Автор: Холдер Т.М. Ашкрафт К.У.
Теги: медицина хирургия практическая медицина педиатрия детская хирургия
ISBN: 5-8140-0050-3
Год: 1999
Текст
К. У. Ашкрафт, Т. М. Холдер
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ
Первое издание на русском языке •
ООО «РАРИТЕТ —М»
Санкт-Петербург
1999
Перевела и подготовила к изданию на русском языке
доктор мед. наук Т. К. Немилова
Детская хирургия. — СПб., ООО «РАРИТЕТ—М», 1999.—400 с.
ISBN 5-8140 0050-3
Руководство охватывает все разделы детской хирурги. Перевод осущест-
влен со второго издания на английском языке (1993 г.). В его написании
принял участие большой коллектив авторов — наиболее известных специалис-
тов в США в каждой конкретной области детской хирургии. Издание на рус-
ском языке осуществлено в трех томах (в оригинале руководство однотомное).
Каждая глава снабжена большим количеством ярких иллюстраций, а также
обширным библиографическим указателем.
Руководство предназначено для детских хирургов, онкологов, гематологов,
акушеров-гинекологов, педиатров и врачей всех специальностей, принимаю-
щих участие в диагностике (в том числе и антенатальной) и лечении самой
разнообразной хирургической патологии у детей.
ЛР№ 065680 от 19 февраля 1998 г.
Сдано в набор 21.09.99. Подписано в печать 07.12.99 Формат 60x90 1/8.
Бумага мелованная. Гарнитура TimesDL. Печать офсетная. Усл. печ. л. 25.
Тираж 1300 зкз. Заказ № 1380.
Издательство «РАРИТЕТ — М»
198005, Санкт-Петербург, ул. 2-я Красноармейская, 9.
Ошсчатано в ГПП «Печатный Двор» Министерства РФ по делам печати,
телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
ISBN 5-8140-0050-3
© Перевод, Немилова Т. К., 1999
© ООО «РАРИТЕТ—М», 1999
Оглавление
Глава 56. Экстрофия мочевого пузыря.
D. A. Canning. J. Р. Gearhart 11
Глава 57. Гипоспадия. J. Р Murphy 28
Глава 58. Циркумцизия G. F. Anderson 51
Глава 59. Prune-belly синдром.
М. A. Keating, J. W. Duckett 57
Глава 60. Лечение интерссксуальных аномалий.
Р. К. Donahoe, D. М. Powell 79
Тилы аномалии 84
Мужской псевдогермафродитизм 84
Женский псевдогермафродитизм 87
Смешанная дисгенезия гонад или синдромы
дисгенезии гонад 89
Истинный гермафродитизм 90
Медикаментозное лечение 90
Хирургическое лечение 91
Глава 61. Трансплантация почек.
С. W. Lillehei 106
Глава 62. Реноваскулярная гипертензия.
L. Ж Martin, F. С. Ryckman, ПК 5. Ball,
J. М. Loggie, М. М. Ziegler 114
Глава 63. Опухоли почек. D. R. King 126
Опухоль Вильмса 126
Светлоклеточная саркома 136
Рабдоидные опухоли 137
Врожденная мезобластная нефрома 137
Глава 64. Атрезия влагалища и неперфорированный
гимен. J. G. Raffensperger 140
Глава 65. Гемангиомы и лимфангиомы.
G. Stringel 145
Гемангиомы 145
Лимфатические аномалии 155
Лимфангиомы 157
Лимфангиэктазия 160
Хилезный асцит 161
ХиЛоторакс 161
Лимфедема 162
Глава 66. Нейробластома. £ /. Smith 168
Глава 67. Поражения печени. D. М. Hays,
Р Stanley 185
Доброкачественные опухоли и кисты
печени 185
Злокачественные опухоли печени 187
Глава 68. Тератомы. М. М. Woolley 193
Глава 69. Лимфомы. N. A. Shorter,
Н. С. Filston 209
Лимфома Ходжкина 209
Не-ходжкинская лимфома 213
Специфические осложнения лечения 217
Вторые злокачественные опухоли 219
Глава 70. Рабдомиосаркома.
J. L. Grosfeld 223
Глава 71. Невус и меланома В. F Gilchrist,
Т. £ Lobe 240
Невус 240
Меланома 245
Глава 72. Смешанные опухоли. Г. М. Holder,
С. L. Snyder 249
Опухоли яичников 249
Опухоли яичек 256
Опухоли мягких тканей 259
Опухоли слюнной железы 263
Феохромоцитома 265
Синдром Кушинга и опухоли коры
надпочечников 267
Ренальноклеточная карцинома 271
4 ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 73. Свищи, заболевания и опухолевидные
образования головы и шеи. D. Tapper 277
Аномалии эмбрионального
происхождения 277
Кривошея 284
Воспалительные заболевания шейных
лимфоузлов 285
Болезнь кошачьей царапины 287
Глава 74. Заболевания |рудной железы.
Т. М Krummel 289
Глава 75. Щитовидная и паращитовидные железы.
J. A. Chabot, R. Р. Altman 296
Глава 76. Сросшиеся близнецы. J. А. (У Neill,
С. W Holcomb, /// 303
Глава 77. Экстракорпоральная мембранная
оксигенация. К. D. Anderson 311
Глава 78. Катетеризация сосудов.
С. S. Turner 325
Глава 79. Доброкачественная гинекология.
S. Рокоту, W. J. Рокоту 331
Глава 80. Гемофилия и другие коагулопатии.
В. М. Wicklund 343
Глава 81. Вирус иммунодефицита человека.
A. Cooper, Е. J. Abrams 355
Глава 82. Внутриутробные вмешательства
М R Harrison, N. S. Adzick 362
Лечение плода с врожденным
гидронефрозом 363
Лечение плода с врожденной диафрагмальной
грыжей 365
Лечение фетального хилоторакса 368
Лечение опухолей плода 368
Врожденные заболевания сердца 369
Риск внутриутробных операций для матери
и ее лечение 370
Глава 83. Лазеры в хирургии, в том числе
в эндоскопии, лапароскопии
и торакоскопии. Т. Е. Lobe 375
Предметный указатель ко всем трем томам
(русские термины) 385
Предметный указатель
(латино-английские термины) 395
Содержание I, II и III томов 396
Предисловие к русскому изданию
Выходит в свет 3-й том первого издания
на русском языке «Детской хирургии» под
общей редакцией К. Ашкрафта и Т. Холдера.
Первые два тома вызвали много откликов,
неизменно положительных, а порой и вос-
торженных. Детские хирурги России и ближ-
него зарубежья уже в течении трех лет
(со времени выхода в 1996 году первого тома)
широко пользуются данным руководством,
поэтому вряд ли стоит его здесь подробно
представлять.
Данное издание (второе на английском язы-
ке) вышло в свет в 1993 году. В его написании
принимал участие мощный коллектив авто-
ров ~ ведущих специалистов Соединенных
Штатов. В процессе перевода руководства
и подготовки его русского издания было сде-
лано все для того, чтобы, с одной стороны,
предельно точно и максимально близко к тек-
сту, насколько это только возможно, сохра-
нить прекрасный и очень отличающийся у раз-
ных авторов стиль изложения, а, с другой
стороны, создать такой вариант руковод-
ства, который был бы не только понятным,
но и интересным для русскоязычного читате-
ля, как с профессиональной, так и с литера-
турной точки зрения. Успешно выполнить эту
задачу в отношении 3-го тома оказалось более
сложно, чем при переводе первых двух томов,
ибо в третьем томе много специальных, по-
рой «узких» разделов (онкология, гинекология,
даже ВИЧ-инфекция и т. д.), при работе над
которыми невозможно было бы мне, «общему»
детскому хирургу, достичь высокого качества
перевода и изложения без помощи специалис-
тов. Поэтому я приношу благодарность всем,
кто помог в подготовке 3-го тома к изданию.
Это доктор медицинских наук Е. С. Пишева,
зав. отделением кардиореанимации ДГБ № I
Санкт-Петербурга; И. Н. Меньшугин, ас-
систент кафедры инфекционных болезней
с курсом лабораторной диагностики СПИДа
СПбМАПО; кандидат медицинских наук
И. А. Попова; главный детский уролог Санкт-
Петербурга профессор И. Б. Осипов. Особую
благодарность и признательность хочется
высказать профессору Юрию Александровичу
Гуркину — заведующему кафедрой детской
и подростковой гинекологии СПбГПМА, Пре
зиденту Федерации детских и подростковых
гинекологов, тщательно «проработавшему»
главы по гинекологии и очень сложную главу
«Интерсексуальные аномалии». Неоценимую
помощь в работе над книгой оказал также
заведующий детским отделением Инсти-
тута Онкологии им. И. И. Петрова М3 РФ,
доктор мед. наук профессор Борис Александра
вич Колыгин, который не ограничился просто
чтением глав по онкологии и замечаниями, а
по сути тщательнейшим образом отредакти-
ровал все эти главы.
Высокая оценка данной работы всеми дет-
скими хирургами (и врачами других специаль-
ностей) России, ближнего и дальнего зару-
бежья позволяет надеяться, что первое изда-
ние на русском языке «Детской хирургии» под
общей редакцией К. Ашкрафта и Т. Холдера
уже стало немаловажным событием для дет-
ской хирургии нашей страны. Не могу не ска-
зать о том, что особенно важным для меня
был отзыв на русский перевод самих Кейта
Ашкрафта и Томаса Холдера. Получив первые
два тома, они откликнулись письмами, высо-
ко оценив качество издания и его значимость
для российских детских хирургов.
Смею надеяться, что использование дет-
скими хирургами данного руководства будет
в течение многих лет оказывать практиче-
скую пользу в работе и обучении и таким
образом помогать выполнять наше главное
назначение в жизни —успешно лечить детей
с хирургической патологией.
Доктор мед. наук Т К. Немилова
Предисловие
Порой почти невозможно очертить
границы детской хирургии, ибо круг во-
просов, относящихся к ней, различается
не только в разных странах, но даже
в больницах и медицинских учреждениях
одного и того же города. А потому не
менее сложно было, планируя издание
данного руководства, с одной стороны
удовлетворить ожидания каждого чита-
теля, а с другой — сделать так, чтобы
здесь не оказалось ничего «лишнего».
Второе издание «Детской хирургии»
претерпело очень существенные измене-
ния по сравнению с первым. В основном
это касается вопросов травмы, кото-
рым здесь уделено значительно больше
места, в то же время меньше внимания
во всех разделах обращено на общие во-
просы. Поскольку многие детские хирур-
ги в Соединенных Штатах и в других
странах все чаще и больше сталкива-
ются с вопросами урологии, осветить
проблемы этой области было одной из
главных задач. То же самое можно
сказать об аномалиях и обструктивных
поражениях дыхательных путей.
Наша главная задача состояла в том,
чтобы написать книгу, в которой было
бы представлено не только четкое и яс-
ное объяснение каждой проблемы, но
чтобы это было еще сделано и в очень
доступном «читабельном» стиле. Мы не
пытались, поскольку это практически
невозможно, осветить абсолютно весь
материал по детской хирургии, равно
как и не всегда были согласны с точкой
зрения каждого из авторов данного руко-
водства. Тем не менее, выбор авторов
определялся прежде всего тем, что имен-
но эти специалисты признаются наибо-
лее компетентными в данной области
большинством своих коллег.
Мы чрезвычайно признательны нашему
секретарю Кэти Смит, без помощи и
участия которой эта книга не вышла
бы в свет.
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (РУССКИХ)
АБВД - Адриамииин, блеомипин, винбластин, да-
карбазин
АДГ — Антидиуретический гормон
АДФ — Аденозиндифосфат
АЗТ — Азцдоти медин
АКТ Г — Адренокортикотропный гормон
АКЭ — Анпютензин-конвертирующий энзим
AM ГЛ - Атипичная меланоцитарная гиперплазия
литогенного типа
АМФ — Аленозиимонофосфат
АТФ — Аденозинтрифосфат
АФП — Альфа-фетопротеин
Б КГ — Большой комплекс гистосовместимости
ВБС — Видемана — Беквита синдром
В ГН — Врожденная гиперплазия надпочечников
ВДГ — Врожденная диафрагмальная грыжа
ВИП — Вазоактивный интестинальный пептид
ВИЧ — Вирус иммунодефицита человека
ВКАА — Врожденные кнетоддеиомятозные аномалии
ВЛ К — Ванилуксусняя кислота
ВМК — Ван ил ил миндальная кислота
ВМН — Врожденная мезобластная лимфома
ВнВП — Внутривенная пиелография
ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения
ГВК — Гомоваиилнионая кислота
ГН — Гломерулонефрит
ГТ-РГ — Гонадотропин-релизинг гормон
ДВС — Диссеминированное внутрисосудистое свер-
тывание
ДГН — Доброкачественный гем ангиоматоз ново-
рожденных
ДГТ — Дигидротестостерон
ДГЭАС - Дегидроэпиандростерон-сульфат
ДК — Дилатация шейки матки с кюретажем
ДНК — Дезоксирибонуклеиновая кислота
ДОФА — Дигидроксифенилаланин
ДСА — Дигитальная субтракционная ангиография
ЖК — Желудочно-кишечный
Ж КТ — Желудочно-кишечный тракт
ЗФГ — Злокачественная фиброзная гистиоцитома
И ВЛ — Искусственная вентиляция легких
ИГГН — Интратубулярная гермнногениая неоплазия
ИМК — Индекс митотическою кариорексиса
ПОУЗИ - Интраоперационное УЗИ
ИТП — Иммунная тромбоцитопеническая пурпура
И ФА — Иммунофсрментный анализ
КОЛ — Клеточно-опосредованный лимфолизис
К КТ — Крестцово-копчиковая тератома
КСПП — Конечная стадия поражения почки
КТ — Компьютерная томо1рафия
Л Г — Лютеинизирующий гормон
ЛДГ “ Лаклзтлегидрогеназа
ЛИП — Лимфоцитарная интерстициальная пневмо-
ния (пневмонит)
J1T — Лучевая терапия
ЛХ ГТ — Дютропин-хорионический гонадотропин
МГКО — Малигнизированная гермнногенная опухоль
МИБГ — Метайодобензилгуанидин
МПС — Мюллеровская ингибирующая субстанция
МН — Метанефрин
МОПП — Мустарген, онковин (винкристмн), гтрокар-
базин, предиизон
МП — Мочевой пузырь
МРТ — Магнитно-резонансная томография
МТ — Масса тела
МТС - Мягкотканная саркома
МЭН — Множественная эндокринная неоплазия
НСЕ — Нсйрон-спсцифическая енолаза
НФР — Нейрофиброматоз фон Реклингхаузена
НХЛ — Не-ходжкииская лимфома
НЦН - Невоцеллюлярный невус
ОЭС — Опухоль эктодермального синуса
ПАПД — Постоянный амбулаторный перитонеальный
диализ
ПДКВ — Положительное давление конца выдоха
ПЛ ГН - Персистирующая легочная гипертензия но-
ворожденного
ПСБ — Полная сердечная блокада
ПТГ — Паратиреоидный гормон
ПЦП — Пневмоцистная пневмония
ПЦПД - Постоянный циклический перитонеальный
диализ
Р — Рентген (единица облучения)
РДС — Респираторный дистресс-синдром
РКК - Ренальноклсточная карцинома
РНК — Рибонуклеиновая кислота
РОП — Рабдоидная опухоль почки
сГр — сантиГрэй (единица облучения)
С КМ - Свободные катехоламины
СКС — Светлоклеточная саркома
8 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИИ (РУССКИХ)
СЛК — Смешанная лейкоцитарная культура
СМЖ — Спинномозговая жидкость
СПИД — Синдром приобретенною иммунодефицита
Т, ~ Грийодтиронин
Т, — Тироксин
ТИЛ — Тумор-инфильтрирующие лимфоциты
ТОФ — Тестикуло-опрсделяющий фактор
т-ПА - Тканевой активатор плазминотена
т-ПАИ - Тканевой ингибитор активатора плазмино
гена
ТПП ~ Полное (тотальное) парентеральное питание
ТСГ — Тиреостимулирующий гормон
УГ - Урогенитальный (синус)
УЗИ — Ультразвуковое исследование
ФСГ — Фолликулостимулирующий гормон
ФХТ — Фетальный хилоторакс
цАМФ — Циклический аленозинмонофосфат
ЦМВ — Цитомегаловирус
ЦНС - ((стиральная нервная система
чХГ — Человеческий хорионюнадотропин
ЭКГ — Электрокардиография
ЭКМО — Экстракорпоральная мембранная оксигена-
ция
ЭОП — Электронно-оптическии преобразователь
ЭРХП — Эндоскопическая (ретроградная) холантио-
панкрсатография
ЭЭГ — Электроэнцефалография
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ЛАТИНО-АНГЛИЙСКИХ)
AaDO2 — Альвеолярно-артериальная разница по кис- лороду IRS
ACT — Активированное время свертывания (acti-
vated clotting time) KTP/532
AMD — Синдром недостаточности абдоминальной MAGPI
мускулатуры (abdominal musculature defi- ciency)
аПТ — Активированное парциальное тромбопласти-
новое время MAIS
AV — Артериовеиозная(ый)
BLM — Блеомицин
BP — Барометрическое давление
CA — Ангиография (обычная, стандартная — con- MAP
ventional angiography)
CCSG — Группа по изучению рака у детей (Children’s MIP
Cancer Study Group)
CDC — Центр учета заболеваемости (Center for
Disease Control) Nd: YAG
CHOP — Детский госпиталь в Филадельфии (Chil-
dren's Hospital of Philadelphia) NPII
CNMC — Детский Национальный Медицинский Цен гр
CO, — Двуокись углерода (углекислый газ)
CVD — Циклофпсфамид, винкристин, дактино- NWIS
мицин
DTPA — Диэтилентризминпентауксусиая кислота Ol
ELISA — Им му коферментный анализ на ВИЧ-инфек- PaCO
цию
FU - Гистологический благоприятный тип (опу- PADUA
холи) (favorable histology)
FIGO - Международная Федерация Акушерства и
Гинекологии (Federation Internationale of Gynecology and Obstetrics) PaO,
HO, - Концентрация кислорода во вдыхаемом воз-
духе PBS
FNA — Пункционная аспирационная биопсия (fine PCC
needle aspiration) PCD,
GAP — Операция (при гипоспадии) «сближения»
головки полового члена (the glans appro- ximation procedure) PCR
HBjAg — Поверхностный антигеи гепатита В PG I,
IIBV — Вирус гепатита В PO,
HIA — Человеческий лейкоцитарный антиген
1NSS — Международная система сталирован ия ней- POG
робластом (International Neuroblastoma Sta- PT
ging System) R
— Международная группа по изучению рабдо-
миосарком (Intergroup Rhabdomyosarcoma
Study)
— Калий-тиинил-фосфатный лазер
— Операция (при гипоспадии) перемещения
наружного отверстия уретры и пластики го-
ловки полового члена (meatal advancement
and glanuloplasty)
— Группа микобактерий, вызывающих специ-
фические и локализованные формы лимфа
денитов (mycobacterium avium-intracdlulare-
scrofulaceum complex)
— Среднее давление в дыхательных путях (mean
airway pressure)
— Вариант гипоспадии (megameatus intact
prepuce) — широкое отверстие уретры с ин-
тактной крайней плотью
— Ниодим: иттрий-алюминий-гранатовый
(лазер)
— Индекс легочной недостаточности у ново-
рожденного (neonatal pulmonary insufficiency
index)
Национальные исследования опухоли Вильм-
са (National Wilms’ Tumor Study)
— Индекс оксигенации
— Напряжение углекислоты в артериальной
крови
— Метод лечения гипоспадии бужированием с
постепенным наращиванием размеров бужей
(progressive augmentation by dilating the
urethra anterior)
— Напряжение кислорода в артериальной
крови
— Prune-Belly синдром
— Концентраты протромбинового комплекса
— Парциальное давление (напряжение) дву-
окиси углерода
— Реакция полимеразной цепи (polymerase
chain reaction)
— Простациклин
— Парциальное давление (напряжение) кисло-
рода
— Педиатрическая онкологическая группа
— Протромбиновое время (prothrombine time)
Респираторный коэффициент
10 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ (ЛАТИНО-АНГЛИЙСКИХ)
RELP — Restriction fragment length polymorphism SRV
RLND - Радикальная peTf оперитонеальная лимфа- TAPVD
денэктомия
RSIVP — Внутривенная пиелография e серией быст- TNM
рых последовательных снимков (rapid se-
quence intravenous pyelography) TT
SGOT - Глютаматоксалоанетатная трансаминаза VAC
SGPT — Глюгак.атпируватная трансаминаза
SIOP — Международное детское онкологическое VadrC
общество (International Society of Paediatric VAI
Oncology) VIE
SMN — Вторая злокачественная опухоль (second W
malignant neoplasm)
— Single copy ген
— Тотальный аномальный дренаж легочных
шн
— Система стадирования опухолей (tumor,
nodes, metastases)
— Тромбиновое время (thrombinc time)
- Винкристин, актиномицин Д. циклофос-
фамид
— Винкристин, адриамицин, циклофосфамид
— Винкристин, актиномицин Д, ифосфамид
- Винкристин, ифосфамид, этопозид
— Веновенозная(ый)
Глава 56_______________________
ЭКСТРОФИЯ МО ЧЕ В ОГО ПУЗЫРЯ*
Аномалии группы «экстрофия-эпиепалия» представ-
ляют собой сочетание ряда пороков, объединенных
едином этиологией и наличием по вентральной поверх-
ности дефекта как минимум части мочевого пузыря
и уретры. Проявления этой патологии варьируют от
клоакальной экстрофии до головчатой эпиепадии. Не-
которые из аномалий по внешнему своему виду вызы
вают просто шоковое состояние у людей, с ними стал-
киваю1 лихся Открытые наружу мочевой пузырь и де-
формированные гениталии видны в первый же момент
после рождения. И задача бригады, занимающейся ле-
чением экстрофии. — решить, возможно ли обеспечить
этому ребенку, здоровому во всех (ругих отношениях,
активную продуктивную жизнь, или он будет обречен
на уединение, дискомфорт и безысходность.
История В середине 19-го века отведение мочи в
толстую кишку у больных с жстрофией мочевого пу-
зыря осуществлялось путем создания примитивного
обычного анастомоза между мочевым пузыр-м и сиг-
мовидной кишкой. Но лишь единичным больным,
леченным этим способом, удавалось эффективно
•направлять мочу в прямую кишку, закрывая ка-
ким-либо образом экстрофированную слизистую.
В 1853 году Richard попытался сделать пла< тику мо-
чевого пузыря, но пациент умер от перитонита.1 Еще
одна безуспешная попытка закрытия экстрофирован-
ного пузыря была предпринята Pancoast в 1958 год)
в клинике колледжа Джсферсона (The Gross Clinic).
Ayres осуществил успешную операцию у 28-летней
женщины. После операции у нее значительно умень-
шились боли, которые были связаны с раздражением
обнаженной слизистой.2
Тренделенбург попытался закрыть мочевой пузырь у
3 пациентов (один мальчик и двое мужчин) в 1906
году. У мальчика было достигнуто преходящее улучше-
ние, в то время как у мужчин операция была безуспеш-
ной.1 В последующие годы (30-е и 40-е) было сделано
несколько попыток закрытия мочевого пузыря. Боль-
шинству пациентов осуществлялась антирефлтоксна,
уретеросигмостомия в комбинации с цистэктомией.*
В 1942 голу Янг сообщил об успешном закрытии
мочевого гт) тыря у девочки. Шейка пузыря позднее
была сформирована в трубку, в результате чего де-
вочка могла оставаться сухой в течение 3 часов/ Не-
смотря на успех этого вмешательства, большинство
хирургов до 50-х годов нашего столетия продолжали
применять при экстрофии цистэктомию и отведение
**очи в кишечникЛ7
В 1954 году Шульц сообщил об операции двусто-
ронней остеотомии подвздошных костей, после ко-
торой (через 2 недели) мочевой пузырь был закрыт,
при этом произведено сближение симфиза. Девочка
через неделю после удаления катетера из мочевого
пузыря стала держать мочу. Это позволило предпо-
ложить, что сближение лонных костей с двусторон-
ней подвздошной остеотомией обеспечивает наилуч-
шую функцию лонной «петли» и соответственно меха-
низм держания мочи на уровне урогенитальной диа-
фрагмы.
В после тующие 2 десятилетия пластика мочевого
пузыря стала довольно распространенным вмеша-
тельством, особенно в связи с тем, что все более ча-
сто появлялись сообщения об осложнениях операций
отведения мочи. Однако, к сожалению, у большин-
ства пациентов очень трудно было. юбиться держания
мочи. Реконструкция шейки мочевого пузыря по
Янгу9 была модифицирована Дисом 10 (Deesl. кото-
рый соединил простатическую часть уретры и шейку
моченого пузыря в единую уретральную «дорожку».
Позднее Лидбетгер предложил свою модификацию
этого вмешательства, дополнив его уретральной ре-
имплантацией и преобразованием мочепузырного
треугольника в трубку с целью удлинения уретры."
Благодаря упомянутым модификациям, были дос-
тигнуты вполне приемлемые интервалы, в течение
которых бальные с полной эписпадией оставались су-
хими. Что же касается экстрофии мочевого пузыря,
то добиться удержания мочи при этой патологии ос-
тавалось по-прежнему очень сложной проблемой, ре-
шить которую было чрезвычайно трудно/112
* Посвящается доктору Robert Douglas Jeffs, нашему учителю л другу, являющем* собой образен щя подражании и внесшему неоцени-
мый вклад в дело лечения детей, ролив'чихся о жегрофией мочевого пузыря.
11
12 ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
В последние 30 лет широко стала применяться
этапная реконструкция. Пластика мочевого пузыря в
первые часы после рождения ребенка способствует
снижению частоты осложнений. Ликвидация эпи-
спадии до реконструкции шейки мочевого пузыря
приводит к увеличению объема пузыря, и по оконча-
нии этапного лечения пациенты обычно удерживают
мочу. Обеспечение приемлемого удержания мочи у
детей с экстрофией мочевого пузыря без ущерба для
ренальной функции и формирование гениталий нор-
мального вида — вот то, что характеризует современ-
ный этап лечения этой тяжелой патологии.
Частота. Частота экстрофии мочевого пузыря
колеблется от I : 10 000 до I 50 000 новорожден-
ных.,'1 Если же у родителей экстрофия или эписпа-
дия, то этот показатель у их детей существенно уве-
личивается. По сводной статистике, на 2500 наблю-
дений экстрофии отмечается девять случаев данной
патологии у сиблингов, таким образом риск повтор-
ного рождения ребенка с экстрофией составляет
3,6%. Из 215 детей этой группы, родившихся от ро-
дителей с экстрофией или эписпадисй, трое малы-
шей унаследовали экстрофию мочевого пузыря (то
есть один ребенок на 70 новорожденных).1’ По дан-
ным других авторов, среди 102 пациентов ни один нс
имел родителей или в последующем собственных де-
тей с этой патологией.16 Причины столь больших рас-
хождений в отношении данного показателя не ясны.
Тем не менее риск рождения ребенка с эписпадией
или экстрофией в семьях, где кто-либо имеет данную
патологию, по-видимому, равен приблизительно 3%.
Эписпадия встречается намного реже, чем экст-
рофия, с частотой примерно I : 100 000 мальчиков.17
Из 202 пациентов с экстрофией, лечившихся в гос-
питале Джона Гопкинса в период с 1975 по 1988 гг.,
153 имели классическую экстрофию мочевого пузы-
ря, 27 — полную эписпадию, 14 —различные вари-
анты экстрофии пузыря и 8 — клоакальную экстро-
фию В эту серию не включены неполные формы
эписпадии и другие, «малые» варианты патологии.
Соотношение мальчики : девочки составило 1,6: I
для клоакальной экстрофии, 2,7: 1 — для классичес-
кой экстрофии мочевого пузыря, 3,5:1-для пол-
ной эписпадии и 2,5 1 — для различных других вари-
антов экстрофии.
Клинические проявления. В отличие от больных с
клоакальной экстрофией и ее вариантами, пациенты
с экстрофией мочевого пузыря или эписпадисй
обычно имеют незначительные и небольшие по коли-
честву сочетанные аномалии живота, промежности,
мочевого пузыря, верхних отделов мочевых путей,
гениталий, позвоночника и костей таза.
Живот и промежность. Аномалия развития при
Этих пороках, наиболее очевидная у детей с экстро-
фией и эписпадией, локализуется в ромбовидной
зоне, ограниченной пупком, анусом, прямыми
мышцами живота и кожей, покрывающей пуборек-
тальную петлю. Расстояние от пупка до ануса укоро-
чено, поскольку пупок расположен ниже, чем в нор-
ме, а анус — кпереди. Участок между смещенными
мышцами и краем экстрофированного пузыря по-
крыт тонкой фиброзной тканью. Широко расстав-
ленные лонные кости смешают прямые мышцы лате-
рально. Прямая мышца на каждой стороне прикреп-
ляется к лонному бугорку. Широко расставленные
прямые мышцы расширяют внутренний паховый ка-
нал таким образом, что внутреннее его кольцо распо-
ложено непосредственно пол наружным В связи с
этим, как правило, имеется непрямая паховая гры-
жа.1’"1 Поскольку моченой пузырь при данной патоло-
гии оказывается вне полости таза, то уже при рожде-
нии отмечаются глубокое расположение переходной
складки брюшины и диспропорциональные взаимо-
отношения содержимого брюшной полости, распо-
ложенного позади пузыря
При экстрофии мочевого пузыря неперфориро
ванный анус встречается редко, тем нс менее такие
случаи описаны, более того — известно сочетание
данного порока с анальным свищом, открывавшим-
ся в экстрофированный пузырь или па промежность.6
Поверхность экстрофированного пузыря чрезвычай-
но чувствительна, малейшая травма вызывает раз-
дражение эпителия. У неоперированных по поводу
экстрофии больных нередко отмечается выпадение
прямой кишки, которому способствует характер-
ная для этих несчашных детей слабость анального
механизма в совокупности с эффектом приема Валь-
сальвы при плаче. Пролапс почти никогда не возни-
кает у пациентов, которым в периоде новорожденно-
сти была произведена пластика пузыря. Если он все
же развивается, то хирургического лечения не требу-
ет, ибо, как правило, проходит после пластики пу-
зыря.
Мочевой тракт. Пузырь при экстрофии «раскрыт»
и обнажен в виде плоской, красного цвета площад-
ки, которая может иметь разные размеры — от не-
больших до огромной пролабирующей массы. Если
пузырь остается открытым, его поверхность быстро
подвергается полипоидному перерождению, что зна
чительно ухудшает ее состояние. Раздражению пузы-
ря способствует соприкосновение его слизистой с
салфетками или одеждой. Микроскопические изме-
нения переходного эпителия возникают практически
сразу после рождения.1’ При отсутствии лечения это
приводит к чешуйчатой 20 или аденоматозной 21 мета-
плазии, а в последующем, у взрослых пациентов мо-
жет перерасти в чешуйчатоклеточную карциному или
аденокарциному.22,21 В одном из исследований в био-
птате, взятом у годовалой неопсрированной девочки
с экгарофией мочевого пузыря, в уротелиальных
клетках при электронной микроскопии были обнару-
жены микроворсинки, похожие на те, что выявля-
ются у пациентов с переходно-клеточной карцино-
мой. Данные этого исследования подтверждают,
что уротелий экстрофированной слизистой мочевого
пузыря является примитивным и предрасположен к
малигнизации.24
Экстрофированный пузырь имеет нормальное
кровоснабжение и нормальный нейромышечный ап-
парат, а потому, как только произведена пластика
пузыря, он способен иметь полноценную функцию
детрузора.25 Однако существуют единичные сообще-
ния о плохой функции детрузора, даже после успеш
но проведенного оперативного вмешательства.26
Аномалии почек у пациентов с экстрофией и
эписпадией редки и незначительны. Иногда разви-
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 13
вается гидронефроз, если мочевой пузырь в течение
длительного времени остается незакрытым, а соот-
ветственно его поверхность подвергается фиброзному
перерождению. Однако эта проблема почти никогда
нс возникает в грудном возрасте до пластики пузы-
ря. Поскольку дутласово пространство у этих паци-
ентов глубокое, особенно при экстрофии и в не
сколько меньшей степени прзз полной эписпадии, то
мочеточники также идут глубоко в малом тазу к мыш-
цам пузыря, практически нс имея подслизистого
туннеля. В результате почти у всех детей с экстрофи-
ей после пластики отмечается пузырно-мочеточнико-
вый рефлюкс. Перистальтика мочеточника при этом
нормальная.2’
Обычно уретра открыта либо полностью, либо до
уровня симфиза. В редких случаях имеется удвоение
уретры,” которое должно быть корригировано одно-
временно с эписпадией.” Лишь у небольшого числа
больных имеется неполная эписпадия. Наружное от-
верстие уретры частично локализуется на дорсальной
поверхности. Дорсальная хорда (искривление) отме-
чается практически всегда. У многих из этих пациен-
тов имеется нормальная шейка мочевого пузыря и
минимальный диастаз лонных костей. Такие баль-
ные обычно удерживают мочу и тогда задача, сто-
ящая перед хирургами, несколько упрощается. У де-
вочек с эписпадией также имеется характерное рас-
хождение лонных костей. Патология у этих пациен-
ток выявляется при осмотре — отмечается расхожде-
ние половых губ, раздвоение клитора и широкий
вход в уретру.4
Мужские гениталии. Половой член у мальчиков с
экстрофией или полной эписпалией выглядит корот-
ким за счет расхождения лонных костей, которое
препятствует соединению кавернозных гея по сред-
ней линии, как это бывает в норме. В результате
свободная выступающая часть полового члена умень-
шается. Имеется заметный дорсальный изгиб его. а
уретральная бороздка, как правило, укорочена.
Иногда, особенно при клоакальной экстрофии и ди-
фаллии, может быть только одно кавернозное тело,
либо два, но рудиментарных. Встречается и полное
отсутствие полового члена. Однако в большинстве
случаев эписпадии размеры и строение пещеристых
тел вполне достаточны для реконструкции и созда-
ния прямого, приемлемого косметически и нормаль-
но функционирующего полового члена.
У пациентов с экстрофией поверхностный не-
рвно-сосудистый пучок, обеспечивающий эрекцию,
смешен латерально и представлен двумя отдельными
пучками.’1 У больных с клоакальной экстрофией эти
нервы смешены еще больше.” Несмотря на массив-
ное выделение тканей во время операций по поводу
эписпадии, большинство пациентов сохраняют пос-
ле реконструкции полового члена половую потен-
цию.
Вольфовы структуры у мальчиков нормальные.
После операций нередко возникает проблема ретро-
градной эякуляции у пациентов, имеющих дисфунк-
цию шейки мочевого пузыря или открытую шейку.
Однако, если реконструкция произведена адекват-
но, то пациенты с экстрофией могут в дальнейшем
иметь детей.” У больных с экстрофией и эписпадией
в десять раз чаще, чем у дегей без этих пороков,
встречается крипторхизм.1' ” Однако наш опыт пока-
зывает. что у многих пациентов, которым устанавли-
вается диагноз «крипторхизм», на самом деле отме-
чается ретракция яичек. Их можно без особых труд-
ностей низвести в мошонку после того, как будет
произведена реконструкция мочевого пузыря.
Женские гениталии. У девочек при экстрофии на
каждой стороне имеется гемиклитор, то есть клитор
как бы расщеплен на две части. Влагалище тоже мо-
жет быть раздвоено, но иногда оно единое, без раз-
двоения. Его наружное отверстие (или отверстия)
хорошо видно сразу под дистальной частью раскры-
той уретры. Наружное отверстие влагалища иногда
стенозировано и обычно смешено кпереди. Степень
смещения соответствует степени укорочения расстоя-
ния между пупком и анусом. Матка может быть раз-
двоена. Яичники и фаллопиевы трубы обычно нор-
мальные. У девочек с изолированной эписпадией
раздвоенный (расщепленный) клитор встречается
более часто, чем два раздельных гемиклитора на каж-
дой стороне.
Кости таза и позвоночник. Почти все дети с экст-
рофией и эписпадией имеют ту или иную степень
расхождения лона. Бедра ротированы кнаружи, од-
нако, несмотря на это. каких-либо проблем в плане
тазобедренных суставов и походки обычно не возни-
кает, особенно если реконструкция мочевого пузыря
произведена в раннем возрасте. Многие пациенты
имеют нарушения походки (ходят «вразвалку») лишь
в раннем детстве, однако позже походка исправляет-
ся. Что же касается врожденного вывиха бедра, то в
литературе имеются сообщения только о двух таких
случаях.”
Лишь в единичных работах отмечается, что у паци-
ентов с экстрофией чаще, чем в обшей популяции,
встречаются вертебральные аномалии.” При клоа-
кальной же экстрофии частота спинальной дизрафии
отчетливо более высокая.*
Варианты экстрофии. Существует описание ред-
ких случаев, когда у пациентов с расхождением лон-
ных костей, характерным для экстрофии, пузырь ча-
стично был закрытым.” Подобная патология расце-
нивается как вариант расщепления симфиза. До 1958
года в литературе было представлено 6 таких наблю-
дений — каждый пациент имел ту или иную степень
расхождения лона и смешения пупка в более низкое
положение. Неполное закрытие мочевого пузыря (в
процессе его формирования) может проявляться в
виде различных дефектов развития—от внедрения
пузыря во влагалище прямой мышцы живота до пол-
ного выпячивания пузыря через небольшой дефект
над лоном.”
В более поздних сообщениях описывались и дру-
гие варианты экстрофии, например наличие при
данном пороке нормального или почти нормального
полового члена.” При этом отмечалось, что у не-
скольких детей минимальное корригирующее вмеша-
тельство в подобной ситуации, заключавшееся про-
сто в закрытии выпячивающейся части пузыря,
было эффективным и обеспечило держание мочи и
совершенно нормальную функцию пузыря. Частич-
ное самостоятельное закрытие мочевого пузыря в
14 ЭКС.РСФИЯ МОЧГРОГО ПУЗЫР1,
процессе формирования экстрофии может быть при-
чиной сочетания этого порока с висцеральной сек-
вестрацией,*1 удвоением пузыря41 или с клоакальной
экстрофией,42
Эмбриология и патофизиология. До 2-й недели ге-
стации клоакальная мембрана, образующаяся из
внугрсннсго (эндодермального) и наружного (экто
дермального) слоев, расположена спереди на брюш-
ной стенке ниже пупка. Мезенхима из примитивной
бороздки, мигрируя, врастагт между этими двумя
слоями, укрепляя инфраумбиликальную область в
период регрессии клоакальной мембраны. До разры-
ва клоакальной мембраны уроректальная складка со-
единяется с мембраной, чтобы разделить клоаку на
урогенитальный и анальный компоненты. В резуль-
тате разрыва мембраны в основании генитатьного бу-
горка возникает урогенитальное (мочеполовое) от-
верстие,44
Теоретически считается, что эписпадия возникает
в том случае, когда генитальный бугорок смещается
каудально к месту, где уроректальная складка разде-
ляет клоаку.45 Более поздний разрыв клоакальной
мембраны может привес ги к тому, что дорсальная
часть уретры окажется незакрытой. Продолжающе-
еся каудальное смешение бугорка препятствует миг-
рации мезодермы к средней линии и приводит к эк-
строфии мочевого пузыря. Смещение генитальной
закладки еще более каудально может способствовать
формированию клоакальной экстрофии. Анализ от-
носительной частоты различных вариантов экст-
рофии подтверждает, что если экстрофия является
результатом аномального каудального смешения ге-
нита гьного бугорка, то аномалии, связанные с ми-
нимальным смешением (эписпадия), должны встре-
чаться более часто, чем пороки, обусловленные бо-
лее поздним дальнейшим смещением (классическая
экстрофия мочевого пузыря), однако это не так.
Если смешение генитального бугорка является при-
чиной возникновения порока, то следует ожидать,
что резкое смешение полового члена в сторону от
лонного бугорка должно встречаться хотя бы изред-
ка, однако подобная ситуация никогда не бывает при
экстрофии.
Учитывая вышесказанное, было высказано теоре-
тическое предположение о том, что нормальная миг-
рация мезенхимы между листками клоакальной мем-
браны при экстрофии нарушается из-за повышенной
толшины мембраны. Запоздалый разрыв мембраны
без укрепления се мезодермальным слоем может при-
вести к образованию экстрофии. Экстрофия мочеро-
го пузыря возникав, в том случае, когда разрыв про-
исходит после завершения опускания уроректальной
перегородки. Если же разрыв происходит до опуска-
ния последней, то оказываются открытыми как пу-
зырь, так и задняя кишка (клоакальная экстрофия).45
Достоверность представленной теории была под-
тверждена серией экспериментов на эмбрионах цып-
лят. При сроке 48—52 часа гестации небольшой треу-
гольный кусочек пластического материала (Millipo-
re) помещался в область клоакальной мембраны.
У нескольких цыплят развилась типичная экст-
рофия, поскольку, как предполагается, данный ма-
териал препятствует ми< рации мезодермы на этой
критической стадии развития.44 Нет. однако, ника-
ких данных, подтверждающих и доказывающих, что
чрезмерное утолщение клоакальной мембраны само
по себе может препятствовать миграции мезодер-
мального слоя у человека.
Современная .еория основана на результатах на-
блюдения за нормальным развитием эмбрионов
крыс. На ранних стадиях развития крыс интенсивное
продвижение туловищного стебелька способствует
его отделению от клоакальной мембраны. В области
между стебельком и мембраной генитальный бугорок
пролиферирует и выталкивает клоаку в дорсокаудаль-
пое положение. Толстая пластинка мезенхимальной
ткани лежит в основании генитального бугорка. На-
рушение краниального развития туловищного сте-
белька при жстрофии должно препятствовать мшра-
ции генитального бугорка и смещению клоаки кзади.
В результате поверхностная клоакальная мембрана,
плохо укрепленная мезодермой, предрасположена к
разрыву, что и приводит к экстрофии. Эта теория,
которая в большей степени подтверждает, чем опро-
вергает работы с эмбрионами цыплят, достаточно
просто объясняет как укорочение расстояния между
пупком и анусом почти у всех пациентов с экстрофи-
ей или эписпадией, так и клинические проявления
некоторых вариантов экстрофии.4’
Диагно-то» а. Рутинное ул- гразвуксвсе исследова-
ние плода сделало возможной пренатальную диагнос-
тику экстрофии.42 Отсутствие на УЗИ нормального
мочевого пузыря в сочетании с наличием образова-
ния в области передней брюшной стенки и с низким
расположением пупка подтверждает наличие экстро-
фии. Тщательное исследование локализации места
отхождения пупочного канатика помогает провести
дифференциальную диагностику между экстрофией
мочевого пузыря, грыжей пупочного канатика и гас-
трошизисом.4’
Если антенатальная диагностика не проводилась,
то диагноз обычно ставится сразу при рождении не-
посредственно в родильном зале При классической
1кстрофии мочевого пузыря порок абсо. отно очеви-
ден. Однако, поскольку данная аномалия относи-
тельно редка, то идентификация пола и определение
локализации таких органов, как влагалище, клитор,
рудиментарный половой член, обычно требуют ос-
мотра и обследования ребенка специалистом.
Хотя пациенты с эписпадией или с классической
1ксгрофисй мочевого пузыря редко имеют сочетан-
ные пороки, тем не менее особое внимание должно
быть уделено обследованию сердца, легких и пояс-
ничного отдела позвоночника.
Важно определить размеры мочевого пузыря.
Если на остаток пуповины наложена пластиковая
клемма, ее следует удалить, заменив лигатурой. Пу-
зырь лучше закрыть полиэтиленовой пленкой (напри-
мер Saran Wrap), чем пеленкой. Никогда не следует
использовать марлю и вазелин, поскольку они высч-
шивают и травмируют эпителий
Определяют также расположение мочеточников.
При клоакальной экстрофии пузырь может быть рас-
щеплен на две части или иметь подковообразную
форму,“ при этом в каждую половину пузыря впада-
ет «свой» мочеточник. При клоакальной Экстрофии
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 15
между половинками пузыря часто открывается зад-
няя кишка, а также располагается отверстие, веду-
щее в слепо заканчивающийся ее сегмент. Кроме
того, нередко видны один или два червеобразных от-
ростка. Анальное отверстие смещено кпереди при
экстрофии мочевого пузыря и отсутствует при клоа-
кальной экстрофии.
У мальчиков необходимо измерить размеры поло-
вого члена. Порок развития гениталий может варьи-
ровать от относительно легкого при эписпадии до
тяжелого при клоакальной экстрофии. Важно нро-
пальпировать яички. Они либо располагаются в мо-
шонке, либо ретрагированы. В редких случаях отме-
чается крипторхизм. Если имеется паховая грыжа,
то важно ее диагностировать. У девочек обычно вы-
являются одно или два отверстия влагалища, распо-
ложенные непосредственно каудальнее раскрытой
уретры. Необходимо четко их идентифицировать.
Лечение. Непосредственно сразу после постанов-
ки диагноза о рождении ребенка извещается специ-
альная •экстрофийная» команда, в которую входят:
педиатр, медсестры (педиатрическая и уролотичес-
кая), детский анестезиолог, детский ортопед, а так-
же детский уролог и детский хирург. Все эти специа-
листы, естественно, должны быть хорошо знакомы
с данной патологией и ее лечением. Команда прежде
всего очень тщательно обсуждает вопрос о длительно-
сти предоперационною обследования и подготовки,
характере хирургического вмешательства, о виде по-
вязки и ведении послеоперационного периода. Если
в данном медицинском учреждении ребенку не может
быть оказана соответствующая хирургическая по-
мощь, то срочно решается вопрос о его переводе в
специализированный медицинский центр, где есть
опыт лечения пациентов с экстрофией.
Обычно операцию пластики мочевого пузыря осу-
ществляют в первые 24—48 часов после рождения.
Если ребенка планируют переводить, то до транспор-
тировки проводят только те исследования, которые
необходимы для определения характера первой помо-
щи. В том случае, кота предполагается транспор-
тировка на большое расстояние, проводят соответ-
ствующую гидратацию.
По прибытии в специализированный центр или,
если ребенок не нуждается в транспортировке, сразу
после установления диагноза члены «экстрофийной»
команды знакомятся с семьей ребенка. Родителей и
родственников извещают о том, что шансы на хоро-
шие результаты хирургического лечения данной па-
тологии достаточно высокие. Поскольку у большин-
ства пациентов с экстрофией мочевого пузыря и
эписпадией нет других пороков развития, то хотя им
и требуются многоэтапные хирургические вмеша-
тельства, однако в конце концов мальчик (или де-
вочка) может вести совершенно полноценную
жизнь, о чем и ставят в известность родственников.
Планирование хирургических вмешательств. Рекон-
структивные вмешательства при экстрофии преследу-
ют следующие цели: создание полового члена, при-
емлемого как в косметическом, так и в сексуаль-
ном отношении, сохранение функции почек и обес-
печение держания мочи. Если осуществлять этапное
лечение, то почти все пациенты являются кандидата-
ми на пластику (закрытие) мочевого пузыря и лишь в
единичных случаях приходится илти на отведение
мочи.5' Даже у детей с очень маленьким мочевым пу-
зырем отмечается удивительно быстрый его рост пос-
ле первичного закрытия пузыря или коррекции
эписпадии.
Этапное лечение начинают с закрытия мочевого
пузыря сразу после рождения, обычно в сочетании с
остеотомией (двусторонней) подвздошных или безы-
мянных (тазовых) костей. После закрытия пузыря
отмечается период недержания мочи, в течение ко-
торого пузырь постепенно увеличивается. Хирурги-
ческая коррекция эписпадии у мальчиков в настоя-
щее время осуществляется в этом периоде недержа-
ния-обычно в возрасте 2—3 лет. Никаких попыток,
направленных на обеспечение удержания мочи, не
предпринимают до 3,5—4 лет, когда производят плас-
тику шейки мочевого пузыря. Перед этим (в возрас-
те 3,5—4 лет) оценивают объем мочевого пузыря. Ре-
конструкцию шейки пузыря не осуществляют до тех
пор, пока не достигнут адекватный его объем
(> 60 мл) и пока ребенок не вырос настолько, что
сам начинает осознавать необходимость удержания
мочи.
Первичная пластика (закрытие) мочевого пузыря
Цели первичного закрытия мочепого пузыря следую-
щие:
I. Ротация безымянных костей для сближения
лонного симфиза
2. Закрытие пузыря и смешение его в зачнее по-
ложение в полость малого таза.
3. Обеспечение свободного выделения мочи через
Уретру.
4. При необходимости первичное удлинение по-
лового члена.
Перед первичной пластикой необходимо назна-
чить антибиотики широкого спектра действия, что-
бы снизить риск раневой инфекции и остеомиелита.
Хорошим эффектом обладает в этих случаях комби-
нация гентамицина с ампициллином.
Если имеется паховая грыжа, то одновременно с
пластикой мочевого пузыря производят двусторон-
нюю герниорафию.18 При наличии крипторхизма
осуществляют также орхипексию, однако обычно
яички лишь кажутся высоко расположенными из-за
смешения прямой мышцы.
Хирургические вмешательства. Остеотомия.
Если показана остеотомия, то может быть произведе-
на либо задняя, либо передняя остеотомия тазовых
костей. В прошлом чаше прибегали к задней остео-
томии с хорошими результатами.’ 52 В этом случае
к подвздошной кости подходят через задние верти-
кальные разрезы латеральнее средней линии. После
отграничения содержимого большого седалищного
отверстия (ягодичные нервы и сосуды) делают разрез
через обе пластинки (поверхности) подвздошной ко-
сти от заднего подвздошного гребня к седалищной
вырезке.
Мы в настоящее время предпочитаем переднюю
остеотомию костей таза. Передний доступ обладает
преимуществами и более удобен, поскольку и остео-
томия, и пластика пузыря осуществляются в этом
случае в одном положении ребенка — его не нужно
16 ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Рис. 56-1. А. Техника передней остеотомии костей таза - показано место разреза и внутрикостного проведения сини.
В, 6-месячный ребенок после повторной пластики мочевого пузыри — видно наружное фиксирующее устройство
переворачивать во время вмешательства. Через зоны
остеотомии проводят спицы для стабилизации кост-
ных фрагментов. Спицы фиксируют с помощью на-
ружного устройства, которое устанавливают после
ушивания брюшной стенки (рис. 56-1).
Пластика (закрытие) мочевого пузыря. После осте-
отомии (рис. 56-2) делают разрез, огибающий экст-
рофированную слизистую от пупка до семенного бу-
горка у мальчиков, а у девочек — до отверстия влага-
лища.54 Следует соблюдать большую осторожность,
чтобы не касаться во время вмешательства зпителия
экстрофированной слизистой — это может привести
к ею метаплазии, а значит способствовать развитию
хронической инфекции.
Кавернозные тела осторожно отделяют от лона.
Проксимально их сближают отдельными рассасываю-
щимися швами. Этот прием способствует удли-
нению видимой части полового члена. В связи с го-
ризонтальным положением нижней дуги лона при
экстрофии выделение позади лона не только нс уве-
личивает длину, но напротив может способствовать
нарушению кровоснабжения пещеристых тел?5 Очень
редко половой член у мальчиков при экстрофии чрез-
вычайно маленький. В 13ких случаях можно рас-
сматривать вопрос о генит оп ластике и изменении
пола на женский. И если при клоакальной экстро-
фии это может оказаться необходимым, то при клас-
сической экстрофии мочевого пузыря подобная не-
обходимость почти никогда не возникает. Поскольку
у девочек матка открывается наружу свободно, кор-
рекцию любых минимальных аномалий внутренних
женских гениталий можно отложить на более позд-
ний срок.
Кожные лоскуты, прилегающие к экстрофиро-
ванному пузырю, иногда используются для наращи-
вания длины уретры, если уретра особенно корот-
кая.56 Во время этого вмешательства нс следует пред-
принимать попыток коррекции эписпадии. Дополни-
тельное выпрямление и удлинение полового члена
производят во время более поздних стадий лечения.
Пупок удаляют в процессе первичного разреза,
одновременно с ликвидацией грыжи пупочного кана-
тика, если она имеется. После удаления естествен-
ного пупка формируют новый пупок в более «пра-
вильном» положении — на 2—3 см выше ею первона-
чальной локализации.
Затем выше пупка проникают в ретроперитонеаль-
ное пространство и пузырь широко отделяют от пря-
мых мышц. Брюшину отделяют от задней стенки пу-
зыря и поднимают таким образом, чтобы пузырь
можно было опустить глубоко в ретроперитонеальное
пространство. Выделение продолжают но направле-
нию вниз к лону. Сухожильно-мышечные пучки,
прикрепляющиеся к лону с двух сторон, отделяют от
кости субпериостально, чтобы можно было затем от-
делить от кости простатическую и мембранозную
часть уретры. Уретра таким образом оказывается
после ротации подвздошных костей в более заднем
положении. Следует соблюдать осторожность, что-
бы сохранить неповрежденной сосудистую ножку пу-
зыря на каждой стороне.
Мочеточники катетеризируют небольшими тру-
бочками (3,5 F), которые фиксируют, прошивая
гонким хромированным кетгутом. Мочевой пузырь и
проксимальную часть уретры затем закрывают по-
слойно тонкими рассасывающимися швами. Мо-
чевой пузырь ушивают вертикальной линией швов,
пытаясь подтянуть «купол» мочевого пузыря кверху,
чтобы таким образом свести к минимуму риск про-
лапса пузыря через его шейку после операции. Не-
большой Malecot катетер оставляют в качестве дрена-
жа, выводя его наружу через вновь сформированный
пупок. Шейку мочевого пузыря ушивают над зондом
14-French таким образом, чтобы, с одной стороны,
отверстие было достаточно широким и обеспечивало
эффективный отток в течение периода недержания,
а с другой стороны, ушивают достаточно плотно,
чтобы предотвратить выпадение мочевого пузыря.
Никакие уретральные катетеры или дренажи не
используются, поскольку они могут способствовать
некрозу и эрозии в уретру швов, наложенных на лон-
ные кости. Иногда лишь оставляют небольшой дре-
наж Penrose спереди от пузыря для дренирования
тканей, прилежащих к катетеру Malecot.
После того, как ушиты пузырь и уретра, ассистент
ротирует (мануально) большие вср>елы с обеих сто-
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 17
Рис. 56-2. А О. Этапы первичной пластики мочевого пупыря, осушествляемои после остеотомии или без остеотомии у ноьорожзенных
детей первых 3 суток жизни. А. В. С и О — линия разреза вокруг пупка н мочевого пузыря вниз к уретральной пластинке. Если у мальчика
уретральная бороздка достаточна по величине, то не следует делать поперечный разрез для первичного удлинения уретры.
Е, Боковые разрезы кожи позволяют ротировать кожу р «сположенную рилом с экстрофнроьаниым пузырем, чтобы закрыть удли-
ненный половой член в том случае, котла уретральная пластинка пересекалась в поперечном направлении.
Г. Выделение позалилонного пространства пол областью пупка пли облегчения отделения пузыря от прямых мышц.
G, Медиальная часть прямой мышцы, прикрештяюшаяся позади простаты к мочеполовой диафрагме. Диафрагма и передняя поверх-
ность кавернозных тел отделены от лона субпериостально.
рои. чтобы сблизить лонные кости, для чего исполь-
зуют швы нейлоном 2-0. Горизонтальный матрацный
шов накладывают латералызо, в кальцифицирован-
ной части кости, узлом кпереди, чтобы предотвратить
эрозию в уретру. Если делают переднюю остеотомию
костей таза, то наружная фиксация рассеченных кос-
тей газа предотвращает послеоперационное расхож-
дение лона Кожу ушивают тонкими отдельными
нейлоновыми швами над пузырем и подкожными
PGA-швами (polyglycolic acid) на промежности. V де-
вочек можно попытаться сблизить тела клитора, одна-
ко это может быть сделано и позднее.
Если производят заднюю остеотомию подвздош-
ных костей, то используют модифицированную трак-
цию но Брайянту с легкой флексией коленей, чтобы
предотвратить нарушение кровоснабжения, и с пас-
сивной внутренней ротацией бедер. Конструкцию
для тракции устанавливают не в детской кроватке,
а в кровати для взрослых таким образом, чтобы маме
было удобно кормить ребенка грудью (лежа рядом)
и без особых сложностей ухаживать за ним в после-
операционном периоде. Эластичными лентами фик-
сируют нози, чтобы создать противовес тракции
Необходимо очень тщательное наблюдение для под-
16 ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Рис. 56-2. Продолжение. H-L, Формирование и закрытие простатической части уретры.
М, Урогенитальную диафрагму закрывают рядом отдельных швов, если зто возможно, но чаще всего сделать это не удается.
N, Горизонтальные матрацные швы стя! ивают на наружной поверхнсыи симфиза, ассистент при этом ротирует медиально большие
вертелы.
О, После ушивания пузыря удаляют катетер, на котором производилось ушивание пузыря и уретры. Сближение лоскутов кожи В-В,
является переходным шагом or ушивания полово! о члена к ушиванию брюшной стенки.
держания соответствующего положения ног и бедер
в течение всего периода тракции. Если используют
переднюю остеотомию костей таза, то применяют
наружные фиксирующие стержни между костными
фрагментами. При этом осуществляют легкую трак-
цию по Баку (Buck), чтобы ягодицы ребенка не под-
нимались над кроватью, а лежали на ней.
Тракцию по Баку осуществляют в течение двух не-
дель, наружную фиксацию —6 недель. На неделю
назначают антибиотики широкого спектра, а затем
переходят (с профилактической целью) к оральным
антибиотикам, продолжая давать их в течение всего
периода недержания. Это помогает предотвратить
поражение почек до того времени, когда при рекон-
струкции шейки мочевого пузыря будет устранен пу-
зырно-мочеточниковый рефлюкс.
Трубку, поставленную нал лоном, и мочеточни-
ковые катетеры удерживают на месте (если это воз-
можно) на протяжении всего периода тракции. По
мерс необходимости эти трубки осторожно промыва-
ют. Перед удалением трубки, стоящей над лоном,
определяют проходимость уретры, измеряя количе-
ство остаточной мочи в пузыре. Если шейка мочево-
го пузыря препятствует выделению мочи, то про-
изводят осторожную дилатацию уретры бужами.
Трубку, дренирующую мочевой пузырь, нс следует
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 19
удалять до тех пор, пока нс будет твердой увереннос-
ти в адекватном опорожнении мочевого пузыря.
Период hi держания. После закрытия мочевого пу-
зыря больного тщательно наблюдают в течение 3—
5 лет. За этот период мочевой пузырь постепенно
увеличивается в объеме, что позволяет осуществить
реконструкцию шейки пузыря. У наших больных
объем мочевого пузыря увеличивается в среднем до
50 мл за 1,5 года. Профилактическое применение ан-
тибиотиков в этот период поддерживает стерильность
мочи. Частые посевы мочи позволяют выяви и лю-
бую, в том числе и скрытую, мочевую ищбекцию.
При рецидиве мочевой инфекции производят цисто-
скопию с целью диагностики камней, метаплазии
эпителия или эрозии швов в уретру. В дальнейшем
может потребоваться бужирование уретры иди реим-
плантация мочеточников для лечения инфекции и
установления адекватного оттока мочи.
По нашему мнению и опыту, объем пузыря должен
быть не меньше 60 мл, чтобы можно было осуще-
ствить реконструкцию шейки мочевого пузыря. По-
скольку объем пузыря, достаточный для pci онструк-
ции шейки, не всегда достигается к 5 годам, то в не-
скольких случаях у пациентов с экстрофией мы до пла-
стики шейки пузыря производили вмешательство по
поводу эписпадии, после чего объем пузыря значи-
тельно увеличивался. Опыт подобной тактики позво-
лил нам рекомендовав ь производить вмешательство по
поводу эписпадии до реконструкции шейки мочевою
пузыря, особенно если объем пузыря в течение перио-
да недержания увеличивается медленно?7
Ликвидация знисгмдии. Целью вмешательства по
поводу эписпадии является удлинение и выпрям-
ление полового члена, а также создание такой урет-
ры, которая обеспечивала бы нормальное мочеиспус-
кание. У бальных с экстрофией мочевого пузыря по-
ловой член почти всегда укорочен. До опер щии на
значают две или три дозы тестостерона энантата
(2мг/кг) с промежутками в 3 недели, что способ-
ствует увеличению длины и улучшению кровоснаб-
жения кавернозных тел и крайней плоти?' Существу-
ет много методов хирургического 1ечения эписпа-
дии. Поскольку во время первичной пластики моче-
вого пузыря производят удлинение полового члена,
то в качестве вмешательства по поводу эписпадии
может быть применена модификация уретропластики
по Янгу’ или модификация метода Кантвелла (Cant-
well)?’
После наложения швов-иержалок на головку по-
лового члена (рис. 56-3) производят разрез очер
чивающий ход уретры, в виде полоски шириной 14—
18 мм вдоль уретральной пластинки от верхушки го-
ловки до основания полового члена. Ушивание уреь
ралыюй пластинки па верхушке головки производят
по Гзйнеке Микуличу таким образом, чтобы новое
отверстие ур;тры оказалось в более вентральном по-
ложении. Ткани, окружающие уретральную плас-
тинку, широко мобилизуют, соблюдая осторож-
ность, чтобы нс повредить парные нервно-сосудис-
тые пучки Кавернозные тела вновь отделяют от
лона, если они недостаточно были отделены во вре-
мя первичного вмешательства. Путем очень тщатель-
ной и осторожной препаровки полностью отделяют
уретральную пластинку oi кавернозных тел по всей
длине от места н< посрет твенно дисттльне" полового
бугорка до головчатой части уретры Иссекают кли-
новидные лоскуты на головке, чтобь дополнительно
закрыть уретру, медиально сместить ее головчатую
часть и предотвратить мсатостсноз. Уретру ушивают
над мягкой силастиковой трубкой тонкими непре-
рывными швами PGA. Второй ряд швов на окружа-
ющие ткани накладывают отдельными швами PGA.
Трубку подшивают к головке полового члена.
Кавернозные тела затем ротирую! медиально в
дорсальное положение, в результате чего уретра ока-
зывается расположенной под кавернозными телами и
нервномышечными пучками дорсально по средней
линии. Кавернозные тела затем открывают и _шива
ют «pyi с другом, фиксируя их в этом положении.
Матрацные швы проленом на головку полового чле-
на помещают над тонкими резиновыми ликами,
1тобы пре (отвратить расхождение швов. Поворот
кавернозных тел этим способом устраняет юрсальное
искривление*7 и снижает риск образования свища?1
Вентральную часть крайней плоти рассекают и пово-
рачивают дорсально, чтобы ею закрыть вновь сфор-
мированную уретру Если после мобилизации кавер-
нозных тел длина уретры недостаточна, то для ее уд-
линения можно использовать свободные кожные
препуциальные лоскуты,42 лоскуты слизистой моче-
вого пузыря63 или поперечные участки кожи вент-
ральной части крайней плоти.*1
На 3~5 дней накладывают повязку, подобную
той. что используют при гипоспадии.43 Если ребенок
еще мал и завернут в пеленки, то силастиковую
(рубку пропускают через отверстие в пеленке таким
образом, чтобы отток по трубке осуществлялся во
вторую пеленку. Подобное приспособление позволя-
ет сохранять сухими пеленки и устраняет ощущение
тяжес ги дунируюших трубок. Трубку удаляют на 10-й
день после операции. Если возникает свиш, то ни-
каких попыток его закрытия не предпринимают рань-
ше, чем через 6 месяцев.
Свищи обычно возникают в области венечной
борозды. В этом месте «неоуретра» меньше всего
покрыта кожей, и именно здесь после операции от-
мечается наибольшее натяжение. У большинства па-
циентов для |а1.рытия свищей требуется повторное
вмешательство '-
Реконструкция шейки мочевого пузыря. При рекон-
струкции шейки мочевого пузыря преследуется цель
обеспечения свободного мочеиспускания с удержа-
нием мочи и при этом без риска для функции почек.
Реконструкция шейки пузыря может быть произведе
на только тогда, когда ребенок вырос настолько, что
может иметь свободный психологический контакт с
родителями и докторами. Значительное время и се-
рьезные усилия требуются для того, чтобы научить
ребенка ощущать наполненность мочевого пузыря
и мочиться именно тогда, когда мочевой п]~зырь на-
полнен. Семья такого ребенка должна быть под по-
стоянным наблюдением весь этот период, в течение
которого обычно требуются частые посещения меди-
цинского центра и консультации по телефону, пери-
одическая катетеризация, цистоскопия и анализы
мочи.
20 ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Рис. 56-3. К и В, Операция при эииспалии. Маркироика разреза
уретральной бороздки и мобилизация кожи половою члена.
С и Г>, Разрез головки и выделение нервно-мышечных пучков
(NVB).
Е и F, Отделение уретральной бороздки от кавернозных тел.
Выделение начинают снизу.
О и И, Мобилизация нервно мышечных пучков от кавернозных
тел и рассечение последних; ушивание уретральной бороздки к
верхушке полового члена, ушивание разрезов кавернозных тел,
смещающее уретру вентрально. Последующие швы накладывают
дистально по отношению к уретре, потружеипой под кавернозные
теля.
1 и J, Завершенная пластика — уретра расположена пол кавернозны
телами, кожа полового члена ушита.
Объем моченого пузыря должен быть не менее
60 мл. Попытки реконструкции шейки при меньшей
емкости обычно завершаются и су дачей.кь Кроме
того, у ребенка нс должно быть мочевой инфекции.
Перед операцией необходимо произвести цистогра-
фию под наркозом, чтобы измерить объем пузыря,
исключить наличие камней и оценить состояние
лона. Если лонные кости отстоят широко или если
они мязкие, то может быть показана остеотомия,
порой даже повторная. Достаточное сближение
лона, позволяющее поместить уретру внутри тазового
кольца, является обязательным условием обеспече-
ния свободного контролируемого мочеиспускания.
«Поддержка» уретры поперечно-полосатой мускула-
турой мочеполовой диафрагмы и «подвешивание»
шейки пузыря способствует лучшему удержанию
мочи.67-68
После введения антибиотиков широкого спектра
мочевой пузырь открывают очень низким попереч-
ным разрезом около шейки пузыря с продлением его
в вертикальном направлении (рис. 56-4). Находят
устья мочеточников и катетеризируют их. Произво-
дят реимплантацию мочеточников. В прошлом при-
меняли перекрестную реимплантацию.6’ Поскольку
наблюдения показывают, что путь мочеточников в
тазу пролегает таким образом, что они входят в пу-
зырь практически краниально, то реимплантирован-
пыс мочеточники ориентируют в краниальном на-
правлении. Это позволяет более точно соблюсти
пропорции мочепузырного треугольника и наиболее
безопасно произвести реконструкцию шейки.70
После реимплантации мочеточников и их катете-
ризации производят модифицированное вмешатель-
ство Лидбетгера.11 Высекают полоску длиной 30 мм
и шириной )5мм, начиная от уретры и продлевая
разрезы выше пузырного треугольника. После инъ-
екции адреналина пол слизистую удаляют эпителий,
прилежащий к высеченной полоске. Полоску сшива-
ют, формируя из нее трубку па катетере 8-French.
Деэпи телизированный детрузор ушивают затем над
трубкой таким образом, чтобы образовались три слоя
гканей. Детрузор надсекают несколькими Z-образ-
ными надрезами, чтобы удлинить шейку пузыря, не
уменьшая его емкость.
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 21
Рис. 56-4. Этапы транстритональной и цсфалотригональной реимпланмции мочеточников и реконструкции шейки мочевого пузыря по
Коуену.
А, Поперечный разрез мочевою пузыря, продленный вертикально. Последующее ушивание его по средней линии суживает пузырь н
области его шейки.
В-F, Мобилизация мочеточников с транстригональпым иля гкфшютрнгоналышм перемещением для реимплантации; полоски слизи
стой мочепузырного треугольника для формирования шейки пузыря и присгатнчсскпи части уретры. Боковые обнаженные мышечные
треугольники удлинены с помощью нескольких разрезов, что позволяет осуществить реконструкцию шейки пузыря.
22 ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Рис. 56-4. Продолжение. F-H. Ушивание по типу «.двойного запахивания» и тщательная очень точная реконструкция шейки пузыря.
Катетер для измерения профиля давления может быть оставлен для измерения уретрального давления перед ушиванием дна мочевого
пузыря. Подвешивающие швы подтянуты мануально для оценки окончательного уретральною давления.
I, Из шейки пузыря и уретры удален катетер. Отток мочи осуществляется по уретераньным катетерам и цистостомической трубке.
Резистентность выходного отдела мочевою пузыря определяется с помощью водяного манометра.
Уретру и пузырь отделяют от лона, чтобы помес-
тить уретру как можно глубже в пределах тазового
кольца. Этот прием позволяет наложить швы на шей-
ку, предназначение которых — «поднимать» шейку.
Интраоперационно уретральное давление после уши-
вания обычно выше 60 см водного столба.” Если ви-
зуализация уретры затруднена, то для обеспечения
хорошего доступа можно рассечь лонный симфиз и
развести его ранорасширитслями.22
Послойное (в два слоя) ушивание по средней ли-
нии нижнего поперечного разреза дополнительно су-
живает и удлиняет шейку пузыря. В мочевом пузыре
оставляют цистостомический катетер Malecol на 3 не-
дели. Мочеточниковые катетеры оставляют доя дре-
нирования по меньшей мере на 10 дней. Мягкий
дренаж Penrose помещают спереди от швов на пузы-
ре. Через уретру не ставя г никаких катетеров.
Уретру не «трогают* (не производят никаких ма-
нипуляций) в течение по меньшей мере 3 недель.
Затем (через 3 недели) через уретру проводят
8-French катетер. Может понадобиться осторожное
бужирование. Иногда уточнить анатомическую си-
туацию помогает уретроскопия. Надлобковый (цис-
тостомический) катетер можно удалять лишь тогда,
когда уретра катетеризуется свободно. В этом слу-
чае цистостомический катетер пережимают и ребен-
ку разрешают помочиться. Если ребенок мочится
без затруднений, то производят УЗИ почек и моче-
точников или внутривенную пиелографию, чтобы
определить, нет ли гидронефроза. Если гидронеф-
роза нет или он есть, но не прогрессирует по срав-
нению с дооперационными данными, то цистосто-
мическую трубку удаляют.
Тщательный мониторинг проводят до тех пор,
пока не увеличится емкость мочевого пузыря. Кроме
того, обязательно делают регулярные анализы мочи,
чгобы не пропустить инфекцию. Если эпизоды ин-
фекции возникают часто, то производят УЗИ, рент-
генологическое обследование или цистоскопию,
чтобы исключить камни или инородное тело.
Результаты. Мы проанализировали результаты
лечения 153 пациентов с классической экстрофией
мочевого пузыря, которые лечились в госпитале
Джона Гопкинса с 1975 по 1988 годы. За этот период
из 72 пациентов у 71 была произведена первичная
или повторная пластика мочевого пузыря. Одному
ребенку с небольшой «площадкой* мочевого пузыря
произведено отведение мочи. В 47 случаях первич-
ная пластика или двусторонняя остеотомия (до пер-
вичной пластики) осуществлена в первые 3 суток
жизни. Из этих пациентов 37 (79%) не имели ос-
ложнений, у четверых (9%) в послеоперационном
периоде отмечался пролапс мочевого пузыря, у троих
больных развились камни, у одного — гидронефроз,
который потребовал послеоперационного бужирова-
ния уретры.
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 23
Мы считаем, что двусторонняя остеотомия спо-
собствует снижению частоты рецидива экстрофии
после первичной пластики. Однако нам встретилась
работа, в которой покатано, что даже у старших
пациентов, которым производилась первичная плас-
тика без остеотомии, нс отмечалось увеличения час-
тоты расхождения швов. Рецидив экстрофии, по
данным авторов, был вызван удалением (самопро-
извольным) мочеточниковых катетеров раньше
7-го дня после операции, проблемами, связанными
с ЖКТ (вздутие живота), или пролапсом мочевого
пузыря.”
Результаты оперативного лечения эписпадии.
У большинства мальчиков внешний вид полового чле-
на вызывает большее беспокойство, чем невозмож-
ность нормально мочиться.” В одной из работ оце-
нены результаты лечения 42 пациентов с полной
эписпадией. У 28 (67%) после хирургического лече-
ния нисячая часть полового <1лена располагалась пер-
пендикулярно к поверхности кожи («стоячее» поло-
жение), у 14 отмечалось постоянное дорсальное его
искривление Из 37 пациентов 27 без каких-либо
сложностей могли вступать в половые сношения
и вполне удовлетворительно осуществлять половой
акт.” В другом исследовании отмечается, что из
18 мальчиков с экстрофией, которым было заверше-
но лечение эписпадии, у всех, за исключением тро-
их, половой член был отвислым и находился а гори-
зонтальном положении либо был направлен вниз*
Наружные свищи уретры часто образуются после
корригирующих вмешательств по поводу эписпадии.
С 1975 по 1988 годы в госпитале Джона Гопкинса на-
блюдались 84 пациента с экстрофией и 22 с изолиро-
ванной эписпадией У одной трети пациентов с эк-
строфией возник как минимум один свищ уретры, а
среди 22 детей с изолированной эписпадией фистула
возникла лишь у троих. Большинству этих пациентов
производилась модифицированная уретроплас гика
по Янгу. Ближайшие результаты операции Cantwell-
Ransley при эписпадии говорят о том, что при ис-
пользовании данного метода свищи образуются реже
(в 8% случаев) и отмечаются прекрасные косметичес-
кие результаты.61
Результаты реконструкции шейки мочевого пузы-
ря. С 1975 по 1989 год в госпитале Джона Гопкинса
75 детям с экстрофией мочевого пузыря и 17 — с пол-
ной эписпадией была произведена (и завершена)
•этапная реконструкция. Удерживающими мочу счи-
тались тс пациенты, которые могли оставаться сухи-
ми в течение более 3 часов.
В обшей сложности 55 пациентов (73%) удержи-
вали мочу. 63 больных мочились самостоятельно, 12
опорожняли мочевой пузырь путем периодической
катетеризации. Из больных с экстрофией удовлетво-
рительно удерживали мочу 70% мальчиков и 80% де-
вочек. 14 из 17 (82%) пациентов с эписпадией удер-
живали мочу, при этом все, кроме двоих, мочились
спонтанно. Разницы в результатах лечения эпиепа-
дии у мальчиков и девочек не было.
Всем пациентам в сроки от 6 месяцев до 10 лет
после пластики шейки мочевого пузыря производи-
лась внутривенная пиелография или УЗИ для оценки
состояния почек Только у двух больных развился
выраженный гидронефроз, потребовавший ревизии
зоны вмешательства и операции наращивания моче-
вого пузыря. В обшей сложности у 20 пациентов от-
мечены 23 осложнения, которые включали в себя об-
струкцию выходного отдела мочевого пузыря (у 16
больных потребовавшую периодической катетериза-
ции или длительного цисТостомического отведения
мочи), камни мочевого пузыря у 2 пациентов и эпи-
дидимит—у троих.
Паниенгы, у которых первичная пластика мочево-
го пузыря была успешной, чаше хорошо удерживали
мочу после реконструкции шейки мочевого пузыря,
чем те больные, которые требовали повторной плас-
тики мочевого пузыря.76 Среди 75 детей с экстрофи-
ей, которым производилось н было завершено этап-
ное лечение, только 40% из тех, у кого первичная
пластика была неудачной, оставались сухими более
3 часов, по сравнению с 75% среди больных, у кото-
рых первичная пластика была успешной.61 Мы также
обнаружили, что среди детей, которым первичная
пластика или пластика с остеотомией были произве-
дены в течение первых 3 суток жизни, удерживали
мочу 73% пациентов, в то время как среди тех, кому
пластика и притом без остеотомии сделана после
3 суток жизни, удерживали мочу всего 25% детей.
Нельзя не упомянуть, что другие авторы не видят
особых преимуществ ни ранней пластики, ни остео-
томии.”'”
Процент больных, удерживающих мочу, в нашей
группе пациентов, несомненно, выше по сравнению
с данными более ранних сообщений о результатах
других этапных методов реконструкции.”"” Преиму-
щества этапной реконструкции перед одноэтапным
вмешательством состоят в следующем: (1) более вы-
сок процент пациентов, удерживающих мочу, (2)
ниже частота поражения почек и (3) выше процент
больных, имеющих самостоятельное произвольное
мочеиспускание.®
Для выяснения сроков достижения больными
окончательного уровня удержания мочи была обсле-
дована группа из 34 пациентов. Обследование про-
изводилось неоднократно с интервалами в 6 меся-
цев. Из 34 больных 23 стали удерживать мочу через
год, 7 — в течение второго года. Надо отметить, что
большинство обследованных пациентов пока не дос-
тигли пубертатного возраста, а известно, по данным
ряда работ, что но достижении этого возраста маль-
чики значительно лучше начинают удерживать мочу.
Возможно, эго происходит в связи с увеличением в
пубертатном возрасте простаты.66 ” Несмотря на эти
данные, мы все же илем на повторную операцию с
целью достижения держания мочи в том случае, если
через два года после реконструкции шейки мочевого
пузыря больной шюхо удерживает мочу.
Лечепие пациентов после неудачпон этапной ре-
конструкции. Несмотря на значительные успехи а
лечении большинства пациентов путем этапной ре-
конструкции, некоторые из них все же не держат
мочу. В таких случаях нешюхих результатов можно
достичь с помощью самых разнообразных методов —
от повторной попытки реконструкции до наращива-
ния мочевого пузыря или создания мочевого резер-
вуара.
24 ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Неудачная первичная пластика мочевого пузыря.
В тех случаях, когда первичная пластика мочевого
пузыря оказалась неудачной, можно предпринять пов-
торную попытку пластики или произвести отведение
мочи с удалением мочевого пузыря или, наконец,
руководствуясь принципом индивидуального подхода
к выбору тактических решений, применить какой-
либо нестандартный метод, используя имеющиеся
полноценные ткани для создания механизма удержа-
ния мочи с сохранением функции почек.81 Лечение
больных этой группы часто требует от бригады хирур-
гов очень внимательного и тщательного подхода при
выборе метода вмешательства, порой многократно-
го, особенно если планируется и хочется достичь дер-
жания мочи без отведения ее
Если размеры пузыря достаточны и функция по-
чек не нарушена, то повторная пластика мочевого
пузыря (с остеотомией первичной или повторной)
может быть осуществлена через 4—6 месяцев после
первичного вмешательства. С 1980 по 1990 годы 24
пациента, перенесшие неудачную первичную плас-
тику пузыря, обратились в госпиталь Джона Гопкин-
са. Всем этим больным была произведена повторная
пластика с передней остеотомией костей таза или по-
вторной остеотомией подвздошных костей. Ни у од-
ного из пациентов нс было пролапса пузыря или рас-
хождения швов. Одним из важных факторов, опре-
деляющих успех операции, является очень тщательный
уход за цистостом ической трубкой и мочеточниковы
ми катетерами. Если производится остеотомия, то
важно правильно осуществлять послеоперационное
вытяжение во избежание смещения костных фраг
ментов, что может привести к расхождению тазовою
кольца и ослаблению мышечного аппарата, поддер-
живающею уретру. При последнем обследовании
удерживали мочу 7 из 9 больных, которым была про-
изведена повторная пластика и завершена реконст-
рукция шейки мочевого пузыря. Двое пациентов, у
которых отмечалось недержание, возможно потребу-
ют цистопластики с наращиванием мочевого пузыря
во время повторной реконструкции ею шейки, сели
емкость мочевого пузыря не увеличится.
Неудача в плане увеличения емкости мочевого пу-
зыря. У некоторых больных при достаточно успеш-
ной первичной пластике мочевого пузыря емкость
его не увеличивается настолько, чтобы можно было
осуществить реконструкцию шейки пузыря. Если в
подобных случаях не производилось вмешательство
по поводу эписпадии, то урегропластика может спо-
собствовать созданию достаточно эффективною ме-
ханизма резистентности выходного отдела мочевою
пузыря и соответственно увеличению ею емкости,
что позволяет успешно произвести реконструкцию
шейки пузыря К сожалению, подобный исход от-
мечается не у всех больных. У некоторых из них
развивается гидронефроз или постоянная мочевая
инфекция, что препятствует росту объема мочевого
пузыря, несмотря на все усилия, предпринимаемые
хирургами. В этой ipynnc пациентов неплохим вы-
ходом из положения является цистопласгика с нара-
щиванием мочевого пузыря и реконструкцией шейки
или управляемое отведение мочи, как это было опи-
сано выше.
Неудачная реконструкция шейки мочевого пузы-
ря. У некоторых пациентов невозможно достичь дер-
жания мочи после реконструкции шейки мочевого
пузыря, несмотря на достаточный его обьем перед
операцией и успешно проведенное оперативное вме-
шательство. Хотя с увеличением длины уретры и по-
вышением резистентности шейки пузыря в пубертат-
ном возрасте пациенты начинают лучше удерживать
мочу,“ однако большинство детей, у которых за два
года после рсконс!рукции нс достигнуто держание
мочи, так и продолжают оставаться в этом состоя-
нии, нс удерживая мочу в течение приемлемою ин-
тервала. В таких случаях можно предпринять по-
вторную пластику шейки с наращиванием пузыря
или без наращивания тубуляризацию пузыря в нео-
ypeipy с колоцистонластикой82 или, наконец, при-
менить (вшить) искусственный мочевой сфинктер.
В качестве альтернативы можно пересечь и ушить
шейку пузыря, произвести иистонластику с наращи-
ванием пузыря и созданием управляемой абдоми-
нальной стомы. Важно понимать, что к отведению
мочи следует прибегать только в том случае, когда
ничего больше нельзя уже сделать.
Если в результате первичной пластики шейки пу-
зыря уретра оказалась «открытой» или если возникло
устойчивое расхождение лона, то повторная реконст-
рукция шейки бывает успешной в редких случаях, и
то лишь при условии повторной остеотомии под-
вздошных костей.83 Большинство же таких больных
для обеспечения адекватного объема пузыря гребуют
цистопластики с наращиванием пузыря.84 85 Часто в
подобной ситуации требуется периодическая катете-
ризация, производить которую через вновь создан-
ную уретру порой довольно трудно.
При неудачной реконструкции шейки мочевого
пузыря использовался искусственный мочевой сфин-
ктер.86 К сожалению, у большинства пациентов шей-
ка мочевого пузыря после неудачной ее реконст-
рукции фиброзно изменена и мало податлива. У та-
ких больных часто развиваются эрозии и инфекция
в области искусе)венного сфинктерного устройства,
поскольку причинами неудач этапной реконструкции
обычно бывают малая податливость пузыря и неболь-
шие его размеры. Применение искусственного
сфинктера может способствовать прогрессированию
гидронефроза.87 Показания к постановке искусствен-
ного сфинктера возникают, как правило, лишь в
редких случаях у подростков и взрослых с экстро-
фией. Эти пациенты должны иметь достаточную
емкость пузыря либо им необходимо произвести на-
ращивание пузыря до тою, как будет использован
искусственный сфинктер, или одновременно с его
вшиванием. Сфинктерное устройство помещают в
область шейки мочевого пузыря или вокруг самого
пузыря, если производится его наращивание в соче-
тании с реимплантацией мочеточников. Когда в ре-
зультате наращивания пузыря создан достаточно
большой податливый пузырь и сфинктерное устрой-
ство помещено вокруг части пузыря или шейки и при
этом нс нарушено кровоснабжение тканей, то ре-
зультаты вмешательства бывают хорошими.88
В тех случаях, когда шейка пузыря рубцово изме-
нена или не может быть реконструирована по иным
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 25
причинам, успешных результатов можно достичь пу-
тем пересечения шейки и ушивания ее. а затем нара-
щивания пушря и создания управляемой абдоми-
нальной стомы. Подобный подход, хотя и менее же-
лателен, чем сохранение механизма произвольного
мочеиспускания через уретру, однако, позволяет со-
хранить функцию почек и обеспечить удержание мочи
у этой чрезвычайно грузной для лечения Kaieropnn
больных.”
Долгосрочный прогноз при экстрофии. Качестао
жизни. Теперь, когда все больные, которым на со-
временном уровне произволигья лечение жстрофии,
наблюдаются до взрослого возраста, доставляет
большое удовлетворение видеть, насколько полно-
ценную жизнь ведут эти пациенты в противополож
ность былым годам когда лечение данной патологии
было безуспешным. Многие из этих больных стано-
вятся учеными, бизнесменами, спортсменами и
просто счастливо женатыми зюдьми.4" Сегодняшний
показатель выживаемости при экстрофии мочевого
пузыря, рассматриваемый в сравнении с показателя-
ми 1925 и 194792 годов (40% и 70% соответшвен-
по), лишний раз подчеркивает необходимость очень
срочного и полноценного всеобъсм пюшего хирурги-
ческого лечения детей с данной патологией.
Озлокачествление. Аденокарцинома у пациентов с
экстрофией мочевого пузыря иозникает и 400 раз
чаще, чем в оощей популяции.” На сс долю прихо-
дится ВО 93% всех опухолей мочевого пузыря у этих
пациентов’5-м Считается, что хроническое раздраже-
ние открытого мочевого пузыря способствует мета-
пластической трансформации уротелия с развитием
гранулярного цистита с последующей злокачествен-
ной дегенерацией в карциному?' Однако то настоя-
щего времени в литературе нет сообщений о развитии
аденокарциномы у больных с экстрофией, которым
сразу после рождения была произведена пластика мо-
чевого пузыря При экс грофии может также тюзни-
кать плоскоклеточная карцинома, рабдомиосаркома
и недифференцированная уротелиальная карцино-
ма.54 Некоторые из этих опухолей, по данным лите-
ратуры, развивались в редких случаях и у нацией гон.
которым было произведено раннее хирургическое
вмешательство по поводу экстрофии. Что же касас т
ся больных, которым при экстрофии производилось
этапное лечение на современном уровне, то говорить
о степени риска развития у них опухолей можно будет
лишь тогда, когда большое число таких пациентов
будут обследованы в течение длительного времени
(до взрослого возраста). В связи с этим многие ре-
комендуют тщательно изучать отдаленные результаты
лечения пациентов с экстрофией, исполыуя, кроме
прочих меюдов обследования, длительный монито-
рит и цистоскоп и кэ.
Функция половых органов. Несмотря на тяжелую
элиспадию. сочетающуюся с экстрофией, ботьшин-
ство пациентов, которым была произведена этапная
реконсгрукния, могут свободно вести половую
жизнь. Но данным одной из работ, среди длительно
наблюдавшихся пациентов, перенесших операции по
поводу эписпадии. 70°о имели удовлетворительную
эрекцию.™ После пластики мочевого пузыря может
№хшикать проблема ретроградной эякуляции. В та-
ких случаях добиться наступления беременности мож-
но путем удаления спермы из мочи и последующего
искусе гвенного оплодотворения.*3
Способность к оплодотворению у девочек, пере-
несших реконструктивные вмешательства по поводу
экстрофии, не представляет собой проблемы, При
сводном обзоре 2500 пациентов с экстрофией выяв-
лено, что только 38 мальчиков стали в последующем
отцами, в то время как среди пациенток 131 обзаве-
лась потомством.15 Во время беременности главная
пробпема в подобной ситуации — выпадение шейки
матки или самой матки, которое отмечалось у 6 бере-
менных из 7.“ У всех этих женщин была в прошлом
произведена уретеросигмостомия. а не этапная ре-
конструкция. Роды у 4 из 5 пациенток произошли
обычным вагинальным путем. Частота выпадения
матки может быть уменьшена за счет выполнения при
экстрофии этапной реконструкции с остеотомией.
Женщинам, перенесшим как пластику мочевого пу-
зыря, так и уретеросигмостомию, рекомендуется
производить кесарево сечение.96 Спонтанные ваги-
нальные роды допустимы только у пациенток, кото-
рым по поводу экстрофии осуществлялось отведение
мочи через абдоминальную стому.
ЛИТЕРАТУРА
I. Ashurst J: Extroversion or exstrophy of the bladder successfully
treated by means of a plastic operation after Wood's method.
Am J Med Sci 42:70-75, 1X71,
2. Gross SD: Diseases and injuries of the urinary bladder. In Gross
SD: System of Surgery; Pathological, Diagnostic, Therapeutic,
end Operative. Blanchard and Lea. Philadelphia, pp 270 272.
1862.
3. Trendelenburg F: Trearment of ectopia vesicae. Ann Surg
44:281 289, 1906.
4. Mayo CH, Hendricks WA: Exstrophy of the bladder. Surg Gy-
necol Obstet 43:129- 134, 1926.
5. Young H H: Exstrophy of the bladder I he first case in which a
normal bladder and urinary control have been obtained by plastic
operations. Surg Gynecol Obstet 74:729—737, 1942
6. Gross RE, Cressen SL: Exstrophy of the bladder; observations
from 80 cases. JAMA 149:1640- 1644, 1952.
7. Higgins СС: Exstrophy of the bladder Report of 158 cases. Am
Surg 28:99 102, 1962.
8. Shultz WG: Plastic repair of exstrophy of bladder combined
with bilateral osteotomy of ilia. J Urol 79.453—458, 1958.
9. Young H H: An operation for the cure of incontinence associated
with epispadias. J Urol 7:1—32, 1922.
1П. Decs JE: Epispadias with incontinence in the male. Sui^ciy
12:621 630. 1942.
1II. IjcadbcttcrGW Jr Surgical correction of total unnary inconti-
nence. J Urol 91:261 266. 1964
12. Megatli M, 1-3 Hi me г JK: Review of the management оГ 140
cases of exstrophy of the bladder J Urol 109:246-248, 1973.
13. Williams DI, Keeton JE: Further progress with reconstruction
of the exstrophied bladder. Br J Surg 60:203—207, 1973.
14. Rickham PP: The incidence and treatment of ectopia vesicae.
Proc R Soc Med 54:389-392, 1961
26 ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
15. Shapiro Е Lepor Н, Jeffs RD: The inheritance of the exstro-
phyepispadi.n. complex. J Ural 132:308—310, 1984.
16. Ives E, Coflcy R, Carter CO: A family study of biadder exstro-
phy. J Med Genet 17 139 141, 1980
17 Decs JE: Congenital epispadias with incontinence. J Urol
62:513-522, 1949.
18. Husmann DA, McLorie GA, Churchill BM. Ein SH: Inguinal
pathology and its association with classical bladder exstrophy. J
Pediatr Surg 25:332-334, 1990.
19. Goyanna R, Emmen JL, McDonald JR Exstrophy of the
bladder complicated by adenocarcinoma. J Urol 65:391 400,
1951.
20. Culp DA: The histology of the exstrophied bladder. J Urol
91:538 548, 1964.
21. Mostofi FK: Potentialities of bladder epithelium. J Urol
71/05—714, 1954.
22. Bunge RG Podnphyllin in treatment of human adenocarcino-
ma of the bladder. J Ural 68:475-476. 1952.
23. Engel RM, Wilkinson HA: Bladder exstrophy. J Urol
104:699-704, 1970.
24. Clark MA. O’Connell KJ Scanning and transmission electron
microscopic studies of an cxstrophic human bladder. J Urol
110:481-483, 1973.
25. Shapiro E, Jefls RD Gearhart J P, Ixtpor H: Muscarinic cho
linergic receptors tn bladder exstrophy: Insights into surgical
management. J Urol 134:308-310, 1985
26. Nisonson I, Lattimer JK: How well can the exstrophied blad-
der work? J Urol 107 664 -666, 1972.
27. Maloney PK Jr, Gleason DM. Lattimer JK Ureteral physi >
logy and exstrophy of the bladder. J Urol 93:588 592 1965.
28. Slotkin EA, Mercer A: Case of epispadias with a double ure-
thra J Urol 70:743-745, 1953.
29. Schulze KA, Pfister RR, Ransley PG: Urethral duplication
and complete bladdei exstrophy. J Urol 133.276 278. 1985
30. Mueckc EC, Marshall VF: Subsymphyscal epispadias in the fe-
male patient. J Urol 9Q'622-628, 1968.
31. Woodhouse CRJ, Kellett Mj: Anatomy of the penis and its
dctoi.nir._s in exstrophy and epispadias. J Urol 132:1122—
1124. 1984.
32. Schlegel PN, Gearhart JP: Neuroanatomv of the pelvis in an
infant with cloaca! exstrophy: A detailed microdissection with
histology. J Urol 141:583-585, 1989.
33. Woodhouse CRJ, Ransley PG, Williams DI: The patient with
exstrophy in adult life. Br J Urol 55:632—635, 1983.
34. Thomas WG. Wilkinson JA: Ectopia vesicae and congenita]
hip dislocation: Brief report. J Bone Joint Surg 7IB:328—
329, 1989
35. Loder RT, Dayioglu MM: Association of congenital vertebral
malformations with bladder and cloaca! exstrophy. J Pediat-
Orthoped 10'389 393, 1990.
36. Diamond DA, Jeffs RD: Cloaca! exstrophy: A 22 year expert
encc J Urol 133:779-782, 1985.
37. Williams DI: Split symphysis variants, /и Williams DI (Editor).
Urology in Childhood. Springer Vcrlag, New York. Chap. T-
VI, pp 277-279, 1974.
38. Uson AC, Roberts MS: Incomplete exstrophy of unnary blad-
der: A report of two cases. J Urol 79:57—62, 1958.
39. Hamdy MH El-Kholi NA, El-Zayat S: Incomplete exstro-
phy. Br J Urol 62:484-485, 1981
40. Cemiglia FR. Roth DR Gonzales ET Jr Covered exstrophy
and visceral sequestration in a male newborn: Case report. J
Urol 141:903-904, 1989.
41. Sheldon CA, McLorie GA, Khoury A, Churchill BM: Dupli-
cate bladder exstrophy. A new variant of clinical and embryolo-
gical significance. J Urol 144:334- 336, 1990.
42. Johnston JH, Koff SA: Covered cloacal exstrophy: Another
variation on the theme. J Urol 118:666-668. 1977.
43. Chwalle R: Ueber die Entwicklung der Hamblase und dec
pnmaren llamrohre des Menschen mit besonderer Beritch: ich
tigung der Art und Weise, in der sich die Urctcrcn von den
Urnicrengangen trennen, nebst Bemerkungen Uber die Ent-
wicklung der Miillerschcn Gauge und des Mastdarms. Ztsch f
d fes Anal 83:615-733, 1927.
44. Patten J F. Barty A: The genesis of cxstropny of the bladder and
epispadias. Am J Anal 90:35—57, 1952.
45. Marshall VF, Muecke EC' Variations in exstrophy of the blad-
dei J Urol 88.766 796, 1962.
46 Muecke EC: The role of the cloacal membrane in exstrophy:
The fits! successful expenmenial studv J Urol 92:659 -667,
1964.
47. Mildcnbciger H, Kluth D, Dzuiba M: Embryology of blad-
der exstrophy. J Pediatr Suig 23:166 -170, 1988.
48. Mirk P, Calisli A, Fileni A: Prenatal sonographic diagnosis of
bladder exstrophy. J Ultrasound Med 5:291-293, 1986.
49. Jaffe R, Schoenfeld A. Ovudia J: Sonographic findings in the
prenatal diagnosis of bladder exstrophy. Am J Obstct Gynecol
162:675-678, 1990.
50. von Geldcm CE: The etiology of exstrophy of lhe bladder. Arch
Surg 8.61-99, 1924.
51. Canning DA, Oeslcrltng JE, Gearhart JP, Jeffs RD: A com-
puterized review of exstrophy patients managed during the past
thirteen years. J Urol I4I:224A, 1989.
52. Cracchiolo Alli, Hall CB: Bilateral iliac osteotomy: The first
stage in repair of exstrophy of the bladder Clin Qrthup Rcl
Res 68-156 162, 1970.
53. Sponseller PD, Gearhart JP, Jeffs RD: Anterior innominate
osteotomy in the failed exstrophy closure. J Urol 146:137,
1991
54. Lepor 11, Shapiro f, left’s RD: Urethral reconstruction in boys
with classical bladder exstrophy J Urol 131:512—515, 1984.
55. Jnhnston J H: Lengthening of the congenital or acquired short
penis. Br J Urol 46:6X5-687, I974.
56. Duckett JW: Ust of paraexstrophy skin pedicle grafts forcorrec-
tion of exstrophy and epispadias repair Birth Defects 13:175
179, 1977
57. Gearhart JP, Jeffs RD: Bladdei exstrophy: increase in capacity
following epispadias repair. J Urol 142:525 526, 1989.
58. Gearhart JP. Jeffs RD' The use ol parenteral testosterone thera-
py in genital reconstructive surgcrv J Urol 138:1077-1078,
1987.
59. Cantwell FV: Operative treatment of epispadias by transplanta-
tion of the urethra. Ann Suig 22:689—694, 1895.
60. Koff SA, Eakins M: The treatment of penile chordee using
corporeal rotation J Urol 131:931 932, 1984.
61. Leonard MP, Burgers JK, Gearhart JP, Jeffs RD Enispadias
reoair using the Cantwell-Ransley (IPGAM) technique: Selec-
tion, procedure and follow-up. Abstract 77 Presented at the
59th Annual Meeting of the American Academy of Pediatrics,
Boston, MA, October 1990.
62. Hendren WH: Penile lengthening after previous repair of epis-
padias. J Urol 121:527-534, 1979.
63. Keating MA, Cartwright PC, Duckett JW: Bladder mucosa
in urethral reconstructions J Urol 144:827—834. 1990.
64 Duckett JW: The island flap technique for hypospadias repair.
Urol Clin North Am 8:503-511, 1981.
65. Gayhs FD, Z lontz MR, Dalton D, et al.: Silicone foam dres-
sing for penis after reconstr uctive pediatric surgery. Urology
33:296 299, 1989.
66. Kramer SA, Kelalis PP: Assessment of urinary continence in
epi padias: Review of 94 patients. J Urol 128.290 293. 1982
67. Lepor H, Jeffs RD: Primary bladder closure and bladder neck
reconstruction in classical bladder exstrophy. J Urol 130:1142—
1145, 1983
68 Gearhart JP Jeffs RD: State of the art reconstructive surgery
for bladder exstrophy at the Johns Hopkins Hospital. Am J Dis
Child 143:1475-1478, 1989
69. Cohen SJ: Ureterozvsloneostomiceine ncuc Antiicfluxtechnik.
Aktucl Urol 6:1-8, 1975.
ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 27
70. Canning DA, Gearhart JP, Jeffs RD: The Cephalo-trigonal
reimplant in bladder neck reconstruction for patients with ex-
strophy or epispadias. J Urol 143:276A, 1990.
71 Gearhart JP. Williams KA, Jeffs RD; Urethral pressure pro-
filomctry as an adjunct to bladder neck reconstniciion. J Urol
136:1055 1056. 1986.
72. Peters CA, Hendren WH: Splitting the pubis for exposure in
difficult reconstructions for incontinence. J Urol 142:527—
531. 1989.
73 Husmann DA. Me Lorie GA. Churchill BM: Closure of the
exstrophic bladder: An evaluation of the factors leading to its
success and its importance on urinary continence. J Urol
142:522-524, 1989.
74. Feinberg T, Lattimer JK. Jeter K, et al.: Questions that wor-
ry children with exstrophy. Pediatrics 53:242-247, 1974.
75. Kramer SA, Mesrobian HJ. Kelalis PP: Long-term follow up
of cosmetic appearance and genital function in male epispadias:
Review of 70 patients. J Urol 135:543-547, 1986.
76. Oesterling JE, Jells RD: The importance of a successful inilial
bladder closure in the surgical management of classical bladder
exstrophy: Analysis of 144 patients treated al the Johns Hopkins
Hospital between 1975 and 1985. J Urol 137:258-262, 1987.
77. Mollard P: Bladder reconstruction in exstrophy. J Urol
124:525-529, 1980.
78. Mesrobian HJ, Kelalis PP, Kramer SA: Long-term follow-up
of 103 patients with bladder exstrophy. J Urol 139:719—722,
1988.
79. Ritchey M L, Kramer SA, Kelalis PP: Vesical neck reconstruc-
tion in patients with epispadias-exstrophy. J Urol 139:1278—
1281, 1988.
80. de la Hunt MN, O’Donnell B: Current management of blad-
der exstrophy: A BAPS collective review from eight centres of
81 patients bom between 1975 and 1985. J Pediatr Sing
24:584-585, 1989.
81. Geathart JP, Jeffs RD: The failed exstrophy closure: Evaluation
and management. J Urol 146:1082, 1991.
82. Arap A, Giron AM, Goes GM: Initial results of the complete
reconstruction of bladder exstrophy. Urol Clin Nort Am
7:477-491, 1980.
83. Gearhart JP, Canning DA. Jeffs RD: The failed bladder neck
reconstruction: Evaluation and management. J Urol 146:1082,
1991
84. Gearhart JP, Jeffs RD. Augmentation cystoplasty in the failed
exstrophy reconstruction. J Urol 139:790-793, 1988.
85. Kramer SA: Augmentation cystoplasty in patients with exstro-
phy-epispadias. J Pediatr Surg 24:1293-1296, 1989.
86. Hanna MK: Artificial urinary sphincter for incontinent chil-
dren. Urology 18:370-373, 1981.
87. light JK, Scott FB: Treatment of the epispadias-exstrophy
complex with the AS792 artificial urinary sphincter. J Urol
129:738-740, 1983.
88. Dcctor RM. Ruth DR. Fishmen IJ, et al.: Use of the AS800
device in exstrophy and epispadias. J Urol 140:1202—1203,
1988.
89. Leonard MP, Gearhart JP. Jeffs RD: Continent urinary reser-
voirs in pediatric urological practice. J Urol 144:330—333,
1990.
90. Lattimer JK, Beck L, Yeaw S, et al.: Long-term lid low-up
after exstrophy closure: Late improvement and good quality of
life. J Urol 119:664—666, 1978.
91. Macfarlanc MT, Lattimer JK, Hensle TW: Improved life ex
peclancy for children with exstrophy of the bladder. JAMA
242:442—444, 1979.
92. Harvard BM, Thompson GJ: Congenital exstrophy of lhe blad-
der Late results of treatment by the Coffey-Mayo method or
uretero intestinal anastomosis. J Urol 65:223 234, 1951.
93. Kandzari SJ, Majid A, Orlcza AM, Milam DF: Exstrophy of
urinary bladder complicated by adenocarcinoma Urology
3:496-498, 1974.
94. Krishnumsetiy RM Rao MK, Hines CR, et al.: Adenocarci-
noma in exstrophy and defunctional urelerosigmoidostomy.
Kentucky Med Assoc 86:409—413, 1988.
95. Krisiloff M, Puchner PJ, Tretter W, et al.: Pregnancy in
women with bladder exstrophy. J Urol 119:478 479, 1978.
96. Blakely CR, Mills WG; The obstetric and gynecological com-
plications of bladder exstrophy and epispadias. Br J Obstet
Gynecol 88:167-173, 1981.
Глава 57____
ГИПОСПАДИЯ
Гипоспадия представляет собой аномалию развития,
при ко юрой наружное отверстие уретры распо южсно
на вентральной поверхности полового члена прокси-
мальнее центра его головки. Локализация наружного
отверстия може, быть самой разнообразной: от голов-
ки полового члена - вдоль его ствола — до мошонки и
даже промежности. При гипоспадии обычно (но не
всегда) имеется также хорда или искривление (вент-
ральный изгиб) полового пена. При хирургическом
лечении гипоспадии степень искривления полового
члена имеет большее значение, чем изначальная ло-
кализация наружного отверст/я урт тры Суокоро.тар-
ная (подвенечная или околовенечная) гипоспадия с
небольшим искривлением полового члена или вовсе
без HCKpHBjiennn представляет меньшие сложности
для хирургической коррекции, чем гипоспадия с вы-
раженной хордой или недостатком кожи по вентраль-
ной поверхности. По этой причине при определении
степени гипоспадии цело ообразно пользоваться
классификацией, в которой локализация наружного
отверст ия уретры определяется после ликвидации ис-
кривления полового члена. Именно поэтому с кли-
нической точки зрения наиболее практически важное
значение имеет классификация, предложенная Бар-
гаром (Rarcat—табл. 57-1).'
В норме половой член развивается на 7—14-й неде-
лях гесиции. К 6-й неделе внутриутробного развития
кпсрс ти от урогенитального синуса формируется по-
ловой бугорок. В течение следующей недели кау-
дальнее бугорка образуются две половые складки, а
Таблица 57-1. Классификация гипоспадии ио локализации
наружного отверстия уретры
после иссечения хорды
Передняя (65 70%) Задняя (20%)
I оловчатая Проксимальной части
Всьгчная полового члена
Дистальной части Члене мошоночная
Полиною члена Мошоночная
Средняя (10 15%) Средней части полового члена Примсжност пая
между ними — уретральная пластинка. Под влиянием
(начинающимся с Х-й недели) тестостерона феталь-
ных яичек внутренние половые складки сливаются
медиально, образуя трубку, которая соединяется с
урогенитальным синусом и продолжайся дистально
до основания головки полового члена. Таким обра
том. формирогание пениального отдела уретры в ос-
новном завершается к концу 1-го триместра беремен-
ности?
Головчатая чаегь уретры формируется в результате
врастания эктодермы в головку полового члена, ее
углубления и соединения с дистальным отделом урет-
ры, образующимся в результате замыкания энто tep-
матьных половых складок. Широкий анастомоз этих
двух структур представляет собой ладьевидную ямку
мочеиспускательного канала?-4 Формирование голов-
чатой части уретры происходит отдельно и является
последней ступенью процесса формирования уретры.
Такая последовательность процесса формирования
уретры объясняет более высокую частоту головчатой
и венечной гипоспадии.
Дорсальнее развивающейся уретры из мезенхи-
мальной ткани образуются покрытые белочной обо-
лочкой парные кавернозные тела, представляющие
собой главный компонент эректильной ткани, а так-
же фасция Бука (Ruck’s fascia), fascia dartos и губча-
тое тело. Последнее являстся вспомогательной эрек-
тильной тканью, которая в норме окружает уретру и
соединяется с эректильной тканью головки полового
члена. Фасция Бука — глубокий слои фасции, кото-
рая окружает кавернозные гела и спонгиозу. Дор-
сальные пейрососудистые тяжи располагаются глубже
этого слоя. Поверхностнее по отношению к этому
слою расположена fascia dartos, которая является
«свободным» подкожным слоем сотержащим поверх-
ностные вены и лимфатические сосуты. Эти струк-
туры образуются как завершающий этап формирова-
ния уретры в результате медиального слияния наруж-
ных генитальных складок, идущих от проксимальной
к дистальной части полового члена. Этот пу гь разьи-
1ия объясняет, почему полностью сформированная
уретра может иметь плохо сформированную спонгио-
зу и тонкое кожное покрытие, несмотря на то, что
28
ГИПОСПАДИЯ 29
наружное отверстие уретры может быть при этом рас-
положено на верхушке головки полового члена.
В конце концов формируется крайняя ыоть, ис-
ходящая из венечной борозды и окружающая головку
половою члена В результате нарушения («останов-
ки») развития уретры наружное ее отверстие может
оказаться расположенным в любом месте на вентраль-
ной поверхность по юного члена. В типичных случа-
ях при этом имеется чкорочснис вентральной поверх-
ности полового члена дистальнее наружного отвер-
стия уретры, а крайняя плоть не полностью окружает
головку.
История. Первое описание гипошадии и ее хирур-
гической коррекции относи гея к 1—2-му векам нашей
эры и принадлежит александрийским хирургам
Heliodorus и Antyllus. Они отразили в свое?' работе
суть порока и его связь с проблемами мочевыделения
и неэффективною коитуса, а также принципы хирур-
гического лечения, заключавшегося в ампутации час
ти головки полового члена, располагавшейся дис-
тальнее наружного отверстия уретры.’-6
По существу никаких особых изменений, тем бо-
те прогрессивных, влечении гипоспадии не было до
19-го века, когда двое американцев, Mettauer и
Bushe, описали технику, предполагавшую использо-
вание троакара для создания канала от наружного от-
верстия уретры до головки полового чтна В 1830-х
.стах результаты применения подобной методики
были представлены в литературе Диффеноахом. Од-
нако ни один из этих методов не был достаточно
успешным.’
В 1874 году Theophile Anger, француз, сообщил
об успешной коррекции членомошоночной гипоспа-
дии при использовании техники, описанной в 1869
году Тиршем и применявшейся им при лечении эпис-
падии. Этот метод предполагал формирование новой
уретры путем тубуляризации латеральных кожных
лоскутов Сообщение Angcr’a положило начало со-
временной эре хирургического лечения гипоспадии,
суть которого заключается в использовании местных
кожных лоскутов.7 * Вскоре Дюплей описал двухэтап-
ный метод Первым этапом устранялась хорда, вто-
рым — из венгра тьной срединной полоски кожи фор
мировалась трубка от наружного отверстия уретры до
головки полового члена. Трубка покрывалась выше-
упомянутыми кожными лоскутами, которые ушива-
лись по средней линии. Дюплей считал, чти ист не-
обходимости в формировании полной трубки, ибо он
предполагал, что эпителизация должна произойти
даже в гом случае, когда ггод латеральными кожными
лоскутами расположена неполная трубка.6 Враун
(Browne) использовал эту концепцию, предложив
свою, ставшую хорошо известной методику «погруж-
ной дорожки», которая широко использовалась в
1950-х годах.’ В конце прошлого века многие авторы
описывали и ряд других методик этапного хирурги-
ческого лечения гипоспадии. Некоторые из них ис-
пользовали технику погружения полового 'окна в мо-
шонку с целью закрытия его кожей — методику, по-
добную гой, что описали Сссг! и Culp в 1950-х годах.10
Эдмондс (Edmonds) был первым, кто предложил
ггеремешение кожи крайней плоти на вентральную
поверхность потового члена одновременно с устране-
нием его искривления. Во время второю этапа созда-
валась трубка по Дюплею, в результате чего уретра
полностью «закрывалась». Byars пропагандировал
этот двухэтапный метод в начале 1950-х годов.11 Smith
в послсдчюшсм усовершенствовал методику, деэпи
телизируя один из латеральных кожных лоскутов с
тем. чтобы произвести ушивание по типу «заправить
рубашку в брюки» и таким обртвом уменьшить риск
образования свища.12 Belt предложил иной метод двух-
эгапного течения, который в 1960-х годах активно
поддерживал Fuqua.”
Nove-Joaserand первый в 1897 году сообшил об ис-
пользовании свободного расщепленного кожного
трансплантата при хирургическом лечении гипоспа-
дии. В течение последующих 20 лет для этой цели
пытались использовать различные другие ткани в ка-
честве свободных трансплант ттов. включая подкол -
ную вену ноги (v. saphena), мочеточник, червеобра»
ный отросток. Ни одна из этих методик не была
достаточно успешной.11 McCormack использовал сво-
бодный полнослойный кожный трансплантат при
двухэтапном лечении.” Humby в 1941 году описал од-
ноэтапный метод с использованием полнослойного
лоскута из крайней плоти.16 Devine и Horton применя-
ли этот метод в последующем с хорошими результата-
ми и потому широко его пропагандировали.17
В 1947 году Mcmmelaar сообщил о применении
слизистой мочевого пузыря в качестве свободного
трансплантата при одноэтапной реконструкции.1’
Marshall в 1955 году стал использовать слизистую пу-
зыря по двухэтапной методике.1’ Китайские урологи
также имели хорошие результаты при использовании
лого метода, который независимо развивался в Ки-
тае в течение периода, когда Китай был изолирован
От мт.ра как в научном, так и в культурном аспекте.711
Усовершенствованная техника использования при
коррекции гипоспадии васкуляризованных лоскутов
из крайней плоти и из тканей в области наружного
отверстия уретры стремительно развивается в послед-
ние 20-30 лет. Благодаря вкладу таких хирургов как
Malhreu, Barcat,1 Mustarde,21 Broadbent с соавт.,22
Hodgson,-’1 Horton, Devine, Standoli.21 Duckett.2’ одно-
этапная коррекция даже самых тяжелых форм гипос-
падии стала шг роко распростраг енп ям оперативным
вмешательством.
Клинические аспекты. Частота. Частота гипоспа-
дии, по данным разных авторов, колеблется от 0,8 до
8,2 на 1000 новорожденных мальчиков.26 Такой «раз-
брос» показателей, по-видимому, связан с географи-
ческими и расовыми различиями, но более всего с
тем, что некоторые авторы, публикуя свои данные,
исключают из анализа «малые» формы гипоспадии.
Если же учитывать абсолютно все варианты порока,
даже самые «малые», то частота этой аномалии соста-
вит 8 на 1000 или 1: 125 новорожденных мальчиков.27
Наиболее часто приводятся цифры 1 :300, и если
принять эги показатели за наиболее достоверные, то
в Соединенных Штатах Каждый год должны рождать-
ся 6000 мальчиков с гипоспадией.2*
Этиология. Основная причина возникновения ги-
поспадии - нарушение эндрогеннои стимуляции раз-
вития полового члена, в результате чего не заверша-
ется должным образом формирование уретры и окру-
30 ГИПОСПАДИЯ
жающих ее структур. Это нарушение может быть
обусловлено недостаточной продукцией яичками и
плацентой андрогенов, дефектами процесса превра-
щения тестостерона в дегидротестостерон под влия-
нием энзима 5-а-рсдуктазы или недостатком андро
генных рецепторов в половом члене. «Поломку» в
любой точке цепи андрогенной стимуляции могут
вызвать также различные интерсексуальные состоя-
ния (эти проблемы освещены в главе 60).
Этиология обычной гипоспадии, не связанной с
ингерсексуадьными аномалиями, остается неясной.
В некоторых работах предполагается эндокринная
причина порока. Основанием для подобного предпо-
ложения служат наблюдения замедленной реакции на
человеческий хорионгона «иролин (чХГ) у некото-
рых пациентов с гипоспадией, что говорит о запозда-
лом созревании гипоталамо-гипофизарного звена.2’ 50
Другие исследователи отмечают увеличение частоты
гипоспадии у моношготпых близнецов, что говорит о
недостаточной (для обеспечения обоих плодов муж-
ского пола) продукции чХГ единой плацентой.51
Обсуждается и возможность влияния «приобретен-
ных» причин. В частности, отмечается более высо-
кая частота гипоспадии у детей, «зачатых» зимой.51
Связывают с гипоспадией и прием беременной жен-
щиной прогестин-подобных агентов, однако это
предположение очень слабо обосновано.52-55
Роль генетических факгорор в этиолоти гипоспа-
дии вполне юстовсрно подтверждается более высо-
кой частотой данной аномалии у близких родственни-
ков пациентов с гипоспадией.26-55-55 В одной из ра-
бот, на основании анализа 307 семей, установлено,
что риск рождения в семье второго ребенка мужского
пола с гипоспадией составляет 12%. Л если шпоспа-
дия отмечается у отца и одного ребенка, то риск рож-
дения второго мальчика с гипоспадией возрастает до
26%. Если же у двух мальчиков в семье есть гипоспа-
дия (а у отца ее нет), то риск рождения следующею
ребенка с гипосяадией составляет всего 19%. Такой
«расклад» говорит о мультифакториальном пути на-
следования порока с более высокой степенью пора-
жения генов в семьях, где есть мальчики (мужчины)
с гипоспадией 55 В каждом индивидуальном случае
возможность рождения детей с гипоспадией опреде-
ляется скорее всего не какой-либо одной причиной,
а комбинацией эндокринных, генетических факторов
и факторов окружающей среды.
Анатомия порока. Клинически гипоспадия харак-
теризуется несколькими признаками. Аномальная
локализация наружного отверстия уретры и предрас-
положенность в таких случаях к меатостечозу обуслов-
ливает вентральное искривление полового члена и от-
клонение струи мочи («косая» струя). Отклонение
струи мочи затрудняет контроль за мочеиспусканием,
то есть, попросту гозоря, мальчики с гиНоспадией не
могут мочиться, как положено, стоя, попадая струей
мочи в унитаз. Что же касается венгра 1ьного искрив-
ления полового члена, то это может обусловливать
бо юзненность эрекции, особенно при тяжелой сте-
пени искривления. В результате затрудняется осуще-
ствление полового акта и соответственно оплодотво-
рение (осеменение) может быть неадекватным (недо-
статочным). Кроме того, избыток крайней плоти,
закрывающей головку полового члена, уплощение
последней и недостаток кожи по венгра ц>ной поверх-
ности полового члена, несомненно, оказывают влия-
ние (разумеется отрицательное) на психосексуальное
развитие подростка с пшоспадиеи.Перечисленные
факторы подтверждают необходимость раннего хирур-
гического лечения гипоспадии абсолютно во всех слу-
чаях, независимо от варианта и тяжести порока.
Дистальная форма гинюсиадии встречается наибо-
лее часто (см. табл. 57-1), при этом половой член,
как правило, не искривлен, либо искривлен, но не-
значительно (рис. 57-1). Размеры наружного отвер-
стия уретры, характер окружающих тканей и конфи-
гурация головки полового члена очень вариабельны.
Именно этими факторами определяется выбор метода
оперативною вмешательства. При хорошо развитой
подвижной коже и глубокой вентральной борозд,
уретра может быть сформирована из местных кожных
лоскутов (рис. 57-2). В тех же случаях, когда кожа
атрофирована и малоподвижна, для формирования
уретры может понадобиться перемещение кожи край-
ней ПЛОТИ
Необычным вариантом тотальной гипоспадии яв-
ляется форма порока, при которой имеется широкое
наружное отверстие уретры (мегамеатус), окружен-
ное со всех сторон (по всей окружности) неизменен-
ной (интактной) крайней плотью — MlР-вариант
(megameatus intact prepuce — рис. 57-3). В связи с
тем, что при этой форме порока крайняя плоть не
изменена, гипоспадия обычно у таких детей не диаг-
ностируется. если не производится обрезание край-
ней плоти. Когда во время обрезания хирург обнару-
Лгс. 57-1. Дистальная гипоспадия со стено-ом наружного от-
верстия уретры, расположенного на головке полового члена
который не искривлен. Пациент является кандидатом (с хоро-
шим прогнозом) на операцию перемещения наружного отвер-
стия уретры и пластики головки - MAGP1 (meatal advancement
and glanuloplasty).
ГИПОСПАДИЯ 31
Pvc. 57-2. Хорошо открытое наружное отверстие уретры (изог-
нутая стрелка), расположенное субкоронарно, с подвижной
кожей и глубокой вентральной бороздкой (прямая стрелка).
При данном варианте возможна и эффективна пластика мест-
ными кожными лоскутами (расположенными вокруг наружного
отверстия уретры).
живаст гипоспадию, операцию следует остановить (не
производить обрезание), сохранив крайнюю плоть,
даже если уже сделан разрез по дорсальной поверх-
ности.
Иногда при дистально расположенном наружном
отверстии уретры может быть значительное искривле-
ние полового члена (рис. 57-4). При устранении хор-
ды наружное отверстие уретры перемещается более
проксимально, что требует более сложного вмеша-
тельства с перемещением кожных лоскутов для лик-
видации диастаза между проксимально расположен-
ным наружным отверстием уретры и центром головки
полового члена.
Когда наружное отверстие уретры расположено в
области ствола полового члена, то для выбора вида
оперативного вмешательства очень важное значение
имеет характер уретральной пластинки (участок кожи
по средней линии ствола полового члена дистальнее
наружного отверстия уретры). При хорошо развитой
и эластичной уретральной пластинке обычно имеется
минимальный (если вообще имеется) изтиб половою
члена (рис. 57-5). Тонкая атрофичная пластинка со-
четается со значительным изгибом полового члена.
Важно также и состояние тканей, окружающих урет-
ру проксимально. Если проксимальнее наружного
отверстия уретры имеется недостаточное количество
спонгиозной ткани (рис. 57-6), то эту часть уретры
нельзя использовать при оперативном вмешательстве.
Может быть использован лишь тот отдел, где доста-
точно развита спонгиозная ткань.
При члено-мошоночнои, мошоночной и промеж-
ностной гипоспадии практически всегда имеется тя-
желое искривление полового члена — хорда, что тре
бует устранения хорды с последующей расширенной
уретропластикой (рис. 57-7). При этих вариантах ги-
поспадии, несмотря на их тяжесть, более просто ре-
шается вопрос выбора метода оперативного вмеша-
тельства, чем при более «дистальных» формах поро-
ка, которые описывались выше.
Из других компонентов порока при выборе метода
реконструкции имеют значение торсия ствола поло-
вою члена, отклонение головки в сторону, члено-
мошоночная транспозиция и вариант аномалии, ког-
да имеется искривление полового члена без гипоспа-
дии. Эти варианты обсуждаются далее при описании
методов хирургической коррекции.
Сочетанные аномалии. Из сочетанных аномалий
при гипоспадии чаше всего (в 7-13% случаев) встре-
чаются паховая грыжа и неопущение яичек,при-
чем частота этих пороков более высока при гипо-
спадии с наиболее проксимальным расположением
наружного огвсрстия уретры.*• В 11% наблюдений
задняя гипоспадия сочетается с увеличенной предста-
тельной маточкой,4’ которая может воспаляться, од-
нако необходимость в ее хирургическом иссечении
возникает редко.45
Имеются сообщения о довольно высокой частоте
сочетания гипоспадии с аномалиями верхних отделов
мочевого тракта,41"” что подтверждает необходимость
урологического скринингового обследования детей с
гипоспадией. Избирательное изучение сочетанных
аномалий показывает, что значимые пороки верхних
мочевых путей встречаются преимущественно при
члено-мошоночной и промежностной формах гипо-
спадии или при тех ее вариантах, которые сочетаются
с аномалиями других органных систем.43-44 Когда при
гипоспадии поражены органы одной, двух или трех
систем, то частота аномалий верхних отделов мочево-
го тракта составляет соответственно 7%, 13% и 37%.
Миеломенингоцеле встречается при гипоспадии в
33% наблюдений, а неперфорированный анус —
в 46%. При изолированной (без пороков других сис-
тем) задней гипоспадии частота сочетанных анома-
лий верхних отделов мочевого тракта составляет 5% 44
При средней и дистальной гипоспадии, когда нет
аномалий других органов и систем, этот показатель
(аномалии верхних мочевых путей) такой же, как и в
общей популяции.43 44 “ Приведенные данные о час-
тоте сочетанных с гипоспадией аномалий позволяют
рекомендовать исследование верхних отделов мочево-
го тракта с помощью микционной цистоуретрогра-
фии и УЗИ почек или внутривенной пиелографии у
пациентов с члено-мошоночной и промежностной
формами гипоспадии, а также у больных, имеющих
сочетанное с гипоспадией поражение как минимум
одной органной системы. Обследование необходимо
также при наличии иных, общепринятых показаний,
таких как наличие в анамнезе иифскции мочевого
тракта, симптомов обструкции нижних отделов моче-
вых путей, гематурии или серьезных аномалий моче-
вого тракта у других членов семьи.”
Гипоспадия может сочетаться также с интерсексу-
альной патологией, однако при обычных формах гм-
32 ГИПОСПАДИЯ
Рис. 57-3. Л, Половой член
(после произведенного обреза-
ния крайней плоти) с широ-
ким отверстием уретры (стрел-
ка) - МП’-вариант.
В. Широко раскрытое на-
ружное отверстие уретры у того
же ребенка.
Рь. 57-4. Мошоночная гипоспадия с тяжелым искривлением
половою члена и его транспозицией в область мошонки.
ГИПОСПАДИЯ 33
Рис. 575. Стнолоная гипоспадия с эластичной, хорошо раз-
витой уретральной имистинкой дистальнее наружною <л вера ня
уретры (стрелка) Нет существенного искривления поло-
вого члена. Вариант, благоприятный для пластики местными
тканями
Рис. 57-6. Ствотоная гипоспадия с недостаточно развитой
спонгнотной тканью проксимальнее наружного отверстия урет-
ры. Необходимо открыть уретру до эоны хорошо развитой спон-
гиозы в члено-мошоночной области.
34 ГИПОСПАДИЯ
Рис. 57-7. Промежностно-мошоночная гипоспадия (стрелка)
с тяжелым искривлением полового члена и раздвоением мо-
шонки.
поспадии подобное сочетание встречается редко.
Неопущение яичек, недоразвитие полового члена
(микропенис), члено мошоночная транспозиция
(см. рис. 57-4) или раздвоение мошонки (см. рис.
57-7) —вог те признаки, которые при сочетании с
гипоспадией являются провозвестниками потенци-
альных интерсексуальных проблем, а потому такие
больные требуют обязательного кариотипирова-
ния.26-32-5’
Лечение. Появление в хирургии и внедрение в
практику современных методов обезболивания, тон-
кого шовного материала, соответствующих хирурги-
ческих инструментов и увеличивающих оптических
приборов сделало возможным корригировать любой
тип гипоспадии у самых маленьких пациентов. В ос-
новном операции при гипоспадии производятся в од
нодневных стационарах. Отказываться от вмешатель-
ства потому, что дефект «слишком мал», а риск ос-
ложнений «слишком велик» — нецелесообразно.
Шанс сделать половой член настолько нормальным,
насколько только возможно, должен быть предложен
и предоставлен всем детям с гипоспадией, независи-
мо от тяжести аномалии (или аномалий - при сочета-
нии пороков).
Сроки (возраст) хирургической коррекции. Техни-
ческие достижения последних десятилетий обеспечи-
ли возможность корригировать гипоспадию в боль-
шинстве случаев в течение первого года жизни.51'56
Однако до сих пор нс умолкают споры вокруг вопроса
о том, какой же возраст является «идеальным» для
оперативного вмешательства. Некоторые хирурги
предпочитают откладывать операцию до 2—3 лет,51-”'3’
другие производят ее в возрасте от 6 месяцев до 1,5
лет.31-55-61 В одной из работ было проведено ис-
следование и сравнение риска, который несет в себе
гипоспадия с эмоциональной, психосексуальной,
хирургической и когнитивной (сознательное oi ноше-
ние ребенка к имеющейся у него аномалии) точек
зрения. В результате авторы пришли к выводу, что
«оптимальным окном» для коррекции гипоспадии яв-
ляется возраст от 6 до 15 месяцев (рис. 57-8).|>! Если
нет каких-либо других проблем, связанных со здоро-
вьем или социальных, я предпочитаю полностью за-
вершать реконструкцию полового члена в возрасте от
6 месяцев до года. Анестезиологический риск при
этом низкий (см главу 3). Кроме того, родителям
значительно легче ухаживать за ребенком этого возра-
ста, чем за малышом, который уже ходит
Задачи реконструкции. При коррекции гипоспа-
дии преследуются следующие цели: (1) полное вы-
прямление полового члена (2), перемещение наруж-
ного отверстия уретры на верхушку головки полового
члена, (3) формирование головки таким образом,
чтобы она имела симметричную коническую конфи-
гурацию, (4) создание уретры с одинаковым на всем
протяжении диаметром, (5) создание косметически
приемлемого кожного покрова. Когда эти цели дос-
тигнуты, то в результате решается и самая главная и
окончательная задача — создание у ребенка с гипоспа-
дией «нормального» полового члена.
Выпрямление. Степень изгиба полового члена труд-
но оценить до операции. Во время же вмешательства
решить данную задачу позволяет эрекция, искусст-
венно вызываемая путем инъекции физиологического
раствора в кавернозные тела.65 Поскольку изгаб обус-
ловлен ограничивающим действием кожи и подкож-
ных тканей вентральной поверхности,64-43 то соответ-
ственно освобождение кожи и мясистой фасции
(fascia dartos) устраняет этот изгиб.
Однако в 25% случаев66 искривление (изгиб) поло-
вого члена является вторичным и связан с наличием
истинного фиброзного тяжа (хорды), который требу-
ет иссечения фиброзных тканей вглубь до белочной
оболочки Иногда, даже после тщательного полно-
ценного иссечения этих тканей с вентральной поверх-
ности, повторная искусственная эрекция выявляет,
что значительное вентральное искривление все же ос-
талось. Подобная ситуация, как правило, связана с
достаточно редкой причиной — диспропорцией кавер-
нозных тел, которая бывает вызвана истинным их не-
доразвитием по вентральной поверхности. В таких
случаях проблема может быть решена путем освобож-
дающего разреза белочной оболочки с вентральной
стороны и использования вставки из кожи или влага-
лищной оболочки68 с целью удлинения вентральной
поверхности. Другой метод по своей сути как бы про-
тивоположен описанному и заключается в клиновид-
ном иссечении белочной оболочки с дорсальной по-
верхности с поперечным ушиванием, что позволяет
ГИПОСПАДИЯ 35
—— средний ыкж
въкджий ржж
Рже. 57-8. Оценка риска коррекции гипоспадии в сроки от рождения ло 7 лет Оптимальное окно — пт 6 до 15 месяцев.
укоротить дорсальную поверхность и таким образом
выпрямить патовой член.64 ™ Некоторые хирурги дос-
тигают весьма неплохих результатов путем дорсальной
пликации без иссечения белочной оболочки.7173
Вентральный изгиб (наклон) головки полового
члена - еще одна непростая проблема, особенно при
дистальных вариантах гипоспадии. Эта проблема
обычно решается во время пластики головки. Если
изгиб остается, то вентральный наклон может быть
устранен путем пликации тканей головки, что по-
зволяет направить ее дорсально К кавернозным те-
лам.73'74
Аксиальная ротация полового члена (или торсия) —
еще один аспект, который следует учитывать и кото-
рый должен быть разрешен при выпрямлении полово-
го члена. Эта проблема, как правило, решается пу-
тем освобождения мясистого слоя (fascia dartos) на-
столько максимально вдоль ствола полового члена,
насколько это только возможно. Данный прием по-
зволяет ротировать вентральную поверхность ствола
полового члена к средней линии и таким образом уст-
ранить торсию. Угловое искривление полового члена
или торсия могут наблюдаться и без гипоспадии. Ле-
чение в подобных случаях включает в себя использо-
вание всех тех методов, которые применяются при
гипоспадии (рис. 57-9).75
Перемещение наружного отверстия уретры. Пере-
мещение наружного отверстия уретры на верхушку
головки полового члена не всегда расценивалось как
обязательная цель при лечении гипоспадии. Счита-
лось, что риск осложнений при этом слишком велик
по сравнению с рутинно рекомендуемым методом,
подразумевающим перемещение наружного отверстия
уретры в субкоронарную зону.76 Многоэтапное лече-
ние, широко применявшееся в 1950-х и 1960-х годах,
предполагало достижение в результате операции
именно и только субкоронарной локализации наруж-
ного отверстия уретры. К счастью, стремительный
прогресс в хирургической технике в настоящее время
позволяет производить корригирующие вмешатель-
ства’6 на головке с минимальными осложнениями и
делает возможным перемещение наружного отверстия
уретры на вершину головки полового члена. При го-
ловчатой и субкоронарной формах гипоспадии кон-
фигурация наружного отверстия уретры является оп-
ределяющим фактором в выборе метода оперативного
вмешательства, направленного на перемещение на-
ружного отверстия уретры дистально на головку по-
лового члена. В большинстве случаев дистальных
вариантов гипоспадии используются методы меато-
।шастики с (или без) дорсальным перемещением,
дистальной мобилизации и тубуляризации уретры или
использования лоскутов, которые берутся из зоны
вокруг наружного отверстия уретры.77 ” При более
проксимальных формах создание неоурстры с помо-
щью местных васкуляризованных лоскутов или сво-
бодных трансплантатов позволяет переместить уретру
на вершину полового члена — канализация или рас-
щепление головки решает задачу перемещения на-
ружного отверстия уретры на верхушку голов-
ки 1,П.21.И,Т*-И
Формирование головки. Создание симметричной,
конической формы головки полового члена является
целью пластики головки как компонент коррекции
гипоспадии. Сближение по вентральной поверхности
к средней линии латерально расположенных тканей
головки после меатопластики или перемещения на-
ружного отверстия уретры позволяет исправить форму
головки, имевшей исходно плоскую конфигурацию,
придав ей более анатомически близкую к норме кони-
ческую форму. Подобным образом придает головке
нормальную коническую форму сближение хорошо
развитых -крыльев» головки по средней линии над
неоуретрой в расщепленной головке.
36 ГИПОСПАДИЯ
Рис. 57-9. Л. Искривление полового члена (хорда) без гипоспадии. Наружное отверстие уретры расположено на вершине голов-
ки, имеется значительное вентральное искривление.
В, Фиброзные ткани с вентральной поверхности полностью выделены. Уретра мобилизована, но искривление остается, что
говорит о диспропорции кавернозных тел и требует использования 1аплаты с вентральной стороны или пликании —с дорсальной
(см текст).
Создание уретры. Создание неоуретры может быть
осуществлено с помощью местных кожных лоскутов,
различных типов трансплантатов или лоскутов на со-
судистой ножке. Мощные кожные лоскуты берут не
посредственно во время вмешательства (in situ) или
используют лоскуты, перемешенные, во время преды-
дущих операций с дорсальной поверхности на вент-
ральную В любом случае следует избегать формиро-
вания слишком узких или тонких лоскутов, чтобы
предотврагшь нарушение их кровоснабжения. При
живление свободных трансплан1атов зависит от со-
стояния (кровоснабжения) ложа, на которое они «са-
жаются», поэтому их не следует помешать на рубцово
измененные ткани. Трансплантаты должны быть по-
крыты хорошо васкуляризованными подкожными
тканями и кожей, что обеспечивает адекватную нео-
васкуляризацию и приживление трансплантата.17 Мо-
билизованные васкуляризованные лоскуты из край-
ней плоти имеют более удовлетворительное (адекват-
ное) кровоснабжение, чем свободные транспланта-
ты. Поэтому, если могут быть использованы лоскуты
из крайней плоти, то это — метод выбора, по мнению
большинства хирургов.-3-25-“-13 Такие лоскуты приме-
няются в виде заплат, «сажаемых» на полоску натив-
ной уретральной пластинки, чю позволяет завершить
формирование или тубуляризировать уретру,83 или ис-
пользуются как «мостик* между проксимальной час-
тью нативной уретры и вершиной головки полового
члена.25 Важно, чтобы вновь созданная уретра хорошо
васкуляризовалась, была ушита герметично и имела
на всем протяжении одинаковый просвет, при этом
размеры ее должны быть близки к возрастным (у груд-
ных детей соответствую! диаметру French-катстсра
12-14} Соблюдение этих правил при формировании
уретры позволяет избежать стриктуры, камнеобразо-
вания, возникновения дивертикулов и фистул.
Косметика. Для детских хирургов при уретроплас-
тике порой одной из наиболее важных и сложных
проблем является создание косметически приемлемо-
го, хорошо васкуляризованного кожного покрытия
ствола полового члена. Перемещение кожи крайней
плоти с дорсальной поверхности на вентральную мо-
жет быть осуществлено несколькими способами. Со-
здание «нетель» из кожи дорсальной поверхности по-
зволяет провести половой член через отверстие петли
и «окутать» крайней плотью (дистальной се частью)
вентральную поверхность половою члена.” Этот ме-
тод хорош тем, что над уретрой оказывается хорошо
кровоснабжаемая кожа, однако косметические ре-
зультаты оставляют жела!ь лучшего. Более приемле-
мый метод перемещения кожи на вентральную повер-
хность заключается в продольном «расщеплении» по
средней линии кожи дорсальной поверхности и пере-
мещении лоскутов вокруг полового члена с каждой
стороны таким образом, чтобы эти лоскуты «встрети-
лись» по средней линии. При использовании данного
способа ушивание лоскутов производится по средней
линии вентральной поверхности, поэтому линия
швов симулирует срединный шов, имеющийся в нор-
ме, а субкоронарно кожа крайней плоти окружает
ГИПОСПАДИЯ 37
половой член по всей окружности, что напоминает
вид полового члена после обычной циркумцизии.
Еще один способ — переместить латеральные лоскуты
внутренней поверхности кожи крайней плоти с каж-
дой стороны к средней линии по вентральной поверх-
ности полового члена во время пластики его голов-
ки.И| Сближение них лоскутов по средней линии по-
зволяет создать препуциальный круговой «ворот н_цкт>,
что увеличивает возмо кности для наиоолсе анатоми-
чески приближенного к норме закрытия кожей (см.
рис. 57-J 4).
Некоторые пациенты, особенно в европейских
странах, предпочитают, чтобы половой член не имел
такой вид, как после циркумцизии. При дистальных
формах пшостшдии реконструкция крайней плот в
определенных случаях может быть осуществлена та-
ким образом, чтобы по ювой член не выглядел как
после обрезания.” Коррекция же при более тяжелых
вариантах членомошоночной гипоспадии часто явля-
ется необходимой, чтобы устранить «женский вил»
наружных половых органон, свойственный этим фор
мам порока. В некоторых случаях этот этап коррек
ции може. быть осуществлен во время основной опе-
рации. Однако при использовании во время рекон
ьтрукции лоскутов на ножке безопаснее производить
коррекцию тяжелых вариантов Членомошоночной ш-
поспадии с помощью ротационных лоскутов в более
поздние сроки.'® '"
Хирургические bi гешательез за Широкое pa щооС
разие анатомических вариантов г лпоспадии объясняет
отсутствие единого метода лечения каждой формы
порока. Тем ботее. что иногда лишь после начала
операции и применения искусственной эрекции мож-
но достоверно определить степень искривления поло
вого члена и точную локализацию наружного отвер-
стия уретры. Хирург, оперирующий бочьных с ги-
поспадией. должен иметь достаточный опыт, чтобы
«справиться' с любым вариантом этого порока и сво-
бодно «маневрировать» в принятии решений о харак-
тере коррекции. Именно эта маневренность и опыт
хирургических вмешательств при различных тарпан их
ипоспадии - ключ к успеху в лечении (ипоспадии.
Умея распознать порой тончайшие нюансы в располо-
жении наружною отверстия уретры, конфигурации
головки полового члена и характсра его искривления,
опытный хирург способен выбрать наилучший метод
лечения в каждом конкретном случае (рис. 57-10).
Техника операций. Передние варианты гипоспадии.
В большинстве случаев головчатой и субкоро! (ар-
кой гипоспадии показано перемещение отверстия
уретры и пластика головки полового члена — MAGPI
(meatal advancement and glansplasty)-peKOHCipyKUHH
(рис. 57-ll).9i Стенозированное о i вере me уретры с
хорошей ее подвижностью и с четко отграниченной
бороздой но венгральнои ((овсохности головки — вот
те анатомические признаки, которые (елают данный
варивнт подходящим для MAGPI. Описана модифи-
кация этого оперативно'о вмешательства, которая
позволяет осу щестплять его и при более неподвижной
уретре или при более проксимальной локализации от-
верстия уретры. Данная операция заключается в дис-
тальном перемещении двух лоскутов из перимеагаль-
пой «манжетки» и сближении их медиальных краев
с целью формирования вентрального «дна» неоурег-
ры. Головка затем сближается по средней линии нал
пеоуретрой.”
При широком наружном озверстии уретры
MAGPI-рекопструкция нс показана. В этих случаях
Лис. 57-Ю. Схема видов реконструкции при разных вариантах гипоспадии.
38 ГИПОСПАДИЯ
Рас. 57-11. MAGPl-рсконструкция.
Л Су->коронарннй разрез по окружности
для мобилизации кожи ствола полового члена.
В Продо-ьныь разрез через вентральную
бороздку головки (стрелка).
С, Поперечное ушивание разреза бороз-
ды с целью г.еремещгния „ореальной урет-
ральной пластинки и расширения стенози
рованного отверстия уретры.
D, Ткани головки сближены вентрально
по средней линии с целью восстановления
конической конфигурации головки.
Е, Ушивание кожи закончено.
Рас. 57-12. Реконструкция лоскутом кожи,
взятым из зоны вокруг отверстия уретры.
А, Параллельные разрезы вдоль ьент-
рзльной борозды дистальнее отверстия урет-
ры и формирование лоскутов проксимальнее
этого отверстия.
В Половины головки раскрыты на обеих
сторонах уретральной пластинки (стрелка),
чтобы в последующем их ч< жно было ушить
над неоуретрой. Лоскут мобилизован дис-
тально до обнажения хорошо васкул тризо
ванного мягкотканного основания
С, Лоскут подшит с обеих сторон к кра-
ям уретральной пластинки с целью форми-
рования нсоурстры.
D, Половины головки ушиты над нео-
уретрой по средней линии что придало го-
ловке коническую конфи] урацию. Ствол
полового ч лена закрыт крайней плотью дор-
сальной товерхнссти, пепемещенной вент-
рально.
ГИПОСПАДИЯ 39
часто применяется (с хорошими результатами) плас-
тика лоскутами взятыми из кожи вокруг основания
оззерстия уретры,*1” сели нет искривления полового
члена и если кожа проксимальнее отверстия уретры
мобильная и хорошо васкуляризована (рис. 57-12).
Этот метод применим и удобен в тех случаях, когда
имеется вентральная борозда умеренной глубины,
что позволяет погрузить уретру глубоко в головку,
чтобы после сближения «крыльев» головки можно
было сформировать головку конической формы.
В крайне редких случаях половой член может быть
искривлен дистальнее спереди расположенного от-
верстия уретры. В такой ситуации может быть при-
менена пластика переверну >ым лоскутом.” При этом
методе уретру рассекают дистальнее ее наружного от-
верстия, что ликвидирует любое искривление. Про-
ксимальный лоскут ротируется в дистальном направ-
лении и «вставляется» в треугольный лоскут головки,
в результате чего формируется уретра. Завершает ре-
конструкцию сближение «крыльев» головки. Если го-
ловка имеет нормальную коническую форму и при
этом имеется дистальное искривление, то прокси-
мальный лоскут тубуляризируют и ротируют в дис-
тальном направлении, проводя его в тоннеле через
головку таким образом, чтобы отверстие уретры ока-
залось на верхушке головки.12 Лично я применял эти
два метода очень редко. По моему мнению и опыту,
при наличии дистального искривления более эффек-
тивно перемещение дорсального лоскута (на ножке)
из крайней плоти.
Операция сближения» головки (GAP-the glans
approximation procedure) иногда эффективна, если
имеются широкое отверстие уретры, расположенное
в проксимальной части головки, и очень глубокая
вентральная борозда (рис. 57-13 и 57-14).*' Данный
метод может дать очень хороший косметический ре-
зультат, если осуществляете" по соответствующим
показаниям.
Операция с применением пирамидального лоскута
очень эффективна в тех случаях, когда отверстие
уретры имеет вид «рыбьего рта» при том .ириаите по-
рока, когда имеется широкое отверстие урстрг с ин-
тактной крайней плотью (MIP-вариант —megameatus
intact prepuce, рис. 57-15).“ Эта операция является
как бы расширенным вариантом выше описанной
техники дистальной тубуляризации уретры. *•* При
МJP-варианте порока может быть также использована
пластика лоскутом из кожи в основании отверстия
уретры.
Пооухжу/гючные (средние) варианты. При средних
и дистальных вариантах стволовой гипоспадии вид
оперативного вмешательства определяется в основ-
ном степенью вентрального искривления полового
члена. При незначительном искривлении иногда мо-
Аге. 57-13. Операции сближения головки (GAP —
glans approximalion procedure).
А, Глубокая вентральная борозда и широко от-
крытое наружное отверстие уретры в области не
печной борозды с линией планируемого разреза.
В, Кожа иссекается вдоль предварительно на-
меченной U-образной линии.
С, Дсэпитслизированная головка с интактной
уретральной пластинкой.
D, Двуслойное ушивание головчатой части
уретры, кожа головки пока остается псу шитой.
1*вс. 57-14. А, Кожа головки полового члена ушита, очерчены латеральные крыловидные лоскуты кожи внутреннего листка край
ней плоти.
В, Вил сбоку линии разреза, предназначенного для создания препуциального «ворошика»
С, Латеральные препуциальные лоскуты сшиты по средней линии, в результате сформирован препуциальный круговой «во-
ротник».
fttc, 57-/5, Пирамидальный метод. Л, MIP-варийлт пором, крайняя птоть закрывает головку по всей окружности, скрытый
мегамеатус. расположенный в области венечной борозды.
В, Крайняя плоть сдвинута, виден мегамсатус.
С. Линия разреза в виде теннисной ракетки вокруг отверстия уретры и вдоль борозды головки потового члена,
D, Выделение вокруг уретры до верхушки перевернутой пирамиды,
Е. Клиновидное восстановление уретры с ушиванием нсоуретры и головки пологого члена двумя рядами швов.
Pur 57-/6. Пластика лоскутом
на ножке.
А, Линия разрезов вдоль хо-
рошо развитой уретральной
пластинки при отсутствии ис-
кривления полового члена.
В, Мобилизация кожи ГО-
ЛОВКИ и ствола полового члена,
при этом уретральная пластин-
ка дистальнее отверстия уретры
остается интактной. Очерчен
лоску! на ножке и-» кожи внут-
реннею препуциальною лист-
ка, лоскут будет перемещен
вентрально для завершения
формирования неоуретры.
С, Лоскут на ножке переме-
шен вентрально. Первая часть
анастомоза завершена.
D, Завершение анастомоза с
целью формирования неоурет-
ры до верхушки головки поло-
вого члена.
Е, «Крылья* головки сбли-
жены над неоуретрой по сред-
ней линии вентральной поверх
ности. Ствол полового члена
закрыт вентрально перемещен-
ной крайней плотью.
42 ГИПОСПАДИЯ
жет быть использован метод пластики местным лоску-
том. Лучший же вариагп вмешательства — лоскут на
ножке (рис. 57-16).83 Эта операция предусматривает
мобилизацию юскута на ножке из внутреннего лист-
ка крайней плоти и ротацию этого лоскута вентрально
таким образом, чтобы еп можно было поместить на
хорошо развитую дорсальную уретральную пластин-
ку, осу цествдяя тем самым тубуляризацию неоурет-
ры. Данный метод может быть применен при многих
формах стволовой гипоспадии. При легких вариантах
искривления полового члена изгиб его возможно уст-
ранить без пересечения уретральной пластинки путем
освобождения стягивающих тяжей или с помощью
метода дорсальной пликации," что позволяет исполь-
зовать лоскут на ножке вместо тубуляризированного
лоскута, при применении которого чаше возникают
осложнения?3 Если имеется значительное искривле-
ние полового члена, то пересечение уретральной пла-
стинки необходимо. Это позволяет переместить от-
верстие уретры более проксимально и требует затем
коррекции, котора i описана ниже.
Г'р'же имальные варианты. При большинстве про-
ксимальных форм гипоспадии имеется 1начительное
искривление полового члена, что требует пересече-
ния уретральной пластинки, в результате чего образу-
ется диастаз, который приходится ликвидировать,
перекидывая мостик» между проксимальной частью
нативной уретры и верхушкой головки полового чле-
на. Это вмешательство может быть осуществлено
этапно путем закрытия вентральной поверхности
ствола полового члена ротацией дорсальных лоскутов
на вентральную поверхность с последующим форми-
рованием неоуретры тубуляризацией (рис. 57-17).
Можно ппимсниг*> еще один метод — анастомози-
ровать тубуляризированный свободный трансплантат
с нативной уретрой проксимально и провести его
дистальный конец на головку полового члена с помо-
щью метода туннелирования или расщепления. В ка-
честве свободного трансплантата наиболее часто йе-
ной )уется НОЛНОС..ОИНЫЙ кожный лоскут или слизи-
стая мочевого пузыря. При этом предпочтительнее
брать кожу крайней плоти, чем кожу из зоны вне ге-
ниталий.1’” Если же невозможно взять кожу гени-
талий, то в порядке предпочтения на втором месте
стоит слизистая мочевого пузыря.100-101
Васкуляризованные лоскуты — более физиологи-
чески приемлемая альтернатива свободным транс-
плантатам Поперечный лоскут из внутреннего лист-
ка крайней плоти, который ту бу ляризу гтся и переме-
щается вентрально для формирования неоуретры ~
наиболее предпочти! -льный вид втгкуляризованно! о
лоскута (см. рис. 57-17).“-'°’ При этом препуциа1ь-
ная кожа имеет хорошее кровоснабжение и заживле-
ние неоуретры не зависит от неоваскуляризации, как
при использовании свободного трансплантата Иног-
да, при слишком проксимальной локализации отвер-
стия уретры ра )меры (длина) крайней плоти могут
оказаться недостаточными для замещения дефекта.
Ряс. 57-17. Двухэтапная операция Durham
Smith
А, Ликвидация искривления.
В, Расщепление дорсального листка край-
ней tL1O.ll.
С, Обнажение вентральной поверхности
головки потового члена перед перемещением
кожи крайней плоти на вентральную поверх-
ность.
D, Перемещение крайней плоти с дорсаль-
ной поверхности на вентральную завершает
первый этап вмешательства.
Е, U-образиый разрез вокруг о-веостня
уретры с продлением его на головку полового
члена.
F. Создание трубки (по типу метода Дюп-
лея) для формирования неоуретры.
G, Использование второго слоя мягких
тканей для укре.шения линии швов.
Н-J, Ушивание кожи «с нахлестом» с дс-
эпителнзацией внутреннего лоскута создает
.двубортное» кожное покрытие.
ГИПОСПАДИЯ 43
Рве. 57-IS. Пластика поперечным препуциальным лоскутом. А и В, Ликвидация искривления и обнажение (-снятие кохи)
ствола полового члена.
В, Очерчен лоскут из внутреннего препуциального листка.
С, Тубуляриэация лоскута внутреннего препуциального листка.
D, Перемещение тубуляризованного лоскута hi вентральную поверхность с сохранением сосудистой ножки.
Е, Создание канала через ткани .олонки поливою члене путем разреза или иссечения.
Г, Трубка проксимально анастомозируется с уретрой, |.рсводи.-я через канал в юловке половою члена и псчшиьается к
эпителию на верхушке полового члена.
Ci, Ствол полового члена закрывается крайней плотью, перемещенной с дорсальной стороны на вентральную. Ушивание кожи
завершено.
В этом случае можно тубуляризоват1 участок кожи
(гладкий, без волосяного покрова) вокрщ отверстия
уретры (рис. 57-18). что перемещает проксимальную
уретру к членомошоночному углу. Затем исполгчуот
лоскут из крайней плоти для замещения оставшегося
дефекта до конца полового члена.52 В некоторых слу-
чаях кожи ствола полового члена недл.таточно, что-
бы закрыть неоуретру после завершения ее формиро-
вания. Эта проблема может быть решена с помощью
пластики двусторонним лоскутом.2’ 11ри данном мето-
де после тубуляризачии внутреннего препуциального
листка часть кожи наружного листка крайней плоти
остается связанной с ложем (ножкой) Этот наруж
ный листок на ножке перемещается на вентральную
овсрхность, обеспечивая кров< снабжение кожного
покрытия вентральной поверхности ствола полового
члена. В одной из работ подтверждается, что такая
двуюоронняя ножка |учше сохраняет и обеспечиваез
кровоснабжение лоскута.В * 10’ Однако данный метод
вызь вает и во сражения, поскольку использование
двустороннего лоскута сопровождается рядом ослож-
нений.55
Лично я в большинстве случаев проксимальной ги-
поспадии предпочитаю использовать одноэтапную
операцию с применением поперечного лоскута.
В тех редких случаях, когда дефицит кожи столь зна-
чителен, что васкуляризированный лоскут на ножке
не может быть исполг зован, а искривление полового
члена столь тяжелое, что <(ля коррекции диспропор-
ции кавернозных тел .рсбустся применение кожного
трансплантата или трансплантата из влагалищной
оболочки, я иногда прибегаю к двухэтапному вмеша-
тельству. Однако подобные случаи, когда коррекцию
невозможно произвести в один этап, чрезвычайно
редки.
Хирургические перспективы. Оптическое увеличе-
ние. Большинство хирургов считает, что при хирур-
гическом лечении гипоспадии необходимо примене-
ние методов оптического увеличения. Стандартные
операционные лупы с увеличением в 2,5—4,5 раза
обычно .читаются идеальным вариантом увеличения
для этого типа оперативных вмешательств. Некото-
рые хирурги ратуют за применение операционного
микроскопа и приводят Нанные о иаилучших резуль-
татах при исполь говании этого способа.102 Однако
большинство хирургов считает, что для достижения
хороших результатов совершенно нс обязательно при-
менение столь высокой степени увеличения. В лей-
44 ГИПОСПАДИЯ
ствительности, использование микроскопа лля улуч-
шения визуализации привносит шемент громоздкос-
ти при коррекции гипоспадии
Шовный материал и инструментарий. При созда-
нии неоуретры большинство хирургов использует
тонкие рассасывающиеся нити, при этом наилучшим
шовным материалом считаются нити polyglycolic или
polyglaclin. Однако некоторые хирурги предпочитаю!
более длительно рассасывающиеся полидиоксапоно-
выс швы.|М И hoi да рекомендуют использовать непре-
рывный шов нейлоновой или пропиленовой нитью,
которую удаляют на Ю-14-й день после опер шин.11’*
Степень оптическою увеличения определят! выиор
толщины нити. Чаще всего используется нить 6-0
или 7-0. Применение микроскопа позволяет пользо-
вался нитью 8-0 или 9-0. Кожу лучше всего ушикнь
тонким хромированным 16-0 или 7-0) или простым
кетгутом. Иногда в процессе рассасывалия этих швов
по их ходу могут образовываться лигатурные свищи,
которые довольно безобидны, однако удалить кож
ные швы в обла< ти полового члена в послеопера-
ционном периоде без анестезии пр: ктичсски невоз-
можно.
Что же касается инструментария. то для тщитель-
ной деликатной препаровки тканей при оперативном
лечении гипоспадии наиболее удобны тонкие инстру-
менты, применяющиеся в офтальмологии. Неооль-
шие одиозубые пинцеты или тонкие кожные крючки
позволяют манипулировать на тканях с минимальной
их травматизаиисй. Для тех же хирургов, которые
увеличению с помощью лупы предпочитаю! микро-
скоп. необходимы и соо.ветс.иующие инструмешы.
применяющиеся при использовании микроскопичес-
кой техники.
Отведение мочч Любой способ oiведения мочи
при коррекции гипоспадии преследует цель зашиты
нсоуретры от струи мочи в начальном периоде после-
операционного заживления. Теоретически, отведе-
ние мочи должно снижать частоту осложнений, осо-
бенно таких, как формирование свищей. Наиболее
традиционные способы отве тения мочи, а именно —
промежностная урстрос гомия и надлобковая цистос-
томия, создают дискомфорт и неудобства при уходе
за ребенком в послеоперационном периоде. Неболь-
шие силах тиковые French трубки размерим 6—8, про-
веденные в мочевой пузырь (и оставленные гам) че-
рез вновь созданную уретру, позволяют достичь ЦОС
тзточного дренирования (в пеленки) у грудных детей
(рис. 57-19).105 Данный способ существенно облегчает
домашний уход за детьми, и наличие таких катетеров
хорошо переносится маленькими пациентами При
этом довольно редко возникают проблемы, связан-
ные с закупоркой или смешением трубок. Некоторые
хирур|и предпочитают исноль ювагь стент, который
проводится через вновь созданную уретру, но нс дос-
тигает мочевого пузыря,10* при этом больной мочится
сам, а стент защищает уретру Я предпочитаю вво-
дить стент в мочевой пузырь, оставляя его (в зависи-
мости от сложности вмешательства) на 5—14 дней.
У детей старшего возраста, которые, естественно, нс
пользуются пеленками, при несложных вмешатель-
ствах на дистальных отделах по тового члена может
быть поставлен катетер Фолея 6—8 French, а при бо-
Рис. 57-19. Очерчена лишенная волосяного покрова кожа дис-
тальнее расположенного в области мошонки наружного отвер-
стия уретры (стрелка). Элл участок кожи будет тубуляри зовам
с целью перемещения отверстия уретры к членолюшикочному
уыу. Формирование затем трубки из лоскута завершит реконст-
рукцию, «продлив» уретру до вершины головки полового членя.
лее тяжелых операциях следует произвести надлобко-
вую цистостомию. Надлобковое дренирование долж-
но также применяться во всех случаях повторных опе-
раций и при любых вмешательствах с использованием
свободных трансплантатов. При простых операциях
на дистальных отделах, например при меатопластике
или MAGP1 необходимость в отведении мочи обычно
не возникает. Ликвидация простого небольшого сви-
ща может быть осуществлена бе i отведения мочи.
Повязки. Повязки, применяемые после операции
при гипоспадии, должны оказываш легкое давление
на половой член для осуществления гемостаза и
уменьшения отека, нс вызывая при этом нарушения
кровообращения. Повязка должна также быть водо-
непроницаемой, если это только возможно, по мень-
шей мере в первые 24 часа, особенно у тех паци-
ентов которым произведено отведение мочи с дре-
нированием в пеленки. Этих целей можно достичь с
помощью самых различных новя юк. Зашердеваюшие
силиконе псноплат говыс повя жи,1"*' которыми закры-
вают половой член, оказывают легкое мягкое давле-
ние и являются водонепроницаемыми (рис. 57-20).
Такая повязка может быть легко, без каких-либо
сложностей, удалена через несколько дней после
операции. Из других повязок используют прозрач-
ную липкую повязку Bioclusive, которой «окутывают*
полочои член, либо фиксируют се к брюшной гтснкс
ио типу «сэн твича».“ Можно в качестве альтернативы
применить и Duoderm (прежде, чем использовать
ГИПОСПАДИЯ 45
прозрачную липкую повязку).10* В тех случаях, когда
производится надлобковое отведение мочи, идеаль-
ным вариантом является 1е1кая давящая марлевая или
мягкая лейкопластырная повязка.
Аназгезия Послеоперационную боль в основном
купируют назначением оральных аналгетиков. Спазм
мочевого пс)ыря, связанный с нахождением в нем
катетера может быть снят мстанмстиленбромидом
(бантин) и свечами с опиумом или назначением
орально оксибутинина. Интраоперационное блоки-
рование нервов дорсальной поверхности полового
члена бупивакаином очень помогает в профилактике
послеоперационной боли.107 Каудальный блок также
может быть применен для послеоперационного обез-
боливания.
Осложнения. Характер и частота осложнений за-
висят от вида операции. Тщательное и доскональное
следование всем мельчайшим техническим деталям
хирургического вмешательства позволяет свести к ми-
нимуму возможность развития 1Юбых осложнении.
Ниже представлены наиболее частые осложнения,
которые могут возникнуть при коррекции гипо-
спадии
Кровотечение. Интраоперационное кровотечение
иногда может представить тяжелую проблему однако
щательный гемостаз с помощью точечного каутера
сводит к минимуму опасность возникновения этого
осложнения. Использование турникета или инфильт-
рация кожи разбавленным раствором эпинефрина
(адреналина) может оказать в данной ситуации опре-
деленную помощь,109 однако это ни в коей мерс нс
должно заметать собой необходимость и обязатель-
Рас. 57-20. Пенопластовая гювяжа вокруг полового плена на-
ложенная после операции В качестве уретрилыюю катетера
сетаняена 6 French силаонконам трубка.
ность тщательного соблюдения всех мер, направлен-
ных на темостаз. Послеоперационное кровотечение
в большинстве случаев может быть предотвращено
или, если оно уже возникло, остановлено с по-
мощью легких давящих повязок. Подкожные гемато-
мы, иногда развивающиеся после операции, обычно
не |ребуют тренирования.
Инфекция. Раневая инфекция редко возникает при
лечении типоспадии, собенно у пациентов препу-
бертатного возраста. Не приходится сталкива)ься с
этой проблемой и в тех случаях когда при коррекции
гипоспадии используются только жизнеспособные
ткани. Мнотие хирурш являются сторонниками пре
филактического применения антибиотиков в пери-
опсраиионноз периоде.109 Возможно, подобная так-
тика и рациональна при обширных вмешательствах,
особенно у пациентов постнубертатного возраста.
Способе! вуея предотвращению инфекции оральное
применение антибиотиков на фоне дренирования мо-
чевого пузыря (в пеленки) через введенный в него
катетер.06-110'111
Некроз кожных лоскутов. Если возникает некроз
кожи, то обычно это происходит на вентральной по-
верхности полового члена, куда перемещается кожа с
дорсальной поверхности. В тех случаях, когда гевас-
куляризованная кожа расположена на хороню кро-
воснабжаемох< ложе, например при использовании
лоскута на ножке, первичное заживление обычно
происходи г без осложнений. Если же под некротизи-
рованной кожей расположены плохо васкуляризуе-
мыс ткани, например свободный трансплантат, то
результаты корригирующего вмешательства могут
«пойти насмарку». Избежать возникновения этой тя-
желой проблемы может лишь скрупулезное отноше-
ние к характеру кровоснабжения тканей, используе-
мых для создания неоуретры при любом способе кор-
рекции гипоспадии.
Снищи Уретрокожные свищи — наиболее чает ос из
описанных в литературе осложнении, возникающих
при хирургическом лечении гипоспадии. Фистулы
образуются в результате несостоятельности швов нео-
урегры. причем размеры свища могут быть самыми
разнообразными — от точечных до больших настоль-
ко, что вся моча норой изливается через фистулу.
Причиной развития свищси бывает также стеноз или
сгрикгура, в этом случае фистула естественно лока-
лизуется выше препятетвия. Иногда возникающие в
раннем послеоперационном периоде небольшие фис-
тулы могут закрываться спонтанно. Хирургическое
вмешательство по поводу послеоперационных свищей
не должно предприниматься до полного зажиглених
тканей, что происходит не ранее, чем через 6 меся-
цев после операции."2-11’ Небольшие свищи могут
быть закрыты путем местною иссечения свищевого
хода, после чего уретральный эпителий ушивают тон-
кой рассасывающейся нитью. Для профилактики ре-
цидива свища важно vinnib эатем в несколько слоев
хорошо васкуляризусмые подкожные ткани. При
ликвидации небольших свищей обычно нет необходи-
мости в отведении мочи. При больших фистулах мо-
гут потребоваться более сложные вмешательства с
мобилизацией лоскутов или с перемещением кожных
лоскутов таким образом, чтобы можно было ушить
46 ГИПОСПАДИЯ
ткани нар, свищом в несколько слоев.111-115 В подоб-
ной ситуации нередко возникает необходимость в от-
ведении мочи
Стриктура. Сужение нсоург.ры можсг возникнуть
в любом месте на ее протяжении. Однако наиболее
часто стриктура формируется в области наружного от-
верстия •'резры (меагостсноз) или в зоне проксималь-
ною анастомоза В большинстве случаев меатостено-
за сужение может быть ликвидировано путем осто-
рожною бужирования в течение первых нескольких
недель после операции. Иногда возникает необходи-
мость в меатотомии или в меатопластике, особенно
если стриктура сочетается с проксимальным свищом
или уретральным дивертикулом. Более проксимально
локализующиеся «. грикт р1 [ могут быть, как прави-
ло, излечены путем бужирования или внутренней
уретротомии под контролем глаза. Однако иногда
может потребоваться открытая уретропластика с ис-
сечением стриктуры и первичным уретральным анас-
томозом или уретропластика с использованием запла-
ты из транспл штата т."1-116
Дивертикул. Мешотчатое расширение неоуретры
может возникнуть в ревулнтате дистального стеноза,
вызванного прогрессирующим ее растяжением со
скоплением мочи, проникающей в расширенный
участок через несостоятельные швы Причиной этого
осложнения (дивертикула) бывает также использов i-
ние для создания неоуретр, i изначально перерастяну-
того сегмента. При наличии значительного по разме-
рам дивертикула классическим его гроявлением явля-
ется выбухание уретры с вентральной стороны при
мочеиспускании (рис. 57-21). При этом обычно воз-
никает задержка мочи в тивертчкуле с развитием хро-
нической инфекции. Если дивертикул растягивается
во время мочеиспускания, то может возникну гь об-
Рис. 57-21. Дивертикул неоуретры с вентральным выбуханием
(стрелка) при мочеиспускании
струкция в резу штате перегиба («перекручивания»)
уретры. Хирургическое вмешательство, которое
обычно в таких случаях необходимо, заключается в
иссечении избытка уретры с первичным ее ушивани-
ем таким образом, чтобы просвет уретры был равно-
мерным на всем протяжении.117 Особо^ внимание при
этом следver обращать (как и при ликвидации свища)
на дистальный отдел уретры, чтобы не пропустить
сужение.
Смещение наружного отверстия уретры. Ретракция
наружного отверстия уретры от его положения в цен-
тре головки полового члена в более проксимальное
головчатое или субкоронарное положение может про-
изойти при любом виде оперативной коррекции.
Смещение отверстия уретры возникает в результате
неудачной пластики головки полового члена или де-
васкуляризации неоуретры. Ретракция является до-
вольно нередкой проблемой в тех случаях, когда
МАс »Р1-пластика производится у пациентов со слиш-
ком проксима 1ьным расположением отверстия урет-
ры или когда пластика головки производится со
слишком большим натяжением.118 Коррекция данного
осложнения может быть осуществлена путем товтор-
ной пластики головки полового члена или с помощью
пластики местным лоскутом.111111
Сохраня/оиц еся искривление полового члена. Сохра-
няющееся после коррекции гипоспадии вентральное
искривление полового члена представляет собой
очень сложную проблему и обычно связано с недоста-
точной ликвидацией хорды во время первичного вме-
шательства. Теоретически возможно и нарастание
вентрального искривления по пере роста полового
члена. Интраоперационное применение искусствен-
ной эрекции cnoco6ciByci значительному снижению
частоты данного осложнения. Лечение в подобных
ситуациях осуществляется так же, как и при исход-
ном искривлении полового члена без гипоспадии.
Операция заключается в мобилизации кожи потового
члена (по типу «снятия перчатки») и устранении всех
стягивающих тканей с вентральной стороны, выделе-
ние при этом производится с применением искусст-
венной эрекции. В подобных случаях может понадо-
биться применение любых вариантов коррекции: дор-
сальное гофрирование с вентральным иссечением
тканей, пересечение и смешение уретры.11’
Рецидивирующие множественные осложнения. Эти
осложнения обычно возникают после неоднократных
неудачных вмешательств и представляют собой ком-
бинацию таких тяжелых осложнений, как обшир-
ный фиброз уретры со свищами, стрикгуры. дивер-
тикул, сохраняющееся искривление полового члена.
Успешный результат лечения в подобных ситуациях
зависит от того, насколько тщательно оценивается
и анализируется каждое осложнение в отдельности
и насколько рационально применяются те или иные
методы реконструкции, а также от опыта лечения ги-
поспадии, которым обладает оперирующий хирург.
При наличии рубцовых изменении в области полового
члена применение васкуляризованных лоскутов или
этапных вмешательств (если ткани позволяют) пред-
почтительнее свободных трансплантатов.11* Если же
все-таки приходится брать свободный трансплантат,
то он должен быть имплантирован на хорошо васку
ГИПОСПАДИЯ 47
ляризучмск- ложе. В подобной ситуации, по-видимо-
му, наиболее рациональный вариант — использова-
ние с илистой мочевого пузыря.5’-11’
Половая функция. Отдаленные результаты лечения
"ипоспадии в -дане оценки эректильной и детородной
функции, а также эякуляции, трудно антли мрсвать
у детей, которым лишь в последние годы производит-
ся лечение данного порока в раннем возрасте (эти па-
циенты еше нс «выросли» до того возраста когда
перечисленные показатели могут быть оценены). Из
прежних публикаций следует, что после Лечения
гипоспадии могут быть сложности, связанные с на-
рушениями сексу- |ьной функции, причем эти слож-
ности скорее всего связаны в большей степени не
с анатомическими факторами, а с психосексуальны-
ми, особенно когда дети оперируются (как это в ос-
новном было раньше) в старшем возрасте.’5 " Спо-
собность к деторождению у паш.ен.ов, перенесших
вмешательства по поводу гипоспадии оценивалась
на основании анализа спермы.”-120 У этих больных
отмечается более высокая, по сравнению с нор-
мой, частота олипзепермьи, причем чаше у тех паци-
ентов, которые имеют сочетанные с гипоспадией
аномалии, такие как крипторхизм, хромосомные
аномалии, варикоцеле или перекрут яичка. После
анатомически успешной коррекции гипоспадии,
а также у пациентов, не имеющих сопутствующих
дном ниш, можно предполагать более высокие потен
Тхблиад 57-2. Осложнении при различных аилах коррекции гипоспадии
Число случаев Мсати- стеноз (й) Смещение отверстия уретры (%) Стриктура (%) Фистула (%) Дивертикул (%) Всего (%)
MAGPI
Hensle”' 25 — — — 1 (4.0) — 1 (4.0)
Issa"' 142 — 5 (3,5) — — — 5(3.5)
Shapiro131 55 1 (1.8) — — 2(3.6) — 3(5,41
Li vine113 63 — 2(3,2) — — — 2(3,2)
Kass™ 25 — — -wr- — 0(0)
Keating4 225 (<1)
Duckett’3 500 — 11 (2,1)) — 2 (0.4) — 13(2,6}
Personal scries 114 — 1 (0.9) — — — 1 (0.9)
МЕСТНЫЙ ЛОСКУТ
Rabinowitz11* 59 — 1 (1.7) — — — 1 (1,7)
Gonzales’17 63 1(1.6) — 5(7.9) — 6(9.5)
Gonzales'11 15 — — — 2(13,3) — 2(13,3)
Wacksman14 12S — — *— 1 (0.8) — 1 (0.8)
Bel man’5 30 — ч- —- 3(10.0) — 3(10,0)
Kass114 84 1(1.2) — — — — 1 (1,2)
Elder" 34 1 (2,9) — — — — 1 (2.9)
Bellinger1*4 51 — —. — 1 (2.0) — 1 (2.0)
Personal scries 49 — — — — 0(0)
ЛОСКУТ НА СОСУДИСТОЙ
НОЖКЕ
Elder” 50 — — — 1 (2,0) — 1 (2.0)
Hollowell73 66 (8.0)
Keating” 43 •9.0)
Personal series 72 — 1(1.4) — 6(8,3) — 7(9,7)
ТРУБЧАТЫЙ ЛОСКУТ
Duckett" 100 2(11,8) (10,0)
DeSyIM 17 — — 1 (5.9) — 3(17,6)
Wacks man'B 94 2(12,5) 7(7,4)
Gonzales13 16 — — — 2(12 5)
Keating” 34 (18,0)
Hollowell" 85 — 1(1.3) — (15,0)
Kass'1* 77 — — — 4(14,8) •(3,7) 1 (1,3)
Personal series 27 1*(3.7) — 5(18,5)
СВОБОДНЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ
(ИЗ КРАЙНЕЙ ПЛОТИ)
Devine1 20 — — — б(зо,о) — 6(30,0)
Hanna13’ 27 — — 1 (3,7) 4(14,8) 1 (3,7) 6(22,2)
Hendren”1 103 3(2.9) — — 6(5.8) — 9(8,7)
Rober1” 81 — — 7т8.о> 28 (34,6) — 35(43,2)
DeSy15" 22 1 (4,5) — 1 (4,5) 5(22,7) — 7(31,8)
СЛИЗИСТАЯ МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ
KoyleTO 16 1 (6.2) — 1 (6.2) — 2(12,5)
Ransley”4 47 9(19,1) — 0(21.3) — 20(42.5)
Fh-lich1” 79 — — 1(2,1) 2 (2.5) 4(5.0) 14(17,7)
Mollard’» 76 14(17,4) — 8(10,1) 1ST (19,7) — 29(38,1)
* Этот пациент имел и меатостеноэ и диеертнку..
t У троих из этих 15 бстьннх был неудачный результат применения тр-н лля п-тов
48 ГИПОСПАДИЯ
циальные возможности в плане способности к де-
торождению и адекватности сексуальной функции.
Понятно, что юлько очень тщательное и длительное
наблюдение за взрослыми людьми, перенесшими
в раннем возрасте операции но поводу гипоспадии,
могут позволить наиболее объективно оценить истин-
ную частоту сексуальной и детородной дисфункции
у этих пациентов.
Результаты лечения. Сводный обзор частоты воз-
можных осложнений при наиболее часто исполь-
зуемых методах лечения гипоспадии представлен в
таблице 57-2. В данной таблице отражен и материал
автора, охватывающий 2-летний период (1988-1990).
Отдаленные результаты у этих больных оценивались
автором в сроки нс менее 6 месяцев после оператив-
ного вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Barcat J: Current concepts of treatment. In Horton CE (Edi-
tor): Plastic and Reconstructive Surgery af the Genital Area.
Little, Brown and Co., Boston, pp 249—263, 1973.
2. Bellinger MF: Embryology of the male external genitalia.
Urol Clin North Am 8:375-382, 1981
3. Sommer JJ, Stephens FD: Dorsal urethral diverticulum of
the fossa navicularis: Symptoms, diagnosis and treatment J
Urol 124:94 97, 180
4. Glenisler TW: The origin and fate of the urethral plate tn
man. J Anat 88:413, 1954.
5. Rogers DO: History of external genital surgery. In Horton
CE (Editor): Plastic and Reconstructive Surgery of the Genital
Area. Little. Brown and Co.. Boston, pp 3—47, 1973.
6. Horton CE, Devine CJ, Baran N: Pictorial history of hy-
pospadias repair techniques. In Horton CE (Editor): Plastic
and Reconstructive Surgery of the Genital Area. Little Brown
and Co.. Boston, pp 237—243, 1973.
7 Bachus LH. de Felice CA: Hypospadias, then and now
Plast Reconstr Surg 25:146 160, I960.
8. Creevy CD: T he correction of hypospadias: A review. Urol
Surv 8:2-47. 1958.
9. Browne D: An operation for hypospadias. Proc R Soc Med
41:466-468, 1949.
10. Culp OS: Hypospadias with and without chordee. In Hor-
ton CE (Editor): Plastic and Reconstructive Surgery of the
Genital Area. Little, Brown and Co., Boston, pp 315-320,
1973.
II. Byars IT. A technique for consistently satisfactory repair of
hypospadias. Surg Gynecol Obstet 100:184—190, 1955.
12. Smith ED: Durham Smith repair of hypospadias. Urol Clin
North Am 8:451 455. 1981
13. Fuqua F: Renaissance of urethroplasty: The Belt technique
of hypospadias repair J Urol 106:782-785, 1971.
14. Coleman JW. McGovern JH, Marshall VF: The bladder
mucosal graft technique for hypospadias repair. Urol Clin
North Am 8:457 462, 1981.
15. McCormack RM: Simultaneous chordee repair and urethral
reconstruction for hypospadias: Experimental and clinical
studies. Plast Reconstr Suig 13:257, 1954.
16. Huinby G: A one-stage operation for hypospadias. Br J Suig
29:84-92, 1941.
17 Devine Jr CJ, Horton CE Hypospadias repair. J Urol
85:166-172. 1972.
18 Memmelaar J: Use of bladder mucosa in a one stage repair
of hypospadias. J Urol 58:68 -73, 1947.
19. Marshall VF, Spellman RM: Construction of a urethra in
hypospadias using vesical mucosal grafts. J Urol 73:335—
342, 1955.
20. LiZhong-Chu, Zheng Yu-Hen, Sheh Ya-Xiong, Cao Yu-
Feng: One-stage urethroplasty for hypospadias using a tube
constructed with bladder mucosa—A new procedure. Urol
Clin North Am 8:463-470, 1981.
21. Mustardc JC: Onc-stagc correction of distal hypospadias and
other people’s fistulae. Br J Plast Surg 18:413—422, 1965.
22. Broadbent TR, Woolf RM, Tosku E: Hypospadias: One-
stage repair. Plast Rcconstr Surg 27:154—159, 1961.
23. Hodgson NB' Use of vascularized flaps in hypospadias re-
pair Urol Clin North Am 8:471—481. 1981.
24. Standoli L: Onc-stagc repair of hypospadias: Preputial island
flap technique. Ann Plast Surg 9:81-88. 1982.
25. Duckett JW: The island flap technique for hypospadias re-
pair. Urol Clin North Am 8:513-519, 1981.
26. Sweet RA, Schrott HG. Kurland R. Culp OS: Study of the
incidence of hypospadias in Rochester, Minnesota, 1940-
1970, and a case control comparison of possible etiologic
factors. Mayo Clin Proc 49:52-58, 1974.
27. Duckett JW: Hypospadias. Pediatr Rev 11:37-442, 1989.
28. Duckett JW: Hypospadias, hi Gillenwater JY, Frayhack JT,
Howards SS, Duckett JW (Editors): Adult and Pediatric
Urology. Year Book Medical Publishers, Inc., Chicago,
pp 1880-1915, 1987.
29 Allen I D, Griffin JE; Endocrine studies in patients with
advanced hypospadias. J Urol 131:310-314, 1984.
30. Shima H., Ikoma F, Yabumoto H. et al: Gonadotropin
and testosterone response in prepubertal boys with hypospa-
dias. J Urol 135:539-542, 1986.
31 Roberts CJ, Lloyd S: Observations on epidemiology of sim-
ple hypospadias. Br Med J 1:768-770, 1973.
32. Mau G: Progestins during pregnancy and hypospadias. Tera-
tology 24.285-287, 1981.
33. Avellan L: The incidence of hypospadias in Sweden. Scand J
Plast Reconstr Surg 9:129—139, 1975.
34. Avellan L: On aetiological factors in hypospadias. Scand J
Plast Rcconstr Surg 11:115-123, 1977.
35. Bauer SB. Retik AB Colodny AH: Genetic aspects of hy-
pospadias. Urol Clin North Am 8:559—564, 1981.
36. Maier WA, Twees G Sexual function after operations for
hypospadias according Ombredannc. Progr Pediatr Surg
17:79-82, 1984.
37. Glassman CN, Machlus BJ. Kelalis PP: Urethroplasty for
hypospadias: Long-term results. Urol Clin North Am
7:437-441. 1980.
38. Bracka A: A long term view of hypospadias. Br J Plast Sutg
42:251-255, 1984.
39. Svensson J, Berg R, Berg G: Operated hypospadias: Late
follow-up. Social, sexual and psychological adaptation. J
Pediatr Surg 16:134-135, 1981
40. Berg R, Berg G: Penile malformaiion, gender identity and
sexual orientation. Acta Psychiatr Scand 68:154-166. 1983
41. Duckett JW, Keating MA: Technical challenge of the mega-
mcatus intact prepuce hypospadias variant: "I he pyramid pro-
cedure. J Urol 141:1407-1409, 1989.
42. Cerasaro TS. Brock WA, Kaplan GW: Upper urinary tract
anomalies associated with congenital hypospadias. Is screen-
ing necessary? J Urol 135:537-538, 1986.
43. Shima H, Ikoma F, Terakowa T, et al: Developmental
anomalies associated with hypospadias. J Urol 122 619—
621. 1970.
ГИПОСПАДИЯ 49
44. Khuri FJ, Hardy BE, Churchill BM: Urologic anomalies
associated with hypospadias. Urol Clin North Am 8:565—
571, 1981.
45. Ritchey ML. Benson RC. Kramer SA. ct al.: Management
of miilltridn duel remnants in the male patient. J Urol
140:795-799, 1988.
46. Fallon B, Devine Jr CJ, Horton CE; Congenital anomalies
associated with hypospadias. J Urol 116:585-586, 1976.
47. Lutzker LG, Kogan SJ, Levitt SB: Is routine 1. V. urogra-
phy indicated in patients with hypospadias? Pediatrics
59:630-633, 1977.
48. Kennedy PA: Hypospadias: A twcnty-ycar review of 489 cas-
es. J Urol 85:814-817, 1961
49. Neyman MA, Schirmer HKA: Urinary tract evaluation in
hypospadias. J Urol 94:439. 1965.
50. McArdle R, Lebowitz R; Uncomplicated hypospadias and
anomalies of the upper urinary tract Need for screening?
Urology 5:712-716, 1975.
51. Smith DS: Hypospadias. In Ashcraft KW (Editor): Pediatric
Urology. WB Saunders, Philadelphia, pp 353—395, 1990.
52. Sheldon CA, Duckett JW: Hypospadias. Pediatr Clin
North Am 34:1259-1272, 1987.
53. Keating MA, Duckett JW: Recent advances in the repair of
hypospadias. Surg Ann 22:405-425, 1990.
54. Wacksman J: Results of early hypospadias surgery using opti-
cal magnification. J Urol 131:516—517, 1984.
55. Bclman AB. Kass EJ: Hypospadias repair in children less
than 1 year old. J Urol 128:1273-1274, 1982.
56. Manley CB, Epstein ES: Early hypospadias repair. J Urol
125:698-700, 1981.
57. Kclalis PP, Bunge R, Barkin M, Perlmutter AD: The tim-
ing of elective surgery on the genitalia of male children with
particular reference to undescended testes and hypospadias.
Pediatrics 56:479^483, 1975.
58. Smith DS: Timing of surgery in hypospadias repair. Aust NZ
J Suig 53:396-397, 1983.
59. Winslow BH, Horton CE. Hypospadias. Semin Urol 5:236—
242, 1987.
60. Mackay A’ Hypospadias repair under the age of 1 year. Aust
NZ J Surg 53:449-452, 1983.
61. Duckett JW; Advances in hypospadias repair. Postgrad Med
J 66( Suppl |):562-57l, 1990
62. Schultz JR, Klyko WM, Wacksman J: Timing of elective
hypospadias repair in children. Pediatrics 71:342-351, 1983.
63. Giner RF, McClaughlin AP: Injection technique to induce
penile erection. Urology 4:473-475. 1974.
64. Allen TD, Spence HM; The surgical treatment of coronal
hypospadias and related problems J Urol 100:504-508,
1968.
65 Devine CJ, Horton CE: Chordee without hypospadias. J
Urol 110=264-271, 1973.
66. Duckett JW: Hypospadias. In Gillenwater JY, Grayhack
IT. Howards SS, Duckett JW (Editors): Adult and Pediatric
Urology. Mosby-Year Book. St. Louis, pp 2103-2140,
1991.
67. Horton CE, Devine CJ: Peyronie’s disease. Plast Rcconstr
Suig 52:503, 1973.
68. Das S: Peyronie’s disease: Excision and autografting with
tunica vaginalis. J Urol 124.818, 1980.
69- Nesbit RM: Congenital curvature of the phallus. Report of
three cases with description of corrective operation. J Urol
93:230-234, 1965.
70. Livne PM, Gibbons MD, Gonzales ET: Correction of dis-
proportion of corpora cavernosa as cause of chordcc in hy-
pospadias. Urology 22:608-610. 1983.
71. Ccndron J, Mclin Y: Congenital curvature of the penis with-
out hypospadias. Urol Clin North Am 8:389—395, 1981.
72. Hollowell JG, Keating MA, Snyder HM, et al.: Preserva-
tion of the urethral plate in hypospadias repair Extended
applications and further experience with the onlay island
Hap urethroplasty. J Urol 143:98-101, 1990.
73. Lattimer JK, Vakili B. Smith AM- The dorsal till: An em-
bellishment io any operation for hypospadias. J Urol
109:1035-1036, 1973.
74. King LR: Cutaneous chordee and its implications in hypos-
padias repair, Urol Clin North Am 8:397-402, 1981.
75. Hurwitz RS, Devine CJ, Horton CE, ct al.: Chordee with-
out hypospadias. In Ehrlich RM (Editor): Dialogues in Pe-
diatric Urology. 9:1—8, 1986.
76. Mills C, McGovern J, Mininberg D, et al.: An analysis of
di fibre nt techniques for distal hypospadias repair The price
of perfection. J Urol 125:701-702. 1981.
77. Gibboas MD, Gonzales ET: The subcoronal meatus. J Urol
130:739-742, 1983.
78. Gibbons MD: Nuances of distal hypospadias. Urol Clin
North Am 12:169 174, 1985.
79. Hendren WH: The Belt-Fuqua technique for repair of hy-
pospadias. Urol Clin North Am 8:431-450, 1981.
80. Bclman AB: The Broadbent hypospadias repair. Urol Clin
North Am 8:483-490, 1981.
81. Stan dolt I: Vascularized urethroplasty flaps: The use of vas-
cularized flaps of preputial and penopreputial skin for ure-
thral reconstruction in hypospadias. Clin Plast Suig 15:355
370, 1980.
82. Shapiro SR, Zaontz MR, Scherz HC: Hypospadias repair;
Update and controversies. Pan 1 In Ehrlich RM (Editor):
Dialogues in Pediatric Urology. 13:1—8, 1990.
83. Elder JS, Duckett JW, Snyder HM: Onlay island flap in
the repair of mid and distal penile hypospadias without
chordee. J Urol 138:376-379, 1987.
84. Sadove RC, Horton CE, McRoberts JW: The new era of
hypospadias surgery. Clin Plast Surg 15:341-354, 1988.
85. Snodgrass W, Decter RM, Roth DR, et al.: Management
of the penile shaft skin in hypospadias repair: Alternative to
Byar’s flaps. J Pediatr Suig. 23:181 — 182. 1988.
86. Firlit CF: The mucosal collar in hypospadias surgery. J Urol
137:80-82, 1987.
87. VanDorpe EJ: Correction of distal hypospadias with recon-
struction of the preputium. Plast Reconstr Surg 80:290-
293, 1987.
88. Nonomura K. Koyanagi T. Imanaka K, et al.: One-stage
total repair of severe hypospadias with scrotal transposition:
Experience in 18 cases. J Pediatr Suig 23:177-180, 1988.
89. Glenn JF, Anderson EE: Surgical correction of incomplete
penoscrotal transposition, J Urol 110:603-605, 1973.
90. Ehriich RM, Scardino PT: Simultaneous surgical correction
of scrotal transposition and perineal hypospadias. Urol Clin
North Am 8:531-537, 1981.
91. Ehrlich RM, Scardino PT: Surgical corrections of scrotal
transpositions and perineal hypospadias. J Pediatr Surg
17:175-177, 1982.
92. Ducketl JW: MAGPI (Meatoplasty and Glanulnplasty).
Urol Clin North Am 8:513-519, 1981
93. Arap S, Mitre Al, De Goes GM: Modified meatal advance-
ment and glanuloplasty repair of distal hypospadias. J Urol
131:1140-1141, 1984.
94. Mathieu P: Traitemcnt cn un temps de I’hypospadias bala-
nique et juxtabalanique. J Chir 39:481, 1932.
95. Wacksman J: Modification of the one-stage flip flap proce-
dure to repair distal penile hypospadias. Urol Clin North
Am 8:527-530, 1981.
96. Devine Jr CJ, Horton CE: Hypospadias repair. J Urol
118:188-193, 1977.
97. Zaontz MR: The gap (glans approximation procedure) for
glanular/coronal hypospadias. J Urol 141:359—361, 1989.
98. King LR: Hypospadias: A one-stage repair without skin graft
based on a new principle: Chordee is sometimes produced
by the skin alone J Urol 103:660-662, 1970.
50 ГИПОСПАДИЯ
99. Hendren WH, Horton Jr CE: Experience with one-stage
repair of hypospadias and chordee using free graft of pre-
puce. J Urol 140:1259-1264, 1988.
100. Koyle MA Fhrlich RM The bladder mucosa graft for
urethral reconstruction. J Urol 138 1093 1095, 1987.
101. Decter RM, Roth DR, Gonzales El Hypospadias repair
by bladder mucosal graft: An initial report. J Urol
140:1256-1258, 1984.
102. Duckett JW: Transverse preputial island flap technique for
repair of severe hypospedia». Urol Clin North Am 7:423,
1980
103. Hinman F: Blood supply to island flaps. (Abstract 254.)
AUA Annual Meeting. J Urol 143 (Suppl.):252A, 1990.
104. Shapiro SR. Wacksman J, Koyle MA, et al.: Hypospadias
repair Update and controversies. Part 2. In Ehrlich RM
(Editor): Dialogues in Pediatric Urology. 13:1—8, 1990.
105. Duckett JW: Hypospadias. Discussion. J Urol 136:272,
1986.
106. Gaylis FD, Zaontz MR, Dalton D, et al.: Silicone foam
dressing for penis after reconstructive pediatric surgery.
Urology 33:296-299, 1989.
107. Goulding FJ Penile block for postoperative pain relief in
penile surgery. J Urol 126:337. 1981.
108. Reynolds PI, Ros< n DA; Caudal analgesia for pediatric
urologic procedures. In Ehrlich RM (EJ'lor): Dialogues in
Pufiatric Urology. 13:6—7, 1990.
109. Duckett JW, Kaplan GW Wo.warn JR: Panel: Complica-
tions of hypospadia repair. Urol Clin North Am 7:443—
454, 1980.
110. Sugar EC, Firlit CF: Urinary prophylaxis and postoperative
care of children at home with an indwelling cathctc, after
hypospadia? repair. Urology 32:418-420, 1988.
111. Shohet 1 ,Magaia M, Shafir R, et al.: Postoperative cath-
eterization and prophylactic antimicrobials in children with
hj.wpadia' Urology 22:391-393, 1983.
112. Horton Jr CE, Horton CE: Complications of hypoapadias
surgery. Clin Plast Suig 15:371—379, 1988.
113. Retil AB, Keating MA, Mandell J: Complications of
hypospadias surgery. Urol Clin North Am 15:223-236,
1988.
114. Walker RD: Outpatient repair of urethral fistula Urol Clin
North Am 8:582- 583, 1981.
115. Zagula EM, Braren V: Management of urcthrocutaneous
fistulas following hypospadias repair. J Urol 130:743-745,
1983.
116. Schcrz HC. Kaplan GW, Packer MG, et al.:Post-hvpos-
padias repair urethral strictures: A review of 30 cases. J
Urol 140:1253-1255, 1988.
1)7. Zaontz MR, Kaplan WE, Maizels M: Surgical correction
of anterior urethral diverticula after hypospadia repair in
children. Urology 33:40-42, 1989.
118. Issa MM, Gearhart JP: The failed MAG Pl: Management
and prevention. Br J Urol 64:169—171, 1989.
119. Sheldon CA, E«ig KA: Surgical strategies in the recon-
struction of the failed hypospadias: Advantages and versatil-
ity of vascular based graft, flap techniques. (Abstract 250.)
AUA Annual Meeting. J Urol 143 (Suppl.):25IA, 1990.
120. Marbeiger H, Pauer W: Experience in hypospadias repaii
Urol Clin North Am 8:403-419, 1981.
121. Henslr TW, Bedillo F, Burbige KA: Experience with the
MAG Pl hypospadias repair. J Pediatr Suig 18:692—694,
1983.
122. Shapiro SR: Complications of hypospadias repair. J Urol
131:518-522. 1984.
123. Livnc PM, Gibbons MD, Gonzales Jr ET:Meatal ad-
vancement „nd glanuloplasty: An operation for distal hy-
pospadias. J Urol 131:95—98, 1984.
124. Kass EJ, Belong D' Single stage hypospadias reconstruc-
tion without fistula. J Urol 144:520-522, 1990
125. IXickcti JW: Hypospadias. In Walsh PC, Gittes RF, Perl-
mutter AD, et al. (Editors): Campbell’s Urology, 5th edi-
tion. WB Saunders, Philadelphia, pp 1969—1999, 1986.
126. Rabinowitz R: Outpatient catheterless modified Mathieu
hypospadias repair J Urol 138:1074-1076. 1987
127. Gonzales Jr ET, Weraraghavan KA, DUaune J; The mana-
gement of distal hypospadias with mcatal-bascd vasculari-
zed flaps. J Urol 129:119-120, 1983.
128. Gonzalez R, Vivas C: Pediatric urethral reconstruction
without proximal diversion. J Urol 136:264—265, 1986.
129. Bellinger MF: Technical modifications of the Mathieu ure-
throplasty. (Abstract 256.) AUA Annual Meeting. J Urol
143 (Suppl. ):252A, 1990.
130. De Sy WA, Oosterlinck W: One-stage hypospadias repair by
free full thickness skin graft and island-flap techniques.
Urol Clin North Am 8:491-501, 1981.
131. Hanna MK: Single-stage hypospadias repair Techniques
and results. Urology 21:30—35, 1983-
132 Hendren WH, Horton CE: Experience with one-stage re-
pair ol hypospadias and chorded using free graft of prepuce
J Urol 140:1259-1264. 1988.
133. Rote. PE. Perlmutter AD, Reitelman C: Experence with
81, one-stage hypospadias, chordee repairs with free graft
urethroplasties. J Urol 144:526—'29. 1990.
134. Ransley PG, Duffy PG, Oesch IL, et al.: The use of
bladder mucosa and combined bladder mucosa/preputial
skin grafts for urethral reconstruction. J Urol 138:1096—
1098, 1987.
135. Ehrlich RM, Reda EF, Koyli MA, et al.: Complications
of bladder mucosa graft. J Urol 142:626—627, 1989.
136. Moilard P, Mounguand P, Bringeon G, et al.: Repair of
hypospadias lining a bladdci mucosal Draft in 76 cases. J
Urol 142:1548-1550, 1989.
Глава 58______
ЦИРКУМЦИЗИЯ
Циркумцизия (обрезание крайней плоти) япляется
одним из наиболее распространенных хирургических
|ще..га.ельств, осуществляемых в детской хирургии.
В Соединенных Штатах большинству мальчиков эта
операция производится в периоде новорождснности,
н таким образом в обшей сложности суммарная сто-
имость осуществляемых у новорожденных операций
обрезания в этой стране составляет 50 м иглиоггов
до; гаров в год,'
История. История циркумцизии насчитывает по
меньшей мере 15000 лет. Наскальные рисунки эпохи
палео; ига иллюстрируют прош ауру обрезания у муж-
чин. На барельефных рисунках на надгробиях древне-
го Египта (Ankh-Mahor), тэгированных 2400 годом до
нашей эры, также изображен процесс ритуального
обрезания.2 Обрезание, по-видимому, применялось в
Древнем Египте как способ наказания пленных вои-
нов или в качестве клейма. обозначающего, что его
носи гель — раб.’ Однако в читераторе имеются еве-
цепия о том, что следы обрезания обнаруживались
и у мумий представителей королевских семей.’ Риту-
альное обрезание практиковалось финикийцами, ац-
теками, индейцами-майя, австралийскими абориге-
нами, абиссинцами, полинезийцами, обитателями
островов Фиджи и Самоа.1-s Роль циркумцизии в
иудейско-христианской религии берет свое начало от
Библии (Книга Бытия, глава 17), где описано, что
Аврааму в возрасте 99 лет было произведено обреза-
ние во исполнение Божьего завета. Мусульманские
грачиции связывают ритуал обрезания с именем Ис-
маила, старшего сына Авраама, которому эта про-
цедура была произведена в возрасте 13 лет в один и тот
же день с отцом. Во время оккупации Египта римля-
нами всех священников заставляли подвергаться об-
резанию.’ По сведениям из ..итераторы, Колумб по
прибытии в Новый Свет был встречен коренными
жителями, у которых также крайняя плоть была обрс
зана. История Франции содержит сведения о том,
что Луи XV] не мог осуществлять свои супружеские
обязанности в браке с Марией Антуанеттой из за фи-
моза и связанных с этим болезненных эрекций до тех
пор, пока ему не было произведено обрезание спустя
4 года после женитьбы.4
В 1870-х годах в Америке лишь пяти процентам
мальчиков п| оизводи юсь обр< »ани“ К началу наше-
го века этот показатель вырос до 25%. В те времена
циркумцизия пропагандировалась как способ избав-
ления и мужчин и имевших с ними половой когпакт
женщин от множества самых разнообразных проблем
и заболеваний, например таких, как головная боль,
гидроцефалия, сколиоз, энурез и даже психические
заболевания! Во время Второй мировой воины рас-
пространение у американских военнослужащих тро-
пических заболеваний с поражением крайней плоти
инициировало рост частоты обрезания у новорожден-
ных детей.7 Частота циркумцизии у новорожденных
достигла пика (95%) в 1960-х годах, а в последнее
время этот показатель колеблется в пределах 60—70%.•
С падением числа производимых у новорожденных
процедур о грезания в 1970-х годах выросла частота
циркумцизий у более старгггих детей грудного воз-
раста.’
Змориология н развитие крайней плоти в норме. Го-
ловка полового члена и крайняя плоть развиваются из
одних и тех же тканей дисгальног части полового чле-
на в течение 3-го месяца беременности. Крайняя
плоть возникает в виде складки кожи в основании го-
ловки полового члена и растсг, выдвигаясь над этим
основанием. Ее рост с дорсальной стороны происхо-
дит более интенсивно, чем с вентральной. Посколь-
ку железистая часть уретры закрывается, то с вент-
ральной стороны крайняя плоть развивается из двух
парных выростов которые вытягиваются и в конеч-
ном счете сливаются, образуя уздечку. К 5-му месяцу
возникает слияние между многослойным чешуйчатым
эпителием головки и эпителием развивающейся край
ней плели плода. Затем клетки чешуйчатого эпителия
подвергаются дегенерации, ксратинизаиии (орогове-
нию) и десквамации. Продукты распада клеток,
скапливаясь, способствуют образованию щелей меж-
ду головкой полового члена и крайней плотью вскоре
после рождения. Эти щели медленно увеличиваются
в размерах, начинает развиваться препуциальное
пространство и постепенно происходит разъединение
головки и крайней плоти. Скопления ороговевших
десквамироваггных клеток образуют субстанцию беле-
51
52 ЦИРКУМЦИЗИЯ
соватого цвета (неонатальную смешу), которая имеет
вид перламутровых крупинок, просматривающихся
под крайней плотью в тех участках, где разобщение
головки и крайней птоти не завершено полностью.
К ро» тению это разобщение не закончено, поэтому
лишь у небольшого числа новорожденных мальчиков
крайнюю плоть можно сдвинуть с головки полового
члена.10
Классическое описание процесса развития край-
ней плоти появилось в 1949 году.4 У новорожденных
мальчиков крайнюю плоть полнощью можно сдвинуть
с головки полового члена лишь в 4% случаев
У 54% новорожденных можно открыть только наруж-
ное отверстие уретры и у оставшихся 42% детей край
няя плоть вообще не сдвигается с головки полового
члена. В возрасте 6 месяцев головку полового члена
можно обнажить у 25% детей, в 1 год —у 50%, в
2 года — у 80% и в возрасте 4 лет у 90% 1 арднер,
обследуя 200 мальчиков в возрасте 5—13 лет, выявил,
что крайняя плоть не сдвигалась у 6% детей
и частично сдвигалась у 14%/ на основании чего он
сделал вывод, что «после 3 лет у всех мальчиков сле-
дует предпринимать определенные шаги для того,
чтобы крайняя iDioib moi ла сдвигаться и препуциаль-
ный мешок оставался бы чистым». В течение первых
3—4 лет жизни необходимо периодически раскрывать
(сдвигать с головки) крайнюю плоть для гигиениче-
ских мероприятий («очистки»). В пубертатном возра-
сте эта манипуляция должна осущес.вля'.ься ежеднев-
но в комплексе с другими осязательными гигиени
ческими процедурами." Предпринимать усилия, пы-
таясь сдвинуть с головки крайнюю плоть, при
амбулаторном осмотре мальчиков никогда не сле-
дует, поскольку подобная манипуляция болезненна,
наносит потенциальную психотравму ребенку, а ни-
какой необходимости в ней нет.
Нормальная ачатомия крайней плоти н терминоло-
гия. Нормальная анатомия крайней плоти показана на
плоти.
рисунке 58-1. Крайняя плоть представляет собой сво-
бодную складку кожи, которая закрывает головку по-
лового члена. Препуциальное пространство — это по-
тенциальное пространство между крайней плотью и
головкой полового члена. Термин препуциальное коль-
цо используется тля обозначения отверстия, которым
препуциальное пространство открывается наружу.
В норме эго кольцо легко растягивается, обеспечи-
вая ретракцию крайней плоти (мануальную или при
эрекции). Фимоз представляет собой стеноз препу-
циального кольца, при этом крайняя плоть нс может
быть сдвинута с головки полового члена Парафимоз -
чашииный стеноз препуциального кольца, располо-
женного на уровне венечной борозды проксимальнее-
венца голочки полового члена, что создает эффект
жгута и давления, превышающего лимфатическое, с
развитием отека крайней плоти и головки полового
члена дистальнее препуциального кольца. Воспале-
ние или инфекцию голоьки полового члена обознача-
ют термином баланит, а крайней плоти — постит.
Эти два вида патологии обычно сочетаются (баланопо-
стит). Меатит представляет собой воспаление на-
ружного отверстия уретры. Под циркумцизией или
обрезанием подразумевается хирургическое иссече-
ние крайней плоти до уровня венечной бороз 1Ы
Спорные вопросы циркумцизии у новорожденных.
Хотя циркумцизия у новорожденных стала в 1960-х
годах широко распространенным вмешательством,
однако уже в конце упомянутого десятилетия разрази-
лась дискуссия по поводу юго, насколько эта опера-
ция необходима у новорожденных. После тщатель-
ной оценки полученных результатов, особенно каса-
ющихся частоты развития рака полового члена и шей-
ки матки у сексуальных партнеров, Американская
Академия Педиа1рии (Committee on the Fetus and
Newborn) в 1971 голу пришла к заключению, что «не
существует веских медицинских показаний для цир-
кумцизии в периоде новорожденное™».11 Однако
в 1975 году снова вернулись к обсуждению данной
проблемы и пришли к выводу, что «не существует
абсолютных медицинских показаний для циркумци-
зии у новорожденных».1’
Циркумцизия и инфекция мочевого тракта. После
сообщения, опубликованного в 1975 году, появились
новые данные, подтверждающие связь инфекции
крайней плоти и мочевого тракта с заболева-
ниями, передающимися половым путем Среди 100
обследованных грудных тетей в возрасте от 5 дней до
8 месяцев прсоб вдали мальчики с инфекцией моче-
вого тракта. 11оч1и 95% из них не подвергались ранее
циркумцизии.1,1 Ретроспективный анализ данных об-
следования военнослужащих армии Соединенных
Штатов показал, что час го га инфекции мочевого
тракта в 10—20 раз выше у мужчин, которым не про-
изводилось обремние.1’ Чем ниже показатели частоты
циркумцизии, тем чаще выявляется инфекция мо-
чевого тракта." Сводная статистика 1980-х гадов по
обследованию больших групп и проспективный ана-
лиз подтверждают приведенные данные.16-” Некото-
рыми исследователями доказано, что циркумцизия в
периоде новорожден пости предотвращает развитие
инфекции мочевого тракта?0-21 Этиологически связь
между инфекцией крайней цвети и мочевого тракта
ЦИРКУМЦИЗИЯ 53
может быть объяснена повышенной способностью не-
которых бактерий осаждаться и «прилипать» к край-
ней плоти ’’ и более интенсивным заселением бакте-
риями псриурсгральных тканей."
Циркумцизия и рак полового члена. Рак полового
члена встречается только у мужчин, которым ранее
не производилось обрезание крайней плоти. Легаль-
ность при раке полового члена составляет 25%.и ”
По данным сводной статистики, провозившейся с
1932 года, среди большого числа мужчин с раком ни
одному в >рудном возрасте не производилось обреза-
ние." ” Циркумцизия существенно снижает вероят-
ность развития рака полового члена.,М!
Циркумцизия и заболевания, передающиеся половым
путем. Ретроспективный анализ данных обследова-
ния военнослужащих Соединенных Штатов и Канады
во время войн (Второй мировой и корейской) под-
твердил связь между циркумцизией и заболеваниями,
передающимися половым путем." Эш заболевания,
при которых обычно нарушена целостность эпители-
ального покрова или имеются язвы, например мяг-
кий шанкр, сифилис, генитальный герпес, остро-
конечная кондилома, кандидоз, синдром приобре-
тенного иммунодефицита (СПИД), более часто
встречаются у мужчин, которым нс производилось
обрезание."- ”~1"
В нескольких работах высказывалось предположе-
ние о связи между карциномой шейки матки у жен-
щин и «нсобрезанной» крайней плотью у мужчин,
имевших с этими женщинами половые конгакгы, од-
нако достоверного подтверждения такой связи пред-
ставлено не было.'”
Показания к хирургическому вмешательству. Фи-
моз, парафимоз и рецидивирующий баланопостит яв-
ляются абсолютными показаниями к циркумцизии.
Среди мальчиков, которым не было произведено об-
резание, 5~14% нуждаются в этом вмешательстве в
связи с наличием перечисленных показаний.42 45 При
парафимозе во всех случаях прежде всего должна быть
предпринята попытка мануальной ликвидации пара-
фимоза, которая существенно облегчается при ис-
пользовании местной анестезии (блока) полового
члена. При безуспешности этой попытки необходимо
в срочном порядке произвести разрез крайней плоги
с дорсальной стороны по средней линии до уровня
венечной борозды, чтобы устранить сдавление.
Иногда циркумцизия может быть отложена на более
поздние сроки
Относительным показанием к циркумцизии явля-
ется рецидивирующая инфекция мочевого тракта у
маленьких детей, особенно если в возрасте после года
крайняя плоть нс может быть сдвинута хотя бы на-
столько, чтобы обнажить отверстие уретры Рециди-
вирующий постит (без другой патологии) — также
лишь относительное показание к обрезанию, по-
скольку существует мнение, что крайняя плоть защи-
щает головку полового члена от воспаления, связан-
ного с аммиачным дерматитом.1
Техника циркумцизии. На протяжении веков для
обрезания использовались самые разнообразные ме
тоды и инструменты, начиная с кремневых ножей,
описанных в Библии, до обоюдоострых инструмен-
тов, а также приспособлений, защищающих во время
этой манипуляции от повреждения головку полового
члена.44 В прежние времена основными хирургичес-
кими проблемами, связанными с циркумцизией,
были кровотечение, инфекция и повреждение голов-
ки полового члена. Все эти осложнения наиболее
часто возникали при обрезании у новорожденных,
однако их частота значительно уменьшалась по мере
разработки различных инструментов и методов оста-
новки кровотечения. Появление специальных при-
способлений Gombo (в 1930-х годах) и Plastibell (в
1960-х годах) способствовало тому, что техническое
исполнение циркумцизии у новорожденных стало
более безопасным. Указанные устройства широко ис-
пользуются в настоящее время при обрезании в пери-
оде новорожденное™.
Новорожденные. Техника циркумцизии у ново-
рожденных с использованием Plastibell заключается
в следующем.4'- 44
I. Ребенка фиксируют.
2. Половой член обрабатывают антисептическим
раствором.
3. Избирательно осуществляют местную блокаду.
4. Хирургическим маркером (специальным каран-
дашом) обозначают венечную борозду на коже
ствола половою члена.
5. Препуциальное кольцо расширяют зажимом,
обнажая наружное отверстие уретры.
6. Крайнюю плоть захватывают прямыми зажима-
ми на глубину 0,5—1,0 см па 10 и 2 часах.
7. Крайнюю плоть сдвигают по дорсальной повер-
хности головки полового члена зажимом или
гибким зондом
8. Крайнюю плоть дорсальной ст ороны пережима-
ют зажимом на одну треть расстояния до ненца
головки по средней линии на 5-10 секунд. Раз-
давленную часть крайней плоти рассекают
прямыми ножницами с закругленными кончи-
ками.
9. Крайнюю плоть тупо освобождают по всей по-
верхности головки половою члена гибким зон-
дом и полностью сдвигают до тех пор. пока не
становится отчетливо определяемой венечная
борозда.*
10. Выбирают соответствующий рашер Plastibell.
Нижний край колпачка должен полностью зак-
рывать венец головки полового члена, а колпа-
чок должен слегка ращягивать крайнюю плоть,
ко1да она натягивается над Plastibell и головкой
полового члена.
11. Крайнюю плоть надвигают на Plastibell до тех
пор, пока предварительно обозначенный уро-
вень венечной борозды не окажется располо-
женным нал бороздой Plastibell.
12. Рассасывающуюся (хромированную) нить завя-
зывают как можно плотнее над бороздой
Plastibell.
13. Крайнюю плоть иссекают непосредственно над
бороздой, соблюдая все прсдосторожнос1и,
чтобы не повредить головку полового члена.
* Если пслолыуется Gombo bell, см. след, раздел-
54 ЦИРКУМЦИЗИЯ
Если используют зажим Gombo, то последовате ib-
ность манипуляций следующая.
10. Выбирают Gombo колпачок соответствующего
размера. Нижний край колпачка должен пол-
ностью покрывать вепеи головки полового чле-
на, а колпачок должен слегка растягивать край-
нюю плоть, когда ее натянут на головку поло-
вого члена.
11 Крайнюю плоть натягивают на Gombo колпа
чок, пока предварительно обозначенный уро-
вень венечной борозды не окажется на верхуш-
ке зажима.
12. Зажим закручивают на колпачке как можно
плотнее
13. Выждав 5—10 секунд, крайнюю плоть иссека-
ют скальпелем как можно ближе к верхушке
зажима.
14. Зажим, колпачок и иссеченную крайнюю
плоть удаляют.
Электрокоагулятор никогда нс должен применяться
в тех случаях, когда испо. 1ьзуют металлические зажи-
мы (например, если применяют зажим Gombo). Ни-
каких особых преимуществ одного приспособления
перс i другим (Plastibell и Gombo) не выявлено.47
Старшие дети. Я использую вышеупомянутые ме-
тоды у малышей в возрас~е до 1,5 месяцев жизни.
Обычно это вмешательство облегчается, если приме-
няется местная блокада полового члена. У старших
детей операцию лучше произволить юд общим обез-
боливанием.46 Сроки осуществления циркумцизии
определяются срочностью лагсфизиоло! ических про-
блем, если они имеются, а также в значительной
мере общим соматическим состоянием ребенка.
В большинстве случаев обрезание может быть произ-
ведено в амбулаторных условиях.
Техника хирургического вмешательства прсдстав-
лена на рисунке 58-2. Операцию осуществляют под
общей анестезией, часто в сочетании с местной или
каудальной блокадой. После введения в наркоз (ин-
дукции) крайнюю плоть полностью сдвигают до ве-
нечной борозды убеждаясь при этом в нормальном
расположении наружною отверстия уретры. Тупоко-
нечным зондом разрушают сращения (если они име-
ются) между головкой половою члена и крайней пло-
тью. При ретракции крайней плоти и разъединении
сращений следует соблюдать осторожность, чтобы с
вентральной ( тороны не повредить уздечку.
Гениталии обрабатывают антисептиками и обкла-
дывают стерильным операционным бельем. Локали-
зацию разреза кожи ствола полового члена маркируют
на vpoBHe венечной борозды. С вентральной стороны
разрез имеет конфигурацию перевернутой буквы V,
при этом верхушка буквы располагается на шве
(raphe) с вентральной поверхности. Крайнюю плоть
полностью сдвигают, маркируют локализацию разре-
за внутреннего листка крайней плоти по всей окруж-
ности и» уровне проксима жнее венечной борозды на
1—1,5 см.
Производят разрезы, крайнюю плоть удаляют.
Осуществляют тщательный гемостаз, захватывая кро-
воточащие сосуды зажзмами и воздействуя на шжимы
электрокаутером. Следует соблюдать особую осто-
рожность, не слишком усердствуя в применении
злекгроюхиулятора. особенно вблизи i оливки поло-
вого члена. На углы накладывают швы хромирован -
ной нитью 6-0. Каждый квадрант ушивают отдельны-
ми или непрерывными швами также хромированной
нитью 6-0. Накладывают повязку с вазелином, тега-
зермом (Tcgadcrm) или на швы просто наносят анти-
бактериальную мазь.
