Вопросы военно-полевой хирургии и переливание посмертной крови - Юдин С.С.

Автор: Юдин С.С.
Теги: медицина хирургия практическая медицина военно-полевая хирургия избранные произведения
Год: 1960
Похожие
Неотложная хирургия брюшной полости
История медицины
Общая хирургия
Оперативная гнойная хирургия
Текст
                    с.с.юдим
ВОПРОСЫ

ХИРУРГИИ
ПЕРЕЛИВАНИЕ
ПОСМЕРТНОЙ
КРОВИ
ИНСТИТУТ СКЛИФОСОВСКОГО
Т~1 Cl Т)
проф.С.С.ЮДИН
ИЗБРАННЫЕ
ПРОИЗВЕДЕНИЯ
ВОПРОСЫ
ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ
ХИРУРГИИ
ПЕРЕЛИВАНИЕ
ПОСМЕРТНОЙ
КРОВИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
МЕДГИЗ — 1960 — МОСКВА
ПОД ОБЩЕЙ РЕДАКЦИЕЙ
Члемсорреспондента АМН СССР
проф. Д. А. АРАПОВА
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
Д. А. АРАПОВ, И. В. ДАВЫДОВСКИЙ, А. В. МЕЛЬНИКОВ
Н. Н. ПРИОРОВ, Б. С. РОЗАНОВ, М. М. ТАРАСОВ
Составитель М. П. ГОЛИКОВА
Таешь I
ВОПРОСЫ
ВОЕННО ПОЛЕВОЙ
ХИРУРГИИ
С. С. ЮДИН
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА
Труды С. С. Юдина по вопросам военно-полевой хирургии имеют
большое значение. В них излагается большой опыт С. С. Юдина по лече
нию раненых в период Великой Отечественной войны.
Основным направлением в лечении раненых С. С. Юдин считает
широкую хирургическую обработку ран; местное и общее применена
сульфамидных препаратов; глухую длительную гипсовую повязку. Это
направление С. С. Юдин настойчиво проводил при лечении раненых в пе-
риод Великой Отечественной войны.
С. С. Юдин в своих трудах дает четкое определение хирургической
обработки ран, показаний к хирургической обработке в зависимости от
стадии и распространения инфекции, а также очень четко определяет
размер и технику операции.
С. С. Юдин указывает, что хирургическая обработка раны вовсе не
включает в себя обязательное применение первичных швов. Хирургиче-
ская обработка раны — это большая, тонкая, порой очень трудная и от-
ветственная операция.
С. С. Юдин в своих трудах тщательно описывает применение сульф-
амидных препаратов и, в частности, стрептоцида, указывая на исключи-
тельно большое значение применения этого препарата как с точки зре-
ния предупреждения развития гнойной инфекции, так и непосредствен-
но для лечения инфицированных ранений.
Положительные результаты лечения сульфамидными препаратами,
полученные С. С. Юдиным, подтверждаются целым рядом бактериологи-
ческих исследований, которые проводились как в московских лечебных
учреждениях, так и во фронтовых. Правда, за последнее время сульф-
амидные препараты не находят такого широкого применения в практике,
поскольку они заменяются такими еще более эффективными препаратами,
как антибиотики, но помнить о применении сульфамидных препаратов
при лечении ранений необходимо.
На большом количестве наблюдений как личных, так и предоставлен
ных С. С. Юдину проф. Б. А. Петровым и проф. Д. А. Араповым
С. С. Юдин с большой убедительностью доказывает полезность и необ
ходимость применения глухой гипсовой повязки при лечении огнестрель-
ных ранений, особенно с повреждением костей.
С. С. Юдин достаточно убедительно доказывает, что если и отмеча-
лись случаи некоторых осложнений при применении гипсовых повязок,
то в этом, конечно, меньше всего виноват метод, а больше всего неопыт-
ность тех лиц, которые его применяют.
В своих трудах С. С. Юдин освещает и ряд других вопросов, как, на-
пример, применение новых средств для лечения раненых в разные перио-
ды войны, вопросы обезболивания и подготовки кадров. Он отмечает, что
5
военные врачи должны владеть рядом способов обезболивания; выбирать
и рекомендовать необходимо те из них, которые лучше всего разрешают
задачу обезболивания для каждого раненого или больного индивидуально,
с учетом обстановки. С. С. Юдин указывает на необходимость иметь ком-
петентных наркотизаторов, правильно считая, что снабдить медицинские
учреждения любыми наркозными аппаратами можно, но не будет людей,
умеющих ими пользоваться.
С высказанными С. С. Юдиным пожеланиями по подготовке кадров
анестезиологов необходимо согласиться.
Число средств и методов анестезии, рекомендуемых С. С. Юдиным,
очень велико: эфир, хлорэтил, закись азота, местная и проводниковая
анестезия, спинномозговая анестезия, эвипан. Каждому из этих препара-
тов С. С. Юдин дает соответствующую оценку.
С. С. Юдин касается в своих трудах и таких вопросов, как снижение
послеоперационной смертности у раненных в живот, хирургия черепно-
мозговых ранений, профилактика раневых остеомиелитов. Кроме того,
представляет большой интерес раздел «Руководящие соображения», где
автор еще раз суммирует свои наблюдения и опыт, пытаясь подвести
итоги и окончательно унифицировать принципы и методы, по которым
должно проводиться лечение с места ранения до тыловой базы.
Большой интерес представляют «Предисловия» С. С. Юдина к перво-
му и второму изданиям его трудов. «Предисловия» по существу являются
исторической справкой по вопросам состояния лечения раненых не толь-
ко у нас, но и за рубежом.
Интересны рассуждения С. С. Юдина в первом «Предисловии» по во-
просам, касающимся отдельных специальностей, которые постепенно вы-
делялись из хирургии. По нашему мнению, С. С. Юдин дает неправильное
определение травматологии. Травматология — это не наука о всевозмож-
ных случайностях, как это определяет С. С. Юдин, а наука, изучающая
профилактику травматизма и лечение повреждений. С основными прин-
ципами травматологии должны быть знакомы все хирурги, но это не
исключает наличия специалистов-травматологов.
Стиль изложения оригинальный и соответствует стилю многочислен-
ных выступлений Сергея Сергеевича. Благодаря тому что все работы на-
писаны красивым литературным языком, они читаются с большим инте-
ресом.
Я уверен, что изучение трудов С. С. Юдина будет очень полезным
для всех хирургов, которые должны быть знакомы с опытом, накоплен-
ным С. С. Юдиным — крупнейшим специалистом-хирургом — за долгие
годы его плодотворной деятельности.
Действительный член АМН СССР
проф. Н. Н. Приоров
РЕЧЬ НА УЧРЕДИТЕЛЬНОМ ЗАСЕДАНИИ
АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
20 декабря 1944 г.
Наш праздник открытия академии представителям различных меди-
цинских специальностей приносит, может быть, не одинаковую радость.
Ведь работники теоретических разделов медицины и ее биологических
дисциплин давно имели доступ в старую Академию наук, насчитывающую
уже 220 лет своего существования. Эти врачи-теоретики были там желан-
ными, деятельными членами и немало собою ее прославили: достаточно
упомянуть имя Ивана Петровича Павлова.
В последние годы число академиков пополнилось и несколькими вы-
дающимися клиницистами: Н. Н. Бурденко, Н. Д. Стражеско и С. И. Спа-
сокукоцким. Но избрание этих ученых академиками было в большей сте-
пени выражением высшего почета и признанием их личных научных за
слуг и само по себе не смогло существенно изменить структуру Акаде-
мии в смысле организации особого отдела лечебной практической меди-
цины. Они пополняли и украшали собой ряды русских ученых на общих
собраниях Академии наук; они прославляли своими именами блестящие
списки советских ученых здесь и за границей. Но русская лечебная ме-
дицина от этого не приобрела организованного, постоянного представи-
тельства и мощного, авторитетного установления в высшем ученом уч-
реждении нашей страны.
В течение целых 200 лет в России медицина внутри Академии наук
приходилась как-то «не ко двору». Причиной того было установившееся
мнение, что медицина не есть настоящая, полноценная наука, а что если
лекаря в своей практике иногда пользуются фактами и наблюдениями,
научно проверенными, то основной успех их зависит чаще от личной
опытности и индивидуального умения. Я намеренно применяю слово
«умение», а не «искусство», ибо в те далекие времена лечебные и хирур-
гические действия больше приближались к ремесленной сноровке, чем к
искусству, а сами лекаря и хирурги по своему развитию и положению
7
стояли ближе к аптекарям, цирюльникам и зубодерам, чем, например,
к философам, математикам или поэтам.
Впрочем, сам Петр Великий — основоположник Российской академии
наук, не только не гнушался медиками, но, как известно, имел особый
интерес, даже пристрастие к медицинскому делу. В Москве, в Лефортове,
он открыл первую в России настоящую больницу и там же учредил пер-
вую медико-хирургическую школу.
И свою любимую мечту об открытии Академии наук он поручил осу-
ществить врачу лейб-медику Блюментросту. Главнейшие части устава
академии принадлежат самому Петру, а вся сложная организационная
часть — и подыскание и приглашение 11 академиков — была поручена
всецело Блюментросту. На это ушел весь 1724 г. Во многих иностранных
газетах были опубликованы приглашения и выдержки из устава Акаде-
мии. Блюментрост переписывался с десятками лиц в Страсбурге, Кольма
ре, Голландии. Петр собственноручно писал князю Куракину в Париж и
графу Головкину в Берлин: «Определили мы здесь Академию наук и ху-
дожеств учинить, и в одну академию людей потребных сыскивать и на-
нимать определенно — лейб-медикусу нашему Лаврентию Блюментросту.
И когда он к вам писать о приеме которых людей будет и на каких кон-
дициях, и тогда вы по письмам его все исправляйте и в чем надлежит
вспоможение чините».
С самого начала Петр мыслил не об одном лишь развитии чистой
пауки, но и о практических целях; не о распространении в России только
самой науки, но и о ее результатах, необходимых для народных масс.
Петр глубочайшим образом продумал общий план и детали любимого
дела и пришел к выводу, что заграничные образцы нам непригодны.
«Здание к взращению наук и художеств», по мнению Петра, должно было
создаваться не по иноземным примерам, но «надлежит смотреть на со-
стояние здешнего государства... и такое здание учинить, через которое
бы не только слава сего государства для размножения наук нынешним
временем распространилась, но и через обучение и расположение оных
польза в народе впредь была».
Так говорилось в «Указе Сенату 20 генваря 1724 г.». Мы видим, что
Петр считал нереальной пользу для страны от одной академии и потому
одновременно с ней открывал и университет, где бы собранье «из само
лучших ученых людей», «науки производя и совершая», преподавало их
русской молодежи. Об этих учениках академиков на докладе Блюментро-
ста Петр сделал собственноручную надпись: «Надлежит по два человека
еще прибавить, которые из словенского народа, дабы могли удобнее рус-
ских учить, а каких наук написать именно».
Петр не дожил всего нескольких месяцев до открытия своей акаде-
мии, хотя много контрактов с заграничными учеными было заключено
при его жизни. Императрица Екатерина I меньше чем через месяц писа-
ла своим послам за границу подтверждение воли покойного императора
об академии, «яко зело подобное дело в пользу государственную», и при-
казала уже приглашенных академиков «обнадежить императорской ми-
лостью, чтобы с контрактами, без сумнений, следовали сюды».
15 августа 1725 г. в Летнем дворце лейб-медик Блюментрост на тор-
жественной аудиенции представлял императрице несколько первых ака-
демиков.
* *
♦
Простите мне эту краткую экскурсию в глубь веков, к колыбели
Академии наук, мысль о которой так лелеял умнейший из русских царей.
Эта родная старина дорога нам, русским людям, сейчас вдвойне. Во-пер-
8
вых, мы ныне присутствуем на торжестве открытия высшего научного
медицинского установления в нашей стране, являющегося прямым про-
должением идеи той самой петровской академии. Во-вторых, наша ака-
демия рождается в заключительный период грандиозной войны, когда
русский народ бьется против врагов на тех самых рубежах — на Пруте и
в Прибалтике, где совершал свои походы Петр, на тех самых местах, где
сражались наши прапрадеды 200 лет назад.
Любопытно напомнить, что и денежное содержание академии соста-
вилось по личному распоряжению Петра из доходов таможенных и ли-
цензионных с вновь завоеванных городов: Нарвы, Дерпта, Пернова и
Аренсбурга.
• ♦
Итак, уже по мысли самого гениального преобразователя, академия
состояла из «социетета художеств и наук» и была «собранием ученых и
искусных людей, кои не токмо сии науки знают... но и через новые ин-
венты оные совершить и умножить тщатся...».
Формальное отделение всех искусств в особую Академию художеств
состоялось только при Екатерине II; до этого Академия наук включала
в себя и все тогдашние искусства.
А в дальнейшем, как мы знаем, медицина не смогла войти полно-
правным членом ни в ту, ни в другую академию.
* *
*
Но мелькали годы, чередовались столетия. За два века медицина
значительно выросла. Успехи ее иногда бывали поистине блестящи.
Вспомним полные, окончательные победы над оспой, бешенством, дифте-
рией; открытие антисептики, иммунитета; вдумаемся в величие абсо-
лютной победы над болью. Через два года наша академия будет отмечать
этот величайший праздник мировой культуры — столетие хирургического
наркоза. Парализовать боль! Победить природу! Ведь это же противо-
естественно. Да, но это уже факт, даже привычный. По своей значимости,
по гениальности наркоз мало с чем сравнить за последнее столетие.
Медицина возмужала, приобрела солидные собственные базы, притом
безусловно строго научные. Их оказалось много, порой слишком много.
Некоторые конкурировали и противоречили друг другу. Появились «кри-
зисы» в медицине и так называемые «распутья». Это вызывало к жизни
обширные, солидные попытки создания теорий медицины, с почти неиз-
бежными повышенными надеждами и торопливыми разочарованиями.
И почти каждый раз такие обманутые надежды в огорченных душах ис-
следователей оставляли не только горький осадок, но прямо или подсозна -
тельно нашептывали вопрос: «Да что же это за наука, наша медицина?
Какая тут доля науки и сколько голого эмпиризма?» Или еще: «Чего тут
больше: науки или искусства?».
Вот главный вопрос. Ответ на него в значительной мере предопре-
деляет собой задачи и программу работ нашей академии. Я, разумеется,
не претендую предложить вашему вниманию широкое, подробное и без-
упречное решение. Но, имея высокое доверие Оргкомитета для сегодняш-
ней речи, я считаю недопустимым вовсе уклониться от этого важного
принципиального вопроса.
Структура нашей академии подсказывает рассмотрение вопроса раз-
дельно в отношении каждого из трех отделений.
По адресу двух из них буду максимально краток. Сомнений нет, что
1< отделении медико-биологическом строго научная методика работы гос
подствует почти безраздельно.
О
Это относится и ко второму отделению, где раздел микробиологии —
чисто научный, а в разделы эпидемиологический и гигиены к этому до-
бавляется важная сумма сложных организационно-административных
мероприятий.
Клиническое дело мне больше знакомо, но ответ дать сложнее. Облег-
чу себе сначала терминологию и вместо высоких терминов «наука и
искусство» изберу, хотя бы в отношении родной мне хирургии, термины
«знание и умение»; пусть пока они звучат скромней.
Так вот. Пока лекаря руководствовались одной эмпирикой, семейной,
наследственной рецептурой, а наиболее талантливые из них — интуици-
ей, никакой настоящей науки, разумеется, не было; но само лечение ча
сто проводилось довольно успешно.
Нужда заставляла врачей быть особо внимательными к жалобам, осо-
бо наблюдательными к признакам, сугубо вдумчивыми и осторожными в
назначениях и виртуозными до предела в оперативной технике.
От своих учителей я слышал много увлекательных, захватывающих
рассказов и об изумительной, проникновенной диагностике и былом фе-
номенальном хирургическом мастерстве.
Когда со второй половины XIX века в созерцательную деятельность *
и сферу индивидуального искусства врачей стали врываться одно за дру-
гим крупнейшие научные открытия: инфекционный характер многих бо-
лезней, целлюлярная патология, учение об иммунитете, о нервной трофи-
ке, о различных неспецифических и специфических стимуляторах; когда
к этому добавились многие изумительные технические открытия, разно-
образнейшие виды общей и местной анестезии, чудеса рентгенологии и
электрокардиографии — то хорошенько проверить, спокойно взвесить и
взаимно сопоставить все это не всегда удавалось в должной степени.
Во-первых, открытия эти порой сыпались как из рога изобилия, вызывая
своего рода затруднение от переизбытка. Во-вторых, некоторые из них
были (или казались) настолько значительными, что увлекали не только
самих изобретателей, но и других врачей, даже ученых. Увлечение новой
теорией или новым открытием продолжалось дольше или меньше. Круг
участников оказывался шире или уже. Но ни одно из перечисленных
замечательных научных открытий не смогло еще само по себе решить ни
теории, ни тем более практики индивидуальной лечебной медицины. Этой
задачи явно не смогут решить ни новейшие, тоже выдающиеся, достиже-
ния химио-сульфамидотерапии, ни грибковые экстракты, ни фаги.
А ведь сколько раз уже делались поползновения со стороны врачей-
теоретиков не только изобретать, чаще всего универсальные, методы ле-
чения, но иногда довольно энергично самим и проводить таковое. И вот,
фанатически убежденные в своей односторонней теории или в магиче-
ском действии своего изобретения, лечить самых разнообразных, часто
очень тяжелых больных принимались сами биохимики, бактериологи или
общие патологи. Научная концепция чаще всего бывала стройной и даже
убедительной, но применение ее на практике — неумелым, часто просто
беспомощным. Клиническая документация прямо поражала своей наив
ностью. Рано или поздно эти односторонние теоретические увлечения
для самого метода почти неизбежно заканчивались неудачей, для авто-
ра — огорчением, для врачей — очередным разочарованием, увы, для
больных — иногда катастрофой.
Это неизбежно. Пора это понять и поменьше повторять ошибки
прошлого, когда теоретики и изобретатели встречали слишком широкую
и порой слишком высокую поддержку. Контроль и апробация всевозмож-
ных научных открытий отныне составят важную задачу нашей академии.
Но как бы увлекательны, даже гениальны ни были будущие откры-
10
тия теоретиков медицины, сами они вряд ли сумеют толково использо-
вать их во всей многообразной человеческой патологии. Дело это требует
не только теоретических научных знаний, но и практического умения,
которое в особо трудных случаях поднимается до высоты искусства.
Мудрено ли, что теоретики не знают многих важных мелочей лечеб-
ного дела, если и в среде клиницистов увлечение собственной специаль-
ностью идет иногда явно во вред больному. Один пример.
Операбильный рак желудка. Теряя драгоценное время, диетолог по-
правляет общее состояние больного, чтобы повысить шансы на выздоров-
ление после операции. Успех подготовки блестящий: больной прибавил
5 кило веса. Диетолог торжествует, не понимая, какой значительный вред
юн причинил больному. Эти 5 кило чрезвычайно затрудняют производство
операции, т. е. весьма повысят ее риск.
Нет. Лечить больных пока еще должны врачи-клиницисты. Из
этого принципа надо исходить, планируя больницы, институты и деятель-
ность нашей академии. И вряд ли уже есть достаточно оснований созда-
вать клинические отделения при бактериологических, биохимических,
даже патологоанатомических институтах, меняя существующий обратный
порядок. И не потому только, что гуманней и нравственней науку
использовать для лечения людей, чем наоборот, а потому, что врачи-тео-
ретики не сумеют, не справятся с лечебным делом. В более простых слу-
чаях нужны умение и опыт, в более трудных, а их немало — настоящее
врачебное искусство, недостаток научных обоснований может восполнять-
ся умением и искусством лечить. При неумении пользоваться плодами
науки никакие высшие знания не помогут.
Величайшая и труднейшая задача нашей академии в том и состоит,
чтобы гармонически сочетать и в максимальной степени использовать
знания и экспериментальные данные теоретиков с наблюдениями, опы-
том с искусством клиницистов. Это мыслимо лишь при условии, что орга-
низация наша не будет одним лишь собранием академиков, поглощенных
развитием только своих собственных идей и работами в своей узкой спе-
циальности, но если каждый из нас искренне и горячо будет стремиться
к прогрессу нашей медицины в целом.
Понятно, какая ответственная задача ложится на рабочий президиум
академии.
* ♦
♦
Если доля искусства значительна в любой клинической специально-
сти, то особенно велика роль мастерства в хирургии. Это настолько по-
нятно, что комментарии излишни. Но если разработку и преподавание
хирургии в медицинских институтах и даже в институтах усовершенство-
вания врачей следует вести, ориентируясь на исполнителей из числа сред-
них врачей, то, может быть, в клинических отделениях академии уместно
разрабатывать и испытывать такие операции, которые являются верши-
нами наших современных возможностей. Они должны служить первым гл
робкими экскурсиями в запредельные края, по путям трудным, опасным;
через туманы, трещины и провалы; по дивным тропам вершинам, где
ярко светит солнце.
По этим первым проторенным тропам постепенно попробуют пустить-
ся в трудный путь и другие.
Есть они — эти трудно досягаемые образцы русской хирургии, кото-
рые надо еще дорабатывать, но которыми мы уже вправе гордиться перед
всем миром. Кто мог дерзать на лечебную перерезку проводящих путей
внутри продолговатого мозга? Академик Бурденко это сделал уже много
раз. Кто мог думать, что рак кардии и нижнего конца пищевода станет
11
доступен иссечению? Академик Савиных блестяще доказал это уже свы-
ше сотни раз. А изумительные филигранные пересадки трупной роговицы
академика Филатова, с возвращением зрения сотням абсолютно слепых
людей?
И многое другое. Мне скажут, что подобное сверхмастерство — счаст-
ливый удел немногих виртуозов. Конечно. Не каждый это может. Отбор
нужен везде.
Но то, что вначале представляется непреодолимым, впоследствии
иногда блестяще дается и другим. Так, например, некоторые концерты
Паганини бесконечно сложны по композиции и стоят на грани возможно-
го для исполнения. А сколько раз за последнее время все мы слушали по
радио виртуозное исполнение их русской девушкой Мариной Козолу-
повой!
Так и вершины хирургии. Лишь бы отыскать пути; лишь бы в пер-
вые разы туда проникнуть. В этих поисках — одна из задач ака-
демии.
Конечно, для того чтобы перенимать завоеванные знания, необходи-
мо, чтобы научный уровень университетских преподавателей был доста-
точным. И если комплектование профессорских и ассистентских кадров
при увеличении числа мединститутов во много раз по сравнению с доре-
волюционным и должно было обнаружить неизбежные болезни роста,
т. е. начальное снижение качества, научного ценза, то пора установить
предельные сроки для занимания профессорских кафедр без докторских
степеней и ассистентских должностей — даже без попыток к кандидат-
ским диссертациям!
Наша академия должна являть собой для всей страны пример уче
ного установления, куда нельзя рассчитывать попасть никоим образом,
иначе как по бесспорным, значительным научным заслугам, — ни акаде-
миком, ни корреспондентом! Академия ревниво должна охранять эту пре-
рогативу не только для сохранения чистоты своих рядов, но и для мо-
рального влияния на врачей всей нашей страны.
Мне кажется, не худо изредка поднимать и пересматривать вопросы
морали и врачебной этики. Особенно теперь, когда десятки тысяч врачей
прошли ускоренное обучение, порой у случайных преподавателей. Да и
сама война, создавая необыкновенные возможности для практического
самообучения, вместе с тем легко портит врачебные нравы. Именно бла-
годаря излишней преждевременной самостоятельности и бесконтрольно-
сти. В результате вырабатывается слишком легкое отношение к вопросам
жизни и смерти. Мне кажется, что профессию врача нельзя приравнивать
к профессии инженера или агронома. В двух последних случаях их лич-
ная карьера и их профессия не бывают в особых противоречиях. Если
врач избрал и использует свою профессию в основном для личного обе-
спечения, плохой он будет врач.'Истинное врачебное призвание, мне ка-
жется, предусматривает некоторую долю подвижничества.
Наша академия каким-то образом должна будет хоть изредка подни-
мать эти вопросы.
Но если наша академия должна не только сама развивать науку, но
и руководить медицинской наукой всей страны, то существенной задачей
является и представлять собой советскую медицинскую науку на между-
народной арене. Проблема, на мой взгляд, важная.
В самом деле, после того, как русский народ отбил свою страну в оди-
ночку от нападения соединенных армий всей континентальной Европы,
после того, как Советская страна показала непревзойденные образцы орга-
низованности промышленности и транспорта в периоды небывалых воен-
ных трудностей и напряжений, после того, как изумленный и благодар-
12
ный мир пытается понять «русскую загадку», углубляясь в анализ
кампаний Суворова и Кутузова, изучая русский народ и его душу по
переводам Толстого, Тургенева и Достоевского, — после всего этого на-
стало время представить Европе и Америке те драгоценные медицинские
богатства, коими мы сейчас владеем, и с таким запозданием напомнить
им о том, о чем многие иностранцы даже не подозревают. Да только ли
иностранцы?
Ведь Преображенский в своей диссертации много раньше любых
иностранцев дал исчерпывающие материалы для обоснования теории и
практики физической антисептики. Работа блестящая, вполне закончен-
ная, абсолютно оригинальная. За границей о ней нигде не знают.
Снегирев, а не иностранец Пинкус, начал и широко использовал
вапоризацию полости матки.
Владимиров первым придумал и задолго до Микулича осуществил
костнопластическое удлинение стопы.
Всемирно принятый контрольный симптом для диагноза перитонита
много раньше Блюмберга был предложен Щеткиным — главным врачом
губернской больницы в Пензе.
Никольский давно уже ввел дубящий метод для лечения ожогов, тот,
который ныне является всемирно принятым под именем Бетмена.
Академик Джанелидзе в недавнем блестящем исследовании неоспо-
римо доказал, что именно русские авторы являются пионерами большин-
ства ныне господствующих методов пересадки кожи.
Наши ряды украшает Владимир Петрович Филатов. Он всемирно
прославлен не только пересадкой роговицы, но и своим кожным мигри-
рующим стеблем. А приоритет и славу он успел защитить от какого-то
немца. Но Владимиру Петровичу легче: он в Одессе был, так сказать, на
международных путях.
Труднее моему другу академику Савиных. Андрей Григорьевич на
отлете, в глухой тайге. Туда отовсюду далеко. И вот в конце 1943 г. в со-
лидном американском журнале описывается тотальная гастрэктомия на
основе собственных двух случаев, со ссылкой на 265 чужих работ, среди
коих нет ни одного упоминания о Савиных. Зато есть прекрасные ри-
сунки и подробное описание диафрагмотомии.
Ничего, дорогой Андрей Григорьевич! Теперь в нашей академии вы
опубликуете работу о 260 собственных операциях, со ссылкой на две
иностранные работы.
Издательская деятельность нашей академии должна с самого начала
стать одной из важнейших задач. Издания эти явятся зеркалом, отобра-
жающим успехи нашей науки для всей страны и заграницы. Поэтому на-
до систематически отбирать лучшие работы советских ученых для свое-
временной публикации их на английском языке.
Это — язык большинства человечества. И не пора ли подробнее озна-
комить наших союзников хотя бы с лучшими трудами классика военно-
полевой хирургии Н. И. Пирогова — лучшего хирурга тогдашней Европы,
гордости русского народа.
Я сберег это великое имя, чтобы его заветами закончить свою речь.
Выше я говорил о многих целях и задачах академии. Но есть у нее
первейшая, внеочередная задача — помочь нашему народу выиграть вой-
ну. Лечение раненых — не только гуманный долг, но важнейший путь
комплектования войск. Мы вступаем в заключительный, победный тур
боев, который может оказаться весьма кровопролитным. Все отделения,
все институты академии должны всемерно откликнуться и подготовиться
помочь предстоящим жертвам и спасти жизни тех, кого пуля сразит у са-
мого порога окончательной победы.
13
Следуя заветам и примеру академика Пирогова, наши академики
С. С. Гирголав, В. И. Воячек, П. А. Куприянов и сам главный хирург
Красной Армии Николай Нилович Бурденко работают постоянно или
часто выезжают туда, где у русских людей горячая кровь льется из ды-
мящихся ран...
Следуя заветам Пирогова, нам надо тщательно продумать и научно
подытожить весь грандиозный опыт текущей войны. Ведь на опыте и вы-
водах Пирогова мы жили до 1914 года. Сейчас необходимо суммировать
данные и дать практический анализ методам лечения совсем иным, чем
то было в первую мировую войну.
Наконец предстоит и уже началась эра восстановительной хирургии
для бесчисленных инвалидов войны.
Глядя на них, на раненых, сердце кипит, душа негодует. И вдруг
встает вопрос: «А что, в стенах академии можно давать кипеть сердцу?
Или там задачи науки в любых обстоятельствах требуют беспристрастия,
сдержанности, холодности?».
Я не сумею решать такие вопросы за нашу академию, поскольку она
еще новорожденная. Я не решаюсь рекомендовать свою мысль академи-
кам, ибо большинство из них старше меня, а следовательно, мудрее меня
в таких вопросах. Отвечу за себя лично.
ЗАМЕТКИ
ПО ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ
ХИРУРГИИ
Победное панно
Отечественной войны
Горельеф работы Гваренги
в Институте Склифосовского
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Заглавие нашего сборника может вызвать раздумье. Ушли те време-
на, когда воюющие армии сражались в чистом поле, концентрируя свои
силы на глазах друг у друга. Решающие схватки ныне разыгрываются
иначе. Противник действует под водой, в небесных просторах над землей,
в бетонных казематах сложнейших инженерных сооружений внутри зем-
ли, в лабиринтах асфальтированных улиц многомиллионных европейских
столиц и вокруг железнодорожных мостов и плотин, атакованных за сот-
ни километров парашютными десантами или быстроходными танками.
Гудит небо от вихря тысяч пропеллеров; разверзается чрево земли от
взрывов двухтонных бомб; рушатся столетние стены грандиозных зда-
ний — памятников многовековой культуры.
Полевая война ушла в прошлое и, может быть, приставка «полевой»
устарела для современной военной хирургии. Мы сохраняем ее лишь как
маленький штрих благоговейного уважения к памяти и терминологии ве-
личайшего из хирургов родной страны.
Но сомнения ведут нас и дальше. Существует ли в настоящее время
особая военная хирургия если не как самостоятельная наука, то по край-
ней мере как специальная отрасль практической хирургии, имеющая
свою медицинскую специфику? Вопрос этот вовсе не теоретический. Он
всецело определяет собой практическое решение двух из числа трех ос-
новных проблем хирургии. Эти проблемы следующие:
1.	Научный уровень наших знаний в различных областях хирургпй.
Фактор этот изменчивый, колеблющийся, но постоянно и уверенно расту-
щий. Рост идет то плавно, то скачками благодаря усилиям хирургов
всех стран, ] ениальным открытиям отдельных лиц и напряженной ра-
2 С. С. Юдин	17
боте целых коллективов. Ускорить научный прогресс хирургии трудно.
Природа слишком ревниво хранит некоторые из своих тайн. И хотя не-
которые из труднейших вопросов патологии и хирургии все еще остаются
неразрешенной загадкой, тем не менее наши современные научные на-
копления стали уже очень значительны и могут служить прочной базой
для практической хирургии при самых разнообразных обстоятельствах.
2.	Организация места и условий самой хирургической работы. Это
означает всю совокупность оборудования и снабжения всех видов хирур
гических организаций и их подсобных учреждений. Сюда входят и зада-
чи транспорта, и постройка инструментальных и фармацевтических за-
водов, учет медицинских кадров всех родов, их надлежащее распределе-
ние, быстрый и точный контроль, обеспечивающий надлежащую опера-
тивность и возможность эффективных перегруппировок, и многое другое.
3.	Сами хирурги, претворяющие в своей работе цели и задачи хи-
рургии. От качества их работы, от степени их подготовленности, от нали-
чия достаточной специализации всецело зависит возможность или невоз-
можность надлежащим образом использовать достижения и науки, и ор-
ганизации.
Итак, подобно многим другим человеческим проблемам, хирургия
имеет три основных элемента: наука, организация и люди. Попробуем с
этих трех точек зрения подойти к задачам военной хирургии и на основе
их решить вопрос о ее специфике.
Трудно угадать с какого периода хирургия из чисто житейской
нужды стала превращаться в прикладную науку. Во всяком случае уже
работы Гиппократа заключают в себе все элементы настоящей науки. Но
медленный путь, который проделала за истекшие века хирургия, и бесчис-
ленные колебания объясняются не только громадной трудностью позна-
ния жизни и болезней человеческого организма, но также и тем, что
чрезвычайные требования на хирургическую помощь предъявлялись хотя
и часто, но все-таки периодически. Спрос на хирургическую помощь воз-
никал больше всего во время войн. И, как это ни парадоксально, благо-
роднейшие задачи хирургии, плоды которой благодетельствовали челове-
чество, ставились и решались главным образом в периоды самых мрачных
человеческих исступлений. Вершины человеческих знаний достигались в
пору массовых людских безумств...
И величайшими создателями современной научной хирургии оказа-
лись военные хирурги. Достаточно вспомнить имена Амбруазе Пара
(Ambroise Раге), Ларрея (Larrey), Н. И. Пирогова, Бергмана (Ernst
v. Bergmann) и Н. В. Склифосовского.
Все они проделали вместе с армиями по нескольку кампаний, отда-
ли походной жизни долгие годы, в совершенстве постигли сложную обста-
новку военно-полевой хирургии и сумели добыть драгоценные сведения,
укрепляющие и продвигающие вперед нашу хирургическую науку.
Все учение о ранах и гнойных процессах веками базировалось на
опыте военных хирургов. Хирургия академическая родилась и постепенно
обособилась из хирургии военной, а не наоборот. И только во второй
половине прошлого столетия гражданская хирургия стала базироваться
на двух новых фундаментах, из которых она смогла самостоятельно и
продуктивно развиваться. Это было обезболивание и антисептика.
С этого времени не академическая хирургия шла на поводу у военно-
полевой, а скорее наоборот. Войны не прекращались, а их жестокий опыт
для хирургии становился раз от разу все большим по количеству экспе-
риментального материала. Зато повседневный клинический опыт нарастал
совершенно непомерно, открывая одну за другой такие главы хирургии,
которых военные хирурги почти не могли раньше касаться. Оплодотво-
18
ренная достижениями родственных медицинских дисциплин, успехами
бактериологии, биохимии, эндокринологии хирургия из практической спе-
циальности превратилась в большую науку.
Военная хирургия? Что она — отстала, увязла, стушевалась в ярком,
триумфальном марше общей хирургии? И да, и нет. На фоне выдающих-
ся достижений полостной, мозговой хирургии, гинекологии, ортопедии,
урологии военная хирургия за последние десятилетия имела более скром-
ные успехи. Военная хирургия растворилась в общей хирургии. Иначе
и быть не могло.
Могла она остаться как специальность? Тоже нет. Любая из назван-
ных выше хирургических специальностей, в о-п е р в ы х, не является
самостоятельной и вне законов и принципов общей хирургии ни одна из
них не может и существовать; в о-в т о р ы х, каждая из этих специально-
стей постепенно выделялась и обособлялась на деловых, разумных осно-
ваниях. Таковыми были или специальная органная физиология и патоло-
гия, как гинекология, урология, ортопедия, или узко специализированная
методика исследований и диагностики, как ларингология и рентгенология,
или специальные приемы лечения и техники, например, челюстно-лице-
вая хирургия, протезирование. Итак, специальности выделялись либо
по системам органов, либо по потребности специальных навыков в диа-
гностике и лечении.
Какому из этих признаков могла бы отвечать военно-полевая хирур-
гия как хирургическая специальность? Ни тому, ни другому. По орган-
ным и системным признакам она должна бы охватить все отделы челове-
ческого тела. По принципам лечения она является общей хирургией,
каковой была и остается. Никакой научной и медицинской специфики
военная хирургия не имеет.
Значит ли это, что хирургическая работа в боевой обстановке не име-
ет своей специфики? Как раз наоборот. Условия боев и возможность гос-
питализации или эвакуации могут иногда властно выдвигать показаний
к одним хирургическим мероприятиям и решительно диктовать отказ от
других, хотя бы и лучших в мирной обстановке. Но подобный выбор ме-
роприятий определяется не соображениями научной медицины, а органи-
ка ционными требованиями.
Но, может быть, все-таки есть какие-нибудь отдельные разделы хи-
рургии, где этиологический фактор, т. е. сама травма, настолько домини-
рует над остальными соображениями, что возник бы вопрос о специализа-
ции лечения и ухода за пострадавшими. В отношении ухода — да, без-
условно. Таковы обширные ожоги, обморожения, множественные тяже-
лые повреждения нескольких конечностей, головы. Но уход — задача не
научная, а организационная; к этому я вернусь ниже. Что же касается
лечения, то принципы его исчерпываются ресурсами хирургии в це-
лом и достижениями некоторых специальностей в частности.
Здесь уместно остановиться на вопросе, который за последние годы
не только ставился, но и решался.
Что такое травматология? Что это — научная дисциплина или ле-
чебная специальность? Ни то, ни другое, и таковыми она не может быть
по самой сути дела. Если связующим фактором для объединения взять
самую травму, то никакой научной проблематики не удастся выдумать,
как бы ни стараться. Травма слишком разнообразна и по обстоятельствам
(бытовая, профессиональная, уличная, военная), и по орудию, причи-
няющему ее (тупые предметы, колющие, режущие, огнестрельные всех
видов, ожоги, отморожения, множество химикалий, солнечный удар, мол-
ния, электричество), и по органам и отделам тела (конечности, голова,
глотка, сердце, кишечник и пр.).
Id
2*
Ни причины, ни поводы, ни механизм всех этих видов травмы не
имеют ничего общего, кроме случайности. Всегда это — или несчастный
случай, или недосмотр, или стихийное бедствие, или преступление. Таким
образом, если бы травматология ставила себе задачей научное изучение
травматизма как явления жизни, то это была бы наука о всевозможных
случайностях.
Значит ли это, что проблемами частого, а тем более массового трав-
матизма не следует интересоваться? Нисколько, Но в этой части задача
является не медицинской или меньше медицинской, чем организацион-
ной. Тут широкое поле деятельности для органов охраны труда, школьно-
го надзора, санпросвета, ОРУД, статистики, уголовного розыска, крими-
нологов, психиатров. Еще более велики задачи военных организаций по
планированию транспорта, эвакуации и обслуживания раненых в слож-
нейших условиях современных войн. Но эти задачи не имеют ничего
общего с проблемой травматизма как такового. Дело ясное: происходит и
производится намеренная, организованная массовая трайма. Проблема
не только не медицинская, а диаметрально противоположная. Медицина
же тут имеет дело не с проблемой травматизма, а с его последствиями.
, Вот почему всегда и всюду этим занимались не травматологи, а врачи.
Задача была не в изучении травмы как самодовлеющего фактора, а в ока-
зании помощи пострадавшим и раненым и их лечении. Она решается
двумя другими дисциплинами: военно-санитарной тактикой и военно-по-
левой хирургией.
Дело не в обстоятельствах травмы, а в том, что она причинила: за-
крытый перелом или открытый, асептический или инфицированный.
В одном случае лечение исчерпывается разумными и умелыми ортопеди-
ческими мероприятиями, в другом — к ним сразу добавляется энергичная
хирургическая помощь. Необходимо хорошо знать физиологию и
патологию целой конечности, а не поврежденного места. Эти знания —
предмет ортопедии, хирургии, а не травматологии.
Необходимо уметь прекрасно оперировать на размозженных тканях
и на сломанных костях, чтобы спасти от внесенной инфекции, ампутации,
даже смерти. Это задачи неотложной хирургии. Кто этим занимается? Кто
всегда этим занимался? Кто Пирогов был — травматолог или хирург?
И до него, и после него во всем мире переломы, особенно открытые и
огнестрельные, лечили хирурги. Кто поныне занят этой проблемой во всех
странах, во всех городах, во всех участковых больницах? Травматологи
или хирурги? Кто академик Н. Н. Бурденко — травматолог или хирург?
А профессора Джанелидзе, Шаак, Гирголав, Шамов, Спасокукоцкий,
Гальперн, Мухадзе, Богораз, Савиных, Мельников, Крамаренко — хирур-
ги или травматологи?
Мне могут ответить: «Они и хирурги, и травматологи». Последнее
ровно ничего не добавляет к первому, а второе без первого не может и
существовать. Про многих из них можно бы сказать: «Он хирург и уро-
лог» или «Он хирург и ортопед». Это несколько оттеняло бы их особые
интересы в хирургии. Добавлять же к званию хирурга диплом травмато-
лога значит говорить о мокрой воде или холодном снеге.
Да где же и кто такие — специалисты-травматологи? Может быть,
знаменитый Белер из Вены? Он действительно выдающийся знаток и ор-
ганизатор лечения переломов конечностей. Но ему никогда не приходило
мысли принципы ортопедии использовать в лечении полостных травм.
И дело не в том, что для хирургии ранений сердца, разрывов кишок или
селезенки не нужны ни гипс, ни блоки, ни пила, ни долота, а в том, что
травмы конечностей и двигательного аппарата не имеют ничего общего
с полостными ранениями, повреждением мозга или челюстей, гортани и
20
почек, кроме самого факта травмы. Следствия этих видов травмы настоль-
ко различны, приемы лечения каждого из них настолько разнообразны де
далеки друг от друга, что объединять их по этиологии происшествия была
бы просто нелепостью.
Травма сама по себе — фактор мимолетный, часто мгновенный. Она
случилась — и отошла в прошлое. При этом одни отделаются пустяками,
другие пострадают серьезно, третьи окажутся убитыми. Последствия
травмы лечатся по специальности: глаза — офталмологами, мозг — ней-
рохирургами, конечности — ортопедами, брюшные органы — хирургами.
Возможно ли объединить столько специальностей? Трудно. Но если жизнь
властно требует от врача обширных знаний, то объединить медицинские
познания и навыки надо не по случайному признаку, каковым является
травма, а по наличным возможностям обширной специальности, которой
веками была и поныне остается хирургия.
Как ни обширна проблема хирургии и по отделам тела, и по разно-
образию патологических процессов, ее необходимо изучать и знать всю.
Без такой исчерпывающей основы немыслима никакая специализация в
ней. Это полностью относится и к военной хирургии.
«Специалист — это врач, который познает все больше и больше во
все меньшем и меньшем», — говорил мне покойный Чарльз Мэйо. Спе-
циальности бывают всякие: большие и малые. Из широкой пластической
хирургии в качестве профессии выделилась «эстетическая хирургия» —
лица, бюста и торса. Передо мной лежит роскошный французский атлас,
автор которого хочет доказать, что хирургия предплюсны и пальцев ног—
совершенно особая специальность. Трудно спорить, что мозоли, бородав-
ки, врастание ногтя и искривления пальцев причиняют порой мучитель-
ные страдания. Но нельзя отделаться от подозрений, что специализация
в их лечении направлена больше к успехам самого автора в кругах бога-
той парижской клиентуры, чем к решению научных проблем.
Никакой медицинской специфики военная хирургия не имеет и
иметь не может, за исключением ранений у отравленных боевыми газа-
ми. Но это совершенно особая проблема. Истекший год европейской вой-
ны, по счастью, этой проблемы вновь не ставил. Что же касается особен-
ностей не хирургии, а хирургической работы в боевых условиях, то это в
основном проблема военно-санитарной организации и кадров. К этим
вопросам я перейду ниже, теперь же вернусь к научной проблематике
военной хирургии.
Выше я отметил, что в бурном развитии общей хирургии за послед-
ние десятилетия военная тематика несколько отстала; успехи ее в этой
части были скромнее, чем в целом ряде других разделов хирургии. Те из
хирургов, которые активно участвовали в войне 1914—1918 гг., не могут
не согласиться, что не только организационная сторона дела у большин-
ства воевавших оставляла желать лучшего, но что и научно-медицинская
часть его представляла еще много нерешенного. Я прекрасно помню, что
для многих важнейших разделов военной хирургии не было еще вырабо-
тано твердых установок. Это заметно сквозило не только в том, что в
каждой армии, каждой дивизии, чуть ли не в каждом лазарете суще-
ственно различались хирургические принципы и установки, но отсутствие
научной согласованности и вполне установившихся мнений ярко броса-
лось в глаза и в академической обстановке.
Будучи ранен, я попал в Москву и смог посещать заседания
XIV съезда российских хирургов. Это было в 1916 г. — единственный
съезд за все время войны. Как сейчас помню взволнованное последнее
выступление покойного проф. В. А. Оппеля, когда он сказал буквально
следующее: «Сегодня — счастливейший день в моей жизни. Наконец-то
21
съезд принял решение, что военные ранения брюшных органов надо
оперировать на тех же основаниях, как и ранения в мирной обстановке».
Даже в отношении столь безусловных показаний в то время могла проис-
ходить еще дискуссия. Стоит ли упоминать, что в вопросах лечения ран
конечностей, черепа и особенно огнестрельных переломов мнения чрез-
вычайно широко расходились.
В то время мы мало знали, что нового и прочного добыла хирургия
у западноевропейских воюющих держав; происходившие бои сильно на-
рушили нормальные академические связи. Зато теперь мы знаем, что на-
ряду с несомненными и даже крупными достижениями в области военной
хирургии постановка дела в целом оставляла желать много лучшего. Не-
согласованность была значительная, и последствия ее не ускользали от
взоров даже не врачей. Вот на этот счет любопытный документ. Это —
письмо главного дирижера минувшей мировой войны — премьер-министра
Давида Ллойд Джорджа, адресованное военному министру Франции ге-
нералу Рокэ (Rocques).
«Мой дорогой коллега! Я желал бы привлечь Ваше внимание к пред-
мету, который, без сомнения, Вы со мной вместе считаете очень интерес-
ным и очень важным. Это дело останавливает внимание всего медицин-
ского персонала и приподнимает завесу над любопытными вещами.
Методы, применяемые союзниками в лечении ранений, не всегда
идентичны и, может быть, не всегда базируются на принципах, которые
можно бы назвать фундаментальными. Что несомненно, так это то, что в
британской армии, как то показывает опыт, имеется большое различие
взглядов и мнений среди самых компетентных хирургов и бактериологов.
Мы также знаем, что в союзных армиях были сделаны научные исследо-
вания большой важности и что тем не менее результаты работ выдаю-
щихся хирургов не доводятся достаточно быстро до сведения тысяч вра-
чей, находящихся в настоящее время на службе в госпиталях и меди-
цинских формированиях фронта.
Я думаю, что после двух лет войны суммарные научные сводки
выдающихся практических деятелей смогут ясно выявить те медицин-
ские мероприятия, которые следует утвердить, и те, которые, наоборот,
не должны разрешаться».
Письмо датировано 28/Х 1916 г. Межсоюзная хирургическая конфе-
ренция собралась в Val-de-Grace 15/Ш 1917 г., т. е. через 6 месяцев (!)
после письма и через 2 года 8 месяцев после начала военных действий.
Главной темой конференции явились выдающиеся работы Годье
(Gaudier) и Лемэтра (Lemaitre) о первичных иссечениях и ушивании ог-
нестрельных ран мягких частей и переломов конечностей. Вне всякого
сомнения, тема эта была самой крупной и самой выдающейся новинкой.
Она явилась наиболее яркой проблемой в военной хирургии за весь пе-
риод, начиная с открытия Листера. Нет никакого сомнения, что в гордом
лозунге французских хирургов, что «Франция выиграла войну своими
ранеными», много правды. А наиболее очевидные и многочисленные успе-
хи французской хирургии оказались именно в деле иссечения и глухого
шва свежих ран.
Когда в предшествующем изложении о научных успехах военной хи-
рургии за последние десятилетия я сказал «и нет, и да», под последним
я подразумевал именно выдающиеся работы в операции Годье — Лемэтра.
Этот крупнейший вклад вновь высоко поднял престиж чисто военной хи-
рургии, которая снова вписала в общую хирургию новую яркую главу.
То, чего не догадались сделать в академической обстановке, в спокойных
22
условиях гражданской хирургии, было начато и блестяще выполнено на
полях сражений.
Но когда добытый и проверенный метод по окончании войны, есте-
ственно, был перенесен в практику гражданской хирургии, обнаружились
многочисленные неудачи и целые серии t тяжелых осложнений. И вот с
тех самых пор дебаты об иссечении ран и первичном шве то и дело
вновь и вновь поднимаются в печати и на заседаниях научных обществ.
А теперь, когда общеевропейский пожар охватил почти все западные
народы, когда проблема лечения ран стала вновь, как никогда, актуаль-
на. на родине метода, во Франции, снова во весь рост встал вопрос, вер-
нее сказать, дилемма: запретить ли вовсе драгоценнейший метод лече-
ния, которым по праву французская хирургия может гордиться, или же
мириться с тем, что пущенный в широкий обиход метод этот может наде-
лать больших бед в руках менее компетентных хирургов?
Вот в какой драматической форме предстал этот вопрос. Я думаю,
что не менее остро эта проблема стоит и не в одной Франции.
Дабы советские хирурги могли ознакомиться с этой проблемой по
оригиналам, я подобрал доклады, статьи и дискуссии по этому вопросу.
А для того чтобы кризис этой проблемы был ярче обрисован, пришлось
поместить и ту часть дебатов, которая касается применения метода ис-
сечений и ушивания ран не только в военной, но и в гражданской об-
становке. Можно с волнением наблюдать, как многие французские хирур-
ги повторно возвращались к этому жгучему вопросу и в 1926 г., и в
1933 г., и, наконец, в зареве пожара 1939—1940 гг. Дискуссия эта полна
глубокого драматизма. Защитники и противники метода все горько пере-
живают кризис, когда одно из лучших достижений военной хирургии, да
еще в момент наибольшей нужды в этом методе, ставит под угрозу не
только тысячи жизней, но исход войны и участь самой страны.
♦ *
*
«Видимая рана — это лишь дым от огня» [Дэпла (В. Deplas)].
Сколько горькой правды высказано было в этих дискуссиях.
«Роль обличителя зол всегда неблагодарна. Атмосфера здесь, в Ака-
демии, покровительствует дискуссии. Академия должна сильно реагиро-
вать, когда дело идет о выкорчевывании очевидных и смертельных оши-
бок, вполне устранимых, кои мы обязаны жестоко клеймить», — говорит
Брэн (Braine). Я охотно и горячо присоединялся бы, может быть,
к слишком скромным и разрозненным голосам, которые тогда уже
(1916 — 1918) подчеркивали необходимость вмешательства «сверху»,
справедливой критики, не боясь ,,сломать себе шею” перед лицом фактов
и несчастий, которые одно время становились тревожно часты и служили
жестоким предостережением».
Поскольку и Брэн, и Дэпла свои резкие предостережения основыва-
ли на многочисленных фактах тяжелых осложнений, которые им при-
шлось наблюдать у неопытных людей, оппоненты могли выступать в за-
щиту лишь самого метода как такового, оставляя открытым вопрос, кто
будет им пользоваться и при каких обстоятельствах. Ведь, право же, что
можно возразить против суждения: «О достоинствах хирургического ме-
тода нужно судить не по неудачам тех, кто извращает требования, а по
результатам тех, кто его применяет в строго отобранных случаях». И как
не посочувствовать самому автору метода — Годье, когда, следя за всей
горячей дискуссией о своем открытии, он скромно заявляет: «Не надо
быть рабом метода» и дальше: «Не будем порочить первичный шов не-
заслуженными упреками, которые вызываются главным образом ошибка-
ми, снижающими его ценность и преимущества». Как больно было для
23
Годье видеть, что корявые руки и невежественные головы губят метод,
который был создан им с таким трудом, за который он получил высокую
награду — премию Ланнелонга, метод, сохранивший столько раненых
конечностей и столько человеческих жизней! Мог ли Годье тогда, весной
1917 г., на конференции с англичанами в Val-de-Grace предвидеть, что од-
но из суждений английского философа-пессимиста так жестоко оправ-
дается и на его плодотворной работе: «In this world there are only two
tragedies: one is — not getting what one wants; and the other is — getting
it. The last is much the worse... the last is the real tragedy».
Но одно дело — испытанный научный метод, другое — его примене-
ние в широкой практике. Именно о последнем и говорили основные
докладчики. «Преподанные советы вовсе и не адресованы хирургам, об-
ладающим признанным опытом и крупным удельным весом..., а другим...
менее известным, менее способным.., но которые, несмотря на это, увы,
не менее смелы», — поясняет Брэн. «Будет осторожнее сдерживать, чем
возбуждать хирургов, которые не имеют опыта прошлой войны», — при-
соединяется к нему Грегуар (R. Gregoire).
«Многочисленным кадрам военных ,,хирургов по воле случая” лучше
рекомендовать осторожность, чем виртуозность», — сказал Сов (Sauve).
«Детям, начинающим учиться рисовать, дают сперва безвредные краски.
Картинки их получаются, вследствие этого, менее эффектные, зато это
уберегает от отравления». Лично я взял бы более сильное сравнение ре-
бенка не с мышьяковистыми красками в руках, а с заряженным писто-
летом. Равно и вместо термина «chirurgiens d’aventure» Сов, соотече
ственник Мольера, мог бы выбрать, перефразируя название знаменитой
комедии, «chirurgiens malgre eux».
Чем дальше развертывалась дискуссия, тем все яснее становилось,
что основная часть проблемы является задачей не медицинской, а только
проблемой кадров. От хирургии научной в этом деле спрашивать больше
нечего: методика оказалась разработанной в мельчайших деталях, пока-
зания и противопоказания — достаточно уточнены; дело — за руками,
коим окажется доверено это важное и ответственное дело.
И вновь звучали предостережения: «В подобных делах, подбадривая
дерзания, насколько больше наделаешь вреда, чем пользы!». Или еще:
«Иссечение ран — это вещь совсем не простая; это не побочная хирургия
(batarde), которую можно пройти кавалерийским аллюром (Брэн
22/П 1939).
Последним, все собой покрывающим аккордом явилась статья Лери-
ша (Rene Leriche) в январском номере «Presse Medicale» за 1940 г. Эта
блестящая работа таким исчерпывающим образом трактует всю эту слож-
ную проблему, что не знаешь, чем больше восхищаться: безупречной ли
логикой и не передаваемым в переводе блеском его языка или порази-
тельным мастерством изложения, которое в короткой статье позволило
Леришу почти полностью исчерпать все наиболее трудные и условные
части проблемы.
Лериш сам был с Годье и Лемэтром в те годы, когда они создавали
свой метод. И с ними вместе на громадном собственном материале Ле-
риш проделал тернистый путь от локальных иссечений ран к расширен-
ным обработкам их, а затем от начальных робких попыток швов к уве-
ренному глухому зашиванию. Сколько ума и сколько благородства зву-
чит в его скромных, но бесконечно авторитетных наставлениях! Сколько
надо было пережить надежд, огорчений, радостей и разочарований, чтобы
в его положении активнейшего участника всей прошлой войны, в роли
признанного светила французской и даже общеевропейской хирургии
честно заявить: «Факел был передан, но опыт растерялся. И слово, кото-
24
рое сохранили, чтобы символизировать тщательную работу хирургии пе-
редового фронта, оказалось не то, которое следовало сохранить».
Лейтмотивом всей статьи является значение опытности хирурга для
выбора случаев, допускающих первичное зашивание ран. «Лишь после
того, как каждый точно овладел познаниями о травматологической архи-
тектонике ран и приобрел глазомер, позволяющий различать достаточность
произведенного иссечения, хирурги, ставшие ветеранами в деле обработки
военных ран, смогли зашивать часто, чтобы не сказать — обычно, некото-
рые раны. Их опыт стал значительным. Допустимость первичного шва
опиралась на этот опыт. И настал момент, когда их обычные успехи
явились поздним вознаграждением за долгую выучку».
Лериш прекрасно понимает, что для необходимого глазомера надо
быть не только настоящим, широко эрудированным хирургом, не только
не ограничившим себя какой-либо особой узкой специальностью, но что
даже активный хирург самого широкого диапазона может приобретать
необходимый навык в обработке ран только постепенно. Больше того,
этот опыт может растеряться. И для многих хирургов — ветеранов ми-
нувшей войны этот опыт придется сначала восстанавливать.
«Опыт всегда индивидуален», — пишет Лериш. — Каждый должен
создавать его для себя самого. Большинство теперешних хирургов не бу-
дет исходить из того, к чему мы пришли 11 ноября 1918 г.1. Но они долж-
ны будут вернуться по нашим следам к тому моменту, когда начиналось
иссечение ран, вновь пройти этот путь и в течение всего периода, хожде-
ния ощупью постоянно помнить о газовой гангрене».
Такое сугубо осторожное отношение к обширным ранениям, особен-
но осложненным переломами костей, диктует Леришу сдержанность к
новейшей методике лечения огнестрельных переломов глухой гипсовой
повязкой.
Как понять, что столь выдающийся хирург, как Лериш, посвящая
целый раздел своей статьи вопросу, с которым сам он достаточно знаком
со времени своей интернатуры у Понсэ (Poncet, 1902), высказывается
довольно сдержанно о методе, который оказался одним из самых выда-
ющихся достижений современной военной хирургии? Это — во-первых.
Во-вторых, что же тут нового, если Лериш знает об этой методике околи
40 лет, а способ этот систематически применялся Лионской хирургиче-
ской школой еще со времени Оллье (Ollier)?
В медицине часто бывает, что позабытый или обновленный способ
лечения при улучшенной технике или уточненных показаниях начинает
давать результаты, о которых прежде можно было только мечтать. Лич-
но я все больше прихожу к выводу, что если какая-нибудь идея не дает
полного эффекта сразу, но к ней на протяжении годов и десятилетий
упорно возвращаются лучшие умы данной специальности, то вероятнее
всего, что идея сама по себе не только правильная, но что обязательно
наступит период, когда она с необходимыми коррективами развернет все-
свои богатые возможности. Так и тут, с глухими иммобилизирующими
1ипсовыми повязками при огнестрельных переломах. Ведь если искать ее
первоисточники, то сам великий Пирогов сознательно и настойчиво реко
мендовал ее как наилучший способ не только для транспорта, но именно^
для лечения раненых, сетуя, что современные ему хирурги недооценива-
ют замечательные свойства и преимущества этого метода. Пирогов, Оллье,
Понса, вслед за тем американец Орр (Отт) один за другим, с промежут-
ками в 15—20 лет, повторно и настойчиво пропагандировали гипс и ред-
1 11/XI 1918 г. в И часов утра, согласно подписанному перемирию, по всему
фронту были прекращены бои. — Р е д.
25
кие перевязки при гнойных костных процессах на конечностях. Этот ме-
тод неизменно давал успехи и в доасептический период, и тогда, когда
принципы асептики уже смогли обеспечить профилактику инфекции
почти всюду, кроме глубоких пористых костных очагов, и, наконец, в по-
следние годы настойчивых, но бесплодных исканий
антисептиков, будь то краски, жиры, хлорированные,
многие другие растворы, сыворотки и механические
агенты.
Массовая проверка действия гипсовой повязки при
спасительных
серебряные и
и физические
лечении огне-
стрельных переломов имела место во время гражданской войны в Испа-
нии. Трудно сказать, чьи именно работы побудили испанских хирургов
принять глухую гипсовую повязку как метод выбора для лечения огне
стрельных переломов. Соблазнили ли их относительно недавние и много-
численные работы Орра, или они знали про статью Левефа (Leveuf),
опубликованную в редком французском журнале и озаглавленную так,
что не сразу угадаешь, в чем главная суть этой работы? Несомненно, что
Левеф чрезвычайно успешно применял гипсовую повязку на обработан-
ные огнестрельные переломы для дальних транспортировок раненых на
вьючных животных в горной войне в Албании в 1918 г.
Новое состояло именно в том, что глухие гипсовые повязки накла-
дывались не при существующих или прогрессирующих гнойных процес-
сах, в костях, как то рекомендовал Орр (а до него делали Оллье и
Понсэ), не на огнестрельные переломы конечностей, которые Пирогов
гипсовал в том виде, как он их получал, а что глухая гипсовая повязка
полностью и надолго иммобилизировала конечность после тщательной
расширенной обработки свежей раны мягких частей и самого перелома.
Это не было простым возвратом к «временам Очакова и покоренья Кры-
ма»; это не было и одним лишь сознательным перенесением принципа
лионской школы и дальнейших работ Орра в практику лечения гноя-
щихся огнестрельных переломов. Это явилось замечательным синтезом
драгоценных достижений Годье — Лемэтра в первичной хирургической
обработке ран со столь же исключительными и проверенными двумя дру-
гими факторами: 1) абсолютной иммобилизацией раны, перелома и всей
конечности и 2) полным отказом от перевязок для предотвращения неиз-
бежной вторичной инфекции.
Теперь все стало ясно и по существу нечему особенно удивляться:
гениальными наблюдениями наших предков и прилежными работами на-
ших отцов успех этого лечения был достаточно подготовлен. Надо было
догадаться использовать то главное, что давало и хирургическое иссече-
ние ран, и хорошо наложенная гипсовая повязка. Наконец-то это было
сделано.
Так почему же все еще сдержанно высказывается Лериш? Он сдер-
жан во всех отделах своей замечательной статьи. Он писал не научный
трактат о достижениях хирургии, а предостерегающую статью по военной
хирургии, когда под грохот орудийных выстрелов раненых обслуживали
уже не одни хирурги, а тысячи призванных врачей всевозможных специ
альностей. Лериш ссылается на то, что опыт испанских хирургов все
пще недостаточно изучен. Это не совсем так.
Лериш опубликовал свою статью в январе 1940 г., а еще 24/11 1939 г.
Дьедоннэ (Dieudonnee) и Бодэ (Baudet) подробно осветили этот вопрос в
Тулузе в присутствии нескольких хирургов — эмигрантов-испанцев. При
этом выяснилось, что после надлежащей обработки ран глухие гипсовые
повязки, положенные прямо на раны, не только наилучшим образом
обеспечивали консолидацию переломов и быстрое заживление мышечных
ран, но что громадное большинство раненых с обработанными перелома-
26
mi голеней смогло пешком перейти франко-испанскую границу в период
великого «исхода» («exode») с барселонского фронта.
31/V 1939 г. в большом амфитеатре Вульпиана началась конферен-
ция, организованная Ларденнуа (Lardennois) специально для изучения
опыта хирургии в испанской войне. Гипсование огнестрельных перело-
мов трактовалось как новинка (innovation), заслуживающая полного вни-
мания. Тут же было отмечено, что часто перед гипсованием испанцы де-
лали совершенно недостаточную обработку ран: «c’est plutot un epluchage
superficiel, qu’une exerese complete de tons les tissus meurtris».
Наконец, тот же недостаток не метода, а его выполнения был ярко
показан в докладе Гаснэ (Gasne из пограничного городка Перпиньян),
который автор прислал в Академию хирургии в Париж. Наблюдения
Гаснэ показывают, во что можно превратить метод, если применять его
либо в совершенно недопустимой обстановке, либо абсолютно не понимая
того, что метод собой должен представлять. Выступивший в прениях
Ленорман справедливо заметил, что «это не хирургия, а хирургический
саботаж».
Но если не худо было бросить предупреждающий оклик с этой вы-
сокой трибуны, то также полезно было оповестить хирургическую Фран-
цию об этом замечательном методе. Тот же доклад Гаснэ ясно показыва-
ет, что при соблюдении минимума хирургических требований глухие гип-
совые повязки не только создают идеальные условия для заживления
огнестрельных переломов, но что они же обеспечивают наилучшее и бы-
стрейшее заживление громадных мышечных ран. Не менее замечательно
и то, что срастание переломов и эпителизация ран достигаются без конт-
рактур суставов, что единогласно подчеркивалось и докладчиком, и оп-
понентами.
Сказанное показывает, что Лериш проявляет, пожалуй, слишком
большую осторожность в оценке гипсового метода. Но упрекнуть его не
за что. Им руководили не только воспоминания о прошлой войне, не
только опасения повторения пережитых ужасов в еще худшем варианте
и те повторные предупреждения из уст Дэпла, Брэна и многих других,
которые показывали, что тягчайшие уроки прошлого многими или не
усвоены, или просто не поняты. Лериш, если внимательно прочитать его
статью, и не оспаривает драгоценных свойств гипсовых повязок в лече-
нии огнестрельных переломов. Он безоговорочно признает их благоде-
тельные свойства. Но он считает, что отсюда еще очень далеко, чтобы
наглухо гипсовать обработанные раны мягких частей.
Только об этом и можно пытаться спорить с Леришем. Да, конечно,
если выбор — между глухой гипсовой повязкой на обработанную рану и
вторичным швом в течение ближайших 2—3—4 дней, то последний пред-
почтительнее, ибо ведет к цели и быстрее, и гораздо лучше. Но для этого
нужно два условия: во-первых, очень компетентный хирург и, во-вторых,
возможность госпитального наблюдения и наличие абсолютно асептиче-
ских условий последующих контрольных перевязок. Вот этих-то условий
и может часто не оказаться на войне. А тогда, если эвакуация настоя-
тельно необходима почти сразу, лучше загипсовать голую обработанную
рану. Вопрос о допустимости вторичного глухого шва может решить
только сам оперировавший хирург. Под гипсовой повязкой обработанную
рану можно долго не трогать в пути и даже на месте, по прибытии.
Леришу так не хочется отрекаться от вторичного зашивания ран,
которое в прошлую войну давало столь изумительные результаты, от того
дела, в которое сам Лериш вложил столько трудов, ума и чувства! Да
нечего и спорить: если первичный шов — идеал, то вторичный шов очень
близок к нему. Все это верно для ран мягкихчастей.
27
Но если необходимые условия для вторичного шва обработанных pan
на войне бывают совсем нечасто, то в отношении открытых огне-
стрельных переломов, особенно бедра и голени, эти условия
встретятся еще гораздо реже. Оставление же открытого перелома даже
после наиболее тщательной хирургической обработки для лечения смен-
ными повязками, будь то асептическими, будь то любыми антисепти-
ческими, это значит для хирурга неизбежная горькая неудача, а для ра-
неного — долгий «крестный путь» и изуродованная конечность.
Глухая гипсовая повязка, наложенная прямо на обработанную рану
и фиксирующая всю конечность, оказалась наилучшим из современных
средств лечения открытых переломов. Это крупнейший вклад в военную
хирургию. И опять-таки это приобретение явилось плодом не граждан-
ской хирургии, а общая хирургия получила это средство с полей сраже-
ний, из рук военно-полевых хирургов.
Может возникнуть вопрос: если первичные швы ранений мягких ча-
стей, будучи широко употребляемы, уже наделали немало бед как в воен-
ной, так и в гражданской практике, то не наделают ли еще худших бед
глухие гипсовые повязки, если их утвердить как метод выбора при лече-
нии огнестрельных переломов? Или: а как же под гипсовой повязкой
контролировать появление или развитие газовой инфекции ран?
Ответ на оба вопроса можно дать совершенно твердый. Гипсовая по-
вязка на голую незашитую рану даже приблизительно не может сравни-
ваться с глухими швами на мышцы, а тем более на кожу. В последних
случаях все условия для неудержимого развития любой оставшейся или
внесенной инфекции имеются налицо. При гипсовой повязке на откры-
тую рану этих условий нет, а необходимый для раны покой обеспечен
наилучшим образом. Никто и не рекомендует загипсовывать узкие, глубо-
кие раневые «колодцы». Если бы это оказалось, то вперед можно утверж-
дать, что первичная обработка, т. е. надлежащее иссечение глубоких отде-
лов раны, не была и не могла быть выполнена. Загипсовать такой узкий,
глубокий раневой ход с имеющимся оскольчатым переломом значит со-
вершенно не понимать того, что делаешь. Чем бы ни заканчивать опера-
цию: первичным швом, подготовкой раны для вторичного шва, оставле-
нием раны для лечения под сменными повязками или, наконец, для пер-
вичного или вторичного гипсования, — в любом из этих случаев широ-
кая хирургическая обработка раны и места перелома необходима.
Нет надобности без нужды рассекать мышцы поперек или слишком широ-
ко; но если рана была глубокой, то без широких разрезов иссечь разби-
тые ткани в глубине все равно невозможно. А раз так, то такую иссечен-
ную рану можно загипсовывать без особых опасений. Для развития в ней
газовой гангрены условий под гипсом не больше, чем под марлевой или
любой антисептической повязкой. Если иссечение было выполнено над-
лежащим образом, если степень и сроки инфекции раны до ее обработки,
если, наконец, силы и общее состояние раненого допускают борьбу его
организма с заразой, то гипсовая повязка ставит самую рану в условия
не худшие, а лучшие, чем любой другой вид лечения. Гипс в достаточной
степени гигроскопичен (и даже, по-видимому, слегка антисептичен) сам
по себе. Раневой отток может беспрепятственно совершаться и в толщу
гипсовой повязки, и внутрь нее — наружу. Зато ране, конечности и са-
мому раненому обеспечен максимальный и совершенно необходимый по-
кой, которого не могут дать ни марля, ни вытяжение, ни хлор, ни деготь.
Ни одно из этих средств пока еще не в силах купировать анаэробную
инфекцию, если рана не допускала более обширного иссечения или виру-
лентность микробов была непреоборима. Серо- или фаготерапия гипсовой
повязкой не исключается. «Truth is the daughter of time and not of auhoity».
28
Наконец, если совокупности клинических данных для кого-либо из
хирургов оказалось недостаточно для суждения о течении раневого про-
цесса и возможности прогрессирующей инфекции, ничто не возбраняет
вырезать в повязке окно и осмотреть рану или даже сделать посевы.
Только лучше немедленно загипсовать сделанное окно, если не встанет
вопрос о контрапертурах или ампутации.
Подробные указания на этот счет читатель найдет в работе Б. А. Пет
рова, основанной на громадном личном опыте и убедительной по достиг-
нутым результатам. И здесь опять успехи обеспечиваются наличием не-
пременно двух обстоятельств: существованием хорошего метода и уменьем
его использовать. Можно смело утверждать, что метод глухого гипсования
обработанных ран при огнестрельных переломах открыл собой новую
эру в военно-полевой хирургии, Что же касается второго условия, то
это — дело организации и кадров.
В качестве иллюстрации того, что может внести надлежащая орга-
низация военно-санитарного дела на фронте, может служить глава пред-
лагаемого сборника, посвященная черепно-мозговой хирургии военных
ранений. Глава эта вся целиком содержит доклады и дискуссии, имевшие
место в Парижской академии хирургии в первые дни текущей европей-
ской войны.
Доклады эти сделаны были лучшими, авторитетнейшими нейрохирур-
гами — де Мартелем (Th. de Martel) и Кловисом Венсаном (Clovis Vin-
cent). Имена их не требуют комментариев. В дискуссии среди многих
крупнейших французских хирургов участвовали Робино (Robineau),
Госсэ (Antonin Gosset), суждения коих тоже заслуживают полного вни-
мания. Не имея лично опыта и знаний, могущих хоть сколько-нибудь
сравниться с их эрудицией, я даю переводы их докладов без всяких ком-
ментариев. Лучше копия с хорошей картины, чем совсем посредствен-
ный оригинал.
Работы эти ярко говорят сами за себя. Интерес их — чрезвычайный.
Они заново решают труднейшие вопросы хирургии, оставшиеся в прош-
лую войну нерешенными. Этого, впрочем, и не могло случиться, ибо
крупнейшие успехи мозговой хирургии были достигнуты уже после
прошлой мировой войны.
Зато эти работы выдвигают новую и весьма ответственную органи-
зационную задачу перед высшим военно-санитарным командованием и
целую проблему в деле подготовки кадров нейрохирургов.
Суть дела в следующем. В отличие от огнестрельных ран мягких ча-
стей тела, огнестрельных переломов конечностей, а тем более в отличие
от ранений брюшных органов черепно-мозговые ранения допускают более
продолжительный срок выжидания до операции и более продолжительную
транспортировку самих раненых. Для возможности первичного шва об-
работанных ран мягких частей оптимальные сроки не должны превышать
8—12 часов с момента ранения. Для спасения жизни раненных в живот
такие сроки уже почти недопустимы; еще хуже эти раненые с прост-
реленными кишками переносят транспортировку. Черепно-мозговые ра-
неные могут быть оперированы еще с полным успехом на протяжении
не только первых 2 суток, но даже и в пределах 72 часов. Сама тран-
спортировка не может им причинить столь непоправимых бед, как
раненым с поврежденными кишками и неостановленным внутренним
кровотечением. Наконец, отсрочка операции на мозге будет использована
для борьбы с сопутствующим шоком, для переливания крови
и пр.
Зато техническая сторона мозговых операций предъявляет очень
«большие требования и не допускает никаких уступок. То, что окажется
29
упущено или не доделано сразу, потеряно навсегда и непоправимо. Тех-
ника мозговых операций сильно отличается от большинства наших
вмешательств на любых органах. Требования к совершенству гемостаза
при них исключительно строги, а приемы гемостаза совсем особые.
Необходимо много специальных, не заменимых ничем инструментов^
аспираторов, осветителей, газовых шпреев и т. п. Умелое использование
всего этого требует специальных навыков.
Публикуемые доклады и дискуссии по ним показывают, что как ни
сложны организационные требования для современной хирургии черепно-
мозговых ранений, отказаться от них совершенно невозможно. Основные*
принципы и техника большой нейрохирургии должны быть полностью*
использованы и при военных ранениях мозга. Широкие лоскутные
краниотомии должны полностью заменить собой «казенные трепанации»
кусачками и долотами. Если кое-кто из подобных «казенных трепани-
рованных» и выживал в прошлую войну, то процент идиотов и полных
инвалидов среди них оказался тревожно велик.
В том-то и состоит новизна проблемы, что взамен прежних при-
митивных операций в самых передовых зонах фронта этих раненых
можно и нужно эвакуировать для надлежащих операций и последующего-
лечения в специальные нейрохирургические центры, хотя бы и в глубо-
кий тыл. И если невозможно снабдить все передовые хирургические
отряды фронта потребным сложным инструментарием и опытными
нейрохирургами, то этого, по счастью, и не требуется. Система таких
нейрохирургических центров не только улучшает проблему лечения
черепно-мозговых ранений, по и упрощает в организационном отноше-
нии. Задача эта может свестись к трем основным элементам: 1) сор-
тировке раненых, дабы не только не оперировать, но даже и не тран-
спортировать тех, кого все равно спасти нельзя; 2) обеспечению самой
транспортировки и обслуживания раненых в пути; 3) организации
нейрохирургических центров со всем их сложным, специальным обору-
дованием и полным штатом обученного высшего и среднего персонала.
В публикуемых работах имеются детальные указания о всей потреб-
ной аппаратуре и специальном инструментарии вплоть до названий
новейших испытанных медикаментов. Все это, включая рентгеновские
установки и аппаратуру для электроножей, — вещи доступные. Были бы
люди, могущие все это надлежащим образом использовать. А кадры
нейрохирургов по всей справедливости относятся к числу тех, которые
являются настоящими, почти незаменимыми специалистами. Широко
образованный хирург может при большом желании и достаточном талан-
те освоить технику современных черепно-мозговых операций Ч Но его
эрудиции в специальной сложной симптоматологии мозговых явлений,
развивающихся вследствие ранения в послеоперационном периоде, может
оказаться недостаточно для успешного исхода вмешательства. Для этого
совершенно необходима постоянная помощь квалифицированного
1 Это мое мнение совпадает с тем, что высказал и сам Кловис Венсан, от-
вечая оппонентам: «Если, действительно, для удаления опухоли мозга или рас-
сечения глубоко расположенного пучка нейрохирург необходим, то для операции
ранений мозга достаточно иметь хирурга, специализировавшегося в течение не-
скольких дней. Он принесет почти такую же пользу, как и нейрохирург.
Нейрохирургические центры должны будут не только оперировать, но и
обучать принципам нейрохирургии общих хирургов.
Добавлю, что по моему мнению, хорошая нейрохирургическая бригада,
состоящая из врача, открывающего череп, врача, очищающего мозг (нейрохирур-
га), и врача, зашивающего рану, может при восьмичасовом рабочем дне проопе-
рировать 25 больных и снова провести такую же работу на следующий день».
30
невропатолога. Таковые, безусловно, должны быть предусмотрены
и введены в штаты нейрохирургических центров армии в достаточном
количестве.	•
• *
♦
Упомянутое исключение, каковым является нейрохирургическая спе-
циальность, возвращает нас к вопросу о кадрах и проблеме специализа-
ции в хирургии.
В военной обстановке вопрос о кадрах и специализации является по
существу тем же самым, что и в гражданской хирургии. Разница только
в масштабах и темпах работы. Второе отличие — неотложность
военной хирургии, исключающая возможность консультации. В публикуе-
мой дискуссии о первичном зашивании ран большинство авторов выска-
зывалось о задачах хирургических кадров на войне; именно по этому
вопросу прения порой носили очень острый характер.
Основной вопрос поднимал и по-своему решал, например, Шарль
Блох (Charles Bloch): «Нельзя допустить, чтобы на войне существовало
две хирургии: одна для тех, кто оперирует хорошо, другая для тех, кто
оперирует плохо».
На это ему можно ответить словами Мазини (Р. Masini, Марсель):
«Хирургия существует только одна; это хирурги бывают разные».
Я уже цитировал меткое замечание о специализации, сказанное мне
когда-то Чарльзом Мэйо. Вот еще одно чудесное высказывание Артура
Ньюсхолм (Arthur Newsholme): «La specialisation — bon serviteur, mau-
vais maitre!».
Но есть специальности и есть специалисты.
Одни оперируют раки матки и сложные нагноения ее придатков;
другие лечат женщин орошениями, смазываниями и тампонами. И те,
и другие — специалисты-гинекологи.
Одни оперируют гипернефромы, сложными инструментами удаляют
камни мочеточников и делают трудные, капризные операции восстанов
ления мочевых путей; другие спринцуют передние пути и приобретают
навыки в бужировании сужений канала. И те, и другие — специалисты-
урологи.
Одни перевязывают мозговые синусы и вскрывают внутричерепные
гнойники, осложняющие воспаление среднего уха, удаляют раки гортани;
другие лечат насморки внутриносовыми смазываниями и прижиганиями
или улучшают голоса певцов и певиц ароматными ингаляциями. И те,
и другие — специалисты-ото-ларингологи.
Если хирург широко образован, умеет оперировать и любит свое де-
ло, то военно-полевой хирургии его учить нечего: она целиком и пол-
ностью входит в круг его специальности. Лечение ран, нагноений, инфек-
ций всех видов и локализаций — основные задачи хирургии. Борьба с
кровотечениями — наружными и внутренними, работа на костях и суста-
вах, в больших полостях и на шее — все это искони область хирургии.
Дело не в разделении этих отраслей на обособленные специальности, а в
достаточной подготовке, знаниях и способностях каждого отдельного хи-
рурга.
Мне могут указать, что если бывают хирурги, которые достаточно
владеют своей специальностью, в любых отделах тела и на любых ор-
ганах, то почему бы не подготовить таких травматологов, которые оди-
наково хорошо смогут справиться с последствиями травм любого
органа?
Да потому, что разнообразная тяжелая травма является труднейшей
задачей хирургии и постигнуть это дело — значит достигнуть вершин
31
хирургической специальности. Это не дается каждому, тем более в корот-
кое время, и не допускает замыкания интересов и компетенции в сужен-
ные рамки одних повреждений. Хирургии учатся долгие годы, но и тог-
да не каждому это удается в равной степени.
Можно облюбовать и ограничиться суженным масштабом работы в
гинекологии, урологии, ото-ларингологии, ортопедии. В каждой из таких
специальностей можно избирательно лечить тампонами, спринцеваниями,
смазываниями или массажем.
Если органичить задачи травматологии лечением синяков и цара-
пин, то для этого хватит свинцовой примочки, клеевого пластыря и зна-
ний аптечного провизора. Если говорить о тяжелой, разнообразной трав -
ме, нужен широко образованный хирург^ владеющий в полной мере об-
щей оперативной техникой, умеющий быстро и отчетливо разбираться в
атипичных случаях,, обладающий большим опытом в разнообразной па-
тологии заинтересованных органов и отделов тела. Эти знания и практи-
ческий опыт в хирургической патологии смогут только отчасти помочь
ему в срочном решении трудных вопросов тяжелой травмы, ибо комби-
нированные повреждения различных тканей, слоев и органов представ-
ляют собой куда более трудную практическую задачу, чем типические
случаи грыж, аппендицитов или язв желудка. Тем труднее, если нет и
этих более примитивных хирургических навыков и опыта.
К несрочным операциям из области общей хирургии можно подгото-
виться по книгам и атласам, на трупе или путем консультаций. При тя-
желой травме совещаться некогда, а учиться — тем более. Хирург должен
быть заранее совершенно подготовлен к тому, чтобы и быстро принимать
ответственные решения, и самому уметь их отчетливо выполнить.
«Не отвага и бесчувствие, а знания и вдохновение, спокойствие и
искусство могут здесь доставить победу, — писал Диффенбах. — Истый,
настоящий хирург тот, кто знает и в состоянии выполнить и то, о чем
в книгах не сказано; кто, — вечно изобретательный и вечно находчивый
Одиссей, — может создать и что-либо новое, конечно, не новый бандаж
или нож какой-инбудь; кто, наконец, в самых трудных обстоятельствах
может выиграть сражения, не созывая военных советов».
Так определялись требования к хирургу около 90 лет тому назад,
когда не было ни антисептики, ни обезболивания. Неужели эти два ве-
личайших достижения человеческого гения должны нашу науку возвы-
шать в одном и снизить в другом? Неужели под покровом асептики и
обезболивания допустимо оперировать тяжелых военных травматиков без
обстоятельных знаний и навыков в общей хирургии?! Разве не прав Брэн,
заявляя, что «нет других вопросов, которые озабочивали бы в такой сте-
пени необыкновенным разнообразием казуистики»!? И далее: «Сущест-
венным было для меня настаивать на трудности этой части хирургии,
дабы охладить тех, которые в нее пускаются, и... надо же об этом зая-
вить, слишком часто и сами не созданы для этого «ремесла».
«Первичный шов раны — это дело совести хирурга», — воскликнул
Брэн. Эту формулу принял и многократно повторил целый ряд высту-
павших в прениях. Этот лозунг годился не для одной лишь проблемы
первичного шва. Атмосфера явно накалялась, и вот-вот можно было
ждать, что вспомнят клич, которым Вольтер часто начинал или заключал
свои обличительные речи и статьи: «Ecrasez I’infame!!».
«Кончаю! страшно перечесть...» Но три с половиной года работы па
фронте и двадцатипятилетний собственный опыт в хирургии дают мне
моральное право не только цитировать других, но не скрывать и собст-
венных взглядов по вопросам военно-полевой хирургии. Я не имею осно-
ваний сказать то, что воскликнул Госсэ: «О военной хирургии мы — хи-
32
рурги моего поколения — имеем право высказываться: мы эту хирургию
создали!». Но и я четверть века назад вплотную касался этой хирургии,
многое видел и пережил; послужил и субъектом, и объектом военно-поле-
вой хирургии.
«J’ai vu les moeurs de mon temps, et j’ai publie ces Lettres»
(Ж. Ж. Руссо).
В этом «собрании пестрых глав» благосклонный читатель сможет
найти не только некоторые практические указания, но уловить плоды
«ума холодных размышлений
и сердца горестных замет».
Последние, впрочем, тоже иногда бывают полезны.
Август 1940 г,	С. Юдин
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Первое издание этого сборника вышло в свет в мае 1941 г., т. е. за
месяц до нападения фашистской Германии на нашу страну. Если вопросы
военно-полевой хирургии были достаточно актуальны в ту пору, когда
грозовые тучи мрачно сгущались на западной стороне небосклона, то
теперь, когда миновал год непрерывных боев, непревзойденных по своим
масштабам, проблемы, поставленные в наших «Заметках», возросли в
своем значении во много раз.
Вместе с тем справедливо спросить себя: не выявил ли истекший
опыт военной хирургии необходимости каких-либо существенных изме-
нений или дополнений в избранные главы, опубликованные в первом из-
дании? Не опрокинула ли текущая война некоторых расчетов и научно-
хирургических установок? Наконец, не следует ли дополнить новое изда-
ние «Заметок» важными главами военно-полевой хирургии, совершенно
отсутствующими в первом издании?
Наш сборник не был и не претендует быть ни руководством, ни спра-
вочником по военной хирургии. Поэтому я и назвал его как можно скром-
нее — «Заметки». Как и следовало ожидать, критика недоумевала: по
какому плану был составлен мой сборник? Почему в нем довольно под-
робно трактуются одни вопросы и совершенно замалчиваются другие?
При составлении «Заметок» я отобрал главы и работы, в которых
военно-полевая хирургия за последние годы сделала наиболее крупные
и в то же время уже достаточно хорошо проверенные приобретения. Та-
кова, например, проблема хирургического обезболивания, где прогресс
научных знаний весьма значителен, а ресурсы пополнились многими
очень ценными новинками. Такова черепно-мозговая хирургия военных
ранений, которую Кловис Венсан и покойный Тьерри де Мартель поста-
вили совершенно заново своими техническими и организационными тре-
бованиями. Такова проблема глухих гипсовых повязок, долженствующих
заменить почти полностью все виды постоянного скелетного вытяжения.
Наконец, глава о сульфамидных препаратах в современной военной хи-
рургии приобрела такое исключительное значение, что мы спешно опуб-
ликовали два отдельных издания: вторую часть «Заметок», куда вошли
3 С. С. Юдин
33
иностранные работы, и собственную работу о применении сульфамидных
препаратов.
Еще важнее по своему значению мне представлялась тема хирурги-
ческого иссечения военных ран. Но в этой наиболее обширной главе
трактуется не новый способ или новая идея, а публикуется горячая ди-
скуссия, повторно возобновлявшаяся по поводу тех ужасных извращений,
которым подвергался хороший, классический метод лечения, и по поводу
тех бедствий, которые эти извращения причиняли в мирной обстановке
и коими они грозили в гигантских масштабах хирургии грядущей войны.
Эта дискуссия окончательно определяет значение своевременных тща-
тельных иссечений ран как основной задачи операции при военных
ранениях. В ней же достаточно выявляются и серьезные опасности пер-
вичных зашиваний этих ран сразу наглухо.
Таким образом, послевоенный опыт как бы развенчивал тог метод,
который был создан работами Годье и Леметра и который в конце 1918 г.
всем хирургам рисовался как одно из крупнейших достижений военной
хирургии, повлиявших даже па самый исход войны. Итак, все эти ди-
скуссии не только не пополняли и не расширяли показаний и воз-
можностей для первичного зашивания иссеченных военных ран, но
наоборот, настойчиво предостерегали от этого и очень суживали приме-
нимость первичных швов как в мирной обстановке, так и особенно на
фронте.
Итоги оказывались не столько творчески продуктивными, сколько
критически предостерегающими. Не достижение, не приобретение,
а отступление.
А когда военная угроза уже явно надвигалась на Францию, некото-
рые из хирургов, участников прошлой войны, пережившие и радости
творческой работы в годы, когда создавался этот метод, и горечь разоча-
рования при виде результатов широкого применения его неопытными
руками, повторяю — «отцы», недоуменно и с большой тревогой спраши-
вали себя, глядя на работу «детей»: не запретить ли совсем столь тща-
тельно выработанный и заслуженно прославленный метод, могущий на-
творить большие беды неподготовленными руками в грядущей войне?
И с глубокой болью в душе некоторые хирурги, ветераны прошлой войны,
отвечали: «Действительно, кажется, лучше будет совсем, формально за-
претить наложение первичных швов на любые военные раны, в любой
обстановке; риск слишком велик и вредные последствия могут оказаться
слишком катастрофичными».
К подобным выводам пришлось придтп не в одной лишь Франции.
Опыт сначала Хасана, а затем и Халхин-Гола достаточно выявил то, к че-
му неизбежно должна была привести необдуманная и беспочвенная про-
паганда травматологов. И с самого начала Финской кампании наше воен-
но-санитарное командование запретило применение первичных швов на
раны в порядке соответствующего приказа.
Поскольку в каждой большой войне наибольшая часть практической
работы по лечению раненых падает на долю множества мобилизованных
врачей в большинстве нехирургических специальностей, совершенно не-
обходимо давать ясные и довольно категоричные директивы, дабы уни-
фицировать методику лечения раненых и предотвратить разнобой и им-
провизации, неуместные и довольно рискованные при массовых потоках
раненых. Это оправдывает издание различных инструкций и даже при-
казов, из которых первые должны вразумить и обучить тому, как нужно
лечить и оперировать раненых, а вторые, наоборот, должны запретить то,
что представляется или еще недостаточно проверенным, или уже от-
жившим.
34
Разумеется, письменными циркулярами многого не сделать; обучить
ими военно-полевой хирургии нельзя. Равным образом формальные за-
преты сами по себе не только еще не решают проблемы, но чаще всего
издаются в ущерб тем многочисленным случаям, кои безусловно не под-
ходят под запретное действие, но которые в качестве пространных ого-
ворок ослабили бы действие самого приказа. Итак, ради обеспечения
большинства случаев приходится жертвовать интересами, увы, довольно
многочисленных меньшинств.
Такое положение очень далеко от идеала. Оно обусловливается не-
умолимыми законами войн и основами военно-хирургической тактики.
Принципы последней состоят в том, чтобы все методы лечения и все
организационно-тактические решения приноравливать к задачам массово-
го обслуживания раненых, поступающих сразу большими партиями. В от-
личие от хирургии мирного времени, когда знания, труд и внимание
целого организованного больничного коллектива безоговорочно посвящают-
ся индивидуальным интересам каждого заболевшего или пострадавшего
человека, на войне основная задача в том и состоит, чтобы иметь и внед-
рить те методы лечения, которые могут дать сносные результаты вернее
всего, быстрее всего максимальному числу раненых минимальным числом
мобилизованных врачей разных специальностей. Чем крупнее сражение,
чем больше раненых, тем напряженнее работа и тем более оправданы
вышеизложенные принципы суровой военно-полевой хирургии, когда без-
условно необходимо уметь жертвовать и отказываться от многих при-
вычных и излюбленных приемов лечения и операций в пользу ме-
нее совершенных, но достаточных и доступных большему числу
врачей.
Исходя из этих соображений, а главное, имея весьма красноречивые
данные по многолетнему опыту хирургии производственной и уличной
травмы мирного времени, первичные зашивания огнестрельных ран па
фронте благоразумно было запретить просто военным приказом. К сожа-
лению, вскоре же выяснилось, что некоторые «проявляют усердие не по
разуму» и запретительное действие приказа стали распространять и на
те раны, которые подлежат зашиванию почти безоговорочно, например,
раны лица, черепных покровов, открытые пневмотораксы.
Но опыт Великой Отечественной войны показал и нечто другое. По-
казания и возможности для первичных швов стали совершенно иными
по сравнению с тем, что было при траншейной войне на стабильных
фронтах 1914—1918 гг. Стиль нынешней войны характеризуется стреми-
тельными массовыми прорывами с громадными войсковыми перемеще-
ниями. Ни одно из полевых санитарных учреждений не может задержи-
вать у себя раненых, которые даже за несколько десятков километров от
линии боев в любой момент могут стать жертвами авиабомбардировок
или попасть в зону очередного танкового или мотоциклетного прорыва.
При таких условиях срочная эвакуация раненых является настоятельно
необходимой, а следовательно, речи быть не может о зашивании ран на-
глухо.
Зато нынешняя война выявила многочисленные яркие примеры и
диаметрально противоположных условий, т. е. полной невозможности
эвакуации раненых в осажденных городах, крепостях и островах. Вспом-
ним Мальту, Тобрук, Одессу, Ленинград, Севастополь, Филлиппины, кото-
рые героически защищались долгими месяцами, чаще всего не имея
возможности эвакуировать своих раненых. Схожие с этим условия полу-
чаются и во всех, нередко миллионных, городах, которые все чаще ста-
новятся мишенью для опустошительных воздушных налетов. В них
жертвы тоже оперируются вскоре после ранений и остаются для оконча-
3*
35
тельного лечения у хирурга, который их оперировал. Разумеется, при
таких условиях показания для первичных швов встретятся гораздо
чаще.
И было бы ошибочно не воспользоваться громадными преимущест-
вами первичных или отсроченных швов после ранних тщательно выпол-
ненных хирургических иссечений у раненых при авиабомбардировках в
больших городах, поскольку отпадает одно из главных возражений — не-
обходимость немедленной эвакуации. Сами операции производятся в
оборудованных асептических операционных профессиональными хирурга-
ми. Возможна местная и систематическая сулъфамидотерапия. Категори-
ческими противопоказаниями для первичных швов остаются глубокие,
обширнее мышечные разрушения в областях ягодиц, бедра, голени, осо-
бенно с переломами костей. При них нельзя соблазняться ни ранними
сроками операций, ни обеспеченной госпитализацией, ни сульфамидами.
Кстати, и соблазн первичных швов для таких ран и огнестрельных перело-
мов ныне значительно уменьшился ввиду замечательных результатов, до-
стигаемых методом глухих гипсовых повязок.
Таким образом, проблема первичных зашиваний иссеченных ран в
текущей войне может быть сформулирована следующим образом.
1.	Необычайная мобильность фронта совершенно исключает примене-
ние первичных зашиваний таких ран, которые могли успешно зашиваться
опытными хирургами в прошлой траншейной войне.
2.	Такой общий запрет первичного шва явно не касается поверхно-
стных ран, а также областей тела, где первичные швы безопасны и не
обходимы (лицо, черепные покровы, мозг, суставные сумки, плевра).
3.	Первичные и отсроченные швы могут и должны широко приме-
няться в стабильных условиях хирургии в больших городах при осадах и
авиабомбардировках, а также на больших кораблях океанского флота.
Противопоказания для них и тут совершенно категоричны при располо-
жении самих ранений в опасных зонах тела.
Итак, на поставленный выше вопрос о желательности некоторых
поправок и уточнений, диктуемых опытом Великой Отечественной войны,
я отвечаю: «Да, некоторые коррективы, продиктованные определившими-
ся особенностями современных войн, необходимо внести и в планирова-
ние помощи раненым». Массовое применение танков и боевой авиации
настолько изменило облик войны, что многие прежние санитарно-хирур-
гические расчеты оказались опрокинутыми. В курсе военных событий но-
вые диспозиции постепенно отыскиваются, но трудности порой все же
чрезвычайно велики. Успехи сульфамидотерапии, глухих гипсовых повя-
зок, организация специализированных нейрохирургических центров чрез-
вычайно улучшают качественную сторону лечения и упрощают органи-
зационные задачи.
К сожалению, многие другие очень важные главы военной хирургии
не нашли еще столь исключительных новых решений. Этим и объясняется
то, что некоторые первостепенные главы военно-полевой хирургии отсут-
ствовали в первом издании наших «Заметок». Их нет и в настоящем,
втором издании, потому что чего-либо нового, вносящего существенное
улучшение в дело по этим вопросам дать нельзя.
Такова, например, задача хирургии ранений живота. Брюшная по-
лость — это та область, с которой лично мне и моей клинике пришлось
иметь больше всего дела. Технически все мои ассистенты и ученики до-
статочно подготовлены для операций в самых трудных случаях. Можно
ли ждать от этих операций существенного улучшения результатов по
сравнению с отчетами 1914—1918 гг.?
Опыт финской кампании и Великой Отечественной войны дали ито-
36
ги довольно грустные. О каких-либо новых путях в хирургии огнестрель-
ных ранений живота особо существенного сказать пока нельзя.
И тут некоторого улучшения исходов можно ожидать от местной и
общей сульфамидотерапии. Еще важнее обеспечить надежный выход ки-
шечного содержимого и газов из паретических кишок путем энтеросто-
мии. Эта дополнительная операция настолько целесообразна, что ради
описания наиболее совершенной техники, так называемой подвесной
энтеростомии, я счел все же правильным дать краткую заметку о ней в
особой главе.
Точно так же мало нового можно сказать в главе об огнестрельные
ранениях грудной клетки и ее органов. Несомненно, что показания для
активных вмешательств значительно расширились бы, если бы эти опе^
рации не становились дополнительным и очень серьезным возражением
для спешной эвакуации раненых. Вторым трудно преодолимым затруд-
нением является потребность в громоздких аппаратах для наркозов с
диференциальным давлением.
Я ничего не пишу о переливаниях крови и о борьбе с кровопотерями
и шоком, хотя собственные суждения по этим вопросам у меня имеются,
а личный опыт довольно значителен. Но и тут чего-либо существенного
нельзя сказать ни в отношении новых научных концепций, ни в отноше-
нии практических лечебных мероприятий.
В проблеме переливания крови, имеющей столь первостепенное зна-
чение в военно-полевой хирургии, вопросы показаний, дозировки, техни-
ки трансфузий и консервации достаточно хорошо разработаны. Новые
перспективы тут открывает белый стрептоцид в качестве консерванта,
а возможно, и как стерилизующее средство. Работы в этом направлении
нами поставлены и протекают весьма успешно. Если только удастся
окончательно доказать бактерицидное действие максимальных концент-
раций белого стрептоцида на бледную спирохету, то такая методика кон-
сервации сможет чрезвычайно облегчить контроль и расширить контин-
гент доноров.
Наши эксперименты до сих пор давали очень ободряющие результа-
ты. Все данные и документация будут вскоре опубликованы отдельно.
* *
*
Таковы были мотивы и соображения, коими я руководствовался при
составлении первого издания своих «Заметок». Они сохраняют свое зна-
чение и при втором издании. Первое издание мы готовили, испытывая
все возраставшую тревогу при мысли о возможном нападении врагов и
на нашу страну. Смутно стаиовилось на душе и порой мерещились ра-
скаты артиллерийских бомбардировок, вставали невеселые картины, не
забываемые и через четверть века.
Пишу эти строки в день, когда миновал год Великой Отечественной
войны. Много пережила наша страна и наш народ за эти 12 месяцев.
Немало лучших сынов потеряла наша родина на полях славы. Но былую
тревогу ожидания сменили иные чувства: абсолютная уверенность в на-
шей победе и безграничная гордость за свой народ, за тот великий рус-
ский народ, который столько раз на протяжении многих веков являл все-
му миру величественные, героические примеры мужества и самопожерт-
вования.
Душа, как переполненная чаша. Обостренное сознание поминутно
воскрешает самые грозные и самые яркие эпохи русской жизни: Кулико-
во воле, Полтаву, Бородино, Севастополь, Сталинград...
Но никогда еще на земле не бились такие армии и такими средства-
ми. Никакая человеческая фантазия не могла прежде реально предста-
37
жить себе губительность и масштабы современных бомбардировок. И в
этой смертельной схватке за существование своей родины, за честь и
славу советского народа, за попранную свободу других наций русский
народ решает и решит судьбу свою и участь всех свободолюбивых на-
родов.
Москва, 22 июня 1942 г.
С. Юдин
ПРОБЛЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
РАНЕНЫХ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ
Со времени первой мировой войны проблема хирургического обез-
боливания значительно усложнилась. Изменились характер, масштабы и
темпы самих военных кампаний. Ресурсы хирургического обезболивания
пополнились новыми замечательными средствами.
С точки зрения военной обстановки даже самый глубокий тыл ныне
может внезапно оказаться ареной жесточайшей бомбордировки с возду-
ха, как это наблюдалось в Испании, продолжается в Китае и все расши-
ряется по радиусам и по интенсивности в Западной Европе и бассейне
Средиземного моря. Прорывы и стремительные продвижения целых тан-
ковых и моторизованных частей из десятков тысяч блиндированных ав
томобилей и мотоциклов переносят зону боев, а с ней и хирургические
отряды на сотни километров в сутки, отрывая их от армейских баз. Нако-
нец, массовые парашютные десанты в самые отдаленные районы создают
для атакующих обстановку, при которой абсолютно нельзя рассчитывать
ни на эвакуацию раненых, ни па медицинское снабжение и попол-
нение.
Все это не догадки и предположения, а подтвердившаяся реальность.
И это коренным образом меняет расчеты и приготовления для современ-
39
ных войн, ибо существовавшее столетиями противопоставление хирургии
фронта и глубокого тыла не только сглаживается, но просчет может по-
вести к тяжелым ошибкам, В самом деле, сколько тысяч хирургов проси-
дело без дела почти 8 месяцев в 1939—1940 гг. на самых передовых
постах линий Мажино и Зигфрида! И что пришлось проделать тыловым
хирургам и гражданским больницам Франции, когда в течение 4 дней
через один пограничный городок Перпиньян хлынул многотысячный по-
ток раненых испанцев с барселонского фронта! Что выпало на долю
хирургов Нарвика и особенно Дюнкерка, внезапно ставших ареной жесто-
чайших и грандиозных боев!
Воюют целые страны всеми своими резервами — людскими и мате-
риальными. Правительства и военные ведомства, подсчитывая и распре-
деляя хирургические ресурсы, должны обеспечить ими не одни лишь
пехотные дивизии, идущие к географическим границам вражеской стра-
ны, но иметь мощные подвижные хирургические резервы для массовой
переброски их как вдоль стабильных фронтов, так и к новым, неожидан-
ным очагам военных действий. Таковы требования современных войн.
Обстановка прошлой мировой войны и тогдашняя хирургия их еще не
знала.
Вместе с тем истекшие четверть века внесли столько нового в са-
мое учение о хирургическом обезболивании и так значительно пополнили
наши практические возможности, что перед военной хирургией уже те-
перь наметились три особые задачи.
Во-первых, — изучение и практическое освоение новых, но уже
прочно зарекомендовавших себя средств. Таковы ингаляционные сред-
ства, как этилен, ацетилен, циклопропан, углекислота и жидкие анестети-
ки, как растворы эвипана и авертина для инъекций внутривенных, меж-
мышечных и ректальных.
Во-вторых, — ревизия и приспособление многих старых средств и
методов к сочетанному применению их, т. е. в комбинации с новыми сред-
ствами. Это относится не только к закиси азота — предтече всех инга-
ляционных наркозов, но также и к эфиру и хлороформу, кои еще могут
занять подобающее место в современной военно-полевой хирургии. Это
касается также и морфина, который в форме новейших рецептурных ком-
бинаций чрезвычайно существенно улучшит ингаляционные и внутривен-
ные наркозы и совершенно необходим для всех видов местной и провод-
никовой анестезии.
Третья задача — подготовка кадров для умелого практического при-
менения в военной обстановке не только новейших, сложных и комбини-
рованных методов анестезии, но в первую очередь достаточное овладение
наркозами с помощью простых масок. Задача эта — наиболее трудная,
учитывая количество потребных наркотизаторов, многообразие и ответ-
ственность хирургических требований и сложность некоторых новейших
методов обезболивания.
Сразу возникает вопрос: если характер и темпы современных войн
так усложняют снабжение воинских частей и так расстраивают деятель-
ность тыла и всей страны, то допустимо ли в вопросах хирургического
обезболивания (как и в других задачах военной хирургии) ставить тре-
бования, кои сами по себе не упрощают дела, а, наоборот, существенно
его усложняют? Так ли уже необходимо вводить в арсеналы хирургиче-
ского оборудования армий новые средства, сложную аппаратуру и гото-
вить для них специализированные кадры? Так ли плохи или недостаточ-
ны прежние способы анестезии и настолько ли действительно ценны но-
вейшие приобретения, чтобы реформа могла существенно улучшить исхо-
ды операций? Ведь и в мирных условиях хирургия до сих пор не достиг
40
ла вполне установившихся взглядов и единомыслия в практической оцен-
ке и выборе методов обезболивания.
Бесспорно, что обилие методов и средств само по себе указывает на
несовершенство каждого из них в отдельности и на отсутствие до сих пор
идеального, универсального способа анестезии. Однако было бы очевидной
логической ошибкой остановить вследствие этого свой выбор на одном из
таких не вполне совершенных методов и стремиться сделать его универ-
сальным. Такие тенденции наблюдались не раз; они, к сожалению, не
вполне изжиты и до сих пор вопреки явной порочности самой концепцип
и вопреки фактам.
Но трудность всей проблемы обезболивания в том и состоит, что
многим из уже твердо установленных фактов отдельные хирурги дают
разную субъективную оценку, что приводит к почти непримиримым раз-
ногласиям.
Так, например, одни хирурги, оперируя под местной анестезией, рас-
ценивают сохраненное сознание больного как достоинство этого метода,
а другие выдвигают это обстоятельство как один из главных его недостат
ков, ибо большинство пациентов предпочло бы «не присутствовать на
собственной операции» порой в течение больше часа.
Только одному этому признаку даются противоположные оценки.
Можно ли их примирить? Думается — да. Мое мнение: если по характеру
болезни, состоянию больного и роду операции местная анестезия пред-
почтительнее всех других методов по своей безвредности, в то время как
другие способы могут ухудшить обстановку операции и грозят особыми
осложнениями, — с сохраненным сознанием больного и даже его просьбой
об усыплении можно не считаться. Такие случаи нередки. Зато весьма
многочисленны примеры, koi да общий наркоз в той или иной форме не
представляет ни угрозы для здоровья больного, ни помехи для производ-
ства операции. Какое же тогда основание терзать психику больного и
отказать ему в естественном и законном желании? Вывод тот, что выше-
изложенное противоречие взглядов на установленный факт легко устра-
няется, если только не стремиться каждый такой факт возводить на сте-
пень «принципа». Ведь подобные стремления легко могут повести к своей
противоположности, т. е. к беспринципности, когда одни, сделавши из ме-
тода догму, сквозь нее не видят живого, да еще больного или тяжело
раненого человека, а другие в своих сердобольных заботах о пережива-
ниях пациента недоучтут тяжких последствий противопоказанного нар-
коза.
Другой пример: одни хирурги расценивают как недостаток местной
анестезии то, что в отличие от общего наркоза ее нельзя поручить вспо-
могательному персоналу и тем значительно сэкономить время. Другие
усматривают особое достоинство местной анестезии в том, что она осво-
бождает хирурга от посторонней зависимости. И то, и другое — бесспор-
ные факты, создающие противоположную оценку методу.
Но тут найти решение еще проще, чем в предыдущем примере. Дело
не в апперцепции, тем менее — в принципах, а просто в обстановке рабо-
ты и качестве помощников. В участковой больнице хирург-одиночка при
не слишком напряженной работе, не спеша и без помехи, сам анестези-
рует больного для несрочной операции. И все протечет спокойно и очень
хорошо. В больших больницах, где каждый день за рабочее утро на
4—5 столах делают 20—25 операций, местная анестезия может фигури-
ровать только там, где для нее имеются прямые показания, т. е. в особо
сложных операциях у слабых больных. И уже вовсе затруднительно при-
менение местной анестезии при массовом скоплении раненых в дивизион-
ном лазарете, где темпы работы хирургов должны быть совсем иными,
41
чем деятельность художника-пейзажиста у мольберта или композитора,
создающего оперу.
Легко понять, что если в оценке отдельных элементов анестезии
взгляды хирургов могут расходиться, то суммарная оценка каждого ме-
тода может оказаться и вовсе субъективной. Время выявляет все увле-
чения, ошибки, недосмотры и переоценки.
Но международные события, увы, не ждут, а тысячи раненых на
побережьях трех континентов уже доверчиво ищут спасения в операцион-
ных-палатках, в авто-хирургических отрядах, в вагонах-операционных,
в самолетах и тыловых госпиталях. Хирургия должна приноравливать
свои средства ко всем подобным условиям, в том числе и задачу хирур-
гического обезболивания. Ясно, что война самовластно требует макси-
мального приспособления хирургических средств и персонала к специ-
альным условиям военной обстановки.
Но такое приспособление не всегда означает упрощение хирургиче-
ских требований. Если необходимо создавать современные армии с их
сложнейшими видами оружия и бесчисленными разнообразными завода-
ми, то ремонтные мастерские для самой людской силы тоже должны быть
надлежащим образом обставлены и обслужены. Снабжение полевых опе-
рационных всем необходимым должно планироваться и проводиться на
тех же основаниях, как подвоз снарядов для пушек и горючего для тан-
ков и самолетов, т. е. невзирая на их объем, вес и стоимость. Промышлен-
ность и транспорт должны это обеспечить, как для предметов и грузов
первостепенного оборонного значения. Вопрос о них решается единствен-
ным показателем: их надобностью для наилучшего лечения раненых. Эта
надобность должна быть предусмотрена мобилизационными и стратегиче-
скими планами военного командования. Перед ним задачи ставятся
хотя и сложные, но медицински уже решенные и практически осуще-
ствимые.
В хирургии много еще не решенного наукой. Тем труднее ей при-
способляться и тем справедливее требует она того, что уже выявлено на-
укой и что порой решает собой труднейшие задачи спасения жизни тя-
жело израненных людей.
Но если в выборе методов обезболивания до сих пор некоторую роль
играют школа, привычки, даже темперамент и личные вкусы хирурга, то
нельзя же отрицать того, что ныне наука наша достаточно продвинулась,
чтобы беспристрастно, объективно оценивать достоинства и недостатки
различных способов анестезии. Существует много признаков для такой
деловой оценки. Практически задача сводится к тому, чтобы, владея ря-
дом способов обезболивания, выбирать и комбинировать те из них, кои
лучше всего решают задачу, во-первых, для каждого раненого или боль-
ного индивидуально, во-вторых, в данной обстановке работы.
Первое из этих положений можно сформулировать еще так: прино-
равливать свои знания, опыт, умение и средства хирургического обезбо-
ливания к потребностям необходимой операции у данного больного, а ни-
как не делать каждого больного подряд объектом привычного или излюб-
ленного метода анестезии.
Что касается второго пункта, то военная обстановка подчас создает
громадные трудности для хирургической работы и может чрезвычайно су-
зить рамки и выбор средств хирургического обезболивания. Часть
этих трудностей преодолима, другая часть всецело зависит от слу-
чайностей военной ситуации на месте, временпо или вовсе не-
преодолимых.
К первой категории можно отнести, например, сложные наркозные
аппараты, громоздкие сами по себе и требующие специалистов-наркоти-
42
заторов. Эти трудности значительны, но преодолимы. Из-за них нельзя
браковать методы, представляющие по многим своим достоинствам
исключительную ценность при массовом наплыве раненых. Точно
так же сложность фабричного приготовления и упаковки и отно-
сительно высокая стоимость вряд ли могут считаться непреодоли-
мыми трудностями.
К разряду вторых, т. е. непреодолимых по своей сути, недостатков
относятся горючесть и взрывчатость некоторых наркозных средств, а так-
же кропотливость методики и медленность действия некоторых способов
обезболивания.
Компетентных наркотизаторов можно подготовить, сложные наркоз-
ные аппараты можно построить и вовремя подвезти к месту массовой
работы. Там они окажут неоценимые услуги и обеспечат бесперебойную
работу хирургов. Напротив, в руках самого блестящего специалиста ме-
стная анестезия, будь то при полостных ранах, будь то при множест-
венных ранениях, потребует громадной потери времени, которое может
оказаться дороже всего для десятков других раненых, ожидающих
своей очереди оперироваться. Нельзя, оперируя одних в условиях идеаль-
ной анестезии, обрекать из-за этого десятки других раненых на непомер-
ное ожидание, могущее им стоить непоправимых последствий и даже
самой жизни...
Таким образом, военная обстановка выдвигает особые требования,
которые должны быть добавлены к признакам и критериям чисто меди-
цинским. Эти требования не всегда безусловны, подобно тому как и чисто
медицинские признаки порой бывают условны в зависимости от рода
больных, стадии болезни и хирургической обстановки. Поэтому для всех
методов анестезии необходимо разобрать обе группы критериев, т. е.
медицинские и военные, да, сверх того, оценивать каждый из методов по
крайней мере для двух этапов эвакуации: войскового, т. е. МСБ, ППГ
первой линии и Орму, и фронтового, т. е. ГОПЭП и ППГ.
Различие контингента раненых, их общего состояния, различие хи-
рургической обстановки и возможностей заметно скажутся на оценке
отдельных критериев, а следовательно, и на суммарной оценке тех же
методов на разных этапах эвакуация.
На основе изложенных соображений проблема хирургического обез-
боливания в военной обстановке требует особого рассмотрения следую-
щих отдельных задач: 1) отбора средств и методов обезболивания, не
слишком многочисленных, но могущих обеспечить все практические на-
добности наилучшим образом; 2) оценки каждого из этих средств и ме-
тодов в отдельности по их медицинским и военным критериям; 3) под-
готовки кадров наркотизаторов как для массовой практической работы,
так и для дальнейшего научного прогресса всей проблемы.
Число средств и методов анестезии можно ограничить следующими:
эфир, хлороформ, хлорэтил, закись азота, циклопропан, местная и про-
водниковая анестезия, спинномозговая, эвипан, авертин и морфинные
смеси.
Критериями для оценки будут служить а) медицинские свойства:
1) простота и доступность применения, 2) универсальность и пригодность
для операций на различных отделах тела, 3) токсичность, 4) действие на
дыхательные органы, 5) действие на сердце, 6) действие на нервно-сосу-
дистую систему (при шоке и коллапсе); б) военные признаки: 1) быстро-
та действия, 2) вес и объем аппаратуры, 3) горючесть и взрывчатость,
4) пригодность для транспорта и эвакуации раненых.
Придерживаясь этих критериев, дадим общую характеристику
названных средств и методов обезболивания.
43
ЭФИР
Доступен широкому кругу наркотизаторов как одно из наиболее
ходовых средств в хирургии мирного времени. Простота применения
обеспечивается, во-первых, замечательными масками типа Омбредана и
даже самыми простыми каркасами с клеенкой; во-вторых, тем обстоя-
тельством, что усталые, обескровленные и не спавшие раненые, часто в
состоянии психастении после всего пережитого, наркотизируются малы-
ми дозами эфира, особенно если они вовремя и достаточно морфинизиро-
ваны,	,	- ~
Универсальность почти полная, за исключением ранений лица, поло-
сти рта и верхних дыхательных путей. В остальных отделах тела эфир
пригоден для любых операций: коротких и продолжительных, при ране-
ниях одиночных и множественных, в тыловых госпиталях и в войсковом
районе.
Токсичность эфира незначительна, особенно принимая во внимание
малую дозировку. Из токсических свойств эфира самым несомненным
является его действие на паренхиму печени. Но и здесь могли бы ска-
заться лишь большие дозы при продолжительных наркозах чистым эфи-
ром. О таких наркозах не должно быть и речи ни на передовых пунктах
помощи, ни в ближайшем тылу.
По целому ряду первостепенных соображений эфир должен быть
лишь компонентом комбинированных анестезий: будь то как основное
средство в составе жидких наркозных смесей, будь то как небольшое
добавление к газовым наркозам, будь то, наконец, как «рауш», воспол-
няющий анестезию местную, спинномозговую внутривенную или рек-
тальную.
Основной недостаток эфира — его вредное действие на дыхательные
пути, В мирное время этот недостаток доставляет немало забот, но не у
всех больных, подлежащих операции, бывает заболевание легких, а самое
вмешательство можно нередко отсрочить, пока вылечат бронхит. На вой
не бывают сезоны и обстоятельства, когда раненые почти поголовно име-
ют бронхиты. Сами операции — абсолютно неотложны, да еще предстоит
далекая транспортировка при низкой или переменной температуре.
Эфирный наркоз самым непреложным образом ухудшит имевшийся брон
хит, а затруднительность проведения послеоперационного ухода и мер
профилактики в условиях транспорта часто поведет к настоящим пневмо-
ниям. Трудно учесть, какой процент этих неизбежных пневмоний закон-
чится летально. Трудно определить степень влияния этих пневмоний на
смертельный исход отдельных ранений и произведенных операций. Но
нельзя сомневаться, что такие пневмонии чрезвычайно отягощают собой
послеоперационное течение и затрудняют эвакуацию раненых.
Нечего говорить, что у отравленных боевыми газами эфирный нар-
коз абсолютно противопоказан.
Быстрота действия эфирных наркозов, а также несложность и пор-
тативность потребной аппаратуры составляют большое преимущество.
Однако эти ценные качества парализуются огнеопасностью и взрывча-
тостью эфира, равно как необходимостью тщательной и относительно
емкой упаковки. Запасы эфира на складах могут повести к большей беде
при воздушной и даже артиллерийской бомбардировке и вызванных ими
пожарах. Сами эфирные наркозы при керосиновом освещении, когда для
достаточной яркости необходимо зажечь несколько ламп, представляют
собой вполне реальную угрозу взрыва и пожара.
Эти соображения теряют свою остроту в более стабильных полевых
госпиталях, где автомобильные электростанции обеспечивают не только
44
работу рентгеновских аппаратов, но и освещение перевязочных и опера-
ционных. Здесь эфир найдет более широкое применение и меньше ого-
ворок потому еще, что оперированные смогут задерживаться на 2—3 дня
для хирургического наблюдения за течением раневого процесса, а также
для профилактики и контроля пневмоний.
ХЛОРОФОРМ
По всей справедливости он полностью исключен из практики опера-
ционных мирного времени. Его высокая токсичность и свойство вы-
зывать непоправимые изменения в миокарде и паренхиматозных органах
делают его применение в современной клинической практике почти что
недопустимым. «Коварство» хлороформа состоит еще и в том, что в от-
личие от эфира широта его наркотического диапазона весьма незначи-
тельна.
При эфирном наркозе у неопытного наркотизатора раненый будет
спать недостаточно глубоко или перенесет непомерное наркозное воз-
буждение. Только при значительной передозировке, а главное, вследствие
недостачи кислорода, наступит асфиксия, с которой можно вовремя и
легко справиться. Отравить эфиром до смерти почти невозможно. Не-
счастье может случиться только вследствие асфиксии, и это было бы
следствием элементарного недосмотра.
Иное дело с хлороформом. Граница наркотической концентра-
ции хлороформа в крови чрезвычайно близка к токсической, и в
последнем случае катастрофа наступает быстро, неожиданно и часто бы-
вает непоправима. Центральный паралич дыхания при этом сочетается с
поражением сосудистых центров и остановкой отравленного сердца.
Сказанное должно служить серьезнейшей оговоркой справедливого
суждения, что засыпают раненые под хлороформной маской в общем лег-
ко, гораздо легче и быстрее, чем при эфирном наркозе. Зато бдительность
наркотизатора при хлороформном наркозе должна быть особо напря-
женной.
Задача не в том, чтобы раненый заснул быстро и без возбуждения,
а в том, чтобы безопасно и без тяжелого отравления обеспечить глубокий
хирургический наркоз, дабы можно было безнаказанно провести все по-
требные оперативные манипуляции даже на таких чувствительных орга-
нах, как нервные стволы, надкостница, париетальная брюшина и бры-
жейка. За недостаточную глубину наркоза раненый может заплатить
тяжелым послеоперационным шоком, исход которого бывает иногда ле-
тальным даже через много часов вопреки энергичным оживляющим ме-
роприятиям. За передозировку хлороформа расплата бывает тут же, на
операционном столе. При эфирном наркозе у неопытного наркотизатора
раненый плохо спит и мешает оперировать. При хлороформе раненый за-
снет обязательно, но может не проснуться.
Повторяю, легкость хлорофомного усыпления — вещь обманчивая.
Бесспорно то, что не нужна почти никакая аппаратура: наркотизировать
можно через носовой платок, кусок марли, даже без всякой маски — из
ампулы, капельницы или простого пузырька мимо пробки, лишь бы не
вызвать ожога носа, губ и век хлороформом; чтобы этого не случилось,
их надо предварительно смазать жиром.
Сам хлороформ не горит и не взрывается, допуская операции, где
угодно, хотя бы в подземном блиндаже при зажженных свечах. Упаковка
его удобна и портативна.
Многие из перечисленных свойств хлороформа настолько соблазни-
тельны для военной обстановки, что выключать его вовсе из арсенала
45
военных анестетиков пока нельзя. В руках опытных наркотизаторов при-
менение хлороформа даже в чистом виде сможет иногда оказаться удоб-
ным выходом в трудной боевой обстановке. Для менее квалифицирован-
ных наркотизаторов он облегчит ведение ингаляционных наркозов в ка-
честве компонента наркозных смесей, о которых я скажу ниже.
ХЛОРЭТИЛ
Он редко фигурирует в наркозных отчетах, будь то военных или
гражданских, непонятно почему. Его чаще применяют для «заморажива-
ния» флегмон или гнойных тендовагинитов, расходуя ампулу за ампу-
лой; это относительно дорогое средство. Было бы гораздо лучше потра-
тить половину ампулы каплями или струей на маску и хорошенько
вскрыть флегмону под этим отличным наркозом, чем полоснуть кое-как
кое-где промерзшую воспаленную кожу под крики больного.
В военной хирургии хлорэтил представляет целый ряд ценных
свойств. Сон наступает легко и быстро, гораздо быстрее, чем при
эфире. Нет ни ощущения удушья, ни возбуждения. Не нужно никакой
специальной аппаратуры: достаточно марлевого компресса.
В небольших дозах хлорэтил безвреден для сердца; он не только не
снижает, но даже слегка повышает кровяное давление, что особенно цен-
но при шоке. Наконец, и на легкие хлорэтил действует менее вредно,
чем эфир.
К недостаткам хлорэтила относится его воспламеняемость, более вы-
сокая, чем эфира. В чистом виде он пригоден для вмешательств лишь ко-
ротких и средней продолжительности. Последнее возможно с помощью,
например, аппаратов типа Гуцель (Hauzel), но для их применения нуж-
ны сноровка и опыт.
Для коротких и средних по продолжительности операций при боль-
ших наплывах раненых в передовые пункты помощи хлорэтил может
быть очень удобен и полезен, особенно в дневные часы. Во время первой
мировой войны эти наркозы с большим успехом применяли французские
хирурги Буро (Boureau) (свыше 2000 наркозов), Лериш (2228) и Моно
(R. Monod) (свыше 3000).
В клинике Шмидена (V. Schmieden) во Франкфурте-на-Майне я пере-
нял манеру начинать ингаляционные наркозы, пуская струю хлорэтила
па маску, переходить на смесь пополам с эфиром, как только больной
потеряет сознание, и давать чистый эфир в наиболее ответственные мо-
менты продолжительных операций.
Такие смеси легко готовить и на поле ex tempore. О более сложных
старых смесях считаю нужным привести новейшие данные.
ЖИДКИЕ НАРКОЗНЫЕ СМЕСИ
Из числа свыше двух десятков предлагавшихся смесей упомяну
лишь о двух группах: хлорэтиловых и алкогольных:
Хлоро- форм	Эфир	Хлорэтил	Автор
4	12	2	Schleich I, точка кипения 38°
4	12	1,5	Schleich II, »	»	40°
4	12	0,5	Schleich II, »	»	42°
3	1	2	Billroth
2	3	1	Richardson
2	3	1	ACE Harley A
1	4	—	ACE Harley В
1	2	—	ACE Harley C	'
46
Идея этих смесей очевидна сразу: дело не в алкоголе или хлорэтиле,
добавляемых в незначительной пропорции, а в попытках разведения двух
основных компонентов: хлороформа и эфира, главным образом — первого.
А стремление понизить их токсичность приводило к двум отдельным за-
дачам: 1) понижению концентрации наиболее сильного яда в смеси, resp.
в крови, и 2) снижению быстроты всасывания путем изменения точки
кипения.
Данные о наркозных смесях были обстоятельно представлены в не-
скольких докладах Рена (Е. Rehn), Киллиана (Н. Killian), Фойгта
(Н. W. Voigt), Ваксмута (W. Wachsmuth) на 63-м конгрессе германских
хирургов в 1939 г. Особенно подробно были изучены смеси АСЕ Киллиа-
ном в отношении новейших лабораторных, экспериментальных и клини-
ческих данных.
Точки кипения и быстрота испарения измерялись прямыми определениями
как для капельных наркозов, так и в закрытых масках. Влияние добавленного
алкоголя оказалось неблагоприятным с точки зрения клинических задач: точка
кипения слишком высока, ухудшая условия испарения, а сроки выведения нар-
коза из организма удлиняются по сравнению с эфиром, что нежелательно. Как
стабилизатор точки кипения алкоголь тоже оказался несостоятельным.
Далее Киллиан проделал труднейшие работы по количественному определе-
нию стойкости процентных соотношений всех трех компонентов смеси. Эти изме-
рения он делал как над самой смесью внутри маски, так и в крови наркотизируе-
мых на разных этапах каждого наркоза. Данные получились неблагоприятные:
концентрация хлороформа прогрессивно нарастает, так что смесь постепенно
приближается к чисто хлороформному наркозу.
Однако прямые опыты отравления лабораторных животных дали неожи-
данные результаты. Кривая токсичности смеси, располагаясь, как и следовало
ожидать, между хлороформной и эфирной, лежит поразительно близко к
последней и под конец даже ее пересекает. При этом выявляется наркотиче-
ская мощность АСЕ, большая, чем эфира, меньшая, чем хлороформа, а глав-
ное, несомненно большая широта наркотического действия. Токсичность АСЕ
оказалась ниже той, которую следовало бы ожидать соответственно пропорции
хлороформа.
Киллиан усматривает двоякое объяснение этого факта: 1) в разведении кон-
центрации хлороформа эфиром и алкоголем, 2) в уменьшении вредного влияния
хлороформа на кровообращение за счет благотворного фармакологического влия-
ния эфира. Для проверки этих возможностей Киллиан проделал раздельные опыты
интоксикации хлороформ-алкоголем 2:4 и хлороформ-эфиром 2:4. При этом
выявились бесполезность алкоголя и несомненное барьерное действие эфира про-
тив хлороформа.
С помощью фрейбургских химиков Киллиан исследовал и некоторые спе-
циально военные свойства смеси АСЕ. Опасения, что при сгорании смеси может
образоваться фосген, не подтвердились. Горючесть смеси снижается по сравне-
нию с чистым эфиром. Взрывчатость смеси уменьшается незначительно.
Больших суммарных данных о применении АСЕ на фронте нет. Как
и любые средства и методы обезболивания, эти смеси могут найти при-
менение в зависимости от боевой обстановки, количества и индивидуаль-
ного состояния раненых и квалификации наркотизатора.
Клинические данные мирного времени о них достаточны. К преж-
нему отчету Нордмана (Nordman) о 58 677 наркозах АСЕ в 57 герман-
ских больницах Киллиан добавляет новые цифры о 5316 таких наркозах.
Среди последних находим 375 случаев расстройства дыхания (7,11%)
и 34 случая расстройства кровообращения во время сильных наркозов,
16 случаев послеоперационных пневмоний, 13 случаев повреждений ор-
ганов, 94 случая ожога лица (1,79%) и 3 случая смерти. Количество ос-
ложнений и число смертей при наркозах АСЕ стоит гораздо ближе к та-
ковым от хлороформа, чем при эфирных наркозах, как то видно из много-
численных статистических сводок, приведенных Киллианом, где смерт-
ность соответственно исчисляется 1 : 2706 и 1:11 802.
47
Отбрасывая алкогольную подмесь совершенно, Киллиан для фронто-
вой работы рекомендует снизить пропорцию хлороформа до 1 : 3 и даже
1:4.
«Часто повторяют, что раненый солдат нуждается лишь в очень не-
большой дозе хлороформа. С другой стороны, как раз именно свежера-
неные, обескровленные люди с раневым шоком в высшей степени угро-
жаемы под наркозом. Достаточных данных и статистик о действии хло-
роформа на фронте не имеется».
С этими выводами нельзя не согласиться, особенно судя по цветному
кинофильму, приготовленному Киллианом для конгресса. Съемки сдела-
ны на собаках с резецированной грудной стенкой. При капельном эфир-
ном наркозе видно как сердце увеличивается в размере, число ударов не
меняется; наполнение сердца увеличивается. Никаких нарушений ритма
и вредных влияний не наблюдается.
В противоположность этому наркоз АСЕ точно репродуцирует при-
знаки хлороформного отравления сердца; мышца сразу делается вялой,
мутной; одновременно с переполнением полостей заметно ^уменьшение
силы сокращений и объема их. Опустение малого круга кровообращения
сопровождается одновременным переполнением самого сердца и ближай-
ших к нему больших сосудов.
ЗАКИСЬ АЗОТА
Медицинские свойства этого наркоза замечательны. Сон наступает
очень быстро, а пробуждение — спустя несколько минут по прекра-
щении ингаляции. Этот наркоз абсолютно безвреден для всех парен-
химатозных огранов, легких и сердца. Он не только не снижает
кровяного давления, но в отличие от большинства наркозов действует
гипертонически, что создает преимущество у раненых в состоянии шока.
Показания для закиси азота самые широкие, за исключением ране-
ний, где сама герметичная маска мешает оперировать. Необходимо еще
отметить, что закись азота требует высокой концентрации газа, т. е.
дается с неизбежно малой пропорцией кислорода. Поэтому эти наркозы
нежелательны во всех случаях, где по роду ранения уменьшена поверх-
ность дыхательного газообмена или объем передаточной среды, т. е. при
ранении и спадении легких вследствие пневмоторакса, а также у ране-
ных, потерявших много крови.
Из недостатков наркоза закисью азота, помимо стоимости (в 4 раза
дороже эфира), основными являются сложность и громоздкость аппарату-
ры и необходимость квалифицированного, специально обученного нарко-
тизатора. Оба эти недостатка резко ограничивают возможность широкого
применения закиси азота в подвижных частях передовой линии фронта.
Значит ли, что вопрос о закиси азота в силу этих неудобств должен со-
всем сниматься в военной обстановке? Думаю, что это было бы ошиб
кой. Не только в более стабильных прифронтовых госпиталях с большой
оперативной деятельностью идеальные наркозы закисью азота значитель-
но улучшают исходы вмешательств (нередко повторных) на тяжелора-
неных, но эти замечательные наркозы безусловно можно приблизить вме-
сте с вспомогательными хирургическими отрядами к местам наиболее на-
пряженной оперативной деятельности, в районы дивизий. Тут эти нарко-
зы окажут величайшую пользу при массовой работе.
Достоинства закиси азота настолько велики, что организационные и
технические трудности, связанные с ее применением, должны бы отсту-
пить на второй план. Нельзя забывать, что при массовой простуде и брон-
хитах, а также при явлениях шока наркоз закисью азота у раненых осо-
бенно драгоценен. Недаром американцы, вступив в мировую войну в
48
1916 г., привезли из-за океана не только аппаратуру и наркотизаторов,
но быстро выстроили на территории Франции заводы закиси азота, кото-
рой широко снабжали союзные армии. А с той поры многие модели нар-
козных аппаратов очень упростили и усовершенствовали; они стали
гораздо портативнее.
Труднее проблема наркотизаторов. Применение этих наркозов тре-
бует уменья и навыка. Но это — дело желания и настойчивости. При-
учаться можно таким образом, чтобы вначале давать с помощью этих
аппаратов смесь закиси азота с эфиром. По мере возрастания опыта под-
месь эфира будет становиться все меньше и меньше.
Для лапаротомий добавления эфира избежать все равно нельзя, но
доза эфира может быть совершенно ничтожной.
ЦИКЛОПРОПАН
Этот относительно новый наркозный газ за короткое время выявил
столь исключительно ценные свойства, что обойти его молчанием поло-
жительно нельзя. Он обладает всеми преимуществами закиси азота,
кои в циклопропане выражены еще яснее.
Сон наступает чрезвычайно быстро, без удушения и возбуждения.
Это объясняется тем, что циклопропан оказывает гораздо более сильное
наркотическое действие, чем закись азота. Отсюда вытекают четыре пре-
имущества: 1) не требуются столь опытные наркотизаторы; 2) допус-
кается смесь, гораздо более богатая кислородом, что гарантирует от циа-
ноза и асфиксий; 3) получается релаксация мускулатуры, допускающая
производство лапаротомий в хороших условиях; 4) сами бомбы с цикло-
пропаном могут быть маленькими, ибо расход его невелик.
Хотя необходимая аппаратура требует весьма, аккуратной и тщатель-
ной конструкции, тем не менее современные модели Гайнбринга и Мак
Кессона довольно портативны. Если, работая с закисью азота, мы у себя
в клинике пользуемся 6—8-литровыми бомбами, то циклопропан дается
из 1,5—2-литровых бомб. К тому же давление в них незначительное, ибо
циклопропан сжижается при —132°.
Из недостатков циклопропана необходимо отметить его дороговизну
при синтетическом приготовлении. Добыча циклопропана из естествен-
ных газов нефтяных скважин должна резко снизить его стоимость.
В Советском Союзе в газовых фонтанах Грозного циклопропана
содержится до 5%.
Неустранимый недостаток циклопропана — его взрывчатость
в смеси с кислородом. Это свойство сильно затруднит применение таких
наркозов на самом фронте, сохраняя ему место в крупных прифронтовых
госпиталях с большим масштабом хирургической работы. Здесь цикло-
пропан наряду с закисью азота может сохранить жизнь многим раненым
с больными легкими, на которые он никакого вредного влияния не ока-
зывает.
Так же велико значение циклопропана и для отравленных боевыми
газами, которые имеют ранения, требующие хирургических вмешательств.
Тут он может конкурировать с местной анестезией и внутривенными
наркозами.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ЛЬДОМ ИЛИ ЛЕДЯНОЙ ВОДОЙ
Способ этот является весьма интересной новинкой, могущей найти
широкое применение в действующей армии в зимнее время. Речь идет
главным образом об ампутациях и вычленениях. Техника обезболивания
очень проста.
4 О. С. Юдин
49
Прежде чем накладывать жгут, избранное место тоже охлаждается в
течение 20 минут тремя резиновыми мешками со льдом. Жгутом служит
полудюймовая резиновая трубка, с помощью которой перетягивают ко-
нечность настолько, чтобы прекратилось кровообращение. Стягивать жгут
надо деликатно, избегая складок кожи. Два тура жгута желательно рас-
положить не рядом, а один поверх другого. Концы резинового жгута
фиксируют торзионным зажимом. После этого всю конечность обклады-
вают мелко колотым льдом, умещая его в клеенке, один из кра-
ев которой у периферического конца образует желоб для оттока
талой воды.
Так охлаждают целую ногу или целую руку. Если ампутируют
ниже колена или дистально от локтя, а раненый может сидеть, то
охлаждение проводят просто в ведре с .битым льдом.
Для полной анестезии бедро надо охлаждать 2—27г часа, в зависимо-
сти от комплекции. Голень анестезируется достаточно за 17г—2 часа.
После этого, сняв лед, быстро смазав кожу йодом и приколов стерильное
белье, производят ампутацию. Полная анестезия держится в течение одо-
ло часа.
За два первых месяца испытания такого обезболивания в нашей
клинике выполнено около сорока ампутаций голеней и бедер, последних
свыше тридцати. Только один раз больной начал жаловаться и ему
тотчас дали эфир. Во всех остальных случаях анестезия была просто
безукоризненной.
Драгоценным свойством такой аналгезии является то, что она не
только не усиливает травматического шока, но, наоборот, явно предот-
вращает его дальнейшее развитие. Мы смогли в этом убедиться на
нескольких случаях тяжелейших высоких двусторонних ампутаций
бедер.
Этот максимально безвредный способ обезболивания отлично проявил
себя и в нескольких случаях ампутаций при артериосклеротических и
эмболических гангренах у глубоких стариков с тяжелой интоксикацией
и опасной сердечной декомпенсацией.
МЕСТНАЯ И ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
По своей безопасности и безвредности местная анестезия стоит без-
условно на первом месте среди всех остальных методов обезболивания.
Она не вызывает общей интоксикации (если пользоваться слабыми рас-
творами, которые можно расходовать в неограниченном количестве) и не
оказывает вредного влияния ни на сердечную мышцу и периферическое
кровообращение, ни на дыхательные пути.
Инструментарий — самый простой, компактный. Гарантия от взры-
вов и пожара. Сохраненное сознание оперированных способствует столь
первостепенной задаче, как по возможности немедленная эвакуация ра-
неных.
Перечисленные достоинства местной анестезии так многочисленны и
так существенны, что на первый взгляд они могут решить собой выбор
обезболивания как в прифронтовых лазаретах, так и на аванпостах хи-
рургической помощи. К этому можно было бы добавить, что самая
техника анестезии не сложна, а по доступности для любых органов и от-
делов тела метод может считаться универсальным.
Именно два последних критерия и требуют существенной оговорки.
И в клинической хирургии мирного времени техника местной анестезии
далеко не одинаково проста при разных операциях. Одно дело операции
хотя бы и очень большого зоба или обширной краниотомии, когда тре-
50
буется инфильтрировать только линию кожного разреза. Другое дело*
местная анестезия для радикальной операции рака прямой кишки, уда-
ления пионефроза или дренажа желчных протоков.
При достаточном умении и настойчивости с помощью местной ане-
стезии можно решить любую из этих задач довольно удовлетворительно.
Но нельзя же отрицать, что технические трудности окажутся не-
сравнимы.
Военно-полевая хирургия много разнообразнее, чем ассортимент не-
срочных операций в клинических больницах. Пули и осколки снарядов
пронизывают раненых в любых направлениях, нередко в нескольких
одновременно. Множественные повреждения часты, а пострадавшими ока-
зываются обширные зоны в различных отделах тела. Не каждая из таких
зон повреждения одинаково удобна для местной анестезии. Локальная
анестезия хороша и удобна там, где место ранения само строго локализо-
вано, а раневая полость не слишком обширна.
Таких раненых бывает немало. Например, ранения черепа, лица,
пальцев, кисти и стопы, ранения предплечий, плеча и нижней половины
голени с поперечным направлением раневого канала. Здесь местная ане-
стезия решает задачу быстро, легко и хорошо. Так же благодетельна ме-
стная анестезия при репозиции, шинировании и транспортировке за-
к рытых переломов бедра и даже позвоночника, не столь редких при об-
валах блиндажей и целых домов вследствие бомбардировки.
Совершенно незаменима местная анестезия при особых показаниях,
когда наркоз угрожает раненому аспирацией и даже асфиксией, что бы-
вает при операциях по поводу ранения языка, челюстей, гортани и шей-
ной части пищевода. Точно так же нельзя отказаться от местной ане-
стезии для срочного закрытия большого раневого пневмоторакса.
Совсем иначе обстоит дело, если пытаться оперировать под местной
анестезией глубокие, обширные раны мускулистых отделов тела: бедра,
ягодиц, спины и плечевого пояса. Тут местная анестезия во всех отно-
шениях противоречит задачам хирургии.
Зона ранения широкая, направление оборванных мышц разнообраз-
ное, концы оборванных мышц часто уходят далеко за пределы раны, на-
воднение обезболивающим раствором не помогает, а очень мешает раз-
личать погибшие ткани от здоровых; искать и удалять снаряд, куски
одежды и костные отломки приходится порой на значительном отдаления.
Все это не только явно противоречит идее и смыслу местной анестезии,
не только утомительно и мучительно для раненого, не только связано с
громадной потерей драгоценного времени, но плохо решает и главную
задачу: безукоризненно выполнить очистку и освежение раневой полости
в целях профилактики тяжелой и опасной инфекции.
Местная анестезия не требует защиты как превосходный метод и в
клинической, и в военной хирургии. Не надо только делать из нее догму
и создавать сомнительные принципы. Делать экзартикуляцию бедра и
искать отломки тазовых костей в обрывках ягодичных мышц под мест-
ной анестезией значит довести метод до абсурда. Основная задача сохра-
нения жизни раненого и в таких тяжелых случаях может быть недурно
выполнена более гуманными методами обезболивания.
Не следует тяжелораненого, спасшегося от смерти на поле сраже-
ния, подвергать новому риску погибнуть от опасного общего наркоза. Но
также нельзя человека, измученного в боях и перенесшего все страдания
ранения и транспорта, подвергать мучительной процедуре операции без
общего наркоза, если это не вызывается бесспорными медицинскими со-
ображениями. Моральное состояние многих раненых таково, что нельзя
требовать от них новой выдержки и нового запаса терпения.
4*
51
В заключение упомяну про чрезвычайно ценное свойство местной
анестезии дополнять собой в курсе операций, производимых под общим
наркозом, качество анестезии и полноту блокады болевой проводимости.
Оперируя под любым видом общего наркоза, всегда полезно сделать до-
полнительную инъекцию новокаина к заинтересованным отделам наибо-
лее чувствительных органов и тканей, как, например, нервным сплете-
ниям, крупным артериальным сосудам, в брыжейку, надкостницу. Этим
путем окончательно прерывается болевая проводимость к центральной
нервной системе, что, как то давно было доказано Крайлем (Crile), на-
дежнее всего гарантирует от послеоперационного шока.
СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Обладая громадным количеством чрезвычайно ценных преимуществ,
спинномозговая анестезия имеет несколько недостатков, ограничивающих
ее применение в передовых формированиях фронта. Вопреки такому за-
мечательному стабилизатору кровяного давления, каким оказался эфед-
рин, спинномозговая анестезия вполне безопасна для низких уровней
обезболивания (не выше пупка) и при нормальном сосудистом тонусе.
При шоке, коллапсе или значительной кровопотере у раненого спинномоз-
говая анестезия решительно противопоказана.
В более стабильных госпиталях прифронтовой полосы спинномозго-
вая анестезия может оказаться чрезвычайно полезной. Здесь раненые
уже выведены из состояния шока и возможны такие процедуры, как
трансфузии крови, обильные солевые вливания, которые предотвратят
коллапс во время анестезии или помогут с ним успешно справиться, если
это все-таки случится.
Если только допускает состояние кровяного давления, спинномозго-
вая анестезия окажется особенно удобной и выгодной как раз в тех
случаях, когда местная инфильтрационная анестезия несостоятельна,
т. е. для ревизии и обработки обширных мышечных ран тазового пояса
и бедра. Показания для спинномозговой анестезии могут оказаться тем
настойчивее, что многие раненые поступают с выраженными бронхитами,
при которых противопоказан ингаляционный наркоз.
Качество самого обезболивания при спинномозговом методе совер-
шенно исключительное. Давая абсолютную мышечную релаксацию,
спинномозговая анестезия позволяет быстро, отчетливо и совершенно не-
чувствительно для раненого провести широчайшую обработку рваных
мышечных ран, сделать контрапертуры, репонировать переломы и в иде-
альных условиях наложить поясные гипсовые штаны. Благодаря совре-
менному перкаину (отечественный препарат-совябшн,) спинномозговые
анестезии обладают продолжительностью в несколько часов (5 и дольше).
При сохраненном сознании это не только не препятствует немедленной
эвакуации, но в известных условиях может представить преимущество,
избавляя раненых от наиболее мучительных переживаний во время
транспортировки по плохим дорогам.
Наконец, спинномозговая анестезия найдет широкое применение в
больших ортопедических госпиталях ближайшего и глубокого тыла при
повторных операциях на нижних конечностях; таковы репозиции пере-
ломов бедра, секвестротомии, пластики, реконструкции, реампутации
и пр< Спинномозговая анестезия окажется тем более показанной, что она
не вносит с собой никакой медикаментозной интоксикации и абсолютно
безвредна для раненых, уже перенесших общие наркозы. Она полностью
щадит миокард, почки и другие паренхиматозные органы.
52
ЭВИПАН
Внутривенные наркозы эвипаном (отечественный препарат — гексс-
нал) являются одной из очень ценных новинок как в клинической, так и
в военной хирургии. Простота техники, компактность и портативность
инструментария, универсальная пригодность для операций на самых раз-
личных отделах тела, безвредность для легких и гарантия от взрыва и
воспламенения — все это составляет чрезвычайно соблазнительное соче-
тание медицинских и военных критериев эвипана.
Широкая практическая проверка эвипановых наркозов у раненых
на войне была впервые сделана Даниелем Бильбао Риоха (Daniel Bilbao
Rioja) в 1937 г. в Боливии. Его опыт превысил 4000 случаев анестезий и
позволил ему самым восторженным образом отзываться о полученных ре-
зультатах. Тогда же (17/XI 1937) данные эти широко дискутировались
в Парижской академии хирургии. Большинство парижан —Супо
(R. Soupault), Ларденнуа (S. Lardennois), Пуликен (Е. Pouliquen), Моно
и др. — весьма оптимистически высказались о пригодности эвипана на
хирургических форпостах действующих армий.
Опыт южноамериканского хирурга касается решительно всех видов
ранений почти без всяких противопоказаний к эвипановому наркозу не-
зависимо от анатомической локализации и общего состояния раненых.
Он подчеркивает безопасность этих наркозов, будь то коротких или про-
должительных, их безвредность для организма и отсутствие осложнений,
быстроту действия и простоту техники (доступность сестрам или фельд-
шерам) и спокойное пробуждение.
Вряд ли все эти утверждения можно принять без всяких оговорок.
Регулирование глубины наркоза при внутривенном введении никак
нельзя считать делом легким, безопасным и доступным любому случай-
ному человеку. При недостаточно глубоком сне раненый или будет ме-
шать оперировать, или расплатится послеоперационным шоком. При пе-
редозировке легко может наступить паралич дыхания, с которым не каж-
дый раз удастся легко справиться.
Для кратковременных операций, когда дозировка не превысит 1 г
эвипана, технику этих наркозов нельзя считать сложной. Но для дли-
тельных анестезий требуется не только осторожность, но и достаточное
умение, приобретаемое лишь постепенным опытом.
Если не стремиться сделать из эвипана универсальное наркозное
средство, то в боевой обстановке оп может найти все же очень широкое
применение, особенно у отравленных боевыми газами или у раненых с
острыми бронхитами. В руках умелого наркотизатора эвипан сможе.т
заменить собой почти любые ингаляционные наркозы.
За границей стоимость его почти в четыре раза ниже такого же
эфирного наркоза.
В заключение отмечу, что эвипан оказался очень удобным средством
для дополнения им других видов хирургического обезболивания и в ка-
честве вводного средства при ингаляционных наркозах. Так как при
внутреннем введении эвипана сон наступает очень быстро и совершенно
незаметно для больного, этим путем удается избежать возбуждения и
чрезвычайно тягостных ощущений удушья, если ингаляционный наркоз
эфиром или смесью АСЕ начинать на уже спящем больном.
Эвипан вполне пригоден для инъекций внутримышечных, ректаль-
ных даже интраперитонеальных. Действие наступает медленнее в зависи-
мости от концентрации раствора, т. е. быстроты всасывания последнего.
В брюшную полость мы вливаем 50 мл 2% раствора: спокойный сон на-
ступает через 5—7 минут и длится 4—5 часов. Иногда у особо крепких
5Й
субъектов через полчаса после первого вливания мы добавляем в брюш-
ную полость еще половину прежней дозы.
Такой же верный эффект получается при инъекциях внутримышеч-
ных и ректальных. О них следует почаще вспоминать при операциях,
производимых под местной анестезией, особенно при первичной обработ-
ке больших рваных ран, когда во время работы масштаб и зона операции
непомерно расширяются и вмешательство становится слишком тягостным
для раненого.
Эти же межмышечные или ректальные вливания эвипана могут слу-
жить истинным благодеянием для транспортировки раненых, особенно
с шинированными переломами бедра или множественными ранениями
и ожогами.
АВЕРТИН
Авертин (отечественный препарат — нарколан) обладает рядом
интересных достоинств. Быстрое наступление сна, простота техники и
инструментария, полная безвредность для легких, компактность упаков-
ки, безопасность от огня. К тому же авертин вызывает не только кон-
градную, но, как правило, даже ретроградную амнезию: больные навсегда
забывают целый период, предшествующий наркозу.
Недостатки, к сожалению, довольно существенны. Необходимость
введения сразу всей дозы диктует большую осторожность, а дозировка из
расчета на вес тела больного оказывается методом ненадежным.
Передозировка грозит тяжелым расстройством дыхания, могущим кон-
читься фатально. При недостаточной дозе авертина больные мешают опе-
рировать, что требует дополнительного ингаляционного наркоза. Конечно,
«лучше эфир, чем цианоз». Последние годы авертином почти все именно
так и пользуются, т. е. как вводным и основным наркозом, но с умень-
шенной дозировкой и обязательным расчетом на дополнительную ингаля-
цию эфира.
Медленность действия анертина и необходимость очень точной дози-
ровки, разумеется, не являются положительными сторонами при фронто-
вой работе. Зато гарантия отсутствия заболевания легких у газоотрав-
ленных и раненых с острыми бронхитами является настолько крупным
достоинством, что не считаться с ним нельзя. Восполнивши недостающую
дозу авертина закисью азота, можно получить почти идеальный наркоз.
А если за отсутствием веселящего газа придется добавить эфир, хлор-
этил или АСЕ, то дозировка последних окажется столь ничтожной, что
легкие пострадают мало.
В большой хирургии ранений лица, челюстей, костных полостей уха,
равно как в операциях на грудной полости, авертин может оказаться
весьма полезным наркозным средством.
Его можно использовать и при транспортировке раненых по грун-
товым дорогам: 3—4 г авертина, введенные в кишку в стакане воды, не
дадут полного наркоза, но в течение 4—5 часов избавят от страдании
в пути. Наконец, авертиновые клизмы являются замечательным спаси
тельным средством для заболевших столбняком, надежно устраняя в
предотвращая появление опасных для жизни судорог.
Пользуясь уничтожением тризма, можно питать больных не только
зондом, то и кормить их через рот в часы пробуждения между авертино-
выми клизмами. Такой длительный наркоз необходим в течение многих
дней подряд. Авертин назначается в обычной дозировке: 0,1 pro kilo в
3% растворе.
54-
Разумеется весь этот период проводят энергичное лечение антиток-
сином, давая от 40 000 до 50 000 антитоксических единиц в день, лучше
внутривенно.
В случае отсутствия авертина непрерывные наркозы могут быть
вполне успешно проведены с помощью эвипана, будь то тоже в клизмах
пли же внутримышечными инъекциями.
МОРФИННЫЕ СМЕСИ
Идея их зарождается еще в работах Клод Бернара (Claude Bernard)
о преимуществах содействующего влияния анестезирующих средств. По-
зднее, в 20-х годах текущего столетия, Гватмей (Gwathmey) (Нью-Йорк)
практически разрешил задачу, пользуясь синергетическим действием
внутримышечных инъекций сернокислой магнезии на морфинные и эфир-
по-масляные ректальные наркозы. Успешность этих синергетических
анестезий была подтверждена П. Д. Солововым. Наконец, недавно Кирш-
нер (Kirschner) подобрал очень удачную смесь, не только заменяющую
собой подкожные инъекции морфина, но пригодную для внутривенных
введений, срочных и заблаговременных.
Действие этой смеси оказалось настолько замечательным, что вскоре
же появились некоторые французские варианты (Phlebafine, Duna 13).
Рецепт Киршнера
Morphini hydrochloric! 0,25
Scopolamini hydrochlorici 0,025
Narcotini hydrochlorici 1,25
Ephedrini hydrochlorici 0,25
Sol. Natrii chlorati 0,75% ad 100,0
Phlebafine (франц.)
Chlorhydrate	de morphine	5 mg
Bromhydrate	de scopolamine	V2 »
Chlorhydrate	d’ephedrine	25 »
Chlorhydrate Eau destillee	de narcotine 2 ccm	25 »
NB. Препарат «Duna 13» (J.		Regnier) ме-
няет соли минеральных кислот на со-
ли органических кислот.
В клинике мы пользуемся смесью Киршнера в самых разнообразных
целях. 1. Двукратные инъекции под кожу (по 1 мл) за час и за 20 ми-
нут до местной анестезии делают самые инъекции новокаина нечувстви-
тельными: больные почти спят, хотя отвечают на вопросы, и рефлексы
сохранены. 2. Те же инъекции чрезвычайно улучшают ведение любых
ингаляционных наркозов, заметно сокращая дозировку последних.
3. Если во время операции под местной анестезией больной неожиданно
начинает жаловаться и мешать работе, то внутривенная инъекция 2 мл
раствора Киршнера усыпляет его почти моментально. 4. Наши ассистенты
несколько раз вводили этот раствор больным внутривенно как подготовку
для местной анестезии; сон наступал настолько полный, что операции
ущемленных грыж и даже острых аппендицитов удавалось выполнить
без инъекций новокаина. 5. Инъекции эти облегчают послеоперационные
боли и назначаются регулярно на ночь, а смотря по надобности, и среди
дня. Р. Моно тоже в восторге от этих смесей и усматривает для них
широкое применение на войне. «С одной стороны, они устраняют недо-
статки местной анестезии, которая, благодаря подготовительной инъек-
ции, становится покойной и молчаливой и с этих пор может применяться
у нервных, эмотивных и у субъектов, перенесших большое психическое
потрясение. С другой стороны, эти смеси имеют преимущество над ввод-
ными анестетиками, как авертин и барбитураты, сохраняя для местной
анестезии ее главные преимущества, а именно рефлексы и полусознание,
А ведь целость нервной системы и сохранение средств защиты являются,
весьма вероятно, фактором полезным, которым не следует пренебрегать
55
в борьбе организма против шока, будь последний травматическим, опера-
ционным или инфекционным, или трояким одновременно.
Таковы достоинства этих подготовительных смесей. Применение их
дало возможность улучшить технику обезболивания, что побуждает ныне
ими пользоваться и улучшать их действие. Упрощая задачу наркотизато-
ра, охраняя психику оперируемых, облегчая работу хирурга, они могут
применяться специально во время войны у раненых, страдающих уже от
самих ран, истощенных болями, причиненными долгим неудобным тран-
спортом, находящихся столь часто на краю нервной выносливости в тот
момент, когда их собираются оперировать».
Мне кажется, что эти морфинные смеси надо впрыскивать не только
после транспорта, но главное — перед погрузкой на носилки, при дальних
и близких транспортировках. Об этих инъекциях не следует забывать и
при смене гипсовых и присохших повязок, а также при массовых скоп-
лениях, свежераненых, ожидающих своей очереди у полевых перевязоч-
ных и операционных.
Наш ассистент Д. И. Меркулов очень широко применяет внутривен-
ные инъекции морфина 1 у раненых в передовых частях на фронте. За
неимением некоторых компонентов «смеси» он часто пользуется просто
2 см3 1°/о морфина. На основании ныне уже очень значительного личного
опыта у него создались самые лучшие впечатления.
*
Сделанный краткий обзор отдельных методов обезболивания показы-
вает еще раз, что ни один из них не может претендовать на универсаль-
ное применение ни на одном из этапов эвакуации раненых. На основе
сделанной характеристики можно, однако, сделать пробу качественной
оценки каждого способа, ставя отметки каждому из разобранных призна-
ков и критериев по шестибалльной системе. Естественно, что для каж-
дого метода оценка отдельных критериев должна производиться соответ-
ственно хирургической обстановке, т. е. фронтовой и прифронтовой. Две
таблицы дают опыт такой операции.
Таблица 1
МОБ, ДГ, АХО
Наркоз
Эфир ....
Хлороформ . . .
Хлорэтил . . . .
Закись азота .
Циклопропан . <
Местная анесте-
зия ....
Спинномозговая
анестезия » * »
Эвипан . . . •
Авертин . . . .
Морфинные смеси
3
3
3
о
о
2
1
2
9
5
5
5
2
4
4
3
1
4
3
5
3
1
4
5
5
5
5
3
2
2
4
О
3
4
4
5
О
3
1
4
4
О
3
5
5
5
5
4
3
3
О
1
1
4
4
5
5
4
3
5
3
4
4
3
4
1
5
3
2
О
4
5
4
О
О
4
4
3
2
1
5
1
5
О
5
5
5
5
5
2
2
3
4
5
5
3
2
3
5
29
26
28
34
31
40
34
33
26
39
и
1 См. Анналы Института
имени Н. В. Склифосовского, 1943.
56
Таблица 2
						гопэп, ппг					
Нар	простота при- менения и дозировки	универсаль- ность	S иэ И о Ф о н к	Безвре ф 5 « ф с/ Й» о * Я	дность ф § о. ф ф	ф S и ф ч	быстрота дей- ствия	объем, вес и доставка ин- струментария	горючестьи взрывчатость	эвакуация и транспорти- ровка раненых	© ф m
Эфир	 Хлороформ . . . Хлорэтил . . . Закись азота . Циклопропан . . Местная анесте- зия .... Спинномозговая анестезия . . Эвипан . . . Авертин .... Морфинные сме- си 		4 5 3 1 1 4 4 3 2 5	4 4 2 4 4 4 2 3 2 5	3 1 2 5 5 5 5 3 2 3	4 1 3 4 4 5 2 4 2 4	4 1 4 5 5 5 5 4 3 3	1 3 2 4 5 5 5 4 3 5	4 4 4 3 4 1 5 3 2 1	4 5 4 1 1 5 5 3 4 5	2 5 1 5 0 5 5 5 5 5	3 3 4 5 5 5 4 4 5	33 32 29 37 34 44 43 36 29 41
Из этих двух таблиц могут быть сделаны два основных вывода. Во-
первых, суммарные отметки для каждого из разобранных средств и ме-
тодов оказываются довольно близки одна к другой, т. е. нет особо значи-
тельной разницы в итогах для каждого из них. Иными словами, все сред-
ства хороши, и ни одно из них ни слишком плохо, ни особенно замеча-
тельно. Это еще раз показывает, что и в сложной, изменчивой военной
обстановке каждое из средств и методов найдет себе полезное применение,
Во-вторых, некоторые из разобранных способов обезболивания при
всей строгости поставленных отдельных отметок получают довольно
высокую суммарную оценку. Такова, например, спинальная анестезия,
закись азота и циклопропан. A priori казалось, что эти методы вряд ли
смогут набрать в свою защиту достаточное количество баллов, дабы
успешно конкурировать с другими методами на строгом конкурсе, где
около половины требований диктуются непреложными военными сообра-
жениями. И тем не менее эти методы вышли в первые ряды в обоих ту-
рах: и на передовых этапах, и в ближайшем тылу. Как это могло полу-
читься?
Если вглядеться в ряды отметок, то сразу видно, что, получая самые
дурные отметки по некоторым отдельным критериям, те же методы имеют
высшие баллы но всем остальным признакам. Сумма достоинств покры-
вает собой отдельные недостатки. Тогда встает следующий вопрос: како-
вы эти недостатки? Может быть, по любому из этих недостатков средство
или метод вовсе должны быть сняты с конкурса?
Может быть, отбросить спинномозговую анестезию из-за ее вредного
действия на кровяное давление, а газовые наркозы — из-за громоздкости
аппаратуры, огнеопасности и потребности в опытных наркотизаторах?
По этим признакам они получили нулевые отметки.
Но ведь тогда придется отказаться и от э ф и р а из-за его убийствен-
ного действия на легкие у раненых с острыми бронхитами, от хлоро-
форма — из-за его пагубного влияния на сердце и кровяное давление,
от э ф и р а и тем более от хлорэтила — из-за их воспламеняемости.
Как ни велик недостаток спинномозговой анестезии из-за ее влияния
на кровяное давление, как ни противопоказана она у раненых в состоя-
нии шока и коллапса, оба эти последних состояния поддаются лече-
57
нию, да к тому же довольно быстро — стоит влить достаточно солевого
раствора с адреналином, а тем более после массивного переливания кро-
ви. С имеющимся острым бронхитом справиться сразу нельзя, а давать
при этом эфирный наркоз или даже смесь с хлороформом значит явно
подвергать раненого риску тяжелой пневмонии.
Как ни громоздка аппаратура для закиси азота, но эти наркозы со
вершенно безвредны для здоровья раненых, а газ этот не горит даже в
смеси с кислородом; им можно пользоваться, работая с зажженными све-
чами. Этого нельзя делать при наркозах эфиром и хлорэтилом.
Многих из отмеченных абсолютных недостатков эфира, хлороформа,
газовых наркозов и спинномозговой анестезии нет у внутривенных нар-
козов эвипаном. Недаром он и получил значительную сумму баллов в
обеих таблицах. И хотя эвипан не блещет высшими отметками, а набира-
ет порядочную сумму оценками по большей части удовлетворительными,
тем не менее роль и значение эвинановых наркозов на войне лично мне
представляются очень значительными. В гражданской практике эвипан
за короткий срок своего существования в буквальном смысле «завоевал
весь мир». Его практическое применение в разных формах все возрастает'
и расширяется.
На первое место в обеих таблицах вышла местная анестезия. Тут нет
ничего удивительного. Метод — превосходный, если не делать из него
универсального средства. В сочетании с почти любыми другими методами
обезболивания местная анестезия и является на сегодня решением про-
блемы. Она должна уступать свое место спинальной анестезии там, где
последняя не противопоказана, а решает собой задачу легче и лучше.
Она неуместна там, где массовый наплыв раненых не допускает потери
времени на постепенное пропитывание анестезирующими растворами
множественных ранений для долгосрочных операций, когда условия боя
и потребность немедленной разгрузки определяют собой все остальное.
Наконец, местная анестезия противопоказана во всех случаях, когда
анатомические условия раны и размер последней и обширность мышечно-
го массива не позволяют достаточно отчетливо произвести иссечение по-
врежденных и контуженных тканей. Домогаться во что бы то ни стало
провести подобные трудные первичные обработки под местной анестезией
является грубой хирургической ошибкой, столь же недопустимой, как и
попытки ревизии простреленной брюшной полости с поисками раненых
кишок и кровоточащих сосудов под одним локальным обезболиванием
брюшной стенки.
А обе последние группы раненых довольно многочисленны. Любой
наркоз причинит им меньше вреда, чем непоправимые последствия дурно
выполненной операции. И никакое хирургическое мастерство не сможет
побороть трудностей, создаваемых неудачно выбранной анестезией.
Сказанное еще раз показывает, что и лучшее, и наиболее безвредное
местное обезболивание не может претендовать на то, чтобы решать собой
всю многообразную и трудную проблему анестезии у раненых на войне.
Новокаиновый раствор необходим на всех этапах эвакуации; часто он
будет доминирующим средством. Как основной вид обезболивания или
как существенная дополнительная блокада к любым наркозам местная
анестезия принесет громадную пользу и улучшит исходы операций. Но
она никоим образом не снимает ответственнейших задач общих наркозов
ни в части выбора их, ни в проблеме кадров наркотизаторов.
* *
*
Прежде чем перейти к проблеме подготовки наркотизаторов, вду
маемся еще раз в разобранные критерии и значение их в специальна
.58
военной обстановке. Последняя создает норой большие трудности для
надлежащего применения и сочетания обезболивающих методов. Но я
уже указывал, что, во-первых, избранные критерии все-таки условны,
а во-вторых, трудности бывают преодолимые и непреодолимые по своей
сути.
К числу непреодолимых трудностей относятся, например, тяжесть
самих ранений или множественность таковых, состояние шока или
острые бронхиты, исключающие собой некоторые виды наркозов; горю-
честь и взрывчатость, несовместимые с работой при открытом пламени;
длительность бессознательного состояния, исключающая категорические
требования о немедленной эвакуации оперированных. G этими фактами
ничего поделать нельзя: они — или непреложно медицинские, или не-
преодолимо военные.
Иначе могут выглядеть другие критерии. В самом деле, объем, вес и
доставка инструментария для обезобливания — задача чисто технического
порядка. И я твердо убежден, что в общей сумме хирургического инстру-
ментария наркозная аппаратура не занимает большого места. Туда, куда
подвозят операционные столы, биксы с бельем и марлей, умывальники и
все потребные растворы, многочисленные инструменты и все необходимое
обзаведение для сложных асептических вмешательств, можно подвести
наркозную аппаратуру, решающую собой исход многих операций. Не
сложность самой аппаратуры или вес газовых баллонов усложняют дело,
а трудность их применения и дозировки, дабы наркозы получались хоро-
шие. А это — проблема кадров. Эта проблема в значительной степени
решает собой и последние два критерия: быстроту действия и универсаль-
ность. Первое из них может обеспечиваться достаточным числом подго-
товленных людей, второе — соответствующей квалификацией и
практической подготовленностью этих кадров.
Проблема кадров наркотизаторов, кажется, никак не может расцени-
ваться как трудность непреодолимая. Однако из всех практических задач
обезболивания задача эта представляется одной из труднейших. И в мир-
ное время вопрос этот является далеко не удовлетворительно решенным
даже в крупных клиниках. В военной обстановке дело это не только не
обеспеченное, но надлежащим образом еще не поставленное как сущест-
венная и громадная проблема. И это не только в нашей стране, но в
большинстве передовых стран Европы.
Действительно, кому поручаются наркозы в больницах и на фронте?
Ктб оказывается в роли, от умелого выполнения которой зависит нор-
мальный ход операции и ее исход? Кому доверяется самым непосредст-
венным образом жизнь людей, уже серьезно подорванная тяжелой бо-
лезнью или тяжелым ранением? Если это врач хирургического отделения,
то или наиболее молодой, или наименее способный. На фронте каждый
психиатр, окулист, одонтолог, санитарный или школьный врач считается
пригодным для самостоятельного ведения наркоза.
Прав Киллиан, закончивший свой доклад о специально военных ка-
чествах наркозных смесей восклицанием: «Но, господа, к чему все эти
тонкости и детали, если неизвестно, кто ими будет фактически пользо-
ваться и кому окажется порученной практическая задача наркоза в гря-
дущей войне!». Признавая с полной откровенностью совершенную непод-
готовленность Германии к надлежащему ведению массовых наркозов в
военной обстановке, Киллиан указал, что у враждебной страны на этот
счет положение абсолютно обеспечено благодаря готовым кадрам про
фессиональных наркотизаторов.
Этой враждебной страной весной 1939 г. Киллиан мог считать только
Англию, где действительно профессия специалистов-наркотизаторов суще-
ствует почти так же давно, как в США. Про Францию он этого сказать
не мог.
Во Франции проблема кадров наркотизаторов для фронтовых нужд
еще только начинала обсуждаться в начале 1939 г. Под председательст-
вом Оврея (Auvray) вопрос об отборе и инструктаже наркотизаторов для
предстоящей войны спешно разрабатывался Бази (Bazy), Блохом, Лар-
деннуа, Матьё (Matieu), Рувилуа (Rouvillois) и многими другими. Этой
темы вплотную касались и руководители комиссии по выбору наркозных
средств и методов военной анестезии, особенно Моно и Фреде (Fredet)
(председатель).
Признавая совершенную неподготовленность Франции к задаче хи-
рургического обезболивания на фронте ввиду отсутствия специализиро-
ванных кадров, Ларденнуа предлагал срочно организовать многочислен-
ные курсы, куда надлежало рекрутировать лиц из числа следующих ка-
тегорий: фельдшеров, сестер, фармацевтов, дантистов, акушерок, даже...
священников.
Комиссия разослала циркулярное письмо, адресованное всем членам
Хирургической академии, Общества парижских хирургов и Общества
анестезии, где в числе прочего писалось:
«...Одновременно является и необходимым, и срочным, чтобы хирурги, имею-
щие к тому возможности, организовали в своих отделениях теоретическое и прак-
тическое обучение обезболиванию с целью подготовки сотрудников-анестезистов,
могущих быть мобилизованными как таковые в хирургические формирования
армии и тыла.
Военно-призывное положение этих анестезистов будет дополнительно офор-
млено (как для мужчин, так и для женщин) по указаниям Отдела здравоохране-
ния. В данный момент вопрос состоит в быстрейшем обучении достаточного числа
наркотизаторов.
Мы взываем к Вашей инициативе для работы в сфере Ваших персональных
возможностей на пользу той кампании, которую мы предпринимаем во всей стра-
не для обучения обезболиванию и записи в сотрудники-анестезисты. Армия в них
нуждается и требует их от нас».
Комиссия вошла в контакт с министром общественнного просвеще-
ния по вопросам организации центра экспериментальных исследований
и высшего образования поливалентных специалистов анестезии.
С 15/11 1939 г. в амфитеатре имени Вульпиана начался цикл в
13 лекций лучших парижских хирургов. Было проведено шесть специ-
альных конференций в Военно-медицинской школе, в больнице Val-de-
Grace — три лекции для парижских врачей запаса и пять лекций для
врачей-лейтенантов; то же — в госпиталях Амбруаза Парэ и Леннека.
В Советском Союзе вопросами кадров наркотизаторов до сих пор
почти не занимались ни гражданские, ни военные органы здравоохране-
ния. Хуже того, до недавнего времени формальные требования допуска-
ли к ведению общих наркозов только лиц с врачебным образованием (не-
зависимо от специальности). Это фактически запрещало ведение наркозов
сестрам и фельдшерам вопреки тому, что в подавляющем большинстве
больниц городов и участковых наркозное дело целиком находилось в ру-
ках среднего персонала.
19/VII 1940 г. Наркомздрав СССР утвердил «Положение» о наркоти-
заторах, выработанное секцией обезболивания Ученого медицинского со-
вета, по которому регламентируется самостоятельное ведение наркозов
средним медицинским персоналом. Для этого рекомендуется программа
теоретической и практической подготовки лиц с законченным средним
медицинским образованием и больничным стажем не менее 2 лет (опера-
ционным сестрам стаж сокращен до года). Подготовка их допускается в
больницах не ниже районного значения с наличием не менее 25 хирурги-
60
ческих кроватей. Для получения свидетельства требуется проведение не
менее 25 ингаляционных наркозов, а вслед за тем и 25 внутривенных
наркозов под непосредственным руководством врача. Эти свидетельства
выдаются городскими или областными здравотделами по представлению
больниц.
Начало положено. Но дабы это «Положение» не осталось на бумаге,
необходимо поручить конкретным лицам скорейшее проведение в жизнь
этого важного дела. Наркомздрав и Главное военно-санитарное управле-
ние должны учесть количество потребных наркотизаторов, а также места
и сроки их подготовки. Необходимо, чтобы вербовка наркотизаторов ве-
лась не только по принципу добровольности, но чтобы получаемое звание
переводило в разряд высшей квалификации. Организация самих курсов
тоже требует соответствующих затрат.
Как бы значительны ни оказались дополнительные кредиты, они
должны расцениваться как совершенно необходимые. Пора дело хирур-
гического обезболивания переводить из разряда «кустарщины» и случай-
ностей на ту степень научной и практической организации, которой это
дело заслуживает как в гражданских, так и в военных условиях. Наркоз-
ных средств в Советском Союзе мы имеем почти полный ассортимент и
притом хорошего качества. Инструментарий и аппаратура удовлетвори-
тельны; новые модели строятся еще лучше. Но с кадрами дело обстоит
совсем плохо.
В гражданских условиях каждый хирург изыскивает какой-нибудь
выход для несрочных операций. В отношении обезболивания выход этот
не всегда окажется наилучшим для интересов больного.
В военных условиях хирургия иная — гораздо более трудная. Она
вся складывается из непредвиденного, неумолимого и так разнообразна
сама по себе. Военная хирургия — абсолютно неотложная хирургия, не
допускающая предоперационной подготовки раненых. Наркозы и другие
методы обезболивания приходится применять на людях усталых, озяб-
ших, обескровленных, простуженных, в состоянии коллапса и даже
травматического шока. Можно ли столь ответственное дело, которое со-
бой предопределяет в очень значительной степени исход операции, дове-
рять случайным, неопытным или вовсе неподготовленным людям?!
«То bring a living deing to that borderland in which life in many
respects so simulates death, should at no time de a fool’s occupation» 1 вот
справедливый девиз из протокола Комитета по обезболиванию Американ-
ской медицинской ассоциации (июнь 1912 г.).
Но те повышенные требования к задачам хирургического обезболи-
вания, которые уместны и осуществимы в мирной обстановке, не услож-
нят ли они без крайней надобности и без того трудную проблему военной
хирургии? Вот упрек, который не преминут сделать те, для кого задача
анестезии исчерпывается тем, что раненый или заснул под маской, или
позволил докончить операцию, начатую под местной анестезией.
«К чему такой „люкс” персонала и методов, если один-два ходовых
анестетика — эфир или хлорэтил, например, позволят провести любой
наркоз в армии?».
«Они, конечно, не позволят этого без вреда во всех случаях», отве-
чает на это Робер Моно. «Мы, хирурги, лицом к лицу с раненым, изве-
давшим уже риск боевого огня, обязаны отвратить от него в меру воз-
можного дополнительный хирургический риск, который столь часто
1 «Переводить живого человека в то пограничное состояние, в котором жизнь
в столь многих отношениях уподобляется смерти, никоим образом не может быть
занятием невежественных людей».
61
в полевой хирургии в еще большей мере, чем в гражданской практике,
определяется риском анестезии. Это нужно делать будь то отбором
персонала, будь то обновленным снабжением, будь то улучшенным тех-
ническим оборудованием. Возьмем же на себя заботу и доброе желание
предвидеть и организовать практическое обезболивание в армии, претво-
ряя в жизнь добытое прогрессом и уделяя этому вопросу то внимание,
которого он заслуживает».
ПРИНЦИПЫ И ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ИССЕЧЕНИЯ
ВОЕННЫХ РАН
Цитированная выше обширная дискуссия 1 выражает мнения фран-
цузских хирургов, основанные на громадном личном опыте каждого из
них в прошлую мировую войну 1914—1918 гг.
Тревожные ожидания в течение осени 1939 г. и зимних месяцев
1940 г. воскресили в памяти и сознании большинства этих ветеранов да-
лекое прошлое, давно пережитые заботы. В грядущих событиях им ри-
совалась хирургия военных ран на основе долголетнего опыта окопной
войны в прекрасно оборудованных неподвижных госпиталях. Или им
вспоминались солнечные дни сентября—октября 1918 г., когда союзные ар-
мии непрерывно наступали и гнали разбитых немцев обратно к Рейну...
» Закончились полных четыре года тогдашней войны. Военная хирур-
гия сделала за это время огромный прогресс. Иссечение ран стало для
большинства французских хирургов привычным делом. Выработался не-
обходимый глазомер для того, чтобы по тончайшим нюансам и еле за-
метным оттенкам безошибочно отличать разбитые и ушибленные ткани
эт здоровых.
Организационно-административная часть четко сорганизовалась,
пользуясь стабильностью фронта и близостью столицы и промышленных
снабжающих центров. Непрерывными потоками поступала разнообразная
помощь из-за океана. Американцы привезли и установили во Франции
целые новые заводы для различного медицинского снабжения.
1 С. С. Юдиным в первом и втором издании «Заметок по военно-полевой хи-
рургии» были помещены переводы работ, главным образом французских авторов,
посвященных обработке ран и первичному Шву. В настоящем издании эти пере-
воды не приводятся. Р е д.
63
Из Рокфеллеровского института в Нью-Йорке давно уже прибыл и
развернул лабораторные и экспериментальные исследования Алексис
Каррель. Он работал в Компьенском госпитале, расположенном близ став-
ки верховного главнокомандующего. Ему принадлежит идея и метод пря-
мого микробиологического контроля за динамикой флоры в иссеченной
ране для обоснованного суждения о полноте и успешности сделанной опе-
рации. Данные такого точного бактериологического анализа должны были
решать вопрос о допустимости и своевременности первичных отсроченных
зашиваний ран или же эти данные диктовали лечение и подготовку ко
вторичным швам по грануляциям.
Методика Карреля, вводившая столь соблазнительный по точности
метод в хирургическую практику, была встречена с большим энтузиаз-
мом, широко привилась во французской армии и представлялась послед-
ним словом науки в деле лечения огнестрельных ран. Громадное количе-
ство походных лабораторий, часто возглавляемых выдающимися бакте-
риологами, возникло около каждого значительного подвижного госпиталя.
И ко дню 11/XI 1918 г. такое полное сотрудничество операционной и бак-
териологической лаборатории расценивалось как столь же крупная побе-
да науки на медицинском фронте, сколь бесспорной и окончательной ри-
совалась победа над германским милитаризмом.
Наступили мирные времена. Интересы руководящих армейских хи-
рургов вернулись в академическую обстановку, где свои знания и талан-
ты они смогли опять делить между полостной хирургией, заглохшей на
время войны, и разнообразной пластикой, восстанавливая старые воен-
ные калечения и дефекты.
Хирургия свежей промышленной и уличной травмы перешла в руки
молодежи, не имевшей еще необходимого глазомера для оценки жизне-
способности тканей по цвету их, а часто не обладавшей и достаточной
оперативной сноровкой. Хуже того, в который раз повторилась досадная
история: «Кто умеет, — лечит, а кто не умеет, — ...учит».
И вот, действительно, бывало, что неотягощенные собственным опы-
том, а зная о первичном шве ран понаслышке, такие «травматологи»
годами повторяли с университетских кафедр, что раны, будь то
военные или уличные, надо «обработать» и тотчас же зашить на-
глухо.
Как еще раз не вспомнить слова Лериша: «Они подчеркивали не то,
что надо подчеркнуть». «Они оставляли в тени самую существенную
часть реформы, а именно: тщательное и полное иссечение того, что
омертвело или контужено в ране, дабы сделать ее асептичной путем уда-
ления самой почвы для развития будущей инфекции». «Термин первич-
ный шов указывает только то, что можно иногда делать, чтобы закон-
чить, а не то, что нужно делать всегда и с чего необходимо начинать».
Губительные последствия таких безрассудных советов были неизбеж-
ны. В мирной обстановке за них расплачивались пусть единичные, но все
же довольно многочисленные жертвы промышленных аварий и уличных
несчастных случаев. Отголоски их и выливались в форме опубликованных
горячих дискуссий в академии.
Но воть опять грянула война, и каждому было ясно, что при совре-
менных вооружениях число и тяжесть ранений на фронтах и в городах
далеко превзойдут то, что наблюдалось в периоды самых лютых боев
эпохи 1914—1918 гг. Во всей остроте вставал вопрос о лечении ран, и пе-
ред хирургами — ветеранами прошлой войны с жуткой категоричностью
одна за другой возникали дилеммы и альтернативы: что же, первичный
шов, завершивший триумф военной хирургии 1918 г., опрокинут жизнью
в последующие годы? Неужели это высочайшее достижение надо запре-
<>4
щать военным приказом? Действительно ли плохи оказались «руки»,
дискредитировавшие столь часто и так жестоко хороший метод? Или все-
таки метод коварен и в самом себе таит опасности? Неужели и бактерио-
логический контроль по Каррелю оказался недостаточной гарантией?
Число таких мучительных вопросов можно было бы продолжить и в
ту пору, ранней весной 1940 г., т. е. до 10/V, когда германские орды ри-
нулись через Бельгию. Зато события последующих пяти недель решили
и судьбу первичных швов, и участь самой Франции в современной войне.
Порывистый характер военных сражений с неслыханными стреми-
тельными перемещениями огромных войсковых соединений на громадные
расстояния понуждал к немедленной эвакуации раненых, будь то опери-
рованные или нет. При таких обстоятельствах вопрос о первичных швах
полностью отпадает: либо зашивание недопустимо ввиду неизбежности
немедленной транспортировки, либо же спешно эвакуированные без опе-
раций попадают на стол в слишком поздние для швов сроки.
Зато если обстановка для хирургической работы в современных вой-
нах совершенно исключает первичные швы в маневренных боях, то ны-
нешняя война, как никогда прежде, возродила долгомесячные осады мно-
готысячных и даже миллионных городов. Наконец, сокрушительные бом-
бардировки с воздуха столиц и крупнейших промышленных центров ста-
ли повседневным явлением. В обоих последних случаях вопрос об эвакуа-
ции раненых не поднимается, — их оперируют и оставляют тут же. Рав-
но и сроки этих операций у раненых внутри городов обычно невелики,
ибо доставка пострадавших совершается по телефонным вызовам автомо-
билями по хорошим асфальтированным улицам и на близкое расстояние.
Если же добавить, что в осажденных городах или при воздушных
бомбардировках сами операции производятся в обстановке современных
операционных, с обеспеченными условиями для соблюдения асептики, то
в таких обстоятельствах многие свежие раны можно довольно уверенно
зашивать наглухо после сделанного тщательного иссечения. Было бы не-
простительно отказаться от огромных преимуществ глухого первичного
шва в случаях, когда все необходимые условия для него налицо и когда
такое зашивание не несет с собой особого риска.
Так мы и поступали в очень большом проценте случаев операций у
раненых москвичей каждый раз, когда немецким бомбардировщикам уда-
валось ночью прорваться к столице. Независимо от числа жертв машины
и автобусы скорой помощи доставляли их в Институт имени Склифосов-
ского в кратчайшие сроки. Операции делались сразу профессиональными
хирургами в отличных операционных; все раненые оставались в клинике
на потребные сроки. Если к этому добавить, что все оперированные раны
щедро припудривались белым стрептоцидом, то станет понятно, что пер-
вичные зашивания наглухо были возможны у очень многих раненых:
в зависимости от случайных особенностей отдельных бомбежек Москвы
мы зашивали наглухо от 60 до 80% всего количества ран.
Задача сводилась к строгому отбору тех ран, которые даже в вы-
шепоименованных условиях зашивать было бы рискованно вследствие
их местоположения и характера самих разрушений.
Мы зашивали всегда и обязательно наглухо: раны черепных покровов
п лица; раны черепа и мозга; все раны грудной клетки, особенно же с
открытым пневмотораксом; все раны живота и раны не слишком жир-
ной брюшной стенки; раны суставных оболочек, если не было значитель-
ных внутрисуставных разрушений; можно спокойно зашивать раны спин-
ной мускулатуры и задней части шеи.
Мы никогда не зашивали рваных ран ягодиц и обширных мышечных
ран верхней половины бедра. Тем более нельзя зашивать такие раны,
5 С С. Юдин	65
если они осложнены оскольчатыми переломами костей. Совершенно недо-
пустимо зашивать поперечные рваные раны икроножных мышц незави-
симо от того, имеются при этом переломы костей или нет.
На стопе и кисти редко можно зашивать наглухо из-за сопутствую-
щих костных и суставных раздроблений, а следовательно, из-за невоз-
можности широко и полностью сделать иссечение. Напротив, на пред-
плечье и плече часто можно сделать настолько полные иссечения, что за-
шивания допустимы иногда даже при сопутствующем переломе, если по-
следний не слишком раздроблен и загрязнен. Зона плечевого пояса —
«менее послушный ребенок», чем вся верхняя конечность. Тут, помимо
сроков операции, необходимо строго учитывать характер самой раны, т. е.
размер и глубину повреждений мышечных слоев; не меньшее значение
при решении, зашивать рану или нет, имеют вопросы о степени видимого*
загрязнения и целости кровеносных сосудов.
Повторяю, если серьезно взвешивать и оценивать каждую рану по ее
местоположению, характеру загрязенности и давности ранения, то при
стабильном фронте и в осажденных городах или после авиабомбардиро
вок, где раненые госпитализируются там, где их оперируют, если хирург
хорошо владеет техникой иссечений и обладает опытным глазомером для
суждения о жизнеспособности мышц, — при наличии всех этих благо-
приятных условий многие раны можно зашить наглухо и бдительно на-
блюдать за оперированным в течение ближайших нескольких дней.
Совершенно очевидно, что. многих из вышеназванных условий для
допустимости зашивания иссеченных ран не может быть при современной
маневренной войне. А поэтому о зашивании иссеченных ран на фронте
почти не должно быть и речи (исключение — череп, лицо, пневмоторакс
и суставные сумки).
Может показаться, что такие выводы означают отступление от той
доктрины, которая была установлена трудами Годье-Лемэтра и принята
всем ученым миром к концу прошлой мировой войны. Нисколько. Я уже
показал, что в осажденных городах и для жертв авиабомбардировок пол-
ностью применимы показания для зашиваний, существовавшие при не-
подвижных фронтах 1917—1918 гг.
Что касается методики лечения ран в условиях мобильных фронтов,
то доктрины 1917 —1918 гг. ныне могут быть очень существенно попол-
нены и притом в двух отношениях: научно-теоретическом и лечебно-прак-
тическом. Первое означает, что наши представления с тех пор уточнились,
в отношении микробиологических знаний и обогатились детальными дан
ными о протеолизе. Второе — это общая и местная сульфамидотерапия и
метод глухих гипсовых повязок. Тому и другому посвящены отдельные
главы настоящих заметок.
* *
*
Довольно часто динамика флоры в мазках и посевах не соответство-
вала бесспорной клинической оценке вида и течению самой раны. Все
яснее и все настойчивей выявлялось, что бактериологический индикатор
ни на одной из фаз раневого процесса не является самодовлеющим, а тем
более решающим фактором, и что в лучшем случае характер и динамика
раневой флоры служат подспорьем для суждения о ходе заживления на-
ряду со многими другими клиническими и лабораторными признаками.
Но истекшая четверть века принесла много весьма ценных научных
данных в изучении тех тонких сторон раневого процесса, которые в пе-
риод прошлой империалистической войны почти не изучались. Я имею
в виду биохимию раневых изменений и сложные процессы протеолиза
в гибнущих клетках и тканях. Эти ценные исследования создали новую
66
дополнительную научную базу для тех хирургических иссечении, кото-
рые были и оставались единственным и неоспоримым методом выбора
при лечении ран. Вместе с тем эти работы доказали лишний раз всю без-
надежность поисков антисептических средств, способных сами по себе
уничтожать микробов в ране.
Серия работ, изучающих биохимию раневых процессов, открывается
исследованиями проф. С. С. Гирголава и его школы (Верещинский, Наза-
ров, Самарин), доложенными на XVI съезде российских хирургов в
1924 г. В них ясно доказана роль неизбежного местного ацидоза, разви-
вающегося в ране с первых часов, и степень и характер влияний такого
изменения pH на «пассивную» зону раневых элементов и на прилегающие
жизнеспособные ткани. Эти выдающиеся работы Гирголава полностью
подтверждены последующими исследованиями Газа, Бранди и Родэ
(Gaza, Brandy, Rohde) и продолжены Фонтеном, Юнгом и Мельнотом
(Fontaine, Jung, Melnotte).
Особый интерес представляет работа Мельнота, опубликованная в
конце декабря 1940 г. Этот автор убедительно доказывает, что не флора
определяет собой кислотно-щелочной баланс раневого сока, а, наоборот,
цифровое выражение pH, соответствующее каждой фазе эволюции раны,
определяет собой ту, а не иную флору, которая в такой среде может су-
ществовать и развиваться. Соответственно этому флора чередуется и тре-
бует различных мер противодействия. Так, например, сильно щелочная
жидкость Каррель-Дакэна с ее прочно установившейся превосходной ре-
путацией очень эффективна при свежих ранах, где в кислой среде раз-
виваются стрептококки; но она становится недеятельной в старых гноя-
щихся ранах, где преобладают стафилококки, кишечная и тем более си-
негнойная палочка, живущие в щелочной среде и индифферентные к
самым высоким pH.
Эти наблюдения Мельнота убедительно доказывают, что все попытки
и стремления, направленные на поиски универсального антисептического
средства, способного убивать микробов на любых фазах раневого процесса,
заранее обречены на неудачу, ибо в разные периоды флора раны окажет-
ся совсем различной в зависимости от закономерных биохимических про
цессов, изменить которые антисептические вещества сами по себе не мо
гут. Зато имеется возможность воздействовать на заживление ран nyTeas
активного влияния на «климат» раны, т. е. на самый кислотно-щелочной
баланс. И Мельнот показывает это своими блестящими результатами ле-
чения старых незаживающих ран путем окисления их в периоде выполне-
ния слабыми кислотами, например, 1% раствором молочной кислоты. Эти
результаты полностью подтверждает и Совэ (Sauve), наблюдавший в
брльнице Val-de-Grace замечательно быстрое заживление ран после окис-
ления их молочной кислотой. Он тоже призывает отказаться от шаблона
и считаться с закономерными фазами pH, что легко и быстро опреде-
ляется просто колориметрической реактивной бумажкой.
Что касается динамики флоры в свежих огнестрельных ранах, то на
этот счет вышеупомянутые работы Карреля в войну 1914—1918 гг. ныне
существенно расширены и углублены. Примером этого может служить
работа Сарроста и Фовера (Sarrost et Fauvert), проделанная на фронте й
тяжелом хирургическом отряде № 405. Эти авторы, считая недостаточным
ориентировочный подсчет микробов в мазках, чрезвычайно уточнили ме-
тодику тем, что у каждого из ста обследованных раненых проводили по-
часовые и ежедневные исчисления: 1) общего числа микробов по данным
разведения в камере Малассэ; 2) морфологические определения, проконт-
ролированные посевами; 3) подсчет живых микробов по росту в чашках
на плотных средах; 4) установление патогенности каждой разновидности
5*	67
микробов; 5) подсчет полинуклеаров и макрофагов в раневом секрете.
Из всех этих данных выводились кривые, дающие точное представление
о жизни раневой флоры. В материалах Сарроста и Фовера фигурируют
10 различных аэробов и 8 видов анаэробов. Их данные убедительно пока-
зывают крутой подъем кривой анаэробов в первые двое суток; его сопро-
вождает такой же энергичный рост стрептококков. Затем кривая анаэро-
бов падает и пересекается на 4—5-й день со все возрастающей кривой
аэробов, каковая начинает снижаться позже, начиная с 7—8-го дня.
В условиях столь тщательного бактериологического контроля Сарросг
и Фовер провели целую серию наблюдений, последовательно испытывая
различные средства и методы, долженствующие улучшить результаты
хирургических иссечений и подготовку ран для вторичных или отсрочен-
ных швов. Они испробовали и орошение по Дакэну, и многочисленные
краски, и растворы с различным pH, и осмотический дренаж гипертони-
ческими жидкостями, глицерин и сульфамиды. Опыт авторов с сульф-
амидами, как сами они признают, и невелик, и короток. Общие же впечат-
ления их таковы, что ни одно из средств не обнаруживает какого-либо
особо существенного полезного действия по сравнению с тем, что дает са-
ма по себе операция, надлежащим образом, выполненная. Последняя не
только ничем не заменима, по, по их мнению, основанному как на кли-
нических наблюдениях, так и на упомянутых выше данных детального
бактериологического контроля, хорошо выполненное хирургическое иссе-
чение ран вполне решает собой задачу лечения. Эти заключения возвра-
щают нас к тем выводам, к которым пришли хирурги к 1918 г. и которых
не смогли поколебать никакие неудачи при необдуманных зашиваниях
наглухо плохо иссеченных ран. Их не только не колеблют, но, наоборот,
укрепляют и утверждают новейшие работы по протеолизу.
Эти работы во всех деталях раскрывают нам сложные процессы в
гибнущих клетках и тканях раны и объясняют, как на разных фазах
гистолиза продукты клеточного распада влияют на рост раневой флоры и
на функции самого организма. Наиболее точные новейшие данные можно
найти в трудах Легру и Луазелера (Legroux et Loiseleur).
Названные авторы начинают очередность феноменов при цитолизе с
уже установленного Гирголавом ацидоза. Вызывается он накоплением
молочной кислоты, причем ацидоз появляется уже через несколько минут
после гибели клетки. Это характеризуется pH около 6, что надо считать
верным признаком смерти клетки.
Одновременно с этим повышается содержание хлоридов, ибо протеи-
ды погибших клеток немедленно притягивают электролиты, в части
NaCL В ответ на повышение хлоридов происходит приток воды и мест-
ный отек, необходимый для выравнивания осмотического давления.
Далее выступают ферментативные процессы; развязывание деятель-
ности клеточных протеаз, которые существуют в каждой живой клетке,
по парализованы нормальным pH. Эти протеазы (например, диастаза
гидролиза) активны только при pH, равном 6, т. е. близком к изоэлектри-
ческому потенциалу протеидов. Выступающие протеиды смыкаются в
крупные молекулы полипептидов. Деятельность протеаз на этом заканчи-
вается, но два следствия уже неотвратимы: 1) структура клетки исчеза
ет; 2) молекулярное обогащение вызывает новый приток жидкости. В ре-
зультате клетки лопаются и изливают свое содержимое либо в интерсти-
циальные пространства, либо в пути общей циркуляции.
Все эти процессы до сих пор совершались в самих клетках. При
Асептическом цитолизе это происходит в течение 10—12 часов. С этого
момента процесс гистолиза скажется па общем состоянии организма бла-
годаря реакции со стороны крови и выделительных органов.
68
Проникшие в кровь полипептиды не могут быть выделены почками,
ибо последние в нормальном состоянии не пропускают крупных молекул.
Нужно участие печени и лейкоцитов, чтобы расщепить крупные полипеп-
тиды. Начинается многодневный медленный процесс в крови, отражаю-
щийся самым серьезным образом на составе кровяной плазмы, где на раз-
ных этапах можно последовательно отмечать полипептидемию, пептиде-
мию и аминокислоты.
Важнее всего изменения в осмотическом напряжении крови. И вот,
будучи переполненной крупными молекулами, кровь стремится восста
повить свое нормальное осмотическое давление. Это достигается двояко:
1) притягиванием тканевых жидкостей; следствие — гидремия; 2) раз-
грузкой от своих собственных ионов: С1 и СО2; следствие — гипохлоремия
и алкалоз. Все эти следствия достаточно серьезны и могут обусловить со-
стояние шока. Но полипептиды сами по себе токсичны; именно они, а не
мочевина повинны в уремии. Наконец, при деградации продуктов гисто-
лиза могут появиться и столь токсичные фракции, как гистамины.
Таковы процессы и следствия асептического цитолиза. Но даже в
аспетических условиях все эти процессы протекают гораздо быстрее и яр-
че, если причиной гибели клеток является грубая травма тканей. Тут
активность клеточной протеазы сразу усиливается добавлением протеазы
лейкоцитов, а первичный ацидоз ускоряется вследствие травмы сосудов,
местной асфиксии и накопления СО2. Переваривание клеток до стадии
полипептидов совершается в короткое время, а продукты гистолиза, по-
падая в изобилии в общий круг кровообращения, уже через 4—5 часов
после ранения могут повести к феномену шока.
При открытой, т. е. инфицированной, травме ко всему этому добав-
ляется наихудшее: сами продукты белкового распада, в частности суль-
фаминные кислоты, равно как очаги с пониженной оксидацией, служат
избранной питательной средой для микробов, особенно анаэробов. Эти без-
защитные очаги становятся рассадниками безудержной инфекции, рас-
пространяющейся и на еще живые ткани и поражающей весь организм
такими темпами, что немыслима никакая иммунизация, будь то активная
или пассивная.
Бессильны помочь тут и какие-либо антисептики. В этой «камере
разрушения», в этой идеальной питательной среде, где самой смертью
тканей микробы укрыты от защитных сил организма, никакие химикалии
не смогут побороть микробов. Единственным логичным и блестяще оправ-
давшим себя мероприятием является возможно раннее хирургическое ис-
сечение всей зоны гистолиза, а вместе с этим удаление начальных очагов
и самой почвы для инфекции.
♦ *
♦
Мы рассмотрели биохимические процессы, разыгрывающиеся в от-
дельных гибнущих клетках и тканях. Дело осложняется масштабами этих
деструктивных изменений, соответствующих зоне грубых раневых разру-
шений, а также заинтересованностью в этом важных органов.
Мы видели, что для прогрессивного размножения проникших в рану
микробов требуется определенный срок, пока процессы протеолиза не
создадут благоприятной для них питательной среды; до этого срока ми-
кробы пребывают в пассивном состоянии. Зато к моменту, когда продукты
цитолиза станут средой, вполне готовой для ассимиляции их микроорга-
низмами, последние имеют и еще ряд условий, благоприятных для их
развития и затрудняющих борьбу организма с ними.
На первом месте стоят расстройства кровообращения вследствие гру-
бых повреждений сосудов в ране или на протяжении, или же вследствие
69
ишемии, вызванной пропитыванием прилегающих к ней участков излив-
шейся кровью и сдавлением их гематомами. Пониженная оксидация ос-
лабляет жизнеспособность не только ушибленных, но и здоровых сосед-
них тканей. Вместе с тем уменьшение кислородного обмена создает осо-
бо благоприятные условия для развития анаэробной флоры.
Немалое значение должно иметь и сопутствующее повреждение нер-
вов, неизбежно расстраивающее нормальные функции тканей и органов.
Существенное нарушение жизненных функций целой конечности насту-
пает и как прямое следствие самой грубой травмы, особенно при огне-
стрельных переломах, когда кость дробится чаще всего на много осколков
и так уродует все нормальные анатомические соотношения, что функция
выпадает почти целиком и надолго.
Наконец, общая борьба организма со вспыхнувшей и прогрессирую-
щей в ране инфекцией затрудняется состоянием более или менее выра-
женного шока и кровопотерей. Оба последних обстоятельства особо тя-
жело скажутся у раненых, длительно переносивших все тяготы сражений,
усталых, порой озябших, иногда давно не имевших горячей пищи.
* *
*
Таковы условия и соотношения, при которых должно производиться
хирургическое вмешательство.
Задача такой операции должна обеспечить следующие отдельные
требования.
Во-первых, надо удалить инородные тела — носители и источники са-
мой инфекции. Это относится к пулям, осколкам снарядов и мин, а также
к обрывкам одежды и загрязнениям землей, внесенным при самом ране-
нии. Требование это вполне понятно. Оговорка нужна только в отноше-
нии осколков: ищут и удаляют из раны только более крупные из них и
доступные нахождению без особых долгих и трудных поисков. Мелкие и
мельчайшие металлические обломки, затерянные в толще мышц, должны
быть оставлены без внимания.
Во-вторых, необходимо удалить все явно разрушенные ткани, мыш-
цы, межмышечные фасции и прослойки соединительной ткани.
В-третъих, нужно удалить не только все кровяные сгустки из полости
раны, но также по возможности все межмышечные и подфасциальные ге-
матомы и кровяные пропитывания, распространившиеся иногда далеко за
пределы самой раны.
В-четвертых, необходимо широко и тщательно иссечь и удалить все
ушибленные и помятые ткани, обреченные на некроз и могущие стать
питательной средой для микробов продуктами своего протеолиза. Такое
иссечение совершенно необходимо, и оно относится ко всем элементам ра-
ны: жиру, клетчатке, фасциям и особенно мышцам, притом на всем про-
тяжении раневого хода и раневых полостей, включая глубокие и отдален-
ные углы и карманы.
В-пятых, надо удалить все свободно лежащие костные отломки,
а также те из них, которые еле держатся на явно нежизнеспособных об-
рывках мышц, фасций и сухожильных растяжений. Наоборот, надо бе-
режно сохранять те костные отломки, которые достаточно держатся на
своей надкостнице и совершенно необходимы для мозаичной реконструк-
ции и консолидации перелома.
В-шестых, нужно добиться тщательного гемостаза, чтобы очищенная
и иссеченная полость раны не наполнилась вновь кровяными элементами,
обреченными на протеолиз и могущими послужить пищей для единичных
оставшихся микробов.
70
Рис. 1. Поперечный распил левого бедра на
уровне большого вертела (собственный пре-
парат) .
Рис. 2. Поперечный распил левого бедра
на границе верхней и средней трети (ри-
сунок Н. И. Пирогова).
m semimembranosus
Рис. 3. Поперечный распил левого бедра на границе
средней и нижней трети (собственный препарат).
Рис. 4. Поперечный распил левого бедра тотчас
выше надколенника (собственный препарат).
Рис. 5. Фасциальные футляры для мышц в
средней трети бедра (по Корнингу).
т. tibial. arrt.tr.
т./lex dig.
long.
WfMjy/fk n.peronaeus
ty.prgf.aetv.
tuberosit.
tibiae
a. sapn.magna
n. saphen us
У/fytib ant.
m ext. hal.
7/J/Y Lor9'
m ext.
dig it. long.
membr. into-'
ros.
т tib. post
т. past г осп
(cap med.)
т. soleus
. m peron.
brev.
m peron.
long.
m flexor hal.
long.
,	. ,	fascia cruris prof.
fascca cruris supeific.	a, gastracn.fcap later)
n.tibial , a etv. tib. y	'
post.
Рис. 6. Поперечный распил левой голени на гра-
нице верхней и средней трети (собственный пре-
парат) .
В-седьмых, надо постараться, чтобы образовавшийся канал сквозь
мышечный массив по своему расположению, направлению и форме мог
служить удобным оттоком для раневого отделяемого. Сколько бы послед
него ни образовалось и каков бы ни оказался характер эксудата, чем луч-
ше будет совершаться отток его наружу, тем будет лучше для заживле-
ния раны.
crista tibiae
т. soleus
vsaph.magna
et nsaphenus
m.peronaeus
oi.flexer hallucis long.
n. saphena parua
m.tib. ant.
a. fib. ant. et
n.peron. prof.
tendo m. gastrocnemii
fascia cruris superfic.
m. extens. hal.
Long.
n peron.
superfic.
tendo m. peron
longt
m. ext. digitor.
long.
a.peronaea
fascia cruris prof.
Рис. 7. Поперечный распил левой голени в средней
трети (собственный препарат).
m. flex, digitor.
long.
m. ttb. post
vet a tib
post. etn. tibial.
Рис. 8. Фасциальные футляры для мышц в
средней трети голени (по Корнингу).
При устройстве этих широких контрапертур необходимо в полной
мере считаться с расположением тех прочных фасциальных футляров,
которые являются совершенно непроходимой преградой как для гематом,
74
так и для раневого секрета и гноя. Контрапертуры должны широко рас
<;ечь эти фасции; еще лучше вырезать в них просторные окна.
Дабы напомнить топографию главнейших фасций бедра и голени,
здесь прилагаются рисунки распилов с замороженных конечностей, сде-
ланные для нашей книжки врачом И. Цановой (рис. 1—8).
Таковы требования и задачи операции. Как видно, — это нечто го-
раздо более значительное, чем то, что столь неудачно называли «первич-
ная обработка ран», — термин, далеко не отвечающий сущности и масш-
табам самой операции. В хирургии слово «обработка» ассоциируется с
представлениями об очистке кожи путем обмывания, бритья, обезжирива-
ния, обеззараживания и т. п. — мероприятиях необходимых, но далеко
не достаточных самих по себе. И французский термин «epluchage», т. е.
«вычистка», совсем не соответствует задаче и серьезности самого дела.
Это французское слово, во-первых, носит определенно кулинарный, даже
кухонный оттенок, касаясь именпо очистки овощей или потрошения кур;
во-вторых, оно разумеет работу примитивную, грубую, предварительную.
Слово «epluchures» означает отбросы, очистки, сор, которые удаляют как
предварительный акт. Хирургическое иссечение ран должно быть вмеша
тельством широким, тщательным и окончательным. Это большая, тонкая,
порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция.
Цели и задачи такой операции состоят в том, чтобы вместе с инород-
ными телами удалить из раны на всем протяжении целиком и без остат-
ков не только все явно разбитые и погибшие ткани, но также и те эле-
менты, которые стоят под угрозой некроза и инфекции, будучи контуже-
ны или надорваны, сдавлены или анемизированы и, возможно, заражены
прошедшим сквозь них осколком снаряда. Иссечение должно быть тща-
тельным и тотальным. После него должны остаться всюду гладкие, ров-
ные, свежие, вполне жизнеспособные раневые поверхности.
Правилом должно быть, чтобы линии и плоскости рассечений прохо-
дили сквозь безусловно здоровые ткани. Надо остерегаться ненужных
жертв и повреждений, но оперировать без излишней бережливости. Если
хорошо осознаны задачи и основная цель операции, если понять, что
недоделанная операция не снимает риска тяжелой инфекции со всеми ее
последствиями, то в курсе самого вмешательства хирург будет озабочен
не столько величиной разрезов и масштабов необходимых иссечений,
сколько стремлением не оставить в ране инородных тел, безжизненных
или обреченных на некроз тканей и добиться при этом гладких, кровото-
чащих поверхностей и хороших условий оттока раневого содержимого.
Трудно дать точные указания о масштабах необходимых иссечений,
принимая во внимание необыкновенное разнообразие местоположений и
размеров самих военных ран. К тому же часто размеры иссечений будут
лимитироваться близостью неповрежденных важных сосудов и нервов.
Точно так же стремление радикально удалить подозрительные мягкие
ткани часто упирается в необходимость сохранить держащиеся на них
крупные костные обломки. Чувство меры должно быть во всем.
Хирургия — не только очень сложная наука, но и весьма тонкое
искусстро. Мало понять и хорошенько осознать принципы, лежащие в
основе иссечения ран; мало знать, что по анатомическим условиям и
•специфическим особенностям отдельных тканей и слоев одни отделы тела
более выносливы к инфекций, чем другие. Мало научиться общей хирур
гической технике, хорошо разбираться в анатомии, бережно пссекать,
умело лигировать и кое-где тщательно сшивать. Надо уметь различать
то, что повреждено непоправимо и обречено на гибель, и то, что можно
и нужно оставить, не иссекая. Это решается на глаз. Обучить этому
трудно, так же как и мастерам живописи, скульптуры или музыки труд-
75
по вложить в своих учеников секреты художественного обаяния соответ-
ствующих творений.
Только длительный собственный опыт может научить каждого хи-
рурга различать в разбитых тканях зоны непоправимых разрушений от
того, что пострадало, но остается жизнеспособным. Чем больше опыт, тем
безошибочней суждение и тем лучше оперативные результаты. Но этот
опыт требует непрестанной практики. И, может быть, прав Лериш, когда
писал, что даже хирурги, ставшие ветеранами в деле иссечения военных'
ран в период первой мировой войны, неизбежно растеряли свой опыт и
глазомер, не имея достаточной практики в течение 25-летнего перерыва.