Местная блокада полового члена. Местная блокада
полового члена основана на анатомическом принципе
блокады нервов дорсальной его поверхности, кото-
рые выходят под лонным сочленением по средней
линии на корень и поверхноегыюлового члена дорсо-
латсрально на 10 и 2 часах.
После обработки полового члена и обкладывания
операционного поля пальпируют нижний край сим-
физа указательных* и средним пальцами одной руки
Другой рукой 1.5-дюймовую (4 см) 25-го калиб-
ра иглу, подсоединенную к шприцу, содержащему
0,8 мл/кг 0,25% раствора бупивакаина без адренали-
на, вводят через кожу на этом уровне на глубину
0,25-0,5 см в направлении 10 часов непосредственно
под симфизом. Подтягивают на себя поршень шпри-
ца. убеждаясь, что нс попали случайно в сосуд или
кавернозное тело. Вводят 0.5—1,0 мл анестетик» на
10 часах. Извлекаю! иглу и повторяют манипуляцию
на 2 часах Затем вводят оставшийся анестетик под-
кожно по всей окружности основания полового чле-
на, убеждаясь, что часть объема введена подкожно
вдоль вентральной поверхности мошонки нспосрс 1-
ственно в области членомошоночного угла или ниже
его. Методика несколы о меняется у новорожден-
ных, которым вводят 1% лидокаин без адреналина
и используют 0,5— 1,0-дюймовую (1,25—2,5 см) иглу
27-го калибра.
Осложнения. Частота осложнений после циркум-
цизии, по данным большой серии исследований, со-
ставляет у новорожденных 0.2 0,6%47"” и от 0.1% до
35%, если брать все циркумцизии (не только у ново-
Тьб > га 58-1. Осложнения циркумцизии, описанные
в литературе
Ранения инфекция Утрата кожи
Кровотечение Некротический фасциит
Недостаточное удаление Синдром Лайела
крайней плоти Гангрена Фурнье (Fournier)
Спайки в области Сепсис
полового члена Менингит
Фимоз Задержка мочи
«Скрытый половой член» Мсатит/яэва и области
Итлишнее удаление наружного отверстия уретры
крайней плоти Мезтостенот
Расхождение краев раны Обструктивное поражение почек
Искри иле нис половою члена Нераспознанная гипоспа",1Я
Образование кист [ нпотермия
Лимфедема Пневмоторакс
Уретрокожный свищ Побочные эффекты анестетиков
Некрол головки полового члена Нарушение отделения Plastibell
Ранение головки Стишком гугое кольни Plastibell
Ранение ствола половою члена Миграция Plastibell к середине
Ранение мошонки ствола полового члена
«Расшсплснис головки» Персистирование субкоронарной
Тотальная утрата борозды/кольца
полового члена Импетиго
ЦИРКУМЦИЗИЯ 55
Рис. 58-2. Техника циркумцизии у старших детей.
А, Линия наружного разреза маркируется на уровне венечной борозды.
В, Внутренний разрез маркируется на L см проксимальнее венечной борозды.
С, Разрезы сделаны, крайняя плоть удалена.
D, На утлы наложены швы хромированной нитью 6-0.
Е, Каждый квадрант ушит непрерывным или отдельными швами хромированной нитью 6-0.
рожденных).50 У хирургов, обладающих большим
опытом и знанием всех методов обрезания, реальная
частота осложнений не превышает I Ж." Виды после-
операционных осложнений, встречающихся после
циркумцизии и описанных в литературе, представле-
ны в таблице 58-1. Наиболее часто возникают инфек-
ция и кровотечение. Из других осложнений, ха-
рактерных для обрезаний у новорожденных, следует
упомянуть недостаточное иссечение крайней плоти,
в результате чего имеется «остаточная» крайняя
плоть, возникают сращения ее с головкой полового
члена или «скрытый» половой член. Приводятся дан-
ные о циркумцизии у новорожденных как причине
меатита и мсатостеноза, частота которых составляет
от 8% до 31%.'-5|И Однако связь обрезания с этими
осложнениями достоверно ие подтверждена. Такие
тяжелые осложнения циркумцизии как некроз голов-
ки полового члена, тотальная его утрата, некро-
тический фасциит, сепсис и обструкция мочевого
тракта, встречаются чрезвычайно редко. При ана-
лизе результатов циркумцизии у 500 000 пациентов
в Нью-Йорке ” и 175 000 пациентов в военных госпи-
талях Соединенных Штатов5’ не отмечено ни одного
летального исхода.
56 ЦИРКУМЦИЗИЯ
ЛИТЕРАТУРА
I. Kaplan G Circumcsion: an overview Curr Probl Pediatr
7:1-33, 1977.
2. Bitschai J, Brudncy ML: A Histn/у of Urology in Egypt. River-
side Press, Cambridge. MA, 1956.
3. Burger R, Guthrie TH: Why circumcision? Pediatrics
54:362, 1974.
4. Gairdner D: lhe fate of the foreskin: a study of circumc.
sion. Br Med J 2:1431 1437, 1949.
5. Kunz HV: Circumcision and meatolomy. Primary Care
13:513-525, 1986.
6. Sheam MA, Slicnrn L: Profile: Louis XVI. Medical Aspects
of Human Sexuality 17:139—140,1981.
7. Nasrall ib PH: Circumcision: Pros and cons. Primary Care
12:593-605, 1985.
8. Schoen EJ: The status of circumcision of newborns. N Engl
J Med 322:1308-1312. 1990.
9. Epbgravc K, Chang JHT: Pediatric circumcision revisited.
Texas Med 79:62 65. 1983.
10. Osler J: Further fate o! the foreskin. Arch Dis Child
43:200-203, 1968
II. American Academy of Pediatrics: (are of the Uncircumctsed
Penis. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village,
IL. 1986.
12. American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus
and Newborn Standards and Rt^ommendattons for Hospital
Care oj 'Jjwbom Infants American Academy of Pediatrics,
Evanston, IL, 1971.
13. American Academy of Pediatrics Ad Hoc Task Force on Cir-
cumcision. Pediatrics 56:609—611, 1975.
14. Ginsberg CM, McCracken GH: I rinary tract infections in
circumcised male infants. Pediatrics 69:409—412, 1982.
15. Wiswell ГЕ, Enzenauer RW, Holton ME, et al.: Declining
frequency of circumcision. Implications for changes in the
absolute incidence and male to female sex ratio of urinary
tract infections in early infancy. Pediatrics 79:338-342,
1987.
16. Crain EF, Gershel JC: Urinary tract infections in febrile
infants less than eight weeks of age. Pediatncs 86:363—167.
1990.
17. Herzog LW: Urinary tract infections and circumcision: A ca-
secontrol study. Am J Dis Child .39 889 -892, 1985
18. Kashani IA, Faraday R: The risk of urinary tract infection in
uncircumcised male infants. Int Pediatr 4:44—45, 1989
19. Tullu K, Kallenius G: Epidemiological aspects of P-fimbri-
ated Escherichia coll. IV. Extraintestinal E. coll infections
before the age of one year and their relation to fecal coloni-
zation with P-fimbriatcd E. noli. Acta Pacdiatr Scand
76:463 -469, 1987.
20. Lohr JA: The foreskin and urinaty tract infections. J Pediatr
114:502-504, 1989.
21. Winbeig J, Botlgren I, Golhefors L, el al.: The prepuce: A
mistake of nature? Lancet 1:598-599, 1989.
22. Roberts JA: Circumcision and urinary tract infections. Pre-
sented at the Annual Meeting of the American Academy of
Pediatric», New Orleans, November 3, 1987.
23. Wilson RA Circumct ion and vcneral diseas' Can Med As-
soc J 56:54-56, 1947.
24 Dighci R. Sei/er ML, I apides J: Carcinoma of the penis
and the anti-circumcision crusade. J Urol 110:79-80, 1973.
25. Hardner Gl, Bhanalaph T, Murphy GP, ct al.: Carcino-
ma of the penis: analysis of therapy in 100 consecutive cas-
es. J Urol 108-428 430, 1972.
26 Persky L, DeKemion J: Carcinoma of the penis: CA: A
Cancer 1 for Clinicians 35:253-273, 1986
27. Wolbarst AL: Circumcision and penile cancer. Lancet
1:150-153, 1932.
28. Dean Jr AL: Epithelioma of the penis. J Urol 33:252-
283,1935.
29. Lenowitz H, Graham AP: Carcinoma of the penis. J Urol
56:4'8- 484,1946.
30. Boczko S, Freed S: Penile carcinoma in circumcised males.
N Y State J Med 79:1903-1904. 1979.
31. Leiter E, Lefkovitis AM: Circumcision and penile carcino-
ma. N Y State J Med 75:1520-1522, 1975.
32. Rogus BJ: Squamous cell carcinoma in a young circumcised
man. J Urol 138.861-862, 1987.
33. H mdsticld HH: Heterosexual transmission of human immu-
nodeficiency virus. JAMA 260:1943—1944. 1988.
34. Marx JL: Circumcjsion may protect against AIDS virus. Sci-
ence 245:470-471. 1989.
35. Oriel JD. Condylomata accuminata as a sexually transmit-
ted disease. Dermatol Clin 1:93—102, 1983
36. Parkci SW, Stewart AJ, Wren MN, el al.: Circumcision
and sexually transmissible disease. Med J Aust 2:288-290,
1983.
37. Quinn TC, Glasser D, Cannon RO: Human immunodefi-
ciency virus infection among patients attending clinics for
sexually transmitted diseases N Fngl J Med 318 197—203,
1988.
38. Simonsen JN, Cameron DW, Gakinya MN: Human im-
munodeficiency virus among men with sexually transmitted
diseases: Experience from a center in Africa. N Engl J Med
319:274-278, 1988.
39. Stamm WE, Handsfield HH, Rotupalo AM, et al.: The
association between genital ulcer disease and acquisition of
HIV infection in homosex lai men JAMA 260:1429 1433,
1988.
40. Taylor PK, Rodin P: Herpes genitalis and circumcision. Br
J Vener Dis 51:274-27-. 1975.
41 Schoen U. Anderson GF, Bohon C. et al.: Renon of the
Task Force on Circumcision. Pediatrics 84:388—391, 1989.
42 Anand KS, Hickey PR: P' in md its effects in the human
neonate and fetus. N Engl J Med 317:1321-1329. 1987.
43. Herzog LW, Alvarez SR: The frequency of loreskin problems
in uncireumcised children. Am 1 Dis Child 140:254—256,
1986.
44. Grossman E. Posner NA: Surgical eircumc.aon of neonates:
A history of it' development. Obstet Gynecol 58:241-246,
1981.
45. Anderaon GF: Circumcision Pediatric Ann 18:205—210,
1989.
46. Hinman Jr F: Atlas of Urologic Surgery. WB Saunders Phi-
ladelphia. pp 77—81. 1989.
47. Gee WF, Ansell JS: Neonatal circumcision: A ten-year
overview with comparison of the Gomco clamp and the
Plaslibell device. Pediatrics 58:824—827, 1976.
18. Harkavy KL: The circumcision debate. Pediatrics 79:649—
650, 1987.
49. Wiswcll ТЕ: Reply to Harkavy. Pediatrics 79:649—650,
1987.
50. Kaplan GW: Complications of circumcision. Urol Clrc
North Am 10:543-549, 1983.
51. Allen SJ, Summers JL: Meatal stenosis in children. J Urol
112:526-527, 1974.
52. Berry CD, Cross R: Urethral meatal caliber. Am J Dis Child
92 152-156 1956.
53. King LR: Neonatal circumcision in the United States in
1982. J Urol 128:1135-1136, 1982.
Глава 59
PR UNE-BELL Y СИНДРОМ
Вскоре после первою описании в 1895 году згою
синдрома 1 Вильям Ou.ep (William Osler)2 предложил
для его обозначения термин prune belly syndrome
(PBS), что в юс зонном переводе ооозначаст «синд-
ром черносливового живота». Данный синдром
включает и себя фиалу компонентов:
I. Врожденное отсутствие, недостаточность или
гипоплазия мыши брюшной стенки;
2. Аномалии мочевого тракта н виде большою ти-
потоничного мочевого пузыря (мегацистис), а
также расширения мочеточников и простати-
ческого отдела уретры;
3. Двусторонний крипторхизм.
Проявиения prune-belly сичдпома (как и любого
другого синдрома) не всегда ограничиваются только
классическими обязательными компонентами. Часто
имеются также сочетанные аномалии почек, леи.их,
сер та, конечностей и желудочно кишечного тракта?
Разнообразные синонимы используются для обоз-
начении PBS: синдром Игла-Барретта (Eagle Barren),’
мезенхимальной гисплазии,' недостаточности абдо-
минальной мускулатуры (AMD-синдром—abdominal
musculature deficiency1’).* Хотя термин «черносливо-
вый живот очень точно определяет внешний вид
живота при данном синдроме, однако, к сожале-
нию, подобное фривольное» название («кличка»)
этой тяжелой патологии очень негативно восприни-
мается ребенком (когда он уже осознает наличие у
нею аномалии) и его родителями (семьей). Именно
юэгиму. стремясь по возможности снизить негатив-
ное >моги< нальное воздействие на пациента и его
родственников термина «черносливовый живот»,
Nunn и Stephens’ ввели еще одно название для этой
патологии - синдром триады. Как бы то ни было, но
термин prune-belly синдром (синдром черносливово-
го живота) по-прежнему до настоящего времени
наиболее широко применяется в клинической прак
тике.
• В отечественной (русской) медицинском литера гуре лги синд-
ром обозначается еще двумя терм инами: «синдром дряблого живо-
та* и «синдром отсутствия мыши передней брюшной стенки».
Прим, переводчика-
Если исходить из самого определения (а как было
указано, и (риалу обязательных компонентов входит
крипторхизм), то становится ясно, что классический
(«полноценный») PBS встречается исключительно у
мальчиков. Однако у девочек иногда отмечается
недостаточность мыши брюшной стенки, которая
фенотипически и гистологически аналогична PRS
у мальчиков. И в крайне редких случаях 1анная пато-
логия у девочек может сочетаться с тяжелой степенью
расширения мочевых путей."’ Тс варианты данной
аномалии у девочек и у мальчиков, когда имеется
неполный комплекс компонентов PBS. например
только изолированная (без других пороков) недоста-
точность абдоминальной мускулатуры или эта недо-
статочность в сочетании либо с крипторхизмом, либо
с эктазией мочевых путей, скорее всего более пра-
вильно обозначать термином pseuduprtmc disorder (то
ecu. нс «синдром», а просто .мeedouepnoi /ивовый
реивот-}.'0
Частота и генетические аспекты. Определить
истинную частоту PBS чрезвычайно трудно, но ско-
рее всего этот показатель имеет примерно такие же
цифровые тначения, как и при экстрофии мочевого
пузыря (I на 35 000—50 000 новорожденных).11,11 Не-
смотря на относительную редкость данного синдро-
ма, некоторые региональные крупные центры имеют
большой опыт лечения значительного числа пациен-
тов с PBS и его неполными вариантами.’'11-15
Очень тщательные исследования проводились для
выяснения генетических аспектов этой патологии.
В результате не выявлено никаких достоверных дан-
ных, которые подтверждали бы аутосомно рецессив-
ный или доминантный тип наследования данного
синдрома,' хотя и известны случаи PBS у сиблин-
гов161’ Наследование, сцепленное с полом, но-ви-
димому, является наиболее тостоверным объяснением
значительного преобладания синдрома у мальчиков,
однако сцепление Х-хромосомы никогда нс было
выявлено. С учетом этого преобладания было выска-
зано г ре ^положение о более сложном генетическом
механизме а именно —о аутосомно-доминантной
мутапии, имеющей связанное по полу ныражение,
имитирующее сцепление по Х-хромосоме.18 В лите-
57
58 PRUNE-BELLY СИЦД°О&"
ратуре имеются сообщения о мозаицизме, выявлен-
ном у двух сиблингов с PBS,1’ а также о случаях соче-
тания prune-belly синдрома с хромосомными анома-
лиями (трисомия 13, 18 и 45X0).7,1 77 Однако эти
виды хромосомных аномалий при PBS скорее явля-
ются исключением, чем правилом. В настоящее
время большинство случаев PBS не связываются с ге-
нетической этиологией."-71
Этиотогия. Эмбриология. В результате образова-
ния целомической полости латеральная мезодермаль-
ная пластинка развивающегося эмбрионального дис-
ка расщепляется на висцеральный слой (мышечное
покрытие кишечника) и париетальный или сомати-
ческий (стенка туловища эмбриона). В каудальную
область целом нс распространяется, и латеральная
пластинка здесь не расщепляется. 11ерасшепленная
латеральная пластинка окружает в этой зоне алланто-
ис и клоаку и в конце концов дает начало развитию
мышечного слоя мочевого пузыря, мочеточников и
предстательной железы. Более поверхностные слои
латеральной пластинки мезодермы необходимы для
закрытия (смыкания) передней брюшной стенки.
Нарушение соединения этих слоев по средней линии
лежит в основе этиологии грыжи пупочного канати-
ка и экстрофии мочевого пузыря. Однако в основ-
ном образование мышц брюшной щенки происходит
из ним.них торакальных сомитов которые должны
мигрировать в латеральную пластинку после того,
как она подверглась дифференциации.
11редиола1аются самые разнообразные причины
возникновения комплекса проявлений PBS и суще-
ствует множество теорий, объясняющих этиологию,
однако истинная и достоверная причина аномалии
так и о( гаезся до сих пор неизвестной.7''
Теория влияния жетонного мешка, предложенная
Стефенсом (Stephens^, подразумевает нарушение
взаимодействия брюшной стенки и желточного меш-
ка в процессе их эволюции.75 В норме желточный ме-
шок сжимдется (сокращается) по мере того, как ла-
теральные складки эмбриона увеличиваются и в ре-
зультате их дифференциации образуется передняя
брюшная стенка. Персистенция желточного мешка
может задержать этот процесс, и, как следствие,
брюшная стенка оказывается недоразвитой. Данная
(современная, новая) теория может объяснить ано-
малии урахуса мочевого пузыря и простатической
части уретры, которые вс речаются при TBS, но не
объясняет крипторхизма и пороков развития моче-
точников.
Согласно теории чезодермалыюго дефекта, порок
развития (неизвестный) латеральной пластинки ме-
зенхимы прерывает миграцию и/или дифференциа-
цию торакальных сомитов, нарушая развитие миоб-
ластов.’6 Сторонники данной теории считают, что
подтверж гением ее является обнаруживаемая у паци-
ентов с PBS гистологическая картина дистрофии
мышц брюшной стенки, замещенных фиброзной
тканью, окруженной фасцией.77 Выявляемое при
электронной микроскопии беспорядочное распо-
ложение обедненных мышечных волокон и фрагмен-
тация Z-полосок в сакромерлх также, по мнению
приверженцев этой теории, больше согласуется
с предположением о нарушении резнигия, чем о по-
ражении в результате мышечного удлинения или
атрофии, которые могут возникнуть в процессе рас-
тяжения брюшной стенки при обструкции мочевою
пузыря.7"
Клинически теория мезодермального дефекта под-
тверждается более высоком (в 4 раза) частотой близ-
нецов среди пациентов с PBS, чем в общей попу-
ляции (соответственно 1 :23 и 1 : 80)? Каждый опи-
санный случай PBS у близнецов не согласуется с
теоретически*! положением о том, что при и (началь-
ном разделении эмбриона и его примитивной полос-
ки только один плод должен получать адекватную
мезенхиму. Поэтому данная теория не объясняет
аномалий мочевого тракта, крипторхизма и преобла-
дания порока у мальчиков. Однако вполне прав ю-
подобно, что первичное повреждение мезодермы
может вовлечь и подлежащую парааксиальную, про-
межуточную и латеральную мезо термальную пластин-
ку, имеющую важное (основное) значение в раз-
витии нормального мочеполового тракта.7’ Утрата
мезенхимальными дериватами губернакулума и пред-
стательной железы способности давать соответствую-
щую реакцию на гормональное воздействие также
играс* роль в этиологии крипторхизма и гипоплазии
предстательной железы,4 что позднее явилось ос-
новой для объединения теории мезодермальною де-
фекта с теорией инфравезикальной обструкции (см.
ниже).
Теория инфране шкальной обструкции и растяжения
мочевого пучыря имеет наибольшее число сторонни-
ков, поскольку объединяет в себе данные обширных
и серьезных как клинических, гак и эксперименталь-
ных обоснований.11 Сот таено этой теории, в период
критического «окна» во внутриутробном развитии
возникает уретральная обструкция, в результате чего
значительно растягиваются мочевой пузырь и моче-
точники, что в свою очередь приводит к дегенерации
(от давления) брюшной стенки. Данная гипотеза
подпи-рж гаезся тем, что у пациентов с PBS при гис-
тологическом исследовании абдоминальной мускула-
туры выявляется ь большей степени ее атрофия, чем
наличие примитивных мышечных волокон.77 м Об-
струкция и растяжение мочегого пузыря объясняют
как изменения брюшной стенки, так и расширение
мочеточников и незарагцение урахуса. Ранняя инф-
равезикалытая обструкция должна также, несомнен-
но, оказывать влияние на развитие почек и в целом
плода, что способно привести к ренальной диспла-
зии. маловодию, легочной гипоплазии. Теорети-
чески и опускание яичек может быть блокировано ра-
стяну гым мочевым пузырем или наличием слабой
брюшной стенки с пониженным вну.рибрюшным
давлением, которое в норме стимулирует процесс
опускания яичек.
Точный механизм обструкции остается неясным.
Критика данной теории преимущественно основыва-
ется на том факте, что у большинства детей с PBS
при рож гении нет очевидных признаков инфравези-
кальной обструкции Кроме того, тяжесть пораже-
ния брюшной стенки не имеет при рождении четкой
корреляции со степенью расширения мочевых путей.
С другой стороны, у большинства грудных детей с
клапанами уретры или другими видами инфравези
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 59
калькой обструкции нет PBS. Однако в настоящее
время известно, во время внутриутробного развития
может возникать значительная но степени выражен-
ности, но преходящая обструкция любой локализа-
ции, при этом решающее, критическое значение
имеют сроки кояникновения обструкции.н к Непосто-
янные складки или гипоплазия предстательной желе-
зы. как правило имеющиеся у пациентов с PBS, по-
видимому, как раз и являются проявлением внутри-
утробно возникающей, но преходящей обструкции.
Установлено, что ослабленные стенки не имеющей
гладкомышечной «поддержки» нреденпеньной же-
лезы (при се дисгенезии) растягиваются дорсальпо
и каудально. В результате мембранозная часть урет-
ры на границс с простатическим се отделом повора-
чивается («закручивается») кпереди Таким образом
возникает препятствие в виде клапана для тока
мочи.32 В любом случае, обструкция гадней упегры
объясняет преобладание prune belly синдрома у маль-
чиков.
В возникновении PBS может также играть роль
значительное интраабдоминальное растяжение, не
связанное с обструкцией мочевого гракта. Транзи
~орный феюльный асцит,*4-” megacvstis-microeolon
синдром и кистозные удвоения кишечника “ встреча-
ются при этом синдроме. Эти виды сочетаний могут
играть роль в •‘тио югии слабости брюшной стенки в
случаях псевдосиндрома дряблого живота, но они не
объясняют происхождения тех форм PBS, при кого
рых имеется урологическая патология Дети, у кото-
рых отмечаются перечисленные причины интраабдо-
минальною растяжения, обычно нс имеют недоста-
точности мышц брюшной стенки.
Проявления со стороны мочено ювои системы
Брюшная стенка. Патофизиология Чри prune-belly
синдроме степень поражения брюшной стенки может
очень широко варьировать (рис. 59-1). В типичных
случаях косая и прямая мышцы живота лучше разви-
ты, в то вр< ия как латеральные и вентральные мыш-
цы диффузно недоразвиты, распределены беспоря-
дочно, обеспечивая ассиметричную конфигурацию
брюшной стенки.39 Другие мышцы в порядке сниже-
ния частоты их поражения распределяются следую-
щим образом поперечная, прямая мышца ниже пуп-
ка, внутренняя косая, наружная косая и прямая
выше пупка.*1 В периферических отделах брюшной
стенки мышцы имеют нормальный или почти нор-
мальный вид. а гистологическое исследование пора-
женных отделов показывает непорядочное распреде-
ление мышечной гкани с вкраплениями коллагено-
вой ткани.’-л Иногда нижние медиальные отделы
брюшной стенки состоят только из кожи, жира и от-
ложений фиброзной ткани на брюшине, ытрудняю-
ших [ифференниацию мышечных слоев.11 Тщатель-
ное изучение иннервации мышц брюшной стенки
и кожи нс выявило никаких отклонен иг Однако
сопоставление с данными электромиографического
исс [снования показа ю, что в нижнесрединных отде-
60 PRUNE-BELLY СИНДРОМ
лах брюшной стенки функционирующих мыши очень
мало либо они вообще полностью отсутствуюг.39
Клинические параллели. Расслабленная брюшная
стенка не может но сдерживать внутренние органы в
стабильном положении, в результате она растягива-
ется (внутриутробно) и приобретает у новорожден-
ного тот типичный морщинистый вид, который и
послужил причиной для обозначения этой патологии
термином «черносливовый живот*. Истонченная и
берущаяся в складки брюшная стенка позволяет сво-
бодно пальпировать любые органы брюшной полос
ти. Непосредственно под кожей можно наблюдать
перистальтику кишечника и мочеточников В про-
цессе про’Юлжаюшепося развития и накопления жи-
ровой ткани морщинистость кожи брюшной стенки
постепенно исчезает. Брюшная стенка начинает при-
обретать тонус, при этом до сих пор остается неясно,
какие же причины способствую! этому.42
Тяжесть поражения брюшной стенки сама по себе
не имеет особого прогностического значения, хотя
при наличии ассиметрии живота выраженное гь из-
менений мочевого тракта коррелирует со степенью
поражения ипсилатеральной стороны брюшной стен-
ки.1" Клиническое значение характера и степени по-
ражения брюшной стенки связано в основном с утра-
той ею способности поддерживать внутренние opia-
пы в стабильном положении. Практически важно (с
любой точки зрения) понимать, что при этом син-
дроме утрачивается непрерывность хода прямой
мышцы живота. Дети, обладающие всем комплек-
сом компонентов синдрома, как правило, не мшу!
садиться из горизонтального («лежачего») положе-
ния. Для того, чтобы сесть, они обычно перевора-
чиваются на живог и из этого положения встают,
упираясь на конечности. Кроме того, у этих пациен-
тов можно ожидать некоторую задержку двигатель-
ной координации, связанной с балансированием, в
частности такие дети позже начинают ходить.
Нарушение акта и механизма откашливания могут
обусловливать проблемы, свя тайные с респиратор-
ным туалетом (затруднение процесса очищения ды-
хательных путей, то есть затруднение откашлива-
ния), поскольку отхаркивание густой легочной мок
роты обычно затрудняется, если в этом процессе не
учат гвуют мышцы бпюшной стенки. Для детей с PBS
обычно характерна рецидивирующая инфекция ды-
хательных путей, что повышает риск послеопераци-
онных легочных осложнений в тех случаях, когда
этим детям производятся любые вмешательства или
манипуляции под общим наркозом.43
Яички. Патофизиология Неопустившиеся яички
при PBS обычно располагаются на уровне подвздош-
ных сосудов, но в литературе описан очень широкий
диапазон их возможной более проксимальной лока-
лизации, включая расположение в области нижнего
полюса почки.7-44 Гистологически эти яички неотли-
чимы от нормальных гонад, находящихся на ранней
стадии развития.45-44 Биопсия у взрослых, однако,
выявляет задержку созревания зародышевых клеток,
даже в тех случаях, когда яички были хирургическим
путем опущены в мошонку.47 Остается неясно, явля
ются ли эти изменения результатом прогрессирова-
ния крипторхи-va при PBS или это следы вие непра-
вильного выбора сроков (возраста) для низведения
а также технических особенностей оперативного вме-
шательства
Описаны также аномалии придатков яичка, такие
как их отслойка и атрезия2 Стефенс (Stephens)25 при
самом тщательном исследовании серийных срезов не
смог продемонстрировать непрерывное* ь между се-
мявыносящим протоком (vas deferens) и придатком
Строение протока очень варьирует. В некоторых слу-
чаях. согласно описаниям, стенки его утолщены за
счет замещения мышц коллагеном, иногда истонче-
ны и местами извиты, а порой некоторые cei менты
агрегированы.4" Губегнакулум гистологически обыч-
но нормальный, а ход его через паховый канал
прямой, хотя описаны аномалии, включая недораз-
витие или отсу гствис пахового канала, что в некото-
рых случаях может быть причиной неопущения
яичек.3-44
Клинические паиаллел^ Способность к деторожде
нии* никогда не исследовалась у пациентов с PBS,
безотносительно к срокам орхиопексии.47-49 Беспло-
дие при этом синдроме может бы 1ь связано с различ-
ными факторами, включая свойства зародышевых
клеток пораженных яичек, нару шения развития
предстательной железы, вызванные, в частности,
ретроградной эякуляцией. Характерным для этих
больных является отсутствие (по достижении ими
взрослого возраста) эякуляции.50 Однако в одной
из работ указывается, что при исследот алии мочи у
5 пациентов с PBS как до, так и после эякуляции
сперма не обнаружена, что по (воляет предполагать
наличие у этих бальных патологии сперматогенеза.4’
У Взрослых пациентов с PBS имеются вторичные по-
ловые признаки, половое влечение и способность к
эрекции. Продукция тестостерона в яичках обычно
нормальная, хотя ина осуществляется за счет повы-
шенного уровня лютеинизирующего гормона, что
говорит о поражении клеток Лейдига. Существует
несколько сообщений о малигнизации яичек у боль
ных с PBS, однако риск озлокачествления не превы-
шает таковой при . (ругих видах патологии интраабдо-
минально расположенных яичек.51-52
Почки. Патофизиология. Хотя почки при PBS и
могут быть нормальными, однако в 50% случаев вы-
является ренальная дисплазия (II типа по Поттеру)
той или иной степени. Ренальная дисплазия гисто-
логически характеризуется признаками нарушения
развития нефрона — наличием эмбриональных ка-
нальцев, кист, хряща и мезенхимальной соедини-
тельной ткани. Эти изменения, по-видимому, яв-
ляются результатом в большей степени нарушения
процесса развития, чем обструкции. Причиной дис-
плазии может быть эктопия мочеточника или другие
дефекты взаимодействия урегералыюго зачатка и по-
чечной бластемы.25-’3 Степень дисплазии, которая
бывает сегментарной или в виде диспластических
вкраплений между участками нормальной почечной
ткани, обычно очень разнтюбразна даже в пределах
одной почки. Широк диапазон изменений и в двух
почках у одною больною, при этом обычно наблю-
дается «ассимстрия» их функции. В одной из работ
при исследовании 10 удаленных почек обнаружена
дисп. азия 25% объема паренхимы почки, а при по-
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 61
смертном исследовании 9 умерших больных в 7 случа-
ях выявлена двусторонняя дисплазия с поражением
ст 30% до 70% ткани почки.54
Характерны для PBS и гидронефроз, а также пие-
лоэкгазия той или иной степени. Однако изменения
паренхимы в большинстве с.|учаев не соответствуют
тем, что отмечаются при обструктивных поражени-
ях. таких, как обструкция пиелоуретерального сег-
мента (например, изменения IV типа по Поттеру,
истончение лоханки). Можно сказать, что состояние
почечной паренхимы при PBS намного лучше, чем
можно было бы предполагать при такой степени
расширения полостной системы. Эти данные под-
тверждают предположение о том, что механизм рас-
ширения почечной лоханки при PBS отличается от
такового при других обструктивных уропатиях и пред-
ставляет собой проявление того же самого мезенхи-
мального дефекта, который поражает и нижние от-
делы мочевого тракта По двнным одной из работ,
истинная обструкция пиелоуретерального сегмента
или стеноз проксимального отдела мочеточника были
обнаружены лишь у троих из 27 пациентов,54 а в па-
шей серии наблюдений - тоже у троих, но из 53
больных.55
Рентгенологическая картина (рис. 59-2). Призна-
ки нарушения строения почки, выявляемые при экс-
креторной урографии, заключаются в аномалиях по-
ворота, неправильных контурах почки, что обуслов-
ливает дольчатость ее контуров. Обычно отмечается
расширение чашечек в виде барабанных палочек с во-
ронкообразным сужением, то есть картина гидро-
нефроза. Эти изменения, однако, имеют очень ши-
роким диапазон выраженности и мшуг чередоваться
с чашечками, имеющими совершенно нормальный
вид. Степень и тяжесть расширения лоханки также
очень вариабельна и обычно отмечается диспропор-
ция между значительными размерами дистального
отдела мочеточника и менее выраженным расшире-
нием почечной лоханки. Эти изменения (если они
имеются) обычно асимметричны.
Ультразвуковое исследование дает полезную ин-
формацию относительно размеров почки, степени
расширения лоханки и чашек, а также дифференциа-
ции почечной паренхимы. При более тяжелом пора-
жении. почки небольшие и диспластичные, с гипер-
эхогенностью внутренней структуры и отсутствием
цифференциации кортикомеду тлярной зоны.27 Ра-
диоизотопное сканирование почек (с техиециум-99т
диэтилентриаминпентауксусной кислотой DTPA)
также очень помогает в оценке функции и определе-
нии обструкции.
Клинические параллели. Степень ренальной диспла-
зии, как правило, определяет прогноз у тех детей,
которым удалось (с медицинской помощью) спра-
виться с легочными последствиями маловодия или
безводия. Дисплазия и необратимые изменения
обычно более выражены у пациентов, имеющих при
рождении уретральный стеноз или агенезию, мега-
лоурстру или неперфорированный анус.54-57 Клини-
чески состояние ребенка в процессе дальнейшего раз-
вития зависит от баланса между сохранившимися
нормально функционирующими участками почечной
ткани и требованиями, предъявляемыми к пей рас-
тущим организмом. Урологическое лечение пациен-
тов с PBS направлено на сохранение этой ткани.
К счастью, функция большинства пораженных почек
удивительно и неожиданно хорошая. Как правило,
при развитии почечной недостаточности фактором
риска, обусловливающим гибель почечной ткани,
в большей степени является инфекция, чем об-
струкция.
Мочеточники. Патофизиология. Из аномалий мо-
чевого тракта наиболее часто при PBS встречаются
удлиненные, расширенные и извитые мочеточники.’
Подобно характеру изменений в других органах и сис-
темах, степень поражения мочеточников чрезвы-
чайно варьирует. Гистологическое исследование по-
казывает, что в стенке измененных мочеточников
отмечается неравномерное распределение клеток
гладкомышечных волокон, перемежающихся с фиб-
роцитами и коллагеном.25 В некоторых случаях вся
урезеральная стенка состоит из бесклеточной шали-
новой субстанции,5" при этом отсутствует дифферен-
циация па циркулярные и продольные слои, как это
должно быть в норме. Подобные изменения имеют
сегментарное распределение, но в классических ва-
риантах нижние отделы мочеточника поражены боль-
ше, чем верхние, где (в верхних отделах) все же вид-
ны гладкомышечные волокна довольно в значитель-
ном количестве.”*41
Неэффективная перистальтика мочеточников по-
видимому, возникает в результате нарушения про-
цесса передачи нервных импульсов между уретераль-
ными гладкомышечными волокнами, поскольку в
них имеются фиброзные и коллагеновые перегород-
ки. Описано также уменьшение числа нервных спле-
тений с беспорядочным распределением нсмиелини-
зированных шванновских волокон " Что же касается
аномалий развития ганглиозных клеток и клеток па-
расимпатических и передних спинальных нервов, то
подобные нарушения не подтверждены докумен-
тально.*
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс имеется у
большинства (около 75%) пациентов, его происхож-
дение приписывается латеральному смещению устьев
мочеточников в зоне уретеровезикального соедине-
ния.10 Устья обычно открыты, их обструкция встре-
чается редко.
Рентгенологическая картина (см. рис. 59-2). Ди-
агноз PBS (всего комплекса компонентов синдрома)
часто устанавливается рентгенологически при выяв-
лении на экскреторных урограммах типичною вила
мочеточников, а на микционных цистоуретрограм-
мах - рефлюкса (если, разумеется, он есть). Более
выраженное расширение дистальных отделов моче-
точника является характерным признаком этого син-
дрома. Проксимальные отделы мочеточников в ти-
пичных случаях имеют более нормальный калибр.*"
Участки чрезвычайного и причудливого расширения
различной степени иногда чередуются с участками
сужения, что обычно является результатом чрезмер-
ного перекручивания мочеточников, в результате у
новорожденных мочеточник оказывается порой из-
витым и «блуждающим» на всем протяжении. При
осмотре пол экраном (ЭОП) отмечается неэффек-
тивная перистальтика мочеточников с отсутствием
62 PRUNE-BELLY СИЦДРОМ
Рис. 59 2. Различные степени и комбинации расширения и нарушения структуры верхних отлетов мочевого тракта, типичные для prune-
belly синдрома
А, Нарушение строения почечной лоханки с умеренно иыраженным расширением мочеточника.
Р. Булавовидное расширение чашек и изогнутый извилистый мочеточник.
С, Нарушение строения лоханки с чрезмерным расширением дистального отдела мочеточника.
D, I |ричудливыи вид полостной системы и мочевого пузыря.
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 63
сближения их стенок при прохождении перистальти-
ческих волн. По мере продолжающегося роста моче-
точники часто несколько выпрямляются и их двига-
тельная (перистальтическая) активность становится
более эффективной.
Клинические параллели. Степень уретеральной ди-
латации при PBS не коррелирует ни с состоянием по-
чек, ни с прогнозом для больного (рис 59-3). Од-
нако необструктивный мегауретер (как описано
выше) ставит мочевую систему в условия риска в от-
ношении возможности развития инфекции, чему
способствует неэффективная перистальтика и мо
чевои стаз. Восходящая инфекция и пиелонефрит
особенно при наличии рефлюкса, типичны дтя таких
пациентов. Профилактика инфекции, ликвидация
рефлюкса и улучшение двигательной активности мо-
четочников — вот цели реконструктивных вмеша-
тельств на мочеточниках в тех случаях, ког га консер-
вативное лечение оказывается неэффективным.
При операции на мочеточнике хирург должен ис-
пользовать для реконструкции более нормальные
проксимальные его отделы (если, конечно, это воз-
можно). Следует избегать вмешательств с исполь-
зованием плохо дренируемого дистального отдела
мочеточника, например таких, как дистальная урсгс-
ростомия или реимплантация с минимальной резек-
цией пораженного мочеточника.
Мочевой пузырь и урахус. Патофизиология. Мо-
чевой пузырь в типичных вариантах PBS увеличен и
деформирован. Его стенки утолщены за счет гиали-
новых отложений, а коллагеновая фиброзная ткань
перемежается с разреженными мышечными слоями,
то есть наблюдаются такие же изменения, как и в мо-
четочниках.4" Иногда поражение мышц настолько тя-
желое, что некоторые участка пузыря ре.ко расши-
ряются под давлением, образуя подооис дивертику-
ла. Трабекулярность отмечается редко, а мышечная
гипертрофия отсутствует даже в тех редких случаях,
когда имеется инфравезикальная обструкция.42 Мо-
чепузырный треугольник обычно большой и асим-
метричный, эктопированные устья мочеточников
широко отстоят друг от друга, занимая положение
в углах основания вытянутого в горизонтальном на-
правлении и узкого треугольника. Именно экгонин
мочеточников является причиной высокой частоты
рефлюкса и, как предполагается, подтверждает тео-
рию уретеральных зачатков, объясняющую наруше-
ние развития почек при PBS.M
Рентгенологиче к ля картине (рис. 59-4). На мик-
ционпой цистоуретрограмме обычно виден большой
деформированный пузырь. В области его свода
иногда определяется киста урахуса, которая может
быть кальцифицирована, или незарашенный урахуг
Незаращенный урахус, как правило, выявляется в
тех случаях, когта имеется атрезия уретры. Он в по-
добной ситуации (при наличии обструкции мочевого
тракта) обеспечивает эффект «выпускающего! кла-
пана для мочи.” Фиксация пузыря к пупку остатками
урахуса часто создает рентгенологически конфигура-
цию мочевого пузыря в виде песочных часов, а при
сокращении детрузора во время мочеиспускания в
згой зоне образуется «талия* В рсзулыагс часть сво-
да мочевого пузыря превращается в псевдодивер-
тикул и выключается таким образом из процесса мо-
чеиспускания, не опорожняясь от мочи. Шейка
мочевого пузыря обычно широко открыта во время
мочеиспускания и ее соединение с расширенной,
треугольной (формы простатической частью уретры
плохо определяется. Подобная картина резко отли-
чается от той, что наблюдается при задних уретраль-
ных клапанах и инфравезикальной обструкции, когда
рентгенологически над расширенной простатической
частью уретры определяется суженная (в результате
гипертрофии) шейка мочевого пузыря.
Рис. 39-3. При посмертном ис-
следовании новорожденного ре
бейка с prune-belh синлг омом г*
тяжелой легочной гипоплазией
обнаружены расширенные моче
точники с у толщенными стен-
ками, а также дисплазия обеих
почек.
64 PRUNE-BELLY СИНДРОМ
Рис. 59-4. Варианты типичной рентгенологической картины увеличенного
деформированного мочевого пузыря при prune-belly синлроме.
А. Мочевой пузырь явно фиксирован к пупку остатками урахуса.
В. Подобная деформированная (в виде «талии») часть свода мочевого
пузыря во время мочеиспускания может функционироват ь как псевлодн
вертикул.
С. В большинстве случаев имеется пузырно-мочеточниковый реф
люкс.
Клинические параллели. Большинство пациентов С
PBS имеют относительно нормальные уродинамичес-
кие показатели. Мочевой пузырь опорожняется пол
ностью или почти полностью. Лишь небольшая часть
больных демонстрирует отклонения показателей уро-
динамики в виде дисбаланса между внугрипузырным
микционным давлением и уретральным сопротивле-
нием."4 Отмечается значительный объем остаточной
мочи. Некоторые авторы сообщают об улучшении
процесса мочеиспускания с возрастом,*' друтие, на-
оборот, отмечают увеличение объема остаточной
мочи или вообще декомпенсацию с полным отсут-
ствием самостоятельного мочеиспускания.66 Значе-
ние нарушений мочеиспускания при PBS остается не-
ясным, но некоторые клиницисты считают, что при
изменениях уродинамики намного более часто насту-
пает поражение верхних огде юв мочевого тракта.
При наличии остаточной мочи, разумеется, повы-
шается риск развития инфекции. Лечение, направ-
ленное на улучшение механизма опорожнения моче-
вых путей, заключается в хирургическом удалении
свода мочевого пузыря и внутренней уретротомии
Последнее вмешательство (внутренняя уретротомия)
направлено на уменьшение степени инфравезикаль-
ной обструкции в некоторых случаях. Паш опыт по-
казывает, что эта операция более эффективна, чем
частичная цистэктомия.
Предстательная железа и простатическая
часть уретры. Патофизиология. При PBS отмечается
генерализованная гипоплазия эпителиальных эле-
ментов предстательной железы, хотя при этом может
быть сохранено какое-то количество ацинарной тка-
ни, которая выявляется при сканировании. В 15%
случаев в задней части железы имеются канальцы,
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 65
в передней же части, где должны в норме преобла-
дать гладкомышечные волокна, железа замешена
фиброзной тканью?’-611 Скорее всего именно утрата
мт шечного остова является причиной дилатации же-
лезы и подтверждает теорию «функциональной об-
струкции», объясняющую этиологию PBS. Семен-
ной бугорок может полностью отсутствовать, либо
имеет небольшие размеры и повсрхносг. со плавле-
ниями.
Рентгенологическая картина (рис. 59-5). Проста
тичесжая часть уретры при классических вариантах
PBS расширена и удлинена в области шейки моче-
вого пузыря и конусообразно суживается на уровне
урогенитальной диафрагмы.10-6’ Сзади, как правило,
видно выбухаюшее расширение и диверткул пред
стательной маточки. Треугольная конфигурация же-
лезы может имитировать клапаны (алией уретры, ко-
торые описаны при PBS. но они встречаются скорее
как случайная сопутствующая патология, а не как за-
кономерный компонент синдрома.69
Клинические параллели. Несоответствие диамефон
простатической части уретры и более дистальных
мембранозного и переднего отделов обусловливает
ошибочное восприятие картины как механической
обструкции на фоне клапанов уретры. По данным
одного из обширных секционных исследований, к
одной трети наблюдений при PBS встречается vpcT
рВльная обструкция в виде атрезии, стеноза, дивер-
тикула, мембраны или клапанов. Однако происхож-
дение этих аномалий при PBS принципиально отли-
чается от происхождения клапанов задней уретры.”
При уродинзмическом обследовании у болыииншва
больных с PBS не j тается подтвердить наличие инф-
равезикальной обструкции, хотя при антенатальном
ис< теловании обструкция может выявляться.’-” Име-
ются единичные описания случаев, когда пациент с
PBS не полностью опорожнял мочевой пузырь, при
этом на цистоскопии обнаруживались избыточные
складки слизистой пере шей расширенной простати-
ческой части уретры с частичной окклюзией мембра-
нозного отдела." Подобные случаи целесообразно
расценивать как «клапаны IV типа» или «псевдокла-
пьны». Их следует резецировать (на 12 часах) с целью
улучшения опорожнение мочевого пузыря.
Передняя уретра. Передняя (или пениальная)
уретра нормальная у большинства пациентов е PBS,
но иногда встречается афетня или выраженная ги-
поплазия мембранозной или бульбарной ес части.
В таких случаях ребенок можел выжить только при
наличии псзарашенного урахуса. При PBS иногда
встречается также уретральная эктазии очень высокой
степени. В подобных ситуациях можно примени 1ь
способ дилатации уретры, постепенно увеличивая
размеры (до приемлемых) вводимых катетеров, то
есть использовать метод PADUA (progressive
augmentation by dilating the urethra anterior) - про-
грессивной аугментации путем дилатации передней
уретры.™
Описано также сочетание PBS с обоими типами
чегалоуретры (рис. 59-6).” Обычно встречается
ладьевидная мегалоуретра — менее тяжелый вариант
этой аномалии, при котором отсутствует губчатое
тело. Веретенообразная мегалоуретра — более тяжс-
,ая форма, при ней отсутствует каиернозное тело.”
Средние степени расширения уретры довольно часто
встречаются при PBS (по данным одного из исследо-
ваний, в 70% случаев), но клинически значимое рас-
ширение (мсталоуре ра) —редкая патология при этом
синдроме.67 Однако данное положение не всегда на-
ходит подтверждение в реальной жизни и у пацисн-
Рис. 59.5. Микционная цистоуретрография играет важную роль в диагностике prune belly синдрома
А, 0 «ратите внимание на широки раскрытую шейку мочевого пузыря и клювовидное сужение мембраношой части уретры.
В, Обычно имеется дивертикул и выбухание кзади предстательной маточки. Во всех случаях контуры стенок мочевого пузыря сглажены
66 PRUNE-BELLY СИНДРОМ
Рис. 59-6. Грубый вариант лацы-видной мсгалоугх-тры у ребенка с
prune-belly синдромом
тов с мегалоуретрой почти всегда выявляется PBS.
По данным одного из исследований, почти полови-
на (иг 26) пациентов с ладьевидной мегалоуретрой и
все 5 больных с веретенообразной уретрой имели
PBS.” При наличии показаний может быть предпри-
нята коррекция этой аномалии (мегалоурстры) с ис-
пользованием принципов, применяющихся при ле-
чении гипоспадии. В редких случаях возможно
наложение проксимальной кожной уретростомы в ка-
честве временной меры для ликвидации инфекции,
связанной со стазом мочи.
Сочетанные неурологические аномалии. У 3/4
больных с PBS имеются пороки, нс связанные с мо-
чевыми путями.’4 Некоторые сочетанные аномалии,
такие как деформации конечностей и гипоплазия
легких, относительно часты и напрямую связаны с
поражением при PBS мочевой системы и с внутриут
робно возникающим маловодием. Имеются сообще-
ния и о сочетании PBS с другими «большими» анома-
лиями, обычно в этих сообщениях отражаются ис-
следования небольших серий наблюдений сочетанных
аномалий 75-’6 или их этиологического значения.”-"
Желудочно-кишечный тракт. Из желудочно-ки-
шечных (ЖК) аномалий при PBS наиболее часто
встречается мальротация в сочетании с нефиксиро-
ванным кишечником." Теоретически, снижение
внутрибрюшного давления в результате слабости
брюшной стенки нс позволяет толстой кишке фикси-
роваться к задней брюшной стенке, замедляя или
препятствуя дорсальной фиксации брыжейки. В од-
ном из сообщений, основанном на данных аутоп-
сии, мальротация выявлена в 40% наблюдений.80
Клинические проявления мальротации и ее послед-
ствий, такие как обструкция кишечника и заворот,
встречаются редко. Некоторые клиницисты реко-
мендуют проводить рутинное рентгенолщ ическое ис-
следование ЖК-тракта у больных с BBS с целью
оценки риска возникновения заворота.’1
Из других ЖК-аномалий, описанных при PBS,
встречаются атрезия толстой и тонкой кишки,” гас-
трошизис," перекрут селезенки.83 персистирующая
клоака,81 грыжа пупочною канатика.81 Имеются и со-
общения о сочетании PBS с болезнью Гиршпрунга,
однако подобная комбинация, по-видимому, явля-
ется скорее всего совершенно случайной.85 В про-
шлом считалось, что аганглиоз может быть факто-
ром, способствующим дилатации мочевых путей,
которая как раз и отмечается у больных с PBS.“ Эта
теория в последующем быта «развенчана», поскольку
дальнейшее изучение данной проблемы показало
одинаковое распределение ганглиозных клеток как в
мочеточниках больных с PBS. так и у нормальных
здоровых людей.1-”
Функциональный «мегако.тон» может, однако,
возникать у больных с PBS, так же, как и хроничес-
кие запоры, что объясняется слабостью мускулатуры
брюшной стенки, и это порой представляет серьез-
ную проблему. Неперфорированный анус и атрезия
прямой кишки также отмечаются у больных с PBS
обычно при тяжелых вариантах этой патологии ког-
да имеется атрезия уретры, что требует временного
отведения мочи путем везико- или пиелостомии.88
Иногда показана и колостомия, в частности при ле-
чении больных с высокой атрезией прямой кишки,
ректовезикальным свищом или тазовой гипоплази-
ей В подобной ситуации, когда уже наложен мо-
чевой свиш или имеется резкая слабость брюшной
стенки, очень серьезно нужно подойти к вопросу о
выборе места для колостомы. Решить рационально
эту проблему бывает очень сложно.42
Сердечно-сосудистая система. Любой ребенок,
родившийся с PBS, требует самой тщательной оцен-
ки состояния сердечно-сосудистой системы, анома-
лии которой встречаются при PBS с частотой 10%.8’
Эти аномалии могут быть одним из проявлений об-
щего нарушения раннею эмбриогенеза. Открытый
артериальный проток, дефекты межпредсердной и
межжелудочковой перегородки наиболее часто отме-
чаются при PBS. Иногда PBS сочетается и с тетрадой
Фалло.
Скелетно-мышечная система. Скелетно-мышеч-
ные аномалии конечностей встречаются при PBS у
1/3—1/5 пациентов.27-"•’° Большинство этих пороков
являются следствием развития плода в условиях
внутриутробной компрессии. Наиболее часто отме-
чаются косолапость, сколиоз, врожденный вывих
бедра, требующие ортопедического лечения. К более
легким аномалиям относятся деформации в области
локтевых и коленных суставов. Из других пороков
встречаются полидактилия, артрогрипоз, гипопла-
зия или полное отсутствие конечностей.10-80’1 Особое
внимание следует обращать у новорожденных с PBS
на состояние бедер, чтобы нс пронус1игь сочетанную
патологию и своевременно начать лечение при ее об-
наружении.
Дыхательная система. Роль, которую почки ока-
зывают на развитие легких у плода, лишний раз под-
черкивается довольно высокой частотой поражения
легких у пациентов с PBS. Легочная гипоплазия в
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 67
сочетании с маловодием и синдромом Попера может
быть настолько тяжелой, что обусловливает леталь-
ный исход. Это поражение легких выявляется на
аутопсии у 30% умерших новорожденных с PHS.’’
Дети с легочной гипоплазией которые благополуч-
но переживают период новорож тенноши, а также
пациенты с легкими формами этого синдрома оста-
ются очень склонными к рецидивирующим пневмо-
ниям и лобарным ателектазам. Гипоплазированная
мускулатура брюшной стенки не способна обеспечи-
вать респираторную поддержку, необходимую для
эффективного откашливания и «туалета» дыха тель-
ных путей. Эта проблема может представлять очень
большие сложности, увеличивая риск послеопераци-
онных легочных осложнении у пациентов которым
проводится общее обезболивание, особенно при от-
сутствии соответствующей профи тактики.” ’2
PBS довольно часто сочетается с "сформаниями
грудной клетки, поскольку расслабленная брюшная
стенка способствует тому, что реберная дуга вторич-
но распластывается, «разворачивается». Килеви тная
грудь встречается так же нередко у больных с PBS,
как и кифосколиоз. Причиной этих деформаций яв-
ляется отсутствие адекватного «уравновешивания»
параспинальных мышц. Рентгенограммы грудчой
клетки обычно выявляют высокое стояние купола
диафрагмы, «развернутость» реберной дуги и втяже-
ние нижнего отдела грудины Из других аномалий
стрсчаются (редко) врожденные кистоадсноматоз-
иые аномалии,’1 а также пневмоме тиастинум и пнев-
моторакс, что часто свидетельствует о наличии ги-
поплазии легких.
К.1ипич1дкая картина н оценка больного. Антена-
тальная диагностика. Широкое распространение ан-
тенатального ультразвукового исследования способ-
ствовало тому, что аномалии мочеполовой системы,
в том числе и PBS стали диагностироваться со все
возрастающей частотой. Оценка состояния .монет ото
пузыря и почек и настоящее время возможна на 1К-Й
ведете гестации. О наличии PBS достоверно говорит
картина расширенных мочеточников, увеличенного
мочевого пузыря и дряблой брюшной стенки.” На-
копление опыта применения этого метода привело к
тому, что некоторые клиницисты стали рекомендо-
вать при антенатальной диагностике PBS произво-
дить внутриутробное вмешательство.18-” ’* Другие со-
ветуют в подобной ситуации прерывать беременность
без внутриу|робного вмешательства.” «Энтузиазм» в
отношении подобной тактики в настоящее время по-
убавился. Антенатальное вмешательство с целью ле-
чения выявленного внутриутробно PBS не должно
производиться по следующим причинам:
1. Диагностическая остовсрность и надежность
пренатального ультразвукового исследования
продолжает оставаться спорным вопросом Не-
редко приходится сталкиваться как с ложнопо-
ложительными, гак и с ложноотрицательными
данными. Например, при анализе в 1989 году
серии наблюдений лишь в 24 случаях из 91
(31%) аномалии мочевого тракта были пра-
вильно диагностированы при антенатальном
исследовании.™ К патологии, которая может
симулировать элементы PBS, следует отнести
клапаны заднем уретры, синдром метацпетис-
микроколон-гипоперистальтики. щжелый реф-
люкс, гидроколытос, тастрошизис и омфало-
цсле.
2. Нйдичие дилатации мочевого тракта в перина-
тальном периоде не является абсолютным при-
тнаком значительной обструкции. И эю утвер-
ждение как раз более всего верно по отношению
к полостной системе при PBS, чем при лрутчх
аномалиях мочевого тракта, хотя и при других
аномалиях данное положение подтвепжааегся
рядом исследований.”
3 Изменения в виде эктазии мочевого гракга
обычно не определяются раньше IX—7()-й неде
ли гестации. К сожалению, это очень поздние
сроки по отношению к тем нарушениям процес-
са тмбрионального развили которые теорет"
чески возникают рано и соотиете i вечно мотут
свести на нет любые попытки декомпрессии
мочевого тракта
При подозрении на PBS у плода необходимо про-
изводить неоднократное повторное ультра звуковое
исследование. В редких случаях возникают показа-
ния для внутриутробной декомпрессии мочевот э
тракта плода.” Кроме того, постепенное нарастание
маловодия иногда может послужить оправданием для
преждевременного родоразрешения или даже для ан-
тенатального вмешательства.
Ностнатальнач диагностика. Первичная оценка.
Диагноз PBS должен подозреваться у любого ребен-
ка, родившегося с дряблой брюшной стенкой и от-
сутствием яичек в мошонке. Антенатальная, харак-
терная для этого синдрома картина при ультразвуко-
вом исследовании или наличие маловодия также
подтверждают диатноз данной патологии, которая в
общем-то имеет очень яркие проявления. Тщатель-
ное обследование позволяет выявить ряд стигм,
включая истонченную морщинистую, «черносливо-
подобную» брюшную стенку, через которую можно
легко пропальпировать увеличенные мочевой пузырь
и мочеточники. Уролотичсскис прояв тения синдро-
ма редко требуют принятия экстренных мер. Что же
касается обследования неурологических систем, пора-
жение которых встречается при PBS, то здесь требу
ется очень большое внимание, поскольку как раз со-
четанное поражение других органов и систем может
быть угрожающим. Необходимо сделать рентгено-
грамму грудной клетки с целью оценки состояния
легких и для исключения пневмоторакса и пнсвмомс-
диастинума. Важно обследовать также анус, прямую
кишку и сердце.
Ведение больных в ранне и постнатальном периоде.
В течение первых дней жизни новорожденному ре-
бенку с PBS должен проводи пег тщательный мони-
торинг с особым вниманием к функции легких. Не-
обходимо лабораторное исследование функции по-
чек. данные которого постепенно, начиная с 3—4-го
дня, позволяют оценить степень почечной диептазии
и функциональных возможностей почек. Следует ре-
гулярно брать посевы мочи. Струя мочи обычно
бывает нормальной, олнако пальпация надлобковой
области (мочевою пузыря), как правило, вызывает
68 PRUNE-BELLY СИНДРОМ
ответные сокращения детрузора и тем самым способ-
ствует лучшему опорожнению пузыря. Перед любым
рентгенологическим исследованием необходимо про-
филактически вводить антибиотики (пенициллин G
или амоксициллин). Если же имеется значительная
степень расширения мочеточников, то введение ан-
тибиотиков следует продолжить и после обследо-
вания.
Рентгенологическое обследование. Исследование
начинают с ультрасонографии почек и мочевого пузы
ря, что дает ценную информацию о степени диффе-
ренциации почек, тяжести дилатации мочеточников
и лоханки, о состоянии мочевого пузыря и характере
его опорожнения. Очень важный метод диагностики
PBS — микционная цистоуретрография, позволяю-
щая, как правило, выявить рефлюкс и в редких слу-
чаях — инфравезикальную обструкцию, а также полу-
чить представление об уродинамике. Однако, если
клинически состояние ребенка не ухудшается, то мы
обычно откладываем эго обследование на 4—6 не-
дель, что делает его не только более достоверным, но
в эти сроки убедительнее определяется характер мо-
чеиспускания, наличие рефлюкса, а также сводится
к минимуму риск инфекции, связанной с манипуля-
циями на мочевом тракте.
Функциональная визуализация мочевой системы с
помощью DTPA-сканирования почек должна обычно
быть отложена на несколько недель. За это время ис-
чезают физиологические изменения в почках, харак-
терные для перинатального периода, и исследование
становится более достоверным, а изображение —
четким. Сканирование, проведенное у новорожден-
ных в ранние сроки, абсолютно не имеет диагноста
ческой ценности, не позволяет определить наличие
или отсутствие обструкции, особенно при выражен-
ном расширении полостной системы и при нару-
шениях функции почек. Понимание того, что, за
редким исключением, расширение верхних отделов
мочевого тракта при PBS не носит обструктивною ха-
рактера. должно удерживать врача от слишком ран-
ней и активной диагностики состояния почек и поло-
стной системы.
Лечение. Как и при мим их других заболеваниях,
спектр проявлений PBS очень широк Может отме-
чаться высокая вариабельность и несоответствие сте-
пени изменений брюшной стенки, дилатации моче-
вых путей и ренальной дисплазии. И так же, как нет
корреляции между фенотипической тяжестью пора-
жения брюшной стенки и тяжестью изменений моче-
вого тракта, так и, насколько теперь нам известно,
высокая степень вариабельности дилатации полостной
системы не коррелирует с функциональным состоя-
нием почек. Все попытки классифицировать вариан-
ты этой патологии, глубже понять закономерности
ее течения и по возможности стандартизировать ле-
чение, как правило, оказывались безуспешными,
что объясняется значительным разнообразием кли-
нических вариантов данного синдрома.6-14 Поэтому
мы считаем, что к каждому ребенку с PBS необходим
сугубо индивидуальный подход.
Непосредственно после рождения ребенка с PBS
протноз на ближайшее будущее определяется состоя-
нием легких Некоторые новорожденные с PBS,
развивавшиеся внутриутробно в условиях маловодия
или даже безволия, обусловленного тяжелым пора-
жением почек, рождаются с легочной гипоплазией.
Большинство из них погибает вскоре после рождения
или даже рождается мертвыми.61’4 В тех же случаях,
когда плод развивается при наличии достаточного
объема амниотической жидкости, легочная гипопла-
зия, если она даже имеется, не представляет особо
сложной проблемы. Долгосрочный прогноз у этих
детей зависит от состояния почек. При этом должны
приниматься во внимание два основных фактора:
первый распространенное!ь почечной дисплазии с
необратимыми изменениями, возникшими внутри-
утробно. и второй — степень поражения, возникаю-
щего в почках в результате рецидивирующей инфек-
ции или, намного реже, нераспознанной обструк-
ции. Очень важно сделать все. чтобы предотвратить
вторичные изменения. Именно они должны быть
в центре внимания при проведении рентгенологи-
ческого обследования и именно на их ликвидацию
направлены в основном все лечебные мероприятия,
в том числе и хирургические.
Спорные вопросы лечения. Два различных мнения
существуют относительно того, какими же методами
лучше всего сохранить функцию почек у детей с PBS.
Одни клиницисты придерживаются активной хирур-
гической тактики. Они считают, чю достоинства и
выгода полной реконструкции мочевого тракта пере-
вешивает риск самого вмешательства (с технической
точки зрения) и анестезиологическою пособия.100-103
Теоретически устранение рефлюкса и стаза мочи дол-
жно способствовать снижению частоты инфекции и
прогрессирующего поражения почечной паренхимы.
И хотя после операции рентгенологическая картина
часто улучшается, однако не всегда можно с уверен
ностью сказать, что причина тому — произведенное
хирургическое вмешательство. Например, по дан-
ным одного исследования, при наблюдении за боль-
ными в течение 5 лет выявлено, что уровень креати-
нина сыворотки и конфигурация мочеточников оста-
вались стабильными, однако лишь у 33% пациентов
не было рецидивирующей бактериурии.104 Эти и дру-
гие подобные им данные позволили сторонникам
минимально инвазивной тактики (тактики «hands-
оП» —«руки прочь») утверждать, что лечение расши-
ренных мочеточников и рефлюкса при PBS должно
отличаться от тактики при наличии этих изменений
мочевой системы без PBS.10 **'105106
Мы являемся сторонниками хирургического вме-
шательства, но только в тех случаях, когда лечение
антибиотиками (профилактическое) и наблюдение в
динамике оказываются неэффективными и не позво-
ляют сохранить функцию почек и предотвратить
упорную бактериурию с бактериемией или без нес.
Другие клиницисты, стоящие на таких же позициях
и имеющие результаты наблюдения за больными в
течение более, чем 30 лет (в некоторых случаях), со-
общают о стабильном уровне креа! инина сыворотки
у 75% пациентов, которые имели нормальную функ-
цию почек, будучи новорожденными (рис. 59-7).44
У многих больных с PBS на фоне консервативного
лечения функция мочеточников и мочевыделения
улучшается с возрастом, по мере роста и «вытягива-
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 69
Pitc. 59- 7. Ребенок c prune-belly синдромом имел большой мочевой пу-
зырь и единственную левую почку, рефлюкс отсутствовал. Лечение зак-
лючалось просто в наблюдении.
А, Экскреторная урогра.мма в периоде новорожден!кхгги.
В. Рентгенограмма в возрасте 2 лет,
С, Картина мочевой системы в возрасте 7 лет. Функция почек остает-
ся нормальной (уровень креатинина 1,1). С ростом отмечается уменьше-
ние н-шилистостм мочеточника.
70 PRUNE-BELLY СИНДРОМ
Лк1. 59-Л 28-ЛСТНИЙ fuuiHCHi с prune-belly синдромом. Провошиюсьиросто наблюдение, при этом больной исчез из поли зрения, пока
нс возникли проблемы, связанные с инфекцией мочевого тракта.
A, Hi экскреторной урограммс видны небольшая правам почка и умеренное расширение полочной системы левой почки.
В, Сканирование почек подтверждает необструктивнуто природу расширения мочевого тракта
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 71
ния».107 Некоторые сторонники консервативного ле-
чения утверждают, что хирургическое вмешательство
на мочеточнике уменьшает его ка тибр, но не улучша-
ет перистальтику и опорожнение, поскольку в таких
мочеточниках имеется поражение мышечной ткани и
фиброзные изменения.5’10* В любом случае, если
нарушение функции почек не является результатом
упорной инфекции, то вряд ли хирургическое вме-
шательство может улучшить ренальную функцию у
больных с PBS (рис. 59-8).
В некоторых случаях требуетси очень большое тер-
пение и стойкость чтобы воздержаться от хирурги-
ческого лечения при наличии поражения мочевого
тракта у больных с PBS, особенно в периоде ново-
рождснности. И порой результаты обширной рекон-
струкции, состоящем в ревизии и реимплантации
расширенных мочеточников в комбинации с цисто-
пластикой (направленной на уменьшение размеров
мочепого пузыря) и орхипсксией, могут быть очень
впечатляющими.Однако необходимо иметь в
виду, что (I) хирургическое вмешательство не может
устранить (или повернуть вспять) уже имеющиеся в
почках лиспластические изменения; (2) в основе рас-
ширения мочеточников (с низким внутрипросвет-
ным давлением) лежит недостаточность гладкомы-
шечной ткани мочеточников в большей степени, чем
обструкция, как при клапанах уретры; и (3) никогда
невозможно переоценить проблемы, связанные с
техническим выполнением оперативного вмешатель-
ства и анестезиологическим пособием, при операци-
ях на мочевых путях у маленьких детей с PUS.""
Инфекция. Цель любого метода лечения, консер-
вативного или хируртического - предотвращение
инфекции. Роль инфекции в определении прогноза
подчеркивается описанием почечной недостаточнос-
ти у 8 из 19 детей с PBS, благополучно переживших
перинатальный период. Гистологическое исследова-
ние удаленных почек показывает, что лишь 25% по-
чечной паренхимы имеет лиспластические измене-
ния. В большинстве случаев причиной почечной
недостаточности были нефропатия и хронический
пиелонефрит, связанные с рефлюксом и Для профи-
лактики поражения почек необходимо применять ан-
тибиотики в периоде новорожденное™ и затем дли-
тельно в более старшем возрасте. Присоединение
инфекции может нарушать очень неустойчивый ба-
ланс функции мочевого тракта, имеющийся у многих
больных с PBS Эндотоксины грамотрицательных
микроорганизмов могут воздействовать на всрис
тальтику мочеточников и опорожнение мочевого пу-
зыря, вызывая их расширение и стаз мочи. При воз-
никновении у больных с PBS инфекции мочевого
тракта справиться с ней бывает очень трудно, если нс
улучшить дренирование мочевых путей, но даже если
удается достичь улучшения дренирования, то тем нс
менее справиться с инфекцией по-прежнему бывает
трудно.
Отведение мочи и дренирование мочевых путей.
Состояние почек и функции мочевых путей может
быть достоверно установлено через несколько недель
тщательного наблюдения за новорожденными с
PBS. Причиной поражения функции почек чаще бы-
вает нс обструкция, а ренальная дисплазия, наличие
Ряе. 50-Я Продолжение. С, На микциоиной цистограмме
рефлюкс не определяется. На атом снимке, сделанном после мо-
чеиспускания, виден большой пузырь. С имеющимися
у больного изменениями удается успешно справляться с по-
мощью периодической катетеризации.
которой может быть подтверждено с помощью от-
крытой или чрескожной биопсии почек. Адекватное
дренирование приобретает критическое, решающее
значение в тех немногочисленных случаях, когдв у
детей с PBS уже при рождении имеются признаки
уретральной обструкции, а также у больных любого
возраста с упорной инфекцией. Существует множе-
ство методов, используемых с целью опорожнения
мочевого тракта, но необходимо очень тщательно
продумывать все детали прежде, чем применить тот
или иной метод у больных с PBS. Нерациональное,
неразумное, недостаточно продуманное использова-
ние любых дренирующих способов несет в себе риск
создания такой ситуации, когда расширенные, но
сбалансированные до этого времени в своей функции
мочевые пути требуют (в результате такого «лече
ния») обширного реконструктивного вмешательства.
Чрескожная нефростомия иногда применяется для
временного отведения мочи и у детей с крайне спи
женной функцией почек.110 Если проксимальная де-
компрессия привела к улучшению функции почки,
то в дальнейшем может быть поставлен вопрос о при-
менении какого-либо метода, обеспечивающего бо-
72 PRUNE-BELLY СИНДРОМ
лее постоянное отведение мочи, или реконструктив-
ного вмешательства на полостной системе Если же
улучшение функции не наступило или наступило, но
очень незначительное, хирургическое вмешательство
в такой ситуации не может существенно помочь.
Пиелостомию следует приберечь для тех случаев,
когда полостная система расширена настолько, что
более дистальное отведение мочи не может обеспе-
чить адекватного дренирования.1" Пиелостомия поз-
воляет оптимально отвееги мочу наружу, при этом
сохраняется интактным кровоснабжение мочеточни-
ка, играющее существенную роль при проведении
последующих хирургических вмешательств. Иногда
почечная лоханка может быть настолько расширен-
ной, что применение данного метода отведения
моми оказывается невозможным."’
Кутаиеоуретероапония. Этот вид отведения мочи
эффективен в тех случаях, когда желательно прокси-
мальное отведение, но при этом почечная лоханка
имеет маленькие размеры. При уретеростомии воз-
никло i опасность нарушения кровоснабжения моче-
точника и ставится под угрозу анатомически нор-
мальный проксимальный отдел мочеточника, что
при наличии показаний к проксимальному отведе-
нию мочи делает этот способ отведения мснсс пред-
почтительным. чем пиелостомия. При использова-
нии любою метода проксима 1ьнщ о отведения мо>'и
возникают проблемы с приспособлениями для сбора
мочи, особенно у тетей, которые уже выросли из
«возраста пеленок».
Везикосточия обеспечивает адекватное дрениро-
вание мочи в большинстве случаев PBS. Сомнения
в том, что везикостомия эффективна для дрениро-
вания верхних отделов мочевого тракта, не обоспова
ны.107 Мы обнаружили, что выведение мочеточников
при PBS не обеспечивает их декомпрессии в той сте-
пени. как при везикосгомии в случаях истинной об-
структивной уропатии, возможно, это объясняется
наличием внутренней уретеральной миопатии. Ме-
тод Блоксома (Blocksom) являшея простым и эффек-
тивным, но мы рекомендуем при PBS создавать бо-
лее широкую стому."3 Стеноз стомы иногда может
предсывигь не только очень большую проблему, по
даже порой потребовать ревизии свища. Что же каса-
ется пролапса слизистой, то его можно предотвра-
тить. если везикостома создается в области купола
мочевого пузыря. При везикостомии нет необходи-
мости в использовании каких-либо устройств для
сбора мочи. Закрытие стомы производится обычно в
те сроки и в том возрасте, когда в норме ребенок
обычно приучается к произвольному опорожнению
мочевого пузыря. Наш собственный опыт, состоя-
щий из 14 везикостомий как способа временное о от-
ведения мочи, свидетельствует о хороших результатах
применения данного метода. 10 везикостом были
успешно закрыты. Во всех случаях отмечалось благо-
получное клиническое течение.
Функция детрузора. В качестве альтернативы от-
ведению мочи некоторые клиницисты сосредоточи-
вают свое внимание на способах, направленных на
улучшение опорожнения мочевого пузыря и в конеч-
ном счете на снижение предрасположенности к ин-
фекции. Неполное опорожнение пузыря является
главным фактором, способствующим возникнове-
нию стаза мочи и инфекции и. как следствие даль-
нейшему затруднению опорожнения вышележащих
отделов мочевых путей, то есть мочеточника Роль
при PBS нсинвазивных мероприятий, таких как пе-
риодическая катетеризация, остается неясной, по-
скольку контаминация и стаз мочи ведет к хрони-
ческой бациллоурии, которая, разумеется очень не-
желательна и может привести к неблагоприятным
последствиям. Два хирургических метода су цествукл
для решения данной проблемы - рсдукциочная цис-
топластика (с уменьшением размеров мочевого пузы-
ря; и уретротомия, однако энтузиазм в отношении
целесообразности применения этих методов весьма
непостоянен.
Редукционная цистопластика (цистопластика с
уменьшением размеров пузыря) используется в каче-
стве метода, направленного на улучшение сократи-
тельной способности гегрузора. Закон Лапласа по-
зволяе! предполагать. что уменьшение размеров де-
формированного увеличенного мочевого пузыря при
PBS может улучши 1ь его способность к опорожне-
нию.'1’ Однако мы, как и другие хирурги, не убеж-
дены в том, что редукционная цистопластика улуч
шаст оток мочи, если не говори гь О тех случаях, ког-
да ociaiки урахуса функционируют как лещдодивер-
тикул и оказываются выключенными из процесса
опорожнения во время мочеиспускания. Осмотр под
экраном (с ЭОПом) помогает в оценке этой ситуа-
ции. Редукционная цистопластика как первичное
вмешательство показана редко (если вообще показа
на), но эго вмешательство часто производится одно-
временно с реконструкцией мочеточников.103 В тех
случаях, когда редукционная цистопластика показа-
на и приемлема, ее можно сочетать с рядом хирурги-
ческих «дополнений», таких, как резекция свода мо-
чсво) о пузыря и сближение половин пузыря по сред-
ней линии, гофрирование пузыря (вместо иссече-
ния),103 иссечение только слизистой с сохранением
лоскутов детрузора в надежде на последующее усиле-
ние его сокращений.30 Использование парных лоску-
тов на ножке из прямой мышцы также описано как
способ, направленный на улучшение опорожнения
мочевого пузыря."3 К сожалению, частичный реци-
див эктазии мочевого пузыря после, казалось бы,
успешной реконструкции возникает довольно часто.
Уретротомия (сфинктеротомия). Это вмешатель-
ство рекомендуется при PBS для уменьшения резис-
тентности выходного отдела мочевого пузыря, хотя
передний и мембранозный отделы уретры обычно
развиты нормально при данной патологии. Теорети-
чески, ослабленные сокращения детрузора не в со-
стоянии «преодолеть* нормальную эластичность и
податливость мембранозного и бульбарного отделов
уретры, что приводит к разбалансированию мочеис-
пускания. Это подтверждается исследованием уро-
динамики,64 которое показывает уродинамическое
улучшение и уменьшение остаточной мочи после
уретротомии.66 "6 И хотя некоторые исследователи
считают, что улучшения опорожнения мочевого пу-
зыря обычно минимальны, однако наш собственный
клинический опыт говорит о том, что улучшение все
же наступает. Элсктрокаутеризация сфинктера на
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 73
12 часах приводит к улучшению состояния у девяти
из 10 больных, недержание мочи при атом не воз-
никает.
Корригирующие вмешательства на расширенном
мочеточнике. Решение о необходимости корригирую-
щего вмешательства на мегауретере при PBS обычно
принимается в тех случаях, когда в связи с рефлюк-
сом или обструкцией, что в обшем-то бывает доволь-
но редко, упорно рецидивирует инфекция мочевого
тракта. Тяжесть рефлюкса как изолированною фак-
тора нс является критерием для решения вопроса о
корригирующем вмешательстве, как это может быть
у других больных (без PBS) Успешность вмешатель-
ства на лисгенетически развитой мочевой системе за-
висит от того, насколько удастся достичь баланса, не
допустив, с одной стороны, неадекватного (слиш-
ком значительного) уменьшения размеров мочевого
пузыря, что может привести к рецидиву рефлюкса,
а с другой - слишком интенсивного гофрирования,
которое порой обусловливает стеноз и обструкцию.
Важно избежать недооценки трудностей вмешатель-
ства на гипоперистальтируюших мочеточниках и
-уропатичном» мочевом пузыре у больных с PBS.
В одной из работ сообщается, что после вмешатель-
ства на мегауретере у 6 из 15 пациентов с PBS возникла
обструкция у< гья мочеточника и еще у 4 — рефлюкс.102
Если требуется вмешательство на мочеточнике
и его реимплантация, то критическим, решающим
фактором станови.'ся чрезвычайно осторожное i тех-
нически тщательное выполнение операции, во время
которой следует минимально прикасаться руками к
тканям и максимально сохранять интактным периуре-
epaj ьнос кровоснабжение. Плохо функционирую-
щий, расширенный дистальный отдел мочеточника
должен быть чдален, а для реконструкции важно ис-
пользовать «здоровый» проксимальный отдел. Иног-
да, для замещения удаленной части мочеточника и
для обеспечения возможности наложения анастомоза
мочеточника с мочевым пузырем без натяжения мо-
жет оказаться показанной мобилизация почки. Если
необходимо «моделирование! мочеточника, то гоф-
рированию следует предпочесть «укладку внахлест»,
что позволяет максимально сохранить крова набже-
ние и свести к минимуму опасность разни) ия стено-
за. Однако при значительном расширении мочеточ-
ника по-прежнему остается наиболее приемлемым
метод традиционного его иссечения, позволяющий
избежать избыточной складчатости, которая порой
бывает неизбежной при использовании пликации
(гофрирования). Трансуретероуретеростомия иногда
эффективна в качестве «обходного» анастомоза, в
частности при наличии одностороннего рефлюкса
или в тех случаях, кота поражены и требуют коррек-
ции оба мочеточника, но только один из них «хоро-
ший» и может быть реимплантирован.1™
Пластика брюшной стенки. Лечение аномалий
брюшной стенки при PBS определяется тяжестью по-
ражения и, если принимать во внимание историчес-
ки все методы, то лечение варьирует от использова-
ния («ношения») различных «подтяжек» и корсетов
до применения разнообразных хирургических вмеша-
тельств, цель которых — улучшить косметический вид
брюшной стенки, а также оптими щровап функцию
остатков ее нормальной мускулатуры. Опыт приме-
нения пластики с вертикальными разрезами брюш-
ной стенки привет к разочарованию, поскольку у
некоторых пациентов брюшная стенка вновь станови-
лась дряблой, как и прежде, хотя ближайшие резуль-
агы были, казалось бы, вполне хорошие.10-"’
В этом отношении более приемлем, чем иссечение
кожи, метод срединного разреза с двойным «запа-
хиванием» фасции (рис. 59-9)."’ Заслуживает вни-
мания новый метод, описанный в 1990 голу. Он
заключается в резекции плохо развитого мышечно-
фасциального сегмента брюшной стенки сбоку от
пупка и прямых мышц с сохранением последних."’
Наши результаты использования «улыбчивого»
разреза от одного реберно-пошоночного угла до дру-
гого у первых 10 больных очень обнадеживают. Ос-
нованный на элек>ромиографической схеме брюш-
ной стенки,1’ этот доступ позволяет иссечь наиболее
тяжело пораженные мышцы и дает прекрасный кос-
метический результат (рис. 59-10). Кроме того, при
использовании данной методики у больного создает-
ся талия, а это немаловажно, так как позволяет па-
циентам носить более или менее нормальную одежду.
Мы яв.1яеь.ся сторонниками пластики брюшной
стенки у большинства детей с PBS и считаем, что
косметические и психологические достоинства и ре-
зультаты этого метода перевешивают риск ипсрат яв-
ного вмешательства. Одновременно с пластикой
брюшной стенки может быть произведена орхипск
сия, чго нс увеличивает частоту осложнений не-
смотря на патологическое строение брюшной стенки
у этих больных.
Орхипьксчя. Роль орхипексии при PBS и выбор
наиболее рациональных сроков ее осуществления ос-
таются спорными вопросами по причинам, изло-
женным выше. Независимо от того, насколько нор-
мально строение гонад на ранних этапах разни гои,
нельзя говорить с уверенностью о том, что хирурги-
ческое обеспечение правильного их (гонад) положе-
ния может каким-то образом отразиться на половом
потенциале (то есть способности к деторождению)
этих пациентов. Однако, несмотря на существующее
мнение о том, что при этом синдроме следует ожи-
дать бесплодия, мы являемся сторонниками орхи-
пексии в раннем возрасте считая, что данное вме-
шательство может способствовать лучшему развитию
гонад, в какой-то степени предотвратил возможную
малигнизацию, а также обеспечивает психологичес-
кий эффект.
Технически целесообразно и проще осуществлять
орхипексию в периоде новорожденное™, когда
предпринимается трансабдоминальный доступ для
пластики брюшной с генки, везикостомии или, в не-
которых случаях, для реконструктивных вмеша-
тельств на моченом тракте.10* Широкий разрез для
пластики брюшной стенки обеспечивает прекрасный
доступ к забрюшинному пространству, облегчая мо-
билизацию яичек и сосудов семенного канатика.
Низведение яичек в мошонку обычно можно осущс
ствить без нарушения их кровоснабжения. Это вме-
шательс)во оказывается успешным у 90% детей в воз-
расте до 2 лет.1” Наш опыт применения данного дос-
тупа также обнадеживает. Однако у ряда пациентов
74 PRUNE-BELLY СИНДРОМ
Рис. 59-9. Пластики брюшпои стенки иссечение вертикальными разрезами.
А, Вил ло операции резко выраженные изменения брюшной стенки у подростка с prone-belly синдромом.
В, Вид после операции — хотя и нельзя сказать, что результат хороший, однако улучшение значительное.
Рис. 59-10. Пластика брюшной стенки с поперечным «улыбчи
вым» разрезом. Вид после операции.
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 75
c PBS яички расположены иитрааблом и нальни на-
столько высоко, что длина канатика оказывается не
достаточной для низведения их в мошонку. В таком
случае может быть применен метод Фаулера — Сте-
фенса (Fowler — Stephens), при котором яичко низ-
водится в мошонку после пересечения сосудов семен-
ного канатика. Кровоснабжение яичка осуществля-
ется теперь за счет сосудов семявыносящего протока
и сосудов, окружающих проiок, которые должны
бьнь сохранены.120 Оценка длины канатика, как и
решение вопроса о необходимости пересечения его
сосудов, должна быть осуществлена до того, как бу-
дет начато выделение яичка и окружающих его тка-
ней. Мы обладаем опытом применения мегодя Фау-
лера-Стефенса при PBS с успешными результатами
у 80% больных.121
Перспективы на будущее. Исторический обзор ре
зультатов лечения PBS нс вызывает особого опти-
мизма, поскольку, по данным литературы, леталь-
ность при этом синдроме составляла 20% среди наци-
стов раннего грудного возраста и 50% среди детей
первых двух лет жизни. Ранние легальные исходы в
основном были обусловлены легочной гипоплазией
и респираторными осложнениями. В более позднем
возрасте из причин смерти на пераый план уже выс-
тупали почечная недостаточность и сепсис или то и
другое вместе?7-122-124 Ряд исследователей связывали
столь высокую летальность с консервашвным лече-
нием,125 другие, наоборот, — со слишком аминной
хирургической тактикой? Повышающаяся с годами
выживаемость и более продолжительная жизнь этих
пациентов являются стойкой тенденцией, однако ос-
тается неясно, связано ли это с той избирательно хи-
рургической тактикой и консервативным лечением,
которых придерживаемся мы, или с активным хи-
рургическим подходом, которого придерживаются
другие хирурги.
Споры вокруг этой проблемы продолжаются до
настоящего времени, и мнения колеблются подобно
маятнику то в одном, то в другом направлении под
влиянием современных достижений медицины.
Гак, например, развитие неонатальной реанимации
и интенсивной терапии улучшило и явно будет про-
должать улучшать прогноз для детей, родившихся с
легочной гипоплазией. Приобретение нами новых
знаний и представлений в области нефроуроло! и че-
ской патофизиологии сыграло важную роль в деле
совершенствования методов лечения инфекции мо-
чевого тракта и почечной недостаточности у этих па-
циентов. В настоящее время прогноз для любого
ребенка с PBS, который пережил перинатальный пе-
риод, нс может уже определяться степенью реналь-
ной дисплазии. Дети с тяжелыми формами этого
синдрома становятся в наши дни кандидатами на пе-
ритонеальный диализ с перспективой в будущем на
пересадку почек?26 Трансплантация в свою очередь
поднимает очень сложные и спорные этические и со-
циально-экономические проблемы, которые пока
еще далеки от разрешения. В любом случае, взгляд
па детей, рождающихся с PBS, стал в настоящее
время намного более оптимистичным, чем в про-
шлом. Долгосрочное изучение отдаленных результа-
тов и обследование детей с PBS на современном
уровне высоко развитой медицины, несомненно,
позволит в ближайшем будущем отнепнь на мнение
важные коп росы, особенно касающиеся лечебной
тактики, которые ставит перед врачами этот тяже-
лый синдром.
ЛИТЕРАТУРА
1. Parker RW: Case of an infant tn whom some of the abdominal
muscles were absent. Trans Clin Soc London 28:201, 1895.
2. Osler W: Congenital absence of the abdominal muscle, with
distended and hypertrophied urinary bladder. Bull Johns I lop-
kins Hospital 12:331-333, 1901.
3. Williams DI, Burkholder GV: The prune belly syndrome. J
Urol 98:224 251, 1967.
4. Eagle J F, Barrett GS: Congenital deficiency of abdominal mus-
culature with associated genitourinary abnormalilies: A syn-
drome; report of 9 cases. Pediatrics 6:721—736, 1950.
5. Ives EJ: The abdominal muscle deficiency triad syndrome—expe-
rience with ten cases. In Bctgsma D (Editor): Birth Defects:
Original Series. Williams & Wilkins, Baltimore, pp 127—
137, 1974.
6. Welch KJ, Kearney GP: Abdominal musculature deficiency
syndrome: Prune belly. J Urol 11:693—700, 1974.
7. Nunn IN, Stephens FD: The triad syndrome: a composite
anomaly of the abdominal wall, urinary system and testes. J
Urol 86:782-794, 1961.
8. Rabinowitz R, Schillingcr JF: Prune belly syndrome in the fe-
male subject. J Urol 118:454-456, 1977.
9. Aaronson LA, Cremin BJ: Prune belly syndrome in young fe-
males. Urol Radiol 1:151, 1980.
Ю. Duckett JW: The prune-belly syndrome. In Kelalis PP, King
LR, Belman AB (Editors): Clinical Pediatric Urology WB
Saunders, Philadelphia, pp 61—635, 1976.
11. Garlinger P, Oil J: Prune belly syndrome—possible genetic im-
plications. Birth Defects 10:173 180, 1974.
12. Baird PA, MacDonald EC: An epidemiologic study of conge П
ital malformations of the anterior abdominal wall in more than
half a million consecutive live births. Am J Hum Genet
33:470-478, 1981.
13. Goulding FG, Garren RA: Twenty-five year experience with
prune belly syndrome. Urology 12:329—332, 1978.
14. Woodard JR: The prune belly svndrome. Urol Clin Nonh Am
5.75-93, 1978.
15. Duckett JW: Prune belly syndrome. In Holder ГН. Ashcraft
KW (Editors): Pediatric Surgery WB Saunders. Philadelphia,
pp 802-815, 1980
16. Adeyokunnu AA, Familusi JB: Prune belly syndrome in two
siblings and a first cousin. Am J Dis Child 136:23-25, 1982.
17. Gaboardi F, Sterpa A, Thicbat F, ci al.: Prune belly syn-
drome: Report of three siblings. Helv Pacdiatr Acta 37:283
288, 1982.
18. Riccardi VM, Grum CM. The pninc-bclly syndrome: Hetero-
geneity and superficial X-linkage mimicry. J Med Genet
14:266, 1977.
19. Harley LM, Chen Y, Rattner WH: Prune belly syndrome. J
Urol 108:174-176, 1972.
20. Beckman H, Rehder H, Rauskolb R: Prune belly sequence
associated with trisomy 13. Letter to the editor. Am J Med
Gen 19:603-604, 1984.
76 PRUNE-BELLY СИНДРОМ
21. Frydman M. Magenis RE, Mohandas TK, et al.: Chro-
mosome abnormalities in infants with prune belly anomaly: As-
sociation with tnsomy 18. Am J Med Genet 15:145—148,
1983.
22. Lubinsky M, Doyle K, Trunca C: Ibe association of “prune-
belly" with Turner's syndrome. Am J Dis Child 134:1171—
1172. 1980
23. Halbrecht 1, Komlos L. Shabtai F Prune belly syndrome with
chromosomal fragment. Am J Dis Child 123:518, 1972.
24 Greskovich FJ III. Nyberg Jr LM: The prune belly syndrome:
A review of its etiology, defects, treatment and prognosis. J
Urol 140:707-712, 1988.
25. Stephens FD. Morphology and embryogenesis of the triad, hi
Stephens FD (Editor): Congenital Malformations of the Urinary
Tract. Praeger, New York, pp 485-511, 1983.
26. Bruton ОС: Agenesis of abdominal musculature with genitouri-
nary and gastrointestinal tract anomalies. J Urol 66:607—611,
1951.
27 Wigger HJ, Blanc WA: The prune belly syndrome. Pathol Ann
12:17-39, 1977.
28. Minninberg DT. Mantoya F, Okada, K, et al.: Subcellular
muscle studies in the prune belly syndrome. J Urol 109’524-
526, 1973.
29 Smith DW: Recognizable Patterns of Human Malformations. WB
Saunders. Philadelphia, p 5. 1970.
30. Fallon B. Welton M, Hawtty C: Congenital anomalies associ-
ated with cryptorchidism. J Urol 127:91-93, 1982.
31. Gonzalez R, Kemberg Y, Burke B, et al.: Early bladder outlet
obstruction in fetal lambs induces renal dysplasia and the
prune-belly syndrome. J Pediatr Surg 25:342—345, 1990.
32. Mocrman P, Fryns J, Goddeeris P. et al.: Pathogenesis of the
prune belly syndrome: Л functional urethral obstruction caused
by prostatic hypoplasia. Pediatrics 73:470—475, 1984.
33 Pagon RA, Smith DW, Shepard TH: Urethral obstruction
malformation complex: A cause of abdominal muscle deficiency
and the “prune belly” J Pediatr 94:900-906, 1979.
34. Burton BK, Dillard RG Brief clinical report: prune belly syn-
drome: observations supporting the hypothesis of abdominal
overdistension. An J Med Genet 17:669-672, 1984.
35. Fitzsimons RB, Kcohanc C, Galvin J: Prune-belly syndrome
with ultrasound demonstration of reduction of megacystis in
utero. Br J Radiol 58:374—376, 1985.
36. Lubinsky M, Rapoport P: Transient fetal hydrops and ‘ prune-
belly" in one identical female twin N Engl J Med 308 256-
257, 1983.
37 Shapiro I, Sharf M: Spontaneous intrauterine remission of hy-
drops fetalis in one identical twin: Sonographic diagnosis. J Clin
Ultrasound 13:427-430, 1985
38. Nakaeyama DK, Harrison MR, Chinn Dll, el al.: Ibe
pathogenesis of prune bellv. Am J Dis Child 138:834—836,
1984.
39. Randolph J. Cavett C, Eng G: Surgical correction and rehabil-
itation for children with “prune-belly” syndrome. Ann Surg
193:757 762. 1981.
40. Ilousden LG: Congenital absence of the abdominal muscles.
Arch Dis Child 9:219-232, 1934.
41. Affi AK, Rcbciz JM, Andonia SJ, DerKatoustian VM: The
myopathy of the prune belly syndrome J Neunil Sci 15:153-
165, 1972.
42. Ashcraft KW: Prune belly syndrome In Ashcraft KE (Editor):
Pediatric Urology. WB Saundcts, Philadelphia, pp 257- 267,
1990
43. Karamanian A, Kravath R, Nagashima H, Gcntsch HH
Anaesthetic management of “prune belly” syndrome Case re-
port. Br J Anacsth 46:897-899, 1974.
44. Woodhouse CRJ, Ransley PG, Williams DI: Prune belly syn-
drome report of 47 cases. Arch Dis Child 57:856—859, 1982.
45. Uehling Df, Zadina SP, Gilbert E: Testicular histology in
triad syndrome. Urology 23:364-366. 1984.
46. Hadziselimovic F: Cryptorchidism: Management and Implica-
tions. Springer Verlag, New York, 1983.
47. Woodhouse CRJ, Snyder HM: Testicular and sexual function
in adults with prune belly syndrome. J Urol 133:607-609,
1985.
48 Tayakkanonta K: The gubemaculum testis and its nerve supply.
Aust NZ J Surg 33:61 68, 1963
49 Woodard JR, Parrott ’I S Orchiopexy in the prune belly syn-
drome Br J Urol 50 348-351, 1978.
50. Asplund J, Laska J: Prune belly syndrome at the age of 37.
Scand J Urol Nephrol 9:297 300. 1975.
51 Woodhouse CRJ. Ransley PG: Teratoma of the testis in the
prune belly syndrome. Br J Urol 55:580-581, 1983.
52. Sayre R, Stephens R, Chonko AM: Prune belly syndrome and
retroperitoneal germ cell tumor. Am J Med 81:895-897,
1986.
53. Schwarz RD, Stephens FD, Cussen LJ: The pathogenesis of
renal dysplasia. 11. The significance of lateral and medial ectopy
of the ureteric orifice. Invest Urol 19:97-100, 1981
54 Manivel JC, Pettinata G Reinberg Y, et al.: Prune belly
syndrome: Clincopathologic study of 29 cases. Pediatr Pathol
9:691-711, 1989.
55. Snow BW. Duckett JW’ The prune belly syndrome. In Rctik
AB, Cukier J (Editors)’ Pediatric Urology. Wiliams & Wilkins,
Baltimore, pp 253-270, 1987.
56. Potter EL: Abnormal development of the kidney. In Potter
EL (Editor): Normal and Abnormal Development of the Kidney.
Year Bonk Medical Publishers, Chicago, pp 154—220,
1972.
57. Rogers LW. Ostrow PT: The prune belly syndrome. Report of
20 cases and description of a lethal variant. J Pediatr 83:786-
793. 1973.
58. Hanna MK, Jeffs RD Sturgess JM, Barkin M: Ureteral
structure and ullrastructure Part III. The congenitally dilated
ureter (megauretcr) J Urol 117:24—27, 1977.
59. Palmer JM. Tcsluk H: Ureteral pathology in the prune belly
syndrome. J Urol 111’701-707, 1974.
60. Ehrlich RM, Brown WJ: Ultraslructural anatomic observations
of the ureter in the prune-belly syndrome. Birth Defects
13:101-103. 1977.
61. Bcrdon WE, Baker DH, Wigger HJ, Blanc WA: Die radio-
logic and pathologic spectrum of the prune belly syndrome.
Radiol Clin North Am 15:83-92. 1977
62. Stephens FD: Idiopathic dilatations of the urinary tract. J Urol
112:819-822, 1974.
63. Mackie GG, Stephens FD’ A correlation of renal dysplasia
with position of the ureteral orifice. J Urol 114:274—280,
1975
64. Snyder HM. Harrison NW. Whitfield HN, et al.: Urodyna
ntics in the prune-belly syndrome. Br J Urol 48:663—670,
1976.
65. Lee ML: Prune-belly syndrome in a 54-year old man. JAMA
237:2216-2217, 1977.
66. Williams DI: Prune-belly syndrome. In Harrison JH, Gittes
RF, Perlmutter AD, et al. (Editors): Campbell’s Urology.
4th edition. WB Saunders, Philadelphia, pp 1743—1755,
1979.
67. Kroovand RL, AI-Ansari RM. Perlmutter AD: Urethral and
genital malformations in prune-belly syndrome. J Urol
127:94 96. 1982
68. Deklerk DP, Scott WW Prostatic maldevclopment in prune
bellv syndrome: A defect in prostatic stromal-epithelial interac-
tion. J Urol 120:341 344, 1978.
69. Aaronson IA Posterior urethral valve masquerading as the
prune belly syndrome. Br J Urol 55:508-512, 1983.
70. Passcrini Glazel G, Araguna F, Chiozza L, et al.: Ibe PA-
DUA (progressive augmentation by dilating the urethra anteri-
or) procedure for the treatment of severe urethral hypoplasia.
J Urol 140:1247 1250, 1988.
PRUNE-BELLY СИНДРОМ 77
71. Sellers BB: Congenital mcgalourelhra associated with prune
belly syndrome. J Urol 116:814—815. 1976.
72. Stephens FD: Congenital Malformations of the Rectum, Alta
and Genitourinary Tracts. Livingstone. Edinburgh, 1963.
73. Shrom SH, Cromic WJ, Duckett JW: Mcgalourcthra. Urology
17:152 156. 1981.
74. Geary DF, MacLusky IB, Churchill BM, McLorie G: A
broader spectrum of abnormalities in the prune belly syndrome.
J Urol 135:324-326, 1986
75. Lockhart JL, Reeve HR. Bredael JJ. et al.: Siblings with
prune belly syndrome and associated pulmonic stenosis, mental
retardation, and deafness. Urology 14:140 142, 1978.
76. Short KL, Groff DB, Cook L: The concomitant presence of
gastroschisis and prune belly syndrome in a twin. J Pediatr
Suig 20:186-187, 1985.
77. Wilson SK, Moore GW, Hutchins GM: Congenital cystic ad-
enomatoid malformation of the lung associated with abdominal
musculature deficiency (prune belly). Pediatrics 62:421—424,
1978.
78. Shorty P. Lobo G: Ocular anomalies in abdominal deficiency
syndrome. Am J Ophthalmol 108:193—194, 1989.
79. Silverman FM, Huang N: Congenital absence of the abdominal
muscle associated with malformation of the genitourinary and
alimentary tracts: report of cases and review of literature. Am J
Dis Child 80:91 — 124, 1950.
80. Met rick S. Brown RH. Rosenblum A: Congenital absence of
the abdominal musculature and associated anomalies. Pediat-
rics 19:1043-1052, 1957.
81. Wright JR, Barth RF, Neff JC, et al.: Gastrointestinal mal-
formations associated with prune belly syndrome: three cases
and a review of the literature: Pediatr Pathol 5:421—448,
1986.
82. Poller EL, Craig JM: Pathology of the Fetus and the In-
fant, 3rd edition. Year Book Medical Publishers, Chicago,
1975.
83. Teramoto R, Opas LM, Andras&y R: Splenic torsion with
prone belly syndrome. J Pediatr 98:91—92, 1981.
84. Petersen DS, Fish L, Cass AS: Twins with congenital de-
ficiency of abdominal musculature. J Urol 107:670—672,
1972.
85. Cawthem TH, Bottene СЛ, Grant D: Prune-belly syndrome
associated with Hirschsprung’s disease. Am J Dis Child
133:652 -653, 1979.
86. Henley WL, Hyman A: Absent abdominal musculature, geni-
tourinary anomalies and deficiency in pelvic autonomic nervous
system. Am J Dis Child 86:795—798, 1953.
87. McGovern JS, Marshall VF: Congenital deficiency of the ab-
dominal musculature and obstructive uropathy. Surg Gynecol
Obstet 108:289-305, 1959.
88. Morgan Jr CL, Grossman H, Novak R: Imperforate anus and
colon calcification in association with prune belly syndrome.
Pediatr Radiol 7:19-21, 1978.
89. Adcbonojo FO: Dysplasia of the abdominal musculature with
multiple congenital anomalies; prune belly or triad syndrome. J
Natl Med Assoc 65:327-333. 1973.
90. Tuch BA, Smith TK: Prune-belly syndrome: A report of twelve
cases and review of the literature. J Bone Joint Sing 69:109-
111, 1978.
91. Grossman H, Winchester P, Waidbaum R: Congenital absence
of the abdominal musculature and associated genitourinary
anomalies (prune belly syndrome). Prog Pediatr Radiol 3:327,
1970.
92. Hannington Kiff JG: Prone-belly syndrome and general anes-
thesia. Br J Anaesthesiol 42:649-652, 1970
93. Weber KJ, Rivard G, Perreault G: Prune belly syndrome as-
sociated with congenital cystic adenomatoid malformation of
the lung. Am J Dis Child 132:316-317, 1978.
94. Shih W, Greenbaum LD, BaroC: In utero sonogram in prune
belly syndrome. Urology 20:102-105, 1982.
95. Gadziala NA, Kavada CY, Doherty FJ, Koza DJ: Intrau-
terine decompression of megalocystis dun ng the secund tri-
mester of pregnancy. Am J Obstet Gvnccol 144:355—356.
1982.
96 Glazer GM, Filly RA, Callen PW: rhe varied sonographic
appearance of the urinary tract in the fetus and newborn with
mcthral obstruction. Radiology 144:563—568, 1982.
97. Pescia G. Cruz JM. Werhs D Prenatal diagnosis of prone
belly syndrome by means of raised maternal AFP levels. J
Genet Hum 30:271-274. 1982.
98. Clarke NW, Gough DCS, Cohen SJ: Neonatal urological
ultrasound: diagnostic inaccuracies and pitfalls. Arch Dis Child
64:578-580. 1989.
99. Keating MA: A different perspective of the perinatal primary
mega ureter. In Kramer SA (Editor): Problems in Urology-
Recent Advances in Pediatric Urology. J В Lippincott, Phila-
delphia, vol. 4, no. 4, pp 583—595, 1990.
100. Hendren WH: Restoration of function in the severely decom-
pensated ureter. In Johnson JH, Scholtmeijer RJ (Editors):
Problems in Paediatric Urology. Excerpts Medica, Amster-
dam, pp 1—56, 1972.
101. Jeffs RD, Comisarow RH, Hanna MK: The early assessment
for individualized treatment in the prune-belly syndrome.
Birth Defects 13:97-99, 1977.
102. Fallat ME, Skoog SJ Belman BA, Eng G, Randolph JG:
The prune belly syndrome: A comprehensive approach to man-
agement. J Urol 142:802—805, 1989.
103. Woodard JR, Zucker I: Current management of the dilated
urinary tract in prune belly syndrome. Urol Clin North Am
17:407-418, 1990.
104. Woodard JR, Parrott TS: Reconstruction of the urinary tract
in prune-belly uropathy. J Urol 119:824—828, 1978.
105. Williams DI, Parker RM: The role of surgery in the prune-
belly syndrome. In Johnston JH, Goodwin WF (Editors):
Aewews- of Pediatric Urology . Excerpta Medica, Amsterdam,
pp 315-331, 1974.
106. Tank ED, McCoy G: Limited surgical intervention in the
prune belly syndrome. J Pediatr Surg 18:688—691, 1983.
107. Duckett JW. Knuirud O. Hohcnfellncr R, et al.: Prune belly
syndrome. Dial Pediatr Urol 3, no. 9, 1980.
108. Woodhouse CRJ, Kellett MJ, Williams DE Minimal surgical
interlerence in prune-belly syndrome. Br J Urol 51:475—
480, 1979.
109. Drickom K, Palmtag W, Robal L: The prune belly syndrome:
treatment of terminal renal failure by hemodialysis and renal
transplantation. Eur Urol 3:245—247, 1977.
110. LiPuma JP, Haaga JR, Bryan PJ, et al.: Percutaneous neph-
rostomy in neonates and infants. J Urol 132:722-724. 1984,
111. Schmidt JD. Hawtrey CE. Culp DA, Flocks RH: Experi-
ence with cutaneous pyelostomy diversion. J Urol 109:990—
992, 1973.
112. Randolph JG: Total surgical reconstruction for patients with
abdominal muscular deficiency (prune belly) syndrome. J Pe-
diatr Surg 12:1033-1043, 1977.
113. Duckett JW: Cutaneous vcsicoslomy in children: The Block-
sorn technique. Urol Clin North Am 1:485—495, 1974.
114 Perlmutter AD: Reduction cystoplasty in prune belly syn-
drome. J Urol 116:356-362. 1976.
115. Messing EM, Dibbell DG, Belzer FO: Bilateral rectus fem
oris pedicle flaps for detrusor augmentation in the prune belly
syndrome. J Urol 134:1202, 1985
116. Cukicr J: Resection of the urethra in the prune belly syn-
drome. Birth Defects 13:95—96, 1977
117. Stephenson KL: A new approach to the treatment of abdomi-
nal musculature agenesis and plastic reconstruction. Surgery
2:413, 1953.
118. Erlich RM, Lesavoy MA, Fine RN: Total abdominal wall
reconstruction in the prune belly syndrome. J Urol 136:282—
285, 1986.
78 PRUNE-BFUY СИНДРОМ
119. Monfort G. Bocciardi A, Guys J, et al.: Reconstruction of
the abdominal wall in prune belly syndrome Presentea .it the
59th Annual Meeting of the American Academy of Pediatrics,
Section on Urology, Boston, 1990.
120. bowler R. Stephens FD: The role of testicular vascular anat
опту in the salvage of the high undescended testis. Au.,t NZ J
Surg 29:92-106, 1959.
121. Gibbons MD, Cromic WJ, Duckett Jr JW: Management of
the abdominal undescended testicle. J Urol 122:76—79,
1979.
122. Bamhouw DH: Prune belly syndrome Br J Urol 44:356-
360, 19’2
123. Burke EC, Shin MH, Kelalis PP: Prune-belly syndrome'
clinical findings and survival. Am J Dis Child 117:668—671,
1969.
124. Lattimer J К Congenital deficiency of the abdominal muscula-
ture and associated genitourinary abnormalities, a report of 22
cases. J Urol 79:343-352, 1958.
125. Walbaum RS. Marshall VF: The prune belly syndrome; a di-
agnostic therapeutic plan. J Urol 103:66* 674, 1970.
126. Reinberg Y Manivel JC. Fryd D, el al.: I he outcome of
renal transplantation in children with the prune belly syn-
drome. J Urol 142:1541-1542, 1989.
Ггава 60________
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ
АНОМАЛИЙ
Хотя в понимании факторов, регулирующих пиленую
дифференцировку, достигнут значительный про-
гресс, однако практические проблемы определения
анатомическою поли, а также медикаментозного
и хирургического лечения детей, родившихся с ин-
терсексуальными аномалиями, до сих пор остаются
до конца нерешенными. Гены, контролирующие ре-
цепторы эстрогена, прогестерона и ан iporena, кло-
нированы. Значение этих лигантстимулированных
ДНК, связывающих белки може. способствовать уг-
лубленному пониманию, а соответственно и совер-
шенствованию методов лечения больных с интерсек-
суальными аномалиями. Дальнейшее изучение трех-
мерной структуры гонадотропинов, клонирование
рецептора лютронин-хориального гонадотропина
(ЛХ ГТ) и генов 5п-редукгазы, более точная ха-
рактеристика пульсирующей природы факторов,
высвобождающих гипоталамический юнадоюопин,
клонирование гена мюллеровской ингибирующей
субстанции (МИС) и идентификация факторов, оп-
ределяющих детерминацию яичек, — вот те пробле-
мы которые при дальнейшем изучении перечислен-
ного многообразия факторов и их взаимодействия .мо-
гут открыть новую, интригующую главу в разделе
полового развития, а также способствовать понима-
нию сложностей «полового» поведения, приоткрыв
над ним завесу таинственности.
Первый вопрос, который родители задают срагу.
как только родился ребенок, всегда один и юг же;
Мальчик или девочка?» Но, несмотря тга значитель-
ные постижения в понимании физиологии и молеку-
лярной биологии половой дифференцировки, часто
хирургическая и эндокринолог ичсская диаг ностика и
лечение интерсексуалыгогх аномалий остаются на эм-
пирическом уровне. Болес того, когда пол новорож-
денного пебенка не ясен, то врачебная бригада, за-
нимающаяся этим ребенком, иногда вынухдена под
давлением родителей и прочих заинтересованных лиц
ставить диагноз быстро, «наспех», а значит не всегда
точно. Хотя каждый ребенок, у которою строение
гениталий не позволяет сразу определить пол, уни-
кален, олнако некоторые общие правила могут и ка-
кой-то степени упростить первоначальное предвари-
тельное опреде гении анатомическою пи га разумеет-
ся, с последующей точной диагностикой. Из всех
многочисленных интерсексуальных аномалий только
четыре большие группы действитель.ю вызывают
очень серьезные трудности при определении анато-
мического пола ребенка. Это истинный гермафро-
дитизм, женский пссвдогсрмафродитизм, мужской
псевдогермафродитигм и синдромы дисгенезии гонад
(табл. 60-1).
')м1ориол‘>ги“»ское развитие Це тыл ряд процессов
должен произойти в строго определенной последова-
тельносги и в строго Определенное время для того,
чтобы эмбрион развился в нормального мальчика или
в нормальную девочку.1 Для развития яичка из бипо-
тенциальнои недифференцированной гонады необхо-
димо на гичие Y-хромосомы и последовательное
включение в процесс факторов, ее «направляющих».
Роли Y-хромосомы стали притачать особенно боль-
шое значение с конца 1950-х годов, когда
впервые было показано,3 что именно Y-хромосома
определяет принадлежность к мужскому полу
(рис. 60-1).’“’ Сфера действия Y-хромосомы — вос-
произведение 35 китооснований, содержащих single
сору геи (SRY), в котором закодирован белок, пред-
положительно участвующий в дифференцировке го-
нады в яичко.*”1’ SRY - отличный «кандидат в марке-
ры» для тестикуло-опредегяющего теня, поскольку
SRY соответственно имеется в течение всего раннего
периода разив ши мужских гонад, а также у всех XX
мальчиков и отсутствует у всех XY девочек. Извест-
но, что ХХ-гонады, имплантированные без мезонеф-
роса в субренальную капсулу взрослого хозяина, об-
разуют семявыносящие канальцы. Это говорит о
том, что для поддержания овариального фенотипа
требуется воздействие супрессорного фактора.13
Хотя наличие или отсутствие SRY-гена во время
оплодотворения может определить гонадальный пол
эмбриона, однако органогенез не начинается до гех
г.ор, пока гонады не станут развиьаться как яички
или как яичники. В течение 5-й недели первичные
эмбриональные клетки соответственно с XX- и XY-
хромосомами мигрируют из желточного мешка по на-
правлению к задней кишке и, в конечном счете, - а
79
80 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ
Таблица 60'1. Виды иитерсексуальиых аномалий, имеющихся при рождении
Вид аномалии Причина Тельца Барра Кариотип Гонады
Истинный Одновременно у ребенка может быть Обычно имеются 46ХХ или, реже. Асимметричные
гермафродитизм Пссвдогсрмафродитизм нормальная ткань как яичка, так и яичника мозаицизм
женский Чрезмерное воздействие андрогена (адрсногенитальный синдром) Имеются 46ХХ Симметричные
мужской Неадекватная маскулинизация (синдром тестикулярной феминизации) Отсутствуют 46XY Симметричные
Синдромы дисгенезии гонад Аномалия развития гопал Отсутствуют 45X/46XY или 46XY Асимметричные
забрюшинное пространство, где эти клетки образуют
зародышевый эпителий вдоль переднемедиальной
урогенитальной складки. Индукция гонад происхо-
дит на 6-й неделе, когда отдельные зародышевые
клетки прорастают в подлежащую мезенхиму, кото-
рая дает начало первичным половым канатикам и се-
мявыносящим канальцам в яичках во время 7-й неде-
ли или первичным фолликулам в яичнике в течение
1()-й недели. Формирование семявыносящих каналь-
цев, по-видимому, инициируется продуктами генов,
определяющих пол. Вторая Х-хромосома в женском
кариотипе определяет овариальную дифференциров-
ку. При отсутствии этой хромосомы яичник подвер-
гается ранней дегенерации.
Две пары генитальных протоков развиваются как
у мужских, так и у женских эмбрионов. Вольфов
или мезонефральный проток изначально лежит в зад-
немедиальной части урогенитальной складки и дре-
нирует меюнефральную почку. И хотя эта почка де-
генерирует, вольфов проток остается и в дальней-
шем образует мужские половые протоки. Псрслнела-
теральный м юзы еров проток развивается в течение
6-й недели вдоль латеральной части урогенитальной
складки в виде инвагинирующего целомического эпи-
телия. Наличие клеток Сертоли в семявыносящих ка-
нальцах в течение 8-й недели способствует продукции
МИС—140,000 гликопротеинового гомодимсра, ко-
торый вызывает регрессию мюллсрова протока (пред-
шественника матки, фаллопиевой трубы и влагалища
у девочек). При наличии МИС мезенхима конденси-
руется вокруг эпителиальных структур мюллерова
протока и базальная мембрана разрушается. Часть
эпителиальных клеток элиминируется путем апопто-
за, другие превращаются в мезенхимальные клетки
и мигрируют в окружающую мезенхиму.
Вскоре после того, как клетки Сертоли начинают
продуцировать МИС, ютетки Лейдига в яичках про-
дуцируют тестостерон, стимулирующий систему
вольфовых протоков к образованию семявыносящего
протока, семенных пузырьков и придатков яичка.
Неотчетливые (в плане половой принадлежности) на-
ружные гениталии приобретают определенный муж-
ской или женский фенотип между 9-й и 12-й неделя-
ми гестации. Половой бугорок развивается на
4-й неделе. Урогенитальная и лабиоскротальная
складки формируются на обеих сторонах урогениталь-
ной мембраны, которая разрывается на 7-й неделе,
в результате чего образуется мочеполовое отверстие.
У мальчиков дифференциация наружных гениталий
требует превращения тестостерона в дигидротесто-
стерон (ДГТ) под воздействием микросомного эн-
зима 5<х-рсдуктазы. которая успешно клонирована
Рис. 60-1. Колебания тестикуло-опрелеляющего фактора. Область в хромосомах, которая, как предпола!ается, содержит этот
•неуловимый- фактор, обозначена черным цветом. Данное исследование позволило сократить, ограничить область обитания этого
фактора с 30—40 миллионов оснований (1959) до менее, чем 250 основании, в которых закодированы 80 аминокислот SRY
(1990). 1959: Впервые показано, что ¥-хромосома определяет мужской пол 1966: Поиск о|раничен коротким плечом хромосо-
мы"; 1986: Делепионкый анализ выявил расположение тестикуло-опрелеляющего фактора (ТОФ) в эоне 1’; 1987: Дальнейший
анализ огра ничил поиск интервалом IA16; 1989: Выявлены мужчины, нс имевшие zinc finger Y-хромосомы (ZFY)'; 1990: SRY
идентифицирована "
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИИ 81
Хроматин +
Хроматин -
Симметрия
Асимметрия
Симметрия
Асимметрия
Рас. 60-2. Простой лиягности-
ческий алгоритм. Симметрия или
асимметрия юн ад в комбинации
либо (А) с буккальным мазком иа
хроматин, либо (В) с Y-флюорес-
иениией могут позволить, как по-
казано в алгоритме, райо иденти-
фицировать вид иитсрсексуальиой
аномалии у ребенка с неопреде-
ленным строением гениталий.
Йенский
псевдо-
гермафродитизм
А
Истинный
гермафродитизм
Флюоресценция Y -
Симметрия
Асимметрия
Мужской
псевдо-
гермафродитизм
Смешанная
дисгенезия
гонад
Флюоресценция Y +
Симметрия
Асимметрия
Женский
псевдо-
гермафродитизм
В
Истинный
гермафродитизм
Мужской
псевдо-
гермафродитизм
Смешанная
дисгенезия
гонад
у крыс.14 Под влиянием ДГТ происходит удлинение
полового члена по мерс того, как урогенитальная
и Щииоскротальная складки соединяются по средней
линии, чтобы образовать соответственно уретру и мо-
шонку. Если (абиоскротяльное слияние не заверши-
лось к 12-й неделе, то продолжающееся воздействие
андрогенов приведет к росту полового члена, но без
лабиоскроталыюго слияния. В последующем яички
под влиянием МИС опускаются, проходя путь через
□рюшную полость, паховый канал и мошонку. Это!
процесс стимулируется нейронным механизмом при
участии тестостерона.15
В связи с отсутствием МИС у нормального жен-
ского эмбриона система мюллеровых протоков
развивается в матку, фаллопиевы трубы и влагали-
ще. Без стимулирующего влияния андрогенов по-
ловой бугорок развивается в клитор. а уротсниталь-
ные и лабиоскоогальные складки образуют раздель-
ные («не слившиеся») малые и большие половые
губы. Вольфовы протоки пассивно регрессируют
Развитие по женскому типу автономно, поскольку
оно может происходить при отсутствии яичников.'6
Яичник не опускается при отсутс ,вии МИС и тесто-
стерона. И это нс удивительно, поскольку мужской
и женский эмбрионы существуют «в море» материн-
ского эстрогена, а этот гормон не играет роли в ран-
ней половой дифференцировке. Не обнаружено ни
одного порока развития, свидетельствующего об
аномалии эстрогенного рецептора, Поэтому мы по-
лагаем. что его отсутствие скорее всего несовмести-
мо с жизнью.
Факторы, ответственные за гонадальную и анато-
мическую половую дифференцировку плода, с ножны
и разнообразны. Они могут включать в себя, с одной
стороны (на одном полюсе), последствия инграцс I-
люлярного и паракринного влияния специфических
продуктов гена, с другой — системное воздействие
стероидных и пептидных гормонов. Дальнейшие ус-
пехи в изучении этой области медицины должны при-
вести к более глубокому пониманг ю патогенеза и Фи-
зиологии половой детерминации и к возможности
кор] екции аномалий с помощью новейших методов
генной терапии основанной на знании основ..ых ме-
ханизмов полового развития.
Диагностика. Каждый врач может быстро устано-
вить диагноз истинного гермафродитизма, мужского
гермафродитизма женского псевдо!ермафро итазма
и синдромов дисгенезии гонад используя два скри-
нинговых критерия: наличие симметрии или асим-
метрии гонад и наличие хроматина или телец Барра
(рис. 60-2). Как только имеющаяся патолслия отне-
сена к одной из этих 4 категорий и определен анато-
мический пол ребенка, необходимо провести более
углубленное обследование, чтобы точно определить и
документировать специфическую патоэтиологию ано-
малии {табл. 60-2).
Таблвца 60-2. Опг я юваяш ребенка с ннтерссхеу >пыми аномалиями
Клиническое Лабораторное Хирургическое
Физикальное обследование Семейная родословная Анамнез в отношении приема лекарств Электролиты Буккальные мазкн, Y-флюорссцсиция Стероиды сыворотки и мочи Хромосомы Соотношение тестостерона с чХГ стимулирующим энзимом Анализ на мюллеровскую ингибирующую субстанцию Цистоскопия Лапароскопии Биопсия гонад (продольная) Андрогенные рецепторы (с кожи гениталий)
82 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИИ
Под гонадальной симметрией подразумевается
положение одной гонады по отношению к другой
в плане локализации их выше или ниже пахового
кольца. При симметричном положении обе гонады
локализуются либо выше, либо ниже паховою коль-
ца, что подтверждает гиффу гное влияние «ииологи-
ческого фактора. У пациентов с мужским или женс-
ким псевдогермафродитизмом биохимические нару-
шения поражают обе гонады одинаково, поэтому
гонады симметричны. Если же аномалия является
следствием преобладания тестикулярной ткани на
одной стороне и овариальной — на другой, как у па-
циентов со смешанной дисгенезией гонад или с ис-
тинным гермафродитизмом, то отмечается асим-
метрия, при этом преобладающая овариальная го-
нада бывает неопустившсйся, а преобладающая
тестикулярная — опустившейся. Если в кариотипе
имеется более одной Х-хромосомы, то инактивиро-
ванная Х-хромоеома (тельце Барра) может быть об-
наружена в ядре в тангенциальном положении, как
в клетках пациентов с женским псевдогермафро
дитизмом (адреногенитальный синдром) и у боль-
шинства больных с истинным гермафродитизмом.
Тельца Барра отсутствуют в клетках пациентов
с мужским псевдогермафродитизмом и при смешан-
ной дисгенезии гонад. Таким образом, эти два кри-
терия могут быть использованы довольно с высокой
степенью точности для предварительной диагности-
ки в течение первых 24 часов жизни ребенка и затем,
после беседы с родителями, устанавливается пол
ребенка. Аналогично используется и метод флюо-
ресценции, позволяющий выявить длинное плечо
Y-хромосомы.
Необходимо также придерживаться еще двух очень
важных правил. Пациентам с генетическим женским
полом всегда должен быть присвоен женский пол,
какой бы тяжелой ни была у них степень вирилиза-
ции. Однако при генетическом мужском поле опре-
деление анатомического пола зависит от размеров по-
лового члена. Важно понимать, что когда имеется
46XY кариотип, это еще не означает, что ребенку
должен быть присвоен мужской пол, если половой
член имеет очень маленькие размеры. В связи с этим
необходимо измерить длину и диаметр половою
члена. Нормальная длина полового члена, по обще-
принятым канонам, при измерении по дорсальной
поверхности от лонного сочленения до вершины го-
ловки, составляет в среднем у доношенного ново-
рожденного ребенка 3,5 см, на 34-й неделе геста-
ции — 3,0 см, на ЗО-й неделе — 2,5 см.1’-1* Диаметр
полового члена у доношенного ребенка —от 1,0 до
1,5 см. При длине полового 'тлена меньше 2,0 см
(и тем более при длине меньше 1,5 см в сочетании
с шириной меньше 0,7 см) мы рекомендуем присваи-
вать женский пол, особенно сели при этом имеется
дисгенезия гонад и невосприимчивость к тестостеро-
ну. При отсутствии последних двух факторов, если
родители твердо решили и нас гаивают на том, чтобы
воспитывать ребенка как мальчика или если ребенок
попадает к врачу не сразу после рождения, а позже,
мы предпочитаем определять пол как мужской, даже
при небольших размерах полового члена, сразу начи-
ная лечение тестостероном.
Анамнез. При выяснении анамнеза следует об-
ратить внимание на сведения о приеме матерью
лекарств, алкоголя, прогестероноподобных или анд-
рогенных препаратов, а также о перенесенных забо-
леваниях. Лечение судорожных состояний у матери
препаратами, содержащими гидантоин, и фенобар-
биталом может воздействовать на митохондриальные
р450 энзимы, играющие роль в синтезе стероидов
у плода. Необходимо также выяснить родословную,
обращая внимание на наличие у родственников гени-
тальных аномалий, бесплодия, паховых грыж с ос-
татками мюллсровых протоков и на необъяснимые
смерти детей в первые недели жизни.
Физикальное обследование. При осмотре ребенка
следует очень деликатно, но подообно рассказать ро-
дителям о факторах, определяющих развитие генита-
Л1..1 у плода При этом обращают внимание на сим-
метрию .'онад и их положение (выше или ниже па-
хового кольца), а также на соотношение мошонки
и полового члена. Кроме того, отмечают складча-
тость половых губ или мошонки, р гзмсры и степень
искривления полового члена, положение наружного
отверстия ирстры (на головке полового члена, субко-
ронарно, в области ствола члена, члено-мошоночно-
го угла, мошонки или промежности). Затем пальпи-
руют гонаду, чтобы определить ее размеры, наличие
придатков, положение по отношению к паховому
кольцу (выше или ниже), а также консистенцию
(плотная, мягкая). 1змный цвет или пигментация ге-
ниталий может сви тетепьствоватз о повышенной про-
дукции мелчноиитстимулируюшего юрмона под вли-
янием стимуляции адренокортикотропным гормоном
(АКТГ), а симптомы дегидратации у пациента могут
говорить о потере солей. Дизморфические черты,
такие как деформация грудной клетки, широко
расставленные соски, крыловидная шея, а также
наличие сочетанных врожденных аномалий позво-
ляют заподозрить хромосомную патологию. При
ректальном исследовании иногда можно пропальпи-
ровать матку, причем гго проще сделать в первые дни
после рождения ребенка, когда матка еще находится
под стимулирующим влиянием плацентарного хорио-
нического гонадотропина (чХГ).
Лабораторное обследование. Проводя; исследова-
ние соскобов со слизистой шек на тельца Барра или
нуклеарные тангенциальные хроматиновые глыоки.
которые являются признаком наличия второй Х-хро-
мосомы. Из крови берут культуру лейкоцитов для
определения кариотипа, в сыворотке определяют
уровень содержания калия, натрия, глюкозы, гона-
дотропина, ДГТ, ret гостерона и гормонов надпочеч-
ников. Проводят кариотипирование. Из гормонов
надпочечников тачение в постановке диагноза при
неясных гениталиях имеют 17-1исроксипрогестерон,
17-гидроксипрегненолон, андростендион, дегидро-
эпиандростерон сульфа; (ДГЭАС) и 11де юксикор-
гизон Кроме того, можно определить уровень МИС
в сыворотке Геномная ДНК лейкоцитов может быть
исследована путем анализа на restriction fragment
length polymorphism (RFLP) и реакцию полимеразной
цепи (polymerase chain reaction — PCR) с помощью
проб на андрогенный рецептор, 21-гидроксилазу,
5а-редуктазу, рецептор ЛХ-ГТ и М ИС-гены.
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬЧЫХ АНОМАЛИЙ 83
РНК экстрагируют из резецированной ткани и иссле-
дуют на наличие молекулярных дефектов.
Можно провести пробу со стимуляцией чХГ, од-
нако, как показывает опыт, лучший скрининговый
.ест на выявление тестикулярной функции в первые
10 лсг жизни ребенка — это повышение уровня
МИС.И Отсутствие МИС или низкий уровень сви-
детельствуют об анорхии, недостаточной тестикуляр-
ной дифференциронк< г ли о специфических дефектах
в МИС-гене. Гест с чХГ позволяет установить нали-
чие функционирующего яичка и восприимчивость по-
лового члена и гипофиза к тестостерону (табл. 60-3).
После того, как определен исходный уровень тесто-
стерона, гонадотропина (фолликуло-стимулируюше-
го гормона — ФСГ) и лютеинизируюшегс гормона
(ЛГ), вводят подкожно 100 МЕ/кг 0 чГТ. Через 48
и 120 часов берут 4 мл крови в трубку с красным
кончиком для определения уровня тестостерона.
ФСГ, ЛГ и 0-чХГ. Повышенный уровень 0-чХГ гово-
рит о том, го препарат ребенком получен. Сниже-
ние уровня ФСГ и Л Г, при условии, что исходный их
уровень был повышен в связи с высоким содержани-
ем гонадотропина в норме у новорожденных, свиде-
тельствует о том, что гипофиз восприимчив к андро-
гену и механизм ответной реакции не нарушен. Если
48-часовои уровень тестостерона превышает в два раза
исходные показатели, это говорит о наличии нор-
мально функционирующего яичка. Если же уровень
тестостерона вообще не поднимается, это свидетель-
ствует о наличии у пациента анорхии или дисгенезии
яичек. Если через 120 часов уровень тестостерона
повышен менее, чем в два раза, по сравнению с ис-
ходным, то можно предположить, что пониженная
секреция гормона связана с недостаточностью како-
го-либо энзима. К числу энзимов, способных нару-
шить синтез тестостерона, относятся 170-кетостероцд
редуктаза, 30-стероид дегидрогеназа, 17—20 дес-
молаза, 17а-гидроксилаза и 20—22 десмолаза. Пре-
ходящее повышение уровня тестостерона может
отмечаться в возрасте от одного до 3 месяцев. Увс-
ТхФлмш 60-3. Тест со стимуляцией ч!Т для опрг хелемня
тестикулярной функции
Исходные данные 0 час 48 н 120 часов
Забор Инъскиия Забор 1
ФСГ Р-чХГ ФСГ 1 Трубка с красным
ЛГ IOOU/кг SQ Л Г | кончиком, 4 чл
Тестостерон (Serono) p-чХГ J Тестостерон Фиолет.
трубка. 2 мл
/Уз> 1ьтаты
ЛГ н р-чХГТ ---------------------------,
Тестостерон
48 часов > в 2 раза больше исходного -*
ис повысился —*
120 часов < в 2 раза меньше исходного -г
ФСГ и ЛГ 1 ----------------------------ь
Интерпретации
P-чХГ получен
Норма
Анорхии
1 Секреция
Нормальное
Возвращение
к исходным
показателям
ФСГ фолпнк} юстимулируюший гормон, Л Г —лютеинизирующий
гормон, P-чХГ — p-тип человеческого хорионического гонадотропина.
личение уровня тестостерона в этот возрастной пе-
риод свидстс ibCTBVCi о том, что яички функциони-
руют и что в дальнейшей чХГ-стимуляции нет необхо-
димости
Иногда пациенту (обычно лишь частично чувстви-
тельному к щдрогену) .может быть присвоен .мужской
пол в процессе пробного лечения тестостероном. Од-
нако подобное решение следует принимать только
после того как с семьей решены вес медицинские,
социальные и психологические проблемы и семье
оказана в этом плане всесторонняя поддержка При
этом окончательное решение о половой принадлеж-
ности нс должно откладываться, его следует принять
не позже того, как ребенок достигнет годовалого
возраста.
Радиологические и хирургические методы обследо-
вания. Контрастное исследование анатомии мочепо-
ловой системы следует проводить с меткой на месте
по юного отверстия, чтобы обозначить вход влагали-
ща в уретру. Наличие шейки опреис гястсч по ямке на
дне влагалища. Однако наилучший способ иденти-
фикации места впадения влагалища в уретру и ее вза-
имоотношений с наружным мочевым сфинктером -
эндоскопическое исследование (рис. 60-3), которое
проводят под давлением струи воды, что позволяет
наилучшим образом оценить состояние наружного
сфинктера. Если влагалище впадает проксимальнее
наружного сфинктера, что бывает только при тяже-
лой маскулинизации у девочек с адреногенитальным
синдромом (5%), мы решительно откладываем опе-
ративное вмешательство (экстериоризацию влагали-
ща) до того, как ребенок достигнет 2-лстнего воз-
раста (или даже старше), когда структуры половых
органов увеличатся в размерах. Корригирующее
вмешательство можно произвести раньше. В частно-
сти, если влагалище впадает в уретру дистальнее
уретрального сфинктера (95% пациентов), то эксте-
риоризаиия влагалища может быть произведена
в возрасте 3—6 месяцев жизни и даже иногда в перио-
де новорожде нности, особенно если социальные
обстоятельства таковы, что требуют максимально
раннего опрс золения половой принадлежности ре-
бенка. Во время первичного цистоскопичсского об-
следования важно ввести цистоскоп в отверстие вла-
галища, если только это возможна и внимательно
произвести осмотр, убедившись в наличии или отсут-
ствии перегородки, удвоения матки или ее шейки,
а также в отсутствии шейки в случаях наличия проста-
тической маточки Выявление и документальная
фиксация этих аномалий имеют большое значение
в дальнейшем лечении таких пациентов.
Тестикулярная дифференцировка почти всегда
цечтоальная, в то время как овариальная лифферен-
цировка происходит на полюсах гонад, особенно при
истинном гермафродитизме, поэтому биопсия гонад
должна производиться в продольном направлении.
У пациентов с гонадальной асимметрией биоптат сле-
дует брать из обеих гонад, при этом может понадо-
биться исследование в динамике, поскольку при
дисгенезчи гонад часто при рождении они выыятят
нормальными (и имеют нормальное строение), но
лодвертоются быстрому «физиологическому старе-
нию», что характеризуется нарастанием фиброза
84 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИИ
Уретра
Наружный сфинктер
Отверстие влагалища
Семенной бугорок
Проксимальный отдел
влагалища
(катетер)
Наружный сфинктер
Рис. 60-3. Цистоскопия Установление места впа-
дения влагалища в урогенитальный синус - прокси-
мальнее или листазьнее наружного сфинктера.
между канальцами или первичными фолликулами
Биопсия в динамике необходима также для того, что-
бы своевременно диагностировать неопластическую
rpai сформацию в сохраненных гонадах. Аномалии
андрогенного рецептора в настоящее время мслуг
быть выявлены в ДНК клеток крови. Диагноз недо-
статочности 5а-редуюазы нодтверждаегся определе-
нием 1есгостерон-дегидротестостеронового соотно-
шения в сыворотке. Более точная диагностика осу-
ществляется с помощью анализа ДНК в лейкоцитах
или клетках кожи гениталий.н
ТИПЫ АНОМАЛИЙ
Мужской псевдогермафродитизм
Этиология, генетическая характеристика и диагно-
стика аномалий у пациентов с мужским псевдогер-
мафродитизмом, которые составляют одну треть всех
больных с неясной половой дифференцировкой, по-
ступающих в наше отделение (остаточно точно оп-
ределены.21 Пациенты с мужским псевдот ермафроди
тизмом имеют кариотип 46XY, но при этом недо-
статочную маскулинизацию наружных гени)алии
Влияние андрогенов на половую дифференцировку
onocpe'iyeica через лиындную связь на высокород-
ственный им нуклеарный рецептор. Андрогенный
рецептор, принД|(лежащий к группе рецепторов сте-
роидных гормонов, клонирован,22"24 в серии разных
семей выявлены несходные мутации, касающиеся
нуклеотидной Поспелова)епьности, которые приво-
дят к дефекту в считывании и передаче генетического
кода.21-27 Это помогает объяснить фенотипическую
гетерогенность синдромов, невосприимчивых к анд-
рогену.28
Хотя в лечении, как медикаментозном, так и хи-
рургическом, пациентов с мужским псевдогерма-
фрещитизмом достигнуты значительные успехи, од-
нако отдаленные результаты у »тих больных недоста-
точно исследованы и оцениваются по-разному. Этио-
логические факторы (рис. 60-4), обусловливающие
недостаточную маскулинизацию, моут быть отнесе-
ны к одной из трех больших групп: (I) неадекватный
биосинтез тестостерона, (2) неспособность превра-
щать тестостерон в дегидротестостерон и (3) отсут-
ствие или нарушение связывания андрогенного
реиептопа. Энзимная недостаточность, наследуемая
по аутосомно-рецессивному пути, может вызвать
нарушение биосинтеза тестостерона. Например,
для синтеза кортизола необходимы 20—22 десмолаза,
Зр-гидроксистсроид-дегидрогеназа и 17а-гидрокси-
лаза. Поэтому дефект первых двух ферментов вызы-
вает надпочечниковую недостаточность, равно как
и нарушение продукции тестостерона у мальчиков.
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИИ 85
Синтез
минералокортикоидов
Синтез
глюкокорти коидов
Синтез
андрогенов
le-HydroaytMXlkMxtaron* (16-ОН-В)
JUdMWrotM
Рис. 60-4. Мужской псевдогермафрплнти 1м. Недостаточность энзимой (черные рачки)
ведет к развитию мужского псевдогермафродктизма в результате как неадекватною син-
теза тестостерона, так и в результате неспособности превращать тестостерон в [шидроте-
стостерои (как в случае недостаточности 5а-редукта'зы), Дефекты энзимов (серые рамки)
приводят к неадекватному синтезу кортизола, а также к надпочечниковой недостаточно-
сти. (Des—дес молита, ОН - тлрпкеилаза, HSD - гидроксистсроил дсгидрстеназа).
В6 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ
Недостаточность как 17—20 десмолазы, так и, зна-
чительно чаше, 17р-кетостероид-редуктазы, ведет
к недостаточной продукции тестостерона. У этих па-
циентов чХГ-стимуляция не приводит к повышению
содержания тестостерона в сыворотке до соответству-
ющего уровня. Соотношение промежуточного суб-
страта и собственно продукта может представить
информацию о локализации дефекта на пути биосин-
теза стероидов.
Неспособность превращать тестостерон в дегидро-
тестостерон из-за недостаточности 5а-рсдуктазы
(аутосомно-рецессивный дефект) приводит к недо-
статочной маскулинизации наружных мужских гени-
талий. Тщательное обследование больших групп та-
ких пациентов 2,-31 выявило, что дегидротестостерон
(редуцированный метаболит TCvTOCicpoHa) является
медиатором процесса дифференцировки структур на-
ружного полового бугорка в половой член и мошон-
ку. Пациенты препубертатного возраста и грудные
дети с данной патологией имеют тяжелую промежио-
стно-мошоночную гипоспадию со слепо заканчиваю-
щимся влагалищем, мужские внутренние протоки и
нормально дифференцированные яички. Поскольку
у таких больных в пубертатном возрасте происходит
значительная маскулинизация, то в случае ранней
постановки диагноза им следует присваивать муж-
ской пол. Повышение индекса тестостерон — ДГТ в
сыворотке лучше оценивать после чХГ-стимуляции.
В настоящее время диагноз должен подтверждаться
иссле юванием активности За-ретуктазы в культуре
кожных фибробластов, но можно предполагать, что
в ближайшее время, как только будет клонирован че-
ловеческий ген, на смену этому исследованию придет
геномный анализ.
Синдром тестикулярной феминизации, X-сцеп-
ленный рецессивный, представляет собой наиболее
яркий вариант мужского псевдогермафродитизма,
возникающий в результате дефекта функции андро-
генного рецепторе. Такие пациенты имеют 46XY ка-
риотип, женский фенотип и нормальные женские
наружные гениталии. Хотя функция андрогенного
рецептора нарушена, однако функция МИС нормаль-
ная, и у этих пациентов отсутствуют структуры мюл-
леровых протоков — фактор, который может быть
использован для дифференциальной диагностики
между синдромом тестикулярной феминизации и
смешанной дисгенезией гонад. Яички часто распола-
гаются в лабиоскрот*и>ьных складках. В семейном
анамнезе нередко выявляется бесплодие у женщин.
Если экспрессия дефекст неполная, то маскулиниза-
ция может выражаться в разной степени и наиболее
ярко проявиться в юношеском возрасте, если гонады
не были удалены у этих пациентов, воспитывавшихся
как девочки.
Барбитураты и гидантоинсогсржащие препараты
могут иншбировать дробление боковой цепи р450
и прерывать процесс биосинтеза тестостерона. Циме-
тидин и спиронолактон способны действоьать как
ингибиторы ДГТ. Поскольку для продукции андро-
гена яичком плода необходим плацентарный гона-
дотропин, то плацентарная недостаточность может
привести к неполной маскулинизации. Этот вид
патологии, диагноз которого обычно ставится путем
исключения или подтверждения низкого уровня чХГ
при провечепии тестов на беременность, встречается
значительно чаще, чем раньше предполагалось. Та-
кие дети обычно хорошо реагируют на лечение тесто-
стероном
Одним из вариантов мужского псевдегермафроди-
тизма является синдром сохраненного мюллерова
протока, который возникает в результате отсутствия
или аномалии МИС-ренептора при наличии нор-
мальной продукции тестостерона. Пациенты с не-
опустившимися яичками и паховой локализацией
матки часто обращаются к врачу в позднем детском
возрасте. Поскольку ген для МИС клонирован, то
при клиническом оЬсзеювапии пациентов с неопре
деленными гениталиями используются как химичес-
кий анализ МИС-гена, так и иммунологическое ис-
следование. МИС-сыворотки, который остается на
высоком уровне в течение первых лет жизни,20 когда
уровень тестостерона снижен, является прекрасным
индикатором тестикулярной функции, а его отсут-
ствие, по-видимому, является провозвестником дис-
генезии яичек.
Присвоение пола (мужской или женский) ребенку
с мужским псевдо! ермафро 1И гизмом определяется
размерами полового члена. Если он больше напоми-
нает клитор, как по размерам, так и по структуре, то
ребенку присваивается женский пол. Хирургическое
лечение, состоящее в погружении клитора, умень-
шении ааоиоскротальных складок, гонадэктомии и в
реконструкции влагалища, осуществляется в возра-
сте 3—6 месяцев. Это вмешатеиьегво может быть
произведено и в периоде новорожденное™, если
того требую- социальные обстоятельства. Если у па-
циента нет никаких остатков влагалища, то в таких
слу гаях его реконструкция осуществляется в подрост-
ковом возрасте. При наличии адекватной структуры
полового члена и отсутствии данных как за тестику-
лярную феминизацию, так и за полную дисфункцию
анчрогенного рецептора, следует как можно раньше
начинать лечение тестостероном, пользуясь теорети-
ческими знаниями о том, что маленькие дети имеют
большое количество андрогенных рецепторов.32-33
Эффект у больных с тяжелой степенью поражения
и искривлением полового члена и члено-мошоночной
гипоспадией может быть очень хороший, если ре-
цепторы нормальные. После начального лечения в
периоде новорожденное™ инъекции тестостерона
могут быть повторены трижды с интервалами в 1 ме-
сяц. Лечение тестостероном следует прекратить за
4—6 недель до операции, поскольку гиперактив-
ность, вызванная тестостероном, может оказаться
пагубной, препятствуя заживлению неоуретры после
реконструктивного вмешательства.
Для выпрямления полового члена может потребо-
ваться значительное его выделение в проксимальном
направлении. Первый этап операции производят до
года жизни. Неоуретру Формируют во время второго
этапа, до toi о. как ребенок достигнс- 2-летнего воз-
раста. Б наиболее тяжелых случаях мы не пытаемся
осуществить лечение гипоспадии за один этап. Тре-
буется также и реконструкция пре-пенильной части
мошонки, но это вмешательство производится в еще
более позднем возрасте, что позволяет избежать на-
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИИ 87
рушения кровоснабжения основания лоскутов, кою-
рые могут потребоваться для раннего вмешательства.
Гонадэктомия у пациентов с тестикулярной фемини-
зацией должна быть произведена рано чтобы пре-
дотвратить непосредственную травму гопал, а также
избежать психологических последствий операций,
производимых в старшем возрасте. Хотя данная так-
тика не вызывает единодушия, однако возможность
развития н этих гонадах гонадобластомы диктует необ-
ходимость более раннего их удаления. Мы удаляем
гонады сразу по установлении диагноза и назначаем
эстроген для стимуляции развития вторичных поло-
вых признаков в пубертатном периоде Другие пред-
почитают ждать завершения пубертатного периода,
когда будет происходить внсжслсзистос превращение
тестостерона в эстрогены, индуцирующее нормаль-
ное развитие грудных желез в юношеском возрасте.
Женский псевдогермафродитизм
Е>
При женском пссвдогсрмаффодитизме, который от-
мечается, так же. как и мужской, у одной трети на-
ших пациентов с интерсексуальными аномалиями,
46ХХ кариотип сочетается с тяжелой маскулинизаци-
ей в результате внутриутробного воздействия эн-
догенных или экзогенных андрогенов (рис. 60-5}.
Наиболее часто в основе этиологии женского псевдо-
гермафродитизма лежит алреногенитальный синдром.
Врожденная гиперплазия надпочечников, являю-
щаяся аутосомной патологией, связана с недостаточ-
ностью ряда надпочечниковых энзимов, наиболее
часто - р450с21 (21-гидроксилаза).11 Существуют два
аллеля (А и В) гена р450с21. Классическая вирильная
форма гиперплазии надпочечников возникает в ре-
зультате мутации обоих В генов 21-гилроксилазы.
Мутация А гена или обоих генов (А и В) вызывает
легкую форму патологии, характеризующуюся по-
здним началом. Поскольку оба р450с21 аллеля лока-
лизуются в человеческих лейкоцитах (HLA - челове-
ческий лейкоцитарный антиген) в зоне большого
комплекса гистосовместимости (БКГ), вблизи С4В-
генов,и го пренатальная диагностика и лечение
врожденной гиперплазии надпочечников возможны
с помощью HLA-типирования или ДНК-анализа
HLA-генного комплекса с исследованием генов
21-гидроксилазы, С4-генов или HLA-генов в хо-
риальных ворсинках или клетках амниотической
жидкости. Измерение уровня гормонов в амниоти-
ческой жидкости также используется для диагностики
во втором триместре беременности. Заместительную
терапию стероидами начинают на 7-й неделе гес-
тации, но она может быть прекращена, как юлько
установлен мужской пол.
Постнатальная диагностика врожденной гипер-
плазии надпочечников (ВГН) осуществляется на ос-
новании выявления высокого уровня в сыворотке
предшественников адренальных стероидов — 17-гил-
роксипрогестерона с дефектом 21-гидроксилазы (эти
изменения определяются у 95% пациентов) или
17-гидроксипрегненолона с дефектом Зр-стсроила
дегидрогеназы (второй по частоте дефект) К избы-
точной продукции стероидных предшественников
приводит повышенная выработка гипофизом АКТГ
для компенсации недостаточности кортизола. Недо-
статочность р450с21 является причиной избыточной
продукции промежуточных соединений в цепи син-
теза альдостерона и кортизола, а также всех компо-
нентов андрогенного синтеза В результате утраты
предшественниками альдостерона и кортизола мине-
рало- и глюкокортикоидной активности возникают
потеря солей, типотензия и адренальные кризы. Пе-
репроизводство андрогенов приводит к вирилизации
у девочек и часто к гиперпигментании мошонки
у мальчиков, которые не имеют выраженной вирили-
зации, поскольку адренальные андрогены менее
активны, чем тестостерон. Степень маскулинизации
и тяжесть потери солей довольно постоянна у сиблин-
гов с данной патологией. Мюллеровы протоки у этих
пациентов нормальные, но предстательная железа
и наружные гениталии маскулинизированы. Дисталь-
ная часть влагалища не достигает промежности, что
обусловливает деформацию урогенитального синуса.
Чем более тяжела степень маскулинизации, тем вла-
галище более тесно соединено с уретрой, тем больше
увеличен клитор, а большие половые губы имеют
мошонкообразный вид.
Менее часто встречающаяся недостаточность эн-
зима I lp-гидроксилазы вызывает вирилизацию с
гипертензией Уровень в сыворотке 11-дезоксикор-
тизола и 11-дезоксикортикостерона повышается, од-
нако активность плазменного ренина подавляется.
Гипертензия связана со значительной минералокор-
тикоидной активностью 11-дезоксикортикостерона.
Заместительная терапия гидрокортизоном может
не полностью подавить функцию предшественников
адренальных стероидов и тогда гипертензия сохраня-
ется. В терапию должны быть добавлены минерало-
кортикоиды, поскольку в результате супрессии сыво-
роточного 11-дезоксикортикостерона может возник-
нуть потеря солей. При недостаточности Зр-гид-
роксистсроида дегидрогеназы девочки минимально
вирилизированы и имеют незначительное увеличение
клитора, в то время как у мальчиков бывает разная
степень недостаточности маскулинизации. У таких
пациентов отмечается увеличение в сыворотке уровня
дегидроэпиандростерона, 17-гидроксипрегненолона
и прегненолона, однако может быть повышен и уро-
вень прогестерона и 17-гитроксипрогестерона в связи
с их избытком.
Из всех видов патологии, проявляющихся отсут-
ствием четкой половой дифференцировки гени-
талий, врожденная гиперплазия надпочечников -
единственное состояние, которое может быть жиз-
ненно угрожающим в периоде новорожденное™ в
связи с гипонатриемией и гиперкалиемией, ведущих
к сердечно-сосудистому коллапсу и дегидратации,
чаще всего развивающимися между 11-м и 14-м дня-
ми жизни ребенка. Хотя у мальчиков наружные ге-
ниталии нормально маскулинизированы, однако
диагноз может быть заподозрен в связи с гиперпиг-
ментацией мошонки. Наличие данной патологии
у сиблинга или непонятная смерть у казалось бы нор-
мальных сиблингов мужского пола подтверждают
диагноз. Применяется скрининговый тест на фильт-
ровальной бумаге для определения повышенного
88 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ
Синтез
минералокортикоидов
Синтез
глюкокортикоидов
Синтез
андрогенов
AJdo*t«ron«
17-ОН
17-ОН
llD«Q>yco<tia£>4 (Cpd 8)
Corthol
Рис. 60-5. Женский псевдогермафродитизм. Недостаточность энзимов, ведущая к раз-
витию женского псевдо гермафродитизма, является результатом избыточной продукции
андрогенов и недостаточности минерало- и глюкокортикоидов из-за функционального
блока в звеньях цепи сннтеза.
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ 89
Табшпа 60-4. Лечение < гсроилами новорожденного (масса п'и Л 5 иг) с (дреногенитальным сничромом
Перед операцией (непосредственно) 25 мг кортнзон-аиетата п/к (подкожно)
Операция, в начале (как только начат наркоз и ввсленис 50 мг ги рокортизона (болюс пп/в)
жидкости) и затем с интервалами
Первые 24 часа после операции 50 мг гидрокортизона вн/в или вн/м каждые 6 час
Возвращение к ежедневному оральному приему флорнпеф 0.1 мг каждое утро
I илрокортизон 12,5—15 мг/м1 (2.5 мг) или дексаметазон 0.32 мг/м1
каждое утро
содержания 17-гидроксипрогестерона. В некоторых
регионах этот тест включен как неотъемлемый ком-
понент в рутинную скрининговую программу обсле-
дования новорожденных детей.v Изменения на элект-
рокардиограмме, характерные для гиперкалиемии
и определяемые через несколько дней после рожде
ння, подтверждают диагноз до того, как разовьются
яркие проявления электролитных нарушений. В та-
ких случаях необходимо срочно провести pciiripa-
тяиию солевым раствором, обогащенным глюкозой,
и сразу начать заместительную терапию глюкокорти-
коидами и минералокортикоидами.
Всем пациентам с женским пссвдогермафродитиз-
мом должен быть присвоен женский пол. Xupypi и-
ческое лечение состоит в уменьшении клитора и мо-
шонкообразных половых туб, а также в вагиноплас-
тике. Выбор сроков вагинопластики определяется
степенью маскулинизации. В тех случаях, когда при
цис оскопии выявлено, что влагалище впадает в уро-
генита..ьный синус проксимальнее наружного сфинк-
тера, экстериоризация влагалища должна быть отло-
жена и произведена в возрасте после года жизни.
У пациентов с впадением влагалища дистатьнее
сфинктера реконструкция промежности и вагиналь-
ная экстериоризация могут быть осуществлены в воз-
расте 3—6 месяцев или даже раньше, если того тре-
буют социальные обстоятельства.
Пациенты с ВГН нуждаются в адекватных стрессо-
вых дозах глюкокортикоидов во время xupypi ических
вмешательств (табл. 60-4), при травмах и острых за-
болеваниях, особенно сопровождающихся рвотой и
гипертермией. При легких заболеваниях оральную
дозу гидрокортизона утраивают до 50 мг/м’/сут (эта
доза делится на части). Родители должны быть про-
информированы о том, что при более тяжело проте-
кающих заболеваниях и при рвотах необходимо зво-
дить гидрокортизон-сукпинат или кортизон-ацетат в
инъекциях (25 мг у грудных детей, 50 мг у детей сред-
него возраста и 100 мг у детей старшего возраста).
У пациентов с простой вирильной формой ВГН
и адекватными показателями альдостерона может по-
вышаться концентрация плазменного ренина, в этом
случае хороший эффект оказывает заместительная те-
рапия минералокортикоидами. Доза глюкокортикои-
да может быть уменьшена при добавлении флюдро-
кортизона, таким образом добиваются оптимального
развития (роста) ребенка. Долгосрочная цель эндок-
ринной терапии — заместить глкжокор1икоиды и ми-
нералокортикоиды в такой дозе, которая подавляет
избыточную продукцию андрогенов, что поз.юллег
обеспечить больному оптимальные условия развития
Можно предпринять пренатальное лечение ВГН,
чтобы предотвратить внутриутробную вирилизацию
плода женского пола и~*° Женщинам, у которых
предыдущие дети имели данную патологию, назна-
чают дексаметазон в течение 6—7-й недели гестации,
до периода половой дифференцировки. Лечение оп-
ределяется данными исследования хориальных ворси-
нок в 1-м триместре беременность или амниоти-
ческой жидкости - во втором триместре.41-44 У пора-
женных заболеванием плодов женского пола лечение
продолжаю) вплоть до рождения. Для контроля за
характером развития наружных 1ени)алий у идола
может быть применена фстоскопия.
Смешанная дисгенезия гонад
или синдромы дисгенезии гонад
Синдром дисгенезии гонад, особенно смешанная
дисгенезия, выявляется у одной трети пациентов с
неопределенными гениталиями. Этот синдром воз-
никает в результате неадекватной индукции гонад в
эмбриогенезе и характеризуется гонадальной дисге-
незией, ранним старением и неон "астчческой транс-
формацией Универсальным признаком данной пато-
логии является сохранение мюллеровых протоков.
Можно обнаружить асимметрию как внутренних, так
и наружных гениталий, а также мозаицизм кариоти-
па. Несмотря на гопа галыгую вариабельность, мно-
гие из этих пациентов имеют 45X/46XY кариотип с
дисгенетическим яичком на одной стороне и яични-
ком в виде тяжа —на другой. Из других проявлений
могут встречаться одно< горончяя агенезия гонад,
двусторонние гонадальныс тяжи или гонада на одной
стороне и опухоль гонады на другой. Капиогин
46XY выявляется у 40% пациентов.45
Если гонады не трансформируются соответствую-
щим образом в яички, то не происходит и диффе-
ренциация семявыносящих канальцев, а продукция
МИС очень ослаблена или возникает слишком по-
здно, что ведет к ретенции мюллеровых протоков.
Рсзулыаюм могут быть также пониженная или за-
поздалая продукция тестостерона и неполная .маску-
линизация, связанная с недостаточной диффепс-
циацией клеток Лейдига. Яичник плохо дифферен-
цируется, возможно, в связи с отсутствием второй
Х-хромосомы. Овариальный тяж у этих пациентов
характеризуется увеличением количества соедини-
тельнотканных элементов и уменьшением первичных
фолликулов, причем со временем эти изменения
усугубляются, нарастают.
Дисгенетические гонады склонны к неопластичес-
кой трансформации. Например, гонадобз.асгома мо-
жет быть выявлена лаже в периоде новоро^ценности.
У пациентов, не имеющих гонад, иногда происходит
перекрут опухоли. Из гонадальных тяжей обычно
90 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ
позже развивается семинома или дисгерминома.
Сниженная продукция юнадных гормонов может вес-
ти к повышению продукции гонадотропина, что, в
сочетании с наблюдающимися морфологическими
особенностями поповых тяжей и персистирующими
эмбриональными клетками вне защитных семявыно-
сящих канальцевых тяжей или гранулезных клеток
фолликулов, способствует ра житию неспла «мы, ко-
торая иногда встречается в >тих аномальных дисгене-
тических гонадах.
Мы считаем, что если такие пациенты попадают к
нам рано, то им следует устанавливать женский пол,
удалять дисгенс । ические гонады, уменьшать клитор
и мошонкообразные половые губы, а также экстерио-
ризировать влагалище. В пубертатном возрасте про-
водят заместительную терапию эстрогеном и прогес-
тероном, при этом необходимо тщательно наблюдать
больную, чтобы не пропустить развития эндометри-
альной карциномы. Если же такой пациент обраща-
ется за медицинской помощью поздно и пол его уже
определен как мужской, то в таких случаях следует
хируркическим путем корригировать гипоспадию,
удалить дериваты мюллеровых протоков и гонадаль-
ных тяжей и применить тестикулярные протезы.
Андрогенную заместительную терапию проводят
в подростковом периоде, а вес гонады должны быть
удалены рано, по меньшей мере до 20 лет, в связи
с возможностью их неопластической трансформации.
Истинный гермафродитизм
В Северной Америке частота истинного i ермафр оди-
тизма очень низкая, в то время как в Африке, осо-
бенно среди народов Банту, истинный гермафроди-
тизм является самой частой причиной интерсексуаль-
ных аномалий. Истинные гермафродиты имеют хо-
рошо развитую, без признаков дисгенезии ткань как
яичников так и тести кулон. Эти два вида тканей
могут существовать в виде яичка на одной стороне
и яичника на другой, либо в виде ovotestis (гонада,
имеющая компонент и яичка, и яичника). При ис-
тинном гермсфрсдитизме в основном встречаются
кариотип 46ХХ, однако описаны случаи кариотипа
46XY и мозаицизма. Транслокация короткого плеча
Y-хромосо.лы с сохранением тестикуло-детерминиру-
ющего фактора гена ведет к дифференциации гонад
в яичко. Проводилось углубленное обследование
этих пациентов и больных с «чистой» дисгенезией го-
над, в результате создана концепция «фактора, де-
терминирующего яичко*. Мюллеровы структуры со-
храняются на стороне яичника, но регрессируют на
стороне зссгикула. Как и при других видах интерсек-
суальных аномалий, если пациент с истинным гер-
мафродитизмом обращается к врачам рано, то лучше
определить ему женский гражданский пол. Если же
лечение начинают поздно (в связи с поздним об-
ращением к врачам), то следует оставить тот пол,
который раньше был установлен. Ткань яичка по
возможности сохраняют, поскольку она обычно рас-
положена на полюсах ovotestl*, в то время как тести-
кулярная ткань — центрально. Полноту удаления тес-
тикулярной ткани можно проконтролировать опреде-
лением в сыворотке уровня МИС или тестостерона,
хотя тестостерон требует чХГ-стимуляции, чтобы
данные были достоверны в случае, если его уровень
находится на нижней границе нормы. При сомнениях
относительно наличия резидуальной тестикулярной
ткани гонада должна быть удалена полностью Среди
большого числа таких пациентов в Южной Африке
отмечены спорадические случаи отцовства, юкумен-
гально подтвержденные. Поэтому, гели произво-
дится реконструкция в мужской пол, то нужно при-
ложить все усилия для сохранения тсстикулов и воль-
фовых структур.
Если пре [полагается, что ребенок будет воспи-
тываться как девочка, то следует уменьшить клитор
и лабиоскротальные структуры, сохранив все мюлле-
ровы элементы, экстериоризировать влагалище, а
вольфовы структуры учалить Есчи же пациент будет
воспитываться как мальиик, то проводят хирургичес-
кое лечение гипоспадии, овариальные и мюллеровы
структуры удаляют и устанавливают тестикулярные
протезы. Пациента следует очень тщательно наблю-
дать, чтобы не пропустить р ивитие гонадобластомы
в сохраненных гонадах. Степень угрозы неоплазии
в менее дисгенетических, но все же аномальных яич-
ках, пока еще полностью не исследована Вольфовы
структуры, прорастающие в стенку матки или вла-
галища, должны быть сохранены, в то время как
мюллеровы — удалены. Вагинальный тяж х.ожет быть
использован для реконструкции нижнего отдела
семявыносящего протока в качестве семенного < нео-
пузырька».
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хотя проблема сроков начала лечения тестостероном
грудных детей с микрофаллосом остается нерешен-
ной, однако мы являемся сторонниками раннего
лечения, поскольку адекватные размеры полового
члена являются очень важным фактором при опреде-
лении пола, восприятии ребенка и его патологии ро-
дителями, при социальной адаптации детей школь-
ного возраста и при обучении ребенка пользованию
туалетом («опрятности»). Поэтому сразу после того
как принято решение определить ребенку мужской
пол, мы начинаем лечение (при наличии микрофал-
лоса с целью его увеличения) тестостсроном-энанта-
гом в дозе 25 мг/мес на протяжении 3 месяцев. Тера-
пия должна быть прекращена за 6 недель до оператив-
ного вмешательства Иногда могут понадобиться
повторные курсы. При проведении дополнительных
курсов тестостерон-терапии необходимо контролиро-
вать костный возраст ребенка, дабы избежать преж-
девременного созревания скелета.
Пациенты с удаленными гонадами или первичной
их недостаточностью требуют терапии половыми сте-
роидами в юношеском возрасте. Как только больной
достиг желаемого роста, начинают лечение низкими
дозьми этинилэстрадиола 5—10 мкг/сут. Чтооы нор-
мализовать половое созревание, дозу постепенно уве-
личивают до 20 мкг/сут, стараясь достичь полной фе-
минизации за 3—4 года. Затем, посче достижения
полного созревания, в течение первых двух недель
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ 91
каждого месяца назначают только эсгрогсн, в тсчение
3-й недели — эстроген и прогес герон и в печение пос-
ледней недели месяца не вводят никаких лекарств.
Применение этого протокола способствует снижению
частоты развития карциномы матки, которая отмеча-
ется в тех случаях, когда больной получает «неослаб-
ленный) эстроген. Вирилизацию мальчиков начи-
нают тестостероном- энантатом (depot) или cypionate
в дозе 50 мг/мсс с постепенным увеличением до
взрослых доз - 200 мг каждые 3 недели Орального
введения андрогенов избегают в связи с их гепатоток-
сичностью
У пациентов с гипогонадотропным гипогонадиз-
мом, например с синдромом Кальмана (Kallmann),
или с пангипопитуитаризмом половое созревание
достигается ритмическим введением гонадотропип-
рслизииг-гормона (ГТ РГ).46 Инъекциснно обеспе-
чен!. , нормальное физиологическое поступление
ГТ-РГ з пульсирующем режиме посредс.вом введе-
ния ГТ-РГ подкожно каждые 2 часа способствует
продукции гонадами тестостерона или эстрогена, не-
обходимого для патового созревания. Слишком ин-
тенсивное или неритмичное введение ГТ-РГ снижае-
регуляцию высвобождения ГТ—РГ и противодейству-
ет достижению желаемого эффекта. Однако эта сни-
женная регуляция — основа лечебной тактики у детей
с преждевременным половым созреванием, она при-
водит к отрицательной ответной реакции и ингиби-
ции продукции половых стероидов
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Все решения, касающиеся хирургического лечения
принимаются лишь после того, как определен пол
ребенка. Если установлен женский пол, то опе-
ративное лечение состоит в уменьшении клитора
и лабиоскротальных образований и экстериоризации
влагалища. При установлении мужского пола произ-
водят оперативную коррекцию членлмошоно жой ги-
поспадии, устрвняют искривление полового члена
и расщепление мошонки, а также осуществляют ор-
хиаопексию или устанавтиаают проте |ы.
Феминизирующая реконструкция промежности. Как
уже говорилось ранее, характер хирургического
лечения определяется данными цистоскопии, при
которой выявляют место впадения в 1агалища в уроге-
иита 1ьиый синус - проксимальнее или дистальнее
наружного сфинктера.
Уменыление клитора и мошонкообразных половых
губ. Факторами, имеющими наиболее важное значе-
ние при выработке хирургической тактики в каждом
индивидуальном случае, являются размеры полового
члена, степень развития мошонки и локализации впа-
дения влагалища в урогенитальный синус. Как пока-
зано на рисунке 60-6, кожу ствола полового члена мо-
билизуют до его основания, рассекают по средней
линии с дорсальной стороны и перемешают латераль
но и кзади, создавая малые половые губы. Затем
производят выделение вниз до кавернозных тел, со-
блюдая осторожность и оараясь сохранить нервно-
сосудистый пучок (рис. 60-7). Среднюю часть кавер-
нозных тел резецируют. Каперчознне тела подшива-
ют к основанию головки полового члена, что обеспе-
чивает Ш1я кл и гора возможность эрекции и сохрани ст
чувствительность головки, благодаря функции не-
рвных элементов. Основание головки подшивают
к середине рассеченной кожи в области лобка Для
создания удлиненных больших половых губ использу-
ют I' образные лоскуты. При сочетании с лоскутной
вагинопластикой эти лоскуты перемещают в длинные
«рукава» перевернутого 1 >-образного лоскута и ис-
пользуют для экстериоризации влагалища. В случае
высокого вагинального низведения избыточные ла-
биоскротальные складки оставляют для перемещения
в качестве передних лоскутов, которые соединяют
с передней стенкой влагалища
Вид аномалии определяет возраст, в котором про-
изводится уменьшение клитора. Если влагалище впа-
дает в уро!енитальный синус дистальнее наружного
сфинктера, то уменьшение клитора предпринимают
в сочетании с лоскутной вагинопластикой возрасте
от 3 до б месяцев. Подобное вмешательство приме-
нимо у детей с истинным гермафродитизмом, сме-
шанной дисгенезией гонад и с легкими вирильными
формами адрсногснитального синдрома. В редких
случаях, у высоко маскулинизированных пациентов
с адреногенита >ьным синдромом, уменьшение кли-
тора и лабиоскротальных образований в сочетании
с низведением влагалища и иа| инопластикой откла-
дывают до более старшего возраста. При мужском
гермафродитизме пациенты не имеют влагалище, его
создание осуществляется в подростковом возрасте.
При сложной социальной ситуации операция низкой
лоскутной вагинопластики и уменьшения клитора
может быть выполнена (хотя это и очень трудно)
в периоде новорожденное™, в результате ребенок
выписывается «вылеченным».
Низкая вагииопластика. Лоскутная вагинопласги-
ка, выполняемая одновременно с уменьшением кли-
тора и лабиоскротальных образований, иногда ока-
зывается самой сложной частью оперативного вме-
шательства (рис. 60-8). В мочевой пузырь ставят
катетер. Разрез делают по средней линии задней
стенки урогенитального синуса, рассекая ткани до
тех пор, пока не оз «.роется вход во влагалище. Влага-
лище выделяют от прямой кишки сзади, а спереди -
до шеики мочевого пузыря, чтобы создать нормаль-
ный (удобный) вход во влагалище. Затем поворачи-
вают U-образный лоскут, чтобы соединить его с зад-
ней стенкой влагалища. Лабисскроэальные складки
и кожу с дорсальной поверхности перемещают кзади
к слиэисто.. передней стенке урогенитального синуса.
Уменьшение клитора, лабиоскротальное переме-
щение, создание малых половых губ и лоскутную ва-
гинопластику - все это делают за одну операцию. Че-
рез 2 недели после операции начинают бужирование
входа во влагалище для профилактики стеноза. Наш
опыт показывает, что данное вмешательство позволя-
ет (при условии, что тщательно была выделена задняя
стенка в 1агалища) избежать разви-ия позднего стено-
за и создать податливый вход во влагалище У стар-
ших детей бужирование нс проводят.
Высокая атрезия влагалища (вагииопластика яго-
дичными лоскутами с высоким низведением влагали-
ща). В редких случаях у детей с адреногенитальньм
92 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ
Головка подшита к «культе»
кавернозных тел и эпителию
(его следует «подравнять»)
проксимальной части
Рхс. 60-6. Уменьшение клитора.
А, На рисунке изображен увеличенный
клитор и промежностно-мошоночная лока-
лизация отверстия уретры. Видно также,
что клвернозные тела начинаются < тбугрис-
тости седалищной кости. Операцию начи-
нают с того, что сдвигают крайнюю плоть
и делают окаймляющий разрез по всей ок-
ружности головки непосредственно ниже ее
основания, соблюдая большую осторож-
ность, чтобы на дорсальной поверхности пе
повредить фаснию Бака (Buck) и нервно-со-
судистый пучок. Разрез продолжают по
средней линии с вентральной стороны, за-
тем кожу «снимают как перчатку». Делают
разрез кожи по средней линии с дорсальной
поверхности, чтобы сформировать лоскуты
но Byars’y, продлевая этот разрез на 1/2-
I см на брюшную стсику, что позволяет
обеспечить правильное положение клитора.
В. Делают параллельные разрезы через
фасцию Бака с каждой стороны от дорсаль-
ного нерано-мышечного пучка, который
приподнимают во избежание повреждения.
Параллельные разрезы продлевают дисталь-
но до бифуркации кавернозных тел, соблю-
дая осторожность, чтобы не повредить со-
суд, проходящий медиально с вентральной
стороны иа дорсальную.
С, Резецируют среднюю часть клитора.
1емостаз осуществляют очень тщательно и
ос.оражио, чтобы не нарушить кровоен 16-
жснис кавернозных тел. ибо это может при-
вести в будущем к снижению эректильной
способности клитора
D, Основание голоаки тщательно под-
шивают к кавернозным телам что по.пота-
ет сохранить как эректильную способность
кли юра, так и его чувствительность.
синдромом, тяжелой маскулинизацией и впадением
влагалища проксимальнее наружного сфинктера,
производят модифицированную вагинопластику в бо-
лее позлние сроки (рис. 60-9). В подобной ситуа-
ции гзри цистоскопии часто видно лишь точечное
отверстие влагалища, а иногда отверстия вообще
нет. Необходимая в таких случаях интенсивная моби-
лизация влагалища, к тому же обычно длинного
и узкого, способствует развитию стриктуры входа во
влагалище в поздние сроки после вмешательства.
Чтобы избежать этого осложнения, мы используем
у некоторых больных дополнительные билатеральные
параллельные ягодичные лоскуты, которыми «пара
щиваем» переднюю стенку входа во влагалище.
После постановки катетера Fogarty во влагалище и
подключения нервного стимулятора, использование
когорого позволяет избежать повреждения наружного
сфинктера, производят выделение по направлению
кверху между прямой кишкой и урогенительным
синусом до тех пор, пока нс достигнут баллона (кате-
тера). Влагалище отсекают от уретры непосредствен-
но в месте впа гения в нее. Уретру ушивают. Влагали-
ще мобилизуют от прямой кишки и мочевого пу-
зыря. Передний участок кожи, расположенный ниже
отверстия уретры, перемещают кзади, чтобы
прикрыть швы на уретре и соединить кожу с нижней
с генкой влагалища. Поскольку спереди бывает очень
мало ваынальной ткани, что нс позволяет низвести
влагалгше на промежность, то именно в подобных
случаях могут быть использованы билатеральные
ягодичные лоскуты, которые ротируют медиально
и кпереди, формируя переднюю стенку дистальной
части влагалища. Лабиоскротальные складки частич-
но срезают и перемешают кзади латеральнее ягодич-
ных лоскутов Уменьшение клитора может быть осу-
ществлено раньше, либо вагинопластику ягодичными
лоскутами совмещают со стандартным уменьшением
и резекцией средней части кавернозных тел и сохра-
нением дорсального нервно-мышечного пучка и го-
ловки.
Маскулинизирующая реконструкция промежности.
Если ясно, что зтиолошя аномалии не связана с от-
сутствием андрогенных рецепторов или с синдромом
дисгенезии гонад, то ребенку может бьг.ь присвоен
мужской пол, особенно если пациент обрати тся к
врачу поздно, а до этого воспитывался уже родите-
лями как мальчик. Смена пола на женский, даже
при наличии маленького полового члена, может ока-
заться невозможной и повлечь за собой необходи-
мость курса ежемесячных инъекций тестостерона-
Уменьшенный
клитор
Дорсальный кожный лоскут,
перемещенный для создания
малой поповой губы
Лэбиоскротальмая ткань
перемещена для создания
большой половой губы
Операция
завершена
Нет
влагалище
Высокое
влагалище
Ас. 60-6. Продолжение. Е, Лоскуты Byars’а перемещаются кзади для создания малых половых губ, а клитор вшивается прокси-
мально в срединный разрез на лобке.
F, В области мошонки формируются U-образныс лоскуты, которые перемещаются кзади, и из них создаются большие HO.iC
вне губы.
Рис. 60-7. Кровоснабжение полового члена. Важно знать ход дорсальной артерии полового члена, что позволяет не повредить ее
во время удаления кавернозных тел и сохранить кровоснабжение головки. Внутренняя половая артерия (a. pudendal int.), выходя hj
канала Олкока (пудендальный канал) в области бугристости седалищной кости, разделяется на перинеальную артерию, которая
направляется вентрально к мошонке, и дорсальную, идущую медиально. Одна из ветвей дорсальной артерии, устремляясь вглубь,
образует глубокую артерию полового члена. Медиальная ветвь на каждой стороне затем изгибается медиально вокруг каждого
кавернозного теля, становясь дорсальной артерией полового члена в том месте, где соединяются кавернозные тела.
94 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ
Разрез для уменьшения клитора;
следует сохранить кожу, чтобы
создать из нее малые половые губы
С
Отверстие
УГ-синуса
Увеличенный
клитор
В и С перемещаются
в качестве больших
половых губ
Смешанная дисгенезия гонад
«Низкий» адреногеыитальный синдром
Истинный гермафродитизм
Прямая кишка
Вагииопластика
завершена
Катетер
в уретре
Разрез для
выделения
влагалища
Заднюю стенку
влагалища
мобилизуют
и рассекают
Медиальные участки
перемещенных больших
половых губ используют
для расширения входа
во впз'гпище
Промежностный лоскут
перемещают к задней стейке
влагалища
Перемещение
для создания
больших половых губ
Разрез
для
выделения
влагалища
Дорсальная кожа помещается
для создания малых головых губ
Разрез для вагинолпастиш
Слизистая
УГ-синусз
Разрез
боковых
стенок
влагалища
Перемещенные
лабиоскротальные складки
D
Рис. 60-8. Лоскутная вагииопластика. Наиболее типичен для этих пациентов вариант, представленный на рис. А. Все разрезы,
применяющиеся в подобных случаях, обозначены на рис. В. Делают окаймляющий разрез вокруг клитора. Срединный разрез
проводят кпереди до лона. Формируют U-образные лоскуты обеих лабиоскротальных складок, перемещают лоскуты кзади (вниз)
сбоку от центрального U-образного лоскута, основание которого расположено возле прямой кишки. Этот лоскут ж заворачивают*
внутрь, соединяя с мобилизованным влагалищем.
Производят выделение (С) и мобилизацию влагалища, достаточную для низведения его на промежность без натяжения. Низве-
дение в состояний натяжения может вести к поздним стриктурам. Введение во время этою этапа вмешательства (выделение
влагалища) пальца в прямую кишку помогает избежать се повреждения и возникновения свища, что очень осложняет послеопера-
ционный период и может потребовать наложения колистомы, особенно сели осложнение нс было распознано инграопсраиионно.
И уж если осложнение возникло, то менее опасно повредить стенку влагалища, чем прямой кишки. Никогда нс перестаешь
поражаться, насколько прямая кишка и влагалище тесно прилежат друг к другу во время выделения, которое должно быть
проведено достаточно высоко для адекватной мобилизации влагалища и для того, чтобы U-образный лоскут мог свободно лечь
внутрь на широком основании, обеспечивая нормальный вход во влагалище. Наиболее частая возможная ошибка на этом этапе —
создание слишком узкого анастомоза.
Инвертированный U-образный лоскут подшивают к влагалищу, отверстие которого должно быть достаточно широко открыто по
средней линии сзади (D). U-образные лабиоскротальиые лоскуты затем перемещают в боковые «рукава* центрального U-образного
лоскута. Медиальные участки этих перемещенных лабиоскротальных складок могут быть * ввернуты ₽ вовнутрь с боков, чтобы еще
больше расширить вход во влагалище.
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ 95
В
Рмс. 60-9. Высокая атрезия влагалища при адреногенитальиом синдроме с тяжелой маскулинизацией. Часто удастся ввести во
влагалище катетер Fogarty и раздуть манжетку. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. Катетеры сшивают вместе в ой мстя
наружного отверстия уретры. U-образный лоскут с основанием на уровне прямой кишки формируют так же, как показано на
рис. 60-8. Литеральнсс этого лоскута формируют два ягодичных лоскута, по одному на каждой стороне, как показано на рис. А
Баллон катетера Fogarty позволяет установить место впадения влагалища в уретру. Влагалище отсекают, при этом необходимо
соблюдать большую осторожность, поскольку именно здесь часто располагается резидуальная предстательная железа, что затруд-
няет выделение. Уретру ушивают отдельными швами, стараясь не сузить ее просвет. Влагалище тщательно и аккуратно мобилизу-
ют от прямой кишки до переходной складки брюшины и от уретры по шейки мочевого пузыря.
Чтобы избежать иатяжения между лабиоскротальными складками и тонкостенным влагалищем, два ягодичных лоскута ротиру-
ют медиально я кпереди, что позволяет создать верхнюю стенку входа во влагалище, как показано на рис. В, С и О {завершение
операции). Лабиоскротальные складки перемешают кзади, а ткани паховой области с обеих сторон мобилизуют, смещая медиаль-
но, чтобы окончательно н полностью закрыть дефект. Медиальные участки вершин лоскутов (ВВ) сопоставляют на каждой
стороне с латеральной стенкой входа во влагалище на 3 и 9 часах. Дистальные латеральные участки вершин лоскутов соединяют
вместе и сшивают на 6 часах. Далее лоскуты ротируют медиально и кпереди таким образом, чтобы наиболее латеральные края
лоскутов DD соединились, дабы сформировать переднюю стенку дистального отдела влагалища от точки А до D. (ES “ наружный
сфинктер, В - мочевой пузырь, R - прямая кишка, С - юниор).
96 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ
Рис. 60-9. Проиилженис
энантата, который может вызвать рост полового
члена. Пациенты с интерсексуальными аномалиями
и сочетанным микрофаллосом требуют от врача очень
большой июбрста.епьности при выработке хирурги-
ческой тактики, ибо им необходимо реконструктив-
ное вмешательство (часто многоэтапное) для коррек-
ции наиболее тяжелой формы гипоспадии. Первый
этап заключается в выпрямлении полового члена,
второй — в реконструкции уретры и цистостомии или
промежностной уретростомии, если погребуе1ся
Нередко возникает необходимость и в третьем эта-
пе — устранении препениалыюй деформации мошон-
ки. Кроме того, если имеются персистирующие
мюллеровы структуры, то их удаляют во время ре-
конструкции семенного пузырька. У некоторых па-
циентов возникает необходимость в орхипексии или
постановке тестикулярных протезов. В редких случа-
ях приходится удалять простатическую маточку или
вход во влагалище, если имеется какая-либо симпто-
матика.
Первый этап лечения гипоспадии. Сроки проведе-
ния первого этапа определяются размерами полового
члена. При значительных размерах лечение прово-
дится в возрасте 6 месяцев, при средних размерах — в
9 месяцев и при очень малых размерах — не раньше
года жизни. Лечение столь тяжелой фоомы гипосна-
Рис. 60-10. Промежностная уретростомия при стволовой гипоспадии. (Л) В мочевой пузырь вводят трубку (обычно используемую
для питания), а в нее — зон т. Зондом -подводят грубку к тому месту, где должна быть вычечсна стома Нац трубкой с зондом
делают разрез кожи (В) Катетер выводят через новое отверстие и подшивают.
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИИ 97
Прикреплен Malecot катетер
Разрез над
кончиком зонда
и обе катетера выведены
наружу через уретру
Зонд отводят
вниз, продвигая
его кончик
к брюшной
стенке
Перфорированный зонд
введен в пузырь
через уретру
ftc. М-11. Цистостомия и промежностная уретростомия при промежностной гипоспадии. После наполнения мочевого пузыря
и придания больному положения с опущенным головным конном (чтобы тонкая кишка «отошла» от мочевого пузыря) перфориро-
ванный зонд вводят в пузырь, подводят к передней брюшной стенке и выводят наружу через ее прокол. К перфорированному
катетеру подвязывают Malecot катетер, который вводят в пузырь. При наиболее тяжелых формах гипоспалии Malecot катетер
выводят наружу через промежностное отверстие уретры (А, В), тонкой кетгутовой нитью прикрепляют к нему смластиконыи
катетер и подтягивают обратно в пузырь (С, D). При не стсшъ тяжелых формах гипоспадии можно поставить Malecot катетер к
отдельно перфорированную трубку (Jackson-Pratt) в уретру.
К Malecol катетеру
прикреплен
перфорированный
силастиковый
катетер N 7
.„и оба катетера
введена в пузырь
дни, которая наблюдается у этих пациентов, должно
осуществляться с обязательным дренированием мо-
чевого пузыря. Применение специальных проводни-
ков позволяет избежать введения катетера в проста-
тическую маточку. У пациентов с нс очень тяжелой
стволовой гипоспадией можно в качестве альтер-
нативы наложить промежностную уретростому
(рис. 60-10), что обеспечивает достаточное для пер-
вого этапа дренирование мочевого пузыря. Мы
предпочитаем накладывать переднюю цистостому
(рис. 60-11) в тех случаях, когда во время второго
этапа для создания уретры используется длинный
комбинированный трансплантат или трансплантат из
мочевого пузыря, правда, в подобной си гуанин кате-
тер мы ставим после того, как взяли трансплантат.
При создании промежностной урстростомы в наруж-
ное отверстие уретры вводят стент до места, где
должна быть выведена стома.
Во время первого этапа лечения гипоспадии
(рис. 60-12) делают окаймляющий разрез кожи дис-
тальнее венечной борозды. Далее необходимо ликви-
дировать искривление полового члена, вызванное
смещением атрезированного пещеристого тела фиб-
розной тканью. Целесообразно во время первого
этапа реконструировать также и головку полового
члена, однако большинство хирургов производят эго
вмешательство во время второго этапа. Крайнюю
плоть развертывают в виде единого листка, который
перемещают на вентральную поверхность. Избыток
кожи может быть использован позднее для создания
уретры. Для выпрямления полового члена и удержа-
ния его в выпрямленном положении кожу ушивают
98 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ
Рас. 60-12. Первый этап лечения гипоспадии. Окаймляющий разрез производят, отступя дистальнее венца головки на 2 мм (с
вентральной стороны-на 4 мм). Эго помогает переместить отверстие уретры или «нарастить» головку. Хорду (искривляющий
тяж) отделяют от фасции Бакат отводя в сторону. Часто для полноценного выпрямления полового члена хорду необходимо выделить до
бифуркации кавернозных тел (и даже дальше). Кожу снимают («как перчатку») с полового члена по дорсальной и латеральной
поверхности и крайнюю плоть с дорсальной стороны разворачивают таким образом, чтобы крайняя плоть стала однослойной.
Затем можно пойти одним из двук путей. Первый — формирование лоскутов но Вуаг/у путем рассечения вниз развернутой с
дорсальной стороны крайней плоти и перемещения («оборачивания») лоскутов с дорсальной стороны на вентральную, чтобы
закрыть вентральный дефект (В). Второй путь — создание срединного отверстия для перемещения дорсальных тканей на вентраль-
ную поверхность. Края листков подшивают дистально к субкоронарной коже, а проксимально — на стволе члена, чтобы закрыть
вентральный дефект (С).
с применением разнообразных видов плас гики Z-об-
разными фигурами.
Второй этап мнения гипоспадии. Второй этап лече-
ния с применением комбинированного трансплантата
производится через 6 месяцев (рис. 60-13). После
дренирования мочевого пузыря путем надлобковой
цистостомии или промежностной уретростомии тка-
ни по средней линии мошонки гуоуляризируют, уст-
раняя при этом раздвоение мошонки. Уретра затем
может быть сформирована из крайней плоти, ко.орая
предварительно была развернута вентрально. Ис-
пользование полноценного трансплантата и квали-
фицированно проведенная операция позволяют
выпрямить половой член и добиться того, чтобы
мочеиспускание у ребенка происходило из верхушки
половою члена.
В тех случаях, когда на вентральной стороне тка-
ней недостаточно, можно использовать свободный
трансплан гат из мочевого пузыря (рис. 60-14).4’
Если принято такое решение, то наложение надлоб-
ковой цистос.омы откладывают. На мочевом пу ыре
делают продольный разрез через серозную оболочку
и мышцы. Следует очень тщательно подойти к опре-
делению длины трансплантата. Раньше у нас была
тенденция брать трансплант не только слиш-
ком длинный (в результате уретр, выворачивалась
через наружное отверстие), но и слишком широ-
кий, что приводило к формированию дивертикула
(рис. 60-15). Во время операции необходимо сохра-
нять влажной нежную слизистую мочевого пузыря.
Поэтому мы гуоуляричируем грансплангат под водой
в силастиковой формочке, используя непрерывный
шов. Сужения («зарастания») дистального отдела
слизистой, что может привести к «раздуванию» про-
ксимальной части анастомоза и формированию ди-
вертикула, можно избежать либо применяя соответ
ствуюший стент, либо с помощью раннего бужирова-
ния уретры. Да тес вмешательство следует проводить
очень осторожно, стараясь не повредить созданную
тпубку. В тех случаях, когда головка выступает нару-
жу, трансплантат укладывают к вершине, расщепляя
половой член по средней линии. Когда головка будет
вновь ушиваться, очень важно выбрать стент таких
размеров, чтобы он не оказывал давления в области
венна головки. Иногда для наращивания головки
дистальнее трансплантата можно переместить остав-
ленный субкоронарно избыток кожи на вентральной
стороне. Если ьенец окажется недостаточно широ-
ким, просвет может нс только сузиться, но даже
полностью закрыться в этом месте. Важно ушить по-
ловой член над трансплантатом тремя рядами швов,
чтобы избежать образования свищей. Множествен-
ные Z образные фигуры используют для ушивания
кожи по вентральной поверхности ствола полового
члена. Нс следует создавать продольную линию
швов, что при возникновении стриктуры може. вновь
привести к формированию хорды. Ушивание мо-
шонки над проксимальной частью трансплантата уст-
раняет раздвоение мошонки
Операция при препениалыюй мчшонке. Членомо-
шоночная гипоспадия при интерсексуальных анома-
лиях часто сочетается с прспениальным расположе-
нием мошонки (рис. 60-16). Коррекцию этого ком-
понента порока осуществляют через 6 месяцев после
создания нсоурстры и полного приживления транс-
плантата Основание лоскутов, использованных при
втором этапе, во время третьего этапа рассекают
и смещают для полного завершения коррекции.
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ 99
Рже. 60-13. Второй этап лечения гипоспадии.
Ткани проксимального отдела мошонки тубуля-
рнзируют вокруг отверстия уретры и Jackkon-
Pratt катетера (используемого как стент), фор-
мируя проксимальный отдел уретры (А) Тун-
нель создают вдоль кавернозных тел от прокси-
мального отдела до дистальной части головки.
Наружное отверстие уретры делают на верхушке
головки, для этого производят разрез и расши-
ряют его. Туннель, который будет вместилищем
для неоуретры, формируют через головку, со-
единяя его с проксимальным туннелем. Нео-
уретру создают из избытка дорсальной крайней
плоти, которая во время первого этапа была пе-
ремешена вентрально. Прямоугольный транс-
плантат берут по продольной оси, очищают его
от жировой ткани, тубуляризирутот вокруг кате-
тера-стента и соединяют с предварительно тубу
Авизированными тканями мошонки, форми-
руя таким образом комбинированный транс-
плантат нсоурстры до верхушки полового члена,
где применяют непрерывные подкожные швы,
что позволяет избежать контакта швов с мочой
(В). Проксимальный анастомоз во избежание
Стриктуры накладывают в косом направленин.
Продолъная линия швов прилежит сзади к губ-
чатому телу. Соблюдая осторожность, чтобы не
перекрутить уретру и не создать натяжения, нео-
уретру ушивают отдельными швами до вновь со-
зданного наружного ее отверстия. Ткани над
трансплантатом ушивают в несколько слоев.
Над проксимальным анастомозом накладывают
три ряда швов, для закрытия оставшегося с вен-
тральной стороны дефекта используют избыток
крайней плоти.
Иногда головку полового члена необходимо
«расщепить» (С), чтобы хорошо уложить транс-
плантат, после этого головку ушивают вокруг
дистальной части трансплантата. Очень важно
соблюсти правильные соотношения между раз-
мерами стента, трансплантата и головки поло-
вого члена, в противном случае венец головки с
вентральной стороны может из-за натяжения ра-
зойтись, в результате чего после заживления го-
ловка будет выглядеть расщепленной- Частично
натяжение может быть ослаблено за счет сохра-
нения с вентральной стороны субкоронарной
полоски кожи, которую перемешают и соединя-
ют по средней линии.
с
100 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИИ
Рис G0-14- Неоуретра из трансплантата моченого пузыря. Мочевом пузырь наполняют и подходят к нему через поперечный
(изогнутый) надлобковый разрез. Рассекают но средней линии серозный и мышечный слои, оставляя интактной слизистую (А).
Трансплантат из слизистой пузыря (можно взять ею спиралевидным способом, что обеспечивает максимальную длину трансплан
татя) тубуляризуют нал перфорированным стентам (В), анастомозируют (косой анастомоз) с проксимальной уретрой (созданной
из тканей мошонки) таким образом, чтобы Продольная линия швов была обращена к стволу полового члена (С). Сформированную
ypeipy выводят через наружное отверстие, где ее подшивают к верхушке головки (D). Стеноз наружною отверстия может быть
предотвращен путем ежедневного введения бужа небольших размеров.
Квадратные лоскуты, огибающие основание полово-
го члена, дислоцируют каулально и вентрально. Ос-
нование полового члена перемещают в краниальном
направлении, в то время как абдоминальные лос-
куты ротируют кзади. Ротированные абдоминальные
лоскуты представляют собой наибольший риск, по-
скольку они соединяются по средней линии вентраль
но с основанием полового члена. Наш опыт показы-
вает, что эти лоскуты приживают хорошо лишь при
отсутствии их натяжения. Ушивание мошонки по
средней линии и с боков завершает операцию, ре-
зультатом которой является как смешение в нормаль-
ное положение, так и удлинение укороченной препе-
ниальной мошонки.
Удаление остаточных мюллеровых протоков и со-
здание семенного пузырька. Пациенты с истинным
гермафродитизмом, редкими вариантами смешан-
ной дисгенезии гонад или с синдромом персисти-
рующих мюллеровых протоков имеют остатки мюлле-
ровых протоков, которые соединяются с уретрой
в области предстательной маточки (рис. 60-17). По-
падание мочи в мюллеровы структуры может способ-
ствовать возникновению рецидивирующей инфек-
ции мочевого тракта, эпидидими1а и ретроградной
эякуляции. Удаление мюллеровых структур не пред-
ставляет сложности, однако семявыносящий проток
часто соединен с маткой или стенкой влагалища и
может быть поврежден во время операции. Мы всегда
стараемся сохранить семявыносящий проток, чтобы
обеспечить максимально возможную потенцию и спо
собнос!ь к оплодотворению.*” Хотя при синдро-
мах дисгенезии гонад и можно предполагать плохие
функциональные отдаленные результаты лечения,
однако до настоящего времени в литературе нет све-
дений об отдаленных результатах лечения пациентов с
синдромом персистирующих мюллеровых протоков
или с истинным гермафродитизмом. А поскольку су-
ществует такая неопределенность, то одной из целей
лечения должно быть принятие всех мер для сохране-
ния половой функции. Мы лредночи1аем удалять
мюллеровы структуры с сохранением семявынося-
щего протока в возрасте не раньше двух лет. Матку
и влагалище, часто очень растянутое, мобилизуют
в дистальном направлении до впадения влагалища
(узким каналом) в заднюю уретру. Семявыносящий
проток может проходить от пахового канала до своего
впадения в боковую стенку растянутого влагалища
Однако проток часто не удается иропальпировать
в утолщенном влагалище, поэтому, удаляя частично
влагалище, мы оставляем широкую полоску ваги
нальной стенки с каждой сюроны or предполагаемо-
го пути протока. Остатки влагалища, матку и фалло-
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ 101
Риг. 60-15. Дивертикул трансплантата иео-
урстры. До (А) и после (В) корригирующего
вмешательства, во время которого избыток
трансплантата резецирован, а оставшаяся
часть ушита вокруг стента.
102 ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИИ
Нормальная
мошонка
Препениальная
мошонка
Разрезы
с дорсальной стороны
Разрезы с латеральной
и вентральной сторон
Рмс. 60-16. Операция при препе-
нкалькой мошонке. Основание по-
лового члена передвигается вперед
на переднюю брюшную стенку с по-
мощью квадратных лоскутов, распо-
ложенных сзади и огибающих осно-
вание полового члена. Кожу брюш-
ной стенки затем отслаивают (под
нее «подрыва клея*), «оборачивают*
вокруг основания полового члена и
сшивают по средней линии у основа-
ния полового члена по вентральной
поверхности. Очень важно мобили-
зовать лоскуты передней брюшной
стенки достаточно для того, чтобы
они после ушивания не разошлись по
средней линии. Мошонку затем
ушивают по средней линии и с бо-
ков. Поскольку лоскуты мошонки
при заживлении кровосиабжаются со
стороны дистальных их отделов, то
очень важно убедиться в жизнеспо-
собности +верхушек* лоскутов и,
при необходимости, резецировать
нежизнеспособные участки
Препеннальньв лоскуты
смещают каудалыю
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ 103
Рис. 60-17. Удаление сохраненных мюл-
леровых протоков и создание семенного пу-
зырька. (А) Полоску влагалища, содержа-
щую семявыносящий проток, сохраняют, а
остатки матки и влагалища удаляют (В). Ва-
гинальную полоску тубулярнзуют до узкой
шейки, где влагалище впадает в прокси
мальный отдел уретры. Операцию заканчи-
вают наложением отдельных швов, оставляя
интактным то место, где семявыносящий
проток впадает в отенку влагалища.
лиевы трубы удаляют. Полоску с семявыносящим
протоком тубу тяризируют и сселяют семенной пузы-
рек. Структуры гонад, несоответствующие полу ре-
бенка, удаляют и устанавливают мягкли тестикуляр-
ный Mentor протез. Через 2 месяца после операции
убеждаются в целостности семенного пузырька путем
введения контрастного вещества через цистоскоп.
Пациенты с тяжелыми формами "iichomoi'johom-
нои гипоспадии, связанными с недостаточностью
5а-редуктазы, часто имеют вход во влагалище, кото-
рый был создан во время предыдущих операций (как
компонент мошоночной тубуляризации), но в после-
дующем сформировался дивертикул. В подобных
случаях мы были вынуждены частично резецировать
этот дивертикул в более позднем возрасте, поскольку
у этих детей отмечалось подтекание мочи после моче-
испускания. Данное вмгшатепы гво должно произ-
водиться с применением нервного стимулятора, ко-
торый помогает определить и сохранить наружный
сфинктер.
Интраабдоминалъные неонустившиеся яички. Ги-
поспадия при интерсексуальных аномалиях часто со-
четается с неопущением яичек. Если неопущение
двустороннее, то мы оперируем таких бочьных из аб-
доминального доступа, чтобы можно было мобилизо-
вать яички. Если гонада преимущественно овариаль-
ная, то ее удаляют и в мошонку имплантируют тести-
кулярный протез. Если гонада тестикулярная, то
молено пересечь сосуды семенного канатика, чтобы
хватило длины для низведения яичка в мошонку.
Яичко может быть низведено на семенном канатике,
ибо он окружен сетью небольших сосудистых анасто-
мозов, которые необходимо сохранить. Выделение
начинают от поясничной мышцы (m. psoas). Все
гкани отделяют медиально от подвздошных сосудов
по направлению к протоку. Брюшину отводят от
< редней липни латерально к протоку и внутреннему
кольцу пахового канала. Перед перевязкой и Пересе
чением семенную артерию (a. зрсгтаьса) осторожно
пережимают, чтобы убсдь.ься в адекватном крово-
снабжении яичка из сосудистых анастомозов Низве-
дение яичка из брюшной полости в мошонку произ-
водят через треугольник Гессельбаха. Обнажают па-
ру кное кольцо пахового канала и pact' шряют полость
мошонки, чтобы в нее можно было поместить яичко.
Гонаду прошивают и за нить проводят в мошонку,
выводя нить нар«жу и временно фиксируя ее.
Если яичко обнаружено в паховом канале, то вы-
деление и мобилизацию его производя как при обыч-
ной операции орхипексии. Если же гонада отсутстчу
ет, то ребенку ставит тестикулярный протез соответ-
С)вующегс возрасту размера.
Лечение пациентов с сохраненными аномальными
гонадами. Наличие у пациента с интерсексуальными
аномалиями сохраненной гонады является источни-
ком ряда проблем. У детей с нсопустившимся яичком
1<М ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ
без интерсексуальных аномалий риск малигнизации
в 20-46 раз превышает эти показатели в общей попу-
ляции.4’ При этом риск связан нс столько с непра-
вильным положением яичка, сколько с аномальным
его строением, поскольку ликвидация крипторхизма
нс предотвращает малигнизацию, хотя нельзя не ска-
зать, что при изначальном расположении яичка в мо-
шонке риск малигнизации изучен недостаточно пол-
но. У пациентов с интерсексуальпыми аномалиями
и аномальными гонадами, оставленными на месте,
отмечается повышенная предрасположенность к ма-
лигнизации, поэтому необходимо часто обследовать
таких больных, поскольку ранняя диагностика озло-
качсстяления и своевременно начатое лечение обычно
оказываются эффективными.
У одной трети пациентов со смешанной дисгенези-
ей гонад развивается гонадобластома и еще у одной
трети—более высоко малигнизированные эмбрио-
нально-клеточные опухоли.45 В этой группе больных
мы рекомендуем раннее удаление гонад. Риск разви-
тия опухоли у XY пациентов с интерссксуальными
аномалиями в целом оценивается как 3% в возрасте
10 лет, Ю% —в 13 лет и 75% — в 26 лет.40 Поэтому
следует быть очень бдительным по отношению к па-
циентам с сохраненными гонадами. Клинические
проявления при озлокачесгвлении гонад могут быть
очень разнообразными: от наличия бессимптомного
опухолевидного образования до острых болей, свя-
занных с перекрутом озлокачествленной гонады, ко-
торый может произойти в довольно раннем возрасте
и даже в периоде новорожденное™. Кроме того,
у пациентов женского пола с отсутствием гонад, но
с сохраненными мюллеровыми структурами, следует
очень осторожно проводить заместительную терапию
стероидами во избежание развития эндометриального
рака. Постоянное лечение эстрогеном можно в каче-
стве альтернативы заменить более физиологичной
эстроген/прогестерон терапией после достижения по-
лового созревания
Мы возлагаем большие надежды на заместитель-
ную 1енную терапию, которая может быть реализова-
на в скором времени при семейных синдромах одпо-
энзимного дефекта. Олин из путей борьбы с этими
аномалиями — внутриутробная их диагностика у жен-
щин из «семей риска- и коррекция дефектов метода-
ми трансфекции. Более тщательное изучение этио-
логических факторов при интерсексуальных анома-
лиях будет способствовать снижению их частоты,
а соответственно реже будет возникать необходимость
в сложнейших и порой неэффективных вмешатель-
ствах. Это конечная цель любых исследований. Как
все хирурги, врачи других специальностей и любые
медицинские работники, имеющие дело с детьми с
интерсексуальными аномалиями, мы многократно
сталкивались с тяжелейшими семейными ситуация-
ми, когда родители такого ребенка (порой первого)
переживали невероятные эмоциональные трудности,
были обречены на уединенный образ жизни и т.д. Но
всегда главная наша забота, цель, ответственность —
сам ребенок и оптимальная помощь ему. И именно
эта ответственность заставляет постоянно искать пути
совершенствования наших знаний и умений в этой
тяжелейшей области медицины — диагностике и лече-
нии интсрссксуальных аномалий.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Donahoe PK, Powell DM, Lee ML: Intcrscx anomalies in the
newborn. Curr Pnobl Surg 28:515, 1991.
Donahoe PK. Hendcrn WH: Perineal reconstruction in ambigu-
ous genitalia infants raised as females. Ann Suig 200:363—
372, 1984.
Gustafson ML, Lee MM, Scully RE, el al.: Mullerian inhibi-
ting substance: A novel tumor marker for ovarian sex cord
tumor with annular tubules. N Engl J Med 326:466 471,
1992.
Dumanian GA, Donahoe PK: Bilateral rotated buttock flaps for
vaginal atresia in severely masculinized femalies with adreno-
genital syndrome. J Plast Reconst Suig In press, 1992.
ЛИТЕРАТУРА
1. George FW, Wilson JD: Sexual differentiation In Beard
RW, Nathanielsz PW (Editors): letal Physiology and Medi-
cine, second edition Marcel Dekker, New York, 1984.
2. Ford CE, Jones KW, Polani PE, el al.: A sex chromosome
anomaly in a ease of gonadal dysgenesis (Turner’s syn
drome). Lancet 1711 713, 1959.
3. Jacobs PA, Strong JA: A case of human Intersexuality having
a possible XXY sex-determining mechanism Nature
183:302-330, 1959.
4. Jacobs PA, Ross A: Structural abnormalities of the Y chromo-
some in man. Nature 210:352 354, 1966.
5. Page DC: Sex reversal: Deletion mapping the male-determin-
ing function of the human Y chromosome. Cold Spring
Harb Symp Quant Biol 51:229, 1986.
6. Page DC, Mosher R, Simpson EM, et al.. Die sex-deter-
mining region of the human Y chromosome encodes a fin
ger protein Cell 51:1091-1094, 1987.
7. Palmer MS, Sinclair AH, Berta P, et al.: Genetic evi-
dence that ZFY is not the testis-determining factor. Nature
342:931-939, 1990.
8. Sinclair AH, Berta P, Palmer MS, et al.: A gene from the
human sex-determining region encodes a protein with ho-
mology to a conserved DNA-binding motif Nature
346:240 244, 1990
9. Berta P, Hawkins JR, Sinclair AH. et al.: Genetic evi-
dence equaling SRY and the testis-determining factor. Na-
ture 348:448 450, 1990.
10. Koopman P, Munsterbeig A, Capel B, et al.: Expression of
a candidate sex-determining gene during mouse testis differ
entiation. Nature 348:450—452, 1990.
11. Jager RJ, Anverl M, Hall K, et al. A human XY female
with a frame shift mutation in the candidate testis determin-
ing gene SRY. Nature 348:452—454, 1990.
12. Gubbay J, Collignon J, Koopman P. et al.: A gene mapping
to the sex-determining region of the mouse Y chromosome is
a member of a novel family of embtyonically expressed
genes. Nature 346:245-250, 1990.
13. Taketo-Hosotani T, Nishioka Y, Nagamine CM, et aL:
ЛЕЧЕНИЕ ИНТЕРСЕКСУАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ 105
Development and fertility of ovaries in the B6. YDOM sex-
reversed female mouse. Development 107:95—105, 1989.
14. Andersson S, Bishop RW, Russel DW: Expression cloning
and regulation of steroid 5a-rcducla.sc, an сп/yme essential
for male sexual differentiation. J Biol Chem 264:16249-
16255. 1989.
15. Huston JM. Donahoe PK: The hormonal control of testicu-
lar descent. Endocr Rev 7:270—283, 1986.
16. Jost A: Problems in fetal endocrinology: The gonadal and hypo-
physeal hormones. Recent Prog Horm Res 8:379-418. 1953.
17. Schonfeld WA, Beebe GW: Normal growth and variation in
the male genitalia from birth to maturity. J Urol 48:759—
777, 1942.
IS. Feldman KW, Smith DW: Fetal phallic growth and penile
standards for newborn male infants. J Pediatr 86:395—398,
1975.
19- Flatau E, Josefsberg Z, Reisner SH, et al.: Penile size in
the newborn infant. J Pediatr 87:663-664, 1975.
20. Hudson PL, Dougas 1, Donahoe PK et al.: An immunoas-
say to detect human miillerian inhibiting substance in males
and females during normal development. J Clin Endocrinol
Mctab 70:16-22, 1990.
21. Perez-Palacios G, Chavez B, Mendez JP, cl al.: The syn-
dromes of androgen resistance revisited. J Steroid Biochem
27:1101-1108, 1987.
22. Lubahn DB, Joseph DR, Sullivan PM, ct al.: Cloning of
human androgen receptor complementary DNA and local-
ization to the X chromosome. Science 240:327—330, 1988.
21 Chang C, Kokontis J, Liao S: Molecular cloning of human
and rat complementary DNA encoding androgen receptors.
Science 240:324-326, 1988.
24. Tilley WD, Marcelli M, Wilson JD er al.: Characterization
and expression of a cDNA encoding the human androgen
receptor. Proc Natl Acad Sei USA 86:327—331, 1989.
25. Lubahn DB, Brown TR, Simental JA, et a!.: Sequence of
the intron/exon junctions of the coding region of the human
androgen receptor gene and identification of a point muta-
tion in a family with complete androgen insensitivity. Proc
Natl Acad Sci USA 86:9534-9538. 1989.
26. Hughes IE, Evans BAJ, Ismail R, et al.: Complete andro-
gen insensitivity syndrome characterized by increased con-
centration of a normal androgen receptor in genital skin
fibroblasts. J Clin Endocrinol Metab 63:309—314, 1986.
27. Gottlieb B, Kaufman M, Pinsky L, ct al.: Extracellular
correction of the androgen-receptor transformation defect in
two families with complete androgen resistance. J Steroid
Biochcm 28:279-284, 1987.
28. Brown TR, Lubahn DB, Wilson EM, el al.: Deletion of the
steroid-binding domain of the human androgen receptor
gene in one family with complete androgen insensitivity
syndrome: Evidence for further genetic heterogeneity in
this syndrome. Proc Natl Acad Sci USA 85:8151-8155,
1988.
29. Opitz JM, Simpson JL, Sarto GE, et al.: Pseudovaginal
perineoscrotal hypospadias. Clin Genet 3:1-26, 1972.
30. Walsh PC, Madden JD, Harrod MJ, et al.: Familial in-
complete male pseudohermaphroditism, type 2: Decreased
dihydrotestosterone formation in pseudovagi nal perineoscro-
tal hypospadias. N Engl J Med 291:944—949, 1974.
31. Peterson RE, Impcrato-McGinley J, Gautier T, et al.;
Male pseudohermaphroditism, due to steroid 5cr-reductase
deficiency Am J Med 62:170-191, 1977.
32. Grombach MM, Conte FA: Disorders of sexual differen-
tiation. In Wilson JD, Foster DW (Editors): Williams
textbook of Endocrinology. WB Saunders, Philadelphia,
pp 312-401, 1985.
33. Rajfcr J, Namkung PC, Petra PH: Ontogeny of 5<i-reduc-
tase and the androgen receptor in the penis. In Kogan SJ,
Nafez ESE (Editors): Clinics in Andrologyt volume 7. Pediat-
ric Andrviogy. pp 53—57, 1981.
34. Miller WT, Levine LS: Molecular and clinical advances in
congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr 111:1—17. 1987.
35. While PC, Grossberger D. Onufer BJ, et al.: Two genes
encoding steroid 21-hydroxylase are located near the genes
encoding the fourth component of complement in man.
Proc Natl Acad Sci U SA 82:1089-1093, 1985.
36. Pang S, Wallace MA, Hofman L, ct al.: Worldwide expen-
cncc in newborn screening for classical congenital adrenal
hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Pediatrics
81:866-874, 1988.
37. Pang S, Pollack MS, Marshall RN, el al.: Prenatal treat
ment of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxy-
lase deficiency. N Engl J Med 322:111—115, 1990.
38. David M, Forest MG: Prenatal treatment of congenital ad-
renal hyperplasia resulting from 21-hydroxylase deficiency.
J Pediatr 105:799-803, 1984.
39. Chrousous GP, Evans Ml, Loriaux DL, et al.: Prenatal
therapy in congenital adrenal hyperplasia: Attempted preven-
tion of abnormal external genital masculinzation by pharma-
cologic suppression of the fetal adrenal gland in utero. Ann
N Y Acad Sci 458:156-164, 1985.
40. Forest MG, Betuel H, David M: Prenatal treatment in con-
genital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency:
Update’88 of the French multicentric study. Endocr Res
15:277-301, 1989.
41. Momet E, Boue J, Raux-Demay M, et al.: First- trim ester
prenatal diagnosis of 21-hydroxylase deficiency by linkage
analysis to HLA-DNA probes and 17-hydroxyprogesicrone
determination. Hum Genet 73:358—364, 1986.
42. Killeen AA, Seclig S, Ulstrom RA, et al.: Diagnosis of clas-
sical steroid 21-hydroxylase deficiency using an В LA-В locus
specific DNA-probe. Am J Med Genet 29:703—712, 1988.
43. Pang S, Pollack MS, Loo M, et aL: Pitfalls of prenatal
diagnosis of 21-hydroxylase deficiency congenital adrenal
hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 61:89—97, 1985,
44. Hughes IA, Dyas J, RiadFahymy D, ct al.: Prenatal diag-
nosis of congenital adrenal hyperplasia: Reliability of amniot-
ic fluid steroid analysis. J Med Genet 24:344-347, 1987.
45. Robboy SJ, Miller T, Donahoe P, ct al.: Dysgenesis of
testicular and streak gonads in the syndrome of mixed gonad-
al dysgenseis. Hum Pathol 13:700-716, 1982.
46. Whitcomb RW, Crowley WF: Clinical review 4: Dignosis
and treatment of isolated gonadotropin-releasing hormone
deficiency in men. J Clin Endocrinol Metab 70:3—7, 1990.
47. Hendren WH, Reda, EF: Bladder mucosa graft for con-
struction of male urethra. J Pediatr Surg 21:189-192, 1986.
48. Donahoe PK: Ncoscminal vesicle created from retained mul-
Icrian duct to preserve the vas in male infants. J Pediatr Suig
23:272-274. 1988.
49. Batata MA, Chu FCH, Hilaris BS, et al.: Testicular can-
cer in cryptorchids. Cancer 49:1023—1030, 1982.
50. Manuel M, Katayama KP, Jones HW: The age of occur-
rence of gonadal tumors in intersex patients with a Y chro-
mosome. Am J Obstet Gynecol 124:293—300, 1976.
Глава 61
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК
Пересадка почек давни перестала быть лишь экспе-
риментальным вмешательством, перейдя в разряд са-
мых эффективных методов лечения конечной стадии
поражения почек (КСПП). Способы наложения со-
судистых анастомозов были разр.гоотаны на пороге
нашего столетия Алексисом Кэрролом и быстро вош
ли в практику трансплантации органов.1 Однако от-
сутствие в то время знаний о механизма^ иммунитета
сводили на нет все клинические попытки трансплан
тации. Первый долгосрочный успех был достигнут
23 декабря 1954 года, когда бригада, руководимая
Джозефом Мари (Murray), осуществила пересадку
почки от одного из идентичных близнецов (мальчи-
ков) другому.2 При последующих трансплантациях
(нс от идентичных доноров) по-прежнему приходи-
лось сталкиваться с очень большими трудностями.
Тем не менее, с улучшением понимания механизмов
отторжения и расширением арсенала иммуносупрес-
сивных препаратов все чаще удастся добиться надеж-
ного приживления трансплантатов.
Частота н этиология Частота КСПП широко варь-
ирует в зависимости от возрас а пациентов, расовой
принадлежности и географических факторов. Уста-
новлено, что в Соединенных Штатах ежегодно на
1 миллион населения появляется 5 новых случаев
КСПП у детей, у взрослых же этот показатель дости-
гает 100? Кроме того, существуют очень большие раз-
личия между взрослыми и детьми в отношении пато-
логии, лежащей в основе КСПП. Наиболее частой
причиной КСПП у детей являются врожденные ано-
малии (табл 61-1),4 такие как ренальная дисплазия,
обструктивные уропатии и пузырно-мочеточниковый
рефлюкс. Нередко встречаю ся и наследственные за-
болевания. Что же касается взрос >ых то у них наи-
более частой причиной КСПП являются диабет и ги-
пертензия?
Обследование. При обследовании и оценке состоя-
ния больного, являющегося кандидатом на транс-
плантацию почки, необходимо попытаться выяснить
причину КСПП (установить определенный диагноз).
Для этого обычно бывает недостаточно самого тща-
тельного выяснения энамнеза и физикальною обсле-
дования, дополненных анализом и посевом мочи,
клиническим и биохимическим анализами крови.
Часто требуются, кроме всего перечисленного, ульт-
развуковое обследование, радионуклидное сканиро-
вание, микционная цистоуретрография.
Для подтверждения диагноза может понадобиться
биопсия г.очки с соответствующим гистохимиче-
ским, иммуно готическим и элсктронномикрсскопи-
ческим исследованием биоптата. У пациентов дет-
ского возраста чаше всего при этом удается устано-
вить точный диагноз, что домен ает в выборе лечебной
тактики и определении прогноза. К сожалению, в
случаях далеко зашедшей хронической почечной
недостаточности биопсия порой не представляет
Таблиц! 61-1 Причины КСПП, требующие ту iccnjiairr цнн
почек у детей *
Причина Процент
Первичные заболевания почек Ренальная гипоплазия/анлазия дисплазия 18,1 Обструктивная уропатия 16,0 Очаговый сегментарный гломерулосклероз 12,0 Системные иммунные заболевания 4,7 Рефлюксная нефропатия 4,1 Гемолитико-уремический синдром 3,9 Врожденный нефротический синдром 3,9 Хронический гломерулонефрит (ГН) 3,7 Синдром агенезии мышц брюшной стенки 3,6 Семейный нефрит 3,0 Пиелонефрит/инторсгициалчный нефрит 2,9 Кистозно-медуллярный ювенильный нефроиофтиз 2,9 Цистиноз 2,6 Инфаркт почки 2,2 Неизвестные причины 3,3 Другие причины (< 2% каждая) Идиопатический серповидна и ГН Мембранозно-пролиферативный ГН, тип 1 или II. поликистоз почек Оксалоз Опухоль Вильмса Синдром nrash'a Мембранозная нефропатия
* Всего 761 трансплантация у 754 детей (данные из 57 центров
трп । ic плантации)
106
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК 107
диагностической ценности, поскольку при исследо-
вании биоптата выявляются только рубцы в тканях
почки.
Важно очень детально выяснить характер систем-
ных изменений, возникающих при КСПП, для этою
необходимы консультации диетолога, эндокрино-
лога, инфекциониста, стоматолога, ортопеда, не-
вропатолога и психолога Только подобный подход
помогает оптимально координировать профамму ле-
чения больного.
Выбор лечебной тактики. Больного с КСПП можно
временно лечить с помощью соответствующей диеты
в сочетании с коррекцией электролитных наруше-
ний, однако в конечном счете всегда требуется либо
диализ, либо трансплантация. Начальная терапия
определяется не уровнем нарушения функции почек,
а в большей степени характером течения (прогресси-
рования) заболевания и состоянием больною.
Гемодиализ можно проводить даже у очень малень-
ких по возрасту пациентов, однако в таких случаях
значительно возрастают проблемы, связанные с ко
лсбаниями гемодинамических показателей и с обес
печением доступов в сосуды.5 Для острого гемодиали-
за могут быть использованы двух просветные венозные
катетеры. Обеспечить более длительный доступ в со-
суды помогают силастиковые катетервг со специаль-
ными окаймляющими их манжетками, которые уста-
навливают подкожно. К сожалению, относительно
большие размеры этих катетеров повышают вероят-
ность стеноза или тромбоза вен. что серьезно ослож-
няет дальнейшее лечение больного. У очень малень-
ких детей, требующих длительного гемодиализа,
можно использовать артериовенозные протезные
шунты, которые ставят в бедренные или подвздош-
ные сосуды. У старших детей (как и у взрослых)
предпочтительно создание аутогенных (без протезов)
артериовенозных шунтов, которые обладают надеж-
ностью, длительно функционируя без тромбоза и ин-
фицирования. При отсутствии возможности создания
аутогенных шунтов можно использовать протезные
трансплантаты.
В педиатрии часто применяют перитонеальный
диализ в виде продолжительною амбулаторного пери-
тонеального диализа (ПАПД) или продолжительного
циклического перитонеального диализа (ПЦПД).
Это наиболее предпочтительный вид диализа у груд-
ных и маленьких детей. В брюшную полость устанав-
ливают силастиковые катетеры с одной или двумя
подкожными манжетками. Основным фактором, ог-
раничивающим применение этого метода, является
риск инфицирования и образования спаек в брюшной
полости (два этих осложнения могут сочетаться).
Частота летальных исходов среди детей, находя-
щихся на диализе, хотя и очень низка, однако при-
мерно равняется этому показателю при транспланта-
ции почек через 5 лет.5 6 Кроме того, с длительным
диализом связаны такие последствия, как гадержка
физического" и нервнопсихического развития.1' 11
Трансплантация почек представляет оптимальную
возможность для наиболее полной реабилитации де-
тей с КСПП. Противопоказания к трансплантации
включают в себя острую инфекцию, наличие злока-
чественных образований и нарушения питания. При
обследовании кандидатов на трансплантацию следует
также оценить возможность рецидива первичного за-
болевания после трансплантации.
Хотя большинство детей первоначально, до транс-
плантации получают диализ с целью коррекции мета-
болических нарушений, однако приблизительно в
20% случаев трансплантация проводится без предва-
рительного диализа • В ряде ситуаций могут быть осу-
ществлены (и достаточно эффективно) претран-
сплантанионная нефрэктомия и диализ Например
при двусторонней опухоли Вильмса это позволяет
провести соогвстствуюшую химиотерапию,15 а при
врожденном нефротическом синдроме — справиться
до трансплантации с тяжелыми осложнениями про-
теинурии.
Выбор донора. Как только принято решение о не-
обходимости трансплантации, встает вопрос о том,
от какого донора взять почку — от живого или от тру-
па Конечно же, трансплантация от живого донора-
родственника обладает множеством преимуществ,
особенно когда речь идет о пересадке почки малень-
ким детям Кроме того, в подобных случаях можно
запланировать операцию на определенное, оптималь
ное время и соответствующим образом произвести
претраненлантационное лечение и подготовку. Во-
вторых, при пересадке почки от живого донора фун-
кция трансплантата (первоначальная) предсказуема.
В-третьих, иммунологическое сходство между доно-
ром и реципиентом способствует более длительному
выживанию трансплантата.
Тем не менее, все перечисленные преимущества
должны быть сопоставлены с ближайшим и отдален-
ным риском для донора. Очень важна тщате гьная
медицинская и психиатрическая оценка донора, про-
водимая независимыми врачами. Хотя периопераци
онный риск очень низок, однако существуют опреде-
ленные данные об осложнениях и летальности среди
доноров.1715 Кроме того, постоянно обсуждается воп-
рос, вызывающий споры, о последствиях односто-
ронней нефрэктомии.1’ Поэтому решение в каждом
случае должно приниматься сугубо индивидуально,
с учетом моральных, этических и психологических
сторон.
Решение о приемлемости пересадки почки от трупа
принимается с учетом возраста донора, анамнеза,
состояния функции почек, а также длительности
ишемической стадии аллотрансплантата. Необходи-
мо иметь данные посевов и серологического обследо
вания донора, чтобы исключить наличие у него сис-
темных инфекционных заболеваний, представляю-
щих очень высокий риск для реципиента.
Подготовка к трансплантации. Для того, чтобы вы-
яснить, подходит ли данный донор для взятия
у него почки, необходимо провести пробы на гисто-
совместимость. Кроме того, определяют степень ге-
нетического сходства и характер предыдущей имму-
низации. Донор и реципиент должны быть совмести-
мы по АЛО. Для идентификации детерминант
человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) про-
изводится серологическое типирование основного
комплекса гистосовместимости, локализованного на
6-й хромосоме. Аутосомное наследование этого гене-
тического региона предусматривает, что у биологи-
108 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК
ческих родителей и их детей имеется один общий гап-
лотип, в то время как сиблинги имеют один шанс из
двух обладать одним общим гаплотипом и один шанс
из четырех — обладать двумя общими гаплотипами
(Н LA-илентичнысТ
Степень генетического сходства по Н LA-локусам
помогает в выпоре донора, особенно среди множе-
ства потенциальных живых доноров-роде i пенников,
гестировг'ние смешанной лимфоцитарной культуры
(СЛК) и проба на клеточно опосредованный лимфо-
лизис (КОЛ) позволяют определить степень реактив-
ности между лимфоцитами донора и реципиента.
Предпочтителен менее реактивный донор. Для реци-
пиента, ожидающею пересадки крупной почки, тес-
ты СЛК и КОЛ требуют много времени и нс делаются
проспективно. Однако сыворотка таких реципиентов
регулярно исследуется на реактивность с панелью
клеток- мишеней для скрининга появления анти-HLA
антител.
Непосредственно перед трансплантацией проводя!
проб) на ци готоксичнос ь, смешивая лимфопиты до
нога с сывороткой реципиента. Положительный ре-
зультат пробы подтверждает наличие анти-ША анти-
тел против клеток донора, что препятствует успеш-
ной трансплантации. Если проводятся трансфузии от
донора, то пробу повторяют с определенными ингер
валами, чтобы удостовериться в том, что такая сен-
сибилизация не произошла.
Перед (рансплангацией необходимо провести
тщательное урологическое обследование в связи с вы-
сокой частотой врожденных аномалий почек. Ин-
формативны УЗИ почек и микционпая цисгоуретро
графия. В ряде клинических сшуации показаны
дополниюльные исследования, например уродина
мические или цистоскопия.
После трансплантации должно быть обеспечено
надежное дренирование мочевого тракта. Достиже-
ния детской урологии позволяют восстановить функ
цию нижних отделов мочевого тракта даже в iex
случаях, когда требуются сложные оперативные вме-
шательства.’0 Однако порой возникает необходимость
в использовании кишечного трансплантата.”•22 По
возможности урологическое вмешательство должно
быть осуществлено задолго до трансплантации.
Для улучшения приживления шьют ринсплан га га
предлагалось производить спленэктомию.” Но этого
вмешательства следует избегать особенно у детей,
в связи с высоким риском развития гяжстого пост-
сл юнэкгомического сепсиса. Кроме того, анализ ре-
зультатов спленэктомии перед трансплантацией не
подтвердил каких-либо преимуществ, в том числе
улучшения приживления трансплантата, при такой
тактике.”
Иногда целесообразно удалить почки у реципиента
до трансплантации, что может облегчить лечение
больного в послеоперационном периоде (габл. 61-2).
Так, остаточная инфекция в почках или тяжелый
пузырно-мочегочниковыи рефпюкс представляют
большой риск в плане инфекционных осложнений.
Гипертензия, с которой не удается справиться с по-
мощью медикаментозной терапии до транспланта-
ции, может' ycvrv6nibCH в нерионерационном перио-
де в связи с жидкостными нагрузками, граизиториой
дисфункцией почек или с иммуносупрессивной тера-
пией (стероиды, циклоспорин). Очень большие по-
ликистозные почки удаляют для того, чтобы освобо-
дить место для трансплантата. Нефрэктомия может
также понадобиться для ликвидации тяжелой протеи-
нурии. Нефрэктомия у грудных детей уменьшает ве-
роятность последующего тромбоза трансплантата.25
Хотя чисто хирургический, связанный с самой
операцией, риск нефрэктомии невелик, однако при
этом приносится в жертву резидуальное выделение
гормонов и жидкости. Недостаток гормонов может
быть восполнен эк югенным витамином D или эрит-
ропоэтином '‘Что же касается выделения мочи и по-
терь жидкости, то при существенных изменениях
необходима очень тщательная жидкостная терапия пе-
ред трансплантацией.
У пациентов, получавших многократные гемот-
рансфузии перед трансплантацией, отмечается луч-
шее приживление трансплантата, чем у тех, кто
трансфузий нс получал.27 Трансфузии от живых доно-
ров родственников также улучшают последующее
приживление трансплантата.2*-2’Точный механизм
благоприятного воздеишвия гемотрансфузий не ясен.
Однако применяемая в последнее время иммуносуп-
рессивная терапия, в арсенал которой входит цик-
лоспорин, сглаживает эффект гемотрансфузий, роль
которых в настоящее время подвергается пере
оценке."
Операция трансплаи ации. Анестезиологическое
пособие осуществляется так же, как при больших хи-
рургических вмешательствах у детей. Однако необхо-
димо учитываю ряд дополнительных обстоятельств
связанных с КСПП. Предоперационное состояние
водного баланса может очень в ,рьировать в -зависи-
мости от специфики проведения диалиia. На про-
тяжении всего вмешательства необходимо очень
тщательно контролировать обьем циркулирующей
крови. Устанавливают катетер в центральную вену.
Поддерживают гиперволемический статус с цент-
ральным венозным давлением около 15 см Н2О. что-
бы избежать рачительной гипотензии, связанной
с перфутией пополнительного сосудистого русла ал-
лотрансплантата (после снятом зажима).
Разным бывае) и электролитный доопсрапионный
статус у этих пациентов. Поэтому необходимо опре-
дспять содержание электролитов и, при наличии, на-
пример, ацидоза гиперкалиемии, уремии, показана
соответствующая коррекция выявленных нарушений.
Часто у таких детей отмечается анемия, справиться с
которой удается с помощью эритропоэтина.
Внимательно следует отнестись к выбору препара-
тов для анестезии, учитывая нарушения почечного
метаболизма и экскреции. У детей применяется об-
щее обезболивание. Может потребоваться надежная
Таблица 612. Показания к двусторонней нефрэктомии
Хронический пиелонефрит
Тяжелый пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Гипертензия, плохо поддающаяся лечению
Большие поликистозные почки
Выраженная протеинурия
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК 109
миорелаксации, при проведении которой прими
мают во внимание несоответствие размеров донора
и реципиента.
У старших дегей, как и у взрос пых пациентов
операцию производят через обычный забрюшинный
доступ. Разрез начинают в 2 см над юном, проводят
его в косом направ гении, медиальнее всредневерх-
ней подвздошной ости вверх к реберному краю. Дли-
на разреза определяется размерами аллотрансплан-
тата. Мышцы брюшной стенки разделяют во ходу
разреза Перевязывают и рассекают надчревные сосу-
ды, равно как и круглую связку. Можно мобилизо-
вать семенной канатик, чтобы нс потребить сто во
время операции. Входят в забрюшинное простран-
ство, осторожно выделяя и отводя брюшину. Под-
вздошные сосуды мобилизуют, перевязывая и рас
сская пересекающие их лимфатические сосуды, что
в послеоперационном периоде позволяет избежать об
разования лимфоцеле. Почечную вену донора под-
виваюг конец в-бок к подвздошной вене Почечную
артерию донора можно анастомозировать конец-в-бок
с иодизлошной артерией или, в качестве алыернати-
вы, консц-в-консц с внутренней подвздошной арте-
рией. Множественн! ie ренальные артерии трупной
почки могут быть взяты вместе с окружающим участ-
ком (Карреля) аорты, что позволяет наложить еди-
ный артериальный анастомоз. В противном случае
ренальные артерии должны быть соединены ex vivo
или анастомозированы непосредственно с артериями
реципиента Как уже было сказано выше, перга сня-
тием сосудистых зажимов следует проконтролировать
волемический статус, дабы избежать гипотензивного
инсульта аллотрансплантата
У грудных и маленьких детей предпочтителен
транс' еритонеа льный доступ с широким срединным
разрезом, что обеспечивает достаточное ложе для
трансплантата и открывает прямой доступ к крупным
сосудам.51 После мобилизации правой половины тол-
стой кишки накладывают анастомозы конец-в-бок
между почечное веной донора ч нижней полой ве-
ной, а также между л очечной артерией донора и ипф
раренальным отделом брюшной аорты (рис. 61-1).
Можно проводить системную гепаринизацию.
Существуют разнообразные методы реконструкции
мочевого тракта У детей мы предпочитаем создание
подслизистого впутрипузырного туннеля, описанно-
го Политано и Лидбеттером.'2 Однако, как внутри-,
так и внепузырный методы применяются с одинако-
вым успехом 55 54 Верхние отделы мочевого rpaKia ре-
ципиента (при нормальном их состоянии) могут быть
использованы для первичной или вторичной реконст-
рукции.
После операции осуществляют тщательный мони-
торинг, особенно у детей которым пересаживается
аллотрансплантат относительно больших размеров
Обильный диурез со значительными потерями воды
и электролитов требует восполнения потерь с целью
предотвращения нарушений водно-электролитного
баланса. Вы 1в«нная снижением ренального кровото-
ка гиповолемия может повысить риск острого тубу
лярного некроза и сосудистого тромбоза. С другой
стороны, чрезмерная гидратация способна привести
к респираторным расстройствам. Если размеры
Рис. 61-1. Интраоперационный вид аллотрансплантата, пере-
саженного грудному ребенку от взрослого донора. Видны апис
Томовы конец-в-бок между почечной веной донора и нижней
полой веной (черная стрелка) и между почечной артерией лоне
ра и дистальным отделом брюшной аорты (белая стрелка).
трансплантата затрудняют адекватное спонтанное ды-
хание, может штгр гбоватыж искусственная нешиля-
ция. Радионуклидное сканирование почек и ультра-
звуковое обследование помогают в послеоперацион-
ном периоде диагностировал, различные нарушения
перф) ши, функции и дренирования почек. Приме-
нение этих методов имеет большое значение еще
и потому, что позволяет в последующем сраг шть
данные обследования в динамике (рис. 61-2).
Довольно типично для таких делен развитие транзи-
торного пареза кишечника, особенно у грудных па-
циентов, оперированных через трансабдоминальный
доступ. Если явления пареза сохраняются длительно
или если до операции у ребенка отмечались наруше-
ния пи гания, го может понадобиться парентеральное
питание.
Вопросы иммуносупрессивной терапии будут об-
суждаться ниже. При возникновении осложнений
следует очень тщательно проводить дифференциаль-
ную диагностику между инфекцией, отторжением
и реакцией на токсическое воздействие фармакологи-
ческих препаратов. Хотя порой бывает достаточно
клинического обследования, но обычно желшельно
гистологическое подтверждение клинически уставов-
110 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК
Ряс. 61-2. Послеоперационная сканограмма почки с технсциу-
мом 99m ОРТА у грудного ребенка демонстрирует хорошую пер-
фузию внутр ибркишюго почечного для стране и л ат.па с нор-
мальной экскрецией мочи.
ленною (иагноза. Необходимо избегать слишком ак-
тивной иммуносупрессии, которая увеличивает риск
инфекции и малигнизации.
Иммуносупрессия. В настоящее время для предотв-
ращения отторжения аллотрансплинта га используется
неспецифическая иммуносупрессия. Дети, в том
числе и грудные, обладают высокой способностью
„аваль иммуноопосредованную реакцию, они бопсс
иммунореакгивны, чем взрослые пациенты 15 Для им-
муносупрессии у детей применяются те же препара
ты, что и у взрослых. Ос юву иммуносупрессивной
терапии издавна составляют кортикостероиды и аза-
тиоприн. Кортикостерон 1ы активно ингибируют вос-
палительную реакцию и подавляют отторжение, но,
к сожалению, они имею, и бо. (ьшой спектр побочных
аффектов Особое 1начснис имеет их влияние на рост
ребенка. Кроме того, мучительные переживания до-
ставляют таким пациентам, особенно подросткам,
возникающие в результате иммуносупрессии ожире-
ние и кушингоидное лицо с угревидными высыпани-
ями. К побочным неблагоприятным воздействиям
относятся также плохое заживление раны, остеопо-
роз, асептический некроз костей, гиперлипидемия,
гипергликемия, гипертензия, миопатия, катаракта,
панкреатит и различные индивидуальные реакции.
Азатиоприн приставляет собой синтетический аналог
пурина, который нарушает синтез ДНК, РНК и про-
теинов, снижая таким обра юм реакцию лимфоцитов
на антигенную стимуляцию. При наличии у пациента
нейтропении дозы азатиоприна уменьшают, и тем
не менее он может вы ывагь нарушение функции
печени.
Со врегтени появления в 1979 году циклоспорина
он стал наиболее эффективным иммуносупрессив-
ным препаратом, как у детей, так и у взрослых.’6
Циклоспорин, являющийся производным грибов,
препятствует продукции и высвобождению интерлей-
кина-2. Ограничения к применению циклоспорина
связаны с его нефротоксическим воздействием (бли-
жайшим и отдаленным;. Из ноооччых эффектов сле-
дует назвать нефро- и гепатотоксичность, возникно-
вение гипертрихозного кушингоидного лица и гипер-
трофии десен. Онре (слить дозировку циклоспорина
у детей особенно трудно в связи с высокой скоро, гью
у них метабо (изма. Нередко требуется назначение
высоких доз с частым введением. Может возникнуть
необходимость в определении кинетики пик испо-
ри на, что позволяет наиболее рационально выбрать
дозы этого препарата.”
Для профилактики отторжения и лечения сте-
роидо-устойчивых его форм с успехом применяют ан-
тилимфоцитарныс препараты, поли- или монокло-
нальные ’* Применение этих препаратов часто сопро-
вождается системной симптоматикой, в частности
гипертермией, ознобами, высыпаниями, отеком
легких. Поликлональные препараты трудно стандар-
тизировать. Хотя они отчетливо эффективны при
ос гром отторжении, однако целесообразность про-
филактического их применения остается весьма спор-
ным вопросом. Мышиные моноклональные анти-
ОКТЗ антитела очень эффективны при остром оттор-
жении ” Однако сальнейшее их применение иногда
может быть ограничено тем, что у человека порой
возникают антимышиные антитела.'1'0
Циклоспорин, как правило, назначают в комби-
нации со стероидами или со стсрочдами и азатио-
прином. Такое сочетание позволяет снизить до мини-
мума лозы стероидов и токсичность каждого из ком-
понентов этой комбинации. Введение стероидов
прекращают, как только это становится возможно,
с целью снижения последующих токсичных побочных
эффектов циклоспорина. Тактика, направленная на
уменьшение острой токсичности циклоспорина, со-
стоит в том, что сначала от него воздерживаются,
применяя антилимфоцит лрные препараты до тех пор,
пока а (лотрансплантат хорошо функционирует.
Роль таких препаратов, как FK-506, рапамицин,
RS 61443 и моноклональные антитела различной
специфичности, должна быть оценена в сравнении
с токсичностью и эффективноегью методоь. приме-
няющихся в настоящее время. В любом случае, рас-
ширение арсенала иммуносупрессивных препаратов
позволяет с оптимизмом смотреть в будущее
Осложнения. Большинство осложнений, возника-
ющих после трансплантации почек, связаны либо не-
посредственно с техническим выполнением опера-
ции, либо с иммуносупрессивной терапией. В лю-
бом случае, срочная диагностика и лечение этих
осложнении улучшает результаты и прогноз. Техни-
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК 111
ческие осложнения, связанные с наложением сосу-
дистых анастомозов или вмешательством на мочевых
путях, являются причинами потери 20% транспланта-
тов у детей (табл. 61-3).* Наиболее частая причина ут-
раты трансплантата — тромбоз сосудов, артериальных
или венозных, поэтому при выполнении операции
следует самым тщательным образом накладывать со-
судистые анастомозы. Стеноз почечной артерии,
хотя и не обязательно вызывает утрату трансплантата,
однако может приводить к тяжелой послеоперацион-
ной гипертензии и дисфункции аллотрансплантата 41
(Хложнения со стороны мочевой системы мотуг быть
связаны с обструкцией мочевых путей или несос гоя-
тельностью анастомоза в области мочеточника или
мочевого пузыря.12 Поэтому при реконструкции моче-
вых путей (внутри- или внепузырная реимпгагиация
мочеточников, пиеюуретерисгомия, уретсроурете-
роанастомоз, использование кишечного трансплан-
тата) следует обращать особое внимание на потенци-
ально опасные места.
Инфекция всегда представляет особую угрозу для
трансплантата и является ведущей причиной ослож-
нений и летальных исходов.43 Бактериальная инфек-
ция наиболее часто возникает на протяжении пер-
вого месяца после трансплантации и локализуется
преимущественно в ране, мочевом тракте или дыха-
тельных путях. Причиной осложнений могут быть
и разнообразные условно-патогенные организмы,
включая вирусы, грибы, микобактерии н простей-
шие. Для реципиентов детского возраста особенно
опасны герпесвирусы, такие, как цитомегаловирус
(ЦМВ) или герпесвирус ветряной оспы, к которым
у ребенка еще может быть не выработан устойчивый
иммунитет
Серологическое обследование доноров на специ-
фические антитела помогает выявить у них признаки
перенесенной ранее вирусном инфткци" (например,
гепатит В, гепатит С, ВИ '-инфекция) и избежать
передачи этой инфекции. К сожалению, в отноше-
нии таких широко и повсеместно распрск .раненных
патогенных ор1анизмов, как ЦМВ, ограничения для
выбора доноров очень сужены, а потому передача
инфекции возможна. Для борьбы с инфекцией ис-
пользуется специфически!, гипери тмунный глобулин
и системная противовирусная герапля. Реактивация
Таблиц» 613. Причины гибели трансплантата у детей *
Причина Процент
Первичное отсутствие функции 4
Тромбоз сосудов 16
Другие технические (хирургические) причины 3
Оггоржение 54
Свсрхострос 2
Ускоренное II
Острое 28
Хроническое 13
Рениднв 5
Смерть 9
Другие 10
• Всего 761 трансплантация у 754 детей (данные из 57 центров
трансплантации)
латентных герпесвирусов, таких как вирус Эпипейна-
Барра. и их потенциальная роль в онкогенезе имеют
значение в основном у иммуносупрессированных
па"иентов
Гипертензия после трансплантации у детей —до-
вольно типичное осложнение, которое может быть
связано с исходным заболеванием почек, периопера-
ЦИО1П1ЫМН жидкостными расстройствами, дисфун-
кцией ал ютрансплантата или иммуносупрессивными
препаратами, такими как преднизон и циклоспорин
С «уходом» от иммуносупрессии гипертензия обычно
«сходит на нет*. Необходимо помнить всегда и о та-
ких потенциальных причинах гипертензии, особенно
если гипертензия очень высокая или не снижается,
несмотря на уход от иммуносупрессии, как стеноз
почечной артерии и сдавление сосудов.
Малигнизация после трансплантации возникает,
несомненно, чаще, чем в обшей популяции. По дан-
ным литературы, частота появления опу юли в пере-
гаженной почке колес 1ется лт 1 до 18%, составляя
в среднем 6%.43 Если же говорить о сроках после
трансплантации, то, как правило, озлокачес гвление
диагностируется в среднем через 5 лет. Лимфомы
обычно возникают раньше, а эпителиальные опухо-
ли -намного позже. Из опухолей, не связанных
с трансплантатом, чаше всего, развиваются плос-
коклеточная карцинома кожи и не-ходжкинскаг
лимфома.
Рсзуль.аты. Результаты пересадки почек у детей
постоянно улучшаются. Летальность, как после
трансплантации трмпной почки, так и от живых доно-
ров, в среднем составляет менее 10% и равняется
этому показателю среди детей находящихся в тече-
ние 5 лет на хроническом диализе." Летальные исходы
обычно приходятся на первый год после транспланта-
ции и в основном связаны с инфекцией.
Иммунное сходство между реципиентом и донором
г есоиненно, у 1учшает приживление трансплантата.
Н LA-цдет ичные аллотрансплантаты выживают в те-
чение 5 лет в 90-95% случаев, в то время как гапло-
ндептичиые — в 80-90%. Груиные аллотранспланта-
ты выживают хуже — в 70% случаев в течение
2 лет.4 *’-47 Сводные данные говорят о несомненном
преимуществе подбора трупного донора по степени
НЬХ совместимости между донором и реципиентом.*
Отторжение по-прежнему остается главной причи-
ной «фазы трансплантата. Из трансплантатов, утра-
чиваемых через 5 лет после пересадки, большинство
ибнет в результате хроническою отторжения.4’ Отда-
ленные результаты после трансплантации у детей, не
ответивших на раннюю иммуносупрессивную тера-
пию, характеризуются выживанием трупных транс-
плантатов через 10 лет в 40—47% случаев, а через
15 лет-всего в ^й.46-50-51 У подростков отсутствие
соответствующей реакции на иммуносупрессию — ча-
стая причина отторжения, которой следует всегда
опасаться.52
Результаты трансплантации почек у грудных детей
были и остаются не очень хорошими. Однако в неко-
торых работах творится о сопоставимости у грудных
и более старших детей результатов транец цитации
почек от живых доноров-родственников433 Трупные
же аллотрансплантаты приживают у грудных детей
112 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК
плохо. Летальность в этой группе реципиентов со-
ставляет 20%, а выживаемость трансплантата через
год — всего 50%.
Рецидив исходного заболевания почек является при-
чиной гибели 5% трансплан гатов у детей4 и возникает,
как правило, при первичных прогрессирующих пораже-
ниях клубочков, а также болезнях обмена, таких как
оксалоз и цистиноз. Однако рецидив болезни не всегда
означает неизбежную утрату трансплантата. Гистологи-
чески подтвержденные рсцивиды клубочкового
поражения (очень распространенное осложнение) воз
никают чаще, чем уграта трансплантата.4-31
Одним из серьезных недостатков диализной тера-
пии у детей является связанная с ней задержка ум-
ственного и физического развития. Успешная транс-
плантация почек позволяет улучшить и восстановить
когнитивные способности34-34 и физический потен-
циал ребенка.При снижении до минимума
дозы кортикостероидов можно добиться того, что
ребенок догоняет в своем развитии сверстников.'3
Роль экзогенно вводимых до и после трансплантации
человеческих гормонов роста находится в настоящее
время в стадии изучения.
Заключение. В области трансплантации почек за
последние 4 десятилетия отмечается стремительный
прогресс. Большинство технических хирургических
проблем, которые препятствуют успешному выпол-
нению операций у грудных и маленьких детей, пре-
одолены Но каковы бы ни были успехи, в пересадке
почек необходимо участие множества специалистов.
Все члены трансплантационной бригады должны
работать в тесном контакте со всеми, кто имеет отно-
шение к лечению и уходу за этим ребенком, стараясь
в каждом конкретном случае оптимально установить
специфические особенности ребенка-реципиента.
Отторжение трансплантата — самый главный барьер
на пути успешной трансплантации почек у детей.
Надо надеяться, что совершенствование иммуноло-
гических аспектов трансплантации позволит преодо-
леть этот барьер и улучшить результаты.
ЛИТЕРАТУРА
I. Carrel A: Results of the transplantation of blood vessels,
organs and limbs. JAMA 51:1662—1667, 1408
2. Murray JE, Merrill JP, Harnson JU. Kidney transplantation
between seven pairs of identical twins. Ann Surg 48:343—
359. 1958.
3. US Renal Data System: USRDS 1990 Annual Data Re
port. The National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases, Bethesda, MD, August 1990.
4. Alexander SR, Arbus GS, Butt KMH, et al.: The 1989
report of the North American Pediatric Renal Transplant
Cooperation Study. Pediatr Nephrol 4:542 553, 1990.
5. Nevins ТЕ, Mavci SH, Fine RN, et al. End stage renal
disease in children. WB Saunders. Philadelphia, pp 39-
53, 1984.
6. Avncr EW, Harmon WE. Grupe WE, ct al.: Mortality of
chronic dialysis and renal transplantation in pediatric end-
stage renal disease. Pediatrics 67:412-416, 1981.
7. Kim MS, Jabs KJ, Harmon WE: Long-term patient survival
in a pediatric renal transplantation program. Transplanta-
tion 51:413-417, 1991.
8. Kleinknechl C, Boyer M, Gagnadoux MF, et al.: Growth
in children treated with longterm dialysis A study of 76 pa-
tients. Ad Nephrol 9:133-164, 1980.
9. Ginn HE, Teschan PE, Walker PJ, ct al.: Neurotoxicity in
uremia. Kidney Int 7:357-360, 1975.
10. Osberg JW, Mcnres DJ, McKee DC, et al.: Intellectual
functioning in renal failure and chronic dialysis. J Chronic
Dis 35:445-547, 1982.
11. Bale JF, Seigler RL, Bray PF: Encephalopathy in young
children with moderate chronic renal failure. Am J Dis
Child 134:581-583, 1980.
12. Geary DF, Fennell RS, Andnola M, et al.: Encephalopa-
thy in children with chronic renal failure. J Pediatr 97:41-
44, 1980
13. Rotundo A, Nevins ТЕ, Lipton M, ct al.: Progressive en-
cephalopathy in children in chronic renal insufficiency in
infancy. Kidney Int 21:486 491, 1982.
14. Pohnsky MS, Kaiger BA, Slower JB: Neurologic develop-
ment of children with severe chronic renal failure from infan-
cy. Pediatr Nephrol 1:157—165, 1987.
15. Penn I: Renal transplantation for Wilms’ tumor. Report of
20 cases. J Urol 122:793-794. 1979
16 Mahan JD, Mauer SM, Sibley RK, et al Congenital
nephrotic syndrome Evolution of medical management and
results of renal transplantation. J Pediatr 105:549-557,
1984.
17 Weiland D, Sutherland DER, Chavers B, et al.: Informa-
tion on 638 living-related kidney donors at a single institu-
tion with long-term follow-up in 472 cases. Transplant Proc
16:5-7, 1984.
18. Bay WH, Hebert LA: The living donor in kidney transplan-
tation. Ann Intern Med 106:719—727, 1987.
19 Tilney NL, Hollenberg NK: Use of living donors in renal
transplantation. Transplant Rev 1:225—238, 1987.
20. Gonzalez R, LaPointe S, Sheldon CA, et al.: Undiversion
in children with renal failure J Pediatr Surg 19:632-634,
1984.
21. Firlet CF, Merkel FR: The application of ileal conduits in
pediatric renal transplantation J Urol 118:647-650, 1977.
22. Williams JL, Confer DJ, DcLemos RA, et al.: Colon con-
duit In pediatric renal transplantation. J Urol 124:515—518,
1980.
23. Fryd DS, Sutherland DER, Simmons RL, ct al.: Results of
a prospective randomized study on the effect of splenectomy
versus no splenectomy in renal transplant patients. Trans-
plant Proc 13:48-56, 1981.
24. Sutherland DER, Fryd DS, So SKS, et al.: Long-term ef-
fect of splenectomy versus no splenectomy in renal transplant
patients: Reanalysis of a randomized prospective study.
Transplantation 38:619—624, 1984.
25. Harmon WE. Stablien D, Alexander S, et al.: Graft throm-
bosis as a cause of grail failure in pediatric renal transplant
recipients. Transplantation 51:406—412, 1991.
26. Tejani A, Stablcin D, Alexander S: Growth in North
American children one year after renal transplantation. A
report of the North American Pediatric Renal Transplant
Cooperative Study. Kidney Int 37:614, 1990 (abstr)
27. Opclz G, Senger DPS, Mickey MR, et al.: Effect of blood
transfusions on subsequent kidney transplants. Transplant
Proc 5:153-259, 1973.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧЕК 113
28. Salvaticrra О, Vincent F, Amend W, et al.: Deliberate
donor-specific blood transfusions prior to living related renal
transplantation: a new approach. Ann Surg 192:543—551,
J 980.
29. Poller D, Garovoy M, Hopper S, et al.: Effect of donor-
specific transfusions on renal transplantation on children.
Pediatrics 76(3):402~405, 1985.
30 Potter DE, Portale AA, Melzer JS, el al.: Are blood trans-
fusions beneficial in the cyclosporine era? Pediatr Nephrol
5:168-172, 1991.
31. Miller LC, Lum CT, Bock GH, et al.: Renal transplanta-
tion of the adult kidney into the very small child. Technical
considerations. Am J Surg 145:243—247, 1983.
32. Pol ha no VA, Lcadbeltcr WF: An operative technique Гог the
correction of vesicoureteral reflux. J Urol 79:932—941, 1958.
33. Paquin AJ: Ureterovesical anastomosis: The description and
evaluation of a technique. J Urol 82:573—583, 1959.
34. Barry JM, Hatch DA: Parallel incision, unstented extraves-
ical ureteroneocystostomy: Follow up of 203 kidney trans-
plants. J Urol 134:249-251, 1985
35. Ettinger RBT Bliefeld C, Prince H: The pediatric
nephrologist’s dilemma: Growth after renal transplantation
and its interaction with age as a possible immunologic vari-
able. J Pediatr 111:1022-1025. 1987.
36. Rosenthal JT, Hakala TR, Iwalsuki S, et al.: Cadaveric
renal transplantanion under cyclosporine-steroid therapy.
Surg Gynecol Obstet 157:309-315. 1983.
37. Ncibcrgcr R, Weiss R, Gomez M, et al.: Elimination ki-
netics of cyclosporine following oral administration to chil-
dren with renal transplants. transplant Proc 19:1525, 1987.
38. Novick AC, Braun WE, Sleinmuller D: A controlled ran-
domized double-blind study of antilymphoblast globulin in
cadaver renal transplantation. Transplantation 35:175-179,
1983.
39. Cosimi AB, Burton RC, Colvin RB, et al.: Treatment of
acute renal allograft rejection with OKT3 monoclonal anti-
body. Transplantation 32:535—539, 1981
40. Jaffers GJ, Fuller TC, Cosimi AB, ct al.: Monoclonal anti-
body therapy: Anti-idiotypic and non anti-idiotypic antibod-
ies to OKT3 arising despite intense immunosuppression.
Transplantation 41:572-578, 1986
41. Malekzadeh M, Grushkin CM. Stanley P, et al.: Renal
artery stenosis in pediatric transplant recipients. Pediatr
Nephrol 1:22-29, 1987.
42. Landrencau MD, McDonald JC: Genitourinary coinplica
tions in renal transplantation. Transplantation Rev 1:59—
84, 1987.
43. Rubin RH, Wolfson JS, Cosimi AB, el al.: Infection in the
renal transplant recipient. Am J Med 70:405-411, 1981.
44. Broycr M, Guest G, Gagnadoux MF, et al.: Hypertension
following renal transplantation in children. Pediatr Nephrol
1:16-21, 1987.
45, Репп I, Terasaki P (Editors): UCLA tissue typing lab, Los
Angeles CA. Occurrence of cancers in immunosuppressed
organ transplant recipients. Clin Transplant 9:53-62. 1990.
46. Najarian JS, So KS, Simmons RL, et al.: The outcome of
304 primary renal transplants in children (1968 1985). Ann
Surg 204:246-258, 1986.
47. Broyer A Kidney transplantation in children’s data from the
FDTA registry. Transplant Proc 21:1958—1988, 1989.
48. Opelz G: Collaborative transplant study. Effect of HLA
matching in 10 000 cyclosporine-treated cadaver kidney
transplants. Transplant Proc 1:641-646, 1987.
49. Kirkman RL, Strom ТВ, Weir MR. The natural history of
longterm renal transplantations. Transplant Proc 15:1043,
1983.
50. Boyer M, Gagnadoux MF, Guest G: Kidney transplanta-
tion in children results of 383 grafts performed at Fnfenls
Malades hospital from 1973—1984 Adv Nephrol 16:307—
334, 1987.
51. Porter D, Fcduka N, Melzer J, ct al.: Twenty years of
renal transplantation in children. Pediatrics 77:465 470,
1986.
52. Rovelli M, Palmeri D, Vorsler E: Noncompliance in otgan
transplant recipients. Transplants Proc 21:833—834, 1989=
53. Najarian JS, Frey DJ, Maias AJ. el al.: Renal transplanta-
tion in infants. Ann Surg 212:353—367, 1990.
54. Cameron JS: Glomerulonephritis in renal transplants. Trans-
plantation 34:237-245, 1982.
55. Fennell RS, Rasbury WC, Fennell EB, et al.: Effects of
kidney transplantation on cognitive performance in a pediat-
ric population. Pediatrics 74(2):273-278, 1984.
56. Rasbury WF. Fennell RS III, Morris MK- Cognitive func-
tioning of children with end-slage renal disease before and
after successful transplantation. J Pediatr 102:589-592,
1983.
57. McEncry PT, Gonzalez LL, Martin LW, ct al.: Growth
and development of children with renal transplantation. Use
of alicmatc-day steroid therapy. J Pediatr 83:806—814,
1973.
58. Ingclfingcr JR, Grape WE, Harmon WE, ct al.: Growth
deceleration following renal transplantation in children less
than 7 years of age. Pediatrics 68:266—269T 1981.
59. Travis LB. Chesney R. McEnery P, et al.: Growth and
glucocorticoids in children with kidney disease. Kidney I nt
14:365-368, 1978.
60. Grushkin CM, Fine RN: Growth in children following renal
transplantation Am J Dis Child 125:514-516. 1975.
Глава 62 _ __________ _______
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Реноваскулярная гипертензия, определяемая как ги-
пертензия, вторичная по отношению к обструкции
ренальной артерии, является вторым по частоте пос-
ле коарктации аорты видом хирургически корри-
гируемой гипертензии у детей.' При описании ги-
пертензии, возникающей в результате почечной
ишемии, Гольдблатт с соавторами были первыми,
кто предложил хирургическое лечение данной пато-
логии.’ Интерес к этой проблеме существенно воз-
рос в 1935 голу, когда Ледд удалил правую почку
у ребенка с односторонним гидронефрозом и пиело-
нефритом, что привело к избавлению пациента от
гипертензии.3
Со времени первого описания реноваскулярной
гипертензии было сделано очень мною для того, что-
бы выяснить механизмы и виды патологии, которые
приводят к развитию реноваскулярной гипертензии.
Появившаяся возможное! ь измерения активности ре-
нина в почечных венах, оценки функции почек ра-
дионуклидными методами и непосредственной визуа-
лизации ренальной артериальной системы позволила
значительно повысить точношь диагностики реналь-
ной артериальной обструкции. Все это в сочетании
с достижениями в области микрососудистои хирургии
перевело реноваскулярную гипертензию в разряд за-
болеваний, потенциально курабельных у большин-
ства пациентов детского возраста
Усовершенствованные чрескожные методы баллон-
ной ангиопластики явились альтернатвным подхо-
дом, который у некоторых больных, безусловно, бо-
лее предпочтителен, чем хирургическая реконструк-
ция. В любом случае метолом выбора при лечении
реноваскулярной гипертензии остается хирур! ическая
или баллонная реконструкция почечной артерии.
Нефрэктомия и длительная антигипертензивная тера-
пия должны быть «припасены» в качестве резерва для
тех ситуаций, когда по гем или иным причинам,
в частности связанным с характером анатомического
поражения, реконструкция не приемлема.
Патофизиология. Существует несколько механиз-
мов, которые обусловливают влияние физиологиче-
ских процессов, возникающих в почке, на системное
артериальное давление.
Система ренин-ангиотензин. Ренин, продуцируе-
мый почечным юкстагломерулярным аппаратом, по-
ступает в системную циркуляцию, воздействует на
вырабатываемый в печени ангиотензиноген, отщепляя
декапептид ангиотензин I. Это вещество, не будучи
само по себе вазоактивным, гидролизируется в легких
ангиотензин-конвертирующим ферментом в октапсп-
тид ангиотензин II, непосредственно обладающий
мощными вазоактивными свойствами.
Ангиотензин II обладает к тому же и рядом других
немаловажных свойств, в частности вызывает вазо-
констрикцию в центральной нервной системе, сти-
мулируя ствол головного мозга. Его воздействие на
передние отделы гипоталамуса способствует возник-
новению жажды и задержке жидкости в организме.
Ангиотензин II активизирует также гломерулярную
зону коры надпочечников, вызывая повышенную
секрецию альдостерона, который увеличивает резорб-
цию натрия и воды в почечных канальцах. Конечный
результат повышенной секреции ренина — увеличе-
ние сосудистого объема и системная гипертензия.
Как снижение давления в ренальных афферентных ар-
териолах, так и увеличение концентрации натрия
в дистальных извитых канальцах заставляет юкстагло-
мерулярный аппарат секретировать ренин в еще боль-
ших количествах.
Очевидно, что бета-рецепторы, локализующиеся
в юкстагломерулярном аппарате или рядом с ним,
играют важную роль в запуске этого механизма, по-
этому пациентам с гипертензией, развивающейся в
результате повышенной продукции ренина, можно
помочь введением пропранолона. Ренин-ангиотсн-
зин-альдостероновая система является автоматически
регулируемой системой с негативной обратной свя-
зью. Повышенное кровяное давление, увеличенный
обьем крови и задержка натрия ингибируют высво-
бождение ренина.
Экскреция натрия и сосудистый объем. Ренальная
ишемия также может непосредственно приводить
к снижению экскреции почками волы и натрия. Со
снижением клубочковой фильтрации нагрий и вода
реабсорбируются в больших количествах в связи с их
замедленным прохождением через почечные каналь-
114
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 115
цы." Таким образом, если поступление натрия и воды
не меняется, то этот процесс может привести к уве-
личению сосудистого объема и, благодаря кардиовас-
кулярной ауторегуляции - к гипертензии. Данная
теория объясняет, почему у многих пациентов с ги-
пертензией при ренальной ишемии не повышается
активность ренина.
Лабораторные эксперименты с частичной реналь-
ной артериальной окклюзией дают, однако, результа-
ты. которые не могут быть объяснены теорией ренин-
ангиотензина. У крыс нри клипировании одной
ренальной артерии возникает гипертензия и повыша-
ется продукция ренина в этой почке (модель двухпо-
чечной гипертензии). Однако клипирование одной
ренальной артерии и удаление противоположной поч-
ки приводят к гипертензии без увеличения секреции
ренина. В этом случае положение не улучшается при
блокаде ангиотензина (модель однипочечной гипер-
тензии).
Попытка объяснить этот парадокс основывается на
том, что и система ренин-ангиотензин, и снижение
экскреции натрия оба эти фактора шрают важную
роль в этиологии реноваскулярной гипертензии?
В модели двухпочечной гипертензии нсоперирован-
ная почка способна увеличивать экскрецию натрия
и воды и таким образом предотвратить гиперво
лсмию. При этом развивается «чисто репин-ангио-
тензинная» гипертензия. В модели однопочечной ги-
пертензии этой компенсации нет Возникает гопср-
волсмия, и система ренин-ангиотензин выключается.
У пациентов с реноваскулярной гипертензией
и нормальным или сниженным уровнем ренина мо-
жет быть проведена стимуляция продукции ренина
в повышенных количествах введением фуросемида.
Кроме того, у таких пациентов после блокады ренин-
ангиотензипа кровяное давление не снижается до тех
пор, пока у них истощены запасы натрия.8- ’
Другие вазоактивные ренальные вещества. Допол-
нительными причинами реноваскулярной гипертен-
зии могут быть и иные механизмы. Очевидно, что В
модели однопочечной гипертензии стимулируются не
только ангиотензин, но и другое вазопрессоры, что
может повышать чувствительность циркуля горного
русла к ангоотензину или норадреналину.10 Кроме
того, ночка богата кининами и простагландинами,
эти вещества вазопрессоры способны приводить
к увеличению сосудистого тонуса."-12
Этнология. У детей с гипертензией чаще, чем
у взрослых с этой патологией, отмечаются реноваску-
лярные заболевания, спектр которых во всех возраст-
ных группах очень широк. Реноваскулярная гипер-
тензия в детском возрасте сочетается с ренальной
дисплазией, ренальной гипоплазией, хроническим
гидронефрозом, пиелонефритом гломерулонефри-
том. Кроме того, начало эссенциальной гипертензии
также приходится на детский возраст. Хотя большин-
ство из перечисленных заболеваний приводит к ги-
пертензии не реноваскулярного происхождения, од-
нако это очень важная группа болезней детского
возраста, вызывающих как хроническую, так и зло-
качественную гипертензию.15
Среди заболеваний артериальной сгепки, с кото-
рыми связано развитие гипертензии, атеросклероз
у молодых пациентов имеет нс столь важное значе-
ние, как у взрослых, в то время как артериит встре-
чается у детей и может приводить к развитию ги-
пертензии.1’ 10 Фибромускулярная (ипернлазия - ве-
дущая причина реноваскулярной болезни1’” —
характеризуется сужением артерий, вюричным по
отношению к разрастанию фиброзной ткани или
гладкомышечных волокон в одном или более слоев
артериальной стенки, при этом отсутствуют атероск-
леротические или воспалительные изменения.’0-”
Причины и пути развития этой патологои не из-
вестны
У детей фибромускулярная дисплазия бывает иди-
опа1ичсской или сочетается с различными синдрома-
ми, включая нейрофиброматоз, синдром Вильямса
и туберозный склероз. Хотя, согласно данным лите-
ратуры, при фибромускулярной дисплазии чаще все-
го поражены почечные артерии, однако встречается
вовлечение и других системных сосудов, включая
сонную и брыжеечные артерии. Обычно фибромус-
кулярная дисплазия классифицируется в зависимости
от того, какой слой артериальной стенки преимуще-
швенно поражен.
Поражение у детей интимы сосудов, редко встре-
чающееся у взрослых, отмечается, как правило,
при неврофиброматозе или синдроме Вильямса (рис.
62-1). Преимущественно бывает поражена главная
Рис. 62-1. Фибромускулярная болезнь при синдроме Вильямса.
Имеется диффузная гипоплазия проксимального отдела главной
почечной артерии. Мультифокальные участки выраженного с те
нота (стрелки) разделяют зоны аневрвзмалытой дилатации. Обра-
тите внимантте на постстенотичсское расширение дистальнее ута-
стков стеноза и обширные коллатерали (маленькая стрелка).
116 РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
почечная артерия, включая ее начало, что обуслов-
ливает возникновение единичного, но большого по
протяженности, участка обструкции, по виду своему
напоминающего сужение при коарктации аорты.22"24
Медиальная (средний слой) фибро- или гипер-
плазия обычно поражает главную почечную артерию
в средней или дистальной ее части, причем пораже
ние может быть мультифокальным. На ангиограммах
участки стеноза «вкраплены» между зонами аневриз-
малыюго расширения, что создает характерную кар-
тину «четок». Эта картина часто обнаруживается
у взрослых, но редко — у детей.2’
Адвентициальная фиброплазия чрезвычайно редко
встречается как у взрослых, так и у детей. Ангиогра-
фически ее трудно отличить от пролиферации инти-
мы. В качестве одной из причин реноваскулярной
гипертензии у детей описана травма с повреждением
целостности или ушибом интимы почечной аргерии
с последующим частичным тромбозом. Известно,
чю катетеризация пупочной артерии у новорожденных
также может приводить к тромбозу почечной артерии
и к гипертензии.25- 26 К другим сосудистым аномали-
ям, способным в редких случаях поражать почечные
артерии, вызывая реноваскулярную гипертензию,
относятся аневризмы, врожденные или приобретен-
ные артериовенозные фистулы и артериальная дисп-
лазия. Реже всего гипертензия развивается на почве
сдавления ренальной артерии снаружи гематомой,
опухолью, врожденными тяжами, аномально разви
гыми ножками диафрагмы или ретроперитонеальной
фиброзной тканью, возникающей спонтанно или
в результате лучевой терапии.2'
Клинические проявления. Частота реноваскулярной
гипертензии у детей, особенно вторичных ее форм,
включая реноваскулярную болезнь, точно не извест-
на. Высказывалось предположение, что вторичная
гипертензия встречается в детском возрасте чаще,
чем у взрослых, однако в работах, опубликованных
по этому поводу, обычно рассматривались разные
группы больных, а не общая популяция.
Гипертензия, развивающаяся вторично при пато-
логии почечных аргерий, обычно характеризуется тя-
жестью течения, диастолическое кровяное давление
колеблется между 110 и 140 мм рт. ст. Но известно,
что часто гипертензия у детей просекает бессимптом-
но, именно эго послужило поводом для широкого
распространения измерения кровяного давления как
скринингового метода в педиатрии. Если же симпто-
мы имеются, то они, как правило, не специфичны.
Обычно это отсутствие прибавки в весе (у грудных
и маленьких детей), головные боли, быстрая утомля-
емость у старших детей и иногда гиперкинезы.16-23
Однако, по нашим данным, у Я5% обследованных
детей отмечались явные признаки поражения опреде-
ленного органа (органа-мишени), наиболее часто
сердца, почек и сосудов сетчатки.16
При осмотре и физикальном обследовании иногда
можно заподозрить реноваскулярную обструкцию как
причину гипертензии. Аускультативные шумы в эпи-
гастральной области определялись у 33% наших паци-
ентов.16 Иногда отмечалось изменение размеров но-
чек. Считается, что большое диагностическое значе-
ние имеют шумы, выслушиваемые при аускультации
в области косговертебрального угла, однако у наших
детей не удавалось определить этот симптом Необхо-
димо помнить и о таких дополнительных симптомах
сосудистой недостаточности (и пытаться их выявить),
как те, что обусловлены коарктацией аорты и ме-
зентериальной недостаточностью, ибо заболевание
иногда носит генерализованный характер.
Диагностика. Обследование пациентов с реновас-
кулярной гипертензией включает в себя две группы
тестов: «скрининговые», позволяющие заподозрить
данную патологию, и «диагностические», позволяю-
щие непосредственно выявить обструкцию почечных
сосудов
Скрининговые тесты. Любой ребенок и подрос-
ток. у которого отмечается стойкое повышение
(выше возрастных границ нормы) диастолического
кровяного давления и у которого нс выявлено ника-
ких других причин гипертензии, должен быть обсле-
дован на предмет реноваскулярной гипертензии.
Специальные лабораторные тесты для исключения за-
болевания почек, феохромоцитомы, нейробластомы
и адренокортикальных аномалий проводятся при на-
личии соответствующих показаний, основанных на
клинических данных и/или результатах лабораторного
обследования. Рентгенологическое обследование по-
казано у всех детей с тяжелой или средней тяжести
гипертензией, у которых маловероятно наличие
эссенциальной гипертензии.
В прошлом для выявления поражения почечных
сосудов и исключения сочетанных аномалий ночек
использовалась RS1VP (rapid sequence intravenous
pyelography) — внутривенная пиелография с серией
быстрых последовательных снимков. Следующие
признаки позволяют говорить об ишемической почке:
(1) замедленная экскреция контрастного вещества;
(2) уменьшение почки в размерах (по длине); (3) ги-
перконцентрация контрастного вещества, о чем гово-
рит более выраженная нефрографическая фаза по
сравнению с противоположной почкой. Выявляе-
мое™ реноваскулярных заболеваний при использо-
вании RSIVP составляет, по данным литературы, от
24 до 65%, однако обследование в отдаленные сроки
показывает, что диагностическая ценность данного
метода пиелографии не выше, чем при использова-
нии стандартной пиелографии.2’ При наличии двусто-
роннего поражения или сегментарного вовлечения
ренальных артерий, расположенных на небольшом
участке поперечною сечения ренальной паренхимы,
RSIVP может дать ложноотрицатсльные результаты.
Иногда этот метод позволяет выявить «зазубренность»
мочеточника или лоханки в пиелографической фазе,
связанную со сдавлением коллатеральными сосу-
дами, что подтверждает наличие гемодинамически
значимой ренальной артериальной обструкции.21
Ультразвук и компьютерная томография (КТ) вы-
теснили экскреторную урирафию в тех случаях, ког-
да необходима морфологическая оценка состояния
почек. Наличие или отсутствие гидронефроза и ре-
нальных паренхиматозных аномалий может быть дос-
товерно установлено с помощью УЗИ, благодаря его
мультипроекционным возможностям. Кроме того,
УЗИ позволяет избежать ионизирующего облуче-
ния.10'11 Эффективна также бывает КТ, с увеличсни-
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 117
ем или без увеличения. Однако наш опыт показы-
вает, что КТ не обладав, особой чувс1виге'1ьностъю
при выявлении ренальных паренхиматозных анома-
лий. У любого ребенка со стойкой гипертензией
должно быть сделано прежде всего ультразвуковое
обследование, чтобы оценить размеры обеих почек
и исключить гидронефроз или паренхиматозную пато-
логию почек. У детей с повышенным уровнем актив-
ности плазменного ренина в одной из почек, но при
отсутствии реноваскулярного поражения на згой сто-
роне це тесоовржно оповести КТ, что позволяет вы-
явить небольшую по размерам опухоль, напримео
гемаш иоперицитому.
Изотопная рснотрафия с применением ингибик'ра
ангиотензин конвертируют.'' о энзима, каптоприла
и с определением клубочковой фильтрации меченых
соединений, например технециум-99 diethylenctriami-
ncpenta-acetic acid (DTPA), позволяет выявить сниже-
ние клубочковой фильтрации у детей с гемодина-
мически значимым стенозом почечных артерий.32,33
Эго обследование наиболее информативно в случаях
одностороннего поражения, когда компенсаторная
экскреция противоположной почкой затрудняет вы-
явление нару пений функции почек.
У взрослых пациентов пос. каптоприловое сниже-
ние клубочковой фильтрации четко коррелирует со
стенозом почечной артерии и с коарктацией аорты.
Этот показатель, креме того, точно отражает и ус-
пешность проведения хирургоческого вмешательства.
Тем нс менее, необходимо накопление опыта при-
менения этого метода для того, чтобы можно было
достоверно установи тс его значение в скрининговом
обследовании и в отборе среди детей кандидатов
на хирургическую коррекцию или баллонную ангио-
пластику.
Диагностические тесты. Диагностическая ангио-
графия показана во всех случаях тяжелой или средней
тяжести гипертензии у детей, которая нс может быть
объяснена системным заболеванием, коарктацией
аорты, ренальной паренхиматозной патологией,
а также в тех ситуациях, когда < эссенциальная» ги-
перт нзия плохо поддастся медикаментозной тера-
пии. Ангиот р-фия остается единственным и лучшим
методом определения морфологических и анатоми-
ческих изменений при сосудисто-обструктивиых за-
болеваниях почек. Хотя по данным ангио! рафии не-
возможно предсказать, у кого из пациентов будут
эффективны хирургическое лечение или aniHoniac-
тика, однако выявление комбинации ренальной
артериальной обструкции с наличием адренальных
и уретеральных коллатеральных сосудов позволяет
с большой долей вероятности подозревать гемгщина-
мически значимый рсиально-артериальный гра-
диент 23 (рис. 62-2). Аортография в переднеза шей
и боковой проекциях позволяет визуализировать от-
хождение чревных и мезентериа гьных сосудов, а так-
же контуры аорты и тем самым исключить наличие
стеноза в этих зонах.
Ангиографическая картина фибромускулярного
поражения включает в себя наличие фокальных участ-
ков стеноза, диффузную гипоплазию ар.ерии, посг-
стснотическую дилатацию и коллатеральный ар-
териальный кровоток в обход обструкциии,в
Аге. 62-2 Сегментарное фибромускулярное поражение. Сте-
нт высокой степени проксимального отдела артерии (стрелка).
Коллатерали ворот точки и внутриренальные создаю, путь в об-
ход сегмента с оострхкнией (полые стрелки).
(см. рис. 62-1 и 62-2). Стеноз может быть единич-
ным или множественным, охватывать небольшие или
протяженные сегменты, локализоваться в зоне от-
хождения сосуда или распределяться на протяжении,
но обычно преимущественно бывают поражены
периферические отделы ренального артериального
дерева. При идиопатической фибром'скулярной бо-
лезни стеноз возникает, как правило в среднем или
дистальном отделе главной почечной артерии, но мо-
жет распространяться в проксимальные вентральные
или дорсальные сегменты, как было сказано выше.
Картина «четок», часто, встречающаяся у взрослых,
у детей выяв тяется редко. Иногда может понадобить-
ся субселективная инъекция для исключения изо-
лированного cei ментарного стеноза как причины
гипертензии.
Для фибромускулярной болезни, сочетающейся
с тем или иным синдромом, более характерно пора-
жение проксимального отдела почечной артерии,
включая место ее отхождения от аорты3t-3’
(см. рис. 62 1). Стеноз при этом чаще всего диффуз-
ный, на протяжении 1 2 см по ходу главной почеч-
ной артерии. В наиболее тяжелых редких случаях
главная почечная артерия может быть гипоплазирова-
на на всем протяжении. Порой отмечается постстено-
тическое расширение. «Количественно» охарактери-
зовать обструкцию только па основании ангиографи-
ческих данных часто бывает невозможно, но в этом
плане большое значение имеет выявление коллате-
рального кровотока, что говорит о наличии гемодина-
мически значимого поражения (см. рис. 62-2).
118 РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Во время артсриотрафии берут кровь из обеих по
чечных вен и из нижней полой вены выше и ниже
впадения в нее ренальных сосудов для определения
активности плазменного ренина.16-23 Определение его
активности в периферической крови мало информа-
тивно. При взятии крови из почечных вен определя-
ется соотношение активности ренина в обеих почках,
что позволяет выявить функционально значимое по-
ражение. Соотношение активности ренина в ишеми
ческой и нормальной почках, превышающее 1,5:1,
говорит о наличии функционально значимой об-
струкции при одностороннем стенозе почечной
артерии. Чем выше это соотношение, тем более
выражена сосудистая обструкция.41
У детей с двусторонним поражением соотношение
ренина в почечных венах менее достоверно. По на-
шему опыту работы в Цинциннати в детском госпи-
тальном медицинском центре, при наличии двусто-
роннего поражения это соотношение часто составляет
1,2 : I.1* У некоторых пациентов (примерно у 20%) со-
отношение показателей селективного определения
ренина в почечных венах может быть нормальным,
тем не менее эти больные хорошо реагируют на одно-
стороннюю реконструкцию ренальной артерии. Для
того, чтобы провести 1рань между пациентами, кото-
рые Moryi хорошо отреагировать на хирургическое
вмешательство или ангиопластику, и теми, кто не
будет поддаваться этим методам лечения, некоторые
исследователи предлагают использовать присмы,
способствующие увеличению продукции ренина ише-
мической почкой: вертикальное положение,42 выведе-
ние натрия,43 введение фуросемида44 или гидралази-
на.45 48 Несмотря на использование этих приемов, не
всегда удается избежать получения ложноотрицатель-
ных результатов теста. Тем не менее, если апгиогра-
фичсски выявляется анатомическое поражение, то
должна быть предпринята попытка хирургической
коррекции.
Хирургическая реконструкция или баллонная ан-
гиопластика может быть рекомендована у детей (и при
этом обоснованно можно ожидать успеха; в тех слу-
чаях, когда ренальная артериальная обструкция пол
тверждена следующими данными: (I) стеноз высокой
степени ренальной артерии с наличием усиленных
ренальных артериальных коллатералей на ангио-
граммах, (2) увеличение соотношения ренина в по-
чечных венах с пораженной и контралатеральной
стороны, превышающее 1,5:1, и (3) значительное
снижение кровяного давления во время блокады ан-
гиотензина II. Значимость положи тельного техне-
циум-99т-ОТРА ренального сцинтиграфического те-
ста с каптоприлом как признака, позволяющего
предсказать успешность хирургической коррекции,
требует дальнейшего изучения. Предварительные
данные говорят о достаточно высокой достоверности
этого теста.
Медикаментозная терапия. Всем пациентам, у ко-
торых подозревается реноваскулярная гипертензия,
параллельно с диагностическими мероприятиями
должно провод иться медикаментозное лечение. По-
скольку гипертензия, как правило, бывает тяжелой,
то необходимо назначать комбинацию препаратов,
таких как блокаторы, вазодилататоры и диуретики.
Ингибиторов ангиотензин конвертирующего энзима
(АКЭ) следует избегать, по крайней мере до того,
как точно установлено, что сужение артерий не дву-
стороннее и не в единственной почке.
Возможности применения у детей с реноваскуляр-
ной । ипертензией препаратов, блокирующих кальци-
евые каналы, особенно дилтиазема и верапамила,
ограничены. Однако использование одного из этих
препаратов, действующего как вазодилататор, на-
пример нифедипина, может быть эффективным. Пи
федипин стал широко использоваться в лечении ги-
пертензии в экстренных случаях как у взрослых, так
и у детей. Его назначают орально или сублингвально
в отличие от нитропруссида натрия, который вво-
дится внутривенно и требует мониторного контроля.
К недостаткам нифедипина относятся непредсказуе-
мость степени падения давления и трудность дози-
ровки у детей, поскольку им требуется меньше
10 мг, а желатинозная форма препарата не позволяет
точно отмерить такую маленькую лозу.
В лечении гипертензии, вызванной стенозом ре-
нальных артерий, используется диаксозид. Его наи-
более часто назначают в тех случаях, когда оральные
препараты не могут быть использованы и когда требу-
ется срочное снижение кровяного давления в связи
с опасностью развития таких осложнений, как энце-
фалопатия. Подобно нитропруссиду, этот препарат
вводится в виде внутривенных инфузий, но не требу-
ет столь тщательного мониторинга кровяного давле-
ния. Диаксозид вызывает задержку солей и воды и,
если одновременно не применяются диуретики, то
развивается толерашность к препарату.
При медикаментозном лечении реноваскулярной ги-
пертензии следует помнить о двух вещах. Во-первых,
многие анттипергензивные препараты либо подавля-
ют, либо увеличивают активность плазменного ренина,
что иногда затрудняет интерпретацию показателей соот-
ношения ренина в почечных венах. Тем нс мснсс обяза-
тельно следует предпринимать попытки эффективно
снижать давление. Кроме того, при исследовании
активности ренина у ребенка с односторонним пораже
нием определяется не абсолютший уровень активности,
а соотношение между двумя почками.
Во-вгорых, при длительной тяжелой гипертензии
иногда страдает функция миокарда. Снижение кро-
вяного давления само по себе может улучшить функ-
цию миокарда, но при этом необходим тщательный
мониторинг в до-, интра- и послеоперационном пе-
риодах. Жидкостная перегрузка, нередко возникаю-
щая после операции, может привести (при наличии
поражения миокарда) к застойной сердечной недо-
статочности. В литературе имеется лишь одно сооб-
щение о летальном исходе, связанном именно с этой
причиной.1" Особенно тщательный контроль за функ-
цией миокарда необходим в тех случаях, когда
используются антигипертензивные препараты с отри-
цательным инотропным действием, например про-
пранолол.
Длительная медикаментозная терапия должна быть
методом выбора при лечении реноваскулярной гипер-
тензии.
Лечение. Решение о необходимости баллонной
ангиопластики или хирургического вмешательства
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 119
должно приниматься совместно педиатром, хирургом
и рентгенологом, имеющим опыт в применении ан-
гиопластики, В некоторых ситуациях ант йот ластика
может быть не тффскгивной, в других это метод вы-
бора среди инвазивных вмешател1<с'1 в.
При идиопатической фибромускулярной боле ши
и при стенозах после аутотрансплантации, хирурги-
ческого шунтирования или трансплантации почек
эффективность успешной баллонной ангиопластики
сравнима г эффективностью хирургической реконст-
рукции. Баллонная ангиопластика освоении пока-
зана и эффект иьна при наличии сегментарного стено-
за или стеноза на ограниченном участке главной по-
чечной артерии. Хирургическая реконструкция или
шунтирование обычно предпочтительны в случаях
стеноза на большом протяжении, мульфокального
стеноза либо когда стенозировано устье артерии,
а также при сочетании стеноза с нсирофибромато-
зом, синдромом Вильлмса или с туберозным склеро-
зом. У пациентов с реноваскулярной гипертензией
баллонная ангиопластика и хирургическая реконст-
рукция не должны рассматриваться как конкуриру-
ющие методы. Скорее, хирург должен относиться
к баллонном) методу как к важному вспомот отельно-
му средству, которое может быть использовано у от-
дельных пациентов, особенно у ослабленных детей,
нуждающихся в экстренном снижении давления при
наличии очень высокого риска оперативного вмеша-
тельства.
Чрескожная снутрипроа етиая ангиопластика.
С технической точки Прения существуют очень не-
большие различия между ангиопластикой ренальной
артерии у тетей и у взрослых.4’ В большинстве случа-
ев перед ангиопластикой производится тнгаотрлфия
с опрг 'слснием ренина в почечных венах для диагно-
стического подтверждения гемодинамически значи-
мой реноваскулярной обструкции. Ангиопластику
обычно осуществляют через феморальный доступ, но
может потребоваться и пункция подмышечной арте-
рии. Безопасность ренальной артериальной ангио-
пластики значительно увеличилась, благодаря появ-
лению новых технологий, которые подразумевают
использование очень маленьких по размерам катете-
ров - French 4 или 5. Эго существ) вно снизило риск
ювреждения "здренной артерии. Изначальный вы-
бор размера баллона обычно зависит от степени сте-
ноза, при этом следует рассчитывать на небольшое
перерастяление стенозированного сегмента.”
Используя комбинацию направленного артерио
графического катетера и гибкого проволочного про-
водника, проходят через стеноз. Проводник оставля-
ют на месте дистальнее стенозированного сегмента.
Через направляющий катетер может быть измерено
«авление во время подтягивания кагегера назад через
стенозированный сегмент. Баллонный катетер про-
водят по проводнику и устанавливают на уровне сте-
ноза. Дилатацию производят до тех пор, пока баллон
не перестает больше деформировать я либо пока три
попыки оказываются безуспешными. Очень неже-
лательно, чтобы оставалось любое самое маленькое
остаточное локализованное сужение, определяемое
на баллоне, хотя это и может сочетаться с вполне
приемлемым результатом — нормальным кровяным
давлением при отсутствии медикаментозном под-
держки.
Перед баллонной дилатацией пациенту вводят
гепарин из расчета 100 ЕД/кг. Мы продолжаем гепа-
ринизацию в течение "’.4-36 часов после дилатации.
Затем ребенок получает аспирин ежедневно в течение
6 недель. В конце анг иоплас гики повторяют ангио-
. рафию для оценки результатов вмешательства и ис-
ключения экстравазальлого попадания контрастного
вещества иг юны артериального сужения пол вер
гавшейся дилатации. Техника ангиопластики при
артериальных стенозах, связанных с транспланта-
цией почек, нс отличается от описанной выше. При
двустороннем артериа тьном стенозе мы за один раз
производим расширение только с одной стороны,
чтобы опенить влияние произведенного вмешатель-
ства на гипертензию и избежать того, чтобы обе
почки подверглись риску.
Хирургическое лечение. В основном применяются
гри типа хирургической артериальной реконструкции:
(1) местная ангиопластика, (2) замещение почечной
артерии трансплантантом или обходной анастомоз
и (3) гутотраненлаитация ночки. Вьюор метода опре-
деляется природой и протяженностью артериальной
обструкции. При использовании любого метода не-
обходимо при герживаться спедуютцих принципов.
Доступ толжен быть достаточно широким и удоб-
ным, чтобы можно было четко увидеть всю почку
и окружающие ее сосуды. Хотя многими хирургами
рекомендуется забрюшинный юстун,31 однако у ма-
леньких детей, безусловно, наиболее целесообразно
обнажать почку через широким абдоминальный раз-
рез, что позволяет полностью мобилизовать правую
или левую половину толстой кишки, обнажить аорту,
нижчюю голую вену и почечную сосудистую ножку.
Мобилизация почки вмесл* с надпочечником еп Ыос
обеспечивает широкий доступ и в то же время позво-
ляет сохранить большинство почечных коллатераль-
ных сосудов. Сосуды ворот почки выделяют каждый
по отдельности тщательно обнажая каждую веточку
ренальной артерии, 'по позволяет аккуратно осуще-
ствить их Окклюзию во время артериотомии.
Во время реконструкции артерий рекомендуют
осуществлять системную антикоагуляцию путем внут-
ривенного введения гепарина (120—150 ЕД/кг}.
Примат, реваскуляризация наложением анастомоза
коисц-в-конец с ренальной артерией более предпоч-
тительна, чем анастомозирование конеи-в-бок. Ис-
пользование тонких нерассасывающихся нитей, при-
менение микрососудистой техники и оптического
увеличения позволяют коне груировать прочные, на-
дежные анастомозы. Необходимо чрезвычайно дели-
катно обращаться с тканями, чтобы предотвратить
ятрогенное повреждение тонких веточек почечной
аргерии.
Местная ангиопластика может быть применена
в тех случаях, когда артерия с тейп тирована на не-
большом протяжении.” При этом достаточно бывает
резекции участка поражения с тнасгомозом конец-в-
конец, если, разумеется, удается мобилизовать поч-
ку настолько, чтобы анастомоз был наложен бег на
тяжения Если стеноз охватывает место отхождения
ренальной артерии, то необходимо вскрыть аоргу
120 РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Рис. 62-3. А, Стеноз высокой степени левой почечной артерии в зоне ее отхождения.
В. Полное устранение обструкции после реимплантации почечной артерии в аорту ниже прежнего места отхождения У згой
6-летнен девочки давление оставалось нормальным в течение I3 лет после операции.
в другом месте и анастомозировать с ней дистальный
отдел почечной артерии (рис. 62-3). В литературе
описан способ интраоперационной дилатации сужен-
ных интраренальных артерий с хорошими отда-
ленными результатами |8 М В современных методах
ангиопластики может быть предусмотрено это вмеша-
тельство. Локальная эндартерэктомия и приме-
нение заплат из вены на большом протяжении не
рекомендуются.
Создание обходного анастомоза предпринимается
в тех случаях, когда невозможна местная реконструк-
ция. Длн этого Moiyr быть использованы несколько
методов, каждый из которых обладает своими досто-
инствами и недостатками. Во многих случаях методом
выбора является аутотрансплантат из v. saphena, ко-
торая легко доступна Результаты данного метода
прекрасные. Однако три вида отдаленных осложне-
ний, встречающихся при использовании венозного
трансплантата, шраничивают энтузиазм в отношении
этого метода.44 У 60% больных отмечается расширение
венозного сегмента пол воздействием артериального
давления, правда, это расширение обычно не про-
грессирует. В отношении частоты образования анев-
ризм венозного трансплантата существуют самые про-
тиворечивые данные: одни называю! цифру IИ %,44
другие —до 94%?5 Этот процесс (образование анев-
ризм) может быть вызван разрывом vasa vasorum во
время взятия венозного трансплантата и его реваску-
ляризации, Очень осторожное взятие трансплантата и
его подготовка могут, по-видимому, снизить частоту
данного осложнения, что, однако, пока не нашло
документального подтверждения Применение ве-
нозного трансплантата, укрепленного дакроновой
се ткой, способно предотвратить развитие аневризмы
венозного сегмента.51 Может также возникнуть лока-
лизованный стеноз зрансплантата в местах повреж-
дения сосудов, чаще всего в результате наложения
зажимов во время операции.
Указанные недостатки венозных трансплантатов
заставили обратиться к аутогенным трансплантатам из
подчревной артерии (a. hypogastrica).”-56"48 Такой
трансплантат идеален для реконструкции отдельных
почечных, сегментарно пораженных сосудов, а его
взятие не представляет трудностей Эти транспланта-
ты, как доказано, в последующем растут параллель-
но с ростом нативной ренальной артерии, аневризмы
при этом не развиваю гея.57 Удаление одной подчрев-
ной артерии безопасно, поскольку парная артерия
остается интактной. Однако пересечение обеих под-
чревных артерий у мальчиков может привести к импо-
тенции?’*41 Любой из аутотрансплантатов более пред-
почтителен, чем синтетические протезы.
При обструктивном поражении левой почечной
артерии используется также спленоренальный обход-
ной анастомоз.5*61 Хотя селезеночная артерия по
своим размерам и характеру похожа на почечную,
однако до операции необходимо произвести тщатель-
ную артериографию в латеральных проекциях, чтобы
исключить поражение чревной артерии, аорты, се-
лезеночной артерии, наличие которого может вое-
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 121
препятствовать этому вмешательству. В каждом кон-
кретном случае выбор сосудистого трансплантата оп-
ределяется характером обструкции, наличием (или
отсутствием) двустороннего поражения, требующего
оперативной коррекции, и любыми перенесенными
оперативными реконструктивными вмешательствами.
Аутотрансплантация почки в полость таза предпо-
лагает анастомозирование внутренней подвздошной
артерии с почечной.” “Этот метод усовершенствован
и дополнен резекцией почки, гипотермической пер-
фузией и реконструкцией почечной артерии ex vivo во
время гипотермической стадии.'6Ы~М Почка после
реконструктивных манипуляций на ней транспланти-
руется в полость таза. Мочеточник может быть
оставлен интактным с временной окклюзией крово-
снабжающих его сосудов (во время реконструкции
ex vivo), либо пересечен и затем рсимплантирован.
К достоинствам аутотрансплантации и реконструкции
ex vivo относятся возможность безопасного подхода
к ренальной артерии, наличие достаточною проме-
жутка времени для тщательной реконструкции без
риска нарушения функции почки, которое может
возникнуть во время «теплой» ишемии, возможность
применения любых сложных видов реконструкции
в идеальных условиях. Эти методы рекомендуются
в тех случаях, когда поражение распространяется
на сосудистые ветви, при множественных артериаль-
ных стенозах, либо когда поражены небольшие со-
суды, что требует более тщательной и гонкой рекон-
струкции.
Двусторонняя ренальная артериальная реконст-
рукция может быть успешно произведена при любом
вмешательстве. Одностороннее вмешательство с ан-
гиографическим подтверждением его успешности
предпочтительнее в тех случаях, когда |иисргензия
поддастся медикаментозной терапии.
Нефрэктомия показана у тех пациентов, у которых
тяжесть и сложность одностороннего интраренально-
го поражения не позволяет произвести сосудистую
реконструкцию или когда имеется высокая степень
односторонней ренальной гипоплазии или диспла-
зии. Тенденция к прогрессированию двусторонней
ренальной артериальной обструкции у детей является
противопоказанием для односторонней нефрэктомии
при реноваскулярной гипертензии, если, конечно,
пет подозрений на то, что может возникнуть тяжелое
гипертензионное поражение противоположной почки
или если односторонняя реконструкция невозможна.
Результаты. Фибромускулярная гиперплазия, наи-
более частая причина реноваскулярной гипертензии
у детей, представляет собой динамический процесс.
И не так уж редко после операции через много меся-
цев или даже лет отмечается прогрессирование забо-
левания с рецидивом симптомов. Поэтому дети
и подростки, которым производилась баллонная ан-
гиопластика или оперативное вмешательство при
стенозе ренальной артерии, требуют длительного на-
блюдения хирургом или педиатром, занимающимися
лечением данной патологии. Если гипертензия со-
храняется, но в более легкой степени, чем до опера-
ции, то опа может быть вторичной по отношению
к поражению почки, «не защищенной» стенозом.
Медикаментозная терапия позволяет справиться
с повышением давления. Если гипертензия после
баллонной ангиопластики или операции исчезла,
а потом вновь появилась, то необходимо произвести
ангиографию для повторной оценки состояния ре-
нальной сосудистой сети.
Результаты баллонной ангиопластики. Поскольку
этот метод появился недавно и используется нечасто,
то о результатах его применения у детей данные зна-
чительно более скудные, чем у взрослых. При идио-
патической фибромускулярной болезни у взрослых
через 3 года после баллонной анзиопластики
хорошие результаты (отсутствие артериального сте-
ноза) отмечаются у 83-100% пациентов.65 ** Имеется
работа, в которой описана успешззая чрескожная ан-
гиопластика с нормализацией давления у 5 детей,
у одного из них пзпертензия рецидивировала в резуль-
тате рестеноза.6’
Очевидно, что с наибольшим успехом ангиоплас-
тика у детей можез быть примеззена при небольшом
по протяженности поражении, вызванном идиопати-
ческой фибромускулярной болезнью или другими
причинами.66“ Попытки чрескожной ангиопластики
при фибромускулярной болезни, сочетающейся
с нейрофиброматозом, синдромом Вильямса или гу-
берозным склерозом, менее эффективны.6’
Среди детей с идиопатической фибромускулярной
болезнью, которым мы производили баллонную ан-
гиопластику. вмешательство оказалось успешным
(давление нормализовалось) в 75% случаев, что под-
тверждено рентзенологически. Однако среди детей
с протяженным стенозом или с фибромускулярной
болезнью, сочетавшейся с нейрофиброматозом згли
синдромом Вильямса, успеха удалось добиться лишь
в 30% случаев. В этой группе (30%) у трети пациен-
тов нормализация давления была достигнута после
ангиопластики без медикаментозного лечения, у ос-
тальных пришлось применять один или больше пре-
паратов для снижения давления, несмотря на ангиог-
рафически успешно проведенное вмешательство.
Причина подобных исходов, по-видимому, в нали-
чии протяженного стеноза, обширной пролиферации
интимы сосуда и вовлечении в процесс устья сосуна,
которое не может быть расширено при баллонной
ьилатации.
Батлонная анз-иопластика эффективна также при
стенозе сегментарных артерий, который требует (если
не применять данный метод) геминефрэктомии. Наш
опыт показывает, что эффективность расширения
стеноза сегментарных артерий не уступает этому по-
казателю при расширении главной почечной арзерии
при идиопазическои фибромускулярной болезни
Эффективность баллонной ангиоззластики почеч-
ной артерии при лечении стенозов после трансплан-
тации почек также зависит от протяженности и лока-
лизации сужения.’0” Стеноз непосредственно в зоне
анастомоза развивается обычно в результате техничес-
ких особенностей вмешательства или как следствие
образования шовных гранулем. Такой стеноз хуже
поддастся дилатации, чем сужение в проксимальном
или среднем отделе артерии, возникшее в результате
травмы сосуда при наложении зажима” (рис 62-4).
Из 7 пациентов, которым мы проводили дилатацию
после трапсплаззтации почки, успех, по ангиографи-
122 РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Рас. 62-4. Артериальный стеноз в трансплантате почечной ар-
терии.
А, Выраженный стеноз в проксимальном отделе трансплан-
тированной почечной артерии непосредственно дистальнее ана-
стомоза (стрелка).
В, «Талиям у баллона, обозначающая место локального сте-
ноза до дилатации.
С, После дилатации видно значительное улучшение тока
крови в трансплантат
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 123
четким данным, постигнут у шести. У всех 6 детей
давление нормализовалось или стало после вмеша-
тельства намного легче поддаваться медикаментозной
терапии.
Представленный начальный опыт баллонной ре-
нальной ангиопластики у детей подтверждает, что
данное вмешательство является важной дополнителг
ной возможностью, которая должна бьнь включена
хирургами в арсенал методов лечения репова< куляр-
ной гипертензии.
Результаты оперативного лечения. У взрослых па-
циентов реноваскулярная гипертензия после опера-
тивной коррекции ликвидируется или существенно
снижается в 80-90% случаев. Однако эти данные,
столь благоприятные, относятся к больным с различ-
ной степенью нарушения функции почек.’1" У детей
опыт операций, так же как и баллонной ангиоплас
тики, весьма ограничен, а результаты варьируют
в зависимости от возрат га и диаметра сосудов. По
сводной статистике из 6 медицинских центров, где
в общей сложности оперированы 114 детей, приво-
дятся следующие показатели эффективности вмеша-
тельств; 78% пациентов были излечены и не потре-
бовали гипотензивной медикаментозной терапии,
у 16% давление снизилось, но сохранялась необходи-
MOCib в лекарственном лечении, у 6% улучшения нс
было. Нефрэктомия привела к улучшению у 75%
больных, у которых реноваскулярная реконструкция
была безуспешной или не могла быть осущесгвле-
на га.23.и.».м.73 |[аш ОПЫТ нефрэктомии состоит всего
из двух случаев. Оба ребенка родились с односторон-
ней мультикистозной гипоплазией почки. Кисты
подверглись самоизлечению, но через 11 и 16 лет
у детей развилась гипертензия. После нефрэктомии
(почки представляли собой тонкие сморщенные
остатки ткани) кровяное давление стремительно нор-
мализовалось. Мы не нашли в литературе данных
о частоте развития гипертензии при неоперативном
лечении врожденной мультикистознои гипоплазии
почек.
Клинический пример.
Успешный отдаленный результат хирургической арте-
риальной реконструкции может бьггь продемонстри-
рован на следующем примере: 6-летняя девочка по-
ступила для удаления сосудистого невуса нижней
губы. При доопсрациопном обследовании выявлена
гипертензия. При дальнейшем обследовании, вклю-
чая аортографию, установлена окклюзия левой почеч
ной артерии у места ее отхождения (см. рис. 62-ЗА).
Во время операции артерия была реимплантирована
в аоргу на 2 см ниже. Анастомоз наложен отдель-
ными швами 6,0 нсрассасываюшейся нитью. Через
4 года на артериограмме виден широкий просвет
артерии в месте ее отхождения (см. рис 62-313)
Девочку тщательно наблюдали, в течение 13 лет дав-
ление оставалось нормальным. Единственное лекар-
ство, которое она стала недавно принимать (после
того, как вышла тамуж), это — противозачаточные
пилюли
Заключение. Гипертензия, развивающаяся вторич-
но п результате нарушения артериального кровоснаб-
жения почки очень сложная патология. Диагности
ка, выбор метода лечения и применение этого метода
требуют участия бригады специалистов, включая пе-
диатра, рентгенолога, обладающего опытом инвазив-
ных вмешательств, и хирурга.
Достижения в микрососудистой хирургии, появ-
ление и внедрение в практику метода чрескожной
баллонной ангиопластики, улучшение диагностики
(в том числе скрининговой и рентгенологической)
в сочетании с новыми гипотензивными препаратами
позволяют говорить о прекрасном прогнозе у пациен-
тов с реноваскулярной гипертензией. Какой бы
метод не применялся в лечении этих больных, в лю-
бом случае они требуют обязательного длительного
наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rosenkrantz JG: Renovascular hypertension. In Holder
TM, Ashcraft KW (Editors) Pediatric Surgery. WB Saunders,
Philadelphia, pp 829-837, 1980.
2. Goldblatt H, I yncy J, llanzal RF. Summerville WW: Stu-
dies on experimental hypertension. I. The production of per-
sistent elevation of systolic blood pressure by means of renal
ischemia. J Exp Med 59:347—379, 1934.
3. Butler AM: Chronic pyclonephnus and arterial hypertension.
J Clin Invest 16:889 897, 1937
4. Douglas WW: Polypeptides-angiotensin, plasma kinins and
other vasoactive agents; prostaglandins. In Goodman LS,
Gilman A (Editors). Pharmacological Basis of therapeutics,
fifth edition. Macmillan, New York, pp 630—637, 1975.
5. Peart WS: Renin-angiotensin system. N Fngl J Med 292:302—
306, 1975.
6. Laragh JH. Sealey JE. Buhler FR, et al.; Hie renin axis and
vasoconstriction volume analysis for understanding and treat
ing renovascular and renal hypertension. Am J Med 58:4
13, 1975.
7 Watkins BE. Davis JO. Freeman RH, et al: Continuous
angiotensin II blockade throughout the acute phase of onc-
kidney hypertension in the dog. Circ Res 42:813 821, 1978
8. Brunner HR, Gavras H. Laragh JH. Keenan R: Hyperten-
sion in man. Exposure of the renin and sodium components
using angiotensin II blockade. Circ Res 34—35 (Suppl.):35—
43, 1974.
9. Gavras II, Brunner HR, Laragh JH, ct al.: An angiotensin
convcrting-cn/yme inhibitor to identify and treat vasocon-
strictor and volume factois in hypertensive patients. N Fngl
J Med 291.871 821. 1974
10 Huang CT Cardona R, Michclakis AM Existence of a
new vasoactive factor in experimental hypertension. Am J
Physiol 234:E25-E3I, 1978.
11. Hullhen LIL, Lecerof H. Hokfell B: Renal venous output of
kinins in patients with hypertension and unilateral renal ar-
tery stenosis Acta Med Scand 202:189-191, 1977.
12. tee JB: Antihypertensive activity of the kidney - the renoni
edullary prostaglandins. N Engl J Med 277:1073-1079, 1967.
13. Foster JH, Hettinger WA. Oates JA, el al.: Malignant hy-
pertension secondary to renal artery stenosis in children.
Ann Surg 164.700—712, 1966.
14. Teoh PC, Jan LKA, Chia BL, et al Non-spccilic aorto-
artcritis in Singapore with special reference to hypertension.
Am Heart J 95:683-690, 1978.
124 РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
IS. Wiggelinkhuizen J, Cremin BJ: Takayasu arteritis and ren-
ovascular hypertension in childhood. Pediatrics 62:209-
217, 1978.
16. Daniels SR, Loggie JMH, McEnery PT, Towbin RB: Clin
ical spectrum of intrinsic renovascular hypertension in chil
dren. Pediatrics 80:698, 1987.
17. Clayman AS, Bookstein JJ: The role of renal arteriography in
pediatric hypertension. Radiology 108:107-110 1973
18. Fry WJ, Ernst CB, Stanley JC, Brink В Renovascular hy-
pertension in the pediatric patients. Arch Surg 107:692—
698, 1973.
19. Lawson JD, Boerth R Foster JH, Dean RH: Diagnosis
and management of renovascular hypertension in children.
Arch Surg 112:1307. 1977.
20. Harrison EG Jr, McCormack U: Pathologic classification
of renal arterial disease in renovascular hypertension Mayo
Clin Proc 46:161-167, 1971
21. Kincaid OW, Davis GD, Hallcrmann FJ, Hunt JC’ Fibro-
muscular dysplasia of the renal arteries. Artenographic fea-
tures, classification, and observations on natural history of
the disease. AJR 104:27-82, 1968
22. Coran AG, Schuster SR: Renovascular hypertesion in
childhood. Surgery 64:672—677, 1968.
23. Stanley JC, Fry WJ: Pediatric renal artery occlusive disease
and renovascular hypertension. Arch Surg 116:669—676,
1981
24. Halpem M, Currarino G: Vascular lesions causing hyper-
tension in neurofibromatosis. N Engl J Med 273:248—252,
1965.
25. Adelman RD, Merten D, Vogel J, et al : Non-surgical
management of renovascular hypertension in the neonate.
Pediatrics 62:71—76, 1978.
26. Plumer LB, Kaplan GW, Mendoza SA: Hypertension in
infants - a complication of umbilical arterial catherization.
J Pediatr 89:802-805, 1976.
27. Macgregor AMC, Cade JR: Renal hypertension. Surg Gy-
necol Obstet 140:97-110, 1975.
28. Korobkin M. Perloff DL, Palubinskas AJ- Renal arteriogra-
phy in the evaluation of unexplained hypertension in children
and adolescents. J Pediatr 88:388—393, 1976.
29. Thombury JR. Stanley JC, Flyback DG: Hypertensive uro-
gram: a non-discriminatory test for renovascular hyperten-
sion. AJR 138:43-49, 1984.
30. Taylor KJW, Morse SS, Rigsby CM, ct al.: Vascular com-
plications in renal allografts: detection with duplex Doppler
US. Radiology 162:31-38, 1987.
31. Stringer DA, deBruyn R, Dillon MJ, Cordon I: Compari-
son of aortography, renal vein renin sampling, radionuclide
scans, ultrasound and the 1VU in the investigation of child-
hood renovascular hypertension. Br J Radiol 57 11 — 12,
1984.
32. Fommei E, Ghione S, Palla L, et al. Renal scintigraphic
captopril test in the diagnosis of renovascular hypertension
Hypertension 10:212-220, 1987.
33. Guzzetta PC, Potter BM, Ruley EJ, et al.: Renovascular
hypertension in children: Current concepts in evaluation and
treatment. J Pediatr Suig 24:1236—1240, 1989.
34. Bookstein JJ, Abrams HL, Buenger RE, et al.: Radiologic
aspects of renovascular hypertension: 111. Appraisal of arte-
riography. JAMA 221:368-374, 1972.
35. Harrison EG Jr, Hunt JC, Bematz PE: Morphology of
fibromuscular dysplasia of the renal artery in renovascular
hypertension. Am J Med 43:97-112, 1967
36. Syme J: Neurofibromatosis as a cause of renovascular hyper-
tension. Australas Radiol 24:62-66, 1980.
37. Daniels SR. Loggie JMH, Schwartz DC et al.: Systemic
hypertension secondary to peripheral vascular anomalies in
patients with Williams’ syndrome. J Pediatr 106:249-251,
1985.
38. Tilford DL, Kelsch RC: Renal artery stenosis in childhood
neurofibromatosis. Am J Dis Child 126:665-668, 1973.
39. Ottescn OE, Aulia AU, Rowe RD: Peripheral vascular
anomalies associated with the supravalvar aortic stenosis
syndrome. Radiology 86:430—435, 1966
40. Couch NP. Sullivan J, Crane C: The predictive accuracy of
renal vein renin activity in the surgery of renovascular hyper-
tension. Surgery 79:70—76, 1976.
41. Marks LS, Maxwell MH, Varady PD, et al.: Renovascular
hypertension: Does the renal vein ratio predict operative re-
sults? J Urol 115:365 368, 1976.
42. Michclakis AM, Simmons J: Effect of posture on renal vein
renin activity in hypertension. Its implications in the man-
agement of patients with renovascular hypertension. JAMA
208:659-662, 1969.
43. Strong CG, Hunt JC, Sheps SG, et al.. Renal venous renin
activity. Enhancement of sensitivity of lateralization by sodi-
um depletion. Am J Cardiol 27:602 -611, 1971.
44. Melman A, Donohue JP, Weinberger MH, Grim CE: Im
proved diagnostic accuracy of renal venous renin ratios with
stimulation of renin release. J Urol 117:145—149, 1977.
45. Mannick JA, Huvos A, Hollander WE: Post-hydralazine
renin release in the diagnosis of renovascular hypertension.
Ann Surg 170:409-415, 1969.
46. Buda JA, Baer L, Arora SP, et a).: Evaluation of surgical
response in renovascular hypertension using angiotensin II
blockade. Surgery 84:664 670, 1978
47. Marks I S, Maxwell MH, Gross C, et al.: Angiotensin
blockade in renovascular hypertension A controlled, pro-
spective study Br J Urol 49181-188. 1977
48. Stccten DHP, Anderson GH, Frieberg JM, Dalakos TG:
Use of “angiotensinogenic” hypertension. N Engl J Med
292:657-662, 1975.
49. Tegtmcycr CJ, Kellum CD, Ayers CR: Percutaneous trans-
luminal angioplasty of the renal artery: results and long term
follow-up. Radiology 153:77-84, 1984.
50. Sos TA, Pickering DG, Smderman KW, et al.: Percutane-
ous transluminal renal angioplasty in renovascular hyperten-
sion due to atheroma or fibromuscular dysplasia. N Engl J
Med 309:274-279, 1983.
51. Sicard GA, Valentin LI, Freeman MB, et al.: Renal au-
totransplantation: An alternative to standard renal revascular-
ization procedures Suigery 104:624-630, 1988.
52. Wylie EJ, Perloff DL. Stoney RJ: Autogenous tissue revas-
cularization technics in surgery for renovascular hyperten-
sion. Ann Surg 170:416-427, 1969.
53. Fry WJ, Brink BE, Thompson NW. New techniques in the
treatment of extensive fibromuscular disease involving the
renal arteries. Suigery 68:959—967, 1970.
54. Stanley JC, Ernst CB, Fry WJ: Fate ol 100 aortorenal vein
grafts: Characteristics of late graft expansion, aneurysmal di-
latation, and stenosis. Surgery 6’93 F -944, 1973.
55. Berkowitz HD, O’Neill JA: Renovascular hypertension in
children. Surgical repair with special reference to the use of
reinforced vein grafts. J Vase Surg 9:46-55, 1989.
56. Kent КС, Salvatierra O, Reilly LM, et al.: Evolving strat-
egies for the repair of complex renovascular lesions. Ann
Surg 20:272, 1987.
57. Stoney RJ, De Luccia N, Ehrenfeld WK, Wylie EJ' Aorto-
renal arterial autografts. Arch Surg 116:1416, 1981.
58. Stoney RJ, Cooke PA, String ST: Surgical treatment of
renovascular hypertension in children J Pediatr Surg
10:631. 1975.
59. Bums JR, Houttuin E, Gregory JG, et al Vascular-in-
duced erectile impotence in renal transplant recipients. J
Urol 121:721-723, 1979
60. Gittes RF, Waters WB: Sexual impotence: The overlooked
complication of a second renal transplant. J Urol 121:719—
720, 1979.
РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 125
6l. Khauli RB, Novick AC. Ziegelbaum M; Splenorenal bypass
in the treatment of renal artery stenosis: Experience with
sixtynine cases. J Vase Surg 2:547—551, 1985.
62. Tapper D, Brand T, Bums M, Hickman R: Technical con-
sideration in management of renovascular hypertension in ал
infant with double renal arteries. J Pediatr Surg 21:1064—
1067, 1986.
63. Novick AC: Surgical management of branch renal artery di-
sease - Value of in situ and extracorporeal technique. Neph-
ron 44 (SuppL):40~44, 1986.
64. Tapper D, Brand T. Hickman R: Early diagnosis and ma-
nagement of renovascular hypertension. Am J Surg
153:495-500. 1987
65. Martin LG, Price RB. Casarella WJ, el al.: Percutaneous
angioplasty in clinical management оГ renovascular hyper-
tension: initial and long term results. Radiology 155:629-
633, 1985.
66. Tegtmeyer CJ, Elson J, Glass TA, ct al.: Percutaneous
transluminal angioplasty: the treatment of choice for re-
novascular hypertension due to fibromuscular dysplasia.
Radiology 143:631-637. 1982.
67. Stanley P, Hieshina G, Meh ringer M: Percutaneous trans-
luminal angioplasty for pediatric renovascular hypertension.
Radiology 153:101-104, 1984.
68. Lund G, Sinaiko A, Castaneda-Zuniga WR, ct al.: Percu-
taneous transluminal angioplasty for treatment of renal arteiy
stenosis in children Eur J Radiology 4:254-257. 1984.
69. Mali WP, Puijlaert CB. Kouwenbcrg HJ. el al.: Percutane-
ous transluminal renal angioplasty in children and adoles-
cents. Radiology 165:391-394, 1987.
70. Raynaud A, Bedrossian J, Remy P, et al.: Perculancous
transluminal renal angioplasty of renal transplant arterial
stenoses. AJR 146:853-857, 1986.
71. Gerlock AJ, McDonell RC, Smith WC, et al.: Renal trans-
plant artcry stenosis: percutaneous transluminal angioplasty.
AJR 140:325-331, 1983.
72. Lindfors O, Laasonen L, Fyhrquisl F. ct al/. Renal arterial
stenosis in hypertensive renal transplant recipients. J Urol
118:240-243, 1977.
73. Foster JH, Dean RH, Pinderton JA, Rhamy RK: Ten
years experience with the surgical management of renovascu-
lar hypertension. Ann Surg 177:755—764, 1973.
74. Kaufman JJ: Renovascular hypertension. The UCLA experi-
ence. J Urol 121:139-144, 1979-
75. Welsh P, Repetto R: Renovascular hypertension in pediatric
patients. Cardiovasc Surg 28:505, 1987.
Глава 63
ОПУХОЛИ ПОЧЕК
ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА
Himvp-iH Хотя Макс Вильмс не был первым, кго
описал нефробластому, однако именно после выхода
в 1899 году его моно* рафии Mixed Tissue Tumors of the
Kidney (Смешанные тканевые опухоли почки) термин
оиухс/ль Вильмса был включен в номенклатуру.1 Б ie
времена, когда жил Вильмс, дефективное лечение
детей с нефрооластомои было невозможно. В тече-
ние первых десятилетии XX века применялось только
хирургическое лечение. В то время нефрэктомия у
детей с опухолью Вильмса сопровождалась невероятно
высокой интра- и послеоперационной летальностью,
частыми рецидивами, а средняя выживаемость со
ставляла всего 5%. Поскольку хирургическое лечение
давало такие неутешительные результаты, Фридлен-
дер2 в 1916 году предложи т в качестве альтернативы
лучевую терапию В последующем лучевая терапия
стаза применяться до операции, что сг1особси>овало
уменьшению опухоли и снижению летальности, свя-
занной с оперативным вмешательством.1
В 1938 году Ледд,4 проанализировав имевшуюся
литературу по опухоли Вильмса. предложил стандар
ти щрованную схему лечения и технику хирургическо-
го вмешательства, которые позволили ему снизить
операционную летальность с 23% до 7%. Ледд под
черкнул важность тщательной предоперационной
подготовки с переливаниями крови и жидкости,
а гакже це 1есообразность трансперитонеальлого дос-
тупа и обязательность выделения и перевязки сосуди-
стой ножки как начального этапа операции. Неук-
лонное следование этим принципам позволило нс
только снизить частоту осложнений и летальность в
периодерационном периоде, но и привело к увеличе-
нию выживаемости до 20% среди пациентов, лечив-
шихся в 1930-х годах в Бостонском детском госпитале.
Гросс и Нейхаузер5 (Neuhauser) детально разрабо-
тали план лечения взяв за основу уже применявшую-
ся схему и добавив послеоперационную лучевую тера-
пию. В 1950 году эти пионеры комбинированного
подхода к печению больных с опухолью Вильмса со-
общили о 38 пациентах, среди которых выживаемость
достигла 47% и не было ни одной послеоперационной
смер>и. Они так суммировали состояние химиотера-
пии на то впемя: здесь нечего особенно упомян)ть.
поскольку химиотерапия не предстатшяед существен-
ной цен нос 1и..„ однако продвижение в этой области
очень стремительное...».5
И действительно, в 1954 юду Фарбер, работавший
в Бостонском цетеком текши тале и хорошо и местный
в медицинском мире, предложил актиноминит. D в
качестве эффективного а гьювантного химиотерапев-
тического препара га. В течение следующею десяти-
летия отмечено резкое повышение выживаемости
папист гоп с опухолью Вильмса.6-' К середине 1960-х
годов убедительно было доказано, что как актиноми-
цин D, так и витткрисгин эффективны в лечении де-
тей с опухолью Вильмса. В некоторых медицинских
центрах выживаемость достигла 80%.’С гех пор боль-
шинство достижений в лечении детей с опухолью
Вильмса отражены в работах, представляемых боль-
шими объединенными группами по изучению опухоли
Вильмса как в Соединенных Штатах, так и в Европе.
Эпидемиология. Опухоль Вильмса — наиболее рас-
пространенная у детей злокачественная опухоль, час-
тота которой составляет 8 случаев па 100 000 детей
моложе 15 лет. В Соединенных Штатах каждый год
эта опухоль диагностируется примерно у 450 детей.
Частота опухоли Вильмса практически одинакова в
различных этнических и расовых группах. Именно
это позволило принять опухоль Вильмса за основной
показатедь частоты злокачественных новообразований
у детей, по отношению к котором} вычисляется и с
которым сравнивается частота других злокачествен-
ных опухолей, встречающихся в детском возрас гс
Разнообразные и многочисленные врожденные ано-
малии могут сочетаться с опухолью Вильмса Извест-
но, что псроятность се развития увеличивается при
аниридии, гемигилертрофии, крипторхизме, гипос-
падии, синдромах Видемана-Бсквита (ВЕС), Драша
(Drash), Клиппсля-Тренонс и при других специфи-
ческих циюгенетических аномалиях.
В 1972 году была сделана попытка объяснить неко-
торые эпидсмиопогичсские особенности, отмечаю-
щиеся у детей с опухолью Вильмса, с помощью мо-
дели двух-тапной мутации.10 Согласно этой гипотезе,
126
ОПУХОЛИ ПОЧЕК 127
нефробластома может возникать и как наследственное
заболевание, и спорадически. Две мутации должны
произойти, чтобы развилась опухоль. Предпола-
галось, что у некоторых детей первая мутация проис-
ходит на предзиготном этапе (наследственный тип,
например аниридия и гиш спааим), в то время как
у других обе мутации происходят на постзиготной ста-
дии (спорадический тип. например тсмигипертро
фия). Многие из эпидемиологических особенностей
бальных с опухолью Вильмса согласуются с пои ги-
потезой, что позволяет сформулироват ь для клиници-
стов ряд рекомендаций практическою характера
Возраст, пол и двустороннее поражение. Среди
32OI пациента с односторонней опухолью, зарегист-
рированного по различным протоколам National
Wilms’ Tumor Study (NWTS) в 1969—85 годах, отме-
чено небольшое, но статистически досюверное пре-
обладание девочек (соотношение мальчики : девочки
= 1 : 1,1)." Если говорить о возрасте, то у мальчиков
диагноз устанавливался несколько раньше (в среднем
в 3 года и 0,5 месяца, у девочек — в 3 года и 6,5 меся
цев). Подобные данные получены и при клинических
исследованиях, организованных Международным
Детским Онкологическим Обществом (S10P
International society of Paediatric Oncology).11
Двусторонняя опухоль отмечалась у 241 NWTS паци-
ента (7%). В 204 случаях шуеторонние опухоли были
синхронными (85%), то есть появились и диагности-
роъаны одновременно, и у 37 детей - метахронными.
У пациентов с двусторонней опухолью диагноз ус-
танавливался в более раннем возрас те (в среднем в
2 года и 1,2 мес.). Среди детей с относ горонним по-
ражением у 377 опухоль была многоочаговой (12%).
У пациентов с много- и одноочаговой опухолью диаг-
ноз устанавливался в возрасте соответственно 3 лет
и 2 мес. и 3 лет и 8 мес. Относительное преобладание
девочек было значительно более высоким среди паци-
ентов с многоочаговой опухолью (57%) и двусторон-
ним поражением (58,5%)."
Аниридия.Первое сообщение о сочетании споради-
ческой аниридии и опухоли Вильмса появилось в 1964
году.1'Аниридия — редкое заболевание, вегречаюпе-
еся с частотой 1:75000 новорожденных (0,0013%).
Среди пациентов, зарегистрированных в различных
NWTS исследованиях, аниридия была у 26 (0,75%)."
Эти статистические данные говорят об очень высоком
риске развития при аниридии опухоли Вильмса —
в 600 раз выше, чем в популяции. По данным Пил-
линга, из 20 детей со спорадической аниридией у 7
в . ечение первых 4 лет жизни развилась опухоль Вильм-
са.14 Аниридия обычно отмечается у чаленьких детей
(в среднем 2 года и 7,4 мес.). Известно, что у них
имеется специфическая цитогенетическая аномалия с
делецией на коротком плече хромосомы 11 (презигот-
ная мутация на Пр-).15 Опыт NWTS заставляет рско-
мен товать всем детям со спорадической аниридией
проводить тщательное физикальное обследование,
анализ мочи и УЗИ живота каждые 3 месяца в течение
первых двух лет жизни и гатем каждые 6 месяцев до
возраста 4 лет.16
Гемигипертрофи<1 Частота гсмИ1Ипсргр<црии в по-
пуляции составляет приблизительно 1:30 000. Эта
аномалия обнаружена у 112 детей в исследованиях
NWTS (3,3%), что говорит о риске, превь тающем в
1000 раз риск гемигипертрофии в популяции." При-
чем здесь имеется четкое преобладание девочек
(60%). Болес часты (по сравнению с популяцией) и
двусторонние опухоли (16%). Возраст, в котором ус-
танавливался диагноз двусторонней опухоли такой
же, как и при одностороннем поражении (3 года
9,1 мес.), что, однако, говорит о возможности пост-
зиготной мутации."1 Несомненно то, что детей с те-
ми! инертрофией следует очень внимательно наблю-
дать. Имеются сообщения о диагностике опухоли
Вильмса среди представителей потомства женщин с
гемигипср. рсфией.17
Мочеполовые аномалии. Частота крипторхизма и ги-
поспадии в популяции составляет 0,7% и 1,0% cnoi-
петственно, в то время как по данным NWTS эти ано-
малии у мальчиков отмечаются в 5,2% наблюдений."
У пациентов с пороками мочено! овой системы дву-
сторонние опухоли встречаются значительно чаще
(23%). Средний возраст постановки диагноза составляи
2 года 7 мес., что подтверждает возможность прези-
I отпой мутации, как и у детей с анири шей. Частота
(общая) крипторхизма и 1ипоспадии по данным
S10P ниже (35% по сравнению с 50% в исследованиях
NWTS), что, по- видимому, отражает различия по-
пуляций.12
Семейные случаи опухоли Вильмса, У 37 лелей (1%)
опухоль Вильмса расценена как семейная, поскольку
родственники этих пациентов подвергались нефрэк
томии но поводу нефробластомы. , (вусторончяя опу-
холь у детей с семейным анамнезом встреча гась редко
(8,1%). По данным как SIOP, так и NWTS, отмечено
лишь по одному случаю, когда один из родителей
ребенка с опухолью Вильмса тоже имел опухоль Вильм-
са и лечился по этому поводу. Путь семейного насле-
дования, по-видимому, аутосомно-доминантный с
неполной iienerpaiэтносгью Цитогенетически семей-
ные случаи опухоли не укладываются в Ир- локус,
что говорит о хромосомной гетерогенности нсфро-
6 ластом.18-19
Другие аспекты. Дети с ВБС имеют повышенный
риск развития злокачественных новоооразонаний (от
6 до 10%).10 У этих пациентов (с ВБС) описаны гепа-
тобластомы, андрснокортикальные карциномы и
опухоли Вильмса. С целью ранней диагностики пере-
численных опухолей рекомендуется всем детям с ВБС
раз в три месяца проводить УЗИ живота.21 Случаи
псевдогермафродитизма, опухоли Вильмса и дегене-
ративного заболевания ночек у мальчиков с развити-
ем уже в течение первого года жизни конечной стадии
почечной недостаточности относятся к синдрому
Драша.22 Раннее начало, высокий риск двустороннего
поражения и частота скрытого течения опухоли у этих
детей послужили основанием для рекомендаций про-
филактической нефрэктомии сразу после развития
конечной стадии поражения почек.2’ Целесообраз-
ность подобной тактики вызывает большие споры и
сомнения.
Ряд эпидемиологических исследовании указывает
на связь между отцовской профессией и повышенным
риском развития опухоли Вильмса у детей. К таким
профессиям относятся слесари и сварщики.24 Риск
был особенно высок, если отцы работали в этих
128 ОПУХОЛИ ПОЧЕК
отраслях до зачатия ребенка. В другом исследовании
к профессиям высокого риска отнесены автомеханики
и ремонтные рабочие на транспорте.25 Точный меха-
низм опосредованного по мужской линии влияния
зтих профессий на тератогенез остается неясным.
Цитогенетические исследования подтвердили гетеро-
генность хромосомного локуса опухоли Вильмса.15 •ls-”
Установлено, что конституциональные делении 11р13
связаны с анирилией, мочеполовыми аномалиями и
задержкой умственного развития В то же время
дупликации 11р1> отмечены у пациентов с ВЕС.26 Ци-
тогенетические характеристики опухоли Вильмса
окончатс 1ыю не установлены.
Клинические проявлены,- В типичных случаях опу-
холь Вильмса выявляется случайно у, казалось бы, здо-
ровых детей дошкольного возраста в виде опухолевид-
ного образования в животе, которое определяют ро-
дите [и, купая ребенка в ванной, или врач при рутин-
ном (профилактическом или по поводу иного заболе-
вания) осмотре. К другом клиническим проявлени-
ям, которые могут вызвать подозрение на опухоль
Вильмса, относятся гипертензия и гематурия. При
осмотре определяется плотное, с ровной поверхнос-
тью, больших размеров опухолевидное образование
под реберной дугой Опухоль безболезненна, отно-
сительно неподвижна и обычно не «переходит» на
другую половину живота. Иногда у ребенка могут от-
мечаться боли в животе, лихорадка и анемия как ре-
зультат некроза опухоли с интрапаренхиматозным и
субкапсулярным кровоизлиянием. При наличии этого
комплекс । симптомов опухоль Вильмса трудно бывает
отдифференцировать ог нейробластомы. В редких
случаях возникает разрыв опухоли Вильмса, и тогда
появляются симптомы острого живота.
Хотя вне брюшной полости у большинства пациен-
тов с опухолью Вильмса при осмотре не выявляются
никакие изменения, пдна.со на два аспекта следует
обратить особое внимание. Во-первых, необходимо
очень тщательно измерить кровяное давление, по-
скольку перед операцией может лона добиться гипо-
тензивная терапия. И во-вторых, интраваскулярное
распространение опухоли может проявляться шумом в
сердце, гепатоспленомегалией, асцитом, расшире-
нием вен орюшной стенки, варикоцеле и метает а^ми
в гонады. Выявление ин.раваску <ярного распростра-
нения имеет особо важное значение, поскольку может
потребовать модификации оперативного вмешатель-
ства, направленной па предотвращение опухолевой
эмболии и интраоперационного кровотечения.
Диа ностика. Дети с опухолью Вильмса, в боль-
шинстве случаев поступающие в связи с наличием
пальпируемого опухолевидною образования, должны
быть обследованы прелюде всего рентгенологически,
быстро и по определенной схеме. При этом ставится
цель установить: (I) консистенцию опухоли, (2)
орган, из которого она исходит, (3) наличие контра-
латеральной фуи кционирующей почечной гкани,
(4) наличие двустороннего поражения (если оно име-
ется), (5) проходимость нижней полой и почечной
вен, (6) наличие отдаленных метастазов.
Обследование начинают со сгандартных рентгено-
грамм грудной клетки и брюшной полости. Рентгено-
грамму грудной клетки рассматривают самым тща-
тельным образом на предмет паренхиматозных мета-
стазов. В брюшной полости при опухоли Вильмса
Moiyi определяться линейные капьцификаты, в то
время как типичными для нейроб постомы являются
мелкоточечные оиюжепия кальция.
Ультразвуковое исследование предоставляет необ-
ходимую информацию о консистенции опухоли.
Если выявляется кистозный характер образования,
то это говорит скорее об обструкции или рефлюксе,
и тогда должно быть проведено дальнейшее соответ-
ствующее обследование. Если опухоль по своей при-
роде солидная, то необходимо детально обследовать
почечную и нижнюю полую вены и правое предсер-
дие, чтобы выявить или исключить внутрисосудистое
распространение.
Компьютерную томографию (КТ) дополняют вве-
дением (внутривенным или оральным) контрастного
вещества, чтобы наиболее точно выудить орган, отку-
да исходит опухоль, ее анатомическую конфигурацию
и размеры, наличие функционирующей контралате-
ра 1ьнпй почки и двустороннего поражения (рис. 63-1).
Обычно делают и КТ грудной клетки, но на основа-
нии только этого исследования нетьзя достов< рно су-
шть о легочных метастазах. Хотя чувствительность
КЗ' грудной клетки высока, однако специфичность
этого метола низкая. Если КТ (рудной клетки дает
положительные результаты, а на рентгенограмме
картина нормальная, то по протоколу NWTS-4 реко-
мендуется проводить лечение согласно патологичес-
кой стадии абдоминальной опухоли либо произвести
биопсию легких для подтверждения диагноза легоч-
ных метастазов?1
Хирургическое лечение. Эффективное лечение, не
представляющее опасности и риска для ребенка с
опухолью Вильмса, продолжает оставаться главной
целью хирургочсского вмешательства. Хирург во время
операции должен (I) полностью удалить все вили
мые, пораженные опухолью гкани и (2) точно оп-
ределить ста 1ию поражения, чтобы можно было на-
значить соответствующую адъювантную терапию
(табл. 63-1). В большинстве случаев при опухали
Вильмса показана односторонняя радикальная не-
фроу ретерэктомия.
Операцию осущсств (яки через широкий попереч-
ный супраумбиликальпый доступ. В расширении
разреза на грудную клетку (комбинированная лапаро-
торакотомия) редко возникает необходимость. Если
до операции установлено интраваскулярное распрос-
транение опухоли, то более предпочтителен средин
ный разрез. Лапаротомия и осмотр брюшной полости
необходимы для того, чтобы выявить перитонеаль-
ные имплантаты, а также лимфо- и гематогенные ме-
тастазы. Опухоль тщательно осматривают, обращая
внимание на субкапсулярные кровоизлияния, кис-
тозную детенерацию или плотное сращение с мягкими
тканями, что может быть подозрительным на разрыв
опухоли и диффузное распространение по брюшине.
Ревизуют забрюшинные сосуды, проходящие над по-
верхностью опухоли, осматривают и пальпируют по-
лую вену. Наличие венозного застоя может говорите
об интраваскулярном распространении опухоли. Для
предотвращения опухолевой эмболии прежде всего
перевязываю! проксимально расположенные и пора-
ОПУХОЛИ ПОЧЕК 129
Рис. 63-1. А. На рентгенограмме видно образонанне без
калъцификатов в левом фланге живота, типичное для опу-
холи Вильмса.
В, На компьютерной томограмме это образование четко
очерчено, плотной консистенции, исходит из левой поч-
ки. Правая почка гл изменена ни анатомически, ни функ-
ционально.
же иные сосуды. Осторожно осматривают противопо
ложную почку. Мобилизуют толстую кишку и вскры-
вают фасиию Героты таким образом, чтобы можно
было визуально и пальпаторно обследовать почку.
Подозрительные участки беруг на биопсию или ис-
секают.
Нефрэктомию начинают с разреза брюшины у ос-
нования брыжейки тонкой кишки, что позволяет
войти в забрюшинное пространство. Выделяют моче-
Таблнца 63-1. Опухоль Вильмса - система стадироваиия
NWTS-4
Стадия I
Опухоль ограничена почкой и полностью уталяется. Поверхность
почечной капсулы интактна. Разрыва опухоли нет ни до, ни ио
время удаления. Вне пределов резекции нет резидуальной опухоли.
Cfftarfru? И
Опухоль распространяется за пределы почки, но полностью
удаляется. Иногда наблюдается местное распространение опу-
холи (через наружную поверхность капсулы почки) в пери ре-
нальные мягкие ткани. Кровеносные сосуды вне почки порой
инфильтрированы или содержат в просвете опухолевые тромбы.
Может быть произведена биопсия опухоли. Иногда имеется ло
кальное обсеменение, ограниченное ипсилатеральным флан-
гом. Вие границ резекции ист резидуальной опухоли.
Стадия Ш
В животе остается резидуальная негематогенная опухоль. Име-
ется один или болег из следующих признаков: метастазы в лим-
фоузлы, диффузное обсеменение брюшины, пенетрация опухо-
ли через брюшину, наличие перитонеальных имплантантов,
после операции остается большая или микроскопическая резиду-
альная опухоль либо производится неполное удаление опухоли.
Стадия IV
Имеются гематогенные метастазы.
Стадия У
При обследован ни диагностируется двустороняя опухоль.
точник. Переднюю поверхность аорты и нижней по-
лой вены очищают от прилежащей лимфатической и
соединительной ткани ло уровня девой почечной
вены. Почечные артерию и вену последовательно ли-
гируют и выделяют почку из окружающих тканей.
Изолированная специальная лимфаденэктомия не
требуется, но следует удостовериться, что все увели-
ченные иериаортальныг лимфоузлы вошли в удаляе-
мый препарат и что узлы ворот почки также взяты
адекватно.
Надпочечник можеп быть оставлен на месте еепи
первичная опухоль локализуется в нижнем полюсе
почки, однако при поражении верхнего полюса над-
почечник оказывается неизменно вое юченным в опу-
холевый процесс, а потому его удалякл имеете с поч-
кой. Если опухоль плотно сращена с прилежащими
органами или прорастает их, например диафрагм),
поджелудочную железу или толстую кишку, то часть
этих органов может быть удалена вместе с почкой.
Иногда может понадобиться трансдиафрагмальная
биопсия гааиллярных легочных лимфоузлов, что обес-
печивает наиболее точное определение клинике гисто-
логической стадии заболевания. Края резецируемого
блока маркируют несколькими титановыми скрепка-
ми, но для интраоперационного гемостаза стараются
не исиолЕзовать большое количество скобок, посколь-
ку это может серьезно исказить данные последующего
реготокологического обследования Удаленный пре-
парат четко маркируют, в том числе обозначают верх-
нюю и переднюю поверхности, чтобы морфолог мог
точно ориенп.роваться в анатомии препарата. Идеаль-
но, чтобы опухоль обследовалась морфоло! »м сразу чо
ее удалении, до фиксации формалином.
Венозное расиространЕ ине. Хорошо известным
сеюйсгвом опухоли Вильмса является се склонность
130 ОПУХОЛИ ПОЧЕК
к распространению в прилежащие венозные сосуды,
что очень важно выявить до операции, ибо ото опре-
деляет выбор метода начального лечения (операция
или химиотерапия), необходимость в экстракорпо-
ральном кровообращении, выбор наиболее приемле-
мого доступа, а также последовательность перевязки
больших сосудов и допустимую степень «манипулиро-
вания» с опухолью. Поскольку прогноз у детей с ве-
нозным опухолевым распространением не отличается
от исходов при простых ишраренальных опухолях, то
в любом случае должна быть обеспечена детальная
предоперационная оценка и использована соответ-
ствующая. минимально травматичная операционная
техника.
Клинические проявления интраваскулярного рас-
пространения достаточно хорошо описаны.’'Симптомы
вариабельны и зависят от степени венозной обструк-
ции и уровня венозного вовлечения. Обструкция
почечной или нижней полой вены может проявляться
гипертензией, гематурией, альбуминурией, вари-
коцеле или выраженным интраоперационным кро-
вотечением Окклюзия печеночных вен приводит
к гепатоспленомегалии, асциту, панцитопении и на-
рушению функции печени. Интракардиальное рас-
пространение может проявляться сердечным шумом,
застойной сердечной недостаточностью или интра-
операционной гипотензией, не связанной с крово-
потерей.
Из 1865 пациентов, зарегистрированных в NWTS
3. у 211 было распространение опухоли в почечную
вену (11,3%).й При осмотре и физикальном обследо-
вании интраваскулярное поражение выявлено только
у одного ребенка (варикоцеле), однако гематурия от-
мечалась у 38% детей. Правильный дооперационный
диагноз установлен в 5 случаях (2%), диагностическая
ценность радиологических методов исследования
была очень невысокой. Отсутствие функции с одной
стороны, по данным пиелографии, установлено у 21
из 153 (14%) детей. Из 115 пациентов, подвергнутых
УЗИ, интраваскулярное распространение опухоли
выявлено только в одном случае (0,9%). КТ позволи-
ла обнаружить вовлечение сосудов в одном случае из
78 (1,3%). Наиболее точным методом была кавогра-
фия, с помощью которой опухолевые тромбы диа1-
ностированы у 4 из 23 обследованных де геи (17%).
Во время операции распространение опухоли в по-
чечую вену обнаружено у 61 пациента (29%). В боль-
шинстве же случаев диа> ноз стал несомненным толь-
ко после морфологического исследования. Удаление
почки и опухолевых тромбов en bloc оказалось воз-
можным у 198 детей, у 4 пациентов пораженные сосу-
ды были оставлены. Довольно частой проблемой
было интраоперационное обсеменение опухолью (мест-
ное у 45 и диффузное у 37), но об опухолевой эмболии
сообщений в литературе нет. Отдаленные результаты
у детей с распространением опухоли в почечную вену
были такими же, как при интраренальной опухоли
той же стадии и того же гистологического типа
2-летняя выживаемость без рецидива равнялась 90%
при II стадии, 79% при III стадии и 74% — при IV
стадии. Хотя распространение опухоли в почечную
вену часто не диагностируется до операции, однако
это не жрает существенной роли при хирургическом
лечении большинства этих детей.
Распространение опухолевых тромбов в нижнюю
полую вену и/или в предсердие представляет для хи-
рурга намного более серьезную проблему.” Подобная
ситуация наблюдалась только у 4 пациентов, зарегис-
трированных в NWTS-3.30 При осмотре и физикаль-
ном обследовании вовлечение нижней полой вены
и/или предсердия подтверждено только в 5 случаях из
77 на основании выявления варикоцеле (2), гепато-
мегалии (2) и застойной сердечной недостаточности
(1). Выраженная гематурия отмечена в 30% наблю-
дений. До операции точный диагноз установлен у 48
детей (62%). По данным внутривенной пиелографии,
одностороннее отсутствие функции выявлено в 28%
случаев. УЗИ было диагностически достоверным в
среднем у 33 из 56 пациентов (59%) и у 14 из 15 детей
с поражением предсердия (рис. 63-2) КТ выявила
Рис. 63-2. УЗИ подтверждает распростране-
ние опухоли в нижнюю полую вену
ОПУХОЛИ ПОЧЕК 131
вовлечение полой пены в 16 случаях (42%), а при
контрастном исследовании распространение опухоли
в нижнюю полую вену диагностировано у 20 из 23
пациентов (87%) (рис. 63-3).
Подпеченочное поражение сосудов отмечено у 47
пациентов (61%), внутрипеченочное - у 14 (18%) и
распространение опухоли в предсердие — у 16 (21%).
У 31 ребенка удалось убрать еп blok опухоль почки и
пораженные сосуды Раздельное удаление было осу-
ществлено в 40 случаях. Экстракорпоральное крово-
обращение применено у 8 детей, у которых отмеча-
лось распространение опухали в предсердие. В 6 слу-
чаях потребовалась частичная резекция нижней полой
вены. У остальных 57 детей произведена экстрак-
ция внутрисосудистых опухолевых тромбов через
отдельный разрез нижней полой или почечной вены.
В обшей сложности у 14 больных пораженная опу-
холью полая вена оставлена на месте (вмешательство
на ней не производилось) Летальных исходов во вре-
мя операции не было, что же касается осложнений,
то они возникали часто. Массивное кровотечение
( > 50 мл/кг) развилось у 33% пациентов. Окклюзия
нижней полой вены обнаружена после операции у
5 пациентов.
Ак. 6.Г-.Г В полой вене четко определяется большой опухоле-
вый тромб Внутрипросветное образование вызывает тяжелую
обструкцию с расширением вены и коллатеральным кровообра-
щением.
Исходы у детей с распространением опухоли в по-
лую вену или предсердие обычно не были связаны ни
с уровнем венозного поражения, ни с выраженностью
метастазирования, ни с тем. насколько радикально
удалена опухоль. Единственный фактор, имеющий
прогностическое значение — это стадия и гистоаоги-
ческое строение первичной опухоли. В целом выжи-
ваемость детей с поражением полой вены и пред-
сердия не отличалась от выживаемости пациентов с
интраренальным поражением этой же стадии и такого
же гистологического строения. Учитывая эти дан-
ные, кажется наиболее рациональным лечить дегей
с интраваскулярным поражением по стандартным
схемам NWTS.
Оптимальный метод начального лечения — ради-
кальное хирургическое удаление опухоли. Лучевая
или химиотерапия применяются тишь при наличии
соответствующих показаний, определяемых в зависи-
мости от стадии и гистологического типа опухоли.
Некоторые исследователи считают целесообразным
проведение предоперационной химиотерапии, что,
по их мнению, упрощает хирургическое пособие и
снижает частоту осложнений. Подобная тактика мо-
жет быть применена с определенным успехом у от-
дельных больных, относящихся к группе высокого
риска в отношении хирургического вмешательства, а
именно - при обширных метастазах, тяжелом асците
или нестабильном метаболическом статусе?1-”
Двусторонняя опухоль Вильмса. Если лечение де-
тей с односторонней опухолью Вильмса проводится
по относительно стандартной схеме, то при двусто-
роннем поражении перед хирургом возникает масса
трудно и разнообразно решаемых вопросов.” 34 Из
3300 детей, зарегистрированных в исследованиях
NWTS, у 204 была двусторонняя синхронная опухоль
(6,2%)." Двустороннее поражение характеризуется
некоторыми особенностями. У девочек оно встреча-
ется чаще, чем у мальчиков (соотношение мальчики:
девочки =1:2). Двусторонняя опухоль обычно выяв-
ляется в значительно более молодом возрасте (в сред-
нем на 20 месяцев раньше), чем односторонняя
(25 мес. и 44 мес. соответственно), и чаще сочетается
с гемигипертрофией (5,4%) и аномалиями мочеполо-
вых органов (16%).
При доопсрационном обследовании двустороннее
поражение диагностируется, к сожалению, не все-
гда.14 Выявляемость двусторонней опухоли Вильмса с
помощью пиелографии составляет 42%, а при КТ —
80% (рис. 63-4). В обшей сложности точный диагноз
устанавливался до операции менее, чем у 2/3 детей с
двусторонней опухолью Вильмса. Все это определяет
необходимость тщательной ревизии контралатераль-
ной почки во время первичной операции.
Мультицентричность опухоли в одной или обеих
почках отмечалась более, чем в половине наблюдений
(61%). Частота гистологически неблагоприятных гис-
тологических типов опухоли была такой же (10%),
как и при одностороннем поражении. Дискордант-
ность гистологического типа опухоли (благоприятный
тип на одной стороне и неблагоприятный на другой)
наблюдалась в 40% случаев, что подтверждает необхо
димость биопсии каждого отдельного опухолевого
узла в обеих почках. Вовлечение лимфоузлов отмене
132 ОПУХОЛИ ПОЧЕК
Рис. 6J 4 А, На внутривенной писпограмме отчетливо
видно смешение чашечно-лоханочных структур левой
почки. Полостная система правой почки без отчетливых
изменений.
В. На компьютерной томограмме определяется двусто-
ронняя опухоль Вильмса.
но у 18% тех больных, у которых оказалось возмож-
ным взять ткань на исследование. При метастазах в
лимфоузлы иро1ноз был значительно хуже (3-летняя
выживаемость 56% против 85% при отсутствии пора-
жения лимфоузлов). Во время первичного вмеша-
тельства необходимо взять ткань лимфоузлов на
исследование для тою, чтобы можно было при выяв-
лении метастазов проводить химиотерапию, показан-
ную в этой стадии заболевания.
Хирургическое лечение может быть разнообразным
и порой выбор тактики очень труден. Наилучшис ре-
зультаты отмечены у 95 пациентов, которым во время
первичного вмешательства была удалена вся видимая
опухоль (3-летняя выживаемость 82%). Однако, по
данным статистической обработки, эти результаты
были не лучше, чем у 50 детей, которым первона-
чально производилась двусторонняя биопсия с после-
дующим отсроченным удалением опухоли (3-летняя
выживаемость 57%). Хотя эти данные говорят о том,
что максимально радикальное первичное вмешатель-
ство может давать иаилучшие результаты, однако уда-
ление всей видимой опухоли оказалось возможным
только у 38% пациентов В этих случаях отдаленные
результаты были вполне удовлетворительны (3-летняя
выживаемость 76%). Приведенные показатели срав-
нимы с данными SIOP, согласно которым общая
выживаемость к 10 годам наблюдения у детей е дву-
сторонней опухолью Вильмса составила 64%.
Основываясь на стремлении сохранить во время
вмешательства максимально возможное количество
почечной ткани, NWTS выдвигает следующие ос-
новные принципы лечения двусторонней опухоли
Вильмса:
* Широкий трансабломинальный доступ.
* Во время первичной лапаротомии желательно
воздержаться от нефрэктомии.
* Если можно сохранить 2/3 почечной паренхимы,
то следует произвести частичную нефрэктомию
(или иссечение участка для биопсии).
* Биоптаты необходимо брать из каждого отдельно-
го видимого опухолевого узла в обеих почках.
* Подвергаются биопсии и лимфоузлы (как из во-
рог почки, так и парааортальные), что позволяет
точно установить стадию поражения.
* Химиотерапия проводится так же, как в боль-
шинстве случаев далеко зашедшего односторон-
него поражения.
Через промежуток от 6 недель до 6 месяцев произ-
водят повторное second look хирургическое вмеша-
тельство. цель которого — попытаться удалить всю
видимую опухоль. Следует избегать нефрэктомии,
ограничившись частичной нефрэктомией и биопсией.
После операции продолжают химиотерапию. Если
при повторном вмешательстве опухоль не была удале-
на полностью, то третью операцию предпринимают
через 6 месяцев. Во время третьей лапаротомии опу-
холь удаляют радикально. При этом способы удаления
опухоли могут быть разнообразными - от локальной
энуклеации до двусторонней нефрэктомии (при от-
сутствии эффекта от проведенною лечения) с плани-
рованием последующего диализа и в конечном счете
трансплантации почек.58
Этапное хирургическое лечение с аутотранспланта-
цией и интраоперационным облучением (как in situ,
так и ex vivo) использовалось с определенным успе-
хом, а потому следует рассмотреть возможность при-
менения этого метода прежде, чем решать вопрос
о двусторонней нефрэктомии?’10 При выявлении не-
благоприятного гистото! ического типа опухоли зада-
ча сохранения почки уходит на второй план. В таких
случаях необходимо проводить активное («агрессив-
ное») хирургическое лечение и химиотерапию. По
ОПУХОЛИ ПОЧЕК 133
данным NWTS. выживаемость детей при двусторон-
ней опухоли и неблагоприятном гистологическом се
типе составила 16%, в то время как при благоприят-
ном типе - 84%
Метахронные (появившиеся последовательно, а не
одновременно) двусторонние опухоли обнаружены,
по данным NWTS, у 1,5% больных с опухолью Вильм-
са.11,2 Частота метахронного поражения в динамике
значительно снижается: с 3,1% в NWTS-1 до 1,3%
в последние 5 лет. Это позволяет предполагав, чю
современная химиотерапия достаточно эффективно
подавляет пред злокачественные опухолевые очаги.
Метахронные двусторонние опухоли чаще встреча-
лись у девочек, чем у мальчиков (2 1). Временной
интервал между постановкой первичного диатноза
и выявлением метахронной опухоли колебался от
2 мес. 1 недели до 7.5 лет (в среднем 1,5 года). По
данным SIOP, 96% метахронных опухолей были диаг-
ностированы через 3,5 года после постановки первич-
ного диагноза.”
Первичная опухоль у всех пациентов с метахрон-
ным поражением имела благоприятное гмстояогичес-
кое строение Одна треть первичных опухолей была
мультицентричной Некоторые формы бластоматоза
обнаружены у 72% пациентов. Во многих случаях
опухоли, которые расценены как метахронные, на
самом деле были не диагностированы, поскольку при
первичной лапаротомии не проводилась тщательная
ревизия контралатеральной ночки. Прогноз у паци-
ентов с метахронной двусторонней опухолью менее
благоприятен, чем при синхронном двустороннем
поражении. По данным NWTS, выживаемость при
метахронных опухолях составляет 39% а по данным
S1OP - 56%. ” 41
Все вышесказанное заставляет рекомендовать при-
держиваться следующих положений. Во время пер-
вичной лапаротомии необходимо самое тщательное
обследование контралатеральной почки. У детей
с мультицентричной опухолью или с нефробластома-
тозом обязательно должно проводиться ежекварталь-
ное ультразвуковое обследование контралатеральной
почки. В связи с менее благоприятным прогнозом
при метахронном поражении, лечение таких детей
должно быть более агрессивным.
Гистология. Опухоль Вильмса обычно имеет боль-
шие размеры, хорошо отграничена и инкапсулирова-
на. цвет ее на разрезе серовато-белый. Иногда видны
фиброзные перегородки, которые разделяют опухоль
на узлы. Нередко отмечаются участки кровоизлияний
и некроза, благодаря которым создается впечатление
кистозного или папиллярного образования. Гистоло-
гически опухоль описывают как «трехфазную»,
поскольку в се составе могут быть бластомные, стро-
мальные и/или эпителиальные элементы. Любой из
этих компонентов может преобладать, либо же опу-
холь имеет равномерно смешанный характер.
Детальный анализ 427 препаратов, полученных в
NWTS-1, показал, что при опухолях, имевших ана-
пластический или саркоматозный характер, отдален-
ные результаты бьыи намного хуже." Опухоли с так
называемым неблагоприятным тмсгологическим строе-
нием включали 25 случаев анапластического пораже-
ния и 24 — саркоматозного. Хотя эти неблагоприятные
варианты наблюдались лишь у 11.5% пациентов в
NWTS-1, однако на их долю приходилось 52% леталь-
ных исходов. Летальность среди детей с неблагопри-
ятным гистологическим видом опухоли составила
57%, что очень резко контрастирует с 7%-й леталь-
ностью среди 378 пациентов с т истолот ически благо-
приятными вариантами опухоли Подобные данные
позволяют утверждать, что |истологический характер
опухоли является единственным достоверным факто-
ром, определяющим прогноз для детей с опухолью
Вильмса.
Последующее изучение опухоли Вильмса внесло
некоторые изменения в наши представления об этой
патологии.43 41 Саркоматозные виды (светлоклеточная
саркома и рабдоидныс опухоли) не считаются в на
стоящее время вариантами опухоли Взщьмса. Они не
включаются в классификации злокачественных опу-
холей почек и обсуждаются отдельно в данной главе
ниже (|абл. 63-2).
Анапластические опухоли продолжают рассмагри-
ва!ься как неблагоприятный гистологический вариант
пефробластомы. Анаплазия характеризуется наличием
существенно увеличенных и необычайно мультипо-
лярных миютических фигур,, увеличены в три раза по
сравнению с прилежащими клетками подобного типа
и ядра, ДЛЯ которых свойственна гиперхромазия.44
Выявление всех трех перечисленных признаков позво-
ляет диагностировать анаплазию. Описанные измене-
ния могут быть диффузными или локализованными.
Средняя частота анапластической опухоли Вильмса
составляет, по совокупным данным NWl'S-2 и
NWTS-3, 5,6%.“
Сообщение из NWIS включает анализ 58 пациен-
тов с односторонней анапластической опухолью.
Наибольшее клиническое значение имеют следую-
щие выводы
‘Прогноз при 1-й стадии анапластической опухо-
ли Вильмса такой же, как при 1-й стадии благо-
приятного гистологического типа. В NWTS-3
только у одного из 17 пациентов со стадией 1 и
анаплазией разнился рецидив (6%).
* Дети с анапластической опухолью обычно старше
пациентов с благоприятным гистологическим ти-
пом опухоли (возраст, в котором был установлен
диагноз, 5 лет 2 мес и 3 года 11 мес. соответ
сгвенно).
* Выживаемость детей с неблагоприятным гистоло-
гическим типом опухоли была 62%, сюда вклю-
чены 17 детей со стадией 1 и хорошим пршно-
зом. Из 41 ребенка со стадиями 11, III и IV вы-
жили в течение двух лет без признаков рецидива
лишь 16 (39%).
Таблиц! 63-2. 1NWTS-3 - Зависимость исходов
от гистологического типа опухоли
1МСТОЛ01нческн и тип Число пациентов 2-летняя бе зре пили иная выживаемость (%) 3-летняя иыжмвасмость (%}
Блшиприятный 1031 88 «
Анапластический 52 58 62
Саркиматоз н ы й 52 75 80
Рабдоидным 29 19 19
134 ОПУХОЛИ ПОЧЕК
* Прогноз при возникновении рецидива очень пло-
хой. Из 17 детей с анаплазией, у кого развился
рецидив, умерли 15 (88%), не. мотря на попытки
активной химиотерапии.
* Рецидив опухоли чаще всего возникал в легких
(10) и в гоже опухоли (8).
• К признакам, которые предопределяли особенно
неблагоприятные исходы, относятся наличие
анапластической ткани внеопухолевои лока-
лизации (например, в лимфоузлах и почечной
палухе, то есть в чашечках и лоханке) и преиму-
щественно бластомный характер первичной опу-
холи.
Ретроспективный анализ 47 папиентив с анаплас-
тическом опухолью Вильмса в NWTS-2 подтверждает
приведенные выше данные и предоставляет дополни-
тельную информацию, важную для клинициста.15
Так, в противоположность оригинальному сообще-
нию, не обнаружено разницы в выживаемости между
группами детей с диффузной и с локальной анапла-
зией. Эти изменения в биологическом «поведении»
опухолей могут быть объяснены возросшей интенсив-
ностью химиотерапии с добавлением доксорубицина
(адриамиципа) У детей старшего возраста имеется
повышенный риск развития анаплазии. В NWTS-2
11% пациентов старше 3 лет имели анаплазию, сре гм
дегей младше 3 лет этот показатель равнялся всего
2,9%. Важным фактором, определявшим неблаго-
приятный гистологический характер опухоли, была
расовая принадлежность. Признаки анаплазии на-
блюдались у 4% белых детей и у 13% чернокожих
пациентов и латиноамериканцев. Анапластические
опухоли намного более час го. по сравнению с гисто-
логически благоприятными видами, давали мета-
стазы в лимфоузлы (30% и 16% соответственно).
Нефробластоматоз. Хотя этиология нефробласто-
матоза нс известна, однако сушсствус' несомненная
связь между ним и оп^олью Вильмса. Большинство
исследователей считает это состояние предопухоле-
вым.4’ По мнению Беквита, наиболее важно с прак-
тической точки зрения то, что нефробластоматоз
сопровождается повышенным риском последующего
развития опухали в контралатеральной почке.44
Гистологически нефробластоматоз характеризуется
персистированием метанефразьной ткани в почке
после 36-й недели гестации. Микроскопические очаги
перилобарпого нефробластоматоза в почках обнару-
живаются у 1% грудных детей при посмертном иссле-
довании. У детей с опухолью Вильмса они отмечают-
ся в 20—45% наблюдений. В зависимости от анато-
мической локализации нефрогенной ткани нефроб га-
стоматоэ может быть отнесен к группе низкою или
высокого риска. В NWTS-2 метахронная двусторон-
няя опухоль развилась у 5% детей с перилобарным
нефробласгоматозом и у 16% — с интралобарным по-
ражением.
Рекомендации относительно лечения детей с гис-
тологически очевидным нефробластоматолом должны
основываться на анализе степени риска. Если не-
фробласгоматоз выявляется случайно у ребенка, не
имеющего опухоли Вильмса, то риск последующего
развития нефробластомы оценивается в 1%, поэтому
в подобной ситуации не рекомендуются ни лечение,
ни интенсивное наблюдение, ни периодические диаг-
ностические мероприятия Если у пациента с одно-
сторонней опухолью Вильмса обнаруживаются мно-
же< гвенные очаги ипсилатерального нсфробластома-
тоза, то необходимо наблюдение с ежеквартальным
УЗИ оставшейся почки, поскольку риск развития ме-
тахронной опухоли составляет от 5% до 16%. Если
при резекции оджгеторонней опухоли Вильмса обнару-
жены небольшие узелки нефробластоматоза в контра-
латеральной почке, то рекомендуется произвести
обычную или жеци.'ионную биопсию, если это. конеч-
но не ставит под угрозу сохранность почечной ткани.
Следует взбегать любых манипуляций и вмеша-
тельств, которые угрожают жизнеспособности поч-
ки. Достаточно благоприятный опьп лечения двусто-
ронней опухоли Вильмса в последние два десятилетия
заставляет умерить энтузиазм хирургов в отноше-
нии удаления всех на вид аномальных тканей. Цепь
хир] ргичьского лечения пациентов с нефробластома-
гозом — сохранить как можно больше нормальной по-
чечной ткани.
Лучевая и химиотерапия. Лечебная тактика при
оггухоли Вильмса у детей находится в состоянии по-
стоянного изменения и развития, а сотрудничество
многих специалистов позволяет наиболее рациональ-
но эту тактику определять. В 1969 году, благо гаря
совместным усилиям Acute Leukemia Group-В,
Children’s Cancer Study Group и Southwest Oncology
Group было положено начало NWTS-1, под эгидой
которого в течение последних 20 лет проведены три
большие серии клинических исследований и начата
четвертая.48-51
National Wilms' Tumor Study-1. Начальная серия
NWTS включала 606 больных с октября 1969 года по
декабрь 1973 года. Был сделан ряд очень важных на-
блюдений.4’ Послеоперационная лучевая терапия не
повышала выживаемости детей с опухолью 1 ста ши.
Полихимиотерапия, при которой использовалась
комбинация актиномицина D и винкристина, спо-
собствовала улучшению результатов у пациентов с бо-
лее запушенными локальными формами опухоли
(стадии 11 и III). Хотя при дооперационном лечении
винкристином размеры опухоли у пациентов IV ста-
дии (легочные метастазы) уменьшались, однако про-
гноз не улучшался.
Было изучено естественное течение ог.ухоли Вильм-
са, нри этом выделен ряд факторов, имеющих отри-
цательное влияние на исход заболевания.52 ” Неблаго-
приятный гистологический тип оггухоли, метастазы в
региональные лимфоузлы, масса опухоли более 250 г,
длительность существования опухоли более 2 лет и
применение одного препарата при химиотерапии -
вот тс факторы, которые сопровождались повышен-
ным риском метастазов и высокой летальностью.
К паоаметрам, не имевшим статистически юстовер-
ной корреляции с выживаемостью, были огнесены:
сторона поражения, прорастание капсулы почки, со-
судистая инвазия, прямое региональное распростра-
нение опухоли и интраоперационное обсеменение.
Частота пооперационных тиаг нот гических ошибок
составляла 5%. Десять больных в NWTS-1 умерли в
результате интоксикации и/или инфекции (3%). Са-
мым важным научным вкладом NWTS-1, несомнешю,
ОПУХОЛИ ПОЧЕК 135
было выделение гистологически неблагоприятных ви-
дов опухоли, что ознаменовало собой важную веху в
понимании биологии опухоли Вильмса."
National Wilms’ Tumor Study-2. Перед NWTS-2
были поставлены следующие цели: выяснить, какой
должна быть продолжительность химиотерапии у де-
тей с опухолью I стадии и изучить эффект HBHOCT ь и
токсичность доксорубицина, используемого в каче-
стве третьего химиотерапевтического препарага у де-
тей с опухолью 11, III и IV стадий.*'С октября 1974 по
июль 1978 года во второй серии клинических исследо-
ваний NWTS зарегистрировано 755 детей. Количество
паг'иентов с нсблагоприягым гистологическим ти-
пом (11,9%), щусторонней опухолью (4,6%) и мезоб-
ластпой нефромой (1,5%) было таким же, как и в
NWTS-1, что подтверж 1аст сходность .pvnn пациен-
тов в этих сериях и сопоставимость результатов иссле-
дований. Среди пациентов с I стадией, получавших
комбинацию актиномицина О и винкристина, частота
рецидивов и выживаемость нс зависели от продолжи-
тельности печения (6 или 15 месяцев).
Безрецидивная 2-летняя выживаемость детей со
11-111 стадиями и благоприятным типом опухоли пои
проведении химиотерапии тремя препаратами (ак-
тиномицин D винкристин и доксорубицин) бы. а
выше, чем при использовании двух препаратов (90%
и 75% соответственно). Однако показатели общей
2 летней выживаемости пе отличались. Исходы у па
циеи’ов. имевших метастазы при первичной диагнос-
тике (стадия IV), были неутешительными. Среди
пациентов с IV стадией не отмечено существенной
разницы в отношении безречидивной выживаемости
в зависимости от того, два или три препарата примсня
лись для химиотерапии (43% и 59% соответственно).
Как и в NWTS-I, исходы при неблагоприятном гис-
тологическом типе опухоли были намного хуже, чем
при благоприятном типе (2-летняя выживаемость 54%
и 90% соответственно). Ухудшался прогноз и при
вовлечении региональных лимфоузлов (2- гетняя вы-
живаемость 54% против 82%). Риск летальных исхо-
дов связанных с лечением (как результат токсичности
препаратов и инфекции), оставался вполне приемле-
мым (2%).и Частота пооперационных диаг ностических
ошибок снизилась до 1,6%.
National Wilms’ Tumor Study-З. В третьей серии
NWTS была сделана попытка уменьшить интенсив-
ность и продолжительность терапии у детей из группы
низкого риска и разработать более эффективные про-
граммы химиотерапии для пациенте". из групп высо-
кого риска.50 С мая 1979 года по ноябрь 1985 года 1439
детей были зарегистрированы в NWTS-3. Частота не-
благоприятных гистологических типов опухоли
(10,4%), двусторонней опухоли (6,5%) и ошибок до-
операционной диагностики (2,3%) была такой же,
как и в предыдущих сериях.
У пациентов из группы низкого риска применение
менее агрессивных лечебных протоколов не сопро-
вождалось ухудшением результатов. У детей с 1 ста-
дией гистологически благоприятной (FH — favorable
histology) опухоли при лечении актиномицином D и
винкристипом частота рецидивов и выживаемости не
зависела от продолжитсльж сти химиотерапии (10 не-
дель или 6 мес.). Добавление доксорубицина при ста-
дии II-FH не улучшало результаты. У детей со стадией
III FH отмечалось некоторое улучшение результатов
при лечении тремя препаратами. При опухоли 1V-FH
стадии добав 1снис циклофосфамида к стандартному
протоколу из трех препаратов не повышало показате-
лей двух- и 4-лстнси выживаемости, так же, как и не
снижало частоты рецидивов. Лучевая терапия (2000
сГр) не приводила к улучшению результатов лечения
детей с поражением II FH. У пациентов с III стади-
ей получавших 1000 или 2000 сГр, частота рециди-
вов и выживаемость не зависела от облучения.
Полученные в результате исследования данные
подтвердили, что 4-комгюнентная химиотерапия мо-
жет был ффекгивпа у пациентов с IV статней забо-
левания и с анапластическими опухолями Исходы
таболевдния у детей с I-FH стадией были сравнимы с
этим показателем у пациентов с гистологически бла-
гоприятными опухолями Показатель летальности,
связанной с токсичностью препаратов и/или с ин-
фекцией, составил 1,5%. Это позволяет говорить о
гои, что улучшение результатов достигнуто не ценой
повышения частоты осложнений самого лечения.
Основной целью, поставленной перед NWTS-4,
было улучшение перспектив для детей с опухолью
Вильмса путем упрощения, укорочения и дальней-
шей разработки различных лечебных протоколов и та-
ким образом уменьшения социально-экономических
после гствий терапии для ребенка, семьи и обще-
ства.11 NWTS-4 было начато в 1985 году, и в настоя-
щее время продолжается накопление материала Пос-
ледние, наиболее современные рекомендации по
лечению пациентов с опухолью Вильмса представле-
ны в таблице 63-3.
Отдаленные пос чдетвия лечения. Одним из глав-
ных факторов, позволяющих достоверно оценить эф-
фективность лечения детей с раковыми опухолями,
является возможность развития поздних отрицатель-
ных аффектов терапии. Известно, что в последнее
время при использовании различных современных
NWTS-протоколов лечение выживаемость при опухо-
ли Вильмса превышает 85%.и Одна из основных целей
NW1S-3 и -4 исследований - свести к минимуму ин-
тенсивность и продолжительность терапии у детей,
принадлежащих к прогностически благоприятным
категориям.
Рагеитче второй локачесп.яеннои опухоли. Анализ
историй Золе гни 487 де гей с опухолью Вильмса. ле-
чившихся в Dana-Farber Cancer Institute с 1927 по
1981 г./ показал, что у II пациентов (2%) возникла
вторая .некачественная опухоль чсрс' 7—34 года после
лечения (в среднем через 17 пет). В 10 случаях из 11
это была злокачественная опухоль мягкоткан-
ного происхождения в зоне облучения Анализ дан-
ных показывает, что вероятность развития второй
злокачественной опухоли составляет 6% через 20 лет
и 18% через 34 года Подобные же результаты имеют-
ся п сообщениях как группы но изучению отдаленных
рстхльтатов гак и NWTS.* и
Из 2438 пациентов зарегистрированных в NWTS-
протоколах с 1969 по 1982 г., у 15 развилась сгорал
злокачественная опухоль (SMN — second malignant
neoplasm) “ Этот показатель частоты развития второй
опухоли оказался в 8 раз выше, чем предполагалось.
136 ОПУХОЛИ ПОЧЕК
Таблица 63-3- Опухоль Вильмсз рекомендации NWTS-4 ио лечению
Стадия Г истоде гич еский тин ОцСрИНИЯ Лучевая терапия Химиотерапия
1 Благоприятный — нсблаюцриятный Нефрэктомия Нет А) 18 нед. В J (вместо 6 мес.)
11 Благоприятный Нефрэктомия Нет Аг 5 мес. BJ (вместо 15 мес.)
III IV Благоп ри ятный 1 1ефрзктомии Ш-1080 с! р на живот IV-1200 сГр на гр. клетку Ах 6 мес. В ) (вместо 15 мес.)
11 III IV Нсблагоприя । ный Нефрэктомия 1080 сГр на живот АБД 15 мес. вместо АБДИ
А — актиномицин D, В - винкристин. Д — доксорубицин. И — интоксан
Через !0 лет приблизительно у 1% выживших возникла
SMN. Вилы вторых опухолей разнообразны: в 6 слу-
чаях это были лейкоз или лимфома, в трех - гепато-
целлюлярная карцинома и в трех — мягкотканная сар-
кома. Поэтому для своевременной диагностики SMN
дети с опухолью Вильмса, выжившие после лечения
и длительно живущие, требуют целенаправленного
наблюдения, даже когда они стали уже взрослыми
Репродуктивные проблемы. Из других отдаленных
последствий лечения опухоли Вильмса, хорошо изве-
стных и документированных, следует назвать пробле-
мы деторождения, беременности, рождения детей
недоношенных или с низкой массой тела, В 1982
году был проведен обзор развития репродуктивных
функций у 36 выживших пациентов с опухолью Виль-
мса (27 женщин и 9 мужчин). У их детей отмечено
значительное увеличение, по сравнению с общей по-
пуляцией, перинатальной смертности (6,7%), свя-
занной в основном с недоношенностью или низкой
массой тела при рождении.” Большинство проблем
относительно беременности отмечались у женщин,
которые в прошлом получали лучевую терапию на
живот. Риск рождения маловесных детей в этой груп-
пе составил 30%. Потомство мужчин, лечившихся в
детстве по поводу опухоли Вильмса, не относилось
к группе риска. Частота больших врожденных анома-
лий была не выше, чем в общей популяции. Ни у
кого из детей в течение всего периода наблюдения не
развивались ни опухоль Вильмса, ни другие злокаче-
ственные новообразования. Последующие исследо-
вания подтвердили эти данные.
В другом исследовании указывается, что из 114
беременных женщин, выживших после лечения опу-
холи Вильмса и подвергавшихся лучевой терапии, у
34 беременность протекала неблагоприятно,4® в том
числе )7 детей ншибли в перинатальном периоде и 17
родились с низкой массой тела. В отличие от этой
группы, среди 77 беременных женщин, которые не
получали лучевой терапии (или жен мужчин, которые
не получали лучевой терапии), только и 2 случаях (3%)
отмечались различные неблагоприятные послед-
ствия. Все это говорит о снижении репродуктивной
функции у женщин и мужчин, лечившихся в детстве
по поводу опухоли Вильмса, а потому при возникно-
вении беременности необходима пренатальная диаг-
ностика и всех беременных женщин следует относить
к группе высокого риска, обследуя их по соответству-
ющей программе.61
СВЕТЛОКЛЕТОЧНАЯ САРКОМА
Светлоклеточная саркома (СКС) почки первоначаль-
но рассматривалась как один из гистологически не-
благоприятных вариантов опухоли Вильмса.54 Одна-
ко после тщательного пересмотра гистологических,
ультраструктуральиых и клинических особенностей
этой опухоли выяснена необычайная ее склонность
к метастазированию в кости, в связи с чем был пред-
ложен термин «метастазирующая в кости опухоль по-
чек у дегей».62 Последующее изучение подтвердило
наличие характерных морфологических и клиничес-
ких особенностей СКС, в результате чего се переста-
ли считать вариантом нефробластомы, выделив как
самостоятельную злокачественную опухоль почечного
происхождения.
Из 1888 препаратов, представленных в NWTS с
1969 по 1983 гол, в 75 случаях (4%) установлен ди-
агноз СКС.63 Средний возраст, в котором появля-
лись клинические симптомы, равнялся 3 годам
У мальчиков эта опухоль встречалась намного чаще
(мальчики : девочки=1,7 . I) Макроскопически во
время лапаротомии не было никаких определенных
признаков, позволявших отдифференцировать СКС
от опухоли Вильмса. На разрезе СКС имеет желтова-
то-коричневый цвет. Часто видны кистозные про-
странства, но кровоизлияния и некроз встречаются
редко. В большинстве случаев СКС имеет четкую ги-
стологическую картину, которая заключается в нали-
чии четко очерченных полигональных клеток со свет-
ловолянистой цитоплазмой и везикулярным ядром,
имеющим форму от овоидной до округлой, ядрышки
в нем незаметны.43 Ультраструктуральное строение
этих опухолей хорошо описано в деталях в других ру-
ководствах.63
Что касается клинических особенностей, то здесь
можно выделить ряд важных обстоятельств. Нс суще-
ствует сообщений о мультицентричных или двусто-
ронних СКС. Частота мегастазов СКС в кости у детей
составляет 23%. Для сравнения - только у 0,3% всех
детей, вошедших в NWTS-3, развилась опухолевая
ОПУХОЛИ ПОЧЕК 137
дисссминация в костные структуры. Стандартное
рентгенологическое обследование было более инфор-
мативным в определении поражения костей, чем ра-
дионуклидное сканирование, однако два этих метода
должны использоваться вместе, поскольку они до-
полняют друг друга.
Пациенты с СКС обладают значительно более вы-
соким риском развития метастазов в мозг (17%), что
говорит о необходимости проведения не только стан-
дартного рентгенологического обследования костей,
но и сканирования головного мозга.и Прошоз при
костных метастазах у детей плохой - из 19 детей вы-
жили 3 (16%).*’
Лечение детей с СКС отличается от лечения паци-
ентов с опухолью Вильмса. Согласно последним со-
временным рекомендациям, всем пациентам с СКС
(стадии от 1 до IV) должна производиться нефрэкю-
мия и лучевая терапия (1080 сГр) на область ложа
опухоли. Применяется трехкомпонентная химиотера-
пия (актиномицин D, винкристин, доксорубицин).
Прошоз при СКС существенно улучшился с тех пор,
как к химиотерапевтическому протоколу был добав-
лен доксорубицин (см. табл. 63-2). По данным
NWTS-I и -2, из 31 ребенка с СКС у 20 возник реци-
див (65%) и 15 умерли (48%), в то время как из
55 детей с СКС, лечившихся в NWTS-3, рецидив
развился в 31% случаев, а 2-летняя выживаемость со-
ставила 90%.м Поздние рецидивы представляют серь
езную проблему у детей с СКС. Выживаемость через
4 года снижается до 72,6%. Все это убеждает в необхо-
димости очень внимательного наблюдения в отдален-
ном периоде за пациентами, получавшими лечение
по поводу СКС.
РАБДОИДНЫЕ ОПУХОЛИ
Раблоидные опухоли почек (РОП) являются самыми
редкими из ренальных опухолей у детей, но зато
самыми «фатальными» (см. табл 63-2). Эти виды
опухолей также рассматривались раньше как небла-
гоприятные варианты опухоли Вильмса, но сейчас
выделены в самостоятельный вид поражения, кото-
рое возникает из клеток мозгового вещества почек."-66
79 подтвержденных РОП, вошедших в NWTS- про-
токолы с 1969 года, составили 1,8% от всех зарегист-
рированных почечных неоплазм.67 Рабдоидная опухоль
обладает агрессивностью и появляется у детей очень
рано. Средний возраст, в котором устанавливается
диагноз—1 год и 4,8 месяца. У мальчиков РОП
встречаются чаще, чем у девочек (1,5 : I). В противо-
положность опухоли Вильмса, РОП редко ограничи-
вается (ко времени ее выявления) пределами почки.
Когда возникает клиническая симптоматика то у
80% детей уже имеется ill или IV стадия заболевания
Относительно частым клиническим проявлением
РОП у детей является гиперкальциемия. Во время
лапаротомии раблоидные опухоли вьплидят как боль-
шие образования, поражающие среднюю часть почки
и деформирующие структуры ее ворот. Обычно отме-
чается интраваскулярное распространение, поверх-
ность опухали, как правило, не имеет дольчатости.
На разрезе опухоль «крошится» и имеет серо разовый
цвет. Часто отмечается поражение и других органов
и тканей. По данным микроскопии и исследования
улыраструктуры, выделено девять «больших» морфо-
логических видов этих опухолей.67-6*
В противоположность СКС, результаты лечения
РОП нельзя назвать сколько-нибудь успешными Не-
смотря на трехкомпонентную химиотерапию (акти-
номицин D, винкристин, доксорубицин), улучше-
ния в отношении отдаленных результатов не отмече-
но, а 3-лстняя выживаемость меньше 20%. Из 57 па-
циентов с РОП, зарст истрированных в протоколах
NWTS, у которых развился рецидив, 55 умерли в ре-
зультате прогрессирования опухоли (96%). Метастазы
обычно возникают во многих местах, но наиболее ча-
сто — в легких (70%). Дети с РОП имеют также пред-
расположенность к развитию опухолей головного
мозга. По данным одной из работ, среди пациентов с
РОП и развившимися интракраниальными опухо 1ями
у 14% опухоли мозга гистологически отличались от
первичной ренальной опухоли. Учитывая сказанное,
всем детям с рабдоидными опухолями почек реко-
мендуется при первом же обследовании проводить
сканирование головного мозга.
ВРОЖДЕННАЯ МЕЗОБЛАСТНАЯ НЕФРОМА
Врожденная мезобластная нефрома (ВМН) была вы-
делена как самостоятельная опухоль почки в 1967 голу
после описания се характерной клиникогистологи-
ческой картины.6’До этого сообщения ВМН расцени-
валась как вариант опухоли Вильмса и поэтому груд-
ным детям с ВМН проводилась лучевая и химиотера-
пия. Последующий обзор 48 случаев вновь подтвер-
дил доброкачественную природу ВМН, в результате
чего было установлено, что методом выбора в лече-
нии ВМН должна быть нефрэктомия, при этом нет
необходимости ни в лучевой, ни в химиотерапии."
В 1982 юлу был проведен анализ наблюдений
ВМН, зарегистрированных в протоколах NWTS/1 51
случай ВМН составил 2,8% среди всех наблюдений
NWTS. Диагноз устанавливался в возрасте (в сред-
нем) 3,4 месяца. У мальчиков опухоль встречалась
значительно чаше (1,8 1). Наиболее характерным
клиническим проявлением было обнаружение (паль-
паторное) опухолевидного образования в животе
(94%). У 9 детей (18%) отмечалась гематурия. У 43
пациентов опухоль была удалена полностью, однако в
8 случаях она прорастала окружающие периренальные
мягкие ткани, поэтому удалить ее полностью нс уда-
лось. Нередко (20%) отмечался интраоперационный
разрыв опухоли. Несмотря на указанные трудности в
лечении, исходы заболевания были благоприятны-
ми — выжили 50 пациентов. Только у одного ребенка
отмечался рецидив интраабломинальной опухали.
Умер из этих больных лишь один новорожденный ре-
бенок, у которого развилась нейтропения и сепсис
после химиотерапии. Результаты проведенного ана-
лиза говорят о том, что в большинстве случаев при
лечении ВМН у детей единственным методом выбора
является хирургическое удаление опухоли.
Предпринимались попытки установить какие-либо
критерии, позволяющие распознавать потенциально
агрессивные варианты ВМН, имеющие склонность к
метастазированию и локальным рецидивам 71'1 К та-
1за опухоли почек
ким вариантам ВМН относятся атипичные или цел-
люлярныс межобластные нефромы Они могут требо-
вать адъювантной химиотерапии. При обзоре 38 слу-
чаев цсллюлярных ВМН рецидив отмечен в 7 на-
блюдениях (18%).7’ Нет каких-либо специфических
гистологических особенностей, которые позволяли
бы предсказать возможность развития рецидива. Хотя
у |рудных детей более старшего возраста (не новорож-
денных) отмечается повышенный риск ренидивиро-
вания, тем не менее только возраст сам но себе нс
является показанием к адъювантной терапии. Един-
ственный прогностический фактор, позволяющий
предсказать вероятность развития рецидива, — это не-
возможность полностью удалить опухоль. Поэтому,
сели целлюлярная ВМН удалена полностью, то адъю-
вантная химиотерапия не требуется. Пациенты, у
которых оставлены элементы опухоли по краям резе-
цированного препарата или у которых произошел
интраоперационный разрыв опухоли, являются кан-
дидатами на химиотерапию, которая проводится
комбинацией винкристина, доксорубицина и цикло-
фосфамида.
ЛИ ГЕРАТУ РА
I. Wilms М: [Tie Mischqueschwulsle der Nicre. In Die Mi-
schqueschwulste. Arthur Geoigi, Ней ], Lcipzing, 1899.
2. Friedlander A Sarcoma of the kidney treated by the roent-
gen ray. Am J Dis Child 12:238, 1916.
3. Prather GC, Friedman HF: The immediate effect of preop-
erativc radiation in cortical tumors of the kidney. N Engl
J Med 215:655-663, 1936.
4. Ladd WE: Embryoma of the kidney (Wilms’ tumor). Ann
Sing 108:885-902, 1938.
5. Gross RE, Ncuhauscr EBD: Treatment of mixed tumors of
the kidney in childhood. Pediatrics 6:843 852, 1950.
6. Farber S. Toch R, Scars EM, et al.. Advances in chemo-
therapy of cancer in man. In Greeslein JP, Haddow
A (Editors). Advances in Cancer Research. volume 4. Aca-
demic Press. New York, pp 1-71, 1956.
7. Farber S, D’Angio G, Evans A, Milus A: Clinical studies of
actinomycin-D with special reference tn Wilms’ tumor in
children. Ann NY Acad Sci 89:421-425, I960.
8. Sulow WW, Thurman WG. Windmiller J: Vincristine (leu-
cocristine) sulfate in the treatment of children with meta-
static Wilms tumor. Pediatrics 32:880 887, 1963.
9. Breslow NJ Beckwith JB: Epidemiological features of
Wilms’ tumor Results of the National Wilms’ lumor Study
J Natl Cancer Inst 68:429—436, 1982.
10. Knudson AG. Strong LC: Mutation and cancer: A model for
Wilms' lumor of the kidney. J Natl Cancer Inst 48:313—
324, 1972.
II Breslow N, Beckwith JB, Ciol M, Sharpies K: Age distri-
bution of Wilms’ tumor: Report from the National Wilms'
Tumor Study Cancer Res 48:1653—1657, 1988.
12. Pastorc G, Carli M Lemerle J. el al. Epidemiological
features of Wilms' tumor: Results of studies by the Interna-
tional Society of Paediatric Oncology (SIOP). Med Pediatr
Oncol 16:7-11. 1988.
13. Miller RW, Frammeni JF, Manning MD: Association of
Wilms' tumor with aniridia, hemihyperthrophy and other
congenital malformations. N Engl J Med 270:922—927,
1964.
14. Pilling GP. Wiims tumor in seven children with congenital
aniridia. J Pediatr Surg 10:87—96, 1975
15 Framcke U, Holmes LB, Atkins L, Riccardi V: Aniridia—
Wilms’ tumor association: Evidence for specific relation of
llq 13. Cytogenet Cell Genet 24:185—192, 1979
16. Palmer N, Evans AE: The association of aniridia and
Wilms' tumor Methods of surveillance and diagnosis. Med
Pediatr Oncol 11:73-75, 1983.
17 Meudows AE, Lictenficld JL. Koop CE: Wilms’ tumor in
three children of a woman with congenital heinihyperthro-
phy. N Engl J Med 291:23-24, 1974.
18. Grundy P, Koufos A, Morgan K, et al.: Familial predispo-
sition to Wilms’ tumor does not map to the short arm of
chromosome 11. Nature 336:374-376, 1988.
19. Strong LC. Compton DA. Chao L, ct al.: Lack of linkage of
familial Wilms’ tumor to chromosomal band lip 13. Na-
ture 3.36:377 378, 1988.
20. Azouz EM, Larsnn EJ. Patel J, Gyepcs Ml: Beckwith
Wiedemann syndrome' Development of nephroblastoma
during the surveillance period. Pediatr Radiol 20:550-552,
1990.
21. Shah KJ: Beckwilh-Wcidemano syndrome: Role of ultra-
sound in its management. Clin Radiol 34:313—319, 1983.
22. Drash A, Sherman F, Hartmann WH, Blizzard RM:
A syndrome of pseudohermaphroditism. Wilms’ tumor, hy-
pertension, and degenerative renal disease. Pediatrics
76:585 593, 1970.
23 Jensen JC, Ehrlich RM, Hanna MK, et al ’ A report of
four patients with the Drash syndrome and review of the
literature. J Urol 141:1174 1176, 1989.
24. Buntin GR, Naass CC, Kramer S, Meadows AT: Parental
occupation and Wilms’ tumor: Results of a case-control
study Cancer Res 49:725 729, 1989
25. Olshan AF, Breslow NE, Baling JR, et al.: Wilms’ tumor
and paternal occupation Cancer Res 50:3212—3217, 1990.
26. Koufos A. Grundv P, Morgan K, et al.: Familial Wiede-
mann-Beckwith syndrome and a second Wilms’ tumor lo-
cus both map to lip 15.5. Am J Hum Genet 44:711—719,
1989.
27. Grosfcld JL, Weber TR: Surgical considerations in the treat
menl of Wilms' tumor. In Gonzalcs-Crussi F (Editor).
Wilms’ Tumor (Nephroblastoma) and Related Neoplasms of
Childhood. CRC Press, Boca Raton, pp 263-283, 1984.
28. Ritchey ML, Othersen HB, deLonmcr AA, ct al.: Renal
vein involvement with nephroblastoma: A report of the
National Wilms’ Tumor Study-3. Eur Urol 17:139-144,
1990.
29. Nakayama DK, dcLorimer AA, O’Neill JA, et al.: Intrac-
ardiac extension of Wilms’ tumor: A report of the National
Wilms’ Tumor Study. Ann Surg 204:693-697, 1986.
30. Ritchey ML. Keialis PP, Breslow N, et al.: Intracaval and
atrial involvement with nephroblastoma: Review of National
Wilms’ Tumor Study 3. J Urol 1401113 1118, 1988.
31. Kogan SJ, Maians H, Santorineau M, et al.: Successful
treatment of renal vein and vena caval extension of nephro-
blastoma by preoperative chemotherapy. J Urol 136:312—
317, 1986.
32. Bray GL, Pendergrass TW, Shaller RT, et al.: Preoperative
chemotherapy in the treatment of Wilms’ tumor diagnosed
with the aid of fine needle aspiration biopsy Am J Pediatr
Hematol Oncol 8.75-78, 1986.
33. Bishop HC, Tefft M. Evans AE, Diangio GJ: Survival in
bilateral Wilms’ tumor — review of 30 National Wilms’ Tu-
mor Study cases. J Pediatr Surg 12:631-638, 1977.
34. Blute ML, Keialis PP, Offord KP, et al.: Bilateral Wilms’
tumor. J Urol 138:968-973, 1987.
ОПУХОЛИ ПОЧЕК 139
35. Asch MJ. Siegel S. White L. el al.: Prognostic factors and
outcome in bilateral Wilms’ tumor. Cancer 56:2524-2529,
1985
36. Laberge J, Nguyen LT, Hornsey Yi, Doody DP: Bilateral
Wilms’ tumors: Changing concepts in management. J Pedi-
atr Surg 22:730-735, 1987.
37. Coppcs MJ. deKraker J, Van Dijken PJ. el al.: Bilateral
Wilms’ turnon Long-term survival and some epidemiological
features. J Clin Oncol 7:310~315, 1989.
38. Ehrlich RM. Shanbeig AN, Asch MJ, et al.: Bilateral ne-
phrectomy for Wilms’ tumor. J Urol 136:308—31 I, 1986.
39. Anderson KD, Altman RP: Selective resection of malignant
tumors using bench surgical techniques. J Pediatr Surg
11:881-882, 1976.
40. Longakcr Ml, Harrison MR, Adzick NS, cl al.: Nephron
sparing approach to bilateral Wilms’ tumor In situ or ex vivo
surgery and radiation therapy. J Pediatr Surg 25:411—414,
1990.
41. Jones B, Hrabovsky E, Kiviat N, Breslow N; Metachro-
nous bilateral Wilms’ tumor National Wilms’ Tumor Study.
Am J Clin Oncol 5:545-550, 1982.
42 Kim TH, Norkool P, Beckwith JB, Breslow N: Metachro-
nous bilateral Wilms’ tumor —A follow up report of The
National Wilms’ Tumor Study. Med Pediatr Oncol 17:313—
314, 1989.
43. Beckwith JB: Wilms’ tumor and other renal tumors of child-
hood: A selective review from the National Wilms’ Tumor
Study pathology center. Hum Pathol 14:481—492, 1983.
44. Beckwith JB: Wilms* tumor and other renal tumors of child-
hood: An update. J Urol 136:320-324, 1986
45. Bon ad io JF, Storer B, Norkool P, et al.: Anaplastic Wilms*
tumor Clinical and pathologic studies. J Clin Oncol 3:513—
520, 1985.
4b. Zuppan CW, Beckwith JB, Luckey DW: Anaplasia in uni-
lateral Wilms’ tumor A report from the National Wilms’
Tumor Study pathology center. Hum Pathol 19:1199—
1209. 1988.
47. Hennigar RA, Othersen HB, Garvin AJ; Clinicopathologic
features of nephroblastomatosis. Urology 33:259 270, 1989.
48. D’Angio GJ, Evans AE, Breslow N, cl al.: Ilic treatment of
Wilms’ tumor — Results of the National Wilms’ Tumor
Study Cancer 38:633-646, 1976.
49. D’Angio GJ, Evans AE, Breslow N, et al.: The treatment of
Wilms' tumor - Results of the second National Wilms’ Tu-
mor Study. Cancer 47:2302-2311, 1981.
50. D’Angio GJ, Breslow N, Beckwith JB, el al.: Treatment of
Wilms’ tumor — Results of the third National Wilms’ Tumor
Study. Cancer 64:349 360, 1989.
51. D’Angio GJ, Evans AE, Beckwith JB, el al.: Fourth Na-
tional Tumor Study Protocol (1989 revision), 1989. Perso-
nal communication.
52. Leape LL, Berslow NE, Bishop HC: The surgical treatment
of Wilms’ tumor — Results of the National Wilms* Tumor
Study. Ann Suig 187:351-356, 1978.
53. Breslow NE, Palmer NF, Hill LR, et al.: Wilms’ tumor:
Prognostic factors for patients without metastases at diagno-
sis. Results of the National Wilms’ Tumor Study. Cancer
41:326-332, 1978.
54. Beckwith JB, Palmer NF: Histopathology and prognosis of
Wilms’ tumor — Results from the first National Wilms’ Tu-
mor Study. Cancer 41:1937-1948. 1978.
55. Jones B, Breslow NE, Takashima J: Toxic deaths in the
second National Wilms* Tumor Study» J Clin Oncol
2:1028-1033, 1984.
56. Breslow NE, Norkool PA. Olshan A. el al.: Second malig-
nant neoplasms in survivors of Wilms’ tumor A report from
The National Wilms’ Tumor Study. J Natl Cancer Inst
80:592-595. 1988.
57. Li FP, Yan JC, Sallan S, el al.: Second neoplasms after
Wilms’ tumor in childhood. J Natl Cancer Inst 71:1205—
1209, 1983.
58. Meadows AT. Baum E, Fossati-Bellini F: Second malig-
nant neoplasms in children: An update from the Late Effects
Study Group. J Clin Oncol 3:532-538, 1985.
59. Green DM, Fine WE, Li FP: Offspring of patients treated
for unilateral Wilms’ tumor in childhood. Cancer 49:2285—
2288. 1982.
60. Li FP, Ginbrcrc K, Gclbcr RD, ct al.: Outcome of preg-
nancy in survivors of Wilms’ tumor. JAMA 257:216-219,
1987.
61. Byrne J, Mulvihill JJ, Comelly RR, et al.: Reproductive
problems and birth defects in survivors of Wilms’ tumor and
their relatives. Med Pediatr Oncol 16:233. 240, 1988.
62. Marsden HB, Lawler W, Kumar PM: Bone metastasising
renal tumor of childhood: Morphological and clinical fea-
tures, and differences from Wilms’ tumor. Cancer
42:1922-1928, 1978.
63. Haas JE, Bonadio JF, Beckwith JB: Clear cell sarcoma of
the kidney with emphasis on ultrastructural studies. Cancer
54:2978-2987. 1984
64. Beckwith JB, Norkool P, Breslow N, D’Angio GJ: Clinical
observations in children with clear cell sarcoma of the kid-
ney. Proc Am Assoc Cancer Res 27:200, 1986 (Abstract
794).
65. Feusncr JH, Beckwith JB, D’Angio GT: Clear cell sar-
coma of the kidney: Accuracy of imaging methods for
detecting bone metastasis. Report from The National
Wilms’ Tumor Study. Med Pediatr Oncol 18:225—227,
1990.
66. Palmer NF, Sutow W: Clinical aspects of the rhabdoid tu-
mor of the kidney: A report of The National Wilms* Tumor
□roup. Med Pediatr Oncol 11:242—245. 1983.
67. Weeks DA, Beckwith JB, Mieran GW, Luckey DW; Rhab-
doid tumor of kidney: A report of 111 cases from The Na-
tional Wilms’ Tumor Study Pathology Center. Am J Surg
Pathol 13:439-458, 1989.
68. Haas JE, Palmer NF, Weinberg AG, Beckwith JB: Ultra-
structure of malignant rhabdoid tumor of the kidney: A dis-
tinctive renal tumor of children. Human Pathol 12:646
657, 1981.
69 Bolandc RP, Brough AJ. Izant RJ Congenital mcsoblastic
nephroma of infancy. Pediatrics 40:272—278, 1967.
70. Bolandc RP: Congenital mcsoblastic nephroma of infancy.
Perspeci Pediatr Pathol 1:227-250, 1973.
71. Howell CG. Othersen HB, Kiviat NE. et al.: Therapy and
outcome in 51 children with mcsoblastic nephroma: A report
of lhe National Wilms’ Tumor Study J Pediatr Surg
17:826-831, 1982.
72. Joshi W, Kasznica J, Walters JR: Atypical mcsoblastic
nephroma: Pathologic characterization of a potentially ag-
gressive variant of conventional congenital mcsoblastic neph-
roma. Arch Pathol Lab Med 110:100—106, 1986.
73. Beckwith JB, Weeks DA: Congenital mcsoblastic nephroma:
When should we worry? Arch Pathol Lab Med 110:98—99,
1986.
74. Gormley TS, Skoog SJ, Jones RV, Maybee D: Cellular
congenital mcsoblastic nephroma; What arc the options.
J Urol 142:479-483, 1989.
Глава 64_____________________
АТРЕЗИЯ ВЛАГАЛИЩА
И НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ ГИМЕН
Возникновение врожденных пороков женской по-
ловой системы довольно легко можно объяснить, если
знать, как развиваются влагалище и матка. Каждый
эмбрион имеет в стадии дифференцировки как мезо-
нефрические протоки, из которых формируются
мужские половые канальцы, так и парамсзонсфри-
ческие или мюллеровы протоки, даюшие начало
женским органам. У мальчиков субстанция, ингиби-
р«ю'чая мюллеровы структуры, подавляет развитие
парамезонефрических протоков. При отсутствии
яичек мезонефрические протоки регрессируют и раз-
витие идет по женскому типу Парамезонефрические
или мюллеровы протоки развивается из билатераль-
ных складок мезодермального эпителия. Их прок-
симальные окончания открываются в брюшную
полость, будучи предшественниками бахромок фал-
лопиевой трубы. Они продвигаются каудально, затем
направляются вентрально к ме.юнефрическим протокам
и сливаются, образуя маточно-влагалишную заклад-
ку, которая мигрирует каудально к средней линии,
чтобы примкнуть к задней стенке урогенитального
синуса на 9-й неделе внутриутробного развития.
Мышечная „тенка б) туше.о влагалища развивается
из окружающей мезенхимы. Место соединения мюл-
леровых протоков с урогенитальным синусом носит
название sinus tubercle. Из этой точки парные экто-
дермальные синовагинальные выросты развиваются
между урогенитальным синусом и мюллеровыми
протоками. Центра гьная часть этой структуры под-
вергается резорбции, в результате чего возникает
просвет влагалища, а и:< периферически расположен-
ных клеток образуется влагалишный эпителий. Это
происходи, на 12-й неделе гестации.
Соединение просвета влагалища с урогенитальным
синусом и представляет собой гимен, который сохра-
няется до поздних сроков развития плода, но в конце
концов в норме обычно ра рыпается в течение пери-
натального периода. Разные мнения существуют от-
носительно происхождения вагинального эпителия.1-2
Некоторые исследователи утверждают, что весь эпи-
телий развивается из вагинальной пластинки. Другие
считают, что проксимальные отделы эпителия пред-
ставляют собой нижнее окончание слившихся мюл-
леровых протоков, а остальные отделы являются де-
риватами вагинальной пластинки, то есть выроста
энтодермы из уршгнитального синуса Двойное про-
исхождение более достоверно объясняет различные
уровни вагинальной обструкции, наблюдаемые кли-
нически. Исходя из этой точки зрения (двойною
происхождения), можно предположить, что низкая
обструкция возникает как результат несостоявшегося
«прорыва» между урогенитальным синусом и мююзеро-
выми протоками, а более высокая обегрчкция может
быть объяснена отсутствием соединения мюллеровых
протоков и вагинальной пластинки. Удвоения и од-
носторонняя агенезия или обструкция представляют
собой отсутствие слияния между мюллеровыми про-
токами или однос гороннее нарушение развития.
Вагина 1ьный и цервикальный >пителий секретирует
слизь в OTBei на воздействие материнского эстрогена
Обструкция влагалища ведет к задержке значительно-
го объема этого секрета, который может растянуть
влагалище и матку в периоде новорожденное™.
С другой стороны, вагинальная обструкция иногда
никак не проявляется до тех пор, пока у девочки не
начнутся менструации.
Обструкция влагалища. Наиболее частой причиной
вагинальной обструкции является сохранение непер-
форированного гимена в результате несостоявшегося
прорыва влагалища через sinus tubercle в урогениталь-
ный синус. При этом у новорожденной девочки меж-
ду половыми губами может выбухать тонкая мембра-
на, которая часто разрывается спонтанно, возможно
в результате нормальной двигательной активности
ребенка в течение первой недели жизни. После этого
остается небольшое количество обрывков тонкого
эпителия, прикрепленных к нормальному гимсналь-
ному кольцу. Если мембрана сохраняется непер-
форированной, ее можно просто рассечь, наложив
несколько рассасывающихся швов, чтобы сблизить
листки дупликатуры зпителия.
Неперфорированный гимен иногда не диагности-
руется до тех пор, пока у девочки в годртх-тковом
возрасте нс появляются рецидивирующие приступы
болей в нижних отделах живота при отсутствии мен-
струаций. Подобная клиническая картина порой по-
140
АТРЕЗИЯ ВЛАГАЛИЩА И НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ ГИМЕН 141
вторяется в течение нескольких менструальных циклов
и лишь затем становится очевидным наличие опухоле-
видного образования в животе Диагноз подтверж
дается с помощью ультразвукового исследования,
которое выявляет расширение влагалища. Выбухаю-
щую мембрану, препятствующую выделению наружу
менструального секрета, рассекают (пол наркозом)
крестообразным разрезом. Рассеченные края гиме-
нального кольца ушивают рассасывающимися швами.
В редких случаях обструкция может быть более тяже-
лой, с мембраной, расположенной во влагалище
выше, чем обычно Комбинированное вагинальное,
абдоминальное и ректальное исследование выявляет
при этом нормально развитые нижние отделы влвга-
лища или частичный урогенитальный синус и более
высокое расположение отверстия уретры Растянутое
влагалище пальпируется над местом обструкции.
Ультразвуковое исследование и компьютерная томо
графи я позволяют определить толстую мембрану,
вызывающую обструкцию, и подтверждают нали-
чие матки и сагиттальной вагинальной перепонки.
В подобной ситуации целесообразно применить
ядерный магнитный резонанс, особенно в связи
с тем, что при этом обследовании могут быть вы-
явлены неподозревасмые клинически удвоение или
атрезия?-5
Решение о выборе доступа (чисто вагинальный или
абдоминовагинальный) для ликвидации вагинальной
обструкции зависит от толщины мембраны и расстоя-
ния между дистальным и проксимальным отделами
влагалища. Наш опыт подсказывает, что тщательное
физикальное обследование пациентки под наркозом
дает более ценную и точную информацию, чем стан-
дартные методы радиологического исследования.
Правда, трансперинеальная сонография с измерением
расстояния между растянутым влагалищем и промеж-
ностью с помощью электронных измерителей может
быть намного более информативной.6
Высоко расположенные мембраны толщиной нс
более 1—2 см могут быть достигнуты из грансваги-
нального доступа. Мембрану низводят за швы-дер-
жалки и осторожно рассекают, нока не откроется
проксимальный отдел влагалища. Края слизистой
ушивают затем отдельными швами. После операции
необходимо проводить бужирование до тех пор, пока
влагалище не приобретет размеры, достаточные для
свободного осуществления половых контактов. В тех
случаях, когда мембрана имеет значительную толщи-
ну, и при большом расстоянии между промежностью
и проксимальным отделом влагалища необходим
брюшнопромежностный доступ для того, чтобы
Можно было хорошо мобилизовать проксимальный
отдел влагалища для соединения его с кожными лос-
кутами промежности.
Высокая обструкция влагалища. Наиболее слож-
ную проблему представляют те случаи вагинальной
обструкции, когда у новорожденной девочки имеется
персистирующий полный урогенитальный синус и
высокая поперечная перегородка. Такая ситуация
может возникнуть из-за того, что мюллеровы протоки
просто не соединились с урогенитальным синусом,
или в связи с отсутствием развития маточно-влага-
лищной пластинки (рис. 64-1). Клинически данная
Рас. 64-1 Гндрометроколыюс у новорожденной девочки. Уро-
генитальный синус является продолжением уретры; влагалище
очень резко растянуто.
форма гидрометрокольпоса проявляется наличием
огромного опухолевидного образования в животе,
часто распространяющегося до реберного края. У ре-
бенка может быть выражен респираторный дистресс
из-за высокого стояния диафрагмы, что порой требует
интубации и искусственной вентиляции, пока нс будет
выяснен характер образования в животе. «Опухоль»
располагается кпереди от прямой кишки, наружные
гениталии при этом развиты правильно. Тщательный
осмотр с зеркалами выявляет отсутствие уретры. При
катетеризации урогенитального синуса выделяется
моча, поскольку уретра расположена на вершине си-
нуса. Рентгенологическое исследование показывает
резкое расширение влагалища и матки, смешение
мочевого пузыря кпереди, мочеточников — латерать-
но, петель кишечника — вверх. Гидромстрокольпос
может быть наследственной аномалией, передающей-
ся по аутосомно-рецессивному пути.7-*
Гидрометрокольпос часто сочетается с другими
врожденными аномалиями, такими как полидакти-
лия, пороки сердца, урологические аномалии.1*-"
При наличии очень высокого стояния диафрагмы гид-
рометрокольпос требует экстренного вмешательства.
Если новорожденный ребенок находится в крайне
тяжелом состоянии, влагалище можно дренировать
через небольшой срединный разрез брюшной стенки,
после чего слизистую влагалища подшивают к коже,
формируя таким образом вагиностому. Позже, копа
состояние ребенка стабилизируется, осуществляют
радикальное вмешательство. Однако в большинстве
случаев может быть сразу (в периоде новорожден-
ное™) произведена операция абдоминовагинального
низведения."
Техника операции. Положение ребенка на операци-
онном столе такое же, как при литотомии. Обраба-
тывают и закрывают стерильным бельем живот,
промежность и бедра. В мочевой пузырь через уроге-
нитальный синус ставят катетер. Нижний попереч-
ный разрез брюшной стенки обеспечивает полно-
ценный доступ к растянутому влагалищу и матке.
Мочевой пузырь отделяют, пользуясь ножницами и
электрокоагулятором, от передней стенки влагалища
до тех пор, пока влагалище не будет выделено макси-
мально низко. Если имеется удвоение матки, то
142 АТРЕЗИЯ ВЛАГАЛИЩА И НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ ГИМЕН
можно ожидать наличия переюродки, разделяющей
влагалище на две латеральные половины- Однако
эта перегородка редко бывает полной.
После дренирования и ревизии влагалища изнут-
ри гаднюю его стенку опускают («проталкивают») по
направлению к промежности, где сразу позади уроге-
нитального синуса формируют инвертированный
U-образный кожный лоскут. Соблюдая большую
осторожность во избежание повреждения прямой
кишки и мочеточников, заднюю стенку влагалища
мобилизуют таким образом, чтобы она свобо ,но без
натяжения сопоставлялась с кожным лоскутом. Зад-
нюю стенку влагалища вскрывают, слизистую под-
шивают к промежностному лоскуту и к задней стенке
урогенитального синуса. При этом вмешательстве
урогенитальный синус остается в качестве уретры,
а половой тракг полностью отделяется от мочевого.
Пока ребенок под наркозом, следует провести обсле-
дование с целью дилатации анастомоза.
Девочка, которая перенесла данное вмешатель-
ство, должна быть в пубертатном возрасте подвергну-
та полному гинекологическому обследованию. Мы
наблюдали двух пациенток с врож ценной аномалией
влагалища, у которых в поагостковом возрасте раз-
вились тубоовариальные абсцессы. В литературе
имеются сообщения о благополучно перенесенной
беременности и успешном родоразрешении кесаре-
вым сечением женщин, которые в детстве перенесли
подобную операцию.12
Удвоение влагалища. Нарушение (отсутствие) про-
цесса слияния мюллеровых протоков может быть при-
чиной развития двух маток и разделенного перегород-
кой на две части влагалища. Обструкция одной из
половин влагалища с растяжением ее секретом при-
водит к возникновению опухолевидного образова-
ния, которое иногда выявляется уже в периоде но-
ворожденное™. Однако чаще всего правильный
диагноз устанавливается, когда с наступлением мен-
струального возраста у девочки появляются Золи в
животе. В типичных случаях девочка менструирует
нормально, но при этом имеются боли, связанные
с обструкцией половины влагалища.1’14 Данная ано-
ма 1ия часто сочетается с односторонней агенезией
почки.”-16 При обследовании выявляется открытое
влагалище, шейка матки и паравагинально располо-
женное образование. При радиологическом исследо-
вании видна растянутая половина влага шща с «соб-
ственной» маткой и фаллопиевой трубой. Во время
операции растянутое влагалище опорожняют, аспи-
рируя содержимое шприцом через иглу. Стенку (пе-
регородку) между двумя влагалищами иссекают, сли-
зистую ушивают. В результате этого вмешательства
образуется единое влагалище с двумя шейками.
Агенезия влагалища. Отсутствие влагалища, при
наличии матки или с отсутствием матки, сочетаю-
щееся с рядом аномалий мюллеровых протоков и
ренг льноЛ иенезиеи, носит название синдрома Майе-
ра Рокитанского Кюстера. При классическом ва-
рианте этого синдрома яичники нормальные, в то
время как матка и фаллопиевы трубы отсутствуют или
рулим, нтарны.17 Значительная частота семейных слу-
чаев говорит о едином генном поражении, которое не
ограничивается реализацией патологии только у дево-
чек. Синдром может встречаться и у мальчиков в виде
ренальной агенезии и отсутствия семявыносящего
протока.1*
Tarry с коллегами предложили классификацию
различных вариантов этой аномалии.19
Отсутствие злагалиша может быть не диагностиро-
вано до наступлении возраста, когда следует ожидать
появления менструаций. При осмотре ребенка между
малыми по ювыми |уоами видно углубление. Радио-
логическое чсслетованге брюшной полости позволяет
определить наличие матки и проксимальных отделов
влагалища, а также мочевого тракта (рис. 64-2).
Рели матка имеется, то необходимо создать влага-
лище для того, чтобы дать отток менструальной
жидкости, скапливающейся в проксимальных остат-
ках влагалища между мочевым пузырем и прямой
кишкой. При разработке плана лечения важно при-
нимать во внимание отношение (степень обеспокоен-
ности) ребенка и родите тей к будущей сексуальной и
репродуктивной функциям Выоор сроков операции
кольпо.тоэза зависит от ряда психологических факто-
ров. В частности, вмешательство может быть отло-
жено до того времени, когда у данной девочки возник-
нут конкретные обстоятельства, предполагающие ее
вступление в половые конт исты В качестве альтер-
нативы можно (и это, по-видимому, предпоч|игсль-
нее) производи ь опера 1ию в раннем подростковом
возрасте, независимо от конкретных обстоятельств.
К сожалению, не существует операции, которую
бы можно было назвать совершенной. Для тотальной
реконструкции влагалища одно из наиболее приемле-
мых и часто успешных вмешательств — использование
расщепленного кожного трансплантата или операция
Mclndoe.”
Это вмешательство предпочитают в клинике
Мауо, обладающей большим опытом в лечении паци-
ентов с данной патологией 11 В о том из сообщений
из этой клиники указывается, что из 47 пациенток у
85% достигнуты результаты, которые можно назвать
удовлетворительными. К сожалению, пациентки
требовали длительного бужирования для предотвра-
щения стеноза. В литературе имеются сообщения о
развитии плоскоклеточной карциномы после рекон-
струкции влагалища с использованием растепленных
кожных трансплантатов.22
Положение больной на операционном столе как
при литотомии. В мочевой пузырь вводят катетер
(и оставляют его там). При подготовке к операции
необходимо очисть кишечник, чтобы в послеопера-
ционном периоде предотвратить загрязнение промеж-
ности Разрез производят отступя на 1,5 см позади
уретры и не доходя 2 см до ануса. Тупым путем пре-
парируют ткани, создавая полость по средней
линии. Гемостаз должен быть абсолютно полным,
поскольку возникновение гематомы может воспре-
пятствовать взятию кожного трансплантата Транс-
плантат толщиной 0.015 дюйма (0,38 мм) берут
с вну,ренней поверхности бедра. Трансплантат дол-
жен бы гь достаточным по размерам, чтобы его можно
было «надетщ> на форму длиной 10 см и 7 см по ок-
ру кности В качестве формы можез быть использован
либо специально изготовленный тканевой эспандер,
либо презерватив, наполненный пластическим пенс-
АТРЕЗИЯ ВЛАГАЛИЩА И НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ ГИМЕН 143
Рис. 64-2. А, 13-летняя тевочка Рас-
тянутое влагалище располагалось в
t см от промежности.
В, Стрелки показывают перегород-
ку внутри матки, что говорит об от-
сутствии слияния верхних мюллероиых
протоков.
материалом. Трансплантат зашивают вокруг формы
и помещают в сознанную препаровкой полость. Кожу
промежности ушивают над формой, чтобы упержать
ее на месте. Примерно через 10 дней форму удаляют
и обследуют полость (под наркозом). Для предо! вра
щения стриктуры необходимо проводить дилатацию.
Это делает сама пациентка путем введения во вновь
созданное влагалище формы, использованной при
реконструкции, или, если .тго взрослая больная, то
с помощью регулярного коитуса Способствует более
нормальной эпитслизации влагалища и мес, нос при-
менение зстрогспного крема. В качестве альтерпа
тивы описанному метолу используют местные кожные
лоскуты с промежности, которыми выстилают по-
лость над формой.13
Всякий раз, когда это только возможно, я пред-
почитаю использовать местные кожные лоскуты,
формируемые из малых половых губ. Эти лоскуты
обладают некоторыми преимущества*», перед кож-
ными трансплантатами, поскольку они более чув-
ствительны к эстрогенной стимуляции, соответст-
венно эпителизация влагалища проходит путем,
более приближенным к естественному, кроме того,
при их использовании менее выражена склонность
к стриктуре. Чтобы увеличить в размерах местные
кожные лоскуты, можно использовать тканевые эспан-
деры. Применяются также различные способы созда-
ния искусственного влагалища из кишечных сегмен-
тов, чаще всего из сигмови шои кишки. Возможно
это лучший метод в тех случаях, когда необходимо
создать анастомоз с шейкой матки, чтобы обеспечить
отток менструальных выделений. И все же для дости-
жения оптимальных результатов нижний отдел влага-
лища должен быть создан из местных кожных лоску-
тов что исключает такое осложнение как выпадение
кишечной слизистой.
144 АТРЕЗИЯ ВЛАГАЛИЩА И НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ ГИМЕН
ЛИТЕРАТУРА
1. Moore KL The Developing Human, Clinically Oriented Em-
bryology, 4th edition. WB Saunders. Philadelphia, p 268,
1988.
2. O’Rahilly R The development of the vagina in the human.
In Blandau RJ. Bcrgsma D (Editors): Morphogenesis and
Malformations of the Genital Systems. Original Article Series.
Alan R Liss, New York, 1977.
3. Tolete-Velcek F, Hansbrough F, Kugaczewski J, et al.
Uterovaginal malformations: A trap for the unsuspecting
surgeon. J Pediatr Surg 24:736 - 740, 1989.
4. Barach B, Falces E, Ben/ian S: Magnetic resonance imag-
ing for the diagnosis and preoperativc planning in agenesis of
the distal vagina. Ann Plast Surg 19:192-194, 1987.
5. Vainright J. Fulp C, Schieblcr M MR imaging of vaginal
agenesis with hematocolpos. J Comput Assist Tomopr
12:891-893, 1988.
6. Scanlon K, Pozniak M, Fagerholm M, Shapiro S: Value of
transperineal sonography in the assessment of vaginal atresia.
Am J Roentgenol 154:545-548, 1990.
7. McKusick V. Bauer R, Koop C: Hydromctrocolpos as a
simply inherited malformation. JAMA 189:813, 1964.
8. Chitayat D, Hahn S, Marion W, et al.: Further delineation
of the McKusick-Kaufman hydrometrocolpos-polydactyly
syndrome. Am J Dis Child 141:1133, 1987.
9. Kaufman R, Hartman F, McAlister W: Family studies in
congenital heart disease. II. A syndrome of hydrometrocol-
pos, postaxial polydactyly and congenital heart disease.
Birth Defects 8:85, 1972
10. Tran A, Arensman R, Ealterman W' Diagnosis and manage-
ment of hydromctrocolpos syndrome. Am J Dis Child
141:632-634, 1987.
11. Ramcnofsky M, Raffensperger J: An abdominoperineal-vagi-
nal pull-through for definitive treatment of hydromctrocol-
pos. J Pediatr Surg 6:381, 1972.
12. Bergman K. Schwaitzbcrg S Harris B: Pregnancy following
repair of vaginal atresia. J Pediatr Suig 23:1063 1064, 1988.
13. Foglia R, Kim S, Cleveland R, Donahoe P: Complications
of vaginal atresia in association with a duplicated mullerian
duct. J Pediatr Surg 22:7, 1987.
14. Pansini L, Torricelli M, Gomarasca A, et al.: Acute uri-
nary retention due to didelphic uterus associated with an
obstructed hemivagina in a 5-month-old infant J Pediatr
Suig 23:984-985. 1988
15. Tridenti G, Armanetti M, Flisi M, Benassi L: Uterus didcl-
phys with an obstructed hemivagina and ipsilateral renal
agenesis in teenagers: Report of three cases. Am J Obstet
Gynecol 159:882-883, 1988.
16. Yoder 1, Phister R: Unilateral hematocolpos and ipsilateral
renal agenesis: Report of two cases and review of the literature.
Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 127.303, 1976.
17. Lcduc B, Van Campenhout J, Simard R: Congenital ab-
sence of the vagina. Observations of 25 cases. Am J Obstet
Gynecol 100:512, 1968.
18. Biedel C, Pagon R, Zapata J' Mullerian anomalies and
renal agenesis. Autosomal dominant urogenital dysplasia.
J Pediatr 104:861, 1984.
19. Tarry W, Duckett J, Stephens F: The Mayer-Rokitansky
syndrome: Pathogenesis, classification and management.
J Urol 136:648-652. 1986.
20. Mclndoe A: The treatment of congenital absence and obliter-
ative conditions of the vagina. Br J Plast Surg 2:254, 1949.
21. Buss J, Lee R, Mclndoe A: Procedure for vaginal agenesis:
Results and complications. Mavo Clinic Proceed 64:758—
761, 1989.
22. Hopkins M, Morley G: Squamous cell carcinoma of the
neovagina. J Obstet Gynecol 69:525—527, 1987.
23. Fliegner J: Congenital vaginal atresia. Surg Gynecol Obstet
165:387-391, 1987.
Глава 65____________________
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
ГЕМАНГИОМЫ
Гемангиомы — наиболее часто встречающиеся в млад-
шем детском возрасте опухоли и самые распростра-
ненные врожденные аномалии у человека вообще.1-3
Гемангиома — общий и неспецифический термин, ко-
торый традиционно применяется для обозначения
доброкачественных опухолей из сосудистой ткани,
сосудистых родимых пятен и пороков развития сосу-
дов. Гемангиомы встречаются у 1,1—2,6% всех ново-
рожденных детей. К году жизни этот показатель уве-
личивается до 10,1%/
Какою происхож тение гемангиом и трутах врож-
денных сосудистых поражений — точно не лзвестно.
Сосудистые аномалии являются результатом наруше-
ний эмбриогенеза. Они могут быть артериальными,
венозными или комбинированными/ Согласно неко-
торым теориям, гемангиомы представляют собой
эмбриональные остатки ангиопластических клеток/
Все Формы доброкачественных опухолей из крове-
носных сосудов, по-видимому, имеют единое проис-
хождение, возникая в результате распространения
солидных -«почею- .ндотелия в прилежащие ткани с
доследующей канализацией этих «почек» 'Друт не ги-
потезы предполагают, что капиллярные гемангиомы
возникают в результате задержки формирования сосу-
дов на стадии капилляров. Если же эта остановка раз-
вития происходил на уровне глубокой примитивной
сетчатой стадии то возникает кавернозная гемангио-
ма? Возникновение глубоких артериовенозных (A-V)
фистул связывается с нарушением дифференциации в
артерии и вены общих эмбриональных закладок.10 Ни
одна теория достоверно не объясняет происхождения
геман! иом и других сосудистых поражений. Возмож-
но гемангиомы и разнообразные сосудистые родимые
пятна имеют одинаковое происхождение, но разные
проявления, находясь как бы на противоположных
полюсах одного спектра."
Некоторые гемангиомы подвергоюгся спонтанному
сэратному развитию после периода быстрого роста.11
Подобные наблюдения явились основой для рекомен
даций определенной лечебной тактики, для поисков
признаков, говорящих о возможной инволюции
гемангиом и соответственно для предостережений
от излишне активного лечения Несмотря на про-
гресс в исследованиях естественного течения геман-
гиом и разработку новых классификации, до сих пор
невозможно предсказать с определенностью, какие
виды поражения будут спонтанно регрессировать,
а какие — нет.
Патггенез. Сосуды кожи начинают развираться на
3-м месяце внутриутробной жизни из эпителиальных
придаточных структур. Это развитие продолжается в
течение всей жизни плода и еще несколько месяцев
после рождения.13 Новорожденные имеют беспоря-
дочную дермальную капиллярную сеть с многочис-
ленными анщтомозами и сосочкообразными петлями.
Взрослый тип сосудистой сети устанавливается
в возрасте примерно 4 месяцев жизни.14
Ангиогенные факторы могут играть важную роль
в росте и инволюции гемангиом. Интенсивный
эндотелиальный рост в пролиферативных геман-
гиомах подобен капиллярной пролиферации в опу-
холях. Этот быстрый рост стимулируется ангиоге-
незом.1516
Ангиогенные факторы выделены, очищены, и
влияние их аминокислот изучено. Они действуют в
двух направлениях: во-первых — непосредственно па
сосудистый эндотелий, стимулируя митоз, и, во-
вторых — опосредованно через хелперные клетки,
такие как макрофаги и тучные клетки. Гепарин, вы-
свобождаемый из тучных клеток, стимулирует мигра-
цию эндогслиальных клеток и рост капилляров.111
Гепарин сам по себе усиливает ангиогенез, а в комби-
нации с кортизоном ингибирует процесс ангиоге-
неза. Этот эффект может не зависеть от активности
глюко- и минералокортикоидов.1519 Ангиогенное
действие гепарина, освобожденного тучными клет-
ками, может быть блокировано протамином. Значе-
ние факта торможения ангиогенеза очень велико,
поскольку, кроме протамина, ряд других известных
ингибиторов ангиогенеза входят в состав хрящей жи-
вого организма и некоторых кортикостероидов10 Кон-
цепция ангиогенного торможения подтверждается
воздействием кортикостероидов на инволюционный
процесс в некоторых гемангиомах
145
145 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
Классификация. Врожденные сосудистые пораже-
ния нс следует относить к истинным опухолям. Они
скорее всею являюзея пороками развИ|ИЯ или врож-
денными гамартомами сосудообразующей ткани,
либо результатом нарушений гемодинамики. Класси-
фицировать гемангиомы и другие сосудистые роди-
мые пятна чрезвычайно трудно, прежде всею из-за
разнообразия их проявлений.
В большинстве наиболее широко распространен-
ных классификаций гемангиомы подразделяются на
капиллярные, кавернозные и смешанные.1,1 Суще-
ствует также классификация, многими применя-
емая, где гемангиомы характеризуются по их виду
и течению 1 и подразделены на 5 типов:
Тип I — Neonatal staining («пятна» новорожденных)
Тип 2 - Внутрикожные капиллярные земашиомы
a. Salmon patch (оранжево-розовое пятно,
в дословном переводе — «лососевое» пятно)
б. Винное пятно
в. Паукообразная ангиома
Тин 3 - Ювенильные гемангиомы
a Strawberry («клубничное») пятно
б Stiawberry («клубничная») капиллярная
гемангиома
в. Капиллярная каверззозная земанзиома
Тип 4 - A-V фистулы
а. Артериальная гемангиома
б. Гемангиома годный зизантизм
Тип 5— Варикозная ангиома (рапемозззая аневризма)1
биологическая классификация родимых пятен
была составлена с учетом клеточной кинетики.21222
в результате чего сосудистые пятна подразделены на
две большие зрузнзы — гемангиомы и сосудистые ано-
малии. Согласно Этой классификации гемангиомы
представляют собой сосудистые опухоли, которые
увеличиваются за счет быстрой клеточной пролифера
31ИИ, причем около 30% этих опухолей имеются уже
при рождении ь виде красного пятна. (. оот
ношение девочки : мальчики составляет 3 : I. Эти
опухоли характеризуются быстрой посткатальной
пролиферацией и медленным образным развитием.
Гистологически они имеют эндотелиальное строе-
ние, увеличенное количество тучных клеток и много-
слойную базальную мембрану. Геманзиомы обладают
способностьзо к первичному захвату тромбоцитов с
развитием тромбоцитопении (синдром Казабаха —
Мерритта). Ангиографически они представляют со-
бой четко очерченные дольчатые или паренхиматоз
ньзе пятна с зкгаториалыю расположенными сосуда-
ми. Изменения в коезях и гипертрофия конечностей
встречаются редко.
Пороки развития сосудов всегда имеются уже при
рождении, но мозут быть не слишком очевидными.
Оззи обладают пропорциональным ростом (вместе с
ростом ребенка), но иногда могут увеличиваться в
результате травмы, сепсиса или гормональных изме-
нений. Соотношение девочки : мальчики составляет
1 : I. Гистологически сосудистые мал.формации со-
стоят из плоского эндотелия с медленным годом,
нормальным количеством тучных клеток и нормаль-
ной тонкой базальной мембраной. Оззи мозу. давать
первичный венозный стаз с локальной тяжелой коа-
гулопатией. Анз иозрафически выявляется замедлен-
ный ток с флеболитами и расширенными каналами
или ускоренный ток с расширенными перекрученны-
ми артериями и A-V шунтами. Аномалии с замед-
ленным током могут поражать скелетные мышцы,
вызывая их дисгорсизо и гипоплазию, аномалии с
ускоренным гоком приводят к дисторсии, деструк-
ции и гипертрофии конечностей.
Наиболее широко расззрос граненные и описанные
в литературе земашиомы1 характеризуются следую-
щими клиническими признаками:
* Neonatal staining (пятна новорожденных) лока-
лизуются в нижних отделах шеи, на лбу и в обла-
сти крестца. Как правило, они спонтанно исче-
зают («затухают»).
* Salmon patch (оранжево-розовое пятно) пред-
ставляет собой легкий вариант внутрикожных
гемангиом с окраской от слабо-розовой до цвета
ржавчины. В течение нескольких лет >то пятно
обычно никак не и (меняется
• Винные пятна имеют насыщенную окраску. Они
не увеличиваются в размерах, но со временем
на их поверхности могут появлязься пятна или
наросты гинеркерагоза, но-видимому, прел
ставляюшис собой аномалии кожных нервных
окоззчаззий.
* Паукообразные ангиомы представлены небояь-
шой центральной дермальззой артериолой с се-
тью радиально расходящихся внутрикожных ка-
пилляров, имеющих звездчатый вид. Геманзио-
мы этого вида обычно небольшие но размерам
и мозугбызь множественными Они з.оявляются
в возрасте 3—4 лет и порой в течение нескольких
лет спонтанно регрессируют.
• Ювенильные гемангиомы — врожденные сосуди-
сзые аномалии, характеризующиеся интенсив-
ной регрессией в детском возрасте. Течение их
может быть непредсказуемым. Некоторые рег-
рессирую! после периода быстрого роста, другие
продолжают пролиферировать и сопровождаются
осложнениями Около 73% этих гемангиом име-
ются уже при рождении и 85% — к году жизни,
65% отмечаются у девочек, остальные 35% —
у мальчиков.
• Stiawberry пятно харакзсризустся бледным орео-
лом, окружающим радиальную телеанзиэкзазию.
* Stawberry капиллярная земангиома может быть
видна уже при рождении или появиться вскоре
после рождения. Иногда она имеет пуздюше бы-
стрый рост и интенсивнокрасный цвет. Порой
такая земан гнома четко отграничена, возвышает-
ся нал поверхностью кожи и имеет дольчатое
строение. Она без особого труда сдавливается.
Хотя клубничная капиллярная земангиома может
регрессировать, однако до начала регресса могут
возникнуть тяжелые осложнения.
* Врожденные A-V фистулы существенно отлича-
ются от приобретенных и травматических При
врожденной форме имеются множественные
диффу 1ные анастомозы с окружающими сосуда-
ми. Почти 50% таких поражений локализуются
на голове и шее.
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 147
* Артериальные гемангиомы представляют собой
пульсирующие образования с пальпируемыми
подлежащими гипертрофированными артерия-
ми, над которыми выслушиваются интенсивные
сосудистые шумы, при этом отмечается локаль-
ная гипертермия, расширение вен и иногда
гиперемия кожи. Эти гемантиомы появляются
в раннем детстве или в подростковом возрасте.
Они могут реагировать на гормональные измене-
ния. Иногда возникают эпизоды тяжелого кро-
вотечения. Еще одним проявлением врожденных
A-V фистул может быть гемангиоматозный ги-
гантизм.
При некоторых видах поражений клинические про-
явления могут наслаиваться друг на друга и течение
тогда непредсказуемо. В ряде случаев допплеровское
исследование кровотока и количественное определе-
ние тучных клеток помогают идентифицировать вид
гемангиомы и высказать предположение о возможно-
сти сс инволюции.
Диагностика. Если после тщательного осмотра и
физикального обследования диагноз остается неяс-
ным, имеются какие-либо осложнения, затрудняю-
щие диагностику, либо если встает вопрос о необхо-
димое™ хирургического вмешательства, то в подобной
ситуации может понадобиться дополнительное обсле-
дование. При наличии признаков кровопотери или
инфекции следует назначить анализ гемоглобина и
числа лейкоцитов. В тех случаях, когда предполага-
ется нарушение свертывающей системы, необходимо
определить число тромбоцитов. На обзорных рентге-
нограммах можно увидеть отек мягких тканей и фле-
болиты. Ультразвуковое исследование обычно выяв-
ляет наличие гиперэхогенного образования, однако
данные УЗИ, как правило, бывают неспецифичны.”