Даже этим высококвалифицированным специалистам-хирургам своп
прежний опыт надо восстанавливать, т. е. приобретать глазомер заново.
Сказанное не означает, что операции иссечения огнестрельных- ран
могут и должны быть уделом одних лишь самых высококвалифицирован-
ных хирургов. Не все же военные ранения подряд относятся к числу наи-
более сложных и трудных для полного иссечения. Зато надо хорошенько
попять и твердо помнить, что даже и в менее сложных топографических
условиях операции иссечения ран не могут ни в коем случае рассматри-
ваться как «побочная хирургия», на которой должны учиться «начинаю-
щие» и курс каковой можно пройти «кавалерийским аллюром». Если
для вполне квалифицированных хирургов вопрос о зашивании наглухо
даже наиболее тщательно и своевременно иссеченных ран каждый раз
должен быть «делом их личной совести», то для каждого сознательного
врача, приступающего к операции иссечения военной раны, эта задача
должна быть «делом чести». От качества такой операции всецело зависит
дальнейшее заживление, каким бы методом ни осуществлялось последую-
щее лечение, т. е. первичные отсроченные швы или вторичное зашива-
ние, открытое лечение, сменные повязки или глухое гипсование. При
любом из этих методов успех предопределяется тщательностью и своевре-
менностью сделанного иссечения.
* *
*
На разных областях ранения, а также в зависимости от наличия или
отсутствия значительных костных раздроблений размеры и техника опе-
раций должны быть различны. Но в еще большей мере масштабы необ-
ходимых иссечений и приемы обеспечения постоянного раневого оттока
определяются сроками производимого вмешательства, т. е. наличием
и степенью развития инфекции. Таким образом, даже на тех же самых
отделах конечностей техника операций окажется различной для случаев,
оперируемых в разные сроки после ранения. Я попытаюсь охватить все
практические возможности, избрав в качестве конкретных примеров опе-
рации при раздробленных огнестрельных переломах бедра на трех раз-
личных уровнях и притом в разные сроки после ранения, т. е. в ранние
часы, в запоздалые сроки и, наконец, в разгаре нагноения.
МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА
Подготовка раненых к операции
После доставки раненых к месту, где им может быть оказана квали-
фицированная хирургическая помощь, необходимо прежде всего заняться
улучшением их общего состояния, ибо более или менее длинная транс-
портировка, чаще всего по плохим прифронтовым дорогам или даже во-
все йо бездорожью, приводит к резкому ухудшению. Раненые крайне
76
утомлены, измучены болями, остыли и озябли. Явления шока нарастают,
сказывается кровопотеря. Многие из них не спали уже несколько суток,
будучи в боях; иногда они давно не получали пищи, тем более горячей.
Все это требует скорейших соответствующих мероприятий.
Чрезвычайно важное значение имеет согревание раненых. Фактор
этот часто недооценивают. Между тем лучше на 2—3 часа отложить опе-
рацию, но брать раненых на стол уже согретыми и выведенными из со-
стояния шока. Горячее питье, например, сладкий чай, порядочные пор-
ции алкоголя, грелки с теплой водой и прежде всего укрывание раненых
теплыми шерстяными или даже меховыми одеялами настолько улучшат
общее их состояние, что все дальнейшие мероприятия будут совершаться
в гораздо лучших условиях. Такие специальные отделения для согрева
ния вновь прибывающих раненых необходимы при все более крупных
прифронтовых санитарных формированиях. По единогласным отзывам
эти отделения выявили громадную эффективность. Тут раненых разде-
вают, регистрируют, бреют и подготовляют к дальнейшим основным обра-
боткам; но главное — их тут искусственно усиленно согревают.
Я не буду отдельно останавливаться на переливании крови для борь-
бы с шоком и значительными кровопотерями. Это важное мероприятие
должно, разумеется, производиться лучше до операции с тем; чтобы по-
вториться в случае надобности еще раз. Это — правило, касающееся всех
раненых вообще. Точно так же и другие внутривенные или подкожные
вливания — будь то глюкоза или солевой раствор — могут потребоваться
заранее, т. е. до операции, особенно если пониженное кровяное давление
затрудняет выбор анестезии.
Вопросы хирургического обезболивания
Проблема анестезии при лечении огнестрельных переломов включа-
ет в себя довольно многочисленные и очень ответственные задачи. Пра-
вильнее всего было бы начинать обезболивание с момента самой первой
помощи, т. е. перед накладыванием первоначальной транспортной шины.
Это вполне осуществимо дачей таблеток морфина через рот, что умень-
шит страдания при укреплении шин и трудной транспортировке с поля
сражения. Нет сомнения, что таблетка 0,01 морфина перед шинировани-
ем и еще такая же доза через полчаса перед транспортированием ране-
ного на носилках или в конной повозке сильно уменьшит явления боле-
вого шока, почти неизбежного вследствие жестоких страданий в пути.
Еще раз вопрос о морфинизации встанет при прибытии раненого к
месту, где может быть оказана квалифицированная хирургическая по
мощь. Если условия работы допускают оперативное вмешательство в пол-
ном объеме, то ему должны предшествовать: 1) согревание, вливание и
возбуждающие в антишоковом отделении, 2) рентгеновские снимки и
надлежащая санитарная обработка. Обе последние процедуры неизбежно
связаны с переноской и перекладыванием раненого, т. е. тоже весьма бо-
лезненны. Операция требует полного обезболивания, а после нее следует
накладывание большой гипсовой повязки с корсетом раненому, растяну-
тому в цутаппарате или на ортопедическом столе, что тоже необходимо
делать, поддерживая действие анестезии. При любой из этих отдельных
задач морфин или пантопон окажет безусловно полезное действие. И надо
сообразовать сроки и порядок вышепоименованных мероприятий, дабы
выбрать способ и дозировку морфинных инъекций, т. е. либо под кожу,
либо внутривенно. Если переноска, рентгенография и мытье последуют
не тотчас, то подкожные инъекции морфина надо делать за V4. часа; если
же обезболивание требуется срочно, то медленное внутривенное введе-
ние 1,5—2 мл 1% морфина или, лучше, киршнеровской смеси (Morphini
77
hydrochlorici 0,25; Scopolamini hydrochlorici 0,025; Narcotini hydrochlorici
1,25; Ephedrini hydrochlorici 0,25; Sol. Natrii chlorati 0,75% ad 100,0) даст
сразу почти полное притупление болезненности и даже довольно глубо-
кий сон. Все предварительные манипуляции и переноски раненый перено-
сит без мучений, а если для самой операции будет избран общий наркоз,
будь то ингаляционный эфир или внутривенный эвипан, эта основатель-
ная морфинизация очень улучшит усыпление и сократит дозировку.
При последующем гипсовании и высушивании на цугаппаратах морфин-
ные инъекции тоже еще надолго сохранят свое обезболивающее действие.
Местная анестезия при огнестрельных переломах бедра может найти
лишь очень ограниченное применение. Вопрос о локальных инъекциях
к самым концам раздробленной кости, т. е. внутрь свежей гематомы, мог
бы вставать как предварительная обезболивающая манипуляция при раз-
девании раненых и переносках их в рентгеновский кабинет, антишоковое
отделение и в операционную. Эта гуманная и вполне целесообразная мера
менее всего осуществима при огнестрельных переломах бедра. Для
ее успешности нужны два условия, которые как раз отсутствуют: во-пер-
вых, нужно, чтобы уровень перелома достаточно точно определялся на-
ружным осмотром конечности или осторожной пальпацией; во-вторых,
надо, чтобы впрыскиваемый 2% раствор новокаина сосредоточивался в
районе самого перелома, а не вытекал наружу через раневые отверстия.
Насколько легко все это удается на голени, плече и предплечье, настоль-
ко же трудно это сделать на бедре. Но и тут при закрытых перело-
мах местная анестезия, как правило, может быть успешно выполнена.
При открытых огнестрельных переломах бедра не всегда удается сосре-
доточить всю порцию вводимого новокаина в замкнутой гематоме. Легко
может случиться, что значительная часть новокаина будет беспрепят-
ственно растекаться по всему ходу раневого канала и даже начнет выте-
кать из отверстия раны наружу. Разумеется, что в таком случае анесте-
зия или не наступит вовсе, или же она окажется недостаточной.
Что касается применения местной анестезии для самой операции ис-
сечения ран при огнестрельных переломах бедра, то именно здесь этот
метод обезболивания встречает целый ряд очень веских возражений.
Во-первых, техническое выполнение анестезии внутри обширных
рваных ран, в толще крупных мышечных массивов, является делом до-
вольно трудным, а следовательно, успешность самого обезболивания не
вполне гарантирована. Сложность мышечных слоев, глубина доступов
к месту перелома, ретракция оборванных мышц далеко за границы ране-
вой полости — все это требует очень широкого поля анестезии, каковое
в ходе операции часто придется расширять в самых неожиданных направ-
лениях. Нигде, как на бедре, часто потребуется делать обширные контр-
апертуры, выбирая для этого пути и слои совершенно вне ранезой поло-
сти; их надо анестезировать заново.
Второе возражение то, что само место открытого перелома нельзя в
полной мере анестезировать местными инъекциями, а вследствие этого
все необходимые перемещения конечности и растягивания сложной раны
крючками окажутся болезненными. Руки хирурга поминутно будут связа-
ны, а все расширяющаяся рана и новые доступы к ней потребуют все
новых и новых инъекций, ибо нельзя рассчитывать на терпеливость ра-
неных, измученных боями, ранением и транспортировкой.
Но главное возражение против местной анестезии в объемистых мы-
шечных слоях — это то, что инфильтрация новокаиновым раствором ма-
скирует натуральный внешний вид тех мышц, жизнеспособность которых
определяется именно по их окраске и способности сокращаться. То и дру-
гое изменяется и парализуется впрыснутым новокаиновым раствором.
78
Таким образом, при операциях в толще крупных мышечных масси-
вов бедра местная анестезия не только стесняет и постоянно суживает
коле действия, но она явно противоречит основной задаче вмешательства:
иссекать все подозрительное по своей жизнеспособности, руководствуясь
внешним видом клетчатки, фасций, а главное мышц.
Есть и еще важные упреки, которые заставляют отказываться от
местной анестезии при огнестрельных переломах бедра. Как будет ука-
зано ниже, не только наложение гипсовой повязки с корсетом необходимо
делать раненому в положении растянутого за обе ноги на цугаппарате или
ортопедическом столе, но и самую операцию и даже мытье и подготовку
операционного поля лучше всего делать тоже на растянутом больном.
Такая поза далека от комфортабельности и становится более чем утоми-
тельной в итоге всех необходимых манипуляций. Устают не только сто-
пы, стянутые манжетками, но не менее мучительно лежать больше часа
на узкой крестцовой подставке и испытывать порой очень сильный упор
вертикальной штанги в промежность. Утомление и жалобы раненого мо-
гут побудить снять его с растяжки раньше, чем гипсовая повязка хоро-
шенько окрепнет, вследствие чего рискуют надломить ее в наиболее от-
ветственных местах и тем погубить всю трудоемкую и дорого стоящую
постройку. Конечно, в подобных случаях правильней дать дополнительно
эфирный наркоз, чем преждевременно снимать раненого с цугаппарата.
Замечу, наконец, что местная анестезия для столь сложных опера-
ций, как на ранах бедра с переломом, сама по себе отнимает порядочно
времени. Нельзя ради одного раненого задерживать операции многим
другим бойцам, которым излишняя потеря времени и упущенные сроки
для операции могут стоить конечностей и даже жизни.
Эфирный наркоз, подготовленный двукратной морфинизацией, яв-
ляется превосходным и очень простым методом, обеспечивающим полный
простор работы при самых обширных рваных ранах бедер и множествен-
ности их. Соответственно морфинной подготовке доза эфира может быть
очень незначительной, и раненые хорошо спят. Разумеется, нет никаких
оснований отказываться от попутной блокады крупных нервных стволов
инъекциями новокаина, а также от опрыскивания линии предстоящего
кожного разреза, пользуясь временем, пока раненый засыпает под маской.
Главнейшим противопоказанием для эфирного наркоза являются
бронхиты, не столь редкие у раненых в дождливую осень. Существенным
недостатком эфирных наркозов является их огнеопасность, требующая
особых предосторожностей при операциях в темных помещениях.
Эвипановые наркозы являются безусловно хорошим средством. Един-
ственный их недостаток тот, что для осуществления их требуется нарко-
тизатор, более компетентный, чем для дачи эфирного наркоза. Впрочем,
при надлежащем инструктаже дело это освоить не так трудно, особенно
если отказаться от применения 10% раствора эвипана в пользу 2%, ко-
торый лучше всего вводить капельным методом. Замечу, что 2% раствор
эвипана с успехом может быть введен и просто под кожу в количестве
150—200 мл. Об этом неплохо вспомнить, если, начав операцию под
местной анестезией, убеждаются в необходимости добавить общий наркоз.
Спинномозговая анестезия. Ни один из способов обезболивания не
может представить таких удобств и дать такую полную релаксацию и
обезболивание, как спинномозговая анестезия. Она создает полные усло-
вия для отличной репозиции отломков, для широкой тщательной ревизии
и иссечения ран и для наложения большой гипсовой повязки.
Главный недостаток спинномозговой анестезии — заметное, а часто
и значительное падение кровяного давления. Поэтому спинномозговая
анестезия категорически противопоказана не только всем раненым в со-
79
стоянии шока, но также и всем, кто вследствие значительной кровопотери
является кандидатом на более или менее значительный коллапс в случае
новой кровопотери при операции или же вследствие искусственного сни-
жения кровяного давления. Таким образом, a priori можно было думать,
что спинномозговая анестезия сможет найти лишь очень ограниченное
применение у раненых на войне, а при переломах бедер в особенности,
ибо эти ранения часто склонны давать тяжелые формы шока.
Так оно и оказалось: и, действительно, на самых первых этапах,
куда раненых доставляют с более или менее выраженной картиной ране-
вого шока и с некомпенсированной кровопотерей, спинномозговая ане-
стезия почти не может найти для себя применения. И если даже соответ-
ствующими солевыми вливаниями или трансфузиями крови удалось бы
ликвидировать явления шока, то и в этом случае вряд ли можно рекомен-
довать спинномозговую анестезию, несмотря на многие ее соблазнитель-
ные свойства. Но полуторагодичный опыт Великой Отечественной войны
показал, что очень часто огнестрельные переломы бедер попадают для
окончательной хирургической помощи в столь поздние сроки, что все
явления непосредственного раневого и транспортного шока уже полно-
стью миновали. Речь идет уже о раненых с выраженным нагноением
огнестрельных переломов бедер, с более или менее выраженными явле-
ниями общей инфекции и интоксикации, с частым пульсом и высокой
температурой, но с удовлетворительным и устойчивым кровяным давле-
нием. Громадное большинство из них не представит никаких особых про-
тивопоказаний для спинномозговой анестезии, а, наоборот, многие из них
от нее определенно выиграют.
В самом деле, эти раненые в острой стадии нагноения испытывают
до такой степени мучительные боли и так настрадались в своих транспорт-
ных шинах и при предшествовавших этапных перевязках, что обезболи-
вание им нужно полное и действующее сразу. Нельзя и пробовать мест-
ную анестезию с помощью повторных множественных инъекций, когда
дотронуться до конечности, а тем более отвязать шину — значит при-
чинить такому раненому жесточайшие муки. При спинномозговой анесте-
зии раненый неизбежно испытывает боли, приподнимаясь в полусидячее
положение для люмбального прокола. В зависимости от уровня перелома
бедра такое присаживание больного окажется легче или мучительней,
а угол подъема — большим или меньшим. Так, например, при низких
надмыщелковых или внутриколенных переломах раненый сможет сесть
на носилках вертикально и даже согнуться круто кпереди. Наоборот, при
высоких под- и чрезвертельных переломах раненому сесть трудно и
очень больно. Тем не менее при осторожном поддерживании за шею и
лопатки одна или две сестры смогут медленно приподнять раненого на-
столько, чтобы можно было с некоторыми ухищрениями, подобраться к
поясничным остистым отростками, отмыть там кожу спиртом, смазать
йодом и сделать люмбальный прокол. Иногда это сделать бывает довольно
трудно, но все же неизменно удается. У последней группы раненых
(в нашей клинике свыше 300 огнестрельных переломов бедер, среди ко-
торых большинство оказалось высоких) спинномозговая пункция удалась
решительно во всех случаях, хотя иногда она была технически труднова-
та. Равным образом и при выездах во фронтовые госпитали я еще ни разу
не имел неудачи со спинномозговой анестезией при переломах бедер.
Впрыскивать лучше всего 1 мл 1% Percain; советский препарат сов-
каин — отличный. Анестезия наступает в течение 2—3 минут и продол-
жается часа 3—4, иногда значительно дольше. Это позволяет совершенно
безболезненно переложить раненого на цугаппарат, фиксировать стопы и
растянуть ноги. Растянутого больного тщательно моют щетками с мылом
80
теплой водой, на что больной вовсе не реагирует. В том же растянутом
положении раненого и оперируют, а после того немедленно загипсовыва-
ют. Так как анестезия держится очень долго, то больные не жалуются на
боли или на неудобство лежания в растянутом положении на узкой
крестцовой подставке. Это позволяет не торопиться снимать их до полно-
го затвердения гипсовой повязки и спасает последнюю от досадных по-
ломок при переноске раненых. Неоднократно приходилось видеть, как
измученные болями в транспортных шинах раненые вскоре после спин-
номозговой анестезии крепко засыпали в растянутом положении и не про-
сыпались ни во время операции, ни при накладывании им гипсовой по-
вязки с корсетом.
За неимением раствора совкаина, разумеется, можно с полным ус-
пехом пользоваться 5% раствором новокаина, тропокаина или стоваина.
Дозы 1,5—2 мл. Анестезии будут более кратковременны, но достаточны
по интенсивности. Но при любом из названных растворов, а тем более
при применении совкаина, необходимо стабилизировать кровяное давле-
ние подкожными инъекциями 1 мл 5% эфедрина.
Спинномозговая анестезия на протяжении 43 лет своего существо-
вания непрестанно встречала к себе чрезвычайно неровное отношение:
одни хирурги пользовались ею очень широко и десятилетиями неизменно
оставались ею довольны; другие отрицали ее вовсе и упрямо не желали о
ней слышать. Нет сомнения, что для успеха спинномозговая анестезия
требует все же некоторого уменья и практики для использования ее в
абдоминальной хирургии, особенно выше пупка. При этом уровень
инъекций и степень тренделенбурговского уклона стола играют важную
роль, установить и оценить которую можно только путем практики. Но
для операций при переломах бедер нет необходимости ни в высоких про-
колах, ни в уклонах стола. Совершенно достаточно сделать прокол под
Ln или даже 1ш и спокойно впрыснуть раствор, смешав его в шприце с
1—2 мл спинномозговой жидкости путем контрольной аспирации. После
этого раненого медленно кладут обратно в горизонтальное положение
(рис. 9).
Таким образом, насколько решительно противопоказана спинальная
анестезия раненым в шоке и с недавними кровопотерями в зоне передо-
6 С. С. Юдин
81
вых перевязочных пунктов, настолько же уверенно можно рекомендовать
этот замечательный метод обезболивания для основного хирургического
вмешательства в тех армейских и фронтовых госпиталях, куда раненые с
переломами бедер поступают хотя часто с развившейся инфекцией, но
уже выведенными из состояния шока.
Положение раненого и аппаратура
Только после того, как анестезия наступила в достаточной степени,,
раненого перекладывают с носилок на операционный стол, а еще лучше—
сразу на цугаппарат.
Для работы на фронте цугаппараты Белера отвечают решительно
всем задачам операции и гипсования на нижних конечностях. Можно
оперировать и гипсовать голень при полусогнутом колене. Можно накла-
дывать большие тазобедренные гипсовые повязки, спаривая два цутаппа-
рата вместе. Еще лучше, если взамен одной из больших дуг имеется
специальная надставка для вытяжения второй ноги. С такой надставкой
комплект становится почти полноценным ортопедическим столом.
Существенным улучшением является верхняя горизонтальная штан-
га, введенная в советские модели аппарата и обеспечивающая им абсо-
лютную прочность при самых сильных тягах.
Специальная надставка для растяжения второй ноги заимствована
у Белера, но несколько улучшена. Важным дополнением аппарата яв-
ляется съемная вертикальная штанга, служащая промежностным упором
и в то же время являющаяся опорой для верхней горизонтальной штанги
и подвижного «коромысла»; последние позволяют подвесить на бинтах
или косынках голени или коленные суставы, устраняя провисание и по-
ложение рекурвации. При наложении больших тазобедренных гипсовых
повязок эти верхние горизонтальные коромысла позволяют подвесить уже
загипсованное бедро, чтобы, срезав подвески с голени или колена, прод-
лить гипсовую повязку книзу на эти отделы и стопу.
Все вышеперечисленные части аппаратуры образуют ортопедический
комплекс, довольно близко имитирующий основные элементы специально-
го ортопедического стола. Если эту аппаратуру привинтить к деревянно-
му перевязочному столу с помощью нескольких металлических скобок
или же притянуть к крышке стола двумя-тремя металлическими струп-
цинками, то создаются не только условия для наложения любых, самых
ответственных гипсовых повязок, но аппаратура эта обеспечивает еще
отличные условия для производства даже наиболее сложных хирургиче-
ских операций.
I.	Аппаратурадляопераций иналожениягипсовых
повязок наголени
В собранном виде аппарат представлен на рис. 10. Он состоит из сле-
дующих частей: нижней опорной рамы 7; выдвпжной полурамы <2; двух
вертикальных дуг 3 и 4; верхней горизонтальной штанги 5; горизонталь-
ной дуги 6 с качающимся на ней винтовым крюком 7, по которому на
резьбе ходит гайка-барашек 8; зигзагообразного упора 9.
Раненую ногу укрепляют внутри собранного аппарата за два опор-
ных пункта: пятку и подколенный сгиб (рис. 11).
Тяга за периферический конец может осуществляться различно:
а)	цапкой типа Шмерца, захватывающей пяточную кость сквозь
дезинфицированную кожу;
б)	брошью Киршнера, но проведенной не сквозь кость, а касательно^
к верхней поверхности пяточной кости, внутри угла, образованного ею и
ахилловой жилой; в этом случае дриль не нужен;
82
в)	подхваченными матерчатыми или специальными кожаными ман-
жетами с ременным стременем, заменяющими костную тягу.
Что касается подколенной опоры, то зигзагообразный упор надо
устанавливать на вертикальной дуге на такой высоте, которая соответ-
ствовала бы длине бедра у данного раненого и углу сгибания в колене,
продиктованному уровнем
перелома, а главное, разме-
ром смещения отломков.
Когда нога подвешена в
аппарате вышеуказанным
образом, приступают к вы-
тяжению.
Рис. 11.
II.	Аппаратура для
операции на бедре
и наложения
тазобедренных
гипсовых повязок
с полукорсетом
Аппарат монтируют сле-
дующим образом:
1.	Отнимают верхнюю дугу, несущую на себе зигзагообразный упор
(рис. 12).
2.	Вместо этой дуги ставят специальную надставку для раненой ко-
нечности (рис. 13).
3.	Раненого укладывают так, чтобы крестцовая область уместилась
на подставке, покрытой подушечкой. Плечевой пояс и голова раненого
помещаются на скамейке или ящике высотой, точно соответствующей
уровню крестцовой подставки, т. е. 30—35 см.
Прежде чем растягивать ноги за цапки или манжетки, необходимо в
отверстие подковообразной крестцовой подставки вставить вертикальную
штангу, служащую упором для промежности. Между штангой и про-
межностью вкладывают достаточный комок ваты, особенно если тяга тре-
6*
83
Рис. 12.
буется значительная, или операцию и гипсование производят под местной
анестезией.
Верхний конец вертикальной штанги снабжен кольцом, предназ-
наченным для вдевания в него конца штанги, другой конец которой идет
к вершине вертикальной дуги. Вместе с тем тот же верхний конец штанги
рядом с кольцом имеет вертикальный крюк, на который надевается
один конец металлического
коромысла. Последнее слу-
жит для подвешивания ноги
на марлевом бинте или ко-
сынке. Зазубрины на коро-
мысле сделаны для того, что-
бы предотвратить смещение
марлевых подвесок; следова-
тельно, зазубрины должны
располагаться кверху. Это
коромысло может передви-
гаться, вращаясь на крюке,
как стрелка циферблата.
В зависимости от того,
какая нога ранена (правая
или левая), вертикальную
штангу устанавливают так,
чтобы при вставленной в
верхнее кольцо горизонталь-
ной штанге крюк для коро-
или влево, т. е. в сторону,
второй ноги.
мысла был повернут соответственно вправо
где помещается надставка для
В собранном виде весь
аппарат представлен на
рис. 14. Рис. 15 показывает
на расположение раненого
с растянутыми ногами и
подвешенными коленками во
избежание рекурвании. Здесь
условно представлен случай
огнестрельного раздроблен-
ного перелома бедра в сред-
ней или верхней трети, т. е.
без наличия значительных
боковых и угловых сме-
щений или укорочений по
длине.
Раненая нога фиксирова-
на и растянута в надставке
аппарата, т. е. допускает
свободный доступ для опера-
ции со всех сторон. Репози-
ция отломков и фиксация
конечности большой тазобедренной повязкой
при выпрямленной ноге, т. е. без сгибания в коленном и тазобедренном
суставах.
Сказанное относится к большинству военных огнестрельных перело-
мов, которые можно гипсовать при выпрямленной ноге. После снижения
температуры можно пригипсовать металлическое стремя и разрешить ра-
могут быть выполнены
84
некому ходить в гипсовой повязке, наступая на сломанную ногу. Чем
раньше начнется такая активная нагрузка, тем быстрее срастается пере-
лом и тем лучше сохранится функция суставов и мышц.
Однако могут встречаться случаи переломов бедра в нижней трети,
когда дистальный отломок окажется настолько отогнутым кзади, что ни
репозиция, ни тем более удержание концов костей в сносном положении
не смогут быть достигнуты тягой при выпрямленной конечности.
Рис. 14.
Рис. 15.
В подобных случаях решение задачи лечения представляется двоя-
ким: надо либо прибегнуть к постоянному скелетному вытяжению в так
называемой трехблочной шине Белера, либо, если этого не допускают
условия военной обстановки и императивные требования эвакуации, нало-
жить глухую гипсовую повязку в положении надлежащего сгибания
бедра и голени.
Для этого раненого помещают так, чтобы сломанная нога оказалась
не в надставке (под коромыслом), а в основной части аппарата с прямо-
угольной рамой внизу и неподвижной горизонтальной штангой наверху
85
г(рис. 16). Эта верхняя горизонтальная штанга и примет на себя перед-
вижную муфту с укрепленным к ней на оси роликом. Через этот ролик
перекинут шнур, идущий от скелетной тяги к винтовому крюку, качаю-
щемуся в вершине горизонтальной дуги Ч
Итак, в то время как здоровая конечность будет растянута в над-
ставке аппарата в выпрямленном виде, сломанная нога должна быть сог-
нута в бедре и в колене настолько, насколько это требуется для наилуч-
шей репозиции концов сломанного бедра. Этот угол можно менять, пере-
мещая муфту с роликом по штанге, т. е. изменяя направление тяги. Окон-
чательный угол сгибания бедра и голени избирают на глаз, сквозь опера-
ционную рану, после произведенного хирургического иссечения разбитых
и ушибленных мышц и фасций. В этой позе и необходимо наложить глу-
хую гипсовую повязку. Даже при наиболее резких задних отклонениях
дистального отломка после хорошо выполненного хирургического иссече-
ния раны углы потребного сгибания бедра и голени обычно не превыша
ют 30°.
Чтобы голень не свисала самопроизвольно, ее удерживают под опре-
деленным углом, подвешивая стопу и пятку в марлевом гамачке. Ра-
зумеется, при загипсовывании голеностопного сустава необходимо строго
следить за тем, чтобы стопа оказалась фиксированной точно под прямым
углом к голени, никак не допуская положения pedis equini.
Самую скелетную тягу на время производства операции и наложения
тазобедренной гипсовой повязки осуществляют либо спицей и брошью
Киршнера, проведенной через crist. tibiae, либо шмерцовской или другой
подходящей цапкой, захватывающей мыщелки бедра. Эта костная тяга
снимается, как только отвердеет гипсовая повязка.
В такой изогнутой гипсовой повязке раненый должен пробыть
4—6 недель, после чего ее сменяют повой тазобедренной гипсовой повяз-
кой, но уже при выпрямленных бедре и голени. Тогда же сразу пригип-
совывают железное стремя для ходьбы.
1 Если необходимый угол сгибания бедра окажется настолько велик, что ске-
летная цапка или дуга для киршнеровской спицы упрется в блок, в таком случае
скелетную тягу можно в крайности заменить подколенной манжеткой с попе-
речной передней дощечкой, почти прилегающей к надколеннику.
«86
Мытье и очистка конечности
Растянутый за обе ноги и приподнятый на воздух на узкой крестцо-
вой подпорке раненый окажется доступным почти со всех сторон как для
операции, так и для гипсования в позе, обеспечивающей достаточную ре-
позицию отломков. Но прежде всего это растягивание на цутаппарате
позволяет провести основательное мытье кожи операционного поля и
всей конечности.
Отнюдь не следует полагать, что смазывание кожи спиртовым раство-
ром йода является достаточной дезинфекцией. Этого недостаточно и в
мирной обстановке, когда больных подают на операционный стол после
ванны. Раненые на фронте иногда давно не мылись в бане, порой по
многу дней не раздевались и не разувались. Их кожа требует основатель-
ной механической очистки путем обмывания жидким мылом со щеткой.
Задача эта довольно ответственная и не всегда легкая. Ведь мытье кожи
раненого бедра требуется выполнить столь же тщательно, как и очистку
собственных рук хирурга, т. е. до той степени чистоты, которая позволяет
считать кожу хирургически стерильной. Затруднениями являются два
Фактора: 1) наличие раздробленного перелома, что требует осторожно-
сти, исключая торопливое применение слишком энергичных растираний;
обстоятельство это в значительной степени отпадает, если растянуть ра-
неного на цугаппарате, и 2) наличие наружных ран, порой множествен-
ных, требующих к себе внимания и особого отношения во время мытья.
Чтобы ускорить дело, можно мыть и оттирать вдвоем, а мытье голени и
колена щеткой и теплой мыльной водой поручить отдельному лицу. Но
очистку кожи раненого бедра надо сделать или самому хирургу, или же
доверить безусловно опытному, добросовестному работнику (рис. 17).
Некоторые английские хирурги считают, что самое мытье кожи вокруг
ран можно производить мыльной водой только с помощью ваты или сти-
ранной марли, а не щетками. Мы полагаем, что не слишком жесткие
щетки никакого вреда не причинят, а задачу очистки выполнят лучше
и много быстрее. Осторожность нужна не в отношении неповрежденной
кожи, а в отношении самих ран; они требуют особых мероприятий.
87
Рекомендуют защищать сами свежие раны, тщательно укрывая их
сухой стерильной марлей, после чего производят мытье и бритье, осто-
рожно продвигаясь от краев раны в стороны. Эта мера осуществима и
достаточна, если самая рана находится прямо спереди бедра; тогда мар-
лю и рану действительно можно уберечь от грязных смывных вод. Но
если открытая рана расположена на боковых или задней поверхности
бедра, то стекающие смывные воды неизбежно загрязнят рану и вло-
женная марля от этого не спасет. Тут нужны более действенные меры.
Рис. 18.
Лучше всего временно зашить такую рану абсолютно наглухо, для
чего удобнее всего воспользоваться скобками Мишеля. Последние так
основательно схватывают, что если только постараться хорошенько адап-
тировать кожные края и установить их так, чтобы после сцепления по-
лучился ровный выпуклый валик, и если к тому же самые скобки Мише-
ля были положены достаточно часто, то кожу поверх такой зашитой раны
можно смело мыть щеткой и вдоль, и поперек. Если бы не оказалось
мишелевских скобок, то, разумеется, то же самое можно выполнить и вре-
менными швами, но работать скобками быстрее и удобнее. Особенно
удобны мишелевские скобки для сшивания кожи на время мытья ее при
множественных мелких ранах осколками мин и ручных гранат.
Самое мытье производят щетками, не жалея для этого ни теплой во-
ды, ни жидкого мыла. После такой предварительной очистки кожи ее бре-
ют в зоне самих ран и предполагаемых операционных разрезов или
контрапертур, после чего снова продолжительно и тщательно моют щет-
ками с мылом. Если на мытье голени был поставлен отдельный сотруд-
ник, то отмывку бедра можно закончить за 5—10 минут. После этого
ногу обмывают водой, высушивают полотенцем или марлей, а затем
88
Рис. 20.
спиртом. Только теперь имеет смысл прокрасить операционное поле йод-
бензином (2%) и в заключение смазать йодом. Стелют и прикалывают
белье и снимают временные швы или скобки.
Описанное выше растянутое положение раненого в цугаппарате по-
зволит не только наилучшим образом обмыть ногу со всех сторон и при-
колоть стерильное белье, но и для производства самой операции это со-
11
Рис. 21.
здает исключительно большие удобства. Как сказано ниже, в громадном
большинстве случаев основные оперативные доступы к месту перелома
следует делать сбоку, через m. vastus lateralis. Но и задняя, и внутренняя
поверхности растянутого бедра окажутся достаточно доступными.
Только немногие отдельные ранения представляют непреодолимые
неудобства для операций на цугаппаратах. Таковы случаи, когда основное
ранение располагается у самой ягодичной складки, особенно ближе к про-
90
MG/Кности. Таких раненых лучше сначала оперировать в положении на
животе и, лишь окончив ревизию и иссечение этой раны, перекладывать
раненого на цугаппарат, чтобы или сделать дополнительную ревизию, или
контрапертуру сбоку, или репонировать костные отломки и наложить
гипсовую повязку.
Наилучшим выходом из затруднений при операциях в трудно доступ-
ных районах является боковой уклон операционного стола. У себя
в клинике мы добивались этого, укрепляя цугаппараты или ортопедиче-
ский станок Лемона к операционным столам Горбандта или Хана, допу-
скающим боковые наклоны.
Теперь мы сконструировали простенький деревянный станок, по-
зволяющий работать с боковым уклоном в 35° при укрепленном на нем
цутддпарате (рис. 18). Вместе с тем нам удалось разработать и по-
строить новую модель портативного аппарата с винтовой тягой для обеих
ног. Вместе с вышеназванным станочком для боковых уклонов этот комп-
лект образует весьма совершенную форму ортопедического стола, отве-
чающую всем главнейшим требованиям для операций и гипсования бедер
и тазобедренных суставов (рис. 19—22).
Техника операции при свежих переломах
Иссечение свежих ран — операция сугубо асептическая; она требует
полной строгости в отношении как инструментария, так и плана, и после-
довательности операции. Первое должно обеспечить второе и наоборот.
Это значит: двойной комплект инструментов и перчаток, обеспечивающий
с,мену их по окончании работы на наиболее загрязненных участках раны.
Это означает также строгую методику этапов иссечения, дабы не возвра-
щаться для доделывания уже после смены инструментов.
Так как решение об иссечении или, наоборот, о сохранении тех или
иных тканей внутри раны принимается на глаз, т. е. в зависимости от
^внешнего вида этих тканей, совершенно необходимо обеспечить себе пол-
ную возможность работать все время под контролем зрения. Это значит,
что не только освещение операционного поля должно быть достаточным,
ио и доступы в глубину тоже должны быть просторными. Надо помнить
об этом с самого начала операции, и чем глубже мышечный массив, через
который придется итти к месту перелома, тем шире должны быть с р а-
з у кожные разрезы и окно сквозь фасцию. Поэтому, например, в нижней
трети бедра разрез кожи и окно tractus ilio-tibialis могут быть довольно
экономны и, наоборот, чем выше к вертелу, тем разрез кожи и окно в
широкой фасции должны быть обширней.
Но прежде всего надо решить вопрос о самих путях к месту перело-
ма, а именно: воспользоваться ли имеющимся раневым ходом (сквозным
или слепым) или же избрать путь снаружи, по боковой поверхности бе-
дер, хотя бы и через неповрежденные мышцы? Как мы увидим ниже, для
двух следующих групп — инфицированных и бурно гноящихся перело-
мов — типические латеральные доступы должны быть правилом. При них
операция имеет своей первостепенной задачей устроить широкий, ничем
не стесненный и длительно обеспеченный отток для неизбежного и обиль-
ного раневого отделяемого. При таком положении случайное направление
входного и выходного отверстий не каждый раз может явиться подходя-
щим путем для широкой ревизии, очистки и иссечения раны, а тем более
для выгодного сточного канала. Поэтому при инфицированных случаях
мы ограничимся совсем умеренным иссечением имеющихся раневых хо-
дов, ибо главный путь к перелому и основное отверстие для оттока будут
сделаны на латеральной поверхности.
91
Совсем иная задача операции при свежих ранениях. Тут цель вме-
шательства та, чтобы настолько простерилизовать рану и так полно уда-
лить все безжизненные ткани, чтобы единичным оставшимся микробам
негде было прижиться и нечем стало питаться. Тут ставка на почти со-
всем асептическое послеоперационное течение. Поэтому нет надобности
приготовлять новые пути для оттока и контрапертуры через здоровые
мышцы. И в этой группе вопрос о наружных доступах через m. vastus
lateralis может возникать, если имеющийся сквозной или слепой раневой
ход расположен так неудачно, что сам он не допускает широкой ревизии
и иссечения раны, чему препятствуют близость сосудистого пучка, седа-
лищного нерва или же тазобедренного или коленного сустава. Разумеет-
ся, если важные органы не допускают расширения раневых ходов в по-
требной степени, то надо избрать новые, типические доступы к месту пе-
релома, и таковыми всегда предпочтительно избирать латеральный путь.
Но при асептических операциях эти наружные доступы из особого разре-
за через здоровые мышцы могут явиться лишь необходимостью, а не пра-
вилом. И если в этих свежих случаях все же лучше не накладывать
ни одного шва ни на кожу, ни на мышцы, то нет надобности делать осо-
бо широких воронкообразных иссечений здоровых мышц, а тем более
выворачивать мышечную рану наружу путем подшивки ее к краям кож-
ного разреза, как то делается в группе гноящихся переломов.
Итак, при свежих переломах бедер основными путями к перелому
явятся сами раневые ходы, если только по своему местоположению они
допускают достаточное расширение, не вступая в конфликт с важными
сосудами и нервами, лишь бы доступы эти были достаточно просторны
для широкого осмотра и тщательного иссечения всей раны. Так как все
расчеты строятся на асептическое дальнейшее течение, то проблема
контрапертур и условий для оттока самостоятельно не встает.
В отдельных случаях, когда имеющиеся раневые ходы не позволяют
расширить их в достаточной степени, надо избрать латеральный доступ
через здоровую мышцу. Конкретное решение окажется в зависимости так-
же и от опытности хирурга: привычный специалист сумеет правильна
оценить случай и полностью очистить рану даже сквозь стесненные до-
ступы; менее опытным врачам следует итти безопасным латеральным пу-
тем, допускающим полный простор; конечно, независимо от такого осо-
бого главного доступа сами раневые ходы потребуют достаточной хирурги-
ческой обработки на всем пути. Делается это следующим образом.
Раневое отверстие в коже иссекают целиком, очерчивая его острым
скальпелем с двух сторон, отступя на 1—2 см. Эти слегка дугообразные
разрезы сходятся друг с другом и могут быть продолжены вверх и вниа
вдоль бедра настолько, чтобы этот длинный кожный разрез, будучи ра-
стянут острыми крючками в поперечном направлении, открыл широкий
доступ в глубину раны. Примерная длина этих кожных разрезов колеб-
лется в пределах 15—20 см для верхней трети и 10—15 см для нижней
трети бедра (имеются в виду латеральные и передние доступы; на задней
поверхности такие длинные разрезы не могут понадобиться, а на внутрен-
ней они недопустимы, ибо в глубине на пути всюду близки сосудистые
магистрали). В отличие от раздавленных переломов при производствен-
ных и уличных травмах, сопровождающихся чаще всего обширной от-
слойкой кожи и загрязнением подкожной клетчатки, военные огнестрель-
ные переломы, будь то пулевые или осколочные, обычно не имеют широ-
ких отслаиваний кожи вокруг раневых отверстий. Поэтому редко придется
отсепаровывать и удалять прилегающую к ране подкожную жировую»
клетчатку на сколько-нибудь значительном протяжении. Тем не менее та-
кое иссечение необходимо сделать не только при малейшем подозрении
92
на загрязнение землей или обрывками одежды, но надо обязательно уда-
лить всю прилегающую к кожной ране подкожную клетчатку, если тако-
вая имеет в себе гематомы или хотя бы кровяное пропитывание. Для это-
го края кожи придерживают зубчатым пинцетом, небольшими острыми
крючками или цапками, захватывая кожные края в тех местах, где они
уже обрезаны скальпелем и очищены иссечением клетчатки изнутри. Ас-
систент придерживает этими инструментами отвернутый кожный лоскут,
л хирург тщательно иссекает подкожную клетчатку как с изнанки этого
лоскута, так и по поверхности, прикрывающей апоневроз. Толщина и про-
тяжение уносимого слоя жировой клетчатки определяются видимыми ее
разрушениями, загрязнением и кровяным пропитыванием.
Что касается слоя клетчатки, расположенного на самом апоневрозе,
то здесь нет нужды в очистке по всей поверхности, ибо сам апоневроз
будет иссекаться довольно широко. Вместе с ним уйдет и клетчатка. Та-
кое обширное окно в апоневрозе совершенно необходимо, так как сквозь
простой линейный разрез нельзя ни развести мышечной раны, ни, сде-
лав в ней широкое воронкообразное иссечение, приступить к тщательной
ревизии и очистке самого места перелома. Окно в апоневрозе должно
иметь форму эллипса с длинной осью размером немного короче кожного
разреза. В центре этого овала будет находиться раневое отверстие. Самое
иссечение в апоневрозе начинают с надреза скальпелем; через него вво-
дят концы куперовских ножниц и, приподнимая центральный край с по-
крывающей его неочищенной клетчаткой, сечениями ножниц вырезают
намеченное широкое окно. Сквозь него видна мышца с более или менее
.значительной раной в центре (рис. 23).
Первый, наиболее грязный этап операции закончен. Надо сменить
перчатки, обязательно взять другой набор чистых инструментов, тща-
тельно остановить кровотечение и укрыть значительную часть обрабо-
танной раневой поверхности влажными компрессами. Дальнейшая задача
состоит в следующем: 1) надо иссечь вдоль всего раневого канала разби-
тые и ушибленные мышцы; 2) нужно получить широкий доступ к цент-
ральному очагу разрушений в зоне самого оскольчатого перелома, дабы
не только изъять инородные тела, свободные отломки костей и гемато-
мы, но под контролем зрения освежить самые глубокие мышечные и
костные элементы; 3) надо, чтобы образовавшийся обширный канал
сквозь мышечный массив по своему расположению и направлению мог
служить удобным оттоком для раневого эксудата.
Последнему требованию лучше всего соответствует конусообразная
рана с вершиной у места перелома и основанием в боковых или задних
отделах конечности. К сожалению, хирург связан в своем выборе нали-
,чием данного раневого хода. Зато если ранение сквозное, т. е. требуется
отдельная обработка обоих раневых ходов, то из двух направлений одно
можно выбрать как главное и на нем не только обеспечить себе наиболь-
ший простор для обозрения глубины раны, но этим же ходом следует
воспользоваться и для обеспечения требований последующего раневого
оттока. Это достигается методом воронкообразного иссечения мышц. Вто-
рой раневой ход будет иссекаться тоже достаточно, но без учета потреб-
ностей для раневого оттока.
Воронкообразная форма иссечения прекрасно решает и две другие
основные задачи операции: широкий доступ к месту перелома и попутное
иссечение всех разбитых и загрязненных мышечных и фасциальных эле-
ментов. Идея конусообразного иссечения понятна и целесообразна со всех
вышеизложенных точек зрения. Ее безусловно надо принять, и принци-
па этого стоит придерживаться в основном. Чаще всего такая форма ис-
течения будет сама собой подсказываться в ходе операций.
93
Итак, сквозь широкое окно в апоневрозе начинают иссечение мышц
вокруг и вместе с самим раневым ходом, далеко отступая от имеющейся
раны, т. е. в совершенно здоровой зоне. Эти мышцы энергично сокраща-
ются и дергаются при сечении. Поэтому надо пользоваться не скальпе-
Рис. 23.
лем, а острыми куперовскими ножницами, которые мышцу не только
режут, но при этом и слегка придерживают. При сечениях скальпелем
мышцы убегают.
Чем дальше в глубину, тем все трудней различать границы отдель-
ных раненых мышц, оборванные концы которых сократились и ушли
в разные стороны. Надо старательно повторно осушивать все, что мож-
но, марлевыми тупферами. Надо шире растягивать полость раны узкими
тупыми крючками, дабы уловить главный путь разрушений в мышцах.
Найдя этот путь, сразу станет ясным, какие мышцы перебиты и куда
расскочились их оборванные концы. Их-то и надо также иссечь в преде-
лах заведомо здоровых отделов.
94
Теперь внутренняя глубокая часть раны становится хорошо доступ-
ной осмотру и создаются условия для поисков инородных тел и удаления
отлетевших свободных костных осколков. Точно так же можно присту-
пить к систематическому иссечению многочисленных мышечных обрыв-
ков, образующих собой стенки раневого хода. При этом необходимо пом-
нить, что удалять надо не только все явно разрушенные мышечные эле-
менты, но также и те, которые вследствие ушиба или нарушенного кро-
воснабжения потеряли свою жизнеспособность и обречены на некроз.
Живая мышечная ткань характеризуется: 1) нормальной окраской;
гибнущие волокна имеют тусклый оттенок, они потеряли блеск и красно-
ту нормальной мышцы; разница в цвете уподобляется разнице в окраске
артериальной и венозной крови; 2) капельным просачиванием крови из-
поверхности сечения мышц — признак сохранившейся васкуляризации;
3) мышечными вздрагиваниями при разрезах, что доказывает целость
нервной проводимости.
Этими признаками надо пользоваться при оценке жизнеспособности
отдельных мышечных элементов, дабы бесполезно не удалять лишних
мышечных пластов, потерю которых можно возместить лишь отчасти:
мышцы могут гипертрофироваться, они могут компенсироваться, но они
не регенерируются. Поэтому если раневая поверхность очищена и доста-
точно освежена и хорошо кровоточит, то следует щадить те мышечные
пучки, которые сами по себе жизнеспособны, а их местоположение и ход
пе препятствуют хорошему последующему раневому оттоку.
Тем не менее в погоне за экономией жизнеспособных мышечных
элементов нельзя упускать из виду основную задачу операции — безус-
ловно удалить нежизнеспособные ткани. При всей бережливости к мы-
шечным элементам нельзя суживать масштабы настоятельно необходи-
мых иссечений. Лучше убрать часть здоровых мышц, чем оставить погиб-
шие. Лучше сделать большую контрапертуру для удаления гематомы и
иссечения пропитанной кровью клетчатки, чем оставить на месте эти
подозрительные элементы, являющиеся избранной питательной средой
для развития анаэробной инфекции. Точно так же приходится решитель-
но жертвовать совершенно здоровыми мышечными участками, когда
нужно избирать путь для широкого доступа к перелому сквозь m. vastus
Jataralis. При инфицированных переломах — это нормальный доступ. Та-
кое обширное воронкообразное отверстие будет играть и первостепенную
роль широкого сточного канала для неизбежного гнойного отделяемого.
Ради такой важной задачи приходится жертвовать порядочными порция-
ми здоровой мышечной ткани. К этому мы подробно вернемся ниже.
Но размер желательных иссечений может, к сожалению, быть сужен
действительно непреодолимыми препятствиями. Таковы, например, круп-
ные сосудистые и нервные стволы, проходящие или через самую рануг
или же в непосредственной близости. Жертвовать ими, конечно, нельзя,
равно как, очищая от окружающих сомнительных тканей, нельзя отсепа-
ровывать их на значительном протяжении из боязни последующих ослож-
нений. Скелетировать крупный сосудистый ствол — значит итти на риск
очень опасного позднего кровотечения. Оголяя большие нервные маги-
страли, мы рискуем последующими парезами или невралгиями.
Подходя к крупным сосудисто-нервным магистралям, необходимо
остановиться и сохранить в неприкосновенности хотя бы помятые и про-
питанные кровью соединительные футляры. Если же в момент окончания
операции крупные сосуды или нервы пересекают очищенную раневую
полость, то мы стремимся отодвинуть эти органы в какую-нибудь сторону
и, укрыв в межмышечную щель, замкнуть эту щель двумя-тремя тон-
кими кетгутовыми швами.
95
Другое важное ограничение полноты хирургического иссечения со-
ставляют костные отломки на месте перелома. Все свободные от-
ломки, т. е. совершенно отделившиеся от надкостницы и лежащие в ране
как инородные тела, обязательно удаляют. На их приживление нет ника-
кой надежды, а пребывание их в ране серьезнейшим образом будет пре-
пятствовать борьбе с инфекцией и заживлению. Важно не проглядеть и
не оставить где-нибудь далеко отлетевший и погребенный в мышцах сво-
бодный осколок.
В противоположность этому необходимо самым бережным образом от-
носиться к костным отломкам, полностью сохранившим связь со своей
надкостницей и мышцами. Речи быть не может об удалении таких оскол-
ков, будь они крупные или мелкие: в мозаичной реконструкции и регене’
рации кости и те, и другие сыграют только полезную роль. Иногда их
стоит немного сместить, чтобы улучшить взаимное расположение соседних
отломков. Если для этого надо кое-где скусить острые шипы, то это сле-
дует сделать, лишь бы при этом не надорвать надкостничную связь. Точ-
но так же желательно скусить совершено оголенные и торчащие костные
трабекулы и шипы, выступающие на внутренней (костномозговой) по-
верхности крупных отломков трубчатых костей. Такое скусывание произ-
водят только с помощью острых кусачек с закругленными губами, а ни-
как не костными ложками или кюретками. Последние допустимы только
для осторожного удаления гематом из отверстий, ведущих в костномоз-
говые каналы проксимального и дистального концов сломанной кости.
Что касается отломков с сомнительной связью их с мягкими частями,
то дать конкретные указания о них весьма трудно. Оставлять их на ги-
бель положительно не следует; удалять же слишком много костных эле-
ментов — значит итти на риск получить ложный сустав. Бережливость
нужна, но не во вред всему делу. А ведь оставление значительного коли-
чества таких отломков, обреченных на некроз вместе с их ножками,
ставит под сомненье исход всей проделанной операции. Чем лучше уда-
лось выполнить иссечение во всех остальных частях раны, тем меньше
общий риск инфекции, тем меньше угроза для раненого и тем легче мож-
но решиться на риск оставить сомнительные по своей жизнеспособности
костные отломки. В худшем случае они секвестрируются, но катастрофы
не произведут.
И, наоборот, если по масштабу ранения и сроку операции нельзя осо-
бенно рассчитывать на вполне благополучное течение, если вследствие
близости крупных сосудов нельзя провести достаточно полную обработку
мышц, то оставлять в такой ране еще ряд костных отломков с очень
сомнительной жизнеспособностью — значит поставить общий исход опе-
рации под большое сомнение, а конечность и даже жизнь раненого — под
значительный риск. Делать этого не следует. Лучше удалить такие от-
ломки, стараясь оставить на месте хотя небольшие обрывки их над-
костницы, если последняя сохранила связь с остальными мягкими
частями.
На этом операция закончена. Остается старательнейшим образом
остановить кровотечение путем перевязки тончайшим кетгутом всех,
даже самых мелких, кровоточащих сосудов. Всю полость раны, все ее
карманы и прослойки надо обильно припудрить белым стрептоцидом. Еще
лучше пользоваться смесью 2—3 частей белого стрептоцида с 1 частью
сульфазола, ибо сульфотиазоловые препараты эффективны против
стафилококковой группы, на которую простые сульфамиды не дей-
ствуют.
Особенно щедро надо присыпать район расположения костных отлом-
ков. Ни одного шва, ни глубокого, ни тем более на кожу. Никаких ту-
96
рунд, тампонов или дренажей. Лучше всего сразу положить глухую гип-
совую повязку, без всякой повязки или подкладки, т. е. прямо на голую
конечность.
Операция в запоздалые сроки после ранения
Во вторую группу включаются довольно разнообразные случаи огне
стрельных переломов бедер: или они только по установленным срокам
вышли из стадии начальной дремлющей инфекции, а фактически проте-
кают при покойной клинической картине, со вполне умеренными локаль-
ными явлениями — случаи эти близко напоминают материал первой груп-
пы, или же сроки для операции давно упущены и раневая инфекция уже
очевидна, но нагноительный процесс не выходит за пределы самой раны
и протекает доброкачественно. Сюда же я отношу и многочисленные
случаи, где на предыдущих этапах было сделано рассечение раны и там-
понада ее турундой с какой-нибудь из прославленных антисептических
жидкостей или эмульсий. Тампон этот давно превратился в осклизлую
гнойную пробку, но рассечение мышц было достаточно широкое, а пото-
му особенно значительного вреда такой тампон не смог причинить, ибо,
поддерживая нагноение как инородное тело, турунда не закрывала пол-
ностью выхода для гнойного отделяемого.
Итак, задачи операции в случаях этой второй группы будут прибли-
жаться к вышеизложенным задачам асептических операций, когда на пер-
вом месте стоит возможно тщательное, тотальное иссечение раны, а вслед-
ствие этого задача послеоперационного оттока передвигается на второй
план. Или же, наоборот, вполне развившаяся инфекция раны приближает
цели операции к третьей группе, где главной задачей является широкий
длительно обеспеченный отток для раневого отделяемого, ибо о полной
хирургической стерилизации раны уже не может быть и речи.
Отличие от операций первой группы состоит в том, что тут возмож-
но воспользоваться самим раневым ходом для широкой ревизии и очистки
места перелома только в тех случаях, когда по своему местоположению
и направлению этот расширенный раневой ход создаст вполне надежные
условия для раневого оттока. Таковы все раневые ходы, идущие через на-
ружную поверхность бедра, т. е. через m. vastus lateralis, или же через
заднюю поверхность. Если же раневые ходы расположены по передней
или внутренней поверхности бедра, то эти направления совсем непригод-
ны как оперативные доступы. Спереди условия для последующего ране-
вого оттока неблагоприятны, как бы широко и чисто ни было сделано
иссечение. Такой отток из передней раны можно было бы осуществить,
только укладывая раненого в гипсовой повязке на живот; это вполне воз-
можно, но раненые устают длительно лежать в такой позе.
Раны по внутренней поверхности бедра не допускают достаточно
широких доступов вследствие винтообразного направления главного со-
судистого пучка на всем протяжении от паха до подколенной ямки.
Таким образом, весьма часто придется избирать -в качестве главного
доступа к перелому новый операционный путь по наружной поверхности,
через m. vastus lateralis, т. е. тот же, что, как правило, применяется для
случаев третьей группы, оперируемых в полном разгаре обширного на-
гноения. Отличие будет состоять в том, что, оперируя при вялой, вполне
локализованной инфекции, можно, во-первых, более экономно иссекать
мышечную воронку, а во-вторых, можно не подшивать кожных краев
внутрь раны, как это обязательно делается при случаях третьей группы.
Из особых приемов хирургической очистки раневой полости останов-
люсь на промывании. Это — метод, пригодный для обработки и свежих
7 С. С, Юдин
97
случаев огнестрельных переломов. У англичан и американцев тщательное
вымывание всей раневой полости водой с мылом считается нормальным,
почти обязательным приемом, с которого начинается хирургическая
обработка свежих ран и осложненных переломов. Лично я многократно
с полным успехом пользовался обильным промыванием ран при случаях
тяжелой уличной или производственной травмы. И я совершенно уверен-
но заявляю, что в госпитальных условиях при наличии неограниченного
количества стерильной воды, жидкого мыла и физиологического раствора
соли прием этот заслуживает полного внимания и широкого применения.
Поступать надо следующим образом.
Когда закончится очистка кожи всей раневой конечности щетками
с мылом, как описано выше, снимают временно наложенные на края кож-
ной раны, скобки Мишеля. Если скобки не были наложены, то вынима-
ют из раны те марлевые тампоны, которыми временно укрывали полость
ран, пока широко очищали ее окружность. Теперь начинают тщательно
обмывать всю внутренность раны и место перелома водой с мылом. Для
этого пользуются кипяченой водой и жидким калийным зеленым мылом.
За отсутствием последнего можно приготовить жидкий раствор из обыч-
ного кускового туалетного мыла на 0,25% растворе карболовой кислоты,
который тоже стерилизуется кипячением. Воду и мыльный раствор удоб-
но добавлять в рану из стеклянных наконечников по резиновым трубкам,
идущим от кружек Эсмарха. Самое мытье производят марлевыми тупфе-
рами на стерильных корнцангах или длинных пинцетах,
Моют долго и старательно, периодически добавляя в рану то воду, то
мыло. Края раны раздвигают тупыми или острыми крючками, дабы воз-
можно лучше экспонировать и тщательно отмыть все глубокие бухты и
карманы раны. Вытекающие смывные воды уносят из ран все инородные
тела, загрязненные землей или обрывками одежды, кровяные сгустки и
отлетевшие костные отломки. Особенно тщательно отмывают концы сло-
манных костей и отломки их, держащиеся на своей надкостнице. Это де-
лают по возможности на глаз, часто смывая мыло водой и действуя очень
бережно маленьким округлым тупфером, сжатыми поплотнее кончиками
небольшого корнцанга или торзионного пинцета. Обмывать костные от-
ломки надо долго, но осторожно, дабы не отодрать их от надкостницы.
Когда находят, что вся полость раны и все ее закоулки отмыты на-
чисто, прекращают мытье водой с мылом и переходят к заключительному
промыванию раны солевым раствором. При этом еще раз ревизуют все
глубокие карманы и опять протирают стенки раневой полости тупферами
под непрерывной струей физиологического раствора, который теперь вы-
текает из раны совершенно чистым и прозрачным.
Если дело касалось оскольчатого перелома с более или менее значи-
тельной рваной раной, то на отмывание мылом и споласкивание физиоло-
гическим раствором требуется от 10 до 15 минут и от 3 до 5 л жидкости.
Зато если на такую обработку раненый поступил в ранние сроки, то после
столь настойчивого промывания раны произведенную очистку можно счи-
тать достаточной, ав рану чистой в хирургическом смысле.
Теперь надо приступить к иссечению всех раздробленных, размятых
и безжизненных мышц и фасций. После произведенного промывания ра-
ны задача эта встает в новом виде. Во-первых, технически она очень уп-
рощается, ибо все разрушенные, погибшие ткани, потерявшие кровоснаб-
жение, после размачивания в воде делаются белесыми и становятся от-
четливо различимыми от полнокровных здоровых мышц. Во-вторых, мно-
гие из мышечных обрывков удерживаются оставшимся концом и так ин-
тимно прилегают и склеиваются со своими мышечными пучками, что без
промывания их можно обнаружить только случайно. После промывания
98
эти мышечные обрывки отстают и уже не могут приклеиться и замаски-
роваться.
Итак, в отмытой ране гораздо лучше видно, что погибло и подлежит
удалению, а потому самое иссечение не только легче делать, но его мож-
но сделать экономнее, без риска оставить нежизнеспособные ткани. К тому
же после предшествовавшего энергичного промывания сама рана стала
настолько асептичной, что вероятность развития в ней инфекции значи-
тельно снижена. И если, вопреки этому, никак нельзя оставить неуда-
ленными даже отмытые безжизненные ткани, то, памятуя отличную
очистку их водой с. мылом, можно иссекать пострадавшие мышцы все
же экономнее.
Всю полость раны и область перелома густо засыпают сульфамида-
ми; накладывают глухую гипсовую повязку.
Таковы техника и преимущества промывания ран как первого и
очень важного этапа хирургической обработки свежих ран и открытых
переломов. Мы видели, что, не решая задачи удаления безжизненных и
обреченных тканей, промывание весьма успешно выполняет задачу одно-
моментной временной стерилизации таких свежих ранений. Каковы же
могут быть оговорки или возражения против этой методики при работе
на передовых участках фронта? Особых возражений нет, а существенных
оговорок могут быть две.
Во-первых, к весьма трудоемкому процессу анестезии, растягивания,
туалета, операции и гипсования при переломах бедра добавляется еще
процедура мытья внутренности раны, что само по себе берет не менее
15 минут. При больших потоках раненых дополнительная четверть часа
для каждого отразится очень тяжело на общем бюджете времени. Но уп-
рек этот справедлив лишь на первый взгляд, так как тщательно выпол-
ненное промывание раны позволит не только сэкономить в размерах про-
изводимого иссечения, но и выполнить последнее гораздо быстрее; ране-
ные же выиграют со всех точек зрения.
Вторая оговорка та, что надлежащее промывание требует очень мно-
го стерильной воды, жидкого мыла и солевого раствора. Действительно,
нри массовом потоке раненых дело это вырастает в особую проблему.
Американцы оборудовали свои полевые операционные автотанкерами,
откуда подогретый солевой раствор может подаваться по многим шлангам
под давлением. Заготовить и хранить потребные жидкости можно в лю-
бых подходящих сосудах, а пользоваться ими можно хотя бы из обычных
эсмарховских ирригаторов. На флоте и в приморских районах солевой
раствор для промываний ран можно с полным успехом заменить морской
водой, что уже выполнено и широко применяется доцентом Д. А. Арапо-
вым, главным хирургом Северного Флота. Вдали от берегов океанская во-
да не содержит патогенных микробов и могла бы применяться, пожалуй»
даже без кипячения.
* *
*
Но если все разобранные затруднения окупаются улучшением ре-
зультатов при лечении совсем свежих ран, то, спрашивается, сохраняет
ли свои ценные свойства метод первоначального энергичного промыва-
ния ран, уже инфицированных, а тем более гноящихся? Ведь со-
вершенно ясно, что существенно очистить раны от прогрессивно размно-
жающихся микробов нельзя, сколько ни мыть побитые ткани водой с
мылом. Это верно, а потому действительно нет смысла так долго и так
тщательно отмывать все закоулки гноящейся раны и инфицированного пе-
релома. Но так же, как в свежей ране, помимо механического удаления
загрязнений, промывание имеет целью лучше выявить пострадавшие и без-
7*	99
жизненные элементы, так и в инфицированных ранах промывание долж-
но помочь дифференцировать живые ткани от гибнущих и уже некротиче -
ских. А так как вся полость, помимо гематом, уже наполнена обильным
раневым эксудатом, многочисленными элементами гнойной пролиферации
и разнообразными продуктами клеточного и тканевого распада, то все
эти клейкие вещества обволакивают и маскируют не только большое ко-
личество крупных и мелких обреченных мышечных и фасциальных об
рывков, но даже инородных тел, земли и всевозможных наружных за-
грязнений. Именно в этой клейкой среде, содержащей много жировых и
жирных полупродуктов, окажется очень кстати промывание водой с мы-
лом. Все мелкие костные отломки и все свободные элементы загрязнения
отмоются почти сразу. Все некротические обрывки фасций и мышц об-
моются и станут особенно хорошо заметными. В глубине же с костйых
отломков, в особенности с их костномозговых поверхностей, смоются ге-
матомы, а под ними можно будет различить или костные трабекулы и
темно-вишневый цвет губчатых частей еще жизнеспособной кости, или
же участки, которые своим почти угольно-черным цветом указывают на
полную, необратимую гангрену костной пульпы.
Бесспорно, что все перечисленные раневые находки могут быть до-
быты и при операциях «по-сухому». Верно. Но при промывании все это
выявляется сразу и чрезвычайно ярко. Промывание может освободить
многие полуоторванные волокна, которые при препаровке «по-сухому»
могли бы остаться вовсе незамеченными. Наконец, такое предварительное
промывание раны водой с мылом не принесет никакого вреда, если только
оно производится достаточно бережно и осторожно.
Когда в отмытой ране будут иссечены и удалены все некротические
п нежизнеспособные ткани и костные отломки, то перед тем, как припуд-
ривать всю полость очищенной раны стрептоцидом, весьма желательно
произвести вторичное, заключительное промывание ее нормальным соле-
вым раствором. Если сделанная хирургическая обработка создала благо-
даря широкой контрапертуре сквозной раневой ход, то при таком оконча-
тельном промывании солевой раствор льют, скажем, в переднюю рану,
а вызывные воды вытекают из задней или боковой операционной раны.
Стенки раневой полости под струей солевого раствора в последний раз
слегка обтирают мягким марлевым тупфером. При этом часто можно
удивляться количеству дополнительных тканевых обрывков и кровяных
сгустков, которые смываются со стенок раны и уносятся раствором. Еще
более удивляет, что вместе с вымывными водами удаляются многочислен-
ные мелкие костные осколки, которые, казалось, должны бы все выйти
из раны еще при первоначальном промывании до начала операции. По-
вторяю, каждый раз заключительная промывка раны уносит столь значи-
тельное количество отделившихся тканевых элементов, что хирург ра-
дуется, сознавая, что все эти обрывки мышц, кровяные сгустки и костные
отломки не будут уже поддерживать развитие инфекции, не станут ме-
шать заживлению раны, а организму в целом не придется тратить сил и
энергии на отторжение или рассасывание этих мертвых фрагментов.
Операции в разгаре нагноения
Проблема эта относительно новая, ибо опытом первой мировой войны
задача эта не только не была решена в положительном смысле, но до са-
мого конца военных действий к активному хирургическому вмешатель-
ству в обширных ранах с флоридной инфекцией большинство хирургов
Относилось или сдержанно, или вовсе отрицательно. Ныне вопрос этот
решен с полной уверенностью в положительном смысле: раны мягких ча-
100
стей, а огнестрельные переломы в особенности, следует оперировать даже
в весьма поздние сроки на тех же основаниях, как и свежие ранения.
И в разгар нагноения оказалось лучше и безопасней иссечь омертвевшие
обрывки и целые пласты некротических тканей, чем оставлять их выгнаи-
ваться и отторгаться самостоятельно.
Были опасения, что повреждение защитного барьера, который орга-
низм выдвигает против бурного распространения инфекции, причинит
двоякие неприятности — локальные и общие. Нет сомнения, что обшир-
ная операционная травма во многих местах разрушит намечавшийся
демаркационный вал и оборонительные сооружения на границе между
погибающими и здоровыми тканями. Бесспорно также, что при этом по-
гибнут многие уже организовавшиеся защитные элементы и напрасно’
пропадут уже затраченные и выставленные факторы защиты, будь то
клеточные или гуморальные. Таким образом, операция, несомненно, вне-
сет новую значительную травму в рану, где борьба между микробами и
организмом находится в полном разгаре и где не смогли еще достаточно
выявиться ни линия фронта в этом сражении, ни силы и боевые средства,
уже введенные в действие, ни резервы. В итоге организм в целом ответит
на операцию более или менее бурной температурой и общей реакцией,
а местно все оперированные ткани и раневые поверхности должны будут
заново начать постройку защитных барьеров и мобилизацию сил против
оставшейся инфекции.
Так оно и получается в действительности. Однако опасения, что об-
щая реакция окажется чрезмерно тяжелой и может повести к сепсису, по
счастью, не оправдались. Точно также боязнь, что местная травма тканей
явится причиной дальнейшего прогрессивного распространения флегмо-
нозного процесса вглубь и вширь, тоже оказалась напрасной. Механиче-
ская очистка раневой полости и возможно полное удаление флегмонозных
и некротических тканей настолько улучшают условия борьбы организма
в целом и обстановку для заживления внутри самой раны, что неизбеж-
ная общая и местная реакция с лихвой окупаются выигрышами, и общим,
и локальным. Лишь бы такая хирургическая очистка раны была произве-
дена действительно основательно, т. е. чтобы по окончании операции
оказались удалены все обширные пласты некротических мышц и фасций
и все очаги гнойной инфильтрации межтканевой клетчатки.
Идеалом явилось бы, чтобы все плоскости иссечений, производимые
скальпелем и ножницами, прошли сквозь совершенно здоровые неповреж-
денные ткани таким образом, что после сделанного иссечения вся поверх-
ность раны станет чистой, ярко-красной, обильно кровоточащей.
Но идеал этот редко осуществим в обширных гноящихся ранах и
особенно при огнестрельных переломах бедра. Здесь обилие мышечных
групп и их причудливое расположение, сложная топография фасций и
апоневротических футляров — все это затрудняет широкое иссечение ухо-
дящих вглубь некротических прослоек. Полное удаление этих секвестри-
рующихся фасциальных пластов потребовало бы слишком больших жертв
здоровыми мышечными элементами. Равным образом и бережливое отно-
шение к костным отломкам понуждает ограничиваться лишь поверхност
ной очисткой их.
Итак, объем операции поневоле ограничивается, и речи быть не мо-
жет о том, чтобы гноящийся огнестрельный перелом бедра мог быть пол-
ностью очищен как в части костных отломков, так и в отношении некро-
тических фасций и сухожильных растяжений. Тем настоятельней и тем
серьезней выдвигается задача: обеспечить широкий, долго-
срочный отток для неизбежного, порой обильного ра-
невого отделяемого. То, что нельзя сразу убрать ножом или ку-
101
сачками в момент операции, должно найти себе свободный выход из раны
под гипсовую повязку.
Резюмирую: операция в разгар нагноения при огнестрельных пере-
ломах может быть выполнена без опасения развития сепсиса или ухудше-
ния локального процесса. Хотя невозможно полностью удалить все не-
кротические фасции и очистить костные фрагменты, тем не менее иссече-
ние большинства омертвевших тканей существенно улучшает обстановку
общей борьбы организма и местные условия для заживления. Сульфамид-
ные препараты в ране и вводимые через рот служат отличной дополни-
тельной гарантией против местной инфекции в ране и против сепсиса.
Непременным требованием является полная иммобилизация всей раневой
конечности в глухой гипсовой повязке на длительный срок.
Таким же категорическим условием является и продуманно создан-
ный отток для раневого отделяемого. Этот пункт при операциях г н о я-
щ и х с я переломов является самым главным. В этих случаях он пре-
вышает по своему значению даже полноту производимого иссечения не-
кротических тканей, заменяя собой то, что нельзя выполнить в полной
мере по анатомическим ограничениям.
Рассмотрим технические приемы, обеспечивающие такой надежный
отток для раневого отделяемого при огнестрельных переломах бедер. Их
можно схематизировать тремя основными условиями: 1) типическим на-
ружным разрезом и операционным доступом через m. vastus lateralis;
2) воронкообразным иссечением этой мышцы вплоть до самого места пе-
релома; 3) подшиванием кожных краев операционной раны к глубоким
фасциям.
Остановимся вкратце на каждом из этих трех требований.
Место разреза для оперативных доступов к месту перелома мы вы-
бираем всегда по латеральной стороне бедра сквозь наружную мускула-
туру. Здесь на путях к кости мы не встретимся с крупными сосудами и
нервами ни на одном из уровней от вертела и до наружного мыщелка
бедра. Поэтому латеральные разрезы могут быть избраны как типические
для огнестрельных переломов бедра на любых уровнях. Из мышц только
при чрезвертельных переломах и для доступов к шейке и головке внутри
сустава придется частично рассечь m. glutaeus et tensor fasciae latae. От-
сюда книзу вдоль всей длины бедра единственной мышцы, сквозь кото-
рую проходят доступы к кости, окажется m. vastus lateralis. И лишь при
самых обширных разрушениях в нижней трети на латеральных доступах
окажется заинтересованным и передний край m. bicipitis femoris.
Эти латеральные доступы настолько хорошо обеспечивают и широ-
кий осмотр очага костных раздроблений, и выгодные условия для после-
дующего раневого оттока, что при операциях гноящихся переломов эти
операционные разрезы следует избирать независимо не только от уровня
перелома, но также и направления раневого канала, т. е. где бы ни рас-
полагались входное и выходное отверстия. Последние должны быть обсле-
дованы и умеренно иссечены. Но использовать их как главные доступы к
месту перелома и как основные пути для последующего раневого оттока
невозможно, если эти раневые отверстия располагаются на передней,
внутренней или даже задней поверхности. Анатомические условия не
позволят на этих путях ни делать достаточно большие разрезы по длине
конечности, ни тем более производить широкие воронкообразные иссече-
ния мускулатуры.
Если раневое отверстие не проходит точно посредине наружной сто-
роны бедра, а располагается либо в передне-латеральной, либо в задне-
боковой четверти окружности, то такие раневые ходы можно использо-
вать. Для этого имеющийся раневой ход принимают как отправной пункт
102
при иссечении мышечной воронки, но расположится этот раневой ход не в
центре основания и не по оси конуса, а у одного из краев того овала,
очертания которого придется приноравливать и перемещать либо не-
сколько кпереди, либо больше кзади, дабы захватить и использовать
имеющийся раневой ход. Смещенные кзади воронкообразные иссечения
-окажутся особо выгодными с точки зрения обеспечения послеоперацион-
ного оттока. Тем не менее их нельзя рекомендовать как нормальные до-
ступы при любых переломах бедра по двум соображениям: 1) эти до-
ступы трудны в силу неудобства оперировать, продвигаясь снизу вверх,
причем хирургу самому приходится выгибаться и работать в очень утоми-
тельной позе; 2) перемещение воронки кзади затрагивает либо ягодич-
ную мышцу, либо двуглавый сгибатель; это все же нежелательно, за
исключением тех случаев, когда ходом ранящего снаряда названные
мышцы уже были побиты и надорваны.
Вынужденное перемещение мышечной воронки несколько кпереди
очень невыгодно с точки зрения последующего раневого оттока. Необхо-
димо будет раньше начать и чаще производить переворачивание раненого
в гипсовой повязке лицом и животом книзу или на больной бок. Об этом
надо сделать соответствующую пометку на самой гипсовой повязке, а по-
следнюю сделать особо прочной, чтобы она выдержала частые перекла-
дывания раненого на живот.
Все вышеизложенное касалось сразу двух из условленных техниче-
ских требований операции — типического местоположения и обязательной
формы главной операционной раны. Добавлю очень немногое, касающееся
костных отломков. Конусовидное иссечение мышц и последующее подши-
вание кожи к глубоким фасциям (к чему я скоро вернусь в своем изло-
жении) обеспечивают надлежащее поле зрения и отличные условия для
последующего отхождения костных секвестров, так как некоторые из
оставляемых костных фрагментов в последующем некротизируются ча-
стично или полностью. В ходе иссечения мышечной воронки, по мере
приближения вершины ее к центру перелома, не следует слишком су-
живать и заострять угол этого конуса, чтобы условия для ревизии кост-
ных разрушений и отхождения возможных секвестров были действитель-
но обеспечены. Зато, подходя к району костного раздробления, надо
очень бережно сохранять мышечные пласты, прилегающие к костным
осколкам и особенно к основным концам — дистальному и проксимально-
му. Через эти мышечные слои могут итти кровеносные сосуды в над-
костницу, которая окажется главным источником кровоснабжения кости
для очень значительных участков кости, прилегающих к месту перелома,
ибо в момент ранения внутри кости часто разрушаются крупные, питаю-
щие ее магистрали. Поэтому надо непременно избегать пользоваться рас-
патором и никоим образом не отслаивать мышц и надкостницы от концов
сломанной кости. Подходя к последним, необходимо прекратить иссечение
мышц, хотя бы в ущерб ровным краям и правильности форм воронкооб-
разной раны.
Что касается отделившихся костных осколков, еще связанных с над-
костницей, то их надо удалять наравне с теми, которые отскочили полно-
стью. На приживление таких отломков, болтающихся внутри раны на
мышечных или надкостничных обрывках, надежды почти нет даже в
случаях с менее развившейся и скромно протекающей инфекцией. Зато
необходимо возможно полнее сохранить их надкостницу, являющуюся
главным источником регенерации кости.
Обращаясь к третьему из выдвинутых технических условий — под-
шиванию краев кожи внутри сделанной мышечной воронки к глубоким
межмышечным фасциальным прослойкам, замечу следующее. Прием этот
103
имеет главной своей целью предотвратить преждевременное смыкание не
только наружных, но и глубоких мышечных слоев раны и тем самым обес-
печить действительно длительный, ничем не стесняемый раневой отток.
Края кожи насильственно подтягивают зубчатым пинцетом в глубину
раны и там подшивают к подходящим фасциальным элементам или даже
мышцам с помощью 2—3 отдельных кетгутовых швов на каждой
стороне воронки. После завязывания швов эластическая тяга кожи будет
выворачивать глубокие мышечные слои наружу и тем самым не только
сможет препятствовать их преждевременному смыканию, но даже обес-
печит некоторое зияние внутренней части раны, что и требуется.
Прежде чем затягивать проведенные через края кожи и глубокие
фасции кетгутовые швы, мы обильно присыпаем белым стрептоцидом всю
полость раны и особенно те мышечные поверхности, которые укроются
натягиваемой кожей. Это должно служить дополнительной гарантией
против возможности развития инфекции в этих подкожных щелях, хотя,
повторяю, швов мы проводим всего лишь 2—3 на каждом крае кожи, что
не создает герметизма. К тому же швы накладываются обязательно кет-
гутовые, а потому они неизбежно рассосутся, после чего кожные края
смогут отойти обратно на свои места, ближе кнаружи. Таким образом,
роль этих подшиваний и эластической тяги кожи только временная, т. е.
до того момента, когда швы или прорежутся, или рассосутся. Но именно
те 7—12 дней, в течение которых кетгутовые швы держатся, и решают
успех всего дела: в течение этой 1 — IVs недели полный беспрепятствен-
ный отток настолько улучшит состояние глубокой раневой полости, по-
зволит так успешно мобилизовать и использовать местные и общие за-
щитные факторы, что в основном победа над инфекцией окажется уже
достаточно обеспеченной.
Замечу кстати, что Это прорезывание швов и рассасывание кетгута
с последующим отхождением подшитой кожи обратно на поверхность
уменьшают глубину воронкообразного углубления и втянутого рубца,
получающихся после окончательного заживления и эпителизации раны.
Как внешний вид, так и форма рубца в косметическом отношении ока-
зываются вполне удовлетворительными.
Иллюстрируем все изложенное несколькими примерами.
Случай 1. Огнестрельный перелом бедра в верхней трети, тотчас ниже
межвертельной линии. Направление раневого канала поперечное. Выходное от-
верстие на наружной стороне бедра. Таким образом, одно из раневых отверстий
удачно совпадает с наиболее выгодным доступом к кости и направлением для
оттока.
Рис. 24 показывает на поперечной схеме направление и размер необходи-
мых иссечений кожи и мышц. Главный доступ к перелому на наружной поверх-
ности потребует не только иссечения кожной раны в пределах неповрежденной
кожи, но и увеличения разреза кожи вверх и вниз, так, чтобы длина всего раз-
реза достигла 15—20 см. Широкую фасцию и мышцы иссекают так, как это было
показано на рис. 24. Проксимальный край мышечной воронки здесь будет менее
глубоким, ибо вертельная зона кости залегает неглубоко. Дистальный край мы-
шечного конуса придется делать более обширным, ибо ему надо будет спуститься
на большую глубину. После ревизии костного отдела раны, туалета и заключи-
тельного промывания и припудривания стрептоцидом кожные края подошьются
1—2—3 швами каждый к глубоким межмышечным фасциям, как то показано на
рис. 25.
Медиальная рана и раневой ход иссекаются много экономнее. И здесь кож-
ный разрез придется продолжить вверх и вниз, чтобы можно было осмотреть и
иссечь побитые мышцы вплоть до самой зоны перелома. Эти мобильные кожные
края тоже следует подшить каждый одним кетгутовым швом к глубоким фас-
циям, после чего верхний и нижний углы кожных разрезов можно частично сшить
тоже кетгутом.
После такой обработки оба раневых хода останутся зияющими. Раневую
полость и оба канала обильно присыпают стрептоцидом. Конечность растягивают
104
винтовой тягой. Кости репонируют и конечность загипсовывают в повязку с вы-
соким корсетом.
Случай 2. Огнестрельный перелом бедра в средней трети. Сквозное ране-
ние спереди назад.
Рис. 24.
Рис. 25.
Как видно на поперечной схеме (рис. 26), спереди широкое иссечение за-
трудняется близостью главного сосудистого пучка, а сзади — непосредственным
соседством седалищного нерва. Поэтому оба эти раневые хода подвергнутся
умеренной обработке и иссечению из небольших продольных разрезов, а главная
ревизия и основное отверстие для оттока обеспечиваются через новый типиче-
ский разрез по наружной стороне бедра, сквозь m. vastus lateralis.
Схема этих кожных разрезов представлена на рис. 27.
После подшивания краев кожи к глубоким фасциям получатся три раневых
хода, ведущие к месту перелома. Если слегка раздвинуть крючками эти раневые
отверстия, то широкие сквозные ходы позволят переглядываться сквозь бедро с
10S
одной стороны на другую (рис. 28). На первый взгляд может показаться, что
произведенная распрепаровка бедра на три кожно-мышечных лоскута является
мероприятием чрезмерным, расслаивающим этот отдел конечности и оголяющим
костные концы. Стоит взглянуть на рис. 29, где эта же оперированная конечность
/л ssmLtend.ino.sus
Рис. 26.
заключена в нормальную бесподкладочную гипсовую повязку, чтобы убедиться,
что все зиявшие ходы сомкнулись и что в глубжележащих мышечных слоях при-
легание смежных частей может вызвать опасение даже о преждевременном сра-
стании их.
Рис. 27.
Перед гипсованием все раневые проходы и центральная полость в зоне пе-
релома обильно припудриваются стрептоцидом из пульверизатора (рис. 30).
Случай 3. Огнестрельный перелом в нижней трети бедра. Сквозное попе-
речное ранение. Кость сломана в надмыщелковой зоне. Коленный сустав не
затронут.
Схема кожных и мышечных иссечений показана на поперечном распиле
(рис. 31). Детали видны на рис. 32, где показано иссечение наружной раны. Здесь
скальпель очерчивает овальное окно в tractus ilio-tibialis.
Сквозь начатый разрез видны волокна m. vastus lateralis, которые на этом
106
уровне идут не продольно, а веерообразно склоняются кпереди. Таким образом,
мышечное иссечение будет совершаться не вдоль волокон, а в значительной мере
поперечно к ним. Это понуждает делать самое иссечение много экономнее, ибо пе-
ресекаемые поперечно волокна расскочатся и тем самым обеспечится достаточное
зияние мышечной раны.
То же самое мы встретим и на внутренней стороне, где волокна m. vastus
lateralis идут почти поперечно к продольной оси бедра. Тут иссечение надо де-
лать тоже очень умеренно вследствие сокращения волокон, перерезаемых попереч-
но. К тому же надо лимитировать операционное поле и потому еще, что ближе кпе-
Рис. 28.
реди создается риск вскрыть верхний заворот коленного сустава, поднимающийся
высоко вверх от края patellae (рис. 33). Надо остерегаться нечаянного надреза
суставной сумки и в боковых ее отделах, куда на поверхности мышелков сино-
виальная оболочка круто спускается от основания верхнего заворота.
После подшивания кожных краев к мышцам внутри раны на обеих сторо-
нах получается сквозное окно, через которое видно с одной сторопы на другую
(рис. 34). Для удержания достигнутой репозиции костных отломков чаще всего
придется вытяжение делать при согнутом колене. В такой согнутой позе ногу и
загипсовывают.
Случай 4. Слепое ранение бедра в нижней трети. Надмыщелковый пере-
лом с повреждением и инфекцией коленного сустава (рис. 35).
Доступ к перелому по раневому каналу, т. е. спереди, через m; rectus femoris
противопоказан по двум соображениям. Во-первых, этот разрез и послеопераци-
онная рана совершенно не удовлетворяют требованиям оттока для раневого от-
деляемого иначе, как при положении раненого лицом вниз. Во-вторых, обширная
рана и последующее ее рубцевание прошли бы сквозь мышцу, от эластичности ко-
торой больше всего зависит возможность сгибания и разгибания в колене. Особен-
но худо, если прямая мышца повреждается и прирастает к костной мозоли близ
самого сустава, у места своего перехода в сухожилие надколенника.
Поэтому нормальный доступ к месту перелома следует избрать путем нового
наружного разреза, т. е. сквозь m. vastus lateralis. Операция производится, как
описано выше, и кожа подшивается в глубине раны. Но этой раневой воронки
будет недостаточно для дренажа коленного сустава.
Последнее достигается путем двусторонней боковой артротомии, как то по-
казано на рис. 36. Здесь мы видим, что оба боковых разреза должны иметь дваж-
107
ды изогнутую форму, что вызывается следующими соображениями^ По сторонам
колена, на мыщелках бедра, разрез должен спускаться как можно больше кзади,
дабы здесь не получилось бортовины, препятствующей вытеканию эксудата из
Рис. 29.
Рис. 30.
суставной щели. Отсюда все четыре конца обоих разрезов должны подняться
довольно круто кпереди соответственно линии прикрепления суставной сумки.
В самом деле, для раскрытия верхнего заворота концы обоих разрезов должны под-
108
няться иногда довольно высоко; при этом надо загибать эти разрезы впереди, бли-
же к lig. patellare, чтобы по возможности не рассекать веерообразных массивов
m. vastus medialis et lateralis.
Точно также и нижние концы разрезов круто выгибаются тоже кпереди,
подходя вплотную к собственной надколенниковой жиле и располагаясь парал-
Рис. 31.
Рис. 32.
лельно краям последней до самого ее прикрепления к бугристости большого бер-
ца. Необходимо помнить, что линия суставной щели при выпрямленной ноге про-
ходит всегда ниже нижнего края надколенника и что для обнажения суставной
щели этими боковыми разрезами необходимо рассечь порой объемистые жировые
скопления внутри крыловидных связок (lig. alaris). Иногда, когда крыловидные
связки слишком замыкают собой доступы к суставной щели, следует сделать
частичное иссечение этих жировых тел, после чего удастся легче подшить края
109
синовиальной оболочки к краям кожных разрезов. Нужно добиться, чтобы после
такого подшивания синовии к коже в обоих нижних углах разрезов можно было
видеть суставную линию без разведения резрезов крючками. Если lig. alaris бы-
ли иссечены достаточно, то после сделанного подшивания синовии к коже сус-
тавная линия окажется открытой на обеих сторонах. Условия для оттока отде-
ляемого будут достаточны.
Рис. 33.
Рис. 34.
Подшивание синовии вдоль всей остальной длины по четырем краям сделан-
ных разрезов не представляет никаких трудностей, и пояснений (к рис. 37) не*
требуется. Шьют кетгутом, редкими швами.
Промежутки между отдельными швами начнут гранулировать под гипсовой
повязкой и смыкаться с грануляциями соседнего края. Потом эти сомкнувшиеся
грануляции эпителизируются. Смыкание грануляций наступит тем скорее, чем
быстрее затухнет инфекция внутри сустава и чем меньше станет эксудата. Зато
описанное подшивание синовии к коже гарантирует от преждевременного смыка-
ния и герметического сращения артротомических отверстий (рис. 38).
Случай 5. Как исправить то, чего не надо было делать?
Рис. 39 изображает поперечный распил через раненое бедро с входным от-
верстием спереди через m. rectus. Вместо необходимого иссечения раневого,
110
хода и широкий контрапертуры сквозь латеральный разрез раневому было сде-
лано только рассечение раневого отверстия, через которое к месту перелома
а. „	.	раствором или масляной эмуль-
поставлен тампон, смоченный антисептическим
сйей. В зоне перелома инфекция стала бур-
но развиваться среди некротических об-
рывков и кровоизлияний. Введенный туго
через мышцы тампон закупоривал выход
гнойного отделяемого.
Помимо общего лихорадочного состоя-
ния, у раненого наступило заметное при-
пухание всей конечности и значительный
отек подкожной клетчатки, почти неизбеж-
ный в подобных случаях.
На одном из следующих этапов эва-
куации эта припухлость ноги и нарастаю-
щий отек были расценены как несомненные
признаки прогрессирующей газовой флег-
Рис. 36.
моны, а потому сделаны обширные «лампасные», или «ослабляющие», разрезы
Тампон в ране или оставляли, или сменяли новым, заменив прежнее пропи-
тывание его хлорамином, смачиванием масляно-дегтярной жидкостью (или нао-
борот).
Рис. 37.
Так как особо заметного ухудшения в общем состоянии раненого не насту-
пило, а отек не пошел выше пупартовой связки, то раненый через несколько дней
признан «транспортабельным» и эвакуирован, а случай зарегистрирован как спа-
сение жизни и конечности от газовой гангрены путем «своевременных» «лампас-
ных» разрезов. Раненый прибывает на следующий этап в транспортной шине или
в размокшей и сломанной задней гипсовой лонгете.
Сквозь кожные разрезы и рассеченную широкую фасцию бедра выпирают
мышечные грыжи (рис. 40). Поверхность этих мышц, в зависимости от срока
111
предшествовавшего переезда, окажется или слегка гранулирующей, или же покры-
той толстым слоем грануляций. Вынув тампон, мы опорожняем обильное гнойное
скопление с отвратительным запахом. Может оказаться, что, вопреки имевшемуся
тампону, поверхность раневого хода через мышцу уже тоже кое-где неплохо гра-
нулирует.
Рис. 38.
Рис. 39.
Очистку центрального очага инфекции лучше делать через широкую наруж-
ную контрапертуру, сквозь m. vastus lateralis, как это уже описано в случае 2.
Передний раневой ход будет обработан весьма экономно, и края кожного разреза
на уровне мышечной раны подшиты вглубь кетгутовыми швами. Остальная по-
верхность переднего разреза выше и ниже мышечной раны может быть ушита
редкими кетгутовыми швами. Для этого пышные грануляции счищают ложкой,
112
кожные края следует подсечь для мооильности, если они схвачены уже начав-
шейся эпителизацией.
Точно так же зашивают и все остальные ненужные гранулирующие поверх-
ности (рис. 41). В латеральном разрезе тоже ушивают углы и оба конца вплоть
до кожно-мышечной воронки, оставляемой в центре для главного оттока. Большая
глухая гипсовая повязка с полукорсетом.
Рис. 42.
После заживления всех ран и снятия гипсовой повязки остаются довольно
тонкие рубцы на коже и весьма умеренные втяжения на местах мышечных изъ-
янов (рис. 42).
РЕЗЮМЕ
Таковы задачи и техника операций огнестрельных переломов бе-
дер при разных сроках и степенях развития инфекции.
Мы видели, что в ранние сроки вмешательства размер производимых
мышечных иссечений строго ограничивается удалением бесспорно разби-
113
8 С. С. Юдин
тых и обреченных на гибель тканей и что обильным, настойчивым про-
мыванием раны можно лучше выявить нежизнеспособные элементы, а тем
еще сэкономить в масштабах иссечения. Зашивание ран и в этих случаях
совершенно недопустимо, но отдельные контрапертуры понадобятся
редко.
Совсем иные расчеты в случаях запоздалых или уже гноящихся. Тут
требования максимальной очистки раны от загрязнений и некротических
элементов дополняются не менее важной задачей — обеспечить дол-
госрочныйсвободный отток для неизбежного ране-
вого отделяемого. Это достигается тремя условиями: соответствую-
щим расположением операционных разрезов и контрапертур, воронкооб-
разной формой производимого мышечного иссечения и подшиванием кожи
внутри раны к глубоким фасциям. Выше это изложено подробно.
Единственный пункт, по которому необходимо заключительное разъ-
яснение, — это конусообразное иссечение раны сквозь мышцы, вернее,
размеры потребного иссечения здоровой мышечной ткани. Высказы -
вались опасения, что излишне широкие иссечения мышц поведут не
только к невозместимым потерям силы и объема мышечных сокращений
и функций конечности, но что девитализация костных отломков вслед-
ствие иссечения прилегающих мышц грозит образованием ложных су-
ставов.
Я никогда не предлагал делать излишне широких иссечений и особо
предостерегал от удаления мышц с идущими сквозь них сосудами по мере
приближения ккости. По тем же соображениям я предостерегал
злоупотреблять распатором.
Я на 350 случаях тяжелых гноящихся переломов бедер, оперирован-
ных по изложенной выше методике, ложных суставов не имел ни разу.
Второе, что я замечу, — это то, что предлагаемая мною методика вре-
менных подшиваний краев кожи кетгутом внутрь раны для выворачива-
ния последней и есть тот прием, который не только наилучшим образом
предотвращает преждевременное смыкание и сращение глубоких мышеч-
ных пластов, но этим способом уменьшаются размеры мышечных иссече-
ний с целью улучшения оттока. Благодаря подшиванию кожи можно
экономить в иссечении самих мышц. Наконец, типические доступы к бед-
ренной кости проходят всегда через наружную боковую мускула-
туру; иссечения и рубцы в этой зоне менее пагубны для функции колена,
чем иссечения и приращения к кости переднего квадрицепса.
Ни разу еще на три с половиной сотни оперированных огнестрельных
переломов бедер мы не получили значительных воронкообразных втяну-
тых рубцов, а тем более ограничений движений, кои можно бы припи-
сать послеоперационным дефектам мышц.
В заключение напомню еще раз, что, начиная с тех этапов, на кото-
рых возможна надлежащая хирургическая помощь в условиях современ-
ной войны, основная задача до сих пор еще стоит в том, чтобы спасать
жизни и конечности от смертельной инфекции. Вся изложенная ме-
тодика операций ориентируется именно на эту главную задачу. В основ-
ном она решается операцией. Но последующая полная иммобилизация в
бесподкладочных гипсовых повязках, защищающих также и от вторичной
инфекции, является столь же первостепенной гарантией успеха
лечения.
Наше предложение планировать операцию, ориентируясь на необхо-
димость глухой гипсовой повязки, не должно быть истолковано худо.
Ни операция, ни гипсовая повязка не являются самоцелью, а лишь
средствами наилучшего лечения раненого, мерами, одна другую добав
ляющими. Ныне нельзя отказаться ни от той, ни от другой. Иссекать ра-
114
ны научились к концу первой мировой войны. А в гипсовой повязке
Н. И. Пирогов получал замечательные исходы при лечении огнестрельных
переломов в Севастополе без операций и даже без антисептики. Сочета-
ние операции, гипсовых повязок и сульфамидных препаратов местно и
внутрь ныне решает всю проблему весьма удовлетворительно.
* *
*
Мне приходилось слышать и другого рода критические замечания:
«Предлагаемая вами методика операций и иммобилизации превосходна,
но она применима только при небольшом потоке раненых. При большом
наплыве такое лечение недопустимо, ибо нельзя потратить целый день
на обработку 15 раненых с переломами бедер и оставить без помощи
150 других раненых». Возражение в высшей степени серьезное. Его
иногда высказывали другими тоже вполне дружественными, но не менее
твердыми суждениями: «Интересно бы поглядеть, что бы вы сами избра-
ли как метод лечения, если бы вам довелось взять на себя персональную
ответственность за весь значительный поток раненых?!».
Здесь не место для подробностей расстановки сил и средств, обеспе-
чивающих сортировку раненых, эвакуацию по назначению и оказание
квалифицированной помощи всем категориям раненых. Замечу только,
что любая лапаротомия, краниотомия или пневморрафия с надлежащей
реберно-мышечной пластикой потребуют времени не меньше, а больше,
чем операция и гипсование перелома бедра.
Никто же не пытается ни отменять, ни заменять эти необходимые
операции, вопреки их далеко не утешительным результатам! Как же
можно снижать требования к действительно трудоемким и несколько гро-
моздким, но совершенно незаменимым операциям и гипсованию перело-
мов бедра, колена и тазобедренного сустава, когда эта методика спасает
жизнь и конечность не менее 95°/о таких раненых?! Повторяю, подменить
это лечение нечем, ибо «рассечения» мышц бедра никак не смогут выпол-
нить роль необходимых иссечений раны, а шины, будь то Дитерихса или
Томаса — Ларденуа, будучи превосходными фиксаторами для транспор-
тировки, совершенно не пригодны для лечебной иммобилизации на
этапах эвакуации и никак не заменят глухую гипсовую повязку. Прими-
тивные «рассечения» и временное шинирование оправдано только на са-
мых первых этапах хирургической помощи. В дальнейшем ни то, ни дру-
гое недопустимо. Оно не оправдывается ни качеством такого лечения, ни
расчетом времени. О первом мною достаточно высказано выше. Обращусь
к последнему.
• «Глубокие рассечения» и «лампасные разрезы», большею частью
ненужные, а тем более калечащие (сверху донизу, со всех четырех сто-
рон), вместе с каким-нибудь обезболиванием возьмут не менее получаса
времени. А разбинтовать шинированную конечность и снова прибин-
товать надлежащим образом шину Дитерихса потребует шести марлевых
бинтов и не менее получаса времени у двух сестер. На каждом последую-
щем этапе столько же бинтов и столько же труда и времени будет тратить-
ся не только понапрасну, но с мучениями для раненого при прогресси-
рующем ухудшении нагноения раны и перелома.
Взамен этого я предлагаю изложенный в настоящей брошюре метод
полного, широкого иссечения раны с обеспеченным раневым оттоком и
немедленную глухую гипсовую повязку на долгий срок.
Вот расчет времени.
На первый цугаппарат или, лучше, ортопедический стол четыре са-
нитара подают раненого. Спинномозговая анестезия, пристегивание ман-
8*	115
жеток, укладывание и растягивание в аппарате, а затем тщательное от-
мывание конечности — все вместе потребует полчаса.
На втором таком же столе хирург оперирует, имея одного ассистента
(или опытную сестру) и фельдшерицу, подающую инструменты. Артро-
томия или частичная резекция колена потребует минут 20—25. Резекция
тазобедренного сустава — 40—45 минут. Обработка любого диафизарного
перелома бедра (если не было ранее сделано неуместных рассечений) лег-
ко заканчивается в полчаса. Итак, средняя продолжительность самой опе-
рации может исчисляться в 30 минут на круг.
На третьем столе гипсуют после законченной операции. Тут работают
две опытные сестры-гипсовалыцицы, санитарка смачивает бинты и раска-
тывает гипсовые лонгеты. Наложение большой тазобедренной повязки с
корсетом берет 20—25 минут плюс 5—10 минут на обрезку, надписи и
сушку.
Итак, непрерывный поток обеспечивается тремя столами, на которых
работа производится одновременно. Каждый из этапов обработки берет
времени примерно поровну — 30 минут. Прохождение каждого раненого
займет около полутора часов, зато каждые полчаса с такого конвейера
будет сходить превосходно соперированный и окончательно загипсован-
ный раненый.
При 16-часовом рабочем дне (с часовым перерывом на обед) такой
конвейер пропустит от 25 до 35 раненых (в зависимости от числа ранен-
ных в коленный и тазобедренный суставы).
Вот максимальная, но вполне достижимая продукция такого конвейе-
ра и такой системы. В какой мере она может решить собой задачу при
большом потоке раненых и какие людские и материальные ресурсы не-
обходимо для этого выделить?
Разумеется, этот конвейер обслужит только раненых с переломами
бедер и двух больших суставов. Обслуживание всего остального потока
должно проводиться силами госпиталя по заведенному порядку, совер-
шенно независимо от работы вышепоименованной «бедренной бригады».
Сама эта бригада состоит из 9 человек, работающих одновременно на
3 столах. Но в числе их имеется только один хирург высокой квалифика-
ции и 2—3 специализированные сестры. Весь остальной персонал подби-
рается на месте и обучается в течение первых суток работы.
Для бесперебойной работы «бедренной бригады» совершенно необходи-
мо, чтобы гипсовые бинты, изготовленные строго по стандарту
(15 см X 5 м, вес с гипсом 400 г и 20 см X 5 м, вес с гипсом 500 г) за-
готовлялись и подавались в достаточном количестве. На эту работу ставят
3—4 дружинниц. Точно так же совершенно необходимо иметь врача-ди-
спетчера из состава данного госпиталя для отбора раненых, направления
их в рентгеновский кабинет, а оттуда на очередной освобождающийся ор-
топедический стол. Этот же врач должен во-время сделать спинномоз-
говую анестезию, если допускает общее состояние раненого, ориентируясь
на то, сколько времени потребуют два предыдущих раненых, уже нахо-
дящихся в обработке.
Как видно из сказанного, выделение особой «бедренной бригады» не
требует каких-либо чрезвычайных дополнительных людских ресурсов. Из
оборудования совершенно необходимы три цугаппарата или ортопедиче-
ских стола. Если профилированный госпиталь не сможет выделить и обо-
собить такую бедренную бригаду из своего собственного штата, то задача
эта должна быть выполнена за счет резервов или перемещения наличного
состава, находящихся в ведении санитарного командования армии и фрон-
та. Последние явно выиграют от подобной системы, ибо тем самым
окажется идеально обслуженной группа наиболее тяжело раненых, даю-
116
щая не только значительную смертность и угрожаемую в смысле разви-
тия газовых флегмон, но отнимающая наибольшее количество времени на
каждом очередном этапе эвакуации.
Является ли окончательная обработка и гипсование 25—30 бедер в
сутки действительно существенной разгрузкой «пробки» при большом
потоке раненых? Да, безусловно. Эти 25—30 раненых с переломами бе-
дер приходятся на 400—500 раненых вообще или на 250—300 раненных
в нижнюю конечность. Обрабатывая изложенным выше образом 25—30
бедер каждые сутки, день за днем бесперебойно, мы за два дня полностью
выберем и окончательно обслужим наиболее трудоемкие формы ранений
из тысячного потока, за 3 суток — из полуторатысячного. Оперировать и
гипсовать на 3-и сутки ранения поздновато, но чаще всего еще можно с
полным успехом, лишь бы побольше всыпать стрептоцида в рану и обес-
печить приемы по 10 г через рот трое последующих суток.
При поступлении 1500—2000 раненых необходимо организовать две
таких «бедренных бригады», т. е. пододвинуть второй такой же госпиталь
из армейского или фронтового резерва.
Зато эти раненые не только получат исчерпывающую хирургическую
помощь, но они совершенно освободят все последующие этапы от каких-
либо забот, кроме питания и элементарного ухода. В зависимости от сро-
ка операции и количества полученных сульфамидов эти раненые в пути
дадут 0,5—1—2% опасных развитий инфекций и еще примерно столько
же тоже опасных вторичных кровотечений. Еще 5—1О°/о придется задер-
жать кое-где как «отяжелевших». Среди последних часто встанет вопрос
не только о срочной смене гипса, но нередко об ампутации.
Зато около 90% сможет быстро и в превосходном виде эвакуировать-
ся в глубокий фронтовой тыл. А половина из них закончит заживление
раны и консолидацию перелома в этой самой первоначальной гипсовой
повязке.
О ЛЕЧЕНИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
Дорогим моим друзьям, ассистентам и
ученикам, мужественно защищающим нашу
родную страну на суше и на море,
переплывая реки и преследуя врагов
по снежным сугробам.
С. Юдин
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблема лечения огнестрельных переломов конечностей является
одной из наиболее актуальных в период больших войн. Эти виды ранений
составляют преобладающий элемент среди общего числа раненых. Они
же доставляют и наибольшие трудности как для транспортировки, так и
для лечения на всех этапах эвакуации. Наконец, многие из огнестрельных
переломов, например переломы бедра, представляют собой настолько
реальную опасность для самой жизни раненых, они так нередко по-
нуждают к ампутациям, а в случаях неудачи лечения они так часто дела-
ют раненых непоправимыми калеками и тяжелыми инвалидами, что по
всей справедливости проблему лечения открытых переломов конечностей
следует считать одной из основных задач военно-полевой хирургии.
Таким образом, появление в печати небольшой новой брошюры о ле-
чении огнестрельных переломов в самый разгар грандиозной войны само
по себе является довольно естественным.
Но сразу возникают два вопроса: во-первых, что содержит в себе эта
книга нового, т. е. такого, что не было достаточное количество раз и ис-
черпывающим образом изложено в руководствах и учебниках хирургии
довоенного периода; во-вторых, кому из читающей медицинской публики
эта книга адресована, т. е. хирургам ли специалистам или многочислен-
ным врачам других специальностей, призванным оказывать хирургиче-
скую помощь, не имея достаточных собственных практических навыков,
да еще в трудных условиях походной жизни? Постараюсь ответить на
каждый из этих вопросов отдельно.
118
Наша книга излагает и рекомендует методику лечения, состоящую
из трех основных и почти безраздельных элементов. Во-первых, тщатель-
ного и возможно полного иссечения всех разбитых мышц и клетчатки с
удалением металлических осколков и внесенных ими инородных тел и
загрязнений. Тут не только нет ничего нового, но такое хирургическое
иссечение со времени работ Годье и Лемэтра (Gaudier et Lemaitre, 1915)
стало незыблемым законом для лечения решительно всех свежих откры-
тых ран, будь то при военных или при несчастных случаях в граждан-
ской обстановке.
В этой первой главе трактуются не новые идеи, а суммируется
25-летний опыт хирургического иссечения ран, будь то огнестрельных
или раздавленных. Их дополняют уроки и опыт, полученные хирургами
по наблюдениям в самых последних войнах в Испании, Боливии, Фран-
ции и Финляндии. Эти наблюдения заставили существенно отступить от
тактики и методов, которые рисовались последним словом и победным до-
стижением в момент окончания первой мировой войны. Эти поправки
очень существенны.
Они касаются не только теоретических обоснований самого иссече-
ния ран, но принципов и техники его производства.
Вторая часть нашей книги касается применения препаратов сульф-
амидов местно и внутрь в качестве надежного средства стабилизации ми-
кроорганизмов, проникших в рану вместе со снарядом, т. е. борьбы с ра-
невой инфекцией. Это — крупная новинка. Первая американская работа
о местном присыпании открытых переломов белым стрептоцидом опуб-
ликована в июле 1939 г. Обширные и блестящие работы французских хи-
рургов по применению сульфамидов для лечения военных ран столь же
быстро оборвались, как скоротечно протекли военные действия во
Фландрии и на подступах к Парижу в дни с 10 мая по 14 июня 1940 г.
Краткие статьи из Цюриха, опубликованные в марте 1941 г., говорят
лишь о литературных данных, американских и французских.
Наши работы по сульфамидотерапии развернулись с первых дней те-
кущей войны; уже дважды первые итоги публиковались в отдельных из-
даниях. Ныне как собственный опыт, так и довольно широкое примене-
ние белого стрептоцида в Действующей армии показали, что именно при
лечении огнестрельных переломов конечностей местное присыпание ран
стрептоцидом дает особо плодотворные результаты.
Третья часть книги посвящена принципам и технике лечения огне-
стрельных переломов глухими гипсовыми повязками. Метод этот следует
считать безусловно новостью в современной военно-полевой хирургии и
притом новостью, действительно выдающейся. Я подчеркиваю, что новиз-
на принципов глухого гипсования огнестрельных переломов в современ-
ной военно-полевой хирургии не означает, что метод этот никогда не при-
менялся прежде.
Напротив, наш великий соотечественник Николай Иванович Пирогов
не только первым в мире ввел глухое гипсование военных переломов как
метод выбора; он не только очень широко им пользовался и горячо его
рекомендовал, но он получал результаты исключительно хорошие для
своего времени. Равным образом и Бергман получил выдающиеся ре-
зультаты при лечении гипсовыми повязками огнестрельных ранений су-
ставов в русско-турецкой войне 1877 г. Но нельзя считать, что гипсовые
повязки, давшие крупные успехи даже в доантисептический период, ког-
да их клали на раны, не подвергшиеся хирургическому иссечению, — по-
вторяю, нельзя считать эти циркулярные гипсовые повязки прямыми
родоначальницами современных глухих гипсовых повязок, накладывае-
мых на раны после возможно полного, тщательного хирургического иссе-
119
чения и туалета всей раневой полости. В том-то и состоит новизна и даже
революционное значение этого метода, что современная научная хирургия
пришла к нему, исчерпывающим образом испытав множество других спо-
собов лечения, чаще всего принципиально иного характера.
Ведь речь идет не о тех лонгетных, окончатых и мостовидных гип-
совых повязках, кои давно и всюду применялись взамен транспортных
шин или как элементарное фиксирующее приспособление при лечении
гноящихся переломов. Такие повязки ныне должны расцениваться лишь
как регресс и анахронизм, а не как достижение.
В этой книге трактуется применение абсолютно глухой гипсовой по-
вязки как особый принцип и существеннейший элемент самого лечения
огнестрельных переломов. Концепция эта настолько нова, что, вопреки
выдающимся результатам, полученным в гражданскую войну в Испании,
большинство хирургов Франции боялись принять гипсовую методику вза-
мен открытому лечению и сменным всасывающим повязкам, что считалось
методикой «классической». И хотя целый ряд известных французских
хирургов, например: Ларденуа, Дьедонэ, Ленорман, Бодэ (Lardenois,
Dieudonnee, Charles Lenorman, Baudet) и, разумеется, Левеф (Jacques
Leveuf) — пионер глухой гипсовой повязки в современной военно-полевой
хирургии — горячо высказывались в защиту нового метода, другие фран-
цузские хирурги не скрывали своих опасений перед такой «сменой вех»
и «потрясением основ». Даже столь выдающийся хирург и мыслитель, как
Лериш (Rene Leriche), высказался очень осторожно, несмотря на то, что
будучи сам учеником лионской школы, он прочно усвоил «гипсовые тра
диции», основанные еще Оллье и столь плодотворно развившиеся при
Понсэ (Ollier, Poncet).
В советской хирургии глухая гипсовая повязка как метод лечения ог-
нестрельных переломов впервые появилась и широко испытана в прош-
лую войну с белофинами. Сознательно, методически ее применяли шко-
ла проф. Г. И. Турнера (проф. Новотельнов), ученики проф. М. И. Си-
тенко и особенно широко Б. А. Петров со своими ассистентами. С громад-
ным успехом пользовался этим методом и проф. Ю. Ю. Джанелидзе,
внедривший его в многочисленные госпитали, и проф. С. С. Гирголав, по-
лучивший прекрасные данные в отделениях проф. Шацкого.
Но как ни блестящи оказались полученные массовые наблюдения,
метод этот далеко не встретил того внимания и оценки, которых он за-
служивал. В период от конца войны с белофиннами и до роковой даты
22 июня 1941 г. — вероломного нападения фашистской Германии на нашу
страну — глухая гипсовая повязка принималась если и без скептицизма,
тс во всяком случае и без особого энтузиазма в целом ряде состоявшихся
научных дискуссий. Делались даже попытки возражений, со ссылками на
отсутствие еще достаточного изучения отдаленных результатов. Подоб-
ные реплики не заслуживали бы даже ответа перед фактами сохранен-
ных жизней, конечностей и функций суставов, тем более, что они неиз-
менно исходили из уст тех «специалистов-травматологов», кои сами не
пробовали и не умеют ни сделать иссечения ран, ни хорошенько поло-
жить гипсовую повязку.
Одна из задач данной книги — восполнить этот важный пробел.
Итак, на первый из поставленных выше вопросов: что нового содер-
жит эта книга, мы отвечаем: во-первых, она уточняет принципы и техни-
ку хирургического иссечения ран специально при огнестрельных перело-
мах; во-вторых, она выдвигает необходимость широкого местного и внут-
реннего применения сульфамидов до и после операции; в-третьих, она ре-
комендует глухую гипсовую повязку как лучший из всех современных
методов лечения огнестрельных переломов. Если напомнить, что еще ни
120
в одном учебнике и руководстве по хирургии этот метод в его современ-
ном виде не фигурировал почти вовсе, а инструкции о нем вообще умалчи-
вали, станет понятным, что подобного рода книга нужна безотлагательно.
На второй из поставленных вопросов: кому предназначается эта кни-
га, ответить гораздо трудней. В самом деле, хирургическую помощь ра-
неным как в самой фронтовой полосе, так и на всех этапах эвакуации
осуществляют три раздельные категории врачей: во-первых, руководящие
лица высшего служебного положения, в том числе хирурги отдельных
фронтов и армий; во-вторых, многочисленные хирурги-специалисты, с до-
статочным профессиональным стажем, выполняющие огромную практиче-
скую работы во главе большинства подвижных хирургических бригад,
полевых и тыловых госпиталей и эвакопунктов; в-третьих, главная масса
мобилизованных врачей самых различных специальностей, с разнообраз-
ным общим врачебным стажем; этих последних определяет один общий
признак: явно недостаточные практические навыки в хирургии вообще
и военной в частности. Совершенно очевидно, что каждой из этих групп
требуются совсем различные сведения в книге на одну и ту же тему.
Руководящим работникам надо представить убедительные соображе-
ния и проверенные данные и отчеты, дабы не только снять запрет на гип-
совые повязки, а, наоборот, рекомендовать их для лечения переломов как
драгоценный метод. Надо убедить их, что при соответствующей организа-
ции этого лечения и на ближних этапах методика вполне безопасна и что
их организационные усилия и бдительный контроль сторицей окупятся
не только качеством получаемых результатов самого лечения, но и гро-
мадным упрощением всей трудной задачи транспорта раненых, вопросов
аппаратуры, этапных перевязок и пр. Что касается тыловых учреждений,
то в них поздние гипсовые повязки должны стать методом выбора для
громадного большинства огнестрельных переломов. Здесь задача нашей
книги сводится к тому, чтобы руководители здравоохранения, рекомендуя
и внедряя циркулярные гипсовые повязки, озаботились изготовлением не-
сложных, но чрезвычайно необходимых переносных аппаратов для вы-
тяжения типа, например, «Zug-apparat» Белера (Lorenz Bohler).
Среди хирургов-специалистов предлагаемая методика лечения неиз-
бежно встретит самое противоположное отношение. Существует такое
обилие и разнообразие различных хирургических школ, неуклонно при-
держивающихся собственной веры и собственных убеждений, базирую-
щихся на собственном, порой многолетнем опыте лечения ран и борьбы
с инфекцией тоже собственными или излюбленными способами и сред-
ствами, что переубедить некоторых из них почти невозможно. Я и не на-
деюсь этого сделать. Но есть же немалое число и других, подчас вполне
зрелых и опытных хирургов, кои не ослеплены успехами существующих
методов лечения и не суживают намеренно или непроизвольно поля свое-
го зрения и мыслей. Заинтересовать их является главной задачей на-
шей книги. Дело они поймут сразу, технику освоят быстро и наверняка
и очень скоро убедятся в том, что как с точки зрения простоты самой
методики, удобства и комфортабельности для раненых, так и с точки
зрения обеспеченных результатов лечение глухой гипсовой повязкой пре-
восходит все существующие способы лечения огнестрельных переломов.
Наконец, для наиболее многочисленной группы мобилизованных вра-
чей нехирургических специальностей эта книга должна дать прямые, точ-
ные практические указания чисто технического порядка, порой совершен-
но элементарного свойства, но могущие понадобиться и вывести из за-
труднений тех, кто впервые в своей жизни попадает на работу в роли
хирурга, призванного пользовать столь тяжелые формы, как огнестрель-
ные переломы конечностей.
121
Изложенные выше соображения очень затрудняют задачу составле-
ния предлагаемой книги, которая должна совместить в себе и материалы,
способные убедить Высшее санитарное командование Действующей ар-
мии и представить яркие доказательства эффективности и безопасности
методики группе профессиональных хирургов, что лучше всего дости-
гается цифровыми сводками и убедительными историями болезни, ил-
люстрированными рентгенограммами, Наконец, книга должна содер-
жать детальное изложение техники операций, способов и дозировки
сульфамидов и исчерпывающие наставления по технике гипсовых повя-
зок для тех, кому важнее всего получить чисто практические указания
для выполнения задачи в каждом конкретном случае.
Но как бы удачно ни сочетать все три эти задачи, наша книга все
равно не сможет полностью отвечать потребностям хирургии огнестрель-
ных переломов ввиду чрезвычайного разнообразия самих военных ране-
ний, с одной стороны, и необычайной изменчивости военной обстановки
и условий хирургической работы — с другой. В том-то и состоит особен-
ность и главная трудность военно-полевой хирургии, что в зависимости
от характера самих боев, масштаба наступательных или оборонительных
операций, условий и возможностей транспорта и эвакуации, количества
поступающих раненых, состава сотрудников, даже времени года и погоды,
хирургическая помощь может и должна быть совсем различной. Хирурги
вынуждены приспособляться ко всем превратностям войны, и, сообра-
зуясь с обстановкой, в каждый отдельный момент приходится существен-
но менять показания и выбор операций не только по отношению к от-
дельным раненым, но изменять принятые установки и методику на це-
лый, порой долгий, период работы.
В часы массового наплыва приходится отказываться оперировать в
первую очередь некоторых особо тяжелораненых, имеющих слишком ма-
ло шансов на выздоровление, дабы не потерять времени, которое позво-
лит спасти жизнь и конечности очень многим другим раненым, поступив-
шим одновременно. Надо, например, найти в себе мужество отказаться от
операций у самых тяжелораненых в живот в первую очередь, дабы
успеть вовремя оперировать наибольшее количество других раненых,
которым их операции спасут и жизнь, и здоровье наверняка. Для многих
из них просрочка операции может стоить конечности и даже жизни.
Если число поступлений во много раз превосходит предел оперативных
возможностей, приходится спасать как можно больше тех из раненых
кого можно спасти.
В такой обстановке приходится далеко отступать от принципов и
методики операций, прочно установившихся в мирной обстановке и могу-
щих иметь место и на фронте в покойные дни позиционной войны. На-
пример, можно настолько тщательно иссечь даже довольно обширные
огнестрельные раны, что если операция выполнена очень рано, очень уме-
лым хирургом, а пострадавшего возможно тут же госпитализировать, то
при позиционной войне иногда допустимо зашивание наглухо некоторых
из таких безукоризненных иссеченных свежих ран. При большом наплы-
ве раненых не может быть и речи о зашивании наглухо никаких иссечен-
ных ран, разве что совершенно поверхностных. Больше того, если в тихие
периоды войны ампутации у свеже раненых допустимы только при явной
нежизнеспособности конечности вследствие обширности размозжений,
раздробления костей и повреждения больших сосудов, на первичные ам-
путации приходится решаться по менее категорическим показаниям,
когда чрезмерный наплыв раненых сразу не допускает тратить на слиш-
ком сомнительную конечность очень много времени для обработки в
ущерб множеству других конечностей, которые можно спасти наверняка.
122
Я не хочу быть дурно истолкованным. Я не мыслю себе случая или
обстановки, при которой хирург решился бы ампутировать конечность
без самых веских оснований. Но я по собственному опыту и по наблюде-
ниям за многими из своих лучших ассистентов знаю, что стремление со-
хранить конечность от первичной ампутации иногда граничит если не с
безрассудством, то с надеждой больше на чудо, чем на реальные возмож-
ности. Делать подобные «сверхобработки» размозженных конечностей в
столичной клинике, если нет других срочных операций на очереди, —
дело простительное: ампутировать успеют через несколько часов, и жизнь
пострадавшего не подвергнется за это время слишком большому риску.
На войне делать подобные «сверхобработки» размозженных конечно-
стей не следует ни при большом наплыве раненых, ни в случаях, когда
вследствие неизбежной эвакуации эти сомнительные конечности нет воз-
можности самому пристально наблюдать дня два-три. Нельзя, цепляясь
за призрачную надежду спасти конечность, реальным образом ставить
под риск самую жизнь раненого вследствие особенностей боевой обстанов-
ки. Нельзя в «часы пик» впустую потратить на больше чем сомнительную
конечность столько времени, сколько хватило бы на абсолютно необходи-
мые и безусловно плодотворные операции у целого ряда других раненых.
А ведь можно не только понапрасну потратить время на безнадежно по-
гибшую конечность, но — что гораздо хуже — за это время поте-
рять конечности других раненых, которые можно было бы свое-
временно спасти.
Итак, принципы и методы хирургического лечения раненых долж-
ны быть разными в зависимости от реальных возможностей лечебной по-
мощи на каждом этапе и в каждый данный период боев. Надо уметь
жертвовать лучшими способами лечения в пользу менее совершенных ме-
тодов, но все же достаточно эффективных и более доступных и могущих
оказать реальную помощь большему числу раненых. На войне не должно
быть места для «блестящих» операций у отдельных раненых. Тут до-
блесть хирурга измеряется количеством пусть скромных, но добросовестно
выполненных операций, т. е. числом спасенных жизней и конечностей.
Чаще всего это достигается простыми методами.
Таким образом, трудности и превратности хирургической обстановки
на фронте, с одной стороны, и скромные хирургические возможности у
большинства мобилизованных врачей иной специальности, — с другой,
могли бы понудить рекомендовать только те методы лечения, кои сами по
себе наиболее безопасны и по простоте своей доступны кому угодно. Та-
кое упрощенство вряд ли может считаться правильным. Ведь это значило
бы ступить на путь составления дидактических инструкций и циркуляров
по хирургищ от которых положительно нельзя ожидать ничего хорошего.
Людей, вовсе не подготовленных, такие приказы ничему не выучат, ибо
предписаниями обучить хирургической науке нельзя. Хирургов-профес-
сионалов императивные предписания с толку не собьют, но поставят в за-
труднение, ибо на все случаи ранений и на любую оперативную обста-
новку пригодных инструкций все равно составить невозможно. От требо-
ваний инструкции пришлось бы отступать довольно часто.
Составляя настоящую книгу, я считал для себя невозможным рав-
няться на одних лишь не разбирающихся людей и спускаться до писания
примитивных афоризмов по хирургии.
Но, учитывая надобности переживаемого момента, я счел необходи-
мым включить в нее небольшую главу, где изложены принципы, задачи
и техника хирургических иссечений огнестрельных ран. Для хирургов эта
часть может показаться изложением совершенно элементарных вещей.
Для врачей других специальностей она может оказаться все же полезной.
123
В комплексе мероприятий по лечению огнестрельных переломов си-
стематическое хирургическое иссечение ран не может вызвать никаких
возражений. Точно так же и применение сульфамидов местно и внутрь
вряд ли встретит критику; она возможна лишь со стороны тех, кто, бу-
дучи фанатическим приверженцем какого-либо собственного или другого
излюбленного антисептического средства, считает, что достижения хирур-
гии исчерпаны и дальнейший прогресс невозможен. Таких людей все
равно не переубедить.
Что касается глухих гипсовых повязок, то тут возможны и даже не-
избежны сильные возражения, основывающиеся на опасениях, что при
неумелом применении и чрезмерном расширении показаний, без учета
всех случайностей по пути эвакуации, этот метод может причинить боль-
шие беды. Я, разумеется, учитываю не только эти возражения, ибо я их
уже неоднократно слышал, но я в гораздо большей степени сам учитываю
те возможные несчастья, кои действительно могут получиться, если глу-
хую гипсовую повязку начнут накладывать всем подряд, как попало, без
достаточно надежно выполненной хирургической обработки, и тотчас же
эвакуировать раненых в долгий путь без компетентного и внимательного
врачебного присмотра. Поэтому я подробно и повторно излагаю и напо-
минаю те категорические требования и ограничения, кои этот метод имеет
не столько сам по себе, сколько именно в полевой обстановке с учетом
неизбежной эвакуации. Понять эти необходимые условия и ограничения
нетрудно. Это гораздо проще, чем выучиться тщательной обработке н
иссечению многих огнестрельных ран. Никто же не оспаривает необхо-
димости делать такие иссечения, невзирая на то, что подобные операции
требуют очень большого искусства, знаний и личного опыта!
* *
♦
Я не строю никаких иллюзий насчет тех организационных трудно-
стей, с коими столкнется задача осуществления метода глухого гипсова-
ния переломов, если стремиться передвинуть это дело поближе к самой
линии боев. Фронтовую жизнь я знаю, поскольку три года прошлой миро-
вой войны провел полковым врачом. Теперешние поколения врачей мне
также хорошо знакомы: за одиннадцать лет многие сотни прошли через
нашу кафедру, приезжая для усовершенствования из всех уголков нашей
страны. Я знаю средний уровень их подготовки как для работы в мирных
условиях, так и для трудных обстоятельств военно-полевой хирургии.
И я глубоко верю, что в деле оказания хирургической помощи наши
советские врачи окажутся столь же на высоте, как и на высоте своего
гражданского долга в тяжкую годину для нашей родины. И в воинской
доблести они не отстанут от наших воинов, грудью защищающих свою
страну от врагов.
Пишу эти строки под дружные залпы зениток, отбивающих ночные
налеты на нашу столицу. А когда стихает канонада, преследующая уле-
тающие неприятельские самолеты далеко за подступы к Москве, слышит-
ся отдаленный гул артиллерийской дуэли на северо-западе, — там, где
ночное морозное небо искрится далекими сплошными зарницами за гори-
зонтом... Ч
«Тяжелый путь... Но близок час рассвета,
И солнца луч зарделся в облаках.
Его лучом живительным согрета,
Проснется Жизнь и тьму рассеет в прах».
Москва, 5 декабря 1941 г.	С, Юдин.
1 Из книги «О лечении огнестрельных переломов конечностей», Изд. Москов-
ский большевик, 1942.
124
РУКОВОДЯЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Полуторалетний опыт текущей Великой Отечественной войны доста-
точно выявил преимущества и недостатки различных методов лечения ог-
нестрельных переломов конечностей. Настало время не только подвести
предварительные итоги, но и окончательно унифицировать принципы и
методику, по которым должно проводиться лечение с места ранения и до
тыловой базы, где раненый будет долечиваться до конца. Эти принципы
и методику можно формулировать и реализовать в комплексе трех лечеб-
ных факторов: широкое хирургическое иссечение ран, обильная местная
и общая сульфамид от ерапия и глухая долгосрочная гипсовая по-
вязка.
Ни одно из этих требований не допускает больше критики или оспа-
ривания. Ни одно из них не позволяет замены другими средствами,
приемами или компромиссными полумерами. Нельзя, например, механи-
ческую очистку раны скальпелем и ножницами пытаться подменять хи-
мической стерилизацией, как нельзя необходимое иссечение всех без
жизненных инфицированных тканей заменить простым рассечением раны
и введением в нее турунд или тампонов.
Точно так же нельзя пытаться заменить сухие сульфамидные пре-
параты, засыпаемые в рану, какими-либо водными или жировыми анти-
септиками, будь то для разовой или для длительной дезинфекции путем
постоянного орошения. Ни жиры, ни водные растворы не совместимы с
сухой гипсовой повязкой, а последняя является непременным условием
и лучшим мероприятием для категорически необходимой полной лечеб-
ной иммобилизации перелома, самой раны и всей конечности. Всевозмож-
ные антисептические растворы, мази и эмульсии, может быть, найдут
себе некоторое применение при ранах, не требующих иммобилизации, но
только не при огнестрельных переломах, особенно бедра, когда фактор
иммобилизации сам по себе является первостепенным, притом не только
для срастания перелома и заживления раны, но даже для судьбы конеч-
ности и жизни самого раненого.
Итак, глухая гипсовая повязка является первоклассным целебным
фактором, решающим основные задачи лечения раненых. Но все ее
достоинства приобретают сугубую ценность, если учесть, что гипсовая по-
вязка является ни с чем не сравнимой транспортной фиксацией. А так
как многоэтапная транспортировка раненых выявилась в текущей Ве-
ликой Отечественной войне как императивная необходимость, то этим
самым определяется полная непригодность методов скелетного вытяжения
грузами в кроватях и, наоборот, незаменимость гипсовых повязок.
Лечение свободным вытяжением имеет свои неоспоримые ценные
достоинства, из которых главное то, что почти любой смещенный перелом
бедра можно отлично репонировать. Этим методом удается исправить
порочное положение костных отломков даже в относительно поздние сро-
ки. Но даже для лечения закрытых переломов, при которых репозиция
отломков и фиксация их в хорошей позе является основной задачей,
скелетное вытяжение грузами сталкивается с непреодолимыми трудно-
стями для эвакуации в бомбоубежища при воздушных тревогах. Тяжело
вспомнить, сколько хлопот и труда было затрачено на вынос и водворение
в бомбоубежище нескольких сотен больных с вытяжениями в кроватях по
нескольку раз в день в осенние месяцы 1941 г.! Нечего говорить, что ка-
чество самого вытяжения при Этом очень страдало.
При массовых потоках раненых нигде на первоначальных этапах
эвакуации не мыслимо лечение вытяжением грузами. В глубоком тылу
вытяжением чаще всего пользоваться поздно: мозоль уже неподатлива.
125
Но, помимо этого, лечение постоянным вытяжением при инфицирован-
ных переломах имеет важный недостаток — оно не может в полной мере
обеспечить необходимый покой ни для раны, ни для перелома а, стало
быть, и для самого раненого. В результате заживление раны и срастание
перелома протекают хуже вследствие постоянной травмы раневых по-
верхностей при перевязках и костной мозоли при неизбежных пере-
мещениях больного в кровати. Это не только затягивает выздоровление и
заживление раны и перелома, но должно сказываться и на качестве ко-
нечных результатов. В самом деле, чем глаже и быстрее протечет зажив-
ление раны мышц и фасций, чем меньше получится грубых рубцов, тем
лучше сохранится функция мускулатуры, а .следовательно, и объем дви-
жений в суставах. И, наоборот, чем медленнее будет итти затухание ин-
фекции, чем дольше воспалительный процесс будет поддерживаться
вследствие недостаточной фиксации и вследствие травмы при частых
перевязках, тем объемистее получатся рубцы в мышечной ране, тем гру-
бее будет избыточная мозоль вокруг костных отломков, тем шире
спаяются живые мышцы с костной мозолью и тем безнадежнее постра-
дает функция коленного сустава.
Сказанным определяется наше отношение и ко всевозможным шар-
нирным шинам и аппаратам для лечения огнестрельных переломов. Ни
один из подобных аппаратов (кто бы и как бы ни «усовершенствовал» их,
будь то для верхней или нижней конечности) не отвечает двум главным
требованиям при лечении огнестрельных переломов: прочной иммобили-
зации отломков костей и полному покою ране мягких частей. Все шар-
нирные аппараты заслуживают этих важных упреков в еще большей
мере, чем скелетное вытяжение грузами, ибо сами шины на человеке
держатся плохо и постоянно смещаются.
Глухая гипсовая повязка, накладываемая прямо на голое тело, иде-
ально иммобилизирует репонированный перелом и всю раненую конеч-
ность. Она обеспечивает максимальный покой, необходимый для быстрей-
шего заживления обширных огнестрельных и операционных ран. Она
полностью решает проблему транспортной иммобилизации. Она предельно
упрощает уход за ранеными и разгружает врачей и персонал для забот
о других категориях раненых. Таким образом, глухая гипсовая повязка
превосходно решает все основные задачи лечения и требования военного
времени при лечении огнестрельных переломов конечностей вообще и
бедер в частности как самой ответственной и трудной для лечения части
конечностей.
Каковы же главнейшие упреки и недостатки этого метода лечения
и что за оговорки и ограничения они накладывают на повсеместное при-
менение метода? Упреков в основном три: 1) гипсовая повязка скрывает
под собой порочное стояние костных отломков и не устраняет порой боль-
ших укорочений; 2) она приводит к значительным неизлечимым кон-
трактурам и тугоподвижности в суставах; 3) и это главное — гипсовая
повязка опасна, ибо под ней невозможно контролировать состояние раны
и ход нагноительного процесса.
Отвечу на каждый из этих упреков в отдельности.
1.	Если под гипсовой повязкой окажется нерепонированный перелом
с большим искривлением и укорочением, то виноват не метод, а врач, ко-
торый это допустил. Это не недостаток метода, а грубая ошибка лечения.
При огнестрельных переломах смещения и укорочения обычно незначи-
тельны, а потому репонирование костей после сделанной операции иссе-
чения не представляет трудностей ни на одном отделе конечностей.
Исключение составляют переломы близсуставные, особенно низкие пере-
ломы бедра. И если огнестрельные переломы на любых отделах конечно-
126
стей перед гипсованием позволяют достаточную репозицию отломков
простой ручной тягой, то от 20 до 25 % огнестрельных переломов бедра
представляют собой значительные смещения и укорочения, не устрани-
мые в полной мере одним ручным натяжением. Для этого нужны хотя
бы легкие переносные аппараты с винтовой тягой.
Но как гипсовая повязка требует известного уменья ее накладывать,
так и для успешного применения цугаппарата предусматривается необхо-
димость некоторых знаний ортопедической хирургии. Впрочем, этих зна-
ний требуется не больше, чем при лечении вытяжением грузами. Но при
некоторых формах смещений нельзя обойтись без сгибания ноги в коле-
не, а иногда для фиксации достигнутой репозиции и удержания костей
от вторичного укорочения необходимо провести и тоже загипсовать тол
стую спицу или гвоздь.
Такое комбинированное лечение глухой гипсовой повязкой и форси-
рованным растяжением на загипсованных гвоздях (метод американца
Виннетта Орра) позволяет исправлять имеющиеся искривления и укоро-
чения иногда даже в поздние сроки — 3—6 недель. И тут гипсовые по-
вязки имеют все преимущества перед скелетным вытяжением грузами:
пришлось бы вешать колоссальные грузы и надолго укладывать раненого
в кровать. Энергичной винтовой тягой укорочение сразу устраняется и
удерживается гвоздем в гипсовой повязке, в которой раненый сможет
очень скоро начать ходить; она допускает эвакуацию.
Таким образом, первый упрек несостоятелен и должен отпасть.
2.	Обвинения глухой гипсовой повязки в том, что она является при-
чиной контрактур и тугоподвижности суставов, несправедливы. Сама по
себе гипсовая иммобилизация никакого вреда не причиняет ни суставным
поверхностям, ни связочному аппарату. Истинная причина контрактур
заключается в рубцовых изменениях мышц вследствие ранения и дли-
тельного нагноительного процесса, а также в приращении раненых и
сморщенных мышц к месту перелома и костной мозоли. На бедре чаще
всего и более всего ранится и страдает четырехглавый разгибатель, что
и объясняет столь частую и трудно предотвратимую разгибательную
контрактуру коленного сустава. По всей своей длине m. quadriceps ле-
жит близко к кости. Напротив, сгибатели на задней поверхности отстоят
дальше от бедренной кости, реже и меньше попадают в рубцы и костную
мозоль, а потому сгибательные контрактуры встречаются реже и легче
поддаются последующему лечению.
Высказанная концепция настолько понятна и неоспорима, что мож-
но бы ограничиться этими логическими и анатомическими соображения-
ми. В качестве окончательного доказательства сошлюсь на то, что при
лечении такой же глухой гипсовой повязкой огнестрельных переломов
голени никогда разгибательных контрактур коленного сустава не бы-
вает, несмотря на то, что иммобилизация колена в гипсе длится иногда
тоже месяцами. Все понятно: при переломах голени m. quadriceps на бед-
ре не ранен и ни в какие рубцы не попадает. Сгибание в колене не по-
страдает. Так оно и есть на самом деле.
Итак, в наблюдающихся после огнестрельных переломов бедер нару-
шениях и ограничениях сгибания в колене гипсовые повязки не только не
повинны сами по себе, но, являясь наилучшим способом лечения перело-
ма и самой мышечной раны, они тем самым вернее всего гарантируют
от мышечных контрактур.
3.	Наиболее серьезным упреком глухой гипсовой повязки является
то, что вследствие полного укрытия раны и ее окружности нет возмож
ности глазом наблюдать за ходом нагноительного процесса. Это якобы
создает такой рцск пропустить время для своевременных дополнительных
127
разрезов или даже ампутации, что метод следует считать опасным на
всех этапах эвакуации.
Опасения эти неправильны во многих отношениях. Существует много
способов и признаков для наблюдения над ходом воспалительного и на-
гноительного процесса, помимо непосредственного осмотра самой раны
глазом. Этими общими признаками, субъективными и объективными, хи-
рурги пользуются при любом методе лечения ран и открытых переломов,
причем частые перевязки для осмотра и смены всасывающих материалов
не столько помогают лечению, сколько вредят. Факт этот давно установ-
лен и остается неопровергнутым. Метод редких перевязок принят всеми
безоговорочно, по крайней мере теоретически. Глухие гипсовые повязки
реализуют эти благие пожелания на деле. К тому же сами по себе глухие
гипсовые повязки оказались превосходными всасывающими повязками,
не только не уступающими по гигроскопичности другим перевязочным
материалам, но положительно превосходящими многие из них. Недоста-
ток при этом есть один: это — запах, но упрек этот второстепенный по
сравнению с лечебными качествами этих повязок.
Действительно, каждый, кто испытал на достаточном материале ме-
тод лечения огнестрельных переломов глухой гипсовой повязкой, не толь-
ко никогда не откажется от этого метода и не променяет его ни на какой
другой способ, но любой хирург не может не удивляться замечательному
виду раны и грануляций при каждой редкой смене гипсовых повязок.
Здесь не место разбирать многочисленные правдоподобные догадки, стре-
мящиеся объяснить поразительные темпы заживления ран и замечатель-
ные свойства репаративных элементов, рождающихся под глухой гипсо-
вой повязкой. Скажу только, что ни один метод лечения не приводит к
столь быстрой аутостерилизации ран, к столь совершенному выполнению
обширных раневых поверхностей необыкновенно прочными грануляция-
ми и к эпителизации, как глухая гипсовая повязка. Единственное условие
и основная предпосылка та, что глухая гипсовая повязка накладывается
на конечность после надлежащим образом выполненного широкого иссе-
чения раны с удалением инородных тел и всех погибших тканей.
Вот в чем все дело! Вот куда должны быть направлены все заботы
и все опасения. Вот отчего может развиться опасная инфекция, угрожаю-
щая и конечности, и жизни раненого. Какую бы ни накладывать повязку,
шину или вытяжение, если рана иссечена плохо и дренирована недоста-
точно, инфекция может развиться безудержно и повести к катастрофе.
Частые смены повязки и плохая иммобилизация дела не улучшат, а без-
условно ухудшат. Глухая гипсовая повязка тоже не сможет вылечить
при таком положении, но из всех способов шинирования и перевязок
даже в столь безнадежных условиях она окажется все-таки наилучшей.
При лечении огнестрельных переломов не повязки и методы фикса-
ции надо подгонять к той или иной форме хирургической обработки са-
мой раны, а, наоборот, размер производимых иссечений и расположение
контрапертур для оттока раневого содержимого надо приноравливать к
обязательному условию наложения глухой гипсовой повязки. В зависимо-
сти от срока производства операции, т. е. в зависимости от стадии и рас-
пространения инфекции, задачи и размеры операций будут существенно
разными. Если операция производится в очень ранние сроки, то раневая
полость и место перелома хотя и заражены ранящим осколком, но еще
не инфицированы, т. е. микробы еще не начали бурно размножаться, ибо
раневые соки еще не стали для того вполне благоприятны. Процессы
белкового распада, создающего питательную среду для развития микро-
бов, требуют для своего полного развития в среднем 6—8 часов. Если
операция производится в столь ранние сроки, то это вмешательство мож-
128
но расценивать как относительно асептическое, т. е. проводимое на тка-
нях, где микробы еще не успели размножиться. Тогда цель операции ог-
раничивается тем, что удаляют все крупные видимые инородные тела и
загрязнения землей и обрывками одежды; удаляют все кровяные сгустки
и все видимые гематомы и очаги кровяного пропитывания; наконец, про-
изводится тщательное, полное иссечение всех нежизнеспособных тканей и
даже ушибленных мышц. Что касается костных отломков, то с ними
поступают особо бережно, удаляя лишь совершенно отделившиеся и со-
храняя все отломки, прочно связанные с надкостницей и мышцами. Но
считая, что операция производится еще в достаточно асептическом перио-
де, и полагая, что в итоге производственного иссечения вся раневая полость
окажется весьма основательно простерилизованной, само иссечение мышц
можно делать довольно экономно, т. е. удаляя только то, что действитель-
но погибло или явно обречено на некроз. И если после сделанного иссе-
чения ни на кожу, ни на мышцы внутри раны не разрешается положить
ни одного шва, т. е. сохраняют совершенно свободной всю ширину раны
для свободного оттока возможного раневого эксудата, то нет особой на-
добности сразу делать широкие контрапертуры через неповрежденные
участки мышц. Всю внутреннюю полость раны щедро присыпают белым
стрептоцидом, вдувая порошок во все закоулки освеженной раны. Конеч-
ность загипсовывается сразу наглухо поверх незашитой раны, на кото-
рую не кладут каких бы то ни было повязок. Заживление раны должно
протечь почти совершенно асептически.
Вторая группа — это огнестрельные переломы бедра, поступающие
для операции в более поздние сроки. Сюда я отношу довольно разнооб-
разные случаи и степени развития инфекции: или по внешнему виду ра-
ны и ее окружности инфекция еще не развилась и при операции ране-
вое отделяемое не имеет гнойного вида и запаха, но срок от момента ра-
нения уже порядочный 1 — IV2 суток, а температура у раненого около
38—38,5°; или же на вторые сутки после ранения раневое отделяемое
явно гноевидное; но при этом не только общее состояние раненого хоро-
шее и вся конечность не внушает тревожных опасений на прогрессирую-
щую раневую инфекцию, но и при самой операции убеждаются, что
гнойный процесс пока еще не распространяется далеко за пределы раны,
а напротив, довольно хорошо локализуется: тотчас за пределами раневого
хода скальпель и ножницы сразу вскрывают вполне здоровые мышцы.
В зависимости от многих обстоятельств (местоположение и размер
раны, степень загрязнения, характер инфекции) местные явления в ране
и общее состояние раненого будут довольно различны, а потому характер
операции должен быть тоже разным: или по размерам производимого
иссечения фасций и мышц вмешательство это будет приближаться к опе-
рациям первой группы, т. е. асептическим, или же, наоборот, оно должно
осуществлять задачи, стоящие ближе к тому, с чем мы сталкиваемся в
третьей группе, — при огнестрельных переломах с инфекцией в полном
разгаре, с широким распространением флегмонозного процесса уже за
пределы самой раны. В обоих случаях доступы к месту перелома должны
быть широкими и обязательно обеспечивать собой условия для беспре-
пятственного оттока раневого отделяемого под гипсовую повязку. Это
означает широкие латеральные доступы через m. vastus lateralis незави-
симо от уровня перелома и направления раневого хода. Как эта широкая
операционная рана, так и оба иссеченных раневых хода (входной и вы-
ходной) должны принять воронкообразную форму, с вершиной конуса у
места перелома и с широким основанием на поверхности бедра.
Излагая технику хирургических иссечений для этой группы, я кос-
нусь вопроса о мытье всей раны внутри водой с мылом — о хирургиче-
9 0. С. Юдин
129
ском приеме, которым очень широко пользуются английские и амери-
канские хирурги. Они настаивают на подобной очистке всех, даже самых
свежих ран и получают, по-видимому, отличные результаты.
Треть# группа, как я уже сказал, — бурно гноящиеся переломы с
выраженным флегмонозным процессом, распространяющимся уже за пре-
делы повреждений мышц и фасций. Это — раненые, поступающие для
операции на 5—15-е сутки после ранения, с тяжелым нагноительным про-
цессом и заметными общими септическими явлениями. В отношении
этих раненых еще в самое недавнее время могли возникать сомнения не
только по вопросу широких иссечений всех флегмонозных и некротиче-
ских частей, но даже о самой возможности подвергать их каким бы те
ни было кровавым операциям в стадии столь выраженного нагноения и
при общих септических явлениях. Тем меньше представлялось возмож-
ным после сделанных операций загипсовывать такие конечности наглухо.
В настоящее время вопрос этот решен положительно, и не должна
оставаться никаких сомнений. И в этой септической стадии лечение огне-
стрельных переломов конечностей вообще, а бедер в особенности должно
состоять в широком и возможно полном хирургическом иссечении "всей
гноящейся раны и всех ее закоулков. Но тут техника самих иссечений,,
типовые доступы к перелому, расположение контрапертур и прочее
должны иметь исключительно большое значение. Законченная операция
в конструктивном отношении должна быть такова, чтобы абсолютно га-
рантировать широчайший отток раневого отделяемого на долгий срок.
Результаты хирургической очистки подкрепляются обильным местным
присыпанием сульфамидными препаратами и внутренним лечением ими
же. При таких условиях глухая гипсовая повязка становится не только*
ничем незаменимым, но и вполне безопасным средством лечебной им-
мобилизации.
Практика текущей войны показывает, что, к сожалению, именно в
этой флегмонозной стадии большинство раненых с переломами бедер и
достигает тех зон и военно-санитарных формирований, где им возможно
произвести надлежащую хирургическую операцию. Тем важнее вырабо-
тать надлежащую технику таких иссечений, которые, будучи доступны
для широких кругов мобилизованных врачей, давали бы достаточную
гарантию безопасности для самих раненых. Ниже даются предложения,
которые могут, мне кажется, обеспечить оба эти требования Ч
МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ СУЛЬФАМИДОТЕРАПИЯ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН
Упоминание о каждом новом средстве, предлагаемом для . лечения
инфицированных ран, невольно воскрешает воспоминания о бесконечном
ряде бактерицидных веществ, которые изобретались, испытывались, вос-
хвалялись и почти неизменно отбрасывались за 70 лет со времени введе-
ния Листером в качестве антисептики карболовой кислоты. Чего только
не испробовали! И-соли тяжелых металлов (серебра, ртути, хрома),
и щелочных земель, растворы галлоидов, белковые жидкости, масла п
бальзамические эссенции, и нескончаемый ряд всевозможных красок!
Все они оказались несостоятельными. Лечение ими ран помогало мало.
Трудность проблемы химической стерилизации инфицированной ра-
ны была осознана давно, еще со времен Луи Пастера и Джозефа Листе-
ра. Гениальный автор и основоположник антисептики в хирургии с са-
1 Из книги С. С. Юдина «Методика операций при огнестрельных переломах
бедра в условиях современной войны», М., 1943 г.
130
мого начала своих работ понимал трудность отыскать такое средство,
которое, убивая микробов, щадило бы ткани в достаточной степени. Если
взять на себя груд перечитать многочисленные работы Листера за десят-
ки лет его непрестанных исканий средства, могущего заменить собой кар-
болку, становится совершенно ясным, что проблема тканевых антисепти-
ков не только была очень подробно и широко изучена, но что год от года
безнадежность этой задачи выявлялась все убедительней. И чем глубже
и разносторонней изучались процессы взаимоотношений различных ми-
кробов и их токсинов, с одной стороны, и всего комплекса факторов
защиты живого организма — с другой, тем все больше и больше сомнений
закрадывалось в мысль, что идеальное антисептическое средство может
быть когда-либо найдено. А когда задача профилактики и борьба с ра-
невой инфекцией была столь блестяще разрешена путем иссечений по
Годье-Лемэтру, то мечты о химических раневых антисептиках в значи-
тельной мере потеряли свою актуальность. И действительно, у многих
хирургов моего поколения, уже испытавших столько различных средств
и методов обеззараживания ран и переживших столько ярких надежд и
горьких разочарований, ныне выработались и инстинктивная насторожен-
ность, и даже недоверие по отношению к любому новому химическому
антисептику, долженствующему открыть своим появлениемопять «эпоху».
Так и теперь: не суждено ли кратковременному-увлечению сменить-
ся очередным крушением надежд и несбыточных мечтаний? Ведь и суль-
фамиды имеют своим родоначальником в терапии именно краску — азо-
краску хризоидин, пз которой Митч (Mietzsch) и Кларер (Klarer) в 1932 г.
приготовили Prontosil rubrum, т. е. красный стрептоцид. Все это верно, но
на этот раз с самого начала дело развертывалось иначе, чем со всеми
прежними красками,- которые изобретались и применялись как раневые
аитиспетики. В хирургию ран сульфамиды вошли в самую последнюю
очередь, после целого ряда блестящих побед в самых разнообразных-от-
раслях медицины, особенно в сфере острых инфекционных заболеваний.
И локальное применение сульфамидов в ранах явилось лишь завершени-
ем тех побед, которые эти препараты имели неизменно на своем кратком
по времени, но ярком пути.
В 1935 г. Домагк (Domagk) ввел красный стрептоцид в терапию как
чрезвычайно ценное средство против стрептококков, особенно при анги-
нах и роже. Ему была присуждена Нобелевская премия.
В том же 1935 г. супруги Трефуэль (Trefouel) в Пастеровском инсти-
туте в Париже расщепили Rubiazol (французское название красного
стрептоцида) и выделили из него парааминофенил-сульфонамид — кратко
сульфамид — и показали, что именно это ядро и является единственно
актйёйЪи частью красного стрептоцида. По имени шефа лаборатории —
Фурно (Foffimeau) этот бесцветный препарат был назван 1162-F, а фаб-
риканты стали вып^Кйть его под названием «Septoplix», «Neucoccyb,
«Lysococcihe» и пр. В Советском Союзе он был назван белым стрепто-
цидом.
Бурные дальнейшие успехи развивались в двух направлениях. Во-
первых, выявлялись действительно поразительные лечебные свойства бе-
лого стрептоцида в борьбе с разнообразными острыми инфекциями: це-
реброспинальным менингитом, пневмонией, гонореей. Во-вторых, ученые
и фармацевтическая промышленность все чаще и все удачнео синтезиро-
вали новые дериваты сульфамидных препаратов. В числе их особенно
удачным оказался пиридиновый дерицат, выпущенный в 1938 г. в Англии
под названием «М&В 693»;во Франции его назвали «Даженан» (Dage-
пап), а у нас в Советском Союзе — сульфидин. Другая большая группа
очень ценных сульфамидов имеет своим первоисточником швейцарский
9*
131
препарат «Cibazol» известной базельской фирмы «Giba». Это дериват
тиозоловой группы. В нашей стране изготовили тоже несколько вариан-
тов сульфатиазола, в том числе сульфазол.
Замечательные результаты экспериментальных и лабораторных испы-
таний сульфамидных препаратов находили все более широкое и необык-
новенно яркое подтверждение и в клинике острых инфекционных заболе-
ваний. Сульфамиды оказались эффективными и против некоторых
бациллярных инфекций, например, дизентерии, чумы, и даже анаэроб-
ных. Но особенно выдающиеся результаты получились в борьбе с кок-
ковыми инфекциями, против которых сульфамиды выявляли какое-то не-
понятное мощное, по-видимому, групповое, действие. Это выдвигало
мысль о применении сульфамидных препаратов в хирургии, где, как из-
вестно, чаще всего мы имеем дело именно с кокковой инфекцией.
Первое испытание сульфамидов в хирургии было выполнено Jensen,
Johnsrud and Nelson в Америке в 1939 г. Успех был выдающийся. Авторы
оперировали 39 случаев открытых переломов конечностей, и после надле-
жащего хирургического иссечения размятых и ушибленных тканей оци
обильно припудривали операционное поле и всю глубину раны сульф-
амидом и зашивали ее наглухо. Получилось асептическое заживление и
хорошая консолидация переломов.
Эта американская работа была реферирована в «Presse medicale»
во Франции в ноябре 1939 г. и послужила, по-видимому, главным толч-
ком для замечательных исследований, предпринятых и блестяще выпол-
ненных в Пастеровском институте главным образом Легру (Legroux)
и его помощниками Бовэ и Нитти (Bovet, Nitt). Эти исследования по-
служили базой для широкого испытания сульфамидов на фронте в не-
скольких из французских армий. В большом масштабе такие наблюдения
были начаты в момент боев во Фландрии. Они вынужденно оборвались
через сорок дней, в течение которых решилась участь Франции. Резуль-
таты этих работ приведены в публикуемых выше докладах и дискуссии
в Парижской академии хирургии.
Наши работы по применению сульфамидов в хирургии начаты с ап-
реля 1941 г. Вначале они охватывали материал по клинической и неот-
ложной хирургии, главным образом, брюшной полости. С момента начала
текущей войны нам удалось развернуть довольно широко эксперимен-
тальные и лабораторные исследования, в которых принял самое деятель-
ное и плодотворное участие целый ряд московских научно-исследова-
тельских институтов. Тем временем резко изменился клинический мате-
риал, на котором проводились наши наблюдения. Некоторые из неприя-
тельских авиабомбардировок Москвы доставили полный ассортимент
ранений, дав тем самым возможность изучить действие белого стрепто-
цида после операций почти любых свежих ранений. А когда боевые дей-
ствия развернулись на дальних и ближних подступах к Москве, то наша
клиника смогла исчерпывающим образом наблюдать за действием стреп-
тоцида при лечении свежих и поздно поступающих военных ранений.
Бывали периоды настолько интенсивной оперативной деятельности, что
при непрерывной работе операционных мы расходовали до килограмма
белого стрептоцида в сутки. Таким образом, весь наш годичный опыт
можно считать уже достаточным для суждений и заключений о значимо-
сти этого средства в хирургии.
♦ ♦
♦
Как ни велики успехи сульфамидотерапии в клинике внутренних
инфекций и как ни выражено интенсивное групповое действие этих пре-
паратов против разнообразной кокковой флоры, в хирургии a priori
132
нельзя ждать особо ярких результатов от применения этих средств одни-
ми лишь общими путями. Задачи в хирургии сильно отличаются от лече-
ния внутренних болезней благодаря наличию очага грубых тканевых
изменений, часто некротического характера, или же дело касается орга-
нов, областей и целых отделов тела, грубо травмированных и с механи-
чески расстроенной васкуляризацией.
Все хирургические гноеродные инфекции протекают бурно, широко
и быстро создают необратимые изменения, где в обширных участках не-
кротических тканей гноеродные микробы не только хорошо питаются
продуктами протеолиза, но где они самой смертью тканей защищены от
влияний медикаментов, действующих со стороны кровеносных сосудов.
Этот единственный путь рано и непоправимо закрывается гибелью самих
тканей, а с ними и всякой васкуляризации.
Таким образом, каким бы специфическим действием ни обладал но-
вый препарат, все равно нельзя рассчитывать на его влияние в главном
очаге, если самый препарат вводится через рот, подкожно, внутривенно
и даже внутриартериально. Его действие скажется где угодно, кроме того
места, где он нужнее всего. Само собой ясно, что сказанное выдвигает во-
прос о местном применении химиотерапевтического препарата, т. е. путем
прямого введения его в центр раны или болезненного очага.
Каковы требования, предъявляемые к подобным лекарственным ве-
ществам? Основных требований пять:
1.	Средство должно действовать в концентрациях, непереносимых
для микробов и в то же время безвредных для здоровых тканей самого
организма.
2.	Оно должно быть поливалентным, ибо раневая флора чаще всего
смешанная.
3.	Средство должно действовать in vitro, т. е. прямым своим контакт-
ным действием, ибо значительная часть инфицированных тканей, не гово-
ря об эксудате, уже полностью оторвана от общих путей кровообращения
и не может получать помощи оттуда.
4.	Средство должно быть эффективным in vivo, ибо, во-первых, за-
пас его в ране истощается, расходуясь и всасываясь из раны в организм;
во-вторых, часть микробов успевает проникнуть в недоступные уже из
самой раны межтканевые пространства и метастазирует по общим путям
циркуляции в самые отдаленные органы. Вследствие этого необходимо,
чтобы средство, помимо местного применения в ране, допускало назначе-
ние его внутрь, т. е. per os или внутривенно.
5.	Средство должно быть простым в употреблении при всех услови-
ях и на любых этапах эвакуации раненых. Оно должно быть недорогим
и доступным к производству в массовом количестве.
В настоящее время из всех препаратов сульфамидов наиболее из-
ученным при лечении военных ран является пара-амино-фенил-сулъф-
амид, т. е. белый стрептоцид. Посмотрим, в какой мере он отвечает пяти
названным выше требованиям.
О концентрациях. В экспериментах Легру, явившихся основой
для всех французских работ на фронте, белый стрептоцид останавливал
рост кишечной палочки в разведепии 1 : 5000, стрептококка — в растворе
1 : 3000. Вместе с тем растворы" 1 : 300 не препятствуют культуре
тканей.
Лоренс (Lawrens) изучал бактерицидные свойства трех новых сульф-
амидов (сульфатиазолы), имея для сравнения растворы белого стреп-
тоцида и сульфидина в тех же концентрациях. Тиозоловые сульфамиды
оказались много эффективней in vitro. Все средства действовали в следую-
щих концентрациях:
133
на пневмококков	(три штамма) . ♦	5	мг%,	т.	е.	1: 20 000
» стрептококков................... 10	мг%,	т.	е»	1 : 10000
» гонококков....................... 1	мг%,	l	о.	1:100 000
Наши опыты (Гаврина, Эдельман) показали, что стрептококки гибнут
при концентрации белого стрептоцида 0,5 : 1000, но уже доза 0,2 : 1000
почти полностью прекращает рост. Даже концентрация 0,02 : 1000 очень
эффективна при действии на культуры стрептококка.
Так же убедительны оказались наши работы с анаэробами, кои про-
ведены в плотных средах и при высших концентрациях (Ступина, Зеле-
винская).
Но вопросы эффективных концентраций стрептоцида могут иметь
практический Интерес главным образом с точки зрения насыщения крови
переносимыми дозами сульфамидов; к этому я вернусь ниже. Что же ка-
сается концентрации стрептоцида в ране, куда лекарство высыпается
quantum satis, то здесь интерес представляет влияние препарата не на
микробов (ибо оно обеспечено переизбытком препарата), а на ткани и
элементы раневой поверхности. Работы эти мы провели вместе с* проф.
А. В. Русаковым, подробно изучившим контактное влияние порошка, таб-
леток и штифтов белого стрептоцида при имплантации таковых на сро-
ки от 24 часов до 15 дней во все основные ткани и органы. Выводы
проф. Русакова следующие: на серозные оболочки стрептоцид не оказы-
вает никакого влияния, сколько бы в них стрептоцид ни находился;
мозг и печень дают поверхностные некротические изменения, не идущие
далее района прямого контакта с препаратом; наиболее постоянны и яр-
че всего выражены гиалиновые перерождения по месту контакта стреп-
тоцида с мышечной тканью. Поражает отсутствие воспалительной реак-
ции на местную травму, неизбежную при внедрении препарата. Послед-
нее обстоятельство невольно поражало патологоанатома в опытах на жи-
вотных, когда дело заканчивалось секцией.
Поливалентность. Всем известна эффективность даже красного стреп-
тоцида — наименее деятельного родоначальника сульфамидов — против
стрептококковых ангин и рожи. В лечении цереброспинальных менинги-
тов сульфамиды произвели настоящий переворот. С момента синтеза
сульфидина крупозные пневмонии стали излечиваться почти наверняка
в огромном большинстве случаев. Гоноррея обрывается белым стрептоци-
дом в 2—3 дня. Многие бациллярные инфекции тоже успешно уступают
действию сульфамидов. Сказанного достаточно, чтобы считать эти пре-
параты чем-то действительно из ряда вон выдающимся, небывалым до
сих пор в медицине.
Как обстоит дело с гноеродной флорой ран? Я уже указал на верное
действие стрептоцида in vitro на культуры стрептококка и анаэробов.
In vivo в экспериментальных размозженных ранах у кроликов присыпа-
ние белым стрептоцидом уверенно заживает стрептококковую инфекцию
на 3—5 суток, а при вторичном присыпании — еще на такие же сроки.
Это доказано Легру и было широко проверено по нашей просьбе Бороду-
линым в Институте им. Тарасевича. Он же полностью подтвердил анало-
гичные опыты Легру с анаэробами. Последние полностью парализовались
при повторных присыпаниях зараженных ран белым стрептоцидом. Опы-
ты были нами поставлены со всеми четырьмя главнейшими анаэробами.
Контролем служили свинки, получившие соответствующие моновалентные
сыворотки за сутки и в день заражения. Стрептоцид оказался много эф-
фективней, чем сыворотки.
Таким образом, оба вида наиболее опасной флоры военных ран —
гемолитический стрептококк и анаэробы — вполне успешно поддаются
воздействию белого стрептоцида. Так же легко гибнет синегнойная па-
134
почка, что доказано Приселковым из Института им. Тарасевича; микроб
этот гибнет даже в очень слабых концентрациях белого стрептоцида.
К сожалению, два других важных возбудителя раневой инфекции
плохо поддаются действию сульфамидов. Это — стафилококки и кишечная
палочка. Последняя все-таки прекращает жизнедеятельность при высоких
концентрациях белого стрептоцида. Что же касается стафилококков, то за-
держать их рост как в культурах, так и в ранах действием одного стреп-
тоцида почти невозможно. Тиозоловые дериваты сульфамидов действуют
энергичней; к сожалению, их влияние на ткани нами еще не проверено Ч
Но все изложенное о концентрациях, в которых стрептоцид эффекти-
вен, а также о поливалентности этого средства требует одной очень суще-
ственной оговорки: стрептоцид не убивает микробов, а только парализует
их способность к размножению. Он не разрушает самих клеток микро-
организмов, а действует только «бактериостатически».
Судьба таких парализованных действием стрептоцида микробов мо-
жет быть различна. Некоторые виды, лишившись своей способности деле-
ния, а вместе с тем п способности ассимилировать питательные вещества,
стареют и гибнут окончательно. Другие, наоборот, могут подолгу пребы-
вать в состоянии такого «стрептоцидного анабиоза», но сохранить свою
способность к регенерации. Мы убедились в этом на очень ярком опыте.
Посевы анаэробов в разных жидких и плотных средах были полно-
стью пэ^ралпзованы соответствующей концентрацией белого стрептоцида.
В течение месяца они не давали ни малейшего роста в термостате. Но
стоило сделать из них высевание на новые среды, не содержавшие стреп-
тоцида, как получался пышный рост. Таким образом, анаэробы пережили
месячное пребывание в непереносимой для их размножения концентрации
стрептоцида и остались живы.
Практические выводы должны быть первостепенной важности. Суль-
фамиды в ранах действуют лишь как временный фактор. Они могут за-
держать размножение микробов лишь на время, пока подоспеет ради-
кальная хирургическая помощь. Последняя должна сопровождаться но-
вым присыпанием стрептоцидом, дабы парализовать некоторых оставших-
ся микробов на срок, пока организм в целом мобилизует все свои ресур-
сы для обороны.
О действии in vitro я сказал уже достаточно. О действии in vivo
напомню, что лечение менингитов, пневмоний и гонорреи осуществляется
целиком воздействием препарата общими путями. Интересующие нас хи-
рургические инфекции тоже хорошо поддаются такому лечению. Рожа,
ангина уступают даже красному стрептоциду. Белый стрептоцид и суль-
фидин оказались могущественными средствами предупреждения менинги-
тов при переломах основания черепа (Очкин, Дмитриева и ряд иностран-
ных авторов). Замечательные результаты получены при лечении черепно-
мозговых огнестрельных ранений. Не решаясь сыпать сульфамиды прямо
на раны мозга, многие из учеников Кловиса Вепсана (Clovis Vincent)
и покойного де Мартеля (Thierry de Martel) систематически лечили своих
оперированных большими дозами сульфамидов («Dagenan») с лучшими
результатами: энцефалиты и абсцессы мозга — стали величайшей ред-
костью. Так же замечательные работы Гарсена и Гюйома л Елены Обэн
1 Надежды на эффективность сульфатиазолов йротив стафилококков уже
подтверждаются в ряде новейших клинических работ. Особо отмечу прекрасные
результаты, полученные Абботом Белинг (С. Abbott Belling) (Amer, journ. of
surg., August 1941, p. 219). Среди излеченных были тяжелые случаи стафилокок-
ковых септицемий, острых остеомиелитов и карбункулов лица в опасных зонах.
Применялись препараты: 2-параамино-бензо-сульфонамидотиазол, а также 2-пара-
амино-бензо-сульфонамидо-4-метилтиазол. Назначения через рот, внутривенно и
местно, настойчиво задерживая концентрацию 6—9 мг°/о в крови.
135
по лечению рецидивирующих синдромов менинго-энцефалитов у ранен-
ных авиабомбами в Париже; громадными дозами сульфамидов (per os)
рецидивы купировались неизменно.
Очень убедительны многие из французских военных отчетов, где хи-
рурги получали раненых в тыловые госпитали порой с большим опозда-
нием, не оперированными, причем интенсивное лечение сульфамидами
в пути чрезвычайно успешно задерживало развитие инфекции даже в
тяжелых ранах.
Очень хорошие результаты лечения военных ранений мозга получили
проф. Гращенков в нейрохирургической клинике Всесоюзного института
экспериментальной медицины (ВИЭМ), где интенсивное лечение белым
стрептоцидом уже проведено на материале свыше 120 случаев и где ра-
неным, помимо обильного присыпания мозговых ран стрептоцидом in
substantia, назначаются большие дозы сульфамидов per os.
Наш собственный опыт по внутренней сульфамидотерапии невелик
по сравнению с сотнями наблюдений над комбинированным лечением
внутрь и в раны. Тем не менее мы наблюдали у себя несколько случаев
очень убедительных. Так, например, у раненого с открытым переломом
бедра, находившегося на лечении вытяжением за брошь Киршнера, че-
рез месяц, при совершенно благополучном течении, внезапно развился
тяжелый гнойный менингит. Диагноз был подтвержден невропатологом и
удостоверен яркими данными люмбальной пункции. Мы продолжали ле-
чение вытяжением в шине Велера и назначили большие дозы белого
стрептоцида внутривенно. Благодетельный эффект наступил уже после
первых суток лечения, когда больной получил 8 г стрептоцида внутривен-
но. Это лечение продолжалось и вторые сутки. А к концу третьего дня
больной был спасен.
Очень хорошие результаты мы получали и в случаях прогрессирую-
щих газовых инфекций, когда вопреки широким разрезам и лечению сы-
воротками, температура не падала и состояние больных ухудшало.сь.
Громадными дозами белого стрептоцида внутривенно удавалось оконча-
тельно купировать инфекцию.
Мне остается сказать о доступности препарата п простоте примене-
ния его в военно-полевой обстановке. Технических подробностей я кос-
нусь ниже, здесь же отмечу, что белый стрептоцид освоен нашей про-
мышленностью уже давно и производство его может быть значительно
расширено. Назначение его раненым и больным в сухом виде является
удобством, проще которого нельзя себе ничего представить. Не нужны
ни бутылки, ни шприцы, ни весы: все расфасовано заранее и дозируется
простым счетом таблеток, порошков или штифтов. Так как великолеп-
ное действие сухого белого стрептоцида проверено на десятках тысяч ра-
неных во Франции и в Советском Союзе, то измышлять эмульсии стреп-
тоцида на глицерине или маслах мне лично представляется излишним
осложнением дела, по крайней мере для фронтовых условий. Эмульсии
могут вытекать из раны, пудра же стрептоцида остается в ней. Эмульсия
может течь только сверху вниз, пудру можно вдувать и в стороны, в бо-
ковые карманы раны, и снизу вверх под отвороченные лоскуты.
* *
*
Принцип техники лечения ран сульфамидами и дозировка их уже
достаточно обрисованы всем сказанным выше. В отличие от прежних ра-
невых антисептиков сульфамиды допускают и даже требуют двусторонних
назначений: в рану и внутрь. Одно другое может заменять лишь отчасти.
Первое всегда предпочтительней, но не всегда осуществимо; второе менее
надежно, но всегда возможно.
136
Задача местного лечения стрептоцидом сводится к тому, чтобы сред-
ство это попало в рану: 1) как можно раньше, 2) в достаточном количе-
стве и 3) чтобы оно проникло действительно во все глубокие извилины
раны — туда, где имеются инородные тела, обрывки одежды, земля, раз-
рушенные мышцы и гематомы. В зависимости от боевой обстановки, зада-
чи эти могут решаться различно.
На линии огня раненые сами могут ввести в пулевые ходы штифты
спрессованного стрептоцида, имеющиеся в индивидуальных пакетах.
Длина этих штифтов 4,5 см, толщина 4X6 мм; вес стрептоцида 1,5 г.
В открытые рваные раны следует всыпать стрептоцид из перечниц (фар-
форовых, ресторанного типа) или стеклянных банок сквозь редкую мар-
лю; наша промышленность уже освоила вискозные цилиндрические ко-
робочки с ситом в крышках.
Но надо твердо понять, что самая обильная присыпка раны по по-
верхности не достигает действия на микробов в глубине раны, где разру-
шения могут быть колоссальны и где вне действия стрептоцида инфекция
разовьется неудержимо. Если не добиться тщательного обильного проник-
новения порошка стрептоцида в такие глубокие карманы, то нечего рас-
считывать на успех, ибо сульфамиды, всасываясь с поверхности раны или
назначаемые per os, окажут свое действие где угодно, кроме тех мест, кото-
рые действием травмы уже отторгнуты от связи с организмом и где это-
действие нужнее всего. Нельзя требовать действия стрептоцида там,
куда он не проник. Нечего пенять на него, если инфекция разовьется
там, где микробы остались вне действия антисептика. Нельзя упрекать
метод в том, что он не во всех случаях предотвратить развитие газовых
гангрен, если нет уверенности, что стрептоцид был введен в рану свое-
временно, в достаточном количестве и действительно проник во все инфи-
цированные карманы. Технически выполнить это порой трудно; по харак-
теру раны и условиям обстановки — иногда неосуществимо. Но тогда
это — не вина метода, а беда раненого. Я стремился обойти эти трудности
конструкцией инсуфляторов, допускающих вдувание стрептоцида из на-
конечника, вводимого в глубину раневых карманов, куда пудра вго-
няется энергичной струей воздуха из резинового баллона или даже вело-
сипедным или футбольным насосом.
Первая модель строилась из конических колб с глубоко вдавленным
коническим дном. Две стеклянные форсунки, впаянные у дна и направ
ленные обе по дуге днища, вспудривают стрептоцид, направляя его к гор-
ловине, где имеется резиновая пробка, сквозь которую проходит стеклян-
ная канюля для резинового шланга и наконечника. Внутренний конец
канюли имеет маленькую стеклянную воронку для лучшего улавливания
пудры. Воздух от баллона (или насоса) к форсункам поступает из стек-
лянного тройника, к широкой ножке коего сквозь резиновую пробку на
стеклянной канюле укрепляется резиной клапан, препятствующий заса-
сыванию стрептоцида из колбы в баллон. Все эти части монтируются на
фанерном донце, окаймленном картонной бортовиной. То и другое про-
крашивается олифой от сырости (рис. 43).
Вторая модель оказалась лучше по своей портативности. Стеклянная
грушевидная колба имеет в своем круглом дне впаянную стеклянную
форсунку с четырьмя маленькими отверстиями, расположенными по кре-
стовине в разные стороны. Сквозь них воздух из резинового баллона
вспудривает всыпанный в колбу стрептоцид. Сквозь резиновую пробку
проходит металлический наконечник, внутренний конец которого вдается
внутрь колбы на 4—5 см от внутреннего края пробки; во внутреннем
конце наконечника проделаны сквозные отверстия диаметром по 2 мм,
расположенные каждая последующая пара перпендикулярно к предыду-
13Г
щей паре отверстий. Таким образом, внутренний конец трубки представ-
ляет собой как бы сито, совершенно свободно пропускающее пудру и да-
же струи стрептоцида, если их выдувать энергичной воздушной струей,
и препятствующее самопроизвольному, случайному высыпанию стрепто-
цида^ наружу.
Деревянное точеное полуяичко служит защитой колбы от битья.
Этот футляр удерживается резиновой манжеткой, которая противополож-
ной своей лямкой
(рис. 44).
удерживает резиновую пробку с наконечником
Обращаясь к вопросам дозиров-
ки, надо учитывать два обстоятель
ства: 1) можно ли рассчитывать на
производство операций в ближайшие
часы или 1 — Г/2 суток, 2) если нет,
го можно ли рассчитывать на допол-
нительное присыпание неопериро-
Рис. 43.
ванных ран или хотя бы интепсивпое внутреннее лечение сульфамидами
в пути. Если операция возможна относительно скоро, то дозировать
стрептоцид можно более экономно; в противном случае лучше всыпать
побольше. В зависимости от числа и размеров ран французские авторы
давали дозы от 5 до 15 г внутрь самих pan. Эти дозы окажутся велики
для очень большого числа раненых, ибо такую порцию некуда всыпать.
Зато можно смело превышать указанные дозы, если раневые поверхности
велики, а раны множественны. Дозы в 25, 30, даже до 40 г допустимы в
наиболее обширных, множественных ранах.
Разумеется, раненые, получившие такие колоссальные дозы стрепто-
вида в самые раны, освобождаются от дополнительного лечения сульф-
амидами—будь то через рот или внутривенно. Наоборот, на долгих путях
эвакуации, если нельзя возобновлять местное лечение стрептоцидом (на-
пример, под циркулярными гипсовыми повязками или при ранах грудной
клетки, черепа, живота, зашитых наглухо), следует обязательно допол-
нять лечение сульфамидами per os. Если доза стрептоцида в ране ока-
залась умеренной (5 —10 г), следует обязательно давать по 6—8 г
сульфидина или 8—10 г белого стрептоцида через рот дробными порция-
ми в течение каждых ближайших 5—6 суток, снижая дозировку па грамм
ежедневно, если инфекция не прогрессирует; в противном случае указан-
ные дозы надо продолжать свыше недели.
Я подошел к вопросам дозировки при общей сульфамйдотерапии.
Они достаточно общеизвестны. Напомню вкратце следующее:
1.	Эффективность сульфамидов определяется степенью насыщения
этими средствами. Необходимо знать, сколько их циркулирует в крови
и сколько их выделяется мочой. В плазме крови определяют концентра-
цию в миллпграмм-процептах; в моче — калькулируют суточную
отдачу.
138
2.	Optimum в крови—4—8 мг%. Преступать эту концентрацию и
не следует до ликвидации инфекции ни в ту, ни в другую сторону.
3.	Стрептоцид действует только бактериостатически, не разрушая ми-
кробных клеток. Поэтому вполне возможны рецидивы локально или в ме-
тастатических очагах. Вывод: не торопиться прекращать общее лечение
сульфамидами, а спускать дозировку постепенно.
4.	При рецидивах инфекции в недоступных для локального лечения
зонах, например, при рецидивах раневых послеоперационных менинго-
энцефалитов, следует усиленно давать сульфамиды через рот или внутри-
венно, не останавливаясь перед очень значительными передозировками.
10, 12, даже 15 и 18 мг% в крови.
5.	Упорство инфекции может зависеть не только от вирулентности
микробов, но и от наличия антисульфамидных веществ и свойств у дан-
ного больного или раненого. К числу сильнейших антисульфамидных
средств относится пара-аминобензойная кислота — постоянный продукт
клеточного распада в ране и непременный продукт жизнедеятельности
микробов. Вывод: усиливать местную концентрацию сульфамидов в рано,
т. е. лучше добавлять стрептоцид в рану и не особенно рассчитывать н«ч
общие Пути.
6.	Если местные пути закрыты, а нормальная дозировка per os не
помогает, справедливо заподозрить антисульфамидные свойства у самого
больного. Это можно установить. Для этого плазму крови такого пациен-
та добавляют к экспериментальной культуре, куда добавлена проверенная
доза сульфамида, задерживающая рост. При антисульфамидных свойствах
плазмы больного культура вырастает, а это даст возможность усиливать
лечебную дозировку сульфамидов без всяких опасений.
7.	Вредные побочные вйгйнйя сульфамидов проявляются только
после длительного интенсивного лечения этими препаратами. Серьезнее
всего угроза агранулоцитоза, т. е. нарастающей лейкопении с исчезнове-
нием полинуклеаров. Состояние это очень грозное, но, к счастью, пред-
отвратимое. Оно развивается только при лечении через рот, большими до-
зами и через длительный срок, не раньше восьмого дня. Поэтому необ-
ходимо контролировать кровь, начиная с шестого дня интенсивного лече-
ния сульфамидами через рот. Профилактика: препараты печени, нуклеи-
новой кислоты, обильное питье, лучше щелочное; в случае появления
признаков агранулоцитоза при невозможности остановить или уменьшить
дозировку сульфамидов необходимы трансфузии крови.
8.	Побочные явления сульфамидотерапии резче сказываются у ходя-
чих больных. Лежачие благополучно переносят дозы в 3—4 jjasa больше
тех, кои у ходячих больных дают осложнения. Иногда наблюдаются до-
вольно выраженные общая астения и психическая заторможенность. Их
пугаться не следует: пни проходят бесследно. Но нельзя допускать таких
больных к работе в течение 4—5 дней по окончании интенсивной сульф-
амидотерапии. Это относится особо к таким профессиям, как вагоновожа-
тые, шоферы, машинисты, а тем более летчики. Крупные несчастья уже
бывали, пока это особое действие сульфамидов на психику не
было разгадано. К счастью, это действие временное и проходит
бесследно.
Из антисульфамидных средств, имеющих особое значение для хи-
рургов, следует упомянуть про новокаин, о чем мы встретили указания
в работе Уудса (Woods). Мы предприняли проверочные работы, хотя ве-
роятие было обоснованное и определялось тем, что сам новокаин является
эстером пара-аминобензойной кислоты; при стерилизации новокаиновых
растворов 1—2% вещества разлагаются с выделением пара-аминобензой-
ной кислоты.
139
Работы эти были выполнены Приселковым и Ананьевой в Институте*
им. Тарасевича и Гавриной и Эдельман в ВИЭМ. Тормозящая роль ново-
каина была ими доказана с исчерпывающей убедительностью: дозы стреп-
тоцида, которые наверняка останавливали рост культур (стрептококка,
кишечной и синегнойной палочки), теряли свое бактериостатическое
свойство при добавлении растворов новокаина. При больших переизбыт-
ках стрептоцида тормозящее влияние новокаина, естественно, должно те-
ряться, что и подтвердили Гаврина и Эдельман.
Так как установленный факт должен был служить новым ограниче-
нием для применения местной анестезии при операциях на фронте, то я
решил проверить в тех же условиях опыта действие перкаина (совкаин)
в надежде на успех, ибо перкаин не является дериватом пара-аминобен-
зойной кислоты. Результаты превзошли наши ожидания: совкаин не толь-
ко не останавливал бактерицидного влияния стрептоцида, но сам оказал-
ся довольно сильным антисептическим средством, энергично задерживаю-
щим рост культуры синегнойной палочки, стрептококка, Вас. coli и даже
стафилококка, каковой почти не поддается действию стрептоцида.
Практические выводы ясны: взамен растворов новокаина лучше поль-
зоваться для местной анестезии растворами совкаина 1 : 1000; последний
лучше новокаина и во многих других отношениях и дает анестезии чрез-
вычайной продолжительности.
* *
В заключение сообщаю экспресс-методику количественного определе-
ния сульфамидов в плазме крови и в моче. Техника эта настолько про-
ста и быстра, что она могла бы применяться даже во фронтовой полосе у
раненых, подлежащих временной госпитализации. В любых стационарных
условиях и в санитарных поездах анализы эти легко осуществимы.
Вот ее описание, любезно данное проф. В. И. Скворцовым.
В основу методики положен способ Пребстинг: получение окрашен-
ного соединения при присоединении ацетилированной Н-кислоты к диазо-
тированному стрептоциду.
1.	Необходимые реактивы:
1)	10% раствор трихлоруксусной кислоты;
2)	0,05% раствор азотистокислого натрия;
3)	насыщенный (на холоде) раствор уксуснокислого натрия;
4)	0,05% раствор Н-кислоты (ацетилированной).
Примечание. Реактивы № 2 и 4 — нестойкие. Готовятся перед проведе-
нием определения.
2.	Техника выполнения.
0,2 мл крови, взятой микропипеткой на 0,2 мл из пальца, спускают
на дно пробирки (с делениями на 1, 2, 3 и 4 мл), в которую предвари-
тельно было налито 2 мл дистиллированной воды. Пипетку несколько раз
споласкивают водой, находящейся над кровью в пробирке, затем тща-
тельно взбалтывают содержимое пробирки. Для осаждения белков крови
через 5 минут приливают до метки 3 мл 10% раствор трихлоруксусной
кислотьУ. (0,8 мл по каплям). Тщательно взбалтывают. Через 5 минут
приливают дистиллированной воды до метки 4 мл. Взбалтывают и от-
фильтровывают через маленький (5—6 см в диаметре) бумажный фильтр
точно 1 мл в пробирку с меткой 1 мл. Сюда же приливают 2 капли
(0,1 мл) реактива № 2, взбалтывают и оставляют стоять на 5 минут, за-
тем прибавляют шесть капель (0,3 мл) реактива № 3 и две капли
(0,1 мл) реактива № 4. Взбалтывают и полученное розовое окрашивание
через 2 минуты сравнивают с прилагаемыми эталонами. Окраска эта-
140
лонов соответствует концентрациям 3 мг°/о, 6 мг% и Ю мг%' свободного
стрептоцида в крови, на основании чего и судят о степени насыщенности
организма несвязанным стрептоцидом.
Для приготовления эталонов употребляется раствор азотнокислого
кобальта [Со(^’Оз)г] следующий концентраций:
6% раствор азотнокислого кобальта соответствует 10 мг% стрепто-
цида.
3°/о раствор азотнокислого кобальта соответствует 6 мг% стрепто-
цида.
1,5% раствор азотнокислого кобальта соответствует 3 мг°/о стрепто-
цида.
Наконец, очень хорошо было бы снабжать раненых индивидуальной
карточкой.
Если нельзя сразу снабдить все армейские организации и все этапы
эвакуации такими карманными лабораториями, позволяющими в течение
10—15 минут довольно точно определить концентрацию сульфамидов
колориметрическим способом, то надо ввести индивидуальные карточки,
сопровождающие раненых, где будут отмечать даты, часы и дозировку
препаратов сульфамидов, введенных в рану или внутрь на всем пути эва-
куации и далее в госпиталях. Во Франции это было успешно проделано.
♦ ♦
’ *
Перехожу к рассмотрению клинических данных. Они касаются трех
отдельных групп: 1) профилактики инфекции до момента операции;
2) сопутствующего лечения стрептоцидом при иссечении свежих ран и
3) сульфамидотерапии в хирургии гноящихся ран и переломов.
Опыта профилактики я лично не имею почти вовсе, ибо все жертвы
авиабомбардировок Москвы доставлялись для операций немедленно.
Учесть эффективность профилактики на большом материале, обрабатывае-
мом стрептоцидом на фронте и на путях эвакуации, пока еще не было
достаточной возможности. Тем не мепее предварительные материалы мне
удалось узнать от одного из старших ассистентов нашей клиники — до-
цента Д. А. Арапова, прилетавшего недавно с того приморского участка
фронта, где он работает главным хирургом флота и всего побережья.
В его распоряжении сравнительные данные о раненых, получавших стреп-
тоцид до операции и не получавших. Обе группы составлены из несколь-
ких тысяч наблюдений каждая. Преимущества сульфамидотерапии выяв-
лены с полной очевидностью.
Большие и очень яркие данные были получены французскими хи-
рургами. Читатель их найдет в напечатанных выше работах Р. Моно,
Луи Совэ, Депла (по армии) и д’Аллен (на флоте).
Приведенных иностранных данных достаточно, мне кажется, для то-
го, чтобы убедиться в могущественном профилактическом действии стреп-
тоцида при раневой инфекции. Эти наблюдения вполне отвечают тому,
что получилось при наших экспериментальных работах, воспроизводив-
ших, как и в аналогичных опытах Легру, весьма точно условия внутри
размозженных инфицированных ран. Работы эти были сделаны Бородули-
ным в Институте имени Тарасевича. Вот краткие резюме полученных
нами данных.
У кроликов и морских свинок обнаженный глубокий аддуктор бедра
выделялся и раздавливался плоскогубцами. Контрольные животные зара-
жались матерчатым фильтром, содержащим вирулентные культуры ми-
кробов, который укладывался на раздавленную мышцу. Кожа зашива-
лась наглухо. Все эти контрольные животные гибли очень быстро: кроли-
ки — от стрептококковой септицемии, а свинки — от любого из четырех
141
испытанных на них анаэробов. В точно таких же условиях всем опытным
животным одновременно с культурой в рану вводился белый стрептоцид*
кроликам — 0,6, свинкам — 0,3. Все эти животные переживали контроль-
ных па трое суток. А если через этот срок их раны раскрыть и припуд-
рить вторично стрептоцидом, они переживали еще трое суток. Интереснее
всего то, что сами микробы в фильтре сохраняли свою жизнеспособность,
и если этот фильтр после шестисуточного пребывания в ране, где стрепто-
цид успешно задерживал рост микроорганизмов, пересадить новому жи-
вотному, но уже без стрептоцида, то эти животные гибли в положенные
сроки от классической газовой гангрены.
Замечу, что если стрептоцид столь успешно останавливает экспери-
ментальную гангрену, когда в размятую мышечную рану микробы вносят-
ся вместе с инородным телом в неисчислимом количестве, то, как спра-
ведливо указывал Легру, еще больше шансов на успех стрептоцида мож-
но ожидать в профилактике развития инфекции в военных ранах, где в
течение целого ряда часов микробы еще единичны, а условия для их
развития еще не созрели, так как процессы протеолиза еще не закончи-
лись.
Лично мне представляется пригодным еще один критерий — приме-
нение стрептоцида при операциях на органах с неасептическим содержи-
мым. Мы теперь обильно присыпаем все слои брюшной раны при опера-
циях по поводу гнойных аппендицитов и прободных язв. Мы обильно
припудриваем стрептоцидом клетчатку шеи при операциях искусственно-
го пищевода п всю раскрытую клетчатку средостения при тотальных
гастрэктомиях. Равным образом и при операциях по поводу рака прямой
кишки вся тазовая клетчатка щедро засыцаетсц белым стрептоцидом. Во
всех подобных случаях послеоперационное течениеизажи в лени е стали
много лучше. Несколько случаев тотальных гастрэктомий и обширных
операций Кэню с тампонадой по Микуличу просто поражали своим абсо-
лютно безлихорадочным послеоперационным течением.
Наконец, малочисленные, но весьма убедительные случаи профилак
тики раневой инфекции стрептоцидом нам все же довелось видеть и у
себя в клинике. Все они касаются огнестрельных переломов при ранениях
пулями, чаще револьверными. Несмотря на тяжелые костные раз-
рушения, как входные; так и выходные отверстия были чаще
маленькие.
В одном из таких случаев дело касалось девушки 19 лет с огнестрель-
ным переломом бедра в средней трети. Несмотря на тяжелые оскольчатые
разрушения, как входное, так и выходное отверстия были маленькие, со-
ответствуя калибру пули «нагана». Старший ассистент клиники Б. С. Ро-
занов в оба пулевых отверстия ввел по два штифта стрептоцида, протал-
кивая их по пулевому ходу один с помощью другого. Отверстия были за-
крыты марлевыми наклеечками, и конечность положена на вытяжение
на шине Белера с тягой за спицу, проведенную через cris tibiae. За-
живление ран протекало безукоризненно, равно, как и репозиция и сра-
стание перелома. Я выразил свои опасения Б. С. Розанову, полагая, что
риск подобной «вольности» был слишком велик. В ответ на это он пока-
зал мне еще троих точно таких же раненых с переломами — еще одно
бедро и два перелома плеч, — все леченные стрептоцидовымищтифтамп,
введенными без иссечений ран в пулевые ходы с двух сторон. У всек
заживление протекало безукоризненно. Разумеется, Б; С. Розанов, опыт-
нейший хирург, попробовал выждать с операцией, имея этих раненых под
своим непосредственным и непрерывным наблюдением в течение ближай-
ших дней. Это позволило бы ему вмешаться немедленно, по первым об-
щим и местным тревожным признакам. Зато эффективность стрептоцида,
142
введенного в штифтах в пулевые ходы, вряд ли могла бы оспариваться во
всех этих случаях каким угодно скептиком.
* ♦
#
Сопутствующее применение стрептоцида в раны после произведенных
операций нами проверено ныне на многих сотнях случаев. Доминирую-
щий материал — это травмы уличные и военные. Последние состоят как
из раненых москвичей — жертв авиабомбардировок, подмосковных жи-
телей и дачников, тоже подвергавшихся налетам вражеской авиации, так
и из бойцов нашей армии.
Обработка иссеченных ран стрептоцидом производилась всем пого-
ловно. Не только все раны черепа, грудной клетки и живота, но и многие
раны конечностей были зашиты наглухо. Раненые поступали через не-
много часов, иногда даже минут, после ранения, операции производились,
квалифицированными хирур-.
гами в прекрасных операци-
онных, а все оперированные
оставлялись в клинике для
длительного наблюдения.
Но не все эти случаи,
давшие безукоризненное за-
живление, представляют убе-
дительные данные в пользу
стрептоцида. Можно допу-
стить, что большинство этих
надежно иссеченных ран за-
жило бы под швами и без
Рис. 45.
стрептоцида.
Гораздо убедительней большая группа огнестрельных переломов ко-
нечностей. При них очень часто нельзя выполнить вполне надежной хи-
рургической очистки костных отломков и мягких тканей, за которые они
держатся.
Поэтому эффективность стрептоцида в подобных ранах могла бы по-
читаться очень убедительной, если бы не одна оговорка. Все наши случаи
огнестрельных и открытых переломов после произведенной операции и
присыпания стрептоцидом лечились глухими гипсовыми повязками. А по-
следний метод и сам по себе, т. е. без применения стрептоцида внутрь
раны, давал настолько прекрасные результаты в период.войны с бело-
финнами, что мне очень трудно убедить кого-либо из хирургов, получаю-
щих отличные результаты одними операциями и циркулярной гипсовой
иммсЙЙлйзацией, что применение стрептоцида в рану еще улучшит дело.
Лечениеюгцестрельных переломов составляет целую главу нашей
книги. Здесь же и приведу несколько случаев, где цель достигалась без
применения гипсовых новязёк-й-где значительные успехи в очень Многом
были обусловлены стрептоцидом.
Девушка, 20 лет, сшиблена автомобилем. Многооскольчатый перелом обеих
лобковых и обеих седалищных костей; перелом обеих подвздошных костей по бокам
крестца (рис. 45). Тяжелый шок. Кровь вместо мочи через катетер. Резкое напря-
жение брюшной стенки и тупость в животе в отлогих местах.
При операции я отсосал электрическим аспиратором 1,5 л крови и мочи в
зоне того, что было раньше симфизом и предпузырной клетчаткой. Костные от-
ломки сместились глубоко кзади; мышцы боковых отделов таза сплошь пропита-
ны гематомами и мочой. Справа, в боковой стенке мочевого пузыря — разрыв, про-
пускающий четыре моих пальЦа. А когда я обследовал пальцами края этого раз-
рыва, то вдруг из отверстия появилась тонкая кишка. Итак, имелся еще и второй
разрыв пузыря — внутрибрюшинный. Тогда на время, лапаротомии я затампони-
ровал всю тазовую рану большими марлевыми сальфетками, дабы они посуше
впитали пз тканей кровяное пропитывание клетчатки.
143
В животе оказалось много крови, мочи и эксудата, каковые отсосаны ас-
пиратором. И здесь пузырный разрыв был тоже справа и тоже пропускал четыре
моих пальца. Узловатые швы кетгутом в один ряд. Живот зашит наглухо. После
этого вынуты салфетки из таза, а на время зашивания внебрюшинного разрыва
пузыря мышечное дно таза и его глубокие боковые отделы вновь туго затампони-
рованы марлей. Пузырь зашит наглухо в один ряд узловатыми кетгутовыми
швами. Теперь тазовая клетчатка стала сухой, а костные отломки ярко белели на
общем фоне. Удалось увидеть, захватить и перевязать три кровоточащие точки.
Все мышечное дно таза, боковые отделы и костные отломки засыпаны стрептоци-
дом так, что все стало белым. Стрептоцида было всыпано 25—30 г. Разрез зашит
наглухо без всяких дренажей. Катетер a demeure. Переливание 1000 мл трупной
крови. В кровати таз фиксирован петлевидным тазовым поясом с двумя грузами
по 3 кг.
Больная первые дни лихорадила. Моча стала чистой со 2-го дня, а на тре-
тий — катетер из уретры удален. Медленное, но не осложненное выздоровление.
На следующий же день я оперировал почти идентичную больную,
только постарше, лет 40. Костные отломки были менее многочисленны, но
смещение их значительно. Тоже разрыв пузыря. И здесь после операции
вся тазовая клетчатка была очень обильно засыпана стрептоцидиом. За-
живление было первичным натяжением. Ни в том, ни в другом случае
костной секвестрации не наступило, несмотря на тяжкие разрушения и
большие смещения отломков.
Мне могут возразить, что в цитированных случаях не было контакта
раны с инфицированными органами. Да, если не считать того, что обеих
их по два раза катетеризировали до операции и еще по третьему — вс
время операции в поисках уретры и шейки пузыря.
Но вот казуистика, где антибактерийное действие стрептоцида отри-
цать невозможно.
Больному 30 лет осколком фугасной авиабомбы выбило глаз с наружной
частью стенки глазницы. Вместе с тем целиком вскрыт фронтальный синус, вы-
бита верхняя стенка глазницы и широко разорвана dura mater; через разрыв ее
обильно течет цереброспинальная жидкость.
Б. С. Розанов удалил глаз, обработал конец скуловой дуги, обровнял края
костного синуса и верхней стенки глазницы. После этого он запломбировал всю
полость глазницы и вскрытого лобного синуса порошком стрептоцида и туго за-
вязал повязкой.
Послеоперационное течение было настолько легким, что раненого не смогли
удерживать в кровати, и, вопреки всем предупреждениям, он стал вставать с кро-
вати с 3-го дня после операции. Б. С. Розанов не менял повязки неделю, а так
как течение было безлихорадочным и отделяемого тоже не было, то повязку про-
держали еще неделю. Когда ее впервые сменили, то оказалось, что все там было
выполнено чистыми пышными грануляциями. Еще через неделю раненый вы-
писан для создания ему глазного протеза.
В тяжкую ночь 28 октября 1941 г., после сильной дневной бомбардировки
Москвы, в числе прочих жертв я оперировал двух молодых женщин с почти оди-
наковыми ранениями. У обеих выбито по одному глазу, но разрушения глазниц
были ужасающие: вместо нижней стенки — громадное отверстие в гайморову по-
лость; дефект медиальной стенки широко открыт в решетчатую полость носа,
а через уничтоженную верхнюю стенку обильно вытекает мозговая жижа. Я уже
не говорю об обширных рваных ранах мягких частей лица и головы.
Я отсекал ножницами обрывки жевательных и глазных мышц; я скусывал
острые костные шипы во всех участках этих ужасных ран. А при каждом нату-
живании больных под эфирным наркозом мозговая жижа вытекала через дефект
глазницы порой в таком количестве, что становилось просто страшно.
Остановив кровотечение, — где воском, где можно — лигатурами, в иных
местах подшитыми мобилизованными мышечными лапками, — я запломбировал
эти огромные глубокие раны порошком стрептоцида, который внутрь глазниц
всыпался просто столовой ложкой прямо из коробки. Тугие повязки.
Обе женщины выздоровели. Одна из них довольно долго лихорадила, но без
каких-либо особых угрожающих симптомов. Обе получали стрептоцид по 6 г в
сутки в течение 3 недель. У одной все отделы раны загранулировали без всяких
инцидентов; у другой из глубины пышных грануляций на 3-й неделе отошел по-
рядочный плоский секвестр — остаток верхней стенки глазницы.
144
Такую пломбировку стрептоцидом мы неоднократно применяли и на
костях конечностей, и на больших суставах. Но в последних случаях речь
неизменно шла о переломах, а следовательно, об обязательном глухом
гипсовании. Поэтому опять я ограничусь здесь упоминанием о нескольких
случаях, когда последующее лечение проводилось без глухой гипсовой
повязки.
Это были случаи, когда осколки фугасных бомб не производили пе-
релома кости, а внедрялись глубоко внутрь кости, чаще всего в головку
tibiae. Обычно их удавалось достать, расширяя раневой канал в кости
острой ложкой и полукруглыми долотами. Иногда же поиски приходилось
прекращать из боязни произвести перелом. Тогда мы плотно тампониро-
вали всю костную полость порошком стрептоцида и, сузив кожные края
раны, накладывали на незашитое отверстие давящую марлевую повязку.
Осложнений или неудач мы не видели пока ни разу. Каждый раз неиз-
менно, сняв впервые повязку через 2—3 недели, мы находили, что рапа
зажила полностью и похоронила внутри себя неудаленный металлический
осколок. Но лично мне больше всего импонировали результаты примене-
ния массивных доз стрептоцида внутрь больших мозговых дефектов при
черепных ранениях. Следуя указаниям де Мартеля и Кловиса Венсана,
я все эти случаи оперирую, пользуясь большими открытыми костными
лоскутами.
Как то писали названные выше авторы, масштабы мозговых разру-
шений очень часто превышают ожидания. Аспиратор удаляет всю жижу
мозговых разрушений, оставляя обширный и глубокий дефект. До 1941 г.
французские хирурги не решались всыпать стрептоцид порошком, а лишь
обмывали мозг 0,8% раствором. Базируясь на экспериментальных провер-
ках, мы прошли дальше. После тщательной остановки кровотечения из
мозга и из костных опилов мы заполняем воронкообразный дефект в моз-
ге порошком стрептоцида, всыпая последний вровень с поверхностью моз-
га. Лоскут ставится обратно на место, и все зашивается наглухо. В де-
сятке таких операций, часть из коих была при чрезвычайно больших
костных и кожных разрушениях, послеоперационное течение было без-
укоризненным. Еще двое из таких оперированных умерли, не приходя в
сознание в течение вторых и третьих суток, от тяжести мозговых разру-
шений. Ныне опыт нашей клиники очень возрос. Результаты становятся
все лучше.
* *
*
Применение стрептоцида в хирургии гноящихся ран и инфицирован-
ных переломов на первый взгляд может показаться nonsence. Что же мо-
жет дать любой антисептик внутри самого гнойника в разгаре инфекции?
Ничего полезного. Бессмысленно было бы это и делать. Это значило бы
попусту тратить ценный медикамент, который на флоридную инфекцию
ровно никакого влияния оказать пе в состоянии, а регенераторные про-
цессы в тканях может слегка затормозить.
Но не об этом здесь будет речь. Тут поднимается большая проблема:
с сроках и масштабах оперативного вмешательства у раненых, поступаю-
щих с вполне выраженной инфекцией на 3—8-е сутки после ранения.
Речь идет о раненых, или вовсе не оперированных, или же о тех, кому
были сделаны явно недостаточные надрезы краев раны и без всякого ис-
сечения тканей в глубину поставлен тампон. Тампоны ставятся либо су-
хие, т. е., видимо, с гемостатической целью, либо, чаще, смоченные какой-
нибудь из прославленных антисептических жидкостей: дегтярной с ка-
сторкой, риванолом или хлорамином.
Ю С. С. Юдин
145
Результаты во всех случаях идентичны и... просто ужасны. В узком
отверстии раневого хода стоит непроницаемая осклизлая марлевая пробка:
края раны обожжены хлорацидом, а в глубине — обширный зловонный
гнойник. Окружность раны вздута, отечна. Вся конечность под непосред-
ственной угрозой, а общее состояние раненого тревожное: высокая темпе-
ратура, частый пульс, сухой язык, олигурия и все прочие признаки начи-
нающейся или уже развившейся общей инфекции.
И каждый раз, когда принимаешь к себе раненых в таком виде, то к
«смятению чувств» добавляются горькие мысли. Неужели нужны столь
многочисленные доказательства бесполезности всех этих «испытанных»
и «прославленных» антисептических жидкостей и эмульсий? Неужели
можно надеяться, что хоть какая-нибудь из них сможет помочь в неиссе-
ченной ране?
Я пишу это не в осуждение авторов и адептов этих антисептиков и
тем менее по адресу тех мобилизованных в армию врачей, которые приме-
няют эти средства. Не так плохи эти лекарства и эмульсии сами по се-
бе, как способы их применения. Ведь если бы все эти раны и огнестрель-
ные переломы были раскрыты достаточно и затампонированы широко па
типу, например, Микулича, то результаты были бы несравненно лучше,
независимо от того, смачивать эти тампоны чем-нибудь антисептическим
или нет.
Беда в том, что все эти прославленные антисептики гипнотизируют
врачей, ставших хирургами в силу военных обстоятельств, вселяя в них
если не веру, то надежду, что эти лекарства смогут сделать то, чего сами
врачи не умеют или не решаются сделать ножом. И тяжело подумать,
что и стрептоцид, может быть, ждет такая же участь. Как бы не вооб-
разили, что присыпание стрептоцидом может само по себе остановить ин-
фекцию! Еще раз повторяю: ни один из сульфамидов этого сделать не в
состоянии. Раны необходимо стерилизовать ножом, т. е. полным, тщатель-
ным иссечением их.
А как быть, если раненых с переломами ног долго нельзя было выне-
сти из линии огня и когда даже первую хирургическую помощь они мо-
гут получить лишь при уже явно развившейся в ране инфекции? Что ре-
комендовать делать с ранеными, прибывающими не оперированными на
3—5—8-й день с сильно гноящимися переломами и выраженными при-
знаками общей инфекции?
Им делают широкие разрезы, контрапертуры, удаление инородны:*
тел и свободных костных отломков. А потом? Потом одни тампонируют
раны, смачивая марлю каждый своей излюбленной жидкостью; другие
вставляют трубчатые дренажи, третьи устанавливают постоянное ороше-
ние целебными растворами; четвертые уповают на усиленный раневой от-
ток, для чего повязки кладут либо пропитанными гипертоническими рас-
творами, либо даже присыпают раны сахарным песком.
От всего получалось одинаково плохо. И даже лучшая из всех
жидкость Дакэна на фазе полного нагноения не могла помогать ни чере:г
повязку, ни путем постоянного орошения. Грандиозный печальный опыт
прошлой войны, казалось, должен бы достаточно выявить несостоятель-
ность изложенных выше компромиссных мероприятий. Многие это пони-
мали. Но, к сожалению, тоже очень многие блуждали в поисках новых,
лучших антисептиков или в сравнительной оценке существующих. А те,
кто достаточно убедился и осознал безнадежность таких поисков, не реша-
лись взяться за нож для позднего иссечения того, что следовало удалить
раньше, из боязни инфицировать при операции еще здоровые участки тка-
ней, нарушить защитный барьер и усилить явления общей инфекции до
угрожающих степеней.
146
Насколько мне известно, Дэпла в Туре первым решился системати-
чески делать широкие иссечения гноящихся военных ран, независимо от
запоздалых сроков поступлений раненых для операций. Он получал ра-
неных неоперированными на 4—8-й день.
Испытав безуспешно широкие разрезы и постоянное орошение,
Дэпла решился «применить к этим раненым лечение, которое практику-
ется обычно при свежих незагрязненных ранах: систематиче-
ские большие разделы, иссечение тканей, ограниченное, но все же
значительное удаление всех ушибленных тканей, загрязненных, серых,
с ихорозным гноем. Получив в конечном счете хорошую, красную, кро-
воточащую рану, я, — пишет Дэпла, — накладывал после присыпания
стрептоцидом (1162 F) повязку типа Микулича, назначая в самых тя-
желых случаях сульфидин (Dagenan) внутрь. Я был поражен получен-
ными прекрасными результатами: быстрое, в два дня, исчезновение общих
явлений и отличное течение местного процесса. На 6-й день можно было
снять повязку и наложить вторичные швы».
Действие стрептоцида на раны, иссекаемые в полном разгаре нагно-
ения, было столь замечательным, что Дэпла распространил эту методику
и на гноящиеся огнестрельные переломы.
Столь же замечательные результаты применения сульфамидов при
лечении гноящихся огнестрельных переломов опубликовал и Брешо
(Brechot). Этот автор не останавливался даже перед остеосинтезом при
операциях невправимых гноящихся переломов. Брешо цитирует два
примера, где успех стрептоцида не допускает критики.
Я не думаю, что, читая эту казуистику Брешо, кто-нибудь подумает,
что остеосинтез в гноящихся очагах может явиться методом выбора для
лечения всех инфицированных огнестрельных переломов. Разумеется,
такие случаи могут быть лишь очень редкими исключениями, хотя бы
потому, что военные огнестрельные переломы характеризуются: 1) мно-
жественными осколками костей, 2) отсутствием больших смещений.
Поэтому остеосинтезы чаще всего окажутся и неосуществимыми, и не-
нужными.
Но операции Дэпла и Брешо показывают, какую огромную помощь
приносит стрептоцид даже в столь трудных обстоятельствах. Они не
оставляют места для сомнений, что хирургическую обработку ран с воз-
можно полным иссечением омертвевших, гноящихся участков следует
производить даже в самые запоздалые сроки, невзирая на общие септи-
ческие явления. Если при операции удается действительно начисто ис-
сечь все некротические очаги, то после обильного присыпания освежен-
ной раны стрептоцидом эти раны попадают в небывалые до сих пор
условия для заживления.