Использование меченных технсциумом-99т эритро-
цитов является быстрым и неинвазивным диагности-
ческим методом, однако он не позволяет определить
чисто анатомическое распространение поражения.25
Компьютерная томография, особенно в сочетании с
применением контрастного вещества, может помочь
в выяснении анатомических характеристик гемант но-
мы и в дифференциальной диагностике с лимфати-
ческими аномалиями.26 Магнитно-резонансная то-
мография наиболее информативна при наличии внут-
римышечных гемангиом. В этих случаях определяет-
ся высокая интенсивность сигнала с характерной
«серпигинозной» картиной (поражение с волнистым
краем, протяженное, с дугообразной границей).
ЯМР хорошо выявляет также состояние мышц и. в
частности, мышечную атрофию.2’
Обычная стандартная ангиография (СА con-
ventional angiography) — инвазивный метод, который
редко бывает показан при обследовании больных с
гемангиомами. СА следует применять лишь в тех слу-
чаях, когда предполагается проведение эмболизации
или хирургического вмешательства. Внутривенная
дигитальная субтракционная ангиография (ДСА), яв-
ляющаяся относительно неинвазивным способом,
позволяет отдифференцировать высоко васкуляризи-
рованные образования от неактивных, но не обладает
разрешающими возможностями СА и артериальной
дигитальной ангиографии.” Ангиография дает ин-
формацию о размерах образования и питающих его
сосудах, а также позволяет отдифференцировать ге-
мангиомы от пороков развития сосудов.
Биопсия гемангиом или сосудистых мальформаций
редко бывает показана. Она необходима лишь в тех
случаях, когда, несмотря на проведенный комплекс
исследований, диагноз остается неясен или если не-
обходимо исключить малигнизацию.
Осложнения. Осложнения гемангиом подразделя-
ют на косметические и функциональные.15 К ним
относятся: кровотечение (рис. 65-1). изъязвление
(рис. 65-2), инфицирование, некроз, обструкция
дыхательных путей, сердечная недостаточность.
«Захват» гемангиомой тромбоцитов может быть при
чиной коагулопатии (синдром Казабаха - Мерритта)
и/или диссеминированного внутрисосудистого свер-
тывания (рис. 65-3). Периорбитальные гемангиомы
могут вызывать астигматизм, птоз, косоглазие, амб-
лиопию (ослабление зрения) и слепоту (рис. 65-4).”
В зависимости от локализации гемангиом, они
могут вызывать различные проблемы, порой жизне-
угрожающие, связанные с нарушением функции тех
органов и систем, в зоне которых гемангиомы распо-
ложены.”1 ”
Лечение. Выбор метода лечения врожденных сосу
дистых аномалий определяется результатами самого
Рис 65-1 Большая гемангиома яижней конечности с кровоте-
чением
148 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
Рис. 63-2. Гемав! иона верхней конеч-
ности е изъязвлением.
тщательного клинического обследования с использо-
ванием различных диагностических методов. План
лечения, в том числе и сведения о возможном есте-
ственном течении образования, излагается родителям
ребенка в доступной для понимания форме. Истин-
ным гемангиомам 21 свойственны эндотелиальная
пролиферация, быстрый рост в течение первого года
жизни и затем обратное разви1ие па протяжении пос-
ледующих 5-7 лет. Врожденные пороки развития со-
судов12 могут поражать кровеносные и лимфатические
сосуды. Они не обладают способностью к клеточной
пролиферации и не имеют потенциальных возможно-
стей для обратного развития. Их клинические проявле-
ния зависят от гемодинамических свойств данного по-
рока, его размеров и анатомической локализации.
Некоторые методы лечения применяются как при
гемангиомах, так и при пороках развития сосудов,
гем более что порой между ними бывает сложно про-
вести ди<|и||сренциальную диагностику.
Многие применявшиеся ранее методы лечения,
такие как искусственно вызываемое (путем инокуляции
инфекции) изъязвление, криотерапия (с помощью
углекислоты), термокоагуляция, в настоящее время
не рекомендуются к применению.
Наблюдение. Неосложненные гемангиомы и другие
сосудистые поражения лечатся консервативно. Боль-
шинство гемангиом, независимо от их разновидности
(капиллярные, кавернозные или смешанные), под-
вергнутся спонтанному обратному развитию, при
этом практически не остается никаких существенных
Рис, 65-3. Большая гемангиома груд-
ной клетки с диессминированчым
внутрисосудистым свертыванием
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 149
Рис. 65-4. Периорбитальная гемангиома спонтанно регресси-
ровавшая
косметических или функциональных последствий. Во
многих подобных случаях косметические результаты
несравненно лучше чем после хирургического вме-
"татсльства.15-®
Родителям ребенка важно очень деликатно и осто-
рожно объяснить какие могут быть потенциальные
осложнения. Родители должны понимать, что. ко-
нечно же, длительно жить в ожидании спонтанного
чечезновения гемангиомы очень трудно. Повторные
посещения врача, порой с продолжительными бс
селами, совершенно необходимы на протяжении
этого трудного периода ожидания и позволяют ус-
тановить с родителями дивеоительные отношения
(см рис. 65-4).
Компрессионная mepano г. Применяются два вида
компрессионного лечения." Постоянная компрессия^
осуществляется с помощью бандажей, специальной
одежды или шин Периоде:е> кия пнееяитинесчая ком-
прессия" производится путем использования пневма
тических насосов (Jobst или Wngiil l inear). Механи1м
действия этого метода лечения неизвестен. Возмож-
но. компрессия способствует запустеванию сосудов,
повреждению и пролиферации эндотелия с тромбо-
зом что приводит к ранней инволюции гемангиомы
Этот способ успешно применяется при гемангиомах
конечностей, брюшной стенки и околоушной желе-
зы." Компрессионную терапию, безопасную и эф-
фективную, следует пробовать применить при любых
гемангиомах, если только их локализации одэвояяег
использовать этот метод, и даже в тех случаях, когда
имеются осложнения (рис 65-5 и 65-6).
Естественно, применение компрессионного ме
года возможно лишь при гемангиомах, шкали тация
которых позволяет этот метод использовать. Жсла
тельно, чтобы компрессия осуществлялась по всей
поверхности гемангиомы и постоянно (24 часа в сут-
ки). Разумеется, применять этот метод можно только
при наличии согласия родителей.”
Склерошрутщая терапия. Склерозирующие ра-
створы вызывают раздражение тканеи, являясь тром-
бообразующими агентами, которые провоцируют
воспалительную реакцию, что приводи! к фиброзу и
облитерации просвета сосудов. От инъекции горячей
поды давно и полностью отказались, поскольку это
болезненный и неэффективный метод. Такие пре
параты, как sodium morrhuate, sodium psylliate и qui-
nine urelhrone применявшиеся для склерозирования
ранее, в настоящее время не используются, так
как вызывают аллср! ическую реакцию.ъ к Хорошие
результаты получены клиницистами, поименявши-
ми 1% и 3% sodium tctradccyl sulfate (Sotradecol) и
3% hydroxypolyethoxydodecan + trichlorisobutyl alee
hoi + спирт (Sclerovein). Предпочтение отдается Sot-
radecol но если его нет, то в качестве альтернативы
может быть использован Sclcrovcin.36
Лечение можно проводить в амбулаторных услови-
ях без анестезии. Каждый из склерозирующих агентов
инъецируют через 25-gauge иглу глубоко в гемашиому
в разных направлениях При каждом продвижении
поршня вводят 0,1—0,2 мл раствора Следует избегать
введения препара га в кожу, покрывающую гемангио-
му, ибо это может привести к некрозу. Общее коли-
[ество вводимого раствора не должно повышать 1 мл
Ряс. 65-5. Гигантская гемангиома нмжнен конечности с «захва-
том* тромбоцитов и с сердечной некое точностью. Эта
гемангиома была излечена с помошью периодической пневма-
тической компрессии.
150 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
Рис. 65 6 Гигантская гемангиома, прел
ставленная на рис. 65-5, после излечения.
у дегей и 2 мл у взрослых. Максимальная безопасная
доза не известна. Сеансы склерозирующей терапии
проводятся с интервалами в 3—4 недели, общее число
сеансов —до К). После нвецения склерозирующих ра-
створов можно ожилаib появления отека и болей.35-’6
Лучевая терапия. Лучевая герапия при гемангио-
мах вызывает много споров.14 В настоящее время этот
метод считается неприемлемым для лечения доброка-
чественных гемангиом, хотя некоторые сторонники
лучевой терапии продолжают ее защищать.” К ослож-
нениям лучевой терапии относится поражение кост-
ных эпифизов, грудных желез, гонад, кожи, глазного
хрусталика и щитовидной железы.30 Имеются также
сообщения о развитии карциномы и саркомы после
лучевой терапии.1'3’ Естественно, частота осложне-
ний возрастает в тех случаях, когда применяются
большие общие дозы облучения.
Благодаря развитию современных технологий об-
лучения и соответствующей аппаратуры, примене-
ние лучевой терапии опытными радиологами вполне
приемлемо и дает удовлетворительные результаты в
редких исключительных случаях, когда имеются ос-
южнения гемангиомы. Обычно это те случаи, где дру
гие методы лечения, уже испсльзоьанные, оказались
неэффективными, а хирургическое вмешательство
из-за высоко хэ риска не может быть осуществлено.
Химиотерапия. В титсратуре имеются отдельные
сообщения о применении химиотерапии в лечении
гемангиом. У одного больного большая гемангиома
лица была успешно излечена внутриартериальным
введением азотистого иприта (nitrogen mustard).35
У 4 других детей, имевших жизнечрожзющие ослож-
нения неоперабельной гемангиомы, хорошие ре-
зультаты были получены при использовании цикло-
фосфамида. Для короткого курса химиотерапии
применяла! ь тоза (внутривенно) 10 мг/кг/сут.49
Степ <идпая терапия. Механитм действия при ге-
мангиомах системно вводимых стероидов остается
неясным. Некоторыми исследователями было пока-
зано, что у крыс после удаления надпочечников кор-
тиюктероиды поддерживают тонус артериол и повы-
шают чувствительность вен к вд-око нс эрик горам д'
Кортикостероиды могут также воздействовать на
фибробласты, основное вещество и процесс образо-
вания коллагена. Н< которые аналоги кортизона ин-
гибируют ангиогенез в присутствии гепарина и его
составляющих. Стероиды могут также модулировать
пролиферацию зцдогелия.14-30 Стероиды были впер-
вые применены при гемангиомах для лечения гром
боцитопснии.42 Пол влиянием стероидной терапии
размеры геман! иомы уменьшались. В последующем
появилось много < ообшений, .юдтверж тающих эф-
фективность применения стероидов при гемангио-
мах.143 Незрелые пролиферирующие гемангиомы
лучше поддаются стероидной терапии, чем зре 1ые
гемашиомы и пороки развития сосудов (рис. 65-7,
65-8).'-43
Рекомендуемые дозы преднизона составляют от 10
до 40 мг/суг в течение 9 недель '-30-3' и 2—3 мг/кг/сут в
течение 4 недель, 1атем преднизон назначается
через день на период до 6 недель.44 По другом схеме
рекомендуется 2—4 мг/кг/сут в течение 2-4 недель,
пока гемангиома не < табилизирустся в своем развитии
или не начнет регрессировать. Как только появились
признаки стабилизации или регресса, лечение про-
должается еще в течение 1 месяца, итем доза умень-
шается 14 Лечение стероидами должно прекращаться с
постепенным уменьшением дозы препарата, никогда
нельзя прерывать его резко.
Местное применение стериидпн Больший гво сооб-
щений об успешном лечении гемангиом путем мест-
ного введения стсрои юв появлялись в офтальмологи-
ческой литературе.14-29'45 Удовлетворительные резуль-
таты применения этого метода и небольшая частота
осложнений способствовали тому, что он стал исполь
ловаться не только при периорбитальной локализации
гемангиом.4’ Местное введение стероидов непосред-
ственно в гемангиому, расположенную вокруг глаз
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 151
Рве. 65-7. Большая гемангиома около) иной железы лечится
Стероидами и компрессией
или в верхней части лица, должно осуществляться с
большой осто|Южностыо и только опытным врачом.
Из осложнений применения этого метода, описан-
ных в пнературе можно назвать отек, центральную
окклюзию сетчатки, некроз века и склеродермальную
линейную атрофию.* Из других возможных осложне-
ний следует упомянуть гирсупвм (оволосение), ин
фицирозание, подавление функции надпочечников,
кушингоидное лицо, перфорацию глаза, а также
риск, связанный с проведением наркоза.17
Некоторые хирурщ рекомендуют проводить инъек-
цию под обшей анестезией, другие применяю! этот
метод в амбулаторных условиях без наркоза. Как пра-
вило, используются тонкие 26—ЗО-gauee иглы. Реко-
мендуется применять раствор триамцинолона
(triamcinolone acetonide — от 2 до 100 мг на инъек-
цию) с бетаметазоном (betamethasone acetate —от 0,3
до 15 мг на инъекцию), общим объемом аг 0,1 до 5 мл.
Доза препаратов ч объем раствора подбираются инди-
видуально, в зависимости от размеров гсмажиомы.
Наиболее часто применяют 20 мг триамцинолона и
3 мг бетаметазона в общем объеме 1,0 мл.*-4’
Инъекции производят непосредственно в гсман! ио-
му. вводя раствор в разных направлениях через одну
иглу. После инъекции прижимают гемашиому в тече-
ние 2—10 минут для гою, чтобы предотвратит., кро-
вотечение. Местное введение стероидов особенно
-ффективно при периорбитальной локализации
геман! иом. однако данный метод не лишен недостат-
ков, к которым, кроме описанных в литературе, от-
носите: I и потенциальные осложнения.
Элатлилация. Этот метод заключается во введении
тромбообразующих материалов в просвет кровеносных
сосудов через артериальный кжтетер, поставленный
под контролем ЭОПа и контрастною рентгенологи-
ческого исследования. Эмболизация применяется в
тех случаях, koi та 1смангио.ма нс поддастся дру|им
методам лечения или в качестве подготовки к хирур-
гическому иссечению темангиомы. Особенно пока
зав и эффективен этот метод в тех случаях, когда у
ребенка имеются такие тяжелые осложнения как сер-
дечная недостаточность Применяется тмболизация и
при синдроме Казабаха — Мерритта а также при кро
вогечсниях. Окклюзия кровеносных сосудов может
быть временной, «полупостоянной» и постоянной —
тго зависит от характера применяемого для окклюзии
материала. Залогом успешное! и применения данного
метода и предотвращения эмболизации нормальных
тканей является осуществление эмболизации опыт-
ным радиологом, владеющим инвазивными методи-
ками.
Для эмболизации используются самые Р« шообраз
ные материал! 1. Наиболее популярны метакрилаюные
шарики, баллонные катетеры, цианоакрилатовыс
тканевые клеи, силиконовая резина, материалы из
шерсти и хлопка, рассасывающаяся желатиновая губ-
ка, поливиниловая алкогольная |убка, аутотромбы и
аугомышцы.15 'Х1
Херуршчесхое лечение. Хирургическое удаление ге-
машиомь. применяется только в тех случаях, когда
гемвнгиома нс поддастся другим более консерва-
тивным методам течения (рис. 65-9). Хирургический
доступ зависит от размеров и локализации геман-
иомы. Перед операцией необходимо получить мак-
симум информации о гемангиоме с помощью рев.ге-
нологических и других диагностических методов
исследования.
Идея удаления гемангиомы в раннем детстве, ког-
да она еще небольшая и не растет интенсивно, не
имеет логического обоснования ибо практически
Рис. 65-S. Ребенок, представленный н.’ рис. Ь5-7, получас:
лечение в виде постоянного применения компрессионной
одежды.
152 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
Рас. 65-9. Большая сосудистая аномалия лица нс поддавалась
лечению.
никогда невозможно предсказать, каким будет спон-
танное развитие гемангиомы. Небольшие гемангио-
мы могут вообще не расти, а если это так, то они с
таким же успехом могут и подвергаться спонтанному
обратному развитию. Предпринимать обширную ре-
зекцию гемангиомы неразумно — это может приво-
дить к серьезной деформации в период активного
роста или при нарушениях свертывания. Желательно
провести перед операцией эмболизацию, если только
это возможно, что позволяет уменьшить размеры ге-
мангиомы и кровопотерю во время операции.48"50
Небольшие гемангиомы, которые нарушают функ-
цию рядом расположенных органов, например пери-
орбитальные или гемангиомы века, удаляют только
тогда, когда другие, консервативные методы лечения
оказались неэффективными.
Сосудистые аномалии могут иногда потребовать
хирургического иссечения, если потенциальные воз-
можности для спонтанного peipecca оцениваются как
минимальные.21-22 При отсутствии осложнений, по-
роки развил ия сосудов должны лечиться консерва-
тивно настолько длительно, насколько возможно.
Удаление же этих сложных для лечения и иногда
очень распространенных образований необходимо
«приберегать» для тех случаев, когда аномалия носит
наследственный характер и известно, что консерва-
тивное лечение может привести к осложнени-
ям.’- "4’-50 В некоторых случаях иссечение абсолютно
показано, порой даже к экстренном порядке, в основ-
ном в связи с осложнениями. Пациент и родители
должны понимать, что в такой ситуации косметичес-
кие и функциональные результаты операции могут
быть иногда хуже, чем было до вмешательства.
В настоящее время применение гипотензивной
анестезии и искусственного кровообращения с глубо-
кой гипотермией позволяет осуществлять вмешатель-
ство в тех случаях, при которых раньше хирургичес-
кое лечение было неосуществимым.52
Лазеротерапия. Одно из наиболее значительных
достижений последних лет в хирургии кожных пора-
жений и в лечении гемангиом (особенно винных пя
тен) связано с появлением лазерных технологий.5’
Английское слово laser представляет собой аббревиа-
туру от light amplification by stimulated emission
radiation усиление света с помощью индуцирован-
ного излучения. К уникальным свойствам лазерного
облучения относятся когерентность, монохромность
и высокая интенсивность луча. Лазерный луч распро-
страняется подобно любому свету — по прямому
пути — до тех пор, пока он нс отражается (меняет на-
правление) или не поглощается (его энергия погло-
щается абсорбирующей молекулой) (см. главу 83).54
Более десятка различных лазеров применялись как
клинически, так и экспериментально.” Свойства ла-
зера определяются длиной ею волны, а длина вол-
ны - используемым в лазере агентом. Это может быть
газ (уыекислота, аргон), твердое вещество (ruby
neodymium, yttrium aluminum garnet) или жидкость
(флюоресцирующий краситель) Лазеры могут ис-
пользоваться для коагуляции, разрезов или иссече-
ния тканей.” 55
Углекислотный лазер (10.600 пт) испускает лучи в
инфракрасной области электромагнитного спектра.
Действие его заключается в испарении воды в клет-
ках, однако он нс обладает избирательностью. Вол-
ны аргоновых лазеров (488 и 514 пт) поглощаются в
основном гемоглобином в кровеносных сосудах
кожи. NdYAG лазер (1060 пт) нс поглощается сра-
зу гемо1лобином или водой, а проникает глубже в
ткани. Главным недостатком аргонового, углекис-
лотного и Nd:YAG лазеров при лечении сосудистых
поражений кожи является образование рубиов.”-"
Рубцевание идет менее интенсивно при использова-
нии лазера на красителе (577 пт), но опыт его приме-
нения пока еще очень мал. Начальный опыт лечения
винных пятен у детей показал, что результаты
не так хороши, как у взрослых, поскольку эти пятна
в детском возрасте не столь интенсивно пигменти-
рованы гемоглобином. Подбор доз облучения и
«постлазерное- лечение способствовали улучшению
результатов.”
Паукообразные ангиомы успешно лечатся аргоно-
вым, углекислотным лазерами и лазером на краси-
теле. Клубничные гемангиомы хорошо поддаются
лечению аргоновым и Nd:YAG лазерами. Винные
пятна у детей с успехом (и к тому же с менее выра-
женным рубцеванием) лечатся перестраиваемым ла-
зером на красителе (577 пт), но удовлетворительные
результаты получают и при использовании аргоно-
вого и углекислотного лазеров.
Детей с винными пятнами необходимо консульти-
ровать у опытных специалистов по лазеротерапии.
Недостаточное оснащение лазерным оборудованием
многих медицинских центров, которые к тому же во-
обще не имеют специализации и опыта в лечении де-
тей, обусловливает результаты, которые не вызывают
особого оптимизма.54 Лазеротерапия не является
панацеей. Она должна применяться в разумных пре-
делах и только специалистами, имеющими опыт как
применения лазеров, так и лечения детей.
Сочетанные синдромы. Синдром Казабаха — Мер-
ритта. В 1940 голу Казабах и Мерритт опубликовали
сообщение о 2-месячном ребенке с быстро увеличи-
вающейся гемангиомой бедра, тромбоцитопенией и
геморрагическим диатезом.56 Тромбоцитопения под-
далась наружному облучению и лечению радиевыми
игольчатыми имплантатами. Со времени первого
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 153
оригинального описания в . iH.epar/pe опубликовано
более 100 случаев этого синдрома. В настоящее вре-
мя сочетание тромбоцитопении, коагулопатии по-
требления и гемангиомы определяется как синдром
Казабаха — Мерритта ”
Данный синдром ооычно сочетается с большой
или даже «гигантской» гемангиомой и сопровождает-
ся высокой летальностью (37%). Главной причиной
смерти обычно является кровотечение Механизм по-
глощения факторов свер.ывания остается до сих пор
неясным." Феномен «захвата» тромбоцитов гемангио-
мой и скопления в ней крови считается причиной
тромбоцитопении. В гемангиоме определяется чрез-
мерная концентрация фибриногена. Аномальный
эндотелий способствует развитию .ромбоза и после-
дующему потреблению факторов свертывания.4 4
Клинически синдром проявляется петехиями, эк-
химозами, кровотечением или неожиданно развива-
ющейся анемией в сочетании с единичной большой
сосудистой опухолью или с множественными геман-
гиомами. Хотя многие показатели коагулограммы
Moiyr отклоняться от нормы, однако диагносгичес-
кое значение имеет снижение числа тромбоцитов
ниже 40,000 - lO’/л.1’ Лечение определяется тяжестью
коагулопатии. Может возникнуть необходимость во
введении тромбоцитов и других факто] ов свертыва-
ния, а также в переливании крови с целью воспол-
нения объема и коррекции анемии. Ни один метод
лечения в отдельности не бывает достаточно эффек-
тивным, обычно требуется использование нескольких
методов. В лечении синдрома применяются гепа-
рин, аспирин, дипиридамол, антифибринолитики,
аминокапроновая кислота, заменное переливание
крови, стероиды Наиболее радикальным методом
является удаление всей гсмангиомы полностью.
Диффузный гемангиоматоз новорожденных и доб-
я /качественный вематиоматоз новорожденных.
Доброкачественный гемонг иоматоз новорожденных
(ДГН) возникает в первые недели жизни и представ-
ляет собой множественные небольшие, цвета от
ярко-красного до пурпурного, капиллярные геман-
гиомы, размеры которых варьируют ст крохотных до
20 мм. Поражена только кожа. Это самоизлечиваю-
щееся (к 4-му месяцу жизни) заболевание “ следует
дифференцировать с диффузным гсмангиоматозом
незорожденных,61 который часто представляет собой
фатальное заболевание, характеризующееся широким
распространением капиллярных гемангиом, пора-
жающих не только кожу, но и внутренние органы.
Осложнения диффузного гсмангиоматоза бывают
очень тяжелыми и включают в себя сердечную недо-
статочность, желудочно-кишечные кровотечения,
гидроцефалию и коагулопатию потребления.
Синдром Маффуччи. Сочетание гсмангиоматоза и
распространенного энхондроматоза носит название
синдрома Маффуччи, впервые описанного я 1881
году.14-62 Это заболевание может быть причиной кар-
ликовости, деформаций и малигнизаиии. Наиболее
тяжелое осложнение — малигнизация развивается в
23% случаев и обычно представляет собой трансфор-
мацию энхондром в хондросаркомы. Может также
наблюдаться саркоматозная дегенерация гемангиом
или лимфангиом.
Сичором Клиппеля — Треноне. В 1900 году Клип-
пель и Треноне описали триаду, состоявшую из вин-
ных пятен 1 арикоза вен и гипертрофии конечности.61
В 1907 году Паркс-Вебер описал тот же синдром,
но сочетанный еще и с A-V фистулами.64 Со вре лени
первого описания сочетание несоразмерности длины
конечности с ангиоматозом обозначалось множе-
ством различных терминов. В связи с большой вари-
абельностью клинических проявлений, часто наслаи-
вающихся друг на друга, практически невозможно
каким- либо образом классифицировать широкое раз-
нообразие вариантов этого синдрома.
При синдроме Клиппеля - Треноне могут быть
поражены как верхние, так и нижние конечности,
а также одна конечность или несколько. Бывают так-
же вовлечены позвоночник и органы брюшной поло-
сти.62-6' Необходима очень тщательная и осторожная,
проводимая регулярно, с определенными интерва-
лами, клиническая и рентгенологическая оценка
состояния (длины) пораженной конечности, что по-
могает наиболее рационально разработать план
мероприятий по профилактике и лечению ее избы-
точного роста.
Эффективной бывает периодическая пневма.ичес
кая компрессия,61 если она начла в раннем возрасте.
На ее применение необходимо получить согласие па-
циента и/или родителей. Компрессия показана при
наличии отекз, лимфедемы и ангиоматоза (рис. 65-IO).
Исполг ювание этого метода способствует значитель-
ному уменьшению конечност" в размера' а также
ликвидации варикозов вен и A-V фистул. Для посто-
янной компрессии применяют специа гыпто одежду
(Jobst) Очень важен тщательный уход за кожей, что-
бы предупредить изъязвление и инфицирование.
Целлюлит, часто возникающий при данном синдро-
ме, требует неотложного лечения антибиотиками.
Конечность при этом должна находиться в возвышен-
ном положении и, разумеется, необходим постель-
ный режим
Эпифизиодез производит лишь в случаях резко
выраженной >ипертрофии с тяжелым нарушением
функции, когда длина пораженной конечности боль-
ше противоположной на 3,8 см.66 Иногда оказывается
необходимой гаже ампутация и ремоделирование ко-
нечности тля улучшения функции и с косметической
целью (рис. 65-И и 65-12). Иссечение варикозно
расширенных вен противопоказано (рис. 65-13).61
Результаты перевязки A-V фистул вызывают разоча-
рование. Очень важно оказывать максимагьно воз-
можную поддержку, в гом числе эмоционально-пси-
хологическую, детям с этим синдромом и их семьям.
Внутримышечные гемангиомы. Гемангиомы ске-
летных мышц составляют 0,8% среди всех гемангиом.
Около 45% этих опухолей локализуются в области
нижних конечностей, причем 18,9% —в области
четырехглавой мышцы бедра.67 Внутримышечные ге-
мангиомы обычно диагностируются в детском или
подростковом возрасте. Иногда опухоль можно опре-
делить пальпаторно, но чаще всего она проявляется
рецидивирующей болью и припух достьк'1’-6* Порой
отмечаются функциональные расстройства в виде
деформации, ограничения движений и мышечной
слабости.
154 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
Рис. 65-10. Пациент лечится методом пери-
одической пневматической компрессии.
Рис. 65-И. Тяжелая форма синдрома
Клип пел я-Треноне с поражением обе-
их нижних конечностей*
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИ..П >АЫГИОМЫ 155
Рис. 65-12. Пациент, прелстанлен-
ный на рис. 65-11. после проведенно-
го лечения компрессией и хирургичос
кого моле шроь .ния конечностей.
На обзорных реп . гемограммах иногда выявляются
кальцификагы. С помощью КГ и МРТ можно точно
определить распространенность поражения, а также
выяснит.. возможна ли резекция гемангиомы
(рис. 65-14).“ 27 Артериография позволяет идентифи-
цировать штающие сосуды.
Самая главная задача лечения — предотвратить ма-
лигнизацию.6’ Применение сдавливающих чулок
иногда помогает предотвратить возникновение эпизо-
дов болей и тромбозов. Стероидная терапия имеет
ограниченное применение. Методом выбора является
полное или почти полное удаление гемащиомы с пе-
ревязкой всех больших питающих сосудов. Иногда
для окклюзии больших A-V фистул можно применив
эмболизацию и, в частности, перед хирургическим
вмешательством для уменьшения кровопотери во
•юемя операции.
Пиленная гранулема. Пиогенная гранулема пред-
ставляет собой приобретенное воспали 1елыю-проли-
фера'|ИВное обра ювание, норой напоминающее
капиллярную гемангиому. Хотя сам термин подразу-
мевает инфекционную природу данной наголо) ли,
однако происхождение пиогенной гранулемы остает-
ся ло настоящего времени неизвестным. Пиогснныс
гранулемы склонны к локализации на лице и шее.
Они чаще всего встречаются у детей и подростков,
причем ино)да сочетаются с истинными гемангио-
мами. Гистологическое строение напоминает обыч
ную гр< нуляционную ткань, однако часто имеется
пролиферирующий эндотелий.70-’1 Главное ослож-
нение этих образований — рецидивирующее кровоте-
ченле. В случае локализации на лице пиогенные
гранулемы могут представлять собой серьезный кос-
метический дефект.
Прижигание азотнокислым серебром обычно бы-
вает доы а точно успешным, однако могут возникать
рецидивы. Эффективны электрокоагуляция и лазеро-
терапия. Когда гранулема имеет ножку, прощая
перевг зка шелковой лигатурой этой ножки может
способствовать остановке кровотечения и избавлению
от гранулечы. При наличии рыхлою основания гра-
нулемы этот метол применять нельзя. Хирургическое
удаление гранулемы редко бывает показанным,
обычно лишь в тех случаях, когда неоднократно воз-
никают рецидивы либо в иных сложных ситуациях.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ
Спектр лимфатических аномалий может варьи-
ровать от простых изолированных лимфангиом,
локализующихся только в коже, до тяжелых лимфа-
тических аномалий, поражающих различные органы
и целые анатомические области.
Лим<ра)ические аномалии могут быть первичными
(врожденными) или вторичными (приобретенными)
по отношению к таким видам патологии, как опухо-
ли травма и инфекция. Они бывают изолированны-
ми или сочетаются с различными синдромами. Их
клинические проявления варьируют от прос ои при-
пухлости или опухолевидного образования до асцита,
хизоторакса, лимфедемы, респираторных проблем и
многого другого.” ” Лимфатические аномалии могут
локализонап.ся в любой анатомичсскс i области,
имеющей лимфатические сосуды, однако чаще всего
они располагаются в зонах с богатым лимфотоком,
таких как шея, подмышечная впадина, средостение,
паховая область и забрюшинное пространство.” 7*
Основная функция лимфатических сосудов— дре-
нирование бгяагой белком жидкости, поступающей
из капилляров. Лимфатические сосуды возвращают
эту жидкость в кровоток и поддерживают равновесие
в интерстициальной жидкости.72-77 Давление в лимфа-
156 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
Ряс. 65-13. На венограмме при син (роме Клиппепл-Трснонс
видны массивные варикозы.
тических сосудах в норме нулевое или отрицательное.
При слабом развитии или отсутствии базальной мемб-
раны это давление способствует интвацеллюлярной
диффузии белков и жиров плазмы, которые не могут
в таком количестве реабсорбироваться через веноз-
ную систему.™
Существуют 4 слоя (уровня) лимфатических со-
судов:
1. Поверхностные первичные сосуды, не имею-
щие клапанов и образующие капиллярную лим-
фатическую сеть.
2. Более крупные субнормальные или вторичные
лимфатические сосуды. Они имеют клапаны
и тренируют лимфу из поверхностных сосудов.
3. Третий глубокий слой дренирует первые две си-
стемы лимфатических сосудов. Сосуды третьего
слоя имеют клапаны и мышечную стенку.
4. Внутримышечная лимфатическая система суще-
ствует и функционирует независимо от поверх-
ностной дермальной системы.
Абдоминальная хилезная цистерна и система груд-
ного протока собирают лимфу от органов брюшной
полос ги и конечностей. Грудной проток осуществля-
ет лимфатический дренаж от всего туловища, за ис-
ключением правой половины головы и шеи, правой
верхней конечноои и-'правой половины грудной
клетки. Перечисленные области дренируются пра-
вым лимфатическим стволом. Грудной проток дрени-
рует лимфу в левый яремно-подключичный угол,
а правый лимфатический ствол — в правую яремно-
подключичную область.®1 Продвижение лимфы (ави-
сит ст действия внутреннего «насоса» и клапанов и от
внешних факторов, таких как сокращение мышц,
артериальная пульсация, дыхательные движения
и массаж.™
Возникновение лимфангиом свя гано с аномаль-
ным ростом или с нарушением нормального развития
лимфатической системы. .Эмбриологическое разви-
тие лимфатической системы пока еще не нашло дос-
таточно точного обьясиения Открытие Саксером
(Saxer) в 1876 году яремных мешочков было знамена-
тельной вехой в понимании процесса эволюции лим-
фатической системы.” Существуют противоречивые
мнения относительно развития мешочков и лимфати-
ческой системы и связи между ними. Дье теории
пытаются объяснить это развигие — центрифугаль-
ная*'~вл и центрипетальная.м Согласно центрифу-
гальной теории, лимфатические сосуды развиваются
Рис. 65-14. Подкожная и внутримышечная гемангиома нижней
конечности на магнипк резонансной томограмме.
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 157
в виде мезенхимальных пространств, которые растут
центрифугально и непрерывно из лимфаз ических ме-
шочков и в конечном счете соединяются с венозной
системой. Центриггстальная теория предполагает,
что лимфатические сосуды развиваются в мезенхи-
мальных расщелинах и образуют непрерывные кана-
лы. Они следуют за цензрипетальным током лимфы
и в конце концов соединяются с венозной системой
Обе теории не объясняют полностью разлития раз-
личных типов лимфатических аномалий. Некоторые
исследователи полагают, что лимфангиома и лимфе-
дема являются взаимосвязанными аномалиями раз-
вития.” Другие считают, что в развитии и клиниче-
ских проявлениях лимфогенных синдромов важную
роль играют лимфатическая пролиферация или лим-
фангиогенез.85
Лимфангиомы
Классификация традиционно подразделяет лимфанги-
омы на 4 группы:”- м-и"7 (1 j капиллярная лимфангио-
ма, (2) кавернозная. (3) кистозная лимфангиома
{кистозная гигрома) и (4) лимфангиогемангиома.
Капг- и лг"" лимфангиома. Простые лимфангиомы
имеют вид поверхностных, слегка возвышающихся,
гладких однородных образований, иногда напомина-
ющих бородавки. Они могут быть единичными или
множественными и часто располагаются в области рта
и о.обенно языка, но иногда поражают и тругие об-
ласти. в частности и довольно нередко — гениталии.
Лимфангиома отграниченная подобна простой
лимфангиоме, но имеет более глубокий подкожный
компонент лимфатических цистерн. Отграниченный
тип локализуется па лице, грудной клетке и конечно-
стях. Размеры могут быть небольшими, но иногда
поражение охватывает и значительные области. Гис-
тологически при простой лимфангиоме выявляются
тонкостенные расширенные лимфатические каналы в
дерме и эпидермисе. Отграниченный тип имеет глу-
бокий подкожный компонент. Нормальные лимфа-
тические сосуды в зоне расположения лимфангиомы
не сообщаются с ней. Из осложнений отмечаются
боли, рецидивирующее инфицирование, «утечка»
лимфатической жидкости и крови и косметические
проблемы. Лечение состоит в хирургическом иссече-
нии, криотерапии с применением жидкого азога.
электрокоагуляции и 1азеротерапии. Простая лим-
фангиома хорошо поддастся лечению. При отграни-
ченной лимфангиоме для предотвращения рецидива
необходимо удалить ее глубокий компонент. Однако
удаление в таком спучае всей лимфангиомы с кожей
приводит к образованию значительного кожного
дефекта, поэтому некоторые клинивисты считают
целесообразным «приподнять» кожные лоскуты, уда-
лить «глубокий компонент» лимфангиомы и ушигь
сверху кожу, что обеспечивает хороший косметичес-
кий результат. Поверхностный компонент лимфа
игиомы часто исчезает спонтанно."’ Хорошие резуль-
таты с невысокой частотой рецидивов дает также
лечение углекислотным лазером."4
Кавернозная лимфангиома. Кавернозная лимфа
нгиома характеризуется наличием поверхностных и
глубоких небольших лимфатических пространств и
расширенных лимфатических каналов, выстланных
эндотелиальными клетками. В стенках сосу,-он могут
быть гладкие мышцы.86 Кавернозные лимфангиомы
встречаются в любых областях, где имеются лимфаш
чсскис сосуды. Обычно поражаются клжа и слизис-
тые оболочки. Кавернозный компонент может распро-
страняться глубоко в мышцы и окружающие ткани.
Чаше всего кавернозные лимфангиомы локализуются
в области языка, шск, грудной клетки, конечностей
и забрюшинного пространства. Как правило, они
имеются уже при рождении либо появляются в груд-
ном возрасте и иногда позже. Лимфангиома может
увеличиваться в результате инфицирования и травмы.
Большие лимфангиомы иногда сочетаются с лимфе-
демой.
Возникновение осложнении обычно связано с
присоединением инфекции и нарушением функции в
результате давления лимфангиомы на окружающие
ткани. Серьезную проблему может также представлять
«утечка» ли.лфы и косметический дефект. Кровоиз-
лияние в лимфангиому иногда вызывает се увеличе-
ние и синюшную окраску, в связи с чем лимфангиома
может быть ошибочно принята за гемангиому. Мак-
роглоссия. вторичная по отношению к лимфангиоме
языка, бывас г причиной обструкции дыхательных пу-
тей и нарушений глотания. При лечеггии лимфангиом
методом выбора является полное ее удаление, но по-
рой это бывает невозможно.77
Описаны наблюдения спонтанного излечения лим-
фангиом,’0-’1 в связи с чем некоторые клиницисты
рекомендуют выжидательную тактикх в тех случаях,
когда лимфангиома протекает бессимптомно.8"-’7
Детей с макроглоссией следует очень тщательно на-
блюдать, чтобы не пропустить осложнения. При воз-
никновении обструкции дыхательных путей может
понадобиться трахеостомия. В некоторых случаях
возникают показания к частичной глоссэктомии (ам-
путации языка).76
При наличии лимфангиом головы, шеи, а также
поражеггий, ггарушающих проходимость зыхжелщцх
путей, успешным бывает применение углекислотного
лазера.’1-м В случаях инфицирования важно очень
срочно начинать лечение антибиотиками. Если при
подозрении на лимфангиому диагноз остается неяс-
ным, то иногда для исключения малигнизации пока-
зана биопсия
Кистозная гигрома. Кистозная гигрома представляет
собой многокамерные кистозные полости, выстланные
эндотелиальными клетками. Полости разделяются
гонкими стенками, содержащими глдгкомы'вечные
клетки в сочетании с фиброзной тканью.8" Кистозные
игромы встречаются с частотой 1 : 12,000 новорож-
денных.’6 От 50% до 65% этих образований имеются
уже при рождении и 80-90% появляются в течение
первых двух лет жизни.” Клинически к.гстозные гиг-
ромы выглядят как большие, мягкие кистозные об-
разования, вызывающие деформацию той об гасти
где они расположены (рис. 65-15). Около 75% кис-
тозных гигром локализуются на шее пр"имушестненно
слева и больше кзади, около 20% — в подмышечной
области. Оставшиеся 5% равномерно распределяются
в средостении, забрюшинном пространстве, в тазу и
паховой области.”-”•87
158 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
Рис. 65-15 большая кистоэна. гигро-
ма шеи v новорожденного ребенка.
Считается что кистозные паромы являются ре
зультатом нарушения развития лимфатических ярем-
ных мешочков, которые не способны соединиться с
венозной системой и дренирошс ься в нее Диагноз,
как правило, может быть поставлен при осмотре Ис-
следование в проходящем свете (трансиллюминация)
помогает отдифференцировать кистозную гигрому от
солидных образований, за исключением тех случаев,
когда кровоизлияния в кистозные полости препятсп*^
ют трансиллюминации. Обзорная ренпеншрафия
имеет ограниченные диагностические возможности,
поскольку она может лишь определить наличие боль-
шою мягкотканного образования При ультразвуко-
вом исследовании выявляется мулыилокулярное, пре-
имущественно кистозное образование, которое содер-
жит перегородки различной толщины. УЗИ дефек-
тивно в плане подтверждения дианюза, особенно при
поверхностном поражении. Меныпую диагностиче-
скую ценность УЗИ представляет в плане возможности
определения степени распространения образования в
глубокие слои шеи, грудную полость и забрюшинное
пространство.96 КТ, особенно в сочетании с введением
контрастных веществ, может идентифицировать харак
тер поражения и наличие связи с окружающими сосу-
дами. Однако менее инвазивным методом, нс требу-
ющим применения контрастных веществ, является
МРТ. четко демонстрирующая взаимоотношения лим
фангиомы с МЯ1КИМИ жанями, мышцами и сосудис-
тыми структурами. МРТ о< обенно ценна в диагно-
стике орбшальных лимф>ан1иом.4’
Аспирация содержимого лимфангиомы редко бы-
вает показана, однако, если она производится, ю
при этом получают чистую, серозную, соломенного
цвета жидкость с повышенным содержанием лимфо-
цитов. При наличии инфскиии или кровоизлияния
жидкость может быть темной, коричневой, кровяни-
стой или гноевидной
Осложнения. С уществую, разные мнежия относи
тельно причин увеличения в размерах лих'фангиом.
Одни исследователи считают, что это происходит
за счет наполнения кистозных пространств, другие
полагают, что это вызвано истинным их ростом с эн-
дотелиальной пролиферацией. Многие кистозные
гшромы растут пропорционально росту ребенка.
Однако часто они увеличиваются в размерах очень
быстро, притом без каких-либо явных провоцирую-
щих причин. Могут гигромы увеличиваться в размерах
и после травм, инфицирования или кровоизлияний
в кистозные полости.
Одним из наиболее серьезных осложнении гигром
является обструкция дыхательных путей (рис. 65-16).
Большие гигромы могут распространяться на рото-
глотку и трахею. 3—5% гигром проникают в средосте-
ние При вовлечении в процесс нижних отделов глот-
ки и пищевода может возникать дисфагич. Из других
осложнений нередко в( гречаются инфицирование и
воспаление. Кровоизлияние в кисты и сдавление
нервов могут вызвать парестезию и боли. Эрозия кист
в крупные прилежащие сосуды с кровоизлиянием,
приводящим к анемизации, возникает редко, однако
подобные наблюдения описаны в литературе. Суше
ствуют сообщения и об аномалиях прикуса и дефор-
мациях нижней челюсти, ьторичных по отношению к
большим шейным кистозным гигромам.”
Лечение. Лечебная тактика при кистозных гигромах
определяется их клиническими проявлениями, раз-
мерами, локализацией, а также наличием (или отсут-
ствием) осложнений. Наилучший метод — полное
тщательное иссечение гигромы, но, к сожалению,
это не всегда бывает возможно. Удаление некото-
рых гигром может иногда представит, невероятно
сложную задачу в связи с угрозой таких осложнений,
как рецидив, образование свищей, инфицирование,
повреждение сосудов и нервов а также косметичес-
кие кформапии. Что касается повреж дсния нервов,
то в литературе имеются сообщения о травме VII, IX,
X, XI и XII пар черепных нервов, а также алементов
симпшической системы и плечевою сплетения.
Летальность при удалении гигром составляет от
2 до 6%>.I-7*-»7
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 159
Рис. 65-16. Большая кистозная гигро-
ма шеи осложнилась респираторной
обструкцией.
Большинство хирургов сходятся в том, что уда-
ление гигромы лучший метод лечения, спорным
остается лишь вопрос выбора сроков операции.
Некоторые, боясь развития тяжелых осложнений,
рекомендуют немедленное иссечение, сразу после
рождения, другие предпочитают выжидать до возрзс
та >- 6 месяцев.
Ряд хирургов рекомендуют при бессимптомном те-
чении гигромы проводить консервативное лечение и
наблюдение в динамике. В основном подобная так-
тика основана на возможности спонтанной регрессии
некоторых гигром, что подтверждено описанием по-
добных случаев, а также свойством этих образований
расти пропорционально pociy ребенка.
Кистозные гигромы нс являются неопластически-
ми опухолями, поэтому нецелесообразно удалять их
так, как это делается при истинных опухолях, то есть
радикально en bloc, с удалением больших сосудов и
нервов. Если отмечается прогрессивное увеличение
тифомы с появлением симптоматики, то в таких слу-
чаях оперативное вмешательство не следует отклады-
вать. В связи со сложностями удаления г .екоторых
гигром, предлагались разнообразные иные методы ле-
чения, сопровождавшиеся переменным успехом
Опорожнение гигромы путем аспирации содержимого
неэффективно при наличии .множественных кистоз-
ных полостей и в связи со способностью гигром вновь
накапливать жидкость в этих полостях. Однако по-
добное вмешательство может быть показано у больных
с однокамерной большой кистой и при необхсдимосги
срочной операции. Данная манипуляция (аспира-
ция) может осложняться кровотечением и инфици-
рованием. Разрез и дренирование гигромы показаны
лишь в случаях присоединения инфекции, в основ-
ном как срочная мера для создания опока тноевид
ному содержимому и для временного устранения
обструкции дыхательных путей. Возможность и целе-
сообразность применения лучевой терапии вызывает
споры, поскольку этот метод редко дает удовлетвори-
тельные результаты и опасен потенциальными ослож-
нениями. Как правило, лучевая терапия должна
применяться лишь в тех случаях, когда все другие
методы оказались безуспешными или имеются проти-
вопоказания к их применению
Склерозирующая терапия как альтернатива хирур-
гическому иссечению гигромы, вызывает опреде-
ленный скептицизм Попытка инъекции в гигрому
горячей воды и sodium morrbujte привели к разочаро-
ванию я этом метоле. В последнее время два склеро-
зирующих препарата применяются в клинической
практике блеомицин (bleomycin) и ОК-432.
Сторонники применения блеомицина рекомендуют
использовать этот метод в избирательных случаях.9*-|<в
Микроеферическая жировая эмульсия блеомицина
(BLM) ффскгивна в большей степени, чем все дру-
гие разновидности (формы) згого препарата. Инъек-
ция производится в дозе 0,3—0,6 мя/кг "ерет 21-gauge
иглу в полость лимфангиомы после аспирации макси-
мально возможного количества се содержимого. Ма-
нипуляция должна протюдикжя в условиях стациона-
ра в связи с опасностью потенциальных осложнений.
Использование этого метода у детей с кис.озной гиг-
ромой дает лучшие результаты, чем при кавернозных
лимфангиомах. Применение склеротерапии всегда
несет в себе риск легочного фиброза. О каких-либо
поздних осложнениях, в частности о мутации, сведе-
ний в литературе нет. Применение блеомицина проти-
вопоказано у зетей в возрасте до 6 месяцев и при
поражении средостения. Из побочных тффекгов из-
вестны лихорадка, диарея, рвота, инфицирование,
«ровотечение и диспноэ
Склерозирующая субстанция ОК-432 получается
путем инкубации Streptoco.cus pyogenes (человеческо-
го) с пенициллином G.1”1 Рекомендуется индукция
в гигрому 0,1 мг ОК-432 в 10 мл физиологического
раствора сразу после аспирации из гигромы макси-
мально возможного количества содержимого. Обыч-
но бывает достаточно однократной ииъе.ции, но
иногда ее приходится повторять через 3—4 недели.
Из побочных тффекгов отмечаются подъем темпера-
160 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
туры в течение 2—3 дней после инъекции и появление
уплотнения гигромы. Необходимы более длительные
и тщательно проводимые исследования для достовер-
ной оценки эффективности данного метода.
Имеются сообщения о довольно высокой эффек-
тивности лазерных технологий в лечении лимфангиом,
особенно при использовании уыекислотного лазера.
Пренатальная ультразвуковая диагностика кистоз-
ных гигром шеи (задних ее отделов, в том числе за-
тылочной области) имеет очень важное значение,
особенно в связи с тем, что данная патология неред-
ко сочетается с другими врожденными пороками,
в частности с хромосомными аномалиями.,02-,OJ При
таком сочетании летальность очень высока, особенно
при наличии водянки и лимфедемы. Пренатальное
выявление при УЗИ кистозной 1игромы плода требует
очень тщательного обследования для исключения
других аномалий. Необходимо в таких случаях осуще-
ствить амниоцентез с хромосомным анализом и
последующим генетическим семейным консультиро-
ванием (см. главу 82).
Внутри6|иошная лимфангиома. Внутрибрюшныс
кистозные и кавернозные лимфангиомы встречаются
редко и, как правило, выявляются случайно во время
оперативных вмешательств на органах брюшной поло-
сти (но другому поводу), при лимфографии или при
посмертном исследовании. Ретроперитонеальные
лимфангиомы часто очень трудно отдифференциро-
вать от лимфангиом брыжейки. Внутрибрюшные
лимфаш иомы проявляются в раннем возрасте у груд-
ных детей, 90% диагностируются ло двух лег жизни.
В течение длительного времени отсутствует какая бы
то ни была симптоматика, не считая того, что лим-
фангиома определяется пальпаторно в виде мягкого
кистозного образования в животе.104
Увеличивающаяся в размерах лимфангиома может
вызва1ь частичную кишечную непроходимость, смеше-
ние почек, мочеточников и других органов брюшной
полости и забрюшинного пространства. В подобных
случаях иногда возникает картина «острого живота»,
симулирующая аппендицит. Из других осложнений
описаны кровотечение в лимфангиому после травмы,
инфекция, перфорация, заворот и разрыв.’6-104
УЗИ и КТ — наиболее ценные методы диагностики.
Если же говорить о лечении, то идеальный вариант —
полное хирургическое иссечение лимфангиомы, если
только это возможно. В тех случаях, когда полное
удаление лимфангиомы невозможно, целесообразно
частично (максимально) иссечь ее, стараясь нс затро-
нув жизненно важные органы и структуры. Те кисты,
которые невозможно резецировать ни полностью, ни
частично, должны быть вскрыты с марсупиализацией
их в брюшную полость. После вмешательства следует
назначить антибиотики для предотвращения инфек-
ции. Если лимфангиома была удалена не полностью,
то необходимо очень тщательное наблюдение за боль-
ным. поскольку возможен рецидив.
Лимфангиэктазия
Кишечная лимфангиэктазия. Интестинальная лим-
фангиэктазия — очень редкая патология, характеризу-
ющаяся наличием расширенных лимфатических сосу-
дов во всех слоях кишечной стенки и в брыжейке
Это поражение может бьнь первичным или вторич-
ным (но отношению к другим видам патологии).106
Кишечная лимфангиэктазия, являющаяся обычно
генерализованным поражением лимфатической сис-
темы, может сочетаться с лимфедемой конечностей и
наличием хилезного выпота в брюшной и плевраль-
ной полостях (см. также том 11, главу 38). Клини-
ческие проявления ее связаны с протеин-теряющей
формой энтеропатии, с гипоальбуминсмией и отека-
ми.10’ Кроме того, могут отмечаться лимфопения, на-
рушение функции нейтрофилов и клеточно-опосредо-
ванного иммунитета, атрофия селезенки, диарея,
стеаторея, задержка роста и развития.10" Иногда инте-
стинальная лимфангиэктазия проявляется болями в
животе, тошнотой, рвотой и гипокальциемическими
судорогами. Диагноз может быть заподозрен при рен-
тгенологическом исследовании, но достоверно уста-
навливается обычно с помощью эндоскопической
интестинальной биопсии. С кишечной лимфангиэк-
тазией может сочетаться лимфома, иногда для ее ис-
ключения необходимо провести дифференциальную
диагностику.
Первичное лечение интестинальной лимфангиэк-
тазии носит поддерживающий характер и заключается
в коррекции жидкостных и электролитных нарушений
и в диетотерапии. Рекомендуется диета с низким со-
держанием жира и высоким — белка, с добавлением
средне-цепочных триглицеридов для того, чтобы
создать путь лимфообмена в обход кишечных лимфа-
тических сосудов. Хирургическое вмешательство
редко бывает показано. Попытки наложения лимфо-
венозных анастомозов сопровождались неудовлетво-
рительными результатами. Имеется единственное
сообщение об улучшении состояния одного больного
при лечении его антиплазмином.
Легочная лимфангиэктазия. Врожденная легочная
лимфангиэктазия — редкая аномалия, проявляющая-
ся респираторным дистрессом у новорожденных,
трудно поддающимся лечению. Она может быть
результатом диффузной дисплазии лимфатических се-
тей. Эта аномалия характеризуется генерализованным
расширением легочных лимфатических сосудов.110
Согласно существующей классификации, легочная
лимфангиэктазия может быть:111 (1) проявлением
генерализованной лимфангиэктазии, (2) вторичной
по отношению к легочной венозной гипертензии или
венозной обструкции и (3) изолированным пораже-
нием.
Легочную лимфангиэктазию всегда следует подо-
зревать и искать при синдроме Noonan’a (фенотип
Тернера), а также при синдроме желтых ногтей.
Рентгенограмма грудной клетки обычно выявляет
сетчатую структуру легких с линейной исчерчен-
ностью легочных полей, иногда имеются кистозные
образования. Лечение обычно консервативное, под-
держивающее. но иногда, при локализованном пора-
жении, может встать вопрос и о хирургическом
вмешательстве.
Лимфангиэктазии костей встречаются редко. Они
носят также название «болезнь исчезающей кости».
Поражая в основном подростков, эго заболевание
сопровождается тяжелым остеолизом и деформацией
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 161
костей. Лечение обычно безуспешно. Возможно
лишь предотвращение прогрессирования болезни с
помощью лучевой терапии.113
Хилезный асцит
Хилезный аспит возникает в результате скопления
лимфы в брюшной полости. У взрослых пациентов
эта патология является вторичной по отношению к
воспалительным заболеваниям, внутрибрюшным
злокачественным опухолям и лимфомам. Хилезный
аспит может также развиться после хирургических
вмешательств.114 У детей этиология хилезного асцита
часто остается неизвестной, особенно у пациентов в
возрасте до 2,5 лет. В згой возрастной группе причину
асцита обычно не уда< гея выяснить в 75% с |учаев.-15
Если асцит появляется вскоре после рождения, то к
нему может быть применен термин «врожденный».
Из причин аспита следует назвать пороки развития и
обструкцию лимфатических сосудов, а также травму.
Кроме того, хилезный асцит может возникать после
оперативного вмешательства. В литературе описаны
наблюдения хилезного асцита при аппендиците ин-
вагинации, ущемленной паховой грыже."' Осип шым
клиническим проявлением хилезною аспита является
увеличение живота, вызванное скоплением лимфы в
брюшной полости. Все другие симптомы обычно свя-
заны с повышением внутрибрюшного давления,
нарушением в< нозного оттока и с респираторными
проблемами. Встречаются хилезные асциты, сочета-
ющиеся с паховыми и пупочными грыжами и с оте-
ком мошонки.
Ультразвуковое обследование и КТ позволяют вы-
явить асцит, но они не являются специфическими
методами. Диагноз подтверждается аспирацией асци-
тической жидкости и ее лабораторным анализом.
Жидкость обычно напоминает по виду молоко, но
мож„т быть желтоватой, если больной не получал
энтерального питания. Хилезная жидкость содержит
хиломикроны, окрашивающиеся складом III, длин-
ноиепочные триглицериды, холестерол и фосфоли-
пид! ' Содержание белка составляет 20—60 г/л. а
глюкозы и электролитов - такое же, как в плазме.
В хилезной жидкости имеются, кроме того, лимфо-
циты (от 400 до 6800/мл), эритроциты (от 50 до
600/мл) и всегда - жирорастворимые витамины,
в частности витаоин К, абсорбируемый кишечни-
ком."7 Лимфография имеет небольшую ценность,
а потому должна производиться лишь в тех случаях,
когда предполагается оперативное вмешательство.
Лечение хилезного асцита начинают с консерва-
тивных мероприятий. Необходимо наладить питание
и уменьшить лимфоток. Как можно быстрее больного
следуе-. перевести на диету с высоким содержанием
белка и среднецепочных триглицеридов Послед-
ние нспоерехтственно абсорбируются в портальный
кровоток, обходя лимфатические сосуды, что спо-
собствует снижению лимфотока Для купирования
клинических симптомов может пснадоб. ,ться не-
однократный парацентез. Если лечение диетой не
приносит результатов, необходимо полностью ис-
ключить энтеральное питание и начать тотальное
парентеральное питание (ТПП). Даже если сразу по-
лучен отчетливым эффект, тотальное парентеральное
питание не превращают, продолжая его в течение 3—
4 недель. Это позволяет избежать рецидива асцита.
Хирургическое вмешательство производя: лишь тог-
да, когда ТПП оказывается неэффектны. >im или если
у больного четко диагностирована натолошя, явив-
шаяся причиной асцита и подлежащая хирургическо-
му лечению У некоторых больных во время операции
удается найти лимфатические сосуды с «утечкой»
лимфы. В таком случае эту утечку следует ликвиди-
ровать. Иногда предпринимают усилия, стараясь
подойти» к корню брыжейки, особенно в том месте,
где выходит верхнебр! океечная артерия. Некоторые
дети полностью выздоравливают после вмешательства
и наружного дренирования брюшной полости В тех
случаях, когда лечение оказывается неэффективным,
некоторые хирурги накладывают (с Переменным ус-
пехом) псритонсовгнозные шунты.1""6
Хилоторакс
Хилотораксом называют скопление лимфы в плев-
ральной полости. У новорожденных первых дней
жизни хилоторакс является наиболее часгои причи-
ной плеврального выпота Этиология хилоторакса в
этой возрастной ipyime обычно связана с пороком
развития или врожденной гипоплазией грудного про
тока. Иногда хилоторакс развивает) и в резудьтате
грачмы Если этиолоыя не известна, использую, тер-
мин «с Фонтанный хилоторакс*. Термин врожденный
хилоторакс» применяю! и тех случаях, когда скопле-
ние лимфы в плевральной полости возникает без ви-
димых причин у детей первых трех месяцев жизни.114
Хилоторакс может возникать при перитоните и
закрытой травме грудной клетки, а также при по-
вреждении спинного мозга. Иногда он сочетается с
опухолями, воспалительными заболеваниями среде
стсния (например, туберкулезом, филяриозом),
с аневризмой аорты."’
Послеоперационный хилоторакс может развиться,
пракгически после любого торакального вмешатель-
ства, включая постановку подключичного катетера и
транс.юмбарную аортографию. У детей послеопера-
ционный хилоторакс возникает в 0,25-0,5% всех то-
ракальных вмешательств, чаще всего после сердечно-
сосудистых операций."’ Хилоторакс может быть вызван
непосредственным повреждением грудного протока
или травмой лимфатических сосудов при выделении
тимуса, особенно в тех случаях, когда применяют
электрокоагуляцию. Если подтекание лимфы обнару-
жено во время вмешательства, то необходимо хирур-
гическим путем устранить это осложнение.
Хилоторакс может возникать спонтанно в резуль-
тате тромбоза верхи ;1 полой вены, при этом у ново-
рожденных детей отмечается очень высокая леталь-
ность. Хилоторакс создавался экспериментально у
собак и кошек путем перлвязки верхней полой вены
детальнее впадения в нее непарной вены (v. azygos).
Если гру той проток лигирован до перевязки верхней
полой вены, то хилоторакс нс возникает
Клиническая картина и тяжесть состояния при хи-
лоюпаксе определяются объемом и скоростью потери
лимфы. Хронические и профузные потери приводят
162 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
к нарушению питания, жидкостному и электролит-
ному дисбалансу и изменениям кислотно-основного
равновесия. Длительная потеря Т-клеток с лимфой
может снизить устойчивость ребенка к любым инфек-
циям. Быстрое накопление лимфы в плевральной
полости иногда вызывает респираторные нарушения.
Диагноз хилоторакса основывается на выявлении
лимфы при анализе жидкости из плевральной полости.
Наличие в этой жидкости хиломикронов патотомо-
нично для хилоторакса 120 (состав лимфы см. в раз-
деле «хилезный асцит»),
Лимфангиограмма, имея ограниченную диагнос-
тическую ценность, тем не менее может выявить
лимфатические фистулы и аномалии лимфатической
системы.
После установления диагноза плевральную полость
необходимо дренировать с помощью повторных пунк-
ций или путем постановки дренажной трубки. В тех
случаях, когда можно ожидать длительное накопление
лимфы или имеется пневмоторакс, или плевральный
выпот вызывает респираторный дистресс, целесооб-
разно поставить торакотомическую дренажную трубку.
Чрезвычайно важны поддерживающее лечение и
соответствующее питание. Дети с послеоперацион-
ным хилотораксом часто бывают ослаблены, у них
может быть нарушение функции сердечно-сосудистой
системы. В большинстве случаев достаточно хоро-
ший эффект отмечается при консервативном лечении
с назначением диеты со среднецепочными триглице-
ридами или с полной отменой питания и переходом
на ТПП в сочетании с дренированием плевральной
полости. Лишь в тех случаях, когда консервативное
лечение не дает эффекта, предпринимается перевязка
грудного протока.1”'120
Лимфедема
Лимфедема представляет собой аномальное накопле-
ние лимфатической жидкости в интерстициальных
тканях, вызванное нарушениями развития лимфати-
ческой системы или обструкцией лимфатических
сосудов. Лимфедема бывает первичной (идиопати-
ческой) и вторичной (рис. 65-17).121 Этиология
первичной лимфедемы не известна. Вторичная лим-
федема может быть вызвана травмой, опухолью,
инфекцией, филяриозом, лучевой терапией и хирур-
гическим иссечением лимфоузлов (постмастэктоми-
ческая лимфедема).
Первичная лимфедема подразделяется, в зависи-
мости от возраста, в котором она появляется, па:
врожденную (имеется при рождении или появляется
вскоре после рождения), лимфедему ргаесох (до 35
лет) и tarda (после 35 лет). Наиболее часто встречает-
ся лимфедема ргаесох, которая обычно отмечается у
девочек и женщин во 2-м и 3-м дссятиле1ии жизни.122
Первичная лимфедема подразделяется, в зависимости
от лимфангиографической картины лимфатических
сосудов, на. (1) аплазию с отсутствием подкожных
лимфатических сосудов; (2) |ипоплазию с небольши-
ми лимфатическими сосудами и малым количеством
лимфоузлов и (3) гиперплазию с большими, изви
тыми, варикозно расширенными лимфатическими
сосудами.
Рис. 65-17. Врожденная лимфедема нижней конечности.
Болезнь Милроя представляет собой врожденную
наследственную лимфедему, болезнь Мейжа — семей-
ную форму лимфедемы ргаесох с началом проявлений
в первом или втором десятилетии жизни. Болезни
Милроя и Мейжа относительно редки, оба заболева-
ния наследуются по аутосомно-рецессивному пути.
Первичная лимфедема сочешется с другими врож-
денными аномалиями, в том числе с кишечной и то-
ракальной лимфангиэктазией, с хилезным асцитом,
хилотораксом, лимфангиоматозом, врожденными
пороками сердца, болезнью Фабри. С лимфедемой
могут сочетаться также некоторые генетические синд-
ромы, в том числе синдромы Noonan’a, желтых ног-
тей, Тернера (Turner), дистихиаз (удвоение ресниц),
церебро-васкулярные аномалии.
Более высокая частота лимфедемы ргаесох у дево-
чек объясняется повышенным уровнем эстрон'нов и
низким подкожным тканевым давлением у них, по
сравнению с мальчиками. Имеются также сообщения
о том. что травма и инфекция могут вызывать лимфе-
дему или утяжелять ее течение.
При врожденной недостаточности лимфатической
системы комбинация ряда факторов может вызывать
стаз лимфатической жидкости или усугублять лимфе-
дему. Первичная лимфедема наиболее часто возникает
в нижних конечностях, но иншда бывают поражены
верхние конечности и гениталии. Основной клини-
ческий симптом этой патологии - спонтанное появ-
ление безболезненного отека нижних конечностей
Отечные ткани мят кие, с гладкой поверхностью, без
углублений. Диагноз первичной лимфедемы устанав-
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 163
Рис. 65-18 Пнмфедема ргаесох лечится с помощью чулок Jobst.
ливается на основе тщательного выяснения анамнеза
и внимательного физикального обследования. Лим-
фапгиография с масляными контрастными вещества-
ми (Lipiodol) широко использовалась в прошлом.
В настоящее аремя ее роль в диагностике лимфедемы
считается весьма сомнительной. Лимфаш лография —
технически сложный метод обследования, который
может быть к тому же весьма оолезненным. Потен-
циальные осложнения включают в себя ал герги-
ческис реакции, инфицирование места кожного
раврева, склероз и облитерацию резидуальных лимфа-
тических каналов, легочные и церебральные осложне-
ния. Лимфан1ио)рафия с водорастворимыми неион-
ными контрастными препарашми реже вызывает
осложнения, но опыт применения зтого метола пока
ограничен.112
Из других диагнос гических методов применяются
КТ. радионуклидные исследования, вено1рафия и
биопсия. Однако необходимость в их использовании
возникает редко. Они имею1 О1раничснную цен-
ность, если не считать некоторых случаев, когда воз
никак» сложности в шфференци шьной диагностике
между первичной и вторичной лимфедемой 121 121
Характер клинического течения первичной лим-
федемы непредсказуем. В некоторых случаях отме-
чается стремительное прогрессирование с резким
увеличением и (еформацией конечности и функцио-
нальными нарушениями, в то время как в других
наблюдениях внешние проявления патологии остаются
на одном уровне. Лимфедема может осложняться
лимфангиитом, целлюлитом, функциональными
расстройствами, косметическими и психологически-
ми проблемами.
Лимфангиосаркома, редкое и агрессивно-злокаче-
ciпенное заболевание, наиболее часто нс1речается
при вторичной лимфедеме, но может возникнуть и
при хронической первичной лимфедеме.
Лечение. У большинства пациентов лимфедема под-
дается консервативному лечению. Хирургическое вме-
ните ibtTBO редко показано, в основном в тех случаях,
кстда лимфедема является причиной тяжелой инвали-
дизации или при частых рецидивах осложнений.
Консервативное лечение. Возвышенное положение
конечности может быть )ффектирной мерой у неко-
торых больных, однако этот вид лечения трудно при-
менязь у подвижных, активных детей. С успехом
используют специальные чулки типа Jobsr Их приме-
нение дает особенно хороший эффект в сочетании
с периодической пневматической компрессией
(рис. 65-18). Мой опыт показывает, что наиболее
целесообразно пневматическую компрессию ос-уще-
ствлжь в течение ночи, а днем носить эластические
чулки (или иную тлтсгическую одежду, соответству-
ющую локализации поражения). При ртом обычно
наблюдается быстрое уменьшение объема конечнос-
ти, однако 'держать достигнутые результаты на этом
уровне бывает трудно из-за того, что цациенты не
Рис. 65-19. Ребенок с синдромом Клнппеля-Треионе н тяже.ой
лимфедемой
164 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
Рис. 65-20 Пациент, представленный на
рис. 65-19, после лечения (периодическая
пневматическая компрессия, чулки Jobst,
иммобилизация шиной).
следуют точно рекомендациям врача. Эластическую
одежду (чулки) больной должен надевать утром сразу,
как только он встает с постели, и носить в течение
всего дня (рис. 65-19 и 65-20).
Очень важен уход за кожей, главная цель которо-
го - предотвратить травму и инфекцию. Если инфек-
ция все же возникла, следует немедленно назначите
антибиотики и постельный режим. Диуретики, анти-
коагулянты и другие фармаколы ические препараты
обладают невысокой эффективностью в лечении лим-
федемы у детей.77'1,1
Хирургическое лечение. Для лечения лимфедемы
применялись многие виды вмешательств, но цель лю-
бой операции всегда одна (вернее две) - обеспечить
дренаж лимфы и удалить пораженные лимфедемой
1кани.™ В Идеале после оперативного вмешательства
устанавливается нормальный лимфоток. Имплантан-
ты из различных материалов, таких как шелк, нейлон,
фасция, резина, как правило, не дают желаемого
эффекта либо этот эффект кратковременный. Саль-
никовые лоскуты также не оправдали надежд, не
смотря на первое впечатление об их эффективности.
Экспериментальное применение сальника млекопи-
тающих животных показало, что его способности в
плане абсорбции весьма ограничены. Нс сопровож-
далось успехом и использование лоскутов на ножке и
мышечно-кожных лоскутов.
Предпринимались попытки наложения самых раз-
нообразных анастомозов, включая анастомозы лим-
фоузлов с венами, лимфовенозные и лимфолимфати-
ческие анастомозы. Некоторые из этих методов
теоретически привлекательны, но требуют примене-
ния микрохирургической техники. Кроме того, они
не всегда дают хорошие результаты.
У некоторых больных эффективно иссечение пора-
женных тканей. Расщепленные и полнослойные
кожные трансплантаты имеют такие недостатки как
образование гипертрофических рубиов, уграта кож-
ной чувствительности, гибель трансплантата, рубцо-
вые контрактуры, кератоз, изъязвление, нарастание
отека стоп. В избирательных случаях у некоторых
больных относительно хороших результатов можно
достичь путем этапного иссечения подкожных тканей.
При этом реже возникают осложнения, тем не менее
описаны некроз лоскутов, нарушение чувствительно-
сти. неадекватное уменьшение размеров конечности.
Оперативное вмешательство, осуществляемое только
с косметическими целями, противопоказано, по-
скольку после операции может отмечаться рубцевание
и связанная с этим диспропорция в развитии тканей.
Функциональные показания всегда должны быть
приоритетными по отношению к косметическим.
Чрезвычайно важно постоянно психологически под-
держивать таких больных и их родственников.
ЛИТЕРАТУРА
1. Edgerton МТ: The treatment of hemangiomas with special
reference to the role of steroid therapy. Ann Surg 183:517—
532, 1976.
2. MacColliim DW, Martin LW: Hemangiomas in infancy and
childhood; a report based on 6479 eases. Suig Clin North
Am 36:1647-1663, 1956.
3. Glowacki J, Mulliken JB: Mast cells in hemangiomas and
vascular malformations. Pediatrics 70:48—51, 1982.
4. Amir J, Metzker A, Krikler MB, Reisner SH: Strawberry
hemangioma in preterm infants. Pediatr Dermatol 3:331-
332, 1986.
5. Watson WL, McCarthy WD: Blood and lymph vessel tu-
mors. A report of 1,056 cases. Surg Gynecol Obstet 71:569
588, 1940.
6. Reinliotf WF Jc Congenital arteriovenous fistula, an embryo-
logical study, with the report of a case. Bull Johns Hopkins
Hosp 35:271, 1924.
7. Pack GT Miller TR: Hemangiomas, classification, diagno-
sis and treatment Angiology 1:405—410. 1950.
8. Szilagyi DE, Smith RF, Elliot JP, Haeman JH: Congenital
arteriovenous anomalies of the limbs. Arch Surg 111:423,
1976.
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 165
9. De Takats С: Vascular anomalies of the extremities. Surg
Gynecol Obstet 55:227-237, 1932
10. Gomes MMR, Bematz PE: Arteriovenous fistulas: A review
and 10 year experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin Proc
45:81-102. 1970.
11. Hurwitz DJ, Kerber CW; Hemodynamic considerations in
the treatment of arteriovenous malformations of the lace and
scalp. Plast Rcconstr Surg 67:421—432, 1981.
12. Lister WA: Natural history of strawberry novi leaned
1:1429-1434. 1938.
13. Ryan TJ: Structure, pattern and shape of the blood vessels of
the skin. In Jarrett A (Editor). The Physiology and Patho-
physiology of the Skin: The Nen es and Blood Vessels. London
Academic Press, London, p 577, 1973.
14. Esterly NR: Cutaneous hemangiomas, vascular stains
and associated syndromes. Curr Probl Pediatr 17:1-69,
1987.
15. Folkman J: Tumor angiogenesis. Adv Cancer Res 43:175—
201, 1985.
16. Folkman J, Klagsbrun M: Angiogenic factors. Science
235:442, 1987.
17. Azizkhan RG} Azizkhan JC, Zctter BR, Folkman J: Mast
cell heparin stimulates migration of capillary endothelial cells
in vitro. J Exp Med 152:931-944, 1980.
18. Folkman J; Toward a new understanding of vascular
proliferative disease in children. Pediatrics 74.850—856.
1984.
19. Roche WR: Mast cells and tumor angiogenesis; the tumor
mediated release of endothelial growth factor from mast
cells. Int J Cancer 36:721-728, 1985.
20 Mulliken JB, Glowacki J: Hemangiomas and vascular mal-
formations in infants and children: A classification based on
endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 69:412-
422, 1982.
21. Mulliken JB; Classification of vascular birthmarks. In Mul-
liken JB, Young AE (Editors). Vascular Birthmarks: Heman-
giomas and Malformations. WB Saunders, Philadelphia,
pp 24-37, 1988.
22. Salagarello G, Roselli D, Salgarello M, et al.: Immature
angiomas: the importance of the Doppitr exam in diagnosis
and prognosis. Angiology 38:368-377, 1987.
23. Derchi LE, Balcom G, De Flaviis L, et al.: Sonographic
appearances of hemangioma of skeletal muscle. J Ultra-
sound Med 8:263-267, 1989.
24. Sloan GM, Bolton LL, Miller JH, et al.: Radionuclide-
labeled red blood cell imaging of vascular malformation in
children. Ann Plast Surg 21:236-241, 1988.
25. Christensen JT, Gunterberg B: intramuscular hemangioma
of the extremities in computerized tomography, useful?
Br J Suig 72:748-750, 1985
26. Yuh WTC, Kathol MIL Sein MA, ct al.: Hemangiomas of
skeletal muscle: MR findings in five patients. AJR 149:765-
768, 1987.
27. Brunelle FO, Chaumont P, Tcillac D, et al.: Facial vascu-
lar malformations in children. Conventional and digital,
diagnostic and therapeutic angiography Pediatr Radiol
18:377-382, 1988.
28. Reyes BA. Vazquez-Botet M, Capo H: Intralcsional steroid
in cutaneous hemangioma. J Dermatol Surg Oncol 15:828-
832, 1989.
29. Stringci G, Mercer S: Giant hemangioma in the newborn
and infants. Clin Pediatr 23:498—502, 1984»
30. Enjolras O, Riche MC. Merland JJ, Escande JP; Manage-
ment of alarming hemangiomas in infancy; a review of 25
cases. Pediaincs 85:491-498, 1990.
31. Mangus DJ: Continuous compression treatment of hemangi-
omata. Plast Reconstr Surg 49:490-493, 1972.
32. Stringel G: Giant hemangioma: Treatment with intermittent
pneumatic compression. J Pediatr Surg 22:7-10, 1987.
33. Totsuka Y, Fukuda H, Tomita K: Compression therapy
for parotid hemangiomas in infants. J Cranio-Max Fac Surg
16:366-370, 1988.
34. Woods JE: Extended use of sodium tctradccyl sulfate in treat-
ment of hemangiomas and other related conditions. Plast
Rcconstr Surg 79:542—549, 1987.
35. Govrin-Yehudain J, Moscona AR, Calderon N. and Hir-
showitz B: Treatment of hemangiomas by sclerosing agents;
an experimental and clinical study. Ann Past Surg 18:465
469. 1987
36. Furst CJ, Lundell M, Holm LE: Radiation therapy of he-
mangiomas, 1909-1959. Acta Oncol 26:33-36, 1987.
37. Mulliken JB: Treatment of hemangiomas. In Mulliken JB,
Young AE (Editors). Vascular Birthmarks: Hemangiomas and
Malformations. WB Saunders, Philadelphia, pp 77—103,
1988.
38. Rush BF: Treatment of giant cutaneous hemangioma by in-
traarterial injection of nitrogen mustard. Ann Surg 164:921 —
923, 1966.
39. Hurvitz CH, Alkalay AL, Sloninsky L, et aL: Cyclophos-
phamide therapy in life threatening vascular tumors. J Pedi-
atr 109:360-363, 1986.
40. Zwifach B, Shorr E, Black MM: The influence of the adre-
nal cortex on behaviour of terminal vascular bed. Ann NY
Acad Sci 56:666, 1953.
41. Zarem HA, Edgerton MT; Induced resolution of cavernous
hemangiomas following prednisone therapy. J Plast Recon-
struct Surg 39:76—83, 1967.
42. Post NC, Esterly NB: Successful treatment of juvenile
hemangioma with prednisone. J Pediatr 72:351—357,
1968.
43. Hurwitz S: Vascular disorders of infancy and childhood. In
Clinical Pediatric Dermatology. WB Saunders, Philadelphia,
pp 190-196, 1981.
44. Sloan GM, Reinisch JF, Nichter LS, el al.: Intralcsional
corticosteroid therapy for infantile hemangiomas. Plast Re-
constr Surg 83:459-466, 1989.
45. Cogen MS, Elsas FJ: Eyelid depigmentation following corti-
costeroid injection for infantile adnexal hemangioma. J Pe-
diatr Ophthalmol Strabismus 26:35—38, 1989.
46. Vazquez-Boiet R. Reyes BA, Vasquez-Botet M; Scleroder-
miform linear atrophy after the use of intralcsional steroids
for periorbital hemangioma: a review of complications.
J Pediatr Ophthalmol Strabismus 26:124—127, 1989.
47. Olcott C, Newton TH, Stoney RJ, Ehrenfeld WK: Intrartc-
rial embolization in the management of arteriovenous mal-
formations. Surgery 79:3-12. 1976.
48. Schrudde J, Petrovici V; Surgical treatment of giant heman-
gioma of the facial region after arterial embolization. Plast
Rcconstr Suig 68:878-889, 1981.
49 Burrow PE, Lasjaunias PL, Ter Brugge KG, Flodmark O:
Urgent and emergent embolization of lesions of the head and
neck in children: Indications and results. Pediatrics 80:386-
394, 1987.
50. Pcrsky MS: Congenital vascular lesion of the head and neck.
Laryngoscope 96:1002—1015, 1986.
51 Mulliken JR, Murray JE, Castaneda AR, Kaban LB;
Management of a vascular malformation of the face using
total circulatory arrest. Suig Gynecol Obstel 146:168—172,
1978.
52. Brauner GJ, Schliftman A; Laser surgery for children.
J Dermatol Suig Oncol 13:178-186, 1987
53. Гап ОГ, Gilchresi BA: Laser therapy for selected cutaneous
vascular lesions in the pediatric population: a review. Pedi-
atrics 82:652-662, 1988.
54. Wheeland RG, Walker NPJ: Lasers 25 years later. Int
J Dermatol 25:209-216, 1986.
55. Kasabach HH, Merritt KK: Haemangioma with extensive
purpura. Am J Dis Child 59:1063-1070, 1940.
166 ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ
56. lairsen ЕС, Zinkham WII, Eggleston JC, Zilelli BL, Kasa-
bach-Merritt Syndrome: Therapeutic considerations. Pediat-
rics 79:971-980, 1987.
57. El-Dcssouky M, Azmy AE, Raine PAM, Young DG: Kasa-
bach-Merritt syndrome. J Pediatr Surg 23:109 111, 1988.
58. Cohen BA: Hemangiomas in infancy and childhood Pediatr
Ann 16:17-26, 1987
59. Messaritakis J, Anagnostakis D, Fcingold M Benign neona-
tal hemangiomatosis. Am J Dis Child 140:447-448, 1986.
60. Golitz LE, KudiholT J, O’Meara OP: Diffuse neonatal he-
mangiomatosis. Pediatr Dermatol 3:145—152, 1986.
61. MscPherson Rl, 1 etts RM: Skeletal diseases associated with
angiomatosis. J Can Assoc Radiol 29:90—100, 1978.
62. Klippel M, Trenaunay P: Du naevus variqueux osteohyper-
trophique. Arch Gen Med (Paris) 185:641-672, 1900
63 Parkes-Weber F: Angioma formation in connection with
hypertrophy of limbs and hemihypertrophy. Br J Dermatol
19:231 235, 1907.
64. Slringel G, Daslous J: KlippcLTrcnaunay syndrome and
other cases of lower limb hupertrophy Pediatric surgical
implications. J Pediatr Surg 22:645 650, 1987.
65. McCullough CJ, Kenwright J: The prognosis in congenital
lower limb hypertrophy. Acta Ortliop Scand 50:307-313,
1979.
66. Allen PW, Enzinger FM: Hemangioma oi skeletal muscle.
Cancer 29:8-22, 1972.
67. Cohen AJ, Youkey JR, Clagett CP: Intramuscular heman-
gioma. JAMA 249.2680- 2682, 1983.
68. Agamanolis DP, Dasu S, Krill CF: Tumors of skeletal mus-
cle. Hum Pathol 17:778 795, 1986.
69. Mills SE, Cooper PH, Fcchner RE: Lobular capillary he
mangioma: lhe underlying lesion of pyogenic granuloma.
Am J Suig Pathol 4:471-480, 1980.
70. Dehner I P: Skin and supportive adnexae. /л Dehner LP
(Editor). Pediatric Surgical Pathology. Williams and Wilkins,
Baltimore, pp 1-103, 1987.
71. Levine C: Primary disorder of the lymphatic vessels. A uni-
fied concept. J Pediatr Surg 24:233-240, 1989
72. Kennedy I L: Cystic hygroma-lymphangioma. A rare and
still unclear entity. Laryngoscope 99:1-10. 1989.
73- Mulliken JB: Vascular malformations of tlic head and neck.
In Mulliken JB, Young AE (Editors). Vascular Birthmarks.
WB Saunders, Philadelphia, pp 301—342, 1988.
74. Ninh TN. Ninh TX: Cystic hygroma in children: Report of
126 cases. J Pediatr Surg 9:191 -195, 1974.
75. Fonkalsrud EW: Malformations of the lymphatic system and
hemangioma, /л Ashcraft KW Holder TM (Editors). Pedi-
atric Surgery. WB Saunders, Philadelphia, pp 1042—1061,
1980.
76 Lewis JM, Wald ER Lymphedema praccox J Pediatr
104:641-648, 1984.
77. Savage RC: The surgical management of lymphedema. Surg
Gynecol Obstet 160:283-290, 1985.
78. Ablan CJ, l.illooy FN, Frecark RJ: Postoperative chylous as-
cites: diagnosis and treatment. Arch Surg 125:270-273, 1990.
79. Foldi M: Anatomical and physiological basis for physical
therapy of lymphedema. Experienlia (Suppl ) 33:15 25,
1978
80. Sabin FR: On the origin of the lymphatic, system from the
veins, and the development of the lymph hearts and thoracic
duct in the pig. Am J Anat 1:367—389, 1902.
81. Goctsch E: Hygroma Colli Cysticum and Hygroma Axil-
lare; Pathological and clinical study and report of 12 cases.
Arch Surg 36:394-479, 1938.
82. Lewis FT: The development of the lymphatic system in rab-
bits. Am J Anat 5:95-116, 1905.
83. Huntington GS, McClure CFW: The anatomy and develop-
ment of the jugular sac in the domestic cat Am J Anat
10:177-183. 1910
84. Witte MH. Witte CL: Lymphangiogenesis and lymphologic
syndromes. Lymphology 19:21—28, 1986.
85. Williams HB: Hemangiomas and lymphangiomas. Adv
Suig 15:317-349, 1981.
86. Sial S, Hamilton S. Spira M: Hemangiomas, lymphangi
omas and vascular malformations of the head and neck.
Otolaryngol Clin North Am 19:769—797, 1986.
87. Browse NL, Whimster I, Stewart G et al.. Surgical man-
agement of lymphangioma circumscriptum. Br J Surg
73:585—588, 1986
88. Elicz.ri D, Sklar JA: Lymphangioma Circumscriptum: re-
view and evaluation of Carbon Dioxide l«r vaporization.
Dermatol Surg Oncol 14:357—364, 1988.
89. Grabb WC. Dingman RO, O'Neal RM, Dempsey I’D; Fa-
cial hamartomas in children: Neurofibroma, lymphangioma
and hemangioma. Plast Rcconstr Suig. 66:509-527, 1980.
90. Broomhead IW: Cystic hydroma of the neck. Br J Plast
Surg 17:225-231, 1964.
91. Wi'son ME, Parker PL, Chavis RM: Conservative ma-
nagement of childhood orbital lymphangioma Ophthalmo-
logy 96:484 490, 1989.
92. White B, Adkins WY: The use of carbon dioxide laser in
hand and neck lymphangioma. lasers Surg Med 6:293—
295, 1986.
93. Kennerdell JS, Maroon JC, Garrity JA, Abla AA: Surgi-
cal management of orbital lymphangioma with the carbon
dioxide laser. AM J Ophthalmol 102:308-314, 1986.
94. Bill Al IJ, Sumner DS: A unified concept of lymphangio-
ma and cystic hygroma. Surg Gvnecol Obstet 120:79 86,
1965.
95. Sheth S, Nussbaum AR, Hutchins GM, Sanders RC:
Cystic hygromas in children: Sonographic pathologic corre-
lation. Radiology 162:821-824, 1987.
96. Siegel MJ, Glazer HS, St. Amour IE, Rosenthal DD:
I ymphangiomas in children: MR imaging. Radiology
170:467-470, 1989.
97. Osborne ТЕ, Levin LS. lilghman DM Haller JA: Surgi
cal correction of mandibulofacial deformities secondary to
large cervical cystic hygromas. Ora) Maxillofac Surg
45:1015 1021, 1987.
98. Tanigawa N, Shimomatsuya T, Takahashi K, et al.:
Treatment of cystic hygroma with the use of bleomycin fat
emulsion. Cancer 60:741-749, 1987.
99. Tanaka K, Inomata Y, Ltsonomiya H, et al.: Sclerosing
therapy with bleomycin emulsion for lymphangioma in
children. Pediatr Surg Int 5:270-273, 1990.
100. Ogita S, Tsuto T, Tokiwa K, Takahashi T: lutracystic
injection of OK-432: a new sclerosing therapy for cystic
hygroma in children. Br J Surg 74:690-691, 1987.
101. Pijpers L, Reuss A, Stewart PA, et al.: Fetal cystic hygro-
ma: Prenatal diagnosis and management. Obstet Gynecol
72:223-224, 1988.
102. Cohen MM, Schwartz S, Schwartz MF, et al.: Antenatal
detection of cystic hygroma. Obstet Gynecol Surv
(Suppl.) 44:481-490, 1989.
103. Roisman I, Manny J, Fields S, Shiloni E: Intraabdominal
lymphangioma. Br J Surg 76:485- 489, 1989.
104. Blumhagen JD, Wood BJ, Rorenbaum DM: Sonographic
evaluation of abdominal lymphangiomas in children. J Ul-
trasound Med 6:487-495, 1987
105. Bolton RP. Cotter KL, Losowsh MS: Impaired neutrophil
function in intestinal lymphangiectasia. J Clin Pathol
39:876 880, 1986.
106. Gallo-Van Ess DM, Slrasburger VC, Turetsky RA: Intes-
tinal lymphangiectasia in an adolescent. J Adolesc Health
Care 7:259-264, 1986.
107. Asakura 11, Miura S. Morishita T, et al.: Fndoscopic
and histopathological study on primary and secondary intes-
tinal lymphangiectasia. Dig Dis Set 26:312—320, 1981
108. Mine К, MaLsubayashi S, Nakai Y, Nakagawd T: Intesti-
nal lymphangiectasia markedly improved with anti plasmin
therapy. Gastroenterol 96:1596—1599, 1989.
109. Gardner TW, Domm AC, Brock CE, Pruitt AW: Conge-
nital pulmonary lymphangiectasis. Clin Pediatr 22:75-78,
1983.
110. Noonan JA, Walters LR, Reeves JT: Congenital pulmo-
nary lymphangiectasis. Am J Dis Child 120:314-319,
1970.
ill. Yiu WL. Snow J, Smith WL, Franken EA: Ijocalized pul-
monary lymphangiectasia» AJR 145:269-270, 1985»
112. Kurczynski E. Horwitz SJ: Response of lymphangiectasis to
radiotherapy. Cancer 48:255—256, 1981.
113. Linger SW, Chandler JG: Chylous ascites tn infants and
children. Surgery 93:455—461, 1983.
114. Dillard RP, Stewart AG: Total parenteral nutrition in the
management of traumatic chylous ascites in infancy. Clin
Pediatr 24:290-292, 1985.
ГЕМАНГИОМЫ И ЛИМФАНГИОМЫ 167
115. Ablan CJ, Littooy FN, Frecark RJ: Postoperative chylous
ascites: diagnosis and treatment. Arch Surg 125:270-273,
1990.
116. Stringel G, Mercer S, Bass J: Surgical management of
persistent postoperative chylothorax in children. Can J Surg
27:543-546, 1984.
117. Jalili F: Medium chain triglycerides and total parenteral nu-
trition in the management of infants with congenita! chy-
lothorax. South Med J 80:1290 1293, 1987.
118. Jayabose S, Kogan S, Berezin S, ct al.: Combined occur-
rence of chylopcritoncum and chylothorax after surgery and
chemotherapy for Wilms’ tumor Cancer 64:1790—1795,
1989.
119. Teba L, Dedhia HV, Bowcrn R, Alexander JC: Chy-
lothorax review. Crit Care Med 13:49-52, 1985.
120. Smeltzer DM, Stickler GB, Schiiger M: Primary
lymphedema in children and adolescents: a follow-up
study and review. Pediatrics 76:206—218, 1985.
Глава 66________
НЕЙРОБЛА СТОМА
Нейробластома впервые была описана в 1864 году
Вихровым.1 В 1910 году Гомер Райт (Homer Wright)
назвал rrv опухоль «нейробластома» и привлек внима-
ние к ее происхождению.2 Проблема вызвала большой
интерес, особенно в связи с очень разнообразным
.счснисм нейробластомы, включая возможность ее
созревания в ганглионеврому?
В Соединенных Штатах нейробластома - наиболее
часто встречающаяся опухоль у детей первого года
жизни.4 Ежегодно репетируется 525 новых случаев?
Частота этой опухоли состагляет 27,8 на 1 миллион
детей первых пяти лет жизни. По данным Карлсена
(Carlsen), в Дании частота нейробластомы равняется
от 1 : 12 000 до 1 : 14000 новорожденных/ Эти цифры
совпадают с данными полученными при скрининго-
вом исследовании в Японии, где показатель част< ты
нейробластомы составил от 1 : 15 000 до 1 : 18 749
грудных детей?
Нейробластома всегда была предметом многочис-
ленных и серьезных исследований. До последнего
времени «ффективность химиотерапии. которая спо-
собствовала значительному улучшению результатов
лечения таких злокачественных опухолей у детей, как
опухоль Вильмса и рабдомиосаркома, при нейроблас-
томах вызывала разочарование." Ряд проводившихся
исследований были направлены на выявление факта
ров, определяющих благоприятный и неблагоприят-
ный прогноз, что могло бы соответственно позволить
проводить более интен< ивную терапию у детей с не-
благоприятным прогнозом и свести к минимуму лече-
ние у пациентов с хорошим прогнозом. Исследования
молекулярной и генетической биологии этой опухоли
помогли выявить группы пациентов с хорошим,
средним (промеж; точным; и плохим прогнозом.
Биология. Эмбриология Нейробллсг возникает из
нервного гребня и мигрирует, чтобы образовать авто-
номную нервную систему. Миграция нейробластов
идет по дгум путям: вместе с ра «игающимися нерва-
ми, что приводит к образованию симпатических
сплегений, и в надпочечник (рис. 66-1).’ Между опу-
холями, возникающими из этих двух компонентов,
имеются существенные различия, которые определяют
iiO'ixQU хирурга к лечению. Нейробласты развиваются
в ганглиозные клетки. Эго находит отражение и в
клиническом созревании неьроСъ.ас.омы (рис. 66-2).
Интересен тот факт, что созревание может происхо-
дить и в метастазах в лимфоузлы.
«Нсйроблзстомы in situ» — узелки нейробластной
ткани - обнаружены при посмертном исследовании у
рудных детей (рис. 66-3).11-12 Частота обнаружения
подобных узелков составляет 1 на 259 посмертных ис-
следований, что в 40 раз превышает показатель час-
тоты клинического обнаружения нейробластомы.
По-видимому, многие из этих потенциальных «остат-
ков» разрушаются под воздействием иммунных меха-
низмов пациента. Дальнейшие исследования п 1каза-
ли наличие агрегатов нейробластоматозно-подобных
клеток в надпочечнике в процессе нормального его
развития.13-14 Эти узелки представляют собой смесь
xpi мафичных клеток и нейробластов.Ядра клетки
нейробластомы больше по размерам и может быть
отдифференцировано от остаточного нейробласта.14
Согласно теории «двух ударов», предполагается, что
для злокачественного перерождения покоящейся
«нейробласгомной клетки» необходимо воздействие
двух факторов.”’
Патология. Нейробластома может возникать в
симпатической нервной ткани на протяжении от го-
ловного мозга до таза. Распределение нейробластом
по локализации, представленное в одной из работ в
1989 году, отражено В таблице 66-1.” Опухоли часто
Габличс 66-1 Первични кжализишя нейробластомы
по возрастам
Локализации Возраст пациентов
До гола Старше года
Шея 3 (5.2ЯБ) 4 (3,0%)
Грудная клетка Живот 20 (33,0%) 23(15,8%)
Надпочечник 22 (.36,7%) 81 (55.0%)
Вне надпочечника II (18,3%) 29(19.9%)
Таз 3 (5.2%) 7 (4,8%)
Не иэпестна 1 (1,6%) 2 (1,5%)
Всего бо 146
168
НЕЙРОБЛАСТОМА 169
ftc. 66-1. А, Схема симпатическом нервной системы у детей: симпатическая боковая цепь, мозговое вещество надпочечников
и ретроперитонеальные параганглии
В. Схема первичной локализации нейробластом
Ле. 66-2. Развитие примитивной симпатической нервной сис-
темы. Примитивные симпатические клетки развиваются и фсохро
мопиты или хромафиниые клетки мозгового вещества надпочеч-
ников (слева) и в клетки симпатических ганглиев (справа). При-
митивная симпатическая клетка имеет небольшое количество
протоплазмы, содержащей рассеянные рибосомы, небольшое чис-
ло полирибосом и иногда митохондрии.
Дифференциация в феохромониты характеризуется постепен-
ным появлением хромафииных [райул. Для зрелых клеток сим-
патических ганглиев характерно развитие исврнтиых отростков,
содержащих микрокаиалылы, микроиити, плотное ядро нейросек-
реторных гранул и небольшие светлые (синаптического типа) пу-
зырьки.
170 НЕЙРОБЛАСТОМА
Рис. 66-3. Неироблачомй надпочечника.
Л. Нейробластома in situ с интенсивной кистозной дегенера-
цией (х5).
В, Нейробластома in situ со скоплениями и тяжами нейроблас-
томных клетаж, распространяющихся в мозговое вещество и ин-
фильтрирующих кору (х75).
имеют большие размеры, лилово-красный цвет и
дольчатость. Будучи не >релыми, они обычно мягкие
по консистенции и хрупкие. Существенная разница
отмечается между опухолями, возникающими в над-
почечнике, и теми, что развиваются в парааорталг
ной и паракавальной зонах и имеют тенденцию к
инфильтративному и беспорядочному росту. После
химио- или лучевой терапии, а также в результате
спонтанного развития, опухоль может созревать в
ганглионейробластому или ганглионеврому, стано-
вясь при этом более фиброзной и плотной, кроме
того в ней появляются казьцификаты Часто наблю-
даются кровоизлияния, некроз и обр„ юванис кист
При микроскопичес ком исс гедовании выявляются
неболыни) округ 1ыс клетки темного цвета. В зависи-
мости от степени зрелости клеток опухоль определя-
ется как нейробластома, ганглионейробластома или
доброкачественная ганглионеврома (рис. 66-4, 5, 6).в
Электронная микроскопия оказывает большую по-
мощь в дифференцировании нейробластом or других
опухолей, состоящих из небольших круглых клеток.1’
Нейробластомы подразделяются по степени зрело-
сти. Shimada пытался классифицировать онколи на
основе возраста, содержания < громы (богатые стромой
и бедные стромой) и целлюлярности (т. е. индекса
митотического кариорексиса ИМ К) По классифи-
кации Shimada, к благоприятному гистологическом)
типу относятся опухоли, богатые стромой, хорошо
дифференцированные и смешанные, а также подвид
обедненных стромой. К неблагоприятным вариантам
относятся боигые стромой узловатые а также труп
пы бедных стромой опухолей, которые включают не-
дифференцированные варианты с повышенным
ИМК (рис. 66-7).21-22
Ьиохи чические аспекты. Около 92% нейробластом
биохимически активны. Они секретируют ванилил-
миндальную кислоту (ВМК) или гомованилиновую
кислоту (ГВК) или другие катехоламиновые метабо-
литы.23-24 Пути метаболизма показаны на рисунке
66-8,” а нормальные его показатели — в таблице 66-2.”
ГВК представляет собой продукты расщепления допа-
мина с небольшим количеством ВМК. Соответствен-
но, более ди(|х[>еренцированные опухоли продуциру-
ют норадреналин, который способствует повышению
уровня ВМК. Таким образом, соотношение
ВМК Г ВК является прогностическим критерием, и
если этот показатель превышает 1, то прогноз благо-
приятный. Уровень допамина плазмы повышен, по
сравнению с нормой (ог 0,9 до 5,3 мг/мл). У 10%
пациентов с нейробластомами опухали не секретиру-
ют катехоламин, но могут секретировать ацетилхо-
лин Опухоли, продуцирующие ацетилхолин, имеют
тенденцию к более злокачественному течению.23
К другим маркерам, повышающимся при нейроблас-
томах, относятся нейрон-спеиифииеская енолаза
Тдблииа 66-2. Нормальная экекрецчя с мочой катехоламинов
Возраст в голах вмк* гвк-
<0.5 12 16
0,5 10 14,5
1.0 8 14
1.5 6 11.5
2.0 4 10
>2.0 3.5 4
* Взнилилминдальная кислота. ** Грмопанилшювая кислота.
НЕЙРОБЛАСТОМА 171
Ле. 66-4 Нейробластома Бессосудистая опухоль с примитивным
строением (х250).
Рис. 66-5. Сложная ганглионейро-
бластома, содержащая нейробласты
в сочетании с созревающими гангли-
озными клетками (х250).
172 НЕЙРОБЛАСТОМА
Ряс. 66-6. Гаш лионец юма, продол-
жающееся созревание. В одной опу-
холи MOiyT ЬЫ|Ь РВХ1ИЧННС по виду
участки (х250)
Богатая стромой опухоль
Узелки’
Отсутствуют. Имеются.
Благоприятная, Неблагоприятная,
выживаемость >95% выживаемость 18%
Бедная стромой опухоль.
Возраст
Ряс. 66-7. Классификация нейробластоме t
по Shimada
<18 мес.
ИМК
>5 лет
Неблагоприятная,
выживаемость 0%
<200
Благоприятная,
выживаемость
82%
>200
Неблагоприятная,
выживаемость
9%
Да
ИМК
18 мес. -5 лет
дифференцированная?
Нет
Неблагоприятная,
выживаемость 4%
<100 >100
Благоприятная, Неблагоприятная,
выживаемость выживаемость
84% 0%
НЕЙРОБЛАСТОМА 173
Тирозин -» Ди гидроксифенилаланин
(ДОФА)
I 1
-» 3 метокситирозин
3 метокси- Дигидроксифенилэтиленамин -> Норадреналин
тирозин (Допамин) >
J. 1 1
ftc. бб-Л Схема катехоламннового метаболизма.
Ванилпи- 3 метокситирамин
Ванил-
,ксусная
кислота
(ВЛ К)
Гомованилиновая
(ГВК)
Норметанефрин
1
Ванилил-
миндальная
кислота
(ВМК)
(НСЕ), сывороточный ферри.ич и ганглиозиды.
Активность тактатдегитрогенач (ЛДП также повы-
шается при диссеминированных вариантах опухоли.
Молекулярная биология. Современные исследова-
ния проблемы нейробластом выявили в 80% наблюде-
ний генетические аномалии, наиболее часто — делении
на коротком плече хромосомы 1 (1 р).м Амплифика-
ция п-тус онкогена возникает на хромосоме 2, и эго
плохой прогностический признак (рис. 66-9).” Нали-
чие п-тус амплификации отмечается в локализованных
опухолях, но во всех других отношениях это благо-
приятная группа Некоторые исследователи отмети-
ли, что прорастание опухали в окружающие органы
и ткани более часто наблюдалось у пациентов с п-тус
амплификацией.”
Рис. 66-9 Гены, имеющие отношение к человеческой нейро-
бластоме. Потеря генетического материала хромосомы I и ам-
плификация генов хромосомы 2 играют роль во многих случаях
нейробластом.
Соотношение ДНК в опухоли с ДНК в нормаль-
ных клетках (ДНК-индекс) также имеет прогности-
ческое значение В отличие от ситуации у взрослых,
грудные дети с индексом I (означающим нормальную
плоидность) имеют худший прогноз, чем пациенты с
гицерплоидностысw Плоидность является наиболее
важным фактором в оценке прогноза у детей в возра-
сте до двух лет. Амплификация п-тус наиболее часто
отмечается при опухолях с диплоидными линиями.”
биологически благоприятные нейробластомы не
.ipoipec-ируют ь неблагоприятны- путем генной амп-
лификации или генетических изменений. N-myc
постоянен в различных локусах опухоли и остается
постоянным, несмотря на проводимую терапию.1'
Содержание ДНК также остается постоянным при
прогрессировании болезни и лечении.32
Илсмупп ’/ккя. Ранние работы демонстрировали ан-
титела у выживших пациентов с антителами у матерей
и близких родственников.31 Опыг с моноклональными
антителами оказывает некоторую помощь в диагнос-
тике."
Стаднровянне. Стадироваиие ибо леван.гя произ-
водится для того, чтобы определить прогноз, выра-
ботать объективные критерии для выбора лечебной
тактики и для возможности сравнения результатов
клинических исследований. Стадирование может
быть клиническим (пооперационным), хирургичес-
ким (во время операции) и послеоперационным (по-
стрезекционным. морфологическим). Существуют
две основные системы с.адирования — Эванса и Пе-
диатрической Онкологической Группы (POG —
Pediatric Oncology Group) (табл. 66-3 и 66-4).”'33
Регионарные лимфоузлы в POG-системе рассматри-
ваются, как находящиеся в одной с опухолью полости
но не вовлекающиеся в опухолевый процесс контакт-
ным способом. Согласно системе Эванса, тазовые
опухали, которые часто расположены по средней ли-
нии, относятся к I стадии если они полностью уда-
ляются; стадия II ставится тем больным, у которых
остастая большая или микроскопически определяе-
мая опухоль, а также при наличии поражения регио-
нальных лимфоузлов на ипсилатеральном стороне; и
сталия III характеризуется двусторонним поражением
или двусторонними метастазами в лимфоу uiu.
В POG-системе на основании возраста, стадии, на-
174 НЕЙРОБЛАСТОМА
Таблица 66-3. Стадирование нейробластом по Эвяису
Стадия 1
Опухоль ограничена органом, из которого она исходит (пол-
ностью иссекается).
Стадия И
Опухоль выходит за пределы органа, из которого она исхо-
дит, но не пересекает среднюю линию; могут быть поражены
региональные лимфоузлы.
Стадия Ш
Опухоль переходит за среднюю линию, прорастая в ткани на
противоположной стороне (необходимо исключить нависа-
ние опухоли); вовлечены контралатеральные лимфоузлы.
Стадия /к
Отдаленные метастазы (в кости скелета, другие органы,
и MMiK-ife ткани, и отдаленные лимфоудлы).
Стадия IV-S
Отдаленное распространение опухоли ограничено печенью,
подкожными тканями и костным мозгом, но без вовлечения
кортикального слоя кости.
личин или отсутствия вовлечения лимфоузлов выделе-
ны три группы риска: низкий риск (стадии А и В во
всех возрастах и стадия С у детей первого года жизни);
средний риск (стадия D у детей до года и стадия С у
детей старше года) и высокий риск (стадия D у детей
старше года). Существенные различия между этими
двумя системами заключаются в использовании Эван-
сом признака распространения опухоли за среднюю
линию, а в системе POG — вовлечения «региональ-
ных» лимфоузлов, что позволяет выделить группы с
плохим прогнозом.
На основании этих двух классификаций и с учетом
разработок других международных групп была создана
международная система стад предания нейроблас-
том — INSS (International "Neuroblastoma Staging
System) (табл. 66-5). Выработаны диагностические
критерии и критерии, позволяющие судить о реакции
на лечение.” В классификацию включены данные
биопсии лимфоузлов.
Диагностика. В таблице 66-6 представлен перечень
необходимых минимальных методов обследования
при нейробластоме
Таблица 66-4. Стадирование нейробластом ио данным
педиатрической онкологической группы (POG)
Стадия А
По «нам резекция первичной опухоли с или без микроскопи-
ческих резидуальных остатков. Вну|рнполоетные лимфоузлы
не спаяны с удаляемой первичной опухолью (узлы, спаян-
ные с опухолью или включенные в опухоль, могут иметь
опухолевые клетки, но таких больных тем не менее не сле-
дует относить к стадия С). Гистологически в узлах опухоли
нет. Если первичная опухоль расположена в животе или
в полости таза, то в печени гистологически опухоль не опре-
деляется.
Стадия В
Большая опухоль, которую невозможно удалить. Лимфоуз-
лы и печень такие же, как в стадии Л.
Стадия С
Полная или неполная резекция первичной опухоли, внугрн-
полостныс лимфоузлы, не спаянные с первичной опу-
холью, гистологически поражены опухолью. Печень как в
стадии Л.
Стадия D(S) = IV-S по Эвансу
Соответствует стадиям 1 и II по Эвансу, за исключением
метастазов опухоли в печень, костный мозг и кожу.
Таблица 66-5. Стадирование нейробластом по INSS
(International Neuroblastoma Staging System)
Стадия /
Локализованная опухоль, ограниченная зоной происхожде-
ния; полностью иссекается с оставлением (или без оставле-
ния) микроскопически выявляемой опухоли; определяемые
ипси- и контралатеральные лимфоузлы микроскопически не
поражены.
Стадия 2А
Односторонняя опухоль, иссеченная не полностью; п оп
ределяемых ипси- и контралатеральных узлах признаков опу-
холи микроскопически нет.
Стадия 2В
Односторонняя опухоль, иссеченная полностью или нс пол-
ностью; ипсилатеральные лимфоузлы поражены; контра-
латеральные лимфоузлы микроскопически без признаков
опухоли.
Стадия 3
Опухоль ин фильтрат и вно прорастает за среднюю линию
с вовлечением (или без вовлечения) региональных лимфо-
узлов; или односторонняя опухоль с вовлечением контрала-
теральных региональных лимфоузлов; или опухоль, распо-
ложенная по средней линии, с двусторонним вовлечением
региональных лимфоузлов.
Стадия 4
Диссеминацин опухоли в отдаленные лимфоузлы, кости,
костный мозг, печень и/илн другие органы.
Стадия 4S
Локализованная первичная опухоль (как в стадиях 1 или 2А)
с дисссминацией, ограниченной печенью, кожей или кост-
ным мозгом
Нейробластома может проявляться очень разное®
разными симптомами, часто скрытыми. Их характер
обычно определяется локализацией опухоли. Более,
чем у 50% больных, к моменту диагностики уже име-
ются метастазы. Такие пациенты выглядят больны-
ми. У них, как правило, отмечается задержка физи-
ческого развития, отсутствие прибавки (или даже
потеря) веса и анемия. В отличие от больных с
нейробластомой пациенты с опухолью Вильмса обычно
выглядят коровыми. У некоторых детей стмечаются
боли в суставах или костях, что вызывает подозрение
на ювенильный артрит. При прорастании опухоли
в спинной мозг первыми симптомами могут быть
неврологические. Существуют сообщения о врожден-
ной нейробластоме, сочетавшейся с фетлльным ги-
дантоин-алкого..ьным синдромом.56
Опухоли шеи обычно появляются в виде припух-
лости, которую часто принимают за увеличенный
лимфоузел. Первичная опухоль средостения иногда
Таблица 66-6. Мнннм. 1ьиое обе.я. оваиие для клинического
стадиривання нейрьиластим
Анамнез, осмотр и физикальное обследование
Лабораторные анализы
Полный анализ крови, включая тромбоциты
Функциональное исследование печени и почек
Выделение с мочой катехоламинов
Рентгенологические методы
Рентгенограмма грудной клетки
Обследование всего скелета, включая орбиты
Сканирование костей
КТ живота и таза (а также шеи и грудной клетки, если
первичная опухоль располагается в этих областях)
Аспирация костного мозга + биопсия
НЕЙРОБЛАСТОМА 175
растет вверх, «выходя» через верхнюю апертуру груд-
ной клетки. При шейной локализации опухоли мо-
их.. быть произведена биопсия.
Опухоли грудной клетки чаше всего выявляются
случайно на обычных ренпенограммах, сделанных по
иному поводу При высокой торакальной локализа-
ции опухоли может наблюдаться синдром Горнера.
Опухоли брюшной полости подразделяются на пер-
вично адренальные, парааортальные. паракавальные
(расположенные выше или ниже почечных сосудов)
и газовые. Наиболее частое проявление - наличие
опухолевидного образования в животе (54% всех слу-
чаев), как правило, очень больших размеров, причем
опухоль чаще всего обнаруживается родителями ре-
бенка во время его купания.3’
Опухоли там могут проявляться симптомами об-
струкции уретры или прямой кишки. Эти опухоли
располагаются между подвздошными сосудами или
инфильтративно растут вокруг подвздошной артерии
и вены, вызывая отек нижних конечностей.
При нейробластоме, кроме того, наблюдаются два
специфических синдрома. Во-первых, синдром миок-
лоиус-опсоклонус с полимиоклонией, мозжечковой
атаксией, нарушением походки и опсоклонусом. Бо-
лес, чем у 50% пакт нтов с этим синдромом, опухоль
локализуется в грудной клетке 17 Второй синдром вы-
ражается в профузной водянистой диарее, связанной
с тем, что опухоль секретирует вазоактивный интес-
тинальный пептид (ВИП).38
Метастазы нейробластомы могут проявиться болями
в костях, проптозом глазницы (рис. 66-10) или гене-
рализованными расстройствами, симулирующими
гриппоподобныи синдром. Наиболее часто метастазы
возникают в парааортальных лимфоузлах в животе или
Рис. 66-10. На к гронатгой резопакской томограмме, пршге-
денной yeptj орбиты, виден метастаз в правую верхнелатераль-
ную орбитальную стенку (стрелки).
в грудной клетке У испеченных больных метастазы в
легочную паренхиму и головной мол наблюдаются
редко. Костные метастазы локализуются в метафизе
длинных трубчатых костей и в черепе. Нейробластома
IV-S стадии у грудных детей может проявляться
значительным увеличением печени или поражением
подкожных тканей в виде так называемой . черничной
булочки» (см. табл. 66-3).
Данные осмотра. При локализации на шее нейро-
бластома представляет собой плотное, часто соли-
тарное образование, которое порой трудно отдиффе-
ренцировать от увеличенных лимфоузлов. Может
отмечаться син тром Горнера.
У пациентов с торакальной локализацией опухоли
чаше присутствуют не легочные симптомы, а невро-
логические. Данные осмотра, которые позволяли бы
заподозрить опухоль, минимальны.
Часто очень невелики различия между проявлени-
ем нейробластомы живота и других абодоминальных
(пальпирующихся в животе) опухолей, таких как
опухоль Вильмса или рабдомиосаркома. Нейроблас-
тома, как правило, плотная наощупь и слегка болез-
ненна, особенно если в ней имеются кровоизлияния.
Обычно она, в отличие от опухоли Вильмса, имеет
неправильную форму, неровную поверхность и бопсс
часто распространяется за среднюю линию. Тазовые
опухоли могут быть пропальпиоованы преимуще-
ственно через живот, но иногда их можно опредс гиП ь
тс тько рекгально.
При метастазах нейробластомы часто отмечается
«черный глаз» или поражение глазницы. Легкая,
|рудно уловимая неврологическая симптоматика мо-
жет быть связана со сдавлением спинного мозга.
Мозжечковые симптомы обусловлены синдромом
миоклонус-опсоклонус. Метастазы в кости проягмя-
югся костными болями, которые обычно вызывают
поде зрение на ревматоидный процесс.
Лабораторное обследование. В качестве лаборатор-
ного «минимума» при подозрении на нейробластому
рекомендуется проводить клинический анализ крови,
определение функции печени и почек, а также выде-
ления с мочой катехоламинов (см. табл. 66-2).17
Определенную ценное, ь может иметь анализ мо"и на
дигидроксифенилаланин (ДОФА) и метанефрин Ре-
комендуется также исследовать креатинин, мочевую
кислоту магний, кальции, ЛДГ. билирубин, транса-
миназу. Специальные исследования заключаются в
определении уровня Gd2 моноклональных антител,
нейрон-специфической енолазы сыворотки и сыво-
роточного ферритина. Уровень нейрон-спепифичес-
кой енолазы повышен у 96% больных с метастазами.35
Уровень катехоламина может быть использован как
маркер после проведения лечения. Доброкачествен-
ные ганглионевромы могут секретировать катехола-
мины.
Радиологические методы исследования. Диагнос-
тическое радиологическое обследование должно
включать рентгенограммы грудной клетки, скелета,
глазниц, сканирование костей, компьютерную то-
мографию (КТ) живота, таза, шеи или грудной кле.ки,
если первичная опухоль локализуется водной из пере-
численных областей. Ультразвуковое исследование
проводится как скрининговый метод перед более
176 НЕЙРОБЛАСТОМА
детальным обследованием с помощью КГ или маг-
нитно-резонансной томографии (МРТ). УЗИ инфор-
мативно также в определении вовлечения в процесс
больших сосудов. У пациентов с неврологической
симптоматикой показана КТ или МРТ с введением
контрастного вещества (миелография). Наиболее
точно костные метастазы выявляются с помощью
сканирования костей.” На КТ и МРТ можно обнару-
жить превертебральнос распространение опухоли или
юкутывание» ею сосудов, что говорит о возможном
распространении опухоли в окружающие органы
и ткани (рис 66-II). У 85% пациентов на КТ выяв-
ляются кальцификаты (рис. 66-12). Можно опре-
делить также увеличенные лимфоузлы и поражение
печени*
Метаиодобензилгуанинин (МИБГ) является дери-
ватом гуанидина, имеющим сходство с нора фенали-
ном, который метится |231 или 1311. МИБГ подсоеди
няется к норадреналину в местах его скопления и
откладывается в клетках нервного гребня. Этот фено-
мен широко используе.ся в Европе, где данный метод
является предпочтительным. МИБГ —сцинтиграфия
выявляет опухоль (аже у детей с нормальным уровнем
катехоламинов и оказывает су шее гвенную помощь в
диагностике метастазов.41
В одной из работ отмечено, что при обследовании
остаточного опухолевого поражения после химиоте-
рапии в 38% случаев бы то расхождение между хирур-
гическим диагнозом и данными КТ и/или МРТ.41
Исследование костного мозга. Во всех случаях по-
становки диагноза нейробластомы абсолютно обяза-
тельно проведение исследования костного мозга.
Аспирацию костного мозга лучше всего производить
из задней подвздошной ости. Поскольку инфи 1ьтра-
тивный рост опухоли может быть незначительным
или, наоборот, очень интенсивным, то необходимо
Рис. 66-11. А, На аксиальном срезе
МРТ видна большая нараепинальная
нейробластома слева с внутренним
кровоизлиянием Аорта приподнята
увеличенными лимфоузлами.
В, Аксиальная МРТ на уровне во-
рог почки ноказывас! отсутствие про-
света почечных артерий (полые стрел-
ки) и «окутывание» левой почечной
вены региональными лимфоузлами
(черная стрелка)
НЕЙРОБЛАСТОМА 177
Рис. 66-12 А. На компьютерной то-
мограмме верхних отделов живота
с контрастным веществом видно час-
тично кальцифицированное образова-
ние в левом верхнем квадранте (стрел-
ки) с аномальной тканью в воротах
печени.
В, Аксиальная МВТ более четко
выявляет окутывание н приподнима-
ние чревной артерии (правая сплош-
ная стрелка) и узлы опухоли в воротах
печени. Левая сплошная стрелка по-
казывает смешенную нижнюю полую
пену. Полая стрелка укатывает на
аорту.
делать несколько заборов аспирата. Некоторые онко-
логи в дополнение к множественным аспиратам вы-
полняют еще и биопсию костного мозга. Доказано,
что определение моноклональных антител информа-
тивно в идентификации нейробластомы костного
мозга.41
Скрининговое обследование. В Японии в течение
ряда лет проводилось скрининговое обследование по-
пуляционных групп грудных детей. Брались анализы
мочи в возрасте 6 месяцев и проводилась хроматогра-
фия для выявления катехоламинов.44 Подобные иссле-
дования проводились также в Канаде (Квебек) у дегей
в возрасте трех и шести месяцев.’1 Согласно данным,
полученным в Японии (Саппоро), благодаря раннему
скрининговому обследованию трудных детей, локаль-
ные формы нейробластомы выивлялись чаше.41
Лечение. Основные принципы. Хирург, который ле-
чит ребенка с нейробластомой, должен действовать
как член единой бригады, в которую кроме него вхо-
дят химиотерапевт, радиолог и морфолог При этом
хирургу необходимо иметь знания по биологии опухо-
ги, а также о роли и потенциальной ценности всех
^шествующих в настоящее время методов лечения,
большое значение имеет возраст ребенка. В частнос-
и, у детей до года жизни опухоли чаще, чем у стар-
ших детей, способны созревать, а потому наличие
микроскопически определяемой резидуальной опухо-
левой ткани гге является опасным. Большинство
опухолей у детей до года жизни обладает благоприят-
ными биологическими свойствами. Грудные дети со
стадиями D-S или EV-S выздоравливают без химио-
терапии. Тотальное удаление нейробластомы, как и
других опухолей, обеспечивает хороший прогноз и
остается основным методом и целью первичного
лечения. Если опухоль удалена нс полностью, то
большое значение имеет реакция ребенка па ал ыонан-
тную терапию.
Химиотерапия. При лечении нейробластом приме-
няется ряд препаратов (табл. 66-7).!) Использование
нескольких лекарств более эффективно, чем ионоте-
рапия. Из последних препаратов надежды вселяют
ifosfamide, carboplatin (CBDCA) и iproplatin (CHIP).
Однако все фармакологические агенты обладают
сниженной активностью в группах высокого риска у
детей старше года с диссеминированной формой опу-
холи.
Комбинация новых препаратов, таких как
ifosfamidc/VP-16/carboplatin, и модификаторов био-
логического ответа (интерлейкин-2, фактор опухоле-
вого некроза и интерфероны), а также дифференци-
178 НЕЙРОБЛАСТОМА
Таблица 66-7. Препараты, применяющиеся дли химиотерапии при нейробластомах
Препарат Вн/в доза Токсические эффекты
Циклофосфамид (ЦФМ) 300-750 Тошнота, рвота, алопеции, у!нс1снис костного мозга, иммуносупрессия, i сморрагическин цистит, азотемия
Мелфалан (L-PAM) 140 Тонн гота, рвота, диарея, язвы слизистых, геморрагический цистит, алопеция, нарушения печеночных энзимов, повышение секреции АДГ
Винкристин (ВКР) 1.5 Локальный тканевой некроз, нейроюкенчность. алопеция
Дзкарбазнн (DTIC) 250 Тошно рвога, угнетение костного мозга
Тениоозил (VM-26) 15 1ош1юта. рпота, алопеция, угнетение костного мозга, аллергические реакции
Эюпозид (VP-I6) 1(10 Тошнсца, рвота, алопеция, аллергические реакции, гипотензия, панцитопения
Адриямицин (АДМ) 35 Локальный тканевой некроз, тошнота, рвота, угнетение костного мозга, при обшей дозе выше 500 мг/м2 — миокардиопатия
Цисплатин (CDDP) 60 Анорексия, тошнота, тяжелая рвота, нефротоксичность, потеря слуха, панцитопения, гипокальциемия, гипомагнезиемия
Pcptichemio (РТС) 1 1,5 мг/кг/сут Лейкопения, тромбоцитопения, алопеция, флебосклсроз
рованных препаратов, например 13 cisretinoic acid
и дефероксамин, и моноклональных антител против
клеток нейробластомы (анги-Сс12) в настоящее время
находи 1ся в стадии изучения 47 Различные варианты
химиотерапии с использованием интенсивной индук-
ции и согласование терапии с биологической актив-
ностью также пока сше исследуются.
Хирургическое лечение. Хирургические вмешатель-
ства могут быть диагностическими, лечебными и пал-
лиативными. Дооперационная тщательная оценка
чрезвычайно важна, поскольку помогает хирургу
принимать наиболее рациональные решения во время
операции, в частности— определять доступ и объем
резекции. Во время операции больной должен бьиь
под постоянным тщательным мониторным контро-
лем, включая допплеровскую пульсоксимстрию и не-
посредственно внутриартериальное определение газов
крови и кровяного давления.
Если у больного имеются ме гас газы, то для диаг-
ностического исследования берут наиболее доступные
ткани. При этом необходимо взять (тонкой иглой или
трепаном) достаточное количество ткани (от 1 до
5 мг) для биологического исследования (плоил-
пость, п-тус и др.), что очень важно для выбора со-
ответствующей лечебной тактики. Бисштат следует
заморозить, но не фиксировать.
Очень большое значение имеет связь опухоли
с крупными сосудами, особенно с аортой, верхней
брыжеечной артерией и чревной артерией (см.
рис. 66-11). Оперативное вмешательство может за-
ключаться в полном радикальном удалении опухоли,
частичном иссечении или в биопсии. Частичное иссе-
чение менее 50% опухоли практически не отличается
от биопсии. Операции удаления метастазов для «из-
лечения» производятся довольно редко, поскольку
изолированные метастазы в легких или в печени
встречаются нечасто.
Техника операций. Первая и главная цель операции
при локал изованной опухоли — полное сс удаление,
если только это возможно. Однако следует избегать
удаления таких больших органов, как поджелудочная
железа или толстая кишка, а также нервов или сосу-
дов, особенно у детей в возрасте до года, дающих
хорошую реакцию на химиотерапию, под воздействи-
ем которой опухоль регрессирует.
При опухолях грудной клетки операцию осуществ-
ляют через заднебоковую торакотомию на уровне
опухоли. Доходяг до эндоторакальной фасции. Опу-
холь выделяют тупым и острым путем. Обычно она
соединена с симпатическими ганглиями и межребер-
ными нервами (рис. 66 13).14 Иссечение опухоли бло-
ком вместе с грудной стенкой не оправдано, особенно
у де гей в возрасте до года. Короткие межреберные
сосуды, кровоснабжающие опухоль, должны быть
тщательно лигированы или клипированы.
При опухолях брюшной полости производят широ-
кий поперечный разрез, уровень которого зависит от
локализации опухоли Питающие опухоль сосуды же-
лательно перевязать как можно раньше, до выделения
опухоли, однако на практике это, к сожалению, редко
бывает возможно. Большие абдоминальные опухоли
часто смешают аорту, чревные, верхнебрыжеечные и
почечные сосуды. Поэтому необходимо быть чрезвы-
чайно осторожным, чтобы обнаружить эти сосуды.
Опухоли надпочечника резецируются более просто,
чем опухоли, расположенные цен|ралыго и тесно
связанные с чревной артерией, верхнебрыжеечными
или почечными сосудами. Прорастание опухоли в
паренхиму почки встречается очень редко, но почеч-
ные сосуды могут быть поражены, что ино!Да выпуж-
Рис. 66-13. Нейробластома грудкой клетки, окутывающая пи-
щевод (О) и непарную вену (AV). Опухоль растет вдоль сегмен-
тарных нервов, симпашческого ствола (SC), правого легкого
(RL) и межреберной артерии (1)
НЕЙРОБЛАСТОМА 179
дает производить нефрэктомию (рис. 66-I4). Нижней
брыжеечной артерией в 6ольшинс1вс случаев можно
«пожертвовать» без каких-либо серьезных послед-
ствий.
Описана специальная техника операций полного
или почти полного удаления больших срединных аб-
доминальных нейробластом. Начиная снизу, опухоль
рассекают на две части, подходя таким образом к
аорте. Выделение при этом рекомендуется произво-
дить скальпелем (рис. 66-15).50 Пока остается неяс-
ным. способствует ли такая радикальная резекция
повышению выживаемости без рецидивов или нет?1
Для удаления торакоабдоминальных опухолей описан
передний экстраплевральный доступ с рассечением
диафрагмы, подобный переднему доступу при ско-
лиозах (рис. 66-16).51
Тазовые опухоли обычно интимно связаны с крест-
цовыми нервами, что очень затрудняет и без того
сложное (из-за ограниченного операционного поля)
выделение опухоли сзади.
Лимфоузлы для биопсии выбирают безотноситель-
но к их размерам, ибо известно, что, если ориенти
роваться лишь на величину лимфоузлов, то велика
вероятность (до 25%) ошибок диагностики.'’ Следует
попытаться взять не пораженные на вид узлы выше и
ниже опухоли, расположенные вдоль крупных сосу-
дов. При опухолях, локализующихся в брюшной по-
лости или в малом тазу, важно также взять на иссле-
дование контралатеральные лимфоузлы, а также чрев
ные, верхние и нижние мезентериальные В |рудной
клетке или на шее узлы берут только с одной стороны.
Если лимфатические узлы не видны, как это часто
бывает у маленьких детей или при операциях в груд-
ной клетке, го следует попытаться все же найти лим-
фоузлы, тщательно осматривая операционное поле.
Известно, что данные биопсии лимфоузлов имеют
важное npoi ностическое значение, даже при наличии
метастазов или при нои горных операциях.54
При опухолях брюшной полости необходимо тща-
тельно обследовать печень. И если до операции не
проводилось обследование печени, то у детей до года
жизни, у которых подозревается DS или 1V-S стадия
заболевания, рекомендуется произвести биопсию
печени.
В настоящее время предлагаются новые методы
резекции опухолей с инфильтративным ростом, а
именно —с помощью лазера и ультразвука Отдален-
ные результаты применения этих методов пока не
известны.”
Осложнения. Из общих осложнений наиболее часто
встречаются ателектазы легких, кишечная непрохо-
димость, а также почечная, сердечно-легочная и це-
ребральная дисфункция.54 К местным осложнениям
относятся кровотечение и повреждение кишечника
или мочевых путей. При локализованных нейроблас-
томах операционные осложнения развиваются редко
(<5%). Чаще всею они возникают- во время первич-
ных или повторных вмешательств при попытках пол-
ностью или почти полностью удалить обширную опу-
холь у грудных или маленьких детей. Одним из самых
серьезных осложнений является повреждение верхней
брыжеечной артерии или ветвей чревной артерии,
Имеются сообщения и об инфарктах почек. После
операций необходимо длительное наблюдение за
больными, поскольку известны случаи возникнове-
ния рецидивов в отдаленном периоде "
Лучевая терапия. Хота нейробластома и чувстви-
тельна к облучению, однако с появлением более эф-
фективного метода - химиотерапии роль лучевой те-
рапии при нейробластомах значительно снизилась.
При локализованных нейробластомах лечение начи-
нают с оперативного вмешательства или с химиотера-
В
Рис. 66-14. А, Нейробластома окутывает аорту и непарную вену е вовлечением левой почки. В подобной ситуации нередко
приходится производить нефрэктомию.
В. Нейробластома правого надпочечника получает кровоснабжение из почечных артерии и вены Мобилизована правая поло-
вина толстой кишки
180 НЕЙРОБЛАСТОМА
Рис. 66-15. А, Неирооластома таза, окружающая подШдошную артерию и смещающая левый мочеточник.
В, Разрез ouyxc in над аортой с использованием техники Kielej Bi.-теление чаще начинают снизу
Рис. 66-16. Разрез диафрагмы для осуществления 1кстраплев
рального доступа, рекомендуемого Филлером (Filler).
НЕЙРОБЛАСТОМА 191
лии, либо с комбинации этих двух методов. Лучевую
терапию добавляют в качестве заключительного этана
(ечения в некоторых труппах больных старше года
со стадией С (стадия III) нейробластомы.” Общее
облучение осуществляется в качестве компонента
терапии с пересадкой костного мозга. Лучевая тира-
ния применяется также как паллиативный метод при
костных метастазах или персистирующем первичном
торажении.
Трансплантация костного мозга. В настоящее
тремя проводя'1 ей исследования возможности и эф-
фективности массивной химио- и лучевой "срапии с
последующей трансплантацией костного мола у
больных со стадиями III или IV (по Эвансу) чли со
стадиями С или D (POG) нейробластомы. Использу-
ется аутологичный костный мозг с очисткой (или без
очистки) для удаления клеток нейробластомы При
HLA-MIIC соответствии может быть применен и ал-
логенный костный мозг. Лечение начинают с приме-
нения мсьфалана и оошего облучения, после чего
производят трансплантацию костного мозга. При
изучении отдаленных результатов выявлена 40%-ая
выживаемость. Рецидивы чаше всего возникали в
области первичной локализации опухоли, и костях и
в костном мозге.60
Выбор лечебной чиктмки в зависимое™ от взрасти
и стадии заболевания. Как Педиатрическая Онкологи-
ческая Группа, так и Группа по Изучению Рока у Де-
тей подходят к выбору схемы лечения, основываясь на
стадии заболевания, возрасте реоенка и биологичес-
ких факторах. При локализованных опьхолях (сталия
А, 1} нроводитоп тотальная резекция и наблюдение,
даже при наличии очень мгпенькой опухоли или
вовлечении прилежащих лимфоузлов. В случаях не-
удовлетворительных результатов лечения в этой груп-
пе выявлялась п-туе амплификация.
Если произведена неполная резекция (стадия II
или III, В или С), то затем проводят химиотерапию,
после которой опухоль уменьшается в размерах, и
удаление се становится возможным. Химиотерапия
особенно важна у детей первого года жизни, у кото-
рых прогноз обычно хороший. С помощью ДНК-ин-
декса и н-тус амплификации выделяют детей, нуж-
дающихся в более интенсивной терапии.
Если первичное вмешатеш ство было ограничено
неполной резекцией или биопсией и на химиотера-
пию был получен хороший клинический отвес, то
при локализации опухоли на шее или в грудной клет-
ке нет необходимости в повторном вмешател к 1 ве/спя
•рестадиров^ння» F< ли же опухоль распол кается в
брюшной полости или в тазу, то следует произвести
повторное вмешательство, чтобы документально под-
твердить реакцию па лечение. Осложнения при этих
вмешательствах крайне редки.
Вмешательство для повторной оценки (second-
look) выполняется по окончании индукционной тера
пии, обычно между 12-й и 24-й неделями. Иногда,
при частичном ответе на терапию, может понадо-
биться дополнительное время с целью продолжения
лечения. Повторное вмешательство не показано при
наличии прогрессирования <аболсвания или отсут-
ствии динамики, за исключением ситуаций, когда
возникают осложнения.
Доказано, что в стадиях D или IV ре вжция первич-
ной опухали не улучшает прогноз, который определя-
ется другими факторами. Однако имеются сообще-
ния о том, что при радикальном удалении опухоли в
таких ситуациях выживаемость выше. В одной из ра-
6oi сообщается о рецидивах первичной опухоли у 46%
детей со стадиями IV -IV-S, причем среди тех, кочу
первичная опухоль была иссечена полностью, реци-
див по шик в 30% наблюдений, а среди детей, кото-
рым нс производилось удаление первичной опухоли,
этот показатель превышал 90%. В то же время не
выявлено зависимости показателя выживаемости oi
того, производилось ли отсроченное первичное удале-
ние опухоли или вторичное.61 Полноценное питание
ребенка способствует увеличению продолжитель-
ности ремиссии.62
сГанпнлеподоиныс опухоли. Довольно нередко
возникает распространение нейробластомы через
просвс! позвоночного канала. В прошлом подобные
опухоли лечились с помощью ламинэктомии и „еком
прсссии. В настоящее время в таких елччаях приме-
няется только химиотерапия, которая дает менывее
количество осложнений и последствий со стороны
позвоночника и спинного мозто, чем обширная
ламинэктомия и лучевая терапия.61 Выпор лечебной
тактики в каждом конкретном случае гависиг ог со-
стояния пациен'1 а - при отсутствии неврологической
симтома-ики никакие специальные методы обследо-
вания или вмешательства на позвоночнике или
спинном мозге не показаны. У пациентов с невроло-
гической симптоматикой необходимо провести кон-
трастное исследование позвоночного канала и спин-
ною мозга.64
Стадия D-S (IV-S). Рекомендации в отношении
лечения пациентов с нейробластомой в стадии D-S
варьируют от просто наблюдения и индивидуального
решения вопроса до обязательной химиотерапии у
всех больных.62 Если можно удалить первичную опу-
холь, обычно надпочечника, без каких-либо слож-
ностей то это следует сделать. При выраженной гепа-
томегалии прос гая обычная биопсия путем аспирации
или ограниченного иссечения позволяет избежать
жиэнеу|рожающих проблем, связанных с резекцией
печени. Однако в отношении подобных ситуаций су-
ществу ют серьезные разногласия. Споры касаются
вопроса о том, следует или нет при обнаружении пер-
вичной опухоли иссекать ее, а также надо или не
проводить химиотерапию и/или облучение для умень-
шения размеров опухоли. Грудные дети с любой сте-
пенью респираторного дистресс-си парома должны
получать химиотерапию с (или без) лучевой тера-
пией. Современный подход к лечению больных с
нейробластомой в зависимости от стадии, рекомен-
дуемый Группой по Изучению Рака у Детей (CCSG),
пре (ставлен в таблице 66-8.
Ответ на .учение. Определение характера ответа па
лечение нейробластом разработано международной
системой сзадирования нейробластом (International
Neurobl istoma Staging System)1S и представлено в таб-
лице 66-9.
Последние результаты исследований CCSG пока-
заны в таблице бб-Ю.22 Поданным анализа результа-
тов лечения по системе сгалирования POG, выживас-
182 НЕЙРОБЛАСТОМА
Таблица 66-8. Современные рекомендации но лечению нейробластом Группы по изучению рака у детей
(CCSG - Children’s Cancer Study Group)
Сталия Возраст Гистология НОЕ Ферритин N-MYC Лечение
I Любой Любая Любая Любой Любой Удаление и наблюдение 11 <1 Благоприяти. <100 мкг/мл <142 мкг/мл <3 копий Удаление и наблюдение II <1 Любая >100 мкг/мл >143 мкг/мл >3 копий Удаление и химиотерапия Ц >1 Любая Любая Любой >3 копий Удаление и химиотерапия или, при большой опухоли химиотерапия, удаление и локальная лучевая терапия (ЛТ), химиотерапия II >1 Любая Любая Любой <3 копий Удаление и химиотерапия III Любой Ьлаюприятн. Любая <142 мкг/мл <3 копий Удаление или локальная ЛТ для уменьшения размеров III >1 Неблагопр. Любая >142 мкг/мл >3 копии Химиотерапия и удаление или для уменьшения ра«мерой локальная лучевая терапия (ЛТ) и химиотерапия [V <1 Любая <100 мкг/мл Любой <3 копии Удаление, химиотерапия и агрессивная химиотерапия (см. табл. 66-3) [V >1 Любая Любая Любой Любой Агрессивная химиотерапия, удаление, локальная ЛТ и агрессивная химиотерапия ГВ1 IV-S Любой Любая <100 мкг/мл >142 мкг/мл <3 копий Наблюдение, облучение печени и создание вентральной грыжи 1V-S Люоой Любая >100 мкг/мл >142 мкг/мл >3 копий Как в IV стадии, но не в IV-S
I Bl общее облучение (total body irradiation)
Таблица 66-9. Характеристика ответов па лечение
Ответ Первичная опухоль Метастазы Маркеры
CR Опухоли нет Нет опухоли в гр. клетке, животе, кистях, кости, мозге, лимфоузлах и т. д. гвк/вмк
VGPR Уменьшение > 90%, но < 100% Нет опухоли, как и выше, за исключением костей; нет новых костных очагов, во всех имевшихся очягах улучшение TRK/RMK уменьшилось > 90%
PR Уменьшение 50-90% Нет полых очагов; 50 90% уменьшение в доступных измерению местах; опухоль в 0-1 мазках кости, мозга; поражение костей как в VGPR гвк/вмк уменьшилось 50—90%
MR Нет новых очагов; > 50% чменьшение любого измеряемого первичного очага или метастаза с 50% уменьшением любого другого очага; < 25% увеличение любого очага
NR Новых очагов нет: < 50% уменьшение, но < 25% увеличение любого очага.
PD Любой новый очаг; увеличение любого из измеряемых оча!ов > 25%; появление опухоли в костном мозге (раньше не было)
CR — точный ответ; VGPR — очень хороший частичный ответ; PR - частичный ответ; MR - минимальный ответ; NR — нет ответа:
PIT - болезнь персистирует.
Оценка первичной опухоли и метастазов дана в таблице 66-3. Количестве иная оценка поражения костного мозга нс возможна.
Таблица 66 10. Частота различных стадий нейробластомы н выживаемость в зависимости от стадии
Стадия Частота (%) Выживаемость (%} Дс 1970 г. Выживаемость (%) После 1970 I.
1 23 59 100
11 13 47 78
[[[ 9 19 43
IV 44 5 15
IV-S 11 70 9
Общая 100 29 ?
НЕЙРОБЛАСТОМА 103
месть (без рецидива) в сталии Л была >90%, в стадии
В >80%, в стадии Су детей до года жизни >90%»
в стадии Су детей старше года59%, в стадии D до
гола 20% при линлоидии и >90% при i иперилоидии,
в стадии D старше года 10—40% и в стадии D-S —
от 70 до 80%.
Наличие неблагоприятных биологических марке-
ров. таких как ялоидность. п-тус амплификация,
гистология и т. д. говорит о худшем llpoi HOJC у 1руд-
ных детей с локализованной формой нейробластомы.
Заключение. С точки зрения перспектив развития
нейробластома остается для детских хирургов одним
из самых сложных и интересных видов солидных опу-
холей у детей. За последние 25 лет, благодаря при-
менению комплексного лечения, выживаемость по
высилась с 25 до 55%.w> Полное удаление локализо-
ванной опухоли остается главной целью лечения и
приводит к выздоровлению н 90% случаев. В то же
время остается очень большой проблемой течение де-
той с опухолью, которая не может быть удалена, а
также с метастазами, особенно в возрасте после года.
Достижения в изучении биолгмни нейробластомы по-
могают выделить тех детей, которые нуждаются в
максимально интенсивной терапии, и тех. кто в этой
герапии не нуждается. Хирургическое вмешательство
в лечение больных с нейробластомой продолжает ocia-
ва1ься на первом месте в качестве как лечебного мето-
да (первичная или вторичная резекция), так и диаг-
ностического или позволяющею пронести «рестади-
рованне» (го есть выяснить характер реакции — ответа
на лечение). При биопсии очень важно, чтобы хи-
рург взял достаточное количество ткани для диагно-
стического исследования, включая биологическое
исследование. Результаты лечения нейробластом аб-
солютно непосредственно связаны с биологическими
свойегнами опухоли.
ЛИТЕРАТУРА
1. Virchow R: Hypcrphsic der Zirbcl und der Ncbcnnicrcn, in
Die Krankhaften Geschwulste, vol 2 August Hirschwald
Berlin, p 149, 1X64—65.
2. Wright JH: Neurocytoma or neuroblastoma, a kind of lu-
mor not generally recognized. J Exp Med 12:556—561»
1910.
3. Cushing H, Wolbach BB: The transforms!ion of a malig-
nant paravertebral sympathicoblastoma into a benign gan-
glioneuroma. Am J Pathol 3:203—215, 1927.
4, Bader JL, Miller RW; US cancer incidence and mortality
in the first year of life. Am J Dis Child 133:157-159, 1979.
5. Young JL, Ries LG, Silverbcrg E, el al.: Cancer inci-
dence, survival and mortality for children younger than age
15 years. Cancer 58:598 602, 1986.
6. Carlsen NIT: Why age has independent prognostic signifi-
cance in neuroblastomas. Evidence for intrauterine develop-
ment and implications for (he treatment of the disease. An-
(icanccr Res 8:255—262, 1988.
7. Sa wad a T, Sugimoto T, Matsumura T. ct al.; Mass
screening for neuroblastoma in infancy, In Evans AE,
D’Angio GJ, Knudson AG, et al. (Editors): Advances in
Neuroblastoma Research, 2nd edition. Alan R. Liss, New
York, pp 525-534, 1988.
8. Breslow N, McCann B: Statistical estimation of prognosis
for children with neuroblastoma. Cancer Res 31:2098—
2103, 1971.
9. Voute PA: Neuroblastoma. In Sutow WW, Fernbach DJ,
Victti TJ (Editors): Clinical Pediatric Oncology. CV Mosby,
St. Louis, pp 559-587, 1984.
10. Page DL, DcLellis RA. Hough AJ: Tumors of the adrenal.
In Adas of lumor Pathology. Armed Forces Institute of Pa-
thology, Washington, D. C., pp 25-35, 219-245, 1985.
II. Beckwilh JB, Perrin EV: In situ neuroblastoma. A contribu-
tion to the natural history of neural crest tumors. Am
J Pathol 43:1089-1104, 1963.
12. Guin GH, Gilbert EF, Jones B: Incidental neuroblastoma
in infants. Am J Clin Pathol 51:126-136, 1969.
13. Ikeda Y, Lister J. Bouton JM, et al.: Congenital neuro-
blastoma, neuroblastoma in situ, and the normal fetal de-
velopment of the adrenal J Pediatr Surg 16:636-644, 1981.
14 Turkcl SB, Itabashi Illi The natural history of ncuroblastic
cells in the fetal adrenal gland. Am J Pathol 76:225-244,
1974.
15. Romansky SG: Ncurocrest aggregates in the human fetal ad-
renal gland Lab Invest 40:9, 1979.
16 Knudsen AG, Meadows Al: Regression of neuroblastoma
IV-S; a genetic hypothesis. N Engl J Med 302:1254—1256.
1980.
17 Hayes FA. Smith EE Neuroblastoma. In Pizzo PA₽ Poplack
DG (Editors): Principles and Practice of Pediatric Oncology.
J В Lippincott, Philadelphia, pp 607—622, 1989-
18 Smith Fl. Castleberry RP: Neuroblastoma. Curr Probl Surg
27:575-620. 1990.
19. Machin GA: Histogenesis and histopathology of neuroblasto
ma. /л Pochedly C (Editor): Neuroblastoma: Clinical and
Biological Manifestations. Elsevier Biomedical, New York,
pp 195-231, 1982.
20. Makinen J; Microscopic patterns as a guide to prognosis
of neuroblastoma in childhood. Cancer 29:1637—1646,
1972.
21 Chatter J, Shimada H, Sather HN: Prognostic value of
histopathology in advanced neuroblastoma: A report from the
Children's Cancer Study Group. Human Pathol 19:1187-
1198, 1988.
22. DeLorimier AA, Harrison MR, Adzick NS: Neuroblas-
toma. In Crawford FD, Das A (Editors): Current Genitou-
rinary Cancer Surgery. Lea & Febiger, Philadelphia,
pp 407-427, 1990.
23. Woods WG, Tuchman M: Neuroblastoma: the case for
screening infants in North America. Pediatrics 79:869—873,
1987.
24. Gitlow SE, Bertani I M, Rausen A, et aL: Diagnosis of
neuroblastoma by qualitative and qualitative determination
of catecholamine metabolites in urine. Cancer 25:1377-
1383, 1970
25. Yokomori K. Tsuchida Y, Saito S; Tyrosine hydroxylase
and choline acetyltransferase activity in human neuroblasto-
ma: Correlations with clinical features. Cancer 52:263—
272, 1983.
26. Schwab M: Molecular genetics of human neuroblastoma. In
Pochedly C (Editor): Neuroblastoma: Clinical and Biological
Manifestations. Elsevier Biomedical, New York, pp 26—
37, 1982
27. Brodeur GM, Seeger RC, Schwab M, el aL: Amplifica-
tion of n-myc in untreated human neuroblastomas correla-
tes with advanced disease stage. Science 224:1121-1124,
1984.
28 Nakagawara A, Ikeda K, Yokoyama T, ct aL: Surgical
aspects of n-myc oncogene amplification of neuroblastoma.
Surgery 104:34 40, 1988.
184 НЕЙРОБЛАСТОМА
29. Look AT, Hayes FA, Nilschke R: Cellular DNA content as
a predictor of response to chemotherapy in infants with
unrcscctable neuroblastoma. N Engl J Med 311:231-235,
1984.
30. Look AT, Hayes FA, Shuster JJ. el al.: Clinical relevance of
tumor cell ploidy and n-myc gene amplification in childhood
neuroblastoma: A pediatric oncology group study J Clin
Oncol 9:581-591, 1991.
31. Brodeur GM, Hayes FA, Green AA, et al.: Consistent
n-myc copy number in simultaneous or consecutive neuro-
blastoma samples from sixty individual patients. Cancer Res
47:4248-4253, 1987.
32 Taylor SR, Blatt J. Costantino JP. et al.: Flow cytometric
DNA analysis of neuroblastoma and ganglioneuroma. Can-
cer 62:749- 754, 1988.
33. HelLstrom IF, Hclktrom KE, Pierce GE, et al.: Demon
strai ion of cell-bound and humoral immunity against neuro-
blastoma cell. Proc Natl Acad Sci USA 60:1231-1238,
1968.
34. Evans AE. D'Angio GJ, Randolph JA: A proposed staging
for children with neuroblastoma Children's Cancer Study
Group A. Cancer 27:374-378, 1971.
35. Brodeur GM, Seeger RC, Barrell A, el al. International
criteria for diagnosis, staging, and response to treatment in
patients with neuroblastoma. J Clin Oncol 6:1874-1881,
1988.
36. Scclcr RA, Israel JN, Royal JE, et al.: Ganglioneuroblasto
ma and fetal hydantion-alcohol syndromes Pediatrics
63:524 527, 1979.
37. David R Eflekhari F, Lamki N, et al.: The many faces of
neuroblastoma. RadioGraphics 9:859—882, 1989.
38. Kaplan S, Holbrook C, McDaniel H, et al.: Vasoactive
intestinal peptide secreting tumors of childhood. Am J Dis
Child 134:21-24, 1980.
39. Zeltzer P, Marganos P, Parma A, et al.: Raised neuron
specific enolase in scrum of child with metastatic neurobias
torna. Lancet 2:361—363, 1983
40. Bousvaros A, Kirks DR, Grossman II: Imaging of neuro-
blastoma: An overview. Pediatr Radiol 16:89—106, 1986.
41. Jacobs A. Delree M, Desprcchins B. et al.: Consolidating
the role of * I-M1BG scintigraphy in childhood neuroblasto-
ma: five years of clinical experience. Pediatr Radiol 20:157-
159, 1990.
42. Foglia RP, Fonkalsnid FW, Feig SA. et al Accuracy of
diagnostic imaging as determined by delayed operative inter
venlion for advanced neuroblastoma. J Pediatr Surg
24:708-711, 1989.
43. Frantz C, Duerst R, Ryan D, et al.: Anti-ncuroblastoma
antibodies which do not bind to bone marrow cells. In Evans
AE (Editor): Advances in Neuroblastoma Research. Alan
R Liss, New York, pp 485-499, 1984.
44. Sawada T: Possibilities for early diagnosis by urinary screen-
ing for catecholamine metabolites. In Pochedly C (Editor):
Neuroblastoma Tumor Biology and Therapy. CRC Press,
Boca Raton, pp 336—347, 1990.
45. Tuchman M, Lemieux B, Auray-Blais C, et al.: Screening
for neuroblastoma at 3 weeks of age: Methods and prelimi-
nary results from the Quebec neuroblastoma screening
project. Pediatrics 86:765—773, 1990.
46. Naito H, Sasaki M, Yamashiro K, et al.: Improvement in
prognosis of neuroblastoma through mass population
screening. J Pediatr Surg 25'245—248, 1990.
47. Kcmshcad JT, Pizer BL, Patel K: Neuroblastoma: perspec-
tives for future research. In Pochedly C (Editor): Neuroblas-
toma: Tumor Biology and Therapy. CRC Press, Boca Ra
ton, pp 381-395, 1990.
48. Ganick DJ, Silverman JF, Holbrook CT, et al.: Clinical
utility of fine needle aspiration in the diagnosis and manage-
ment of neuroblastoma. Med Pediatr Oncol 16:101-106,
1988.
49. Grosfcld JL. Operations for neuroblastoma. In Spitz L,
Nixon HH (Editor;) Paediatric Surgery, 4th edition Rob
and Smith 1 Operative Surgery. Butterworths, London,
pp 478-487, 1988.
50. Kiely EM: Surgery for neuroblastoma. In Sluyser M. Voute
A (Editors): Molecular Biology and Genetics of Childhood
Cancer, Ellis Horwood Ltd, Chichester, pp 121-126,
1988,
51. Malone PS. Marwaha RK, Kiely EM, et al.. The role of
radical Surgery in the management of advanced abdominal
neuroblastoma. Med Pediatr Oncol 18:377, 1990
52. Pizzo PA, Cassady JR, Miser JS, et al.: Solid tumors of
childhood. In De Vita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA
(Editors): Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2nd
edition JB Lippincott, Philadelphia, pp 1525—1536, 1985.
53. Wilson ER, Altshuler G, Smith El, et al.: Gross observa-
tion docs not predict regional lymph node metastases in the
surgicopathologic staging of neuroblastoma. Proc Am Soc
Clin Oncol 8:304, 1989.
54. Sitarz A, Finklestein J, Grosfeld J, et al.: An evaluation of
the role of surgery in disseminated neuroblastoma: A report
from the Children’s Cancer Study Group. J Pediatr Surg
18:147-151, 1983
55. loo R Applebaum H, Takasugi J, et al.: Resection of ad-
vanced stage neuroblastoma with the Cavitron Ultrasonic
Surgical Aspirator. J Pediatr Surg 23:1135—1138, 1988.
56. Berthold F, Utsch S. Holschneider AM' The impact of
prcopcrativc chemotherapy on resectability of primary tu-
mour and complication rate in metastatic neuroblastoma.
Z Kinderchir 44:21—24, 1989.
57. Azizkjan RG, Shaw A, Chandler JG: Surgical complica-
tions of neuroblastoma resection Surgery 97:514—517,
1985,
58. Dannecker G, l^eidig E, Treuner J, et aL, Late recurrence
of neuroblastoma: a reason for prolonged follow-up? Am
J Pediatr Hem One 5:271-274, 1983.
59. Castleberry RP, Kun L, Shuster J, et al.: Radiotherapy
improves the outlook for children older than one year with
POG stage C neuroblastoma J Clin Oncol 9:789—795,
1991.
60. Seeger RC, Villablanca JG, Matthay KK, et al Intensive
chcmoradiothcrapy and autologous bone marrow transplan-
tation for poor prognosis neuroblastoma In Evans AE,
D’Angio GJ, Knudscon Jr AG, et al. (Editors): Advances
in Neuroblastoma Research 3. Alan R Liss, New York,
pp 527-533, 1991.
61. Berthold F, Utsch S, Holschneider AM: The impact of
prcoperative chemotherapy on resectability of primary tumor
and complication rate in metastatic neuroblastoma.
Z Kinderchir 44:21-24, 1989
62. Rickard KA, Detamore CM, Coates TD, et al.: Effect of
nutrition staging on treatment delays and outcome in stage IV
neuroblastoma. Cancer 52:587—598, 1983.
63. Hayes FA, Green AA, O’Connor DM: Chemotherapeutic
management of epidural neuroblastoma. Med Pediatr Oncol
17:6-8, 1989.
64. Molofsky WJ, Chutorian AM: Nonsurgical treatment of in-
traspmal neuroblastoma. Neurology 31:1170-1173, 1981.
65. McWilliams NB: IV-S neuroblastoma: Treatment controver-
sy revisited. Med Pediatr Oncol 14:41—44, 1986
66 Silverberg E, Boring CC, Squires TS: Cancer statistics,
1990. CA 40:9-26, 1990.
Глава 67 _ ___ _
ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПЕЧЕНИ
Не считая небольших опухолей, обнаруживаемых на
аутопсии или случайно во время операции, доброка-
чественные опухоли печени встречаются значительно
реже (или во всяком случае о них сообщается менее
часто), чем злокачественные, как у взрослых, так и у
детей- С 1970-х годов частота аденом и отчасти геман-
гиом печени стала возрастать, особенно у женщин,
что, возможно, связано с использованием лекарст-
венных контрацептивов.12 За исключетшем згой группы
пациентов, большинство доброкачественных опухо-
лей печени диагностируется в течение первых 6 меся
иев жизни, в то время как злокачественные опухоли
обычно выявляются у детей в более позднем возрасте.
Гемангиома и гемангиоэндотелиома. Хотя множе-
ственность некоторых гемангиом может быть поводом
для того, чтобы считать их метастазами, однако боль-
шинством морфологов эти опухоли расцениваются
как доброкачественные. Ангиосаркомы или гемангио-
саркомы, являющиеся высокозлокачественными сар-
комами у взрослых, в детском возрасте диагностиру-
ются редко, однако подобные случаи с первичной
локализацией в печени у детей описаны.’4 На геман-
гиомы приходится более 50% доброкачественных опу-
холей печени. Как только возникло подозрение на
гемангиому печени, необходимо провести тщатель-
ное обследование для подтверждения диагноза изо-
топными и радиологическими методами, включая
допплеровскую сонографию, динамическую компью-
терную томографию (КТ), сканирование с внутри-
венным болюсным введением контрастного вещества
(рис. 67-1), а также магнитно-резонансную томогра-
фию (МРТ), ангиографию и обследование с мече-
ными тсхнецисм-99т эритроцитами.' *
Многие гемангиомы печени остаются нераспоз-
нанными в течение всей жизни. За исключением ге-
мангиом, проявляющихся различными симптомами у
маленьких детей, большинство этих сосудистых опу-
холей протекает доброкачественно и лишь в редких
случаях возникают такие тяжелые осложнения как
внутрибрюшное кровотечение (имеется в виду «спон-
танно» возникающее кровотечение, а не после био-
псии). При больших размерах гемангиомы могут отме-
чаться неприятные ощущения и боли в верхних отделах
живота. В клинике Мауо проводилось наблюдение за
36 пациентами разного возраста с опухолью, макси-
мальный диаметр которой был больше 4 см. На про-
тяжении нескольких десятилетий не отмечено ника-
ких симптомов ни у одного из пациентов.’
Серьезные клинические проблемы чаще всего воз-
никают при больших гемангиомах, особенно у груд-
ных детей, когда на гемангиому приходится значи-
тельная часть сосудистого русла. К таким проблемам
от носятся: (I) хроническая или подострая сердечная
недостаточность, связанная с артериовенозным шун-
тированием через сосудистое русло опухали, и (2)
тромбоцитопения и ангиопатическая анемия, возни-
кающие в результате депонирования тромбоцитов и
эритроцитов в капиллярах опухоли. И то и другое ос-
ложнение могут потребовать срочного вмешательства.
Ftac. 67-/. Гемангиома Аксиальная компьютерная томограмма
после болюсной инъекции контрастного вещества показывает
увеличение печени по периферии за счет гемангиомы со сниже-
нием плотности изображения в центральной части.
185
186 ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Лучшим способом лечения солитарных гемангиом, ок-
руженных нормальной печеночной тканью, является
их удаление При наличии тяжелой сердечной недо-
статочности иногда рационально понаблюдать та
больным, проводя лечение препаратами наперстянки
и диуретиками, чтобы стабилизировать состояние ре
бенка, после чего порой отпадает необходимость в
оперативном вмешательстве. Относительно лечения
гемантзтом печени стероидами существуют разнооб-
разные мнения. Длительное введение стероидов от-
рицательно влияет на рост и развитие маленьких
детей.10-11 Перевязка печеночной артерии непосред-
ственно возле чревной артерии или дистальнее спо-
собствует значительному снижению кровотока в ге-
мангиому и может быть произведена без осложнений,
поскольку печень имеет двойное кровоснабжение
Это вмешательство, однако, активно вытесняется
методом эмболизации сосудов."-12 Эмболизация ге-
мангиом. для которой используются разнообразные
препараты и вещества, дает хороший аффект в плане
уменьшения размеров гемангиомы и ликвидации се
осложнений (сердечная недостаточность, тромбоци-
топения, анемия).’-11 Иногда после эмболизации на-
блюдается рецидив клинических проявлений Цель
эмболизации - «предоставить гемангиоме время» для
спонтанного ретресса.
Увеличение опухоли в размерах или возникновение
тяжелых осложнений, таких как миокардиальная не-
достаточность, коагулопатия с тромбоцитопенией,
респираторный дистресс-синдром, связанный с
большими размерами печени, является показанием к
применению вышеописанных методов лечения, цель
которого - справиться с возникшими осложнениями
или остановить прогрессирование процесса. У груд-
ных детей гемангиомы в большинстве случаев начи-
нают уменьшаться к году жизни, и процесс регресса
в последующем неуклонно продолжается.
/(ругне доброкачественные опухоли печени. Другие
(кроме гемангиом) доброкачественные опухоли пече-
ни у детей обычно сочетаются с системными заболе-
ваниями или развиваются на фоне длительного лече-
ния хронических заболеваний. У пациентов с анемией
Фанкони или с иными формами апластической ане-
мии при длительном лечении андрогенами могут раз-
виваться единичные юти множественные опухоли
печени (рис. 67 2),14 очень своеобразные по гистоло-
тическому строению, ибо они содержат в канальцах
желчные пробки Несмотря на кажущийся неоплас-
тическим вид, эти опухоли обычно не имеют биоло-
гических проявлений злокачественности, то есть для
них не характерны сосудистая инвазия и метастазы.
В некоторых случаях они регрессируют после прекра-
щения лечения андрогенами, однако это происходит
не всегда. Злокачественный потенциал таких опухо-
лей остается предметом споров и возможно зависит от
продолжительности стимуляции. Клинически они
часто проявляются внугрибрюшным кровотечением.
У пациентов с талассемией или другими заболева-
ниями, требующими множественных трансфузий
эритроцитов, часто развивается гемосидероз, инду-
цированный трансфузиями. У таких детей и молодых
взрослых пациентов могут возникать как доброкаче-
ственные, так и злокачественные опухали печени.14
Рис. 67-2. Аденома печени. Эта алсиома. диагноз которой
подтвержден данными биопсии выявлена у пациента с ап-
ластической анемией, получавшего лечение андрогенами. На
аксиальном срезе видно образование с низкой плотностью
изображения в правой доле печени. Видны также заполненные
контрастным веществом правая и левая печеночные вены
и нижняя полая вена.
Болезнь накопления гликогена (тип I и III) часто
сочетается с доброкачественными опухолями печени
и иногда с гепатоцеллюлярной карциномой. При-
мерно у 75% детей с этим видом метаболических на-
рушений на протяжении жизни появляется одна или
несколько аденом.'6 Лечебные мероприятия по борьбе
с основным заболеванием, такие как портокавальное
шунтирование и соблюдение длительной постоянной
диеты (ночное питание), не предотвращают образо-
вания аденом. При этом заболевании для ликвидации
метаболических расстройств с успехом применялась
пересадка печени, которая естественно устраняет и
предрасположенность к образованию аденом.
Существует также группа доброкачественных опу-
холей печени неясной этиологии, не связанных с си-
стемными заболеваниями, а именно — гамартомы
печени, которые обычно называют «мезенхимальны-
ми гамартомами». Они состоят из эпителиальных
структур, включая наполненные жидкостью кисты
разных размеров, сочетающиеся с солидной соедини-
тельнотканной стромой. Кистозная жидкость напо-
минает по своему составу содержимое лимфангиом.
Вес виды тканей, содержащихся в этих опухолях, по
гистологическому строению зрелые. Гамартомы не-
редко достигают больших размеров, прежде чем на-
чинают проявляться клинически. Они обычно исхо
лит из переднего края правой доли печени и могут
порой выполнять весь живот.17"” Эти опухоли выяв-
ляются, как правило, в раннем грудном возрасте и
даже непосредственно при рождении, поскольку в
связи с большими размерами новообразования воз-
никают затруднения венозного оттока и нарушение
функции внутренних органов При острой симптома-
тике у трудных детей может потребоваться дренирова-
ние катетером основной кисты с целью временной
декомпрессии.
Гамартомы печени имеют характерный вид при
ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютер-
ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ 167
ной томографии (КТ).1’ Традиционно при лечении
гамартом производили их внутреннее или наружное
дренирование с хорошими отдаленными результага-
ми. В случаях, котла кисты достигают уровня полой
вены или занимают обе доли печени, дренирование
остается наиболее эффективной экстренной мерой
начального лечения. Но в основном применяется то-
тальное иссечение опухоли, которое менее часто,
чем дренирующие процедуры, сипровожиаетея такими
осложнениями, как избыточные потери жидкости и
вторичная инфекция Гамартомы нередко могут быть
удалены без лобэктомии.
Фокальная узелковая гиперплазия печени может
гистологически напоминать нормальную печеночную
ткань или расцениваться как хорошо дифференциро-
ванная аденома 10 Гиперплазия описана у пациентов,
имевших также гемит иперцюфию, опухоль Вильмса
и адренокортикальную опухоль Опухоли в том со-
четании не обладают потенциальными злокачествен-
ными свойствами, а потому, если у пациента нет
клинической симптоматики, то за ним можно просто
наблюдать.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Метенхимома печени и рабдомиосаркома внутрипс-
ченочных желчных протоков у детей встречаются в
редких случаях.1112 Более, чем 95% злокачественных
опухолей печени, обнаруживаемых в детском возрасте,
относятся к гепатобластомам или гепатоцеллюлярным
карциномам. Эти два вида опухоли этиологически не
связаны между собой. В клинических исследованиях
и публикациях их объединяют лишь потому, что и та и
другая опухоль встречаются относительно редко, хи-
рургическое лечение при них одинаковое, равно как
и реакция на одни и тс же цитостатики, к которым,
правда гепатобластома более чувствительна.
Гепатобластома. Частота гепатобластом составляет
0,9 на миллион детей, а соотношение мальчики : де-
вочки — 1,7; 1. Диагноз устанавливается в среднем в
возрасте 1 года. Более «поражаемы» этой опухолью
дети первых 1,5 лет жизни. В сводном обзоре 129 слу-
чаев гепагоблас том были трое новорожденных детей и
11 пациентов в возрасте до полутора месяцев жизни.21
Отмечено также единственное наблюдение этого гис-
тологического типа опухоли у подрос гка
Четко установлена связь между гепатобластомой и
синдромом Ьеквита-Видемана,24 включал его вариан-
ты. Кроме того, у 2-3% детей с гепатобластомой от-
мечалась гемигит.ерт рофия Возможно, что опухоль
Вильмса, рабдомиосаркома и гепатобластома имеют
в своей основе обшую хромосомную аномалию с от-
сутствием генного продукта, необходимою для нор-
мального созревания трех типов ткани, что в конеч-
ном счете и может приводить к развит ию трех эмбрио-
нальных опухолей.и Связь между гепатобластомой
и семейным аденоматозным полипозом не поддастся
объяснению.“ В анамнезе при гепатобластоме у груд-
ного ребенка описаны случаи употребления матерью
гонадотропинов, а также наличия фетального алко-
гольного синдрома.
Гис'по..о?ия. Гепатобластома не имеет связи с пер-
вичным циррозом. Окружающая вс ткань печени
Рас. 67-3. Гспатесттастома чисто ф а-ьного гисто шг ическшо
типа. Продолжите !ыюсть жизни 55 детей с гепатобластомой
I стадия — первичная опухоль полностью ре зонирован:! ио время
нерпою кмешатсльетва. опухоли разных гистологических под-
типов. Сплошная линия обозначает выживаемость пациентов
с чисто фетальным гистологическим видом опухоли (N=2B),
прерывистая линия - выживаемость при всех других гистологи-
ческих видах: эмбриональном, макротраб кулирном и недиф-
ференцированном (N=27) (р=О23).
обычно по виду не изменена. Выделяются 4 подтипа
этой опухоли: фетальный, эмбриональный, макро-
трабекулярный и недифференцированный, состоя-
щий из небольших клеток.27 Последние три подвида
иногда объединяются в «смешанную» группу.
Клетки «фетальной» гепатобластомы меньше по
р тзмерам, чем нормальные гепатоциты, и имеют от
носительно малое число митозов. Эти клетки образу-
ют небольшие тяжи, которые могут содержать били-
арные канальца. Внутри опухоли отсутствуют как
элементы портальной системы, так и билиарные про-
токи. «Чисто фетальный» ыстоло, ячеек ий подтип в
настоящее время считается вариантом, при котором
наиоолее лет ко может быть произведено полное уда-
ление опухоли и при котором выживаемость >начи-
тсльно выше, чем при других формах гепатобластом
(рис. 67-3).2’
Гепатобластома может иметь хорошо выраженную
ножку. Эги опухоли обычно высоко васкуляризиро-
ваны и часто содержат участки фокального некпоза
и < осудиетой инвазии (табл. 67-1). В них также мо-
гут быть зоны экстрамедуллярного гемопоэза и нео-
пластические мезенхимальные компоненты, сопро
вождающиеся недифференцированные печеночные
клетки.
Клинические проявления. Клинически гепатоблас-
тома обычно проявляется значительным увеличением
печени либо наличием пальпируемого отдельно от пе-
чени опухолевидного образования в правом верхнем
квадранте или в средних отделах живота. Если есть
другие симптомы, то они. как правило, связаны с
прогрессированием заболевания. К ним относятся
анорексия, потеря веса, рвота и боли в животе До-
вольно нередко возникает разрыв опухоли с внутри-
брюшным кровотечением и картиной острого живота.
Желтуха развивается менее, чем у 5% пациентов.
188 ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Таблица 67-1. Сравнительная характеристика гепатобластом
и гепатоцеллюлярных карцином
ГБ ГК Вероятность *
Пол М 107 13 0.10
Ж 61 15
Возраст (в годах) - 1 80 1 <0.001t
2-10 68 7
10 + 20 20
Сосудистая инвазия Имеется 67 И 1.00
Отсутствует 101 17
Митозы per 10 High Power Field* Нет 69 12 0,83
Один или больше 95 14
Некроз Имеется 32 5 1,00
Отсутствует 136 23
* Fisher’s exacl lest оГ proport ions.
t Wilcoxon signed rank tcsl.
J Miloses noi quantified on six samples.
У некоторых больных отмечаются булавовидные паль-
цы и спленомегалия.
Приблизительно у 10% пациентов мужского пола с
гепатобластомой отмечается преждевременное поло-
вое созревание с увеличением гениталий и оволосе
пием лобка. По-видимому опухоли у этих больных
секретируют чХГ-р компонент (хориогонадотропин —
бета компонент). С гепатобластомой можег сочетаться
также ряд синдромов, в частности аномалии кальцие-
вого метаболизма с множественными патологически-
ми переломами, включая компрессионный перелом
позвоночника. В большинстве случаев при гепато-
бластомах отмечается некоторая степень остеопении
(сниженная кальцификация кости), но лишь менее,
чем у 5% больных, эта патология проявляется клини-
чески. В процессе >ффскгивно проводимой при ге-
патобластоме химиотерапии деминерализация кост-
ных структур может нарастать, при этом в опухоли
иногда накапливаются видимые отложения кальция.
Диагноз гепатобластомы обычно достаточно оче-
виден, хотя у больных с подпеченочной нейробласто
мой или правосторонней нефробластомой может быть
аналогичная симптоматика Главным маркером гепа-
тобластомы является альфа фетопротеин, уровень
которого при этой опухоли (любых ее гистологичес-
ких подгипах) увеличивается Солее, чем в 90% слу-
чаев (по некоторым данным, в 95%). Альфа-
фетопротсин печеночного происхождения следует
дифференцировать от фетопротеина, происходящего
из зародышевых клеток, путем определения содержа-
ния различных углеводов. Показатели уровня сыво-
роточного альфа-фетонротеина среди больных с гепа-
тобластомой намного выше, чем у новорожденных
или пациентов с другими опухолями печени. Только
в двух ситуациях Moiyr быть определенные сложности
в этом плане, а именно —в первую неделю жизни,
когда уровень а гьфа-фетопротеина бывает высоким
и у грудных детей с гемангиомами. И тем нс менее,
в обеих ситуациях показатели альфа-фетопротеина
обычно значительно ниже, чем при гепатоб ,астомах.
Регенерация печени сопровождается преходящим
повышением содержания альфа фетопротеина в
сыворотке.
При гепатобластомах следует произвести УЗИ
и КТ, выявляющие солидную природу опухоли
(рис. 67-4), взаимоотношения которой с окружаю-
щими ее нормальными тканями устанавливаются при
магнитно-резонансной томо|рафии (МРТ).ЖЯ Кроме
определения размеров опухоли и ее взаимоотношений
с воротной и печеночными венами, важно при КТ,
УЗИ и МРТ установить до операции, нет ли изолиро-
ванного дополнительного поражения других частей
печени, хотя следует учитывать, что дополнительные
поражения не всегда выявляются этими методами до
операции. Так, в одной и i публикаций отмечено,
что из дополнительных поражений, обнаруженных во
время вмешательства путем интраоперационного уль-
тразвукового исследования (ИОУЗИ), лишь 61% вы-
явлен до операции с помошьк КТ и 52% — с помо-
щью УЗИЛ Метод ИОУЗИ исно шзуется во многих
медицинских учреждениях. Он, несомненно, обла-
дает большой ценностью у детей, позволяя исклю-
чить (или подтерлись) дополнительные очаги пора-
жения (которые невозможно выявить до операции), а
также четко установить распространенность опухоли и
ее взаимоотношения с сосудами?1
Лечение. До 1980-х годов лечение гепатобластом
было практически всегда только хирургическим. До
сих пор остается справедливым мнение с том. что
редкие больные с гепатобластомой выживают, если
опухоль в нреиессе лечения не удалена. Однако при
наличии метастазов должна проводиться химиотера-
пия, которая, кроме воздействия на метастазы, в
большинстве случаев способствует значительному
уменьшению размеров опухоли, хотя этот эффект не
всегда продолжителен.
Если опухоль удаляют во время первичного вмеша-
тельства и затем лрово шт хорошо подобранную адъю-
вантную химиотерапию, то выживаемость среди таких
пациентов очень высокая. Для хирургов, которые об-
ладают достаточным опытом в хирургической гепато-
логии, такая лечебная тактика является наиболее
предпочтительной. При неоперабельной опухоли
продолжительная химиотерапия, включающая инфу-
зию высоких доз доксорубицина, интенсивное лече-
ние циспластином и другими препаратами, часто
способствует значительному уменьшению размеров
опухоли (нередко до 90%). Однако превращается ш
опухоль при этом из «неоперабельной» в «операбель-
ную» — вопрос спорный. Одно кажется несомнен-
ным — химиотерапия может уменьшиib технические
сложности, с которыми приходится сталкиваться хи-
рургу при резекции опухоли.12-35 Если в прошлом
предоперационная химиотерапия использовалась
только у больных с опухолью, считавшейся неопера-
бельной или сложной для резекции, то в настоящее
время подобная тактика (предоперационная химио-
терапия) применяется в качестве стандартного подхо-
да, и лишь в некоторых медицинских учреждениях
при легко доступных ш.я резекции опухолях сразу
идут на их удаление.3’ Изначально схема химиогера
пии включала комбинацию VAC и 5-FU (винкрис-
ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ 189
Ле. 67-4 Гепатобластома. А, На пооперационной компьютерной томограмме (КТ) живота после болюсной инъекции контраст-
ного вещества видно большое округлое образование с неоднородным строением, расположенное в обеих полях печени.
В, На отсроченной КТ у того же пациента видны участки кальцификации внутри опухоли. Открытая биопсия во время
лапаротомии подтвердила диагноз гепатобластомы.
тин, дактиномицин, циклофосфан и 5-флюороура-
цил). В настоящее время в качестве наиболее эффек-
тивных препаратон используются доксорубицин и
цисплатин. Комбинация этих двух препаратон облада-
ет высокой эффективностью, уменьшая размеры опу-
холи у большинства пациентов с гепатобластомой.
К сожалению, у маленьких детей оба препарата могут
давать тяжелые побочные реакции. Метод продолжи-
тельной инфузии доксорубицина в плане воздействия
на опухоль облалает такой же эффективностью, если
не большей, чем однократная инъекция препарата,
но зато кардиотоксичность при этом снижается.
По некоторым сообщениям, лечение легочных ме-
тастазов цитостатиками в сочетании с удалением опу-
холи обеспечивает длительную выживаемость. Обыч-
но проводится терапия цисплатином и доксорубицином
как до, гак и после операции. Интраартериальное
введение химиопрепаратов, как это широко практи-
куется у взрослых с неоперабельным раком печени,
редко применяется у детей 34 из-за малого калибра
сосудов и эффективности системной химиотерапии.
В последнее время разработан еще один метол лече-
ния — эмболизация неоперабельной гепатобластомы
акгивными химиопрепаратами, взвешенными в кол-
лагене.
Хотя облучение порой использовалось, когда не
было уверенности в радикальной резекции опухоли,
однако в целом лучевая терапия играет минимальную
роль в лечении гепатобластом. Облучения всей пече-
ни избегают; облучение же только одной доли вызы-
вает регенеративный ответ в оставшейся доле, что
способствует восполнению «объема» печени. Облуче-
ние во время регенерации снижает интенсивность
ответа на лучевую терапию.
В прошлом диагноз гепатобластомы устанавливал-
ся путем открытой биопсии, которая порой применя-
ется и в настоящее время, если предполагается пер-
вичная резекция. При планировании отсроченной
резекции обычно достаточно пункционной биопсии.
Операции лобэктомии, включая правую и левую час-
тичную и полную лобэктомию и трисегментэктомию,
являющиеся основным методом резекции печени при
любых ее опухолях, описаны в других руководствах
(см. литературу от 37 до 40).
Для осуществления любой лобэктомии рекоменду-
ется торакоабдоминальный доступ Все операции
начинают с выделения сосудов в воротах печени
Во многих учреждениях при этих операциях для выде-
ления и рассечения тканей стали стандартно приме-
нять ультразвуковой аспиратор (Cavitron) и лазерные
методы. В случаях технических сложностей при уда-
лении опухоли, а в некоторых учреждениях и в каче-
стве рутинных методов, с успехом применяются
внутрипросветная окклюзия печеночных вен, гипо-
термия, временная окклюзия сосудов ворш печени и
«гсмодилюционная анестезия».41-42 Гемодинамичес-
кий мониторинг должен быть неотъемлемым компо-
нентом операции лобэктомии печени. M-4i 44
Гепатоцеллюлярная карцинома. Гистология. Эта
опухоль гистологически аналогична гепатоцеллюляр-
ной карциноме взрослых, хотя тяжелый цирроз непо-
раженной опухолью части печени у детей встречается
реже. Опухоль инвазивна и. как правило, многоочаго-
вая. В отличие от гепатобластом, эти опухоли часто
«пропитаны» желчью. Признаков экстрамедулляр-
ного гемопоэза обычно нет. К характерным гистоло-
гическим особенностям гепатоцеллюлярных карци-
ном относятся большие опухолевые клетки, широкие
трабекулы, гигантские опухолевые клетки и выступа-
ющие ядра. Ко времени постановки диагноза обычно
уже имеются метастазы карциномы в региональные
лимфоузлы, легкие и иногда в кости.
Известен один гистологический подтип этой опу-
холи - фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карци-
нома. Данный вариант характеризуется наличием
глубоко эозинофильных гепатоцитов, окруженных
избыточным количеством фиброзной стромы, кото-
рая разделяет эпителиальные клетки на узелки.
У взрослых эта форма гепатоцеллюлярной карциномы
обычно высоко «резектабельна» и прогноз лучше,
190 ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
чем при других типах опухолей. Хотя данный вид ге-
патоцеллюлярной карциномы и встречай гея у детей,
однако в детском возрасте о благоприятном прогнозе
говорить, к сожалению, нс приходится.
Сочетанная патология. Гепатоцеллюлярная кар-
цинома у детей нередко имеет связь с вирусом гепати-
та В (HBV), как и у взрослых в некоторых географи-
ческих регионах.4’ Поверхностный антиген гепатита В
(HB,.Ag) выявлялся с определенной частотой у детей
с этой опухолью в сочетании с циррозом или без цир-
роза.44 Описаны также случаи перинатальной переда-
чи HBsAg и последующего развития у ребенка гепато-
целлюлярной карциномы менее, чем через 10 лсл.
Таким образом, у детей требуется более короткий пе
риод для развития опухоли, чем у взрослых, у кото-
рых опухоль иногда возникает через 20 лет.
Если грудные дети с наследственной трозинемией
доживают до старшего возраста, то у них отмечается
высокая частота гепатоцеллюлярной карциномы.
При билиарной атрезии и заболеваниях, ее симули-
рующих и объединенных термином «неонатальный
гепатит», эта опухоль также может развиваться в пос-
ледующем. Существует описание случая, когда у
26-месячного мальчика с циррозом, вторичным по
отношению к тотальному парентеральному питанию,
развилась гепатоцеллюлярная карцинома.'1’ У взрос-
лых эта опухоль в основном поражает людей с алко-
гольным циррозом, но не связана с билиарным цир-
розом. У детей практически при любом типе цирроза
частота гепатоцеллюлярной карциномы повышена.
Гомозиготная форма недостаточности альфа,-ан-
тигрипсина сочетается с повышенной частотой как
гепатоцеллюлярной карциномы, так и доброкачест-
венных опухолей печени. При недостаточности глюко-
зо-6-фосфатазы (тип 1 болезни накопления гликоге-
на), кроме возможности развития «псевдоопухолей»,
доброкачественных опухолей и кист, о чем сообща-
лось в прошлом, отмечается и повышенная частота
гепатоцеллюлярной карциномы. Эта опухоль выявля-
лась также у больных с нейробифроматозом, атаксией-
телеангиэктазией и семейным полипозом.
При длительном применении андрогенных анабо-
лических стероидов у детей могут развиваться и гепа-
тоцеллюлярная карцинома, и доброкачественные
опухоли.411 Как было отмечено выше, эти опухоли ча-
сто мультицентричны, хорошо дифференцированы и
редко дают метастазы. Природа этих опухолей не из-
вестна, но у некоторых детей они прогрессируют,
приводя к фатальному исходу Имеются также сооб-
щения о развитии гепатоцеллюлярной карциномы у
дегей, получавших per os метотрексат по поводу ост-
рой лимфобластной чеикемии.'”
Клинические проявления. Из сказанного выше ста-
новится ясно, что примерно одна зреть дегей с гепа-
тоцеллюлярной карциномой имеет в анамнезе факто-
ры, предрасполагающие или непосредственно свя-
занные с развитием этой опухоли. Пациенты с гепа-
тоцеллюлярной карциномой обычно намного старше
детей с гепатобластомой (см. табл. 67-1), их средний
возраст 9—10 лет.50 В клинической картине быстро
появляется опухотевидное образование в животе, жи-
вот увеличивается в размерах. Часто отмечаются боли
в животе, анорексия, потеря веса, у 15 20% боль-
ных—желтуха и лихорадка. Более, чем у 5% пациен-
тов, в результате разрыва опухоли возникает гемопс-
ригонеум. У большинства детей отмечается легкая ане-
мия и более, чем у 10% — тромбоцитоз. Часто выявля-
ется повышение уровней энзимов в сыворотке (SGOT
и SGPT), лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной
фосфатазы, а также желтуха. Концентрация альфа-
фетопротсиня в сыворотке у детей с гепатоцеллюляр-
ной карциномой повышена примерно на 50%, но этот
уровень ниже, чем у детей с гепатобластомой. Диаг-
ностическое обследование и стддированис заболевания
производится так же. как при гепатобластоме.
Лечение. Хирур1ический доступ при лечении этой
опухоли такой же, как при гепатобластоме. У стар-
ший детей с гепатоцеллюлярной карциномой, мно-
гие из которых имеют цирроз, встречаются ге же тех-
нические трудности во время операций, что и у
взрослых пациентов. Гепатоцеллюлярная карцино-
ма, в отличие от гепатобластомы, очень редко имеет
хорошо выраженную ножку. Лучевая терапия исполь-
зуется редко, поскольку она отрицательно влияет на
регенеративные свойства печени, которая и так у
многих пациентов резко уменьшена в размерах в ре-
зультате цирротического процесса.
В прошлом пациенты с гепатоцеллюлярной кар-
циномой и с гепатобластомой получали химиотера-
пию по одной и той же схеме. Хотя и известно, что
гепатоцеллюлярная карцинома хуже, чем гепатоблас-
тома отвечает на лечение большинством химиопре-
паратов, однако трудно выявить тот специфический
препарат, который наиболее эффективен при каждой
из этих опухолей. Исследования Группы по изучению
рака у детей (Children’s Cancer Study Group) подтвер-
ждают, что гепатобластома лучше, чем гепатоцеллю-
лярная карцинома поддается лечению всеми приме-
няющимися в настоящее время препаратами. Про-
гностически нет ни одного подвида карциномы,
включая и фиброламеллярный тип, при котором про-
гноз был бы столь же благоприятен, как при чисто
фетальной форме гепатобластомы.
Рекомендуемая последовательность доопераиион-
ных диагностических исследований и вмешательств у
детей с неидентнфнцированным опухолевидным обра-
зованием печени. Производят стандартное гематоло-
гическое и биохимическое обследование, включая
определение альфа-фетопротеина, билирубина,
SGOT и SGPT. За ренпено1рафией грудной клетки и
брюшной полости следует УЗИ, позволяющее уточ-
нить, откуда исходит «опухоль», каковы ее взаимоот-
ношения с долями печени и прилежащими органами.
При этом также можно определить, является ли обра-
зование солидным, кистозным и нс содержит ли
кальцификаты. С помощью допплеровского УЗИ оце-
нивают кровоснабжение. При некоторых опухолях
УЗИ бывает достаточно для постановки точного диаг-
ноза. Если диагноз остается неясным, то после УЗИ
обычно производят КТ до и после внутривенного вве-
дения контрастного вещества. Этот метод подтверж-
дает диагноз, поставленный на основании УЗИ,
и часто даст дополнительную информацию. При по-
ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ 191
дозрении на злокачественную опухоль следующий этап
обоснования “ КТ грудной клетки. КТ позволяет про-
водить исследование лишь в аксиальной плоскости, в то
время как МРТ обеспечивает возможность получить
изображение в разных плоскостях. Во фронтальной
плоскости МРТ даст информацию о вовлечении п про-
цесс печеночных долей и смешении сосудов. Кроме
того, с помошью МРТ можно отдифференцировать
злокачественную опухоль от гемангиомы, поскольку
гемангиома имеет пролонгированный Т2 индекс.
Радионуклидное исследование помогает провести
дифференциальную диагностику между аденомой,
карциномой и фокальной гиперплазией. Артериогра-
фию редко производят в процессе диагностики, за
исключением тех случаев, koi ла у новорожденного
ребенка с подозреваемой гемангиомой печени уже
поставлен катетер в пупочную артерию. Кроме того,
артериография производится перед эмболизацией ге-
мангиомы или перед химиоэмболизацией неопера-
бельной опухоли или опухоли с метастазами.
ЛИТЕРАТУРА
1, Glauburg АВ. Rosenbaum ЕН; Oral contraceptives and ma=
II}-'nanl hepatoma. Lancet 1:479, 1976.
2. Klatskin G: Hepatic tumors: Possible relationship to oral
contraceptives. Gastroenterol 73:386-394, 1977.
3. Dehner LP. Ishak KG: Vascular tumors of the liver in in-
fants and children - a study of 30 cases and review of lite-
rature. Arch Pathol 92:101 — 111. 1971.
4. Falk H, Herbert JT, Edmonds L. el al.: Review of four
cases of childhood hepatic angiosarcoma - elevated environ-
mental arsenic exposure in one cast. Cancer 47:382—391,
1981.
5. Brant WE. Floyd JL. Jackson DE, et aL: The radiological
evaluation of hepatic cavernous hemangioma. JAMA
257:2471-2474, 1987.
6. Miller JH, Greenspan BS: Integrated imaging of hepatic
tumors in childhood. Part IL Benign lesions (congenital,
reparative, and inflammatory) Radiology 154:91—100,
1985.
7. Larcos G: Л typical appearance of an hepatic hemangioma
with technetium-99m RBC scintigtraphy. J Nucl Med
11:1885-1888. 1989.
8. Stanley P, Geer GD, Miller JH, et aL: Infantile hepatic
hemangiomas — clinical features, radiologic investigations,
and treatment of 20 patients. Cancer 64:936—949, 1989.
9. Trastek VF, van Heerden JA, ShCCdy PF. ct aL: Cavernous
hemangiomas nf rhe liver Resect or observe? Am J Surg
145:49-53, 1983.
10. Shannon K, Buchanan GR, Voiteler TP: Multi pic hepatic
hemangiomas: Failure of corticosteroid therapy and success-
ful hepatic artery ligation. Am J Dis Child 136:275-276,
1982
IL lurcher VF, Howard ER, Mowal ЛР: Hepatic haemangi-
omata: diagnosis and management. Arch Dis Child 56:7—
14, 1981.
12. deLorimier AA, Simpson EB. Baum RS, el aL: Hepatic
artery ligation for hepatic hemangiomatosis. N Engl J Med
277:333-337, 1967
13. Enjolras O, Riche MC, Meriand JJ, et al.: Management of
alarming hemangiomas in infancy: A review of 25 cases. Pe-
diatrics 85:491 498, 1990.
14. Shapiro P. Ikeda R, Ruebner B, el al.; Multiple hepatic
tumors and peliosis hepaus in Fanconi s anemia treated with
androgens. Am J Dis Child 131:1104-1106. 1977.
15. Parfrey PS, Squier .M: Thalassemia minor, iron overload
and hepatoma. Br Med J 1:416, 1978.
16. Leese T, Faiges O, Bismuth H: Liver cell adenomas: A 12-
year surgical experience from a specialist hepatobiliary
unit. Ann Suig 208:558-564, 1988.
17. Chandra RS, Kapur SP, Kelleher J, et al.: Benign hepato-
cellular tumors in the young: A clinicopalhologic spectrum.
Arch Pathol Lab Med 108:168 171, 1984
18. Srouji MN, Chatten J, Schulman WM, el al.: Mesenchy-
mal hamartoma of the liver in infants. Cancer 42:2483-
2489, 1978.
19. Stanley P, Hall TR. Woolley MW, et al Mesenchymal
hamartomas of the liver in childhood - sonographic and CT
findings. AJR 147:1035-1039. 1986.
20. Everson RB, Museles M, Henson DF, cl aL: Focal nodu-
lar hyperplasia of the liver in a child with hemihypertro-
phy. J Pediatr 88:985-987, 1976-
2]. Ware R, Friedman US, Filston HC: Childhood hepatic mes-
enchymoma: Successful treatment with surgery and multiple-
agent chemotherapy. Med Pediatr Oncol 16:62-65, 1988.
22. Iwatsuki S. Starzl ТЕ: Personal experience with 411 hepatic
resections. Ann Surg 208:421—434, 1988.
23. Exelby PR, Filler RM. Grosfeld JL; Liver tumors in children
in particular reference to hepatoblastoma and hepatocellular
carcinoma: American Academy of Pediatrics Surgical Section
Survey — 1974. J Pediatr Surg 10:329—337, 1975-
24. Sotelo-Avila C. Gtmzalcz-Crussi F. Fowler JW: Complete
and incomplete forms of Beckwith-Wiedemann syndrome:
Their oncogenic potential. J Pediatr 96:47—50, 1980.
25. Koufos A, Hansen MF, Lampkin BC. ct al.: Loss of alleles
at loci on human chromosome 11 during genesis of Wilm’s
tumor. Nature 309:170—174, 1984.
26. Garber JE. Li FP Kingston JE, el al.. Hepatoblastoma
and familial adenomatous polyposis. J Natl Cancer Inst
80:1626-1628, 1988.
27. Haas JE, Muczynski KA, Krailo M, ct al.: Histopathology
and prognosis in childhood hepatoblastoma and hcpatocar-
cinoma. Cancer 64:1082—1095, 1989.
28. Miller JH, Greenspan BS. Integrated imaging of hepatic
tumors in childhood. Part I. Malignant lesions (primacy and
metastatic). Radiology 154:83 90. 1985.
29. Bocchat ML Kangarloo H, Gilsanz V: Hepatic masses in
children. Semin Roentgenol 23:185 193 1988.
30. Clarke MP, Kane RA. Steele G Jr, et aL: Prospective
comparison of preoperative imaging and intraoperative ultra-
sonography in the detection of liver tumors. Br J Surg
76:1323-1329, 1989.
31. Parker GA, Lawrence W, Horsley JS, el aL: Intraoperative
ultrasound of the liver affects operative decision making
Ann Surg 209:569-577, 1989.
32. Siegel MM, Siegel SE, Isaacs Jr H, ct al.: Primary chemo-
therapeutic management of unresectable and metastatic
hepatoblastoma. Med Pediatr Oncol 4:297-304, 1978.
33. Ikeda K, Suita S, Nakagawara A, et aL: Prcopcrative
chemotherapy for initially unresectable hepatoblastoma in
children. Arch Surg 114:203-207, 1979.
34. Andrassy RJ, Brennan LP, Siegel MM, et al.: Preoperative
chemotherapy for hepatoblastoma in children: Report of six
cases. J Pediatr Surg 15:517—522, 1980.
192 ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
35. Pierro A, Langevin AM, Filler RM, et al.: Preoperative
chemotherapy in «unrescctablc* hepatoblastoma. J Pediatr
Suig 24:24 -29, 1989
36. Golladay ES, Moll.it DL, Osteen PK, ct al.: Conversion to
resectability by intra arterial infusion chemotherapy after
failure of systemic chemotherapy. J Pediatr Suig 20 715—
717, 1985.
37. Oug GB: Regul.ar and extended right and led hepatic lobec-
tomy for cancer. In Nyhu; LM. Baker RJ (Editors): Mas-
tery of Surgery, vol. I. Boston. Little, Brown and Co,
1984.
38. Starzl ТЕ, Koep U, Weil R, el al.: Right Irisegmenlecto-
my for hepatic neoplasms. Surg Gynecol Obstet 150:208 -
213, 1980.
39. Greenberg M. Filler RM: Hepatic tumors m pediatric on-
cology. In Pizzo PA, Poplack DG (Editors): Principles anti
Practice of Pediatric Oncology. J В Lippincott, Philadelphia,
569 582, 1989.
40. Longmire WP, Thompkirc RK Manual of Liver Surgery I.
Springer-Verlag, New York, 1981.
41. Schaller RT, Schaller J, Furman EB: The advantages of
hemodilution anesthesia for major liver resection in chil-
dren. J Pediatr Surg 19:705—710, 1984.
42. Therman T, Williams WG, Simpson JS, ct al.: Tumor in-
vasion of the upper inferior vena cava: The use of profound
hypothermia and circulation arrest as a surgical adjunct.
J Pediatr Suig 13:331-334. 1978,
43 Offenstadt G, Huguet C, Gallot D, et al.: Hemodynamic
monitoring during complete tasculai exclusion for extensive
hepatectomy. Surg Gynecol Obstet 146:709-713, 1978.
44. Hays DM: Anesthesia for pediatric cancer suigery. In Pizzo
PA, Poplack DG (Editors): Principles and Practice of Pediat-
ric Oncology. .'В Lippincott, Philadelphia, 209—211, 1989.
45. Lcuschner 1, Harms D, Schmidt D: The association of
hepatocellular carcinoma in childhood with hepatitis В virus
infection. Cancer 62:2363—2369, 1988.
46. Harvej VJ, Woodfield DG, Probert JC; Maternal transmis-
sion of hepatocellular carcinoma. Cancer 54 136" 1363,
1984.
47. Vileisis RA, Sorensen K, Gonzalez- Crussi F, el al.: I iver
malignancy after parenteral nutrition. J Pediatr 100:88-90,
1982.
48. Fremond B, Jouan H, Sameh AH, et al. Hepatic tumors
“condary to androgenotherapy - report of two pediatric cas-
es. Chir Pediatr 28:97-101, 1987.
49. Ruymann FB, Mosijczuk AD, Sayers RJ: Hepatoma in a
child with methotrexate-induced hepatic fibrosis. JAMA
238:2631-2633, 1977.
50. Lack EE, Neave C, Vawter GF: Hepatocellular carcinoma.
Cancer 52:1510-1515, 1983.
Глава 68__
ТЕРАТОМЫ
История и терминология. 14 апреля 1869 гола Ру-
дольф Вирхов, в то время профессор патологии Бер-
линского Университет1,, прочитал лекцию tAbout the
Sacrococcygeal Growth of the Schliewenian Child» («О
крестцово-копчиковых образованиях у детей»).1 На
этом заседании Берлинского Медицинского Общест-
ва он высказал мнение о том, что анатомическое
строение врожденных крестцово-копчиковых опухо-
лей может быть невероятно разнообразным, а поэто-
му классификация их просто невозможна, в то же
время относить эти опухали в рубрику цистосарком
нельзя. Далее Вирхов так описал макроскопическую
анатомическую картину при крестцово-копчиковых
страхованиях <В различив х участках опухоли можно
обнаружить образования, соответствующие строению
не только различных тканей, но порой и целых анато-
мических областей. Такие опу*оли я назвал терато
нами. Например, в некоторых участках тератом мож-
но увидеть тазовые кос.и с прикрсп энными к иим
мышцами, н-рвамн и даже полностью сформирован-
ные ступни, выступающие наружу из этих рудимен-
тарных образований».
Выявление Вирховым в крестцово-копчиковых
образованиях подобного макри.копич| ского анато-
мического строения позволило ему дать этой гетеро-
генной группе доброкачественных и злокачественных
опухолей название «тератома» (от греч. teratos —
монстр, урод и опкота - опухолевидное образование).
Поскольку основой для введения данного термина
послужило описание макроскопической картины,
то название «тератома» не дает представления ии о
гистологическом строении, ни о физиологических
особенностях и не позволяет говорить о доброкачест-
венности или злокачественности. В результате термин
«тератома» широко используется, но трудно поддается
определению Терминология, касающаяся тератом,
постоянно меняется, что отражено в данной главе.
В 1841 году Stanley описал макроскопическую кар-
тину крестцово-копчиковой тератомы и впервые
сообщи./ об успешном ее удалении. Операцию про-
изводил Blizzard.2
Генез тератом связан с ранними сроками деления
эмбриональных клеток. В начале и середине XX века
многие патологоанатомы и клиницисты настаивали
на том, что диагноз тератомы может быть установ пн
только после ’•истологически четкого выявления при-
знаков развьтия тканей опухоли из трех эмбриональ-
ных слоев: эктодермы, мезодермы и энтодермы.
В настоящее время пол йзные условия постановки ди-
агноза уже не принимаются во внимание. Например,
многие «дермоидные кисты яичников состоят из
к 1еток эктодермального происхождения, но, не-
смотря на это, причисляются к тератомам. Иная гис-
тологическая трактовка тератом была предложена
Виллисом (Willis) в 1962 году: «Тератома — это истин-
ная опухоль или неоплазма, состоящая из тканей не-
скольких (множественных) видов чужеродного (по
отношению к области, где она расположена! проис-
хождения».1 Это определение позволяет отличить
тератомы от сросшихся близнецов, fetus .n fetu («плод
в плоде»), гамартом и опухолей, харачгернь к для оп-
ределенных органов, гаких как опухоль Вильмса и
нейробластома. Происхождение тератом из первич-
ных эмбриональных клеток в настоящее время никем
не оспаривается, поэтому тератомы относят к «эбрио-
нально-клеточным опухолям». В некоторых опубли-
кованных работах ряд опухолей включен! в рубрику
тератом на основании только лишь их анатомического
расположения. Примером тому - злокачественные
опухали крестцово-копчиковой области. С более ши-
роким распространением термина -эгбрионально-
клеточные опухоли» некоторые опухоли, обозначае-
мые как малигнизированные тератомы, но не содер-
жащие никаких тканей, кроме малигнизированных
клеток, возможно, «переместятся • из рубрики тера-
том в классификационную группу < злокачественных
эмбрионалино-кл-точных опухолей». В данную главу
мной включены опухоли, которые раньше описыва-
лись как малигнизированные тератомы, но, как было
сказано выше, для этих опухолей используется теперь
термин «малигнизированная эмбрионально-клеточ-
ная опухоль», что позволяет облегчить перево i этих
опухолей в другой клас< ификационный раздел.4
Тератомы содержат ткани, чужеродные для данной
анатомической области и не являющиеся результатом
метаплазии клеток, в норме встречающихся в этой
193
194 ТЕРАТОМЫ
Таблица 68-1. Анатомическая локализация эмбрионально-
клеточных опухолей у 188 пациентов
и распределение больных ио полу
Локализация опухоли Мальчики Девочки Всего
Гонадальиая Яичник 0 73 73 (39%)
Яичко в 0 В (7%)
Экстрагонад ал ьная Внутричерепная 9 1 10(5%)
Средостение 6 2 8(4%)
Крестцово-копчиковая 24 43 67 (36%)
Другие 7 10 17(9%)
Всего 59(31%) 129(69%) 188
области. Наиболее часто в тератомах обнаруживаются
кожа, зубы, ткань центральной нервной системы,
слизистая дыхательных путей и кишечника, хрящ. Все
эти компоненты не относятся к тем производным, ко-
торые могут образоваться как следствие метаплазии
тканей, присущих данной анатомической области.
Торакальные тератомы рассмотрены в главе 20. За
исключением пинеальных и гонадальных эмбриональ-
но-клеточных опухолей, тератомы обычно прилежат
к нормальным анатомическим структурам и органам,
прикрепляясь к ним четкой сосудисто-соединитель-
нотканной ножкой. Может происходить злокачест-
венная инвазия тератом в прилежащие анатомические
структуры, и тогда соединение опухоли с ними стано-
вится обширным, васкуляризированным, что делает
невозможной резекцию. Доброкачественные опухоли
проявляются клинически лишь.при значительных раз-
мерах (сдавление прилежащих органов и структур) и
в тех случаях, когда они видны при осмотре. Пора-
жение центральной нервной системы дает неврологи-
ческую симптоматику, вторичную по отношению
к внедрению опухоли в мозговые пространства. При
тазовой локализации опухоли может возникать об-
струкция толстой кишки, влагалища или мочевого
тракта. Опухоли шеи и щитовидной железы иногда
приводят к сдавлению дыхательных путей. Кроме
местной инвазии, малигнизированные опухоли могут
метастазировать по кровеносным и лимфатическим
сосудам.
Экспериментальная эмбриология. Эксперименталь-
ной моделью эмбрионально-клеточной опухоли пос-
лужило потомство мыши, у которой спонтанно воз-
никла тератома гонад.5 Тератомы развиваются из при-
мордиальных эмбриональных клеток: из яйцеклетки у
особей женского пола и из предшественников спер-
матозоидов—у особей мужского пола. Если на 12-й
день гестации выделить генитальный требень мыши и
пересадить его в яичко взрослой мыши, то в 70% на-
блюдений >в трансплантате развивается тератома.
Если же имплантировать таким же способом гени-
тальный гребень мутантной гомологичной мыши,
подвергнутой стерилизации, то тератома не развива-
ется. Это говорит о том, что опухоль является произ-
водным предшественников сперматозоидов. Если
злокачественные клетки удались из тератомы мыши и
имплантировать в бластоциты, которые в свою оче-
редь имплантировать в подготовленную матку мыши.
то плод будет мозаиком (организм, у которого в ре-
зультате соматической мутации часть клеток стала ге-
нетически отличаться от остальных клеток) Часть
ранней генетической субстанции формируется из по-
тенциально малигнизированных клеток тератомы,
которые подвергаются трансформации, если присо-
единяются к эмбриональной тотипотентной клеточ-
ной массе Если эта же «злокачественная» клетка
трансплантируется в подкожную ткань другой мыши,
то развитие клетки клинически имеет все признаки
малигнизапии и в результате возникает малигнизиро-
ванная подкожная тератома.5
Не существует логического объяснения дивергент-
ного пути развития идентичных клеток, которые
образуют в одной среде мозаик, в другой — злокаче-
ственную тератому. Возможно, это связано с различи-
ями в температуре, химическом составе окружающих
тканей и в клеточном взаимодействии прилежащих
структур.4 В любом случае, данные исследований
говорят о раннем возникновении эмбрионально-кле-
точных опухолей, в том числе и тератом.
Эмбриология тератом у человека. Тератомы в про-
шлом иногда обнаруживались у абортированных пло-
дов, а в настоящее время определяются антенатально
с помощью ультразвукового исследования 6-7 Эмбрио-
нальные клетки впервые выявляются в желточном
мешке у 4-недельного эмбриона. В процессе эмбрио-
генеза они мигрируют вместе с гонадальным гребнем
по направлению к гонадам. Высокие и многообраз-
ные потенциальные возможности эмбриональных
клеток объясняются широким разнообразием их гис-
тологических характеристик. Остается неясно, почему
они могут мигрировать не только в область гонад,
но и в дру1ие области. И так же, как в экспери-
менте, неизвестно, какие местные условия способ-
ствуют развитию эмбрионально-клеточных опухолей '
В таблице 68 1 представлена их анатомическая
локализация. Наиболее часто (в 75% случаев) они
поражают яичники и крестцово-копчиковую область
(см. табл. 68-1).
В таблице 68-2 показано распределение доброка-
чественных, незрелых и злокачественных тератом по
локализации. Опухоли, которые описываются как
злокачественные, могут состоять только из чисто зло-
качественной ткани или содержать как доброкаче-
ственные, так и злокачественные ткани. В прошлом
эти опухоли относили к тератомам, в настоящее время
их рассматривают в классификации злокачественных
эмбрионально-клеточных опухолей. Около 15% тора-
Таблица 68-2. Типы опухолей при различных локализациях
Локализация опухоли Доброкач. Злокач.
Гонадальиая
Яичник 56 4 В
Яичко 3 1 9
Экстрах опадал ьная
Внутричерепная 1 2 7
Средостение 2 2 4
Крестцово- копчиковая 33 14 20
Другие 11 5 1
Всего 106(56%) 28(15%) 54(29%)
ТЕРАТОМЫ 195
том содержат незрелую, но и нс малигнизированную
ткань. Прогностическое значение незрелой ткани бу-
дет обеужлаться ниже. Опухоли, описываемые как
доброкачественные, содержат только зрелые ткани,
такие как эпителий, кости, хрящи и эндотелий Зло-
качественные тератомы могут содержать злокаче-
ственные клетки эмбриональной карциномы, герми-
номы (семиномы или дисгерминомы). опухолей
желточного мешка (опухоль энтодермального синуса),
хориокарциномы или смесь малигнизированных кле-
ток. Доброкачественные клетки иногда соседствуют
со злокачественными, либо опухоль целиком состоит
только из злокачественных клеток.
Эндокринопатия и сывороточные опухолевые .чар-
керы. Клинически проявляющаяся эндокринопатия,
связанная с продукцией тератомами гормонов,
встречается редко. В литературе имеется описание
наблюдения 5-летнего ребенка с повышенным уров-
нем циркулирующего инсулина и уменьшением со-
держания глюкозы в крови. Эти изменения были вто-
ричны и связаны с тератомой средостения, в которой
имелась ткань поджелудочной железы.5 Описан также
случай преждевременного полового созревания 7-лет-
него мальчика с внутричерепной тератомой, содер-
жавшей хорионэпитслиому, продуцировавшую хори-
онический гонадотропин.1" Повышение концентрации
хорионического гонадотропина характерно для хори-
окарциномы. Подъем уровня альфа-фстопротеина
в сыворотке отмечается при тератомах, содержащих
карциному желточного мешка и эмбриональную кар-
циному. Некоторые тератомы, в состав которых входит
незрелая ткань, продуцируют альфа-фетоврогеин,
что имеет прогностическое значение. Иногда тера-
томы могут давать рецидив с озлокачестнлением.11
Повышение уровня сывороточного альфа-фстопротс-
ина в тех случаях, когда тератома содержит незрелые
клетки, свидетельствует о высоком риске озлокаче-
ствлсния, по сравнению с теми наблюдениями, где
уровень альфа-фетопротенна нормальный. Если опу-
холь содержит незрелую гкань и при этом повышен
уровень альфа-фетонротсина, такого больного луч-
ше, и в его интересах, лечить так, как если бы опу-
холь была злокачественной 12
Имеются сообщения о повышении концентрации
изоэнзима лактат-дегидрогеназы 1 (ЛДГ I) у детей
(7 из 8) с опухолями желточного мешка. И хотя по-
вышение ЛДГ не является специфичным для этих
опухолей, но и при других злокачественных опухолях
отмечается редко.”
Клинические аспекты. Тератомы, проявляющиеся
в виде наружного опухолевидного образования,
обычно покрыты нормальным эпидермисом, однако
может наблюдаться некроз кожи и разрыв тератомы."
Наиболее важным фактором, определяющим выжи-
ваемость при тератомах, является гистологический
диагноз (рис. 68-1). Некоторые «доброкачественные
опухолит» могут рецидивировать как злокачествен-
ные. В таких случаях нельзя бывает исключить ошибку
диагностики при исследовании первичной опухоли,
либо действительно доброкачественная опухоль
по неизвестным причинам стала злокачественной.
Пациенты с рецидивом злокачественной опухоли
выживают редко."
Длительность наблюдения (в годах)
Par. 66'-1 Выживаемость среди 188 пациентов (с учетом гисто-
логической классификации).
Крестцово-копчиковые тератомы. Крестцово-коп-
чиковая область — наиболее частая экстрагонадальная
локализация тератом и злокачественных эмбрионально-
клеточных опухолей, которые в прошлом обознача-
лись как злокачественные тератомы." 15 21
У новорожденных тератомы чаше всего встречают-
ся именно в крсстцово- копчиковой области. При
больших размерах эта опухоль имеет очень характер-
ный вид (рис. 68-2). Она располагается между ану-
сом и копчиком и обычно покрыта нормальной ин-
тактной кожей При рождении ребенка с большой
тератомой могут возникнуть серьезные трудности во
время родового акта. Такие опухоли в настоящее вре-
мя лиат нос тируются антенатально с помощью УТИ
(рис. 68-3)." У некоторых пациентов на коже, покры-
вающей тератому, имеется капиллярная гемангиома.
Кроме того, в ряде случаев кожа может быть некро-
тически изменена в результате нарушения кровоснаб-
жения.
Разновидности формы и очертании тератомы очень
вариабельны. Некоторые опухоли имеют очень боль-
шие размеры, с неровными контурами, другие - со-
всем небольшие, некоторые симметричны, другие -
асимметричны (рис. 68-4). Если опухоль распростра-
няется в краниальном направлении в область таза,
то она может быть видна при осмотре или определяться
пштытаторно над тоном (рис. 68-5). Если же опухоль
локализуется лишь в пресакральном пространстве,
то лиат ноз обычно впервые устанавливается при рек-
тальном исследовании. Для того, чтобы пропальпи-
ровать прссакралыю расположенную опухоль, необ-
ходимо обследовать иресакральное пространство
ладонной поверхностью пальца, поскольку тыльной
поверхностью, которая хуже инервирована. чем ла-
донная. такую опухоль можно не ощутить (рис. 68-6).
Дифференциальная диагностика. Кроме миеломе-
нингоцеле в крестцово-копчиковой области могут
196 ТЕРАТОМЫ
Рис. 68-2 Ребенок с большой крсстцово-копчикопой терато-
мой. Масса тела ребенка (вместе с тератомой) была 2363 г
Тератома весила 675 г. После удаления тератомы масса тела ре-
бенка стала I6SK г. Любые, даже самые большие размеры тера-
томы не являются препятствием для ее удаления, ибо характер
прикрепления тератомы к туловищу ребенка одинаков как при
больших, так и при маленьких опухолях.
локализоваться более, чем 50 видов различных обра-
зований. В большинстве случаев миеломенингоцеле,
тератомы и пилонидальные кисты имеют столь харак-
терный вил, что диагноз становится очевидным сразу
при простом осмотре. Однако возможность наличия
одного из 50 диагнозов, а также необходимость вы-
яснения характера распространения образования,
определяет обязательность рентгенологического об-
следования каждого пациента. Как правило, доста-
точно бывает обзорной рентгенографии, однако если
какие-либо вопросы остались неразрешенными, сле-
дует применить МРТ, которая четко показывает ана-
томию и позволяет провести дифференциальную ди-
агностику при крестцово-копчиковых тератомах
(рис. 68-7). В отличие от нормального кожною по-
крова тератомы менингомиелоцеле часто прикрыто
серозной мембраной (рис. 68-8). Обычно миеломе-
нингоцеле локализуется более крапиально, чем тера-
тома, и нередко сочетается с мышечной слабостью
нижних конечностей и промежности, что нс наблю-
дается при крестцово-копчиковых тератомах, если не
говорить о поздних стадиях их малитнизации с рас-
пространением в спинномозговой канал.
Около 75% крестцово-копчиковых тератом встре-
чается у девочек.11-|2-,5-12- ’*21
Лечение. У всех детей с крестцово-копчиковыми
тератомами необходимо полное удаление опухоли
вместе с копчиком (рис. 68-9). Если опухоль распро-
страняется в краниальном направлении в ретропе-
ритонеальное пространство, то может понадобиться
и абдоминальный доступ для мобилизации верхней
части тератомы и для перевязки сосудов, идущих
к ней от срединной сакральной артерии.2’
Формирование анатомически нормальной ягодич
ной зоны обеспечивается подшиванием перианального
сфинктера к пресакральным тканям Если это не сде-
лано, то промежность может быть плоской, провиса-
ющей, с отсутствием ягодичной складки, с деформа-
цией как самой промежности, так и ягодиц. Если
ягодичная складка сформирована соответствующим
образом путем анатомически правильного восстанов-
ления периапальных мыши, то в таком случае про-
межность выглядит после операции совершенно
нормальной (рис. 68-10).
Послеоперационное лечение. Если опухоль состоит из
доброкачественной зрелой ткани, то хирургическое
лечение (полное удаление тератомы) является мето-
дом выбора и сопровождается хорошими отдаленны-
ми результатами. В редких случаях возникает «реци-
див» доброкачественной опухоли." Всех проопериро-
ванных де гей следует регулярно наблюдать, тщатель-
но осматривая каждый раз промежность и проводя
ректальное исследование. Первый осмотр после опе-
рации должен быть через 2 месяца, затем через 4 и
в последующем каждые 6 месяцев в течение 3 лет.
При выявлении рецидива опухоль (рецидивная) дол-
жна быть срочно удалена. Если рецидивная тератома
носит доброкачественный характер, то ее иссечение
предо!вращает осложнения, в том числе сдавление
органов и пространств, а также возникновение и ин-
фицирование свищей и полостей. Мне известен слу-
чай, когда ребенку 4 раза иссекали свищ, прежде чем
патологоанатом обнаружил внутри удаленного препа-
рата тератоидную ткань. В редких случаях рецидив-
ная опухоль носит злокачественный характер, при
том, что первичная опухоль была доброкачественной.