Что касается инфицированных переломов, то их лечение и раньше
сводилось к глухому загипсовыванию без всякой повязки на рану после
первичной обработки, сделанной на первом этапе эвакуации, или после
надежного рассечения этих ран, если первая операция не смогла остано-
вить развития инфекции.
Разумеется, мы не преминули проверить работы Дэпла и Брешо
в гнойной хирургии.
Мы начали с того, что стали иссекать некротические раны брюшной
стенки на 6—8-е сутки после операции гнойных аппендицитов. Такие
раны с вирулентной флорой, с некротизирующимся апоневрозом и гной-
ными межмышечными затеками мы иссекаем до зашитой брюшины, грубо
посыпаем белым стрептоцидом и оставляем под повязкой на 6—8 дней.
Вот когда бактериостатическое действие стрептоцида не смог бы ос-
паривать никакой скептик: по снятии повязки раневая поверхность ока-
10*
147
зывается настолько чистой, что можно приступить ко вторичным швам
на мышцы и кожу наглухо.
Теперь наши опыты местной сульфамидотерапии при гноящихся ог-
нестрельных ранениях как мягких тканей, так и при раздробленных,
тяжко инфицированных переломах развернулись весьма широко. К 1/Т
1942 г. мы насчитывали 979 ран мягких частей и 709 переломов, опе-
рированных в полный разгар инфекции на 3—8-е сутки после ранения.
Подавляющее большинство из них было оперировано на фронте, но вме-
шательства состояли в небольших надрезах раны и тугом тампоне в
глубину.
Я не знаю, многие ли из раненых поплатились за такие «вмешатель-
ства» газовой гангреной; с выраженной, прогрессирующей газовой
флегмоной мы получили лишь единичные случаи. Зато почти поголовно
у всех развились жестокие глубокие нагноения под тугими тампонами,
отвратительный запах и потоки гноя с кусками отваливающихся некроти-
ческих тканей.
Невзирая на это и вопреки порой выраженным общим септическим
явлениям, мы оперировали всех их обязательно. Если масштабы распро-
странения флегмонозной инфильтрации не допускали иногда полного ис-
сечения всех межмышечных затеков, вдоль всех глубоких фасций, то
основную массу некротических мышц, клетчатки и апоневрозов удавалось
удалить по ходу всего канала и во всей гноящейся полости. И тут, как
при иссечении свежих ран, мы стремились не только возможно полно
удалить все погибшие и подозрительные ткани, но обязательно обеспечить
свободный отток для последующего раневого отделяемого. В гноящихся
ранах это требование еще более настоятельно. Оно достигается воронко-
образной формой производимого иссечения. В погоне за этим требованием
можно щедро жертвовать здоровыми мышцами в более поверхностных
слоях конечностей. Еще важнее сдвинуть основание, т. е. широкое окно
этой воронки, по возможности к задним отделам для лучшего стока. Не
надо .останавливаться перед очень широкими контрапертурами, если
направление отработанного раневого хода плохо обеспечивает свободный
отток.
С костными отломками надо поступать очень бережно и удалять
только или совсем отлетевшие, или связанные совершенно нежизнеспо-
собными обрывками мягких тканей.
Когда иссечение окончено и вся рана представляет имеющей
красные кровоточащие мышечные стенки, всю эту полость обильно по-
сыпают белым стрептоцидом. Перед этим необходимо возможно тщатель-
но остановить кровотечение, которое бывает значительно более активным,
чем при иссечении свежих ран. Это кровотечение порой весьма затрудняет
операцию, ибо воспалительная гиперемия распространяется на очень
значительную зону во все стороны от полости раны. И после окончания
иссечения остановка кровотечения создает много хлопот. Этот гемостаз
выполнить необходимо, иначе значительная часть всыпанного стрептоци-
да будет смыта выступающей кровью и уйдет с ней наружу.
Смысл обильного присыпания всей раны стрептоцидом совершенно
бесспорен. Порошок уверенно остановит размножение микробов на всех
освеженных мышечных поверхностях, которые неизбежно и значительно
инфицировались в курсе операции из глубжележащих гнойных очагов.
И если сами гладкие мышечные поверхности ныне уже не являются оча-
гами протеолиза и пищей для микробов, то неизбежное кровянистое от-
деляемое и оставшиеся кое-где некротические очаги могли бы служить
для них достаточной питательной средой. Стрептоцид тем вернее пара-
лизует рост микробов в такой среде, чем больше будет его концентрация
148
е ране и чем дольше он в ней сохранится. А тем временем организм
сумеет выставить против микробов новый и уже окончательный барьер
как тканевой, так и гуморальный.
Общие впечатления от применяемой ныне тактики самые лучшие.
Проснувшись от наркоза или после окончания спинномозговой анестезии,
наши загипсованные раненые лежат совершенно спокойно, не испытывая
уже никаких болей, благодаря идеальной иммобилизации конечности с
переломом, и в самой, чаще всего громадной, ране. Теперь надо спешно
мобилизовать все средства для борьбы с имевшейся общей септической
инфекцией: антианаэробную сыворотку, переливание крови, сульфамиды
per os (а в тяжелых случаях — внутривенно 1—2 л 0,8% белого стрепто-
цида в сутки капельным способом) и много-много воды: питье, под кожу
и ректально.
Мне трудно дать какие-либо убедительные цифровые данные, напри-
мер, о сроках лечения, количестве осложнений и характере их, а тем бо-
лее оценку получаемых функциональных результатов. Наши работы ве-
дутся все возрастающими темпами, а число госпитальных коек прогрес-
сивно увеличивается.
Скажу только, что еще ни разу нельзя было допустить, что какое-
либо осложнение было вызвано или стимулировано широким иссечением
раны вопреки дополнительному лечению стрептоцидом и глухой гипсовой
иммобилизации. Смертей почти не было, не считая единичных случаев, ког-
да раненые поступали в полном разгаре сепсиса и с прогресирующими га-
зовыми гангренами. В двух таких случаях не помогли и немедленные
высокие ампутации бедер. Приведу один пример, где, наоборот, успех
вмешательства получился вопреки нашим собственным ожиданиям.
Мужчина, 30 лет, ранен при взрыве фугасной бомбы 29/Х. Правая ягодица
оторвана прочь целиком: и кожа, и мышцы. Большой вертел цел, но осколком
перебита шейка бедра.
Оперирован одним из ассистентов. После операции и переливания крови нога
была уложена в шину, что, разумеется, совершенно не обеспечивало иммобили-
зации.
Я консультировал раненого через 2 недели и нашел его в разгаре сепсиса.
Температура ежедневно 39—40°, пульс 110—130, слабого наполнения; гемогло-
бин 30%. Но аппетит удовлетворителен, и больной чрезвычайно сознательно и
вдумчиво анализирует свое состояние, покорно и терпеливо относясь как к мучи-
тельным перевязкам, так и ко всем бесчисленным инъекциям и вливаниям.
Так как полное отсутствие иммобилизации при гнойном артрите с перело-
мом шейки и некротизирующейся головкой не предвещало ничего хорошего, вер-
нее, отнимало всякую надежду на выздоровление при консервативном лечении,
я решился оперировать вопреки ужасному общему состоянию больного и жут-
кому виду колоссальной гноящейся раны. Давать ему наркоз, как ингаляционный,
так и внутривенный, было страшно. О местной анестезии вопрос не мог даже вставать
ввиду масштабов раны и ее сплошного гнойного пропитывания. Для спинальной
анестезии условия были исключительно трудные: посадить больного было нельзя
из-за отсутствия одной ягодицы, а повернуть его на бок с переломом шейки и
открытым гнойным артритом было очень мучительно. Под стоны больного все же
удалось сделать спинальную анестезию в положении лежа на здоровом боку и
опериповать его в этой же позе.
Правая половина таза и около половины крестца лежат голые, почти без
мышц. Задняя мускулатура бедра цела, начиная книзу от ягодичной складки, но
здесь, как под кожей, так и вдоль седалищного нерва, имеются глубокие гнойные
затеки. Вскрывая их, разрез пришлось вести книзу, дальше средины длины бедра.
Lig. sacro-tuberosum лежит голый, некротизованный и пересекает вход в
сплошную гнойную полость. Я отсек его у обоих прикреплений и смог тогда вы-
нимать совершенно отделившиеся и плавающие в гною большие куски клетчатки
cavi ischio-rectale. Ампула прямой кишки обнажена и омывается гноем на про-
тяжении около своей полуокружности.
Из отверстия в суставной сумке течет синовиальная жидкость и гной. Я рас-
секаю капсулу, вывихиваю и отпиливаю некротическую шейку до линии трохан-
теров; головка после этого удалена легко. Полость сустава заполняется стрепто-
149
цидом в порошке. Очень большая доза его распределяется и по всем освеженным
поверхностям мышц и клетчатки. Глухая гипсовая повязка на всю ногу с полу-
корсетом.
Много забот и волнений потребовалось, дабы чередуя переливания
крови с внутривенным введением стрептоцида, добиться победы над
упорствующей инфекцией. Долго еще температура давала грозные коле-
бания: не скоро прекратились периодические ознобы. Приходилось зорко
следить за достаточной концентрацией сульфамидов в крови и вниматель-
но контролировать морфологию крови.
Но никакой уход и самые настойчивые меры не смогли бы помочь,
если бы не сделать резекции сустава, не иссечь гангренозных мышц и не
расчистить бы выхода для некротической внутритазовой клетчатки. Без
дополнительной перестраховки стрептоцидом, щедро всыпанным на поверх-
ность всех освеженных тканей, на подобное вмешательство я вряд ли ре-
шился бы.
РЕЗЮМЕ
Сульфамиды — небывалое достижение в хирургии ран. Успехи обус-
ловлены как поливалентным антимикробным действием, так и незначи-
тельностью влияний на ткани организма. Сульфамиды деятельны как при
контактном влиянии на микробов в ране, так и из общих путей кровооб-
ращения. Это синэргетическое действие антисептического средства почти
беспрецедентно в истории хирургии.
Активность белого стрептоцида против стрептококков и анаэробов
весьма выражена. Хуже поддается кишечная палочка; меньше всех —
стафилококки. Мне кажется, что борьба со стафилококками должна ве-
стись с трех сторон: заменой белого стрептоцида или сульфидина препара-
тами сульфатиазолов, которые in vitro много деятельнее; действием на
раневую среду, т. е. окислением щелочного раневого секрета в поздних
стадиях с помощью, например, 1% молочной кислоты; наконец, следует
попутно испробовать или поливалентные антистафилококковые вакцины
(типа Propidon), или анатоксин, или специфические бактериофаги.
Самый характер действия стрептоцида в высокой степени особенный.
Микробов он не убивает, т. е. не разрушает их клеток, а только останав-
ливает размножение, парализуя их способность к делению. На ткани ор-
ганизма он тоже не оказывает деструктивного действия, но и тут он
парализует регенераторные процессы. Даже непременная сопутствующая
воспалительная реакция тканей на самую травму и та отсутствует.
Проф. А. В. Русаков установил и проверил этот факт. Он допускает
прямое антивоспалительное действие независимо от характера процесса,
вызывающего это воспаление. Предпринятые им опыты с аскетическим
воспалением (мушки) подтверждают его гипотезу.
Стрептоцид останавливает все: и способность микробов к делению,
и способность тканей к воспалительной реакции, и даже нормальные ре-
генеративные процессы. Первое — полезно, второе—сомнительно, третье—
вредно. Поэтому применение стрептоцида должно ограничиваться во вре-
мени: он становится скорее вредным, как только перестает быть полезным.
Нет смысла сыпать стрептоцид в сформировавшиеся гнойники или
посыпать им пышные, чистые грануляции. Убить микробов внутри гной-
ника стрептоцид не может. На здоровых грануляциях убивать некого,
кроме молодых клеток репаративных тканей, которые надо щадить. На
фазах выполнения и рубцевания ран антисептики уже не нужны. Не-
уместны и средства, которые, как стрептоцид, тормозят процессы регене-
рации. Тут более уместны жиры и мази, например, индифферентные
масляные жидкости.
150
Зато в свежих ранах стрептоцид может оказать огромную пользу.
Будучи засыпан во все карманы раны, он наверняка задержит развитие
инфекции на сроки в двое-трое суток. Эта отсрочка коренным образом
улучшает все расчеты военно-санитарной тактики и упрощает задачи
расстановки хирургических постов и эвакуации. Одно это является дости-
жением первостепенного оборонного значения.
Но этим не исчерпываются возможности сульфамидотерапии. Мест-
ное применение стрептоцида укрепляет результаты хирургических обра-
боток в случаях, когда анатомические условия препятствуют широкому
иссечению подозрительных участков. Наконец, стабилизация стрептоци-
дом инфекции в иссекаемых ранах допускает расширенные вмешатель-
ства на ранах в полном разгаре нагноения. Для многих тысяч раненых
это открывает новые, небывалые возможности: быть успешно опериро-
ванными даже в такие сроки, когда и для превентивной задержки инфек-
ции, и для запоздалых хирургических иссечений время было упущено, ка-
залось, безвозвратно. Стрептоцид эти сроки продлил так, как этого не-
могло сделать до сих пор ни одно другое средство.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ
Раненым с огнестрельными переломами непосредственно угрожают
три основные опасности: 1) значительная кровопотеря, 2) тяжелый шок
и 3) быстрое развитие опасной инфекции. Только первая из этих
угроз может и должна быть предметом заботы санитарной службы или
соратников пострадавшего немедленно после ранения. Это — вопрос
жгута.
Трудно решить вопрос о том, мыслимо ли в горячие минуты боя спа-
сти раненого немедленным наложением жгута, если дело касается откры-
того или даже огнестрельного обрыва таких сосудов, как бедренная арте-
рия в ее верхней трети или подмышечная. Думаю, что очень редко: гро-
мадное большинство таких раненых не сможет вернуться из атаки в свои
окопы и останется в поле сражения Ч Ведь огнестрельные ранения круп-
ных артериальных стволов существенно отличаются от размозжений их
на тех же уровнях действием колес трамвая или поезда. В последних
случаях артерии раздавливаются и спрессовываются так, что этим самым
останавливается и кровотечение. И опыт нашей московской Станции ско-
рой помощи за 20 с лишним лет, т. е. многих тысячах подобных ката-
строф, показал, что жгутами, которые имеются, разумеется в каждой ма-
1 В прошлую мировую войну я провел много месяцев в окопах, в землянках
своего меньшого брата, командовавшего ротой нашего полка. Мне ни разу но
пришлось осуществить свои мечты в своевременной лигатуре таких больших со-
судов, при которых промедление и эвакуация смертельно опасны. На много тысяч
раненых, прошедших через мои руки за 3 года вопрос о срочной лигатуре вставал
передо мной лишь дважды. Один раз под Скереневицами ночью мне привели
раненого из нашего сторожевого окопа с другого берега, за излучиной р. Равки. Из
пулевой дырочки выше перелома ключицы торчал вколоченный шомполом фи-
тилек из бинта. При осмотре этот фитиль выбило, и мощная струя крови попала
в стекло керосиновой лампы, которой мне светил санитар, и мы сразу очутились
в полной темноте. Впотьмах я все же словил рукой струю крови и заткнул рану
пальцем, пока сбегали в соседнюю землянку за свечами, Я вновь затампонировал
рану марлей и эвакуировал раненого, не решившись перевязать подключичную
артерию при свете свечи, на полу землянки.
Другой раз, под Бельском, мне так хотелось спасти четвертого и последнего
сына, потерявшего уже трех братьев в боях; он тоже командовал ротой нашего
полка. Пуля раздробила ему тазобедренный сустав, и, судя по масштабу крово-
потери, требовалась перевязка сосуда выше пупартовой связки. Я было решился
и совсем приготовился оперировать его, но он умер у меня на глазах, будучи
перед тем еще в полном сознании. — С. Ю.
.151
шине, приходится пользоваться очень редко: пострадавший лежит на
рельсах, ноги лежат отдельно, а кровотечения нет.
Совсем иное дело при огнестрельных ранениях. Тут живая сила пу-
ли или снарядных осколков настолько велика вследствие колоссальной их
начальной скорости, что они разрезают или обрывают сосуды, не разми-
ная соседних участков сосудистой стенки, так что кровотечение может
совершаться беспрепятственно. Такие же повреждения сосудов могут
быть причинены и отломками костей сразу или вследствие движений ра-
неного, при его попытках встать, или при неосторожном шинировании
и транспорте. Повторяю: роль жгута при самых высоких ранениях конеч-
ностей с повреждением артериальных магистралей лично мне рисуется
очень проблематичной. С этим делом либо не поспеешь, либо самый жгут
положить некуда вследствие высокого расположения самого ранения и
перелома.
Из всего сказанного вовсе не следует, что жгуты вообще не могут
понадобиться. Как раз наоборот: при ранениях больших сосудов на всем
протяжении бедра и плеча наложение жгута совершенно необходимо,
и притом немедленно. Это понимают и сами раненые, и очень часто либо
самостоятельно, либо с помощью других бойцов онп туго перетягивают
конечность платком, ремнем или портянкой.
И если с подобной самопомощью приходится считаться, то следует
обязательно разъяснить ротным фельдшерам, что далеко не каждое ране-
ние в конечность само по себе требует перетяжки жгутом. А подобное рас-
ширение показаний имеет место почти стихийно. Надо твердо разъяснить,
что или жгут необходим, или в противном случае он определенно вреден.
К сожалению, бессознательное злоупотребление жгутом отмечалось
и в прошлую войну с белофиннами, и во время военных дей-
ствий в Бельгии и Франции, судя по многочисленным медицин-
ским отчетам.
Необходимо внушить, что как ни вредна для раненых большая кро-
вопотеря, с последней можно вполне успешно бороться обычной перевяз-
кой раны, стремясь турами бинта удержать на месте в ране марлевый
компресс и добавляя поверх него комок ваты в форме пелота.
Практически этого оказывается вполне достаточным для временной
остановки кровотечения при большинстве ранений на всем протяжении
голени и стопы, а также кисти и всего предплечья. Действительные по-
казания к наложению жгута ниже колена и на предплечье почти не мо-
гут встретиться.
Итак, единственными зонами, где жгут должен накладываться по
очевидным показаниям, являются плечо от подмышки до локтя и бедро
от паха до колена. Но и тут жгут необходим лишь в тех случаях, где кро-
вотечение не поддается остановке хорошо наложенной давящей повязкой
на самую рану.
При решении вопроса о наложении жгута необходимо, помимо мас-
штаба имеющегося кровотечения, руководствоваться состоянием и веро-
ятной судьбой раненой конечности. Если очевидно, что по степени и раз-
мерам повреждения конечность все равно обречена на ампутацию, жгут
можно накладывать смело, и это будет вполне целесообразно: конечности
все равно не спасти; надо спасти как можно больше крови от напрасной
потери.
Иное дело, если конечность жизнеспособна. Тут длительное пребы-
вание жгута может причинить непоправимые расстройства питания и
тем самым парализовать все последующие попытки лечения. Надо пом-
нить, что выключение кровообращения является одним из серьезнейших
обстоятельств, способствующих быстрому развитию частой анаэробной ин-
152
фекции. Наконец, риск обморожения, столь реальный у любых раненых,
особенно с иммобилизированными в шинах конечностями при переломах,
совершенно непомерно возрастает, если таких раненых транспортировать
на холоде с наложенным жгутом.
Повторяю, опыт во всех армиях показывает, что жгутом часто зло-
употребляют.
Что касается последствий кровопотери, т. е. острой анемии, то борьба
с этим найдет себе место уже по месту врачебной помощи вместе с дру-
гими необходимыми мероприятиями.
Борьба с шоком возможна тоже лишь в подходящих условиях, т. е.
не ближе МСБ или ДПМ. Зато некоторые меры профилактики этого тя-
желого осложнения могли бы начаться и раньше. К их числу относятся,
во-первых, уменьшение боли путем дачи наркотиков, затем возбуждаю-
щие средства и, наконец, возможно лучшая иммобилизация перелома
для транспортировки.
Морфин давно и настойчиво был рекомендован в качестве безусловно
полезного средства в профилактике шока. Лично наш опыт это полностью
подтверждает. Французские отчеты 1939—1940 гг. часто отмечают боль-
шую эффективность морфина, особенно при внутривенном применении;
цитируются очень яркие примеры. Если трудно рассчитывать на осуще-
ствимость внутривенных и даже подкожных инъекций в зоне самого боя,
то, может быть, стоит снабдить полевые сумки таблетками морфина,
доверяя их наиболее опытным и надежным фельдшерам. Это не только
гуманное средство, но это безусловно ценное лекарство, от которого не
следует отказываться в деле профилактики шока.
Из возбуждающих могут фигурировать таблетки кофеина, но дей-
ствие алкоголя, па-видимому, гораздо более верное. Это тоже отмечалось
с очень давних времен, подтверждено наблюдениями на протяжении сто-
летий и усиленно подчеркивается за последние годы, видимо, справед-
ливо.
Вопрос первой транспортной иммобилизации — первостепенный. Ни-
что так не усилит и не ускорит развития шока, как сильные боли от пло
хой иммобилизации. Речь может итти лишь о самых простых шинах
лубках, проволочных типа Крамера или импровизированных на месте.
Тем более тщательно и умело надо их накладывать. Обучение этому де-
лу — первостепенная задача при комплектовании рот санитарами и фельд-
шерами.
Первичное шинирование на голени и предплечье не должно вызывать
вопросов и технических затруднений. Любые лубки, фанерные шины, да-
же подходящие дощечки и палки могут быть использованы с успехом.
Лишь бы все эти материалы были хорошо обмотаны, если не ватой, то
хотя бы мягкой материей, например широкими тесемками, приготовлен-
ными из штанины брюк или рукавов курток и гимнастерок.
Лучше всего моделируются и надежнее всего фиксируют, конечно,
проволочные шины Крамера. Перегибая, сдваивая и обминая их, можно
прекрасно иммобилизировать любые переломы голени, стопы предплечья
и кисти. Разумеется, эти шины тоже требуют мягкой подстилки.
Гораздо труднее проблема начальной иммобилизации при огнестрель-
ных переломах плеча и бедра, даже если случаи не осложнены ранением
больших сосудов, т. е. наложением жгута.
Первое шинирование в полосе сражения не может ставить себе ника-
ких лечебно-ортопедических задач в смысле репонирования отломков и
устранения грубых смещений сломанной кости. Поэтому вовсе отпадает
вопрос об отводящей шине для плеча, т. е. всех аппаратов типа «аэро-
планов».
15а
Сломанное плечо лучше всего фиксировать или крамеровской прово-
лочной шиной, укрепляющей и предплечье при локте, согнутом под пря-
мым углом, или картонной шиной, заходящей на надплечье и лопатку.
После этого вся рука прибинтовывается к туловищу, прижимая согнутое
предплечье к передней грудной стенке. Лучше всего перед этим прибин-
товыванием к туловищу предплечье и локоть подвесить в косынке, охва-
тывающей шею.
Переломы бедер не могут быть достаточно иммобилизированы ника-
кими импровизированными шинами и случайными материалами. Для
этого совершенно необходимы или превосходные аппараты Томаса с хо-
рошим кольцевым упором в таз и промежность, или же тоже великолеп-
ные и очень простые и портативные шины Дитерихса. Последние отлично
фиксируют переломы бедра на любых уровнях, и притом как у раздетых
раненых, так и вместе с брюками и сапогами. Упоры обеих планок обяза-
тельно должны достигать: внутренняя — паха, а наружная — подмышки.
Обе эти шины, т. е. и Томаса, и Дитерихса, настолько хороши, что, буду-
чи умело и аккуратно наложены, допускают транспортировку раненых на
довольно значительное расстояние в полевые госпитали.
Последний из вышеусловленных пунктов — профилактика опасной
инфекции — тоже мог бы осуществляться очень рано, по крайней мере
для некоторых наиболее подозрительных по инфекции ранений. Вопрос
этот ныне ставится совершенно твердо, а именно: введение в рану белого
стрептоцида в момент самой первой перевязки. Решается он двояко: либо
путем введения штифтов белого стрептоцида внутрь пулевых ходов, либо
путем вдувания пудры или порошка стрептоцида ротным фельдшером из
специальных пульверизаторов.
Сульфамидотерапии при огнестрельных переломах посвящена целая
отдельная глава нашей книжки. Здесь же я упомяну только, что действен-
ность белого стрептоцида, как средства, останавливающего рост анаэро-
бов внутри ран, не имеет себе равной; лишь бы это средство действительно
попало всюду, куда нужно, в достаточном количестве. Необходимо, конеч-
но, каждый раз взвесить, стоит ли такое введение стрептоцида пульвери-
затором начинать уже на линии огня. Возможно, что при налаженной
транспортировке в близости пункта врачебной помощи такое вдувание
произведут на втором этапе. Но если такая возможность не обеспечена,
то введение штифтов стрептоцида, кои должны быть в каждом индиви-
дуальном пакете бойца, следует сделать обязательно. Коснись дело меня
лично, я предпочел бы не только отказаться от вульгарного смазывания
раны или окружающей кожи йодом, но готов отказаться даже от марли
и бинта взамен штифтов стрептоцида, а тем более основательного вдува-
ния порошка стрептоцида вглубь, до самого места костного раздробления.
Мы столько раз видели у себя в клинике совершенно асептическое за-
живление огнестрельных переломов бедра (!) после введения нескольких
встречных штифтов в оба отверстия сквозного пулевого канала, что ос-
паривать значение этого средства ныне положительно нельзя.
* *
*
После доставки раненых к месту, где им может быть оказана квали-
фицированная хирургическая помощь, необходимо прежде всего заняться
улучшением их общего состояния, ибо более или менее длинная транспор-
тировка, чаще всего по плохим прифронтовым дорогам или даже вовсе
по бездорожью, приводит к резкому ухудшению. Раненые крайне утом-
лены, измучены болями, остыли и озябли; явления шока нарастают, и ска-
зывается кровопотеря. Многие из них не спали уже несколько суток, бу-
дучи в боях; иногда они давно не получали пищи, тем более горячей. Все
это требует немедленных соответствующих мероприятий.
Чрезвычайно важное значение имеет согревание раненых; фактор
этот часто недооценивается. Лучше на 2—3 часа отложить операцию, но
брать раненых на стол уже согретыми и выведенными из состояния шока.
Горячее питье, например сладкий чай, порядочные порции алкоголя, грел-
ки с теплой водой и прежде всего укрытие раненых теплыми шерстяны-
ми или даже меховыми одеялами настолько улучшают общее их состоя-
ние, что все дальнейшие мероприятия будут совершаться в гораздо луч-
ших условиях. При всех крупных санитарных формированиях во фран-
цузской армии были организованы специальные отделения для обогрева-
ния вновь поступающих раненых. По единогласным отзывам многих
опубликованных отчетов, эти отделения выявили громадную эффектив-
ность. Тут раненых раздевают, бреют и подготовляют к дальнейшим ос-
новным обработкам; но главное — их тут искусственно и усиленно согре-
вают.
Я не буду отдельно останавливаться на переливании крови для борь-
бы с шоком и значительными кровопотерями. Это важное мероприятие
должно, разумеется, производиться лучше до операции, с тем чтобы по-
вториться при надобности еще раз. Это — правило, касающееся всех ра-
неных вообще. В отношении раненых с переломами особо необходимо
напомнить следующее.
Если они не были морфинизированы раньше, то это надо сделать те-
перь, как только их отогревают, и уж во всяком случае до того, как им
станут снимать временные транспортные шины для производства опера-
ции. Если напряженная работа требует особо быстрых мероприятий, то
инъекции морфина можно сделать внутривенно, что дает эффект почти
немедленно. Это не только снизит болевые ощущения при раздевании
и переноске для рентгеноскопии и операции, но и улучшит условия для
производства рентгеновских снимков и для предстоящего хирургического
обезболивания. Еще лучше, если пользоваться не просто однопроцентным
раствором морфина, а киршнеровской смесью: Morphini hydrochlorici 0,25;
Scopolamini hydrochlorici 0,25; Narcotini Hydrochlorici 1,25; Ephedrini
hydrochlorici 0,25; Sol. Natrii chlorati 0,75% ad 100,0. Дозы 1—2 мл под-
кожно или внутривенно.
Наконец, если по ходу работы можно рассчитывать, что раненый смо-
жет быть взят на стол для операции вскоре же после рентгеновских
снимков, чрезвычайно желательно сделать ему местную анестезию в самом
месте перелома, если уровень последнего достаточно определяется на-
ружным осмотром конечности. Дело это совсем простое, а оно почти пол-
ностью уничтожит боль при неизбежных перекладываниях с носилок под
рентгеновский штатив, а затем еще раз на носилки и, наконец, на опера-
ционный стол.
Местная анестезия самого места перелома кости дает безукоризнен-
ное обезболивание при закрытых повреждениях. Это достигается инъек-
цией 2% раствора новокаина в количестве 25—50 мл к самому месту из-
лома кости. Длина иглы должна соответствовать толщине тех мягких тка-
ней, сквозь которые ей надо пройти к месту перелома. Концом введенной
иглы нащупывают один из концов костных отломков, делают пробную
инъекцию 1—2 мл новокаинового раствора и тотчас же обратной аспира-
цией шприцем убеждаются в том, что конец иглы действительно находит-
ся внутри свежей гематомы, окружающей место перелома. Это видно по
яркому окрашиванию аспирируемой жидкости кровью. Если нет полной
уверенности, что конец иглы попал в гематому у концов перелома, необ-
ходимо переместить иглу и новой пробной инъекцией с последующей не-
155
медленной аспирацией убедиться в попадании конца иглы в гематому.
Обычно это удается если не с первого раза, то при втором, третьем
перемещении конца иглы. Тогда впрыскивают 25—50 мл 2% новокаина,
и минут через 5—10 анестезия наступает настолько полная, что можно
перемещать периферическую часть конечности в любом направлении, де-
лать энергичное вытяжение за нее, причем пострадавший не жалуется на
боль.
Конечно, при открытых огнестрельных переломах не всегда удастся
получить такую полную анестезию на месте перелома потому, что при них
нельзя уверенно сосредоточить всю порцию вводимого новокаина в замк-
нутой гематоме. Легко может случиться, что значительная часть новокаи-
на от места перелома будет беспрепятственно растекаться по всему ходу
раневого канала и даже начнет вытекать из отверстия раны наружу.
Разумеется, что в таком случае анестезия или не наступит вовсе, или она
окажется только частичной. Поэтому при открытых переломах необходи-
мо внимательно следить, не вытекает ли новокаиновый раствор из раны,
делать пробные аспирации и убеждаться в положении иглы внутри гема-
томы при каждой новой пересадке шприца на иглу, и, наконец, необходи-
мо самые инъекции новокаина произвести отдельно из двух или трех
различных точек, стремясь опрыскать новокаином центральный и пери-
ферический концы сломанной кости каждый в отдельности. При старании
и некоторой настойчивости костные отломки окажутся достаточно смо-
ченными новокаиновым раствором, и обезболивание получится почти все-
гда очень полное. Эта анестезия будет совершенно достаточна в течение
минимум 2—3 часов и позволит безболезненно переносить раненого и
для рентгеновских снимков, и на операционный стол Ч
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.
КЛИНИКА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
ОШИБКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУХИМИ ГИПСОВЫМИ ПОВЯЗКАМИ
Дабы приблизиться к решению этой очень трудной и в высшей сте-
пени ответственной задачи, вспомним совсем вкратце, в чем состоят ос-
новные достоинства глухой гипсовой повязки и каковы упреки и опасе-
ния, которые могут быть ей предъявлены.
Достоинства
1.	Идеальная иммобилизация перелома в положении достигнутой ре-
позиции. В этом отношении циркулярная гипсовая повязка превосходит
решительно все: постоянное вытяжение, любые шины и аппараты, лон-
гетные, а тем более мостовидные гипсовые повязки. Требование это
важное, ибо от совершенства не только репозиции, но и иммобилизации
зависят качество и сроки консолидации кости.
2.	Иммобилизация раны, необходимая для ее успешного и скорей-
шего заживления. Фактор этот многие недооценивают, а он первосте-
пенный. Я имею в виду полный покой громадной мышечной раны, ос-
тающейся после надлежащего хирургического иссечения, произведенного
на раздробленной конечности. Такой полный покой возможен при обя-
зательном соблюдении двух условий: а) иммобилизации перелома кости,
что страхует от неизбежных судорожных мышечных сокращений при
малейшем смещении отломков; б) иммобилизации всей конечности в
1 Из книги «К лечению огнестрельных переломов конечностей», Изд. Москов-
ский большевик, 1942.
156
целом, дабы полностью исключить мышечные перемещения при любых
пассивных или активных движениях.
Еще в 1914 г. Верней, Алькье и Тантон (Verneuil, Alquier et Tanton)
писал, что иммобилизация — лучшее из «антифлогистических» (т. е. про-
тивовоспалительных) средств, а Райт (Wright) показал, что путем аб-
солютной иммобилизации можно задержать легкую инфекцию даже в
ушибленных тканях.
Ни мостовидные, ни окончатые повязки покоя раны обеспечить
совершенно не могут. Хуже того: неизбежное выбухание мягких частей
через гипсовое окно и из-под краев гипсовых манжеток ставит рану
в исключительно плохие условия для заживления.
3.	Защита раны от всех вредных наружных влияний и вторичной
внешней инфекции. Достоинство это — первостепенного значения. Его
надо понимать не в том лишь примитивном смысле, что каждая лишняя
перевязка и даже смещение плохо фиксированной марлевой повязки
причиняют определенный вред. Это — факт достаточно общеизвестный.
Равным образом речь идет о гораздо большем, чем простая защита раны
от температурных колебаний, высыхания, механической травмы и по-
падания микробов извне.
В хирургии все больше укрепляется мнение, что самый раневой
секрет является далеко не шлаком и не простым бесполезным отходом
при процессах регенерации. Разве можно не задуматься над замечатель-
ными результатами, получаемыми при лечении гранулирующих ран
герметическим и черепичатыми липкопластырными наклейками? Покой-
ный Бир (Bier) высказал мысль, что «гной питает рану». Недавно
Матьё (Paul Mathieu), исходя из многочисленных наблюдений над дей-
ствием глухих гипсовых повязок при лечении открытых переломов, тоже
пришел к выводу, что раневой эксудат над гипсовой скорлупой (sous
la coque platree) обладает восстановительной функцией (un role гера-
rateur). Таким образом, многие сходятся с тем, что высказал Б. А. Пет-
ров: «гипсовая повязка как бы гасит инфекцию, отвечая основному тре-
бованию лечения огнестрельных переломов».
Только глухая гипсовая повязка обеспечивает эти условия пол-
ностью. В этом ее принципиальное отличие и огромное преимущество по
сравнению с повязками лонгетными, окончатыми и мостовидными, ко-
торые все лишены этого важнейшего достоинства.
4.	Идеальная фиксация и защита для транспорта и эвакуации. Ни-
какие шины или фиксирующие аппараты не могут идти в сравнение с
абсолютной иммобилизацией и прочностью циркулярной гипсовой по-
вязки.
Левёф (Jacques Leveuf) возродил глухую гипсовую повязку в воен-
ной хирургии почти что вынуждено. Это случилось во время Итало-
Албанской войны 1918 г., где ему пришлось эвакуировать своих раненых
по горным тропам, вдоль края пропастей, на мулах, приторочивая за-
гипсованных раненых, как вьюки.
Громадный опыт с глухой гипсовой повязкой добыт во время граж-
данской войны в Испании у республиканских хирургов, где метод этот
проводился неукоснительно во всех санитарных формированиях прави-
тельственной армии. Как транспортное средство гипсовые повязки ока-
зались особо незаменимыми. Достаточно напомнить, что в момент вели-
кого «исхода» («exode») после падения Барселоны тысячи раненых с
переломами голени и бедер сами пешком перешли испано-французскую
границу, направляясь в г. Перпиньян. Подавляющее большинство было
настолько в хорошем виде, что дальнейшая эвакуация в глубь Франции
была возможна.
157
Исключительную пригодность глухих гипсовых повязок для тран-
спортных целей в очень трудных условиях эвакуации широко проверил
наш старший ассистент, доцент Д. А. Арапов — главный хирург Север-
ного флота. На одном из его участков загипсованных раненых гру-
зят в гидросамолеты или через узкие люки, или через пулеметные окна
сверху. Полет до озера на острове; выгрузка и путь по острову 35 км
до берега реки (этот путь грузовики проходят местами с помощью
тракторов). Перегрузка в катера для перевозки на другой берег, откуда
на машинах, уже по отличным дощатым дорогам, раненые перевозятся
за 20 км в госпиталь. Этот путь проделали многие сотни раненых, и в
гипсовых повязках они неизменно прибывали в прекрасном виде.
Д. А. Арапов оперировал раненого английского летчика — капитана
В. с переломом бедра, в большой глухой гипсовой повязке, он уже череэ
2 недели был на ногах и прекрасно перенес дальнюю эвакуацию на са-
молете: Мурманск — Архангельск — Лондон.
Таковы основные достоинства глухих гипсовых повязок. В даль-
нейшем на многочисленных примерах я постараюсь показать, какие*
замечательные клинические результаты это обеспечивает в условиях
госпитальной обстановки. Посмотрим теперь, каковы недостатки этого
метода и чем они угрожают на этапном лечении раненых.
Недостатки и упреки
1. Риск серьезных расстройств кровообращения вследствие циркуляр-
ного сдавления. Имеется в виду не только первичное нарушение цирку-
ляции вследствие слишком тугого бинтования конечности гипсовыми
бинтами (что является грубой, непростительной технической ошибкой),
но и возможность последующих расстройств кровообращения вследствие
воспалительного набухания тканей. Такое набухание возможно и как
следствие травмы и сделанной операции, и, еще вероятнее, как реакция
на имеющуюся инфекцию.
Упрек этот настолько серьезен, что впору вовсе отказаться от ме-
тода, если этот риск действительно подтверждался бы на практике.
К счастью, этого нет. Огромный опыт испанских хирургов дал поводы
для упреков в чем угодно, только не в гибели конечностей от туго на-
ложенных или ставших тесными глухих гипсовых повязок. И у нас
опыт текущей войны тоже в этом смысле уже совершенно достаточен для
твердых выводов. Я имею в виду многотысячный материал двух своих
старших ассистентов, руководящих хирургией флотов и побережии
двух из советских морей — Белого и Черного. Их опыт уже годичный.
В их ведении все санитарные потоки. Гипсовый метод введен ими на
всех этапах, т. е. он в руках огромной массы врачей разной квалифи-
кации и всех специальностей. Гангрен от самой повязки пока не было,
Вопрос этот очень интересен и может иметь две разгадки: или всо
врачи действительно достаточно понимают серьезность дела и последствий
ошибки, или же метод циркулярной гипсовой повязки без ватной про-
кладки, т. е. на голое тело, сам по себе является хорошей мерой, пред-
отвращающей развитие отека и набухания тканей сломанной конечно-
сти. Велер давно и настойчиво пишет, что вовремя положенная и хорошо
отмоделированная гипсовая повязка, гладко и абсолютно равномерно
охватывая большую часть конечности, тем самым предотвращает про-
грессивное нарастание гематом и развитие вторичных набуханий. В от-
ношении закрытых переломов Велер, безусловно, прав, и весь мир ныне-
в этом достаточно убедился.
158
Но при закрытых переломах нет ни дополнительной операционной
травмы, ни тем более инфекции. Остается допустить, что сумма благо-
творных влияний циркулярных гипсовых повязок настолько велика, что
она пересиливает собой вероятные сопутствующие неприятности, сводя
их на нет.
Но я ни в коем случае не мыслю успокоить кого-либо из читателей
ссылками на благополучный массовый опыт. Я продолжаю считать уг-
розу расстройств кровообращения одной из важных отрицательных сто-
рон гипсовых повязок у раненых на путях эвакуации. Я видел единичные
случаи незначительных расстройств кровообращения, вызванных гипсо-
вой повязкой, и у себя в клинике. Тыл стопы и пальцы становились слег-
ка цианотичны и немного отечны через 6—24 часа после наложения
гипсовой повязки. И хотя жалоб на боли не было, а свободная подвиж-
ность пальцев сохранялась, я немедленно разрезал повязку или по всей
длине сразу, или же на треть длины сверху и на столько же снизу.
Чаще всего и цианотичность, и отек исчезали уже через час—полтора
без остатка. Может быть, все обошлось бы самостоятельно и без надреза
повязки. Ни рисковать, ни выжидать не следует, тем более что эти
надрезы повязки, частичные или даже по всей длине, нисколько не
портили дела. Эти повязки можно тут же забинтовать марлевым бинтомг
а через сутки даже вторично загипсовать узеньким лонгетом или одним
гипсовым бинтом.
На передовых участках фронта глухие гипсовые повязки могут ока-
зать ничем не заменимые услуги, если их накладывать сразу после
хорошо выполненных операций и обильного присыпания операционной
раны стрептоцидом. Если есть возможность задержать этих раненых
хотя бы на 2 суток или же обеспечена их эвакуация в надежные руки
на следующий этап, то, если путь до следующего этапа не превышает
4—8 часов, допустимо отправить раненых в глухих гипсовых повязках
без продольного рассечения их. Если же эвакуация производится быстрее,
чем через сутки, и полной, надежной согласованности со следующим
этапом нет, а тем более, если раненые грузятся в поезда, т. е., возможног
в очень долгий путь, то гипсовые повязки безопаснее разрезать вдоль
по всей длине.
2. Риск прогрессирующей инфекции в ране при закрытом доступе
для непосредственного осмотра. Упреки в этом направлении шли даже
дальше, вплоть до сравнения закрытой гипсовой повязки с первичным
зашиванием самих иссеченных ран наглухо. Это — недоразумение, ибо
глухая гипсовая повязка, положенная на незашитую и широко иссечен-
ную рану, даже приблизительно не идет в сравнение с теми условиями^
которые создаются при герметическом первичном зашивании ран, вклю-
чая швы на кожу. В последнем случае все условия для неудержимого
развития оставшейся или внесенной инфекции имеются налицо. Вот
почему первичное зашивание иссеченных ран при огнестрельных перело-
мах на передовых этапах фронта является абсолютно недопустимым.
Глухая гипсовая повязка безусловно сохраняет и фильтрацию возду-
ха по пути к ране, и отток раневого отделяемого из раны. Ведь гипс
накладывается на рану, не только широко раскрытую после тщательного
иссечения, но, как я на то подробно и настойчиво указывал в одной из
предыдущих глав, непременно с учетом условий, обеспечивающих доста-
точный отток наружу. Последнее достигается воронкообразной формой
производимого иссечения и надлежащим расположением контрапертур,
если таковые окажутся необходимы.
Что касается самой гипсовой повязки, то ошибочно было бы рас-
ценивать ее как непроницаемый каркас, могущий допускать отток гноя
150
лишь в щелевидном пространстве между гипсовой гильзой и поверх-
ностью конечности. Повседневное наблюдение в клинике показывает,
что пропускная способность марлево-гипсовых слоев очень велика; вы-
текание гноя через края повязки наступает редко и обычно нескоро.
Очевидно, что, в то время как новые выделения гноя жадно впитываются
гипсовой повязкой, прежде всосавшиеся порции испаряются наружу
или широко распределяются по всей толще гипсовой гильзы.
В клинике покойного Г. И. Турнера были поставлены прямые опы-
ты для измерения и сравнительной оценки всасывающей способности
гноя у разных перевязочных материалов (д-р Крупко). Оказалось, что
лигнин в первые сутки превосходит гипсовую повязку по быстроте и
количеству всосанного гноя, но к концу суток лигнин предельно про
питывается и дальнейшее всасывание прекращается.
Марлево-гипсовая повязка продолжает энергичное всасывание еще
несколько суток. Любопытно, что впитывание гноя так называемой
гигроскопической ватой почти равно нулю.
Итак, сравнение глухой гипсовой повязки на широко раскрытую
рану с первичным закрытием иссеченных ран глухими швами совершен-
но не выдерживает критики. Точно так же, как ни хлестко французское
возражение против глухих гипсовых повязок: «qu’ils enferment le loup
dans bergerie», оно не вполне справедливо. Ведь если оставшуюся в
костных отломках инфекцию и можно сравнивать по ее опасности с вол-
ком, то хорошо очищенные операцией ткани уже не рисуются беззащит-
ными овечками; а главное то, что никто и ничем этого волка в овчарне
не запирает.
Впрочем, ввиду первостепенной важности этого вопроса, а главное,
угрозы, которая воспоследует, если допустить технические ошибки, за-
держусь еще раз на ^той теме применительно к условиям работы в
передовых участках армейской зоны.
Существует опасность, что, вопреки широким разрезам и очень тща-
тельному иссечению разбитых мышц, больше того — вопреки удачному
анатомическому расположению раны и удобным условиям для оттока,
последнее важное требование все-таки окажется невыполненным, т. е. от-
ток раневого секрета будет недостаточным. Как это может случиться?
Очень просто.
Вы оперируете сломанную конечность при расслабленной муску-
латуре и добиваетесь достаточного иссечения погибших и подозритель-
ных тканей. Вы получили воронкообразный дефект, который при не
репонированном еще переломе, т. е. при совершенно расслабленных мыш-
цах вполне обеспечивает раневой отток. Но как только вы растянете
конечность для вправления концов костей на их правильное место, мыш-
цы могут иногда так вытянуться, что закроют собой выход из глубоких
отделов обработанной раны.
Дабы этого не случилось, необходимо во время самой операции по
возможности учитывать предстоящее смещение мышц от вытяжения
конечности для гипсования и, если нужно, делать иссечения в соответ-
ствующих направлениях пошире. Если это все же не удалось сразу, то
необходимо сделать дополнительные иссечения, коль скоро выяснится,
что смещение натянутых мышц закрывает достаточный выход из раны.
При огнестрельных переломах бедра, когда доступы к кости глубоки,
мы часто прибегаем к следующему приему. Закончив иссечение всех раз-
битых, нежизнеспособных или некротизированных мышц и сделав все
это сквозь широкое воронкообразное иссечение по наружной стороне
(т. е. через m. vastus lateralis, medialis et tensor fasciae latae), мы охот-
но подшиваем одним или двумя кетгутовыми швами края кожи к одной
160
из глубоких межмышечных сухожильных прослоек вблизи места пере-
лома. Эластическая тяга кожи выворачивает наружу глубину мышечной
воронки и тем абсолютно предохраняет внутренность раны от прежде
временного мышечного слипания. Этим самым длительный отток ране-
вому содержимому от места перелома абсолютно обеспечивается.
Другая гарантия — это производство самой операции на конечно-
сти, растянутой в правильном положении. Это достигается с помощью
ортопедических столов или же портативных складных наборов для вы-
тяжения типа аппарата Лемона или цугаппарата Белера. Работа с
этими приспособлениями допускает производство самих операций в
неизмеримо лучших условиях, чем на простых столах. Что же касается
условий наложения больших гипсовых повязок, то для тазобедренного
отдела аппараты эти почти незаменимы. Только при их помощи можно
надлежащим образом выучиться правильному наложению больших гип-
совых повязок, фиксирующих всю ногу с тазом и доходящих до уров-
ня сосков.
Аппараты Лемона были в Советском Союзе па серийном производ-
стве. Они безукоризненны по своей конструкции и очень портативны.
Ничего лучшего желать нельзя для прифронтовых госпиталей и дивизи-
онных лазаретов.
Нам удалось приладить лемоновский аппарат к имевшемуся в нашей
клинике операционому столу системы Горбандта. Вынуть ножной конец
с салазками и вставить вместо него лемоновские ногодержатели с вин-
товой тягой можно в несколько секунд. И мы имеем, таким образом,
идеальный ортопедический стол с любыми уклонами и любыми пово-
ротами.
* *
*
За последнее время мы все чаще стремимся гипсовать бедра в по^
ложении некоторого сгибания в тазобедренном и коленном суставах.
Это выдвигается отчасти и теми отдаленными результатами, которые уда-
лось проконтролировать у ряда своих случаев через 8—12 месяцев после
ранения. Ниже мы цитируем целый ряд чрезвычайно успешных зажив-
лений очень тяжелых, раздробленных и опасно инфицированных пере-
ломов бедер. Все они кончились прекрасной консолидацией и прочным
заживлением ран. Тазобедренные и голеностопные суставы сохранили
отличную подвижность. Зато в очень многих случаях получались зна-
чительные контрактуры в коленных суставах.
Анализируя причины этих контрактур колена, мы отмечаем, что
некоторые из них были предотвратимы, некоторые же следует причис-
лить к несовершенству самого метода иммобилизации. Бесспорно, что
во всех случаях, когда раненые смогли рано ходить в своих гипсовых
повязках и активно нагружать свои коленные суставы, контрактуры ко-
ленных суставов или не развивались вовсе, или же легко и быстро
уступали массажу и механо-физиотерапии после удаления гипса. Так же
бесспорно, что некоторые раненые сами виноваты в своих контрактурах,
ибо не нагружали своих сломанных ног при ходьбе в хороших гип-
совых повязках, а носили последние как балласт, пользуясь двумя ко-
стылями. Еще чаще такую недогрузку заинтересованных коленок сле-
дует поставить в упрек врачам, сестрам и методистам-физкультурникам,
не проявившим достаточной настойчивости.
Но достаточно часто своевременную нагрузку ходьбой нельзя было
начать из-за лихорадочного состояния и нагноительного процесса в ране
и зоне перелома. Нет сомнения, что из всех возможных методов лечения
и фиксации конечности глухая гипсовая повязка создавала наиболее
11 С. С. Юдин
161
благоприятные условия для успокоения инфекции. Но во многих труд-
ных случаях и гипсовая повязка не могла остановить нагноительпый
процесс достаточно быстро, и к моменту, когда раненого можно было
ставить на ноги, а тем более ко времени, когда можно было снять гип-
совую повязку окончательно, в коленном суставе имелась уже порядоч-
ная разгибательная контрактура.
Совершенно очевидно, что в механизме этих контрактур основную
роль сыграли мышечные изменения в четырехглавом разгибателе. Эти
изменения бывали либо чисто рубцового характера вследствие прямого
ранения мускула или причастности его к зоне воспалительного и на-
гноительного процесса, либо же глубокие дегенеративные изменения мы-
шечных волокон наступали вследствие длительного бездействия, вызван-
ного абсолютной иммобилизацией и отсутствием рабочей нагрузки.
Нет сомнения, что рубцовая атрофия четырехглавого разгибателя
является основной и самой главной причиной контрактур колена под
гипсовыми повязками. Но вредное влияние бездеятельности сказывается
не на одних лишь мышечных элементах. В ряде своих случаев контрак-
тур колена мы видели ясные, а изредка и значительные костные изме-
нения, судя по рентгенограммам. Эти изменения отмечены в мыщелках
бедра и верхнем эпифизе большеберцовой кости, где можно было на-
блюдать различные формы и степени костных атрофий, начиная от более
или менее равномерного разрежения костных перекладин вплоть до
крупнопятнистой, крапчатой формы многоочагового лакунарного расса-
сывания внутри эпифизов.
Дольше других противостоят вредному влиянию иммобилизации внут-
рисуставные хрящевые покровы. Но и их нельзя безнаказанно лишать
ритмических сжатий друг о друга при ходьбе на слишком длительные
сроки. В противном случае может случиться то, что наш прозектор
проф. А. В. Русаков несколько раз встретил на вскрытиях: сквозные ат-
рофические некрозы хряща типа пролежней, как это бывает у лабора-
торных собак, слишком долго пребывающих в клетках без нагрузки ног.
Итак, все элементы суставов могут пострадать от длительной без-
деятельности в гипсовых повязках. Трудно загадать, как скоро в каждом
случае огнестрельного перелома бедра удастся пустить раненого ходить,,
опираясь на сломанную ногу. Поэтому надо готовиться к худшему,
т. е. к той или иной степени контрактуры в колене. А раз так, то выбор
ясен: лучше иметь сгибательную контрактуру, чем разгибательную, ибо
в последующем всегда гораздо легче и быстрее удается увеличить ампли-
туду движений при сгибательной контрактуре, чем при выпрямленной
ноге. Градусов 25—30 движений обычно сохраняется в коленном суставе
даже после самых длительных иммобилизаций. Еще градусов 25—30 к
этому можно добавить почти сразу за счет форсированного распрямле-
ния сгибательной контрактуры. Эти 50—60 градусов подвижности в ко-
лене и явятся тем исходным пунктом, от которого начнут энергичное
лечение гимнастикой, массажем и различными тепловыми, световыми и
гидротерапевтическими процедурами.
Повторяю, в очень большом числе случаев эти контрактуры колен
предотвратимы, лишь бы вовремя начать нагрузку раненой ноги ходь-
бой. Об этом должны знать и помнить врачи и медицинский персонал
госпиталя; об этом необходимо предупредить и самих раненых в слу-
чаях ранней эвакуации.
Но для того чтобы ходить в глухой гипсовой повязке, надо, чтобы
самые эти повязки были хорошего качества, т. е. вполне прочны, хоро-
шо отмоделированы и не слишком тяжелы. Нельзя сказать, чтобы ор-
ганизация гипсования раненых в большом масштабе была делом прос-
162
тым. И здесь опять военная обстановка создает наивысшие трудности
именно вследствие массовости поступлений и необходимости опериро-
вать, транспортировать и эвакуировать сразу большие потоки раненых.
При неизбежной спешке нельзя достаточно просушить гипсовые повязки,
которые часто ломаются при переноске раненых из операционной на
койки. Переутомленный ухаживающий персонал сменяется случайными
людьми, порой не знающими элементарных вещей. В результате достав-
ленные в целости гипсовые повязки ломают уже на койке: либо вслед-
ствие жалоб 'раненого на неудобство начнут подпихивать подушки и ва-
лики под колено и даже под пятку, чем вызывают провисание и излом
влажного гипса в паху, или же, чтобы приподнять раненого на подклад-
ное судно, его берут за гипсовый сапожок и тут переламывают гипсовую
повязку и в паховом сгибе, и с двух сторон в корсете, по бокам от
большого окна на животе.
Эти сломанные повязки могут еще служить для иммобилизации ле-
жа в постели. Их можно иногда спешно починить и укрепить гипсовы-
ми лонгетами, но чаще всего эти сломанные повязки не пригодны для
раннего вставания и ходьбы. Или надо класть заново всю большую
тазобедренную повязку с корсетом, или же за отсрочку ходьбы раненому
придется расплачиваться контрактурой в коленном суставе.
* *
*
Возвращаясь к вопросу о риске инфекции под глухой гипсовой по-
вязкой, напомню, что в зависимости от различных внешних причин этот
риск окажется совершенно разным для случаев одинаковых ранений.
Своевременность и высокое качество сделанного оперативного иссечения
раны составляют главный залог успеха лечения гипсовой повязкой.
Чем раньше и чем более квалифицированными руками производится
операция, тем меньше риск прогрессивного развития инфекции под гип-
совой повязкой, а следовательно, тем увереннее последнюю можно на-
кладывать. Да и сама гипсовая повязка в умелых руках выходит лучше
и гарантирует от сдавлений и пролежней, которые могут получиться при
несоблюдении технических требований.
И, наоборот, чем позже производится операция, чем менее специа-
лизированы руки в хирургии, тем больше риск, что под гипсовую по-
вязку попадут неиссеченные гибнущие мышцы и даже просмотренные
инородные тела. Если к тому же хирург затруднялся или пугался сде-
лать достаточно широкие иссечения и не смог надежно обеспечить по-
следующий раневой отток, то риск прогрессирующей инфекции достаточ-
но велик и глухая гипсовая повязка закроет собой один из путей для
последующего послеоперационного контроля. И в этом случае глухая
гипсовая повязка сама по себе окажется не хуже любых других повя-
зок, из которых ни одна не сможет помочь, если операция сделана плохо
или не доделана. Но у малоопытных врачей глухая гипсовая повязка от-
нимает возможность глазами увидеть в эволюции раны то, что квали-
фицированные хирурги заметят своевременно, не вырезая в повязке
окна: учащенный пульс, высокую температуру, сухой язык, жалобы на
нарастающие пульсирующие боли, ухудшение общего состояния и вида
раненого, существенные изменения в морфологии крови и пр.
Итак, при высококачественных ранних операциях хирурги и в бли-
жайшей фронтовой полосе могут прибегнуть к гипсовым глухим повяз-
кам. При менее квалифицированных иссечениях лучше в первые дни
ограничиться хорошо прилаженными лонгетными повязками, оставляю-
щими рану и ее окружность для контроля. Разумеется, и в этих случаях
11*	163
марлевую повязку надо держать, не снимая, как можно дольше и ос-
мотреть рану только при обоснованных подозрениях.
Вторым решающим моментом, определяющим собой риск глухой
гипсовой повязки на передовых участках фронта, являются сроки не-
избежной эвакуации раненых и обеспеченность компетентного контроля
на первых этапах. Если можно задерживать хотя бы наиболее беспо-
коящие случаи оперированных переломов дня на 3—4, тогда можно за-
гипсовывать их наглухо и самому внимательно следить за ними. Если
нет, то все зависит от обеспеченности раненых компетентной хирурги-
ческой консультацией на следующем санитарном этапе.
Эта связь двух смежных этапов должна быть живой, вполне согла-
сованной. Установить такую связь является первостепенной задачей са-
нитарного командования каждой армии и каждой дивизии. Такая связь
должна обеспечить собой строгое выполнение двусторонних обоюдных
обязательств: передовой пункт обязан точно помечать на самой гипсовой
повязке непременно три данных: 1) дату операции, 2) рисунок места
перелома и 3) указание на достаточность сделанной операции. Послед-
ний пункт должен дать вразумительный ответ, например: «иссечено пол-
ностью», или «иссечено широко», или же честно: «иссечено недостаточ-
но», или «иссечение сомнительное», или «сделаны только надрезы», или,
наконец, «повязка транспортная, операция не сделана».
Обязательство принимающего раненых госпиталя заключается в акку-
ратной ответной информации передового этапа о ближайших исходах и
течении присланных загипсованных переломов.
Из вполне справедливых упреков по адресу любых гипсовых повя-
зок можно упомянуть о том, что в морозное время года они требуют
достаточного высушивания, прежде чем допускают эвакуацию в неотап-
ливаемых видах транспорта. Комментарии излишни, но небольшие за-
мечания, может быть, уместны.
Во-первых, и в летнее время нельзя эвакуировать раненых до пол-
ного затвердения и достаточного высушивания гипсовых повязок незави-
симо от того, циркулярные они или лонгетные. Во-вторых, всех без ис-
ключения раненых оперируют и содержат в допустимой температуре.
И там, где в сносных условиях находятся раненые в различных шинах
или на вытяжении, гипсовые повязки, быстрее или дольше, все же вы-
сохнут. Конечно, если холод неустраним, то гипсовать нельзя.
Досадным, но справедливым и серьезным упреком могут быть вы-
ставлены соображения вшивости под глухой гипсовой повязкой. Насколь-
ко надежно можно предотвратить эту неприятность в стационарах, где
всех раненых хорошо отмывают в горячих ваннах и, обрив, одевают в
чистое белье и кладут в чистые постели, настолько трудно иногда соб-
люсти все строгости санитарно-гигиенической обработки на передовых
этапах и по пути эвакуации.
Об опасности педикулеза под повязкой необходимо твердо помнить.
Она менее выражена, чем при прежних, обильно подваленных повязках
и гипсовых корсетах. Но и в нынешних бесподкладочных глухих гип-
совых повязках условия для размножения вшей совершенно достаточны.
Поэтому необходимо тщательно осматривать раненых и тщательно об-
мывать их перед гипсованием. Волосы на лобке необходимо сбривать у
всех тех, кому предстоит накладывать большие тазобедренные повязки.
Можно вполне рекомендовать и всевозможные антипаразитарные
порошки типа пиретрума. Они годятся лучше всего профилактически,
т. е. вскоре после высыхания гипса. Нехудо вспоминать об этом и на
этапах эвакуации, а также в санитарных поездах при дальних транспор-
тировках.
164
Итак, допустимость глухой гипсовой повязки на передовых участках
хирургического обслуживания ‘определяется двумя основными момен-
тами: во-первых, наличием достаточно квалифицированных хирургов и,
во-вторых, обеспеченным преемственным контролем на ближайшем этапе
эвакуации. Если эти условия имеются, то метод глухого гипсования ог-
нестрельных переломов должен в полной мере развернуть все свои ог-
ромные и неоспоримые преимущества. Последние настолько велики, что
не должны быть упущены высшим санитарным командованием наших
армий. На них стоит потратить труд п внимание. Труды эти и хлопоты
окупятся сторицей.
* *
*
В тыловых условиях все вышеразобраиные оговорки отпадают.
Здесь глухие гипсовые повязки найдут себе широчайшее применение.
Но нельзя отрицать некоторые важные недостатки, например запах в
стационарах с большим скоплением раненых в глухих гипсовых повяз-
ках. В этом усердно обвиняют глухие гипсовые повязки еще со времен
Оллье. Вопрос лишь в том, терпимо это для больных и окружающих или
нет? Есть ли какие-нибудь эффективные меры борьбы с запахом или
их не существует?
Смазывание повязок дезодорирующими растворами спиртформалина
или присыпание нафталином может быть рекомендовано, но, разумеется,
является слабой полумерой. Вентиляция необходима естественная и
искусственная. Мы имеем обширный опыт зимы 1940 г. в Ленинграде и
ныне, еще больший, в Москве, при замазанных окнах в палатах, где в
каждой лежит человек по 4—5 в гипсовых глухих повязках. Небольшой
запах уловить можно, но к нему привыкаешь почти сразу. А главное,
этот запах совсем не такой противный, как можно было ожидать. Это
не то, что дает гной из-под надкостничного гнойника зубных отростков,
окологлоточные абсцессы или нарывы вокруг червеобразного отростка*
Да и самый гной внутри гипсовой повязки имеет иной, необычный вид.
И по запаху своему, и по внешнему виду этот гной напоминает столяр-
ный клей, у которого запах тоже неприятный, но вполне переносимый.
Так и с нашими больными в глухих гипсовых повязках: даже мас-
совые их скопления не создают ни на минуту тревоги, что воздух станет
непереносимым. Я пережил и месяцы июль — сентябрь, очень жаркие
(в 1941 г.) и бывшие периодом ежедневных неприятельских налетов
на нашу столицу. Раненых в гипсах было много. Окна все были откры-
ты; воздух очищался, но зато увеличивалась угроза со стороны мух.
К счастью, ни разу на много десятков гипсовых повязок развития личи-
нок у себя в клинике я не наблюдал.
Чтобы покончить с вопросами о запахе, скажу, что вопреки общим
естественным опасениям, дело оказалось менее страшным, чем оно ри-
совалось воображению. И это не самоутешение, а действительно так.
Запах появляется, но, во-первых, не сразу; во-вторых, не сильный;
в-третьих, не столь противный; в-четвертых, не надолго. И если бороть-
ся с ним эффективно нечем, то беда от этого тоже небольшая. Преиму-
щества гипсовых повязок столь многочисленны и столь велики, что этот
бесспорный и неприятный недостаток может не идти в счет. Фактически
это так и есть: ни сами раненые, ни их соседи никогда не жалуются.
Среди наших пациентов несколько раз бывали врачи, да к тому же еще
с заботливыми матерями — тоже докторессами. Хлопот и дополнитель-
ных забот это нам создавало порой множество; и расспросы, и интервью
касались чего угодно, кроме запаха, с которым всегда легко мирились и
в больничной, и в домашней обстановке при ранних выписках.
165
ния наших ассистентов с фронтов
Рис. 46.	Рис. 47.
Обратимся к вопросам клинического течения и резуль-
татам лечения огнестрельных переломов под глухими гипсовыми по-
вязками. Годичный опыт собственной клиники и непрестанные сообще-
Действующей армии дают достаточ-
ную возможность высказываться
совершенно твердо. Я уже указы-
вал, что на двух громадных при-
брежных участках и во всем фло-
те двух из наших морей методика
эта неукоснительно проводится с
самого начала войны под руковод-
ством Б. А. Петрова и Д. А. Ара-
пова, возглавляющих хирургию
этих флотов.
На сухопутных фронтах в че‘-
гырех очень крупных участках
тоже систематически проводят ле-
чение глухими гипсовыми повяз-
ками. Мы имеем отчеты и подроб-
ную информацию от руководящих
хирургов из трех районов Запад-
ного фронта — А. А. Бочарова,
Б. И. Федорова и А. Н. Беркуто-
ва. Все они широко применяют
глухие гипсовые повязки в боль-
ших группах своих госпиталей на
очень значительном материале.
Весьма широкое применение
находит метод и на Калининском
фронте, где работает наш асси-
стент Д. И. Меркулов, детально
знающий это дело по опыту Фин-
ской кампании. На том же фронте
весьма успешно пользуются глу-
хими гипсовыми повязками в про-
филированных госпиталях проф.
А. А. Зимницкий и д-р Сержанин
В огромном масштабе глухое
гипсование применялось в коллек-
торе, где главным хирургом А. В. Каплан. Здесь в недели боев на подсту-
пах к Москве в ноябре — январе 1941 —1942 гг. расходовалось до 1 т
гипса в сутки.
Ни абсолютных, ни сравнительных данных подсчитывать и публи-
ковать еще не настало время, но материалы собраны уже громадные
и результаты получаются превосходные. Процитирую несколько
примеров, ярких самих по себе и поучительных по отдаленным
результатам.
Вот один из материала Д. А. Арапова.
Два наших летчика сбиты в воздухе и упали в море. Несмотря на тяжесть
ранений, сопровождавшихся переломами костей, оба они спаслись, продержавшись
в воде на поясах до прибытия помощи.
Один из них имел перелом бедра и плеча; другой — перелом бедра и голени.
Но у обоих, помимо самих мест перелома, окружности конечностей были нафар-
166
шированы необычным количеством металлических осколков. Вероятно, это были
осколки или крупнокалиберного авиапулеметного снаряда, или же мелкокалибер-
ной авиапушки.
Представленные рентгеноскиццы (см. рис. 46, 47) могут создать
надлежащее представление о количестве осколков, но не рисуют состоя-
ния кожи и поврежденных мышц. А вид той и других был настолько
плох, что после операций, сделанных на главных местах переломов,
не хватало решимости укрывать под глухой гипс эти изрешеченные ко-
нечности.
Но ближайшее послеоперационное течение было настолько тяжелым, что после
3 суток непрестанного ухудшения решено было испробовать глухую гипсовую по-
вязку как последнюю надежду.
Боли стихли сразу. Лихорадочное состояние прекратилось тоже быстро и
уверенно. Переломы срослись хорошо, в нормальные сроки.
Все раны зажили под гипсом. Металлические осколки вжили и нисколько
не беспокоят при форсированных нагрузках конечностей.
Оба летчика готовятся к возвращению на боевую летную службу.
Вот два схожих множественных ранения: разница в давности этих случаев
и возрастах раненых.
Мужчина 32 лет и девушка 17 лет, раненные взрывом фугасной бомбы.
Обоим левые голени пришлось ампутировать без колебаний, ибо сохранять
там было уже нечего. На правых конечностях у обоих имелось обширное ранение
голеностопных суставов с раздроблением лодыжек и крупными осколками бомб
внутри сустава (рис. 48, 49, 50, 51). Далее имелись некоторые отличия: у девушки
было две большие поперечные раны квадрицепса, довольно высоко по передне-
латеральной поверхности; у мужчины икроножная мышца в верхней части трети
голени была перерезана осколком поперек полностью. У него же имелся раздроб-
ленный огнестрельный перелом обеих костей голени на границе нижней и сред-
ней трети. У девушки осколки пощадили кости голени, но в двух местах прошли
сквозь полость коленного сустава с одной стороны на другую, через верхний и
нижний завороты.
167
Обоих я оперировал сам. Обе ампутации по Гритти, с удалением синовиаль-
ной оболочки полностью, дали безукоризненное стояние надколенника и первич-
ное заживление кожной раны.
Коленный сустав у девушки я широко осмотрел, иссек все четыре раневых
отверстия; отсосав из него кровяные сгустки, я густо заполнил полость сустава
стрептоцидом и зашил все наглухо. Точно так же я настолько тщательно иссек
раны в квадрицепсе, а самую операцию производил столь рано (2 часа после
взрыва), что и тут, хорошо припудрив стрептоцидом, я рискнул раны зашить.
Они обе нагноились под гипсовой повязкой, и все швы пришлось снять через
неделю. Наоборот, раны коленого сустава зажили без малейших реакций.
Операции на голеностопных суставах приходилось делать очень бережно, со-
храняя каждый отломок наружной лодыжки, держащийся за пяд когти гпту, дабы
Рис. 50.	Рис. 51.
хоть как-нибудь создать наружный упор для стопы, тем более что в силу самого
ранения сустава и необходимости удалить крупные металлические осколки боко-
вые связки рассекались широко. Щедро приходилось иссекать и разорванную ко-
жу, и разбитые мышцы стопы. Удалив разбитые суставные элементы и вычерпав
острыми ложками костную труху, я в обоих случаях нашел-таки и извлек круп-
ные осколки бомбы, после чего полость сустава туго запломбировывалась порош-
ком белого стрептоцида, а на стопу накладывалась гипсовая повязка, разумеется,
прямо на голое тело и на открытую рану, не имевшую ни единого шва.
Я просто не нарадуюсь замечательному течению этих тяжелых суставных
ранений. Не только оба цитированных, но еще не меньше десятка аналогичных слу-
чаев протекли у нас совершенно безукоризненно.
Гипсовые повязки охватили их конечности вверх до паха: у девушки — вслед-
ствие ранения коленного сустава и двух высоких мышечных ран бедра; у муж-
чины — вследствие раздробленного перелома голени, требовавшего полной иммоби-
лизации после произведенной хирургической обработки и репозиции. Эти глухие
гипсовые повязки пролежали подолгу; у мужчины — больше месяца, когда повяз-
ка была сменена и тотчас же наложена снова при уже вполне зажившей ране
на голени и ничтожном свищевом ходе на стопе. У девушки мы срезали гипс
на бедре из-за получившегося нагноения, а кстати и ниже дабы освободить для
гимнастики коленный сустав, заживший к этому времени вполне прочно.
К сожалению, в обоих этих случаях нам трудно было провести надлежащим
образом рабочую нагрузку загипсованных конечностей ввиду ампутаций вторых
ног. И я могу уверенно заявить, что именно отсутствие достаточной и своевре-
менной нагрузки загипсованных раненых конечностей привело в обоих случаях к
явно замедленной регенерации и в зоне голеностопных суставов, и особенно в
районе оскольчатого перелома голени у мужчины. Оставшихся отломков было
много, стояли они довольно удачно, а костная мозоль тем не менее получалась
вялая и очень медленно (рис. 52, 53).
168
В десятках других случаев, с гораздо большими дефектами кости,
но при ранней, полной нагрузке ходьбой в гипсовой повязке, мы неиз-
менно получали раннюю прочную мозоль и быструю окончательную
консолидацию.
Правда, в обоих цитированных случаях к тяжелому шоку и зна-
чительной кровопотере вследствие отрывов конечностей добавлялись
обширные и глубокие повреждения на оставшихся сломанных ногах, что
не могло не отразиться на темпах заживления. Однако тут не было об-
ширных сквозных дефектов мышц и кожи, столь затруднявших лечение
оскольчатых огнестрельных переломов именно голени, где укрыть боль-
шеберцовую кость представляется иногда делом нелегким. С такими
затруднениями приходится сталкиваться не только в нижней трети, где
мышечных образований вообще мало, но также в средней и верхней
третях голени.
Тем не менее после достаточно щедро сделанного иссечения всех
размятых и ушибленных тканей, после обильного присыпания стрепто-
цидом всей зоны костных отломков гипсовая повязка, хорошо наложен
ная прямо на раневую поверхность, прекрасно обеспечивает и быстрое
заживление кожных и мышечных дефектов, и полную, прочную консоли-
дацию оскольчатого перелома.
* *
*
Когда речь возникает о ранении суставов, то мысль почти всегда
конкретно фиксируется на коленке. Если пишут о лечении огнестрель-
ных переломов, то мерилом и критерием для оценки успешности лечения
берут бедро. В обоих случаях непосредственная угроза для жизни до-
вольно значительна, а задачи лечения довольно сложны как в части хи
169'
рургической, так и в части ортопедической. Поэтому в цитируемой ниже
казуистике мы приводим отборные по тяжести случаи высоких пере
ломов бедер.
О-в, ранен 22/XII 1941 г. взрывом мины. Доставлен к нам и оперирован на
З и сутки. Значительное разрушение мышц и выраженная инфекция раневой по-
лости. Широкое иссечение размятых мышц
и некротических фасций. Обильное при-
сыпание белым стрептоцидом. Большая
глухая тазобедренная повязка.
Характер костных разрушений ви-
ден на рентгеноскицце (рис. 54). Они ха-
рактеризуются не столь мелким раздроб-
лением, как порядочным смещением
крупных отломков в стороны. Два значи-
тельных металлических осколка не мог-
ли быть извлечены ни из подвертельной
зоны сломанной кости, ни тем более из
толщи седалищного бугра.
Эти осколки мин благополучно вжи-
ли, и раны зарубцевались без свищей.
Контрольные рентгеноскиццы (рис. 55,
56) сделаны через полгода. Они показы-
вают полную консолидацию перелома
прочной, компактной мозолью. Укорочение
ноги на 1,5 см. Подвижность в тазобед-
ренном суставе отличная, в голеностоп-
ном — полная. В коленном суставе зна-
чительная контрактура: движения без-
болезненны, но сгибание
шает 30°.
не превы-
К-в, ранен 22/ХП, оперирован
25/ХП. У него подвертельное раздробле-
ние было многооскольчатым, зато без
значительного смещения (рис. 57). Ис-
сечение раны; стрептоцид; глухая гипсо-
вая повязка на 2 месяца, а после того
смена гипса и новая гипсовая повязка,
в которой раненый ходил еще 4 месяца.
При смене гипсовой повязки операцион-
ные разрезы оказались зажившими проч-
ными рубцами без свищей; консолида-
ция кости на месте перелома была хо-
рошая.
Контрольные снимки ровно через
полгода показывают прекрасную гладкую
мозоль, это видно на рентгеноскиццах
(рис. 58, 59). Укорочение ноги на 2 см.
В тазобедренном и голеностопном суста-
вах подвижность прекрасная, в коленном—
сильно ограничена: сгибание возможно
до 40°.
* *
Рис. 54. До опе-
рации О-в.
Рис. 55. Через пол- Рис 56. Через ~
года (фас). полгода	(про- , Следующая история болезни может
'	Филь)	быть немногословна. В самом деле, что
'* можно добавить к представленной скицце
с рентгенограммы (рис. 60, 61, 62).
Здесь красноречивей всяких слов по-
казаны место, масштаб и характер кост-
ных разрушений. Добавлю, что раненый поступил из-под Можайска и опериро-
ван через 17 часов после ранения. Входная рана была спереди, латерально от
больших сосудов; выходная — сзади, близ ягодичной складки, но тоже больше
латерально.
Я оперировал его под спинномозговой анестезией, хорошо растянув ноги на
операционном ортопедическом столе. Латерально-задний доступ из широкого разреза
обеспечил свободную ревизию всей громадной внутренней раны, надлежащее ис-
сечение разбитых мышц и фасций и достаточный отток внутрь глухой циркуляр-
170
ной гипсовой повязки, наложенной немедленно после окончания операции и густо-
го присыпания стрептоцидом всей полости и всех карманов раны.
И что можно добавить к температурной кривой (рис. 63) этого раненого,
отображающей собой весь послеоперационный период?
Рис. 57. До опера-
ции К-в.
Рис. 58. Через
полгода (фас).
Рис. 59. Через
полгода (про-
филь).
Рис. 60. До операции
А-н.
Рис. 61. Через
8 месяцев (фас).
Рис. 62. Через
8 месяцев (про-
филь) .
Вслед за неизбежной реакцией на раневую инфекцию, транспорт и операцию
температура уверенно и быстро спускается благодаря идеальной иммобилизации в
большой гипсовой повязке. Эта совершенно нормальная температура держится
полных шесть недель, вплоть до момента, когда решено было сменить гипсовую
повязку, сделать рентгенограммы и вновь загипсовать раненого со стременем
для ходьбы.
171
Раны найдены совершенно зажившими; никакой мацерации кожи, а тем
более изъязвлений не отмечено. Раненый остро реагировал температурным подъ-
емом на смену гипса и на начатую ходьбу с опорой на раненую ногу (рис. 64).
Прошло и это бесследно. А вот исход этого ранения по данным обследования через;
8 месяцев.
На рентгеноскиццах (рис. 61, 62) в фас и профиль видна отличная кон-
солидация перелома. Мозоль прочная, но без избыточных разрастаний и экзосто-
зов, которых можно было опасаться, судя по размеру начальных разрушений i>
бедра.
дислокации отдельных отломков. Контуры мозоли довольно гладкие, лишь кое-
где отмечаются островки лакунарного всасывания вокруг мелких секвестров. Но
последние прочно вжили, ибо наружные раны равно зажили прочными рубцами
и уже полгода ни разу не открывалось ни малейших свищей.
Удивительно, что даже два металлических осколка, имевшихся на проме-
жуточном снимке, исчезли теперь совершенно. Очевидно, оба они отошли вместе”
с раневым отделяемым под гипсовой повязкой в первые недели лечения.
Укорочение ноги на 1,5 см. Подвижность в голеностопном суставе полная,,
в тазобедренном — почти полный объем движений: слегка ограничено отведение.
В коленном суставе контрактура значительная. Движения в нем безболез-
ненны, но объем сгибания 20—25°.
Б-в, поступил 7/1 1942 г. на 4-е сутки после ранения с огнестрельным пере-
ломом бедра в верхней трети. Ранение сквозное. При хирургическом иссечении
раны ни металлических осколков, ни кусков одежды найдено не было. После
обильного присыпания белым стрептоцидом всей полости раны конечность загип-
сована с полукорсетом. Заживление гладкое; лихорадил всего полторы недели.
172
Контрольные данные через полгода: полное заживление раны без свищей;
укорочение ноги на 2,5 см; костная мозоль, по рентгеновским данным (рис.
66, 67), довольно объемистая, — в соответствии со степенью бокового смещения
отломков. Любопытно, что от дистального конца сломанного диафиза отошел до-
Рис. 67. Через
полгода (про-
филь)
Рис. 66. Через пол-
года (фас).
Рис. 65. До
операции Б-в.
Рис. 70.
вольно крупный секвестр, не имеющийся на первоначальном снимке (рис. 68).
Такая секвестрация обусловлена не инфекцией, а, очевидно, нарушением питания
у конца перелома, ибо, отойдя от своего места и не будучи схвачен костной мо-
золью, секвестр этот вжил внутри раны, которая стянулась прочным рубцом без
всяких свищей уже ко времени первой смены гипса, т. е. через 17г месяца.
173
Вот в заключение еще случай колоссального разрушения всего диа-
физа бедра. Трудно разгадать, каким именно огнестрельным оружием
нанесено это ранение: кость разбита на множество мелких отломков от
самой нодвертельной зоны вплоть до нижнего эпифиза; металлические
осколки в большом количестве внедрились тоже на всем этом протяже-
нии.
Рис. 71.
Рис. 73.
Этот раненый поступил к нам 6/11 1942 г. Так как весь наличный
состав наших хирургов оказался сразу занятым у многих операционных
столов, то случилось, что данного раненого оперировал гинеколог. Труд-
но сказать, держались ли многочисленные костные отломки на их над-
костнице или нет. Факт тот, что к концу операции на весьма значи-
тельном протяжении костные отломки оказались удаленными без остат-
ка (рис. 68, 69, 70). Создалась угроза образования ложного сустава. Тем
не менее после обильного присыпания всей операционной раны белым
стрептоцидом конечность была загипсована наглухо; кверху гипсовая
повязка заканчивалась полукорсетом. Это позволило довольно рано до-
пустить ходьбу раненого, тем более что нагноительный процесс оказал-
ся очень умеренным и подъемы температуры прекратились уже через
2 недели.
Представленные рентгенограммы (рис. 71, 72, 73) изображают ре-
зультаты лечения через 4 месяца после ранения. К этому времени ре-
генерация кости и консолидация перелома продвинулись настолько, что
раненый уже свыше месяца ходит на своей раненой ноге без гипсовой
повязки. Все раны зажили без свищей. Укорочение ноги на 4 см. Тазо-
бедренный и голеностопный суставы сохранили полный объем движений.
Коленный сустав сгибается на 45—50°.
Недостатки и возможные упреки методу мы уже разобрали выше.
Следует теперь остановиться на неудачах, обусловленных
ошибками. Последние бывают двух родов. Во-первых, когда допус-
174
каются более или менее грубые промахи технического порядка, — будь
то в отношении хирургического иссечения ран или техники гипсования.
Во-вторых, так сказать, прогностического свойства, т. е. ошибки сужде-
ния, когда переоценивают спасительную роль сделанной операции и
целительные свойства глухой гипсовой повязки.
Группа L Ошибки технического порядка
Основная, грубейшая и, к сожалению, наиболее частая ошибка —
это недостаточная хирургическая обработка раны. Этот крупнейший не
достаток лечения сказывается одинаково дурно, каким бы способом ни
иммобилизировать перелом после операции: шинами, аппаратами, лонгета-
ми или глухими гипсовыми повязками. Год назад высказывались опасения,
что под глухой гипсовой повязкой нагноительный процесс в плохо или во-
все недостаточно иссеченной ране наделает сугубых бедствий, ибо нельзя
контролировать состояние раны прямым ее осмотром. Как ни справед
ливо такое опасение, бесчисленный опыт ныне достаточно на этот счет
успокаивает: оказалось, что польза от идеальной гипсовой иммобилиза-
ции перекрывает вышеупомянутый недостаток. Оказалось, что если рана
иссечена плохо или сделано одно рассечение, то от того, что иммоби-
лизация шиной или лонгетой создается совершенно недостаточная,
больному лучше не станет: одними осмотрами раны не вылечишь, а час-
тыми перевязками определенно сделаешь не лучше, а хуже.
Я не хочу быть дурно истолкованным. Я вовсе не думаю, что после
недостаточной или плохой хирургической обработки раны глухая гипсо-
вая повязка может исправить дело, тогда как шины и лонгеты лишены
такой целебной функции. Но несомненно, что опасения об учащении
случаев развития острой анаэробной инфекции под глухими гипсовыми
повязками не подтвердились. И, наоборот, опыт показал, что при пло-
хой иммобилизации шинами и лонгетками не только кости репонируют-
ся плохо и дурно срастаются, но и раневая инфекция протекает хуже
и дольше.
С какими конкретными формами хирургических ошибок нам приш-
лось сталкиваться? Каким образом мы сами оказались в заблуждении*
И что мы стали предпринимать теперь в итоге этих уроков?
Раненые поступают в шинах или лонгетах с пометкой «обработан».
При осмотре раны отмечается, что, несмотря на то что со времени опе-
рации прошло уже 3—4 дня, наружный вид раны хороший: кожа ис-
сечена широко, часто даже слишком щедро; мышцы с поверхности тоже
иссечены и внешний вид их хороший. Глядя на свежий вид раны, мы
накладывали гипсовые глухие повязки, а через несколько дней, вслед-
ствие плохого течения и высокой температуры, приходилось гипс снять
и ревизовать внутренность раны. Оказывалось, что, кроме иссечения краев
кожи и поверхностного слоя мышц, операция в сущности и не произ-
водилась; внутри раны во множестве лежали совершенно свободные
костные отломки, разбитые и изорванные мышцы и фасции, осколки
снарядов и даже порой куски суконной и ватной одежды.
Другие группы раненых к нам поступали тоже на 3—4-й день с
пометкой «сделано только рассечение раны». Иногда мы знали даже и
мотивировку такого образа действий: «Нельзя хорошенько иссекать все
раны в дни массового наплыва раненых, когда одних переломов бедер
поступало свыше 30 в сутки». Нередко такие раненые с одними лишь
«рассечениями» прибывали к нам в шинах Томаса или Дитерихса в
хорошем общем состоянии. А глядя на свежий внешний вид этих «рас-
сеченных» ран, мы клали гипс без дополнительной операции. Неизмен-
175
иые неудачи! Поголовно всем пришлось снимать гипсовые повязки вскоре
же, подвергать пальцевой ревизии и почти всех оперировать дополни-
тельно.
Ныне мы не доверяем ни свежему виду иссеченных краев кожи и
наружных фасций и мышц, ни благоприятному впечатлению, произво*
димому поверхностью рассеченной раны. Перед глухим гипсованием ра-
ны надо ревизовать внутри всех поголовно, и чаще всего придется опе-
рацию делать почти всю заново.
Как мы уже писали выше, нет больше оснований опасаться де-
лать широкие иссечения ран в период острого нагноения даже при на-
личии выраженных признаков общей инфекции. Лишь бы такое иссе-
чение удалось выполнить максимально полно, т. е. удаляя все некроти-
ческие и нежизнеспособные ткани. Столь же непременным условием
является шпрокий отток для раневого содержимого, что достигается со-
ответственным расположением обширных контрапертур и воронкообраз-
ной формой самих хирургических иссечений ран, далее обильным при-
сыпанием всей полости иссеченной раны пудрой белого стрептоцида!
наконец, немедленной полной иммобилизацией раны и всей сломанной
конечности глухой гипсовой повязкой.
Разумеется, такого рода раненые безусловно нуждаются в энер-
гичной сульфамидотерапии в течение ближайших нескольких дней. Это
осуществляется назначением больших доз сульфамидов или через рот,
или внутривенно.
Следующая группа технических ошибок касается приемов иммоби-
лизации, Они бывают двух основных видов. Либо для данного пере-
лома пользуются шинами или материалами, которые не в состоянии
осуществить достаточной иммобилизации, либо же вследствие недоста-
точного умения не достигают необходимой репозиции отломков и конеч-
ности гипсуют с недопустимым смещением и укорочением.
Какой смысл имеет хорошо отмоделированная и подваченная про-
волочная шина Крамера, если при высоком околосуставном переломе
плечевой кости такая шина вверх достигает до уровня подмышки? Или
что толку в тщательно прилаженной лонгетной гипсовой повязке, дохо-
дящей снутри до паховой складки, а снаружи до передневерхяей ости,
если огнестрельный перелом проходит по межвертельной линии? И в том.
и в другом случае повязки нагружают периферические отделы конеч-
ностей и не фиксируют самого перелома.
Сколько раз нам приходилось принимать раненых, у которых ве-
ликолепная транспортная шина Дитерихса становилась лечебным им-
мобилизирующим аппаратом на долгие дни и неделя. Результаты таких
извращений бывали неизменно грустные.
Но бывало, что на этапах эвакуации после длительного лечения в
транспортных шинах или жолобовидных гипсовых лонгетах раненые
попадали в госпиталь, где глухие гипсовые повязки приняты как нор-
мальный метод лечения огнестрельных переломов. Наступал момент,
когда казалось, что в судьбе давно гноившейся и плохо иммобилизи-
рованной конечности наступит, наконец, решительный перелом к луч-
шему. Для очень многих раненых именно так и случится, и под хорошо
отмоделированной глухой гипсовой повязкой раны станут заживать
быстрее и перелом срастется прочно и в правильной позиции.
К сожалению, при слишком продолжительном лечении в транспорт-
ных шинах глухая гипсовая повязка сама по себе уже не может удо-
влетворительно решить задачи лечения в чрезмерно запоздалые сроки.
Три вида упущений могут иметь место в таких запущенных случаях.
Или глухую гипсовую повязку наложат на конечность с совершеп-
176
но недостаточно репонированным переломом. В результате получится
значительная деформация и укорочение конечности либо даже ложный
сустав.
Вторая угроза состоит в том, что ко времени наложения глухого
гипса в плохо иммобилизированной и дурно заживавшей ране концы
костей на месте перелома подвергнутся уже обширному и глубокому
процессу остеита. Гибель костной ткани и неизбежная секвестрация
могут значительно ухудшить заживление раны и процесс формирования
и консолидации костной мозоли.
Наконец, третья ошибка состоит в том, что в полости раны останут-
ся погибшие свободные костные отломки, а мягкие ткани, окружающие
их, окажутся разрушенными гнойным процессом как по прилегающим
поверхностям, так и в толщу мышц.
В последнем случае необходимость вторичной хирургической обра-
ботки перед наложением глухого гипса совершенно очевидна. Такая же
ревизия раны и освежение костных отломков оказали бы несомненную
пользу и в случаях с начавшимся концевым остеитом.
Что касается нерепонированных переломов, то, может быть, в не-
которых случаях смещение отломков можно бы устранить энергичной
скелетной тягой, будь то большими грузами или на цутаппаратах. Первое
возможно лишь по месту окончательной госпитализации, второе при-
менимо и на этапах эвакуации. Но в очень многих случаях значительно
запущенных смещений рубцовые изменения мышц и фасций настолько
значительны, что никакой тягой сносной репозиции добиться уже нель-
зя: удастся вытянуть конечность по длине, но невозможно исправить
боковое смещение. В подобных случаях нельзя успокаиваться и мирить-
ся с большими угловыми искривлениями и укорочениями. Необходимо
одновременно с энергичным вытяжением в цугаппарате оперативным
путем репонировать главные костные отломки, причем для этого часто
придется иссечь изрядное количество рубцовой ткани и перерожденных
мышц. Достигнув репозиции и обильно присыпав всю полость раны
стрептоцидом, следует немедленно положить глухую гипсовую повязку,
фиксирующую прочно п место перелома, и всю конечность на долгий
срок.
Таким образом, если перед наложением запоздалых глухих гипсо-
вых повязок внимательно отнестись к стоянию и состоянию костных от-
ломков и самой раны, то вторичной хирургической обработкой и энер-
гичным вытяжением удастся исправить недочеты и загипсовать конеч-
ность в хорошем виде и с хорошими видами на успех. К сожалению,
изредка приходилось встречаться со столь безнадежными упущениями
предшествующей терапии, что всякие шансы на успех сохраняющего
лечения отпадают.
Вот, например, раненый с высоким переломом бедра, переведенный
к нам после 4 месяцев лечения в нескольких других госпиталях. Около
месяца раненый находился в шине Дитерихса в госпиталях армейской
зоны. Затем без достаточной репозиции костей его загипсовали наглухо,
и в такой повязке он пробыл месяц во фронтовой зоне. В течение
3-го месяца его пробовали исправить постоянным скелетным вытяже-
нием, видимо, безуспешно. Четвертый месяц он провел еще в одном
госпитале, где этот гноящийся и несросшийся перелом пытались вновь
срастить в глухой гипсовой повязке, в каковой он прибыл к нам. Рент-
геноскицца показывает совершенно безнадежную картину: значитель-
ное угловое искривление, выраженный остеит обоих концов перелома
и почти полное отсутствие костной мозоли. Укорочение конечности
равно 9,5 см.
12 С. С. Юдин
17 7
Мы попробовали сделать скелетное вытяжение и вытянули ногу на
Зд5 см. Но как фасный снимок, так и профильная рентгенограмма
(рис. 74, 75, 76) показывают, что ложный сустав налицо, а состояние
концов костей исключает возможность сращивания их, будь то путем
Рис. 75.
Рис. 76.
простой кровавой репозиции или путем открытого остеосинтеза. Хотя об-
щее состояние раненого довольно удовлетворительно а температура не
внушает опасений, тем не менее рана обильно гноится и остеит прогрес-
сирует. На возможность сохранить сколько-нибудь пригодную конечность
всякая надежда по-моему пропала: остановить нагноение и срастить пе-
релом можно ценой лишь такой дополнительной потери костной субстан-
ции, что укорочение бедра сделает ногу практически непригодной. Пра-
вильнее прекратить явно безнадежные попытки сохранить конечность
и ампутировать до того, как длительное нагноение поведет к синдрому
так называемой «раневой чахотки», когда ампутация окажется запоз-
далой и не сможет уже спасти жизнь раненого.
178
Группа II, Ошибки суждения
и переоценки возможностей
Если дать краткую суммарную оценку методу лечения огнестрель-
ных переломов глухой гипсовой повязкой, то справедливо назвать ре-
зультаты и сам метод замечательными. Он изумительно решает обе
основные части проблемы: транспортную иммобилизацию и задачу са-
мого лечения. Смертность от инфекции оказалась исключительно низ-
кой. Число последующих ампутаций ничтожно мало. Процент вторич-
ных кровотечений незначителен; он безусловно ниже, чем при лечении
сменными и антисептическими повязками.
В нашей клинике на материале значительно больше тысячи случаев
глухих гипсовых повязок при свежих случаях открытых переломов
(будь то огнестрельные или при уличной травме) число смертей от
последующей инфекции оказалось ничтожно. Оно исчисляется единица-
ми, составляющими незначительные доли процента. Замечу к тому, что
развития бурной, тем более анаэробной, инфекции среди этих летальных
случаев не было ни разу, а те единичные раненые, которые все же,
в конце концов, умерли у нас, погибли через очень долгие сроки от
сепсиса или раневого истощения. Эти единичные случаи смертей следует
расценивать двояко: и как безуспешность лечения слишком тяжелых
случаев переломов консервативными методами, и как ошибки в сроках
испытания этих методов, т. е. опаздывания с ампутациями.
Повторяю, на свежем раневом материале мы такого рода смертей
имели ничтожные доли процента. Их встретилось несколько больше сре-
ди раненых, поступивших к нам в клинику в полном разгаре нагноения,
на 5—8-е сутки после ранения, или же такие раненые были переведены
к нам из других госпиталей, порой в отчаянно плохом состоянии, на
2—3-м месяце после ранения.
Вопросы смертности и ампутации теснейшим образом переплетаются
на всех фазах лечения огнестрельных переломов. Часто, будь то в све-
жих случаях или в поздних стадиях, стремление спасти конечность ока-
зывается в остром конфликте с соображениями безопасности для жизни
того или иного сохраняющего лечения. А в итоге нередко получается,
что упреки методу делают незаслуженные. Не данный метод оказы-
вается бессильным, а никакой способ не смог бы спасти данной ко-
нечности. И если очень многие из последующих ампутаций нельзя ста-
вить в вину глухим гипсовым повязкам, то очень многие из последующих
смертей можно бы ставить в упрек не методу лечения, а ошибкам про-
гноза, каковой или с самого начала подсказывал ампутацию, или же дав-
но. уже диктовал удаление конечности в силу безнадежности локальных
явлений и катастрофического ухудшения общего состояния раненого.
Нет сомнения, что успехи хирургии осложненных переломов тре-
буют консерватизма и величайшей осторожности в показаниях к ампу-
тациям. Но истекший годичный опыт Великой Отечественной войны бес-
спорно показал, что эти успехи в общем переоценили, а показания к
ампутации сузили свыше допустимой меры. Это относится ко всем трем
срокам ампутации: первичным, когда пытаются сохранить явно обре-
ченную или совершенно не пригодную конечность; вторичным, диктуе-
мым бурным развитием опасной острой инфекции; наконец, слишком
долго медлят ампутировать конечность с безнадежно гноящимся пере-
ломом или обширным раздроблением и инфекцией большого сустава.
Выше я цитировал пример колоссального огнестрельного разруше-
ния всего диафиза бедра, когда случай закончился отличным и доволь-
но быстрым выздоровлением. Но легко представить себе, что в первые
12*
179
же дни, вопреки произведенной операции и присыпанию стрептоцидом,
у раненого развилась бы острая инфекция. При существующем размере
костных разрушений это настолько угрожало бы жизни и так компро
метировало бы вероятный ход заживления перелома и регенерации
кости, что сохранять конечность вряд ли был бы смысл, а решение об
ампутации следовало бы принять решительно и поскорее.
То же можно сказать о ранении больных суставов. Мы чрезвычайно
довольны результатами сульфамидотерапии и гипсовой иммобилизации
в двух группах суставных ранений.
Первая группа касается свежих ранений с небольшими или сред-
ними костными раздроблениями. Тщательная хирургическая обработка
после широкого вскрытия сустава; скусывание и обравнивание поби-
тых'костей и хрящей; полный гемостаз, пломбировка всей полости стреп-
тоцидом; глухой шов суставной сумки и глухая гипсовая повязка. Я уже
упоминал, что у жертв московских авиабомбардировок, т. е. у опериро-
ванных в первые часы после ранений, такая тактика неизменно давала
отличные результаты.
Вторая группа касается инфицированных ранений суставов, посту-
павших в поздние сроки, т. е. с эмпиемами, иногда уже довольно за-
пущенными, но с не слишком значительными костными разрушениями
внутри и снаружи суставов. В подобных случаях широкие разрезы по
обе стороны коленной чашки с ревизией сустава и тщательным удале-
нием отломков костей, инородных тел и старых кровяных сгустков мы
заканчиваем подшиванием синовии к коже для лучшего зияния краев
и полной свободы для оттока гноя. Глухая гипсовая повязка. Эти слу-
чаи всегда протекали у нас превосходно. Местная сульфамидотерагшя
внутри очага бурного нагноения не имеет никакого смысла. Зато
назначения через рот и внутривенно настоятельно необходимы в течение
порой долгого периода температурных подъемов.
Но упомянутые успехи не означают, что можно пробовать консер-
вативные артротомии там, где по масштабам костных разрушений сус-
тава показана по меньшей мере первичная резекция. Точно так же не
всегда запоздалая резекция может спасти конечность, если обширный
и продолжительный нагноительный процесс достиг стадии панартрита.
Как бы ни расширять границы опила костей внутри сустава, это уже не
сможет остановить губительного процесса, если флегмона сделалась
экстраартикулярной. В подобных случаях вопрос идет лишь о том, не за-
поздала ли ампутация, т. е. сможет ли теперь удаление конечности спа-
сти жизнь раненого.
Наши наблюдения над ранеными, переведенными из других гос-
питалей, показывают, что довольно часто врачи недооценивают степени
суставных разрушений и опасности этого для конечности и даже жизни
раненого. Запущенных, безнадежных гонитов встретилось меньше. По-
видимому, многие из таких случаев вместо своевременной резекции
закончились вынужденными ампутациями. Зато нам пришлось иметь
порядочно случаев, где неизбежное удаление некротических бедренных
головок следовало бы сделать гораздо раньше и при много лучшем
состоянии самих раненых. Вот, например, два недавних случая, где у
присланных к нам из другого госпиталя раненых запоздалые резекции
тазобедренных суставов пришлось сделать у очень ослабевших, сильно
инфицированных больных (рис. 77, 78). Гипсовые повязки у них были
положены весьма умело, но тяжесть разрушений и продолжительность
инфекции уже давно сделали совершенно безнадежными любые попытки
консервативного лечения. Это видно как по самим рентгенограммам, на
которых бедренные головки еле контурируются вследствие гангреноз-
180
ного остеопороза, так и по температурным кривым, настоятельно уже
давно подсказывающим необходимость удаления головки и широкой
секвестротомии.
Итак, если вследствие поздней доставки раненых в большие сус-
тавы инфекция уже разыгралась и быстро прогрессирует либо же об-
ширность внутрисуставных разрушений предопределяет дурное течение
ранения, не следует переоценивать роль широких артротомий и гипсо-
вой иммобилизации и не откладывать надолго резекций суставов, дабы
не пришлось позднее спасать жизнь ценой ампутаций.
Что предопределяет собой упорство и длительность нагноительиого
процесса при ранениях и инфекции суставов? Почему эти ранения так
опасны и для судьбы конечности, и даже для жизни больного?
Рис. 77.	Рис. 78.
Причин много. Я не мыслю исчерпывающе разобрать или хотя бы
перечислить все факторы и предрасполагающие обстоятельства. Оста-
новлюсь лишь на немногих важных моментах, определяющих собой то
или иное течение процесса, а также подсказывающих решительные дей-
ствия в случаях неудачи лечения.
Сама синовиальная оболочка и хрящевые поверхности суставов, по-
видимому, очень выносливы по отношению к инфекции. Поэтому если
при не слишком запоздалой операции удалить инородные тела, кровя-
ные сгустки и разбитые края раневых отверстий, то тем самым вполне
обеспечиваются условия для успешного и быстрого заживления при гер-
метически зашитом суставе. Последнее условие приемлемо, если при
операции были полностью устранены причины, могущие возобновить
и поддерживать нагноительный процесс. Это бывает тогда, когда хря-
щевые и костные разрушения были незначительны, операция произ-
водилась рано, а околосуставные повреждения мягких частей допускали
тщательное пссечение, обеспечивающее благоприятное течение раны и
целость и сохранность герметических швов на суставной сумке.
Зато если размер костных разрушений в суставе не допускал тща-
тельной очистки всех инфицированных участков или же вследствие
поздних сроков операции инфекция успевала развиться, прогноз и хи-
рургическая тактика круто менялись. Речи не может быть о зашивании
сустава наглухо. Наоборот, задача состоит в обеспечении наилучшего
дренажа на долгое время. При этом возникают три отдельные заботы,
обусловленные чисто анатомическими особенностями больших суставов.
Первая забота — это объем суставов, т. е. большая площадь сустав-
ных поверхностей и их карманов и заворотов. Глубокие, узкие щели
181
затрудняют задачи дренирования. Тем не менее широкие двусторонние
боковые артротомии хорошо решают задачу, особенно если достаточно
обеспечиваются требования иммобилизации. Последнее и есть наша
вторая забота.
Необходимость предоставления полного покоя ране, костным от-
ломкам и всей конечности является категорическим, первостепенным
условием для лечения любого огнестрельного ранения. Совершенно по*
нятно, что технические трудности иммобилизации окажутся тем зна-
чительнее, что все элементы сустава созданы и существуют для проти-
воположной цели, т. е. для движений. Вот почему задачу иммобилиза-
ции тут можно решать только в самой строгой и самой совершенной ее
форме, а именно большими глухими гипсовыми повязками. Можно ут-
верждать, что первые две заботы — необходимость широкого оттока и
необходимость абсолютной иммобилизации — нашли вполне удовлетво-
рительное техническое решение в форме больших артротомий и больших
гипсовых повязок.
К сожалению, третья забота не находит себе столь простого и столь
надежного разрешения. Широкие разрезы суставных сумок достаточно
дренируют полость самого сустава, но эти разрезы недостаточно дрени-
руют порой обширные инфицированные зоны в раздробленных эпифи-
зах. Вот где таится главная опасность. Вот с чем нам труднее всего бо-
роться.
Насколько мало уязвимы суставные хрящи и синовиальная оболоч-
ка суставов, настолько же беззащитна против инфекции губчатая
кость эпифизов. Гнилостный процесс тут может распространяться почти
безудержно, и нет ни каких-либо анатомических барьеров, ни хирургиче-
ских способов и приемов остановить ползучий гнойный процесс и хотя
бы сколько-нибудь надежно дренировать пораженные участки. Или
травма эпифизов умеренна, а выход для гнойных продуктов сквозь по
лость сустава достаточен, тогда артротомия и глухая гипсовая повязка
излечат ранение и раненого. Или же для имеющихся эпифизарных раз-
рушений суставные трещины являются недостаточным руслом для от-
тока гноя. Ни широкие разрезы суставной сумки, ни прекрасная иммо-
билизация в гипсе не смогут остановить прогрессивного остеита и без*
удержного гнойного расплавления спонгиозных отделов в одной, а то и
в двух больных костях, образующих сустав.
Если была допущена начальная ошибка в оценке тяжести имевшихся
костно-суставных разрушений или в сроках и тяжести развившейся
инфекции, если не была сделана сразу резекция сустава, имевшая своей
главной заботой обработку разбитых эпифизарных элементов, то не сле-
дует мешкать слишком долго с попыткой запоздалой резекцией все-та-
ки сохранить конечность. Итак, если при сделанной широкой артротомии,
несмотря на полную иммобилизацию, температура остается высокой и
общее состояние не улучшаемся в течение свыше недели, необходимо
широко вскрыть гипсовую повязку, обследовать область сустава и эпи
физов и решать вопрос об обширной резекции как о последней надежде
сохранить конечность.
Основная проблема при лечении огнестрельных переломов под
глухими гипсовыми повязками в том и состоит, чтобы правильно оце-
нить и трактовать температурные кривые и гемограммы и общее состоя-
ние раненых. Надо знать, что после хирургического иссечения даже
сравнительно свежих ран с огнестрельными переломами неизбежен тем-
пературный скачок, как бы тщательно ни было сделано иссечение, как
бы обильно ни присыпать рану стрептоцидом и как бы совершенна ни
была гипсовая иммобилизация. Тем более понятны и закономерны тем-
182
пературные подъемы, если операция производилась в разгар нагноения
при запоздалых поступлениях раненых. Как бы удачно ни складывались
условия для раневого оттока, лихорадочное состояние может оставаться
иногда около недели.
Надо хорошенько понять неизбежность повышенной температуры в
первые дни после операции и спокойно выжидать постепенного, мед-
ленного ее снижения. При этом общее состояние раненого, пульс, язык,
картина крови, аппетит, сон, а главное, болевые явления должны соста-
вить достаточно данных для того, чтобы заподозрить или исключить
опасную прогрессирующую острую инфекцию. Если же исключается
бурная локальная реакция, а также нет данных за угрожающие общие
септические явления, то упорство температурных подъемов может иметь
три причины: 1) неудаленный, вследствие своей недоступности, глубокий
костный очаг инфекции; 2) гнойные затеки среди мягких тканей;
3) медленно стихающая инфекция во всей зоне иссеченной раны и в
районе самого оскольчатого перелома. Таким образом, в каждом от-
дельном случае необходимо разгадать, какой из этих трех причин под-
держивается лихорадочное состояние, а в связи с этим, нужно ли спокой-
но выжидать самостоятельного снижения температуры или же, наобо-
рот, вскрыть гипсовую повязку и ревизовать раненую конечность.
Невозможно дать исчерпывающий совет, пригодный для столь раз-
нообразных случаев, как огнестрельные переломы конечностей. Но и в
самой общей форме суждения должны быть совсем различны для двух
групп раненых — тех, которые наблюдаются самим оперировавшим хи-
рургом, и тех, кто поступает в глухих гипсовых повязках на этапах
эвакуации.
В первой группе хирург сам детально знает характер имевшейся
раны и качество выполненного хирургического иссечения. Зная на-
правление и размеры сделанных операционных отверстий, хирург не
остается в неведении и об основном требовании выполненной им опера-
ции: о полноте сделанного иссечения нежизнеспособных тканей и уда-
лении крупных инородных тел и загрязнений. Поэтому в течение первой
недели, наблюдая лично оперированных раненых, можно терпеливо
ждать снижения температуры, не снимая гипсовой повязки. Для сфор-
мирования гнойных затеков сроки еще малы, а для вторичных вмеша-
тельств на костных очагах и подавно еще рано.
Другое дело, когда упорно лихорадит раненый в гипсовой повязке,
переведенный из другого госпиталя. Тут неизбежно возникает опасение,
что температурные подъемы обусловлены недостаточно полным удале-
нием некротических мягких тканей, а может быть, даже обрывков
одежды. Ясно, что при таких опасениях сроки выжидания надо сокра-
тить и, сняв гипс, ревизовать рану. Если требуется, делают дополнитель-
ное иссечение и после щедрого присыпания стрептоцидом немедленно
конечность загипсовывают снова.
Можно ли надеяться, что после такой энергичной ревизии, оконча-
тельно установившей достаточность сделанного иссечения и хорошие ус-
ловия для раневого оттока, температура снизится и рана начнет зажи-
вать? Сама ревизия и смена гипсовой повязки обязательно повлекут
за собой значительный подъем температуры на несколько дней. В даль-
нейшем лихорадочное состояние может продолжаться еще недели пол-
торы-две в зависимости от размера и местоположения раны, масштаба
костных повреждений и характера инфекции. Если общее состояние ра-
неного не страдает, а сама температурная кривая не пугает крутизной
своих размахов; если картина крови хорошая, аппетит сносный, боли в
конечности отсутствуют; периферические отделы из-под гипса не оте-
183
кают, а районные железы не очень припухли и безболезненны, то можно
спокойно выжидать.
Но по истечении IV2—2—21/2 недель температурная кривая должна
показать изменения. Или она начнет снижаться, — тогда все хорошо и
можно ждать еще недели 3—4 до смены пропитавшейся гноем повязки.
Или температура увеличит свои размахи соответственно ухудшению и
общего состояния. Тогда следует ожидать межмышечных гнойных за-
теков и, сняв гипс, хорошенько проревизовать рану и ее окружность.
Наконец, возможен третий вариант: температура не становится гекти*
ческой, но и не падает нисколько. В чем тут дело и сколько же времени
можно выжидать, не раскрывая гипсовой повязки?
Вернее всего, что высокая температура держится из-за инфекции в
каком-нибудь костном очаге, оказавшемся недоступным при операции
или намеренно оставленном, дабы не причинять значительных разру-
шений. Может быть, это окажется один или нескольно отделившихся
костных секвестров. Может быть, это более или менее распространенный,
но поверхностный концевой остеит главных отломков. Но, может быть,
это медленно, но безнадежно прогрессирующий гнойный процесс в губ-
чатых отделах костей. В каждом из этих случаев наша тактика должна
быть разной.
Отдельные не слишком большие секвестры не могут причинить
большого вреда. Они не дают повода для особо обширного нагноения,
могущего отразиться на общем состоянии раненого. Равным образом от-
дельные секвестры не смогут заметно помешать ходу образования мо
золи и консолидации перелома. Такие секвестры чаще встречаются при
многооскольчатых раздроблениях диафизов трубчатых костей. Их рас
познают по рентгеновским снимкам и не торопятся вынимать оператив-
ным путем. Повторяю, ни местно, ни общему заживлению эти секвестры
большого ущерба не причинят. Из-за них одних сменять хорошую гип-
совую повязку раньше времени не следует.
Конечно, если промокшая гноем гипсовая повязка требует смены,
а при такой перемене рентгеновский снимок указывает на порядочную
мозоль и подтверждает наличие легко доступного секвестра, то лучше
удалить секвестр, очистить свищевые ходы и тем улучшить условия для
заживления. Но раньше времени из-за секвестра не стоит оперативным
вмешательством повреждать молодую костную мозоль.
Точно так же не следует торопиться с новой операцией вследствие
умеренно повышенной температуры, вызванной концевым остеитом на от-
ломках диафизов. И тут рентгеновские снимки, сделанные при смене гип-
совой повязки, покажут, что кариозный процесс вполне ограничен и не
угрожает консолидации мозоли. На общее состояние раненого этот лока-
лизованный гнойный очаг особо вредного влияния не окажет довольно
долго, т. е. по крайней мере 3—4 месяца, в течение которых в громадном
большинстве случаев судьба конечности и возможность ее сохранения
должны выявиться окончательно.
Чрезвычайно досадным сюрпризом при смене гипсовой повязки
оказываются межмышечные или подкожные гнойные затеки, дававшие
упорные подъемы температуры и трактовавшиеся как следствие локаль-
ного остеита. Вот, например, случай, где хорошее общее состояние, пре-
красный аппетит и вполне спокойные показатели со стороны красной
и белой крови заставляли трактовать упорные подъемы температуры
как явления локального остеита на месте перелома большеберцовой
кости. При смене гипсовой повязки на 49-й день было найдено, что пе-
релом прочно сросся, рана почти полностью зажила, но что вверх по
бедру имелось два обширных гнойных затека. Широкие разрезы сразу
184
ликвидировали лихорадочное состояние (рис. 79, 80, 81). Досадно пс
то, что больной напрасно лихорадил долгое время, а то, что эти гнойные
затеки несомненно худо повлияли на состояние четырехглавого разги-
бателя и функцию колена.
Совсем иначе обстоит дело, если под глухой гипсовой повязкой
гноится более или менее значительный оскольчатый перелом эпифи-
зов или крупные кости губчатого строения. Беда не в том
только и не столько в том, что эти случаи часто осложняют ранения сус-
тавов. Мы видели выше, что тем именно и опасны ранения суставов, что
полость их сообщается с недоступными для дренирования инфициро-
ванными переломами спонгиозных отделов костей. Здесь, например,
в мыщелках бедра, головке большого берца или костях плюсны инфек-
ция прочно держится в губчатых костных ячейках. Гнойный процесс
Рис. 79.
медленно, но неуклонно распространяется, расплавляя костные балки
и не имея достаточного выхода наружу. При сообщении такого гнойного
очага с полостью сустава течение окажется особо тяжелым. Флегмоноз-
ный процесс скоро перейдет за пределы суставной сумки на парарти-
кулярные ткани, тогда если и удастся спасти конечность, то ценой об-
ширной резекции и с прямым риском для жизни.
Но и в случаях, когда суставы не ранены, гнойные процессы в
поврежденных эпифизах часто протекают очень тяжело. Если разруше-
ния сами по себе были значительны или если раненый поступил для
операции в поздние сроки, с уже развившейся инфекцией, то задача
лечения окажется весьма трудной с самого начала. Слишком обширные
иссечения и удаления костных элементов сразу сделают конечность не-
пригодной. Оставлять же явно сомнительные раздробленные губчатые
элементы — значит обрекать место ранения и всю конечность на нескон-
чаемое нагноение со всеми серьезными последствиями. Конечно, при
современных установках мало кто станет действовать достаточно ре-
шительно сразу и, сделав обработку наружных покровов и покрывающих
кость мягких тканей, оставит костные разрушения как они есть. Луч-
шее, чего можно еще желать, — это обильное присыпание раны и кост-
ных раздроблений стрептоцидом и хорошая глухая гипсовая повязка.
Зато нечего особенно удивляться, если такие раненые станут
довольно упорно лихорадить. В отличие от раздроблений диафизов
185
здесь нечего ждать обособления отдельных костных секвестров. Туг
гнойное пропитывание медленно распространяется во все стороны —
туда, откуда условия оттока делаются все более и более затруднитель-
ными.
Если гнойный процесс не отграничится и продукты его не найдут
для себя достаточного выхода под гипсовую повязку, то рано или позд-
но не только конечность, но и сама жизнь раненого станет под прямую
Рис. 81.
угрозу. Гнойное расплавление может охватить и разрушить столь об-
ширные участки кости, что конечность станет все равно практически
непригодной. Зато непомерное выжидание с ампутацией может повести
к тяжелым нарушениям общего состояния, могущим достигнуть уже не-
обратимых, опасных для жизни форм и степеней.
Я указывал выше, что истекший годичный опыт военной хирургии
обнаружил, что показания к ампутации чрезмерно сужены и что иног-
да запоздалые ампутации уже не в состоянии спасти жизнь раненых.
186
Если такая переоценка возможностей сохраняющего лечения имеет
место по всем видам огнестрельных переломов и ранений суставов, то
особенно часто ошибки имеют место в прогнозе именно эпифизарных
ранений. Тут следовало бы ампутировать в несколько более ранние сро-
ки, чем при незаживающих огнестрельных переломах диафизов, где
ждать можно дольше.
Две угрозы встают перед такими ранеными: или сепсис, или же осо-
бая форма необратимого раневого токсикоза, изученная и названная
проф. И. В. Давыдовским «раневой чахоткой».
Оба осложнения могут сочетаться, присоединяясь одно к другому.
Могут возникнуть и уже высказывались возражения по поводу возмож-
ности существования чистой формы раневой чахотки, не осложненной
латентной или острой формой септикопиемии. Проф. А. В. Русаков ут-
верждает, что у значительной части секционного материала, поступив-
шего из многочисленных госпиталей, присоединенных к нашему Инсти
туту по линии прозектуры, он имел возможность наблюдать типичную
картину так называемой раневой чахотки без наличия тех непременных
анатомических изменений в селезенке и особенно в коре надпочечников,
которые обязательны у погибших от сепсиса. У другой части раненых,
погибших после длительного нагноения, на фоне ярко выраженной
картины «раневой чахотки», проф. Русаков отмечал изменения в се-
лезенке и надпочечниках, но изменения эти совершенно не отвечали
тому, что бывает при затянувшемся сепсисе, а, наоборот, были вполне
характерны для острой септицемии, присоединившейся в самый послед-
ний момент. Таким образом, по мнению проф. Русакова, и у этой второй
группы причиной смерти была «раневая чахотка», а острый сепсис
являлся кратким заключительным аккордом.
Как бы то ни было, но наблюдения и единодушное мнение двух
столь выдающихся патологоанатомов, как проф. Давыдовский и проф.
Русаков, заставляют нас глубоко задуматься над этими новыми фактами
и внимательно присмотреться к клинической симптоматологии, пред-
шествующей столь выраженным анатомическим изменениям. Эту секци-
онную картину трудно забыть.
1. Предельное исчезновение жировых депо; жира нет не только в
подкожной клетчатке и сальниках, — он полностью исчезает из эпикарда
и костного мозга.
2. Необычайное уменьшение объема сердца и многих паренхиматоз-
ных органов; сердце, например, вместо 330—340 г весит 150—180 г,
т. е. соответствует сердцу 10—12-летнего ребенка. Соответственно этому
уменьшается объем и вес печени.
. 3. Отсутствие во внутренних органах признаков амилоида и явлений
жирового перерождения; последнее проф. Русаков объясняет исчез-
новением самого субстрата для жировой дегенерации.
4, Наличие в толстых кишках изменений, характерных для поги-
бающих от голодания или авитаминоза. Подобно этим состояниям и
«раневая чахотка» встречается в двух формах: сухой («индийское го-
лодание») и «отечной болезни».
5. Отсутствие признаков сепсиса в селезенке и надпочечниках.
Некоторые из перечисленных анатомических изменений с трудом
или вовсе не поддаются своевременному клиническому контролю. Ве-
роятно, при выраженной стадии эти изменения уже необратимы и сроки
для радикальной помощи упущены безвозвратно. Несомненно, что над-
лежащее изучение и разгадку патогенеза «раневой чахотки» можно вы-
полнить только комплексными исследованиями с участием представи-
телей нескольких специальностей.
187
Тут благодарное поле деятельности для биохимиков, которые долж-
ны найти ранние изменения в жировом или белковом составе крови.
Гематологи должны разгадать механизм и последовательность из-
менений в процессах гемопоэза, когда наряду с почти нормальным лей-
коцитозом и устойчивой формулой белой крови наблюдается упорное,
катастрофическое падение числа эритроцитов и гемоглобина.
Бактериологи должны подробно изучить морфологический состав
того микробного «куста», который, по мнению проф. Русакова, должен
составляться из каких-то особых видов, способных довольно мирно со-
жительствовать как все друг с другом, так и с человеком, в ране которого
они паразитируют.
Тут трудная задача для общих патологов, которым надлежит разга-
дать причину локальной ареактивности на вяло протекающий гнойный
процесс и механизм страшной расплаты за него всеми жизненными ре-
сурсами и всеми жировыми накоплениями, которые исчезают даже из
тех самых сокровенных депо, откуда их не удается растратить ни при од-
ной болезни.
Но уже теперь терапевты, знающие «отечную болезнь» и лечение
авитаминозов, должны помочь в профилактике и лечении поносов. Они
же смогут уловить начальные признаки уменьшения объема сердца,
а вместе с тем, вероятно, и полноты деятельности миокарда.
Хирурги же, наблюдая клинику огнестрельных переломов конечно-
стей, должны знать и не забывать, что когда миновала угроза острой
инфекции, если нагноительный костный процесс длится слишком дол-
го, то раненому, кроме сепсиса, может угрожать еще и вяло протекаю-
щая, но смертельно опасная «раневая чахотка». Когда последняя до-
стигнет необратимых степеней, раненого не в состоянии спасти даже
ампутация. После удаления конечности температура сразу снизится,
культя может зажить вполне успешно и полностью эпителизироваться.
Лейкоцитоз и формула белой крови нормальны, аппетит хороший. Но по-
носы не прекращаются вопреки диете и инъекциям никотиновой кисло-
ты, последние жировые депо исчезают без остатка, эритроциты и гемо-
глобин прогрессивно падают вопреки повторным трансфузиям крови,
а раненый погибает при явлениях полного истощения сил и жизненных
средств !.
О МЕРАХ БОРЬБЫ С АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
И ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНОЙ
Здесь не место дискутировать всю огромную проблему анаэробной
инфекции и газовой гангрены — столь частых и страшных осложнений
при огнестрельных ранениях конечностей. Указания на этот счет не
возможно схематизировать ввиду большого разнообразия клинических
форм этой инфекции. Скажу только, что в границах, на которых, с одной
стороны, стоят спокойные, локальные формы, анаэробный характер ко-
торых устанавливается главным образом бактериологическим контролем,
а с другой стороны, находятся ужасающие молниеносные газовые ган-
грены, убивающие своих жертв в кратчайший срок и наверняка — повто-
ряю: в этих пределах можно вместить все градации вирулентности ми-
кробов и все разнообразие клинических форм.
Из сказанного вытекает, что как каждое из отдельных лечебных ме-
роприятий, так и совокупность их могут оказаться недостаточными в
одних случаях и чрезмерными в других. Основной и наиболее жгучий
вопрос — это ампутировать ли сразу или в чисто хирургической части
1 Из книги «Заметки по военно-полевой хирургии», Медгиз, 1943.
188
ограничиться большими множественными разрезами? В каждом отдель-
ном случае это ответственное решение должно приниматься индивиду
ально, сообразуясь с расположением очага инфекции, т. е. раны, тем-
пами прогрессирующей инфекции, общим состоянием раненого, налич-
ными лечебными ресурсами и возможностями, продиктованными
боевой обстановкой.
Но сделанной операцией лечение не заканчивается, а только на-
чинается. При произведенных разрезах эта консервативная мера только
подготовляет собой условия для совокупности других мероприятии. Пос-
Рис. 82.
ле ампутаций, произведенных из-за газовой гангрены, судьба раненого
далеко еще не решена; больше того: можно сильно сомневаться в спа-
сении раненого ценой потерянной конечности, если не принять всех
остальных мер борьбы с тяжелой общей интоксикацией и остаточными
местными очагами, проникшими по клетчатке и фасциям в культю.
Аналогичное положение создается довольно часто при лечении
огнестрельных переломов. Как свежие, так и запоздалые, эти случаи
оперируются почти всегда при наличии в ране анаэробных микробов.
Вопрос только в том, успели или еще нет эти микробы начать безудерж-
ное размножение, или же оперативное вмешательство определило их
бурный рост и уносит из раны некротические и обреченные ткани, мо-
гущие послужить для них и пищей, и защитой. Успех операции надежно
закрепляется обильным присыпанием стрептоцида.
А если операция запоздалая? Тогда мероприятия остаются те же,
но успех их менее постоянный; вернее, заживление будет менее гладким
и потребует больше времени.
Но бывают случаи, поступающие на операционный стол с уже ярко
выраженной прогрессирующей газовой гангреной. Если допустимо ис-
пытать консервативные хирургические меры, т. е. широкое обнажение
глубокого очага и дополнительные многочисленные разрезы через кожу
и фасции, то вопрос об ампутации временно откладывается, в зависимо-
сти от успешности всех принимаемых мер. Зато бывают случаи, когда
отпадает вопрос не только о последующей, но и о первичной ампутации,
ибо ампутировать уже негде. Один такой пример исчерпывающе иллю-
стрирует трагизм положения и вместе с тем достаточно освещает сово-
189
купностъ мероприятий, могущих спасти жизнь, обреченную, казалось,
безвозвратно.
Женщина 34 лет тяжело ранена в своей подмосковной даче взры-
вом фугасной бомбы, сброшенной с неприятельского самолета; двое ее
детей остались невредимы. Крупный металлический осколок вошел
сзади в середину правой ягодичной складки, разрушил бедро на мно-
жество осколков и остановился под кожей спереди, латерально от боль-
ших сосудов. Кто-то переправил раненую в ближайшую участковую
больницу, где ей поставили в рану марлевый тампон и уложили в
Рис. 84. Сафронова К. II.
34 года. Огнестрельный пе-
релом правого бедра. Газовая
флегмона.
кровать. Там она пробыла 5 суток, а когда общее состояние раненой
резко ухудшилось и она стала впадать в бредовое состояние, то ее пе-
ревезли в Москву, за 30 км, по очень сильному морозу и доставили к
нам в клинику, куда она попала на 7-е сутки после своего ранения.
Я увидел ее в тяжелейшем состоянии. Она бледна, пульс свыше 120»
слабого наполнения, глаза ввалились, язык сухой. Сознание ясно, и она
оживленно говорит, выражая свое беспокойство о детях. Температу-
ра 39,5° (рис. 82).
Бедро и зона тазобедренного сустава представились в плохом виде:
сильно вздуты, отечны; на всей наружной полуокружности, на уровне
большого вертела, заходя вверх и вниз сантиметров на 15—20, отчет-
ливая пигментация характера типичной «бронзовой рожи». Спереди от-
мечен ограниченный участок кожи угольно-черного цвета; он соответ-
ствовал расположению металлического осколка, который застрял под
кожей, а последняя над ним мумифицировалась и превратилась в сухой
струп.
190
Масштаб костных разрушений точно передан на прилагаемых скиц-
цах с фронтальной и профильной рентгенограмм. На них же виден и
металлический осколок, весивший 35 г (рис. 83, 84).
Под спинномозговой анестезией раненую растянули за обе ноги на
ортопедическом операционном столе, который перевели в крутой боко-
вой уклон, обеспечивающий удобный доступ при операции к наружной
поверхности бедра.
Как только вынули из раны тампон, оттуда потекло много зловонной
жидкости и вместе с ней вышло несколько мелких костных отломков.
Иссекши спереди черный некротический участок кожи, я вместе с ним
удалил и металлический осколок. Под ним имелась громадная раневая
полость, наполненная костными обломками, некротическими мышечны-
ми обрывками и гноем. Сквозной ход кзади, образованный ранением и
оформленный стоявшим несколько дней тугим тампоном, определялся
на глаз, через место, откуда спереди я удалил снаряд. Так как расши-
рять переднее отверстие вверх было некуда из-за близости пупартовой
связки, а заднее входное отверстие располагалось точно по ягодичной
складке, т. е. тоже не могло быть расширено кверху, я избрал для опе-
рации нормальный, латеральный доступ.
Разрез через кожу проходил по бронзовой пигментации кверху от большого
вертела. Скальпель рассек зеленоватое водянистое пропитывание толщиной сан-
тиметра полтора. И хотя кверху разрез я продлил до уровня примерно крыла
подвздошной кости, а книзу кожа была рассечена ниже середины бедра, я так
и не смог выйти из зоны отека. Та же картина повторилась и по рассечении
fasciae latae.
Проникнув в полость мышечных разрушений, я широко иссекал мышечные
массивы кверху и книзу. Мышцы не сокращаются при сечении и не кровоточат.
По всем межмышечным прослойкам — гнилостное пропитывание за пределы дости-
гаемости; кое-где из гноящейся клетчатки выделяются газовые пузырьки. Сама
иссекаемая мышечная ткань «вареного вида», с кирпичным оттенком; лишь кое-
где в межфасциальных прослойках пересекаемые сосуды начали немного кро-
воточить.
Большинство крупных костных отломков хорошо держалось на надкостни-
це и, разумеется, все они были оставлены. Скушены лишь некоторые острые ши-
пы. В заключение сделано круговое иссечение раневого канала, идущего кзади,
и вся громадная раневая полость густо засыпана белым стрептоцидом. Тут же
немедленно была наложена большая глухая гипсовая повязка, легшая прямо на
рану и укрывшая собой всю ногу, кроме пальцев и тыла стопы; вверху повязка
заканчивалась полукорсетом, заходившим почти до сосковой линии.
Многочисленные мазки гноя и посевы с кусков иссеченных мышц показали
чрезвычайно разнообразную флору. Но доминировали гемолитический стрептококк
и анаэробы. Последние оказались представлены тоже всеми четырьмя главными
видами; Вас. perfringens, как всегда, доминировал.
Некоторые из читателей могут удивиться факту глухой гипсовой
повязки^ накладываемой на раны с флоридной анаэробной инфекцией.
Ведь первое и главное противопоказание для закрытой гипсовой повяз-
ки — это подозрение на возможность развития газовой гангрены.
Совершенно верно. И если бояться, что в подозрительной ране
начнется прогрессивное развитие анаэробной инфекции, то дабы не про-
пустить срока для разрезов или даже ампутации и вовремя усилить об-
щие меры борьбы с анаэробами, лучше не гипсовать конечность наглухо
и оставить рану доступной для контроля зрения.
Но ведь в нашем случае никаких «подозрений» не было, а была флоридная
газовая флегмона. Разглядывать в этой ране было уже больше нечего: все и так
было ясно. «Следить» за прогрессивным ростом этой инфекции в самой рапе и
ее окружности тоже уже не было никакого смысла: флегмонозный процесс и зло-
качественый отек уже ушли за пределы, доступные ножу и ножницам. Никаких
дальнейших разрезов кожи, фасций, а тем более межмышечных прослоек я не
мог делать ни в будущем, ни в самый момент операции: мне не добраться бы до
вполне здоровых тканей. Поэтому и ампутировать эту конечность мне представ-
191
лилось бессмысленным, ибо разрез для ампутации или даже экзартикуляции бед-
ра прошел бы сплошь сквозь мышцы, уже явно пораженные инфекцией.
А раз так, то вставал вопрос: что может обеспечить необходимый покой всей
раздробленной конечности, оборванным и иссеченным мышцам и огромной инфи-
цированной ране лучше, чем это сделает большая гипсовая повязка? Так как ни-
какое вытяжение и никакие шины и аппараты не смогли бы создать такого пол-
ного покоя, то я решил загипсовать конечность и рану сразу наглухо, невзирая на
анаэробную инфекцию.
Последняя для своего развития под гипсовой повязкой нашла бы условия
по меньшей мере не лучше, чем под сменной марлевой или антисептической по-
вязкой, которые не создают ране покоя. Борьбу с этой инфекцией надо было
вести уже не столько в ране, сколько общими путями. Вот как мы поступили.
Операция и наложение гипсовой повязки были окончены к 11 часам вечера.
Больную перенесли в постель и стали высушивать гипс шестью синими электро-
лампами, подвешенными в складном каркасе; а тем временем в локтевую вену
было начато капельное вливание. Введена и сыворотка.
К 9 часам утра, т. е. за 10 часов, больная получила внутривенно 5 л жид-
кости (физиологический раствор), в том числе 2 л стрептоцида 0,8%, т. е. 16 грам-
мов белого стрептоцида. Анализ крови показал содержание стрептоцида 10 мг%,
т. е. хорошую концентрацию, чуть-чуть выше предельной. Пульс был хороший,
язык влажный, но дыхание частило — около тридцати; мочи было мало — всего
400 мл, и у больной отмечалась явная эйфория: она не высказывала глупостей, но
говорила слишком много и слишком оживленно.
Я считал, что этот ажиотаж больной может быть следствием действия как
анаэробных токсинов, так и огромной дозы полученного стрептоцида. А так как
и к 3 часам дня концентрация сульфамидов держалась на 97г мг°/0, то я прио-
становил дальнейшую дачу сульфамидов, тем более что при операции в рану бедра
было всыпано белого стрептоцида граммов 20.
Ночь прошла сравнительно спокойно, а к утру суточное количество мочи
составило 3 л 400 г Подсчет показал, что с мочой больная выделила 10 г белого
стрептоцида (из числа 16, полученных внутривенно). Одновременно с этим кон-
центрация в крови упала до 2 мг%. Общий вид и пульс больной были настоль-
ко удовлетворительны, а громадный диурез меня настолько успокоил, что я недо-
оценил факта крутого падения концентрации сульфамидов в крови: я чуть-чуть нс
потерял больную.
Вечером температура поднялась до 40,5°, а к полуночи достигла 41°. Пульс —
около 130—140. Сознание было сохранено. Но дыханий было около 40 в минуту
Больная сгорала, задыхаясь, и лишь непрерывные подушки с кислородом облегча-
ли нехватку воздуха.
Я очень огорчался сознанием, что рано прекратил нагрузку стрептоцидом
внутривенно и что теперь уже, пожалуй, поздно. Тем не менее, решено было
еще раз начать внутривенное вливание, и за ночь она опять получила 5 л жид-
кости, в том числе 1 л стрептоцида, т. е. 8 г. Вместе с жидкостью ей опять влили
полную дозу сыворотки.
На утро больная явно оживала. Мочи опять 3 л 200 г. Пульс хороший. Соз-
нание ясное. Даже аппетит появился значительный.
В дальнейшем борьбу с инфекцией пришлось вести еще несколько дней
довольно напряженно. Но критические часы уже миновали, и было ясно, что в
основном сражение выиграно.
Прошло I1 /2 месяца. Больная давно вне всякой опасности и с ногой, которая,
вероятно, полностью сохранит свою функцию.
Сделаем краткий эпикриз. Больная принята с раздробленным под-
вертельным переломом бедра на 7-е сутки, с выраженной газовой ин-
фекцией раны, распространяющейся далеко вверх и вниз как под фас
циями, так и по глубоким межмышечным пространствам. Операция мог-
ла устранить большую часть погибших мышц и некротических фасций и
установить широкий раневой отток, но она не смогла раскрыть до конца
всех многочисленных инфицированных прослоек и флегмонозных зате-
ков. Эту задачу не смогла бы решить даже экзартикуляция бедра.
Поэтому надо было сосредоточить все разносторонние усилия борь-
бы с анаэробной и септической инфекцией в неустранимых очагах.
Без хирургического иссечения и обеспеченного оттока никакие ме-
ры не смогли бы помочь. Но выполненное широкое хирургическое вме-
шательство на колоссально разрушенной конечности требовало солидной
192
иммобилизации конечности, полнейшего покоя для огромной раны. Это
обеспечивалось большой тазобедренной гипсовой повязкой с корсетом.
Итак, иссечение раны, ее дренаж и покой были обеспечены. Оста-
вались остальные общие меры борьбы с инфекцией.
Я не буду касаться многих совершенно необходимых мероприятий,
как сердечные средства (01. camphorae 20% по 10 мл 3 раза в сутки),
сухие банки, вдыхание кислорода, углекислоты и инъекции лобелина.
Три основных средства должны были решить собой исход борьбы;
1) специфическая сыворотка для связывания токсинов, 2) стрептоцид
для задержки роста стрептококков и анаэробов в крови и в очагах,
недоступных скальпелю и 3) вода — много воды для повышения диуреза
и выведения всех токсических продуктов; вода для обильной секреции
самой раны и вымывания из нее продуктов распада и микробных ток-
синов путем повышенного раневого оттока.
Итак, три отдельных средства и непременно все вместе должны ре-
шить задачу внутреннего лечения, дополняя одно другое и выполняя
каждое свою, ничем другим не заменимую роль.
Специфическая сыворотка надежно связывает соответствующие ток-
сины. Но она не оказывает абсолютно никакого действия на живых
микробов, оставшихся в ране и в тех межтканевых щелях, куда не смог-
ли проникнуть скальпель и ножницы.
Таким образом, имея ничтожную функцию внутри раны, сыворотка
может сыграть огромную роль в очистке всей массы крови от наводняю-
щих ее опасных токсинов.
Стрептоцид и другие сульфамиды не оказывают никакого действия
на экзотоксины. Зато они надежно парализуют размножение микробов,
в частности анаэробов, своим прямым контактным действием в самой
ране. Так же эффективно действие стрептоцида и на диссеминирован-
ные очаги инфекции со стороны общих путей кровообращения. Если
только концентрация стрептоцида в крови достаточна (4—8 мг%),
а сами пути кровообращения имеют свободный доступ к инфекционным
очагам, бактериостатическое свойство лекарства скажется с несомнен-
ностью и при достаточно продолжительном действии поможет организ-
му побороть остаточную инфекцию.
Таким образом, сыворотка и стрептоцид ценнейшим образом допол-
няют одно другое.
Но для успеха всей этой трудной борьбы организма с инфекцией и
ее токсинами необходима обменная среда, могущая быстро и различ-
ными путями выводить нейтрализованные и вредные продукты. Для
этого нужна вода в больших количествах. Вода, чтобы поднять и удер-
живать кровяное давление; вода для повышенного диуреза; вода для
восйолнения потери влаги при проливных потах; наконец, вода для
обильной раневой секреции, обеспечивающей избыточный отток из ра-
пы и постоянное вымывание из нее токсических и некротических про-
дуктов.
Такое насыщение организма жидкостью и даже некоторую пере-
грузку можно осуществить разными способами: обильным питьем, под-
кожными вливаниями, ректальным, а главное — внутривенным. При
всех этих вливаниях мы предпочитаем капельный способ, причем соле-
вой раствор капельным путем прекрасно вводится как под кожу (без ма-
лейшей боли), так и в прямую кишку. Для более срочных надобностей
предпочтителен внутривенный путь, причем мы одинаково охотно поль-
зуемся как локтевой веной, так и v. saphenum, около внутренней ло-
дыжки. Внутривенный путь хорош тем, что в любой момент, не трогая
аппаратуры, можно вливать и стрептоцид, и глюкозу, и кровь, и хотя
13 С. С. Юдин
193
бы все это одновременно. Мы пользуемся резиновой трубкой, идущей к
игле, дабы сквозь нее вводить больным и любые лекарства: морфин,
пантопон, адреналин, эфедрин и пр. Все эти лекарства медленным ка-
пельным потоком окажутся введенными в вену вместе с основным вво-
димым раствором. Каждый из этих лекарственных растворов впрыски-
вается внутрь резиновой трубки обычной иглой из шприца, самую ре-
зиновую трубку на месте вкола надо смазать тинктурой йода.
Прошло полных 8 месяцев. Раненая отлично поправилась и выглядит
превосходно. Все раны давно зажили прочными рубцами и без всяких
свищей. Прочная консолидация перелома и превосходные контуры кост-
ной мозоли видны на прилагаемых снимках в фас и в профиль
(рис. 85, 86). Укорочение ноги меньше 1 см.
Функция тазобедренного сустава почти не ограничена. Стопа не-
сколько болезненна при дотрагивании и плохо слушается при активных
движениях. Объем пассивных движений в голеностопном суставе нор-
мальный, но движения эти тоже несколько болезненны.
Причину этих расстройств следует искать в седалищном нерве, ко-
торый совершенно обнаженным шел на большом протяжении через гро-
мадную полость раны в зоне ягодичной складки.
С коленным суставом дело обстоит неважно. Наружный вид и рент-
геновские данные нормальны, но объем движений не превышает 15—20°.
Причины такой контрактуры двояки. Во-первых, больная поздно
начала ходить вследствие чрезвычайной тяжести своей болезни. Во-вто-
рых, когда ее подняли и заставили ходить, то она злоупотребляла ко-
стылями и мало нагружала раненую ногу, видимо, из-за болей в стопе
вследствие заинтересованности nn. ischiadici.
Цитированный пример благополучного исхода показывает, что пу-
тем настойчивых комбинированных мероприятий можно добиться выздо-
ровления даже в очень тяжелых случаях газовой гангрены. Конечно,
есть предел интоксикации, после которого все наши усилия окажутся
тщетными. Степень этой интоксикации зависит от вирулентности инфек-
ции, срока ее прогрессирующего действия и района, где разыгрывается
194
флегмонозный процесс. В успехе лечебных мероприятий очень сущест-
венную роль может сыграть и молодой возраст наших раненых — фактор
первостепенный, особенно если эти молодые силы не были чрезмерно
надорваны напряжением в предшествующих боях и тяжелых переходах.
Дабы вышеприведенная удача с лечением газовой инфекции у жен-
щины с высоким переломом бедра не показалась читателю единичным
счастливым случаем, упомяну про почти совершенно аналогичный при-
мер с молодой женщиной-врачом, тяжелораненой и, в силу последую-
щих боев с переменным успехом, пробывшей 7 суток в плену у немцев.
Она полностью выпила горькую чашу физических и моральных
страданий.
Когда эту 28-летнюю коллегу доставили к нам в клинику на 8-е
сутки после ранения, то надежда на ее спасение почти отсутствовала.
Подвертельный огнестрельный перелом бедра с раздроблением седалищ-
ного бугра, который почти целиком выкрошился при операции. Тяже-
лая запущенная форма газовой флегмоны бедра и ягодицы. Б. С. Ро-
занов пустил в ход все наши вышепоименованные ресурсы.
После операции, законченной широкими разрезами, была положена
большая гипсовая повязка с полукорсетом. Раненая получила 30 тысяч
антитоксических единиц антигангренозной сыворотки; за 3 суток ей
было влито непрерывно, капельным путем, 8 л жидкости, из которых
половина — 0,8% — стрептоцида.
В течение 48 часов состояние ее можно было считать совершенно
безнадежным. Посевы из раны дали наихудшую комбинацию — гемо-
литического стрептококка с Вас. perfringens и палочкой злокачествен-
ного отека. Вопреки сыворотке, стрептоциду и переливаниям крови,
состояние ее не улучшалось: пульс’ почти не считался, дыхание стано-
вилось все чаще и чаще, сознание отсутствовало почти полностью.
Перелом к лучшему наступил как-то сразу, в середине 3-х суток.
Разумеется, Б. С. Розанов не только не ослабил, но даже усилил с этого
момента спасательные мероприятия.
Теперь она жива и окончательно вне опасности, эта молодая кол-
лега, эта скромная русская женщина, оросившая своей кровью ту са-
мую усадьбу Чайковского в пригороде Клина, где Петр Ильич создал
свою бессмертную Патетическую симфонию.
ОБЩИЕ ВЫВОДЫ
Три большие опасности угрожают раненым с тяжелыми огнестрель-
ными переломами: шок, значительное кровотечение и развитие опасной
местной и общей инфекции.
Шок и кровопотеря требуют срочных мероприятий, необходимых
для раненых и многих других категорий. Согревание и переливание кро-
ви являются первейшими и наиболее незаменимыми среди прочих мер.
Риск инфекции определяет собой основную опасность любого ог-
нестрельного перелома. Профилактика и борьба с раневой инфекцией
составляют первую и главную задачу помощи раненым с огнестрельными
переломами на всех этапах, начиная от места боя и до места оконча-
тельной госпитализации.
Как ни существенны вопросы репозиции и иммобилизации перело-
ма с точки зрения конечных ортопедических результатов, соображения
эти меркнут в свете прямой и непосредственной угрозы раневой инфек-
ции, ставящей под открытый риск судьбу не только всей раненой ко-
нечности, но и самую жизнь раненого.
Поэтому все мысли и все стремления хирургов должны быть на-
правлены на задержку и обуздание проникшей в рану инфекции до на-
13*	195
чала потребных ортопедических мероприятий. Эти же стремления оп-
ределят собой общий план и все детали дальнейшего лечения открытых
переломов, каковые с начала до конца будут идти под знаком борьбы с
инфекцией.
Все попытки уничтожить микробов в ране с помощью химических
антисептиков оказались безрезультатными. Дело это ныне можно счи-
тать совершенно бесперспективным. Это тем более относится к слепым
ранам и ранениям с оскольчатыми повреждениями костей. Простерили-
зовать такие раны нельзя никакими антисептиками. Зато очень надеж-
ной стерилизации можно достичь путем своевременного тщательного
хирургического иссечения всей полости и всех извилин огнестрельной
раны. Это и есть операция Годье-Лемэтра. В умелых руках и своевре-
менно выполненные эти операции давали замечательные результаты.
Опытные хирурги в условиях позиционной империалистической войны
позволяли себе даже зашивать наглухо некоторые хорошо иссеченные
огнестрельные переломы.
Главным условием успешных иссечений огнестрельных ран вообще
и переломов в частности являются ранние сроки этих операций. Нужно,
чтобы процессы протеолиза в разбитых тканях не достигли тех стадий,
когда продукты клеточного распада создают идеальную питательную
.среду для микробов и последние начинают безудержно размножаться.
После момента ранения существует изрядный срок, в течение ко-
торого раневая среда не стала еще благоприятной для развития микро-
бов, которые хотя и проникли в рану, но еще не смогли начать бурного
размножения. Этот интервал исчисляется 5—8 часами и является вполне
благоприятным для оперативного вмешательства. В эти сроки хирургиче-
ским иссечением можно уверенно простерилизовать всю рану.
Однако при иссечении ран с огнестрельными переломами костей
даже в самые ранние сроки нельзя добиться абсолютно надежных ре-
зультатов, ибо самые обломки костей технически не допускают вполне
совершенной хирургической очистки. Удалять же костные отломки, свя-
занные со своей надкостницей, значит идти на риск получить ложный
сустав, что, разумеется, недопустимо.
Итак, два обстоятельства портят результаты хирургического иссе-
чения ран при огнестрельных переломах:
1) запоздалые сроки операций, ибо на войне очень редко удается
произвести широкое хирургическое иссечение в первые 6—12 часов;
2) неполнота самих хирургических иссечений, продиктованная не-
обходимостью беречь в ране и оставлять без полной хирургической
очистки многочисленные костные отломки, связанные с мягкими
частями.
А поскольку хирургическое иссечение при огнестрельных переломах
не сможет полностью ликвидировать проникшую в рану инфекцию, судь-
ба этих переломов становится довольно сомнительной. Этим раненым
угрожает длительный нагноительный процесс, могущий повлечь значи-
тельную секвестрацию костных отломков и концов переломанных костей.
А это в свою очередь может повести к образованию ложных суставов и
хронических остеитов с незаживающими свищами.
Сказанное подсказывает максимальное напряжение всех наших уси-
лий на обуздание инфекции как до операции, так и после нее.
Мы уже знаем, что все попытки химической и серологической сте-
рилизации огнестрельных ран являются просто наивными. Без удаления
септических инородных тел и обширных очагов размятых тканей, об-
реченных на некроз и процессы протеолиза, никакая радикальная борь-
ба с инфекцией немыслима.
196
Зато ныне появились средства, могущие длительно задерживать спо-
собность микробов к размножению и в то же время не причиняющие
существенного ущерба живым клеткам и тканям организма внутри раны
и вне ее. Эти средства — сульфамиды, главным и наиболее изученным
представителем которых является белый стрептоцид.
Поразительно свойство белого стрептоцида останавливать способ-
ность размножения многих микробов даже в избранных питательных
средах и внутри раздавленных мышечных ран. Эта задержка роста
лучается лучше всего при прямом контактном действии белого стрепто-
цида, т. е. путем непосредственного введения его внутрь раны и в самый
очаг перелома. Это достигается либо вдуванием порошка и пудры белого
стрептоцида в глубину раневых ходов, либо путем введения внутрь-
раневых ходов, штифтов карандашей, спрессованных из белого стрепто-
цида.
В отличие от всех существовавших до сих пор раневых антисепти-
ков, сульфамиды обладают бактериостатическим свойством при действии
их не только прямо в самой ране, но и внутренними путями, т. е. через
кровь, будучи введены внутривенно или через рот.
Это допускает комбинированное лечение сразу двумя путями. Кроме
того, внутреннее лечение сохраняет свое значение и свою эффектив-
ность для случаев, когда доступы к ране уже закрыты (например, глу-
хой гипсовой повязкой или пришитым наглухо черепным лоскутом).
Столь же первостепенное значение имеет внутреннее лечение сульф-
амидами (белый стрептоцид, сульфидин и сульфазол) при продолжи-
тельном железнодорожном транспорте раненых.
Но как местное, так и внутреннее лечение сульфамидами не может
претендовать на самостоятельную, законченную роль раневого анти-
септика. Сульфамиды не только не исключают надобности в хирургиче-
ском иссечении раны, но препараты эти свою бактериостатическую роль
могут выполнять только в довольно скромной форме. Они, во-первых,
не убивают микробов, не разрушают их клеток, а только парализуют
их способность к размножению; во-вторых, такое парализующее дейст-
вие лишь временное, и по ослаблении концентрации действующего пре-
парата в ране микробы способны вновь начать размножаться; в-третьих,
сульфамиды, в частности белый стрептоцид, не в одинаковой степени
действуют на различных раневых микробов. И если, вообще говоря,
белый стрептоцид относится к поразительным поливалентным средствам,
энергично действующим против менингококков, пневмококков, гоно-
кокков и многих других кокков и бактерий, то по отношению к флоре,
загрязняющей огнестрельные ранения, белый стрептоцид эффективен
далеко не в одинаковой степени.
Он очень надежно подавляет рост гемолитического стрептококка,
действуя даже в слабых концентрациях. Так же уверенно можно оста-
новить размножение всех четырех патогенных анаэробов.
Итак, наиболее опасные микробы хорошо поддаются действию стреп-
тоцида. Еще легче гибнет синегнойная палочка.
Зато гораздо труднее задержать рост кишечной палочки, и менее
всего поддаются действию белого стрептоцида все виды стафилококков.
Это чрезвычайно досадное обстоятельство, ибо стафилококки — очень
частые жильцы в огнестрельных ранах и особенно в открытых перело-
мах костей. По счастью, тиозоловые дериваты сульфамидов обладают
выраженным действием и на стафилококков. Поэтому весьма желательно
пульверизовать раны с огнестрельными переломами как до операции,
так и после таковой смесью белого стрептоцида с каким-нибудь из
сульфатиазолов, например сульфазолом в пропорции 3:1. В последую-
197
щем лечении желательно использовать лечение специфическими проти-
востафилококковыми фагами или вакцинами «Propidon» Pierre Delbet.
Таким образом, сульфамидотерапия имеет своей целью задержать
развитие инфекции в ране до операции, отодвигая сроки, вполне благо-
приятные для иссечения раны, с 6 до 12 чарсов на 1—2 суток и даже
дольше, лишь бы порошок стрептоцида действительно проник внутри
раны во все боковые карманы и извилины. Без инсуфлятора с подачей
порошка стрептоцида энергичной струей воздуха такое вдувание иногда
неосуществимо. А нельзя требовать бактериостатического действия
стрептоцида против анаэробной инфекции в местах и ранах, куда поро-
шок стрептоцида не смог проникнуть в достаточном количестве.
Вторая важная роль стрептоцида заключается в задержке размно-
жения микробов в огнестрельных переломах на тех участках раны, ко-
торые в силу интимной близости к важным сосудам и нервам не могли
быть иссечены в достаточной степени. То же касается и костных отлом-
ков, которые необходимо оставлять для регенерации кости и которые
нет возможности очистить в полной мере ни ножницами, ни кусачками.
Во всех этих местах сульфамиды полностью не смогут парализовать
роста микробов. Но они задержат этот рост хотя бы на время, пока
соседние, достаточно иссеченные мягкие ткани бронируются барьером
прочных грануляций.
Третья первостепенная роль сульфамидов состоит в том, что, поль-
зуясь их надежной защитой, стало возможным подвергать широкому,
полному иссечению гноящиеся раны и огнестрельные переломы в столь
запоздалые сроки, которые в прежнее время допускали лишь линейные
рассечения ран, предоставляя силам природы отторгать все многочислен-
ные некротические ткани и гнойные затеки. Надежная фиксация оста-
точной инфекции на поверхностях хорошо иссеченных тканей с по-
мощью присыпания стрептоцидом открыла небывалые до сих пор воз-
можности в хирургии. Эти операции стали безопасными и во много раз
сокращают сроки лечения тяжелораненых, поступающих для операции
в запоздалые сроки (5—8-е сутки).
Итак, ни хирургическое иссечение, ни предварительная и последую-
щая сульфамидотерапия не в состоянии полностью ликвидировать ра-
невую инфекцию внутри огнестрельных переломов. Надо быть готовым
к некоторой степени нагноительного процесса в ране и небольшой сек-
вестрации оставшихся костных отломков. А, следовательно, встают две
задачи:
1) производить и заканчивать операции так, чтобы был обеспечен
достаточный раневой отток;
2) само последующее лечение перелома обставить так, чтобы наряду
с чисто ортопедической задачей в максимальной степени соблюдались
требования и условия последующей борьбы с инфекцией.
Первая задача, т. е. надлежащий раневой отток, обеспечивается
воронкообразной формой производящегося хирургического иссечения ран
с широким окном в плотных поверхностных фасциях. Основание ворон*
ки надо по возможности отодвигать к задним, отлогим отделам конеч-
ностей.
Если направление ранения и хирургическое иссечение этой раны
не могут обеспечить хорошего последующего оттока раневого секрета,
то надо обязательно сразу же сделать широкую контрапертуру, могущую
в полной мере и длительно служить отводом для гнойного отделяемого
из глубины раны.
Вторая задача сводится к тому, чтобы сочетать восстановление
целости, длины и формы раздробленной кости, т. е. репозицию и им-
198
мобилизацию, с наиболее совершенными условиями лечения самой
гноящейся раны. Эта вторая задача ныне имеет достаточно удовлетвори-
тельное решение.
Споры о преимуществах так называемого функционального лече-
ния переломов постоянным вытяжением по сравнению с лечением
иммобилизирующими гипсовыми повязками должны быть покончены.
И тот, и другой методы имеют долгие десятилетия настойчивого,
осмысленного испытания. Оба метода оказались хороши, порой не-
заменимы. Но истекшее время внесло две существенные поправки в ос-
новные «догмы» того и другого из конкурировавших методов.
а) При всем совершенстве репозиции, достигаемой постоянным
скелетным вытяжением, никак не удается достичь достаточной им-
мобилизации на живом человеке, которого невозможно держать в полной
неподвижности неделями. А это не только удлиняет сроки лечения, но
и портит качество результатов.
б) Лечение в хорошо наложенной на голое тело циркулярной гип-
совой повязке не только идеально фиксирует концы перелома в репони-
рованном виде, но эти циркулярные гипсовые повязки допускают очень
раннюю и весьма энергичную нагрузку сломанной конечности. В ча-
стности, для нижних конечностей глухие гипсовые повязки допускают
раннюю ходьбу на сломанной ноге. А эти активные рабочие нагрузки
внутри гипсовой гильзы оказались гораздо более эффективным функцио-
нальным лечением, чем многие из прежних методов, как «пассивные»
движения, массаж и механотерапия в аппаратах, кои очень часто либо
бесполезны, т. е. уже не нужны, либо даже вредны при слишком ран-
нем их назначении.
Спорить больше не о чем. В подавляющем большинстве переломов
идеальную репозицию и фиксацию получают сразу под умело наложен-
ной гипсовой повязкой; эта же повязка через немного дней позволит
провести активную функциональную нагрузку в таком объеме, о котором
прежде можно было только мечтать. Сама репозиция и гипсовая техника
для некоторых форм переломов являются делом довольно деликатным,
требующим не только настойчивости, но и умения.
Некоторые виды переломов особенно трудно поддаются ручной
репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой, например низкие пе-
реломы бедра. Тут скелетным вытяжением успеха можно достичь более
уверенно и даже лучше. Наконец, близсуставные или внутрисуставные
переломы со значительным смещением могут составить непреодолимые
трудности как для лечения гипсовой повязкой, так и для вытяже-
ния;. случаи эти необходимо репонировать и фиксировать оперативным
путем.
Все сказанное о достоинствах и преимуществах гипсовых повязок
относилось к закрытым переломам. Это не значит, что отсутствие наруж-
ной раны не ставит никаких вопросов в отношении кожи, на которую
гипсовые бинты лягут без всякой подкладки.
Наложенная вовремя, прямо на голое тело, циркулярная гипсовая
повязка надежным образом предотвращает развитие отека и кровяного
пропитывания кожи и подкожной клетчатки. Это выгодно в двух от-
ношениях: и самый отек конечности окажется предотвращенным, и
гипсовая повязка ляжет плотно на конечность и окажется по мерке
с самого начала и до конца лечения.
При огнестрельных переломах задача и требования глухой гипсовой
повязки гораздо более сложны и ответственны в отношении кожи, раны
и всей раненой конечности. Тут поводы для местного отека гораздо
очевидней, чем при закрытых переломах.
199
В дополнение к отеку и кровянистому пропитыванию здесь
неизбежно присоединяется воспалительное набухание тканей как реак-
ция на раневую травму, инфекцию и иссечение, охватывающее чаще
всего весьма обширный район.
Даже строго локальное набухание могло бы причинить серьезные
расстройства кровообращения конечности, абсолютно замкнутой в плот-
но прилегающей гипсовой гильзе. Тем значительней подобный риск,
если наглухо гипсуется большая мышечная рана с раздробленным пе-
реломом кости, почти неизбежно обреченным гноиться.
Таким образом, глухая гипсовая повязка при огнестрельных пере-
ломах несет с собой две серьезные опасности: риск тяжелых расстройств
кровообращения и опасность прогрессирующей инфекции в замкнувшей-
ся раневой полости. Любая из этих угроз настолько серьезна, что ме
тод следовало бы отбросить безоговорочно, если бы подобные опас-
ности действительно подтвердились при практическом применении
метода.
К счастью, опасения эти оказались лишь теоретическими. Много-
тысячный опыт применения глухих гипсовых повязок в последних вой-
нах не дал гибели конечностей от сдавления внутри гипсовых повязок,
и лишь очень мало случаев прогрессивного развития инфекций под
замкнутым каркасом. В последних случаях почти неизменно дело ка-
салось совсем плохо выполненных хирургических иссечений или даже
загипсовывания ран, вовсе не подвергшихся хирургическому вмеша-
тельству.
Накопившийся опыт применения глухих гипсовых повязок для ле-
чения военных огнестрельных переломов стал ныне тоже достаточно
значительным для возможности высказываться вполне твердо. Сужде-
ние это может быть сформулировано следующим образом.
Закрытые гипсовые повязки категорически требуют широкого,
тщательного иссечения огнестрельной раны, с обязательным удалением
крупных инородных тел. Точно так же необходимо само иссечение ран
делать так, чтобы был обеспечен беспрепятственный, длительный отток
из глубины раны в гипсовую повязку. Сами гипсовые повязки накла-
дываются на голое тело, без всяких ватных или трикотажных подстилок,
но без малейшего циркулярного сдавления или вмятин; только на значи-
тельные костные выступы накладывают маленькие ватные подушечки.
При соблюдении этих элементарных условий закрытые гипсовые
повязки не только не несут с собой риска прогрессивной инфекции
и нарушения кровообращения, но они являются безусловно лучшим из
всех ныне существующих методов лечения огнестрельных переломов.
Успехи эти могут быть существенно подкреплены обильным местным
присыпанием белого стрептоцида в иссеченную рану и назначением
сульфамидов через рот или внутривенно.
Замечательные успехи лечения огнестрельных переломов глухими
гипсовыми повязками имеют следующие причины и объяснения:
во-первых, они идеально фиксируют репониро-ванные оскольчатые
огнестрельные переломы, кои чаще всего не имеют больших смещений
ни боковых, ни по длине;
во-вторых, гипсовые повязки наиболее совершенным образом обеспе-
чивают максимальный покой большой операционной ране и всей раненой
конечности в целом;
в-третьих, — и это далеко не последнее по своему значению об-
стоятельство — сама рана избавляется от всех вредных влияний, будь
то антисептиков или даже просто механических повреждений, неизбеж-
ных при каждой смене марлевых или бальзамических повязок. Под
200
гипсовой повязкой, которая достаточно гигроскопична и хорошо отво-
дит гной по щелевидным пространствам под гипсовым каркасом, раневая
поверхность непрестанно укрыта от вредных температурных и атмос-
ферных колебаний и защищена собственным нейтральным раневым
секретом, являющимся, по-видимому, лучшим из всех перевязочных
жидкостей. Мы знаем это ныне твердо по неоспоримым успехам мето-
дики «редких перевязок».
Итак, решительно со всех точек зрения метод лечения огнестрель-
ных переломов глухой гипсовой повязкой является наилучшим. Стоит
ли упоминать, что для транспортных целей способ этот пи с чем даже
не сравним.
Остается упомянуть о тех оговорках, кои метод этот встретит, если
стремиться приблизить применение его к линии боев. Совершенно не-
сомненно, что чем раньше будет сделано хирургическое иссечение, чем
менее успела инфекция распространиться, чем ранее будет наложена
глухая гипсовая повязка, тем лучше будут результаты. Так оно и есть.
Зато, чем ближе к линии боев осуществляется хирургическая помощь,
тем настоятельнее скорейшая эвакуация раненых. Эвакуировать же
загипсованных наглухо раненых с тяжелыми переломами сразу нельзя.
Они требуют по крайней мере 2—3 суток наблюдения. Иногда это
возможно, чаще же — нет.
Идеалом организации можно бы считать следующее. Каждый
раненый с огнестрельным переломом получает обильное вдувание белого
стрептоцида в рану при первой же перевязке. Хорошо шинированными,
этих раненых эвакуируют в дивизионный или армейский госпиталь, где
производится полное хирургическое иссечение раны и немедленно накла-
дывается глухая гипсовая повязка. Желательно было бы задержать и
наблюдать этих загипсованных раненых в течение 2—3 суток на тех
же основаниях, по которым задерживают, например, раненных в живот.
При позиционных боях это безусловно осуществимо, тем более что срок
пристальных наблюдений может действительно не превышать 2—3 суток.
Если характер боев с частыми и большими перемещениями, а тем
более с большим наплывом раненых совершенно не допускает госпита-
лизации даже избранных раненых на 1—2 суток, то встает вопрос о са-
мой возможности п целесообразности оперативной хирургической помощи
в передовом районе. Обстановка может быть такова, что вообще
оперировать нельзя, а придется эвакуировать раненых в более покойные
районы. По-видимому, в нынешнюю войну, с ее стремительными огром-
ными войсковыми перемещениями, такое положение может создаваться
не столь редко. Ясно, что при такой ситуации не может быть и речи
о глухих гипсовых повязках.
Но там, где можно производить надлежащие хирургические иссече-
ния ран, там, безусловно, можно заканчивать операции хорошими зак-
рытыми гипсовыми повязками. И это, несомненно, стоит делать. Резуль-
таты такого лечения настолько хороши, что медико-хирургическому
командованию положительно необходимо взять на себя некоторые до-
полнительные заботы для широкого внедрения в передовых частях ме-
тода закрытого гипсования хорошо иссеченных переломов и обеспечить
безопасную эвакуацию этих раненых в ближайшие тыловые госпитали.
Что для этого требуется, помимо умелого, добросовестного иссечения
ран и хорошо наложенной гипсовой повязки?
Можно рекомендовать три мероприятия:
1.	Живая, теснейшая связь хирургов передового района, направля-
ющих своих раненых оперированными и загипсованными, с хирургами
полевых госпиталей, принимающих этих раненых, хотя бы на 4—5 дней.
201
Надо точно договориться о методике лечения и о постоянной двусторон-
ней взаимной информации.
Вполне допустимо, что или полевые госпитали будут в «часы пик»
высылать вперед бригады хирургов для подкрепления, или же, наоборот,
часть раненых в транспортных шинах будет направляться для операции
и гипсования прямо в полевые госпитали.
2.	Четкая запись на самих гипсовых повязках, указывающая дату
операции и гипсования, место и характер перелома (рисунок) и обяза-
тельно объем и характер сделанной операции, т. е. полное, достаточное
иссечение; надрезы раны с удалением инородных тел или без такового;
недостаточное иссечение; небольшие надрезы или, наконец, предупреж-
дение, что гипсовая повязка только транспортная, т. е. никакой операции
не производилось. Все эти надписи могут быть очень несложны, совсем
кратки, но достаточно понятны. Договориться об этом, безусловно, мож-
но и нужно.
3.	Если раненые эвакуируются рано и в неизвестном направлении,
т. е. не только нет личной договоренности со следующим этапом, но
нельзя рассчитывать и на надлежащую оценку сделанных надписей,
будет безопаснее в момент отправки раненых сделать продольные разре-
зы гипсовых повязок от одного конца до другого. Снимать этих повязок
не надо. Наоборот, поверх сделанного распила повязок последние надо
тотчас же забинтовать марлевым бинтом.
Если на следующем этапе догадаются не снимать этой гипсовой
повязки, то почти всегда дело пойдет нормально, т. е. отлично.
Наложение поздних гипсовых повязок при умеренно гноящихся
огнестрельных переломах, подвергшихся своевременно иссечению раны
и не требующих дополнительного вскрытия межмышечных или подкож-
ных затеков, не может вызвать ни возражений, ни каких-либо опасений 1.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА
Уважаемые товарищи!
В течение всех 4 лет Великой Отечественной войны возглавляемые
мною хирургические клиники Института имени Н. В. Склифосовского
усердно занимались поисками наилучшего метода лечения огнестрельных
переломов бедер и крупных суставов, стремясь снизить все еще весьма
высокую смертность, наблюдающуюся при этих тяжелых ранениях.
Наша бригада выезжала на фронты 19 раз, стремясь начинать
лечение таких раненых по возможности на уровне медсанбатов. Мы
работали там по. нескольку месяцев, а своих раненых собирали для
длительных наблюдений в одно место. Уезжая обратно в Москву, мы
или брали раненых с собой, или же оставляли при них своих врачей еще
месяца на 2 для учета окончательных результатов лечения. Бригада
наша была обставлена весьма богато. Мы каждый раз брали с собой
25—30 ортопедических столов, кои, разумеется, все раздаривали перед
обратным отъездом. В последнюю поездку при двух мощных американ-
ских установках Picker мы имели пятерых рентгенологов и неограни-
ченное количество пленок. Бактериологическая группа, как всегда,
включала 2 врачей — специалистов по анаэробам. Они тоже имели пол-
ное лабораторное оснащение. Наконец, стремясь наилучшим образом
обработать патологоанатомическую часть, мы брали с собой из Москвы
собственную группу патологоанатомов, которые, помимо материалов из
1 Из книги «К лечению огнестрельных переломов конечностей», Изд. Мос-
ковский большевик, 1942.
202
наших операционных, должны были учесть всех умерших с переломами
бедер в полках и на поле сражения.
Разумеется, хирургическая группа была представлена весьма
компетентными и опытными ассистентами нашей клиники, включая
проф. Б. С. Розанова. Таким образом, как специалистами, так и обору-
дованием наша бригада была обеспечена достаточно. К этому надо
добавить чрезвычайно благожелательное отношение и всяческую помощь
со стороны высшего санитарного и военного командования фронта и
армий. К сожалению, при всех этих благоприятных данных по условиям
боевой обстановки и развитию военных событий оказалось невозможным
обеспечить одно из наших главных пожеланий: получать раненых в наи-
кратчайший срок, по возможности без предшествующих операций на
дивизионных пунктах. На исходном рубеже — на Сандомирском плацдар-
ме — в момент прорыва неприятельской обороны мы стояли достаточно
близко к переднему краю и эту первую партию раненых получили в те-
чение первых и вторых суток, но поголовно всех с уже сделанными рас-
сечениями ран. А начиная отсюда, победоносное наступление развивалось
столь стремительными темпами, что поспевать и развертываться на сле-
дующих рубежах можно было лишь через много дней, уже после
форсирования Одера. В результате, как на кратковременных промежуточ-
ных остановках, так и на берегу Одера мы получали раненых в весьма
поздние сроки.
Проблема обеспечения быстро наступающей армии специализирован-
ной хирургической помощью является задачей чрезвычайно трудной.
Влиться всей бригадой в какой-нибудь из медсанбатов значит получать
раненых с огнестрельными переломами в очень ранние сроки, но в весьма
ограниченном числе, соответственно количеству потерь одной дивизии.
Транспортировать раненых из соседних дивизий в период быстрых прод-
вижений боевых порядков является делом практически совершенно не
осуществимым.
В этих условиях мы оперировали и гипсовали бедра вскоре после
травмы, но больше помогали операциями у раненных в живот и в грудь.
Наше богатейшее специальное ортопедическое оборудование оказывалось
использованным лишь в очень малой степени.
Если выбирать местоположение специализированного госпиталя на
стыке нескольких эвакуационных направлений, то в первые и вторые сут-
ки можно получить раненых относительно рано и с фронта целой армии.
Но при быстром и безостановочном продвижении фронта, как это имело
место при нашем последнем выезде, когда передний край каждый день
уходил вперед на 30—50 км в сутки, глубокий отрыв госпиталей почти
неизбежен. И если иметь достаточно специализированных госпиталей
в армии или из фронтового резерва для переброски их вперед на новые
рубежи, то такое перекрытие возможно сделать вовремя один раз.
К концу второй недели наступления нельзя было рассчитывать на пра-
вильную эвакуацию по назначению раненых с помощью обратного по-
рожняка. К этому времени основные задачи транспорта по перевозке
боеприпасов и продовольствия слишком осложнятся, чтобы можно было
этот обратный порожняк направлять по иным руслам.
Таким образом, и на этот раз, как и во многие предшествующие
поездки, нам не удалось собрать большого материала огнестрельных пе-
реломов бедер, оперированных и загипсованных в самые ранние сроки.
Утешаться можно тем, что проверка избранного нами метода лечения
проводилась не в каких-то особенных, искусственно созданных условиях,
а при вполне реальной боевой обстановке, что придает нашим выводам
тем большую практическую ценность.
203
Из 600 оперированных раненых огнестрельных переломов бедер и
ранений больших суставов оказалось 550. Судьба всех до одного из них
известна точно. Подробно документированы все случаи смерти. Из
выживших, за исключением вернувшихся в свои части или ампутирован-
ных, все до единого еще не закончившие лечения были привезены спе-
циальным поездом в Москву, где они остались под нашим наблюдением
до выявления окончательных результатов. Повторяю, мы не потеряли ни
одного из наших раненых. Благодаря любезности и распорядительности
высшего санитарного командования в наш поезд были доставлены даже
те раненые, которые еще не закончили лечения.
Что касается сроков поступления раненых для операций, то с
этим важнейшим делом обстояло довольно плохо. Лишь 29 человек
прибыли в 1-е сутки ранения; еще 124 раненых оперированы на 2-е сут-
ки. Итак, лишь около 150 из числа 550 попали на операционный стол
в сносные сроки.
На 3-и, 4-е и 5-е сутки поступили соответственно 121, 101 и 80 ра-
неных; 30 человек — на 6-е сутки. Таким образом, 3/s общего числа one
рированы в очень запоздалые сроки — на 3—6-е сутки после ранения,
т. е. в полном разгаре инфекции. А еще 65 раненых (Vs часть) опери-
рованы позже 6-х суток.
Если, как мы увидим, несмотря на столь тяжелый по срокам ма-
териал, наши исходы оказались весьма неплохими по проценту смерт-
ности и числу вторичных ампутаций, то это говорит о том, что исполь-
зованный метод лечения был избран все же довольно удачно. Это вы-
явится еще больше, если ознакомиться с бактериологической характери-
стикой материала. Данные эти изучаются очень тщательно бригадой
бактериологов (выезжавших с нами на фронт и собравших 612 отдель-
ных посевов из ран). Они изучили пока (т. е. в течение 6 месяцев
после возвращения в Москву) только 151 посев, зато действительно во
всех подробностях и максимально строго. Это значит, что все смешанные
культуры разделены и высеяны изолированно, а каждый полученный
штамм пересеян на многие соответствующие среды и обязательно про-
верен на вирулентность на опытных животных. На двух предлагаемых
таблицах вы видите данные о флоре ран по срокам поступления для опе-
раций с указанием отдельно вирулентных и невирулентных видов; тут
же представлены сравнительные данные при смене гипсовых повязок
(рис. 87). Вторая таблица дает сведения о распределении смертельных
исходов среди 174 раненых, более подробно изученных бактериологи-
чески (рис. 88).
Предварительные заключения можно сделать следующие. Анаэробы
встречаются больше, чем в 7з случаев в течение первых 4 суток. В пе-
риод с 5-го и до 10-го дня частота эта снижается вдвое и составляет
лишь 16% в числе взятых посевов из ран.
Зараженность ран стрептококками гораздо большая, почти вдвое по
сравнению с анаэробами. Свыше 50% ран в течение первых 4 суток
содержит стрептококков и притом в большинстве вирулентных. Во вто-
рой пятидневке процент стрептококковых заражений снижается до 33,
хотя и в эти сроки вирулентные штаммы составляют значительное боль-
шинство.
Стафилококки встречаются еще чаще и в первые 4 суток стоят на
первом месте, достигая 60%. Зато количество вирулентных форм ста-
филококков значительно меньше и в каждой группе немногим больше
половины. Во второй пятидневке соотношение вирулентных и непатоген
ных штаммов сохраняется, но частота стафилококков в ранах вообще
падает до 7з общего числа посевов. Не лишены интереса контрольные
данные о флоре ран при смене гипсовых повязок. Анаэробы почти ис-
чезают, встречаясь лишь в 2,6% случаев. Так же ,резко снижается ча-
стота стафилококков: с 60 до 26%. Напротив, стрептококки не только
не снизились, но даже возросли с 50 до 60%. И наибольшее вторичное
заражение наблюдается Вас. proteus, который с 4% в свежих ранах воз-
рос до 60,7% при сменах гипсовых повязок. Бросается в глаза то об-
стоятельство, что 8 из 11 смертей на 174 раненых, тщательно обследо-
ванных бактериологически, приходится на группу полиинфекцпи: стреп-
то-стафилококки + анаэробы. Хотя у многих из этих погибших отмеча-
Стрептококк
Абирулентн Вирулентн
Вас Proteus
Сцткй 1-2	3-4	5-Ю
Патогенные
анаэробы
Смена
гипса
£22Л
2.6 7*
Стафилококк
Лбирулентн Вирулентн
62.77* 59,47*
<НГ!И1
/1 на гробы
Стафилококки
Стрептококки
Стрепто стафи лококки
Стр епт о -стафилококки *
* анаэробы
\ Прочие микробы
„ Стерильные п пробы	18
|--1в/>
Ш7
Всего 174
Рис. 87. Флора ран по срокам.
Рис. 88. Первичная флора ран.
лись очень тяжелые раздробления костей, но не менее жестокие раз-
рушения вы встречаете на десятках представленных здесь рентгено-
скицц, относящихся к выздоровевшим.
* Перехожу к основным данным о смертности. На все количество
550 раненых, поступивших с огнестрельными переломами бедер и ра
нениями больших суставов, от всех причин и за весь законченный пе-
риод наблюдений умерло 43 человека, что составляет 7,8%. Смертность
эта невелика, принимая во внимание указанную выше тяжесть ранений.
Но в данный момент я буду говорить не об оценке результатов, а не-
сколько подробнее анализировать наши данные.
Эти подробности представлены на рис. 89, где па левой половине
против каждого соответствующего уровня бедренной кости обозначено
абсолютное число случаев огнестрельных переломов, а справа против
них приведена смертность для каждой группы. И сразу бросается в гла-
за, что как абсолютные цифры смертей, так и проценты их совершенно
различны на разных уровнях. При ранениях обоих суставов эта смерт-
ность представлена двумя крайними цифрами: наивысшей для тазобед-
205
ренного (46%) и самой низкой для колена, где на 220 раненых, в том
числе на 164 с косными повреждениями, умерли 5 больных, т. е. 2,2%.
На 98 случаев ранения нижнего метафиза погибло 4 больных. Раздроб-
ления диафиза в средней трети привели к смерти 5 из 78 раненых, т. е.
6,1%. А на 128 огнестрельных подвертельных переломов погибло 17 че-
ловек, т. е. 13,3%.
Итак, смертность круто возрастает как бы по конусу: чем выше уро-
вень перелома, тем выше смертность. И невольно напрашивается мысль,
Ампутации
Число раненых Число и % ампута ций
Рис. 89.
Смертность
что чем больше мышечный массив на каждом уровне, тем
больше почвы для развития инфекции, особенно анаэробной; чем глубже
доступы к раздробленной кости и чем труднее обеспечить надежный
отток гноя из глубины, тем выше смертность.
Очень любопытные данные в этом же смысле можно усмотреть на
рис. 89, где для тех же раненых и тоже по уровням переломов приведены
абсолютные цифры и проценты сделанных ампутаций. И мы видим, что в
противоположность данным о смертности частота производимых ампута-
ций возрастает тоже по конусу, но только не вверх, а вниз. Только 3 ампу-
тации значатся на 128 подвертельных раздроблений, что составляет 2,3%.
Особняком стоят 4 экзартикуляции на 26 раневых кокситов; 5 ампутаций
на 78 ранений диафиза в средней трети составляют уже 6,1%. Наибольшее
количество и высший процент ампутаций приходится на нижний мета-
физ и область коленного сустава, где метафизарные раздробления пов-
лекли ампутации в 14,3%, а на 164 ранения костей коленного сустава
18 случаев закончились тоже ампутациями, т. е. 10,9%.
Выводы можно сделать следующие. Во-первых, поскольку при на-
шем методе лечения основные расчеты строятся на обработке повреж-
206
денных мягких тканей, то на большом мышечном массиве, как, на-
пример, в верхней трети бедра, в подвертельной зоне и на всем протя-
жении диафиза, есть над чем работать, а потому число сделанных
ампутаций невелико. Напротив, в нижнем метафизе и в коленном суста-
ве кости укрыты малым количеством мышц, а больше кожей. Тут пет
мягких тканей, допускающих обработку, и если тяжесть раздробления
велика, а инфекция внутри кости развилась неудержимо, то не остается
ничего другого, как ампутация. И на этих низких уровнях показания к
ампутациям ставятся раньше и решительнее, чем на более высоких
уровнях. Обстоятельство это, может быть, и обусловливает тот второй
вывод, который напрашивается при рассмотрении наших рисунков:
смертность поднималась круто вверх по конусу отчасти потому, что
на высоких уровнях ампутировали мало, а при ранениях колена и ниж-
него метафиза смертность оказалась низкой потому, что на этих уров-
нях ампутировали гораздо чаще.
Как бы то ни было, вся суммарная смертность и все количество ам-
путаций у наших 550 раненых без всяких коррективов составляют 7,8%
смертей и 7,3% ампутаций. Исходы эти сами по себе не так уж плохи,
'считая, что охватывают они все этапы лечения от медсанбатов до эва-
когоспиталей самого глубокого тыла, т. е. являются итогами оконча-
тельными.
Цель моего доклада — дать анализ той методике лечения, которую
я применял сам и которую энергично пропагандировал в войсках и в
тылу. Спрашивая себя, в чем состоит главная идея той методики
лечения, которой я пользовался, в чем заключалась основная задача хи-
рургии огнестрельных переломов бедер, ради чего в течение всей войны
я ездил на фронт со своей бригадой, я могу четко ответить: моей целью
не были ни борьба с тяжелым шоком, ни борьба с обильными кровопо-
терями, столь часто сопровождающими тяжелые ранения бедра и уно-
сящими столь многих раненых в могилу. Борьба с этими опаснейшими
осложнениями велась повсюду довольно энергично и весьма успешно,
чаще всего в специальных противошоковых палатках, отдельным пер-
соналом, в основном путем переливаний крови, которые повсеместно
были поставлены блестяще. Равным образом, я не ставил свой задачей
борьбу с теми молниеносными формами бурной газовой инфекции, ко-
торые убивают раненых иногда в течение первых 24 или 36 часов;
против таких форм инфекции наша наука, по моему мнению, пока еще
совершенно бессильна.
Моей главной целью была про филактика и борьба с раз-
витием инфекции внутри раны, в мягких частях и в костных
раздроблениях, дабы спасти конечность от ампутации, а раненого от
смерти.
Я не хочу быть неправильно истолкованным в том смысле, что мы
меньше придавали значения борьбе с шоком, кровопотерей и острой
газовой инфекцией, чем это требовалось. Как раз наоборот: все, что
можно было выполнить, делалось, и чаще всего с полным успехом.
Я только хочу отделить погибших от шока, сопутствующих других опас-
ных ранений и от случайных причин и осложнений, для того, чтобы
можно было более точно судить об успешности или, наоборот, о безус-
пешности всей нашей борьбы с развитием инфекции внутри раны. По-
вторяю, эта борьба была моей главной задачей в течение всей вой
ны. Война победно закончилась. Я должен в спокойной мирной
обстановке продумать и обсудить с вами, насколько удачно достигала
этой главной цели применявшаяся нами методика лечения. Для этого
надо представленные исчерпывающие материалы и полные суммарные
207
отчеты очищать от случаев смертей, где причина гибели никак не была
связана ни с применявшимся способом лечения, ни, может быть, даже с
самой инфекцией и течением раны и огнестрельного перелома.
Попробую сделать такую сортировку.
Вот, например, 3 раненых, доставленных в агональном состоянии
и скончавшихся без операции. Их надо вычеркнуть из списка при из-
учении исходов оперативной борьбы с инфекцией, поскольку ни-
каких операций им и не было сделано в силу безнадежности общего
состояния при поздней доставке. Следующие 2 имели переломы бедер,
но умерли от других ранений. Еще 3 умерли от совершенно посгорон
них поздних осложнений. Если согласиться, что эти 3 умерших от по-
сторонних осложнений, 2 погибших всецело от других сопутствующих
ранений, а уж тем паче 3 умерших без операций никак не могут учи-
тываться при оценке нашего метода борьбы с инфекцией в ране, то об-
щая смертность окажется 35 : 542 = 6,5%.
Но для суждения об эффективности нашей борьбы с инфекцией в
ране необходимо отдельно выделить и тех из умерших, кои погибли в
первые часы после операции. Таковых было 10, из которых 5, умер-
ли от шока очень скоро после операции. Оставшиеся 25 смертен на
532 раненых, что составляет 5%, бесспорно, характеризуют беспомощ-
ность метода в борьбе с инфекцией внутри раны и среди костных
фрагментов. Эти 25 смертей являются неудачей применявшегося лече-
ния. Я готов принять упрек в том смысле, что иногда мы переоценивали
возможности и могущество способа в отношении слишком тяжелых раз-
рушений; попытки спасти конечность были иногда с самого начала без-
надежны. В других случаях мы запаздывали с ампутациями,
слишком долго уповая на чудо.
В числе этих 25 умерших 2 погибли от столбняка, 10 — от анаэроб-
ной инфекции, а 9 — от сепсиса или раневого истощения в следующие
сроки: 3 — в конце первого месяца, 2 — через 2 месяца, 3 — через 3 ме-
сяца и один от послеоперационного шока при поздней вторичной опе-
рации. Из числа умерших 10 человек подвергались ампутации пли
экзартикуляциям.
Возвращаясь к нашим данным об ампутациях, рассмотрим и их в
аспекте вынужденных мероприятий, характеризующих необходимость
усечения конечности вследствие неудавшейся борьбы с
инфекцией в ране. Тогда из отчета ампутации необходимо выделить
12 случаев, в которых ампутации были сделаны сразу при поступлении
раненых вследствие чрезмерных разрушений костей и мягких тканей.
Еще 2 случая надо отбросить потому, что поводами для ампутации были
сопутствующие безнадежные отморожения стоп. Наконец, еще у 3 ам-
путации были сделаны вследствие того, что одновременно с переломами
эти раненые имели обрывы бедренных артерий. Я считаю, что эти
17 первичных, или ранних, ампутаций необходимо изъять из общего
счета, если ставить своей задачей изучение метода лечения и борьбы
с инфекцией в ране. Тогда остаются 27 ампутаций, сделанных именно
вследствие того, что все наши старания остановить развитие инфекции
не достигали цели. У 7 из них ампутация сделана по жизненным пока-
заниям при вторичных кровотечениях, когда чаще всего причиной яв-
ляется прогрессирующее развитие инфекции, а 20 остальных ампутаций
характеризуют тоже бессилие метода и наше неумение справиться с
инфекцией в более или менее тяжелых случаях, преимущественно эпи-
физарных раздроблений.
Итак, ознакомившись вначале с нашим полным отчетом, где без
всяких коррективов значится 7,8% смертности и 7,3% ампутаций, может
208
быть, вам угодно будет анализировать не только сам материал, но эф-
фективность наших мероприятий по борьбе с инфекцией на месте пе-
релома. Тогда, очищая отчетные данные изложенным выше образом от
тех случаев, где лечение не смогло быть испробовано, или же где ра-
неные умерли от других причин, мы получаем итоги неудач лечения,
выражающиеся цифрами:
25 смертей на 532 раненых, т. е. около 5%, и
27 ампутаций у 532 раненых, т. е. около 5%.
Нельзя просто суммировать эти неудачи, ибо, как указывалось вы-
ше, 10 человек умерли среди ампутированных, а потому 52 полные не-
удачи имели место у 42 раненых.
Таковы итоги лечения по избранной нами методике, если судить
о ней по самым неоспоримым тестам, какими являются сохранение
жизни и конечности. Хороши они или плохи — решайте сами и сравни-
вайте их с результатами, полученными при лечении, построенном на
иных, порой противоположных взглядах и принципах. Одно из таких
диаметрально противоположных предложений неоднократно высказыва-
лось профессорами В. С. Левитом и Я. М. Брускиным, которые главную
опасность и основную беду усматривают в самом очаге костных раз-
рушений и, не надеясь на достаточную способность благополучного
приживления костных фрагментов, рекомендуют самое беспощадное под-
надкостничное удаление не только мелких осколков, слабо связанных
с надкостницей, но и более крупных фрагментов, сохранивших свою
связь с мягкими тканями.
В течение всей войны я не только пропагандировал в действующих
армиях идеи максимального бережного отношения к костным фраг-
ментам, но публиковал эти принципы и соответствующую оперативную
технику во многих книгах, брошюрах и журнальных статьях. Отдель-
ными изданиями их было напечатано и распространено в Красной Ар-
мии 78 000 экземпляров. Работы эти дважды переизданы на английском
языке в США и Великобритании, а также в Югославии на хорватском
языке. Во всех этих работах высказывалась та главная идея, что кост
ные фрагменты сами по себе не загнивают, а выживают достаточно хоро-
шо и служат надежным незаменимым материалом для срастания перело-
ма и восстановления кости. Судьба этих костных фрагментов зависит от
двух обстоятельств: во-первых, от достаточности сохранившегося в них
кровообращения, во-вторых, от темпов и степени развития нагноительно-
го процесса в окружающих мягких тканях. На первое мы влиять не мо-
жем, ибо васкуляризация зависит от степени сохранности связи с над-
костницей и случайных анатомических отношений каждого костного
фрагмента к непостоянным более крупным ветвям. Зато уменьшить на-
гноительный процесс в мягких тканях, окружающих очаг костных раз-
дроблений, является делом, вполне поддающимся нашим воздействиям.
На это и должны быть направлены главные усилия. Достигается это
классическими приемами хирургических иссечений всех разбитых, не-
жизнеспособных и даже только подозрительных мягких частей: кожи,
мышц, фасций и клетчатки, а также гематом и кровяных пропитываний.
Однако, так как не только нет полной уверенности в абсолютной пол-
ноте производимых иссечений, но мы почти наверное знаем, что где-
нибудь в ране непременно останутся очаги, обреченные на некроз, то
одной из важнейших задач операции является надежное обеспечение дли-
тельного оттока для раневого отделяемого под гипсовой повязкой. Дости-
гается это прежде всего тем, что само иссечение раны производится в о-
ронкообразное, с широким основанием наружу и конусообразной
вершиной, ведущей к центру костных разрушений.
14 С. С. Юдин
209
Однако далеко не всегда даже при широком воронкообразном ис-
сечении получается надежное зияние раны, совершенно необходимое
на долгий срок для заживления центрального костного очага, поэтому
английские авторы последовали примеру американца Орра (Огг) и
опыту испанца Труэта (Trueta) и пользуются вазелиновой марлей для
тампонады раны и предотвращения ее преждевременного смыкания под
гипсовой повязкой. Я всячески избегаю любых инородных тел внутри
раны на долгий срок и. поэтому лишь очень редко ставлю резиновые
дренажи дней на 10 для отвода раневого отделяемого под гипсовой
повязкой, главным образом на задней поверхности, близ подколенной
впадины. В качестве же испытанного метода я рекомендовал вывора-
чивать внутренние, глубокие поверхности раны и подшивать их не-
сколькими кетгутовыми швами к наружным краям раны, лучше всего
к краю fascia latae. Такое подшивание вывернутых краев раны гаран-
тирует полное зияние и самый надежный отток раневого отделяемого
из глубины. При этом удается обойтись без инородных дренажей, будь
то марля или резина.
Такое продолжительное зияние раны и гарантированный отток гноя
создают необходимые условия для благополучной секвестрации не толь-
ко оставшихся мелких некротических участков в мягких тканях, но и
для отхождения наружу неприживших и секвестрирующихся костных
элементов из очага перелома. Как указывалось выше, частичное оттор-
жение оставленных костных осколков не только вполне возможно, но»
даже почти неизбежно вследствие нарушения местного кровообращения.
На это мы идем и заранее подготовляем свободный отход для тех не-
многих и небольших костных элементов, которые или целиком некроти-
зируются, или же частично отойдут в качестве безвредных концевых
секвестров. Ни те, ни другие при нашей методике обработки раны и
обеспеченном широком оттоке наружу не смогут причинить большого
вреда. Лишь изредка они потребуют небольших и легких вторичных опе-
раций. Об этом скажу ниже.
Первичные операции
Таблица 1
Уровень перелома	Всего	Умерло без операции	Первично ам- путированных	Св 1 о, чо р" о а? о с Ь» о х К О 3 S PQ К К	Без операции		| Артротомия |		Резекция	
					о дойн 1	1 »	введение стрепто цидной эмульсии	с о S	зашито наглухо	полная	частичная
Тазобедренный сустав ....	26	2	о		7				15	
Верхняя	треть бедра . . .	128	—			115	13	1	—					—
Средняя	треть бедра ....	78					76	2									—
Нижняя	треть бедра ....	98			3	77	18	4								
Коленный сустав: с костными по- вреждениями	164	1			48	41	97	21	3	8
без	костных повреждений	56	—	—	—	46	30	10	—	—	—
Всего . • ♦	550	3	12	268	134	76	107	21	18	8
210
Итак, в противоположность тому, что к концу войны стал рёко =
мендовать В. С. Левит, я продолжаю держаться общепринятого прин-
ципа широких иссечений разбитых мышц и фасций и самого бережного
отношения к костным фрагментам. Это выражено в цифрах в табл. 1,
где для каждого уровня перелома приведены проделанные вмеша-
тельства.
Вы видите, что во всей серии операций воронкообразные иссечения
занимают не только первое место, но что на уровнях диафиза они были
почти единственным видом операции, если удавалось сохранить конеч-
ность от первичных ампутаций: 268 воронкообразных иссечений на
304 раненых с переломами диафизов бедра. Наше самое сдержанное
отношение к резекциям коленного сустава тоже полностью выявлено
цифрами этой таблицы.
Особо надо отметить случаи лечения гипсованием без операции.
Число их в значительной мере зависит от сроков поступления, ибо без-
условно легче решиться загипсовать без операции благополучно проте-
кающее ранение на 4-е и 5-е сутки, чем на 2-й и 3-й день. В прошло-
годнюю поездку на летние бои мы получали раненых в более ранние
сроки и на 660 случаев ранений бедра и двух больших суставов смогли
успешно загипсовать без операции около 15%. В этот раз, ввиду более
поздних поступлений, мы решились загипсовать без операции 134 из
550 раненых в бедро, т. е. 22%. Как видно из табл. 1, это относится
больше всего к раненым в коленный сустав, где 94 из 220 раненых в
колено были загипсованы без операций. Но для столь большого процен-
та консервативного лечения в обе последние поездки на фронт мы имели
дополнительное основание. Дело в том, что уже IV2 года, как мы стали
широко пользоваться эмульсией стрептоцида, вводимой через толстую
иглу внутрь коленного сустава или к самому месту перелома после ас-
пирации гематомы. Случилось это так, что, видя, как после ревизий
сустава и удаления из него пуль или осколков снаряда я зашиваю сумку
наглухо, предварительно засыпав до 10—15 г стрептоцида, моя опера-
ционная фельдшерица М. П. Голикова придумала делать то же самое
и в случаях, где сустав не вскрывался скальпелем, а эвакуация гематом
и эксудата производилась шприцем через толстую иглу. Для этого она
размешивала 10—15 г белого стрептоцида в солевом растворе или обыч-
ном растворе стрептоцида 0,8%. Консистенция должна быть такой, что-
бы свободно пройти через имеющуюся полую иглу, т. е. вроде жидкой
сметаны.
Получив очень хорошие впечатления от такого лечения простых ра-
нений колена, мы попробовали сделать то же самое и у нескольких
раненых с раздробленными пулевыми переломами диафизов бедра. Хо-
тя численно наш опыт еще мал для более твердых выводов, но не-
сколько случаев дали результаты поистине поразительные.
Вот, например, раненый С-к. Он прибыл к нам на 3-й день после ранения в
колено. Осколок вошел в место прикрепления lig. patellae propria, расколол и раз-
рушил большеберцовую кость на очень обширном протяжении больше, чем верх-
нюю треть, а затем, пройдя через сустав, тяжко разрушил и мыщелки бедра.
В медсанбате раненому сделали громадный разрез от внутреннего мыщелка, че-
рез который, по-видимому, осколок вылетел наружу, и вдоль всей портняжной
мышцы винтообразно вверх до самого паха. Раненый прибыл в шине Дитерихса
в сносном виде.
Я оперировал его и ввел 40—50 мл стрептоцидной эмульсии внутрь ко-
ленного сустава. У С-ка сохранилась нога; вот его рентгенограммы до и>
после лечения (рис. 90). Аналогичный случай иллюстрирует рис. 91.
Другой пример. Раненый Ш-н доставлен к нам на 3-и (сутки цосле раздробле-
ния всей верхней трети бедра при слепом ранении. Общее состояние и вид ра-
неного были хорошие; местно бедро тоже не давало повода для тревоги. Я сде-
14*
211
лал пункцию в глубину, насосал содержимого гематомы для бактериологического
контроля и приказал гипсовать раненого без операции. Пока дошла очередь к
гипсованию, бактериологи сообщили мне, что в мазках из взятого пунктата най-
дены типичные палочки В. perfringens. Я, разумеется, очень встревожился и раз-
думывал, не отменить ли принятое решение о консервативном лечении? Тогда
я повторил пункцию и из 3 мест отсосал жидкость гематомы, а взамен нее впрыс-
нул около 50 мл густой эмульсии стрептоцида, в которой порошка содержалось
не менее 15 г. Больной был загипсован с корсетом. Вторые пробы подтвердили
Рис. 90.
наличие В. perfringens, а через несколько дней это окончательно выявилось и на
посевах. Мы с трепетом ждали развития событий, но течение болезни было спо-
койное. Этого раненого мы продержали у себя в клинике 6 месяцев. Инфекции не
развилось, но кость срасталась чрезвычайно медленно и даже через полгода кон-
солидация была еще не полной и больной ходил на костылях. Рентгенограммы
его при поступлении и через полгода представлены на рис. 92.
Может быть, наличие громадной дозы стрептоцида, задержав раз-
витие имевшейся анаэробной инфекции, вместе с тем повлияло и на
регенераторные способности надкостницы и внутренние костнопластиче-
ские элементы. Это свойство сульфамидов задерживать всевозможные
жизненные процессы было отмечено проф. А. В. Русаковым тоже при
самых первых наших опытах с введением сульфамидов кроликам в
1941 г. Или, может быть, замедленная консолидация была следствием
столь сильного раздробления бедра на протяжении свыше 20 см у до-
вольно полного, немолодого человека?
2Г2
Зато как чудесно вживают и крупные, и средние костные фраг-
менты даже при весьма тяжелых разрушениях, оперированных в пол
ном разгаре инфекции — на 4—5-е сутки после ранения и даже позже!
Вот целые серии рентгенограмм огнестрельных переломов бедра на лю-
бых уровнях. Они отобраны из многих сотен аналогичных случаев,
собранных при каждой из наших поездок на фронт. Более 1500 ране-
ных прослежены до самого конца лечения и они дают полную возмож -
Рис. 92.	Рис. 93.
ность составить довольно точное суждение о судьбе оставляемых в глу-
бине раны крупных и мелких фрагментов, качестве наступающей кон-
солидации, частоте развития остеитов и остеомиелитов, а также о
необходимости вторичных операций (рис. 93).
На десятке представленных вам здесь рентгенограмм было видно
отличное, полное приживление почти всех оставленных костных оскол-
ков с прочной консолидацией перелома и заживлением раны без оста-
точных свищей. Таких идеальных заживлений было очень много. Но
нельзя же думать, что во многих случаях часть оставленных фрагмен-
тов не омертвела, а на концах сломанных костей не развились иногда
концевые секвестры. Это требовало дополнительных операций в форме
некро- или секвестротомий или вскрытия образующихся гнойных кар-
манов и затеков. На рис. 93 представлена схема и распределение вто-
ричных вмешательств на каждом из уровней, а табл. 2 дает подробное
перечисление всех видов повторных операций.
213
Дополнительные операции
Таблица 2
Уровень перелома
Секвестротомин
26
128
78
98
2
15
20
8
Тазобедренный
сустав . . . .
Верхняя треть
Средняя	>>
Нижняя	.»
Коленный сустав:
с костными по-
вреждениями
без костных
повреждений
164
56
Всего ... 550	96	79	16	3	5	45	13	12
49
27
25
228
49
6
И здесь опять необходимо каждое из вторичных пособий отнести не
к общему числу наших раненых, а для каждой группы в отдельности.
Неверно было бы утверждать, что 96 секвестротомий и 45 вскрытий за
теков пришлось сделать у 550 раненых. Все эти повторные вмешатель-
ства, как видно из табл. 2, относятся целиком и исключительно только
к случаям ранения диафизов, т. е. на 304 раненых. Но ведь и среди
них, как уже было сказано, значительная часть не была оперирована
совсем, а потому вторичные вмешательства приходятся на еще более
узкую группу, а именно 268 первично оперированных диафизарных
переломов. И тогда не покажутся ли эти 96 зарегистрированных секве-
стротомий весьма значительным процентом потребных вторичных посо-
бий, характеризующих недостаточность первичных операций?
Не думаю, что эти результаты плохи. Ведь очень часто секвестро-
томии состояли просто в удалении пинцетом или узеньким корнцангом
свободного костного секвестра, отмеченного на рентгенограмме, из не-
большого разреза под местной анестезией или даже совсем без разреза
и без обезболивания. Равным образом, и вскрытия затеков и гнойных
карманов чаще всего были совсем малыми дополнительными вмеша-
тельствами, быстро и легко приводившими к окончательному закрытию
свищей.
Да ведь и сами наши цифровые отчеты допускают акцент как на
числах сделанных секвестротомий, так и, наоборот, на количестве за-
живлений без всяких свищей, под первой гипсовой повязкой. Так, на-
пример, можно подчеркнуть только 37 секвестротомий, из коих
28 однократных и окончательных из 115 случаев операций воронкооб-
разных иссечений при подвертельных переломах, а им противопостав-
ляется громадная цифра в 49 случаев той же серии первично зажив-
ших под гипсовой повязкой. И далее, только 31 секвестротомия на
76 операций в средней трети бедра и 27 полнейших заживлений под
первой гипсовой повязкой. Или, наконец, на все 77 нижних метафизар-
ных операций пришлось лишь 28 секвестротомий и лишь 18 вскры-
тий затеков; 25 случаев этой группы зажили сразу, без дополнительных
вмешательств.
Я не скрываю ни одной мелочи и полностью представляю все дан-
ные, которые могут служить для объективной и добросовестной критики.
214
А теперь, когда война кончилась и есть возможность спокойно самому
оглянуться на пройденный путь и выслушать оппонентов sine ira et
studio, я считаю, что применявшаяся мною тактика и достигнутые ре-
зультаты вполне удовлетворительные. Наше бережное отношение к
костным отломкам при одновременной энергичной обработке мягких
тканей и обеспечении широкого и длительного оттока не повлекло за со-
бой ни высокой смертности и значительного количества ампутаций, ни
большого количества остеомиелитов й упорно не заживающих свищей.
Проф. В. С. Левит настойчиво возражает мне уже свыше года и
предлагает тактику противоположную, т. е. самого беспощадного под-
надкостничного удаления всех костных осколков, скусывание или да-
же опиливание концов костей и вычерпывание костного мозга острой
ложкой. Мотивировкой таких действий он объявляет неспособность
кости бороться с неизбежной инфекцией. Следствием этого является
неимоверное количество раневых остеомиелитов, коими заполняются ты-
сячи коек во всех фронтовых и тыловых эвакогоспиталях. Особые бед-
ствия, по словам проф. В. С. Левита, терпел проф. Куслик в Вологде,
работая во фронтовом эвакопункте. Надо де решительно удалять все
осколки, неизбежно загнивающие, а надкостница со временем восстано-
вит костный дефект. Точно такую же тактику предлагал и применял
проф. Я. М. Брускин, с той только разницей, что, работая в глубоком
тылу, он такое тотальное поднадкостничное удаление всего костного
очага с опиливанием концов кости рассматривал как эффективный и
целесообразный метод профилактики остеомиелита у раненых на 2-м и
3-м месяцах лечения. На специальном совещании хирургов и ортопедов
в 1944 году проф. Я. М. Брускин продемонстрировал несколько рентге-
нограмм и больных, подвергшихся столь решительным вмешательствам.
Ни я, ни большинство хирургов, присутствовавших на этой демонстра-
ции, не могли согласиться с этой концепцией и с такой тактикой. Что
остеомиелитов во всех госпиталях очень много, к сожалению, правда.
Но потому ли это, что недостаточно удаляют костных осколков, или пото-
му, что вообще операции делают плохо, иссекают недостаточно погибших
тканей, не обеспечивают надлежащего оттока для гноя и не иммобилизуют
конечность в больших гипсовых повязках с корсетом? Я думаю, что по-
следнее предположение более правдоподобно.
Не потому развивается остеомиелит, что операции
на раненых мягкихтканях сами по себе недостаточны,
а потому, что эти вполне надежные операции часто за-
меняются простыми рассечениями ран и плохой им-
мобилизацией в транспортных шинах.
Опыт всей войны показал, что применяемая нами методика лечения
позволяет достигать того, что общая смертность поступающих от линии
МСБ не превысит 5% на всех последующих этапах; число ампутиро-
ванных тоже окажется около 5%. Остеиты и остаточные свищи боль’
шей частью успешно поддаются несложным вторичным операциям,
а ложные суставы почти не встречаются. На много случаев ранений бе-
дер, прошедших лично через мои руки, ложных суставов не получилось
ни разу.
Заканчивая доклад, мне необходимо упомянуть об ортопедиче-
ской стороне дела и роли гипсовой повязки. Глухое первичное гипсо-
вание с накладыванием первых лонгет без всякой повязки прямо на рану
мы стали широко применять с начала войны с белофиннами, основы-
ваясь на замечательных результатах Труэта в Барселоне во время граж-
данской войны. С тех пор указанный метод удалось широко внедрить
и проверить за годы Великой Отечественной войны на огромном коли-
215
честве наблюдений. И выводы о глухой гипсовой повязке ныне можно
делать действительно твердые в отношении как ее замечательных дос-
тоинств, так и некоторых ее недостатков.
Нельзя переоценивать необыкновенные лечебные свойства глу-
хих гипсовых повязок. Труднее понять, чем больше всего эти цели-
тельные свойства обусловлены. Ведь по отношению очень многих ле-
чебных факторов, присущих глухой гипсовой повязке, истекшее время
и накопленный опыт заставили изменить существовавшие догадки и
внести изменения. Например, ныне мы убедились, что защитная роль
глухого гипса против вторичной инфекции раны оказалась много скром-
нее, чем того хотелось. Как показали многочисленные бактериологиче-
ские исследования при сменах гипсовых повязок, новая флора, весьма
разнообразная, очень часто поселяется и пышно развивается под гип-
совым каркасом. Особенно велико загрязнение Вас. proteus, но и обилие
и разнообразие стрептококков в гное и при сменах гипсов не оставляет
сомнений, что все это уже внутрибольничные заражения. Точно так
же и качество самой иммобилизации оказалось хуже, чем мы рассчи-
тывали. Повязки, наложенные вполне исправно, довольно быстро ста-
новятся просторны и плохо облегают контуры конечности. Такие ос-
лабшие гипсовые повязки делаются непригодными не только для тран
спортировки раненых, но даже для стационарного лечения. Вторичные
смещения костных отломков встречались довольно часто, и получаемые
результаты оказывались неудовлетворительными в ортопедическом отно-
шении.
В табл. 3 представлено 155 случаев точных измерений длины ко-
нечностей при первых сменах гипсовых повязок — через 5—6 недель.