В подобной ситуации никогда нельзя сказать с уве-
ренностью—действительно ли это озлокачествление
опухоли, либо при первичном морфологическом ис-
следовании нс был обнаружен участок со злокаче-
ственной 1КЯНЫО-25 Рецидив после удаления явно зло-
качественных тератом возникает часто и сопровожда-
ется высокой летальностью.812 ”-21-26-28 При наличии
в опухоли малшнизированных тканей показана ак-
тивная химиотерапия, поскольку злокачественные
крестцово-копчиковые тератомы чрезвычайно aipec-
сивны, «злостны» и дают высокую летальность. Хи-
миотерапия может предотвратить рецидив. Однако
шансы на благополучный исход при злокачественных
крестцово-копчиковых тератомах нс превышают 50%.12
Что же касается рецидивных злокачественных опухо-
лей, то они бысто прогрессируют и даюг 100%-ную
летальность.
ТЕРАТОМЫ 197
нРис. (И-J, При ультразвуковом исследовании
(по продольной оси) определяется многокамер-
ное образование в каудальном опеле
Рве. 68-4. Тератома может иметь разные размеры, а также быть симметричном или асимметричной
198 ТЕРАТОМЫ
Рис. 68-5. Крсстцоно-копии копая тератома, распространяю
щняся через таз п ретроперитонеальное пространство. Опухоль
пальпируется и надлобковой области. Такие опухоли требуют
для полного иссечения комбинированного доступа — со стороны
живота и промежности.
Рис. 68-6. Гели пресакралъная опухоль и сбил ь
шая и ректальное исследование проводится, как
показано на левом рисунке, то тыльной поверх-
ностью пальца можно не ощутить опухоль.
Поэтому необходимо проводить исследование
ладонной поверхностью пальца, как показано
на правом рисунке.
Рис. 68-7. МРТ позволяет определить взаимоотношении крест-
цово-копчиковой тератомы с крестом и копчиком сзади и С
тазовыми органами спереди
Рис. 68-8 Ребенок с миеломенингоцеле в поясничной области
и с крестциио копчиковой тератомой, расположенной ниже.
Обратите внимание на серозную мембрану, покрывающую мие-
ломенингоцеле, в то время как тератома покрьна кожей с не-
большой гемангиомой.
ТЕРАТОМЫ 199
Рис. &&~9. А, Тератома в лоне
своего прикрепления может
отдавить кпереди прямую
кишку, влагалище и мочевой
пузырь.
В, Больного укладывают ня
операционном столе лицом
вниз в позе сскладного кожа».
Операция проводится под эн-
дотрахсальным наркозом. Ка-
тетеризируется вена верхней
конечности.
С, Производят разрез в виде
перевернутой буквы V, что
позволяет тщательно выделить
тератому и после ушивания
даст хорошие косметические
результаты. Площадь иссекае-
мой кожи зависит от размеров
ы формы тератомы.
DT Опухоль отделяют от
Больших ягодичных мышц.
Е, Копчик пересекают и
удаляют вместе с опухолью.
F, Основным сосудом, пи-
тающим тератому, является
срединная сакральная арте-
рия, которую перевязывают
после пересечения копчика.
Перевязка срединной
сакральной артерии
200 ТЕРАТОМЫ
ftf. 68-9 Продолжение.
G, Излишнюю кожу иссе-
кают.
Н, Поскольку опухоль тесно
прилежит к прямой кишке, то
при выделении опухоли (ост-
рым путем) следует ввести
палеи в прямую кишку, что
позволяет лучше ориентиро-
ваться.
I, Наложение ШВОВ между
анальным сфинктером и пре-
сакральной фасцей (а). После
завязывания швов анальный
сфинктер подтягивается вверх
к крестцу, формируя ягодич-
иую складку (б)
J, В ране оставляют дренаж
для обеспечения после опера-
ции оттока серозно-кровяиис-
того отделяемого.
К, Если опухоль распростра-
няется через таз в ретроперито-
неальное пространство, то В
этом случае в мочевой пузырь
ставят катетер, что облегчает
выделение опухоли над лоном.
L, Нижний абдоминальный
поперечный разрез позволяет
перевязать срединную сакраль-
ную артерию и отделить опу-
холь от крестца, выделив ее
в полости таза. После зтого
опухоль удаляется окончатель-
но со стороны промежности.
ТЕРАТОМЫ 201
Ли. 68-10. У девочки подросткового возраста после операции
ягодичная складка выглядит совершенно нормально. гУто до-
стигается подшиванием перианальных мышц к лрсеакральнон
фасции. как показано на рис. 63-9 I. а и Ь.
Очень важная проблема — послеоперационное лече-
ние больных с опухолями, содержащими незрелые,
но доброкачественные ткани. В этих случаях прогно-
стическое значение имеет наличие илн отсутствие до
операции альфа-фетопротеина. Среди пациентов,
лечившихся в детском госпитале Лос-Анджелеса, все
дети с незрелой тератомой и нормальным уровнем
альфа-фетопротеина живы и не имели рецидивов.
У троих (из 4) пациентов с повышенным уровнем
альфа-фетопротеина отмечался малигнизированный
рецидив в течение года. Все сказанное подтверждаем
что пациенты с опухолями, содержащими незрелую
ткань и имеющие повышенное содержание альфа-фс-
топротсина, должны получать послеоперационную
химиотерапию, то есть их лечение необходимо прово-
дить так, как это делается при явно злокачественных
опухолях.11
Генетически obyeio^u иные пресакральные терато-
мы. Сочелшш-’ с сакральными, анальными оно мафия-
ми и пороками мочевой системы. В 1906 году было
опубликовано наблюдение 2-летнего ребенка с пре-
сакральной, гистологически доброкачественной те-
ратомой, через которую проход.1 л свищ до кожи,
покрывавшей крестец.29 В 1974 голу опубликована ра-
бота, в которой были представлены 23 пациента из
6 семей, имевшие пресакральные гепатомы, унасле-
дованные по пути менделевского генетического доми-
нирования." Эти опухоли сочетались с одним или
более из следующих врожденных пороков кг стчые
аномалии крестца, сакральные кожные углубления
в зоне прикрепления тератомы, вовлечение стенки
прямой кишки, аноректальный стеноз, аномалин
нижних отделов мочевою факта. Озлокачествлсние
произошло только у одного из 23 больных. Это была
32-летняя пациентка, у которой 10 лет назад был
дренирован «сакральный абсцесс». Наследственный
характер пресакральной тератомы и высокая частота
сопутствующих аномалий в сочетании с преимуще-
ственно доброкачественной гистологической карти-
ной, подтверждает, что эти опухоли являются вариан-
том обычных крестцово-копчиковых Гератом.
Аноректальный стеноз часто препятствует адекват-
ному ректальному обе 1едованию, а следовательно и
постановке правильного диагноза до тех пор, пока
хирург нс обследует пресакральное пространство во
время анопластики. Костные аномалии крестца при
этом обычно такие же, какие бывают при переднем
миеломенингоцеле " Иногда пресакральные тератомы
непосредственно связаны с мягкими мозговыми обо-
лочками, что требует очень осторожного выделения
тератомы и ушивания оболочек после ее удаления.
При пресакральных тератомах практически всегда от-
мечаются запоры. Однако у многих больных течение
этих опухолей бессимптомное, и диагноз порой уста-
навливается лишь при обследовании данного пациента
вместе с другими родственниками пробанда (члена
семьи с данной патологией в одном из предшест-
вующих поколений). Подобные обследования очень
важны, однако до настоящего времени единичны.30
Лечение больных с данным типом тератом заключается
в коррекции аномалий анальной области и мочевого
тракта вместе с иссечением тератомы. У некоторых
пациентов ;1Дя полноценного удаления опухоли при-
ходится частично иссекать заднюю стенку прямой
кишки.30-32-33
Абдоминальные тератомы. Тератомы, локализую-
щиеся между торакоабдоминальной и тазовой диафраг-
мой, могут располагаться в забрюшинном простран-
стве. прикрепляться к желудку, печени, сальнику
или имитировать грыжу пупочного канатика.
Тератомы желудка. Тератомы желудка доброкаче-
ственны и, за исключением единственного, опубли-
кованного в литературе наблюдения,33 встречаются
только у мальчиков.3' 43 Причины такого преоблада-
ния (у мальчиков) нс известны.
Диагностика. Подозрение на тератому желудка мо-
жет возникать при наличии пальпируемого в животе
образования иди при желудочно-кишечном кровоте-
чении (рис. 68-11). Правильный диагноз устанавли-
вается при УЗИ, исследовании желудочно-кишечного
тракта ‘верхних отделов) с контрастным веществом и
при компьютерной томографии (рис. 68-12).
Лечение дерадом желудка заключается в их удале-
нии Размеры стенки желудка, подлежащей иссече-
нию, зависят от глубины ее поражения. В некоторых
случаях удаляется лишь небольшой уч: сток серозы,
в других - обширное вовлечение стенки требует суб-
тотальной гастрэктомии.
Прогноз при тератомах желудка прекрасный, разу-
меется, при адекватно проведенном лечении. Если
тератома иссечена полностью, то не требу-гея ника-
кого дополнительного лечения, поскольку дтн опухо-
ли доброкачественны.
Забрюшинные тератомы. Забрюшинные тератомы,
распила: аясь в ретроперитонеальном пространстве,
обычно нс связаны с прилежащими органами, таки-
ми как почка, поджелу точная железа и другиеJ *’
Они встречаются чаще слева, чем справа. Хотя в не-
которых работах и сообщается о незначительном пре-
обледанни забрюшинных тератом у пациентов того
или другого пола, однако, в основном, распределение
по полу как правило, одинаковое
Диагностика. Увеличение в объеме живота или об-
наружение в нем опухолевидного образования — вот
202 ТЕРАТОМЫ
Рис. 68-11. Опухолевидное об
разование в зпнгастральной
области у ребенка с тератомой
желудка.
Рис. 68-/2 Ребенок с кальцификацией в тератоме желудка
ТЕРАТОМЫ 203
те симптомы, которыми наиболее частр и роя нале геи
забрюшинная тератома и которые требуют обязатель-
ного дальнейшего обследования. Опухоль может быть
очень большой (рис. 68-13) Иногда отмечаются тош-
нота, рвота и ।кчеря массы тела. При обычном рент-
генологическом исследовании необходимо исключигь
опухоль Вильмса, нейробластому и другие опухоли
брюшной полости. При наличии забрюшинной тера-
томы в проекции опухе пи обычно выявляются каль-
цификаты. элементы зубов и костей (рис. 68-14).
Лечение. Во всех случаях показано удаление опухо-
ли. Оптимальный доступ обеспечивается широким
поперечным разрезом над опухолью. Поскольку
в большинстве случаев опухоль располатается слева,
разрез должен в большей степени «заходить» налево,
чем направо. Эти тератомы обычно имеют скудное
кровоснабжение, поэтому сосуды, питающие опухоль,
довольно несложно перевязать, если при выделении
опухоли «откинуть- ее в другую сторону. В редких
случаях кровоснабжение очень мощное, кровопотеря
при этом может быть значительной.
Прогноз. От 6 до 10% забрюшинных тератом злока-
чсс гвенные. Ограничиться хирургическим лечением
можно лишь при доброкачественных опухолях. Гис-
тологическое выявление малигннзации требуй* аы кв-
ной послеоперационной химиотерапии, которую
Рис. 68-U. большая забрюшинная тератома.
Рис. 68-14. Кимпьюырвая -омшрамма большая ыбрюшин
пая (ераюма Обратите внимание на зуоы в проекции тера-
томы.
следует нроирдичь так же, как при друптх злокачес-
твенных тератомах
Тератомы яичников. Эмбрионально-клеточные
опухоли яичников встречаются у детей с такой же
частотой. как и крестиово-копчиковыс тератомы.1*
Однако опухоли яичников чаще выявляются не в ран-
нем возрасте, а в более старшем, в том числе
в подростковом.
Диагностика. Наиболее часто тератомы яичников
проявляются наличием опухолевидного образования
над лоном, что и заставляет подозревать именно эту
опухоль. По не юнятным причинам многие пациенты
откладывают обращение к прачу до тех пор. пока опу-
холь не достигает больших размеров. порой распросг-
рвняясь до пупка и даже выше (рис. 68-15). Контуры
живота вызывают ассоциацию с беременностью.
В одной из работ указывалось, что у трети больных
тератомы яичника проявлялись острыми болями в
животе, причиной которых был заворо! ножки опу-
хтыи и прилежащей к ней фаллопиевой трубы." Псре-
крут опухоли может сопровожтаться рвотой. Все это
нередко вызывает подозрение прежде всего на аппен-
дицит. Я считаю необходимым во всех случаях, когда
берут на операцию девочку с диагнозом «острый ап-
пендицит» ера ту как только ребенок введен в нар-
коз. обследовать (пропальпировать) живот и провести
ректальное исследование. При выявлении опухоле-
видного образования следует изменить тактику и сде-
лать разрез Пфанненштиля (поперечный над лоном),
а нс аппендикулярный, что позволяет тщательно ре-
визовать тазовые органы.
Поскольку опухоли яичников наиболее часто
встречаются в подростковом втираете и опухолевид-
ное образование в животе нередко напоминает бере-
менность, то при первом же осмотре таких пациентов
прежде всего следует исключить беременность путем
определения уровня хорионического гонадотропина.
Альтернативный путь — провести ультразвуковое ис-
следование, что позволяет, с одной стороны, исклю-
чить беременность, с другой определить характер
204 ТЕРАТОМЫ
Рис. 6Я-15. Конфигурация живота у девочки подростка с боль
нюй доброкачественной тератомой яичника.
опухоли. В опухоли иногда выявляются отложения
кальция и зубы без корневых каналов (рис. 68-16).
До операции рекомендуется также определить а 1ьф
фстипротсин для исключения карциномы из же печно-
го мешка. Необходимо при этом помнить, что хорио-
нический гонадотропин может выявляйся как при
эмбриональной карциноме, так и при беременное) и.
Лечение. Хирургическое вмешательство — основ-
ной метод лечения пациентов с эмбрионально-кле-
точными опухолями яичников.4’ Обычно опухоль со-
стоит преимущественно из эктодермальных (лемептов,
и часто ее называют дермой юм яичника. Эти опухоли,
как правило, кистозные, большие, односторонние.
Они смешают и разрушают прилежащую ткань яичника
(рис 68-17) Если хирург убежден в том, что опухоль
представляет собой доброкачественную дермоидную
тератому, то в таком случае следует удалить опухоль,
стараясь оставить интактной паренхиму яичника
Если же имеется перекрут и некроз, то единственно
возможная тактика— удаление некрозизированной
опухоли вместе с некротизированной фаллопиевой
трубой. Если фаллопиева труба выглядит жизнеспособ-
ной, ее не следует удалять В редких случаях встреча-
ются двусторонние опухоли яичников, возникающие
одновременно. В такой ситуации желательно, если
только это возможно, убрать опухоль с двух сторон,
оставив кань яичников. Двусторонние опухоли, по-
являющиеся в разнос время, по характеру своему
подобны односторонним тератомам, то есть прилежа-
щая гкань яичника обычно разрушена.
Некистозпые (солидные) опухоли, в отличие от
кистозных, чаще злокачественные. Злокачественный
компонент бывает представлен в них карциномой из
желточного мешка, эпидермальной карциномой,
дисгерминомой или хориоклрниномои " Опухоль мо-
жет содержать злокачественные клетки одного вида
или комбинацию злокачественных тканей разного вида.
Если опухоль злокачественная, то необходимо убрать
всю опухоль вместе с яичником, не предпринимая
никаких попыток оставления функционирующей ткани
яичника. Необходимости в таких случаях в удалении
матки и придатков с противоположной стороны нет,
если, разумеется, они не вовлечены в злокачествен-
ный процесс (рис. 68-18).
Г.:иоматоз брюшины. В 1946 году был опубликоьдн
случаи опухоли яичника, сочетавшейся с диффузным
обсеменением брюшины. После овариэктомии (без
какой-либо дополнительной терапии) больная выз-
доровела.10 Этот случай вселил необоснованный
оптимизм по отношению к пациентам с тератомами
яичников и сочетанным глиальным обсеменением
брюшины. Хотя у некоторых больных брюшинные
очаги исчезают, однако в ряде случаев злокачествен-
ный процесс не останавливается в своем развитии
Рис 6t /й Кальцификаты у
пациентки с тератомой яич-
ника
ТЕРАТОМЫ 205
Рис. 68-17. Большая овари-
алыыя тератома, разрушившая
яичник. Обратите внимание та
нормальную фаллопиеву трубу.
после овариэктомии.‘в'5,"в Прогноз зависит от гис-
тологического строения глиальных элементов. Если
они имеют доброкачественный характер, то овариэк-
томии бывает достаточно, однако при наличии гисто-
логических признаков малигнизации показана после-
операционная химиотерапия.
Тератомы яичек. На опухоли яичек приходится
7% эмбриональных опухолей. Тестикулярные опухоли
встречаются намного реже, чем опухоли яичников/
Клинические проявления. Тестикулярная тератома
обычно проявляется опухолевидным образованием
в облает яичка. Это образование иногда может Сын.
принято за водянку. В литературе опубликован слу-
чай заворота неопустившегося яичка, содержавшего
тератому.4-55
Дооперационное обследование. До операции нсобхо
димо определить уровень альфа фетопротеина и хори-
онического гонадотропина. Рентгенография или УЗИ
иногда выявляют в опухоли включения кальция
(рис. 68-19). Если подозреваются метастазы, то не-
обходимо провести компьютерную томографию или
МРТ грудной клетки и живота.
Лечение. Лечение тератом яичка только хирурги-
ческое. В большинстве случаев показаны высокая
перевязка семенного канатика на уровне внутреннего
кольца пахового канала и удаление канатика и опухо-
ли. У некоторых пациентов, однако, если опухоль
доброкачественная, ткань яичка может оыть оставле-
на. Если опухоль злокачественная, показана после-
операционная химиотерапия."
Тератомы шеи. Тератому шеи часто называют «ти-
реоидной тератомой-' в связи с се близостью к щито-
видной железе.56’5" Просто ли прикрепляется тератома
к щитовидной железе или исходит из нее или из окру-
Рис. 68.18. А, Опухоль в животе у девочки подростка.
В, Инвазивная злокачественная хориокарцинома левого яичника, прораставшая в матку и правую маточную трубу. Удаленный
конгломерат состоит из опухоли, яичников, труб и матки. Буквой С обозначена шейка матки.
206 ТЕРАТОМЫ
Рис. Ь8-19 Калышфикат в тератоме правого нсопустившсгося
ничка, находящеюся в завороте, у мальчика I гиде 4 мес.
жаютцих тканей — вопрос очень спорный. Средиино
расположенная опухоль может быть принята за зоб
Тератома шеи часто встречается у новорожденных де-
тей и может осложняться тяжелыми нарушениями
дыхания в связи со сдавлением трахеи (рис. 68 20)
При наличии опухо ти шеи, расположенной по бо-
ковой поверхности и имеющей большие ратмеры и
солидную (некистозную) консистенцию, следует по-
дозревать тератому. Большие шейные тератомы мотут
быть причиной многоводия, вызывая обструкцию
дыхательных путей. В литературе существует описа-
ние случая сочетания субмандибулярной тератомы
с тератомой языка * Шейные тератомы, хотя и имеют
большие размеры, но, как правило, бывают единич-
ными. Известен случай антенатальной ультра Жу-
ковой диагностики тератомы шеи. Предполагалось,
что опухоль может вызвать посгнагальную обструк-
цию дыхательных пулей, что и произошло. Пациент
был интубирован вскоре после рождения и произве-
дено удаление тератомы.’
Лечение. Лечение тератом шеи только хирургичес-
кое и заключается ь потном удалении опухоли. Если
имеется обструкция дыхательных путей, то операция
должна производиться в экстренном порядке. Иногда
может понадобиться временная трахеостомия для
Рис. 68-20. Новорожденный ребенок с большой тератомой
шеи.
обеспечения проходимости дыхательных путей во
время операции и после нес.
Эпигнатус. Термин «лип натус» (epi над,
xnathos- нижняя челюсть) применяется по oiноше-
нию к тератомам, которые выдаются наружу изо рта
(рис. 68-21). Лечение и прогноз определяются том,
Рис. 68-21. Эпигнатус.
ТЕРАТОМЫ 207
Oiкуда исходит опухоль, и характером се прикрепле-
ния.57 В некоторых случаях эпигнатус имеет неболь-
шую зону прикрепления, исходя из слизистой шски.
В подобной ситуации удаление опухоли не представ-
ляет сложностей, а прогноз прекрасный. Но, к со-
жалению, бывают эпигнатусы с вовлечением в опухо-
левый процесс основания черепа, включая гипофи-
зарную ямку, что делает удаление опухоли нс только
трудным, но и невозможным, а выживание — мало-
вероятным»60 Эти тератомы гистологически доброка-
чественны, но вид пациента ужасен.
Внутричерепные тератомы. Внутричерепные тера-
томы проявляются такими симптомами, как головная
боль, рвота, желудочно-кишечные язвы и кровотече-
ния. Известен случай, когда тератома содержала хо
риоэпителиому, которая секретировала хорионический
гонадотропин, чго привело к преждевременному
половому созреванию.9 Опубликовано также наблю-
дение пренатальной ультразвуковой диагностики
интракраниал ьной тератомы.6|
Диагностики. Интрацеребральная тератома может
бЫ1Ь заподозрена при рентгенографии черепа, но
окончательный диагноз устанавливается с помошью
компьютерной томографии.
Лечение. Церебральные тератомы устойчивы к лу-
чевой терапии и очень трудны для удаления, поэтому
выживаемость при этих опухолях очень низкая.56
Описан случай успешного удаления тератомы лобно-
теменной об засти у 5-месячного ребенка?" Если уда-
ление тератомы невозможно и при этом имеется вто-
ричная гидроцефалия, то может быть предпринято
паллиативное вмешательство — шунтирование.63
ЛИТЕРАТУРА
I. Virchow R; Ucbcr Die Sakralgcschwulst Des Schlicwcncr
Kindes. Klin Wschr 46:132, 1869.
2. Stanley E: Congenital tumours of the pelvis. Medical
Chirugical Transactions v. 24 (ser 2 and 6):23 k 244, 1841.
3. Willis RA: The Borderland of Embryology and Pathology. But-
terworth and Co Ltd, London, p 442, 1962.
4. Dehner LP: Gonadal and extragonadal germ cell neo-
plasms - teratomas in childhood. In Finegold M (Editor):
Pathology of Neoplasia in Children and Adolescents. WB Saun-
ders, Philadelphia, 1986.
5. Illmensee K, Stevens LC; Teratomas and chimeras. Sci Am
240:120-132, 1979.
6- Lanning J, Bales J; Mature solid teratoma asscx:iatcd with
gliematosis peritonei. Am J Obstet Gynecol 155:661—662.
1986.
7. Holinger L, Bimholz J: Management of infants with prena-
tal ultrasound diagnosis of airway obstruction by teratoma.
Ann Otol Rhinol Laryngol 96:61—64. 1987.
8. Ablin A, Isaacs H; Germ cell tumors. In Pizzo PA. Poplack
DG (Editors): Principles and Practice of Pediatric Oncology.
JB Lippincott, Philadelphia, pp 713—731, 1989.
9, Honicky RE, de Papp EW: Mediastinal teratoma with en-
docrine function. Am J Dis Chid 126:650—653, 1973.
10. Bruton ОС, Martz DC, Gerard ES: Precocious puberty due
to secreting chorionepithelioma (teratoma) of the brain.
J Pediatr 59.719-725 1961
11. Woolley MM, Ginsburg S, DiCenso S, et al.: Teratomas in
infancy and childhood. Z Kindcrchir 2:289-303. 1967.
12. Malogolowkin MH, Ortega J, et al.. Immature teratomas:
identification of patients at risk for malignant recurrence
J Nat Cancer Inst 81:870-874, 1989.
13. Ortega JA, Siegel SE: Biological markers in pediatric can-
cer. In Pizzo PA, Poplack DG (Editors): Principles and
Practice of Pediatric Oncology. J В Lippincott, Philadelphia,
1988.
14 Lopez LA, Vicente HL: Ruptured sacrococcygeal teratoma
in a newborn’ A case report Bol Asoc Med P Rico 79:502-
504, 1987.
15. Altman RP. Randolph JG, Lilly JR: Sacrococcygeal terato-
ma: American Acedemy of Pediatrics Suigical Section Sur-
vey-1973. J Pediatr Surg 9:389-398, 1974.
16. Billmore DF, Grossfeld JL; Teratomas in childhood: Analy-
sis of 142 cases. J Pediatr Surg 21:548-551, 1986.
17. Mahour GH, Landing BH. Wooley MM; Teratomas in
children: Clinicopathologic studies in 133 patients.
Z Kinderchir 23:365-380, 1978.
18. Malogolowkin MH, Mahour GH, cl al.: Germ cell tumors
in infancy and childhood: A 45-year experience. In Jaffe R,
Dahms BB, ct aL (Editors): Forefront of Pediatric Pathology.
Hemisphere Publishing Corp, New York, 1990.
19. Ravitch M, Smith El, et aL: Sacrococcygeal teratoma in
infants and children. Surgery 30:733—762, 1951-
20. Tapper D. Lack EE; Teratomas in infancy and childhood.
A 54 year experience at the Children’s Hospital Medical
Center. Ann Surg 198:398-410, 1983.
21. Mahour GH, Woolley MM, Trivedi SN, Landing BH;
Jcralomas in infancy and childhood: Experience with 81
cases Surgery 76:309—318, 1974.
22. Gross SJ, Benzie RJ, et aL: Sacrococcygeal teratoma: Pre-
natal diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol
156:393-396, 1987.
23. Lemire RJ. Beckwith JB: Pathogenesis of congenital tumor;
and malformations of the sacrococcygeal region. Teratology
25:201-213, 1982.
24. Smith B, Passaro E, et aL; The vascular anatomy of sacro-
coccygeal teratomas; Its significance in surgical manage-
ment. Surgery 49:534—539, 1961.
25. Woolley MM; Malignant teratomas in infancy and child-
hood. World J Surg 4:39-47. 1980
26. Mahour GH: Sacrococcygeal teratomas. CA:A Cancer
Journal For Clinicians 38:362—367, 1988.
27. Raney RB. Chattcn J. ct aL: Treatment strategies for infants
with malignant sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg
15:573-577, 1981.
28. Wold LE, Kramer SA, et aL: Testicular yolk sac and embry-
onal carcinomas in pediatric patients; comparative immuno-
histochemical and clinicopathologic study Am J Clin Pathol
81:427-435, 1984.
29. Keen WW, Coplin WML: Sacrococcygeal tumor (terato-
ma). Surg Gynecol Obstet 3:661 671. 1906.
30. Ashcraft KW, Holder ГМ: Hereditary presacral teratoma.
J Pediatr Surg 9:691-697. 1974.
31. Gross RE. Clatworthy HW, et al.: Sacrococcygeal terato-
mas in infants and children: A report of 40 cases. Surg Gy-
necol Obstet 92.341-354, 1951.
32. Ashcraft KW. Holder TM. Harris DJ: Familial presacral te-
ratomas. In New Chromosomal and Malformation Syndromes.
Birth Defects Original Article Series, The National Founda-
tion of the March of Dimes, vol. XI; 143“ 146, 1975.
33. Ashcraft KW, Holder TM; Congenital anal stenosis with
presacral teratoma; Case reports. Ann Surg 162:1091-1096,
1965.
208 ТЕРАТОМЫ
34. PurvisJM, Miller RC, Blumenthal Bl: Gastric teratoma: First
reported case in a femal.'. J Pediatr Surg 14:86—87. 1979.
35. Atwell JD. Claircaux AE, Nixon HH: Teratoma of the
stomach in the newborn. J Pcdi itr Surg 9:691-697, 1977.
36. Chiba T, Suzuki H, Hebiguchi T, et al.: Gastric teratoma
extending into the mediastinum. J Pediatr Surg 15:191-
192. 1980.
37. Haley T. Dimler M, et al.: Gastric tcratom. with gas-
trointestinal bleeding J Pediatr Surg 21:949-950, 1986.
38. Hollwarth M, Haselbach H.: Das M igenteratom (teratoma
of the stomach). Z Kinderchir 15:155—162. 1974.
39. Maipang T, Suthipintawong C, et al.: Gastric teratoma:
A case report. J Med Assoc Thailand 67:306—309, 1984.
40. Mittal KK, Upadhyaya GH, et al.: Gastrc tridermal tera-
toma in infancy (a case report). Indian Pediatr 15:79—81,
1978.
41. Moriuchi A, Nakayama 1, ct al.: Gastric teratoma of chil-
dren - a case report with review of the literature. Acta
Pathol Japan 25:749-7<:8, 1977.
42. Ohgami H, Ikeda K, et al. Gastric teratoma in infancy
and childhood: Report of three cases and review of the lite-
rature. Jpn J Surg 3:218-228, 1973.
43. Prasad CN, Mitra SK, et al.; Gastric teratoma in a new-
born baby. Indian Pediatr 14:855-856, 1977.
44. Engel RM, Elkins RC, Fletcher BD: Retroperitoneal te-
ratoma: Review of literature and presentation of an unusual
case. Cancer 22:1068—1073. 1968.
45. Hansmann GH, Budd JW: Massive unattached retmpento-
neal tumors J3MA 98:6-10, 1932.
46. Keramidas DC, Voyatzis NG: Rctiopciitoneal teratoma.
J Pediatr Surg 7:434—435. 1972.
47. Palumbo LT, Cross KP, et al.: Pnmnry teratomas of the
lateral retroperitoneal spaces Surgery 26 149—159, 1949
48 \mheim EE: Retroperitoneal teratomas in infancy and child-
hood. Pediatrics 8:309—327, 1951.
49. Mahour GH, Woolley MM, et al.; Ovarian teratoma.-, in
children. A thirty-three year experience. Am J Surg
132:587-589, 1976.
50. Proskaucr GG: Ovarian tumors. Am J Obstet Gynecol
52:845. 1946.
51 Roscher AA, Weinstein EC, Powsner L: Giant teratomas
with benign glial abdominal seeding, mimicking diffuse ab-
dominal carcinomatosis. Int Suig 60:461—465, 1975.
52. Noguchi TT. Lonser ER: Unusual teratoma of the ovary
with implantation in the abdominal cavity. Am J Obster Gy-
necol 83:381-385, 1961.
53- Albites V: Solid teratoma of the ovary with malignant glio-
matosis peritonei. Review of the world literature. Л Interne
tionat Journal of Gynecology and Obstetrics, vol. 12, no. 2.
Williams & Wilkins, Baltimore 1974.
54. Ein S: Torsion of an undescendcc intraabdominal benign
testicular teratoma. J Pediatr Surg 22:799-801, 1987.
55. Nelson DW, Callcy N: Torsion of a teratoma in an unde-
scended intra-abdominal testis: Ultrasonographic findings.
J Clin Ultrasound 15:401-404, 1987.
56. Duckett S, Claircaux AE: Cerebral teratoma associated with
cp.gnuhus in a newborn infant. J Neurosurg 20:888-891,
1963.
57. Dummett CO. Campbell TM, Giles JW: Epignathoid te-
ratoma. J Can Dent Assoc 29:788-791, 1963.
58. Suita S, Ikeda H. et al.: Teratoma of the neck in a new-
born infant-а case report. Z Kinderchir 35:9-11, 1982.
59. Dudgeon DL, Isaacs H, et al.: Multiple teratomas of the
head and neck. J Pediatr 85:139—140, 1974.
60. Wilson JW, Gchwciler JA: Teratoma of the face associated
with a patent canal extending into the cranial cavity (Rath-
ke’s pouch) in a three-week-old child. J Pediatr Surg
5:349-359, 1970.
61. Richards S: Ultrasonic diagnosis of intracranial teratom. in
utero. J Reprod Med 34:73—75, 1987.
62. Takaku A, Mita R, Susuki J: Intracranial teratoma in early
infancy. J Neurosurg 38:265—268, 1973.
63. Hirsch LF, Rorae LB, Schmidek HH: Unusual case of re-
lapsing hydrocephalus: Congenital intracranial teratoma.
Arch Ncu.ol 34:505—507, 1977.
Глава 69_
ЛИМФОМЫ
Лимфомы относятся к опухолям, наиболее часто
встречающимся к (етском возрасте. За исключением
ранних стадий и интраабдоминальнои нс-ходжкинс-
кой лимфомы, хирургическое печение не вхолиг в
комплекс лечебных мероприятии прн этих злокаче-
ственных новообразованиях. Тем не менее, хирурги
нередко привлекаются к диагностике и определению
стадии заболевания у больных с лимфомами, а, кро-
ме того, играют большую роль в лечении многих жиз-
неугрожающих осложнений лечения.
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА
Томас Ходжкин впервые описал это заболевание,
которое носит теперь его имя, в докладе «Он Some
Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen»
(«О некоторых патологических состояниях лимфати-
ческих желез и селезенки»), представленном Лондон-
скому медицинскому и хирургическому обществу в
1832 году.' Гистопатология и классическая характери-
стика лимфомной клетки были представлены Штерн-
бергом в 1989 году2 и Рид в 1902 году.-’ С тех пор это
заболевание «преобразилось» из болезни, неизбежно
фатальной, в болезнь, при которой большинство
пациентов могут надеяться на излечение. Эти изме-
нения представляют собой одну из самых впечатляю-
щих страниц успехов в развитии детской и взрослой
онкологии.
К-ассификация. Диагноз болезни Ходжкина уста-
навливается при обнаружении в пораженных тканях
характерных клеток Рид - Штернберга. Поскольку
подобные клетки могут выявляться и при доброкаче-
ственных заболе"аниях, таких как инфекционный
мононуклеоз, а также при некоторых других злокаче-
ственных поражениях, то клетка должна быть иденти-
фицирована по отношению к одной из известных
полиморфных клеточных структур для того, чтобы
подтвердить диагноз. Существуют 4 гистологических
типа болезни Ходжкина:
1. Лимфоцитарное преобладание.
2. Нодулярный склероз.
3. Смешанноклеточный тип.
4. Лимфоидное истощение.4
Jpyi ис типы лимфом, не относящиеся к перечис-
ленным, встречаются редко.
Частота гистологических типов различна в регио-
нах мира. В Соединенных Штатах эти показатели во
всех возрастных группах следующие лимфоцитарное
преоб. адаиие - 5%, нодулярный склероз —60%,
смешанноклсточный тип — 30% и вариант с лимфоци-
тарным истощением - 5%.s Нодулярный склероз встре-
чается у детей наиболее часто — на «тот тип прихо-
дится две Трети всех случаев болезни Ходжкина. Тип
лимфоцитарного преобладания и смешанноклеточ-
ный вариант относительно чаше встречается у деки в
возрасте до 10 лет. 13 общем гистологические типы
коррелируют со стадией: для лимфоцитарного преоб-
ладания характерны ранние стадии, нодулярный
склероз занимает промежуточное положение, а сме-
шанноклеточный тип и лимфоидное истощение
встречаются в поздних стадиях заболевания. Возмож-
но именно это обстоятельство объясняет корреляцию
между гистологическим типом и прогнозом. У детей
гистологический тип не имеет самостоятельного про-
гностического значения.6
Клеточная биология. В настоящее время общеизве-
стно, что злокачественными клетками при болезни
Ходжкина являются клетки Рид—Штернбер!а. Эта
опухоль довольно необычна, поскольку при любой
другой злокачественной опухоли малигнизированные
клетки преобладают в пораженных тканях, а при бо-
лезни Ходжкина клетки Рид—Штернберга могут быть
немногочисленными по количеству, иногда их лаже
довольно трудно найти. Происхождение этих клеток
остается неизвестным. Существуют предположения,
что они могу г возникать из добавочных ретикулярных
клеток, которые обнаруживаются в паракоргексе
лимфоузлов.’ Эти ретикулярные клетки имеют гистио-
цитарное происхождение. По другим данным, про-
исхождение их лимфоцитарное." В опухолевых
клетках некоторых пациентов с болезнью Ходжкина
обнаруживаются хромосомные аномалии, но имеют
ли они какое-либо значение — остается нс ясно.’
Эпидемиология и этиология. Частота болезни Ходж-
кина в развитых странах характеризуется двумя воз-
растными пиками: в пожилом возрасте и у молодых
209
210 ЛИМФОМЫ
людей. В развивающихся странах первый пик не-
сколько смещен в более молодой возраст Маловеро-
ятно, чтобы заболевание в пределах этих двух иоз-
растых ликов представляло бы собой одну и ту же
болезнь, скорее всего это одинаковое гистологиче-
ское «завершение» заболеваний, имеющих разную
этиологию.'”
Лишь 10-15% всех случаев болезни Ходжкина воз-
никают у пациентов в возрасте до 16 лет, у детей пер-
вых 5 лет жизни заболевание встречается очень редко.
В среднем оно несколько чаще отмечается у мальчи-
ков, но это незначительное преобладание у мальчиков
отмечается в основном у детей до 10 лет. В Соеди-
ненных Штатах и других индустриально развитых
странах у молодых пациентов болезнь Ходжкина чаще
возникает среди населения с более высоким социаль-
но-экономическим статусом. Имеется также связь
между болезнью Ходжкина и фоновыми иммуноде-
фицитными состояниями, включая атаксию-теле-
ангиэктазию, врожденную агаммаглобулинемию и
синдром приобретенного иммунодефицита.
Хотя при болезни Ходжкина не обнаружен явный
этиологический агент, однако предполагается, что
определенную роль играет инфекционный фактор,
возможно вирус. Существует связь болезни Ходжкина
с вирусом Энстайна-Барр. «Рид—Штернберга-подоб-
ные» клетки обнаруживаются у некоторых пациентов
с инфекционным мононуклеозом, который, как из-
вестно, вызывается вирусом." Некоторые пациенты с
болезнью Ходжкина имеют высокий титр антител к
антигену вируса Эпстайна-Барр. Кроме того, болезнь
Ходжкина встречается в сочетании с хронической ин-
фекцией, вызванной вирусом Эпстаина-Барр. И на-
конец, этот вирус может действовать как активатор
или кофактор при развитии заболевания.
Эпидемиологические исследования свидетельствуют
В пользу вирусной этиологии, поскольку установлено,
что болезнь Ходжкина может развиваться как редкое
последствие обычных детских инфекций.13 Описаны
наблюдения кластерных (групповых) случаев заболе-
вания, однако не удалось найти какого-либо подтвер-
ждения передачи болезни от одного пациента в этих
группах другому Подобные случаи, равно как и по-
вышенный риск развития заболевания у сиблингов,
по-видимому, также связаны с факторами окружаю-
щей среды, хотя заставляют подозревать и возможное
влияние генетического этиологического компонента.
Перенесенная тонзиллэктомия рассматривается и как
фактор риска, и как защитный фактор,13-1’ однако
истинная ее роль (если она действительно играет ка-
кую-либо роль) остается неизвестной.
Иммунологические изменения, связанные с нару-
шением функции Т-клеток, в какой-то степени име-
ются у всех пациентов с болезнью Ходжкина и обла-
дают тенденцией к персистированию у длительно жи-
вущих больных.1’ Однако остается неясным, являются
ли они вторичными по отношению к болезни Ходж-
кина или, наоборот, первичными и таким образом
играющими определенную этиологическую роль.
Клинические проявления. Болезнь Ходжкина почти
всегда начинается с увеличения лимфоузлов, кото-
рые становятся плотными, но остаются безболезнен-
ными. У большинства пациентов (среди детей от 60
до 90%) сначала поражаются нижние шейные узлы.
Часто в процесс вовлекается средостение, причем в
некоторых случаях болезнь локализуется только в сре-
достении (рис. 69-1). Порой появляются респиратор-
ные симптомы и признаки обшрукции верхней полой
вены. Иногда поражаются и легкие. У редких паци-
ентов имеется лишь поддиафрагмальная локализация
заболевания, обычно в виде увеличения поверхност-
ных паховых лимфоузлов. В отдельных случаях отме-
чаются опухолевидное образование в животе, изо-
лированное поражение селезенки или, редко, ауто-
иммунная гемолитическая анемия или иммунная
тромбоцитопения.10
Анорексия, недомогание и быстрое утомление ха-
рактерны для детей с болезнью Ходжкина. У 30-40%
пациентов деickoi о возраста отмечаются так называе-
мые В симптомы: температура выше 38”, потеря бо-
лее 10% массы тела за 6 месяцев и проливные ночные
ПО1Ы. Наличие любого из этих симптомов является
прогностически неблагоприятным. У маленьких де-
тей эквивалентом потери веса может быть отсу|ствие
его прибавки. Иногда отмечается зуд, но он нс имеет
прогностического значения.
Диагностика и классификация. Диагноз болезни
Ходжкина подтверждается биопсией пораженных
лимфоузлов Обычно с этой целью иссекают перифе-
рический лимфоузел под местной или общей анесте-
зией. в зависимости тп возраста ребенка и доступнос-
ти узла для биопсии. В идеале берут несколько узлов,
причем желательно каждый узел взять целиком, ибо
это позволяет сохранить сто архитектонику, что име-
ет принципиально важное значение для точности ди-
агностики. В отдельных случаях для взятия бион га га
ft<c. 6У-/ болезнь Ходжкина с поражением средостения.
У этого 15-летнего мальчика были признаки сдавления дыха-
тельных путей и обструкции верхней полой вены.
ЛИМФОМЫ 211
может понадобиться торакотомия или, реже, лапаро-
томия. У пациентов с локализацией поражения толь-
ко в средостении опухоль может расти между ребрами
вдоль края грудины, и тогда биопсия не представляет
сложности. Поэтому всегда следует очень тщательно
посмотреть и поискать, нет ли таких, хорошо доступ-
ных для взятия биопсии узлов, прежде, чем решаться
на торакотомию.
Очень большая осторожность и тщательность необ-
ходимы при дооперационной оценке больных с боль-
шими медиастинальными опухолями (см рис. 69-1).
У некоторых из этих пациентов очень высок риск вне-
запной смерти во время наркоза в результате комп-
рессии дыхательных путей, сердца или сосудов.17 До-
оиеранионное обследование в подобных ситуациях
должно включать компьютерную томографию (КТ)
грудной клетки, эхокардиографию и исследование
функции легких с помощью специальных тестов Во
многих случаях биопсию периферических лимфоузлов
более безопасно выполнить под местной анестезией,
даже если это в какой-то степени затруднит процеду-
ру для хирурга и больного. В редких наблюдениях
биопсия оказывается абсолютно невозможной до тех
пор, пока медиастинальная опухоль не уменьшится в
результате химио- или лучевой терапии. В такой си-
туации приходится устанавливать диагноз эмпиричес-
ким путем с надеждой, что после частично осуществ-
ленного лечения удастся получить ткань для подтвер-
ждения клинического диагноза. К сожалению, часто
такие надежды не оправдываются.
Ann Arbor классификация болезни Ходжкина
(с модификациями) наиболее широко применяется в
настоящее время (табл. 69-1).1*-1’ Существует обще-
принятое представление о том, что это заболевание
возникает почти всегда в виде одного очага, а затем
распространяется по лимфатическим путям, при
этом последовательность вовлечения разных зон соот-
ветствует путям дренирования лимфатической систе-
мы.1' При левосторонней шейной или надключичной
локализации наиболее часто отмечается распростра
нение процесса в селезенку и парааортальные узлы.
Поражение средостения обычно связано с правосто-
ронней локализацией. Печень вовлекается редко и
лишь посте того, как поражение распространяется на
селезенку. Распространение в костный мозг происхо-
дит в поздних стадиях, а поражение центральной
нервной системы (ЦНС) вообще нс характерно для
болезни Ходжкина. Эта предсказуемость путей рас-
пространения опухоли должна учитываться при кли-
ническом стадировании заболевания.
Клиническое стадирование осуществляется на ос-
нове тщательного выяснения анамнеза и физикально-
го обследования, дополненных рентгенограммами
грудной клетки, КТ грудной клетки, живота и таза и,
во многих случаях, лимфангиографией. Точность
клинического стадирования зависит от качества рент-
генологического обследования и достоверности ин-
терпретации. Иногда оказывает помощь сканиро-
вание с галлием. Необходимо также исследование
костного мозга.
С 1960-х годов лапаротомия стала важным этапом
в определении стадии иболевания.2” Примерно у тре
ти всех больных стадию приходится менять после
Таблиц 69-1. Классификация болезни Ходжкина
Сталин I Поражена одна группа лимфатических уклон (1)
или один окстралимфатичсский»
(пиелимфатическии) очаг (орган или ткань) (lt)
Сталия II Поражены две или более группы лимфоузлов по
одиу сторону диафрагмы (11 у или локализованное
вовлечение экстралимфатичсского органд или
ткани и одной или более группы лимфоузлов
но ггу же сторону диафрагмы <11,)
Стадия III Поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы
(III) может сочетаться с локальным вовлечением
зксгралимфатического органа или очага (Шг)
или с вовлечением селезенки (НЦ). или того
и другого (111„)
Стадия IV Диффузное или диссеминированное поражение
одного или более эксзралимфатического
органа или тканей с или без сочетанного
увеличении лимфоузлов
Каждая стадия затем подразделяется на А (нет системных
симптомов) и В (системные симптомы)
лапаротомии.21 Более, чем у 80% больных сталия
«завышается*, у остальных 20% — «занижается» в ре-
зультате получения ложноположительных данных КТ
или лимфангиографии. Вероятность завышения ста-
дии варьирует в зависимости от гистологического
типа заболевания.22 По некоторым данным, у детей
клиническая I стадия болезни редко переводится по
результатам лапаротомии в более высокую стадию.23
Правильно выполненная (с целью стадирования)
диагностическая лапаротомия должна включать сплен-
эктомию. клиновидную или аспирационную био-
псию обеих долей печени и биопсию по меньшей мере
семи групп лимфоузлов, особенно чревных, пери-
портальных, ворот селезенки, парааортальных, бры-
жеечных и обеих подвздошных.24 Особое внимание
должно быть уделено биопсии тех узлов, которые
выглядели пораженными поданным любого из радио-
логических методов диагносгики. Многие хирурги ру-
тинно производят «заодно» и аппендэктомию, что
иногда повышает риск развития раневой инфекции?3
Этот риск можно снизить при использовании инваги-
Haiтонного метода аппендэктомии.
Овариопексия не должна производиться в каждом
случае как рутинное вмешательство. Однако, если
известно, что понадобится облучение таза или такая
вероятность очень велика, то овариопексию следует
произвести. Чаше всего яичники фиксируют по сред-
ней линии тазового дна после пересечения переход-
ной брюшины (латеральных ее складок). Яичники
должны быть маркированы скобками, что важно для
радиолога, а также для того, чтобы рентгенологичес-
ки можно было убедиться в том, что яичники остаются
на месте. Иногда только овариопексия может бызъ
произведена до лучевой терапии у больного, не под-
вергавшегося диа!ностической лапаротомии во время
первичного обследования.
Диагностическая (с целью стадирования) лапаро-
томия применяется все реже В большинстве меди-
цинских учреждений она производится в настоящее
время только сугубо избирательно. Это уменьшение
частоты лапаротомии не связано с появлением других
более достоверных методов определения стадии бо-
лезни, поскольку лапаротомия продолжает оставаться
212 ЛИМФОМЫ
единственным методом, позволяющим точно опреде-
лить состояние селезенки. Скорее это является ре-
зультатом изменения «философии» в отношении ле-
чения болезни Ходжкина В связи с возможностью
осложнений, диагностическая лапаротомия оправда-
на и целесообразна лишь в тех случаях, когда сс ре-
зультаты MOiyr определить и изменить последующую
лечебную тактику (см. след, раздел). В некоторых
случаях применяется «промежуточный» тактический
вариант, а именно - «формальная» (обычная) лапа-
ротомия не производится, но осуществляется откры-
тая биопсия печени для того, чтобы подтвердить
наличие (или отсутствие) IV стадии заболевания.
Хотя, по данным литературы, у взрослых частота
осложнений после диагностической лапаротомии со-
ставляет 37%,“ у детей ранние осложнения, по срав-
нению со взрослыми, редки настолько, что ими
можно пренебречь.27 Поздние осложнения включают
тонкокишечную непроходимость, которая развивает-
ся у 3—4% больных в первые 1,5 года после операции,
и постспленэктомический сепсис.2’ Сепсис, по дан-
ным литературы, возникает у 9—16% пациентов.” 21
В одном из исследований показано, что использова-
ние пневмококковой вакцины и профилактическое
применение (орально) пенициллина дважды в день
эффективно снижает этот показатель до 2% и ниже.28
В настоящее время рутинно применяется также вак-
цинация против llaemophilua influenzae. При возник-
новении сепсиса летальность достигает 50%.” ”
Один из вопросов, вызывающий в последнее вре-
мя большой интерес и обсуждение, - вопрос о том,
не следует ли производить частичную, а не тотальную
спленэктомию, чтобы устранить риск развития пост-
спленэктомического сепсиса. Первоначальные ис-
следования показали, что в связи с неоднородным
(очаговым) и нсобширным поражением селезенки во
многих случаях болезни Ходжкина при частичной
спленэктомии нередко можно не выявить поражение,
а следоващдьно неправильно определить стадию.35
Однако в настоящее время мы знаем, что взять ткань
селезенки на исследование можно и нужно таким об-
разом, чтобы до минимума снизить вероятность полу-
чения ложноотрицательных результатов.54
Лечение. При разных подходах к лечению болезни
Ходжкина выживаемость порой бывает примерно
одинаковой, особенно у детей с ранними стадиями
заболевания.Поэтому, какая бы схема лечения
не применялась, задача и цель всегда одна — макси-
мально повысить выживаемость и снизить до минимума
побочные эффекты терапии.
В целом, большинство пациентов со стадиями I и
ПА могут быть успешно излечены только облучением
(3600 4400 Р). Дети с более распространенными
формами заболевания или с В-симптомами нуждают-
ся в комбинированной терапии или только в химиоте-
рапии.3’ Выбор схемы лечения в большинстве случаев
зависит о г данных диагностической лапаротомии,
которая позволяет точно установить стадию заболева-
ния и таким образом избавить детей с ранними стади-
ями болезни от риска, связанного с химиотерапией
или комбинированными методами, а именно —от
риска развития половой стерильности и некоторых
форм вторичных опухолей. Наличие В симптомов
или четко установленная диссеминированная форма
однозначно требуют химиотерапии, а потому в диаг-
ностической лапаротомии у таких больных нет
необходимости
Лучевая терапия, к сожалению, не обходится без
последе!вий. Одно из наиболее серьезных послед-
ствий облучения - неблагоприятное воздействие на
рост костей, что становится особенно очевидным в
препубертатном возрасте. Этот факт, а также то, что
гонады в препубертатном возрасте, как хорошо изве-
стно, менее подвержены неблагоприятному воздей-
ствию химиотерапии, подтверждает необходимость
учета возраста при планировании лечения. В некото-
рых медицинских центрах возрастной фактор учиты-
вается при проведении лечения. Химиотерапия
применяется у всех детей препубертатного возраста,
независимо от клинической стадии, что устраняет
необходимость в проведении диагностической лапа-
ротомии. В постпубертатном возрасте всегда прово-
дится полный диагностический комплекс, включая
лапаротомию, для того, чтобы можно было избежать
химиотерапии в каждом случае, где только это воз-
можно.’8 В младшей возрастной группе часто приме-
няются низкие дозы облучения (2000 Р) в комбина-
ции с химиотерапией, поскольку такая схема позво-
ляет уменьшить шансы на рецидив заболевания и в то
же время риск последующего нарушения роста костей
при этом минимальный.3810
Химиотерапевтическая схема, представляющая со-
бой комбинацию мустаргена, винкристипа (онко-
вин), прокарбазина и преднизона (МОПП), приме-
няется очень успешно влечении болезни Ходжкина и
остается стандартом, с которым сравнивают и по от-
ношению к которому оценивают другие комбинации
препаратов. Самыми серьезными недостатками этого
метода являются высокий процент стерильности па-
циентов (почти 100% у мальчиков и 25% у девочек) и
значительная частота вторичных злокачественных
опухолей15 Адриамицин (доксорубицин), блеоми-
цин, винбластин и дакарбазин (АБВД) не менее эф-
фективны, но реже сопровождаются осложнениями,
даже когда применяются в комбинации с лучевым
лечением. Однако данная схема терапии обладает
кардиогоксичностью и может приводить к легочной
дисфункции 15
К другим побочным эффектам лучевой терапии
относятся дисфункция щитовидной железы и после-
дующее развитие карциномы, нарушение развития
грудных желез и легочный фиброз. Если необходимо
облучение области таза, то половая функция (способ-
ность к деторождению) может быть сохранена у
75% девочек, если производить овариопексию и при-
менять соответствующие меры зашиты.11
Проблема лечения болезни Ходжкина до сих пор
продолжает изучаться. Предметом споров в настоя-
щее время являются вопросы о том, все ли пациенты
со стадиями IIB и I1IA, нуждаются в химиотерапии,
и может ли быть использована только химиотерапия в
первичном лечении больных с ранними стадиями бо-
лезни. Проводятся исследования и прилагаются все
усилия для выявления «пошрупп» больных внутри
каждой стадии, у которых может быть эффективна
наименее интенсивная терапия и тех, кто, наоборот.
ЛИМФОМЫ 213
нуждается в более агрессивном терапии. Например,
у детей с большими медиастинальными опухолями
отмечается снижение безрециливной (но не обшей)
выживаемости, поэтому у таких пациентов оправдана
интенсивная первичная терапия."
Результаты. В настоящее время в среднем удается
вылечить 90% пациентов с болезнью Ходжкина,"
причем, в отличие от данных прошлых лет, у детей
прогноз не менее благоприятен, чем у молодых
людей. Рецидивы в большинстве случаев возникают
в первые 2 года после завершения лечения. У больных
с рецидивами выживаемость в среднем высокая
(70- 90% при использовании химиотерапии, если лу-
чевая терапия оказалась безуспешной).15-и По зюй
причине некоторые онкологи решили считать прием
лемым несколько более высокий процент рецидивов
«в обмен на» снижение излишней активности при ди-
агностике и первичной терапии?'17 Проблема излече
ния пациентов, у которых оказались неэффективны-
ми химиотерапия или комбинированные методы ле-
чения. представляет большие трудности?’ Для той
небольшой группы больных, у которых нс было эф-
фекта от традиционных методов лечения, большое
значение имеет пересадка костного мозга.43
Определенные диагностические сложности вызы-
вают те случаи, когда у детей с медиастинальным
поражением после окончания терапии остается рези
дуальная опухоль в средостении." Подобные находки
могут достигать 88% всех случаев медиастинального
поражения, причем процесс иногда персистирует45
Поскольку у таких детей рецидивы возникают не
чаше, чем у других пациентов, то первоначально
можно ограничиться наблюдением Биопсию следует
выполнять лишь когда опухоль средостения вновь уве-
личивается в динамике. В некоторых случаях после
лечения возникает гиперплазия вилочковой железы,
что может симулировать и соответственно быть при-
нято за рецидив заболевания.41’
НЕ-ХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА
Все другие типы лимфом (кроме лимфомы Ходжки-
на) объединены в группу под общим названием «не-
ходжкинская лимфома», классификационная система
которой весьма несовершенна. Именно неадекватное
объединение этих разнообразных заболеваний обусло-
вило задержку развития эффективных методов их ле-
чения. Выживаемость пациентов с не-ходжкинской
лимфомой в настоящее время существенно повыси
лась, благодаря лучшему пониманию биологии этих
опухолей. Не-ходжкинская лимфома у детей имеет
некоторое сходство с не-ходжкинской лимфомой
у взрослых и с болезнью Ходжкина, но более всего
она схожа с острым лимфобластным лейкозом у детей,
в частности поддается такому же лечению, какое
применяется при остром лимфобластном лейкозе.
Хотя вопрос о существовании определенной связи
между не-ходжкинской лимфомой у детей и острым
лимфобластным лейкозом остается предметом спо-
ров, однако известно, что не-ходжкинская лимфома
может подвергаться так называемой лейкемической
трансформации Оба этих заболевания являются с са-
мого начала их развития системными и часто диссс-
минапия при них происходит неконтактным путем,
особенно в костный мозг и ЦНС. С непониманием
этой особенности в прошлом были связаны неудачи
в лечении.
Классификация. Нодулярные и фолликулярные
лимфомы чрезвычайно редко встречаются в детском
возрасте. По существу, во всех случаях не-ходжкинс-
кая лимфома у детей носит диффузный характер.
Существует ряд классификаций этой патологии. Не-
смотря на номенклатурные различия, в общем во всех
классификациях выделяются 3 больших тисгологи-
ческих вида:
1. Лимфобластная лимфома (неотличима от острого
лимфобластного лейкоза);
2. Недифференцированная лимфома (неотличима
от лимфомы Беркитта или сходна с ней),
3. Крупноютеточная лимфома."
Эти виды хорошо коррелируют с иммунофеноти-
пом.4" Так, лимфобластные лимфомы являются пре-
имущественно Т-клеточными опухолями. Происхож-
дение почти всех недифференцированных опухолей
связано с В-клетками. Что же касается крупнокле-
точных лимфом, то они происходят как из тех, так
и из других клеток, а в редких случаях связаны с гис-
тиоцитами. В отличие от этих опухолей, острая лим-
фобластная лейкемия у детей в 80% наблюдений не
связана ни с Т-, ни с В-клетками. Существует кор-
реляция между типами заболевания и локализацией.
Большинство медиастинальных опухолей лимфобласт-
ные, а большинство абдоминальных — нслифферен
цированные.
Энидемиологня и этиология. В Соединенных Шта-
тах лимфомы занимают по частоте третье место среди
неоплазм у детей, и на них приходится 10% всех злока-
чественных опухолей в детском возрасте" В некото-
рых регионах мира, особенно в Африке, частота этой
патологии еще выше за счет намного большего числа
случаев не-ходжкинской лимфомы. В Соединенных
Штатах у детей в возрасте до 15 лет на долю не-ходж-
кинской лимфомы приходится немншим больше по-
ловины всех лимфом Не-ходжкинская лимфома редко
встречается у детей в возрасте до 5 лет и, по непо-
нятным причинам, значительно преобладает у маль-
чиков соотношение мальчики : девочки составляет
3:1. Частота нс-ходжкинскои лимфомы неуклонно
увеличивается с возрастом, лишь только 3% всех
наблюдений приходится на детей до 16 лет.
Предполагается существование нескольких этиоло-
гических факторов, но четко не доказано влияние ни
одного из них. Может играть роль дефект иммуните-
а. врожденный или приобретенный, поскольку час-
тота нс-ходжкинской лимфомы у пациентов с синд-
ромами иммунодефицита во много раз выше, чем
в соответствующих по возрасту контрольных группах.
Вирусы имеют причинную связь с лимфомами у жи-
вотных. в частности хорошо известно о связи энде-
мической лимфомы Беркитта с вирусом Эпстайна-
Барр44 Вирус Т-клсточной лейкемии у человека (рет-
ровирус) выделен из клеток взрослых больных с
Т-клеточной лимфомои.50 Несмотря на приведенные
факты, истинная причинная роль вирусов при лим-
фомах у человека остается пока еще неизвестной
214 ЛИМФОМЫ
Существуют чанные о роли хронической иммуности-
муляции в развитии этих опухолей.4’ На основании
обследования людей, выживших после атомной бом-
бардировки Хиросимы и Нагасаки, определенное
значение придается и ионизирующему облучению.
Нельзя исключить и влияние генетических факторов,
а также токсинов окружающей среды.
Клеточная биология И.'мупофенотипированис
не-ходжкинской лимфомы у четей показало, что
лимфобластные опухоли скорее возникают в клетках-
предшественниках лимфоцитов чем в иммунокомпе-
тентных лимфоидных клетках Таким образом, они
представляют из себя опухоли клеток, подвер! шихся
в большей степени антиген-независимой дифферен-
циации, чем антигсн-зависимой, как у взрослых па-
циентов с не-ходжкинской лимфомой.47 Очевидно,
что Т-клеточный лимфобластный лейкоз развивается
из более ранних предшественников Т-клсток, чем
Т-клеточная лимфобластная лимфома?1
Кроме экспрессии Т-клеточных маркеров, боль-
шинство лимфобластных лимфом положительны в
отношении фермента терминальной дезоксирибонук-
леотидной трансферазы.47 Считается, что этот энзим
входит в нормальную генерацию различных молекул
антигенных рецепторов еще один показатель того,
что эти клетки возникают в большей степени из кле-
ток-предшественников, чем из зрелых лимфоцитов.
Клетки, принадлежащие В клеточному фенотипу,
экспрессируют поверхностные иммуноглобулины
(почти исключительно IgM) в дополнение к специ-
фическим В-клеточным антигенам.47
В большинстве случаев лимфом Беркитта имеется
специфическая хромосомная транслокация в опухоле-
вых клетках, в хромосомах 8 и 14. Часть дистаяьного
отдела длинного плеча хромосомы 8 перемешается
на хромосому 14. В редких наблюдениях имеется
транс юкания между хромосомой 8 и хромосомой 2
или 22.” Во всех случаях результатом перестановки яв-
ляется то, что с-тус онкоген, локализующийся на
хромосоме 8, оказывается в непосредственной близо-
сти к региону, кодирующему константный участок
иммуноглобулинов на тяжелых либо легких цепях, в
результате чего с-тус ген аномально активизируется.46
Продукт >того гена необходим для клеточной проли-
ферации. Его неадекватная экспрессия отчасти явля-
ется причиной злокачественного «поведения» клеток
лимфомы Беркитта.” Остается неизвестным, почему
возникают транслокации и являются они первичными
или вторичными в развитии злокачественных опухолей.
Места «поломок» хромосом (breakpoints) различны
при африканской и североамериканской лимфомах
Беркитта. Предполагается, что клетки, вовлеченные
в транслокацию, находятся на разных стадиях диффе-
ренциации при этих двух формах аболсвания.47 Пока
еше не обнаружены какие-либо специфические хро-
мосомные изменения при лимфобластных лимфомах
и при крупноклеточных лимфомах у детей.
Клинические п] ияиления. Не-ходжкинская лимфома
у детей имеет тенденцию к быстрому прогрессирова-
нию. В большинстве случаев симптомы развиваются
в течение непродолжительного времени. Первона-
чальные проявления обычно неспецифичны, но об-
щие симптомы, такие как лихорадка и потеря веса.
нехарактерны для начального периода развития не-
ходжкинской лимфомы.48 Специфическая симптома-
1ика определяется локализацией опухоли. Пациенты
могут обращаться к врачу в связи с тем, что обнару-
живают у себя безболезненные, увеличивающиеся
поверхностные лимфоузлы любой группы. Лимфо-
бластная лимфома обычно проявляется в виде медиа-
стинального образования, при котором может отме-
чаться выпот в плевральной полости. Эти опухоли
иногда вызывают респираторные симптомы или приз-
наки сдавления верхней полой вены (рис. 69-2).
У 30-40% пациентов первично процесс возникает
в брюшной полости. У трети этих больных первона-
чально поражается желудочно-кишечный тракт.48
У девочек может быть первичное поражение яичников
(рис. 69-3). Характерными симптомами являются
боли в животе и рвота. У некоторых пациентов возни-
кает илеоцекальная инвагинация или появляется
пальпируемое в животе обр сование. Иногда отмеча-
ется асцит. В редких случаях опухоль распростра-
няется в эпидуральное пространство и сдавливает
спинной мозг. Большинство пациентов с абдоми-
нальной не- ходжкинской лимфомой имеют недиффе-
ренцированную форму этого заболевания.
Не-ходжкинская лимфома может развиваться в
любом месте, где есть лимфоидная ткань. В 10—15%
случаев поражение возникает в нальдейеровом коль-
це, носоглотке и в синусах. Первичное вовлечение
челюсти довольно характерно для эндемической или
афоиканской формы лимфомы Беркитта. Первичная
лимфзма ЦНС более часто встречается у пациентов
с иммунной недостаточностью. Из необычных лока-
лизаций сладует назвать гортань, кожу, щитовидную
железу, печень и селезенку. Поражение яичек не так
уж редко, но. как правило, является не первичным,
а возникает при диссеминации заболевания
Диагностика и классификация. Диагноз може. быть
у<.1ановлен на основании исследования аспирата кост-
ного мозга, клеток плеврального выпота или асцити-
ческой жидкости Наиболее часто ткань для исследо-
вания получают путем открытой биопсии. При выбо-
ре места первичной биопсии следует руководствоваться
необходимостью проведения наименее инвазивной
манипуляции. Соответственно исследуют увеличен-
ные поверхностные лимфоузлы, которые легко дос-
тупны для биопсии. Если у больного увеличение
поверхностных лимфоузлов отсутствует, то может по-
надобиться торакотомия или лапаротомия для взятия
ткани на исследование. У пациентов с большими ме-
диастинальными опухолями имеется определенный
потенциальный риск анестезии, как и при болезни
Ходжкина. Для обеспечения точной диагностики
важно правильно брать ткань на исследование, чтобы
можно было кроме гистологического исследования
провести иммунофснотипирование и цитогенетиче-
ское исследование. Хотя пункционная биопсия в
прошлом применялась редко, однако в опытных
руках она давала достоверные результаты и особенно
была эффективной в диагностике рецидивов заболе-
вания.54
С газирование при не-ходжкинской лимфоме служит
иным целям, чем при болезни Ходжкина, поскольку
по существу у всех жтей можно предполагать наличие
ЛИМФОМЫ 215
диссеминированной формы заболевания, а соответ-
ственно проводить химиотерапию. Точное определе-
ние стадии более затруднено еще и в связи с тем, что
прогрессирование заболевания происходит не по
предсказуемой схеме (пути), как при болезни Ходж-
кина. Определение характера и степени рлспроира-
нения заболевания при первичном обследовании
очень важно в чро> вотировании, а также в планиро-
вании интенсивности терапии. Обследование боль-
ного включает в себя осмотр и полное физикальное
обследование, при этом следует обращать особое
внимание на состояние поверхностных групп лимфо-
узлов и на любые невролот ические симптомы. Кроме
того осрут на исследование кровь (полный клини-
ческий анализ), костный мозг и производят люмбаль-
ную пункцию. Затем выполняют рентгенограммы
рудной клетки и сканирование костей. Необходи-
мость в проведении КТ, УЗИ, лимфангиографии
и миелографии определяют индивидуально. Диагнос-
тическая лапаротомия для стадирования не является
обязательным компонентом обследования больных
с не-ходжкинской лимфимои
В настоящее время нс существус ' идеальной клас-
сификации (по стадиям) нс-ходжкинской лимфомы
у детей. Наиболее широко применяются классифика-
ция лимфом Беркитта Национального Института
216 ЛИМФОМЫ
Рис. 69-3. Абдоминальная лимфома Беркитта с обширным во-
влечением яичника.
Рака и классификация St. Jude для не-ходжкингких
лимфом (табл. 69 2 и 69-3).”
Лечение. Лечение следует начинать неотложно.
Поскольку почти во всех случаях не-ходжкинской
лимфомы у де1ей ко времени первичного обращения
и постановки диагноза уже имеется системное пора-
жение, то становится ясным, что главным методом
лечения является химиотерапия. При наличии любой
жизнеугрожающей ситуации задача начального лече-
ния — справиться прежде всего с этой ситуацией.
При поражении средостения могут возникать наруше-
ния дыхания, что иногда требует интубации и искус-
ственной вентиляции легких, но чаще приходится
сталкиваться с острым синдромом верхней полой
вены. У пациентов с абдоминальной локализацией
заболевания може> развиваться кишечная непроходи-
мость, инвагинация или, редко, перфорация кишки
или желудочно-кишечное кровотечение. При перфо-
рации и кровотечении диагноз лимфомы иногда
впервые устанавливается во время вмешательства,
предпри 1ятого по поводу этих острых ситуаций.
Таблица 69 2. Классификация лимфом Берс итта
Национального Института Рака
Стадия А Единичное Жд.раабломинальнос поражение
< г дия В Множественное экстраабдоминальное поражение
Ст-дия С Интраабломинальная опухоль
Стадия D Интраабдоминальная опухоль с множественным
внеабломинальным поражением
Стадия AR Стадия С, по с более, чем на 90%, р зециропанпой
опухолью
Таблица 69-3. St. Jude классификация
не ходжки." кой лимфомы
Стадия I Единичная опухоль (экстранодальная) или
одна анатомическая область (нодальная),
та исключением средостения и живота
Стадия II Единичная опухоль (ткстранодальная)
с вовлечением региональных лимфоузлов
Две или более группы лимфоузлов по одну сторону
от тиафрагмы
Две единичные ркстраноаальные) опухоли
с или без вовлечения региональных лимфоузлов
по одну сторону от диафра! мы
Первичная опухоль желудочно-кишечного тракта,
обычно в илеоцекальном углу, с или без
вовлечения только мезентериальных лимфоузлов
Стадич 111 Две единичные опухоли (экстранодвльныс)
по разные стороны от диафрагмы
Две или более группы лимфоу-лов выше
и ниже диафрагмы
Асе первичные интраторакальные опухоли
(медиастинальная, плевральная,
вилочковой железы)
Все виды обширного первичного поражения
брюшной полости
Все параспинальныс или эпидуральные опухоли,
независимо от других локализаций
Сталия IV Любой из выше перечисленных вариантов
с первичным вовлечением центральной нервной
системы или костного мозга
У детей с не-ходжкинской лимфомой, особенно
при недифференцированной форме, локализующейся
в животе из-за больших размеров опухоли и быстро-
го ее роста нередко развиваются метаболические рас-
стройства, в том числе повышение уровня мочевой
кислоты, гиперфосфатемия и гиперкалиемия.”
Иногда возникает мочекислая нефропатия, порой
приводящая к острой почечной недостаточности и
необходимости проведения гемодиализа В редких
случаях опухолевое поражение почки или обструкция
мочеточника могут еще больше усложнить ситуацию."
Но даже сели при первичном обращении функция
почек у ребенка не нарушена, то почечная недоста-
точность может разниться после начала химиотерапии
в результате синдрома острого опу «елевого лизиса и
требуется большая о торожность, чтобы предотвра-
тить данное осложнение. С этой целью перед началом
лечения необходимо убедиться, что ребенок хороню
гидратирован, кроме того, следует поддерживать
высокий диурез. Достижение до начала лечения ще-
лочной реакции мочи и применение аллопуринола
уменьшают уровень мочевой кислоты в сыворотке.
После начала химиотерапии гидратация и полиурия
должны поддерживаться по меньшей мере в течение
нескольких дней. Аллопуринол продолжают вводить
в высоких дозах. Необходимо добиваться того, чтобы
показатель pH мочи был около 7 поскольку в щелоч-
ной моче отмечается плохая растворимость фосфатов
Современные протоколы полихимиотерапии у де-
тей с лимфобластной не-ходжкинской лимфомой ос-
нованы на протоколах, предназначенных для лечения
детей с огтрым лимфобластным лейкозом.17 Однако
не все эти протоколы одинаково эффективны.55 56
Очевидно также, что пациенты с ограниченным про-
цессом (St. Jude стадии I или Н) нуждаются не в
ЛИМФОМЫ 217
столь интенсивной терапии, как больные с более рас-
пространенными стадиями заболевания.-- Для лечения
нслимфобластных лимфом применяются различные
протоколы.*5-57 Пациенты с ранними стадиями болезни
требуют менее интенсивной терапии.47
Как при лимфобластной, так и при нелимфобласт-
ной не-ходжкинской лимфоме необходимо прово-
дить профилактику рецидива заболевания в ЦИС.
В настоящее время в большинстве случаев этой цели
служит введение цитостатиков в спинномозговой ка-
нал, что позволяет избежать нежелательных эффектов
краниального облучения
Роль лучевой терапии в лечении детей с не-ходж-
кинской лимфомой в настоящее время подвергается
переоценке.45 В прошлом этот метод сыграл важную
роль, поскольку опухоль очень чувствительна к облу-
чению. И до настоящего времени лучевая терапия
имеет большое значение в тех случаях, когда необхо-
димо быстро устранить синдром медиастинального
сдавления, однако химиотерапия, без сомнения,
не менее эффективна, чем лучевая терапия, даже
в таких ситуациях. С разработкой и внедрением более
совершенных химиотерапевтических протоколов зна-
чение лучевой терапии у детей с НХЛ снижается,
особенно при тяжелых стадиях заболевания. Должен
ли этот метод (лучевая терапия) пролалжа)ь играть
какую-то роль при ранних стадиях нс ходжкинской
лимфомы — вопрос, который продолжает иссле-
доваться.
Роль хирургического вмешательства в диагностике
не-ходжкинской лимфомы и в лечении ее интраабдо-
минальных осложнений достаточно хорошо очерчена.
Менее ясно, какова его роль в лечении не осложне-
ний, а непосредственно самого заболевания при инт-
раабдоминальной локализации. Если во время лапа-
ротомии обнаружено, что опухоль ограничивается
кишечником, то необходимо произвести его резек-
цию. Одновременно резецируют брыжейку удаляе-
мого участка кишечника и берут лимфоузлы других
групп на исследование.511-5’ Данное вмешательство
способствует повышению выживаемости и предотв-
ращает развитие перфорации кишечника при прове-
дении циторедуктивной терапии. Остается неясным,
действительно ли более высокая выживаемость в этой
группе связана с хирургической резекцией или про-
сто обусловлена в принципе лучшей выживаемостью
и курабельностью тех случаев, где опухоль «резекта-
бельна». У большинства больных опухоль не может
быть удалена («нерезектабельна»), Хотя прогноз и
коррелирует с возможностью полного или почти пол-
ного удаления опухоли,4" однако достижения химио-
терапии устранили необходимость в радикальном уда-
лении опухоли.'’1 Поэтому биопсия (без каких-либо
других манипуляций) — метод выбора при хирургичес-
ком вмешательстве. Некоторые хирурги-онкологи
являются сторонниками провеления повторных вме-
шательств («second-look») с целью оценки результа-
тов лечения или возможной резекции резидуальной
опухоли.
Результаты. Прогноз у детей с не-ходжкинской
лимфомой значительно улучшился по сравнению
с 1970-ми годами. В настоящее время средние пока
затели трехлетней безрецидивной выживаемости ко-
леблются между 50 и 80%, при этом результаты лече-
ния лимфобластных опухолей несколько лучше.47 *5-57
Из пациентов с ранними стадиями болезни, в том
числе с полностью удаленной абдоминальной опухо-
лью, излечиваются 90% 47-“
При безуспешности попыток добиться полной ре-
миссии или при возникновении рецидива прогноз
очень плохой.” 45 Рецидивы обычно возникают в тече-
ние первого года и довольно редко после двух лет.
Лечение в подобных случаях значительно менее ус-
пешно, независимо от гистологического вида опухо-
ли. Роль пересадки костного мозга у таких пациентов
находится в сталии исследования и изучения.67
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Тифлит. У больных с раковыми опухолями часто от-
мечаются боли в животе, которые обычно вызываюгся
«малыми» и спонтанно проходящими осложнениями,
например, илеусом при лечении винкристином. Од-
нако, когда подобные осложнения сочетаются с ней-
тропенией. то они должны быть поводом для серьез-
ного беспокойства. Тифлит или воспаление слепой
кишки может возникать в сочетании с нейтропенией,
иногда быстро прогрессируя, что приводит к гангрене
или перфорации. Летальность при этих осложнениях
чрезвычайно высока. Любой больной с нейтропенией
должен быть отнесен в группу риска, даже если забо-
левание у него нс злокачественное, например аплас-
тическая анемия или циклическая нейтропения.
Частота тифлита широко варьирует. У пациентов,
получающих лечение по поводу острого миелоидного
лейкоза, этот показатель может достигать 26~ 32%.6’-м
Для обозначения данного синдрома (тифлит) су-
ществуют и другие термины: нейтрофильный энтеро-
колит, некротическая энтеропатия и илеоцекальный
синдром. Последний из этих терминов отражает тот
факт, что процесс может начинаться или распростра-
няться в терминальный отдел подвздошной кишки.
Некоторые исследователи к данному синдрому отно-
сят и изолированный аппендицит, если он возникает
у ребенка с нейтропенией.65
Остается неясным, почему именно данный отдел
желудочно-кишечного тракта наиболее подвержен
риску поражения. Из возможных объяснений следует
упомянуть сниженную сосудистую перфузию в этой
зоне, относительную «насыщенность» кишечной
стенки лимфоидной тканью и стаз внутри просвета
слепой кишки.61-66 Что же касается возможной ин-
фильтрации кишечной стенки злокачественными
опухолевыми клетками, то этот фактор не выявляется,
а соответственно не может играть причинной роли.
Тифлит протекает как инфекционный процесс,
начинаясь с изъязвления слизистой, то приводит
к прогрессирующей бактериальной инвазии и гемор-
рагическому некрозу Бактерии обнаруживаются
в значительно утолщенной стенке слепой кишки.
Выявлена связь между тифлитом и наличием
Clostridium septicum, что подтверждает этиологичес-
кую роль этого микроорганизма по меньшей мере в
ряде случаев 66-17
Диагностика тифлита обычно несложна, посколь-
ку, несмотря на нейтропению, главными симптомами
218 ЛИМФОМЫ
являются боли и болезненность при пальпации.
Почти всегда отмечается фебрильная температура,
порой до 40°. Часто заболевание сопровождается
вздутием живота, диареей и рвотой. Для диареи ха-
рактерно наличие водянистого стула ржаво-корич-
невой окраски.*'7 Утолщение кишечной стенки и иног-
да пневматоз могут быть видны на обзорных рентгено-
граммах живота. Порой целесообразно выполнить
КГ, которая подтверждает наличие воспаления сле-
пой кишки.
Пациенты с тифлитом с самого начала должны
получать интенсивное лечение, которое заключается
в обеспечении «покоя» кишечнику (снятие энтераль-
ною питания), жидкостной терапии, высоких дозах
антибиотиков и очень тщательном наблюдении за
больным. Иногда показана трансфузия гранулоци-
тов. При подобном подходе в большинстве случаев
(до 80%) удается вылечить тифлит.63 6" Пациенты,
у которых вновь возникает нешроиения, относятся
к группе риска в плане возможности рецидива тиф-
лита.6,1 Если, несмотря на проводимое лечение,
состояние больного не улучшается или даже ухудша-
ется, то показано оперативное вмешательство. При
отсутствии свободного газа в брюшной полости быва-
ет очень трудно решить, когда же следует оперировать
ребенка. Этот вопрос должен решаться сугубо инди-
видуально в каждом конкретном случае, на основа-
нии наблюдения за больным и оценки состояния его
в динамике. При своевременно проведенной лапаро-
томии послеоперационная выживаемость составляет
около 50%.67 Операцией выбора является резекция
пораженной кишки и, в зависимости от конкретных
обстоятельств, наложение первичного анастомоза
или выведение кишки.
Аноректальная инфекция. Перианальная или пери-
ректальная инфекция довольно характерна для паци-
ентов со злокачественными гематологическими забо-
леваниями и возникает в процессе лечения у 5—8%
больных.**-70 В некоторых случаях именно жалобы,
связанные с этой инфекцией, и приводят к выявле-
нию злокачественного заболевания.
Если инфекция возникает у этих пациентов при
отсутствии признаков супрессии костного мозга, то
се лечение проводится по общехирургическим прави-
лам Однако наиболее часто инфекция развивается в
процессе лечения и сочетается с гранулоцитопенией.
Аноректальная инфекция является очень серьезным
заболеванием у пациентов с иммуносупрессией, ле-
тальность достигает при этом 22-48%.™ Прогрессиро-
вание инфекции может приводить к некрозу мягких
тканей, иногда распространяющемуся па гениталии
(рис. 69 4). Бактериемия, подтвержденная положи-
тельными результатами посевов крови, является пло-
хим прогностическим признаком.71 Существует прямая
корреляция между летальностью и длительностью
нейтропении.72
У многих пациентов до развития явной инфекции
аноректальной зоны отмечаются различные формы
желудочно-кишечных расстройств (диарея, запоры,
геморроидальная болезнь).69'71 Хотя в одном из иссле-
дований и показано, что первичными патогенными
микроорганизмами были Pseudomonas aeruginosa,1'
однако в других работах говорится о том, что и ряд
других бактерий также играет определенную роль.
Кроме юго, у многих больных обнаруживается одно-
временно множество бактериальных организмов,
в том числе нередко и анаэробных.6’ ”
Боли - ведущий симптом этих инфекций. Любой
пациент, который жалуется на боли в области антса,
должен быть тщательно осмотрен на предмет анорек-
тальной инфекции. Наличие других классических
признаков воспаления отличается вариабельностью
в начале заболевания, но при прогрессировании ин-
фекции ее проявления становятся очевидными.
Общий и частый признак — лихорадка. Начальное ле-
чение должно включать в себя антибиотики широкого
спектра, воздействующие в том числе на грамотрица-
тельные организмы (включая Pseudomonas) и анаэро-
бы, сидячие ванночки и анальгетики. Если имеются
запоры, то назначают послабляющие средства.
В большинстве случаев пациентам ничего не дают
через рот (NPO —nothing per os —«ничего через
рот»), до тех пор, пока заболевание не будет купиро-
вано
При клинически отмечающейся нейтропении це-
лесообразность и роль разреза при апорек!альной ин-
фекции остается спорным вопросом. Часто гноя нет
вообще или есть, но в небольшом количестве. В та-
кой ситуации разрез может привести к кровотечению
и прогрессированию инфицирования мягких тканей.
Плохое заживление раны иногда также осложняет
дальнейшее течение. Простой разрез в зоне острого
воспаления и отека без выявления наполненной гно-
ем полости нецелесообразен и, более того, может
способствовать повышению летальной и.70
При ранней диагностике и соответствующем под-
боре антибиотиков у 90% больных консервативное
лечение оказывается эффективным.70-” В ряде случа-
ев гнойные очаги дренируются спонтанно.6’-72 Учиты-
вая сказанное, к хирургическому вмешательству
целесообразно прибегать только в отдельных случаях.
За пациентами следует очень внимательно наблюдать.
Если возникает флюктуация, то необходимо произве-
сти разрез, но не широкий и нс глубокий («консерва-
тивный!»). Если флюктуация неотчетлива, то опреде-
ленную помощь в диагностике может оказать пункция
и аспирация содержимого или ультразвуковое иссле-
дование, способствующее выявлению заполненной
жидким содержимым полости. Иногда полное опо-
рожнение полости путем пункции и аспирации ока-
зывается вполне достаточным и может заменить разрез
и дренирование. Из других показаний к хирургичес-
кому вмешательству следует назвать прогрессирова-
ние инфекции мягких тканей или продолжающийся,
несмотря на адекватную терапию антибиотиками,
сепсис. В одном из исследований показано, что хи-
рургическое вмешательство с обработкой полости мо-
жет иногда спасти жизнь больным, особенно в случаях
быстро прогрессирующего поражения.611 Родь отведе-
ния кала (выведения кишки) в лечении таких пациен-
тов пока еше достаточно не определена.
Пневмония. У больных с подавленным иммуните-
том часто в легких появляются инфильтративные из-
менения, которые могут быть локализованными или
диффузными, а также хроническими или острыми.
Причины пневмонии в подобных случаях разнообраз-
ЛИМФОМЫ 219
Pte. 69-4. Псрианальный абсцесс у ребенка с Т-клеточной лимфобласта пм лимфом пи н неитрлпениен Инфекция распространя-
лась на наружные гениталии и поверхностные паховые лимфоузлы, что потреб( выло интенсивное хирургической обработки (А).
С инфекцией удалось справиться. Заживление было первичным, кожная пластика на понадобилась (В).
ны. включая инфекцию, побочные эффекты химии-
и лучевой терапии, а также первичное вовлечение
легких в основной процесс.
При стабильном состоянии пациентов, имеющих
хронические изменения в легких, особенно если они
сочетаются с легочной дисфункцией, в определении
этиологии и планировании лечения может быть полез-
ной биопсия легких. У больных с острыми локализо-
ванными инфильтратами обычно имеется инфек-
ционный процесс, и лечить его надо соотнетг! чую-
щим образом (как инфекционный процесс).
Каким же должно быть лечение пациентов с ост-
рой диффуэнон интерстициальной пневмонией этот
вопрос пока остается не до конца решенным. Леталь-
ность в данной группе очень высока (от 50 до 7О%}.’3
Некоторые считают необходимой раннюю открытую
биопсию легких у всех пациентов, поскольку, по их
мнению, при биопсии увеличивается вероятность по-
становки правильного диагноза, что позволяет начи-
нать соответствующее лечение и избежать слишком
интенсивного, не показанного в данном случае лече-
ния, а значит предотвратить и сопровождающие его
о< тожнения.’4-’6 Открытая легочная биопсия является
наиболее точным диагностическим методом, однако
в настоящее время не существует согласия относи-
тельно того, способствует ли она повышению выжи-
ваемости в этой тяжелой группе пациентов.” Хотя в
ранних исследованиях часто выявлялись Pneumocysl s
carinn (пневмоцисты),74 однако профилактическое
применение у больных из группы риска триметопри-
ма-сульфаме,оксазола приводило к снижению как
частоты этой формы пневмонии, так и, в резулыате.
процента выявления курабсльных вариантов заболева-
ния. С другой crop 1ны с хирургических вмешщель-
ством связаны дополнительный стресс, хотя биопсия
легких относится к технически минимальной про-
цедуре, а также возможность осложнений, особенно
длительного «подтекания» воздуха, что может спо-
ео( твовать повышению летальности.
По вышеуказанным причинам, некоторые иссле-
дователи являются сторонниками эмпирического
подхода к таким больным, считая, что открытая био-
псия легких должна производиться только в отдельных
случаях и обычно лишь после эмпирически проведен-
ной антибактериальной терапии.7"'" Правильность
этой точки зрения подтверждена наблюдениями,
показавшими, что в значительном проценте случаев
точный диагноз устанавливается до биопсии, на ос-
новании специфики клинической ситуации, резуль-
татов рутинных посевов и простых, минимально
инвазивных методов, таких как взятие посевов
из носа на Aspergillus, бронхиального смыва на
Pneumocystis и фундоскопического исследования на
дрожжи." Роль в лечении таких больных трлнебронхи-
алыюй биопсии пока еще достоверно не определена
Если данная манипуляция производится опытным
специалистом, то ее диагностическая точность соот-
ветствует точности открытой биопсии.73
Какими бы ни были подход и лечение, средние
показатели легальности в тех случаях, когда пневмо-
ния уже возникла, очень высоки. Предотвращение
этого осложнения с помощью профилактического ле-
чения триметоприм-сульфаметоксазо юм, а также
переливания крови, не содержащей цитоме! этовиру-
сы, цигомегаловирус-отрицательным пациентам
и внутривенного введения IgG предоставляет наи-
большие шансы на снижение числа смертельных
исходов, вызванных осложнениями лечения.
ВТОРЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
При большинстве злокачественных опухолей у цетей
достигнуто существенное повышение средних показа-
телей выживаемости. По-видимому, эта тенденция
будет сохраняться и продолжаться. Однако особых
оснований для оптимизма нет, поскольку у излеченных
больных отмечается высокий риск развития вторых
опухолей, возникающих с частотой 12+4% среди всех
больных в течение 24 лет после постановки диагноза,
причем риск несколько выше у пациентов, которые
подвергались лучевой терапии.” Хотя у всех пациен-
тов есть какая-то доля риска, однако частота развития
вторых опухолей варьирует в зависимости от типа
первичного злокачественного заболевания, достигая
90% через 30 лет у пациентов с двусторонней рети-
нобластомой?3
Большинство вторичных злокачественных пораже-
ний этиологически связано с лечением первичной
220 ЛИМФОМЫ
опухоли. В некоторых случаях имеется непосред-
ственная причинно-следственная связь. 1ак у паци-
ентов, которые получают облучение шеи, повышен
риск развития карциномы щитовидной железы.
Однако в большинстве наблюдений точный меха-
низм развития вторичных злокачественных опухолей
остается неясным. Пациенты с ретинобластомой,
например, имеют значительный риск последующего
возникновения остеогенной саркомы, которая, как
правило, развивается в зоне облучения, что говорит
о прямом карциногенном эффекте проводимой тера-
пии. Однако, в некоторых случаях вторые злокаче-
ственные опухоли развиваются вне зоны облучения и
могут быть связаны с каким-либо генетическим де-
фектом, являющимся источником и самой ретиналь-
ной опухоли (например, гомозиготная потеря гена
ретинобластомы на хромосоме 13). Это говорит о
предрасположенности таких пациентов к развитию
вторых злокачественных опухолей.82
Подобные возможности вторичного злокачествен-
ного поражения связаны и с другими заболеваниями.
Например, при болезни Ходжкина вторые злокаче-
ственные процессы тесно коррелируют с видом про-
водившейся в прошлом терапии.83 Сргвнсние показы-
вает, что как первичная, так и вторая злокачествен-
ная опухоль возникает в результате одних и гех же
причин, будь то микроорганизмы или генетическая
предрасположенность. Мало того, с первичным пора-
жением некоторым образом непосредственно связано
вторичное. Например, иммунологические гсфскты,
сочетающиеся с болезнью Ходжкина, могут быть от-
части причиной последующего развития не-ходжкин-
скои лимфомы, которая, как известно, с высокой
частотой встречается у пациентов с иммунной недо-
статочностью. Большинство вторых злокачественных
опухолей по происхождению своему мульгифак-
ториа 1Ы1Ы, при этом разные факторы играют боль-
шую или меньшую роль, в зависимости от обстоя
тельств.
Наиболее изученной в отношении вторичной ма-
лигнизации является болезнь Ходжкина. Чаще всего
при ней возникает острый миелоидный лейкоз, но
может развиться и не-ходжкинская лимфома, а также
различные солидные опуходи, такие как рак легкого
или карцинома щитовидной железы. Риск развития
острого миелоидного лейкоза у пациентов, лечив-
шихся по поводу боле тни Ходжкина, составляет при-
мерно 5% через 10 лет,83 а риск не-ходжкинской лим-
фомы за этот же период — 4,4%.84 И то и другое злока-
чественное заболевание характеризуется плохим про-
гнозом.85 По-видимому, комбинированное лечение
или химиотерапевтические протоколы, содержащие
алкилирующие цитостатики, увеличивают риск по-
следующего развития острою миелоидного лейкоза и
нс ходжкинской лимфомы.83 88 Спленэктомия также
может рассматриваться как фактор риска в отношении
развития второго злокачественного заболевания.88
Степень риска развития вторых тлокачественных опу-
холей примерно одинакова у детей и взрослых, полу-
чавших одинаковое печение,83 хотя и существуют
данные о том, что у детей частота развития в последу-
ющем лейкоза ниже, а солидных опухолей — выше,
чем у взрос 1ЫХ.11 Солидные опухоли индуцируются
преимущв! твенно облучением.41-86
ЛИТЕРАТУРА
I. Hodgkin Т: Some morbid appearances of the absorbent
glands and spleen. Trans Med Chit Soc 17:68. 1832.
2. Sternberg G.: Ober eine eigenartige unter dem Bilde der
Pseudoleukiimie verlaufende luberkulose des lymphatischcn
Apparates Ztsohr Hcilk 19:21, 1898.
3. Reed DM: On the pathological changes in Hodgkin's disease
with special reference to its relation to tuberculosis Johns
Hopkins Hosp Rep 10:133, 1902.
4. Lukes RJ, Butler JJ, Hicks EB: Natural history of
Hodgkin's disease as related to its pathologic picture. Can-
cer 19:317, 1466.
5. Anastasi J, Bitter MA, Vardiman JW: The histopathological
diagnosis and subclassification of Hodgkin's disease. Hcma-
tol Oncol Clin of North Am 3:187, 1989.
6. Donaldson SS, Whitaker SJ, Plowman PN, et al.: Stage
l-ll pediatric Hodgkin's disease: Long term follow-up de-
monstrates equivalent sui vival rates following different ma-
nagement schemes. J Clin Oncol 8:1128, 1990.
7. Kadin ME Possible origin of the Rccd-Sternberg cell from an
interdigitating reticulum cell. Cancer Treat Rep 6b:60l, 1982
8. Slivnick DF, Nawrocki JF, Fischer Rl: Immunology and
cellular biology of Hodgkin’s disease. Hcmatol Oncol Clin
North Am 3:205. 1989.
9. Thangavelu M, Le Beau MM: Chromosomal abnormalities
in Hodgkin's disease Hemalol Oncol Clin North Am
3:221. 1989.
10. Gutensohn NM: Social class and age at diagnosis of
Hodgkin's disease: New epidemiologic evidence for the
“two-disease hypothesis”. Cancer Treat Rep 66:689, 1982.
11 Childs CC, Parham DM, Berard CW: Infectious mononu-
cleosis: The spectrum of morphologic changes simulating
lymphoma in lymph nodes and tonsils. Am J Surg Pathol
11:122 1987.
12. Gutens«hn N, Cole P: Childhood social environment and
Hodgkin's disease. N Engl J Med 304:135, 1981.
13. Bonelli L, Vitak- V, Bistolfi FM. et al.: Hodgkin's disease in
adults: Association with social factors and age at tonsillecto-
my. A case-control study. Int J Cancer 45:423, 1990.
14. Mueller N, Sv,anson GM, Hsieh C, et al.: I onsillectomy
and Hodgkin's disease Results from companion population-
based studies. J Natl Cancer Instit 78:1, 1987.
15. Gilchrist GS, Evans RG: Contemporary issues in pediatric
Hodgkin's disease Pediatr Clin North Am 32:72, 1985.
16. Krikorian JG, Portlock CS, Mauch PM: Hodgkin’s disease
presenting below the diaphragm: A review. J Clin Oncol
4:1551, 1986.
17. Neuman GG, Weingarten AE, Abramownz RM, et al.: The
anesthetic management of the patient with an anterior medi-
astinal mass. Ancsthcsiolpgv 60:144, 1984.
18. Carbone PP, Kaplan HS. Musshoff K. et al.: Report of the
committee on Hodgkin's disease staging classification. Can-
cer Res 31:1860, 1971.
19. Stein RS, Golomb HM, Wiemik PH ct al.: Anatomic sub-
stages of stage IIIA Hodgkin s disease: Follow-up of a col-
laborative study. Cancer Treat Rep 66:733, 1982.
20. Taylor MA. Kaplan IIS, Nelsen TS: Staging laparotomy
with splenectomy for Hodgkin's disease: The Stanford expe-
rience. World J Surg 9:449, 1985.
ЛИМФОМЫ 221
21. Green DM, Ghoorah J, Douglas HO, et al.: Staging la-
parotomy with splenectomy in children and adolescents with
Hodgkin’s disease. Cancer Treat Rev 10:23. 1983.
22. Pantelidcs ML, Tweedie DEF. Schofield PF: Staging la-
parotomy in early Hodgkin’s disease: A surgical view. JR
Coll Sing Edinb 34:27, 19X9.
23. Pao WJ. Kun LE: Hodgkin’s disease in children. Hematol
Oncol Clin North Am 3:345, 19X9.
24. Hays DM. Surgery in pediatric patients with Hodgkin’s di-
sease /n Hays DM (Editor): Pediatric Surgical Oncology
Grune & Stratton, Orlando, p 159. 1986.
25. Morris DM. Coker DI). Coleman JJ, et all.: I ffcct of
incidental appendectomy on the development of wound in-
fection in patictns undergoing staging laparotomy for
Hodgkin’s disease. Am J Surg 153:226. 1987,
26. Kaiser CW; Complications from staging laparotomy for
Hodgkin’s disease. J Surg Oncol 16:319, 1981.
27. Hays DM, Lemberg JL, Chen TT, ct al.: Complications
related to 234 staging laparotomies performed in the inler-
group Hodgkin’s disease in childhood study. Surgery
96:471, 1984.
28. Hays DM, Tembcrg JL, Chen TT, ct al.: Postsplencctomy
sepsis and other complications following staging laparotomy
for Hodgkin’s disease in childhood. J Pediatr Surg 21:628,
1986.
29. Chilcote RR, Baehner RL, Hammond D, et al.; Septice-
mia and meningitis in children splcneciomizcd for
Hodgkin’s disease. N Engl J Med 295:798, 1976.
30. Green DM, Stutzman L. Blumenson LE, ct al.: The inci-
dence of posl-splcncctomy sepsis and herpes zoster in chil-
dren and adolescents with Hodgkin’s disease. Med Pediatr
Oncol 7:285, 1979-
31. Donaldson SS, Glatstein E, Vosti KL: Bacterial infections
in pediatric Hodgkin’s disease. Cancer 41:1949, 1978.
32. Fratieke EL. Neu HC: Postsplencctomy infection. Surg
Clin North Am 61:135, 1981
33. Dearth JC, Gilchrist GS. Tclandcr RL, ct al.: Partial sple-
nectomy Гог staging Hodgkin’s disease: Risk of false-negative
results. N Engl J Med 299:345, 1978.
34. Tubbs RR, Thomas F. Norris D. et al.; Is hemisplenectomy
a satisfactory option to total splenectomy in abdominal stag-
ing of Hodgkin’s disease? J Pediatr Surg 22:727, 1987.
35. Ekert H, Waters KD: Results of treatment of 18 children
with Hodgkin's disease with MOPP chemotherapy as
the only treatment modality. Med Pediatr Oncol 11:322,
1983.
36. Barrett A, Crennan F, Barnes J, et al.: Treatment of clinical
stage 1 Hodgkin’s disease by local radiation therapy alone.
Cancer 66;670, 1990
37. Jereb B, Tan C. Bretsky S. el al.: Involved field (JF) irra-
diation with or without chemotherapy in the management of
children with Hodgkin’s disease. Med Pediatr Oncol
12:325, 1984
38. Lange B. Littman P: Management of Hodgkin’s disease in
children and adolescents. Cancer 51:1371, 1983.
39. Jenkin D. Chan H. Freedman M, et al. Hodgkin’s disease
in children: Treatment results with MOPP and low-dose,
extendedfield irradiation. Cancer Treat Rep 66:949, 1982.
40. Donaldson SS, Link MP; Combined modality treatment
with low-dose radiation and MOPP chemotherapy for chil-
dren with Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 5:742, 1987.
41. Sullivan MP: Hodgkin’s disease in children. Hematol Oncol
Clin North Am 1:603, 1987.
42. Roskos RR, Evans RC, Gilchrist GS, et al.: Prognostic
significance оГ mediastinal mass in childhood Hodgkin’s di-
sease. Cancer Treat Rep 66:961. 1982.
43. PhillipsGI, Reece DE, Bamett MJ, el al ; Allogeneic mar-
row transplantation for refractory Hodgkin's disease. J Clin
Oncol 7:1039, 1989.
44. Stolar CJH. Garvin JH, Rustad DG, et al.: Residual or
recurrent chest mass in pediatric Hodgkin's disease: A surgi-
cal problem? Am J Pediatr Hematol Oncol 9:289, 1987.
45. Jochelson M, Mauch P, Balikian J, el al.; I he significance
оГ the residual mediastinal mass in treated Hodgkin's di-
sease. J Clin Oncol 3:637, 1985.
46. Ford EG. Lockhart SK. Sullivan MP. et al.: Mediastinal
mass following chemotherapeutic treatment of Hodgkin’s
disease: Recurrent tumor or thymic hyperplasia? J Pediatr
Surg 22:1155, 1987.
47. Magrath IT: Malignant non Hodgkin s lymphomas in chil-
dren. Hematol Oncol Clin North Am 1:577, 1987.
48. Link MP: Non-Hodgkin’s lymphoma in children. Pcdiair
Clin North Am 32:699. 1985.
49. Facer CA. Playfair J HL: Malaria. Epstein-Barr virus, and
the genesis of lymphomas. Adv Cancer Res 53:33, 1989.
50. Gibbs WN, Lofters WS, Campbell M, et al.; Non-Hodgkin
lymphoma in Jamaica and its relation to adult T-cell leuke-
mia-lymphoma. Ann Int Med 106:361, 1987.
51. Bernard A, Boumsell L, Reinherz EL, et al.: Cell surface
characterization of malignant T cells from lymphoblastic
lymphoma using monoclonal antibodies: Evidence for phe-
notypic differences between malignant T cells from patients
with acute lymphoblastic leukemia and lymphoblastic lym-
phoma. Blood 57:1105, 1981.
52. Dalla-Favera R, Bregni M. Erikson J, et al.: Human c-myc
one gene is located on the region of chromosome 8 that is
translocated in Burkitt Ivmphoma cells. Proc Natl Acad Sci
(USA) 79:7824, 1982.
53. Lombardi L, Newcomb EW, Dalla-Favera R: Pathogenesis
of Burkitt lymphoma: expression of an activated c-myc onco-
gene causes the tumorigenic conversion of EBV-infected hu-
man В lymphoblasts. Cell 49:161, 1987,
54. Erwin BC, Byrnes RKT Chan WC, et al.: Percutaneous
needle biopsy in the diagnosis and classification of lympho-
ma. Cancer 57:1074, 1986.
55. Anderson JR, Wilson JF, Jenkin RDT, et al.; Childhood
non-Hodgkin’s lymphoma: the results of a randomized thera-
peutic trial comparing a 4-drug regimen (COMP) with a
Ю-drug regimen (LSAj-L2). N Eng] J Med 308:559, 1983,
56. Murphy SB: Management of childhood non-Hodgkin’s lym-
phoma. Cancer Treat Rep 61:1161, 1977.
57. Sullivan MP, Ramirez L: Curability of Burkitt's lymphoma
with high-dose cyclophosphamide-high-dose methotrexate
therapy and intrathecal chemoprophylaxis. J Clin Oncol
3:627. 1985.
58. Fleming ID. Turk PS. Murphy SB. et al.; Surgical implica-
tions of primary gastrointestinal lymphoma of childhood.
Arch Surg 125:252, 1990.
59. Mentzer SJ, Osteen RT, Pappas TN, et al.: Surgical thera-
py of localized abdominal non-Hodgkin's lymphomas. Sur-
gery 103:609, 1988.
60. Magrath IT, Lwanga S, Carswell W, el al.: Surgical reduc-
tion of tumour bulk in management of abdominal Burkitt’s
lymphoma. Br Med J 2:308, 1974
61 Kaufman BH. Bingert EO, Banks PM. Abdominal Burkitt's
lymphoma; Role of early aggressive surgery. J Pediatr Surg
22:671, 1987
62. Chakravarti V, Kamani NR, Bayever L. et al.: Bone mar-
row transplantation for childhood Ki-1 lymphoma. J Clin
Oncol 8:657, 1990.
63, Shamberger RC, Weinstein HJ, Delorey MJ, ct al.: The
medical and surgical management of typhlitis in children
with acute nonlymphocytic (myelogenous) leukemia. Can-
cer 57:603, 1986.
64. Moir CR, Scudamore CH, Benny WB: Typhlitis: Selective
surgical management Am J Surg 151:563, 1986.
65. Sherman NJ, Woolley MM: The ileocecal syndrome in
acute childhood leukemia. Arch Surg 107:39, 1973.
222 ЛИМФОМЫ
66. Коеа JB. Shaw JHF: Surgical management of neutropenic
enterocolitis. Br J Suig 76:821, 1989
67. Farnell MB: Neutropenic enterocolitis: A surgical disease?
Inf Suig 6:120. 1987.
68. Statues Jr HF, Moore FD, Mentzer S, et al.: Xhdominal
pain in neutropenic cancer patients. Cancer 57:616, 1986.
69. Barnes SC, Sattler I? Ballard JO: Perirectal infections in
acute leukemia. Ann Int Med 100:515, 1984
70. Carlson GW, Ferguson CM, Amerson JR: Perianal infec-
tions in acute icukcmia. Am Surg 54:693. 1988.
71. SchintpfT SC, Wiernik PH, Block JB: Rectal abscesses in
cancer patients. Lancet 2:844, 1972.
72. Glenn J, Cotton D, Wesley R, et al.: Anouclal infections
in patients with malignant diseases Rev Inf Dis 10:42,
1988.
73. Fanta CH, Pcniungton JE: Fever and new lung infiltrates in
the immunocompromised host. Clin Chest Med 2:19, 1981.
74 BalLmttne FVN, Grosfeld JL, Knapek RM, el al.: Intersti-
tial pneumonitis in the immunologically suppressed child: An
urgent surgical condition. J Pediatr Surg 12:501, 1977.
75. Prober CG, Whyte H, Smith CR: Open lung bioosy in
immunocompromised children with pulmonary infiltrates.
Am J Dis Child 138:60, 1984.
76. Early GL, Williams ТЕ, Kilman JW: Open lung biopsy: Its
effects on therapy in th..- pediatric patient. Chest 87:467. 1985.
77. Shorter NA, Ross 111 AJ, August C, ct al.: The usefulness
of open-lung biopsy in the pediatric bone marrow transplant
population. J Pediatr Surg 23:533. 1988.
78. I moke E, Dudgeon DL. Colombani P, ct al.: Open lung
biopsy in the immunocompromised pediatric patient J Pedi-
atr Surg 18:816. 1983.
79. Potter D, Pass HI, Brower S, et aL: Prospective randomi-
zed study of open lung biopsy versus empirical antibiotic
therapy for acute pneumonitis in nonncutropcnic cancer pa-
tients. Ann Thor Suig 40:422, 1985.
80. Doolin EJ, Luck SR, Sherman JO, et al.: Emergency lung
biopsy Friend or foe of the imm-tnosuppres>ed child? J Pe-
diatr Surg 21:485, 1986.
81 Li ГР, Cassady JR, Jarfe N: Risk of second tumors in survi-
vors of childhood cancer. Cancel 35:1230, 1975.
82. Abramson DH, Ellsworth RM. Kitchin RD, et al.: Second
nonocular tumors in retiroblastoma survivors. Ophthalmo-
logy 91:1351, 1984
83. Green DM: Long-term complications of therapy io. cancer
in childhood and adolescence. Johns Hopkins Hospital.
Baltimore, I *>84
84. Jacquillat C. Khayat D, Desprez-Curely JP, et al.: Non-
Hodgkin’s lymphoma occurring afte- Hodgkin's disease.
Cancer 53:459, 1984.
85. Zanabi MH, Rosner F Second neoplasms in Hodgkin’s
disease Current controversies Hcmatol Oncol Clin North
Am 3:303, 1989
86. Meadows AT, Obringcr AC, Marrero O, et aL: Second
malignant neoplasms following childhood Hodgkin’s divease.
Treatment and splenectomy as risk factors. Med Pediatr On-
col 17:477. 1989.
Глава 70
РАБ ДО МИО САРКОМА
Рабдомиосаркома — наиболее часто встречающаяся
у детей, в том числе и грудных, саркома мягких тка-
ней 1-4 Это высоко малигнизированная опухоль, кото-
рая сначала имеет локальный характер, но в конечном
счете распространяется в самые отдаленные области
гематогенным и лимфогенным путями. У взрослых
пациентов рабдомиосаркома, как правило, возникает
в области туловища или конечностей. В детском воз-
расте она может иметь практически любую локализа-
цию.1-2 Как клинические проявления, так и лечение
рабдомиосаркомы очсн! равнообраВны и зависят от
локализации опухоли, распространенности (ко вре-
мени постаногки диагноза) и гистологического типа.
В данной главе обсуждается лечение детей с рабдо-
миосаркомой, основанное на клиническом опыте
116 наблюдений. Эти пациенты находились в одном
и том же учреждении, занимающемся лечением детей
с раковыми опухолями Кроме того, при описании
и оценке результатов мы пользовались данными
Меж цучдроднои группы по изучению рабдочис =рко-
мы (Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies), равно
как и других больших педиатрических раковых
центров.
Рабдомиосаркома встречается примерно с такой
же частотой, как и опухоль Вильмса, а именно—на
нее приходится 10—15% всех солидных опухолей и
6% всех раковых опухолей у детей.1-3-4 Рабдомиосарко-
ма чаще возникает у мальчиков, чем у девочек (3 : 2),
и в Соединенных Штатах чаше у белых людей, чем у
чернокожих?-4 Эта мягкотканная саркома более часто
развивается у детей с нейрофиброматозом и синдро-
мом базальноклеточного невуса?-6 Описан случай
возникновения этой опухоли у отца и дочери. У род-
ственников женского пола детей с рабдомиосаркомой
отмечается высокая частота рака грудной железы.'
Частота рабдомиосаркомы выше также у сиблингов
детей с опухолями мозга и коры надпочечников.
У пациентов детского возраста с рабломигсаркомой
из вторичных злокачественных опухолей более часто
возникают опухоли костей, что может быть связано
с лечением (облучение этой зоны) либо с одинаковой
генетической предрасположенностью к обеим этим
опухолям?
Более высокая частота мягкотканных сарком отме-
чается у людей, подвергающихся воздействию хлори-
рованных (phenoxy) гербицидов и хлорофенолов.10
В отличие от детей, в том числе и грудных, с нейро-
бластомой, у пячи^нтов । рабдомиосаркомой не вы-
делены пока никакие специфические биологические
опухолевые маркеры.1-4 Энзим крсатинкиназа (мы-
шечный тип) в какой-то степени позволяет отдиффе-
ренцировать малол! ффсрсниированную рабдомио-
саркому от других мепкокруглоклеточных (small round
cell) опухолей. При альвеолярных опухолях выявлена
последовательная хромосомная транслокация? При-
веденные данные говорят о том, что специфические
маркеры рабдомиосаркомы в последующем могут
быть обнаружены.
Хотя рабдомиосаркома как вполне определенная
патология известна уже более 100 лет, однако выжи-
ваемость при рабдомиосаркоме до конца 1960-х годов
оставались менее 10%? 11 За последние два десятиле-
тия достигнуто существенное повышение выживае-
мости детей при этой высоко малигнизированной
опухоли. Главным фактором, способствовавшим
этому, были разработка и внедрение комбинирован-
ных лечебных программ, включавших хирургическую
резек! ию, местную и регионарную лучевую терапию,
а также длительные курсы полихимиотерапии.1Х4-"
В 1961 году было высказано предположение о том,
что химиотерапия, по-вилимому. может повысить вы-
живаемость детей с рабдомиосаркомой Однако обзор
75 наблюдений из клиники Мауо, опубликованный
в 1967 году, показал, что ни химио-, ни лучевая
терапия не привели к улучшению резчльтатов.12 13
В 1969 году два независимых анализа показали, что
комбинированное лечение значительно улучшает пер-
спективы и прогноз при рабдомиосаркоме "-14 Эти
ранние работы и выводы были вскоре подтверждены
рядом сообщений, основанных на изучении больших
серий наблюдений, проведенных Группой по изучг
нию рака у детей (Children’s Cancer Study Ciroup).”
В 1972 году была основана Международная группа
по изучению рабдомиосаркомы (Intergroup Rhabdo-
myosarcoma Study-1RS). Эта группа сконцентриро-
вала большое количество наблюдений. Было пока-
223
224 РАБДОМИОСАРКОМА
зано, что при комбинированном лечении отмечается
хороший ответ на химиотерапию, что стимулировало
разработку модифицированных методов лечения этой
опухоли?-4 Дальнейшее повышение выживаемости
было результатом: (I) тщательного изучения и опен-
ки естественного течения рабдомиосаркомы разной
локализации; (2) подразделения гистологических ви-
дов опухоли на благоприятные и неблагоприятные,
(3) определения распространенности заболевания по
стадиям во время первичной диагностики; (4) сроч-
ного направления пациентов детского возраша в педи-
атрические раковые центры, обладающие большим
опытом лечения опухолей у детей, в том числе и в
тяжелых осложненных случаях.1 14,6-17
Общие аспекты. Пик частоты рабдомиосаркомы
приходится на возраст от двух до пяти лет. Около
70% пациентов на момент постановки диагноза нахо-
дятся в возрасте до 10 лет?-4-17 Второй пик частоты
опухоли возникает между 12 и 18 годами. В отличие от
грудных детей с нейробластомой и опухолью Вильмса,
у пациентов с рабдомиосаркомой в возрасте до года
нс отмечается повышения выживаемое!и.17 Возраст
большинства выживших детей, по данным IRS —от
1 года до 5 лет. Дети с рабдомиосаркомой выживают
значительно лучше, чем взрослые, у которых обычно
отмечаются более тяжелые, распространенные фор-
мы опухоли и более высокая летальность?-’•4 Анализ
116 наблюдений рабдомиосаркомы у дегей, лечив-
шихся в детском госпитале (James Whitcomb Riley)
в Индианаполисе, показал, что 22 из них были в воз-
расте до 2 лет, 31 — oi 2 до 5 лет, 22 — от 6 до 9 лет и
41 — от 10 до 18 лет (рис 70-1) По нашим данным,
выживаемость статистически была примерно одина-
ковой в разных возраст ных группах (табл. 70-1).
Тщательное определение стадии (стадированис),
а значит и распространенности заболевания, имеет
очень большое значение как для выбора метода лече-
ния, так и для прогноза. Клиническая стадия опухо-
ли очень тесно коррелирует с продолжительностью
РАБДОМИОСАРКОМА
Возраст во время постановки диагноза
N = 116 случаев
п случаев/%
Рис. 70-1 Число и процентное соотношение случаев в каждой
возрастной группе среди 116 детей, лечившихся в James
Whitcomb Kiley детском госпитале, Индианаполис, Индиана.
Таблица 70-1. Выживаемость при радбомиосаркоче
в зависимости от возраста средн 116 детей
(James Whitcomb Riley детский госпиталь,
Иидиаианолнс)
Boijiacr (в толах) Число случаев Число (%) выживших
<2 22 11 (50%)
2-5 31 12 (38.7%)
6-9 22 Я (36.3%)
10 15 41 15 (36,5%)
ремиссии и выживаемостью. Критерии, позволяю-
щие определить стадию, основаны на классификации
по группам IRS.4-16
Группа I. Локализованная опухоль, которая пол-
ностью резецируется: (а) опухоль ограничена органом
или мышцами, из которых она исходит и (в) контакт-
ное распространение опухоли — инфильтрация тка-
ней, окружаюших орган или мышцы, откуда исходит
опухоль, без вовлечения регионарных лимфоузлов.
Группа II. Целиком удаленная опухоль с (а) микро-
скопически определяемой резидуальной опухолевой
тканью и отсутствием поражения (микроскопически)
лимфоузлов; (в) региональная опухоль полностью ре-
зецирована, но лимфоузлы микроскопически пора-
жены; и (с) региональная опухоль с лимфоузлами
полностью резецирована, но микроскопически оста-
ется резидуальная опухолевая ткань.
Группа Ill. Неполная резекция опухоли или био-
псия с наличием значительной резидуальной опу-
холи.
Группа IV. Наличие моастазов при постановке ди-
агноза (в легких, головном моле, печени, отдален-
ных лимфоузлах, костном мозге).
Клиническая стадия заболевания связана с (1) объе-
мом резидуальной опухоли, обнаруживаемой на опе-
рации, и (2) наличием или отсутствием метастазов
в региональных лимфоузлах во время первичной опе-
рации, а также с распространением опухоли в отда-
ленные места. В исследовании 1RS-1 только 13% из
552 случаев были включены в I группу, 23% — во II.
43% — в 111 и 21 % —в IV (табл. 70-2). Среди наших
116 пациентов (Детский госпиталь James Whitcomb
Riley) только у 11 была определена группа 1, у 20 —
II, у 43 III и у 42 —IV (рис. 70-2). В 85 случаях
(73,2%) имелись распространенные стадии заболева-
ния (группы 111 и IV) уже при постановке диагноза.
5-летняя выживаемость у этих детей в зависимости от
группы показана на рис. 70-2. В I группе выжили
10 из 11 детей (91%), во II — 16 из 20 (75%), в III —
18 из 43 (41%) и в IV - только 3 из 42 (7,7%). Общая
Таблица 70-2. Рябломнпсарксииа — данные IRS
(Intergroup Rhabduntyosarconia Study)
Группа Число случаев Выживаемость
1 72(13%) 62 (86%)
II 128 (23%) 96(75%)
111 248 (43%) 116(47%)
IV 113(21%) 23 (20%)
РАБДОМИОСАРКОМА 225
РАБДОМИОСАРКОМА
Выживаемость в зависимости
от клинической группы
N = 116
Клиническая группа
Общее число Выжившие
пациентов
5-летняя выживаемость 46/116 (39.6%)
Рис. 70-2. Общее чис ю случаев в каждой клинической группе
и число выживших V большинства летев были распространен
кые формы болезни, в том числе у 42 метче ги Обшив вы-
живаемость составила 39,6%.
5-летняя выживаемость составила 39,6% (46/II6).
5-летняя выживаемость, по данным IRS I, была
55%. хотя только 21 % больных при постановке диаг-
ноза были включены в IV группу.4 В IRS-II 5-летняя
выживаемость была несколько выше (63%).1 №
Несмотря на тот факт, что выживаемость суще-
ственно различается в группах 1, II и III этот поката-
тель в группе III может существенно меняться в зави-
симости от того, насколько активно и индивидуально
хирург лечит первичную опухоль. Если вмешатель-
ство было ограничено биопсией в на (ежде на первич-
ную химиотерапию, то заболевание относят к труппе
III (большая резидуальная опухоль). Если хирург
резецировал опухоль, то может быть установлена
группа I или II в зависимости от того, есть по краям
резецированной опухали ее остатки или нет.1-4-1*
Локализация первичной опухоли иногда может дик-
товать объем резекции, поскольку во многих случаях
опухоль располагается в таких местах, где обширная
экстирпация, которую по идее следует произвести
при раковой опухоли, просто невозможна (голова и
шея, желчные протоки и т. д.). По данным IRS
приблизительно у 60% пациентов III и IV групп резек
ция первичной опухоли была неосуществима. Еще у
25% даже после предпринятой попытки резекции
микроскопически оставалась резидуальная опухоль.1 4
В дополнение к классификации по группам, стади-
рование в IRS-IV проводится с счетом состояния до
операции опухоли, лимфоузлов и наличия метастазов
(TNM), как это принято в Европе.1- ”-2" При поопе-
рационном стадировании учитывается первичная ло-
кализация опухоли, ее инвазивность(распространен-
ность), размеры, состояние лимфоузлов, метастазы
и гистологический характер опухоли. Т означает раз-
меры опухоли и ее инвазивность, N — состояние лим-
фоузлов 1 М - имеются ли гематогенные метастазы.
Стадия 1. Опухоль ограничена органом или
структурой (TI), лимфоутлы н. поражены (NO), яв-
ных отдаленных метастазов нет (МО). Опухоль может
быть меньше (а) илн больше (в) 5.0 см.
Стадия 11 Опухоли, распространяющиеся ло-
кально (Т2), но без поражения лимфоузлов (NO) и
без отдаленных метастазов (МО) Размеры опухоли
могут быть а или в.
Стаоия III. Первичная опухоль TI или Т2 часто
больше 5,0 см (в), но может быть и меньше 5,0 см (а)
с поражением лимфоузлов (N1), но без отдаленных
метастазов (МО).
Спии.ия /V. Т| или Т2. размеры а или в, NO или
NI л от заленные метастазы МI).
TNM оценка более, чем 500 случаев, в 1RS-II по-
казала, что инвазивность опухоли тесно связана с ее
размерами. Нсинвазивные опухоли (11) обычно не-
большие по размерам (<5,0 ем), а инва тинные (Т2)
значительно больше (>5,0 см) Очень благоприятный
прогноз отмечался при опухолях TI. МО. Состояние
лимфоузлов NI является неблагоприятным фактором,
который часто наблюдается при первичных опухолях,
больших по размерам (>5.0 см) более инвазивных,
расположенных в «нсбпагоприятных» местах, включая
конечности туловище и ретроперитонеальное про-
странство. Кроме того, эти опухали нередко имеют
неблагоприятное гистологическое строение. Для олу-
холей Т1а нехарактерны метастазы в лимфоузлы
(N1), н то время как опухоли Т2в часто сопровож-
даются метастазами в лимфоузлы (N1).10
Рабдомиосаркома у детей можег иметь самую раз-
нообразную локализацию: голова и шея, включая ор-
биту, мочеполовой тракт, конечности, позвоноч-
ник, ретроперитонеальное прос рачство, грудная
стенка, промежность и перианальная область. Кроме
того, опухоль может располагаться в йдраслинальной
обтас-и на ягодицах, в зоне общего желчного про-
тока, бронхов, передней брюшной стенки и т. д.
(рис. 70-3). Выживаемость существенно различается
я зависимое™ от локализации первичной опухоли.
Благоприятный протноз отмечается при расположе-
нии опухоли в области 1лазницы. влагалища, вульвы
и при паратестикулярпом поражении.1-1-4 «Промежу-
точный» прогноз характерен для опухолей конечности.
РАБДОМИОСАРКОМА
у 116 детей
Рис. 70-3. Различная локализация первичной рабдомиосар-
комы у детей. Наиболее часто первичная опухоль располагается
п области таза, головы, шеи и конечностей.
226 РАБДОМИОСАРКОМА
РАБДОМИОСАРКОМА
Выживаемость в зависимости от локализации
N = 116 случаев
М Всего В~Ы) Выжили
Рис. 70'4. 5-лстияя выживаемость в зависимос-
ти ci локализации первичной опухоли. Наи-
более благоприятный прогноз отмечался при
расположении перпичпой опухоли в области
глазницы, паратсстикулярных тканей и женских
половых органов.
мочевого пузыря, предстательной железы, матки,
шеи и нспараменингеальных областей головы. Отно-
сительно плохой прогноз наблюдается при парамс-
нингеальном расположении опухоли в области головы,
на шее, в зоне общего желчного протока, в забрю-
шинном пространстве, в области ягодиц, грудной
стенки, туловища, промежности и в псрианальной
зоне, а также в области таза, но вне мочеполового
тракта и, конечно же, при опухолях с мезастатичес-
ким поражением других органов и структур, включая
костный мозг и лимфоузлы.1'16
5-летняя выживаемость в зависимое! и от локализа-
ции опухоли (в James Whiicomb Riley Детском госпи-
тале) показана на рисунке 70-4. С наступлением эры
комбинированной терапии большинство детей с ваги-
нальным, орбитальным и нарагестикулярным пора-
жением стали выжива!ь, в том числе и в нашем уч-
реждении. В то же время никто из детей не выживает
при поражении первичной опухолью грудной стенки,
ягодиц, забрюшинного прос гранства, параениналь-
ной области или таза (вне мочеполового тракта). Эти
данные соответствуют результатам, полученным при
анализе большого числа наблюдений опухолей тех же
локализаций в IRS.1'4’'’ Таким обратом, локализация
опухоли является важным про1нос!ическим факто-
ром. Все выше изложенное, было объединено при
составлении современных систем стадирования и те
рапевтических программ для IRS-IV (табл. 70-3).
Гистология. Оригинальная классификация гистоло
гических вариантов рабдомиосарком у детей, описан-
ная в 1958 году,21 объединяет опухоли из определен-
ных типов клеток, такие как эмбриональные, альвео-
лярные, бстриоидные и полиморфно-клеточные.
Исследование гистологии опухолей в IRS добавило
в эту классификацию примитивные мелкой тсточные
саркомы I и II и неопределенные недифференциро-
ванные формы.1'22 Полиморфно-клеточный тип отно-
сительно редок у детей, но часто встречается у взрос-
лых пациентов. Некоторые опухоли, особенно альвео-
лярные и эмбриональные, содержат «смесь» различных
типов опухолевых клеток. Пересмотр гистологичес-
кого материала Центром патологии IRS позволил
модифицировать данную классификацию путем вы-
деления категорий благоприятных и неблагоприятных
опухолей, в зависимости от вида клеточных ядер.1-2’
К благоприятным типам относятся эмбриональные,
включая ботриоидный вариант, внекостная саркома
Юинга и недифференцированные или смешанные
типы опухолей. Гистологически неблагоприятными
считаются альвеолярная и анапластическая или моно-
морфная круглоклеточная опухоли (табл. 70-4). Гис-
тологический характер опухоли, определяемый при
постановке диагноза, учитывается в современных
лечебных программах и определяет модификации ме-
тодов лечения, в частности интенсивность терапии.
Эмбриональные опухоли. Эмбрионально-клеточные
опухоли состоят из небольших, округлых, веретенооб-
разных миобластов. Данный тип клеток обычно встре-
чается в мочеполовом тракте, а также в области голо-
вы и шеи. Это наиболее частый тип клеток, наблюда-
ющийся у детей с рабдомиосаркомой (рис. 70-5).
Более 60% случаев, по нашим данным, относится
к эмбриональным опухолям.12 Небольшие округлые
клетки иногда трудно дифференцировать с лимфоци-
тами, нейробластами и с внекостной саркомой Юин-
Таблица 70-3. Схема стадирования рабдомиосарком — IRS-IV
(Intergroup Rhabdomyosarcoma Study IV)
Стадии *
I Благоприятная локализация, клиническая группа
I III, Т1 или 12(а или в), N0 или NI, МО
II Небла1онрия1ная локализация, клиническая группа
МП, Т1а или Т2а, N0, МО
III Неблагоприятная локализация, клиническая группа
1—IIL TI или Т2а. NI, МО или TI или Т2в,
N0 или Ml, МО
IV Метастазы, любая локализация (группа IV),
TI—2(а или в), N0 или NI, Ml
По локализации, группе, а также размерам и инваэипности
опухоли, состоянию лимфоузлов и наличию (или отсутствию)
метастазов (TNM).
РАБДОМИОСАРКОМА 227
Таблица 70-4. Гистов. гич«,кне твлы рабдомиосаркомы
Благоприятные Неблагоприятные
Эмбриональная Ботриоилная Смешанная Виекостиая опухоль Юинга Недиффсрен цирован ная Полиморфная Альвеолярная Анапластическая Мономорфная круг.юклетомная
га, особенно при исследовании замороженных срезов.
Дети с эмбриональными опухолями имеют наилуч-
ший ripoiHoj Ботриондный вариант эмбриональной
рабдомиосаркомы отмечается при субмукозной лока-
лизации. Затем эти опухоли растут в просвет органа и
выглядят при макроскопическим исследовании в виде
полипоидных масс, напоминающих гроздья винограда.
Ботриоилные опухоли встречаются в мочевом пузыре,
влагалище, матке, носоглотке, а также иногда в общем
желчном протоке и на промежности. На ботриоид-
ные опухоли приходится 5—6% всех рабдомиосарком
у детей. Прогноз при этом очень благоприятный.
Опухоли, iiicmuruj/'.aj неблагоприятные. Небла-
гоприятные формы включают в себя альвеолярные,
анапластические и мономорфные круглоклеточные
опухоли. На альвеолярную рабдомиосаркому прихо-
дится 20% всех случаев рабдомиосаркомы у детей.1
Эки тин растет в виде тяжей с гроздьями небольших
круглых опххолевых клеток с обильной эозинофильной
цитоплазмой. Рабдомиобласты имеют поперечную ис-
черченность (40%) и иногда образуют синтициальные
многоядерные гигантские клетки. Однако наличие
поперечной исчерченности — совсем не обязательное
условие для постановки диагноза. У детей с альвео-
РАБДОМИОСАРКОМА
Гистология
1626 случаев
Гистологический тип
IRS-I и II
Ряс. 70-5. Распределение опухолей по гистологическому пилу
у 1626 пациентов из lntercroup Rhabdomyosarcoma Study. Эмб-
риональный тип был самг м частым — 54%. Альнеолнрные опу
холн отмечались в 21% случаев. (EMBRY — эмбриональная.
BOTR — ботриоидная. ALV — альвеолярная, INTED — неопре-
деленная, EXTRA - опухоль Юинга виекостиая, UNCLASS -
яе укладывающаяся в классификацию. ГЬЕО — полиморфная).
лярно-клеточными опухолями наблюдается хромо-
сомная транслокация между хромосомами 2 и 13.!4 К
Наиболее частая локализация — конечности тулови-
ще и перианальная область. Однако альвеолярные
опухоли наблюдаются также в зонах, характерных для
первичной локализации рабдомиосарком. У пациен-
тов с альвеолярными опухолями отмечаются наихуд-
ший прогноз, высокий процент вовлечения регио-
нальных лимфоузлов, р цидивов опухоли, поражения
костного мозга и отдаленных метастатов.'-41’1’а
Анапластический тип характеризуется наличием гипср-
хроматических и полиморфных ядер с увеличенными
причудливыми митотическими фигурами. Моно-
морфные круглоклеточные опухоли представляю1 со-
бой поражение с очень однородными круглыми ядрами
с вы! тупаюшими краями.
Хотя описанные типы опухоли в настоящее время
хорошо известны и не менее хорошо распознаются,
однако в 10 —15% случаев точный тип клеток опреде-
лить нс удается, ибо он «расплывчат». Электронная
микроскопия, иммуно! нстохи.мические методы,
ДНК фл су цитометрия и специфические иеллюлярные
протоонкогенные иссле ювания могут помочь выяс-
нить происхождение опухолевых клеток, а соответ-
ственно лучше понять зависимость выживаемости от
гистологического вида опухоли.
Лучевая терапия, В раннем опыте IRS-Т у боль-
шинства детей с рабдомиосаркомой применялись
дозы облучения в 6000 Р, при этом достига юсь изле-
чение 85~90% локальных опухолей.1-4 2’ К сожале-
нию, подобные результаты сопровождались неприем-
лемо высокой частотой нежелательных отдаленных
поелшетвий, таких как «микротаз^, задержка роста
скелета, поражение центральной нервной системы и
развитие вторичных опухолей, часто в зоне облуче-
ния.1 4И Лечение в последующем (IRS-П и III) более
низкими дозами (от 4000 до 5500 сГр в зависимости
от возраста — менее или более 6 лет; лишь некоюрые
пациенты получали меньше 4000 сГр) привело к уве-
личению частоты локальных и региональных рецидг
вов (более, чем в 30% случаев в группах II и 111 и более
40% в "руппе IV), особенно если рлзмерь- первичной
опухоли были значительными (>5,0 см).’ Исключе-
ние составляли дети, в том числе и грудные, с пора-
жением I группы, у которых опухоль была полностью
резецирована. У этих пациентов отмечалась высокая
выживаемость при течении двумя химиопрепаратами
(акт пюмицин D и винкристин), лучевая терапия при
этом не требовалась.
Однако в тяжелых случаях (группы II и IV) лучевая
терапия является очень важным компонентом лечения,
особенно при такой локализации, которая не позво-
ляет произвести текальную обширную резекцию опу-
холи. При правильном применении лучевая терапия
способствует снижению частоты локальных рецидивов
в зоне расположения первичной опухоли. Пациенты
лечились методом гиперфракционного облучения
с применением (важды в лень (с промежутком между
сеансами в 6-8 часов) дозы ПО сГр на протяжении
5 дней в неделю. Теоретическим преимуществом ги-
перфрлкционного метода является возможность при-
менения соответствующей дозы (5800 сГр) таким
образом, что в результате лечения уничтожается опу-
22В РАБДОМИОСАРКОМА
холь, но сохраняются интактными нормальные ткани.
Цель подобной тактики - повысить процент излече-
ния локальных и региональных опухолей на 10 15%,
вто же время уменьшив риск нежелательных поздних
эффектов, связанных с облучением.
При некоторых локали <ацйях может потребоваться
еще более существенное уменьшение дозы облучения
(например, при облучении легких — 1800 сГр. живо-
та-3000 сГр). Изменение схемы и дозы облучения
порой необходимо и в тех случаях, когда применяются
радиопотенциирующие химиотерапевтические препа-
раты, такие как актиномицин D и адриамицин.
В 1ечении пациентов с мягкотканными саркома-
ми иногда применяется брахитерапия с различной
степенью успеха. Применение интерстициальных
датчиков (beads или rods) во влагалище, моченом пу-
зыре и друтих местах (например, скелетные мышцы)
обеспечивает высокую выживаемость в некоторых
случаях, особенно при очень больших опухолях,
с хорошим локальным эффектом в зоне первичной
опухоли.3"-31 Брахитерапия обладает следующими дос-
тоинствами: (1) при данной лозе облучения увеличи-
вается биологический эффект; (2) непосредственно
визуализируется ложе опухоли; (3) больше возможно-
стей для сохранения интактными окружающих тка-
ней; (4) возможно осуществить короткое по продол-
жительности облучение и (5) метод может быть
применен в качестве дополнения к обычному наружно-
му облучению. Главный недостаток брахитерапии —
повышенная частота раневых осложнений.”
Химиотерапия. Применение у пациентов с рабдо-
миосаркомой мультимодальных химиотерапевтичес-
ких программ значительно улучшило прогноз при
этой высоко злокачественной опухоли. Химиотера-
пия, применяющаяся у всех пациентов с рабдомио-
саркомой, преследует главную цель — уничтожить вы-
являемую только микроскопически опухолевую
ткань, оставшуюся после хирургической резекции
первичной опухоли. Полихимиотерапия может также
значительно уменьшить размеры неоперабельной опу-
холи, особенно при гакой локализации, где изна-
чально широкая резекция невозможна (например,
голова и шея). В результате химиотерапии опухоль
становится доступной последующей, менее обшир
ной резекции. Выбор химиотерапевтических препа-
ратов при рабдомиосаркоме несколько менялся от
одной серии IRS к другой и определялся клинической
стадией заболевания, а также гистологией опухоли
на момент постановки диагноза. 4-16 Применение хи-
миопрспаратов начинается по интенсивной индукци-
онной нротрамме, а затем продолжается по поддер-
живающей схеме пролонгированными курсами па
протяжении длительною периода (обычно от 12 до
18 месяцев).
Винкристин, актиномицин D и циклофосфамид
(VAC) были основой химиотерапии в IRS-1 II и 111.
Именно с этим сочетанием (VAC) сравниваются все
другие комбинации препаратов/ У пациентов с рас-
пространенными стадиями заболевания применяется
более интенсивная химиотерапевтическая программа
с использованием пульс-VAC + адриамицин (VadrC
VAC). В IRS-I VAC применялся изолированно или в
комбинации с адриамицином (адр) (5-летняя выжи-
ваемость была 52%).'-4 В IRS-I1 пульс-VAC сравни-
вался с пулье-VadrC-VAC, где адриамицин приме-
нялся во время индукции и повторными пульс-курса-
ми (5-летняя выживаемость была 63%).'“ В 1RS-III
к схеме лечения были добавлены цисплатин (cis-
platinum) и VP-16 (этопозид) Сравнивались лечебные
программы нульс-VAC + VadrC-VAC + цисплатин
с пульс-VAC + VadrC + цисплатин + VP-16. Показа-
тели 5-летней выживаемости, по данным IRS-III,
пока еще не могут быть оценены (не прошло 5 лег),
однако предварительно можно говорить о примерно
одинаковых результатах при использовании обеих
программ
Никаких существенных преимуществ нс было от-
мечено при добавлении адриамицина у пациентов
с поражением 11 и III jpynn. У больных с паратссти-
кулярной опухолью I группы использование иикло-
фосфамида нс давало преимуществ по сравнению
с использованием только актиномицина D и винкри-
стина, при применении которых была достигнута
95%-ная выживаемость.1-4 В последующих лечебных
программах объединяются информация и опыт, при-
обретенные в предыдущих исследованиях междуна-
родной группы (I—III), а также в отдельных медицин-
ских учреждениях. Терапия при этом должна быть
направлена на повышение выживаемости и снижение
риска отдаленных последствий лечения. Терапия оп-
ределяется в каждом случае характером прогноза
(благоприятный или неблагоприятный), который
зависит от первичной локализации опухоли, ее гисто-
логического вида, распространенности (стадии),
клинической группы и TNM-оценки на момент
постановки диагноза.
В IRS-IV при прогностически благоприятной
локализации первичных опухолей (например, влага-
лище, вульва, глазница) в стадии I и благоприятной
гистологии проводится лечение VAC или VAI (1-ифо-
сфамид) в течение года, без лучевой терапии. Паци-
енты с паратестикулярной опухолью I стадии получа-
ют только актиномицин D и винкристин. При II ста-
дии в дополнение к [рехкомпонентной химиотерапии,
а именно VAC, VA! или VIE (Е = этопозид [VP-16]),
больные получают обычное облучение. У пациентов
с 11) стадией опухоли проводится такая же химио-
терапия, но вместо обычной лучевой терапии —
гиперфракционная. Как VP-I6, так и ифосфамид,
по данным предварительных исследований, очень
эффективно воздействуют на рабдомиосаркому.”
Основные направления хирургического лечения
включают: удаление первичной опухоли, если только
это возможно; первичное иссечение микроскопически
определяемых остатков опухоли; радикальное вмеша-
тельство по всем законам операций при раковых опу-
холях. если это возможно, у пациентов, у которых
до обращения в данное учреждение производились
попытки осуществления менее радикальных вмеша
тельств; в избирательных случаях III стадии повторное
(second-look) вмешательство после лучевой терапии,
приблизительно через 6 месяцев после начала лече-
ния.IS-33 Химиотерапия у пациентов с I стадией прово-
дится в течение одного года. При II и Ill стадиях
продолжительность лечения составляет 1,5 года.
Хирургическое лечение значительно варьирует в зави-
РАБДОМИОСАРКОМА 229
симости от локализации первичной опухоли. У паци-
ентов с IV сталией в течение года проводится лечение
комбинацией винкристина и мелфалана или VP-I6
и ифосфамида или доксорубицина и ифосфамида и
лучевая терапия, обычная или гнперфракционная как
на тону первичной опухоли, так и на метастазы.
В тех случаях, когда в IV стадии заболевания нет
отпета на проводимую терапию, в качестве запасною
варианта используется VAC. 5-легняя выживаемость
в IV группе была 20% в IRS-1 и 27% в IRS-II, где
химиотерапия проводилась с помощью VAC.' 41 •*“
Когда для прогнозирования исходов применялась
TNM классификация, 5-летняя выживаемость у паци-
ентов с IV стадией была всего 18% Этот показатель
примерно соответствует нашим более поздним данным
выживаемости в James Whitcomb Riley детском госпи-
тале, однако мы имели более высокий процент детей
с распространенными формами заболевания.1’
Использование интенсивных программ химиотера-
пии, часто в комбинации с облучением, приводит
к значительному повышению токсического эффекта
лечения, что иногда обусловливает жизнсугрожакпцие
состояния, например миелосупрессию (лейкопения),
иммуносупрессию, поражение кишечной слизистой,
сочетающееся с анорексией, кахексию, белковые на-
рушения питания и сепсис, связанный с бактериаль-
ной и грибковой транслокацией флоры из кишечника.
Падение числа лейкоцитов ниже 500- Ю’/л требует
госпитализации пациента и профилактического назна-
чения антибиотиков. Больные с подавленным имму-
нитетом подвержены инфекциям, вызванным условно-
патогенной флорой, например Pneumocystis carinii,
цитомегаловирусом, а также бактериальными и гриб-
ковыми микроорганизмами кишечного происхожде-
ния. От 2 до 3% летальных исходов связаны не
столько с прогрессированием опухоли, сколько с
токсическим эффектом и осложнениями лечения.'1
Тотальное парентеральное питание янляется эффек-
тивным дополнением к лечению, обеспечивая боль-
ного калориями, восстанавливая его энергетические
запасы и устраняя анэргию. Для предотвращения тя-
желых инфекций при проведении интенсивной тера-
пии в тяжелых стадиях заболевания целесообразно
профилактическое назначение триметоприма, ораль-
ное применение противогрибковых препаратов, таких
как нистатин (Nilstat), и других антибиотиков.
Весь накопленный опыт говорит о пом, чю такие
больные должны лечиться в соответствующих детских
онкологических центрах, где работает персонал, хо-
рошо знающий, умеющий диагностировать и лечить
вес многообразие осложнений у детей с солидными
опухолями, получающих терапию по комбинирован-
ным иммуносупрессивным протоколам.
Лечение первичных опухолей с различной локализа-
цией. Тазовые опухоли. Рабдомиосаркомы, поражаю
шие область таза, включают в себя первичные опухо-
ли, исходящие из мочевого пузыря, предстательной
железы, матки, влагалища, вульвы и из «немочепо-
ловых» тканей.
Вагинальные опухоли. Вагинальная рабдомиосаркома
часто проявляется выделениями, кровотечением из
BJiaiajiHina или выпадением полипоидного образова-
ния. При сборе анамнеза обычно выясняется, что до
постановки диагноза опухоли девочка лечилась по по-
воду подозревавшегося доброкачественного вульвова-
гинита. В тажелых случаях могут быть очевидными
симптомы со стороны мочевого тракта, связанные со
сдавлением уретры, и иногда запоры Диагноз обычно
устанавливается поданным вшинископии и биопсии.
Бимануальное ректальное исследование, компьютер
ная томография (КТ) и цистоскопия пошоляют уточ-
нить распространенность поражения. Внимательный
осмотр и пальпаторное обследование паховой области
очень важно для выявления увеличенных лимфоуз-
лов, чю может быть обусловлено метастазами. Рент-
генография грудной клетки, пункция костного мозга
и радиоизотопное сканирование костей должно про-
водиться для доопсраиионной оценки возможною
распространения опухоли.
Большинство вагинальных рабдомиосарком возни-
кает под слизистой передней стенки влагалища возле
цузырновлагалшцной перегородки, что делает заднюю
стенку мочевого пузыря и уретры особенно уязвимой
для опухолевой инфильтрации Как это ни парадок-
сально, но ректовагинальная перегородка дейивует
как защитный барьер на пути роста опухоли Пора-
жение прямой кишки отмечается редко, поскольку
опухоль обычно распространяется параллельно, вдоль
ректовагинальной перегородки, в большей степени в
ректовагинальную ямку, чем непосредственно в пря-
мую кишку. Большинство ва1инальных опухолей
встречается у маленьких, в том числе и у |рудпых
детей. Средний возраст 28 девочек с вапзнальными
опухолями в IRS I и IRS-II был 23,5 месяца, с коле-
баниями от периода новорожденное™ до 4 лет.и в
Дифференциальная диагностика должна проводиться
с опухолями желточного мешка и рабдомиосаркомой
матки, которая также может выступать во влагалище,
по почти всегда возникает у девочек в подростковом
(13- 19 лет) или прсдподростковом (10—12 лет)
возрасте. Cacavci дифференцировать рабдомиосар-
кому и с нейрофибромой. У большинства пациенток
вагинальная рабдомиосаркома представляет собой
эмбрионально-клеточную опухоль, часто ботриоид-
ного типа.’4- ”
Хотя раньше мы и были сторонниками передней
азоной экзентерации (эвисиерации), как операции
выбора, основываясь на нашем раннем опыте лече-
ния этих опухолей.однако в настоящее время мы
знаем, что при более консервативной тактике можно
получить такие же отличные показатели выживае-
мости у маленьких девочек с вагинальными опухоля-
ми ».и.зз,з/.я jy™ ВИды опухолей особенно чувстви
тельцы к вспомогательным методам терапии, что
позволяет применить более консервативные програм-
мы и таким образом часто сохранить тазовые органы и
в большинензе случаев избежать необходимости отве-
дения мочи и кала Несмотря на очень яркий эффект
химиотерапии, обычно остается микроскопически
резидуальная опухоль, чго в большинстве случаев
требует дальнейшею лечения. Лишь одна из 28 дево-
чек в IRS была успешно излечена с помощью только
химиотерапии.” Чаше же всего лечение включало
биопсию (изолированную) или О1раниченпое локаль-
ное иссечение опухоли с последующими курсами
химиотерапии. Примерно в 18% случаев возник мест
230 РАБДОМИОСАРКОМА
ный рецидив, с которым удалось успешно справиться
с помощью более радикального хирургического вме-
шательства. ' Из 21 случая в 14 была произведена от-
сроченная резекция опухоли, которая заключалась в
простой вагинэктомии или в вагин эктомии и гистер-
эктомии (экстирпация матки). Это в большинстве
случаев не требовало- ранней эвисцерации,” которая
оказалась необходимой лишь у 4 пациенток. Чем гес-
нее первичная опухоль прилежит к шейке матки, тем
чаще требуется гиегерэкюмия. Если только возмож-
но, то хотя бы один яичник должен быть сохранен.
Из 28 девочек умерли три - две с метастазами на мо-
мент постановки диагноза и один грудной ребенок гл
сепсиса.” В общем среди 25 выживших у 21 ребенка
(84%) остался интактным мочевой пузырь и у 5 (20%)
была сохранена матка.” В лечении 7 из 8 девочек с
вагинальной раблим иосаркомой во Франции успешно
применялась брахитерапия с использованием радоно-
вых имплантатов.*1 Только у одной из этих девочек
в последующем потребовалась гистерэктомия.
Поражения вульвы. У пациентов с рабдомиосарко-
мой первичная опухоль может располагаться в области
вульвы. В сообщениях IRS описано 9 подобных слу-
чаев.” Три из них были включены в группу 1. два —в
группу II и гри —в группу III. У одного ребенка
уже при постановке диагноза выявлены метастазы.
В 5 случаях гистологически опухоль была эмбриональ-
ной, в двух — альвеолярной, в одном — полиморфной
и еще в одном — недифференцированной, Локальное
иссечение и химиотерапия оказались успешными у
5 детей из 9. включая троих с гемивульвэктомией.
У троих пациенток были взяты паховые и бедренные
лимфоузлы, опухоль обнаружена только у одной из
них. Одна пациентка умерла в связи с отдаленными
метастазами, одна жива, но у нес имеется резидуаль-
ная опухоль, у 7 из 9 гегей (77%) резидуальной опу-
холи и рецидивов нет ”
Опухоли матки. Рабдомиосаркома матки встреча
стся у девочек старшего возраста. Почти все случаи
этой опухоли отмечались в подростковом и предпод-
ростковом возрасте. Клинически опухоль бывает двух
видов. Во-перных, она может быть в виде единичного
большого пролабирующего полипа, распол ваюг (сгося
в области шейки матки и выполняющего влагалище.
Второй вид характеризуется инфильтративным инцга-
муральным ростом, при этом опухоль более массивна
и может пенетрировать в брюшную полость. По дан-
ным одной из публикаций, из 10 пациенток у 6 опу-
холь была представлена полипами матки и у 4 —
инфильтративным вариантом.”
Точный диагноз устанавливается с помощью транс-
вагинальной биопсии (при наличии полипоидного
тила) или дилатации шейки матки с кюретажем (ДК1
для биопсии при инфильтративной опухоли. Абдоми-
нальное КТ-сканировапие с внутривенным введе-
нием контрастного вещества часто позволяет очертить
распространенность внутрибрюшного поражения,
выявить подозрительные тазовые и парааорта (ьпые
лимфоузлы, а также обструкцию мочевого тракта
в результате сдавления мочеточников.” Рентгеногра-
фия грузной клетки, исследование костного мозга
и радиоизотопное сканирование костей тоже помогает
в выявлении отдаленных метастазов. Около 80% опу-
холей матки эмбриональные по своей природе и
в 20% случаев имеются метастазы.
Наилучший прогноз отмечается при полипоидных
опухолях. 5 девочек в IRS выжили. Троим из них
была произведена обычная полипэктомия с ДК, од-
ной — частичная полипэктомия и одной — радикальная
гистерэктомия Вес 5 пациенток получали курсы хи-
миотерапии, но без облучения. Из 4 девочек с ин-
фильтративной опухолью (двое из них имели метаста-
зы) не выжила ни одна. Общая выживаемость через
3 года была 58%. У девочек с опухолями матки,
к сожалению, отмечаются нс столь благоприятные
исходы, как при первичном поражении влагалища
или вульвы. У этих пациенток должна применяться
более агрессивная программа терапии, включающая
облучение, особенно при инфильтративном субму-
козном поражении.”37
Опухоли мочевог» пузыря и предстательной же-
лвзы. У пациентов с рабдомиосаркомой мочевого пу-
пыря обычно отмечаются частое и затрудненное
мочеиспускание, гематурия, острая задержка мочи
и наличие пальпируемого в животе образования
(рис. 70-6).“'37-40 В результате обструкции опухолью
мочеточников может развиться гидронефроз и пора-
жение почки. При опухоли предстательной железы
отмечаются дизурия, напряжение во время мочеис-
пускания и подтекание мочи. Первичные опухоли
предстательной железы почти всегда могут быть про-
пальпированы при ректальном исследовании. Диаг-
ноз обычно подтверждается с помощью ультрасоно-
графии. КТ -сканирования с контрастным вещей гвом,
микционной цистоуретрографии, цистоскопии и
биопсии.” Цистоскопия позволяет эндоскописту оце-
нить степень вовлечения стенки мочевого пузыря
и взять достаточное количество ткани для биопсии.
Большинство опухолей мочевого пузыря располагается
в заднем его отделе, в зоне мочепузырного треуголь-
ника. В некоторых случаях первичная опухоль пора-
жает свод пузыря “*1,1
Тазовые лимфоузлы могут быть визуализированы
при КТ-сканировании. Они бывают вовлечены в
опухолевый процесс в 24% случаев при опухоли моче-
вого пузыря и в 41% случаев — при опухоли предста-
тельной железы?7 При КТ можно выявить и метастазы
в печень, если они имеются. Рентгенография груд-
ной клетки позво 1яет исключить метастазы в легкие.
Исследование аспирата костного мозга и радиоизо
топное сканирование костей помогает в определении
распространенности заболевания. В некоторых слу-
чаях первичная опухоль может быть настолько боль-
шой, что определение точной ее локализации (мо-
чевой пузырь или предстательная железа) вызывает
трудности. Порой тазовая опухоль располагается вне
мочевого пузыря или предстательной железы, и тогда
ее называют «немочеполовой» газовой рабломиосар-
комой Течение этих опухолей менее благоприятно,
чем первичных опухолей мочевого пузыря или пред-
стательной железы.17
Лечение тазовых рабдомиосарком у мальчиков вы-
зывает споры и противоречия. В конце 1960-х годов
и в начале 1970-х появился ряд сообщений о прекрас-
ных показателях выживаемости, которые могут быть
достигнуты в таких случаях, благодаря передней та-
РАБДОМИОСАРКОМА 231
Ряс. 70-6 На иистограммс в
переднезадней (слева* и косой
(справа) проекциях видно опу-
холевидное образование, вы-
полняющее просвет мочевого
пузыря в нижнем отделе, кото-
рое, как показало дальнейшее
исследование, являлось эм-
бриональной (ботриоидной)
раблом иосаркомой.
зовой экзентерации с последующей химио- и лучевой
терапией.IL3t Эти наблюдения были подтверждены
в IRS-I, где из 19 мальчиков с первичной опухолью
мочевого пузыря/прсдстатсльной железы выжили
после передней экзентерации, химио- и лучевой тера-
пии 18 (91%).4•* Этот комбинированный метод лече-
ния стал методом выбора, если говорить о выживае-
мости пациентов. Однако подобная терапия несла
в себе тяжкий груз неблагоприятного' влияния на
качество жизни в плане наличия мочевых, а иногда
и каловых стом, утраты половых функций и задержки
роста таза. Целью исследований мультилисциплинар-
ных онкологических групп стало стремление избежать
«калечащих» операций.1,’4“-47
Если подобный подход вполне оправдывал себя
при вагинальных опухолях у девочек (как было сказано
выше), то у большинства мальчиков с рабдомиосар-
комой мочевого пузыря и предстательной железы
попытки в последующие 15—20 лет осуществлять пер-
вичные химиотерапевтические программы без лу-
чевой терапии или со сниженными дозами облучения,
а также с более щадящими хирургическими вмеша-
тельствами, не привели к улучшению результатов
и не позволяли достичь таких же показателей, как у
девочек/ Ранние данные 1RS показывали 71%-ную
выживаемость и наличие интактного мочевого пузыря
в 38% случаев.40 В последующем результаты примене-
ния этих программ вызывали глубокое разочарование,
ибо показатель 3-летней выживаемости (без рези-
дуальной опухоли и метастазов) составлял всего 46%.'
В 58% случаев возникали локальные метастазы, а в
23% — региональные. Мочевой пузырь удавалось
«спасти» только у 25% мальчиков.1-41 Подобные
результаты были получены и в Англии, где средняя
выживаемость составила 55% (с интактным мочевым
пузырем у 30%) в Лондоне37 и 54% в Манчестере.’*
В лондонской серии только 20% мальчиков (2 из 10)
с первичной опухолью предстательной железы или
шейки мочевого пузыря имели после лечения интакт-
ный мочевой пузырь.’7
В противоположность приведенным данным Hays
с соавторами сообщали, что частичная резекция от
15 до 80% стенки мочевого пузыря при первичной
опухоли, локализующейся в области его свода или
боковых стенок, т. с. в отдалении от мочепузырного
треугольника, оказалась эффективной у 26 из 33 па-
циенюв.” Рецидив возник у 6 больных, все они умер-
ли. Из выживших пациентов у 25 пузырь был интакт-
ным. В 14 случаях выполнено также удаление тазовых
лимфоузлов и в 4 — абдоминальных забрюшинных
узлов. причем только в одном случае гистологически
подтверждено поражение лимфоузлов При лапаро-
томии сальник был припаян к опухоли в 20% случаев,
а обсеменение брюшины отмечено в 15%. Данные
наблюдения позволили утверждать, что частичная ре-
зекция мочепого пузыря вполне оправдана в отдель-
ных случаях, когда опухоль располагается в области
свода мочевого пузыря и интраоперационная ревизия
показывает, что опухоль может быть удалена пол-
ностью.41 Иногда могут понадобиться реимплантация
мочеточников и аутментация (наращивание) мочевого
пузыря Как химио-, так и лучевая терапия, должны
применяться в качестве вспомогательных методов
лечения
Обзор данных, касающихся опухолей мочевого пу-
зыря и предстательной железы, показывает, что про-
водимая после агрессивной первичной химиотерапии
обширная резекция локальной опухали, включающая
иногда переднюю тазовую экзентерацию, с последу-
ющей лучевой терапией и пролонгированными курса-
ми химиотерапии приводит к повышению показате-
лем выживаемости мальчиков с локализованной раб-
домиосаркомой. Очень важно и необходимо оценить
ответ на первичную химио- и лучевую терапию
У пациентов, которые отреагировали на лечение час-
тично или вообще не отреагировали (т. с. остается
232 РАБДОМИОСАРКОМА
опухоль или сохраняется микроскопически резилу
альная опухоль), затем проводится соответствующее
хирургическое вмешательство ц тех случаях,
когда все же потребовалась резекция мочевою пузыря
отведению мочи в петлю подвздошной кишки следует
предпочесть отведение в нереф боксирующий изоли-
рованный голгтокищечным сегмент или постоянный
илсо .скальный сегмент с аппсндикостомой.
Паратестикулярные опухоли. Рабдомиосаркома се-
менною канатика и паратестикулярных тканей часто
проявляется в виде односюооннего, плотного, слегка
подвижного образования, обычно безболезненного/ ’5
Иногда имеется сочетанная водянка, которая может
«скрыть» опухоль и таким образом обусловить позд-
нюю диагностику. Поражение подобное рабдомио-
саркоме семенного канатика и паратестикулярных
тканей у мальчиков, можег возникнуть и у девочек
с чока зизанией опухоли вдоль круглой связки.17 Эти
опухоли распространяются по лимфатическим путям
в парааорнитьные лимфоузлы по ходу семенного
канатика в забрюшинное пространство.4-”-77 Мета-
стазы в паховые лимфоузлы нехарактерны для
данной опухоли, если только нет поражения опухо-
лью мышц мясистой оболочки (tunica dartos) и кожи
мошонки (рис. 70-7). Шести мальчикам из семи, ле-
чившихся в James Whitcomb Riley детском госпитале,
было произведено следующее вмешательство: (I) до-
ступ через паховый разрез, (2) первичная высокая
перевязка семенного канатика на уровне внутреннего
пахового кольца и (3) мобилизация опухоли и орхи-
эктомия.
У одного 18-месячного мальчика с вовлечением
в опухоль кожи мошонки и мышц мясистой оболочки
в дополнение к вышеописанному вмешательству про-
изведена гемискротэктомия. Среди наших больных
была одна девочка с первичной рабдомиосаркомой
круглой связки. Ей произведена высокая перевязка
кру1 дой связки и резекция опухоли у внутреннего па-
хового кольца. У шести из 7 мальчиков и у девочки
выделены также забрюшинные лимфоу ты с одной
стороны. Поражение узлов выявлено в двух случаях
(25%), в гом числе у мальчика, у которого и клини-
чески отчетливо определялось увеличение паховых и
бедренных лимфоузлов.
Одностороннее выделение забрюшинных лимфоуз-
лов несет в себе незначительный риск повреждения
симпатических нервов и нарушения эякуляции. Чез -
кое знание и определение во время операции анато-
мии сети симпатических нервов вентральнее аорты
и зистальнее нижней брыжеечной артерии позволяют
адекватно выделять лимфоузлы, применяя приемы,
направленные на сохранение нервов и позволяющие
предотвратить проблемы, связанные с эякуляцией.
Во время этого вмешательства проводят осторожную
ревизию лимфоу шов с противоположной стороны, при
этом любой узел, вызывающий малейшее подозрение,
должен быть подвергнут биопсии. У мальчиков реко-
мендуется временно перемещать котралатеральное
яичко к бедру на той же стороне, чтобы предотвра-
тить поражение яичка, если предполагается приме-
нение лучевой терапии (при стадиях II, III и IV).17
При I стадии у мальчиков лучевая терапия нс прово-
дится. При отрицательных результатах исследования
забрюшинных лимфоу шов от облучения забрюшин-
ного пространства можно воздержаться.
Из наших 8 пациентов семь (6 мальчиков и одна
девочка) выжили. И но данным 1RS-I, у пациентов
с парагесгикулярными опухолями прогноз хороший.
На паратестикулярные опухоли приходи тось 7% всех
с гучасв рабдомиосарком.4 Всего лечились 20 пациен-
тов, средний возрас г был 9 лет. В 13 случаях опухоль
локализовалась слева и в 7 — справа. Вовлечение за-
Рис. 70-7. А, Опухоль левой
половины мошонки у 18-ме-
сячного мальчика, которому в
другом учреждении была про-
изведена операция по поводу
«водянки*.
В, Во время операции (па-
ховым доступом) обнаружена
большая нара1есгикулярная
рабдомиосаркома с вовлече-
нием мышц мясистой ободоч-
ки и тканей мошонки. Произ-
ведена радикальная орхиэкто-
мия с высокой перевязкой
семенного каиагики и гемис-
гро1эктомией. Исследованы
забрюшинные узлы для опре-
деления стадии заболевания.
В одном из них, расположен-
ном непосредственно ниже ле-
вой почечной вены, данные
iHCiojin.HH были положитель-
ными. Ребенку проводилась
мультиагситная химиотерапия
и лучевая терапия. Мальчик
выжил (длительный срок на-
блюдения).
РАБДОМИОСАРКОМА 233
брюшинных лимфоузлов (документально подтвер-
жденное) отмечено в 40% случаев. Двое мальчиков
(11%). у которых к моменту постановки диагноза уже
были метастазы, умерли на фоне прогрессирования бо-
лезни. Остальные 18 (89%) выжили. Только у трех
пациентов отмечена венозная инвазия опухоли. Это
иол1верждает, что метастазирование опухоли нроис
холит значительно более часто по лимфатическим пу
тям, чем по кровеносным.
В последующем (IRS-11I) у мальчиков с I сталией
заболевания была достигнута 95%-ная выживаемость
при использовании двух химиопрспаратов (актиноми-
цин D и винкристин). Это лишний раз ПОЗВОЛИВ!
подчеркнуть, что в подобных случаях необходимости
в лучевой терапии нет. Большинство паратестикуляр-
ных опухолей гистологически относятся к эмбрио-
нальным, некоторые могут иметь смешанный харак-
тер или быть недифференцированными. Альвеоляр-
ный тип редко встречается при паратестикулярном
поражении.
Опухали конечностей. Рабдомиосаркома конечное
тей отмечалась у 18% бо зьных в James Whitcomb Riley
детском госпитале и у 23% (94 из 409), по данным
IRS? Поражение ооычно проявляется в виде опухоле-
видного образования, иногда болезненного. В неко-
торых случаях, когда в анамнезе отмечалась травма,
диагноз устанавливался поздно, поскольку припух-
лость расценивалась как результат травматическою
повреждения. Первичные опухоли локализуются чаще
в области нижних конечностей. Рабдомиосаркома
конечностей хорошо определяется при магнитной ре-
зонансной томографии (МРТ). В настоящее время
МРТ является лучшим методом диагностики опухолей
конечностей, который часто позволяет оценить и
распространенность поражения? КТ лучше, чем
МРТ, демонстрирует вовлечение костей. В этом от-
ношении полезной может быть и сцинциграфия ске-
лета Вовлечение лимфоузлов выявляется с помощью
сканирования с галлием. Необходимо выполнить
также рентгенограмму трудной клетки, чтобы исклю-
чить метастазы в легких.
Значительное число пациентов с опухолями конеч-
ностей относятся к более старшим детям в предпод-
ростковои и подростковой группах. Поданным 1RS-1
и II, у 56% детей с поражением конечностей была
I или II группа заболевания, 16% имели значитель-
ную резидуальную опухоль и отнесены к III груп-
пе? 1,1 Отдаленные метастазы (группа IV) выявлены
при постановке диагноза у 27% пациентов с опухо-
лями конечностей, что выше частоты метастазов при
опухолях другой локализации в IRS-I и II (18%).
Частота альвеолярного типа намного выше при
опухолях конечностей во всех клинических группах,
чем при рабдомиосаркомах другой первичной локали-
зации. Если сравнивать альвеолярный тип с опера-
бельными рабдомиосаркомами конечностей (труппа 1
и II) других гистологических типов, то при альвео-
лярном типе прогноз наихудший. Размеры опухоли
(>5,0 см) и инвазивность также были показателями
плохого прогноза Вовлечение региональных лимфо-
узлов отмечено в 12% случаев рабдомиосарком конеч
костей и имело неблагоприятное влияние на выжива-
емость в противоположность опухолям другой локали-
зации, по данным IRS-П. 5-летняя выживаемость
при опухолях конечностей составляет 46%.
До наступления эры комбинированной химиотера-
пии рака основным методом лечения рабдомиосарком
конечностей была ампутация, при этом лучевая тера-
пия применялась лишь в отдельных случаях. Бетус-
ловным достижением в хирургическом лечении опу-
холей конечностей стал переход на полное удаление
пораженной i руины мышц, от их начала до места
прикрепления, что позволило воздерживаться от ам-
путации. В копне I960 х - начале 1970-х годов стали
применяться химио- и лучевая терапия, в связи с чем
иссечение пораженных мыши перестало быть абсо-
лютной необходимост ью?-1718 *
Данные более поздних исследований показывают,
что большинство опухолей конечностей могут быть
успешно излечены без ампутации, особенно когда
используются методы, предполагающие тщательное
и осторожное иссечение лишь самой опухоли в преде-
лах пораженною участка мышц. В настоящее время
только 5% опухолей конечностей требую г ампута-
ции.18
Хороший ответ на химиотерапию и уменьшение в
размерах опухолей других локализаций позволили
многим исследователям попытаться применить пер
вичную химиотерапию рабдомиосарком конечностей
у детей. Эта попытка привела к тому, что у многих
пациентов с резецируемыми опухолями, которые
могли бы быть отнесены по IRS классификации к
группам 1 и II. лечение проводилось с применением
биопсии дня подтверждения диагноза. Эго искусст-
венно заставляло переводить пациентов в труппу III,
поскольку опреде тлись значительные остатки опухоли
и соответственно такие пациенты получали в последу-
ющем химио- и лучевую терапию. К сожалению,
подобный подход обусловил очень высокую частоту
рецидивов (71%) и существенное повышение леталь-
ности? 18
Дальнейший анализ случаев опухолей конечностей
в IRS-I и II позволил прийти к следующим заключе-
ниям: (1) оптимальным подходом является тотальная
обширная резекция опухоли, независимо от того,
возможно ли удалить ее так, чтобы по краям не оста-
валась опухолевая ткань, или нет, причем данное
вмешательство целесообразно выполнять даже в тех
случаях, когда но логике требуется более калечащая
операция; (2) поскольку вовлечение лимфоузлов не-
благоприятно влияет на выживаемость и, кроме того,
определяет лечебную тактику, то должна быть произ-
ведена биопсия или диссекция (удаление вместе с
капсулой) лимфоузлов; (3) если опухоль явилась слу-
чайной находкой во время операции и поэтому произ-
ведено простое, «незапланированное» се иссечение в
пределах пораженных тканей или осуществлена «не-
онкологическая» (не по законам онкологии) опера-
ция, то необходимо предпринять повторное иссечение
первичной опухоли, чтобы попытаться удалить ее в
пределах шоровых тканей.18 У пациевговс опухолями
конечностей, подвергавшихся повторному иссече-
нию первичной опухоли в IRS, отмечались более вы-
сокая выживаемость и снижение частоты локальных
рецидивов.” Несмотря на известную эффективность и
ценность дополнительных методов лечения (химио-
234 РАБДОМИОСАРКОМА
и лучевая терапия) у пациентов с рабдомиосаркомой
многих локализаций, при опухолях конечностей у
детей результаты лучше при хирургическом удалении
первичной опухоли.1"
Опухоли головы и шеи. Рабдомиосаркома у детей
часто локализуется в области головы и шеи.1-’-4-16-17-47
Опухоли этой локализации обычно первоначально
принимаются за инфекционные или воспалительные
заболевания, ребенку назначают антибиотики, что
обусловливает запоздалую диагностику.1’-47 Из опухо-
лей с локализацией в области шеи рабдомиосаркома
стоит на третьем месте по частоте после болезни Ход-
жкина и не ходжкинской лимфомы. В 1RS-1 опухоли
головы и шеи встречались наиболее часто, составляя
36% всех рабдомиосарком.4 По данным других иссле-
дований, первичные рабдомиосаркомы у детей рас-
полагались в области головы и шеи в 46 из 109 случаев
(42%).47 Опухоли головы и шеи удобно подразделять
на три категории: (1) орбитальные; (2) непараменин-
геальные (например, щека, шея. височная область,
волосистая часть головы, околоушная область, рото-
глотка, гортань); (3) краниальные параменингсальныс
(носоглотка, среднее ухо, полость носа, параназаль-
ные синусы, область сосцевидного отростка, крыло-
небная и нижневисочная ямки).1 ’16 При орбитальных
опухолях отмечается очень благоприятный прогноз
(выживаемость 89%), при непараменингеальных опу-
холях прогноз плохой, но лучше (выживаемость 55%),
чем при параменингеальных (47%).416 Около 31% пара-
менингеальных неоплазм относятся к Ill группе из за
трудностей широкой резекции опухоли, что связано
с особенностями анатомической области, где они
располагаются. Согласно новой классификации по
стадиям для IRS-1V, орбитальные опухоли относятся
к 1 стадии, непарамснингеальные — ко II или III,
в зависимости от изначальных показателей TNM,
и парамснингсальные — к IV стадии.
Клинические проявления очень разнообразны и
определяются локализацией опухоли При назофа-
рингеальных опухолях обычно отмечаются локальные
боли, обструкция дыхательных путей, синуситы, носо-
вые кровотечения и иногда дисфагия. Могут возни-
кать заложенность носа (вследствие застоя и гиперемии)
или паралич черепных нервов. У детей с опухолью
среднего уха часто в наружном слуховом проходе оп-
ределяется полипоидное образование в сочетании
с болями и наличием в анамнезе хронического реци-
дивирующего среднего отита.47 При вовлечении лице-
вого нерва могут отмечаться боли, выделения из уха
или паралич Белла. Орбитальные опухоли проявля-
ются отеком века, проптозом, птозом, головными
болями, снижением остроты зрения, иногда асим-
метрией экстраокулярных мышц и другими расстрой-
ствами зрения. У пациентов с фасциальным пораже-
нием обычно имеется болезненная припухлость
с тризмом (тоническое сокращение мышц с судорож-
ным смыканием челюстей в связи с вовлечением же-
вательной и крыловидной мышц) и может также
отмечаться целлюлит над опухолью. Наличие у детей
в области теки или шеи болезненного опухолевид-
ного образования, сочетающегося с тризмом, редко
бывает обусловлено доброкачественными заболева-
ниями. В таких случаях прежде всего следует подо-
зревать рабдомиосаркому.17 Опухоли, локализующиеся
в гортани, могут проявляться коклюшеподобным каш-
лем и охриплостью в связи с вовлечением голосовых
связок и возвратного нерва.
Рабдомиосаркома головы и шеи часто очень быстро
растет, а поэтому при запоздалой диагностике в про-
цесс могут вовлекаться жизненно важные структуры,
такие как череп, нижняя челюсть, шейный отдел по-
звоночника или легкие, что резко затрудняет лечение
этих опухолей. Параменингсальные опухоли склонны
распространяться в структуры центральной нервной
системы, в результате чего присоединяются паралич
черепных нервов, менишеальные симптомы, а при
поражении ствола мозга — паралич дыхательной мус-
кулатуры.1-4 48 4’ Клиническое обследование пациен-
тов с симптоматикой со стороны головы и шеи должно
включать: (1) рентгенограммы грудной клетки и че-
репа с прицельными проекциями для визуализации
синусов и среднего уха; (2) полное обследование
рото- и носоглотки, в том числе и с применением
волоконного наюфарингоскопа; (3) прямую и непря-
мую ларингоскопию; (4) КТ головы и позвоночника;
(5) МРТ черепа и мозга; (6) радиоизотопное скани-
рование костей; (7) исследование черепных нервов;
(8) люмбальную пункцию для цитологического ис-
следования спинномозговой жидкости (СМЖ).
Опухоли орбиты успешно лечатся путем диагнос-
тической биопсии с последующей комбинированной
химио- и лучевой терапией, что позволяет в боль-
шинстве случаев избежать орбитальной экзентера-
ции. ь4-17-» Прогноз у таких пациентов хороший.
Однако, несмотря на длительную выживаемость, от-
мечается ряд поздних осложнений, связанных с лече-
нием. Они включают в себя: образование катаракты
у 90% выживших, снижение зрения, изменения в
роговице и сетчатке или и то и другое вместе — у 20%
пациентов, костную гипоплазию орбиты и асиммет-
рию лица у 50% больных, проблемы, связанные
с обучением и поведением, у 10% детей. Что же каса-
ется поздних вторичных неоплазий, то в IRS-I лишь
у одного пациента развился лейкоз.29
У пациентов с непараменингеальными опухолями
головы и шеи (щека, скальп, околоушная область,
полость рта, гортань, ротоглотка) следует иссекать
первичную опухоль, если только это возможно. Одна-
ко убрать опухоль в пределах здоровых тканей удастся
лишь в отдельных случаях при поверхностном распо-
ложении опухоли.14-51 У большинства же пациентов
прекрасные результаты достигаются путем биопсии
с последующей химио- и лучевой терапией Вторич-
ное вмешательство обычно позволяет полностью
иссечь опухоль и сопровождается наименьшим кос-
метическим ущербом. Частота вовлечения шейных
лимфоузлов низкая, поэтому в большинстве случаев
в диссекции шейных узлов нет необходимости.27
Однако все подозрительные по внешнему виду и уве-
личенные шейные лимфоузлы должны быть взяты на
биопсию.
Первичные параменингеальные опухоли редко могут
быть полностью удалены. В IRS-I у 20 из 57 больных
(35%) опухоль, несмотря на химиотерапию, распро-
странилась на оболочки мозга.4-49 Из 20 пациентов
с данным осложнением 18 умерли. С тех пор, как
РАБДОМИОСАРКОМА 235
всем больным с параменингеальным поражением
стали применять краниоспинальное облучение с про-
филактическим (в некоторых случаях) введением
химиопрепаратов в спинномозговой канал, частота
менингеального распространения опухолей уменьши-
лась до 6%, однако общая частота осложнений при
использовании этой программы остается неприемлемо
высокой.132
В настоящее время лечение определяется наличием
или отсутствием вовлечения оболочек мозга и интрак
раниального поражения на момент постановки диаг-
ноза. Если нет явного интракраниального распрос-
транения, вовлечения костей, основал ня черепа или
поражения черепных нервов, производят облучение
непосредственно самой первичной опухали с «хва-
том зоны в 2,0 см вокруг нее. У пациентов с интрак-
раниальным поражением производя,' облучение пер-
вичной опухоли и всего мозга в 1-ый день лечения.
У больных с отрицательными данными исследования
СМЖ, с вовлечением костей, основания черепа,
поражением черепных нервов или ограниченным рас-
пространением на оболочки мозга облучение всего
мозга не применяют Лучевую терапию при интрак-
раниальном распространении опухали начинают
с 9-й недели лечения
Лучевую терапию проводят обычным или гипер-
фракционным методом. К интракраниальному облуче-
нию прибегают также в тех случаях, когда при на ало-
гическом исследовании СМЖ выявляются опухолевые
клетки. Для интратекальной химиотерапии (введение
препаратов в спинномозговой канал) используют
метотрексат, гидрокортизон и цитозин арабинозид
(cytosine arabinoside — Ага-С). Для профилактики не-
благоприятных эффектов метотрексата применяют
лейковорин (leucovorin). Три препарата, вводимые
интратекально, предварительно разводят в растворе
Эллиота, в результате получается жидкое! о, напоми-
нающая по составу СМЖ. Интратскалыгая терапия
должна быть прекращена, если возникают спу ганнос
сознание, судорожные припадки, повышение давле-
ния в спинномозговом канале или арахноидит. Опи-
саны случаи поражения ЦНС (лейкоэнцефалопатия)
при проведении интратекальной химиотерапии в со-
четании с краниальным облучением и системной
химиотерапией
Гиперфракционную лучевую терапию не проводят
у пациентов, получающих химионренараты в спинно-
мозговой канал. В таких случаях может быть исполь-
зован единственный препарат — изофосфамид иног-
да дающий нейротоксический эффект (церебральные
симптомы, спутанность сознания, слабость, пери-
ферическая нейропатия), который может быть ненрг
внльно расценен как результат прогрессирования
опухали.
Другим серьезным осложнением лечения является
тяжслый мукозит. Если он возникает, то химиотера-
пию прекращаю , как и кормление через рот, пере-
ходя на юндовое питание. Если возникают сложности
с зондовым питанием (бальной нс переносит зонда),
то переходят на тотальное парентеральное питание
через центральный венозный катетер. От химиотера-
пии воздерживаются до тех пор, пока не купируется
мукозит.
Опухоли желчного протока. Рабдомиосаркома у де-
тей иногда возникает в виде первичной опухоли желч-
ного протока,” 59 проявляясь клинически болями,
лихорадкой и желтухой, часто имитируя кисту общего
желчного протока.” Исследования показывают, что
опухоль может развиваться из общего желчного про-
тока, общего печеночного протока или из Фатеровой
ампулы.”-«.».» Опухоль часто имеет полипоидный
характер, перекрывая просвет общего протока. Жел-
туха иногда исчезает, поскольку часть опухоли может
отрываться и проходить через Фатерову ампулу, в свя-
зи с чем временно устраняется полная обструкция.
Клинические проявления иногда осложняются холан-
гитом и абсцессом печени. Диагноз рабдомиосарко-
мы начинают подозревать, когда при ультразвуковом
обследовании, которое проводится в связи с предпо-
лагаемой кистой общего желчного протока, выявля-
ется солидная опухоль.” Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХП) помогает произве-
сти биопсию и осуществить холан!иографию. Если не
удастся сделать ЭРХП, го эффективной может быт
гранспеченочная холангиография. Необходимо также
произвести КТ, которая позволяет исключить мета-
стазы в печень или идентифицировать подозреваемые
на метастазы лимфоузлы в ворогах печени. Осуще-
ствляют также рсн|тено1рамму грудной клетки аспи-
рацию костного мозга и радиоизотопное сканиро-
вание костей, что помогает достоверно оценить до
операции наличие (или отсутствие) метастазов.
Ко времени установления диагноза опухоль часто
имеет широкое распространение. Несмотря на прове-
дение химиотерапии, обычное ее течение харакери-
зустся локальными рецидивами и после >уюшей смер-
тью ребенка.” Это фатальное поражение, как прави-
ло, является эмбрионально-ботриоидной опухолью,
которая, по данным электронной микроскопии, со-
держит незрелые волокна скелетных мышц. В связи
с плохим прогнозом необходимо проводить особенно
активное хирургическое лечение. В некоторых ис-
следованиях утеря дается, что повышение выживас
мости может быть достигнуто с помощью радикаль-
ной хирургической экстирпации (панкрсодуодснэкто-
мия и Py-Y-обраэная гепатоеюностомия) в сочетании
с химиотерапией и локальным облучением.31,
В настоящее время именно такая программа реко-
мендуется при лечении рабдомиосарком желчного
протока.
Першталъпые и промеж но-тнгле -,лухоли. Ртбдсми
осаркома может возникать на промежности или в
перианальной области возле анального отверстия,
вовлекая наружный сфинктер и мускулатуру тазового
дна (рис. 70-8).2, Иногда она развивается в виде
безболезненного или болезненного опухолевидного
образования под кожей или в виде бородавчатой по-
верхностной опухоли.2, |,,е! Диагноз порой устанавли-
вается поздно, поскольку при наличии опухолевид-
ного образования покрывающая и окружающая его
кожа обычно эритсматозно изменена, в связи с чем,
как правило, подозревается перианальный абсцесс.
В некоторых случаях бородавчатый внешний вид
опухоли может быть основанием для подозрений
на аирусную кондилому. Иногда отмечаются lauopb'
и дизурия. Опухоль может определяться уже при
236 РАБДОМИОСАРКОМА
Рис. 70-8. А, Псрианальпая
рабдомиосаркома у 3-летней
девочки. Опухоль, воплекав
шая наружный сфинкгер.
была выявлена уже при рож-
дении.
В, Произведена брюшно-
промежностная резекция. Ре-
бенку проводили пол «химио-
терапию (винкристин, актино-
мицин D и циклофосфамин -
VAC) и лучевую терапию. Де-
вочка выжила (длительный
срок наблюдения).
рождении ребенка, что подтверждает эмбриональную
ее природу
Исследования IRS-1 и II, включающие 36 случаев
промежностных опухолей, показывают, что чаще все-
го гистологически опухоль была альвеолярной (56%)
или эмбриональной (30%).и Поданным IRS-регистра,
на промежностные опухоли приходи гея 2% всех раб-
домиосарком у детей. Возраст детей колебался от 1 до
19 лет, в среднем — 6 лет. Различий по полу в плане
частоты поражения выявлено не было. В 15 случаях
произведена полная резекция (группа 1 —4 ребенка,
группа 11 — 11), у 15 детей опухоль была очень боль-
шой (группа 111), у 6 пациентов уже ко времени
постановки диагноза имелись метастазы ( руппа IV).07
Распространение в региональные лимфоузлы отмеча-
лось в 6 случаях, при этом пациенты I группы получа-
ли только химиотерапию без лучевого лечения, боль-
ным II, 111 и IV групп проводились оба вида лечения
3-легняя выживаемость составила 42%.' ‘ “Этот пока-
затель соответствует выживаемости при опухолях ту-
ловища и конечностей. Среди пациентов I группы,
кому была произведена полная резекция, выживае-
мость составила 100%, во II ipynne 64%.
Наш опыт лечения опухоли этой локализации пока-
зывает такую же выживаемость — 3 из 4 детей. Двоим
выжившим (возраст 3 месяца и 3 года) была произве-
дена брюшнопромежностная резекция и наложена
постоянная сигмостома с последующей химио- и лу
чсвой терапией. Оба этих ребенка являются долгожи-
вущими (11 и 18 лет после лечения). Третьему выжив-
шему 6-лстнсму ребенку осуществлялись биопсия,
полихимиотерапия и облучение. При повторной
(second-look) операции выявлен фиброз, но без при-
знаков опухоли. У этого пациента через 2 года не
было признаков болезни, однако ребенок страдал от
радиационного проктита. У одного ребенка, которо-
го лечили более консервативно, болезнь прогресси-
ровала, и ребенок умер. Эти данные и показатели 1RS
четко говорят о том, что у де гей с промежностной/
перианальной рабдомиосаркомой без метастазов пол-
ное хирургическое удаление первичной опухоли долж-
но быть произведено в любом случае, где только это
возможно. Наиболее высокая выживаемость отмеча-
ется при полном иссечении опухоли с последующей
химио- и рентгенотерапией.
Опухоли грудной стенки и параспинамные. Первич-
ные опухоли грудной стенки, как правило, исходят из
скелетных мышц и быстро инфильтрируют окружаю-
щие ткани контактным путем. Обычно отмечаются
боли в области грудной клетки, опухолевидное образо-
вание, плевральный выпот и иногда одышка.’-17-52 44-46
Из-за инфильтративного характера опухоли бывает
трудно определить до операции истинную ее распрос-
Tpaneimocib, даже с помощью томографии и КТ.
Опухоль может вовлекать диафрагму и прорастать в
брюшную полость.04 Ультразвуковое исследование
позволяет определить поражение (или отсутствие по-
ражения) диафрагмы? Опухоли грудной клетки гис-
тологически часто являются альвеолярными, что оп-
ределяет их течение и исход. 3-летняя выживаемость
при рабдомиосаркомах туловища, куда входят и опу-
холи грудной стенки, составила 44%.52 Несмотря на
активное хирургическое лечение, включая резекцию
грудной стенки, диафрагмы и легких, с последую-
щей химио- и рентгенотерапией, у нас нс было ни
одного выжившего ребенка среди 15 детей с пораже
пием грудной стенки и троих — с параспинальной
рабдомиосаркомой.17 К сожалению, довольно посто-
янно возникали как локальные, так и отдаленные
метастазы.
Опухоли передней брюшной стенки. Мы лечили двух
детей с опухолями передней брюшной стенки, исхо-
РАБДОМИОСАРКОМА 237
дившими из скелетных мышц. Оба ребенка длите п>но
живут после широкого локального иссечении опухоли
с пос юдуюшсй химио- и рентгенотерапией У одною
пациента (8-летняя девочка) операция заключалась в
повторном иссечении опухали, неадекватно удаленной
во время первой операции, произведенном в другои
лечебном учреждении (до обращения в наш Центр).
Эю наблюдение не было включено в 116 случаев из
James Whitcomb Riley детского госпиталя.
Забрюшинные опухоли. На рабдомиосаркому заб-
рюшинного пространства приходится приблизитель-
но 8% этих опухолей у детей м-и Ко времени поста-
новки диагноза опухоль уже, как правило, В1ироко
распространена. Не считая болей, она проявляется
наличием опухолевидного образования и сдавлением
окружающих органов. Иногда отмечается распрост
ранение в кости. Опухоли могут имитировать нейро-
бластомы, возникающие в области чревной артерии
(в ре'poiастральной или перипанкреа1ической обме-
ти). Средняя выживаемость детей с забрюшинными
рабдомиосаркомами составила 28%."’
Мы лечили 3 пациентов с забрюшинными опухо-
лями. Ни один ребенок не жил длительно. Один
больной дал полный отне. на химиотерапию и облуче-
ние после диагностической оиопсии. Во время повтор-
ной (second-look) операции опухоль не обнаружена,
однако возникли отдаленные метастазы, и больной
умер Вторая пациентка не ответила на проводивше-
еся лечение. Вольная умерла на фоне быстрого про-
рессирования бо"езни вскоре после постановки диаг-
ноза. Третьему ребенку была произведена резекция
опухоли, распространявшейся в правую подвздош-
ную кость. Через 9 месяцев, несмотря па трехкомпо-
нентную химиотерапию (VAC) и облучение bOjHhk-
Ли локальный рецидив и мегастазы в печень, лемсие и
кости.
Опухоли ягодиц. В James Whitcomb Riley детском
госпитале первичные опухоли исходящие из ягодич-
ных мышц, обнаружены у 3 пациентов. У двоих из
них уже ко времени постановки диагноза были широ-
ко распространенные метастазы (группа IV). У одного
опухоль прорастала в таз через пресакралыюе про-
странство, поражая кости гада (ipyima III). Несмотря
на химио- и лучевую терапию, псе трос умерли. В
последнем случае при посмертном исследовании опухо-
левое поражение обнаружено как в тазу, так и в пахо-
вых лимфоузлах
Метастазы. Пациенты, у которых уже ко времени
постановки диагноза определяются метастазы, имеют
очень плохой npoiWot.,-’ 27-a-t’-*’ 5-феггпяя выживае-
мость среди таких больных была 18% по данным IRS,
и 7% в наших наблюдениях."’ Метастазы возникали
как лимфатическим, так и гематогенным путем, по-
ражая лимфоузлы, легкие, кости, косшый мозг,
печень и мотг.2’-11 Появление локальных и региональ-
ных метле 1 азов — очень грозный признак, если не
считать вагинальных опухолей. Эти наблюдения под-
тверждают, что всегда предпочтительнее производить
адекватную резекцию в пределах здоровых тканей,
не оставляя ни микро-, ни макроскопически резиду-
. чьной опухоли.1 2 3 4 5 6"
Удаление солитарных i. jh лсбольшого числа легоч-
ных метастазов с последующей химио- и лучевой
терапией также может в некоторых случаях обеспечите
выживание пациентов. Некоторые больные с мета-
сгатами, доступными удалению (например, в кост-
ный моя или лс1кис с «очищением» после химиоте-
рапии), могут быть кандидатами на повторное
(second-look) вмешательство, во время которого оце-
нивают юкальный статус, чтобы подшерчить клини-
ческий отпет на терапию и удалить любую резидуаль-
ную опухоль, если только это осуществимо, с целью
достижения полного локального излечения. Такой
подход особенно целесообразен во всех случаях по-
верхностного расположения первичной опухали (ту-
ловище, промежность, конечности и определенные
окализации в области головы и шеи). Поскольку
у больных с метастазами прогноз очень плохой, то при
отсутствии эффекта от применения современных
программ с новыми химиопрепаратами, приходится
рассматривать вопрос об использовании более интен-
сивного лечения с полихимио.сраписй в суолсталь-
ных дозах и о спасении реоенка с помощью аутотран-
сплантации костного мозга.
ЛИТЕРАТУРА
I. Donaldson SS: Rhabdomyosarcoma: Contemporary status and
future directions. Arch Sure 124:1015 1020, 1989.
2. Grosfcld JL, Ballantine TVN. Bachner RL: Current mana-
gement of childhood solid tumors. Surg Clin North Am
56:513-535, 1976.
3. Malogoiowkin MH. Ortera JA: Rhabdomyosarcoma of
childhood. Pediatr Ann 17:251—268, 1988.
4. Maurei HM. Bakangady M Gahan LA, el al.: The Inter-
group Rhabdomyosarcoma Study I: A final report. Cancer
61:209 220. 1988.
5. Bcddis I, Mott M, Bullimorc J: Case report: Nasopharyngeal
rhabdomyosarcoma and Gorlin,s naevoid basal cell carcino-
ma syndrome. Med Pediatr Oncol 11:178—179, 1983.
6. McKcen EA, Bodurtha J, Meadows AT, et al.: Rliubdoniy
osarcoma complicating multiple neurofibromatosis.
J Pediatr 93:992-993, 1978.
7. Li FP, Fraumeni JF: Soft tissue sarcomas, breast cancer
and other neoplasms: A familial syndrome? J Nall Cancer
Inst 43:1365—1373 1969.
8. I ynch HT, Krush AJ, Harlan Wl. et al.: Association of soft
tissue nircoma, leukemia, and brain tumors in families af-
fected with bre-Ч cancer Am Surg 39:199-206. 1973.
9. Parry DM, Mulvihill JJ, Miller RW, ct al.’ Sarcoma in
a child und her hther. Am J Dr Child 133:130—132. 1979.
10. Wingren G, Frednkson M, Noorling-Bragc H. ct al.: Soli
tissue sarcoma and occupational exposures. Cancer
66:806-811, 1996
11. Grosfeld JL, Clatworthy Jr HW, Newton Jr WA: Com
bined therapy in childhood rh..bdomyosarcoma An anal, as
of 42 cases. J Pediatr Surg 4:637—645. 1969
12. Pinkel D, Pickren J: Rhabdomyosarcoma in children.
JAMA 175:293-298, 1961.
238 РАБДОМИОСАРКОМА
13. Mahour НС. Soule ЕН, Mills SD Lynn H: Rhabdomyo-
sarcoma in infants and children —a clinicopathological
study of 75 cases. J Pediatr Surg 2:402—409, 1967.
14. Pratt CB: Response of childhood rhabdomyosarcoma
to combination chemotherapy. J Pediatr 74:791—794.
1969.
15. Heyn RM, Holland R, Newton Jr WA, cl al.: The rote of
combined therapy in the treatment of rhabdomyosarcoma in
children. Cancer 34:2128-2142, 1974.
16. Crist WM, Gamsy L. Beltangady MS, et al.: Prognosis in
children with rhabdomyosarcoma: Л report of the Intergroup
Rhabdomyosarcoma Studies 1 and IL J Clin Oncol 8:443—
452, 1990.
17. Grosfeld JL, Weber TR, Wcctman R.M. ct al.: Rhabdomyo-
sarcoma in childhood: Analysis of survival in 98 cases.
J Pediatr Surg 18:141-145, 1985.
18. Lawrence Jr W, Hays DM, Hcyn R, el al.: Surgical lessons
from the Intcrgroup Rhabdomyosarcoma Study 'IRS) per-
taining to extremity tumors. World J Surg 12:676-684.
1988.
19. Lawrence W, Gehan FA Hays DM, el al.: Prognostic sig-
nificance of staging factors of the It1' C staging system in
childhood rhabdomyosarcoma: A report from the Inter-
group Rhabdomyosarcoma Study (IRS-tl). J Clin Oncol
5 16-54, 1987.
20. Pedrick T, Donalson S, Cox R: Rhabdomyosarcoma: The
Stanford experience using a TNM staging system. J Clin
Oncol 4:370-378, 198'’.
21 Hom Jr RC, Enterline HT: Rhabdomyosarcoma. A clmicp-
pathological study and classification of 39 cases Cancer
11:181-199. 1958.
22. Shimada H, Newton WA, Soule EH, et al.: Pathology of
fatal rhabdomyosarcoma: Reports from Intergroup Rhab-
domyosarcoma Study (IRS-I II). Cancer 59:459—465.
1987.
23. Newton Jr WA, Soule E, Hamoudi A, et al.: Histopatho-
logy of childhood sarcomas. Intergroup Rhabdomyosarco-
ma Studies I and II: Clinicopathologic correlation. J Clin
Oncol 6:67-75, 1988.
24. Douglass ED Valentine M. Etcubanas E, et al.: A specific
chromosomal abnormality in rhabdomyosarcoma. Cytogcnct
Cell Genet 45:148-155, 1987.
25. Scrable H, Witte D. Wang-Wuu F, et al.: Molecular defi-
nition of rnabdomvosarcoma subtypes. Am J Hum Genet
39:A40, (Abstract) 1986.
26. Wang-Wuu F, Soukup S, Ballard E, et al.: Chromosomal
analysis of 16 human rhabdomyosarcomas Cancer Res
48:983-987, 1988.
27. Lawrence Jr W, Hays DM, Heyn R, et al.: Lymphatic
metastases with childhood rhabdomyosarcoma. Cancer
60:910-915, 1987.
28. Ruymann FB, Newton Jr WA. Ragab AH, ct aL: Bone
marrow metastases at diagnosis in children and adolescents
with rhabdomyrwarcom Cancer 53:368—373, 1984.
29. Heyn R. Ragab A. Raney RB, el al.: 1 ale effects of therapy
in orbital rhabdomvosarcoma in children Cancer 57:1738—
1743. 1986
30. Flamant F. Chassagnc D. Cosst J, ct al.: Embryonal rhab-
domyosarcoma of the vagina in children: Conservative
treatment with curietherapy and chemotherapy. Eur J Can-
cer 15:527-532. 1979.
31. Schray MF, Gunderson LL, Sim FH, et al.: Soil tissue
sarcoma: Integration of brachytherapy, resection, and exter
nal irradiation. Cancer 66:451-456, 1990.
32. Miser J, Kinsella TJ, Triche T, et al.: Jfosfamide with
mesna uroprotection and etoposide: An effective regimen in
the treatment of recurrent sarcomas and other tumors of
children and young adults. J Clin Oncol 5:1191 — 1198,
1987.
33. Hays DM, Lawrence Jr W, Wharam M, cl al.: Primary
rccxcision for patients with "microscopic residual” tumor
following initial excision of sarcomas of trunk and extremity
sites. J Pediatr Suig 24:5—10, 1989.
34. Hays DM, ShimaJa H, Raney RB. et al.: Sarcomas of the
vagina and uterus: The Intergroup Rhabdomyosarcoma
Study. J Pediatr Suig 20:718-724, 1985.
35. Hays DM, Shimada H. Raney RB, ct aL: Clinical staging
and treatment results in rhabdomyosarcoma of the female
genital tract among children and adolescents Cancer
61:1893-1903, 1988.
36. Grosfeld JL, Smith JP, Clatworthy Jr HW. Pelvic rhab-
domyosarcoma in infants and children J Erol 107:673—
675, 1972.
37. Broecker BH Plowman N, Pritchard J, Ransiey PG: Pel-
vic rhabdomyosarcoma in children Br J Uroi 61:427-431,
1988.
38. Gough DCS: Wilms’ tumor and genitourinary rhabdomyo-
sarcoma. Br J Urol 63:109-116, 1989.
39. Geoffrey A, Couanet D, Montangne JP, et al.: Ultrasono-
graphy and computed tomography for diagnosis and fol-
lowup of pelvic rhabdomyosarcoma in children Pediatr
Radiol 17:132-136, 1987.
40. Hays DM. Raney RB Jr. Lawrence W Jr, ct a). Bladder
and prostatic tumors in the Inteigroup Rhabdomyosarcoma
Study (IRS-I): Results of therapy. Cancer 50:1472—1480,
1982.
41. Hays DM l^wrence Jr W, Crisl WM, et al Partial cys-
tectomy in the management of rhabdomyosarcoma of the
bladder: A report from the Intcrgrouo Rhabdomyosarcoma
Study. J Pediatr Sutg 25:719—723, Н9П
42. Rivard G, Ortega J. Hittie R. el al Intensive chemothe-
rapy as primary treatment for rhabdomyosarcoma of the
pelvis. Cancer 36:159.3—1597, 1975.
43. Loughlin KR, Rcttk AB, Weinstein HJ, el al.: Genitouri-
nary rhabdomyosarcoma in children. Cancer 63:1600-
1606, 1989.
44. McLorie GA, Abara OE, Churchill M. et al.: Rhabdomyo-
sarcoma of the prostate in childhood: Current challenges,
J Pediatr Suig 24:977-981, 1989.
45. Raney RB, Hays DM, Lawrence Jr W, et aL: Paratesticu-
lar rhabdomyosarcoma in childhood. Cancer 42:729-736,
1978.
46. Ghavimi F, Mandell LR, Heller G, et al.: Prognosis in
childhood rhabdomyosarcoma of the extremity. Cancel
64:2233—2237, 1989.
47 Pratt CB, Smith JW, Wocrncr S, et al.: Factois leading to
delay in the dia°nosis and affecting survival of children with
head and neck rhabdomyosarcoma. Pediatrics 61:30-34,
1978.
48. Raney RB, Telit M, Maurer HM, ct al.: Results of inten-
sive treatment of children with cranial paramcningcal sarco-
ma: A report from the Inteigroup Rhabdomyosarcoma. Proc
Am Assoc Cancer Res 23:120, 1982.
49. Tefll M. Fernandez C, Donaldson MH. et al.: Incidence of
meningeal involvement by rhabuonivosareoma of the head
and neck in children. Cancel 42:253-258, 1978.
50. Abramson DH. Filsworth RM, Trcttcr P, et al.: The treat-
ment of orbital rhabdomyosarcoma with irradiation ?nd che-
motherapy. Ophthalmology 86:1330-1335, 1979.
51 Rao BN, Pratt CB, Fleming ID, et al.: Management and
prognosis of head and neck sarcomas in children. Presented
at the 42nd Annual Meeting of the Society of Surgical On-
cology and Society of Head and Neck Sutgcons, San Fran-
cisco, May 21-24, 1989.
52. Raney RB, Ragab AH, Ruymann FB, et al.: Soft tissue
sarcomas of the trunk in childhood: Results of the Inter
group Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 49:2612—2616,
1982.
РАБДОМИОСАРКОМА 239
53. Akers RD, Mearle EN; Sarcoma botryoides of ihe bile ducts
with survival. J Pediatr Surg 6:474~479. 1971.
54. Bar-Maor J A, Rudis E, Ben Arush M, lancu TC; Rhab-
domyosarcoma of the common bile duct imitating chole-
dochal cyst. Pediatr Suig Inti 4:277—279, 1989.
55 Isaacson C: Embryonal rhabdomyosarcoma of the ampulla
of Vater. Cancer 41:365 368, 1978.
56. Martinez-Fernandez LA, Haase GM, Keep U, Ajers DR:
Rhabdomyosarcoma of the biliary tree: The case for aggres-
sive surgery. J Pediatr Surg 17:508—511. 1982.
57. Nagaraj HS, Kmetz DR. Leitner C: Rhabdomyosarcoma
of the bile ducts. J Pediatr Surg 12:1071, 1977.
58. Perelli L, Calisti A, Lavriola L. Ran no O: Sarcoma botry-
oides of the bile ducts in childhood, diagnosis and therapy.
Rass Ital Chir Pediatr 18:11 14, 1976.
59. Ruymann FBr Raney RB, Crist WM, et al.: Rhabdomyo-
sarcoma of the biliary tree in childhood. Cancer 56:575—
581, 1985.
60. Mihara S. Yano H, Matsumoto H: Perianal alveolar rhab-
domyosarcoma in a child; Report of a long-term survival
case. Dis Colon Rectum 26:728-731, 1983.
61. Moir CR, Dimmick JE, Fraser GC: Perianal rhabdomyo-
sarcoma: A report of a case in an infant. J Pediatr Surg
21:180-182, 1986.
62. Raney RB. Crist WM. Hays DM, et al.: Soft tissue sarco-
ma of the perineal region in childhood. Cancer 65:2787—
2792, 1990.
63. Srouji MN, Donaldson MH, Chatten J, Koblenzer CS:
Perianal rhabdomyosarcoma in childhood. Cancer
38:1008-1012, 1976.
64. Federici S, Casolari E, Rossi F, et al.. Rhabdomyosarcoma
of the diaphragm in a 4-year-old girl. Z Kinderchir
41:303-305, 1986.
65 Hamada T, Tanimoto A, Kaido M, cl al.: Diffuse pleural
rhabdomyosarcoma with persistent pleural effusion. Acta
Pathol Jpn 39:803-809, 1989.
66. Kumar АРМ, Green A. Smith JW. Pratt CB: Combined
therapy Гог malignant tumors оГ the chest wall in children.
J Pediatr Surg 12:991-999, 1977.
67. Crist WM, Raney RB, Tefft M, et al.: Soft tissue sarcoma
arising in the retroperitoneal space in children: A report from
the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer
56:2125-2132, 1985.
68. de la Monte SM, Hutchins GM, Moore GW: Metastatic
behavior of rhabdomyosarcoma. Pathol Res Pract 181:148-
152, 1986.
Глава 71
НЕВУСJt МЕЛАНОМА
НЕВУС
Хорошо известно, что наличие невусов является се-
рьезным фактором риска в отношении возможности
развития злокачественной меланомы, безотносительно
к возрасту.1-5 Поэтому лля детскою хирурга, к кото-
рому нередко направляют детей с кожными образова
ниями, очень важно четко понимать суть и морфоло-
гию той патологии, которую мы называем невусом.
Хирург, достаточно опытный в этом вопросе, может
принять продуманное и наиболее раиионги1ьное реше-
ние относительно необходимости иссечения невуса.
Такое решение порой спасает в последующем жизнь
больному.
Проблему невусов можно рассматривать с точки
зрения как их гистолот ического строения, так и кли-
нических проявлений. Биология и гистология кож-
ной пигментации имеет очень яркую и, без преувели-
чения можно сказать, метафорически образную исто-
рию (рис. 7I-1).6 Нарушение пролиферации мелано-
цитов может «вылиться» в невус и злокачественную
меланому. Гистологически клетки невуса теряют
нормальные дендриты, но имеют другие характерные
черты меланоцитов.1. Невусы могут располагаться в
•эпидермисе или в дерме либо в обоих этих слоях.
В названиях некоторых невусов отражается их анато-
мическая локализация (рис. 71-2).
К факторам риска в отношении возможности раз
вития злокачественной меланомы О1носится наличие
у матери ребенка меланомы, «врожденной мелано-
мы», а также наличие у самого ребенка пигментной
ксеролермы. Большинство злокачественных меланом
у детей являются вновь возникшими опухолями (а не
переродившимися старыми). При любой опухоли,
которая вызывает подозрение на злокачественный
характер, должна быть выполнена биопсия, ибо не
существует никакого другого способа определения ее
гистологического строения.
Гистологическая характеристика доброкачествен-
ных невусов. Пограничный невус имеет вид плоского
или возвышающегося коричневого пятна размерами
меньше I см по наибольшему своему диаметру. Эти
пигментные образования часто располагаются в цент
ре поверхности стоп, кистей и гениталий. Они могут
со временем спонтанно исчезать. Дермальные невусы
обычно локализуются в верхней трети толши дермы.
Некоторые их клетки проникают в сетчатый слой дер-
мы. Эти невусы могут иметь любую локализацию.
Они наиболее часто встречаются у старших детей.
Их цвет варьирует от светло-коричневого до очень
темно коричневого, иногда они содержат волосы.
Клетки сложных невусов располагаются как в дерме,
гак и в эпидермисе. Их цвет колеблется от коричне-
вого до черного. Они имеют склонность к локализа-
Ч п | 11 ! | I 1е ; < f | L1I
Рис. 7/-/. Естественное течение (процесс образования) приоб-
ретенных невусов (доброкачественное поражение). Обычные
птментные невусы возникают в виде одинаковых желтовато-
коричневых или коричневых пятен диаметром от I до 2 мм (а),
затем увеличиваются, превращаясь в большое пятно (Ь); про-
грессирование в пигментированную папулу может быть мини-
мальным (с) или явным (d) с возвышением над поверхностью
кожи; в конце концов образуется розовая или телесного цвета
папула (с). Соответственно зто пограничные (а н Ь), сложные
(с и (1) и дермальные (е) невусы. Обратите внимание на ровные
края и четкую границу с окружающей кожей
240
НЕВУС И МЕЛАНОМА 241
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕВУСЫ
Внешний вид и п| юисхсждение (слой кожи)
1. Пограничный
2. Дермальный
3. Сложный
4. Обычный голубой
5. Шпитца
6. Галоневус
Лс. 71-2. Внешний вил к происхождение доброкачественных невусов.
Эпидермис
Сосочковый слой
дермы
Сетчатый слой
дермы
Подкожный
жировойслой
дни в области ладоней, подошв, гениталий и конеч-
ностей. На эти невусы приходится значительный
процент от всех пигментных невусов у детей. Обычные
голубые невусы располагаются внутри дермы в тесном
контакте с меланин-несушими макрофагами. Голу-
бые невусы не содержат истинных невусных клеток,
но в прошлом были описаны патологами как невусы,
и это название так и осталось. Они черные по цвету
и более часто встречаются на лице, скальпе и тьь.ы,ой
поверхности рук. Разновидностью голубого невуса
является голубой клеточный невус, цвет которого
обычно фактически не голубой, а более темного от-
тенка. Этот невус часто всгрсчается на ягодицах или
в крестцово-копчиковой области. Клеточный голу-
бой невус обладает локальной инвазивное гью, однако
не является при этом предзлокачественным образова-
нием. Невус 1Чпитца (Spitz) обычно локализуется
внутри дермы. Его клетки обладают высокой ин-
фильтративностью и имеют рассеянную пигмента-
цию Наиболее яркой особенностью невуса Шпитца
является его митотическая активность. Обычно невусы
в дерме не имеют митотической активности, а поэтому
невусы Шпитца были однажды даже отнесен,, из-за
их митотической активности к ювенильным мелано-
мам. Однако Шпитц в своем обзоре в 1948 году оста-
вил эту точку зрения в стороне.’ Наиболее частая
локализация невусов Шпитца - голова и шея. Чаше,
чем где бы то ни было, они располагаются на щсгдх.
но могут встречаться также в области туловиша и яго-
диц. Галоневус представляет из себя пигментирован-
ный пограничный невус, который окружен лимфо-
цитарным инфильтратом, Этот инфильтрат по неиз-
вестным причинам (возможно аутоиммунным) создает
зону дели, ментации что придает внешнему виду не-
луса эффект ореола. Хотя галоневусы обычно добро-
качественные и локализуются на туловище, однако
из-за своего внешнего вида они порой вызывают
беспокойство и волнения пациентов (см. рис. 71-2).
Клнническ, . синдромы без потенциала малнгниза-
цни (табл. 71-1) Эпидсрмал^ыи невус. Эпидермальные
невусы представляют из себя врожденную патоло-
гию, которая имеется уже при рождении или появля-
ется в раннем детстве. Их внешний вид может быть
разнообразным, а пигментация — от очень темной до
слабо светлой. Они располагаются с одной или с двух
сторон и могут иметь любую юкализацию на поверх-
ности кожи, однако чаше располагаются на конечно-
стях распреде ,яясь обычно соответственно „ермато
мам (область кожи, иннервируемая спинномозговым
нервом одного сегмента). Локализованная форма
эпи крмально, о невуса носит название «веррукозный
невус» (бородавчатый), веррукозный невус представ-
ляет собой просто солитарное образование размерами
2—3 см, которое, как правило, имеется уже при
рождении. Цвет его от ж<лгти-коричневого до серого,
а поверхность зернистая или бородавчатая.
Эпидермальные невусы могут быть множественны
ми, располагаясь в разных местах или на одном боль-
шом по площади участке. Этот вариант получил на-
звание «односторонний невус», он представляет собой
единичный линейный или спиральный невус, боро-
давчатый по виду, либо имеет вид непрерывного или
прерывистого образования, располагающегося во
многих местах. Номенклатура, применяемая к этому
невусу, весьма tinocra. Если поражены большие участ-
ки тела, то используется термин «системный эпидер-
мальный невус», если же системное поражение огра-
ничено одной стороной .ела, то применяют термин
«односторонний невус Оба вида доброкачественны.
Тяблниа 71-1. Невусы
Hi рты без потенциала малнгннзацка
Эпидермальный невус
Синдром тпидермальноге невуса
Невус Беккера
Фолликчлярныи кератоз
Синдром базально-клеточного невуса
Cmi вшюше зеаусы
Невус Ота
Невус Ито
Голубой невус
Невусы е котекцаалам малагилзацаа
Синдром диспластического невуса
Большой нсвоцеллюлярный невус
Малый невоцеллюлярный невус
Сальный невус
242 НЕВУС И МЕЛАНОМА
Синдром эпидермального невуса. Этот синдром
врожденный. При нем отмечаются также аномалии
кожи, скелета, центральной нервной и сердечно-
сосудистой систем. Сочетанные пороки включают в
себя кифосколиоз, пороки позвоночника, гемигипер-
трофию, кожные ангиомы и открытый артериальный
проток. Невус при этом синдроме обычно единич-
ный эпидермальный или в виде пятен цвета кофе с
молоком, без склонности к малигнизации.
Невус Беккера. Этим названием обозначается синд-
ром поликистозной фибродисплазии, преждевремен-
ного полового созревания у девочек и аномальной
пигментации ксжи с преимущественной локализа-
цией в таких областях как плечи, передняя поверх-
ность грудной клетки и область лопаток у мальчиков
подросткового возраста. Обычно этот синдром появ-
ляется после пребывания на солнце или в пубертатном
периоде. Гистологически пигментация локализуется
в базальном слое. В тех зонах, где располагается
невус Беккера, часто появляются грубые волосы, но
эти волосы не обязательно совпадают по расположе-
нию с участками пигментации
Фолликулярный кератоз (Nevus comedonicus). Эти
невусы могут быть локальными или системными.
Волосяные фатикулы при этом заполнены пробками,
уникальными по своему гистологическому строению.
Почти в половине случаев эти невусы имеются уже
при рождении, остальные проявляются к 15 годам
жизни. Клиническая симптоматика подобна той, что
встречается при любых фолликулярных поражениях
с линейным распространением любой локализации
на коже, но наиболее часто на лице, в области рта,
грудной стенки и живота. Эти невусы растут вместе
с ростом ребенка Пальпаторно кожа в области невуса
напоминает по своей консистенции мускатный орех.
Синдром базально-клеточного невуса. Этот синдром
наследчется генетически по классическому менделев-
скому аутосомно-доминантному пути. В качестве си-
нонима употребляется название «синдром Горлина».
При этом синдроме имеется множество сочетанных
анома 1ий, включая удвоение ребер, пороки позво-
ночника и интракраниальные кальцификаты. Пора-
жение кожи часто появляется на втором году жизни,
достигая пика частоты в пубертатном возрасте, что
може, быть связано с изменением гормонального
фона. Эти невусы по цвету часто бледно-коричне-
вые, а по размерам 1x1 мм в диаметре.
У 75% пациентов отмечаются аномалии скелетно-
мышечной системы, нередко встречаются и невроло-
гические расстройства. Описаны при этом синдроме
также эндокринопатии, такие как псевдогиперпара-
тиреоидизм, дисфункция яичников, гипогонади im с
крипторхизмом и тестикулярная агенезия.
Смешанные невусы (см. табл. 71-1). Невус Ота.
Этот невус наиболее xapaKiepeH для жителей Востока,
но встречается и у коренных американцев, испанцев
и американских негров и мулатов. Невусы Ота лока-
лизуются прежде всего в периорбитальной и височной
областях и во вторую очередь в зоне ветвления трой-
ничного нерва. Клинически они представляют собой
серо-голубые участки пигментации неправильной
формы.8 Эти очень необычно пигментированные об-
разования в действительности являются гамартомами
из дермальных меланоцитов. Обычно они появляются
в первые 10 лет жизни.
Невус Ито. Невус Ито также является гамартомой
из дермальных меланоцитов. Наиболее часто он появ
ляется в l-м или во 2-м десятилетии жизни. Невус
Ито отличается от невуса Ота своей локализацией.
Он встречается в надключичной и лопаточной зонах по
ходу надключичных латеральных и плечевого нервов.8
Невус Ито тоже не обладает потенциалом малигни-
зации.
Голубой rubber-bleb (*резиново-пузырчатый») невус.
Этот невус является венозной гамартомой, которая
возникает в коже и желудочно-кишечном тракте.
В названии невуса отражается его внешний вид.
Цвет невуса темно-голубой, часто отмечаются боли,
потоотделение и ощущение «выбухания» кожи.8 Голу-
бой невус может быть причиной инвагинации. Он не
имеет потенциала злокачественного роста.
Клинические синдромы с потенциалом малигнизации
(см. табл. 71-1). Из меланоцитарных невусов два
вида являются истинными предшественниками злока-
чественной меланомы: диспластические меланоци-
тарные и невоцеллюлярные невусы. Больные с этими
невусами требуют очень внимательного наблюдения.
Биопсия в таких случаях должна производиться очень
рано. Кроме того, склонностью к развитию базально-
клеточной карциномы обладает еще и сальный невус.