Таблица 3
Таблица укорочений
Уровень переломов бедренной кости	Число случаев	Укорочения		
		1—3 см |	3—5 см	свыше 5 см
Верхняя треть 		68	34	26	8
Средняя »			54	29	20	5
Нижняя »			33	26	7	—
Итого .	155	89	63	13
По счастью, в эти сроки еще имеется полная возможность растянуть
конечность вторично и выровнять имеющееся укорочение. Это достигает-
ся либо постоянным вытяжением на спице грузом, либо даже одномо-
ментной винтовой тягой на ортопедическом столе под спинномозговой
анестезией. Но сделанные наблюдения показывают, что даже при высо-
ких корсетах упор за туловище недостаточен, чтобы длительно удер-
живать растяжение конечности гипсовой повязкой. Последняя стано-
вится просторной и перестает держать как следует. А поэтому, как
только глухая гипсовая повязка выполнит свое главное назначение —
спасти больному жизнь и сохранить ему конечность, необходимо как
можно раньше переходить на постоянное вытяжение. Этим путем удаст-
ся выровнять укорочения и, вероятно, получить лучшую подвижность в
коленных суставах, чем это получается при лечении гипсовой повязкой
до самого полного заживления. Такие контрактуры колена обусловли-
ваются больше всего ранением бедренной мускулатуры, главным образом
четырехглавого разгибателя, и рубцовыми сращениями раненых и опе-
рированных мышц с очагом костных разрушений. Раннее хождение в
216
гипсовой повязке и настойчивые гимнастические упражнения в кро-
вати под опытным руководством могут улучшить дело и уменьшить
степень контрактуры. Но еще вернее этого можно достичь переходом
на лечение постоянным вытяжением, как только глухая гипсовая повяз-
ка поборет инфекцию и обеспечит дальнейшее неосложненное заживле-
ние перелома.
Повторяю, в качестве основного, непременного и ничем не заме-
нимого лечебного средства глухая гипсовая повязка должна применяться
сразу после произведенной операции, по возможности на первом этапе
лечения. Заживление раны под ней протекает прямо поразительно.
Трудно решить, что при этом играет большую роль: идеальная ли им-
мобилизация всей конечности и самой раны; замечательные ли всасы-
вающие способности гипса, постепенно абсорбирующего жидкие элемен-
ты гноя, или тут создается подходящая теплая, влажная камера, где
самоизлечению способствуют ферменты, а может быть и фаги? Трудно
сказать, что главнее. Думаю, что каждый из этих факторов играет по-
лезную роль, но особенно важна их чрезвычайно удачная, гармоничная
комбинация.
РЕЗЮМЕ
1.	Наилучшим лечением огнестрельных переломов бедер являются
первичные хирургические иссечения ран и немедленная глухая беспод-
кладочная гипсовая повязка.
2.	То и другое осуществимо в МСБ в период обороны и стабильных
фронтов, а также при длительной осаде окруженных городов. Это также
вполне осуществимо на исходных позициях при прорыве долговремен-
ной неприятельской обороны.
3.	При больших наступательных продвижениях эта тактика приме-
нима путем использования специализированных ортопедических госпи-
талей, коих должно быть не менее двух при каждой армии для возмож-
ности поочередного развертывания их на перемещающихся боевых ру-
бежах.
4.	Принципом хирургического лечения огнестрельных переломов бе-
дер должны быть широкие воронкообразные иссечения раны и обеспече-
ние зияния последней (равно как и сделанной контрапертуры) с по-
мощью подшивания вывернутых глубоких поверхностей раны к краям
широкой фасции бедра. Такое надежное длительное зияние раны позво-
ляет обходиться без всяких дренажей, будь то марлевых или резиновых.
5.	Бережное отношение к костным фрагментам, сохранившим доста-
точную связь со всей надкостницей. При хорошо обеспеченном оттоке
некротизация или частичная секвестрация некоторых костных осколков
не грозит какими-либо тяжелыми осложнениями, ни общими, йи мест-
ными.
6.	Такая тактика применима к огнестрельным переломам независи-
мо от срока производства операции. Разница окажется в исходах и в
продолжительности лечения, но заменить эту методику нечем до мо-
мента стихания инфекции в ране и в очаге костных раздроблений.
7.	Глухая гипсовая повязка является абсолютно необходимым и за-
мечательным средством иммобилизации конечности и раны. Она обеспе-
чивает самые благоприятные условия для скорейшего заживления раны,
совмещая в себе идеальную шину и безукоризненную всасывающую
долгосрочную повязку.
8.	Но с ортопедической точки зрения гипсовая повязка имеет су-
щественные недочеты. Она довольна быстро становится просторной и
не всегда предотвращает вторичные смещения и укорочения. А потому,
217
как только минует прямая лечебная и транспортная необходимость,
т. е. как только инфекция и нагнои$ёльный процесс в ране стихнут, луч-
ше сменить лечение гипсовой повязкой на постоянное вытяжение, если
для последнего имеются необходимые условия.
9.	Сменившее гипсовую повязку постоянное скелетное вытяжение
может выровнять имевшееся укорочение и улучшить функции суставов
даже после 6—8 недель предшествовавшей иммобилизации Ц
1 Отчетный доклад на заседании Ученого совета Военно-санитарного управ-
ления. 1945.
КАК СНИЗИТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННУЮ СМЕРТНОСТЬ
У РАНЕННЫХ В ЖИВОТ НА ВОЙНЕ?
Нет надобности ссылаться на чрезвычайно высокие цифры смертно-
сти у раненных в живот. Равным образом, каждый знает, что срок, ис-
текший от момента ранения до операции, является одним из главней-
ших, решающих факторов, определяющих возможность успешного вме-
шательства. Наконец, все понимают, что в ранние сроки на операцион-
ный стол иногда подают таких раненых, которых невозможно спасти
вследствие множественных повреждений целого ряда полых органов, од-
новременно иногда в обеих больших полостях.
Я ограничиваю свою задачу размышлениями о тех раненных в жи-
вот, которые доставлены более или менее своевременно, оперированы
умелым хирургом, выполнившим все, что следует, и не оставившим в
брюшной полости йепоправимых разрушений.
Пусть это будет, например, случай ранения тонкой кишки в 3—5 местах пу-
лей или небольшим осколком, или же вместо этого имеются одна-две рваные раны
тонкой кишки, но без повреждения брыжейки, без забрюшинной гематомы и без
большой кровопотери. Раненый — молодой, оперирован через 6—8 часов после ране-
ния, в сносном состоянии, но при уже явно выраженных явлениях начавшегося пе-
ритонита. Имевшиеся повреждения кишок надлежащим образом зашиты, брюшная
полость бережно, но в достаточной степени очищена и осушена, живот зашит на-
глухо, разумеется, кроме кожи. Во избежание нагноения и эвентрации узловатые
швы на апоневрозе оставляют съемными; несрезанные концы нитей выводят меж-
ду краями кожи, а всю линию швов густо засыпают белым стрептоцидом.
Что угрожает такому раненому и что можно сделать для спасения
его жизни?
219
Я не стану задерживаться на очень важных, но достаточно обще'
известных вопросах, как компенсация имевшейся кровопотери трансфу-
зиями крови, на борьбе с острой сердечной слабостью и на мерах про-
филактики и лечения пневмоний. Перейду к главной опасности, к основ-
ной причине гибели таких раненых — перитониту.
Что можно сделать во время операции и в послеоперационном пе-
риоде дополнительно к главным этапам операции: зашивание
раневых отверстий или частичной краевой или клиновидной резекции?
Для того чтобы наметить возможные конкретные мероприятия, надо
ясно представить себе тот заколдованный круг, который образуется из
цепи патологических состояний при прогрессирующем раневом пери-
тоните.
Основные звенья этого смертельного состояния следующие: 1) ин-
фекция в брюшине прогрессирует и вызывает паралич кишечной пери
стальтики; 2) вследствие паралича кишок развивается стаз кишечного
содержимого и сильное раздутие газами; 3) в результате перитонита и
полного паралитического илеуса наступает тяжелая общая интоксика-
ция, которая не только прогрессивно отравляет организм, но и сама
способствует динамической непроходимости.
Что можно предпринять против каждой из поименованных забот,
дабы, решив обязательно все три задачи, тем самым поставить больного
на путь выздоровления?
БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ
Главная задача в том, чтобы хорошенько зашить раневые отвер-
стия маленькими кисетными или отдельными узловатыми тонкими шва-
ми. Направление вколов и выколов иглы надо делать со смыслом, при-
мерившись. Стягивать швы и завязывать узлы следует в меру, но до-
статочно.
Вторая и тоже важнейшая задача состоит в том, чтобы, кончив
зашивание и не пропустив незашитым какое-нибудь из раневых отвер-
стий, получше и возможно бережней очистить все отлогие места oi
скоплений крови и кишечного содержимого. Лучше всего это достигает-
ся наконечником аспиратора; этот инструмент следует считать перво-
степенным как для мозговой, так и для абдоминальной хирургии на
войне. За отсутствием такового приходится ограничиться вытиранием и
высушиванием марлевыми салфетками. Так как процесс впитывания
требует времени, а в боковых каналах и в малом тазу скопления бывают
часто весьма значительными, то необходимо несколько раз сменить боль-
шие марлевые салфетки, выбирая для такой смены подходящие моменты
операции.
Главной гарантией хорошего туалета и очистки брюшины является
надлежащая анестезия и полная релаксация брюшной стенки в момент
закладывания всасывающих салфеток. К сожалению, идеальная — спин-
номозговая анестезия совершенно не допустима при таких операциях
вследствие неустойчивости кровяного давления у подобных раненых.
Местная анестезия в чистом виде практически неосуществима, иба
нельзя безнаказанно и повторно обследовать всей рукой всю
брюшную полость у раненого с перитонитом. Необходим
общий эфирный наркоз, достаточный по своей глубине, но комбиниро-
ванный с широко используемой местной анестезией.
Инфильтрацию новокаиновым раствором делают не только во всех слоях
предстоящего брюшного разреза в то время, как раненый засыпает под маской.
Вскрывши живот, изнутри опрыскивают париетальную брюшину в тех местах, где
220
ее особо часто придется прихватывать брюшными крючками. Равным образом
необходимо обильно впрыснуть 0,5% новокаин в толщу брыжейки не только со-
ответственно раненым отделам кишки, но также и у самого корня брыжейки,
вверху, где отходит и начинает ветвиться главный ствол a. mesentericae superioris.
Последнее, что необходимо сделать после туалета брюшной полости
перед тем, как зашивать париетальную брюшину, это обильное присы-
пание сульфамидными препаратами. Мера эта оказалась
весьма эффективной в борьбе с остаточной инфекцией и может быть го-
рячо рекомендована. Разумеется, локальная роль сульфамидов могла бы
оказаться особенно полезна там, где по характеру тканей и их повреж-
дений трудно в полной мере механически очистить и сшить полностью
освеженные края и слои. Таковы повреждения и отслойки задней парие
тальной брюшины, имбибированная кровью забрюшинная клетчатка и
соединительнотканные пучки в толще брыжеек. Сюда особо следует
депонировать порошок сульфамидов перед ушиванием и перитонизацией.
Что лучше всыпать в брюшную полость?
Лучше смесь из 3 частей белого стрептоцида с 1 частью сульфазола.
Можно обойтись и одним порошком белого стрептоцида, но не следует
всыпать один сульфазол, ибо он склонен цементироваться в куски, чего
не бывает со стрептоцидом. Но и стрептоцид следует всыпать лучше
пульверизатором или из перечниц, дабы он равномернее распределился
и припудрил большую поверхность.
Дозы?
Не следует всыпать слишком много, ибо брюшина всасывает стреп-
тоцид очень быстро, а живот зашивают всегда наглухо. Сухого стреп-
тоцида в брюшную полость надо всыпать не менее 15—20 г. Но превы-
шать эти дозы тоже не стоит: через сутки легко можно ввести 1—2 л
0,8% раствора стрептоцида капельным способом внутривенно или под
кожу.
БОРЬБА С ПАРАЛИТИЧЕСКИМ ИЛЕУСОМ
Это центральный пункт моей настоящей заметки. Надо твердо пом-
нить, что динамическая непроходимость и паралитическое вздутие ки
шечника не только сами по себе не менее опасны, чем вызвавший их
перитонит, но что оба эти смертельных состояния сопряже-
ны и одно другое усиливают. Выше мы исчерпали меры
борьбы с инфекцией брюшины. Нужны действенные, героические меры,
чтобы побороть паралитический илеус, кишечный стаз и вздутие.
Существуют только две возможности действовать в этом направле-
нии, применяя: 1) средства, усиливающие перистальтику путем воздей-
ствия на кишечную мускулатуру, и 2) средства, обеспечивающие эва-
куацию застойного жидкого содержимого и гнилостных газов из кишеч-
ных петель.
Медикаментозные вещества — будь то типа физостигмин-эзерина,
препараты вроде питуитрина или же внутривенные инъекции гиперто-
нических солевых растворов — безусловно могут вызвать или усилить
кишечную перистальтику в тех случаях, когда перитонит сти-
хает и кишечная перистальтика сама уже начинает
восстанавливаться. Поэтому такие инъекции могут принести
пользу в качестве вспомогательного мероприятия в добавление к про-
мываниям желудка и сифонным клизмам у раненых, которым такие
энергичные меры не противопоказаны. Но наивно думать, что в разгар
перитонита, когда паралитическое вздутие и переполнение жидким со-
держимым охватывают весь тонкий кишечник, можно хоть сколько-ни
будь улучшить положение лекарствами, влияющими на перистальтику.
221
В о-п е р в ы х, это будет не последовательная перистальтическая
волна, идущая от двенадцатиперстной кишки к слепой, а судорожное
или тоническое сокращение более или менее значительных отделов с р а-
з у. Вследствие этого трудно рассчитывать на сколько-нибудь успешное
продвижение и эвакуацию кишечного содержимого в нижележащие
отделы.
В о-в т о р ы х, — и это главное, тонкий кишечник весь целиком
анатомически закован у обоих своих концов трудно досягаемыми
извне препонами. Сверху зонд должен пройти не только пищевод и же-
лудок, но и всю извилистую двенадцатиперстную кишку, после чего
имеется опять почти острый угол flexurae duodeno-jejunalis. Снизу путь
для зонда и сифонных вод еще более длинный и сложный, вплоть до
самой баугиниевой заслонки, которая часто оказывается замкнутым кла-
паном. Таким образом, оба естественных отверстия могут служить для
искусственной эвакуации зондами лишь наиболее близко лежащих от-
резков кишечного канала.
Следует заметить, что за последние годы в США все шире прививается зон-
дирование специальными двойными тонкими резиновыми трубками по Muller-
Abbott. Эти спаренные тонкие зонды заглатываются с металлической оливой,
подобно дуоденальному зонду. Но длина их такова, что конец трубки может
достигнуть середины тонкого кишечника, в то время как наружный конец до-
пускает продувание через один канал и аспирацию жидкостей и газов через
другой. Когда послеоперационный паралитический илеус окажется излеченным
таким перманентным отсасыванием, можно дать заглотнуть остаток зонда, с тем
чтобы последний вышел самостоятельно per vias naturales. По многочисленным
отзывам способ этот дает замечательные результаты и заслуживает широкого при-
менения в стационарах и клиниках, достаточно обеспеченных ухаживающим
персоналом.
Также может быть рекомендован метод перманентного отсасывания желу-
дочного содержимого через тонкий зонд, вводимый через нос. Зонд вводится в
желудок через ноздрю; наружный конец его прикрепляют к щеке липким плас-
тырем. Отсасывание производится с помощью системы из трех бутылей, располо-
женных на разных уровнях, с перетекающей жидкостью, обеспечивающей отри-
цательное давление. Этим способом мы охотно пользуемся в своей клинике уже
много лет с большим успехом^
Но эти способы имеют существенные недостатки. Оба они требуют
введения и заглатывания зондов, что для тяжело раненых является про-
цедурой утомительной, если не сказать больше. Часто эти тяжело боль-
ные просто умоляют не возобновлять мучительных неудавшихся попы-
ток ввести зонд. Случается, что они сами его выдергивают.
Второй недостаток их тот, что оба способа требуют специальной ап-
паратуры и отдельных ухаживающих постов. К тому же при сифонаже
желудка через нос зонд не идет дальше привратника и необходимая
эвакуация тощей кишки возможна только путем антиперистальтики.
Что касается дренажа Мюллер-Абботта, то он вводится сквозь двенадца-
типерстную кишку в тонкую кишку, но следить за прохождением метал-
лической оливы приходится путем рентгеновского просвечивания, что
само по себе представляет целую процедуру, осуществимую в городских
клиниках, но стеснительную в полевых условиях.
Итак, для военно-полевой обстановки нужен способ, более доступ-
ный по своему оборудованию и исполнению, а также менее хлопотли-
вый в смысле последующего ухода.
Самым надежным способом эвакуации застойного кишечного содер-
жимого и газов из паретических тонких кишок является, разумеется:
энтеростомия. Это хорошо известно с давних времен. И если этот спа-
сительный прием недостаточно часто применяется при острых перито-
нитах и кишечной непроходимости, то причин для этого несколько. Мож-
но уверенно сказать, что не будь у операции кишечного свища важных
222
недостатков и даже опасностей, хирурги прибегали бы к ней гораздо
чаще и тем самым спасли бы много. человеческих жизней.
Каковы эти недостатки, в чем заключаются самостоятельные опас-
ности энтеростомий и нет ли возможности существенно улучшить дело?
Недостатки примитивных энтеростомий типа губовидного сви-
ща те, что: 1) больные обрекаются на безудержное промокание белья
постельного и нательного; 2) такое непрерывное намокание часто влечет
тяжелую мацерацию и мучительное изъязвление кожи; 3) губовидные
свищи почти не могут зажить и закрыться самостоятельно, а требуют
последующего оперативного закрытия.
Опасности энтеростомий с подшиванием кишки к париетальной
брюшине следующие: 1) подшивание в один из узлов лапаротомного
разреза почти неминуемо влечет за собой обширное нагноение всей ра-
ны, эвентрацию и большую угрозу для жизни; 2) выведение и подши
вание кишки в новом месте являются вмешательством все же значи-
тельным, ибо из слишком малого разреза нельзя хорошенько подшить
края париетальной брюшины кругом экспонированной кишки; 3) вскры-
вать подшитую кишку сразу — рискованно из боязни, что содержимое
начнет подтекать внутрь живота; отсрочить же вскрытие кишки, огра-
ничиваясь одними пункциями, значит отказаться от мероприятий пер-
вейшей срочности и жизненной важности; 4) если оставшийся незажи-
вающий губовидный свищ расположен высоко на тощей кишке, то
это ведет к угрожающему прогрессивному истощению; 5) оперативное
зашивание остаточных губовидных свищей не может быть выполнено
упрощенными хирургическими приемами, а требует чаще всего нелег-
ких резекций.
Перечисленные недостатки и опасности энтеростомий могут быть
дополнены еще одним, главнейшим упреком: сделанная энтеростомий
не спасает больного, ибо из единственного свищевого отверстия нельзя в
достаточной мере опорожнить скопления жидкости и газов, перепол-
няющих весь тонкий кишечник. Делались предложения производить
не одну, а две энтеростомий. Это логично, но это по меньшей мере уд-
ваивает риск и все вышеуказанные недочеты и опасности.
Выход есть. Нижеследующая операция так называемой подвесной
энтеростомий, будучи сама по себе чрезвычайно простой по технике,
полностью решает основную задачу эвакуации кишечного стаза и лишена
всех приведенных выше недостатков губовидных кишечных свищей.
В нашей клинике в Институте Склифосовского подвесные энтеростомий
на протяжении десятка лет находят себе довольно частое применение
по различным поводам.
Они применяются взамен желудочного свища, если раковый процесс охва-
тил переднюю стенку желудка, как временная стома для кормления при опера-
циях искусственного пищевода, как временное питательное отверстие и к а к спа-
сительный вентиль при тотальных гастроэктомиях при раках кардии.
Но главное применение подвесные энтеростомий находят при тяжелых случаях
органических или динамических илеусов, когда после сделанных деторзий, ре-
зекций или выдаиваний кишечника дополнительная подвесная энтеростомия яв-
ляется главной гарантией благополучного послеоперационного течения.
Мы никогда не раскаивались, что, заканчивая операцию, создаем
больному дополнительную, вернейшую гарантию против илеуса и пери-
тонита.» И, напротив, не раз приходилось пожалеть, что, вопреки воз-
никавшей мысли о подвесной энтеростомий, эта трехминутная операция
не была выполнена.
Техника подвесной энтеростомий представлена на прилагаемых ри-
сунках. Шелковый кисетный шов накладывают путем пяти вколов
вокруг центра намеченного прокола кишки. Кисет должен располагаться
223
строго посредине края, противоположного прикреплению брыжейки.
Радиус кисетного шва зависит от степени отечности кишечной стенки:
чем значительнее отечность кишки, тем больше должен быть радиус ки-
сета. Если кишка не отечна, то радиус должен быть 7—8 мм, т. е. диа
метр около 1,5 см (рис. 94).
Рис. 96.
Рис. 97.
Возле центра кисета кишечную стенку захватывают двумя тонкими
торзионными пинцетами и приподнимают ее конусом. Между концами
пинцетов делают сквозной надрез острым маленьким скальпелем
(рис. 95). Надрез должен быть такой величины, чтобы сквозь него смог
пройти конец приготовленной резиновой дренажной трубки толщиной
с катетер № 17—20.
Конец дренажной трубки, кроме косого среза, имеет еще два боко-
вых овальных глазка. Выше, отступя на 4—5 см, край резиновой труб-
224
ки прошит насквозь одним узким стежком тонкой кетгутовой нитки
№ 0 или № 1. Еще выше, отступя опять на 5—6 см, на дренаже надо
та узенькая (0,5 см) резиновая манжетка, полученная путем обрезы-
вания наружного конца этого же самого дренажа. Наконец, еще выше
этой манжетки дренаж сдавлен временно наложенным зажимом, напри-
мер, Пеана. В смонтированном виде этот дренаж представлен на
рис. 96, где крупным планом показана деталь надевания резиновой ман-
жетки.
Но прежде чем всовывать кончик дренажа, необходимо прошить
один край сделанного в кишке прореза заготовленной кетгутовой
ниткой. Рис. 97 показывает, как после снятия одного из торзионных
пинцетов фиксировайный край разреза изнутри прошивают иглой со
вдетым упомянутым выше кетгутом, идущим от резиновой трубки.
После этого, не снимая торзионного пинцета, фиксирующего проши-
тый край, в прорез кишки вводят срезанный кончик резинового дре-
нажа и продвигают последний внутрь кишки до того уровня, на котором
сквозь дренаж прошита та же кетгутовая нитка (рис. 98). Теперь оба
конца кетгута завязывают узлом; тем самым дренаж окажется подши
тым неподвижно к одному из краев кишечного разреза (рис. 99). Лиш-
ние концы кетгута обрезают коротко, недалеко от узла.
Если приподнять концы кисетного шва и в то же время слегка по
гружать прошитый дренаж, то прошитый кишечный край вместе с об
легающей дренаж окружностью кишечного прореза инвагинируются,
после чего кисет затягивают и завязывают заранее подготовленный узел
(рис. 100). Концы нитей отрезают.
Таким образом, мы имеем резиновую трубку, погруженную в по-
лость кишки; дренаж этот удерживается: 1) одним кетгутовым швом
внутри и 2) одним шелковым кисетным швом снаружи. Этого совер-
шенно достаточно, чтобы можно было подтянуть кишку к париетальной
брюшине у места, где этот дренаж выйдет наружу сквозь прокол через
всю толщу брюшной стенки.
Вторая часть задачи состоит в том, чтобы достаточно прочно удер-
жать дренажную трубку неподвижно в толще брюшной стенки, т. е., не
допуская скольжения трубки внутрь, дабы поддерживать прочное со-
прикосновение подтянутой кишки с париетальной брюшиной. Это и есть
принцип подвесной энтеростомии. Задача эта решается следующим об-
15 С. С. Юдин
225
разом: заранее надетую на дренаже манжетку спустят точно настолько
чтобы эта резиновая манжетка стала неподвижной шайбой, препятствую-
щей погружению дренажа
вглубь, ибо эта манжетка уп-
рется в кожу и в узкий проход
через апоневроз. Детали вид-
ны на рисунках.
Место для выведения дре-
нажа выбирают по наружному
краю влагалища прямой мыш-
цы сквозь апоневротические
слои. Если свищ кладется на
тощую кишку, то дренаж
лучше выводить по наружному
краю лево й прямой мышцы;
если же свищ накладывается на
подвздошную кишку, то
справа. При самых тяжелых
случаях можно наложить две
эптеростомии: один свищ — па
1 м ниже flexurae duodeno
Рис. 100.
jujunalis, а второй — на 1 м не доходя до слепой кишки; первый — сле-
ва, а второй — справа.
Место прокола выбирают ощупыванием края прямой мышцы со сто-
роны живота, ниже уровня пупка. Приподнимают изнутри брюшную
стенку и делают прокол кожи скальпелем (рис. 101). Прорез в коже
должен пропустить катетер с небольшим трением. Через этот прорез в
коже вкалывают толстый троакар, стилет которого должен быть не тонь-
ше калибра вшитой в кишку дренажной трубки. Выни-
мают стилет, вместо него встав-
ляют свободный конец дренажа и,
если теперь выдернуть троакар
обратно, то вместе с ним наружу
выйдет и конец дренажа (рис. 102).
За неимением подходящего тро-
акара можно сквозь сделанный в коже
прорез проткнуть брюшные слои сом-
кнутым торзионным пинцетом или уз-
ким корнцангом, защищая при этом
введенной рукой кишки изнутри. Ра-
зомкнув щипчпки, захватывают н а-
и с к о с ь конец дренажа и срезают
косой излишний край трубки вплотную
к пинцету. Если теперь рывком выта-
щить пинцет, то вслед за ним выйдет
и дренажная трубка.
Надо заметить, что вытягивание дренажа наружу возможно только
до того места, где он был сдавлен наложенным зажимом Пеана, чта
обеспечивало стерильность всего периферического отреза дренажной
трубки. Только после того, как дренаж будет выведен наружу, а конец
его зажат торзионным пинцетом, можно снять внутренний зажим с трубки
и после этого одним коротким рывком продернуть остаток трубки вместе
с надетой на ней резиновой манжеткой сквозь брюшную стенку наружу.
Остается последний этап операции передвинуть эту резиновую ман-
жетку точно к ране в апоневрозе при той степени натяжения дренажа,
которая обеспечит достаточное прилегание кишки к париетальной брю-
226
шине, без риска выдернуть саму трубку из зажимающего ее кисетного
шва. Это — важнейший и самый ответственный этап всей операции. Но
решается он очень просто.
Рис. 102.
Подтянув кишку за дренаж до отказа и сделав некоторое небольшое
натяжение, захватывают дренажную трубку снаружи, на уровне кожи
крепким торзионным пинцетом, сжимая здесь трубку «намертво». Ещё
лучше, если перед сдавливанием трубки раскрытыми браншамй тор-
зионного пинцета отдавить слегка кожу живота так, чтобы уровень
захвата дренажа пришелся чуть ниже общего уровня кожи, примерно
на ширину той резиновой манжетки, которая сейчас сюда спустится.
15*
Теперь хирург, прочно упершись, правой рукой крепко фиксирует
этот торзионный пинцет на поверхности живота, а левой рукой вытя-
который пройдет и через край кожи.
пришитым к коже, а сама нитка останется и впредь чистой, ибо она про-
ходит не сквозь полость дрена-
жа, а через манжетку (рис. 104).
Остается фиксировать ре-
зиновый дренаж к передней
брюшной стенке еще 1—2 поло-
сками липкого пластыря или
марлей, смоченной мастизолом.
Концы дренажей помещают в
обычные мочеприемники (рис.
105).
Дренажные трубки должны
оставаться совершенно откры-
тыми день и ночь, пока не ми-
нуют явления перитонита и па
реза кишок. Если один из сви-
щей располагался на тощей
кишке, то с конца вторых суток
можно попытаться кормить ра-
неного через дренаж, вводя
прямо через кишку мучную
болтушку, жидкие яйца и алко-
голь, всего по 100—150 мл. Вли-
вают шприцем или маленькой
воронкой, после чего пробуют
зажать дренаж минут на 20—30. Затем открывают дренаж часа на два,
до нового кормления. Но спешить с этим не следует. Лучше первые
48 часов кормить глюкозой, вводя ее внутривенно.
гивает свободный конец дренаж-
ной трубки с надетой на ней
резиновой манжеткой. Дренаж,
вытягиваясь, становится тонь-
ше, и резиновая манжетка
может по нему совершенно лег-
ко скользить. Ассистент пере-
двигает эту манжетку книзу, до
уровня брюшной стенки, и упи-
рает ее в край торзионного
пинцета (рис. 103). Вытяжение
резинового дренажа сразу пре-
кращают. Приняв свою нор-
мальную толщину, дренаж проч-
но фиксирует на себе надетую
поверх резиновую манжетку.
Тотчас же снимают и торзион-
ный пинцет с уровня брюшной
стенки. Его место займет ре-
зиновая манжетка, края кото-
рой упрутся в поверхность апо-
невроза. Саму манжетку проши-
вают одним шелковым швом,
Таким образом, дренаж окажется
Рис. 105.
При хорошем течении эти спасительные энтеростомии выполняют
228
свою роль в течение первых 5—6 суток. На 8—10-й день, если срезать
кожный шов, трубки обычно самостоятельно выскальзывают или могут
быть извлечены легким потягиванием. Как правило, подтекания кишеч-
ного сока не бывает почти совсем. Иногда небольшое промокание марле-
вой наклейки продолжается в течение 2—5 дней.
Замечательно, что такие подвесные энтеростомий не только не ос-
тавляют после себя свищей, но и в будущем кишечная проходимость
оказывается совершенно не нарушенной ни спайками, ни перегибами.
Несколько раз мне довелось по другим поводам оперировать таких своих
пациентов через несколько месяцев или лет. Как приятно было убеж-
даться, что кишечная петля привязана к париетальной брюшине лишь
круглым жгутиком толщиной 1,5—2 мм и длиной 3—5 см, а не раз я
убеждался, что кишечная петля оторвалась совсем.
БОРЬБА С ИНТОКСИКАЦИЕЙ
Проблема может трактоваться в трех различных аспектах: 1) стрем-
ление связать токсины специфическими сыворотками; 2) попытка по
мочь путем массивных или повторных переливаний крови; 3) промыва-
ние и очищение организма обильным введением жидкости и повышением
диуреза. Не исключается комбинированное действие всех трех факторов.
Наш личный опыт серотерапии аппендикулярных перитонитов не
дал сколько-нибудь эффективных результатов, несмотря на то что поли-
валентные сыворотки против стрептококков и анаэробов нам любезно
высылал в достаточном количестве сам Weinberg из Пастеровского ин-
ститута в Париже. Литературные отзывы весьма многочисленны и часто
благоприятны.
Точно так же и с трансфузиями крови как дополнительной мерой
при лечении тяжелых перитонитов наш личный опыт мало утешителен.
Переливание крови совершенно необходимо производить раненым с боль-
шой кровопотерей и для выведения из состояния шока. В этом случае
трансфузии крови ничем не заменимы. Но, повторяю, в борьбе с са-
мим прогрессирующим перитонитом переливания крови мало эффек-
тивны.
Зато с массивными внутривенными или подкожными вливаниями
нормального солевого раствора в борьбе с интоксикацией наш опыт и
очень велик численно, и самый утешительный по результатам. Вводить
надо много — по 4—5 л в первые и вторые сутки и не менее 2—3 л на
третьи сутки. К этому времени исход борьбы за жизнь обычно выяв-
ляется в достаточной степени. У раненых с перитонитом и наложенными
одним или двумя кишечными свищами тем менее оснований бояться
перегрузки жидкостью, что первые двое суток им пить через рот
безусловно нельзя, а чем лучше действуют кишечные свищи, тем боль-
ше влаги теряют раненые через дренажи.
Нет надобности вливания солевого раствора делать внутривен-
н о. Это сложнее технически и больше утомляет раненых вследствие
фиксации руки шиной. Впрочем, можно вполне успешно вливать в вены,
стопы и голени, что утомляет раненых значительно меньше. •
Капельный способ вливаний в прямую кишку исключается, ибо
кишка должна часто использоваться для введения газоотводных трубок
и гипертонических клизм.
Прекрасно решает задачу капельный способ вливаний под кожу,
в бедра или подмышку, у переднего края m. latissimus dorsi. Этим
способом избегаются болезненные распирания, неминуемые при влива-
ниях постоянной струей. При ритме по 60—80 капель в минуту
229
суточную дозу легко довести до 6 л. При капельном методе эти инъекции
окажутся совершенно безболезненными.
Ранения в живот при всех наших стараниях остаются худшими
из всех военных повреждений. Значительная часть из умирающих
безнадежна по множественности поврежденных органов и тяжести самих
разрушений и кровопотери; другая, тоже многочисленная группа погиб
нет вследствие запоздалых сроков операций; наконец, при массовом
наплыве раненых и невозможности передать всех раненных в живот
в руки наиболее квалифицированного хирурга, дабы не пропустить все
сроки, часть раненых придется отдать в менее квалифицированные руки.
Но, как я писал выше, даже у хирургов, вполне владеющих техни-
кой операций на органах брюшной полости, большой процент удачно
оперированных погибнет из-за невозможности обеспечить их сложным
послеоперационным уходом и настойчивыми мерами борьбы с парали-
тическим илеусом. И я могу уверить, что те хирурги, которые за 11/г
года Великой Отечественной войны благодаря приобретенной техни-
ческой сноровке и добытой опытности и хирургическому мышлению
смогли снизить операционную смертность с 80—70% в начале войны до
60—50 и даже 40%, — повторяю, такие хирурги еще значительно
снизят смертность благодаря рекомендуемым мною подвесным э н -
теростомиям.
Не каждому раненому с перитонитом надо делать обязательно два
кишечных свища — на тощую и подвздошную. Чаще можно обойтись
одной последней. Чем тяжелее перитонит, чем меньше шансов на успеш-
ность борьбы, тем больше оснований для наложения двух свищей сразу.
Это, разумеется, относится к любым случаям ранений, будь то
тонких или толстых кишок. В последних случаях встают две отдель-
ные задачи.
В о-п е р в ы х, подвесная энтеростомия по вышеописанному способу,
притом независимо ст того, ранен сам тонкий кишечник или нет; этот
свищ послужит прямо для борьбы с описанным паралитическим илеу-
сом, а косвенно и с прогрессирующим перитонитом.
В о-в т о р ы х, часто может встать вопрос о свище на толстой кишке
выше места зашитого ранения или выше места сделанной резекции.
Такой свищ должен служить предохранительным клапаном и оберегать
линии швов от напора газов. Свищ кладут на слепую кишку или попе-
речную ободочную, выводя дренаж сквозь прокол брюшной стенки, как
описано выше. Зато так как на толстой кишке нет никаких оснований
бояться последующего сужения, а риск внутрибрюшинной инфекции
значительно больше, то, проделав вшивание дренажной трубки точно
так же, как и на тонкой кишке, т. е. пришиванием одним кетгутовым
швом и погружением под кисет, добавляют еще три-четыре отдельных
узловатых ламберовских дупликатуры, создавая косой канал по типу
операции Витцеля. И уже после этого дренаж выводят сквозь прокол
брюшной стенки, подтягивая кишку к периетальной брюшине, и фикси-
руют ее по типу подвесного свища с помощью описанной выше резино-
вой манжетки.
Пособия эти действительно просты и берут мало времени и свищи
при этом закрываются сами1.
1 Из книги «Заметки по военно-полевой хирургии», Медгиз, 1943.
34 СЛУЧАЯ ТОРАКОПЛАСТИК ПО ПОВОДУ
ЗАСТАРЕЛЫХ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ
Доклад на XVI съезде российских хирургов 6 мая 1924 г.
Большая часть моего материала относится ко времени работы в хи-
рургическом санатории «Захарьино» с 1918 по 1921 г. Сюда направля-
лись больные с хроническими заболеваниями из Московских военных
госпиталей, городских больниц и разборочно-распределительного госпи-
таля Наркомздрава СССР, преимущественно возвратившиеся на родину
военнопленные. Все больные были мужчины призывного возраста, за
исключением двух мальчиков 9 и 12 лет и подростка 17 лет. Лишь
одному больному было больше 40 лет.
Эмпиемы у всех больных были пристеночные и по большей части
весьма старые, не меньше 8 месяцев со времени резекции ребра,
большинство свыше года; были эмпиемы 2—3-летней давности. Кроме
одной, все эмпиемы были ограниченные, не тотальные, правосторонних —
20, левосторонних — 14. Наиболее часто они располагались в боковом
п заднем отделе пристеночной плевры, в немногих случаях передняя
граница заходила за подмышечную линию, до средней грудинной линии
она распространилась лишь в 4 случаях и ни разу не достигала грудины.
Зато сзади полости доходили в большинстве случаев до позвоночника
и часто распространялись высоко кверху.
Нижняя граница сзади не опускалась на X ребро, а спереди не пе-
реходила ниже VI ребра, лишь 2 раза в эмпиему включились синусы.
В силу более прямоугольного к позвоночнику стояния верхних ребер
граница эмпиемы вверху отмечалась одним и тем же ребром как спереди,
так и сзади. Выше I ребра эмпиема ни в одном из случаев не {Распро-
странялась, но II ребро мне пришлось резецировать 6 раз. Высоту
распространения эмпиемы точно характеризует количество межребер-
ных промежутков, т. е. число резецированных ребер.
Итак, не поднимаясь выше II ребра, и не спускаясь ниже X, у 4
больных было удалено по 4 ребра, 10 больным было резецировано по
231
5 ребер, 7 больным — по 6 ребер, 7 больным — по 7 ребер, 2 — по 8 ре-
бер и, наконец, 4 больным резецировано по 9 ребер. Часть этих операций
выполнена двухмоментно.
По своему происхождению эмпиемы 2 раза развились в связи
со сквозным огнестрельным ранением грудной клетки, остальные 32
эмпиемы явились следствием остро развившихся гнойных плевритов.
В 3 случаях заживлению мешали провалившиеся в полость плевры и не
извлеченные своевременно в германских госпиталях дренажные трубки.
У 29 больных эмпиемы были туберкулезные и метапневмонические.
Я не знаю признака, какой позволил бы утверждать или отрицать
туберкулезную природу эмпиемы. Думаю, что не каждая эмпиема
у больного туберкулезом легких обязательно туберкулезная. Вот почему
в своем материале эмпием несомненно туберкулезных я считаю только 5,
хотя думаю, что их было больше.
В течение болезни флора у больных иногда менялась. У 34 боль-
ных было сделано 148 посевов. В 50% исследований встретился
капсульный, грамположительный диплококк; в 25% исследований встре-
тился стафилококк, чаще золотистый, реже белый; изредка два вида
вместе. В 25% оказался симбиоз стафилококков и диплококков. В 3 по-
севах я не угадал микроба. У одного больного с диплококком в эксудате
была 3 раза в течение года диплококковая пиемия.
Стенки гнойных полостей всегда состояли из совершенно непо-
датливых, гомогенных, гиалиновых наслоений, причем толщина их
бывала далеко не одинакова: пристеночный слой бывал обычно гораздо
массивнее легочного. Париетальная часть наслоений достигала часто тол-
щины 2—2,5 см; не толстый висцеральный листок утолщался к краям
до места перехода в пристеночную часть. Наслоения бывали хрящевой
плотности, не кровоточили. Они представляли собой безжизненные
пласты, непригодные для срастания и препятствовавшие облитерации
полости и расправлению легкого. Их необходимо было убрать, и весь
вопрос — лишь каким способом.
Все оперативные приемы на полости эмпиемы возможны при де-
тальном знании ее топографии, размеров и формы. Эти сведения
получаются при перкуссии, наполнении ее полости солевым раствором,
эмульсией висмута в масле и последующей рентгенографии. В одном
случае интерлобарной эмпиемы при наполнении полости висмутовой
эмульсией больной закашлялся и начал выкашливать висмут. Дело
окончилось благополучно, хотя больной выплевывал висмут 3—4 дня.
Думаю, что при пристеночных эмпиемах бронхиальные свищи остаются
редко. Однако с тех пор, не зная деталей полости, я сначала ввожу
крупный шарик металлической ртути и, переворачивая больного во все
стороны, ориентируюсь и лишь потом наливаю полость висмутом.
Толщина и строение стенок полости старых эмпием определяют
полную безнадежность всех попыток ликвидировать полость экстра-
плевральной компрессией, при этом изменяется только форма полости,
объем же ее остается прежним (рис. 106, 107). Только полная мобили-
зация наружной стенки способна уничтожить полость, а для успешного
срастания лоскута с висцеральной плеврой необходимо полное иссечение
безжизненных наслоений с париетального листка.
Из методов, имеющих самостоятельное значение, надо упомянуть
декортикацию легкого по Делорму (Delorme) и тампонаду самой
верхней части эмпиемы плеврально-мышечным лоскутом по Вреден-
Мельхиору (Melchior). Мною декортикация с успехом применена 8 раз.
Утолщенная плевра надрезалась ножом до легочной ткани и от краев
разреза отслаивалась и отстригалась ножницами Купера. Легкое кровото-
232
Рис. 106. Полость эмпиемы до резекции.
/ — Muse, pectoralis, 2 — Muse, serratus.
Рис. 107. Полость пристеночной эмпиемы плевры после поднадкостничной резекции.
чит сплошь, но без крупных артериальных струй. Мелкие бронхиальные
свищи образуются по всей поверхности, но довольно быстро закрываются
сами собой. Только в одном случае остался стойкий бронхиальный свищ,
который мне не без большого труда удалось вторично зашить
Тампонаду по Вреден-Мельхиору в чистом виде мне не пришлось
применить ни разу, ибо характер плевральных наслоений исключал
возможность пользоваться ими как пластическим материалом. Они не
только не прижили бы, но просто ломались с хрустом при их подвер-
тывании. Думаю, что гораздо целесообразнее пользоваться мышечной
пластикой лоскутами, взятыми по соседству, как это делал Тимофеев,
или даже протаскивать грудную мышцу сквозь особое окошко спереди,
как то предлагает Киршнер (Kirschner). Вебер рекомендует этапную
операцию. Я ни разу этого не пробовал делать сознательно, но при
повторных операциях после первой неудачи я постоянно замечал, что
больные вторую операцию переносят много легче. Двухмоментный спо-
соб, помимо своей деликатности, позволяет после первого этапа удобно
дезинфицировать оставшуюся полость промыванием ее карель-дакенов-
ским раствором или риванолом и др., подготовить более выгодное в
смысле асептики условия для возможной лоскутной тампонады.
Мне остается упомянуть о предложении Неутейзера (Neuheuzer)
тампонировать остаточную полость введением сетки, сплетенной из
кетгута. Сам Неугейзер сообщает об успехе в очень трудном случае.
Я один раз попробовал этот способ, но дело касалось, собственно, не
кармана эмпиемы, а туберкулезной полости в верхушке легкого, куда
я проник при операции эмпиемы. После долгого незаживления я ввел
туда моток кетгута, через П/2 недели увидел пышно растущие грану-
ляции и еще дважды оставлял там мотки. Больной выздоровел. При всех
способах операции я нахожу нужным совсем не пришивать наружный
лоскут швами, ибо если он и сокращается, то зато лучше прилегает;
образовавшийся же дефект я не раз с полным успехом вторично закры-
вал кожными лоскутами на ножках.
Исходы. От операции умерло 2 больных: один при субтоталыюй
эмпиеме после третьей операции, перенеся несколько приступов пиемии,
другой — при тотальной эмпиеме и полном ателектазе легкого на 4-п
день после операция. 8 больных выписались выздоровевшими без повя-
зок. Из числа выписавшихся с незажившими свищами я знаю о смерти
4 больных и видел 5 больных через IV2—2 года совершенно выздоро-
вевшими; среди них 3 были чрезвычайно тяжелые туберкулезные боль-
ные с резекцией 8 и 9 ребер, на выздоровление коих я не рассчитывал.
Западение и деформация грудной клетки были у них ужасающие, но
чувствовали они себя неплохо и прибавили в весе. Таким образом, я
могу говорить о смертности не менее 20,4% и полном выздоровления
не менее, как 44% больных.
ОБРАЗЫ ПРОШЛОГО
и
СИЛУЭТЫ НЕКОТОРЫХ
ВОЕННО-ПОЛЕВЫХ
ХИРУРГОВ
ВСТУПИТЕЛЬНАЯ ЛЕКЦИЯ 1
Мировой конфликт охватил поистине весь земной шар. Уже пятый
год большинство стран и народов почти на всех континентах, островах
и океанах бьются и воюют, отбиваясь от хищной германской агрессии
и от захватнических вылазок ее соучастников. По военным сводкам
и телеграммам главных квартир можно заново изучить всю географию.
И если напряженное внимание всего человечества уже два с половиной
года непрерывно фиксировано на главном, решающем театре военных
действий, простершемся на три тысячи верст от Варенцова до Черного
моря, «от хладных финских скал до пламенной Колхиды», то редкий
день в утренней газете не прочтешь о морских, воздушных или сухо-
путных боях в самых отдаленных друг от друга местах земного шара.
Бои идут то на Филлипинах и в Гавайе, на Мадагаскаре и Мартинике,
то на полярных островах у алеутов и близ экватора, на Гвинее, Бор-
нео и островах папуасов. Сколько сражений разыгралось за последние
годы в исторических местах, дорогих всему человечеству по их класси-
ческому, чаще всего героическому прошлому.
Мог ли кто поверить несколько лет тому назад, что американские
войска будут высаживаться у Салерно, а оттуда наступать на Рим, что
английским бомбардировщикам придется сбрасывать четырехтонные
бомбы на Авентинский холм, где стоял Капитолий, куда поднимался
Август, Помпей и Юлий Цезарь, где через пятнадцать веков после них
жили и творили Данте, Петрарка, Леонардо да Винчи, Рафаэль и Ми-
кель Анджело?
Почти у самого устья Нила были остановлены полчища Роммеля,
грозившие лязгом танковых гусениц нарушить тысячелетний покой
египетских фараонов. Там, у подножия пирамид Хеопса и Менкаура,
в древнем Каире, разместился «штаб союзного командования на Ближ-
нем востоке», разместился с радиостанциями и аэродромами близ ве-
1 Вступительная лекция 18 октября 1943 г. Институт им. Склифосовского.
Кафедра госпитальной хирургии.
237
лпчественных колонн храмов Изиды и Озириса, в местах, где Клеопатра
пировала с Марком Антонием, откуда Моисей вывел свой народ и по-
вел его в землю Ханаанскую.
Начало африканской кампании развертывалось в бывших владениях
библейской царицы Савской, пленившей самого мудрого царя Соломона.
Конец ее разыгрался в Тунисе, у развалин древнего Карфагена, где
царица Дидона сама пленилась заезжим Энеем, перевозившим
после падения Трои родные пенаты на берег Тибра, чтобы осно-
вать Рим.
А на Балканах! Героический греческий народ беззаветно, хотя и
безнадежно, защищал свою землю и свою честь, оказавшись воистину
достойным потомком своих античных предков. По пути к Афинам и Ко-
ринфу немецкие мотодивизии штурмовали и обстреливали из шестидюй-
мовых гаубиц гору... Олимп, а тирольские и баварские альпинисты с
тыла вышли на Марафонскую долину, минуя Фермопильский проход, где
«Леонид с товарищами» две с половиной тысячи лет тому назад, засевши
на смерть, выгравировал на каменном откосе: «Прохожий, скажи Спарте,
что ее дети умерли за нее».
На протяжении всей прошлой недели ежедневно сообщалось, что
англо-американская авиация бомбит аэродромы на острове Кос, куда
высадились немецкие войска. Остров Кос — в Эгейском архипелаге, не
далеко от побережья Малой Азии, немного южнее того острова Калим
нос, мимо которого пролетали первые мифические аэронавты — Дедал
и Икар, на острове Кос обосновалась одна из двух древнейших в мире
медицинских школ — знаменитая косская школа, соперничавшая со
школой книдской и давшая миру самого Гиппократа.
ж ♦
*
Упоминание имени Гиппократа — «великого отца медицины» при
водит нас, действительно, к самым истокам нашей медицинской пауки.
Там, на острове Кос — родине Гиппократа, — велся род Асклепиадов
косских, в ведении которых было святилище Эскулапа. И отец Гиппо
крата — Гераклид был тоже врачом из рода Асклепиадов.
Я не стал бы уводить ваши мысли и интересы в еще более отда-
ленную эпоху, когда складывалась поэтическая родословная нашей
медицинской науки, если бы не одно соображение. Дело в том, что в
древнейшем литературном источнике — в поэмах Гомера мы находим
первые сведения о военно-полевой хирургии, ибо оба сына Асклепия -
Махаон и Подалириус — были военными врачами в стане данайцев.
В VI песне «Илиады» мы читаем, как Махаон оказывает помощь ране
ному Менелаю.
«Язвину врач осмотрел, нанесенную острой стрелою,
Выгнал кровь и, искусный, ее врачествами осыпал,
Силу которых отцу его Хирон открыл дружелюбный».
Это тот самый кентавр Хирон «дружелюбный» в отличие от дикой,
необузданной натуры других кентавров, который обучил врачебному
искусству и Асклепия (Эскулапа), и Ахиллеса, «Пелеева сына». Другое
сказание о Хироне сообщает, что он согласился умереть за Прометея -
благодетеля человечества, принесшего людям огонь.
В ходе сражений Махаон, врач-воин, сам ранен. К нему на помощь
срочно высылают Нестора с колесницей, дабы подобрать его с поля
битвы и отвести в безопасное место, па корабли ибо:
238
«Опытный врач драгоценней многих других человеков,
Зная вырезывать стрелы и раны лечить врачествами».
(Илиада, XI, 515)
В той же песне ниже мы читаем место, где Патрокл, соперировав
раненого Эврипида, применяет обезболивающее местное лечение:
«Там положивши героя, ножом он из лядвеи жало
Вырезал острой стрелы. Омыл с него теплой водою
Черную кровь и руками истертым корнем присыпал
Горьким, врачующим боли, который ему совершенно
Боль утолил, и кровь унялась, и рана подсохла».
Напомню в заключение, что у Эскулапа, помимо двух сыновей —
Махаона и Подалириуса, была и дочь Hygieia — богиня здоровья, всю-
ду сопровождавшая своего отца. Она-то и кормила со своей руки ту
самую змею, с которой Эскулапа всегда изображают.
Вот в нескольких штрихах поэтическая родословная нашей ме-
дицинской науки по греческой мифологии. Вернемся теперь к Гиппо-
крату.
Ему — гениальному основоположнику научной и практической ме-
дицины, следовало бы посвятить отдельную лекцию и не только под-
робнее разобрать дошедшие до нас его медицинские книги, но и прис-
тально вглядеться в его жизнь и деятельность на общем фоне блестя-
щего расцвета античной культуры в «век Перикла». Гиппократу приш-
лось бы уделить совершенно равноправное место между Пифагором,
Демокритом, Эпикуром, Платоном и Аристотелем. Это было бы тем бо-
лее справедливо, что Гиппократ действительно «перенес философию в
медицину, а медицину в философию». Но сегодня я ограничусь гораздо
более скромной задачей: указанием на некоторые общемедицинскпе
взгляды и положения, впервые установленные Гиппократом и сохра-
нившие свое первостепенное значение до наших дней. Из специальных
вопросов остановлюсь на хирургии и мнении Гиппократа о роли войн
в развитии и изучении этой дисциплины.
Если не все 59 сочинений, собранных в Corpus Hippocraticus учеными
Александрийской библиотеки, яляются подлинными творениями самого
Гиппократа, то в целом книги эти (прекрасно переизданные Медгизом
года два тому назад) верно и довольно полно отображают главнейшие
взгляды и приемы лечения, установленные Гиппократом. Но некоторые
из этих сочинений, и притом наиболее выдающиеся, почти бесспорно
принадлежит самому Гиппократу. Таковы «De arte», «De natura hominis»,
«De aere, aquis et locis», «Praenotiones, s. Prognosticon» и знаменитые
«Афоризмы». Специально хирургический интерес представляют «Пере-
ломы», «Вправление сочленений» и «Ранения головы».
Ко времени Гиппократа существовало уже довольно подробное уче-
ние о различных болезнях и их диагностике, созданное книдской шко-
лой и в значительной мере заимствованное из египетской медицины.
Критикуя традиции книдской школы, Гиппократ впервые устанавливает
принцип, которому суждено было незыблемо утвердиться навеки: «врач
должен лечить не болезни, а больного». Человеческий организм рас-
сматривается Гиппократом как целостное единство, гармонически соче-
тающее в себе строение всех органов и их функции. «Природа
самого человека является началом и центром для всякого суждения в
медицине», — пишет он в книге «Le locis in homine».
В другой книге сказано: «О том, что находится над и под землейг
возможны только догадки. Медицина же путем опыта уже очень давно
сделала твердые выводы и привела к надежным методам. Только в них
одних гарантия ее последующего процветания» («De prisca medicina»).
23<>
И далее: «Я твердо уверен, что каждый врач обязан изучить природу
человека и, буде он хочет правильно выполнять свой долг, старательно
изучать, каковы взаимоотношения людей с их едой, питьем и всем об-
разом жизни, наблюдая влияние различных вещей на каждого челове-
ка». Итак — строго индивидуальный подход к каждому больному.
Однако, помимо индивидуальных заболеваний, Гиппократ часто и
подробно останавливается на групповых, обусловленных либо местными
вредностями, либо появляющихся эпидемически. Этим темам посвящено
несколько отдельных сочинений, в числе коих столь выдающееся, как
«О воздухе, воде и местностях», где собраны плоды его многолетних
путешествий и размышлений на берегах Малой Азии, островах Эгей-
ского моря и в Скифии. Он рекомендует «обращать внимание врачей на
присутствие болот и топких мест, вредящих своими испарениями, а так-
же на качество воды, могущей вызвать образование мочевых камней
и опухолей селезенки, и на воздействие ветров, времен года, даже дож-
дя, температуры и пр.».
Те же мысли он высказывает и в трактате «О природе человека»:
«Болезни происходят одни от образа жизни, другие — от вдыхаемого
воздуха. Когда многие люди поражаются одновременно одной и той же
болезнью, то надо полагать, что и причина общая, — нечто потребляе-
мое всеми... и поражающее молодых и старых, мужчин и женщин,
употребляющих вино и пьющих только воду, едящих ячменные пиро-
ги или только пшеничный хлеб, работающих много и трудящихся мало.
Нельзя винить диету, ибо столько людей с самым противоположным
образом жизни одержимы той же болезнью. Зато если одновременно
появляются различные болезни, то ясно, что индивидуальной причиной
в каждом случае явится образ жизни, а потому необходимо уста-
новить причинный метод лечения, т. е. необходимо изменить образ
жизни» 4
Индивидуальный подход в диагностике и лечении, виртуозная изощ
ренность в отыскании объективных симптомов и признаков болезней,
поразительная наблюдательность и внимательность у постели больного —
вот те качества, которыми Гиппократ сам располагал в полной мере и
которых он требовал от тогдашних врачей. Нет сомнения, что при скром-
ных средствах специальных методов исследования и при полном от
сутствии каких-либо лабораторных анализов Гиппократ весь успех
диагностики и лечения строил на тщательности общего осмотра и кли-
нического наблюдения больных. Логическим следствием этого является
возможность предсказывать исход болезней, что и отражено в одной из
знаменитейших книг Гиппократа: «Praenotiones, s. Prognosticon». On
начинает это сочинение следующей фразой: «Наилучшим, как мне ка-
жется, является тот врач, кто обладает уменьем предвидения. Узнав
настоящее и прошедшее больных и разъяснив им их недосмотры, он
тем самым сразу приобретает доверие. И самый способ его лечения ста-
нет лучше при предвидении им предстоящих изменений в ходе болез-
ни». А как шедевр наблюдательности и исчерпывающей полноты и яр-
кости описания можно бы привести выдержку из того места «Prognosti-
con», где изложен внешний вид больного и его лицо при перитоните,
то, что веками во всех странах цитируют во всех учебниках, как «facies
Hippocratica»: «нос заостренный, глаза и виски впалые, уши холодные
и съежившиеся, сережки уха топырятся; кожа лба суха, натянутая,
шероховата; цвет лица желтый или темный, синеватый или свинцовый».
Вот текст и клинический признак, воистину классический в прямом и
переносном смысле, классический в кавычках и без оных, — текст са-
мого Гиппократа.
240
. С. Юдин
Коснувшись такого хирургического состояния, как перитонит, ко-
торый во времена Гиппократа не мог быть объектом операции, замечу,
что в целом хирургический раздел его творений и деятельности не менее
замечателен, чем общемедицинский. Больше того, компетентные крити-
ки считали, что Гиппократ даже более замечателен как хирург, чем
как врач. Мне как хирургу не более затруднительно оценивать заслуги
Гиппократа в хирургии, чем в семиотике, пропедевтике и клинике. И я
полагаю, что общемедицинские заслуги Гиппократа все же важнее спе-
циально хирургических. Эти общие медицинские установки и директи-
вы способствовали развитию хирургии в веках; на них хирургия зиж-
дется и процветает теперь. Хирургическая техника есть неотъем-
лемая, важнейшая и незаменимая часть лечения в хирургической
клинике, где исследование больных, наблюдение за ними, уход и уста-
новка предсказаний проводятся на общеклинических основаниях. Все
эти разделы врачебной деятельности если не целиком созданы, то пол-
ностью и заново переработаны Гиппократом. И в этом отношении
Гиппократ не только первый в истории медицины, но и один из круп-
нейших реформаторов в науке. Хирургические его сочинения действи-
тельно поражают обширностью знаний, тщательностью наблюдений и
совершенно невероятной для тех далеких времен изобретательностью
и полной целесообразностью хирургических приемов.
Возьмем хотя бы книгу «О суставах». Здесь в 87 разделах, из коих
некоторые суть целые отдельные главы, разобраны почти все сущест-
вующие вывихи (рук, ног, челюстей, позвоночника), отдельно все виды
вывихов для каждого сустава (передние, задние, двусторонние, откры-
тые, невправимые и т. д.) косолапость, искривления позвоночника. По-
мимо интереснейших и поразительно верных общих правил вправления
и лечения вывихов и их рецидивов, Гиппократ дает подробное описание
способов вправления для каждого вывиха, что все вместе взятое сос-
тавляет полнейший курс ортопедической техники с описанием громад-
ного количества всевозможных аппаратов, рычагов, лестниц, наклонных
плоскостей и пр. Возьмите перелистайте и хотя бы просмотрите заме-
чательные картинки в «Комментариях Галена к Гиппократу» (Венеция,
1609) или же изумительные византийские миниатюры из комментариев
Аполлония Киттийского; они часто репродуцируются по оригиналу Фло-
рентийской библиотеки. Ведь по этим рисункам можно изучать не толь-
ко историю ортопедии, но и саму ортопедию. Много ли есть современ-
ных способов и приемов вправления вывихов любого сустава, ко-
торого не оказалось бы в тексте или даже на рисунках в древнейших
изданиях Гиппократа?! Точно так же есть ли такой общий или частный
раздел лечения переломов, который не имел бы своих истоков в
книгах Гиппократа с описанием шин, повязок для любых разделов ко-
нечностей и замечательными рисунками систем вытяжений и проти-
вовытяжений остроумными тягами и всевозможными рычагами.
А сравнительно небольшая книга «О ранах»! Сколько там замеча-
тельных истин первостепенной важности, применимых поныне, будь то
в отношении местного лечения ран или общих лечебных мероприятий.
А разве не кажется почти невероятной глава о трепанациях черепа?!
Операции прокола живота и грудной полости тоже изобличают в Гип-
пократе очень крупного и смелого хирурга.
Совершенно особый интерес для нас представляют взгляды Гиппо-
крата на службу в армии как лучшую из школ хирургии. «В практике
городов, — пишет он, — встречается очень мало случаев упражняться в
хирургии ран, за редкостью гражданских и иностранных войн в наших
городах. Такие случай, наоборот,. весьма часты и встречаются почти
16*
243-
ежедневно в походах за границу, а потому желающий посвятить себя
хирургии должен поступить на службу и следовать за войсками, от-
правляющимися на внешние войны. Только таким путем возможно при-
обрести навык и опытность в этой отрасли искусства».
1 Нужно ли подчеркивать, насколько эти указания Гиппократа спра
ведливы и созвучны текущим событиям нашей исторической эпохи.
Примите их как завет отца медицины из глубины веков. При-
мите их из уст хирурга, который 29 лет тому назад, осенью 1914 г.
как Вы, с пятого курса университета уезжал прямо на войну, тоже про-
тив извечного нашего врага — Германии... Vita brevis, ars longa! Жизнь
краткотечна, но врачебный опыт накапливается, фиксируя эмпириче-
ские закономерности, собранные путем преемственных долголетних тща-
тельных наблюдений. Поэтому искусство — вечно.
И Гиппократ считал совершенно определенно, что «врач — служи-
тель искусства». В успешности лечения он признает долю счастья:
«Я сам не отрицаю, что в медицине многое зависит от удачи, но пола-
гаю, что плохо леченные болезни имеют большей частью неблагоприят-
ный, а хорошо пользованные — счастливый исход».
Помимо наблюдений, знаний и интуиции, искусство требует опыта
и упражнений. В своем сочинении «Peri techne» (греч.), т. е. «Об ис-
кусстве», Гиппократ под словом «techne» широко объединяет все эти
понятия и требования. В другой книге — «De ventis et аеге» он пишет:
«Для желающих посвятить себя хирургии необходимо широко практико-
ваться в операциях, ибо для руки практика — лучший учитель». И тут
же добавляет: «Когда же имеешь дело со скрытыми и тяжелыми болез-
нями, то здесь «techne» не помогает и нужно призвать на помощь раз
мышление».
Перлы врачебной премудрости обильно разбросаны во многих кни-
гах Гиппократа. Их даже трудно подбирать и систематизировать, на-
столько их много и так хороши большинство из них. В каждом из таких
афоризмов и высказываний чувствуется гениальный наблюдатель и
опытнейший врач, передумавший глубокие думы. «Искусный врач,
прежде чем взятыся за дело, ожидает, пока не отдаст себе ясного
отчета в свойстве страдания, и старается лечить скорее предусмотри-
тельно, чем с безумной отвагой,, скорее нежно, чем прибегая к
насилию».
Каждое начатое лечение надо проводить методически, следя за
реакцией организма и не торопясь менять системы лечения. «Когда все
сделано по Правилам, — пишет он, — а необходимое действие не на-
ступает, все же лучше оставаться при однажды примененном средстве,
пока не миновало то состояние, которое было вначале».
Другой принцип Гиппократа, тоже классический, — это знаменитая
формула contraria-contrariis, т. е. лечение болезненных состояний, при-
меняя и вызывая противоположные им состояния.
Третий принцип, впервые со всей ясностью высказанный и проду-
манный Гиппократом, — это vis medicatrix naturae. Гиппократ отлично
понял самое главное, а именно, что защитительные и всецелительные
силы живого организма действительно огромны и что искусство врача
должно лишь руководить и помогать этим природным свойствам и си-
лам в их защитных усилиях. В разгадке этих целебных сил натуры Гип-
пократ подыскивал объяснение естественного, научного порядка, но
неизбежно прибегал и к философским, идеалистическим аргументам
Ведь у него не было ни микроскопа, ни чувствительных химических
реактивов. А ведь ни учение о фагоцитозе, ни иммунобиологические ре
Акций й никакие новейшие блестящие достижения коллоидной химии
244
до сих пор еще не исчерпали этой темы, не закончили собой главы о
лечебной самозащите организма.
Гиппократ делал безошибочные заключения, пользуясь одной лишь
гениальной наблюдательностью у постели больного. Вот такую, прозор-
ливость можно, пожалуй, назвать интуицией. Intueri по-латыни значит
взирать, вглядываться. Интуиция есть свойство высмотреть и осмыслить
кое-что такое, мимо чего очень многие другие люди пройдут, не обратив
внимания. Она чаще всего — плод громадного умственного напряжения
и огромной любви к своему делу. Интуиция как непосредственное ус-
мотрение истины, целесообразности или прекрасного не есть нормаль-
ный путь познания; ей обучить нельзя, а потому вести к ней и призы-
вать — не стоит. Но отрицать ее тоже нельзя, хотя бы в искусстве,
а потому допустимо восхищаться античными примерами интуиции в лице
Гиппократа в области нашего врачебного искусства.
«Panta rei», «все течет», говорили философы древней Греции. И на-
ши медицинские знания чрезвычайно далеко продвинулись за истекшие
две с половиной тысячи лет. Течение бывало то бурным, то замедля-
лось. Путь был то более прямым, то извилистым. Иногда, и неодно-
кратно, течение заносило наш научный корабль в заводи, откуда порой
было трудненько выбраться. Это случилось тогда, когда отдельные тео
рии или даже крупные и вполне реальные, но односторонне истолкован-
ные медицинские открытия заводили клинику временно в тупик. И вот
тут-то в период кризиса естествознания, а следовательно, и медицины
всегда и неизменно выход пытались найти в кличе: «Назад, к Гиппо-
крату!».
Так получалась тогда, когда увлечение все новыми и новыми от-
крытиями грозило или действительно уводило не только диагностику,
но и лечение из палаты в лаборатории, рентгено- и электрокардиогра-
фические кабинеты, в отделения сывороток, вакцин и т. п. Нелепо было
бы отрицать прогрессивное и практическое значение большинства та
ких открытий. Лишь бы не переоценить их роли и значения и не дать
им увести нас самих от постели больного, а нашу науку завести вре-
менно в тупик. Чувство меры нужно во всем, в каждом искусстве. В этом
залог художественности.
Итак, не «назад, к Гиппократу», а «вперед, с Гиппократом!!».
* *
*
Разрешите теперь нам мысленно перенестись через двадцать сто-
летий в Москву, в ту пору, когда в 1707 г. здесь была открыта первая
в России настоящая больница и при ней тоже первая медико-хирурги-
ческая школа. Случилось это по указу Петра Великого, изданному
25 мая 1706 г., каковую дату вполне справедливо считать днем рож-
дения медицины в России.
Так возник «гофшпиталь» по приказанию самого Петра «за Яузой
рекой, против Немецкой слободы, в пристойном месте, для лечения бо-
лящих людей». Как сам госпиталь, так и медико-хирургическую шко-
лу возглавил замечательный голландский хирург Николай Бидлоо. Там
же был учрежден театр анатомический, в котором Петр Великий «сам
при разнятии мертвых тел многократно присутствовал».
Бидлоо проявил чрезвычайную преданность порученному ему делу,
всецело посвятив себя ему на протяжении почти 30 лет оставшейся
жизни. Он был выдающимся для того времени хирургом и лично произ-
водил большинство операций. Обучение десмургии или «учреждение
бандажей» находилось на обязанности его помощника, лекаря. Послед-
245
ний (chirurgus informator) одновременно служил и прозектором, и пре-
паратором, и ординатором госпиталя, и хирургом, и репетитором всех
специальных медицинских предметов «для натвержения учащихся».
Так как преподаватели-иностранцы не знали русского языка, то
занятия могли вестись либо на голландском и немецком, или же на ла-
тинском языке. Поэтому первоначальный комплект учащихся старались
набрать из детей иностранцев. А так как последних нехватало, то по
мысли Бидлоо были набраны ученики славяно-греко-латинских училищ
в Москве, «из Китая-города, за Иконным рядом». Эти русские дети го-
товились для будущей деятельности игуменов, архимандритов, даже
епископов, а потому должны были хорошо понимать латынь.
Никаких книг и учебников не было вовсе. Слушая продиктованные
«лекцион», ученики рады были бы их записывать. Да вот беда — бумага
была большая редкость и стоила очень дорого, будучи почти недоступ-
ной для бедных ребят госпитальной школы. Карандашей тогда еще не
было и, как писал Чистович, «они заменялись свинцовыми палочками,
вытянутыми из расплющенной дроби. Гусиные же перья для письма
ученики собирали сами каждое лето около Успеньева дня по берегам
московских прудов и речек, где разгуливали целые стада линяющих
гусей».
Курс ученья продолжался от 5 до 10 лет, и сам Бидлоо не без гор-
дости рапортовал Петру о том, что ученики «толико по анатомии и
хирургии обыкли, что я лучших из сих студентов вашего царства ве-
личества священной особе или лучшим господам рекомендовать не сты-
жусь, ибо они не токмо имеют знание одной или другой болезни, которая
к чину хирурга надлежит, но и генеральное искусство о всех тех бо-
лезнях от главы даже до ног с подлинным обучением как их лечить,
зело поспешно научилися».
Бидлоо умер 23 марта 1735 г. Его преемником стал де Тейльс —
полная противоположность Бидлоо, завистник и ненавистник. Он нена-
видел не только самого Бидлоо и его память, но презирал русский народ
и все русское. Он сгруппировал вокруг себя таких же, как он сам,
иностранцев-проходимцев, различных подлекарей, аптекарей, интриговал
против Бидлоо, считая, что последний понапрасну тратит деньги на об-
учение русских, «из которых не выйдет ничего, кроме буянов и неучей,
так как русские вообще неспособны к серьезному образованию».
«Когда умер Бидлоо и в училище ворвался де Тейльс, — пишет
Оппель, — то он произвел там большие беспорядки: наказывал, сек, от-
правлял в солдаты, одним словом, упражнялся в жестокостях и своево-
лии». Школа после этого, конечно заглохла. Госпиталь же уцелел, раз-
росся и процветает в настоящее время как огромный госпиталь Москов-
ского военного округа.
Но высшего специального образования прекратить тоже уже было
нельзя. Хотя сам преобразователь не дожил до открытия медико-хи-
рургических школ в своей новой, северной столице, но уже в 1733 г.
архиятером Ригером были утверждены штаты медицинских школ при
Генеральных сухопутных и адмиралтейском госпиталях в Санкт-Петер-
бурге. Третья такая же школа была тогда же открыта при Кронштадт-
ском госпитале. А в 1755 г. родная дочь Петра — императрица Елиза-
вета — в Татьянин день (12 января) утвердила шуваловский проект о
Московском университете.
♦ ♦
*
Разрешите мне на короткое время отвлечь ваше внимание и приг-
ласить в гренадерскую роту лейб-гвардии Преображенского полка, куда
246

темной ночью 25 ноября 1741 г. прибыла цесаревна Елизавета. Она
явилась туда только что не античной Палладой: в кирасе поверх рос
кошного платья, с православным крестом вместо копия и хотя без му-
зыки, зато... со своим старым учителем музыки Шварцем, После горя-
чей молитвы и дав торжественную клятву в течение всего своего цар-
ствования не подписывать смертных приговоров (замечу, что обет этот
был честно выполнен), Елизавета явилась в Зимний дворец, вошла с
гренадерами в спальню правительницы Анны и подняла ее словами
«Пора вставать, сестрица!». Низвергаемый принц-император, а за ним
принц отец Антон Ульрих Брауншвейгский были завернуты солдатами
в постельные простыни и спущены вниз для отправки. Так, удачной
ночной феерией разогнан был очередной немецко-брауншвейгский табор,
собравшийся на берегах Невы дотрепывать петрово наследие.
Возмущение немецким засильем во всей России было так велико,
что солдаты и русское население в ту же ночь учинили немецкий пог-
ром, во время которого были изрядно помяты и побиты не только канцлер
Остерман, но даже сам фельдмаршал Миних.
Сильно озлобили немцы против себя русских людей! Свежи были еще
воспоминания об ужасах «бироновщины»! И если чуть не пятый раз
за 16 лет со смерти Петра трон захватывался в порядке дворцового пе-
реворота, то теперь выступала на сцену все же наиболее законная из
всех претенденток: русская царевна — родная дочь Петра Великого.
Ее двадцатилетнее царствование, как о том с тонким, добродуш-
ным юмором рассказывал В. О. Ключевский, прошло для России не без
славы, даже не без пользы. Вспомним, что она разбила лучшего в то
время стратега — Фридриха Великого, и войска ее взяли Берлин. При
ее 300-тысячной армии и превосходных полководцах карта Европы
буквально лежала у ее ног. Только... ей некогда было в эту карту за-
глядывать: будучи чрезмерно занятой своими платьями, церковными
хорами и итальянской оперой, Елизавета до конца своей жизни
была в уверенности, что в Англию из России можно проехать
сухим путем.
Вот эта-то беззаботная русская барыня и учредила первый настоя-
щий русский университет. Он был открыт 26 апреля 1755 г. в Москве,
возле Иверских ворот, в бывшем доме Бориса Годунова.
Университет этот с самого своего возникновения стал центром на-
циональной русской культуры, колыбелью русской науки, матерью всех
русских университетов и alm mater стольких блестящих русских дея-
телей, ученых и публицистов, как например Герцена, Огарева, Белин-
ского, Грибоедова, Гончарова, Кони, и врачей Пирогова, Боткина, Се-
ченова, Склифосовского, Чехова, Федорова, Вельяминова, Спасокукоц
кого.
Позвольте в течение оставшегося часа моей вступительной лекции
остановиться на нескольких хирургах московской школы, из которых
некоторые последовательно занимали сначала студенческую скамью,
а затем и профессорскую кафедру.
Отдельно надо будет сказать о том воспитаннике медицинского фа
культета Московского университета, который был командирован за гра-
ницу для подготовки к профессорскому званию, получил его, ехал домой,
в свою родную Москву, но по дороге серьезно заболел и проболел слиш-
ком долго. Это был Николай Иванович Пирогов. Мечта его не сбылась:
его кафедра досталась Ф. И. Иноземцеву по назначению графа Стро-
ганова, «а я, москвич, — писал впоследствии Николай Иванович, — ос-
тался на бобах и на госпитальной койке в Риге».
249
Памяти Пирогова, жизни и деятельности этого величайшего хирурга
не только России, но крупнейшего хирурга своего времени, следовало
бы посвятить отдельную лекцию. Я постараюсь это сделать, тем более,
что уже приближается шестое декабря — годовщина его смерти, а 60-ле-
тие его кончины прошло неотмеченным осенью 1941 г., ибо это были
самые критические дни в осаде и Москвы, и Ленинграда.
В сегодняшнюю мою задачу входят только два периода биографии
Пирогова:
1) студенческие годы, характеризующие ранний период жизни Мос-
ковского медицинского факультета, и
2) деятельность Николая Ивановича как военно-полевого хирурга,
т. е. его знаменитые научные работы по военной хирургии и его бес-
смертная эпопея в осажденном Севастополе.
Но разрешите совсем кратко напомнить те сцены и обстоятель
ства из детства Пирогова, о которых он столь очаровательно повествует
в автобиографии. Они нужны, чтобы понять, как крупное историческое
событие — Отечественная война, потрясшее ребенка в самые ранние
детские годы и явившееся его первым сознательным впечатлением, не-
изгладимо сохранилось на всю долгую жизнь, отразилось на важнейших
вопросах его общего мировоззрения и, может быть, предопределило
военный оттенок его будущей хирургической деятельности.
Пирогов родился 13 ноября 1810 г. «в приходе Троицы в Сыромят-
никах», т. е. близ теперешнего Курского вокзала. И самые первые, но
потрясающие впечатления были: комета 1812 г., бегство всей семьи от
нашествия французов из Москвы во Владимир и возвращение оттуда на
пепелище после отступления наполеоновских армий.
Вместе со всей победоносной страной стала возрождаться и сгорев-
шая первопрестольная столица. И майор Пирогов, казначей военно-
провиантского депо, выстроил новый дом на месте сожженного. Здесь,
окруженный заботами матери и шестерых оставшихся в живых стар-
ших детей (из четырнадцати) ребенок укладывался вечерами под бе-
личье одеяльце с любимой серой кошкой Машкой, а просыпаясь утром,
видел белые розы в стаканах воды, принесенные няней из соседнего
сада Ярцевой.
Несколько лет страна ликовала, торжествуя свое избавление и слав-
ные победы над врагами. И в детские воспоминания Пирогова врезались
не только всевозможные разговоры и рассказы взрослых, но и многочис-
ленные яркие карикатуры на французов, выходившие повсюду и ши-
роко распространенные. Из подобных карикатур была составлена «Аз-
бука» в форме карточных картинок. Вот по ним-то самоучкой и выучил-
ся читать Пирогов. Судите сами, насколько соответствовало содержание
такой азбуки интересам и разумению шестилетнего ребенка. Вот, напри-
мер, буква «А» представляла глухого мужика и бегущих от него в
крайнем беспорядке французских солдат; подпись:
Ась, право, глух, мусье, что мучит старика,
Коль надобно чего, — спросите казака.
Буква «Б»: Наполеон, скачущий в санях с Даву и Понятовским на за-
пятках; надпись:
Беда, гони скорей с грабителем московским,
Чтоб в сети не попасть с Даву и Понятовским.
250
Буква «В»: французские солдаты раздирают на части пойманную во-
рону; пояснение:
Ворона — как вкусна; нельзя ли ножку дать.
А мне из котлика хоть жижи полизать.
На всю жизнь в память Пирогова врезалась буква «Щ»:
Щастье за галлом устав бресть пешком,
Решилось в стан русский скакать с казаком.
«Долго-долго задумывался над ней, — писал Пирогов, — не умея
«себе объяснить, почему какой-то француз в мундире, увозимый в карете
казаком и притом желающий выпрыгнуть из кареты именуется «щасть-
ем»? Какое же это для нас счастье, думалось мне?»
Размышляя надо всем этим в глубокой старости, Пирогов спрашивал
себя, не породили ли такие карикатуры склонность к насмешке и свой-
ство помечать в людях скорее смешную и худшую сторону, чем хоро-
шую. Зато, отвечая, он совершенно уверенно считает, что «эти карика-
туры над кичливым, грозным и побежденным Наполеоном вместе с
другими изображениями его бегства и наших побед развили во мне рано
любовь к славе отечества». «Так было у меня, — продолжает он, — и я,
ют 17 до 30 лет окруженный чуждой мне народностью в Дерите, среди
которой жил, не потерял нисколько привязанности и любви к отечеству,
а потерять в ту пору было легко: жилось в отчизне не очень весело и
не так привольно, как хотелось бы жить в двадцать лет». Это сказано
в «Дневнике старого врача» в 1880 г., т. е. когда Пирогову было уже
70 лет.
Но я не буду задерживать Вас на философских взглядах и общей
идеологии, столь подробно высказанной автором этого выдающегося
«Дневника». Вернемся к его детству, ибо в Московский университет Пи-
рогов поступил 14-летним ребенком. Так как в университет не прини-
мались лица моложе 16 лет, то вместо метрики было сфабриковано «сви-
детельство» московского комиссариатского депо, удостоверявшее, что Ни-
колаю Ивановичу «шестнадцать лет». «Мал бех в братии моей и юней-
ший в доме отца моего».
Но в ту пору в этом семействе стряслись два страшных несчастья.
•Сначала денежное разорение жившей безбедно семьи вследствие растра-
ты 30 тысяч рублей отправленным на Кавказ комиссионером Ивановым;
ответственность легла на отца Пирогова. Пришлось взять сына из пре-
красного, но дорогого частного пансиона Кряжева. А меньше чем через
год, когда первого мая, в превосходный солнечный день, Пирогов по-
раньше возвращался из университета, предвкушая условленную сов-
местную поездку с отцом за город, в Сокольники, он увидел его с тем-
нобагровым раздутым лицом, окаймленным воротником мундира, «ле-
жащим на столе как дань готовая земле».
И «не прошло месяца после внезапной смерти отца, как все мы —
мать, двое сестер и я, должны были предоставить дом и все, что в нем
находилось, казне и частным кредиторам. Приходилось с кое-какими
крохами идти на улицу и думать о завтрашнем дне». «Как я или луч-
ше, мы пронищенствовали в Москве во время моего студенчества, —
это осталось для меня загадкой», — писал Пирогов и тут же добавляет:
«Зато и ученье было таковское — на медные деньги».
В отличие от других факультетов, медицинский факультет во вре-
мена Пирогова оставлял желать лучшего. Своих клиник Университет не
имел вовсе. Ведь только после сорокалетнего существования в феврале
1797 г. в Московском военном госпитале для профессора Матвея Пеккена
251
была выделена и приспособлена для преподавания «клиническая пала-
та» на 10 коек. Заведовал ею Ефрем Осипыч Мухин — будущий декан
медицинского факультета, покровитель и настоящий добрый гений Пи-
рогова.
Мухин близко знал семью Пироговых со времени, как он вылечил
в ней опасно больного старшего брата Николая Ивановича. Событие это
оставило глубокий след в душе Николая Ивановича, и с раннего дет-
ства он заинтересовался медициной. Мухин посоветовал разорившемуся
отцу Пирогова готовить и отдать сына прямо в университет и помог
ему в этом в качестве декана и экзаминатора. Наконец, Мухин же, оце-
нив старание и способности Пирогова, предложил ему и обеспечил за-
граничную командировку для подготовки к профессуре.
Мы, конечно, должны быть признательны Мухину за все это. Легко
понять и позднее желание Пирогова в старости отблагодарить своего
благодетеля земным поклоном. Тем менее понятна та прямо насмеш-
ливая характеристика, которую дает Мухину Пирогов на страницах
того же самого «Дневника».
Мухин начал работу военным фельдшером в войсках Суворова при
осаде Очакова. А затем его карьера развивалась от подлекаря и прозек-
тора госпиталя в Лефортове до адъюнкт-профессора и, далее, через
должность «первенствующего доктора» Голицынской больницы до ор
динарного профессора и декана Московского медицинского факультета,
где в разное время он преподавал то анатомию, то физиологию, токсико-
логию, судебную медицину или санитарную полицию.
Пирогов рассказывает, что как анатом Мухин известен был своей
книгой, которая хотя и признавалась «классической», но от петербург-
ской анатомии Загорского отличалась тем, что: 1) все анатомические
термины были переведены на невозможный русский язык; 2) к шести
частям анатомии Загорского прибавлена седьмая, изобретенная Ефремом
Осипычем: ученье о мокротных сумочках; 3) бедренная артерия была
названа «артерией баронета Вилье» с примечанием, что последний, по-
сетив анатомический театр в Москве, назвал эту артерию своей любимой.
Его учебник физиологии был слабой переделкой руководства
Ленгоссена, к которому Мухин тоже добавил свое «ученье о стимулах».
Пирогов четыре года аккуратно посещал все лекции Ефрема Осипыча и
«хотя ни разу не мог дать себе отчета, о чем собственно читалось, но
приписывал это собственному невежеству и слабой подготовке». Много
позже, приехав в Москву после занятий в Дерпте, Пирогов нарочно
пошел на лекции Мухина, чтобы проверить самого себя. Но и на этот
раз он не смог уловить ни смысла, ни логики, например, в переходах от
«свойств и проявлений жизненной силы к малине, которую мы с таким
аппетитом в летнее время кушаем со сливками», или еще «к букашке,
которая, отогревшись на солнце, улетает с хрустального льда, воспевая
(т. е. жужжит) хвалу Богу».
Мухин добросовестно прочитывал все главы курса физиологии, не
оставаясь в долгу у слушателей. Исключение составляли женские поло-
вые органы и функция деторождения. Чтение этой главы ежегодно сов-
падало с началом великого поста, и под этим предлогом откладывалось
«как предмет скоромный до более удобного времени».
Трудно понять, почему Пирогов так твердо запомнил промахи п
недочеты своего учителя и вносил их в свой «Дневник» через 65 лет,
т. е. через 30 лет после смерти своего благодетеля. Ведь в подзаголов-
ке Пирогов собственноручно пометил, что хотя дневник писан «исключи-
тельно для самого себя, но не без задней мысли, что, может быть, ког-
да-нибудь прочтет и кто другой». Приходится верить Пирогову, что в
252

роли преподавателя физиологии Мухин выступал неудачно. Но
справедливо напомнить, что Ефрем Осипыч без чьей-либо помощи и
протекции благодаря неутомимой энергии и огромному труду из без-
вестного фельдшера стал знаменитым столичным врачом и выдающимся
хирургом-оператором.
Из всех видов практической деятельности наибольшую славу соз-
давали Мухину его работы именно по хирургии. Он был учителем мно-
гих поколений тогдашних хирургов-практиков и опубликовал большое
количество работ по оперативной хирургии, напечатанных в журналах
«Вестник Европы», «Московских ведомостях» и «Журнале русской ли-
тературы». Отдельным изданием вышли «Описания хирургических опе-
раций», опубликованные в 1807 г. «для пользы соотчечий, учащихся
медико-хирургической науке, и молодых лекарей, занимающихся про-
изводством хирургических операций».
С полным правом Ефрем Осипыч мог писать о себе в предисловии
к своей книге («Краткое наставление врачевать от укушения бешеных
животных», Москва, 1831): «Я всегда с твердостью духа, с самоотвер-
жением и пренебрежением здоровья моего постоянно исполнял возло-
женные на меня обязанности; я рылся в трупах более 30 лет, учу более
40 лет; я неутомимостью моей проложил стезю анатомии и операторской
должности».
Еще более суровой критике подвергает Пирогов другого своего учи-
теля Матвея Яковлевича Мудрова, «другую тогдашнюю московскую зна
менитость», — который в ту пору «переседлался в бруссеисты». Это ув-
лечение учением Бруссэ, по мнению Пирогова, было тем менее оправ-
дано, что в отличие от молодых ученых, коих «обуяла философия Шел-
линга» при их поездках в Германию, Мудров напал на бруссеизм «сидя
дома и притом в 50-летнем возрасте».
Конечно, Пирогов даже в старости своей мог сетовать на своего
покойного учителя (он умер в 1831 г. от холеры, будучи членом спе-
циальной комиссии по борьбе с возникшей холерой) за многое: за по-
терю половины лекционного часа на наказание провинившегося студен-
та-кутилы, которого Мудров заставил читать молитву на троицын день,
за длиннейшие «рапсодии» против покинутого броунизма или за нео-
жиданное приказание всем студентам следовать за ним через двор в
анатомический театр к проф. Лодеру, где Мудров изумил не только
своих слушателей, но и самого вновь награжденного анненской звездой
Лодера торжественной тирадой: «Красуйся светлостью звезды твоей»,
и т. д.
Но Пирогов не отрицает, что никто как Мудров постоянно твердил
ему о необходимости учиться патологической анатомии и тем, безус-
ловно, внушил эту важную мысль.
На всю жизнь запомнились Пирогову промахи и другого его учи-
теля, ботаника и зоолога Алексея Леонтьевича Ловецкого, который при
экскурсиях на Воробьевы горы, будучи не в силах определить сорванные
студентами цветы, неизменно говорил: «Отдайте их моему кучеру,
я потом дома у себя определю». А когда, вздумав вместо обычных кар-
тинок представить студентам свежий препарат, Алексей Леонтьевич с
тарелкой в руках, обернутой салфеткой, читает и демонстрирует половые
органы петуха, то в середине лекции смущенный прозектор вполголоса
заявляет: «Алексей Леонтьевич, ведь это же курица!» «Как курица? раз
ве я не велел вам приготовить петуха?»
Я не буду вступаться в защиту этого адъюнкта, знаменитого Фи-
шера. Что же касается Мудрова, то, вопреки студенческим, а по сути
дела детским, воспоминаниям Пирогова, он был бесспорно выдающимся
255
врачом-практиком и клиницистбм. Об этом можно судить по многочис-
ленным и в высшей степени замечательным печатным трудам, харак
теризующим Мудрова как первоклассного наблюдателя и блестящего,
вдумчивого терапевта.
Будучи учеником знаменитого Зыбелина, основоположника школы
московских терапевтов, Мудров сам поддержал начатую традицию и с
честью подготовил себе преемника — Овера. А с тех пор эта традиция
и школа не переводились в течение всего XIX века, достигнув наивыс-
шего расцвета в лице Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова в канун
XX столетия.
Повторяю, М. Я. Мудров не только заслуживает уважения как
нищий семинарист, пробившийся из Вологды в университетскую гим-
назию ценой больших бедствий и лишений, а затем, по окончании Мос-
ковского университета (1802) и усовершенствования в Вене, Париже и
Берлине, занявший кафедру в своей alma mater, читая сначала курс
«войсковых болезней», а затем патологию и терапию. Его книга «Слово
о способе учить и учиться медицине практической» (Москва, 1820) мо-
жет до сих пор читаться с большой пользой как выдающийся учебник
семиотики и диагностики, где подробно и систематически разобраны все
приемы клинического обследования, анамнеза и объективных симпто-
мов, обеспечивающих не только дифференциальную диагностику, но
строго индивидуальную оценку больного, диктующую и особые лечеб
ные назначения. Лечить не болезнь, а больного Мудров считает главным
секретом успеха. Он требовал подробнейших записей в историях болез-
ни, просиживал многие ночные часы лично над этим занятием, а 40 пе-
реплетенных томов, включивших свыше 1000 историй болезни, собранных
им за 22 года, Мудров считал своим главным самоучителем. «Сие сокрови-
ще для меня дороже всей моей библиотеки. Печатные книги можно найти,
а истории болезни нигде. В 1812 г. все книги, составлявшие мое богат-
ство и ученую роскошь, оставались здесь на расхищение неприятелю,
по сей архив был везде со мной».
Обращаясь к преподаванию анатомии и хирургии, приходится приз-
нать, что во времена пироговского студенчества в Московском универси-
тете с этими предметами дело обстояло значительно хуже, чем в ту же
пору в Петербурге, где в Академии хирургия была представлена столь
выдающимися профессорами, как И. Ф. Буш, и его сподвижниками
И. В. Буяльским. X. X. Саломоном и П. Н. Савенко.
В Москве на лекциях анатомии Ю. X. Лодера учение проводилось
по наглядному методу, т. е. демонстрировались препараты. Но сами сту-
денты не препаровали трупов, и Пирогов утверждает, что за все время
своего университетского образования он ни разу не упражнялся на
трупах, не отпрепаровал ни одного мускула. Взамен этого на стене ана-
томического театра огромными буквами красовалось: «GNOTHI SEAU-
TON» (познай сам себя), а во весь карниз полукруглого амфитеатра-
аудитории золотыми буквами сияли слова: «Руце твоя создаста мя и
сотвори мя, вразуми мя, и научуся заповедем твоим». Не надо забывать,
пишет Пирогов, что «все это было во времена оны, когда хоронились
на кладбищах с отпеванием целые анатомические музеи (в Казани во
времена Магницкого), и когда был поднят в министрестве народного
просвещения вопрос, нельзя ли обходиться при чтении анатомических
лекций без трупов. В некоторых университетах (в Казани), действи-
тельно, читали миологию на платках. Профессор анатомии, рассказы-
вали мне его слушатели, привяжет один конец платка к acromion,
а другой — к плечевой кости и уверяет свою аудиторию, что это
deltoideus».
256
Я перехожу к наиболее интересующей нас части — преподаванию
хирургии. Прежде чем цитировать самого Пирогова, попытаемся
угадать, каким коечным фондом располагал Московский университет
для обучения хирургии. Наводящие данные имеются в двух источниках.
Шевырев в своей истории Московского университета сообщает, что в
1805 г. при университете появился «хирургический институт», а что
в 1846 г. в нем число коек с 16 возросло до 60. И проф. Бобров в «Опи-
сании факультетской хирургической клиники» говорит, что до 1846 г.
Московский университет имел одну хирургическую клинику на 15 кро-
ватей. Сведения совпадают, и, по-видимому, именно на этих 15 койках
и обучались московские студенты времен Пирогова всей хирургии у
проф. Федора Андреевича Гильдебрандта.
Это был племянник И. Д. Гильдебрандта, преподававшего анатомию
и физиологию в Московской медицинской школе. Принятый волонтером
в 16-летнем возрасте, Федор Андреевич получил звание лекаря в 1792 г.,
а с 1804 г. стал профессором хирургии в Московском университете п
занимал кафедру до 1830 г. Позже он преподавал хирургию в Медико-
хирургической академии и до 1844 г. был консультантом по хирургии
в Мариинской больнице.
Ф. А. Гильденбрандт как практический хирург был, по-видимому,
на большой высоте и в совершенстве владел техникой многих тогдашних
операций. Пирогов рассказывает о нем в следующих словах:
«Ф. А. Гильденбрандт, искусный и опытный практик, особливо литото-
мист, умный остряк, как професор был из рук вон плох. Он так силь-
но гнусавил, что, стоя в двух-трех шагах от него на лекции, я не мог
понимать ни слова, тем более, что он читал и говорил по-латыни. Ве-
роятно, проф. Гильдебрандт страдал хроническим насморком и курил
постоянно сигару. Это был единственный индивидуум в Москве, кото-
рому разрешено было курить на улицах. Лекции его и его адъюнкта
Альфонского состояли из перефразирования изданного Гильденбрандтом
краткого (и краткого до пес plus ultra) учебника хирургии на латин-
ском языке».
«Хирургия — предмет, которым я почти вовсе не занимался в Мос-
кве, — писал Пирогов. — Она была для меня в то время наукой непри-
глядной и вовсе непонятной». И далее: «Итак, я окончил курс; не делал
ни одной операции, не исключая кровопускания и выдергивания зубов,
и не только на живом, но и на трупе не сделал ни одной и даже не ви-
дал ни одной сделанной на трупе операции».
Вот с такой-то университетской подготовкой и образованием Пиро-
гов 17-летним юношей и получил врачебный диплом. «Хорош я был ле-
карь, — писал он через много лет, — с моим дипломом, дававшим мне
право на жизнь и смерть, не видав ни однажды тифозного больного, не
имев ни разу ланцета в руках!».
«Вся моя медицинская практика в клинике ограничилась тем, что
я написал одну историю болезни, видев только однажды моего больного,
а для ясности прибавил в эту историю такую массу вычитанных из книг
припадков, что она поневоле превратилась в сказку».
Первая частная практика Пирогова перед отъездом за границу
случилась у чиновника, жившего в том же доме. «Он лежал уже, долж-
но быть, в агонии, когда мне предложили вылечить его от жестокого
и продолжительного запоя. Видя свою несостоятельность, я первое дело
счел необходимым послать за цирульником; он тотчас явился, принеся
с собой на всякий случай и клистирную трубку. Он знал par distance,
что нужен клистир, раскусив тотчас же, с кем имеет дело, и объявил,
что без клистира дело не обойдется. Дело было ночью. Что произошло
17 С. С. Юдин
257
потом с клистиром — не помню, но больного к утру не было уже на
свете.
В благодарность за мои труды вдова прислала мне черный фрак
покойного, в который могли бы влезть двое таких, каков я. Этот не-
заслуженный гонорар был очень кстати: переделанный портным, пола-
гавшим, что я еду открывать острова и земли, фрак
этот поехал со мной и в Дерпт и прожил со мною еще и там целых
пять лет».
Я опускаю весь период развития Николая Ивановича как врача,
профессора и ученого с его командировкой в Дерпт, а оттуда за гра-
ницу; с занятием кафедры своего учителя Мойера, вторичной научной
поездкой за границу; переход Пирогова в Медико-хирургическую ака-
демию в Петербург, организацию госпитальной хирургической клиники,
Анатомического института, консультативную деятельность в пяти круп-
нейших столичных больницах и его поездку в 1847 г. на Кавказ в няпти
войска, осаждавшие Салты.
Перенесемся мысленно в Севастополь, куда в самый разгар военных
действий Пирогов прибыл с группой врачей и сестер милосердия позд-
ней осенью 1854 г.
С первых дней начавшейся крымской кампании Пирогов настойчиво
добивался своей командировки в Севастополь, заявляя о своей готовно-
сти «употребить все свои силы и познания для пользы армии на боевом
поле». Его заявления долго ходили по инстанциям, в Севастополе ране-
ные гибли тысячами без компетентной хирургической помощи, а мировая
знаменитость и лучший военно-полевой хирург всех времен и всех на-
родов тщетно вымаливал себе разрешение для поездки на фронт, в осаж-
денный Севастополь. Дело явно и сознательно тормозили, и только лич-
ное вмешательство великой княгини Елены Павловны круто изменило
все к лучшему. При этом важную роль играл не только огромный ав-
торитет Пирогова и искреннее желание Елены Павловны максимально
помочь нашим раненым, но также и открывшаяся перед великой кня-
гиней перспектива реализовать собственный грандиозный план. Она за-
думала небывалое в мире дело: командировку сестер милосердия для
обеспечения женского ухода за ранеными и больными на полях сраже-
ний и в военных госпиталях.
Женская забота о больных только что начинала появляться в не-
многих городских больницах Европы и России. Принимая приглашение,
Пирогов признался великой княгине, что он лишь мельком видел в
Париже работу так называемых диаконисе. Теперь Пирогов отправлял-
ся в Севастополь со своим личным отрядом врачей (Каде, Обермиллер,
Хлебников, Беккере, Тарасов, а позже С. П. Боткин) и с первым от-
рядом из 28 сестер вновь организованной и ставшей с той поры всемир-
но знаменитой Крестовоздвиженской общины во главе с ее начальни-
цей А. П. Стахович. В Севастополе к пироговской группе прикоманди-
ровали еще двух полковых врачей — Доброва и Пастухова; кроме них,
в отряде работал лекарский помощник Калашников, сопровождавший
Пирогова еще в кавказской экспедиции, и фельдшер Никитин. А в ян-
варе, к моменту особо ожесточенной осады, в Крым прибыли еще три
группы сестер: вторая группа во главе с Меркуловой и третья группа со
старшей сестрой, знаменитой Е. М. Бакуниной, о которой Пирогов пи-
сал с таким восхищением, и отряд так называемых сердобольных вдов,
присланный императрицей Марией Александровной.
Этот первый в мире опыт работы женского персонала по оказанию
помощи раненым непосредственно в зоне военных действий не только
полностью оправдал себя и внес огромное улучшение в трудное дело
258
17*
военно-полевой хирургии, но беззаветное и героическое участие боль-
шой группы сестер в бессмертной севастопольской эпопее подняло на
высокий пьедестал доблесть русской женщины в глазах всего цивили-
зованного мира.
Образ «севастопольской сестрички» долгие годы после окончания
крымской кампании сиял немеркнущей славой среди лучших деяний
культурного человечества. Многие из сестер были ранены и контужены;
17 сестер погибли при исполнении своего долга, большей частью от тифа.
Пирогов прибыл в Севастополь 12 ноября (старого стиля) 1854 г.
«Вся дорога от Бахчисарая, — пишет он, — на протяжении 30 верст бы-
ла загромождена транспортами раненых, орудий и фуража. Дождь лил,
как из ведра; больные, между ними ампутированные, лежали по двое и
по трое на подводе, стонали и дрожали от сырости. И люди, и животные
едва двигались в грязи по колена; падаль валялась на каждом шагу;
из глубоких луж торчали раздувшиеся животы павших волов и лопались
с треском; слышались в то же время вопли раненых и карканье хищных
птиц, целыми стоями слетавшихся на добычу, и крики измученных по-
гонщиков, и отдаленный гул севастопольских пушек».
Это эвакуировались в Симферополь раненые после первой бомбар-
дировки (5 октября), давшей 2000 потерь среди защитников крепости,
и двух сражений: при Балаклаве (9 октября) и при Инкермане (24 ок-
тября), повлекших около 11000 потерь с нашей стороны.
Пирогов застал в севастопольских госпиталях 1500 раненых и, рас-
сортировав их по роду ранений, а главное, по характеру инфекции, он
немедленно приступил к широкой оперативной деятельности. Особенно
много было выполнено резекций локтя. И сразу же как важнейший ле-
чебный прием была введена знаменитая пироговская гипсовая повязка,
которая совершенно изменила прежнее безнадежное течение огнестрель-
ных перломов и ранений суставов.
Как с точки зрения транспортных задач, так и как лечебное сред-
ство гипсовая иммобилизация произвела крупнейший переворот в важ-
нейшей главе военно-полевой хирургии. Благодетельную роль хорошей
иммобилизации Пирогов оценил еще в 1847 г., когда на Кавказе под
Салтами, он широко применял крахмальные повязки. Но там же он изу-
чил и недостатки крахмальных повязок и с той поры перешел на гип-
совую иммобилизацию. Замечательные свойства гипсовых повязок были
широко проверены еще за два года до крымской войны, и подробное из-
ложение методики и результатов было опубликовано Пироговым в от-
дельной монографии еще в 1854 г. на русском и немецком языках. Те-
перь в Севастополе гипсовая повязка впервые в мире нашла себе
широчайшее применение на поле брани. Она спасла многие сотни жизней
и конечностей у тогдашних защитников Севастополя.
Я горд сознанием и счастлив возможностью сообщить вам, что почти
через 90 лет, в долгие месяцы героической защиты Севастополя от осаж-
давших его немецких армий, пироговская гипсовая повязка нашла ши-
рочайшее применение по инициативе старшего врача Института имени
Н. В. Склифосовского профессора нашей кафедры Б. А. Петрова — глав-
ного хирурга Черноморского флота. Там, равно как и. на всех фронтах
Красной Армии, пироговская гипсовая повязка спасла тысячи конечно-
стей и многие тысячи жизней доблестных защитников нашей родины.
Когда в январе 1855 г. неприятель возобновил бомбардировку, то
Пирогов переехал на осажденную Южную сторону, дабы развернуть
максимальную помощь близ самих бастионов и поменьше перевозить ра-
неных, не имевших теплой одежды, через бухту на Северную сторону
при б—10° мороза. Пирогов быстро провел первостепенные организаци-
261
онные мероприятия: приспособление новых помещений для перенесения
операционных в чистые здания из уже безнадежно зараженных домов;
сортировку всех вновь поступающих и изоляцию раненых с прогрес-
сирующей раневой инфекцией в «гангренозные» отделения; пла-
номерную эвакуацию раненых для дальнейшего лечения в глубоком
тылу; организацию значительного резервного коечного фонда на случай
массовых поступлений при неизбежных штурмах крепости; распределе-
ние сестер не только для ухода за ранеными и для сопровождения тран-
спортов при дальних перевозках, но также и для бдительного контроля
за правильным отпуском положенного раненым питания и всякого снаб-
жения, т. е. для борьбы с бессовестными хищениями интендантов и
высшей медицинской чиновной администрации.
Не буду излагать, как встретили все такие начинания Пирогова и
его ревностных героических помощниц официальные севастопольские
чиновники. Последние мешали и вредили ему где и как только могли.
Не обошлось и без официальных жалоб и выговоров. Сам Пирогов и
его сотрудницы мужественно вынесли все: и бомбардировки неприяте-
ля, и издевательства администрации.
Главным перевязочным пунктом было Дворянское собрание — рос-
кошное по архитектуре и внутреннему убранству здание, стоявшее на
берегу залива.
«Это прекрасное строение, — писала в своих мемуарах лучшая и
любимейшая из пироговских сестер Е. М. Бакунина, — где прежде ве-
селились, открыло свои богатые красного дерева с бронзой двери для
внесения в них окровавленных носилок; большая зала из белого мрамо-
ра с пилястрами из розового мрамора чрез два этажа, а окна только
вверху. Паркетные полы. А теперь в этой танцевальной зале стоит
100 кроватей с серыми одеялами. В одну сторону большая комната;
это — операционная, прежде биллиардная; в другую сторону еще две
комнаты с прекрасными с золотом обоями; в них тоже койки».
Но зараженность этого помещения была такова, что Пирогов не-
медленно закрыл его для очистки и проветривания на 6 недель. Главный
пункт был перенесен в так называемый Инженерный дом (у самой
Артиллерийской бухты), а гангренозных больных и больных с «нечис-
тыми» ранами перевели в дома купцов Гущина и Орловского, где по
указаниям Пирогова лекарский помощник Калашников и сестры Гри-
горьева, Богданова и Голубцова несли самую трудную и наиболее не-
благодарную обязанность ухода за теми, «раны которых испортились
от аптонова огня или состояние которых сделалось не только безнадеж-
ным, но и вредным для других». «Кто знает только по слухам, — про-
должает Николай Иванович, — что значит это «memento той», — от-
деление гангренозных и безнадежных больных в военное время, тот не
может себе представить всех ужасов бедственного положения страдаль-
цев. Огромные вонючие раны, заражающие воздух вредными для здо-
ровья испарениями; вопли и страдания при продолжительных перевяз-
ках; стоны умирающих; смерть на каждом шагу в разнообразных ее
видах: отвратительном, страшном и умилительном, — все это тревожит
душу даже самых опытных врачей, поседевших при исполнении своих
обязанностей. Что же сказать про женщин, посвятивших себя из одного
участия и бескорыстного милосердия на это служение, тяжкое и отвра-
тительное для человека светского».
Но вот настало 28 марта — страшный день бомбардировки, начатой
с близкой дистанции от города и бастионов. Канонада продолжалась бо-
лее 10 дней беспрерывно, и этот период навеки вошел в историю Кре-
стовоздвиженской общины. Работать Пирогову пришлось под прямым
262
артиллерийским обстрелом. В доме, где он жил, бомбой пробило крышу,
а в другом домике, откуда он переселился, тотчас после его отъезда
бомбой отбило весь угол, где стояла его кровать. В самом Дворянском
собрании, куда Пирогов вновь перевел главный перевязочный пункт
и операционные, боковые комнаты были разрушены стрельбой с близко
подошедшей ночью неприятельской канонерской лодки. «Если уже в
обыкновенной жизни, — писал Пирогов, — человек может преспокойно
умереть каждую минуту, т. е. 1440 раз в сутки, то здесь, в Севастополе,
возможность эта возрастает по крайней мере до 36 400 раз (число не-
приятельских выстрелов)».
Противник направил свои главные силы вначале на 4-й, 5-й и
6-й бастионы и отчасти на Малахов курган. С первых трех бастионов
раненых защитников сносили в Дворянское собрание, а с 3-го бастиона
и с Малахова кургана — на Павловский мысок, где работала начальница
общины Стахович вместе с Чупати и Будберг.
С 28 марта Пирогов с большей частью врачей переехал и безвы-
ходно жил и работал в Дворянском собрании. «Койки и окровавленные
носилки были в готовности принять раненых; в течение 9 дней мартов-
ской бомбардировки беспрестанно тянулись к этому входу ряды носиль-
щиков, вопли носимых смешивались с треском бомб; кровавый след ука-
зывал дорогу к парадному входу Собрания. Эти 9 дней огромная тан-
цевальная зала беспрестанно наполнялась и опоражнивалась; приноси-
мые раненые складывались вместе с носилками целыми рядами на
паркетном полу, пропитанном на целых полвершка запекшейся кровью.
Врачи, фельдшера и служители составляли группу, беспрестанно дви-
гавшихся между рядами раненых с оторванными, раздробленными чле-
нами, бледных, как полотно, от потери крови и от сотрясений, произво-
димых громадными снарядами; между солдатскими шинелями мелькали
везде белые капюшоны сестер, разносивших вино и чай, помогавших при
перевязке и отбиравших на сохранение деньги и вещи страдальцев.
Двери залы ежеминутно отворялись и затворялись: вносили и выносили
по команде:«на стол», «на койку», «в дом Гущина», «в Инженерный»,
«в Николаевскую».
В боковой довольно обширной операционной на трех столах кровь
лилась при производстве операций; отнятые члены лежали грудами, сва-
ленные в ушат. Матрос Пашкевич — живой турникет Дворянского собра-
ния, отличавшийся искусством прижимать артерии при ампутациях, едва
успевал следовать призыву врачей, переходя от одного стола к другому.
С неподвижным лицом, молча, он исполнял в точности данные ему
приказания, зная, что неутомимой руке поручалась жизнь собрата.
Бакунина постоянно присутствовала в этой комнате с пучком ли-
гатур, готовая следовать на призыв врачей.
Воздух комнаты, несмотря на беспрерывное проветривание, был
наполнен испарениями крови, хлороформа; часто примешивался и за-
пах серы; это значило, что есть раненые, которым врачи присудили
сохранить поврежденные члены, и фельдшер Никитин накладывал им
гипсовые повязки.
Ночью при свете стеарина те же кровавые сцены, нередко в еще
больших размерах, представлялись в зале Дворянского собрания. Чтобы
иметь понятие о всех трудностях, нужно себе живо представить темную
южную ночь, ряды носильщиков, при тусклом свете фонарей направляю-
щихся к входу Собрания и едва прокладывающих себе путь сквозь толпы
раненых-пешеходов, сомкнувшихся в дверях его. Все стремятся за по-
мощью, каждый хочет скорого пособия и громко требует перевязки или
операции, а умирающие — последнего отдыха».
263
Вследствие усиления бомбордировок и прямой угрозы для раненых
4-е отделение пришлось перенести из Александровских казарм на Пав-
ловский мысок, а часть сестер из отделений с Северной стороны пере-
вести на главный пункт, где Пирогов с врачами и бригадой Бакуниной
не успевали обслуживать возросшие потоки раненых.
«Кровавые траншейные битвы 10 и 11 мая, — писал Пирогов, — тре-
бовали со стороны врачей и сестер усилий, доходивших до изнурения
сил, тем более что раненые прибывали на главный перевязочный пункт
ночью. Утомленные ночными дежурствами, производством операций, пе-
ревязкой раненых, врачи и сестры в течение этих достопамятных дней
не знали другого спокойствия, кроме короткого сна на лавках и койках,
пробуждаемые лопаньем бомб и воплем вновь приносимых раненых.
Старшая сестра 2-го и 3-го отделений Екатерина Михайловна Баку-
нина отличалась своим усердием. Ежедневно днем и ночью ее можно
было застать в операционной комнате ассистирующей при операциях.
В это время, когда бомбы и ракеты то перелетали, то не долетали и
ложились кругом всего Собрания, она обнаружила со своими сообщни-
цами присутствие духа, едва совместимое с женской натурой и отличав-
шее сестер до самого конца осады. Трудно решить, чему более удивлять-
ся — хладнокровию ли этих сестер или их самоотвержению. Велика и
высока была их обязанность: им поручались и последние желания, и пос-
ледний вздох умирающих за отечество!»
В конце мая обстрел госпиталей стал настолько интенсивным, что
пришлось переместить главный пункт из Собрания на Николаевскую
батарею (казематированную), а с Павловского мыска — в Михайловскую
батарею.
Для размещения громадного количества раненых офицеров к преж-
нему отделению, помещавшемуся в Екатерининском дворце на берегу
бухты у Графской пристани, добавили новое офицерское отделение на
Северном берегу у батареи № 4. Ввиду усиления бомбардировки часть
раненых с Северной стороны перевели в суконные палатки близ деревни
Бельбек и на Инкерманские высоты (в 3—6 верстах от Севастополя).
Первого июня, совершенно измученный, Пирогов временно уехал в
Петербург; с ним выехали и врачи его отряда. Сестры остались все и
продолжали работу в самый критический период. «И теперь, после
отъезда Пирогова, — писала в своих мемуарах Е. М. Бакунина, — ра-
ботали непрерывно, аккуратно, но не было того оживления, той жи-
вости, того душевного участия».
За время трехмесячного отсутствия Пирогова в Севастополе про-
изошли большие события. Отчаянный штурм 6 июня был отбит с ог-
ромными потерями для французов и англичан. Был ранен генерал
Тотлебен — замечательный, энергичный строитель всех защитных се-
вастопольских укреплений, которого сами французы прозвали «русским
Вобаном». Но еще ужаснее была потеря адмирала Нахимова — подлин-
ного героя и души всей совастопольской обороны. Он пал сраженным на
Малаховом кургане, там, где в самом начале осады был убит столь же
выдающийся герой — генерал Корнилов.
После вынужденного затишья 24 августа началась последняя, шес-
тая бомбардировка, и 27 августа после финального штурма враги вор-
вались на Малахов курган. Это решило участь Севастополя.
Еще в июле неприятельская бомба попала-таки в самую танцеваль-
ную залу Дворянского собрания и разрушила столь долго существовав-
ший главный пункт севастопольской хирургии. Бакунина, которая ка-
тегорически отказалась перевестись на Северную сторону, перешла в
добровольное подчинение к тоже замечательной старшей сестре Будберг
264
и отклонила все настойчивые предложения хоть временно отходнуть от
бессменных ночных дежурств.
«Бакунина была последней из сестер, вышедших через мост из Се-
вастополя на Северную сторону, — писал Пирогов в письмах к жене. —
В день 27 августа старшая сестра Будберг получила контузию в левое
плечо осколком бомбы. Она же и сестра Смирнова 2-я получили 26 ав-
густа значительные контузии осколками стекол на батарее, разбившихся
от взрыва шаланды, нагруженной порохом и стоявшей у Графской при-
стани. Сестра Смирнова при этом едва не лишилась зрения, а сестра
Будберг была завалена обломками выпавших от сотрясения окон; один
из ампутированных, за которым она ухаживала, поспешил к ней на по-
мощь. Во время самого отступления сестра Будберг, обремененная но-
шей (она спасала пожитки Общины и деньги, принадлежащие раненым),
едва не упала на мосту от усталости и утомления».
Пирогов вернулся в Крым; 28 августа он приехал в Симферополь,
а 1 сентября ему пришлось увидеть «две знаменитые развалины: Сева-
стополь и Горчакова». Он нашел и массу раненых, свезенных на Север-
ную сторону после штурма Малахова кургана. Здесь они валялись ку-
чами в солдатских палатках, ожидая перевозки в Бахчисарай и Симфе-
рополь на крестьянских телегах. Так как с занятием города и всей
Южной стороны крепости военные действия против Севастополя приб-
лижались к концу, то Пирогов перенес свою главную деятельность в
Симферополь, где скопилось свыше 13 000 раненых.
Здесь он застал вопиющий беспорядок и злоупотребления. Вместо
лечебной деятельности пришлось заниматься энергичной административ-
ной работой, сопровождавшейся постоянными столкновениями с местной
госпитальной чиновничьей публикой. Взаимные обвинения и жалобы
иногда доходили высоко и приводили к выговорам не только от Горчако-
ва, но даже от императора. Но дров и продовольствия в госпитале это
не добавляло. Не приносило это и теплой одежды для раненых, отправ-
ляемых при наступивших холодах, глубокой осенью, в Перекоп, а оттуда
и в Екатеринослав, т. е. за 500—700 верст.
Пирогов организовал транспортное отделение сестер, опять во главе
с Е. М. Бакуниной. Он составил определенные вопросы, «Инструкцию»,
как называла их Бакунина в своих «Воспоминаниях». По всем шести
пунктам: о перевязках в пути, питании раненых, врачебных и фельд-
шерских осмотрах и пр. ответы пришлось дать самые печальные. «Про-
водить целые дни и даже недели в холоде и сырости, вязнуть в грязи
на проселочных дорогах, наблюдать за больными, рассеянными в этап-
ных аулах иногда на протяжении более версты, не имея достаточных
средств помочь больным при внезапных ухудшениях болезни; а едва
возвратившись назад, снова пускаться в знакомый путь, — вот в чем
состояла транспортная служба сестер», — рассказывал Пирогов, уезжая
из Крыма в декабре 1855 г. Вернувшись в Петербург, Пирогов вскоре по-
кинул Медико-хирургическую академию, а вместе с тем и навсегда оста-
вил госпитальную работу и официальную хирургическую деятельность.
Таким образом, участие в севастопольской обороне было последней и са-
мой блестящей страницей его творческой работы на поприще хирургии.
Он принял должность попечителя сначала Одесского, а затем Киевского
учебного округа.
♦ *
*
Я не буду касаться сложной загадки, почему Пирогов в 47-летнем
возрасте, т. е. в полном расцвете своих сил и хирургического таланта,
навсегда оставил хирургическую деятельность в больницах и научно-
265
лреподавательскую работу в высших медицинских школах. Отдельных
поводов и второстепенных причин было несколько. Многих подобных
моментов сам Пирогов касался и в «Вопросах жизни», и в «Автобиогра-
фии», и в «Дневнике старого врача». Сегодня я не буду на них оста-
навливаться. Скажу лишь, что в течение почти четверти века оставшей-
ся жизни Пирогов больше всего и чаще всего возвращался к проблеме
именно военно-полевой хирургии.
Его знаменитейшая книга «Начала общей военно-полевой хирур
гии», в самом своем заглавии говорит, что «Начала» эти взяты из наблю-
дений во время крымской войны и кавказской экспедиции. Она была
издана в Лейпциге, в самый момент голштинской войны, сначала на
немецком языке. Переработанное русское издание вышло в Дрездене
в 1865 г.
И дважды еще Пирогов предпринимал инспекционные поездки для
изучения постановки помощи раненым на фронте: во время франко-
прусской войны 1870—1871 гг. и русско-турецкой войны 1877 г. Обе
эти поездки дали массу ценных наблюдений, опубликованных Пирого
вым в отдельных изданиях.
Подытожим в самых кратких чертах те фундаментальные нововве-
дения, которыми военно-полевая хирургия обязана гению Пирогова.
1.	Эфирный наркоз. Применен им впервые в мире на поле
брани и одним из первых в Европе в госпитальной хирургической работе.
2.	Гипсовая повязка. Первым в мире на войне и притом в
громадном масштабе. Одним из первых в мире в хирургии вообще. За-
мечу, что ни гипсовые повязки, ни эфирные наркозы вовсе еще не при-
менялись даже гораздо позже (1863 и 1865 гг.), в обеих голштинских
войнах. Я говорил уже, что во время текущей Отечестве} пой войны
наши и союзные хирурги с помощью пироговской гипсовой повязки спа-
сают тысячи жизней и конечностей.
3.	Сортировка раненых как важнейший принцип,
обеспечивающий возможность целесообразно использовать всегда и не-
избежно дефицитные на войне руки и силы хирургов. Установленные
Пироговым в Севастополе четыре группы раненых могут быть приняты
и на сегодня как наиболее целесообразный вид первоначальной рабочей
сортировки при массовом поступлении раненых:
а)	смертельно раненые и безнадежные, которым нужен лишь пос-
ледний уход и предсмертные утешения;
б)	раненые, требующие абсолютно неотложной хирургической по-
мощи;
в)	раненые, кому операция может быть отложена на следующий
день или даже позднее;
г)	легко раненые, состояние которых допускает возвращение в часть
после простой перевязки.
Такая сортировка должна предотвратить беспорядок и неизбежный
хаос, ибо, как говорил Пирогов, «желая помогать всем разом и без
всякого порядка перебегая от одного раненого к другому, врач теряет,
наконец, голову, выбивается из сил и не помогает никому». «Я горжусь
этой заслугой, хотя ее и забыл сочинитель «Очерков медицинской части в
1854—1856 гг.». Сочинителем был киевский профессор Гюббенет, ра-
ботавший на Корабельной стороне Севастополя, и ни разу не обмолвив-
шийся в своих «Очерках», что благодетельную сортировку ввел Пи-
рогов.
4.	Рассредоточивание раненых и изоляция тяжело ин-
фицированных в особые гангренозные отделения. Пирогов сделал это
с первых дней своего приезда в Севастополь. В Западной Европе к это-
266
му пришли только после открытия Листером антисептики, а фактиче-
ски начали применять лишь к концу франко-прусской войны 1871 г.
Стоит ли добавлять, что выделение рожистых и анаэробных отделе-
ний, а также изоляторов для столбнячных со времени Пирогова стало
категорическим требованием почти в любой боевой и мирной обста-
новке.
5.	Пирогов вплотную подошел к разгадке причины нагноений
и ранах. И если последнее слово в этом вопросе было произнесено Ли-
стером, то каждый читающий многочисленные пироговские главы в
«Началах военно-полевой хирургии», посвященные этой главнейшей
теме, ясно видит, что как по концепции, так и по характеру лечебных
мероприятий Пирогов был очень близок к тому, чтобы этим решением
вплести лучший цветок в венок своей бессмертной славы.
«Я был одним из первых в начале 50-х годов и потом в 1863 г., —
писал Пирогов, — восставших против господствовавшей в то время док-
трины о травматической пиемии. Доктрина эта объясняла
происхождение пиемии механической теорией засорения сосудов кус-
ками размягченных тромбов; я же утверждал, основываясь на массе
наблюдений, что пиемия, этот бич госпитальной хирургии с разными ее
спутниками (острогнойным отеком, злокачественной рожей, дифтеритом,
раком ит. п.), есть процесс брожения, развивающийся из во-
шедших в кровь или образовавшихся в крови ферментов, и желал
госпиталям своего Пастера для точнейшего исследования этих фермен-
тов. Блестящие успехи антисептического лечения ран и листеровской
повязки подтвердили как нельзя лучше мое ученье». И страницей ниже,
в той же автобиографии, Пирогов говорит: «Неподвижность поврежден-
ной части, самой раны, антисептические средства при лечении раны,
тщательная забота о свободном выходе ферментов, ее заражающих, и ме-
тодическое давление с возбуждением местной испарины, — вот главные
основы, по моему мнению, благотворного действия листеровой повязки,
которые были не раз уже давно испытаны мной в госпитальной практике,
и если они не дали таких блестящих результатов, как эта повязка, то
причиной тому было несовершенство техники и недостаток в приспособ-
лении удобного материала.
Открытое лечение ран, известное мне также давно из опытов над
животными, я также испытывал при больших пластических операциях и
при резекции суставов и костей, и при миотомиях и ущемленных гры-
жах, и потому нисколько не удивляюсь результатам, заставившим о себе
так много спорить современных хирургов.
6.	Знаменитая пироговская остеопластическая ампутация
голени стала родоначальницей всех остеопластических операций на
конечностях и открыла собой абсолютно новую и одну из самых блестя-
щих глав ортопедической хирургии.
7.	То же можно сказать и про подкожные тенотомии, ко-
торые замечательны не только по частным показаниям и практическому
значению, выявленному в монографии о перерезках ахиллесова сухожи-
лия; работы эти показали важное значение кровяного сгустка и его
способности к организации и восстановлению нарушенной целости
тканей.
8.	Но если нельзя отрицать крупной роли пироговских открытий по
частным и. специальным вопросам хирургии, то было бы вовсе неспра-
ведливо умолчать о Пирогове-а натоме. Можно с уверенностью ут-
верждать, что если бы Пирогов не обессмертил себя работами в клини-
ческой и военно-полевой хирургии, то он вошел бы все равно в первые
ряды мировых ученых как анатом. Уже первая его книга «Хирургиче-
267
ская анатомия артериальных стволов и фасций», изданная в 1838 г. в
Дерите на латинском и немецком языках с роскошным атласом in folio,
была не только премирована академической демидовской наградой, но
создала ему всемирную славу. Сам великий Вельпо в Париже, лично не
скрывал своего преклонения перед автором этого совершенно оригиналь-
ного выдающегося анатомического исследования, создающего абсолютно
новые принципы для отыскания артерий при операциях.
Вторая выдающаяся работа — это шесть выпусков прикладной ана-
томии и атлас распилов замороженных трупов, изданный тоже in folio.
Здесь заново создается вся топографическая анатомия по разрезам в
трех направлениях. Атлас выходил в течение 5 лет в ранний петербург-
ский период деятельности Пирогова. Издание прекратилось вследствие
банкротства книгопродавца. Но, вернувшись из Севастополя, Пирогов
возобновил было свои раббты и на сей раз стал готовить скульптурные
препараты, вырубая постепенно отдельные подвижные органы из за-
мороженных трупов с помощью долот и молотка. Эти неповторимые
препараты, высеченные самим Пирговым, составляли еще один заме-
чательный атлас, сразу раскупленный без остатка в европейские биб-
лиотеки.
Все эти выдающиеся, ставшие классическими анатомические работы
Пирогова в то время имели тем большее значение, что анатомо-физиоло-
гическое направление, которое Пирогов устанавливал для хирургов, не
только не понималось его современниками в достаточной степени, но
встречало возражения со стороны некоторых крупнейших тогдашних
авторитетов, например, Руста, Греффе-отца и даже Диффенбаха. Из
немцев только Лангенбек старший был в то время и хирургом, и анато-
мом одновременно.
Если ко всему этому добавить интенсивнейшую деятельность по пре-
подаванию патологической анатомии, когда за 14 лет петер-
бургского периода Николай Иванович произвел 11000 аутопсий, в том
числе 800 трупов, погибших от азиатской холеры (за 6 недель 1848 г.)г
что послужило материалом еще для одной книги, изданной на русском и
французском языках опять с атласом in folio, то это далеко не исчерпы-
вает главнейших научных и печатных работ Пирогова. Я не называл
отдельного изданного им атласа для судебных медиков, двух томов ан-
налов его дерптской клиники (за 1836—1837 и 1837—1838 гг.) и осо-
бенно «Отчеты» его петербургской клиники, книгу «О счастье в хирур-
гии», а также его первую самостоятельную работу: «Num vinctilra
aortae» — докторскую диссертацию, над которой Пирогов интенсивна
проработал с 1829 по 1833 г. По новизне методики исследований как
анатомических, на трупах, так и вивисекций, проделанных над живот-
ными, работа Пирогова над перевязкой аорты была тогда сочинением
выдающимся и как таковое переведена и опубликована в одном из луч-
ших немецких хирургических журналов (Греффе и Вальтера).
Таково простое перечисление главнейших научных работ Пирогова
по хирургии. Я не имел возможности задерживаться ни на одной из
этих тем. Но думаю, что даже сказанного мной достаточно, чтобы сос-
тавить себе некоторое представление о научном значении и мировых
заслугах Пирогова. И теперь, через 62 года после его смерти, можно без
увлечений и пристрастия давать объективную оценку его личности,
общественной и педагогической деятельности, а главное определить его
место как хирурга-клинициста и хирурга военно-полевого. Я не ошибусь,
утверждая, что в середине прошлого века Пирогов был самым выдаю-
щимся хирургом Европы, а как хирург военно-полевой Пирогов не имел
себе равного во все века, в любой стране, у всех народов.
268
* ♦
♦
Возвращаясь к хирургической школе Московского университета,
я коснусь самым беглым образом деятельности проф. В. А. Басова —
преемника Ф. И. Иноземцева, учителя и предшественника Н. В. Скли-
фосовского. Упомянуть о нем следует не потому только, что за время
своей профессуры он выпустил 34 поколения русских врачей и хирургов.
Басов был выдающимся техником-виртуозом. Оа проделал и опублико-
вал некоторые хирургические работы, значительно опережавшие соот-
ветствующие западноевропейские исследования, давшие их авторам ми-
ровое признание. Но, помимо этого, фигура и клиника Басова ярко
характеризуют московскую хирургию в годы, предшествующие листе-
ровской антисептике, что необходимо представить себе, дабы понять один
из главных секретов успеха и блестящего расцвета хирургии в Москве
при Склифосовском. Наконец, помянуть добрым словом Басова побуж-
дают и другие чувства. Этот терпеливый труженник, по словам Склифо-
совского, на всю жизнь сохранил суровый вид и угрюмую, порой даже
мрачную внешность, может быть, как неизгладимый отпечаток тяжелого
детства и тяжкого жизненного пути, пройденного для достижения уни-
верситета. И прав был Склифосовский, когда, заняв кафедру покойного
своего учителя и читая вступительную лекцию 10 сентября 1880 г., он
отдал дань своему предшественнику и при этом сказал: «На арене са-
мобытности, самопознавания и самодеятельности приобретает свою до-
лю только тот народ, который умеет ценить своих общественных дея-
телей и дорожит наследством, ими завещанным»,
Василий Александрович Басов родился в Орле в 1812 г. в семье
мещанина и очень рано осиротел. Школьное и гимназическое образова-
ние он получил в родном городе благодаря заботам своего слепого деда.
А с 15-летнего возраста он тяжким учительским трудом зарабатывал
средства, чтобы выкупиться из податного мещанского сословия и про-
браться в Москву в университет. В 1829 г. он получил, наконец, необхо-
димое «увольнительное свидетельство орловского мещанского общества»
и с грошами, собранными за два года учительства, поступил в Москов-
ский университет.
В 1833 г. Василий Александрович получил звание лекаря, в 1835 г.—
медико-хирурга, а в 1841 г. он был удостоен степени доктора медицины
и хирургии, защитив диссертацию на тему «De lithiasi vesicae urinariae
in genere et in specie de extractione calculi per sectionem perinei».
В 1846 г. он стал профессором.
Из девяти его печатных работ, кроме диссертации, упомяну лишь
две. В ноябре 1842 г* В. А. Басов сделал доклад в Московском обществе
испытатейей природы: «Замечания об искусственном пути в желудок
животных». Работа эта напечатана в 1843 г, в Петербурге в «Записках по
части врачебных наук». Она опубликована и на французском языке,
В этой работе дается экспериментальное обоснование гастростомии, и в
ней же ясно ставятся показания для подобной операции на людях, «ког-
да естественный путь для принятия пищи закрыт или загорожен наро-
стами, опухолями и пр., и при лечении полипов, вырастающих в нижней
части пищеприемника, в полости желудка, и при других болезнях, при-
числяемых к неизлечимым».
Выдающийся успех Басова на год опередил сходные работы Блондло
во Франции и Уотсона в Америке. На человеке первая безуспешная
гастростомия была сделана Седило и Страсбурге в 1849 г. Лишь в 1856 г.
Вернейль первым получил успешный исход у человека. В России первая
1астростомия была сделана в Москве В. Ф. Снегиревым.
269
Вторая замечательная работа Басова, опубликованная в том же
петербургском Журнале и тоже в 1843 г., представляет гораздо больший
интерес с точки зрения военной хирургии, ибо является самой ран-
ней и блистательной попыткой применения гипса для лечения перелома.
Работа была озаглавлена так «Новый прибор для лечения перелома зад-
него отростка локтевой кости». После безуспешного лечения одного слу-
чая поперечного отлома локтевого отростка бинтованиями и по Дюпюит-
рену, и по Куперу, и по Ванденбургу Басов выпрямил руку, сблизил
отломки и, уложив в приспособленный ящик, залил разведенным гипсом.
Успех получился полный, и Басов тогда же указал на достоинства гипса
для необходимой иммобилизации при лечении переломов.
Пусть этот блестящий случай Басова опубликован как казуистика.
Но он полностью предвосхищает на целых 10 лет не только публикацию
Матисена, но и вышеупомянутые работы Пирогова по лечению перело-
мов гипсом.
Но все эти экспериментальные и клинические успехи Басова не в
силах были сгладить то гнетущее впечатление, которое оставляли мос-
ковские хирургические клиники в предлистеровскую, доантисептическую
эпоху. Предоставим слово будущему академику Николаю Александро-
вичу Вельяминову, ученику В. А. Басова, который кончал Московский
университет в тот год, когда туда прибыл и занял профессорскую кафед-
ру Н. В. Склифосовский.
«Что мы видели в клинике Басова? Изумительную технику, такую,
какой, пожалуй, теперь не увидеть, и... пиемию, септицемию, рожу и
дифтерит ран — одну из разновидностей госпитального ,,антонова огня”.
В клинике Новацкого, в Ново-Екатерининской больнице — только гнило-
и гноекровие, госпитальную гангрену, иногда столбняк.
Басов оперировал обычно в форменном вицмундире, конечно, наи-
более старом, едва засучив рукава и несколько завешиваясь небольшим
фартучком, чтобы не забрызгать манишки. Ему помогали два ассистен-
та и два фельдшера, только что окончившие обход и перевязки, оставаясь
в засаленных пиджаках. Один из фельдшеров, стоя на коленах с подно-
сом в руках, подавал инструменты, другой лигатуры из красного шелка,
которые он вынимал из-за отворота своего пропитанного чем угодно
пиджака; иглы с тем же красным шелком красовались тут же на сто-
лике. воткнутые в сальную свечку, которая служила для смазывания,
чтобы иглы и шелк легче скользили через ткани.
Из операций мы видели пункции с впрыскиванием йода, пластиче-
ские операции на лице, которые Басов производил мастерски, удаление
феноменальных по своей величине опухолей челюстей, шеи, слюнных
желез, ампутации и много боковых камнесечений, производившихся Ба-
совым по часам в полторы минуты. Жгута Эсмарха и в помине не было,
а хлороформом больных баловали не всегда, и раздирающие душу крики
нередко стояли в аудитории. Мы дивились технике нашего учителя, но,
увы, результатов ее видели немного — глубокие нагноения, пиемия и
септицемия губили их немилосердно.
Вижу, как теперь, на обходах палат эти зияющие раны «in statu
detersionis», покрытые серым налетом, из которых торчит пучок красных
лигатур, ежедневно подергиваемых ординатором, чтобы убедиться, не
«отходят ли» они, вижу эти блюдечки с сомнительным «деревянным»
маслом, в котором смачиваются кружки корпии и турунды, эти подно-
сики с разложенными на них компрессиками и лонгетами из «старого»
белья, эти цинковые клистирные трубки, из которых сильной струей
настоя ромашки «прошпринцовывают» раны и затеки; вижу испуганные
лица больных с горящими от «травматической» лихорадки глазами,
270

с ужасом смотрящих на ординатора, вошедшего на обход; вижу, как ор-
динатор, точно какой-то мучитель, подходит к больному с зондом и
«онкотомом» в руках; слышу эти раздирающие душу крики, когда, за-
метив затек, он начинает обследовать зондом «направление хода» и тут
же между грязными простынями делает разрез и радуется, что течет
«pus bonum et laudabile». Кончили перевязку на одной кровати, пере-
ходят к другой, и здесь то же: зонд, крики, гной, зловоние...
А в бедной Ново-Екатерининской больнице, в «госпитальной клинике
Новацкого? Там почти не оперировали, вскрывали затеки и гнойники,
ампутировали, делали литотрипсии, вероятно, потому, что не стоило: все
равно от пиемии и септицемии не спасти. Там воздух в палатах был
такой, что свежему человеку дурно делалось. Там было настоящее цар-
ство смерти, только и видишь, бывало, как выносят покойников».
Такова была общая картина в московских хирургических клиниках
в момент, когда Склифосовский вступил в заведование факультетской
хирургической кафедрой. Легко представить себе ту колоссальную пере-
мену, которая произошла, как только Склифосовский твердо принял
принципы антисептики и постепенно освоил технику знаменитых листе-
ровских повязок. Лапоротомии по поводу больших овариальных кист
были для Склифосовского не новость: он их делал довольно много еще
в самую раннюю пору своей деятельности в Одессе, а затем в Киеве.
Здесь, в Москве, под покровом антисептики он начал делать глухое за-
шивание мочевого пузыря, операции зоба, экстирпацию гортани, опе-
рации мозговых грыж, гастростомии. А когда, антисептика карболовой
кислотой была заменена кипячением и стерилизацией белья и марли
перегретым воздухом, то репертуар операций еще расширился, а вен-
цом всего явились костнопластические операции при ложных суставах,
вошедшие во все мировые учебники хирургии под названием «русского
замка», или «замка Склифосовского».
Все это были невиданные и неслыханные вещи. Авторитет Скли-
фосовского поднялся чрезвычайно высоко не только в России, но и во
всем мире. Впервые слава московской хирургической школы бесспорно
превысила традиционный примат хирургии петербургской, и притом не
одним лишь блеском и талантом учителя, но также и обширной и очень
яркой плеядой учеников-ассистентов, среди которых надо упомянуть
Василия Алексеевича Красинцева.
Заслуги Склифосовского далеко не исчерпываются его деятельностью
как хирурга-новатора и крупного ученого. Для Московского универси-
тета Склифосовский выстроил новые клиники — целый больничный го-
родок на Девичьем поле; сам он начал работу в старой клинике на
Рождественке. Склифосовский организовал Международный съезд врачей
в Москве в 1897 г. и председательствовал на нем. Он же был главным
инициатором и устроителем чествования 50-летия научной деятельно-
сти Н. И. Пирогова весной 1881 г. Склифосовский добился разрешения и
открытия памятника Пирогову во время Международного съезда. Огром-
ную организационную работу развернул Склифосовский и в последний
период своей медицинской деятельности в роли директора Еленинского
института усовершенствования врачей в Петербурге.
Но нас интересует его деятельность как военно-полевого хирурга,
тем более что Николай Васильевич принимал непосредственное участие
в четырех войнах. Первый раз австро-прусская война в 1866 г. застала
Склифосовского усовершенствующимся в клинике Лангенбека, откуда он
18 с. С. Юдин
273
и выехал на фронт и даже занимал ответственную медицинскую долж-
ность при генеральном сражении под Садовой. Второй раз он уезжал
на войну, уже будучи профессором в Киевском университете, на этот
раз во время франко-прусской кампании 1870 г. Здесь он увидел широ-
кое применение в германской армии госпитальных палаток русского
образца, предложенных и горячо рекомендованных Пироговым. Об этих
палатках Склифосовский потом писал неоднократно и сетовал, что у
себя на родине они не вводятся военным ведомством.
Третий и четвертый раз Склифосовский был на войне на Балканах.
Сначала он был командирован в Черногорию в качестве хирурга-кон-
сультанта Красного креста, а затем в 1877 г. уехал на русско-турецкую
войну.
Опыт трех предыдущих войн многому научил Николая Васильевича,
а потому в турецкой кампании его деятельность в качестве военно-поле-
вого хирурга протекала особенно блестяще. Он был не только талантли-
вым хирургом, но и опытным организатором. К этому надо добавить,
что Николай Васильевич проявил большую личную храбрость в боях
при переправе через Дунай, при трех штурмах Плевны и особенно у
Грабова, у подножья Шипки, когда при контратаках армии Сулейман-
паши Склифосовский работал под действенным огнем турок.
О масштабах работы можно судить по безукоризненным отчетам,
ведшимся Склифосовским даже в наиболее горячие периоды боевой ра-
боты. Лишь под Булгарени через лазареты Склифосовского прошло около
10 000 раненых.
Николай Васильевич оперировал иногда по четверо сугок без сна
и отдыха. Врачи и сестры, среди которых была и Софья Александров-
на — супруга Николая Васильевича, сопровождавшая мужа на войну и
не покидавшая его ни при каких трудностях походной и бивуачной жиз-
ни на фронте, поддерживали силы Николая Васильевича, тем, что из-
редка вливали ему в рот несколько глотков вина. Многочисленные со-
трудники и ученики Николая Васильевича долго и с благодарностью
вспоминали этот горячий период его работы, когда Склифосовский яв-
лялся не только несравненным мастером хирургии, но и лицом, объеди-
нявшим и воодушевлявшим всех окружающих своей доблестью и героиз-
мом. «В награду за самоотвержение и мужество» в боях под Плевной
Склифосовский был награжден орденом Св. Владимира 3-й степени с
мечами.
Но в течение всей турецкой кампании Склифосовский еще не при-
менял листеровской антисептики, каковой он еще не знал или не владел
в достаточной мере. Он твердо вступил на этот путь лишь в Москве,
в факультетской клинике, и то не в самые первые месяцы своей работы,
как о том вспоминал Н. А. Вельяминов, посещавший московскую кли-
нику Склифосовского в своей alma mater в начале 80-х годов. Если даже
тогда по впечатлениям Вельяминова Склифосовский еще не вполне
твердо усвоил принципы и технику листеровской антисептики, то ясно,
что во время турецкой войны в его госпиталях полностью сохранился
страшный колорит доантисептической эпохи. Так как будущий акаде-
мик и начальник Военно-медицинской академии Николай Александрович
Вельяминов был живым свидетелем и доантисептической хирургии,
и непосредственным учеником и помощником К. К. Рейера, пионером
листеровской антисептики в России вообще и первым в мире хирургом,
широко использовавшим принципы и технику антисептики в большой
войне и в крупном масштабе, — предоставим слово умному, очень та-
лантливому очевидцу и участнику великой реформы Листера.
274

♦ *
♦
Окончив Московский университет в феврале 1877 г., Вельяминов в
апреле прибыл на службу в Тифлисский военный госпиталь. Так как
лицо юного врача главному доктору Красноглядову показалось почему-
то «хирургическим», то Вельяминову был поручен «фербанд», — так на-
зывалось хирургическое отделение на 60 коек, помещавшихся в одной
комнате.
«Прихожу на другое утро в свое отделение и вижу, как на одной
из коек сидит без халата солдатик и из разорванного рукава своей ру-
башки щиплет корпию; спрашиваю его, что он делает; он объясняет
серьезно, что у «фершала» не хватает ваты и корпии для перевязок, вот
он и готовит себе корпию, все равно рукав К лохмотьях, беречь его не
стоит, завтра дадут другую рубаху... Несколько дальше сидит группа
полураздетых больных вокруг какого-то сосуда и среди них фельдшер*
Подхожу, и меня обдает невероятное зловоние. Вижу: стоит старое
грязное ослизлое деревянное ведро, наполненное пропитанными гноем
и кровью снятыми с ран перевязками; рядом на грязном табурете лежит
зонд «турундник», пинцет, ножницы и ослизлая зловонная губка. Тут
же «фербанд» — деревянный ящик с отделениями, в котором клочья ва-
ты, куски марли, корпия, турунда, какие-то подозрительного вида мази,
липкий пластырь, спринцовка, баночка с карболовым (!) маслом. Рот-
ный фельдшер в очень грязном мундире, какого «срока», не знаю, по
очереди, не моя рук, переходит от одного больного к другому и что-то
делает. Это «идет перевязка». Более опытные больные делают себе пе-
ревязки сами; мне остается писать листки. К лежачим больным все нуж-
ное приносит грязными руками служитель.
Пытаюсь заводить порядок, осматриваю сам всех больных и к ужа-
су констатирую, что все раны, язвы, даже отверстия свищей покрыты
серым налетом; у некоторых настоящая госпитальная гангрена; кроме
того, есть несколько умирающих пиемиков и рожистых; почти все ли-
хорадят. В следующие дни вижу, как простые язвы голени поражаются
госпитальной гангреной и окружность их распадается, обнажая кость.
Что ни тронешь ножом, все превращается в гангренозную язву. Более
тяжелые больные гибнут; я предоставлен сам себе; консультант прихо-
дит редко и советов не дает; главный врач приходит ежедневно, но боль-
ных почти не смотрит, а строго следит за расходом молока, яиц и т. п.
Сначала нескольких больных переводят в «гангренозное отделение», но
всех не переведешь. Вскоре отделение превращается в какой-то ад. До-
кладываю главному врачу об ужасном положении большинства больных.
«Надо раньше начинать обход, — говорит он, — следить за расходом
перевязочных средств, а с дифтеритом ран все равно не справиться».
Однако на другое утро он приносит мне какой-то сверток и таинствен-
но говорит: «Я принес Вам новый пластырь, который мне дали в
Красном Кресте. Попробуйте, говорят, отлично помогает при дифтери-
те ран».
Развертываю и вижу кусок какой-то зеленой материи, похожий на
тонкую прозрачную клеенку. Ни я, ни мой главный врач не знаем, что
такое. Исполняю приказание, покрываю язву этой материей, но ничего,
конечно, не получается. Только позже, когда я увидел у Рейера настоя-
щую листеровскую перевязку, я понял, что это был за пластырь: это
был листеровский protective silk.
Вот как понимали тогда Листера в Тифлисском военном госпитале
и в складе Красного Креста».
277
Такова была хирургическая обстановка в тыловом военном гос-
питале. Посмотрим теперь, что же делалось в армейской зоне дей-
ствующих войск, где острая раневая инфекция могла развиваться
почти безудержно и почти у каждого раненого ввиду отсутствия каких
бы то ни было эффективных средств профилактики и борьбы с раневым
и контактным заражением при перевязках. Послушаем того же Велья-
минова, который в конце января 1881 г. прибыл в Самурское через
10 дней после штурма Геок-Тепе войсками генерала М. Д. Скобелева.
«Самурское, где были сконцентрированы тяжело раненые отряда,
было не что иное, как лагерь вокруг текинской «калы». Кала — это
большой двор, окруженный довольно высокой глиняной стеной, где ту-
земцы скрывались от врагов. Наш лагерь ютился вне калы, а в самой
кале был расположен в шатрах, палатках и кибитках военно-временный
госпиталь. Я попросил главного врача с вечера показать мне госпиталь,
чтобы на другой день начать сортировку и приступить к работе.
Мы двинулись и вошли в калу, по стенам которой стояли шатры,
наполненные ранеными. Солнце уже село, и начинало свежеть. Когда
мы вошли в это замкнутое стенами пространство, я был поражен каким-
то особым шумом или звуком, как бы стоящим в воздухе; я остановился
и прислушался, не понимая, в чем дело.
Эти неясные звуки исходили, несомненно, из шатров; глиняные сте-
ны отражали эти звуки и служили как бы резонаторами. Казалось, весь
воздух в кале дрожит; звуки то усиливались, то утихали, прерываемые
от времени до времени не то глубокими людскими вздохами, не то ти-
хими, глухими стонами. Временами ко всему этому присоединялось
что-то похожее на скрежетание зубами...
Что-то жуткое было в этих звуках. Я слушал и вдруг понял: это
был потрясающий озноб у нескольких десятков пиемиков, видимо, ох-
вативший их всех к вечеру. Да, это был один общий озноб наших бедных
солдатиков, еще полных надежды на спасенье, но уже преданных в
объятия смерти. «Ведь это живое кладбище, — сказал я своему. спутни-
ку,— ведь тут одна сплошная пиемия!». «Да, — ответил он, — издалека
вы приехали, а маловато кому придется спасти жизнь».
Мы прошли по шатрам; больные лежали, плотно закутавшись в
одеяла, некоторые были покрыты с головой; всех, как говорят солдаты,
«трясло». Когда мы выходили из калы, уже стемнело; зловещие звуки
затихали, и только из одного шатра во мраке до нас доносился несколько
раз повторившийся хриплый оклик, с трудом вырывавшийся из пересох-
шего рта: «Сестрица, родимая, дай попить».
Да, страшно становилось в этой тиши черной ночи, в этой туркмен-
ской кале, среди живых мертвецов. Поздно вечером зашел ко мне ра-
неный молодой врач с раздроблением плечевой кости. Он состоял лично
при генерале Скобелеве и теперь лечился в госпитале от своего ранения.
«То, что Вы слышали сегодня, я слышу и переживаю каждый вечер,
с той только разницей, что у меня у самого рана еще сильно гноится,
и я ежедневно ожидаю, когда у меня будет первый потрясающий озноб,
а утром я ежедневно вижу, как из шатров выносят покойников. Вы
легко можете представить мое душевное настроение в этой обстановке».
Бедный товарищ! Так он жил неделями. После всех этих впечатле-
ний я не спал всю ночь. К утру решение было принято: следовать прин-
ципу Пирогова, а именно: на войне не только в медицине дело, но в
администрации. Я принялся за сортировку раненых и потребовал эва-
куации всех, кого еще можно отправить с надеждой на спасение. В по-
следующие дни я оперировал только тех, кого считал еще полезным
оперировать. В лагере под Геок-Тепе я тоже произвел сортировку и по
278
возможности эвакуировал в тыл всех, которых не считал еще потерян-
ными, и с ними перебрался сам; остальных мы решили оставить на
месте. Громадное большинство из них и осталось там навеки.... Надо
было видеть, с каким напряженным ожиданием и страхом ждали бедные
солдатики решения своей участи: возьмут или оставят. Как они
умоляли не оставлять их, а делать было нечего: для блага одних надо
было быть палачом других, ибо оставшиеся отлично поняли, что они в
сущности заживо погребенные, а их было немало; были между ними и
сравнительно легко раненые, но уже взятые в когти пиемии... Никогда
не забуду я минуты отъезда моего из Самурского с последним тран-
спортом...»
Вот Вам сцены, записанные не только с натуры, но самим действую-
щим лицом, и в сравнительно недавнем прошлом. Ведь Вельяминова я
лично знал и отлично помню его величественную фигуру в председатель-
ском кресле XIV съезда российских хирургов в Москве в самый разгар
первой мировой войны. Самому Вельяминову посчастливилось: еще в
свою первую поездку на кавказский фронт в 1877 г. при главной квар-
тире, в лагере близ селенья Мацра, в одном из лазаретов Красного Крес-
та он встретил дерптского приват-доцента К. К. Рейера, владевшего в
полной мере антисептикой, изученной им у самого великого Джозефа
Листера в Англии. Эта встреча навсегда предопределила характер буду-
щей деятельности Вельяминова в качестве клинического и военно-поле-
вого хирурга. Он стал восторженным энтузиастом принципов Листера,
хотя должен был последовательно принимать те многочисленные кор-
рективы и усовершенствования, которые постепенно вносила жизнь в
технику хирургического обеззараживания, будь то в больницах или на
полях сражений.
Мы видели по рассказу Вельяминова, как туго и медленно вводи-
лись листеровские идеи, судя по тому, что он застал в Самурском в
1881 г. Вы помните, что в это время Склифосовский только что начинал
осваивать антисептику в своей московской клинике. Добавлю, что не
только на европейском континенте многие мировые светила хирургии
{в числе их Лангенбек и Бильрот) упорно сопротивлялись листеровской
реформе, но что и в самой Англии среди оппозиционеров был знамени-
тый Лоусон Тэт. Каково же было утвердить эти новые идеи с их слож-
нейшей техникой повязок и паро-карболовых шпреев в военном ведомст-
ве?! Еще труднее было обучить сотни врачей технике антисептики,
а главное, заново перевоспитать их и перестроить их хирургическое
мышление. Этой перестройке мышления у поколений хирургов и посвя-
тил всю свою почти полувековую деятельность Николай Александрович
в .качестве профессора хирургии, основателя и бессменного руководителя
первого в России и притом замечательного хирургического журнала и
начальника Военно-медицинской академии.
Как издатель Вельяминов мужественно тратил личные деньги в
течение четверти века, чтобы покрывать огромные ежегодные убытки.
В качестве начальника Академии Вельяминов должен был заслонять
собой серьезные покушения на строй и самые основы ее жизни. Такие
попытки переустройства Академии исходили порой из высоких прави-
тельственных инстанций и возникали тем чаще, чем более открыто и бо-
лее энергично проявлялось революционное брожение студенческих масс
в годы, непосредственно предшествовавшие первой мировой войне.
В далекое прошлое ушли ужасы доантисептической эпохи в хирур-
гии военной и госпитальной. Прошел свой яркий жизненный путь и
Вельяминов — один из первых восприемников велйкой листеровской ре-
формы на бранном поле, в войсках Скобелева. Для него закрывалась
279
последняя страница грузного тома истории России, дочитывалась послед-
няя глава, живым свидетелем и участником которой он был в течение
всего расцвета своей жизни.
Вельяминов прекрасно понимал, что прошлого не воротить, что вся
жизнь, а в том числе и хирургия, отныне будут строиться по-новому.
♦ *
♦
Таковы «образы прошлого», как я озаглавил вступительную речь.
Отсюда начинается уже «настоящее», т. е. текущий период нашей жиз-
ни, а именно эпоха величайшей из мировых революций и годы вели-
чайшей из мировых войн. Для первой срок ретроспективной оценки уже
наступил, а период истории Советской России протяжением в четверть
века смог бы быть тщательно подытожен и детально изучен ко дням
юбилейной годины в ноябрьские дни 1941 г. Все вы помните, что в
тот момент нашей стране было не до празднования, ибо гитлеровские
орды совсем близко подходили к Москве. Ведь сюда в Институт в те
тревожные дни ко мне приезжали за советами, книгами и ортопедиче-
скими аппаратами полковые и дивизионные врачи знаменитой армии
Рокоссовского, причем их медсанбаты расположились и принимали
своих раненых в районе поселка «Сокол», т. е. в пригороде самой
Москвы.
Миновали те грозные дни. Русский народ отстоял свою столицу и
вписал одну из наиболее блестящих страниц в военную историю своей
родины. Но титаническая схватка тогда далеко еще не кончилась. Пред-
стояли еще долгие месяцы тяжких военных испытаний. И эти годы
явились строгим экзаменом для нашего народа, которому суждено было
не только формировать все новые и новые армии уже в полосе за Мос-
квой, на берегах Оки, Дона и Волги; но надо было срочно эвакуировать
на Урал и в Сибирь и заново развертывать заводы-гиганты, способные
снабдить оружием и транспортом эти новые многомиллионные армии.
Весь мир с затаенным дыханием следил не только за нашей титанической
борьбой на полях сражений, но также и за героическими усилиями на-
родов СССР и его правительства, направленными к скорейшему пуску
и развертыванию тех артиллерийских и авиационных заводов, для ко-
торых металлургические базы были заранее построены и уже работали
на полную мощность в местах, абсолютно недоступных ни для каких
вражеских бомбардировщиков. И наши воины как в предместьях Влади-
кавказа, так и на последней узкой полоске волжского берега, среди
развалин героического Сталинграда, встали насмерть, но с твердой уве-
ренностью. В их подвигах и мужественных решениях не отступать более
ни на шаг их поддерживали два важнейших решающих факта: во-пер-
вых, артиллерия, танки и самолеты новейших советских конструкций
двигались и поступали в войска невиданными доселе и все возрастав-
шими потоками; во-вторых, командовали войсками и распоряжались
всей этой первоклассной военной техникой тоже первоклассные коман-
диры, маршалы и генералы, полководцы таких дарований и талантов,
которых, как и в былые лихолетья, всегда и неизменно находил и выд-
вигал русский народ — настоящих, достойных потомков Дмитрия Дон-
ского, Александра Невского, князя Пожарского, Суворова и Кутузова.
Я не буду перечислять имена уже всемирно прославленных наших
командующих армиями и фронтами — героев Москвы, Ленинграда,
Одессы, Севастополя, Сталинграда, Воронежа, Харькова, Днепра, имена,
воспетые гулом московских салютных залпов, освещенные блеском и
переливом многочисленных огней победных фейерверков. Напомню вам
280

только одно имя, фиксирующее на себе особое внимание и имеющее для
нас специальный интерес, это — генерал-полковник Н. Н. Бурденко,
.главный хирург Красной Армии.
♦ ♦
*
Закончить свою вступительную лекцию упоминанием об акад.
Н. Н. Бурденко справедливо в двояком отношении. Он олицетворяет
собой и полномочного руководителя всей военной хирургии нашей дей-
ствующей армии, и он же в течение 20 лет возглавляет основную фа-
культетскую хирургическую клинику Московского университета. В этой
клинике лично я когда-то учился хирургии у профессора Ивана Кон-
стантиновича Спижарного, и мне приятно вспомнить, как 20 лет тому
назад в ней же я начал свою академическую карьеру приват-доцентом
по кафедре Николая Ниловича.
Как хирург и как общественный деятель Н. Н. Бурденко находится
и зените своего творческого расцвета и на вершине общественного поло-
жения. Поэтому рано еще подытоживать плоды его кипучей деятель-
ности. Но вам, которым суждено заканчивать свое образование в Москве,
следует знать, хотя бы совсем вкратце, о том, кто возглавляет старей-
шую и одну из наиболее прославленных хирургических кафедр России,
и под чьим верховным руководством вам выпадает честь служить в
действующей Красной Армии по окончании курса.
Я не буду задерживаться на безрадостном детстве и отрочестве
Николая Ниловича в Пензенском духовном училище и семинарии, когда
*ему не только очень рано пришлось начать борьбу за собственное су-
ществование, но и учительским заработком помогать родителям. Точно
так же лишь вскользь упомяну про годы студенчества Николая Ниловича
ъ Томске и Юрьеве с участием в революционной работе, подпольных из-
даниях, исключением из университета, административной высылкой
и т. п. Кажется, что сама судьба на протяжении всей последующей жиз-
ни ставила Николая Ниловича перед военно-хирургическими проблема-
ми и готовила из него крупнейшего знатока и руководителя этого
дела.
Студентом пятого курса он отправился с передовым отрядом на
русско-японскую войну. Таким образом, непосредственно со школьной
скамьи Николай Нилович вплотную столкнулся с обширной и разнооб-
разной военной хирургией, притом не по книгам или из лекций, а наяву
и сразу в крупном масштабе. Точно так же с первых шагов своей вра-
чебной работы Николай Нилович увидел и непосредственно пережил
и перечувствовал те чрезвычайные трудности, которые создает измен-
чивая боевая обстановка для приложения достижений клинической, ака-
демической хирургии на полях сражений.
Итак, приехав на войну прямо из Юрьевского университета, овеян-
ного славой нашего великого Пирогова, Н. Н. Бурденко тотчас же уви-
дел. насколько прав был гениальный учитель, утверждая, что на войне
успех лечения раненых зависит не только от хирургии, но и от твердой
и умелой распорядительности.
Легко понять и те возвышенные переживания, кои выпали на долю
Николая Ниловича, когда в 1910 г. он начал свою профессорскую дея-
тельность в том же Юрьевском универститете, где начинал свою акаде-
мическую карьеру и сам Пирогов.
Когда в 1914 г. началась первая мировая война, то Бурденко от-
правился на фронт уже опытным выдающимся хирургом и сразу на
работу громадного масштаба. Мы видим его и в роли руководителя хи-
рургической деятельностью Красного Креста, п консультантом-хирургом
283
одной из отдельных армий, но непрестанно ведущего кипучую админи
стративно-руководящую и громадную практическую хирургическую дея-
тельность. В эти годы выявился и особый интерес Николая Ниловича к
нейрохирургии, и, разумеется, как на самом фронте, так и среди эва-
куированных раненых имелся почти неограниченный по численности и
по разнообразию материал для хирургии центральной и периферической
нервной системы.
После свержения царского правительства последовала смена на ру-
ководящих постах и высшего санитарного командования, и Николай Ни-
лович был призван занять должность главного военно-санитарного ин-
спектора действующей армии.
После окончания войны Николай Нилович вернулся к университет-
ской работе в Воронеж, куда был эвакуирован Юрьевский университет,
а оттуда в 1923 г. он был избран на кафедру в Москву.
Здесь из года в год прогрессивно возрастал диапазон его творческой
и научно-исследовательской работы. В орбиту его прямого руководства
включались все новые и новые медицинские учреждения и целые науч-
ные институты. Любимая им нейрохирургия, представленная вначале
лишь обособленным черепно-мозговым отделением в его факультетской
клинике на Девичьем поле, сначала находит для себя вторую базу при
Рентгеновском институте. Но вскоре дело это разрослось настолько и
приносило столь громадную пользу как множеству больных, так и в
смысле обучения новых кадров нейрохирургов, что был организован
новый самостоятельный Центральный нейрохирургический институт, ко-
торый ныне приобрел уже мировую славу. При организации Нейрохи-
рургического института акад. Бурденко блестяще использовал не толь-
ко свои громадные личные специальные знания, но как зрелый ученый
он сумел отыскать, привлечь и заинтересовать целую плеяду ценных спе-
циалистов — «смежников», обеспечив тем самым исчерпывающую пол-
ноту комплексного изучения труднейших научных и лечебных вопросов^
нейрохирургии. Сам Николай Нилович вопреки невероятной перегруз-
ке, и в качестве председателя Ученого совета Наркомздрава СССР, и как
бессменный главный консультант Военно-санитарного управления, и как
крупнейший общественно-политический деятель не уступал своего глав-
ного призвания и своего любимейшего дела — хирургии. Между лекци-
ями в университете или на курсах усовершенствования врачей, между
программным докладом на Всероссийском съезде хирургов и заседания-
ми сессии Верховного совета СССР он обязательно оставлял время для
операционной и для клинического обхода больных. Он никогда не от-
рывался от нашей главной работы — практической хирургии, которой он
обучал других и на которой непрестанно рос и усовершенствовался сам.
Лично мне кажется, что, помимо природного таланта и феноме-
нальной трудоспособности, одним из главных секретов успехов Н. Н. Бур
денко является именно то, что при все возраставшем круге деятельности,,
при огромной важности научных, педагогических, общественных и го-
сударственных задач, наслаивавшихся из года в год, он сумел сохранить
и отстоять свое право лечить и оперировать. А благодаря этому он мог
до последних лет совершенствовать и находить новые пути в хирургии
самых сокровенных, самых недоступных отделов — четвертого мозгового*
желудочка и проводников внутри самого продолговатого мозга, каковые
не только до недавних пор, но, казалось, навсегда останутся зоной noli
me tangere.
Эта же самая черта — неотрывная практическая связь с хирурги-
ей — явилась залогом выдающейся деятельности Николая Ниловича и:
в качестве главного хирурга Красной Армии. Как ни велик стал личный:
284
опыт Николая Ниловича в военной хирургии благодаря непосредствен-
ному участию в стольких больших и малых войнах, как ни обширны ста-
ли его собственные познания в клинической хирургии, возглавлять хи-
рургию всей действующей Красной Армии являлось делом исключи-
тельной сложности. Трудности обусловливались двумя обстоятельства-
ми: во-первых, руководить приходится хирургической работой не сотен
и не тысяч, а многих десятков тысяч врачей, их коих только меньшин-
ство хирурги; во-вторых, число апробированных и даже премированных
методов лечения ран, переломов, инфекций, шока, сепсиса и почти всех
органов и систем человеческого тела возросло и продолжает увеличи
ваться до такой степени, что чрезвычайно затруднительно выбирать
и рекомендовать лучшее и наиболее доступное в полевых условиях для
обихода врачей неодинаковой квалификации.
Чтобы умело разбираться во всем этом и быстро принимать необхо-
димые решения, нужны знания не узкого специалиста, а хирурга и уче-
ного самого широкого диапазона. Именно эти качества полноценного
поливалентного хирурга и воспитал в себе Николай Нилович на протя
жении всей своей научно-медицинской и практической деятельности.
Он никогда не замыкался в интересы какой-либо узкой хирургической
специальности, но в разные периоды своей исследовательской работы
проводил сам или руководил изысканиями в самых разнообразных во-
просах общей и частной хирургии. Ему одинаково близки и интересны
и проблемы обезболивания, и вопросы травматического шока, и вся ор-
топедическая хирургия, и лечебная торакопластика, хирургия абдоми-
нальная, урологическая и пластическая. Все эти разделы широко пред-
ставлены в его клинике на Девичьем поле, и научные работы его ас-
систентов и учеников ярко отражают всю эту разнообразную пробле-
матику.
И теперь, когда на полях Великой Отечественной войны у перед-
него края и во всем поясе войскового района вместе с первой квалифи-
цированной хирургической помощью решается участь большинства на-
ших раненых, именно теперь в полной мере оправдал себя основной
профиль поливалентного хирурга с широким кругозором и полными зна-
ниями всей разнообразной хирургической патологии в противовес узким
специалистам, а тем более так называемым травматологам.
Бесспорно, что в последние годы из числа оригинальных научных
работ Николая Ниловича наибольшую славу принесли ему достижения в
области нейрохирургии. Но мировую известность и почетные избрания
он заслужил как виднейший представитель русской хирургической науки
в ц е л о м и как главный хирург Красной Армии, руководитель всех
ресурсов нашей науки, направленной к спасению жизни наших раненых
бойцов и командиров, долженствующей вернуть большинство из них
обратно в ряды.
* *
*
Заканчиваю свою речь еще раз призывом: «Проникнитесь сознанием
огромной важности задачи, которую вам придется взять на себя, и той
необыкновенно высокой чести, которая выпадает на вашу долю прямо
со студенческой скамьи. Я привел вам многие примеры блестящих
представителей русской хирургии, честно послуживших своей стране
на полях сражений и заслуживших признательность не только совре-
менников, но и потомков. Облики этих выдающихся ученых и замеча-
тельных русских людей должны привлекать ваши интересы и симпатии
как редко досягаемый идеал, к которому все же надо стремиться, упо-
285
вая на свои силы, с любовью к хирургической науке и верой в ее даль-
нейший прогресс.
Этот прогресс медицинской науки в ближайшие годы сольется с
общим расцветом культуры и возрождением нашей истерзанной Родины
после окончательной победы над германскими разбойниками. Уж бли-
зится час расплаты. Залогом тому все блестящие победы, которые наша
Красная Армия одерживала над немцами неизменно в течение всего
лета и всей осени. Залогом тому сам наш русский народ, проявивший
не только величайшее мужество и самопожертвование в первый, траги-
ческий период Отечественной войны, но показавший миру и непревзой-
денные образцы храбрости и героизма. Ведь в студеные быстрые воды
Днепра в холодные октябрьские дни вслед за отступавшими немцами
бросились не одиночные смельчаки и храбрецы, а в нескольких местах
сразу на стоверстных участках вплавь переправлялись целые армии.
Они плыли на досках, деревенских изгородях, снопах сена или соломы^
обернутых плащ-палатками, плыли как и на чем попало, с одним лишь
личным оружием, но с жаждой отомстить за разорённое сожженное ле-
вобережье. Эти массовые подвиги были настолько ошеломляющими, что
враги растерялись, не сумели, не осмелились долго сопротивляться...
Лечить вот этих воинов Красной Армии, перевязывать их раны и
облегчать их страдания и выпадет вам высокая честь по окончании
курса.

НИКОЛАЙ ВАСИЛЬЕВИЧ
СКЛИФОСОВСКИЙ
ОЧЕРК ЕГО ЖИЗНИ
И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Николай Васильевич Склифосовский родился 25 марта (старого сти-
ля) 1836 г. на маленьком хуторке близ местечка Дубоссары (бывшей
Херсонской губернии). И мать, и отец его были украинцы.
Среднее образование Склифосовский получил в Одесской 2-й гим-
назии, откуда поступил в Московский университет на медицинский фа-
культет; званием лекаря он был удостоен в 1859 г.
После кратковременной работы врачом у себя на родине Николай
Васильевич поступает в Одесскую городскую больницу, где с первого
года получает в заведование хирургическое отделение. Здесь он обнару-
жил не только выдающиеся способности, но и совершенно неисчерпае-
мую энергию и трудолюбие. Работая днем в больнице, вечера и ночи
Склифосовский отдавал чтению иностранной литературы и операциям
на трупах в морге. Последний был настолько антигигиеничен, а усердие
молодого Склифосовского настолько безудержно, что однажды товарищи
нашли его на полу в глубоком обмороке возле трупа, который он пре-
парировал, задержавшись до поздней ночи.
Успехи Склифосовского как хирурга уже в Одессе были очень ве-
лики. Именно тут еще в 1865 г., т. е. задолго до антисептического пе-
риода, он сделал свои первые овариотомии \ закончившиеся выздоровле-
нием. В числе почти двадцати печатных работ этого периода мы находим
три о «высечениях» опухоли матки, две о резекциях верхних челюстей,
об ущемленных грыжах, случаи резекций локтя и другие. Здесь же,
в Одессе, им была написана диссертация, которую он защитил в Харь-
ковском университете в 1863 г., получив звание доктора медицины.
Диссертационная тема была «О кровяной околоматочной опухоли».
В 1866 г. Николай Васильевич отправился совершенствоваться за
границу и работал свыше двух лет у Рудольфа Вирхова по патологиче-
ской анатомии и в клинике Лангенбека по хирургии. Его клинические за-
нятия были прерваны вспыхнувшей австро-прусской войной 1866 г.
Николай Васильевич выехал на театр военных действий и находился в
войсках при сражении под Садовой, занимая ответственную медицинскую
1 Речь идет не о разрезах, а об удалении, и притом не яичников, а кист, но
большей части гигантских размеров.
19 с. с. Юдин	289
должность. По окончании войны Склифосовский переехал во Францию,,
где работал у анатома Кламара и в клинике Нелатона. Отсюда Николай
Васильевич поехал в Англию и, ознакомившись с больницами Лондона,
отправился в Эдинбург к Симпсону, с которым очень подружился.
Николай Васильевич любил рассказывать случай с первой пробой
хлороформного наркоза, изобретенного Симпсоном. Последний после
долгих опытов на животных решился испытать хлороформ впервые на
человеке. У Симпсона был лишь единственный пузырек очищенного
препарата. На операционном столе лежал глубокий старик. Приступая
к операции, пузырек уронили, и он разбился; больше хлороформа не
было. Пришлось начинать операцию обычным способом, т. е. без вся-
кого наркоза. Но в этот момент обнаружили, что больной уже умер.
Склифосовский часто вспоминал этот случай Симпсона как пример
счастья в хирургии. Умри больной под хлороформной маской, это, ве-
роятно, надолго задержало бы развитие хлороформного наркоза.
По возвращении из-за границы Склифосовский продолжал свою
деятельность в Одессе. В 1870 г. он был избран профессором в Киевский
университет, где 6 марта и прочитал свою блестящую вступительную
лекцию. А в Одессе при этом известии было собрано экстренное заседа-
ние городской думы, которая постановила предложить Н. В. Склифо-
совскому «не в пример другим» профессорское жалованье, дабы удер-
жать его в Одессе. Нужно ли упоминать, что Николай Васильевич не
согласился продать свою ученую университетскую карьеру.
Но в Киеве Склифосовский пробыл недолго, ибо отправился снова
на войну, на этот раз франко-прусскую. Здесь он увидел широкое при-
менение в германской армии госпитальных палаток русского образца,
предложенных и горячо рекомендованных Н. И. Пироговым. Об этих
палатках Склифосовский потом неоднократно писал и сетовал, что у
себя на родине они не вводятся военным ведомством.
В сентябре 1871 г. Склифосовский начинает работать в Медико-хи-
рургической академии в Петербурге, где сначала преподает хирургиче-
скую патологию, а с 1879 г. принимает в заведование хирургическую
клинику Вилье. Но этот первый петербургский период его деятельности
дважды и надолго прерывался участием в войнах. Сначала он был ко-
мандирован в Черногорию в качестве консультанта-хирурга Краснота
Креста, а затем уехал на русско-турецкую войну (1877).
Опыт трех предыдущих войн многому научил Николая Васильевича,
а потому в турецкой кампании его работа в качестве полевого хирурга
протекала особо блестяще. Он был не только талантливым хирургом,
но и опытным организатором. К этому надо добавить, что Николай Ва-
сильевич проявил большую храбрость в боях при переправе через Дунай,
при трех штурмах Плевны и особенно у Грабова, у подножья Шипки,
при контратаках армии Сулейманпаши, когда он работал под огнем ту-
рок. О масштабах работы можно судить хотя бы по отчету, составлен-
ному под Булгарени, где через лазареты Николая Васильевича прошло
около 10 000 раненых. Склифосовскому приходилось оперировать иногда
по четверо суток без отдыха и сна. Врачи и сестры, среди которых была
и супруга Николая Васильевича — Софья Александровна, поддерживали
его силы тем, что изредка между отдельными операциями вливали ему
в рот несколько глотков вина. Многочисленные сотрудники и ученики
Николая Васильевича долго и с благодарностью вспоминали этот горя-
чий период его работы, когда Склифосовский являлся не только несрав-
нимым мастером хирургии, но и лицом, объединявшим и воодушевляв-
шим всех окружающих своей самоотверженностью и героизмом.
В 1880 г. Советом Московского университета Н. В. Склифосовский
290
19*
единогласно избирается на кафедру факультетской хирургической кли-
ники. При выборе на руководящую кафедру старейшего русского уни-
верситета кандидатуру Николая Васильевича особенно поддерживали
профессора Захарьин и Бабухин. 10 сентября Николай Васильевич про-
читал свою вступительную лекцию («Врач», 1880).
Никогда до того московский факультет не имел такого блестящего'
состава профессоров. Терапевтические школы Григория Антоновича
Захарьина и Алексея Александровича Остроумова имели своим партне-
ром нервную клинику Кожевникова. Патологическую анатомию возглав-
лял Клейн, педиатрию — Нил Федорович Филатов. Уже высоко подня-
лась звезда молодого Владимира Федоровича Снегирева, имевшего четы-
ре гинекологические койки в клинике Захарьина, а оперировавшего в
Басманной больнице.
Много слабее было на хирургическом фронте. Приехав в Москву,
Склифосовский застал в университетских клиниках все ужасы долисте-
ровской эпохи. Антисептику в России только что начинали кое-где про-
бовать, и в числе новаторов этого дела Николай Васильевич занимает
одно из первых мест. Нет сомнения, что именно введение антисептики
обеспечило Склифосовскому его громадные успехи в хирургии и всерос-
сийскую славу.
Нам трудно теперь достаточно ярко представить себе тогдашнюю
хирургическую обстановку работы. Но дабы успехи реформы и деятель-
ность Склифосовского стали понятнее, представим себе то, что он нашел
в своей клинике на Рождественке \ где Федор Иванович Синицын, вре-
менный заместитель покойного проф. Басова, слышать не хотел об ан-
тисептике и поддерживал весь колорит долистеровской эпохи. Вот вы-
держки из воспоминаний акад. Николая Александровича Вельяминова,
только что кончившего в то время Московский университет.
«Что мы видели в клинике Басова? — Изумительную технику, та-
кую, какой, пожалуй, теперь не увидеть и... пиемию, септицемию, рожу
и дифтерит ран, одну из разновидностей госпитального антонова огня».
В клинике Новацкого, в Ново-Екатерининской больнице — только гнило-
и гноекровие, рожу, госпитальную гангрену, иногда столбняк.
Басов оперировал обычно в форменном вицмундире, конечно, наи-
более старом, едва засучив рукава и несколько завешиваясь небольшим
фартучком, чтобы не забрызгать манишки. Ему помогали два ассистен-
та и два фельдшера, только что окончившие обход и перевязки, оставаясь
в засаленных пиджаках. Один из фельдшеров, стоя на коленях с под-
носом в руках, подавал инструменты, другой — лигатуры из красного
шелка, которые он вынимал из-за отворота своего пропитанного чем
угодно пиджака; иглы с тем же красным шелком красовались тут же на
столике, воткнутые в сальную свечку, которая служила для смазывания,
чтобы иглы и шелк легче скользили через ткани.
Из операций мы видели пункции с впрыскиванием йода, пластиче-
ские операции на лице, которые Басов производил мастерски, удаление
феноменальных по своей величине опухолей челюстей, шеи, слюнных
желез, ампутации и много боковых камнесечений, производившихся Ба-
совым по часам в полторы минуты. Жгута Эсмарха и в помине не было,
а хлороформом больных баловали не всегда, и раздирающие душу стопы
нередко стояли в аудитории. Мы дивились технике нашего учителя, но,
увы, результатов ее видели немного, — глубокие нагноения, пиемии п
септицемии губили их немилосердно.
1 На том месте потом было Строгановское училище живописи, а ныне —
Архитектурный институт.
293
Как теперь, помню молодого, дюжего, здорового подмосковного
крестьянина, пришедшего в клинику для удаления липомы, величиной
с голубиное яйцо, расположенной на лбу между бровями; операция бы-
ла сделана, и зашитая рана артистически перевязана «градуированными
компрессиками» из старой ветоши. Каково было мое удивление, когда, при-
дя на другой день в палату, я увидел этого больного в бреду и без сознания;
па третий день больной погиб; это было septicemie foudroyante, вероятно,
осложненная септическим менингитом, а В. И. Басов прочитал нам по это-
му поводу красноречивую лекцию об опасности операций на голове.
Вижу, как теперь, на обходах палат эти зияющие раны «in statu
detersionis», покрытые серым налетом, из которых торчит пучок красных
лигатур, ежедневно поддергиваемых ординатором, чтобы убедиться, не
«отходят» ли они; вижу, как теперь, эти блюдечки с сомнительным
«деревянным» маслом, в котором смачиваются кружки, корпии и ту-
рунды, эти подносики с разложенными на них компрессиками и лонге-
тами из «старого» белья, эти цинковые клистирные трубки, из которых
сильной струей настоя ромашки «прошпринцовывают» раны и затеки;
вижу испуганные лица больных с горящими от «травматической» ли-
хорадки глазами, с ужасом смотрящих на ординатора, пришедшего на
обход; вижу, как ординатор, точно какой-то мучитель, подходит к боль-
ному с зондом и «онкотомом» в руках; слышу эти раздирающие душу
крики, когда, заметив затек, он начинает обследовать зондом «направле-
ние хода» и тут же между грязными простынями делает разрез и ра-
дуется, что течет pus bonum et laudabile. Кончили перевязку на одной
кровати, переходят к другой, и здесь то же: зонд, крики, гной, зловоние»...
«А в бедной Ново-Екатерининской больнице, в „госпитальной” кли-
нике Новацкого? Там почти не оперировали, вскрывали затеки и гнойники,
ампутировали, делали литотрипсии, — вероятно, потому, что не стоило: все
равно от пиемии и септицемии не спасти. Там воздух в палатах был та-
кой, что свежему человеку дурно делалось, там было настоящее царство
смерти, только и видишь, бывало, как выносят покойников...».
Вот какова была обстановка в московских клиниках, где Н. В. Скли-
фосовскому предстояло начинать свою хирургическую деятельность.
Дело представлялось еще тем более страшным, что и сам Склифосовский
в этот момент не очень еще твердо освоил все технические тонкости
знаменитой листеровской антисептики и детали наложения каждого из
восьми слоев этой повязки. Бесспорно, что в России Склифосовский и
Коломнин были в числе очень немногих хирургов, стремившихся «быть
с веком наравне», не в пример хотя бы Богдановскому и его школе, ко-
торые осыпали листеровские идеи и их сторонников злыми насмешками
и тем надолго затормозили развитие асептики в нашей стране. Но если
для дерптского приват-доцента К. К. Рейера и его шефа профессора
Эрнста фон Бергмана антисептика была делом, уже полностью освоен-
ным, то Склифосовский в начале 80-х годов еще не владел вполне ни
техникой, ни принципами Листера, о чем упоминает Вельяминов по
своим личным впечатлениям при помещениях клиники Николая Василье-
вича молодым врачом.
Если ко времени перехода Склифосовского в Москву больницы и
даже университетские клиники олицетворяли собой сплошное царство
гноя и смерти, то что же творилось в военных лазаретах, где к несо-
вершенству хирургической науки добавлялись все походные трудности
организации, ухода и транспортировки раненых? Вот колоритное опи-
сание личных переживаний Вельяминова в конце января 1881 г. в армии
генерала Скобелева, в Средней Азии, после штурма Геок-Тепэ, когда он
прибыл в текинскую калу, где были собраны тяжело раненые в этом бою.
294
«Кала» — это в сущности большой двор, окруженный довольно вы-
сокой глиняной стеной, где туземцы скрывались от своих врагов. Наш
лагерь ютился вне «калы», а в самой «кале» был расположен в шатрах,
палатках и кибитках военно-временный госпиталь. Солнце уже село и
начинало свежеть. Когда мы вошли в это замкнутое стенами простран-
ство, я был поражен каким-то особым шумом или звуком, как бы стояв-
шим в воздухе. Я остановился и прислушался, не понимая, в чем дело.
Эти неясные звуки исходили несомненно из шатров, а глиняные стены
отражали эти звуки и служили как бы резонатором. Казалось, весь
воздух в «кале» дрожит; звуки то усиливались, то утихали, прерываемые
временами не то глубокими вздохами, не то тихими, глухими стонами;
временами ко всему этому присоединялось что-то похожее на скреже-
тание зубов, что немцы называют «Zahnenklapperei»; что-то жуткое было
в этих звуках; я слушал и вдруг понял, — это был потрясающий озноб
у нескольких десятков пиемиков, видимо, охвативший всех к вечеру.
Да, это был один общий озноб, охвативший наших бедных солдатиков,
еще полных надежд на спасение, но уже преданных в объятия смерти.
«Ведь это живое кладбище, — сказал я своему спутнику, — ведь это
тут одна сплошная пиемия»! «Да, — ответил он, — издалека вы прие-
хали, а маловато кому придется спасти жизнь».
Мы пошли по шатрам. Больные лежали, плотно закутавшись в
одеяла, некоторые были покрыты с головой, и всех, как говорят солдаты,
«трясло». Когда мы уходили из «калы», уже стемнело; зловещие звуки
стихали и только из одного шатра до нас часто доносился хриплый ок-
лик, с трудом вырывавшийся из пересохшего рта: «Сестрица, родимая,
дай попить!». Да, страшно становилось в этой тиши черной ночи, в этой
туркменской «кале», среди живых мертвецов...».
Можно представить себе, какой контраст всему этому получился,
когда русские хирурги Бергман и Рейер в русско-турецкую войну
1876—1877 гг., первый — на Дунае, а второй — на Кавказе, впервые
в мире ввели антисептику в военной хирургии. Мудрено ли, что после
доклада Рейера на Лондонском международном конгрессе «Об антисеп-
тике на войне» присутствующие на руках снесли его с кафедры. Их
восторги были тем понятнее, что в те времена антисептика все еще
встречала скептическое отношение во многих странах Европы, даже со
стороны некоторых крупнейших хирургов \
1 Вспоминается любопытный анекдот, касающийся основоположников анти-
септики. Рейер изучал антисептику у самого Листера в 1873 г. Вернувшись из
Эдинбурга, Рейер научил антисептике своего шефа Бергмана в Дерпте. Последний
широко и успешно использовал новый метод во время русско-турецкой войны,
совершенно игнорируя заслуги Рейера, который еще более успешно внедрял ан-
тисептику на Кавказском театре военных действий.
Как известно, царское правительство не сумело использовать Бергмана в
России, и он перешел на кафедру сначала в Вюрцбург, а затем в Берлин, на
место Лангенбека. Многие германские хирурги косо посматривали на этого при-
шельца из России и недолюбливали Бергмана; в числе оппозиционеров был и
остроумный, язвительный Рихард Фолькман.
Однажды на официальном собрании Бергман, бывший в штате военно-сани-
тарной службы, явился в военном мундире и прусской каске поверх длинных во-
лос, торчавших завитками, — зрелище, по словам Вельяминова, непереносимое
для всякого военного т. е. для всякого истого немца. Увидя голову Бергмана в
таком наряде, Фолькман ехидно улыбнулся и заметил одному своему приятелю:
«Hohre mal, warum hat denn sich der Bergmann seinen Helm mit diesen
reihesschen Federn so reich geschmuckt». Каламбур состоит в том, что «Reiher»
по-немецки означает «цапля»; волосы, торчавшие из-под военной каски, годи-
лись для сравнения с хохолком цапли и давали повод каламбурить, намекая на
присвоенные им у Рейера заслуги антисептики.
295
Во Франции Лука-Шампионьер встречал сильную оппозицию своих
коллег в пропаганде антисептики. В Германии Фолькман, изучивший
дело у самого Листера, начал творить чудеса и заслужил знаменитую
фразу, сказанную ему Листером при посещении последним фолькманов-
ской клиники в Галле: «Я вижу, что вы более Листер, чем я сам». Зато
в той же Германии сам знаменитый Лангенбек еще в 1880 г. продолжал
оперировать в черном драповом сюртуке, с едва приподнятыми рука-
вами, поочередно гнойных и чистых больных. Даже Бильрот, бывший
в ту пору центром внимания для большинства хирургов Европы и при-
влекавший в Вену целое паломничество, упорно сопротивлялся новым
веяниям, вносимым антисептикой.
Поразительнее всего, что антисептика хуже всего прививалась в
самой Англии. Хотя основная работа Листера была опубликована еще
в 1869 г., даже в 1877 г. на большой дискуссии об антисептике видней-
шие хирурги Англии резко критиковали и принципы антисептики,
и предложенные Листером погружные швы и лигатуры кетгутом. Сре-
ди оппозиционеров были Бриан, Хит, Смис, Мандер и пр. В числе ярых
противников антисептики оказался и Лоусон Тэт — знаменитый лаиаро-
томист из Бирмингама, основоположник (наряду с американцем Говар-
дом Келли из Балтиморы) всей оперативной гинекологии; Лоусон Тэт
зло насмехался над идеями Листера в течение долгого времени. Дохо-
дило до того, что даже администрация больницы в Глазго, где работал
Листер и где он задумал и осуществил свою великую реформу, выска-
зывала сомнения в истинной причине успехов Листера. Как только
Листер перешел на кафедру в Эдинбург, хозяйственный совет больницы
в Глазго опубликовал статью, приписывая уменьшение смертности ус-
тройству новой вентиляции в больнице, улучшенному питанию и
возражая против повышенных расходов на карболку и пере
вязки.
Вот уже действительно «нет пророка в своем отечестве!»
Стоит ли после этого дивиться на русских оппозиционеров, с кото-
рыми пришлось столкнуться Склифосовскому? Проф. Федор Иванович
Синицин в своей андрологической клинике на Рождественке, под одной
крышей со Склифосовским, долго продолжал иронизировать над анти-
септикой, саркастически приказывая операционной сиделке: «Матрена!
прогони микробов тряпкой!»
Но успехи безгнилостной хирургии стали наконец очевидны и для
такого скептика, как Синицин. И когда в его присутствии Склифосов-
ский успешно соперировал рак желудка, Федор Иванович в полном вос-
торге воскликнул: «Николай Васильевич!, Только ваши золотые руки
могли сделать такую операцию!»
С приходом Склифосовского клиника на Рождественке, несмотря на
свою ветхость, сразу преобразилась. В операционной появился паровой
карболовый шпрей, а врачи и весь персонал стали обучаться искусству
накладывать знаменитые восемь слоев листеровской повязки. Исходы
операций улучшились неузнаваемо, а объем работы клиники стал быстро
увеличиваться за счет доселе невиданных вмешательств. Антисептика
коренным образом переменила весь облик клиники, раскрывая все но-
вые и новые возможности.
Пишу эти строки и невольно задумываюсь о том, что не только ко-
нечная цель, но и все мельчайшие детали техники перевязок при лечении
рад ныне дискутируются в той же плоскости и с теми же установками,
как это делал Листер 70 лет назад. Вазелиновые тампоны Орра, прин-
ципы редких перевязок, антисептические свойства масляно-дегтярной
мази Вишневского, вплоть до идеи глухого гипсования обработанных ог-
296
нестрельных ран по так называемому «испанскому методу», все это —
поздние отклики и варианты знаменитой листеровской повязки. Так как
вопросы лечения ран снова пересматриваются на фоне текущих событий,
а современная медицинская молодежь или не успевает заглянуть в более
раннюю историю вопроса, или довольствуется краткими, порой искажен-
ными пересказами техники листеровской повязки в учебниках общей хи-
рургии, не худо, мне кажется, вспомнить о ней. Вот описание листе-
ровской повязки, как ее применял Вельяминов под руководством Рейе-
ра, изучившего ее у самого Листера.
«От перевязки Листер требует следующего: перевязочные средства
должны быть чисты в житейском смысле этого понятия и должны со-
храняться в чистоте; они должны состоять из такого материала, кото-
рый позволяет герметически закрывать ими рану; они должны быть про-
питаны антисептическим веществом, чтобы не допускать „загнивания”
впитавшегося в них отделения раны и обезвреживать воздух, могущий
проникнуть через них в рану.
После разных попыток Листер останавливается, наконец, на марле,
пропитанной карболовым раствором, но карболовая кислота легко уле-
тучивается, и тогда Листер изобретает особый способ приготовления кар-
боловой марли, пропитывая ее карболовым раствором и горячим пара-
фином с примесью смолистого вещества, что на известное время пред-
упреждает слишком быстрое улетучивание карболовой кислоты; марля
эта готовится ex tempore в особо приспособленных ящиках-печах. Опыт
показывает далее, что необходимо определить толщпну марлевого слоя,
покрывающего рану, имея в виду принципиальную долгосрочность пе-
ревязки, и Листер указывает на необходимость 8 слоев его марли. За-
тем является еще одно требование — желательно, чтобы отделяемое раны
впитывалось в перевязку равномерно, а не просачивалось через нее в
одном каком-нибудь месте; это желательно потому, что отделяемое раны,
достигнув наружного слоя, приходит в соприкосновение с воздухом, мо-
жет воспринимать заразное начало и по пути просачивания передать его
ране. Для выполнения этого последнего требования Листер проклады-
вает между 7-м и 8-м слоем марли кусок резиновой, непромокаемой
ткани — мэкинтош, которая должна быть по размерам меньше марле
вого слоя; делается это для того, чтобы отделяемое раны, равномерно
пропитав все 7 нижних слоев марли, могло появиться кнаружи у края
мэкинтоша, появление же такого пятна указывает, что вся марля уже
пропиталась и что нужна смена повязки. Для того чтобы перевязка,
по возможности, герметически закрывала рану, остающие края ее обкла-
дываются карболовой ватой и все туго забинтовывается бинтами из кар-
боловой же марли.
Этим суть достигнута, но пытливый ум Листера не останавливается.
Главное — защитить рану от инфекции, но это еще не все, — на-
до предохранить рану от всякого продолжительного раздражения,
химического и механического, и избежать задержки в ране от-
деляемого.
Заметив, что парафиново-карболовая марля химически и механиче-
ски раздражает рану, Листер вводит в свою перевязку еще один слой,
а именно „предохранительную тафту” „protective silk”.
Этот „протектив” готовится особым образом из тонкой, нежной
шелковой тафты благодаря известной обработке не впитывающей жид-
кости; кусочек этой материи, тщательно вымытый в крепком карболовом
растворе, непосредственно покрывает рану, немного заходя за ее края,
но так, чтобы не препятствовать вытеканию из-под него отделяемого
раны; затем уже идут 8 слоев марли, мэкинтош, вата по краям
297
и бинт. Вот перевязка Листера, послужившая началом новой эры
в хирургии».
Есть ли хоть одно из положений, выставленных Листером, которое
оказалось не то что опровергнутым, а хотя бы поколебленным за все
истекшее время? Сколько бесчисленных заменителей пытались предло-
жить за эти годы и для карболки, и для парафина, и для «протектива»
и «мэкинтоша»! Нашелся ли хоть один из этих заменителей, будь то хлор,
дериваты хинина, риванол и другие краски, зеленые и фиолетовые, де-
готь и растворы всяких серебряных солей, белковых жидкостей и окис-
лителей, кои сами по себе дали бы больше, чем Листеру фенол?!
Кто же, как не сам Склифосовский, понимал и ценил то, что Лис-
тер и его антисептика принесли хирургии и всему человечеству? Неда-
ром, открывая I съезд врачей имени Пирогова, Склифосовский начал
свою блестящую речь, произнесенную со свойственным ему вдохнове-
нием и ораторским мастерством, следующей эффектной фразой:
«В маленьком домике... в небольшом городе далекой Шотландии в
60-х годах... жил великий Джозеф Листер».
Склифосовский первым в России ввел глухое зашивание мочевого
пузыря, операцию зоба, рака языка с лигатурой язычных артерий, эк-
стирпацию гортани, операции мозговых грыж, гастростомию Ч
Как уже упоминалось, лапаротомии Склифосовский успешно делал
еще в Одессе. Здесь, в Москве, абдоминальную хирургию он развернул
во всю ширь, по мере того как антисептика карболкой заменялась сна-
чала йодоформом и сулемой и, наконец, сменилась кипяченой водой и
стерилизацией марли и белья перегретым воздухом в маленьком аппа-
рате Швабе. Исходы операций стали еще лучше, а весь персонал во
главе с профессором перестал систематически отравляться карболкой до
того, что все они имели мочу цвета темного пива и испытывали полное
отвращение к мясной пище.
Венцом, завершившим весь этот процесс, явились костно-пласти-
ческие операции: операция при ложных суставах вошла во все мировые
учебники хирургии под названием «русского замка» или «замка Скли-
фосовского». Если вспомнить, что в первые годы московского периода
клиника Склифосовского только начинала осваивать принципы безгни-
лостной хирургии и что полученное «наследство» представляло собой
сплошную пиемию и госпитальные гангрены, то прогресс этот можно
считать действительно выдающимся. Ясное дело, что успехи эти были
обусловлены не одной лишь асептикой, но и блестящим мастерством
Склифосовского как хирурга.
1 Экспериментальное обоснование гастростомии было впервые в мире сделано
предшественником Склифосовского, проф. В. А. Басовым, представившим в нояб-
ре 1842 г. Московскому обществу испытателей природы доклад: «Замечания об
искусственном пути в желудок животных».
Выдающийся успех Басова на год опередил сходные работы Блондло во
Франции и Уотсона в Америке. Свой доклад Басов заканчивает выводами: «Эти
опыты указывают на возможность делать подобное искусственное отверстие у
человека, когда естественный путь для принятия пищи закрыт или загорожен
наростами, опухолями и пр.; может быть, отверстие будет иметь приложение и
в лечении полипов, вырастающих в нижней части пищеприемника, в полости
желудка, и при других болезнях, причисляемых к неизлечимым».
На человеке первая безуспешная гастростомия была выполнена Седило в
Страсбурге 13/XI 1849 г. Лишь в 1876 г. Вернейль первым получил успешный
исход у человека.
В России первая гастростомия была сделана в Москве В. Ф. Снегиревым в
1877 г.
298
По мере того как разрастался диапазон хирургии, все теснее стано-
вилась для Николая Васильевича его клиника на Рождественке и все
настоятельнее вставал вопрос о постройке новых университетских кли-
ник на Девичьем поле. Роль Склифосовского в строительстве «клиниче-
ского городка», как он его называл, была первостепенной. Он не только
возглавлял проектный и строительный комитеты и многократно ездил в
северную столицу уговаривать министра Витте и других сановников,
помнивших его петербургские успехи, но использовал свою славу и
авторитет в Москве, чтобы собрать крупные пожертвования среди ку-
печества.
Дело добычи денег среди московских купцов на строительство боль-
ниц было нелегкое. В ту пору у профессоров лечились преимуществен-
но представители высшей чиновной аристократии, и к ним профессора
ездили во фраках, со звездами и лентами. Купечество же, даже первой
гильдии, особенно среди старообрядцев, продолжало пользоваться услу-
гами фельдшеров, знахарей и повивальных бабок. А если дело доходило
до операций, то и тогда, дабы не ложиться в «чернорабочие» больницы,
хирургов приглашали оперировать на дому у больного.
Склифосовскому часто приходилось организовывать такие импрови-
зированные операционные. В квартиры являлись врачи и фельдшера и,
освободив одну из комнат от всей мебели и убранства, в течение двух
суток опыляли ее карболовым шпреем. Отравлялись при этом не только
они, но частично и жители всей квартиры. Так было, например, с опе-
рацией московского городского головы Алексеева, раненного выстрелом
в живот; лапаротомию Николай Васильевич делал ему на дому. Не-
срочные операции требовали еще более крупных переустройств в квар-
тирах, как, например, у губернского предводителя дворянства Шере-
метева, которому Склифосовский ампутировал мизинец на ноге по
случаю «нароста, могущего переродиться в рак».
Четырнадцатилетний период работы Склифосовского в Московском
университете является наиболее плодотворным и блестящим в его дея-
тельности. Из его 114 печатных работ значительно больше половины
основаны на московском материале. В Москве же развернулась и наи-
большая общественная деятельность Николая Васильевича. Он — ак-
тивнейший член Московского хирургического общества, член-учредитель
Общества русских врачей. Склифосовский два четырехлетия был деканом
медицинского факультета, председателем многих научных съездов, в том
числе учредителем и председателем I съезда российских хирургов.
Особенно велика роль Склифосовского как одного из инициаторов
и учредителей и неоднократного председателя знаменитых «пироговских
съездов», сыгравших столь крупную прогрессивную роль в дореволюци-
онной России. Мысль о них зародилась на квартире Склифосовского, где
ряд его друзей считал, что именно личность Николая Васильевича лучше
всего объединит интересы врачей севера и юга России.
Медицинскую науку и университетское образование Склифосовский
мыслил себе широко и никогда не замыкался в интересах города, где
работал. «Вот этими самыми ногами, — говорил Николай Васильевич, —
я отмеривал участок для строительства Одесского университета», вспо-
минал о том городе, где он с первых шагов так рьяно и столь успешно
начал самостоятельно оперировать. Он живо откликнулся и лично пое-
хал на юбилей Киевского университета, где впервые начал свою акаде-
мическую карьеру профессора хирургии блестящей вступительной лек-
цией, а на юбилее произнес вдохновенную приветственную речь. Но за
фразу «Киеве! ты — светоче Украины», Склифосовский получил выговор
ют министра Делянова «за сепаратистские повадки».
299
Мы уже знаем, что Склифосовский выстроил клинический городок
на Девичьем поле в Москве. Он развернул еще огромное строительства
в Петербурге, в Еленинском институте усовершенствования врачей. Но
и российский масштаб казался ему недостаточным. Николай Васильевич
был постоянным участником международных съездов и давно уже уста-
новил дружественные связи с корифеями медицинской науки во всех
странах. Именно этим и объясняется, что Склифосовскому удалось про-
вести XII Международный конгресс врачей в Москве в 1897 г.
Склифосовский был председателем организационного комитета и
президентом конгресса. Потребовалась огромная организационная работа,
чтобы достойно принять 10 000 врачей, съехавшихся со всего мира.
Нужно было подготовить осмотр самых разнообразных медицинских
учреждений и обеспечить плодотворную работу самих заседаний. И в
Москве, и в Петербурге Николай Васильевич дни и ночи сам руководил
работами исполнительных комитетов.
И конгресс удался на славу. Даже поныне автору этих строк прихо-
дится слышать от иностранных врачей, участвовавших в этом конгрессе,
о том приеме, который им был оказан тогда в Москве. Этот конгресс
безусловно сыграл значительную общественно-политическую роль,
ознакомив тысячи иностранцев с нашей страной и нашим
народом.
Н. В. Склифосовский, открывая конгресс в Большом театре, произ-
нес знаменательную речь, ярко отобразив развитие русской культуры на
фоне исторических судеб нашей страны. Он дал анализ и сопоставление
этапов цивилизации от древнейших времен, подчеркнув барьерную
роль нашей страны для защиты западной цивилизации в период так
называемого великого переселения народов. Он говорил:
«Привет вам! Старший из русских университетов приветствует вас;
приветствует вас старая Москва; она гордится тем, что на долю ее вы-
пала счастливая возможность принять у стен древнего Кремля такое
блестящее собрание представителей науки.
Войдите же, дорогие собратья! Войдите дорогими гостями все соб-
равшиеся из самых отдаленных стран света, чтобы принять деятельное
участие в событии, которое отныне получит значение исторического.
В эту торжественную минуту, братски протягивая друг другу руки,
соединяются обе половины Европы во имя самого возвышенного
и самого бескорыстного побуждения человеческого ума — во имя
науки.
Со времени великого переселения народов впервые под сенью мос-
ковского Кремля мы видим не хаотическое нашествие необузданных ди
ких полчищ, но поистине братское объединение обитателей Западной
Европы с обитателями восточной ее половины. Великое переселение на-
родов вызвало смешение разных народностей и положило начало обра-
зованию отдельных государств Европы. Получивши в наследство дра-
гоценнейшие сокровища литературы и знаний древнего мира, народы
Западной Европы принялись за разрабатывание полученных сокровищ.
С этой поры началось нравственное влияние народов Западной Европы
друг на друга; тогда же положены были первые начала европейской
культуры. У разных народов пробудилась потребность самостоя-
тельного развития и обнаружились стремления к умственной дея-
тельности.
Гораздо позднее мог присоединиться к этому умственному движе-
нию народов Западной Европы славянский Восток ее. Судьбой предназ-
начен он был для тяжелого испытания — ему суждено было вынести на
своих плечах все бремя исторического события, которое на долгое время
300
задержало поступательное его развитие. На востоке, в азиатских сте-
пях, послышался глухой, отдаленный гул темных разрушительных сил,
и новое движение варварских полчищ восстало, направляясь на Европу.
И снова вздрогнула старая Европа пред ужасом татарского нашествия.
Пережив разрушение Римской империи, она готовилась принять
новый удар, грозивший разрушить зачатки культуры, едва зарож-
давшейся.
На этот раз славянскому миру судьбой предназначено было принять
первый удар поднявшихся азиатских диких орд. В роковой битве на
реке Калке 1224 г. разыгран был первый акт новой исторической тра-
гедии. И со времени этой эпохи русский народ грудью своей прикрыл
народы Западной Европы, охраняя от опустошения плоды умственной
их деятельности и начала зародившейся культуры. Честно и мужест-
венно, как бы сознавая необходимость и величие приносимой истори-
ческой жертвы, русский народ более 200 лет стоял на страже Западной
Европы, принявши все удары и нападения монгольских орд. Жертвуя
собой, он прикрыл мирное развитие народов Запада».
Среди иностранных участников конгресса из числа хирургов боль-
ше всего привлекали внимание приехавшие Кохер (Берн), Дуаен (Па-
риж) и Герман Кюммель (Гамбург — Эпендорф). Все они в Москве про-
делали по нескольку операций.
Конгресистам устраивали всевозможные, порой экзотические уве-
селения: возили в Подольск, водили в Сандуновские бани, обеды и ужи-
ны на 10 000 персон устраивали в галереях Верхних торговых рядов.
Многие иностранцы, имея ошибочные представления о московском кли-
мате, приехали в шубах, а как раз в эти дни (7—14 августа) стояла
удушливая августовская жара. Спасаясь от жары, Рудольф Вирхов про-
гуливался под руку с Н. В. Склифосовским по Манежу, пил пиво и слу-
шал цыганские хоры, распевавшие «Конфетка моя!... леденистая». Вирхов
заинтересовался куплетами и просил перевести слова на немецкий язык.
Склифосовский ответил: «Unmoglich».
Как прием гостей, так и полученные впечатления от нашей стра-
ны и ее людей достигли цели в смысле культурного общения народов
и подъема престижа русской науки. Это выразил сам великий Рудольф
Вирхов — гордость не только германской, но и всей тогдашней европей-
ской науки — на заключительном заседании конгресса.
«От имени иностранных членов я говорю, чтобы в последний раз
приветствовать достославных и уважаемых людей, находившихся во гла-
ве конгресса и устроивших нам неподдающийся никаким сравнениям
прием, который навсегда живо сохранится в нашей памяти.
Мы встретили здесь президента, авторитет которого признается
представителями всех отраслей медицинской науки, человека, который
с полным знанием всех требований врачебной практики соединяет в
себе также и качество врача души, обладает духом братства и чувством
любви ко всему человечеству...
Наконец, мы встретили здесь молодежь — крепкую,, умную, вполне
подготовленную к прогрессу будущего, — надежду этой великой и
доблестной нации.
Из московского периода деятельности Склифосовского необходимо
упомянуть об организации им чествования Н. И. Пирогова по случаю
50-летия его научной деятельности. Николай Васильевич сам возглавил
собранную им делегацию и поехал приглашать Пирогова в его имение
«Вишня» (Винницкого уезда, б. Каменец-Подольской губернии). Он при-
вез юбиляра в Москву и пригласил остановиться у себя в доме на Твер-
ском бульваре (у Иоанна Богослова, где теперь Камерный театр).
301
Юбилей Пирогова и этот последний приезд великого хирурга в Мос-
кву были таким событием, которое взволновало всю лучшую часть рус-
ского общества. Недаром знаменитый художник Илья Ефимович Репин
так домогался случая написать портрет Пирогова. Для этого Репин об-
ратился к Павлу Михайловичу Третьякову, брат которого в то время
был московским городским головой. Все устроилось, и другой русский
гений сохранил навеки для родной страны образ и черты того, кто был
признанным светилом мировой хирургии Ч
Юбилейные торжества прошли чрезвычайно тепло, что очень тро-
нуло великого хирурга. Но с первых же дней встречи Склифосовский
заметил, что Николай Иванович при разговоре часто обрывает кусочки
папиросной бумаги и прикладывает их к языку. По окончании празд-
неств Пирогов обратился к Склифосовскому с просьбой осмотреть его
как пациента. И роковой диагноз рака языка не мог вызвать сомнений.
Созвав лучших из приехавших на юбилей клиницистов, Склифосовский
обсудил возможные мероприятия, и консилиум поручил ему сообщить
правду, каковая и для самого Пирогова была уже ясна. Николай Ива-
нович просил Склифосовского приехать для операции со своими ассис-
тентами в «Вишню», дабы не омрачать возможным неудачным исходом
операции недавние московские торжества. Но этому намерению воспро-
тивились две его родственницы, возмущенные мыслью, что Пирогова
будут оперировать в России. Позднее его отвезли в Вену к Бильротуг
который увидел его в иноперабильном состоянии. В Вене Пирогова ле-
чили женским молоком, но безуспешно.
На долю* Склифосовского выпало первому диагностировать неуда-
лимый рак прямой кишки и у другого великого русского человека —
поэта Николая Алексеевича Некрасова. К нему в Петербург тоже был
вызван Бильрот, который и наложил anus praeternaturalis за
8000 рублей.
Не в пример заграничным врачам русские хирурги отличались
бескорыстием. Так, например, можно отметить, что русские профессора
не жалели собственных денег на покрытие больших убытков, которые
им приносило издательство хирургических журналов. Н. В. Склифосов-
ский и проф. Петр Иванович Дьяконов за свой счет издавали в Москве
«Хирургическую летопись», а с 1896 г. такие же убытки Николай Ва-
сильевич нес, совместно с проф. Н. А. Вельяминовым, издавая в Петер
бурге «Летопись русской хирургии».
Из важных литературных заслуг Склифосовского нужно отметить
введение им впервые печатания ежегодных «Отчетов» деятельности ру-
ководимой им клиники. С тех пор это ценное начинание было не только
продолжено его преемниками — Алексеем Александровичем Бобровым
1 Репину удалось присутствовать на самой встрече на перроне, и здесь он
сделал замечательный этюд: Пирогов выходит из вагона в толпу встречающих.
«Что это была‘за восторженная и вполне искренняя овация! — пишет Репин Ста-
сову. — После встречи мы были в гостинице «Дрезден», где г-н Склифосовский
обещал передать Пирогову мое желание: он скоро известил меня телеграммой,
и на другой день утром я уже писал с юбиляра. Я попал и на юбилей — это бы-
ло необыкновенное торжество. Портрет был написан в три сеанса — 22, 23 и
24 мая 1881 г.
Интересно и другое письмо Репина к Стасову (от 14/VI 1881 г.). «Портрет
и бюст Пирогова делал без всякого заказа и даже думаю, что навсегда он оста-
нется моей собственностью. Кому же нужен у нас портрет или бюст гениального
человека? А Пирогов — гениален. Только М-me Пирогова просила сделать копию,
я обещал, конечно, без всякой платы».
Хотя Третьяков долго торговался, но покупка портрета все же состоялась:
1100 рублей за «две головы». Эта вторая «голова» была портретом Антона Ру-
бинштейна.
302
и Иваном Константиновичем Спижарным, но и перенято во многих дру-
гих факультетах.
Последним делом, которое, долго лелея, Николай Васильевич успел
закончить в Москве, было открытие памятника Пирогову. Для этого,
помимо средств, требовалось еще высочайшее разрешение, которое
Склифосовский и получил от Александра III при посещении последним
факультетской клиники, где Николай Васильевич предусмотрительно
выставил модель памятника работы Шервуда. Скульптор отдал свой
проект безвозмездно, а деньги на постройку и отливку были собраны
по всей стране «грошами». На открытии памятника 5 августа 1897 г.
Склифосовский произнес замечательную речь. Он сказал:
«В истории нашего образования отмечен будет сегодняшний день
как один из самых знаменательных... в этот день мы, граждане земли
русской и товарищи по общественному положению покойного, воздви-
гаем памятник гениальному русскому врачу. Существует мнение, что
гениальных людей пропорционально меньше у нас, чем у других народ-
ностей. Если это справедливо, то тем более следует чтить тех немногих
выдающихся деятелей, которых мы имеем. Но мнение это подлежит еще
оспариванию; несомненно во всяком случае то, что народ, имевший свое-
го Пирогова, имеет право гордиться».
«Начала, внесенные в науку Пироговым, останутся вечным вкла-
дом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать
русская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой
русской речи. У нас нет своего русского храма славы, но если когда-
нибудь создастся народный «Пантеон», там отведено будет место вели-
кому врачу и гражданину».
В своей речи Склифосовский упомянул и о встрече Пирогова е
Вельпо (Velpeau) в Париже. Это было в 1837 г., когда Пирогову минуло
28 лет. Когда Пирогов явился к Вельпо, этому знаменитому предста-
вителю парижской врачебной школы, он застал его рассматривающим
атлас по анатомии фасций и артерий. Узнав, что автора этого атласа
привлекло в Париж желание учиться у него, Вельпо воскликнул: «Не
вам учиться у меня, а мне у вас».
Тотчас после окончания Международного конгресса Склифосовский
покинул Москву навсегда, перейдя в Петербург директором Еленинско-
го института усовершенствования врачей. Это назначение он получил
еще в 1893 г., но долго колебался оставить клинику на Девичьем поле
с огромной школой своих ассистентов и учеников; среди них были Спи-
жарный, Добротворский, Таубер, Красинцев, Сарычев, Яковлев,
Дружинин, Левицкий, Матвеев, Сахаров, Чупров, Чучкин и др.
Alma mater устраивала своему почетному члену самые трогатель-
ные проводы. Студенты-медики горевали, разумеется, больше всего.
Они трогательно прощались с Николаем Васильевичем и поднесли ему
прочувствованный адрес с 256 подписями, а одним из товарищей про-
фессоров были прочитаны стихи. Вот некоторые выдержки из этих бес-
хитростных рифм:
Хирург ты наш, родной, московский,
Зачем ты нас оставил вдруг?
Зачем ты, славный Склифосовский,
Переселился в Петербург?
Москва тебя ведь полюбила;
Ты мил и дорог был Москве,
Она в тебе врача ценила,
Глубоко верила тебе.
Ты память добрую оставил
В сердцах твоих учеников
303
И высоко себя поставил
Среди нас всех, профессоров.
Тебя в чиновном Петербурге,
Конечно, ждет большой почет;
На видном там ты будешь месте,
И смелый будет твой полет.
И близко к солнцу, близко к звездам!
Но это солнце мало греет;
И ах, — от северного неба
Ужасным холодом там веет.
Другое дело наш московский
Климат: в нем больше теплоты,
А потому, друг Склифосовский,
Остался лучше здесь бы ты.
Но не личные чувства и привязанности руководили Николаем Ва-
сильевичем, принявшим решение: он расценивал свой шаг только с прин-
ципиальной стороны. «Поймите, — говорил он, — что речь идет уже не
об обучении молодых студентов элементарной медицине, а ,о высшей
квалификации сотен врачей, приезжающих изо всех уголков нашей
страны».
И действительно, Еленинский институт уже тогда представлял со-
бой исключительно благоприятное поприще для высшей педагогической
деятельности. Его научно-исследовательские возможности и перспекти-
вы развития были очевидны для всякого, кто приезжал в этот институт
даже впервые. Недаром еще за два года до международного конгресса
чествование 25-летия со времени первой профессорской лекции Склифо-
совского переросло в торжество института, который он уже призван
был возглавлять. Среди свыше 400 адресов, телеграмм и писем, полу-
ченных Склифосовским в день 6 марта 1895 г., были приветствия от
множества университетов Германии, Голландии, Дании, Швеции,
Норвегии, Балканских стран, Америки, Швейцарии. Проф. Барделебен
прислал адрес на латинском языке, Эрнст фон Бергман и проф. Сак-
стоф (Дания) — на русском. А декан медицинского факультета в Ло-
зане проф. Ларгье де Бансель в адресе от своего университета писал:
«Вы стоите во главе учреждения, которому другие народы Европы за-
видуют».
Кипучую энергию Николая Васильевича не умаляли его преклон-
ные годы. В шестидесятилетием возрасте он с жаром отдался большому
строительству новых институтских зданий, исхлопатыванию необходи-
мых разрешений и изысканию потребных средств. Деньги нужны были
не только на строительство, но также и на все увеличивавшиеся штаты
и расходы растущего института. И несомненно, что огромный авторитет
Склифосовского в научных и общественных кругах высоко ставил его
реноме и в правительственных сферах. Это помогло Николаю Василье-
вичу почти удвоить казенную субсидию, отпускавшуюся Еленинскому
институту (с 43 до 76 тысяч в год). Стала расти пожертвованная быв-
шим директором проф. Эйхвальдом библиотека, был установлен первый
в России рентгеновский кабинет, весь институт был электрифицирован,
оклады служащим значительно увеличены. Нужно ли упоминать, что все
операционные были заново перестроены соответственно новейшим тре-
бованиям асептической хирургии.
Склифосовский пробыл во главе Еленинского института семь лет.
К этому времени здоровье его сильно пошатнулось, и он перенес подряд
несколько аппоплексических ударов. Он понял, что тем самым для не-
го отпадала возможность продолжать активную хирургическую дея-
тельность.
3Q4
Последние четыре года жизни Николай Васильевич прожил в своей
усадьбе «Яковцы» под самой Полтавой. Сюда он приезжал для отдыха
и в годы своего высшего расцвета. Тогда он с увлечением выращивал
здесь самые удивительные сорта яблонь, культивировал с полным ус-
пехом виноград, стремясь доказать, что почва и климат Украины поз-
воляют при умении и старании выводить сорта, не уступающие лучшим
заграничным. Николай Васильевич страстно любил свои яблони, и его
детям запрещалось шуметь в саду, дабы не распугивать гнездившихся
там певчих птиц.
Склифосовский никогда не пил спиртных напитков, кроме пива. Но
и в этом напитке его интересовала, по-видимому, главным образом про-
изводственная часть. Убежденный, что секрет таится в качестве хмеля,
Николай Васильевич ездил в Чехию изучать хмелеводство, а по воз-
вращении в «Яковцы» он сам устанавливал столбы и вешал проволоку
для этой вьющейся культуры.
Но в те годы Склифосовский делил свой досуг между садовыми ра-
ботами среди молодых саженцев яблонь и виноградных лоз и теми науч-
ными работами в своем кабинете, куда каждое лето, по словам
И. К. Спижарного, отправляли целый обоз медицинских книг и журна-
лов. И в эти ежедневные часы занятий в доме умолкали и супруга
Николая Васильевича — лауреат Венской консерватории, и его дочь Ольга
Николаевна — ученица Николая Рубинштейна.
И вот в 1900 г. разбитый тяжелой болезнью Николай Васильевич
окончательно переселился в «Яковцы» под приветливую сень и мощ-
ные ветви своих уже старых яблонь, И тут, на самом месте былой Пол-
тавской битвы, неподалеку от шведской могилы, 30 ноября 1904 г.
вырос свежий могильный холмик.
* *
*
Значение Склифосовского в истории русской хирургии трудно пре-
увеличить. Бесспорно, что после Пирогова он был самым выдающимся
русским хирургом. Это обусловливалось не только огромным хирурги-
ческим талантом и обаянием его личности, но, как указывал проф. Ва-
силий Иванович Разумовский, также и тем, что «везде и всегда он ста-
вил научные интересы во главу угла; это особенно бросалось в глаза
во время ученых прений, — персональные отношения в научных вопро-
сах для него не существовали. Этим именно объясняется и его большая
популярность во врачебном мире: после С. П. Боткина Склифосовский
был самый популярный врач в России.
Судьба определила одному из ассистентов Склифосовского — тоже
уже покойному Василию Алексеевичу Красинцеву, возглавить хирур-
гию в институте имени своего прежнего шефа (1924—1928). С тех пор
в нем возникли четыре кафедры, в том числе две хирургические, реа-
лизующие в нашей столице идеи усовершенствования врачей, столь до-
рогие Николаю Васильевичу. А Институт в целом, уже отпраздновав
20-летний юбилей своего существования, с гордостью носит и хранит
великое имя Склифосовского.
В 1940 г. в торжественные дни 175 летнего юбилея Московского ме-
дицинского факультета русская хирургия вспомнила о Склифосовском
как о самом выдающемся профессоре, украсившем своей деятельностью
анналы своей Almae matris.
В жизни часто бывает, что в кипучей медицинской работе события
эпохи настолько захватывают внимание и интересы, что редко вспоми-
нают труды и живой облик тех, кто не только отошел в вечность, но да-
же относительно недавно сошел со сцены, где играл крупную, а порой
20 С. С. Юдин
305
и первую роль. Сколько грустной правды в упреке, который Рудольф
Вирхов бросил немецкой медицинской молодежи, сказав: «Одной из
худших сторон нашего современного развития медицины является то,
что историческое познание дела с каждым поколением все уменьшается.
Даже в среде наиболее самостоятельных молодых работников можно,
как правило, отметить, что их познания охватывают прошедший период
лишь на 3—5 лет назад. То, что публиковалось лет 5—7 назад, для них
просто не существует».
Пусть же наша русская медицинская молодежь, о которой Вирхов
говорил в Москве в 1897 г. с такой надеждой и уверенностью, не заслу-
жит подобного упрека. Пусть наши молодые поколения с любовью и бла-
годарностью вспомнят великое имя того, кто не только своими руками
закладывал памятник бессмертному Пирогову и строил клиники, но
своими научными работами, размахом хирургической деятельности и
обширной школой своих ассистентов предопределил дальнейший рост и
расцвет отечественной хирургии на долгие годы.
Хаешь II
ПЕРЕЛИВАНИЕ
ПОСМЕРТНОЙ
КРОВИ
20*
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКТОРА
Больше чем четверть века своей кипучей, плодотворной научной
деятельности посвятил выдающийся советский хирург Сергей Сергеевич
Юдин проблеме переливания посмертной крови.
Как известно, идея о возможности использования крови, взятой от
трупа, была высказана и впервые экспериментально обоснована
В. Н. Шамовым в 1928 г. С тех пор С. С. Юдин начал думать о возможно-
сти использования трансфузии посмертной крови и всячески стремился ее
осуществить. 23/Ш 1930 г. — день, когда С. С. Юдин вместе со своими
помощниками сделал первое переливание крови, взятой от умершего,
считается днем рождения этого метода. Последующие клинические на-
блюдения оказались не менее трудными, чем этот первый случай перели-
вания посмертной крови, но это не остановило С. С. Юдина, и с удиви-
тельной настойчивостью и энтузиазмом он продолжал работу по изучений
данного метода. Все, кто хорошо помнят Сергея Сергеевича, знают, что
он был всегда необыкновенно увлечен идеей переливания посмертной
крови и на протяжении всей своей последующей научной деятельности
не переставал заниматься разработкой отдельных вопросов данной проб-
лемы. Выступал ли он на съезде с каким-либо программным докладом,
делал ли заключение как председатель на научной конференции, или вел
научную беседу — почти всегда Сергей Сергеевич возвращался к идее
переливания трупной крови и ставил вопрос о возможности более широ-
кого использования посмертной крови в клинике. Он предсказывал этому
методу большое будущее.
Недавно я просматривал стенограмму выступления С. С. Юдина как
председательствующего на VIII съезде хирургов УССР в Киеве. Это вы-
ступление состоялось 11/VI 1954 г., т. е. накануне его смерти. Это была
последняя, как говорят, лебединая песнь Сергея Сергеевича. Она; как и
многие другие произнесенные им речи, была блестящей по форме и на-
сыщена примерами из богатого клинического опыта автора. В этом по-
следнем выступлении С. С. Юдин указал на большое значение перелива-
ния посмертной крови при операциях, сопровождающихся большими кро-
вопотерями.
Мне хочется прежде всего напомнить читателям о тех начальных
научных исканиях, которые осуществил С. С. Юдин вместе со своими со-
трудниками в первые годы становления метода. Среди этих сотрудников
в первую очередь следует назвать Р. Г. Сакаяна, М. Г. Скундину,
С. И. Баренбойм и А. В. Русакова, которые вложили много труда в это
нелегкое дело.
Я вспоминаю исключительно яркое выступление С. С. Юдина в Хи-
рургическом обществе имени Н. И. Пирогова в Ленинграде в 1932 г.
309
В своем докладе он впервые тогда представил убедительные эксперимен-
тальные и клинические доказательства безвредности переливания и боль-
шой полезности посмертной крови.
В 1933 г. С. С. Юдин опубликовал первую обстоятельную моногра-
фию о переливании посмертной крови. В этой книге, изданной в Париже,
под названием «La transfusion du sang du cadavre» был обобщен уже
большой опыт Института имени Склифосовского и сделаны смелые
предположения о дальнейшем развитии метода. В предисловии к этой
книге известный хирург Антонин Госсе (A. Goset) со свойственной
французам темпераментностью подчеркнул отважную решимость
С. С. Юдина осуществить в клинике небывалый научный эксперимент с
переливанием посмертной крови человеку. Перечисляя заслуги С. С. Юди-
на в этом деле, Госсе писал: «Он предпринимает сперва большое количе-
ство опытов на собаках. Он проверяет безвредность и эффективность по-
добных трансфузий и доказывает, что если кровь трупа собаки изъята не
позже чем через 8 часов после смерти, то это еще живая кровь. Тогда он
ищет перехода из опыта на животных к практике у человека. Сперва он
использует доставленные в институт трупы пострадавших от уличных
травм. Он достает их кровь, производя лапаротомию и пунктируя полую
вену».
В этой монографии, содержащей 5 глав, С. С. Юдин на основании
большого числа клинических наблюдений показал, что переливание по-
смертной крови по своему эффекту лечебного действия не отличается
от обычных переливаний донорской крови.
К началу Великой Отечественной войны в Институте имени Склифо-
совского были завершены разнообразные научные исследования по пробле-
ме переливания посмертной крови и этот метод уже широко применялся
при лечении тяжелых больных. Тем не менее, когда началась Великая
Отечественная война, С. С. Юдин с новой энергией принялся за дальней-
шую разработку отдельных вопросов переливания посмертной крови.
В этот момент его больше всего, по понятным причинам, интересовал во-
прос об увеличении запасов посмертной крови, что он стремился обеспе-
чить как путем расширения показаний для взятия крови от трупов, так
и путем увеличения дозы крови, получаемой от каждого трупа. Вот что
по этому поводу писал С. С. Юдин в одном из своих писем уехавшим на
фронт сотрудникам Института имени Склифосовского: «...другая серия
работ ведется с трупной кровью. С недавних пор я в этом не встречаю
больше препятствий и помех. Мы стремимся добирать те 20—30°/о крови,
каковая остается в трупе и пропадала до сих пор зря. Если раньше эта
кровь вымывалась раствором соли, то теперь это делается раствором
стрептоцида. Этим самым мы повышаем нашу добычу крови на 25% с то-
го же числа использованных трупов».
После окончания Великой Отечественной войны С. С. Юдин решил
обобщить свой огромный опыт по переливанию посмертной крови и в
1950 г. стал работать над большой монографией, в которой хотел пред-
ставить «Двадцатилетний опыт заготовки, хранения и трансфузии по-
смертной крови». Он снова вернулся к этой работе в 1954 г. Впервые эти
труды С. С. Юдина печатаются в данном томе. В своем предисловии к
будущей монографии, написанном, как всегда ярко и красиво, G. С. Юдин
указывает, что «монография эта итог 26-летнего опыта переливаний труп-
ной крови на людях как эксперимента еще небывалого». Автор подчерки-
вает, что более 10 000 трансфузий посмертной крови, произведенных в
Институте имени Склифосовского, позволяют ему сделать вполне опре-
деленные выводы и дать читателю ряд важных практических советов по
использованию посмертной крови.
310
Хнепштуш Скли Досовского.
ПеВЕЛНВАНИЕ КоНСЕИрОМННОЙ Крови
Оилклти
ЗаЛюутплЛоЬйЛ, Д/рашниД, уу^алигор^ьгии
ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ.
C.CJOamh.
£
„ Пуском (МЛ идлм , и о4щ>
tfocT&>4 Рй$дк »МК;
’Йо-КрО» Ub UfWiia.,m4dC'U
Москвл - „МЕДПИ5''
M5Q.
Рис. 108.
Предисловие заканчивается прекрасной по замыслу и с большим
пафосом высказанной мыслью: «Современная наука на примере перелива-
ния посмертной крови дает четкий, яркий образчик торжества человече-
ских знаний и достижений, позволяющих одновременно решать благород-
ные задачи: спасать жизнь реципиентов, коим смерть угрожает иногда
непосредственно, и сохранять несколько литров крови, которая вместо то-
го чтобы разлагаться со всем умершим телом, снова заживет полной
жизнью в русле нового владельца... Делить смерть на доли! Это ли не
восхитительно?! Если нельзя спасти целого, то сохраним хоть часть!».
В разделе монографии «Возникновение и этапы развития метода»
представлены интереснейшие данные о важнейших событиях, связанных
с переливанием посмертной крови в СССР. Эту часть книги каждый чи-
татель прочтет с огромным интересом и при этом убедится, как много
настойчивого и упорного труда было вложено в это дело коллективом
Института имени Склифосовского, которым руководил С. С. Юдин.
Особенно большой интерес для читателя представляют разделы кни-
ги, где изложены отчетные данные и разобраны показания к переливанию
посмертной крови. Многие из описанных С. С. Юдиным историй, болезни
читаются как волнующие повести о трудовых подвигах хирургов.
Замечательные исследования С. С. Юдина по проблеме переливания
трупной крови сыграли большую роль в продвижении таких важных
методов в медицинской науке, как метода консервации крови и гомопла-
стики тканей.
Идея о возможности переливания консервированной, т. е. хранившей-
ся вне организма, крови, была высказана почти сто лет назад нашим со-
отечественником В. С. Сутугиным. Однако в клинической практике кон-
сервированной кровью смогли пользоваться только после открытия стаби-
лизаторов, предотвращающих свертывание крови. Во время первой миро-
вой войны были сделаны отдельные наблюдения с переливанием хранив-
шейся некоторое время вне организма крови. У нас в СССР работы по
консервации крови были начаты в тридцатых годах текущего столетия,
но в тот момент, когда С. С. Юдин делал свои первые переливания по-
смертной крови, консервированной кровью в клинике еще не пользова-
лись. По этой причине главнейшей задачей на первых порах он считал
разработку метода экстренной реакции Вассермана, позволяющий оце-
нить качество взятой от трупа крови немедленно по ее получении. Так
как такой надежной серореакции на сифилис нельзя было найти, по-
смертную кровь пришлось сохранять в течение нескольких дней. Тем са-
мым была открыта новая страница в деле переливания крови, а именно
длительное хранение крови вне организма. Уже в 1932 г. С. С. Юдин до-
казал, что даже спустя несколько недель консервированная трупная
кровь может быть с успехом перелита больным. Вероятно, это были пер-
вые случаи массивных переливаний длительно хранившейся крови.
Большую заслугу С. С. Юдина в деле разработки метода консервации
крови подчеркнул А. Госсе в своем предисловии к монографии С. С. Юди-
на о переливании посмертной крови. Он писал: «С. С. Юдин доказал, что
кровь, взятая у трупа или у живого, может быть сохранена живой в те-
чение дней и даже недель. Если поместить ее в ледник, а затем перед
употреблением подогреть, возможно производить массивные переливания
крови, сохраняемой двадцать, двадцать пять, даже двадцать восемь дней».
Нужно думать, что С. С. Юдин, назвав свою книгу «Переливание
консервированной крови», хотел этим подчеркнуть приоритет Института
имени Склифосовского по консервированию крови. Ниже помещается ти-
тульный лист данной работы, написанный рукой С. С. Юдина в 1950 г.
(рис. 108 и 109).
312
|>Ц.тЬ Н*йл	Ь&П КХ-ИД
$H4ft *^к<4 1И£ХМ^ : W’uuw VuZ'H. ^vwvltv ^-4tvii~*
^мгиСасрлС £уг£^®£ £<^АХ^^
РгоЬПП'кь
~ХХ-195'0
„^-ua^ue фе m,\$^*ix; и%л vUx,
-€^ С^исхцлк 1рсЛ$ Ь^Нд ^Ua "
Рис. 109.
Идея переливания посмертной крови положила начало новой эре в
хирургии — использованию для пересадок тканей, взятых от трупов. Ши-
роко для лечения больных стали пользоваться роговицей глаза трупов.
Заслуга в деле внедрения гомопластики роговицы принадлежит В. II. Фи-
латову, убедительные эксперименты и клинические наблюдения которого
показали полную целесообразность гомопластики от трупов. Позднее ста-
ли пользоваться для гомопластики и другими тканями, получаемыми от
трупов. Применением замораживания и высушивания тканей, получен-
ных от трупов, гомоткани стали применять с еще большей гарантией на
успех, чем ткани, полученные от живых людей.
Сейчас во многих странах создаются «банки консервированных тка-
ней», в которых производится взятие тканей от трупов, специальная их
обработка и длительная консервация. Использование трупных тканей для
целей гомопластики все расширяется. Нужно думать, что толчок в разви-
тии этой проблемы был дан работами С. С. Юдина по переливанию труп-
ной крови. Это подтверждается высказываниями французских хирургов,
которые раньше всех познакомились с работами С. С. Юдина по транс-
фузии посмертной крови. Ясно, что идея В. Н. Шамова о гомопластике от
трупа, поддержанная С. С. Юдиным, находит все более широкое практи-
ческое осуществление. Вот почему с полным правом мы можем признать
С. С. Юдина одним из основоположников гомопластики трупных тканей.
Несомненно, что каждый, кто прочтет данную книгу о переливании
посмертной крови, проникнется еще большим уважением к ее автору
С. С. Юдину.
Светлая память о нем как неутомимом искателе истины, большом
ученом, разработавшем трудную проблему переливания трупной крови,
как замечательном исследователе, способствовавшем широкому внедрению
гомопластики от трупа и впервые осуществившем массивное переливание
консервированной крови, — сохранится надолго в сердцах благодарных
читателей этой книги.
Член-корреспондент АМН СССР
проф. А. Н. Филатов
ПРЕДИСЛОВИЕ
Предлагая вниманию советских врачей свою книгу, я хочу сказать
несколько вступительных слов. Монография эта — итог 26-летмего опыта
переливаний посмертной крови на людях как эксперимента еще небыва-
лого. Однако если в первые годы существования этого метода многие
бывали прежде всего шокированы его экстравагантностью, а у самого
автора начальные успехи, естественно, могли вызвать переоценку практи-
ческих возможностей, то ныне, когда истекло два с лишним десятиле-
тия непрерывного применения его в громадных масштабах работы Инсти-
тута имени Склифосовского, появляется возможность спокойного, объек-
тивного подведения итогов и, сколько возможноу беспристрастной оценки.
В этом и состоит основная цель самой книги. В ней читатель
найдет подробности, касающиеся технической стороны, т. е. выбора
трупов, техники собирания и вымывания крови, консервации и са-
мих трансфузий.
Большая глава содержит ряд избранных отделов клиники перелива-
ния, причем если подавляющее число подотделов и казуистики касается
наблюдений над хирургическими больными, то, помимо таковых, имеются
разделы гинекологии и акушерства, могущие интересовать соответствую-
щих специалистов. Но и терапевты могут при желании найти полезные
советы, касающиеся пограничных областей патологии, как это бывает в
случаях желудочных кровотечений, особенно неязвенного характера,
а также в отношении больных раком, коих они — терапевты видят пер-
выми и в судьбе которых они могут деятельно участвовать как до, так и
после операций; трансфузии крови явятся главнейшим средством во все
периоды вторичных кровотечений.
Переливание крови следует считать крупнейшим приобретением со-
временной медицины, которое послужило мощным толчком к дальнейше-
му прогрессивному развитию многих ее разделов и более всего хирургии.
Сама идея переливания крови очень стара, единичные опыты подобного
рода делались еще в средние века. Вполне научные поиски принадлежа-
ли декану Московского медицинского факультета Алексею Филомафит-
скому; они уже имеют столетнюю давность. Первые практические пере-
ливания крови в России были сделаны в Петербурге акушером Вольфохм.
и хирургом профессором С. II. Коломниным. А в этой же самой клинике,
где когда-то работал Коломнин и впоследствии руководимой С. П. Федо-
ровым, в 1919 г. тогдашним старшим ассистентом В. Н. Шамовым было
сделано первое переливание крови в нашей стране по всем правилам
315
науки, т. е. с учетом групповой совместимости. С. П. Федорову принад-
лежит и первая брошюра, рекомендующая переливание крови совместна
с глюкозой (метод Дюпюи и Френеля) с помощью простой стеклянной
воронки с резиновой трубкой и полой иглой; такое предельное упроще-
ние аппаратуры позволяло обходиться без специальных шприцев для
прямых переливаний.
Переливание посмертной крови является предложением не-
обычайным и даже невольно, почти инстинктивно, путающим и отталки-
вающим. Напрасно было бы пытаться это отрицать или оспаривать.
Действительно, у неподготовленных лиц немедицинского звания сама
мысль о собирании крови из трупа и вливании ее живым людям произ-
водит впечатление отрицательное, заставляющее буквально содрогаться.
Испуганное воображение рисует себе зрелище одновременно и страш-
ное и отвратительное, причем мысли беспорядочно перебегают от сознания,,
что в умершем человеке и кровь непременно уже мертвая, с тревожными
опасениями, что если даже в трупной крови нет прямых возбудите-
лей острозаразных инфекций, то уж несомненно в ней быстро разовьются
специфические трупные «яды», смертоносное действие которых ужа
100 лет внушает всем трагическая смерть Базарова в «Отцах и детях»
Тургенева.
Если бы это было так, метод не смог бы просуществовать 20 лет и
достичь уже свыше 10 000 произведенных трансфузий посмертной крови.
Не пришлось бы составлять и этой книги. Между тем отдельные главы
ее дают исчерпывающие данные о стерильности посмертной крови, ее-
отличной жизнеспособности, о полнейшем отсутствии в ней каких-либо*
токсических или других вредных примесей, о нормальных функциях га-
зообмена и наконец о великолепных, терапевтических качествах перелитой?
посмертной крови при самых разнообразных клинических показаниях.
Но как бы убедительны ни казались все эти данные, они не могут
сразу изменить психологическую сторону вопроса, а именно происхожде-
ние самой посмертной крови, т. е. способ и обстоятельства ее получения.
Можно по-разному относиться к психологической стороне проблемы. На-
пример, вовсе не упоминать о ней, как не существенной и чисто эмо-
циональной, или же можно совсем кратко оговорить, что проверецная
практическая пригодность и установленные ценные клинические свойст-
ва посмертной крови до такой степени несомненны, а экономические вы-
годы настолько значительны, что эти прочные материальные соображе-
ния позволяют без особенных размышлений отбросить сентиментальную,
и этическую часть вопроса.
Я чувствую себя безусловно недостаточно твердым и осведомленным1
в учениях классиков философских систем, чтобы представить исчерпы-
вающие обоснования в защиту своего метода переливания крови с точки
зрения научно-философской. Ведь основная часть моей деятельности
всегда заключалась в борьбе со смертью, а не в использовании смерти?
для лечебных целей. Рассуждаю же я о морально-психологической сторо-
не дела не потому, что не особенно пугаюсь суровой критики профессио-
нальных доктринеров, а потому, что эта этико-психологическая часть и
очень сильной степени определяет собой реальную возможность, вернее
основные препятствия организации широкой добычи самой посмертной
крови. В самом деле, кровь надо собирать в первые часы после смерти,
т. е. всегда в наиболее тяжелый период переживаний родственников и
близких умершего. С этим нельзя не считаться в любом обществе, в каких
угодно социальных слоях и при любой обстановке.
Разум всегда господствовал и руководил работами наших медиков »
биологов. Ведь если обратиться к истокам наших работ, то можно указать.
316
целый ряд столь же выдающихся, сколь абсолютно самобытных работ и
имен русских ученых.
Таковы опыты с изолированными органами: опыты А. А. Кулябко,
оживившего человеческое сердце, вырезанное из трупа через сутки, ра-
боты В. В. Славцова, оживлявшего кишечник даже тогда, когда он был
предварительно высушен, и наконец позднейшие опыты Н. П. Кравкова
с кроличьим ухом, человеческим пальцем. На моей памяти прошли опыты
Бахметьева по анабиозу и оживлению замороженных карасей.
Конечно, все это в том случае, когда в самих тканях не произошло
еще каких-либо крупных необратимых изменений.
Эксперименты В. Н. Шамова продвинули проблему до крайних пре-
делов и дали мне решимость произвести первые переливания посмертной
крови людям. Вряд ли можно спорить, что именно в нашей стране будут
в ближайшее время разрешены теоретические и практические вопросы
борьбы со старостью и смертью. На смену И. И. Мечникову уже пришли
замечательные работы Ф. А. Андреева, В. А. Неговского, С. С. Брюхо-
ненко, Э. А. Асратяна по оживлению организма после клинической
смерти. И если в этой последней задаче проблема массивных трансфузий
крови фигурирует как важнейшее мероприятие, то, может быть, большие
запасы абсолютно однородной посмертной крови, добытой по нашей ме-
тодике, окажутся особенно пригодными.
Современная наука на примере переливания посмертной крови дает
четкий, яркий образчик торжества человеческих знаний и достижений,
позволяющих одновременно решать две благородные задачи: спасать
жизни реципиентов, коим смерть угрожает иногда непосредственно, и со-
хранять часть «доноров», т. е. те несколько литров крови, которые вме-
сто того, чтобы разлагаться со всем умершим телом, снова заживут пол-
ной жизнью в руслах нового владельца, которому они приносят собой
энергию и жизнь не аллегорически, а в самом прямом, буквальном смысле
слова.
Делить смерть на доли! Это ли не восхитительно?! Если нельзя спа-
сти целого, то сохраним хоть часть. При этом не потому лишь, что часть
эта жива и жизнеспособна, а потому что с ее помощью можно уверенно
спасать неминуемо обреченные жизни других людей.
«Mors vitae prodest» L Это уже не абстрактные философские сентен-
ции римских риториков и не беспочвенные мечты религиозных фанати-
ков, а подлинные, реальные факты, реализованные советской наукой,
сбросившей с себя цепи и вериги любых предрассудков и сковывающих
мертвящих влияний отживших традиций и вековых заблуждений. Даже
саму смерть можно использовать на пользу жизни!
1 Смерть жизни приносит пользу!
ВОЗНИКНОВЕНИЕ И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ МЕТОДА
Вековая проблема переливания живой человеческой крови получила
полное биологическое и практическое разрешение уже лет тридцать назад.
Вместе с тем применение этого метода в клинической медицине в послед-
ние годы показало, что трансфузия крови создает целый переворот во
многих отделах медицины и хирургии, выдвигая новые чрезвычайно за-
манчивые задания и расширяя ограниченные до того возможности в сфе-
ре некоторых крупнейших вопросов медицинской практики.
Переливание крови прочно вошло в хирургическую клинику как цен-
ный подсобный метод для лечения обширного ряда заболеваний и их
осложнений. Из глубины веков до нас доносятся повторные, настойчивые
попытки отдельных смелых людей побороть болезнь, старость, даже саму
смерть путем переливания крови людей или животных. И ныне человече-
ство дождалось того, что не только само переливание крови стало доволь-
но обычным делом в лечебной практике, но очень многие надежды преж-
них исследователей оказались далеко превзойденными.
Однако с того момента как переливание крови получило для себя
строго научную базу в работах о гемагглютинации Ландштейнера (Land-
steiner, 1901), а работа Янского (Jansky, 1906—1907) и Moca (Moss
1910) дали человечеству классические схемы групповой принадлежносты
крови у людей, оставались неразрешенными еще многие технические и
принципиальные вопросы. Отсутствие достаточного числа клинических
наблюдений над больными, получившими трансфузию крови, оставляло
далеко не выясненным показания для этого метода лечения. Проблема
донорства вставала не только во всей своей практической важности, но
поднимала впервые ряд важнейших новых принципиальных вопросов.
Наконец, техническая сторона самих переливаний оставалась трудней-
шей, плохо поддававшейся разрешению задачей.
Последняя была заново разрешена работами George W. Crile (1909),
указавшего в своих выдающихся исследованиях надежные пути для
318
предотвращения свертываемости переливаемой крови. Работы эти стали
решающими для судьбы всей проблемы трансфузии крови, а война
1914—1917 гг. дала широкое поле для применения ее в армиях Антанты.
Соединенными усилиями хирургов различных стран техника переливаний
на фронте постепенно улучшалась, а показания для трансфузии
у травматиков и обескровленных значительно расширились и уточ-
нились.
К этому же времени технические трудности по борьбе с коагуляцией,
разрешенные работами Crile, нашли свое дальнейшее решение в цитрат-
ном методе переливаний. Lewinsohn (New York), Ayote (Buenos-Ayres),
а вслед за ними Hedon et Jeanbrau (Montpellier) нашли способ обработки
крови лимоннокислым натрием, который настолько верно предотвращал
свертываемость переливаемой крови, что с этого времени техника трансфу-
зий становилась совершенно простым делом.
Но вот затихли наконец военные громы на фронтах; кончилась эпи-
демия огнестрельных ранений, и переливание крови вступило в фазу
своего клинического применения. Чем больше накапливался материал и
наблюдения, тем все яснее становилось, что с точки зрения технической
мы подошли к самой грани возможных упрощений и усовершенствований:
групповая принадлежность донора и реципиента определялась вполне на-
дежным образом самой примитивной реакцией агглютинации, требующей
3—5 минут, инструментарий для трансфузий свелся к воронке с резино-
вой трубкой и полой иглой, а самая операция переливания превратилась
в венепункцию, доступную опытной фельдшерице.
Вместе с тем громадные успехи переливания крови в самых различ-
ных областях хирургии и медицины из года в год расширяли показания
для трансфузий, вводя в сферу ее действия все новые и новые группы за-
болеваний.
Из крупных клиник переливание крови широко перекинулось в не-
большие районные больницы, даже диспансеры, а чем больше работ об
успешных переливаниях публиковалось, тем все большее количество сто-
ронников оно приобретало и среди врачей, и среди населения. Тут-то
проблема переливания крови и столкнулась с тяжелой задачей организо-
ванного донорства.
Действительно, до тех пор, пока трансфузии не выходили за пределы
относительно редких, хотя и широко задуманных экспериментов, хирурги
и заинтересованные родственники находили доноров для каждого отдель-
ного случая переливания. Такие исключительные обстоятельства, как
война, позволяли в некоторых государствах временно организовывать
добровольное или даже принудительное донорство, — условия, которые
сами собой отпадают в обстановке мирного времени. Но чем большую
популярность приобретало переливание крови у клиницистов, тем все
яснее и яснее становилось, что вскоре же спрос на кровь для трансфузий
перерастет предложение ее со стороны добровольных доноров. И нельзя
отрицать того, что как бы хорошо ни удавалось организовать донорство
в отдельных больших клиниках, специальных институтах и медицинских
школах, проблема добровольного донорства для многих стран является
до сих пор задачей разрешенной лишь отчасти. Недаром вопросы донор-
ства остаются одной из самых трудных задач на всех конгрессах, где
обсуждают практику переливания крови на людях.
Здесь необходимо сказать, что в то время, когда мы столкнулись
впервые с проблемой переливания посмертной крови, донорство в нашей
стране еще не приобрело такого могучего размаха, как это произошло
впоследствии, особенно в период Великой Отечественной войны, когда
патриотическое чувство советских людей выдвинуло армии добровольных
319
доноров. Донорство было еще задачей, требующей своего разрешения,
и одним из организационные затруднений являлось отсутствие путей к
консервации крови.
Мысль использовать гетеропластику и возобновлять опыты перели-
вания людям крови животных тогда меня мало привлекала. Слишком да-
леко отстояло это дело от прочно установившихся правил и условий со-
временных трансфузий человеческой крови. Ведь если и тут, до самого
последнего времени, несмотря на строго выработанные правила и предо-
сторожности приходилось слышать о тяжелых осложнениях, даже смер-
тельных исходах, причиной которых, как правило, является агглютина-
ция или гемолиз при ошибках в определении групп или других техниче-
ских ошибках, то можно ли было ожидать вживания совершенно чуже-
родной крови в организме человека, а тем более можно ли рассчитывать
на целебный эффект таких переливаний!,
Нельзя было также не считаться с результатами, которые получали
многочисленные экспериментаторы в этой области в течение ряда веков.
Пусть будет верно, что неудача Denys — профессора математики и фило-
софии университета Montpellier с шестым больным в 1667 г. не должна
была еще окончательно дискредитировать переливание телячьей крови
людям. Пусть даже верно, что роковое третье переливание душевноболь-
ному пациенту фактически не было произведено, — Парижский медицин-
ский факультет, несмотря на всю шумиху, поднятую вокруг этого дела,
в своем постановлении не только не запретил дальнейших переливаний
крови, но совершенно ясно оговаривает это тем, что «таковое не должно
делаться на человеке иначе как с апробации кого-нибудь из врачей Па-
рижского факультета». И эдикт 17/IV 1668 г., изданный по жалобе
Denys, вопреки распространенному мнению, не только не запрещал пере-
ливания крови, но, напротив, составлен совершенно благоприятно. Не-
лишне упомянуть, что со слов самого Denys точно после объявления ре-
шения семь или восемь парижских врачей предложили ему свою апро-
бацию.
Стоило проследить сколько ученых во времена Denys и еще долгое
время после него перепробовали всевозможных перекрестных перелива-
ний над всеми видами крупного и мелкого домашнего скота и даже до-
машней птицы, чтобы придти к выводу о достаточной безнадежности та-
ких попыток. Эти поиски никоим образом нельзя осуждать, но в свете
знаний 30-х годов XX века от таких попыток трудно ожидать что-либо
такое, что могло бы заменить собой переливаемую большими дозами
кровь человека человеку. В те времена этих знаний не было.
Их не хватало и Огё — хирургу-физиологу, профессору в Bordeaux,
когда он с огромным энтузиазмом возобновил опыты по переливанию лю-
дям крови различных домашних животных и к 1875 г. опубликовал зна-
чительное число наблюдений. Сопоставление 165 случаев таких перели-
ваний с 381 трансфузией человеческой крови, собранными Огё по тог-
дашним материалам, давало автору цифры смертности более благоприят-
ные для гетеропластических переливаний. Сейчас эти выводы Огё
являются мало утешительными, если только вспомнить, что из 168 смер-
тей на 381 переливание крови от человека человеку было около 25 не-
медленных в непосредственной связи с самой трансфузией, а Вепё Cru-
chet \ пополнивший и анализировавший материал Огё, считает нужным
удвоить число смертей,^ добавляя сюда погибших в первые часы и на вто-
рые или третьи сутки от переливаний.
1 R. С г и с h е t, A. R a g о t, L. С a u s s i m о n. La transfusion du sang de
I'animal a 1’homme. Paris, Masson et C-ie, 1928, ibidem, p. 18 et 19.
320
Можно ли теперь удивляться такой огромной смертности при тогдаш-
них переливаниях, проводившихся без знаний основных свойств крови,
без учета групповой принадлежности? Более удивительно то, что неко-
торые экспериментаторы как R. Cruchet со своей школой, а также
Kunz 1 в самое недавнее время не только повторяли и расширяли опыты
Огё, но первый из них в своей монографии (1.с.) горячо отстаивает пол-
ную целесообразность и достаточную, по его мнению, эффективность пе-
реливания крови домашних животных человеку.
Ведь изучение данных, публикуемых Cruchet, подтверждает только
один уже давно проверенный факт, что если человеку вводить в вену
очень медленно и в малых дозах чужеродный белок, то такое вливание
переносится чаще всего благополучно. Реакция со стороны всего организ-
ма, а в частности со стороны ретикуло-эндотелиальной системы при этом
бывает выражена больше или меньше, но пи о каком вживании и само-
стоятельной функции пересаженных клеток, казалось, не может быть и
речи. Пользы такое переливание могло дать примерно столько же, как
вливание в вену молока, бульона, виски, спиртовых настоек мяты или
мелиссы и т. п. из того, что было перепробовано со времени изобретения
шприца d’Anel.
Экспериментальные исследования совместимости крови и сывороток
при перекрестных переливаниях были вновь предприняты клиникой
проф. Я. О. Гальперна (Днепропетровск). Параллельно с изучением воз-
можности гетерогенного переливания у крупного и мелкого рогатого ско-
та, влияния реакции агглютинации и гемолиза при этих переливаниях,
значения быстроты самих переливаний и изоагглютинационных групп у не-
которых животных, проф. Гальперн1 2 провел исследование взаимоотноше-
ний сыворотки всех четырех групп человеческой крови с эритроцитами
крупного рогатого скота. Эти 608 лабораторных проб и 57 опытов гете-
рогенного переливания у животных, опубликованные ассистентами проф.
Гальперна, ясно подтверждают выводы, к которым шеф пришел в своем
докладе: «Если даже у нас на сегодняшний день есть животное-донор,
эритроциты которого в большинстве случаев не агглютинируются и не
гемолизируются человеческой сывороткой, то рекомендовать гетерогенное
переливание человеку, как это делают Cruchet и Kunz, преждевременно,
ибо источники осложнений не исчерпываются агглютинацией и гемоли-
зом. Взять хотя бы вопрос о введении с кровью больших количеств чу-
жеродного белка. О гетерогенном переливании человеку можно было бы
подумать только после изучения всех источников осложнений и способов
их устранения».
По сравнению с работами Орэ и Крюше исследования Я. О. Гальпер-
на показывали, что ни подыскание соответствующего животного, ни
ухищрения в технике самих трансфузий, не могут так просто разрешить
проблему донорства по линии гетеропластики. Исходя из этого, я пони-
мал, что надо искать другие ресурсы. И, по счастью, ресурсы эти были
уже намечены выдающимися работами профессора В. Н. Шамова — ди-
ректора хирургической клиники в Харькове.
♦ ♦
ж
11/IX 1928 г. на III Всеукраинском съезде хирургов В. Н. Шамов
доложил о результатах своих опытов по переливанию трупной крови на
1 Kunz. Zur Frage der Transfusion artfremdes Blutes. Deutsch. Zeitschr. fur
Chirurgie. Bd. 220, 1929.
2 Я. О. Гальперн. Материалы к вопросу о гетерогенном переливании
крови. IV Всеукраинский съезд хирургов, Харьков, 6/IX 1930.
21 с. с. Юдин	321
С. С. Юдин и В. Н. Шамов.
собаках Всего было поставлено две серии опытов, в количестве 30, на
51 собаке. Часть животных убивали и они служили донорами; умерщвле-
ние производилось вначале хлороформом, но так как в этих случаях на-
ступало очень быстрое свертывание крови внутри сосудов, то в дальней-
шем стали убивать собак повешением. Пересыщенная углекислотой кровь
животных, умерших от асфиксии, дольше оставалась в жидком виде и
могла служить для переливания.
Первая серия опытов В. Н. Шамова должна была выяснить, насколь-
ко велика токсичность посмертной крови, сохраняемой в самих сосудах
убитого животного. Для этого убитых собак намеренно сохраняли при
комнатной температуре 14—18° R, но зато при этом нельзя было выжи-
дать дольше 4—5 часов, так как иначе кровь превращалась в сплошные
сгустки. Предполагая, что токсичность трупной крови может оказаться
значительной. Шамов ограничивался сначала переливанием небольших
доз крови. Вливалось 200—300 мл посмертной крови, а реципиентам
выпускали не свыше 25% общего количества крови.
Однако первые же опыты показали, что трупная кровь не дает ника-
ких явлений интоксикации у собак-реципиентов и это позволило вскоре
же вполне безнаказанно заменять до 60% общего количества крови опыт-
ных собак посмертной кровью убитых животных. Ни малейших призна-
ков отравления это не вызывало.
Вторая серия опытов Шамова должна была выяснить длительность
жизнеспособности переливаемой посмертной крови. Решено было обе-
скровливать собак до тех степеней, при которых никакие солевые или
коллоидные растворы уже не в состоянии сохранить жизнь животных.
В соответствии с литературными данными контрольные опыты показали.
1 В. Н. Шамов и М. X. Костюков. К изучению гомопластики с трупа.
Переливапие крови от трупа. Новый хирургический архив, 1929, № 69—71.
322
что при потере собаками 60—7О°/о общего количества крови последующие
солевые вливания в состоянии лишь временно восстановить деятельность
сердца и дыхание, но что животные при таких кровопотерях безусловно
и неминуемо гибнут.
Шамов обнажал собакам шейные сосуды и вводил парафинированные
канюли в сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Через первую
производилось обескровливание животного, причем кровь собиралась в
градуированный цилиндр, а через вторую канюлю в нужные моменты
производилось вливание подогретых или солевого раствора, или собранной
из трупа крови. Так как по мере вытекания крови деятельность сердца
и кровяное давление падали, то чаще всего кровь переставала вытекать
при потере 70% общего количества крови собаки. Приходилось прибегать
к повторным вымываниям сосудистой системы солевым раствором, вызы-
вая этим временное оживление животного. Этим путем удавалось обе-
скровить собак до потери ими 9О°/о общего количества крови, состояния
абсолютно и безнадежно смертельного. Только немедленная трансфузия
живой, функционирующей крови могла бы вернуть животное к жизни.
И вот именно таких животных Шамов оживлял вливанием им трупной
крови других собак, убитых за несколько часов до того.
На диаграммах, которыми Шамов иллюстрировал свой блестящий
доклад, было чрезвычайно наглядно видно, как в отдельных опытах шло
падение гемоглобина при последовательных кровопусканиях, оживлении
собак введением солевого раствора, новых последующих кровопусканиях
вплоть до катастрофических цифр гемоглобина, остановки дыхания и дея -
тельности сердца. Затем следовало вливание трупной крови и полное вы-
здоровление животного. Вот одна из ярких иллюстраций, приведенная
Шамовым в его докладе:
«Собака с общим количеством крови 539 мл, содержание гемоглобина 95%;
эритроцитов 6 000 000. Первое кровопускание — 70% общего количества всей крови.
Кровь из сонной артерии перестала совершенно выделяться. Остановка сердца и
дыхания. Оживление вливанием 160 мл солевого раствора и новое кровопускание
из сонной артерии, при котором выделяется уже разведенная кровь, содержащая
только 29% гемоглобина. Снова вливание 200 мл солевого раствора, после чего
при новом кровопускании кровь содержит уже только 7% гемоглобина. Общее
количество выпущенной крови достигает 90%. Остановка сердца и дыхания. Влива-
ние 450 мл крови от трупа, взятой через 8 часов после смерти. Животное ожи-
вает. На другой день состояние собаки хорошее, гемоглобина 75%, эритроци-
тов 5 700 000. В дальнейшем собака живет в прекрасном состоянии еще несколько
недель и после этого ее употребляют для другого опыта.
В других экспериментах подобный же эффект был получен от пере-
ливания посмертной крови, взятой через 10 и даже 11 часов после смерти
животного».
В прениях по поводу доложенных экспериментальных данных проф.
Е. Ю. Крамаренко первым высказал мысль о возможности перенести эти
достижения для переливания посмертной крови людей в военной обста-
новке. Проф. Шамов в своем заключительном слове признался, что если
он и вполне сознательно не касался в своем докладе целого ряда пред-
положений о возможности использования полученных результатов в деле
переливания крови человеку, то он полагает, что именно в условиях ра-
боты военно-полевых хирургов было бы легко собрать большое количество
вполне жизнеспособной крови от убитых для трансфузии ее раненым.
Что же касается клинической практики, то проф. Шамов сказал: «Не
думаю, чтобы в обстановке мирного времени в этом встретилась какая-ли-
бо надобность».
В перерыве между заседаниями мы обменивались мнениями о про-
слушанных докладах и прениях. Я выразил удивление, что получив столь
21*
323
блестящие результаты в опытах на собаках, проф. Шамов не попробовал
перенести эти опыты на людей. На это он мне ответил, что в условиях
работы в клинике ему это сделать довольно трудно и указывал, что мне,
работающему в Институте скорой помощи, будет испробовать легче и
безопасней.
Я не мог не согласиться с его доводами, но тотчас поставил вопрос
о срочном выполнении реакции Вассермана на посмертной крови, на что
проф. Шамов мне ответил, что в его практике еще не было случая, когда
при жизненных показаниях для переливания крови заинтересованный
больной или его родственники отказались бы от спасительной трансфузии
от донора, которого некогда было исследовать по Вассерману. Лучше
некоторый риск заразиться сифилисом, чем почти верная смерть.
Таким образом, опыты Шамова успешно решали на собаках очень
важные принципиальные вопросы, позволяя тем самым выдвигать про-
блему о переливании посмертной крови у людей.
Проблема эта в те годы (1928—1930) могла казаться весьма актуаль-
ной по двум причинам: во-первых, организационные вопросы донорства
от живых людей, как мы уже писали, были еще в стадии разработки и в
основном решались добровольцами из числа родственников и знакомых
самих реципиентов; во-вторых, и это, пожалуй, главное — в то время бы-
ла еще совершенно неизвестна консервация крови, а трансфузии
производились либо путем прямых переливаний из вены в вену, либо пе-
реливали свежецитратную кровь тотчас после взятия ее от донора. Мне
кажется, что наши трансфузии посмертной крови трехсуточной консерва-
ции, произведенные больному с профузным желудочным кровотечением
в июле 1930 г., были самыми ранними попытками подобного рода. Ни в
печати, ни на заседаниях научных обществ в то время я еще ни разу не
встречал сообщений о консервации крови. И даже через два года,
когда в ноябре 1932 г. я докладывал о своих первых ста трансфузиях
посмертной крови на заседании Национального хирургического общества
в Париже, то французские хирурги были не столько поражены фактом
успешного переливания посмертной крови, сколько моим сообщением о
возможности консервации ее в комнатных ледниках в течение двух-трех
недель и даже долее.
Взятие крови от трупа недавно умершего человека большинству из
них представлялось затеей не только экстравагантной, но безусловно не-
реальной в условиях тогдашней Франции. И, наоборот, француз-
ские хирурги сильно заинтересовались моим сообщением о кон-
сервации, что казалось вполне применимым и для крови жи-
вых доноров.
Эту соблазнительную перспективу о возможности длительной
консервации крови особо подчеркивал и профессор Антонин Госсе
в предисловии к моей книге. Упомянувши про опыты Флейга и Хе дона
с реинфузией отмытых эритроцитов, а также про работы Жильбера и
Тцанка, создавших очень остроумную установку, «позволяющую в очень
короткое время, с прекрасной гарантией асептики, осуществлять массив-
ные кровопускания, избегая контакта с воздухом и производя тотчас же
инъекции кровяных телец и отбрасывая почти полностью антикоагули-
рующие вещества», «Юдин, — продолжает Госсе, — сделал больше и
лучше, чем его предшественники. Он пошел в своих опытах до конца и
благодаря ему ныне доказано, что можно консервировать в большом ко-
личестве для нужд операционных цитратную кровь, готовую для транс-
фузий, и что эта кровь может быть собрана из трупа, если такое взятие
осуществить в первые восемь часов после смерти. Научный вклад, сде-
ланный Юдиным, имеет самую высокую цену».
324
И заканчивает: «Но что, по моему мнению, безусловно останется от
весьма выдающихся исследований профессора Юдина как капитальный
факт, что можно консервировать очень долго, несколько недель кровь в
большом количестве для массивных трансфузий. И кто помешает брать
у живых, консервировать в течение нескольких недель и использовать
сохраненную таким образом кровь в особых обстоятельствах, если потре-
буются для трансфузий очень большие количества крови». Париж, 22 ян-
варя 1933 г.
Итак, не допуская мысли воспользоваться идеей переливания по-
смертной крови во Франции, где католическая церковь искони строго
следила за христианским благочестием, Госсе чрезвычайно заинтересовал-
ся проблемой консервации крови, усматривая весьма многообещающие
перспективы. Он, разумеется, не ошибся и не переоценил значение мас-
совых заготовок консервированной крови именно «в особых обстоятельст-
вах, если потребуются для трансфузий очень большие количества кро-
ви». Если бы Франция весной 1940 г. не капитулировала через 42 дня
после начала большого наступления, то все действующие армий и диви-
зии в периоды боев пришлось бы снабжать десятками тонн заготовлен-
ной консервированной крови.
Вернувшись со съезда в Москву, я подробно обсудил на конференции
врачей нашей клиники возможность переливания посмертной крови, при-
чем новизна и необычайность задуманного дела вызывали скептические
замечания большинства старших ассистентов.
Повторять опыты В. Н. Шамова для проверки и большей убедитель-
ности я не видел надобности, абсолютно доверяя данным и докладу этого
выдающегося ученого, но принять примиренческую позицию в вопросе
реакции Вассермана я положительно не решался. При этом меня пугал
не столько сам риск, что реакция Вассермана в перелитой крови окажет-
ся положительной: риск заражения в общем был совсем незначительным,
ибо при многотысячной проверке лишь у 12—14% трупов кровь дает
РВ + + + или + + + +; но и эта кровь лишь в единичных случаях со-
держит живых спирохет. В то время меня пугало то, что если при пер-
вом опыте переливания посмертной крови людям случится роковое не-
счастье, мне придется отвечать самым строгим образом за предпринятое
неслыханное дело — переливание живому человеку крови от покойника,
т. е. заведомо содержащую так называемые трупные яды, да еще не сде-
лав реакции Вассермана. Но последнее обвинение могло быть предъявле-
но мне даже в случае полного успеха переливания, т. е. непосредственно-
го спасения больного от смерти.
В течение 18 месяцев я обращался к самым компетентным лабо-
рантам в лучших специальных учреждениях Москвы. Мне обещали
в лучшем случае дать ответ на реакцию Вассермана через четыре часа.
Это считалось предельным сроком (вместо суток), но и оно не решало за-
дачи, ибо о консервации крови, даже в течение немногих часов, ни в
1928 г., ни в 1930 г., ни до ноября 1932 г. никто еще не помышлял.
Вследствие непреодолимых трудностей с экстренной реакцией Вассер-
мана переливание посмертной крови как сколько-нибудь нормальный ме-
тод по сути дела почти отпадало; и мне временами даже думалось, что
риск этой отчаянной затеи не оправдывается слабыми перспективами раз-
вития этого дела даже в условиях института скорой помощи.
Приходилось выжидать или особо подходящего случая, или обстанов-
ки и условий, достаточно благоприятных для первой, рискованной по-
пытки.
Первый случай, когда я решился попробовать перелить кровь вне-
запно умершего был следующий.
325
23/Ш 1930 г. в приемное отеделение Института имени Склифосовско-
го был доставлен больной Е. И. IIL, 33 лет. перерезавший себе с целью
самоубийства сосуды левого локтевого сгиба. Состояние пострадавшего
было крайне тяжелое из-за глубочайшей степени острого малокровия;
пульс на лучевой артерии не прощупывался вовсе; мертвенная бледность
лица и заметный цианоз губ; сознание затемнено, зрачки ясно расшире-
ны, дыхание поверхностное, прерывистое.
Когда я осмотрел больного, то вид его и общее состояние показались
мне почти совершенно безнадежными. После сделанной перевязки раны
пострадавшему было произведено вливание 1500 мл физиологического
раствора; сколько-нибудь заметного улучшения оно не дало.
В это самое время тут же, в приемном отделении, находился труп
мужчины 60 лет, скончавшегося в институте через 18 часов после достав-
ки, при явлениях нарастающей слабости сердечной деятельности. Я ре-
шил попытаться собрать кровь этого трупа и перелить ее обескровлен-
ному больному.
Труп был перенесен в лабораторию хирургического отделения, туда
были вызваны операционные сестры с набором инструментов и стериль-
ного белья для лапаротомии и Р. Г. Сакаян, который в то время зани-
мался трансфузией крови. Я асептически вскрыл брюшную полость, об-
нажил нижнюю полую вену на всем протяжении и, введя в нее ши-
рокую канюлю, отсасывал кровь 50-граммовым шприцем Жане. Кровь
немедленно выливалась в литровый аппарат Боброва для солевых влива-
ний, куда было предварительно налито 150—200 мл физиологического
раствора. После каждой аспирации шприцем полая вена совершенно
спадалась, и для следующей порции приходилось труп массировать,
поднимать его нижние конечности, головную часть туловища и т. п.
В то время как нам удалось собрать около 400 мл крови умершего,
в запертую дверь лаборатории постучал наш ныне покойный ассистент
Г. 3. Якушев, сообщая, что обескровленный больной уже лежит на опера-
ционном столе и что надо максимально торопиться с вливанием крови,
ибо дыхание пострадавшего резко ухудшилось и принимает агональный
характер.
Мы поспешно спустились в операционную и быстро начали перели-
вание крови во вскрытую локтевую вену.
Уже после вливания первых 150—200 мл смеси крови и физиологи-
ческого раствора пострадавший порозовел, стал дышать спокойнее и
глубже, а к концу переливания крови к нему вполне вернулось сознание,
а пульс на лучевой артерии стал хорошо прощупываться. Понятно, что
ни клинического анализа крови, нм даже определения количества гемо-
глобина при спешности трансфузии было сделать некогда; группы крови,
разумеется, совпадали.
Клинический эффект этого первого переливания казалось бы умер-
шей крови был поразительно хороший, такой же, каким бывает чаще все-
го переливание крови от живых доноров больным с тяжелой острой
анемией. Наш больной совершенно оправился, к вечеру был кратковре-
менный небольшой озноб и ничтожное поднятие температуры. В произ-
веденных анализах его крови и мочи ничего патологического ни в пер-
вый, ни в последующие дни обнаружено не было. В связи с психической
травмой, повлекшей его покушение на самоубийство, и из опасения по-
вторения такой попытки он был 29/1II переведен в психиатрическую
больницу, откуда вскоре вышел совершенно здоровым.
Вскрытие трупа-донора показало жировое перерождение печени и
застойные явления в почках и селезенке. Реакция Вассермана была отри-
цательна; указаний на наличие сифилиса аутопсия не дала.
326
Вскоре после этого успеха нам удалось сделать несколько других не
менее благоприятных трансфузий крови.
Больному И. А. Т., 53 лет, поступившему 28/IV 1930 г. по поводу
профузного желудочного кровотечения, со слабым пульсом 128 ударов в
минуту и 32% гемоглобина, было перелито 350 мл цитратной крови, со -
бранной через IV2 часа после смерти у пострадавшего с переломом осно-
вания черепа. Крови удалось собрать свыше литра и ее хватило на пе-
реливание трем больным (см. ниже). Переливание дало громадное улуч-
шение общего состояния, гемоглобин повысился с 32 до 50 % и через не-
сколько дней больной мог быть оперирован. Ему была мною произведена
резекция желудка по методу Бильрот I и 13/VI он выписался вполне
оправившимся, освободившись от своей давнишней язвы малой кривизны
желудка.
Кровь того же умершего была перелита больному И. М. Л., 36 лет,
принятому в институт 17/V 1930 г. по поводу резкой анемии вследствие
геморроидальных кровотечений. Несколько месяцев перед тем я сделал
ему резекцию желудка и холецистэктомию, а после того он неоднократно
подвергался переливанию крови от живых доноров из-за постоянных ки-
шечных кровотечений.
На этот раз он поступил очень ослабленным, мертвенно бледным,
с 20% гемоглобина. Мы перелили ему 350 мл крови, причем не только
гемоглобин у него повысился до 33%, а число эритроцитов увеличилось
на 1 340 000, но сам больной, не зная, что за кровь на этот раз была ему
перелита, отмечал абсолютное отсутствие какой-либо реакции на перелива-
ние, что в большей или меньшей степени он пережил в предыдущие разы,
когда мы ему делали прямые переливания от доноров шприцем Жюбэ.
Оставшаяся порция крови того же умершего была перелита 49-летней
женщине — М. П. С., поступившей в институт и оперированной
4/V 1930 г. по поводу раздробления голени и нижней трети бедра колеса-
ми трамвая. Она впала в глубокий шок, имела ушибы головы и долгое
время после операции оставалась в тяжелом состоянии. Гемоглобин дер-
жался на 36%, рана на культе плохо гранулировала и имела безжизнен-
ный вид. Температура упорно держалась выше 38°.
Мы перелили ей 300 мл крови, что прошло безо всякой реакции.
Больная сразу заметно порозовела, и с этого момента в болезни ее насту-
пил резкий перелом к лучшему: температура снизилась, общее состояние
стало совсем хорошим, появился аппетит, а рана на культе начала бы-
стро гранулировать и эпителизироваться. 28/VII она выписалась домой.
Во всех описанных случаях групповая принадлежность крови умер-
шего и реципиентов проверялась самым тщательным образом, а в начале
переливания делалась биологическая проба на совместимость.
Как ни блестящи были первые опыты, меня продолжал озабочивать
целый ряд затруднений. Во-первых, результаты реакции Вассермана каж-
дый раз становились известными после переливания с расчетом немедлен-
но ввести сальварсан больным в случае, если окажутся подозрения на за-
ражение больного сифилисом. Во-вторых, взятие крови от умерших трав-
матиков до производства судебномедицинского вскрытия противоречило
существующим законоположениям и каждый раз вызывало письменные
запросы со стороны судебномедицинского эксперта, получавшего трупы
обескровленными и с зашитыми животами. Наконец, сами наши опыты
по переливанию трупной крови людям вызывали достаточно всевозмож-
ных разговоров и недоумений, каковые быстро вышли за пределы нашего
института.
Я отлично понимал, что при первом же осложнении мне придется
целиком нести тяжелую ответственность за эти опыты. Я намеревался
327
доложить о своих опытах на предстоящем съезде хирургов Украины в
Харькове, где переливание крови стояло главной программной темой.
Съезд должен был собраться через два месяца и я надеялся к тому вре-
мени проделать около десятка переливаний посмертной крови.
Однако справедливые опасения окружающих передались и мне. Сде-
лав еще три подобных вышеописанным переливания крови, я решил на
этом остановиться, а уезжая на съезд в Харьков, дал категорическое
запрещение переливать кровь умерших нашим больным впредь до выяв-
ления отношения к этому делу Всеукраинского съезда хирургов.
7/IX 1930 г. на IV Всеукраинском съезде хирургов я подробно изло-
жил как все свои соображения по поводу сделанных переливаний, так я
о ряде формальных затруднений в этой работе, призывая съезд дать мне
свою авторитетную апробацию для продолжения начатой работы. Наш
казуистический материал был доложен Р. Г. Сакаяном. Помимо упомяну-
тых выше четырех случаев переливания, сюда вошли еще три: два боль-
ных раком желудка и одно больному с кровоточащей язвой желудка.
Этот последний — Н. М. С. поступил в Институт имени Склифосовского
15/V 1930 г. резко бледным, с плохим пульсом, кровавой рвотой. Я оперировал
его при 23% гемоглобина и 1500 000 эритроцитов. Под спланхникусанестезиеп
ему была произведена резекция желудка по Бильрот I. После операции больному
было перелито 300 мл посмертной крови, собранной через 4 часа после смерти от
погибшего при уличной катастрофе (перелом черепа). Переливание больной пере-
нес прекрасно, заметно порозовел. На следующий день анализ крови дал гемо-
глобина 42%, число эритроцитов 3 200 000. Гладкое послеоперационное течение.
Выписан в хорошем состоянии 24/VI.
Два нижеследующих больных раком получили переливание трупной
крови, собранной от 36-летнего мужчины через два часа после смерти от
уличной травмы черепа.
Больной П. В. В., 61 года, поступил для операции рака малой кривизны же-
лудка 3/VI 1930 г. Значительная кахексия потребовала предварительного перели-
вания крови. После трансфузии от донора одноименной группы общее состояние
заметно улучшилось и я смог его оперировать. Резекция желудка по Финстереру
была произведена под местной анестезией. Операцию больной перенес благопо-
лучно, но оставался вялым, апатичным. После переливания ему 300 мл цитрат-
ной крови от вышеупомянутого погибшего человека у больного к вечеру при
общем возбужденном состоянии и частом напряженном пульсе развилась полная
афазия. Я не сомневался в возникновении эмболии в левой лобной доле, и, на-
вещая больного несколько раз ночью, сильно опасался плохого исхода. К счастью,
уже к утру все явления стихли, речь тоже полностью восстановилась и уже
27/VI он выписался в хорошем состоянии.
Последняя больная этой серии, Т. А. К., 43 лет, поступила 14/V 1930 г. тоже
для операции по поводу рака желудка с заметной кахексией. 2/VI я сделал ей
резекцию желудка под местной анестезией, после чего ей было перелито 400 мл
крови умершего. И переливание и операцию больная перенесла превосходно и
21/VI выписалась из клиники.
Как и можно было ожидать, больших прений по доложенным нами
материалам не развернулось: это были первые в мире случаи перелива-
ния крови живым людям от мертвых и, кроме теоретических догадок п
второстепенных технических соображений, вряд ли кто мог что-либо вы-
сказать. Тем не менее, выступивший в прениях проф. И. И. Греков и
председатель съезда проф. И. В. Кудинцев подчеркнул не только новиз
ну этого дела, но высказались о возможных широких практических
перспективах. Равным образом и в других специальных комиссиях: воен-
ной и юридической были приняты резолюции, где в отношении нашей те-
мы говорилось: «признать опыты С. С. Юдина по переливанию трупной
крови людям научно обоснованными и заслуживающими дальнейшего
продолжения». Эти резолюции мне очень помогли для оформления в
Москве своего права развивать начатую работу дальше.
328
Поскольку особо крупные перспективы эта работа могла иметь в
военно-фронтовой обстановке, я обратился в Воейно-сапитарное управ-
ление, где встретил полную поддержку: нам обеспечили регулярный от-
пуск собак, необходимых для проведения экспериментальной части ра-
боты, и добились соответствующего разрешения прокуратуры на беспре-
пятственное использование доставляемых в наш институт трупов для су-
дебиомедицинских вскрытий. Этим открывалась возможность спокойно
продолжать исследования и перейти к переливанию посмертной крови
уже в большом масштабе. Однако прежде чем начать новую серию пе-
реливаний на людях, нам казалось необходимым в экспериментальной
работе на собаках попытаться выявить более детально судьбу переливае-
мой нами крови, и некоторые предельные сроки для хранения ее в сосу-
дах убитого животного.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Экспериментальная часть работы была выполнена моими ассистент-
ками С. И. Баренбойм и М. Г. Скундиной в физической лаборатории
Московского института профессиональных болезней проф. И. П. Разенко-
ва, который принял живейшее участие в обсуждении плана и характера
предпринятой работы. Советы его всегда бывали очень ценными и удер-
жали нас от ошибок и трудных путей.
Нам предстояло выяснить, что переливаемая от умершего кровь яв-
ляется не только изотонической жидкостью, пополняющей кровопотерю,
подобно растворам хлористого натрия или многим другим минеральным
растворам, но что она может в новом организме успешно выполнять свою
главную функцию — поглощение и переноску кислорода тканям.
Вторая задача состояла в том, чтобы по возможности выявить, к а-
ким образом такая кровь, будучи перелитой, повышает кисло-
родный фонд реципиента: путем ли стимуляции ретикуло-эндотелиальной
системы или путем абсолютного увеличения числа активно действующих
пересаженных эритроцитов?
Обе эти проблемы приводили нас к необходимости произвести точное
измерение кислородного обмена в крови животных до обескровливания,
после такового и наконец после вливания им посмертной крови. Именно
цифровые показатели дыхательной функции крови должны были служить
наиболее бесспорным доказательством того, что выживание максимально
обескровленных собак обусловлено не пополнением их сосудистой систе-
мы индифферентной жидкостью, а введением в кровяное русло живых
эритроцитов, способных сразу же нести свою основную функцию и питать
кислородом все ткани организма.
Лично я полагал, что в наших опытах мы должны изучать и изме-
рять газовый обмен всей крови подопытных собак на каждом этапе опы-
тов, т. е. до обескровливания, после обескровливания и после трансфузии
им посмертной крови. Я считал, что возможные неточности цифровых
показателей кислородного и углекислого обмена будут иметь тем мень-
шее значение, чем с большими количествами крови мы будем иметь дело
па каждой фазе эксперимента. И, наоборот, ошибки и неточности анали-
зов могли, по моему мнению, случиться тем легче, чем с меныпими доза-
ми крови придется манипулировать при каждой пробе.
Эти общие соображения выдвигали необходимость провести предпри-
нимаемую работу в специальных пневматических камерах. Но обсуждение
нашей работы с руководителем лаборатории проф. И. П. Разенковым вы-
явило ряд таких технических трудностей, что пришлось от этого плана
отказаться и выбрать другой путь. Дело в том, что каждое животное нуж-
но сначала длительно приучать к спокойному индифферентному пребы-
329
ванию внутри камеры, без чего все цифры газообмена теряют свое зна-
чение. Требуются иногда недели, чтобы собака привыкла спокойно стоять
внутри камеры часами, а мы постоянно рисковали бы потерять такое уже
дрессированное животное при обескровливании, раньше чем будут сде-
ланы новые исследования газообмена и трансфузии крови. Понятно так-
же, что при такой методике мы не смогли бы проверить свои данные на
большом числе животных.
И. П. Разенков предложил нам остановиться на методике Баркрофта,
дающей весьма точные данные кислородного обмена. Все инструкции и
проверку инструментария, равно как и частый параллельный контроль
отдельных измерений, мы получили от специалистов названной лабора-
тории С. Е. Северина и А. М. Блиновой. Таким образом, точность полу-
чаемых данных была максимально обеспечена. Результаты своей работы
С. И. Баренбойм и М. Г. Скундина опубликовали в журнале «Военно-са-
питарное дело», 1931, № 7, стр. 21.
Ряд неожиданных трудностей сразу же предстал перед нами в этой
экспериментальной работе. Дело в том, что, имея главной установкой из-
учение кислородного обмена в переливаемой крови, мы должны бы’ли
всемерно стремиться сохранить нормальный кислородный баланс в крови
убиваемых собак-доноров. Это значит, что нельзя было их убивать ни
хлороформом, ни тем более повешением, как это делал при своих опытах
В. Н. Шамов. Пересыщенная углекислотой кровь собак, погибающих от
асфиксии, была бы менее всего пригодна для количественного определения
в ней кислорода.
Было решено убивать животных электрическим током, что дает
смерть почти моментальную и не отражается на качественном составе
крови. Но вот тут-то и обнаружилось, что свертываемость свежей крови
собак чрезвычайно велика и как выпущенная наружу, так и внутри
кровеносных сосудов она свертывается неизмеримо быстрее, чем это
бывает с кровью человека. Это было видно каждый раз при выпускании
крови из сонной артерии собак-реципиентов: к концу самой операции,
т. е. в течение 2—4 минут 200—300 мл крови в измерительном стакане
превращались в сплошной плотный сгусток. Но и внутри сосудов сверты-
ваемость крови собак оказывалась чрезвычайно высокой; это можно было
наблюдать у некоторых животных, погибших от самого кровопускания:
кровь свертывалась и в канюле, и в крупных венах почти на глазах, иног-
да до окончательной остановки сердцебиений, а когда через полчаса или
даже раньше мы пытались собрать кровь из нижней полой вены погибшей
собаки, то вводимая в сосуд канюля попадала в сплошной, компактный
кровяной сгусток.
Мы пробовали делать прижизненные обильные инъекции лимон-
нокислого натрия под кожу собак, предназначенных служить донорами,
но и это не дало положительных результатов. Не помогали и внутривен-
ные инфузии цитрата, не говоря уже про то, что сами эти инъекции соба-
ки переносят довольно плохо.
Казалось, что мы столкнулись с непреодолимыми препятствиями,
если бы нам не помогла работа С. С. Брюхоненко, опубликованная в жур-
нале Химико-фармацевтического института ВСНХ и касающаяся изуче-
ния различных гемофилизирующих веществ, в частности так называемого
Вауег-205. Введение их животным, не причиняя особо вредных побочных
действий, очень быстро вызывает у них почти полную несвертываемость
крови, продолжающуюся, по наблюдениям Брюхоненко, свыше восьми
часов. Так как получить в то время в достаточных количествах гепарин
мы не могли, то по нашей просьбе С. С. Брюхоненко снабдил нас до-
статочным количеством бензо-эхт-розы (benzo-echt-rosa), — веществом,
330
которое обладает свойством связывать только тромбин крови, не вызывая
в ней никаких побочных изменений и не оказывая общего токсического
действия на организм животного.
По указаниям С. С. Брюхоненко, вполне подтвердившимся при наших
опытах, нужно добавить один грамм этого препарата к 1250 мл крови
in vitro, дабы достичь полной несвертываемости. In vivo необходимо
увеличить дозировку до 0,15 г на 1 кг веса животного. Именно из этого
расчета мы и вводили бензо-эхт-розу нашим собакам-донорам; инъекции
производились в яремную вену животных, обнаженную сквозь небольшой
разрез на шее. Вещество применялось в 5% растворе на дистиллирован-
ной воде. Края раны этого разреза позволяли наблюдать как по мере
введения бензо-эхт-розы кровь гемофилизировалась и сосуды начинали
кровоточить. Считая, что искусственная гемофилия с этого момента уже
наступила, можно было минут через 5—8 убивать животное электриче
ским током. И действительно, с этих пор нам удавалось без труда соби-
рать по 300—800 мл совершенно жидкой крови от собак, убитых за
7—13 часов перед тем.
Нет сомнения, что в то время только благодаря получению от
С. С. Брюхоненко вышеупомянутой бензо-эхт-розы мы смогли успешно
выполнить экспериментальную часть работы на собаках. По счастью,
у людей кровь очень долго не свертывается и собирается жидкой без
всякой обработки еще много часов после смерти.
Впрочем, об обработке крови людей, хотя бы в самом конце агональ-
ного периода, ни при каких условиях не могло бы быть речи. Два об-
стоятельства служили бы тому решительным препятствием. Во-первых,
если введение собакам-реципиентам даже больших доз крови, обработан-
ной бензо-эхт-розой, никогда не вызывало никаких токсических явлений,
а само вливание протекало без всякой видимой реакции со стороны
животных, то введение этого раствора собакам-донорам в вену (30—40 мл
5% раствора), как правило, вызывало довольно значительное беспокой-
ство и возбуждение животного.
Во-вторых, неприятное свойство бензо-эхт-розы состоит в том, что
будучи сама сильнейшей краской, она вызывает интенсивнейшее и очень
стойкое прокрашивание всего животного в ярко-розовый цвет. Не только
легкие и все паренхиматозные органы становятся окрашенными уже че
рез 5—7 минут после инъекции, но кожа, все видимые слизистые оболоч-
ки, даже склеры глаз интенсивно окрашиваются в ярко-розовый цвет.
И эта окраска упорно держится у некоторых собак свыше месяца.
Наконец было замечено, что кровь, обработанная бензо-эхт-розой,
будучи перелита другой собаке, вызывает и у этой последней относитель-
ную гемофилию. Это можно было видеть по тому, что кровоточивость
раны значительно возрастала к концу переливания, чего не было в нача-
ле операции при отыскивании и сепаровке вены. Часто в силу этого
повязки упорно промокали кровью, иногда образовывались значительные
подкожные гематомы, а в одном случае просачивание сквозь кожные
швы потребовало наложения энергичной давящей повязки.
Остается заметить, что трупы убитых собак сохранялись при темпе-
ратуре от — 1 ° до +1 °, согласно указаниям Костюкова, который показал,
что при этой температуре инфекция вен брыжейки из кишечника впервые
начинается через 20—22 часа после смерти животного.
Групповая принадлежность крови не учитывалась, так как по всем
существующим наблюдениям у собак это обстоятельство не имеет никако-
го значения. В соответствии со всеми литературными данными и наши
работы показали, что смешивание крови любых собак протекает без
явлений агглютинации.
331
Вся экспериментальная работа С. И. Баренбойм и М. Г. Скундиной
может быть разделена на 5 серий и была проведена на 47 собаках.
Перв ая серия — ориентировочная, проведенная на 12 собаках,
послужила как для проверки опытов В. Н. Шамова, так и для усвоения
техники самого обескровливания реципиентов. Последнее оказалось де-
лом довольно ответственным, несмотря на то, что можно было руковод-
ствоваться превосходной работой Д. Н. Беленького (Баку), основывавше-
го свои советы на громадном личном материале. Для главной цели
намеченной экспериментальной работы эти первые наблюдения были не-
пригодны по двум причинам: во-первых, часть животных была принята
от других врачей лаборатории уже использованными для других опытов.
Во-вторых, в первой серии мы наркотизировали собак значительными
дозами морфина (5—10 мл 1% раствора), что должно было сказываться
на дыхательной функции и газообмене между тканями и кровью хотя
бы потому, что собаки долго потом оставались вялыми и не принимали
пищи.
Два животных этой серии умерли: одно от чрезмерной анемии, до
начала переливания, а второе от эмболии при переливании крови, со-
держащей сгустки. Остальные собаки хорошо перенесли переливание
и дали значительный подъем гемоглобина. Приведу примеры.
У собаки № 1 весом 8,5 кг и имевшей 75% НЬ выпущено 250 мл крови и
влито внутривенно 500 мл солевого раствора; НЬ упал до 45%. Через час выпу-
щено еще 250 мл крови и влито опять 250 мл солевого раствора; НЬ упал до 20%.
Через два часа после этого собаке было влито 350 мл посмертной крови, взятой
через 1 ,/г часа после смерти другой собаки (погибшей под наркозом при посторон-
нем опыте). На другой день собака вялая, НЬ 30%: через три дня НЬ 53%. На-
гноение в ране; собака вялая. В следующие дни НЬ колебался от 45 до 55%.
Животное оправилось.
Собака № 2 весом 14 кг, НЬ 75%. Выпущено 850 мл крови, влито 1000 мл
солевого раствора; НЬ 35%. После этого ей влито 100 мл посмертной крови, соб-
ранной через час после смерти другой собаки, погибшей под наркозом при дру-
гом опыте. На следующий день гемоглобин поднялся до 45%, но собака вялая.
Тогда ей было перелито еще 65 мл посмертной крови, собранной еще от одной
собаки через два часа после смерти. Гемоглобина на следующий день оказалось
48%, но животное оставалось скучным. Однако через двое суток общее состояние
собаки совершенно восстановилось, несмотря на небольшое падение гемоглобина;
его стало 43%. Прослежена в течение трех недель.
Собака № 4 весом 10 кг имела НЬ 95%. Выпусканием у нее 300 мл крови
гемоглобин был доведен до 40%. Обескровливание перенесла хорошо. В 600 мл
физиологического раствора ей было влито 60 мл трупной крови, добытой через
три часа после смерти донора. Гемоглобин поднялся до 48% ив следующие дни
собака была вполне здорова. Гемоглобин колебался в пределах от 48 до 5О°/о.
Вторая серия. Изменения газового состава крови при средних
степенях обескровливания и последующих переливаниях трупной крови.
Пользуясь указаниями Д. Н. Беленького, мы исчисляли степень
обескровливания собак, относя вес выпускаемой крови к весу всего тела
живой собаки. Пределы выносливости отдельных собак действительно
оказались весьма неопределенными. При таких больших кровопусканиях,
как 5—7% живого веса собаки, нужны величайшие предосторожности,
дабы сохранить животному жизнь хотя бы временно, до трансфузии. Не-
редко животные погибали уже при потере крови, равной 3% веса тела.
Поэтому обескровливание до 2% веса собак в этой второй серии надо
считать средними степенями.
Обращаясь к показателям кислородного газообмена в крови, замечу,
что, по данным Лилиенштадта, у собак объемный процент кислорода
в крови (vol% О2) колеблется в пределах от 16,1 до 22,4; степень
насыщения кислородом от 92,5 до 94%. У людей, по данным некоторых
авторов, степень насыщения артериальной крови кислородом обычно
332
держится в пределах 94—97%, тогда как vol% О2 у них составляет
примерно 18,5—20% для мужчин, 16,5% для женщин и 16,1% у детей.
Так как потеря крови, естественно, должна отражаться не только
на размере абсолютного газообмена, по должна сказаться также падением
объемного процента кислорода и в каждой оставшейся порции крови, то
для наших целей было очень важно проследить это падение после
кровопусканий, а установив размер падения vol % О2 следить за подъе-
мом этой функции после переливания посмертной крови. Закономерность
понижения связывания кислорода была изучена в работах Эндра и Ней-
гауза они же показали заметное влияние кровотоперь и на щелочной
резерв крови. Наблюдения этих авторов подтверждаются на каждой из
наших собак, как то видно по приводимым кривым газообмена.
Каждому животному этой серии делалось определение vol % О2 до
опыта, чаще всего дважды. Затем производилось кровопускание в коли-
честве 2% веса тела, после чего через день по тому же методу устанав-
ливалась степень падения vol % О2. Тогда этим собакам переливали
трупную кровь, чаще всего в количестве, соответствовавшем выпущен-
ной накануне, и повторными анализами изучались степень и быстрота
восстановления vol % О2. Кровь для исследований бралась со всеми не-
обходимыми предосторожностями, т. е. в шприц, смазанный вазелиновым
маслом, подкожной пункцией яремной вены и бедренной артерии. Кровь
доноров предварительно обрабатывалась антикоагулянтом. Всего опытов
в этой серии было четыре, из них одна собака контрольная.
Собака № 6. Вес 4,800 кг
Дата	НЬ в %	Эритроциты	Степень насыщения vol°6 02				
			артерии|	вены :	артерии	вены	
15/11	60	4210000	87		17,2		
16/11							Выпущено 96 мл крови
		2 345 000					т. е. 2% веса тела
17/11 21'11	35		82,5	44	11,4	10,3	Собака вялая Перелита посмертная кровь другой собаки, через шесть часов после смерти
							
							
23/11	62		93,8	64,3	20,5	17,7	
2/III	57	3 850 000	91,5		17		
		Собака		№ 7. ]	Вес 10	кг	
Дата	НЬ в %	Эритроциты	Степень насыщения			vol% 02	
			артерии	вены	|артерии	| вены	
							
15/П	55	3 480 000	89		17,7		
16/П							Выпущено 200 мл кро-
							ви, т. е. 2% веса тела
18/11 21/II 22/П	32	2 565 000	87,5	54	10,2	10,8	Перелито 147 мл по- смертной крови, соб- ранной через семь часов после смерти
	47	3 100 000	87	46,6	13,3	13,6	
З/Ш	45	2 710000	86		15,6		
’Endres und Neuhaus. Die Wirkung d. Aderlasses auf d. Blutgase
und das Saurebasengleichgewicht. Zeitschr. f. d. gesammte experimentelle Me-
dicin., Bd. 47, 1925.
333
Собака № 8. Вес 10 кг.
Дата	НЬ в %	Эритроциты	Степень насыщения vol % 02				
			артерии	| вены	артерии	вены	
15/П	60	3 390 000	92		22		
16/П							Выпущено 200 мл кро-
							ви, т. е. 2% веса тела
17/11	42	2 715000	90		15,2	15,1	Собака вялая
21/11							Перелито 230 мл по-
							смертной крови, взя-
							той через 5V2 часов
							после смерти
22/П	55	3210000	92		19		Собака бодрая
з./ш	42	2 590 000	86,6	60	16,6		
Собака № 9. Контрольная, вес 14 кг
Дата	НЬ в %	Эритроциты	втепень насыщения vol % О2				
			артерии	вены	[артерии	вены	
15/П 16/П 18/11 25/П 3/III	40 32 45 40	3 080 000 2 572 000 3 280 000 2 680 000	90 91,4 90,7 91,4	70	15,2 12,7 11,2 16,9	14,5	Выпущено 280 мл кро- ви, равное 2% веса тела Собака вялая Хорошее состояние
Анализируя представленные данные и диаграммы, нетрудно заме-
тить, нто во всех случаях средних кровопусканий отмечается выраженное
снижение по главному показателю — vol % О2 как в артериальной, так
и в венозной крови. Напротив, степень насыщения кислородом при сред-
них степенях кровопотери бывает снижена лишь незначительно. Зато
переливание собакам трупной крови каждый раз давало быстрое и весь-
ма значительное повышение дыхательной функции крови, что отмечалось
по немедленному увеличению объемного процента Ог.
Контрольная собака постепенно тоже восстановила самостоятельно
потерянную кровь довольно быстро, что можно объяснить энергичной
регенеративной способностью при средних и малых степенях обескров-
ливания.
Третья серия. Колебания газообмена крови при больших кро-
вопотерях и последующей трансфузии трупной крови.
Совсем иную картину мы получили в третьей серии, когда стали
выпускать собакам от 5 до 7% крови по отношению к их весу. Это была
главная серия всей экспериментальной работы.
Она проведена на 20 собаках, но шесть из них погибли от самого
кровопускания или тотчас же, на операционном столе, или пережива/i
около суток, но все же не дождавшись переливания. Разумеется, часть
этих животные можно было бы спасти своевременным переливанием
посмертной крови, но нам необходимо было получить данные газообмена
после обескровливания, что приходится делать не тотчас после
выпускания крови, а выждав некоторый промежуток времени для
выравнивания и относительной стабилизации кровообращения. Наконец,
и сами исследования по методу Баркрофта берут довольно много вре-
мени. Зато животные, перенесшие эти массивные кровопотери, и дождав-
шиеся переливания посмертной крови, компенсировали нас за все пе-
ренесенные неприятности, дав порой громадные скачки на кривой
кислородного обмена. Это видно из приводимых протоколов и диаграмм:
334
Собака № 16. Вес 7,600 кг
Дата	НЬ в %	Эритроциты	Степень насыщения vol % О2				
			артерии|	вены |	артерии|	вены	
8/Ш 12/Ш	70	5 610 000	94	62	23,5	21	Выпущено 480 мл крови — 6,5% веса тела. Влито 700 мл физиологического раствора
13/И1	29	1 830 000	94,6	88,4	10,7	10	Собака очень вялая. Влито 230 мл посмертной крови через 10 часов после умерщ- вления
14 III	35	3 105 000	94	71	15,2	15,5	Собака живет, значительно кашляет
17/III	55		95,4	71	18,4	17,8	Кашляет, но бодрая
20/Ш	42	2 685 000	92,3	68,2	15,8	15,5	Без перемен
23/III	35	2 620 000	98	42	16,3	15,7	Сильный кашель
28/Ш	49	2 855 000	97	50	17,5	17,3	Кашель меньше
2/IV	46	2 400 000	96	42,6	16,6	16,3	Собака бодрая. Прослежена два месяца
Собака № 18. Вес 8,400 кг
Дата	НЬ в %	Эритроциты	Степень насыщения vol % 02				
			артерии)	вены |артерии|		вены	
1 28/Ш 29/Ш	85	4 890 000	87,7	65	27,4	25,0	Обескровлена на 4,5% веса тела выпусканием 370 мл крови. Влито 200 мл физио- логического раствора
30/Ш 1 /IV 4/IV 5/IV	45 60	2 130 000 3 240 000	90 95,6	47	17,4 24,9	17,3 ।	Очень вялая. Перелито 370 мл посмертной крови — 4% ве- са собаки. Кровь 6-часовой консервации в трупе Собака бодрая Кровавый понос. Резкая сла- бость Погибла. Острый эпидемиче- ский гастроэнтерит
Собака № 20. Вес 4,400 кг
Да ата	НЬ в %	Эритроциты	Степень насыщения vol % О2 артерии) вены |артерии| вены				
6/IV 7/IV	48	3 200 000		63		21	Выпущено 310 мл крови, рав- ное 7% веса тела. Влито 450 мл физиологического раствора. Беспокойна; со стола не смогла сойти сама
8,1V	Г 22	620 000		49		12,8	Лежит, не двигаясь. Перели- то 160 мл посмертной кро- ви от собаки, убитой во- семь часов назад, 4%.
9/IV	35	2 130 000		53		14,6	Собака стала бодрая
11/IV	35	1 370 000		72		15,2	
13/IV	36	1 520 000		71,4		15,8	Совершенно оправилась
21/IV	53	4 665 000		67		18,6	Здорова. Прослежена больше месяца
335
Собака № 21. Контрольная
Дата	НЬ в %	Эритроциты	Степень насыщения vol % О2				
			артерии	вены |артерии|		вены	
28/11	90	5 175 000	98,6	78,9	25,7	1	
29/11							Выпущено 440 мл крови, т. е. 5% веса тела. Влито
							450 мл физиологического
30/III	36	2 010 000	92,2		14,6		раствора Собака очень вялая
2/IV	32	1 180 000	90,1	61,3	10,3	9,6	Собака вялая
4/IV	32	1 445 000	92	51	12	П,2	
7/1V	35	1 535 000	93	68	8,7	9,2	Собака очень вялая
9/IV	38	1 870 000	90	66,1	14,5	14,2	Стала бодрее
11/IV	36	2 590 000	96		13,4		
14/IV		1	96,8	79,6	16,7	15,9	Медленно поправляется
Нетрудно отметить, что вышеприведенный протокол и кривая
контрольной собаки указывают на чрезвычайно медленную регенерацию
кислородного обмена в крови обескровленного животного; напротив, все
предыдущие данные этой серии показывают резкий скачок всех гемато-
логических показателей тотчас после переливания животному посмерт
ь(ой крови.
Но особенно рельефно можно было видеть благодеятельное влияние
трансфузии посмертной крови на собаке № 17, которая тоже была
оставлена после обескровливания в качестве контрольной. В течение
18 дней после кровопускания она не только не поправлялась, но как
общее состояние ее, так и кривые кислородного обмена продолжали
падать вместе с нарастающим уменьшением гемоглобина и числа эритро-
цитов. Трансфузия ей посмертной крови сразу изменила все к лучшему.
Собака JNs 17. Вес 8,100 кг
Дата	НЬ в %	Эритроциты	Степень насыщения vol % О2				
			артерия]	вены	артерия	вены	
7/III 12/Ш	72	4 020 000	97,8	55	28	28	Обескровлена на 5% веса те- ла выпусканием 450 мл крови. Влито 800 мл физио- логического раствора
13/Ш	38	2 920 000	91,6	55	11	10,2	Собака очень вялая
14/III 17/Ш 20/Ш	28 20 19	2 715000 1 495 000	91,5 80,8 51,4	53,3	И,2 9,4 7	И	Собака с трудом движется
23/Ш зо/ш 1/IV	20 58	1 260 000 3 800 000	93 95,4	66,6	8,6 22	9,7	Собака очень вялая Перелито 250 мл посмертной крови, т. е. 3% веса тела. Кровь взята через б’/а ча- сов Собака бодрая
3/IV	58	3 380 000	94	59	22,5	22,3	Бодрая
9/IV	48	3 050 000	97,8	75,1	18,6	18,6	Здерова
12/IV	50		98,3	74,4	19,1	18,7	Прослежена свыше 2 меся- цев
Основная задача нашей экспериментальной работы разрешалась
опытами третьей серии, и мы видели, что ответ получился вполне положи-
тельный: данные всех собак, перенесших массивные кровопотери и су-
ществовавших при чрезвычайно низких гематологических показателях,
выявили резкий скачок вверх кривой кислородного газообмена после
336
трансфузии посмертной крови, собранной через несколько часов от дру-
гих убитых собак. В противоположность этому тяжело обескровленные
контрольные собакп не только не восстанавливали своей крови и газо-
обмена путем регенерации, но все показатели у них продолжали и даль-
ше катастрофически падать.
Для полноты оценки эффекта переливания посмертной крови соба-
кам желательно было сопоставить полученные данные с серией опытов
переливания собакам при аналогичных же условиях, т. е. при тех же
степенях обескровливания, крови не убитых, а живых собак. Это и со-
ставило предмет следующей серии опытов.
Четвертая серия. Кислородный обмен сильно обескровленны?;
собак при переливании им крови от живых собак.
Собака № 23. Вес 4,600 кг
Дата	НЬ в %	ч i Эритроциты |	Степень насыщения vol % Оа				
			артерия|	вены |артерия|		вены	
20/Ш 2з;ш	58	3 700 000	94,6	71,8	20	21,7	Выпущено 250 мл крови, т. е. 5% веса животного. Влито 350 мл физиологиче- ского раствора
24, Ш	20	1 525 000	190	30	8	9,1	Перелито 185 мл обработан- ной лимоннокислым нат- рием крови живой собаки
25/111	40	2 640 000	93 '	34	13,6	13,8	Собака бодрая
27; III	40	3 335 000 ’	94,3	24	12,4	11,8	
29; III	39	2 520 000	90	35,7	10,7	10,5	Нагноение в ране
1/IV	Погибла от эпидемического гастроэнтерита.						
Собака № 24. Вес 9.700 кг
10/IV	56	2 655000	96		19	1 1	Выпущено Т. е. 3%	330 мл крови, веса тела
11 IV								
12 IV	28	1 860/000	90		12,4			
13 IV							Перелито	300 мл обработан-
							нои лимоннокислым натри-	
							ем крови	: живой собаки
14/IV	45	2 950 000	97		15,2		Бодрая	
21/IV	44	3 300 000	'94,8		17,9		Собака совершенно поправц-	
							лась и	длительно просле-
							жена	
Произведенные контрольные переливания живой крови показывают,
что по сравнению с трупной кровью, кровь живых животных не имеет
никаких преимуществ ни по одному из гематологических показателей.
И если незначительное число проведенных опытов с кровью живых
доноров исключает возможность делать какие-либо широкие выводы, то
тем не менее видно, что по сравнению с нею трупная кровь в основных
своих показателях может считаться полноценной. Это подтверждается
также и наблюдением за поведением самих собак, подвергавшихся транс-
фузиям. По всем клиническим признакам трупная кровь восстанавливала
их общее состояние ничуть не хуже, чем перелитая кровь живых до-
норов.
Пятая серия. Изменения кислородного фонда в крови убитых
собак.
Оставалось проследить поведение крови с точки зрения кислородного
газообмена внутри сосудистой системы убитых собак. Вопрос этот должен
22 С- С. Юдин
337
был иметь существенное значение для определения сроков, через которые
можно еще собирать кровь из труда. И если соображения эти безусловно
должны бы отойти на второй план перед вопросом о предельных сроках
стерильности посмертной крови, оставляемой в сосудах самого трупа, то-
все же сам по себе вопрос о сохранении посмертной кровью способности
связывать кислород сохранял все свое значение.
Действительно, если переливание посмертной крови, инфицированной
уже из брыжеечных вен, недопустимо как в высшей степени опасное, то
было бы бесполезно делать трансфузию посмертной крови, потерявшетг
свое главное свойство — способность поглощать и отдавать кислород.
Поэтому представлялось весьма интересным проследить сроки, в течение
которых кровь внутри сосудов трупа удерживает нормальные показатели
объемного процента содержания в ней кислорода (vol°/o О2).
Приводимые ниже протоколы и диаграммы показывают, что в пре-
делах до 6 и даже 10 часов кровь в трупе почти полностью удерживает
свою способность связывать кислород.
Собака № 25. Вес 16 кг. НЬ 58%. Степень насыщения кислородом
артериальной и венозной крови 94,2, vol % 02=20,3. Обработана бензо
декстрозой и убита электрическим током. Через 8 часов кровь жидкая,
vol % 02=20. Через 23 часа сгустков в крови мало; vol % 02=14,6. Че-
рез 28 часов сгустков больше; vol % 09=13,8.
Собака № 26. Вес 5 кг (см. диаграмму 13). НЬ 48%. Степень
насыщения артериальной крови 96,8; vol % 02=18. Убита электрическим
током без обработки крови бензодекстрозой. Через 6 часов много сгустков:
vol % 02=19,8. Через IOV2 часов сгустков еще больше; vol % 02 = 20.
Через 23 часа vol % 02=14,2. Через 28 часов vol°/o 02=11,6.
Мы видим, что только через 23—28 часов vol % О2 крови, оставлен-
ной в сосудах убитого животного, .начинает резко падать; до этого време-
ни кровь хорошо сохраняет способность удерживать кислород. Данные
этой последней серии показали, что в те сроки, в которые мы брали
и переливали посмертную кровь подопытным собакам, эта кровь хранила
еще в себе потенцию кислородного газообмена.
Относительно посмертного повышения vol°/o О2 у собаки № 26
проводившие исследование С. И. Баренбойм и М. Г. Скундина думают,
что это вызвано тем, что из-за обильного образования кровяных сгустков
произошла значительная отдача жидкости тканям и концентрация фор-
менных элементов крови. Явление это отсутствовало в опыте с собакой
№ 25, где кровь, обработанная бензо-эхт-розой, оставалась жидкой
гораздо дольше, а сгустки стали образовываться постепенно.
Заканчивая экспериментальную часть работы, мы считали возможным
довольно уверенно ответить па оба поставленных вначале вопроса, а имен
но: кровь, переливаемая от мертвой собаки живой, является не только
изотонической жидкостью, но она активно повышает кислородный фонд
реципиента. Данные второй и особенно третьей серии наших опытов это
доказывают неоспоримо.
Пересаженные эритроциты такой крови активно живут по крайней
мере несколько дней и пополняют собой имевшиеся кровяные ресурсы
животного и если нельзя отрицать стимулирующего действия произведен-
ной трансфузии на ретикуло-эндотелиальную систему реципиента, то
в основном перелитая посмертная кровь действует путем прямого, не-
посредственного повышения кровяного и кислородного фондов.
Как ни осторожны выводы из их работы, тем не менее два основных
биологических вопроса ими разрешаются довольно убедительно: посмерт-
ная кровь переживает довольно долгий срок и сохраняет основную
функцию газообмена в течение времени, больше чем достаточного для
338
практического ее использования с целью переливания живым людям.
Этих данных нам до сих пор не хватало, несмотря на блестящие ре-
зультаты всех наших случаев переливания посмертной крови людям
с точки зрения клинической.
Счет морфологических элементов наряду с измерением vol % О2
у обескровленных животных до и после переливания им крови показали,’
что как падение, так и подъем этих показателей совершаются в общем
параллельно одно другому и соответствуют количествам как выпущенной,
так и перелитой крови.
* ♦
*
С. И. Баренбойм и М. Г. Скул диной на целой серии наших больных
были также проделаны прямые измерения газообмена крови по Баркроф-
ту до и после трансфузии посмертной .крови. И у людей во всех случаях
vol % О2 и степень насыщения крови кислородом после переливания
посмертной крови резко повышались.
Итак, не только по ярким клиническим примерам, но путем прямых,
точных измерений газообмена удалось убедиться, что, переливая кровь
трупов, собранную в течение 6—8 часов после смерти, мы вводим со-
вершенно жизнеспособную кровь, способную сразу же нести свои важней-
шие функции в организме реципиента. Ни токсических явлений, ни ка-
ких-либо осложнений мы не наблюдали, и в январе 1931 г. мы могли
доложить впечатления о 50 первых случаях на заседании Хирургического
общества имени Пирогова в Ленинграде и там же в Военно-медицин-
ской академии.
К этому времени достаточно определились некоторые технические
детали. Оказалось, что кровь удобнее всего брать из яремной вены. Для
этого вена обнажается из небольшого разреза между ключичными ножка-
ми, грудипо-ключично-сосковой мышцы, временно зажимается двумя
торзионными пинцетами, около которых под вену проводят две крепких
лигатуры. Между ними вена вскрывается и в нее вставляют широкую
V-образную стеклянную канюлю, идущую в краниальном направлении.
Другой конец канюли снабжен резиновой трубкой, которую опуска-
ют в стерильную бутылку. Стол с трупом устанавливают в тренделенбур-
ювское положение и кровь тотчас же начинает вытекать самотеком в бу-
тылку. Если кровь неожиданно перестает вытекать, то надо попробовать
сместить немного канюлю в вене или же несколько повернуть голову и
шею трупа. После предложения Центрального института переливаний
крови мы стали вводить по методике Янковского длинную стеклянную
канюлю и добавлять вторую, идущую к сердцу, и таким образом соби-
рать кровь сразу в две бутылки.
Количество собираемой крови бывает весьма различным в зависимо-
сти от многих условий. Значение имеет наличие или отсутствие трупного
окоченения и степень последнего. Трупы травматиков, потерявших часть
крови наружу или внутрь полостей, дадут крови, разумеется, меньше,
чем трупы неповрежденные, например погибших от грудной жабы или
убитых электрическим током. С тех пор как мы перестали пользоваться
трупами с сильно размозженными конечностями, или очень значительной
травмой других отделов, отобранный травматический материал дает нам
в среднем 900—1500 мл от каждого трупа. От неповрежденных трупов
мы получаем 1,5—2,5 л крови, но нередко даже 3—3,5 л.
Я делал попытки полнее собирать кровь от трупа, для чего как
только окончательно прекращалось самопроизвольное вытекание крови,
из дополнительного разреза обнажалась бедренная артерия и в нее де-
лалось вливание 1,5—2 л физиологического раствора. Это позволяло но-
22*	339
лучить дополнительно около литра крови из яремной вены. Хотя такая
кровь была разбавлена, но все же обычно она содержит не менее 45—50%
гемоглобина.
Вымывание крови допустимо при двух условиях: 1) если труп
совершенно не поврежден и 2) если смерть наступила совсем недавно.
Исследования Н. П. Костюкова показали, что инфекция крови брыже-
ечных вен из кишечника наступает примерно через 20 часов после
смерти. И хотя мы никогда не берем кровь позже 6—8 часов после смер-
ти (чаще всего через 2—4 часа), тем не менее если бы паче чаяния, бры-
жеечная кровь инфицировалась раньше, то при вымывании из трупа фи-
зиологическим раствором инфицировалась бы вся собранная кровь.
Эта опасность совершенно исключается при свободном вытекании
крови из яремной вены.
Интересные опыты были поставлены прозектором нашего института,
проф. А. В. Русаковым. Вскрывая трупы со всеми необходимыми предо-
сторожностями, он инъецировал китайскую тушь и крепкие растворы
метиленовой синьки в обнаженные брыжеечные вейы, а также в сосуды
малого круга. При вытекании крови из яремной вены ни краска, ни тушь
не сместились с места сделанной инъекции, а сыворотка собранной крови
не обнаружила после отстаивания ни малейшего синего окрашивания.
Таким образом, добываемая нами из яремной вены кровь поступает
только из сети верхней и нижней полых вен, т. е. из районов, наименее
всего подверженных инфекции в самом трупе.
Если стремиться полнее использовать ресурсы, то из каждого
неповрежденного свежего трупа (особенно универсального донора) путем
вымывания можно дополнительно собрать литра полтора 50% крови.
Такая надобность ныне выявилась для нас в связи с громадным расходом
крови на массивные капельные переливания.
Но такую разведенную кровь лучше не подвергать долгой консерва-
ции, ибо, будучи разбавлена только физиологическим раствором, она
подвергается частичному гемолизу все же раньше, чем цельная кровь.
Возможность консервации посмертной крови явилась одним из
важнейших факторов всей проблемы. Этим сразу разрешался вопрос не
только о реакции Вассермана, но это давало время для самой тщательной
аутопсии трупа-донора и позволяло производить бактериологический ана-
лиз полученной крови. Для первых трансфузий мы собирали кровь в бу-
тылки, куда заранее наливали некоторое количество 4°/о раствора
лимоннокислого натрия; по мере наполнения посуды кровью туда пе-
риодически добавлялся раствор цитрата из обычного расчета. Такая
цитратная кровь употреблялась для трансфузий немедленно или через
немного часов.
Однажды после произведенной трансфузии осталось около полулитра
неиспользованной цитратной посмертной крови, которая была поставлена
в комнатный ледник. Через три дня после этого в клинику поступил
пожилой больной с профузным кровотечением из язвы желудка. Он был
в очень тяжелом состоянии и оперировать его без трансфузии крови было
положительно невозможно. Ночью кровотечение возобновилось; больной
явно погибал, а подходящего донора достать не удалось. Я перелил ему
половину посмертной крови, стоявшей трое суток в комнатном леднике.
Состояние его сразу улучшилось и он был взят на операционный стол.
Операция оказалась технически трудной, но тем не менее резекцию же-
лудка с частью двенадцатиперстной кишки больной под местной ане-
стезией перенес хорошо. Тут же на операционном столе ему перелили
остаток трехсуточной консервированной крови. Больной совершенно
оправился и выздоровел без осложнений.
340
А. В. РУСАКОВ.
С этого времени мы стали заготовлять с цитратом посмертную кровь
всех групп, сохраняя ее в комнатном леднике. В ноябре 1932 г. я сделал
доклад о своих работах в Национальном хирургическом обществе Парижа
и смог сообщить о 100 трансфузиях посмертной крови, консервированной
в течение трех и даже больше недель; один раз кровь была перелита
даже после 28-суточной консервации. Подробные итоги своего тогдашнего
опыта я изложил в книге: «La transfusion du sang du cadavre a Thomme».
Massons cie. Paris, 1933 r.
В это же время проблема консервации крови успешно изучалась
в ряде других научных учреждений СССР. Например клиника проф.
С. И. Спасокукоцкого сохраняла кровь с добавлением физиологического
раствора. Центральный институт переливания крови приготовил весьма
удачную консервирующую жидкость ИПК, а проф. Баринштейн (Одесса)
смог показать, что морская вода содержит в себе комбинацию солей
в наиболее физиологичной пропорции, пригодной для консервации крови.
Однако ко времени, когда в нашей клинике было сделано немного
больше 200 трансфузий посмертной крови, удалось внести весьма суще-
ственную перемену в технику консервации крови.
М. Г. Скундина обратила внимание на замечательное явление, что
кровь, собираемая от трупов в пробирки для реакции Вассермана, т. е.
без добавления цитрата, в отличие от крови живых доноров остается
жидкой. Это побудило ее детально изучить этот феномен вместе с проф.
А. В. Русаковым. Их совместное исследование свыше 500 трупов выясни-
ло следующее.
Если кровь добывается от трупа погибшего от тяжелой болезни
(например рак, туберкулез, инфекционная болезнь, сепсис) или же от
травмы, но с продолжительной агонией, то такая кровь, взятая в пробир-
ку, медленно свертывается, образуя сгусток, который уже никоим образом
не разжижается, оставаясь плотным вплоть до загнивания. Напротив
того, кровь трупов внезапно умерших, будь то от тяжелой острой травмы
(сотрясение мозга, огнестрельное ранение, удавление, электрический
удар) или умерших от кратковременного припадка грудной жабы или
апоплексии, такая кровь, взятая в пробирку, быстро свертывается обыч-
ным сгустком, но уже вскоре — через V21V2 часа — этот сгусток са-
мостоятельно растворяется и кровь опять становится совершенно
жидкой.
Явление это носит название фибринолиза. Растворение кровяного
сгустка может быть несколько ускорено подогреванием или встряхивани-
ем. Искусственное перенасыщение кислородом замедляет фибринолиз.
Целый ряд очень тщательных опытов и биохимических анализов,
проведенных Скундиной и Русаковым, не дали никаких указаний на
возможность аутолиза или распада белковых молекул. Это доказывается
хотя бы тем, что в сыворотке фибринолизированной крови не увеличивает-
ся количество остаточного азота. Удалось показать, что фибринолиз в кро-
ви внезапно умерших совершается вследствие постепенного исчезновения
одного из главных компонентов — фибриногена.
Исследования А. В. Русакова под ультрамикроскопом позволили
провести непосредственное наблюдение над тончайшей сетью фибрина,
которая распадалась на мельчайшие зернышки, не проходящие сквозь
фильтр.
Явление фибринолиза само по себе представляется в высокой степени
интересным как с теоретической, так и практической стороны. Работы
Скундиной и Русакова довольно подробно изучили, как совершается про-
цесс фибринолиза. К сожалению, остается неразрешенным вопрос, почему
это происходит. До сих пор мы еще не знаем отчего по свойствам
343
свертывания кровь внезапно умерших так сильно отличается от крови
живых людей, в то время как кровь умерших от тяжелых болезней или
при длительной агонии ведет себя так же, как при жизни. Фибринолиз
крови внезапно умерших имеет, может быть, аналогию с тем, что мы
встречаем в крови, излившейся в большие серозные полости, где она
чаще всего длительно остается жидкой.
Интереснейшим дополнением наблюдений фибринолиза трупной
крови является факт, найденный А. А. Бочаровым. Путем венепункции
он собрал в пробирки кровь двух тяжелых травматиков, поступивших
в наш институт в состоянии глубокого шока. У обоих кровь дала типич-
ный фибринолиз и осталась жидкой. Один из этих больных вопреки всем
принятым мерам погиб, тогда как другой был спасен операцией и обиль-
ным переливанием посмертной крови. По выздоровлении его кровь нача
ла опять свертываться нормально.
На фоне наших данных о фибринолизе крови внезапно умерших этот
ф>акт имеет исключительно большое значение. Ведь тяжелый травматиче-
ский шок есть состояние, весьма близкое к внезапной смерти; вышеупо
мянутые наблюдения показывают, что феномен фибринолиза можёт
начинаться еще при жизни больных.
Практическое значение фибринолиза трупной крови двояко. Во
первых, этим создается автоматическая гарантия против использования
для трансфузии посмертной крови от больных людей: эта кровь свернет-
ся и, не развернувшись, окажется непригодной для переливания. Хотя
мы никогда теперь не переливаем посмертную кровь до тщательной
аутопсии донора и производства реакции Вассермана и Кана, но в случае
непригодности кровь сама свернется окончательно.
Во-вторых, благодаря феномену фибринолиза такая кровь не нуждает
ся ни в каком стабилизаторе и антикоагуляторе. Раз развернувшись, эта
кровь остается жидкой в течение любого срока консервации. Не нужны
ни цитрат натрия, ни гепарин, ни какие-либо из многочисленных консер
вирующих жидкостей. А такая возможность переливать посмертную
кровь без всяких стабилизаторов оказалась не простым лишь упрощением
техники, но и крупным преимуществом. Ведь добавление любых антико-
атулирующих средств для консервации крови неизбежно денатурирует
ее состав. Как бы совершенны ни были подборы консервирую-
щих растворов, уже сама вода является нежелательным ингреди-
ентом.
ВЫБОР ТРУПОВ-ДОНОРОВ
Когда я приступал к практическому осуществлению на людях опытов
переливания посмертной крови, то главным ресурсом для получения
свежей посмертной крови мне рисовался обильный материал доставляю-
щихся в наш институт тяжелых травматиков. Часть из них подбирается
уже мертвыми на улицах, убитыми трамваем или автомобилем; некоторые
умирают в машине во пути в институт или в приемном отделении,
остальная часть погибающих агонирует некоторое время, будучи помещен-
ными уже на койку отделения.
Так как опыт первых семи переливаний обеспечивал нам
успех последующей работы, то мне казалось возможным догово-
риться о систематической доставке к нам в институт максималь-
ного количества трупов убитых на улицах и при несчастных
случаях.
Однако вскоре же обнаружилось, что около половины доставляемых
трупов оказывалось или явно непригодными для собирания крови, или
344
А. А. БОЧАРОВ.
же от них удавалось получить совсем ничтожные количества ее. Так.
например, для проведения первых пятидесяти переливаний нам было
привезено 46 трупов, из коих только 25 были использованы для собира-
ния крови; 21 труп оказался непригодным. Это были 10 трупов с ослож-
ненными переломами черепа и повреждениями синусов, 5 — с обширными
разрывами брюшных органов и шесть трупов с большими разворочен-
ными ранами конечностей. В числе 25 использованных трупов этой
серии было 10 умерших от закрытых переломов черепа, семь от при
ступов грудной жабы, четверо с повреждениями таза или отры-
вами голеней, трое раненых в сердце или легкое и один повесив-
шийся.
В зависимости от причины и обстоятельств смерти количества со-
бираемой крови оказывались весьма различными, и довольно скоро
мы научились не только вовсе отказываться от бесплодных по-
пыток собирать кровь от трупов умерших после обширных трйвм,
но даже довольно точно предугадывать количество крови, которое
можно собрать от тех, которых мы признавали годными для взя-
тия крови.
Из трупов травматиков мы собирали от 45 до 800 мл крови,
тогда как из неповрежденных сосудов умерших от грудной жабы
или повесившегося удавалось взять от 1500 до 2500 мл
крови.
Точно так же групповая принадлежность крови значительно влияла
на решение собирать кровь или нет. Действительно, если не было особого
смысла собирать даже и обильное количество крови из неповрежденного
трупа с четвертой группой, пригодной для редких реципиентов этой
группы, то из трупа с кровью первой группы мы стремились собрать
хотя бы 0,5 л.
Большую помощь в организации этой работы нам оказали работники
Московской станции скорой помощи во главе с ее бессменным руководи-
телем А. С. Пучковым.
Бывали моменты, когда мы просили работников станции скорой
помощи некоторое время не возить больше к нам погибших с открытыми
повреждениями и предпочитали ждать неповрежденного трупа. Такой
подбор, а также жаркое летнее время временами значительно изменяли
перечень трупного материала, служившего для собирания крови. Так,
например, если просмотреть списки использованных трупов за два
месяца — с половины июня до половины августа, то окажется, что из
30 трупов 24 было неповрежденных. Тут было: утопленников — 7,
убитых электрическим током — 2, повесившихся — 3, убитых взрывом
кислородной бомбы — 1, умерших от мозговой апоплексии — 2, и от
кардиосклероза — 9.
Остальные шесть трупов имели те или иные открытые повреждения,
но оказались тоже пригодными и от них подчас были получены значи-
тельные порции крови.
Возраст трупов должен был по началу нас заинтересовать в связи
хотя бы с указаниями учения А. А. Богданова об особо благодетельной
роли крови молодых субъектов. Поэтому, переливая посмертную кровь
нашим реципиентам, мы в начале наших опытов пытались подметить
разницу в эффекте переливания в связи с возрастом трупа-донора.
Оказалось, что как по общему клиническому эффекту, так и по всем
решительно гематологическим показателям никакой разницы не получает-
ся: кровь цветущего юноши, погибшего от случайной травмы и кровь
дряхлой старухи, умершей от развитого кардиосклероза, давала примерно
те же результаты.
347
Посевы крови (выборочно)
С 1948 г. по 1/Х 1950 г. Всего посевов 181, из них стерильны 170 = 93,53 %»
пророст 11 = 6,47%
СРОКИ ПРИГОДНОСТИ ТРУПОВ ДЛЯ СОБИРАНИЯ КРОВИ
Сроки пригодности трупа для собирания и использования его крови
имели большое значение для дальнейшей работы. Несмотря на то, что
собирая посмертную кровь из нижней полой вены для первой серци
наших опытов, мы каждый раз могли убедиться, что даже через шесть
часов после смерти кровь остается совершенно жидкой и не содержит
кровяных сгустков, вопрос о возможности раннего свертывания крови
внутри сосудов трупа продолжал нас озабочивать. Это вполне понятно,
если вспомнить с какими трудностями именно в этом пункте мы столкну*
лись при наших опытах на собаках.
По счастью, чем дальше шла наша работа, тем все яснее станови
лось, что кровь умершего человека как внутри сосудов, так и будучи
впущена в посуду свертывается значительно меньше и медленнее, чем
это бывает при прижизненном взятии. К этому вопросу нам еще придет*
ся вернуться в главе о консервации посмертной крови, здесь же упомя
пем только, что в пределах тех сроков, каких мы придерживались до сих
пор, т. е. до 8 — максимум 10 часов после смерти, кровь оставалась еще
совершенно жидкой.
Наблюдения в этом направлении мы могли провести па очень зна-
чительном материале аутопсий, производимых в прозектории нашего ин
ститута. Присутствуя на вскрытиях, производящихся в довольно разно
образные сроки после смерти, мы старались попутно заметить, насколько
часто и через сколько часов после смерти можно встретить кровяные
сгустки внутри крупных и среднего калибра вен. Оказалось, что это —
очень редкая находка даже через двое суток после смерти: типические
агональные сгустки обычно находят только внутри полостей самого серд-
ца. Прозекторы тоже подтвердили, что в обычные для больничных
вскрытий сроки вены трупов, как правило, содержат вполне жидкую
кровь.
348
4
Л. С, ПУЧКОВ.
Второй неизмеримо более важный вопрос это — сроки стериальностп
и атоксичности трупной крови, остающейся внутри кровеносных сосудов.
Проблема эта связана с рядом других вопросов, недостаточно еще изучен
ных и получающих ныне полную актуальность. Таковы, например, во-
просы о сроках и темпах трупного окоченения и характер влияния этого
процесса и его обратного развития на состав крови. Ведь легко допу-
стить, что сложные процессы, происходящие в огромной массе мышечной
протоплазмы при процессах окоченения и его обратного развития, сопро-
вождаются выпадением жидких продуктов распада и метаморфозы бел
новых тел. А эти продукты могут путем диффузии проникать внутрь со-
судов.
Мы вплотную подходим, таким образом, к пресловутому вопросу о
трупных ядах. Ни одного раза на многие тысячи переливаний посмерт-
ной крови нам не пришлось видеть никаких клинических признаков
интоксикации за исключением отдельных случаев, о которых мы упомя-
нем в клинической части этой работы, но спешим указать, что почти все
эти несерьезные осложнения точнейшим образом соответствовали тому,
с чем нам приходилось неоднократно сталкиваться и при трансфузии
крови от живых доноров, когда те же явления протекали порой гораздо
более бурно. Мы готовы утверждать, что в пределах тех сроков, в кото-
рые мы собирали нужную кровь, последняя была свободна от вредных
токсинов или же содержала их в таких малых количествах, кои не могли
дать никаких клинических признаков интоксикации.
Нам могут возразить, что такие незначительные признаки интокси-
кации трупными ядами могли быть скрыты общей благодетельной карти-
ной переливания крови, дающей нередко немедленное оживление самых
ослабленных пациентов. Пусть так, по тогда с этими ничтожными, не-
уловимыми признаками интоксикации считаться и не стоит. Зато можно
указать, что в целом ряде случаев, где мы делали переливание посмерт-
ной крови больным в относительно хорошем состоянии (укрепляющие
профилактические трансфузии у больных раком без кахексии, подготов-
ляемых к операции), и где не могло получиться большого клинического
улучшения, побочное токсическое действие должно бы, пожалуй, оказать-
ся заметней. Никаких признаков такового мы не наблюдали ни разу.
Несмотря па все сказанное, мы относимся крайне серьезно к вопросу
об удлинении сроков взятия крови из трупов. Это видно хотя бы из того,
что мы до сих пор не решаемся еще использовать трупы через 12 часов
после смерти. Наши опасения поддерживаются мыслями над единствен-
ным случаем смерти после переливания трупной крови, о котором мы
подробно скажем и можно допустить, что труп утопленника, кровь кото-
рого была перелита, пробыл под водой значительно дольше указанного
нами времени (9 часов).
Из обстоятельств, могущих существенно влиять на сроки от смерти
до момента взятия крови, следует указать прежде всего на температуру,
в которой за это время хранится труп. Естественно думать, что при про-
чих равных условиях процессы распада белков будут совершаться мед-
леннее при пониженной температуре. Поэтому нам всегда казалось, что
выгоднее всего хранить трупы при температуре немного выше нуля.
Можно также предполагать, что и для живых форменных элемен-
тов крови такая температура создаст условия, близкие к состоянию ана-
биоза. Что такие пониженные температуры не вредят жизнеспособности
эритроцитов, мы убедились, сохраняя выпущенную кровь в посуде при
температуре от 1 до 3° по две недели и даже дольше.
Напротив того, хранение трупа в жаркое летнее время без охлажде-
ния, особенно на прямом солнечном свете должно резко сократить сроки
351
для возможного использования его крови. Многие вспомнят, что происхо-
дило в течение нескольких часов с трупами убитых на фронте и остав-
шихся неубранными на поле сражения в жаркие, солнечные июльские
дни!
Наконец те же температурные соображения имеют серьезное значе-
ние в смысле скорости проникновения инфекции из кишечника в бры-
жеечные вены. Опыты М. К. Костюкова показывают, что при комнатной
температуре микробы впервые начинают появляться в крови брыжееч-
ных сосудов через 20 часов после смерти. Трудно сомневаться, что в бо-
лее благоприятной температуре инфицирование крови наступит раньше;
равным образом весьма вероятно, что трупы, находящиеся в охлажден-
ном состоянии, сохранят стерильность крови свыше суток.
Практически в наших условиях чаще всего приходится иметь дело
•с трупами, доставляемыми в самые первые часы после смерти. У громад-
ного большинства этих трупов кровь брали в сроки от 3 до 5 часов после
смерти. Это именно те сроки, с которыми чаще придется иметь дело в ус-
ловиях больничной работы. Помимо вышеизложенных соображений пер-
востепенной важности, мы не хотели удлинять сроки хранения трупов
еще и по мотивам чисто технического порядка: наступающее трупное
окоченение сильно затрудняет сами манипуляции с трупом до венесекции
п после нее.
Вполне правдоподобно, что и количество собираемой крови должно
быть больше из трупа мягкого по сравнению с таковым в полном разви-
тии окоченения. Действительно, в первом случае опорожняющиеся сосу-
ды, залегающие во вполне еще мягких тканях и органах не будут встре-
чаться с препятствием для спадения, и кровь свободно будет вытекать из
мягкостенных сосудов. Иное дело, когда большая часть сосудов очу-
тится фиксированной в окоченевших тканях. Легко допустить, что кровь
будет вытекать хуже даже из нижерасположенных отделов сосудистой
системы, поскольку опорожняющееся вышерасположенное русло не может
спадаться.
Именно так и случалось у нас на практике, когда при вполне раз-
вившемся уже окоченении мы часто собирали крови меньше, чем это
можно было бы ожидать. Надо, впрочем, оговориться, что изредка и из
вполне окоченевших трупов мы неожиданно получали большие порции
крови, но эти отдельные случаи не могут, как нам кажется, изменить ни
всех вышеизложенных теоретических соображений, ни фактических
данных.
ТЕХНИКА СОБИРАНИЯ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
Уже первые примитивные приемы собирания крови из полой вены
для наших первых семи переливаний указывали правильный путь для
лучшего использования имеющейся в трупе крови. Дело в том, что под-
нятием конечностей, а также приподниманием поочередно то ножного,
то головного конца стола удавалось вновь наполнить опорожненную
нижнюю полую вену. Естественно, возникала мысль о взятии крови в
крутом положении Тренделенбурга из общей яремной вены как наиболее
низкого пункта, где практически удобнее всего брать кровь. Это и было
испробовано с полным успехом еще на собаках при проведении экспери
ментальной части нашей работы.
Для этой цели труп укладывают на операционный стол в положении
на спине, ноги и руки крепко привязывают к столу, так, чтобы труп не
сползал при опускании головного стола. При отсутствии специально при-
способленного стола можно пользоваться любым столом, перегибая ноги
352
трупа через край и фиксируя голени на уровне лодыжек к ножкам сто
ла. Остается приподнять ножной конец стола на подставки, дабы обеспе-
чить сток крови к головному концу. Гораздо удобнее все это выполнить
и а несложном специальном станке, допускающем самый крутой подъем
ножного конца при несогнутых вытянутых вдоль линии туловища конеч-
ностях, причем головной конец не спускается к полу, позволяя удобно
манипулировать на шее.
Операционное поле подготовляется обычной антисептической обра-
боткой и огораживается стерильным бельем. Обнажение вены и введение
канюли лучше делать в резиновых перчатках, строго соблюдая все необ-
ходимые меры асептики. Голова трупа поворачивается в сторону, проти-
воположную операции, что облегчает доступ к яремной вене и вместе с
тем несколько предохраняет от возможной инфекции простыни, если изо
рта начнет вытекать, как это нередко случается, содержимое желудка
или верхних дыхательных путей. Предвидя такую возможность, лучше
прикрывать лицо гигроскопическим материалом и клеенкой и только уже
поверх них накладывать стерильное белье.
Особого отношения заслуживает вопрос о степени уклона стола; для
наилучшего вытекания крови выгодно делать самый большой, почти вер
тикальной подъем. Такое опускание головного конца в то же время на-
полняет еще невскрытую яремную вену до предельных степеней, облег-
чая ее нахождение при препаровке сосудистого пучка на шее. Зато при
этом сильно переполняются и все поверхностные вены шеи, давая обиль-
ное кровотечение при их повреждениях. Поэтому следует в каждом от-
дельном случае с самого начала присмотреться к индивидуальному рас-
положению поверхностных вен и их отношению к разрезу, идущему по
внутреннему краю m. sterno-cleido-mastoidei.
И тогда окажется выгодным временно не делать уклон стола, дабы
обнажить глубокую вену при меньшем переполнении поверхностных со-
судов и только после лигатуры всех встретившихся сосудов и введения
канюли в яремную вену опустить головной конец стола. Поперечное пе-
ресечение m. omohyoidei обычно не дает кровотечения и значительно об-
легчает доступ к вене (рис. 110).
Если препаровка яремной вены, как это чаще всего бывает, удалась
без кровотечения из мышечных сосудов и попутно встречавшихся вен, то
выгодно бывает освободить ее на значительном протяжении вверх и вниз.
Это создаст большие удобства при введении и последующих манипуля-
циях с канюлями. Равным образом весьма желательно изолировать вену
из толщи всего сосудисто-нервного пучка для тех же соображений
(рис. 111).
После выделения на большом протяжении вены под нее подводят
две прочных лигатуры. Одна лигатура переводится к периферическому,
а вторая к центральному концу. Между двумя лигатурами на выделен-
ную вену накладывается кровоостанавливающий зажим и чтобы не по-
лучить обильного кровотечения из подготовленной вены следует двумя
пальцами осторожно выдавить из нее кровь, у головного конца вены,
оставляя между зажимом одну лигатуру, поднятую кверху. Теперь за
хватывают переднюю стенку вены кровоостанавливающим зажимом, над-
резывают ее ножницами, а край надреза приподнимают маленьким тупым
крючком или зажимом. Остается ввести внутрь вены канюлю, завязать
над ней лигатуру и начать собирать кровь. Первая канюля вводится в
краниальном направлении, ибо кровь будет притекать из головных сину-
сов трупа, находящегося в положении Тренделенбурга. Поэтому удобно
пользоваться канюлей по форме изогнутого крючка (рис. 112). Один из
концов ее спустится к яремному отверстию, а другой конец, перегнув-
23 С. С. Юдин
353
шись через край раны, тоже будет идти книзу, после снятия с вены за-
жима вводится чуть изогнутая канюля в направлении сердечных сосудок
с теми же манипуляциями (рис. 113). На концы надета резиновая трубка
Рис. 110. Анатомия поверхностных шейных
сосудов.
Рис. 111. Внутренняя яремная вена и сонная ар-
терия.
стерилизующаяся вместе с канюлями кипячением. Через нее потечет
кровь в бутылки, которые ставят на низенькую подставку, в зависимости
от устройства операционного стола и степени его уклона (рис. 114).
354
Рис. 112. Вскрыта внутренняя яремная вена.
Рис. ИЗ. Введение канюли во внутреннюю яремнукх
вену.
Канюли лучше всего употреблять стеклянные, так как это обеспечи-
вает наибольшую гладкость их внутренних поверхностей, по которым по-
течет кровь. А известно, что максимальная гладкость является общим
требованием по отношению ко всем инструментам и аппаратуре, кото-
рыми пользуются при переливании крови. Калибры канюлей должны
быть различными и соответствовать более или менее ширине яремной ве-
Рис. 114. Положение трупа на операционном столэ
ны в каждом отдельном случае. А размеры эти все же довольно различ-
ны у отдельных субъектов, не говоря уже про то, что они изменяются в
зависимости от того, насколько широко выделена вена вверх и вниз, на-
сколько полно она освобождена от прилегающих тканей и клетчатки в
насколько она растянута давлением крови изнутри при опускании голов-
ного конца стола на больший или меньший угол. Поэтому лучше всего
иметь наготове несколько канюль разного калибра и выбрать уже в по-
следний момент наиболее подходящую. Чаще всего это будет канюля,
имеющая в наружном калибре диаметр 13—15 мм. Толщина стенок ка-
нюлей должна быть не очень тонкой, дабы они не слишком ломались и
бились при чистке. Один конец у каждой канюли срезан наискось и глад-
ко отшлифован. Немного отступя от этого конца желательно иметь коль-
цевидный выступ, выше которого будет завязана подведенная вокруг вены
лигатура. Тогда можно будет в курсе работы вдвигать глубже или выдви-
гать обратно канюлю без риска, что она выскользнет из вены.
С 1949 г. мы стали промывать сосуды трупов через сонную артерию,
поэтому сразу выделяем ее и берем на отдельную лигатуру.
356
L
Рис. 115. Банка с заготовлен-
ной кровью.
Кровь, вытекающая из резиновой трубки, собирается в стеклянные бу-
тыли (рис. 115). Бутыли стерилизуются или в автоклаве, или сухим жа-
ром; мы пользуемся стерилизацией в электрических шкафах, дающих
температуру 160°. Горлышко бутылей перед стерилизацией затыкается
ватной пробкой и обвязывается бумажным колпачком и в таком виде эти
стерильные бутыли хранятся. По размерам удобнее всего бутыли емко-
стью в 300 мл, так как это наиболее частая доза при переливании крови.
Мы имеем также и бутыли в 500 мл, которы-
ми удобнее пользоваться в начале взятия
крови при быстро вытекающей довольно
сильной струе. Наоборот, маленькие бутылки
удобнее для конца собирания крови, когда
каждую небольшую новую порцию приходит-
ся выжидать и двигать канюлю и голову
трупа.
Естественно, что при этом возрастает
риск некоторого загрязнения, и если соби-
раемая кровь инфицируется, то будет не так
досадно, если непригодной окажется неболь-
шая последняя порция в маленькой бутылке.
Нашей заведующей лабораторией
Е. Г. Цуриповой совместно с Г. А. Пафомо-
вым разрабатывается методика взятия крови
из трупов в систему ампул; она будет опуб-
ликована в ее докторской диссертации.
Как уже упомянуто, в первые моменты
кровь течет сильной струей и иногда в тече-
ние одно-полутора минут удается наполнить
2, 3 бутыли в 1—1,5 л. Чаще же после выте-
кания 600—700 мл крови струя заметно
уменьшается и даже периодически прекра-
щается вовсе. Следует тогда приподнять немного голову трупа или изме-
нить несколько поворот шеи. Часто бывает, что тотчас же кровь опять по-
течет обильной струей.
Иногда бывает полезно подвигать канюли и сместить концы их выше
или ниже внутри вены. Но чаще всего надо просто подождать 2—3 мину-
ты, чтобы кровь со всего тела опять собралась в головном конце и тогда
поворот головы или смещение канюли даст новый приток крови в бу-
тылку.
Если труп был доставлен неповрежденным, или известно, что потеря
крови была невелика, а крови удавалось собрать лишь очень мало, рань-
ше приходилось прибегать к дополнительным вспомогательным манипу-
ляциям. Я начал с того, что стал вскрывать подколенную вену бедра,
дабы открыть доступ воздуха внутрь венозной системы. Можно было по-
лагать, что при таких условиях входящий в вены воздух уничтожит
присасывающее действие в высоких отделах, и оставшаяся кровь легче
стечет вниз, т. е. к голове. Так оно в действительности и получилось,
и иногда, вскрыв подколенную вену бедра и введя в нее стеклянную ка-
нюлю, мы могли собрать еще значительную порцию крови, которая перед
тем уже перестала вытекать из яремной вены.
Тогда, естественно, возник вопрос о выдувании оставшихся порций
крови, накачивая воздух в подколенную вену бедра резиновым баллоном
или шприцем Жане. По пути воздуха в резиновую трубку вставлялся
стерильный ватный фильтр. Этот метод не давал значительного увеличе-
ния количества крови. Мы должны были скоро отказаться от этого спо-
357
соба не только потому, что он оказался малоэффективным, но также и
потому, что собранная таким способом кровь после стояния в бутылке
давала розовато окрашенную сыворотку. Можно было допустить, что ге-
молиз этот обусловлен травмой некоторой части эритроцитов при насиль-
ственном выдувании крови из вен.
Стремление максимально собрать кровь трупа, особенно если он был
неповрежденным да еще с кровью первой универсальной группы, привело
меня к мысли вымывать остатки крови из сосудистой системы пропуска-
нием струи физиологического раствора. Мне казалось, что введением
1 —1,5 л раствора удастся собрать еще 0,5 л крови, которая иначе но
вытекала; будь она даже наполовину разведенная, ее все-таки стоило
собрать.
Опыты эти давали нам довольно противоречивые результаты. Случа-
лось, что после вливания 1 л физиологического раствора в опустевшие
сосуды мы получали из яремной вены только 500—600 мл, а вытекавшая
жидкость содержала лишь 20—25% гемоглобина. Конечно, и эту порцию
можно было бы использовать или саму по себе, или добавляя к первым
бутылкам собранной цельной крови.
Однако если бы предвидеть столь незначительную удачу, то, пожа-
луй, не стоило обнажать бедренную артерию, вводить в нее канюлю и
пропускать струю физиологического раствора в артериальную систему.
Зато в других случаях успех бывал несомненным. Это касалось случаев,
когда из неповрежденного трупа, вопреки ожиданиям, простым сифоном
удавалось получить относительно мало крови. Тут дополнительным влива-
нием солевого раствора в бедренную артерию мы получали большую дозу
крови из яремной вены, причем кровь эта оказывалась почти с тем же
«содержанием гемоглобина, что и в первых порциях, вытекших самостоя-
тельно. И только вторичное вливание солевого раствора в артериальную
систему давало из яремной вены кровь уже более жидкую.
Приведу примеры.
Труп мужчины 50 лет, умершего внезапно на службе. Кровь бралась через
4V2 часа после смерти при начавшемся уже трупном окоченении. Из яремной ве-
ны сразу удалось собрать 1200 мл крови, после чего кровь перестала вытекать.
Собранная кровь содержала 80% гемоглобина. После этого стол был установлен
горизонтально, обнажена бедренная артерия и в нее влито 1000 мл солевого рас-
твора. Когда стол был вновь опущен в положение Тренделенбурга, то по сифону
легко удалось собрать еще около 1 л крови, содержавшей также 8О°/о гемогло-
бина. После повторного вливания 1 л физиологического раствора в бедренную
артерию и последующего опускания стола из яремной вены вытекло 500 мл крови,
содержавшей 35% гемоглобина. Кровь эта была сохранена и с полным успехом
перелита больному через десять дней.
Труп внезапно умершей женщины 64 лет.
Сифоном из яремной вены собрано 800 мл крови, содержавшей 85% гемогло-
бина. Вопреки всем стараниям кровь больше не вытекала. В бедренную артерию
влито 1000 мл солевого раствора при горизонтальном положении трупа, а когда
стол был вновь опущен, то в бутылку вытекло из яремной вены 1200 мл крови,
содержащей 75% гемоглобина. Новое вливание 1 л солевого раствора в артерию
дало еще около 500 мл крови из яремной вены с 30% гемоглобина.
Следовательно, в некоторых случаях метод вымывания стоило испро-
бовать особенно на трупах универсальной группы. Вымывание возможно
делать только на неповрежденных трупах, ибо у травматиков возможно
вытекание вводимого раствора наружу. Впрочем, при наличии обширных
ран только на одной конечности так же испробовали наложение тугого
жгута на пострадавшую конечность.
В течение нашей работы мы использовали для вымывания различные
жидкости. Вначале мы вливали физиологический раствор поваренной со-
ли, рингеровскпй раствор или другую изотопическую комбинацию элек-
358
тролптсв. G 1941 г. мы стали вымывать остатки крови 0,8% раствором бе-
лого стрептоцида, считая этот препарат хорошим дополнительным ста-
билизатором крови, не меняющим ее жизненных свойств и довольно
энергичным бактериостатическим средством.
И действительно, несмотря на то, что при вымывании крови раство-
ром стрептоцида, добытая кровь неизбежно содержит примесь воды, мо-
гущую ускорить процесс гемолиза при длительном хранении, наши врачи
3. Н. Ступина и Н. Б. Рязанцева на первых же порах отметили полную
доброкачественность консервируемой крови, а большую редкость гемоли-
за в поздние сроки консервации они относили за счет антисептического
действия сульфаниламида.
Это представлялось правдоподобным. Однако выводы эти оказались
поколебленными одним неожиданным фактом. Оказалось, что количе-
ственное содержание сульфаниламида в вымытой трупной крови показы-
вало лишь 0,08% сульфаниламида. Очевидно, что такое уменьшение не
могло объясняться одним лишь разведением раствора кровью, но что зна-
чительная часть стрептоцида захватывается тканями п органами в мо-
мент прохождения жидкости по сосудам. Было интересно узнать, какие
из органов трупа особенно жадно поглощают стрептоцид. Количествен-
ные анализы, сделанные из органов нескольких трупов, показали
А. В. Русакову, что наибольшая часть задержанного стрептоцида сосредо-
точивается в легочной ткани.
Как только был установлен факт столь значительной потери стрепто-
цида при вымывании крови из трупа, мы вернулись к вливаниям солево-
го раствора, а порошок белого стрептоцида стали добавлять в уже собран-
ную посмертную кровь в сухом виде, из расчета, что в крови его может
растворяться 0,7%. Именно так мы и поступали в течение всего периода
Великой Отечественной войны и последующих лет.
Недостаток гемоглобина в третьей порции можно тотчас же воспол-
нить добавлением цельной крови, добытой в первой порции, т. е. само-
теком.
Нужно ли всегда добавлять в эту кровь сульфамидные препараты
или антибиотики, я еще не могу сказать с полной убедительностью; по-
видимому, это вполне целесообразно, но какой из сульфамидных препа-
ратов менее всего вредит сохранности и жизнеспособности форменных
элементов крови, мы еще не успели выявить.
Равным образом мы не закончили еще исследований над тем, какой
из антибиотиков, один или в комбинации с сульфамидными препаратами
более благоприятен для длительной консервации посмертной крови, т. е.
который из них лучше предохраняет от гемолиза.
. Остается последний пункт — возможно полное использование добы-
той посмертной крови, т. е. уменьшение браковки по медицинским про-
тивопоказаниям. Эта браковка на основе анализов крови на специфиче-
ские реакции Вассермана и Кана, а также в соответствии с более или
менее категорическими заключениями прозектора после произведенных
аутопсий заставляла выбрасывать довольно значительную часть добытой
крови. Это видно из следующах данных.
За годы 1938—1946 на общее число 3767 использованных трупов
929 оказались признаны непригодными, что составляет 24.6% . Потеря са-
мой крови выразилась следующими цифрами: всего добыто было 6079 л;
из них 1803 л было забраковано, что составляет 29,6%.
Если обратиться к аналогичным данным за 1947 г., то на 334 исполь-
зованных трупа 47 были признаны непригодными; это составляет 14,1%.
Эти 334 трупа дали нам 806,8 л крови, из коих 194,8 л были забракова-
ны, что составило 24,2% .
359
Причины непригодности добытой крови были двоякие: или положи-
тельная реакция на сифилис, или же хорошую по виду кровь, сохраняв-
шуюся без малейших признаков прорастания или гемолиза, приходилось
изъять вследствие указаний прозектуры, которая иногда отмечала при-
знаки перенесенного сифилиса даже в случаях, в которых специфи-
ческие реакции дали отрицательные указания. По этой графе было изъято
29,7% от общего числа забракованной крови.
На втором мосте стоит туберкулез, наличие которого в сколько-
нибудь активной форме служило основанием для категорической браков-
ки добытой крови, независимо от размера и локализации очага, найден-
ного на аутопсии. На туберкулез падает 14% из общего числа забрако-
ванной крови.
На третьем месте стоят эндокардиты — 11,7%. Почти всегда
это были очаги бородавчатого эндокардита.
Близко от них по частоте стоит четвертая группа — воспали-
тельные процессы неспецифического характера, различной вели-
чины и локализации. Эта группа составляет 10,9°/о.
Наконец пятая группа — разные—составляет 33,7%. Сюда относятся:
подозрение на малярию, острые отравления и т. п.
Вряд ли можно полностью мириться с такими большими потерями.
Нижеследующие рассуждения, будучи дискутабельными, намечают воз-
можные, по нашему мнению, сокращения этих потерь.
Начну с группы диагнозов, по которым браковка крови должна
остаться совершенно бесспорной. Сюда относится прежде всего тубер-
кулез. Независимо от локализации, величины и активности очага, най
денного при вскрытии, кровь, полученная от трупа с туберкулезными за-
болеваниями, подлежит браковке. Исключение составляют многочислен-
ные случаи, когда туберкулезные очаги в легких или лимфатических
железах несомненны, но также очевидно, что они совершенно затихшие,
давно погасшие. Подобные следы перенесенных туберкулезных вспышек
можно обнаружить почти в каждом трупе взрослых и пожилых людей.
И если допускать, что при латентно протекающем, скрытом тубер-
кулезном очаге у живого донора попадание туберкулезных палочек в
крут кровообращения все-таки возможно, то окажется, что метод пере-
ливания посмертной крови создает дополнительную гарантию для реци-
пиента тем, что позволяет выявить такие скрытые туберкулезные очаги
на вскрытии донора.
Безоговорочной браковке подлежит кровь умерших от отравления.
Независимо от того, какой яд вызывал смерть: светильный газ, бертоле-
това соль, соли тяжелых металлов или любые алкалоиды — кровь в этих
случаях окажется негодной или даже ядовитой.
Положительное заключение судебнохимической экспертизы застав-
ляет браковать кровь, какой бы она отличной ни оказалась при длитель-
ной консервации, кроме алкогольных.
В группе разных кровь бракуется по разным, но всегда достаточ-
но серьезным причинам. В числе их и подозрительные по малярии, что
является абсолютным признаком для браковки крови.
Наконец очевидно бесспорным противопоказанием для перелива-
ния является гемолиз крови при ее консервации, а тем более прора-
стание.
Перехожу теперь к рассмотрению вопроса о браковке крови вслед-
ствие указаний на сифилис, а также на те или иные воспалительные
заболевания, найденные при вскрытии.
Если риск заражения сифилисом является самой серьезной пробле-
мой при прямых переливаниях от живых доноров, то трудность про-
360
блемы состоит прежде всего в том, что реакцию Вассермана нельзя де-
лать у каждого донора в день взятия крови, а в противном случае имеет-
ся риск взятия крови в инкубационном периоде.
При использовании посмертной крови к обязательным серологи-
ческим реакциям добавляется еще и аутопсия донора, что создает еще
одну совершенно исключительную возможность проверки всех органов
донора на признаки не только свежего, но особенно ранее перенесенного
сифилиса. В этом отношении посмертная кровь могла бы иметь самые
неоспоримые преимущества перед кровью живых доноров. Пишу «могла
бы», ибо наши современные представления о сроках жизнеспособности
бледной спирохеты на холоду при консервации крови на леднике в те-
чение нескольких дней сами по себе могут не только ослабить, но, может
быть, вовсе снять всю остроту проблемы заразительности сифилисом.
Опыты М. Г. Скундиной, проведенные на кроликах, показали, что
ьне живого организма при консервации крови при температуре около
—2—4° спирохеты безусловно погибают в срок не более пяти дней. По-
добного рода работы многократно повторялись различными авторами.
Итак, если спирохеты так лабильны к холоду, то легко представить,,
что более длительное хранение крови в леднике, например 10—14 дней,
поведет к непременной гибели всех спирохет. Но ведь к этому можно
добавить еще и действие 0,7% раствора белого стрептоцида, а также и
пенициллина, который также можно ввести в банку с кровью. Мыслимо
ли представить себе, что подобная кровь является опасной в смысле пе-
реноса сифилиса, хотя серологические реакции с ней давали положи-
тельные указания или аутопсия выявила следы перенесенной люэтиче-
ской инфекции.
Я не решаюсь давать окончательный ответ и намерен поставить этот
вопрос на решение сифилидологов.
К группе, состоящей из воспалительных заболеваний, от-
носятся эндокардиты, пневмонии, бронхиты и другие острые и подострые
инфекционные процессы. Совершенно понятны опасения прозектуры,
когда, производя вскрытие «донора», послужившего для взятия крови,
устанавливается несомненный очаг, откуда вирулентная инфекция может
проникнуть в кровь и повести к ее инфицированию. Они вполне обосно-
ванно сигнализируют нашей лаборатории, что кровь донора может ока-
заться инфицированной и непригодной для трансфузий.
Сигналы эти действительно необходимы, но значит ли, что вслед-
ствие этого нужно всегда браковать эту кровь, будь то сразу или после
консервации. До сих пор мы браковали каждую кровь по малейшим ука-
заниям прозектуры. Мне кажется, что впредь этого удается избежать,
для многих случаев.
Неужели если в течение двух-трех недель в такой крови не окажется
признаков роста и гемолиза, то, несмотря на все это и на насыщение ее
сульфамидным препаратом и пенициллином, все-таки следует выбросить
кровь только потому, что на секции трупа был найден очаг воспалитель-
ной инфекции? Этот вопрос требует настойчивой бактериологической до-
полнительной проверки.
СЕРОРЕАКЦИЯ, ГРУППЫ КРОВИ, СТАНДАРТНЫЕ СЫВОРОТКИ
Самым главным затруднением, которое стояло перед нами в начале
работы, была необходимость срочно делать реакцию Вассермана с кровью,
собранной от трупа. Трудности эти были двоякого свойства. Во-первых,
надо было иметь всегда наготове не только свежие бараньи эритроциты,
по и все остальные компоненты для этой реакции. Во-вторых, вставал во-
36L
прос, насколько можно доверять этой реакции, производимой с кровью
трупа, т. е. не дает ли такая кровь сама по себе неспецифические свя-
зывания комплемента?
Литературные данные по этому последнему вопросу довольно проти-
воречивы, и в то время как Абрикосов и Френель (Frenel) утверждают,
что реакция Вассермана с кровью трупа всегда соответствует патолого
анатомическому диагнозу, другие авторы, как Зелигман (Seligmann)
и Бруни (Bruni), уверяют, что посмертная кровь может давать и неспе-
цифические связывания комплемента.
Поэтому мы решили проверить это и проделали серореакцию на
75 трупах.
Результаты получились следующие:
+ + + + И	раз = 14%
+ Ч-----	9	раз = 12 %
Ч-------	4	раза=5,4%
--------51	раз = 68%
Ит ого 75 случаев
Можно думать, что цифры эти исключают мысль о песпецифических
связываниях для сыворотки посмертной крови; иначе почему же 51 раз
из 75, т. е. почти в 70% всех случаев, этого не наступило?
Несколько раз нам удавалось произвести уже вполне убедительные
проверки реакции Вассермана у травматиков, поступавших в наш ин-
ститут в крайне тяжелом состоянии. Та же реакция проверялась с их
кровью после смерти и во всех случаях данные, будь то положительные
пли отрицательные, в точности совпадали.
Обращаясь к вопросу о готовности всех компонентов и срочности са-
мой реакции, можно указать, что вскоре же после организации лаборато-
рии мы получили вполне определенные данные. Не будучи заинтересо-
ваны воспользоваться кровью, которая дает хотя бы малейшую задержку
в связывании комплемента, мы уже через 3Д часа после того как оконча-
тельная смесь была помещена в термостат, имели полную возможность
следить за теми пробирками, в копх за этот же срок происходил полный
гемолиз эритроцитов барана. Таким образом, уже через 272^3 часа мы
чаще всего получали уверенный ответ, если реакция была отрицательная.
Не ограничиваясь одной реакцией Вассермана, мы каждую посмерт-
ную кровь проверяли еще и на реакцию Кана.
Но все вышеизложенные соображения и все наши затруднения отпа-
ли сами собой, как только мы научились консервировать посмертную
кровь, что давало больше чем достаточный срок, чтобы не спеша сделать
серореакции в двух или трех лабораториях. Теперь мы не имеем никаких
особых забот о серореакции за исключением редких случаев, когда у нас
пет консервированной крови подходящей группы, а вновь собранная
кровь нужна для очень срочного переливания.
Групповая принадлежность каждой собранной посмерт-
ной крови определяется теми же способами, которые существуют для
определения группы крови живых доноров и реципиентов, т. е. пробами
со стандартными сыворотками. Как известно каждая кровяная сыворотка
чрезвычайно стойко сохраняет свою специфическую агглютинирующую
способность. В. Н. Шамов 1 и Н. Н. Еланский показали, что сыворотки
удерживают свои агглютинирующие свойства и после замораживания,
и после прорастания, даже после загнивания. Они проверяли также аг-
1 Новый хирургический архив, 1923.
362
тлютинирующие свойства трупной сыворотки, зная эти свойства у субъек-
тов при жизни; разумеется, данные получились те же.
Известно, что после высушивания кровяная сыворотка не теряет так-
же своих специфических свойств.
Вопросу о точном совпадении группы крови реципиента с той, кото-
рую ему намерены переливать в нашей клинике, придается первостепен-
ное значение. Я лично уверен, что большинство несчастий или хотя бы
осложнений имеет место из-за неточности определения группы крови.
Существование подгрупп не подлежит сомнению и такую кровь можно
переливать только подходящим реципиентам. Если бывает допустимо
иногда пренебречь очень слабо выраженной подгруппой донора или ре-
ципиента, то тогда необходимо строго обдумать дозу переливаемой крови
и примерное отношение ее к массе крови реципиента. Иначе может по-
лучиться большое несчастье.
СРОКИ ВЗЯТИЯ КРОВИ И ВОПРОСЫ СТЕРИЛЬНОСТИ
И БАКТЕРИЦИДНОСТИ ЕЕ
Исследования В. Н. Шамова показали, что в сосудах трупа кровь
•остается стерильной до 20 с лишним часов и инфекции раньше всего под-
вергается кровь брыжеечных вен.
Практически было бы совершенно безразлично, в каких отделах
кровь инфицируется прежде, ибо, попадая в общий коллектор, такая за-
раженная кровь приводила бы в негодность всю остальную. Но, во-пер-
вых, мы никогда не пользовались кровью, собранной позже 8 часов после
смерти, а во-вторых, удалось показать, что кровь наиболее сомнительного
отдела сосудистой системы может вообще не приниматься в расчет при
той методике собирания крови, которая выработана и применяется в на-
шей клинике.
Я имею в виду факт, установленный М. Г. Скундиной и А. В. Руса-
ковым, что при собирании посмертной крови из яремной вены пассивно
вытекающая кровь выходит только из русел верхней и нижней полых вен,
оставляя нетронутыми кровяные ресурсы портальной системы и малого
круга. Это доказано ими путем введения красок в ветви двух последних
сосудистых систем и наблюдением за нахождением этой интенсивной кра-
ски при вытекании крови из яремной вены: ни краска не сместилась по
мере вытекания даже больших количеств крови, ни собранная кровь не
давала окрашивания сыворотки метиленовой синькой.
Таким образом, собирание посмертной крови, вытекающей самотеком
из яремной вены, само по себе гарантирует от загрязнения ее кишечной
•флорой.
Возвращаясь к вопросу о стерильности посмертной крови, следует
указать, что благодаря своей жизнеспособности эта кровь сохраняет и
присущее ей свойство активной бактерицидности. И если опыты намерен-
ного инфицирования такой крови показывают, что бактерицидность эта
не безгранична, то нет сомнения, что свойство это посмертная кровь со-
храняет в значительной мере и довольно долго. Не будь этого, надо ду-
мать, что собранная кровь прорастала бы гораздо чаще, чем это
имеет место в действительности, учитывая то, что заготовление посмерт-
ной крови у нас ведется массовое и поручается одному из дежурных
хирургов.
Поведение морфологических элементов крови при консервации опре-
деляется не тем, от кого она взята, а тем, вымыта она или цельная. Ги-
бель форменных элементов посмертной крови протекает так же в общем
порядке, как и крови, взятой от живых доноров.
363
Бактериологические посевы посмертной крови от каждого трупа-донора с 1/Х 1950 по 1953 г.; всего посевов (трупов) 1698;
из них стерильны 1673 = 98,5%, прирост 25 = 1,5%
	Изъята кровь по заключению патологоанатома												Брак крови					
Виды микробов		п Ф		S	я £ « s Рч к св Рч W «в	я .	ч		«	Ф Я				5 я®	X*			
проросшей крови			о	0)		я ст	о	я	я	X Ф	3	ф		н и 2 К св 2 «2 ф Рч	ф X	со Я	св	ф
	о	о.		со	© «	У	S	о		а	S	3	о	о	св	Ч	ф	©
	ф	\О	s’		s 3 PQ R	>&	ф		Я Jg	ч	св,	X со	ф	Ф 4	л о			о
	х	н		о	Рч Л	я	Я	о	св	св п		2ч	X	яхт	X 2	ф	И	Я
Из	369	92	25	66	74	52	3	34	1	1	3	18	122	41	57	18	3	3
Всего проросло Гемолитический	12	2	1	2	1	—	—	2	1		2	1	13	3	7			3
стрептококк . .	2	—'	—	—	1	—	—	—	1	—	—	—	—	—	—	—	—	—
Негемолитический																		
стрептококк . .	—	—	—	—	—		—	—	—	—		—	1	—	1	—	—	—
Зеленящий стрепто- кокк 	 Энтерококк . . .													1					1
		—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	2	—	2	—	—	
Диплококк . . .	1	—	---	—	—		—	1	—	—	—	—			—	—	—	
Стафилококк . .	5	1	1	—	—		—	1	—	—	2	—	5	2	2	—	—	1
Дифтероиды . . . .	1	—	—	1	—	—	—	—	—	—	—	—	1	—	1	—	—	
Кишечная палочка	—						—						1	—	1	—	—	--
В. Alcaligenes 1е-																		
calis		—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	—	1	—	—	—	—	1
Грубые палочки . .	3	1	—	1	—	—	—	—	—	—	—	1	1	1	—	—	—	
Что касается стойкости эритроцитов и функциональных проб газооб-
мена эритроцитов в посмертной крови, по этому вопросу у нас проведено
много работ и установлено, что главные, передающие кислород функции
эритроцитов, сохраняются полностью.
Теперь мы стараемся не строить больших надежд на самостоятель-
ную бактерицидную способность крови, считая, что сила самозащиты ее
в посуде или очень невелика, или вовсе иллюзорна. Сохранность же кро-
ви от загрязнения обусловливается малым числом проникших ми-
кробов, а главное низкой температурой ее хранения.
Все сказанное само по себе создает довольно надежные гарантии в
отношении стерильности собранной посмертной крови. Остается упомя-
нуть, что окончательную гарантию можно было бы иметь для каждой
собранной порции, если делать контрольные посевы на всевозможные
среды сразу же или при разных сроках консервации. Это у пас делалось
и делается. Получаемые ответы вполне утешительны и еще раз доказы-
вают бактерицидные свойства и стерильность посмертной крови даже
при длительном хранении.
Приводим данные бактериологических посевов.
КОНСЕРВАЦИЯ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
Так как исходным пунктом всей нашей работы было убеждение, что
посмертная кровь, будучи собрана достаточно рано после смерти, остается
еще значительное время живой, то естественно было предполагать, что
консервация ее должна производиться теми же способами, что и крови,
получаемой от живых доноров. А эта проблема в настоящее время уже в
значительной степени решенная.
Стоит вспомнить хотя бы опыты Ландуа (Landois), который вполне
успешно производил собакам реинфузии крови, консервированной в те-
чение четырех суток при температуре 0°. То же самое делал Рапит, a du
Cornu, переливая даже 5—6-суточную кровь, не мог обнаружить призна
ков гибели эритроцитов.
Ряд авторов как Роус, Тернер, Робертсон, Бурмейстер (Rous, Turner,
Robertson, Burmuster), которых называет Wildengans в своей выдающей-
ся работе1, успешно консервировали кровь, добавляя к ней, кроме ли-
моннокислого натрия, некоторые дозы хлористого натрия, декстрозы,
желатины и пр.
Для нас работа самого Вильденганса (Wildengans) представляла
особый интерес, поскольку он в своих опытах с кровью, взятой от жи-
вых животных, длительно консервируя ее, исследовал газовый состав по
тому же способу [Баркрофт (Barkroft)], которым пользовались и мы, ра-
ботая с трупной кровью.
Вильденхауз сохранял кровь кроликов в течение трех суток при тем-
пературе 3—5° и делал обратные реинфузии без всяких вредных послед-
ствий для животного. Газовый состав консервируемой крови этот автор
проверял до восьми дней и мог убедиться, что в течение этого срока кровь
полностью сохраняет свою способность связывать кислород.
В нашей клинике консервация посмертной крови производится са-
мым простым образом. Собранная в бутыли кровь переносится в комнат-
ный ледник, где и сохраняется при температуре 4—5°. Никаких дополни-
тельных солей или коллоидальных веществ мы в нее не добавляем за
полной ненадобностью.
Возможность заготовки консервированной крови впрок решила ряд
первостепенных вопросов в проблеме переливания крови, меняя коренным
1 Wildengans, Arch, fur klinische Chirurgie, 1926.
365
образом все перспективы этого дела. Что же касается до трансфузий по-
смертной крови, то возможность консервации ее сразу устранила главное-
и непреодолимое препятствие, а именно срочное производство серореак-
ций. Произошло это следующим образом.
7/Х 1930 г. в хирургическую клинику Института имени Склифосовского по-
ступил больной А. И. К., 53 лет, с большим желудочным кровотечением, начав-
шимся еще за двое суток до поступления. За это время, по словам жены боль-
ного, обильная рвота, вида кофейной гущи, происходила три раза. Несмотря на
строго постельное содержание, абсолютное воздержание от пищи и питья и не-
прерывное держание льда на животе, желудочное кровотечение возобновилось.
При поступлении больной очень бледен и ослаблен, но пульс учащен не-
значительно, 96—98 ударов в минуту и максимальное кровяное давление не сни-
жается ниже 100 мм. Гемоглобин 42%; эритроцитов 2 150 000.
Так как в анамнезе отмечен почти десятилетний «катар» желудка, постоян-
ные изжоги и привычные приемы соды, то имелось достаточно оснований считать
кровотечение язвенным, а посему показанной срочную операцию. Однако больной
довольно решительно отказался от предложенного вмешательства из-за отсутствия
болей и рентгенологического подтверждения диагноза.
Утро и половина первого дня прошли благополучно, но около трех часов
пополудни у больного была обильная кровавая рвота, содержавшая много свежих
кровяных сгустков, сопровождавшаяся довольно выраженным коллапсом.
Мы возобновили настояния об экстренной операции, но все увещания оста-
лись безрезультатны.
Тем временем в институт был доставлен свежий труп мужчины, погибшего*
от стенокардии, от которого нам удалось собрать около двух литров крови. Воз-
можность сделать обильную трансфузию тотчас после операции, ибо группа полу-
ченной крови была I (0) та же, что и у больного, побудила нас еще раз пред-
ложить операцию, но больной упорно отказывался. Тогда мы сделали ему так
называемую гемостатическую трансфузию, т. е. влили 150 мл трупной крови.
Еще около литра этой крови мы успешно перелили двум другим больным,
а оставшиеся 550 мл поместили в комнатный ледник «на всякий случай».
Трое следующих суток протекли для больного благополучно, но в ночь на
10/Х, во сне, больной внезапно пришел в возбуждение, затем у него появилась,
очень обильная кровавая рвота, сопровождавшаяся глубоким коллапсом: продол-
жительная потеря сознания и совершенное исчезновение пульса.
Утром больной имел обильный дегтеобразный стул. В 11 часов утра пулье
очень слабый, 110 ударов в минуту, НЬ 31%; эритроцитов 1850000. Больной со-
гласен на операцию.
Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина с одновременным вве-
дением 1 мл морфина внутривенно, сделано срединное чревосечение. Каллезная
язва найдена на границе нижней и средней трети малой кривизны; нисходящая
ветвь левой желудочной артерии терялась как раз в районе язвенной ниши, ка-
ковая прощупывалась отчетливо, имея не менее 1,5 см в диаметре.
Из-за отсутствия пенетрации, спаек и сращений резекция по Полиа-Гофмей-
стеру протекла легко и довольно быстро.
Как только в курсе операции была лигирована левая желудочная артерияг
было сразу приступлено к переливанию крови. Это была та самая посмертная
кровь, которая, простояв в леднике трое с половиной суток, на вид представля-
лась вполне свежей.
Разумеется, перед операцией я лично осмотрел эту кровь, не имея, впрочем
никаких ни научных, ни опытных критериев, чтобы судить о ее пригодности и
безвредности. Видно было лишь, что кровь эта расслоилась вполне четко на два
слоя, приблизительно одинаковой высоты: верхний — почти прозрачный, соломен-
но-желтоватого оттенка, чуть-чуть опалесцирующий; нижний — темно-вишневого
цвета, содержащий все форменные элементы. Оба слоя легко перемешивались при
покачивании банки, причем цвет смеси стал обычного вида венозной кровя.
Сгустков иа глаз не определялось; их не оказалось и на марлевом фильтре при
сливании крови в эсмарховскую кружку, запах крови был обычный.
Прежде чем принять окончательное решение использовать эту консервиро
ванную кровь, я приоткрыл слегка стеклянную пробку широкогорлой стандартной
банки и понюхал, нет ли гнилостного или затхлого запаха. Никакого дурного за-
паха не ощущалось; можно было говорить о еще ощутимом для человеческого обо-
няния «мясном запахе» обычной свежей крови, подобно тому, как пахнет кровь,
пропитывающая марлю при операциях.
Перед трансфузией кровь эта была постепенно согрета в тазу с теплой водо:к
Переливание этих 550 мл трупной крови было выполнено в течение прибли-
зительно 20 минут и протекло без реакции. Гемоглобин поднялся до 40%, эрпт-
366
роциты до 2 225 000. Общее состояние больного стало вполне удовлетвори-
тельным.
Послеоперационный период протек без осложнений; брюшная рана зажила
первичным натяжением, и больной выписался через две недели в отличном со-
стоянии.
Успех этого первого случая, естественно, породил весьма заманчи-
вые перспективы и надежды. Рисовалась возможность заготовки значи-
тельных количеств трупной крови каждой группы для переливаний, будь
то экстренных или несрочных. Это коренным образом меняло всю про-
блему использования трупной крови, в которой самым слабым пунктом,
служившим главным предметом возражений всех оппонентов, было тог
что поступление трупов есть и всегда будет делом совершенно случай-
ным, а потому невозможно на этом строить никаких серьезных расчетов.
Иначе говоря, до открытия консервации, использование посмертной кро-
ви могло фигурировать лишь как случайный вспомогательный метод, как
незначительное добавление к организованному использованию живых до-
норов. Найденная возможность консервации создавала нашему методу
новую прочную базу.
Как уже упоминалось, консервация крови полностью решала и про-
блему серологических реакций с посмертной кровью, задачу первостепен-
ную и до того казавшуюся почти безнадежной по срокам выполнения.
* *
♦
Совершенно естес!венно, что благоприятный результат первой транс-
фузии посмертной крови трехсуточной консервации подсказывал мысль р
возможности заготовки и консервации крови живых доноров. Мне в ту по-
ру не были известны ни опыты Роуса и Тернера (Rous and Terner)
1916 г., ни практическое использование глюкозо-цитратной консервации
эритроцитов и переливание их в конце первой мировой войны.
В один из ближайших дней после описанного переливания консерви-
рованной посмертной крови в нашу клинику приезжал проф.
С. И. Спасокукоцкий на консультацию. Разумеется, я поделился с ним
своим успешным наблюдением и мы не преминули обменяться несколь-
кими фразами о возможности заготовки и консервации донорской цитрат-
ной крови и о вероятных выгодах и возможных недостатках подобного
предприятия.
Как ни странным это может показаться теперь, т. е. через двадцать
с лишним лет, наши тогдашние высказывания были довольно сдержаны.
Причин того было много. Во всем мире все шире распространялся метод
прямого переливания и a priori казалось, что это и есть идеал, ибо
натуральная живая кровь донора, без всяких стабилизаторов и замени-
телей прямо вводится в кровяное русло реципиента. Возражать против
этого утверждения было решительно невозможно; настолько оно каза-
лось логично и справедливо. А потому вся техническая сторона проблемы
переливания крови сводилась к решению двух задач: конструированию
наилучшей аппаратуры и вербовке достаточного числа доноров. То и
другое год от года все улучшалось: имелось большое разнообразие
остроумной, порой прямо превосходной аппаратуры, а кадры доноров
группировались вокруг республиканских и областных станций и институ-
тов переливания крови.
Мысль о хранении крови в посуде, вне организма, а тем более на хо-
лоду, законно возбуждала сомнение в полноценности такой крови. Ибо-
отсутствие загнивания и прорастания еще не есть доказательство жизне-
способности такой крови, а тем более полноценности ее целительных
свойств. Казалось не только правдоподобным, но почти несомненным, что
367
длительно консервированная кровь потеряет значительную часть своих
специфических жизненных функций, в том числе главную, т. е. активную
способность газообмена. А тогда подобная кровь перестала бы являться
драгоценной живой тканью, а превратилась бы в нейтральную, пассивную
коллоидную жидкость.
Таким образом оказалось бы, что бесспорное удобство и громадное
техническое и организационное упрощение, которое внесет возможность
консервации в проблему трансфузий, покупается ценой такого качествен-
ного снижения переливаемой крови, что выгоды далеко не окупятся
важными недостатками.
Только обширные и разносторонние опытные проверки в клиниче-
ской практике могли бы решить все возникавшие вопросы и дать пра-
вильную оценку как всех преимуществ и недостатков, так и метода кон-
сервации крови в целом.
Повторяю, теперь, когда лишь за годы Великой Отечественной войны
переливание консервированной крови применялось как метод выбора у
многих десятков тысяч раненых, когда консервированная кровь фактиче-
ски совершенно вытеснила прямые переливания во всех крупных боль-
ницах, наши былые раздумья и опасения могут представиться как из-
лишняя робость и чрезмерная осторожность.
Вряд ли такой упрек можно считать справедливым. Ведь никто еще
не знал, сколько времени могут существовать, не разрушаясь и не изме-
няясь, форменные элементы крови при их содержании в стеклянной по-
суде. Казалось вполне возможным, что столь нежные клетки, какими яв-
ляются морфологические элементы крови, начнут быстро разрушаться,
очутившись вне привычных условий сосудистой системы. А тогда есте-
ственно думать, что продукты клеточного распада могут оказаться веще-
ствами весьма токсичными при внутривенном введепии их больным.
Поэтому нельзя отрицать, что, приступая к первому переливанию
посмертной крови, хранившейся более трех суток в стеклянной банке, мы
шли ‘на порядочный риск. Конечно, на этот раз риск представлялся мне
все же гораздо меньшим, чем за семь месяцев до этого, риск первого пе-
реливания посмертной крови.
Бывают действия, которые только тогда можно защищать, когда они
удаются. И если победителей не судят, то сомнительные деяния, если
они не удаются, бывает очень трудно оправдывать. Когда идут на риско-
ванное дело, необходимо чтобы оно удавалось!
Чтобы соединить и использовать работы предшественников, надо
прежде всего усмотреть в них то главное, что может из них проистечь.
Второе, что необходимо, — мужество пойти на риск.
Как мне сообщил проф. С. И. Спасокукоцкий при ближайшей встрече,
он уже испробовал консервацию донорской цитратной крови у себя в
клинике, в 1-й Градской больнице. По его словам, больные отлично пере-
несли переливания крови, сохранявшейся в стеклянной посуде при ком-
натной температуре от четырех до семи суток.
Приблизительно в это же время была опубликована в печати работа
Д. Н. Беленького1 (Баку). Это обстоятельное экспериментально-клиниче-
ское исследование открыло собой обширный ряд работ советских ученых,
создавших заново все учение о консервации крови, давая совершенно но-
вую базу для трансфузий.
Говоря о воссоздании учения о консервации крови заново, я имею в
виду то обстоятельство, что задолго до 1930 г. проблема эта изучалась нс-
1 Д. Н. Беленький. О консервированной крови. Новый хирургический ар-
хив. 1936, 22.
368
однократно и находила довольно удачное практическое разрешение. К со-
жалению, каждый раз в предшествующие периоды дело это замирало, не
находя широкого отклика по тем или иным причинам.
* *
♦
Не только идея заготовки консервированной крови, но и первое впол-
не успешное применение этого метода на животных принадлежит рус-
скому врачу В. Сутугину. В 1865 г. он напечатал и защитил в Петербур-
ге диссертацию, озаглавленную «О переливании крови», в которой основ-
ная задача консервации и использования такой крови была полностью
решена. Сутугин убедительно доказал, что кровь, собранная в посуду и
хранившаяся на холоду в течение недели, дает вполне благоприятные
результаты при трансфузии, как то было во всех четырех его опытах
на животных, коим кровь переливалась после консервации в течение
3—7 суток. «Такая кровь, — писал Сутугин, — может быть годна для
переливания в течение недели, если только есть возможность сохранить
ее при температуре 0°». Так как в ту пору переливания крови мыслились
лишь как средство для борьбы с острыми кровопотерями, то, разрабаты
вая свой метод, Сутугин имел в виду главным образом две надобности:
«В больших повивальных институтах и на перевязочных пунтках на вой-
не можно иметь кровь в запасе».
Читая диссертацию Сутугина теперь, т. е. почти через 90 лет,
невольно восхищаешься его успехом и стремишься разгадать, каким об-
разом ему удалось благополучно миновать такие абсолютно непреодоли-
мые трудности, как свертывание крови, гемолиз и загнивание ее и на-
конец групповую несовместимость. Ведь каждая из этих трудностей
должна была совершенно губить задуманное дело. Его спасли следующие
обстоятельства. Опыты производились на собаках (?!), у коих не суще-
ствует различных групп крови, т. е. опасность агглютинации
само собой отпадает. Чтобы предотвратить свертывание крови Су-
тугин подвергал ее дефибринированию.
Но оставалась еще третья угроза — инфекция крови, будь то при
собирании ее в неасептическую посуду и нестерильными инструментами,
а тем более в процессе самого дефибринирования. Ведь самая первая ра-
бота Листера об антисептике в хирургии появилась лишь в 1867 г.,
а фактически обеззараживание карболкой начало применяться гораздо
позже, лет через 10—15. Напомним, что даже через 10 лет, когда
К. К. Рейер впервые в мире стал применять листеровский метод при опе-
рациях у раненых на кавказском фронте, то в это же время ни
Н. В. Склифосовский, ни Эрнст Бергман, работавшие на балканском те-
атре войны, вовсе еще не пользовались антисептикой.
Итак, Сутугин производил свои работы по консервации и перелива-
нию крови задолго до начала листеровской эры; не говоря уже про то,
что карболовая кислота сама по себе оказалась бы очень вредной под-
месью к крови, стерилизовать же посуду и инструменты текучим паром
начали лишь к конпу восьмидесятых годов.
Все вышесказанное должно подчеркнуть ту гениальную интуицию,
благодаря которой Сутугин решил пользоваться охлаждением кро-
ви для длительной ее консервации. Иногда становятся особо понятны
слова Сутугина: «если только есть возможность сохранять ее при темпе-
ратуре 0°».
Использование Сутугиным охлаждения как надежного фактора кон-
сервации, лишний раз подчеркивает первостепенную роль холода при
хранении крови и в наших современных условиях, т. е. в надежно сте-
рилизованной посуде, после взятия ее с соблюдением всех необходимых
24 С. С. Юдни
369
предосторожностей. Конечно, никому не придет мысль хоть сколько-ни-
будь ослабить строгость асептики в отношении посуды или самой опера-
ции взятия крови.
Но самый факт возможности использования крови, длительно хра-
^йм^Ййейся;,в совершенно не стерилизованной посуде и дефибринированной
с помощью неасептической стеклянной палочки, ярко доказывает могу-
щественное бактериостатическое действие холода даже внутри такой иде
альной питательной среды, как кровь in vitro.
К вопросу о роли охлаждения при консервации крови мы вернемся
позже. Теперь же продолжим наш краткий исторический обзор, касаю-
щийся вопросов консервации.
Первые .исследования об изменениях в морфологическом составе кро-
вц/ири Хранении.ее вне организма были проделаны Дюкорйумом (Du-
согпщйГ в 1873 г. и более подробно Ландуа в 1875 г. (Landois. Das
Transfusion' des Blutes. Leipzig, 1875). Судя по названным датам, оба
ученых вряд ли могли использовать листеровскую антисептику. К тому
же оба эти автора, подобно Сутугину, работали с дефибринированной
кровью, ибо открытия лимоннокислого стабилизатора пришлось ждать
еще целых сорок, лет.	i
Но вряд ли справедливо думать, что работы Сутугина и других ав-
торов потому не нашли широкого практического применения, что эти
авторы работали с дефибринированной кровью, каковая как раз в те годы
подвергалась сугубой критике. Вернее считать, что ввиду/нехватки глав-
нейшего фактора безопасных трансфузий — знания. 'Законов изогемаг-
глютинации, переливания крови имели довольно плохую “ репутацию,
о чем можно судить по высказываниям трех крупнейших хирургов того
времени: Пирогова, Бильрота и Бергмана.
Н. И. Пирогов сам не пользовался переливанием крови, но лично
присутствовал при подобной операции, производимой В. В. Коломниным.
В своем труде — «Началах общей военно-полевой хирургии» Пирогов
неоднократно касается вопроса переливаний крови. При этом чаще мне-
ние его отрицательное: «вряд ли эта операция войдет когда-нибудь в чи-
сло операций, производимых на перевязочном пункте», хотя в другой гла-
ве Пирогов допускает «поддержание жизни», «если для переливания кро-
ви будет взята дефибринированная кровь и при впрыскивании не пере-
топится внезапно воздух в вены».
Бильрот в 1874 г. писал «Экспериментальная физиология должна
ближе подойти к изысканию мер предосторожности против внезапных
смертельных исходов при переливании крови».
И еще почти через десятилетие Бергман писал: «Если учесть все
многочисленные опасности, которые несет в себе переливание крови, то
нужно прийти к заключению, что отношение к этой операции должно быть
решительно пересмотрено» (т. е. осуждено).
Как ни горьки эти выводы, они полностью оправданы громадным
количеством смертельных исходов переливания, неизбежных при полном
незнании групп крови и законов гемагглютинации.
Ведь даже тогда, когда К. Ландштейнер (Вена) установил впервые
эти законы и опубликовал их в 1901 г. в Munch, med. Wochenschrift
(№ 46), то и эта работа, создавшая новый незыблемый фундамент для
трансфузий крови, не была понята и надлежащим образом использована
в течение многих лет. Ни сам Ландштейнер — молодой венский бакте-
риолог, не подумал об использовании найденных законов изоагглютина-
ции, ни кто-либо из клиницистов не догадался этого сделать. В резуль-
тате в течение целых восьми лет открытие Ландштейнера находило прак-
тическое использование только в судебномедицинской экспертизе. Любо-
370
пытно отметить, что и Нобелевская премия Ландштейнеру была присуж-
дена лишь в 1933 г., т. е. через 32 года.
Блестящее использование изоагглютинационных свойств крови для
безопасности трансфузий впервые было сделано Крайлем в 1907 г.
(George Crile, Cleveland). В 1909 г. он опубликовал обширную моногра-
фию, в которой, на основе своих 61 переливания крови, подробно изла-
гает принципы подбора доноров и технику пробы на совместимость. Хотя
Крайль пользовался не шприцами или сифоном, а прямым сшиванием
артерии донора с веной реципиента (по методу Карреля) и лишь с 1911 г.
перешел к употреблению стеклянных канюль, соединяя для переливаний
вену с веной, тем не менее сознательное, строгое соблюдение группового
подбора и совместимости как основного принципа научно обоснованных
трансфузий, позволяет именно Крайля считать подлинным родоначаль-
ником современных трансфузий крови.
В том же 1911 г. появилась методика непрямого переливания с по-
мощью парафинированных стеклянных сосудов, что значительно задер-
живало свертывание крови [Куртис и Давид (Curtis et David)]. В 1914 к
Хустин (Hustin) в Брюсселе предложил добавление в крови лимоннокис-
лого натрия как средства, полностью устраняющего свертывание крови.
Практическое использование цитратной крови для трансфузий было
сделано в 1915 г. Левинсоном (Levinsohn) в Нью-Йорке и Ragot в Буэ-
нос-Айресе одновременно, независимо один от другого.
А еще через год, в 1916 г. Роус и Тернер с помощью глюкозо-цит-
ратного раствора достигли возможности консервации крови, пригодной
для трансфузий в течение сроков до четырех недель.
Так, через 51 год была реализована на людях идея Сутугина, разра-
ботавшего консервацию крови в экспериментах на животных.
Работа Роуса и Тернера была проведена и опубликована в самый
разгар первой мировой войны, а к концу войны метод этот был испро-
бован для лечения раненых в англо-американской армии. Опыт этот ока-
зался вполне удачным, но ничтожно малым численно, если представить
себе количество раненых, фактически нуждавшихся в переливаниях кро-
ви. И несомненно, что, помимо многих других причин и новизны самого
дела, главное препятствие к более широкому использованию трансфузий
заключалось именно в самом методе консервации.
Для сохранения эритроцитов Роус и Тернер применяли громадное
разведение крови глюкозо-цитратным раствором, а именно на 3 объем-
ных части крови добавлялось две части 3,8% раствора лимоннокислого
натрия и пять частей 5,4% раствора глюкозы, т. е. разведение 3 : 7.
А так как подобная доза цитрата представлялась токсичной, то для воз-
можности трансфузий рекомендовалось отстаивание эритроцитпой
массы; затем сливание или отсасывание всей находящейся в прозрачном
верхнем Слое глюкозо-цитратной среды и наконец замещение удаленной
жидкости нормальным солевым раствором или жидкостью Локка. Необ-
ходимость отстаивания эритроцитной массы в течение многих часов и
создавала существенное препятствие для более широкого применения
этого метода на фронте, ибо обстоятельство это делало кровь нетранспор-
табельной задолго до момента ее использования.
Второй очень важный недостаток данной методики заключался в
том, что вместе со сливаемой глюкозо-цитратной консервирующей сре-
дой неизбежно и почти полностью удалялась плазма крови. И хотя оба
пионера таких трансфузий на фронте — и Робертсон, и Грей единоглас-
но указывали, что по своему действию произведенные ими переливания
ничуть не уступали таковым при свежей цельной крови, вряд ли можно
ныне согласиться с таким утверждением без всяких оговорок.
24*
371
Слов нет, — добавление большого количества жизнеспособных эрит-
роцитов к простому физиологическому раствору коренным образом ме-
няло характер самого терапевтического средства: из простого объемного
заместителя крови солевой раствор приобретал драгоценные свойства,
присущие эритроцитам, т. е. функцию газообмена, И бесспорно, что для
многих категорий раненых, у которых на первый план выступала острая
анемия, введение отмытой эритроцитной массы в достаточном количе-
стве представляло огромные выгоды. Но факт этот еще не позволяет де-
лать вывод, что введение отмытых эритроцитов вообще, т. е. при любых
показаниях, равноценно переливанию цельной крови.
Это отлично понимали и сами Роус и Тернер, которые в самом за-
главии своей статьи в анналах Рокфеллеровского института вполне точно
говорят о сохранении красных кровяных клеток, а не крови.
Бесспорно, что из всех составных частей крови эритроциты являются
главной и абсолютно ничем не заменимой. Но и другие форменные эле-
менты могут пойти на пользу при трансфузиях. Равным образом цели-
ком вся плазма крови имеет громадную цену для переливания. Не только
ее белки служат ценнейшей питательной массой, а электролиты — иде-
альным эквилибрированным наполнителем, но в целом плазма крови
является той почти незаменимой коллоидной средой, которая прочно
удерживается в сосудистом русле после переливания, в отличие от любых
минеральных растворов и других суррогатов плазмы. А для некоторых
категорий раненых, например при тяжелом шоке, а тем более при об-
ширных ожогах, трансфузия плазмы даже важнее, чем переливание эрит-
роцитов.
Все это ныне твердо установлено, но, конечно, 35 лет назад это еще
не было столь неоспоримо для Робертсона, тем более что и самый опыт-то
его с переливаниями был очень незначителен. Робертсон сделал транс-
фузии 22 раненым, применяя эритроциты, консервированные в течение
10—15 дней. Дозировки трансфузий были довольно большие — от 500 мл
до 1 л, но следует помнить, что эмульсия эритроцитов была разведена
жидкостью втрое по сравнению с цельной кровью.
Опыт Грея численно был почти такой же — 20 трансфузий и дал
столь же удовлетворительные результаты.
А если назвать в заключение Рейнера (Reyner) с его небольшим
опытом цитратных переливаний крови, то этим исчерпывается весь опыт
трансфузий у раненых на фронте в первой мировой войне.
Зато переливания, проделанные Кейнесом, существенно отличаются
от трансфузий Робертсона, ибо Кейнес не пользовался глюкозо-цитратной
консервацией по Роус-Тернеру, заготовлял цитратную кровь непосред-
ственно перед боями и переливал ее раненым через несколько часов по-
сле заготовки. Таким образом в работе Кейнеса речь идет не о продол-
жительной консервации крови, а лишь о кратковременном хранении.
Зато при этом не только полностью отпадала надобность в отстое крови
и смене жидкости, но важнее всего то, что переливалась не отмытая эрит-
роцитная масса, а полноценная цитратная кровь вместе с плазмой.
Не уменьшая значения экспериментальных работ Роуса и Тернера,
а также первых практических трансфузий консервированной крови, сде-
ланных военными хирургами в армиях союзников, приходится все же
констатировать, что попытки эти, несмотря на свою успешность, не имели
никаких последствий для подлинного развития консервации крови с
практическими целями в нормальной клинической деятельности мирного
времени. Конечно, в истории медицины эти исследования должны сохра-
нить сво$ место, а авторы имеют несомненное право числиться пионера-
ми метода. Но ведь если старательно стремиться к отыскиванию наибо-
372
лее ранних попыток, то можно, например, перелистывая скандинавские
хроники, узнать, что норманы еще в XII веке совершенно бесспорно зна -
ли Америку. Тем не менее для всей Европы, т. е. для действительной
жизни, Америка была открыта Колумбом.
На тех же основаниях можно считать, что переливание консервиро-
ванной крови, как основной метод трансфузии, есть достижение совет-
ских ученых, которые на пять лет раньше зарубежных хирургов сделали
этот метод господствующим, универсальным, не говоря про то, что и
формально приоритет консервации крови для переливаний должен быть*
закреплен за русским ученым, имея в виду работы Сутутина 1865 г.
Ведь опыты Сутутина, как мы уже видели, имеют ничуть не мень-
шее историческое значение, чем опыты американцев 1915 г. Они только
лишний раз показывают, как богато одарен, разнообразен и пытлив че-
ловек, который мечтает и разрабатывает такие проблемы, кои фактически
осуществятся порой лишь через много десятилетий.
Вскоре после окончания войны, в 1920 г., на очередном международ-
ном хирургическом конгрессе, состоявшемся в Париже, проблема пере-
ливания крови была программным вопросом. Казалось бы, что подведен-
ные на нем итоги работ по консервации крови должны были стимулиро-
вать дальнейшее широкое развитие этой проблемы. Но получилось иначе,
ибо, как показали последующие годы, ученых и клиницистов интересова-
ла главным образом задача прямых переливаний неизмененной крови,
непосредственно из вены донора реципиенту. А поэтому центральный ин-
терес проблемы переместился от поисков стабилизаторов и способов дли-
тельного хранения крови к конструкции новых аппаратов для прямых
переливаний и изобретательству атромбиновых материалов для их изго-
товления.
Уже в 1921 г. Олекер (Oehleker) построил аппарат для переливаний
из шприца с двухходовым краном. Чрезвычайно быстрое и широкое рас-
пространение этого аппарата как в самой Германии, так и в других стра-
нах можно, пожалуй, объяснить не столько простотой и удобством инстру-
мента, сколько тем обстоятельством, что одновременно с ним автор реко-
мендовал свою общеизвестную биологическую пробу.
В самом деле, ведь аппарат Олекера не только не создавал каких-ли-
бо особых удобств или преимуществ при пользовании, но он не представ-
лял собой чего-либо вполне оригинального, ибо Унгер (Unger) в 1915 г.
предложил для трансфузий шприц с краном и Куртис и Давид в 1913 г.
переливали кровь шприцем с Т-образной трубкой, производя поперемен-
ное сдавление то приводящей, то отводящей трубки. А самый принцип
насоса с краном и даже с клапанами восходит почти на столетие раньше
к первым в мире переливаниям крови от человека человеку, выполнен-
ным Блонделем (Blondel) в 1819 г. в Лондоне.
Как бы то ни было, но с начала двадцатых годов началось десяти-
летие чрезвычайно интенсивного изобретательства аппаратуры для
трансфузий. Принципы всевозможных насосов с клапанами и остроум-
ными переключателями попеременно чередовались с идеей аппаратуры
непрерывного действия, работающих путем выдаиванпя. Простейшие, но
чрезвычайно удобные шприцы Жюбе (Jube) конкурировали с резиновой
трубкой, сдавленной роликовым катком внутри аппарата Берка (Berk)
или Генрие-Жувеле (Henryet-Jouvelet), а электропомпа Понсе и Рекорда
(Ponset et Record) перерастала в сложный агрегат Гоцци (Gozzi).
Наши советские конструкторы тоже проявили много инициативы и
изобретательности. Назову фамилии Коноплева, Брускина, Рутковского и
Криницкого, Булгач и Соркиной, Юриковского, Крамаренко, Давтяна,
Брайцева, Палкина-Милославского, Татаренко, Анорова, Ландсберга, ко-
373
т?орые или предложили вполне оригинальные конструкции, или же суще-
ственно улучшили модели других авторов.
Я не буду останавливаться на оценке всех этих многочисленных
предложений; это сделано во всех подробностях и с большим знанием
дела проф. А. Н. Филатовым в V главе его известного «Руководства». Для
переливания консервированной крови любой из этих аппаратов
пригоден в равной мере, а в то же время все более или менее сложные
аппараты совершенно не нужны для трансфузий крови из банок или
ампул, в коих она была собрана и сохранялась, ибо таковые перелива-
ния отлично производятся простым сифоном из той же самой посуды,
или из обычной эсмарховской кружки.
Бросая ретроспективный взгляд на это десятилетие (1920—1930) мы
только отмечаем, что период столь бурного изобретательства аппарату-
ры для прямых переливаний совпал с почти полной остановкой иссле-
довательских работ по консервации крови. Нет никакого сомнения, что
ото совпадение не случайно. Оно безусловно знаменует собой период, ког-
да возраставший интерес к переливаниям крови и чрезвычайно расши-
рившиеся клинические показания к трансфузиям заставляли искать
решения проблемы непременно в рамках прямых переливаний неиз-
мененной донорской крови. Идея эта была так соблазнительна, а техниче-
ская сторона решалась настолько хорошо благодаря все улучшавшейся
аппаратуре, что всякая мысль о замене свежей безусловно «живой» кро-
ви какими бы то ни было консервами ее не могла быть принята в ту пору
иначе, как с некоторой долей скептицизма. Вот почему эта пауза с ис-
пользованием консервированной крови имеет двойную причину: казав-
шиеся несомненными качественными преимущества свежей крови над
консервированной, и, во-вторых, увлечение конструкциями аппаратуры,
становившейся действительно все лучше год от года. А закончиться этот
период должен был тогда, когда удастся доказать, что консервированная
кровь по своим качествам не уступает свежей крови, когда окажутся
исчерпанными все конструкторские ухищрения с аппаратурой для пря-
мых трансфузий.
То и другое наступило у нас в СССР в 1930 г., а в зарубежных стра-
нах на 4—5 лет позже. Как и все новое, и прогрессивные идеи зарож-
даются и развиваются тем раньше и успешней, чем менее скована мысль
всевозможными традициями и предрассудками, и чем большую поддержку
встречают исследователи от своего общества и государства.
Так и в этой проблеме советские ученые на много опередили иссле-
дователей будь то западноевропейские или заатлантические. Не доктри-
нерское, «или — или», а диалектическое «и — и» вернее привело к цели,
как это и должно было быть. Не создавая альтернативы, советские уче-
ные, деятельно разрабатывая аппаратуру и технику прямых перелива^
ний, не уклонялись от проблемы консервации крови. И когда в 1934 г.
Tenconi и Palazzo в Аргентине опубликовали 41 случай своих трансфу-
зий консервированной крови, a Jeanheney и Vieroz из Бордо доложили
с своих 70 переливаниях крови, хранившейся на леднике до 20 суток
(Biillet. mem. de la Societe nationale de chirurgie, Paris, 1934, t. LX,
p. 1305), то к этому времени в Советском Союзе переливания консерви-
рованной крови исчислялись уже тысячами, распространившись по всем
большим городам и становясь нормальным методом трансфузий.
И когда осенью 1935 г. I-й Международный конгресс по перелива-
нию крови собрался в Риме, советская делегация могла сообщить о таком
масштабе произведенных трансфузий и о столь тщательных й всесто-
ронних работах, изучавших биохимию крови при консервации, что всем
участникам конгресса стало ясно, что СССР не только принадлежит без-
374
спорный приоритет по времени, но что и по качеству и размаху проде-
ланных работ советская наука намного опередила все другие страны.
Это первое место в мире по всем вопросам переливания крови со-
ветские ученые неизменно сохраняли и во все последующие годы, особен-
но же в период Великой Отечественной войны, когда на всех фронтах
все хирургические формирования, начиная с полковых перевязочных
пунктов и до глубокого тыла, снабжались консервированной
кровью совершенно бесперебойно и неограниченно. Это могло иметь ме-
сто благодаря тому, что в течение всего предшествовавшего десятилетия
советские ученые безукоризненно проработали все научные основы кон-
сервации, а многочисленные республиканские институты переливания
крови во главе с Центральным из года в год совершенствовали практи-
ческую организацию заготовки, распределения и транспортировки консер-
вированной крови на любые расстояния и всеми видами транспорта.
По сути дела все главные вопросы консервации крови, т. е. испыта-
ние различных стабилизаторов и консервирующих жидкостей и подроб-
ное изучение поведения кровяных элементов и плазмы при длительном
хранении и в различных режимах, были проделаны советскими инсти-
тутами в течение 1931 —1935 гг., ибо в феврале в 1935 г. на Всесоюзной
конференции филиалов Центрального института переливания крови, по
всем специальным вопросам консервации крови представленные данные
могли считаться почти исчерпывающими.
Следует упомянуть, что к этому же времени вышел в свет уже вы-
пуск 12/13 печатного органа Центрального института «Современные про-
блемы гематологии и переливания крови», который, как и выпуски пре-
дыдущих годов, содержал массу существенных работ по консервации
крови.
• ♦
*
В отношении посмертной крови проблема консервации стояла совер-
шенно особо. Хотя, как указывалось, успехи консервации крови с тече-
нием времени вытеснили прямые переливания почти полностью, но про-
исходило это все же постепенно, в течение нескольких лет. И целыми
годами оба метода существовали один рядом с другим, причем в каче-
ственном отношении прямые трансфузии были, разумеется, ничуть не ху-
же переливаний консервированной крови. Последний метод имел подку-
пающие удобства для доноров и врачей. Но, конечно, не будь найдена
возможность консервации, метод прямых трансфузий достиг бы тех же
успехов, что и ныне в любых задачах, кроме военной.
Что касается посмертной крови, то, не отыщись возможность консер-
вации, т. е. заготовки впрок, пришлось бы отказаться от самого метода
использования посмертной крови.
Зато если найденная возможность консервации посмертной крови
окончательно обеспечивала за этим методом практическое будущее, то
некоторые особенности этой крови создавали очен£ существенную разни-
цу именно в вопросах консервации по сравнении^ с заготовкой и хране-
нием крови живых доноров.	•
Главным фактором отличия крови умерших J явился замечательньвг
феномен самопроизвольного фибринолиза,! е. спонтанного разжи-
жения кровяного сгустка, образовавшегося в 'результате нормальнуо
свертывания крови, собранной в стеклянную посуду без стабилизатора.
Мы уже подчеркивали эту особенность посмертной крови, чтобычйо-
казать, почему все замечательные и исчерпывающие работы советских
ученых, проведенные для изучения консервации донорской крови, |со-
вершенно не применимы к посмертной крови, ибо последняя имеет ®ва
375
важных отличия: во-первых, она проделала две метаморфозы — сверты-
вание и фибринолиз, т. е. очень сложные физико-химические изменения,
и, во-вторых, она не содержит никаких искусственных стабилизаторов,
совершенно неизбежных для консервации донорской крови. Обе эти осо-
бенности посмертной крови настолько капитального свойства, что они
заставляют изучать все процессы консервации ее как свою собственную
самостоятельную проблему, а данные о консервации донорской крови
иметь лишь для сравнения.
В самом деле, можно ли было думать, что разведение крови стаби-
лизирующими растворами, а тем более внесение в нее энергичных анти-
коагулянтов, подобных лимоннокислому натрию, окажется без суще-
ственного влияния на состав белковых, минеральных частей плазмы и
сахара, а тем более на клеточные элементы крови при длительной кон-
сервации? Как известно, изменения эти оказались довольно выраженны-
ми, и если ни одна из подобных метаморфоз, по счастью, не денатурирует
кровь настолько, чтобы сделать ее негодной, то все же прогрессирующая
гибель лейкоцитов, очень быстрое исчезновение кровяных пластинок,
а также резкое падение количества сахара с соответствующим снижением
щелочного резерва, — все это заставляло рассматривать искусственно
стабилизированную кровь как кровь все же «умирающую» (Беленький).
Правда, что в течение первых пяти дней морфологические потери и на-
рушения биохимического состава консервируемой цитратной крови незна-
чительны. Но, начиная с десятого дня консервации, изменения эти вполне
отчетливы, а после двухнедельного срока хранения цитратная кровь про-
грессивно теряет многие из своих важнейших качеств.
И вполне логично было думать, что при консервации посмертной
крови, совершающейся без добавления не только искусственных антикоа-
гуляторов, но даже без введения хотя бы минимальных количеств воды,
сохранность клеточных элементов и ненарушимость биохимического со-
става плазмы обеспечиваются гораздо вернее. В пользу этих оптимисти-
ческих взглядов говорили не только априорные соображения, но и мно-
гие из первоначальных проверочных исследований, например, резкая,
постоянная гипергликемия в крови внезапно умерших в противополож-
ность неизбежному гликолизу в донорской цитратной крови; заметно
большая сохранность резистентности эритроцитов фибринолизированной
крови по сравнению с цитратной и др.
Наконец, сами сроки консервации посмертной крови без стабилиза-
торов казались более продолжительными, ибо гемолиз не наступал ни че-
рез три недели, ни через месяц, а нередко даже и после шести недель
хранения на холоду.
МЕТОДИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
Методика переливаний посмертной крови складывается из подбора
крови, совместимой с кровью реципиепта, и техники самой трансфузии.
То и другое ничем не отличается от общих правил, установленных для
любых трансфузий крови и настолько общеизвестно, что может показать-
ся излишним перечислять эти элементарные технические требования. На
это может быть сделано следующее возражение: бесспорно, что основные
правила переливания крови ныне окончательно установлены, имея в ви-
ду под этим групповую совместимость и общие требования асептики в
отношении аппаратуры, инструментов и рук хирурга. Однако в отно-
шении весьма многих деталей нет еще окончательного стандарта и мне-
ния ученых иногда значительно расходятся. И хотя в настоящее время
результаты в смысле гарантии безопасности и терапевтической эффек-
376
тивности, тем не менее исчезновение тяжелых, а тем более смертельных
осложнений не означает еще устранения и доброкачественных реакций на
переливания. Больший или меньший процент таких посттрансфузионных
реакций служит, с нашей точки зрения довольно существенным призна-
ком для оценки качественной стороны трансфузий. Мировой опыт не-
оспоримо доказывает, что чем опытнее лицо или учреждение, ведающее
трансфузиями крови, и чем строже и тщательней относятся к соблюде-
нию технических мелочей, тем круче падает процент осложнений и непо-
средственных реакций.
Исходя из этих соображений, нам необходимо перечислить те тех-
нические мероприятия, кои применялись в Институте имени Склифосов-
ского в качестве стандартных при всех переливаниях крови. Ибо мы
стремимся доказать, что трупная кровь не только дольше и лучше сохра-
няется, чем консервированная цитратная кровь живых доноров, на что
к тому же эта кровь дает значительно меньше трансфузионных реакций
по сравнению с донорской кровью, поневоле стабилизированной цитра-
том.
На это взыскательный читатель вправе возразить, что частота транс-
фузионных реакций колеблется по статистическим данным различных ав-
торов, причем причины самих реакций столь разнообразны, что чрезвы-
чайно трудно решить, которые из факторов играют главную роль,
а какие второстепенную. Это совершенно справедливо. Но подобное заяв-
ление не только не освобождает исследователя от изучения причин
трансфузионных реакций, аЛ. наоборот, побуждает с особой тщательно-
стью наблюдать и расценивать каждую из них в отдельности.
Как ни разнообразны причины посттрансфузионных реакций, их все
же можно разделить на две основные группы: в одной причины реакции
кроются в биологических свойствах крови, в другой реакции явля-
ются следствием неполадок или упущений чисто технического
порядка. К первой группе относятся реакции, вызванные или частич-
ной несовместимостью вследствие недоучета подгруппы или следствием
использования крови несомненного, а универсального донора, или же при
безусловной групповой совместимости. Дело идет об индивидуальной не-
совместимости белков и вызванной этим коллоидоклазии; правдоподобна
мысль о влиянии всосавшихся белков из пищи донора, если питание име-
ло место незадолго до взятия крови. Наконец не исключается возмож-
ность реакции в ответ на различный агглютинационный титр в плазме
донора и реципиента. Перечисленные факторы подсказывают, что реше-
ние проблемы реакций такого рода следует искать по линии возможно
точного определения групповой принадлежности, тщательной проверки
индивидуальной совместимости и терпеливого наблюдения за биологиче-
ской пробой.
Вторая группа реакций вызывается различными упущениями техни-
ческого характера, например недостаточной строгостью очистки посуды,
резиновых трубок, недоброкачественностью стекла и каучука, далее ре-
акции возможны вследствие переливания слишком холодной крови, или,
наоборот, неосторожно перегретой, отсутствие крупных сгустков, видимых
на глаз, не исключает наличия микросгустков, кои безусловно способны
вызвать реакцию, попадая в кровяное русло больного. Но наиболее ча-
стая причина трансфузионных реакций кроется в недоброкачественности
дистиллированной воды, с помощью которой заготовляют консервирую
щие жидкости или растворы, наполняющие систему трубок перед началом
трансфузий, для вытеснения оттуда воздуха.
Таким образом, если для суждения о первой группе реакций необ-
ходимо точно изложить принятый порядок определения изоагглютинаци-
377
онных свойств крови, то, дабцРйсключить возможность реакций на тех-
нические погрешности трансфузий, необходимо упомянуть о всех мерах,
предпринимавшихся в этом направлении.
Заканчивая эти вступительные замечания, мы позволим себе указать
на любопытную аналогию этих легких, но все же досадных осложнений
трансфузии крови с явлениями головных болей, как осложнением спинно-
мозговых анестезий.
Разумеется, здесь не место вдаваться в какие бы то ни было подроб-
ности, касающиеся этиологии и патогенеза головных болей, случающихся
после спинальных анестезий. Заметим только, что в первые годы (и даже
десятилетия) существования этого метода обезболивания, головные боли
регистрировались так часто и бывали иногда настолько интенсивны, что
осложнение это больше всего задерживало широкое распространение
замечательного способа анестезии.
В 1949 г. исполнилось полвека со времени первой спинномозговой
анестезии, произведенной ее автором Биром (Bier) самому себе. И он сам
и его партнер Хильдебрандт (Hildebrandt) заплатили столь жестокими
головными болями за свою мужественную самоотверженность, что ’ Бир
готов был отказаться от рекомендации своего метода.
25 лет назад автором этих строк была опубликована довольно обшир-
ная монография в связи с двадцатилетним юбилеем спинальной анесте-
зии. И в порядочном собственном материале, и в сводке литературных
данных головные боли все еще фигурировали как типическая и довольно
частая реакция после спинальной анестезии.
А за истекшие с тех пор еще четверть века картина постепенно, но
существенно переменилась. Не внося коренных улучшений в технику
спинальной анестезии, а путем мелких систематических усовершенство-
ваний методики хирургам удалось добиться настолько значительного
снижения процента головных болей, что ныне в учреждениях, обладаю-
щих большими статистиками [Институт имени Склифосовского, акад. Му-
хадзе, Бэбкок (Babcock)], осложнения эти стали встречаться довольно
редко. Повторяю, аналогия с реакциями на переливание крови, разумеет-
ся, чисто внешняя. Удивительное сходство в постепенном снижении ослож-
нений наблюдалось не только в общем улучшении результатов и дости-
жении их исключительно мелкими усовершенствованиями. Поразительное
совпадение может быть отмечено в самой сущности технических улучше-
ний, как, например, капитальное значение сверхасептики, вредоносная
роль качества стекла для ампул (щелочное!), первостепенная роль тол-
щины полых игл и заточки острых концов их, наконец огромное значе-
ние качества дистиллированной воды и попытки вовсе исключить воду,
растворять анестетик в самой спинальной жидкости, внутри специально
сконструированного шприца. Как известно, эти же самые технические
факторы сыграли весьма существенную роль в снижении осложнений и
при переливании крови.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ И СОВМЕСТИМОСТИ
Определение групповой принадлежности основывается всецело на
реакции агглютинации испытуемой крови со стандартными сыворотками.
Кроме того, дополнительно применяется контрольное испытание одной сы-
воротки исследуемой крови с эмульсией отмытых стандартных эритро-
цитов. Эта дополнительная проверка иногда затруднена по техническим
причинам: в отличие от стандартных сывороток, кои не портятся при
хранении месяцами, отмытые эритроциты даже на льду хранятся лишь
2—3 суток.
378
В практике Института имени Склифосовского дополнительный кон-
троль группы стандартными эритроцитами применялся очень редко, толь-
ко при сомнительных результатах определения с стандартными сыворот-
ками.
Но и в той и другой пробе реакция агглютинации контролируется
зрительным путем, на глаз, а потому успех дела зависит от того, чтобы
процесс скучивания эритроцитов совершался как можно ярче и быстрее.
Четкая наглядная агглютинация зависит от двух факторов: 1) от высо-
кого титра стандартных сывороток, т. е. большой активности содержа-
щихся в ней агглютининов; 2) от достаточной агглютинабильности эрит-
роцитов крови, т. е. чувствительности их и специфической активности
содержащегося в их строме агглютиногена.
Первое, т. е. удовлетворительный титр стандартных сывороток
находится в нашем распоряжении, ибо при заготовке посмертной
крови сотнями литров ежемесячно всегда есть возможность за-
пастись сыворотками наивысшего титра, притом сливая эту плазму
лишь с тех порций крови, кои признаются непригодными для
переливания.
В противоположность этому, второй компонент агглютинации — титр
эритроцитов испытуемой крови, не только не зависит от нас, но всегда
неизвестен в момент производства реакции. И если в громадном боль-
шинстве случаев чувствительность эритроцитов оказывается достаточной,
чтобы дать отчетливую агглютинацию стандартной сывороткой высокого
титра, то, к сожалению, существуют не только лица, но целые группы
людей, у которых слабая способность агглютинации является не индиви-
дуальным дефектом, а типичной групповой особенностью. Чтобы вполне
точно выявить и распознать такие случаи, существуют специальные прие-
мы, о которых мы упомянем ниже. Но беда вся в том, что приемы эти
нередко приходят в качестве запоздалых мероприятий, чтобы разобраться
и правильно определить группу «в трудных случаях» — хорошо если
только после ошибки, а не несчастья.