Диспластический меланоцитарный невус. Дисплас-
тический меланоцитарный невус является истинным
предшественником меланомы.’ Гистологическое его
строение характеризуется атипичной меланоцитарной
гиперплазией литогенного типа (АМГЛ).10 Большин-
ство диспластических невусов появляется в пубер!атном
возрасте, однако некоторые из них могут быть и врож-
денными. В любом случае, когда у пациента имеется
пигментация темной или неравномерной окраски,
следует прежде всего исключить (или подтвердить)
диспластическии меланоцитарный невус (рис. 71-3 и
71-4). Наличие невусов с «беспорядочной» окраской,
неотчетливо обозначенными краями и относительно
большими размерами (5 мм или больше) у пациентов
постпубертатного возраста должно вызывать насторо-
женность клинициста, ибо такое поражение может
быть проявлением диспластических меланоцитарных
невусов (рис. 71-5). В подобной ситуации следует
рассмотреть вопрос о биопсии.
Невоцеллюлярный невус. Невоцеллюлярные невусы
(НЦН) представляют собой скопления невусных кле-
ток в эпидермисе, дерме либо в обоих слоях. Эти
невусы подразделяются на врожденные и приобретен-
ные, а также на большие и малые. Они встречаются
у 1% новорожденных. Некоторые исследователи счи-
тают, что НЦН являются гамартомами, возникнове-
ние которых предопределено уже внутриутробно.'1
Приобретенные НЦН появляются в течение первых
нескольких лет жизни, пик их частоты приходится
на 20 лет. Менее 10% врожденных невусов имеют
размеры, превышающие 4 см. Именно такие невусы
(более 4 см) обозначаются как большие НЦН. Выде-
ляются также гигантские ННН как разновидность
больших. Литература изобилует множеством назва-
ний, терминов и обозначений для больших HUH —
от “garment-невус” (garment — предмет одежды, по-
НЕВУС И МЕЛАНОМА 243
Лс. 7/-J. Синдром диспластичсского невуса. Имеются две
меланомы (1 и 3). Еше три меланомы были иссечены ранее
(стрелки). Верхняя часть спины интенсивно «веснушчата», в
нижней части - скопления диспластических невусов, преиму-
щественно пятнистых, больших, разнообразной не правильной
формы, и разных по пигментации родимых пятен.
кров, одеяние) до ‘t-athing-siiit-невуе" (bathing-suit —
купальный костюм).12-1’
Нсвоцеллюлярныс невусы 10 см и более по наи-
большему диаметру встречаются с частотой лишь
у одного на 20,000 новэрожленных (рис. 71-6). Риск
развития меланомы при этих поражениях составляет 7%
(на протяжении всей жизни), причем меланома может
возникнуть даже в раннем детском (в том числе и груд-
ном) возрасте. В связи с причудливое.ью клинических
проявлении хирурги нс могут потаиться в диагностике
лишь на макроморфило1ические признаки. Существует
много < бстоятельств. которые позволяют придержи-
ваться мнения о необходимости профилактического
иссечения ыгантских врожденных НЦН.М-15 Поражение
гигантскими HLIH головы и шеи может сочетаться с
лептоменингеальным меланоцитозом, который в свою
очередь встречается в комбинации с гидроцефалией и
меланомами центральной нервной системы.1*4* Учи-
тывая высокий риск малигнизации гигантских неву-
сов, рекомендуется профилактическое их иссечение.
Иногда могут потребоваться этапные вмешательства и
применение тканевых эспандеров, но большинство
хирургов считают неправильным при юрживаться вы-
жидательной тактики при таких невусах В одном из
исследований указано, что у 5 из 7 больных с гигант-
скими невусами, где применялась выжидательная так-
тика. развились метастазы. Во всех случаях при таких
поражениях показано иссечение невуса.2*
Лс. Z/-4. Днепластический извне - при диффе-
р.нц№ы*-чой диагностике необходимо исключить
метанону на ранних стадиях развития. Этот невус
волосистой части головы размерами 4—6 мм мо-
жет быть по цвету от желтовато-коричневого до
интенсивного темно-коричневого, с неправиль-
ными угзоооразнымн зубчатыми краями. Граница
между невусом и окружающей его нормальной ко-
жей неотчетлива. Биопсия (иссеченного невуса)
выявила тяжелую меланоцитарную дисплазию,
вызвавшую подозрения на меланому in s tu. Кли-
нически кожа у пациента была нормальной.
244 НЕВУС И МЕЛАНОМА
Рис. 71-5. Диспластичсский невус — ври дифференциальной
диагностике необходимо исключить меланому на ранних стадиях
развития. Этот невус размерами 3x6 мм имеет неправильные
«размытые» края и легкую смешанную розоватую, желтовато-
коричневую и серую окраску В верхней левой части пятна
(стрелка) имеется зона, где кожа утратила присуший ей нор-
мальный вил. Фокальная иссиня-черная пигментация (стрел-
ка) вызывает подозрение на меланому, но опа может быть
и при диспластичсском невусе. Гистологически выявлена лен-
тигинозная меланоцитарная дисплазия.
Малый врожденный нсвоцеллюлярный невус. Суще-
ствуют очень большие разногласия относительно воп-
роса о том, имеется ли при малых врожденных НЦН
риск развития меланомы. К малым врожденным
НЦН относят тс невусы, которые могут быть удалены
без применения кожных лоскутов или трансплантатов
(рис. 71-7). В прошлом многие считали, что при этих
небольших врожденных НЦН риск развития мелано-
мы практически не существует. Однако современные
данные показывают, что риск малы низании в таких
ситуациях высок. В некоторых исследованиях указы-
вается, что относительный риск малигнизации при
небольших врожденных НЦН может увеличиваться
в 21 раз.21-21 И действительно, если сравнивать пока-
затели эпидемиологии меланом, то становится ясно,
что небольшие врожденные НЦН обладают тначи-
тельно более высоким риском малигнизации, чем
гигантские невусы. Поэтому многие исследователи
считают, что врожденные НЦН любых размеров
должны быть профилактически иссечены.2’
Принятие решений относительно лечебной тактики
должно основываться на сопоставлении риска разви-
тия меланомы с риском самой операции иссечения
и анестезии. В препубертатном возрасте меланомы
возникают редко. Детей с небольшими врожденными
НЦН, которые выглядят доброкачественными, мож-
но наблюдать, но только в том случае, если наблюде-
ние осуществляется регулярно, часто и тщательно.
С другой стороны, мы считаем, что иссечение долж-
но производиться пол местной анестезией, если это
возможно, к концу первою десятилетия жизни. Од-
нако, если у новорожденных имеется поражение с
темной пигментацией и морщинистой поверхностью,
то иссечение необходимо произвести на первом году
жизни. Любой врожденный НЦН, подозрительный
по своему макроскопическому внешнему виду, дол-
жен быть иссечен при первом же обращении боль-
ного к врачу, независимо от того, требуется для этого
наркоз или нет. Метастатическая меланома может
возникнуть при врожденном НЦН даже в грудном
возрасте.
Сальный невус. Это поражение конечностей носит
еше одно название — невус Ядассона-Тише. Сальный
невус представляет собой участок кожи (бляшку),
лишенный волос, желто-коричневого цвета. В пу-
бертатном возрасте невус начинает возвышаться,
утолщается и становится узелковым. В 15% случаев
возникают вторичные неопластические изменения,
в основном в подростковом возрасте или даже позже.
Из неоплазм наиболее часто встречаются базально-
клеточные карциномы Иногда возникает сосочко-
видная сирит оцистаденома— опухоль, развивающаяся
из апокриновой железы. Признаками злокачественной
трансформации являются изъязвление и быстрое уве-
личение невуса. Сальный невус должен быть иссе-
чен сразу, как только поставлен диагноз. Иссечение
невуса необходимо произвести до тою. как его эле-
менты начнут уветичиваться.
Рис. 71-6. Очень большой врожденный невус руки Обратите
внихшкие на необычную структуру и тсмиоко-ричневую окраску
невуса.
НЕВУС И МЕЛАНОМА 245
Рис. 71-7. Небольшой врожденный нсвомсиноиитарный невус
спины у 4-петнего ребенка. Пораженке отличается темно-ко-
ричневой окраской и овальной формой Около 1% новорожден-
ных имеют врожденные нсвомсланоиитарные невусы, обычно
единичные.
Рис. 71-8 Малигнизированная меланома поверхностного рас-
пространенного типа в фазе радиального роста. Атипичные
эпителиоидные меланоциты имеются иа всех уровнях эпидер-
миса и проникают в дерму, располагаясь в виде не€ч>лыних
скоплений и сочетаясь с активной тимфопитарной реакцией.
МЕЛАНОМА (табл 71-2)
К сожалению, молодой возраст нс является надежной
зашитой от малигнизированных меланом. Более того,
именно молодой возраст инстда является одной из при-
чин поздней диагностики, поскольку некоторые кли-
ницисты, считая, что у детей не может бьнь меланом,
«пропускают» их. Меланома не так редко встречается
у детей, как это обычно принято считать. На нее
приходится 3% всех раковых опухолей в детском
возрасте, а «пик» частоты отмечается в подростко-
вом периоде.24 25 Меланома в допубертатном возрасте
возникает редко. Время от времени появляются сооб
тения о случаях трансплацентарной передачи этой
опухоли.
Известны четыре формы малигнизированной мела-
номы поверхностная распространенная (рис. 71-8).
акральная (периферическая) лентигинозная, злока-
чественная лентигинозная и узелковая злокачествен-
ная. Узелковая злокачественная меланома растет
радиально (во всех направлениях), а потому обладает
наихудшим прогнозом как у взрослых, так и у детей.
Традиционно и у детей, и у взрослых для характери-
стики гистологической инвазии меланомы использу-
ются классификации Clark и Breslow.2’ Однако даже
Самый тщательный анализ меланом с учетом лишь
показателей глубины инвазии, вовлечения лимфоуз-
лов и выживаемости явно недостаточен.2"-24 Классифи-
кации же Clark и Breslow использовались с учетом
именно этих параметров.25 ” Данные показатели
являются стандартом для сравнительного анализа
(рис. 71-9).
Во многих случаях меланомы у детей развиваются
вблизи ранее замеченных кожных поражений, кото-
рые могут порой расцениваться как невус, но иногда
этот диагноз и не ставится. Группа исследователей
в М. D. Anderson госпитале показала, что из 15 детей
с меланомами только в одном случае поражение кожи
было бессимптомным. У остальных 14 пациентов от-
мечались изменения размеров, окраски, развитие
подкожного образования и кровотечение. Однако
связь с предшествующим поражением кожи в подрост-
ковом возрасте становится менее заметной. Отноше-
ние к поражениям кожи у детей должно быть таким же,
как и у взрослых: детей с любыми пятнами, образова-
ниями. пшментацией кожи следует наблюдать и при
возникновении малейших изменений немедленно
направлять к хирургу.
Выживаемость при меланомах непосредственно
связана со стадией заболевания (рис. 71-10). то есть
Таблиц- 71-2. Классификация малигаизнровааных меланом
J детей.
Врожденные
Трансплацентарная передача от матери с меланозом
Кожная злокачественная меланома, имеющаяся при
рождении - мать здорова
Приобретенные
Возникающая в области большого или малого псво-
целлюлярного невуса
Возникающая de novo (при отсутствии предшествую-
щего поражения)
Возникающая в области доброкачественного невуса
Возникающая как осложнение генетического синд-
рома, например такого как пигментная ксеролерме.
УРОВНИ
МАЛИГНИЗИРОВАННОЙ МЕЛАНОМЫ
Эпидермис
Сосочковый
слой дермы
Сетчатый спой
дермы
Подкожный
жировой слой
Рис. 71-9. Уровни малигнизированной меланомы
246 НЕВУС И МЕЛАНОМА
Ряс. 71-10 Это ранняя (уровень II, толщина 0,60 мм) поверх-
ностная распространенная меланома. Цвет от черного до фио
летово-голубого и неровные азубренные края характерны для
фазы радиального роста малигнизированной меланомы. Почти
все ранние метаномь подобные этой, быстро излечиваются
путем простого иссечения.
с наличием изъязвлений, узелковости и степенью
утолщения. По мнению многих исследователей,
у пациентов с меланомой II и III уровня или с пора-
жением менее 1,5 мм ло глубине выживаемость ко-
леблется от 80 до 100%.”~н У больных с меланомами
промеж* .очной толщины этот показатель уменьшается
до 40-70%.”'“ У девочек отмечается гучший прогноз,
чем у мальчиков?425®16'37
Эпилюминесцентная микроскопия (дермоскопия).
Этот метод нашел широкое распространение во
взрослых клиниках. Был создан дерматоскоп. имею-
щий размеры сирга тьмоскопа. При эпилюминесцент-
ной микроскопии на поверхность пигментированного
образования наносится минеральное масло, что дела-
ет роговой слой ..розрачным. Дерматоскоп имеет на
одном конце окуляра предметное стекло, на другом —
увеличивающую (хЮ) линзу. Данные эпилюминес-
центной микроскопии пигментированных образова-
ний обычно более информативны, чем те, что можно
получить при исследовании просто невооруженным
глазом или даже при осмотре с увеличиваю: ними лин-
зами, но без масла. Этот новый метод позволяет зна-
чительно повысить точность диагностики кожных
меланоцитарных неоплазм и таким образом играет
важную роль в оценке подозрительных кожных пиг-
ментированных поражений у детей.”
Применение компьютера в диагностике и лечении
злокачественных меланом. Специально созданная сис-
тема компьютерного анализа изображения в некоторых
случаях позволяет провести дифферснциапьную диаг-
ностику между малигнизированной меланомой и доб-
рокачественными пигментированными образования-
ми с помощью оценки деталей, неразличимых челове-
ческим глазом.” Ряд исследователей в настоящее время
совершенствуют м.тоды анализа, стремясь создать
офисную настольную компьютерную систему, кото-
рая будет помогать в диагностике малигнизированных
меланом.40 Имеется программное обеспечение, позво-
ляющее генерировать изображение, полученное при
эпилюминесцентной микроскопии, с последующим
компьютерным увеличением.41 Применение методов
трехмерной компьютерной реконструкции изображе-
ния говорит о том, что объем малигнизированной
меланомы в большей степени, чем ее толщина, явля-
ется показателем, определяющим выживаемость.42
Лечение иал.дтшзированннх .ледяном. Оперативное
лечение. При любом подозрительном образовании
должна быть осуществлена биопсия. Если гистологи-
чески доказано наличие малигнизированной мелано-
мы, то необходимо произвести повтооное иссечение
зоны биопсии. В настоящее время считается непре-
ложным правилом, чю во время повторного иссече-
ния следует широко убрать окружающие края нор-
мальной ткани и подлежащие подкожные ткани.
Ширина удаляемого края отчасти определяется лока-
лизацией меланомы. В любой зоне, где иссечение не
грозит косметическим ущербом, необхо, имо удалить
края шириной по меньшей мере 3 см. Однако на тице
производят щадящую операцию, удаляя 0,5-1 см,
что дает хорошие косметические результаты. В уда-
лении фасции, покрывающей мышцы, нет необходи-
мости. При наличии показаний используют кожные
трансплантаты.
Проблема диссекции лимфоузлов очень бурно де-
батируется 4J'“ Многие считают необходимой избира-
тельную диссекцию для стадирования и определения
показаний для дополнительного лечения. Некоторые
клиницисты используют радиоколлоидную лимфан-
гиосцинтиграфию для выявления лимфоу гов, кото-
рые должны быть удалены.4’ Наш опыт подтверждает,
что избирательная диссекция лимфоузлов оправдана
в случаях меланом промежуточной толщины и глубо-
ких.” 1 акой подход к детям с меланомами согласуется
и с тактикой при меланомах у взрослых.
В тех случаях, когда возникает рецидив поражения
лимфоузлов или постоянно появляются мепаноматоз-
ные образования, показано их иссечение с замеще-
нием дефекта трансплантатом, а также иммуно- и
химиотерапия. Меченые радиоизотопами монокло-
нальные антитела оказывают некоторую помощь в оп-
ределении метастатических меланом и в их лечении,
однако целесообразность применения данного метода
и его диагностическая ценность у детей гребу ют даль-
нейшего исследования.” Гипертермическая перфузия
при меланомах у детей проспективно не изучалась и
по-видимому не показана.51
Химиотерапия. Эффективность системной терапии,
применяемой в качестве как лечебного, так и паллиа
тивного метода — вопрос спорный. Традиционно
антинеопластическими препаратами выбора являлись
nitrosoureas и дакарбазин. По данным большинспза
исследователей, ответ на эти препараты отмечается
в 20—30% случаев. Однако в настоящее время имеют-
ся данные о том, что малигнизированные меланомы
у детей больше реагируют, чем у взрослых, на ком-
НЕВУС И МЕЛАНОМА 247
би нации препаратов, такие как CVD (винкристин,
циклофосфамид и дактиномицин).52
Опыт подтверждает, что протокол, включающий
CVD, может быть очень эффективен у детей с малиг-
низированными меланомами. Проводятся проспек-
тивные клинические исследования по использованию
CVD. тумор-инфильтрируюших лимфоцитов (ТИЛ} и
интерлейкина-2.51 Наш собственный опыт последних лет
показывает, что адъювантная (вспомогательная) хи-
миотерапия оправдана в лечении малигнизированных
меланом у детей. Какой протокол наиболее эффекти-
вен - этот вопрос должен быть еще исследован.
Меланомная вакцина. Меланомная вакцина может
предотвратить развитие малигнизированной мелано-
мы у мышей.54 Учитывая успешность использования
вакцины у животных, некоторые исследователи при-
меняли различные меланомные вакцины и у чело-
вска?’** Эти вакцины, несомненно, безопасны и не
дают серьезных осложнений. В ряде случаев у взрос-
лых пациентов они замедляют рост метастазов и отда-
ляют сроки рецидивировавия после хирургического
иссечения меланомы во II стадии заболевания?7
Сведений о применении этих вакцин у детей с мела-
номами нет.
ЛИТЕРАТУРА
I Bcral V, Evans S, Shaw H, Millon C: Cutaneous factors
related to the risk of malignant melanoma. Br J Dermatol
109:165-172, 1983.
2. Swcrdlow AJ. English J, MacKic RM, ct al.: Benign naevi
associated with high risk of melanoma. Lancet ii: 168,
1984.
3 Green A, MacLennon R, Siskind V: Common acquired
naevi and the risk of malignant melanoma. Int J Cancer
35:296-300, 1985.
4. Holly EA. Kelly JW, Shpall SN, et al.: Number of melano-
cytic naevi as a major risk factor for malignant melanoma.
J Am Acad Dermatol 17:459—468. 1987.
5. Rampen FHJ, van der Meeren HLM, Boezeman JBM.
Frequency of moles as a key to melanoma incidence? J Am
Acad Dermatol 17:459-468, 1987.
6. Robbins SL. Coiran RZ: Pathologic Basis of Disease, 2nd
edition, WB Saunders, Philadelphia, pp 1432-1438, 1979.
7. Spitz S: Melanomas of childhood. Am J Pathol 24:591-609,
1948.
8. Anderson WAD: Pathology. CV Mosby. St Louis, 1971.
9. Rhodes AR: Pigmented birthmarks and precursor melano-
cytic lesions of cutaneous melanoma identifiable in child-
hood. Pediatr Clin North Am 30:435 459, 1983.
10. Green MH, Clark WH, Tucker MA, cl aL: Precursor nevi
in cutaneous malignant melanoma: A proposed nomencla-
ture. Lancet 2:1024, 1980.
11. Harrison R, Okun M: Divided nevus: A clue to the intrauter-
ine development of melanocytic nevi. Arch Dermatol
82:235-236. 1960.
12 Mark GJ, Mihm MC, Liteplo MG, et aL: Congenital mel-
anocytic nevi of the small and garment type. Hum Pathol
4:395, 1973.
13. Walton RG: Pigmented nevi. Pediatr Clin North Am
18:897-923, 1971.
14. Arons MS: The surgical treatment of cutaneous melanoma.
Yale J Biol Med 48:417, 1975.
15 Dellon Al, Edelson Rl, Chretien PB: Defining the malig-
nant potential of the giant pigmented nevus. Plast Reconslr
Surg 57:611, 1976.
16. Lamas E, Lobato RD, Ricoy JR, et al.: Neuroculaneotis
mclanocytosis. Report of a case and review of the literature.
Acta Ncurochir 36:93-105, 1977.
17 Reed WB, Becker Sr SW, Becker Jr SW, et aL: Giant
pigmented nevi, melanoma and leptomeningeal mclanocy-
tosis. Arch Dermatol 91:100—119, 1965.
18. Salm S: Primary malignant melanoma of the cerebellum.
J Pathol 94:196-200, 1967.
19- Savitz MH, Anderson PJ: Primary melanoma of leptoin-
eninges: A review. Mt Sinai J Med 41:774-791. 1974.
20. Kaplan EN: The risk of malignancy in large congenital nevi
Plast Reconstr Surg 53:421, 1974.
21. Rhodes AR, Melski JW: Small congenital nevocellular nevi
jnd the risk of cutaneous melanoma J Pediatr 100:219-
224, 1982.
22. Rhodes AR, Sober AJ, Day CL, et aL: The malignant
potential of small congenital nevi. J Am Acad Dermatol
6:230 241. 1982
23. Arons MS, Hurwitz S: Congenital nevocellular nevus: A re-
view of the treatment controversy and a report of 46 cases.
Plast Reconslr Surg 72:355-365, 1983.
24 Boddie A. Smith JL, McBride C: Malignant melanoma in
children and young adults. South Med J 71:1074 1078, 1978.
25. Melnik MK. Urdanct LF, Al-Jurf AS, et aL. Malignant
melanoma in childhood and adolescence. Am Surg 52:142—
147, 1986.
26. Clark Jr WH, et aL: The histogenesis and biologic behavior
of primary human malignant melanoma of the skin. Cancer
Res 29:705, 1969.
27. Breslow A: Prognosis in cutaneous melanoma: Tumor thick-
ness as a guide to treatment. Pathol Annu 15(Part l):l.
1980
28. Moss ALH, Bnggs JC: Cutaneous malignant melanoma in
the young. Br J Plast Surg 39:534-541, 1986.
29. Kopf AW, Hellman LJ, Rogers GS, el aL: Familial malig-
nant melanoma. JAMA 256:1915—1919, 1986.
30. Rao BN, Hayes CB, Pratt ID. et aL: Malignant melanoma
in children: Its management and prognosis. J Pediatr Suig
25:198-203, 1990.
31. Balch CM, Karakousis C, Natathjan N, cl aL: Manage-
ment of cutaneous melanoma in the United Stales. Surg
Gynecol Obstet 158:311-318, 1984.
32 Bagley FH, Cady B, Lee A, et aL: Changes in clinical
presentation and management of malignant melanoma.
Cancer 47:2126-2134, 1981.
33. Wanebo HJ, Fomcr JG, Woodruff J, et aL: Selection of
optimum surgical treatment of stage 1 melanoma by depth of
microinvasion: Use of combined microstagc technique. Ann
Surg 182:302-315, 1975.
34. Balch CM. Soong SJ, Milton GW, cl aL: Changing trends
in cutaneous melanoma over a quarter century in Ala-
bama, USA, and New South Wales, Australia. Cancer
52:1748-1753, 1983.
35. Wanebo HJ. Soltani K, Korkji W: Management of malig-
nant melanoma. In Moossa AR. Robson MC, Schimpff
SC (Editors): Comprehensive Textbook of Oncology. Williams
& Wilkins, Baltimore, pp 491-503. 1986
36. Keipert JA: Which pigmented moles should be removed in
prepubertal children? A case for a conservative approach.
Med J Aust 141:518-520, 1984.
37. Ariel IM: Moles and malignant melanoma in the prcadolcs-
ccnt child. In Ariel IM (Editor): Malignant Melanoma.
Appleton-Century-Crofts, Norwalk, pp 87—108, 1981.
248 НЕВУС И МЕЛАНОМА
38. Steiner A, Pehamberger Н, Wolff К In vivo epilumines-
cence microscopy of pigmented skin lesions: II. Diagnosis of
small p'/mented skin lesions and early detection of malignant
melanoma. J Am Acad Dermatol 17:584-591, 1987.
39. Cascinelli N, Ferrairo M, Tonelli T, et al.: A possible new
tool for clinical diagnosis of melanoma: The computer. J Am
Acad Dermatol 16:361-367, 1987.
40. White R, Rigel DS: Computer applications in malignant me-
lanoma diagnosis and prognosis. Dermatol Clin (in press'
41. Kcnet RO, Teamey GJ, Kang S, ct al.: In vivo character-
ization of pigment patterns in dysplastic nevi using digital
epiluminescence microscopy. Poster Exhibit, American
Academy of Dermatology Annual Meeting. 1990.
42. Friedman RJ, Rigel DS, Kopf AW, ct al. Volume of malig-
nant melanoma is superior to thickness as a prognostic indi-
cator: Preliminary observation. Dermatol < Jin (in press).
43. Cascinelli N, Vaglini M, Nava M, ct al.: Prognosis of skin
melanoma with regional node metastasis (stage II). J Surg
Oncol 25:240-247, 1984.
44. Day CL, Sober AJ, Lew RA, ct al.: Malignant melanoma
with positive nodes and relatively good prognosis. Cancer
47:955-962, 1981
45. Humphrey U: Prophylactic lymph node dissection for ma-
lignant melanoma. Am J Suig 141:181—182, 1981.
46. McCarthy WH Shaw HM. Melton GW: Efficacy of elec-
tive lymph node dissection in 2347 patients with clinical
stage I malignant melanoma. Surg Gynecol Obstet 161:575—
580, 1985.
47. Balch CM: The role of elective lymph node dissection in
melanoma: Rationale, results and controversies. J Clin On-
col 6:163-172, 1988.
48. Meyer KL, Kcnady DE, Childres J: The surgical approach
to primary malignant melanoma: Collective review Surg
Gynecol Obstet 160:379-380, 1985.
49 Wanebo HJ, Harpole D, Teates DC: Rationucnd lymphos-
cintigraphy with technetium-99m antimony sulfide colored
to identify lymphatic drainage of cutaneous melanoma at
ambiguous sites in head and neck and trunk. Cancer
55:1403-1413, 1985.
50. Divgi CR, Larson SM. Radiolabeled monoclonal antibodies
in the diagnosis and treatment of malignant melanoma.
Seminars in Nuclear Medicine, Vol. XIX, No. 4 (Octo-
ber), pp 252-261, 1989.
51. Au FC, Goldman LI: Isolation pcrfus.or. in limb melanoma'
A critical assessment and literature review In Clark Jr WH,
ct al. (Editors): Human Malignant Melanoma. Grune &
Stratton, New York, pp 295-308. 1979.
52. Hayes FA, Green AA: Malignant melanoma in childhood:
Clinical course and response to chemotherapy. J Clin Oncol
2:1229-1234, 1984.
53. Rosenberg SA, Aebersold P, Cornetta K, et al.: Gene
transfer into humans — immunotherapy of patients with ad-
vanced melanoma, using tumor-infiltrating lymphocytes
modified by retroviral gene transduction. N Engl J Med
323:570-578, 1990.
54. Bystryn JC: Antibody response and tumor growth in synge-
neic mice immunized to partially purified В 16 melanoma-
associated antigens J Immunol 120:96—101, 1978.
55. Livingston PO, Natoli EJ, Calves MJ, et al.: Vaccine con-
taining purified GM2 ganglioside elicit GM2 antibodies in
melanoma patients. Proc Natl Acad Sci (USA) 84:2911-
2915, 1987.
56. Wallack MK, Bash JB, Darnel1 FS: Improvement in dis-
ease-free survival of melanoma patients in conjunction with
serological response in a phase IA/IIB SEG trial of vaccinia
melanoma oncolysate (VMOt. Proc Am Assoc Clin Oncol
6:211, 1987.
57. Dugan M. Oratz R, Bystryn JC: Immunotherap; in the
treatment of malignant mclanoi la In Friedman RJ, Rigel
DS, Kopt AW. et al. (Editors): Cancer of rhe Skin. WB
Saunders, Philadelphia, 1991.
Глава 72____________
СМЕШАННЫЕ ~ОПУХОЛЙ
Злокачественные опухоли стоят в ряду самых важных
причин детской заболеваемости и смертности. Детские
хирурги часто привлекаются к обследованию и лече-
нию детей с самыми разнообразными опухолями с не
менее разнообразной локализацией, вплоть до очень
редкой. Многие из этих поражений выявляются слу-
чайно как неожиданная находка во время операций
или после биопсии, предпринимаемой по поводу,
казалось бы, доброкачественных образований. Хи-
рург не может обладать энциклопедическими знания-
ми о каждом типе злокачественных поражений,
встречающихся в детском возрасте, но он должен
быть знаком с диагностикой, лечением и исходами
различных опухолей, описываемых ниже.
ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Частота. Обзор 2500 случаев опухолевидных образо-
ваний яичников показал, что около одной четверти
из них были незлокачественными. Риск развития зло-
качественных поражений яичников увеличивается с
возрастом. Большинство опухолей яичников у детей
диагностируется в возрасте между 10 и 14 годами.1
Приблизительно 1% всех злокачественных образований
в детском возрасте приходится на опухоли яичников,
которые встречаются с частотой 2,5 случая на миллион
детей в год.2 У маленьких детей риск развития злока-
чественных новообразований выше. У старших детей
этот показатель составляет примерно 15%, что соответ-
ствует частоте злокачественных опухолей у взрослых.3
Эмбриогенез. Самые разные неопластические и не-
неопластическис состояния приводят к увеличению
яичников. Для того, чтобы понимать суть патологи-
ческих процессов, возникающих в яичниках, необхо-
димо обладать базовыми знаниями об их эмбриологии.
Три тканевые закладки принимают участие в фор-
мировании яичников: зародышевые клетки, возника-
ющие из желточного мешка; целомический (зароды-
шевый) эпителий из урогенитальной складки и ме-
зенхимальные клетки из урогенитальной складки.
Процесс миграции зародышевых клеток из желточного
мешка, примыкающего к задней кишке, в урогени-
тальную складку хорошо изучен и описан.*-* Из заро-
дышевых клеток в конечном счете формируются
ооциты, которые окружены гранулезными клетками,
возникающими из зародышевых тканей. Тека-клетки
мезенхимального происхождения окружают зернис-
тые клетки. Из этих клеточных слоев формируется
фолликул. Аномалии формирования клеток любого
типа могут привести к неоплазии. Если поражаются
наименее дифференцированные клетки-предше-
ственники или более, чем один вид клеток, то возни-
кают опухоли смешанной природы.
Клинический подход. У большинства детей с ова-
риальными опухолями боли в животе отмечаются
чаще, чем обнаруживается абдоминальная опухоль.
Менее характерными симптомами, обусловленными,
как правило наличием больших опухолевидных обра-
зований, являются тошнота, рвота и чувство тяжести,
переполнения. При завороте туморозно измененного
яичника могут возникнуть острые боли в животе, об-
следование по поводу которых и приводит к выявле-
нию опухолевидного образования. Эндокринологи-
ческая симптоматика отмечается редко, но может
выступать и на первый план, если имеется гормо-
нальноактивная опухоль.
У более старших детей необходимо обследовать по-
лость таза, а у грудных детей и больных младшего
возраста следует проводить бимануальное ректально-
абдоминальное исследование. В грудном возрасте
опухоль чаще определяется в животе. Нормальные
яичники у грудных и маленьких детей обычно нс оп-
ределяются при ректально-абдоминальном исследова-
нии. Любое пальпируемое образование должно изна-
чально расцениваться как злокачественное до тех пор,
пока не доказано обратное. Хотя большинство опухо-
левидных образований яичников у девочек подрост-
кового возраста доброкачественны, однако клини-
цист не должен идти на поводу у этого утверждения.
Ультразвуковое обследование стоит на первом месте
из методов диагностики, позволяя определить природу
опухоли. Если подозрения на злокачественный процесс
очень серьезны (например, неподвижная, фиксиро-
ванная или узловатая опухоль, похудание, эндокрин-
ные симптомы, асцит), то компьютерная томография
(КТ> может помочь в уточнении распространенности
249
250 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
опухоли и стадии заболевания. До оперативного вме-
шательства необходимо определить содержание в сы-
воротке человеческого хорионического гонадотропина
(чХГ) и альфа-фетопротеина (АФП). Показаниями
к операции являются наличие пальпируемого или со-
лидного образования, кальцификатов и персистиру-
ющая лихорадка в сочетании с опухолью.
Характер хирургического вмешательства у любой
пациентки с опухолью яичника определяется макро-
скопическим видом опухоли и рядом других обстоя-
тельств. Кистозные поражения обычно бывают доб-
рокачественными. Во время операции кисту не сле-
дует опорожнять путем аспирации, ибо необходимо
избегать обсеменения ее содержимым окружающих
тканей Кисты, которые не MOiyr быть отделены от
яичника, при отсутствии дру!их признаков малигни-
зации, удаляют вместе с гонадой, даже если при
этом остается лишь незначительная часть яичника.
Описаны случаи возникновения беременности при
сохранении всего десятой части яичника. Если опухоль
доброкачественная, то на стороне поражения важно
сохранить фаллопиеву трубу. Многие кистозные об-
разования являются доброкачественными кистозными
тератомами (дермоиды). В 10% случаев отмечается
двустороннее поражение, поэтому всегда необходимо
тщательно обследовать контралатеральный яичник.
Солидные опухоли чаще являются злокачественны-
ми. Наиболее рациональной операцией является одно-
сторонняя овариэктомия, если контрлатеральный яич-
ник нормальный и не затронуты опухолью друте ин-
траабдоминальные органы и структуры. При любом,
самом малом подозрении на злокачественную опухоль,
применяют вертикальный разрез. Хирургическое
вмешательство при раке яичника должно включать в
себя срединное рассечение и осмотр (с проведением
экспресс-диагностики) контралатерального яичника,
биопсию тазовой, абдоминальной и диафрагмальной
брюшины, взятие перитонеального смыва (физраство-
ром) на цитологическое исследование, иссечение
сальника и биопсию забрюшинных тазовых и периаор-
тальных узлов. При неанапластических опухолях 1А
стадии обычно бывает достаточно односторонней ова-
риэкгомии. Злокачественные образования, выходящие
за пределы первично пораженного яичника (IB, IC и
II), обычно требуют гистерэктомии и двусторонней
сальпинго-овариэктомии При очень распространен-
ных поражениях необходимо по возможности их ис-
сечь, но прилагать для этого героические усилия не
следует. У половины пациентов патологические стадии
заболевания оказываются иными, чем те, что подо-
зревались по клиническим данным. Если приходится
полностью удалять все овариальные гкани, то паци-
ентам с 8 -10-летнего возраста назначают эстроген-
ные препараты.
Кистозные поражения. По меньшей мерс треть ова-
риальных образований у детей не являются злокаче-
ственными. Большинство таких доброкачественных
опухолей по природе своей кистозные. Наиболее часто
это функииональная киста (фолликулярная), обычно
небольших размеров, однокамерная, с гранулезокле-
точной или тека-клеточной выстилкой. Преимуще-
ственно такие кисты возникают в подростковом воз-
расте, редко появляясь до менархе. Кисты могут
встречаться также и у новорожденных, когда мате-
ринский чХГ оказывает стимулирующее влияние на
яичник новорожденной девочки. Фолликулярные
или текальные лютеиновые кисты развиваются из
неразорвавшихся фолликулов.
Фолликулы в норме формируются в результате
того, что зародышевая клетка (ооцит) окружается
эпителиальными клетками (фолликулярными). Созре-
вание этих фолликулов вызывается фолликулостиму-
лирующим гормоном Фолликул под влиянием люте-
инизирующего гормона превращается в желтое тело,
которое секретирует прогестерон. Когда наступает
беременность, желтое тело персистирует в виде желтого
тела беременности. Если же беременность не насту-
пает, то желтое тело превращается в белое тело.
У новорожденных девочек отмечается очень высокая
частота бессимптомных кист яичника. Это обычно
доброкачественные образования, которые спонтанно
рассасываются и не требуют лечения. Большие кисты
или кисты с перекрутом должны быть удалены. Наи-
более рациональным подходом является удаление лю-
бой пальпируемой у новорожденной девочки кисты
яичника.
Кисты желтого тела возникают после менархе и
обычно являются геморрагическими. Они наполнены
старой кровью или серозно-геморрагическим содер-
жимым. Выстланы такие кисты лютеинизированными
гранулезными или тека-ктетками. Эти кисты обуслов-
ливают клиническую симптоматику чаще, чем их фол-
ликулярные «двойники*, обычно проявляясь амено-
реей, дисменореей или маточными кровотечениями.
Лапароскопия может быть как диагностической про-
цедурой, гак и лечебной. Простые кисты клинически
неотличимы от более часто встречающихся функцио-
нальных кист. Дифференциальная диагностика в таких
случаях может быть достоверно проведена только с по-
мощью микроскопического исследования. Эндомет-
риоз часто встречается у девочек подросткового возрас-
та и очень редко возникает до менархе. Клиническая
симптоматика обычно заключается в болях в области
малого таза, дисменорее и диспареунии (боли во время
полового сношения). Имплантация в яичники обнару-
живается почти у половины пациенток с эндометрио-
зом. «Шоколадная» киста имеет яркие проявления.
В большинстве случаев в лечении эндометриоза эф-
фективны оральные контрацептивы, даназол или
нафарелин. Хирургическое удаление кист предприни-
мается в некоторых случаях с целью сохранения дето-
родной функции, для устранения симптомов или лик-
видации обструкции, однако необходимость в опера-
тивном вмешательстве возникает редко.
Большие фолликулярные кисты, выстланные функ-
циональными гранулезными клетками, часто сопро-
вождаются преждевременным половым развитием.
Остается неясным, приводят ли эти клетки к преж-
девременному половому созреванию через гранулез-
ные эстрогены или сами они являются вторичными,
развиваясь на фоне аномального гормонального ба-
ланса. Влияние резекции этих кист на изоссксуальное
преждевременное развитие не предсказуемо.
Злокачественные поражения яичников. Стадирова-
ние и классификация. Стадирование и классификация
овариальных опухолей относительно постоянны и
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 251
Таблица 72-1. Стаднроваиис овариальных неоплазм (Группа по
изучению рака у детей - CCSG)
Стлдкл Л Поражение ограничено яичниками. капсула интактна,
перитонеальная жидкость нс содержит опухолевых клеток.
14 Поражение ограничено одним яичником.
/В Ограничено двумя янчникамн.
Стадия П Поражен яичннк с ограниченным местным распрост-
ранением; вовлечена капсула или поражение выходит за пре-
делы капсузы; локальное тазовое распространение; перито-
неальная жидкость не содержит злокачественных клеток и
ретроперитонеальные узлы не поражены.
ПА Поражен один яичннк с локальным распространением
опухоли.
НВ Двусторонняя опухоль яичников с одно- или двусторон-
ним таювым распространением.
Стадия HI Массивное абдоминальное поражение н/илн пора-
жение забрюшинных узлов н/илн злокачественные клетки в
перитонеальной жидкости н/нли распространение по брюш-
ной полости.
IHA Позитивная перитонеальная жидкость у пациента, кото-
рый во всех других отношениях мог бы быть отнесен к стадии I
или II.
HIB Одно- или двусторонняя опухоль яичников с поражением
узлов; локальное распространение может быть, но может и
отсутствовать.
IHC Распространение опухоли на органы брюшной полости
(печень, по брюшине).
HID Любая комбинация А. В и С.
Oruwfcn ГУ Экстраабдомннальиая или отдаленная диссеминация.
единообразны. В таблице 72-1 представлена система
сталирования овариальных опухолей Группы по изу-
чению рака у детей (Children’s Cancer Sludy Group —
CCSG). Эта система слегка отличается от системы
стадирования Интернациональной Федерации гине-
кологии и акушерства (Federation Internationale оГ
Gynecology and Obstetrics - FIGO), в которой (в сис-
теме FIGO) злокачественные асциты не влияют на
стадию в такой степени, как в CCSG-системе.
Из гистологических классификаций наиболее широ-
ко распространена классификация Всемирной Органи-
зации Здравоохранения (ВОЗ). Как видно из рисунка
72-1, самый частый вид — герминогенныс опухоли.
Относительная частота каждого гистологического типа
показана в таблице 72-2, где представлен сводный
анализ 946 случаев опухолей яичников у детей.1'’-6 10
Представляется целесообразным рассмотреть гис-
тологическое строение, клинические проявления,
лечение и прогноз каждой из наиболее часто встреча-
ющихся Опухолей яичников у детей в отдельности,
поскольку клиническая картина четко связана с ти-
пом опухоли.
Таблица 72-2. Относительная частота опухолей яичников
у тетей, по данным отдельных исследований
Эпителиальные опухала Процент (%)
Цисталенома/ааснофнброма 13
Пограничные опухоли I
Цнсталснокарцинома 3
Герминогенные опухали
Зрелая кистозная тератома 21
Дисгерминома 16
Опухоль эктодермального синуса 10
Злокачественная тератома или смешанная
гермнногенная опухоль 21
Мезенхимальные опухоли полоеоео тяжа
Фиброма/текома 3
Гранулезоклсточная опухоль 3
Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига 3
Дру« ис 2
Смешанные
Лимфома 0,4
Другие 3
Гонадобластома I
Эпителиальные опухоли. Эпителиальные опухоли
развиваются из поверхностного эпителия яичников,
то есть по сути из целомического эпителия урогени-
тальной складки. Эти опухоли у детей встречаются
намного реже, чем у взрослых, на них приходится
15-20% всех опухолей яичников в детском возрасте.
Несколько более половины опухолей яичников у
детей - злокачественные. Эпителиальные опухали,
как правило, высокодифференцированы.
Наиболее частая эпителиальная опухоль в детском
возрасте — цистаденома, которая имеет несколько
подвидов. Непапиллярная серозная цистаденома пред-
ставляет собой доброкачественное, большое по раз-
мерам, с ровными контурами кистозное образование,
содержащее светлую или янтарного цвета водянистую
жидкость. Папиллярная серозная цистаденома похожа
на непапиллярную опухоль, она растет медленно
и обладает склонностью к разрыву и развитию вто-
ричного асцита. Частота двустороннего поражения
составляет 50%. Папиллярные серозные цистаденомы
имеют большие размеры и неоднородную консистен-
цию. Течение их в основном доброкачественное,
исключая случаи разрыва. Клиническое «поведение-
опухоли (папиллярные разрастания на наружной
стенке кисты, асцит, разрыв) более достоверно го-
ворит о малигнизации, чем гистология. Муцинозные
и псевдомуцинозные цистаденомы — медленно растущие
опухоли, нередко огромных размеров, частота дву-
стороннего поражения составляет 10%. Обсеменение
Рис. 72-1 Относительная час-
тота опухолей яичников у де-
тей Гсрынногенные опухоли
встречаются чаще всего (эпи-
телиальные — 17%, полового
тяжа - 11%, другие - 14%).
□ Герминогенные
Эпителиальные
ж Полового тяжа/
“ Мезенхимальные
□ Другие
252 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
брюшной полости с диффузной имплантацией содер-
жимого цистаденомы ведет к развитию перитонеаль-
ной псевдомиксомы. При этом осложнении после уда-
ления опухоли отмечается рецидивный опухолевый
рост с продукцией муцина, постепенным прогресси-
рованием и в конце концов с летальным исходом.
При пограничных злокачественных опухолях (карци-
номы с низким потенциалом малигнизации) отмеча-
ется осложненная пролиферация поверхностного
эпителия. Эти опухали имеют склонность к развитию
в более молодом возрасте, чем цистаденокарнино-
мы, и обычно встречаются в позднем подростковом
возрасте. Двустороннее поражение отмечается почти
у половины пациенток." Макроскопически погра-
ничные опухоли напоминают цистаденокарциномы,
представляя собой солитарные или многокамерные
кисты, содержащие ткань насыщенно красного цвета.
Кровоизлияния и некроз возникают редко
Третий тип эпителиальных опухолей — цистадено-
карцинома, которая редко встречается в прспубертат-
ном возрасте. Серозная цистаденокарцинома обычно
представляет собой кистозную многокамерную опу-
холь с интенсивными наружными и внутренними па-
пиллярными разрастаниями. Ко времени постановки
диагноза заболевание, как правило, имеет уже широ-
кое распространение. При стадии IA рекомендуются
сберегательные операции. Противоположный яичник
подлежит рассечению и тщательному осмотру с био-
псией всех подозрительных участков. Приблизительно
в половине случаев поражение бывает двусторонним.
Во всех других отношениях лечение подобно тому,
что проводится у взрослых, то есть осуществляются
гистерэктомия, оментэктомия и иссечение больших
перитонеальных имплантатов.
Муцинозные цистаденокарциномы встречаются реже,
чем их серозные «двойники >, и, как правило, бывают
односторонними. Папиллярные разрастания отмеча-
ются редко. Консистенция таких опухолей обычно
солидная с кистозными компонентами. Ко времени
постановки диагноза муцинозные цистаденокарциномы
чаще всего уже имеют массивное распространение.
Общая выживаемость детей при эпителиальных
опухолях одного или обоих яичников составляет 85—
95%. Роль операций second-look - вопрос спорный.
У детей с эпителиальными опухолями яичников чаще
отмечается более благоприятная клиническая стадия
заболевания.
Герминогениые опухоли. Почти треть всех гермино-
генных опухолей у детей локализуется в яичниках, сле-
дуя по частоте за крестцово-копчиковой областью.
Гистиогенетические связи герминогенных опухолей
представлены на рисунке 72-2. Около половины
герминогенных опухолей у детей — злокачественные.11
Опухоль яичника, в которой обнаруживаются ткани
всех трех первоначальных зародышевых листков, яв-
ляется тератомой. Патологоанатомы должны очень
тщательно исследовать такие опухоли, чтобы установить
степень зрелости тератоидных элементов и идентифи-
цировать наличие других компонентов (например,
элементов дисгерминомы, опухоли энтодермального
синуса). Тератомы — наиболее часто встречающиеся
опухоли яичников у детей. Зрелая тератома может
быть кистозной или солидной. По данным большин-
Рис. 72-2. Эмбриогенез опухолей герминогенного происхож-
дения.
ства исследований, на тератомы приходится по мень-
шей мере половина всех герминогенных опухолей
у детей. А по данным анализа «смешанных» серий
(дети и взрослые), примерно 5—10% этих опухолей
отмечается в детском возрасте. Средний возраст,
в котором тератомы яичников диагностируются у
детей, составляет 13 лет.1’
У пациентов с доброкачественными кистозными те-
ратомами (дермоидами) обычно имеется опухоль
в животе, реже отмечаются боли. Может возникать
перекрут яичника и в результате — некроз Иногда
происходит также разрыв опухоли или инфицирова-
ние. На дермоиды приходится около трети всех опу-
холей яичников у детей. В 10% случаев поражение
двустороннее. В дермоидах могут встречаться самые
разнообразные типы тканей (в порядке уменьшения
частоты): кожа, невральные элементы, кости, хрящи,
респираторный и гастроинтестинальный эпителий,
печеночная и панкреатическая ткань. О злокачест-
венной трансформации этих опухолей у детей сведений
практически нет.
Дермоид обычно представляет собой однокамерную
кисту диаметром в среднем 8 см. Незрелые тератомы
по размерам, как правило, больше зрелых опухолей.”
На обзорных рентгенограммах часто видны кальцифи-
каты. Уровень АФП может быть повышен, особенно
при наименее зрелых тератомах. В монодермамных
тератомах преобладает какой-либо один тип клеток,
но микроскопически могут присутствовать и другие
компоненты. Примерами таких опухолей являются
струма яичника, обычно сочетающаяся с тиреотокси-
козом, и карциноидная струма
Солидные зрелые тератомы встречаются менее час-
то, чем кистозные, в отношении же клинических
проявлений и лечения они практически не отличаются
друг от друга. Однако солидные тератомы значительно
более склонны к малигнизации. Доброкачественные
солидные тератомы преимущественно состоят из
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 253
нейроглии и могут сочетаться с перитонеальными
скоплениями нейроглиальных клеток, известными
пол названием глиоматоз брюшины.'5 Если нет при та
ков незрелости этих отложений, то прогноз остается
благоприятным.
Дермоиды подлежат удалению с сохранением яич-
ника, если только это возможно. Макроскопически
нельзя отличить доброкачественную солидную тератому
от злокачественной. При локализованной опухали аде-
кватным вмешательством является сальпингоовариэк-
томия. При двусторонней доброкачественной кистоз-
ной тератоме иногда может быть произведено удаление
опухоли с сохранением репродуктивной функции.
У пациенток с незрелыми тератомами (злокачест-
венными* прогног, как правило, плохой Это обычно
«чистые» тератомы с гистологическими признаками
незрелости, не содержащие элементов опухолей эн-
тодермального синуса, дисгермином и хориокарци-
ном. В зависимости от степени незрелости тератом
и количества содержащейся в них нейроэпителиаль-
ной гкани выделяются различные степени поражения.
Сгепенью 0 обозначается зрелая солидная 1ератома.
На другом «полюсе» находится степень 111 — абсолют-
но незрелая ткань с массивным нейроэпителиальным
компонентом. Эти тератомы по макроскопическому
виду иногда неотличимы от зрелых тератом и могут
содержать зубы или волосы. Они имеют склонность
к быстрому росту. В них отмечаются как солидные,
так и кистозные компоненты, довольно характерно
широкое распространение нейроглиальных перитоне-
альных имплантатов При незрелых первичных опухо-
лях перитонеальные имплантаты могут быть зрелыми.
Переход недифференцированных злокачественных
имплантатов в более зрелое состояние может произойти
спонтанно или в ответ на химиотерапию. При незрелых
тератомах лучевая герапия не эффективна. При этих
опухолях рекомендуется агрессивное хирургическое
вмешательство, однако радикальной экзентерации
следует избегать. Согласно большинству протоколов,
пациенты со II и III степенью опухоли получают хи-
миотерапию. Средняя выживаемость при злокачест-
венных тератомах составляет 70%. Прогноз в основном
определяется стадией и степенью поражения.16
У детей яичники и яички являются второй по час-
тоте после крестцово копчиковой области локализа-
цией опухолей зитодермалыюео синуса (ОЭС, опухоль
желточного мешка).17 Пик частоты ОЭС приходится на
второе десятилетие жизни, средний возраст, в котором
устанавливается диагноз, — 18 лет. Средние размеры
этих опухолей 10 см, они мягкие по консистенции и
легко разрываются Часто возникают кровоизлияния
и некроз. Описаны как минимум четыре гистологи-
ческих типов ОЭС ретикулярный, псевдопапилляр-
ный, поливезикулярный вителлиновый и солидный
(в порядке уменьшающейся частоты). Но наиболее
часто встречается г мешанный тип. Эпителий кисты
содержит АФП. Уровень сывороточного АФП почти
всегда повышен — обычно больше 1000 нг/мл. Важно
определить уровень этого онкофетального маркера
как до, так и после операции, поскольку он является
очень важным показателем ответа на лечение. Почти
у 3/4 пациентов опухоль ко времени клинических
проявлений и установления диагноза ограничена
яичником.1* Многие ОЭС встречаются в сочетании
с другими герминогенными элементами. По мере
знакомства патологоанатомов с этими опухолями,
диагноз ОЭС стал в последнее вр^мя ставиться с воз-
растающей частотой.
ОЭС протекают так же, как и другие опухоли яич-
ников — обычно с болями в животе и наличием паль-
пируемой опухоли. Это очень агрессивно злокаче-
ственные опухоли которые рано метастазируют и
быстро распространяются в окружающие структуры.
При локализованном поражении ггоказана однооорон'
ня я сальпингооваргэктомия. Пораженные опухолью
местные структуры и ткани по возможности иссека-
ют. Агрессивные экзентеративные вмешательства,
как правило, нс обладают особыми преимуществами.
Если поражен и противоположный яичник, то необ-
ходимо произвести тотальную абдоминальную гисте-
рэктомию и двустороннюю сальпингоовариэктомию.
Для этих опухолей довольно типичны рецидивы и ме-
тастазирование Роль и целесообразность операции
second-look после резекции и химиотерапии неодно-
значна и вызывает споры. Некоторые считают необ-
ходимой second-look лапаротомию при повышении
уровня АФП, другие возражают против подобного
подхода.”•20 Прогноз при «чистых» формах ОЭС в
основном плохой, со средней длительностью жизни
с момента установления диагноза - менее года Об-
щая выживаемость составляет 10—15%. Интенсивная
химиотерапия значительно улучшает результаты лече-
ния ОЭС и друг их злокачественных несеминоматозных
герминогенных опухолей.” Прогноз в основном зави-
сит от стадии опухоли.”
Дисгерминома (герминома) гистологически пред-
ставляет собой овариальный эквивалент семиномы
яичка. Хотя дисгерминома преимущественно обнару-
живается в нормальных яичниках, однако после гпна-
добластом это наиболее частая опухоль дисгенети-
ческих гонад. Около половины всех дисгермином
встречаются у детей.” Средний возраг , в котором
устанавливается диагноз, — 16 лет (рис 72-3).
Л/с. 72-3. На компьютерной томограмме видна опухоль яични-
ка (дисгерминома), выполняющая полость таза у девочки-под-
ростка Клинически отмечались острые болн в животе, связан-
ные с перекрутом яичника, и, кроме того, пальпировалось
опухолевидное образование
254 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
Дисгерминомы — обычно большие, относительно
быстро растущие злокачественные опухоли со сред-
ним диаметром около 20 см. Часто возникают крово-
излияния и некроз, именно в зоне этих осложнений
могут встречаться другие более неблагоприятные гер-
миногенные элементы Гистологически в некоторых
дисгерминомах обнаруживаются анапластические
клетки. Существует специальная отдельная класси-
фикация анапластических дисгермином. Некоторые
из них могут быть по сути эмбриональными карци-
номами. Дисгерминомы гормонально неактивны и
10% из них —двусторонние. По данным некоторых
исследований, лактатдегилрозеназа (ЛДГ) является
маркером этих опухолей.н В дистенетичсских гонадах
дисгерминомы развиваются чаще, хотя большинство
этих опухолей возникает в нормальных яичниках.
В большинстве случаев ко времени установления
диагноза поражение относится к I стадии однако
в трети наблюдений отмечается локальное распрост-
ранение опухоли. Выбор метода лечения в IA стадии
вызывает споры, однако всегда и однозначно должна
быть произведена овариэктомия. Некоторые считают,
что больше никакое лечение не показано, необхо-
димо лишь очень внимательное наблюдение за такими
больными. Другие рекомендуют послеоперационное
облучение противоположной стороны.25 В связи с
высокой частотой двустороннего поражения реко-
мендуется обследование и биопсия любого подозри-
тельного участка в контралатеральном яичнике,
если только не предложи ае.ся профилактическая лу-
чевая терапия. У пациентов с экстраовариальным
распространением опухоли необходимо производить
абдоминальную гистерэктомию и двустороннюю
сальпингоовариэктомию. Дети с распространением
опухоли за пределы яичника должны подвергаться лу-
чевой терапии так же, как и пациенты с рецидивом
опухоли. Эти опухоли радиочувствительны, как и их
семинсматозные «двойники». Сохранение детород-
ной функции возможно у большинства пациентов со
злокачественными герминогенными опухолями, если
опухолью не поражены матка и противоположный
яичник.
Прогноз при дисгерминомах в основном хороший.
Выживаемость составляет более 90% при IA стадии,
но падает более, чем до 35%, при III стадии с интра-
перитонеальным распространением опухоли.11 Общая
выживаемость, составляющая 80%, определяется
в основном тремя факторами: стадией, наличием чи-
стой герминомы бе > других злокачественных компо-
нентов и интактностью капсулы.17
Эмбриональную карциному часто принимали за ОЭС
и до конца 1970-х годов t истологически она не была
достаточно четко обозначена.2* Макроскопически
размеры этих опухолей мбычно составляют 10-20 см
и ко времени установления диагноза опухоль, как
правию, ограничена яичником. Почти все пациенты
с )мбриональными карциномами дают положительную
реакцию на чХГ. Часто выявляются синцитиотрофо-
бпасты которые, по всей видимости, и ответственны
за продукцию чХГ. У половины пациентов с эмбрио-
нальными карциномами опухоль продуцирует АФП.
У пациентов же с ОЭС опухоль почти всегда продуци-
рует АФП. но очень редко — чХГ.
Почти половина пациентов ко времени установле-
ния диагноза находится ь препубертатном возрасте.
Наиболее типичным клиническим проявлением этих
опухолей является наличие пальпируемой опухоли в
животе. Повышенный уровень чХГ может приводить
к преждевременному половому развитию, аномаль-
ным вагинальным кровотечениям и обусловливать
ложноположительный результат теста на беремен-
ность. Лечение эмбриональной карциномы не отли-
чается от лечения ОЭС, однако прогноз при этой
опухоли несколько лучше.
Злокачественная (малигнизированная) смешанная
герминогенная опухоль (МГКО) состоит из более, чем
одного гистологического типа опухолевых клеток и в
некоторой степени может быть сравнима с тератокар-
циномой яичка. Гистологически часто обнаружива-
ются дистерминома и ОЭС, а клиническое течение
обычно такое же, как при злокачественных компо-
нентах этих опухолей. Большинство пациентов с
МГКО —дети, средний возрас,' ко времени установ-
ления диагноза - 16 лет.” У одной трети девочек пре-
пубертатного возраста отмечается преждевременное
половое созревание.м Обычно возникают боли в
животе Как и при других недисгерминоматозных
герминогенных опухолях, агрессивная химиотерапия
способствует повышению выживаемости.
Хориокарцинома и полиэмбриома — чрезвычайно
редкие для детского возраста опухоли. Хориокарци-
нома яичника обычно проявляется преждевременным
половым созреванием. Как правило, при постановке
диагноза обнаруживается уже диссеминация опу коли
Опухоль продуцирует чХГ, но, в отличие от своего
трофобластического гестагенного аналога, относи-
тельно нечувствительна к химиотерапии. Лечение
подобно тому, что рекомендуется при ОЭС. Полиэм-
бриома — чрезвычайно редкая герминогенная опу-
холь, которая также может сопровождаться прежде-
временным половым созреванием.
Опухоли мезенхимальные и полового тяжа. На
стромальные опухоли полового тяжа (гонадально-стро-
мольные) приходится всего 10% неоплазм яичника
у детей, однако гормональная активность этих опухо-
лей, отмечающаяся у половины пациентов, увеличи-
вает их значимость. Данные опухоли возникают
в центре развивающегося яичника из тяжей примор-
диальных клеток, которые в конечном счете дают
начало гранулезным, текальным и друым мезенхи-
мальных. клеткам. Эти опухоли, как правило, обна-
руживаются при осмотре, производимом по поводу
преждевременного полового созревания, которое,
однако, редко бывает связано именно с функцио-
нально активными опухолями яичников Они обус-
ловливают лишь менее 10% всех случаев преждевре-
менного полового развития. Большинство стромаль-
ных опухолей полового тяжа являются у пациенток
предменструального возраста феминизирующими,
а после менархе, как правило, вирилизирующими.
Описана определенная связь этих опухолей с синдро-
мом Пеитца-Эгерса.’1
Из стромальных опухолей полового тяжа у детей
наиболее часто встречается гранулезоклеточная опухоль,
на ювенильный вариант которой приходятся почти
все случаи этой опухоли у детей. Такие опухоли прак-
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 255
тически всегда приводят к ложному преждевремен-
ному половому созреванию у девочек препубертат-
ного возраста?2 У пациенток пубертатного и подрос: -
кового возраста обычно отмечаются нерегулярные
менструации. У большинства пациенток выявляется
некоторая степень вирилизации?’ Средний возраст
к моменту установления диагноза — 13 лет. Эта опу-
холь может сочетаться с энхондроматозом (болезнь
Оллье).54
Эти опухоли солидные, эластичной консистен-
ции, самых разных размеров, в 90% случаев - одно-
сторонние. Ко времени установление диагноза боль-
шинство из них определяется пальпаторно. Почти все
ювенильные гранулезоклеточные опухоли ведут себя
как доброкачественные. Мали! низация наиболее часто
встречается при гранулезойзеточных опухолях взрос-
лого типа и обычно в большей степени определяется
по клиническому течению, чем по гистологическому
типу. Лечение локализованных опухо юй заключа-
ется в односторонней овариэктомии. При ювениль-
ной гранулезоклеточной опухоли прогноз благопри-
ятный, безрецидивная выживаемость отмечается
в 90% случаев.” Однако имеются сообщения о реци-
дивах, возникающих через много лет, поэтому такие
пациенты требуют длительного тщательного наблю-
дения.
Опухоли группы фиброма-текома часто сочетаются
с разными другими видами патологии, включая семей-
ный вариант этих опухолей, синдром базальнокле-
точного невуса (двусторонняя опухоль) и судорож
ные расстройства.’*'” Иногда эти опухоли являются
компонентом синдрома Мейгса (гидроторакс, незло-
качественный асцит и опухоль яичника). Размеры
опухали чрезвычайно вариабельны, могут встречаться
кальцификаты. Если преобладают компоненты те-
комы, то отмечаются феминизирующие признаки
Если же опухоль в основном фиброматозная, то
обычн. з животе пальпируется опухолевидное образо-
вание. Фибромы, как правило, солидные и односто-
ронние, за исключением тех, что сочетаются с ба-
зальноклеточным невусным синдромом. Простого
иссечения фибромы обычно бывает достаточно для
излечения, поскольку почти все эти опухоли добро-
качественные.
Опухоли из клеток Сертоли- jleuriuea (андробласто-
ма, арренобластома) — редкие вирилизирующие опу-
холи, обычно встречающиеся у девочек после менар-
хе и у молодых женщин.” От трети до половины этих
опухолей выявляются у пациенток моложе 20 лет,
причем до начала менструаций они возникают редко.
Частым клиническим проявлением является амено-
рея. Из других симптомов отмечаются вирилиза-
ция с соответствующим внешним видом, изменения
голоса, увеличение клитора, гирсутизм (избыточное
оволосение) и уменьшение в размерах грудных
желез.
Выделяются 4 гистологических типа этих опухолей.
При наличии саркоматоидных и гетератоп-ческих ме-
зенхимальных элементов отмечается плохой прогноз.
Эти опухоли имеют относительно большие размеры,
часто больше 10 см в диаметре Известно, чго они
встречаются при наличии кровного родства и в соче-
тании с аденомами щитовидной железы.40 Почти во
всех случаях поражение одностороннее и ко времени
постановки диагноза ограничено яичником.41 При ло-
кализованных тоброкачественных опухолях для изле-
чения бывает достаточно про< гой односторонней
оваризктомии При малигнизации необходимы гис-
терэктомия и двусторонняя сальпингоовариэкгомия.
После резекции вирилизация обычно переходит в ста-
дию ремиссии. Персистирование или рецидив опухали
могут свидетельствовать о резидуальном или рецидив-
ном поражении. Средние показатели выживаемости
превышают 90%
. (ругне опухоли яичников. К цругим редким опухо-
лям относится шпид'жмточнач (стерои до клеточная)
опухоль яичника - вирилизирующая опухоль, обычно
сочетающаяся с гетеросексуальным преждевремен-
ным развитием. Этот тип опухолей в 6% случаев бы-
вает двусторонним.42 У детей препубертатного возраста
такие опухоли обычно доброкачественные. Одно-
сторонней овариэктомии бывает достаточно для изле-
чения.
Гонадобйп^тома обычно возникает в дисгенсти-
ческих гонадах, более часто у пациентов с Y хромо-
сомой. На гонадобластомы и дисгерминомы прихо-
дится более четверти опухолей, развивающихся в
дисгенетических гонадах.45 Гонадобластома редко
возникает в нормальных яичниках или яичках. Она
может сочетаться с пороками сердца и с Drash-синд-
ромом.44-45 Эти опухоли довольно характерны для
детского возраста. Они могут быть выявлены в од-
ной или обеих гонадах у мальчиков с псевдогермаф
родитизмом. фенотипических девочек с ХО карио-
типом и у пациентов с неопределенными гениталия-
ми и Y хромосомой. В 3/4 всех наблюдений имеется
кариотип 46 XY (фенотипически девочки с интрааб-
доминальными гонадами и синдромом тестикуляр-
ной феминизации) или 46 XY/45 ХО. Гонадобласто-
мы могут также развиваться при истинном герма-
фродитизме. Пациенты со смешанной дисгенезией
гонад и положительным Н-Y антигеном обладают
повышенным риском развития гонал”бластом Счи-
гастся, что у больных со смешанной дисгенезией
гонад/мужским гермафродитизмом риск развития
гонадобластомы составляет 15-25%, поэтому реко-
мендуется производить раннюю профилактическую
гондлэктомию
Уровень сывороточного тестостерона и чХГ
при гонадобластоме иногда повышен.41' В боль-
шинстве случаев опухоль небольшая и диагностирует
ся только при микроскопическом исследовании.
В 3/4 наблюдений поражение одностороннее. (она-
добластомы -доброкачественные неметастазируюшис
опухоли, но они часто сочетаются с компонентами
герминогенных опухолей, которые характеризуются
значительно более злокачественным течением.
Лечение обычно заключается в двусторонней гонад-
эктомии — этого вмешательства бывает вполне доста-
точно.
Яичник иногда бывает местом развития метаста-
зов У детей менее 1% всех опухолей яичника являют-
ся меластаческими. Большинство из них возникает
при остром лейкозе и при не-ходжкинских лимфо-
мах. Их частота может быть занижена в связи с при-
менением агрессивной химиотерапии.4’-4*
256 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
Таблица 72-3. Стадирование опухолей ничем у детей
Таблица 72-4. Классификация опухолей яичек у мальчиков
Стадия 1Л
Опухоль ограничена яичком без поражения лимфоузлов или
отдаленного распространения
Стадия НВ
Опухоль распространяется в 'забрюшинное пространство или в
брюшную полость, ио не выше диафрагмы.
Стадия UIC
Метастазы выше диафрагмы или отдаленные метастазы вне
живота.
ОПУХОЛИ ЯИЧЕК
Эпидемиология. На опухоли яичек приходится менее
2% всех солидных опухолей у детей. В Соединенных
Штатах частота тестикулярных опухолей у мальчиков
младше 15 лет составляет 0,5 на 100 000. От 2 до 5%
всех опухолей яичек приходится на детский возраст
с пиком частоты в возрасте 2 лет.4’ Что касается ра-
совой предрасположенности, то чаще опухоли яичек
встречаются у представителей восточных и азиатских
национальностей, реже — у чернокожих людей. Гер-
миногенные опухоли составляют 3/4 всех опухолей
яичек у детей.*0 Причем этот гистологический тип
опухолей у взрослых характеризуется совершенно
иным течением, чем у детей. У маленьких же детей,
в том числе и у пациентов грудного возраста, отличия
в «поведении» герминогенных опухолей, по сравне-
нию со взрослыми людьми, не столь выра-жены.
Классификация и стадирование. Опухоли яичек
подразделяются на опухоли поддерживающих струк-
тур (из интерстициальных клеток, из клеток Сертоли-
Лейдига, гранулезоклеточные) и опухоли гермино-
генного происхождения (опухоли желточного мешка,
эмбриональноклеточные, семиномы), развивающие-
ся непосредственно из самого яичка. Стадирование
опухолей яичек у детей представлено в таблице 72-3,
а сокращенная классификация, основанная на сис-
теме Всемирной Организации Здравоохранения, —
в таблице 72-4?1
Относительная частота каждого типа опухолей
была показана в коллективном сводном анализе 1200
наблюдений опухолей яичек у детей (рис. 72-4).“"“
Исторически в терминологии отсутствовало един-
ство. Например, хотя и существует определенная
форма «взрослой» эмбриональной карциномы, одна-
ко опухоли желточного мешка раньше обозначались
Вид опуха'в Поацент
Герминогснные опухоли
Опухоль желточного мешка 16
Эмбриональная карцинома 21
Тератомы (все типы) 19
Тсратокарцинома 10
Семинома 2
Хориокарцинома < 1
Смешанная герминогенная 4
Опухоли стромы полового гяжа
Из клеток Сертоли 3
Из клеток Лейдига 5
Гранулезоклеточныс <1
Смешанные/другие I
Гонадобластома <1
Лимфоидные и гемопоэтические опухоли 5
Тумороподобные поражения <1
Эпидермоидные кнеты 1
Опухали из остатков эмбриональной ткани
надпочечников <1
Другие < I
Вторичные опухоли I
Опухоли придатков яичка 13
Неклассифицированные опухоли I
как инфантильные эмбриональноклеточные опухоли
или просто эмбриональноклеточные опухоли. Мно-
гие опухоли, включенные в таблице 72-4 в рубрику
эмбриональноклеточных, могли бы сегодня быть от-
несены к опухолям желточного мешка.
Клинический подход. Опухоли яичек у детей прояв-
ляются в виде безболезненного образования. Они
обычно солидные и не просвечивают при осмотре в
лучах проходящего света. Нередко опухоль обнаружи-
вается случайно во время осмотра или операции по
поводу паховой грыжи. У одной трети пациентов
с опухолями яичка имеется сопутствующая водянка
яичка. На первый план могут выступать признаки
гормональной активности, особенно при опухолях из
клеток Сертоли-Лейдига. Герминогснные опухоли
часто существуют уже в течение какого-то времени
прежде, чем пациенты обращаются по этому поводу
к врачу. Интервал между появлением опухоли и об-
ращением к врачу, как правило, больше при негер-
миногенных опухолях. Очень важно внимательно
оценивать состояние яичек у детей, ибо чем позже
установлен диагноз опухоли яичка, тем ниже показа-
тели выживаемости таких пациентов?’
□ Герминогенные
П Полового тяжа
Придатков яичка
Лимфоидные
□ Другие
Рис- 72-4, Относительная час-
тота опухолей яичек у детей.
Около 3/4 опухолей — гермиио-
генного происхождения.
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 257
При физикальном исследовании необходимо вин
мательно обследовать контралатеральное яичко и
брюшную полость. Важный метод диагностики, по-
зволяющий удостовериться в наличии опухоли и оп-
ределить ее характер — ультразвуковое исследование.
Помогает в этом и сиинтисканированис яичка. Пунк-
ционная биопсия водяночной жидкости у мальчиков
с опухолевидным образованием яичка позволяет про-
вести цитологическое исследование этой жидкости
Лучшим метолом выявления метастазов опухоли в
брюшную полость и в грудную клетку является КТ
У детей с клинически локализованной опухолью яичка
производится его удаление до проведения КТ, по-
скольку в большинстве случаев поражение в да гском
возрасте носит доброкачественный характер, что ис-
ключает необходимость дальнейшего обследования.
До операции и в послеоперационном периоде необ-
ходимо определять сывороточные маркеры (чХГ
и АФП), являющиеся показателями резидуальной
или рецидивной опухоли.
Операцию проводят через паховый доступ, по-
скольку чрезмошоночные биопсия или удаление яичка
сопровож акпея более высоким риском местных реци
дивов. Если ранее была произведена чрезмошоноч-
ная биопсия, выявившая злокачественный процесс,
то необходимо произвести гемискротальную резекцию.
Во время операции после вхождения в паховый канал
Элементы канатика атравматично окклюзируют. Яичко
осторожно выводят («вывихивают») в рану (рис. 72-5).
Если выявлена опухоль яичка, то производят ради-
кальную орхиэктомию, которая заключается в резек-
ции яичка, паратестикулярных тканей и элементов
канатика с высокой перевязкой канатика на уровне
внутреннего пахового кольца.
I ермиш генные опухоли Опухоль желточного мешка
(опухоль энтодермального синуса - ОЭС) — наиболее
распространенная опухоль яичек у детей, диагности-
руемая чаше всего в возрасте 3 лет. Данный термин
в какой-то степени неправилен, поскольку опухоль
возникает из зародышевых клеток, которые больше
похожи на образования желточного мешка, чем явля-
ются истинными его клетками Почти у всех пациен-
тов отмечается повышение уровня АФП в сыворот-
ке — важного маркера резидуальной или рецидивной
опухоли. Период его полураспада — около 5 дней.
Уровень АФП в сыворотке снижается до нормальною
(<20 нг/мл) через 2—3 месяца после операции, если
нет резидуальной опухоли.** Эти опухоли обычно
меньше 4 см в диаметре, пальпаторно с плотными
и мягкими участками, консистенция их «мясистая».
Гистология не имеет прогностического значения,
если только опухоль желточного мешка не является
частью смешанной герминогенной злокачественной
опухоли." Хотя большинство герминогенных опухо-
лей у взрослых гистологически имеет явные признаки
интратубулярнс и герминогеннои неоплазии (см. об-
емжление ниже), однако у детей при опухолях желточ-
ного мешка подобная картина отсутствует, что отчасти
может объяснить более доброкачественное течение
этих опухолей у детей.60 Метастазы имеют склонность
к распространению в большей степени гематоген-
ным, чем лимфогенным путем. Почти у 80% детей
выяыясгся локализованная опухоль I стадии.
Рис 72-5 Яичко 3-лстнсго мальчика выведено в рану через па-
ховый разрез после предварительной перевязки канатика и со-
судов. Видна тератома яичка. Была произведена радикальная
орхи.ктомия.
Лечение опухолей желточного мешка — вопрос
неоднозначный и вызывающий спорг Клиническое
стадирование осуществляется с помощью рентгено-
граммы грудной клетки, КТ живота и определения
опухолевых маркеров Начальным методом течения
опухолей желточного мешка является радикальная ор-
хиэктомия, которую следует производить независимо от
стадии заболевания. Через 3-4 недели после операции
определяют уровень АФП. Если нет признаков мета-
стазирования и уровень АФП нормальный, то орхиэк-
томии достаточно для излечения.*' Регулярные рент-
гено1раммы грудной клетки и определение уровня
АФП производят ежемесячно в течение по меньшей
мере 2 лет. У 10-20% пациентов с первой стадией
заболевания развиваются признаки рецидива кото-
рый можно подозревать по увеличению уровня АФП.М
Дети с сохраняющимся повышением АФП и отсут-
ствием очевидных признаков метастазирования обыч-
но имеют микроскопическое распространение опухоь.и
(«микрометастазы»). В таких случаях показаны химио-
терапия и, возможно, модифицированная радикаль-
ная ретроперитонеальная лимфаденэктомия (RLND).
Имеется тенденция избегать удаления лимфоузлов,
если только это не имеет явных преимуществ в свя и с
существенными побочными эффектами.61 Вовлечение
лимфоузлов ко времени установления диагноза выяв-
ляется менее, чем у 10% детей. Модифицированная
методика выделения лимфоузлов Подразумевает со-
хранение контралатеральных узлов, если они клини-
чески нс изменены, что способствует уменьшению,
но нс устранял полностью значительную частоту от-
сутствующей или ретроградной эякуляции. Пациен-
ты со стадиями В или С также требуют химиотерапии
и модифицированной RLNID. Общая выживаемосп
грудных и маленьких детей составляет от 70 до 90%
и зависит в основном от стадии заболевания. Если
развиваются метастазы или ренидив, го в большин-
стве случаев это происходит в течение 2 лет ы
258 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
Тератомы обсуждаются в другом разделе. Они за-
нимают второе место по частоте среди опухолей яичек
у детей в возрасте до 15 лет. «Чистые» тератомы яичка
у маленьких детей почти всегда характеризуются доб-
рокачественным течением, даже если имеются не-
зрелые участки, которые у подростков и взрослых
пациентов могли бы означать потенциальную малиг-
низацию Эти опухоли представляют собой плотные,
часто кистозные образования, в которых могут быть
участки кальцификации. При доброкачественных по-
ражениях яичка у детей бывает достаточно орхиэкто-
мии или даже простой энуклеации опухоли.65 Прогноз
при этих опухолях благоприятный.
Считается, что эпидермоидные кисты яичка явля-
ются вариантом монодермальных тератом.64 Обычно
это однокамерные кисты, часто содержащие керати-
новые массы. Методом выбора при лечении является
простая энуклеация или орхиэктомия.
Тератокарциномы гистологически представляют
собой сочетание тератоидных элементов с карцино-
мой желточного мешка или с эмбриональной карци-
номой. Эти злокачественные опухоли наиболее часто
встречаются у старших детей или у подростков. АФП
и чХГ могут быть положительными. Поскольку ко
времени постановки диагноза почти у одной трети
пациентов имеется распространение опухоли в лим-
фоузлы, то методом выбора при лечении является
орхиэктомия с модифицированной RLND. Если
имеются метастазы, то показана химиотерапия.
Наиболее характерные для взрослых опухоли яичек
(семинома, эмбриональная карцинома, хориокарци-
нома) редко встречаются у детей, а если и возника-
ют, то, как правило, у подрос! ков в постпубертатном
периоде. Лечение этих опухолей одинаковое у взрос-
лых и у детей.
Негерминогенные опухоли. Опухоли из клеток Лей-
дига (интерстициальные) — наиболее частые опухоли
стромы гонад у детей. Пик их развития приходится на
возраст от 5 до 9 лет и второй пик —на конец 3-го
десятилетия жизни.67 В клинической картине может
быть наличие опухолевидного образования яичка
либо, более часто, макрогенитосомия и преждевре-
менное половое созревание. Часто отмечается гине-
комастия, даже при клинически непроявляющейся
опухоли.68 На эти опухоли приходится очень незначи-
тельный процент среди причин преждевременного
полового созревания у мальчиков. Опухоли обычно
небольшие по размерам и при обследовании имеют
неопределенный характер. Гистология не определяет
клиническое течение. Хотя опухолевидные образо-
вания яичек нечасто встречаются при адреногени-
тальном синдроме, тем не менее важно дифференци-
ровать опухоли из клеток Лейдига с добавочными
надпочечниками. Добавочные надпочечники обычно
сочетаются с чрезвычайно высоким уровнем в моче
17-кетостероидов и прегнантриола. В трети случаев
добавочные надпочечники ничем себя не проявляют,
но в остальных 2/3 наблюдении их проявления явны.
Большинство пациентов (83% в одном из исследова-
ний) имеют двустороннее опухолевидное образование.
Эти «опухоли», по-видимому, являются результатом
пролиферации плевропотенциальных клеток, обус-
ловленной гормональной стимуляцией,64 Стероид-
ная заместительная терапия приводит к регрессии
гиперплазированных добавочных надпочечников,
но неэффективна при истинных опухолях яичка.
Лечение опухолей из клеток Лейдига заключается
в простой орхиэктомии, поскольку их течение у детей
обычно доброкачественное. Однако сочетающаяся
с этими опухолями гормональная активность может
сохраняться после полного удаления первичной
опухоли.
Опухоли из клеток Сертоли (андробластомы)
встречаются несколько реже, чем опухоли из клеток
Лейдига. Клинически они проявляются наличием
безболезненного опухолевидного образования, часто
у детей в возрасте до года. Иногда отмечается преж-
девременное половое созревание, особенно при
крупноклеточном варианте опухоли из клеток Лейдига.
Кроме того, встречается сочетание с кардиальной
микосомой, эндокринопатией и гинекомастией.
Примерно 10% этих опухолей в общей популяции ха-
рактеризуются злокачественным течением, но у детей
малигнизация отмечается очень редко.70 Методом
выбора при лечении является простая орхиэктомия.
Гонадобластомы уже обсуждались ранее. Они почти
всегда развиваются в дисгенетических гонадах, осо-
бенно у пациентов с Y-кариотипом, а также в экто-
пических или интраабдоминальных гонадах. Пациенты
со смешанной дисгенезией гонад, у которых имеются
интраабдоминальные или неопустившисся яички,
более склонны к развитию этих опухолей. В одной
трети случаев опухоли двусторонние. Гонадобласто-
мы обычно развиваются у детей старшего возраста
или у подростков. Лечение заключается в гонадэкто-
мии. поскольку метастазы возникают редко.
Интратубулярная герминогенная неоплазия (ИГГН,
карцинома in situ) относится к гистологическому
типу, характеризующемуся высоким потенциалом
малигнизации.71 Наличие этого поражения у пациен-
тов с дисгенетическими гонадами свидетельствует о
риске малигнизации и является показанием к ранне-
му иссечению.
Хорошо известно, что неопустившиеся яички ха-
рактеризуются риском малигнизации — в них злокаче-
ственные опухоли, наиболее часто семиномы, разви-
ваются в 5—35 раз чаше, чем в нормально располо-
женных яичках.71'7’ Эта патология обсуждалась в 49-й
главе.
Ювенильная гранулезная опухоль — редкий вид нео-
плазм, который может возникать у грудных детей в
виде опухолевидного образования или перекрутя. Те-
чение в детском возрасте обычно доброкачественное,
а лечение заключается в простой орхиэктомии.74
В яичке часто развиваются лейкемические инфильт-
раты. По разным данным, резидуальная опухоль вы-
является у 10-90% детей после лечения как результат
неспособности химиотерапевтических препаратов
преодолеть гематотестикулярный барьер.” В среднем
интервал между ремиссией и рецидивом составляет
около 2 лет. Остается спорным вопрос о том, приводит
ли к повышению выживаемости терапия, основанная
на данных биопсии яичка, произведенной после
завершения лечения лейкоза (безотносительно к воз-
можностям биопсии в плане выявления скрытой
болезни).76 Очень важно распознать и лечить лейкеми-
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 259
ческий тестикулярный рецидив, поскольку в значи-
тельном числе наблюдении отмечается наступление
новой ремиссии. Простою клинического исследова-
ния 'iacTO бывает недостаточно. В подобных ситуациях
некоторые исследователи рекомендуют проводить
пункционную или трецанобиопсию.1’
Приблизительно 10% рабдомиосарком возникают
в паратестикулярных тканях и около 10% всех внутри-
мошоночных опухолей у детей являются рабдо-
миосаркомами. Лечение начинают с радикальной
орхиэктомии. При наличии клинических признаков
метастазов в лимфоузлы должна быть произведена
односторонняя лимфаденэктомия |азовых и ретропе-
ритонеальных узлов. Если нет явных признаков мета-
стазирования, то методом выбора в лечении является
химиотерапия. Химиотерапия прово гится всем пациен-
там с рабдомиосаркомой Однако некоторые онколо-
ги не используют химиотерапию у детей с локализо-
ванной опухолью Лучевая терапия проводится при
поражении'лимфоузлов и при наличии макро- или
микроскопической резидуальной опухоли. Общая
2-летняя выживаемость составляет 75%. Стадия
опухоли — основной фактор, определяющий исход
заболевания.
В яичках и паратестикулярных тканях могут возни-
кать и другие опухоли, включая мягкотканные сарко-
мы, лимфомы (особенно Беркитта), опухоль Вильмса
и нейробластому.”-”
ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Группа мягкотканных опухолей включает в себя ши-
рокий круг разнообразных неоплазм. У детей добро-
качественные опухоли в большинстве своем исходят
из сосудов или из фиброзных гканей. Среди злокаче-
ственных новообразований мягкотканная саркома
(МТС) встречается у детей более часто, чем у взрос-
лых (соответственно 10% и 2%). К сожалению, сюда
относятся очень тяжелые нозологические формы.
Эти поражения классифицируются как миогенные,
фиброматозные. сосудистые, нейрогенные, липома-
тозные, миксоидные и псевдосаркоматозные. И ряд
других новообразований могут быть помешены в лю-
бую из перечисленных категорий. Мягкотканные
опухоли гистологически подразделяются на основе их
сходства со зрелыми тканями определенного типа в
большей степени, чем в зависимости от вида ткани,
из которой они развиваются. Относительная частота
мягкотканных опухолей у детей представлена в таб-
лице 72-5.““
Значительная разница выявляется между МТС у
взрослых и у детей. Более половины МТС у детей -
рабдомиосаркомы. Фиброматозные опухоли по час-
тоте стоят на втором месте среди МТС у детей. Наи-
более частая локализация МТС в детском возрасте —
голова, шея и мочеполовой тракт, в то время как у
взрослых преобладает локализация на конечностях и в
забрюшинном пространстве. Рабдомиосаркома об-
суждается в главе 70, сосудистые опухоли - в главе 65.
Вопросы опухолей гладкой мускулатуры здесь не об-
суждаются, поскольку эти опухоли чрезвычайно редко
встречаются у детей.
Таблица 72-5. Относительная частот» опухолей матках тканей
у асгей
Олухом_____________________________Прсцпик (%)
Рабдомиосаркома 53
Фибросаркома 15
Саркома, другие опухали 11
Синовиальная саркома 7
Злокачественная шваннома 5
Гсмангиосаркома 4
Метснхнмома 2
Гемангиоперицитома I
Лейомиосаркома I
Л ипосаркома I
С мешанные 2-3
Из сводной статистики, включающей 629 пациентов из 6 се-
рий. взятой из работы Dehner “ и модифицированной.
Клинический подход. Хотя и доказано, что боль-
шинство мягкотканных опухолей у детей являются
доброкачественными, однако лучше ошибиться, уда-
лив без показаний доброкачественную опухоль чем
не диагностировать и соответственно оставил неуда-
ленным злокачественное новообразование Кроме
тщательного выяснения анамнеза, осмо.ра и физи-
кального обследования, необходимо провести маг-
нитнорезонансное исследование (МРТ) и/или КТ.
МРТ более эффективна в тех случаях, когда нужно
определить распространение опухоли и вовлечение
жизненно важных структур Очень важна биопсия
мягкотканных злокачественных новообразований.
Биопсия должна быть произведена тем хирургом, ко-
торый, в случае выявления малигнизации, будет опе-
рировать больного. Небольшие опухоли, удаление
которых может быть осуществлено без серьезных кос-
метических и функциональных последствий, не пред-
ставляют особых проблем. Поверхностные опухоли
следует иссекать вместе с овальным участком кожи,
их покрывающей. На конечностях необходимо произ-
водить продольный разрез, поскольку при повторных
операциях приходится сталкиваться с большими труд-
ностями, если биопсия прово гилась из поперечного
разреза. Следует осуществлять тщательный гемостаз,
поскольку гематома в ране может скапливать в себе
злокачественные клетки, что способствует местной
диссеминации опухоли. При больших опухолях или
опухолях, расположенных в таких юнах, где полное
иссечение опухоли невозможно, производят открытую
(инцизионную) диагностическую биопсию. Выделе-
ние при этом должно производиться непосредственно
через опухоль, ио не через окружающие мышцы.
Следует избегать повреждения нервнососудистых
структур. Часто весьма полезной оказывается пунк-
ционная биопсия (тонкой иглой или Tru-Cut), однако
при этом нередко трудно бывает точно гисто югически
определить тип опухоли. Кроме того, при биопсии
может произойти обсеменение опухолью.*1 Биопсий-
ный канал должен быть иссечен во время основной
операции. Переходить от биопсии к обширной резек-
ции на основании результатов исследования заморо-
женных срезов неразумно
Существует четко доказанная связь (Li-Fraumeni)
между МТС у детей и развитием злокачественных опу-
холей у других членов семьи. Некоторые факторы,
260 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
касающиеся ребенка с МТС (мальчик Iрудного возра-
ста со специфической гистологической картиной),
свидетельствуют о повышенном риске для матерей и
сиблингов.83 У матерей таких пациентов отмечаегся
значительно более высокая частота рака грудной же-
лезы, а потому они должны быть периодически об-
следованы с применением скрининговых методов.84
Выживаемость при МТС тесно связана с адекват-
ностью хирургического вмешательства. Не стоит за-
бывать старое изречение о том, что хирург должен
стараться «нс видеть- опухоль (имеется ввиду «изнут
ри») во время оперативного вмешательства (то «ль,
не «входить», не «внедряться» в нее). При опухолях
конечностей лооперационная химио и лучевая тера-
пия могут способствовать уменьшению размеров опу-
холи и таким образом повышению сс «резектабельнос-
ти». В целом, прогноз у детей, в том числе и груд-
ных, при определенных видах опухолей лучше, чем у
взрослых при таких же новообразованиях.*5
Фиброматозные и фиброгистиоцитарные опухоли.
Фиброматозные и фиброгистиоцитарные опухоли
представляют собой группу разнообразных, недоста-
точно четко очерченных новообразований. В настоя-
щее время считается, что многие из фиброзных опу-
холей развиваются из миофибробластов. Патолого-
анатомы относят большинство фиброзных опухолей
у детей просто к «неклассифицированному фибро-
матозу».80 Наиболее распространенным у детей фиброз-
ным поражением является агрессивный фиброматоз
(десмоид).
Фиброматоз встречается как у грудных, так и у более
старших детей. Средний возраст, в котором выявля-
ется эта патология — 7 лет. Наиболее частая локализа-
ция опухоли — голова, шея и нижние конечности.
При лечении этих доброкачественных опухолей мето-
дом выбора является широкое локальное иссечение
с сохранением жизненно важных структур, поскольку
оставление опухолевой ткани (по границам резекции)
обусловливает более высокую частоту рецидивов. Ло-
кальный ренидив возникает довольно часто (у одной
трети пациентов), обычно в течение юда после лече-
ния. О злокачественной дегенерации сведения прак-
тически отсутствуют.
Особую форму представляет собой фиброматоз шеи
(«врожденная кривошея») - врожденный фиброматоз
грулино-ключично-сосиевидной мышцы, который
обычно излечивается с помощью физиотерапии.
Инфантильный миофиброматоз (врожденный фибро-
матоз) - вариант поражения, встречающийся только
у грудных детей. Поражение при этом бывает соли-
тарным, множественным или диффузным Солитар-
ный врожденный инфантильный миофиброматоз может
иметь любую локализацию. Он не регрессирует, хи-
рургическое лечение не требуется. Рецидивы возни-
кают редко.
Множественный врожденный инфантильный мио-
фиброматоз представляет собой комбинацию пораже-
ния костей (остеолитического), мышц, кожи и под-
кожной клетчатки, которое редко регрессирует.*6
Генерализованный врожденный инфантильный миофиб-
роматоз обычно приводит к смерти в течение первых
нескольких недель или месяцев жизни.87 Еще один вид
фиброматозной опухоли, проявляющейся в первые
месяцы жизни и локализующейся на конечностях, -
врожденный фибросаркомоподобный фиброматоз (ин-
фаньильная фибросаркома). Относительно агрессив-
ности этих опухолей у (рудных детей существуют разные
мнения.88 При локализации на голове, шее и туло-
вище локальные рецидивы возникают с такой же час-
тотой, как и при поражении конечностей (то есть
примерно в одной трети случаев), однако более часто
развиваются метастазы, обычно в лимфоузлы и
легкие.” Необходимо производить широкое иссече-
ние опухоли в пределах здоровых тканей Хотя роль
химиотерапии и недостаточно четко определена, од-
нако ее проводят до операции, что способствует
уменьшению опухоли и делает таким образом воз-
можной полную резекцию.’0 Общая выживаемость
составляет около 90%.
Фиброзная гамартома у грудных детей - редкая
опухоль, возникающая обычно в виде подкожного
узелка в подмышечной области у мальчиков. Достаточ-
но бывает простою ее иссечения, поскольку рецидивы
возникают редко. Фиброма сухожильного влагалища
представляет собой небольшую доброкачествен-
ную опухоль, локализующуюся обычно в области за-
пястья, кисти или пальцев. В трети случаев опухоль
болезненна. Показано широкое иссечение опухоли,
поскольку частота рецидивов значительна (24%).”
Ювенильный апоневротический фиброматоз — доброка-
чественное поражение, которое также имеет склон-
ность к локализации в дистальных отделах верхней ко-
нечности у детей. Риск местного реиидивирования
обусловливает показания к широкому иссечению,
если только это возможно.”
Агрессивный фиброматоз (десмоид) — неметастази-
руюшее новообразование, локализующееся преиму-
щественно в области головы, шеи, плечевого пояса и
брюшной стенки, Эта опухоль имеет склонность к ме-
стному реиидивированию. Для нее характерен также
инфильтрирующий рост вдоль фасциальных структур
с местным и отдаленным распространением.
В большинстве случаев опухоль выявляется у детей
старше 10 лет. Клиническая картина заключается в
появлении опухолевидного образования, медленно
увеличивающегося. КТ с внутривенным введением
контрастного вещества позволяет «очертить» опухоль.
Оперативное вмешательство должно заключаться
в широком иссечении, однако даже при адекватно
проведенном оперативном вмешательстве эта опу-
холь, обладающая инфильтрирующим ростом, может
рецидивировать. Наличие при микроскопическом
исследовании позитивных краев не всегда означает
неизбежность рецидива опухоли. Целесообразно тща-
тельно наблюдать таких пациентов с КТ- и ЯМР-кон-
тролем каждые 2—3 месяца. При наличии рецидива
абсолютно показано широкое иссечение, часто в
комбинации с лучевой терапией В очень редких слу-
чаях может потребоваться даже ампутация”
Фибросаркома у детей старшего и подросткового
возраста обычно локализуется на конечностях и про-
является в виде опухолевидного образования. Ее тече-
ние не отличается от течения фибросаркомы у взрос-
лых пациентов. Более часто опухоль возникает у
мальчиков. Лечение должно заключаться в обязатель-
ном очень широком иссечении опухоли в пределах
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 261
нормальных тканей. Конечно, всегда следует стре-
миться сохранить конечность, если только возможно
удалить опухоль полностью.” При распространен-
ных формах заболевания показаны химио- и тучевая
терапия. Прогноз определяется стадией опухоли, ее
типом и адекватностью проведенного оперативного
вмешательства. Показатели 5-летней выживаемости
превышают 60%.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ)
имеет значительный удельный вес среди мягкоткан-
ных опухолей у взрослых, однако у детей на нее при-
ходится 5% этих новообразований.” Происхождение
данной фиброгистионитарной опухоли скорее мезен-
химальное. чем гистио)гитарное. Мальчики несколь-
ко больше предрасположены к возникновению ЗФ1
У детей опухоль наиболее часто локализуется в области
нижних конечностей и забрюшинного пространства.”
Существует несколько видов опухоли. Ангиоматозный
ее вариант имеет склонность поражать детей раннего
подросткового возраста и обычно развивается на ко-
нечностях.™ Иногда отмечаются лихорадка, потеря
массы тела, анемия. У половины пациентов возникают
местные рецидивы. Эта злокачественная и потенци-
ально жизнеопасная опухоль требует широкой резек-
ции. Необходимо при этом делать все возможное,
чтобы сохранить не только конечность, но и сс функ-
цию Прогноз более благоприятен при поверхностных
опухолях, при гистологических признаках воспаления
и при небольших новообразованиях.
Данная группа опухолей включает в себя гистиоци-
тому, которая появляется в виде небольшого добро-
качественного внутрикожного узелка, требующего
только иссечения. Существует и злокачественный
вариант. Ювенильная ксантогранулема встречается в
основном у детей младшего возраста, в том числе и у
грудных, и обычно локализуется в коже головы и шеи.
Опухолевые узелки могут быть множественными.
Для этой опухоли характерна спонтанная регрессия.
Гигантоклеточные опухоли сухожильного влагалища
характеризуются местным рсцидивированием, чвето
с поражением кости, преимущественно в области
ладонной поверхности пальцев.” Фиброзная гистио-
цитома возникает в дерме или подкожных тканях
головы, шеи, паховой области, грудной клетки,
нижних конечностей. Эта опухоль редко метастазирует,
но имеет тенденцию к местному рецидивированию,
особенно при неадекватно проведенной резекции
Гигантоклеточная фибробластома возникает преиму-
щественно у мальчиков грудного возраста, обычно
в подкожных тканях грудной клетки и подмышечной
области. Необходимо широкое иссечение опухоли
в связи с сс склонностью к местному реццдивиро-
1инию.,“’ Эта опухоль может быть связана с фиброз-
ной гистиоцитомой.
Нейроматозные опухоли. И г периферических ггси
рогенных опухолей у детей наиболее часто встречается
нейрофиброма Она может появиться в виде солитар-
ного образования (около 90%) в коже или других тка-
нях, либо в виде множественных кожных и подкож-
ных узелков (нейрофиброматоз фон Реклингхаузена -
ПФР). Неврологическая симптоматика, как это ни
удивительно, отмечается редко. Простая солитарная
нейрофиброма в оптимальном варианте должна быть
иссечена с сохранением соответствующего нерва.
Однако нейрофибромы часто бывают нсинкапсулиро-
ванными и имеют склонность к инвазивному прорас-
танию нерва что делает невозможным резекцию опу-
холи без ущерба для вовлечсного нерва. В случае
обширного поражения применяется имплантация
тканевых эспандеров, которые позволяют относи-
тельно удлинить нерв. После этого производят резек-
цию опухоли и первичный анастомоз непораженных
участков нерва. При солитарных нейрофибромах редко
происходит злокачественное перерождение. Удале-
ние значительных по протяженности нервных элемен-
тов, пораженных опухолью, нс показано. Резекция
ди<]х|>уэных или множественных нейрофиброматозных
узлоп обычно невозможна.
При множественном нейрофиброматозе (НФР)
в 5-7% случаев к 20 годам происходит озлокачеств-
лсиие с развитием злокачественной шванномы (нейро-
фибросаркомы)?” Результатом может быть значитель-
ная гипертрофия пораженных региональных структур
(например, пальцев, конечностей). Быстрый рост
опухоли, появление болей, сенсомоторных симпто-
мов, любые, ничем другим необъяснимые изменения
в зоне опухоли или развитие новых очагов у пациен-
тов с НФР являются признаками саркоматозной деге-
нерации. Пациенты с НФР обладают повышенным
риском развития других злокачественных ново-
образований, включая опухоли центральной нервной
системы, феохромоцитомы, рабдомиосаркомы и пе-
лимфоидный лейкоз.101 Наиболее частым клиничес-
ким проявлением НФР у детей являются пятна цвета
кофе с молоком и пятна, напоминающие веснушки,
в подмышечной и паховой областях.
Плексифор.мная нейрофиброма почти всегда сочета-
ется с НФР. В процесс обычно вовлечены крупные
нервные стволы. Основная проблема при этом свя-
зана с локальным агрессивным повелением опухоли,
хотя в остальном вполне доброкачественное ее течение
может завуалировать местное озлокачествление
По згой причине морфологи должны самым тщатель-
ным образом исследовать данную опухоль. Шейното-
ракалыгые и плексиформные нейрофибромы очень
склонны к малигнизации. В большинстве случаев
плексиформные нейрофибромы возникают в виде без-
болезненного образования, часто описываемого как
«мешок с червями». Может возникать гипестезия или
гиперестезия. У трети пациентов имеются ортопеди-
ческие проблемы. Всегда, если только это возможно,
должна производиться полная резекция опухоли в
пределах здоровых тканей. Однако часто подобное
вмешательство невозможно осуществить в связи с
анатомическими и функциональными факторами.
Неврилеммома (шваннома) - доброкачественная
солитарная опухоль, развивающаяся из шванновских
клеток и нс связанная с НФР Эю медленно растущее
новообразование, возникаюгцее из оболочек нерва.
Клинически опухоль представляет собой безболезнен-
ное образование, при перкуссии которого определяется
симптом Тинеля (парестезия в виде ощущения пока-
лывания дистальнее места перкуссии, производимой
в зоне пораженного нерва) Нарушение функции нерва
возникает редко. Эти опухоли преимущественно воз-
никают и нервных структурах шеи. Обычно окаэыва-
262 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
стся возможным произвести резекцию опухоли
с сохранением нерва, поскольку это, как правило,
инкапсулированные образования, которые Можно
отделить от нерва без особых сложностей
Злокачественные шванномы (нейрофибросарко-
мы) — относительно редкие опухоли, на долю кото-
рых приходится менее 5% всех МТС у детей.102 В дет-
ском возрасте приблизительно половина этих опухолей
развивается при ПФР.105 Они встречаются в основном
у старших детей и подростков и локализуются в обла-
сти конечностей, живота и туловища. Оперативное
вмешательство должно заключаться в широкой резек-
ции, включая иссечение сегмента пораженного нерва,
поскольку это потенциально фатальные опухоли.
При распространенных стадиях заболевания может
быть эффективной химиотерапия.10* Значение лучевой
терапии довольно ограничено. Прогноз при злокаче-
ственных шванномах плохой.105
Липоматозные и миксоидные опухоли. Липоматоз-
ные опухоли у детей встречаются менее часто, чем
у взрослых. Зрелые липомы отграниченные жировые
опухоли, локализующиеся под кожей. Липоматоз
представляет собой множественные кожные и под-
кожные опухолевые депозиты. Болес, чем 3/4 зипоб-
ластом, возникает у грудных детей на первом году
жизни. Наиболее частая локализация - конечности.
Гистологически эти опухоли неотличимы от миксоид-
ной липосаркомы, встречающейся у взрослых. Для
липобластом характерно отсутствие метастазирова-
ния, но возникновение местных рецидивов (14%).
Хорошо отграниченные инкапсулированные опухоли
обозначаются термином липобластомы, диффузные —
липобластоматоз. Вместе с ростом и развитием па-
циента эти опухоли имеют тенденцию скорее к
созреванию, чем к озлокачествлению.100 К другим
редким жировым опухолям, иногда встречающимся
у детей, относятся гибернома (опухоль, состоящая из
бурого жира), липофиброматозная гамартома (лока-
лизованный врожденный гигантизм, обычно по ла-
донной поверхности по ходу медианного и локтевого
нервов), крестцово-копчиковая липома, а также внут-
рикостные и параостальные липомы.
Липосаркома редко встречается у детей. 99% этих
опухолей приходится на взрослых пациентов.10’ Боль-
шинство липосарком, развивающихся у детей, отно-
сится к миксоидному типу, причем возникают пре-
имущественно у старших детей в области нижних
конечностей. Эти опухоли имеют склонность давать
местные рецидивы, но редко метастазируют. Пред-
почтительным методом лечения является широкое
иссечение опухоли в пределах здоровых тканей.
Доброкачественная миксома, как и ее малигнизи-
рованный вариант миксосаркома, чрезвычайно редко
встречается у дегей.
Псевдосаркоматозные и смешанные опухоли. Псев-
досаркомы представляют собой недостаточно четко
очерченный вид опухолей, развивающихся, как
предполагается, из миофибробластов. Узелковый
фасциит (псевдосаркоматозный фасциит) характери-
зуется наличием солитарных, небольших, безболез-
ненных образований с нечеткими краями, располага-
ющихся в подкожной фасции. Обычно эти узелки
возникают в области предплечья, реже — на голове.
шее или нижних конечностях.108 Опухоль, как правило,
растет в глубину, прорастая в подкожножировой слой
и в мышцы. Как и при других псевдосаркомах, про-
грессирование идет очень быстро. Другие поражения,
относящиеся к этой группе, включают в себя краниаль-
ный фасциит (фибробластическая опухоль в области че-
репа, как правило, у мальчиков грудного возраста),100
интраваскулярный фасциит (многоузелковое пораже-
ние непосредственно стенки сосудов или расположен-
ное рядом с сосудом),110 и воспалительные псевдоопу-
холи (поражение глубокой фасции, часто сочетающееся
с анемией, лихорадкой и потерей массы тела)."1
Оссифицирующий миозит проявляется в виде глубоко
расположенного, кальцифицированного безболез-
ненного образования, обычно располагающегося в
нижней половине тела. Иногда выясняется, что перед
развитием миозита в анамнезе была травма. Гистоло-
гически эти опухоли характеризуются образованием
эктопированной костной ткани и соединительноткан-
ной пролиферацией, и иногда могут быть приняты за
внекостную остеосаркому- Генерализованная наслед-
ственная аутосом но-доминантная форма возникает
у грудных детей с соответствующим фенотипом."1
Синовиальная саркома — опухоль неясного гистоге-
неза, встречающаяся у старших детей и молодых
взрослых пациентов, с преобладанием у больных
мужского пола. На нее приходится 10% всех МТС
в детском возрасте. Наиболее частая локализация —
нижние конечности, особенно в области коленного
сустава."’ Нередко опухоль возникает также в области
кистей и стоп. Глубоко расположенная и часто трудно
определяемая пальпаторно, опухоль не обязательно
прилежит к синовиальной мембране и редко распола-
гается в полости сустава. Обычно прежде, чем ста-
вится правильный диагноз, у больного в течение 1—
2 лет отмечаются боли. Почти в одной трети случаев
выявляются кальцификаты. Эти опухоли склонны да-
вать рецидивы и метастазы. Основа лечения — широ-
кое иссечение опухоли и химиотерапия в сочетании с
лучевой терапией либо без нее. Возможен и другой
подход - ампутация и химиотерапия (без лучевой те-
рапии). По возможности иссекают и региональные
лимфоузлы. Ампутация необходима в тех случаях,
когда невозможно произвести удаление опухоли в
пределах здоровых тканей, а соответственно нельзя
сохранить конечность."1 Почти у половины больных
выявляются метастазы. Прогноз зависит от стадии
и размеров опухоли и адекватности проведенной ре-
зекции. Факторами, свидетельствующими о благо-
приятном прогнозе, являются: длительное существо-
вание болей, наличие кальнификатов, небольшие
размеры опухоли (<5 см), дистальная ее локализация
и молодой возраст пациентов."’ Показатель 5-летней
выживаемости превышает 50%. 10
Мелко- голубо- круглоклеточные опухоли — это «раз-
ношерстная» группа МТС у детей, включающая гис-
тиоцитоз, нейробластому, рабдомиосаркому, лим-
фому (Беркитта и лимфобластную), саркому Юинга
(костную и внекостную), полигистиому, пигменти-
рованную нейроэктодермальную опухоль грудного
возраста, хлорому, опухоль Аскина и злокачественную
нейроэпителиому. Злокачественная нейроэпителиома —
очень агрессивная опухоль, имеющая склонность к
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 263
раннему метастазированию и локальным рецидивам.1”
Эти опухоли обычно развиваются на туловище или
конечностях по ходу периферических нервов. “ Лечение
такое же. как при рабдомиосаркоме и саркоме Юинга.
Опухоль Аскииа (злокачественная мелкоклеточная
опухоль торакопульмонального происхождения) —
высоко злокачественное новообразование грудной
стенки, которое развивается из межкостных нервов.1”
Эта опухоль встречается в основном у девочек под-
росткового возраста и может проявляться в виде экзо-
фитного образования грудной стенки либо в виде ин-
траторакальной опухоли. Хотя отдаленные метастазы
возникают редко, однако средняя продолжительность
жизни таких больных — менее гола. Легальные исходы
наступают, как правило, в связи с местным распрос-
транением опухоли с вовлечением жизненно важных
структур.
Альвеолярная саркома мягких тканей встречается
редко, представляет собой вялотекущую, постепенно
прогрессирующую опухоль, которая локализуется
в основном в области конечностей, головы и шеи.
Порой местные рецидивы могут возникать через 10-
15 лет. Иногда развиваются метастаты в централь-
ную нервную систему, кости, лимфоузлы и легкие.
У девочек опухоль возникает намного чаще, чем у
мальчиков.120 Лечение следует начинать с широкого
иссечения опухоли, при рецидивах проводят более
агрессивную терапию
Метастазэктомия. Метастазы МТС у детей наибо-
лее часто возникают в легких. Продолжительность
жизни при этом, если не проводится лечение, исчис-
ляется несколькими месяцами. При лечении первич-
ного очага, больные с метастазами МТС живут в
среднем в течение 1 лет В большинстве случаен ме-
тастазы клинически никак не проявляются. По этой
причине совершенно необходимо тщательно наблю-
дать пациентов с МТС, периодически производя рент-
генографию или КТ грудной клетки.
Внедрение в практику методов эффективной химио-
терапии в сочетании с хирургическим иссечением ме-
тастазов привело к улучшению результатов лечения
5-ЛС1НЯЯ выживаемость равняется теперь 2О-5О%.121-121
Даже у детей с широко распространенными двусто-
ронними метастазами возможно их иссечение, при
условии, что: (I) удален первичный очаг опухоли,
(2) после метастазэктомии может быть сохранена дос-
таточная функция легких, (3) нет признаков внеле-
гочного метастазирования. По данным одного из со-
общений, из 21 ребенка с остеогенной саркомой
с метастазами, которому было произведено в среднем
3 торакотомии (а при торакотомии в среднем удалялось
23 метастатических узелка). 5-летняя выживаемость
была 39% |и Существуют различные мнения, касаю-
щиеся того, какие же факторы и параметры определя-
ют исход у больных с легочными метастазами МТС.
Прогностически значимыми факторами являются в
равной степени удвоенное время существования опу-
холи (tumor doubling time), гистологическое строение
первичной опухоли, наличие метастазов, возраст па
циента, длительность заболевания.,м”' Наличие син-
хронных легочных метастазов на момент первичной
постановки диагноза является неблагоприятным при-
знаком.
ОПУХОЛИ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Опухоли слюнной железы встречаются у детей редко,
на детский возраст приходится всего от I до 3% всех
опухолей слюнной железы.”6 Почти все опухолевид-
ные образования слюнной железы у новорожденных и
грудных детей младшего возраста являются доброка-
чественными. Большинство новообразований слюнной
железы как у детей, так и у взрослых, локализуется
в околоушной железе. Эта особенность наиболее ха-
рактерна именно для детей.”’ Приблизительно поло-
вина всех солидных поражений околоушной железы
у детей имеет неопластический характер и половина
из них — злокачественные.”*
Клинический подход. К обследованию детей с опу-
холевидными обра топаниями слюнной железы следует
подходить очень методично. Прежде всего клиницист
должен выяснить, является это образование неоплас-
тическим или воспалительным. Болезненность, не-
давнее появление опухолевидного образования и
лихорадка свидетельствуют в пользу воспаления.
При эпидемическом паротите (свинка) околоушная
железа обычно увеличена диффузно, болезненна,
имеются признаки интоксикации и гиперамилаземии.
Паралич лицевого нерва, быстрый рост, боли и не-
подвижность образования могут свидетельствовать о
злокачественном процессе. При канюлировании про-
тока или аспирационной биопсии ткани с цитологи-
ческим исследованием может быть обнаружена слюна.
В 2/3 случаев злокачественного поражения при цито-
логическом исследовании выявляется слюна.130
Чрезвычайно большое значение и дифференциаль-
ной диагностике имеет ультразвуковое исследование,
полезны могут быть также КТ и МГТ. Анатомия ли-
цевого нерва и его взаимоотношения с опухолью луч-
ше всего выявляются с помощью М РТ.
Любое, самое малейшее подозрение на злокаче-
ственный процесс является показанием для биопсии
слюнной железы. Инцизионная биопсия противопо-
казана, за исключением случаев тяжелого поражения
с нсрезсктабельной злокачественной опухолью. Пунк-
ционная аспирационная биопсия тонкой иглой ис-
пользуется с определенным успехом у взрослых, одна-
ко сс эффективность у детей пока четко не установлена.
Предпочтительна эксцизионная биопсия с широким
захватом краев. При поражении околоушной железы
методом выбора является поверхностная лобэктомия
железы с сохранением лицевого нерва. Данные ис-
следования замороженных срезов не должны являться
основой для определения объема резекции, ибо этот
метод может дать ошибочные результаты.
Доброкачественные опухоли. Наиболее частой доб-
рокачественной опухолью слюнных желез у детей яв-
ляется ангиома и се разновидности, а у грудных детей
чаще всего из опухолей околоушной железы встреча-
ется гемангипзндотелиома.'*' Хотя при рождении эти
опухоли, как правило, не видны и не определяются,
однако правильный диагноз обычно устанавливается
в первые 6 месяцев жизни. Опухоли намного чаще
встречаются у девочек. Клинически они представляют
собой подвижные эластичные образования околоушной
железы, часто с синюшной окраской кожи над ними.
Наощупь опухоль может быть тепловатой. Эти добро-
264 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
качественные опухоли обычно безболезненны и могут
прогрессивно увеличиваться вместе с ростом ребенка.
Иногда в первые несколько недель после рождения
опухоль увеличивается быстро. Диагноз, как прави-
ло, очевиден просто по данным осмотра и физикаль-
ного обследования Хотя традиционно рекомендуется
хирургическое иссечение опухали, однако существует
большая вероятность (90%) спонтанной регрессии.
Эти новообразования практически всегда доброкаче-
ственны у детей, в том числе и у грудных. Если опу-
холь не исчезает спонтанно к тому времени, когда
ребенок должен идти в школу, то rm является пока-
занием к хирургическому вмешательству.
К редким новообразованиям околоушной железы,
встречающимся при рождении или в первые месяцы
жизни, относится эмбриома. Эта инкапсулированная
опухоль часто локализуется над углом нижней челюсти.
Хотя в большинстве случаев опухоль доброкачест-
венна, однако в 25% наблюдений и гистологически,
и клинически отмечается малы низация.113
Лимфангиома (кистозная гигрома) также может
поражать околоушную и .малые слюнные железы
у детей. В отличие от других новообразований, она
встречается довольно часто. Эти опухоли в деталях
обсуждаются в следующей главе (73). Юкстапаро-
тидные (околопаротидные) или интранаротидныс
лимфангиомы возникают редко. Обычно это сме-
шанные новообразования с лимфоидными и васку-
лярными компонентами. Они могут спонтанно под-
вергаться инволюции, но если это не происходит,
то показано хирургическое их удаление. Важно во
время первичного вмешательства удалить опухоль
полностью, стараясь при этом сохранить неповреж-
денными лицевой нерв и его веточки. Однако порой
может потребоваться повторная резекция. Вероят-
ность успеха в лечении уменьшается с каждым новым
рецидивом.
Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) - наи-
более распространенная, как у детей, гак и у взрос-
лых, эпителиальная опухоль слюнных желез. Маль-
чики и девочки поражаются с одинаковой частотой.
Опухоль возникает преимущественно в возрасте
от 10 до 13 лет.111 Она представляет собой небольшое
по размерам, плотное, хорошо отграниченное обра-
зование, пальпируемое в околоушной железе. Име-
ются сообщения об увеличении частоты возникно-
вения этой опухоли у детей, подвергавшихся воздей-
ствию ионизирующей радиации, а также у детей,
чьи родители находились в зоне взрыва атомной
бомбы.114-1,5 Методом выбора влечении является по-
верхностная паротидзктомия с сохранением лицевого
нерва. Некоторые клиницисты рекомендуют произ-
водить эксцизионную биопсию, если нет никаких
признаков малигнизации. Во многих исследованиях
отмечается значительная частота развития местных
рецидивов.
Аденолимфома (опухоль Уортина) встречается в
1% наблюдений среди всех опухолей слюнных желез,
в то же время она занимает второе место по частоте
среди доброкачественных эпителиальных опухолей
слюнных желез. У мальчиков эта опухоль возникает
более часто, сочетаясь с болезнью Микулича (керато-
конъюнктивит с ксеростомией, структуральные ано-
малии слезных желез и доброкачественная лимфоэпи-
телиальная опухоль). Лечение заключается в хирурги-
ческом удалении опухоли.
Злокачественные опухоли. Большинство злокаче-
ственных опухолей слюнных желез локализуются в
околоушной железе Прогноз при этом несколько
лучше, чем при опухолях малых слюнных желез.
В зависимости от гистологической картины выделяют
несколько степеней злокачественных новообразований
слюнных желез: степень 1 (хорошо дифференцирован-
ные), степень II (средняя степень дифференциации)
и степень 111 (плохо дифференцированные). Гистоло-
гический тип опухоли позволяет предсказывать харак-
тер клинического течения мукоэпидермоидных кар-
цином, однако при ацинозноклеточиой карциноме
гистолоичсскос строение не имеет прогностического
значения.1’6 Большинство этих опухолей имеет низкую
или среднюю степень дифференцировки.
Мукоэпителиальная карцинома — наиболее частая из
первичных злокачественных опухолей слюнных желез,
как у взрослых, так и у детей. Эта опухоль может
быть принята за хронический воспалительный про-
цесс, поскольку часто сочетается с фиброзно-кистоз-
ными изменениями и хроническим воспалением.
Степень первичного поражения непосредственно оп-
ределяет вероятность метастазирования в шейные
лимфоузлы и риск рецидивирования после резекции.
У маленьких детей отмечается высокая склонность к
малигнизации.
Лечение заключается в гогальной или поверхност-
ной паротидэктомии, в зависимое! и от характера
опухоли. При небольших опухолях с низкой степе-
нью дифференцировки и при некоторых опухолях со
средней степенью злокачественности, ограниченных
поверхностной долей, может быть произведена по-
верхностная паротидзктомия. Местные лимфоузлы
подвергаются биоггсии с исследованием заморожен-
ных срезов. Если выявлено поражение лимфоузлов
шеи, то радикальное их удаление производят либо
одновременно, либо, в качестве альтернативы, позже.
В одном из исследований отмечено, что в 15% слу-
чаев имелись метастазы в шейные лимфоузлы, но ни
в одном из этих наблюдений клинически метастазы не
определялись.'3’ Эффективность химио- и лучевой
терапии при поражениях высокой степени злока-
чественности оцепить трудно из-за относительной
редкости этих опухолей. Рецидивы обычно возникают
в течение года. В обшем 90% детей с мукоэпидермо-
идной карциномой I и II степени злокачественности
живут долго. Выживаемость при опухолях III степени
злокачсственносги ниже 50%.'™
Аденокарцинома ~ второй по частоте вид злокаче-
ственных новообразований слюнных желез у детей.
Недифференцированный или солидный вариант обыч-
но встречается в преддошкольном возрасте и часто ведет
себя чрезвычайно агрессивно. Паралич лицевого нер-
ва, боли и быстрое увеличение опухоли являются при-
знаками анапластической или недифференцированной
опухоли. Лечение должно быть комбинированным,
включая хирур! ическое удаление опухоли, химио- и
лучевую терапию. Результаты бывают разными.
Ациноэноклеточная карцинома — третья по частоте
злокачественная опухоль околоушной железы у де-
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 265
тей, обычно возникающая в виде безболезненного
образования в возрасте 10—15 лет. Прогноз относи-
тельно благоприятный.1”
Неэпителиальные кругло- или вере генсобразнокле-
точные опухоли слюнных желез иногда вызывают диаг-
ностические сложности. В одной из работ приведены
данные о том, что 5% из 202 рабдомиосарком были
обнаружены в околоушной и лрутих слюнных желе-
зах.1*’Лечение этих опухолей обсуждается в главе 70.
ФЕОХРОМОЦИТОМА
Феохромоцитома впервые была описана в 1886 году
Френкелем (Frankel) после того, как он произвел
аутопсию молодой женщины с зобом, двусторонней
опухолью надпочечников и гипертензионным ретини-
том ,м Первым применил термин феохромоцитома —
«черноклеточная опухоль* Пик (Pick) в 1912 голу.’42
Хотя сочетание этой опухоли с гипертензией впервые
описано Labbe в 1922 году, однако лишь в конце
1940-х — начале 1950-х годов рядом исследователей
установлено отношение клинических проявлений
заболевания к секреции биологически активных ве-
ществ. Первая успешная осзскция опухоли в Со-
единенных Штатах была произведена Мейо (Мауо) в
1920-х годах.144
Эпидемиология Частота феохромоцитомы состав-
ляет 2 на 100000 населения. Около 10% этих опухо-
лей приходится на детский возраст, таким образом
частота феохромоцитомы среди детей равняется при-
мерно 2 : 1 000 000.”’ При анализе 1200 случаев (ком-
бинированные серии) неэссенциалыюй гипертензии
у детей установлено, что частота феохромоцитомы
при этой патологии достигает 1%.1411 В прелполроег-
ковом возрасте отмечается незначительное преобла-
дание феохромоцитомы у мальчиков. В то же время
среди подростков с феохромоцитомой слегка преоб-
ладают наоборот девочки. Расовой предрасположен-
ности к возникновению этой опухоли не выявлено.
Среди детей с феохромоцитомой в 5—10% случаев
имелся семейный анамнез заболевания.144
Сочетанная патология. Хорошо известно, что фео-
хромоцитома может сочетаться с рядом других нейро-
крестопатий (аномалии развития или неоплазия тка-
ней, берущих начало из нервного |ребня), таких как:
неирофиброматоз фон Реклингхаузена, синдром
Стерджа-Вебера (цереброретинальный ангиоматоз),
туберозный склероз, синдром Гиппеля-Линдау, син-
дромы ПА и ПВ множественной эндокринной нео-
плазии (МЭН).140 Синдром МЭН II обсуждается в
главе 75. Описаны также несемейные случаи сочега
ния лейомиосаркомы желудка, легочной хондромы и
Экстраадренальной параганглиомы.141 Опухоли с этим
сочетанием преобладают у девочек и часто обнаружи-
ваются в аортолегочном окне.152 В среднем от 4 до
10% пациентов с феохромоцитомой имеют сочетан-
ный нейроэктодермальный синдром 151
Патовенез. Фсо..ромо гитома развивается из хро-
маффинных клеток, являющихся дериватами нервного
гребня. Эти мигрирующие, обладающие тотипотент-
ностью, продуцирующие катехоламины клетки явля-
ются предшественниками симпатических параганглиев
и мозгового вещества на (почечников, а также экстра-
и интраадрснальных медуллярных параганглиев.
Аномалии развития клеток производных хромаф-
финной ткани приводят к широкому разнообразию
дефектов нервного гребня, как это описано выше.
Опухоли, развивающиеся из хромаффинных клеток,
известны как АПУДомы (ашл. аббревиа.ура APUD —
amine precursor uptake, decarboxylase — клетки, спо-
собные захватывать амины, содержащие также
декарбоксилазу). Такое название они получили в свя-
зи со способностью секретировать вазоактивные
амины.154 Обычный путь миграции хромаффинных кле-
ток лежит сколь аорты и сс больших ответвлений,
от области шеи до таза. У детей феохромоцитомы
в большинстве- случаев возникают в мозговой ткани
надпочечников (70%). Экстраадренальная локалиэа
пня, чаще всего парааортальная, встречается в 30%
наблюдений.155 В ре (ких случаях отмечается однонре
менное существование феохромоцитомы надпочеч-
ника и феохромоцитомы вненадпочечниковой лока-
лизации.154 Наличие клеток экстраадренальной фео-
хромоцитомы в тканях, где в норме не должно быть
хромаффинных дериватов (например, лимфоузлы,
печень, легкие, кости), говорит о метис газировании
опухоли.
Патология. Интраадрснальные опухоли несколько
чаше поражают правый надпочечник. У детей в 24%
наблюдений отмечается двустороннее поражение,15’
а при семейном варианте опухоли частота двусторон-
него поражения достигает 50%. Риск возникновения
злокачественной феохромоцитомы у детей несколько
ниже, чем у взрослых (соответственно 6% и 10%).15*
Эти хорошо отграниченные опухоли имеют размеры
3-6 см в диаметре, массу мене< 50 г, их ичет желто-
вато-коричневый. Опухоль часто причудливо распо-
ложена в надпочечнике, искажая его архитектонику.
Гистологически опухоль состоит из скоплений или
островков округлых клеток с зернистой цитоплазмой *
Гистологическая картина може. быть ра (нообразной,
с " (еоморфными ядрами, небольшим числом митозов
и иногда с клетками причудливой формы. Способ-
ность к малигнизации определяется больше клини-
ческим течением опухоли, чем микроскопической
картиной.110 А потому часто хирург в большей степени,
чем пстоиогоанатом, может сулить о биологическом
потенциале опухоли.
Клинические проявления. Средний возраст, в кото-
ром диагностируются феохромоцитомы — 8—10 лет.
Их симптоматика обусловлена избытком катехолами-
нов Есть определенные и достаточно важные различия
в клинических проявленичх феохромоцитом у детей и
у взрослых (табл. 72-6).141
Таблица 72-6. Сравнение феохромоцитом у взрослых и у детей
Вз/осми (%) Демк (%)
Двустороннее поражение 10 25-30
Гипертензия (стойкая) 50 90
Семейный вариант 2-3 10
Вне надпочечниковая локализация 10 25-30
Зл окачсствс н мыс 10 3
266 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
Стойкая гипсртен >ия отмечается более, чем у 90 %
детей с феохромоцитомой. Часто выявляется тахи-
кардия. Более, чем половина детей жалуются па го-
ловные боли, потливость, тошноту 167 Клинические
проявления могут имитировать некоторые другие
виды патологии (например, диабет, гипертиреои-
дизм, цереброваскулярные заболевания, психичес-
кие расстройства), а порой бывают очень стертыми.
Из симптомов ч детском возрасте более часто встреча-
ются отечность рук, имеющих Краснов ггую или даже
синеватую окраску полидипсия (потребление боль-
шого количества воды из-за повышенной жажды) и
полиурия, судороги, потеря веса, нарушения зрения.
Диагноз феохромоцитомы обычно ставится относи-
тельно быстро после начала клинических проявлений.
Наличие костных болей может свидетельствовать о
злокачественном поражении. Но все же наиболее
важным симптомом является стойкая гипертензия
Любой случай гипертензии у ребенка должен быть
поводом для тщательного выяснения анамнеза, фи-
зикального и лабораторного обследования, включаю-
щего анализ мочи, определение азота мочевины кро-
ви, креатинина ciibopoikh, а также для исследования
функции щитовидной железы. Дифференциальную
диагностику следует проводить с некоторыми хирурги-
чески корри:ируемыми видами патологии, такими как
коарктация аорты, стеноз почечной артерии, парен-
химатозные заболевания почек, синдром Кушинга,
гипертиреоидизм, синдром Конна. Бели подозрева-
ется феохромоцитома, ребенка необходимо госпита-
лизировать. Гипертензия при феохромоцитоме может
быть настолько тяжелой, что вызывает застойную
сердечную недостаточность, энцефалопатию и иногда
даже приводи! к смерен.
В моче определяют свободные катехоламины
(СКМ), ванилилминдальную кислоту (ВМК) и мета-
нефрины (МН). Хотя наиболее точные результаты
дает их определение в суточной моче, однако для це-
лей скринингового обеде ювания достаточно бывает
сбора ночной мочи. Наиболее точным скрининговым
тестом является анализ на МН, поскольку он дает
всего менее 4% ложноотрицательных результатов.
Определение ВМК сопровождается ложноположи-
тельными данными, связанными с диетическими
факторами и с лекарственным воздействием.163 Нор-
мальными считаются следующие показатели в суточ-
ной моче: ВМК < 7 мг/сут, СКМ < 100 мкг/сут и
МН < 1,3 мг/сут.|м У 70% больных с феохромоцито-
мой отмечается повышенный уровень ренина в сы-
воротке, что иногда вызывает тр)дно< ти в диффе-
ренциальной диагностике со стенозом почечной ар-
терии.165
Локализация. Как только поставлен диагноз фео-
хромоцитомы или параганглиомы, необходимо выяс-
нить локализацию опухоли. Около 95% фзохромопитим
выявляются с помощью КТ. Сложности при КТ-ска-
нировании могу, возникнуть в следующих си гуациях:
при очень маленьких опухолях, при экстраадренальнои
локализации, при гиперплазии надпочечников, при
резидуальных или рецидивных опухолях. Радиоизо-
топное исследование с меченым 1-131 метнлйодо-
бензилгуанидином (МИЬГ) чрезвычайно диагности-
чески эффективно, как было показано еще в первом
сообщении об этом исследовании, опубликованном
в начале 1980-х годов.166 Активный агент данного
препарата (аналог гуанетилина) ингибирует захват
катехоламинов хромаффинными клетками и блоки-
рует адренергические нейроны. МИБГ вводится
внутривенно, лишь небольшая ею фракция (<5%)
копией фируется в опухоли. Производят серийные
сцинтиграммы. В сводной серии из 500 пациентов
установлено, что диагностическая специфичность
данного метода равнялась 98%, чувствительность —
85%, точность — 92%.167 Прогностическая ценность
этого теста превышала 90%. МРТ чрезвычайно эф-
фективен в диагностике феохромоцитомы — опухоль
дает характерное изображение высокой интенсив-
ности. В редких случаях бывает необходимо взять
кровь из полой вены или осуществить селективный
венозный забор, в основном у пациентов в послеопе-
рационном периоде, когда опухоль не может быть
идентифицирована интраопсрационно, или в тех слу-
чаях, когда локализацию опухоли невозможно выя-
вить иным способом.
Предоперационная псдготс >ка. Прове зение пред-
операционной подготовки совершенно необходимо.
Феохромоцитомы, которые неожиданно выявляются
в ходе различных операций, производимых по иному
поводу, не следует «трогать», поскольку попытки ре-
зецировать такую опухоль без адекватной предопера-
ционной стабилизации часто приводят к ктгас грофи-
ческим последствиям. Альфа-адрснергическую бло-
каду с помощью феноксибснзамина (дибензилин)
обычно начинают за 1—2 недети до операции хотя
достаточно бывает и 3—5 дней. Сначала назначают
орально 1-2 мг/кг/сут и титруют для достижения нор-
мотензии. У пациентов со стремительно нарастаю-
щей симптоматикой быстрое снижение давления
может быть достигнуто вну гривенным введением
фенголамина (регитин) или нитропруссида. Почти
всегда необходимо возмещение внеклеточного объ-
ема, поскольку у большинства детей с феохромоци-
томой отмечается значительная гиповолемия. Могут
понадобиться и пищевые добавки, поскольку паци-
енты могут быть в состоянии катаболизма в резуль-
тате существенного повышения скорости основного
обмена Целессэбразно<_ гь применения до операции
кратковременной (2—3 дня) бета-адренергической
блокады вызывает споры.16’ Этот метол не должен
применяться без альфа-адренергической блокады.
Показаниями являются аритмии, учащение частоты
пульса у старших детей свыше 140 в мин., < чистая»
адреналин-секретирующая опухоль (обычно либо в
надпочечниках, либо в органах, поражаемых при са-
харном диабете). Имеются сообщения о ликвидации
кардиоваскулярных кризов с помощью бета -адренер-
гической блокады.
Оперативное лечение. Наркоз должен проводиться
очень осторожно и тщательно, чтобы избежать i ипер-
или гипотензивного криза Желательны и предпочти-
тельны предоперационная седатация до транспорти-
ровки больного в операционную, индукция тиопен-
талом и нейромышечная блокада недеполяризующими
препаратами, такими как панкурониум. Традиционно
методом выбора является анестезия энфлураном,
хотя достаточно эффективен и изофлуран (форам).
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 267
Галотан (фторотан), катехоламиноиый сенсибилиза-
тор миокар ia. противопоказан. Анестезиологу при-
надлежит ведущая роль в поддержании у больного
нормотензии. Необходимо постоянно проводить из-
мерение центрального венозного и артериального
давления, а также определять концентрацию глюкозы
в сыьорогке. Для борьбы с гипертензией, возникаю-
щей при самых малейших манипуляциях с опухолью,
приходится применят! нитропруссид, фентоламин
и иногда диазоксид. В качестве адренергического
препарата может быть с успехом использован и суль-
фат магния. После удаления опухоли происходи)
предсказуемое, но часто очень с грсмитсльнос падение
давления, что может потребовать быстрого введения
жидкостного объема и/или сосудосуживающих препа-
ратов. При возникновении аритмии иногда требуется
применение. шдокаина или брстилия (bretylium).
У детей чаше всего используются верхний попереч-
ный или двусторонний подреберный разрез брюшной
стенки Более 90% опухолей располагаются в животе
Во время операции обязательна тщательная ревизия
обоих надпочечников, всей интраабломинальной пе-
риаортальной зоны, брыжейки и забрюшинного г ро-
сгранства. Первая часть операции состоит в выявле-
нии и отграничении опухоли. Правый надпочечник
обследуют путем мобилизации и отведения вниз пере-
ходной складки брюшины, фиксирующей правую
половину толстой кишки, а также поворота вниз и
медиально восходящей и поперечноободочной кишки.
Печень отводят кверху, мобилизуют по Кохеру двг
надцагиперетную кишку. Надпочечник обычно час-
тично «покрыт» нижней полой веной. Ее осторожно
отводят медиально, чтобы подойти к короткой вене
надпочечника. При подходе к левому надпочечнику
осторожно подтягивают за желудок и поперечнообо-
дочную кишку, «входя» в большой сальник. Находят
поджелудочную железу. Брюшину задней брюшной
стенки рассекают под нижним краем железы. Тело
поджелудочной же юзы мобилизуют и отводят кверху,
чтобы открыть левый надпочечник и его сосуды.
Можно в качестве альтернативы применить и другой
подход - мобилизовать и отвести медиально селезен-
ку, тело и хвост поджелудочной железы и левую по-
ловину толстой кишки
Все манипуляции во время операции должны про-
изводиться очень осторожно. Правильнее отделять
окружающие ткани от опухоли, а не наоборот. Сначала
и как можно раньше перевязывают вены, отходящие
ст опухоли, что помогает предотвратить избыточную
секрецию катехоламинов. Хотя опухоль часто бывает
полностью инкапсулирована, тем не менее всегда
обязательно удаляют весь надпочечник. В большин-
стве случаев удается сохранить почку. После удаления
надпочечника с опухолью отмечается быстрое сниже-
ние гипертензии.
У всех пациентов рекомендуется тщательная визу-
альная ревизия брюшной полости и обоих надпо-
чечников, а у детей с семейной феохромоцитомой и
МЭН II такая ревизия абсолютно обязательна. Выде-
ление контрлатерального надпочечника вслепую ди-
агностически неэффект ивно, а кроме того и опасно.
Однако с усовершенствованием методов диагностики
и хирургических вмешательств некоторые мсслезовз-
тели считают возможным при спорадической фео-
хромоцитоме односторонний доступ 1 забрюшинному
пространству.|М1 Если подозревает „я опухоль и в про-
тивоположном надпочечнике то его непременно
ревизуют и производят биопсию.
Хирургическое лечение феохромоцитом у детей
с синдрогом МЭН II вызывает споры. Некоторые
клиницисты рекомендуют двустороннюю адреналэк-
томию с последующей пожизненной гормонозамеща-
юшей терапией, поскольку в таких случаях частота
поражения противоположного надпочечника состав-
ляет 70%.'™ Другие являются сторонниками односто-
ронней адреналэктомии с последующим тщательным
наблюдением.1’1 Необходимо производить периоди-
ческое обследование родственников пациента с
семейной феохромоцитомой.
Метастазы по возможности удаляют. Лечение ма-
лигнизированной феохромоцитомы состоит в химио-
и лучевой терапии. В одном из обзоров приводятся
данные о 50%-ном полном или частичном ответе на
агрессивную химиотерапию.1” МИБГ используется
как для выявления рецидива, гак и в терапевтических
целях в более высокой дозировке для лучевого лечения
метастазов.1”17'1 Риск рецидива опухоли шачительно
более высок в случаях семейной феохромоцитомы,
особенно при МЭН II. Рецидив феохромоцитомы
обычно проявляется возобновлением клинических
симптомов и гипертензии. Наиболее часто рецидив
возникает в контралатеральном надпочечнике 171
Любой ребенок с фсохро.юцитомой должен наблю-
даться в течение всей жизни с периодическим скри-
нинговым обследованием по меныпей меое дважды
в год. Ггпертензчя купируется у большинства паци-
ентов, однако, если гипертензия сохраняется, то это
совсем нс обязательно является признаком рецидива
опухоли. Летальность после оперативного вмешатель-
ства ниже 5%.
СИНДРОМ КУШИНГА И ОПУХОЛИ КОРЫ
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Выраженная тучность, аменорея, синюшного цвета
полосы растяжения кожи, гипертензия, и< гощение
мышечного слоя, повышенные жажда и аппетит-
нее эти симптомы впервые были связаны с базофильной
аденомой гипофиза Харви Кушингом в 1932 году.1"
Дальнейшее выяснение роли коры надпочечников в
развитии этого синдрома в основном осугчегтв ,ялось
в исследованиях Андерсона в конце 1930-х годов.1”
В настоящее время известны несколько причин гипер-
кор1и*1изма (синдром Кушинга). У взрослых гиперкор-
тнцизм наиболее часто этиологически имеет гипофи-
зарное происхождение (болезнь Кчшинга).
Эпидемиология. Частота синдрома Кушинга состав-
ляет примерно 6 на 1 миллион населения. На опухо-
ли коры надпочечников приходится менее 1% всех
опухолей у детей.194 Аденомы и карциномы коры над-
почечников намного чаше вс.*речаются у девочек,
в то время как гиперплазия коры надпочечников от-
мечается примерно с одинаковой частотой у мальчиков
и девочек. Пик частоты неоплазии надпочечников
приходится на ранний взрослый возраст.
268 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
Патогенез. Наиболее часто этиология синдрома
Кушинга как у детей, так и у взрослых связана с ятро-
генными причинами (введение экзогенных стероидов).
Три вида патологии надпочечников могут вызвать ги-
перкортицизм у детей: двусторонняя гиперплазия
надпочечников, аденома надпочечников и карцино-
ма коры надпочечников. Относительная частота каж-
дого из этих видов патологии частично связана
с возрастом пациентов. У детей в возрасте до 7 лет
наиболее часто встречаются аденома и карцинома
надпочечников. У старших детей и у взрослых чаше
отмечается двусторонняя гиперплазия надпочеч-
ников, вторичная по отношению к избытку адрено
кортикотропного гормона гипофиза (АКТГ).128 У ма-
леньких детей, в том числе и у грудных, наиболее
частой неятрогенной причиной синдрома Кушинга
является рак коры надпочечника. Этиология синд-
рома Кушинга у детей существенно отличается от его
этиологии у взрослых - 3/4 случаев у взрослых с вг.
заны с гипофизом. Эктопическая продукция АКТГ
редко встречается у детей, но может быть результа-
том карциноидов вилочковой железы, нейробластом,
опухолей из клеток островков Лангерганса, опухо-
лей легких и других, менее часто встречающихся
причин.'”
Цитология. Гиперплазия коры надпочечников, соче-
тающаяся с синдромом Кушинга, может быть узел-
ковой или однородной. Однородный вариант (про-
стая гиперплазия) встречается наиболее часто, если
нс считать грудных детей. При простой гиперплазии
отмечается значительная гипертрофия сетчатой зоны.
При узелковой форме узелки могут достигать разме-
ров 2 см в диаметре и содержать значительное число
клеток фетального типа.18"
Гистологически отличить аденому коры надпо-
чечника от карциномы бывает очень трудно, а порой
и просто невозможно. Наличие метастазов или
локальной инвазии в прилежащие ткани часто явля-
ется единственным признаком злокачественного
поражения. Микроскопические признаки злокаче-
ственного поражения включают в себя некроз опухо-
левых клеток, инвазию в кровеносные сосуды, повы-
шенную митотическую активность, наличие широких
фиброзных тяжей и диффузный рост опухоли.1,1
ДНК флоуцитометрия также может оказать помощь
в выявлении злокачественных изменений.182 Зло-
качественные опухоли часто характеризуются анэ-
уплоидией.
Наиболее важный критерий злокачественного ха-
рактера опухоли коры надпочечника - размеры опу-
холи. У детей старшего возраста опухоли коры надпо-
чечников с массой более 200 г или с размерами более
8-10 см в диаметре чаще всего являются злокаче-
ственными. У грудных и маленьких детей злока-
чественные опухоли следует подозревать при их массе
превышающей 0,7/100 г массы тела ребенка.183
Стадирование глокачественных опухолей коры надпо-
чечников основано на размерах опухоли и характере
ее распространения. По данным ряда исследований,
почти в половине случаев синдрома Кушинга у детей
причиной его является злокачественная опухоль. Од-
нако, около половины (у детей - меньше) карцином
коры надпочечников гормонально неактивны. Лишь
2% карцином коры надпочечников приходится на
детский возраст, хотя в ряде исследований этот пока-
затель выше.188 Имеется сообщение о спонтанной
регрессии метастатической карциномы коры надпо-
чечника у новорожденного.183
Сочетанная патология. Ряд заболеваний сочета-
ются с карциномой коры надпочечников у детей:
синдром Беквита-Видемана, синдром МЭН-1, дру-
гие первичные опухоли, особенно медуллобластома
и астрокарцинома, гемангиома и аномалии кожи,
мальформации мочевого тракта, гемигипертро-
фия.|8‘"188 У детей с опухолью коры надпочечников
иногда отмечается семейный анамнез в отношении
этой опухоли. Имеются редкие сообщения о случаях
^ровного родства в семье детей с опухолью коры
надпочечников.1”-Эта опухоль может также яв-
ляться компонентом синдрома «SBLA» (.У-сарко-
ма, В-breast, brain-опухоли грудной железы и
мозга, L —лейкоз, ларингеальный и легочный рак
A —adrenal — карцинома коры надпочечника).1’1-1,2
У молодых пациентов описан синдром подкожных
миксом, предсердных миксом, пигментированного
поражения кожи, двусторонней пигментироьанной
нодулярной гиперплазии надпочечников и гипер-
кортицизма.1’3 Однако в большинстве случаев синд-
ром Кушинга или неоплазия коры надпочечников не
сочетается ни с какими другими заболеваниями и
синдромами, а встречается как изолированная само-
стоятельная патология.
Клинические проявления. Вирилизм, изолирован-
ный или в сочетании с синдромом Кушинга, отмеча-
ется у 2/3 детей с карциномой коры надпочечников
Он является результатом секреции слабо андрогенного
дегидроэпиандростерона (ДГА), который превраща-
ется в тестостерон и S' андростендион — два веще-
ства с сильными вирилизирующими свойствами.
Функционально активные опухоли надпочечников
наиболее часто встречаются у девочек, и вирилизация
при этом также является самым частым клиническим
проявлением (рис. 72-6).1’5 Дети, у которых преобла-
дают симптомы вирилизации, подвержены андроген-
ному анаболическому влиянию, которое противодей-
ствует мышечному и белковому истощению, харак-
терному для классического синдрома Кушинга Лишь
у одной трети детей имеются типичные проявления
синдрома Кушинга, ггрогрессируюшее ожирение,
тонкие конечности, мышечное истощение, повыше-
ние белкового катаболизма, слабость, остановка рос.а
длинных трубчатых костей, избыточный рост волос
на лине, остеопороз, себорея, угри, красные полосы
растяжения кожи. Один из наиболее постоянных
признаков гиггера гренализма у детей - задержка роста.
Обычно отмечается и гипертензия. Перераспределе-
ние жира характеризуется его отложением в области
спины («горб буйвола») и на лице («лунообразное
лицо»). У грудных детей отмечается более генерали-
зованная форма ожирения с задержкой роста и выра-
женной мышечной атрофией (рис. 72-7). Часто у
детей развиваются гиперволемия (плетора), гилер-
гензия. слабость в конечностях, электролитные нару-
шения (гипокалиемический метаболический алкалоз),
кожа становился тонкая, сухая, подверженная трав-
матизаиии. В оезультате глюконеогенеза возникают
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 269
Ate. 72-6. У ттой маленькой девочки имелась вирилизирующая
опухоль надпочечника (контуры опухоли очерчены). Определи
ются гинекомастия и увеличение клитора.
вторичные глюкозурия и диабет. Отмечается пред-
расположенность к инфекциям. Могут возникнуть
эмоциональные и психические расстройства Малый
рост и неправильное телосложение бывают един
ствснным клиническим проявлением заболевания.
У тевочек подросткового возраста иногда отмечаются
аменорея, гирсутизм и угри.
Типичные клинические проявления вирилизирую-
щих опухолей надпочечников различаются у мальчи-
ков и девочек. У мальчиков отмечается преждевре-
менное половое созревание с увеличением полового
члена, появлением угрей, ранним оволосением в
области лобка, лица и в подмышечных впадинах.
Это не всегда сопровождается увеличением яичек.
У Геночек возникает гипертрофия клитора, гирсутизм
и угри. Диагностика заболевания у мальчиков более
сложна, чем у девочек.
Феминизирующие опухали коры надпочечников
встречаются чрезвычайно редко. Они в значитель-
ной степени преобладают у мальчиков Часто отме-
чаются 1инекомастия и другие симптомы, обычно
сочетающиеся с вирилизмом (напр., с гирсутизмом и
угрями).
Диагностика. Хотя симптоматика опухолей надпо-
чечников и синдрома Кушинга разнообразна и об-
ширна, тем не менее диагноз ставится, как правило,
поздно.1'6 При подозрении на синдром Кушинга
прежде всего должно бытч проведено биохимическое
исследование. Для синдрома Кушинга характерны
нарушение суточных колебаний в плазме кортизола,
увеличение концентрации кортизола в сыворотке
выше 20 мкг/100 мл, повышенное содержание сво
бодного кортизола в моче. Наиболее точный тест —
уровень свободного кортизола в моче. Этот тест даст
менее 5% ложное.рицательных и ложноположитель-
пых результатов.1” Определять свободный кортизол
необходимо в суточной моче при синдроме Kviiihhib
этот показатель обычно превышает 150 мкг/сут.
В скрининговой диагностике синдрома Кушинга
зффекзивен тест с дексаметазоном — синтетическим
стероидом, блокирующим в норме высвооожление
АКТГ. Один миллиграмм дексаметазона дают в
11 часов вечера На следующее утро, в 8 часов, берут
кровь для определения i одержания кортизола в плазме.
Уровень его выше 5 мкг/100 мл свидетельствует о не-
способное! и подавить секрецию АКТГ, что характер-
но для синдрома Кушинга. В контрольной группе,
то есть в норме, уровень порти толе нпиб. ижаегся
к нулю. Измерения свободного кортизола в моче с
супрессией дексаметазоном в течение чочи вполне
Рис. 72-7. У лгого грудного ребенка имеются отчетливые ку-
шингоидныс признаки как результат зло качестве иной опухоли
коры надпочечников.
270 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
достаточно для скринингового обследования боль-
шинства детей при подозрении на синдром Кушинга.
Редко возникает необходимость в определении в
суточной моче 17-оксикортикостероидов, ДНК и
17-кетостероидов или в применении радиоиммунных
методов определения ДНК-сульфата, кортизола и
тестостерона.
Диагностика причин синдрома Кушинга. Как только
подтвержден диагноз синдрома Кушинга, необходи-
мо установить этиологию гинеркортииизма. С этой
целью наиболее часто используются два теста: тест с
супрессией высокими дозами дексаметазона и радио-
иммунный метод определения АКТГ. Дексаметазон
применяется для дифференциальной диагностики
между гипофизарным и негипофизарным происхож-
дением синдрома Кушинга. Дексаметазон назначают
орально по 2 мг (или у грудных детей 4(1 мкг/кг) каж-
дые 6 часов в течение 2 суток. Со второго дня начина-
ют сбор суточной мочи для определения 17-оксикор-
/икостероидов. В норме результат составляет менее
2,5 мг/сут/г креатинина мочи. Поскольку почти во
всех случаях гипофизарной этиологии происходит
торможение экскреции стероидных метаболитов, то
отсутствие подавления экскреции стероидных метабо-
литов высокими дозами дексаметазона достоверно
свидетельствует о негипофизарной причине (напр.,
аденома или карцинома надпочечника, или эктопи-
ческая продукция АКТГ).
Определение АКТГ является дополнительным ме-
толом. Поскольку при адренальных причинах синд-
рома Кушинга почти никоша не бывает повышенной
продукции АКТГ, то нормальный или низкий уро-
вень АКТГ свидетельствует о первично адренальной
причине (аденома или карцинома надпочечника).
Умеренное повышение АКТГ отмечается при гипо-
физозависимом гиперкортицизме. Значительное
повышение уровня АКТГ обычно свидетельствует о
наличии автономной опухоли, секретирующей экто-
пический АКТГ.
Локализация. Следующий этап диагностики —
определение локализации опухали. Если, по дан-
ным биохимических анализов, опухоль расположена
в надпочечнике, то производят КТ и МРТ. МРТ осо-
бенно эффективна для выявления сосудистого рас-
пространения опухоли в почечную или полую вены,
а также в дифференцировании аденоматозных и не-
аденоматозных видов опухоли. В дифференциальной
диагностике опухолей надпочечников успешно ис-
пользуется сцинтиграфия с I IJI иодометил-19-нор-
холестерином (NP-59).1” Большинство карцином
коры надпочечников не накапливают NP-59. Аде-
нома надпочечника, однако, накапливает изотсп.
Повышенное двустороннее накопление изотопа го-
ворит о двус .оронней гиперплазии надпочечников,
индуцированной гипофизом или эктопическим
АКТГ.
Лечение Лечение доброкачественной аденомы зак-
лючается в ее резекции. Если диагноз не вызывает
сомнении, то предпочтителен задний доступ через
односторонний изогнутый разрез (в виде «хоккейной
клюшки») Осложнения возникают после этих опера-
ций очень редко, а длительность пребывания больных
в стационаре небольшая. Необходимо в послеопера-
ционном периоде проводить заместительную стероид-
ную терапию до тех пор, пока контралатеральный
надпочечник не восстановит свою функцию — на это
уходит порой несколько месяцев.
Лечение карциномы коры надпочечников хирурги-
ческое. Единственный шанс, дающий надежды на
выздоровление,—полная резекция опухоли. Очень
важное значение имеет дооперационное восстановле-
ние электролитного баланса и эуволемии, так же как
и периоперационная заместительная терапия корти-
костероидами. Кортизон (50 мг/м2) назначают в те-
чение 2 дней до операции, а после операции дозу
постепенно снижают Желательно осуществлять опе-
рацию передним транспсритонеяльным доступом,
обычно через двусторонний подреберный разрез, что
позволяет ревизовать всю брюшную полость и контра-
латеральный надпочечник. В торакоабдоминальном
разрезе редко возникает необходимость. Если невоз-
можно удалить всю опухоль, то следует резецировать
ее максимально. Полная резекция обычно требует ра-
дикальной нефрэктомии. Удаляки интраваскулярные
опухолевые тромбы. Может понадобиться, хотя и
редко, переключение больного на экстракорпоральное
кровообращение, если имеется обширное вовлечение
сосудов при резектабельной во всех других отношениях
опухоли.
Митотан (орто, паря-ДЛЯ) представляет собой ад-
ренолитическии препарат, который может быть
использован с определенным успехом у взрослых па-
циентов. Достоинство препарат! в том, что он спо-
собствует ликвидации эндокринных симптомов даже
в тех случаях, koi та функционально-активная опухоль
не может быть радикально удалена. Митотан обладает
специфической токсичностью по отношению к над-
почечнику, вызывая тканевый некроз. Недостаток
препарата в том, что он может маскировать биохими-
чески очевидные метастазы или рецидив. Неблаго-
приятные его эффекты довольно значительны, вклю-
чая воздействие на желудочно-кишечный тракт и ней-
ротоксичность. Некоторые клиницисты назначают
митотан всем пациентам с карциномой коры надпо-
чечников, даже при отсутствии достоверных данных
за резидуальную опухоль или метастазы lw Общепри-
нятые показания к назначению митотана включают
в себя наличие мета, газов, неполностью резециро-
ванную опухоль, постоянно повышенный уровень
гормонов и неблагоприЯ|г!ые эффекты, связанные
с гормонами.2"" Были попытки применения других
химиотерапевтических схем, но с весьма ограничен-
ным успехом.
Наиболее часто метастазирование происходит (в по-
рядке уменьшающейся частоты) в легкие, печень,
лимфоузлы, в брюшную полость, включая контрала-
теральный надпочечник, в кости скелета, почки и
ЦНС.2"1 Доказано, что лучевая терапия мало эффек-
тивна, однако иногда при тяжелых стадиях заболева-
ния ее применяю*. Прогноз при карциномах коры
надпочечников п. охой. Выживаемость среди взрос-
лых пациентов составляет от 25 до 50% и менее.“1ац
В более молодом возрасте отмечается несколько
лучший прогноз.
Лечение зктопчческои АКГТ-секретирующей опухо-
ли заключается в резекции опухоли, если только это
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 2Т1
возможно. Двусторонняя алрзналэктомия устраняет
ответ надпочечников на АКТГ, но это вмешательство
показано лишь в том случае, когда предполагается,
что оно обеспечит длительную выживаемость Ясно,
что при этом необходимо в течение всей жизни про-
водить заметающую стероидную терапию, В подобных
ситуациях может быть эффективным и применение
митотана.
Вопрос о лечении детей с болезнью Кушинга 'инду-
цированная гипофизом двусторонняя гиперплазия
надпочечников) весьма спорный. Если четко выяв-
лена опухоль гипофиза, то ее резецируют путем
транссфеноитальной |ипофизэктомии. Опыт приме-
нения этого вмешательства у детей небольшой, но
результаты, по данным !итер?туры, хорошие.2”1 Если
при проведении МРТ и КТ не обнаружена ни опухоль
гипофиза, ни эктопическая локализация, а биохими-
ческое исследование указывает на гипофизарную эти-
ологию, то диагностически эффективным может быть
селективный забор крови из вен мозжечка для опре-
деления АКТГ. Облучение гипофиза, применяемое
у взрослых пациентов после неудачной резекции опу-
холи или при ее рецидиве, подавляет секрецию гор-
мона роста.2"5 В качестве альтернативы .может быть
произведена двусторонняя тотальная адреналэктомия
с последующей замещающей гормона ikhoh терапией,
проводимой на протяжении всей жизни. Синдром
Нельсона (аденоматоз или аденома гипофиза после
тотальной адреналэктомии) возникает примерно у
20% детей.™ Этиология этого синдрома неизвестна —
возможно резекция надпочечников позволяет «де-
маскировать» лежащую в основе болезни Кушинга
•гипофизарную причину*.
После тотальной адренал жтомии рекомендуется
производить ау готра. юплантаиию надпочечника, од-
нако опыт применения этого метода у детей чрезвы-
чайно мал.207 По данным одного из исследований,
более, чем у половины пациентов после аутотранс-
плантации н? тпочечника удалось прекратить >амести-
тельную медикаментозную терапию.
Пациенты с повышенным уровнем гормонов в сы-
воротке (тестостерон, кортизол), у которых поопе-
рационный уровень возвратился к нормальным
показателям после операции, должны тщательно на-
блюдаться с периодическим мониторингом уровня
гормонов, что позволяет не пропустить возникновение
рецидива.
Други заболевания надпочечников. Первичный ги-
перальдостеронизм (синдром Конна) чрезвычайно
редко встречается у детей. Симптоматика включает
в себя шесть Р»: pressure (давление — гипертензия',
notassmm (калий - гипокалиемия), paralysis (пара-
лич) и судороги (при тяжелых стадиях болезни),
proximal - проксимальная мышечная слабость,
polyuria — полиурия, polydipsia - полидипсия (новы
шенное потребление жидкости, обусловленное пато-
логически усиленной жаждой). Низкий уровень
калия сыворотки у пациента с гипертензией, нс по-
лучавшего диуретических препаратов, должен вызы-
вать у клинициста подозрение па первичный гипе-
ральдостсронизм, причинами которого MOiyr быль
альдостерон-продуцирующие аденомы (наиболее час-
тая причина) или двусторонняя гиперплазия надпо-
чечников. Из лабораторных данных характерным
является повышенный уровень альдостерона в сыво-
ротке при нормальном или низком уровне ренина
плазмы.
Для подтверждения диатноза необходима коррек-
ция гипокалиемии, а также измерение уровня альдос-
терона и ренина после нагрузки физиологическим
раствором. Постуральная проба заключается в изме-
рении уровня альдостерона сыворотки после того,
как в течение 2 часов (с 8 до 10 утра) больной нахо-
дится в вертикальном положении У пациентов с
автономно функционирующей аденомой отмечается
постуральное падение концентрации альдостерона,
в то время как при гиперплазии уровень альдостерона
повышается Высокой разрешающей способностью
в диагностике большинства аденом обладает КТ.
В остальных клинических ситуациях помогает скани-
рование с NP-59 йодхолестеролом или селективное
взятие венозной крови для опреде 1ения альдостерона.
Лечение аденом заключается в односторонней адре-
налэктомии через задний доступ. Идиопатическую
гиперплазию обычно лечат спиронолактоном или
амилоридом.™
РЕНАЛЬНОКЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА
Ренальноклегочная карцинома (РКК) ветре .а-тся у
целей намнотт1 реже чем опухоль Вильмса.2*" Не уда-
лось обнаружить каких-либо эпидемиологических
факторов риска. Общее число описанных ь литературе
случаев РКК у детей слегка превышает I50.21" Дети с
РКК обычно старше пациентов с опухолью Вильмса,
средний возраст при постановке тиагноза РКК—
9-10 лет. Клинические проявления не отличаются от
тех, что характерны для взрослых пациентов с РКК.
Классическая триада симптомов, включают! ая в себя
гематурию, боли в боку и наличие пальпируемой опу-
холи, у детей встречается реже, чем у взрослых. РКК
относят к «терапевтическим опухолям», поскольку ее
проявлений Morvr быть очень разнооора тными - ги-
пертензия, "ихорадка. анемия.
Сосудистая инвазия опухоли является неблагопри-
ятным признаком. Даже очень маленькие опухоли
способны метастазировать. Типирование ДНК может
быть важным показателем степени инвазивности опу-
холи. Гистологически определяемая степень пораже-
ния также тостоверно и четко отражает агрессивность
опухсли.211
Лечение локализованной (стадия I) РКК заключа-
ется в радикальной нефрэктомии и региональной
лимфаденэктомии. В отношении лимфаденэктомии
существуют разные мнения, поскольку редкость за-
болевания у детей не позволяс. делать какие-либо оп-
ределенные выводы. При нелокализованной опухали
и распространенной стадии заболевания применяют
химио- и лучевую терапию. Единственным и важным
фактором, определяющим прогноз, являе>ся сталия
болезни иа момент постановки диагноза. В среднем
прогноз такой же, как и у взрослых с РКК. По дан-
ным обзора 84 случаев РКК у детей, 5-летняя выжи-
ваемость составляет 56%.
272 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
ЛИТЕРАТУРА
I. LaVccchia С, Morris НВ. Draper JJ Malignant ovarian
tumors in childhood in Britain, 1962-1978. Br J Cancer
48:363-374, 1983.
2. Huffman JW: Ovarian tumors in children and adolescents. In
Huffman JW, et al. (Editors): The Gynecology of Childhood and
Adolescence, 2nd edition. WB Saunders, Philadelphia. 1981.
3. Norris HJ. Jensen RD: Ralative frequency of ovarian neo-
plasms in children and adolescents. Cancer 30:713—719.
1972.
4. Witschi E Migration of the germ cells of human embryos
from the yolk sac to the primitive gonadal folds. Carnegie
Contr Embryol 32:67—80. 1948.
5. Teilum G: Classification of endoderm sinus tumor (mcio-
blastoma vitellinum) and so-called embryonal carcinoma of
the ovary Acta Pathol Microbiol Scand 64’407-429, 1965.
6. Abell MR, Johnson VJ Holtz F; Ovarian neoplasms in
childhood and adolescence, I. Tumors of germ cell origin.
Am J Obstet Gynecol 92:1059-1081, 1965.
7. Abell MR, Holtz F: Ovarian neoplasms in childhood and
adolescence, II. Tumors of nongerm cell origin. Am J Ob
stet Gynecol 93:850-866. 1965
8. Ehrcn IM, Mahour GH, Isaacs Jr H: Benign and malig-
nant ovarian tumors in children and adolescents. A review of
63 cases. Am J Surg 147:339-344, 1984.
9. Copeland LJ: Malignant gynecologic tumors, in Sutow
WW, Fernbach DJ. Vietti TJ (Editors): Clinical Pediatric
Oncology, 3rd edition. CV Mosby. St. Louis, pp 744-
759, 1984.
10. Lindfors O: Primary ovarian neoplasms in infants and chil-
dren: A study of 81 cases diagnosed tn Finland and Sweden.
Ann Chir Gynaecol Fenn 177:1-66, 1971.
II Crcasman WT, Park R, Norris HJ, ct al.: Stage I borderline
ovarian tumors. Obstet Gynecol 59:93—96, 1982.
12. Brodeur GM, Howarth CB, Pratt CB, et al.: Malignant
germ cell tumors in 57 children and adolescents. Cancer
48:1890 1898, 1981.
13. Dehner LP Female reproductive system. In Pediatric Surgi-
cal Pathology. 2nd edition. Williams & Wilkins, Baltimore,
pp 759-790, 1987.
14. Tapper D, Lack EE: Teratoma in infancy and childhood.
A 54-year experience at the Children’s Hospital Medical
Center. Ann Surg 198 398—410, 1983.
15. Shefren G, Collin J, Soriero O: Gliomatosis peritonea with
malignant transformation: A case report and review of the
literature. Am J Obstet Gynecol 164:1117—1120, 1991.
16. Gallion H, van Nagell Jr. JR, Donaldson ES, et al.: Im-
mature teratoma of the ovary. Am J Obstet Gynecol
146:361 365, 1983.
17. Juckes AW, Fraser MM, Dexter D: Endodermal sinus (yolk
sac) tumors in infants and children. J Pediatr Surg 14:520,
1979.
18. Morris NH, Lavccchia C, Draper GJ: Endodermal sinus
tumor and embryonal carcinoma of the ovary in children.
Gynecol Oncol 21:7-17, 1985.
19. Pippin Jr, CH, Cain JM, Hakes ТВ, et al. Primary che-
motherapy and the role of second-look laparotomy in non-
dysgerminomatous germ cell malignancies of the ovary.
Gynecol Oncol 31:268-275, 1988.
20. Chambers SK. Chambers JT, Kohom El, et al.: Evaluation
of the role of second-look surgery in ovarian cancer. Obstet
Gynecol 72:404-408, 1988
21. Olsen L, Esscher T, Lundkurst K: Endodermal sinus tumor
in girls - improved survival in metastatic disease. Zeitschrift
Kindcrchir 44:83-85, 1989
22. Kawai M, Kano T, Furuhashi Y, et al.: Prognostic factors
in yolk sac tumor of the ovary. A clinicopalhological analysis
of 29 cases. Cancer 67:184 191, 1991.
23. Gallion Illi, van Nagel Jr, JR, Donaldson ES, el al.:
Ovarian dysgerminoma: Report of seven cases and review of
the literature Am J Obstet Gynecol 158:591—595, 1988.
24 Schwartz PE, Morris JM. Serum lactic dehydrogenase:
A tumor marker for dysgerminoma. 72:511-515 1988.
25 Buskirk SJ. Schray MF, Podratz КС, et al.: Ovarian dysger-
minoma: A retrospective analysis of treatment, sites of treat-
ment failure, and radiosensitivity. Mayo Clin Proc
62:1149-1157, 1987.
26. Depalo G, Pilotti S, Kenda R et al.: Natural history of
dysgerminoma. Am J Obstet Gynecol 143 799-807, 1982.
27. Bjorkholm E Lundell M, Gyfltodimos A, Sihversward C:
Dysgerminoma. The Radiuhemmct series, 1927—1984.
Cancer 65:38-44, 1990.
28. Kurman RJ, Norns HJ: Embryonal carcinoma of the ovary.
A clinicopathologic entity distinct from endodermal sinus tu-
mor resembling embryonal carcinoma of the adult testicle.
Cancer 38-2420-2433, 1976.
29. Gcrshcnson DM, del Juneo G, Copeland LJ. Rutledge
FN: Mixed germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol
64:200-206, 1984.
30. Lacson AG, Gillis DA, Shawna A: Malignant mixed sex
cordstromal tumors of the ovary associated with isosexual
precocious puberty. Cancer 61:2122-2133 1988
31. Young RH Dickersin GR, Scully RE: A distinctive ovarian
sex cord-slrornal tumor causing sexual precocity in
the Peulz-Jeghers syndrome. Am Surg Pathol 7:233-243,
1983.
32- Lack AE, Perez-Atayde AR. Murthy ASK, et al.: Granulo-
satheca cell tumors in prcmcnarchal girls: A clinicopatho-
logic study of 10 cases. Cancer 48:1846—1854, 1981.
33. Lemerle J Juvenile granulosa cell tumor of the ovary in
children: A clinical study of 15 cases. J Clin Oncol 6:990
995, 1988.
34. l amimi HK, Bolen JW: Enchondromatosis (Ollier’s disease)
and ovarian juvenile granulosa cell tumor. Cancer 53:1605—
1608, 1984.
35. Young RH, Dickersin GR Scully RE: Juvenile granulosa
cell tumor of the ovary: A clinicopathological analysis of 125
cases. Am J Suig Pathol 8:575—596, 1984.
36. Schwcisguth O, Grard-Merchant R, Plain-Fosse B, ct al.:
Bilateral non-functioning thecoma of the ovary in epileptic
children under anticonvulsant therapy. Acta Paediatr
Scand 60:6-10. 1971.
37. Burket RL, Rauh JL: Gotland’s syndrome: Ovarian fibromas
at adolescence. Obstet Gynecol 47(Suppl):435-465, 1976.
38. Dumont-Hcrskowitz RA, Safaii HS, Senior B: Ovarian fi-
bromata in four successive generations. J Pediatr 93:621—
624, 1978.
39. Roth LM. Anderson MC, Govan ADT. et al Sertoli-
Leydig cell tumors: A clinicopathologic study of 34 cases.
Cancer 48 187-197, 1981.
40 O’Brien PK, Wilansky DL. Familial thyroid nodulation and
arrhenoblasloma. Am J Clin Pathol 75:578-581, 1981.
41. Young RH, Scully RE: Ovarian Sertoli-Leydig tumors.
A clinicopalhological analysis of 207 cases. Am J Surg Pathol
9:543-569. 1985.
42. Hayes MC, Scully RE Ovarian steroid cell tumors. A clini-
copathologic analysis of 63 cases. Am J Suig Pathol 11:835—
845, 1987.
43. Troche V, Hernandez E: Neoplasia arising in dysgenelic
gonads. Obstet Gynecol Surv 41:74-79, 1986.
44. Wallace TM, Levin HS: Mixed gonadal dysgenesis. A review
of 15 patients reporting single cases of malignant intratubular
germ cell neoplasia of the testis, endometrial adenocarcino-
ma and a complex vascular anomaly. Arch Pathol Lab Med
114:679-688, 1990.
45. Manivel JC, Sibley RK. Dehner LP: Complete and incom-
plete Drash syndrome: A clinicopathological study of five
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 273
cases of dysgcnctic- neoplastic complex. Human Pathol
I8:«O 89. 1987.
46. Fukamatsu Y, Tsukahara Y, Hayashi S, et al.: Bilateral
gonadoblastoma producing steroid hormones in a patient
with 45, X/46, XY gonadal dysgenesis. Gynecol Obstet
Invest 30:189 191, 1990.
47. Pais RC Kim TH, Awiren GT, Ragab AH: Ovarian tumors
in relapsing acute lymphoblastic leukemia: A review of
23 Cdses. J Pediatr Surg 26:70-74, 1991.
48. Fox H. Langley FA. Govan AD, ct al.: Malignant lympho-
ma presenting as an ovarian tumor: A clinicopathological
analysis of 34 cases. Br J Obstet 95:386-390, 1988.
49. Filler RM. Hardy BE; Testicular tumors in children. World
J Surg 4:63-70, 1980.
50. Karamehmcdovic O, Woodti W. PluSs HJ: Testicular tu-
mors in childhood J Pediatr Surg 10:109—114, 1975.
51. Mostofi FK: Histological Typing of Testis Tuniorx (Interna-
tiona] Histological Classification of Tumours, # 16). World
Health Organization, Geneva, pp 15-17, 1977.
52. Ise T, Ohlsuki H. Matsumoto K, Sano R: Management of
malignant testicular tumois in children. Cancer 37:1539—
1545, 1976.
53. Dehner LP: Male reproductive system. In Pediatric Surgical
Pathology, 2nd edition. Williams & Wilkins, Baltimore,
pp 720-743, 1987
54. Gicbtnk GS, Ruymann FB: Testicular tumois in childhood.
Review and report of three cases. Am J Dis Child 127:433—
438, 1974.
55. Hopkins ТВ, Jaffe N, Colodny A, et al.: The management
of testicular tumors in children. J Urol 120:96—102, 1978.
56. Brown NJ: Yolk-sac tumour (“orchioblastoma") and other
testicular tumors of childhood. In Pugh RCB (Fditor):
Pathology of the Testis. Blackwell Scientific Publications,
Oxford, pp 356-370, 1976.
57. Moul JW, Paulson DF Dodge PW, Walther PJ: Delay in
diagnosis and survival in testicular cancer: Impact of effec-
tive therapy and changes during 18 years. J Urol 143:520—
523, 1990.
58- Norgaard-Pedersen B: Alpha-fctoprotein in the diagnosis,
therapy and monitoring of infantile and adult germ cell tu-
mors (tcratocarcinomas) of gonadal and extr^gonadal ori-
gin. Contr Oncol 7:39—45, 1981.
59. Talerman A: Endodermal sinus (yolk sac) tumor elements in
testicular gcrm-cell tumors in adults: Comparison of pro-
spective and retrospective studies. Cancer 46:1213—1217,
1980.
60. Manivel JC, Simonton S, Wuld LE, Dehner LP: Absence
of intratubular germ cell neoplasia in testicular yolk sac tu-
mors in children. A histochemical and immunohistochemi-
cal study Arch Pathol Lab Med 112:641-645, 1988
61. Griffin GC, Raney Jr RB, Snyder HM. Duckett J, et al.:
Yolk sac carcinoma of the testis in children. J Urol
137:954-957. 1987.
62. Flamant F, Nihoul-Fekete C, Paltc C, Lcmerle J: Optimal
treatment of stage I yolk sac tumor of the testes in children.
J Pediatr Suig 21.108-111, 1986.
63. Link MP: Conservative management of testicular endoder-
mal sinus tumor in childhood, J Urol 133:1011 — 1014,
1985.
64. Kaplan GW, Cromie WC, Kclalis PP, Silber [, et al.:
Prepubertal yolk sac tumors — report of the TesticularTuinor
Registty. J Urol 140:1109-1112, 1988.
65. Rushton IIG, Belman AB, Sesterhenn I, et al.: Testicular
sparing surgery for the prepubertal teratoma of the testis.
A clinical and pathologic study. J Urol 144:716-730,
1990.
66. Shah KH, Maxted WC, Chun B: Epidermoid cysts of the
testis: A report of three cases and an analysis of 141 cases
from the world literature. Cancer 47:577—582, 1981.
67. Kaplan GW, Cromie WJ, Kclalis PP, Silber I, et al: Go-
nadal stromal tumors: A report of the Prepubertal I csticulai
Tumor Registry. J Urol 136:300—302, 1986.
68. Mellor SG, McCutchan JD: Gynaecomastia and occult
Leydig cell tumor of the testis. Br J Urol 63:420-422,
1989.
69. Rutgers JL. Young RH, Scully RF; The testicular “tumor"
of the adrenogenital syndrome. A report of six cases and a
review of the literature on testicular masses in patients with
adrenogenital disorders. Am J Surg Pathol 12:503—513,
1988.
70. Talcrman A: Malignant Sertoli cell tumor of the testis Can-
cer 28:446-455, 1971.
71. Manivel JC, Rcinbcrg Y, Niehans GA, Fraley EE: Intralu-
bular germ cell neoplasia in testicular teratomas and epider-
moid cysts. Correlation with prognosis and possible biologic
significance. Cancer 64:715—720, 1989.
72. Benson RC, Beard CM, Kclalis PP. Kurland LI : Malig-
nant potential of (he cryplorchid testis. Mayo Clin Proc
66:327-328. 1991.
73. Giwercman A, Grinstead J, Hansen B, et al. Testicular
cancer risk in boys with maldescended testis: A cohort study.
J Urol 138:1214-1216, 1987
74. Lawrence WD, Young RH, Scully RE: Juvenile granulosa
cell tumor of (he infantile testis. A report of 14 cases. Am
J Surg Pathol 9:87-94, 1985.
75. Buchanan GR, Boyett JM, Pollock BH, et aL: Improved
treatment results in boys with overt testicular relapse during
or shortly after initial therapy for acute lymphoblastic leuke
mia. A POG study. Cancer 68:48—55, 1991.
76. Nachman J, Palmer NF, Sather HN, et al.: Open-wedge
testicular biopsy in childhood acute lymphoblastic leukemia
after two years of maintenance therapy: Diagnostic accuracy
and influence on outcome - a report from the CCSG.
Blood 75:1051-1055, 1990.
77, Gill B, Kogan S. Rossman B, ct al.: Needle biopsy in the
diagnosis of testicular leukemia in children. J Urol
141:1169-1171, 1989.
78. Sauter ER, Schorin MA, Far Jr GH, et al.; Wilms’ tumor
with metastasis to the left testis. Am Surg 56:260-262,
1990.
79. Kellie SJ, Pui CH, Murphy SB: Childhood non Hodgkin“s
lymphoma involving the testicle: Clinical features and treat-
ment outcome. J Clin Oncol 7:1066—1070, 1089.
80. Dehner LP: Soft tissue, peritoneum, and relropcritoncum.
In Dehner LP (Editor): Pediatric Surgical Pathology, 2nd
ed, Williams & Wilkins, Baltimore, pp 869-939, 1987.
81. Kissin MW, Fisher C, Carter RC, Horton LW, el aL:
Value of Tru-Cut biopsy in the diagnosis of soft tissue tu-
mors. Br J Surg 73:742-744, 1986.
82. Rydholm А, Akcrman M, Ivdall I, Persson BM; Aspiration
cytology of soft tissue tumors. A prospective study of its
influence on choice of surgical procedure. Int Orthop
6:209-214, 1982.
83. Birch JM, Hartley AL, Blair V, et aL: Cancer in the fam-
ilies of children with soft tissue sarcoma. Cancer 66:2239—
2248, 1990
84. Birch JM, Hartley AL, Blair V, et aL: Identification of
factors associated with high breast cancer risk in the mothers
of children with soft tissue sarcomas. J Clin Oncol 8:583—
590. 1990.
85. Nicfcld JP, Godwin D, Berg JW, Salzberg AM: Prognostic
features of pediatric soft tissue tumors. Surgery 98:93—97,
1985.
86. Benjamin SP, Mercer RD, Hawk WA: Myofibroblast ic con-
traction in spontaneous regression of multiple congenital
mesenchymal hamartomas. Cancer 40:2343—2352, 1977.
87. Chung EB, Enzinger FM. Infantile myofibromatosis. Can-
cer 48:1807-1818. 1981.
274 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
88. Wilson MB, Stanley W, Sens D, Garvin AJ: Infantile fib-
rosarcoma—a misnomer? Pediatr Pathol 10:901-907,
1990.
89. Blocker S, Koenig J. Temberg J: Congenital fibrosarco-
ma. J Pediatr Suig 22:665- 670, 1987.
90. Ninane J, Goddeys S, Panteon E, ct al.: Congenital fibro-
sarcoma: Preoperative chemotherapy and conservative sur-
gery- Cancer 58:1400—1406. 1986.
91. Chung EB, Enzingcr FM: Fibroma of tendon sheath.
Cancer 44:1945-1954, 1979
92. Allen PW, Enzinger FM Juvenile aponeurotic fibroma.
Cancer 26:857—867, 1970.
93. Rao B, Horowitz M, Parham D, et a).: Challenges in the
treatment of childhood fibromatosis. Arch Surg 122:1296-
1298, 1987.
94. Soule EH, Pritchard DJ. Fibrosarcoma tn infants and
children. A review of 110 cases. Cancer 40 1711 1721,
1977.
95. Rosenberg S, Tepper J, Glatstein E, et al.: Die treatment
of soft-tissue sarcoma of the extremities. Ann Surg
196:305-315, 1982.
96. Weiss SW, Enzinger FM. Malignant fibrous histiocytoma:
Analysis of 200 cases. Cancer 41:2250-2266, 1978.
97. Cozzutto C, DeBemardi В Guarino M, et al.: Retroperi-
toneal fibrohistiocytic tumors in children. Report of five
cases. Cancer 42:1350-1363, 1978.
98. Enzinger FM: Angiomatoid malignant fibrous histiocyto-
ma. A distinct fibrohistiocytic tumor of children and young
adults simulating a vascular neoplasm. Cancer 44:2147—
2157, 1979.
99. Rao AS, Vigorita VJ: Pigmented villonodular synovitis (gi-
ant cell tumor of the tendon sheath and synovial mem-
brane). A review of eighty-one cases. J Bone Joint Surg
66A:76—94, 1984.
100. Shmookler BM, Enzinger FM: Giant cell flbroblastoma:
A peculiar childhood tumor. Lab Invest 4676A, 1982.
101. Cohen BH, Rothner AD: Incidence, types, and manage-
ment of cancer in patients with neurofibromatosis On-
cology 3:23-30, 1989.
102. Trojanowski JQ, Kleinman GM, Proppc KH: Malignant
tumors of nerve sheath origin. Cancer 46:1202-1212, 1980.
103. Ducatman B, Scheithauer B, Picpgras D, Reiman H
Malignant peripheral nerve sheath tumors: A chnicopatho-
logic review of 120 cases. Cancer 57:2006-2021, 1986.
104 Dales R, McF.vcr V, Quispc G, Davies R: Update on
biologic behavior and surgical implications of neurofibro-
matosis and neurofibrosarcoma. Surg Gynecol Obstct
156:636-640, 1983.
105. Raney B, Schnaufer L, Zeigler M, Chatten J, et al.:
Treatment of children with neurogenic sarcoma. Expen
ence at the Children’s Hospital of Philadelphia 1958—
1984 Cancer 59:1-5, 1987
106. Stringel G, Shandling B, Mancer K, Ein S: Lipoblasto-
ma in infants and children. J Pediatr Suig 17:277—280,
1982.
107. Shmookler BM. Enzingcr FM-Liposarcoma occurring in
children. An analysis of 17 cases and a review of the litera-
ture Cancer 52:567-574, 1983.
108. Bernstein KE, Lattes R: Nodular (pscudosarcomatous)
fasciitis, a nonrecurrent lesion: A clinicopathologic study
of 134 cases. Cancer 49:1668-1678, 1982.
109. Lauer DH. Enzinger FM. Cranial fasciitis of childhood
Cancer 45:401—406, 1980.
110. Patchcfsky AS, Enzinger FM- Intravascular fasciitis: A re-
port of 17 cases. Am J Surg Pathol 5:29—36, 1981.
111. Dehner LP, Kaye V, Levitt C, Askin FB: Cellular inflam-
matory pscudotumor in young individuals: A lesion distin-
guishable from fibrous histiocytoma or myosarcoma? Lab
Invest 44 14A, 1981.
112. Rogers JG, Geho WB: Fibrodysplasia ossificans progressi-
va. A survey of forty-two cases. J Bone Joint Surg
6IA909-914, 1979.
113. Lee SM. Hajdu SI, Exelby PR: Synovial sarcoma in chil-
dren. Surg Gynecol Obstet 138:701-704, 1974
114 Rosenberg S, Tepper J, Glatstein E, et al.: The treatment
of soft-tissue sarcoma of the extremities. Ann Surg
196:305-315, 1982.
115. Rooscr В Willen H, Hugoson A, Rydholm A: Prognostic
factors in synovial sarcoma. Cancer 63:2182-2185, 1989.
116. Schmidt D, Thum P, Harms D‘ Synovial sarcoma in chil-
dren and adolescents. A report from the Kiel Pediatnc Tu-
mor Registry. Cancer 67:1667—1672, 1991.
117. Nesbitt KA, Vidone RA: Primitive neuroectodermal tumor
(neuroblastoma) arising in sciatic nerve of a child. Cancer
37:1562-1570, 1976.
118. Harper PG. Pringle J, Souhami RL: Neuroepithelioma —
a rare malignant peripheral nerve tumor of primitive ori-
gin. Cancer 48:2282 2287, 1981.
119 Askin FB, Rosai J. Sibley RK, ct al.: Malignant small cell
tumor of the thoracopulmonary region in childhood.
A distinctive clinicopathologic entity of uncertain histio-
gcncsis. Cancer 43:2438-2451, 1979.
120. Baum ES. Finkenstein L, Nachman JB. Pulmonary resec-
tion and chemotherapy of metastatic alveolar soft part sar-
coma. Cancer 47:1946—1948, 1981.
121. Casson AG, Putnam JB, Natarajan G, et al.: Efficacy of
pulmonary metaslasectomy for recurrent soft tissue sarco-
ma. J Surg Oncol 47:1-4, 1991.
122. Rizzoni WE, Pass HL Wosley MN. Rosenberg SA, et al.:
Resection of recurrent pulmonary metastases in patients
with soft-tissue sarcomas. Arch Surg 121:1248—1252. 1986.
123. Snyder CL, Saltzman DA, Ferrell KL, ct al.: A new ap-
proach to the resection of pulmonary osteosarcoma me-
tastases: Results of aggressive metastasectomy. Chir Organi
Mov 75:265-269. 1990.
124. Jablons D, Sternberg SM. Roth J, et al.. Metastasectomy
for sofl-lissue sarcoma: Further evidence for cffecacy and
prognostic indicators. J Thoracic Cardiovasc Surg 97:695-
705, 1989.
125. Putnam Jr JB. Roth JA, Wesley MN, Johnston MR:
Analysis of prognostic factors in patients undergoing resec-
tion of pulmonary metastases from soft-tissue sarcoma.
J Thoracic Cardiovasc Surg 87:260 268, 1984
126. Baker SR, Malone B: Salivary gland malignancies in chil-
dren. Cancer 55:1730- 1736, 1985.
127. Spiro RH: Salivary gland neoplasms: Overview of a 35-year
experience with 2807 patients. Head Neck Surg 8:177—
184, 1986
128. Comacho AE, Goldman ML, Eavcy RD: Pathologic cor-
relation of the unknown solid parotid mass in children
Otolaryngol Head Neck Surg 101:566—571, 1989.
129. Shikhani AH, Johns ME: Tumors of the major salivary
glands in children. Head Neck Surg 10:257-263, 1988.
130. Seibert RW Disease of the salivary glands. In Bluestone
CD, Stool SE, Sheetz MD (Editors): Pediatric Otolaryn-
gology, 2nd edition. WB Saunders. Philadelphia, pp 948-
960, 1990
131. Martinez Mora J, Boix-Ochoa J, Tresserra L: Vascular
tumors of the parotid region in children. Surg Gynecol
Obstet 133:973-977, 1971.
132. Batsakis JG, Mackay B, Ryka AF, Seifert RW Perinatal
salivary gland tumors (embryoma) J Laryngol Otol
102:1007-1011, 1988.
133. Malone B. Baker SR. Benign pleomorphic adenomas in
children. Ann Otol Rhinol Laryngol 93:210-217, 1984.
134. Shore-Freedman E, Abrams C, Recant W, et al.: Salivary
gland tumors following childhood irradiation. Cancer
51:2159-2164, 1983.
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ 275
135. Takeichi N, Hirosc F, Yamamoto H. el al.: Salivary gland
tumors in atomic bomb survivors, Hiroshima, Japan.
Cancer 52:377-385, 1983.
136. Conley J, Tinsley Jr PP: Treatment and prognosis of mu-
coepidermoid carcinoma in the pediatric age group. Arch
Otolaryngol 111:322-324, 1985.
137 Byers RM, Piorskowski R, Luna МЛ: Malignant parotid
tumors in patiems under 20 years of age. Arch Otolaryngol
110:232-235, 1984
138. Conley J, Tinsley Jr PP: Treatment and prognosis of mu-
coepidermoid carcinoma in the pediatric age group. Arch
Otolaryngol 111:322-324, 1985.
139. Dehner LP: Head and neck, in Pediatric Surgical Pathology,
2nd edition. Williams & Wilkins, Baltimore, p 152, 1987.
140. Sutow WW, Lindberg RD, Gchan EA, et aL: Three-year
relapse-free survival rates in childhood rhabdomyosarcoma
of the head and neck. Report from the Intergroup Rhab-
domyosarcoma Study. Cancer 49:2217—2221, 1982.
141. Frankel F; Ein Fall von doppeLseitgcn, vollig latent ver-
laufen Nebbenierentumor and gleichzeitiger Nephritis mit
Verandcrungen am Circulationsapparat und Retinitis. Arch
Pathol Anat 103:244-263, 1886.
142. Pick L: Das Ganglioma embryonale sympaihicum (sym-
pathoma embryonale), cine typische bbsartige Geschwulst-
form des sympathischen Nervensystems. Berliner Klinische
Wochcnschrift 49:16-21, 1912.
143o Holton, P: Noradrenaline tn adrenal medullary tumors.
Nature 163:217, 1949.
144. von Euler, U.S.: Specific sympathomimetic ergone in adr-
energic nerve fibers (sympathin) and its relations to adren-
aline and nor-adrenalinc. Acta Physiol Scand 12:73—97,
1946.
145. Goldenbeig M, Aranow H Jr, Smith AA, Faber M: Pheo-
chromocytoma and essential hypertensive vascular dis-
ease. Arch Intern Med 86:823-836, 1950.
146. Mayo CH: Paroxysmal hypertension with tumor of retro-
peritoneal nerve. JAMA 89:1047-1049, 1927.
147. Kaser HE, Wagner H: Chromaffin tumors in childhood:
Experience with 29 cases. In Raybaud C, Clement R,
Lebruil G, et al. (Editors): Pediatric Oncology. Excerpt a
Mcdica. Amsterdam, pp 240—244, 1982.
148. Londe S: Causes of hypertension in the young. Symposium
on hypertension in childhood and adolescence. Pediatr
Clin North Am 25:56-65, 1978.
149. Kaufman BH, Telandcr RL, van Heerden J, et al.; Pheo-
chromocytoma in the pediatric age group: Current status.
J Pediatr Surg 18.879-884, 1983.
150. Sizemore GW, Heath H, Camey JA: Multiple endocrine
neoplasia type 2. Clin Endocrinol Metab 9:299-315,
1980.
151. Camey J A The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma,
functioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary
chondroma. Cancer 43:374-382, 1979.
152. Lack EE, Sullinger RA, Colvin DB, el al.: Aorticopulmo-
nary paraganglioma: Report of a case with ultrastructural
study and review of the literature. Cancer 43:269-278,
1979.
153. Gibbons MD, Manzoni GAM, Byrne RH: Pediatric adre-
nal neoplasms. In Pediatric Tumors of the Genitourinary
Tract. Alan Liss, New York, pp 113—137, 1988.
154. Pearse AGE, Takor TT: Embryology of the diffuse neu-
roendocrine system. Its relationship to the common pep-
tides. Fed Proc 38:2288-2294, 1979.
155. Goldfarb DA, Novick AC, Bravo EL. Stratton RA, et al.:
Experience with extraadrenal pheochromocytoma. J Urol
142:931-937, 1989.
156. Heikkinen ES, Akerblom HK: Diagnostic and operative
problems in multiple pheochromocytomas. J Pediatr Surg
12:157-163, 1977.
157. Str ingel G, Ein SH, Creighton R, et al: Pheochromocy-
toma in children-an update. J Pediatr Suig 15:496-500.
1980.
158. Remine WH, Chong GC. van Heerden JA, ct al.: Current
management of pheochromocytoma. Ann Surg 179:740-
748, 1974.
159 Dehner LP: Endocrine system with exocrine pancreas.
In Pediatric Surgical Pathology, 2nd edition. Williams &
Wilkins. Baltimore, pp 524—588, 1987.
160. VanHecrdcn J A, Roland CF, Carney JA, et al.: Long-
term evaluation following resection of apparently benign
pheochromocytoma(s)/paraganglioma(s). World J Surg
14:325-329, 1990
161. Caty MG, Coran AG, Geagen M, Thompson NW: Cur-
rent diagnosis and treatment of pheochromocytoma in chil-
dren. Arch Surg 125:978-981, 1990.
162. Deal JE, Sever PS, Barcatt TM, Dillon MJ: Pheocho-
mocytoma — investigation and management of 10 cases.
Arch Dis Child 65:269-274, 1990.
163. Bravo EL, Tarazi RC, Gifford RW, et al.: Circulating and
urinary catecholamines in pheochromocytoma. Diagnostic
and pathophysiologic considerations. N Engl J Med
301:682-686, 1979.
164. Van Way 111 CW, Scott Jr HW, Page DL, Rhaney RK;
Pheochromocytoma: Current Problems in Surgery. Year Book
Medical Publishers, Chicago, 1974.
165. Altman AJ, Schwartz AD: Tumors of the sympathetic ner-
vous system. In Altman AJ, Schwartz AD (Editors): Malig-
nant Diseases of Infancy, Childhood, and Adolescence. WB
Saunders, Philadelphia, p 326, 1978.
166. Sisson JC, Frager MS, Valk TW, el al.: Scintigraphic lo-
calization of pheochromocytoma. N Engl J Med 305:12—
17, 1981.
167 Shapiro B, Copp JE, Sisson JC, et aL: Iodine-131
metaiodobenzylguanidine for the locating of suspected
pheochromocytoma: Experience in 400 cases. J Nucl Med
26:576-585, 1985.
168. Ellis D, Gartner JC; The intraoperative management of
childhood pheochromocytoma. J Pediatr Surg 15:655—
659, 1980.
169. Irvin III GE, Fishman LM. Sher JA, et al.: Pheochro-
mocytoma: Lateral versus anterior operative approach.
Ann Surg 209:774-778, 1989
170. Prevot J, Olive D, Schmitt M, ct al.: Surgical considera-
tions and multiple localization of pheochromocytoma in
childhtxKl. In Paybaud C, Clement R, Lebreuil G, et al.
(Editors): Pediatric Oncology. Excerpta Medica, Amster-
dam, pp 236—239. 1982.
171. Norton JA, Wells Jr SA: Medullary thyroid carcinoma and
multiple endocrine neoplasia type 2 syndrome. In Friesen
SR, Thompson NW (Editors): Surgical Endocrinology, 2nd
edition. J В Lippincott, Philadelphia, pp 359—376. 1990.
172. Auerbach SD, Steakley LS, Young RC, el al.: Malignant
pheochromocytoma: Effective treatment with a combina-
tion of cyclophosphamide, vincristine, and dicarba/inc,
Ann Im Med 109:267-273, 1988.
173. Sisson JC, Shapiro B, Beierwaltcrs WH, et aL: Radiophar-
maceutical treatment of malignant pheochromocytoma.
J Nucl Med 24:197-206, 1984.
174 Khafagi FA, Shapiro B, Fischer M, et aL: Phacochro-
mocytoma and functioning paraganglioma in childhood
and adolescence: Role of iodine 131 meta iodobenzylguani-
dine. Eur J Nucl Med 18:191-198, 1991.
175. Ein SH, Shandling B, Wesson D, Filler RM: Recurrent
pheochromocytomas in children. J Pediatr Surg 25:1063—
1065, 1990
176. Cushing H: The basophil adenomas of the pituitary body
and their clinical manifestations (pituitary basophilism).
Bull Johns Hopkins Hosp 50:137-379, 1932.
276 СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
177. Albright F, Parson W, Bloomberg E: Therapy in Cushing’s
syndrome. J Clin Endocrinol 13:375-384. 1941.
178. Thomas Jr CG. Smith AT, Griffith JM. Askin FB: Hy-
peradrcnalism in childhood and adolescence Ann Surg
199:538-548, 1984
179. Omenn GS: Ectopic hormone syndromes associated with
tumors in childhood. Pediatrics 47:613—622, 1971
180. Neville AM, Symington T: Bilateral adrenocortical hyper-
plasia in children with Cushing’s syndrome. J Pathol
107:95-106, 1972.
181 Ohare MJ, Mohnaghan P, Neville AM' The pathology of
adrenocortical neoplasia: A correlated structural and func-
tional approach to the diagnosis of malignant disease. Hum
Pathol 10:137-154, 1979.
182. Taylor SR, Rocdcrcr M, Murphy RF: Flow cytometric
DNA analysis of adrenocortical tumors in children. Cancer
59:2059-2063. 1987.
183 Hayles AB, Hahn HB. Sprague RG: Hormone-secreting
tumoix of the adrenal cortex in children. Pediatrics 37:19—
25, 1966.
184. Kay R, Schumacher OP, Tank ES: Adrenocortical carci-
noma in children. J Urol 130:1130-1132, 1983.
185. Saracco S, Abramowsky C, Taylor S, ct al.: Spontaneous-
ly regressing adrenocortical carcinoma in a newborn.
A case report with DNA ploidy analysis. Cancer 62:507—
511, 1988.
186. Haicken BN, Schulman NH, Schneider KM: Adrenocor-
tical carcinoma and congenital hemihypertrophy. J Pedi-
atr 83:284-285, 1973.
187. Sotelo-Avila C, Gonzalez-Crussi F, Fowler JW: Com-
plete and incomplete torms of Beckwith-Wiedemann: Their
oncogenic potential. J Pediatr 96 47—50, 1980.
188. Neblctt WW, Frexes-Steed M, Scott Jr HW: Experience
with adrenocortical neoplasms in childhood. Am Surg.
53:117-125, 1987.
189. Lee PDK, Winter RJ, Green ОС: Virilizing adrenocortical
tumors in childhood: Eight cases and a review of the litera-
ture. Pediatrics 76:437-444, 1985.
190. Miller RW Peculiarities in the occurrence of adrenal corti-
cal carcinoma. Am J Dis Child 132:235-236, 1978.
191. Hartley AL, Birch JM, Marsden HB, et al.: Adrenocorti-
cal tumors: Epidemiological and familial aspects. Arch Dis
Child 62:683-689, 1987.
192. Tomlinson MJ, Bullimore JA: Adrenal-cell carcinoma and
rhabdomyosarcoma occuring in father and daughter:
“SBLA” syndrome Br J Radiol 60:90-98, 1987.
193. Carney JA, Gordon H, Carpenter PC, et al.: The complex
of myxomas, spotty pigmentation and endocrine overactivi-
ty Medicine 64:270- 283, 1985.
194. Morales L, Rovira J, Rotterman M, Julia V: Adrenocor-
tical tumors in childhood: A report of four cases. J Pediatr
Surg 24:276-281, 1989.
195. Artigas JL, Niclcwicz E, Silva A, ct al.. Congenital adre-
nal cortical carcinoma. J Pediatr Surg 11:247—252, 1976.
196. Chandler RM, Kay R: Adrenocortical carcinoma in chil-
dren. Urol Clin North Am 16:469-479, 1989
197. Thompson NW: Cushing’s syndrome: Hypercortisolism. In
Friesen SR, Thompson NW (Editors): Surgical Endocrino
logy, 2nd edition. J В Li ppincott. Philadelphia, pp 405
419, 1990
198. Gogas JG, Skalkens GD, Scchas MN, Skandalakis PN:
Scanning of the adrenals in Cushing’s syndrome. Am Suig
53 472-475. 1987.
199. Thompson NW: Adrenocortical carcinoma. In Thompson
NW, Vinik Al (Editors): Endocrine Surgery Update, Grune
& Stratton. New York, pp 119-128. 1983.
200. Jensen JC, Pass Hl, Sinclair WF, Norton JA. Recurrent
or metastatic disease in patients with adrenocortical carci-
noma. Aggressive resection vs. chemotherapy. Arch Surg
126:457-461, 1991.
201. Huygan RA, Hickey RC, Samason NA: Adrenocortical
carcinoma: A study of 32 patients. Cancer 35:549—554, 1979.
202. Bodie B. Novick AC, Pontes JE, ct al.: The Cleveland
Clinic experience with adrenal cortical carcinoma. J Urol
141:257-260, 1989.
203. Vcnkatcsh S, Hickey RC, Sellin RV, Fernandez JF, et
aL: Adrenal cortical carcinoma. Cancer 64:765—769, 1989.
204. Stein DM, Grumbach MM, Kaplan SL, ct al.: Treatment
of Cushing’s disease in childhood and adolescence by trans-
sphenoidal microadenectomy. N Engl J Med 310:889-
893, 1984.
205. Jona JZ: Functioning tumors of the ovaries and adrenals.
In Raffcnsperger JG (Editor): Swenson s Pediatric Surgery,
5th edition. Appleton and Lange, Norwalk, pp 927—933,
1990.
206. Young LW, Lim GHK. Forbes GB, Bryson МГ: Fosta
drcnalcctomy pituitary adenoma (Nelson’s syndrome) in
childhood: Clinical and roentgenological detection. Am
J Roentgenol 126:550-559, 1976.
207. Hardy JD: Surgical management of Cushing’s syndrome
with emphasis on adrenal autotransplantation. Ann Surg
188:290-307, 1978.
208. Thompson NW: Conn’s syndrome: Primary aldosteronism.
In Friesen SR, Thompson NW (Editors): Surgical Endo-
crinology, 2nd edition. JB Lippincott, Philadelphia,
pp 421-431, 1990.
209. Lack EE, Cassady JR, Sallan SE: Renal cell carcinoma in
childhood and adolescence: A clinical and pathologic study
of 17 cases. J Urol 133:822-828, 1985.
210. Malay AS, Rey C, Trivino A, ct al.: Renal cell carcinoma
in childhood. Child Nephrol Urol 10:222—224, 1990.
211. Leuschner I, Harms D, Schmidt D: Renal cell carcinoma
in children: Histology, immunohistochemistry, and fol-
low-up of 10 cases. Med Pediatr Oncol 19:33—41, 1991
Глава 73
СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ
И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
ГОЛОВЫ И ШЕИ
Дега попадают к детским хирургам с самыми разно-
образными заболеваниями головы и шеи. Традицион-
но эти заболевания подразделяются на воспалительные
(возникающие в результате инфекции), травматичес-
кие, на опухоли и врожденную патологию. Из добро-
качественных опухолей чаще всего встречаются ге-
мангиомы, лимфангиомы и кистозные гигргмы.
Они обсуждаются в других главах. Злокачественные
опухоли у детей, например нейробластомы и рабдо-
миосаркомы, могут возникать в области головы и
шеи в виде первичных опухолей или как метастазы.
Специфические особенности этих новообразований
отражены в соответствующих главах, им посвящен-
ных. Заболевания щитовидной и паращитовидных
желез, равно как и транмагаческие повреждения го-
ловы и шеи также описываются в других разделах.
Основное внимание в данной главе уделено наибо-
лее часто встречающимся врожденным аномалиям,
а кроме того здесь коротко освещены вопросы воспа-
лительных заболеваний.
АНОМАЛИИ ЭМБРИОНАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Врожденные кисты и свищи, возникающие в области
шеи, раздидаются из эмбриональных структур как
следствие нарушения процесса их созревания.
В результате эти структуры персистируют в виде
аберрантных ..бразований,1-2 При наличии у ребенка
необычных образований или свищей в области головы
и шеи необходимо прежде всего выяснить характер
этих образований после чего разработать план лече-
ния. Правильность постановки диагноза в значитель-
ной степени определяется знанием эмбриологии,
анатомии и физиологии структур головы и шеи. Эти
знания особенно необходимы в тех случаях, когда
приходится осуществлять полную резекцию хрящевых
остатков, остатков жаберных дуг, производить вме-
шательства по поводу расщелин и нарушений средин-
ного слияния. Из перечисленных видов патологии
наиболее часто встречаются аномалии эмбриональной
жаберной перегородки.’
Остатки мбрионалыюго жаберного аппарата. Эм-
бриология. В течение 4-8-й недель после оплодотво-
рения боковая шейно-линсвая част-, человеческого
эмбриона представлена хорошо развитыми чстырьмя
парами ^аберных дуг,’ которые сочетаются с двумя
рудиментарными парами, являюпн.мися аналогами
жаберного аппарата низших организмов.-1 Однако
у человеческого эмбриона не обнаружены истинные
механизмы жаброобра ювания. Эти глоточные дуги и
расщелины формируются без истинной связи между
наружными эктодермальными щелями и внутренними
энтодерма дьными глоточными карманами (рис. 73-1).
Зрелые структуры головы и шеи являются дерива-
тами жаберных ду1 и расположенных между ними
щелей.’4 Из первой жаберной дуги формируются
нижняя и верхняя чедюсти ' е Нарушение развития
первой жаоерной дуги приводит к образованию мно-
жества деформаций лица, включая расщелины губы и
неба, пороки развития наружного уха и неправильное
развитие внутренних косточек.4-6 Первая жаберная
щель участвует в формировании барабанной полости
и евстахиевой грубы. Микротчя (наружное ухо крайне
малых размеров) и атрезия слухового прохода возника-
ют в результате задержки развития первой жаберной
щели.1-4 Из второй дуги формируются подъязычная
кость и миндаликовая ямка.1,2Третья жаберная щель
чи.рируст вниз на шею, образуя нижние паращитовид-
ные и вилочковую железы.7-1 Четвертая жаберная щель
останавливается в процессе своего опускания выше,
на шее, где формирует верхние паращитовидные же-
лезы. Четвертый жаберный карман (мешок) имеет
еще и дополнительное значение, ибо его вентральная
часть даст начало тирокальпитонин-продуцирующим
парафолликулярным клеткам щитовидной железы.7
Клинические аспекты. Полные фистулы встречают-
ся более часто, чем наружные свищи, а тс и другие
вместе — чаще, чем жаберные кисты, по меньшей
мере в детском возрасте.” У взрослых преобладают
кисты.’ Как следует из самого термина, все жаберные
остатки являются истинно врожденными и имеются
уже при рождении ребенка ” Кисты, развивающиеся
из жаберных структур, обычно появляются у детей
позже, чем возникающие в грудном возрасте свиши.
синусы и хрящевые остатки.7' Обычно маленькое на-
ружное отверстие свища или синуса остается в тече-
277
27В СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Миндаликовая ямка
карман 2
карман 3
карман 4
карман 5
Пищевод
Места бывших отверстий
жаберных карманов
Глотка
Гортан
Общая сонная
артерия
карман 2
карман 3
Наружный,
жаберный
синус
Внутренний жаберный
синус
Миндалина кожа
шеи
Рис. 73-Г А, Область шеи и головы
у 5 недельного эмбриона.
В, Горизонтальный срез иллюстри
рует отношение шейного синуса к жабер-
ным дугам и жаберным карманам.
С, На шее взрослого человека пока-
заны места расположения отверстий
бывшего шейного синуса и жаберных
карманов. Прерывистые линии обозна-
чают возможный ход жаберных свищей.
D, Эмбриологическая основа про-
исхождения различных видов жаберных
синусов.
Е, Жаберный свищ, образовавшийся
в результате персистенции частей второй
жаберной щели и второго жаберного кар-
мана.
F, Возможная локализация жаберных
кист и отверстий жаберных синусов
и фистул. Показан также жаберный ру-
димент.
Очень редкий тип
внутреннего жаберного синуса
Зона, где обычно
обнаруживаются
околоушные ямки
Глотка
Внутреннее
Мицдалина отверстие
Небная
миндалина
Жаберная
киста
Обычная локализация
наружного отверстия---
фистулы или синуса
р Ключица
Обычная локализация
внутреннего
отверстия
фистулы или синуса
Грудино-ключично-сосцевидная
мышца
Жаберный
рудимент
ние какого-то времени незамеченным. Спонтанно
возникающие слизистые выделении из наружного от-
верстия являются первым признаком наличия свиша,
вызывающим беспокойство родителей и заставляю-
щим обратиться к врачу.
Первым клиническим проявлением может быть и
инфицирование образовании, как следствие того,
ЧТО густая слизь нс способна самостоятельно спонтан-
но дренироваться. Инфекция при свищах и синусах
возникает реже, чем при кистах.1 В области наруж-
ного отверстия иногда имеется кожный выступ или
хрящевые придатки. Порой можно пролальпировать
сам ход свища. Он представляет собой тяж, который
направляется в верхние отделы шеи, что особенно
хорошо определяется, если попросить ребенка «заки-
нуть» голову — ЭТО способствует натяжению кожи и
таким образом облегчает пальпацию. Надавливание
на тяж может спровоцировать выделение слизи из на-
ружного отверстия свища. К аномалиям первой жа
Верной дуги относится очень редкий порок — пре-
душные расщелины, соединяющиеся с наружным
слуховым проходом?
Наружное отверстие второй жаберной щели про-
ецируется по переднему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы на границе нижней и средней ее
трети 8 Остатки второй жаберной шели встречаются
СВИЩИ. ЗАБО1 .ЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ 27В
тише, чем остатки первой щели." Вторая щель, сле-
дуя по эмбриональному пути, перфорирует подкож-
ную мышцу (platysma) и фасцию шеи и поднимается
вдоль влагалища сонной артерии до уровня подъязыч-
ной кости. В любом месте вдоль этого тракта и могут
располагаться остатки второй щели. Резидуальный
тракт поворачивает медиально чежду ветвями сонной
артерии, позади заднего брюшка двубрюшной мыш-
цы и шилоподъязычной мышцы и спереди ст подъ-
язычного нерва, заканчиваясь в миндаликовой ямке
(рис. 73-2).’ Хотя внутреннее отверстие может быть
в любом месте в носо- или poiui лотке, однако наибо-
iee часто оно располагается в мнила i икокой ямке.
В 10% случаев остатки второй жаберной щели двусто-
ронние.’
Достаточно необычны и редки кисты и синусы тре-
тьей жаберной щели.2 4 Если все же они имеются,
то располагаются там же, где и рудименты второй
щели но поднимаются в большей степени латераль-
ное по отношению к сонной артерии, нежели через
бифуркацию.4
Как уже говорилось раньше, при этих пороках в
любое время может возникнуть инфекция. С техни-
ческой точки зрения результаты лечения всегда лучше
(легче удалить образование, меньше косметический
дефект после операции и ниже шансы в отношении
рецидива), если образование удаляется до возникно-
вения инфекции. Основными показаниями к хирур-
ическому лечению являются постоянные выделения
из свшца и опасность присоединения инфекции.
Диагностика. Наиболее частым признаком нали-
чия синуса жаберной щели являются слизистые выде-
ления из небольшого отверстия, располагающегося
вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Хотя и существуют методы зондирования синуса с
Рис. 73-2. Ребенок с расщелиной губы и остатками первых трех
жаберных систем. Важно обратить внимание на взаимоотно-
шение ||>учино-гпючично-сосцевидной мышцы и начального
отдела фистул.
введением красящих и рентгеноконтрастных веществ,
однако, с моей точки зрения, применение этих мето-
дов не опрдьдано Точного анамнеза, выясняемого у
родителей, как правило, бывает абсолютно достаточ-
но. Диагноз подтверждается пальпаторным определе-
нием свищевого хода и наличием выделений слизи
из свища. Применение адекватного хирургического
вмешательства, основанное на понимании эмбриоло-
ииеской природы этих пороков, дает большее удов-
летворение, чем юндирование и прокрашивание
краской снища, сопряженное с неприятными ощу-
щениями для больного.
Труднее диагностировать кисты. Они располагают-
ся глубоко вдоль переднего края грудино-ключично-
сосцевидной мышцы в области верхней ее трети.1
Их следует шфференнировать с кистозными гигрома
ми, которые локализуются подкожно и просвечивают
в проходящем свете. Ультрасонография с использо-
ванием мелких кристаллов является прекрасным спо-
собом для выявления глубоких кист и определения
характера их содержимого Кроме того, ультрасоног-
рафия в реальном времени с внутривенным введе-
нием контрастного вещества позволяет определить
связь кист с сосудами. Опытный УЗИ-диагност часто
может помочь детскому хирургу идентифицировать
важные структуры, связанные с кистой, а также оха-
рактеризовать вид и локализацию кисты располо-
женной в области угла нижней челюсти. Вилы пато-
логии, с которой приходится дифференцировать об-
разования, располагающиеся в области угла верхней
челюсти, очень разнообразны и многочисленны и
включают в себя аденопатию, кистозную гигрому,
дермоиды, поражения околоушной железы, а также
первичные и метастатические опухоли лимфоидного
происхождения. «Опухоль-, свя’инная с кривошеей,
обсуждается в этой главе ниже. Любое1 патологлчес
кое образование, этиология которого установлена,
требует хирургического вмешательства.
Лечение. Цель лечения при любом врожденном
образовании шеи (синусы, кист ы, щели) - полное
иссечение, которое производят при отсутствии вос-
паления.10 Оперативное вмешательство может быть
осуществлено в любом возрасте и чем раньше, гем
лучше.10 Если при обращении пациента к врачу име-
ются при гнаки воспаления, то назначают антибиотики
и отсасывающие повязки, чтобы улучшить спонтанное
дренирование. Только после стихания в< спалитсльных
изменений производят операцию Попытки полного
иссечения образования в воспаленных инфициро-
ванных тканях увеличивают риск повреждения нерва.
Иногда для того, чтобы справиться с инфекцией и
обеспечить полноценное дренирование, необходимо
произвести небольшой разрез. Хотя пункционная ас-
пирация содержимого кист нс рекомендуется, однако
я иногда исполозую этот метод дгя лечения инфици-
рованных кист. Повторная эвакуация гнойного со-
держимого в сочетании с антибиотикотерапией и от-
сасывающими повязками позволяет в последующем
крон звесг и оперативное вмешательство и иссечь пол-
ностью эмбриональный свищевой тракт, не прибегая
во время воспаления к разрезу.
Операцию проводя, под общим обезболиванием
Положение больного на спине с легким персразгиба-
280 СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
пнем шеи с валиком под шеей и кругом под головой,
что помогает удерживать голову и шею в этом поло-
жении (рис, 73-3). Обычно требуется эндотрахсаль-
ная интубация, позволяющая анестезиологу надежно
защитить дыхательные пути. Делают небольшой по-
перечный овальный разрез вокруг наружного отвер-
стия, углубляясь до шейной фасции. Сначала выде-
ление производят в нижнем углу разреза таким
образом, чтобы направляющийся кверху ход выделять
снизу и избежать при этом его повреждения. Хотя
иногда в свищ рекомендуют вводить катетер или зонд,
однако я предпочитаю оперировать просто с локали-
зованным светом (укрепленным на голове хирурга) и
увеличительными (х2,5) очками, что позволяет визуа-
лизировать ход свища и отделить от него окружающие
фасцию и мышечные волокна. Выделение продолжа-
ют в краниальном направлении до тех пор, пока свищ
определяется визуально. 11а этом уровне делают второй
параллельный разрез, свищ вытягивают через разрез
и выделение продолжают в краниальном направлении
под контролем глаза до места владения свища в глотку.
Свищ прошивают и перевязывают рассасывающимся
материалом. Рану ушивают послойно рассасываю-
щимися швами. Дренаж не ставят.
Рецидивы возникают редко и, как правило, сви-
детельствуют о том, что часть (незамеченная) свища
с эпителиальной выстилкой не была удалена. Частота
рецидивов выше в тех случаях, koi да в анамнезе отме
чалось инфицирование.
К иссечению неинфииированных жаберных кист
подходят избирательно. Абсцессы, дренирующиеся
с помощью разреза или аспирации либо спонтанно,
лечат антибиотиками для ликвидации вторичной
инфекции. Полное хирургическое иссечение откла-
дывают и производят лишь тогда, когда воспаление
полностью ликвидировано и окружающая кожа стала
подвижной. Ьсли киста иссечена полностью, то реци-
дивы возникают редко
Предушные ямки, свищи и кисты. Эмбриология.
Происхождение предушных ямок, кист и свищей не
связано с истинными жаберными щелями.11 Эти об-
разования представляют собой эктодермальные вклю-
чения. происходящие из эмбриональных эктодер
мальных возвышений, из которых формируется ушная
раковина.’ Свищи часто очень короткие и оканчива-
ются слепо. Они никогда внугри не соединяются с
наружным слуховым проходом или с евстахиевой
трубой," чаще заканчиваясь тонким тяжем, который
переходит в надкостницу наружного слухового прохода
Эти образования иногда носят семейный характер и
часто бывают двусторонними.1 Предушные кисты
нередко бывают множественными и располагаются
очень поверхностно пол кожей. Они становятся более
глубоко расположенными лишь когда возникает
инфекция. Выстланы эти кисты и свищи клетками
многослойного плоского эпителия и не содержа!
волосяных фолликулов, поскольку происходят из
эктодермы, дающей начало формированию наруж-
ного уха.™
Клинические аспекты. Как правило, эти кисты и
свищи протекают с клинической симптоматикой и вы-
являются уже при рождении. Родители отмечают се-
мейный характер этих образований с двусторонним
поражением? Выделений из свищей обычно ист.
В этой ситуации никакое хирургическое вмешательство
нс требуется. Однако родители часто отмечают выделе-
ния сальноподобных масс из свища. Наличие отдели
емого является показанием к хирургическому иссече-
нию. Дренирующиеся свищи часто соединяются с
подкожными кистами, которые периодически и дают
сальные выделения. Дренирующиеся свищи обладают
повышенной склонностью к инфицированию (стафи-
лококк), а потому их следует иссекать до присоедине-
ния инфекции (рис. 73-4) При инфицированной кисте
возрастают сложности при полном хирургическом ис-
сечении кисты и повышается риск рецидива.
Рис. 73-3. Положение ребенка
при операциях на шее. Перс
разгибание головы, налик пол
плечами, фиксация головы
с помощью валика-круга. Го-
ловной конец операционного
стола должен быть приподнят
на 30" для уменьшения веноз-
ного давления а сосудах шеи.
СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ 281
Лечение. Полное иссечение свищевого хода и под-
кожной кисты до уровни периостальных тяжей явля-
ется методом выбора в лечении нсинфицированного
дренирующегося свища. Если возникает инфициро-
вание, то проводят лечение антибиотиками и отсасы-
вающими повязками с целью улучшения дренирова-
ния и снятия явлений воспаления окружающих тка-
ней. Иногда, как и при инфицированных жаберных
кистах, может потребоваться разрез и дренирование
или пункционная аспирация. Операшвное вмеша-
тельство осуществляется с помощью овального разреза
вокруг свища с формированием небольшого кожного
лоскута в виде угла. Кисту отделяют от окружающих
тканей и удаляют полностью." Часто!а рецидивоп
незначительна, если, разумеется, во время операции
не остались неудалеппыми резидуальные остатки
плоскою эпителия.
Киста щнтоязычного протока (срединная кнеза
шеи). Один из наиболее частых пороков развития,
локализующихся по средней линии шеи — киста щи
тоязычного протока. Несмотря на эмбриональное
происхождение, в периоде новорожденности эти ки
сты проявляются редко,1 чаше всего давая о себе знать
в дошкольном возрасте 1 Иногда такие кисты возни-
кают и у взрослых (молодых) пациентов. После зоба
это наиболее часто встречающееся опухолевидное об-
разование средней линии шеи.1’
Эмбриология. Опухолевидные образования шеи воз-
никают из остатков щитоязычного протока и распола-
гаются от языка до пирамидальной доли щитовидной
железы. Эмбриогенез щитоязычного протока тесно
связан с развитием щитовидной железы, подъязычной
кости и языка? Развитие дивертикулярного зачатка
щитовидной жечезы происходит в области будущею
слепого отверстия языка? У эмбриона зггот зачаток
развивается каудально в направлении центрального не-
парного бугорка — одного из глоточных зачатков, из
которого развивается язык? По мере развития языка
щиговидныи дивертикул опускается на шею, про-
должая, однако, быть связанным со слепым отвер-
стием.
В это же время из 2-й жаберной дуга возникает
подъязычная кость. Щитовидная железа развивается
в период между 4-й и 7-й неделями, опускаясь в оро-
трахеальное положение на шее.13 В результате этих
многочисленных, одновременно протекающих про-
цессов шитоязычный проток может оказаться спереди
или сзади oi подъязычной кости. В норме проток
исчезает к тому времени, когда щитовидная железа
достигает своего обычного положения. Срединные
кисты шеи никогда не имеют первично наружного
отверстия, поскольку щитоязычный тракт никогда в
эмбриогенезе не достигает поверхности шеи." Кисты
MOiyr возникать в любом месте на пути миграции
шитоязычного протока на шею, если процесс его
опускания почему-либо останавливается и проток не
облитерируется (рис. 73-5). Иногда кисты соединены
с пирамидальной долей щитовидной железы.
Полное отсутствие миграции щитовидной железы
приводит к образованию язычной щитовидной железы,
которая развивается под слепым отверстием у основа-
ния языка.14В этом случае на шее ткань щитовидной
железы отсутствует?4
Рис. 73-4. Инфицированная продувшая киста. Кпереди от за-
витка имеется ямка, которую трудно увидеть. Обратите внима-
ние на отек и изменения кожи кпереди от козелка К иссечению
препушних сейшей, из которых выделяется сальный секрет,
следует подходить избирательно. Теплые компрессы и антибио-
тики позволили уменьшить воспаление. После этого киста со
свищом были полностью иссечены.
Клинические аспекты. Обычно шнтоязычныс кис-
ты локализуются ло средней линии шеи на уровне
подъязычной кости или непосредственно ниже ее
(рис. 73-6). Срединные кисты, расположенные выше
подъязычной кости, необходимо дифференцировать
с субментальпыми («подподбородочными») дермоид-
ными кистами и лимфоузлами?3 В редких случаях
срединные кисты располагаются супрастсрнально.
Первым клиническим симптомом кисты обычно
инлие1сн опухолевидное образование по средней ли-
нии шеи. Соединяясь с ротовой подошью через сле-
пое отверстие, срединные кисты могут инфициро-
ваться микробной флорой из полости рта, поэтому
нужно приложить все усилия для удаления кисты до
присоединения инфекции. Инфицирование кисты
существенно затрудняет полное ее удаление, при
этом значительно повышаются риск повреждения ок-
ружающих тканей и структур и частота рецидивов.
При осмотре и физикальном обследовании киша
представляет собой мягкое безболезненное образова-
ние с гладкой поверхностью. Чтобы отличить кисту
от более поверхностно расположенного дермоида,
необходимо прональпировать ее, попросив ребенка
высунул» язык. Поскольку срединная киста прикреп-
ляется в области слепого отверстия, то она частично
перемешается при высунутом языке. По моему мне
нию, целесообразнее испольювать этот прием, чем
просить ребенка проглотить слюну и определять, пе-
ремещается ли кипа при глотании.
Киста обычно соединяется со слепым отверг,ием
единичным или множественными ходами, которые
проходят через подъязычную кость. Выстилка этого
282 СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Рис, 73-5. Срединные кисты шеи. Эти кисты шитаязычного
протока могут локализоваться в любом месте от основания язы-
кл до tar руд и иной области.
А и В» Локализация в области языка (редко).
С и D, Киста прилежит к подъязычной кости (часто).
Е и F, Киста расположена в сунрастерналъной ямке (редко).
протока (протоков) состоит из многослойного плоско-
го или мерцательного псевдослоисгого цилиндричес-
кого эпителия со слизь-секре!ирующими железами.7
Киста заполнена характерным слизистым содержи-
мым. По разным данным, в 10-45% случаев в области
кисты или около нее располагается эктопированная
ткань шитовидной железы.12”
Лечение. Лечение срединной кисты заключается в
полном ее иссечении вместе со свишевым ходом до
основания языка (рис. 73-7). В 1920 году Sistrunk
опубликовал работу, в которой предложил иссекать
также центральную часть подъязычной кости как не-
обходимый компонент вмешательства, направленный
на предотвращение рецидива.’7 Дальнейшие исследо-
вания подтвердили необходимость частичной резек-
ции подъязычной кости. Именно в таком варианте И
производится в настоящее время операция при сре-
динной кисте.18 ” Некоторыми исследователями пока-
зано, что киста может быть соединена с дном полости
рта множественными небольшими ходами, проходя-
щими через подъязычную кость.18 ” Если эти ходы
оставлены, то частота рецидивов возрастает.2*1
Разрез делают поперечный. Кисга имеет очень ха-
рактерный вид, существенно отличаясь от ткани щи-
товидной железы. Выделение следует производить в
краниальном направлении к подъязычной кости.
Пересечение кости облегчается при использовании
изогнутых под углом ножниц, подобных ножницам
Поттса. Основание свища в области дна полости рта
перевязывают рассасывающейся нитью. Оставшиеся
после резекции центральной части «крылья» подъязыч-
ной кости не сближают. Рану ушивают послойно. Если
во время операции хирург непредумышленно повре-
дил дно полости рта, его следует восстановить, ушив
рассасывающимися швами. Рану обильно орошают.
Иногда выделение свища может быть упрощено,
если анестезио лог поместит свой палец на основание
языка пациента, чтобы «обозначить», до какого
уровня в краниальном направлении следует произ-
водить выделение.
При полном иссечении кисты и свиша вместе с
центральной частью подъязычной кости риск рецидива
низкий.2" 21 Как и при других эмбриональных остатках
предыдущая инфекция затрудняет вмешательство и
повышает риск рецидивов.
Дермоиды и эпидермоиды. Дермоидные кисты с
эмбриологической точки зрения представляют собой
эктодермальные элементы, расположенные под ко-
жей.22 Отдифференцировать дермоид от эпидермоида
можно лишь гистологически. В первом обнаружива-
ются добавочные железистые структуры.22 Дермоиды
содержат сальные железы, волосяные фолликулы,
соединительную ткань и сосочки.22 Внутри кистозной
полости как дермоидов, так и эпидермоидов имеется
сальное содержимое.
Наиболее часто дермоиды у детей располагаются
супраорбитально в области века. В типичных случаях
они выглядят в виде характерной припухлости в углу
бровной дуги. Хотя обычно дермоиды и соединены с
подлежащей фасцией, покрывающей кость, тем не
менее они подвижны и безболезненны Иногда эти
образования имеют форму гантели, проникая через
орбитальную кость. Срединные дермоидные кисты,
по видимому, представляют собой внедрение эпите-
лия, являющегося производным жаберных дуг, во
время срединною слияния в процессе эмбриогенеза.23
Эти кисты могут быть приняты за срединные кисты
щитоязычного протока. Однако дермоиды располо-
жены более поверхностно. Как уже было сказано, при
высунутом языке они подвижны. Во время операции
СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ 2ВЗ
Рис. 73-6. Типичная («классы
чес кая») срединная киста, лока-
лизующаяся по средней линии
шеи непосредственно ниже подъ-
язычной кости. Обозначены так
же перстнещитовидное и трахе-
альные кольца.
Рис. 73-7. Полное иссечение ин
фицированнон (в прошлом) сре-
динной кисты. Окружающая
кисту кожа была также иссечена,
поскольку она была изменена
в результате предшествовавшего
инфицирования. Хорошо виден
свищевой ход. идущий к подъ-
язычной кости и дну полости
рта. Операция была завершена
иссечением центральной части
подъязычной кости с прошива-
нием и перевязкой свищевого
хода.
264 СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
выявляется, что дермоидная киста не имев! глубоко
расположенного хода, соединяющего ее с подъязыч-
ной костью иди с другими шейными структурами.
Методом выбора при лечении любых дермоидов и
эпидермоидов является их иссечение. В результате
повторной локальной травмы может возникать воспа-
ление. Возможно также злокачественное нерерожте
ние дермоидов, однако развивается оно чрезвычайно
редко.21 Полное хирургическое иссечение радикально
избавляет ребенка ог дермоидной кис гы
Ранула. У детей иногда под языком на дне полости
рта возникает блестящее на вил опухолевидное образо
ванис, которое развивается из подъязычных желез и
известно под названием «ранула» (рис. 73-Я).24 Боль-
шинство ранул является простыми кистами, выстлан-
ными эпи гелием,24 и возникающими в результате час-
тичной обструкции подъязычного слюнного претока.
Иногда возникает полная окклюзия подъязычного
протока, который может разорваться, что ведет к
формированию псевдокисты. Псевдокиста образует-
ся в результате того, что содержащий амилазу секрет
выхолит наружу из протока и разъедает мышцы шеи
или «спускается» в мышцы. В таком случае истинная
эпителиальная выстилка отсутствует, и этот вариант
известен под названием «спускающаяся ранула».25-26
Большинство хирургов при простых ранулах произ-
водит марсупиализаиию.26 После разреза вскрытия
кисты и дренирования образование быстро уменьша-
ется в размерах. Подшивание эпителиальной поверх-
ности оставшейся части к краю рассеченной слизистом
позволяет частично окклюзировать проток, что спо-
собствует дренированию и снижает вероятность реци-
дива. Полная или спускавшаяся ранула требует более
обширного выделения в тканях шеи вплоть до тоталь-
ного иссечения псевцокисгы и атрофированной
подъязычной железы.26 Выделение может быть очень
непростым и длительным в этой воспаленной зоне,
поскольку ПОДЪЯ ТЫЧНЫЙ и язычный нервы проходят
под подъязычной железой и внедряются в ранулу.
Рис. 73-8. Простая кистозная ранула, расположенная пол язы-
ком и возникающая из подъязычных желет.
КРИВОШЕЯ
Этиология. Большинство причин кривошеи у детей
сзвестны, в частности такие как шейные тюлупОзВОН-
ки. шейный аденит, острый фасциит, неправильное
внутриутробное положение плода и дисбаланс глаз-
ных мыши. По наиболее частый вид кривошеи в дет-
ском возрасте развивается в результате фиброза и уко-
рочения грудино-кдючично-сосцсвидной мышцы.22 25
Укороченная мышца «тянет» голову и шею в сторону
поражения. Образующаяся в результате этого «опу-
холь» представляет собой фиброзную ткань, пальпируе-
мую внутри мышцы. 'Этиология «фиброзной опухали»
не ясна и продолжает обсуждаться.” Значительная
частота ягодичного предлежания в таких случаях и
других аномалий положения плода позволяет предпо-
лагать в качестве этиологического фактора как по-
вреждение, так и опухоль. Сторонники опухолевой
этиологии расценивают аномальное положение плода
как результат фиксированного аномального положения
головы, в то время как сторонники травматического
генеза считают причиной повреждения травму при из-
влечении плода.2* Ни одна из теорий полностью не
объясняет причину возникновения кривошеи.
Морфологически в основе этой аномалии лежит
фиброз эпдомизи,, скопление коллагена и фибро-
бластов вокруг отдельных мышечных волокон, кото-
рые подвергаются атрофии.” Саркоплазматические
гдра расположены компактно, образуя «мышечные
гигантские клетки», которые кажутся многоядерны-
ми.” Тяжесть фиброза и распределение фиброзной
ткани может быть очень разнообразным у разных
больных. В некоторых случаях отмечается двусторон-
ний фиброз. Известный факт существования зрелой
фиброзной ткани, даже у новорожденных, подтверж-
даег предположение о .ом, что таболевание начинается
задолго до рождения и, по-видимому, нс связано с
трудными родами. Наоборот, наличие этой патологии,
.юзможно, обусловливает с южности родового акта.
Диагностика. При анализе 100 случаев фиброза
грудино-сосцевидной мышцы у грудных детей уста-
новлено, -го в 66% наблюдений имелась «опухоль» в
мышце,22-12 в остальных 34% - фиброз при отсутствии
опухоли.2’-52 Эти данные могут объяснить, почему у
старших детей с кривошеей в периоде новорожден-
ное™ не определялась «опухоль».
В типичных случаях опухолевидное образование
не определяется в периоде новорож ценности и обна-
руживается при первом осмотре здорового ребенка
примерно черет 1,5 месяца после рождения. Такой
малыш имеет очень характерную позу с лицом и под-
бородком, повернутыми в сторону, противополож-
ную пораженной, и с наклоном головы к плечу на
стороне поражения.1' Кривошея может развиться в
тюбом во ipacTc Ес проявления зависят от тяжести
поражения, характера распределения фиброза и по-
казателей развития ребенка. Со временем развивают-
ся асимметрия лица и черепа. Возникает заметное уп-
лощение лица на стороне поражения.
Лечение Анализ естественного течения этой пато-
логии показывает, что в 80% случаев фиброз не столь
выражен, чтобы потребовать оперативного лечения 11
Ключ к успеху в лечении лежит в раннем распознава-
СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ 285
нии патологии и соответствующей терапии.” ” Чем
протяженнее укорочение мышц, тем более выражен-
ная развивается асимметрия лица и черепа и тем более
глубокие ткани шеи вовлекаются в процесс.
В большинстве случаев полная коррекция может
быть достигнута с помощью лечебных упражнений и
придания ребенку определенного положения в кроват-
ке. Родителей необходимо научить делать ли упражне-
ния один или два раза в день. Заключаются они в том,
что один из родителей фиксирует плечо ребенка на
стороне поражения, надавливая на него вниз, а дру-
гой ротирует голову к противоположному плечу. Когда
голова ребенка ротирована к противоположному плечу,
мышцу осторожно массируют на всем ее протяжении.
Часто один из родителей может завершить упражне-
ния по растяжению, положин ребенка на колени
(поперек), поворачивая при этом и осторожно растя-
твая голову и шею. Дополнительно можно и жела-
тельно обустроить комнату ребенка таким образом
(в частности повесив над кроватью игрушки и разные
предметы), чтобы «заставить» малыша чаше смотреть
в сторону, противоположную пораженной.
Критерий, позволяющий ставить показания к опе-
рации, независимо от возраста, развитие гемигипо-
плазии.” У детей с выраженной кривошеей фациаль-
ная гемигипоплазия имеется всегда, хотя не обязатель-
но существует линейная связь между этими двумя со-
стояниями,33 Мышцу можно рассечь в верхнем или
нижнем ее отделе или в двух местах, но пересечение в
средней трети через латеральный «воротниковый» раз-
рез — простейшее вмешательство, обеспечивающее
наиболее эстетически приемлемый послеоперацион-
ный рубец.” ” Через этот разрез можно рассечь шей-
ную фасцию, которая часто бывает натянута и требует
рассечения спереди до средней линии и сзади до перед
него края трапециевидной мышцы. Как можно рань-
ше после операции начинают лечебную физкультуру,
включая полную ротацию шеи в обоих направлениях
и растяжение шейного отдела позвоночника. Иногда
у старших детей используют шину (лонгету) для обсс
печения гиперкоррекции и растяжения мышцы.33-”
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ШЕЙНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ
Увеличенные шейные лимфоузлы - наиболее частая
причина появления припухлости па шее у детей. Это
увеличение лимфоузлов чаще всего является результа
том неспецифической реактивной гиперплазии.' По-
скольку передние шейные лимфоузлы дренируют по-
лость рта и глотку, то почти все инфекции верхних
дыхательных путей и глотки вызывают реакцию перед-
них шейных лимфоузлов. Увеличенные шейные лим
фоузлы часто пальпируются у детей в возрасте от двух
до 10 лет. У грудных детей эти узлы редко определяются
пальпаторно, но если определяются, то, как правило,
значительно увеличенные По клиническим данным
часто возникает необходимость в дифференциальной
диа1ностике увеличенных шейных лимфоузлов с об-
разованиями нелимфоидной природы (кистозная гиг-
рома. срединная, дермоидная и жаберная кисты).”
В шейных лимфоузлах часто могут локализоваться
различные инфекции и воспалительные заболевания.
Они также бывают первым местом клинических про-
явлений различных опухолей, особенно из группы
лимфом.' Наиболее частым воспалительным заболе-
ванием шейных лимфоузлов является гнойный лим-
фаденит.' Из других заболеваний, имеющих важное
значение, следует назвать болезнь кошачеи царапи-
ны, атипичный микобактериальный лимфаденит и
туберкулезный лимфаденит.
Острый гнойный шейный лимфаденит. Наиболее
частой причиной острого увеличения лимфоузлов яв-
ляется бактериальная инфекция, возникающая в ро
тоглотке или в другом месте зоны, дренируемой эти-
ми узлами.” Чаще всего из гноя высеваются пеницил-
лино-устойчивые штаммы золотистого стафилококка
и гомолитического стрептококка либо обоих этих
микроорганизмов, в ряде же случаев посев гноя бы-
вает стерильным.34 Диагностика обычно нетрудна.
Как правило, отмечается умеренное повышение тем-
пературы. Лечение начинают с назначения антибио-
тиком, что часто предотвращает нагноение и приво-
дит к излечению. Если лечение не проводится, то
лимфоузлы обычно продолжают увеличиваться, по-
является флюктуация, кожа над узлом истончается и
формируется абсцесс (рис 73-9).
Пункция узла с аспирацией содержимого может
иметь как диагностическое, так и терапевтическое
значение. Получение гнойного аспирата подтвержда-
ет диагноз. Содержимое должно быть взято на посев
(рис. 73-10). Часто пункция с отсасыванием содер-
жимого в сочетании с рациональной ан i ибиотикоте-
рапией позволяет избежать разреза с дренированием.
Иногда может возникнуть необходимость в повторных
пункциях.
При наличии признаков интоксикации, а также
при лимфадените у детей младшего возраста необхо-
димо госпитализировать ребенка и назначить внутри-
венное введение антибиотиков. В этих случаях обыч-
но требуется разрез и дренирование. После разреза
полость неплотно тампонируют дренажом Penrose
Рис. 73-9. Острый гнойный шейный аленит. Нал абсцессом
а центре кожа растянута и блестящая
286 СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Рис. 73-10. Аспирация гнойного содержимого подтверждает
диагноз. Часто могут понадобиться повторные пункции с аспи-
рацией, что нередко позволяет избежать разреза.
Через дренаж необходимо проводить промывание с
целью наиболее полного удаления остатков некроти-
ческих тканей.
Хронический лимфаденит. У детей иногда отмеча-
ется значительное увеличение лимфоузлов без при-
знаков острого воспаления, как при остром бактери-
альном адените. Узлы при этом безболезненные.
Прогрессирование увеличения происходит медленно
и до флюктуации дело обычно нс доходит. При таком
варианте лимфоаленопатии необходимо исключить
туберкулез, атипичную микобактериальную инфек-
цию и болезнь кошачьей царапины. Большинство
детей должны получать полный 2-недсльныи курс ан-
тистафилококковых антибиотиков орально с последу-
ющим осмотром для оценки эффективности терапии.
Если какой-либо единичный узел остается значитель-
но увеличенным в течение более, чем 6—8 недель,
несмотря на проводимую антибио! икотерапию. его
следует полностью иссечь, произвести посевы и
гистологическое исследование для исключения
опухоли.
Микобактериальный лимфаденит. Распространен-
ность и относительная частота инфекций, вызывае-
мых различными микобактериями, меняется по мере
внедрения в практику аффективных мер профилактики
среди различных групп населения.37 В частности в за-
падных странах делается все, чтобы очищать от
коровьих микобактерий молоко. В настоящее время
большинство микобактериальных лимфаденитов вы-
зываются атипичными микобактериями Mycobacterium
avium-intracellulare-scrofulaceum (MAIS) комплекса.37
Этот термин (MAIS) включен в международную тер
минологию и обозначает группу из 10—15 микобакте-
рий, вызывающих специфические и локализованные
формы лимфаденитов.'“17-37 Входными воротами
обычно является слизистая глотки. Лимфадениты,
вызываемые туберкулезными микобактериями, как
правило, развиваются в результате распространения
первично легочной инфекции, при этом поражаются
преимущественно надключичные лимфоузлы.34 Ати-
пичные штаммы обычно поражают более высоко
расположенные шейные лимфоузлы, в основном
подчелюстные.’* Эта локализация в какой-то степени
говорит об этиологии, подтверждая первичное инфи-
цирование лимфоузлов, а нс вторичное по отноше-
нию к легочному поражению. Атипичные микобакте-
рии попадают в организм из окружающей среды и не
обладают контагиозностью.
Инфекция, вызванная атипичными микобактери-
ями, обычно ограничивается лимфоузлами. У детей
атипичные микобактериальные лимфадениты проте-
кают бессимптомно. Лимфоузлы, как правило, без-
болезненны. Атипичная инфекция склонна вызывать
разрушение лимфоузлов и формирование свищей.
Туберкулезная скрофула (шейный лимфаденит) у де-
тей обычно протекает с клинической симптомати-
кой. У большинства таких пациентов при обращении
по поводу лимфаденита диагностируется легочный ту-
беркулез.” И крайне редко бывает наоборот, то есть
чтобы инфекция, возникнув первично в виде шейной
аденопатии (при отсутствии изменений в легких на
рентгенограммах), распространилась бы в последую-
щем на легкие. Дегенеративные изменения в лим-
фоузлах с абсцедированием и образованием фистул
возникают редко.
Диагностика. Клиническая картина туберкулезно-
го и атипичного микобактериального лимфаденита
у детей заключается в хронической гипертрофии
лимфоузлов.4* Выявление легочного туберкулеза на
рентгенограммах грудной клетки помогает устано-
вить этиологию шейного лимфаденита. Результаты
кожного теста позволяют в большинстве случаев выя-
вить детей с микобактериальной инфекцией. У всех
детей с туберкулезом отмечаются положительные ре-
зультаты теста на очищенный белковый дериват
(purified prolein derivative - PPD-S). У детей с атипич-
ной микобактериальной инфекцией в большинстве
случаев результаты кожного теста отрицательны или
сомнительны. Если изначально результат теста сомни-
телен, то усиленный (двойной) тест может помочь
подтвердить микобактериальную этиологию. Нали-
чие в анамнезе семейного контакта с туберкулез-
ными больными говорит скорее всего о туберкулезной,
а не об атипичной микобактериальной этиологии.
Специфические кожные тесты на атипичную мико-
бактерию часто дают положительные результаты.
Однако выявить соответствующий антиген, как пра-
вило, бывает трудно. Окончательно диагноз устанав-
ливают после посевов иссеченных пораженных
лимфоузлов.
СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ Л ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ 287
Лечение. Очень важно отдифференцировать «чело-
веческий» лимфаденит от MAIS (атипичного) лимфа-
денита, поскольку лечение при этих видах инфекции
существенно отличается друг от друга. При челове-
ческой инфекции гребуется противотуберкулезная
химиотерапия, приводящая обычно к значитель-
ному уменьшению лимфоузлов за несколько меся
цев. Химиотерапию продолжают в течение 2 лет.”
Роль хирургического вмешательства при инфекции,
вызванной человеческими штаммами, ограничи-
вается эксцизионной биопсией узла, если никакими
другими способами не удается установить диагноз.
Лечение атипичной микобактериальной инфекции
в основном хирургическое/' Необходимо осторожно
и тщательно иссечь группу пораженных узлов (один
или два основных) и прилежащие небольшие узлы.
Это вмешательство следует произвести ло того, как
возникнет значительное изъязвление кожи нал узла-
ми. Стандартная терапия, проводимая при туберку-
лезе, в данном случае нс требуется, так как при ати-
пичных инфекциях она обычно неэффективна. Иног-
да, при возникновении после первичного иссечения
узлов при атипичном лимфадените дренирующегося
свища может быть проведена противотуберкулезная
терапия препаратами второго ряда * Большинство
детей с туберкулезным лимфаденитом хорошо отве-
чают на химиотерапию стандартными препаратами,
в то время как дети с атипичной микобактери-
альной инфекцией не менее хорошо от вечаю i просто
на полное иссечение узлов без лекарственной
терапии.
БОЛЕЗНЬ КОШАЧЕЙ ЦАРАПИНЫ
Частота этого заболевания очень варьирует в раз-
ных частях света. В западных странах болезнь коша-
чей царапины — наиболее частая причина небактери
альной хронической лимфоаденопатии.4’ " Забо-
левание обычно перелается через поверхностные
ранки-царапины нанесенные кошкой, собакой или
обезьяной.44 Кошка —самый частый переносчик ин-
фекции. хотя сама этим заболеванием не болеет.
Заболевание начинается с появлении местного вос-
паления в зоне повреждения кожи с последующим
развитием региональной аденопатии. Обычно пора-
жается только один лимфоузел соответствующей мес-
торасположению царапины локализации. Чаше всего
это лимфоузлы в подмышечной области.’ Диагноз мо-
жет быть подтвержден с помощью кожного теста с
антигеном, приготовленным из аспирата, взятого из
пораженного лимфоузла.
При болезни кошачей царапины обычно отмечается
лимфоаденонагия, легкая болезненность пораженных
лимфоузлов и незначительные общие симптомы.
Временной интервал между получением царапины и
последующим развитием лимфаденопатии может до-
стигать 30 дней.44 При тщательном сборе анамнеза
обычно выясняется, что ребенок имел контакт с
кошкой.
Не существует никаких методов специфического
лечения этого заболевания. Назначение антибиотиков
не дает эффекта Для подтверждения диагноза реко-
мендуют полностью иссекать пораженный лимфоузел.
ЛИТЕРАТУРА
1. Filston НС: Head and neck — sinuses and masses. In Holder
TM. Ashcraft KW (Editors) Pediatric Surgery. WB Saun-
ders, Philadelphia, pp 1062 -1079, 1980.
2 Gray SW. Skandalakis JE. The pharynx and its derivatives.
In Embryology for Surgeons: The Embryologtcal Basis for the
Treatment of Congenital Defects. WB Saunders, Philadet
phia, pp 15-62. 1972.
3. Moore GW. Hutchins GM. O'Rahilly R: The estimated аде
of staged human embryos and early fetuses. Obstetrics
139:500-506. 1982.
4. Binge D, Middleton A: Persistent pharyngeal pouch deriva-
tives in the neonate. J Pediatr Surg 18:230-234, 1983.
5. Gaisford JC, Anderson VS: First branchial cleft cysts and
sinuses. Plast Reconstr Surg 55:299-304, 1975.
6. Randall P, Royster HP: First branchial cleft anomalies.
Plast Rcconstr Surg 51:197 501. 1963.
7. Gray SW, Skandalakis JE, Akin Jr JT: Embryological con-
siderations of thyroid surgery Developmental anatomy of the
thyroid, parathyroids, and the recurrent laryngeal nerve
Am Surg 42:621-628, 1976.
8. Soper RT. Pringle КС: Cysts and sinuses of the neck. In
Welch K, et al. (Editors): Pediatric Surgery. 4lh edition.
Year Book Medical Publishers. Chicago, pp 539-551. 1986.
9. Frazer JE. Bertwistle AP: Hie nomenclature of disease slates
caused by certain vestigial structures in the neck. Br J Surg
2:131-134, 1923.
10. Lee K. Klein TR Surgery of cysts and turnon, of the neck
In Otolaryngology WB Saunders. Philadelphia, 1973
11. Singer R: A new technique for extirpation of preauncular
cysts. Am J Surg 111 291- 295, 1966.
12. Strickland AL, Macfee JA. Van Wyk JJ. ct al.' Ectopic
thyroid glands simulating thyroglossal duct cysts. JAMA
208:307-310, 1969
13 Ward PA. Straham RW. Acquerelle M el al The many
faces of cysts of the thyroglossal tract. Trans Am Acad Oph-
thalmol Otolaryngol 74:310-316, 1970.
14. Katz AD, Zager WT. The lingual thyroid. Arch Surg
102:582-585, 1971
15. Welch KJ, Tapper D, Vawter GP: Surgical treatment of
thymic cysts and neoplasms in children. J Pediatr Surg
14 691-698, 1979.
16. Nanson EM: Salivary gland drainage into the thyroglossal
duct Sutg Gynec Obstet 149:203—205. 1979.
17. Sistrunk WE: Technique of removal of cyst and sinuses of the
thyroglossal duct. Surg Gynecol Obstet 46:109—112. 1928.
18. Bennett KG Organ Jr CH, Williams GR: Is the treatment
for thyroglossal duct cysts too extensive? Am J Surg
152:602-605, 1986
19. Obiako MN The Sistrunk operation for rhe treatment of
thyroglossal cysts and sinuses. Ear Nose Throat J 64:196—
201, 1985.
20. Ein SH. Shandling B, Stephens CA, ct al.: Management of
recurrent thyroglossal duct remnants. J Pediatr Surg
19:437-439, 1984.
21 Mukel RA, Calcaterra TC: Management of recurrent
thyroglossal duct evst. Arch Otolaryngol 109:34- 36,
1983.
22. Gold BC. Skeinkopf DE Ijcvy В Dermoid, epidermoid
and teratomatous cysts of the longue and the floor of the
mouth. J Oral Surg 32:107—111. 1974.
288
СВИЩИ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
23. McAvoy JM, Zuckcrbraun L: Dern.oid cysts of the head and
neck in children. Arch Otolaryngol 102:529- -531, 1976.
24. Quick CA, Lowell SH: Ranula and the sublingual salivary
glands. Arch Otolaryngol 103:397—400, 1977.
25. Khafil RA. Schwartz A, Friedman E: The plunging ranula.
J Oral Surg 33:537-541 1975.
26 Roediger WE, Kay S: Pathogenesis and treatment of plung-
ing ranulas. Suig Gynecol Obstet 144:862 «64 1977.
27 4rmsirong D, Pickerell K, Tetter 13, et al.: Torticollis: An
analysis of 271 cases. Plast Reconstr Surg 35:14-19. 1965.
28 Dunn PM: Congenital slernomasloid torticollis: an intrauter-
ine postural deformity. J Bom Joint Suig 55B:877—881,
1973.
29 Jones PCj. i rticohis. In Welch K, et al. (Editors): Peaiat
ric Surgery, 4th edition. Year Book Medical Publishers,
Chicago, pp 552-556, 1986
30 Mickelson MR, Cooper RR, Ponseti IV: Ultrastructuic of
the sternocleidomastoid muscle in muscular tortic tills. Clin
Orthop 110:11-18, 1975.
31. Dunn PM: Congenital postural deformities: Perinatal associ-
ations. Proc R Soc Med 65:735—739, 1972.
32 Ling CM, Low YS: Stemomastoid tumor and muscular to
ticollis. J Bone Joint Surg 41B:432 437, 1969
33. Soeur R: Treatment of congenital torticollis. J Bone Jomt
Surg 38:35-40, 1940.
34. Morrison DJ, McEwen GO Congenital muscular torticol-
lis: Observations regarding clinical findings, associated con-
ditions and results of tieatmcnt J Pediatr Orthop 2:500-
505, 1982.
35. Jones PG: Glands of the neck. In Welch K, et al. (Editors):
Pediatric Surgery, 4th edition. Year Book Medical Publi-
shers, Chicago, po 517—520, 1986.
36. Hieber JP, Davis AT: Slaphylococc 11 cervical adenitis in
young infants. Pediatrics 57:424-426, 1976.
37 Altman RP, Margeleth AM: Cervical lymphadenopathy
from atypical mycobacteria Diagnosis and surgical treat-
ment. J Pediatr Suig 10:419—422, 1975.
38. Belin RP, Richardson JD, Richardson DL, ct al.: Diagno-
sis and management of scrofula in children. J Pediatr Suig
9:103-107, 1974.
39 Kent PC: Tuberculous lymphadenitis: Not a localized dis-
ease process. Am J Med Sci 254:86—871, 1967.
40. Lincoln EM, Gilbert LA: Disease in children due to myco-
bacteria other than Mycobacterium tuberculosis. Am Rev
Rcspir Dis 105:683-690, 1972.
41. MacKclIar A Diagnosis and management of atvpical myco-
bacterial lymphadenitis in children J Pediatr Suig 11:85—
89, 1976.
42. Mandell F, Wright PF: Treatment of atypical Mycobacteria
cervical adenitis with ritampin Pediatrics 55:39- 42, 1975.
43 Ctujthers HA: Cat scratch SKin test antigen: Purification by
heating. Pediatrics 60:928 929 1977.
44. Carithers HA, Carithers CM. Edwards Jr RO: Cat scratch
disease: Its natural history. JAMA 207:312-316, 1969.
Глава 74_ ____________ ________
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Заботегиния грудной железы у детей любого mupacia,
начиная от грудного и до подросткового, включают
широкий круг различных видов наголо! ни, к счастью
не столь опасной и жизпеугрожающеи, как у взрос-
лых. Семья очень часто болезненно воспринимает из-
менения грудной железы, возникающие у ребенка.
Поэтому необходимо своевременно клинически уста-
навливать характер поражения и внимательно наблю-
дать ребенка, успокаивая родителей там, где нет повода
для волнения, и проводя исследование в тех случаях,
когда имеется длительно существующее, вызывающее
беспокойство образование. Алгоритм обсле ювания и
лечения поражений грудной железы у детей требует
порой более серьезных методов обследования, чем
обычная пункционная (тонкой иглой) аспирационная
биопсия (FNA— fine needle aspiration) или хирурги-
ческая биопсия, которые традиционно проводятся при
поражениях грудной железы у женщин (рис. 74-1),
Эмориоюгия. Молочные железы, уникальные в
своем роде и встречающиеся только у млекопитающих
(шкуда и произошло их название), первыми из эпи-
дермальных желез появляются в процессе эмбрио-
нального развития.' В течение 6-й недели жизни плода
эпидермальные клетки мигрируют а подлежащий
мезенхимальный слой, образуя парное тяжевидное
уюлшение, известное под названием млечной линии
(рис ’’4-2). Вдоль этой линии развиваются молочные
желегь' и протоки Окружающая мезенхима стано
вится стромой грудной железы, то есть фиброзной и
жировой тканью. В отсутствие беременности и лак-
тации именно объем стромы определяет размеры
грудной железы. У человека в процессе дальнейшего
внутриутробного развития происходит атрофия кра-
ниальной и каудальной частей млечной линии, в ре-
зультате чего на каждой стороне остается по одной
грудной железе. Нарушения нормального хода этого
процесса выливаются в соответствующие клиничес-
кие проявления.
Анатомия и фтиоюги г. Топо1рафическая анато-
мия сосудов и лимфатической системы |рудпои железы
описаны многократно, широко и подробно? Будучи
парным органом, обе грудные железы находя юя под
одинаковым влиянием генетических и гормональных
факторов. При рождении грудные железы мальчиков
и девочек представляют собой одинаковую руди-
ментарную систему протоков без деления на дольки.
В ответ на воздействие материнских гормонов в тече-
ние 1-й недели жизни у многих новорожденных,
независимо от пола, отмечается видимое набухание
грудных желез с секрецией молозивоподобного отде-
ляемого, что связано с влиянием материнских эстро-
генов и пролактина или со стимуляцией активности
гипофиза. У девочек этим выделениям часто сопут-
ствую! выделения вагинального секрета. Со временем
и те и гругие выделения неизбежно прекращаются
В норме до наступления половой зрелости груд-
ные железы никак не меняются. В пубертатном же
возрасте начинается быстрый рост как протокового
эпителия, так и стромы, обусловливающий развитие
грудных желез. Основными гормонами, стимулиру-
ющими эго развитие, являются тстрогеп и прогесте-
рон, а также пролактин, гормон роста и кортикотро-
Поражение грудной железы
Рис. 74-1. Диагностический алгоритм при поражениях грудной
железы.
289
290 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 74-2. Млечная линия.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 291
пин. Для характеристики процесса полового сопрева-
ния предложен ряд параметров, в частности стадии
Таннера и их последующие модификации.1
Патология грудных желез может быть врожденной
либо возникает как следствие нормальных физиоло-
гических процессов. Приобретенная патология встпе
чается как у мальчиков, так и девочек и бывает свяла
на с инфекцией, травмой или с развитием опухолей,
доброкачественных или злокачественных.
Диагностика поражений грудной железы должна
включать в себя прежде всего тщательное выяснение
анамнеза, в том числе и семейного, а (акже полно-
ценное физикалгное обследование. Иногда возникает
необходимость в дополнительных методах исследова-
ния, таких как УЗИ, маммография, FNA-цито юги>.
или открытая биопсия.
Аномалии развития грудной железы. Аномалии раз-
вития грудной железы метут быть стеасгвнем нормаль-
ного эмбрионального развития в том случае, когда не
происходит инволюция краниальной и каудальной
частей млечной линии. Довольно нередко (2%) воз-
никает полителия — наличие добавочных сосков,
которые могут локализоваться на любом участке
млечной линии (см. рис. 74-2). Описано сочетание
данной патолетин с почечными и сердечно-сосудис-
тыми аномалиями. Полимастия (добавочные молоч-
ные железы) встречается менее часто, локализация
добавочных желез при этом также соответствует млеч-
ной линии. И политетия. и полимастия могут бьиь
одно- или двусторонними. Хогг. и описаны случаи
малигнизации добавочных сосков или желез, однако
их удаление производится в преобладающем большин-
стве случаев по косметическим показаниям.
Врожденное о сугствие (рудной желе )ы - редкая
патология, обычно сочетающаяся с аномалиями
грудной стенки, включая асимметричным вариант
воронкообразной грудной клетки, а также синдром
Поланда.5 Хирургическую реконструкцию грудной
железы производят, как правило, после завершения
периода полового созревания. Это вмешательство
можно осуществить одновременно с реконструкцией
грудной стенки или, если реконструкция грудной
стенки была сделана ранее, то отложить операцию на
грудной железе до завершения ее развития. Примене-
ние подкожных имплантатов грудной железы будучи
простым способом реконструкции, несомненно, об-
ладает преимуществами перед реконструкцией путем
перемещения местных тканевых лоскутов и является
операцией выбора в печении врожденного отсу(С1вня
грудной железы Обычно используются наполненные
гелем силиконовые имплантаты. Осложнения возни-
кают редко и включают в себя сокращение капсулы
имплантата и инфицирование. Реконструкция соска
традиционно осуществлялась с использованием кож-
ных трансплантатов/ В настоящее время чаше реко-
мендуется применение татуировки, поскольку цвет
используемой для реконструкции кожи нс соответ-
ствует цвету соска.
Отсутствие развития обеих грудных желез должно
служить основанием для кариотипирования с целью
определения пола пациента и для эндокринологичес-
кого обследования. Как правило, менархе (первые
менструации) не наступают до увеличения грудных
желез. Кроме нсдиагностированных хромосомных
аномалий, основными эндокринными причинами
двусторонней гипоплазии могут быть нелеченная
гиперплазия надпочечников, тисгенезия гонад, (ипо-
фидрный гипогонадизм и гермафродитизм. Наиболее
частой ятрогенной приемной односторонней гипо-
плазии является непредумышленное хирургическое
иссечение зачатка грудной железы, ошибочно приня-
того за опухоль. Подобная ситуация ((япоплазия
грудных желез) может быть также результатом лучевой
терапии при облучении (рудной стенки или системным
осложнением об (учения области малого таза.
К аномалиям развития может быть отнесен и втя-
нутый сосок. Известна некоторая склонность его к
инфицированию. Хотя при этом и возможно опера-
тивное создание (с косметической целью) выступаю-
щего соска путем пересечения подлежащих протоков
грудной железы, однако ясно, что подобное вмеша-
тельство исключает в дальнейшем возможность тля
будущей женщины вскармливать этой (рудью ребенка.
Описано и раздвоение соска.
Еще один вид врожденной деформации (рудной
железы определяется термином «бугорчатая грудная
железа» (рис. 74-3).7 Эта патология характеризуется
наличием очень узкого основания грудной железы,
в результате чего сама железа выдастся вперед, напо-
миная по форме корнеплод или (парообразную двер-
Аге. 74-3. А, Бугорчатая ано-
малия грудной железы Обра-
щает на себя внимание очень
узкое основание желе (ы со зна-
чительным се выступанием
вперед, более выраженным
слева
В. Узкое основание и вы-
ступание вперел желс'ы в оп-
ределенней степени напомина-
ет (парообразную дверную руч-
ку, что лучше видно в боковой
проекции
292 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ную ручку. Околососковый кружок обычно увеличен,
при этом создается впечатление о выбухании или
выпячивании ткани грудной железы в околососковый
кружок. Методом выбора при лечении данной дефор-
мации является хирургическое наращивание основа-
ния железы с применением имплантата и реконструк-
ция околососкового кружка (рис. 74-4).
Приобретенные заболевания грудной желт №. Нор
малыше развитие. Молочные железы начинают разви-
ваться у девочек в возрасте между 8 и 14 годами,
в среднем в 11 лет? Довольно нередко встречаются
случаи, когда в любом возрасте, но чаще около 8 лет,
может начать развиваться небольшой околососковый
кружок. В это время при необходимости должно быть
проведено лабораторное обследование, включая опре-
деление в сыворотке ФСГ, ЛГ, ТСГ (фолликулости-
мулирующий гормон, лютеинизирующий гормон и
тиреостимулирующий гормон) и эстрогена. В обыч-
ных случаях все показатели нормальные Необходимо
устоять от соблазна биопсии в подобных ситуациях.1*1 12
Достаточно бывает внимательного осмотра с после-
дующим наблюдением.
К преждевременному развитию грудных желез
относят ге случаи, когда это развитие начинается в
возрасте до 8 лет при отсутствии других признаков
полового созревания Очевидно, что при системном
преждевременном половом созревании необходимо
провести эндокринологическое обследование для вы-
яснения этиологии. При этом следует исключить
поражение надпочечников, яичников, центральной
нервной системы, а также влияние приема эстроген-
ных препаратов.
Гиперплазия. У новорожденных часто отмечается
гипертрофия грудных желез. В jmiepaiype имеется
описание случая, когда у ребенка возникло очень рез
кое увеличение грудных желез после того, как знахар-
ка производила ему сцеживание, чтобы избавить от
якобы наведенной порчи — «молока ведьмы*.* Все
пришло в норму после прекращения манипуляций
с трудной железой.
Девственная или ювенильная ипертрофи • Этот тер-
мин используется для обозначения бурною роста
грудных желез с самого начала их развития. Такое
состояние, по-видимому, связано с повышенной чув-
ствительностью к зстротенам.1-’ Гипертрофия может
быть одно- или двусторонней. Одностороннюю гипер-
трофию трудно бывает отдифференцирова) ь от гигант-
ской фиброаденомы. Резко выраженная двусторон-
няя гиперплазия определяется гермином макромастия
или 1 шантомастия. Эти заболевания могут вызывать
тяжелые психологические проблемы, мышечно-
скелетные боли и расстройства связанные с необхо-
димое гью приспособления к необычно большим
размерам и тяжести грудных желез. Иногда при этом
появляются и разные другие жалобы.
Если лекарственная терапия даназолом иди други-
ми аналогами оказывается не эффективной,11 то пока-
тано хирургическое вмешательство, направленное на
уменьшение размеров грудной железы Операция
отключается в редукционной маммопластике и под-
кожной мастэктомии с постановкой протеза.14-”
Гинекомастия. Видимое на глаз увеличение грудных
желез у мальчиков может быть подразделено на 4 типа.
Тип 1 (доброкачественная пу(>ертагная гипертрофия)
встречается очень часто во время полового созрева-
ния, по разным данным —у 38—64% мальчиков.“
В типичных случаях при осмотре определяется плот-
ное дискообразное субарео. ярное образование до 3 см
в диаметре, которое обычно исчезает спонтанно.10
При этом не выявляются никакие гормональные рас-
стройства.17 При II типе (физиологическом) гинеко-
мастии отмечается более выраженное 1епералт-зован-
ное увеличение трудных желез.1* Причины могут быть
очень разнообразными.3 Данные эндокринологичес-
кого обследования обычно в пределах нормы, лишь
спорадически отмечается некоторое повышение кон-
центрации эсгротенов.1’ К III типу относится гинеко-
мастия, которая развивается при ожирении и им сти-
мулируется. Тип IV представляет собой выраженную
гипертрофию грудной мышцы.10 При II и иногда при
I типе требуется хирургическое вмсшатстьство, на-
правленное на уменьшение грудной железы путем
открытого иссечения или аспирационной липэктомии.
Открытое иссечение может быть произведено через
субмаммарный разрез или, наиболее часто, через
разрез, окаймляющий околососковый кружок. Вы-
бор доступа зависит от размеров железы. При сопут-
ствующем ожирении аспирационная липэктомия с
открытым иссечением или без открытого иссечения
позволяет более полноценно убрать жир из приле-
гающих тканей и при этом избежать формирования
кратерообразттой деформации.21 Гинекомастия часто
возникает' у пациентов с синдромом Клайнфслтсра
(хромосомная болезнь мужчин, характеризующаяся
Рис. 74-4. А, Основание желе-
зы стало более широким, а сама
железа в меньшей степени выс-
тупает вперед после проведен
ной операции мастопексии
с подкожной имплантацией
небольшого протеза.
В, Вид сбоку после рекон-
струкции.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 293
первичным гипогонадизмом олиго- и а юоспермией
и евнухоидизмом). При осмотре у таких больных
всегда обнаруживаются небольшие .профиропанпые
яички.
Даффузное увеличение грудных желез. Множество
различных состояний и факторов может сочетаться с
увеличением грудных желез, включая прием эстроген-
ных препаратов и побочное действие ряда лекарств,
в том числе наперстянки, и «ниазида и амфетами-
нов. Неврологические расстройства, хронические
легочные инфекции и заболевания печени также
иногда сопровождаются увеличением грудных желез.
Предполагается, что в основе этой патологии лежит
нарушение чувствительности к тстрогенам или недо-
статочно ясный по характеру гормональный дис-
баланс.
Приобретенная атрофия груиных желез. Атрофия
грудных желез может быть обнаружена после первич-
ной значительной потери веса или на фоне хроничес-
ких заболеваний. При данном поражении грудные
железы порой становятся совершенно незаметными.
Восстановление веса и иногда применение оральных
контрацептивов могут оказаться эффективными в
таких случаях.’
Травма. Поскольку грудная железа представляю
собой выступающее на поверхности тела анатомичес-
кое образование, содержащее в значительном коли-
чесгве жир, она иногда подвергается гравматизаиии
с развитием жирового некроза в результате травмы.
У старших детей эта патология может в одном случае
симулировать карциному, а в другом наоборот, мас-
кировать ее, проявляясь плотным опухолевидным
образованием, иногда с втяжениями кожи над ним.
В подобных ситуациях, возникающих в подростко-
вом чозр.'сге, показана инцизионная биопсия, игра-
ющая в данном случае как диагностическую, так и
лечебную роль?
Воспалительные заболевания. Инфицирование
грудных желез чаще возникает у трудных детей, для
которых довольно характерны застойные явления в
железе В типичных случаях инфекция вызывается
грач положительны ми микроорганизмами, в основ-
ном золотистым стафилококком, хотя имеются сооб-
щения и о кишечной палочке как ииологическом
факторе.2-’ При лечении этой патологии достаточно
бывает назначения антибиотиков и согреваюгаи'' ком-
прессов. При возникновении флюктуации показан
разрез и дренирование через окаймляющий околпсос
копий кружок разрез что позволяет свести к мини-
муму последующее рубцевание и образов-тнис игяже-
ний. При маститах, развивающихся в подрс-.ковом
возрат гс («в норме» характерных для женщин в перио-
де лактации), этиологические факторы и лечение не
отличаются от описанных выше.
Галактерея. Галакторея представляет собой постоям
ное выделение молока из грудных желез вне связи с
беременностью или с кормлением ребенка. Если ди-
агноз не ясен, то положительная проба с окраской на
жир отделяемого из железы подтверждает диагноз
галактореи Причины ее могут быть разнообразны,
включая неврологические эндокринные, индуциро-
ванные лекарствами и идиопатические. Лечение про-
водится в соответствии с выявленной причиной.2’
Масталгия. Иногда в области трудной железы могут
возникать боли (масталгия или мастодиния). Незави-
симо от того, носят ли эта боли периодический цик-
лический характер или нет, в любом случае они име-
ют гормональную природу.’ Применение повязок или
предметов одежды, способствующих поддержанию
грудных желез в более возвышенном положении,
а также назначение анальгетиков и психологическая
работс пациентками и их родителями (успокоить
и убедить в том, что ничего опасного и страшного
в этом нет) позволяют справиться с масталгисй
Опухоли. Изолированные опухоли трудной желе-
зы, как доброкачественные, так и злокачественные,
редко встречаются у детей. При любой опухоли, когда
диагноз нс ясен либо опухоль существует длительно
или увеличивается в динамике, должно быть проведе-
но обследование.
Из нехирург ических методов применяют осмотры
и обе сдованис в динамике в сочетании с УЗИ, мам-
мографией и FNA. Ультра шуковой метод будучи
безопасным, недорогим и эффективным, позволяет
отдифференцировать кистозные обр тзования от со-
лидных опухолей,2’ а также избежать эксцизионной
биопсии и сс потенциального влияния в некоторых
случаях на последующее развитие грудной железы
При наличии современной УЗ-анпаратуры точный
диагноз может быть усгдиовлеп пракг ичегки при любом
виде патоиогии грудной железы у детей, подростков и
молодых женщин. В диагностике это метод выбора.21
Опенка роли маммографии у пациенток в возрасте до
35 лет вызывает разногласия. Некоторые клиницисты
считают проведение маммографии целесообразным,21
в то время как большинство специа гистов-маммогра-
фов придерживается иной точки зрения.27
Высокой степенью чувствительности при оценке
солидных образований и при дифференциальной ди-
агностике между доброкачественными и злокаче-
ственными опухолями обладает FNA (аспирационная
биопсия тонкой иглой).1*-24 В Медицинском Колледже
в Виргинии FNA была произведена 8 детям (в возрасте
от 8 до 17 лет) имевшим подозрительные солидные
образования грудной железы. Диагноз злокачествен-
ного образования поставлен (и в дальнейшем под-
гвержден) в двух случаях (один лейкемический ин-
фильтрат и одна мыаслдтг.ческая рабдомиог аркома). У
остальных 6 детей гистологически обнаружено добро-
качественное поражение, правильность диагноза под-
тверждена дальнейшим благополггным клиническим
течением при наблюдении в течение 2 лет и больше.
Иссечение изолированного неидентифицируемого
опухолевидного образования грудной железы у мальчи-
ков любо.о возраста и у девочек в постпубергатном
периоде абсолютно оправдано. Хотя почти всег га вы-
является доброкачественное поражсггис, однако эти
образования редко самостоятельно исчезают и обыч-
но вызываю1 серьезное беспокойство. У девочек в
препубертатном возрасте эксцизионную биопсию сле-
дует производи г г. только в том случае, если образова-
ние увеличивается и FNA не снимает подозрений.
К большинству опухолевидных образований грудной
железы можно хорошо «ггодойти», используя разрез
вокруг околососкового кружка. Иссечение доброка-
чественных образований является как диагносгичес
294 ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ким, так и лечебным. Соответствующее дополни-
тельное лечение обычно показано лишь при злокаче-
ственных опухолях, которые встречаются редко.
Фиброаденома наиболее часто встречающаяся в
подростковом возрасте опухоль грудной железы, при
биопсии ее обнаруживают в 70 95% всех исследова-
ний.1 2 3 4 5 6 7 8’ Фиброаденома определяется в виде инкапсули-
рованного безболезненною подвижною образования,
которое медленно увеличивается. Течение обычно
бессимптомное и фиброаденому обнаруживают, как
правило, случайно при профилактическом осмотре
Типичны для нее плотная консистенция, округлые
ровные контуры и хорошая смещаемость. Некоторые
фиброаденомы могут стремительно увеличиваться,
переходя в разряд гшанюких (ювенильных) фибро-
аденом. Показано их иссечение.
«Сборная группа» поражений грудной железы
вк 1ючает в себя кисты, галакт'щепе, интрадукталь-
ные папилломы, гемангиомы, лимфангиомы и липомы.
Выше был описан алгоритм, позволяющий поставить
правильный диагноз и провести соответствующее
диагнозу лечение.
Фимоидная (phyllotdes) цистосаркома раньше непра-
вильно расценивалась, как саркома, развивающаяся
из фиброаденомы. Это новообразование представля-
ет собой медленно растущую опухоль, часто очень
большую уже при первом осмотре и первоначальном
ее обнаружении Цистосаркома чаще встречается
у чернокожих людей, чем у белокожих. У детей в
большинстве случаев опухоль диагностируется в во «-
pacie от 16 до 20 лег Листовидная цистосаркома,
как правило, бывает доброкачественной.50-55 Лечение
заключается в широком иссечении доброкачествен-
ной опухоли или в подкожной мастэктомии при зло-
качественном поражении.15'50'” Частота локальных
рецидивов достигает 20'“ что свидетельствует о не-
обходимости адекватного иссечения опухоли, даже
при гистологически доброкачественном ее характере
При злокачественном поражении может быть допол-
нительно провезена химио-, лучевая, гормональная
терапия, изолированно либо в комбинации.54
Довольно широкая осведомленность населения о
возможности заболевания женшин раком грудной же-
лезы объясняет беспокойство и подозрение на рак у
пациентов и членов их семей при появлении у ребенка
любых изменений грудной железы. Хотя рак грудной
жеичы возникав! обычно с возраста 25 чет (и только
с этого возраста можно говорить о какой-то его часто-
те), однако описано несколько случаев злокачествен-
ных опухолей и в более молодом возрасте По свод-
ной статистике, представленной в одной из работ.”
в литературе обнаружено описание 43 случаев рака
грудной желеяя у детей Клинические проявления та-
кие же, как и у взрослых — наличие плотного безбо-
лезненного образования с нечеткими границами. Все
другие симптомы, если они имеются, связаны обыч-
но уже с распространением опухоли и встречаются
чаще у женщин более старшего воюаста При диаг-
ностике рака используется юг же алгоритм, что был
описан выше
Гистологический характер опухоли, возраст и ис-
ход связаны между собой. У детей препубертатного
возраста гистологически почти всегда выявляется сек-
реторная карцинома,50 в большинстве таких случаев
отмечается длительная выживаемость. Поэтому в по-
добных ситуациях логично производить простую маст-
эктомию с пос 1сдующим реконструктивным протези-
рованием. Описан случай секреторной карциномы у
3-легнего мальчика.” У детей постпубертатного
возраста спектр гистологической картины соответ-
ствует видам патологии, встречающимся у взрослых,
а показатель дли тельной выживаемости составляет,
несмотря на комбинированную терапию, всего 50%.
Поэто.зу в данной группе лечение следует проводить
так же, как и у взрос пых пациентов хирург должен
удостовериться в том, что проведен анализ на эстро-
генные и протес/сронные рецепторы для идентифи-
кации гормонально чувы висельных опухолей.
ЛИТЕРАТУРА
I. Pietsch J: Breast disorders. In Lavery JP. Sanfilippo JS (Edi-
tors): Pediatric and Adolescent Obstetrics and Gynecology.
Springcr-Vcrlag, New York, pp 96—104, 1985.
2. Haagensen CD: Disease'. oj the Brect’, 2nd edition. WB Saun-
ders, Philadelphia, 1971
3. Gievdanus DE, Parks DS Farrell EG Breast disorders in
children and adolescents Pediatr Clin North Am 36:601-
637, 1979.
4. Heilzmann C: Colloid cancer оГ supernumerary mammary
gland in a young girl. Med Rec 34:21, 19X8
5. Ravitch MM: Congenital Diseases nj the Chest Wall and Their
Operative Correction ‘VB Saunders, Philadelphia, 1977.
6. Wise RJ: Breast reduction with nipple transplantation In
Goldwyn RM (Editor): Plastic and Reconstructive Surgery of
the Breast. Little, Brown & Co., Boston, 1976.
7. Rees TD, Aston SJ: The tuberous breast Clin Plast Suig
3:339-345 1976.
8. Ravitch MM: Fhe breast. In Ravitch MM, Welch KJ,
Benson CD. Aberdeen E. Randolph JG (Editors): Pediat-
ric Surgery, 3rd edition, tear Book Medical Publishers,
Chicago, 1979.
9. Marshall WA, Tanner JM: Variations in pattern of pubertal
changes in girls. Arch Dis Child 44:291, 1969.
ID. Andrassy RJ Benigr. breast lesions in children and adoles-
cents. Cancer Bull 40:33-35, 1988.
11 Dudgeon DL Pediatric breast lesions: Take the conservative
approach. Contemp Pediatr 2:61-73, 1985.
12. Editorial: Breast lumps in adolescent girls Br Med J 1:260—
261, 1978
13. Bauer BS, Jones KM, Talbot CW: Mammary masses in
the adolescent female. Surg Gynecol Obstet 165:63-65.
1987.
14. Murray JL. Goidwin RM: Plastic surgery in adolescence. In
Gallaghci JR, Heald FT, Gorell DC (Editors): Medical
Care of the Adolescent, 3rd edition. Applelon-Ccntury-
Crofts, New York, 1976.
15. Goldwyn RM (Editor): Reduction Mammoplasty. Little,
Brown & Co., Boston, 1990.
16. Nydick M, Bustos J, Dale JH, et al.: Gynecomastia in
adolescent boys. JAMA 178:449—451, 1961.
17 Knorr D, Bidlingmaier F: Gynecomastia in male adoles-
cents. Clin Endocrinol Mctahol 4:157—171, 1975.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 295
18. Jacobs JS, Horton СЕ: Macromastia in adolescence, /я
Hem a han DA (Editor): Symposium on Pediatric Plastic Sur-
gery. CV Mosby, St. Louis, pp 191 J 99, 1982.
19. [jiFranchi SH. Parlow AF, Lippe BM, ct al.: Pubertal
gynecomastia and transient elevation of the serum estradiol
level. Am J Dis Child 129:927, 1975.
20. Schonbek! WA; Gynecomastia in adolescence; Effects on
body image and personality adaption. Psychosomatic Med
24:379, 1962.
21. Grazer FM: Suction-assisted lipectomy as an adjunct to re-
duction mammoplasty and removal of axillary breasts, fn
Goldwyn RM (Editor): Reduction Mammaplasty. Little,
Brown & Co., Boston, 1990.
22. Stctlcr H, Martin E, Plotkin S. Katz M: Neonatal mastitis
due to Escherichia colt. J Pediatr 76:611, 1970.
23. Rohn RD: Galactorrhea in the adolescent. J Adolcsc
Health Care 5:36-49, 1984.
24. American College of Radiology: Policy Statement. Sono-
graphy for the Detection and Diagnosis of Breast Disease,
1984.
25. Harper AP, Kelly-Fry E, Noe JS: Ultrasound breast imag-
ing - the method of choice for examining the young patient.
Ultrasound Med Biol 7:231-237, 1981.
26. Moskowitz M: Breast cancer screening: All's well that ends
well, or much ado about nothing? AJR 151:659—665,
1988.
27. Homer MJ: Mammography in young asymptomatic women:
A survey of current practice. Breast Dis 1:59—63, 1988.
28. Wakely Jr PE. Powers CN. Frable WJ: Metachronous soft-
tissue masses in children and young adults with cancer: Cor-
relation of histology and aspiration cystology Hum Pathol
21:669-677, 1990.
29. Wakely Jr PE, Kardos TF, Frable WJ: Application of fine
needle aspiration biopsy to pediatrics. Hum Pathol 19:1383
1386, 1988.
30. Amerson JR: Cystosarcoma phylloides in adolescent females:
A report of seven patients. Ann Surg 171:849-856, 1970.
31. Iverson RE, Hcgg SI: Cystosarcoma phylloides presenting
as massive unilateral breast hypertrophy in an adult Ann
Plast Surg 4:3)5-322, 1980.
32 Bryant WM, Archer RR Unilateral breast enlargement in
the adolescent. Am Surg 38:560 562, 1972.
33. Briggs RM. Walters M. Rosenthal D: Cystocarcoma phyl-
loides in adolescent female patients. Am J Surg 146:712—
714, 1983.
34. Hoover HC, 1 rcstiorcanu A, Ketcham AS: Metastatic cys-
tosarcoma phylloides in an adolescent girl: An unusually ma-
lignant tumor. Ann Surg 181:279—282, 1975.
35. Seashore JH: Disorders of the breast, /л Welch KJ, Randolph
JG, Ravitch MM, O’Neill Jr JA, Rowe Ml (Editors):
Pediatric Surgery, 4th edition. Year Book Medical Publi-
shers, Chicago, 1986.
36. McDivitt RW, Stewart FW: Breast carcinoma in children.
JAMA, 195:388, 1966.
37. Karl SR. Ballantine TVN, Zaino R; Juvenile secretory car-
cinoma of the breast. J Pediatr Surg 20:368-371, 1985.
Глава 75
ЩИТОВИДНАЯ
1/ ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа развивается из пищеварительного
тракта в виде выпячивания дна примитивной глотки в
области будущего слепого отвепстия. Она мифирсег
вниз, в область шеи, где соединяется латеральными
компонентами, происходящими из 4-го и 5-го жабер-
ных мешков, чтобы «залечь» глубоко в мышцах. Здесь
желе ia ок) гывастся свободной рыхлой капсулой,
внутри которой, что имеет большое значение для
хирургов, лежат паращитовидные железы по задней
поверхности железы, а также возвратный и гортан-
ные нервы в трахеоэзофагеальной борозде. Здесь
наиболее уязвимое место, где нервы могут быть по-
вреждены во время тироидэктомии. Иногда прихо-
дится сталкиваться с необычным прямым отхождением
нервов от п. vagus с правой стороны или, реже,
с левой у пациентов с правосторонним расположе-
нием дуги aop'ibt1
Физиология щитовидной железы. Продукция, на-
копление и высвобождение тиреоидных гормонов
происходит под воздействием важных экзо- и эндо-
генных факторов. Основными среди них являются
тиреостимулирующий гормон (1СГ) и йод, посту-
пающий с пищей Тиреоидный гормон обладает ши-
роким разнообразием регуляторных функций по отно-
шению практически ко всем органным системам.
Пищевой йод абсорбируется из желудочно-кишеч-
ного тракта и активно транспортируется в щитовид-
ную железу. Этот процесс контролируется ТСГ.
Йод плазмы влияет на скорость синтеза тиреоидного
гормона. Гипотиреоидное состояние возникает в тех
случаях, когда недостаточны запасы йода либо бло-
кирован его транспорт.
После попадания в щитовидную железу йод быстро
связывается с белком (тиреоглобулин) и накаплива-
ется Этот этап блокируется многими препаратами,
предназначенными для лечения гипертиреоидизма.
Йод используется клетками щитовидной железы для
образования йодированного тирозина, который затем
метаболизируется рядом промеж) точных энзимов в
активный грийодтиронин (Т,) и тироксин (Т4).
Как Т3, так и Т4 соединяются с тиреоглобулином и
накапливаются в железе, пока в результате энзимного
гидролиза не высвобо тятся в кровоток. После высво-
бождения активные гормоны транспортируются
в кровь, присоединяясь к плазменным протеинам.
Т4 является более стабильным составляющим и имеет-
ся в циркуляторном русле в большем количестве,
чем Т).
TCI регулирует вес стадии синтеза и высвобожде-
ния тиреоидных гормонов. Секреция ТСГ зависит от
уровня циркулирующего тиреоидного гормона.2
Диагностика. Существуют способы определения
Т3, Т4, ТСГ и тиреоглобулгна. Диагноз гипср- или
гипофункции щитовидной железы первоначально
устанавливается по уровню в сыворотке Т( и Т( и
подтверждается определением уровня сывороточ-
ного ТС1’.
И ютопное сканирование с радиоак гивным йодом
или с технецием полезно для определения общей
функции железы и для выявления опухолевидных
образований в ее паренхиме. Узелки, которые накап-
ливают изотоп, считаются функционирующими и
обычно доброкачественны.1 Узелки, нс накапливаю-
щие изотоп (холодные), имеют больше шансов ока-
заться злокачественными. В одной из работ приво
дятся данные о том, что л6% холодных узелков у
детей в конце концов оказались карциномой.4 Подан-
ным других исследований, особенно когда анализи-
руется меньшее число пациентов, подв) ргавшихся
облучению шеи в анамнезе, отмечается более низкая
частота карциномы в холодных узелках (см обсужде-
ние ниже).
В последнее десятилетие применяются разнооб-
разные радиологические методы диагностики, ккло
чая ультразвук, компьютерную томографию (КТ)
и магнитно-резонансную томографию (рис. 75-1).
Из перечисленных методов ульгразв) ковос исследова -
ние наиболее эффективно. Данные УЗИ щитовид-
ной желе ты у детей были проанализированы и пере-
смотрены, что позволило более достоверно описать
УЗИ-каргину увеличенной железы и опухолевидных
образований. У некоторых грудных детей наличие
ткани щитовидной железы на шее было подтверж-
дено документа тьно, хотя поглощение изотопа было
сомнительным В ряде случаев у грудных детей,
когда при радиоизотопном сканировании была
296
ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ 297
Рис. 75-1 VitnOMa тепой доли
щитовидном железы на маг-
нитно-ядерных томограммах
(А и В) и при ультразвуковом
исследовании (С — левая доля,
Г> — правая).
диагностирована язычная щитовидная железа, ульт-
развуковое исследование подтвердило отсутствие
тиреоидной ткани в области шеи. У пациентов с
тиреоидными узелками данные ультразвукового ис-
следования четко коррелирую! с гистологическим
диагнозом. Кисты нс представляют сложности для
диагностики. Однако кистозные поражения, являясь
обычно доброкачественными, обладают потенциалом
малит низации.5
Чрескожная биопсия щитовидной железы стала
наиболее ценным методом диагностики узелковых ио
ражений. У взрослых одинаково широко применяется
как цитологическое исследование со взятием аспирата
через тонкую иглу, так и более грубая биопсия через
широкую иглу. Эти методы применяются также и
у детей.
Определение в сыворотке антитиреоидных антител
помогает в диагностике тиреоидитов, так же, как и
в оценке гипер- и гипотиреоидных состояний.
Определение тиреоглобулина полезно в основном при
наблюдении за больными, получающими лечение по
поводу злокачественных образований щитовидной
железы.*-’
Тиреоидит. Воспалительные заболевания щитовид-
ной железы могут быть острыми или хроническими.
Острый бактериальный тиреоидит встречается отно-
сительно редко. Лечение его осуществляется гак же,
как и любой другой бактериальной инфекции, то есть
назначаются антибиотики, а если развивается абс-
цесс, то производится разрез с дренированием.
У детей наиболее частой формой тиреоидита явля-
ется хроническое воспаление, особенно болезнь Ха-
шимото (хронический лимфоцитарный зирсоидит)
У девочек это заболевание возникает намного более
часто, чем у мальчиков.'-12 При анализе 77 случаев
нетоксического зоба у детей и подростков отмечено,
что у 43 пациентов был хронический лимфоцитарный
тиреоидит, более, чем в половине этих наблюдений,
в семейном анамнезе отмечались заболевании тцито
видном железы.13
У большинства пациентов с тиреоидитом имеется
диффузное увеличение щитовидной железы. Консис-
тенция се варьирует от мягкой и однородной до отно-
сительно плотной и даже узелковог В сыворотке
обычно определяются тиреоидные и тиреоглобулино-
вые антитела 4 14 Иногда тиреоидит сочетается с дру-
гими аутоиммунными заболеваниями, например с
ревмагаиднгтм артритом. В начальной стадии забо-
левания функция щитовидной железы обычно не из-
менена. однако иногда отмечается гиперфункция.1’
В последующем развивается гиггог иреоидигм харак
терний д-'гя этих больных.1"-” В диагностически неяс-
ных случаях ггроиг'водлГ пункционную бИО|ТСИЮ.В-21
Гистологически при тиреои гите Хашимото отмечается
а’.рэфия фолликулов, аггрегация лимфоцитов ингер-
фолликулярная инфильтрация и интерстициальный
фиброз. Лечение тироксином обычно приводит к
уменьшению размеров щитовидной железы и к лик-
видации симптомов.
Хирургическое лечение показано в тех случаях,
когда симптоматика сохраняется, несмотря на лече-
ние гормонами, а также при наличии подозрений на
малипгизациго при узелковом поражении железы
Друг те формы тиреочдитов, такие как болезни Риделя
и Кервена, у детей встречаются редко. Роль хирур-
гии при тиреоидитах ограничена взятием гкани для
биопсии.
Врожденный зоб. В редких случаях у новорожден-
ных детей приходится сталкиваться со вторичной
обструкцией дыхательных путей, вызванной увеличе-
нием щитовидной железы. В подобных ситуациях для
устранения обструктивных симптомов может потребо-
ваться разделение перешейка железы или даже час-
тичная тироидэктомия.22
298 ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Простой зоб. Иногда у детей с нормальной функ-
цией щитовидной железы встречается простой зоб,
проявляющийся бессимптомным увеличением шиго
видной железы. Введение пищевых струмогенов или
препаратов, блокирующих синтез тиреоидных гормо-
нов приводит к увеличению щитовидной железы.
Увеличение щитовидной железы у новорож генных
может быть связано с приемом матерью лекарств 34-25
Простой .зоб наиболее часто встречается у девочек
подросткового возраста и, как правило, самое гоятель-
но исчезает. Шитовидная железа при этом i л алкай,
симметрично увеличенная и безболезненная. Гистоло-
гически выявляется уплощение фолликулярного эпи-
телия, фолликулы наполнены коллоидом. В тех слу-
чаях, когда юб сохраняется, излечения можно добить-
ся с помощью заместительной тиреоидной терапии.
Киста щитовидной железы. Иногда у пациентов с
нормальной функцией щитовидной железы в ней
имеется обособленный, наполненный коллоидом ки-
стозный узелок. Кровоизлияние в эту кисту может
привести к быстрому сс увеличению. Кистозный ха-
рактер образования четко подтверждается при ультра-
звуковом обследовании. Лечение заключается в про-
стой аспирации содержимого кисты или, редко, в
локальном ее иссечении.26
Рак щитовидном железы. Наиболее часто злокаче-
ственные опухоли щитовидной железы развиваются
из клеток фолликулярного эпителия. Эти опухоли
обычно подразле шются на папиллярные, фоллику-
лярные и смешанные папиллярно-фолликулярные
Недифференцированная карцинома щитовидной
желе ты у дегей отмечается редко. Из других злокаче-
ственных заболеваний щитовидной железы встречает
ся медуллярная тиреои жая карцинома, возникающая
из С-клеюк или из парафолликулярных клеток. Эта
опухоль наиболее часто возникает на фоне множе-
ственных эндокринных аденопатий, ей обычно свой-
ственен семейный характер.
Рак щитовидной железы был чрезвычайно редок у
детей до 1950 года. В 1950-х и 1960-х годах его часто-
та значительно возросла. Доказана связь между иони-
зирующим облучением, применяющимся для лече-
ния различных незлокачественных заболеваний,
и развитием рака щитовидной железы у детей.3,-34
Промежуток времени между облучением и появлени-
ем злокачественного образования бывает различным,
но может составлять всего 5 лет. Имеются косвенные
данные о том, что рак щитовидной железы имеет тен-
денцию развиваться в предшествующей струме.35 У де-
тей рак щитовидной железы наиболее часто возникает
у девочек подлог ткотюго возраста, однако злокаче-
ственные заболевания щитовидной железы не ограни-
чиваются этой возрастной группой. В большинстве
случаев рак щитовидной железы у дегей протекает
бессимптомно в виде солитарного холодного узе 1ка.
Региональная аденопатия непостоянна. Подозрение
на малигнизацию должно возникать особенно в тех
случаях, когда узелок (холодный) является псфупк-
ционируюшим Однако малигнизацию нельзя исклю-
чать из дифференцируемых видов патологии и в тех
ситуациях, когда узелок накапливает изотоп.
Традиционным подходом к лечению детей с забо-
леваниями щитовидной железы является иссечение
всех холодных узелков. Еще в 1987 году некоторые
исследователи являлись сторонниками хирургичес-
кого вмешательства у любого оебенка с холодными
узелками.16-1’ Оправданием иля хирургического вме-
шательства при всех холодных узелках была относи-
тельно высокая частота карциномы у этих пациентов —
до 46^ и недостаточная точность диагностических
методов. С широким распространением новых
методов диагностики, особенно пункционной био-
псии с цитологическим исследованием у взрослых,
некоторые клиницисты изменили свой подход к лече-
нию узелкового поражения щитовидной же тезы (см.
обсуждение ниже)
При анализе холодных узелков у детей и взрослых
малигнизация обнаружена у 10% детей и 5% ьзрос
лых.18 Из этого исследования были исключены паци-
енты, получавшие в прошлом облучение головы
и шеи. Снижение частоты малигнизации холодных
узелков в более поздних исследованиях, возможно,
связано с тем, что м.-нее часто стало применяться об-
лучение головы и шеи.” Хотя шфференцированная
карцинома щитовидной железы у детей однозначно и
непременно требует лечения и тщательного наблюде
ния за больным, однако прогноз при этой патологии
благоприял 1ыйЛ 41
Диагностика. Основной метод исследования узел-
ков шитовидной железы у взрослых —пункционная
биопсия с цитологическим исследованием. По дан-
ным ли герагуры, диа! ностическая точность этого ме-
тода достигает 97%.и-4’-'3 Имеется несколько сообще-
ний о пункционной биопсии и у детей При анализе
32 случаев резекции узелков щитовидной железы
у детей отмечено, что точный дооперационный диаг-
ноз с помощью пункционной биопсии устанавли-
вался у 6 из 7 пациентов.44 Вызывает интерес и тот
факт, что частота карцином у этих больных была низ-
кой. Установлено также, чго функциональные тесты
и радионуклидное исследование щитовидной железы
были нсспсцифичны в отношении диагностики рака.
Еще в одном исследовании с анализом 109 случаев
узелкового поражения шитовидной железы за 5-лст-
пий период подтверждается ценность пункционной
биопсии как первичного диагностического теста.38
Если, по данным циголот ии. поражение доброкаче-
ственное и нет никаких клинических признаков
малигнизации, то рекомендуется применение ТСГ-
супрсссии. Операция показана в тех случаях, кота в
течение нескольких месяцев узелок не уменьшается.
Папиллярный рак—наиболее частое из злокаче-
ственных поражений щитовидной железы у детей,
прогноз при нем благоприятный. Эти опухоли растут
медленно. Обычно возникают метастазы в региональ-
ные лимфоузлы, но прогноз от этого не ухудшается.
Фол тикулярныс карциномы часто инкапсулированы.
Они могут давать локальные метастазы, но иногда
метастазирование происходит и в легкие, кости,
печень. Метастазы при фо шикулярных карциномах
накапливают радиоактивный йод —этот симптом по-
могает в планировании лечения.45-46
Леченое. Операции, производимые при дифферен-
цированном раке щитовидной железы, очень разно-
образны. Наименее обширное из рекомендуемых
вмешательств — тотальная лобэктомия на пораженной
ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ 299
стороне. Дальнейшее лечение после этого — предмет
споров. Цель лечения — удаление всех мали)пилиро-
ванных или потенциально малигнизированных тка-
ней, однако без риска развития гипопаратиреоидизма
и повреждения возвратного гортанного нерва. При
резекции производится также удаление всех поражен-
ных лимфоузлов. Обычная радикальная диссекция на
шее редко производится при дифференцированной
карциноме шитовидной железы. При фолликулярной
карциноме все тиреоилныг ткани на шее удаляются
путем тотальной тиреоидэктомии. Для подтверждения
того, что были удалены все тиреоидные ткани, после
операции производится радионуклидное сканирование,
поэволяюшее определить метастазирование. Если вы-
являются остаточные ткани или метастазы, то проводят
лечение I"1. Все пациенты с иифференцирояанным
раком щитовидной железы лечатся длительно тирокси-
ном с целью достижения ТСГ супрессии.
Медуллярная карцинома. Это поражение обычно
встречается в сочетании с другими эндокринными
аномалиями как компонент синдрома множествен-
ной эндокринной неоплазии. Опухоль возникает из
С-клеток, которые эмбриологически являются про-
изводными нервного гребня. Они идентифицируются
по накоттлению в цитоплазме кальцитонина. Полипеп-
тид кальцитонин, регулирующий метаболизм кальция,
синтезируется, накапливается и декретируется С-клет-
ками. Секреция кальцитонина усиливается при ин-
фузии пентагастрина, что является основой прово-
кационного теста Малигнизированные С-клстки
сохраняют способность синтезировать и секретировать
кальцитонин. Таким образом, радиоиммуноанализ
на кальцитонин используется в диагностике медул-
лярной карциномы.47
Медуллярная карцинома щитовидной железы мо-
жет встречаться в виде спорадической формы, при
которой поражение обычно одностороннее. Но более
часто отмечается фамильная форма, наследуемая
по аутосомно-доминантному пути, преимущественно
тип 2А, при котором имеются медуллярная карцинома
щитовидной железы, гиперплазия паращитовидных
желез и феохромоцитома. “ Эти опухоли одинаково
часто поражают мальчиков и девочек. Самый млад-
ший возраст, в котором встречались ли опухоли, по
данным литературы, — 2 года, но в большинстве слу-
чаев мелу тляркая карцинома щитовидной железы по-
является во 2-м и 3-м десятилетии жизни. Каждый
пациент с медуллярной карциномой должен подвер-
гаться скрининговому обследованию для выявления
феохромоцитомы до хирургического вмешательства
на щитовидной железе. Кроме того, семьи всех них
пациентов должны обследоваться с определением
кальцитонина.
В связи с многоочаговым характером медуллярной
карциномы оперативное вмешательство заключаемся в
тотальной тиреоидэктомии Когда клинически имеет-
ся вовлечение лимфоузлов, рекомендуется их удаление.
Если оперативное лечение производится в ранних ста-
диях заболевания, го прогноз благоприятный.4’®
Гннертнреончизм (болезнь Грейвса). Хотя тиреоток
сикоз иногда может быть связан с гиперфункциони-
руюшей аденомой или токсическим узловатым зобом,
однако наиболее частая его причина диффузный
токсический зоб или болезнь Грейвса. Классическая
триада симптомов этого заболевания включает в себя
увеличение щитовидной желе ты, экзофтальм и т ирсе
токсикоз. Болезнь намного чаще встречается у па-
циентов женского пола. Она может развиться в
любом возрасте, но в большинстве случаев - в под-
ростковом.’1-я
Симптоматика связана с избытком циркулирую-
щею тиреоидною гормона. Неизменно возникает
поражение многих органных систем. Пациенты титтер-
активны, возбудимы, нервозны и эмоционально ла-
бильны. Плохое поведение и плохая успеваемость в
школе, связанные с эмоциональными расстройства-
ми, могут- приштечь к ребенку внимание медиков.
Характерно похудание, несмотря на правильное и по-
рой обильное питание. У большинства пациентов
развивается экзофтальм Другие клинические прояв-
ления, такие как невозможность полного смыкания
век, ретракция верхнего века, проптоз, непостоянны.
Часто отмечаются бессонница, диарея, нарушения
менструального цикла. Нередко больные предъявляют
жалобы на мышечную слабость.
'(штеноелшжа Поглощение радиоактивного йода
учеличиьается. 90% йода накапливается в щитовид-
ной железе. Повышение в сыворотке уровня Т, и Тч
говорит о гипсрсскрсторной функции тцитовидной
железы. В титературе имеются сообщения о редких
случаях изолированного Г,-токсикоза.® Данные ос-
мотра и физикального обследования довольно харак-
терны. Кожа теплая всегда отмечаются тахикардия и
систолическая гипертензия. Щитовидная железа
дийхйузно увеличена. Часто над железой аускульта-
тивно выслушиваемся шум.
Лечение. В вопросах лечения этой патологии нс су-
ществует единого мнения. В настоящее время при-
меняются три основных метода, каждый из которых
имеет свои достоинства и недостатки: (I) длительное
применение антитиреоидных препаратов, (2) лече-
ние радиоактивным йодом и (3) тиреоидэктомия.’4
Медикаментозная терапия. Симптомы гипертирео-
идизма могут быть эффективно купированы фармако-
лот ичсски с помошью пропилтиоурацила или мети-
мазола. Эти препараты ингибируют йодирование
тирозина и препятствуют синтезу трийодт Пронина.
Они не воздействуют на собственно причину заболе-
вания. Часто антитиреоидные препараты вызывают
уменьшение ратмеров железы и ремиссию клиничсс
ких симптомов. Однако требуется очень длительное
лечение, обычно на протяжении нс менее двух лет.
Кроме того, после прекращения лечения отмечается
высокая частота рецидива гипертиреоидизма — по не-
которым данным, до 50%.” Следует учитывать также,
что у некоторых пациентов может быть непереноси-
мость специфических препаратов, ьооячляющаяся
кожными высыпаниями, развитьем гепатита и иногда
угнетением костного мозга.
Лечение радиоактивным иодом. Лечение ”'1 реци-
дивного 1инер1иреои гизма после первичного хирур-
гического вмешательства нашло более широкое при-
менение у взрослых пациентов чем в детском возрасте
Принципиальным возражением против применения
этого метода у детей было нежелание подвергать детей
воздействию радиоактивного препарата, то есть облу-
300 ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
чению, в связи с потенциальными карциногснными
его свойствами. Беспокоит и возможность отдаленно-
го генетического воздействия, которое может про-
явиться лишь через несколько поколений. Частота
развития гипотиреоидизма после применения радио-
изотопа высокая. Причем вначале гипотиреоидизм
может быть скрытым, что затрудняет его распознава-
ние. И псе же I13' эффективен у детей. При наличии
показании к применению этого метода лечение по-
добным образом является простой, экономичной и
эффективной терапией болезни Грейвса.“
Хирургическое лечение Двусторонняя субтотальная
тиреоидэктомия с оставлением нескольких граммов
тиреоидной ткани на каждой стороне трахеи — наибо-
лее широко применяемое вмешательство.4-” Теорети-
чески эта операция направлена на достижение балан-
са путем удаления гинерфункционируютцей ткани с ос-
тавлением такого ее количества, которое достаточно
для обеспечения нормальной функции железы. При
осуществлении данного вмешательства опытными
хирургами процент осложнений ничтожен, а частота
повреждения возвратного и гортанных нервов и пара
щитовидных желез очень мала.” Желаемый метабо-
лический баланс достигается, однако, не всегда,
поскольку определение объема тиреоидной ткани,
которую необходимо оставить, осуществляется весь-
ма произвольно. Кроме того, оценить можно только
биологическую активность остающейся ткани. Рени
див 1ипер|иреоидизма после субтотальной резекции,
по данным разных авторов, возникает с частотой до
15%, причем он может развиться даже через 10 лет
после операции.
В связи с изложенными выше обстоятельствами
для лечения болезни Грейвса была предложена и то-
тальная тиреоидэктомия.6'’61 Противники подобного
подхода ссылаются на повышенный риск при этом
вмешательстве повреждения возвратного и гортанных
нервов и паращитовидных желез. Пациенты, кото-
рым произведена тотальная тиреоидэктомия, требуют
применения экзогенной замещающей тиреоидной те-
рапии в течение всей жизни.
Безотносительно к тому, какой хирургический ме-
тол будет применен, в каждом случае требуется про-
ведение тщательной предоперационной подготовки,
которую обычно начинают с применения пропитио-
урацила или мстимазола. Обычно эутиреоидное со-
стояние может быть достигнуто за 2 3 месяца. При
близительно за 2-3 недели до операции добавляют
препараты йода. В результате такой подготовки
уменьшаются размеры и васкуляризация щитовидной
железы. Затем присоединяют также бета-блокаторы
с целью лечения сердечно-сосудистых проявлений
тиреотоксического состояния.
Какое бы лечение нс применялось при болезни
Грейвса, в любом случае необходимо длительное на-
блюдение таких больных с регулярными осмотрами, а
также физикальным и лабораторным обследованием.
Гиперпаратиреоидизм. Гиперпаратиреоидизм раз-
вивается в результате повышенной продукции и выс-
вобождения паратиреоидного гормона при аденоме
или (иперплазии паращитовидных желез. Первичный
гиперпаратиреоидизм обычно является самостоятель-
ным заболеванием, но может быть и компонентом
синдромов множественной эндокринной аденопатии.
Паращитовидные железы регулируют метаболизм
кальция, поэтому главное следствие их гиперфунк-
ции - гиперкальциемия. При длительном течении
заболевание приводит к деминерализации, образова-
нию кист и бурых опухолей в костях, почечных камней,
к развитию панксатита и повышенной кислотности
желудочного сока. Современная эра хирургии пара-
щитовидных желез была открыта Коупом (Соре),“63
который показал, что удаление паращитовидных
желез устраняет гиперкальциемию и ликвидирует
клинические проявления заболевания.
Гиперпаратиреоидизм в начале заболевания проте-
кает скрыто и неопределенно. Наиболее характерны
в клинической картине мышечная слабость, уста-
лость, потеря аппетита, увеличение живота и запоры.
Гиперкальциемия может приводить к нефролитиазу и
в последующем к почечной недостаточности. Поэтому
у каждого ребенка с камнями в почках должен оцени-
ваться паратиреоидный статус. При тяжелой гипер-
кальциемии может возникнуть угнетение центральной
нервной системы с прогрессированием вплоть до
коматозного состояния. У взрослых костные измене-
ния возникают на поздних стадиях течения заболева-
ния, у детей же мшуг отмечаты:я боли в костях и пере-
ломы при незначительной травме. Результатом «ухода*
кальция из кости является субпериостальная резорб-
ция и развитие костных кист. Эти изменения особенно
хорошо видны в дистальных отделах фаланг пальцев.
Еще одним симптомом, выявляемым рентгеноло-
гически, является исчезновение lamina dura зубов.
У грудных детей может озмечаться гипотония, задер-
жка развития, дез идратация, запоры и деформация
скелета. У грудных детей в основе гиперпаратиреои-
дизма лежит чаще гиперплазия, а не аденома. Пер-
вичный гиперпаратиреоидизм в грудном возрасте
необходимо дифференцировать с семейной доброка-
чественной гиперкальциемией. Этот синдром харак-
теризуется бессимптомным (в течение всей жизни)
повышением в сыворотке уровней калышя и магния.64
У таких пациентов всегда отмечается гипокальциу-
рия, а уровень в сыворотке паратиреоидного гормона
(ПТГ) нормальный. Необходимо воздерживаться от
хирургического вмешательства при семейной добро-
качественной зиперкальциемии. В случаях докумен-
тально подтвержденного первичного гиперззаратирео-
идизма у грудных детей рекомендуется субтотальная
паратиреоидэкгомия или тотальная паратиреоидэкто-
мия с аутотрансплантацией.64
У старших детей определяют уровни в сыворотке
общего и ионизированного кальция, а также фосфо-
ра, креатинина и паратиреоидного гормона. Тща-
тельно изучают семейный анамнез с целью выявления
синдромов множественной эндокринной неоплазии
(МЭН). Как только установлен диагноз первичного
гиперпаратиреоидизма, рекомендуется оперативное
вмешательство. При заболеваниях паращитовидных
желез нецелесообразно ограничиваться локализован-
ными вмешательствами на шее. Если выявлена пара-
тиреоидная аденома, то ее удаляют. При обнаруже-
нии гиперплазии паращитовидных желез производят
субготальную паратирсоидэктомию или тотальную
паратирсоидэктомию с аутотрансплантацией.
ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ 301
Вторичный гиперпаратиреондизм. У детей с почечной
недостаточностью, длительно находящихся на диали-
зе, может развиться вторичный гиперпаратиреои-
дизм. Лечение в таких случаях заключается в назначе-
нии фосфатсвязывающих антацидов и витамина D.
У некоторых детей, несмотря на проводимую терапию,
ЛИТЕРАТУРА
I. Feind СЕ: The Thyroid. 5lh edition. Ingbar SH. Braver-
man LE (Editors): JB Lippincolt, Philadelphia, pp 607—
6I7. 1986.
2. Odell WD, Wilber JD, Paul WE: Radioimmunoassay of
thyrotropin in human serum. J Clin Endocrinol Mctab
25:1179-1188, 1965.
3. Maisey MN: Methods of investigation in the diagnosis and
management of thyroid carcinoma. World J Surg 5:49—59,
1981.
4. McHenry C, Smith M, el al : Nodular thyroid disease in
children and adolescents: A high incidence of carcinoma.
54.444-447, 1988.
5. Bachrach LK, Daneman D, et al.; Use of ultrasound in
childhood thyroid disorders. J Pediatr 103:547—552, 1983.
6. Leboeuf G, Bongiovanni AM, et al.: Immunologic and thy-
roid function studies in euthyroid children with goiter.
J Pediatr 58:477-481, 1961.
7. LoGerfo P, Colacchio T, Colacchio D, et al.: Thyroglobu-
lin in benign and malignant thyroid disease. JAMA 241:923-
927, 1979.
8. Clayton GW, Johnson CM: Struma lymphomatosa in chil-
dren. J Pediatr 57:410—415, 1960.
9. Gribetz D, Talbot NN, Crawford JD: Goiter due to lym-
phocytic thyroiditis (Hashimoto’s struma): Its occurrence in
preadolescent and adolescent girls. N Eng] J Med 250:555—
557, 1954.
10. Hahn Jr HB, Hayles AB, Woolncr LB: Lymphocytic thy-
roiditis in children. J Pediatr 66:73-78, 1965.
11. Harrold CC, Wright J: Management of surgical hypopar-
athyroidism. Am J Surg 12:482—487, 1966.
12. Saxena KM, Crawford JD: Juvenile lymphocytic thyroidi-
tis. Pediatrics 30:917—926, 1962.
13. Hung W, Chandra R, et aL: Clinical laboratory and histo-
logic observations in euthyroid children and adolescents.
J Pediatr 82:10-16, 1973.
14. Buckingham BA, Costin G, et al.: Pathologic and immune
factors in thyroid disease. J Pediatr 91:728—733, 1977.
15. Maenpaa J: Juvenile goitrous auto-immune thyroiditis.
Acta Paediatr Scand 61:49-62, 1972.
16. Nilsson LR, Doniach D: Auto-immune thyroiditis in chil-
dren and adolescents. I. Clinical studies. Acta Pediatr
Scand 53:255-268, 1964.
17. Fatourcchi V. McConahey WM, Woolner LB: Hyperthy-
roidism associated with histologic Hashimoto’s thyroiditis.
Mayo Clin Proc 46:682-689, 1971.
18. Winter J, Eberlein WR, Bongiovanni AM: The relationship
of juvenile hypothyroidism to chronic lymphocytic thyroidi-
tis. J Pediatr Surg 69:709-718, 1966.
19. Nilsson LR. Persson PV: Cytological aspiration biopsy in
adolescent goitre. Acta Paediatr Scand 53:333—338, 1964.
20. 1 ing SM, Kaplan SA, Weitzman JJ, el al.: Euthyroid goi-
ters in children: Correlation of needle biopsy with other clin-
ical and laboratory findings in chronic lymphocytic thyroidi-
tis and simple goiter. Pediatrics 44:695—708, 1969
21. Leboeuf G, Ducharme JR: Thyroiditis in children: Diagnosis
and management. Pediatr Clin North Am 13:19—42, 1966.
22. Packard GB, Williams ET. Wheelock SE: Congenital ob-
structing goiter. Surgery 48:422-431, 1960.
прогрессирует поражение костей. В таких случаях
показана операция. Субтотальная паратирсоидэкто-
мия или тотальная ларатиреоидэктомия с аутотранс-
плантацией являются вполне равноценными альтер-
нативными вмешательствами.
23. Van Wyk JJ, et al.: The effects of soybean products on thy-
roid function in humans. Pediatrics 24:752—761, 1959.
24. Louw JH. Congenital goitre. S Afr Med J 37:976-983, 1963.
25. Riley ID. Sclarc G: Thyroid disorders in the newborn.
Br Med J 1:979 980, 1957.
26. Crile Jr G; Treatment of thyroid cysts by aspiration. Surge «у
59:210 212, 1966.
27. Albright EC, Allday RW: Thyroid carcinoma after radiation
therapy for adolescent acne vulgaris. JAMA 199:280-281.
1967,
28. Clark DE: Association of irradiation with cancer of the thy-
roid in children and adolescents. JAMA 149:1007“1009, 1955.
29. Favus MJ, Schcidcr AB, Stachur ME, et al.; Thyroid can-
cer occurring as late consequence of head and neck irradia-
tion: Evaluation of 1056 patients. N Engl J Med 294; 1019-
1025, 1976.
30. Hempdmann LH, ct al: Neoplasms in persons treated with
x-rays in infancy for thymic enlargement. A report of the
fourth follow-up in twenty years. J Natl Cancer Inst
55:519-530, 1975
31. Rooney DR, Powell RW: Carcinoma of the thyroid in chil-
dren after x-ray therapy in early childhood. JAMA 169:1—4.
1959.
32. Sheline GE, Lindsay S, McCormack KR, Galante M: Thy-
roid nodules occurring late after treatment of thyrotoxicosis
with radioiodine. J Clin Endocrinol 22:8 18. 1962-
33. Silverman C, Hoffman DA: Thyroid tumor risk from radia-
tion during childhood. Prev Med 4:100 105, 1975.
34. Simpson CL, Hempelmann LH, Fuller LM: Neoplasia in
children treated with x-rays in infancy for thymic enlarge
menL Cancer 10:42-56, 1955.
35. Dailey ME, Lindsay S, Skahen R- Relation of thyroid neo-
plasms in Hashimoto’s disease of the thyroid gland. Arch
Surg 70:291-297, 1955.
36 Dcsjardina JG, Khan AH. Montupet P, et al.; Manage-
ment of thyroid nodules in children: A 20-year experience.
J Pediatr Surg 22:736-739, 1987
37. Hung W, August GP, Randolph JG, et at: Solitary thyroid
nodules in children and adolescents. J Pcdiair Suig 27:225
229, 1982.
38. Belfiore A, Giuffrida D, 1л Rosa GL, et aL: High fre-
quency of cancer in cold thyroid nodules occurring at young
age Acta Endocrinol 121:197—202, 1989.
39. Rojeski MT, Gharib H: Nodular thyroid disease Evalua-
tion and management. NEJM 313:428-436, 1985.
40. Schulmberger M, Vathaire Г. Travagli JP, et aL; Differen-
tiated thyroid carcinoma in childhood: Long term follow-
up of 72 patients. J Clin Endo Metab 65:1088-1094, 1987.
41. Buckwaltcr JA, Nelson JG, Thomas CG: Cancer of the
thyroid in youth. World J Surg 5:15-25, 198L
42. Colacchio Г, LoGerfo P, Feind C: Fine needle cytology of
thyroid nodules: A report and review of 300 cases. Am J Suig
140:568-571, 1980
43 Munn JS, Castelli MS, Prinz RA, et aL: Needle biopsy of
nodular thyroid disease. Am Surg 54:438—443, 1988.
44. Fowler CL, Pokorny WJ, Harbcrg FJ: Thyroid nodules in
children: Current profile of a changing disease. S Med
J 82:1472-1478, 1989.
302 ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
45. Beierwalles WH I'hc treatment of thyroid carcinoma with
radioactive iodine. Semin Nucl Med 8 79—94, 1978.
46. Turner JE, Weir Jr GJ: Pulmonary metastasis from thyroid
carcinoma detectable only by I111 scan. Treatment and re-
sponse. J Nucl Med 13:852—855, 1972.
47. Tashjian Jr AJ, Wolfe HJ, Voelkel EF: Human calcitonin.
Immunologic assay, cytologic localization and studies
of medullary thyroid carcinoma. Am J Med 56:84» 849,
1974.
48 Khairi MRA. Dexter RN Burzynski NJ, ct al.: Mucosal
neuroma, pheochromocytoma and medullary thyroid carci-
noma: Multiple endocrine neoplasm. Type 3. Medicine
54.89 112, 1975.
49. Freicr DT, Thompson NW, Sisson JC, et al.: Dilemmas in
the early diagnosis and treatment of multiple endocrine ade-
nomatosis, Type II. Surgery 82:402-413. 1977.
50. Wells Jr SA, Ontjes DA, Cooper CW, et al.: The early
diagnosis of medullary carcinoma of the thyroid gland in
patients with multiple endocrine neoplasia. Type II. Ann
Surg 182:362-370, 1975.
51 ILylcs AB. Kennedy RU. Bcahrs OH Woolncr LB: Ex-
ophthalmic goiter in children. J Clin Endocrinol 19:138—
151, 1959.
52 Saxena KM, Crawford JD. Talbot NB. Childhood thyro-
toxicosis: A long-term perspective. Br Mud J 2:1153—1156,
1964.
53 Sterling K, Refertofl S, Sclcnkow HA: Tj toxicosis, thyro-
toxicosis due to elevated scrum triiodothyronine levels.
JAMA 213:571 575, 1970.
54. Root WW Bongiovanni AA, Harvie FF, Everlein W: Treat-
ment ot juvenile Ihyroloxieosn J Pediatr 66:402—407, 1963
55. Solomon DH, Beck JC, VanderLoon WP, Astwood EB’
Prognosis of hyperthyroidism treated with anti-thyroid drugs:
JAMA 152:201-205, 1053.
56. Hayek A, Chapman EM, Crawfoid IO: Long-term results of
treatment of thyrotoxicosis in children and adolescents with
radioactive iodine. N Ei.gl J Med 283:949. 1970.
57 Bacon GE. Lowrey EH: Experience with surgical treatment
of thyrotoxicosis in children. J Pediatr 67:1—5, 1965.
58. Sanfelippo PM, Bcahrs OH, Haylcs AB: Indications for
'hyro.dectomy in the pediatric patient. Am J Surg 122:472-
476. 1971.
59. Thompson NW, Olson WR, Hoffman GL: The continuing
development of the technique of thvroidcctomv Surgery
73:913-927, 1973.
60. Altman RP: Total thyroidectomy for the treatment of
Graves’ disease in children. J Pediatr Surg 8.295 300, 197?
61. Рег/ik SI. The place of total thyroidectomy in the manage-
ment of 909 patients with thyroid disease. Am J Surg
132:480-483, 1976.
62. Cope O: The study of hyperparathyroidism at the Massachu-
setts General Hospital. N Engl J Med 274:1174-1182, 1966
63. Cope O, Barnes BA, Castleman B, et ah: Vicissitudes of
parathyroid suigery Trials of diagnosis and management of
51 patients. Ann Surg 154:491—508, 1961.
64. T elander RL, Zimmerman D, Kaufman BH. et al.: Pediat-
ric endocrine surgery. Suig Clin North Am 65:1551-1587,
1985.
Глава 76______________
СРОСШИЕСЯ БЛИЗНЕЦЫ
Сросшиеся близнецы — один из самых редких и тяжелых
нилов врожденных аномалий. с которыми приходится
сталкиваться детским хирургам В далеком прошлом
близнецы, родившиеся сросшимися, считались
«монстрами» и «уродами». В настоящее время 1акие
близнецы, при наличии благоприятного анатомичес-
кого варианта соединения, могут быть разделены
что позволяет каждому из них вести в последующем
вполне нормальную жизнь.
В .рсческои мифологии считаюсь, что близнецы,
родившиеся сросшимися, являются плодом соития
человека с животными. Плиний, римскии государ-
ственный деятель, говорил, что «природа создаст
монстров на удивление нам и на потеху ей самой» 1
Амбруаз Паре выдающийся хирург 16-го века, в его
трактате О монстрах и чудесах описал 11 причин появ-
ления таких близнецов’ В 18-м веке Смедли выска-
зал мысль о внедрении двух или более сперматозоидов
л одну яйцеклетку как о причине развития «удвоенных
монстров»? В конце 19-го века Симпсон предполо-
жил, что сросшиеся близнецы являются результатом
слияния двух идентичных близнецов?
Самый раннии из опубликованных случаев-это
сросшаяся двойня (девочки) Biddenden, родившаяся
в Англии в 1100 году. Бтизнецы были сращены бед-
рами, дожили до 34 лет. После смерти одной другая,
отказавшись от разделения, умерла через 6 часов?
Но самыми известными сросшимися близнецами,
безусловно, были Энг и Чанг Банкеры родившиеся
в Сиаме в 1811 году? ’ Хотя они и были известны как
сиамские близнецы, однако мать их была наполовину
сиамка, наполовину — китаянка, а отец — чистокров-
ный китаец. Близнецы соединялись п области эпигас-
трия тканевым тяжем размерами 3,5 дюйма (около
9 см) в поперечнике и 7,5 дюймов (около 19 см)
по окружности. В течение всей своей жизни они
были предметом неизбывного интереса для врачей,
которые выясняли — возможно ли их ратделить.
Р. Т. Barnum, пользуясь невероятной популярностью
сросшейся двойни, стал выставлять близнецов в своем
шоу К сожалению, именно отсюда пошла традиция
превращать сросшихся близнецов в цирковых урод-
цев, выставляя их напоказ. Однако, благодаря этим
выступлениям, Энт и Чанг очень paaooiaiein, после
чего удалились на ферм) в Северной Каролине, где у
них в обшей сложности родились 22 ребенка. 12 января
1874 года, в возрасте 63 тет Чанг заболел бронхитом и
умер. Энг умор через 6 часов. Хотя и считалось, что
Энг умер от страха, однако скорее всего он ишиб я
результате кровопотери, то есть «переливания» его
крови через общую печень в сосудистое рус. о (со сни-
женным сосудистым сопротивлением) умершего
брата. Тканевой тяж, соединявший близнецов, имея
очень простое строение, состоял преимущественно
из мышц с тонким перешейком печеночной ткани.
Они, конечно же, могли бы быть разделены, а уж
тем долее после смерти Чанга.
Частота и »мбрио..огия Близнецы (обычные, не-
сросшиеся) рождаются с частотой примерно I на 87
новорожденных, причем одна треть из них иден-
тичные двойни (монозиготные). Частота рождения
монозиютных близнецов, будучи довольно постоян-
ной величиной, составляет 4 на 1000, в то время как
частота рождения гвуяицсвых (дизиготных) близне-
цов колеблется в зависимости от возраста матери,
составляя примерно 10 на 15 тысяч новорожденных.
Что же касаегся сросшихся близнецов, то они рожда-
ются с частотой от 1 :50 000 до I : 100000 новорож-
денных.*'11 Монозиготные близнецы-мальчики появ-
ляются па свет намного чаше, чем монозиготные
двойни девочки, однако среди сросшихся близнецов
70% — девочки 11 В то же время, по данным литера-
туры, среди мертворожденных сросшихся близнецов
преоочадают мальчики.1'
Идентичные близнецы развиваются в результате
деления единой оплодотворенной яйцеклетки, дву-
яйцевые — в результате оплодотворения двух отдель-
ных яйцеклеток. Монозиготные близнецы, таким
образом, всегда имеют одинаковый пол, единый
хориальный мешок и единую плаценту. Кроме того,
у каждого плода имеются свои собственные амнион,
желточный мешок и пупочный канатик Что же каса-
ется дизиготных близнецов, то они мшут быть
одною пола, а бывают и рашополы, у каждого из
них свой хориальный мешок, при этом имеются две
цлацсн1Ы.
303
304 СРОСШИЕСЯ БЛИЗНЕЦЫ
В 1948 году было установлено, что к 6-му дню
после оплодотворения скопление клеток человечес-
кой зиготы превращается в бластоцисту.14 На одном
полюсе бластоцисты несколько клеток обьединяют-
ся, превращаясь в то, что называют внутренней кле-
точной массой. Из нее развиваются эмбрион, амни-
он и желточный мешок. На ранней стадии в течение
короткого промежутка времени клетки внутренней
клеточной массы являются тотипотентным и и могут
расщепляться, образуя два зародышевых диска, ко-
торые развиваются в двух идентичных близнецов.
Разделение зиготы в течение первых 7 дней после оп-
лодотворения выливается в появление монозиготпых
идентичных близнецов. Сросшиеся же близнецы —
результат неполного разделения внутренней клеточ-
ной массы в более поздние сроки — примерно между
13-м и 16-м днями после оплодотворения.1’
Остается неясным, почему расщепление после 7 го
дня связано с большей вероятностью развития слож-
ных видов слияния. Установлено, что это неполное
разделение вызвано подавлением процессов, которые
в норме обеспечивают формирование органа пре-
пятствуя полному его разделению. Таким образом,
в результате образуются сросшиеся органы: сердце,
печень, желудочно-кишечный iранг.11
Классификация. Существует множество классифи-
каций сросшихся близнецов, однако в клинической
практике наиболее часто и широко применяется клас-
сификация Поттера.1' Большинство сводных обзоров
данной патологии ограничивается анализом близнецов
симметричных и равноценных. Согласно этой клас-
сификации название сросшихся близнецов состоит из
слона, обозначающею место, которым они срослись,
и греческою корня наг (pagus). означающего, что
именно этим местом близнецы срослись (табл. 76-1).
Соответственно сросшиеся близнецы подразделяются
на торакопагов (место соединения — грудная клетка),
омфалопагов (живот), ишиопагов (таз), ниюпагов
(крестец) и краниопагов (череп). Наиболее часто
(40% от всех сросшихся двоен) рождаются торакопа-
ги, на долю омфалопагов приходится 33%, пигопа-
гов — 19%, ишиопагов - 6% и краниопагов — 2%.16
В некоторых классификациях торако- и омфалопаги
объединены в одну группу — торакоомфалопаги, час-
тота которых составляет 73%.
Торакопаги. Торакопаги обращены друг к другу' ли-
цом. Протяженность соединения может варьировать,
но в любом случае ограничена сверху сунрастсрналь-
ной вырезкой, а снизу — пупком (рис. 76-1). Обычно
у них имеются общие грудная стенка, грудина, диа-
Таблнца 76-1. Классификация сросшихся близнецов
и частота различных их видов
Вид Частота (%) Общие органы
Торакопаги 40 Сердце, печень, же |уж)чно-кишечный трак!
Омфалопаги 33 Печень, желудочно-кишечным тракт
Пиюпаги 19 Позвоночник, мочеполовая система, анус и прямая кишка
Ишиопаги 6 Таз, мочеполовая система, желудочно- кишечный тракт, печень
Краннопаш 2 Мозг
Рис. 76- Г. Тораконши, имевшие тяжелый вариант соединения
сердец на уровне желудочков, а также сросшиеся печень и гон-
кую кишку.
фрагма и верхние отделы живота В большинстве
случаев отмечается также сращение (в гой или иной
степени) перикардом. Примерно у 75% торакопагов
соединены и сердца, как правило, «порочные». Хотя
кажется, что соединение торакопагов ограничено
пределами грудной стенки, однако часто имеется
сращение и печенью. Как минимум у 50% этих близ-
нецов отмечается соединение пищеварительных трак
тов и у 25% - единые (на двоих) наружные желчные
пути.
Омфалопаги. Омфалопаги, известные также под
названием ксифопаги, обращены друг к другу лицом и
соединяются в области эпигастрия без существенного
вовлечения в сращение грудной клетки. Обычно та-
кие близнецы соединяются также брюшными полос-
ами и печенью. Xoih верхние отделы кишечных
трактов обычно свои у каждого из них, однако может
отмечаться общий терминальный отдел подвздошной
кишки, равно как и общая толстая кишка. У одного
из близнецов бывает неперфорированным анус. Кро-
ме того, мочевые пузыри могут соединяться незара-
щенными урахусами через соединительнотканный
тяж.17 Нередко имеется [рыжа пупочного какашка.
Если оболочки омфалоцслс разрываются, то может
понадобиться экстренное хирургическое разделение
близнецов.
СРОСШИЕСЯ БЛИЗНЕЦЫ 305
Пигопаги. При 5гом типе сросшейся двойни лица
близнецов обращены в разные тороны. а сращение
отмечается крестцами, ягодицами и промежностями.
Хотя пошпночники таких близнецов прилежат друг к
другу, однако спинной мозг обычно раздельный.
Кроме того, имекися общие нижние отделы прямой
кишки, общий анус и слияние нижними отделами
половых путей и наружными гениталиями (рис. 76-2).
Ишиопаги. Сращение ишиопагов очень мощное —
оз области выше пупка до нижнеи части позвоночника
и таза. Ишиопаги могут иметь 1 нижние конечности
(ишиопаги tri pus), одна из которых представляет со-
бой результат слияния двух конечностей (рис. 76-3),
или 4 нижние конечности (ишиопаги tetrapn
рис. 76-4). Верхние отделы кишечных трактов обычно
раздельны однако, как правило, опорожняются в
единый терминальный отдел подвздошной кишки и и
единую тотсгую кишку. Чаще всего, имеются 4 почки
и два мочевых пузыря, но один из мочеточников каж-
дого близнеца может пересекать среднюю линию,
впалая в мочевой пузырь другого близнеца Сросшиеся
Рис. 76-2. Эти вигопаги родились в 1957 году. Соединение
было । области нижних от'<< лов крестца. Имелось общее члгиа-
лшцс. но своя у каждой девочки прямая кишка. Разделение
близнецов было успешным.
Рис. 76-3. Ишноплги tripus. имевшие три конечности на дно и к.
У таких сросшихся близнецов обычно отмсаткл«м обшие ниж-
ние отделы желудочно-кишечных трактов и с южный вариант
общих тазовых органов. Эти близнецы были успешно разделе-
ны. Оба могут ходить, удерживают кал и мочу.
девочки обычно имеют четыре яичника, две матки
и два «набора, наружных гениталий с каждой сторо-
ны от единого ануса. У мальчиков отмечается общий
мочеполовой тракт дистальнее мочевого ну 1ыря. но,
как правило, имеются 4 гонады.1' Нередко у девочек
наблюдается также сложное вагинальное и рсктоцаги-
налыюе слияние.
{ршаюшги, Краниопаги соединяются верхними
частями черепа, затылками или боковыми отделами
черепа (рис. 76-5). Они в свою очередь классифици-
руются в зависимости от места слияния, наличия или
отсутствия соединения мозговой тканью, а также от
Рис. 76-4. Эти ишиопаги tetrapus быти успешно разделены п
всмрдегс одного года. Олин ребенок умер три гола спустя от
аспирации инородного тела (горошина). Другой жив (после
разделения иронию 16 лет) и чувствует себя хорошо.
306 СРОСШИЕСЯ БЛИЗНЕЦЫ
Рис. 76-5. Разделение крапиопагов части невозможно из-за
наличии очень тяжелых паризитов ин факраниалмюго ссели
нения.
характера венозных структур, которые разъединяются
во время операции.1" Эзо самый редкий вил сросших-
ся близнецов, частота которого составляет всего
1 2 500 000 ролов.16
Антенатальная диагностика и акушерская тактика.
Случай ультразвуковой антенатальной диагностики
сросшейся двойни был впервые описан в 1977 году.1’
С тех пор опубликовано много подобных сообщений.20-24
В 1986 году появилась публикация о магнитно-
резонансной томографии (МРТ), как методе, допол-
няющем УЗИ при антенатальном обследовании срос-
шейся двойни.25 При внутриутробном обследовании
торакопагов целесообразно также проведение эхокар-
диографии,26 которая позволяет определить наличие и
протяженность соединения сердец. Эти данные ис-
пользуются при решении вопроса об акушерской так-
тике и при планировании лечения двойни после
рождения. Оценку состояния сердечно-сосудистой
системы внутриутробно можно осуществить вполне
полноценно.26
Показанием к пренатальному ультразвуковому об-
следованию могут служить большие для данного гес-
тационною возраста ратмеры живота у беременной
женщины, а также многоводие. Как только с помощью
УЗИ установлен диагноз сросшейся двойни, проводят
МРТ и эхокардиотрафию. Наш опыт работы в дет-
ском тоспиталс Филадельфии (СПОР) показывает,
что сросшаяся двойня может быть выявлена на 25-й
неделе гестации.22 Однако более достоверно диагноз
устанавливается при обследовании в 3-м триместре
беременности. В CHOP с 1980 года из Н нар срос-
шихся близнецов 6 были диагностированы антена-
тально с помощью УЗИ.
Ряд исследователей предлагают определенную так-
тику при ан генатальной диагностике сросшихся близ-
нецов.22 28 Так, хотя во многих случаях рождение
их происходило обычными вагинальными родами,
однако, безусловно предпочтительно и наиболее без-
опасно родоразрешение кесаревым сечением. Если у
беременной женщины появляется угроза прежде-
временных родов, то нужно сделать все возможное,
чтобы женщина как можно дольше вынашивала бере-
менность. Эго позволяет плодам «созреть» и соответ-
ственно уменьшает возможность развития респира-
торного дистресс-синдрома. Амниоцентез с опреде-
лением соотношения лсцитин/сфинтомислин может
помочь в выборе сроков кесарева сечения.
Этические проблемы. Хотелось бы подчеркнуть
очень большое значение моральных и этических ас-
пектов лечения этих пациентов. Право семьи на тай
ну и неразглашение сведений о рождении у них срос-
шейся двойни следует соблюдать неукоснительно.
Врач должен поддерживать с семьей постоянный и
очень тесный контакт, поскольку в таких ситуациях
возникает необходимость неоднократно принимать
ряд решений, в том числе и на будущее. После завер-
шения всестороннего полноценного обследования
может выясниться, что после разделения выжить
сможет только один из близнецов. Подобная ситуа-
ция возникает у сросшихся близнецов, имеющих со-
единенные сердца или единые (на двоих) наружные
желчные пути. При наличии у двойни сросшихся
сердец очень трудно бывает как для доктора, так и
для семьи, принять решение о том, что придется
принести одного близнеца в жертву другому. Каждый
человек, участвующий в принятии такого решения,
должен понимать, что без разделения оба ребенка
вряд ли будут жить, а если их разделить, го хотя бы
один может быть спасен. Важно также понимать, что
сложность операции сама по себе не позволяет опре-
делить, какой из близнецов выживет. Возможность
благополучного исхода для одного из близнецов опре-
деляется их анатомическими особенностями. В док-
ладе из Hastings Center представлены все положения
иудейско-христианской религии, касающиеся этой
проблемы.2’
«Распределение» органов между близнецами долж
по производиться на основе результатов тщательного
обследования и обсуждения с родителями В каждом
случае во время операции нужно подходить строго
индивидуально к выбору хирургической тактики и к
«распределению» органов, особенно если между
близнецами нет существенных «медицинских» разли-
чий. Однако, если один из близнецов отстает от дру-
гого в умственном и физическом развитии, то при
разделении предпочтение должно быть отдано более
здоровому ребенку, чтобы обеспечить ему настолько
нормальную жизнь, насколько возможно. Хотя ро-
дители имеют право отказаться or разделения двой-
ни. однако мы всегда стараемся придерживаться вы-
шеизложенной тактики, главный принцип которой —
лучше вмешаться, чтобы сохранить жизнь одному
ребенку, чем допустить потерю обоих детей. Каждое
принимаемое решение должно тщательно обсуждаться
и быть строю индивидуальным.
Диагностика и доопсрационное обследование. До
операции каждая органная система у сросшейся двойни
должна быть самым тщательным образом обследована
(табл. 76-2), что имеет очень большое значение при
планировании разделения.2’'30-36 Знание состояния
центральной нервной системы может помочь в «рас-
пределении» органов,. особенно если у одного из
близнецов определяется внутрижелудочковое крово-
излияние, что документируется с помощью УЗИ и
компьютерной томографии (КТ) мозга. У краниопа-
тов и пигонагов показана МРТ для оценки состояния
СРОСШИЕСЯ БЛИЗНЕЦЫ 307
Таблнсщ 76-2. Дооперационпое обследование
сросшихся близнецов *
Органная система
Обслслонаинс
Центральная нервная
Серде ч । ю-легочная
П и щсиэр нтел иная
Пин креитоб ил парная
Моченоло1мя
Скелетная
Кожная
Сосудисгая
Эндокринная
Ультразвук, КТ, МРТ, ангиография, ЭКГ
ЭКГ. эхокардиография, катетеризация
сердца, газы артериальной крови,
рентгенограмма грудной клетки
Контрастное исследование верхних
отделов ЖКТ, ирригография
Ультразвук, радионуклидное
сканирование, КТ
Ультразвук, ВнВП, КТ. цистоскопия,
вагинос копия
Рентгенография. КТ. МРТ
Перфузионная флюорометрия,
флюорссцснн / свет Вуда
Артериография
Обследование щитовидной железы
и надпочечников
“ Каждый из методов обследования должен применяться по показани-
ям. которые определяются типом сросшейся двойни. (КТ - компью-
терная томография. МРТ магнитно резонансная томография, ЭЭГ
электроэнцефалограмма. ЭКГ - электрокардиограмма. ЖКТ-жслу-
дочно-кишечный тракт. ВнВП ннутриненния пиелография.)
головного и спинного мозга. У краниопагов необхо-
дима также и церебральная ангиография.
Сердечно-сосудистая система должна был обсле-
дована абсолютно у всех сросшихся близнецов Сразу
после рождения производят эхо- и электрокардиогра-
фию, что позволяет определить мсстп соединения
сердец и наличие внутри- и внекардиальных аномалии
При подозрении на сложные пороки сердца произво-
дя! ею катетеризацию, чтобы выяснить характер
аномалий, вид впутрикардиального соединения,
направление тока крови и состояние всех больших
входящих и выходящих сосудов. Хотя о невозмож-
ности разделения близнецов свидетельствует наличие
единого комплекса QRS, однако и выявление двух
раздельных электрокардиографических кривых еще не
придает уверенное™ в том, что успешное разделение
возможно.13
Дополнительны*! метод радионуклидная кардио-
ангиография — позволяет получить информацию о
степени перекрестного кровообращения.” Кроме
того, поскольку большинство торакопагов имеют
одну печень, то обязательно следует выяснить, с ка
кой стороны печени осуществляется венозный отток в
нижнюю полую вену. Хотя обследование ( ердеччо-
сосудистой системы предоставляет важные данные и
о легочной системе, однако для детальной оценки
последней необходимы также тщательное физикаль-
ное обследование, рентгсно! рафия грудной клетки и
определение газов артериальной крови.
Почти у всех сросшихся бли >нецов, за исключением
краниопагов, обычно отмечается слияние и желудочно-
кишечных трактов, уровень которого зависит от уровня
соединения близнецов Так, v горько- и омфалопагов
соединение обычно высокое —на уровне 12-псрстной
кишки. У ишиопагов кишечники сливаются воеди-
но, как правило, в области терминального отдела
подвздошной кишки в зоне дивертикула Меккеля.
При этих формах каудального соединения отмечаются
также аноректальные аномалии, в частности непер-
форированный анус. Поэтому необходимо провести
контрастное исследование желуцочио кишечных
трактов, как сверху, так и снизу, чтобы точно опре-
делить, какие их отделы являются общими для обоих
близнецов.
Пожалуй, наиболее важное и критическое значе-
ние имеет дооперационпое обследование гспато- и
панкрсобилиарнои системы, для чего применяются
УЗИ и радионуклидное сканирование желчных путей.
Описаны и объективно документированы случаи,
когда сросшиеся близнецы имели единый билиарный
тракт.” Лучшими методами оценки мочевой системы
являются ультразвук, пиелография и цистография.
При этом важно выяснить состояние функции почек,
а также число почек, мочеточников и мочевых пузы-
рей. Обследование мочеполовой системы с помощью
цистоскопии осуществляется под наркозом.
У девочек (а больший! гво сросшихся близнецов —
девочки) необходимо провести вагинальное исследо-
вание с помощью ультразвука, вагиноскопии и ваги-
нографии. При этом важно обратить внимание на то,
имеются ли два ала! алища или одно, а также на нали-
чие (или отсутствие) шейки матки, урогенитального
синуса и гидрокольпоса. При наличии урогениталь-
ного синуса, но отсутствии мочевого пузыря, синус
может быть использован в дальнейшем как мочевой
резервуар.4
У мальчиков необходимо до разделения очень тща-
тельно оценить ссстояние полового члена и мошоноч-
ных структур При этом может понадобиться обсуж-
дение и консультация с родителями относительно
возможного изменения пола одному или обоим близ-
нецам.
Для оценки состояния таза и позвоночника, осо-
бенно у ишио- и нигонагов необходимы обычная рент-
генография, а также КГ и МРТ. У ишиопагов tri pus
важную информацию относительно характера рово-
снабжения общей конечности дает аортография,
позволяющая определить возможности сохранения
конечностей, а также выяснить, которому из близ-
нецов в большей степени принадлежит общая конеч-
ность.”-1’
Кожа является еще одной органной системой,
нуждающейся в оценке. Исследование кожи имее>
особое значение при сложных видах ишиопагов
tri pus. В прошлом для этих целей применя 1ась инъек-
ция флюоресцеина и проводилось исследование с
фильтрами Вуда. Однако более точный метод-пер-
футионная флюорометрия, при которой используется
специальный тонд, предназначенный для прохожде-
ния света, и миникомпьютер, интегрирующий фото-
метрическое поглощение. У таких близнецов для
закрытия образующихся после разделения дефектов
брюшной стенки и нижних конечностей необходимо
иметь достаточные по размерам жизнеспособные
кожные лоскуты.40
Сроки оазделслия сросшихся ллизмец»». Разделение
сросшихся близнецов лучше всего производить брига-
дой специалистов, каждому из которых следует, по
возможности, предоставить необходимое время для
гшагельного дооперанионного обе целования двойни.
После этого все специалисты собираются вместе для
308 СРОСШИЕСЯ БЛИЗНЕЦЫ
обсуждения полученной при обследовании информа-
ции, построения плана проведения анестезии и вы-
бора последовательности разделения органов. Созда-
ние моделей (макетов) и изображение в рисунках
различных органных систем, в частности сердца и
печени, позволяют наилучшим образом попять, ос-
мыслить характер и сложность соединения близнецов
и тем самым облегчить их разделение. Предопераци-
онная проработка хода операции (по типу «прогонки
спектакля») всей бригадой, безусловно, способствует
наиболее успешному проведению разделения.
Сроки разделения близнецов избираются индиви-
дуально, но, в общем, лучше всего производить опе-
рацию в возрасте от 9 до 12 месяцев. Если вмешатель-
ство откладывать на более поздние сроки, то опыт
показывает, что после года жизни Moiyi возникать
сложности в развитии каждого из близнецов. Однако
различные экстренные обстоятельства иногда вынуж-
дают производить разделение раньше, чем планиро-
валось, порой даже у новорожденных детей.41 "Необ-
ходимость в срочном разделении может возникать в
случаях, когда один из сросшихся близнецов родился
мертвым, а также при кишечной непроходимости,
грыже пупочного канатика с разрывом оболочек,
обструктивной уропатии, сердечной или дыхательной
недостаточности. Экстренные операции разделения
сросшихся близнецов сопровождаются очень высокой
летальностью.17
Клинический опыт. С 1957 года в CHOP лечились
11 пар сросшихся близнецов.*7 Все они, за исключени-
ем трех двоен, поступили за последние 15 лет. Опера-
ция разделения произведена в 8 случаях, выжили
после операции 14 детей. К сожалению, 5 пациентов
умерли в сроки от одного месяца до 10 лет после опе-
рации. Причиной смерти в основном были пороки
сердца, потенциально, как правило, корригируемые
(табл. 76-3). Опыт показывает, что пороки сердца
должны быть корригированы как можно раньше после
операции разделения близнецов.
Торакопаги. Мы наблюдали 4 торакопагов. У двух
пар близнецов (девочек) с тяжелым вариантом соеди-
нения сердец и гипоплазией желудочков вскоре после
рождения развилась застойная сердечная недоста-
точность. Несмотря на интенсивно проводившуюся
медикаментозную терапию, обе двойни умерли в воз-
расте двух дней. У одной из них разделение в любом
случае не могло бы быть произведено.
В 1977 году мы лечили сросшуюся двойню -дево-
чск-торакоомфалопагов (см. рис. 76-1). У одной де-
вочки было нормальное четырех камерное сердце,
соединявшееся с трехкамерным гипоплазироваиным
сердцем другой. В связи с тяжелой застойной недо
Таблица 76-3. Детский госпиталь Филадельфии (1957—1990)
статичностью разделение произведено в возрасте
1 месяца. Разделение сердец осуществлено путем пе-
ревязки аорты, обеих полых вен и удаления легких
у той девочки, которая не могла выжить с имевшимся
у нее пороком сердца Другой девочке оставлено пол-
ноценное сердце и сосудистое дерево. К сожалению,
закрытие дефекта трудной клетки и брюшной стенки
представило очень большие трудности и потребовало
частичной гспатэктомии. Девочка умерла в возрасте
4 месяцев от дыхательной недостаточности и обет
рукнии внепеченочных желчных ходов. Функция же
сердца у нее была вполне удовлетворительной до са
мой смерти. Эго единственный из опубликованных
в литературе случаев успешного разделения у срос-
шихся близнецов сердец, соединенных на уровне
желудочков.
В 1987 году производилось разделение сросшихся
мальчиков. У этих близнецов было соединение серд-
цами на уровне как предсердий, так и желудочков,
а также общая печень. Только у одного имелся веноз
ный отток из печени, но именно у него был еще и
порок сердца. В связи с неподдававшейся медикамен-
тозной терапии застойной сердечной недостаточностью
в возрасте 3,5 недель произведено разделение, при
этом было ясно, что выжить может лишь один из
близнецов. При разделении сохранен тот ребенок,
у которого был венозный отток из печени, ему про-
изведена реверсивная аутотрансплантация сердца.
Мальчик перенес операцию, однако умер в раннем
послеоперационном периоде от миокардиальной не-
достаточности. Тем не менее в лечении сросшихся
двоен с тяжелым вариантом соединения сердец ауто-
трансплантация сердца является и на будущее выходом
из положения.
Омфалипаги. Мы лечили лишь одного «изолиро-
ванного» (без торакальною компонента соединения)
омфалопага (девочки). Была предпринята попытка
предоставить возможность этим детям «подрасти» на
механической вентиляции, поскольку они были не-
доношенными и у них отмечался тяжелый респира-
торный дистресс-синдром. В возрасте 6 месяцев у
более маленького близнеца развились столь тяжелые
дыхательные расстройства, что это потребовало раз-
деления двойни. У близнецов имелся сложный вариант
соединения печенью с одной внепеченочной прото-
ковой системой. Одному из близнецов принадлежали
часть печени с единым (на двоих) билиарным дере-
вом, а также общая 12-лерстная кишка и общая тощая
кишка. У другою ребенка был поставлен дренаж в
срез (после разделения) печени с целью стимуляции
формирования билиарно-кожного свища, который
мог бы быть позднее дренирован в кишечник. Однако
Тип сросшемся двойни Число случаен Число оперированных Выжили после операции Умерли позже
Торакопаги 4 2 1 1(3,5 мес)
Омфалопяги 1 1 2 2(1.5 мес)
Пи го п а гм 1 1 2 1 (10 лет)
Ишиопаги 4 4 7 1 (3 гола)
Краниопз1и 1 — 2 —
Всего II 8 14 5
СРОСШИЕСЯ БЛИЗНЕЦЫ 309
ребенок, которому было оставлено билиарное дере-
во, умер от клостридиального неритонига и тяжелой
бронхолегочной дисплазии через 4 недели после
операции разделения. У другого близнеца, имевшего
функционирующий билиарно-кожный свиш, длитель-
но сохранялась дыхательная недостаточность. Эта де-
вочка умерла внезапно, через 6 месяцев после разделе-
ния от выраженного субаортальною стеноза с тяжелой
левожелудочковой гипертрофией.
Пигопаги. Первый пигопаг был разделен в СПОР в
возрасте 2 недель в 1957 юду (ем. рис. 76-2). У каж-
дого ребенка имелись свои прямая кишка, мочевой
пузырь и почки. Общее влагалище было во время
операции разделено. У одного ребенка сразу после
операции возникла остановка сердца, потребовавшая
левосторонней торакотомии и массажа сердца. Реа-
нимационные мероприятия оказались успешными.
Течение послеоперационного периода у обеих девочек
было гладким.
Девочка, которая была побольше (но массе тела),
в настоящее время уже взрослая и вышла замуж.
Она удерживает кал и мочу К сожалению, у второй
девочки, меньшей по весу, через два года после опе-
рации разделения диагностирована тетрада Фалло.
Она внезапно умерла в 1967 году, через 3 дня после
операции шунтирования аорты в правую легочную
артерию.
Эти двойняшки были первой парой близнецов с
общими тазовыми орщнами, которых удалось разде-
лить. Остановка сердца у маленькой девочки возникла
в связи с тем, что основной объем крови принадле-
жал большему из близнецов. Поэтому во время раз-
деления у маленькой девочки развилась гиповолемия.
Ишиопага. В госпитале лечились один ишиопаг
tetrapus и три ишиопага tri pus (см рис. 76-3 и 76-4).
Разделение ишиопага tetrapus было произведено в
возрасте года. Оба ребенка выздоровели. К сожале-
нию, один из них умер в возрасте 3 лет от аспирации
инородного тела (горошина). Другому в настоящее
время 16 лет, он ведет нормальную активную жизнь.
Три ишиопага tripus были тщательно обследованы
и случаи эти опубликованы с полноценно документи-
рованными данными обследования.”-,8 40 Все три
пары разделены, умер один ребенок Причиной его
смерти послужили осложнения слишком «тугого»
ушивания грудной стенки В двух других случаях при
планировании операции были применены новые ме-
годы обследования. Перфузионная флюорометрия
помогла определить, какие у каждого ребенка участ-
ки кожи хорошо васкуляризуются. Применение кож-
ных эспандеров позволило сохранить общую третью
нижнюю конечность для одного из детей. Разделение
этих двух ишиопагов прошло без осложнений. Все
дети п настоящее время чувствуют себя хорошо.
Крашитаги. Нами наблюдается одна сросшаяся
двойня (женского пола), у которой имеется соедине-
ние боковыми отделами черепа, а именно —левая
часть лба одной из близнецов сращена с левой иисочно-
затылочной облаегью другой. Решено, что разделение
их невозможно, поскольку имеется общее крово-
снабжение в зоне передней, общей, средней и задней
церебральных артерий, а также общий верхний cat ме-
тальный синус. Однако они живы, полностью сами
себя обслуживают, им 26 лет Мы детально и тща-
тельно проводим их обследование и прорабатываем
возможности разделения в той ситуации, когда одна
из них может умереть, поскольку у нсс имеются дру-
гие врожденные аномалии.
Заключение. Хотя сросшиеся близнецы представ-
ляют одну из самых редчайших врожденных аномалий
и самых трудных в плане хирургического лечения, од-
нако успешное разделение становится ясе более осу-
ществимым, благодаря современным достижениям в
медицине. Применение кожных эспандеров и перфу
знойной флюорометрии способствует удлинению
кожных лоскутов, что позволяет первично закрыть
дефекты трудной и брюшной стенок, образующиеся
после разделения, и таким образом снизить частоту
осложнений и летальность, связанные с этим аспек
том вмешательства. Появились точные и достоверные
радиологические методы исследования, а также более
совершенные способы анестезиологического обеспе-
чения и технического выполнения операции, благо-
даря чему вес чаще удается во время операции раме
ления по возможности максимально и радикально
корригировать все имеющиеся нарушения. При
сложных вариантах соединения близнецов сердцами
будущее - за аутотрансплантацией сердца, особенно
если никакие другие методы не могут быть применены.
Хорошие результаты лечения сросшихся близнецов
могут быть достигнуты лишь в крупных хирургических
центрах, где работают врачи самых разных специаль-
ностей, имеющие опыт в этой сложнейшей области
детской хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
J. Gould GM. Pyle WL: Anomalies and Curiosities of Medicine.
WB Saunders, Philadelphia, 1900.
2. Pa rd A: The Collected Works of Ambroise Pare. (First English
edition.) Ixrndon, 1634. Translated by Thomas Johnson.
Milford House, Inc., Pound Ridge. New York, 1968.
3. McCImtoch AH: Smellie У Treatise on the Theory and Practice
of Mid wifery, vol. I, 1752. The New Syndcnham Society,
London, 1876.
4. Simpson JY: A lecture on the Siamese and other viable united
twins. Br Med J Part 1:229 233, 1869
5. Guttmachcr AF: Biographical notes on some famous con-
joined twins National Foundation Birth Defect Original
Article Scries 3:10-17, 1967
6. Luckhardt AB: Report of the autopsy of the Siamese twins.
Suig Gynecol Obstet 72:116-125, 1941.
7. Allen H: Report of an autopsy on the bodies of Chang
and Eng Bunker, commonly known as the Siamese Twins.
Dans Coll Physicians, Philadelphia, Third Scries, 1:3 46,
1875.
8. Moore KL: The Developing Human. WB Saunders, Philadel
phia, 1982.
9 Edmonds LD, Layde PM: Conjoined twins in the United
States, 1970-1977. Teratology 25:301-308 1982
10. Simpson TS: Conjoined twins. In Holder TM. Ashcrall KW
(Editors): Pediatric Surgery WB Saunders, Philadelphia,
1980
310 СРОСШИЕСЯ БЛИЗНЕЦЫ
11. Hanson JW: Incidence of conjoined twinning (Letter). The
Lancet 2:1257. 1975.
12. Schnaufer L: Conjoined twins. In Raffensperger JG (Edi
tor): Sweiisnri's Pediatric Surgery 4lh edition. Appleton
Century-Crofts, New York, 1980.
13. Zimmennann AA Fmbryologk and anatomic consideration
of conjoined twins. National Foundation Birth Defects
Original Article Scries 3:18—27, 1967
14. Rock J, Herlig A: The human conceptus during the first
two weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 55:6—17,
1948.
15. Potter EL, Craig JM Pathology nJ the Fetus and the In-
fant, 3rd edition. Year Book Medical Publishers, Chicago,
1975.
16. Vottclcr IP- Conjoined twins. In Welch KJ Randolph JG,
Ravitch MM, et al. (Editors)' Pediatrn Surgery. Year Book
Medical Publishers. Chicago, 1986.
17. Hoyle RM: Surgical separation of conjoined twins. Surg Gy-
necol Obstet 170:549 562, 1990.
18. Bucholz RD, Yoon KW, Shively RE: Temporoparietal
era ninpagus' Case report and review of the literature. J Ne u
rosurg 66:72—79, 1987.
19. Wilson Rl , Shaub MS, Cetruhi CJ: The antepartum
findings of conjoined twins. J Clin Ultrasound 5:35—39,
1977.
20. Fagan CJ: Antepartum diagnosis of conjoined twins by ultra
sonography. Am J Roentgenol 129:921-922, 1977.
21. Morgan CL, Trought WS, Sheldon G. et al В-scan and
real time ultrasound in the antepartum diagnosis of conjoined
twins and pericardial effusion. Am J Roentgenol 130:578—
580, 1978.
22. Vaughn TC, Powell LC: The ob'tetrical management of
conjoined twins. Obstet Gynecol 53:67—72, 1979.
23. D’Alton ME Dudley DK: Ultrasound in the antenatal
management of twin gestation. Semin Perinatol 10:30—38,
1986.
24. Aust.n E, Schifrin BS, Pomcrmcc JJ, ct al.: The antepar-
tum diagnosis of coi’iomcd twins. J Pediatr Suig 15:332—
334. 1980.
25. Turner RJ, Hankins GD, Weinreb JC, et al.: Magnetic
resonance imaging and ultrasonography in the antenatal eval-
uation of congenital twins. Am J Obstet Gvnccol 155:645—
649, I486
26. Sanders SP, Chin AJ, Pamcss I. ct aL: Prenatal diagnosis of
congenital heart defects tn thoracoabdominally conjoined
twins. N Engl J Med 313:370-374, 1985.
27 О Neill Jr JA Holcomb III GW, Schnauter L, et aL:
Surgical experience with thirteen conjoined twins. Ann Surg
208 299-312, 1988.
28. Harper RG, Kcnigsbctg K. Sia CG, et aL: Xiphopagus
conjoined twins: A 300-year review of the obstet nc, mrr-
phopathologic, neonatal and surgical parameters Am J Ob-
stet Gynecol 137:617-629, I %>
29 Annas GJ: Siamese twins Killing one to save the other. The
Hastings Center Report, 27—29, 1987.
30. Kicsewcttcr WB: Surgery on conjoined (Siamese) twins.
Suigcry 59:860—871, 1966.
31. Zukcr RM, Filler RM, Lalla R Intra abdominal tissu*
expansion: An adjunct in the separation of conjoined twins.
J Pediatr Suig 21:1198-1200, 1986.
32. Chatterjee SK, Chakravarti AK, Maulik TK, et aL: Staging
the separation of ischiopagus twins. J Pediatr Surg 23:73-
75. 1988.
33. Miller D, Colombani P, Buck JR, et aL: New techniques in
the diagnosis and operative management of Siamese twins.
J Pediatr Surg 18 373-376, 1983.
34. Kenigsberg K, Harper RG: Separation of omphalopagus
twins J Pediatr Suig 17:255—258, 1982.
35. Izukawa T. KidJ BSL, Moes CAF, et aL: Assessment of
the cardiovascular system in conjoined thoracopagus twins.
Am J Dis Child 132:19 24, 1978.
36. Rosenberg HK, Spackman TJ, Chait A: The Dominican
Republic conjoined twins: Ischiopagus. tetrapes, ompha-
lopagus. Am J Roentgenol 130:921-926, 1978.
37. Mann MD, Coutts JP, Kaschula RO, et al.: The use of
radionuclides in the investigation of conjoined twins. J Nucl
Med 24:479-484, 1984.
38. Holcomb III GW Keating MA, Hollowell JG, et aL: Con-
tinent urinary reconstruction in ischiopagus tri pus conjoined
twins. J Urol 141:100—102, 1989.
39. Macinski A, Lopatic HU, Wermenski K, et aL: Angiographic
evaluation of conjoined twins. Pediatr Radiol 6:230-232,
1978.
40. Ross AJ, O’Neill JA, Silverman DG. ct aL: A new tech-
nique for evaluating cutaneous vascularity in complicated
conjoined twins. J Pediatr Surg 20:74.3—746 1'185.
41 Gans SL. Morgenstern L, Gettelman B, ct aL: Separation
of conjoined twins in the newborn period. J Pediatr Surg
3:565-574, 1968
42 Wong TJ, Lyou YT, Chee CP, et aL: Management of xi-
phopagus conjoined twins with small bowel obstruction.
J Pediatr Surg 21 53-57, 1986.
Глава 77
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ
МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
Ра ши । не к копие 30-х — начале 40-Х годов нашего века
методов экстракорпорального кровообращения рево-
люционизировало представления хирургов о лечении
многих видов патологии.1 Операции больше уже не
приходилось ограничивать из-за ряда опасных момен-
тов. Циркуляция и оксигенация крови могла теперь
осуществляться в течение нескольких часов с помощью
аппарата искусственного кровообращения, оснащен-
ного пенным оксигенатором. Ко11Ти ВетР наблюдали
оксигенацию крови при ее прохождении через мембра-
ну устройства, используемого для почечною диализа.
Они установили, что если бы кровь и кислород не
смешивались, то была бы решена проблема гемолиза,
возникающего при длительном контакте между кровью
и кислородом в пенном оксигенаторе, и тогда дли-
тельная оксигенация оказалась бы возможной при
дыхательной недостаточности, может быть, даже в
большей степени, чем при вмешательствах на сердце.
В 1963 году Колобов и Бауман' разработали протхлип
легочной мембраны, используемой до настоящего
времени.
В 1960-х годах при респираторном дистрссс-син-
дромс (РДС) у грудных детей отмечалась чрезвычайно
высокая летальность, для снижения которой были
предприняты попытки применения экстракорпо-
рального кровообращения. Попытки Рашкинда с
коллегами4 и некоторых других исследователей ие-
нользоттан* артериовенозное (А V) перфузионное кро-
вообращение с оксигенатором подтвердили осуще-
ствимость экстракорпоральной мембранной оксиге-
нации (ЭКМО). Однако новорожденные, особенно
недоношенные, не могли поддерживать кровоток че-
рез оксигенатор без помощи вспомо1агелыюго насоса.
В результате эти исследования были прекращены,
тем более, что летальность при респираторном ли-
стрссс-синдроме значительно снизилась, благодаря
разработке и применению миниатюрных аппаратов
И ВЛ, с помощью которых можно было поддерживать
оксигенацию у недоношенных детей. Исследование
проблемы ЭКМО было продолжено у взрослых в тех
ситуациях, где обычные методы вентиляции не дава-
ли результата. Эти исследования были завершены
в 1979 году в Институте Сердца и Легких (Heart Lune
Institute) Национального Института Здоровья (N111
National Institute of Health).'
Это совместное коллективное исследование, про-
водившееся в девяти медицинских центрах, показало,
что не было существенного ратличия показателей
летальности среди пациентов, которым проводилась
ЭКМО, и тех, у которых осуществлялась обычная
механическая вентиляция. Создавалось впечатление,
что длительное экстракорпоральное кровообращение
нс обладает особыми преимуществами. Однако у всех
взрослых, которые были включены в данное иссле-
дование, ко времени перевода их на ЭКМО уже
имелся необратимый легочный фиброз. На этот
факт обратил внимание Бартлетт, принимавший уча-
стие в исследованиях ЭКМО у взрослых. Сделав вы-
вод о том, что у новорожденных изменения в лстких
обычно обратимы, он начал применять ЭКМО
в качестве мероприятия по спасению жизни у но-
ворожденных в тех случаях, когда попытки меха-
нической вентиляции были безуспешными и, но
мнению неонатологов, шансы на летальный исход
составляли 90%.
В 1976 году было опубликовано первое сообщение
об успешном применении ЭКМО у новорожденного?
В дальнейшем, на первом этапе использования
ЭКМО выжили 6 из 14 пациентов (43%) с респира-
торным дистресс-синдромом. Большинство этих дсгеи
были глубоко недоношенными, с массой тела меньше
2 Ki. Из 22 новорожденных с мекониевой аспира-
цией выжили 15 (70%). Все они были полновесными
детьми. В настоящее время у детей с синдромом мс-
кониевой аспирации применение данного метода дает
наиболее обнадеживающие результаты.
После сообщения Bapinerra были открьпы центры
в Питгсбурге и в Ричмонде. К 1984 году 8 центров
применяли ЭКМО при дыхательной недостаточности,
а в 1990 году этот метод использовался уже более,
чем в 71) центрах. Критерии, позволявшие прогнози-
ровать легальность, отличались в разных центрах.
Было очевидно, что критерии, используемые в ка-
ком-либо одном центре, не могут быть универсаль-
ными для всех центров. Однако по всех учреждениях,
где рано начали применять ЭКМО, показанием для
311
312 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
применения ЭКМО являлись те ситуации, где веро-
яI носib легального исхода оценивалась в 85%.
Забозевания, при которых применяется экстракор-
поральная мембранная оксигенация. Ряд заболеваний у
новорожденных характеризуется восстановлением фс
талыюго типа легочного кровообращения. В Соеди-
ненных Штатах наиболее распространенное из этих
заболеваний — синдром мскописион аспирации, при
котором летальность досгигае. в среднем 50%. Л в тех
случаях, когда ра щипается легочная гипертензия и
воесганавл и вас гея фетальный тип кровообращения,
летальность еще выше, болезнь 1иалиновых мембран
редко возникает у доношенных или у почти доношен-
ных детей, но сопровождается очень высокой леталь-
ностью, которая может быть снижена при использо-
вании ЭКМО.
Применение ЭКМО лает очень хорошие ре'.у штаты
при идиопатическом сепсисе или пневмонии. Успешно
можно лечи|ь с помощью того метола и идиопатичес-
кую персистирующую ле1 очную гипертензию новорож-
денных (ПЛГН). Наибольший интерес для хирургов в
>гом плане представляет врожденная диафрагмальная
грыжа, летальность при когооой составляет в среднем
50%, а у детей с диафрагмальной грыжей и респиратор-
ным дистресс-синдромом, разлившимся в перпые часы
неоне рождении, летальность достигает 80—90%.
Патофизиология персистирующей легочной гипер-
тензии у н порожденных. До рождения только 7% кро-
ви, выбрасываемо# сердцем, проходи.' через легоч-
ный кровоток. Оксигенация крови осуществляется
при этом через гыаценгу. Легкие требуют небольшого
притока крови, необходимой лишь для их развития.
[ 1оэтому сосудистое сопротивление в легких высокое.
При рождении, с первым вдохом ребенка легочные
ацинусы растягиваются, мускулатура артериол легоч-
ного сосудистого русла расслабляется, в результате
кровяное давление в легких и сосудистое сопротивле-
ние стремительно падают ниже показатстсй систем
пого уровня. Этот процесс приводи г к тому, что дав-
ление в левом пре геердии возрастает и станови.ся
выше давления в правом предсердии, овальное окно
закрывается В результате фетальный кровоток пере-
ключается с правого на левый желудочек. В это же
время закрывается артериальный проток, что завер-
шав! раитсленис легочного и системного кровотока.
Анатомическое закрытие овального окна и артери-
ального протока требует нескольких недель. В начале
периода новорожденное™ только разница давлений
между легочным и системным кровотоком удерживает
эти отверстия в закрытом состоянии.
Исследования 1960-х годов показали, что легочные
артериолы чрезвычайно чувегвигелыты к гипоксии.7
Падение напряжения кислорода в легочном кровотоке
вызывает спазм артериальной мускулатуры и повыше-
ние легочного сосудистого сопротивления Давление
в легочном русле может подняться выше системного.
Овальное окно и артериальный проток при >том вновь
открываются, и возникает шунт справа налево, кото-
рый снижает легочный кровоток. Поскольку плацен-
та больше нс обеспечивает оксигенацию крови, то
возникает порочный круг с дальнейшим нарастанием
гипоксии, поддерживающей легочную гипертенгию и
обедняющей кровоснабжение легких (рис. 77-1).
Рис. 77-1. Персистирующая легочная гипертензия у новорож-
ленного механизм и методы воздействия. ЭКМО экстра-
корпоральная мембранная оксигенация, НО2~ концентрация
кислорода во вдыхаемом воздухе.
В ггорме легочные артериолы имеют мышечную
стенку только до уровня герминальных бронхиол, где
она становится спиральной, а затем заканчивается.
При пре- и ггосгнатальной гипоксии артериолы могут
становиться «мышечными» на значительно большем
протяжении, чем в ггорме, что еще больше усугубля-
ет снижение легочного кровотока. Анатомические
последствия »того порочного круга «гиноксия/гипер-
тензия» подтверждены гистологическими исследо-
ваниями, демонстрирующими утолщенно легочных
артериол у новорожденных, умерших от дыхательной
недостаточности. Внугри- и внекардиальное шунти-
рование может быть выявлено с помощью цветной
эхо допплерографии. ЭКМО позволяет прервать х.от
порочный круг. Кровь, поступающая в легкие, ста-
новится нормально оксигенированной или даже гнне-
роксигенированной. Мышечный спазм артериол уст-
раняется Легочное кровяное давление возвращается
к нормальному субсистсмному уровню. Направление
внутри- и внекардиального шунгиоования меняется
на противоположное, либо шунты закрываются.
Механическое повреждение, связанное с вентиля-
цией, также «делает свой вклад» в легочную гипер-
тензию. Высокое пиковое давление на вдохе может
вызвать разрушение альвеолярных мембран с экстра-
вазациси воздуха что на рентгенограммах даст картину
легочной интерстициальном эмфиземы. Эти воздуш-
ные «карманы» могут определяться и гистологически
вдоль кровеносных сосудов и вызывать сужение сосу-
дов за счет давления снаружи.
Предпринимались попытки осуществить избира-
тельную легочную вазодилатацию с помощью таких
препаратов как толазолин и простагландин Е, однако
эффект был мало значимый. Роль простагландинов
многопланова, они могут вызывать как сокращение,
так и расслабление сосудов. Мало что известно о их
роли в развитии легочной гипертензии у новорожден-
ных. Вазодилататорами являются простагландины
ГТГЕ1, ПГГ2 и ПГ12. ПГЕ1 особенно гффективеп в
плане повышения сопротивления легочных артерий в
ответ на воздействие гипоксии у новорожденных жи-
вотных/ У пациенток с врожденными пороками серд-
< КС ГРАКО°ПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ 313
на применение этого препарата имее| определенное
клиническое значение, способствуя поддержанию
открытым артериального протока и обеспечивая по-
ступление крови в легочное русло. Характер воздей-
ствия простагландинов при ПЛ ГН установить трудно,
поскольку простагландины, вводимые системно (не
местно), не действуют по какому-либо определен-
ному пути. Весьма вероятно, что здесь (при ПЛГН)
играют роль различные производные, образующиеся
из арахидоновой кислоты и воздеиствчюшие локально
на накис. Затем они в большей степени разрушаются
in situ, чем поступают в системный кровоток
Клинические критерии-показания для ж» тракорно-
ралыюй мембранной оксигенации 11а заре применения
продленной ткстракорпоральной оксигенации глав-
ным критерием, позволявшим начать ЭКМО. было
заключение нсонатолоы о том, что все возможности
и способы механической вентиляции уже исчерпаны,
а шансы на летальный исход равняются 90'Б. ЭКМО
являлась последним реанимапионн »м методом отчая-
ния, применявшимся у глубоки недоношенных детей
с респираторным дистресс-си-щромом, которые на-
ходились в терминальном состоянии. Сочетание
недоношенности и непременной при ЭКМО гепари-
низации обусловливали высокую частоту внутриче-
ропных коовоизлияний.
На 35-й неделе 1естации склонность к внутриче-
репным кровоизлияниям шачитсльпо снижается, по-
этому кандидаты на ЭКМО должны быть в «возрасте*
боясс 34 недель гестации и иметь массу тела не ме-
нее 2 кг. При кгом легочное поражение должно быть
с обратимыми изменениями в jiei-ких. А поскольку
о хроническом поражении легких отчетливо можно
говорить, как правило, уже к концу 1-й недели вен-
тиляции с высокими параметрами, то рассматривать
вопрос об ЭКМО следует, за редким исключением,
в сроки до 7—10 дня механической вентиляции, когда
явно нет эффекта ст максимально интенсивной терапии
с помощью И ВЛ и вспомогательного лекарственного
лечения, а шансы на летальный исход оцениваются
ио меньшей мере в 85%.
Что подразумевается под «максимально интенсив-
ной терапией» — это понятие очень вариабельно и ме-
няется не только от учреждения к учреждению, но
Зависит и от индивидуальных представлений каждого
доктора относительно данной проблемы. Определить
этот «термин» чре шычаино трудно. И тем не менее,
можно выделить какие-то общие параметры, характе-
ризующие максимально интенсивно проводимую те-
рапию. Сюда относятся преднамеренно создаваемый
путем 1инервентиляции алкалоз, ПО, 1,0, пиковое
давление на вдохе больше 38 см Н2О и отсутствие
ффекта от применения любых вазодилататоров.
Поскольку ЭКМО требует гепаринизации, го коагу-
лопагические нарушения должны быть устранены, и
путем эхографии необходимо исключить внутриче-
репные кровои.-пияния. У ребенка нс должно быть
тяжелых сочетанных «летальных» аномалий. До нача-
ла ЭКМО исключают с помощью эхокардиографии
врожденные пороки сердца.
Селективные критерии Первая попытка выделить
объективные критерии, позволяющие продотиро-
вать летальный исход, была предпринята в 1977 году.
Был разработан индекс легочной недостаточности у
новорожденного (NP1I — neonatal pulmonary insuffi-
ciency index). Этот индекс выр,‘ж<ь.ся ь виде графика,
па который наносились динамические показатели арте-
риального pH и ПО2.’ По данным анализа кривой
показания к ЭКМО ставились в тех случаях, когда
NP1J достигал цифр, соответствующих прогностичес-
ки 85%-ной летальности. Но с тех пор, как при
гипервентиляции стал создаваться алкалоз, показа-
тель pH потеря» свою шачимость и NP11 вышел из
употребления.
Альвеолярно-артериальная разница по кислороду
(AaDO;) является показателем легочного шунтирова-
ния. У новорожденных с легочной гипертензией
значительно усиливается вну три- и внелеточное шун-
тирование. AaDO. отражает тяжесть легочной гипер-
тензии и таким образом позволяет прогнозировать ве-
роятность летального исхода. В некоторых медицин-
ских учреждениях для прогнозирования летальности
у кЭ1.д.тдатов на ЭКМО использовался как показатель
AaDOj, так и традиционные методы. AaDO, пред-
ставляет собой РЮ, |(ВР-47) РаСО2 (F1O2 + 1-
F1O,/R)J — РаО2. BP — барометрическое давление,
FlOj— напряжение кислорода во вдыхаемом воздухе,
РаО2 — напряжение кислорода в артерт.а-.ьнот. крови
в мм рт. ст., РаСО,— парциальное давление СО в
мм рт. ст., R — респираторный коэффициент.
В нашем учреждении при обследовании детей с
ПЛГН на первом этапе применения ЭКМО установ-
лено, чю при показателях AaDO2610 в течение 8 ча-
сов летальность равнялась 80%, в то время как при
значении этого показателя 605 в течение 4 часов
летальность была 84% при пике давления на вдохе,
превышавшем 38 см Н^О.10 В других учреждениях
обнаружены иньц показатели AaDO2, свидетельство-
вавшие прогностически о высокой летальности.
Поскольку методы ИВЛ значительно совершенство-
вались со времени, когда начиналось применение
ЭКМО, то показатели, характерные для пациентов,
умиравших в начале 198‘)-v годов, не могут быть ис-
пользованы для отбора детей на ЭКМО в 1990-х годах.
Для прогнозирования летальных исходов использо-
вался также индекс оксигенации (OI), который учи-
тывает среднее давление вдыхательных путях (МАР —
mean airway pressure) при вентиляции.
MAPxFIOj
—РаО2 -Х'°°
При индексе оксигенации больше 40 отмечается вы-
сокая легальность." Предпринимались попытки ис-
пользовать дополнительно и другие, менее опреде-
ленные критерии. В частности, для отбора кандидатов
на ЭКМО применялись такие показатели, как: стре-
мите тьное ухудшение состояния при РО2 менее 50 в
течение различных промежутков времени (несколько
часову, среднее давление в дыхательных путях, нали-
чие или отсутствие баротравмы, пневмоторакс, пнев-
момсдиастинум, ннсвмопсритонсум и пневмопсри-
кардиум. Ни один из этих критериев не выдержал
проверки временем, поскольку методы ИВЛ постоян-
но совершенствовались, и опыт одного учреждения,
применявшего перечисленные критерии, не мог быть
использован в других учреждениях.
О1=
314 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
Особо хотелось бы остановиться на методе квадран-
тов Бона в оценке больных с врожденной диафраг-
мальной грыжей. Измеряемые в до- и послеоперацион-
ном периоде показатели 1*СО2 графически сопостав-
лялись с вентиляционным индексом (МАР х частота
дыхания), что позволяло «поместить» ребенка в один
из четырех квадрантов. При самом высоком РСОг/
вентиляционном индексе ребенок оказывался в квад-
ранте, обозначавшем 100%-ную вероятность леталь-
ного исхода. Эти показатели Бон использовал для
выявления состояния, которое он относил к некор-
ригируемой легочной гипоплазии. Дальнейшие ис-
следования показали, что даже те пациенты, которые
оказывались в «наихудшем» квадранте при оценке по
методу Бона, могут быть спасены с помощью
ЭКМО.1'Этот квадрантный анализ, представляющий
собой, но-видимому, наилучший и наиболее обьек-
тивный селективный критерий для выявления показа-
ний к ЭКМО. может быть чрезвычайно полезен для
отбора на ЭКМО наиболее тяжелых больных с лиаф
рагмальной грыжей (см. главу 19).
Система экстракорпоральной мембранной оксигена-
ции. Стандартный метод ЭКМО веноартериальнос
(VA) искусственное кровообращение (bypass), альтер-
нативный мс год — вено-венозное (VV) искусственное
кровообращение. VA bypass обеспечивает прекрасную
поддержку как сердца, так и легких. У многих ново-
рожденных детей имеется и недостаточность правых
отделов сердца, и легочная недостаточность. VA bypass
обеспечивает также полноценную оксигенацию. Сис-
тема ЭКМО может быть подключена через один хи-
рургический разрез. Однако во время VA bypass
перевязывается сонная артерия Более того, пузырьки,
эмболы и любые чащицы различных компонентов,
используемых в системе, поступают непосредственно
в дугу аорты и соответственно могут попасть прямо в
мозг Гипероксигснированная кровь возвращается
в дугу аорты ребенка. Таким образом, глазная арте-
рия испытывает высокое напряжение кислорода,
оказывающее воздействие на сетчатку. Кровь из
правой внутренней яремной вены вытекает под силой
тяжести через канюлю, введенную в правое пред-
сердие (рис. 77-2). Небольшой венозный резервуар
емкостью 30—50 мл включается в систему в качестве
предохрани тельного клапана. Этот резервуар (или
мешок) устанавливается в специальное мониторное
устройство, соединенное последовательно с систе-
мой роликового насоса.
Бели поступление венозной крови из сердца сни-
жается, зо обьсм пузыря (резервуара) уменьшается,
что приводит в действие выключатель, который от-
ключает роликовый насос, и раздается сигнал треноги.
Кровоток останавливается, и воздух не может попасть
в систему. Затем роликовый насос прогоняет кровь
через мембранный оксигенатор. Камера мембранно-
го оксигенатора состоит из двух отделений. Через
одно из них проходит кровь, через другое в противо-
положном направлении — кислород. Кислород диф-
фундирует через мембрану в ток крови, а углекислота
и водяные пары удаляются (рис. 77 3). Площадь мем-
браны оксигенатора должна соответствовать размерам
пациента. Для новорожденных это обычно 0,8 м2.
Рис. 77-2. Система экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ 315
Рис. 77-3. Мембранным оксигенатор.
Поступая из верхней части мембранного оксигена-
тора. оксигенированная кровь проходит затем через
теплообменник и восстановив температуру тела па-
циента, возвращается в дугу аорты через канюлю,
введенную в правую сонную артерию. Поскольку
кровь становится полностью оксигенированной за
одно прохождение через мембрану, то количество
кислорода, поступающего к ребенку, можно варьи-
ровать путем увеличения или уменьшения экстракор-
порального тока крови.
Контур циркуляции ЭКМО специально конструи-
руется в каждом учреждении, причем иногда исполь-
зую*. центрифужный насос, который требует не
сколько меньшего объема крови для заполнения
системы. Однако при использовании центрифужного
насоса возрастает опасность гемолиза, особенно при
длительных процедурах ЭКМО. Кроме того, у ново-
рож ценных, у которых объемная скорость перфузии
не превышает 500 мл/мин, данное устройство не
обеспечивает точности.
Заполнение системы ЭКМО. Систему bypass обычно
собирают до канюляции сосудов. Углекислотой вы-
тесняют воздух из системы и систем) 1ерме1изирую1
Затем углекислоту вытесняют изотоническим поли-
ионным раствором (Normosol) с добавлением бикар-
боната до достижения pH 7,4. Часть кристаллоидного
раствора замещают 25% альбумином, который, абсор-
бируясь на трубках и коннекторах контура способ-
ствует предотвращению коагуляции. Чтобы при сме-
шивании крови больного с содержимым контура
ЭКМО нс возникла анемия (сбавляют 250 мл эрит-
роцитарной массь1 Система работает несколько ми-
нут, чтобы оксигенировать кровь в условиях комнат кого
воздуха. До подсоединения ребенка к системе измеря-
ют газы кропи, а также, при необходимости, pH.
Во время этой предварительной рециркуляции шунт
между трубками, по которым осуществляется аргери
альныи приток и венозный отток, остается открытым.
Артериальную и венозную трубки, которые будут
подсос.”инсны к больному, перекрывают.
Хирургическая канюляция. Как только приня го реше-
ние о переводе ребенка на ЭКМО. к этой процедуре
должна подготовиться хирур) ичсская бригада гак, как
это делается перед оперативными вмешательствами.
Канюляцию обычно нооишодят одновременно с за-
вершающим этапом сборки системы ЭКМО. Ребенка
ук [адывают на подогреваемый стол. Под плечи кла-
дут валик, голову пер.разгибают и поворачивают па-
лево. Голова не должна быть слишком откинута, ибо
это может привести к перегибу яремной вены и к це-
ребральной венозной гипертензии, когда правая
яремная вена будет лиырована. Ребенка обездвижи
ваюг павулоном (pancurion bromide —0,1 мл/кг).*
Неопатолог должен находиться рядом и быть готовым
* Можно использовать ардуаи (прим, переводчика).
316 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
ввести необходимые препараты или изменить пара-
метры вентиляции Седатацию проводят фентанилом
(10-15 мг/кг). Канюляцию осуществляют под мест-
ной анестезией 0,25% лидокаином (ксилокаин),
содержащим адреналин.
Разрез дли ной 1—2 см производят в среднем отделе
шеи непосредственно над грудино-ключично сосце-
видной мышцей. Разрез и любые острые манипуляции
осуществляют с помощью электрокаутера. Гемостаз
должен быть очень тщательным. Обнажают грудино-
ключично-сосцевидную мышцу и расщепляют ее
волокна, чтобы подойти к яремной вене, которую
сначала «не трогают». Находят и выделяют на про-
тяжении I см артерию, расположенную спереди и
медиально от вены
Пол артерию подводят шелковые лигатуры (2-0) и
начинают гепаринизацию больного (50 ЕД/кг). Как
только гепарин полностью оказался в циркуляторном
русле, сонную артерию перевязывают дистально, в
результате она наполняется и растягивается кровью.
На 1 см проксимальнее лигатуры накладывают
bulldog зажим. Сгюуд рассекают и при необходимости
расширяют Канюлю соответствующего размера
(обычно 8—10 French) вводят до дуги аорты, пример-
но на одну треть расстояния между вырезкой грудины
и мечевидным отростком.
Канюлю фиксируют двумя лигатурами, которые
завязывают над небольшим кусочком сосудистой пет-
ли, чтобы защитить стенку артерии Канюлю также
укрепляют дистальной лигатурой, которой перевязы-
вают артерию. Две наиболее дистальные лигатуры
связывают вместе Только теперь выделяют вену на
протяжении 1-1,5 см. Дистально накладывают за-
жим, чтобы вена растянулась кровью. Это устраняет
вазоспазм. Вену лигируют, вскрывают и при необхо-
димости расширяют.
Канюлю (обычно 10—12 French) вводят до уровня
правого предсердия, то есть примерно на половину
расстояния от трудинной вырезки до мечевидного от-
ростка. Укрепляют канюлю так же. как и артериаль-
ную. Канюли заполняются кровью ребенка после
мгновенного снятия зажимов на трубках, соединен-
ных с канюлями, и при надавливании на печень.
При необходимости ребенка подключают к системе
ЭКМО на этом этапе. Если же ребенок стабилен,
ТО bypass можно отложить до того, как положение
канюль будет проверено рентгенолог ически. Если не-
обходимо (по рентгенологическим данным), то поло-
жение канюль регулируют.
Легкие у таких детей бывают перераздуты и поло-
жение канюли может измениться, как только с пере-
водом на ЭКМО происходит декомпрессия легких.
Как только пациента подключили к системе, вен-
тиляцию уменьшают и венозная канюля может пере-
меститься вниз. Канюля иногда опускается в ниж-
нюю полую вену, и тогда она не забирает всю кровь
из правого предсердия. Как только канюли поставле-
ны правильно, трубки аппарата ЭКМО соединяют с
канюлями.
Мы предпочитаем делать эту процедуру в таком же
порядке — сначала артерия, потом вена, чтобы
уменьшить шансы подсоединения артериальной ка-
нюли к венозному опоку
Канюлю и конечный отдел трубок контура венти-
ляции заполняют гепаринизированным физиологи-
ческим раствором. Производят соединение и, прежде,
чем укрепить, проверяют на наличие воздушных пу-
зырьков. Зажимы с трубок удаляют и. как только
система ЭКМО начинает работать, пережимают шун-
тирующую трубку Ток увеличивают до 60% минутного
объема сердца за 15—20 минут. Как только оксигени-
рованная кровь счала поступать к ребенку, параметры
вентиляции уменьшают до показателей, при которых
«легкое отдыхает» (12-15 дыханий в мин. с давлени-
ем 15 см Н>О, 2 см положительное давление конца
выдоха —ПДКВ, FIO, 0,21). Прекращают введение
всех парализующих препаратов. Дозу прессоров,
дававшихся до bypass, таких как допамин и добута-
мин, снижают Доза гепарина должна быть на уровне
20-70 ЕД/кг/час для обеспечения активированного
времени свертывания (ACT — activated clotting time)
между 210 и 220 секундами. ACT измеряют ежечасно.
Иногда может потребоваться дополнительное болюс-
ное введение гепарина, если отмечается избыточный
диурез или если вводится кровь.
Допускается, чтобы ребенок во время процедуры
не спал, но для седатации могут понадобиться фента-
нил или хлоралгидрат. Кровь для определения газов
крови берут из пупочной артерии. Для всех других
анализов кровь берется из ЭКМО-системы. Все пре-
параты, жидкость и питательные растворы вводят
через разные порты ЭКМО-систсмы. Жидкость
вводят в поддерживающем объеме (120 мл/кг/суг),
осуществляют тотальное парентеральное питание
(90 ккал/кг/суг).
Объем взятой для анализов крови тщательно изме-
ряют и при необходимости восполняют. Каждые
8 часов делают полный анализ крови, подсчитывают
тромбоциты, определяют электролиты и кальций.
Потребности в калии возрастают до 4 мг/кг/сут, а в
натрии уменьшаются до 1 2 мэкв/кг/сут
Тромбоциты, захватываемые мембраной, замешают
таким образом, чтобы поддерживать их число выше
600()()/ммэ. Ьолее целесообразно применять концент-
рированную тромбоцитарную массу, поскольку в
этом случае тромбоциты содержатся в небольшом
объеме без других трансфузионных компонентов.
Ампициллин и гентамицин вводят в течение всего
времени проведения ЭКМО. Хотя посевы из системы
производят ежедневно, однако инфекция возникает и
соответственно выявляется очень редко, если, конеч-
но, принимаются вес меры предосторожности и тща-
тельно обрабатываются повидон-йодином все места,
через которые вводятся любые препараты и растворы
или берегся кровь для анализов.
Часто исследуют газы крови, чтобы определить
уровень оксигенации ребенка. Главный параметр,
позволяющий снять ребенка с ЭКМО — сатурация сме-
шанной венозной крови, взятой из венозной канюли.
Поскольку количество кислорода, поступающего в
организм ребенка, зависит от экстракорпорального
тока, то скорость тока регулируют таким образом, что-
бы поддержать артериальное РОгна уровне 80 мм Hg,
а смешанную венозную сатурацию - около 75%.
Поскольку мембрана очень эффективно удаляет
СО,, то кровь, поступающая в дугу аорты и, следо-
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ 317
вательно, в респираторный центр, не бсдст содер-
жав СО,, поэтому, помимо кислорода, в оксигена-
тор добавляют 5% СО, для обеспечения нормального
артериального РСО,, что стимулирует рее шраторный
центр и позволяет ребенку дышать спонтанно.
В течение первых нескольких дней ЭКМО на
ежедневно производимых рентгенограммах грудной
клетки отмечается “white out" феномен (дословно «бе-
лая мгла»), то есть все .егочное поле затянуто как бы
пеленой и структуры легкого не отличимы друг от
друга. Данный феномен, по-видимому, можно объяс-
ни ж поступлением жидкости в легкие г результате
внезапною уменьшения кровяною давления в легких.
Высокое ПДКВ позволяет устранить этот феномен.и
Однако артериальный проток остается открытым в
течение нескольких дней. В редких случаях может
потребоваться его перевязка в процессе ЭКМО.
Но. как правило, шум протока исчезает спонтанно.
Не следует использовать для искусственного закрытия
протока какие-либо препараты например индомета-
цин, поскольку это может привести к серьезному
кровотечению в местах канюляции.
Диурез должен поддерживаться на уровне 1 —
2 мл/кг/час. Снижение пульсирующего притока в
почки обусловливает неэффективность фильтрации.
Обычно для поддержания соответствующего диуреза
требуется назначение фуросемида (лазикс). Нередко
у ребенка возникают отеки. Может также развиться
отек легких. Если какие- .ибо обстоятельства не по-
зволяют снять ребенка с ЭКМО или если развивается
почечная недостаточность, то могут быть подключены
почечный диализ или продленная A-V гемофильтра-
ция. Устройства для почечного диализа или ультра-
фильтрации просто подключаются к линии венозного
оттока. Применение э. их методов может продолжаться
до тех пор. пока не восстановится функция почек.
Ежедневно необходимо производить краниальное
УЗИ для исключения возможною развита внутриче-
репных кровоизлияний. Хотя внутричерепные крово-
излияния 1 степени не являются протичопоказанисм к
ЭКМО, однако любое нарастание кровотечения или
кровоизлияние более, чем II степени, требуют пре-
кращения bypass и перевода ребенка на обычную ИВЛ.
Снятие ребенка с ЭКМО. Как только состояние
ребенка улучшается оксигенация начинает вее более
и более осуществляться легкими ребенка, что позво-
ляет приступить к постепенному (по 10 20 мл за
один раз) уменьшению ЭКМО-тока. Измерение по-
казателя податливости легких помогает определить
когда ребенок може. быть снят с bypass. Как и следу
ет ожидать податливость лшких ухудшается впервые
примерно 3 дня ЭКМО, отражая ателектазирование,
определяемое на рснпснограммах Нормальная подат-
ливость легких составляет от 1,5 до 4 мл/см Н,О/кг.
Этот показатель может снизиться до величины менее,
чем 0,5 мл/см Н,О/кг, в течение первых нескольких
дней ЭКМО.
Как только этот показатель достиг уровня 0,8, ребе-
нок может быть без какого-либо риска снят с ЭКМО.
Объемная скорость экстракорпорального кровотока
около 10% минутного объема сердца .оворит о том,
что ребенок почти готов к прекращению bypass. Этот
процесс «холостой работы» обычно продолжается
в течение примерно 8 часов, после чего производят
деканюляцию.
Деканюляция. Ребенка укладывают в такое же поло-
жение, как и для канюляции, с переразогнутой шеей.
Повторяют ссдатацию фентанилом (10—15 мг/кг).
Дают векурониум (0,5 мг/кг первоначальная доза
и 0,1 мг/кг повторные дозы) - парализующий агент
со средней продолжительностью действия. Проводят
местную анестезию. Сосуды и канюли освобождают
от окружающих тканей Режим вентиляции меняют
на частоту 25-40 дыханий в минуту, давление на вдохе
20 см Н,0 и F1O, 0,3—0,4. Ребенка отключают от
bypass, пережимая,, артериальную и венозную каню-
ли. Обычно венозную канюлю удаляют первой, это
более удобно. Зажим Сатинского накладывают на
нормальный сосуд вместе с двумя шелковыми лигату-
рами 2-0. Вгнти |ятором задерживают вдох. Ассис-
тент сдавливает печень ребенка, чтобы избежать
воздушной эмболии, когда удаляют канюлю. Сосуд
перевязывают. Артериальную канюлю удаляют по-
добным же образом, не считая того, что при этом нет
необходимости задерживать вдох. В некоторых меди-
цинских учреждениях хиоур|ическим путем восста-
навливают непрерывность артерии и соответственно
кровоток по ней,15"’
Осложнения. Технические осложнения. Несостоя-
mi чькость мембраны. В норме РО2 крови, выходящей
из оксигенатора, равняется 300 мм Hg. Если мембрана
выхолит из строя и не выполняет эффективно свою
функцию, то РО2 в системе падает. Если приток газа
в оксигенатор слишком низкий, то давление, оказы-
ваемое на мембрану кровью, сдавливает слой газа
Возникает конденсация воды на мембране, и диффу-
зия кислорода снижается. Кроме тою, на мембране
могут образоваться шустки, препятствующие диффу-
зии газа. В этой ситуации мембрану необходимо за-
менить. Заполнение и дегазация (вакуумирование)
новой мембраны занимает 30—40 минут поэтому но-
вую мембрану следует подготовить заранее Ребенка
снимают с bypas« .. временно усиливают ИВЛ. Вся
процедура замены мембраны занимает менее 5 минут.
Сигнал треноги венозного монитора. Сигнал треьиг и
венозного монитора включается в том случае, конга
ток крови от пациента уменьшается Наиболее частая
причина этого уменьшения - гиповолемия. Гипово-
лемию можно заподозрить до включения сигнала тре-
воги по вибрации («дребезжанию») венозной линии в
месте се выхода на шее ребенка. Гиповолемия может
потребовать для се коррекции переливания крови,
альбумина или кристаллоидных растворов. Подъем
кровати на большую высоту для увеличения тока под
силой тяжести может способствовать улучшению ве-
нозного оттока. Венозная канюля может частично за-
купориться при слишком тугом завязывании фикси-
рующей лигатуры. Наконец, венозная канюля может
быть слишком маленькой и неспособной пропустить
через свой узкий просвет ток крови, необходимый
для поступления в ЭКМО-сисгему 60% от нормального
сердечною выброса. Эта проблема возникает редко,
однако, если она все же возникает, то может негре
бонагься постановка второй линии в бедренную вену
с подсоединением линии к ЭКМО-системе через
Y-образный коннектор.
318 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
Разрыв трубки в ЭКМО-системе. Разрыв трубки в
системе насоса может произоши в результате слиш-
ком сильного пережатия трубки, ее дефекта или при
длительной работе системы. Использование высоко-
качественных прочных трубок резко снижает риск
возникновения этого осложнения. Необходимы по-
стоянная бдительность и проверка ЭКМО-спсциалис-
гами всех трубок и коннекторов в системе. Из-за вы-
сокого давления между насосом и мембраной может
возникнуть протечка в области коннекторов, если
трубки в местах соединений укреплены недостаточно
надежно, или в области перекрывающих кранов,
если они имеют дефекты. В таких случаях следует
перейти на И ВЛ и снять больного с bypass, пока де-
фект не будет устранен.
Случайная деканюляция. Если канюли надежно ук-
реплены на шее, а трубки фиксированы к кровати
таким образом, чтобы для ребенка оставалась воз-
можность в какой-то степени двигать головой, то слу-
чайная деканюляция обычно нс происходит.
В возникновении этою осложнения никогда нс
бывает виноват ребенок. Если все же оно произошло,
то надо немедленно прижать рану, прекратить bypass
и одновременно восстановить И ВЛ. Очень срочно
♦раскрывают» рану на шее и вновь ставят канюлю.
В редких случаях из-за неисправности теплооб-
менника вода начинает смешиваться с кровью, чго
приводит к гемолизу, В таких случаях, разумеется,
необходимо заменить теплообменник.
Осложнения у пациента. Воздушная эмболия. При
атом осложнении, когда воздух появляется в артериаль-
ной половине системы, ребенок должен быть немед-
ленно отключен от bypass. Воздух собирают' около
отверстия для газа и полностью аспирируют. Ренир
куляция крови должна осуществляться через шун-
тирующую трубку до тех пор, пока воздух не будет
удален полностью.
Появление воздуха па венозной стороне нс является
столь опасной и острой ситуацией. Воздух часто мож-
но «прогнать» в мешок, откуда его можно аспириро-
вать без прерывания bypass Лучший способ избежать
воздушной эмболии в системе - надежно удалить его
во время заполнения системы, тщательно укрепить
все места соединений и внимательно проверить всю
систему прежде, чем начинать bypass.
Кровотечение. Кровотечение, возникающеее во
время проведения ЭКМО,— непреходящая проблема.
Если активное время свертывания крови поддерживает-
ся на уровне 210—220 секунд, то кровотечение из раны
на шее возникает очень редко. Допустимым считается
кровотечение со скоростью в пределах 1—2 мл/час.
Это количество замещается в системе ЭКМО. Если
кровотечение превышает 10 мл/час, необходимо
ревизовать рану на шее. Ревизия проводится под
местной анестезией, при этом редко удастся наити
какой-либо определенный источник кровотечения.
Поэтому в ране обычно просто проводят обширную
коагуляцию электрокаутером, а также используют
различные кровоостанавливающие средства, содер-
жащие тромбин, фибринпый клей, а также крио-
преципитат.
У пациентов, которые до ЭКМО были оперирова
ны, например по поводу диафрагмальной грыжи,
существует определенный риск возникновения крово-
течения в зоне вмешательства. Трудно бывает порой
диагностировать и гем более оценить тяжесть внутри-
брюшного кровотечения. Поэтому решение о повтор-
ном вмешательстве принимается на основании анализа
комплекса клинических и лабораторных данных.
После операции по поводу диафрагмальной грыжи
может возникнуть кровотечение и в грудную клетку,
но в этом случае обьем кровопотери легко можно из-
мерить при наличии дренажа в плевральной полости.
Когда приходится переливать значительные объемы
крови, то оксигенация кровотока в ЭКМО-системе
должна быть усилена с учетом этих дополнитель-
ных обт-смоч Если возникает необходимость в таких
объемах трансфузии, что ребенка невозможно снять
с ЭКМО, либо если наличие кропи в грудной клетке
или в животе препятствует проведению эффективной
вентиляции, то необходимо повторно оперировать
больного, чтобы выявить источник кровотечения.
Внутричерепные кровоизлияния. Как уже упоминалось
выше, пациентам, находящимся на ЭКМО, необхо-
димо ежедневно проводить УЗИ черепа. Если диагно-
стируют II степень внутричерепного кровоизлияния
либо если при I степени кровоизлияние продолжа-
ется, то необходимо прекратить ЭКМО и перейти к
иным методам лечения. При тяжелых внутричереп-
ных кровоизлияниях показатели частоты осложнений
и летальности очень высокие. Перевязка внутренней
яремной вены может иызва1ь венозную гипертензию
в задней черепной ямке, что в свою очередь иногда
вызывает кровоизлияние в мозжечок. Если кровоиз-
лияние в подобной ситуации массивное, то ребенка
следует снять с ЭКМО. однако летальность при этом
не столь высока, как при внутрижелудочковых и
внутримозговых кровоизлияниях.
Судороги. У пациентов, являющихся кандидатами
на ЭКМО, иногда бывает тяжелое гипоксическое
поражение мозга, приводящее к судорогам. Порой
до начала ЭКМО судорсии могут быть не выявлены,
поскольку ребенок медикаментозно обездвижен. При
возникновении судорог в процессе ЭКМО начинают
противосудорожную медикаментозную терапию. По-
скольку судороги могут также быть проявлением
внутричерепного кровоизлияния, го при их возник-
новении немедленно производят УЗИ черепа.
Открытый артериальный проток Лево-правые
шунты требуют более интенсивного, чем в обычных
ситуациях, ЭКМО-кровотока и снижают эффектив-
ность оксигенации. Поскольку это осложнение воз-
никает на ранних этапах ЭКМО, то его можно, как
правило, проигнорировать. Обычно артериальный
проток закрывается спонтанно.
Гипертензия. Частота гипертензии, возникающей
на ЭКМО, варьирует в очень больших пределах от
28% до 92%.” При гипертензии со средними показате-
лями артериального давления ниже 60 мм Hg можно
просто тщательно контролировать давление, нс про
водя никакою специального лечения. Обычно гипер-
тензия спонтанно исчезает, как только прекращается
bypass. При показателях среднего давления выше
60 мм 11g проводя! лечение гидралазином (макси-
мальная лоза 5 мг/кг/сут). Каптоприл «приберегают»
для случаев стойкой гипертензии.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ 319
Оперативные вмешате тства, проводимте во время
ЭКМО. Не считая ревизии раны на шее и свичи с кро-
вотечением, наиболее частой операцией, проводив
шейся в прошлом во время ЭКМО, была перевязка
артериального протока. Применение при открытом
протоке медикаментозных средств перевело что вме-
шательство в разряд редких, но если все же возникает
необходимость в перевязке протока, то это может
быть сделано без какою-либо риска. ЭКМО-ток уве-
личивают до максимума, чтобы избежать свертывания
крови в системе а гепаринизацию снижают, умень-
шая ЛСТ до 1X0 190 секунд. Переливают тромбоциты,
чтобы поднять их число выше 100 000/м’. Производят
левостороннюю торакотомию (небольшим разрезом)
под местной анестезия*. постоянно пользуясь элект-
рокар гером. Проток клипируют скобкой.
Все более частым вмешательством, осуществляемым
в процессе нахождения ребенка на ЭКМО. становится
операция по поводу врожденной диафрагмальной
грыжи (ВДГ). Некоторые дети с диафрагмальной
грыжей находятся в таком крайне тяжелом состоянии
сразу после рождения, что их подключают к )КМО
очень срочно, до оперативного вмешательства. Сроки
операции и иные детали, касающиеся подобных ситу-
аций, описаны в главе 19. Операция по поводу ВДГ
может быть прои (всдсна с минимальной кровопоте-
рей. если принимать все меры предосторожности,
описанные ранее.
Ребенка перевозят в операционную в «ЭКМОби
ле» - специальном транспортном устройстве, приспо-
собленном для ЭКМО-системы (рис, 77-4). Опера-
цию проводят под местной анестезией с седагацисй
фентанилом в дозе 35—50 нч/кг. Разрез и все манипу-
ляции во время вмешательства осуществляют электро-
каутером. При наличии большого дефекта и невоз-
можности его ушивания без выведения задней чубы
диафрагмы применяют заплату из Gore lex, ччобы
уменьшить по минимума кро1чопо1ерю Если брюшная
полость из за небольших сс размеров не вмешает орга
им, низведенные из грудной клетки, го чаччлача из
Gore- Гех может бытч. использована и при ушиваничт
брюшной стенки. Эту чаччлату обычно удаляют и рати
кально ушивают брюшную стенку через 4—5 дней, пока
ребенок еще находится на ЭКМО. В редких случаях
чрсбусчся применение силастикового мешка (“silo*’).
Невозможность снять ребенка с ЭКМО. В боль-
шинстве случаев детечч успешно снимают с ЭКМО.
Исключение составляют больные с диафрагмальной
рыжей и очень маленькими легкими, неспособными
самччс.ошельно поддерживать жизччсдсятельность орча-
пизма, а также пациенты с нечиачностированными
врожденными пороками сердца, чачце всего с ТАРУ D
(total anomalous pulmonary venous drainage - тотальный
аномальный дренаж легочных вен). Пациентов не
снимают с ЭКМО. если имеется тяжелое гипоксичес-
кое поражение миокарда. Вентрикулярная дисфункция
обычно может быть выявлена на карл иоэхо. рам мс.
Если пациента не удается снять с ЭКМО, то следует
вновь тщательно обследовать и оценить сердечно сосу-
дистую систему, для чечю иногда может понадобиться
качетери.,ация сердца. Ее проводят в процессе ЭКМО.
В случае выявления пропущенного TAPVD больного
из кагстеризационной лаборатории сразу транспортиру-
ют в операционную, где подключают к обычной систе-
ме искусственно! о кровообращения и проводят опера-
цичо по поводе TAPVD. С появлением допплерографии
эточ диа1ноз спичи пропускать значительно реже.
Результаты. В 19X4 году в Мичиганском Универси-
тете пыл создан Международный неона1алы!ый ре-
гистр. в котором кончгснтрировались данные о пациен-
тах, лечившихся в ЭКМО-цсырах Благодаря этому
peiucipy, полнилась возможность собрать данные со
веси страны о частоте заболеваний, при которых ччро-
водичея ЭКМО, и видах осложнений. Кроме того.
Рис. 77-4. ЭКМОби-чь
320
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
вновь создаваемые центры могли теперь изучить
опыт ранее созданных центров и воспользоваться им.
К марту 1990 года было зарегистрировано 3593 случая
ЭКМО из 64 центров. Средняя выживаемость среди
детей, лечившихся с применением ЭКМО, состав-
ляла 83%.
До настоящего времени наиболее высокая выжива-
емость (93%) при использовании ЭКМО продолжает
отмечаться у детей с мекониевой аспирацией, как но
данным регистра, так и в Детском национальном ме-
дицинском центре (CNMC - Children’s National Medical
Center) (табл. 77-1). Этот показатель значительно по-
высился в период с 19X0 по 19X5 год и с тех пор продол-
жает оставаться на стабильном уровне. При респира-
торном дистресс-синдроме (РДС) выживаемость со-
ставляет 84%, при ПЛ Г у новорожденных — 87%.
У детей с сепсисом средняя выживаемость, по данным
регистра, 76%, в то время как в нашем учреждении
этот показатель значительно выше — 85%. Наихудшие
показатели выживаемости отмечаются при ВДГ — 63%
по данным регистра и 60% в CNMC. Однако прогно-
зируемая вероятность летального исхода у пациентов
с ВДГ, которых берут на ЭКМО, значительно выше
показателя 80%, характерного для многих других за-
болеваний, поэтому указанные выше цифры выжива
емости у детей с ВДГ при ЭКМО говорят о значитель-
ном улучшении результатов лечения ВДГ, благодаря
применению ЭКМО (см. табл 77-1).
Анализ данных регистра показывает некоторые ко-
лебания результатов применения ЭКМО в разных
центрах, что объясняется выбором разных критериев,
положенных в основу анализа. Когда по показателям
альвеолярно-артериальной разницы по кислороду или
индекса оксигенации прогнозируется 80%-ная леталь-
ность, то выживаемость при использовании ЭКМО
составляет 89%. Среди детей, получающих ЭКМО по
поводу острого резкого ухудшения состояния, вы-
жи-ваемость составляет 76%. К другим критериям от-
носятся: баротравма - выживаемость 89%, неэффек-
тивность проводимой терапии без учета каких-либо
иных критериев 70%. Из детей, у которых до перево
да на ЭКМО возникла остановка сердца, выживают
только 50%.”
Новорожденные с мекониевой аспирацией состав
ляют 38% среди ЭКМО-пациентов в националь-
ном регистре, с РДС — 15%. с сепсисом — 12%. с
ПЛГН—13%, с диафрагмальной грыжей — 17%.
'1'яблица 77-1. Выживаемость среди детей, лечившихся
в ЭКМО центрах
Заболевание Выживаемость (%)
Национальный регистр Детский Национальный Медицинский Центр
Мекомиевая аспирация 93 93
Респираторный дистресс-синдром 84 76
Персистирующая легочная 87 92
1 нпертензия
Сепсис 76 85
Врожденная диафрагмальная 63 60
грыжа
Среди наших пациентов 46% детей с мекониевой ас-
пирацией переводятся на ЭКМО, в то время как при
ВДГ — только 8,6%.
В настоящее время трудности выбора объектив-
ных критериев для анализа результатов применения
ЭКМО могут быть проиллюстрированы на примере
детей с диафрагмальной грыжей, которые лечились с
использованием ЭКМО. Например, в CNMC среди
15 выживших пациентов у 7 постдуктальное РО2 ни-
когда не было выше 100 мм рт. ст. Из 15 пациентов
II постоянно имели артериальное РО менее 100 мм
рт. ст Из 8 умерших детей у 6 отмечались наилучшие
показатели постдуктального РО,—выше 100 мм рт. ст.
По данным квадрантного анализа по Бону, в «худшей»
группе пациентов с ВДГ не выжил ни один. По нашим
данным, среди пациентов в этом квадранте, которым
ЭКМО проводилась до операции, выжили 86%,
а среди тех, кому ЭКМО проводилась после опера
ции, выжили 67%. Восемь из наших пациентов имели
очень плохие прогностические показагели по анализу
пренатальных критериев. Двое из этих пациентов вы-
жили, одному из них диагноз был поставлен на 26-й
неделе внутриутробного развития, другому — па 28-й.
После проведения ЭКМО довольно часто возникают
различные проблемы и осложнения. Среднее время от
окончания ЭКМО до экстубации составляет (в нашем
учреждении) 24 часа, а в кислороде дети нуждаются в
течение 5 дней. Однако в течение длительного времени
отмечаются сложности с питанием. Выжившие дет с
диафрагмальной грыжей требуют интубации и кисло-
рода дольше, чем другие пациенты, соответственно и
длительность их пребывания в стационаре значительно
выше. Большое внимание следует уделять неврологи-
ческим последствиям у детей, получавших ЭКМО.
Нередко возникает вопрос о том, можно ли у детей
со столь глубокой дыхательной недостаточностью
достичь приемлемого качества жизни.”
Для того, чтобы достоверно оценить эффектив-
ность ЭКМО. необходимо обследовать выживших де-
тей с тяжелой («критической») патологией, которые
получали ЭКМО, и сравнить полученные результаты
с данными обследования в сравнимой группе пациен-
тов, лечившихся без ЭКМО. Среди 100 таких паци-
ентов (без ЭКМО), у которых вероятость летального
исхода оценивается в 80%, 20 детей, находящихся
в критическом состоянии, выживают. У четвертой
части из выживших отмечается задержка развития,
остальные развиваются нормально. У такого же числа
критически больных детей, получающих ЭКМО,
можно ожидать 80% ной выживаемости. Среди 80 вы-
живших 20 (если брать 25%) должны отставать в раз-
витии, а 60 должны развиваться нормально.
Эги показатели (вышеуказанные проценты) взяты
на основании результатов психоневрологическою об-
следования детей в отдаленном периоде.21 В серии
Бартлетта на первой стадии его исследований некото-
рые из выживших детей имели тяжелые неврологичес-
кие расстройства.22 Однако эти данные, использовав-
шиеся как аргумент в пользу того, что ЭКМО не долж-
на применяться,” следует рассматривать с поправкой
на то время, когда ЭКМО начинали применять лишь
у детей, находившихся в терминальном состоянии.
Некоторые из этих детей были недоношенными и уже
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ 321
имели высокую степень гипоксии, что делаю их чрез-
вычайно подверженными внутричерепным кровоиз-
лияниям. По данным регистра, среди 3528 пациентов
на неврологические осложнения приходится 24% всех
осложнений, выживаемость в этой группе (при не-
врологических нарушениях) снижается до 62%.
Обследование 42 пациентов в возрасте года в
CNMC 21 показало, что 24% из них были выписаны из
госпиталя, продолжая получать фенобарбитал, хотя
только 7 из 10 пациентов имели судорожную активность
и только у троих были изменения на элекгроэнцефало-
граммс (ЭЭГ). Частота внутричерепных кровоизлияний
у этих 42 пациентов составляла 25%, причем у 5 детей
отмечались обширные внутричерепные кровоизлияния
в процессе нахождения их на ЭКМО Трое пациентов
потребовали шунтирования в связи с гидроцефалией,
развившейся вторично на фоне внутрижелудочкового
кровоизлияния III степени. У одного ребенка отмеча-
лось обширное кровоизлияние в мозжечок.
Изменения на компьютерных томограммах в виде
зон атрофии или снижения плотности изображения
мозга у 4 из этих пациентов нс имели преимуществен-
ной локализации справа, то есть на стороне перевяз-
ки сонной артерии В возрасте I года у 86% детей
показатели роста были нормальными. У двоих малы-
шей были небольшие размеры головы, у них обоих в
периоде новорожденное™ отмечались обширные
внутричерепные кровоизлияния. Только один из этих
детей неврологически отставал в развитии. Легкое
повышение или снижение тонуса и легкая асиммет-
рия отмечались у 19% детей и у 5% выявлены нейро-
моторные нарушения. Если оценивать результаты
тестирования по шкалам Bayley, то 60% пациентов
развивались нормально, у 20% можно было лишь за-
подозрить задержку развития и у 20% отмечалась
задержка как психического, так и физического разви-
тия, причем у половины из них — тяжелая задержка.
Дети, получавшие ЭКМО по поводу сепсиса, значи-
тельно более часто отставали в развитии. Пациенты,
которые после ЭКМО требовали дополнительного
снабжения кислородом в течение длительного време-
ни, также более часто имели тенденцию к отставанию
в развитии. У 56% детей из группы, характеризовав-
шейся задержкой развития, в прошлом были внутри-
черепные кровоизлияния, в группе с подозревавшей-
ся задержкой этот показатель составил 26% и среди
детей с нормальным развитием — 20%.
В более поздних стадиях исследований УЗИ и КТ
черепа применялись для выяснения вопроса о том,
существует ли корреляция между отставанием в невро-
логическом развитии и внутричерепными кровоизли-
яниями у грудных детей, доживших до года, и у более
старших пациентов “ 60% этих пациентов развивались
нормально, у 17% лишь подозревалась задержка раз-
вития и 23% отчетливо отставали в развитии. Тяжелое
отставание с оценкой по шкале Bayley менее 50 было
только у одного ребенка. Тяжесть неврологического
отставания четко коррелировала со степенью измене-
ний по данным УЗИ и КТ. Около 80% пациентов, не
имевших отклонений на УЗИ и КТ, были совершенно
нормально развиты, а среди тех, кто имел тяжелые
отклонения на КТ. только один ребенок был развит
нормально.
Промежуточные (но степени тяжести) изменения
четко коррелировали с возраставшей частотой невро-
логического дефицита. Не все выявленные расстрой-
ства были вторичными по отношению к внутричереп-
ным кровоизлияниям. Многоочаговые и диффузные
ишемические изменения не имели тенденции к лока-
лизации справа, чего можно было бы ожидать, если
бы эти изменения были результатом перевязки сон
ной артерии. Дети с гипоксией предрасположены к
ишемическому поражению головного мозга и к внут-
ричерепным кровоизлияниям. 'Это поражение часто
возникает до ЭКМО. Гепаринизация, которая требу-
ется для проведения ЭКМО. увеличивает предрас-
положенность к внутричерепным кровоизлияниям.
Кровоизлияние при этом может произойти в зоне уже
имеющеюся ишемического поражения. Исследова-
ния. однако, показали что небольшие субэпенди
мальные кровоизлияния, возникшие до ЭКМО, со-
всем не обязательно увеличиваются или распространя-
ются. когда больного начинают гепаринизировать.24
Проводился ряд исследований мозгового кровотока
на ЭКМО как экспериментально, так и у новорож-
денных. Почти сразу после перевязки сонной артерии
цветная допплерография показывает, что скорость
кровотока в правой срединной мозговой артерии сни-
жается до 50% от уровня, отмечавшегося до ЭКМО.
После снятия с ЭКМО кровоток в левой мозговой
артерии был, по данным одного из исследований, па
217% выше, чем в одноименных сосудах справа.25
В правой передней мозговой артерии и в правой зад-
ней соединительной артерии отмечался ретроградный
кровоток с перфузией правой половины мозга, то
есть кровоток происходил через виллизиев круг
Другие исследователи выявляли повышение скоро-
сти церебрального кровотока и расширение церсб
ральных сосудов во время ЭКМО.26 Проведенное на
ягнятах исследование раздельного церебрального кро-
вотока, потребления кислорода и A-V разницы по со-
держанию кислорода не выявило каких-либо разли-
чий между правой и левой сторонами.27 Таким образом,
существуют очень противоречивые данные о характере
мозгового кровообращения, а поэтому чрезвычайно
трудно сделать какие-либо выводы относительно влия-
ния перевязки сонной артерии на мозговой кровоток.
Тем не менее, если принимать во внимание потей
циальную возможность развития нарушений в области
виллизиевого круга, а также сомнительность эффек-
тивности коллатерального кровообращения в мозгу,
то следует признать, что, если только это возможно,
нормальный приток крови к правому полушарию дол-
жен быть восстановлен через правую общую сонную
артерию. Некоторые хирурги стали реконструировать
сонную артерию после ЭКМО. В одном из исследо-
ваний показано, что после такой реконструкции в
правой сонной артерии возникает прекрасный антег-
радный ток крови.15 Однако в другом исследовании
установлено, что антеградный ток в правой внутренней
сонной артерии отмечался у 9 из 16 пациентов без
реконструкции и у 4 больных после рсанастомоза сон-
ной артерии.2’
Установлено, что в зоне перевязки артерия повреж-
дается, а потому лучше иссекать эту зону и накладь.
вать реанастомоз, чем восстанавливать проходимость
322 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
артерии без иссечения этого участка.’6 Хотя приводятся
разные данные о направлении тока крови в нерекон
струированной правой сонной артерии, однако ясно
одно, что со временем антеградный ток в переконст-
руированной артерии может увеличиваться.
Исследования показали, что сердечный выброс,
как лево-, так и нравожелудочковый, уменьшается
пропорционально кровотоку в ЭКМО. В связи с
этим ЭКМО использовалась для кардиальной поддер-
жки после операций по поводу пороков сердца и
после трансплантации сердца. Обычно параметры,
характеризующие работу сердца, такие как аорталь-
ный кровоток, ударный объем, сократительная спо-
собность и другие, снижаются после начала ЭКМО,
но через несколько дней возвращаются к исходному
уровню. Систолическое давление в легочной арте-
рии, существенно повышенное до ЭКМО, снижается
через 48 часов нахождения больного на ЭКМО и оста-
ется нормальным после ЭКМО.”
Определение сурфактантного протеина А в аспирате
из трахеи у больных, находящихся на ЭКМО, выяв-
ляет значительное снижение показателей.30 Этот про-
теин, увеличивающийся во время ЭКМО у выживших
детей, отражает увеличение легочной податливости.
У детей, которые погибают, сурфактантный протеин
не увеличивается. В настоящее время продолжаются
совместные исследования во многих учреждениях,
выборочные, контрольные и слепые. В этих иссле-
дованиях дети, находящиеся на ЭКМО, получают
через эндотрахеалытую трубку сурфактант или плаце-
бо. Цель исследования - выяснить, может ли быть
уменьшена длительность пребывания больного на
ЭКМО при наличии сурфактанта.
Есть ли необходимость в проведении исследований
со случайной выборкой? Самый «чистый» путь оценки
новых технологий, любого нового метода провести
исследования со случайной выборкой и сравнить
новый метод с общепринятыми старыми. Однако в
случае с ЭКМО при проведении такого сравнения
возникает ряд трудностей.
Во-первых, применение вентиляторов никогда не
подвергалось подобному исследованию, ибо выбор
вентиляторов и техники ИВЛ в очень высокой степе-
ни зависит от индивидуальных особенностей врачей,
проводящих ИВЛ Поэтому очень трудно стандарти-
зировать лечение. Когда опытные неонатологи имеют
дело с больными, у которых, но мнению врача,
практически нет шансов выжить, то если «заверше-
нием» безуспешного лечения действительно является
смерть больного, то с этической точки зрения очень
трудно оправдать врача в том, что он применил именно
этот метод лечения, а не другой.
Наличие указанных проблем вынуждало предпри-
нимать некоторые статистические уловки и маневры
со случайной выборкой больных и попытками анали-
зировать меньшее число наблюдений, чтобы показать
наилучшие результаты лечения. В 1985 году был раз-
работан статистический метод “Play the Winner” («Ста
вим на победителя») 31 Первый больной, выбранный
для анализа по этому метолу, имел равные шансы,
равные показания как для ЭКМО, так и для обыч-
ной ИВЛ. Планировалось, что то лечение, которое
обеспечит благополучный исход, добавляя «вес» этому
методу, будет применено и у следующего больного,
что позволит таким образом внедрить более эффек-
тивный метод. Двенадцать больных были включены
в это исследование. Только один лечился с примене-
нием ИВЛ. Этот «контрольный» ребенок умер. Из 11
больных, находившихся на ЭКМО, все выжили.
Данное исследование подверглось очень серьезной
критике со стороны клиницистов, с трудом воспри-
нимавших этот статистический метод.
Другое исследование со случайной выборкой
включало 39 детей, лечившихся по поводу дыхатель-
ной недостаточности.'3 10 пациентов были на ИВЛ,
четверо из них умерли. Все 9 детей, у которых приме-
нялась ЭКМО, выжили. План исследования предпо-
лагал прекращение любой из двух частей исследо-
вания после смерти 4 пациентов, леченных данным
методом, поэтому лечение ИВЛ более в данном ис-
следовании не применялось.
На следующем этане данного исследования еще
20 детей лечились с применением ЭКМО. умер только
один Средняя выживаемость в ЭКМО-группе была
97%, в ИВЛ-i руппе —60%. И хотя в ИВЛ-ipynne
прогностически по выборочным критериям предпо-
лагаемая летальность оценивалась в 85%, тем не менее
выжили 60%, что подтверждает достижение значи-
тельных успехов в ИВЛ-терапии за последние 10 лет.33
Тс критерии, согласно которым в 1980-х годах пред-
сказывалась 85%-ная летальность, больше уже не ис-
пользуются. Совершенно ясно, что применяющие в
настоящее время критерии, которые могли бы стать
универсально приемлемыми, должны разрабатываться
и совершенствоваться.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация у де-
тей и у взрослых. Если у новорожденных трудно раз-
работать критерии для отбора больных на ЭКМО, то у
детей, вышедших из периода новорожденное™, эти
трудности значительно усугубляются. Широкое раз-
нообразие возрастов, заболеваний, физиологических
нарушений делают почти невозможным установление
абсолютных критериев у детей старшего возраста с
дыхательной или сердечной недостаточностью. Тем
не менее, ЭКМО применялась для спасения жизни
детям при таких состояниях, как утопление, аспира-
ция углеводорода, легочные инфекции, а также после
трансплантации легких. ЭКМО у старших детей про-
водится, как правило, в течение более длительного
времени. Летальность намного выше.
По данным одного из исследований, опублико-
ванного в 1988 году, из 17 взрослых, находившихся
на ЭКМО, только трое выжили, включая пациента с
множественными эмболами легких, больную с рес-
пираторным дисгресс-синдромом после септического
аборта и больного с зравмой грудной клетки с разрывом
бронха.34 Имелось сообщение и о ребенке, которому
проводилась продленная экстракорпоральная оксиге-
нация после операций на сердце. В сообщении из
Питтсбурга 5 из 7 пациентов выжили, это, пожалуй,
уникальные результаты.3’ В другой серии исследований
сообщалось о выживаемости 25% пациентов с сердеч-
ной недостаточностью и 47% — с дыхательной. При-
водились данные и о 36%-ной средней выживаемости
в группе пациентов, включавшей несколько больных,
у которых ЭКМО проводилась в качестве подготови-
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ 323
тельной стадии перед трансплантацией сердца или
как компонент терапии при синдроме отторжения
В регистре собран опыт применения ЭКМО у детей.
71 ребенок лечился с помощью ЭКМО по повод} гер
дечнои патологии, включая до- и послеоперацион-
ную ЭКМО при врожденных пороках сердца и пост-
трансплантационную ЭКМО, со средней выживае
местью 46%. 23 пациента лечились по поводу различных
легочных инф.кций, выжили 39%. При синдромах
капиллярной текучести выживаемость составляет все-
го 33%, в то время как при утоплении этот показатель
достигает 75%, хотя число наблюдений невелико.
Обсуждается вопрос о том, что следует очень строго
подходить к выбору критериев, являющихся показа-
нием к ЭКМО у взрослых, чтобы не включать в анализ
пациентов с необратимыми изменениями в легких при
легочной патологии. У взрослых ЭКМО применяется
как при сердечной, так и при легочной патологии.
В Европе продолжаются исследования по исполь-
зованию W ЭКМО, при которой оксигенация осу-
ществляется с помощью традиционной ИВЛ, а сис-
тема ЭКМО применяется для удаления СОГ Ясно,
что при W ЭКМО не осуществляется поддержка серд-
ца при сердечной недостаточности, в чем как ра?
часто нуждаются новорожденные. Кардиогенная не-
достаточность у взрослых, как правило, является
результатом леве сторонней нед^агочности. У детей
наибо ее часто развивается недостаточность правых
отделов сердца как результат респираторного ди-
стресс-синдрома и ПЛГН. Предварительные резуль-
таты применения ЭКМО у взрослых в настоящее вре-
мя вселяют больший оптимизм, чем на первых этапах
исследований.
Новые технологии и перспективы. В связи с высо-
ким риском внутричерепных кровоизлиянии гри
ишемическом поражении мозга у новорожденных с
гипоксией, а также в связи с тем что применение
гепарина увеличивает этот риск, проводится очень
большая работа по развитию предварительно гепари-
низированных и других нитромбогенных систем для
того, чтобы избежать системной антикоагуляции.
Применяется в эксперименте на животных ЭКМО
короткого действия без гепарина или с системами,
в которых внутренняя поверхщх гь трубок обрабатыва-
ется альбумино-гепариновым комплексом. Процесс
тромбообразования контролируется с помощью ска-
нирующей электронной микроскопии. При исполь-
зовании кратковременной ЭКМО не выявлено особой
разницы между группами.” В настоящее время, од-
нако, нет систем, которые бы полностью удовлетво-
ряли в связи с отсутствием тромбогенных свойств и
соответственно могли бы быть без риска применены в
клинической практике для длительной ЭКМО.
Склонны в ЭКМО-систсме к тромбообр стованию
также поверхность мембраны и детали насоса. Работа
с волоконными (полые волокна) оксигенаторами и
центрифужными насосами показала, что с технической
точки зрения они вполне могут быть применены Нс
достатком центрифужного насоса при использовании
его у ловорожденных чвтястсл невозможность точного
измерения скорости тока, когда ее показатель ниже
500 мл/мин. Кроме того, когда кровь вращается вокруг
насоса, возникает выраженный гемолиз. В волокон-
ных оксигенаторах развивается отек, и «пена» препят-
ствует обмену кислорода после 24-48 часов работы
Решение этих технических проблем расширит возмож-
ности лечения дыхательной недостаточности с по-
мощью экстракорпоральной циркуляции без риска,
с которым приходится сталкиваться в настоящее
время
Веновенозная экстракорпоральная мемб> шьая ок-
сигенация. W ЭКМО приобретает все большую попу-
лярность, особенно у взрослых пациентов и у детей
старшего возраста, которые обычно требуют менее
интенсивной поддержки сердца, чем новорожденные
При W ЭКМО применяется один катетер с двойным
просветом, который вводится в правое предсердие.
Кровь выходит через один просвет, а возвращается
через другой. Правильное положение этой канюли
имеет принципиально важное значение, ибо легкое
изменение положения индуцирует рециркуляцию ин-
фузируемой крови без попадания оксигенированной
крови в кровообращение В Мичиганском Универ-
ситете проводятся исследования по применению VV
ЭКМО у грудных детей, у которых еще нс разви 1ась
крайняя степень недостаточности правого сердца, но
вероятность летального исхода составляет 50%.3! Ис
следование пока не завершено И з 21 новорожденно-
го у 15 W ЭКМО проведена успешно. Двое детей
потребовали перехода на VA bypass в связи с неадек-
ватностью оксигенации. Все пациенты выжили.
В эксперименте показано, что объем рециркуля-
ции составляет 5—29% кровотока. Поэтому »ля под-
держания адекватной оксигенации требуется более
высокая скорость тока.3’ W ЭКМО не обеспечивает
той степени оксигенации, которая достигается при
VA ЭКМО. Допустимое напряжение кислорода 50
60 мм рт. ст. Пациенты часто требуют применения
вазопрессоров для поддержания сердечного выброса и
системного кровяного давления. При канюляции для
VV ЭКМО сонная артерия должна быть выделена на
тот случай, если потребуется переход на VA bypass.
Заключение. В начале 1970-х годов, когда были
предприняты первые попытки оценки ЭКМО, на
этом фоне постоянно совершенствовались методы
вентиляции легких. В то время как сторонники
ЭКМО работают в поисках лучших технологий ЭКМО
с низким риском, неонатологи и критически к
ЭКМО настроенные клиницисты заняты поисками
лучших и менее травматичных методов искусеi венной
вентиляции. Дальнейшее развитие высокочастотных
и оец.шляционных вентиляторов может устранить не-
обходимость в проведении ЭКМО.3* Возможно так-
же, что хирургия плода разовьется до такой степени
совершенства, что ВДГ будет устраняться внутриут-
робно и ребенок будет рождаться с нормальными лег-
кими (см. главу 82). Главные проблемы, которые
решаются и могут быть окончательно решены в буду-
щем это- улучшение пре- и перинатальных методов
диагностики и лечения, что позволило бы избежать
заболеваний, приводящих к легочной гипертензии и
дыхательной недостаточности; отбор с высокой сте-
пенью точности больных, которые подлежат лечению
каждым конкретным методом; снижение до миниму-
ма частоты ятрогенных осложнений или даже полное
устранение возможности их возникновения.
324 ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ МЕМБРАННАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ
ЛИТЕРАТУРА
I. Gibbon JH Jn Artificial maintenance of circulation during
experimental occlusion of pulmonary artery. Arch Surg
34:1105, 1937.
2. Koltf WJ, Berk HT Jr: Artificial kidney. A dialyser with a
great area. Acta Med Scand 117:121, 1944.