Для того чтобы наметить соответствующие профилактические меро-
приятия против возможных ошибок, неизбежно придется хоть кратко
остановиться на характеристике тех подгрупп, которые и составляют кон-
тингенты так называемых «трудных случаев». Но прежде того перечис-
лим те общие правила и требования, соблюдение коих необходимо при
производстве всех групповых определений, включая и случаи с нормаль-
ным титром.
Называть технические упущения или невнимательность в самых
элементарных требованиях приходится не потому, что против них нужны
какие-либо особые меры, а только вследствие того, что каждая небреж-
ность или легкомыслие в подобных делах могут повести к неверному
определению группы крови и повлечь роковые последствия при перели
вании. Таковы ошибки при наклейке этикеток на ампулы со стандарт-
ными сыворотками или банками и ампулами с кровью. Небрежные или
неразборчивые надписи (особенно при числовом обозначении группы
римскими знаками), пользование карандашом или плохими чернилами
вместо туши, вследствие чего надписи или стираются или расплываются
при хранении в леднике; готовые этикетки могут иметь печатные цветные
полосы условных красок, но титр и даты неизбежно дописывают от ру-
ки. Еще надежнее подкрашивать синей и красной краской сами стан-
дартные сыворотки А и В, как это производится уже много лет в Ле-
нинградском институте переливания крови по предложению А. Н. Фила-
това, почему-то это вполне рациональное предложение отсутствует в офи-
циальной инструкции Наркомздрава (§ 22).
379
Другой ряд ошибок возникает вследствие недосмотра или непра-
вильных действий в ходе самих манипуляций с сывороткой, кровью или
инструментами. Сюда относится перепутывание нанесенных неокрашен-
ных капель сыворотки, засорение одной сыворотки другой через пипет-
ки, или ошибочное добавление тех же самых стандартных эритроцитов
к двум каплям испытуемой сыворотки при производстве двойной кон-
трольной реакции.
Все перечисленные ошибки и упущения зависят не от недостатка
квалификации, а относятся к разряду легкомыслия и безответственно-
сти и бороться с этим нужно не разъяснениями, а соблюдением дисцип-
лины. Серьезность последствий не допускает послабления. Организацион
ные мероприятия тут ни при чем.
Далее следует ряд возможных ошибок определения групп или вовсе
нс связанных с волей и действиями лица, производящего определение,
или лишь в незначительной степени. Например, ложная картина агглю-
тинации может представиться вследствие загрязнения стандартной сы-
воротки слизью, если исходным материалом ее приготовления служила
плацентарная кровь. Хотя при внимательном разглядывании и покачива-
нии тарелки можно заметить, что эритроциты скучены не всюду, а толь-
ко кое-где волнообразно сгустились вдоль слизистых сгустков, феномен
этот может весьма сильно симулировать истинную агглютинацию.
Само собой разумеется, что, пользуясь стандартными сыворотками,
приготовленными из посмертной крови, мы полностью гарантированы от
какой-либо примеси слизи.
Существуют и другие возможные случаи псевдоагглютина-
ции. Эритроциты могут складываться в так называемые монетные стол-
бики. Или при особо повышенной оседаемости они могут собрать-
ся в центре капли на дно, симулируя агглютинационный сгусток. Наконец
при работе в сухом помещении может наблюдаться ложная краевая аг-
глютинация за счет быстрого высыхания капли смеси по ее периферии.
Каждая из этих псевдоагглютинаций может явиться причиной ошиб-
ки. Но в любом из этих случаев ложный характер скучивания легко ра-
зоблачается добавлением капли солевого раствора и энергичным разме-
шиванием. При этом псевдоагглютинация сразу исчезает, а истинная, на-
оборот, станет еще более отчетливо видна в большом разведении.
В заключение как экстраординарную казуистику псевдоагглютинаций
упомянем про случай Ленинградского института переливания крови,
о котором писал Н. И. Блинов в своем «Учении о группах крови». Дело
касалось примера скучивания эритроцитов вокруг избыточных крупинок
борной кислоты, попавших на тарелку с каплей сыворотки из ампулы.
В результате при экстренном переливании кровь больной группы А бы-
ла определена, как кровь группы АВ.
Во всех перечисленных выше случаях псевдоагглютинации угроза
ошибок заключалась в том, что в ходе реакции получалась видимость
несуществующей агглютинации. К ошибкам такого рода примыкает недо-
разумение противоположного характера, т. е. положение, когда фактиче-
ски наступившая агглютинация не отмечается или маскируется чем-ни-
будь.
Классическим примером подобного рода ошибки являются неправиль-
ное соотношение в величинах капель стандартных сывороток и добавляе-
мой к ним крови. Последняя должна быть во много раз меньше по объе-
му, чем капля сыворотки. Считается, что разница должна быть раз
в 15—20. Тогда на фоне прозрачной сыворотки отчетливо выступят сгу-
стки агглютинированных эритроцитов. Если же капля крови взята слиш-
ком объемистая, то агглютининов сыворотки не хватит для агглютина-
380
ции избыточного числа эритроцитов и последние, оставшись во взвешен-
ном состоянии, будут создавать равномерную муть, на фоне которой не-
легко рассмотреть агглютинированную часть эритроцитов.
Ошибка эта — элементарная; она выдает не небрежность, а неопыт-
ность.
Здесь же, кстати, можно упомянуть и про частный случай аналогич-
ных затруднений в рассмотрении агглютинационных глыбок.
Мы имеем в виду различные пробы, производимые не с цельной
кровью и не со стандартными эритроцитами, а с намеренно гемолизиро-
ванной кровью при проведении пробы на совместимость.
Теперь мы обратимся к ряду условий и феноменов, связанных с
температурой, при которой проводится реакция агглютинации.
Термические условия играют первостепенную роль в развитии про-
цесса агглютинации. Несоблюдение этих условий может иметь самые ка-
тастрофические последствия при групповых определениях и испытаниях
на совместимость.
В самом деле, специфическая агглютинация имеет вполне ограни-
ченную тепловую амплитуду, ибо с одной стороны при повышении темпе-
ратуры до 40° реакция агглютинации резко замедляется и при 50° пре-
кращается вовсе, а с другой стороны, понижение температуры не только
усиливает процесс агглютинации, но в условиях холодной температуры
может наступить, и неспецифическая агглютинация.
О сущности холодной агглютинации мы будем говорить далее, при
разборе феноменов с подгруппами А, теперь же остановимся еще на двух’
возможностях ошибок и затруднений в определении групповой принад-
лежности, причем в обоих случаях реакции протекают только при ком-
натной температуре и совершенно не получаются при температуре чело-
веческого тела.
Один из них, называемый феноменом Томсена (Thomsen) состоит
в том, что отмытые эритроциты, пробыв сутки или больше в физиологи-
ческом растворе, начинают давать агглютинацию с кровяными сыворот-
ками любой группы, в том числе с группой АВ, не содержащей агглюти-
нинов, и даже со своей собственной сывороткой. Феномен этот, как пока-
зал Фриденрейх (Friedenreich), вызывается заражением эритроцитов
особыми палочками М или J, из коих первая грамположительна, а вто-
рая грамотрицательна. Обе эти палочки растут на бульоне только при
температуре 18—20° и не могут развиваться при 37°. Зато сами по себе
микробы эти настолько устойчивы, что высушенная эмульсия пораженных
ими эритроцитов может заражать свежие эмульсии эритроцитов даже по-
сле хранения дольше шести месяцев.
Феномен Томсена подробно изучен в Ленинградском институте пе-
реливания крови Н. И. Блиновым, который вместе с Протасовым показал,
что и другие микроорганизмы способны вызвать этот феномен, например
кишечная палочка, палочка брюшного тифа, обоих паратифов и Вас. рго-
teus vulgaris. Напротив, протей Х19 и паратиф N, а также вся кокковая
группа неспособны давать феномен Томсена.
Вместе с тем Блинов опроверг теорию Фриденрейха, по которой фе-
номен Томсена вызывается образованием в эритроцитах, зараженных
микробами, особых L-рецепторов, способных давать агглютинацию с лю-
быми сыворотками. Блинов показал, что при исследовании под микроско-
пом видно, что хотя эритроциты и близко прилегают друг к другу, однако
границы их все же вполне различимы. Следовательно, феномен Томсена
не есть истинная агглютинация эритроцитов, а является агглютинацией
бактерий, коими они заражены. Но микроскопически феномен Томсена
вполне напоминает истинную агглютинацию, а потому о нем необходимо
381
помнить, дабы не попасть в ошибку, т. е. не счесть исследуемую кровь,
как принадлежащую к группе АВ.
Возможность таких ошибок невелика, поскольку нужно, чтобы эрит-
роциты были, во-первых, отмыты, во-вторых, заражены, в-третьих, про-
стояли в комнатной температуре не меньше суток. Все эти условия могут
быть при пользовании нестерильно отмытыми эритроцитами для целей
двойной пробы при определении группы. Если при наступившей агглюти-
нации со всеми тремя стандартными сыворотками возникает мысль о фе-
номене Томсена, то надо сделать пробу и с сывороткой группы АВ. При
заражении эритроцитов и с ней получится агглютинация. Для правиль-
ного определения группы необходимо реакцию с ними произвести в тер-
мостате при 37°.
Феномен Томсена может иметь чрезвычайно важное значение при
переливаниях эритроцитной массы отмытой крови, взятой от не вполне
асептических трупов. Об этом подробно говорится во второй части нашей
книги.
В заключение несколько слов об удивительном явлении панагглюти-
нации. Оно встречается чрезвычайно редко, примерно один раз на тысячу
групповых определений. Н. И. Блинов, изучивший феномен панагглюти-
нации на основании не только литературных источников, но и на мате-
риале Ленинградского института переливания крови, где на 10 000 груп-
повых определений папагглютинация наблюдалась у десяти человек,
выделяет следующие три типа.
1.	Полная панагглютинация, когда сыворотка агглютинирует эрит-
роциты всех групп, в том числе и свои собственные.
2.	Аутоагглютинация, когда сыворотка агглютинирует эритроциты
всех групп, включая и собственные, а эритроциты дают только специфи-
ческую реакцию.
3.	Панагглютинация эритроцитов, когда эритроциты дают агглюти-
нацию со всеми сыворотками, а сыворотка этой крови дает очень слабую
специфическую реакцию. Этот тип опаснее всех остальных, ибо, будучи
очень близок группе АВ, он легко может ввести в заблуждение.
При всех трех типах панагглютинации, феномен этот возможен
только, если исследование производится при комнатной температуре.
Верхняя граница для возможной панагглютинации 23—26°. Итак, при
температурах близких человеческому телу, а тем более в живом человеке,
ни пан- ни аутоагглютинации быть не может. Поэтому, феномен этот име-
ет значение только при определении групп и совместимости.
Как ни загадочны явления пан- и аутоагглютинации, их вероятнее
всего надо отнести тоже к разряду так называемых холодных агглютина-
ций, о сущности которых мы будем говорить дальше. Здесь же необхо-
димо выяснить следующие вопросы:
1. Как разгадать факт панагглютинации, дабы не впасть в ошибку,
сделав неверное определение группы? 2. Можно ли переливать кровь
лицам, у которых выявлен феномен панагглютинации? и наконец 3. Как
подобрать таким лицам кровь для трансфузии?
Мы не имеем собственного опыта в этом вопросе, а потому можем
сослаться на такого авторитетного специалиста по группам крови, как
Н. И. Блинов.
По первому вопросу можно высказать следующее: факт неизменной
агглютинации с любыми сыворотками и любыми эритроцитами либо сам
по себе подскажет феномен панагглютинации, либо, что хуже, побудит
принять группу за АВ. Чтобы избежать несчастья, Блинов рекомендует
следующее: если определение групповой принадлежности производилось
только со стандартной сывороткой и при определении получалась груп-
382
па АВ, то нужно проверить группу вторично, причем при проверке брать
не три капли крови для трех стандартных сывороток, а четыре, и четвер-
тую каплю смешивать с каплей физиологического раствора или лучше с
каплей 4% раствора цитрата. Только при отсутствии агглютинации в этой
капле можно с уверенностью говорить о группе АВ; при наличии панаг-
глютинации, и в четвертой капле будет ясно заметна скученность, не
расходящаяся при покачивании тарелки или стекла..
На второй вопрос о допустимости переливания крови лицам с пан
агглютинацией имеющие довольно большой опыт различные авторы
[Райгородский, Левин, Майлдерс, Манхейм, Ллойд, Чандра (Milders, Мап-
cheims, Lloyd, Chandra), и др.]?отвечают положительно.
Что касается подбора кровиз то-большинство авторов пользовались
кровью универсальных* доноров и не имели никаких осложнений. Против
этой осторожной тактики возражать нечего, но справедливо встает воп-
рос: а почему не сделать точного определения группы крови в термостате
при 30—35°, когда явления панагглютинации никоим образом не смогут
выявиться и истинная группа определится обычным путем? А тогда мож-
но взять рдногруппную кровь и с ней сделать пробу на совместимость то-
же в термостате.
Переходим к наиболее трудному и вместе с тем чрезвычайно инте-
ресному отделу о подгруппах крови. Наряду с проблемой об уни-
версальной донорской крови вопрос о подгруппах стоял в центре внима-
ния в течение многих лет. Интерес к этим темам был двоякий и чисто
теоретический в смысле разгадки сущности подгрупп и многих обще-
биологических закономерностей, ведающих их функциями, и во-вторых,
узко практический в смысле возможности заменять кровь одной подгруп-
пы другой при трансфузиях. <
В настоящее время последний вопрос решен почти повсюду положи-
тельно: допустимо не считаться с подгрупцами для обычных лечебных
переливаний. Однако вследствие этого проблема не стала менее интерес-
ной в теоретическом отношении, но к тому же положительное разреше-
ние вопроса в целом еще не означает вполне удовлетворительного ре-
шения частных вопросов. И можно указать два из них, которые и сами
по себе являются весьма существенными, и оба они теснейшим образом
связаны с современными теоретическими представлениями о сущности
агглютинации. Эти два частных вопроса суть, во-первых, частота и зави-
симость трансфузионных реакций при .несоблюдении подгрупп, и, во-вто-
рых, гарантии безопасности при определении, групповой принадлежности,
ибо некоторые подгруппы действительно представляют особые трудности
для наблюдения и распознавания агглютинации. Чтобы осмыслить как
причины ошибок, так и возможные поводы для посттрансфузионных ре-
акций, неизбежно вкратце напомнить основные данные, характеризующие
обе подгруппы.
* *
Из двух факторов А и В, определяющих собой специфические осо-
бенности эритроцитов, фактор А оказался не вполне однородным, а посе-
му и обе группы крови, в которых участвует агглютиноген А, тоже пе-
рестали быть однородными. И соответственно тому, ,что были выделены
эритроциты Ai и Аг распалась надвое’не только группа крови А, но так-
же и группа АВ.
Важнейшие различия между типами Ai и Аг касаются качеств
эритроцитов, хотя и в свойствах соответствующих сывороток тоже
оказались специфические особенности, но менее важные в практическом
отношении.
383
Главных отличий между эритроцитами А] и Аг можно указать два.
Это, во-первых, гораздо большая адсорбционная способ-
ность эритроцитов Ai, благодаря чему они много энергичнее поглощают
агглютинина из сывороток групп В и 0 по сравнению с таковой способ-
ностью эритроцитов подгруппы Аг. Второе отличительное свойство эрит-
роцитов Ai заключается в том, что и титр их обычно значительно превы-
шает титр эритроцитов А2. Таким образом, агглютостабильность эритро-
цитов А] выше, чем Аг. В цифровом выражении различие следующее:
эритроциты Ai имеют титр в пределах 64—256, а эритроциты Аг лишь
16-64.
Итак, по обоим главным признакам, т. е. величине адсорбции и титру
агглютинации эритроциты А] являются «сильными», а эритроциты Аг
«слабыми».
Эта слабость эритроцитов Аг распространяется и на третье отличи-
тельное свойство — степень задержки реакции агглютинации от прибав-
ления раствора пепсина, а именно парализующее действие пепсина ока-
зывается гораздо заметнее на «слабых» эритроцитах Аг, чем на «силь-
ных» подгруппы Аь Этим свойством, как известно, пользуются для из-
готовления специальной сыворотки, позволяющей быстро и легко опре-
делять подгруппу эритроцитов. Другие различия эритроцитов Ai и Аг или
менее существенны (титр гемолизинов), или сомнительны (иммунобио-
логические способности).
Что касается свойств сывороток обеих подгрупп, то обе раз-
новидности крови А содержат основной специфический агглютинин В,
что, по нашему мнению, является серьезным доводом к тому, чтобы
вопреки другим различиям, не идти в обособлении дальше деления на
подгруппы. Зато в сыворотке обеих подгрупп встречаются дополнитель-
ные агглютинации и притом не только не одинаково часто у обоих типов,
но и совершенно различных по свойствам; они были названы Ландш-
тейнером «экстраагглютининами си и аг».
Сыворотка Аг часто содержит экстраагглютинин, который дает агглю-
тинацию с эритроцитами Ai и неспособен агглютинировать эритроци
ты Аг.
В сыворотке Ai экстраагглютинин аг содержится гораздо реже, он
не агглютинирует эритроцитов Ai, зато агглютинирует не только эритро-
циты Аг, но также и эритроциты группы 0. Последнее является фактом
особо удивительным, ибо считается, что эритроциты группы 0 не содер-
жат никаких агглютиногенов, а потому они не способны к агглютинации
ни с какими сыворотками. Поэтому свойство экстраагглютинина аг скучи-
вать эритроциты группы 0 дало основание назвать его анти-0.
Важнейшая особенность обоих экстраагглютининов та, что они явля-
ются так называемыми холодными агглютининами. В отличие от основ-
ных изоагглютининов аир, дающих вполне выраженную реакцию агглю-
тинации при температуре до 37°, экстраагглютинины дают наиболее чет-
кую реакцию лишь при температуре не выше 18—20°, при более высо-
кой температуре агглютинация заметно ослабевает и вовсе прекращается
при температуре 30—35°.
Наконец существенным отличием экстрааглютининов от основных
изоагглютининов а и Р является их нестойкость при хранении; в то вре-
мя как первые сохраняют свои специфические свойства месяцами и го-
дами, экстраагглютинины при хранении сывороток исчезают полностью
в течение одного-двух месяцев.
Неясным остается следующее: являются ли экстрааглютинины ai и
аг в сыворотках типа Ai и Аг (а также А, В и АгВ) или же они относят-
ся к обычным холодным агглютининам, присущим всем сывороткам н е-
384
зависимо от групповой принадлежности? Уже вскоре
после своего открытия кровяных групп у человека, Ландштейнер
смог установить факт неспецифической холодной агглютинации и даже
аутоагглютинации при низких температурах. При этом не было ника-
кого сомнения, что имела место истинная агглютинация, а не псев-
доагглютинация, могущая случиться при других обстоятельствах.
Холодная агглютинация наступает при смешении эритроцитов с сы-
вороткой хотя бы одноименной группы, и даже своей собственной. Реак-
ция совершается за счет особого холодного агглютинина, активного толь-
ко при низких температурах.
Реальная сущность холодного агглютинина не подлежит сомнению,
равно как и полная его независимость от групповых изоагглютининов а
и р. Последние из сыворотки могут быть полностью адсорбированы соот-
ветствующими эритроцитами при комнатной температуре, а холодный
агглютинин при этом останется в сыворотке. И, наоборот, можно погло-
тить из сыворотки холодный агглютинин, обрабатывая ее эритроцитами
нулевой группы на холоду, специфические же агглютинины аир
останутся в ней целиком и вполне активными.
Такова общая характеристика «холодных агглютининов». Ей в основ-
ном соответствуют вышеописанные «экстраагглютинины» aj и аг. Но есть
и различия. Вспомним про непостоянство этих экстраагглютининов в сы-
воротках А вообще и даже редкость нахождения агглютинина аг в сыво-
ротке Аь Еще более отличает этот же агглютинин аг его свойство скучи-
вать эритроциты нулевой группы. Такая особенность вовсе не свойственна
обычным холодным агглютининам.
Последнее обстоятельство, т. е. несомненная особенность экстрааглю-
тинина аг, является еще одним неоспоримым соображением в пользу обо-
собления подгрупп Ai и Аг по крайней мере в отношении систематики
и морфологии крови. Ибо до сих пор наблюдается тенденция не толь-
ко отбросить всякий учет подгрупп при производстве лечебных перели-
ваний крови, но существуют мнения, по которым само качественное раз-
личие подгрупп Ai и Аг становится под сомнение. Сторонники таких
взглядов склонны считать, что оба типа эритроцитов содержат одинако-
вый агглютиноген, но что последний в каждой подгруппе обладает раз-
личным количеством рецепторов, а потому-де эритроциты Ai, имеющие
больше рецепторов, способны захватывать большее количество агглютини-
на и являются «сильными» по сравнению с эритроцитами Аг, кои менее
активны и считаются «слабыми», имея мало рецепторов.
Не говоря про то, что подобное количественное различие само по себе
переходит в качественное, при этом не учитываются другие серологиче-
ские различия подгрупп, и в особенности разные экстрааглютинины.
На основании всего изложенного нам кажется, что полностью разби-
вать группу А совсем нет оснований, ее объединяет главный специфиче-
ский признак: неизменное присутствие агглютинина 0. Зато по многим
важным особенностям эритроцитов, а также по наличию экстрааглютини-
нов ai и аг тип А необходимо расчленить на две подгруппы Ai и Аг. Это
приводит к неизбежному расчленению и группы АВ. Структурные их
формулы могут быть представлены следующим образом:
А10+ (аг);
AjBo + (аг);
АгР + (cci);
АгВо + (ai).
Рассмотрев характерные особенности, разделяющие обе подгруппы,
обратимся теперь к двум основным вопросам, ради которых проводится
25 С С. Юдин
385
этот анализ, а именно к трудностям и ошиокам при определении групп
крови и к вопросу о трансфузионных реакциях.
Все затруднения и возможные ошибки проистекают главным обра-
зом от того, что вследствие «слабости» эритроцитов подгруппы Аг и А2В
реакция агглютинации протекает настолько вяло и нерезко, что не только
различается с большим трудом, но при низком титре стандартных сыво-
роток она вовсе не наступает. В результате этого происходит ошибка и
эритроциты Аг определяются как принадлежащие группе 0, а эритро-
циты АгВ причисляются к группе В. Если такие ошибки случаются при
определении крови реципиента, то в случае трансфузии никакой беды не
наступит: больной группы Аг отлично воспримет кровь группы 0, а уни-
версальный реципиент группы АгВ безнаказанно перенесет переливание
крови группы В.
Но дело может кончиться катастрофой, если вышеназванные ошибки
произойдут с^консервированной кровью (будь то посмертной или донор-
ской), а сама трансфузия окажется выполнена слишком поспешно, т. е.
без достаточно строгой биологической пробы. Ибо обычная проба па сов-
местимость тоже покажет неверные данные опять-таки вследствие «сла-
бости» эритроцитов Аг или АгВ.
Как же избежать ошибки? Надо ясно понять и твердо помнить, что
определением группы помощью только двух стандартных сывороток А и
В подобные ошибки совершенно не могут быть обнаружены.
Проба с тремя сыворотками, т. е. включая группы 0, может выявить
ошибку с кровью Аг. Но группа АгВ при трехстандартной пробе легко
может быть принята за кровь группы В, ибо агглютинация окажется с
сывороткой и А и 0.
Только двойная проба, т. е. и со стандартными эритроцитами, впол-
не гарантирует от ошибок.
Второе условие безопасности — иметь сыворотку В всегда
особо высокого титра.
На правильном распознавании группы еще не исчерпываются затруд-
нения, ибо тотчас же встает вопрос о подборе подходящей крови для
трансфузий. И в данный момент мы имеем в виду не легкие реакции,
о коих речь будет ниже, а допустимость переливаний с точки зрения без-
опасности для самой жизни? Ведь при наличии, например, у реципиента
группы АгВо+О], одноименная кровь группы АВ покажет явную несов-
местимость. Это не должно смущать, поскольку мы знаем роль холодного
агглютинина аь Стоит проверить еще раз пробу на совместимость в т е р-
мостате и никакой агглютинации при температуре 37° не случится.
Точно такие же недоразумения неизбежны с реципиентом группы
АгР + аь В подобном случае лучше всего взять для переливания кровь
нулевой группы, эритроциты которой не реагируют на действие экстра-
агглютинина си.
Наконец, наибольшие затруднения рисуются с реципиентом типа
AiP±!(i2. Вспомним, что экстрааглютинин аг производит агглютинацию
эритроцитов не только подгруппы Аг, но даже с кровью группы 0. Поло-
жение, казалось бы, безвыходное, если забыть, что аг холодный агглюти-
нин. И действительно, вторичная проба на совместимость, произведенная
в термостате, покажет отсутствие агглютинации, будь то с универсальной
кровью или кровью группы А.
Обратимся теперь к вопросу о трансфузионных реакциях
при переливаниях в пределах группы А. Как по вопросу о причинах
трансфузионных реакций вообще отмечается большая несогласованность
в мнениях различных авторов, так и в отношении частного случая, т. е.
примера с подгруппами Ai и Аг наблюдается значительное расхождение
Я86
суждений. Удивительно не то, что разногласия существуют в теоретиче-
ских обоснованиях роли подгрупп при возникновении реакций; более
странным представляется то, что до сих пор в различных отчетах при-
водятся диаметрально противоположные выводы о частоте или редкости
самих трансфузионных реакций в зависимости от соблюдений или несоб-
людений выбора подгрупп. Так, например, Оттенберг, Бек, Райгородский,
Крамер, Бюркль де ла Кам (Ottenberg, Beck, Kramer, Burkle de la Camp)
подсчитывают в своем материале гораздо более частые осложнения при
переливаниях крови у больных групп А, по сравнению со всеми осталь-
ными группами. Рюдель (Rudel) называет даже в 14 раз большую часто-
ту осложнений при группе А, а вследствие тех же соображений рекомен-
дует даже вовсе отказаться от крови А и вместо нее переливать кровь
группы 0.
В Ленинградском институте переливания крови Н. И. Блинов провел
серию тщательных наблюдений о посттрансфузионных реакциях в серии
переливаний цитратной крови А с одноименными и разноизменными
подгруппами. Результаты получились следующие: на 90 трансфузий, вы-
полненных с соблюдением одноименности подгрупп, 61—68°/о прошли
без реакций, а 29—32% дали реакции; на 21 переливание разноименных
подгрупп крови соотношения получились как раз обратные, а именно
14 случаев, т. е. 66% протекали с реакцией и лишь 7—34% без реакций.
Данные эти показывают, что хотя переливание крови однородной подгруп-
пы не гарантирует от возникновения реакции, что, точно так же, пере-
ливание крови разнородных подгрупп в одной трети случаев протекает
вполне гладко, тем не менее число реакций вдвое больше при несоблюде-
нии точного подбора крови. И сам Н. И. Блинов высказал мнение, что
«видимо при разнородных подгруппах все же получается больше условий
для возникновения посттрансфузионной реакции».
Рассуждая теоретически, Н. И. Блинов, считает, что тяжелых по-
следствий от смешения крови разных подгрупп ожидать не приходится,
ибо разница агглютинабильности эритроцитов Ai и Аг значения не имеет,
1ак как различие в титрах крови донорской и реципиента не влияет на
трансфузионные реакции. Последние могли бы развиваться вследствие
наличия экстрааглютининов не будь они «холодными». Однако Блинов
допускает, что даже медленная адсорбция экстрааглютининов перелитыми
эритроцитами с последующим их распадом может явиться причиной пост-
трансфузионных реакций.
Столь разноречивые данные и мнения наиболее авторитетных спе-
циалистов могли бы пожалуй, отвратить мысль от повторения и допол-
нения аналогичных исследований. Однако нам казалось, что, может быть,
именно в наших условиях отыщется правильное решение, ибо посмертная
фибринолизированная кровь представляет совершенно исключительные
возможности для эксперимента.
Начать с того, что при переливаниях трупной крови бывает вообще
гораздо меньше реакций, чем при трансфузиях цитратной крови. И есте-
ственно считать, что чем меньше общее число реакций, тем более одно-
родны их причины, и, наоборот, что масса реакций при переливаниях
цитратной крови имеет самую разнообразную этиологию. Вряд ли можно
оспаривать справедливость приведенного рассуждения. Ведь что при пе-
реливаниях цитратной крови реакции часты, — это факт неоспоримый.
Равным образом нет сомнений, что причины этих реакций многочисленны.
Наконец, значительно меньшая частота трансфузионных реакций при
переливании трупной крови — тоже факт твердо установленный; это
неизменно отмечалось нами на протяжении свыше двадцатилетнего опыта
и многократно подтвердилось наблюдениями В. Н. Шамова и ряда других
25*
387
исследователей. А говоря конкретно, это означает то, что минимум реак-
ций на цитрат и на воду сами собой отпадают. Таким образом, учет ре-
акций при переливаниях трупной крови одинаковых или разноименны?;
подгрупп может дать более точные указания, поскольку самый экспери
мент проводится в более строгих условиях, т. е. более очищенным от по-
сторонних наслоений.
Но сказанным далеко не исчерпываются наши соображения. До сих
пор мы отмечали чисто методологические преимущества при учете ослож-
нений и реакций с трупной кровью, не касаясь существа ни процесса
агглютинации, ни самих реакций. А между тем можно думать, что если
самопроизвольный фибринолиз никак не отразится на свойствах эритро-
цитов, то сложнейший процесс коагуляции, а затем декоагуляции не оста-
нется без влияния на плазму крови и ее компоненты. Кто знает, не ска-
жется ли фибринолиз на активности уж если не изоагглютининов 0, то.
может быть, на холодных экстраагглютининах щ и аг, которые сами по
себе нестойки?
А тогда возникают следующие задачи: во-первых, надо точно прове-
рить судьбу и титр агглютининов до и после фибринолиза, а во-вторых,
нужно попытаться адсорбировать экстраагглютинины а\ и аг воздейст-
вием соответствующих эритроцитов. И если хорошо разработать технику
адсорбции экстраагглютининов, то, естественно, встает вопрос о перели-
вании такой крови, лишенной экстраагглютининов и учета реакций, коих
должно стать еще меньше.
Но коль скоро изучение проблемы привело нас к задаче искусствен-
ного поглощения холодных экстраагглютининов, мысль не останавливает-
ся на этом и, естественно, находит два других, еще более радикальных
решения. Во-первых, можно слить или отсосать весь верхний слой плаз-
мы консервированной посмертной крови и переливать вместо цельной
крови одну эритроцитную массу, содержащую ничтожную часть собствен-
ной плазмы. Разумеется, можно возместить объем слитой плазмы, добав-
ляя вместо нее или физиологический раствор солей, или, может быть,
плазму крови АВ, вовсе лишенную агглютининов. Во-вторых, можно вос-
пользоваться отмытыми эритроцитами второй и третьей порции по-
смертной крови, кои добываются промывкой через артерии, после того
как цельная кровь перестала вытекать из вены. После отстаивания эрит-
роцитов и отсасывания промывной жидкости, получается эритроцитная
масра без малейшей примеси собственной плазмы. Эти эритроциты могут
служить идеальным материалом для учета реакций при переливании
одноименным или разноименным подгруппам крови А.
И наконец, для окончательной проверки роли экстраагглютининов
ai и аг как источников реакций оставалось провести две серии влива-
ний одной плазмы посмертной крови, соблюдая и не соблюдая под-
группы. И тут опять посмертная кровь представляет ту огромную выгоду,
что плазма остается совершенно чистой без малейших подмесей цитрата
и воды. Это делает самые опыты безукоризненными в смысле отсутствия
других факторов, могущих вызвать реакцию Ч
* *
*
Прежде чем перейти к последнему из намеченных выше вопросов,
а именно — проблеме использования универсальной крови нулевой
группы, нам остается сказать несколько слов по вопросу факторов М и N.
Если по вопросу о подгруппах крови, как было показано, существова-
ли большие разноречия в смысле учета их для практических перелива-
1 С. чС. в рукописи помечает: «Все работы должны быть проделаны и резуль-
таты всех данных поместить большой вставкой».
388
ний, то в отношении факторов М и N их никогда не существовало. Это
вытекало из самой сущности этого феномена.
Действительно, в то время как основные факторы А и В являются
антигенами, имеющими обязательно специфические антитела в нормаль-
ной плазме человека, дополнительные антигены М и N не имеют антител;
последние возникают лишь в процессе специальной иммунизации. Таким
образом, если основные факторы А и В являются изорецепторами, то до-
полнительные факторы М и N могут быть названы иммунорецепторами.
И хотя в каждой человеческой крови обязательно содержится или один
из двух, или оба фактора, образуя соответственно три различных типа —
М, N или MN — тем не менее факторы эти никакой зависимости от груп-
повой принадлежности не имеют. Следовательно, в человеческой крови
факторы М, N и MN составляют особую, вполне самостоятельную систе-
му, совершенно независимую от системы основных групп крови. Из этого
вытекает то, что и к вопросам совместимости и изоагглютинации факторы
И и N никакого касательства не имеют.
На основании приведенной характеристики даже с теоретической
точки зрения нельзя ожидать, чтобы факторы М и N могли играть какую-
либо роль в деле возникновения трансфузионных реакций или других
осложнений переливаний крови, так как в нормальной крови всегда от-
сутствуют антитела, соответствующие этим факторам. Эти последние
не могут проявить никакой активности, будь при переливаниях смеши-
ваются одноименные или разноименные факторы М и ДО или MN. И дей-
ствительно, при 55 трансфузиях с учетом этих факторов как у донора,
так и реципиента Н. И. Блинов не смог уловить никакой разницы в ча-
стоте реакций при любых комбинациях факторов М и N.
Совершенно иначе рисуются теоретические соображения при повтор-
ных, особенно при многократных трансфузиях. Естественно предполо-
жить, что подобно тому как в крови кроликов, овец и собак образуются
специфические антитела после троекратных внутривенных введений со-
ответствующих эмульсий эритроцитов, так и в крови людей могут выра-
ботаться антитела против факторов М и N в результате повторных транс-
фузий крови. А тогда немудрено ожидать и каких-нибудь реакций со
стороны больного в ответ на новое переливание. Блинов предпринял спе-
циальное исследование в этом направлении, для чего производил от 7 до
И трансфузий одним и тем же лицам гомозиготного типа. Он убедился,
что при повторных переливаниях факторы М и N значения не имеют,
ибо в сыворотке реципиента после 6—8 трансфузий ни разу не удалось
доказать наличие специфических агглютининов.
♦ ♦
*
Нам остается рассмотреть вопрос об использовании крови группы О
в качестве универсальной, т. е. для переливания ее больным с разноимен-
ной группой крови. Тема эта — первостепенной важности. Ее следует
рассматривать не только в аспекте легких трансфузионных реакций, но
и с точки зрения возможности роковых осложнений, если, паче чаяния,
случится гемолиз.
Да как же это возможно, если группа была определена правильно,
т. е. была действительно нулевой?
(Напомним лишний раз, как такая несчастная ошибка может слу-
читься: или стандартные сыворотки были слабого титра, особенно сыво-
ротка В, либо температура была высока, либо сама кровь была злосчаст-
ной подгруппы А, а именно Агр+'си с ее вечно пониженной агглютина-
бильностью «слабых» эритроцитов. Каково, если все три фактора ошибок
соединяются в одном случае!).
389
Чтобы понять сущность этой коллизии, необходимо разобраться в
теоретических предпосылках, касающихся самого фактора агглютинации
не in vitro, а именно внутри сосудистой системы реципиента. Принято
думать, что при переливании крови создаются совсем не равные условия
для двух ее составных частей — плазмы и глобулярной массы. В то вре-
мя, как при несовместимости перелитые эритроциты будут тотчас гемо-
лизированы, перелитая плазма может вести себя совершенно пассивно по
отношению к эритроцитам нового хозяина. Происходит это в силу к о-
личественных соотношений. Действительно, объем переливаемой
крови в каждый данный момент окажется неизмеримо меньшим по срав-
нению с количеством крови реципиента, т. е. создается то объемное соот
ношение, которого мы требуем при производстве пробы на агглютинацию,
а именно преобладание сыворотки над каплей крови раз в 15—20. В ре-
зультате вся поступающая глобулярная масса будет сразу и полностью
гемолизирована избыточным количеством агглютининов плазмы хозяина.
Судьба жидкой части переливаемой крови диаметрально противо-
положна, при медленном поступлении ее в кровяное русло реципиента
плазма сразу широко разводится плазмой хозяина. И вследствие этого
поступающие агглютинины рассеиваются и утрачивают способность аг-
глютинации.
Все вышесказанное вполне логично, а самый принцип этот был
установлен очень давно Оттенбергом, который сформулировал правило,
по которому только эритроциты донора могут агглютинировать-
ся плазмой реципиента, а не наоборот. Принцип этот регла-
ментировал как универсальных доноров (группа 0), так и универсальных
реципиентов (группа АВ) и в соответствии с этим правилом во всем мире
были произведены с полным успехом многие тысячи переливаний крови.
Однако с течением времени случавшиеся осложнения и даже смер-
тельные исходы стали иногда относиться не к ошибкам в групповых
определениях, а к несовместимости в отдельных случаях универсальной
крови, как таковой. Уже во второй половине двадцатых годов начали
появляться сообщения о необходимости особой осторожности и даже ог-
раничении использования «универсальной крови». С течением времени
оппозиция против регулярного применения крови группы 0 для перели
ваний разноименным реципиентам становилась все более настойчивой и
тема эта назрела в такой мере, что явилась программной на II Всесоюз
пой конференции по переливанию крови в 1935 г., а затем на II Между-
народном конгрессе по переливанию крови в Париже в 1937 г.
Уже задолго до этих съездов многие авторы указывали на то, что
принцип Оттенберга, по которому совершенно исключается значение
переливаемой плазмы крови, не может быть принят безоговорочно. Так
как в основе этого принципа лежат количественные соотношения
между массами эритроцитов и плазмы переливаемой крови и кровью но-
вого хозяина, то легко себе представить положение, когда вследствие
большой кровопотери глобулярная масса реципиента окажется резко сни-
женной и она очутится среди подавляющего количества перелитой плаз-
мы крови группы 0, содержащей оба агглютинина. Поскольку последние
в этом случае не смогут быть разжижены в достаточной мере плазмой
хозяина, они должны проявить агглютинирующее действие на эритроци-
ты реципиента. Произойдет так называемая обратная агглютина-
ция и обратный гемолиз, со всеми обычными катастрофическими по-
следствиями.
Рассуждение это казалось вполне правильным, а следствия из него
вытекали сами собой. Сохраняя роль крови нулевой группы как крови
универсальной, необходимо ограничить ее дозировку при переливании
390
иногруппным пациентам, перенесшим недавно значительную кровопоте-
рю. Сугубая осторожность требуется при высоком гемолитическом титре
переливаемой крови.
Поскольку феномен обратной агглютинации всецело определяется
количественными соотношениями, то допустимая доза универсальной кро-
ви должна сообразоваться с вероятным наличием крови хозяина, исходя
из его роста, веса и размера кровопотери. Последняя очень трудно под-
дается учету, ибо истинный уровень гемоглобина устанавливается лишь
на 3—5-й день после острой кровопотери. Вот почему принятую во всех
руководствах дозу в 500 мл в качестве безопасной для иногруппного пе-
реливания универсальной крови приходится считать совершенно произ-
вольной. Количество крови у разных людей настолько неодинаково, а тем
более размеры кровопотери бывают столь различны и несравнимы, что
устанавливать какую-то общую безопасную норму дозировки является
делом совершенно не обоснованным. Поэтому, хотя мы всегда имели в па-
мяти теоретическую угрозу обратной агглютинации, коль скоро перели-
вание универсальной посмертной крови предпринималось у обескровлен-
ного пациента, тем не менее мы очень часто переливали по 800, 900 и
W00 мл весьма анемичным больным после острых желудочных кро-
вотечений и никогда не наблюдали признаков обратной агглюти-
нации.
Довольно разнообразные примеры таких трансфузий со всеми кли-
ническими подробностями читатель найдет в соответствующих главах.
Здесь же процитируем лишь самые краткие выписки о нескольких случа-
ях довольно массивных трансфузий универсальной трупной крови сильно
обескровленным больным.
Н. П. X., 46 лет. Острое желудочное кровотечение, повторяющееся четвертым
раз за трое суток. При поступлении гемоглобина 20%; после первого кровоте-
чения экстренно оперирован в полусознательном состоянии с 16% гемоглобина.
Во время операции перелито 550 мл соименной трупной крови группы А и тотчас
вслед за ней еще 1 л посмертной крови группы 0 восьмисуточной консервации.
Под местной анестезией произведена резекция желудка. Переливание заняло
30 минут и прошло без реакции. Вечером гемоглобина 30%. Перелито еще 750 мл
той же посмертной крови группы 0, снова без реакции. Утром на следующий день
гемоглобина 42%; самочувствие хорошее. Дальнейшее течение без осложнений. Вы-
писан через две недели с 49% гемоглобина.
А. И. Р. 37 лет. При поступлении гемоглобина 22%; седьмые сутки повтор-
ных желудочных кровотечений. Подобные кровопотери бывали у больного прежде
уже три раза. Язвы при рентгеноскопии не находили и кислотность желудочного
сока была ниже нормы. У нас в клинике данных, указывающих на язву,
тоже не было, а потому переливания крови производились безболезненно большими
дозами. Группа крови больного — В. Первое переливание 750 мл соименной по-
смертной крови подняло гемоглобин лишь до 30%. На следующее утро влито
1000 мл посмертной крови группы 0, что протекло совершенно гладко, подняв ге
моглобин к вечеру до 44%. И в тот же вечер мы влили больному еще 850 мл той
же посмертной крови снова без реакции. Гемоглобин поднялся до 55%.
Перечень аналогичных примеров мы могли бы значительно увели-
чить.
К этому времени вполне оформились наши собственные взгляды в
отношении к проблеме универсальной крови, совпадающие, впрочем,
с мнением большинства хирургов. Наша уверенность основывалась на
нескольких сотнях таких трансфузий, из коих было немало случаев, по-
добных вышецитированным, т. е. массивных переливаний обескровленным
больным иной группы. Значит ли это, что мы ставим под сомнение самую
возможность обратной агглютинации? Нет, не совсем так; теоретически
возможность обратной агглютинации правильно обоснована. Но выше
было неоднократно подчеркнуто, что обратная агглютинация реально воз-
можна только при явной диспропорции объемных соотношений, которые
391
вместо обычных, т. е. с большим количественным преобладанием крови
хозяина над кровью перелитой, сложатся диаметрально противоположным
образом.
Но и этого одного, т. е. объемной диспропорции, недостаточно для
наступления обратной агглютинации. Последняя может произойти только
тогда, когда в сосудистой системе хозяина одновременно наступит
большая концентрация агглютининов перелитой крови, способных раз-
рушить эритроциты реципиента. А это может случиться только при не-
пременном соблюдении целого ряда условий. Два из них мы уже знаем:
это, во-первых, резкое малокровие хозяина, а во-вторых, очень большая
доза перелитой крови 0 группы. Еще два условия суть следующие. Надо
чтобы вся эта большая масса крови поступила сразу, т. е. очень бы-
стро, и наконец необходимо, чтобы эти обильно поступившие агглюти-
нины не оказались бы связанными чем-нибудь другим, помимо антигенов
эритроцитов реципиента. А последняя возможность ничуть не исклю-
чается.
Известно, что в плазме каждой крови, кроме агглютининов, прису-
щих каждой группе, содержится обязательно и тот агглютиноген, который
имеется в ее эритроцитах.
(Это нетрудно доказать, если, например, к сыворотке 0 прибавить
сыворотку А, что вызовет задержку агглютинации с эритроцитами А. То
же самое можно получить, добавив сыворотку В к нулевой плазме, после
чего наступит задержка агглютинации эритроцитов В).
Сами эритроциты неспособны поглощать из плазмы растворенный в
ней агглютиноген (Блинов, Teneff).
Сущность агглютинации следует рассматривать как реакцию трех-
стороннюю. Сначала агглютинины универсальной крови связываются с
агглютиногеном, растворенным в плазме реципиента, и только после пол
лого поглощения этого свободного антигена оставшаяся масса агглюти-
нина обратится на агглютиноген, заключенный в строме самих эритроци-
тов. Таким образом, агглютинация эритроцитов может наступить лишь
при том условии, что после нейтрализации части агглютинина антигеном
плазмы хозяина остается еще достаточное количество агглютинина для
реакции с эритроцитами.
Понятно, что чем стремительнее поступает кровь при переливании,
тем благоприятнее складываются условия для обратной агглютинации. Но
связывание агглютинина поступающей плазмы может совершаться не
только агглютиногеном, растворенным в плазме хозяина, но и антигеном,
содержащимся почти во всех тканях и органах в большем или меньшем
количестве.
Действительно, как ни затруднительно количественное определение
агглютиногена в клетках различных органов вследствие того, что в них
имеется кровь с тем же антигеном, существуют способы довольно точных
анализов после надежного вымывания крови с помощью нейтральной сы-
воротки. Эти исследования показали, что за исключением хрусталика гла-
за и плаценты все ткани и органы содержат специфический групповой
антиген, притом иногда в значительном количестве. Факт этот настолько
существен в принципиальном отношении, что, может быть, правильнее
было бы впредь говорить не о кровяных группах, а о клеточных груп-
пах, если бы имело место практическое использование этих свойств с
чем-либо, кроме крови.
К тому же наблюдается не только громадная разница в количестве
агглютиногена в разных органах, но, кроме того, отмечена далеко не
одинаковая выделительная способность этого группового признака в со-
ответствующие секреты. Так, например, по обилию группового признака
392
особо выделяются клетки, сецернирующие желудочный сок и слюну. Да-
же при разведении в сто раз и более эти секреты способны вызвать за-
держку агглютинации. И, напротив, в желчи и молоке агглютиногены вы-
ражены гораздо слабее.
Наконец, известно, что существует два типа людей по признаку
«выделителей» (70%) и «невыделителей» (30%) специфического клеточ-
ного антигена в наружные секреты.
Как бы то ни было, факт повсеместного нахождения группового аг-
глютиногена является твердо установленным. И если нет никаких осно-
ваний предполагать, что этот клеточный антиген может иметь больше
сродства с соответствующим агглютинином, чем таковой в свободных
эритроцитах, то нельзя делать и противоположного предположения, т. е.
о недоступности группового антигена в тканях и органах для поступаю-
щего с переливаемой кровью агглютинина.
Все изложенное заставляет несколько расширить наши представле-
ния о фазах реакции агглютинации вообще и обратной агглютинации ь
частности. Еще большее значение для феномена обратной агглютинации
имеют те особенности смешиваемой крови, которая определяет собой си-
лу и скорость реакции агглютинации; имеется в виду пониженная рези-
стентность эритроцитов хозяина и высокий агглютинационный титр плаз-
мы универсальной крови.
Соображение это настолько ясно, что, казалось, вряд ли можно оспа-
ривать его. Именно в этом обстоятельстве мы склонны искать объяснение
для осложнений и несчастий при трансфузиях универсальной крови, если
только ошибка в определении группы полностью исключается. Тем уди-
вительнее, что на этот счет в литературе имеются противоречивые мне-
ния.
А. А. Богомолец всегда придавал огромное значение титру изо-
цитолизинов. И Kubanyi приписывал важную роль титру сыворотки при
возникновении посттрансфузионных реакций. Этот автор подчеркивал,
что сильная реакция возможна не только в случаях, в которых титр до-
норской плазмы много выше, чем у больного, но и наоборот. Поскольку
здесь мы анализируем феномен обратной агглютинации, в расчет может
идти только высокий титр переливаемой универсальной крови.
И наблюдения сотрудников В. Н. Шамова показали, что при высо-
ком титре у донора и низком у больного реакция на переливания обычно
более выражена, чем при обратных соотношениях (Битюцкий).
Наряду с этим Жмакин, Зборовская и Сорина не придают большого
значения агглютинационному титру сывороток при учете трансфузионных
реакций. Точно так же по данным Филатова, Блинова и Депп разница
агглютинационных титров не влияет на частоту реакций.
Следует заметить, что титр сыворотки в крови может оказаться не-
обычайно высоким, например 1 : 514 (Гессде, Кальва) и даже 1 : 2084
(Блинов).
Переходя к вопросу о резистентности эритроцитов, мы не можем вос-
пользоваться данными, полученными в нашей клинике А. А. Бочаровым,
ибо они относятся к осмотической резистентности консервированной
трупной крови, а в деле обратной агглютинации речь идет только об
эритроцитах реципиента. Резистентность их и агглютинационный титр
могут быть определены ad hoc, обычными методами, т. е. in vitro при
комнатной температуре. И тогда возникает вопрос, насколько такие дан-
ные могут иметь цену, поскольку обратная агглютинация может мы-
слиться только при температуре тела?
Весьма любопытные данные на этот счет получены Томсеном, пока-
завшим, что различная температура оказывает разное влияние на про-
393
цессы агглютинации и гемолиза. В то время как агглютинация происхо-
дит энергичнее при комнатной температуре и слабее при 37°, гемолиз,
наоборот, вяло протекает при температуре 20° и гораздо сильнее при
температуре тела. Кроме того, Томсен отметил, что гемолиз свежих
эритроцитов in vitro наблюдается редко, в то время как те же эритроци-
ты после консервации в течение нескольких дней даже на холоду гемо-
лизируются гораздо легче.
Вывод из этих наблюдений следует тот, что при трансфузиях уни-
версальной крови иногруппным больным следует проявлять особую осто-
рожность в тех случаях, когда по характеру самого заболевания эритро-
циты реципиента обладают пониженной резистентностью (как, например,
гемолитическая желтуха, бирмеровская анемия и т. п.). В отношении
крови А с ее подгруппами не следует делать торопливого необдуманного
заключения. Действительно, особенности подгрупп Аг0-[-а1 и АгРо + ои с
их слабыми эритроцитами делают их опасными при определении группо-
вой принадлежности, а ошибка в их распознавании имела бы фатальное
значение при использовании этой крови как донорской.
Зато при обсуждении риска обратной агглютинации ситуация скла-
дывается диаметрально противоположным образом. В качестве реципиен
та кровь подгруппы Аг имеет наилучшего донора именно в нулевой груп-
пе в смысле гарантии против прямой агглютинации. В отношении же об-
ратной агглютинации дело обстоит опять-таки исключительно благополуч-
но, именно вследствие «слабости» эритроцитов Аг, т. е. их ареактивности
и пониженной способности к агглютинации
Итак, на сей раз причуды подгруппы Аг окажутся даже выгодными.
Заметим, впрочем, что В. Н. Шамов считает переливания крови больным
группы А(II) от универсального донора все же опасными не потому
только, что именно на эту группу больных по большинству статистик
падает особо много осложнений. Причину того он усматривает в том, что
агглютинин и гемолизин а всегда сильнее действует, чем 0, т. е. титр а
более высок, чем 0.
Но как ни справедливы теоретические концепции о роли титра.,
нельзя упускать из вида, что лабораторный титр сыворотки, установлен-
ный в пробирке или даже на тарелке, теряет свое значение в условиях
кровяного русла больного, как то было доказано еще в 1935 г. работами
Н. В. Попова в Центральном институте переливания крови в Москве.
Попов тогда еще подчеркивал значение растворенного в плазме агглюти-
ногена. Ныне, как мы видели, нейтрализующее действие может быть рас-
ширено за счет группового антигена в клетках почти любых органов ре-
ципиента.
Это нашло себе интересное подтверждение в наблюдениях Монро,
Балгери, Кристиенса (Monreau, Balgairies et Christiaens). Эти бельгий-
ские авторы произвели переливания универсальной крови восьми боль-
ным группы А. Дозы были от 250 до 650 мл, а титры агглютинина а ог
1—16 до 1—1924. В течение каждой трансфузии авторы повторно брали
кровь больных из вены на другой руке и на 30 таких пробах ни разу не
смогли обнаружить даже следа вводимого с универсальной кровью агглю-
тинина он. Авторы должны были искать причину исчезновения агглюти-
нина в каком-то особом обстоятельстве, помимо простого разведения.
«Этот механизм, заставляющий исчезать агглютинины донора по ме-
ре введения, связан, вероятно, со значительной массой агглютиногена,
1 Любопытно бы выяснить, что «слабость» относится только к агглютиногену
в строме эритроцитов, или это — общегрупповой признак и для свободного гена в
плазме, и в клетках всех органов. Тогда это может нейтрализовать барьерную
функцию свободного агглютиногена. — С. Ю,
394
распределенной не только в эритроцитах, но также в плазме и органах
субъекта, которому переливалась кровь» \
♦ *
*
В заключение сделаем краткое резюме об использовании универсаль-
ной крови и о риске обратной агглютинации.
Использование крови группы 0 как универсальной вполне обосновано
теоретически. Полное отсутствие группового антигена в эритроцитах этой
крови позволяет их переливать, не считаясь с агглютининами иногруп-
пвой крови реципиента.
Огромный опыт лечебных переливаний в течение долгих лет пол-
ностью апробировал употребление универсальной крови для трансфузий
нногрупппым пациентам.
Ожидать большей частоты трансфузионных реакций при иногруп-
ных переливаниях нет оснований, ибо групповая совместимость обеспече-
на полностью, а индивидуальная, частичная несовместимость белков
при этом не больше и не меньше, чем при любой трансфузии одногруп-
иной крови.
Серьезных осложнений ожидать тоже нет оснований, за исключением
случаев обратной агглютинации, каковая теоретически мыслится воз-
можной при совокупном действии следующих условий:
1)	реципиент ненулевой группы крови очень обескровлен;
2)	доза перелитой крови 0 очень велика;
3)	титр агглютининов плазмы универсальной крови очень высок;
4)	само переливание сделано излишне быстро. К этим четырем об-
щим условиям можно добавить еще два частных:
5)	патологическое снижение резистентности эритроцитов вследствие
болезни кроветворной системы реципиента;
6)	наконец, может быть, пониженное количество нейтрализующего
клеточного антигена в тканях и органах как особенность не только ин-
дивидуальная, но подвидовая, в смысле принадлежности к выделителям
или иевыделителям группового антигена.
На этом можно бы закончить всю тему о подборе крови для пере-
ливания. Но именно вопрос об универсальной крови и не одногруппных
трансфузиях понуждает еще раз вернуться к нему в связи с техникой
пробы на совместимость. Последняя является перестраховкой на случай
ошибки в определении группы или какой-нибудь путаницы с этикетками
или смешением банок. По существу проба эта не обязательна, если мож-
но иметь абсолютную уверенность в точном определении группы, ибо это
само по себе категорически решает вопрос о групповой совместимости:
что же касается индивидуальной частичной несовместимости, то ее не
может сигнализировать и лабораторная проба на совместимость.
Как бы то ни было, а от этой контрольной пробы не следует отка
зываться на основе одних теоретических рассуждений, так же как и от
второй перестраховки — так называемой биологической пробы в курсе
начатого переливания. О ней речь будет потом.
Настоящий выход только один — получить плазму реципиента и на
ней испытывать уже если не отделенные эритроциты трупной крови, то
хоть каплю этой цельной крови. К сожалению, легкая возможность ис-
пользовать плазму отстоявшейся посмертной крови совершенно не может
заменить собой испытания именно с плазмой реципиента эритроцитов
консервированной крови.
1 М о п г е a u, Balgairies et Christiaens, «Existe t’il des donneurs
universels dangereux?» Presse Medicale. 1938, 49, p. 959.
395
Упомянем, что в виде компромисса, т. е. взамен центрифугирования
крови реципиента, предлагались различные способы быстро гемолизиро-
вать ее будь то каплей хлороформа [Клеменс (Clemens)], дистиллирован-
ной воды (Мандельштам) или замораживанием струей хлорэтила (обра-
зовавшаяся лаковая кровь своим красным фоном все же будет маскиро-
вать возможную агглютинацию). Если же ослабить цвет разведением во-
дой, то лучшая видимость будет куплена ценой снижения титра, resp.
чувствительности самой пробы.
Итак, в своей упрощенной форме, т. е. при простом смешивании двух
капель испытуемой крови и капли цитратного раствора, проба на совме-
стимость ни в коем случае не может иметь самостоятельного решающего
значения. Она является лишь добавочной контрольной реакцией при
проверке одногруппной крови. Вполне уверенное заключение проба на
совместимость дает лишь в том случае, когда отстоенные эритроциты по-
смертной крови испытываются с отцентрифугированной плазмой реци-
пиента.
В Институте имени Склифосовского мы прибегаем к этой строгой ме-
тодике. Для таких целей непременно устанавливалось правило раздель-
ных испытаний эритроцитов и сывороток посмертной крови для уточне-
ния групп и получение плазмы реципиента при производстве пробы на
совместимость Ч
Техника переливаний посмертной крови
В отличие от прямых переливаний от живого донора, когда в специ-
альной, порой сложной аппаратуре кроется залог успеха, трансфузии
консервированной крови могут быть выполнены самой простой аппара-
турой. Зато дело осложняется употреблением обязательной стеклянной
посуды, в которую собирается и где хранится трупная кровь, каковой
фактор совершенно отсутствует при прямых переливаниях. Словом, про-
блема стеклянных банок и ампул, резервуаров или сифонных кружек и
всей системы резиновых трубок, как при заготовке посмертной крови, так
и при ее переливаниях — все вместе составляют не особенно мудреную,
ио достаточно важную задачу, требующую к себе неотступного внимания.
От внимательности, с которой окажутся продуманы и выполнены все де-
тали этого дела, в значительной мере зависит безопасность и неосложнен
ное течение самих переливаний.
Так как и посуда, в которой консервируется кровь, и сифонные
кружки с резиновыми трубками применяются повторно для тех же са-
мых целей, то надлежащая очистка их от остатков крови является делом
первостепенной важности. Ибо, как было установлено Льюисоном, а затем
тщательно проверено Филатовым, Блиновым и Депп, совершенно недо-
статочно ограничиваться простым мытьем стеклянной посуды и трубок
под краном водопроводной водой, ибо при этом почти неизбежно оста-
ются следы присохшей крови, что чрезвычайно вредно отзывается на по-
следующих переливаниях, являясь одной из важнейших причин трансфу-
зионных реакций. Что это так, ныне не подлежит никакому сомнению,
1 Прим, редакции.
С. С. представлен тщательный анализ реакции и осложнений после перепи-
ливания посмертной крови. С исчерпывающей полнотой освещена роль и значе-
ние подгрупп крови,, истории переливания и консервации. Несмотря на это все
же в некоторых случаях причины реакции и осложнений остаются для него не-
объяснимыми. Анализируя сейчас эти реакции и осложнения, можно полагать, что
в некоторых случаях они обусловливались несовместимостью крови по резус-
фактору, который не был известен С. С. во время обобщения своего опыта пе-
реливания посмертной крови.
396
а потому методу очистки посуды и резиновых трубок необходимо уде-
лять внимание как при заготовке консервированной (посмертной) крови,
так и при мытье и стерилизации аппаратуры. В Ленинградском и Цент-
ральном институте переливания крови выработана собственная методика
очистки и стерилизации, но тем не менее имеется полная общность взгля-
дов на основные положения и категорическая жесткость самих требо-
ваний.
Из общих положений отметим следующие. Во-первых, было уста-
новлено, что загрязнение посуды и аппаратуры остатками неизменен-
ной крови поддается очистке гораздо труднее, чем остатки цитратной
крови. Вывод этот имеет особый интерес для нашей работы, ибо хотя
собирание и хранение посмертной крови производятся без стабилизаторов,
однако вследствие феномена фибринолиза посмертная кровь должна при-
равниваться к цитратной крови, а не к крови нестабилизированной.
Впрочем, утверждение это требует некоторой оговорки. А. Н. Фила-
тов в свое время справедливо указывал, что при переливании донорской
крови непосредственно из вены в вену следует особое внимание обращать на
последующую очистку берущей системы трубок, так как в них проте-
кает нестабилизированная кровь. Совершенно аналогичное замечание
должно быть сделано относительно резиновых шлангов и. канюль, упот-
ребляемых при откачивании крови из трупа. Ведь эта кровь протекает
через трубки не только до процесса фибринолиза, но еще и до сверты-
вания.
И если собранная в стеклянной банке кровь вскоре проделает полную
коагуляцию, а затем поразительный феномен фибринолиза, то внутри
резиновой трубки условия могут сложиться несколько иначе. Что и там,
в полости трубки, капли крови проделают нормальную коагуляцию — это
вряд ли может подлежать сомнению. Зато, поскольку процесс фибриноли-
за наступает через промежуток времени от получаса до полутора часов,
может случиться, что за этот срок свернувшиеся капли успеют несколько
присохнуть к резине раньше, чем подоспеет феномен обратной декоагу-
ляции. В результате получится стойкое загрязнение присохшей кровью,
которое не так просто будет ликвидировать.
Отсюда, естественно, вытекает второе общее положение: на качество
очистки посуды и трубок от крови не столько влияет самый метод мытья,
сколько своевременность очистки, т. е. возможно ранняя, сразу пос-
ле окончания, будь то собирание крови или ее трансфузия. Требование
это настолько понятно, что всякие комментарии кажутся излишними.
Упомяну только, что ленинградские специалисты переливания крови
особенно подчеркивали важность этого пункта; они считают, что старые
кровяные загрязнения с большим трудом отмываются в достаточной сте-
пени даже при самых надежных способах.
Принимаю на веру и третий пункт общих положений, выработанных
ленинградскими работниками, а именно, что «наибольшее значение при
приготовлении посуды имеет механическая очистка ее от следов крови,
а химическая обработка стоит на втором плане и должна рассматривать-
ся как вспомогательное мероприятие». Мы готовы присоединиться к та-
кому утверждению по отношению к посуде и резиновым трубкам с за-
сохшими остатками крови. Что же касается до нормальных условий, т. е.
банок и аппаратуры, немедленно промытых сильной струей из водопро-
водного крана, то мы не решаемся столь категорично выдвигать на пер-
вый план очистку ершами и отодвигать значение кипячения в крепких
щелочах.
Роль последних как главных элементов в разрушении белков и омы-
ления жиров при любой химической чистке не следует недооцени-
397
ваты Зато в выборе крепких щелочей мы не были бы особо щепетиль-
ны. Добавлять ли 1°/о раствор лизола в зеленое мыло, по Льюисону, или
1% раствор соды и аммиака, по официальной инструкции Наркомздра-
ва, или, наконец, кипятить ли пять минут в 0,1% растворе каустической
соды или десять минут в таком же растворе с добавлением 1°/о раствора
нашатырного спирта. Тоже сколько раз после первых процедур пропола-
скивать посуду водопроводной, а затем дистиллированной водой.
Пожалуй, самый исключительный из приемов, внесенных в официаль-
ную инструкцию Центральным институтом, есть заполнение стеклянной
посуды доверху смесью технической серной кислоты с 10% раствором
двухромовокислого калия. Ни Льюисон, ни ленинградские специалисты
этого требования не ставят, а, судя по результатам, достигают полной
очистки одними щелочами.
Нельзя отрицать, что дополнительная обработка хромовой смесью
обеспечивает соблазнительную чистоту стекла, при которой стекающая
вода равномерно смачивает стенки банки, не оставляя свободных от во-
ды мест. Разумеется, эта смесь может служить весьма долго, поскольку
она обрабатывает уже промытую в щелочи чистую посуду. Но нельзя за-
бывать, что сама смесь является сильнейшей прижигающей жидкостью,
опасной в употреблении не только для одежды, но и для рук и глаз мой-
щика, как каждое купоросное масло. И невольно думается, что если, как
то говорится в особом примечании инструкции, «мойка посуды произво-
дится специальными и пользующимися полным доверием лицами» и это
должно гарантировать их безопасность, то, с другой стороны, опытные и
добросовестные мойщицы обеспечат полную чистоту посуды и без
хромовой смеси, с неизбежным десятикратным ополаскиванием водопро-
водной водой, плюс еще дважды — дистиллированной. К тому же допол-
нительная обработка кислотой отнимает лишние сутки; если посуды
имеется много в запасе, то это роли не играет. Зато, имея постоянный
опытный персонал в лаборатории посмертной крови в Институте имени
Склифосовского, мы тотчас отмываем использованные стандартные бан-
ки от остатков крови. Поэтому к обработке кислотой мы прибегаем лишь
периодически по отношению ко всей расходной посуде и, конечно, ко
всей новой посуде, идущей в дело впервые.
Что касается очистки резиновых трубок и пробок, то хотя эта про-
цедура выделена в официальной инструкции в особую рубрику, тем не
менее ничего принципиально нового в ней не содержится по сравне-
нию с обработкой стеклянной посуды, за исключением того, что выпуще-
но требование обработки хромовой смесью. И в отношении очистки каучу-
ковых трубок, нам кажется, не столь важно, выдерживать ли их в течение
суток в 0,5°/о растворе аммиака или сразу после самой энергичной пред-
варительной промывки струей водопроводной воды и повторных прочи-
сток полости трубок специальными ершиками — кипятить в растворе ще-
лочи. Ленинградцы делают акцент на механических приемах, рекомен-
дуя не ограничиваться действием ершиков, но разминать трубки снаружи
пальцами. Москвичи, кроме аммиака, любят пользоваться зеленым мылом,
зато кипятят трубки не в растворе щелочи, а в дистиллированной воде.
Гораздо существенней этих в общем одинаково пригодных приемов
очистки, успех которых предопределяется своевременностью и добросо-
вестностью их выполнения, является вопрос, относящийся к специфиче-
ским свойствам самой резины. Два из этих свойств, тесно связанные
друг с другом, неоднократно занимали внимание ученых. Басман (Bus-
man) из клиник Мэйо (Рочестер) указывал на вредное действие арсено-
фенамина, выделяющегося, по его мнению, в кровь из новых каучуко-
вых трубок. В токсическом действии ядовитой примеси он видел причи-
398
ну трансфузионных ознобов и не рекомендовал пользоваться новыми ре-
зиновыми трубками без предварительной специальной их обработки. Про-
верочные работы А. Н. Филатова не только не подтвердили этой версии,
но привели его к диаметрально противоположному выводу, а именно, что
новые трубки совершенно безвредны, если они очищены от талька, коим
всегда припудривается их внутренняя поверхность, и если они промыты
и выварены вышеописанным способом.
Зато А. Н. Филатов отметил, что пользование старыми резиновыми
трубками представляет тот риск, что вследствие своей изношенности, они
труднее поддаются безупречной механической очистке — фактор, особо
выдвигаемый ленинградской школой. С этим мнением вполне соглаша-
лись Сельцовский и Брайне (Brines), причем последний автор рекомен-
дует для каждого переливания пользоваться совершенно новыми труб-
ками.
А. Н. Филатов полагает, что каждая резиновая трубка должна слу-
жить для целей переливаний крови не более двадцати раз и цитирует
аналогичное мнение Грина (Green из Пекина), который тоже указывает
на необходимость почаще менять трубки, относя часть трансфузионных
реакций за счет изношенности резины.
Мы вполне разделяем мнение, что старые трубки гораздо хуже под-
даются очистке и потому подлежат замене новыми. Но вместе с тем не
считаем необходимым ни браковать каждую резиновую трубку после
однократного использования, ни заранее определять срок ее службы по
числу проделанных трансфузий.
Чтобы более не возвращаться к вопросу стерилизации, упомянем,
что в автоклаве под давлением 1,2 атмосферы мы стерилизовали только
стеклянные сифонные кружки с надетыми на них резиновыми трубками.
Вымытые же стандартные банки для собирания и хранения посмертной
крови в Институте имени Склифосовского стерилизовались сухим жаром,
в шкафах с электрическим нагревом до 160—180°.
Обратимся теперь к очень важному вопросу о качестве дистиллиро-
ванной воды, необходимой для изготовления консервирующих (раство-
ров) жидкостей. В курсе изложения мы столько раз подчеркивали особое
достоинство посмертной крови сохранять свое жидкое состояние без до-
бавления растворов стабилизаторов, что может показаться странным про-
тиворечием всякий разговор о качестве дистиллированной воды. Противо-
речия тут нет никакого, ибо указанное достоинство цельной посмертной
крови действительно существует и в полной мере сохраняет свое значе-
ние. Но это не означает, что, пользуясь посмертной кровью, удается всег-
да и при любых обстоятельствах обойтись без применения каких-нибудь
растворов. Они могут понадобиться для проверки и заполнения системы
аппаратуры перед началом переливания. Растворы неизбежно используют
для вымывания значительных остатков крови из трупа после прекраще-
ния вытекания через сифон самотеком. Во всех подобных случаях раствор
попадает в кровяное русло, а потому и вода и химикалии должны быть
безукоризненной чистоты и качества.
Проблема качества дистиллированной воды возникла уже давно, за-
долго до широкого развития переливаний крови. С тех пор как сальвар-
сан и многие другие лекарства стали частыми внутривенными назначе-
ниями, многие авторы подозревали, что в тех реакциях, кои наступали у
больных, может быть, повинны не сами лекарственные препараты, а во-
да, в которой они разведены. Так появилось учение о «Wasserfehler» — об
«ошибках воды», которому суждено было сыграть видную роль в борьбе с
посттрансфузионными реакциями.
Филатов, Блинов и Депп сумели отыскать все необходимые условия,
399
которые нужны для получения воды идеального качества. Они же могли
убедительно доказать, что простая проверка качества воды приемами
обычных химико-фармацевтических лабораторий вовсе не гарантирует
безреакционного течения внутривенных введений такой воды, аттестован-
ной как годная к употреблению.
Существующие в операционных и в аптеках перегонные кубы со
змеевиками и системой труб не могут дать воды надлежащего качества.
Как показали вышеназванные ленинградские авторы, двукратная и даже
троекратная дистилляция в обычных аппаратах не улучшает качества по-
лучающейся воды. А между тем хорошая вода может быть получена при
однократной дистилляции в аппарате особой конструкции. В нем должно
быть полностью устранено соприкосновение воды с воздухом при заряд-
ке, т. е. подача новых порций воды во время действия должна совер-
шаться автоматически. Все части аппаратуры должны изготовляться из
молибденового стекла высшего качества и не иметь никаких металличе-
ских и резиновых трубок или переходных муфт. В Ленинградском инсти-
туте переливания крови по указаниям В. С. Ильина был изготовлен пере-
гонный аппарат, удовлетворяющий всем требованиям.
В Институте имени Склифосовского мы не испытывали «водобоязни»,
вероятно, потому, что были избалованы редкостью трансфузионных реак-
ций при переливании посмертной крови. Однако для проверки системы и
устранения воздуха из трубок, неизбежно было пользоваться солевым
раствором. А это в свою очередь выдвигает вопрос не только о качестве
воды, но о чистоте самих солей.
Авторы жидкости ИПК рекомендовали хлористый натрий дважды
осаждать из насыщенного раствора помощью газообразной НС1 с после-
дующей прокалкой, а хлористый калий очищать повторной перекристал-
лизацией. Вряд ли подобные процедуры уместно организовать в хирурги-
ческих клиниках и даже в больничных аптеках. А ведь для вымывания
крови из каждого трупа требуется 4 л этого раствора. Таким образом,
качество дистиллированной воды и абсолютно чистых химикалий являет-
ся серьезной проблемой для тех больниц и клиник, где производится мас-
совая заготовка посмертной крови.
Чтобы закончить разбор материальной части, нам остается сказать
несколько слов об иглах для венепункций. Вопрос этот существенный, ибо
хорошая игла облегчает успешную венепункцию даже малоопытному че-
ловеку и, наоборот, с плохой иглой может потерпеть неудачу и самый
привычный работник. Ведь по существу дела все искусство операции пе-
реливания консервированной крови сводится к удачному введению иглы
в вену реципиента. И что же может быть неприятнее, чем повторные,
безуспешные пункции в вены при экстренных показаниях, когда вместо
желанного вытекания крови из введенной иглы получаются только под-
кожные гематомы.
Повторяю, успех во многом зависит от качества и состояния полой
иглы. Последняя должна обладать следующими данными: калибром, т. е.
внутренним просветом, не менее 1,5 и не более 2 мм, длиной не больше
6—8 см, массивным основанием с надежной втулкой для съемной канюлп
к резиновой трубке; здесь, на этом основании, припаяны либо щиточки,
служащие удобной рукояткой для пальцев оператора, либо боковые кры-
лышки, кои лягут на кожу пациента и даже позволят прибинтовать
иглу для продолжительных вливаний в курсе операций или многочасовых
капельных трансфузий. Наибольшее значение имеет качество конца иглы,
т. е. форма ее заточки, шлифовки и острота. Как плохо оперировать ту-
пым скальпелем, так же худо делать венепункцию затупленной иглой с
неправильным скосом ее конца. Конечно, чтобы игла была очень острой
400
л сохраняла свою отточку, надо, во-первых, чтобы сталь была высокока-
чественной, а во-вторых, чтобы бережным обращением не давать кончику
затупляться о стенки банок или коробок для хранения и о прочие инстру-
менты при стерилизации.
Относительно отточки острого конца широко распространено мнение,
41 о скос его не должен быть слишком пологим, т. е. удлиненным, дабы
не прокалывать обе стенки вены, и не слишком крутым, ибо иногда иглу
нельзя выточить достаточно остро и она будет соскальзывать с вены, не
прокалывая ее. Все это верно, особенно о непригодности длинной, пологой
заточки, так как, помимо прокола второй стенки вены, с такой иглой
возможна худшая неприятность: войдя до половины косого среза, такая
игла даст вытекание достаточной струи крови, что будет принято за пра-
вильное местоположение конца иглы; а когда к ней будет присоединена
канюля и пустят кровь для переливания, то из второй половины среза,
находящегося вне полости вены, моментально вырастает большая под-
кожная гематома. Поправить дело уже невозможно, надо тотчас начинать
пункцию другой вены.
Правильный угол отточки иглы считается 45°. Вполне правильная
заточка конца требует того, чтобы поверхность этого среза была не пло-
ская, а вогнутая. Такая вогнутая заточка идеально решает всю задачу:
срез получится еще круче чем 45°, т. е. полностью отпадет риск прокола
второй стенки, а в то же время самый кончик иголки будет иметь очень
пологий скос и допустит особо острую заточку.
Единственный недостаток вогнутой шлифовки конца иглы тот, что
подтачивать острие на плоском камне можно только в течение некоторого
времени, пока острие не сточится, после чего необходимо отдавать иглы
в мастерскую для заточки па круглом точильном камне. Дабы заточка
дольше сохранялась, никогда не надо бросать острую иглу после работы
па стол с тяжелыми инструментами или в общую кипятилку для стери-
лизации. Лучше кипятить иглы в отдельном маленьком стерилизаторе, но
п тогда желательно или нанизать иглы на сложенную в несколько слоев
марлю, которая и защитит концы игл от прикосновения с жесткими пред-
метами, или воткнуть концы игл в маленькие пробки для вполне надеж-
ной защиты.
По официальной инструкции стерилизацию игл производят так:
«иглы по получении со склада моются в О,5°/о растворе аммиака с про-
хождением канала мандреном несколько раз. Затем 20 минут кипятятся
в 2% растворе соды, высушиваются эфиром, на 6 часов помещаются в
96° спирт и после этого хранятся в 3% растворе парафина и эфира».
В ежедневной работе мы ограничиваемся кипячением игл в дистилли-
рованной воде, после чего сразу переносим их в сухую стерильную метал-
лическую коробочку для хранения. Напомню в последний раз, что иглу
сразу можно затупить, если опустить ее в парафиновый эфир не втулкой,
а острым концом.
* ♦
*
Обращаясь к вопросам асептики при переливании крови, надо ска-
зать, что если не может быть ни малейшей уступки в отношении строго-
сти стерилизации всей посуды, трубок и игл, о чем подробно уже была
речь, то как в отношении помещения для этой операции, так и в одежде
оператора и помощницы нет особой нужды быть слишком требователь-
ным. Трансфузии крови можно делать не только в перевязочных комна-
тах, но и в палатах, на кровати больного, подобно тому, как это делалось
на фронте во многих тысячах случаев в палатках и землянках, ране-
ным, лежащим просто на носилках. Разумеется, что в таких условиях
26 С. С. Юдин
401
стерильные халаты и марлевые маски ни. хирургу, ни фельдшерице не
нужны. Заботы могут ограничиваться тем, чтобы игла и трубка с каню
лей брались только асептичными руками, со стерильного полотенца, а ко-
жа больного на месте пункции и в ее окружности была тоже асептична.
Руки персонала обрабатываются общепринятым способом, т. е. мы-
лом и спиртом, а затем надеваются резиновые перчатки. Бесспорно, что
начинающему легче манипулировать иглой и нащупывать вены без пер-
чаток; лично наше отношение к резиновым перчаткам как незаменимой
гарантии хирургической асептики сложилось окончательно уже много лет
назад, и мы не видим оснований для пересмотра этой доктрины. Поэтому
и студентов, и врачей-стажеров мы обучаем решительно все делать в пер-
чатках. Наконец перчатки окажутся особенно уместны, если менее опыт-
ному лицу, потерпевшему повторные неудачи с венепункцией, по необ-
ходимости придется прибегнуть к венесекции. Памятуя про такую воз-
можность, следует не только заранее подготовить стерильный набор ин-
струментов для венесекции, но, пожалуй, и надеть стерильный халат.
Что касается подготовки кожи больного на месте, избранном для
венепункций, то, будь эта рука или нога, следует хорошо обмыть ее мар-
лей или щеткой с мылом, а затем тщательно протереть спиртом. Смазы-
вание йодным раствором не обязательно, хотя против этой меры возра-
зить тоже нечего.
В выборе вены для переливания крови надо руководствоваться
совсем другими соображениями, чем те, которые нужны для успешного-
взятия крови от донора. В то время как в последнем случае вены локте-
вого сгиба особенно незаменимы вследствие отсутствия здесь клапанов и
благодаря наличию анастомозов с глубокими венами, для целей трансфу-
зии крови одинаково пригодна любая подкожная вена подходящего ка-
либра. При переливании консервированной крови подобное удобство уси-
ливается еще тем, что оно не связано и с необходимостью прилаживаться
к локтевым сгибам донора.
Зато при выборе вены для вливания совершенно необходимо считать-
ся с другими очень важными соображениями, из коих на первом месте
стоит процесс хирургической операции, если трансфузия должна произ-
водиться одновременно. При этом надо подумать и о том, чтобы не ме-
шать друг другу и не нарушать строгости асептики. Так как надобность
в неотложном переливании крови возникает чаще всего при операциях в
животе, на грудных органах и на головном мозге, то во всех этих случаях
гораздо удобнее для трансфузии пользоваться не венами локтевого сгиба,
а большой подкожной веной голени, тотчас над голеностопным суставом.
Тогда производящий переливание крови с удобством расположится у са-
мого края ножного конца стола и не мешает работе хирургов. Выбор ве-
ны для трансфузии на голени может оказаться поистине спасительным,
если в курсе тяжелой операции или вследствие глубокого коллапса явится
необходимость приступить к искусственному дыханию. Надо хоть раз
пережить ужас положения, когда срочно начатое внутривенное вливание
в локтевую вену из-за полного исчезновения пульса не только на луче-
вой, но даже и на бедренной и сонной артериях, приходится почти тот-
час прервать, чтобы немедленно и энергично начать искусственное дыха-
ние, действуя ритмическими, полными размахами обеих рук больного.
Забыть этого нельзя; еще лучше, если такая ситуация не создастся бла-
годаря тому, что трансфузия была предусмотрительно начата в вену на
ноге. Большая подкожная вена голени отличается от всех подкожных вен
на нижних и верхних конечностях своим постоянством и особенно неиз-
менным положением в самой дистальной части голени. Здесь магистраль-
ный ствол этой вены может быть совершенно точно найден сантиметра
402
на полтора кпереди от внутренней лодыжки. Если вследствие глубокого
падения кровяного давления эту вену невозможно выявить сквозь кожу
под жгутом, то для экстренного переливания можно смело надсекать кожу
в слегка косом направлении на вышеуказанном месте. По рассечении ко-
жи вена обязательно обнаружится по своему фиолетовому просвечиванию
и тогда можно быстро ввести иглу и начать трансфузию. Жаль, что этой
веной менее удобно воспользоваться для экстренных переливаний при
гинекологических червосечениях, производимых в крутом тренделенбур-
говском уклоне, т. е. при прямоугольном сгибе коленных суставов. Зато
вена голени представляется очень удобным пунктом для переливаний у
больных, лежащих в кровати, особенно в послеоперационном периоде,
когда желательно не стеснять больных в движениях руками и не ли-
шать их возможности поворачиваться на бока. Совершенно исключитель-
но удобны вены голени для капельных переливаний, длящихся иногда
долгими часами без перерывов.
Однако перечислив столько серьезных соображений об удобствах и
преимуществах вен голени для переливаний, мы вовсе не думаем тем са-
мым уменьшить значение и общепризнанную репутацию вен локтевого сги-
ба. Мы тоже считаем, что для громадного большинства несрочных пере-
ливаний крови, при однократном введении, заканчивающемся в 10—20
минут, локтевые вены дают решительно все, что требуется для удобной
пункции и краткосрочного вливания. Вены здесь очень постоянны*, часто
парные и достаточно крупного калибра; тонкая кожа над ними позволяет
и видеть и ощупывать вены, если только нет чрезмерного развития жира
вокруг них.
Также богато развита сеть крупных вен на обеих сторонах предпле-
чий и на тыльной поверхности кисти. И этими венами можно отлично
пользоваться для вливаний крови, если опять-таки излишняя жировая
прокладка не маскирует этих вен как на глаз, так и на ощупь.
То и другое лучше всего выявляется с помощью правильно наложен-
ного резинового жгута или ленты. Обстоятельство это очень важное; оно
может чрезвычайно облегчить венепункцию и, наоборот, сделать ее поч-
ти невозможной при неправильном использовании жгута; недаром
Н. Н. Еланский и А. Н. Филатов считают, что нельзя передоверять это
дело вспомогательному персоналу. Однако в Институте имени Склифо-
совского многие операционные сестры великолепно делают переливания
крови полностью самостоятельно. И на фронте в годы Великой Отече-
ственной войны приходилось видеть очень много раз, как сестры в ме-
дико-санитарном батальоне и в полевых госпиталях проводили перелива-
ния крови раненым совершенно самостоятельно и с полным успехом.
Впрочем, упомянутые суждения А. Н. Филатова и Н. Н. Еланского опу-
бликованы были до Великой Отечественной войны, во время которой
один — в осажденном Ленинграде, а другой — на многих фронтах, где он
руководил хирургической работой, — убедились в отличном умении и под-
готовке советских медицинских сестер в самой разнообразной и наиболее
ответственной хирургической работе.
Возвращаясь к специальному вопросу о наложении резинового жгу-
та, заметим, что в качестве такового могут служить не особенно толстые
к возможно мягкие каучуковые трубки. Перетягивать плечо надо обведя
трубку один раз, и завязывать одним узлом и притом «бантом», т. е. что-
бы один из концов трубки подсовывался бы под круговой тур, будучи
сложен вдвое; тогда потягивание за свободный конец трубки сразу развя-
жет узел и снимет жгут.
Ведь секрет успеха состоит в том, чтобы, перетянув и сдавив жгутом
все вены, сохранить полностью периферическое кровообращение в арте-
26*	403
риях. Это соответствует 60—70 мм ртутного столба в сфигмоманометре.
Упомянем лишь вскользь, что при больших внутригрудных операциях с
неизбежным и значительным падением кровяного давления последнее
подлежит частому измерению, для чего заранее на плечо накладывается
манжетка от сфигмоманометра. Она и послужит вместо жгута, когда на-
ступит время для начала переливания крови. И на сей раз нечего бояться
занять руку для вливаний, ибо искусственное дыхание делать не пона-
добиться не потому, что больной лежит на одном боку в полусидячей позе,
а потому, что его оперируют под интратрахеальным наркозом, позволяю'
щим в любой момент вентилировать его легкие чистым кислородом под
любым желательным давлением.
Заканчивая вопрос о жгуте и пункции вены, отметим, что дело это
ныне настолько хорошо освоено, что для переливаний крови прибегать к
венесекциям приходится чрезвычайно редко. Филатов в 1939 г. встретил-
ся с необходимостью венесекции у больных четыре раза на 1000 транс-
фузий. Тцанк называет примерно ту же пропорцию, а именно 50 венесек-
ций на 12 000 переливаний. В Институте имени Склифосовского при еже-
годном числе переливаний крови в 3000—3500 венесекции приходятся
не чаще чем 1 : 500.
Любопытны отдельные примеры. Б. С. Розанов успешно перелил кровь два
раза дсь и два раза после операции больному с эссенциальной тромбопенией и яз-
вой двенадцатиперстной кишки. Больной только потому и обратился к хирургии,
как к последней надежде на спасение от кровотечений, что после тринадцати ве-
несекций, произведенных в различных московских учреждениях, у него не оста-
валось ни одной видимой вены. Б. С. Розанов отыскивал уцелевшие вены на тыле
кистей и успешно вливал в них посмертную кровь тонкой иглой без опасений,
что фибринолизированная кровь свернется и закупорит просвет.
Аналогичный случай проведен лично нами. Он касается тоже больного с
патологической кровоточивостью и распространенным полипозом желудка и ки-
шечника. Оперировать подобного больного было невозможно вследствие обшир-
ности поражения. И за три года активных кровотечений больной перенес свыше
тридцати переливаний крови, в том числе восемь путем венесекций с последую-
щими лигатурами сосудов. Больной трижды госпитализировался к нам в клинику
для трансфузий крови и еще три раза обращался с тем же в амбулаторию. Все
шесть раз удавалось отыскивать относительно небольшие вены предплечья или
тыла кисти и успешно переливать посмертную кровь путем прокола вены тонкой
иглой.
А. Н. Филатов в своем «Руководстве» цитирует два любопытных случая Бё-
лера (ВбЫег). В одном из них после 17 венесекций, произведенных другими опе-
раторами. Бёлер сделал 19 следующих трансфузий путем венепункций. В другом
случае больному до того было сделано 24 венесекции и, тем не менее, удалось
еще две трансфузии произвести венепункцией.
Нам остается упомянуть, что в случае экстренных показаний для
переливаний крови у больных с очень плохими венами или лишившихся
подкожных вен вследствие многочисленных венесекций, можно восполь-
зоваться возможностью вливания в пещеристые тела полового члена.
Вкол иглы должен производиться через боковую поверхность, слегка пе-
регибая орган в противоположную сторону.
Способ этот может пригодиться, кроме того, у младенцев или же у
больных с обширными ожогами всех конечностей.
* *
*
Прежде чем говорить о производстве биологической пробы, необхо-
димо сказать несколько слов о температуре посмертной крови, предназ-
наченной для переливания.
Существует мало технических вопросов, по которым суждения были
бы столь противоречивы. Такие авторитетные специалисты, как В. Н. Ша-
мов и А. Н. Филатов требуют, чтобы консервированная кровь, взятая из
404
ледника, т. е. имеющая температуру 2—4°, обязательно была согрета в
водяной бане до температуры тела. Но еще более справедливо оба автора
указывают на серьезную опасность, могущую произойти от частичного
перегревания крови. И, действительно, Петров, Филатов и Богомолова за-
регистрировали ряд случаев тяжелых, порой даже смертельных осложне-
ний, причиной которых весьма вероятно было перегревание консервиро-
ванной крови, повлекшее гемолиз эритроцитов и денатурацию белков.
Можно думать, что подобного рода осложнения и несчастья могли слу-
читься лишь вследствие грубой небрежности и элементарного недосмотра
за процессом согревания крови.
Однако и при самом бережном отношении к крови во время ее со-
гревания существуют особые условия, которые все же могут испортить
дело. Так, например, если процесс согревания растянется на срок долей
получаса или согретая кровь будет долго ожидать момента начала
трансфузии, то создавшиеся условия термостата не только явятся опти-
мальными для быстрого роста скрытой инфекции, но ведут за собой те же
самые изменения, что наступают при перегревании крови.
Наконец, как показали исследования Л. Г. Богомоловой, крайне не-
желательны повторные согревания и охлаждения консервированной кро-
ви, губительно действующие и на морфологический и на биохимический
состав крови.
Обращаясь к вопросу о вредности действия несогретой холодной
крови, взятой с ледника, мы находим явные противоречия не только в
оценке клинического значения, но и в экспериментальной части. Работы
С. В. Гейнац, С. С. Серебренникова и других сотрудников Хабаровского
медицинского института показали, что при переливании крови, не подо-
гретой до температуры тела, не удается спасти жизнь животных, под-
вергшихся экспериментальным кровопотерям. В противоположность это-
му, Т. Я. Арьев указывает, что вливание охлажденной крови может про-
текать без вредны к последствий.
При измерении объемных соотношений поступающей в каждый мо-
мент консервированной крови к массе циркулирующей крови и всего тела
больного первая из них может показаться величиной ничтожно малой,
почти исчезающей. Вследствие этого разница температуры вводимой кро-
ви является тоже величиной совершенно незначительной, не могущей
оказать никакого температурного влияния на окружающую среду. При
медленном вытекании сквозь относительно тонкую иглу, кровь тотчас же
согревается в кровяном русле больного, обретая общую температуру тела,
раньше чем эта кровь успеет передвинуться от района лодыжки до
уровня колена, или от локтевого сгиба до подмышечной области. При
медленном вытекании через тонкую иглу происходит и замедленное про-
движение крови внутри резиновой трубки, так что по пути от резервуара
к канюле кровь поневоле примет температуру окружающего воздуха.
А факт этот имеет два противоположных значения. Во-первых, делает
совершенно бесполезным тщательное согревание крови до температуры
тела в той посуде, откуда она подлежит переливанию, ибо в трубке, по
пути к игле, эта кровь снова остынет. Во-вторых, не может быть сомне-
ния, что несогретая холодная кровь согреется до температуры воздуха,
медленно протекая по резиновой трубке. И наконец, в-третьих, этот же
самый расчет подсказывает нам чрезвычайно простой и абсолютно иде-
альный метод согревания крови при переливании. Для этого надо сде-
лать один или два тура резиновой трубкой вокруг предплечья или голени
больного и слегка прибинтовать ее сверху ватой и фланелевым бинтом.
В результате холодная консервированная кровь согреется до температуры
тела больного его собственным телом. Таким образом, спорный вопрос
405
о согревании охлажденной крови нашел поистине замечательно простое
разрешение, безусловно могущее удовлетворить обе противоположные
точки зрения. Основную роль в этом решении играет медленный ток са-
мой крови при ее переливании.
Вопросом о темпах вливания крови и проблемой дозировки мы за-
канчиваем эту главу. Но прежде чем перейти к ним, необходимо остано-
виться на обязательном и очень важном приеме, с которого принято на-
чинать любое переливание крови. Мы имеем в виду биологическую
пробу Элекера, предложенную им еще в 192'1 г., в период, когда стро-
гий учет групповой принадлежности еще не считался главным, решаю-
щим фактором успеха переливания. Поэтому может возникнуть мысль,
что теперь, когда каждое переливание планируется по незыблемым зако-
нам групповой принадлежности, а возможность технических ошибок кон-
тролируется еще дополнительной пробой на совместимость, сама биоло-
гическая проба является уже анахронизмом и бесполезным осложнением
того, что и без этого абсолютно точно регламентировано.
Критические взгляды на биологическую пробу высказывались мно-
гими авторами до недавнего времени. И нельзя отрицать, что как с чисто
теоретических позиций, так и со стороны практических возможностей
проба Элекера допускает много возражений. В самом деле, эта биологиче-
ская проба, являющаяся в сущности клинической, ибо основывается,
во-первых, на чисто субъективных ощущениях реципиента, а во-вторых,
на появлении некоторых объективных признаков гемолитического шока,—
может иногда совершенно отсутствовать, несмотря на явную несовмести-
мость крови, как это бывает, например, при лечебных трансфузиях ино-
группной крови. Как показали замечательные работы Стройковой (Ле-
нинград), Багдасарова и Арутюняна (Москва), такие переливания несов-
местимой крови, весь расчет которых строится на «шоковой терапии»,
довольно часто протекают безо всяких начальных проявлений гемолити-
ческого шока.
Вместе с тем огромный опыт применения биологической пробы по-
казывает, что наступление реакции бывает не только чрезвычайно раз-
личным по своей интенсивности, но что положительно нет возможности
установить строгий стандарт для проведения самой пробы, настолько
противоречивы данные о начальной дозировке и сроках выжидания.
Мы не станем цитировать примеров этих требований; их накопилось
много. Отметим только, что сам Элекер остановился на двукратной пробе:
5—20 мл, перерыв 1 — 2 минуты, затем еще 20—50 мл и снова выжидание
2 минуты. Стройкова, широко изучившая всю проблему биологической
пробы по опыту Ленинградского института переливания крови, рекомен-
дует вводить не менее 15 мл крови и пережидать не менее 5 минут.
Но как же быть с вышеназванными дозировками Элекера и Стройко-
вой, когда Наттер, Опитц, Клермон, Шмидт (Natter, Opitz, Clairmont,
Schmidt) и др. опубликовали наблюдения над смертельными исходами
биологической пробы при дозировках 5 и 10 мл крови? Остается только
утешиться мнением А. Н. Филатова, что подобные наблюдения все же
исключительно редки и большинство из них недоказательно.
Зато мудрено ли, что под впечатлением пережитых осложнений и
несчастий некоторые авторы пошли по линии уменьшения начальных
доз, другие — удлиняли сроки выжидания, а третьи — делали и то п
Другое.
Наконец, некоторые сочли биологическую пробу бесполезной (Мало-
летков) .
Так же как и большинство авторов, мы не считаем возможным отка-
заться от биологической пробы ввиду ее неполной надежности. Конечно,
406
надо знать и твердо помнить, что отсутствие реакции при заведомо не-
совместимой крови бывает совсем не редко: 10 раз на 64 иногруппных
переливания, произведенных Стройковой; в 16°/о на 660 трансфузий не-
совместимой крови, сделанных Соколовым в Центральном институте пе-
реливания крови в Москве.
Поэтому, конечно, прав А. Н. Филатов, считающий совершенно недо-
пустимым ограничиваться одной биологической пробой без производства
групповых реакций. Труднее понять, на чем основывается уверенность,
что биологическая проба позволила предупредить наступление грозных
осложнений. Разве что этим способом удалось в последний момент обна-
ружить ошибку, допущенную в определении групп и ускользнувшую при
пробе на совместимость. Только в этом смысле, т. е. как еще один до-
полнительный контроль, могущий, может быть, иногда выручить из беды,
мы и расцениваем биологическую пробу, а потому считаем ее безусловно
желательной при всех переливаниях посмертной крови. А раз так, то
необходимо не столько уменьшить и разнообразить пробные дозы или
растягивать контрольные сроки, сколько внимательно следить за боль-
ным, дабы суметь обнаружить и вовремя оценить характерные симптомы
этой реакции.
Мы воспользуемся кратким, но очень точным текстом К. В. Стройко-
вой, изучившей эти явления при переливаниях несовместимой и гете-
рогенной крови. «Через 1—2 минуты после введения 5—7 мл появляется
различной интенсивности гиперемия лица, шеи, груди, чувство жара, за-
труднение дыхания, учащение пульса и боли в эпигастральной области.
Минуты через четыре после вливания появляются боли в пояснице, да-
леко не постоянные. У других больных эти симптомы намечаются только
после введения им 30 и даже 50 мл. В среднем реактивные явления раз-
виваются после введения 10—15 мл и стихают в течение первых же
2—3 минут, изредка затягиваясь на 10—20 минут. Они снова появляются
при дальнейшем введении крови, несколько возрастая в интенсивности.
Более тяжелые проявления характеризуются головокружением, сосуди-
стой реакцией склер, резкой гиперемией кожи, распространяющейся по
всему телу и несколько менее выраженной только на периферических ча-
стях (конечности), мучительными болями в животе и пояснице, бронхо-
спастическими явлениями с удушьем, рвотой и временным падением кро-
вяного давления на 10—12 мм ртутного столба. Лицо и губы больного
принимают цианотичный оттенок, остающийся иногда надолго (до 2 ча-
сов)».
В заключение заметим, что при переливаниях универсальной крови
пиогруппным реципиентам биологическая проба малыми дозами оказы-
вается почти всегда отрицательной; а так как признаки обратной агглю-
тинации могут появиться только после вливания больших доз, то
А. Н, Филатов считает более правильным при переливании универсальной
крови делать пробное выжидание после введения дозы в 100 мл.
Темпы переливания и дозировка
Темпы переливания крови и дозировка суть вопросы часто сопря-
женные, ибо бывает, что чем больше кровопотеря и нужда в возмещении,
тем быстрее должны быть темпы переливания; и, наоборот, чем большая
доза крови уже влита, тем медленнее должны быть темпы последующей
трансфузии. Но основным фактором, определяющим дозу и темпы пере-
ливания являются клинические показания для трансфузии, каковые сами
по себе настолько разнообразны, что делают и переливания крови
407
различными по дозировке, темпам п повторности введения у разных
больных.
В самом деле, что общего между мелкими, дробными переливаниями
со стимулирующей целью при некоторых хронических и конституциональ-
ных заболеваниях и массивными трансфузиями при лечении тяжелого
травматического шока? Или взять, к примеру, частые малые трансфузии
для профилактики рецидива рака после радикальных операций (по Бо-
гомольцу) и средние дозы переливания крови в качестве незаменимой
предоперационной подготовки. Наконец, возьмем переливания при оди-
наковых диагнозах, но в различной фазе болезни и несравнимых ситуа-
циях, как-то самые осторожные малые трансфузии с гемостатической це-
лью и для выведения из коллапса при профузных желудочных кровоте-
чениях и разрывах внематочной беременности, — по сравнению с макси-
мальными дозами и быстрейшими темпами вливания после экстренных
операций этих же больных, все еще рискующих не справиться с глубо-
чайшей острой кровопотерей.
Перечисленных примеров достаточно, чтобы видеть, как трудно пред-
ложить какие-либо общие правила для темпов и дозировки переливаний,
крови. Частные показания, задачи и особенности будут изложены в осо-
бой главе; здесь же вкратце можно лишь упомянуть о средних нормах
дозировки и темпах производимых переливаний у больных средней тяже-
сти при трансфузиях или вовсе не экстренных, или умеренной срочности.
Таково большинство трансфузий у больных с умеренной анемией или
умеренной кахексией в предоперационном периоде и тотчас после опера-
ции. В хирургических клиниках они составляют наибольший контингент
для производства трансфузий; таковы больные с язвами желудка и две-
надцатиперстной кишки, раком желудка и кардии (оперирующимся пу-
тем чревосечений, а не трансторакальным или комбинированным спосо-
бом) фибромой и раком матки. Конечно, степень анемии в первую оче-
редь будет определять дозировку как предоперационных трансфузий, тате
и после вмешательства. Поэтому до операции дозы окажутся чаще всего
350—500—650 мл, в зависимости от веса больного и степени малокровия
или кахексии. Темпы же вливания при такой дозировке не играют ника-
кой роли, ибо по своему объему кровь не может причинить вреда, как бы
быстро ни вливать такое количество.
Разумеется, нет никакой надобности форсировать и торопить перели-
вание только потому, что доза сама по себе безопасна. Да ведь при си-
фонных переливаниях посмертной крови особенно ускорить темпы фак-
тически невозможно. Представленное самотеку через обычную иглу пе-
реливание крови из стандартной банки с высоты 125—150 см будет совер-
шаться с быстротой примерно 25—35 мл в минуту, т. е. 400—500 мл в
15 минут. Это можно считать вполне нормальной скоростью вливания.
Тотчас после операции этим же больным мы вливаем примерно полутор-
ную дозу, т. е. 500—750 мл посмертной крови; и если это количество бу-
дет перелито тоже за 10—15 минут за счет более высокого подъема
сифонной кружки, то и от этих более быстрых переливаний ничего
дурного случиться не может, ибо сама доза крови относительно
невелика.
Упомянем, что после тотальных гастрэктомий, как правило, произ-
водится более массивная трансфузия, а именно 750, 900, 1000 мл и даже
немного больше в течение 15—20 минут под самый конец операции. Ни-
когда мы не наблюдали никаких дурных влияний, могущих быть приня-
тыми за перегрузку правого сердца. Наоборот, эти относительно большие
разовые порции посмертной крови почти неизменно давали отличный
эффект, заметно улучшая и общий вид, и самочувствие больного, не гово-
408
ря про кровяное давление, которое поднималось значительно и сохраня-
лось прочно.
Следует сделать очень важную оговорку, что тотальные гастрэктомии
в нашей клинике производятся исключительно под спинномозговой ане-
стезией, каковая на этих уровнях неизбежно сопровождается порядочным
снижением кровяного давления. Да и сами эти операции довольно про-
должительны и к концу второго часа, перед своим окончанием, частенько
создают у больного состояние умеренного шока. Вот почему названный
дозы переливания крови — около литра и даже с лишним — окажутся не
велики, а введение их за 15 — 20 минут в расширенное периферическое
русло никак не слишком постепенным, а в самый раз.
Что касается упомянутого риска острого расширения сердца, то за
все годы нашей деятельности в Институте имени Склифосовского на
свыше 10 000 трансфузий крови мы пи разу не зафиксировали этого
I розного осложнения ни по клиническим наблюдениям, ни по данным ау-
топсии. Почему так? Может быть потому, что, зная о теоретической воз-
можности перегрузки правого сердца, все врачи и сестры клиники бди-
тельно относились к такой угрозе и никогда не форсировали темпы вну-
тривенных вливаний. А может быть, угроза эта являлась несколько пре-
увеличенной, как о том позволительно стало думать теперь, когда с раз-
витием внутригрудной хирургии, как правило, вводятся громадные дозы
крови, казавшиеся прежде непереносимыми.
Заметим, кстати, что и А. Н. Филатов, излагая опасность перегрузки
правого сердца и остановки его как следствие слишком быстрого введе-
ния крови у больных с кардио-васкулярными неполадками, ссылается на
симптом Бизенбергера — колющие боли в области сердца, падение пульса,
цианоз, одышку, а затем и общий паралич всех жизненных функций —
и называет фамилии Крайля, Кимптопа, Жанбро и др., не указывая пи
числа, ни самого факта собственного наблюдения в материале и отчетах
Ленинградского института. Видимо, такого несчастья и не случалось.
Итак, памятуя постоянно про возможность перегрузки правого серд-
ца и проявляя вследствие этого известную осторожность как в темпах
вливания, так и в дозировке крови, мы не испытывали ни разу особых
стеснений и ограничений. Но существует другое обстоятельство, встре-
чающееся довольно часто и властно диктующее строгие ограничения как
доз переливаемой крови, так и особенно темпов вливания. Это — не оста-
новленное хирургическим путем внутреннее кровотечение.
Мы не станем развивать здесь свои взгляды па роль трансфузий кро-
ви в борьбе с острыми кровотечениями, поскольку этой важной теме
отведено немало места в специальной главе. Укажем только, что в дан-
ный момент мы имеем в виду довольно частые случаи больших желудоч-
ных кровотечений неязвенного характера, когда состояние больных пред-
ставляется явно угрожающим для жизни вследствие глубокой и прогрес-
сирующей анемии. Ситуация такова, что требуется немедленное и массив-
ное переливание крови, а последнее угрожает возобновить и усилить за
тихшее кровотечение.
Вот при таких положениях, казавшихся в прежние годы поистине
безвыходными, замечательное решение было найдено в форме капель-
н ы х переливаний крови, предложенных Marriott and Kekwick (Мариотт
и Кэквик) Ч В довольно сложной технике, предложенной авторами, мы
сочли возможным отказаться не только от сделанного из чистого никеля
сетчатого фильтра для поступающей крови, но также и от нескольких
1 Marriott and Kekwick. Conditions drip blood transfusion with case
records of verus large transfusion. Lancet, 1935, 1.
409
ватных фильтров на пути от кислородного баллона. Но отказаться от
самого приема перемешивания оседающих эритроцитов пузырьками кис-
лорода нам в те годы казалось невозможным.
Среди больных, поступающих в Институт имени Склифосовского, слу-
чаи профузных желудочных кровотечений всегда довольно многочислен-
ны. Поэтому когда первые же опыты капельных переливаний в январе
1935 г. показали отличные результаты, мы стали пользоваться этим ме-
тодом довольно широко и вскоре убедились, что вряд ли возможно будет
обойтись без пользования кислородом, если желают сохранить за методом
его основные, главные признаки.
Чем медленнее совершается вливание, тем большую дозу можно
безопасно влить, не рискуя ни перегрузкой сердца, ни возобновлением
кровотечения. А если переливание сознательно растягивается на долгие
часы, то без специальных мер против оседания эритроцитов внутри ре-
зервуара обойтись невозможно.
Периодическое размешивание или взбалтывание крови, конечно, осу-
ществимо и простыми механическими приемами; но нельзя отрицать, что
перемешивание эритроцитов пузырьками кислорода со многих точек зре-
ния представляется идеальным.
Практическое осуществление кислородного продувания крови ока-
залось не совсем простым делом. Два пункта создавали трудности. Во-пер-
вых, существующие в промышленности редукционные вентили, обеспечи-
вающие плавный переход от колоссальных давлений сжатого в баллоне
кислорода к атмосферному, не допускают тонкой регулировки; все по-
добные приборы, будь то для ацетиленовой сварки или наркозных аппа-
ратов, позволяют регулировать струю газа, но не отдельные пузырьки,
а последнее именно и требуется, давая основание конструкторам-инжене-
рам говорить, что для наших целей нужна не регулировка, а утечка. Во-
вторых, трудность создавалась свойством самой крови вспениваться, так
что поднимающаяся кровяная пена нарастала до самого верха резервуа-
ра и грозила выйти через края. Вследствие вязкости крови образующиеся
кислородные пузырьки совершенно не склонны лопаться и, накапливаясь
сплошной пеной, растут вверх неудержимо. Чем мельче пузырьки кисло-
рода, тем прочнее они формируются и тем дольше сохраняются не лопа-
ясь; как только мы переменили стеклянную трубку с оттянутым концом
на такую же трубку, оканчивающуюся ровным опилом во весь свой диа-
метр, дело сразу улучшилось, ибо крупнопузырная пена легче разруша-
лась. А тогда оставалось логически сделать еще один шаг и вместо
цилиндрического окончания кислородной трубки снабдить последнюю рас-
трубом. Мы выбрали для этой цели стеклянную воронку полушаровид-
гюй формы, вида маковой головки, с длинной узкой трубкой, каковые ча-
сто применяются в обиходе химических лабораторий. Опущенная своим
раструбом до самого дна высокого резервуара с кровью, такая трубка
выбрасывала редкие крупные пузырьки кислорода, которые, всплывая
кверху, хорошо размешивали эритроциты и не давали мелкой нарастают
щей пены.
В общем обе технические задачи удалось, в конце концов, преодо
леть и можно было пользоваться капельными переливаниями крови до-
вольно широко. Результаты получились поистине замечательные. Мы
смогли вливать нашим больным совершенно неслыханные в те годы дозы
крови: 4, 5 и 6 л и даже более.
Вот когда особые преимущества посмертной крови выявились в пол-
ной мере. Не говоря про то, что при такой гигантской дозировке транс-
фузии даровой посмертной крови составляли весьма ощутительную де-
нежную экономию, тут неоспоримо выступало удобство и преимущество
410
пользоваться не вынужденно малыми порциями консервированной крови
доноров, а крупными дозами по два-три литра каждая. Ведь для перели-
вания шести литров крови понадобилась бы кровь десяти доноров, что
означает десять проб на совместимость и десять отдельных биологических
проб. С посмертной кровью чаще всего мы обойдемся двумя, максимум
тремя отдельными порциями. Это не только практическое удобство и де-
нежная экономия, но и качественное улучшение.
Что бы ни говорили мои оппоненты о всюду проверенной и апроби
рованной возможности множественного смешения одногруппной или сов-
местимой крови для массивных переливаний, я остаюсь при своем мне-
нии, что допустимость подобных смешений не равнозначна тому, что это
особенно хорошо и что нельзя сделать лучше. Насколько бесспорно, что
при надлежащей групповой совместимости смешение даже множества
различной крови не причинит серьезных осложнений, настолько же ло-
гично и правдоподобно думать, что для проявления частичной несовмести-
мости и индивидуальной белковой реакции окажется тем больше шансов,
чем большее количество различной крови придет в смешение.
Мы не можем доказать справедливость приведенных рассуждений
соответствующими отчетными данными, ибо не располагаем контрольной
серией в 200—250 массивных капельных переливаний смеси цитратной
донорской крови. Но логика и здравый смысл говорят о явных качествен
ных преимуществах посмертной крови при массивных трансфузиях. И хо-
чется думать, что и жюри Украинского хирургического общества думало
так же, присуждая нам премию имени проф. С. П. Федорова за эти ра
боты Ч
Обращаясь к существу преимуществ капельных переливаний крови,
укажем на следующее. Как уже упоминалось, больным с большими не
язвенными кровотечениями медленные капельные трансфузии позволяют
вводить громадные дозы крови с максимальной безопасностью. А таких
больных встречается немало, как в терапевтических клиниках, так и в
хирургических. Сюда относятся разнообразные болезни крови, проявляю-
щиеся повышенной кровоточивостью, геморрагические гастриты, варикоз-
ные расширения вен кардии и пищевода, венозные застои при циррозах
печени и др. По своим размерам подобные кровотечения бывают иногда
очень значительны и совсем немалое число таких больных умирает от
острой анемии.
Ввиду полной невозможности помочь хирургическим методом, спасе-
ние в подобных случаях строится более всего на переливаниях крови; и
нигде это не может проявиться столь бесспорно, как именно у больных
с желудочными кровотечениями, подлежащих консервативному лечению.
Наряду с методом активного кормления по Мейленграхту капельные
трансфузии крови и поныне являются методом выбора для таких боль-
ных 1 2.
Иначе сложилась судьба капельных переливаний крови у больные
с большими язвенными кровотечениями. О них подробно говорится особо.
Здесь же упомянем только, что метод капельных трансфузий позволил
полностью перевооружиться и с новыми необычайными ресурсами широко
испробовать хирургическое лечение в самые критические периоды. А это
в свою очередь заставило изменить наши прежние представления о при-
чинах высокой операционной смертности и соответственно новым бес-
1 С. С. Юдин. Опыт больших капельных переливаний трупной крови. Вест-
ник хирургии имени Грекова, 1938, том 55/12, стр. 103—114.
2 С. С. Юдин. Лечение профузных желудочных кровотечений. Труды хи-
рургической клиники Института имени Склифосовского, Москва, Медгиз, 1938.
411
спорным данным совсем иначе планировать всю тактику поведения. Нс*
когда благодаря массивным капельным переливаниям удалось прочна
обосновать необходимость операций как в разгар кровотечений, так и у
самых обескровленных повторными тяжкими кровопотерями, то оказа-
лось, что после сделанных операций самый метод капельных переливаний
теряет свою необходимость, ибо замедленные темпы трансфузий уже не
требуются, а большая дозировка достижима более простыми способами
повторных переливаний с некоторыми промежутками.
Итак, капельные переливания крови, обеспечив собой коренную
перемену взлядов и тактики при лечении острых язвенных кровотече
ний, сами вынуждены были отойти в прошлое? Для нас — это так, по-
скольку мы твердо держимся тактики срочных операций при несомненно-
сти диагноза. Но ведь последний нередко остается под большим сом-
нением и если это останавливает от немедленного вмешательства, то тем
самым ставятся прямые показания для неотложного капельного пере
лпвания крови.
Далее часто бывает, что при бесспорно язвенном, угрожающем кро-
вотечении, сами больные или ближайшие родственники не дают согласия
на операцию. Опять-таки в подобных случаях лучшее, что можно сде-
лать, это приступить к капельному переливанию крови, дабы если кро-
вотечение возобновится и будет достигнуто согласие больного на опера-
цию, последнюю производить в несколько лучших условиях, т. е. с отча-
сти компенсированной кровопотерей.
Наконец необходимо сказать, что до сих пор еще очень многие хи-
рурги продолжают держаться выжидательной тактики при любых фор-
мах острых желудочно-дуоденальных кровотечений. Мы полагаем, что
при этом капельные переливания крови и кормление по Мейленграхту
явится лучшим, что можно сделать для таких больных, будь они неязвен-
ные или язвенные.
В заключение считаем долгом упомянуть, что ограниченные показа-
ния для капельных переливаний в нашей клинике за последние годы
обусловлены не только тем обстоятельством, что после произведенной:
операции отпадет главный смысл самого метода. Есть еще два обстоятель-
ства, вносящих дополнительные ограничения. Одно из них — это флебиты,
развивающиеся как реакция на вливание, продолжающееся долгими часа-
ми через одну и ту же вену. Мы несколько раз сталкивались с подобным
осложнением. Процесс протекал в общем вполне доброкачественно, т. е.
без значительных повышений температуры, без резких болей и тем более
ознобов. Но поражение вены воспалительным процессом отмечалось не
только на ощупь, но и на глаз, выражаясь в отчетливой припухлости,,
легком покраснении кожи и болезненности при давлении. Явления фле-
бита, каждый раз когда они случались, поражали всегда только одну
вену.
Мы бывали вынуждены переносить иглу и возобновлять переливание
на другой конечности не только потому, что это диктовалось осторожно-
стью, но нередко потому, что в силу происшедшего осложнения само ка-
пельное вливание останавливалось, по-видимому, вследствие тромбоза.
И неоднократно случалось, что на другой конечности переливание шло от-
лично часов 10—12 подряд, а затем довольно неожиданно тоже развивал-
ся флебит. Но к этому времени обычно было перелито вполне достаточно
крови, а сами флебиты неизменно проходили бесследно в два-четыре дня
под большими компрессами из буровской жидкости.
Второе ограничение для капельных трансфузий придет тогда, когда
мы станем делать переливания эритроцитной массы. Это позволит в мень
шем (вдвое) объеме вводить то же количество красных кровяных тел и
412
достигать значительных подъемов гемоглобина. Стало ясно, что после
операций у сильно обескровленных больных есть смысл вливать не цель-
ную кровь, а добавлять в нее эритроцитную массу, добытую при дву-
кратном вымывании остатков крови из того же самого трупа.
Все преимущества такой методики были выявлены в диссертации
Е. Г. Цуриновой.
ГЕМОСТАТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ПЕРЕЛИВАНИЙ КРОВИ
Непосредственное кровоостанавливающее действие переливаний кро-
ви признавалось вполне уверенно большинством знатоков теории и прак-
тики переливаний крови. Достаточно напомнить имена В. Н. Шамова,
Н. Н. Еланского и А. Н. Филатова, А. А. Богомольца, С. И. Спасокукоц-
кого, А. А. Багдасарова и X. X. Владоса, Поше, Госсе и Тцанка и много
других ученых. Все они безоговорочно считают, что гемостатический
эффект трансфузий почти столь же несомненен, как субституирующее и
стимулирующее действие переливаний крови.
Оспаривать мнение таких авторитетных ученых является делом, ко-
нечно, рискованным, тем более что их суждения о несомненном гемоста-
тическом действии трансфузий крови является общепризнанным и не
нуждающимся в пересмотре. И если тем не менее я беру на себя это!
риск, то оснований для этого можно указать несколько.
В о-п е р в ы х, работы всех вышеназванных авторов относятся к нача-
лу тридцатых годов, т. е. имеют уже двадцатилетнюю давность. А 20 лет—
срок порядочный. Это — обычный срок жизни для нормальной истины,
каковая за это время, подобно семени, либо отмирает, либо дает жизне-
способный росток.
За два десятка лет должны были неизбежно и неоднократно пере-
сматриваться и теоретические концепции, подведенные под учение о кро-
воостанавливающих свойствах трансфузий, а также расшириться и уточ-
ниться экспериментальная база этого учения. Само собой разумеется, что
клинический опыт должен был возрасти численно во много раз и к на-
стоящему времени составить данные, не оставляющие места для сомнений
в прямом гемостатическом действии переливаний крови при кровотечени-
ях будь то острых или хронических.
В о-в т о р ы х, не будучи убежден в специфической кровоостанавли-
вающей функции трансфузий, я считаю невозможным скрывать свой
скептицизм по столь важному вопросу. Ведь борьба с кровотечением,
будучи первостепенной задачей хирургии, нашла для себя вернейшее
-оружие именно в переливаниях крови; недаром во всех руководствах по
переливанию крови показания при кровотечениях по справедливости
всегда ставятся па первом месте.
Мы в полной мере разделяем эту общепринятую точку зрения, а по-
томку и в этой книге главу о клинике переливаний крови мы начинаем
тоже с раздела острых кровотечений. Больше того, мы считаем, что из
всех существующих показаний для переливаний крови трансфузии при
больших кровопотерях являются не только самыми бесспорными, но вме-
сте с тем и наиболее эффективными. Каждый хирург по собственному
опыту знает о поистине благодетельном и немедленном действии сделан-
ных переливаний крови. Наивно было бы оспаривать факт таких чудес-
ных преображений, аналогичных коим трудно что-либо подыскать во всей
медицине.
Но если мы целиком присоединяемся к самой восторженной общей
хщенке переливаний крови у больных с большими кровопотерями и могли
бы представить не десятки, а сотни очень ярких примеров из казуистики
413
Института имени Склифосовского, то из этого вовсе не следует, что по-
добные успехи обусловливаются именно кровоостанавливающим действи-
ем произведенных трансфузий.
Наконец, в-т р е т ь и х, уточнить свои принципиальные установки
необходимо, чтобы мотивировать нашу самую активную хирургическую
тактику в отношении острокровоточащих желудочных язв, вторичных
кровотечений из септических ран и при некоторых других показаниях.
Понятно, что чем больше верить в гемостатический эффект дробных пе-
реливаний крови, тей более сдержанным можно быть в деле показаний
к трудным и рискованным операциям. И, наоборот, чем чаще горький
клинический опыт показывал безуспешность трансфузий и бессилие по-
следних остановить кровотечение, тем, естественно, все охотнее и все
раньше будешь стремиться надежно остановить кровотечение оператив-
ным путем и лишь затем обильно переливать кровь с возместительной
целью.
Чтобы мотивировать свою сдержанную позицию в этом вопросе, нам
придется отдельно разобрать доводы сторонников истинной гемостатиче-
ской функции переливаний по трем разделам: теоретической концепции/
экспериментальной части и наконец клинических наблюдений.
Ошибки суждений возможны не только в теоретических предпосыл-
ках, но и в оценке экспериментальных данных и даже клинических вы-
водах. Когда-нибудь мне их укажут и вероятно попрекнут.
* *
*
Теоретические концепции, объясняющие гемостаз, чрезвычайно
сложны. На первый взгляд основные положения могли бы быть разделе-
ны на три самостоятельных фактора: 1) влияние трансфузий на тонус
сосудистых стенок; 2) увеличение числа тромбоцитов; 3) повышение,
т. е. ускорение свертываемости крови. Однако при разработке каждого
из этих трех разделов авторам очень часто приходится ссылаться и опи-
раться на доказательства, кои сами по себе являются лишь более или ме-
нее стройными гипотезами из трудного раздела так называемого стимули-
рующего действия переливаний. Таким образом, совершается довольно
частая ошибка: одно неизвестное отыскивают с помощью других, неизве-
стных же.
Сократимость
Начнем с вопроса о влиянии переливаний крови на сократительную
способность сосудистых стенок. В самой солидной из существующих на
русском языке работ «Руководстве по переливанию крови» Шамова и
Филатова, в специальной главе о механизме действия перелитой крови
проф. С. М. Рысс ограничивается одной нижеследующей фразой, касаю-
щейся вазомоторного влияния: «на основании работ Магнуса, Штагемана
и Танненберга (Magnus, Stagemann u. Tannenberg) можно утверждать,
что переливание крови влияет на ретракционную способность сосудистой
стенки, но этим, конечно, далеко не исчерпывается роль трансфузий при
гемостазе». Вот и все. Правда, через страницу можно отыскать еще та-
кую фразу: «Работами Бурденко, Филатова и др. установлено влияние
переливаний крови на центры вегетативной нервной системы». А еще
через страницу находим такой абзац: «Раздражение ядер вегетативной
нервной системы ведет к повышению сократительной способности сосу-
дистой стенки и биологическому обновлению и оздоровлению эндотели-
альных клеток сосудов».
414
Итак, если бы все три приведенные фразы не были разбросаны на
трех страницах вне связи одна с другой, то из их совокупности вытекало
бы, что, во-первых, сократительная способность сосудистых стенок улуч-
шается благодаря возбуждению, производимому трансфузией на центры
вегетативной нервной системы; а во-вторых, что не только функция, но и
морфология сосудов улучшается под действием переливаний крови,
вплоть до биологического обновления п оздоровления эндотелиальных
клеток сосудов. Не говоря про то, что омоложение и оздоровление эндо-
телиальных клеток, т. е. интимы сосудов, не гарантирует улучше-
ния сократительной способности, каковая регулируется средним м ы-
ш е ч н ы м слоем сосудистой стенки, само это утверждение вызывает два
возражения.
Одно из них принципиального свойства: омоложение и оздоровление
клеток относится к разделу не гемостатического, а стимулирующего влия-
ния трансфузий, а сама тенденция вовлечь эти спорные влияния в тем-
ную проблему гемостатического действия переливаний крови позволяет
сделать упрек в попытке объяснить одно неизвестное с помощью другого,
не менее загадочного. Ибо при всем уважении к теории коллоидоклазип
мы расцениваем ее лишь как наиболее стройную гипотезу, служащую
для разгадки того бесспорного стимулирующего влияния трансфузий, ко-
торое проявляется весьма многообразно на функции самых различных
органов.
Прямых, абсолютных доказательств справедливости теории Богомоль-
ца до сих пор не существует. Поэтому, сохраняя за ней известное
место среди других теорий о действии переливаний крови, нельзя тем не
менее злоупотреблять учением о коллоидоклазип, ссылаясь на него сов-
сем некстати.
Перейдем теперь к вопросу о воздействии переливаний крови на
сократительную способность сосудистых стенок. Разумеется, тема
эта стоит гораздо ближе к проблеме гемостаза, чем рассмотренные выше
факторы морфологического порядка.
По этому поводу могут возникнуть три вопроса: во-первых, правда
ли, что трансфузии крови тотчас повышают сократительную способность
сосудистых стенок? во-вторых, действительно ли воздействие трансфузий
совершается через узлы и сплетения вегетативной нервной системы? и
наконец в-третьих, в какой мере сжатие сосудов может обеспечить оста-
новку кровотечения?
Вопросы эти большой принципиальной важности, а решение их, как
увидим, — далеко не уверенное.
Что спазм сосудов является столь же несомненным, сколь восхити-
тельным и главным фактором самозащиты организма при любых острых
кровопотерях, — это факт твердо установленный. Он является одним из
самых замечательных, автоматических безусловных рефлексов. Мудрено
ли поэтому, что теоретики не могли обойти столь замечательный меха-
низм и постарались включить и спазм сосудов в свое учение о гемоста-
тических свойствах трансфузий крови. При этом довольно наивно забы-
валось, что спасительный рефлекторный спазм сосудов являлся немед-
ленной реакцией на острую потерю крови; поэтому a priori мудрено
предположить, что восполнение кровопотери путем трансфузии, т. е.
воздействие диаметрально противоположного характера, способно у того
же самого больного и притом немедленно, вызвать новое усиленное со-
кращение сосудистых стенок.
Как же можно объяснить столь явное логическое противоречие? Ри-
скованное дело истолковывать чужие заблуждения; правдоподобную
разгадку можно видеть в следующем.
415
Уже давно и прочно установилась блестящая репутация трансфузий
крови при лечении травматического шока. При этом вся суть воздействия
переливаний крови сводилась к преодолению того паралича перифериче-
ской части сосудистой системы, благодаря которому у больного в тяже-
лом шоке развилась сложная картина общей декомпенсации кровообраще-
ния: значительная часть крови пассивно замирает в резервных депо глав-
ным образом системы воротной вены; много жидкой плазмы терялось из
сосудистого русла, просачиваясь сквозь парализованные капилляры; серд-
це (особенно правое) изнемогает в тщетных попытках ускоренным рит-
мом наверстать нехватку циркулирующей крови; а благородные центры
продолговатого мозга тем хуже справляются с регулировкой сердечных
сокращений и тонуса всей сосудистой системы, чем более становится
заметным кислородное голодание при столь редуцированном крово-
обращении.
Здесь не место вдаваться в подробности патогенеза шока и лечебного
эффекта трансфузий; этому важному разделу посвящена особая глава. Но
в данный момент нам важно знать, во-первых, что в сложном порочном
круге сосудистых расстройств паралич периферического сердца, т. е. ка-
пилляров, играет не только важнейшую роль, но, по-видимому, является
началом всей цепи грозных явлений; во-вторых, что при полном бесси-
лии любых сердечных средств, тонизирующих, наркотических, а также
при незначительной эффективности инфузий любых электролитов и дру-
гих оживляющих жидкостей, — переливание крови надежнее всего выво
дит больных из шока, восстанавливая циркуляцию и кровяное давление.
И вот, замечательный лечебный эффект трансфузий при травмати-
ческом шоке можно истолковывать как следствие прямого сократитель-
ного действия на сосудистые стенки, т. е. на тонус их. В этом и кроется
ошибка и притом, вероятно, не одна, а несколько.
Прежде всего механизм лечебного действия трансфузий не ограни-
чивается влиянием на капилляры; дело обстоит гораздо сложнее, о чем
речь в соответствующей главе. Но необходимо ясно понять и твердо пом-
нить, что тонизирующее влияние трансфузий, т. е. сократительное воз-
действие, проявляется на сосудистой сети, находящейся в состоянии
тяжелого пареза. У больных же с кровотечением сосуды тем силь-
нее сократились, чем значительнее коллапс как акт спасительной само-
защиты.
И здесь мы подошли к фундаментальной ошибке, вносящей путаницу
во все наши патофизиологические и клинические представления, ошибке,
которая, к сожалению, продолжает встречаться в суждениях даже круп-
ных ученых и клиницистов до недавнего времени.
Нельзя смешивать столь разнородные патологические состояния как
шок, коллапс и острая анемия. Они могут часто сочетаться, но по свое-
му существу, по патогенезу, это совершенно различные состояния.
Тяжелый смертельный ш о к может развиться при минимальной кро-
вопотере (например, отдавливании бедер колесами паровоза), или даже
в отсутствие какой-либо кровопотери (ожоги, электротравма).
Глубокий коллапс может наступить при умеренной, но внезапной
кровопотере (например, внематочной беременности или кровотечении из
язвы желудка).
Зато очень большая, но не слишком быстрая кровопотеря может
случиться не только без признаков шока, но даже и без коллапса. И если
нередко сопутствующее кровотечение весьма отягощает развитие и про-
гноз травматического или операционного шока, то во многих других слу-
чаях глубокая анемия может развиться, совершенно минуя фазы шока
пли коллапса.
416
Что касается переливаний крови, то в случаях больших кровопотерь
они действуют сразу и безотказно; кровь в этих случаях заменить нечем.
При шоке кровь тоже заменить трудно (разве что плазмой), но эффект
получается не сразу и не всегда, требуя порой огромных доз и не слиш-
ком поздних попыток. При коллапсе кровь может быть восполнена лю-
бым кровезаменителем, а эффект вливания наступит легко и быстро.
Повторяю, как ни велико различие этих трех состояний, сколь ни
различны задачи лечения их, а в частности расчеты и эффективность
переливаний крови, — до последних лет находились ученые, сознательно
объединявшие все их вместе, усматривая лишь количественную разницу
в развитии того или иного компонента, а не качественную, т. е. принци-
пиальную разницу этих трех состояний. В подобных ситуациях споры,
очевидно, бесполезны. Но зато нечему уже удивляться, если приверженцы
универсальной патологии всюду усмотрят надобность в сжатии кровенос-
ных сосудов, а в переливании крови — надежное тому средство.
Рассмотрев правдоподобную версию о вазомоторном воздействии
переливаний крови, заметим, что регулирование игры вазоконстрикторов
и вазодилятаторов совершается вовсе не за счет одних ганглиев и спле-
тений вегетативной нервной системы. И если справедливо, что самая ем-
кая из сосудистых систем — бассейн воротной вены, находится под непо-
средственным контролем солнечного сплетения, а также Plex. mesenter.
^uperioris et hypogastrici, то не следует забывать про связь этих сплете-
ний через утробные нервы и rami communicantes с не менее важными
путями и узлами центральной нервной системы, ведающими кровяным
давлением. Упоминаю об этом для того, чтобы ответить на второй из выд-
винутых вопросов, т. е. о механизме воздействия трансфузий на сосуди-
стый тонус.
. Итак, если допустить гипотезу об усилении действия вазоконстрикто-
ров благодаря «раздражению» симпатических ганглиев, то можно считать
еще более правдоподобным полезное действие переливаний крови в том
смысле, что они восстанавливают кровообращение и достаточное кисло-
родное снабжение важных нервных узлов, испытывавших аноксемию,
будь то вследствие вторичного шока, т. е. блокады больших масс крови
в резервных депо, будь то вследствие рефлекторного спазма сосудов в от-
вет на кровопотерю.
Как всякое нервное влияние, подобное воздействие должно переда-
ваться очень быстро, как только улучшившаяся васкуляризация нервных
центров восстановит нормальную функцию последних. Зато для такого
эффекта потребуются не гемеопатические впрыскивания, а настоящие
трансфузии, соответствующие по своему объему фактической кровопо-
тере и глубине вторичного шока. Ясно также, что улучшение васкуляри-
зации нервных центров не может совершиться слишком быстро, т. е. до
того, как полностью не выявится заместительный эффект переливания.
Резюмируя все вышеизложенное, можно сделать следующие выводы.
Спасительное сокращение сосудов при острых кровотечениях являет-
ся безусловным рефлексом в ответ на потерю крови. Логика и здравый
смысл противоречат тому, чтобы в этих же обстоятельствах трансфузии
крови способны вызвать тоже спазм сосудов.
Переливания крови сами по себе являются могущественным сред-
ством для восстановления кровообращения и кровяного давления. Ме-
ханизм действия трансфузий весьма многообразен в зависимости от
обстоятельств, т. е. размера и темпов кровопотери, срока и объема транс-
фузий, и т. д.
Что касается непосредственного вазомоторного влияния, то, исклю-
чая главный фактор, т. е. прямое пополнение сосудистого русла и моби-
27 С. С. Юдин
417
чизацию крови, блокированной в резервных депо, подобное влияние тео-
ретически мыслится путем воздействия трансфузий на вазомоторные
центры как симпатической, так и центральной нервной системы. В обоих
случаях речь идет об улучшении васкуляризации и кислородного снаб-
жения нервных центров, что достижимо лишь при трансфузиях, доста-
точно массивных по объему.
Итак, по существу дело сводится к заместительным перели-
ваниям, которые могут восстановить и поддерживать нормальную игру
вазомоторов благодаря возобновлению и улучшению кровоснабжения со-
ответствующих нервных центров.
Наконец, нет решительно никаких теоретических оснований, чтобы
допустить избирательное, предпочтительное воздействие трансфузий кро-
ви на систему вазоконстрикторов по сравнению с вазодилятаторами.
4	4
4
А теперь обратимся к рассмотрению тех немногочисленных факто-
ров, которые позволяют составить прямое суждение о действии перели-
ваний на сосудистый тонус. Казалось бы, что этот важный вопрос может
найти совершенно категорическое решение путем непосредственной ка-
пилляроскопии. Нам подобного рода исследования неизвестны.
Наглядными примерами спастических сокращений сосудов в ответ
на острые кровопотери являются случаи понижения зрения и даже сле-
поты, как осложнение больших кровотечений. На обширном материале
желудочных кровотечений в Институте имени Склифосовского неодно-
кратно отмечались подобные осложнения. Однако необходимость срочных
энергичных вмешательств, т. е. операций с немедленным массивным
переливанием крови, не давала нам возможности пригласить опытного
глазного врача для точной регистрации путем офтальмоскопии как исход-
ного состояния сосудов сетчатки, так и реакции этих сосудов на сделан-
ные трансфузии крови. Мы сожалеем, что упустили несколько таких воз-
можностей.
Взамен этого цитируем два литературных примера.
Наблюдение Фукса !. У женщины, ослепшей вследствие послеродового крово-
течения, при офтальмоскопии установлено помутнение соска зрительного нерва
и заметное сужение артерий при нормальном калибре вен. Трансфузия 250 мл
крови сразу улучшила зрение: появилась возможность считать пальцы на рас-
стоянии трех метров вместо прежнего расстояния не свыше одного метра. На
следующий день при офтальмоскопии отмечено исчезновение отечности сосков
и расширение калибра артерий сетчатки; visus 3/18. Через день новое перелива-
ние 250 мл крови, после чего visus 6/12; соски — N; артерии сетчатки стали нор-
мального калибра.
Нижеследующее наблюдение Гольдфедера и Раппопорта само по себе мало
понятно (Goldfeder u. Rappoport. Klin. Med. Augenheilk., 1934, 93). Оно
относится к женщине, ослепшей после аборта с обильной кровопотерей. Амавроз
был почти полный; после пятимесячного безуспешного лечения всевозможными
средствами visus OD — почти 0 OS — 0,2; при офтальмоскопии устанавливается
атрофия сосков. После переливания 440 мл цитратной крови на четвертый день
visus OD — 0,08; OS — 0,9. Еще через пять дней зрение правого глаза 1,36, а ле-
вого 1,0.
Успех трансфузий Фукс объясняет рефлекторным устранением
спазма артерий сетчатки. Признак этот можно было непосред-
ственно наблюдать и контролировать при повторной офтальмоскопии.
Таким образом антиспастическое действие переливаний крови, по крайней
мере; по отношению к артериям глазного дна, устанавливается самым
1 Fuchs. Zur Therapie der Sehstorung nach Schwerem Blutverlust Wien.
Med. Wochenschr., 1928, 2.
418
бесспорным образом; это доказывается как ярким непосредственным эф-
фектом переливаний крови, так и прямым инструментальным наблюде-
нием сосудов до и после трансфузий.
Но тогда выходит, что переливание крови не только не повышает рет-
рактильных свойств сосудов, а действует антиспастически, т. е. диамет-
рально противоположным образом. А раз так, то как же можно гово-
рить о непосредственном гемостатическом действии трансфузий, коль
скоро эти переливания не только не усиливают сократительные свойства
сосудистых стенок, но, наоборот, способны устранить спасительный спазм
сосудов как акт самозащиты организма при больших геморрагиях?!
Тут есть над чем задуматься, ибо факт разительного непосредствен-
ного эффекта переливаний крови при лечении амавроза на почве острых
анемий может быть подтвержден по крайней мере пятью или шестью ана-
логичными наблюдениями в Институте имени Склифосовского. А метод
офтальмоскопии позволяет категорически решать вопрос как о первона-
чальном спастическом состоянии сосудов, так и о расслабляющем возг
действии на них произведенных переливаний крови.	\ .
Что касается случая Гольдфедера и Раппопорта, то, разумеется, не-
возможно говорить об антиспастическом влиянии трансфузий в столь за-
поздалые сроки. И сами авторы в поисках объяснения склоняются к дей-
ствию факторов общебиологического порядка. И В. Н. Шамов, цитируя
этих авторов, полагает, что в такие поздние сроки успех переливаний
надо отнести за счет ликвидации общей анемии, стимуляции и пере-
стройки организма, кои приводят к лучшему кровоснабжению ганглиоз-
ного аппарата сетчатки и всего глаза в целом.
Итак, мы видим, что учение о повышенной сократимости сосудов,
как один из важнейших факторов гемостаза, не только не ,имеет вполне
прочной базы в эксперименте и клинике переливаний крови, но что
среди многих неясностей мы порой наталкиваемся на вопиющие несогла-
сованности и противоречия.
Влияние трансфузий на свертывание крови
Этот раздел можно начать цитатой из работы проф. Рысса («Руко-
водство по переливанию крови» Шамова и Филатова, стр. 141):
«Вопрос о содержании и увеличении количества кровяных пласти-
нок после трансфузий и их роли в изменении свертываемости неоднократ-
но обсуждался рядом исследователей, но имеющийся фактический мате-
риал недостаточно убедителен для положительного утверждения этой за^-
висимости (Ермоленко, Владос и др.)».
Влияние трансфузий на динамику тромбоцитов настолько неопре-
деленно, что во всей главе о гемостатическом действии переливаний
крови автор не уделил ни единой фразы роли кровяных пластинок, кро-
ме цитированной выше, т. е. ссылки, совершенно лишенной какого-либо
положительного содержания.
Тщетно искать хотя бы упоминания про кровяные пластинки и в
клинических главах «Руководства».
* ♦
*
Если столь неопределенны и даже противоречивы сведения о морфо-
логических элементах, участвующих в процессе свертывания крови, т. е;
о структурах, доступных подсчету, то еще большие условности и загадь
ки нас ждут в отделе, касающемся роли жидких элементов, участвующих
в формировании сгустка. И это немудрено: ведь до сих пор нет еще*еди-
ного мнения даже о том, в каком органе вырабатывается тот или инойлпз
27*

компонентов свертывания крови. Ведь даже в отношении фибрино-
гена до сих пор нет определенного ответа: одни ученые считают орга-
ном, вырабатывающим фибриноген, печень, а другие—костный мозг; на-
конец, есть авторы, настаивающие на прямой зависимости количества
фибриногена от функции ретикуло-эндотелиальной системы. В отноше-
нии тромбогена мнения сходятся на том, что он образуется внутри
костного мозга из различных его элементов, но главным образом из
тромбоцитов.
Но когда мы рассчитываем узнать, что сделанные трансфузии крови
способны увеличить количество или ферментативную активность биохи-
мических элементов, участвующих в свертывании крови, то нас ждет
разочарование. Вместо прямого ответа на эту конкретную тему даже в
специальной главе руководства по переливанию крови можно отметить
лишь косвенные ссылки Рысса вроде нижеследующей: «При оценке
гемостатического действия перелитой крови нельзя забывать о с т и м у -
лирующейроли трансфузийи о тех огромных сдвигах, которые
происходят в организме реципиента в результате коллоидоклазии. Пере-
ливание крови усиливает обмен веществ, вызывает сдвиги в щелочно-кис-
лотном равновесии, стимулирует функцию печени, воздействует на рети-
куло-эндотелиальную систему и т. д. На свертывание крови оказывает
влияние целый ряд физиологических факторов: обмен веществ, функ-
ция эндокринного аппарата и т. д. Реакция среды также влияет на свер-
тываемость: кислая реакция благоприятствует свертыванию, щелочная
мешает ему» (стр. 141).
И вслед за этой декларацией делается твердый вывод: «Трансфузия
крови, воздействующая на все перечисленные моменты в живом организ-
ме, оказывает влияние на процессы свертывания, а тем самым усиливает
гемостатический эффект». «Все изложенное свидетельствует о несомнен
иых кровоостанавливающих свойствах переливаний крови» (стр. 142).
Все это — лишь общие высказывания о возможности стимули-
рующего действия на все органы и системы человеческого тела. В них
нет ни одного конкретного указания, не говоря про количественные сдви-
ги, а хотя бы про качественные влияния переливаний.
Что же касается стимулирующего действия на функцию печени или
ретикуло-эндотелиальной системы, но также несомненно, что трансфу-
зии могут временно блокировать функции кроветворных органов; в от-
ношении костного мозга первоначальное блокирующее действие транс-
фузий весьма вероятно. А тогда остановится выработка не только тром-
богена, но и фибриногена. Про печень и говорить нечего: всем известно,
до чего чувствителен этот орган к нагрузке его белками, а потому нельзя
быть уверенным, что каждая трансфузия крови повлияет неизменно бла-
готворно на продукцию фибриногена и притом немедленно, ибо мы гово-
рим о гемостазе, а не об отдаленных следствиях переливаний на внутрен-
нюю секрецию печени.
Наконец, и обмен веществ якобы усиливается под действием перели-
ваний крови. Правдоподобно. Но какие именно элементы обмена должны
особенно повлиять на свертывание крови и усилить способность гемо
стаза об этом умалчивается. Почему? Да потому что не на что ссылаться,
ибо никаких прямых данных нет.
Что же все это — фантазия? Я лично не только не противник тео-
рии, но очень высоко ценю каждую стройную теорию и завидую людям,
обладающим творческой фантазией, будь то в науке, искусстве или ли-
тературе.
Фантазия необходима даже в сугубо практических вопросах устрой-
ства человеческого общества.
420
В научно-медицинских построениях прыжки фантазии вполне уме-
стны, если они проводятся с трамплина безупречно точных наблюдений,
т. е. если выводы строятся на основе реальных, а не произвольных или
даже призрачных данных. Теория окажется верной и убедительной лишь
при том условии, когда заключительный синтез творческой мысли объе-
диняет в стройное целое всю массу собственных фактов и наблюдений,
а также проделанных экспериментов, кои предварительно позволили
анализировать проблему до самых глубин и обследовать ее во всю ширину
непредубежденно, т. е. без предвзятой мысли и готового
решения.
Но одна из основных слабостей человеческого сознания заключается
в том, что желание родит мысль, а не наоборот. Другая частная челове-
ческая слабость состоит в том, что недостаток или даже отсутствие твер-
дых фактов стремятся подменить косвенными доказательствами или
ссылками на общепризнанные авторитеты.
А ведь приверженцы гемостатических качеств переливания крови
мотивируют свои убеждения не столько фактами (будь то клинически-
ми или экспериментальными), сколько именно теоретическими рассуж-
дениями, для которых привлекаются любые аргументы, могущие хоть
отдаленным образом касаться вопросов гемостаза.
Чтобы ознакомиться с фактами, обратимся к экспериментальным
работам и к данным клинических наблюдений.
Экспериментальные данные о влиянии трансфузий на свертывание
крови представлены в монографии А. И. Ермоленко «Материалы к уче-
нию о переливании крови» (1933), который проделал громадную и тща-
тельную работу, а значение его опытов и состоит именно в том, что они
ясно показывают, сколь ненадежно рассчитывать на коагуляционный
эффект переливаний крови и на этом строить иллюзию гемостатического
действия трансфузий.
Опыты А. И. Ермоленко особо подчеркнули, что прямое переливание
цельной крови способно менее повысить свертывание, чем трансфузия
крови цитратной, т. е. денатурированной. Парадоксально также особо
выраженное коагуляционное свойство дефибринированной крови, т. е.
вовсе потерявшей основной субстрат, из которого формируется кровяной
сгусток.
Разумеется, биохимический состав плазмы окажется совсем разным
в обоих случаях, ибо в отличие от дефибринированной крови цитратная
полностью сохраняет свой белковый состав. Что же касается наличия
лимоннокислого натрия в цитратной крови, то с этим вопросом мы рис-
куем очутиться в совершенном тупике.
Имеется три группы авторов, различным образом расценивающих
роль лимоннокислого натрия в крови реципиента. Одни из них не закры-
вают глаз на ярко выраженные антикоагулирующие свойства цитрата
натрия, но считают, что активная роль его уже сыграна с кровью донора,
а возможные излишки, т. е. некоторая доза свободного препарата, не смо-
жет заметно проявить себя в крови реципиента, ибо вещество это расщеп-
ляется очень быстро. Клингер (Klinger), например, экспериментально
доказал, что лимоннокислый натрий сгорает немедленно после его вве-
дения в кровь.
Другая значительная группа авторов во главе с В. Н. Шамовым счи-
тает гемостатический эффект цитратной крови (будь то свежей или
консервированной) совершенно равноценным действию натуральной
крови.
Третья группа авторов не только не видит в лимоннокислом нат-
рии тормоза для свертывания крови у реципиента, но, наоборот, считаёт
421
цитрат натрия могучим средством, повышающим свертываемость крови,
т. е. действующим как активный гемостатический препарат.
Сторонники подобного взгляда утверждают, что если цитрат натрия
действует антикоагулирующим образом, то при введении этого препарата
в живой организм (будь то подкожно или внутривенно) он способен зна-
чительно повысить свертываемость крови. А раз так, то авторы логично
отмечают, какое громадное преимущество имеет цитрат натрия перед
многими другими стабилизаторами, кои все, подобно гирудину, гепарину,
пнеймину и пр., обеспечивая несвертываемость донорской крови, неспо-
собны повышать свертывание ее у реципиента.
И вот Крайхер (Kreicher), например, для лечения гемофиликов, де-
лал массивные трансфузии крови и одновременно с этим вводил под-
кожно изотонический 3,5% раствор цитрата натрия. Во всех пяти случа-
ях он отметил успех.
Особо верил в коагулирующие свойства лимоннокислого натрия
Гирцфельд (Hirzzfeld), который с гемостатической целью неоднократно
вводил своим больным до 15 г цитрата натрия и не наблюдал токсиче-
ских осложнений.
Господствовавшее столько лет мнение, что лимоннокислый натрий
связывает собой свободные ионы кальция, абсолютно необходимые в про-
цессе образования кровяного сгустка, за последние годы стало подвер-
гаться большому сомнению. Началось с того, что Штубер и Зано (Stuber
u. Sano) количественным анализом установили, что необходимая для
стабилизации доза цитрата превышает раз в пять, а иногда даже в десять
количество препарата, потребного для полного связывания наличного
кальция.
А дальнейшие исследования Штубера обнаружили, что свертывание
крови можно осуществить даже после предварительного осаждения и уда-
ления кальция из крови. Это позволило автору отрицать какую бы то пи
было роль кальция в феномене свертывания крови.
Вслед за тем последовали работы Фукса и Фалькенгаузена (Fuchs
u. Falkenhausen), полностью подтвердившиеся самостоятельными иссле-
дованиями Ильина в Ленинградском институте переливания крови и по-
казавшие, что механизм антикоагуляционного действия лимоннокислого
натрия проявляется путем воздействия его на протромбин.
Таким образом, разгадка противосвертывающего свойства цитрата
приводит нас к тому учению о свертывании крови, которое было построе-
но С. С. Брюхоненко еще в 1920 г. и по которому самый феномен обра-
зования сгустка истолковывался как физико-химический процесс соеди-
нения кислоты и щелочи, каковые в крови представлены обоими главны-
ми участниками коагуляционного процесса — фибриногеном и тромбином.
Брюхоненко рассматривает тромбин как вещество с химическими свой-
ствами очень слабой щелочи; фибриноген же, по его мнению, является
солью очень слабой кислоты. Соединение обоих дает нейтральную соль —
фибринокислый тромбин, из которого и формируется сгусток. Антикоагу-
лирующий эффект стабилизаторов, являющихся солями очень слабых ор-
ганических кислот (синантрины), заключается в том, что они связы-
вают собой тромбин, имеющий, как уже указывалось, свойства очень
слабого органического основания. Лишившись свободного трохмбина, кровь
теряет свойства свертываться.
Такова теория С. С. Брюхоненко, построенная для обоснования анти-
коагулирующих свойств предложенных им и Янковским препаратов —
синантринов № 27, 33 и 47. И мы видим, что теперешние версии об
антикоагуляционном действии лимоннокислого натрия сводятся тоже к
связыванию им протромбина.
422
Трудно загадывать, сколько времени просуществует эта теория анти-
коагулирующего действия цитрата натрия, но сущность этого учения вов-
се не исключает того, чтобы, проявляя свое влияние in vitro, препарат
этот терял свои свойства in vivo, а уже тем более приобретал противопо-
ложные свойства, т. е. усиливал бы свертываемость крови. Версия эта не
вяжется ни с какой из существующих фармакологических теорий. «В ней
большие чудеса, очень мало складу» (Жуковский).
Мы до сих пор знаем очень мало о сущности многих фармакодина-
мических явлений. Например, как и на что анестезирующе действует
кокаин. До сих пор мы не знаем, почему он действует строго избира-
тельно на различные нервные элементы. Точно так же давно и хорошо
изучено специфическое действие кураре и стрихнина, атропина и пило-
карпина. Но от того, что мы до сих пор в неведении, почему анесте-
зирующие вещества блокируют чувствительные волокна и нервы, а ку-
раре, наоборот, парализует лишь двигательные нервы, кои возбуждает
стрихнин, — повторяю, — отсутствие этих разгадок «почему» еще не дает
права для фантазии, что все названные алкалоиды способны действовать
и противоположным образом, т. е. что атропин сможет суживать зрачки,
а пилокарпин задерживать потоотделение. Est modus in rebus! — и здра-
вый смысл подсказывает сомнение как в особо выраженных гемостати-
ческих свойствах именно цитратной крови, так и дефибринированной.
Для того чтобы рассеять подобные сомнения, нужны очень убедитель-
ные! факты, т. е. яркие, неоспоримые клинические доказательства. Их
нет до сих пор, и вряд ли они когда-либо будут.
Что касается дефибринированной крови, то упоминание о ней имеет
преимущественно теоретический интерес, ибо заготовка ее — дело до-
вольно хлопотливое и капризное, использование сразу после дефибрини-
рования недопустимо из-за так называемых «ранних ядов», а надобно-
сти в ней совершенно нет, поскольку цитратная консервация полностью
решает вопрос и о заготовке впрок, и о предотвращении образования
сгустков во время самой трансфузии.
Пригодность дефибринированной крови доказана работой А. Н. Фи-
латова, проделавшего 53 трансфузии разнообразным больным в Ленин-
градском институте переливания крови. Дозы были использованы в пре-
делах 100—300 мл; дефибринированная кровь выдерживалась предвари-
тельно 10—11 дней. Автор пишет о полной эффективности таких транс-
фузий. Нас в данном случае интересуют те десять случаев, при которых
дефибринированная кровь вводилась с гемостатической целью, и где от-
мечен успех: «получилось повышение свертываемости крови и положи-
тельные клинические результаты».
Надо полагать, что эти положительные результаты не были настолько
соблазнительны, чтобы метод этот вытеснил переливания цитратной кро-
ви, ибо, сколько мне известно, со времени этой публикации (1936) ни
автор, ни кто-либо другой в Ленинградском институте переливания кро-
ви ни в других городах не прибегали к трансфузиям дефибринированной
крови с целью гемостаза. По своей незначительной численности эти де-
сять случаев Филатова не могут быть особенно убедительны.
Заметим также, что в книге С. И. Спасокукоцкого и В. Р. Брайцева
переливания дефибринированной крови нашли весьма сдержанную
оценку.
Клинические данные о гемостазе
Разбирая до сих пор теоретические концепции гемостатического дей-
ствия трансфузий, а также попытки его экспериментального обоснования,
мы все время имели в виду, что все умозрительные построения и опыты
423
на животных должны найти достаточное подтверждение в клинической
практике. И будь даже эти клинические данные оказались бы в проти-
воречии с теоретическими построениями, от этого они не потеряли бы в
своей практической ценности, а лишь заставили бы искать иных теоре-
тических обоснований. Словом, решающую роль должна играть, конечно,
клиническая проверка.
Приступая к этой заключительной части, необходимо сделать очень
существенную оговорку. Так как основной упор в критическом анализе
мы делали на то, что авторы недопустимо смешивают и яркое замести-
тельное действие трансфузий, и общее благоприятное стимулирующее
влияние, и сомнительное гемостатическое свойство переливаний крови, то
мы должны остеречься от подобного же упрека по собственному адресу.
Поэтому необходимо точно договориться, что следует понимать под тер-
мином гемостаз.
На первый взгляд это может показаться излишним, ибо латинское
слово haemostasis так же четко передает суть дела, как и русское: оста-
новка кровотечения. А понимать это следует в том смысле, что перели-
вание крови способно сразу или в кратчайший срок, но непосредственно,
остановить или заметно уменьшить происходящее кровотечение не-
зависимо от источника кровотечения и его характера, т. е. будь то меха-
ническая травма сосудов, паренхиматозных органов, слизистых или се
розных оболочек, а также разрушений их язвенным процессом или ново-
образованием.
Но нам могут возразить, что существует множество болезней крови
и кроветворных органов — так называемые геморрагические диатезы,
при которых нет ни механической травмы, ни изъязвлений сосудов, но
при которых встает вопрос об остановке начавшихся кровотечений или о
предотвращении их возобновления. Что же, разве это не есть истинная
гемостатическая роль трансфузий? Отвечаю: остановка начавшихся кро-
вотечений и у больных с геморрагическими диатезами есть задача без-
условно гемостатическая; что же касается до профилактики возможных
рецидивных кровотечений, то эти лечебные трансфузии действуют сти-
мулирующим образом на обмен веществ, на гемопоэз, на специфические
функции многих органов; они, возможно, резко улучшают здоровье и
силы больных; но это еще не дает оснований говорить о гемостатической
функции производимых переливаний крови.
Как бы то ни было, а необходимо строго различать эти группы и от-
дельно анализировать возможный гемостатический эффект трансфузий
при наружных и внутренних кровотечениях у людей, не отягощенных
геморрагическим диатезом, от переливаний крови у лиц, страдающих си-
стемными заболеваниями самих органов кровотворения. В самом деле,
задачи трансфузий в обеих группах совершенно несравнимы, ибо при от-
сутствии болезней крови и гемопоэза переливание крови, помимо субсти-
туции, т. е. восполнения кровопотери, имеет своей задачей усилить
естественные ресурсы организма, обладающего неоспоримыми свойствами
самозащиты; у больных же с системными заболеваниями кроветворных
органов трансфузии должны создавать условия, необходимые для
гемостаза, вносить извне обязательные компоненты свертывания крови.
Ясно поэтому, что в этой второй группе задача гораздо сложнее, а ре-
зультаты переливаний a priori должны быть сомнительными, особенно в
смысле успешности гемостаза.
Так оно и оказалось в действительности. Единичные сообщения
о якобы успешных трансфузиях крови у больных с эссенциальной тром-
бопенией и болезнью Верльгофа совершенно меркнут среди многочислен-
ных публикаций терапевтов, сообщающих, что гемостатическое действие
424
переливаний крови столь же непостоянно и сомнительно у больных
с этими формами геморрагического диатеза, сколь безуспешен и общете-
рапевг1ический эффект трансфузий у подобных пациентов.
Нет надобности перечислять авторов и учреждения; назовем лишь
120 случаев болезни Верльгофа, наблюдавшихся в Ленинградском инсти-
туте переливания крови и очень большой материал проф. А. Н. Крюко-
ва (Институт имени Склифосовского).
Аналогичное положение создается для хирурга около больных с х о-
л е м и е й на почве длительной закупорки общего желчного протока
камнем. Общеизвестна опасность вторичных послеоперационных
кровотечений у этих больных и бессилие трансфузий остано-
вить их.
Мне кажется, имеется много оснований рассматривать холемические
кровотечения вместе с группой геморрагических диатезов, ибо хотя в от-
личие от последних кровоточивость при холемии является временной, как
и сама холемия, тем не менее эти временные факторы оказывают влияние
на свертывание крови, вполне аналогичное тому, которое можно наблю-
дать у хроников с эссенциальной тромбопенией.
Сущность изменений, наступающих у больных схолемиейи ахо-
лией, проявляющихся в кровоточивости, до сих пор остается неясной.
Общеизвестно, что свертываемость крови не предрешает собой прогноза
у желтушных больных, так как весьма часто случалось, что кровотече-
ние наступало в опасной форме у больных, кои при неоднократных ана-
лизах перед операцией давали нормальные показатели свертываемости.
И, наоборот, часто благополучно проходили операции у желтушных боль-
ных с явно пониженными цифрами свертываемости. Кроме того, кровото-
чивость наступает не только после длительной обтурационной желтухи
(холемия), но еще гораздо более опасные кровотечения бывают после
операций у больных с ахолией, т. е. с полными наружными желчными
свищами. Легко понять, что с точки зрения теории отравления желчными
кислотами при полной обтурации и наружном свище обстоятельства диа-
метрально противоположны. Наконец, можно указать на поразительный
и вовсе загадочный факт, почему холемические кровотечения столь
обычны и опасны при закупорке протока камнем и никогда не случа-
ются у больных раком при обтурации papillae Vaterii раком головки под-
желудочной железы.
В. Н. Шамов считает профилактическое влияние трансфузий доста-
точно демонстративным, но не приводит ни одного фактического доказа-
тельства.
Мне неясно, каким образом можно утверждать эффективность про-
филактических переливаний крови? Какие могут быть основания для
заключений, что послеоперационное кровотечение миновало благодаря
предшествующим трансфузиям? Ведь каждый хирург имел немало вполне
благополучных исходов операций у больных с глубокой и длительной
желтухой без переливаний крови. Как же можно учесть эффект транс-
фузий, коль скоро сами холемические кровотечения, будучи нередким
осложнением, случаются все же в меньшинстве случаев. Значит речь мо-
жет идти не о доказательствах, а лишь о субъективных впечатлениях
хирургов, основанных на большем или меньшем личном опыте, который,
однако, никоим образом не может достигнуть размеров подлинной ста-
тистической убедительности. Ибо, чтобы соответствовать требованиям
нормальной медицинской статистики, необходимо было бы представить
две серии операций у желтушных больных, из коих одна, численностью
в 300—400 случаев, проведена без предварительных трансфузий, а боль-
ные второй серии — такой же численности — оперированы с профилак-
425
тическими переливаниями крови. Таких отчетов, по-видимому, ни у кого
нет, и вряд ли они когда будут.
Я считаю сам, что такие профилактические трансфузии следует про-
изводить, ибо, если они и бессильны предотвратить кровотечение, то они
не только безвредны, но, вероятно, полезны вследствие стимулирующего
действия^ т. е. как обычная предоперационная трансфузия.
В заключение приходится все же признать, что, вопреки неоднократ-
ным собственным неудачам трансфузий при начавшихся холемических
кровотечениях, в этих переливаниях крови мы видим главное и един-
ственное средство для борьбы с острой и нарастающей анемией. При
подобных обстоятельствах, вопреки совершенно очевидному отсутствию
гемостатического действия, до конца искрится надежда, что длительным,
непрерывным вливанием крови удается поддерживать массу эритроцитов
на переносимом уровне и тем выиграть время, в течение которого орга-
низм, может быть, сам справится с катастрофой.
Прежде чем переходить к главной группе — кровотечения у хирур-
гических больных, упомяну про переливания крови для борьбы с кишеч-
ными кровотечениями.
Не имея совершенно собственного опыта с лечением кровотечений
у новорожденных и с гемоколитом у самых маленьких детей, мне при-
дется верить на слово педиатрам или хирургам, имевшим порядочную
практику в этом деле (Шумилин).
Отмечая очень большую эффективность трансфузий в смысле сти-
мулирующего, заместительного и дезинтоксикационного действия, мно-
тие авторы склонны верить и в гемостатическую функцию переливаний
крови у детей.
Гораздо определеннее стоит задача трансфузий у больных брюшным
тифом. Не касаясь интереснейшей проблемы иммунотрансфузий у брюш-
нотифозных, упомяну лишь, что Тцанк считает такие трансфузии весь-
ма эффективными; Баташев видел хорошие результаты переливаний
вакцинированной крови у 63 тифозных больных.
Что касается кровотечений, то проблема эта у брюшнотифозных пред-
ставляет двоякий интерес. Она весьма актуальна потому, что кишечные
кровотечения осложняют собой течение болезни очень часто, а исходы
таких кровотечений совсем нередко бывают смертельными.
Мы считаем, что кишечные кровотечения у тифозных, т. е. очень
тяжелых инфекционных больных, более подходят к группе геморраги-
ческих диатезов, чем к случаям кровотечений у здоровых людей, напри-
мер при травмах или из язв желудка.
Гемостатический эффект при трансфузиях у тифозных с активными
кровотечениями оказался посредственным. Петров (Витебск) у 30 ти-
фозных с кровотечениями хороший результат трансфузий отметил в 60% .
Примерно такое же число успешных исходов насчитывает и Маянц в Ле-
нинградском институте переливания крови, где из 26 тифозных
с кровотечениями трансфузии спасли 16, а у двух уменьшили кровоте-
чения; среди восьми умерших от кровотечений четверо имели и другие
тяжелые осложнения.
Большой опыт и хорошие результаты имеет Тцанк, который в случа-
ях массивных тифозных кровотечений вливал до двух литров крови за
сутки.
Наш личный опыт небольшой и довольно противоречивый. Наряду
с несколькими случаями, когда после четвертой и даже пятой трансфузии
удавалось дождаться прекращения кровотечений и выздоровления боль-
ных, вспоминаются две молодые, цветущие женщины, которые продол-
жали активно кровоточить вопреки трем сделанным переливаниям и
426
погибли от острой анемии при отсутствии каких-либо других тяжелых
осложнений тифа.
Однако сомнительность прямого гемостатического действия и значи-
тельный процент неудач ни в коем случае не должны служить основани-
ем для отказа от переливаний крови при тифозных геморрагиях. Суб-
ституирующее действие перелитой крови несомненно и абсолютно ничем
не заменимо. Трансфузии необходимы для срочного восполнения порой
очень значительных кровопотерь; без своевременной трансфузии больные
рискуют погибнуть при следующей вполне вероятной геморрагии рань-
ше, чем начнут запоздалое переливание; мне довелось видеть такой при-
мер: 32-летняя женщина умерла в момент впервые начатого перелива-
ния на пятые сутки активных тифозных кровотечений; по виду это была
цветущая женщина; она умерла от острейшей анемии. И, наоборот, нам
удалось спасти одну их лучших сестер нашей клиники, буквально исте-
кавшую кровью (кишечные кровотечения) на 4-й и 5-й неделе тифа.
Только после пятой трансфузии (по 400, 450 и 500 мл) настало время,
когда большие кровопотери прекратились. Нет никакого сомнения, что
без переливаний крови больная давно умерла бы от анемии.
Таким образом, главный смысл переливаний крови при кишечных
кровотечениях заключается именно в том, чтобы восполнить кровопотерю
и не дать больным умереть от непереносимого малокровия, раньше чем
-собственными защитными средствами организм не достигает окончатель-
ной остановки кровотечения.
При брюшнотифозных кровотечениях речи быть не может о хи-
рургическом вмешательстве, ибо язвы слизистой множественны, а сна-
ружи, со стороны серозной оболочки, угадать невозможно, которая из
язв кровоточит.
Также практически неосуществима оперативная остановка кровоте-
чений из туберкулезных каверн легкого.
Напротив того, издавна и весьма успешно оперируют разрыв внема-
точной беременности, причем даже при очень больших кровопотерях
смертность после этой операции настолько незначительна, что некоторые
гинекологи почитают излишним не только трансфузию донорской или
консервированной крови, но даже и реинфузии собственной крови боль-
ной, собранной при операции. Лично мне совершенно непонятна такая
позиция, ибо до эпохи переливаний крови я пережил единичные случаи
смертельных исходов у молодых женщин от некомпенсированных анемий
в течение 24—48 часов после операции. Но если даже считать, что смер-
тельные исходы от острого малокровия могут быть теперь лишь очень
редко, то какой же смысл отказываться от компенсаторных переливаний
у оперированных по поводу разрыва трубной беременности и отпускать
эт^их молодых женщин из больницы бледными и шатающимися, вынуж-
дая их наверстывать потерю гемоглобина усиленным кроветворением в
течение 4—6 недель?
Но поскольку нашей темой является гемостатическая функция транс-
фузий, то упомянем, что попыток остановить кровотечение при внема-
точной беременности путем трансфузии крови перед операцией никто не
делает из боязни, что такое переливание крови может не столько усилить
свертывание крови, сколько повысить кровяное давление и тем самым
усилятт. кровотечение.
Вот почему, не уповая на коагуляционные качества трансфузий, мы
никогда не делаем переливаний крови до операции внематочной беремен-
ности даже при глубоком коллапсе. Последний не должен вызывать из-
лишней тревоги, ибо эфирный наркоз при этом не встречает противопо-
казаний, а наступает легко и быстро при затрате очень малых доз эфира.
427
А после наложения кровоостанавливающих зажимов на лопнувшую тру-
бу и ее связки можно смело вливать кровь или заместительную жидкость:
эффект наступит быстро, верно и от первых небольших порций, влитых в
сосудистое русло.
Зато вся наша тактика окажется коренным образом перестроенной,
если планируется экстренная помощь тоже по поводу внутреннего крово-
течения, но вызванного, например, разрывом селезенки при травме жи-
вота, будь то тупой или проникающей. При этих показаниях надежды на
гемостатический эффект трансфузий также призрачны, как и при вне-
маточной беременности; они даже менее реальны. А раз так, то предопе-
рационное переливание явится еще менее оправданным, ибо оно тем вер-
нее усилит внутреннее кровотечение, т. е. ухудшит шансы на спасение.
Это рассуждение было бы правильным, будто дело шло и в этом слу-
чае о коллапсе как реакции самозащиты, каковую следует сохранять, а не
нарушать. Но в этом-то и дело, что при разрывах селезенки пострадав-
шие находятся не в коллапсе, а в более или менее тяжелом шоке вслед-
ствие прямой травмы живота и ушиба важных органов и обширных нерв-
ных сплетений брюшной полости.
Помимо многих прочих признаков и свойств, шок отличается от кол-
лапса следующими главными признаками.
Шок настолько же опасен для жизни, насколько коллапс безвреден;
предоставленные сами себе, больные в этих состояниях поведут себя
диаметрально противоположным образом: коллапс окончится чаще всего
самопроизвольно и довольно быстро, а шок будет прогрессировать мед
ленно, но неуклонно.
Коллапс легко уступает даже небольшим переливаниям и не только
крови, а любых заменяющих жидкостей, в том числе простых электроли-
тов; шок совершенно не поддается воздействию любых сердечных средств,
не уступает вливанию даже огромных количеств заменителей крови и
поддается терапевтическому воздействию только переливаний крови и то
лишь при больших дозах.
Наконец, важное отличие шока и коллапса в том, что больные в этих
состояниях противоположным образом относятся к наркозу и операцион-
ной травме: насколько благополучно проходят наркозы и операции у
больных в коллапсе,- настолько же серьезно обстоит дело при шоке,
а именно: во-первых, опасность наркоза и операции настолько велики, что
необходимо предварительной трансфузией крови вывести больного ия
шока до операции, ибо в противном случае наркоз и операция настолько
усугубят опасное положение, что никакие последующие трансфузии не
спасут больного; во-вторых, доза крови часто требуется большая, ибо
иначе не побороть шока; и хотя объемистые переливания логически про-
тивопоказаны до остановки кровотечения, однако еще рискованнее при-
ступать к вмешательству, не .выведя больного из состояния шока. Дози-
ровка трансфузий будет продиктована темпом и уровнем восстановления
кровяного давления. Последующая операция, как правило, снова ввергнет
больного в состояние шока. Зато теперь новое переливание кровй, нача-
тое сразу, как только будет остановлено кровотечение, имеет все шансы
окончательно вывести больного из шока и, кроме того, восполнить кро-
вопотерю.
Итак, в тяжелой группе внутренних кровотечений, осложненных шо-
ком, роль переливаний крови не только первостепенна и абсолютно ничем
не заменима, но мы видели, что трансфузии дважды и трижды спасают
каждого больного от прямой угрозы смерти: они создают возможность
приступить к жизненно необходимой операции, повторно купируют опас-
ный шок и надежно ликвидируют острую глубокую анемию.
428
Но тщетно было бы требовать еще и гемостатических качеств от тех
же самых переливаний. Это — одни лишь мечты. И с этим взглядом мы
переходим к рассмотрению последней и главной группы острых кровоте-
чений — желудочно-дуоденальных.
* ♦
♦
В этом разделе находится пункт наших наибольших расхождений не
только с мнением большинства терапевтов, но и хирургов, среди коих до
сих пор многие держатся на прежних консервативных позициях. Такую
выжидательную тактику занимают вопреки тому, что ситуация около
больного с профузным желудочным кровотечением гораздо более соответ-
ствует сравнению с положением при внематочной беременности, чем с
разрывом селезенки, ибо, помимо опасной кровопотери, желудочные
больные испытывают короткий простой коллапс, а не опасный шок, так
что в этом смысле прогноз операции хороший.
Что же заставляет терапевтов и многих хирургов держаться консер-
вативной тактики? Оснований для этого несколько.
1.	Нередко отсутствует точный диагноз, т. е. нет полной уверенности,
что кровоточит именно каллезная язва.
2.	Операции при остром кровотечении часто весьма трудны в тех-
ническом отношении.
3.	Смертность после операций все же довольно значительна.
4.	При консервативном лечении большинство больных остаются
живы.
5.	Переливание крови есть настолько могущественное средство, что
использование его снимает надобность в операции.
Отвечаю на каждый из этих доводов.
Конечно, оперировать следует лишь тех больных, у которых четкий
анамнез не оставляет сомнений, что кровоточит язва. Это окажется в
65—75% всех случаев острых желудочных кровотечений. Дифференци-
альный диагноз порой очень труден. В сомнительных случаях лучше вы-
жидать и делать повторные переливания крови.
Операции в разгар острого кровотечения безусловно весьма серьез-
ны и требуют умения выше среднего. Смертность же больше всего зави-
сит от двух решающих факторов: своевременности, т. е. возможно ранне-
го вмешательства (первые 36 часов) и от дозы последующей трансфузии
жрови (1,5—2—3 л).
Слов нет, что и без операции большинство больных с желудочными
кровотечениями остаются живы; зато меньшинство умерших составляет
цифру все же очень значительную, достигающую 30—35% (по отчетам
Института имени Склифосовского).
Эта весьма высокая смертность лишь очень незначительно снижает-
ся благодаря переливаниям крови, ибо последние, восполняя потери гемо-
глобина, сами по себе не могут остановить кровотечения из арродиро-
ванных сосудов. К этому важному выводу мы пришли на основе много-
летнего и довольно многочисленного опыта Института имени Склифосов-
ского.
Повышение кровяного давления есть одно из самых неоспоримых
действий переливания крови. Эффект этот постоянен, и хотя, конечно,
массивные трансфузии способны высоко поднять кровяное давление соот-
ветственно объему влитой крови, однако и малые трансфузии окажут
тем более заметное гипертоническое действие, чем раньше сделана транс-
фузия, т. е. чем более выражен коллапс, неизбежно сопровождающий
каждую сколько-нибудь значительную острую кровопотерю. Таким обра-
зом, и риск возобновить кровотечение окажется тем реальнее, чем раньше
429
приступят к переливанию крови после обнаруженных признаков желу-
дочного кровотечения даже при малой дозировке.
По этим же соображениям приходится возражать В. Н. Шамову, что
«трансфузии следует производить немедленно после кровотечения». Эта
фраза дает повод высказать некоторые существенные соображения. Сло-
ва «после кровотечения» совершенно точно выражают истинное положе-
ние дела, а именно, что к моменту, когда успевают приступить к транс-
фузии, кровотечения уже нет, оно самостоятельно остановилось, главным
образом благодаря коллапсу, каковой и является обычно сигналом гемор-
рагии, но вместе с тем сигналом относительно поздним. Поэтому в подав-
ляющем большинстве случаев даже самые ранние переливания крови ока-
жутся явно запоздалыми, если их действие рассчитывать как кровооста-
навливающее. Уверенно можно утверждать, что к моменту начатой транс
фузии большинство сильных язвенных кровотечений уже прекрати-
лось самостоятельно; иначе больные умерли бы, как это и бывает не
столь редко, когда больные гибнут от первого неудержимого кровоте-
чения.
А раз так, т. е. что ко времени, когда клинически выявится факт
желудочного кровотечения и практически подоспеет возможность транс-
фузии (определение группы крови, подбор и доставка крови, подготовка
инструментов и рук, наконец проба на совместимость и биологическая
проба), — повторяю, если к этому моменту кровотечение обычно стихло
самостоятельно, то, спрашивается, целесообразно ли переливать кровь и
тем самым наверняка повышать кровяное давление, когда гемостатиче-
ское действие, во-первых, сомнительно, а во-вторых, уже не нужно?
Улучшать и укреплять кровяной сгусток на месте аррозии сосуда такая
трансфузия не может, а вот вытолкнуть этот спасительный сгусток бла-
годаря повышению кровяного давления можно тем легче, чем свежее и
рыхлее образовавшийся тромб. Судьба этого спасительного тромба раз-
лична: или он прочно сформируется и окончательно ликвидирует крово-
течение, или же его вытолкнет кровяным давлением, либо его переварит
активный желудочный сок, проявляя коррозивное действие снаружи
внутрь. Последнее есть, по-видимому, самая частая причина рецидивов
кровотечений, но не сразу, а через много часов, даже несколько сутокг
если глубокая ниша запломбирована толстым сгустком. Зато первое, т. е.
нарушение свежего тромба поднявшимся кровяным давлением, является
обычной, естественной судьбой больных с язвенным желудочным кровоте-
чением в первые-вторые сутки после аррозии значительной артериальной
ветки.
Что опасность вызвать новое кровотечение вследствие несвоевремен-
ного переливания вполне реальна, можно судить не только по громадно-
му опыту трансфузий при язвенной болезни желудка, но также и по
большому числу переливаний у неязвенных больных.
Резюмируя все вышесказанное, можно сформулировать следующие
выводы:
1.	При всех значительных острых кровотечениях самостоятельная
остановка геморрагии наступает главным образом вследствие спаситель-
ного спазма сосудов и благодаря замедлению кровообращения при резком
падении кровяного давления; клинически это проявляется в форме кол-
лапса.
2.	Переливание крови в этих условиях является всегда запоздалым,
если ждать от него гемостатического действия. Последнее по существу
уже не требуется, ибо к моменту, когда выявляются клинические при-
знаки внутреннего кровотечения и станет фактически возможно начать
трансфузию крови, активная кровопотеря чаще всего уже миновала.
430
3.	Вполне резонно встает вопрос: стоит ли делать немедленную
трансфузию, когда активная геморрагия, вероятно, утихла, а несомнен-
ное повышение кровяного давления и усиление кровообращения под
влиянием переливания крови могут повести к смещению и выталкиванию
того же рыхлого свежего кровяного сгустка, благодаря которому крово-
течение остановилось?
Надо сильно верить в способность трансфузий сразу и существенно
повышать свертываемость крови, чтобы, делая ставку на ее коагулирую-
щие свойства, пренебрегать реальным риском от усиления кровяного дав-
ления.
Итак, мы стоим перед дилеммой: какое из двух влияний перелива-
ний крови — коагулирующее или повышающее давление — пересилит
у больного с острым кровотечением? Разумеется, клинические наблю-
дения и отчетные данные могут служить для выводов только с очень
важными оговорками. Так, например, было бы в высшей степени наивно
полагать, что все или многие случаи окончательной остановки кровотече-
ния обусловлены сделанными переливаниями крови. Повторяю, оконча-
тельный гемостаз обычно, т. е. в громадном большинстве случаев, насту-
пает самостоятельно и гораздо^ раньше начатой трансфузии. Ведь еще
сравнительно недавно выдающиеся терапевты не только считали перели-
вания крови ненужными при острых желудочных кровотечениях, но и
явно опасными.
Следовательно, выводов о полезном вливании трансфузий в смысле
прямого гемостаза делать нельзя; это было бы не только несерьезно, но
просто неверно. Можно утверждать, что в 65—75% случаев переливания
крови не вызвали новых кровотечений; можно предполагать, что они
способствовали скорейшему превращению рыхлого кровяного сгустка в
прочный окончательный тромб.
Наконец, некоторые энтузиасты могут верить даже в прямое терапев-
тическое действие трансфузий на саму язвенную болезнь, а вследствие
этого в дополнительную гарантию кровяного сгустка от коррозивного
действия кислого желудочного сока, столь агрессивного у язвенных боль-
ных.
Зато если клинические отчеты не могут служить для положительных
утверждений гемостатического эффекта переливаний крови, то те же са-
мые клинические сводки могут быть вполне убедительным доказательст-
вом числа неудач.
А эти данные как доказательство от противного, все же имеют цену,
ибо если совершенно невозможно решить, сыграла ли полезную роль сде-
ланная трансфузия в случае прекратившегося кровотечения, то можно
твердо говорить о безуспешности сделанного переливания, если после не-
го кровотечение продолжается.
Точные сведения об отсутствии гемостатического воздействия не по-
зволяют, к сожалению, делать заключения об эффективности произведен-
ных переливаний во всей остальной группе случаев. Но если в целом
материал большой и охватывает длинный период, то на основе абсолют-
ного числа неудач можно в конце концов делать довольно правильные вы-
воды.
Обращаясь к материалу Института имени Склифосовского, необходи-
мо заметить, что вполне точные подсчеты в отношении профузных желу-
дочно-дуоденальных кровотечений представить трудно. За время
1928—1953 гг. в хирургических клиниках Института имени Склифосов-
ского 1799 больных с желудочными кровотечениями были оперированы
большей частью экстренно. Эти больные составляют безусловно меньше
половины общего числа поступивших к нам с острыми желудочными кро-
431
истечениями, не считая тех, кои были сразу направлены в терапевтиче-
скую клинику института. Надо полагать, что общее число таких больных
за двадцать лет превысило полторы тысячи.
Но если разная тактика в обеих клиниках обусловливалась прежде
всего различием контингента больных, ибо к хирургам направлялись
преимущественно больные с язвенными кровотечениями, а к терапевтам с
геморрагиями при болезнях крови, тем не менее переливания крови как
средство гемостатическое в обеих клиниках назначалось всем больным без
исключения.
Повторяю, и я тоже, следуя общепринятой традиции, считал для себя
обязательными установившиеся взгляды на гемостатические свойства
переливаний крови. Поэтому решительно каждый больной, принятый в
наши хирургические клиники, обязательно получал трансфузию
150—200 мл крови тотчас после поступления. Нужно ли добавлять, что
если больные не оперировались по той или иной причине, то главная
ставка делалась именно на гемостатические трансфузии, особенно если
кровотечения возобновлялись.
Таким образом опыт проверки гемостатического действия трансфузий
был нами проделан в очень большом масштабе и в течение долгих лет.
Чем больше накапливалось неудач с переливанием крови, чем чаще при-
ходилось ходить в секционный зал, чтобы на аутопсии увидеть источник
кровотечения, тем тверже вырабатывались наши взгляды на необходи-
мость срочных хирургических вмешательств.
Но как бы широко ни ставить показания к экстренным операциям
при острых желудочных геморрагиях, всегда остается добрая половина
общего числа больных, кои либо не подлежат операции по отсутствию
достаточных данных в пользу язвы, либо сами больные отказываются о г
предложенных операций, требуя повторных переливаний крови. Поэтому
до самых последних лет «гемостатические» трансфузии у нас продолжа-
ют применяться в 100% как первая помощь; в 50% эти переливания
остаются как главное и единственное лечебное средство.
Заметим также, что когда достаточно выявилось бессилие трансфузий
как кровоостанавливающего средства, нам не раз приходила мысль, что,
может быть, отсутствие коагулирующего воздействия наших трансфузий
обусловлено тем, что посмертная кровь фибринолизирована, а потому
потеряла часть свертывающих элементов, кои уже сыграли свою роль и
обратились в инактивное состояние.
И хотя в ту пору уже были известны как экспериментальные данные
(Ермоленко), так и клинические наблюдения (Филатов) о выраженном
гемостатическом действии дефибринированной крови, тем не ме-
нее нам казалось логичным искать лучшего гемостатического эффекта от
прямых переливаний натуральной крови без стабилизаторов.
Несколько десятков случаев таких прямых трансфузий показали, что
эти переливания нисколько не лучше, чем трансфузии посмертной крови,
заместительный эффект был одинаковый и определялся всецело дозой
перелитой крови; а кровоостанавливающий эффект был тоже одинаковый,
т. е. равно отсутствовал при обоих видах крови.
То же самое следует сказать и про действие цитратной крови, коей
мы широко пользовались в годы Великой Отечественной войны, когда при
нашем институте была организована станция заготовки крови для дейст
вующих армий.
Итак, все виды крови были испробованы на сотнях случаев долгие
годы одинаково безуспешно, будь то малыми дозами, средней дозировкой,
или массивными капельными введениями, достигавшими 2—2,5—3 л в
сутки.
432
Выразить в цифрах количество безуспешных попыток гемостаза не-
возможно, потому что в группе выживших без операций точный диагноз
причины и источника кровотечения нередко оставался невыясненным до
конца. В разные годы мы неоднократно публиковали свой опыт («Вопросы
питания», 1936, № 1, стр. 45—55; «Труды» Ин-та Склифосовского. Медгиз,
1938; Acta medica USSR, 1940; «20-летний опыт хирургии язвенной болез-
ни желудка». Медгиз, 1944; доклад на XXV съезде хирургов СССР. Тру-
ды XXV съезда. М., 1948 г., стр. 499. Докторская диссертация Б. С. Роза
нова1). Смертность при язвенных кровотечениях в иные годы достигала
без операции 35%, вопреки повторным трансфузиям крови.
Необходима оговорка, что цифра эта относится к больным, не опери-
рованным чаще всего ввиду их категорического отказа или же ввиду сом-
нительности указаний на язвенное происхождение геморрагии.
При операциях исход более всего зависит от срока вмешательства:
операции в первые сутки давали ничтожную смертность, колеблющуюся
в пределах 3—5%. Зато процент смертности поднимается до 30—35%
при так называемых «операциях отчаяния», т. е. на предельно обескров-
ленных многодневными кровотечениями и оперируемых в состоянии кол-
лапса при новом безудержном кровотечении.
Если суммировать столь разнородные группы и добавить к ним всех
остальных, оперированных по поводу острых язвенных кровотечений, то-
же очень разнообразной тяжести, то общая смертность выразится циф-
рой около 10—12%, т. е. все же в три раза меньшей, чем в группе язвен-
ных кровотечений, леченных одними переливаниями крови.
Может показаться, что приводимые нами цифры смертности от же-
лудочных кровотечений необычайно высоки. Слов нет. материал Инсти-
тута имени Склифосовского сугубо тяжелый, ибо большинство больных
доставляется машинами скорой помощи.
Кроме того, повышенная смертность среди этих больных в хирурги-
ческих клиниках обусловливается еще и дополнительным отбором, проис-
ходящим в приемном отделении: все больные с язвенными и раковыми
кровотечениями направляются в хирургическую клинику, а с менее тя-
желыми кровотечениями неизвестной этиологип поступают в терапевти-
ческую клинику. Поэтому и смертность там от кровотечений значительно
ниже.
Прозектура нашего института объединяет у себя все смертельные
исходы не только обеих клиник, но также умерших в приемном отделении
и в автомобилях скорой помощи.
За годы 1928—1948 по протоколам вскрытий 499 обозначены диагно-
зом: смертность от острой анемии вследствие желудочно-дуоденальных
кровотечений (И. Б. Розанов). Эта цифра может служить ярким напоми-
нанием о реальной угрозе для жизни профузных желудочных кровоте-
чений.
Наконец, и это главное, что нас интересует в этой работе, будучи
спасительным и ничем не заменимым средством у больных, обескровлен-
ных до операции, сами по себе переливания крови оказываются бессиль-
ны как средство гемостатическое. Коагуляционные свойства трансфузий
оказались сильно преувеличенными. Надо это хорошенько понять, дабы
не строить на этот счет напрасных иллюзий и взамен этого передавать
вовремя больных для операций, каковые во многих случаях явятся един-
ственной мерой спасения.
1 Профузные желудочные кровотечения язвенного характера и их хирурги-
ческое лечение. М., Медгиз, 1950.
28 С. С. Юдин
433
КЛИНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
Переливание посмертной крови больным с острыми
желудочно-дуоденальными кровотечениями
Больные с острыми желудочными кровотечениями составляют са-
мую большую группу наших больных из числа получивших переливание
посмертной крови; но дать точные суммарные сводки трудно по вполне
понятной причине: многие из этих больных поступали в столь опасном
состоянии, что их тотчас ясе оперировали или им приходилось срочно де-
лать переливание, ограничившись определением процента гемоглобина
и групповой принадлежности; далеко не всем произведены такие сложные
анализы, как определение газообмена крови по Баркрофту, требующее
значительного времени.
Зато у тех остро обескровленных, которым мы успевали обследовать
газообмен до трансфузии, мы получили очень интересные данные: у ше-
стерых vol % О2 был меньше 10, т. е. вдвое ниже нормы; у трех других
vol°/o О2 колебался от 11 до 15. Самое глубокое падение кислородного ба-
ланса встретилось у одного больного с профузным дуоденальным крово-
течением: при острейшей анемии и затрудненном дыхании vol % О2 был
лишь 5, т. е. почти вчетверо ниже нормы.
Переливание трупной крови всегда давало значительное улучшение
газообмена: повышение vol °/о О2 на 1 у 2 больных, на 2 — у 2, на 3 — у
1 больного, на 4 — у 3 больных, на 8, т. е. вдвое, — у 1 больного.
Усиление дыхательной функции крови бывало обусловлено, разумеет-
ся, громадным увеличением количества красных кровяных шариков после
переливаний. Если мы возьмем первых 14 больных этой группы, то у них
мы находим следующие изменения (см. таблицу).
Рост гемоглобина после переливания
Количество НЬ до
переливания, в %
Число
больных
Увеличение количест-
ва НЬ после перели-
вания, в %
Число больных
20—25
25—30
30—40
40—50
10—15
15-20
20—30
2
9
3
В следующую серию включены больные с гораздо более низким про-
центом гемоглобина, у которых после переливаний посмертной крови на-
блюдался очень высокий подъем. Переливанием крови этим больным
преследовали троякую цель. Значительной части поступавших пациентов
требовалась немедленная остановка кровотечения хирургическим путем,
но глубочайшая степень острой анемии и низкое кровяное давление не
позволяли приступить к серьезной операции без предварительного пере-
ливания крови. Другая часть больных могла подвергнуться срочной опе-
рации, так как состояние сердечной деятельности и кровяное давление
оставались еще удовлетворительными. Зато немедленно после операции
надо было делать переливание крови, так как степень острой анемии бы-
ла все-таки слишком большой, чтобы такие больные смогли благополучно
перенести послеоперационный период. И, наконец, оставалась группа
больных, переливание крови которым давало не только возмещение кро-
вопотери, но и оказывало кровоостанавливающее действие.
Приводимые ниже истории болезни касаются в громадном большин-
стве случаев больных с острыми кровотечениями из желудочно-дуоде-
434
нальных язв. Из больных с травмами я упомяну только одного, ибо боль-
шинство остальных получало переливание крови не столько из-за крово-
потери, сколько из-за глубокого шока; о них будет сказано отдельно, как
и о гинекологических больных с острыми кровопотерями.
Больной С., 40 лет, поступил 9/VI 1932 г. с острой анемией на почве желу-
дочного кровотечения.
Желудочных болей раньше не бывало. Четыре дня назад головокружение,
слабость, необильная кровавая рвота сгустками.
9/VI в 2 часа дня вновь обильная рвота жидкой свежей кровью, после чего
машиной скорой помощи доставлен в клинику.
Пульс частый, удовлетворительного наполнения, больному впрыснут морфин
под кожу, хлористый кальций в вену и на живот положен лед.
Анализ крови 13/VI: НЬ 21%, эр. 1 160 000, цв. показатель 0,9, л. 6000; э. 2%,
п. 6%, с. 66%, лимф. 23%, мои. 3%.
Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия -|—|—Н базофильная зерни-
стость — единичная в поле зрения. Моча нормальная.
14/VI. Перелито 1000 мл посмертной крови 1(0) группы 12-суточной консер-
вации и 500 мл физиологического раствора. Вливание больной перенес без реак-
ции и тотчас был оперирован под местной анестезией. Найдена громадная высокая
каллезная язва малой кривизны. Диаметр язвы больше 2 см; в дне ее хорошо
виден крупный сосуд, из которого торчит кровяной тромб. Резекцию желудка пе-
ренес хорошо. После операции влито еще 2000 мл физиологического раствора.
15/VI. НЬ 33%, эр. 1800 000, цв. показатель 0,9, л. 17 000; э. 0%, п. 16%,
с. 75%, лимф. 8%, мон. 1%. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихроматофилия 1:100.
30/VI. НЬ 42%, эр. 2 730 000, цв. показатель 0,77, л. 7600; э. 6%, п. 4%, с. бО0/»,
лимф. 20%, мон. 1%.
Значительный анизо- и пойкилоцитоз.
В тот же день больному было перелито еще 800 мл посмертной крови, кон-
сервированной в течение 15 суток. Переливание перенес хорошо, но через 2 ча-
са был сильный озноб. Температура 38,8°. Ночью сильно потел, была тошнота.
Утром температура 37,9°.
3/VII. НЬ 41%, эр. 2 550 000, л. 10 200; э. 21%, п. 7%, с. 56%, лимф. 13%,
мон. 3%.
6/VII. НЬ 40%, эр. 2 510 000, л. 9000; э. 15%, п. 9%, с. 57%, лимф. 17%,
мон. 2°/о; в моче следы белка и единичные эритроциты. 7/VII выписан здоровым.
В описанном случае переливание крови делалось для укрепления
сил больного перед операцией. Это дало повышение гемоглобина с 21 сра-
зу до 33%, несмотря на неизбежную кровопотерю при самой операции.
Второе достаточно массивное переливание через две недели после опе-
рации подняло гемоглобин незначительно.
Теперь я приведу историю болезни, где переливание крови дало не
только улучшение гематологических показателей, но, может быть, оказа-
ло и гемостатический эффект путем повышения свертываемости крови.
К. 19 лет. Переведен из терапевтического отделения, где он находился по по*
воду язвы двенадцатиперстной кишки, в тяжелом состоянии для переливания
крови.
‘Поступил ночью 23/VIII 1932 г.
24/VIII. НЬ 29%, эр. 3 140 000, цв, показатель 0,46, л. 4700; э. 4%, п. 7%,
с. 45%, лимф. 34%, мон. 10%, группа II(А).
Перелито 600 мл посмертной крови 1(0) группы 8-суточной консервации.
Через Р/2 часа озноб; температура 39,6°, затем 40,3°. 26/VIII. Утром темпе-
ратура нормальная, равно как и все дни потом. НЬ 29%, эр. 3 520 000, цв. показа-
тель 0,4, л. 9600; э. 1°/о«, п. 5%, с. 54%, лимф. 36%, мон. 4%. 27/VIII. Обильный
черный стул. Общее состояние хорошее. НЬ 31%, эр. 3 800 000, цв. показатель 0,4,
л. 8200; э. 2%, п. 2%, с. 55%, лимф. 30%, мон. 11%.
31/VIII. Ходит; чувствует себя хорошо.
НЬ 42%, эр. 4120 000, цв. показатель 0,4, л. 7600; эр. 9%, п. 2%, с. 48%,
лимф. 36%, мон. 5%.
4/IX. На общей диете. Окреп.
НЬ 43%, эр. 4 250 000, цв. показатель 0,5, л. 8200; э. 5%, п. 4%, с. 53%,
лимф. 35%, мон. 3%, 6/IX выписан.
В этом случае в первый день после переливания количество гемоглот
бина, судя по данным анализов, не увеличилось. Можно думать, однако,
28*
435
что в действительности увеличение было и, может быть, даже очень зна-
чительное. Дело в том, что анализ, сделанный накануне, был произведен
или тотчас после остановки кровотечения, или даже при продолжаю-
щемся кровотечении. Понятно, что полученная цифра — 29% представ-
ляла количество гемоглобина еще не балансированное. Нельзя сомневать-
ся, что если бы с этого момента больной не потерял больше ни одного
грамма крови, то через 12—24 часа анализ крови показал бы гораздо
меньший процент гемоглобина.
Ведь организм восстанавливает много быстрее жидкую часть крови,
и это мы видим на громадном материале больных с внематочной бере-
менностью, у которых первые два-три дня процент гемоглобина продол-
жает падать. Что эти соображения верны, можно видеть из следующего
примера, где трансфузия была сделана через четыре дня после острого
кровотечения, а анализ крови до переливания давал цифры гемоглобина,
уже установившиеся.
Больная Я., 30 лет, поступила в тяжелом состоянии, с мягким пульсом, после
профузного желудочного кровотечения.
Больной были назначены обычные вэ тих случаях мероприятия: лед, морфин
подкожно и хлористый кальций в вепу, голод.
27/Х. Сделано переливание 505 мл посмертной крови 111(B) группы, консер-
вированной сутки.
Переливание перенесла хорошо, с обычным в таких случаях быстрым улуч-
шением общего состояния. Вечером был незначительный озноб. Температура под-
нялась до 37,4°.
28/Х. НЬ 62%, эр. 3 800 000, цв. показатель 0,8 л. 7000; vol % Ог = 16,2.
30/Х. Состояние хорошее, ходит.
НЬ 61%, эр. 3 400 000, цв. показатель 0,8, л. 6600; э. 2%, п. 3%, с. 54%,
лимф. 39%, мои. 2%.
Вскоре выписалась здоровой.
Мы видим, что в этом случае умеренная доза перелитой посмертной
крови дала значительный подъем гемоглобина с 47 сразу до 62°/о. Дози-
ровку в этих двух последних случаях можно считать примерно одина-
ковой, учитывая, что 95 мл крови уходит на разницу веса самих паци-
ентов.
Приведу еще пример того, что в самый момент кровотечения перели-
вание крови не может дать особо высокого подъема гемоглобина и тут
расчеты приходится делать главным образом на повышение свертываемо-
сти крови реципиента.
К нам обратились из терапевтического отделения по поводу одного из их
больных, у которого кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки не только
возобновилось, но и состояние больного резко ухудшилось.
Дело шло о мужчине средних лет, у которого 22/VIII 1932 г. анализ крови
показывал: НЬ 20%, эр. 1390 000, цв. показатель 0,7, л. 15 200; э. 1%, п. 1%,
с. 72°/oi, лимф. 24%, мои. 2%.
Я не знаю, каков был состав крови этого больного после нового кровотече-
чения 24/VIII. Мы не стали даже определять группы этого больного, так как у нас
имелась посмертная кровь универсальной группы 9-суточной консервации. Этой
крови ему было перелито только 500 мл. Так как вопрос об операции не ставился,
то мы боялись переливать больше этой дозы.
25/VIII. Больному много лучше; немного порозовел. НЬ 28%, эр. 1 670 000,
цв. показатель 0,87, л. 8200; э. О,5°/о, п. 1,5°/о, с. 87%, лимф. 8,5%, мон. 2,5fl/a.
Кровотечение не возобновлялось.
Если я выше упоминал, что в настоящее время мы придерживаемся
активного лечения острых кровотечений из язв желудка, то главным
образом потому, что, раз начавшись, это кровотечение вполне надежно
может быть остановлено только оперативным путем. Часто резекцию
нельзя было бы делать без чрезмерного риска без переливания до и после
операции.
436
Сама трансфузия, как мы видели, часто помогает остановке кровоте-
чения. Но она не может дать тому полной гарантии. И не раз бывало,
что больные умирали, отказавшись от операции, так как переливание кро-
ви лишь временно давало улучшение.
У нас в клинике был случай, когда обескровленный до самой крайней сте-
пени больной, вопреки уговорам врачей и больных, три раза отказывался от опе-
рации. Каждый раз его удавалось спасти переливанием крови. Это повторялось
три раза на протяжении одной недели. Когда страшное кровотечение началось
в четвертый раз, больной согласился наконец на операцию и мы его взяли было
в операционную, чтобы сделать трансфузию и тотчас оперировать. Он умер на
операционном столе не только до начала операции, но мы не успели начать са-
мого переливания крови.
Я не привожу никаких подробностей этого случая, так как три раза пере-
ливание крови больному делали от живых доноров.
Во всех цитированных выше случаях переливаний посмертной крови
можно было контролировать эффект трансфузии только по отношению к
данным, имевшимся у каждого больного в самый момент кровотечения
или тотчас после него.
Приведу пример, где анализ крови больного был известен точно и
этот анализ был сделан незадолго до начала кровотечения.
Больной М., 35 лет. Поступил в тяжелом состоянии по поводу кровавой рвоты
и кровавых черных испражнений. У больного имелся анализ крови, сделанный неза-
долго в диетическом санатории, где он лечился от язвы двенадцатиперстной киш-
ки, которой страдает много лет.
Этот анализ показывал: НЬ 83%, эр. 4 900 000, л. 5500; э. 2°/о<, п. 2%, с. 59%,
лимф. 31%, мон. 6%.
Прибыл к нам 3/Х со слабым, частым пульсом, неровным, затрудненным ды-
ханием и субъективными жалобами на недостаток воздуха.
Анализ крови, сделанный при поступлении, показал большую кровопотерю.
НЬ 50%, эр. 2 850 000, л. 11800; п. 7%, с. 75%, лимф. 10%, мон. 8°/о;
vol % О2 = 10,7.
В тот же день ему было перелито 670 мл посмертной крови 0(1) группы су-
точной консервации [сам больной принадлежал тоже к группе 0(1)].
Уже во время переливания больной значительно порозовел и отмечал гро-
мадное облегчение дыхания. Его чрезвычайно угнетенная психика сразу изме-
нилась к лучшему. Через час после переливания был десятиминутный озноб, но
без подъема температуры.
4/Х. Общее состояние хорошее; пульс 90, полный; щеки и губы розовые;
бодрый.
НЬ 64%, эр. 3 200 000, л. 12 400; э. 1,5%, п. 2%, с. 75%, лимф. 17,5%, мон. 4%;
vol °/о О2 = 14, что составляет подъем кислородного обмена почти на 50%. Моча
нормальная.
5/Х. К вечеру возобновилась кровавая рвота; больной сразу вновь ослабел,
пульс стал частым. Резкая бледность.
6/Х. Обильный дегтеобразный стул. Больному хуже. Анализ крови показал:
НЬ 52%, эр. 2 500 000, л. 11 200; э. 1%', п. 2%, с. 80%, лимф. 15%, мон. 2%.
Так как было ясно, что кровотечение продолжается, но состав крови еще
сносный, то больному была предложена операция.
Под местной анестезией я сделал ему резекцию желудка по поводу боль-
шой каллезной язвы, пенетрировавшей в головку поджелудочной железы. На
препарате в дне язвы был виден большой зияющий артериальный сосуд. После
операции влито 2000 мл физиологического раствора под кожу.
Гладкое послеоперационное течение. Выписан в хорошем состоянии на
15-й день.
Можно думать, что в этом случае переливание, кроме улучшения
общего состояния и состава крови, повысило также и свертываемость. Это
дало временную остановку кровотечения. Но так как разрушенный со-
суд в дне язвы был очень большого калибра, то через два дня тромб пе
выдержал поднявшегося кровяного давления и кровотечение возобно-
вилось. Его удалось окончательно остановить оперативным путем.
437
Особый интерес может представить случай, где одному и тому же
больному переливание крови было сделано два раза, причем один раз
это была кровь живого донора, а второй раз — кровь трупа.
В. 35 лет принят в Институт имени Склифосовского 18/Х 1931 г. с острым
малокровием после обильного кровавого стула. Очень бледен, пульс плохой. Одыш-
ка. Желудочные кровотечения у этого больного бывали и раньше. В этот раз
кровавая рвота началась три дня назад и ему тогда же был сделан анализ крови,
в котором мы увидели 15/Х. НЬ 30%, эр. 1800 000, л. 4400; э. 1%, п. 5%, с. 58%,
лимф. 32%, мон. 4%.
Анализ крови в день поступления дал: НЬ 22%, эр. 1400 000, л. 2200;
vol % О2 = 5,5.
Посмертной крови II (А) группы у нас в этот момент не было и ввиду явных
указаний на продолжавшееся кровотечение шприцем Жюбэ больному было пере-
лито 300 мл крови живого донора. После переливания: гемоглобина 26%;
vol °/о О2 = 9,2.
Так как больной все же оставался очень бледным и слабым, то 21/Х мы пе-
релили ему еще 610 мл посмертной крови, консервированной двое суток. Реакции
на переливание опять не было никакой. Заметно порозовел. Общее состояние
сразу улучшилось. 22/Х НЬ 43%, эр. 2 500 000, л. 3000; vol % О2=Ю,7.
Так как промежуток времени между переливанием донорской и по-
смертной крови в этом случае был очень короткий, нельзя было делать
сравнительной оценки этих трансфузий. Между тем вопрос этот пред-
ставлялся интересным, несмотря на то, что в экспериментальной части
мы на собаках провели сравнительную оценку газообмена при живой и
посмертной крови.
Поэтому мы намеренно предприняли новую серию переливаний крови
от живых доноров, чтобы для оценки иметь уже абсолютные цифры объ-
ема удерживаемого перелитой кровью кислорода.
Вот один пример из этой серии.
А., 22 лет. Желудочные явления в течение года. 22/XII 1931 г. поступает к
нам в клинику по поводу острого желудочного кровотечения.
Резкая бледность: пульс слабый, частый.
НЬ 26%, эр. 1850 000, л. 10 000; э. 0%, п. 3%, с. 64%, лимф. 29%, мон. 4%;
vol % О2=7,3.
23/ХП. Перелито 500 мл от донора II (А) группы.
Через час озноб; подъем температуры до 37,3°.
24/ХП. Заметно порозовел; самочувствие хорошее.
27/ХП. НЬ 35%, эр. 2 630 000, л. 4500; э. 6%, п. 5%, с. 48%, лимф. 29%;
мон. 12%; vol % О2=Ю,6.
Мы видим, что у весьма сильно обескровленного больного, там, где
трансфузия всегда дает особенно благоприятный эффект и резкий подъем
всех гематологических показателей, дыхательная функция крови не дала
при переливании крови живого донора результатов лучших, чем перели-
вания консервированной крови трупов.
Мы могли убедиться в этом на всей серии контрольных переливаний,
обследованных на газообмен по Баркрофту.
3., 28 лет. Поступил 8/IX 1932 г. в состоянии острейшей анемии на почве
желудочного кровотечения.
В 1921 г. в другом городе оперирован по поводу язвы желудка. Так как
сквозь брюшную стенку легко пальпировалась очень болезненная опухоль тотчас
выше пупка, то нетрудно было предположить послеоперационную пептическую
язву на месте гастроэнтероанастомоза. Больного, разумеется, предстояло опери-
ровать, но у него было 11% гемоглобина. 10/IX. Утром перелито 500 мл посмерт-
ной крови Ш (В) группы, 3-суточной консервации. Вечером в тот же день анализ
крови дал: НЬ 15%, эр. 0 810 000, цв. показатель 0,9; л. 6200; э. 0%, п. 3,5%,
с. 67%, лимф. 27,5%, мон. 2%.
11/IX. Кровотечение прекратилось. Самочувствие улучшилось.
НЬ 19%, эр. 1040 000, цв. показатель 0,9, л. 3000; э. 0%, п. 17%, с. 62%,
лимф. 17%, мон. 4%.
438
13/IX. Перелито еще 500 мл той же крови и тотчас же начата операция.
Местная анестезия брюшной стенки. Спланхникусанестезия по Брауну. Громадная
пептическая язва на месте заднего гастроэнтероанастомоза. Приводящая петля
достаточная, чтобы мобилизовать кусочек ее брыжейки, но сама петля расши-
рена и утолщена раза в три по сравнению с отводящей. Но хуже всего то, что
язва охватила ствол a. colicae и пенетрировала в толстую кишку, хотя еще и не
было между нею и язвой свища. Пришлось резецировать желудок, анастомоз и
толстую кишку и закончить операцию по способу Пеан-Бильрот I, положить ана-
стомоз между отрезками толстой и тонкой кишки конец в конец. Операция вся
выполнена под местной анестезией, хотя продолжалась 2 часа 5 минут.
По окончании операции на операционном столе больному было влито еще
600 мл той же посмертной крови. И операцию и эти два новых переливания пе-
ренес отлично. В тот же вечер анализ крови дал: НЬ 28% • эр. 1 940 000, цв. по-
казатель 0,7, л. 9000; э. 1%, п. 0%, с. 68%, лимф. 25%, мон. 6%.
15/IX. Больной совершенно спокоен, ни на что не жалуется; живот мягкий,
пульс отличный, температура нормальна. НЬ 30%, эр. 2 120 000, цв. показатель 0,7,
л. 19 400; э. 0%, п. 16,5%, с. 76,5%, лимф. 6%, мон. 1%.
16/IX. Общее состояние хорошее. Живот мягкий. Температура нормальная.
НЬ 28%, эр. 1 920 000, цв. показатель 0,7, л. 15 800; э. 0%, и. 19%, с. 72%,
лимф. 6,5%, мон. 2,5%.
18/IX. Сидит в кровати. Ест; аппетит хороший. НЬ 30%, эр. 1 900 000, цв. по-
казатель 0,78, л. 9400; э. 1%, п. 2%, с. 73%, лимф. 22%, мон. 2%.
23/IX. НЬ 27%, эр. 1840 000, цв. показатель 0,75, л. 15 000; э. 1%, п. 4%,
с. 83°/о, лимф. 7%, мон. 5%.
28/IX. Больной ходит; аппетит хороший, стул нормальный. Большие отеки
ног. НЬ 29°/о, эр. 2 020 000, цв. показатель 0,7, л. 10 600; э. 3%, п. 2°/<м, с. 78%,
лимф. 12%, мон. 5%.
4/Х. Самочувствие и общее состояние хорошее, но отеки ног стали больше и
появился небольшой асцит. НЬ 28°/о, эр. 2 240 000, цв. показатель 0,6, л. 13 000.
10/Х. Асцит увеличивается. Больной переведен в терапевтическое отделение.
НЬ 34%, эр. 2 890 000, цв. показатель 0,6, л. 15 300; э. 1%, п. 9%, с. 76%, лимф. 7%,
мон. 7%.
Вряд ли можно сомневаться, что только благодаря переливанию крови
больной смог легко перенести столь большую операцию благополучно.
Анемия у него была с голь глубока и сам больной был так ослаблен, что
для достаточной поддержки его потребовалась громадная доза в 1600 мл
крови. Такое количество крови взять от живого донора нельзя, а смеши-
вать большие порции от двух или даже трех доноров с кровью реципиен-
та всегда нежелательно и даже иногда опасно.
В отчетных данных Института имени Склифосовского среди более
тысячи больных, оперированных по поводу острых желудочных кровоте-
чений за годы 1928—1953, имелось много примеров удачных резекций
у больных, бывших почти в агональном состоянии вследствие огромной
кровопотери. Зато было также немало случаев летальных исходов, когда,
вопреки настойчивым увещеваниям врачей, больные упорно отказывались
от операции.
Причины отказов могут быть троякие: или это страх больного перед
любой операцией, или предубежденность против хирургии у них основы-
вается на неудаче операций у кого-либо из родственников пли знакомых
с язвенной болезнью, или, наконец, причиной недоверия является внуше-
ние терапевтов, что операции только ухудшают судьбу язвенных боль-
ных, тогда как желудочное кровотечение обязательно останавливается
самостоятельно, а потому оно жизни не угрожает.
Насколько подобное убеждение справедливо, мы уже писали выше,
а вспомнить об этом пришлось еще раз в связи с нижеследующей исто-
рией болезни.
У больного, о котором дальше будет речь, имелись по крайней мере две из
поименованных причин, чтобы уклоняться от операции. Он безусловно робел,
имея повышенную чувствительность даже к уколам. Но главное было то, что он
несколько лег лечился у известного терапевта-диетолога, который был убежден-
ным противником операций при язвенной болезни. Он неоднократно предосте-
439
регал нашего больного от обращения к хирургам, вопреки постоянным рециди-
вам болей и осложнений, несмотря на многолетние строгие ulcus-cur и неодно-
кратные поездки в Железноводск.
Больной был доставлен в Институт имени Склифосовского машиной скорой
помощи с места службы, где он потерял сознание после обильной рвоты кровью.
В приемном отделении он уже разговаривал и выразил неудовольствие, узнав,
что он находится в Институте имени Склифосовского. Он решительно заявил,
что ни в коем случае не согласится оперироваться, ибо эпизоды с бурными кро-
вавыми рвотами в прошлом с ним случались дважды и оба раза закончились
благополучно благодаря строгой диете.
К вечеру обильная рвота кровью повторилась и опять она сопровождалась
обмороком. Дежурный врач сделал вливание 200 мл посмертной крови, что быстро
восстановило пульс, который не прощупывался во время коллапса. Анализ крови
показал: гемоглобина 33%, эритроцитов 2 600 000. Под утро снова коллапс, холод-
ный пот и продолжительная потеря сознания. Снова влито 200 мл посмертной
крови.
В 10 часов утра я нашел больного в неважном виде: очень бледен, сонлив,
пульс свыше ста, давление 85/45 мм. Анализ крови: гемоглобина 24%, эритроци-
тов 2 000 000.
Так как еще не закончились первые сутки с начала кровотечения, то шан-
сы на благополучный исход операции были хорошие, и я твердо высказался за
необходимость вмешательства; последовал решительный отказ больного.
Многие из посетивших его в тот день консультантов тоже высказались за'
срочную операцию, отказ больного был категорический, основанный на счастли-
вом исходе прежних кровотечений.
Двое суток прошли спокойно; стул, имевший место дважды, состоял сплошь
из дегтеобразных масс. Анализ крови к исходу третьих суток дал 19°/о гемогло-
бина, эритроцитов 1 750 000.
Меня вызвали часа в три ночи, ибо по сообщению дежурного хирурга боль-
ной агонировал. Я застал его в полной прострации, без пульса, предельно блед-
ного, с похолодавшими конечностями, глаза были полуоткрыты, зрачки непод
вижны, anus парализован и сквозь него непроизвольно вытекали дегтеобразные
массы, дыхание прерывистое, явно чейн-стоксова типа. Вливание 250 мл крови
опять быстро вернуло больного к сознанию. И первые его слова были: «Только не
делайте операцию».
Утром мы известили жену больного и его сослуживцев, что положение край-
не тревожно, что у больного сейчас 12% гемоглобина и что новое кровотечение
он безусловно не переживет. А потому, как ни опасна теперь операция, в ней
единственная надежда на спасение больного. И вот соединенными просьбами
жены и товарищей удалось добиться его согласия на операцию, к каковой ре-
шено приступить немедленно.
Имелось два литра той самой посмертной крови, которую ему перелизали
уже три раза в предыдущие дни; но трансфузию не начали, пока не будут
лигированы главные сосуды.
Операция производилась под местной анестезией О,5°/о раствором но-
вокаина. Было найдено, что гигантская язва пенетрирует в головку поджелудоч-
ной железы, причем дистальная ее половина расположена целиком в двенадца-
типерстной кишке, а проксимальная — в задней стенке желудка. Форма ниши
была овальная, с продольным диаметром 2,5 см, а поперечным 3 — 3,25 см, глу-
бина ее казалась 1—1,5 см, но она вначале была укрыта сгустками.
Острым путем выделена язва, мобилизован желудок.
Огромная язва лежала совершенно открытой. Внутренность ее была запол-
нена плотно лежавшими кровяными сгустками алого цвета.
Я стал удалять ватным тупфером кровяной сгусток, заполнявший кратер,
действуя очень осторожно, боясь возобновить кровотечение из арродированного
сосуда, но вдруг могучий фонтан крови.ударил мне в лицо. Опытный ассистент
пальцем прижал артериальное отверстие внутри язвы и тем прекратил крово-
течение.
Обкалывать сосуд приходилось в глубине ниши, под своим пальцем, через
дно язвы хрящевой плотности, рискуя сломать иглу и потерять ее внутри подже-
лудочной железы. Сами лигатуры приходилось завязывать вплотную к мощной
струе крови, бьющей из отверстия в a. pancreatico-duodenalis. Только после на-
ложения четвертой обкалывающей лигатуры кровотечение было остановлено пол-
ностью. Но к этому времени и больной был на самом краю гибели.
После начала кровотечения больной чрезвычайно быстро потерял сознание,
пришел в себя лишь когда ему влили по крайней мере 500 мл крови.
Дуоденальная культя ушита по способу улитки, быстро закончена резекция
желудка. К концу операции влито 1350 мл крови. Больной заметно порозовел и
440
был в сознании. Он думал, что перед тем заснул, не подозревая опасности, коей
он только что избежал. Вечером, в кровати, ему влили оставшиеся 650 мл той же
посмертной крови, после чего гемоглобин достиг 30% (рис. 116).
Трудно учесть, сколько крови потерял больной в этой катастрофе. Я пола-
гаю, что от начала кровотечения и до окончательной лигатуры всего вытекло не
более 250—350 мл. Но ведь операция начата у больного, имевшего лишь 12%
гемоглобина, а следовательно, и общий объем его крови был чрезвычайно резко
снижен. Тогда дополнительная потеря стакана крови в течение 3—5 минут могла
повести не только к глубокому обмороку, но даже к смерти больного. Но потеря
сознания наступила с такой быстротой, что за этот срок больной успел потерять
не более 75—100 мл крови. Это позволяет сделать вывод, что коллапс развивается
не только как следствие уже наступившей нехватки крови, но и как очень
чувствительный, спасительный рефлекс при самом начале бурной крово-
потери. Механизм этот проявлял свое безотказное действие с самого начала, да-
вая спасительные коллапсы тогда, когда уровень гемоглобина был еще сносным.
И мы видим, что этот изумительный автоматический рефлекс самозащиты не
ослабел у больного, находящегося в полной прострации. Получалось впечатление,
что чем опаснее была ситуация, тем живее, т. е. быстрее, включался рефлектор-
ный коллапс, тем бдительнее охранял он остаток жизни, чутко реагируя на самое
начало новой кровопотери.
Второе заключение относится к судьбе больного в зависимости от харак-
тера эрозий сосуда. В данном случае был боковой дефект артериаль-
ной магистрали; отверстие было овальное, размером 1X1,5 мм. Ясно, что каждый
раз, когда вследствие спасительного коллапса кровяное давление падало очень
низко, то кровяные сгустки успевали организовать довольно прочную наружную
заплату, которая удерживалась на месте благодаря подрытым краям самой язвы.
Но в артерии кровообращение сохранялось, а потому как только желудочный
сок переваривал спасительный сгусток, новое кровотечение было совершенно не-
избежно. Тогда повторный коллапс и хорошая свертываемость крови могли снова
способствовать организации наружного тромба. И так будет продолжаться до не-
избежного фатального исхода, ибо при боковой эрозии не наступает тромбоза
внутри самого сосуда.
При концевой эрозии больной умер бы от первого кровотечения или
под наружным сгустком тромб оформился бы и внутри артерии, ибо кровообра-
щение в ней остановилось. Этот тромб может, конечно, выскочить, если повысить
кровяное давление или вследствие раннего переваривания его снаружи желудоч-
ным соком. Тем вероятнее, что при вторичной закупорке тромб сформируется
прочно и кровотечение прекратится окончательно.
На третьи сутки после операции за два приема больному было влито еще
1000 мл посмертной крови и он покинул клинику через две недели здоровым,
с гемоглобином около 5О°/о. Былое недоверие к хирургии сменилось обратными
чувствами.
* ♦
*
441
В хирургии профузных желудочных кровотечений проблеме! перели-
ваний крови занимает совершенно особое место. Роль трансфузии при
этом столь значительна, что по существу она всецело определяет собой
возможность экстренных операций. И если благодаря методу капельных
трансфузий или повторным массивным переливаниям удалось наново
переработать всю проблему хирургии острых желудочных кровотечений,
то, с другой стороны, сама эта тема послужила одним из главных стиму-
лов к разработке вопроса о консервировании крови, и в частности по-
смертной крови.
В самом деле, когда после экспериментов В. Н. Шамова мы решили
испробовать переливания посмертной крови на людях, то ни в каких
других операциях, производимых по экстренным, жизненным показаниям,
заботы о немедленной достаточной трансфузии крови не напоминали нам
так часто и так настойчиво про идею использования посмертной крови.
Значение трансфузий в борьбе с травматическим шоком в те годы не было
еще выявлено. При острейших анемиях на почве внематочных беремен-
ностей и вследствие разрывов селезенки мы всегда с полным успехом
пользовались реинфузией излившейся крови. Только тяжелые разрывы,
печени и повреждения брыжейки, сопутствующие кишечные поврежде-
ния — требовали столь же настоятельно немедленных переливаний крови,
подобно внутренним желудочным кровотечениям. Зато если тяжелая
брюшная травма с большой геморрагией является не столь частой казуи-
стикой, то поступление больных с профузными желудочно-дуоденальны-
ми кровотечениями в Институт скорой помощи было всегда делом обык-
новенным.
И, вспоминая то далекое время, когда надо было решаться на первый
опыт переливания посмертной крови человеку, я помню, что ничто так не
побуждало меня идти на риск, как наша беспомощность при гибели боль-
ных от повторной кровавой рвоты. А когда первые удачные случаи были
проведены и метод апробирован, то вопрос о консервации посмерт-
ной крови выдвинулся сам собой.
• *
♦
Дискуссия по вопросам лечения острых желудочных кровотечений
развернулась особенно горячо в 1930—1940 годы, когда очень авторитет-
ные специалисты, казалось, непримиримо разошлись во взглядах. И та-
ких крайних позиций оказалось четыре. Финстерер в Вене и Гордон Тей-
лор в Лондоне решительно высказывались за ранние операции; Мейлен-
грахт в Копенгагене предлагал лечить усиленной дробной диетой в самый
разгар кровотечений, уверяя, что обильным питанием не только лучше
всего сохраняются силы, потребные для борьбы с острой анемией, но что
наполнение желудка едой создает необходимый покой последнему (sic!)
и связывает переваривающие ферменты, спасая образовавшийся тромб.
В ту же пору, в 1935 г. Марриот и Кэквик описали капельный метод
переливания крови и предлагали восполнять потери крови все новыми
и новыми трансфузиями, осуществляющимися без резких подъемов кро
вяного давления. Они считали, что таким способом можно восполнить
любую кровопотерю и спокойно дождаться прочного тромбирования эро-
зированного сосуда.
Наконец, крупные лондонские терапевты Херст и Райль, а вслед за
ними Кальк в Берлине выступили с решительным протестом против всех
новшеств и отстаивали «классическую» консервативную тактику при
острых желудочных кровотечениях, т. е. покой — голод — лед — морфин.
Особенно горячо высказывались англичане, заявив, что вся дискуссия не
442
обоснована, ибо де опасность желудочных кровотечений для жизни нич-
тожна и выражается цифрой, безусловно меньше одного процента. По-
этому ни революционная теория Мейленграхта, ни героические трансфу-
зии Марриота и Кэквика не нужны, ибо при общепринятом лечении го-
лоданием, льдом и покоем остановка кровотечения обеспечена, а приемом
препаратов железа внутрь (ferrum reductum) можно систематически по
вышать уровень гемоглобина на 1% в сутки. Что касается хирургических
вмешательств в разгар кровотечений, то они столь же опасны сами по
себе, сколь не нужны, ибо больные все выздоравливают при строгом
консервативном режиме.
Таковы были крайние мнения; каждое из них нашло немало сторон-
ников во всех странах,
В мою задачу не входит разбирать и критиковать эти высказывания
во всех подробностях. Однако для того чтобы найти правильное место для
трансфузий крови, необходимо ответить цитированным авторам по глав-
ным пунктам.
Херсту, Райлю и Кальку тогда же вскоре ответил Блэкфорд, при-
ведший три параллельных статистики смертности от желудочных крово-
течений, собранных одновременно в городе Сиэтле (штат Вашин-
гтон). Ёлэкфорд подтверждает, что если взять пропорцию смертных ис-
ходов от желудочных кровотечений к числу всех обращений с язвенной
болезнью в поликлиники, то процент летальности окажется столь же
ничтожным, как и по впечатлениям лондонских терапевтов. Зато по офи-
циальной статистике смертности города Сиэтла ежегодное число смертей
от желудочных кровотечений довольно внушительно. Если же Блэкфорд
берет смертность среди поступивших в его больничное отделение
ио поводу желудочных геморрагий, то здесь летальность выразилась
грозной цифрой 37%,.
Но дабы несколько охладить оптимизм и самоуверенность лондонских
терапевтов, не обязательно цитировать им точные статистические итоги
полумиллионного города Сиэтла на тихоокеанском побережье близ канад-
ской границы. Им можно бы указать на данные по соседству, в Глазго,
где д-р Скотт дал очень интересный анализ 49 аутопсий, когда прижиз-
ненный диагноз смерти от желудочных кровотечений уточнялся тем еще,
что стремились исключить также рак и болезни крови.
Итак, невозможно успокаиваться, воображая, что при желудочных
кровотечениях риск смерти невелик. Нам приходилось неоднократно
сигнализировать об этом и московским терапевтам, среди коих многие
тоже занимали слишком оптимистическую позицию. Меня, разумеется,
не могли переубедить успокаивающие уверения, например, проф. Р. А. Лу-
рия, который утверждал, что смерть больного от желудочного кровотече-
ния это такая трагедия, что ее забыть невозможно, а между тем он с тру
дом вспоминает немногие, буквально единичные примеры за всю свою
многолетнюю практику. Уже в те годы я мог бы сослаться не на один
десяток смертей от желудочных кровотечений, имевших место в Институ-
те имени Склифосовского. По данным И. Б. Розанова, за 20 лет в патоло-
гоанатомическом отделении Института имени Склифосовского сделано
400 аутопсий, где причиной смерти значится острое малокровие вслед-
ствие тяжелых желудочно-дуоденальных кровотечений. Мудрено ли, что
мы были вынуждены давно отказаться от выжидательной тактики и пы-
таться оперировать этих больных в разные сроки от начала кровотечения
и при различных степенях анемии.
Бросая ретроспективный взгляд, мы должны разбить наш 20-летний
опыт на три периода, когда накапливавшийся отчетный материал приво-
дил нас к неодинаковым выводам. При этом первейшую роль играли
443
трансфузии крови, больше всего определявшие нашу решимость активно
вмешиваться даже в случаях наиболее отчаянного риска.
В первый период мы различали три группы операций по степени
остроты кровотечений и срокам самого вмешательства. Сюда входили
прежде всего операции в межуточной стадии, т. е. с остановившимся кро-
вотечением, но очень глубокой анемией. Эти больные оперировались, Kai:
«холодные», но так как очень многие из них перенесли перед тем гро-
мадные кровопотери, то немедленно после операции, или даже во время
нее производились трансфузии крови, соответствовавшие глубине анемии.
Вторая, важнейшая, группа состояла из больных, оперированных
в разгар кровотечения, нередко в момент коллапса. Тут переливания кро-
ви делались до операции, чтобы вывести больных из обморочного состоя-
ния, а затем вливание возобновлялось во время самой резекции, как
только были лигированы главные желудочные артерии.
Наконец последняя группа составлялась из так называемых опера-
ций отчаяния, т. е. случаев поздних вмешательств, на больных с предель-
ными степенями анемии, у которых все возобновляющиеся профузные
кровотечения заставляют вмешиваться даже с самой незначительной на-
деждой на успех. И то, что благодаря операции и массивным трансфузи-
ям крови удавалось спасти две трети из числа таких обреченных, мы в те
годы расценивали как немалое достижение. Ибо было ясно, что по калиб-
ру кровоточащего сосуда и характеру самой аррозии нет шансов на окон-
чательную самопроизвольную остановку кровотечения даже при
самых бережных, осторожных вливаниях крови. Но сами операции были
мыслимы только при условии немедленных и обильных транс-
фузий.
Изучая причины смертности после «операций отчаяния», мы видели,
что перитониты развивались как вследствие прорезывания швов на желу-
дочной культе или линии анастомоза, так и при достаточном герметизме
швов. Было очевидно, что ткани потеряли значительную часть своих
пластических способностей и сшитые брюшинные поверхности плохо
срастаются.
Мы рассматривали это явление как результат д л и т е л ь н о г о
кислородного голодания вследствие глубокой анемии, а проф. А. В. Ру-
саков укрепил нас в этом выводе, доказав на мнотих микроскопических
препаратах ясные признаки белкового перерождения клеток и тканей.
Вот он важный вывод, к которому мы пришли в итоге первого перио-
да работы. Он позволял сделать первостепенные тактические заключепия
не только в отношении группы «операций отчаяния», по главное для
группы экстренных операций в стадии острого кровотечения. Суть дела
мы тогда резюмировали в следующих положениях.
Белковая дегенерация клеток и тканей есть следствие длитель-
ного кислородного голодания их. Острота и глубина анемии угрожает
жизни больного в целом, его важным автоматическим функциям. Отдель-
ные же ткани, в частности брюшина, реагируют не только на крутые
падения гемоглобина, но также и на продолжительную нехватку
кислорода. И если с помощью трансфузий крови можно быстро улучшить
состав крови и повысить защитные функции организма, то никакие
обильные трансфузии крови не могут сразу исправить тех клеточных
и тканевых перерождений, кои развились медленно и могут восстановить-
ся лишь постепенно. Следовательно, если оперировать в первые двое-трое
суток после начала кровотечения, то риск операции определялся глубиной
и остротой анемии и уровнем кровяного давления. Начиная же с 4—5-х
суток к этому добавляется очень значительный риск несостоятельности
швов вследствие перерождения тканей.
444
Итак, лучше оперировать больных хотя бы в коллапсе и очень глу-
бокой, но недавней анемии, чем в поздние сроки, хотя бы и при менее
значительном, но продолжительном малокровии.
Новый этап во всей проблеме начался со времени внедрения в прак-
тику капельных трансфузий, т. е. с 1936 г. Этот метод позволил вво-
дить больным неслыханные до того дозы крови, а это в такой степени
улучшило операционные исходы, что заставило в конце концов пере-
смотреть критически наши прежние заключения.
В самом деле, хотя и в прошлом периоде мы имели 70—65% выздо-
ровлений даже в группе «операций отчаяния», тем не менее со времени
капельных трансфузий и массивных дробных переливаний по 3, 4, даже
5 л крови и больше, мы смогли не только значительно снизить смертность
даже среди наиболее тяжелых больных, но видели выздоровление таких
больных, которые прежде почти никогда не выживали. И становилось
все более и более очевидным, что наша прежняя теория о губительной
роли белкового перерождения вследствие длительного кислородного голо-
дания тканей должна отступить на второй план перед неоспоримым фак-
том, что, несмотря на операции в поздние сроки, т. е. в период клеточной
дегенерации, большинство больных благополучно переносят операции и
отлично поправляются, если им сделано достаточно мас-
сивное переливание крови.
Да, это было так. Нельзя было отрицать того, что при долгой анемии
белковая дегенерация действительно имеет место; это легко увидеть на
любом микроскопическом препарате при соответствующей обработке и ок-
раске. Однако факт этот, очевидно, имел меньшее значение в развитии
послеоперационных осложнений, чем недостаточно компенси-
рованная анемия.
Вот в чем был главный секрет всей проблемы. Те трансфузии объе-
мом 750—900—1000 мл, которые в былые годы представлялись как почти
предельные, могли повысить гемоглобин на 8—10, максимум 15 —18%.
А если у больного оставалось лишь 15—12% гемоглобина, то такая
добавка оказывалась далеко не достаточной. По простому арифметиче-
скому расчету вышеназванные дозы трансфузий следовало бы увеличить
не вдвое, а раза в три или даже четыре. Только тогда состав крови и уро-
вень гемоглобина станет настолько близким к норме, что больные окажут-
ся в силах благополучно проделать послеоперационный период после
тяжелой операции и предшествующих глубоких потрясений организма.
Таким образом, наша тактика должна была претерпеть изменения
в том смысле, что мы стали менее серьезно расценивать противопоказа-
ния к запоздалым операциям, зато в значительной мере повысили
роль трансфузий крови, т. е. увеличили дозировки и число
повторных переливаний. Так мы и делали в течение последую
щпх лет. Как обычно, в годы войны частота язвенных осложнений резко
увеличилась, а потому и количество операций при профузных желудоч-
ных кровотечениях в Институте имени Склифосовского за 1941 —1945 гг.
возросло очень значительно. И когда Б. С. Розанов подытожил опыт на-
ших клиник за последние десять лет, то со всей несомненностью выявил-
ся снова фактор времени, а именно — срочность самой операции. Конеч-
но, размер кровотечения, определяющийся калибром кровоточащего сосу-
да, первейшим образом влияет на состояние и саму судьбу больного. Не
так мало число случаев, которые закапчиваются летально от первого же
кровотечения. Однако если оперировать сразу, в первые сутки, то, хотя
среди этих больных окажутся случаи с громадной острой кровопотерей,
исходы операций не оставляют желать лучшего. Так, в таблицах, состав-
ленных Б. С. Розановым, среди оперированных в первые сутки значится
445
72 человека с одной единственной смертью и то почти случайного по-
рядка (больной погиб от последующей реконструктивной операции через
месяц после резекции, произведенной ради остановки кровотечения).
♦ ♦
*
Итак, проблему лечения больных с профузными желудочными крово-
течениями можно ныне считать решенной в очень значительной мере.
Благодаря трансфузиям крови хирургическое вмешательство может при-
меняться с полным успехом для громадного большинства случаев. Глав-
ное и единственное показание для экстренных операций — это уверен-
ность, что кровотечение действительно язвенного характера.
При них опасность тем больше, чем старше больной, а следовательно,
чем хуже сократительная способность атероматозной сосудистой стенки.
Если есть подозрение, что кровотечение вызвано изъязвлением рако-
вой опухоли, то шансы операции хуже, но и срочность ее не так настоя-
тельна, ибо эти кровотечения редко бывают смертельны; есть время об-
следовать и подготовить больных главным образом переливаниями крови.
Но остается еще довольно значительная часть больных, у которых
острые желудочные кровотечения обусловлены иными причинами: крово-
точивость при гемофилии, болезнь Верльгофа, эссенциальная тромбопе-
ния, варикозные расширения вен пищевода, венозные стазы на почве
цирроза печени и другие. Все эти формы составляют довольно значитель
ный контингент, а дифференциальная диагностика часто бывает весьма
трудной. Вот почему, помимо случаев, где давнишний язвенный анамнез
не оставляет места для сомнений об истинной причине наступившего же-
лудочного кровотечения, всегда останется немало больных, в отношении
коих вопрос об операции окажется сомнительным, либо явно снимается
ввиду необоснованности показаний. Наконец, довольно часто сами боль-
ные решительно отказываются от операции, несмотря на повторность кро-
вотечений и прямую угрозу для жизни.
Вот для всех этих многочисленных больных, не подлежащих ни
экстренным, ни даже плановым операциям, встает вопрос о лечении
больших желудочных кровотечений. И для них во всем своем значении
остаются три остальные конкурирующие тактики. Который же из них
отдать преимущество? Мы решительно отбрасываем консервативные тен-
денции Херста и Калька, зовущих нас обратно к «классической» выжида-
тельной терапии. Это, конечно, сплошной анахронизм. Диета Мейлен-
грахта проверена на тысячах больных во всем мире и должна расце-
ниваться как очень крупный шаг вперед в деле консервативного лечения.
Для случаев неязвенных кровотечений это метод выбора. Но и для яз-
венных больных, упорно отказывающихся от операции, кормление по
Мейленграхту безусловно полезнее абсолютного голодания. Мы всегда
кормим больных, которых срочно не оперируем.
Остается последний вопрос о капельных переливаниях по
Марриот-Кэквику как самодовлеющем методе лечения. Он, конечно, не в
состоянии заменить собой операции, но в случае отказа больных от опе-
раций капельные переливания могут очень существенно дополнить собой
лечение диетой по Мейленграхту. Также драгоценны комбинированные
возможности обоих методов для быстрейшей подготовки к операции тех
больных раком, которые поступили с острыми желудочными кровоте-
чениями, но нуждались в уточнении диагноза и показаний.
* *
♦
Ниже мною приводятся редкие случаи желудочных кровотечений,
интересных своими диагностическими и техническими трудностями.
446
СЛУЧАИ УПОРНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЭРОЗИИ
ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНИ КРОВИ. СМЕРТЬ ОТ МОЗГОВОЙ АПОПЛЕКСИИ
Больной уже около трех лет лечился то в одной, то в другой терапевти-
ческой клинике, но не только не добился улучшения, а и согласованного диагноза
достигнуть не удалось.
Это был юрист 45 лет. Ассистент пропедевтической клиники, где больной
лежал уже в третий раз, заявил, что пациент настолько знает подробности своей
болезни, а вместе с тем так детально изучил вопросы гематологии, прочитав мно-
жество специальных руководств и монографий, что сам доложит мне все необ-
ходимое, притом с умением профессионального оратора.
Больной не стал вдаваться в дискуссию о характере самой болезни, посколь-
ку ни бесконечные анализы и пробы, ни многочисленные консилиумы специали-
стов не уяснили этого в течение трех лет. Но если в течение 27г лет система-
тические кишечные кровотечения трактовались как следствие только болезни крови,
то шесть месяцев назад рентгеновское просвечивание позволило, наконец, устано-
вить дуоденальную язву. С тех пор этот диагноз был подтвержден еще двумя
рентгенологами в различных учреждениях.
Итак, если находка эта не меняла дела в отношении основной болезни кро-
ви, т. е. причины кровоточивости, зато она точно показывала источник кровоте-
чения и позволяла ставить вопрос о хирургическом вмешательстве, дабы сразу
и окончательно ликвидировать кишечные кровотечения. Мысль об операции воз-
никла у больного самостоятельно.
При встрече со мной он не скрыл, что, помимо логических соображений,
в пользу операции говорили два недавних примера очень удачных операций при
профузных язвенных кровотечениях, касающиеся его знакомого и родственника.
«Конечно, — сказал он, — я не рассчитываю, что операция сможет сколько-нибудь
повлиять на характер и течение болезни крови, суть которой непонятна и кроется
в каких-то конституциональных и индивидуальных ненормальностях организма.
Я даже готов думать, что, не находя выхода через язву двенадцатиперстной кишки,
кровь будет искать другие ворота». Увы, ни он, ни я, ни терапевты не подумали
в то время о том Месте кровоизлияния, которое окажется для него роковым.
«Зато, — продолжал наш пациент, — помимо логических соображений, дик-
тующих решительные меры против язвы, к активному вмешательству меня тол-
кает горькая нужда и почти безвыходное положение. В самом деле, единственное
поистине благодетельное средство, коим я располагал, были трансфузии кровп;
ужасное состояние нехватки воздуха моментально исчезало после переливания
стакана крови. Это было главным абсолютно надежным резервом, который не да-
вал впасть в полное отчаяние. И вот если за три года 27 трансфузий крови да-
вали неизменные облегчения, то при этом неоднократно приходилось искать вены
препаровкой и лигировать их после венесекций. Таким образом, я давно уже по-
терял все поверхностные вены на обеих руках, обеих голенях, а за последний год
поиски какой-нибудь вены на тыле кисти или стопы составляют форменное му-
чение. Что же будет еще через год, если не ликвидировать источник кровотечения,
благо он точно найден. По существу я почти в безвыходном положении».
Все это было вполне логично и возражать было нечего. Каков окажется ко-
нечный исход операции, загадывать было трудно; при неясности основной болезни
надо было готовиться к любым неожиданностям. Но и без операции положение
больного было критическим: без трансфузий он жить не мог, а поиски вены раз
о,т разу становились все безнадежней. Вот почему больной, хорошо продумав
ситуацию, решил пойти на риск и сказал, что он просил меня на консультацию
не столько для обсуждения показаний к операции, каковую и он сам и жена его
считают единственным выходом, а чтобы взвесить противопоказания, если тако-
вые будут представлены. Но и в этом отношении наш очень интеллигентный
больной продумал и предусмотрел следующий план. Он говорил: «Цикличность
кровопотерь и регенераций установилась весьма строгая. После каждой гемор-
рагии гемоглобин начинает медленно, но неуклонно нарастать. Начиная с 36%
гемоглобина я чувствую себя вполне сносно, а при 40% даже отлично. Зато как
только уровень гемоглобина приблизится к 45% или превысит эту цифру, я жду
кровотечения со дня на день и оно появляется неминуемо.
Что касается до нижних уровней гемоглобина, то если он не падает ниже
25°/о>, то аноксия переносима и можно терпеливо ждать несколько дней, пока
уровень гемоглобина повысится еще на 2—3%. Беда, когда потеря крови создает
анемию ниже 25% гемоглобина, тогда нехватка воздуха сказывается заметно и
чувствуется в соответствии с нехваткой буквально каждого процента. А начиная
с 22% и ниже субъективное состояние делается настолько невыносимым, что без
переливания крови обойтись никак невозможно, и я считаю положительно не
часы, а минуты, когда отыщут вену для трансфузии».
447
Выслушав это, я должен был согласиться со всеми мотивами и принять
план, выработанный им самим.
Все так и выполнили, но, к сожалению, несмотря на самую бережную тран-
спортировку в автомобиле, переезд повлек за собой кровотечение через несколько
часов после прибытия в институт. Операцию пришлось отложить до лучшего мо-
мента. Но так как через двое суток гемоглобин упал до 25% и больной испы-
тывал определенную нехватку воздуха, то пришлось прибегнуть к трансфузии.
Имея больного в клинике и будучи поэтому всегда готовы к экстренной операции,
мы рискнули перелить больному не 250 мл как обычно ему делали, а 450 мл
посмертной крови. Б. С. Розанов тоненькой иглой сразу попал в еще заметную
вену тыла кисти и блестяще влил эту порцию крови без реакции (рис. 117).
Вынужденная отсрочка операции дала возможность еще раз проверить на-
личие язвы путем рентгеновского просвечивания. Рентгеноскопия, проведенная
С. В. Ивановой-Подобед, показала, что хотя в данный момент ниша не определя-
Рис. 117.
лась ни в одной позиции, а местное давление оставалось безболезненным, тем не
менее деформация луковицы была настолько стойкой и значительной, что не-
возможно было отрицать наличие хронической язвы в стадии рубцевания.
Это подтвердилось п при операции. На резекционном препарате, кроме не-
большой эрозии слизистой, на медиальной стенке имелись 3—4 места отчетливых
старых втяжений, соответствовавших прежним зарубцевавшимся изъязвлениям
Тут же, на операционном столе, сделана трансфузия 900 мл посмертной крови
одноименной I (0) группы. Больной, оперированный под местной анестезией и
внимательно прислушивавшийся ко всему происходившему, не скрывал своей ра-
дости как вследствие полной безболезненности сделанной операции, так и в
связи с фактом полного удаления самой язвы, каковую он пожелал видеть тот-
час же. Но окончательно поднялось его настроение в связи с трансфузией почти
литра крови, что подняло гемоглобин с 40 до 56°/о.
Катастрофа случилась на шестые сутки, совершенно неожиданно. Часа два
больной жаловался на умеренную головную боль, а потом отказался от обеда. За-
тем незаметно потерял сознание, а вызванный дежурный врач обнаружил резкую
анизокоршо и полную правостороннюю гемиплегию. Тотчас сделано кровопускание.
Лед на левую височную область. Четверо суток состояние оставалось без перемен:
полная гемиплегия с участием лицевого нерва; но пульс удовлетворительный и
дыхание ровное. На 5-й день после инсульта, т. е. на 10-й день после операции,
начались бульбарные явления, к которым вскоре присоединился отек легких.
Аутопсия. Хорошо сформировавшаяся гематома, величиной с кулак, бук-
вально выскочила после вскрытия над ней твердой мозговой оболочки и обнажила
под собой глубокое мозговое вдавление в районе левой прецентральной борозды.
В брюшной полости все в полном порядке.
СЛУЧАИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ТРОМБОПЕНИИ
С ПРОФУЗНЫМИ ЖЕЛУДОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ
Пример этот показывает, как велики бывают трудности дифференциальной
диагностики и показаний к экстренной операции при желудочных кровотечениях.
Так как рентгеновское просвечивание и анализ кислотности неосуществимы
вследствие присутствия кровяных сгустков, то для диагностики язвы мы вынуж-
448
дены базироваться исключительно на анамнезе. При истинных язвенных крово-
течениях данные опроса обычно достаточно ясны, чтобы на основании типичных
болевых симптомов и сведений о повышенной кислотности и неоднократного на-
хождения ниши при просвечиваниях, считать кровотечение язвенным. При от-
сутствии указаний на прямые признаки язвы в пользу последней могут говорить
упорство и длительность болезни, а также успешность симптоматического и
курортного лечения. И неоднократно случалось, что при нехватке объективных
признаков язвы правильное заключение в пользу ее удавалось сделать на основе
косвенных указаний.
Так и было в данном случае, касавшемся мужчины 32 лет, доставленного
машиной скорой помощи с очень сильным желудочным кровотечением. В момент
поступления в институт у него оказалось лишь 22% гемоглобина, а во время
транспортировки его в операционную он имел еще раз обильную рвоту кровя-
ными сгустками и совершенно алой кровью.
Рис. 118.
Так как от начала кровавой рвоты прошло лишь 5—6 часов, то шансы опе-
рации были благоприятными, до и молодой возраст больного служил гарантией
против тяжелых послеоперационных осложнений (рис. 118).
Что касается диагноза язвы, то хотя больной отрицал какие-либо данные о
гиперацидности и никогда не имел желудочных болей, тем не менее в анамнезе
имелось одно обстоятельство, могущее расцениваться как решающее, а именно:
восемь месяцев назад этот больной был оперирован проф. Ю. Ю. Джанелидзе в
Ленинградском институте скорой помощи тоже по поводу профузного желудоч-
ного кровотечения.
Факт предшествующей операции давал основание для двух заключений
противоположного характера. Одно из них говорило, что повторение кровотечений
доказывает, что природа их не язвенная и что сделанная операция ничего не
смогла изменить к лучшему. Другое суждение подсказывало, что при первой опе-
рации язву могли не найти вследствие переполнения желудка кровяными сгуст-
ками, кои не в состоянии отсосать даже самый мощный аспиратор; или же, бу-
дучи найдена, язва была оставлена in situ, а вмешательство закончилось пал-
лиативными мероприятиями.
Итак, можно было допустить три возможности для возобновления кровоте-
чений: либо язва была не найдена при первой операции, либо обкалывание не
повело к ее заживлению, либо, наконец, закровоточила пептическая язва соустья,
если таковое было сделано. Последнее было наименее вероятно, ибо пептические
язвы соустья всегда характеризуются сильными болями, коих не было у нашего
больного.
Мы перелили ему 200 мл посмертной крови, чтобы вывести из коллапса и
подготовили еще 2500 мл той же самой крови для послеоперационной трансфузии.
Самые тщательные поиски под местной анестезией не позволили нам найти язвы
ни в желудке, ни в двенадцатиперстной кишке. Диагностическое чревосечение
закончилось быстро, после чего в течение получаса больному было влито 650 мл
посмертной крови.
Итак получилась досадная диагностическая ошибка.
Конечно, в таком случае получается всегда досадная неудовлетворенность
вроде конфуза. Но если в подобных обстоятельствах показания к экстренным опе-
29 с. с. Юдин	449
рациям часто бывают гадательными, то лучше рисковать собственным конфузом
в случае ошибки, чем жизнью больного в случае аррозии крупного сосуда в дне-
каллезной язвы. Ведь при больших запасах крови и обеспеченной возможности
массивных трансфузий резекция желудка даже в разгар кровотечения предпоч-
тительнее тактики пассивных выжиданий.
Что касается нашего больного, то после того как послеоперационная
трансфузия прошла совершенно без реакции, было решено ввести и те 2500 мл
посмертной крови, кои остались для него в резерве. Вечером, при ЗО0/» гемогло-
бина и 1 100 000 эритроцитов, ему влили 500 мл этой крови; а на следующее ут-
ро, когда показатели крови были 37% гемоглобина и число эритроцитов 1 850 000,
установлено капельное переливание с постоянным кислородным взбалтыванием.
За день он получил 1450 мл той же крови, без реакции; это подняло уровень ге-
моглобина до 62%, а счет эритроцитов до 3 800 000.
Через неделю больной был переведен в терапевтическую клинику нашего
института, где проф. А. Н. Крюков с особым интересом обследовал в спокойном
межуточном периоде больного, с которым руководящие хирурги скорой помощи
обеих столиц один за другим потерпели фиаско.
Окончательный диагноз проф. А. Н. Крюкова был — эссенциальная тром-
боцитопения. Когда мне об этом сообщили, то я вспомнил, что не этот ли случай
заставил проф. Джанелидзе так настойчиво рекомендовать в своей статье1 обя-
зательный счет тромбоцитов у каждого больного, поступающего с острым желу-
дочным кровотечением. Это указание ленинградского ученого представлялось
вполне обоснованным и казалось, что оно должно гарантировать от диагностиче-
ских ошибок и ненужных операций. Однако именно этому больному суждено была
еще раз преподать нам урок и в отношении диагностической ценности счета
тромбоцитов. Вот вкратце окончание этой истории.
Установление диагноза эссенциальной тромбоцитопении само по себе не
принесло реальной пользы больному. Ни лечения этого конституционального
заболевания, ни профилактики кровотечений терапевты предложить не могли.
Единственно, что действительно помогало, — были переливания крови, которые
быстро восстанавливали баланс эритроцитов и гемоглобина после каждой боль-
шой геморрагии.
За последующие четыре года больной шесть раз поступал в Институт имени
Склифосовского с острыми желудочными кровотечениями. Каждый раз его достав-
ляли после обильной рвоты кровью с гемоглобином 25—20—18°/о. Немедленные
трансфузии объемом 200—250 мл выводили его из коллапса, а через суткп-двое
можно было приступать к массивным капельным или дробным полулитровым
повторным трансфузиям посмертной крови. Эффект их бывал неизменно отлич-
ным и через неделю-полторы больного можно было выписывать с гемоглоби-
ном 45—55°/о.
Но главный интерес этого случая обусловился неожиданным, чисто случай-
ным обстоятельством, позволившим установить очень важный новый факт. При
очередном контрольном осмотре А. Н. Крюков направил его в лабораторию для
анализа крови.
Как мы могли установить, у этого больного кривая падения тром-
боцитов в период кровотечений была очень характерна. Снижение числа тром-
боцитов всегда заметно опережало падение показателей остальных форменных эле-
ментов крови. Уменьшение количества биццоцеровских пластинок происходило
гораздо стремительнее и по сроку начала, и по темпам падения, чем то бывало с
эритроцитами и лейкоцитами в это самое время. И нижний уровень снижения
тромбоцитов всегда значительно превосходил таковой для прочих форменных
элементов. Таким образом, кривая тромбоцитов была более чувствительна по от-
ношению фактора совершающегося кровотечения.
Теперь настал исключительный случай, когда счет тромбоцитов был сделан
перед началом кровотечения. Ибо в тот самый день, когда утром по назна-
чению А. Н. Крюкова был сделан анализ крови, показывавший 67% гемоглобина,
эритроцитов 4100 000 и 230 000 тромбоцитов, этот больной был доставлен к
нам около 4 часов дня в коллапсе, с обильной кровавой рвотой и с гемоглобином
около 20%. Число тромбоцитов упало до 35 000.
Сделанные трансфузии крови дали обычный благотворный эффект, а вы-
шеописанное наблюдение позволяет сделать следующие чрезвычайно важные
выводы.
Во-первых, больные с безусловно установленной эссенциальной тромбопени-
ей могут временами иметь нормальное число тромбоцитов, а поэтому однократные*
1 Юбилейный сборник проф. С. П. Федорова.
450
анализы крови, особенно в период начавшегося кровотечения, совершенно не га-
рантируют возможность установить эту болезнь в экстренном порядке.
Во-вторых, эти больные, подверженные значительным колебаниям числа
тромбоцитов, могут дать профузное кровотечение в период высшего стояния кри-
вой тромбоцитов, т. е. в момент, когда меньше всего можно было ждать очередной
геморрагии.
С начала Великой Отечественной войны мы этого больного потеряли из виду.
* *
*
ПЕРЕЛИВАНИЕ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Эта группа была самой малочисленной, так как в нашу клинику по-
следние годы такие больные попадают редко. Вопрос о применении им
переливания посмертной крови вряд ли мог подниматься особенно широ-
ко. Причин того две: во-первых, по сравнению с мужчинами, женщины
гораздо легче переносят даже очень большие кровопотери. Во-вторых, и это
главное — еще задолго до начала наших работ с посмертной кровью я
широко пользовался аутотрансфузией крови, собираемой в живбте этих
женщин. Результаты всегда бывали блестящи.
Тем не менее могут быть случаи, когда даже при громадном крово-
течении в брюшную полость при операции кровь находят в виде почти
сплошных сгустков. Вопрос о реинфузии отпадает, а больная находится в
состоянии очень тяжелой анемии. Каждый хирург вспомнит случаи, ког-
да такие больные умирали при переноске в операционную, или на столе
во время или даже до начала операции. Совершенно ясно, что в : этих
случаях излившуюся кровь некогда собирать, не говоря уже про то, что
само собирание крови в животе затягивает операцию и неизбежно увели-
чивает травму этих тяжелых больных.
Вряд ли можно спорить, что в подобных случаях переливание кон-
сервированной крови, начатое сразу после помещения больной на опера-
ционный стол, может еще спасти некоторых из тех, судьба которых была
уже решена в плохую сторону. Тут можно выиграть еще минут
5—10 времени тем, что ни у больной, пи у донора не надо определять
трупп крови, а использовать для таких случаев консервированную кровь
универсальной группы.
Приведу пример.
16/VIII 1932 г. в 5 часов пополудни я проходил через приемное отделение.
В кабинете дежурного гинеколога я заметил большую группу врачей, стоявших
вокруг кушетки, на которой лежала мертвенно бледная женщина. Меня оклик-
нули и попросили зайти.
По лицам врачей и из их первых слов я понял, что они считали больную
уже безвозвратно потерянной. И мудрено было бы против этого спорить.
У больной не только не определялся пульс на обеих лучевых артериях, но
и дыхание уже было неравномерным. Больная холодная, зрачки широкие, взгляд
в пространство, полная потеря сознания. Я распорядился принести 1 л посмерт-
ной крови универсальной группы 9-суточной консервации в операционную и до-
ставить туда больную.
Это заняло 6—7 минут. Больная почти уже не дышала. Наркоз почти не
давали. Я надел перчатки, вытерев руки только спиртом и закончил операцию в
8 минут. Тем временем делали вливание посмертной крови и уже после введе-
ния 250—300 мл у больной появился пульс. К концу переливания пульс был пре-
восходный, больная порозовела. Ей влили еще 4000 мл физиологического раствора
под кожу бедер и в грудные железы.
На утро больная была в прекрасном состоянии: НЬ 37%, эр. 3 070 000, цв.
показатель 0,6, л. 15 000; э. 0%, п. 19%, с. 70%, лимф. 10%, мон. 1°/о. Анизоцитоз,
и пойкилоцитоз незначительны.
Послеоперационный период протекал совершенно гладко.
29*
451
В столь же тяжелом положении была и другая больная, к которой
нас пригласили для перливания крови в гинекологическое отделение на-
шего института.
У этой женщины 35 лет, поступившей по поводу тяжелой анемии, были
кровотечения из фибромиомы матки. Больная была страшно бледна, пульс на лу-
чевых артериях не прощупывался совершенно. Никакие оживляющие мероприя-
тия не улучшали общего состояния и к вечеру больная потеряла сознание.
Мы перелили ей 450 мл посмертной крови универсальной группы, 3-суточной
консервации. Больная пришла в себя уже в середине переливания. К концу пе-
реливания пульс стал отчетливый, больная порозовела. Трансфузия прошла без
реакции и в дальнейшем больная совершенно оправилась.
Многих из аналогичных больных можно было после трансфузии сво-
бодно оперировать по поводу фибром.
К сожалению, в группе гинекологических больных нужно отметить
две смерти, не имеющие для себя достаточного объяснения. Одна из них,
по-моему, никак не может быть связана с переливанием посмертной кро-
ви, тогда как другая, несмотря на отрицательные данные аутопсии, тем
це менее последовала за трансфузией.
Вот эти случаи:
К., 27 лет, поступила 2/VIII 1932 г. в тяжелом состоянии, с картиной внема-
точной беременности. Пульс до операции на лучевых артериях отсутствовал. Ее
тотчас же оперировали под легким эфирным наркозом. В животе кровь вся уже
была в сплошных сгустках и нечего было собрать для аутотрансфузии. Операция
продолжалась 18 минут. Тотчас после нее больную в кровати согрели грелками
и влили ей 2000 мл физиологического раствора под кожу. Это было в 5 часов утра.
В 6 часов утра больная без сознания, пульса нет, цианоз, одышка. Солевой раствор
не всасывается.
В 7 часов утра ей было перелито 300 мл посмертной крови универсальной
(той же, что и у больной) группы. Не вынимая иглы из вен, влили еще 500 мл
физиологического раствора. Больная сразу пришла в себя. Пульс стал хорошо
прощупываться: 80 ударов в минуту. Дыхание стало глубоким, ровным. Заметно
порозовела. Реакции не было, за исключением жалобы на боли в правом плече»
Послеоперационное течение было тяжелое. С первого дня при мягком без-
болезненном животе у больной началась рвота. Пареза кишок не было и вздутия
живота в сколько-нибудь значительной степени не отмечалось. Несмотря на все
принимавшиеся меры частая рвота продолжалась в течение 11 дней. Больная
страшно ослабла и погибла через 16 дней после операции. На аутопсии не ока-
залось ни перитонита, ни кишечной непроходимости, равным образом не было
найдено никаких данных, говорящих о сепсисе или гемолизе.
Второй случай был гораздо более трагичен.
Дело шло о студентке 22 лет, поступившей по поводу громадной фибромы
матки и профузного кровотечения. Глубокая анемия, гемоглобина лишь 11°/о.
Я сделал ей переливание посмертной крови универсальной группы, собранной от
утопленника. По имевшимся данным труп пробыл под водой около девяти часов.
Крови было собрано из трупа 2,5 л в три бутыли. Она консервировалась с цит-
ратом на леднике и была перелита в количестве 1100 мл нашей больной после
6-суточной консервации. Сама больная принадлежала тоже к группе 1(0).
Уже к концу переливания больная стала жаловаться на ухудшение одышки
и на резкие позывы на испражнение. По окончании переливания в кровати у
больной сразу начался понос, который возобновлялся в течение ночи почти десять
раз. Через час после переливания пульс у больной стал много хуже, а еще через
час он еле прощупывался. Больной влито 1000 мл физиологического раствора и сде-
лано 2 инъекции 20% камфары по 15 см3, пульс стал лучше, а к утру он совер-
шенно выровнялся.
Через 10 часов после трансфузии пульс был хорошего наполнения — НО.
Мочи за ночь 600 мл, в анализе не обнаружено ничего патологического. Но по-
нос продолжался, больная очень жаловалась на затрудненное дыхание. Появилась
заметная желтуха склер. Вечером как и утром, температура нормальная. Гемо-
глобина 30 % ♦ Состав крови нормален. Еще через день желтуха достигла очень
резкой степени. Понос реже, но продолжается. Одышка субъективно очень зна-
чительная, хотя дыхание ровное и губы не цианотичны. Но пульс очень слабый—130.
К вечеру температура 38°. Желтуха яркая. Мочи за сутки 1500 мл, белка, сахара
я цилиндров не обнаружено; кровяных элементов и гематурии тоже нет. Пульс
еле сосчитывается. Ночью он пропал вовсе и под утро больная скончалась.
452
На аутопсии при осмотре паренхиматозных органов и крупных сосудов ни
тромбозов, ни явлений гемолиза не удалось обнаружить.
Что именно произошло с этой больной, я совершенно не понимаю.
Понос и желтуху мы наблюдали еще в одном случае, о котором скажем
ниже, но только там эти явлейия очень быстро миновали, а само перели-
вание принесло громадную пользу больной.
СЛУЧАИ ТЯЖЕЛОГО МАЛОКРОВИЯ ВСЛЕДСТВИЕ
МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИИ У БАЗЕДОВИЧКИ С ПОРОКОМ СЕРДЦА
Больную прислали мои старые товарищи по работе в Серпухове, Н. М. К р а-
шенинников и Н. И. Зябло в. Первый из них — опытный терапевт, лечил ее
с детства, когда была обнаружена митральная недостаточность, и позднее, когда у
нее в возрасте 18 лет развились все признаки базедовизма. Больной было 36 лет,
когда впервые начались маточные кровотечения. Будучи virgo intacta, она дол-
гое время стеснялась обратиться к гинекологу и только Н. М. Крашенинников,
заметивший резкое малокровие своей пациентки, узнал от нее о кровопотерях и
заставил показаться гинекологу.
При исследовании у больной были обнаружены множественные узлы фибро-
мы матки, причем размеры опухоли и кровоточивость безусловно диктовали опе-
рацию. Однако органический порок сердца и выраженные явления базедовой бо-
лезни казались столь серьезными противопоказаниями, что хирурги Серпухова
не решались оперировать больную.
, Пришлось ограничиться трансфузиями крови, которые тоже не протекали
гладко и каждое из трех сделанных прямых переливаний вызывало настолько
резкое ухудшение явлений базедовизма, что состояние больной становилось поло-
жительно тревожным. Хотя каждый раз подыскивали другого донора, тем не менев
и непосредственная реакция бывала значительной и все признаки базедовой ток-
семии усиливались до высших степеней.
Однако и маточные кровотечения не прекращались и бывали порой настоль-
ко обильными, что препараты мышьяка и железа не были в состоянии сколько-
нибудь заметно выровнять прогрессирующую анемию, которая в конце концов
достигла еле переносимых пределов. Тогда серпуховские врачи для трансфузий
капельным методом направили больную в институт имени Склифосовского.
Больная прибыла в крайне тяжелом состоянии: гемоглобина 18%; эритро-
цитов 1 000 000; сильнейший экзофтальм. Даже лежа в кровати больная имеет
пульс 110, а стоит посадить ее для выслушивания сердца, как число сокращений
возрастает до 120—130, т. е. с трудом сосчитывается (рис. 119).
Подобранная посмертная кровь оказалась очень удачной и начатая трансфу-
зия не вызвала ни малейшей реакции. Но, вопреки этому, психическое возбуяь
дение причинило предельную тахикардию, а субъективное ощущение жара во
всем теле побуждало больную сбрасывать все одеяла (симптом простыни). Ввиду
453
этого мы сочли за благо успокоить ее наркотиками и для этого в резиновую
трубку, по коей медленной струей шли первые 500 мл крови, ей было введено
сначала 0,5 г, а через 20 минут еще 0,25 г 10% раствора эвипана. Больная быстро
успокоилась и вскоре совсем заснула, и одновременно пульс ее начал становиться
все спокойнее и реже, пока в течение получаса достиг своей нормы 100—105.
Трансфузия продолжалась в совершенно спокойной обстановке по 70—80 ка-
пель в минуту, и к вечеру больная получила 1650 мл крови. В это время было
замечено, что темпы трансфузии все замедляются вопреки принимаемым мерам,
и вскоре стало ясно, что виной того явления флебита, причем вена стала болез-
ненна при дотрагивании и отчетливо прощупывалась на всем пути от локтевого
сгиба до подмышечной впадины. Пришлось прекратить вливание и положить со-
гревающий компресс на всю руку.
На следующее утро состояние больной было много лучше: рука почти не
болела; хотя вена еще прощупывалась, но красноты кожи над ней не было, тем-
пература 36,7°. Пульс в пределах 105—115, ритмичный. Перелитые накануне
1650 мл посмертной крови подняли гемоглобин до 37°/о, а число эритроцитов
до 2 350 000.
Через день, приступая к трансфузии, мы начали с введения 0,5 г эвипана,
что заметно успокоило больную до начала вливания крови. Вводя до 70 капель
в минуту той же крови, мы смогли перелить ей 1250 мл за пять часов, без ослож-
нений. За полчаса до окончания, ввиду повысившейся возбудимости, ей было
введено еще 0,25 г эвипана.
Вторая трансфузия прошла без реакции, хотя снова отмечен флебит, правда,
более умеренный, чем в первый раз. Через день показатели крови были следую-
щие: гемоглобина 56%, эритроцитов 3 850 000; от прежней восковидной бледности
не осталось следов; субъективно больная чувствует себя хорошо. От предложен-
ной операции больная отказалась, обещав вернуться для операции в период лет-
него отпуска. Но вскоре у нее началась такая метроррагия, что ей пришлось на-
долго слечь в постель, а затем отправиться к нам в институт для новой трансфузии.
Она прибыла на этот раз с 28°/о гемоглобина и 2 050 000 эритроцитов. Произ-
веденное капельное вливание 1750 мл посмертной крови вновь проведено с добав-
лением наркотиков (эвипан 0,5 уг + 25 г) и прошло без реакции. Гемоглобин на
следующий день поднялся до 45°/о, эритроциты — до 3 780 000. И хотя больная
смирилась с мыслью о необходимости операции и даже просила об этом, тем не
менее состояние гипертиреоидоза было выражено особо резко: пучеглазие было
очень выраженное, симптом простыни — тоже; но главное пульс был очень ла-
бильным, легко сжимаемым, а тахикардия была такая, что считать иногда было
почти невозможно.
Все это, пожалуй, следовало отнести за счет сезонных влияний, ибо как раз
наступила июльская жара, и мы знаем, как печально кончаются иногда струмэк-
томии у базедовичек в летнее время. И хотя щитовидную железу мы пе соби-
рались у нее оперировать в этот раз, тем не менее можно было опасаться, что п
гистерэктомия у базедовички протечет тяжелэе в жаркий сезон. Поэтому мы ре-
комендовали ей приехать для операции в конце сентября — начале октября, как
только наступит прохладное время, но по возможности раньше следующей боль-
шой кровопотери.
Больная, к сожалению, приехала только в конце октября, когда новый пе-
риод усилившихся метроррагий довел анемию до 25% гемоглобина.
Пришлось начинать опять все сначала; и снова полтора литра посмертной
крови были влиты ей капельным способом, без реакций. Гемоглобин поднялся
до 42%, а когда через сутки ей было сделано второе переливание, то, пользуясь,
тем, что принципиальное согласие больной на операцию имелось, мы влили ей
0,5 г эвипана до начала трансфузии и еще 0,75 г эвипана добавили более быстрым
темпом в момент, когда входили последние капли переливаемых полутора литров
крови.
Больная в наркозе была перевезена в операционную и подвергалась чревосе-
чению. Под комбинированным наркозом ей была произведена надвлагалищная ам-
путация матки. Она хорошо перенесла послеоперационный период и уезжала в
Серпухов с гемоглобином около 60 %• Мы рекомендовали ей приехать через пол-
года для струмэктомии, но она больше не появлялась.
ПЕРЕЛИВАНИЕ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ
Впервые значение переливания крови у больных раком я наглядно
увидел в клинике Крайля в 1926 г. Крайль знал мой особый интерес к
желудочной хирургии, а также и то, что все операции на желудке я де-
454
лаю под местной анестезией. Он считал, однако, что для паилучших ре-
зультатов при раке желудка необходимо, помимо устранения общего нар-
коза, делать диатермию печени и малого круга кровообращения в курсе
всей операции, и, кроме того, обеспечить больному переливание крови до
п после операции.
С тех пор я много раз мог убедиться, чю действительно переливание
крови у больных раком в высокой степени повышает шансы на успех
операции. Больше того: очень часто вполне операбильные с точки зрения
локальных изменений эти больные поступают настолько ослабленными
и со столь выраженной кахексией, что их положительно нельзя брать на
операционный стол. Опыт показывал, что состояние таких больных лишь
очень редко удается достаточно восстановить обычными вливаниями фи-
зиологического раствора, глюкозы и пр. Переливание крови чаще всего
дает эффект немедленный и очень яркий. Вот почему в нашей клинике
уже несколько лет переливание крови является одним из самых сущест-
венных мероприятий в подготовке подобных больных к операции. Кроме
того, проведение более углубленных исследований на этих больных можно
было производить в более спокойной обстановке.
Расчеты наши оказались верны, несчастий не случалось никаких,
больным до переливания можно было без вреда повторно исследовать со-
став крови и газообмен в ней.
Кровяные показатели у первых 19 из отобранных неослабленных
больных для возможно полных анализов были относительно хорошие:
количество гемоглобина ниже 50% в 3 случаях, от 50 до 60% — в 8, от
60 до 70% — в 8 случаях.
Число эритроцитов у этих больных колебалось в пределах 3 500 000—
4 000 000.
Переливание посмертной крови дало следующие результаты: подъев
гемоглобина до 5% в 10 случаях, на 5—100/о в 3, на 10—15% в 2 случаях.
Подъема не было совсем в 3 случаях, небольшое падение в 1 случае. Счет
эритроцитов у тех же больных показал: подъем на 1 500 000—2 000 000 у
2 больных, на 1 000 000 у 4, на 500 000 у 7 больных.
Увеличения не было вовсе у 4, небольшое падение у 2 больных.
Соответственно этим цифрам и газовый состав крови наших пациен-
тов изменялся не особенно резко. До переливаний он был следующий:
vol % Ог в пределах нормы в И случаях, vol % О2 ниже нормы в 8 слу-
чаях.
После переливания посмертной крови: подъем на 9 (почти 100%!)
у одного больного, йа 5 у 1, на 3—4 у 3, па 1—2 у 12 больных.
Незначительное падение у 2 больных.
Показатели белой крови в соответствии с редкостью реакции на пе-
реливание в большинстве случаев не менялись. Суммарные данные для
тех же больных оказались нижеследующими: лейкоцитоз без изменений
8 раз, понижение лейкоцитоза 6 раз, повышение лейкоцитоза 5 раз.
Равным образом и лейкоцитарная формула не дала особо выражен-
ных сдвигов, за исключением двух случаев, где переливание крови дало
большую реакцию. В обоих случаях больные получили сразу смесь крови
от разных трупов и различных сроков консервации.
Вот эти случаи.
О., 48 лет, госпитализирован 2/Х 1931 г. Диагноз рака кардии и нижней части
пищевода. Резко ослаблен и кахектичен. НЬ 52%, эр. 3 000 000, л. 11 000; э. 1%,
п. 4%, с. 73%, лимф. 20%, мон. 2%.
Показатели газообмена по Баркрофту: vol % О2=Ю; степень насыщения 40%.
На следующий день после поступления больному влито 450 мл посмертной
крови четырехсуточной консервации.
455
Тотчас вслед за первым вливанием, не вынимая иглы, больному перелили
375 мл крови другого трупа, пятисуточной консервации. Обе порции крови груп-
пы А (II). Биологическая проба с каждой кровью в начале вливаний реакций
не дала. По окончании переливания самочувствие хорошее, но уже через полчаса
после этого появился сильный озноб, продолжавшийся около двух часов. Темпе-
ратура поднялась до 38°. Была однократная рвота. Жалобы на жажду и сухость
во рту.
4/Х. Температура нормальная, но болит голова. Гемоглобина 56%, эритро-
цитов 3 500 000. Лейкоцитоз поднялся до 37 000.
Формула крови: э. 0,5%, п. 28,5%, с. 57°/оц лимф. 13,5%, мон. 0,5%. Моча:
реакция кислая; уд. вес 1016; белка 0,03%, лейкоцитов 8—15 в поле зрения; гиа-
линовых цилиндров 3—7 в поле зрения.
Исследование мочи, сделанное накануне переливания, тоже показало до
10 лейкоцитов в поле зрения, зато в остальном она была нормальна.
6/Х. НЬ 62%, эр. 4 000 000, л. 18 000; vol % Ог=19,1; степень насыщения 56%
9/Х, в день выписки из клиники vol % Оз=18,6; степень насыщения 49%. Белок
в моче исчез.
Переливание у второй больной, получившей тоже смешанную кровь, протек-
ло значительно тяжелее.
С., 55 лет, принята в июне 1932 г. с диагнозом рака желудка. Общее состояние
больной очень плохое: резкая кахексия и бледность. НЬ 15%, эр. 1770 000, цв.
показатель 0,44, л. 3400; э. 3%, п. 2%, с. 58%, лимф. 33%, мон. 4%.
20/VI я ей перелил 650 мл посмертной крови от двух разных трупов груп-
пы II(А); 30 мл было 14-суточной консервации, но так как мне казалось, что при
столь низком проценте гемоглобина у данной больной (15%!!) этого количества
будет мало, а само вливание прошло без реакции, то я решил влить ей имевшую-
ся у нас 16-суточную кровь. Не вынимая иглы я влил ей еще 350 мл этой крови,
причем к концу переливания у больной появился озноб. К вечеру, через три часа
после трансфузии, температура 39,6°, самочувствие плохое.
21/VI. Самочувствие плохое; температура утром 38,3°, бледность прежняя, но
ясно видна желтуха. НЬ 17%, эр. 1890 000, цв. показатель 0,47, л. 36 200; э. 0%,
п, 23%, с. 66°/о, лимф. 10%, мон. 1°/о. Моча нормальная; 1600 мл за сутки.
22/VI. Сильная слабость; температура утром 38,6°, яркая желтуха. Мочи мно-
го, ни белка, ни гематурии, ни сахара, ни форменных элементов не обнаружено.
НЬ 15°/о, эр. 1600 000, цв. показатель 0,47, л. 24 000; э. 0%, п. 19°/о, с. 69%,
лимф. 10%, мон. 2%.
23/VI. Желтуха держится. Моча нормальная. Температура утром 36,9°, ве-
чером 37,3°.
25/VI. Встала с кровати; самочувствие хорошее, желтуха заметно меньше.
Аппетит хороший.
26/VI. Желтуха незаметна. Температура нормальна. НЬ 21%, эр. 2 040 000,
цв. показатель 0,5, л. 10 400; э. 2%, п. 1°/(х, с. 58%, лимф. 27%, мон. 12%.
Моча нормальная; 1300 мл.
Так как, несмотря на заметное улучшение общего состояния, гемоглобин до
конца месяца не повысился выше 24%, то 3/VII больной было сделано второе
прямое переливание от ее мужа. Он имел универсальную группу крови и дал
300 мл. Это подняло было гемоглобин у нашей больной до 33%, но через три
дня он опять упал до 27%.
8/VII доцент А. X. Бабасинов сделал ей резекцию желудка и, проделав впол-
не гладкое послеоперационное течение, она выписалась через три недели в хо-
рошем состоянии.
Имело ли в обоих цитированных случаях дурное значение именно то,
что мы переливали кровь двух трупов и притом различных сроков кон-
сервации, или это объясняется случайностью — я не знаю. Кроме них, мы
больше никому не переливали смешанной крови, но зато и ни у кого мы
не имели столь резкой лейкоцитарной реакции.
Больше того: я могу процитировать случай, где переливание крови у
больного раком дало сразу стойкое падение до нормы лейкоцитов.
А., 38 лет, поступил в клинику по поводу прободения обширной раковой язвы
желудка. Я сделал ему резекцию, которую он перенес благополучно и все явления
перитонита быстро исчезли. Но, не имея никаких осложнений ни со стороны раны,
ни со стороны легких, больной оставался чрезвычайно вялым, плохо ел, а кожная
рана плохо гранулировала. Через две недели после операции кровь его показы-
вала: НЬ 45%, эр. 3 200 000, цв. показатель 0,53, л. 18 700; vol % 02=15,3 по Бар-
крофту; степень насыщения 58%.
В моче следы белка; в осадке ничего патологического.
456
9/XIL Сделано переливание 600 мл посмертной крови 1(0) группы, шестису-
точной консервации с раствором цитрата. Само переливание больной перенес бе&
реакции и субъективно чувствовал себя отлично.
11/ХП. НЬ 5О°/о, эр. 3 650 000, число лейкоцитов упало до 5800. Vol % 02=
=17,2. Моча нормальная.
12/XI I. Значительное улучшение. Вскоре после этого он выписался в отлич-
ном состоянии.
Я привел этот пример лишь как иллюстрацию того, что переливание
посмертной крови может иногда и у больных раком благотворно влиять
на течение воспалительных процессов. Это можно показать и другим еще
примером, где переливание посмертной крови сразу и стойко снизило
температуру, которая до переливания все время была повышенной.
Т. Поступила крайне истощенной и кахектичной по поводу запущенного ра-
ка желудка. В течение недели температура у нее была не ниже 38,3° по утрам и
доходила до 38,7° по вечерам. Мы ей перелили 650 мл посмертной крови.
Температура сразу упала до нормы и в течение семи дней ни разу больше*
не поднималась выше 37°. После этого больную пришлось отпустить как явно-
неоперабильную.
Общее укрепляющее действие переливания крови на многих больных
раком чаще всего бывает очень заметным, нередко прямо поразительным.
Бывали случаи, когда необычайно ослабленные больные после трансфу-
зии положительно воскресали и, вопреки сомнениям, легко и благополуч-
но переносили тяжелые операции.
Даже относительно небольшие дозы перелитой посмертной крови да-
ют громадный эффект. Это находится в полном соответствии с тем, что
мы не раз отмечали и у других больных. Не только улучшение самочув-
ствия и общего состояния, но и прямые гематологические показатели
иногда не соответствуют перелитой дозе крови, и в этом деле, как и во
всем, индивидуальные особенности организма играют весьма значитель-
ную роль.
При переливании больным раком крови от живых доноров мы редко
видели столь высокий подъем основных гематологических показателей.
Правда, что мы никогда не брали от живых доноров сразу такие большие
дозы. Но сопоставление всех наших трансфузий посмертной крови боль-
ным раком с большим количеством переливаний крови живых доноров
до сих пор ни разу не подало нам мысли о каких-либо преимуществах
последней. Ниже мы приводим несколько историй болезни больных, пере-
несших повторные трансфузии посмертной крови.
СЛУЧАИ РАКА КАРДИИ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ОСТРЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ.
ПОВТОРНЫЕ ТРАНСФУЗИИ КРОВИ.
ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА
Больной 58 лет был доставлен в Институт имени Склифосовского автомоби-
лем скорой помощи по поводу сильного желудочного кровотечения. Рвота кро-
вяными массами была по объему не особенно значительна, но за одну неделю
такая кровавая рвота случилась уже трижды. Вид больного был очень плохой —
резко анемичен, лицо заметно одутловато.
В день поступления больной имел гемоглобина 27°/о и эритроцитов 3 225 000.
Ему перелили 250 мл посмертной крови; через сутки показатели остались те же
и трансфузию повторили в том же объеме, а так как кровотечение не возобнов-
лялось, то через 48 часов ему влили еще 400 мл той же крови; гемоглобина стало
35°/о, эритроцитов 3 500 000 (рис. 120).
Через неделю после поступления больного сделано рентгеновское просвечи-
вание (С. В. Иванова-Подобед), которое обнаружило циркулярную опухоль кардии
с распространением вверх по пищеводу.
Мы решили сделать еще раз трансфузию крови на этот раз большей дозы и
если клинический эффект ее окажется значительным и кровяные показатели за-
метно улучшатся, то тогда произвести операцию.
457
Эффект переливания 500 мл посмертной крови соименной 1(0) группы прев-
зошел наши ожидания; на следующий день больной стал несравненно бодрее,
выглядел гораздо лучше и с полной надеждой ожидал операции. Гемоглобин стал
43%, эритроцитов 3 950 000.
4/11 больной был оперирован под интратрахеальным наркозом с добавлением
местной анестезии.
Как только решился вопрос о резекции, была начата трансфузия той же
посмертной крови, которая вливалась накануне. Произведена диафрагмотомия и
торакотомия. Широкое вскрытие грудной полости и отсечение левой ножки сразу
облегчили мобилизацию желудка. Ввиду очень больших размеров раковой опу-
холи, окаймлявшей кардию блюдцеобразным разрастанием, пришлось резециро-
вать не менее 2/з желудка. Оставшаяся антральная часть легко подтянута в сре-
достение и анастомозирована с пищеводом на 3—4 см ниже дуги аорты
Продолжительность операции 1 час 45 минут. За это время перелито 2 л
посмертной крови и 500 мл солевого раствора с глюкозой. Еще 500 мл той же кро-
ви были влиты больному на следующий день.
Трансфузия, сопровождавшая операцию, повысила его кровяные показатели:
гемоглобина до 55%, а эритроцитов до 4 200 000.
Падение кровяного давления было все же весьма значительным и продол-
жительным. Совершенно ясно, что без обильного переливания крови, сопровож-
давшего операцию с самого начала, больному невозможно было бы справиться с
явлениями шока.
В послеоперационный период никаких особых осложнений не случилось.
Больной выписан через месяц после операции, имея гемоглобина 53% и
эритроцитов 4 050 000.
СЛУЧАЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА,
ЧРЕСПЛЕВРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
Этот случай цитируется как пример большой сопутствующей трансфузии
крови при трансторакальной резекции грудного отдела пищевода. Несмотря на
доброкачественный характер опухоли, средний возраст и хорошее общее состоя-
ние больного, операционный шок проявился в очень резкой степени и лишь обиль-
ное переливание крови позволило с ним справиться.
Гистологический диагноз был установлен лишь через сутки после операции
проф. А. В. Русаковым: фиброаденома пищевода без признаков злока-
чественного перерождения.
Гистологический диагноз не был большой неожиданностью, ибо, рассматри-
вая препарат резецированного пищевода после операции, можно было заметить,
что новообразование это значительно отличается по внешнему виду от обыкно-
венных раков среднего отдела пищевода. Обычно они бывают в виде овальной
формы язвы с изъеденными и глубоко подрытыми краями; наружные контуры
458
раковой опухоли всегда довольно расплывчаты и хотя при операции путем ощу-
пывания удается отчетливо различить границы новообразования благодаря его
плотности, зато при разрезе опухоли на препарате нельзя вполне четко разли-
чить границу между здоровыми тканями и раковой инфильтрацией.
В данном же случае со стороны просвета пищевода не оказалось эрозии сли-
зистой, а последняя была натянута над гладкой поверхностью опухоли, которая^
юлегка выпячивалась в полость пищевода; цвет слизистой над опухолью мало
отличался от белесоватого оттенка нормальной слизистой, имеющей немногочис-
ленные и мелкие продольный складки. Внешние контуры опухоли и на ощупь и
на разрезе имели очень четкие границы, причем если нельзя было различить
никакой капсулы, то при попытках продольного смещения создавалось ощущение
небольшой подвижности.
Во время операции не только не возникало мысли о доброкачественной при-
роде опухоли ввиду величайшей редкости подобных случаев, но если бы даже и
заподозрить такую возможность, то кто же решится взять на себя ответственност],
за такой исключительный диагноз по внешнему виду.
Операция была произведена под интратрахеальным эфирно-кислородным нар<
козом путем левосторонней торакотомии. Опухоль располагалась на середине про-
тяжения между ножками диафрагмы и дугой аорты; выделение ее из клетчатки
средостении прошло без затруднений и без большого кровотечения. Однако, не-
смотря на тщательно выполненную новокаиновую блокаду всех шокогенных зон
операционного поля и вопреки производившемуся переливанию крови, начатому
сразу после раскрытия плевральной полости, кровяное давление у больного па-
дало настолько значительно и так круто, что дважды пришлось прекращать все
манипуляции на пищеводе и прилегающих органах, дабы поднять давление до
сколько-нибудь терпимого уровня.
Операция была закончена наложением эзофагогастроанастомоза.
В заключение диафрагма и межреберный разрез зашиты наглухо. Через де-
сятое межреберье по задней аксиллярной линии выведен резиновый дре-
наж для отсасывания через него кровянистого эксудата. Такие аспирации про-
изводились по два раза в сутки и каждый раз удавалось эвакуировать довольно
много сильно кровянистой жидкости. В первые сутки отсасывалась почти чистая
кровь в количестве 800 мл. На вторые сутки крови меньше и объем эксудата
тот же, а именно 285 мл. На третьи сутки удалось отсосать только 100 мл за два
раза и дренаж удален.
Но все же эти послеоперационные кровопотери заметно сказались на составе
крови. За время операции, длившейся 2 часа 20 минут, больной получил 2 л по-
смертной крови, соименной группы Ш(В) от одного донора. Это подняло гемо-
глобин с 74°/о перед операцией до 86°/о вопреки умеренной, но неизбежной кро-
вопотере. Теперь, после двух суток аспираций из плевры гемоглобин вернулся к
исходному уровню — 75°/о. Так как у нас осталось 750 мл той же самой посмертной
крови, которую вливали нашему больному во время операции, то этот остаток
крови был ему перелит на четвертый день послеоперационного течения. Трансфу-
зия прошла без малейшей реакции; гемоглобин вновь поднялся до 85%.
Последовало гладкое выздоровление; он выписался на 14-й день после опе-
рации.
СЛУЧАИ ХОНДРОСАРКОМЫ ШЕИКИ БЕДРА. АМПУТАЦИЯ ПОЛОВИНЫ ТАЗА
(AMP UTATIO INTERILEO-ABDOMINALIS)
Больной 38 лет, служащий. Он уже неоднократно лежал в других больницах
за те два года, как была обнаружена опухоль; но каждый раз он выписывался, от-
казываясь подвергнуться экзартикуляции бедра. Мы тоже полагали, что удастся
ограничить операцию классическим вычленением в тазобедренном суставе, ибо,
судя по рентгенограмме, контуры опухоли казались всюду четкими, несмотря на
ее огромные размеры; медленность роста и отсутствие кахексии тоже позволяли
надеяться на доброкачественный характер неоплазмы.
Однако при перевязке наружной подвздошной артерии, с чего была начата
операция, обнаружилось, что передне-медиальный полюс опухоли распространил-
ся гораздо дальше того, что казалось по рентгенограмме: этот массивный языко-
образный отросток новообразования проник через lacuna vasorum et musculorum
далеко внутрь таза. После отслойки париетальной брюшины вместе с мочеточни-
ком можно было хорошо видеть верхнюю границу опухоли и убедиться, что хотя
она приблизилась к месту деления общей подвздошной артерии, тем не менее
имеется возможность сохранить a. hypogastricum вместе с отходящей от нее верх-
ней ягодичной артерией.
Верхний край ягодичного лоскута выкроен с отсечением кожи и всех мышц
ют гребешка подвздошной кости, начиная от передней ости и кзади до края
459
крестца. Последний удалось обойти вокруг синхондроза проволочной пилкой, ко-
нец которой был введен кпереди через incisura ischiadica; кость перепилена,,
а вслед за тем быстро перепилена лобковая кость вплотную к симфизу. Теперь,,
оттягивая конечность, можно было систематически рассекать мышцы и связки.
Обнаженные стволы нервов поясничного сплетения блокированы инъекция-
ми 1% раствора новокаина, а после их пересечения стало возможно энергично
оттянуть конечность с тазом и тем самым экспонировать мышцы тазового дна
и ileopsoas и пересечь их. Наконец, ухватив рукой задний опил таза и потяги-
вая его кпереди, удалось начать расслойку и сепарбвку ягодичных мышц, тща-
тельно оберегая сосудистую магистраль верхней ягодичной артерии. После офор-
мления нижнезаднего края ягодичного лоскута конечность отошла; закончив
гемостаз и присыпав операционные поверхности белым стрептоцидом, можно

было сшивать мышцы, дабы полностью закрыть гигантский дефект. Кожные края
раны сшиты, выпущены два стеклянных дренажа, помещенные на сутки.
Так как мы предвидели возможность расширенной ампутации, то для борь-
бы с шоком и кровопотерей было заготовлено 2 л посмертной крови одного до-
нора. Вливание начато тотчас, как только выяснилась неизбежность ампутации
таза. Обычное снижение кровяного давления в начале спинальной анестезии был»
незначительно и оно миновало главным образом благодаря трансфузии крови, уси-
ленной в этот момент (рис. 121).
На прилагаемом рисунке представлены осциллограмма и кривая пульса от
начала до конца операции. По ним видно, что благодаря непрерывному перелива-
нию кровяное давление удалось поддерживать даже в наиболее травматичные
моменты операции, а ко времени окончания ее восстановить давление до нормы.
Может быть, обстоятельство это не осталось без некоторого влияния на все после-
операционное течение, прошедшее абсолютно гладко.
Гистологическое исследование опухоли показало, что новообразование яв-
ляется хондросаркомой (проф. А. В. Русаков).
Через месяц больной был демонстрирован на конференции в Институте ор-
топедии и протезирования.
ТРАНСФУЗИИ КРОВИ ПРИ ТОТАЛЬНЫХ ГАСТРЭКТОМИЯХ
При тотальных гастрэктомиях показания для переливаний крови
могут быть троякие:
1.	Операции эти всегда делаются у больных раком, следовательно,
чаще всего при более или менее выраженной кахексии.
2.	Предшествующие скрытые кровотечения или даже острые гемор-
рагии (при раках кардии) причиняют порой значительные степени м а-
локровия, требуя замещения потерянной крови.
3.	Операции эти обширны по масштабам, продолжительны вследствие
трудоемкости и серьезны по важности органов, на коих приходится ма-
460
нипулировать; все это легко может повести к развитию операцион-
ного шока, против которого не существует лучших средств борьбы, чем
трансфузии крови.
Раковая кахексия и анемия не обязательно сопутствуют друг другу,
хотя часто развиваются параллельно. Все зависит от формы рака и стадии
распространения опухоли у данного больного.
Об этом необходимо упомянуть потому, что они определяют собой
операбильность каждого случая и показания для нормальных субтоталь-
ных резекций или гастрэктомий. Но если окончательное решение и вы-
бор операции делают всегда в течение лапаротомий, то вопрос о самом
чревосечении, помимо диагноза и рентгеновских данных решается прежде
всего на основе общего состояния и оценки сил больного по его внешнему
;виду. И при взвешивании шансов на возможность радикальной операции
общий вид больного и степень его кахексии должны учитываться по мень-
шей мере наравне с данными анализов крови и другими лабораторными
пробами.
Но если в оценке общего состояния больных неизбежно окажется
много субъективного, то очень существенную объективную поправку вно-
сят предоперационные переливания крови. Последние могут иногда пред-
ставить важные дополнительные данные об операбильности и прогнозе на
основе того, в какой мере и в каком направлении сказался эффект транс-
фузии.
Тут возможны разные варианты; помяну для примера некоторые.
У больного доминирует анемия, а явления кахексии и интоксикации
не заметны. Рентгеновское исследование указывает на обширное пора-
жение, циркулярно охватывающее желудок от привратника до начала
фундального отдела; смещаемость желудка хорошая. Переливание крови
дало сразу большой прирост гемоглобина и очень улучшило общее со-
стояние больного.
Возможный вывод: обширный скирр с явлениями вторичной ага-
стральной анемии вследствие большой протяженности поражения желу-
дочной стенки и сопутствующей полной ахилии. Шансы на операбиль-
ность путем тотальной гастрэктомии хорошие.
В другом случае тоже больше всего смущали явления глубокой ане-
мии без особо выраженной кахексии. Рентгеновское исследование обнару-
жило полипозную ворсинчатую опухоль в антральной части и несколько
дочерних опухолей по телу желудка и в фундальной части. Трансфузия
крови дала немедленно значительный и продолжительный эффект.
Заключение. Анемия была следствием частых капиллярных кро-
вотечений из множественных опухолей. Обширность поражения диктует
полное удаление желудка, но шансы такой операции хорошие, ибо пора-
жение целиком внутрижелудочное, а метастазы обычно появляются
поздно.
В третьем случае, наоборот, картина крови показывает достаточное
количество гемоглобина и эритроцитов, тем не менее явления кахексии
очень выражены: типичный землистый цвет лица обращает на себя вни-
мание даже издали, а вблизи глаза и взгляд больного кажутся тусклыми,
поблекшими.
Рентгеновское исследование указывает на большую блюдцеобразную
карциному высоко на малой кривизне, доходящую левым краем вплот-
ную к пищеводу. Однако сделанная трансфузия крови до такой степени
изменила общее состояние больного к лучшему и настолько уменьшила
внешнее проявление кахексии, что благодаря этому круто изменился пес-
симистический взгляд на возможность и целесообразность тотальной гастр-
эктомии.
461
Наконец, в четвертом случае в равной степени фигурировали явления
и анемии и кахексии. Просвечивание показало, что карцинома занимает
заднюю стенку желудка. Здесь еще долго остается задержка контрастной
массы внутри обширной ниши, пенетрирующей в поджелудочную желе-
зу. Последнее обстоятельство само по себе делает показания к операции
сомнительными, ибо тотальная гастрэктомия должна будет сочетаться с
обширной резекцией поджелудочной железы и, вероятно, также с вынуж-
денной спленэктомией. Столь огромное вмешательство требует достаточ-
ных сил от больного, а произведенное переливание крови дало малоуте-
шительные результаты: гемоглобин поднялся незначительно, а внешний
сид больного и землистый цвет лица изменились мало и ненадолго; су-
ществовавший значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и пос-
ле переливания крови остался почти без перемен. Эти явления со стороны
белой крови указывают на то, что вследствие обширного прогрессирующе-
го распада изъязвленной опухоли имеет место подострый воспалительный
процесс как в ближайшей окружности, так и в зоне регионарных лимфа-
тических желез, что подтверждается и порядочными повышениями ве-
черней температуры.
Таким образом, к громадному риску операции добавляется еще опас-
ность развития острой инфекции в брюшной полости. Поэтому если рент-
геновские данные и общий вид больного приводили к самым мрачным
мыслям о его судьбе, то этот пессимизм не рассеялся, а укрепился без-
результатностью первой трансфузии крови.
Но бывают случаи, и не так уже редко, когда при точно таких же
рентгеновских и клинических данных произведенное переливание крови
дает настолько блестящий эффект, что больной буквально преображает’
ся: состав крови значительно улучшается, лейкоцитарный сдвиг умень-
шается, а землистая окраска лица и померкший блеск в глазах сменяются
Нормальными живыми оттенками. Такие преображения под действием
трансфузий бывали иногда настолько поразительны, что мы давно уже
отказались от окончательных пессимистических заключений на основе
одного внешнего вида больного, если рентгеновские данные не дают без-
надежных указаний, а наличие признаков асцита или узлов в печени не
отнимает всякой надежды на операцию.
Сложность и длительность операции требует достаточных сил от
больного. С. И. Спасокукоцкий, выступая в Московском хирургическом
обществе ио докладу А. Г. Савиных о тотальных гастрэктомиях, выска-
зал мнение, что так как операции эти до такой степени выматывают си-
лы, что к моменту окончания не только больной, по и хирург находится
в состоянии шока, то вмешательства эти должны быть уделом относитель-
но молодых хирургов.
Сергеи Иванович высказал это в конце тридцатых годов. С тех пор
многое изменилось. Оперативная техника тотальных гастрэктомий так
разработана, что вмешательства эти ныне стали проводиться гораздо бы-
стрее и легче.
Главное же то, что благодаря обильным трансфузиям крови до и
после операции вмешательства эти стали много безопаснее.
Но если в прежние годы в хирургии рака желудка тотальные гастр-
эктомии считались за вмешательства пес plus ultra и применялись глав-
ным образом в случаях карциномы кардии и нижнего конца пищевода^
то теперь в этих последних показаниях мы обязательно расширяем поле
операции кверху и заканчиваем анастомоз трансплеврально.
Благодаря улучшившейся оперативной технике и снижению опера-
ционной смертности мы стали постепенно расширять показания к тоталь-
ным гастрэктомиям при других формах рака желудка.
462
Кроме раков кардии бесспорными показаниями для полного удаления
желудка являются случаи сморщивающих скирров, охватывающих желу-
дочную стенку почти на всем протяжении, диссеминированный полипоз
желудка и, наконец, случаи так называемых linitis plastica, которые так-
же понуждают к полному удалению органа. Что же касается рака ант-
рального отдела желудка и блюдцеобразных карцином малой кривизны,
то если степень поражения внежелудочных лимфатических желез позво-
ляла считать резекцию целесообразной, то мы всегда ограничивались ти-
пическими субтотальными резекциями.
Не так редко встречаются диссеминирующие узелковые фор-
мы рака, распространяющиеся в радиальных направлениях от исходного
центра по самой желудочной стенке. Особенно часто это на-
блюдается в случаях ракового перерождения хронических каллезных язв.
В подобных случаях с внутренней поверхности мы увидим кратерообраз-
ный дефект больших или меньших размеров с плотными, неровными, ме-
стами подрытыми краями: а по наружной поверхности желудка и на глаз,
и на ощупь заметны белесоватые узелки величиной от просяного до гре -
чишного зерна, разбросанные как бы по радиусам во всех направле-
н и я х, располагаясь гуще поблизости исходного очага и реже в отда-
лении.
Точно такую же диссеминацию неоднократно приходилось встречать
при типичных карциномах кардии, когда исходная опухоль располагается
розеткой с фунгиозными краями, окружая отверстие пищевода, а субсе-
розные узелки канкрозной диссеминации отчетливо заметны не только
вдоль малой кривизны, но и по всей передней стенке желудка, почти до
самого пилоруса.
Когда мы делали тотальные гастрэктомии, то большего требовать
было нельзя, да и не нужно, ибо сальник удалялся вместе с желудком
весь целиком обязательно, а на двенадцатиперстную кишку желудочные
раки, как известно, никогда не переходят. Иное дело теперь, когда при
трансплевральных резекциях мы стремимся сохранить антральную куль-
тю для прямого соустья с пищеводом. Приходится быть очень бдительны
ми, дабы не оставить подозрительных участков желудка вместо того, что-
бы удалить его полностью, а пищевод анастомозировать с тощей кишкой.
Зато в вышеупомянутых случаях канкрозных перерождений язв малой
кривизны, при которых прежде мы всегда ограничивались субтотальны-
ми резекциями, соединяя фундальную культю чаще всего с двенадцати-
перстной кишкой по типу Пеан-Бильрот I, ныне мы считаем правильнее
делать тотальную гастрэктомию, если есть признаки узелковой дис-
семинацип в толще желудочной стенки. Так как кардия и пищевод
вполне нормальны, то технически эти случаи проходят сравнительно
легко.
Иное дело та вторая группа, на которую мы склонны тоже расши-
рить показания для тотальных гастрэктомий. Это — случаи прорастаний
раков задней стенки желудка в поджелудочную железу. Прежде они счи
тались иноперабильными и дело заканчивалось пробным чревосечением.
Ныне при отсутствии признаков метастазов прорастание опухоли в хво-
стовую часть поджелудочной железы не является уже категорическим
указанием на невозможность операции. Мы несколько раз произвели по-
перечное отсечение дистальной половины поджелудочной железы с уши-
ванием разреза ее несколькими швами кетгутом, а в промежутках поверх-
ностными шелковыми швами на капсулу. Также благополучно закончи-
лись два случая, когда один раз не удавалось отделить селезеночную ар-
терию и пришлось к тотальной гастрэктомии и резекции поджелудочной
железы добавить спленэктомию, а другой раз селезенку мы рискнули
463
оставить, вопреки вынужденной лигатуре ее главной артерии. Больной
выздоровел.
Я не хочу, чтобы упоминание про такие операции могло создать впе-
чатление, что мы склонны вернуться к тем временам, когда грандиозные
вмешательства комбинированных резекций желудка с частью печени и
поперечной толстой кишки стояли в повестке дня. Нет, время тех увлече-
ний миновало, и, вероятно, безвозвратно; я об этом твердо высказался в
докладе на Всесоюзной раковой конференции в январе 1947 г. в Ленин-
граде.
Зато понятно, что в целом вмешательства эти окажутся весьма серь-
езными, продолжительными и явно угрожаемыми в смысле развития
операционного шока. Тем самым выдвигается проблема сопут-
ствующих или последующих переливаний крови. Так как тотальные
гастрэктомии обычно производятся под спинальной анестезией, обеспечи-
вающей полную безболезненность и идеальную релаксацию брюшной му
скулатуры, то своевременно начатая трансфузия крови уменьшит также
глубину и продолжительность неизбежной начальной гипотонии, характе-
ризующую этот вид обезболивания.
ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ПРИ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ
ПО ПОВОДУ РАКА ПИЩЕВОДА И КАРДИИ
Радикальные операции удаления рака пищевода и анастомоз его с
перемещенным в грудную полость желудком явились достоянием хирур-
гии в последние годы войны. Успехи этих операций поистине замечатель-
ны и, вне сомнения, в них выражается тот колоссальный прогресс, кото-
рый сделала хирургия за последние годы.
Для того чтобы часто и смело оперировать на органах средостения,
вылущивать опухоль и весь пищевод из-под сердца, перекидывать их че-
рез дугу аорты, резецировать и сшивать на уровне грудино-ключичных
сочленений, не боясь ни шока, ни инфекции, ни ранения и широкого
вскрытия второй плевры, — для всего этого нужны были надежные вспо-
могательные средства. И средства эти отчасти явились заново, частью же
были взяты из прежнего арсенала, но использованы с неизмеримо боль-
шей эффективностью.
Ресурсы, послужившие для широкого развития внутригрудной хи-
рургии, могут быть разделены на три основные группы:
1.	Новейшие антисептики и антибиотики.
2.	Улучшенные наркозные средства и методы.
3.	Противошоковые мероприятия.
Для борьбы и профилактики инфекции мы ныне имеем средства,
о которых в былые годы могли только мечтать. Это вся большая группа
сульфамидных препаратов и еще более замечательные различные анти-
биотики.
Интратрахеальный наркоз существует уже свыше 20 лет.
В большой грудной хирургии они положительно незаменимы, позволяя
очень точно регулировать и глубину наркоза, и степень насыщения кро-
ви кислородом. Но что составляет главное при операциях по поводу рака
пищевода, так это то, что при них мы не боимся поранить вторую плевру.
Регулируемое дыхание позволяет не опасаться остановки дыхательных
движений, а повторные инъекции кураре поддерживают максимальное
расслабление мускулатуры во время операции.
Перехожу к главной теме — трансфузиям крови. Если бы ме-
ня лишили стрептоцида и пенициллина, то отсутствие их не смогло бы за-
ставить меня совершенно отказаться от попыток экстирпации пищевода
464
по поводу рака. Далее, если бы у нас поломались все наркозные аппараты
или не было бы бомб с кислородом, то я вернулся бы к местной анесте
зии, как то неоднократно делал еще в бытность мою в Серпухове, т. е.
четверть века назад.
И нет-нет да и пришлось бы переживать ужасы двустороннего пнев-
моторакса и спешно зашивать грудную клетку, оставляя операцию недо-
деланной.
Но если бы я не имел возможности делать обильные переливания кро-
ви, то, я, пожалуй, предпочел бы совсем отказаться от трансплевральных
операций, чем итти на риск почти неизбежного операционно-
го шока, не имея главного средства для борьбы с ним.
Мне могут возразить, указав, что в былые годы я сам неоднократно
пробовал делать операцию Торека, накладывая предварительный много-
этапный пневмоторакс и предотвращая чрезмерное проявление шока
обильной новокаиновой блокадой всех заинтересованных шокогенных
зон. Совершенно верно, все это мы прежде делали, и теперь продолжаем
делать обязательно, при каждой операции, в добавление к интратрахеаль-
иому наркозу и к тем трансфузиям, которые начинаются с самого начала
операции. И если в былые годы мы не могли жаловаться на тяжесть опе-
рационного шока, то объясняется это тем, что подобные операции пред-
принимались довольно редко и еще реже завершались экстирпацией опу-
холи п пищевода. Теперь же, когда радикальные вмешательства на груд-
ном отделе пищевода стали повседневными, мы хорошо узнали, до чего
глубоким и продолжительным бывает падение кровяного давления в са-
мый разгар операции и как трудно иногда добиться достаточного восста-
новления пульса, несмотря на непрерывно производимые обильные транс-
фузии. Особое значение это приобретает в момент, когда уже опухоль
пищевода полностью выделена и сам пищевод мобилизован. Ведь хотя
главный, решающий момент операции закончен, т. е. опухоль удалось от-
делить от корня легкого, дела осталось еще очень много, надолго, и при-
том все моменты трудные, на которых больной не отдохнет. Как ни серь-
езна эта ситуация, можно успокаиваться тем, что трансфузия крови
продолжается, что пока влито только 750—1000 мл и что в запасе имеется
еще 2 л той же самой крови.
Вот это — действительно ценный, падежный ресурс. И можно быть
уверенным, что если в ходе операции разумно выбирать моменты для де-
сятиминутных антрактов, то, используя их для дальнейших трансфузий
крови, можно надеяться, что явления шока будут купированы, а всю
операцию удастся закончить благополучно. Такие систематические интер-
валы операции при удалении рака пищевода особенно рекомендуются
В. И. Казанским, и, думается мне, следует пользоваться этим советом
чаще, чем это делают обычно.
Но, разумеется, никакие антракты не могут заменить собой трансфу-
зий крови, подобно тому, как сами вливания не могут быть заменены
инъекциями солевого раствора, глюкозы или других жидкостей. Дело ка
сается борьбы с тяжелым операционным шоком, а в подобных случаях
вливания растворов электролитов так же мало действительны, как и
при борьбе с травматическим шоком. К тому же торакоабдоминальные
экстирпации пищевода сопровождаются порядочной кровопотерей, кото-
рую можно возместить тоже только вливанием настоящей крови.
Но если вследствие характера операции неизбежно значительное
падение кровяного давления, требующее настойчивых объемистых транс-
фузий крови, то надобность в последних бывает тем более настоятельной,
если сама операция была начата чревосечением под спинальной анестези-
ей. Тогда к явлениям операционного шока, вызванным интраторакальны-
30 с- С- Юдин
465
ми манипуляциями, присоединятся признаки более или менее выражен-
ного коллапса вследствие спинальной анестезии. Понятно, что суммиро-
вание обоих вредных факторов может повести к сугубо резкому и продол-
жительному падению кровяного давления и потребует особо настойчивых
и продолжительных трансфузий крови. Пережив несколько раз такую
тяжелую борьбу, мы за последние годы решительно избегаем пользовать-
ся спинальной анестезией в тех случаях, когда предполагаем расширить
вмешательство. Лучше заранее ввести через нос интратрахеальную ка-
нюлю и начинать операцию под эфирно-кислородным наркозом.
В заключение упомяну, что если при случаях рака среднего
отдела пищевода острые кровотечения возникают очень редко, то при
опухолях кардии больные довольно часто доставляются в клинику по
поводу профузных геморрагий. И если подобные больные не должны
экстренно оперироваться и существующая анемия должна быть восполне-
на достаточными предоперационными трансфузиями, то роль последних
окажется тем более существенной как во время радикальной операции,
так и после, если таковая удается. Начнем с такого примера.
СЛУЧАИ РАКА КАРДИИ С ПОВТОРНЫМИ ОСТРЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ.
АБДОМИНОТОРАКАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА
Больной X., 56 лет, находясь в Вене, заболел внезапно, среди относительного
здоровья, 6/Х 1946 г. Без особых предвестников наступило головокружение, затем
полуобморочное состояние и, наконец, обильная кровавая рвота. Он был помещен
в клинику проф. Финстерера. Здесь кровавая рвота повторилась и сопровождалась
столь продолжительным обмороком, что Финстерер счел положение угрожающим.
Беспокойство Финстерера усугублялось тем, что две попытки переливания
крови дали столь выраженную реакцию, что пришлось оба раза отказаться от
начатых трансфузий, несмотря на явную необходимость.
При третьей попытке трансфузии крови через 3—4 минуты после пробных вли-
ваний 30 мл консервированной цитратной крови соименной группы 1(0) у больного
начал частить пульс, появилась тошнота и отчетливое чувство стеснения в груди,
а еще через 2—3 минуты к этому присоединилась ломота в пояснице, давящие
боли в затылочной области и, наконец, позывы на рвоту. Опять пришлось прекра-
тить трансфузию.
Будучи известным сторонником активной тактики при желудочных кровоте-
чениях, около данного больного Финстерер занял сугубо осторожную позицию.
Во-первых, было уже упущено время, т. е. первые 48 часов от начала крово-
течения; во-вторых, анемия была уже довольно значительна: в момент, когда де-
лалась третья попытка трансфузии, у больного было лишь 27% гемоглобина и
2 000 000 эритроцитов.
Но более всего от срочной операции Финстерера удерживало отсутствие ка-
ких-либо анамнестических данных, могущих указывать на язву; в пользу же рака
говорило некоторое похудание больного за последние полгода и ухудшение ап-
петита.
Когда же после шестидневного отсутствия рвоты и нормального цвета кала
больному осторожно сделали просвечивание желудка, то диагноз карциномы под-
твердился: оказалось, что большая блюдцеобразная опухоль исходит из кардии и
частично захватывает брюшной отдел пищевода.
Получив эти данные, Финстерер решительно отказался от операции.
В конце декабря больной был доставлен в Москву.
При осмотре его я убедился по рентгенограмме, что действительно ради-
кальная операция возможна только при комбинированном торакоабдоминальном
методе.
Конституциональное телосложение больного было не особенно благоприятно:
жирный, рыхлый, с резкой бледностью вследствие некомпенсированной анемии;
стернальный угол больше 90°; легкие и грудная клетка эмфизематозны.
По счастью, первая же перелитая посмертная кровь 1(0) группы не дала ни
малейшей реакции ни во время получасового переливания, ни позже. Трансфузия
подняла не только уровень гемоглобина до 40%, но и бодрость больного и веру
в успех предстоящей операции (рис. 122).
На следующий день под интратрахеальным эфирно-кислородным наркозом
произведена операция. Путем лапаротомии мы сначала убедились, что опухоль
466
может быть мобилизована вместе с желудком и что метастазы отсутствуют. После
мобилизации желудка пересечена хрящевая дуга между VII и VIII левыми реб-
рами, а затем отсюда разрез продлен на межреберье до задней аксиллярной линии
и на диафрагму. Последняя перерезана целиком до самого пищеводного отвер-
стия.
Теперь, после новокаиновой блокады корня легкого и медиастинальной плев-
ры, последняя рассечена вверх до дуги аорты. Пищевод легко выделен на всем
протяжении. Желудок резецирован больше чем наполовину. Антральная культя
поднята в грудную полость и там анастомозирована с пищеводом тотчас ниже ду-
ги аорты. Операция закончена выведением тонкого резинового дренажа через
прокол десятого межреберья в районе задней подмышечной линии; зашивание
диафрагмы, межреберья и брюшной стенки отдельными узловатыми швами.
Рис. 122.
Операция продолжалась 1 час 45 минут и все это время делалось вливание
крови то каплями, то струей, смотря по уровню кровяного давления. Всего за
время операции больному было влито 500 мл солевого раствора с глюкозой и 2 л
посмертной крови.
Больной перенес эту тяжелую операцию довольно недурно. На следующий
день анализ крови показал гемоглобина 57%, эритроцитов 3 700 000. Вечером сде-
лана трансфузия 500 мл той же крови, опять без малейшей реакции. На третьи
сутки общее состояние больного стало хуже: пульс частит, 115—120 в минуту, но
ритмичный, температура близка к норме. По дренажу отсосано 100 мл кровянистой
жидкости, но более светлой, чем во вторые сутки, когда за две аспирации утром
и вечером из плевры было откачено всего 420 мл сильно кровянистой жидкости.
После каждой аспирации в плевру вводилось по 50 000 единиц пенициллина, кроме
того, производились впрыскивания пенициллина внутримышечно.
Анализ крови на пятый день после операции показал гемоглобина 63%, число
эритроцитов 4 100 000. Вечером больному перелили последние 450 мл той же
посмертной крови, опять без всякой реакции.
, Далее все протекало благополучно и через месяц больной выписался.
Через год он показывался мне. Жалоб особых у него нет, но аппетит не-
важный, и хотя медленно, но малокровие опять развивается. Прямых указаний
на рецидив или метастазы пока не было, а рентгенологическая картина желудоч-
ной культи и остатков пищевода не оставляют желать лучшего: проходимость
отличная, задержек не бывает и контуры идеально ровные.
СЛУЧАЙ МНОЖЕСТВЕННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОЛИПОВ ЖЕЛУДКА.
СОПУТСТВУЮЩАЯ АНЕМИЯ, ТОТАЛЬНАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ
Диагноз желудочного полипа у нашего больного был рентгенологически
установлен еще за два года до поступления в институт для операции. Однако, не
испытывая никаких болей, он робел при мысли оперироваться и все откладывал
операцию, несмотря на неоднократные советы врачей районной поликлиники, где
он постоянно лечился.
Это был мужчина 48 лет, нормального телосложения, но плохой упитанности
и очень анемичный. Именно нарастающее малокровие и заставило, наконец, его
решиться подвергнуться операции.
30*	467
При поступлении в клинику он имел лишь 36% гемоглобина при 2 750 000
эритроцитов. При откачивании желудочного остатка перед рентгеноскопией было
выведено через зонд около полустакана коричневато-бурой клейкой жидкости с
чрезвычайно дурным запахом. При просвечивании оказалось, что по сравнению
с прошлогодним снимком крупный полип антральной части желудка увеличился
в размере по крайней мере в три раза.
Смещаемость всего желудка была хорошая, но сам антральный полип сдви-
гался только вместе с желудочной стенкой. Но самое важное, что обнаружило
просвечивание в клинике, это несомненное наличие нескольких дочерних поли-
пов тела желудка и мелкие полипы в фундальном отделе.
Таким образом, приходилось готовить больного вероятнее всего к тотальной
гастрэктомии. В предвидении такой возможности следовало особо озаботиться о
предоперационных переливаниях крови для восстановления гемоглобина. И так
как первые 450 мл перелитой посмертной крови повысили гемоглобин лишь до 43%,
то через два дня больному была сделана вторая трансфузия той же самой крови.
На этот раз 600 мл крови дали отличный эффект; не только гемоглобин поднялся
до 55°/о, но и внешний вид больного стал бодрее, а серовато-землистая окраска
лица сменилась нормальным розовым оттенком.
Еще через два дня мы оперировали его под спинальной анестезией. При ис-
следовании органов мы сразу убедились, что не только весь желудок поражен
полипозом, по что и лимфатические железы поражены в очень значительной сте-
пени.
Необычно крупный размер регионарных желез, их относительная мяг-
кость на ощупь и явные признаки воспалительной реакции позволяли надеяться,
что вся эта аденопатия есть выражение не столько злокачественного метастази-
рования и прямого переноса опухолевых клеток, сколько ответная воспалительная
реакция на постоянную и активную инфекцию, гнездящуюся в распадающейся же-
лудочной опухоли. Об интенсивности и характере путридной инфекции можно было
судить по отвратительному запаху желудочной слизи, эвакуируемой через зонд.
Эти соображения позволяли надеяться на успех оперативного вмешательства.
Полное отсутствие каких-либо патологических изменений в кардии и пище-
воде чрезвычайно облегчало и мобилизацию этого отдела и последующее нало-
жение анастомоза с тощей кишкой; всю операцию удалось закончить за 1 час
35 минут.
Кровяное давление, упавшее в первые 20 минут после спинальной анестезии,
подгонялось отчасти самостоятельно, а затем под влиянием второй инъекции
эфедрина. Столь же неизбежное и тревожное падение давления наступило, как
всегда, в момент, когда сквозь широкую сагиттальную диафрагмотомию ассистенты
приподнимали плоскими крючками сердце во время наложения соустья пищевода
с кишкой. Тогда с солевого вливания в вену, которое было начато заранее, пе-
решли к переливанию крови; это была та же самая кровь, что вводилась дважды
перед операцией и оба раза не давала никаких реакций. До конца вмешательства
было перелито 750 мл крови. У больного к моменту окончания операции уже был
отличный пульс.
Послеоперационное течение было очень спокойное. Подвесная энтеростомия
позволила кормить и обильно поить больного с первого дня операции, оставляя
пищеводный анастомоз в полном покое; еще важнее было то, что в промежутках
между кормлениями резиновую трубку всегда оставляли открытой и это надежно
гарантировало от вздутия и пареза кишок.
До момента выписки больному было сделано еще две трансфузии крови и
он покинул клинику на 20-й день после операции с гемоглобином около 7О°/о.
Микроскопическое исследование большого полипа желудка показало, что это
аденокарцинома; во многих местах гангренозный распад был виден невооружен-
ным глазом.
К сожалению, и в лимфатических железах почти всюду были найдены мно-
гочисленные раковые клетки.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ В ТЯЖЕЛЫХ СЛУЧАЯХ
ОСТРОЙ кишечной непроходимости
Успехи хирургии при лечении илеуса до сих пор остаются довольно
скромными. Оперативное лечение является единственно возможным, так
как в громадном большинстве случаев бывает необходимо устранить те
или иные условия или препятствия, которые создают кишечную непро-
ходимость чисто механическим путем. Так как при любой форме илеуса
тяжелые явления и опасность для жизни прогрессивно возрастают с каж-
468
дым часом, то успехи операций принято было ставить больше всего в за-
висимость от сроков их производства. Таким образом, дело сводилось к
ранней диагностике и скорейшей доставке больных в хирургические от-
деления, а это в свою очередь означает удовлетворительное решение та-
ких общих вопросов, как врачебные кадры, организация больничной сети,
помощи на дому, транспорта и т. п.
Но даже в Москве и Ленинграде, в специальных институтах скорой
помощи смертность при некоторых формах острой кишечной непроходи-
мости остается еще высокой. И если даже при вполне налаженной орга-
низации неотложной помощи отдельные больные могут погибать вслед-
ствие запоздалых операций из-за трудности диагностики, то гораздо чаще
окажется, что распознавание не вызывало особых сомнений и все необ-
ходимые меры были приняты своевременно; зато чрезвычайная тяжесть
симптомов болезни обозначалась тоже почти сразу и угрожающая тяжесть
состояния нарастала вопреки всем врачебным мероприятим.
Нельзя говорить об илеусах вообще и судить о результатах лечения
но данным суммарной смертности, ибо при различных формах непроходи-
мости исходы операций получаются несравнимые. Например, при ущем-
ленных грыжах, несмотря на полное нарушение проходимости и наличие
расстройств кровообращения в сдавленном участке, исходы операций, как
правило, хорошие, иногда даже в запоздалые сроки.
Далее мы отлично знаем, что динамические и обтурационные формы
непроходимости дают гораздо более благоприятный прогноз, чем странгу-
ляционные. А на толстых кишках илеоцекальные инвагинации и заворо-
ты сигмовидной кишки протекают настолько доброкачественно, что уже
много лет мы не ограничиваемся паллиативными дезинвагинациями и
деторзиями, а чаще всего прибегаем к одномоментным первичным резек-
циям.
Все вышеупомянутые формы кишечной непроходимости протекают
настолько благоприятно, что при них вопрос о переливании крови может
возникать лишь в отдельных случаях, по особым показаниям.
Мы обращаемся теперь к тем формам кишочной непроходимости,
серьезность коих выявляется не потому, что они поздно диагностируются
или поздно оперируются. Нет, острые, интенсивные боли заставляют
больных и окружающих срочно вызывать врачей, а последние, осмотрев
больного, безошибочно определяют «острый живот» и переправляют его
ь хирургическое отделение в самом экстренном порядке. В этом состоянии
тяжесть не только субъективных страданий больного, но и некоторых
объективных признаков выявляется очень рано, быстро прогрессирует и
чрезвычайно плохо поддается воздействию наиболее испытанных средств
.it мероприятий.
Здесь не место для подробного перечисления симптоматологии и диф-
ференциальных признаков острейших форм илеусов и рассмотрения па-
тогенеза этих опасных состояний. Коснусь лишь в немногих словах тех
мер борьбы, которые в настоящее время считаются наиболее действитель-
ными, дабы найти среди них место и показания для переливания крови.
Но сначала — что же это за клинические формы илеуса, которые дают
столь остро протекающие симптомы и такой плохой прогноз? Во-первых,
завороты тонких кишок, частичные или тотальные, па полный оборот
пли даже больше; если заворот увлек не всю массу тонких кишок, то яв-
ления тем острей и прогноз тем хуже, чем выше уровень непроходимости,
т. е. чем он ближе к двенадцатиперстной кишке.
Во-вторых, странгуляции нескольких петель кишок вместе с их
брыжейкой кольцом внутрибрюшинных тяжей, исходящих чаще всего из
района червеобразного отростка, а также придатков матки, особенно после
469
гинекологических операций. Такие удавки создают глубокую странгуля-
ционную борозду и быстро ведут к гангрене всю удавленную массу ки-
шок. К этой же группе относятся и удавки, образованные меккелевым
дивертикулом.
В-третьих, так вызываемые узлообразования, когда несколько
петель подвздошной кишки, перекрутившись сами на своей брыжейке,
схлестываются и завязываются плотным узлом с перекрученной или за-
хлестнутой сигмовидной кишкой. Тугой, иногда двойной, узел затягивает-
ся так прочно, что гангрена кишок наступает немедленно, а распутать та-
кой узел, не рассекая брыжейку и даже сами удавленные кишки, бывает
чаще всего невозможно.
Наконец, в-четвертых, следует упомянуть про случаи так называе-
мых angina abdominalis, т. е. инфарктов кишечника на почве тромбоза
или эмболий сосудов брыжейки, хотя тут нет истинной механической ки-
шечной непроходимости, а лишь неподвижность всего омертвевшего уча-
стка.
Эти заболевания гораздо ближе по своему течению подходят к тя-
желым странгуляционным, чем к динамическим илеусам без расстройств
кровообращения. По остроте болевых явлений они относятся к числу са-
мых ужасных страданий, которые выпадают на людскую долю; по тяже-
сти прогноза они стоят тоже на грани безнадежности.
Таковые основные формы острой кишечной непроходимости. Я не
буду выделять более редкие случаи внутренних ущемлений в различных
карманах брюшной полости, аномалийных отверстиях или грыжевых во-
ротах. Тяжесть их определяется количеством омертвевающих кишок и
уровнем гангрены их.
Но и среди каждой из перечисленных четырех групп бывают случаи
различной тяжести, за исключением, пожалуй, узлообразований, кои дают,
конечно, некоторые градации, но легкими не бывают. Что же касается
проявления тяжести, то для большинства разбираемых форм она харак-
теризуется тем, что с момента первых симптомов опасности нарастают и
не покидают больного ни в период предоперационных мероприятий, на-
правленных на улучшение сердечной деятельности и кровообращения, ни
во время самой операции, часто трудной и рискованной, ни, наконец, в те-
чение нескольких суток после операции, когда больные все время остают-
ся под угрозой смерти будь то от динамического илеуса, перитонита или
аутоинтоксикации.
В каком же из этих периодов уместнее всего трансфузии крови и
чего, собственно, мы от них ожидаем? Для того чтобы ответить на этот
вопрос, надо постараться разгадать, в чем состоит причина тяжелого со-
стояния и что, собственно, влечет больного к гибели. Вопросы эти не
только не нашли еще окончательного ответа, но они относятся к числу
труднейших во всей хирургической патологии. Тем не менее за последние
годы удалось сделать ценные наблюдения и провести обширные работы,
соответствующие новым выдвигавшимся гипотезам.
Теория острой интоксикации продуктами белкового гниения в удав-
ленном отделе кишечника не может быть отброшена вследствие своей
правдоподобности и экспериментальных подтверждений, но она допуска-
ет много существенных оговорок. Прежде всего странно, что тяжесть
больных тем значительнее, чем выше уровень странгуляции, т. е. чем
асептичнее кишечное содержимое; естественнее было бы ожидать как раз
обратного, т. е. тем худшего состояния больного и тем более бурных яв-
лений интоксикации, чем ниже по тракту кишечника окажется удавлен-
ный участок, т. е. чем многочисленнее и разнообразнее в нем флора ми-
кробов.
470
Далее, именно при странгуляциях, особенно при «узлах» и «тяжах»,
удавка бывает очень тугой, что само по себе затрудняет всякое всасыва-
ние через сосуды брыжейки. Таким образом, поступление токсических
продуктов будет совершаться преимущественно за счет транссудации их
в полость свободной брюшины, откуда уже всасывание происходит до-
вольно быстрыми темпами.
Но все вышеизложенное касается периода уже вполне развившихся
явлений некроза кишечной стенки, тромбоза брыжеечных вен, обширных
и многочисленных экстравазатов в толще брыжейки и бурных прогресси-
рующих гнилостных процессов в содержимом странгулированных петель.
Это не может наступить сразу, а разовьется лишь через несколько часов
после установления непроходимости. Поэтому если тяжесть больного мож-
но объяснить глубиной интоксикации в более поздние часы от начала бо-
лезни и даже после операции, поскольку последняя не в силах сразу
устранить действие токсических продуктов, уже проникших в общий круг
кровообращения, как не в состоянии задержать и дальнейшие процессы
гниения внутри парализованных кишечных петель (вследствие динамиче-
ского илеуса), то совершенно невозможно думать о молниеносном разви-
тии токсических явлений из странгулированных петель с самых ранних
сроков наступившей непроходимости. А между тем общие тяжелые яв-
ления и прежде всего грозные явления со стороны пульса и кровяного
давления появляются очень рано^и тем скорее и серьезнее, чем больший
отдел кишок и брыжейки оказывается вовлеченным в узел, заворот или
странгуляцию тяжом и чем выше уровень погибающего участка.
Итак, для раннего появления тяжелых общих явлений, особенно же
для быстрого расстройства кровообращения, нужно было искать иных
объяснений, чем аутоинтоксикация из кишечника. Но так же мало прав-
доподобным казалось и наблюдение, описанное в середине тридцатых годов,
а именно гипохлоремия. Что падение хлоридов крови при острых илеусах
бывает часто и что оно выражено тем ярче, чем тяжелее случай кишечной
непроходимости, в этом сомневаться не приходилось. В нашей клинике
В. А. Головинчиц проверил это на многих десятках случаев, легших в
основу его диссертации. Он смог убедительно доказать важное прогности-
ческое значение падения хлоридов, особенно если такая гипохлоремия
не может быть выравнена даже обильными повторными введениями гипер-
тонических солевых растворов. Однако упорное падение хлоридов крови,
даже после оперативного устранения кишечной непроходимости, ставит
под сомнение саму версию о том, что потеря хлористых солей совершает-
ся благодаря их безудержной диффузии в полость странгулированных
кишок, как то полагали американские авторы. Не столько велика ем-
кость странгулированных петель, чтобы поглощать такую массу хлори-
стых солей, падение коих в тяжелых случаях с нормальных 500—600 мг%
спускается до 325—275 мг°/о, т. е. почти вдвое. Ясно, что исчезновение
хлоридов из кровяного русла, несмотря на усиленный приток их в обиль-
ных инфузиях гипертонических растворов, совершается не в ограничен-
ный участок парализованного кишечника, а сквозь всю капиллярную сеть
кровеносных сосудов вследствие повышенной проницаемости самих ка-
пилляров. Это последнее обстоятельство объясняет и тот важнейший фак-
тор, что все попытки добиться лечебного эффекта гипертоническими внут-
ривенными вливаниями оказались столь же бесплодными, как малоус-
пешными бывали прежде любые вливания изотонических растворов
электролитов.
И тогда остается договорить всю мысль до конца, а именно: если
тяжесть общих явлений в особо тяжелых случаях илеуса выражается
раньше всего и ярче всего тем, что у больного частит пульс и катастро-
471
фически падает кровяное давление; если прогрессивное падение кровяного
давления невозможно предотвратить и побороть никакими испытанными
сердечными средствами, а главное если совершенно безрезультатными
остаются повторные обильные солевые вливания; и, наконец, если оказы-
вается, что и усиленно вводимые хлориды также не удерживаются в кро-
вяном русле, а диффундируют сквозь капилляры в окружающие ткани,
то не есть ли вся описанная картина типичное проявление шока? Для
меня лично сомнений больше не остается; и если принять эту точку зре-
ния как главный пункт, объясняющий тяжесть состояния больных, то
тогда получают объяснение и последние два вопроса: во-первых, почему
явления шока особенно тяжелы при высоких илеусах и, во-вторых,
почему даже в наиболее тяжелых случаях непроходимости переливания
крови дают иногда столь магический эффект.
Всем хорошо известен факт, что широкие эвентрации и продолжи-
тельные переборки кишок при лапаротомиях сопровождаются развитием
операционного шока, вполне напоминающего травматический шок при
раздавливании нижних конечностей.
И подобно тому, как в последних случаях явления шока наступают
тем обязательнее и тем тяжелее, чем выше уровень размозжения конеч-
ности, так и при илеусах болевые симптомы тем острее, а рефлектор-
ные явления тем глубже и ярче, чем более высоко окажется прижата
брыжейка и чем полнее схвачен и травмирован plexus mesentericus su-
perior.
На протяжении долгих лет на многих сотнях чревосечений я убедил-
ся, что не только зона солнечного сплетения, т. е. выше корня mesocolo-
nis transversi, а еще в большей степени plexus mesentericus superior яв-
ляется образованием noli me tengere. Именно отсюда, от самого верхнего
отдела корня брыжейки, там где бесчисленные симпатические сплетения
обвивают крупные магистральные ветви, отходящие от короткого ствола
верхней брыжеечной артерии, вероятнее всего исходят главные шокоген-
ные рефлексы при перекрутах и перегибах корня брыжейки. А мы знаем,
что при тяжелых формах странгуляций брыжейка самым грубым образом
вовлекается в узел или удавку и быстро подвергается гибельной участи
всего удавленного конгломерата.
• Чем ниже уровень странгуляции, тем меньшее количество элементов
самого верхнего брыжеечного сплетения окажется прижато и тем менее
остро и тяжело разовьются явления шока. И, наоборот, даже частичная
странгуляция, которая увлекла немного кишечных петель, но на высо-
ком уровне зажмет самую верхнюю часть корня брыжейки, обязательно
причинит сильнейшие боли пострадавшему и явления тяжелого шока,
с которыми нелегко будет бороться.
И в такой же мере, как при травматическом шоке, вызванном раз-
дроблением конечностей, вливания солевого раствора не дают улучше-
ния вследствие проницаемости капилляров и быстрой диффузии жидкости
из кровяного русла, так и при шоке вследствие высоких странгуляций
кишечника солевые вливания остаются бесполезными. Зато мы вправе
ожидать, что как при лечении травматического шока трансфузии крови
позволяют добиваться подлинных воскрешений, так и при тяжелых илеу-
сах трансфузии крови обеспечат восстановление кровяного давления,
упавшего вследствие глубокого шока.
Первым ученым, установившим благодетельную роль трансфузий
крови у больных с острой кишечной непроходимостью был С. И. Спасоку-
коцкий. Его радость и оптимизм от чудесных результатов, достигнутых
переливанием крови, были таковы, что при первом своем докладе о нпх в
Московском хирургическом обществе Сергей Иванович воскликнул: «Нет
472
больше смерти от илеуса». Он повторил этот афоризм через год и через
полтора в Харькове и в Ленинграде.
Не только теперь, через пятнадцать лет, но и тогда лозунг этот казал-
ся значительной художественной гиперболой. Но подобное мнение никоим
образом не должно снизить огромное значение, которое имели трансфузии
крови, горячо рекомендованные С. И. Спасокукоцким для лечения илеу-
сов. Кому же как не ему было оценить по достоинству разительную пере-
мену, которую сразу вносит переливание крови в состояние тех безна-
дежных больных с кишечной непроходимостью, коих он много раз видел
еще в бытность свою хирургом в Смоленске и Саратове.
Итак, первая и главнейшая задача переливания крови при острых
илеусах состоит в том, чтобы вывести больных из состояния тяжелого
шока, г котором они поступают. Падение кровяного давления у них бы-
вает иногда таково, что положительно недопустимо брать их на стол в та-
ком состоянии, а повторные солевые вливания и введения эфедрина не
дают никакого улучшения. Как то будет показано в цитируемой ниже ка-
зуистике, переливания крови производят порой прямо разительный
эффект.
Но как и при травматическом шоке достигнутое повышение кровяного
давления часто бывает непрочным и оно снова резко снижается под влия
нием операционной травмы, так и при илеусах предоперационная транс-
фузия хотя и позволяет взять больных на операционный стол, зато по-
следующая лапаротомия неизбежно сопровождается новым значительным
падением кровяного давления. Ведь при .этих операциях задача бывав!
почти всегда нелегкая, сопряженная с немалой травмой кишечника и
брыжейки, особенно в случаях узлообразования: эвентрация требуется
широкая; резекции кишок почти неизбежны, часто обширные, с наложе
нием множества лигатур па крупные сосуды тонких кишок, а переполне-
ние толстых кишок выдавленным в них содержимым тонкого кишечника
может потребовать последующего сдаивания и всей ободочной кишки.
Всем этим трудоемким процедурам должна обязательно предшество-
вать обильная новокаиновая блокада корня брыжейки, дабы возможно
полно выключить болевую проводимость прямыми инъекциями анестези-
рующего раствора в самую область plexi mesenterici superioris. В этом
заключается очень существенное мероприятие, предотвращающее разви-
тие шока до крайних, необратимых степеней. Но все же одни новокаино-
вые блокады, даже будучи произведены с самого начала лапаротомии, не
смогут в достаточной мере предупредить крутое падение кровяного дав-
ления. Поэтому, если обстановка не позволяла возобновить трансфузию
крови в момент самого чревосечения, что было бы, конечно, лучше всего,
то переливание крови настоятельно потребуется тотчас после окончания
лапаротомии. Принимая во внимание, что для борьбы с шоком требуются
массивные переливания крови и что они должны быть тем большими, чем
ьыраженнее явления и чем позднее начаты сами трансфузии, приходится
иметь большие запасы консервированной крови.
Нам остается рассмотреть соображения в пользу трансфузий крови в
послеоперационном периоде. Чем тяжелее были общие явления до опера-
ции и чем серьезнее оказались патологические изменения в кишках п
брыжейках, тем, разумеется, большая опасность будет оставаться для
жизни больного в ближайшие дни после операции. Помимо главной опас-
ности — перитонита вследствие недостаточности швов на кишечных со-
устьях или от массовых лигатур в брыжейке, жизни больного больше все-
го угрожает тяжелая интоксикация вследствие неизбежного и длитель-
ного пареза кишечника. Поэтому законно ставится вопрос, не могут ли
новые трансфузии крови способствовать дезинтоксикации больных.
473
Я не могу ответить на этот вопрос потому, что в своей клинике мы
Есегда стремились бороться не столько с явлениями интоксикации, сколь-
ко с причиной ее, т. е. с парезом кишечника. А начинаем мы мероприя-
тия еще в курсе самой операции; это, во-первых, вышеописанное методи-
ческое сдаивание всего кишечника, и, во-вторых, обязательное наложение
подвесной энтеростомии. Последняя явится самой надежной гарантией
против паралитических вздутий в первые трое суток после операции. На’
ряду с этим главным вентилем, опорожняющим центральную часть ки-
шок, необходимо ежедневно часто промывать желудок и сифонить тол-
стые кишки снизу L
Если все описанные мероприятия проводить достаточно настойчиво,
то они несомненно дадут восстановление самостоятельной перистальтики
и отхождения газов. Что же касается борьбы с интоксикацией в течение
этого периода, то мы возлагаем надежды на обилие жидкости, вводимой
в форме солевых растворов под кожу, и повышенный диурез.
В заключение вернусь еще раз к периоду предоперационной тяжести
больных с острым илеусом. Выше подробно изложены мотивы, по кото-
рым основную тяжесть состояния мы склонны приписывать развитию шо-’
ка, а не ранней интоксикации. Это не означает, что явления интоксикации
нами отрицаются или роли ее не придается должного значения. Напро-
тив, я полагаю, что через несколько часов после начала ущемления про-
дукты белкового распада и гниения внутри удавленного кишечного от-
резка начнут попадать в общий ток кровообращения и причинять тяже-
лые явления отравления. Больше того, действие этих токсических продук-
тов может, вероятно, само по себе углубить явления шока и затруднить
борьбу с ним.
Но, повторяю, токсические явления могут появиться лишь позже,
а борьба с ними оказалась бы гораздо проще и эффективнее с помощью
обильных солевых вливаний, если бы явления эти были первичными и де-
ло ограничивалось одним этим. В действительности же интоксикация
лишь позже присоединяется ко вполне уже выраженной и всегда грозной
картине начального шока, борьба с которым много трудней и доступна
лишь с помощью массивных повторных трансфузий крови.
СЛУЧАИ СТРАНГУЛЯЦИИ ПОДВЗДОШНОЙ кишки
С ОБШИРНОЙ ГАНГРЕНОЙ
РЕЗЕКЦИЯ КИШОК. ПОВТОРНЫЕ ТРАНСФУЗИИ КРОВИ
24/VII 1936 г. утром в институт был доставлен машиной скорой помощи муж-
чина 38 лет в тяжелейшем общем состоянии. Дежурный хирург В. А. Головин-
чиц пригласил меня проконсультировать больного и предоперационной палате,
Приступать к чревосечению на больном в том виде, в котором он находился,
казалось недопустимым. Пульс у него был нитевидным, порядка 115—120 в ми-
нуту. Черты лица резко заострились, глаза глубоко ввалились, губы и уши были
синюшны, конечности заметно похолодавшие. Влажный язык носил яркие следы
желтушного окрашивания вследствие частой рвоты желчными массами. Теперь
рвота стала реже, но сменилась судорожной икотой.
Больной рассказал следующее. Он трамвайный кондуктор и выйдя, как
всегда, на работу к шести часам утра, успел сделать два рейса и чувствовал себя
удовлетворительно. Резкие боли в животе начались почти внезапно, сначала вни-
зу, а затем сосредоточились под ложечкой. Интенсивность болей была такова, что
он еле доехал до конечного пункта, где его могли сменить.
1 В течение последних лет в связи с успехами постоянного отсасывания че-
рез зонд, введенный в нос и проведенный через пилорус в тонкий кишечник, подвес-
ная энтеростомия производится значительно реже.
474
Диагноз странгуляции тонких кишок не вызывал сомнений. Живот был мяг-
кий почти без защитной реакции брюшной стенки за исключением самой сере-
дины живота и немного вниз вправо, где ощупывание встречало небольшое на-
пряжение мускулатуры. Здесь же отмечалось местное вздутие, создающее неко-
торую асимметрию конфигурации передней брюшной стенки.
Перкуссия в этой центральной зоне позволяла отметить ограниченный учас-
ток очень высокого тимпанита, отчетливо выступавшего на фоне более приглу-
шенного тона. Наконец, и рентгеновское просвечивание показало в той же цент-
ральной зоне три типичные клойберовские чаши с горизонтальными уровнями жид-
кости и радиальной штриховкой над ними.
Анализ корви: 78°/о гемоглобина; 4 450 000 эритроцитов, 12 000 лейкоцитов и
резкое снижение хлоридов крови до 290 мг°/о.
Больной уже три часа подвергался предоперационной обработке. За это время
ему’ влили под кожу 2000 мл солевого раствора, но пульс не только не улучшился,
но стал еще слабее. За тот же период больному впрыснули два раза кофеин с
эфедрином п три раза камфарное масло. Через желудочный зонд выведены газы и
умеренное количество ярко-желтого кишечного содержимого.
Так как хлориды крови были уменьшены вдвое против нормы, то В. А. Го-
ловинчиц предлагал сделать еще одно внутривенное вливание 1 л 3% солевого
раствора. Через час мне сообщили, что и новое вливание не дало никаких уте-
шительных результатов, а что, наоборот, пульс у больного на лучевых артериях
совсем исчез. Разумеется, при таком положении браться за операцию было делом
совершенно безнадежным. А еще через час пульс на предплечьях не прощупы-
вался совершенно; на бедренной артерии он считался в пределах 120—125; цианоз
губ, ушей, пальцев заметно усилился, а сам больной был в полузабытьи. И велико
было мое удивление, когда часа через два, увидев меня, В. А. Головинчиц вынес
из предоперационной комнаты большой таз, покрытый салфеткой, под которой
лежал конгломерат черных гангренозных кишок, от коих исходил отвратительный
запах.
Произошло следующее: видя, что больной погибает, В. А. Головинчиц, без
особой надежды попробовал сделать трансфузию крови, Когда в течение 10 минут
были влиты первые 450 мл соименной группы В(III), то на обеих лучевых ар-
териях пульс стал считаться вполне отчетливо. После вливания 750 мл посмерт-
ной крови давление было уже около 110, а когда вошла вся взятая порция,
т. е. 850 мл, то пульс был просто отличного напряжения (рис. 123).
Операцию В. А. Головинчиц делал под легким эфирным наркозом, обильно
вводя новокаиновый раствор по линии брюшного разреза. Странгуляция была
обусловлена толстым тяжом в районе червеобразного отростка, между этим тяжом
и задней париетальной брюшиной пролезли и удавились пять-шесть петель
терминального отдела подвздошной кишки. Рассечь этот тяж было минут-
ным делом, и все ущемленные петли сразу освободились, но гибель
их была полная, не оставлявшая никакой даже мысли об их сохранении.
Так как дистально от границы гангрены оставалось лишь 8—10 см до слепой
кишки, то В. А. Головинчиц анастомозировал тонкую кишку с серединой попереч-
ноободочной. Затем после дополнительной новокаиновой блокады корня брыжейки
жидкое содержимое оставшихся тонких кишок было выдоено через анастомоз
в ободочную кишку. На препарате некротических кишок оказалось около двух
метров.
475
Хотя технически операция была несложной, тем не менее уже с первых ми-
нут после вскрытия живота быстро ухудшилось кровяное давление. А к моменту,
когда было зокончено сдаивание и приступили к зашиванию брюшной стенки, на
лучевых артериях пульс снова не прощупывался. Поэтому еще до окончания швов
на апоневрозе было приступлено к переливанию тех 625 мл крови, которые оста-
лись от того же самого трупа.
В послеоперационном течении отмечена борьба с умеренным парезом кишок
и бронхитом; через две недели больной выписался домой в отличном состоянии.
СЛУЧАИ УЗЛООБРАЗОВАНИЯ СИГМОВИДНОЙ
И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ С ГАНГРЕНОЙ ОБОИХ УЧАСТКОВ
Мужчина 46 лет был доставлен в Институт имени Склифосовского с тяже-
лейшей картиной острой кишечной непроходимости 20/IX 1943 г. Это был очень
рослый и могучего сложения человек, хотя и выглядевший старше своих лет.
В этот день после работы у больного появились боли в животе и рвота.
Больной был доставлен машиной скорой помощи приблизительно через
6—7 часов после начала острых болей в животе. И несмотря на столь ранний
срок при поступлении больной был уже в очень тяжелом состоянии, пульс едва
прощупывался на обоих предплечьях. Несмотря на сделанное подкожное влива-
ние двух литров солевого раствора пульс у больного не улучшился. Но и еще через
полтора часа, несмотря на инъекции кофеина и эфедрина, кровяное давление не
улучшилось, а, наоборот, стало еще хуже, на лучевых артериях пульс почти ис-
чез, а счет на бедренной был порядка 115—120. Хлориды крови оказались снижены
до 325 мг°/о. Вливание внутривенно одного литра 3% NaCl не дало никакого
улучшения кровообращения. Так как приближалось утро, то, назначив еще раз
кофеин и эфедрин под кожу, дежурный хирург решил дождаться прихода старших
врачей.
Я увидел больного около 9 часов утра. Он был совершенно без пульса и
выглядел умирающим. В диагнозе острого илеуса не могло быть сомнения, ибо
клиническая картина включала почти все классические признаки. Мне казалось
возможным даже уточнить анатомический диагноз на следующих основаниях.
Конфигурация живота с резко выраженной асимметрией и громадным вздутием
позволяла твердо говорить об участии сигмы, которая отчетливо контурировалась
в виде двух огромных колен, лежащих наискось снизу слева, выпирая высоко над
правым реберным краем. И рентгеновское просвечивание в момент поступления
больного говорило о колоссально вздутой петле сигмы и двух больших горизон-
тальных уровнях в них. Но, кроме того, рентгеновский протокол содержал ука-
зания на несколько мелких горизонтальных уровней, расположенных группой вле-
во от корня сигмы, наслаиваясь на контуры нисходящей ободочной кишки, тоже
сильно раздутой газами. Перкуссия тоже устанавливала очень высокий тимпанит
на ограниченном участке влево от пупка.
Таким образом, были вполне определенные данные, указывавшие на участие
п сигмы и тонких кишок. Частая рвота желчным содержимым говорила в пользу
высокого уровня препятствия, а тяжесть общего состояния и безрезультатность
обильных солевых вливаний заставляли думать об ущемлении большого отдела
кишок и брыжейки, что повергло больного в глубокий шок. Все вместе приводило
к диагнозу узлообразования с вероятной гангреной как тонкой, так и сигмовид-
ной кишки.
Каким мрачным ни рисовался прогноз подобных случаев, прежде всего надо
было все же пытаться бороться с шоком переливанием крови. У нас имелось
около двух литров посмертной крови соименной группы, проверенной на совме-
стимость. Только после вливания 750 мл появился пульс на лучевых артериях;
после трансфузии 900 мл кровяное давление стало близким к норме. Всего до
операции больному перелили 1150 мл посмертной крови. Давление стало 120/90,
пульс 115 (рис. 124). Операцию я делал под эфирным наркозом, который
прекратили, как только, открыв живот и ориентировавшись, мы закончили обиль-
ные новокаиновые инъекции в корень брыжейки тонких кишок и под париеталь-
ную брюшину передней брюшной стенки и заднего листка, особенно близ начала
прямой кишки. Диагноз подтвердился в точности: громадная сигма была пе-
рехлестнута и завязана поперек корня своей брыжейки двойным тугим узлом с
брыжейкой пяти петель тонкой кишки в среднем ее отделе: гангрена обоих отде-
лов была полная и задача заключалась не в том, чтобы пытаться восстановить в
них кровообращение, а лишь в том, как развязать стянутый узел, дабы можно
было произвести резекцию. Ведь все четыре конца кишок, т. е. и приводящие и
отводящие, на тонкой кишке и на сигме были вовлечены в самый узел. Пришлось
очень осторожно выбирать участки для надсечки удавки, чтобы рассекать бры-
476
жейку, а не кишку. Лишь после долгих усилий и очень трудных маневров уда-
лось обратно протащить кишки сквозь надсеченную удавку и развязать весь узел
Тонкую кишку пришлось резецировать на протяжении приблизительно полу-
тора метров; концы соединены прямым соустьем. Что же касается сигмы, то ввиду
ее омертвения на всем протяжении пришлось пересечь приводящий конец в без-
брыжеечной части, т. е. нисходящую ободочную, а дистальный разрез прихо-
дился на прямой кишке. Так как для сведения этих концов пришлось бы мобили-
зовать левый селезеночный угол, т. е. значительно усложнять и удлинять опе-
рацию, то решено было ушить дистальный отрезок наглухо, а проксимальный
конец вывести наружу как временный anus. Но независимо от этих упрощений
операция затянулась почти на 50 минут и кровяное давление у больного опять
резко упало. Пришлось возобновить трансфузию крови до окончания операции.
Зато дополнительное вливание 650 мл крови снова восстановило кровяное давле-
11	30	12	30	13	.30	/4	30
ние близко к норме, и проснувшийся от наркоза больной выглядел все-таки луч-
ше, чем до первой трансфузии. Его перенесли в кровать с кровяным давлением
110/70 мм и пульсом около 115. На ночь больному сделали еще одно вливание
солевого раствора под кожу и, разумеется, часто вводили сердечные средства.
Послеоперационное течение было очень тяжелое. Живот оставался напряжен-
ным суток трое, газы не отходили через выведенную толстую кишку, а ежеднев-
ные двукратные промывания желудка указывали на упорный кишечный стаз и
обильное затекание кишечного и дуоденального сока в желудок. Только после
того как на третьи сутки был установлен постоянный отсос из желудка через
тонкий зонд, введенный через нос, удалось в течение последующих 48 часов до-
биться окончательного перелома к лучшему. Тогда по зонду больному было вве-
дено в желудок 40 г касторового масла и через 6 часов наступило обильное дей-
ствие. После этого сразу улучшилась и сердечная деятельность, которая все эти
пять суток заставляла сильно тревожиться.
Через месяц больной оправился настолько, что можно было бы приступить
к восстановительной операции, но больной не особенно торопился с этим и предпо-
чел , выписаться.
ПЕРЕЛИВАНИЯ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
ПРИ ВТОРИЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ КРУПНЫХ СОСУДОВ
Прободения пищевода проглоченными инородными телами, а также
инструментальные повреждения при попытках извлечения застрявших в
нем костей и зубных протезов относятся к числу очень серьезных ослож-
нений. При них жизни пострадавших угрожают три главных опасности,
ползучий септический медиастинит, фатальное кровотечение вследствие ар-
розии крупных сосудов шеи и, наконец, остеомиелит шейных позвонков.
Последнее осложнение случается сравнительно редко, появляется поздно
и о нем здесь говорить некстати, хотя наряду с главным мероприятием —
гипсовым корсетом — трансфузии настолько улучшают общее состояние,
что повторные, настойчивые переливания крови могут занять не послед-
477
нее место в лечении таких больных. Из двух первых осложнений трудно
сказать, которое хуже и более опасно. Мы научились так широко вскры-
вать околопищеводную клетчатку (если нужно, то с обеих сторон), что
дренирование ее обеспечивается достаточно, а это гарантирует от дальней-
шего безудержного распространения флегмоны в глубину. Таким образом,
казалось, создаются условия для секвестрации медиастинальной клетчат-
ки и постепенного заживления полости путем заполнения грануляциями.
Так и получается в счастливых случаях. Но, к сожалению, почти в
половине летальных исходов причиной гибели больных является не
острый сепсис, а профузное кровотечение вследствие аррозии
больших шейных сосудов. В какой мере действительны сами по себе ме-
роприятия по дренированию гнилостного очага, можно судить лучше все-
го по тому факту, что даже при прободениях в нижней трети пищевода
возможно излечение обширной флегмоны средостения путем тампонады
п дренажей через брюшную полость.
Эта смелая мысль была впервые осуществлена с полным успехом
Б. С. Розановым, который широко раскрыл заднее средостение через са-
гиттальную диафрагмотомию и вывел марлевые тампоны и резиновые
дренажи сквозь поддиафрагмальное пространство и эпигастриум. С тех
пор сам Борис Сергеевич спас уже пятерых из шести таких обреченных;
по одному-два удачных наблюдения имели также Д. А. Арапов,
П. О. Андросов и я. И так как в той .зоне нет больших сосудов, кроме
толстостенной аорты, то ни в одном из этих случаев не было осложнений
вторичным кровотечением. Увы, совсем иначе обстоит дело с верхней по-
ловиной пищевода. Тут от самой глотки до дуги аорты пищевод лежит
почти вплотную к сонным артериям и яремным венам, а хирургу по пути
к предпозвоночной клетчатке приходится пересекать и лигировать обе
пары щитовидных сосудов, культи которых останутся лежать в гнойной
полости. И вот, через много дней после вскрытия флегмоны, когда тем-
пературная кривая начала успокаиваться, раневое отделяемое стало ме-
нее ихорозным и обильным, когда уже несколько фасциальных секвестров
благополучно отошли, а больного усиленно откармливали самой калорий-
ной пищей через подвесную гастростомию, повторяю, — когда многим ве-
рилось, что для больного уже миновала главная опасность, неожиданно,
как всегда, наступало фатальное кровотечение.
Страшная это вещь, — увидеть, что у больного, спокойно лежащего в
кровати и доверчиво протягивающего руку для ощупывания пульса, на
ваших глазах шейная повязка мгновенно окрашивается кровью и из-под
нее, вверх и вниз кровяные потоки быстро текут на сорочку, подушку и
простыни. Мне дважды довелось видеть подобную картину во время об-
хода клиники. И оба раза я жалел, что многочисленные туры 8-сантимет-
рового бинта, пропитанного кровью, не позволяют сразу разорвать столь
компактные слои повязки, чтобы, открыв рану, постараться пайтп п паль-
цами прижать источник кровотечения.
Однако, может быть, быстрейшая переноска больного в перевязочную
самими врачами вместе с кроватью, спешное срезывание повязки и реви-
зия раны не решали собой судьбы пациента, пбо всегда к этому моменту
кровотечение уже останавливалось самостоятельно. Больной находился в
полуобморочном состоянии, а чаще без сознания; пульс на лучевых арте-
риях отсутствовал и этот быстрый, автоматический коллапс играл роль
главного кровоостанавливающего механизма. Оставалось осторожно вы-
брать свежие кровяные сгустки из широкой гранулирующей раны, столь
чисто вымытой от гноя недавним кровяным потоком.
И каждый раз вставал мучительный вопрос: искать ли источник кро-
вотечения немедленно, не ожидая возобновления геморрагии, илй по-
478
дождать, пока больной несколько оправится и выйдет из глубокого кол-
лапса? Ускорять ли возвращение сознания путем трансфузии крови или
совсем не рисковать, повышая кровяное давление, из боязни нового кро-
вотечения?
Приводимая ниже казуистика должна иллюстрировать различные воз-
можности и ситуации. Здесь же в заключение вводных замечаний, ска-
жу, что многочисленный горький опыт нашей клиники (22 случая вторич-
ных кровотечений на первые 5000 инородных тел пищевода, удаленных
эзофагоскопией) показал, что, во-первых, начавшиеся вторичные позд-
ние кровотечения, стихнув, почти неминуемо возобновляются в ближай-
шие дни; во-вторых, попытки предотвратить новое кровотечение пере-
вязкой главных сосудов часто остаются безрезультатными, ибо невоз-
можно с уверенностью решить, какой из сосудов арродирован и на каком
уровне; в-третьих, лигатура центрального конца сонной артерии не гаран-
тирует от смертельного кровотечения со стороны периферического от-
резка.
В первые десять лет (1928—1938) из десяти оперированных толь-
ко одного удалось спасти окончательно лигатурой. Но это было время до
широкого внедрения сульфамидных препаратов и антибиотиков.
В замечательной диссертации Б. С. Розанова (см. «Труды хирургиче-
ской клиники Института имени Склифосовского», Медгиз, 1938) весьма
убедительно доказано, что самой надежной профилактикой вторичных
кровотечений является возможно ранняя операция медиастинотомии.
Клинические признаки прободения пищевода многочисленны и весьма
характерны; они диктуют немедленную рентгеновскую проверку. При
последней нет надобности требовать обязательного затекания жидкого
бария в околопищеводную клетчатку, так как в каждом таком случае
бывает отчетливо видна межтканевая газовая эмфизема, о распростра-
нении которой можно точно судить по фронтальным и профильным сним-
кам. Но даже умеренное количество газа в околопищеводной клетчатке
категорически диктует немедленную операцию. И чем раньше она будет
предпринята, тем вернее это остановит действие проникших в ткани ми-
кробов и благодаря этому предотвратит разрушение сосудистых стенок.
Во второе десятилетие на вторые 5000 удаленных инородных тел пи-
щевода сквозные травмы пищевода встретились гораздо реже ввиду почти
полного исчезновения инструментальных разрывов в руках опытных хи-
рургов. А вторичные кровотечения стали и того реже как вследствие ран-
них операций, так и, вероятно, благодаря вспомогательному влиянию
антибиотиков.
Студент, находясь 10/V в учебной экскурсии в 60 км от Москвы, подавился
куриной костью. Вопреки настояниям товарищей, он не захотел тотчас же вер-
нуться в Москву, а пробыл в лесу до вечера и лишь под утро вернулся в город.
В районной поликлинике он был осмотрен и отпущен домой. Так как улучшения
не наступало, то на следующий день больной обратился в другую поликлинику,
где хирург, выслушав жалобы, дал ему направление в рентгеновский кабинет.
Произведенное просвечивание дало подозрение на присутствие кости в пищеводе
ниже уровня яремной вырезки; однако рентгенолог не высказался особенно твердо
и рекомендовал завтра (sic!) обратиться в Институт имени Склифосовского. Но
вечером больной почувствовал себя настолько плохо, что слег в постель, а когда
смерил температуру, то она оказалась 38,6°, что сам больной приписал простуде
и гриппу. Утром приглашенный врач выслушал легкие больного, нашел хрипы
по задним поверхностям, и, подтвердив диагноз гриппа, рекомендовал дня два
пролежать в кровати. Однако к вечеру у больного настолько усилились боли при
глотании слюны и жидкой пищи, что у него самого и у товарищей возникло
479
подозрение, что боли при движении шеей и хриплый голос вызваны, может быть,
не гриппом, а куриной костью, которую подозревал рентгенолог. Невзирая на тем-
пературу около 39°, двое товарищей привезли больного в Институт имени Склифо-
совского в И часов вечера 13/V. Рентгеновское просвечивание и сделанные сним-
ки не оставляли никаких сомнений в наличии крупной кости на уровне яремной
ямки, равно как и в том, что краями кости за трое с лишним суток произведен
пролежень с явлениями периэзофагита.
Дежурный хирург Е. Е. Юрасов произвел эзофагоскопию и отлично увидал
кость. Он захватил ее острой цапкой, но при попытках извлечения кость не дви-
галась с места, а цапка срывалась. Еще две попытки сдвинуть кость опять кон-
чились неудачей.
Так как больной устал, то пришлось извлечь эзофагоскоп, а через 15 минут
попытка вновь ввести эзофагоскоп, несмотря на вторичную анестезию зева и
глотки кокаином, не увенчалась успехом, так как больной вел себя очень беспо-
койно.
14/V у этого больного температура утром была 38,8°, лейкоцитов
21 000 при 2О°/о палочкоядерных и наличии юных форм. А на шее с левой стороны
была видна на глаз припухлость над яремной вырезкой и при пальпации отчет-
ливо ощущалась крепитация воздуха.
На свежей рентгенограмме было отчетливо видно большое количество воздуха
слева от пищевода, от уровня инородного тела вверх до подъязычной кости. Эти
данные на фоне вышеизложенного анамнеза абсолютно предопределяли необходи-
мость широкого вскрытия околопищеводного пространства; и приступать к этому
надо было чем скорее, тем лучше. Но в подобных случаях лучше сначала попы-
таться удалить инородное тело через эзофагоскоп.
Осмотрев больного, я должен был согласиться с Е. Е. Юрасовым, что лучше
сразу начинать наркоз, ибо измученный больной был плохим объектом для мест-
ной анестезии.
Введя эзофагоскоп, я сразу обнаружил кость, торчавшую поперек и впив-
шуюся противоположными концами в боковые стенки пищевода. Зная, что она
вклинилась очень прочно, я не стал форсировать тракцию за одну цапку, а ввел
вторую острую цапку и, захватив кость, стал одной из них тянуть к себе, а дру-
гой конец кости отводить вниз, стремясь повернуть кость и высвободить ее кон-
цы. После некоторых усилий это удалось, а тогда кость была извлечена вместе
с эзофагоскопом.
Вслед за этим, уложив голову больного надлежащим образом, я приступил к
широкому обнажению левой половины пищевода. Разрез начат от яремной вы-
резки и проведен вдоль края ключично-сосковой мышцы почти до уровня подъ-
язычной кости, по пути в глубину пересекая m-lus omohyoideus и обе щитовид-
ные артерии. При этом я старался держаться как можно дальше от сосудистого
пучка, который остался полностью укрытым своей клетчаткой.
Вся околопищеводная клетчатка была уже пропитана зловонным гноем и
газами; было очевидно, что та же участь постигла и структуру сосудистого влага-
лища, которое всей медиальной стороной своей лежало в гною. Таким образом,
к моменту операции защитный барьер, ограждающий сосудистые магистрали, был
уже поражен гнилостной инфекцией и обречен на некроз и расплавление. Какова
окажется участь оголенных сосудистых стенок, уверенно загадывать нельзя, но
и предпринять с профилактическими целями тоже было нечего.
Разумеется, мы избегали вводить в рану твердые дренажи. Однако отказы-
ваться от применения тампонов было невозможно, ибо гнойная полость уходила
глубоко под грудину и необходимо было предотвратить смыкание краев раны на
шее, иначе пропадал смысл самого вмешательства и снова возникла бы угроза
распространения медиастинита. Конечно, роль марлевых тампонов сводилась глав-
ным образом к тому, чтобы служить пластической распоркой, ибо гигроскопические
свойства их исчерпывались в ближайшие часы после введения в рану. Поэтому в
случаях путридных флегмон с глубокими полостями мы охотно пользуемся баль-
замическими свойствами дегтярных эмульсий Вишневского.
На следующий день после операции больному сменили лишь наружные слои
повязки. Мы намеревались еще сутки не вынимать тампонов, но к этому побудило
неожиданное обстоятельство: при глотании воды жидкость стала выливаться из
раны на шее. При смене тампонов внутренность раны не показала ничего особен-
ного; вся ее поверхность состояла из грязноватых серо-зеленых налетов со мно-
гими клочьями фасциальных и клеточных некротических обрывков. Гноя было
мало, ибо он отчасти ушел с тампонами, отчасти же смылся протекавшей в рану
выпитой жидкостью. Раздвинув края раны, я просил больного сделать глоток слю-
ны и увидел, что в самой глубине на уровне рукоятки грудины в момент глота-
ния из скрытого отверстия в рану выделился воздух, а затем пенистая слюна.
Дабы не заливать рану выпитой жидкостью, пришлось накладывать подвесную
гастростомию, на что больной сразу дал согласие.
480
В ближайшие дни все протекало хорошо, температура снизилась до 37,5—
37,7°, лейкоцитоз тоже шел неуклонно к норме, самочувствие и настроение боль-
ного заметно улучшались. Что касается самой раны, то в верхней половине, вдоль
всей шеи. она очистилась совершенно через полторы недели и здесь она была по-
крыта розовыми, довольно пышными грануляциями; нижняя половина раневой
полости, особенно под ключицей и позади грудины, все еще оставалась покрытой
многими участками некротической клетчатки, которая прочно держалась.
Беда случилась поздно вечером 25/V на 11-е сутки после операции. Больной
спокойно лежал в постели, когда началось кровотечение. Через десять минут, когда
больного подали в операционную, он был почти мертвым: пульс отсутствовал не
только на лучевых артериях, но он еле прощупывался даже под пупартовой связ-
кой. Больной был в глубоком коллапсе, совершенно без сознания, с редким, пре-
рывистым дыханием.
/3/У Н/У/б/У Z5/V Z6/V Z7/V 30/У	31/У f/Vf Z'V! */// 5/Vf б/fl
Рис. 125.
Когда сняли повязку, то увидели, что кровотечение уже остановилось, но
кровопотеря была так велика, что дежурные хирурги решили влить больному
хотя бы немного крови. Медленно в течение 20 мину г ему ввели 200 мл посмерт-
ной крови, после чего появился слабенький пульс на лучевой артерии и начало
возвращаться сознание. Тампоны все были вытеснены кровью наружу. Новых
тампонов туда не поставили, закрыв рану лишь снаружи.
26/V утром я увидел больного, лежавшего как восковое изваяние; бледность
была поистине мертвенная, губы и уши синюшны. Анализ крови показал гемогло-
бина 20%, эритроцитов 1 750 000. Так как неделю назад больной имел гемоглобина
67% и 4 425 000 эритроцитов, то можно думать, что в несколько минут вчерашнего
кровотечения он потерял не менее двух литров. Я ожидал, что истинная цифра
снижения гемоглобина окажется еще более значительной и просил повторить ана-
лиз вечером. Данные оказались такими: гемоглобина 17%, эритроцитов 1 550 000.
Тогда я распорядился очень медленно перелить 500 мл крови, а утром, до моего
прихода, повторить такую же трансфузию.
Эти две трансфузии подняли гемоглобин до 32%, и как общий вид больного,
так и его самочувствие сразу значительно улучшились. Его усиленно кормили че-
рез гастростому, но делать еще одну трансфузию я все же боялся.
Так продолжалось до 30/V, когда днем, опять совершенно неожиданно, кровь
хлынула сильной струей из-под повязки. И этот раз больной впал в обморочное
состояние очень быстро, задолго до того, как позвали врачей, а самого его пе-
ренесли на операционный стол.
Я подошел к моменту, когда ему уже перелили 250 мл крови, что дало еле
ощутимый, нитевидный пульс на лучевой артерии. Но сознание больного еще не
возвращалось. Я решил смело ревизовать рану, приготовившись к обкалыванию
и лигатуре сонной артерии, если только удастся увидеть место аррозии. Мы раз-
вели наружные края раны над ключицей, выше, на шее, рана уже прочно сом-
кнулась. А здесь, в районе яремной вырезки грудины, имелась глубокая полость,
внутри которой равномерно пульсировали все стенки от прилежавших со всех сто-
рон крупнейших артериальных стволов и самой дуги аорты. Хотя я довольно энер-
гично протер эту полость марлей, как бы провоцируя только что стихшее крово-
течение, таковое не возобновилось, а форсировать еще я больше не решился.
На следующий день больной имел лишь 12°/о гемоглобина и 950 000 эритро-
цитов. Подобная анемия была сама по себе угрожающей и требовала скорейших
спасательных трансфузий. Вливание 900 мл крови подняло гемоглобина до 18%;
31 С. С. Юдин
481
но через три дня больной мне показался настолько ослабленным, что можно было
опасаться, как бы нехватка защитных ресурсов не повлияла на обострение инфек-
ции в ране, что могло явиться причиной нового кровотечения. Поэтому 4/VI боль-
ному медленно перелили еще 500 мл той же самой посмертной крови, что и в
предыдущий раз. Эффект был очень хороший, и состояние больного заметно по-
правилось; гемоглобин поднялся до 26%, эритроциты до 3 300 000 Весь день 5/VI
больной провел в отличном настроении, старательно питался через трубку. Ночь
на 6/VI тоже прошла спокойно; он спал крепко. По-видимому, он и умер среди
сна: утром соседние больные услышали, как потоки крови стекают с кровати
на пол (рпс. 125).
На аутопсии эррозия сонной артерии найдена как раз против места от-
верстия в стенке пищевода, почти совершенно зажившего.
Вряд ли можно думать о прямой травме артериальной стенки самой костью
при попытках извлечения последней. Ведь первое кровотечение появилось только
на одиннадцатый день после операции. Можно скорее допустить, что именно здесь
инфекция и секвестрация сосудистого влагалища протекали сугубо бурно и ли-
тический процесс клетчатки перешел на стенку артерий.
♦ ♦
♦
Женщина 60 лет была привезена в Институт имени Склифосовского из Ка-
луги, где больная обратилась за врачебной помощью только на третий день после
того, как подавилась мясной костью. На первом осмотре уже отмечалась резкая
болезненность шеи при наружном давлении, и ввиду вероятия тяжелых ослож-
нений местные врачи сочли лучшим спешно препроводить больную в Москву.
На рентгеновском снимке, произведенном в момент поступления больной,
мясная кость довольно крупных размеров была видна даже без контраста. Но
хотя при ощупывании шеи болезненность была очень живая, особенно слева, тем
не менее ни на фронтальной, ни на профильной рентгенограмме газовой эмфизе-
мы не отмечалось.
При эзофагоскопии я обнаружил плоскую говяжью кость, стоявшую ребром
во фронтальной плоскости на 18 см от зубного края. Захватить ее цапкой было-
очень удобно, но попытки извлечь крепко фиксированную кость натолкнулись на
громадные трудности: своими боковыми ребрами (как потом оказалось, с острыми
зазубренными краями) она так прочно впилась в слизистую на обеих сторонах
пищевода, что видно было, как сдвигается вместе с костью вся стенка
пищевода. После ряда безуспешных тракций пришлось второй острой цапкой по-
пытаться вращательными движениями высвободить края кости один за другим.
В конце концов кость была извлечена, но сопутствующая травма была так значитель-
на, что, вероятно, правильно было бы немедленно обнажить пищеводную стенку сна-
ружи, до того как к этому вынудят клинические симптомы надрыва. И я безуслов-
но решился бы на это, если бы дело касалось одной определенной стороны. Но
так как травма слизистой была на обеих сторонах, то создавался риск раскрыть
околопищеводную клетчатку не на той стороне, где окажется повреждение; вскры-
вать же шею на обеих сторонах в целях одной профилактики я не
решился, предпочитая выждать хотя несколько часов, наблюдая за разви-
тием или стиханием местных явлений и делая повторный рентгеновский контроль.
Через десять часов после извлечения кости, помимо высокой температуры и воз-
росшего до 22 000 лейкоцитоза, появилась крепитация на шее слева, а рентгено-
грамма подтвердила наличие воздуха вдоль левой стенки пищевода. Несмотря
на самые настойчивые требования и убеждения с нашей стороны, больная реши-
тельно отказалась от операции. На шею был наложен согревающий компресс из
буровской жидкости и, разумеется, больной не давали пить через рот; жидкость
ей вводили капельными клизмами и дважды в сутки глюкозу внутривенно.
Через Г/г суток больная согласилась на операцию. При операции обнаруже-
но громадное гнойное скопление, занимавшее обширный район слева от пищевода.
Вверх флегмона доходила до угла нижней челюсти, книзу распространялась
ниже уровня ключицы. Мне удалось сразу увидеть небольшое отверстие в пище-
водной стенке и после введения тампонов мы тотчас же сделали гастростомию.
Послеоперационное течение было довольно спокойным несмотря на то, что и
с правой стороны травма костью не прошла даром. Но там дело ограничилось
локализованным инфильтратом, который медленно, но неизменно рассасывался.
Профузное кровотечение началось неожиданно, на девятый день после опе-
рации. Заметив сильные потоки крови из-под повязки на шее, больная громко
закричала, другие больные бегом побежали звать на помощь врачей. Хотя ее пе-
реправили на операционный стол через четыре-пять минут, а в операционной
случайно оказались врачи и сестры, приготовившиеся было начинать операцию
другому больному и смогшие немедленно заняться остановкой кровотечения, пос-
леднее прекратилось самостоятельно ввиду глубочайшего коллапса больной. Хи-
482
рурги раздвинули края раны и выбрали сгустки из глубины ее, но кровотечения
не последовало и нигде нельзя было найти места, которое по своему внешнему
виду могло быть сочтено за точку аррозии. Рану выполнили тампонами, укрыли
слегка давящей плотной повязкой и больную после вливания 200 мл крови от-
правили на койку. Больная была мертвенно бледна, без сознания и без пульса
на лучевых артериях. Ночь прошла благополучно. Утром анализ крови показал
гемоглобина 27% и эритроцитов 2 100 000 вместо 78% гемоглобина и 4 750 000
эритроцитов, бывших за день до кровотечения.
Мы не решались повторять трансфузию, несмотря на то, что вечером анализ
крови показал лишь 24°/о гемоглобина. Но когда на следующее утро кровяные по-
казатели снизились до 20% гемоглобина и 1850 000 эритроцитов, то пришлось
решиться на медленную трансфузию 450 мл крови. К сожалению, это перелива-
ние повысило гемоглобин лишь незначительно, а потому через день ей было
влито еще 420 мл посмертной крови того же донора; это подняло цифры до 31%
гемоглобина и 3 050 000 эритроцитов (рис. 126).
J/T Л/>	/4/Т	16//	17/2 18//	13//>Шг	70//	22/2 23//
Рис. 126.
Больная стала выглядеть несколько лучше и совершенно успокоилась, уве-
ренная в скором выздоровлении. Закончились пятеро суток от момента первого
кровотечения. Но в тот же вечер повторилось столь страшное кровотечение, что
больная осталась жива лишь благодаря действительно чудесному, безотказному
и быстрому рефлексу-коллапсу, который в самый критический момент дает такое
падение кровяного давления, что вытекание прекращается и успевает сформи-
роваться спасительный сгусток.
Когда больную вернули из операционной, где, как и в первый раз, источ-
ник кровотечения хирурги не смогли найти, то после согревания больной и транс-
фузии 200 мл крови к ней вернулось сознание, но пульс на лучевых артериях про-
должал отсутствовать. Гемоглобин был 17%. Но утренний анализ показал гемо-
глобина лишь 14%, и состояние больной мне показалось настолько угрожающим,
что надо было вмешиваться, иначе она умрет. Но переливать кровь в достаточ-
ных дозах можно было только после надежной остановки кровотечения. А так как
на этот раз операционная сестра и двое дежурных врачей категорически утвержда-.
ли, что в момент начавшейся геморрагии они все отчетливо слышали журчащие,
пульсирующие шумы крови под повязкой, то нельзя было сомневаться, что арро-
дирована сонная артерия. Ее я и решил перевязать.
Под самым легким эфирным наркозом больная заснула почти сразу, и я
лигировал сонную артерию в нижнем углу раны, отыскав ее под грануляциями
по пульсации и стараясь как можно меньше препаровать ткани, дабы не обна-
жать яремной вены. Перед началом операции больной влили 450 мл крови, а тот-
час после нее еще 750 мл той же посмертной крови. На следующий день гемогло-
бин был 29%, но больная выглядела очень слабой, а грануляции в ране были
бледноваты и слегка отечны. А когда через день гемоглобин снизился до 25%,
то я распорядился влить больной еще 500 мл крови. Это было сделано, а через
шесть часов после трансфузии у больной возникло новое кровотечение из раны, ’
и она умерла буквально в несколько минут.
На секции найдено: общая сонная артерия лигирована полностью, а в верх-
нем углу раны, близ деления ствола, имеется аррозия с отверстием в 1—1,25 мм
в диаметре. Кровотечение шло ретроградно.	•
31*	483
ДВА СЛУЧАЯ ОПАСНЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИИ
ИЗ БОЛЬШИХ ТАЗОВЫХ СОСУДОВ
Трудно найти слова, чтобы создать представление о переживаниях
хирурга, когда на его глазах при перевязке больного, в глубине гноящей-
ся раны неожиданно хлынет настолько сильный поток крови, что поло-
жительно теряется надежда, что удастся благополучно справиться с таким
кровотечением.
Мне выпало на долю дважды испытать такие несчастья. Но как ни
ужасны были пережитые минуты отчаянной борьбы для остановки крово-
течений, оба раза можно было утешиться тем, что случилось это не в
момент нахождения больных на перевязочном столе на глазах врачей
а в кровати, особенно ночью, то вне всякого сомнения оба они погибли бы
в течение 3—5 минут, причем ни сестры, ни соседи-больные не скоро бы
это и заметили.
Другим утешением оба раза было то, что благодаря постоянным за-
пасам посмертной крови можно было приступить к обильным трансфузи-
ям без всякого промедления, причем не требовалось тратить время ,на
испытание совместимости каждой новой порции крови, ибо почти всегда,
даже самые объемистые переливания проводились кровью одного и того
же трупа. И само сознание нашей вооруженности и подготовленности для
экстренных и почти неограниченных трансфузий крови вносило уж если
не успокоение, то хоть некоторое хладнокровие, столь необходимое в лю-
бых критических обстоятельствах.
♦
В ноябре 1934 г. в Институт имени Склифосовского машиной скорой помощи
поздно ночью была доставлена больная с диагнозом заворота сигмовидной кишки.
Это была довольно тучная женщина 54 лет.
На первый взгляд вышеназванный диагноз мог казаться правильным, ибо
больная периодически громко стонала от сильных схваток в животе, а последний
был предельно раздут, асимметричен, причем сквозь дряблую брюшную степку
отчетливо контурировались колена чрезвычайно растянутой сигмовидной кишки.
Однако расспрос больной дал указания, что явления кишечной непроходимости у
нее развились не внезапно, а постепенно, а мысль о раковой обтурации прямой
кишки находила косвенное подтверждение в том, что даже при искусственном
ночном освещении легко было заметить резкую анемию кожи и слизистых. Произ-
веденный анализ крови показал нормальное содержание хлоридов (480 мг°/о), слег-
ка повышенный лейкоцитоз (8700) без сдвига в формуле и отчетливо выражен-
ное снижение количества эритроцитов: число их было 3 200 000; гемоглобина 42°/о.
Еще в приемном отделении сифонными клизмами удалось добиться отхож-
дения газов настолько, хотя объем живота не уменьшился, но значительно ослаб-
ло прежнее напряжение.
Через полчаса, предварительно впрыснув дважды питуитрин, снова сделали
клизму. Снова отошли сначала газы, а затем начался жидкий стул, который про-
должался до утра, то меньшими, то громадными количествами. На следующий
день живот уменьшился наполовину и можно было дать слабительное. В течение
следующих трех суток слабительными и встречными клизмами толстый кишечник
был настолько очищен от давнишних фекальных скоплений, что можно было сде-
лать ректоскопию. При этом сразу обнаружена на расстоянии 12 см от ануса
большая распадающая карцинома с центром на задней стенке и охватывающая
циркулярно почти 3/4 окружности кишки.
Вагинальное исследование позволяло предполагать, что одним своим краем
опухоль интимно спаяна с маткой.
В смысле операбильности случай представлялся сомнительным, ибо, помимо
вышеуказанной связи опухоли с маткой, еще более вероятным казалось прора-
стание рака в предкрестцовую фасцию, так как ни продольной, ни боковой сме-
няемости получить не удавалось. Настойчиво собранный анамнез позволял счи-
тать, что больная страдает уже около года. Решающее значение должны бы иметь
подозрения на метастазы в печени. Однако последняя лишь немного выступала
ниже реберной дуги, а край и доступная пальпации поверхность были мягки и
гладки. Двукратными переливаниями по 450 мл с двухдневными промежутками
гемоглобин удалось поднять до 51%, а число эритроцитов до 3 650 000. Перелива-
484
лась посмертная кровь соименной группы 111(B), причем в первый раз не было
ни малейшей реакции, а при второй трансфузии отмечен умеренный озноб в
течение 5—6 минут и подъем температуры до 38,3°.
18/XI под спинальной анестезией произведена операция типа Кэню. Опухоль
прочно фиксировалась на вогнутой поверхности крестца, а интимное спаяние ее
с маткой понуждало вместе с прямой кишкой удалить еп Ыос и матку с при-
датками.
Тазовая брюшина сшита без натяжения и она надежно отгородила всю
брюшную полость от опустевшего таза. Сигмовидная кишка выведена слева через
маленький разрез сквозь косые мышцы, а срединный разрез зашит наглухо в
три слоя. Тотчас после этого промежностным путем удалена вся прямая кишка
вместе с задней стенкой влагалища и сводами. Мышечное кровотечение из тазо-
вого дна было, как обычно, довольно значительным; оно остановлено большей
частью лигатурами, частично же стихло под давлением широкого тампона Мику-
лича, введенного для заполнения малого таза.
Одновременно с началом промежностного момента операции была начата
трансфузия крови, каковой до перенесения больной в кровать было влито 750 мл
без реакции. Это была та же самая кровь* что использовалась при первых двух
переливаниях.
Послеоперационный период протекал довольно тяжело, произвольное мочеис-
пускание восстановилось только на четвертый день.
На восьмой день после операции тампон Микулича был удален относительно
легко.
На 11-й день после операции раневая поверхность очистилась почти пол-
ностью.
И в момент, когда вполне удовлетворенный осмотром раны я было приступил
к заведению рыхлых тампонов, внезапно с левой стороны из-под брюшинной
складки хлынул поток крови, который мгновенно залил всю заднюю поверхность
фаны и, наполнив крестцовую впадину до края у копчика, стал бурно переливать-
ся отсюда, вытекая наружу.
Марлевыми тампонами я быстро выхлестнул кровь из крестцовой впадины,
но она почти моментально опять заполнилась. Видно было, что кровь льется сле-
ва, причем центральная часть потока соответствовала месту деления общей под-
вздошной артерии там, где расположен перекрест с мочеточником. Кровотечение
было очень сильное, но, конечно, кровоточила не артерия, а вена; об этом можно
было судить и по цвету крови, и по характеру кровотечения. Это не был фонтан,
бьющий острой дальней струей, с отчетливым, незабываемым свистящим шумом1;
это был клокочущий, бурлящий, обширный поток, вытекавший каскадами из-под
нависавшей брюшинной складки и разливавшийся темной широкой полосой, сте-
кая по боковой поверхности таза. Достаточно мне было войти рукой в полость таза
и прижать пальцем кровяной поток у места его выхода из-под брюшинного синуса,
как дальнейшее вытекание крови прекратилось. Тогда явилась возможность, не
отпуская пальца, хоть сколько-нибудь обдумать создавшееся положение и вырешить
вопрос, как лучше всего справиться с бедой.
Тотчас же сестра была послана в лабораторию посмертной крови за большой
порцией соименной или универсальной группы. Тем временем мне надели сте-
рильную перчатку на свободную руку, после чего я попытался этой рукой пере-
хватить придавленное место. К сожалению, на этот раз мне почему-то не удалось
сразу зажать место аррозии, и это повело к очень значительной кровопотере.
В результате у больной наступил коллапс и глубокий обморок; пульс на лучевой
артерии исчез, но на сонных артериях прощупывался, будучи около 120.
Тем временем подоспели врачи, кровь для вливаний и операционная сестра
с бельем и инструментами.
Прежде чем решаться на чревосечение, я решил испробавать тампонаду сна-
ружи.
Уже начали трансфузию крови; подведя правой рукой конец тампона к са-
мому месту, где три средних пальца левой руки придавливали кровоточащее
место, я одним коротким рывком подсунул конец тампона под свои пальцы, а ими
тут же накрыл и придавил тампон. Последний пропитался кровью сразу, но даль-
нейшего кровотечения не последовало. Я продержал давление пальцами минуты
три, а затем ввел остальные тампоны.
1 Уже 35 лет прошло с тех пор, а как сейчас помню и слышу этот пульси-
рующий свист, когда июньской ночью 1915 г. на реке Равке, под Скерневицами,
В землянке полкового перевязочного пункта, у раненого солдата давлением крови
выбило фитильный тампон, коим кто-то заткнул пулевую рану над ключицей.
Кровяной фонтан попал в керосиновую кампу и она потухла. В полной темноте
я ловил рукой кровяную струю, ориентируясь на звук этого пульсирующего шума.
485
Больная была оставлена на перевязочном столе в течение двух часов для
наблюдения за повязкой, после чего ее осторожно переложили в поданную подо-
гретую кровать. За это время ей было влито 1200 мл посмертной крови, считая
эту дозу вполне умеренной, ибо больная потеряла собственной крови не меньше,
а вероятно, больше этого количества. К тому же, поскольку кровотечение было
венозное, не было оснований бояться повышения артериального давления,
Через два дня сменили несколько поверхностных тампонов и только на пя-
тый день была произведена полная смена опорных тампонов. Оба глубоких
тампона у места кровотечения хорошо лежали на своем месте. Теперь мы
предпочли покрыть их настоящим тампоном Микулича, дабы через день менять
внутренние тампоны, не трогая как можно дольше самый мешок. Но последний
не прирастал к грануляциям и при второй смене тампонов был удален за нена-
добностью. А еще через два дня, на десятые сутки после кровотечения, самостоя-
тельно отошли и оба тампона, лежавших у самого места аррозии. За эти дни
больная получила еще две трансфузии посмертной крови по 400 мл, оба раза без
реакции и с хорошим эффектом. Дальнейшее выздоровление быле неосложненным.
Нарушения кровообращения в левой конечности не наступило.
Второй случай относится также к аррозии подвздошных сосудов и опять
слева; но, к сожалению, на этот раз дело не обошлось без тяжелых последствий
для соименной конечности.
У второго больного, врача нашего института Г. А., который в 1937 г., в воз-
расте 38 лет, обратился с жалобой на постоянные боли в левой поясничной обла-
сти и частые приступы коликообразных болей в животе с отдачей в левый пах
и внутреннюю поверхность бедра; при первом же осмотре Д. А. Арапов обнару-
жил резко увеличенную почку, отчетливую чувствительность по ходу всего левого
мочеточника и мутную мочу. На рентгенограмме соответственно почечной ло-
ханке виднелся крупный коралловый камень о четырех длинных рогах, а по ходу
мочеточника, на разных уровнях вплоть до самого мочевого пузыря имелось еще
три камня различной величины и формы.
При ретроградной пиелографии бромистый раствор отчетливо контуриро-
вал не только громадные расширенные чашки и лоханку, но также и весь моче-
точник, который был чрезвычайно расширен по всей длине, достигая местами
толщины большого пальца. А на фоне этой нежной бромистой полутени виднелись
четкие контуры абсолютно непрозрачных для лучей камней самой причудливой
формы. Правая почка работала исправно. К сожалению, сделанная пиелография
не прошла даром для больного; в тот же вечер был озноб и подъем температуры
до 39°, а привычные почечные боли усилились. Температура не снизилась и на
следующее утро, а озноб в течение дня повторился дважды. Когда же и вечером
температура оказалась около 40°, то стало несомненно, что развивается инфекция
имеющегося гидронефроза.
Тогда возник вопрос, стоит ли пассивно наблюдать, как разовьется настоящий
калькулезный пионефроз, который все равно придется оперировать и удалять с
большим трудом и риском среди многочисленных плотных сращений, или же те-
перь, сразу, делать нефрэктомию, пока инфекция безусловно не вышла еще за
.пределы лоханки и мочеточника. Так как вопрос об удалении почки был все
равно предрешен, то мне казалось наиболее логичным не ждать с операцией.
Операция была сделана в экстренном порядке. Под спинальной анестезией
почка была легко выделена из большого косого разреза на пояснице, а нижний
конец его продлен кпереди до уровня передней верхней ости подвздошной кости,
что позволило высвободить мочеточник до самого мочевого пузыря, ибо у самого
устья помещался последний камень.
Единственно, что обращало на себя внимание, была совершенно отчетливая
отечность периуретральной клетчатки и резкая воспалительная инъекция крове-
носных сосудов, отчетливо видных на истонченных стенках расширенного моче-
точника. Это заставило усилить меры предосторожности при отсечении и перевяз-
ке мочеточника: дистальный конец его был перетянут лигатурой, проксимальный
блокирован раздавливающим зажимом, перерезка между ними сделана над от-
дельным марлевым компрессом, а слизистая культи тотчас смазана крепкой кар-
боловой кислотой.
Первые дни все шло хорошо и казалось можно быть вполне спокойным за
конечный успех операции. На вторые сутки мы удалили дренаж.
Но, к сожалению, температура, близкая к норме первые трое суток, начала
медленно, но неуклонно подниматься и к концу недели достигла 38,5° утром.
Хотя в ране не было никаких признаков нагноения, тем не менее как по темпе-
ратурной кривой, так и по картине крови нельзя было больше сомневаться, что
где-то развивается инфекция. Лейкоцитоз возрос до 15 000 и 18 000 на шестой
486
день, давая резкий сдвиг формулы влево. Мы взяли больного в перевязочную
для ревизии глубоких слоев послойно зашитой операционной раны; я предпочел
снимать швы, начиная с нижнего угла.
В подкожном слое все было спокойно, а блестящий апоневроз наружной косой
мышцы выглядел отлично. И под ним сшитые мышцы были свежи и активно кро-
воточили при разрывании уже прочной спайки. Зато глубже, под ними, оказалось
большое гнойное скопление, занимавшее всю предпузырную область, а отсюда
распространявшееся вверх и кнаружи. Гноя оказалось, вероятно, граммов 50—70,
но все же очаг представлялся локализованным. Поэтому, стремясь спасти от флег-
моны область почечного ложа, мы не стали распускать верхние 2/з сшитого раз-
реза, надеясь, что благодаря широкой тампонаде гнойного очага дальнейшее рас-
пространение инфекции остановится.
И действительно температура упала сразу почти до нормы, самочувствие
больного улучшилось, а через немного дней при перевязках во многих местах
стали отторгаться некротические секвестры клетчатки и фасции, а на месте их
начали развиваться яркие, пышные грануляции. Через неделю почти вся рана
очистилась, за исключением мест, где клочья омертвевших фасций выходили из-под
нависавшей брюшины.
Так было и в роковой день, когда я снова увидел, что отторжения некроти-
ческих тканей придется ждать еще несколько дней. Вдруг через край раны на
стол, а оттуда на пол большим потоком потекла кровь. Я был ошеломлен, ибо
сразу понял, что случилось большое несчастье.
Сколько ни пытался я марлей опорожнить и вытереть раневую полость, что-
бы увидеть, откуда льется кровь, мне даже это никак не удавалось, ибо бурлило
где-то в самой глубине раневого колодца, где не только было темно, но главное
вытекающая кровь полностью закрывала собой все подходы. Мне пришлось всей
рукой с марлевым тампоном войти в глубину раны, рискуя надорвать брюшину,
и пробовать придавить большие сосуды к костям таза.
Все это время больной-врач с ужасом смотрел на то, что с ним происходит,
но когда мне удалось сдавить сосуды так, что кровотечение приостановилось,
я увидел, что он потерял сознание.
С помощью ассистентов мне стало вполне точно видно то место, откуда бур-
лил кровяной поток; я смог прижать его концами пальцев левой руки. Затем стал
обкалывать около своих левых пальцев, захватывая в стежки прилегавшие ткани
довольно глубоко и, конечно, втемную. Мочеточника не было; нисходящая ободоч-
ная кишка оставалась выше и прошить ее риска не было. Опаснее всего казалось
прошить или целиком перевязать наружную или даже общую подвздошную ар-
терию. Но, думая об этом, я не мыслил себе способа отыскать и контролировать
ее до полной остановки кровотечения.
Даже после двух диагональных швов, захвативших в себя много разных
тканей и порядочную площадь, сильное кровотечение продолжалось. Зато, потяги-
вая за длинные концы кетгута, можно было хорошо приблизить кровоточащую
зону и даже почти прекращать кровотечение. Третья восьмиобразная обвивная
лигатура создала полный гемостаз. Что за сосуд давал кровотечение? Была ли
это наружная или общая подвздошная вена — ответить невозможно: по своему
местоположению аррозия могла оказаться и в той, и в другой. Что же касается
целости артериального кровообращения конечности, то судить об этом в тот миг
не представлялось возможным потому, что общая колоссальная кровопотеря по-
вергла больного в столь глубокий коллапс, что теперь даже на самых крупных
стволах пульс прощупывается едва-едва. Надо было спешно возвращать к жизни
больного и временно отказаться от забот об участи ноги.
Трудно составить себе сколько-нибудь точное представление об истинном ко-
личестве потерянной крови: ее вытекло много.
Тем не менее начатое переливание крови, как всегда, дало эффект очень
быстро, и уже после введения 400 мл больной открыл глаза. После трансфузии
500 мл крови отчетливо появился пульс на обеих лучевых артериях. Разумеется,
вливание крови и вдыхание кислорода продолжались. В течение 20 минут ему
влили литр крови, после чего переложили в подогретую кровать.
Вечером того же дня анализ крови показал гемоглобина 30% и эритроцитов
2 300С00. Так как за несколько дней перед тем, в период нагноения операционной
раны, анализы крови каждый раз показывали гемоглобин в пределах 67—72°/о, то
о размере кровопотери можно судить по тому, что, получив вливание целого литра
крови, больной имел теперь лишь ЗО°/о гемоглобина; повторенный утром анализ
дал лишь 26°/о> гемоглобина.
За день ему дважды влили по 450 мл посмертной крови того же самого до-
нора, что и накануне. Через день кровяные показатели были: гемоглобина 42%,
эритроцитов 3 450 000.
Судьба конечности должна была определиться, вероятнее всего, в первые
сутки. И нам казалось, что дело складывается вполне благополучно: конечность
487
была теплая, цвет ее несколько бледнее, чем правой, но без мраморных пятен;
пульса на тыле стопы и подколенной артерии не определялось, но под пупар-
товой связкой казалось ощущалась пульсация. К сожалению, со вторых суток
больной начал жаловаться на стреляющие боли в пятке, иррадиирующие в тыл
стопы и в пальцы. Боли эти в следующие дни настолько усилились, что приходи-
лось все чаще назначать наркотики, особенно ночью.
В дальнейшем операционная рана быстро очистилась окончательно, загра-
нулировалась и эпителизировалась. На стопе же сначала обозначился трофический
некроз кожи на пятке, затем выявился остеомиелит пяточной кости и, наконец,
как по рентгеновским снимкам, так и по клиническому течению и подкожным
затекам гноя можно было говорить об обширном панартрите, который явно угро-
жал септическим течением и принуждал нас все настойчивее предлагать ампу-
тацию голени в нижней трети. Больной от операции категорически отказывался.
Через долгие недели и месяцы он в своем упрямстве оказался в выигрыше.
После наложения многочисленных контрапертур и долгих месяцев гипсования
гнойный процесс в костях стопы постепенно ликвидировался. А сам больной в
октябре 1941 г. пришел на смену уехавших врачей и с тех пор работает у нас в
клинике ординатором. Он ходит с палочкой и слегка хромает.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Переливание крови является не только самым главным лечебным
и профилактическим средством в борьбе с тяжелым травматическим шо-
ком, но трансфузии эти не в малой мере помогли понять патогенез этого
тяжкого состояния и дифференцировать его от других опасных осложне-
ний, проявляющихся сходными симптомами.
В самом деле, еще сравнительно недавно приходилось слышать, как
хирурги смешивают понятия шок и коллапс, непрестанно подменяя эти
термины один другим. А между тем с нашей точки зрения коллапс и шок
суть совершенно различные состояния, имеющие разный патогенез, тре-
бующие каждое особых лечебных мероприятий и дающие весьма неодина-
ковые предсказания.
Причин такой путаницы несколько. Во-первых, то, что при трактовке
шока объем этого понятия то расширяли, то суживали, причем нередко
позади количественной оценки явлений не видели значительных каче-
ственных различий. Ошибка состоит в том, что, стремясь классифициро-
вать явления по степеням их развития (т. е. легкие, средние и тяжелые),
авторы смешивают и объединяют совершенно разные патологические
состояния. Так, например, может случиться, что в разряде легких «шо-
ков» окажутся кратковременные обмороки нервно-психического происхож-
дения, а в группе действительно тяжелых случаев, кроме настоящих
травматических шоков, очутятся больные с глубоким, но проходящим кол-
лапсом или с острейшими анемиями.
Вторая причина путаницы объясняется тем, что подлинное шоковое
состояние может действительно развиваться под влиянием различных
этиологических моментов. Помимо классических случаев тяжелой о д н о-
м 6 м е н т н о й травмы, как, например, при размозжении бедер колесами
железнодорожного транспорта, полная характерная картина шока разви-
вается при умеренной, но затяжной травме, например во время тру-
доемких, продолжительных операций на головном мозге или вследствие
обширных эвентраций и кропотливых деторзий и сдаиваний кишок при
заворотах; такие же осложнения влекут за собой и травматичные опера-
ции на корне легкого и органах средостения. К разряду затяжной травмы
и длительного нервного перераздражения относятся обширные ожоги,
сопровождающиеся всегда тяжелым шоком. В этих случаях к начальной
тяжелой травме и нестерпимым острым страданиям присоединяются му-
чительные боли, которые держатся долгими часами, неотступно поддер-
живая и усиливая явления шока.
488
Наконец, такой же тяжелый вторичный шок развивается у раненых
с огнестрельными переломами (особенно бедер) вследствие мучительных
страданий при дальней траспортировке без достаточной иммобили-
зации.
Но главная причина разноречий и пестрого состава больных, причис-
ленных к разряду шоковых, кроется в том, что патогенез этого со-
стояния трактуется авторами чрезвычайно различно. И по тому или ино-
му избранному признаку сторонники различных теорий одни суживают,
а другие расширяют контингент больных, якобы типичных. В самом деле,
можно ли ждать однородного состава и условий для сравнений, если одни
авторы определяют категорию по схеме нейрогенной теории, другие по
признакам гистаминного токсикоза, а третьи, — базируясь на версии на-
рушения гемато-энцефалического барьера.
Я далек от мысли делать здесь критический обзор различных кон-
цепций и теорий шока. Но нельзя говорить об успехах лечения перели-
ванием крови, не уточнив того, что я имею в виду под травматическим
шоком. Это значит главным образом дифференцировать с коллапсом, с од-
ной стороны, и уточнить взаимоотношения между шоком и острой анеми-
ей — с другой. Вот два примера.
50-летний больной доставлен машиной скорой помощи с улицы, будучи подоб-
ран в обморочном состоянии; во время перевозки была обильная кровавая рвота,
но в приемном отделении он сошел сам с носилок на кушетку. Длительный яз-
венный анамнез. У больного кровяное давление 100/65 мм, пульс 105 в минуту,
гемоглобина 37%. Но в момент, когда его намеревались транспортировать в па-
лату, больной внезапно резко побледнел, лицо покрылось липким потом, пульс
слабеет, частит и затем абсолютно исчезает, больной впадает в глубокий обморок.
Ему кладут лед на живот и готовятся к трансфузии. Однако пока определяли груп-
пу и принесли кровь, к больному сначала вернулось сознание, а затем появился
слабый пульс порядка 125—130.
От предложенной операции больной отказался. Проходят сутки: гемо-
глобина 21%, пульс 110, давление 95/60 мм. Самочувствие удовлетвори-
тельное. Вдруг среди дня неожиданно больной теряет сознание и снова
покрывается холодным потом. Пульс на лучевых артериях исчез сразу,
но еще ощутим и на бедренной и на сонной. Непроизвольный стул вслед-
ствие паралича ануса, выделилось громадное количество дегтеобразных
масс.
Восстанавливать кровяное давление при неостановленном кровотече-
нии довольно рискованно. Однако когда больной более получаса оставался
в обморочном состоянии и дыхание стало принимать характер дыхания
Чейн-Стокса, то, опасаясь, что больной умрет на наших глазах, решена
сделать небольшую трансфузию. Уже после вливания 150 мл крови к
больному вернулось сознание: при 200 мл отчетливо появился пульс на
лучевых артериях, а после 250 мл пришлось прекратить трансфузию, ибо
давление поднялось настолько, что можно было опасаться новой гемор-
рагии.
Больной дал согласие на операцию и успешно перенес резекцию же-
лудка.
Итак, три раза начинавшееся язвенное кровотечение вызывало кол-
лапсе полным обморочным состоянием и исчезновением пульса на пред-
плечьях. Каждый раз коллапс развивался неожиданно, являясь быстрой
защитной реакцией организма, дабы мгновенным падением кровяного дав-
ления способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.
Два раза явления коллапса миновали совершенно самостоятельно,
как только остановилось кровотечение, а третий раз, будучи очень глубо-
ким и развившись у чрезвычайно обескровленного больного, коллапс лег-
489
ко и быстро уступил небольшой дозе перелитой крови. Вслед за этим
кровяное давление начало восстанавливаться очень быстрыми темпами.
А вот другой пример в другом роде.
Крепкий 20-летний мужчина попал под поезд на одном из москов-
ских вокзалов; ему отрезало колесами оба бедра. Он не потерял пи одной
капли крови и машиной скорой помощи был доставлен без жгутов. Но и
пульс на обоих предплечьях тоже еле прощупывался в момент доставки,
я через полчаса он исчез совершенно.
Пострадавший оставался в полном сознании и совершенно спокойно
рассуждал о случившемся; он разумно высказывался о возможности
устройства протезов, считая, что жизнь его может устроиться сносно, и не
помышляя, что сочтены немногие оставшиеся ему часы. Действительно,
•сколько ни впрыскивали ему сердечных, возбуждающих, тонизирующих,
в который раз ни вводили ему солевой раствор и под кожу, и внутривен-
но, с глюкозой и с адреналином, пульс либо не появлялся вовсе, либо по-
являлся на самый короткий срок. Кровяное давление даже измерить было
невозможно и, пробыв в клинике шесть часов, он умер, находясь в созна-
нии почти до последней минуты. На вскрытии не найдено никаких допол-
нительных повреждений или органических заболеваний внутренних ор-
ганов.
Повторяю: он был подобран сразу, транспортирован немедленно, не
потерял ни капли крови, получил противошоковые мероприятия своевре-
менно и, будучи сам здоровым, молодым, крепким мужчиной, погиб бы-
стро от тяжелейшего шока.
Это — один из очень многих примеров и воспоминаний, относящих-
ся к 1928—1930 гг., когда мы не имели постоянных запасов посмертной
крови, а для прямых переливаний служба еще не была вполне налажен-
ной. Теперь таким пациентам мы не даем погибнуть от шока.
* «
*
Итак, на цитированных примерах мы ярко видим громадные разли-
чия между коллапсом и шоком.
В первом случае травмы никакой не было, а коллапс развился как
быстрая автоматическая спасительная реакция в ответ на острую внут-
реннюю кровопотерю. Но состояние это, во-первых, не слишком опасное,
во-вторых, кратковременное, в-третьих, минующее самостоятельно, в-чет-
вертых, быстро и наверняка уступающее лечебным мерам.
Если бы анемия не была так глубока, то вместо крови можно бы с
таким же быстрым эффектом влить солевой раствор, глюкозу. Так же
безотказно подействовали бы кофеин, эфедрин или адреналин, будучи
введены внутривенно.
Совсем иное дело — шок. Он является последствием тяжелой трав-
мы, но, как мы видели, мог развиваться при полном отсутствии кровопо-
тери в смертельной форме. Это отсутствие анемии, а также то, что шоко-
вое состояние не развивается так мгновенно, как коллапс, предотвращает
внезапное малокровие мозга, а поэтому не наступает не только обморо-
ков, но ясное сознание трагически сохраняется почти до самой смерти.
Мертвенная бледность лица, цианоз губ и холодный липкий пот тож-
дественны с тем, что бывает и при коллапсе, с той разницей, что там они
минуют так же быстро, как развились, а при шоке остаются до тех пор,
пока не удастся поднять и удержать кровяное давление.
Это падение кровяного давления составляет главный симптом и ос-
новную сущность состояния. Начавшись не так стремительно, как npi:
коллапсе, падение кровяного давления нарастает неуклонно и чрезвычай-
но плохо поддается контролю и воздействию любых применяемых средств.
490
Дабы понять механизм и действие переливаний крови, необходимо вкрат-
це изложить сущность тех патологических нарушений, кои вызывают и
поддерживают гипотонию.
В основе прогрессивных расстройств при шоке лежит паралич сосу-
дистого тонуса всей капиллярной системы. Явление это, по-видимому,
первичное и является прямым следствием и ответом на грубое, сильное
перераздражение, идущее со стороны оборванных, размятых и раздавлен-
ных нервных стволов и сплетений. Другой вопрос — какие из нервных
волокон наиболее чувствительны к травме и более ответственны в генезе
шока; какое значение имеют калибры раздавленных нервов и у р о в-
н и их повреждений, которая из двух систем — симпатическая или цере-
броспинальная — более участвуют в патогенезе шока; в каком направле-
нии передает нервные импульсы и, наконец, где, на каком уровне смы-
кается рефлекторная дуга, передающая встречные и поточные нервные
влияния.
Здесь не место задерживаться на всех этих подробностях, но доста-
точно сказать, что роль и ответственность травмы нервных элементов в
генезе шока легко и ярко доказываются надежной профилактикой всего
-синдрома путем предварительной блокады новокаином крупных стволов
и сплетений при экспериментальном воспроизведении шока у животных.
Точно так же безусловно доказан факт первичного паралича сосуди-
стых капилляров с двумя последствиями: стазом и пропотеванием плаз-
мы, что доступно прямой проверке путем капилляроскопии. Этот полный
паралич периферического сердца имеет капитальное значение, ибо вслед-
ствие этого полностью нарушается как приточная, так и отточная цирку-
ляция. Правое сердце недополучает кровь, остающуюся пассивно в рас-
ширенных парализованных капиллярах, и теряет плазму, диффундирую-
щую в межуточные ткани. А левое сердце будет выбиваться из сил, ра-
ботая наполовину впустую и перегоняя недоокисленную кровь по опу-
стевшим сосудам. Эта неполноценная деятельность левого сердца и упав-
шее артериальное давление усугубляют явления капиллярного стаза на
периферии со всеми вышеназванными последствиями. Получается «по-
рочный круг», который неминуемо приведет к катастрофе, если не при-
нять самых решительных и настойчивых мер.
Подгонять сердечную мышцу, повышая ее сократимость, бессмыслен-
но: сердце только скорее устанет и раньше остановится, обессилев в не-
производительной работе.
Чтобы вернуть тонус всей периферической капиллярной системе, не
существует средств, действующих достаточно продолжительно. Не говоря
про адреналин, который дав бесспорное кратковременное сжатие сосудов,
еще больше парализует их на долгий срок, эфедрин тоже действует вре-
менно и менее энергично.
Остается одна возможность: наполнить сосудистое русло и,
загрузив продуктивной работой левое сердце, пытаться таким образом ра-
зорвать «порочный круг». И вот оказывается, что паралич капилляров
имеет следствием такую повышенную проницаемость сосудистых стенок,
что любые вводимые жидкости пассивно вытекают в межуточные ткани
почти сразу. Вот почему все прежние попытки внутривенных вливаний
растворов электролитов или глюкозы оставались безуспешными; в каком
бы количестве ни вводились эти минеральные жидкости, они быстро исче-
зают из русла, не успев ни увеличить собой массу движущейся крови, ни
поднять кровяное давление.
Только кровь или полноценный коллоидный заменитель в состоянии
дольше задерживаться внутри сосудов, менее диффундируя наружу.
И действительно, трансфузии крови открыли собой новую эру в лечении
491
шока. В Институте имени Склифосовского мы смогли в этом убедиться1
на большом материале, в короткое время и с полной несомненностью. Это
позволило нам в 1930 г. на IV Всеукраинском съезде хирургов в Харько-
ве высказаться на этот счет самым твердым образом и указать на два
важнейших условия: трансфузии должны начинаться рано, а вводимые
дозы крови требуются большие.
Оба эти требования — сопряженные: чем скорее остановить прогрес-
сирующую гипотонию, чем раньше вернуть тонус капиллярам и задер-
жать фильтрацию плазмы в межуточные ткани, тем относительно мень-
шей дозой крови может ограничиться трансфузия. И наоборот, чем более
выражены явления шока, чем дольше существует паралич капилляров,-
чем значительней утомилась сердечная мышца в своей непродуктивной
работе, тем медленней наступит полезный эффект трансфузии, тем
большая доза крови нужна для закрепления достигнутого улуч-
шения.
Имея большие запасы трупной крови, мы смогли установить эти за-
кономерности на громадном количестве наблюдений больных в состоянии:
шока в Институте имени Склифосовского еще в ту пору, когда другие
хирурги и ученые-теоретики дискутировали эту проблему, не возражая
против трансфузий, высказывались в пользу повторных малых доз. По-
следняя тактика не вяжется с нашей концепцией о патогенезе шока и
высказанной мотивировкой трансфузии: ни малые дозы, ни интервалы не
пойдут на пользу больным. Истекшие годы и громадный жизненный опыт
подтвердили нашу правоту.
Особо стоит вопрос о трансфузиях и их дозировке в случаях, когда
травматический шок сочетается с большой кровопотерей. Это часто бы-
вает и, разумеется, повышает требования к переливанию.
О комбинированных показаниях к. трансфузиям будет сказано от-
дельно. Здесь же остановимся еще раз на трактовке самого феномена^
шока в связи с фактом геморрагии.
В самое недавнее время, во второй половине Великой Отечественной
войны, были сформированы антишоковые бригады в составе хирургов, те-
рапевтов, лаборантов и патологоанатомов, работавших по заданиям и под
ближайшим контролем главных фронтовых хирургов. Изучая разнообраз-
ный материал, эти бригады иногда чрезмерно подчеркивали роль сопут-
ствующей анемии в этиологии и патогенезе шока, доходя до утверждений,
что шок — это в основном глубочайшая анемия. Это безусловно ошибка.
Ясно, что если к вышеизложенному механизму падения кровяного дав-
ления добавить большую наружную кровопотерю, то все проявления шока
разовьются гораздо быстрее, грознее и потребуют для своей ликвидации
еще значительно большей дозировки трансфузий. Но надо же твердо
понять, что с любой, даже очень глубокой и острой анемией бороться
легко; переливание крови дает полный эффект быстро и безотказно, еслг?
наряду с анемией не было явлений шока, имеющих с в о к>
собственнуюпричину. Я намеренно начал эти вводные замечания
с цитирования случая, где смертельный травматический шок развился без
всякой кровопотери. Мудрено ли, что при шоке, сочетающемся со зна-
чительной наружной кровопотерей, больные умирают легче и чаще, раз
при настоящем шоке пациенты, по выражению французов, так часто уми-
рают «утонувши в собственной крови».
Наружное кровотечение и острая анемия сами по себе не могут вы-
звать шока. Бурное кровотечение вызовет коллапс; но мы уже видели
выше, что это благодетельная, спасительная реакция, притом немедлен-
ная и кратковременная. Конечно, если кровотечение не будет останов-
лено, или вскоре возобновится, то больной может погибнуть в новом кол-
492
лапсе от непереносимой анемии. Равным образом больные могут погибать
и без коллапса от некомпенсированной глубокой анемии.
Но я решительно возражаю против терминов «шок вследствие остро-
го желудочного кровотечения», или «шок в результате разрыва беремен-
ной трубы». Это — коллапсы, которые или сами легко и быстро проходят,
либо немедленно уступают даже самым небольшим трансфу-
зиям. Точно так же я уверен, что в громадном большинстве случаев нель-
зя говорить о «шоке» при разрывах селезенки, если таковые не комбини-
руются с другой тяжелой травмой. Обычно разрывы селезенки бывают от
умеренной локальной травмы; и хотя кровопотеря при этом может быть
очень значительной, зато обратное вливание крови или трансфузия дает
благоприятный эффект сразу и окончательно.
Дело вовсе не в терминологии. Но если мы ставим себе задачей борь-
бу со столь ужасным смертельным состоянием, каким является шок, то
не следует путать себя и других, смешивая в одну кучу борьбу, успехи и
иеудачи как с шоком, так и с коллапсом и острыми анемиями. Они очень
часто сочетаются. Но если мы хотим учитывать результаты наших меро-
приятий, надо очень строго дифференцировать группу, в которой борьба
легка и обеспечена заранее, от той, где она очень трудна и всегда сом-
нительна.
Но в том-то и дело, что переливания крови, будучи главным лечеб-
ным средством против любого из трех состояний, т. е. коллапса, шока и
анемии, позволяет нам во многих случаях уточнять диагноз и
планировать порядок и очередность операции п
трансфузий всецело в зависимости от эффекта перели-
ваний. Таким образом, трансфузии крови окажутся не только могуще-
ственным, незаменимым средством в последующей борьбе с шоком и ане-
мией, но они помогут с самого начала выбрать наиболее правильную
тактику, соответствующую главной, решающей характеристике состояния
больного.
ТЯЖЕЛЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК ПРИ РАЗДРОБЛЕНИИ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ДВУСТОРОННЯЯ АМПУТАЦИЯ БЕДЕР.
ПОВТОРНЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Двадцатилетняя женщина 27/IX 1933 г. попала обеими ногами под колеса
трамвая. Ей отдавило обе ноги.
С момента катастрофы и до прибытия пострадавшей в приемное отделение
прошло минут 40—45. В тот самый момент, когда я собирался идти в операцион-
ный корпус, мне позвонил по телефону Н. А. Семашко, который хорошо знал семью
пострадавшей. Я не мог утешить его надеждой на сохранение конечностей, но обе-
щал обставить уход за больной отдельным дежурным постом и частыми врачеб-
ными визитациями.
Больную в приемном отделении я увидел уже с резко выраженными явле-
ниями шока; она оставлена на носилках, дабы ее лишний раз не перекладывать
до операционного стола. Ноги лежали в желобоватых сетчатых шинах Крамера,
жгуты плотно перетягивали обе ноги ниже паха. На правой ноге колесо размяло
и раздробило конечность выше колена. Здесь можно было произвести лишь цир-
кулярную ампутацию.
Левая конечность была раздроблена тотчас ниже коленного сустава. Един-
ственно, чего мне хотелось добиться, это возможности сделать культю по Гритти.
Но и о первой ампутации пока можно было только думать, ибо явления
шока не позволяли приступить к операции. Пульс на обоих предплечьях исчез
полностью; на сонных артериях он прощупывался отчетливо, но сосчитывался с
трудом, будучи около 140.
Лицо пострадавшей было крайне бледно, губы тоже бесцветны, и, сколько
позволяло судить искусственное освещение, цианотичны. Сознание сохранилось
полностью, но больная резко возбуждена, много говорила и часто жестикулиро-
вала.
493
Вливание 750 мл солевого раствора внутривенно не дало абсолютно никаких
признаков улучшения состояния. За полчаса ей уже три раза впрыскивали мор-
фин; ни малейших признаков сонливости. Наоборот, возбуждение нарастает,
и больная протестует, что так долго не начинают операцию. Тем временем начали
вливание крови. Первые 250 мл не дали появления пульса на лучевых артериях,
но по биению сонных артерий и по аускультативным данным число ударов значи-
тельно снизилось, колеблясь в пределах 120—125. После вливания 400 мл крови
появился нитевидный пульс на предплечьях и больная стала немного спокойней.
Когда было влито 600 мл крови, то пульс стал вполне ощутимым на лучевых ар-
териях (рис. 127).
В операционной был дан эфирный наркоз, она заснула быстро и довольно
спокойно. Мы начали с ампутации правого бедра, причем уровень перепилки кости
пришелся почти ровно по середине ее протяжения; ниже удалось выкроить перед-
Оремя (0 минутах/
О /5	30	45	60	75	90	105	120 135	150	165	160
ний и задний лоскуты из вполне целых мышц и фасций, целиком вне зоны раз-
мозжения. Обработка костного опила по апериостальному методу; седалищный
нерв перерезан отдельно после дополнительной инъекции 2 мл 2% раствора
новокаина эндоневрально; культя нерва перетянута кетгутовой лигатурой.
Однако пульс на обеих лучевых артериях опять исчез, и больной уже на-
чали вводить внутривенно солевой раствор.
Введение 1000 мл солевого раствора и 2 мл 5% раствора эфедрина не дали
появления пульса. Однако откладывать производство ампутации второй ноги, ка-
залось, не следует, а дополнив эфирный наркоз обильными новокаиновыми инъ-
екциями по линиям и плоскостям разрезов, мы быстро закончили ампутацию по
Гритти под непрерывной струей возобновленных трансфузий крови.
Первые признаки пульса на лучевых артериях обозначились, когда была
влито 400 мл той же крови. При 500 мл пульс стал вполне отчетливым, а когда
вошли последние порции этих 800 мл крови, то кровяное давление было вполне
нормальным, а число ударов пульса 115.
Весь остаток ночи капельным способом ей вводили солевой раствор в ам-
пулу прямой кишки. Утром я нашел больную сонливой, усталой, но с кровяным
давлением 130/80 мм и пульсом 105—110. Температура 36,3°. В дальнейшем ника-
ких осложнений не было.
ДВА СЛУЧАЯ ТЯЖЕЛОГО ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
ПРИ РАЗДРОБЛЕНИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
ПЕРЕЛИВАНИЕ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ. АМПУТАЦИЯ БЕДЕР
ПОД АНЕСТЕЗИЕЙ ОХЛАЖДЕНИЕМ
Среди вопросов, связанных с проблемой борьбы с тяжелым травма-
тическим шоком, не последнее место занимает задача обезболива-
ния для операции. Последняя поднимает ряд спорных тем, важных са-
мих по себе и стоящих сугубо остро, когда дело касается наркоза у боль-
ных, находящихся почти без пульса.
494
Речи быть не может о спинальной анестезии, каковая сама
вызывает значительное понижение кровяного давления. Ошибочное про-
изводство ее у больного с упавшим кровяным давлением может убить па-
циента тут же, на операционном столе, в течение нескольких минутг
причем никакие героические меры не помогут поднять кровяное давле-
ние, упавшее от двух причин: травматического шока и дополнительного
коллапса вследствие спинальной анестезии.
Обращаясь к оценке наркозов, мы и при них прежде всего возьмем
действие на кровяное давление в качестве главного критерия.
Эфир слегка повышает кровяное давление вначале и определенно
понижает при глубоких степенях наркоза. В этих свойствах кроется глав-
ный секрет применения эфирных наркозов у больных в шоковом состоя-
нии. При легких степенях эфирного усыпления кровяное давление не
пострадало бы, но отсутствие глубокого наркоза повлечет за собой опе-
рационный болевой шок вследствие неполноты анестезии и сохранности
болевых восприятий. И, наоборот, если дать полный наркоз, то последний
снимает всякое болевое раздражение мозговых центров, зато и паралич
сосудодвигательных центров явно скажется на уровне кровяного
давления.
Практический выход мы находим в том, что стадию легкого наркоза
дополняем основательной местной анестезией новокаином по линии кож-
ного разреза, а тем более перед перерезкой крупных нервных стволов,
кои блокируются эндоневрально, на глаз. Такое сочетание местной ане-
стезии с эфирным наркозом решает поставленную задачу. Принципиаль-
ным сторонником местной анестезии, являющимся противниками любых
наркозов, можно указать, что ампутировать конечности, заставляя по-
страдавших глядеть на происходящее и слушать звук пилы, является
большой жестокостью, совершенно ничем не оправданной, а что добавле-
ние легкого эфирного наркоза окажется не только гуманным мероприя-
тием, но что таковое, не понижая кровяного давления, позволит сами
новокаиновые иньекции производить гораздо точнее и эффективнее. Ибо
блокировать новокаином конечность с раздробленным бедром, не повора-
чивая больного, очень трудно, будь то для анестезии «поперечного сече-
ния» по В. А. Шааку или при методе тугого ползучего инфильтрата по
А. В. Вишневскому; все это гораздо легче сделать, когда больной уснет.
Упомяну мельком, что этиленовые наркозы обладают замеча-
тельным свойством повышать кровяное давление сами по себе, но глуби-
на обезболивания у них не особенно значительна, а потому и при них
лучше производить полную новокаиновую блокаду.
И, наконец, внутривенные наркозы эвипан-гексеналом напрашивают-
ся сами собой, поскольку в целях борьбы с шоком производится внутри-
венное вливание. Чего же проще — добавить раствор эвипана в ту же
струю, будь то солевой раствор или кровь. Мысль отличная, лишь с той
оговоркой, что дозировать эвипан в этих условиях окажется особенно
трудно, ибо и сам больной, находясь в шоковом состоянии, может дать
легкие расстройства дыхания от передозировки, и регулировать кон-
центрацию особенно трудно, вводя раствор не сам по себе, а добав-
ляя к нарастающему количеству жидкости.
Бесспорно, что как внутривенные, так и газовые наркозы, обладая
многими очень ценными качествами, требуют порядочного умения и ис-
кусства, коих можно спрашивать только от лиц, овладевших этим спе-
циальным делом. В отсутствие же специалистов наркотизаторов обычные
эфирные наркозы доступнее и безопаснее в менее квалифицированных
руках; важнейшую же часть — дополнительную новокаиновую блокаду—
хирург выполнит сам.
495
Но есть еще способ обезболивания, который, не имея абсолютно ни-
каких токсических свойств и создавая полную анестезию, ни, в какой
степени не зависит от умения и мастерства анестезиста, — это обезболи-
вание льдом.
Метод этот был предложен группой американских ученых во главе
с Алленом в 1942 г. Мы тотчас же проверили этот способ анестезии и,
убедившись в замечательных качествах и полноте обезболивания, реко-
мендовали его для применения при ампутациях в полевых и тыловых
госпиталях.
Анестезия холодом для ампутаций нижних конечностей была испро-
бована американскими авторами в случаях старческих гангрен, диабети-
ческих и при эмболиях и омертвении у сердечных больных. Все это были
пациенты, коим действительно страшно было давать любой наркоз, будь
то ингаляционный или внутривенный. Многие из них были настолько
плохи, что им приходилось обезболивать и ампутировать конечность в си-
дячем положении, ибо вследствие болезни сердца они совершенно не мог-
ли принять горизонтальное положение.
По тяжести состояния и риску любого наркоза к этой группе во вре-
мя войны можно было приравнивать ту категорию раненых, которым
поздние ампутации бедер приходилось делать после длительного безус-
пешного лечения огнестрельных переломов нижней конечности вслед-
ствие тяжелых септических явлений, прогрессирующих остеомиелитов и
гнойных затеков или нарастающих явлений «раневой чахотки».
Бесспорно, что у таких септических, истощенных больных возмож-
ность ампутировать без всякой наркозной интоксикациц и совершенно
безболезненно должна существенно улучшить исходы операций.
Но не меньшие преимущества мы усматривали в обезболивании ох-
лаждением и для первичных ампутаций при тяжелой травме,
сопровождающейся шоком. Контингент таких пострадавших бывает са-
мый разнообразный. Во время войны первичные ампутации составляют
весьма значительный процент необходимых операций у раненых осколка-
ми артиллерийских, минометных, минных снарядов и авиабомб. В мирное
время тяжелые повреждения часто принуждают ампутировать конечно-
сти, безнадежно пострадавшие, будь то при промышленной, железнодо-
рожной или уличной травме или несчастных случаях при работе сельско-
хозяйственными машинами. В Институте имени Склифосовского мы могли
проверить и оценить новый метод обезболивания быстро, а получив дей-
ствительно замечательные результаты, мы смогли горячо рекомендовать
этот способ анестезии для применения в медико-санитарном батальоне и
хирургическом полевом подвижном госпитале первой линии, в зимнее
время, в северных широтах. В гражданских больницах лед в достаточном
количестве имеется круглый год, и в больших городах технические труд-
ности с этой стороны не встречаются.
Инструментария и оборудования не требуется никакого, кроме кле-
енки и резинового жгута. Чаще всего можно оставить на конечности тот
турникет, который был наложен для остановки кровотечения во время
транспортировки раненого. Если жгут не был наложен раньше, то для
меньшей чувствительности при перетягивании конечности на уровне
жгута охлаждают кожу тремя резиновыми мешками со льдом в течение
20 минут. А когда наложат резиновый жгут, то конечность помещают
в клеенчатый желоб и обкладывают со всех сторон колотым льдом. Для
полной анестезии бедра требуется охлаждение в течение полутора часов;
для ампутаций в зоне коленного сустава достаточно часового охлажде-
ния; что же касается стопы, предплечья и плеча, то для этих менее му-
скулистых отделов достаточно получасового охлаждения. Выждав эти
496
сроки, больных доставляют в операционную и убирают лед в тот момент,
когда все решительно готово для начала ампутации. Конечность обтирают
сухим полотенцем, смазывают йодом и, не мешкая, делают ампутацию.
Полная абсолютная анестезия держится минут 12—15—20 в зависимости
от массивности охлажденных частей, т. е. срока сохранения пониженной
температуры. На много десятков ампутаций бедер, сделанных в нашем
институте под анестезией охлаждением, всегда успевали закончить ам-
путацию без малейших жалоб со стороны больных на возращение чув-
ствительности.
По своей безвредности, т. е. полнейшему отсутствию дополнительной
интоксикации, этот способ анестезии просто идеален. Что же касается
довольно продолжительного срока выжидания, потребного для полпоты
охлаждения, то время это никоим образом не будет потеряно и, наоборот,
может быть использовано для тех трансфузий крови, проведение которых
является совершенно необходимым в целях борьбы или профилактики
шока. И оба дела могут осуществляться одновременно. Пока охлаждают
пояс для жгута, накладывают турникет и охлаждают конечность, этим
временем пользуются для подготовки и проведения медленной трансфу-
зии с частой манометрией кровяного давления. И очень часто обе важные
задачи окажутся выполненными как раз одновременно, т. е. и обезболи-
вание достигнуто в полной мере, и кровяное давление восстановлено до
уровня, допускающего начало ампутации.
Главное зависит от тяжести шока. Если состояние раненого не очень
серьезно, то трансфузии потребны не слишком объемистые, но тогда нет
особых возражений и против эфирного наркоза. Зато если травма тя-
желая и соответственно этому шок развился рано и в глубокой форме, то
в таких обстоятельствах торопиться с операцией нельзя, пока медленной,
но объемистой трансфузией крови не удастся поднять кровяное давление.
А если в течение всего этого времени конечность будет охлаждаться подо
льдом, то чем дольше пролежит лед, тем глубже будет обезболивание.
И если опыт Института имени Склифосовского показал самым неоспори-
мым образом, что смертность от ампутаций бедер под анестезией охлаж-
дением значительно снизилась, то объяснение этого мы видим в двух фак-
торах: во-первых, отсутствие всякой дополнительной интоксикации (будь
то эфиром или новокаином), а, во-вторых, и главным образом в том, что
качество анальгезии достигается исключительное. Ведь при тем-
пературе +4°, +6°, как то видно из диссертации С. В. Лобачева, насту-
пает абсолютная потеря проводимости во всей массе нервных стволов, вет-
вей и околососудистых сплетений во всей охлажденной конечности.
И можно думать, что благодаря этому при операции не допускается к
центру решительно никаких раздражений ни в момент пересечений
бесчисленных чувствительных веток в длинном кожном разрезе, ни прп
образовании манжетки или лоскутов, ни при перерезке толстых стволов
седалищного и бедренного нервов, ни при соскабливании надкостницы и
завязывании крепких лигатур на культях артерий. Все охлаждено
и находится в состоянии анабиоза. Операция производится
как бы вне больного. И обстоятельство это не может не повлиять благо-
творно на сумму наших мероприятий по борьбе с шоком.
Приводимые вкратце две истории болезни покажут, что, в отличие от
обычно наблюдающегося вторичного падения кровяного давления в ответ
на производимую ампутацию бедер, в этих случаях восстановленное транс-
фузиями кровяное давление сохранилось полностью.
Оба пострадавших были доставлены в институт машинами скорой помощи
почти одновременно в ранние утренние часы 20/V 1943 г. Один из них был ра-
бочий 39 лет. Торопясь на работу, он перебегал за городом железнодорожные
32 С. Юдин
497
пути и, пропустив вправо длинный состав товарных вагонов, бросился сзади и
попал под встречный электрический поезд, шедший полным ходом. Ему отдавило
оба бедра в средней трети.
В институт его доставили часа через полтора-два после катастрофы в со-
стоянии тяжелейшего шока.
О возможности сохранения конечностей нечего было и думать, но по тя-
жести шока можно было опасаться за жизнь пострадавшего. Его отправили в
операционный корпус и, оставив на колесных носилках, начали одновременна
трансфузию крови и охлаждение ног для предстоящих ампутаций.
Измерить кровяное давление было нельзя, ибо на предплечьях пульс совер-
шенно отсутствовал. Частота сердечных сокращений по аускультации и по счету
на сонной артерии с трудом поддавалась учету, будучи свыше 140. Больной мерт-
венно бледен, губы резко синюшны, зрачки сужены под действием двух инъекций
морфина. Сознание сохранено полностью, но больной молчалив и неохотно отве-
чает на расспросы.
Вливание 750 мл посмертной крови не восстановило пульса на лучевых
артериях; только на сонных артериях биение было гораздо отчетливее, порядка
125—120. Трансфузия была закончена в течение получаса. Так как для пол-
ной анестезии нужно было ждать еще не менее часа, то прежде чем ис-
пользовать вторую такую же дозу крови того же трупа, решено было влить
солевой раствор, тем более что раненый испытывал жажду и часто просил пить.
Солевой раствор в количестве 1 л был введен внутривенно за 45 минут без
всякого влияния на пульс. Два раза при этом внутрь резиновой трубки вводили
по 1 мл 5°/о раствора эфедрина, и оба раза еле заметный пульс на лучевых арте-
риях появлялся после этого минут на 6—7, затем снова исчезал.
В это же время в той же предоперационной палате на других носилках
происходило то же самое с другим пострадавшим, поступившим в то же утро.
Это был мальчик десяти лет, но выглядевший семилетним. Он сорвался с трам-
вайного карниза и попал под прицепной вагон. Колесом ему почти отрезало левую
ногу на уровне коленного сустава. Кроме этого, имелся перелом лобковой и седа-
лищной кости на той же стороне. Мочеиспускание было самопроизвольное, позы-
вы нормальные, и в моче крови на глаз не заметно. Но, помимо грубых ссадин
над местом перелома была видна большая гематома, заставлявшая думать, что
значительное кровоизлияние имеет место глубже, в забрюшинной тазовой клет-
чатке и, может быть, у места перелома седалищной кости. О значительном меж-
тканевом кровоизлиянии можно было думать и в связи с падением гемоглобина
до 45%.
Отсутствие кровотечения из раны голени и выездной врач скорой помощи,,
и врач приемного отделения расценивали как следствие не только полного раз-
мозжения раздавленных сосудов, но также как следствие шока, ясные признаки
коего обозначились еще на улице. Мальчик был прозрачно бледен, с синими
губами и совершенно без пульса.
Кофеин, камфарное масло и 0,5 мл раствора морфина ему впрыснули сразу
при укладывании на носилки. В приемном отделении ему перелили 250 мл по-
смертной крови, что для его возраста и размеров тела (минус одна нога, на ко-
торую наложен жгут) было дозой порядочной. Все это не дало восстановления
пульса на лучевых артериях. Когда же 500 мл солевого раствора с добавлением
200 мл 20% глюкозы тоже не дали признаков пульса на предплечьях, то явилось
опасение, нет ли у него сопутствующей брюшной травмы с внутренним крово-
течением. Но перкуссия живота не давала приглушения звука, и пальпация не бы-
ла болезненна и не давала защитного напряжения. Мы возобновили трансфузию
крови, будучи уверены, что следующая полулитровая порция поднимет давление
крови непременно, а тем временем наступит полная анестезия от охлаждения
конечности, обложенной льдом уже в течение часа.
Пульс у мальчика появился от вливания еще 250 мл крови, а когда была
влито 400 мл, то давление достигло 100 мм; ему ввели еще 750 мл посмертной
крови, которые оставались в кружке.
* *
*
А в то же самое время вторая трансфузия крови восстановила пульс у рабо-
чего с травмой обоих бедер. На лучевых артериях пульс стал считаться после до-
полнительных 500 мл крови. А когда вошло еще 250 мл, то давление на плече-
вой артерии стало 110 мм. Разумеется, продолжавшееся уже два часа охлаждение
бедер льдом должно было создать абсолютную анестезию.
Ампутации обоим больным были произведены одновременно.
Измерение кровяного давления в курсе операции показало, что даже в мо-
мент одновременной двусторонней ампутации бедер в средней и верхней третях
благодаря идеальной анестезии кровяное давление не упало. Оно удержалось на
сносных уровнях и в последующие часы.
498
ТРАНСФУЗИИ КРОВИ ПРИ БРЮШНЫХ ТРАВМАХ С БОЛЬШОЙ ГЕМОРРАГИЕЙ
Показания для переливаний крови при брюшных травмах бывают
весьма различны в связи с чрезвычайным разнообразием самих повреж-
дений.
I.	При тупой закрытой травме селезенки с субкапсуляр-
ным разрывом и так называемой двухмоментной апоплексией кровь мед-
ленно вытекает в брюшную полость. Когда же прогрессирующая анемия
и возрастающие признаки брюшной геморрагии заставят хирурга вме-
шаться, то операция протекает в спокойных условиях, у больного обыч-
но отмечается незначительное падение кровяного давления. И хотя коли-
чество вытекающей крови бывает порой весьма значительным, для лик-
видации анемии можно использовать саму излившуюся кровь, которую
тщательно собирают ложкой или баночкой и, профильтровав ее сквозь
марлю, вливают больному через локтевую вену.
II.	В громадном большинстве случаев разрывы селезенки дают бурное
кровотечение, сопровождающееся выраженным глубоким коллапсом. Диа-
гноз чаще всего нетруден, а операция требуется абсолютно срочная. Из-
лившуюся кровь бережно собирают для обратной трансфузии.
Мы начали применять метод реинфузии излившейся крови с 1928 г.
во всех случаях острых кровотечений при внематочной беременности и
при изолированных разрывах селезенки. Дополнительные трансфузии
консервированной крови могут понадобиться лишь в случаях. техниче-
ской неудачи с собиранием крови из живота, когда при недостаточном
наркозе много крови теряется от натуживания больных, или когда ока-
жется мало жидкой крови и много сгустков.
Но могут быть и более категорические показания к использованию
консервированной крови. Это относится к случаям, когда острейшие про-
фузные кровотечения вызвали столь глубокую анемию и ввергли больных
в такой глубокий коллапс, что для непосредственного спасения жизни
нельзя терять буквально ни одной минуты. В подобных случаях в интере-
сах больного лучше сразу начать трансфузию консервированной крови,
а собранную собственную кровь больного влить дополнительно уже К кон-
цу операции.
III.	Закрытая травма могла вызвать повреждение не только селезен-
ки, но и печени. Общеизвестно, что разрывы селезенки, даже поверхно-
стные, кровоточат упорно, безостановочно; а потому если сопутствующий
надрыв печени не особенно велик и глубок, то истечение крови и желчи
из печеночной раны вернее всего умеренное и процент ее в общей массе
излившейся крови незначителен. Все же и при малых травмах печени мы
бракуем излившуюся кровь и предпочитаем посмертную кровь, допускаю-
щую переливание больших доз совершенно однородной крови.
Тем больше оснований для отказа использовать кровь брюшной по-
лости, если таковая целиком вытекла из разорванной ткани печени.
IV.	Прямые и настоятельные показания для трансфузий консерви-
рованной крови имеются во всех случаях больших брюшных кровотече-
ний, когда при закрытой травме, кроме повреждения паренхиматозных
органов, окажутся разрывы кишок и брыжейки.
Речи быть не может об использовании излившейся инфицированной
крови. Но, помимо этого, крайняя экстренность операции и тяжесть боль-
ного не позволяют отвлекаться и тратить минуты на что бы то ни было,
ибо, помимо анемии и коллапса, у пострадавшего должны быть признаки
более или менее выраженного шока.
V.	При открытых ранениях живота может случиться, что
кровотечение окажется умеренным несмотря на то, что кишечная стенка
повреждена в нескольких местах.
32*
499
В других случаях, наоборот, при единичных или немногочисленных
ранах кишечной стенки имеется повреждение брыжеечных сосудов п
сильное кровотечение.
Наконец, наиболее тяжелую группу составляют раненые, у которых
имеются множественные ранения кишечника с обширным загрязнением
брюшной полости и опасная кровопотеря вследствие разрывов брыжейки
или ранения крупных сосудов.
Понятно, что роль трансфузий окажется далеко не одинаковой для
раненых каждой из этих категорий. В первой из них иногда можно обой-
тись вовсе без переливания крови, ограничиваясь повторными обильны-
ми вливаниями изотонического солевого раствора. Лечебная задача сво-
дится главным образом к борьбе с интоксикацией и восстановлению
динамики кишечника, парализованной перитонитом. Первое достигается
обильным введением жидкости и повышением диуреза; второе — подвес-
ной энтеростомией, частыми промываниями желудка и гипертоническими
или сифонными клизмами. Но, так же как при острых илеусах и для
борьбы с интоксикацией, при перитоните трансфузии крови могут ока-
заться чрезвычайно благодетельными. Разумеется, трансфузии эти дол-
жны быть объемистыми и производиться рано, до того как токсемия при-
чинит непоправимые последствия.
У раненых, у коих на первый план выступает кровопотеря, трансфу-
зии должны быть обильными, но своевременными. Бесполезно и риско-
ванно бороться со спасительным коллапсом трансфузиями до операции;
мы этим можем причинить больше вреда, чем пользы, ибо за кратковре-
менным подъемом кровяного давления последует тяжелое падение его
вследствие нового кровотечения, еще не остановленного операцией. Зато
как только гемостаз достигнут, необходимо быстро и обильно переливать
больному консервированную кровь, дабы в более спокойной обстановке
внимательно отыскать и тщательно зашить все кишечные повреждения.
Опаснее всего участь раненых, имеющих и множественные раны ки-
шок, и обильную кровопотерю. У них к глубокому коллапсу и острей-
шей анемии присоединяются явления подлинного травматиче-
ского шока вследствие разрушения брыжейки и прямой грубой трав-
мы многочисленных симпатических сплетений и нервных стволов. Раз-
витию и углублению шока способствует также и прогрессирующая инток-
сикация вследствие обильного загрязнения брюшной полости кишечным
содержимым. Эти вредные моменты создают весьма грозную опасность,
усугубляющуюся всевозможными трудностями и неизбежным беспокой-
ством при иногда дальней транспортировке.
Но и тогда, когда раненый лежит уже на операционном столе, не-
обходимые спасательные мероприятия покупаются лишь дорогой ценой.
Ревизия брюшной полости необходима полная; эвентрация при этом
требуется значительная; осмотр всего кишечника и брыжейки произво
дится среди скопления крови и загрязнения калом. Все это неизбежно
вызывает операционный шок.
Нет более критической ситуации в работе хирурга. Это — подлинный
турнир со смертью, когда победу может обеспечить знание, умение, бы-
строта и ловкость. Эти качества и условия не допускают больших скидок.
Трансфузии крови могут явиться поистине ничем не заменимым спаса-
тельным ресурсом, приходящим на помощь искусству и мастерству хи-
рурга. Непрерывная струя крови в течение всей операции позволит под-
держивать кровяное давление, вопреки операционной травме.
Вне всякого сомнения, что благодаря массивным переливаниям кро-
ви, начинаемым одновременно с лапаротомией, ныне удается спасать не-
которых раненых из числа почти абсолютно обреченных.
500
Роль и значение трансфузий у раненых в живот была особо ярко вы-
явлена в минувшую Великую Отечественную войну, когда в медико-сани-
тарном батальоне смертность удалось снизить больше чем вдвое по срав -
нению с летальностью в первой мировой войне и с тем, что было в 1941 г.
в первые месяцы войны.
Блестяще обеспеченная служба снабжения и переливания крови по-
зволила спасать тысячами раненых самых трудных категорий, в том чис-
ле и с абдоминальными ранениями. И было бы несправедливо не упомя-
нуть лишний раз ту колоссальную работу по заготовке и отправке кон-
сервированной крови, которую проделал руководимый проф. А. А. Баг-
дасаровым Центральный институт переливания крови. Огромное зна-
чение имела и вся подготовительная работа, которая долгими годами
проводилась этим учреждением в его многочисленных филиалах по
всему СССР.
СЛУЧАЙ НАДРЫВА КИШКИ И СЕЛЕЗЕНКИ
18-летний юноша у ворот футбольного поля получил удар ногой в левое под-
реберье. Вначале он не почувствовал особой тяжести удара и, встав на ноги, со-
бирался продолжать игру. Но, пробежав всего несколько шагов, он почувствовал
резкие боли под ложечкой и общую дурноту. Его под руки отвели сначала в па-
вильон, а затем минут через пятнадцать он пошел к себе на дачу, в десяти ми-
нутах ходьбы от футбольного поля. На уговоры домашних ехать в Москву (30 км),
Чтобы показаться врачам, от ответил отказом.
Ушиб живота случился часа в четыре дня. В 8 часов вечера состояние
пострадавшего не только не улучшилось, а стало явно хуже. Боли в животе и
иррадиация в руку стали настолько мучительны, что он согласился ехать в Москву
в больницу, но с большим трудом с помощью родственников добрался до станции
электрической железной дороги.
Поезд прибыл на Казанский вокзал около часа ночи, а оттуда машиной
скорой помощи больного перевезли в Институт имени Склифосовского.
Я нашел больного очень бледным, возбужденным. Пульс очень мягкий, но
считается хорошо, 110 в минуту, гемоглобин 35%. Живот сильно вздут, болезнен.
При перкуссии на фоне печеночной тупости на очень ограниченном пространстве
выстукивается участок высокого тимпанита. В рентгеновском кабинете с больным
случился обморок, и дальнейшие попытки рентгеноскопии пришлось оставить.
Операция начата в 3 часа 30 минут, т. е. почти через 12 часов после
травмы. Эфирный наркоз, ибо больной чрезвычайно ослаб. В животе оказалось
громадное количество крови; но цвет ее не совсем тот, что бывает при чистых
геморрагиях; к тому же и запах крови был явно несвежий.
Я вывел селезенку из подреберья и увидел, что она покрыта липкими плас-
тинчатыми сгустками крови, а когда я стер их салфеткой, то обнаружил трещину
у нижнего полюса. Трещина эта была сквозная, близ самого края; но на вогнутую
поверхность она проникла не более 1,5—2 см, тогда как на выпуклой поверхности
тянулась сантиметров 5—6; кровотечение из нее было не особенно сильным, но
•непрерывным. Надо было делать спленэктомию, и для этой цели я было заложил
большую марлевую салфетку в глубину поддиафрагмального пространства, чтобы
удерживать селезенку выведенной наружу; но в этот момент у меня под руками
в кишках забулькали газы и тут же из кишечных петель, лежавших в верхнем
левом квадранте, началось истечение жидкого кишечного содержимого. И только
что я успел отыскать место отверстия в тонкой кишке и захватить ее двумя за-
жимами, как у больного внезапно совершенно исчез пульс на обоих предплечьях.
Больному была срочно начата трансфузия крови, которая была уже подготовлена
и проверена на совместимость.
Вливание 750 мл посмертной крови было сделано в течение получаса; но уже
после введения 400 мл пульс появился. Тем временем я удалил селезенку, зашил
небольшую линейную рану с ушибленными краями на кишке и обнаружил у са-
мого левого края брыжейки поперечноободочной кишки большую гематому, при-
легающую к самой кишке. На протяжении примерно 7з окружности кишки име-
лась трещина серозно-мускулярного слоя с выпячиванием слизистой. Обнаружен-
ный надрыв ушит отдельными тонкими швами.
К концу операции вновь полнейшее исчезновение пульса, несмотря на вли-
вание 500 мл солевого раствора.
501
Дополнительная трансфузия еще 750 мл той же посмертной крови закончи-
лась почти одновременно с последними швами на коже живота. Больного сняли
с операционного стола с прилично ощутимым пульсом, примерно 120 ударов в
минуту. В кровати ему влили еще 2000 мл солевого раствора под кожу. Утром
больной был еще очень слаб, хотя очнулся от наркоза быстро и настойчиво тре-
бовал пить. В 10 часов утра анализ крови дал 33% гемоглобина, число эритро-
цитов 2 250 000. Сделана еще трансфузия 500 мл крови, а так как вечером ге-
моглобина оказалось только 37%, то на ночь влито еще 750 мл той же посмертной
крови (рис. 128).
В дальнейшем переливаний крови больше не делалось. Но послеоперационный
период протек тяжело: перитонеальные явления держались суток трое, затем боль-
ной благополучно поправился.
СЛУЧАИ РАЗРЫВА КИШОК И БОЛЬШОЙ БРЮШНОЙ ГЕМОРРАГИИ
Мужчина 26 лет ехал на мотоцикле в 60 км от Москвы и, стремясь обогнать
грузовой автомобиль, наткнулся на кучу щебня и, вылетев, ударился животом
о каменный дорожный знак. Пострадавший почти сразу после аварии почувство-
вал себя плохо.
Ожидание машины и переезд заняли более двух часов; ехали тихо, ибо шо-
фер и пассажиры в машине ясно видели, что пострадавший мотоциклист находит-
ся в очень тяжелом состоянии. Уже при посадке в машину, переходя с обочины
на шоссе, он упал и потерял сознание на несколько минут. А в пути чем ближе
к Москве, тем все чаще он впадал в обморочное состояние. Когда его выгружали
у приемного отделения Института имени Склифосовского, то некоторым показа-
лось, что это уже труп.
В хирургический кабинет его внесли в бессознательном состоянии и абсолют-
но без пульса. От лиц, подобравших и доставивших его в Москву, никаких сведе-
ний о характере ушиба собрать было нельзя, ибо они сами ничего не знали об
этом. Однако тот факт, что пострадавший сам пошел к автомобилю, а по пути
неоднократно приходил в сознание, говорил против мозговой травмы, ибо в этом
случае беспамятство наступило бы сразу и держалось бы неотступно. Зрачковых
симптомов тоже никаких не было.
Зато первый же взгляд на живот сразу позволял заподозрить местонахожде-
ние главной травмы: по середине живота, снизу и по обе стороны пупка имелась
громадная широкая ссадина кожи. Экскориации начинались выше пупка; но в
эпигастриуме это были лишь поверхностные царапины, тогда как в районе пупка
и тотчас ниже его повреждение кожи было настолько грубым, что местами весь
эпидермис был сорван и держался, как отдельные обрывки.
Защитной резистентности брюшных мышц не удавалось обнаружить ни в од-
ном из отделов живота, вероятно, вследствие полного, глубокого коллапса, в каком
находился больной. Зато наличие свободного выпота в животе определялось с
полной несомненностью; в боковых отделах перкуссия выявляла очень заметное
приглушение тимпанита, а симптом зыбления был выражен довольно отчетливо
по всей поверхности живота.
502
Итак, диагноз внутреннего кровотечения был почти бесспорным, это подтвер-
ждалось и определением гемоглобина, сделанным попутно при установлении груп-
повой принадлежности крови; гемоглобина было 34%. Таким образом, показания
к экстренной операции предрешались; вопрос был лишь в том, торопиться ли
оперировать пострадавшего, дабы скорее остановить крово-
течение, или же сделать сначала небольшую трансфузию
крови, чтобы добиться появления пульса и хоть немного
улучшить общее состояние перед наркозом.
* ♦
*
Трудны эти вопросы. Каждый из них имеет очень веские основания
как в свою пользу, так и против.
Где же, как не в Институте имени Склифосовского, где поводы ре-
шать эту проблему бывают так часто, пытаться найти в конце концов
более правильную тактику. Я усматриваю ее отчасти в компромиссе, ча-
стью же переношу решение на те или иные второстепенные особенности
случая; или же ставлю окончательный выбор в зависимость от техниче-
ских средств. Поясню каждое в отдельности.
Компромисс обычно — плохой выход. Но в данном случае мы предла-
гаем взамен пассивного выжидания не гадательную активность или сме-
лый риск, а вооруженный нейтралитет, при котором активное вме-
шательствопредпринимаютвсецело в зависимости от
эффекта начатой трансфузии крови.
Последняя производится больному, лежащему на операционном столе
совершенно подготовленным для лапаротомии.
Мы рассуждаем так: если беспамятство больного и отсутствие пульса
есть следствие коллапса, вызванного острой кровопотерей, то транс-
фузия даст благоприятный эффект непременно и довольно быстро. Пульс
появится скоро, после относительно небольшой дозы влитой крови (150—
200—250 мл). И тогда можно сразу начинать операцию, дабы отыскать
источник геморрагии и полностью его ликвидировать. Если поднявшееся
кровяное давление вызовет усиление внутреннего кровотечения, то,
во-первых, много крови вытечь не успеет, ибо операция начнется неза-
медлительно, как только появится пульс; а во-вторых, такая дополнитель-
ная кровопотеря не так уже страшна, коль скоро тут же этому будет
положен конец.
Совсем другое дело, если начатая трансфузия долго не дает желан-
ного эффекта и пульс не появляется даже после введения 0,5 л крови.
Значительный горьций опыт показывает, что реактивность больного выз-
вана не только большой и острой кровопотерей, а обусловлена тяжестью
внутренних повреждений. Это означает, что к первоначальному спаси-
тельному коллапсу присоединился травматический шок, бороться
с коим много труднее. Чтобы побороть выраженные явления шока, по-
требуется большая доза трансфузии; эффект такого переливания окажет-
ся, может быть, нестойким и пульс снова пропадет, как только начнется
операция, которая причинит новую неизбежную травму пострадавшим
органам; этот вторичный операционный шок можно надеяться побороть
обильными непрерывными трансфузиями. Но на это нельзя надеяться,
если рискнуть начать операцию, вопреки тому, что производимое пере-
ливание крови даже после дозы 500—600 мл не дало отчетливого пульса
на лучевых артериях. Шансы в таких случаях очень плохие, и нечего
удивляться, если больной умрет на операционном столе.
Таким образом, наша тактика позволит быстро ликвидировать кол-
лапс и тотчас же оперировать больных, у которых в основе всего — острая
кровопотеря без чрезмерных повреждений жизненно важных органов.
И та же самая опытная трансфузия крови позволит воздержаться от бес-
503
полезной операции в случаях, где необратимые явления шока, не уступа-
ющие даже массивному переливанию крови, свидетельствуют о тяжких,
непоправимых разрушениях внутренних органов.
Разумеется, не каждый случай тяжелой брюшной травмы можно стро-
го причислить к одной из двух вышеназванных категорий. Всегда могут
встретиться промежуточные формы, причем порой трудно будет отнести
их проявления к столь различным по прогнозу состояниям коллапса или
шока. Тогда на помощь приходят некоторые второстепенные факторы,
могущие влиять на прогноз в ту или иную сторону, как, например, моло-
дой возраст или особо крепкое телосложение, повышающие жизнеспособ-
ность и сулящие повышенную переносимость как травмы, так и кровопо-
тери; женский пол, ибо по сложившимся преданиям женщины легче пе-
реносят большие кровотечения, чем мужчины; или, наоборот, старческий
возраст с плохой сократимостью перерожденных сосудистых стенок, ист-
раченными уже жизненными резервами сердечной мышцы и общим ослаб-
лением тонуса, свойственным уставшим организмам. Понятно, что при
окончательном решении вопроса об операции благоприятные факторы,
повышают надежды на успех предприятия, тогда как плохие признаки
усиливают сомнения хирурга.
Упомяну в заключение и о технических возможностях операции, мо-
гущих сильно влиять на ее исход. Два обстоятельства способны изменить
намечавшееся решение хирурга: во-первых, персональный подбор и тех-
ническая оснащенность операционно!! бригады и, во-вторых, фактическое
наличие кровяных ресурсов для трансфузии.
По первому пункту замечу, что оперативная деятельность в животе,
где в массе крови надо искать разорванные кишки и брыжейки, требует
очень опытных ассистентов и операционной сестры, которая должна
иметь и быстро подавать нужные инструменты. То, что может благопо-
лучно пройти при очень умелой ассистенции, закончится неудачей при
плохих помощниках. На таких операциях обучать ассистентов нельзя; тут
нужна быстрая, слаженная работа и помощь вполне подготовленных лю-
дей. Вот почему при ночном дежурстве хирург иногда соблазнится на
очень рискованную операцию, имея к своим услугам великолепных ассис-
тентов и сестер, и также благоразумнее отказаться от заранее сомнитель-
ной операции, если ее предстоит делать с новичками или заведомо медли-
тельными, безинициативными помощниками.
Что касается кровяных ресурсов, то недостача их должна самым серь-
езным образом учитываться хирургом в оценке показаний для срочной
операции. Если окажется случай коллапса вследствие большой кровопо-
тери, то это еще полбеды; малая трансфузия позволит начать операцию,
а дополнительная умеренная доза даст возможность благополучно закон-
чить вмешательство; для более значительного повышения гемоглобина
последующие трансфузии не так уже спешны.
Но если случай окажется осложненным тяжелым шоком, что вы-
явится только по результатам трансфузии и операционной находке, то
переливание крови требуется очень объемистое. Тут нельзя заменять не-
хватку крови ни солевым раствором, ни глюкозой, ни другими суррогата-
ми. Вот почему решаться на срочную лапаротомию у больного без пуль-
са, не имея в руках 1 —1,5—2 л крови соответствующей группы, — значит
делать очень рискованный «прыжок в неизвестность». Стоит ли упоми-
нать, что в подобных обстоятельствах особенно удобно, если вся большая
порция крови собрана от одного и того же донора и нет надобности в про-
бах на совместимость для каждой отдельной ампулы.
* *
*
504
Вернемся к нашему мотоциклисту. Пока определяли группу крови и выяс-
няли наши запасы, ему впрыснули 2 мл морфина, 2 мл кофеина и 15 мл камфар-
ного масла; вместе с этим положили грелки к рукам, ногам и к затылку. В ре-
зультате у больного появились проблески сознания и нитевидный пульс на луче-
вых артериях. Группа крови 111(B); таковой в нашем леднике было около двух
литров от двух различных трупов; плюс имелось полтора литра нулевой группы:
с этим можно было смело начинать операцию.
В операционной больному начали трансфузию: вливание 150 мл крови на-
столько улучшило пульс, что мы дали указание начинать эфирный наркоз; дез-
инфицировать кожу живота и начинать местную анестезию по линии предстоя-
щего разреза из-за наличия ссадины кожи без наркоза не хотелось, чтобы новой
жгучей болью не ухудшить состояние больного.
Кожный разрез обошел места наиболее глубоких ссадин, а апоневроз и брю-
шину мы раскрыли по средней линии. Из живота вытекло громадное количество
крови и кишечного содержимого. Пищевые кусочки и кишечный сок перемешались
с излившейся кровью.
Не считая того, что вытекло на простыни, мы отсосали электрическим
аспиратором 2,5 л этой кровяно-пищевой смеси. Само место повреждения
располагалось в начальной части подвздошной кишки, примерно в полутора
метрах от ее впадения в слепую. Кишка была не только разорвана пополам, но
оба конца с каждой стороны на протяжении 4—5 см ее оказались оторванными
от своей брыжейки. Нет сомнения, что именно отрыв кишки от брыжейки повел
к обильному кровотечению, тем более что, кроме этого, имелся и продольный раз-
рыв брыжейки на протяжении 3—4 см в сторону основания.
В данный момейт эти разрывы не кровоточили, вероятно, потому, что боль-
ной был снова в состоянии коллапса.
Но трансфузия продолжалась; и я был уверен, что, как только больной по-
лучит литр крови, пульс восстановится обязательно, ибо, кроме описанного по-
вреждения, других разрушений в животе, по-видимому, не было. И действительно,
к моменту, когда мы окончили наложение кишечного анастомоза конец в конец
и приступили к туалету брюшины, кровяное давление снова поднялось.
Так как инфекция всей брюшины была очевидна, то из опасения почти не-
избежного паралитического вздутия кишечника было чрезвычайно целесообразно
сделать подвесную илеостомию. На это ушло пять минут; тонкая резиновая труб-
ка укреплена кисетным швом тотчас выше места кишечной резекции и выведена
наружу через параректальный прокол брюшной стенки слева.
Всего за время операции, продолжавшейся 45 минут, больному было введе-
но 1,5 л крови и 500 мл солевого раствора; в момент окончания операции кро-
вяное давление у него было 110/75 мм и пульс 115 ударов в минуту.
Ночью больному была сделана капельная клизма и к утру таким путем он
получил 3 л жидкости и дал больше 1 л мочи. Но состав крови его казался много
хуже того, чем выглядел сам больной. По сравнительно розовой окраске лица и
губ трудно было ожидать, что у него лишь 26 % гемоглобина и 2 225 000 эритро-
цитов. Переливание 750 мл посмертной крови 1(0) группы подняло гемоглобин
до 38%, а второе, вечернее переливание такой же дозы той же самой крови до-
вело к утру гемоглобин до 45%.
Умеренная болезненность живота при пальпации отмечалась в течение пер-
вых трех суток после операции и температура держалась выше 38° в продолжение
пяти дней. Но отличное действие кишечного катетера не допускало ни скоплений
газа, ни жидкого кишечного содержимого. Желудок промывали систематически
первые двое суток. Начиная с четвертого дня газы стали отходить очень обиль-
но, а на пятые сутки, после приема касторового масла, был отличный жидкий
стул. Дальнейшее течение было неосложненным и на 15-й день после операции
больной был выписан из клиники.
В этот день гемоглобина было 51%, эритроцитов 3 750 000.
СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОГО РАНЕНИЯ ОСКОЛКОМ ЗЕНИТНОГО СНАРЯДА
18/VI 1943 г. около 5 часов утра я был вызван на аэродром, куда из ночного
боевого вылета вернулся тяжелораненым один из лучших летчиков.
Пострадавший пилот, 28 лет, вылетел в очередной ночной рейс к партиза-
нам, чтобы доставить им боеприпасы и вывезти раненых. Ночь была одна из
самых коротких в году. Самолет благополучно достиг партизанского лагеря, вы-
грузил посылки и принял 16 носилочных раненых. Но так как погрузка их затя-
нулась, то на обратном пути летчик рисковал, что при рассвете он со своим са-
молетом станет почти беззащитной мишенью вражеских истребителей. А поэтому
он решил срезать напрямик по тылам врага. Здесь-то он и попал в зону сильного
зенитного огня и какой-то шальной осколок ранил его в левый бок, больше кзади.
Из 19 человек, бывших в самолете, только он один, ведший самолет, и был ра-
505
нен. Как ни тяжело было ранение, он остался за штурвалом, дотянул до своего
аэродрома и благополучно посадил машину.
Я застал раненого лежащим на носилках в помещении санчасти. Он был
чрезвычайно бледен, с очень частым малым пульсом.
Входное отверстие раны находилось слева, по задней аксиллярной линии,
недалеко от конца XI ребра; оно имело размер приблизительно 2 X 1,5 см, рва-
ные края и было несомненно осколочного характера. Но направление ране-
вого хода оставалось совершено неизвестным. Наружное кровотечение было уме-
ренное и в одежде раненого крови оказалось немного. Зато осмотр и исследова-
ние живота дали неоспоримые доказательства ранения брюшных органов: живот
был полный, неподвижный, с отчетливым мышечным защитным напряжением при
ощупывании и давал заметное приглушение перкуссионного звука в отлогих
местах, притом на обеих сторонах. По размеру зоны приглушения, а также по
степени бледности раненого и слабости пульса можно было думать об очень силь-
ном кровоизлиянии в брюшную полость.
В моче примеси крови не было заметно; кровохаркания не было; движения
ног сохранены.
Перевозка раненого с подмосковного аэродрома заняла больше часа; а когда
он прибыл, то брать его прямо на операционный стол было невозможно: пульс
на лучевых артериях исчез совершенно, а сознание почти отсутствовало. Ему сде-
лали трансфузию 250 мл трупной крови, что тотчас восстановило сознание и пульс.
На рентгеновском снимке мы увидели, что металлический осколок прямо-
угольной формы размером приблизительно 1,5 X 2 см находится в теле второго
поясничного позвонка, проникнув через боковую поверхность и внедрившись почти
до середины позвоночного тела.
Операция начата под эфирным наркозом с одновременным переливднием
крови, той же, что и до операции.
С момента ранения истекло почти 6V2 часов. В животе оказалось громадное
количество крови (около двух литров). Вскоре мы увидели, что около отверстия
костной раны, которое я отыскал сразу пальцем, имелся обрыв тонкой кишки, как
раз в самой flexura duodeno-jejunali. Кишка была перервана целиком, вплоть до
края брыжейки, и оба рваных бордюра слизистой вывернулись наружу из разо-
шедшихся концов. Обравняв края и состригши лишнюю слизистую ножницами,
я восстановил непрерывность кишки прямым соустьем конец в конец, выполнен-
ным двумя рядами отдельных узловатых швов.
Как только кишечное соустье было закончено, я попытался извлечь метал-
лический осколок, для чего воспользовался секвестральной костной ложкой оваль-
ной формы с острыми краями. Это позволило быстро обравнять костные шипы по
краям отверстия в кортикальной поверхности и слегка расширить просвет в губ-
чатом веществе позвонка. После этого удалось зацепить ложкой один из метал-
лических выступов на осколке снаряда и одним рывком довольно легко его из-
влечь.
О, если бы в тот миг, имея в руках костную ложку, я догадался поскоблить
еще раз раневой канал внутри кости!
К сожалению, общее состояние раненого было настолько тревожным, а во-
преки производившейся трансфузии крови пульс был так слаб, что приходилось
торопиться с окончанием операции и экономить время буквально в каждом движе-
нии. Оставалось обработать рану задней периетальной брюшины, через которую
осколок вошел в живот тотчас медиально от нисходящей толстой кишки. Когда
это было выполнено, то стало ясно, что за счет самой раны и произведенных
необходимых иссечений образовался настолько обширный дефект в брюшине и
сосудах, шедших к нисходящей толстой кишке, что последняя вследствие этого
оказалась девитализированной на некотором прилегающем участке.
Ситуация получилась критическая: чтобы выяснить жизнеспособность ки-
шечного участка, нужно было бы выждать, обложив его горячими влажными
салфетками и наблюдая за цветом; но общее состояние раненого решительно не
позволяло мешкать с окончанием операции, а потому, не желая оставлять в
животе кишку сомнительной жизнеспособности, я предпочел сделать резекцию
подозрительного участка. Хотя иссечение без брыжеечного участка толстой кишки
потребовало мобилизации левого угла, тем не менее пришлось пойти и на это.
Но в момент, когда я приступил к резекции толстой кишки, мне сообщили,
что у раненого опять исчез пульс на лучевых артериях. До сих пор ему было
влито 1100 мл посмертной крови и 500 мл солевого раствора. Дополнительная
трансфузия 500 мл крови быстро восстановила пульс, каковой к моменту оконча-
ния операции стал прощупываться совершенно отчетливо (рис. 129).
Об истинных размерах кровопотери можно до некоторой степени судить по
тому, что сделанный поздно вечером анализ крови показал, что у раненого толь-
ко 27% гемоглобина; это при том обстоятельстве, что 1600 мл крови, влитых в кур-
се операции, плюс 250 мл до ее начала должны сами по себе повысить уровень
506
гемоглобина процентов на 30. Сделанный утром анализ крови показал лишь
23% гемоглобина и 1850 000 эритроцитов. Взятая для переливания кровь была
от другого трупа, но тоже соименной группы А (II). Медленно в течение получаса
влито 750 мл. Пульс стал совсем хорошего наполнения, но очень частил: 115—120;
температура была днем выше 38°, а к вечеру почти 39°. Со стороны брюшной по-
лости все было благополучно; живот вздут очень умеренно и неизменно опадал
после ежедневных двукратных промываний желудка и небольших гипертони-
ческих клизм. На третьи сутки после промывки желудка больному по зонду влили
30 мл касторового масла и через 10 часов был обильный жидкий стул; живот
опал совершенно и с этого момента со стороны желудочно-кишечного канала
никаких осложнений больше не было.
Рис. 129.
Кровяные ресурсы больного тоже быстро восстановлены еще двумя трансфу-
зиями той же посмертной крови по 500 мл с трехдневным антрактом. Но темпе-
ратура оставалась очень высокой, раневое отделяемое грязным, зловонным, а общий
вид больного септическим. И анализы белой крови оставались неизменно тревож-
ными; лейкоцитоз все дни оставался выше 20 000, с резким сдвигом влево. К концу
второй недели ввиду упорства лихорадки и несомненности гнойного очага я за-
подозрил левосторонний поддиафрагмальный абсцесс и взял больного для рентге-
новского просвечивания; никаких указаний на этот счет не оказалось. На треть-
ей неделе снова начал падать гемоглобин и мы предприняли еще две небольших
трансфузии. Все — тщетно, и 9 июля больной умер.
На аутопсии. Со стороны брюшины все в отличном состоянии. На местах
резекций тощей и толстой кишки анастомозы в безукоризненном виде. Раневой ход
снаружи до позвонка оформился и прочно отгорожен от прилегающих тканей руб-
цовым валом. Большой гнилостный очаг в теле II поясничного позвонка. В глу-
бине полости найден большой кусок шерстяной материи и стеганого воротника.
Эти куски одежды, будучи пропитаны зловонным гноем, так прочно вклинились
в губчатую строму позвонка, что извлеклись не цельным куском, а выщипыва-
лись по частям.
Э п и к р п з. Раненый погиб от острого сепсиса, развившегося из гнилостного
очага внутри позвонка, поддерживаемого куском одежды. Если бы удалить это
инородное тело в момент операции, то раненый, вероятно, остался бы жив. Край-
няя тяжесть больного вследствие колоссальной кровопотери не допускала подроб-
ных исследований и заставляла торопиться с окончанием операции. Мы каждую
минуту рисковали потерять раненого на операционном столе.
Зато производимые трансфузии крови неизменно давали нам лучший эф-
фект. Первая из них уменьшила явления коллапса и позволила начать наркоз и
тяжелую операцию. В течение последней только непрерывные переливания крови
позволили благополучно очистить всю брюшную полость от излившейся крови
и кишечного содержимого, извлечь артиллерийский осколок из позвонка и сделать
две резекции кишки. Далее в послеоперационном периоде переливания крови
позволили поднять состав крови с катастрофических уровней сначала до умерен-
ных цифр гемоглобина, а затем до близких к норме.
Против бурно развивающегося терминального сепсиса две последние малые
трансфузии разумеется были бессильны.
* *
*
507
18-летняя девушка доставлена машиной скорой помощи в числе других жертв
вечернего налета вражеской авиации на столицу в начале сентября 1941 г.
Под окровавленной шелковой сорочкой на животе лежали три петли тонких
кишок, покрытые сальником. Левая стопа была почти оторвана по линии голено-
стопного сустава. Кроме того, имелось несколько ран мелких тканей обоих бедер
и левой грудной железы, которая была разрезана осколком почти пополам, гори-
зонтальной раной ниже соска. Сознание у нее сохранилось, но пульса не было*
на обоих предплечьях. Были назначены противошоковые мероприятия. Наблюдав-
ший за этими ранеными врач Л. А. Эндаурова вправила ей выпавшие кишки при
первом же осмотре и заподозрила, что причиной отсутствия пульса является, мо-
жет быть, не шок вследствие тяжести внутренних ранений, а больше всего крово-
потеря, ибо как только кишки вправились в брюшную полость, тотчас оттуда при
каждой дыхательной экскурсии стала изливаться темная венозная кровь.
У раненой девушки оказалась АВ (IV) группа крови. У нас имелось больше
четырех литров такой крови, собранной от двух трупов, и мы могли рассчитывать
на почти неограниченное переливание крови. После переливания первых же
200 мл пульс больной стал вполне ощутимым, остальные противошоковые меро-
приятия еще более улучшили ее состояние.
Я распорядился снова начать трансфузию. И в самом деле, больной перелили
еще 250 мл крови, дали эфирный наркоз и я быстро расширил рану, иссекши ее
кожные края. Из живота вытекло огромное количество венозной крови, которая
сплошным уровнем покрывала все брюшные органы. Электрический аспиратор*
позволил отсасывать кровь, не причиняя дополнительной травмы кишкам. Когда
в банке аспиратора набралось крови около двух литров и стало возможным рас-
смотреть кишки и брыжейку, то удалось найти две небольших дыры в тонких киш-
ках на расстоянии 20—30 см одна от другой. В обоих местах кишечные раны рас-
полагались на боковых сторонах, занимая приблизительно четверть окружности
кишки и не доходя до самой брыжейки; ушить их было легко пятью-шестью от-
дельными узловатыми швами, не суживая просвета кишки.
Тотчас после этого можно было осушить брюшную полость марлевыми сал-
фетками и поискать осколок, ибо ввиду особой тяжести раненую не брали к
рентгеновский кабинет. Намерение это облегчилось тем, что, несмотря на осуши-
вание, темная кровь в правую половину живота откуда-то снова быстро натекала.
Отодвинув кишки влево, я обнаружил отверстие в задней брюшине, медиально от
восходящей толстой кишки, между последней и позвоночником. По уровню от-
верстие в париетальной брюшине соответствовало приблизительно линии третьего
поясничного позвонка; а так как входное отверстие на коже живота располагалось
значительно ниже и влево от средней линии, то этим определялось направление
осколка в сторону правой почки.
Я ввел указательный палец в раневой канал и сразу проник в огромную за-
брюшинную гематому, внутри которой нащупал раздробленный нижний полюс
правой почки и сам металлический осколок, который находился, пэ-видимому,
либо на апоневрозе, либо прямо под кожей. Так как Л. А. Эндаурова к этому
времени уже кончила пироговскую операцию на стопе у этой же больной, то я
попросил ее нащупать осколок, что и позволило ей удалить его из разреза кожи
сзади.
Такой дополнительный разрез следовало сделать для того, чтобы дрениро-
вать всю почечную область после сделанной нефрэктомии. Почку я удалил со
стороны живота, но кровяное пропитывание там было настолько обширное, а по-
ясничные мышцы разорваны осколком так значительно, что зашить наглухо или
оставить в связи с брюшной полостью такой очаг было рисковано. Поэтому, уда-
лив почку и сделав необходимый гемостаз, я решил закончить туалет поясничной
раны из поясничного разреза. Брюшную рану надо было зашивать скорее, ибо
больная опять была без пульса, несмотря на непрерывную трансфузию.
До этого момента ей было влито 1500 мл крови, не считая порции, получен-
ной еще в приемном отделении. Но перед тем как зашить живот, я все же сделал
ей подвесную энтеростомию для борьбы с неизбежным послеоперационным па-
резом. А в момент, когда мы кончили зашивать брюшную стенку, продолжаю-
щаяся трансфузия снова восстановила пульс на лучевых артериях (рис. 130).
Переливание крови продолжали и во время обработки ран мягких тканей.
Всего с начала операции ей влили 2200 мл. Пульс стал совсем недурного напол-
нения, но, конечно, очень частый.
Послеоперационный период был чрезвычайно тяжелый. Однако только на од-
ной из четырех зашитых ран на бедре пришлось на пятый день снять швы; все
остальные зажили без нагноения. Пяточная кость прижила в отличной позиции,
а косметический результат на грудной железе оказался сносным. Поясничная рана
сецернировала много, но и тут дело не дошло до настоящего нагноения. Борьба
за жизнь раненой в первые шесть суток была очень напряженной. Хотя по ки-
шечному катетеру газы и жидкое содержимое выделялись хорошо, живот оста-
508
вался сильно вздутым и болезненным. Температура тоже была очень высока в
"течение всей первой недели. Уход за ней и старания врачей и сестер отличались
особой сердечностью, не потому только что эта юная девушка так жесто-
ко пострадала от неприятельской бомбардировки, а несомненно также и как
к вернувшейся из царства теней и возвращенной буквально уже из ладьи
Харона.
О размерах кровопотери можно судить по тому, что несмотря на громадную
дозу операционной трансфузии через сутки гемоглобина у нее было лишь 22%.
Ей через день переливали по 500—700 мл той же самой крови, что и в первый
день. Она пробыла в клинике больше месяца, пока смогла наступать на ампути-
рованную ногу и покинула Институт с прекрасным составом крови, при гемо-
глобине 62 % и количестве эритроцитов 4 220 000.
СЛУЧАИ БРЮШНОГО РАНЕНИЯ С БОЛЬШИМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ
У МАЛЬЧИКА ОСКОЛКОМ РУЧНОЙ ГРАНАТЫ
12-летний Витя был привезен матерью из подмосковной деревни, где он
ранен осколком ручной гранаты. Часа через два после ранения у маль-
чика наступила обильная рвота темными кофейного вида массами. Из медицинской
комнаты вокзала машина скорой помощи доставила раненого в Институт имени
Склифосовского.
Диагноз не вызывал сомнений. Входное отверстие находилось справа по пе-
редней аксиллярной линии, в самом краю реберной дуги. А так как рентгеновское
просвечивание сразу обнаружило металлический осколок слева, тоже на передней
подмышечной линии, только сантиметра на 4—5 ниже уровня входного отвер-
стия, то почти горизонтальная траектория раневого хода во фронтальной плоско-
сти позволяла думать о ранении края печени и желудка. Последнее было несом-
ненным; это доказывалось кровавой рвотой, которая повторилась один раз в
поезде и теперь в приемном отделении.
Что же касается ранения печени, то об этом красноречиво говорили все
признаки значительного внутреннего кровотечения: пульс еле прощупывался и
едва сосчитывался, будучи около 140; гемоглобина оказалось лишь 36% при
5100 000 эритроцитов; а в животе на обеих сторонах при перкуссии отмечалось
резкое приглушение. При просвечивании в дорзо-вентральной проекции, в по-
ложении лежа на левом боку, был отчетливо виден сегмент газа поверх боковой
поверхности печени, т. е. феномен пневмоперитонеума.
Готовясь к операции, мы запаслись полутора литрами крови соименной 1(0)
группы, что для 12-летнего мальчика было дозой громадной. И тем не
менее этой трансфузии еле хватило, чтобы оживить ребенка во время операции.
Живот был вскрыт по средней линии, и кровь хлынула из него в таком ко-
личестве, что было просто страшно глядеть, ибо такая кровопотеря казалась не-
переносимой для тщедушного ребенка.
На выпуклой поверхности печени имелась линейная рана длиной 8—10 см
и глубиной 2—3 см, идущая параллельно острому краю. Активного артериального
кровотечения в этой ране не замечалось, но диффузное венозное истечение про-
исходило вдоль всей раневой трещины, причем попытки временной тампонады
^марлевыми лонгетами, плотно заложенными в глубину трещины, не достигали це-
509
ли. К сожалению, я не успел закончить зашивание раны желудочной стенки, как
больной не только перестал дышать, но прекратилась и сердечная деятельность.
Я смог несколько раз вызывать сердечные сокращения производя энергич-
ные сжимания сердца сквозь сухожильный центр диафрагмы. Однако каждый раз
такой массаж сердца давал лишь кратковременный эффект, после чего сердцебие-
ния снова прекращались. Было ускорено переливание крови и вместе с ней сквозь
прокол резиновой трубки введен и 1 мл раствора адреналина. Последнее имело
решающий эффект, ибо через 3—4 минуты после этой инъекции самостоятельное
сердцебиение восстановилось и вскоре после этого больной стал хорошо дышать
(рис. 131).
Но лишь только поднялось кровяное давление, как тут же сильно закро-
воточила рана печени. Зашивание ее совершалось с большими трудностями; не-
смотря на вспомогательную тампонаду сальником, завернутым в глубину трещи-
ны рулоном, швы сквозь паренхиму прорезывались насквозь и оставляли после
73/М	/4////f5/M J7/W 6/1 Ш2г
Операции ——
Рис. 131.
себя новые кровоточащие трещины. Окончательная остановка кровотечения по-
лучилась лишь тогда, когда вследствие новой большой кровопотери больной
опять был без пульса. А надо было окончить швы на желудке, который был ушит
лишь провизорными швами, вынуть металлический осколок из брюшной стенки и
наконец провести окончательный туалет брюшной полости, переполненной инфи-
цированной кровью. Мероприятия эти были абсолютно необходимы, а ребенок
снова был близок к смерти.
Новая порция влитой крови и впрыснутые в кровяную струю с пятиминут-
ным промежутком 2 мл 5% раствора эфедрина дали замечательное действие:
кровяное давление круто поднялось, сердечные толчки стали резко ощутимы, и мы
смогли спокойно закончить операцию.
За время операции мальчик всего получил 1750 мл посмертной крови и
300 мл солевого раствора. В палате ему влили еще 1 л изотонического раствора
поваренной соли и 0,5 мл раствора морфина.
Утром он выглядел очень бледным, с пульсом около 120, недурного напол-
нения; было собрано около 500 мл мочи. В 12 часов дня анализ крови показал
гемоглобина 29%, эритроцитов 2 800 000, лейкоцитов 18 500. Вечером сделана
трансфузия 400 мл посмертной крови. Общее состояние и пульс удовлетворитель-
ны. Мочи много. Температура 38,8°. Еще через день при 35% гемоглобина сделана
еще одна трансфузия 500 мл крови, без реакции. К вечеру гемоглобина 46%, эрит-
роцитов 3 900 000.
Газы начали отходить самостоятельно с третьего дня. На четвертый день
был стул после приема слабительного. В дальнейшем гладкое выздоровление. Вы-
писан домой через три недели с прочно зажившими ранами и гемоглобином 49%
Эпикриз. Случай характеризуется двумя особенностями: это частая форма кол-
лапса вследствие огромной кровопотери; ранящий осколок не произвел особо зна-
чительных разрушений и не затронул шокогенных зон. Трансфузии крови при
таких обстоятельствах должны были дать надежный, быстрый эффект. Но дело
касалось ребенка слабого телосложения. Это сказалось в том, что новая кро-
вопотеря при операции и сама дополнительная травма брюшных органов повлек-
ла быструю и грозную остановку как дыхания, так и сердцебиения. Но те же
особенности детского организма обеспечили безотказную и очень живую реакцию
на все применявшиеся средства и мероприятия, будь то массаж сердца, введение
адреналина, эфедрина и, разумеется, больше всего переливание крови, которое
дважды за время операции вернуло больного к жизни, потерянной, казалось, без-
возвратно.
510
СЛУЧАИ РАЗРЫВА ПЕЧЕНИ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Женщина 42 лет, колхозница подмосковного района, стала жертвой напа-
дения быка. Бык, с короткими поперечными рогами, сбил ее наземь ударом лба,
а затем катал по земле и несколько раз ударил передними ногами.
Полный задний вывих бедра случился, по-видимому, при первом ударе; это
окончательно лишило ее возможности спасаться бегством. Но, помимо того, от
силы первого толчка она на миг потеряла сознание, что тоже сделало ее совер-
шенно беззащитной жертвой свирепого животного.
В Институт имени Склифосовского пострадавшая была доставлена через
2’/2 часа после травмы.
При поступлении она была уже в очень тяжелом состоянии, пульс еле сосчи-
тывался, бросалась в глаза не только восковидная бледность лица и рук, но и не-
сомненный цианоз губ, ушей и концов пальцев. Женщина была вся в синяках и
кровоподтеках; поворачивать ее для исследования было нельзя из-за вывиха
9/У!
Ю/У f2/V f5/V '/Vff
Рис. 132.
бедра, однако и без перекладываний в боковую позицию перкуссия живота пока-
зывала ясное приглушение звука в отлогих частях. Узнав, что больная не мочи-
лась с момента травмы еще ни разу, ей предлагали сделать попытку мочеиспуска-
ния, но так как из этого не получилось ничего, то был введен катетер. Вместо
мочи при обратном извлечении катетера получено небольшое количество кровя-
нистой жидкости.
Таким образом был установлен разрыв мочевого пузыря. На рентгеновском
снимке данных за перелом костей таза не оказалось; вывих бедра, разумеется,
подтвердился.
Однако вероятнее того, что разрыв пузыря внутрибрюшинный, не объясняло
такого обилия жидкости в животе, которое отмечалось перкуссией. Это застав-
ляло думать о кровотечении вследствие других повреждений. На тяжесть крово-
течения указывал не только очень малый частый пульс (что могло бы объяснять-
ся и явлениями шока), но также и факт острого малокровия; гемоглобина у боль-
ной было лишь 31% при 2 225 000 эритроцитов.
Итак, планируя операцию, надо было готовиться к обильным трансфузиям,
дабы не только ликвидировать коллапс и возместить кровопотерю, но побороть
явления травматического шока (многочисленные тяжелые ушибы, вывих бедра,
транспорт) и купировать явления операционного шока, неизбежного при широ-
кой ревизии брюшной полости.
Мы запаслись 2 л соименной крови группы В (III) и имели в резерве еще 1,5 л
посмертной же крови группы 0(1). Больная очень быстро и спокойно заснула от
самой незначительной дозы эфира. Вывих бедра был вправлен сразу, первым же
маневром. Живот вскрыт по средней линии, заходя слегка за уровень пупка, при-
чем в предпузырной клетчатке ни гематом, ни мочевой инфильтрации найдено
не было. Зато как только была вскрыта брюшина, оттуда потекло громадное ко-
личество крови. Разрыв пузыря был вертикальный, почти по самой средней линии,
и настолько обширный, что пропускал три пальца. Для зашивания отверстия
больную пришлось перевести в положение Тренделенбурга, после чего зашивание
удалось выполнить быстро и надежно в два ряда узловатых швов. Кровь отсо-
сана электрическим аспиратором и сделана ревизия органов.
Рука моя обнаружила громадную трещину на выпуклой поверхности, ближе
к правой подмышечной линии. Все четыре пальца свободно проходили в имев-
шуюся щель. Так как по своему местоположению этот разрыв был бы очень труд-
но доступен из срединного разреза, то я предпочел зашить срединную рану и
сделать косой разрез вдоль реберного края. Это позволило хорошо экспонировать
511
печень, низведя ее руками и заложив два сложенных полотенца к диафрагмальной
венечной связке. Большими круглыми иглами удалось провести пять пар боль-
ших матрацных швов, которые стягивались очень осторожно и все одновремен-
но; благодаря этому ни один из них не прорезался и разрыв стянулся довольно
плотно, в промежутках положены четыре поверхностных шва.
Кровь больной начали вливать одновременно с началом наркоза. И хотя к
моменту зашивания раны она получила 1 л крови, пульс не только не стал
ощущаться лучше, но, наоборот, давление упало еще и временами на лучевых ар-
териях биения не прощупывалось вовсе.
Трансфузию продолжали и после операции, которая длилась 35 минут. Боль-
ную согревали грелками, она дышала кислородом. И так как теперь кровотечение
было остановлено совершенно надежно, то я посоветовал в струю крови добавить
1 мл 5% раствора эфедрина. Минут через пять после этого пульс стал ощущаться
отчетливо, а еще через десять минут, когда закончили вливание второго литра кро-
ви, лучшего давления нечего было и желать.
Послеоперационное течение было довольно гладкое. Через день после опера-
ции больная имела лишь 38% гемоглобина; ей с трехдневным интервалом доба-
вили 1 л посмертной крови соименной группы. Это повысило гемоглобин до 53%
и эритроциты до 3 950 000 (рис. 132).
НАШИ ОТЧЕТНЫЕ ДАННЫЕ
Проблемой переливания посмертной крови мы занимаемся 24 года;
Но прежде чем излагать свои новые планы широкого использования
посмертной крови на новых принципах, задержусь ненадолго на том, что
давало переливание этой крови за последние годы в Институте имени
Склифосовского. Довольно значительная сводка самых подробных дан-
ных была послана мною в печать в журнал «Вестник хирургии» в Ленин-
град осенью 1948 г. Работа эта была посвящена профессору В. Н. Шамо-
ву в связи с 20-летием его доклада в Днепропетровске.
За 10 лет (1938—1947) было доставлено и использовано для взятия
крови 3767 трупов, от которых было получено 6079 л крови. За 1947 г.
было доставлено 334 трупа, от которых собрано 806,6 л крови.
Возрастной состав этих 3767 трупов был следующий:
от 10 до 20 лет	—121
» 21 года до 30 лет	—333
» 31	»	» 40 »	—571
» 41	»	» 50 »	—868
» 51	»	» 60 »	—894
» 61	»	» 70 »	—551
>71	»	» 80 лет и старше	—119
неизвестен	—310
Самый молодой был 11 лет; самый старый — 92 лет.
Время взятия крови от момента смерти значится так:
Через один час после смерти		У » » » » »	520 1004 717 267 84 31	трупов, » » » » трупа,	т. » » » » »	е. » » » » »	в » » » » »	19,8% 38,3% 27,3% 10,2% 3,2% 1,2%
»	два часа	» »	три »	» »	четыре »	» »	пять часов	» »	6—7	»	»	» » » » »							
ричина смерти на	основе	анамнеза		i и данных	аутопсии:			
За 1938—1946 гг.					За		1947	г.
Грудная жаба .	. »		2 010				189	
Асфиксия				611			61	
Сифилис		.		229			8	
Алкогольное отравление .		.		203			8	
Травма ....				109			8	
Электротравма .				107			8	
Туберкулез .				99			18	
Отравления	.			85			13	
Эндокардит .	. .			84			2	
Разные ....	» •			204			19	
Неизвестна .				26			—	
Итого .			3 767				334	
512
Групповая принадлежность добытой крови должна, разу-
меется, соответствовать обычным соотношениям кровяных групп на тыся-
чу населения. В нашем материале пропорциональные отношения оказа-
лись следующими:
	За 1938-	—1946 гг.					За	1947 Г.	
Группа	0(1)	У	1125	трупов,	т. е.	30,1%	103	трупа,	т. е. 30,8%
	А(П)	»	1489	»	» »	39,7%	136	трупов	» » 40,7%
»	В(Ш)	»	731	трупа	» »	19,2%	76	»	» » 23 %
»	AB(IV)	»	250	трупов	» »	6,5%	17	»	» »	5,0%
	Не определялась		У 172	»	» »	4,5%	2	трупа	» »	0,6%
Клинические показания для трансфузий крови, подсчитан-
ные за 1938—1946 гг., представляются в следующем виде:
При острых кровопотерях	—34,9%
При воспалительных процессах	—22,7%
У больных раком	—11,9%
При воспалительных процессах	—11,5%
Пред- и послеоперационная подготовка	— 9,6%
Разные	— 9,4%
Указанные процентные соотношения иллюстрируют собой только от-
носительную частоту трансфузий при различных клинических показа-
ниях. Они не дают представления об абсолютном числе произведен-
ных переливаний крови, количество которых в наших клиниках возраста-
ет из года в год, как то видно из нижеследующей таблицы, где представ-
лено количество сделанных трансфузий за 1938—1946 гг., исключая пер-
вые два года Великой Отечественной войны (1941 и 1942), когда вслед-
ствие затруднений, внесенных военной обстановкой, точные записи сде-
ланных трансфузий не всегда производились.
В 1938 г.	, 527	трансфузий,	т.	е.	43	трансфузии	на	месяц	в среднем
» 1939 »	600	»		»	50	трансфузий	»	»	» »
» 1940 »	852	трансфузии	»	»	71	трансфузия	»	»	» »
» 1941 »	??				??				
» 1942 »	??				??				
» 1943 »	1385	трансфузий	»	»	1’1’5	трансфузий	»	»	» »
» 1944 »	1960	»	»	»	163	трансфузии	»	»	» »
» 1945 »	2372	трансфузии	»	»	181	трансфузия	»	»	» »
» 1946 »	2827	трансфузий	»	»	237	трансфузий	»	»	»	Л
» 1947 »	3504	трансфузии	»	»	291	трансфузия	»	»	» »
Как видно из предыдущей таблицы, за истекшие десять лет число
трансфузий крови неизменно и прогрессивно возрастало, увеличившись
за этот период в шесть с половиной раз.
А за последние годы надобность именно в самых объемистых транс-
фузиях чрезвычайно возросла. Для срочных операций при больших крово-
течениях из язв желудка нужны переливания 2,5, 3 и даже 4 л крови.
Для борьбы с тяжелым травматическим шоком, при обширных ожогах
нужны большие дозы крови или плазмы. Наконец, бурно развивающаяся
хирургия легких, сердца, пищевода и крупных сосудов возможна только
при непременном условии очень массивных трансфузий до, во время и
после операции. Во всех случаях трупная кровь имеет особое преимуще-
ство — однородность.
Кратко даю цифры заготовки посмертной крови в Институте имени
Склифосовского за 1935—1953 гг. и переливания крови за 1949—1953 гг.
Сделано переливаний посмертной крови 12 000 и донорской 7000, т. е. пе-
реливаний посмертной крови сделано почти вдвое больше, чем донорской.
Но если взять не число переливаний, а количество перелитой крови, то
33 С. С. Юдип
513
разница становится в 4 раза больше: донорской крови перелито 1,5 т,
а посмертной — 5,3 т.
Особенно надо подчеркнуть, что наличие запасов посмертной крови
дает возможность переливать большое количество крови однородной, взя-
той от одного и того же донора.
Увеличение запасов посмертной крови возможно двумя путями: во-
первых, путем увеличения добычи самой крови, т. е. числа использован-
ных трупов; во-вторых, путем уменьшения браковки добытой посмертной
крови. Оба эти обстоятельства находятся в теснейшей взаимной связи.
В самом деле, если, как это было до сих пор, стремиться к предельной
асептичности добываемой посмертной крови, то надо проводить очень
строгий отбор среди доставляемых трупов; одновременно с этим прово-
дится строгая браковка добытой крови на основе заключений патолого-
анатомов, производивших вскрытие трупов после взятия из них крови.
Ниже приводятся данные прозектуры, из которых видно, насколько стро-
го производилась браковка крови.
Причина смерти по данным	Причина непригодности
прозектуры (1935—1953)
Стенокардия . .	63,1%	Туберкулез . . .	. . 22,8%
Асфиксия		. 16,4%	Сифилис . . . ,	19,4%
Отравление ....	6,3%	Отравление . .	13,8%
Травма		5%	Эндокардит . . .	. . 13,6%
Сифилис			3,4%	Инфекция . . . .	• •	9,3%
Без вскрытия . . .	1,9%	Новообразование	• • 	6,2%
Разные		•	1,7%	Бронхопневмония .	5,1%
Туберкулез 		0,8%	Разные	 Без вскрытия . .	3,3% • •	1,2%
Когда заготовка и переливание посмертной крови были еще совер-
шенно новым делом, мы придавали сугубо важное значение протоколам
вскрытия тех тел, из которых была собрана кровь. И если в первые годы
вследствие полной новизны дела мы браковали добытую кровь по малей-
шим поводам, то и патологоанатомы со своей стороны, в полном созна-
нии ответственности, тщательно записывали малейшие находки на вскры-
тии и сообщали об этом в нашу лабораторию. В результате малейший
воспалительный очаг в легком (не говоря уже о туберкулезном), призна-
ки бывшего бородавчатого эндокардита или старые рубцы на аорте слу-
жили достаточным поводом к уничтожению собранной крови.
Если такая щепетильность была необходима в первые годы, то выбра-
сывать 30% (!) добытой крови часто лишь по заведенному обычаю, по-
жалуй, все же не следовало. Не говоря уже про стрептоцид, который мы
стали добавлять до насыщения к каждой порции посмертной крови с июля
1941 г., следовало все же задуматься над вопросом, который же из двух
факторов должен решить судьбу данной крови — формальное заключе-
ние патологоанатома о наличии где-нибудь в теле воспалительного очага,
или же полная пригодность крови недостаточно доказывается тем фактом,
что все порции этой крови в течение двух-трех недель хранения не дали
ни малейших признаков гемолиза, а неоднократные посевы на питатель-
ные среды не дали роста. Мне кажется, что второе мнение более осно-
вательно, и я жалею, что не задумался над этим лет 15 назад. Это могло
бы сохранить 2—2,5 т крови.
Я не хочу быть дурно истолкован в том смысле, что поведение крови
при консервации настолько обеспечивает ее качество, что данные пато
логоанатомических вскрытий теряют всякое значение. На вскрытии ча-
сто могут быть обнаружены такие заболевания, которые заставят счи-
тать собранную кровь не пригодной для трансфузий. Это бесспорно так;
514
Заготовка посмертной крови в институте имени Склифосовского за годы 1935—1953
Год	Количество трупов	Получено крови			Забраковано трупов		Забраковано крови в мл			
		цельной	промывной	всего	количество	% брака	цельной	| промывной	|	всего	% брака
1935	264	458 150	—	458 150	41	15,5	127 550	—	127 550	27,8
1936	249	428 400	—	428 400	24	9,6	90 200	—	90 200	21,0
1937	250	397 125	—	397 125	19	7,6	46 775	—	46 775	12,3
1938	337	485 825	—	485 825	45	13,3	131 925	—	131 925	27,1
1939	403	609 510	—	609 510	62	15,3	156 920	—	156 920	25,7
1940	571	923 915	—	923 915	125	21 ,8	319 350	—	319 350	34,6
1941	447	724 150	28215	752 365	88	19,6	273 685	12 365	286 050	38,0
1942	275	451 950	202 100	654 050	60	21 ,8	128 550	68 550	197 100	30,1
1943	243	440 НО	285 150	725 260	55	22,6	111 900	95 230	207 130	28,5
1944	188	295250	93 250	388 500	45	23,5	94 800	29 800	124 600	32,0
1945	297	494 250	94 550	588 800	53	17,8	157 200	26 500	183 700	31,2
1946	243	430 050	133 550	563 600	34	14,4	99 800	25 100	124 900	22,0
1947	334	587 850	218 750	806 600	47	14,0	140 350	51 450	191 800	24,1
1948	506	864 700	1 639 900	1 504 600	90	17.7	233 200	162 750	395 950	25,6
1949	578	951 125	766 450	1 717 575	ИЗ	19,5	239 375	175 100	414 475	24,1
1950	634	996 750	765 970	1 762 720	133	22,5	319 075	236 200	555 275	31 ,5
1951	530	793 400	595 925	1 389 325	116	21 ,9	233 325	161 100	394 425	28,3
1952	555	813 500	729 075	1 542 575	103	18,5	227 750	184 725	412 475	26,7
1953	458	591 030	575 950	1 166 980	317	24,0	176 755	172 500	349 255	29,6
Итого	7 362	И 737040	5 128 835	16 865 875	1 570	18,2	3 308 485	1 401 370	4 709 855	27,9
и на протяжении многих лет во всех своих работах я всегда подчерки-
вал обязательность вскрытий как одно из неоспоримых преимуществ на-
шей методики переливаний по сравнению с кровью живых доноров, обсле-
дование которых не может быть столь подробным и глубоким.
Но для браковки крови, вопреки ее безукоризненному поведению
при консервации и вопреки отрицательным данным бактериологических
посевов, нужны находки на аутопсии, указывающие на активный и
значительный очаг заболевания, особенно туберкулезного. Очень
важны могут быть также указания на наличие малярии.
Количество трансфузий и перелитой крови
Год	Число переливаний за 1949—1953 гг.			Количество перелитой крови в мл		
	посмертной	донорской |	всего	посмертной |	донорской	всего
1949	2945	1 750	4 695	1 658 800	343 700	2 002 500
1950	2 677	1 291	3 968	1 591 170	280 295	1 871 465
1951	2 264	1 482	3 746	1 326 475	405 300	1 731 775
1952	2 426	1 195	3 621	1 490 125	311 670	1 801 795
1953	1 751	1 456	3 207	848 085	400 750	1 248 835*
Итого...	12 063	7 174	19 237	6 914 655	1 741 715	8 656 370
ПЕРСПЕКТИВЫ КОЛИЧЕСТВЕННОГО РОСТА
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ ОТ НЕАСЕПТИЧЕСКИХ ТРУПОВ
Не может быть сомнения, что эритроциты, являющиеся главной и аб-
солютно ничем не заменимой частью крови, остаются совершенно жизне-
способными еще много времени после смерти. Они целиком сохраняют
свою способность переносить кислород даже через месяц после хранения
на леднике в стеклянной посуде. В самом трупе все погибнет гораздо бы
стрее из-за прогрессивного загнивания. Что же касается ближайших ча-
сов после смерти, то если в зависимости от причины смерти плазма кро-
ви может содержать в большем или меньшем количестве те или иные
токсины, то эритроциты чаще всего окажутся совершенно неизмененными
и сохраняющими все свои драгоценные свойства. Исключение, когда зара-
жены или гибнут сами эритроциты, составляют лишь немногие заболе-
вания, как-то: малярия, некоторые трипанозомные заболевания, отрав-
ление окисью углерода (угар) и бертолетовой солью. Такая кровь, ра-
зумеется, совершенно непригодна для переливаний.
Сразу признается негодной кровь, взятая при наличии туберкулезных
очагов, ввиду чрезвычайной стойкости самой бациллы острозаразных бо-
лезней, особенно с фильтрующимися вирусами. Я отказался бы и от кро-
ви погибших от рака, поскольку мы до сих пор не знаем возбудителя, но
вся эта кровь будет нами исследоваться и думаю, что в ней мы возможно
кое-что найдем полезное, особенно ее лейкоциты, которые до сих пор
еще нами не изучались.
Мне кажется, что я имею право на основании почти 25-летнего опыта
использования посмертной крови, после того как нами было использовано
26 т, поднять вопрос о расширении контингента, но, естественно, с мак-
симальной осторожностью и с проведением при этом строгого бактериоло-
гического контроля. Речь идет об использовании отмытых эритроцитов
больных, погибших в агонии от различных заболеваний. По нашему ин-
ституту это могло бы дать много тонн добавочной крови.
В этом отношении нами кое-что сделано, а именно: мы произвели
тщательное бактериологическое исследование крови, взятой от 42 трупов;
516
эти больные умерли после более или менее длительной агонии. Из 42 взя-
тий крови от трупов не получено ни одного прорастания в 28 случаях,
несмотря на то что 21 случай был с очагами инфекции. В 12 случаях
произведено отмывание эритроцитов (9 от агонировавших и 3 умерших
внезапно) различными растворами; исследования показали хорошую сох-
раняемость эритроцитов и отсутствие роста.
Не проросла кровь долго агонировавшей больной после холецистэк
томии, когда больная погибала в течение 2—3 суток от некроза печени.
При бородавчатом язвенном септическом эндокардите больной агони-
ровал больше суток — в этом случае при взятии крови через 2 часа после
смерти ни цельная, ни промывная кровь не дала роста.
Кишечная непроходимость и воспаление легких, когда человек уми-
рал в течение нескольких суток; во взятой у него через 4 часа после
смерти крови не было получено никакого роста.
Дважды эта кровь была перелита: одной больной после операции на
пищеводе и желудке без всяких осложнений и другому больному — с про-
фузным желудочным кровотечением.
Добавление антибиотиков или сульфамидных препаратов дало
возможность получить прекрасные результаты.
Эта работа также вошла в основную часть докторской диссертации
нашей заведующей лабораторией крови Е. Г. Цуриновой.
Таким образом, мне кажется, что целесообразно ставить вопрос о
расширении ресурсов крови ввиду явно нарастающих затруднений с вер-
бовкой доноров. Этому предшествовала организационная работа: мы до-
говорились с дирекцией института об обязательной передаче в лабора-
торию крови всех трупов из клиник до отправки в морг.
Мы надеялись получить от Горздрава распоряжение крупным мос-
ковским больницам об обязательном, немедленном извещении нашей ла-
боратории по телефону о каждом случае смерти больных, трупы которых
пригодны для взятия крови. Для этой цели мы предлагаем оборудовать
фанерным кузовом полуторатонную машину. В ней должен быть дере-
вянный операционный стол Делаженьера, умывальник, ящик с банка-
ми, бутыли с растворами и наборы стерильных инструментов и белья
(рис. 133).
Под потолком кузова машины укреплен железный прут с двумя
зазубринами у обоих концов. Сюда можно передвигать блок со шнурком^
с помощью которого гораздо легче загрузить и разгрузить стол. Привязы-
вать шнур надо к лодыжковым кожаным манжеткам, таким, какие были
при полевых ортопедических столах. Этими же манжетками можно фик-
сировать ноги «донора» к дистальной части стола.
Наш четвертьвековой опыт использования посмертной крови пока-
зывает, что если мы осторожно начинаем расширять контингент использу-
емых тел в условиях хотя бы пока одного учреждения, то это будет це-
лесообразно и полезно.
Отмывка эритроцитов, т. е. использование не совсем асепти-
ческих трупов, должна произвести переворот не только в проблеме по-
смертной крови, но и в задачах донорства и всей задаче заготовки крови
для трансфузии вообще. Я абсолютно уверен, что это удастся вполне ус-
пешно. Контингент трупов значительно расширится и запасы эритроцит-
ной массы, т. е. главного, решающего компонента крови, станут почти
неограниченными. Выбор заменителя плазмы является второстепенным
делом. Оно будет решаться в двух направлениях: 1) какой из замените-
лей выгоднее при данных конкретных клинических показаниях для
трансфузии (т. е. белок, глюкоза, вода, стрептоцид); 2) в каком из заме-
нителей плазмы отмытые эритроциты будут дольше жить, т. е. не гемо-
517
Результаты бактериологического исследования крови от 42 трупов умерших в агонии
№ трупа	Причина смерти	Всего случаев	Стери- льно	Пророст	№ трупа	В какой банке крови- пророст		Микрофлора	Всего взято банок	Отмывание эритроцитов
3,22,25,30 11,18,20,21, 34,39,51,54, 5,31 14 24 2 28	Перитонит . . . Пневмония . . . Септический эн- докардит . . . Абсцесс легкого Межвертельный перелом бедра. Сепсис . . . . Рак желудка, ин- токсикация . .	4 10 1 1 1 1	3 8 1 1	1 2 1 1	3 5 31	2- В В В В В В	я банка цельная двух банках цельная 3-й банке с пеницил- лином 5-й банке промывной 6-й банке промывной со стрептоцидом двух цельных, в двух промывных шести банках. В 4-й банке со стрептоми- цином роста нет	В. coli В. proteus Золотистый гемолити- ческий стафилококк Энтерококк — через 10 дней роста нет . . . Грамотрицательные па- лочки 	 Грамотрицательные па- лочки — через 10 дней роста нет Золотистый негемоли- тический стафилококк В. faecalis alcaligenes	2 2 6 7 7 4 7	Отмыто 2 порции ВНС- роста нет 3-я банка промывная, отмыта	раствором по рецепту №	8 (ЦПКО) — рост 4-я банка промывная со стрептоцидом + стрептомицин Отмыта раствором № 8 — рост золотистого стафилококка на 10-й день 6-я банка промывная, отмыта ВНС —рост 7-я банка промывная со стрептоцидом, через 14 дней	отмыта раствором № 8 + фура- цилин — роста нет
38 7	Некроз кишечни- ка 	 Гнойный медиа- стинит, абсцес- сы в брюшной полости . . .	1 1		1 1		Первая банка цельная		Негемолитический стрептококк . . . . б. Моргана		7 6	2-я банка цельная со стрептоцидом, отмы- та раствором № 8 — роста нет 5-я банка со стрептоми- цином, отмыта раст- ворот №	8 — роста нет
						Во всех шести в 4-й со стреп- тоцидом в 5-й с пени- циллином	банках через двое су- ток роста			
10 12 33 4 46 2,15,17,26, 29,47,42,23, 8	Острый холеци- стит, некроз пе- чени	. . . . Саркома левого бедра . . . . Цирроз печени. Варикозное рас- ширение вен пи- щевода . . . . Подострый рети- кулез . . . Гипертоническая болезнь.	Рак желудка . . . Травма (черепа)	1 1 1 1 1 9	1 1 1 1 6	1 3	42	в 6-й с пени- циллином 1 -я 1 2-я / цельв 2-я банка целы	нет [ая 1ая	Гемолитический стреп- тококк В. proteus . . Грубые палочки, белый стафилококк ....	3 2 4 2 6 2	6-я банка промывная, отмыта	раствором №	8 — рост белого стафилококка
					23 -	4-я банка промывная		Гемолитический стреп- тококк, золотистый, гемолитический ста- филококк 		6	Через 10 дней отмыта коллоидным инфузи- ном — рост, добавлен пенициллин — роста нет. Отмыта BHG — роста нет
Продолжение
№ трупа	Причина смерти	Всего случаев	Сте- рильно	Пророст	№ трупа	В какой банке крови пророст	Микрофлора	Всего взято банок	Отмывание эритроцитов
1,16,44,45, 48,53,27,9 37,4i,43	Сердечно-сосуди- стые заболева НИЯ	 Всего.. Внезапная смерть	8 42 3	6 29 3	2 13	23 8 47 9 27 45 37 41 43	5-я банка промывная со стрептоцидом 4-я, 5-я 1	промыв- банки	/	ные 2 я 3	1 промывные бяшшЯ с пениЦил- оанки J лином	Гемолитический стреп- тококк, золотистый, гемолитический ста- филококк 	 Плесень на 8-е сутки в леднике 	 Плесень на 7-е сутки в леднике 		6 3 7 3 7 2 2	Отмыто 2 порции рас- твором № 8 — роста нет 6-я порция промывная, отмыта коллоидным инфузином—роста нет 7-я порция промывная со стрептоцидом, от- мыта раствором № 8 — роста нет 2 порции отмыты рас- твором № 8 — роста нет 6-я порция промывная, отмыта BHG — рост грубых аэробных па- лочек. 7-я промывная со стреп- тоцидом,	отмыта ВНС — роста нет 2-я порция промывная, отмыта ВНС — роста нет 1-я порция цельная, отмыта сывороткой № 103 — роста нет
лизироваться и сохранять свою главную функцию: способность поглощать
и отдавать кислород. Разрешение этой проблемы дает право сушить плаз-
му из крови внезапно умерших, если будет большая нужда в белой крови.
Зачем все это нужно? В первые годы работы с посмертной кровью
убедительные данные были получены М. Г. Скундиной и С. И. Баренбойм
лишь на собаках, которых очень основательно обескровливали. Людям
в те годы не делали массивных переливаний крови, ибо капельный метод
появился только в конце 1935 г. Изучение сравнительных данных о vol % О2
при глубокой анемии, а затем после массивной трансфузии цельной
посмертной крови даст нам надежный отправной пункт для последующих
Рис. 133. Автомашина, оборудованная для взятия крови.
наблюдений с вливаниями отмытых эритроцитов, будь то в виде эритро-
цитной массы, во взвеси в гетерогенной сыворотке, казеиновом растворе,
глюкозе или растворах сульфамидов.
Особенно важно будет определить влияние сульфамидов на кисло-
родную функцию эритроцитов. Работы Ю. Н. Тарасевич и 3. Н. Ступиной
в первые годы Великой Отечественной войны показали, что стрепто-
цид — отличный консервант крови, и что при добавлении его в 0,7 % к
каждой взятой порций крови гемолиз бывает много реже, чем в контроль-
ных. Но требует проверки мнение проф. А. В. Русакова, что стрептоцид,
останавливая размножение большинства микробов, вместе с тем парали
зует и многие функции клеток и тканей, — заставляет задуматься над
тем, не понижает ли стрептоцид и дыхательной, т. е. кислородной функ-
ции эритроцитов?
Промывные растворы должны быть строго из о то ничны, будь то
раствор стрептоцида, солевой, Рингера или морская вода. Эти биологиче-
ские антисептики в сочетании с новейшими стабилизаторами крови долж-
ны явиться предметом наших систематических исследований в двух ре-
шающих направлениях: достаточной бактерицидности и безвредности для
самих эритроцитов и их газообмена. Очень важно также проверить влия
ние точности изотопии плазмы и ее искусственного заменителя на
длительность сохранности эритроцитов. Может быть, пределы пере-
носимого осмотического давления у эритроцитов все-таки довольно ши-
521
роки? Может быть, океанская вода, взятая за 3—5 км от берега, есть дей-
ствительно универсальный объемный заменитель плазмы?
Технику промывки эритроцитов я мыслю путем разведения до-
бытой крови вдвое раствором антибиотика, отстаивания и последующего
отсасывания верхнего слоя; так повторить дважды. Но то же самое можно
выполнить в несколько раз быстрее, используя специальную центрифугу,
в которой смогут помещаться одновременно восемь полулитровых прямо-
угольных штандгласов. Особо большого числа оборотов в минуту доби-
ваться не надо, ибо и так за IV2—2 часа можно кончить всю промывку.
Пугаться повреждения эритроцитов о стенки банок тоже не следует, если
только вспомнить, с какой силой эритроциты ушибаются о шпоры на ме-
стах развилок аорты, подвздошных и легочных артерий. (Впрочем, это то-
же самостоятельная тема: выносливость эритроцитов при травме их о
стенки при центрифугировании и перекачивании по трубчатым системам
ивлияниеэтогофакторанадлительностьконсервации.)
С донорской кровью соответственные наблюдения проводились; без этого
нельзя было бы решать вопросов дальней транспортировки. С посмертной
кровью (после фибринолиза) аналогичных работ проведено еще не ’
было.
Обращаясь к главному, т. е. от каких трупов брать эритроциты
для отмывки, отвечу: надо постепенно, в ходе работ, пользоваться
все менее и менее асептическими трупами.
Я глубоко убежден, что громадное большинство трупов окажется
пригодным для использования крови в обычные сроки, т. е. 2—6 часов
после смерти при средней температуре воздуха 15—20°. Главная и самая
первая задача — бактериологическое обследование посмертной крови всех
умерших.
Широкой проверки ждет вопрос о фибринолизе; не наблюдается ли
этот феномен изредка и в крови людей, погибших в агонии? Поскольку,
по существующим данным, кровь каждого умершего в агонии должна
свернуться, то совершенно необходимо выбрать антикоагуляторы, их дозу
и разведение для первых порций цельной крови, вытекающей без про-
мывки просто сифоном. Для этого надо использовать как цитрат, так,
может быть, и синантрины или новейшие антикоагуляторы и консер-
ванты.
Вторая задача, подлежащая исследованию и решению, — это выбор
сульфамидного препарата, антибиотика или их сочетания для наилучшей
отмывки эритроцитов с сохранением их жизнеспособности и функции
газообмена. Это препарат должен удлинить сроки консервации и обеспе-
чить наибольшую бактерицидность для наиболее часто встречающихся
микробных форм.
Целый раздел работы заключается в изучении вопросов консервации.
Трупная кровь требует особой проверки как прежних стабилизаторов, так
и новейших, премированных. Но если до сих пор этот вопрос для нас не
вставал совершенно благодаря фибринолизу, то теперь он встал во вест»
рост для сохранения отмытых эритроцитов. Эта проблема меня нисколько
не пугает, но она тоже трудоемкая и ее совершенно необходимо ре-
шить.
Если бы я мог, я тотчас же перелил бы себе самому отмытые эрит-
роциты крови пневмоника, диабетика или погибшего от старого илеуса,
разумеется, проделавши повторные посевы на различные среды. Не мо-
жет быть никакого сомнения, что в громадном большинстве тел пробы на
бактериемию будут отрицательными. Вспомним, что даже в периоды
острейших общих клинических явлений, в разгар высокой температуры,
посевы крови очень часто бывают негативными.
522
Я отлично понимаю, что предлагаемые мною эксперименты настолько
необычайны и в такой мере противоречат всем до сих пор установлен-
ным нормам и строгостям асептики, что предложения эти неизбежно
встретят самые энергичные и категорические возражения со стороны
официальных представителей гематологии, а тем более судебных медиков
и администраторов. Я не только не боюсь пристрастной критики, но впол-
не готов ее встретить лицом к лицу. Все дело в том, чтобы начать эти
работы без шума хоть сию минуту, как именно успешные научные дости-
жения в той области, мыслями о которой я жил свыше 20 лет.
Если 22 года тому назад я приступил к первому переливанию по-
смертной крови совершенно наверняка, ибо эксперименты В. Н. Шамова
служили вполне достаточной гарантией, то и на сей раз я безусловно
действую не на авось, а с абсолютной уверенностью.
Я намеренно задержался на изложении необъяснимых упущений в
организации дела заготовки посмертной крови, дабы показать, что если
дело это развивается медленно и вяло, то вовсе не потому, что посмерт-
ная кровь плоха или что организационные трудности действительно не-
преодолимы. Зато если у себя в институте, столько лет подряд и я сам,
и мои помощники делали крупные упущения, то можно ли особенно удив-
ляться тому, что видные хирурги и деятельные, инициативные ученые
проявляют полную индифферентность к этой проблеме? Вот тому инте-
ресный пример. Много лет тому назад, т. е. когда переливание трупной
крови было тщательно проверено уже около десяти лет и оправдало себя
полностью, мне захотелось перенести свой опыт в Ленинград, где главным
хирургом скорой помощи был Ю. Ю. Джанелидзе. Будучи в Ленинграде,
я обратился к нему лично с просьбой использовать централизованную у
него скорую помощь для завозки трупов и заготовки крови. Ответ я полу-
чил столь же откровенный, сколь огорчительный: «Я перегружен всяки-
ми делами и задачами. А в крови нужды не испытываю никакой, ибо нас
полностью и безотказно снабжает Э. Г. Гессе из Института переливания
крови; попробуйте обратиться с этой темой к нему».
Я поехал к Э. Г. Гессе, который на мое предложение ответил: «Науч-
но-исследовательская сторона переливания посмертной крови уже не ин-
тересна для нас, ибо она уже достаточно разработана вами и вашими по-
мощниками. Остается чисто организационная часть дела, в которой я бес-
силен, так как все машины скорой помощи находятся в ведении
Ю. Ю Джанелидзе. Попробуйте обратиться к нему».
Совершенно ясно, что нужно заинтересованное лицо; иначе, как бы
благоприятны ни были объективные условия, дело не только не разовь-
ется, но даже и не начнется.
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КРОВИ НЕ АСЕПТИЧЕСКИХ ТРУПОВ
(ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ)
Речь идет не обязательно о трансфузии такой крови, ибо часть ее.
которая по бактериологическим тестам окажется признанной негодной для
переливаний, может быть использована для заготовки стандартных сыво-
роток для производства групповых определений. Темы эти — особые и
развитию их будут посвящены отдельные заметки.
По обычной клинической номенклатуре тела могут быть распреде-
лены на три группы: безусловно асептические, относительно асепти-
ческие и явно септические.
Вся первая группа — довольно многочисленная — была исполь-
зована в течение свыше 20 лет для многотысячных переливаний посмерт-
ной крови в Институте имени Склифосовского. Результаты были блестя-
523
щие и целому ряду неоспоримых преимуществ нашего метода посвящены
все предыдущие главы этой книги. Не задерживаясь на подробностях от-
бора асептических трупов, скажем только, что, помимо того, что в этих
случаях исключалась возможность инфекции, будь то активной или ла-
тентной, подавляющее число из них относилось к внезапным, быстрым
смертям, без продолжительной агонии. Практически это были случаи
острого паралича сердца при стенокардии, острые инфаркты миокарда,
апоплексии мозга, случаи удушения, смертельные электротравмы, закры-
тые черепные травмы с переломом основания черепа.
Ддя лечения диабетической комы, уремии, эклампсии, гипертонии
и др. производятся лечебные кровопускания и выпущенная кровь вполне
успешно переливается реципиентам. Метод этот был предложен С. И. Спа-
сокукоцким и назван использованием «утильной» крови. Он был подхва-
чен многими советскими хирургами (В. Н. Гусев, Д. М. Дроздов, Держа-
вен, Кукель, Капица, Покровская и др.), которые пользовались перели-
ваниями такой крови с полным успехом.
Совершенно естественно встает вопрос: если «утильная» кровь, взя-
тая при жизни в малых дозах (200—300 и 500 мл), успешно используется
для трансфузий, то почему же не воспользоваться всей кровью таких
больных в случаях их смерти?
Мы полагаем, что действительно этот контингент может явиться весь-
ма существенным и довольно регулярным источником для заготовки по-
смертной крови, и то, что до сих пор мы сами не воспользовались им у
себя в Институте имени Склифосовского, — готовы принять как большое
упущение.
Учтем, между прочим, то обстоятельство, что все терапевтические
кровопускания обычно производятся на высоте острого припадка, будь та
эклампсии, уремии и т. д., следовательно, можно ожидать, что кровь эта
максимально насыщена токсинами. И действительно, при эклампсии мно-
гие исследователи путем введения животным сыворотки крови эклампти-
чек могли наблюдать токсические явления (Покровская); больше того, как
показали Морозова и Альбегова, токсины эти стойки и сохраняются, не-
ослабевая при хранении такой сыворотки, до двух месяцев, будучи спо-
собны у беременных животных воспроизводить довольно тяжелую кар-
тину отравления, напоминающую эклампсию.
Что касается биохимических сдвигов в крови экламптичек, то на
этот счет данные расходятся. В то время как С. И. Спасокукоцкий и
К. К. Скробанский, признавая факт токсикоза и относя последний к пла-
центе как источнику ядовитых веществ, тем не менее не отмечают ни
азотемических, ни хлоремических сдвигов. Покровская находила повыше-
ние остаточного азота, молочной кислоты и других продуктов метаболизма.
Тем интереснее, что и последний автор, обладающий наибольшим опы-
том в трансфузии крови экламптичек (около 50 случаев), совершенно но
наблюдал вредных реакций.
Еще более интересную аргументацию приводит С. И. Спасокукоцкий
в защиту безвредности уремической крови. Он писал, что уремики,
вообще говоря, относительно здоровые люди, а тяжесть их состояния вы-
зывается перегрузкой их крови шлаками, вполне привычными для всех
людей, и кои (шлаки) будут легко и быстро выделены деятельностью здо-
ровых почек реципиента. Это безусловно логично, а порядочный клиниче-
ский опыт многих советских авторов (в том числе у Державца свыше 30,
а у В. Н. Гусева даже 60 случаев) показал полнейшее отсутствие каких
либо вредных последствий переливания крови уремиков. Да и неоднократ-
но предпринимавшиеся опыты на животных (А. И. Сорокина на собаках,
Капица и П. Н. Веселкин на кроликах) с перевязкой мочеточников или
524
даже удалением почек показали, что кровь таких животных, будучи пере-
лита другим, не вызывает у последних изменений: ни пульса, ни дав-
ления, ни дыхательного ритма.
Кровь экламптичек содержит исключительно высокое количество по-
лового гормона: до 5000 мышиных единиц по сравнению с 1500—2500 в
сыворотке нормально беременных; равным образом и пролан — гормон
задней доли гипофиза — содержится в этой крови в очень повышенной
дозе. Это делает кровь экламптичек особо полезной для переливаний при
тяжелых септических процессах, не заживающих ранах и резких степенях
истощения.
Кровь уремиков, по наблюдениям Капицы и П. Н. Веселкина, обла-
дает поразительным гемостатическим свойством, повышая свертываемость
крови с 2—3 минут до нескольких секунд, и такое повышение свертывае-
мости держалось в крови реципиентов до двух суток после трансфузии.
Ясный гемостатический эффект бывает от введения даже относительно
малых доз крови уремиков (1 мл на 1 кг). Наконец, путем фракционного
испытания отдельно плазмы и эритроцитной массы установлено, что тром-
бопластический эффект связан с переливанием не плазмы, а клеточных
элементов. Изложенные наблюдения Капицы и П. Н. Веселкина делают
чрезвычайно желательным использование крови уремиков для лечения
профузных желудочных или маточных кровотечений.
Таким образом, сам по себе факт болезни не только не является абсо-
лютным препятствием к использованию крови для переливания, но ино-
гда, в некоторых отношениях, кровь больных и умирающих людей может
обладать особыми специфическими положительными качествами.
Нельзя не подчеркнуть принципиальной важности такого заключе-
ния. Не говоря уже про то, что вывод этот теснейшим образом перепле-
тается с проблемой иммунотрансфузий — темой самостоятельной и захва-
тывающего интереса \ оба эти вопроса создают четкую предпосылку к
тому, чтобы не только не отвергать возможности переливаний крови от
больных людей или специально иммунизированных доноров, но с макси-
мальной выгодой использовать такие возможности. Отсюда прямой логи-
ческий вывод об использовании трупной крови для изготовления специ-
фических лечебных сывороток. Здесь же необходимо остановиться на
том обстоятельстве, что в отличие от случаев внезапных смертей тела
умерших при длительной агонии имеют две особенности: во-первых, кровь
их лишена способности аутофибринолиза, т. е., свернувшись в отсутствие
стабилизатора, не развернется и останется в сгустке; во-вторых, при мед-
ленно наступающей смерти повышается риск заражения самой крови,
будь то из болезненных очагов или даже из кишечника. Первая из этих
особенностей не создает затруднений, ибо таково же свойство крови и всех
здоровых: с ним борются с помощью вполне надежных стабилизаторов,
будь то лимоннокислый натрий, синантрин и т. п. Второе обстоятельство,
т. е. риск заражения крови из очагов болезни или неасептических органов
в курсе длительной агонии, представляется соображением самой первосте-
пенной важности, ибо в этом случае кровь становится абсолютно непри-
годной и опасной для переливания.
♦ ♦
♦
Стерильность трупной крови определяется целым рядом факторов.
Таковы в первую очередь наличие или отсутствие гнойного или инфекци-
1 Работы в этой области были начаты Райтом (Wright) еще в 1919 г.; из со-
ветских ученых успешные работы по иммунотрансфузиям вели Н. Н. Бурденко,
Дервисье, Краморенко, Сорока, а в клинике Шамова — Коган.
525
онного очага. Далее продолжительность агонии, сроки взятия крови и
температура, в которой находилось тело. Два последних фактора в зна-
чительной мере могут регулироваться: труп можно охладить мешками,
а со взятием крови долго не мешкать. Оба первых фактора остаются вне
нашего воздействия и вопрос в том, насколько неизбежно заражение
крови из очагов болезни, с одной стороны, и насколько медленная агония
способна повести к инфицированию крови из относительно здоровых, но
неасептических органов, как легкие и кишечник, — с другой.
Вопросами асептичности крови в разных отделах тела, в различные
сроки хранения и при разной температуре занимался М. X. Костюков.
Его исследования и явились начальной фазой для последующих экспери-
ментов В. Н. Шамова с переливанием трупной крови на собаках. Опьпы
М. X. Костюкова показали, до какой степени стерильность крови зависит
от времени, истекшего с момента смерти, и температуры, при которой
хранился труп. Достаточно назвать такие данные, что при температуре
около 0° органы трупа остаются стерильными иногда до 12 суток, тогда
как при температуре 18° уже через 24 часа стерильными оставались лишь
кости и костный мозг.
Разумеется, влияние срока и температуры должны сказаться еще в
большей степени на возможности инфекции посмертной крови при нали-
чии в теле активных или латентных инфекционных очагов. Вопрос лишь
в том, являются ли такие инфекционные патологические очаги большей
угрозой для заражения посмертной крови, чем такие постоянные и круп-
ные образования, переполненные гнилостным содержимым, как тол-
стые кишки, которые в относительно асептических телах, умерших от
травмы или от стенокардии, не причиняют заражения крови в течение
многих часов после смерти.
Нет логических оснований для того, чтобы после смерти из налич-
ных очагов инфекции заражение совершалось быстрей и более постоянно,
чем инфекция портальной крови из толстого кишечника. Напротив, мо-
жно полагать, что любой инфекционный очаг, не вызвавший бактериемии
при жизни, окружен более или менее прочной капсулой и лейкоцитарным,
фибринозным, наконец, рубцовым валом, образующим барьер против лег-
кого распространения инфекционных возбудителей по всему организму.
Словом, нет причин думать, что инфекция, локализованная при жизни,
генерализуется после смерти, что микробы, удерживавшиеся в фокусе ин-
фекции и не наводнявшие собой кровяного тока, проникнут в сосудистое
русло после того, как прекратится само кровообращение.
Изложенных соображений достаточно, чтобы на основе их подверг-
нуть критическому пересмотру то установившееся мнение, что любая слу-
чайная находка какого бы то ни было инфекционного очага в трупе при
производстве аутопсии тем самым автоматически требует браковки и уни-
чтожения полученной крови.
Каждый хирург отлично знает, что никакими ‘ строгостями асептики
немыслимо уберечь операционную рану от попадания в нее микробов из
воздуха. В каждой операционной пробы с чашками Петри, открытыми на
время более или мене продолжительной операции, дают обязательно им-
плантацию микроорганизмов. Несмотря на это тысячи операций, счита-
ющихся асептическими, почти неизменно заканчиваются вполне благо-
получно, несмотря на неизбежность так называемой воздушной ин-
фекции.
Здесь не место распространяться на тему о роли и пределах защитных
сил организма и всевозможных факторах борьбы с проникающей в рану
инфекцией. Заметим только, что если мы допускаем некоторую аналогию
между инфекцией посмертной крови и инфицированием чистых опера-
526.
ционных ран, то мы ни на минуту не упускаем из виду и важных прин-
ципиальных отличий, как, например, то, что живой организм способен
вести борьбу с проникшими микробами, менять и наращивать
средства самозащиты, тогда как посмертная кровь является средой ста-
бильной, которая если и обладает некоторыми бактерицидными свойства-
ми, то их она может только тратить, а не приобретать, а тем более нара-
щивать.
Зато для задержания размножения микробов в консервируемой кро-
ви существует такой исключительно могущественный фактор, как охлаж-
дение, каковой в хирургической ране может быть использован лишь в
весьма ограниченной степени и то не столько с целью антисептической,
сколько с гемостатической.
Именно фактор охлаждения способен, может быть, коренным
образом перестроить всю проблему использования сомнительной в отно-
шении стерильности крови. Разумеется, я имею в виду не случаи септи-
ческих состояний с выраженной обильной бактериемией, а лишь те, при
которых собранная кровь дает рост в термостате, не дает ни малейшего
гемолиза, ни помутнения отстойной плазмы, ни тем более признаков ро-
ста микробов. Почти не может быть сомнения, что переливание такой
крови пройдет абсолютно без реакции, если групповая и белковая
совместимость в достаточной мере обеспечены. Если заживление ран при
так называемых чистых операциях наступает почти всякий раз не только
вопреки неизбежному попаданию в них микробов, но даже несмотря на
присутствие мертвых инородных тел, каковыми являются швы, лигатуры
и культи перевязанных сосудов, то почти не может быть сомнения, что,
помимо защитных сил организма и малой вирулентности проникающих из
воздуха микроорганизмов, существенное значение имеет малое количе-
ство попавших туда микробных клеток.
Мы стараемся не строить больших надежд на самостоятельную бакте-
рицидную способность крови in vitro, считая, что сила самозащиты ее в
посуде или очень невелика, или вовсе иллюзорна. Сохранность же кро-
ви от загнивания обусловливается малым числом проникших микро-
бов, а главное низкой температурой ледника.
* *
*
Переходим к последнему фактору — обработке посмертной крови
сульфамидными препаратами и антибиотиками. Мы очень
многого ожидаем от этой дополнительной возможности и притом не по
одним теоретическим соображениям, а на основе уже довольно большого
многолетнего опыта.
Почти с самого начала Великой Отечественной войны, в осенние ме-
сяцы 1941 г., мы стали систематически пользоваться растворами белого
стрептоцида для вымывания остатков посмертной крови. С тех пор мно-
гие сотни таких наблюдений показали полную целесообразность и боль-
шую продуктивность метода. Вместе с тем с первых же месяцев ясно
выявилось, что стрептоцидная кровь реже гемолизируется, чем порции
той же самой крови, полученные самотеком, т. е. без стрептоцида. Боль-
ших, вполне убедительных подсчетов мы не успели тогда сделать. Однако
заведовавшая лабораторией крови Института Ю. Н. Тарасевич — выдаю-
щийся бактериолог, высказывала свои впечатления очень твердо, а имен-
но, что отсутствие гемолиза в той крови, где контрольные порции цель-
ной той же крови дали некоторые признаки гемолиза, следует, вероятно,
отнести за счет бактериостатического действия сульфаниламида. Я вполне
разделяю это мнение.
527
Далее выявилось, что при вымывании остаточной крови из резервных
депо теряется очень значительная часть растворенного стрептоцида,
а именно если предельная растворимость белого стрептоцида при 37° не
превышает 0,8 % (а при комнатной температуре только 0,4%), то содер-
жание его в вымывной крови оказалось только 0,08 % — потеря огромная.
Мы заинтересовались вопросом, какие ткани и органы трупа особо жадно
поглощают сульфаниламид из вводимого в артерии раствора, и смогли
показать, что больше всего стрептоцида поглощают ткани легкого.
Дабы не терять сульфаниламид, мы предпочли вымывание крови из
трупа делать обычным физиологическим раствором поваренной соли,
а белый стрептоцид добавлять в банки с кровью из расчета 0,7% (больше
не растворяется даже в подогретой крови). Стрептоцид стерилизовался
в стеклянных пробирках в автоклаве. Но можно ли спорить, что с точки
зрения бактериологических гарантий такое всыпание стрептоцида из про-
бирки в банку с кровью является приемом сомнительным? Тем интерес-
нее, что уже многолетний опыт, охватывающий многие сотни литров кро-
ви и не одну тысячу переливаний ее, не только оправдал полностью такое
добавление стрептоцида к консервируемой посмертной крови, но несом-
ненно подтвердил ее преимущества. Сама кровь надежнее и дольше кон-
сервируется, а при переливании ее мы одновременно производим и химио-
терапию, что очень часто окажется показанным либо с лечебными, либо
с профилактическими целями.
Я не располагаю в данное время отчетными данными, чтобы с по-
мощью цифр иллюстрировать достоинства стрептоцидной крови в смысле
ее стабильности и лечебного эффекта, но об этом скажет Е. Г. Цуринова
в своей докторской диссертации. И этот опыт, и вполне уверенные выводы
из него позволяют надеяться, что те же самые растворы стрептоцида ока-
жутся весьма подходящим средством для вымывания крови из неасепти-
ческих трупов. Это не значит, что нет лучших растворов для этой цели.
Наоборот, мы считаем, что поиски в этом направлении вполне уместны.
Я не предугадываю окончательного выбора средства для вымывания и
консервации не вполне асептической трупной крови. Может быть,
окажется лучше избрать сульфадиазин как более растворимый; или выя-
вятся сочетания двух-трех сульфамидных препаратов, действенных про-
тив полиинфекции крови. Наконец, возможно, что наилучшие данные да-
дут растворы антибиотиков одних или в сочетании с сульфамидными
препаратами. Вопрос решит опыт. Но что я считаю долгом особо подчерк-
нуть в числе свойств сульфаниламида, так это, во-первых, что он абсо-
лютно не тормозит главной функции эритроцитов — свойства и способ-
ности газообмена. Это проверено прямыми опытами измерения vol % Оо
по Баркрофту стрептоцидной крови с контролем той же самой крови, но
без стрептоцида. Во-вторых, надо помнить, что сульфаниламид не убивает
микробов, а только останавливает их способность размножаться; это не-
обходимо твердо помнить и не строить излишних надежд на полное бак-
терицидное действие препарата.
Таким образом, при консервации в леднике стрептоцидной крови
размножение микробов, могущих находиться в «сомнительной» крови,
будет вдвойне остановлено: действием холода и присутствием стрептоци-
да; но ни то, ни другое не убивает микробов окончательно, а следователь-
но, полностью остается вопрос о допустимости переливания такой крови.
Вопрос должен решиться высевом пробы такой крови на чашки Петри,
т. е. количеством микробных клеток.
Следует также помнить, что и антибиотики, как грамицидин, пени-
циллин и стрептомицин, суть тоже лишь бактериостатические, а не бак-
терицидные средства.
528
Обширные и всесторонние проверочные исследования смогут вполне
точно указать границы, до которых можно расширить использование по-
смертной крови.
Использование крови, остающейся совершенно без признаков гемо-
лиза и роста микробов на холоду, вероятно, допустимо вопреки росту ми-
кробов в пробе в термостате, но при отсутствии роста или единичных
колониях при высевах этой крови в чашки Петри.
Наконец, еще большую гарантию дает использование одной лишь
эритроцитной массы после дву- или даже троекратных промываний сом-
нительной крови растворами стрептоцида. Почти наверное удается отмыть
такую кровь повторным введением раствора стрептоцида, центрифугиро-
ванием и сливанием раствора. Остающаяся драгоценная масса эритроци-
тов может быть перелита с гетерогенной сывороткой, казеиновым заме-
нителем, глюкозой и т. п. Все токсины также полностью уйдут с промыв-
ным раствором.
* *
*
И вот на пороге третьего десятилетия существования метода мне
кажется, что перспективы эти огромны и что в больших городах посмерт-
ная кровь сможет не только вытеснить надобность в донорской крови поч-
ти полностью, но что, может быть, развитие этой проблемы позволит
испытать совершенно новый метод серотерапии (лечения сыворотками\
используя для этого плазму посмертной крови людей.
Но само собой разумеется заинтересовать и привлечь к активному
участию врачей удастся тем легче и вернее, чем более заманчивыми бу-
дут рисоваться перспективы развития самой проблемы, т. е. чем шире
и чем реальнее окажется возможным практическое использование по-
смертной крови.
О ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
ДЛЯ СЕРОТЕРАПИИ
В первых главах этой книги я писал о законченных делах и достиг-
нутых результатах, в последующих я совершенно уверенно рекомендую
мероприятия, могущие иметь очень крупное практическое значение и
дать огромную денежную экономию. В этой главе я только робко выска-
зываю свои предположения, кажущиеся мне правдоподобными. Я не бак-
териолог и не серолог; мои знания в этих областях самые ограниченные.
Зато, будь моя мысль правильная и получится удача, можно рассчиты-
вать, что специалисты-бактериологи подхватят эту идею и разовьют ее
очень продуктивно.
Самая идея состоит в следующем. При многих инфекционных болез-
нях человеческий организм активно вырабатывает специфические анти-
тела, причем от их успешного воздействия на микробов и выделяемые
ими токсины всецело зависит исход заболевания. Конечно, в зависимости
от специфических свойств каждого микроба темпы выработки антител и
их активность безусловно различны. Нельзя проводить аналогии между
брюшным тифом и столбняком, дизентерией и дифтерией, туберкулезом
и холерой. Поэтому невозможно ждать, что при любой инфекционной бо-
лезни человека, будь то в самый разгар болезни или в момент смерти,
плазма крови будет содержать наивысшее количество безусловно актив-
ного специфического вещества, способного связывать токсины или пара-
лизовать самих микробов. Это не достигнуто на сегодняшний день в искус-
ственных сыворотках, будь то лечебные или профилактические, приго-
товленные от привитых животных.
34 с. С. Юдин
529
Но как бы сдержанно ни относиться к практике современной сероте-
рапии и вакцинации, невозможно отрицать некоторых очевидных фактов.
Например, прежде в Индии умирало от укусов кобры от 10 000 до 15 000
человек в год; теперь их всех спасают специфической лошадиной сыво-
роткой. Оспа исчезла с лица земли благодаря прививке ослабленной те-
лячьей вакцины; после очень тяжелых покусов бешеными собаками и
волками люди не заболевают благодаря прививкам кроличьей мозговой
эмульсии. Не иссякла вера в профилактическую роль противостолбнячной
сыворотки, а нам в клинике и на войне неоднократно удавалось спасать
этой сывороткой очень тяжелых больных. Наконец, антигангренозная сы-
воротка бесспорно очень активно связывает токсины газовой гангрены,
и если эта сыворотка не в силах влиять на самих микробов, то введение
после ликвидации очагов инфекции энергичными хирургическими меро-
приятиями, эта сыворотка помогает спасти многих из тех раненых, коп
в противном случае погибли бы от токсемии.
Мне кажется логичной мысль, что любое инфекционное заболевание
проделывает более четкий цикл при своем развитии на людях, чем па
подопытных животных. А следовательно, и выработка антител должна
совершаться правильней и энергичней. Можно допустить, что если чело-
век и гибнет, не справившись с микробами и интоксикацией (порой вслед-
ствие преклонного возраста, неполадок сердечно-сосудистой системы или
присоединившихся легочных осложнений), то организм все же сумел вы-
работать максимальное количество антител, большая часть которых долж-
на быть сосредоточена в плазме крови. Естественно поэтому думать, что
плазма эта может быть использована как активная специфическая сыво-
ротка.
Из трупа можно получить 1,5—2 л крови, из коей получится 0,5—1 л
плазмы.
Я слишком далек от клиники острых инфекционных заболеваний и
туберкулеза. Не знаю, с какой из инфекций специалисты сочли бы пра-
вильным начать опыты. Я не могу конкретно наметить те формы и случаи
туберкулеза, которые являются наиболее подходящими, с одной стороны,
для добычи сыворотки, с другой — для испытания лечения.
Из хирургических инфекций, с которыми чаще всего приходится
иметь дело, особый интерес представляют те, на которые меньше всего
оказывают влияние сульфамидные препараты и антибиотики типа пени-
циллина, т. е. гроздевидные стафилококки (белый, лимонный и золоти-
стый), а также кишечная бацилла. Со времени, как прежний бич хирурги-
ческих больных — гемолитический стрептококк, стал уверенно уступать
действию пенициллина, стафилококки и кишечная палочка остались
главной причиной гибели гнойных больных. Чаще всего гнойные заболе-
вания вызываются наличием смешанной флоры.
Почему же я думаю, что возможна активная выработка антител в
человеческой крови против столь привычных микроорганизмов? Я не уве-
рен в этом, но знаю, что иногда эти микробы служат причиной острей-
ших, часто смертельных заболеваний человека. И легко допустить, что в
период нескольких недель борьбы с микробами побежденный человече-
ский организм сумеет мобилизовать и выработать для самозащиты нема-
лые специфические ресурсы.
Для точности опытной проверки надо брать случаи моноинфек-
ции, т. е. болезни, вызванной одним видом микроба. Для стафилококко-
вой флоры такими «чистыми» случаями надо считать остеомиелиты гема-
тогенного происхождения у детей. Эти флегмоны костного мозга случа-
ются часто, нередко последовательно в разных трубчатых костях, и чаще
всего обусловлены одним видом стафилококка. Бактерицидные свойства
530
добытой плазмы крови подлежат испытанию на различных посевах ста-
филококка. Последний отлично растет на многих питательных средах и
проверка полученной сыворотки будет очень убедительной, будь то на
чашках Петри или в жидких культурах.
Каких больных я начал бы лечить такой сывороткой: распространен-
ный фурункулез, карбункулы шеи, спины, губы. Если успех будет очевид-
ным, то можно приступить к лечению локализованных гнойных плеври-
тов и нагноений ран после чресплевральных удалений рака пищевода, ибо
эти поздние вялые нагноения чаще всего обусловлены стафилокок-
ками.
Огромную роль должна сыграть эта сыворотка как подготовитель-
ное и послеоперационное мероприятие при реконструктивных вмешатель-
ствах на костях. Нужда в таких исправляющий операциях (несросшиеся
или плохо сросшиеся переломы) — громадная, а хирурги берутся за них
не особенно охотно только по одной причине: после операций часто раз-
вивается вялое нагноение, которое губит все дело; это нагноение вызы-
вается стафилококками, утвердившимися в кости со времени ранения и
долгих месяцев последующего нагноения.
Из других моноинфекций мое внимание привлекает пневмококковая.
И дело не в том только, что воспаление легких до сих пор остается одним
из серьезнейших послеоперационных осложнений; как раз при этих ос-
ложнениях флора не обязательно однотипная, а сульфидин и пеницил-
лин помогают лечению в высокой степени. Тем не менее эффективная
антипневмококковая сыворотка была бы очень желательна для лечения
и профилактики опасных воспалений легких. Ее можно было бы исполь-
зовать для лечения особо упорных конъюнктивитов глаза пневмококко-
вого происхождения, для подготовки почвы и стерилизации соединитель-
ной оболочки глаза перед пересадкой роговицы по способу В. П. Филато-
ва и, наконец, для лечения тяжелых и опасных пневмококковых перито-
нитов.
Идея использования для серотерапии плазмы посмертной крови сло-
жилась у меня чисто умозрительно, попутно с тем, как созревали детали
развития основной проблемы — переливания этой крови.
Кое-что я думал испробовать сам, а основную часть проблемы реко-
мендовать бактериологам. Они в этих вопросах много смышленей меня.
А мне своих хирургических дел хватило бы «до тризны уже недалекой),
когда от меня можно бы взять литра четыре крови первой (универсаль-
ной) группы.
Таковы некоторые предварительные соображения об использовании
посмертной крови для целей специфической иммунотерапии. Идея эта,
мне кажется, достаточно мотивирована как изложенной теоретической
концепцией, так и ссылками на прецеденты и аналогии. Дело за экспери-
ментом, который должен решить эту проблему более или менее уверен-
но, хотя бы для некоторых видов инфекции. А тогда постепенно выявятся
границы практического метода и для других микробных форм.
Любое специальное исследование начинается опытным путем, но на
этом научные познания не заканчиваются, оно неизбежно дополняется
общими заключениями, кои не всегда могут быть сформулированы в чет-
ких практических выводах, а носят иногда черты рабочих гипотез, т. е.
теоретический характер.
Проблема использования посмертной крови могла бы вступить в но-
вую фазу не только путем значительного использования отмытых эритро-
цитов, но и за счет серологических исследований и испытаний специфи-
ческих иммунобиологических свойств кровяных сывороток. Эта очень за-
манчивая надежда не есть продукт вольной фантазии, а идея эта выте-
34* с. С. Юдин
531
кает из многих предшествующих опытных фактов и клинических про-
верок в аналогичном направлении. Поэтому автор не опасается, что его
идея останется бесплодной.
О ПРИГОТОВЛЕНИИ СВЕРХУНИВЕРСАЛЬНОЙ КРОВИ
При массовой заготовке посмертной крови отдельно может встать
вопрос об использовании крови группы АВ. В цельном виде она редко
будет переливаться реципиенту. Ее плазма — идеальный объемный заме-
нитель, не содержащий никаких агглютининов, т. е. абсолютно универ-
сальная жидкая среда. Конечно, ее можно заготовлять впрок в сухом виде,
но и в жидком виде она сможет храниться достаточно долго.
Как использовать оставшиеся эритроциты АВ? Сами по себе они
так же, как и цельная кровь АВ, редко будут использованы для пере-
ливания.
Мне пришла мысль воспользоваться эритроцитной массой АВ, чтобы
связать ими оба агглютинина в отстоенной и слитой плазме крови 0(1)
группы. При этом нет никакой надобности отмывать эритроциты АВ ка-
ким-либо раствором, ибо небольшая примесь плазмы АВ нисколько не
может повредить реципиенту, ибо она «универсальна».
Что касается количественных соотношений, то конечно, можно бы
довольно точно рассчитать правильную пропорцию, учитывая высоту
плазмы и глобулярной массы крови в каждой из двух соединяемых групп
крови, отстоявшейся в одинаковых стандартных банках. Можно по высоте
не только точно рассчитать объем, но учесть даже количество эритроцитов
в счетных камерах и гемоглобин, относя эти данные к массе, подлежащей
агглютинации.
Но все эти точные подсчеты практически излишни, ибо избыток эрит-
роцитов АВ(IV) помешать не может, так как после окончания агглюти-
нации смесь придется отстаивать или центрифугировать до полной про
зрачности, а при этом осядут и лишние агглютинированные эритроциты.
И, наоборот, небольшая нехватка эритроцитов АВ (IV) —тоже не беда,
ибо большую часть агглютининов они все-таки поглотят.
Если теперь эту отстоявшуюся плазму соединить с ее эритроцитами
0(1), то получится необычайный эликсир: кровь, состоящая из универ-
сальных эритроцитов и плазмы, ставшей тоже универсальной. Эту кровь
можно переливать кому угодно, не определяя группы и не делая пробы
на совместимость. Такая кровь особенно важна при массивных перелива-
ниях обескровленным или глубоко анемичным больным, когда вследствие
большого объема переливаемой крови может возникнуть опасность «об-
ратного гемолиза», т. е. растворения эритроцитов хозяина массой введен-
ных чужеродных агглютининов.
Главное опасение, которое, естественно, возникает при этом предло-
жении, касается риска сопутствующего гемолиза эритроцитов АВ (IV).
Описание это, конечно, вполне резонное и нельзя допускать никаких ком-
промиссов при выяснении действительного положения. Рассмотрим от-
дельно две стороны дела: во-первых, степень подлинного риска самого
гемолиза и меры его предотвращения, а во-вторых, степень риска для
больного от переливания частично гемолизированной крови.
Существует общее мнение, что активность гемолизинов, вообще гово-
ря, соответствует степени агглютинационной способности, т. е., что при
высоком агглютинационном титре бывает и высокий титр гемолизинов.
Однако из этого общего правила бывают весьма значительные исключе-
ния. Но, разумеется, не на такие исключения мы можем рассчитывать,
а на постоянные свойства гемолизинов, которые складываются довольно
благоприятно.
532
Прежде всего гемолизины сами по себе весьма лабильны и не только
не переносят нагреваний (в отличие от агглютинина), но теряют специ-
фические гемолизирующие свойства от длительного стояния сыворотки.
По Шифу (Schiff), гемолизины исчезают в сыворотке уже после трехсу-
точного стояния, а по данным Заславского (Ленинградский институт пе-
реливания крови), некоторые сыворотки перестают гемолизироваться уже
через шесть часов после взятия крови.
Таким образом, есть смысл пользоваться нулевой плазмой не в пер-
вые дни после изъятия посмертной крови, а через несколько суток ее
стояния в холодильнике, в расчете что значительная часть гемолизинов
подвергнется спонтанному аутолизу вследствие их нестойкости.
В противоположность этому эритроциты АВ (IV) надо брать самые
свежие по возможности не старше суток хранения, ибо, как показали
наблюдения Томсена, при использовании свежих эритроцитов гемолиз
in vitro наступает очень редко, тогда как эритроциты, хранившиеся 2—3
дня даже на холоду, гемолизируются легче.
Наконец, существует третий фактор, найденный тоже Томсеном,
который позволяет рассчитывать, что осуществление агглютинации эрит-
роцитов АВ (IV) действием агглютининов 0(1) плазмы удастся задер-
жать и даже полностью предотвратить сопутствующий гемолиз даже в
случае, если сами гемолизины и не исчезли полностью из плазмы универ-
сальной крови за время намеренно долгой консервации (5—8 дней).
Фактор этот состоит в том, что агглютинины и гемолизины не одинако-
во активны при разной температуре, а именно в то время как
агглютинация совершается энергичней при комнатной температуре и за-
держивается при температуре тела, гемолизины ведут себя как раз об-
ратно, они более активны при 37°, чем при 20°.
По таблице Томсена разница эта весьма заметна:
Агглютинация	Гемолиз
дениГ |	1:1 | 1:2	| 1=4 | I:8	| 1:16 | 1:32 | 1:1	| 1:2	1:4	| 1:8	| 1:18	1:32	
При 20°
При 37°
Таким образом, для предотвращения сопутствующего гемолиза следу-
ет: 1) плазму 0(1) брать недельной консервации, 2) эритроциты АВ (IV)
брать возможно свежие и 3) реакцию агглютинации проводить при тем-
пературе 15—20°.
Окажется ли достаточно всех трех этих условий для надежного пред-
отвращения гемолиза, должен показать опыт. Уже первое испытание
сразу покажет по цвету центрифугированной плазмы, удалось ли убе-
речь ее от засорения гемолизатами. Даже незначительное розовое окраши-
вание плазмы должно рассматриваться как неудача метода.
Задача заключается в том, чтобы улучшить качество нулевой крови,
сделать ее абсолютно универсальной путем адсорбции обоих агглютининов
из плазмы. Поэтому малейшие качественные недостатки сводят на нет
все предприятие.
Переливание гемолизированной крови неоднократно производилось
животным (Гесс де Кальвэ, 1928; В. С. Ильин, 1934) и людям (Стройко-
ва, Филатов, Депп, 1935; Гендон, Турпашвили, 1936). В обоих случаях
опыты оказались вполне удачны, что позволило Филатову и Деппу гово-
рить о допустимости некоторого либерализма при оценке годности консер-
533
вированной крови, а именно — не браковать кровь при наличии лишь не-
большого гемолиза.
Конечно, очень трудно принимать решение общего характера о бра-
ковке крови, поскольку в каждом отдельном случае причина гемолиза
может быть совершенно разной. Но, не вдаваясь в рассуждения на эту
тему, укажем только, что при появлении небольшого гемолиза в обычно
консервируемой крови не может даже вставать вопрос об изменении ее
групповых признаков. А все упомянутые благоприятные случаи перели-
ваний гемолизированной крови производились, во-первых, очень малыми
дозами, а во-вторых, — или одногруппной крови, или даже аутогемолизи-
рованной крови; только совсем небольшое количество переливаний
(7 случаев) было сделано Стройковой несовместимой гемолизированной
крови как опыты «шоковой терапии».
Совсем иная картина может получиться при переливании сверхуни-
версальной крови. Ведь тут при гемолизе в плазму перейдет не только
гемоглобин, но и агглютиногены стромы эритроцитов группы АВ (IV),
т. е. наиболее опасных. Это окончательно и непоправимо испортит нулевую
плазму. Таким образом, при агглютинации эритроцитов АВ (IV) помощью
агглютининов нулевой плазмы удается (путем вышеупомянутых трех
предосторожностей) полностью избежать сопутствующего гемолиза или
в противном случае метод этот непригоден.
Значит ли это, что тогда вся идея сверхуниверсальной крови неосу-
ществима? Нисколько. Только тогда придется просто соединить эритро-
цитную массу нулевой крови с отстойной чистой плазмой группы АВ (IV).
Разумеется, оставшаяся плазма нулевой крови может быть использована
для вливания как объемный заменитель. Эритроциты же АВ (IV) ве-
роятнее всего придется выбросить.
ЕМКОСТЬ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ТЕХНИКА
ВЫМЫВАНИЯ КРОВИ ИЗ ТРУПА
Стремление возможно полнее собрать посмертную кровь из всей со-
судистой системы наталкивается на целый ряд отдельных задач, подле-
жащих самостоятельному исследованию. И в теле живого человека разли-
чаются особые системы кровообращения, которые или совершенно обособ-
лены, как, например, малый круг, т. е. легкие, или в значительной мере,
как система воротной вены; это общеизвестно. Но существуют еще пред-
ставления о так называемых «резервных депо» крови, коим приписывается
столь важная роль в патогенезе травматического шока. Сюда причисляют
не только селезенку и костный мозг, но также и всю обширную сеть ка-
пилляров кожи.
Но если при жизни нарушения нормального кровообращения в общем
круге приписываются параличу капилляров в названных резервных депо,
то и в трупе можно допустить некоторые особенности циркуляции жид-
кости, искусственно вводимой в сосудистую систему, а равно и собствен-
ной крови при ее пассивном истечении через сифон.
В самом деле, стоит взглянуть на прилагаемую схему кровообраще-
ния, чтобы сделать важные выводы. По ней видно, что если собирать
венозную кровь через подключичную или яремную вену, то этим путем
сможет вытекать только кровь, находящаяся в системе верхней и нижней
полых вен, т. е. из вен конечностей, головы и шеи. Кровь, заключенная
в малом кругу кровообращения, абсолютно не может выйти оттуда само-
теком, ибо на своем пути она встретит дважды клапаны, открывающиеся
в направлении крови внутрь легких и замыкающих наглухо обратный
отток (рис. 134).
534
Обстоятельство это первостепенной важности, ибо невозможность
вытекания крови из легких автоматически исключает подмесь к собирае-
мой крови таковой из особо подозрительного района. Хотя по степени
микробной загрязненности легкие, конечно, уступают кишечнику, особен-
но толстому, однако и легкие в каждом трупе относятся к органам наи-
более инфицированным и рано загнивающим. Никакие мероприятия не
в силах парализовать или уничтожить тех наиболее устойчивых туберку-
лезных палочек, коих излюбленная локализация и место размножения
находятся в легких.
Таким образом, само строение
сосудистой системы человека таково,
что оно исключает вытекание легоч-
ной крови через вены большого кру-
га, т. е. создает гарантию против за-
ражения трупной крови туберкулез-
ными бациллами из легочных очагов.
Эта полная обособленность вен
малого круга была проверена
М. Г. Скундиной, вводившей метиле-
новую синьку внутрь легочной арте-
рии, а после этого трупная кровь со-
биралась обычным способом, т. е.
сифоном, через внутреннюю яремную
вену. Ни в одном из подобных опы-
тов после отстаивания крови прозрач-
ная плазма не приобрела синего ок-
рашивания. Было несомненно, что
вся введенная синька целиком оста-
лась в теле с кровью малого
Рис. 134. Схема большого и малого
круга кровообращения.
круга.
Но и этого мало. Если еще раз посмотреть на приложенную схему
и вообразить себе циркуляцию жидкости при искусственном вымывании
крови через подключичную артерию, то мы увидим, что теперь на своем
пути к выходу из подмышечной вены введенная жидкость встретит ч е-
тыре замкнутых сердечных клапана, если бы эта жидкость
искала пути через малый круг. Естественно поэтому, что, не будучи в
состоянии пройти сквозь все клапаны и полости сердца, жидкость вся
целиком пойдет по большому кругу кровообращения.
Но может возникнуть следующий вопрос: а какая может быть гаран-
тия, что в мертвом теле, в остановившемся сердце клапаны его смо-
гут замыкать струю жидкости, просачивающуюся против нормального на
правления? Разве не естественно предположить, что все клапаны, их тя-
ги и мышцы, пассивно расслабленные, не смогут герметически пе-
рекрывать обратный ток крови или вводимого раствора?
Такое опасение, конечно, правдоподобно, но оно допускает и возра-
жения. Да, клапаны в мертвом сердце могут не замкнуться вполне герме-
тично и допустить просачивание жидкости будь то на пути последней
всего одна пара клапанов. Но ведь их имеется четыре! Неужели можно
думать, что четыре клапанных рубежа не смогут удержать жидкости от
просачивания против нормального направления? Вряд ли это возмож
но. Но поскольку само опасение всецело базируется на факте расслаб-
ленного состояния клапанов, естественно возникает мысль, что от-
сутствие эластического напряжения живой мускулатуры можно отчасти
заменить повышенным давлением жидкости внутри сосудов и сер-
дечных полостей. Ведь чем сильнее струя, действующая на поверхность
535
клапанов при отдаче, тем плотнее они захлопываются; это общий закон
любых клапанных механизмов. Поэтому позволительно считать, что если
направить очень медленный ток жидкости навстречу расслабленным кла-
панам, то эта жидкость сможет протечь сквозь неплотно сомкнутые створ-
ки, и, наоборот, если мощная струя ударит навстречу клапанам, то пер-
вые же порции жидкости захлопнут вялые клапаны герметично и чем
выше будет поддерживаться давление жидкости, тем вернее, что она не
сможет просочиться.
Обращаясь к конкретным условиям, позволительно сделать следую-
щие расчеты. Если считать, что в живом человеческом сердце клапаны
испытывают отдачу примерно в 150 мм ртутного столба, то это составляет
Vs давления в одну атмосферу, а если перевести на высоту водяного
столба, то это соответствует двум метрам. Итак, чтобы восстановить усло-
вия давления на сердечные клапаны, существующего при жизни, необхо-
димо создать давление в аорте, равное не менее 2 м высоты водяного
столба. Поэтому струя промывного раствора, поступающего в подклю-
чичную или сонную артерию, должна вытекать из резервуара, приподня-
того выше 2 м над их уровнем. Еще лучше было бы включить промывную
систему в ручной или электрический насос, обеспечивающий не только
надлежащее давление жидкости, но и ритмическое пульсионное действие.
В Институте имени Склифосовского мы поставили подобные прове-
рочные исследования и, разумеется, повторили опыты инъекции метиле-
новой синьки в систему малого крута, прежде чем начинать вымывание
крови струей солевого раствора.
После всего сказанного о полнейшей замкнутости малого круга и не-
возможности вытекания оттуда крови ни самотеком через пассивный си-
фрнаж правого предсердия, ни при активном вымывании через артерии
большого круга, спрашивается: значит ли, что легочную кровь вообще
нельзя добыть из трупа? Нет, способ есть. Надо установить вымывание
не через артерии, а через вены, т. е. прямо через правое предсердие,
пустив раствор в ту канюлю, по которой до этого собирали кровь. В ре-
зультате вся кровь из малого круга перейдет в большой и оттуда ее надо
перегнать в вены, а затем собирать в промывных водах. Это выдвигает
постановку целых серий опытов, дабы выявить: сколько в среднем содер-
жится крови в малом кругу, степень ее стерильности в более поздние сро-
ки и в каком разведении окажется эта кровь, если добиваться возможно
полного извлечения ее столь длинным путем?
Гораздо важнее со многих точек зрения представляется система в о-
ротной вены. Это, во-первых, самая емкая из всех обособленных си-
стем кровообращения у человека. Во-вторых, это самый подозрительный
в смысле инфекции участок сосудистой сети. Наконец, в-третьих, система
эта далеко не так полно изолирована, как малый круг кровообращения.
Поэтому система воротной вены нас привлекает как образование, содер-
жащее весьма значительное количество крови, коим жаль пренебрегать и
оставлять неиспользованным. Нас интересует также и обратная сторона,
т. е. возможность не трогать портальную кровь и целиком оставить ее
на месте, если по срокам взятия ее или по температуре хранения тела
инфекция портальной крови представляется реальной, а подмесь ее в та-
ком случае погубила бы всю остальную оставшуюся стерильную кровь.
Практически имеется полная возможность использовать любой вариант
по выбору.
Собирание посмертной крови через сифон самотеком гарантирует от
подмеси как портальной крови, так и крови из легких. Это выгодно с точ-
ки зрения сугубой асептичности получаемой крови, но явно убыточно в
смысле недополучения больших количеств крови, остающихся в трупе.
536
Что мешает вытеканию крови воротной вены при сифонаже полых
вен или правого предсердия? Печень, которая является и физиологиче-
ским фильтром, и центральной биохимической лабораторией, и в то же
время и механическим буфером для притекающей крови двух различ-
ных источников. И как при жизни человека печень играет огромную роль
и в процессах кровотворения и в деле дезинтоксикации протекающей
крови, так после смерти печень служит непроницаемым барьером для
прохождения крови воротной вены в нижнюю полую. Будучи сама по
себе асептичным органом, печень оказывается в состоянии задержать
пассивный ток посмертной крови из кишечных корней воротной вены,
раньше других подверженных микробной инвазии при наступлении гни-
лостных процессов.
Но, разумеется, этот печеночный барьер становится совершенно не-
достаточным, если прибегнуть к вымыванию посмертной крови, наполняя
артериальную систему. Тут сердечные клапаны окажутся ни при чем и
промывные растворы совершенно беспрепятственно могут вступить во все
различные органы портальной системы по своим независимым артериям:
верхней и нижней брыжеечной, трем толстокишечным, желудочным, пе-
ченочной, селезеночной и др. Одно напоминание про эти крупные маги-
страли создает некоторое представление о количестве крови, заклю-
чающейся в органах портальной системы, каковая, будучи вытеснена по-
ступающим раствором, отовсюду движется к общему, единственному пути
оттока — стволу воротной вены. Последняя, пройдя в ворота печени, при-
соединит всю массу своей крови к той, которая в изобилии в ней со-
держится; вся вместе она будет вытеснена в полую вену струей раствора,
протекающего по печеночной артерии. Однако для наших целей помимо
ряда более сложных бактериологических изысканий в отдельных участ-
ках портальной сети предстояло выполнить некоторые проверочные ра
боты чисто анатомического характера. Прежде всего необходимо было
уточнить истинное количество крови, заключающейся в органах порталь-
ной системы трупа, дабы твердо знать абсолютную и относительную
массу крови. Технически эта задача не столь простая.
Вторая задача заключалась в следующем: если общая масса порталь-
ной крови оказалась не столь значительной, а опасность инфекции доста-
точно реальной, то встает прямой вопрос: не лучше ли в таком случае
перекрыть предварительно обе магистрали — воротную вену и печеноч-
ную артерию одной общей лигатурой вокруг печеночно-двенадцатипер-
стной связки? Но достаточно ли будет такой перевязки для полной гаран-
тии от попадания кишечной крови в систему полой вены? Мы ответим
на этот вопрос вскоре, но сначала затронем еще один вопрос, логически
предшествующий: а для чего все это делать, когда проще вовсе отка-
заться от вымывания? Да потому, что путем вымывания мы можем до-
быть довольно значительное количество крови из всех асептических райо-
нов и органов тела, откуда трупная кровь перестала вытекать самотеком,
а также из тех «резервных депо», откуда кровь вообще не может быть
добыта иначе, как вымыванием (костный мозг).
Обращаясь теперь к вопросу о гарантии безопасности после лигату-
ры воротной вены, ответим, что, конечно, если как говорилось выше пе-
чень сама по себе может служить достаточным буфером, задерживающим
прохождение портальной крови, то перевязка самой вены полностью за-
крывает единственный путь сообщения. Верно ли, что единственный? Вот
в чем вопрос!
Известно, что при некоторых формах цирроза печени нарастающие
затруднения для оттока портальной крови приводят к расширению и ва-
рикозным изменениям коллатералей, постоянно существующих на типи-
537
четких местах. Наиболее выраженные и хорошо известные коллатерали
суть: венозное кольцо вокруг кардии, геморроидальное венозное сплете-
ние и, наконец, околопупочный сосудистый венчик, способный гипертро-
фироваться и обретать характерную форму caput Medusae. Разумеется,
эти коллатерали существуют у каждого человека; только при отсутствии
венозных застоев на главных путях эти обходные пути, вероятно, почти
бездействуют. При затруднениях оттока они могут колоссально разви-
ваться; такое расширение коллатеральных путей происходит, конечно, п о-
степенно.
Лигатура воротной вены создает совершенно такую же ситуацию
только не постепенно, а сразу; вопрос ставится следующим образом: ока
жутся ли нормально существующие венозные коллатерали (кардиальные,
пупочные и анальные) способными дать выход для нормальной крови в
систему полой вены, если лигировать ствол воротной вены, а в артери-
альной сети искусственно поддерживать высокое давление? Нет нужды
много распространяться о том, что тот или иной ответ коренным образом
меняет все наше отношение к системе воротной вены, позволяя ее счи-
тать либо в высокой мере замкнутой, либо, наоборот, способной при фор-
сированной промывке отдавать свою кровь через постоянные коллатера-
ли. Решать это надлежало путем прямых опытов.
Такие экспериментальные проверки можно было планировать двоя-
ко. Один способ заключается в рентгенологическом контроле коллате-
ральных сообщений. Для этого вены портальной системы заполняются
контрастным раствором (например, бромистого натрия) через перерезан-
ный магистральный ствол воротной вены; следить за наполнением кол-
латеральных колец при этом довольно трудно вследствие глубокого рас-
положения кардии и крайне неудобных местных условий для помещения
кассеты при снимках геморроидального сплетения; легче всего контроли-
ровать пупочные кольца. Другой способ контроля проходимости коллате-
ралей является более надежным и легче осуществимым. Он состоит в
том, что внутрь портальных вен в нескольких отдельных пунктах вво-
дится крепкий раствор метиленовой синьки. Главный ствол воротной ве-
ны, а также и печеночная артерия перевязываются наглухо, а через вы-
деленные a. mesenterica superior и a. coeliaca осуществляется повышенное
давление, которое должно заставить портальную кровь вместе с синькой
искать выхода через коллатерали.
Измерение массы портальной крови производится путем вычисления
количества крови вне печени, т. е. в системе самой воротной вены и всех
ее, ветвей и в самой печени. План этих исследований может быть сле-
дующий.
Сначала накладывается зажим на печеночно-двенадцатиперстную
связку для полного сдавления воротной вены и печеночной артерии. За-
тем из подключичной вены выпускают всю кровь через сифон, а когда
прекратится самотек, то продолжают отмывку крови, вводя раствор пова-
ренной соли в подмышечную артерию. Отмывают три-четыре раза, вводя
каждый раз по 2 л раствора. Когда из вены начнет вытекать почти чи-
стый солевой раствор, прекращают его введение и ждут полного прекра-
щения истечения его из подключичной вены.
Воротная вена препарируется из толщи связки и пересекается меж-
ду двух сосудистых клемм; на дистальный конец надевается канюля с
резиновой трубкой для приема крови в посуду. Первая порция цельной
крови собирается отдельно и точно измеряется, а затем через ту же каню-
лю вливают отмеренное количество солевого раствора, который с помощью
шприца несколько раз вводится и выводится, дабы хорошенько разме-
шать остатки крови в венах с промывным раствором. Зная точное коли-
538
чество первой, неразведенной порции крови и ее процент гемоглобина,
а затем зная точную дозу вводимого растворителя и степень достигну-
того снижения гемоглобина, исчисляем общее количество имевшейся пор-
тальной крови по формуле.
Этот же самый метод можно приложить п для определения количе-
ства крови в печени, только тут каждый этап выполнить труднее. Счи-
тая, что предварительная отмывка всей сосудистой системы хорошо очи-
стила полые вены и подключичную, мы воспользуемся последней, чтобы
через нее собирать обе порции крови, т. е. цельную, неразведенную кровь
из печени, а затем промывную. Важнее всего получить хоть сколько-ни-
будь цельной печеночной крови. Если кровь из печени не пойдет само-
теком при сдавливании органа руками, то можно помочь этому, нагнетая
воздух через печеночную артерию и воротную вену. А затем можно на-
чать промывание всех печеночных кровеносных сосудов одновременно и
через артерию и через воротную вену. Промывная жидкость будет соби-
раться через подключичную вену.
Из сказанного видно, что по сравнению с измерением портальной
крови данные о количестве крови в самой печени окажутся гораздо ме-
нее точными.
Еще более затруднительны попытки количественного учета крови в
так называемых «резервных депо». Тем не менее подобного рода иссле-
дования необходимы, дабы составить себе реальное представление о том,
сколько крови содержится, например, в костном мозге трупа и насколько
эффективны попытки извлечь эту кровь приемами обычного вымывания.
Использована следующая методика: в качестве объекта исследований
брался костный мозг бедренной и большеберцовой кости. На одной ноге
кровь извлекалась только обычным самотеком через сифон, после чего в
паховой области конечность туго перетягивалась резиновым жгутом. На
другой конечности после окончания сифонажа приступали к энергичной
промывке крови через артерию бедра солевым раствором под давлением
150—200 мм ртутного столба. Когда промывная жидкость из бедренной
вены вытекала почти бесцветной, вымывание крови заканчивалось и при-
ступали к извлечению костного мозга из крупных костей обеих конечно-
стей. При этом мы пользовались дисковыми электропилами, дабы возмож-
но меньше повреждать и разбрызгивать мозг при трепанации костей.
Через широко раскрытые костные коробки костный мозг вычерпывался
большими костными ложками и точно отвешенные порции его из каждой
кости подвергались исследованию. Костный мозг смешивался с равным
количеством физиологического раствора, тщательно растирался в фарфо-
ровой ступке, а затем эмульсию фильтровали через марлю и центрифу-
гировали для отделения жировых элементов. Остающаяся эмульсия рас-
твора и крови подвергались анализу на содержание гемоглобина.
Исследование емкости венозной сети может быть проделано как на
основании данных о собранной цельной и вымывной крови, так и путем
контрастных и затвердевающих наливок. Из совокупности тех и других
мы составим довольно правильное представление о емкости главной ве-
нозной сети, количестве крови у людей различной конституции и, нако-
нец, о местах, откуда удобнее всего производить извлечение и вымывание
посмертной крови.
Хотя основные данные о топографии и емкости крупных вен челове-
ка могут быть найдены в анатомических атласах, тем не менее никто и
никогда прежде не изучал венозную систему с точки зрения возможно-
сти выкачивания из нее всей крови. Вот почему наливки крупных вен
контрастными и застывающими массами могут дать кое-что новое, по-
скольку эти наливки делаются на трупе при очень крутом наклоне го-
539
ловного конца стола. Рентгенограммы и следки таких наливок должны
указать степень растяжимости отдельных участков венозной сети под
давлением стекающей отовсюду крови, а главное — указать пункты,
наиболее выгодные для извлечения крови, и ту позу головы, шеи и конеч-
ностей, которые могут способствовать успешному оттоку крови через
сифон.
Центральным пунктом, куда стекается вся венозная кровь, является
правое предсердие, а потому канюля, назначенная для извлечения по-
смертной крови, должна или проникнуть внутрь предсердия, или продви-
нуться как можно ближе к нему по какой-нибудь вене. Задача эта легко
может быть выполнена, используя внутреннюю яремную вену правой
стороны. Последняя лежит неглубоко при своем приближении к ключице
и здесь она вполне доступна препаровке из весьма небольшого разреза
кожи, расположенного точно по середине ножек грудино-ключично-соско-
вой мышцы.
Мы избрали эту вену тотчас после первых своих опытов переливания
посмертной крови в марте 1930 г. и вполне успешно собирали кровь в те-
чение свыше двадцати лет, пользуясь двумя канюлями, введенными в про-
тивоположных направлениях. Канюля, направляющаяся к сердцу, совсем
прямая или слегка изогнута; вторая канюля, вводимая в головном на-
правлении, круто изогнута в форме параболы. Обе они снабжены резино-
выми трубками, свободные концы которых погружаются в отдельные
стандартные банки, причем количество крови, собирающейся в каждой
банке, бывает приблизительно одинаково. При собирании крови дополни-
тельным вымыванием ее мы пользуемся, конечно, этими же самыми ка-
нюлями. Для введения раствора используется общая сонная артерия из
того же разреза на шее.
Подмышечная область может быть избрана не только для введения
артериальной канюли, но также и для основной задачи — извлечения ве-
нозной крови. Действительно, сквозь эту область можно приблизиться к
месту слияния обеих полых вен. При положении тела в крутом уклоне
головного конца стола вены шеи, подключичные и полые весьма сильно
растягиваются давлением стекающей крови. Мало того, растягивая энер-
гично обе руки в диаметрально противоположных направлениях, можно
перекосить не только плечевой пояс (что само по себе никакой выгоды
не представляет), но добиться того, что правая подмышечная впадина
окажется наиболее низко расположенным местом туловища, откуда удоб-
нее всего сцеживать кровь, не говоря уже про то, что отсюда ближе всего
до входа в самое правое предсердие.
Чтобы еще улучшить условия оттока крови через подмышечную вену,
надо приподнять свисающую голову, что лучше достигается не пригиба-
нием ее кпереди, т. е. подбородком к грудине, а перекосом в левую сто-
рону, дабы левое ухо коснулось надплечья. Благодаря такому приему
большое количество крови из черепных синусов и яремных вен свободно
вытечет тоже через подмышечную вену. Конечно, эта кровь не пропала
бы вовсе, а была извлечена при последующем вымывании растворами. Но
гораздо выгоднее получить ту же кровь в неизменном виде, с собствен-
ной плазмой, чем иметь ее наполовину разведенную промывным раство
ром.
Наконец, нельзя не отметить и того обстоятельства, что извлечение
крови через подмышечную вену отвечает требованию наименее заметного
повреждения кожи, наносимого телу умершего. Чем меньше будет вели-
чина наружного разреза и чем более укромным окажется избранное ме-
сто для надреза кожи, тем лучше. Вот почему для введения канюли е
яремную вену разрез делают не только минимальной длины, но и воз-
540
можно ниже, над самой ключицей, в расчете, что швы полностью закро-
ются одеждой.
Канюля должна быть не круто изогнута и сравнительно небольшой
длины. Что касается операционного стола, то, конечно, в крайнем случае
можно обходиться любым столом, создавая уклон по Тренделенбургу тем,
что две ножки по узкому краю стола приподнимают и ставят на два та-
бурета или стула. Такая импровизация оправдана, если кровь приходится
извлекать в случайной обстановке. Там, где предположено собирать труп-
ную кровь регулярно, надо построить несложный деревянный стол, специ-
ально приспособленный для этой цели.
В основу его положена конструкция гинекологического стола (си-
стемы Делаженьера). Уклон должен быть не меньше 45 °, причем в этом
положении основной доски ножная ее короткая часть должна согнуться
точно под прямым углом, ибо если угол сгибания в коленях превысит 90°,
то это будет препятствовать позднейшему боковому наклону доски. Для
последней цели верхняя крышка стола делается двойной и обе ее части
скрепляются вместе обыкновенными металлическими петлями, кои распо-
лагаются (две или три) по правому длинному краю, начиная от голов-
ного конца и доходя до линии коленного сгиба, дальше этого до самого
ножного конца петель нет и края обоих слоев остаются не связанными.
Таким образом, верхняя часть крышки может приподниматься над
нижпей доской при любом положении последней, т. е. будь то при гори-
зонтальном стоянии обеих крышек или после опускания их на 45° книзу.
Если теперь приподнять верхнюю крышку, то она вместе с трупом, сви-
сая по-прежнему вниз на 45°, может встать боком тоже на 45°, что и
установит крутое свисание правой руки и подмышечной ямки в обеих
плоскостях.
♦ ♦
*
Большинство органических заболеваний человека имеют столь слож-
ные и многочисленные причины, что положительно нельзя втискивать их
в узкие, шаблонные рамки единообразной, универсальной патологии.
Только доктринеры и ограниченные филистеры упрямо стремятся схема-
тически строить так называемую «единую теорию медицины», наивно ду-
мая охватить общими, незыблемыми законами любые заболевания во всей
их крайней сложности и калейдоскопическом разнообразии индивидуаль-
ных случаев. Такая схематизация, будучи выдуманным следствием пред-
взятой идеи, искусственна и фальшива, как всякое упрощенство, и без-
условно далека от истины, какой бы стройной, наглядной и увлекательной
ни представлялась сама доктрина на первый взгляд.
Теория окажется верной и убедительной лишь при том условии, ког-
да заключительный гармоничный синтез творческой мысли объединяет
в нечто целое и стройное все отдельные детали, все варианты проделан-
ных экспериментов и собранных данных, кои предварительно позволили
анализировать до самых глубин и обследовать во всю ширину проблему
непредубежденно, без предвзятой мысли и готового решения.
Для этого надо строго следить, чтобы опытные данные никогда не
подменяли абстрактного мышления, т. е. чтобы ни одни гипотетические
элементы знания лежали в основе, составляя фундамент исследования, а,
наоборот, чтобы теоретические выводы венчали собой прочное здание,
выстроенное из строго объективных данных.
И также нечего опасаться, что теоретические выводы, венчающие со-
бой опытное познание, останутся навсегда безплодными идеями, обре-
ченными на то, чтобы остаться лишь только гипотезами или даже ненуж-
ными фикциями. Нет, из низин опыта мы всегда стремимся к вершинам
35С. с. Юдин	541
мышления, и если при этом использовать такие вершины лишь как выс-
шие пункты нашего кругозора для постоянной ориентировки, то тогда
нечего опасаться что рабочие гипотезы и теоретические идеи уведут нас
в область несбыточного.
В переливании трупной крови сплетаются два научных мотива:
1) трансфузии жизненно необходимой жидкой ткани как одной из глав-
нейших носительниц многих разнообразных жизненных функций; 2) идея
использования переживающих тканей и органов. Этот второй мотив раз-
рабатывался по преимуществу русскими учеными. И наши перелива-
ния посмертной крови имеют предшественниками не только профессора
Шамова, как непосредственного автора самой идеи использования труп
ной крови, но также и работы проф. Бехметьева, блестяще продемонстри-
ровавшего явления анабиоза на замороженных и оттаявших карасях,
а еще ранее — опыты проф. Кравкова с кроличьим ухом.
Чтобы соединить и использовать работы предшественников, надо
прежде всего усмотреть в них то главное, что может из них проистечь,
т. е. иметь цель, рожденную из фактов. Второе, что необходимо, — муже-
ство пойти на риск. Для первого было достаточно конкретного материала.
Для риска нужно было мужество L
1 Рукопись подготовлена к печати в 1950 г. (печатается впервые).
ЛИТЕРАТУРА
Арутюнян М. С. и Шведский. Опыт переливания трупной крови. Советская
хирургия, 1934, т. .VII, в. 2—3, стр. 180.
Балаховский, Гинзбург, Палицина, Р ж е х и н а, Фарберов а.
Посмертные изменения крови. Новый хирургический архив, 1932, т. 27, кн. 2,
стр. 223.
Беленький Д. Н. Отчет о 1-м Международном конгрессе по переливанию кро-
ви в Риме. Советская хирургия, 1936, № 3, стр. 394.
Бекер. До питания про стерильность трупной крови при вогнепальных поране-
ниях черепа. Экспериментальная медицина, 1936, № И, стр. 95.
Bergmann. Wie lange nach dem Tode oder nach der Amputation bleibt der
Knochen beziiglich seiner Keimfreiheit transplantation fiihig? Arch. f. Klin.
Chirurgie, 1909, Bd. 90.
В i г c h-H iraschfeld. Ueber das Eindringen von Darmbacterien besonders des
Bact. coli communis in das Innere von Organen. Ziegler’s Beitr., Bd. 24.
Багдасаров А. А., Владос X. X. и др. К вопросу о механизме действия о
перелитой крови. Соврем, проб, гематологии и перед, крови, 1934, вып. 7—8.
Богданов Б. А., Беляева О. М. и др. К вопросу о действии перелитой кро-
ви на деятельность костного мозга. Современ. хирург., 1929, в. 25—26,
стр. 54.
Богданов Б. А., Коган И. С. и др. К вопросу о белковой картине крови при
переливании. Современ. хирургия, 1934, 7, стр. 7.
Богомолова Л. Г. и Картавова А. Д. Лабораторные исследования об ус-
ловиях наступления гемолиза в трупной крови. Вестник хирургии, 1935,
кн. 108—109, т. 38, стр. 193.
Бочаров А. А. Осмотическая резистентность эритроцитов трупной крови. Со-
ветская хирургия, 1936, № 5, стр. 790.
Брюхоненко С. С., Янковский В. Д. и Кречетова Н. П. К вопросу
о свертывании крови умирающего организма. Современ. пробл. гематологии
и переливания крови, 1935, в. 9—10, стр. 207.
Grey. Transfusion of supravital blood. Lancet, 1937, Sept. 4-th.
Глозман О. С. и Касаткина А. П. Полное замещение и обменное перели-
вание крови, как метод экспериментальной терапии. М., 1950, 147 стр., ред.
«Хирургия» 1951, № 4, стр. 92.
Геворкян И. X. Изменения концентрации водородных ионов в консервирован-
ной крови, взятой у живого донора и от трупа. Сборник работ кафедры об-
щей химии I Медицинского института. Харьков, 1937, в. I.
Ермоленко А. И. Переливание крови. История вопроса. Труды клиник Воро-
нежского государств, медиц. института, 1934, т. 2, стр. 247.
Ермоленко А. И. Материалы к учению о переливании крови. Монография.
1933 г. (Подробно изучено гемостатическое действие).
Караванов Г. Г. Сучасный стан питания при переливании крови. Экспери-
ментальная медицина, 1935, № 5, Харькив.
Караванов Г. Г. Фагоцитарная деятельность лейкоцитов трупной крови. Со-
временные проблемы гематологии и переливания крови, 1935, в. 9—10,
стр. 96.
Караванов Г. Г., Караванов А. Г. и Перельштейн А. Е. До клиники
переливания трупной крови. Экспериментальная медицина, 1936, № 6, стр. 56.
Караванов Г. Г. и Касумов Г. Переливание трупной крови. «Руководство
по переливанию крови». В. Н. Шамов и А. Н. Филатов. Ленинград, 1940.
Ковалевский, Комиссаров и Тишин. Переливание трупной крови.
Труды Воронежского государственного медицинского института, 1934, т. II,
стр. 166.
35*
543
Костюков М. X. К изучению гомопластики с трупа: как долго остаются ткани
стерильными после смерти. Новый хирургический архив, 1927, т. IV, кн. 1.
Кремерман Р. Б. Протеолитические процессы в консервированной крови до-
нора и консервированной трупной крови. Рукопись, 1938, цит. по Карава-
нову-Касумову.
Kabagasiri und Nami Kawa. Experimentelle Studien uber die Transfusion
von Leichenblut. Bluten Gerinnungszeit, Erythrocytenzahl, Leucocytenzahl und
Hamoglobingehalt des Leichenblutes. Mitt. a. d. Med. Academic zu Kioto, 1937.
Ожерельев. Реакции костного мозга на переливание крови. Новый хирург,
архив, 1931, 9.
Постников Б. Н. и Френкель Г. Л. Ожоговый шок и борьба с ним. Кли-
нико-экспериментальный очерк. М., 1950.
Федоров И. И. Патофизиологические основы переливания крови. Киев, 1951,
стр. 196. 50 рис. (Нервизм).
Труды Ленинградского Ин-та перелив, крови. Т. VIII.
Выездная сессия в Чебоксары. Чебоксары. 1949 г. (Депп. Соврем, данные о кон-
сервац. с антисептиками и влияние услов, хранения на деятельность).
Петров И. Р. Об этиологии и патогенезе ожогового шока.
Из Ленингр. ин-та пер. кр. (Эксперимент, работа на кроликах). Хирург., 1950,
№ 1, стр. 107.
Сборник трудов Свердловской станции перел. крови, вып. 2-й. Сверд., 1949 г.
Труды госпитальн. хирург, кл. и Станц. пер. кр. Томск, т. II, 1949.
Курдюмов А. П. Влияние искусственного обескровливания трупа на судебно-
медицинскую диагностику. Минск, 1937.
Macfarlane. Fibrinolysis following operation. Lancet, 1937, I, 10.
Macfarlane. The organisation of a blood transfusion servic. От редакции жур-
нала Lancet, 1937, 21—35.
Крамаренко E. Ю. Переливание крови и судьба перелитой крови. Новый хи-
рург. архив, 1929, т. 14, кн. 2, стр. 193.
Петров Б. А. Переливание трупной крови. Анналы Института Склифосовского
Юбилейный сборник проф. С. С. Юдина. Медгиз, 1942.
Русаков А. В. и Скундина М. Г. О свертываемости трупной крови. Архив
патологической анатомии и патологической физиологии, 1935, т. I, в. 2.
S a k a j а п. Ein Versuch der Bluttransfusion von der Leiche. Zntrblatt f. Chir.,
1931, Bd. 1.
Saxton. The Morbidbloodtransfusion Institute. Lancet, 1937, Sept. 4-th.
Скундина M. Г., Баренбойм С. И. О переливании трупной крови людям.
Пр. 22-го Всесоюз. съезда хир. М., 1934, стр. 183—185.
Скундина М. Г. Основные этапы развития проблемы переливания трупной кро-
ви. Советская хирургия, 1935, № 6, стр. 69—77.
Скундина М. Г., Гинзбург Р. Е. и Русаков А. В. Биохимические изме-
нения в трупной крови. Советская хирургия, 1935, т. 6, стр. 78—89.
Скундина М. Г. Клинические и лабораторные исследования в связи с трансфу-
зией трупной крови на основе новых опытов. Вестник хирургии, 1932, 80/81,17.
Скундина М. Г. Новая серия переливаний крови от трупов. Новый хирургиче-
ский архив, 1933, 29, 2, стр. 248—266.
Скундина М. Г. и Баренбойм С. И. К вопросу о переливании трупной кро-
ви. Воен.-сан. дело, 1931, 7, стр. 21—36.
Скундина М. Г. и Русаков А. В. Переливание крови без стабилизаторов.
Советская хирургия, 1934, № 2—3, стр. 194.
Скундина М. Г. Влияние трупной крови на контагиозность сифилитического
вируса. Новый хирургический архив, 1937, т. XXXIX, № 6, стр. 116.
Скундина М. Г. Переливание трупной крови. Диссертация, ЦИУ (защищена),
Москва. 1940.
Тихомирова И. В. и Онисимова П. И. Переливание трупной крови. Совет-
ская хирургия, 1933, т. 3, в. 6, стр. 297.
Tzanck. Probleme theoretique et pratique de la transfusion sanguine. Paris, Mas-
son, 1936.
Шамов В. H. Доклад на III Всеукраинском съезде хирургов 11/IX 1928. Труды
съезда. Новый хирургический архив.
Шамов В. Н. и Костюков М. X. К изучению гомопластики трупа и перели-
вание крови от трупа. Новый хирургический архив, 1929, т. XVIII, № 69—71,
стр. 184.
Shamov V. N. The transfusion of stored cadaver blood. Lancet, 1937, N. 5945. ~
Шамов В. H. Проблема переливания трупной крови. Новый хирургический ар-
хив, 1936, № 3, стр. 581.
Ш л е г е р В. К. Техника взятия трупной крови. Новый хирургический архив,
1932, т. 27, кн. 1, стр. 49.
544
1П л е г е р В. К. Вопросы гематологии и переливания крови. Новый хирургический
архив, 1933, № 5—6, стр. 153.
Ю д и и С. С. Опыт переливания трупной крови людям. Тр. 4-го Всеукраинского
съезда хирург,. Днепропетровск, 1931 г.
Юдин С. С., Баренбойм С. И. и Скундина М. Г. Переливание трупной кро-
ви и перспективы этого метода в военной обстановке.' Доклад в Военно-меди-
цинской академии РККА, январь 1931.
Юдин С. С. и Скундина М. Г. Проблема переливания трупной крови. Вест-
ник хирургии, 1934, т. XXXIII, кн. 97—99, стр. 62—70.
Judin S. S. La transfusion du sang de cadavre a 1’homme. Монография. Paris,
Masson et C-ie, 1933.
Judin S. S. Transfusion du sang de cadavre aux etres humains. Presse medicale*
1935, Janvier.
Judin S. S. Transfusion du sang de cadavre a 1’homme. Bull, et mem. d. 1. Soc.
nat. de Chir. Paris, XI 1932.
Judin S. S. La transfusion du sang de cadavre a 1’homme.
Ю д и н С. С. Переливание трупной крови людям. Применение ее при лечении
травматического шока. Тр. 22-го съезда Российск. хирургов. М., 1934, стр. 184.
Доклады в Барселоне на заседаниях медицинского факультета и хирургического
общества Каталонии, XII, 1932.
Judin Serge. 1000 cas de transfusion du sang de cadavre a 1’homme. I Congres
Internation de transfus. du sang. Roma, septembre, 1935.
Judin S. und Skundina. Die Leichenbluttransfusion. Wiener, klin. Wochsch., 1934.
Judin S. S. Transfusion of cadaver blood. Journ. Amer. Med. Assoc. 1935.
March, 21.
Judin S. S. Transfusion of stored blood. Lancet. 1937, N 5946.
Юдин С. С. Опыт больших капельных переливаний трупной крови. Вестник хи-
рургии, 1938, т. 55, кн. 2, стр. 103—114.
ЮдинС. С. Лечение профузных желудочных кровотечений. Труды хирургиче-
ской клиники института Склифосовского. М. Медгиз, 1938.
Юдин С. С. 2500 переливаний трупной крови. Советская медицина, 1938, 14—15,
стр. 39—47.
Юдин С. С. Двадцатилетний опыт хирургии язвенной болезни желудка и две-
надцатиперстной кишки. М., Медгиз, 1944.
Юровская. Основной обмен под влиянием перелитой крови. Современ. пробл.
гематол. и перел. крови, 1933, вып. 5—6.
ПЕРЕЧЕНЬ НАУЧНЫХ РАБОТ проф. С. С. ЮДИНА
Меры профилактики холеры в действующей армии. Военно-санитарный журнал,
Основы и техника лечения вытяжением туберкулезного коксита. Вопросы тубер-
кулеза, 1924, т. II, № 1, стр. 54—71. Доклад в Московском хирургическом об-
ществе, 1920.
К казуистике ложной миксомы брюшины. Русская клиника. 1924, № 2, стр. 256—268.
34 случая торакопластики по поводу застарелых эмпием плевры. В кн.: Труды
XVI съезда российских хирургов. М., 1924, стр. 367—368.
К вопросу о гемостазе при операции amputatio interilio abdominalis. В кн.: Труды
XVI съезда российских хирургов. М., 1924, стр. 597—698.
К вопросу об одномоментной двусторонней нефролитотомии. Новый хирургиче-
ский архив, 1925, т. VII, кн. 3, № 27, стр. 398—407.
Три случая образования искусственного влагалища из отрезка тонкой кишки.
Доклад в Московском хирургическом обществе. В кн.: Труды Русского хи-
рургического общества, 1925, стр. 5; Вестник хирургии, 1925, т. V, кн. 13,
стр. 146—153.
Спинномозговая анестезия. История основания, техника и клиническая оценка ме-
тода и его применения. Серпухов, 1925, 346 стр.
Показания и оценка больших операций на костном тазе. Новая хирургия, 1926,
т. Ill, № 1, 33—48.
Об операциях Болдвина (Boldwin) при врожденных аплазиях влагалища. Гинеко-
логия и акушерство, 1926, № 4—5, стр. 270—282; там же, 1934, № 2, стр. 90;
реф.: Zentralorgan f. d. ges. Chir., 1927, Bd. XLIV, № 4, S. 530—539.
Остеосинтез no Lane y. В кн.: Труды XVII съезда российских хирургов. Л., 1926,
стр. 74—75.
Интрадуральные инъекции кофеина при спинномозговой анестезии. В кн.: Труды
XVII съезда российских хирургов, Л., 1925, стр. 324—326.
Случай острого тромбоза брыжеечных сосудов, излеченный операцией. Новый хи-
рургический архив, 1926, т. XI, кн. 1—2, № 41—42, 140—145.
Экстирпация кисты с обширной резекцией. В кн.: Труды Московского хирургиче-
ского общества, 1926, стр. 9—9.
Демонстрация больной после закрытия по Тиршу почти полного дефекта че-
репных покровов. В кн.: Труды Русского хирургического общества в Москве, про-
токол 115, заседание 15/Ш 1926; приложение к новому хирургическому ар-
хиву, 1926, т. IV, кн. 1, стр. 47.
Демонстрация больной и препаратов после exarticulatio interscapulo-thoracica по
Berger. Там же, кн. 1, стр. 47.
Демонстрация препарата большой диффузной аденомы подвздошной кишки, там
же, кн. 2, стр. 49.
Демонстрация девочки 10 лет, оперированной по поводу pes valgus. Там же, т. III,
кн. 4, стр. 35.
Редкая форма аденомы тонкой кишки, потребовавшая обширной операции, выздо-
ровление. В кн.: Труды Московского хирургического общества, 1926, стр. 5—5.
Демонстрация больного после операции трепанации черепа по поводу травмати-
ческой эпилепсии. Приложение к Новому хирургическому архиву, 1926, т. II,
стр. 16.
Анестезия-спланхникус модификации Брауна. Вестник хирургии, 1927, т. X, кн. 30,
стр. 131—175. Splanchnicusanasthesie по Braun’y. Новый хирургический архив,
1926, т. IV, кн. 2, стр. 61.
О технике спинномозговой анестезии. Вестник современной медицины, 1926, № 6,
стр. 1—3.
546
Ilio-abdominal amputation in a case of sarcoma, recovery; pregnancy and birth of
living child. Surg., gyn. a. obst. Novemb. 1926, p. 668. Medical conditions in
Russia. Лекция в клиниках Mayo Rochester Minn USA, Clin. Bull., 1926,
Nov. 12, v. VIII, N 89.
Две недели в Лондоне. Новый хирургический архив, 1926, т. XI, кн. 1—2,
стр. 230—235.
В гостях у американских хирургов. Detroit, Mich, Anne Arbor Minneapolis Menn
Robert Emet. Farr. Новый хирургический архив, 1927, т. XII, кн. 46,
стр. 250—268.
Высокая спинномозговая анестезия при резекции верхней челюсти. Демонстрация
ребенка с экстирпацией верхней челюсти и экзентерацией глазницы по по-
воду саркомы. В кн.: Труды Московского хирургического общества, 1927,
стр. 5.
Удаление громадной гипернефромы у 6-месячного ребенка под спинномозговой
анестезией. В кн.: Труды Московского хирургического общества, 1927, стр. 5.
В гостях у американских хирургов. Глава IV. Cleveland Ohio. С. W. Grille. Новый
хирургический архив, 1927, т. XII, № 47, стр. 348—363.
Два месяца в клиниках Мэйо. В кн.: Труды Московского хирургического общест-
ва, 1927, стр. 5—5; Новый хирургический архив, 1927, т. XII, № 48,
стр. 502—548.
The Baldwin operation for the formation of an artificial vagina, report of six cases.
Surg., gyn. a. obst. April. 1927, p. 530.
В гостях у американских хирургов. Глава VI. Chicago Illinois. Новый хирургиче-
ский архив, 1927, т. XIII, № 49, стр. 79—96. Uber	die	chronischen	Stenosen
des Diinndarms. Arch. klin. Chir., 1927. Bd. 144, Heft	3/4,	S. 667.
В гостях у американских хирургов. Глава VII. Boston Mass.	Narvey Cushing.	Но-
вый хирургический архив, 1927, т. XIII, кн. 2, № 50,	стр.	229—242.
В гостях у американских хирургов. Глава VIII. Philadelphia University of
Pennsylvania. W. W. Babcock. Новый хирургический архив, 1927, т. XIII,
кн. 3, № 51, стр. 415—434.
Экстирпация мочевого пузыря по поводу громадной опухоли. В кн.: Труды 1-го
съезда российских урологов, 1927, стр. 122—123; там же, Анилиновый рак;
там же — несколько операций по поводу дивертикулов мочевого пузыря.
В гостях у американских хирургов. Глава IX. Baltimore. The Johns Hopkins
Hospital, John M. T. Finney, Howard et Kelly. Новый хирургический архив,
1927, т. XIV, № 53, стр. 97—118.
В гостях у американских хирургов. Глава X. New York. Новый хирургический
архив, 1927, т. XIV, № 54, стр. 274—283.
Выступление по поводу методики резекций каллезных язв малой кривизны же-
лудка.
В кн.: Труды XX съезда российских хирургов, 1928, стр. 229—230. Полное расхож-
дение брюшной раны после чревосечения; там же, стр. 307—308.
Приветственная речь Т. П. Краснобаеву от Института Склифосовского. В кн.:
Труды Русского хирургического общества, 1928, стр. 26.
Спинномозговая, проводниковая и местная анестезия в гинекологии. В кн. Опе-
ративная гинекология А. П. Губарева, М., 1928, стр. 86—127.
Amputatio interilio-abdominalis. Большая медицинская энциклопедия, 1928, т. 1,
стр. 573—574.
Amputatio interscapulothoracalis. Большая медицинская энциклопедия, 1928, т. I,
стр. 575—576.
Из хирургических курьезов недавнего прошлого. Вестник хирургии, 1928, XII,
т. XII, кн. 35—36, стр. 134—136.
К казуистике врожденного высокого стояния лопатки. Morbus sprengeli. Новый
хирургический архив, 1928, т. XIV, кн. 4, № 56, стр. 510—512.
Редкая форма осложнений при Morbus Hodgkini. Современная хирургия, 1928.
т. III, в. 6 (18), стр. 1037—1041.
Некоторые мысли и материалы к вопросу об отведении мочи в кишку. Новый
хирургический архив, 1928, т. 7, № 9, стр. 366—378. Ein Fall von operatiwen
Eingriff wegen Lymphogranulom des Halsmarke. Arch. f. klin. Chir., 1928.
Bd. 150. S. 317—321.
Пятилетний отчет деятельности хирургического отделения больницы «Красный
текстильщик» (б. Коншина) в Серпухове Московской губернии, 1922—1927.
Серпухов, 1928, 108 стр.
Мауо. Большая медицинская энциклопедия, 1928, т. XVII, стр. 755—758.
Случай ампутации всей левой половины печени по поводу альвеолярного эхино-
кокка. Новый хирургический архив, 1929, т. XVIII, кн. 72, стр. 633—633.
A propos du treatment des ulceres perfores de 1’estomac et du duodenum statistique
de 207 cas. Societe Nationale de Chirurgie, seance du 20 Novembre, 1929,
p. 1233—1243.
547
Обезболивание в брюшной хирургии. Программный доклад на 3-м Всеукраин. съезде
хир., г. Днепропетровск., 1928 г., Тр. съезда. Нов. хир. арх., 1929, 18, 1—3,
69—71; 167—175.
A propos des resections dans les cas d’ulceres perfores de I’estomac et du
duodenum.
Доклад в Парижском национальном хирургическом обществе.
Bulletin et Memoires de la Societe National de Chirurgie de Paris, LX, 30 No-
vembre, 1929.
Современное состояние учения о хирургическом обезболивании. Современная хи-
рургия, 1930, т. V, № 2, стр. 233—257; № 3, стр. 441—461.
Спинномозговая, проводниковая и местная анестезия в гинекологии. М., Госиз-
дат, 1930, стр. 21—46.
L’anesthesie locale pour les grandes operations de I’estomac. Lyon Chirurgical, 1930
t. XXVII, N 6. Novembre—decembre, p. 705—732.
О резекции при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Юби-
лейный сборник проф. И. И. Грекова. Вестник хирургии, 1930, т. XIX,
кн. 56—57, стр. 310—315; Новый хирургический архив, 1930, т. XXI, кн. 82,
стр. 212—230.
Отдаленные результаты тотальных гастрэктомий. Доклад и демонстрация в Мос-
ковском терапевтическом обществе. Протоколы общества за 1930—1931 гг.
Ошибки и опасности при хирургических операциях. Современная хирургия, 1930,
т. V, стр. 2—3.
Новая серия прободных язв желудка и дуодении в 173 случаях (материал ин-та
им. Склифосовского за 18 м-цев 1929—1930 гг.). Доклад. Прот. зап. хир.
об-ва Москвы. 3. IV. 1931; Нов. хир. арх., 1931, 23, 3—4, 592—631, Сов. хир.,
1933, 5, 6, 315.
Местная анестезия при больших операциях на желудке. К 40-летнему юбилею
проф. Яроцкого А. И. Вестник хирургии, 1930, т. LXIV, кн. 10, стр. 25—41.
Nuova Seria de ulceres perforados del Estomago у del duodene, (Aparado de la
«revista de cirugia» de Buenes Aires.) Arbil de 1931 (285—316).
Nouvelle serie d’ulceres de I’estomac et du duodenum. Journ. Chir. Aout., 1931.
T. XXXVIII, N 2, p. 159—189.
Uber die primare Resektion der perforierten Magen- und Duodenalgeschwiiren.
Arch. klin. Chir., 1930 aus 161, Bd. III. S. 517—539.
Выступление по поводу переливания трупной крови на 4-м Всеукраин. съезде
хирург. 6—10. IX 1930 г. Харьков. Тр. 4-го Всеукраин. съезда хирург.,
г. Днепропетровск, 1931.
Выступление на 22-м Всесоюзн. съезде хирург. 25—29 мая 1932, Москва. В кн.:
Пр. 22-го Всесоюзн. съезда хирург. М., 1934, стр. 187.
Г. Я. Якушев. Новый хирург, архив, 1931, т. 23, № 91—92, 716—716.
Опыты по переливанию трупной крови на людях. Вестник хирургии, 1932,
т. XXVII, кн. 80—81, стр. 167—170.
212 nouveaux cas de gastrectomie pour ulceres perfores du duodenum. Доклад
5/XI 1932 в Societ6 de chirurgie de Paris, Bull et Memoires de la Societe
Nationale de chirurgie de Paris. L’organisation du service des premiers
secours chirurgicaux a. Moscou. Qelques traveaux recents de M6decine Russe.
Доклад в Клубе медицинских синдикатов. Напечатан в les Echos de la medecine.
Presse Medicale, 31/XII 1932, Humanite, 29 anee. № 12, p. 407.
Mes recheres sur transfusion de sang de cadavre. Experience clinique de 100 cas.
Vortrag gehalten in der Pariser National chir. Geselschaft 16. XI, 1932,
Vorlesung auf der Sitzung der Mednakultat in Barcelona am 9. XII 1932
und in Madrid am 12. XII 1932.
La Chirurgie gastrique. Лекция на открытии кафедры хирургии проф. Шарля Ле-
нормана 17. XII 1932. Hopital Cochin Paris.
Statistique personelle de 1100 cas de gastrectomies pour ulceres de I’estomac et
de duodenum.
Доклад на внеочередн. зас. Мед. Акад, и хир. об-ва Барселоны 7. XII 1932.
Die Technik der Leichen Bluttransfusion beim Menschen. Prensa med. Habana 1933,
21, S. 1—12 (spanisch).
Шесть случаев операций при ранении сердца. Доклад и демонстрация больных
в Московском хирургическом обществе. Советская хирургия, 1933, № 6,
стр. 413.
La transfusion du sang de cadavre a 1’homme. Prefase de Prof. Gosset. Монография,
150 стр. Издание Masson, Paris, 1933.
О первичных резекциях при прободных язвах желудка и duodeni. Латышско-рус-
ский медицинский журнал, 1933, стр. 189—202.
388 резекций желудка при прободных язвах. Новый хирургический архив, 1933,
т. XXVIII, кн. 3—4, № 111—112, стр. 490—507. Юбилейный том, посвященный
проф. Я. В. Зильбербергу.
548
De quelques difficulties de la gastrectomie large et des moyens de les surmonter.
Presse Medicale, 1933, 102, 23, XII.
О технике субтотальных гастрэктомий. Советская хирургия, 1934, т. VI, в. 5,
стр. 587—594.
Nouvelle serie d’ulceres perfores du duodenum. Bull, et mem. de la soc. nat. de
chirurgie, 1933, t. 59, p. 775—779.
Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Программный доклад на
1-м Съезде Всеукраинской скорой помощи. В кн.: Труды Всеукраинского ин-
ститута неотложной хирургии и переливания крови. Днепропетровск, 1934,
т. 1, стр. 323—350.
Проблема переливания трупной крови. Вестник хирургии, 1934, т. 33, кн. 97—99,
стр. 62—70.
О первичных резекциях при прободных язвах желудка и duodeni. М. — Л., 1934,
стр. 189—202.
La transfusion du sang des morts. Presse Medicale, N 2, Juliet, I, 1935, p. 12—13.
Das probleme der Leihenbluttransfusion, Wiener Med. Wochenschr. 1934, 30—31,
S. 817—822.
Проблема переливания трупной крови. Доклад на 2-й конф. ЦИПК, В кн.: Тр.
2-й конф. ЦИПК, 1935, стр. 119.
Институт имени Склифосовского и прогресс неотложной хирургии. Газета «Ско-
рая помощь» от 10 марта 1935 г.
Тысяча случаев прободных язв двенадцатиперстной кишки и желудка. Новый
хирургический архив, 1929, т. XVIII, кн. 1—2, стр. 63—74; Советская хирур-
гия, 1935, № 6, стр. 25—46.
Transfusion of cadavre Blood (Repinted from the Journal of the American Medical
Association, March, 21, 1936, v. 106, p. 997—999.
La transfusion du sang de cadavre aux etres humains Exirait de la Presse Medicale,
du 11 Janvier 1936, N 4, p. 1—23.
Метод обработки культи двенадцатиперстной кишки при больших язвах,
глубоко пенетрирующих в поджелудочную железу (способ «улитки»). Совет-
ская хирургия, 1936, № 9, стр. 454—469.
Николай Васильевич Склифосовский. К столетию со дня рождения. Речь на тор-
жественном заседании московского хирургического общества 1936 г. Совет-
ская хирургия, 1936, № 6, стр. 935—940.
Опыт хирургического лечения профузных желудочно-дуоденальных кровотечений
по материалам Института Склифосовского, 1934. Вестник хирургии, 1936,
т. XLII, кн. 117—118, стр. 78—90.
Хирургическое лечение профузных желудочно-дуоденальных кровотечений. Прот.
зас. хир. об-ва Москвы и Моск. обл. 23. III 1936; Сов. хир. И, 845—846.
Опыт хирургического лечения желудочно-дуоденальных кровотечений по материа-
лам ин-та им. Склифосовского. Вест, хир., 1936, 42, 117—118.
Нужен ли риск? Глава в книге: «Рассказы о социалистическом мастерстве». М.,
Профиздат, 1936, стр. 311—322.
Transfusion of cadaver blood. Journ amer. med. Ass., March 21, 1936, v. 406,
p. 997—999.
26 случаев операций искусственного влагалища. Доклад Пр. заседания хирург, об-
щества Москвы и Моск. обл. 3. VI 1936. Советская хирургия, 1936, № И,
стр. 850—869.
Ошибки, опасности и осложнения при спинномозговой анестезии. В кн.: Руковод-
ство по хирургии под ред. Э. Р. Гессе, С. С. Гирголав и В. А. Шаак, Л., 1930
и в кн.: Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения в хирургии, т. 1,
под ред. Э. Р. Гессе, С. С. Григолав, В. А. Шаак, Л., 1936, стр. 206—218.
Принципы хирургического лечения острых желудочно-дуоденальных кровотечений.
Вопросы питания, 1936, № 1, стр. 45—56.
Ранение и причина смерти А. С. Пушкина. Доклад на заседании Академии наук
СССР. Газета «Правда», 1937, 8/П, напечатано в сокращенном виде.
Partical gastrectomy in acuter perforated peptic ulcer. Surg., Gyn. a. Obst., January
1937, v. 64, p. 63—68.
Проблемы хирургического обезболивания. Программный доклад на 7-й конферен-
ции МОКИ, 1937. Хирургия, 1937, № 6, стр. 181—182; Вестник хирургии,
1937, т. 55, кн. 2, стр. 209—209.
The transfusion of stored cadaver blood. Lancet, 1937, August 14, p. 5946.
Новые пути и возможности в оперативном лечении профузных желудочных кро-
вотечений. Доклад в Московском хирургическом обществе, 1937. Хирургия,
1937, № 6, стр. 168-168.
Опыт больших капельных переливаний трупной крови. Вестник хирургии, 1938,
т. 55, кн. 12, стр. 103—114.
2500 переливаний трупной крови людям. Этапы развития и наш опыт. Советская
медицина, 1938, № 14—15, стр. 39—47.
О первичных резекциях при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной
кишки. Вестник хирургии, 1938, т. 55, кн. 3, стр. 265—271.
549
О выборе операции при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
Хирургия, 1938, № 6, стр. 87—99.
О хирургическом лечении профузных желудочно-дуоденальных кровотечений и
предисловие. В кн.: Труды хирургической клиники Института имени Скли-
фосовского. М., 1938, стр. 5—57.
Операции искусственного пищевода. Новый хирургический архив, 1938, т. XLI,
кн. 2, стр. 282—282.
Некоторые данные и мысли об острой кишечной непроходимости по материалам
Института Склифосовского за годы 1928—1938. Вестник хирургии, 1938, т. 56,
кн. 3—4, стр. 410—425; в кн.: Труды городской и областной конференции
по острой кишечной непроходимости. Л., 1938.
Отдаленные результаты (13 лет) после обширной пересадки кости. Хирургия,
1938, № 12, стр. 146—146.
Современное состояние хирургии желудка. Газета «Правда», 1938, 27/ХП.
La methode dit en «escargot» des grandes niches du duodenum en cas d’hemorragies
aigues des ulceres. Academie de chirurgie, Paris, 1938, 64, p. 413.
Moignon du duodenum en «escargot» pour le tamponnement de grands ulceres en
cas d’hemorragies aigues. Memoire de I’academie de chirurgie, Seance du
9 mars 1938, t. 64, N 99, p. 413—418.
A propos des gastrectomies d’emblee pour ulceres perfores de 1’estomac et du
duodenum, Memoires de I’academie de chirurgie, Seance du 9 mars 1938, t. 64,
N 9, p. 419—421.
Осложнения и неудачи хирургического лечения язвенной болезни желудка и две-
надцатиперстной кишки. Программный доклад на XXIV Всесоюзном съезде
хирургов, 1938, Труды XXIV Всесоюзного съезда хирургов. Харьков, 1939,
стр. 323—350. Советская медицина, 1939, № 16, стр. 3—И.
Новый хирургический архив, 1939, т. 57, кн. 3, стр. 99—126. В кн.: Труды
XXIV Всесоюзного съезда хирургов. М. — Л., 1939, 323—350. Заключительное
слово, 424—426.
Etude sur les ulceres gastriques et duodenaux perfores. Journ. Intern, de chir. 1939,
Tomme IV 3 Mai — Juin, Bruxelle.
Братья Мэйо по личным воспоминаниям (некролог). Хирургия, 1940, № 2—3,
стр. 34—43.
Проблема хирургического обезболивания в военной обстановке. Доклад в Москов-
ском хирургическом обществе, 1940. Протоколы общества. Хирургия, 1940,
№ 12, стр. 135—135.
New ways in the surgical treatment of profuse gastro-duodenal Hemorrhage. Acta
Medica URSS, 1940, v. Ill, N 4, p. 359—381.
Заметки по военно-полевой хирургии. M., Медгиз, 1941.
Некоторые впечатления и размышления о 80 случаях операций искусственного
пищевода. Новый хирургических архив, 1941, т. 49, кн. 1—2, стр. 121—157.
Заметки по военно-полевой хирургии, ч. 2. М., Медгиз, 1941.
О лечении военных ран препаратами сульфамидов. М., 1941, 95 стр.
О сульфамидотерапии военных ранений. Клиническая медицина, 1941, т. XIX,
№ 12, стр. 18—31.
О препаратах сульфамидов и роли их в военной хирургии. Клиническая меди-
цина, 1941, т. XIX, № 12, 12—16.
О применении препаратов сульфамидов при лечении огнестрельных ран. Хирур-
гия, 1941, № 12, стр. 3—15.
Role of sulfanilamide preparations in military surgery. Klin, med., 1941, 19,
S. 18—32.
Лечение огнестрельных переломов конечностей. «Большевик», М. 1942.
Пояснение к применению набора для капельных вливаний. М., Медгиз, 1942,
23 стр.
Технические указания к сборке и пользованию аппаратом для вытяжения пере-
ломов нижних конечностей. М., Медгиз, 1942, 15 стр.
Николай Васильевич Склифосовский и его роль в истории Московского универ-
ситета. Речь на торжественном заседании Московского хирургического об-
щества и I ММИ, ноябрь 1940 г. к 175-летию университета.
Николай Васильевич Склифосовский. Очерк его жизни и деятельности. М., 1942,
22 стр.
Лечение огнестрельных переломов. В кн.: Труды 6-го пленума Ученого медицин-
ского совета при начальнике Главного военно-санитарного управления Крас-
ной Армии. М., 1942, стр. 268—295.
Оценка результатов профилактики и лечения раневой инфекции биопрепаратами
и химико-терапевтическими средствами. Труды пленума Ученого медицин-
ского совета НКЗдрава СССР от 1942 г. стр. 9.
Методы лечения стрептоцидом огнестрельных ранений. Медицинский работник,
1941, 20/IX, № 76 (403).
550
Стрептоцид в терапии ран. Медицинский работник, 1941, 20/VIII.
Профилактика раневых остеомиелитов, иссечение раны и глухая гипсовая повяз-
ка. Доклад на 2-м Пленуме госпитального Совета НКЗ СССР. Тезисы, М.,
1943, стр. 77—106.
О лечении огнестрельных переломов бедра в условиях современной войны. Во-
енно-санитарное дело, 1942, № 11—12, стр. 20—28.
Размышления о текущих событиях. В кн.: Анналы Института Склифосовского,
посвященные юбилею С. С. Юдина, М., 1942, т. III, в. 1, стр. 1—12.
О лечении огнестрельных переломов конечностей. Метод глухих гипсовых повя-
зок, его принципы и техника. М., 1942, 226 стр.
Профилактика раневых остеомиелитов. Иссечение раны и глухая гипсовая повяз-
ка. В кн.: Труды 2-го Пленума Госпитального совета, НКЗдрава СССР. М.,
1943, стр. 77—106.
Заметки по военно-полевой хирургии. 2-е дополненное и расширенное издание.
М., Медгиз, 1943, 646 стр.
Двадцатипятилетний опыт хирургического лечения язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки. М., 1943, 54 стр.
Treatment of Gunshen fractures of the limbs. Brit. Med. Journ., November 6,
1943, v. II, p. 567. 25 years experience in gastric-surgery. Brit. Med. Journ., 1943, p. 64.
Методика операций при огнестрельных переломах бедра в условиях современной
войны. М., 1943, 62 стр.
Как снизить послеоперационную смертность у раненных в живот на войне.
М., 1943, 21 стр. [Thierry de Martel | — некролог «Заметки по Военно-полевой
хирургии» М., 1943 г., стр. 599—561. Хирургия, 1942, № 9, стр. 86—87.
Хирургическое обезболивание льдом для ампутаций конечностей. М., 1943, 16 стр.;
Военно-медицинский журнал, 1944, январь — февраль, 20—32; Вестник хирургии,
1944, т. 64, № 1, стр. 7—16; Военно-морской врач, 1944, № 1, стр. 3—14.
Образы прошлого и силуэты некоторых военно-полевых хирургов (Н. И. Пирогов,
В. А. Басов, Н. В. Склифосовский, Н. А. Вельяминов, Н. Н. Бурденко).
М., 1944, 48 стр.
The treatment of war fractures of the femur. Surg., Gyn. a. Obst., 1944, v. 78, p. 1—8.
Хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В кн.: Тру-
ды 3-го пленума Госпитального совета НКЗдрава СССР и РСФСР. М., 1944,
стр. 477—482.
Особенности течения язвенной болезни желудка в годы Отечественной войны.
Доклад на конф. вр. моек. воен. окр. М. Май. 1944.
The Surgical construction of 80 cases of artificial esophagus. Surg., Gyn. a. Obst.
June 1944, v. 78, p. 561—583.
Речь на Учредительном заседании Академии медицинских наук СССР, Москва,
20—22/ХП 1944 г. Медгиз, 1945. Учредительная сессия АМН СССР, стр. 48—58
и в брошюре: «К хирургам Армии». Маньчжурия, 1945.
How to lower post operative mortality in war injuries of abdomen. Bull. War. med.,
1944, 4, 446—450.
Памяти акад. H. H. Бурденко. Газета «Правда», 1946, 14/XI, № 270.
250 операций искусственного пищевода. Доклад Прот. засл. хир. об-ва Пирогова.
Л. 4. У 1947.
Некоторые итоги 25-летнего опыта в хирургии язвенной болезни желудка и двенад-
цатиперстной кишки. Советская медицина, 1947, № 4, стр. 5—10.
О хирургическом лечении рака желудка. Всесоюзная противораковая конференция,
январь 1947. Вестник хирургии, 1947, т. 67, кн. 1, стр. 69—70.
Успехи современной хирургии желудка и пищевода. Публичная лекция в Политехни-
ческом музее 26/XI I 1947. М., 1947.
150 случаев операций тотальных гастрэктомий. Доклад. Прот. зас. хир. об-ва Пи-
рогова Л., май 1947.
К пятидесятилетию операции тотальной гастрэктомии. В кн: Сборник трудов,
посвященный проф. А. Г. Савиных (1917—1947), Томск, 1948, стр. 31—45.
Влияние работ И. П. Павлова на развитие желудочной хирургии, и изучение идей
Павлова при желудочно-кишечных пластиках на людях. В кн.: Труды объеди-
ненной сессии, посвященной десятилетию со дня смерти И. П. Павлова. М., 1948,
стр. 93—114.
Некоторые итоги 25-летнего опыта в хирургии язвенной болезни и двенадцатипер-
стной кишки. Доклад на 25-м Юбилейном Всесоюзном съезде хирургов. Москва,
октябрь 1946. В кн.: Труды XXV Всесоюзного съезда хирургов. М., 1948,
стр. 449—507.
Конструкция искусственного пищевода у детей. В кн.: Тр. VI Всесоюзн. съезда
детск. врачей. М., 1948, стр. 197.
Показ препарата удаленного из срединной части пищевода, пораженного раком.
Там же 25. IX 1953; Хирургия, 1954, 4, 94.
551
Демонстрация б-ного после повторной антеторакальной пластики пищевода
(через 7 дн.). Там же 25. IX 1953; Хирургия, 1954, 4, 94.
Оперативное лечение больных раком пищевода и кардии. Доклад. Расш. зас.
Презид. АМН СССР, посвящ. проблемам хир. груд, полости, ревматизму и си-
ликозу 5—9. X Томск, 1953. Тезисы докладов, стр. 7—8. М., 1953.
Опыт трансплевральной пластики пищевода из тонкой кишки. Вест, хир., 1954,
74, 5, 25—35.
О современных методах восстановительных операций при непроходимости пи-
щевода. Хирургия, 1954, 1, 95—107.
Реферат: Academia Republic! Polulare Romine Instit, de Studi Romino — Sovetic
Annalele Romino-Sovietica. Chirurgie, 1954, 3, 14.
Экспериментальные данные о нейрогуморальной регуляции желудочной секреции
у человека. Доклад. Прот. зас. хир. об-ва Пирогова Л. 3. II 1954; Вест, хир., 1954,
74, 6, 85.
Демонстрация б-ного после резекции желудка по Б. 1 по поводу доброкачественной
опухоли, представляющей трудности для диагностики. Прот. зас. хир. об-ва
Москвы и Моск. обл. 25. IX. 1953; Хирургия. 1954, 4, 94.
Отчетный доклад о научно-исследовательской работе и перспективе ее. Стенограмма.
Заседание Президиума АМН СССР, 3 марта 1954.
Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. М., 1954.
Острые кровотечения и борьба с ними. Заключительное слово председателя,
1954, И июня. В кн.: Труды VIII съезда хирургов Украинской СССР. Киев, 1955,-
стр. 373—388.
Этюды желудочной хирургии. М., 1955.
Использование трупной крови. Сборник научных трудов по хирургии и нейрохирур-
гии, посвященный пятидесятилетию деятельности проф. В. Н. Шамова
Л., 1958, стр. 27—45.
Zagadnienia chirurgii zoladka, Warszawa, 1958.
СОДЕРЖАНИЕ
ВОПРОСЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ И ПЕРЕЛИВАНИЕ
ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
ЧАСТЬ I
Вопросы военно-полевой хирургии
Предисловие — чл. корр. АМН СССР проф. Н. Н. Приорова....................5
Речь на учредительном заседании Академии Медицинских наук СССР. 20 де-
кабря 1944 г......................................................... 7
Заметки по военно-полевой хирургии.......................................15
Предисловие к первому изданию............................................17
Предисловие ко второму изданию..........................................33
Проблема хирургического обезболивания раненых на разных этапах эвакуации 39
Принципы и техника хирургического иссечения военных ран..................63
О лечении огнестрельных переломов конечностей..........................118
Предисловие........................................................118
Руководящие соображения . •........................................125
Местная и общая сульфамидотерапия при лечении огнестрельных ран .	.	130
Первая помощь раненым с огнестрельными переломами..................151
Этапное лечение огнестрельных переломов конечностей. Клиника и отда-
ленные результаты. Ошибки при лечении глухими гипсовыми повяз-
ками ...........................................................156
О мерах борьбы с анаэробной инфекцией и газовой гангреной ....	189
Общие выводы.......................................................195
Опыт лечения огнестрельных переломов	бедра.........................202
Как снизить послеоперационную смертность у раненных в живот на войне 219
34 случая торакопластик по поводу застарелых эмпием плевры ....	231
Образы прошлого и силуэты некоторых военно-полевых хирургов ....	235
Вступительная лекция...................................................237
Николай Васильевич Склифосовский.......................................287
ЧАСТЬ П
Переливание посмертной крови
Предисловие чл. корр. АМН СССР А. Н. Филатова..........................309
Предисловие С. С. Юдина................................................315
Возникновение и этапы развития метода..................................318
Экспериментальные данные...........................................329
Выбор трупов-доноров...............................................344
Сроки пригодности трупов для собирания крови.......................348
Техника собирания посмертной крови.................................352
Серореакция, группы крови, стандартные сыворотки...................361
Сроки взятия крови и вопросы стерильности и бактерицидности ее .	.	363
Консервация посмертной крови.......................................365
Методика переливания посмертной крови..............................376
Определение групп крови и совместимости............................378
553
Техника переливания посмертной крови..............................396
Темпы переливания и дозировка.....................................407
Гемостатическое действие переливаний крови............................413
Сократимость......................................................414
Влияние трансфузий на свертывание крови...........................419
Клинические данные о гемостазе....................................423
Клиника переливания посмертной крови..................................434
Переливание посмертной крови при кровотечениях у гинекологических
больных...........................................................451
Переливание посмертной крови при кровотечениях у больных с опухолями 454
Трансфузии крови при тотальных гастрэктомиях..........................460
Переливание крови при торакоабдоминальных резекциях по поводу рака
пищевода и кардии.................................................464
Переливание крови в тяжелых случаях острой кишечной непроходимости 468
Переливание посмертной крови при вторичных кровотечениях из крупных
сосудов...........................................................477
Переливание крови при травматическом шоке.............................488
Трансфузии крови при брюшных травмах с большой геморрагией .	. . 499
Наши отчетные данные..................................................512
Перспективы количественного роста использования посмертной крови от
неасептических трупов.............................................515
Об использовании крови неасептических трупов..........................523
О возможности использования посмертной крови для серотерапии . . .	529
О приготовлении сверхуниверсальной крови..............................532
Емкость сосудистой системы и техника вымывания крови из трупа .	.	.	534
Юдин Сергей Сергеевич
ВОПРОСЫ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ
И ПЕРЕЛИВАНИЕ ПОСМЕРТНОЙ КРОВИ
Редактор Л. С. Островская
Техн, редактор Ю. С. Бельчикова
Корректор Е. А. Круглова
Переплет художника А. М. Гельфера
Сдано в набор 16/VI 1960 г. Подписано
к печати 8/ХП 1960 г. Формат бумаги
70X108/16=37,75 печ. л.+0,26 печ. л. вкл.
(условных 47,95 л.). 46,59 уч.-изд. л.
Тираж 4500 экз. Т15124. МН-75
Медгиз, Москва, Петровка, 12
Заказ 363. 1-я типография Медгиза,
Москва, Ногатинское шоссе, д. 1
Цена 23 р. 60 к. Переплет 2 р.
С 1/1 1961 г. цена 2 р. 56 к.