3. Kolobov T, Bowman RL: Construction and evaluation of an
alveolar membrane artificial heart lung. Trans Am Soc Artif
Intern Organs 9:238, 1963.
4. Rashkind WJ, Freeman A, Klein D. et al.: Evaluation of a
disposable plastic low volume, pumplcss oxygenator as a
lung substitute. J Pediatr 66:94, 1965.
5. Zapol WM, Snider M Г, Hill JD. ct al: Extracorporeal
membrane oxygenation in severe acute respiratory failure: a
randomized prospective study. JAMA 242:2193- 2196. 1979.
6. Bartlett RH, Gazzamga AB, Jefferies MR, et al.: Extracor
poreal membrane oxygenation (ECMO1 cardiopulmonarv
support in infants. Trans Am Soc Artif Intern Organs 22:80.
1976.
7. Rudolph AM, Yuan S: Responses of the pulmonary vascula-
ture to hypoxia and H‘ ion concentration changes. J Clin
Invest 45:399, 1966.
8. Tripp ME, Heymann MA. Rudolph AM Hemodynamic
effects of pulmonary arterial infusion of vasodilators in new-
born lambs. Pediatr Res 14:1311, 1980.
9. Bartlett RH, Gazzaniga AB Extracorporeal circulation
(ECMO) in neonatal respiratory failure. J Thorac Cardio-
vasc Surg 74:836, 1977.
10. Beck R, Anderson KD, Pearson G, ct al.: Criteria for
extracorporeal membrane oxygenation in a population of in-
fants with persistent pulmonary hypertension of the new-
born. J Pediatr Surg 21:297, 1986.
II. Durand M, Snyder JR. Gangitano E, Wu PY: Oxygenation
index in patients with meconium aspiration: conventional and
extracorporeal membrane oxygenation therapy Grit Care
Med 18:373, 1990
12. Bohn DJ, James 1, Filler RM: The relationship between
PaCO2 and ventilation parameters in predicting survival in
congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 19:666, 1984.
13 Newman KD, Anderson KD, Van Mcurs KP, ct al.: Extra-
corporeal membrane oxygenation and congenital diaphrag-
matic hernia should any infant be excluded? J Pediatr Surg
25:1048, 1990.
14. Moront MG, Katz NM, Keszlcr. ct al.: Extracorporeal
membrane oxygenation for neonatal respiratory failure
A report of 50 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 97:706, 1989.
15. Cromblcholmc TM, Adzick NS, dcl.orimier AA, ct al
Carotid artery reconstruction following extracorporeal mem-
brane oxygenation. Am J Dis Child 144:872, 1990.
16. Moulton SL. Lynch FP. Cornish JD, et al Carotid artery
reconstruction following neonatal extracorporeal membrane
oxygenation. J Pediatr Surg 26:794, 1991.
17. Bocdy RF, Goldberg AK, Howell CG, ct al.: Incidence of
hypertension in infants on extracorporeal membrane oxy-
genation J Pediatr Surg 25:258, 1990.
18. International Neonatal Registry Ann Arbor, ML March,
1990.
19. Van Meurs KP, Newman KD, Anderson KD, Short Bl:
Effect of extracorporeal membrane oxygenation on survival
of infants with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr
117:954. 1990.
20. Muligan JC, Painter MJ, O’Donoghue PA, et al.: Neonatal
asphyxia: II Neonatal mortality and long-term sequelae.
J Pediatr 96:903, 1980.
21. Glass P, Miller M Short B: Morbidity for survivors of
Extracorporeal membrane oxygenation: Neurodevclopincntal
outcome at I year of age Pediatrics 83:72, 1989.
22. Towne BH Lott IT, Hicks DA, ct al: Long-term follow
up of intanls and children treated with extracorporeal mem-
brane oxygenation (ECMO): A preliminary report. J Pediatr
Suig 20:410. 1985.
23. Taylor GA. Fitz CR. Glass P. Short BL: CT of cerbrovas-
cular injury alter neonatal extracorporeal membrane oxy-
genation: Implications for neurodevelopmenlal outcome.
AJR 153:121, 1989.
24. Babcock DS, Han BK, Weiss RG, Ryckman FC: Brain
abnormalities in infants on extracorporeal membrane
oxygenation: sonographic and CT findings. AJR 153:571,
1989.
25. Raju I N, Kim SY, Meller JI . el al.. Circle of Willis blood
velocity and flow direction after common carotid artery liga-
tion for neonatal extracorporeal membrane oxygenation.
Pediatrics 83:343, 1989.
26. Van de Bor M, Walther FT, Gangitano ES, Snyder JR:
Extracorporeal membrane oxygenation and cerebral blood
flow velocity in newborn infants. Crit Care Med 18 10, 1990
27 Short BL, Walker LK, Gleason CA. et al.: Effect of extra-
corporeal membrane oxygenation on cerebral blood flow and
cerebral oxygen metabolism in newborn sheep. Pediatr Res
28:50, 1990.
28. Lewin JS, Masaryk TJ, Mochic MT et al.: Extracorporeal
membrane oxygenation in infants: angiographic and paren-
chymal evaluation of the brain with MR imaging. Radiology
173:361, 1989.
29. Martin GR, Short Bl: Doppler echocardiographic evaluation
of cardiac performance in infants on prolonged extracorpore-
al membrane oxygenation. Am J Cardiol 62:929. 1988.
30. Ixrlzc A, Whitsett JA, Kammerman IA, ct al.: Surfactant
protein A concentrations in tracheal aspirate fluid from in-
fants requiring extracorporeal membrane oxygenation. J Pe-
diatr 116:435, 1990.
31 Bartlett RH, Roloff DW, Cornell RG, et al.: Extracorpore-
al circulation in neonatal respiratory failure: a prospective
randomized study. Pediatrics 76:479, 1985.
32. O’Rourke PP. Crone RK. Vacant! JP, et al.: Extracorpore-
al membrane oxygenation and conventional medical therapy
in neonates with persistent pulmonary hypertension of the
newborn: a prospective randomized study. Pediatrics
84:957, 1989
33 Dworetz AR, Moya FR, Sabo B. et al.- Survival of infants
with persistent pulmonary hypertension without extracorpo-
real membrane oxygenation. Pediatrics 84:1. 1989.
34. Egan TM, Duffin J, Glynn MF, et al.: Ten-year experi-
ence with extracorporeal membrane oxygenation for severe
respiratory failure. Chest 94:681, 1988
35. Trento A, Thompson A, Siewers RD, et al.: Extracorporeal
membrane oxygenation in children. New trends. J Thorac
Cardiovasc Surg 96:542, 1988.
36. Anderson HL. Attorn RJ, Custer JR, et al.: Extracorporeal
membrane oxygenation for pediatric cardiopulmonary failure.
J Thorac Cardiovasc Surg 99:1011, 1990
37. Kundu SK, Salley SO, Whittlesey GC, Klein MD: Extra-
corporeal membrane oxygenation without anticoagulation:
a study using quantitative Scanning electron microscopy.
J Lab Clin Med 114:58. 1989
38. Anderson HL, Otsu T, Chapman RA, Bartlett RH: Veno-
vcnotis extracorporeal life support in neonates using a double
lumen catheter Trans Am Soc Artif Intern Organs 35:650,
1989.
39. Otsu T, Merz SI. Hullquisl KA, et al.: Laboratory evalua-
tion of a double lumen catheter for venovenous neonatal
ECMO. Trans Am Soc Artif Intern Organs 35:647. 1989.
40. Carter JM, Gerstmann DR, Clark RH, ct al.: High fre-
quency oscillating ventilation and extracorporeal membrane
oxygenation for the treatment of acute neonatal respiratory
failure. Pediatrics 85:159—164, 1990.
Глава 78
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ
Катетеризация сосудов у детей, н том числе и у груд-
ных, иногда превращается в очень серьезную и труд-
ную проблему. То, что у взрослых представляет собой
вспомогательное вмешательство, у детей может пре-
вратиться в процедуру, ничем не уступающую но своей
сложности хирургическому вмешали ьегоу. К тому
же часто задача постановки внутривенной линии ста
вится (во всяком случае сначала) перед наименее
опытным доктором.
Ничто в подобной ситуации не является более
сложным, чем катетеризовать сосуд во время особо
срочных реанимационных мероприятий. При анализе
66 случаев остановки сердца в отделении реанима-
ции, по данным одной из работ, катетеризация вены
заняла 10 и более минут у 24% пациентов,1 2 3 4 5 6 7 У 6% детей
при реанимации закатетеризовать сосуд так и нс
удалось. При успешной реанимации катетеризация
производилась значительно быстрее, чем в тех случаях,
когда реанимация была безуспешной. У детей пер-
вых двух лет жизни процедура постановки катетера в
вену занимала больше времени, чем у более старших
детей.
В 1986 году было предпринято iipociickihbhoc ис-
следование, преследовавшее цель определить эффек-
тивность протокола, предназначенного для стандар-
тизации пути и места внутривенных доступов у детей
в экстренных ситуациях? Это исследование показало,
что при следовании данному протоколу во время
реанимации доступ в вену осуществляется быстрее
(в среднем 4,5 мин), чем при отклонении от этого
протокола. Несомненно, хирурги должны уделять
вопросу катетеризации сосудов большое внимание,
совершенствуя и поддерживая на высоком уровне
технику сосудистых доступов у детей. Кроме острых
ситуаций, koi да при реанимации необходимо срочно
поставить катетер в вену, хирургу часто приходи гея
осуществлять артериальный доступ для мониторинга
и центральный венозный доступ для гемодиализа,
гипералиментаиии, химиотерапии и для мониторинга
у больных, находящихся в критическом состоянии.
Эта глава посвящена сосудистым доступам с целью
помочь детским хирургам в развитии и совершенство-
вании всех аспектов данной проблемы.
Катетеризация периферических вей. Из перифери-
ческих вен у детей обычно используют для катетериза-
ции сосуды предпречья, дистальных отделов конеч-
ностей и стопы, а также головы (табл. 78-1). Для
того, чтобы манипуляция была успешной, необходимо
очень точное знание анатомии.
У грудных детей наиболее часто пользуются венами
дорсальной повсрхнос ги кисти. Они обычно ровные и
прямые и дренируются в дорсальную ветвь дистального
отдела латеральной подкожной вены руки (v. cepha-
lica). Эта вена также достаточно хорошо фиксирована
и может быть использована для катетеризации. Лате-
ральную ветвь дистального отдела v. cephalica трудно
зафиксировать, и она менее удобна для пункции и
постановки катетера.
Боковые ветви медианной вены, локализующиеся
на вентральной поверхности запястья, вполне доступ-
ны, но они небольшие по диаметру и изогнуты под
острым углом Поэтому для их катетеризации требуется
маленький катетер, который трудно провести в вену
надостаточное расстояние. Эти петви могут быть ис-
пользованы для переливаний во время операции, но у
ослабленных больных они ненадежны. Головная и
царская вена (v. cephalica и v. basilica) в передней
локтевой ямке вполне доступны, но введение катетера
может быть затруднено из-за изгиба вен в ямке.
На нижней конечности для доступа удобны боко-
вые ветви дорсальной венозной дуги стопы. Наиболее
удобна V. saphena непосредственно кпереди от меди-
альной лодыжки. Часто эта вена видна, и всегда ее
можно нропальпировать В пес можно ввес ги доста-
точно большой катетер
Таблица 78-1. Периферические вены в порядке предпочтения
для катетеризации у детей.
1. Дорсальные пены кисти
2. Вены локтевой ямки
3. Подкожная пена (v. saphena) в области лодыжки
4. Дорсальные пены на стопе
5. Боковые ветви медианной вены в области запястья
6. Наружная яремная вена
7. Вены головы
325
326 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ
Хотя наружная яремная вена иногда видна однако
катетеризовать ее трудно. Если катетер удалось ввес-
ти, то его удобно использовать во время анестезии.
Однако для инфузий у ребенка вне наркоза яремная
вена не слишком пригодна, поскольку из-за острого
утла в месте впадения наружной яремной в подклю-
чичную вену адекватность инфузии в значительной
мере зависит от положения ребенка. Катетер в на-
ружной яремнои вене, кроме того, трудно зафикси-
ровать и легко сместить.
Если чрескожная катет ери йния периферической
вены оказалась безуспешной, то дальнейший выбор
вены для постановки катетера определяется тем, на-
сколько быстро необходимо постави гь катетер в вену.
В острой ситуации, когда трудности катетеризации
вен связаны с остановкой сердца или гиповолемией,
могут быть использованы трахеальная инстилляция,
вну грикостная инфузия, - веносекция4~6 и катетериза-
ция центральной вены.6 11
Внутрикостные инфузии у маленьких детей осуще-
ствляются в большеберцовую кость, гребень подвздош-
ной кости и в бедро. Доступ может быть осуществлен
с помощью иглы >1пя аспирации костного мозга или
иглы-бабочки N 16 19. На бедре иглу вводят в кра-
ниальном направлении, делая вкол на 3 см прокси-
мальнее мыщелка. На большеберцовой кости место
вкола располагается на 1—3 см дистальнее бугри-
стости, иглу продвигают в дистальном направлении.
В срочных ситуациях большинство препаратов, крис-
таллоидных растворов и препаратов крови могут быть
введены путем вну .рикостных инфузий. Абсорбция
происходит при этом с такой же скоростью, как и
при вну гривенном введении. Интрамедуллярные со-
суды не спадаются при гиповолемии у детей, находя-
щихся в состоянии шока.3
В прошлом веносекция была основным способом
в детской хирургии в тех случаях, когда трудно было
осуществить доступ в вену. Обзор, проведенный
Американской детской хирургической ассоциацией,
показал, что в среднем в год каждый хирург делал
56 венесекций/ Длительность манипуляции у ново-
рожденных, детей до 5 лет и у более старших тетей
составляла соответственно II, 8 и 6 минут. Предпо-
читали обычно V. saphena (79%), значительно реже
делали веносекцию на плечевой и наружной яремной
венах (21%). Однако в экстренной ситуации даже
опытному хирургу требуется больше времени для ка-
тетеризации вены. Поэтому в таких случаях следует
пользоваться альтернативными путями для введения
необходимых препаратов (эндотрахеальная инстилля-
ция) или жидкостей (внугрикоыные инфузии), пока
не будет сделана венесекция.1
Есть ли необходимость в веносекпии на перифери-
ческой вене в неэкстренной ситуации? Конечно же, в
таких случаях лучший выход из положения катете-
ризация центральных вен, однако для этого доступа
существуют два специфических противопоказания
коагулопатия (нсоткорригированная) и неидентифи-
цированные «большие* пороки сердца. Во всех других
отношениях в тех случаях, кота постановка линии в
периферическую вену невозможна или требуются
длительные инфузии, следует отдать прерпочтс гис
чрескожной постановке линии в центральную вену.
Было проведено сравнительное исследование чрес-
кожной катетеризации центральных вен и веносекпии
па периферических венах у детей в возрасте от 1 дня
до 17 лет. Внутри каждой возрастной группы дети
были одинаковыми по массе тела и размерам. При
катетеризации центральных вен отмечено меньшее
число осложнений, и катетер в вене функционировал
дольше, чем при веносекпии периферических вен.6
Постановка юггетера нулем веносекции, по сравнению
с чрескожной катетеризацией, несет в себе больший
риск инфекционных осложнений.7 Таким образом,
чрескожная катетеризация центральных вен является
методом выбора, когда требуется доступ, иной, чем
обычная чрескожная постановка линии в перифери-
ческую вену
В настоящее время для постановки маленьких си-
ластиковых катетеров у новорожденных используются
иглы-«бабочки»." Эти иглы увеличивают возможности
для доступа в центральные вены без венесекции у
очень маленьких детей. Такой катетер представляет со-
бой силастиковую медицинскую градуированную труб-
ку (внутренний диаметр 0,012, наружный — 0,025)."
Катетер ьводят в периферическую вену (на голове,
шее, руке) через иглу N 19 для вены головы или че-
рез ангиокатетер N 20" ’ и продвигают центрально.
Из-за небольших размеров катетера скорость кро-
вотока по нему ограничивается 25 мл/час, что увели-
чивает риск преципитации фосфата кальция, если
жировые эмульсии применяются одновременно с ги-
пералиментацией.’-10 Для кратковременного приме-
нения у новорожденных эти катетеры небольшою
диаметра, вводимые чрескожно, представляют собой
хорошую альтернативу катетерам с большим диамет-
ром. которые требуют для постановки веносекции
или катетеризации подключичной вены. Разумеется,
хирурги должны совершенствовать технику веносек-
ций на периферических венах и использовать более
новые силастиковые катетеры, в меньшей степени
обладающие тромбогенными свойствами, чем старые
полиэ’иленовые кате тары.
Катетеризация центр альных вен. Разработка и вне-
дрение в практику методов катетеризации централь-
ных вен грудной клетки способствовали решению
очень многих проб 1ем в детской хирургии Появилась
возможность точно определять показатели гемодина-
мики у детей, находящихся в критическом сос гоянии.
Реальным стало и осуществление гипералиментации в
течение длительного времени при таких заболеваниях
и состояниях, как синдром короткой кишки, кишеч-
ная псевдообструкция и гастрошизис. Существенно
увеличилась выживаемость непоношенных детей, по-
скольку стало возможным обеспечение их через цент-
ральные венозн) tc катетеры адекватным питанием с
необходимым количеством калорий, белков и жиров.
Дети с онкологическими заболеваниями требуют
катетеризациг центральных вен не только для химио-
терапии, но и для парентерального питания. Цент-
ральные венозные катетеры позволяют проводить
кратковременный и хронический гемодиализ и плаз-
маферс з при лечении различных метаболических рас-
стройств.
Выбор вида ка стера зависит прежде всего от целей
катетеризации и размеров ребенка. Этот выэор опреде-
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ 327
ляется также предполагаемой длительностью стояния
катетера а вене и возможностями соответствующего
ухода и катетером. Для постановки на короткий пе-
риод в критической и экстренной ситуации вполне
пригодны одно-трсхпросвстныс полиэтиленовые
катетеры. Они могут быть введены чрескожно во
внутреннюю яремную, подключичную или бедрен-
ную иену по метолу Сельдинтера.
Для длительного пользования при гипералимсп-
тации или у онкологических больных предпочтите-
лен силиконовым резиновым катетер, обладающий
гибкостью и пониженной тромбогенностью.11 Катетеры
Бровиака (Broviac) и Гикмана (Hickman) делаются из
силиконовой резины с икргновой манжеткой вокруг
части катетера, стоящей вне сосуда. Эти катетеры
могут быть поставлены чрескожно в подключичную,
внутреннюю яремную иди бедренную вену по методу
Сельдингера и с использованием проводников, уда-
ляемых по типу банановой кожуры
Кончик катетера под контролем ЭОПа продвигают
до места впадения полой вены в предсердие. Вне-
сосудистую часть с дакроновой манжеткой выводят
через длинный подкожный туннель на переднюю
грудную стенку или, если используется феморальный
доступ, на брюшную стенку. Дакроновая манжетка
должна располагаться на середине расстояния между
кожей и входом катетера в вену.11 И.з других вен путем
веносекпии используются наружная яремная иена,
общая лицевая, внутренняя щитовидная, подкожная
вена бедра (v. saphena) и нижняя надчревная вена
(v. epigastrica inf). Когда исчерпаны возможности
использования перечисленных вен, то можно поста-
вить катетер в непарную вену (v. azygos) через межре-
берные вены справа, но это требует торакотомии.
Постановка центрального венозного катетера может
быть осуществлена и в нижнюю полую вену с исполь-
юпанием чрескожного чреспоясничного доступа.'2-1’
Имплантируемые устройства для доступа в вены
состоят из инъекционного резервуара, соединенного
с силиконовым резиновым катетером* Резервуар по-
мещают в подкожный карман на передней трудной
стенке. Катетер проводят в туннеле под кожей до места
входа в вену. Вена может быть катетеризована по ме-
тоду Сельдингера или путем веносекции. Подкожные
резервуары имеют силастиковую мембрану, которую
можно пунктировать иглой с боковым отверстием
(Губера), при этом силастиковая мембрана при вколс
иглы остается интактной
Задняя и боковые стенки резервуара металлические,
чго чувствуется, когда игла введена полностью. Эго
приспособление позволяет осуществить доступ в цен-
тральные вены без необходимости ухода за наркжной
частью катетера. Такие имплантируемые резервуары
бывают двух- и трехпросветные, а также небольших
размеров Ст1я применения у грудных детей. Главными
достоинствами этого способа являются: легкость
ухода, отсутствие каких-либо трубок снаружи и воз-
можность для ребенка вести нормальную активную
жизнь.14 С применением резервуаров число осложне-
ний катетеризации вен не только не увеличилось,15-1’
но, наоборот, снизилась частота инфекционных ос-
ложнений Имплантируемые приспособления осо-
бенно ценны для больных, которые требхют доступа
к вены периодического, но на протяжении длитель-
ного времени (напр. при лечении рака, кистофиброза
или гемофилии).10 В тех случаях, когда нужен посто-
янный доступ в вену, например при хронической
гипералимензации в домашних условиях, трудно ска-
зать, что лучше — имплантируемые устройства или
наружный катетер.
Существуют специальные катетеры для гемодиали-
за которые позволяют проводить диализ через одну
иглу. Такой катетер (Cook, Inc., Bloomington. IN)
сделан из полиуретана и имеет отделения для притока
и опока крови.11 Он может быть введен чрескожно с
использованием снимающегося в виде кожуры про-
водника. Этот катетер, подобно катетеру Бровиака,
имеет дакроновую манжетку, помещаемую в тун-
нель." Такие катетеры используются у маленьких
детей с массой тела не меньше 7 кг.11
Поставленные в центральные вены катетеры Гик-
мана также могут быть испол! юваны для гемодиализа
с применением техники диализа через одну иглу.
Различные размеры катетеров, соответствмющие раз-
мерам ребенка, позволяют обеспечить адекватный ге-
модиализ у маленьких детей с массой тела не менее
7,7 кг.12 Эти катетеры более приемлемы для острого
гемодиализа (при невозможност л провести перитоне-
альный диализ) у детей с острой почечной недоста-
точностью, у пациентов с перитонитом, которпе
требуют временного удаления катетера, поставленно-
го для перитонеального диализа, и при отсутствии
эффекта от перитонеального диализа, когда польнои
ожидает трансплантации почек. Катетеры Гикмана
могут также быть использованы для тигельного диа-
лиза,21 хотя лучшим методом г подобной ситуации у
детей является перитонеальный диализ.
Если длительный гемодиализ требуется в связи с
хроническим перитонитом и проблемами с подбором
трансплантата, то у детей с массой тела нс более 15 кг
возможно создание Brescia-Cimino артериовенозной
(А V) фистулы.2’
Выбор места для введения центрального венозного
катетера у детей зависит в значительной мере от опыта
хирурга. Чрескожная катетеризация подключичной
вены не представляет сложности даже у очень малень-
ких грудных детей.24 25 Как уже упоминалось выше,
длинные линии можно поставить путем веносекции
или чрескожной пункции в локтевой ямке даже у но-
ворожденных с массой тела 750 г.’
Феморальный путь постановки центральной линии
связан с более высоким риском развития тромбофле-
бига и раневой инфекции что обусловлено близостью
паховой области.24-2’ Гангрена нижнеи конечности,п
септический артрит, “ возникновение А—V фистулы.11
пепетоация во внутренние органы при наличии не-
распознанной бедренной грыжи, инфузия жидкости
в брюшную стенку ” - все эти осложнения каз, тери
зации бедренной вены описаны в литературе. Однако
поскольку феморальный доступ является методом вы-
бора при катетеризации сердца, то для постановки
центрального венозного катетера он также стал при-
меняться у детей.24-2* ”14 К достоинствам и преиму-
ществам .того доступа относятся удобство его в ана-
томическом плане, возможность достичь гемостаза и
отдаленность от тех мест, которые могут понадобить-
328 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ
ся для осуществления жизнеспасающих процедур и
операций у бальных с множественной травмой.
Таким образом, феморальный доступ в вену путем
чрескожной постановки катетера или веносекции яв-
ляется методом выбора при необходимости быстрого
обеспечения доступа в вену в случаях остановки сердца
или дыхания, гипотензии, множественной травмы.
У тетей, в том числе грудных и новорож ichhnx, ко-
торые нуждаются в длительном стоянии центральной
венозной линии, феморальный доступ также прием-
лем, при этом желательно, чтобы место выхода катете-
ра либо pi зервуар (в случае применения этого метода)
располагался в нижних отделах брюшной стенки.
Кроме Осложнений. перечисленных выше, ослож-
нения при постановке центральных венозных катете
ров в основном связаны с чрескожной постановкой
катетера в подключичную или внутреннюю яремную
вену. К острым осложнениям относятся: неправиль-
ное положение катетера, перфорация вены или артерии
с исходом в гемоторакс, ги 1рО10ракс, экстравазация
жидкости в окружающие ткани, повреждение легкого
с пневмотораксом, повреждение сердца с развитием
пери кардиальной тампонады.3’” Смещение кончика
катетера в небольшую боковую ветвь может привести
к флебиту, если при этом через катетер вводятся ги-
пертонические растворы. Рентгенография, иногда с
контролем под ЭОПом, сразу после катетеризации
позволяет точно установить положение катетера испра-
вить при необходимости положение и своевременно
выя ви 1 ь осложнения
Из осложнений, возникающих позже, следует на-
звать инфицирование туннеля, сепсис, тромбоз вены,
обструкцию верхней полой вены, закупорку кончика
катетера и септическую эмболию.10-34"40 Важно посто-
янно анализировать инфекционные осложнения кате-
теризации центральных вен.10 Это необходимо делать
каждому, кто работает с пациентами, требующими
длительного , юступа в вены.
Средняя частота септических осложнений катете-
ризации центральных вен составляет 1,7 случая на
1000 дней стояния катетера. Эгот показатель варьирус,
в зависимости ст того, получает ли больной тоталь-
ное парентеральное питание либо только химиотера-
пию, а также в зависимости от того, используется
одно- или многопросветный катетер. Катетеризаии-
онныи сепсис следует подозревать в каждом случае,
когда больной начинает лихорадить. Если в посеве из
центральной или периферической вены обнаружи-
вается 5: 1 или более колоний/мл, то это говорит
о том, что вероятнее всего именно катетер является
источником сепсиса.
При катетеризационном сепсисе лечение следует
начинать с удаления катетера, разумеется, если паци-
ент может без него обойтись Если больной пока еще
нуждается в линии, то антибиотики начинают вво-
дить непосредственно в катетер. Если на эхокардио-
грамме определяется тромб или ток крови замедлен,
то добавляют тромболитические препараты.40 При от-
сутствии клинического улучшения в течение 48 часов
или при быстром ухудшении состояния больного ка-
тетер должен быть удален. Хотя бактериальную ин-
фекцию в принципе можно вылечить без удаления ка-
тетера, однако ппи кандидозпой инфекции сделать
это (то есть вылечить без удаления катетера) практи-
чески невозможно.10
Лучший способ лечения инфекции — ее профилак-
тика. И в этом плане наибольшее шачение имеет
очень тщательное и строгое следование всем правилам
асептики при постановке катетера и при уходе за
ним. С этой целью применяют мази с йодоформом
(наиболее эффективные против Candida и грамотри-
цательной флоры) на оэласть входа катетера и марле-
вые, лейкопластырные и полупроницаемые повязки,
которые следует менять каждые 48—72 часа.41
Тромбоз силастикового катетера можно заподоз-
рить еще до полной его окклюзии по затруднению при
введении растворов в катетер, отсутствию оттока крови
и повышению, по данным исследований, сосудистой
сопротивляемости.34 Если возникла частичная или
полная окклюзия, то можно ввести урокиназу в дозе
5000 ИЕ/мл.”-40 Объем урокиназы зависит от размера
катетера (напр , 1,8—2,0 мл для катетера Гикмана и
0,8 мл для катетера Бровиака). Через 30—60 минут из
катетера аспирируют крочь и вводят гепаринизиро-
ванный раствор. Рсгу тарное вве. (ение разбавленного
гепарина способствует снижению тромбообра ювания
и уменьшает вероятность септических осложнений.10-41
Иногда возникает инфицирование внутрисердечного
тромба, возникшего на кончике катетера.41 Наличие
такого тромба обычно проявляется клиническом симп-
томатикой (сепсис, дыхательная и сердечная недоста-
точность или нарушение проходимости катетера).3’
Диагноз подтверждается эхокардиографически.
Лечение может быть различным: тромболитические
препараты (инфузия урокиназы в дозе 2000—10 000
ЕД/кг/час в течение |— 8 дней) и гепарин с удалени-
ем катетера или без удаления; только удаление катетера:
только наблюдение;37 сочетание аспирина, дипири-
дамола (курантил) и антибиотиков;40 атриотомия.37
Данные публикации показывают, что начинать лечение
ьатетеризационного сепсиса нужно с тромболитичес-
кой терапии через катетер с добавлением антибиоти-
ков. Атриотсмию «приберегают» на случай тяжелого
сепсиса или нарушения сердечной деятельности в
результате тромбоза вены.
Катетеризация артерий. У трудных детей внутриар-
териальные катетеры часто используются для мони-
торного наблюдения за кровяным давлением, взятия
крови для определения газов крови и других лабора
торных анализов, что позволяет избежать периоди-
ческих пункций артерий.
Пупочная артерия обычно сокращается через не-
сколько минут после рождения, хотя при наличии
гипоксии и ацидоза это сокращение замсдляс гея.
Пупочную артерию можно закатетеризовать в течение
первых 2—4 дней жизни ребенка. Обычный доступ в
пупочную артерию осуществляется непосредственно
через пупочный остаток, хотя можно канюлировать
ее и путем минилапаротомии.4’ Достоинствами умби-
ликалыюй артерии является легкость доступа, более
длительное функционирование стоящего в ней кате-
тера, чем при катетеризации периферических арте-
рий, а также возможность инфузий жидкости, глю-
козы, электролитов и различных препаратов в ток
крови по прямому и короткому пути.” Использование
пупочной артерии позволяет также определять газы в
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ 329
постдуктальной крови, что помогает выявить ишсп-
сивность право-левого шунтирования у новорожден-
ных с персистирующим фетальным кровообращением
Умбидикальная артерия используется и в качестве
доступа при катетеризации сердца/
Осложнения катетеризации пупочной артерии
включают в себя тромбоз, дистальную эмболию, ва-
зоспазм, перфорацию сосуда с гемоперитонеумом,
а после удаления катетера инфарк! внутренних орга-
нов, параплегию, гипертензию и сепсис/1 ** Воз-
никновение любого из перечисленных осложнений
требует немедленного удаления катетера. Кроме того,
иногда возникает тромооз аорты что может потребо-
вать тромболитической терапии или хирургического
вмешательства. Имеется сообщение о множествен-
ных аневризмах аорты у новорожденного после кате-
теризации пупочной артерии.54 У 5—10% новорожден-
ных закатстеризовать пупочную артерию не удается,
не следует ставить катетер в пупочную артерию и у
детей после периода новорожденное™. Осложнения
катетеризации пупочной артерии могут потребовать
преждевременного удаления катетера. В таких случа-
ях можно поставить катетер N 22—24 в перифериче-
скую артерию чрескожно или путем венесекции.
Наиболее часто из периферических артерий ис-
пользуют лучевую. При ее катетеризации низок риск
инфекции (12% при стоянии катетера более 48 час.)
и тромбоза. Если катетер стоит в правой лучевой арте-
рии, то возможно определение газов в предукгальной
крови. Средняя частота осложнений катетеризации
периферических артерий составляет 7%, в то время
как при катетеризации пупочной артерии — 27%/'
В лучевую артерию ставят тефлоновый катетер М 22
24 путем чрескожной пункции или вспосекции. Если
применяется веносекция, то катетер можно ввести
чрескожно, а затем под контролем глаза - в артерию
без ее перевязки.49 Пульсация лучевой артерии, опре-
деляемая пальпаторно, обычно восстанавливается
через 3—5 дней после удаления катетера.4'
ЛИТЕРАТУРА
1. Rossetti V, Thompson BM, Aprahamia.i C, et al.. Difficul-
ty and delay in intravascular access in pediatric arrests. Ann
Emeig Med 13:406. Abstract. 1984.
2. Kanter RK, Zimmerman JJ, Strauss RH. Stoeckel KA;
Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a
protocol. Am J Dis Child 140:132-134. 1986.
3. Orlowski JP: My kingdom for an intravenous line (Editorial).
Am J Dis Child 138'803. 1984.
4. Iserson KV. Criss EA: Pediatric venous cutdowns. Utility in
emergency situations. Pediatr Emerg Care 2:231-234, 1986
5. Peter G. Lloyd-Still JD, Lovejoy EH Jr: Local infection
and bacteremia from scalp vein needles and polyethylene
catheters in children. J Pediatr 80:78—83, 1972.
6. Newman BM, Jewett TC Jr, Karp MP, Cooney DR. Percu-
taneous central venous cathetcriBilion in children: Fiist line
choice for venous access. J Pediatr Surg 21 685 688. 1986.
7. Mcignier M, Heloury Y, Roze J-C Mouzard A: letter to
the Editor. J Pediatr Surg 23:596, 191’8
8. Durand M, Ramanathan R, Maninelli B, Tolentino M: Pro-
spective evaluation of percutaneous central venous Silastic
catheters in newborn infants with birth weights of 510 to
3,920 grams. Pediatrics 78:245 250, 1986.
К осложнениям катетеризации лучевой артерии
относятся кожная ишемия обс,рукция артерии и от-
сутствие оттока крови 4cpcJ катетер. В тех случаях,
когда катетер ставят в артерию путем секции, рекана-
лизация сосуда после удаления катетера восстанавли-
вается позже, чем при чрескожной пункционной
постановке катетера.4’ В катетер, стоящий в лучевой
артерии, постоянно должны вводиться расгворы, но-
ско тьку при постоянной инфу.ив гепарина (5 ЕД/мл
фи шологического раствора) катетер функционирует
дольше, чем при периодическом введении,*1 а также
в связи с тем, что постоянное медленное введение
позволяет избежать катастрофических осложнений
peipoipa.№OH эмболии :гесгков крови и воздуха в це-
ребральный кровоток ’ 11ри установленной (до по-
становки катетера в лучевую артерию) проходимости
локтевой артерии и при постоянном введении раство-
ра частота осложнении очень невелика.4’
При непроходимости лучевой ар.срии у грудных
детей может быть произведена катетеризация височ-
ной артерии/4 Хота лот метод технически прост, од-
нако сообщения о гемипарезах и инфарктах мозга (на
стороне катетеризации височной артерии, что под-
тверждалось на компьютерной томографии) умерили
первоначальный энтузиазм в отношении к этому дос-
тупу. Хотя данное осложнение возникает редко (один
случай на 600 пациентов, у которых применяется по-
стоянная инфузия гепарина, а не периодическое вве-
дение ’’), однако потенциальная возможность разви-
тия такого катастрофического осложнения является
противопоказанием к применению этого доступа.
В настоящее нремя показания к катетеризации
артерий должны постоянно пересматриваться. По
мере совершено вования ней квази тных мониторных
систем необходимость в артериальном доступе часто
отпадает®* В любом случае, показания к использо-
ванию артериального доступа определяются прежде
всего не удобством для доктора, а потребностью па-
циента.
9. Loe 11 DS. Matlak M E, Black RE, et al.: Insertion of a .mall
central venous catheter in neonates and young infants.
J Pediatr Surg 17:944-949, 1482.
111. Decker MD, Edwards KM: Central venous catheter infec-
tions. Pediatr Clin North Am 35:579—612, 1988.
II. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH: A silicone rubber atrial
catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gy-
necol Obstet 136:602-606, 1973
12. Robards JB. Jaques PF. Mauro MA Vizrhan RG: Percu-
taneous transLmbar .nfcrior vena cava central line place-
men! in a critically ill child. Pediatr Radiol 19:140-141.
1989.
13. Denny DF Jr. Greenwood III. Morse SS, et al.: Intenor
vena cava. Translumbar catheterization for central venous
access Radiology 170:1013-1014. 1989.
14. Pegelow CH. Narvucz M, Toledano SR, ct al.: Experience
with a totally implantable venous device in children. Am
J Dis Child 140:69 71, 1986.
15 Krul 4 I, van Lccuwcn EF, Vos A, Voute PA: Continuous
venous access in children for long-term chemotherapy by
means of an implantable system. J Pediatr Surg 21:689-
690, 1986.
330 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ
16. Kappcrs-Klunne MC. Degener JE, Stijnen T, Abels J:
Complications from long-term indwelling central venous
catheters in hematologic patients with special reference to
infection. Cancer 64:1747—1752, 1989.
17. Gucnicr C, Ferreira J, Pector JC: Prolonged venous access
in cancer patients. Eur J Surg Oncol 15:553-555, 1989.
18. Mirro J Jr, Rao BN, Kumar M el al: A comparison of
placement techniques and complications of externalized
catheteis and implantable port use in children with cancer.
J Pediatr Surg 25:120-124. 1990.
19. Ross MN, Haase GM, Poole MA, et al.: Comparison of
totally implanted reservoirs with external catheters as venous
access devices in pediatric oncologic patients. Surg Gynecol
Obstet 167.141-144. 1988.
20. Schultz WH, Ware R, Filston HC, Kinney TR: Prolonged
use of an implantable central venous access system in a child
with severe hemophilia. J Pediatr 114:100-101, 1989.
21. Lally KP, Brennan LP, Sherman NJ. et al.: Dse of a sub-
clavian venous catheter for short- and long-term hemodialy
sis in children. J Pediatr Surg 22:603-605, 1987.
22. Gibson TC, Dyer DP, Postlethwaite RJ, Gough DCS:
Vascular access for acute haemodialysis. Arch Dis Child
62:141-145, 1987
23. Matlak ME: Vascular access in pediatric patients In Wilson
SE. Owens ML (Editors). Vascular Access Surgery. Year
Book Medical Publishers, Chicago, pp 273—292, 1980.
24. Morgan WW Jr. Harkins GA: Percutaneous introduction of
long-term indwelling venous catheters in infants. J Pediatr
Surg 7:538-541, 1972.
25. Groff DB, Ahmed N: Subclavian vein catheterization in the
infant. J Pediatr Surg 9:171 -174, 1974.
26. Purdue GF, Hunt JL: Vascular access through the femoral
vessels: Indications and complications J Burn Care Rehah
7:498-500, 1986
27. Mcland NB Wilson W, Soonlharotoke C Y, Koucky CJ:
Saphenofemoral venous culdowns in the premature infant.
J Pediatr Surg 21:341—343. 1986.
28. Stenzel JP, Green TP, Fuhrman BP, et al.: Percutaneous
femoral venous catheterizations: A prospective study of com-
plications. J Pediatr 114:411-415, 1989.
29. Nabseth DC, Jones JE: Gangrene of the lower extremities
of infants after femoral venipuncture. Report of two cases.
N Engl J Med 268:1003-1005, 1961.
30. Asnes RS, Arendar GM: Septic arthritis of the hip: A com-
plication of femoral venipuncture. Pediatrics 38:837—841,
1966
31. Fuller TJ, Mahoney JJ, Juncos LI, Hawkins RE: Arterio-
venous fistula after femoral vein catheterization (Letter to
the Editor). JAMA 236:294.3-2944, 1976.
32. Bonadio WA. Lose к JD, Melzer-Lange M: An unusual
complication from a femoral venous catheter. Pediatr
Emcrg Care 4:27—29, 1988.
33. Kanter RK, Gorton JM, Palmieri K, el al.: Anatomy of
femoral vessels in infants and guidelines for venous catheter-
ization. Pediatrics 83:1020-1022, 1989.
34. Kanter RK, Zimmerman JJ, Strauss RH, Slocckel KA:
Central venous catheter insertion by femoral vein: Safely and
effectiveness for the pediatric patient. Pediatrics 77:842—
847, 1986.
35. Dunbar RD, Mitchell R, Lavine M: Aberrant locations of
central venous catheters. Lancet 1:711-715, 1981.
36. Stine КС, Friedman HS, Kurtzberg J et al.: Pulmonary
septic emboli mimicking metastatic rhabdomyosarcoma.
J Pediatr Sutg 24:491-493, 1989.
37. Ross P Jr, Ehrenkranz R, Kleinman CS, Seashore JH:
Thrombus associated with central venous catheters in infants
and children. J Pediatr Surg 24:253-256, 1989.
38 Stokes DC, Rao BN. Mirro J Jr, ct al.. Early detection and
simplified management of obstructed Hickman and Broviac
catheters. J Pediatr Surg 24:257 262, 1989
39 Ross P Jr, Seashore JH: Bilateral hydrothorax complicating
central venous catheterization in a child. Case report.
J Pediatr Surg 24:263—264, 1989.
40. Teitelbaum DH, Caniano DA. Wheller JK: Resolution of
an infected intracardiac thrombus. J Pediatr Suig 24:1118—
1120, 1989.
41. Cbathas MK: Percutaneous central venous catheters in neo-
nates. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs July/August: 324
332. 1986
42 Spahr RC, MacDonald HM, Holzman IR. Catheterization
of the posterior tibial artery in the neonate. Am J Dis Child
133:945-946, 1979.
43. Randel SN, Tsang BHL, Wung J-T, ct al.: Experience with
percutaneous indwelling peripheral arterial catheterization in
neonates. Am J Dis Child 141:848-851, 1987.
44 Pourcyrous M, Korones SB, Bada HS. et al.: Inwelling
umbilical arterial catheter: A preferred sampling site for
blood culture. Pediatrics 81:821-825, 1988
45. Singer RL, Woltson PJ: Experience with umbilical artery
cutdowns in neonates. Pediatr Surg Int 5:295—297, 1990.
46 Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH: Catheterization of
umbilical vessels in newborn infants. Pediatr Clin North Am
17:895-912, 1970.
47. Adams JM, Rudolph AJ: The use of indwelling radial artery
catheters in neonates. Pediatrics 55:261-265, 1975.
48. Barr PA, Sumners J, Wirlschaftcr D, ct al Percutaneous
peripheral arterial cannulation in the neonate Pediatrics
(Neonatology Suppl) 59:1058-1062, 1977
49 Miyasaka K, Edmonds JF, Conn AW Complications of
radial artery lines in the paediatric patient. Can Anacsth Soc
J 23:9-14, 1976.
50. Sellden H, Nilsson K, Larsson LE, Fkstrom-Jodal B: Ra-
dial arterial catheters in children and neonates: A prospective
study. Cril Care Med 15:1106-1109, 1987.
51. Taylor LM Jr, Troutman R, Feliciano P. et al.: Late com-
plications after femoral artery catheterization in children less
than five years of age J Vase Suig 11 297 306, 1990.
52. Prian GW Complications and sequelae of temporal artery
catheterization in the high-risk newborn. J Pediatr Suig
12:829 835, 1977.
53. Bull MJ, Schreiner RL, Garg BP, et al.: Neurologic com-
plications following temporal artery catheterization. J Pedi-
atr 96:1071-1073, 1980
54. Gauderer M, Holgcrscn LO: Peripheral arterial line inser-
tion in neonatesand infants: A simplified method of temporal
artery cannulation. J Pediatr Suig 9:875-877, 1974.
55. Goetzman BW' Arterial access in the newborn (Editorial).
Am J Dis Child 141:841, 1987.
56. Kirpekar M, Augcnstcin H, Abiri M Sequential develop-
ment of multiple aortic aneurysms in a neonate post umbil-
ical arterial catheter insertion. Pediatr Radiol 19:452 453.
1989.
57. Lowenstein E, I inle JW 111. Lo HH Prevention of cerebral
embolization from flushing radial-artery cannulas. N Fngl
J Med 285:1414- 1415, 1971.
58. Willard D, Messer J- Arterial access and monitoring in the
newborn (Letter to the Editor). Am J Dis Child 142:480,
1988.
Глава 79______ _____
ДОБРОКА ЧЕСТВЕННАЯ
ГИНЕКОЛОГИЯ
Частота и клинические проявления большинства доб-
рокачественных видов патологии женского репродук-
тивного тракта зависят от степени гормональной зре-
лости пациентов. Эта глава построена таким образом,
чтобы можно было логически объяснить, почему тс
или иные заболевания начинают проявляться клини-
чески именно в этом возрасте. А лечебная тактика дана
с учетом анатомии пациентов, степени их умственной
и физиологической зрелости. С точки зрения физио-
логической зрелости выделены следующие возрашные
группы: плод, новорожденный/грудной ребенок,
детский (латентный) возраст, псрипубертатныи воз-
раст При каждом виде i инекологической патологии
один возраст может «заходить» на другой. Те заболе-
вания, которые клинически проявляются в разных
патофизиологических условиях или лечение которых
отличается в зависимости от возраста, описываются
в каждой возрастной группе. В частности, к таким
видам патологии относятся овариальные кисты, гид-
ромукокольпос и неперфорированный гимен
Гинекологическая патология плода. С внедрением
в акушерскую клиническую практику ультразвукового
обследования беременных женщин гинекологические
заболевания стали диагностироваться уже у плода.
Технические возможности УЗИ столь совершенст-
вуются, что очень рано, в первом триместре беремен-
ности удается заподозрить (пусть сначала не очень от-
четливо) поражение наружных гениталий. К числу
наиболее часто выявляемых видов патоло)ии от но-
сятся гипоэхогенные кистозные образования в ниж-
них отделах живота у плода, которые четко определя-
ются в третьем триместре беременности. Дифферен-
циальная диагностика должна проводиться между
овариальными кистами, гидромукоколыюсом и кис-
тами урахуса, кишечными удвоениями, кистами
брыжейки.
Овариальные кисты плода. После приблизительно
28-й недели гестации циркулирующие гормоны плода
и матери начинают оказывать отрицательное воздейст-
вие на гипоталомо-гипофизарную регуляторную систе-
му плода, снижая уровень фетального гонадотропина.1
Если плод с овариальной кистой рождается недоно
шенным, до того, как материнские половые стероиды
проявят свое негативное воздействие, то продуцируе-
мый плодом гонадотропин стимулирует образование
кисты Медроксипрогестерон, синтетический препарат
прогестерона, вытесняет фетальный гонадотропин,
способствуя исчезновению кисты?
Ряд заболеваний и состояний, таких как диабет у
матери, изоиммуни.зация, неиммунная водянка, ток-
семия, оказывают стимулирующее влияние на яични-
ки плода, способствуя увеличению овариальных
кист, даже у зрелых плодов.’-7 Эти кисты выявляют-
ся, благодаря их большим размерам и антенатальному
ультразвуковому обследованию.
Сообщения о декомпрессии больших овариальных
кист у плода очень редки, хотя в принципе такое вме-
шательство возможно." Известны также случаи само-
ампутации придатков ко времени рождения ребенка.
Если произведена внутриутробная декомпрессия кис-
ты, то киста не подвергается перекруту, который
может привести к потере гонад.’-12
Гидромукокольпос плода. Гидромукокольпос разви-
вается в результате обструкции нижних отделов по-
лового тракта. Обычно плод и новорожденный ребенок
не секретируют такого количества слизи, чтобы ее
скопление над зоной обструкции могло бы дать кли-
нические проявления (наличие клинически опреде-
ляемого образования), поэтому трудно достоверно
объясни та этиологию гидромукокольпоса у плода и
новорожденного.1’ Обструкция влагалища чаше всего
вызывается неперфорированным гименом, значи-
тельно реже — агенезией влагалища или поперечной
его перегородкой.
Гинекологические заболевания новорожденного и
грудного ребенка. Непосредственно сразу после рож-
дения ребенка, с выключением влияния циркулиру-
ющих материнских половых стероидов стимулируемая
эстрогеном слизистая оболочка матки и цервикально-
го канала отгортасгся. У ребенка обычно отмечается
выделение небольшого количества кровянистого сек-
рета из вульвы. Выключение влияния материнских
гормонов отражается также на уровне гонадотропина
новорож тенного, этот уровень остается повышенным
в течение первых одного-двух лет жизни. Несмотря
на высокий уровень гонадотропина, яичники пово-
331
332 ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
рожденной девочки реагируют минимально и уровень
циркулирующего эстрадиола остается низким. Кроме
того, гипоталамо-гипофизарпая система становится
очень чувствительной к низкому уровню эстрадиола,
что приветит к устойчивому падению гонадотропина
в течение первых нескольких лет жизни.
Кисть1 яичников у новорожоенных ..рудных детей.
Большинство внутриутробно диагностированных ова -
риальных кист спонтанно исчезают в течение первых
нескольких месяцев жизни, если, конечно зто кис-
ты простые, тонкостенные и нс содержат детрита.
Показания к операции включают в себя увеличение
размеров кисты, наличие в ней перегородок, солид-
ных компонентов и детрита, а также появление кли-
нической симптоматики.14
Выбор метода лечения овариальных кист в любом
«физиологическом* или «хронолог ическом» возрасте
определяегся вероятностью малигнизации, перекрутя
кисты и се инфаркта.
При наличии у новорожденного или грудного ре -
бенка нс меняющейся в динамике, бессимптомной
простой кисты яичника вероятность ее малигнизации
низка, между тем внутрт.абдоминальндя локализация
придатков обусловливает высокие шансы на перекруг
кисты. Хотя в литературе имеются сообщения о при-
менении супрессивной терапии у недоношенных
детей, однако публикаций о попытках гормональной
супрессии у доношенных новорожденных с овариаль-
ными кистами нет.2
Мы наблюдали троих пациентов с овариальными
кистами. Во всех случаях ультразвуковое исследова-
ние выявило наличие в кистозной жи гкосги детрита.
Кисты нс менялись на протяжении 1 месяцев. Во вре-
мя лапаротомии обнаружено, что они самоампутиро-
вались. К сожалению, одна из этих пациенток имела
двустороннее поражение, что обусловило по всей ве-
роятности кастрацию новорожденной.9 Мы предпола-
гаем, что псрекрут и ампутация придатков у этих
грудных детей произошла внутриутробно, поскольку
ни в одном случае не отмена юсь никаких симптомов,
характерных для острого перекрутя яичников или
придатков.
У каждой грудной девочки с симптомами внутри-
брюшной катастрофы следует прежде всего думать
о перекруге яичника Неоценимую помощь в таких
случаях в предоперационной диагностике оказывает
улыразвуковое исследование. Хотя спо< обность к
деторождению не уменьшается после односторон-
ней овари тктомии, однако противоположный яичник
следует фиксировать к брюшной стенке в области
таза, чтобы предотвратить его перекрут, который,
если возникнет, то может привести к кастрации
ребенка. Ликвидация перекрути («раскручивание»)
способствует восстановлению кровообращения и
иногда позволяет сохранить яичник.13-17 Риск легоч-
ной эмбепии при ликвидации перекрутя минимален.
Неперфорированный и микроперфорировшшый гимен
у новорожденных/грудных детей. Вход во влагалище у
новорожденного ребенка ограничен толстым ободком
слизистой оболочки, носящим название «гимен».
Эта ткань у новорожденного ребенка особенно утол-
щена, что связано с внутриутробным воздействием
высокого уровня материнского эстрогена. Толщина
гимена и небольшие размеры наружных гениталий нс
позволяют у многих новорожденных и грудных детей
увидеть вход во влагалище. В связи с »тим ь боль-
шинстве случаев неперфорированный гимен не диаг-
ностируется до тех пор. пока в пубертатном периоде
не появятся циклически повторяющиеся боли в ниж-
них отделах живота и тематокольпос.
Бели неперфорированный гимен не сочетается с
гидромукоколыюсом, который выявляют при ректаль-
ном исследовании, то хирургическое вмешательство
может быть отложено до пубертатного во,рас га. Од-
нако операцию следует произведи до того, как разо-
вьется значительный тематокольпос. У грудного ре-
бенка юолщеиный неперфорированный гимен, если
он нс растянут гидромукокочыгот ом, очень трудно
дифференцировать с диыальной агснсзиси влагалища.
Последняя часто сочетается с аномалиями развития
почек.18
Иногда микроперфорированный гимен прини-
мают за неперфорированный. О наличии небольшого
отверстия свидетельствуют белесоватые слизистые
выделения из вульвы. Если мягкий катетер ввести
сразу кзади от уретры, то можно обнаружить неболь -
шое отверстие (рис. 79-1). В подобной ситуации
в хирургическом вмешательстве нет необходимости,
поскольку дренирование половых путей нс наруше-
но. Под влиянием эстрогенной стимуляции в пубер-
татном периоде вход во влагалище расширяется.
Рис. 79-f. У этой девочки препубертатного возраста гимен ка-
жется неперфорированным. Однако тонкий лонд может быть
проведен но влагалище через мыкроперфоририванное отверстие
(стрелка) в субуреградьнои JOHC.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ 333
Рис. 79-2 Гн мен (стрелка) у этой лс кочки был источен и рас-
тянут периуретральной кистом (желтоватого цветя), которая
спонтанно исчезла через несколько месяцсн.
Гидромукокольпос у новорожденных/грудных детей.
Гидромукокольпос может проявляться наличием кис-
тозного образования в брюшной полости у ново-
рожденной девочки. Выявление такого образования
требует среди прочих диагностических мероприятий
введения тонкого зонда во влагалище на 3-4 см.1’
Лечение гидромукокольпоса при неперфорирован-
ном гимене заключается в крестообразном разрезе тон-
кой мембраны. При небольшом гидромукокол ьпосс
помогает осуществить эту процедуру введение пальца
в прямую кишку и надавливание им, что способствует
наибольшему выбуханию мембраны. В связи с тем,
что слизистая вульвы новорожденного ребенка хорошо
«эстрогенизирована», то проблем с гемостазом обыч-
но нс бывает. Крово1счсние. как правило, может
быть остановлено путем прижигания ляписом.
Если гидромукокольпос не сочетается с выбухаю-
щим неперфорированным гименом, то следует поду-
мать о вагинальной агенезии или поперечной перего-
родке влагалища. Эти аномалии нередко сочетаются
с другими врожденными пороками развития, чаще
всего желудочно-кишечного и мочевого трактов.1*
Сочетанная патология должна быть выявлена до опе-
рации. чтобы можно было ее корригировать соответ-
ствующим образом.
11сриуретральные кисты. Периурстральные кисты
могут растягивать гимен. Их легко принять за неболь-
шой 1 идромукокольпос (рис 79-2). Если в таких слу-
чаях тщательно обследовать субуретральную зону с по-
мощью зонда, то можно обнаружить вход во влагалище
и перфорированный гимен. Тонкий зонд вводят во
влагалище кзади от кисты, что доказывает наличие
отверстия в тимсне. Эти кисты спонтанно исчезают в
течение первого месяца жизни. Они не требуют иссе-
чения или дренирования, если только не инфици-
руются и не проявляются какими-либо клиническими
симптомами.
Гннско готическая патология детского возраста.
С уменьшением влияния эстрогенной стимуляции,
примерно в 2—3 года жизни, ребенок входит в гипоэ-
строгепное состояние.” В течение этого периода,
который длится до пери пубертатного возраста, яич-
ники «молчат». Слизистая вульвы становится атро-
фичной, как у женщин после менопаузы. Функцио-
нально-неактивный эндометрий защищает молодых
девочек, заболевших юнорейным вагинитом, от раз-
вития воспалительных заболеваний органов малою
таза, поскольку атрофичный эндометрий не позволяет
бактериям проникать вверх.
Кисты яичника у детей. Частота кист яичника у
детей наименьшая в «латентном» возрасте. В течение
этих лет гипофиз секретирует меньше гонадотропина,
чем в любой другой период жизненного цикла. Такой
гормональный статус обусловливает очень низкую ве-
роятность возникновения физиологических кист. Вот
почему при обнаружении кистозного образования
яичника, следует прежде всего исключить неопласти-
ческий процесс.
Когда кистозно увеличенные придатки сочетаются
с клиническими признаками повышенной юрмо-
палытой активности, такими как быстрый рывок в
росте, вторичное оволосение в области половых орга-
нов, клиторомегалия, утри, появление молочных
желез, утолщение слизистой вульвы (рис. 79-3), то
следует постараться выяснить причины преждевре
менного полового созревания Для этого прежде все-
го необходимо проанализировать и сопоставить кри-
вую роста и костный возраст. Если костный возраст
опережает физиологический возраст и если есть при-
знаки избытка эстрогена, то необходимо тщательно
обследовать длинные кости для выявления фиброзной
дисплазии, характерной для синдрома Олбрайта-
МакКьюна-Штернберга Обследование гормональ-
ного статуса включает в себя определение уровня в
сыворотке тстрадиола, андрогенов, лютеинизирую-
щего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гор
мона (ФСГ) и тиреостимулирующего гормона (ТСГ).
Если все перечисленные показатели нормальные, то
необходимо исследовать активность гипофиза, опре-
деляя гонадотропин-релизинг гормон (ГТ-РГ) с по-
мощью теста со стимуляцией.
Хотя из «неопластических» причин повышенного
уровня эстрогена простая автономная киста яичника
является наиболее частой, однако не следует забывать
и о таких овариальных неоплазмах, как гранулезокле-
точные и опухоли из клеток Сертоли-Лейджа Эги
опухоли, как правило, солидные, но могут включать
и кистозный компонент Вторичные половые при-
знаки, связанные с секрецией эстрогена обычно
уменьшаются или исчезают, как только опухоль уда-
лена. Признаки же избытка андрогена (кроме угрей)
такие как гирсутизм и клиторомегалия, нс уменьша-
ются после удаления опухоли.
334 ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
Рис. 79-J Укигшсннаи слизиемя вульвы у 3-лсгнси девочки с
эс|ро|ен-||родуиирующей кистой яичника и преждевременным
началом формирования молочных желез. Гипсрпигментаиия
кожи промежности также обусловлена влиянием эстрогена.
При увеличении яичника, независимо от того,
с чем это связано — с неопластическим или с физио-
логическим процессом, возрастает вероятность воз
никновечия нерекрута. Принципы лечения ьерекрут
такие же, как и в предыдущей группе пациентов
Самоампутация яичников. Самоампутация яични-
ков обычно протекает бессимптомно20 и обнаружива-
ется случайно во время хирургического вмешатель-
ства или при рентгенологическом обследовании,
котовое выявляет небольшие, как правило, подвиж-
ные, кальцифицированные образования, располо-
женные в брюшной полости или в малом тазу.2" Когда
самоампутировавшиеся яичники диагностируются в
возрасте до двух лет, то они обычно сохраняют свой
исходно кистозный характер. В течение первых лет
жизни кисюзная жидкость постепенно полностью ре-
абсорбируется и тогда яичники выглядят в виде каль-
цифицированных образований размерами в 1—3 см.
Эти грубые признаки, обнаруживаемые у детей раз-
ных возрастных групп, говорят о том, что скорее все-
го наиболее вероятным механизмом самоампутапии
яичника является перекрут и инфаркт овариальной
кисты во внутриутробном периоде
По литературным данным, во всех случаях выявле-
ния самоампутации яичников производилось их уда-
ление. Однако совершенствование неинвазивных и
нерадиологических методов обследования позволяет в
настоящее время четко диагностировать и «очер-
чивать» внугризбдоминальныс и тазовые образования у
маленьких детей. И если у девочки на фоне отсутствия
придатков матки определяются небольшие, подвиж-
ные кальцифицированные внутриабдоминальные или
тазовые «узелки», расцениваемые как самоампутиро-
вавшиеся яичники, то оперативное вмешательство в
таких случаях не может быть оправдано
Пролит ургтрь- Пролапс уретры - чат гыи вид ги-
некологической патологии у детей, патофизиология
которого не известна. У некоторых девочек про гапс
уретры протекает абсо гюэно бессимптомно и эрите-
матозное. нериурезрально расположенное образование
выявляется случайно, во время осмотра наружных
половых органов, проводимого по другому поводу,
чаше всего в связи с кровотечением из гениталий.
Иногда, в редких случаях присоединения инфекции
появляются симптомы раздражения уретры в виде ди-
зурии, учащенною мочеиспускания и затруднений
при мочеиспускании.
Данные местного осмотра определяются степенью
воспалительных изменений, отека и наличием (или от-
сутствием) некроза пролабирующих тканей. В легких
случаях выпавшая уретра выглядит как небольшое
вишнево-красное выбухающее образование или как
«пролабирующая шейка». В тяжелых случаях отвер-
стие уретры обтурируется и пролапс представляет
собой грибови шое опухолевидное ооразование тиа-
метром 2—3 см.
В этиологии уретрального пролапса может играть
роль гипо/строгснное состояние, свойственное латент-
ному периоду детского возраста, поскольку пролапс
обычно выявляется именно в этом возраст : и поскольку
в большинстве случаев пролапс исчезает на фоне мест-
ного применения эстрогенного крема.21 Небольшое
количество эстрогенного крема наносят на выпавшую
слизистую после сидячей ванночки дважды в день в
течение 2 недель. Если появляются признаки передо-
зировки эстрогенного гормона в виде жалоб на болез-
ненные ощущения в области грудных желез или их
увеличение, то доза крема должна быть уменьшена.
Признаки эстрогенного воздействия сохраняются в
течение нескольких недель после того, как применение
его прекращено (рис. 79-4). Как правило, в резуль-
тате такого лечения пролапс полностью исчезает.
У некоторых детей ободок периуретральной ткани
(без признаков воспаления) остается. Если при этом
нет никаких симптомов, то хирургическое вмеша-
тельство не показано. Иногда наличие выбухающей
периуретральной ткани продолжает беспокоить ре-
бенка, хотя признаков воспаления нет. Эта гкань,
особенно если она выступает из влагалища, имеет
тенденцию подвергаться раздражению, секретировать
слизь, вульва при этом постоянно влажная, с гре
шинами. В этих случаях оправдано вмешательство,
состоящее в иссечении выбухающей слизистой.
Операцию проводят под наркозом В мочевой пу-
зырь вводят катетер Фолея и пролабирующую ткань
иссекают у ее основания Слизистую уретры подши-
вают викрилом или хромированной нитью 4-0 или 5-0
к периуретралыю расположенной слизистой преддве-
рия влагалища. Пролабирующая слизистая обычно
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ 33S
/Угс. 79-4. Уретральный пролапс через лас недели после про
ведения короткого курса местного применения эстрогенного
крема. Обратите внимание на го что в результате гид действия
эстрогена гимен утолщен и выбухает больше, чем в норме. Ви-
ден выступающий невоспаленный ободок уретральной ткани
(стрелка), который в последующем исчез.
высоко васкуляризирована. Полноценный гемостаз
достигается за счет полного иссечения всей слизистой
и тщательного ушивания. Катетер Фолея можно ула-
лыт-ь в операционной после окончания операции.
Ребенка выписывают в лень вмешательства. В тече-
ние недели после операции рекомендуют сидячие
ванночки и местное применение эстрогенного крема.
Поскольку зона вмешательства высоко васкуляризи-
рована, а, кроме того, маленький ребенок не может
и не умеет “защитить область швов (которая к тому
же находится вне поля зрения), то желательно на
период выздоровления постараться по возможности
любыми способами обеспечить покой, щадящий ре-
жим. снизить активность ребенка.
Остроконечные кондиломы (венерические бородав-
ки). Остроконечные кондиломы (венерические боро-
давки), вызываемые папилломавирусом, распростра-
няются у детей эпидемическим путем. При поражении
кожи промежности и перианальной области кондило-
мы выглядят как бородавки. Если кондиломы возни-
каю'. на «неэстрогенизированной» слизистой вульвы в
пренубертатном возрасте, то они представляют собой
некротическую рыхлую ткань с экзофитным ростом,
которая часто имеет телесную окраску с небольшими
красными точечными вкраплениями (рис. 79-5). Эти
небольшие гачечки являются верхушками капилляров,
пронизывающих каждую папулу. Иногда папиллома
возникает в виде большого, неопределенной формы
эритематозного рыхлого, жзофитно растущего обра-
зования, этиологию которого установить не удастся
до тех пор, пока нс сделана биопсия.
Идентифицировано более 50 штаммов папиллома-
вирусов, для которых свойственна определенная спе-
цифическая локализация поражения. Папилломави-
русы, которые поражают гениталии преимуществен-
но относятся к штаммам 6. 11, 16, 18, 30s и 40s.
Типирование специфических штаммов пока еше кли-
нически недоступно. Однако поскольку определен-
ные штаммы обладают онкогенными свойствами,
а также в связи с судебно-медицинскими и эпидемио-
логическими аспектами этой проблемы, очень важно
знать, идентична ли кондилома, выявленнаг v ребен-
ка, той, что обнаружена у ухаживающих за ребенком
людей либо у человека, вступившего в половой кон-
такт с ребенком. Поэтому типирование штамма
папилломавируса в таких случаях имеет особенно
большое значение.
Лечение венерических бородавок у взрослых зак-
лючается в прижигании различными препаратами
или в удалении (абляции) кондиломы с помощью
лазера или криомстодом с применением местного
Рис. 79-5. Типичный вид остроконечной кондиломы, распо-
лагающейся на неэстрогенизированно» лернуретральной сли-
зистой у 4-летнего ребенка (стрелка). Обратите внимание на
несены не точечные вкрапления, которые обусловлены капил-
лярами, пронизывающими каждую папулу этого высоко васку-
ляризированного образования.
336 ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
обезболивания или без анестезии. У большинства ма-
леньких детей подобный подход нс приемлем. Их ле-
чение состоит просто в наблюдении или биопсии с
абляцией или без абляции (под общим обезболивани-
ем). Если диагноз вызывает сомнения, то показано
хирургическое вмешательство с биопсией.
Хотя в этой области гинекологии необходимы даль-
нейшие исследования, однако в настоящее время мож-
но порекомендовать следующую тактику Когда кли-
нически очевидная остроконечная кондилома выявлена
у ребенка в возрасте до 2 лет, то лечение должно быть
симптоматическим, даже если иногда отмечается
кровотечение, поскольку многие кондиломы спон-
танно исчезают. У старших детей большие кондило-
мы обычно воспаляются, и тогда постоянные выделе-
ния приводят к возникновению трещин вульвы.
По мере того, как гормональный статус ребенка ста-
новится гипоэстрогенным, появляются жалобы на
боли и зуд в области вульвы. При наличии этих симп
томов показано лечение
Чем старше девочка, гем больше следует подозревать
вероятность того, что кондилома у нее возникла в ре-
зультате полового контакта. В таких случаях можно
сделать биопсию для типирования штамма в эпидемио-
логических и судсбномедиципских целях. Поскольку
дли взятия биопсии ребенку дается наркоз, то одно-
временно с биопсией можно произвести абляцию.
Очень важно проконсультировать ребенка в органах со-
циальной защиты, чтобы уточнить возможность сек-
суального насилия, как пути заражения кондиломой.
Сращение половых губ/вульвы. Дети со сращением
половых губ/вульвы часто попадают к врачу в связи с
тем, что родители (или сама девочка, если она боль-
шая) обращают внимание на деформацию наружных
половых органов (рис. 79-6). Иногда степень сраще-
ния такова, что кажется, будто у ребенка нет отвер-
стия в области половой щели, и непонятно, откуда
выделяется моча.
Сращение тканей гениталий обычно нс возникает
до тех пор, пока ребенок не входит в гипоэсзрогснный
период или пока у него не развивается цветущий вуль-
вит. Клиницист должен отдифференцировать полное
сращение от анатомических проявлений интсрссксуаль-
ных аномалий. Помогает в эюм обнаружение малых
половых губ при сращении. Они представляют собой
небольшие складки, расположенные с обеих сторон и
соединяющиеся по средней линии под крайней плотью
или фасцией клитора, имеющими такой же вид, как у
нормальной девочки. У ребенка с врожденными ин-
терсексуальными аномалиями из-за избытка андрогена
на ранних стадиях эмбрионального развития малые
половые губы внедрены в фасцию клитора или в пе-
реднюю поверхность полового члена/клитора.
В этиологии сращения половых губ/вульвы играет
роль комбинация вульвита и гипоэстрогенного статуса.
У многих детей со сращением нет абсолютно никаких
симптомов и при наблюдении за такими пациентами в
течение года отмечается спонтанное исчезновение
сращения.
Когда имеется клиническая симптоматика, то ле-
чение преследует цель устранения всех раздражающих
факторов, которые могут быть причиной вульвита,
таких как едкое («каустическое») мыло или шампунь.
Рис. 79-6. 4 летний ребенок с почти полным сращением тканей
половых губ и вульвы (стрелки). Эта девочка была приучена
«к горшку* и соблюдению гигиены промежности, никакой сим
птоматики у нее не было.
острицы, Candida и, конечно же, сексуальное наси-
лие. Если у ребенка сохраняется симптоматика в виде
признаков уретрита или скопления мочи во влагали-
ще, то в таких случаях 2-недсльный курс местного
применения эстрогенного крема приводит к устране-
нию сращения.” Мануальное разведение сросшихся
тканей нс должно производиться. Это болезненная
процедура, в результате которой образуются осаднсн-
ные поверхности, которые становятся еще более под
верженными сращению.
Очень редко у ребенка отмечается длительно суще-
ствующее или тяжелое сращение, при котором вооб-
ще не видно даже намека па среднюю линию, как не
видно и просвечивающей передне-задней мембраны
Срашение в такой ситуации приобретает вид кожного
мостика. В подобных случаях сращенные ткани долж
ны быть разъединены хирургическим путем, под общей
анестезией. Это вмешательство может быть практи-
чески бескровным, если применяется лазер или
игольчатый электрокаугер и разрез делается по бессо-
судистой средней линии. После операции проводят
короткий курс местного лечения эстротенами.
Сексуальное насилие/травма гениталий. Лечение
любой детской гинекологической патологии не вызы-
вает, мягко говоря, приятных ощущений у пациентов.
Но особенно неприятны для них любые манипуляции
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ 337
и даже простой осмотр в случаях острого повреждения
гениталий. Если ребенок здоров во всех других отно-
шениях, то клиницист должен поставить перед собой
следующие цели: выяснить прогяженноегь раны, не
усугубляя травму; решить, возможно ли консервант-
ное, нехирургическое лечение; определить, соответ-
ствуют ли обнаруженные изменения механизму
(анамнестическому) травмы.
В большинстве случаев падения на какие-либо
предметы рана как правило, асимметричная и не
проходит через гимезз.” Срединные раны, особенно
если они проходят через девственную плеву, весьма
опасны в плане возможности проникновения в
органы, расположенные над влагалищем, поскольку
юмгалишныи канал является наиболее слабым мес-
том тазового дна. Срединные симметричные раны,
проходящие через гимен, чаше всею возникают в
результате сексуального насилия (рис. 79-7). Хотя
малыши икота действительно (в редких случаях)
могут упасть на какую-либо относительно острую
ручку (метлы и т. д.), однако во всех случаях рана,
влагалище и брюшная полость (если ранение прони-
кающее) должны быть промыты со взятием содер-
жимого для судебно-медицинского исследования на
наличие спермы.
Если во время первичного осмотра состояние пост-
радавшей стабильно, то начальное лечение заключа-
ло 79-7 У Х-летнсй Левочки, жертвы острого сексуального
насилия, имелось выпадение тонкой кишки через разорванный
свод влагалища. Обратите внимание, что, несмотря на разрыв
девственной плевы, имеется достаточно большое количество
тимсналыюй ткани (стрелки). Это свидетельствует о том, что
до данного случая тяжелого изнасилования у девочки нс было
значительной травмы с растяжением гимена.
егся в наложении давящей повязки и прикладывании
пузыря со льдом к промежности, при этом ребенка
укладывают в горизонтальное положение. Рану необ-
ходимо тщательно и часто осматривать на предмет ге-
мостаза. Поскольку в большинстве случаев закис
раны поверхностны, го гемостаз обычно наступает
спонтанно. Следующий этап лечения - обильный ла-
важ, очищение раны и удаление сгустков, что позво-
ляет более точно визуально определить протяженность
раны. Неэстрсиснизнрованная атрофичная слизистая
васкуляризоваиа и степень (сила) кровотечения зави
сит oi тяжести повреждения Родители (или те. кто
ухаживает за ребенком) и медицинский персонал
должны быть предупреждены, что, поскольку ребенок
находится в горизотальном положении, то кровь
скапливается во влагалище. Когда же ребенок встает
и ходит или мочится, то 4—5 мл сгустков могут выде-
литься из вла1алиша.
Если в резу зьгаге применения вышеупомянутых
мер гемостаз не наступил, то показана хирургическая
обработка раны под общим обезболиванием. При
наличии малейших сомнений относительно протя-
женности раны и целостности вагинального канала,
необходимо провести соответствующую ревизию.
Попытки хирурз ззчсской обработки ран в области
гениталий пол оральной седатацисй нс позволяют
осуществить вмешательство надежно и успешно
Глубокие раны промежности следует очистить от
детрита и дренировать под общим обезболиванием.
При загрязнении раны фекалиями и сочетанном по-
вреждении кишечника иногда возникает необходи-
мость в наложении колостомы. При более глубоких
ранах половых органов первичная обработка и ушива-
ние раны не рекомендуются. Однако иногда в таких
случаях необходимо отдельными швами сблизить края
раны и осуществить гемостаз. Если кожные швы на-
ложены не по средней линии, то может возникать
расхождение краев раны из-за натяжения, возникаю-
щего, когда ребенок начинает садиться и обретает
прежнюю активность, в частности катается на зрех-
колесном велосипеде. Постоянные (нсрассаеываю-
щиеся) швы не следует накладывать, ибо они зребеют
для снятия повторного общего обезболивания.
Хотя ткани промежности обладают высокой способ-
ностью к заживлению, однако ребенок и ухаживаю-
щие за ним родители должны понимать, что девочке
следует быть минимально активной и спокойной в те-
чение нескольких дней. Если ребенок активен, то рана
заживает длительно и порой вторичным натяжением
Дети прспубертатнозо возраста обладают удивитель-
ной сзюсобногтью пренебрегать мерами предосторож-
ззости при таких ранах по принципу «не вижу - не
брежу». В связи с высокой васкуляризацией лукови-
цы преддверия влазалиша небольшая гематома может
разрастаться в гематому больших половых губ и седа-
лищно-прямокишечной ямки, что может потребовал,
хирургического вмешательства.
Дети, подвергающиеся сексуальному насилию,
редко имезот острую травму. В таких случаях у боль-
шинства маленьких девочек при осмотре нет призна-
ков повреждения гениталий, поскольку большинство
иаезгльников стараются не проникать во влагализззе.
Тем не менее, очень важно знать, как лизрференци-
338 ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
Круговой
ровный ободок
Рис. 79-8 Несмотря на очень
различающийся внешний нил.
все три формы представление! о
на рисунке i имена являются ва-
риантами нормы Никаких не-
ровностей нет по затнему ободку
(краю) нормальной девственной
плевы.
Бахромчатый ободок
ровагь нормальный неповрежпенныи гимен (рис. 79-К)
or тяжело измененной девственной плевы." Некото-
рые дети, подвергающиеся насилию с проникнове-
нием во влагалище, никогда не обращаются к врачу
за оказанием помоши в связи с острым повреждением
гениталий (рис. 79-9). В других ситуациях насильник
намеренно растягивает штаталище таким образом.
Что возникает лишь минимальное осаднение тканей
(рис. 79-10). В любом случае перерастянутая дев-
ственная плева собирается в виде небольших высту-
пов. носящих название остагков гимена или carun-
culae hymcnalcs.
ИнорМные тела влагалища. Хотя большинство де-
вочек обычно категорически отрицают предполагаемую
возможность попадания инородного тела во влагали-
ще. тем не менее именно инородные тела нередко
являются причиной выделений и кровотечений из
влагалища. Необходимо в таких случаях сделать посев
отделяемого из влагалища. Шигелта. стрептококк
или любые другие микроорганизмы, обитающие в
кишечнике, могут, попав в половые органы, вызвать
кровянистые выделения при отсутствии травмы или
инородного тела. Если при посевах нс выделены па-
кленные микроорганизмы или если выделения из
влагалища сохраняются, несмотря на проведенное
лечение антибиотиками, то показана вагиноскопкя.
Рентгенологическое и ультразвуковое исследования
нс позволяли выявить многие инородные тела влага-
лища. При наличии небольших инородных тел редко
помогает в диагностике и ректальное исследование,
но иногда, если удается войти в контакт с ребенком и
заручиться его помощью, а также примени>ь прием
Вальсальвы, то большое инородное тело можно ус-
пешно «выдоить» из влагалища.
Из инородных тел у девочек препубертатного воз-
раста наиболее часто обнаруживаются комочки i уз-
ле той бумаги. Их иногда можно увидеть во входе во
влагалище в виде сероватых образований. Сначала
следует попытаться удалить инородное тело путем
промывания («вымывания») через French катетер
№ 10, который вводят во влагалище, обязательно
тщательно смазав. Влагалище промывают слабым ра-
створом повилон-иолииа (бстадин). Эту процедуру
легче осуществлять, если сначала провести местную
анестезию вулызы лидокаином (ксилокаином).
Постоянные, длительно сохраняющиеся выделе-
ния или полкравливание из влагалища являются по-
казанием к вагиноскопии под наркозом. Идеальный
инструмент для этих целей - детский цистоскоп. Воз-
можность промывания через цистоскоп позволяет
удалить из влагалища детрит. >ной и кровь Если
врач, проводящий исследование, осторожно прово-
Рис. 79-9. Остатки гимена (стрелка! Ilo.ro трсваемый в изна-
силовании девочки преступник признал себя нипокпым ио вве-
дении пазового члена во влагалище после нескольких лет поло-
вою контакта принудительным расширением влагалища. Эта
девочка никогда нс лечилась по поводу острой травмы.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ 339
/*Wc\ 79-10. 8-лстняя девочка, обратившаяся по повещу якобы
преждевременно!и появления менструаций и упорно отрицав-
шая травму. Обратите внимание ня тонкий, почти не видимый
задний ободок гимена (изогнутая стрелка}, на поверхностную
промежнистно-влагалишнук} рваную рану (прямая стрелка)
и экхммоэы в области входа во влагалище.
дит цистоскоп, раздвигая ткани вульвы, ти промыв-
ная жидкость расширяет вагинальный канал так, чго
можно увидеть весь канал и шейку матки, а также
инородное тело. У девочек препубертатного возраста
невозможно воити инструментом во влагалище, не
повредив девственную плеву. Отоскоп и вшиноскоп
Cameron-Myers не повреждают гимен, однако малые
размеры тубуса этих инструментов делают их непри-
годными к применению в подобных ситуациях. Как
только инородное тело обнаружено, его удаляют.
На воспаление и травматизацию инородным телом
неэстрогенизированная вагинальная слизистая огве-
част характерной сосочковой реакцией. При мини-
мальной выраженности этой реакции отмечается диф
фузный папиллоз вагинального канала в виде шерохо-
ватости с небольшими выбуханиями высотой 1—2 мм.
Если инородное тело находится в течение какого-то
времени, то эта реакция может быть очень выражен
ной с множественными полипоидными образования
ми, которые симулируют неопластический процесс.
Более быстрому заживлению слизистой способствует
проведение 2-нсдсльного курса местного лечения
эстрогеновым кремом, который накладывают на вуль-
ву на ночь, после принятия ванны.
Гинсколшичсскис заболевания перипубертатного
возраста. Девочка перипубертатного возраста пред-
ставляет собой ребенка, пошедшего в период поло
вого созревания, но еще не лостиппего гой сталии,
в которой половая зрелость характеризуется свойст-
венной ей цикличностью. У этих девочек начинают
развиваться грудные же-ieiij, но при этом менст-
руации могут начаться, а могут еще и не начаться.
У них нет еще регулярной овуляции. Кроме того.
О1мсчается повышение частоты фолликулярной сти-
муляции и овариальной активности, что приводит
к возникновению ряда болезненных проявлении,
не требующих вмешательства хирургов. При ультра-
звуковом исследовании иногда выявляются увеличен-
ные яичники с множественными фолликулами, что
обусловливает картину «поликистозных яичников».
Ряд проспективных исследований показал, что все
это отражение процесса нормального физиологи-
ческого развития.”
кисты яичника в перипубертатнач возрасте. Пато-
лонзчески увеличенный овариальный фоилику не про-
яклиег себя болью, если только это нс приводит к пере-
кругу. У некоторых девочек перипубертатного возраста
отмечаются боли в области придатков, связанные с
подострым преходящим перекрутим. Лечение синтети-
ческими прогестинами или низколозовыми гормональ-
ными контрацептивами снижает уровень гонадотропина
и 1аким образом уменьшает размеры кисты.
Подобный подход, заключающийся в лечении гор-
монами, возможен лишь и iex случаях, когда нет
признаков острого перекрутя и когда размеры кисты
нс превышают 5—8 см. Таким пациенткам следует
рассказать о признаках перекрути, чтобы при поянте-
нии этих признаков и усилении болей они сразу же
обращались к врачу.
11ерекрут может быть заподозрен не только при на-
личии типичных богем в нижних квадрантах живота,
но и при выявлении на УЗИ детрита или кровоизлияния
в кишу, а также утолщения ее стенки. Аналогичная
картина на УЗИ характерна также для геморрагической
кисты желтого тела, термом гной кисты и тыя внема-
точной беременности. Поэтому дифференциальная
диагностика должна проводиться с учетом данных не
только УЗИ. но и других методов обследования.
В диагностике ранней беременности очень помо-
гают тесты, основанные на обнаружении в сыворотке
крови р-субг,единицы человеческого хорионического
гонадотропина (чХГ). Они настолько чувствительны,
что если такой гест отрицателен, то вышеупомянутые
признаки, полученные при УЗИ, следует расцени-
вать как проявление перекрута физиатогичсской кис-
ты (фолликулярной или желтого тела) или дермоид-
ной опухоли. Если тест на беременность оказывается
положительным, то обычную внутримагочную бере-
менное гь. осложненную геморрагической кистой
желтого тела (последняя, как правило, самостоятельно
исчезает), следует дифференцировать с внематочной
беременностью, гребуюшей хирургического вмеша-
тельства. Если гсмодинамичсски пациентка стабильна,
то целесообразно с целью дифференциальной диаг-
ностики провести исследование титра чХГ в дина-
мике. При нормально протекающей внутриматочной
беременности на ранних ее сроках гогр чХГ удваива-
ется через каждые два дня. Отсутствие удвоения титра
чХГ говорит о внематочной беременности.21
Острый нерекрут кисты правого яичника часто си-
мулирует картину острого аппендицита. И та. и другая
патология требуют хирургического вмешательства.
Перемежающийся и ш частичный нерекрут либо пол-
340 ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
текание жидкости или крови из физиологической
овариальной кисты иногда проявляется кар!иной,
напоминающей ранние признаки аппендицита.
Мы проанализировали 30 случаев (данные боль-
шого городского госпиталя) операций по поводу ап
мендипита у девочек в возрасте oi 11 до 20 лет. У 12
больных аппендицита не оказалось. Все 30 иациенюк
имели симптоматику со стороны желудочно-кишеч-
ного тракта, а именно - боли с локализацией в пра-
вом нижнем квадранте живота. Во всех 12 случаях,
где не оказалось аппендицита, обнаружена патоло-
гия яичников. Однако только в одном наблюдении
яичник был гангренозно изменен, что потребовало
его удаления Еще у 5 детей, где подтверждено,
что именно патология яичника была первопричиной
болей в животе, обнаружены признаки местного пе-
ритонита. В каждом из этих случаев патологом мота
бы быть диагностирована с помощью УЗИ ло опера
ции, что позволило бы избежать хирургического вме-
шательства и проводить консервативное лечение.
Ни у одной из шести пациенток, имевших овариаль-
ную кисзу, число лейкоцитов не превышало 12 000.
У четырех из шести было четко установлено, что боли
начались в правом нижнем квадранте живоза. 11 толь-
ко у троих из 18 детей с подтвержденным аппендици-
том боли вначале локализовались в правом нижнем
квадранте. У всех этих троих пациенток был выражен-
ный лейкоцитоз. Приведенные данные говорят
о том, что пооперационное ультразвуковое и гине-
кологическое обследование девочек в периоде поло-
вого созревания и в постпубсргатном возрасте с
ранними признаками аппендицита имеет очень боль-
шое значение.
Необходимость в овариэктомии возникает очень
редко — только при наличии доброкачественной опу-
холи яичника, независимо от ее размеров (рис. 79-11).
Хотя вылущивание доброкачественной опухши может
завить много времени, но в истонченной ткани яични-
ка обычно имеются жизнеспособные ооцшы и пер-
вичные фолликулы, в связи с чем эту ткань жела-
тельно сохранить. С этой целью находят ту часть
яичника, которая обращена к ножке и выглядит более
утолщенной. Делают очень деликатный тонкий разрез
Рис, 79-П. Большая цпеталенома у 11-летней Левочки. Обра-
тите ннимание на скальпель, который положен для сравнения
ра 1мсрон кисты с размерами скальпеля.
Рис. 79-12. При наличии доброкачественных обра «навий,
таких как показано на рис. 79 11. необходимо попытаться
вылушить лто образование, если только возможно, отделив сто
от яичника. Стрелки пока пинают овариальную ткань, «снятую*
с кисгаденомы (X). Ножка расположена о нижнем углу слева.
Много жизнеспособных .юнитов находятся в тонкой овариаль-
ной ткани около ворот.
и овариальную строму «снимают* с опухоли, если
только это возможно (рис. 79-12). Образовавшиеся в
результате данной манипуляции лоскуты овариальной
стромы можно, подравняв, сшить между собой, что-
бы не оставлнть неприкрытой осадненную поверх
ность. Во избежание развития наиболее тяжелого
осложнения овариальной гематомы — необходимо
осуществлять очень тщательный гемостаз. Другое
серьезное осложнение - образование спаек. Для его
предотвращения не следует оставлять открытыми осад-
ненные («ободранные*) поверхности ткани яичника,
прикрывая овариальную рану в некоторых случаях рас-
сасывающимися препаратами целлюлозы.
Варианты строении девственной плевы. Примерно
у 3 4% девочек отмечается неперфорированная,
микропер<]юрированная или перегородчатая девствен-
ная плева.24 Из этих вариантов только неперфориро-
ванный гимен требует хирургического вмешательства.
При наличии перегородчатого гимена никакой
симптоматики в большинстве случаев нет (рис. 79 13).
Особенности строения девственной плевы выявляют-
ся случайно, когда девочка не может ввести тампон
или когда оказывается невозможным исследование на
зеркалах. Лечение заключается в перевязке перего-
родки (ты местной анестезией), что приводит к ее
некрозу. Обычно требуется наложение всего одной
лигатуры, особенно если ширина мембранозного
«мостика* не превышает 1 см. Если перегородка
шире I см, го накладывают две лигатуры - на каж-
дый конец перегородки, ткань которой между ли, ту-
рами иссекают.
Клиницист должен уметь дифференцировать пере-
городчатую девственную плеву с удвоением влагали-
ща, Удвоение намного чаще сочетается с аномалиями
верхних отделов половой системы, (^дифференци-
ровать эти два вида патологом помогает введение
зонда или катетера через одно отверстие входа но вла-
галище и выведение его через другое отверстие,
ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ 341
что оказывается возможным только при наличии пе-
регородчатого гимена (см. рис. 79-13) При удвое-
нии влагалища эту манипуляцию осуществись нельзя
поскольку перегородка продолжается высоко к своду
влагалища. иногда перегораживая его полностью,
ио чаще перегородка не достигает свода и «поло-
вины» ьл а, ал ища в верхних отделах сливаются в еди-
ное влагалище.
Ннфекци.; трубы или рудиментарное ръга матки.
Воспаление органов малого таза является сложной и
тяжелой патологией гинекологической сферы. Этио-
Л01ия лот заболевания. осложнения и методы лече-
ния постоянно находятся на пути пересмотров и
поисков. Наиболее серьезное осложнение —тубоова-
риальный абсцесс, при прорыве которого отмечается
очень высокая летальность, если немедленно нс нача-
то медикаментозное и хирургическое лечение. Хотя
основным компонентом лечения любого абсцесса ос-
тается, как и прежде, его дренирование однако в
последнее время, с появлением современных новых
антибиотиков, отмечается тенденция к более консер-
вативной хирургической тактике при двусторонних
лубоовариальных абсцессах. На современном этапе
развития гинекологии резко можно оправдан, двусто-
роннюю салы1инюовариэктомию и зистсрэкгомию.
особенно у девушек, которые планируют и хотя!
иметь в будущем детей.
Если органы таза, в которых возник абсцесс, не
удаляют, то они должны быть дренированы. При
этом необходимо ллищдьвое применение антибиоти-
ков. Рекомендуется также подавление овуляции и
функции эндометрия назначением низкодозовых кон-
трацептивных препаратов, что способствует сниже
нию бактериальной инвазии.
Детские хирурги сталкиваются с уникальной воз-
можностью, когда им приходится лечить молодых
женщин с тубоовариальными абсцессами, возник-
шими в результате скоплсниг менструальных выделе
ния в рудиментарном роге матки. Эти аномалии
мюллеровых структур редко проявляются клинически
до наступления перчпубертатного периода. Во мно-
гих случаях течение остается бессимптомным в тече-
ние ряда лет после начала менструаций. Некоторые
из этих девочек регулярно менструируют из более раз-
витого рога матки, но в конце концов неполноценное
дренирование рудиментарного рога неизменно веде1
к формированию абсцесса. В таких случаях перед хи-
рургом встает дилемма удалить орган с абсцессом
или дренировать его. В подобной ситуации всегда
лучше решить вопрос в пользу дренирования, а не
резекции. После того, как воспалительный процесс
в результате дренирования и антибиотикотсрапии ку-
пирован. следует провести более тщательное обед»
дованис прежде, чем предпринимать какое-либо хи-
рургическое вмешательство
У детей эти аномалии часто сочетаются с пороками
развития мочевой системы, а также с клоакальными
и ректальными аномалиями Нередко у таких пациен-
тов уже ранее процuionii'iricb вмешательства па opia-
нах брюшной полости, но аномалии половых органов
не были замечены.
Неиператикнт сшдание неняагины. Метод Франка,
предполагающий создание неовагины нулем самодила-
Рис. 79-IJ. Гимен с ззерезородкии ( .ipe 1к,з) у 13-летнеи теврч
кв. Этзя bupnahi строения девственной плевы может ивегд»
сочетаться (что отнюдь не типично) с аномалиями более высоко
расположенных мюллеровых структур.
тации, был описан несколько зет назад, но crai ши-
роко распространяться !ишьблагодаря популяризации
его Ингремом (Ingram), который применил для этих
целей градуированные бужи Lucite.* Эти бужи исполь-
зуются в сочетании с аппаратом-велосипедом. Суть
метопа заключается в том. что девочка усаживается
«верхом» на твердую поверхность, на которой она мо-
жет совершать канительные движения. Ее обучают на-
ходить меето неовагины, вводить туда маленький буж,
который удерживается на месте специальным понеом
или трусиками. Девочка садится на узкое сидение
и наклоняется сле1ка вперед в течение 15-30 минут
за один сеанс, за дель эта процедура выполняется
в общей сложности в течение двух часов. Сначала при-
меняется самый маленький буж. который вводится на
1—2 см за половые губы таким образом, чтобы он про-
изводил давление.
Хотя данный метол пригоден в основном для па-
циентов. имеющих на месте входа во влагалище уг-
лубление или ямку в виде слепо заканчивающегося
мешочка, то есть при синдроме невосприимчивости
к андрогенам или при синдроме Рокитанского —
Кюстера - Хаузера, однако Ишрем с успехом приме-
ни i его у девочек, у которых не бы ю никакого
углубления на месте влагалища. а также при ваги-
нальном стенозе. Ключ к успеху при использовании
□того метода почти целиком лежит в мотивации паци-
СН1КИ В общей сложности метол применяется в те-
чение 6 месяцев. Ни у одной из пациенток Итрсма.
которых он наблюдал в течение 6 лез, не развилась
контрактура нсовагины. Недостатком метода явля-
с|ся возникакишп: в редких случаях пролапс вла-
галища.’4
342 ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ
ЛИТЕРАТУРА
I. Tapanainen J. koivisio М. Vihko R. Huhtanicmt I: En-
hanced activity of the pituitary-gonadal axis m premature
human inlanis. J Clin Endocrinol Metab 52:235 238, 1981.
2. Scdin G. Bergquist С, 1 indgrcn PG: Ovarian hyperslimula-
lion syndrome in preterm infants. Pediatr Res 19:548-552,
1985.
3. Nguyen KT, Reid RL, Sauerbrei E: Antenatal sonographic
detection of a Ictal theca lutein cyst: A clue to maternal
diabetes mdlilus. J Ultrasound Med 5:665—667, 1986.
4 Ah Ivin RC. Bauer WC: Luteinized cysts in ovaries of infants
born of diabetic mothers. Am J Dis Child 93:107“ 109, 1976.
5. DcSn DJ: Follicular ovarian cysts in stillbirths and neo-
nates. Arch Dis Child 50:45—50. 1975.
6. Fleming P, Me Leary RD: Non immunologic fetal hvdrops
with theca lutein cysts. Radiology 141:169-170. 1981
7. Bower R, Dehner LP, Tcmbcrg JL: Bilateral ovarian cysts
in the newborn: A triad of neonatal abdominal masses, poly-
hydramnios and maternal diabetes mcllilus. Am J Dis Child
128:731-733, 1974
8. Landrum B. Ogburn PL. Fcinbctg S, ct al.: Intrauterine
aspiration of a large fetal ovarian cyst. Obstet Gynecol
68:11S-I4S. 1986
9. Pokorny SF. Pokorny WJ; Ovarian autoamputalion in the
infant. Submitted for publication-
10. Kennedy LA Pinckney LE, Currarino G, Vottclcr TP.
Amputated calcified ovaries in children. Radiology 141:83-
86. 1981.
IL Alrabceah A, Galliani CA, Giacoma ntomo M, et aL: Neo-
natal ovarian torsion. Report of three cases and review' of the
literature. Pediatr Pathol 8:143—149, 1988.
12- Avni EF, Godart S, Israel C, Schmitz C: Ovarian torsion
cyst presenting as a wandering tumor in a newborn: antena-
tal diagnosis and postnatal assessment. Pediatr Radiol
13:169-171. 1983-
13. Dewhurst J: Practical Pediatric am! Adolescent Gynecology,
Marcel Dekker, New York, p 54, 1980.
14. Brandt ML. Lukes Fl, Filiatrault D, et aL. Surgical indica-
tions in antenatally diagnosed ovarian cysts. J Pediatr Surg
26:276-282. 1991.
15 Suirccski PJ, Lee PA. Sieber WK; BiLiteral ovarian patholo-
gy and torsion in infancy: Assessment of pubertal and
gonadal function. Adolesc Pediatr Gynecol 1:199—202.
1988.
16. Hibbard LT Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol
152:456-461, 1985.
17 Stock RJ: Clinicopathologic changes resulting from adnexal
torsion. J Reprod Med 32:201—207. 1987.
18. Toletc-Vclcek F. Hansbrough F. Kugaczcwski J. el aL:
Uterovaginal malformations: a trap for the unsuspecting
surgeon. J Pediatr Surg 24:736—740. 1989.
19. Cowell CA: ITie gynecologic examination of infants, chil-
dren. and voung adolescents. Pediatr Clin North Am
28:247-266. 1981.
20. Berenson AB, Рокоту SF, Dutton RV: The autoamputated
ovary: A rare cause of abdominal calcification. Adolesc Pedi-
atr Gynecol 2:99-102, 1989.
21. Mercer LJ, Mueller CM, Hajj SN. Medical treatment of
urethral prolapse in the prcmcnurchal female. Adolesc Pedi-
atr Gynecol 1:181-184. 1988.
22. Williams TS, Callen JP. Owen LG: Vulvar disorders in the
prepubertal female. Pediatr Ann 15:588—605, 1986-
23. Pokorny SF. Pokorny WJ, Kramer W: Acute genital trau-
ma in the prepubertal female. Am J Obstet Gynecol
166:1461-1466, 1992.
24 Pokorny SF. Kozinetz CA- Configuration and other ana-
tomic details of (he prepubertal hymen. Adolesc Pediatr
Gynecol 1:97-103. 1988-
25. Spence JEH. Wenning JB, Martin D: Assessment and im-
aging of the pediatric and adolescent gynecologic patient.
Adolesc Pediatr Gynecol 1:164—175, 1988.
26. Bateman BG, Nunley WC, Kolp LA. ct aL: Vaginal sono-
graphy findings and hCG dynamics of early intrauterine and
tubal pregnancies. Obstet Gynecol 75:421—427, 1990-
27. Jona JZ, Burchby K. Vitamvas G- Castration-sparing mana-
gement of an adolescent with huge bilateral cystic teratomas
of the ovaries. J Pediatr Suig 23.973-974. 1988.
28, Ingram JM: Nanxuigical technique corrects vaginal agenesis
and stenosis. Contcmp Obsrci Gynecol 19:46—50. 1982.
29- Peters WA, Uhlir JD: Prolapse of a ncovagina created by
self dilatation. Obstet Gynecol 76:904-906, 1990.
Глава 80_____
ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ
КОАГУЛОПАТИИ
Функция системы гемостаза заключается в остановке
кровотечения из поврежденных кровеносных сосудов
и в претогвра'цении потери крови из интактных сосу-
дов. Кроме того, эта система не дает образовы чаться
нежепагетьным сгусткам и обеспечивав! условия для
рассасывания егхетков, послуживших целям остановки
кровотечения В поддержании гемостаза участвуют
три главных компонента, белковый (белки плазмы),
тромбоцитарный и сосудистый, «Поломки*- в этой
регуляторной системе приводят либо к кровотече-
нию. либо к тромбозу, когда образуется слишком
много сгустков или, наоборот, когда нарушается
процесс нормального их рассасывания.
В этой главе рассматриваются различные нарушения
гемостаза методы их диагностики и опенки, а также
лечение некоторых визгов патологии свер*ываиия,
с которыми приходится сталкиваться детским хирур-
гам Очень важно в течении гемостатических наруше-
ний гнать об их существовании или хотя бы подозре-
вать прежде, чем позникнут клинические проявления
этих нарушении. И здесь, как ни при какой зругои
патологии, необходимо тщательно выяснить анамнез
жиЗ ни и габолевания как самого больного, гак и чле-
нов семьи, дополнив анамнестические данные габо-
рагорным обследованием. Детский хирург, который
полагается только на лабораторные данные доопера
иконного обследования, не выяснив анамнеза, может
на операционном столе столкнуться с кровотечением,
которое будет нс только трудно, но порой невозможно
остановить.
Биохимия и фи 1ИОТОГИЯ гемостаза. Три четко очер-
ченные анатомические структуры (кровеносные сосу-
ды, тромбоциты и циркулирующие гемостатические
белки) ответственны за гемостаэ, образуя три главные
гемостатические системы: коагуляционную, антикоа-
гу гяционную и фибринолитическую. Их функция
заключается в стимуляции коагуляционной системы и
контроле за интенсивностью ответа на эту первичную
стимуляцию. Коагуляция должна наступать быстро,
чтобы остановить потерю крови из неповрежденного
сосуда, но образующиеся кровяные сгустки должны
оставаться локализованными, не препятствуя току
крови в нормальном циркуляторном русле. Антикоа-
гуляционная система ирелотврашае! распространение
процесса образования сгустков за пределы места
повреждения. Фибринолитическая система улдляег
излишние гемостатические массы, проникшие в кро-
воток, и обеспечивает медленный лизис сгустка,
когда в нем уже нет необходимости.
Первоначальным стиму том для образования сгуст-
ка является повреждение ткани с разрешением клеток
эндотелия. в резуяыгаге чего «обнажаются» коллаген
и субэн ютелиальные ткани. Гемостатическая реак-
ция на повреждение ткани состоит из четырех стадий.
Во первых, эта вазоконстрикция, возникающая в ре-
зультате сокращения т тапкой мускулатуры в стенке
пот режленного соеула, что способствует замедлению
кровотока через поврежденный сосуд и еще более ин-
гснсинной активации тромбоцитов и коагуляционной
системы. Вторая стадия — это адгезия и агрегация
тромбоцитов в зоне поврежденного знлотедия с выс-
вобождением содержимого тромбоцитов. Этот про-
цесс стимулирует дальнейшую ваюконстрикиию и
способствует еще большему отложению тромбоцитов.
Возни каш первичный гемостаз, поскольку скопле-
ние тромбоцитов перекрывает просвет кровеносного
сосуда и препятствует истечению из него крови.
Вступает в действие третья, коагуляционная система,
стимулирующая как внутренние, так и внешние
факторы свертывания, которые активируют обшую
систему образования фибрина Этот процесс способ-
v-nyci 01 гожению нерастворимого фибрина обеспе-
чивающего вторичный гемостаз, что укрепляет скоп-
ления тромбоцитов и препятствует их дезагрегации.
Четвертая, фибринолитическая система активируется
высвобождением плазминоенных активаторов из по-
врежденной сосудистой стенки. Избыточные гемо-
статические массы, образованные коа'уляционной
системой, подвергаются фибринолизу и, как только
начинается заживление, параллельно заживлению
идет медленный процесс рассасывания образовав-
шихся сгустков, в результате чего может восстано-
виться проходимость сосуда (рис. 80-1).
ЭиЛотелшиьнш клетки- Эндотелиальные клетки
обладают целым рядом очень важных функции в сис-
теме гемостаза. Они выстилают просвет всех кроье-
343
344 ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИИ
Внутренняя Внешняя Фибринолиз и с
система система
Рис. ЯО-1. Взаимодействие в
гемостазе внутренней, внеш
ней, общей и фкбл и колити-
ческий систем,
носных сосудов, поддерживают их целостность и пре-
лотпращают выход крови в окружающие ткани.1
В ин гактном сосуде эти клетки обра тую. громборези-
стентную поверхность, которая препятствует активации
коагу тяционпой системы. Пассивная громбореэис-
тентность обеспечивается эндотелиальными iiporcoi-
ликанами, в основном гепарин-сульфатом. Гепарин
представляет собой антикоагулянт, который действ)
ет как кофактор в процессе превращения антитромби-
на III в мощный ингибитор активированных факторов
свертывания Активная тромборе<ис1ентнос1ь дос!И-
гастся благодаря ряду механизмов, включая синтез и
высвобождение простациклина (PGJ
Простациклин является мощным вазодилататором
и ишибигором «дгевии и arpeiauHH тромбоцитов.
Он препятствует вазоконстрикции, вызванной тром-
боксаном А„ и приводи, в действие аденил циклазу
в мембране тромбоцита, что способствует увеличе-
нию продукции циклического адснозинмонофосфата
(цАМФ). Циклический АМФ ингибирует влияние
фибриногспных репептороп и фактора VIII:penenTO-
ров фактора Виллебранда на мембрану тромбоцита,
снижая таким образом адгезию и агрегацию тромбо-
цитов. Эти две функции PGI2 служат для предотвра-
щения избыточного отложения тромбоцитов и для
снижения продолжительности вазоконстрикции.
PGI, синтетируется и высвобождается в ответ на дей-
ствие тромбина и других веществ продуцируемых
в зоне повреждения тканей.'
Интактный эндотелий инактивирует адснозишифос
фат (АДФ), некоторые вазоактивные а.мины-проагре-
raiopbi, тромбин’ и продуцирует тромбомодулин - ко-
фактор в тромбино-зависимой активации протеина С.
Активация протеина С приводит к деструкции факто-
ров Va и Villa, которые через внутреннюю и вне-
шнюю системы свертывания уменьшают образование
фибрина. Эндотелиальные клетки синтезируют и
высвобождают как тканевой активатор плазминогена
(т-ПА), так и тканевой ингибитор активатора плаз-
миногена (т-ПАИ), которые контролируют актива-
цию фибринолитической системы 1 Этот процесс
обеспечивает контроль за интенсивностью ответа коа-
гуляционной системы и ограничивает распростра-
нение сгустка.
Когда поврежден эндотелии, то продуцируется
тканевой фактор (тромбопластин), который способ-
ствует быстрому локальному образованию тромбина.5
Тканевой фактор связывает фактор VII, превращая
его в фактор Vila. Продукция фактора Vila является
первой ступенью в активации анешией системы свер-
тывания. Благодаря этой активации, стимулируется
и общая система свертывания, и, как конечный ре-
зультат, образуется фибрин.6 Степень участия этих
процессов в остановке кровотечения зависит от раз-
меров поврежденного сосуда. Остановка кровотече-
ния из капилляров мало зависит от гемостатической
системы, но повреждение артериол и венул требует
наличия тромбоцитов для образования окктюзирую-
щей «пробки». В артериях и венах гемостаз зависит
как от сокращения сосуда, так и от образования сгус-
тка вокруг первично закупорившей сосуд гемостати-
ческой пробки.’
Тромбоциты. В спокойном состоянии тромбоциты
циркулируют в виде дискообразных безъядерных кле-
ток, которые высвобождаются из мегакариоцитов в
костном мозге. Тромбоциты имеют размеры 2—3 мм,
объем 10 fl, остаются в кровотоке до 8 дней, если не
участвуют в реакции коагуляции, осаждаются на об-
разовавшемся сгустке или удаляются селезенкой.*
Тромбоциты имеют расположенный по окружности
цитоскелет микротрубочек и актиновые нити. чго
обеспечивает их способнойт сокращаться и через актин
ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИИ 345
участвовать в ретракции шустка. Поверхность мемб-
раны тромбоцита соприкасается с губчатой открытой
капаликулярной мембранной системой, которая тесно
соприкасается с компактной тубулярной системой.
В обычном состоянии тромбоциты нс будут прили-
пать к интактному эндотелию. Они высвобождаю*
факторы роста, что способствует пролиферации клеток
сосудистого эндотелия и гладкой мускулатуры сосу-
дов. Эти клетки играют важную роль в восстановлении
структуры поврежденных кровеносных сосудов.'
Адгезия тронбоиинюв. Как только тромбоциты
осаждаются на товрежденной ткани и активируются,
их дискообразная форма меняется, они проникают
в субэндотелиальную соединительную ткань и дегра
ну тируются. Детрануляция происходит, котла тром-
боциты внутренне сокрашаются и выделяют запасы
содержащихся в них гранул в открыт ую канажикуляр-
ную систему. Плотные гранулы высвобождают серо-
тонин, АЦФ, кальций и аденозинтрифосфат (АТФ).
Альфа-гранулы высвобождают фактор V, фибриноген,
фактор VIII: фактор Виллербранда, фибронектин,
фактор IV, бета-громботлобулин и являющийся про-
изводным тромбоцитов фактор роста.8-1 В тромбоци-
тах имеются также пизосомные везикулы. Вещества,
высвобождаемые из гранул, способствуют агрегации
еше большего числа тромбоцитов на уже осажденные
.Томбоииты.
Когда повреж дается сосуд, то происходит а дгезия
тромбоцитов путем осаждения доллагена и фактора
Виллебранда в субэндотелии на мембране тромбоци-
та. Тромбоциты должны выделять на своей поверхно-
сти специфические рецепторы гликопротеина 1b,
чтобы связывать комплекс фактора Виллебранда, в
результате чего и происходит адгезия тромбоцитов.
Если этот специфический гликопротеин отсутствует,
то тромбоциты неспособны осаждаться в зоне повреж-
дения.10 При синдроме Бернара-Сулье тромбоциты
утрачивают ликопротсин lb и нес ю^обны склеиваться
и образовывать первичную гемостатическую лробку.11
Если фактор Виллебранда имеет какие-либо дефекты
либо присутствует в недостаточном количестве, то
тромбоциты не адгезируются в зоне повреждения.
Результатом этого является болезнь Виллебранда.
Известны несколько ее типов и подвидов.1 ” При
тюбом из вышеупомянутых заболеваний, если опера-
ция производится без возмещения нормального коли-
чества и типов тромбоцитов или фактора Виллебран-
да (соответственно), то может возникнуть тяжелое
кровотечение из-за невозможности образования пер-
воначальной гемостатической громооцитарнои пробки.
Очень высокая концентрация PGi2 также способна
ингибировать адгезию тромбоцитов к обнаженному
субэндотетию.’
После того, как возникла адгезия тромбоцитов, в
дополнение к дегрануляции и увеличению локальной
концентрации АДФ происходят образование неболь-
шого количества тромбина и стимуляция фосфоли-
пазной активности тромбоцитарной мембраны, в ре-
зулыаге чего вырабатывается тромбоксан Аг Тром-
боксан А, и серотонин, высвобождаемые из плотных
гранул, стимулируют вазоконстрикцию и индуциру-
ют воздействие фибриногена (гликопротеин Hb/IIL-i)
на мембранные рецепторы. Фибриноген, присоеди-
ненный к активированным тромбоцитам, индуцирует
затем агрегацию, связывая тромбоциты между собой."
Агрегация тромбоцитов. Агрегация представляет
собой сложную реакцию, заключающуюся в высво-
бождении тромбоцитарных гранул, расщеплении
мембранных фосфолипидов на фосфолипазу А, и С и
в мобилизации внутриклеточного кальция, а также в
появлении на поверхности тромбоцитов фибрино-
генных рецепторов. Если фибриногенные рецепторы
(гликопротеины ПЬ и Illa) или фибриноген выпадают
из этой цепи, то агрегация тромбоцитов не возникает _н
Тромбастения Гланцманна представляет собой недо-
статочность гликопротеинов ПЬ и Illa, при которой
адгезия тромбоцитов происходит нормально, но нет
их агрегации, в результате у таких больных отмечаются
тяжелые геморрагические расстройства на протяжении
всей жизни.’
После агрегации функция тромбоцитов заключается
в усилении процесса образования тромбина Мембра
на тромбоцита предоставляет почву для связывания
факторов Ха и V. В результате здесь осаждается про-
громбиназный комплекс, который превращает про-
тромбин в тромбин Образование тромбина приводит
затем к формированию устойчивой гемостатической
пробки из адгезированных тромбоцитов, окруженных
сетью фибринных нитей.
Образование тромбина. Повреждение тканей вызы-
вает активацию плазменной коагуляционной системы,
ч ю пряно шт к образованию тромбина из протромбина.
Тромбин правегаилиет собой энзим ответственный
за превращение жидкой крови в фибринный гель.
Первоначальная активация фактора VII тканевым
фактором (тромбопластином) приводит к продукции
тромбина внешней системой свертывания. Тканевой
фактор высвобождается после повреждения эндотели-
альных клеток, но нс выходит на поверхность клеток.5
Основное количество тромбина образуется в ре-
зулт гате активации внутренней а не внешней системы
коагуляции. Обнаженный субэндотегаи превращает
фактор ХП в фактор ХПа и таким образом активирует
внутреннюю систему свертывания. Затем наступает
активация факторов XI и IX. Активированный фак-
тор IX в комбинации с фактором VIII. кальцием и
фосфолипидами тромбоцитов активируют в свою оче-
редь фактор X. Фактор Ха вместе с фактором V пре-
вращают протромбин в активную молекулу тромбина.
Когда тромбин освобожден и» мембраны тромбоци-
та. он может превращать фибриноген в фпбпин.5-’
Образование фибрина. При воздействии тромбина
на фибриноген, после протеолитического высвобож-
дения фибринонептидов А и В образуются мономеры
фибрина. Мономепный фибрин затем полимеризует
ся в гель.3-6 Фибринный гель, дополнительно стаби-
лизированный фактором XIII, окружает и укрепляет
тромбоцитарную пробку. Это делает многомерный
фибрин более резистентным к воздействию плазмина
и завершает образование и стабилизацию кровяного
сгустка.15
Факторы, ограничивающие обраювание тромба.
Некоторые протеины, обладающие регуляторной
функцией, способны локализовать образование т,юм
бина на поверхности кровеносного сосуда. Эндоте-
лиальные клетки имеют рецепторы для протеина С,
346 ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИИ
являющегося антикоагулянтом. Прошин С из плазмы
скрепляется с этими рецепторами Тромбомодулин,
представляющий собой протеин эндотелиальной по-
верхности, дейс!вует в комбинации с тромбином,
активируя связанный протеин С Активированный
протеин С затем разрушает факторы Va и Villa, кото-
рые ингибируют образование тромбина."'
На эндотелиальных клетках находятся гепарино-
подобные молекулы с антикоагулянтными свойствами.
Эти молекулы действуют в комбинации с антитром-
бином III ин1ибируя факторы ХПа. Xia, 1Ха, Ха
и тромбин, что предотвращает распространение сгуст-
ка на неповрежденные прилежащие сосуды и обту-
рацию больших сосудов в результате избыточного
образования сгустков? " Эндотелиальные клетки,
как было упомянуто выше, продуцируют PGI.
мощный вазодилататор и ингибитор агретании и адге-
зии тромбоцитов.
Фибринолиз. Регуляторный механизм, обеспечива-
ющий удаление фибрина и сохранение проходимости
сосудов, называется фибринолизом. Циркулирую-
щий плазминотен превращается в плазмин тканевыми
плазминогенными активаторами. Эти активаторы
высвобождаются из сосудистой стенки в месте обра-
зования кровяного сгустка. Они сиенлякися с фиб-
ринным сгустком и превращают плазминоген в
плазмин. Плазмин энзиматически разрушает фиб-
рин. фибриноген и другие плазменные протеины.
Этот процесс приводит к растворению образовавше-
гося сгустка.1 "
Клиническое обследование. В настоящее время не
существует скрининговых методов оценки состоянии
свертывающей системы, которые бы полностью
удовлетворяли хирургов при пооперационном обсле-
довании пациентов.17 Пока еше лучшим способом
выявления некоторых нетяжелых нарушений сверты-
вания крови, таких как болезнь Виллебранда или ано-
малии кстичества тромбоцитов, является тщательное
выяснение анамнеза в отношении нс только самого
больного, но и всех родственников в семье. Эти рас-
стройства можно легко «пропустить» при стандартом
лабораторном скрининговом обследовании, включа-
ющем определение протромбинового времени (РТ —
prothrombin time), активированного парциального
тромбоп 1астиновою времени (аРГГ — activated partial
thromboplastin time), числа тромбоцитов и времени
кровотечения. Иншда у пациентов с легкой формой
гемофилии, которые ранее не подвергнись хирурги-
ческим вмешательствам и процедурам, в анамнезе
могут отсутствовать данные о кровотечении либо о
повышенной кровоточивости В таких случаях диаг-
ноз возможно поставить лишь при определении до
операции аРТТ Любая из упомянутых выше клини-
ческих ситуаций связана с довольно высоким риском
тяжелого кровотечения во время операции, поэтому
необходимо комплексное обследование, включающее
выяснение анамнеза, осмотр с физикальным обсле-
дованием и лабораторные анализы.111 Очень важно от-
носиться к анамнезу, как к наиболее диагностически
ценному из упомянутых методов обследования, тща-
тельно анализируй! любые эпизоды необычно повы-
шенной кровоточивости и кровотечений даже в тех
случаях, когда лабораторные показатели нормальные.
И наоборот, лабораторное исследование свертываю-
щей системы, сделанное при отсутствии соответству-
ющего ян-амнет может дать ложнопочожи шльные
результаты.1’
При выяснении анамнеза у пациента и сю родите-
лей положительный ответ на любой из следующих
вопросов говорит о необходимости дальнейшего об-
следования:
* Ьызи ли еяучаи «легкого» возникновения у па-
циента или любых членов семьи кровоизлияний,
гематом или кровотечений при малейшей травме?
* Были ли серьезные кровотечения после перене-
сенных операций или после лечения зубов?
* Случались ли носовые кровотечения и. если ла,
то требовали ли они тампонады или каутериза-
пни?
* Возникши! ли кровоизлияния в мышцы или сус
талы без травмы’
* Возникали ли интенсивные кровотечения или
кровоизлияния после применения аспирина?
* Возникали ли шачительныс кровотечения иt де-
сен после чистки зубов щеткой?
* Принимал ли пациент какой-либо из препара-
гон. влияющих на тромбоциты или свертываю-
щую систему?
* Если пациент - мальчик и ему производилась
циркумцизия, то нс было ти длительного «под-
сачивания» крови после этого вмешательства?
* Не помнят ли родители о каких-либо проблемах,
связанных с кровоточивостью пупка после отпа-
дения остатка пуповины?
* Проводились ли пациенту когда либо перелива-
ния крови или ее препаратов и, если проводи
лись. то какие были показания для трансфузий?
Если в анамнезе выяснены эпизоды какой-то нео-
бычной кровоточивости, то далее необходимо уточ-
нить следующие детали. Вид кровоизлияний (петехии,
пурпура, ЭКХИ.МОЗЫ, единичные или генерализован-
ные) может в какой-то степени подсказать, какая
патотогия лежит в основе кровоточивости. Петехии
и пурпура чаше всего возникают при аномалиях тром-
боцитов, функциональных или количественных.
Болезнь Виллебранда обычно проявляется кровотече-
ниями из слизистых в частности носовыми, н го
время как гемофилия — кровоизлияниями в суставы
или мягкотканными экхимозами. Кровотечение при
отпадении остатка пуповины, как правило, обуслов-
лено недостаточностью фактора XIII.1’ Единичные
кроной шияния скорее говорят о воздействии местных
механических факторов, чем о системных коагуляци-
онных нарушениях.
Хаоактер кровотечении и кровоизлияний (спон-
танные или носттравматические). частота их возник-
новения, продолжительность и тяжесть могут явиться
ключом к разгадке этиологии заболевания. Наличие
семейного анамнеза в отношении кровотечений и ха-
рактер наследования (сцепленный с Х-хромосомой,
аутосомно-рецессивный или доминантный) могут
сузить для клинициста крут дифференцируемых забо-
леваний. Гемофилия А и В передаются по рецессив-
ному, сцепленному с Х-хромосомой типу, в то время
как болезнь Виллебранда - по аутосомно-доминант-
ному пути.20
ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИИ 347
Необходимо самым тшак-льным образом выяснить,
какие лекарства принимал или принимае! в насзоя-
шее время пациент, а если он пользовался какими-
либо неизвестными народными или иными средства-
ми, которые даже не считают «лекарствами», а потому
сразу и не упомянул, то надо постараться уточнить
характер этих средств. Возникновение кровотечений
на фойе приема ибупрофена, препаратов от кашпя,
содержащих guaifenesin (муколигик). может выявить
недиагностированную до этого ботезнь Виллебранда,
ибо сами по себе эти препараты в отсутствие наруше-
ний свертываемости нс вызывают настолько серьез-
ной дисфункции тромбоцитов, чтобы она проявилась
клинически явными кроной слияниями или кровоте-
чениями.21 Важно проанализировать и другие, имею-
щиеся у больного заболевания и состояния, ибо,
например, почечная недостаточность с уремией, пе-
ченочная недостаточность, злокачественные опухоли
или сосудистые ко тлагенозы могут сочетаться с коа-
гуляциотп I ы м и расстройствам и.
Осмотр и физикальнос обследование позволяют
сузить круг дифференцируемых заболеваний и опре-
деляют характер необходимого лабораторного обсле-
дования Одни симптомы говорят о специфических
коатуляиионных нарушениях, в то время как другие
свидетельствуют о системных заболеваниях, сочетаю-
щихся с коагулопатией. Кровоизлияния в виде пете-
хий и пурпуры возникают при тромбоцитарных и вас-
кулярных аномалиях. Ес нт петехии выступают над
поверхностью кожи, то это. скорее всего, васкулит.
При тромбоцитопении петехии нс возвышаются и
первоначально появляются в области лодыжек или на
слизистых. Приобретенные нарушения свертываемости
обычно проявляются широко распространенными эк-
химозными кровоизлияниями, сочетающимися (или
не сочетающимися) с кровотечениями из жечудочно-
кишечного (ЖК) или мочевого тракта. Кровоизлия-
ния в суставы и кровотечения, которые останавлива-
ются, а затем вновь возобновляются, характерны для
врожденной недостаточности факторов свертывания.
У пациентов с гемофилией часто имеются гематомы
с возвышающимся центром, называемые «пальпиру-
емая пурпура». При сосудистых коллатенозах отмеча-
ются типичный внешний вид, характерный для синд-
рома Марфана голубые склеры, деформации скеле-
та, переразтибание в суставах и легко растягиваемая
кожа, а также узелковые, звездчатые или точечные
телеангиэктазии Гспатосплспомегалия и лимфадено-
патия могут говорить о злокачественном поражении,
а желтуха в сочетании с гепатомегалией обычно сви-
детельствует о нарушении функции печени.
Лабораторное обследование. В настоящее время из
обычных тестов скринингового обследования системы
свертывания применяется определение числа тромбо-
цитов. протромбинового времени, активированного
парциального тромбопластинового времени и време-
ни кровотечения.20 22 Из дополнительных тестоп опре-
деляют уровень фибриногена, тробиновос время, ин-
гибиторы специфических коатуляиионных факторов
уровень специфических факторов, а также проводят
тесты, выявляющие функцию тромбоцитов Может
быть проведено и обследование на предмет диссеми-
нированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)
с использованием многочисленных тестов на наличие
различных фибрпиопептидов и продуктов распада
фибрина или фибриногена.
Увело тромбоцитов. Определение числа тромбоци-
тов позволяет выяснить, достаточно ли это число для
обеспечения первоначального гемостаза. Число тром
бойитов обычно определяется с помощью автомати-
ческих гематологических счетчиков. Нормальные циф-
ры колеблются между 150 000 и 400 000/мм Во время
операций значительное кровотечение обычно возни-
кает только в том случае, когда это число меньше
50 000/мм'." ’’При показателях от 50 000 до 20 000/мм
можно ожидать развития гематом и петехий, а при
падении числа тромбоцитов ниже 20000/мм' могут
возникать спонтанные кровотечения. В клинической
иракзикс принято перед операцией переливать боль-
ному концентрированные тромбоциты для поднятия
числа тромбоцитов выше 100 000/мм’. *•22
Время кровотечения. Время кровотечения обозна
част длительность промежутка времени от момента
С1андаргного укола (надреза) до прекращения выде-
ления крови, которая впитывается в прикладываемую
филыровальную бумагу. Существуют различные ме-
тоды. включая метод Дюка (укол в мочку уха) и Айви
(стандартная насечка в области предплечья), но оба эти
метода не могут быть воспроизведены с точностью.
В настоящее время наиболее часто используется хо-
рошо воспроизводимый «упрошенный» тест с приме-
нением лезвия, приводимого в действие пружиной,
что позволяет наносить разрез определенной длины
и глубины на 1адопной поверхности предплечья.
В норме время кровотечения варьирует в зависимости
от применяемого метода и индивидуальных особен-
ностей лаборатории и лаборантов, но обычно оно
меньше 10 мин.1-7
Время кровотечения записи г от числа и функции
тромбоцитов, функции сосудов и от фактора Вилле-
бранда. Это лучший in vivo тест, определяющий уча-
щие тромбоцитов в создании первичной гемостати-
ческой пробки. Пациенты с коагулопатиями, такими
как 1смофилия, имеют нормальное время крово-
течения, поскольку функция тромбоцитов у них не
нарушена.2и Когда число тромбоцитов меньше
100 000/мм', то время кровотечения удлиняется по
линейному типу, когда же этот показатель падает
ниже 10 000/мм’, то дальнейшее удлинение времени
кровотечения идет уже асимптот ически («беспорядоч-
но»).23 Из других причин удлинения времени кровоте-
чения следует назвать наследственные чефекня функ-
ции громбоцитов. дефект или недостаточность фактора
Виллебранда и приобретенный дефект функции тром-
боцитов. например, вызванный приемом аспирина или
уремией. Пациенты с иммунной деструкцией тром-
боцитов (напр., иммунная тромбоцитопеническая
пурпура ИТП) могут иметь нормальный гемостаз и
нормальное время кровотечения с числом тромбоци-
тов 50 000/мм’ и ниже за счет продукции молодых,,
гсмостатически «компетентных» тромбоцитов.2'
Протромбиновое время. Протромбиновое время
(РТ — prothrombin time) характеризует функцию
внешней и внутренней систем свертывания Это вре-
мя, требующееся для свертывания бедной тромбоци-
тами плазмы после добавления тканевого фактора,
348 ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИИ
кальция и фосфолипида. Тканевой фактор в данном
случае является «внешней» системой по отношению к
плазменной коагуляционной системе.* Изолирован-
ное удлинение ПТ отмечается при недостаточности
фактора VII и у пациентов, получающих антикоагу-
лянты. Этот тест считается также наиболее чувстви-
тельным при коагулопатиях, связанных с лифункци-
си печени.1
Парциальное тромбопластиновое время. Активиро-
ванное парциальное тромбопластиновое время
(аРТТ - activated partial thromboplastin time) характе-
ризуст функцию внешней и внутренней систем свер-
тывания. Бедная тромбоцитами плазма выдержива-
ется в термостате с каолином Cclitc или ellagic acid,
в результате чего образуется активированный фактор
XII (фактор ХПа), Затем добавляют кальций и фос-
фолипид и отмечают время до образования сгустка?
Для получения отклонений от нормы результатов тес-
та необходимо, чтобы недостаточность факторов со-
ставляла не меньше 30 50% от нормального уровня.
Кроме того, уровень недостаточности факторов, при
котором тест дает аномальные показатели, зависит oi
используемых реактивов и оборудования. С помощью
аРТТ можно выявить недостаточность факторов XII,
XI, IX и VIII, а также общие нарушения свертыва-
ния, однако важно помнить, что net кую недостаточ-
ность факторов можно пропустить при использовании
этою теста. Определение аРТ7 применяется также
для контроля при использовании гепарина?
Некоторые из наследственных нарушений сверты-
вания не могут быть выявлены с помощью выше
описанных тестов. Недостаточность фактора XIII оп-
ределяют. используя тест с растворением сгустка в
растворе мочевины? У пациентов с болезнью Вилле-
бранда может быть нормальное или удлиненное аРТТ.
V больных с недостаточностью ингибитора альфа,-
плазмина показатель аРТТ нормальный. Как РТ, так
и аРТТ будут удлиненны у пациентов с недостаточ-
ностью факторов X, V, протромбина и фибриногена,
а также у больных с ДВС или с тяжелыми заболева-
ниями печени? м
Тромбиновое время. Тромбиновое время (ТТ) ха-
рактеризует скорость образован ия фибрина финал ь-
ной реакции каскада процессов свертывания. Опре-
деляется ТТ путем добавления тромбина к бедной
тромбоцитами плазме и измерением времени образо-
вания фибринового геля? Тромбиновое время нор-
мальное у пациентов с дефектами во внутренних и
внешних системах свертывания, но оно меняется при
низком уровне фибриногена, при его дисфункции
или при наличии интби торов тромбина, таких как
гепарин или вещества, расщепляющие фибрин. Этот
тест чрезвычайно чувствителен на наличие гепарина?
Фибриноген. Стандартные методы определения фиб-
риногена характеризуют его свертывание. Нормаль-
ный уровень фибриногена 1500-3500 мг/л. Поскольку
фибриноген необходим для финальной реакции в об-
разовании сгустка, а все плазменные скрининговые
тесты зависят от образования сгустка как конечной
стадии зтой реакции, то уровень фибриногена ниже
800 мг/л пролонгирует РТ, аРТТ, тромбиновое вре-
мя и делает результаты неприемлемыми для ишер-
претапии.1® Большое количество продуктов распада
фибрина будут «вмешиваться» в процесс образования
фибрина и вызывать искусственное снижение уровня
фибриногена при его измерении Частичное сверты-
вание крови, взятой для анализа, также вызывает
понижение уровня фибрино1сна. Эффектным имму-
нологические пробы на фибриноген, они использу-
ются для определения как свертывающегося, так и
нссвертывающегося фибриногена. Они наиболее часто
применяются для выявления пациентов с дисфибри
ногснсмией, когда функциональный уровень фибри-
ногена низкий, а иммунологический уровень нор-
мальный?- 10
Ингибиторные скрининговые тесты. Последова-
тельно повторяющееся определение РТ и аРТГ с
использованием 1:1 смеси плазмы пациента и нор-
мальной плазмы очень полезно в исследовании про-
лонгированного РТ и аРТТ. Нормальная плазма имеет
100%-ный уровень всех факторов. При смешивании
се с равным объемом плазмы пациента в этой смеси
должно быть как минимум 50% каждого фактора, что
должно нормализовать PI или аРТТ. Нормализация
количества данною фактора подтверждает наличие
недостаточности его у пациента, в то время как отсут-
ствие нормализации говорит о наличии ингибитора,
который препятствует образованию тромбина или
фибрина?
Два типа приобретенных ингибиторов пролонгиру-
ют аРТТ. Один тип блокирует или инактивирует один
из внутренних факторов свертывания в то время как
другой представляет собой люпоидный («волчанкопо-
добный») ингибитор, который препятствует реакциям
свертывания, обусловленным фосфо;! и пилами. Пер-
вый тип ингибитора встречается у 5-15% гемофили-
ков и появляется спонтанно, но чрезвычайно редко его
можно обнаружить у детей, не имеющих гемофилии.®
Люпоидный ингибитор не связан с кровоточивостью,
но обусловливает повышенный риск тромботических
проблем у взрослых. Люпоидные ингибиторы упоми-
наются здесь только лишь потому, что они обычно
вызывают удлинение аРТТ.2* Специфическое обследо-
вание при любой из этих ситуаций должно проводиться
в специализированных лабораториях, имеющих боль-
шой опыт в исследовании свертывающей системы.
Исследование функции тромбоцитов. Изучение
функции тромбоцитов проводится путем исследова-
ния in vitro агрегации тромбоцитов. Богатая тромбо-
цитами плазма инкубируется с агонистом и pet истри-
руюгся изменения количества света, проходящего
через суспензию тромбоцитов. Агонисты, используе-
мые для индукции агрегации тромбоцитов, включают
в себя коллаген, адреналин. АДФ тромбин и ристо-
цетин. При этом наблюдаются три фазы реакции.
Первая - изменение формы тромбоцитов, ведущее к
временному замедлению прохождения спешных лучей.
Вторая фаза отражает первую «волну» агрегации, ко-
торая представляет собой обратимое взаимодействие
между тромбоцитами. В процессе дополнительной
стимуляции возникает финальная фаза - вторая волна
arpeiaitUH, что приводит к необратимой агрегации
тромбоцитов. Вторая волна агрегации связана с реак-
цией высвобождения тромбоцитарных гранул и с
синтезом тромбоксана А,. Реакция высвобождения
«гасится» аспирином, она отсутствует у больных с
ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИИ 349
наследственным дефектом депонировании крови,
врожденной недостаточностью синтеза тромбоксана
Aj и с недостаточностью циклооксигеназы."
Опр ’деление специфические факторов. Существуют
количественные методы определения содержания в
плазме всех известных факторов коагуляции, фибри-
нолиза и антикоагуляции. Эти тесты показаны только
в тех случаях, когда выявлены изменения при прове-
дении скрининговых тестов. Исключение составляют
лишь пациенты, у которых анамнез подозрителен на
болезнь Виллебранда, но при атом аРТТ бывает недо-
статочно чувствительным, чтобы выявить сниженные
уровень или активность фактора Виллебранда. Даль-
нейшее обследование может быть оправдано подозре-
ниями клинициста, основанными на данных анамне-
за. Эго обследование должно состоять в определении
фактора VIII, антигена фактора VIII, активности ко-
фактора ристоцетина и ристоиетин-индуцированной
агрегации тромбоцитов Анализ распределения муль-
тимеров фактора Виллебранда можег быть полезен
для гематолога в идентификации специфического
типа болвэци Виллебранда.1212
Тесты, применяемые при диссеминированном внут-
рисосудистом свертывании. В большинстве клини-
ческих лабораторий для идентификации ДВС обычно
применяются полуколичественныс тесты определения
продуктов деградации фибрина/фибриногепа. Увели-
чение количества этих продуктов говорит о наличии в
циркуляторном русле плазмина, лизирующего фиб-
рин и фибриноген, либо о недостаточности функции
печени, не справляющейся с очищением крови от
небольшою количества регулярно вырабатываемых
продуктов деградации фибрина. D-димерный тест
применяется для выявления двух D подвидов фибри-
на, перекрестно связанного фактором XIII. Это, iecr
достаточно специфичен и позволяет определить, что
плазмин, а не фибриноген, разрушил фибринный
сгусток. Этот тест положителен у больных с ДВС,
с рассасывающимися большими внутрисосудистыми
сгустками и у пациентов с печеночной недостаточ-
ностью В специализированных коатуло'готических
лабораториях проводится также исследование раство-
римых комплексов мономера фибрина или фибрино-
пептидов .|родуцируемых в результате превращения
протромбина в тромбин.25
Хирургические вмешательства при гемофилии А и В.
Гемофилии А и В представляют собой нарушения
свертываемости, пере дающиеся рецессивным сцеп-
ленным с Х-хромосомои путем и вызванные сни-
жением уровня функционально активных прокошу-
лянтных факторов VIII и IX соответственно. Около
80Ж всех пациентов с гемофилией имеют недостаточ-
ность фактор; VIII, то есть классическую гемофилию.
У остальных 20% отмечается недостаточность факт зра
IX, известная под названием болезни Кристмасе.
Лечение обоих типов гемофилии ограничивалось при-
менением цельной крови или свежезамороженной
плазмы ло 1964 года, когда была открыта богатая
фактором VIII фракция свежезамороженной плазмы,
названная криопреципитатом.3* С тех пор р., тработаны
специфические лиофилизированные концентра ты
фактора VIII, а также концентраты протромбинового
комплекса, содержащие факторы 11, VII, IX и X,
для лечения пациентов с гемофилией В.2’“Лиофили-
зированные концентраты позволяют сохранять факторы
свертывания в обычном холодильнике, а соответ-
ственно осуществлять амбулаторное (или в одноднев-
ном стационаре) печение эпизодов кровотечения и,
К[юме того, развивать программы домашнего лечения
с самостоятельно производимыми (самим больным
или его родителями) инфу тлями препаратов.2’ Соче-
тание этих методов с созданием мощных центров по
лечению гемофилии позволило существенно изменить
взгляды на больных с гемофилией, у которых в про-
шлом рано (в подростковом возрасте) начинали раз-
виваться грубые деформации, и когда такие пациенты
становились взрослыми, это были уже безвозвратно
прикованные к инвалидным коляскам люди. Теперь,
котла дома можно быстро начать лечение, частота по-
ражений, связанных с гемару ро.,ами. снизилась. У де-
тей с гемофилией, которые родились за последние
15 лет. отмечается намного меньшая частота дефор-
маций в суставах, чем у пациентов более старшего
возраста. Концентраты факторов позволили также со
значительно меньшим риском производить хируртг-
ческие вмешательства, в том числе без особых слож-
ностей осуществлять и ортопедические операции.20
Одна из больших проблем, с которой пришлось
столкнуться пациентам с гемофилией,—это передача
вирусной инфекции при инфузиях криопреципитата и
концентратов факторов. Около 60—70% пациентов с
гемофилией ВИЧ-положительны и более 1200 больных
умерли от СПИДа.20-21 Эти цифры относятся всего
лишь к общему числу (20000) гемофиликов в Соеди-
ненных Штатах. Гепатит — вторая по частоте вирусная
инфекция, передающаяся концентратами факторов,
используемыми при лечении гемофилии. Статистика
показывает, что более 90% гемофиликов получаю-
щих множественные трансфузии, положительны на
«не-А, не-В» гепатит и более 95% инфицированы ге-
патитом В.22 Весь медицинский персонал, имеющий
дело с гемофиликами, должен строго соблюдать все
меры предосторожности при работе с кровью, а ко
всем пациентам с гемофилией следувг подходить так,
как к инфицированным ВИЧ или гепатитом. В опе-
рационной лолжны соблюдаться особые меры ;рсдо-
сгорожности, такие как использование двойных пер-
чаток и надет анис под халат пластикового фартука.
Специальные меры следует применять при использо-
вании а трозольных веществ и материалов во время
ортопедических процедур.
В зависимости от уровня циркулирующего 1.роко
агулянтз выделяют три категории больных с гемофи-
лией. При уровне фактора менее 1% заболевание
протекает в очень тяжелой форме, риск кровогечений
велик, и такие больные требуют проведения замести-
тельной терапии 2—4 раза в месяц.22-22 Кровотечения
возникают в местах, подвергающихся минимальному
давлению или травме. Обычно это гемартрозы, гема-
томы и экхимозы. Рецидивирующие гемартрозы могут
быть причиной образования пссвдоопухоли кости, а
гематомы оказываю! давление на окружающие ткани
и нервы, порой приводя к развитию companmcnt-
синдрома. Эпизоды кровотечений при тяжелой гемо-
филии бывают очень беспорядочными во времени с
периодами рецидивирующих гемарггозов. требующих
350 ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИИ
заместитетьных доз концентрата фактора и сменяю-
щихся периодами, в течение которых исночьзукися
небольшие дозы концентрата ити вообще нет необхо-
димости в его применении При гсмофи ши средней
тяжести с уровнем прокоагулянта 1—5% спонтанные
кровоизлияния возникают нечасто, но относительно
незначительная травма может вызвать кровоизлияние
в суставы и пт в мягкие ткани. Легкая гемофилия с
уровнем выше 5% редко проявляется кровоизлияния-
ми. и у этих больных проблемы возникают лишь при
серьезной травме или оперативных вмешатель-
ствах.1011 В ряде случаев при легкой гемофилии ди«и-
ноз не ставится до позднего детства или до взрослого
возраста и. таким образом, на протяжении детства
аги пациенты и их родители не имеют повода для
выяснения семейного анамнеза и не лают соответ-
ственно повода детскому хирургу насторожиться в от-
ношении риска кровотечении Поскольку одна треть
всех случаев гемофилии является результатом новых
мушций то у таких пациентов может отсутствовать
семейный анамнез, который мог бы насторожить
клинициста.2" Предоперационное набораюрное обсле-
дование иногда является единственной возможностью
дилгносгики легкой формы гемофилии.
Показания к оперативным вмешательствам при ге-
мофилии такие же. как и у пациентов с нормальной
свертывающей системой. Единственное отличие
лишь в том. что операции чаще связаны с поражени-
ями. вторичными по отношению к эпизодам крово-
течений. Опубликованы данные о 350 операциях,
произведенных в ортопедическом госпитале и Лос-
Аплжслссс у пациентов с гемофилией А в период с
1967 по 1983 годы.55 Поскольку в обзор вошли пациен-
ты, начиная с тою времени, когда еще не было до-
машнего лечения, и вплоть до «эры» современной
эффективной терапии, то в данной группе больных
отмечаекя значительное число вторичных ортопеди-
ческих проблем, возникавших в результате множе-
ственных гемартрозов. Из 350 операций 312 расценены
как сложные, большие и 38 - как менее сложные.
318 операций произведены у пациентов с тяжелой или
средне 1яже.юй гемофилией и 30 — у больных с лщкой
формой заболевания Вмешательшва на скелетно-
мышечном аппарате составили 2/3 всех операций
у больных с тяжелой и срелнетяжелой гемофилией
и половину вмешател1лтв у пациентов с легкой фор-
мой гемофилии. Пссмоопухоли костей были удалены
в 15 случаях Умер один ребенок с массивным внут-
ричерепным кровоизлиянием, он не перенес экст-
ренной краниотомии.55
Во время операций кровотечении не бы to, но в
23% случаев сложных вмешательств кровотечение воз-
никло в послеоперационном периоде. Значительный
процент послеоперационных осложнений (40%) отмс
чался при операциях на коленном суставе. При вме-
шательствах на других суставах или на мягких тканях
процент осложнений был примерно одинаков (15%).
Хотя со временем лечение менялось, а именно —
увеличивалось число факторов, концентраты кото-
рых применялись для поддержания более высокого
минимального уровня этих факторов, однако при
этом нс отмечено снижения частоты пос1еоперациоп-
ных кровотечений. В большинстве случаев послеопе-
рационное кровотечение возникаю при плазменном
уровне фактора, превышавшем 30%. Этот 1юкизи1сль
считается минимальным уровнем, обеспечивающим
гемостат. В панной серии наблюдений у больных
применялись периодические инфузии конфентратов
факторов. При таких инфузиях создается излишне
высокий уровень фактора непосредственно после ин-
фузии, в то время как до введения следующей лозы
этот уровень надает до пределов, меньших, чем это
необходимо для гемостаза. Авторы, не будучи уверен-
ными в том. какую это играет роль, вес же предло-
жили использовать непрерывные инфузии коннешрага
фактора VIII во избежание возникновения указанных
проблем и для поддержания более физиологически
стабильного уровня фактора. Авторы также отметши,
что частота возникновения послеоперационных кровс-
ечений падает с 11-го дня после вмешательства. По
мнению других клиницистов, послеоперационные
кровотечения могул быть спровоцированы слишком
активной лечебной физкультурой, а поэтому они ре-
комендуют 1аместнтсльную терапию (применение
концентратов факторов) продолжать в течение всею
периода лечебной физкультуры.” 16
Лечение пациентов с гемофилией требует тесного
взаимодействия и сотрудничества хирургов. leMiiiaio-
гов. персонала гемофилического центра коагулоло-
гической лаборатории и банка крови (или учреждения,
rat отапливающего кровь и се препараты) Для обеспе-
чения успеха операции необходимо тщательное ее пла-
нирование, а также адекватное обеспечение больного
(до операции) на весь период течения концентратом
фактора свертывания соответственно потребностям
данного пациента. За 2 4 недели до операции прово-
дят обследование на наличие у больною ингибитора
фактора VIII или IX. Если ингибитор имеется, то
лечение становится намного более сложным и опре-
деляется тем, насколько ингибитор сильный. При
низком титре ингибитора можно обойтись человече-
ским фактором свертывания, однако при высоком
титре может потребоваться применение свиного факто-
ра VIII концентратов протромбинового комплекса
(РСС -prothrombin complex concentrates) или активи-
рованных РСС, таких как FEIBA или Auloplex. 13 те-
чение нескольких месяцев проводились десенсибили-
зация таких пациентов ежедневными дозами концент-
рата человеческого фактора, а также экстракорпо-
ральная абсорбция антител.50 В конце концов для
обеспечения гемостаза использовался рекомбинант-
ный фактор Vila.1’
Планируя хирургическое вмешательство при гемо-
филии. мы предпочитаем, чтобы больной поступал в
день накануне операции. Вечером, после введения
болюсной дозы фактора (обычно при гемофилии А
это 50 ед/кг фактора VIII) начинают постоянную ин-
фузию 4-5 сд/кг/час фактора VIII для поддержания
его уровня выше 75% Уровень фактора должен быть
определен непосредственно перед операцией, он
является окончательным показателем наличия инги-
битора. Инфузия поддерживается на протяже-
нии всей операции и затем снижается на 2-3-й день
после вмешательства, чтобы дать плазменному уровню
понизиться до 30 50%. Заместительную терапию про-
должают в течение 10-14 дней послеоперацион-
ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИИ 351
ного периода. Необходимо ежедневное определение
уровня фактора, чтобы поддерживать его на соот-
ветствующем уровне. При нейрохирургических и ор-
топедических вмешательствах требуется намного
более длительное применение фактора, вплоть до 4-
6 недель, если планируется интенсивная лечебная
физкультура.1011
Необходимо учитывать группу крови больного,
поскольку концентраты некоторых факторов содер-
жат значительное количество итоюмагглютпнннов.
Пациенты е группой крови Л. В или АВ могут нуж-
даться в специальных концентратах факторов с низ-
ким титром гемагглютининов, что позволяет избе-
жать индуцирования легкой гемолитической анемии.1’
Многие пациенты с гемофилией в нас гоя шее время
имеют домашние системы снабжения фактором, и с
появлением службы сестринского ухода за такими
больными на дому мы рассматриваем теперь вопрос о
выписке пациентов домой на длительные периоды
применения фактора. Персонал гемофилического
центра должен участвовать в планировании выписки
пациента, убеждаться, что лома есть достаточное ко-
личество препарата фактора свертывания и что боль-
ной тщательно наблюдается в процессе лечения па
Лому. Пациенты с гемофилией не должны получать
никаких препаратов, содержащих аспирин. В картах
таких больных следует очень четко отмечать все
получаемое лечение Пациенты должны избегать при
ема Darvon Compound, bmpirin и Percodan. так как
они содержат аспирин. Таким больным не следует
делать внутримышечные инъекции. Любую малую
процедуру или манипуляцию, требующую коррекции
фактора, необходимо «приурочить», если только это
возможно, к проведению большой операции, что по-
зволяет сэкономить на использовании концентрата
фактора.
Особенности операций при гемофилии В. Специфи-
ческие проблемы при проведении операций у пациен-
тов с гемофилией В связаны с риском тромбообраю-
вания, возникающим при использовании концентратов
фактора IX. Тромбоэмболические осложнения могут
развиваться после операции, особенно ортопедичес-
ких. Риск подобных осложнений свойственен не только
этим пациентам, поскольку тромбоз может возникать
и у других больных с гемофилией ВЛ11 Гепарин в
низких дозах добавляли к концентрату фактора IX,
чтобы снизить риск тромбоза, а теперь становятся до-
ступными новые, более очищенные концентраты
фактора IX с пониженной способностью вызывать
тромбоз. Эти конценграты должны использоваться
сразу, как только они будут в распоряжении клини-
цистов для применения у больных с гемофилией В.
подвергающихся хирургическому вмешательству.
Фактор VIII дозируется иначе, чем фактор IX, по-
скольку эти факторы имеют разные периоды полурас-
пада. У фактора VIII период полураспада составляет
8-12 часов, и инфузия олной единицы фактора на
килограмм массы тела увеличивает его уровень в плазме
на 2%. Таким образом, если пациент с тяжелой гемо-
фи шей весит 50 кг. то инфузия 25 сд/кг, то есть (х5П)
1250 единиц фактора VIII должна увеличить уровень
фактора до 50% Фактор IX. период полураспада кото-
рого равняется 24 часам, должен вводиться в большем
количестве, чем фактор VIII. чтобы поднягь плаз-
менный уровень фактора. Инфузия 1 ел/кг фактора
IX полнимлет его плазменный уровень только на 1%.
Кроме того, в связи с громбогенными свойствам»
концентратов фактора IX нс следует использовать по-
стоянные его инфузии, а также нельзя одновременно
применять антифибринолитики. Эти препараты мож-
но назначать не раньше, чем через 6 часов после пос-
леднею введения концентрата фактора 1Х.М И
Гемостаз у новорожденных. Незрелая у новорож-
денного коагуляционная система полностью созрева-
ет к 6 месяцам после рождения. Низкие уровни про-
коагулянтов. фибринолитиков и антикоагулянгных
протеинов у детей в периоде новорожленности ослож-
няют хирургические вмешательства и лечение тяже-
лых больных, особенно недоношенных. У ъторовых
доношенных и недоношенных новорожденных число
тромбоцитов такое же. как и у взрослых людей — от
150 (ИИ) до 300 000,мм’, однако функция тромбоцитов
снижена, по сравнению со взрослыми Гем не менее,
тромбоциты у новорожденных обеспечивают доста-
точный гемостаз, и время кровотечения у них нор-
хггыьное.” Циркулирующие коагуляционные факторы
нс проходят через плаценту, поэтому у новорожденных
детей может быть наследственная недостаточность
факторов свертывания, фибринолитических протеинов
или естественных антикоагулянтов. Фибриноген,
факторы V и VIII и фактор Виллебранда при рождении
находятся на том же уровне, что и у взрослых лю-
дей.™ Количество всех других прокоагулянтов снижс
но соответственно гестационному возрасту. Витамин
К-зависимые факторы могут снижаться и в дальней-
шем у детей, находящихся па грудном вскармлива-
нии и не получивших витамин К при рождении.1’
Наибольшее значение имеет низкий уровень анзи-
Koaiy.iHHioB и фибринолитических протеинов. С очень
низким уровнем протеина С у новорожденных связана
молниеносная пурпура. У ослабленных тяжелых но-
ворожденных уровень антитромбина III и плазминоге-
на может быть недостаточен, чтобы справиться с
повышенной коазуляционнои активностью в крови.
У тяжелых новорожденных с катетерами в венах име-
ется повышенный риск тромботических осложнений,
а если используется линия, поставленная через пу-
почную вену, то под угрозой может находиться ре-
нальный кровоток.41
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
возникает в результате чрезмерно повышенной акти-
вации как тромбина так и фибрина. Оно может раз-
ишься при сепсисе, гипотензии, гипоксемии, травме,
злокачественных процессах, ожогах и при экстракор-
поральном кровообращении. При ДВС возникают как
кровотечение, связанное с недостаточностью факто-
ров свертывания, так и тромбоз, вызванный избы-
точным образованием сгустков. Это обычно терми-
нальная стадия органного поражения, вызванная
ишемией и ухудшением кровотока, что приводи! к
необратимым изменениям и легальному исходу.”
При остром ДВС истощаются факторы 11. V, VIII,
X, XIII, фибриноген, антитромбин III. плазминоген
и 1ромбоциты Исследование мазков периферичес-
кой крови обычно выявляет микроангиопатическую
352 АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА
ных анастомозов, то последние 20 лет несо-
мненное предпочтение отдается первичному ана-
стомозу коиец-в-конец, который даст лучшие ре-
зультаты по сравнению с широко применявшимся
раньше анастомозом бок-в-бок.
Возникающая порой длительная функциональ-
ная непроходимость зоны анастомоза может быть
предотвращена с помощью резекции (перед нало-
жением анастомоза) резко расширенного участка
кишки (обычно это 15—20 см) и создания анасто-
моза конец-и-конец с косым срезом (дистального
отдела) или других видов анастомоза, предусмат-
ривающих уменьшение размеров проксимального
сегмента.*1 «Косое» соустье конец-в-консц исклю-
чает развитие синдрома слепой петли, часто воз-
никающего при анастомозе бок-в-бок. Расширен-
ную часть проксимального атрезированного сег-
мента необходимо резецировать всегда, в то время
как дистальный сегмент должен быть максимально
сохранен, ибо именно терминальный отдел под-
вздошной кишки играет наиболее важную роль
в процессе всасывания жирорастворимых витами-
нов и в кишечно-печеночной циркуляции желчных
кислот. Чтобы стенки анастомозируемых сегмен-
тов были хорошо сопоставлены, косой срез следует
делать под углом 45° по отношению к противобры-
жеечному краю кишки с последующим продлением
разреза на необходимую длину. Анастомоз накла-
дывают одним рядом инвертированных (вворачи-
вающих) отдельных швов через все слои прокси-
мального и дистального сегментов кардиоваску-
лярным шелком 5-0 (рис. 25-10). Использование
таких инвертированных швов позволяет сопоста-
вить серозные поверхности без опасности сужения
просвета анастомоза.
При атрезии дистальной части 12-перстной
или проксимального отдела тощей кишки нало-
жение анастомоза представляет сложности из-за
значительной гипертрофии и дилатации кишки,
которую, однако, нельзя резецировать. Искусствен-
ное сужение приводящего сегмента тощей или
12-перстной кишки с помощью специальных аппа-
ратов4 или путем интесгинопликации (создание
складок кишки) 41 позволяет уменьшить диаметр
просвета атрезированното отдела и способе!вует
более быстрому восстановлению перистальтики
и проходимости анастомоза. Из этих способов су-
жения проксимального отдела мы предпочитаем
ннтссгинопликацию, достоинство которой состоит
в сохранении абсорбирующей поверхности слизи-
стой, что чрезвычайно важно в случаях разви-
тия после операции синдрома короткой кишки
(рис. 25-11).
Атрезия с синдромом яблочной кожуры создаст
особые проблемы при реконструктивных операци-
ях в связи с наличием при этом варианте патоло-
гии не только резко расширенной тощей кишки, но
и совершенно несвязанного с ней очень суженного
дистального отдела.14 ' В таких случаях следует
непременно сузить проксимальный сегмент и по-
пытаться наложить анастомоз конец-в-конец.
Альтернативным вмешательством в данной ситуа-
ции является создание еюноеюноанастомоза
бок-в-конец (кратсрообразного) с выведением при-
водящего отдела наружу в виде стомы.2” Такой
подход позволяет осуществлять полную декомпрес-
сию проксимального отдела тощей кишки с пита-
нием за зону анастомоза через катетер. Энтеросто-
му в последующем закрывают.43
В тех случаях, когда первичный анастомоз нс
показан или наложить его невозможно, достаточно
эффективной оказывается порой двойная энтеро-
стомия по Микуличу. Подобная ситуация может
встретиться у новорожденных с тяжелой гипотро-
фией, у недоношенных или при атрезии, сочетаю-
щейся с заворотом и мскониевым перитонитом. До-
стоинство двойной энтеростомии в том, что она
позволяет разгрузить кишку и добиться уменьше-
ния ее размеров до нормальных ко времени закры-
тия стом. При осуществлении этой операции про-
ксимальный и дистальный отделы сшиваются тон-
ким шелком по протинобрыжеечному краю на
достаточно большом протяжении таким образом,
чтобы глубже апоневроза их стенки были сопостав-
лены друг с другом на протяжении не менее 1 —
2 см. Соединенные отделы выводят затем наруж!
через отдельный разрез. Образование стомы может
быть завершено «вывертыванием» краев слизи-
стой. В большинстве случаев нет необходимости
в подшивании кишки к коже. Как только достиг-
нут положительный азотистый баланс и оптималь-
ная масса тела, стома может быть закрыта.
Рис. 25-10. Основные принципы наложения ко-
сого анастомоза при тонкокишечнои атрезии:
<1) поперечная резекции колбообразно расши-
ренного проксимального сегмента; (2) косой
срез дистального сегмента; (3) дальнейшее
расширение просвета диетального сегмента пу
гем рассечения его стенки по противобрыже-
ечному краю; (4) «косой» однорядным анасто-
моз отдельными вворачивающими швами шел-
ком 5-0; (5) ушивание дефекта брыжейки.
ГЕМОФИЛИЯ И ДРУГИЕ КОАГУЛОПАТИЙ 353
Фибринолитические и тромботические нарушения.
Интенсивный фибринолиз, который не удается откор-
рш кровать. может привести к кровотечениям, а не-
достаточность естественных антикоагулянтов- к по-
вышенному свертыванию. Тяжелые геморрагические
нарушения, связанные с недостаточностью альфа,-
антиплазмина, поддаются лечению антифибриколй-
тическим препаратом - tranexamic acid.® Врожденный
дефицит антитромбина III. протеина S и протеина С
проявляется рецидивирующими тромбозами, лечение
обычно заключается в оральном применении антико-
агулянтов.® Операция требует прекращения прис-та
антикоагулянтов. Во время вмешательства и на весь
послеоперационный период заживления необходимо
проводить заместительную терапию до тех пор, пока
вновь не стане г возможным оральное применение ан-
тикоагулянтов Заместительная терапия заключается
в применении концентрата антитромбина III или све-
жезамороженной плазмы, в зависимости от видь име-
ющейся недостаточности. Лечение необходимо про-
водить под руководством гематолога, при этом важно
иметь но<можносгь постоянно и при необходимости
быстро обследовать ребенка в специализированной
коагулологичсскои лаборатории.
ЛИТЕРАТУРА
1. Thompson AR. Harker LA: Manual of Hemostasis and
Thrombosis, third edition FA Davis, Philadelphia, 1983.
2. Moncada S, Gryglewski R, Bunting S, Vane JR: An en-
zyme isolated from arteries transforms prostaglandin endop-
eroxides to an unstable substance that inhibits platelet aggre-
gation. Nature 263:663, 1976.
3. Mackie 1J. Bull HA: Normal haemostasis a ns its regulation.
Blood Rev 3:237, 1989.
4. Esmon CT: The regulation of natural anticoagulant path-
ways. Science 235:1348, 1987.
5. Stern D, Nawroth P, Handley D. et al.: An endothelial cell
dependent pathway of coagulation. Proc Natl Acad Sei USA
82:2523, 1985.
6. Rosenberg RD; Physiology of coagulation: The fluid phase.
In Nathan DG, Oski FA (Editors). Hematology of Infancy
and Childhood, third edition. WB Saunders, Philadelphia,
p 1248, 1987
7. Saito H: Normal hemostatic mechanisms. In Ratnoff OD,
Forbes CD (Editors). Disorders of Hemostasis, second edi-
tion. WB Saunders, Philadelphia, p 18, 1991.
8. Marcus AJ: Platelets and their disorders. In Ratnoff OD,
Forbes CD (Editors). Disorders of Hemostasis, second edi-
tion. WB Saunders. Philadelphia, p 57, 1991.
9. George JN, Nurdcn AT, Phillips DR: Molecular defects in
interactions of platelets with the vessel wall. N Engl J Med
311:1084, 1984.
10» Turitto VT, Baumgartner HR: Platelet-surface interactions.
In Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (Edi-
tors), Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clini-
cal Practice, second edition. J В Lippincott, Philadelphia,
p 555, 1987.
II. Nurden AT, Didry D, Rosa JP; Molecular defects of plate-
lets in Bernard-Soulier syndrome Blood Cells 9:333,
1983.
12. Tuddenham EGD: von Willebrand factor and its disorders:
An overview of recent molecular studies. Blood Rev 3:251,
1989»
13 Miller JL: von Willebrand disease. Hematol Oncol Clin
North Am 4:107. 1990.
14» Colman RW, Walsh PN: Mechanisms of platelet aggrega-
tion. In Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW
(Editors). Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and
Clinical Practice, second edition. J В Lippincott. Philadel-
phia, p 594, 1987.
15» Lorand L, Losowsky MS. Miloszcwski KJM; Human factor
XIII: Fibrin-stabilizing factor. Prog Hemost Thromb 5:245,
1980.
16. Rosenberg RD, Rosenberg JS; Natural anticoagulant mech-
anisms. J Clin Invest 74.1, 1984.
17» Rappaport SI: Prcopcrative hemostatic evaluation: Which
tests, if any? Blood 61:229. 1983.
18. Stockman JA III. Hematologic evaluations. In Raffensperger
JG (Editor). Swenson s Pediatric Surgery, fifth edition. Ap-
pleton & Lange, Norwalk, p 37, 1990
19. Rohrer MJ, Michelotti MC, Nahrwold DL: A prospective
evalution of the efficacy of prcopcrative coagulation testing.
Ann Surg 208:554, 1988.
2(1. I usher JM: Diseases of coagulation: The fluid phase. In
Nathan DG. Oski FA (Editors). Hematology of Infancy and
Childhood, third edition. WB Saunders, Philadelphia,
p 1293, 1987
21. George JN, Shattil SJ: The clinical importance of acquired
abnormalities of platelet function. N Engl J Med 324:27, 1991.
22. Salzman EW; Hemostatic problems in surgical patients. In
Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (Edi-
tors). Hemostasis and Thrombosis: second edition. J В Lip-
pincott, Philadelphia, p 920, 1987,
23. Marker LA, Slichter SJ: The bleeding time as a screening
test for evaluation of platelet function. N Engl J Med
287:155, 1972.
24. Thiagarjan P, Shapiro SS: Lupus anticoagulants. Progr He-
most Thromb 5; 198, 1982.
25. Bick RL: Disseminated intravascular coagulation and related
syndromes; A clinical review. Semin Thromb Hemost
14:299, 1988.
26- Pool JG, Hershgold EJ, Pappenhagen AR: High potency
antihaemophilic factor concentrate prepared from cryoglob-
ulin precipitate. Nature 203:312, 1964.
27. Tullis JL, Mclin M, Jungian P: Clinical use of prothrombin
complexes. N Engl J Med 273:667, 1965.
28. Johnson AJ, Newman J, Howell MB, Pnszkin S; Purifica-
tion of antihemophilic factor (AHF) for clinical and experi-
mental use. Thromb Diath Haemoirh Suppl 26:377, 1967.
29. Levine PH: Delivery of health care in hemophilia. Ann NY
Acad Sci 240:201, 1975.
30. Hilgartner MW: Factor replacement therapy. In Hilgartner
MW, Pochcdly C (Editors). Hemophilia in the Child and
Adult, third edition. Raven Press, New York, p 1, 1989.
31. Centers for Disease Control: HIV/AIDS Surveillance Re-
port, May 8. 1991, p I
32. Levine PH: Clinical manifestations and therapy of hemophil-
ias A and В» In Colman RW, Hirsh J. Marder VJ, Salz-
man EW (Editors). Hemostasis and Thrombosis: Basic Princi-
ples and Clinical Practice, second edition. J В Lippincott,
Philadelphia, p 97. 1987.
33. KemofT PB, Lee CA, Karayiannis P, Thomas HC: High
risk of non-A non-В hepatitis after a first exposure to volun-
teer or commercial clotting factor concentrates; Effects of
prophylactic immune serum globulin. Br J Haematol
60:469, 1985.
34. Lusher JM, Warrier I: Hemophilia» Pediatr Rev 12:275,
1991
354 АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА
стся зависимости длительности госпитализации от
характера перенесенного оперативного вмешатель-
ства, то, по данным некоторых авторов, дети с дуо-
денодуоденоанасто.мозом выписываются намного
раньше (в среднем через 16 дней), чем пациенты
с дуоденосюноанастомозом (28 дней).'8 Аналогич-
ные данные получены и у наших больных.
Результаты лечения. Наиболее частые причи-
ны летальных исходов при дуоденальной атре-
зии — недоношенность, легочная патология или
сочетанные тяжелые аномалии, особенно пороки
сердца. Большие сложности могут возникать после
операции в связи с функциональной кишечной не-
проходимостью и дисфункцией анастомоза, что не
позволяет проводить энтеральное питание и требу-
ет инфузионной терапии. Однако указанные труд-
ности должны быть сведены к минимуму путем
выбора наиболее рациональных методов оператив-
ных вмешательств и ведения послеоперационного
периода.
При тонкокишечной атрезии, по данным литера-
туры, с 1969 г. до настоящего времени выживае-
мость возросла с 68% до 95%.'“ Такому улучше-
нию результатов лечения способствуют следующие
основные факторы.
1. Пренатальная диагностика (почти 100%-ая)
дуоденальной атрезии и большинства случаев тон-
кокишечной непроходимости. При антенатальном
выявлении данного порока женщина должна быть
направлена в дородовое отделение для беременных
группы риска, а ребенок сразу после рождения —
в специализированный стационар для новорожден-
ных с хирургической патологией.
2. Лечение детей с врожденными аномалиями
целесообразно проводить в региональном неона-
тальном центре.
3. Своевременная диагностика и правильный
выбор сроков оперативного вмешательства у недо-
ношенных детей и новорожденных с тяжелыми со-
путствующими аномалиями.
4. Первичное радикальное лечение с примене-
нием современных хирургических методов и техни-
ческих приемов способствует снижению до мини-
мума частоты анастомотических осложнений, син-
дромов слепой петли и короткой кишки.
5. Адекватное неосложненное длительное то-
тальное парентеральное питание при замедленном
восстановлении функции анастомоза и у недоно-
шенных детей позволяет существенно уменьшить
число осложнений и нарушений питания, отмечав-
шихся раньше в таких ситуациях.
Летальность при атрезиях кишечника низкая
и в основном обусловлена тяжелыми сопутствую-
щими пороками сердца (такими, как аномалии
AV-канала с трисомией 21), хронической патоло-
гией легких или остро возникшей аспирацией,
в частности при послеоперационных язвах или ки-
шечной непроходимости. Выжившие дети развива-
ются нормально, однако при синдроме короткой
кишки может отмечаться задержка роста и разви-
тия в послеоперационном периоде и в течение 1 го
года жизни. Впоследствии такие больные, как пра-
вило, «нагоняют» своих сверстников.
Синдром короткой кишки. Синдром короткой
кишки — одно из наиболее серьезных осложнений,
отмечающихся при тяжелых формах тонкокишеч-
ной атрезии. Это состояние является функциональ-
ным и обусловлено отсутствием значительной ча-
сти тонкой кишки, особенно терминального ее отде-
ла и илеоцекальной заслонки. Попытки энтераль-
ного питании в такой ситуации обычно приводят
к диарее, стеаторее, тяжелой дегидратации и в ко-
нечном счете к истощению. В ранней фазе
проявлений этого синдрома, при наличии диареи,
только тотальное парентеральное питание может
дать шансы на благоприятный исход.
При тонкокишечной атрезии 3-го и 4-го типа
синдром короткой кишки отмечается более часто,
поскольку при этих вариантах порока в ряде слу-
чаев уже внутриутробно кишечник значительно
укорочен либо во время операции необходима об-
ширная резекция в связи с заворотом, осложнен-
ным некрозом или мекониевым перитонитом с по-
ражением тонкой кишки на большом протяжении.
После резекции средних отделов тонкой кишки
прогноз лучше, чем при удалении илеоцекального
угла. Так, анализ 50 наблюдений обширной резек-
ции тонкой кишки показал, что при сохранении
илеоцекального угла шансы на благоприятный ис-
ход имеют дети, у которых осталось хотя бы 15 см
тонкой кишки. Если же илеоцекальный угол уда-
лен, то для выживания ребенку необходимо иметь
не менее 40 см тонкой кишки. '*
Гестационный возраст второй важный фак-
тор, который влияет на исход при синдроме ко-
роткой кишки. Поскольку именно в 3-м триместре
внутриутробного развития происходит удвоение
длины кишечника,45 недоношенные дети с тяжелы-
ми формами атрезии или с послеоперационной
илеостомой имеют, как это ни парадоксально на
первый взгляд, больше шансов для адаптации ки-
шечника в связи с продолжающимся его ростом,
чем доношенные новорожденные с такой же дли-
ной оставшейся после резекции тонкой кишки. Эти
данные очень важно учитывать при планировании
лечения и определении прогноза, в том числе
и в разговоре с родителями. Достижения послед-
них лет в хирургической технике и возможность
проведения длительного тотального парентераль-
ного питания в домашних условиях позволяют
в настоящее время вылечивать детей, которые
раньше считались абсолютно безнадежными.
Если у пациентов с синдромом короткой кишки
в течение первых нескольких лет жизни эпизоды
диареи и дегидратации — довольно обычное явле-
ние, то в более поздние сроки метаболические
проблемы возникают редко. Пример тому — следу-
ющий случай из нашей практики.
Новорожденная девочка, родившаяся с массой
2,12 кг, оперирована но поводу множественной ат-
резии тощей и дистальных отделов толстой кишки.
В результате проведенного вмешательства оста-
лось 8 см проксимального отдела тощей и 7 см
терминального отдела подвздошной кишки. В ди-
стальном отделе ободочной кишки была создана
колостома. В течение 98 дней ребенок получал
Глава 81
ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА
ЧЕЛОВЕКА
Инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ), все более часто выявляется у детей в
виде хронического мультисистемного заболевания,
оказывающего разностороннее воздействие на дыха-
тельную систему, нервную, сосудистую, желудочно-
кишечный тракт, экстреторную систему, не говоря
уже о хорошо известном влиянии на иммунную систе-
му'. В этой главе освещаются вопросы хирургического
лечения ВИЧ-инфицированных детей.
Эпидемиология и передач*. В Соединенных Штатах
и Центрах учета заболеваемости (CDC — Center for
Disease Control) зарегистрировано более 2500 детей в
возрасте до 13 лет с синдромом приобретенного имму-
нодефицита (СПИД), а также 600 подростков в воз-
расте от 13 до 19 лет.* Процент перинатальной передачи
инфекции, то есть доля детей, родившихся от ВИЧ-
инфицированных матерей с подтвержденной ВИЧ-
инфекпией, варьирует от 10 до 50%, в некоторых
исследованиях этот показатель равняется 20—30%.1-5
Перинатальный путь передачи является основным
среди детского населения. В Соединенных Штатах
83% детей со СПИДом были инфицированы перина-
тально, 9% - в результате гемотрансфузий и 5% полу-
чили инфекцию с контаминированными вирусом
факторами свертывания. А с внедрением в клиничес-
кую практику скринингового обследования на ВИЧ-
инфекцию трансфузионных сред и мер по вирусной
инактивации концентратов факторов, перинаталь-
ный путь все чаше стал выявляться у ВИЧ-инфициро-
ванных детей.
Практически вес дети, рожденные от ВИЧ-инфи-
цированных матерей, дают положительную серологи-
ческую реакцию, обусловленную пассивной передачей
материнских антител плоду во время беременности.
Следовательно, наличие ВИЧ-антител свидетельст-
вует об инфекции у матери и позволяет выявить лишь
детей группы риска в отношении ВИЧ-заболевания.
70—80% ВИЧ-серопозитивных детей утрачивают мате-
ринские антитела в течение первых 15 месяцев жизни
• Авторы не указывают, когда зарегистрированы эти данные, однако
ясно, что нс позже 1993 года, то есть времени издании оршинала. с
которого осуществлялся данный перевод. (Прим, перееодчика.)
и становятся ВИЧ-серонегативны ми. Клинически у
таких детей, как и иммунологически, нет никаких
симптомов и изменений, и шансы оказаться действи-
тельно инфицированными у них очень малы/
Определение ВИЧ-инфекции, принятое в Соеди-
ненных Штатах и в Европе и разработанное CDC, ос-
новано на вышеупомянутой информации и представ-
лено в таблице 81-1.7 Принятая CDC классификация
Таблица 81-1, Определение ВИЧ-инфекции у детей
Лети п возрасте до 15 месяцев с перинатально приобретенной ин-
фекцией должны для постановки диагноза ВИЧ-инфекции иметь
как минимум один из следующих трех критериев-
I. Вирус в крови или в тканях
2. Анти-ВИЧ-антмтсла и признаки клеточного к гуморально-
го иммунодефицита и одну или более категорий в классе Р-2
3, CDC-определение данного случая как СПИДа *
Дети в возрасте после 15 месяцев с перинатально приобретенной
инфекцией и дети любого возраста, получившие инфекцию дру-
гими путями, должны для постановки диагноза ВИЧ-инфекции
иметь по меньшей мере одни из следующих трех критериев:
1. Вирус в крови или в тканях
2. ВИЧ-антитела
3. СЕ>С-определеиие данного случая как СПИДа •
* Центры контроля заболеваемости (CDC-rhe Centers for Disease
Control) в делнх выявления заболеваемости СПИДом разработали огре
деление СПИДа, которое позволяет поставить этот диагноз в каждом
данном случае. Для регистрации и внесении в статистику к случаям
СП Kia относятся болезни, характеризующиеся одним или более из ряда
заболеваний-«индикаторив», обусловленных лабораторно подтвержден
ной ВИЧ-инфекцией, исключая пациентов, которые получают корти-
костероиды или иную иммуносупрессивную терапию, а также больных
с врожденными или приобретенными синдромами иммунодефицита,
не связанными с ВИЧ-ннфекинсЙ, Этот перечень включает самые раз-
нообразные виды патологии, а именно: большое число специфических,
иы пышных в основном условно-патогенной флорой, бактериальных,
микобактериальных, грибковых, вирусных и протозойных инфекций,
таких как инфекция Mycobacterium avium-intracellulare, пневмоцистная
пневмония; лимфопролиферативные состояния, например, лимфоид-
ная интерстициальная пневмония; тамфорстмкулярныс злокачествен-
ные опухоли, например, лимфома Беркитта; другие злокачественные
опухоли, например, саркома Калоши; и ряд других видов патологии,
например синдром истощения, обусловленный документально под-
твержденной ВИЧ-инфекцией. Полный перечень заболеваний, кото-
рыми проявляется СПИД, здесь не приводится из-за лимита объема
главы, однако он содержится в Центрах контроля заболеваемости.
355
356 АТРЕЗИИ И СТЕНОЗЫ КИШЕЧНИКА
33. Dclezc G, Sideropoulos D Paumgartner Gt Determination of bile
acid concentration in human amniotic fluid for prenatal diagno-
sis of intestinal obstruction. Pediatrics 59:647, 11977.
34. Touloukian RJ. Hobbins JC: Maternal ultrasonography in the
antenatal diagnosis of surgically correctable Fetal abnormalities.
J Pediatr Surg 15:373. 1980.
35. Adeyemi SD: Combination of annular pancreas and partial situs
inversus: a multiple organ malrotation syndrome associated with
duodenal obstruction. J Pediatr Surg 23:!88O 1988.
36. Berdon WE. Baker DM» Santilli TV: Microcolnn in newborn
infants with intestinal obstruction. Radiology 90:878, 1968.
37. Kimura K. Tsugawa C, Ogawa K: Diamond-shaped anastomosis
for congenital duodenal obstruction. Arch Surg 112:1262, 1977.
38. Weber TR, Lewis JE, Mooney D. Duodenal atresia: a compari-
son of techniques of repair. J Pediatr Surg 21:1133, 1986.
39 Wilkinson AW, Hughes EA, Stevens I H: Neonatal duodenal
obstruction: the influence of treatment on the metabolic effects
of operation. Br J Surg 52:410. 1965.
40- Louw JH: Resection and end-to-end anastomosis in the manage-
ment of atresia and stenosis of the small bowel. Surgery 62:940,
1967.
41. de 1 orimier AA, Harrison MR: Intestinal plication in the tre-
iitmcnt of atresia. J Pediatr Surg 18:734, 1983.
42. Zerella JT. Marlin LW; Jejunal atresia with absent mesentery
and helical ileum. Surgery 80:550, 1976.
43. Ahlgren LS: Apple peel jejunal airesia. J Pcdinir Surg 22:451,
1987.
44. Wilmore DW: Factors correlating with a successful outcome
following extensive intestinal resection in the newborn infant.
J Pediatr 80:88, 1972.
45. Touloukian RL Smith GJW: Normal intestinal length in preterm
infants. J Pediatr Surg 18:720, 1983.
ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА 35Т
Поражение печени обычно проявляется в виде гепа-
тита с умеренным повьтиением сывороточных транс-
аминаз и уровня общего и прямого билирубина?1
Заболевания почек включают в себя нефротический
синдром, сочетающийся с фокальным и сегментар-
ным гломерулосклерозом, протеинурией, азотемией
и прогрессирующей почечной недостаточностью?1 ”
Поражение сердца проявляется в виде перик грлиаль-
ного выпота, дизритмии и кардиомиопатии?4-и
Диагностик? ЗИЧ-инфскция у детей наиболее час-
то диагностируется педиатрами. Диагностика осно-
вывается на ряде серологических тестов. Наиболее
чувствителен иммуноферментный анализ (ИФ\ или
ELISA — enzyme-linked .mmunosoibcnl assay). Частота
ложноотрицательных результатов теста равняется
нулю. Получаемые иногда хоть и чрезвычайно редко,
ложноположительные результаты заставляют рассмат-
ривать этот тест только как скрининговый. Специ-
фическая иммунохимическая диагностика ВИЧ-ин-
фекции осуществляется с помощью анализа Westen
blot, столь же чувствительного, но намного более
специфичного.
Ранняя лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
у грудных детей позволяет проводить оптимальное ле-
чение, а в настоящее время начинать также антирст
ровирусную терапию. С этой целью применяется
зидовудин (прежнее название азидотимсдин — АЗТ) —
аналог нуклеозита. который препятствует нопмал >-
ной репликации вируса?4 Появилась его суспензия
для орального применения, обладающая хорошими
биосвоиствами. Препарат проникает в централь-
ную нервную систему Предварительные результаты
применения его у детей обнадеживают и вселяют
оптимизм?7-18 К побочным эффектам, которые
обычно завися’’’ от дозы и обратимы, относятся го-
ловная эоль, тошнота и рвота. Нарушение при ВИЧ-
инфекции функции печени и токсическое поражение
костного мозга, ведущие к гранулоцитопении и
анемии, могут быть столь тяжелыми, что фебуют
переливания крови, вполне оправданного в таких
случаях
Хирургическое лечение. Хотя хирургические про-
блемы, возникающие у детей с ВИЧ-инфекцией, до-
статочно хорошо уже охарактеризованы,1’-51 однако
до настоящего времени не было попыток как-то сис-
тематизировать вопросы хирургического лечения этих
пациентов. Наш подход к лечению таких больных ос-
нован на опыте, включающем 144 ребенка (в том числе
и грудных 1стсй) с доказанной и клинически прояв-
лявшейся ВИЧ-иш} акцией, то есть наших бальных
можно отнести к классу Р-2. Во всех случаях, кроме
шести, дети были инфицированы перинатально.
Средняя длительность наблюдения за этими паци-
ентами превышала 1 год. Из общего числа умерли
47 детей — 33%. 61 ребенок (42%) потребовал хирур-
гического вмешательства’ 76 операций произведены
по поводу патологии, обусловленной ВИЧ-инфек-
цией, и 16 операций по поводу заболеваний, нс свя-
занных с ВИЧ-инфекцией, не считая катетеризации
периферических вен (табл. 81-5 и 81-6)?1
Согласно нашему опыту, наиболее часто кир,рг
привлекается к лечению этих больных в связи с необ-
ходимостью идентификации легочной инфекции.
Таблица 81-5. О|.«р..'иьиыг вмешательства, произведенные
у ВИЧ-инфицированных детей в Гарлемском
гослитг львом центре 1983-1996 п- (со пово-
ду ВИЧ-обусловлеиных ikoo юий
Gi крытая легочная биопсия 20
Постановка центральной венозной линии 19*
Бронхоскопия 15
Биопсия 1Нмфоуз.'|Ов 6
Разрез и дренирование 5'
Сионе и я кожи 3
Иссечение анальной трешииы 2
Спленэктомия при иммунной громбоп попсннчсскон пурпуре I
Биопсия печени I
Эзофагоскопия I
Колоноскопия I
Трахее- томия 1
Всего 76
• 2 у двух пациентов и 3 у одного.
~ 2 - шноти пациента.
С нашей точки зрения, постзновкэ правильного и
точного диагноза у ВИЧ инфицированных пациентов
с интерстициальными пневмонитами совершенно не-
обходима, поскольку для большинства заболеваний,
с которыми приходится сталкиваться в таких случаях,
существуют эффективные методы лечения. Этого
нельзя скатать (что подтверждается коллективным
опытом) о других, часто встречающихся у детей им-
мунодефицитных состояниях, например у пациен-
тов, получавших цитотоксическую химиотерапию,
рентгенотерапию по поводу онкологических заболева-
ний или трансплантацию костною мозга?5-57
У 40% детей со СПИДом развилась ПЦП, и боль-
шинство из них (85%) в конце концов погибли от этой
инфекции Хотя нельзя сказать, что результаты лече-
ния этого заболевания вселяют оптимизм, особенно у
детей в возрасте до года, однако, если соответствую-
щее лечение начато рано, то порой можно справиться
с ПЦП. по меньшей меге хотя бы временно.
Для постановки диагноза легочной инфекции мо
жст понадобиться ряд манипуляций и процедур для
осуществления которых обычно и привлекается детский
хирург. Одна из таких процедур аспирация содер-
жимого грахеи путем интубации и глубокого отсасы-
вания. При этом необходимо перед аспирацией обес-
печить адекватную гиперинфляцию и оксигенацию.
Бронхоскопия с лаважем может быть осуществлена
непосредственно у постели больного либо в эндоско-
пической комнате с применением внутривенной се-
датации или даже в операционной под общим нарко-
Таблнца 81-6. Оперативные вмешательства, произведенные у
ВИЧ-инфицированных ,ет< й в Гарлемском
госпитальном центре в 1983-19? гт. (но поводу
з-болсланий, не снизанных с ВИ’Т-ннфекцне и
Паховое грыжесечение 8
Циркумцизия 4*
Операция при пропустившемся яичке I
Перевязка открытого артериального протока I
Краниотомия I
Иссечение некротических тканей ч месте венесекции _I
Вссю 16
* По требованию будущей приемной матери
358 МАЛЬРОТАЦИЯ
Рис. 26~2. Схема 5-мм эмбриона (4 недели гестации). Кишечник
представляет собой удлиненную трубку с кровоснабжением из
верхней брыжеечной артерии (SNA), отходящей от аорты.
Стрелка па диске показывает направление ротации от средней
лилии (ло — аорта).
Рис. 26-4. По мере роста кишечника ротация вокруг верхней
брыжеечной артерии (SMA) продолжается, достигая 180° у
25-мм эмбриона (8 недель гестации). Этот непрерывный про-
цесс, представленный на схеме, происходит у эмбриона относи-
тельно быстро (ао— аорта).
Рис. 26-3. Первая стадия ротации начинается у 10-мм эмбриона
(5 недель гестации), когда удлиняющийся кишечник поворачи-
вается на 90е против часовой стрелки над верхней брыжеечной
артерией (SMA) вправо от нее (ао— аорта).
Fwc. 26-3. Схема 40-мм эмбриона (10 недель гестации). 12-
перстная кишка движется в левый верхний квадрант и фикси-
руется там после того, как совершит ротацию на 270° (диск
и стрелка). (SMA — верхняя брыжеечная артерия, ао — аорта).
ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА 359
ганию через назогастральный зонд. В редких случаях
возникают показания к наложению гастростомы для
питания. Гастростому целесообразно накладывать
только в том случае, если в учреждении или дома
может быть обеспечен соответствующий уход за гаст-
ростомической трубкой.
Необычные мягкотканные опухоли, такие как сар-
кома Калоши 41 и лимфома Беркитта, часто встреча-
ются у взрослых пациентов со СПИДом. К настояще-
му времени описано несколько подобных случаев и у
детей. Опубликованы также описания по одному
наблюдению рабдомиосаркомы желчного пузыря,
лейомиосаркомы бронха44 и недифференцированиой
саркомы печени.4-' Тем не менее, большинство иных,
чем упомянутые выше, вмешательств, показания к
которым возникают у ВИЧ-инфицированных детей,
не связаны с основными заболеваниями или их ос-
ложнениями и производятся редко.
Несколько большее беспокойство и сложности
возникают в группе детей с некротической инфекцией
мягких тканей, когда нет эффекта от проводимой
антибиотикотерапии и хирургической обработки уча-
стков поражения В большинстве случаев эта инфек-
ция развивается на поздних стадиях ВИЧ заболеваний
и преимущественно должна лечиться консервативно.
Как правило, развитие мягкотканной инфекции с не-
заживающими ранами свидетельствует о претерми-
нальной стадии заболевания.
К помощи хирурга прибегают иногда, в основном
для диагностики, и при некоторых видах инопера
бельных поражений желудочно кишечного тракта,
включая эзофагит и гасгрит, тяжелую хроническую
диарею и ректальное кровотечение. В этих случаях
обычно производят эзофагогастродуоденоскопию или
колоноскопию с биопсией, чтобы взять ткани для
посева. У двух детей мы диагностировали также тяже-
лую энтеропатию, которая выражалась во вздутии
живота, расширении тонкой и толстой кишки и гипо-
псристальтике. Оба эти ребенка очень плохо усваивали
энтеральное питание, в связи с чем потребовалось
длительное парентеральное питание.
Профессиональные опасности для медиков. Все ме-
дики, имеющие дело с ВИЧ-инфицированными па-
циентами, должны понимать, что они сами не могут
быть инфицированы при физикальном контакте с та-
кими больными 44
Известны редкие случаи, когда во время хирурги-
ческих вмешательств происходил контакт медиков с
кропью ВИЧ-серопозитивных пациентов. Более ранние
данные говорят о 5—8%-ной частоте, более поздние —
о 2%-ной частоте риска таких контактов с кровью. Риск
наиболее высок при «кровавых* операциях длитель-
ЛИТЕРАТУРА
I. Hira S. Kamanga J. Bhat GJ, et al Perinatal transmission
of HIV-1 in Lusaka, Zambia. Br Med J 299:1250—1252,
1989.
2. Thomas PA, New York City Perinatal HIV Transmission
Collaborative Study Group: Early predictors and rate of peri-
natal HIV disease. Presented at the Fifth International Con-
ference on AIDS, Montreal. 1989 (abstract THA.07).
3. Blanche S, Rouzioux C, Guthard Moscato ML, et al.:
ностью более 3 часов.46 Пооперационная информиро-
ванность хирурга о наличии ВИЧ-инфекции у пациен-
та не влияет на частоту случайного инфицирования.
Большие усилия были приложены для количествен-
ного определения риска сероконверсии (появление
специфических антител в сыворотке) у медицинского
персонала, контактировавшего с кровью или выделе-
ниями ВИЧ-серопозитивных пациентов. Наиболее
достоверные данные говорят о том, что риск серо-
конверсии равняется примерно 0,5% в тех случаях,
когда заражение произошло в результате глубоких
уколов иглой или порезов острыми инструментами.
Среди тех, кто инфицирован через контакт со слизи-
стыми больного, открытыми ранами или пораженной
кожей, риск приближается к нулю, но нельзя ска-
зать, чтобы он был абсолютно нулевым.47 Хотя риск
для каждого человека при одной операции небольшой,
примерно I : 10000, однако, если все же заражение
происходит, то никогда и никакими способами
нельзя предсказать возможный исход в каждом конк-
ретном случае. Более того, «средний статистический»
риск носит кумулятивный характер и зависит от час
тоты контакта с ВИЧ-серопозитивными пациентами.4
Принимая во внимание то, что профилактическое ле-
чение зидовудином, по-видимому, не обладает эф-
фектом, *•50 а вакцина против ВИЧ-инфекции пока не
создана, то остается лишь очень четко соблюдать все
универсальные меры предосторожности, пропаган-
дируемые CDC.5ls: К ним относятся использование
водонепроницаемой медицинской одежды и обуви,
зашита глаз, применение двойных перчаток - все эти
меры широко известны и приняты среди хирургов,
которые могут быть случайно заражены, имея частые
контакты с ВИЧ-инфииированными пациентами *
Заключение. Уход за детьми с хирургическими ос-
ложнениями ВИЧ-заболеваний представляет собой не
более, чем небольшую, но важную часть общего
лечения Роль хирурга в основном заключается в
консультировании таких больных При появлении
показаний к хирургическому вмешательству, каждый
клиницист должен четко проанализировать возмож-
ный эффект от вмешательства, а с другой стороны
его риск для ослабленных ВИЧ-инфекцией больных.
Привлечение опытных хирургов к решению вопросов
обследования и лечения детей с ВИЧ-инфекцией
помогает оптимальным путем решить эти вопросы
и выбрать наиболее эффективные методы лечения,
что сводит к минимуму риск как для пациентов,
так н для врачей, и медицинского персонала. При
таком подходе хирургические вмешательства в боль-
шинстве случаев могут быть произведены безопасно и
успешно.
A prospective study of infants bom to women seropositive for
human immunodeficiency virus type I N Engl J Med
320:1643-1648, 1989.
4. European Collaborative Study: Mother-to-child transmis-
sion of HIV infection. Lancet 2:1039—1042, 1988.
5. Italian Multicentre Study Epidemiology, clinical features,
and prognostic factors of paediatric HIV infeciion. Lancet
2:1043-1045, 1988.
360 МАЛЬРОТАЦИЯ
правая, так и левая ее половины. Поскольку бры-
жейка тонкой кишки имеет широкое основание,
заворот ее практически невозможен или очень ма-
ло вероятен (рис. 26-10).
Знание закономерностей процесса развития ки-
шечника в эмбриогенезе необходимо цтя понима-
ния сути возникающих клинических проявлений
мальротации. но не имеет существенного значения
в диагностике и лечении разнообразных ее вари-
антов. На практике важно отдифференцировать
острые си'-.птомы от хронических и определить —
имеется in при мальротации заворот или нет.
Мальротации с заворотом. При данном виде
аномалии клинические проявления могут быть
очень ранними, поскольку заворот на фойе маль-
ротации в некоторых случаях возникает уже внут-
риутробно. Считается, что в результате внутриут-
робного заворота иногда формируется тонкоки-
шечная атрезия, хотя экспериментальной модели
такой последовалельности развития пороков не су-
ществует. Данное предположение возникло в связи
с теп, что до 33% детей с еюнальной атрезией
и 50% с атрезией или стенозом 12-перстной киш-
ки имеют сочетанную мальротацию. ’ Высказыва-
ется мнение о том, что и при мекониевом илеусе
внутриутробный заворот л'аполнешюй меконием
кишки, иногда сочетающийся с мальрогацией, мо-
жет приводить к атрезии. Гак или иначе, по любая
мальротация, обнаруженная во время операции по
поводу кишечной атрезии, должна быть корриги-
рована
Рис. 26-10. В результате нормальней ротации тонкой и толстой
кишки линия прикрепления брыжейки топкой кишки имеет зна-
чительную длину (прямая линия), при этом 12-иерстная кишка
фиксирована у связки Тренцн (зашгрикивнкный кружок), а
толстая кишка — ретропермтюнелльио (заштрихованные участ-
ки). Уменьшение протяженности линии фиксации (прямая ли-
ния на схеме) от святки Трейц.1 ю слепой кишки чрезвычайно
благоприятствует возникновению лавирога гонкой кишки.
Фиксация брыжейки на нсботьшом протяжении
при мальротации позволяет тонкой кишке вра-
щаться вокруг узкой мезентериальной ножки, в ре-
зультате чего обычно и возникает заворот средней
кишки с острой обструкцией (см. рис. 26-10). Спо-
собствует этому и чрезмерное растяжение кишеч-
ника жидким содержимым или меконием.5 Хотя ча-
стота заворота (44%) одинакова во всех возраст-
ных группах, однако у новорожденных Петей он
чаще приводит к гангрене кишки, которую в ре-
зультате приходится резецировать.
Заворот проявляется острым началом, представ-
ляя собой неотложную хирургическую ситуацию,
которая требуе'. экстренной тиагпостики и срочной
операции, что позволяет избежать (ангрены киш-
ки. Рвота с примесью желчи в сочетании со взду-
тием живота, болями, выделением крови из прямой
кишки или в рвотных массах — классические симп-
томы заворот» средней кишки. По мере нараста-
ния ишемии кишечника развиваются шок и сепсис.
При наличии у ребенка вздутия живота, болезнен-
ности его при пальпации и сниженного гаюнапол-
нения кишечника на рентгенограммах, необходимо
исключить острый заворот (рис. 26 11). Дети
с описанными клиническими проявлениями и рент-
генологической картиной должны быть срочно (без
дальнейшего диагностического обследования) под-
вергнуты лапаротомии с це^ью ликвидации заво-
рота.4 Если н иника острого живота отсутствует,
необходимо провести обследование с контрастным
веществом верхних отделов желудочно-кишечною
тракта, что обычно позволяет поставить диагноз
заворота, в го время как ирриюграфия может
тишь вызвать подозрение па эту патологию
(рис. 26-12). Среди де гей. кошрые требуют резек-
ции кишечника при завороте средней кишки, ле-
тальность составляет 50% и связана обычно с воз-
никающим после операции синдромом короткой
кишки.7
Хроническая форма заворота средней кишки
возникает менее часто, чем острая, и проявляется
периодическими бодями в животе рвотой с при-
месью желчи или без нее. Нередко отмечается
мальабсорбция приводящая к отставанию в разви-
тии. Серийное контрастное рентгенологическое об-
следование верхних отделов ЖК.Т имеет важное
диагностическое значение. Хирургическая коррек-
ция в большинстве случаев приводи) к изле-
чению.11-13
Дуоденальная непроходимость. Острая обст-
рукция (при мальротации) верхней трети 12-перст
ной кишки вызвана обычно ее аномальной псрито-
неа )ьиой фиксацией, связанной с недостаточным
прикреплением неправильно ро)иоованной тол-
стой кишки к задней брюшной стенке. Почти
половила больных с этой аномалией имеют соче-
танный заворот средней кишки, что обусловливает
необходимость срочной диагностики. ' Наиболее
частый симптом — рвота после кормления. У 2 3
больных рвотные массы окрашены желчью. Меко-
ний обычно отходит, как и нормальный стул, но
иногда отмечаются запоры. Серийное контрастное
рентгенологическое обследование верхних отделов
ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА 361
47. Geiberding JL, Littcll С, Tarkington А, я al.: Risk of expo-
sure of surgical personnel to patients' blood during surgery at
San Francisco General Hospital. N Engl J Med 322:1788-
1793. 1990.
48. AIDS and HIV update Acquired immunodeficiency syn-
drome and hui.ian immunodeficiency virus infection among
health can: workers. MMWR 37.229—234, 1988.
49 Wormier GP, Rabkin CS. Joline C: Frequency of nosoco-
mial transmission of HIV infection among health care work-
ers. N Engl J Med 319:307-308, 1988.
50. Lange JMA, Boucher CAB, Hollak CEM, ct al.: Failure of
zidovudine prophylaxis after accidental exposure to HIV-1.
N Engl J Med 322:1375-1377, 1990.
51. Looke DFM, Grove DI: Failed prophylactic zidovudine af-
ter needlcstick injury. Lancet 335:1280, 1990.
52. Centers for Disease Control Recommendations fnr prevryr
tion of HIV transmission in health-care sellings. MMWR 36
(suppl 2S):1S— I8S, 1987.
53 Centers for Disease Control: Update: universal precautions
for pre vantion of u insmission of human immunodeficiency
virus, hepatitis В virus, and other bloodborne pathogens in
healthcare settings. M’.IWR 37:377-382 1988
54. Centers for Disease < ontrol' Update: Acquired immt nodefi-
ciency syndrome • United Slates, 1989. MMWR 39:81 —
86, 1990.
362 МАЛЬРОТАЦИЯ
Рис. 26-13. Ребенок одной недели жизни, у которого начались
рвоты с примесью желчи. Иррнкиграфия показала расположе-
ние слепой кишки в правам верхнем квадранте живота, а иссле-
дование верхних отделов желудочно-кишечного тракта — што-
порообразную конфигурацию (стрелка) дуоденое1юнатьного от-
дела с частичной обструкцией. Эти симптомы характерны для
мальротации с луплена шимми тяжами.
Рис. 26-12, Hu и рригп грамме видно неправильное положение
слепой кишки (стрелка), что должно пылывать подозрение на
мальротацию с возможными гижами Ледда или заворотом. Если
при осмотре нс обнаружены признаки острого заворота с ише-
мией кишечника, то следует иронзвссти исследование пассажа
контрастного вещества по верхним отделам желудочно-кишеч-
ного тракта.
видь же окончательный диагноз можно только при
рентгенологическом обследовании под контролем
ЭОПа. Диагностические возможности (в отноше-
нии мачьротации) УЗИ и компьютерной томогра
фии пока еще исследуются.' На ирригограммах
картина обычно яркая и несложная для интерпре-
тации (см. рис 26-12)—определяется неправиль-
но расположенная слепая кишка. Однако, хотя ир-
ригография и может вызвать подозрение на маль-
ротацию, но она не позволяет выявить заворот.
Кроме того, при относительно нормально роти-
рованной толстой кишке у ребенка могут быть
тяжи Ледда и тогда ирригограммы порой оценива-
ются неправильно, что ведет к диагностическим
ошибкам.
Серийное исследование верхних отделов ЖКТ
позволяет окончательно поставить диагноз, выяв
ляя характерную штопорообразную деформацию
12-перстной кишки (см. рис. 26-13). Другой ха-
рактерный симптом — расположение как 12-перст-
ной, так и тощей кишки в правом верхнем квад-
ранте (рис. 26-15). а также признаки хронической
дуоденальной обструкции (рис. 26-16)
Заворот средней кишки у новорожденных про-
является классическими рентгенологическими при-
знаками в виде растянутого желудка и относи-
тельно безвоздушного кишечника. Такая картина
требует немедленной операции для ликвидации
заворота, что позволяет сохранить жизнеспособ-
ность кишечника (см. рис. 26-11).,в
Хирургическая коррекция. До операции нет не-
обходимости в специальной подготовке кишечни-
ка, поскольку вмешательство проходит без вскры-
тия его просвета, тем более, что при остром заво-
роте для такой подготовки просто нет времени.
Однако у старших детей, которые подвергаются
плановому вмешательству, подготовка кишечника
может облегчить выделение толстой кишки.
Пациентам с «острым животом» и подозрением
на заворот ставят назогастральный зонд, проводят
инфузионную терапию и начинают профилактиче-
ское введение антибиотиков. Предоперационная
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 363
Таблица 82-3. Аномалии, которые млут и. гребов п внутриутробного выешат«.льете.
Аномалии Влияние на развитие Внутриутробное вмешательство
Обструкция мочеточника Диафрагмальная грыжа Хилоторакс плода Крестцово-копчиковая тератома Кнстоаденоматозная аномалия легких Гидронефроз, гипоплазия легких почеч- ная и лых. недостаточность Легочная гипоплазия -» дыхательная недо- статочность Легочная гипоплазия -> дыхательная недо- статочность Массивное артериовенозное шунтирован не -* ппацентомегалия, многоводие Легочная гипоплазия, многоводие Вези КОСТОМ и я Ликвидация грыжи Торакозмннотическнй шунт Удаление тератомы Резекция
ЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА С ВРОЖДЕННЫМ ГИДРОНЕФРОЗОМ
Неустраненная обструкция мочевого тракта препят-
ствует развитию плода. Тяжесть поражения при рож-
дении зависит от вила, степени и длительности суще
ствования обструкции.6 'Хотя у детей, родившихся с
частичной двусторонней обструкцией, может быть
только легкий гидронефроз, обратимый в результате
декомпрессии после рождения, однако дети, родив-
шиеся в срок но с высокой степенью обструкции,
могут уже при рождении иметь тяжелый гидронефроз
г ренальную дисплазию, несовместимые с жи шью.
Кроме того, маловодие, причиной которого является
сниженное выделение мочи плодом, ведет к легочной
гипоплазии, которая к рождению часто иосит уже
фатальный характер. Ясно, что с жизнеугрожаюши-
ми проблемами, связанными с дыхательной и почеч-
ной недостаточностью, можно в значительной мере
справиться, если обструкция будет уст ранена внутри-
утробно и рано настолько, чтобы обеспечить даль-
нейшее нормальное развитие плода.
Тактика при гидронефрозе у плода представляет
собой как бы образец лечения плода в целом. Лечение
гидронефроза у плода претерпело радикальные изме-
нения, благодаря многочисленным исследованиям по
изучению естественного развития и патофизиологии
внутриутробной обструкции мочевого факта, а также
благодаря интенсивным исследованиям способов
оценки функции почек у плода и совершенствованию
принципов отбора «пациентов» для внутриутробного
лечения. В результате этой огромной эксперимен-
тальной и клинической работы, в настоящее время в
каждом конкретном случае семья может быть объек-
тивно и достаточно достоверно информирована о
прогнозе и вариантах подхода и лечения, диапазон
которых очень широк: от прерывания бесперспектив-
ной беременности до пренатального вмешательства
в тех редких случаях, когда развитие почек и легких
плода находится под серьезной угрозой.
Создание модели гидронефроза у плодов овец. Иссле-
дования, проводившиеся на плодах овец, позволили
изучить влияние обструкции уретры и шх сетующей
коррекции на развитие легких и почек.’ * Мы создава-
ли точную модель тяжелого двустороннего гидронеф-
роза путем перевязки урахуса и окклюзии уретры на
95-105-й пень гест щии (полный период внутриутроб-
ного развития составляет 145 дней). В искс.орых слу-
чаях мы устранили обструкцию путем декомпрессии с
помощью надлобковой цистостомии во время повтор-
ной операции у плода, производившейся чере" 3 недели
после операции создания обструкции (рис. 82-1).
Ягнята с некорригированной обструкцией развива-
лись очень плохо, в то время как после коррекции
обструкции — значительно лучше. Создание обструк-
ции в относительно поздние сроки (100 дней) не при-
водило к тем типичным кистозным и диспласгичес-
ким изменениям, которые обычно обнаруживаются у
че иовека с аномалиями мочевого тракта.
Для того, чтобы определить, ведет ли очень ранняя
обструкция во внутриутробном периоде к ренальной
дисплазии, мы создавали полную одностороннюю
обструкцию мочеточника у плодов овец на 55—65-м
дне гестации. Документально было подтверждено,
что при столь ранней обструкции у ягнят, родившихся
в срок, выявля |ась дисплазия почек." Чатем, в дру-
гой группе экспериментов после односторонней пере-
вязки мочеточника производи гось внутриутробное
вмешательство, заключавшееся в уретеростомии не-
проходимого мочеточника." Установлено, что деком-
прессия гочеточиика до рождения предотвращает
развитие почечной дисплазии. Степень анатомичес-
ких и функциональных изменений в почке на стороне
обструкции была пропорциональна длительности об-
струкции. В другом исследовании плодов овец было
показано, что вызванная маловодием легочная ги-
поплазия, связанная с обструктивной уронатией,
аналогична той, что наблюдается у плодов человека и
что декомпрессия мочевого тракта приводит к восста-
новлению объема амниотической жидкости и ком-
пенсап рному росту легких.11"
Ряд данных говорит о том, что легочная гипопла-
зия является результатов простой компрессии легких
плода.1’"16 Исследования на овцах подтверждают эту
шютезу. Кроме того, мы показали на модели пло-
дов кроликов, что декомпрессия лег ких путем восста-
новления объема амниотической жидкости или путем
снижения давления на диафрагму дае. легким воз
можность развиваться.17 Дальнейшие исследования
в подобных экспериментах подтвердили, что утрата
силы воздействия жидкости, как бы поддерживаю-
щей легочный каркас, является важным этиологичес-
ким фактором в развитии гипоплазии легких.1’
Проблем;, отбор* на шутриутрооную опер щит
оценка функции почек плода. В тех случаях, когда у
плода расширены мочевые пути, пазление в них низ-
кое, но при этом плод продолжает хорошо выделять
мочу и объем амниотической жидкости нормальный,
внутриутробное оперативное вмешательство не требу-
ется. Не следует его производить и при тяжелой
необратимой ренальной дисплазии, даже если была
364 МАЛЬРОТАЦИЯ
время считается, что при коррекции мальротации
не, необходимости в фиксации 12-нерстной и сле-
пой кишки, как это рекомендовалось раньше.1’
Операции при редких видах мальротации. Об-
ратная ротация толстой кишки (толстая кишка
при этом варианте ротируется по направлению
к левому верхнему кьадрант; вместо правого ниж-
него и проходит под верхней брыжеечной арте-
рией) может быть корригирована путем разделе-
ния аномальных брюшинных тяжей с отведением
их вниз и перемещения кишечника таким образом,
чтобы толстая кишка вышла из-под верхней бры-
жеечной артерии. Не еле яует пересекать толстую
кишку и реанастомозирова гь ее впереди артерии,
как это предлагается некоторыми хирургами.
При мезоколикопариетальных грыжах порой
тру ,но провс (ить коррекцию, поскольку стенка
грыжевого мешка образована брыжейкой толстой
кишки (см. рис. 26-14). Правостороннюю грыжу
устраняют путем вы ie тения толстой кишки июль
правого фланга и перемещения ее в леве ю полови
ну живота. В результате освобождается тонкая
кишка, которая тепепь лежит в правой половине
живота (см. рис. 26-14А). При левосторонней гры-
же мезентериальная вена, образующая стенку
мешка (см, рис. 26-14В и С), должна быть выделе-
на по правому его краю, что позволяет извлечь
кишечник, который таким образом будет находить-
ся в правой половине живота.15
Заворот средней кишки с ишемией. Одна из
Рис. 26-16. 9«1СТН11Й ребенок с повторными болями в животе,
хронической рвотой и потерей массы тела. Ирригографня была
неинформативной, ио исследование верхних отделов пока .ад лс
выраженную обструкцию средней и терминальном части
12-перспюй кишки (стрелка) тяжами Ледда.
наиболее тяжелых ситуаций ыя хирурга — обна-
ружить во ьремя тапаротомии при мальротации
тотальную гангрену средней кишки в результате
заворота. Самая экстренная операция при подозре-
нии на заворот помогает предупредить развитие
этого осложнения. Если гангренозные изменения
отмечаются на протяжении большей части средней
кишки, то резекция не должна производиться
Б такой ситуации следует ликвидировать заворот
и. ограничив этим операцию, ушить брюшную по-
лость. Через 12—24 час производят релапарото-
мию с целью повторного осмотра кишечника. В не-
которых случаях состояние части его улучшается
настолько, что можно произвести резекцию с ана-
стомозом или наложением кишечного свища без
опасности развития синдрома короткой кишки.
В течение этого 12—24-часового периода ожида-
ния родители должны быть подготовлены к тому,
что кровообращение возможно и не восстановится,
а соответственно длина неизмененного кишечника
окажется недостаточной для того, чтобы ребенок
выжил. Если во время релапаротомии вся тонкая
кишка остается по-прежнему гангренозно изменен-
ной, то мой опыт подсказывает, что в такой ситуа-
ции правильнее ушить брюшную полость без ре-
зекции кишечника и полное 1ьк1 прекратить анти-
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 365
Плод с двусторонним гидронефрозом
____________1______________.
Ультразвуковое обследование |
92-2. Схема лечения пло-
да с двусторонним шдронеф-
розом.
Другие
дефекты
не выявлены
Другие
жизнеугрожающие
дефекты
была прервана путем повторного вмешательства и из-
влечения плода. У седьмого плода была произведена
успешная декомпрессия мочевого тракта. однако 2 не-
дели спустя плод умер от легочной гипоплазии. Этот
ребенок родился недоношенным в результате того,
что мать прервала лечение, заключавшееся в приеме
оральных токолитиков (вешества, прекращающие
схватки).
В течение всего этого первоначального периода
открытых оперативных вмешательств у плода мы
продолжали разрабатывать критерии отбора на откры-
тые операции. Совершенствование методов отбора
позволяет в настоящее время избегать оперативных
вмешательств в безнадежных случаях. Этот весьма не-
большой опыт работы с плодами человека подтверж-
дает, что развитие фатальной легочной гипоплазии
может быть предотвращено, если путем декомпрес-
сии мочевого тракта при наличии его обструкции вое
становись динамическое равновесие амниотической
жидкости. Пока еще остается неясным, прекращает
ли внутриутробное вмешательство кистозно-дисплас-
тические процессы, вызванные обструктивной уро-
латией, или способствует их обратному развитию.
Возможно, что лиспластические изменения, начав-
шиеся внутриутробно, будут прогрессивно отрица-
тельно влиять на функцию почек с ростом плода и
увеличением его потребностей, обусловленным раз-
витием и ростом. Устранение обструкции в течение
наиболее активной фазы нефрогенеза. между 20-й и
30-й неделями гестации, может воспрепятствовать
дальнейшему поражению и способствовать нормаль-
ному нефрогенезу.”
ЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА С ВРОЖДЕННОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ
ГРЫЖЕЙ
Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) с анато-
мической точки зрения представляет собой довольно
простую аномалию, которая устраняется путем извле-
чения внутренних органов из грудной клетки и уши-
вания дефекта диафрагмы?’ Однако многие дети с
ВДГ умирают от легочной недостаточности, несмотря
на оптимально проводимое постнатальное лечение,
поскольку легкие у них настолько гипоплазиронаны,
что нс могут поддержать виеутробную жизнь. Наличие
легочной гипоплазии при ВДГ четко документально
подтверждено как клинически, так и эксперимен-
тально Основная причина гипоплазии - сдавление
развивающихся легких плода кишечником, находя-
щимся в грудной клетке.
Модель диафрагмальной грыжи у плодов овец. Что-
бы исследовать легочную гипоплазию, сопровождаю-
щую ВДГ, и возможности обратного развития этих
изменений после внутриутробной ликвидации ВДГ,
была создана модель ВДГ путем нарастающего разду-
вания конусовидного силиконового резинового бал-
лона, помещенного в левую половину грудной клетки
плода овцы. Создание модели ВДГ осуществлялось в
последнем триместре беременности, чтобы симули-
ровать сдавление растущих легких плода органами
брюшной полости.”1 Состояние ягнят, родившихся
с раздутым интраторакальным баллоном, быстро
ухудшалось, и наступала смерть от дыхательной недо-
статочности. У всех пяти ягнят, рожденных путем
кесарева сечения после имитации внутриутробной
Глава 27
МЕКОНИЕВАЯ БОЛЕЗНЬ:
МЕКОНИЕВЫЙ ИЛЕУС,
СИНДРОМ МЕКОНИЕВОЙ ПРОБКИ,
МЕКОНИЕВЫЙ ПЕРИТОНИТ
Вес заболевания, связанные с меконием, в какой-то
степени схожи между собой по клинической карти-
не, методам диагностики и лечения. И хотя среди
них трудно выделить четко очерченные нозологи-
ческие формы, мы попытались всс-таки охаракте-
ризовать отдельно каждое из обозначенных в на-
звании главы заболеваний. Мекониевый илеус, ме-
конисвый перитонит и синдром мекониевой пробки
проявляются у новорожденных картиной кишечной
непроходимости. Мекониевый илеус обычно быва-
ет при кистофиброзе (КФ), хотя имеются сообще-
ния о мекониевом илеусе и без КФ. ' Синдром
мекониевой пробки, как правило, не связан с КФ,
но есть сообщения и о сочетании этих двух видов
патологии.3 Мекониевый илеус может быть «про-
стым» или осложненным. Во втором случае он про-
является картиной мекониевого перитонита.
КФ представляет собой наследственное заболе-
вание, характеризующееся генерализованным по-
ражением экзокринных желез. При мекониевом
илеусе отмечается внутренняя обструкция кишеч-
ника сгущенным меконием. Гермином «эквивалент
мекониевого илеуса» (ЭМИ) обозначается механи-
ческая закупорка кишечника густыми, замазкопо-
добиыми, сгущенными каловыми массами, возни-
кающая у больных с КФ в любом возрасте, кроме
периода новорожденное! и. Синдром мекониевой
пробки проявляется у новорожденного толстоки
щечной непроходимостью. Причина его лежит, по-
видимому не столько в самой мекониевой пробке,
сколько в снижении перистальтики толстой кишки.
Синдром мекониевой пробки порой ошибочно объ-
ясняется или вообще принимается за синдром су-
женной левой половины толстой кишки. Меконие-
вый перитонит представляет собой реакцию брю-
шины у новорожденного (по типу химической или
на инородное тело) в ответ обычно на пренаталь-
ную перфорацию кишечника. Мекониевый перито-
нит может быть вызван мекониевым илеусом или
любой другой причиной врожденной кишечной
непроходимости. Каждое из перечисленных в за-
главии состояний представляет собой лишь опре
деленный спектр клинических симптомов, тем не
меиее в данной главе они рассматриваются отдель
но, в соответствующих подразделах.
МЕКОНИЕВЫЙ ИЛЕУС
История. Первое описание патологических изме-
нений в поджелудочной железе у новорожденных
с кишечной непроходимостью, вызванной сгущен-
ным меконием, было представлено в 1905 г. Lands-
teiner.'1 А кистофиброз (КФ) как сочетание недо-
статочности поджелудочной железы и хронической
болезни легких впервые описан в 1936/ Двумя го
дами позже появилось первое в литературе сооб-
щение о мекониевом илеусе как наиболее раннем
проявлении КФ.*' Необычная консистенция меко-
ния была объяснена образованием при КФ густого
вязкого секрета слизистых желез.
Хирургическое лечение мекониевого илеуса не
предпринималось до 1948 г., когда Hiatt и Wilson
достигли успешных результатов у 5 из 8 пациен-
тов, благодаря промываниям кишечника физиоло-
гическим раствором через илеостому.7 Gross в
1953 г. сообщил о ликвидации непроходимости пу-
тем резекции кишки и энтеростомии по Микули-
чу.’ Bishop и Коор в 1957 г. описали резекцию
и анастомоз конец-в-бок с дистальной стомой,
предназначавшейся для послеоперационного про-
мывания кишечника.’ С тех пор применялись са-
мые разнообразные оперативные вмешательства
и растворы для «разрушения» густого мекония.
В 1969 г. Noblett предложил при простом меконие-
вом илеусе использовать для промывания кишеч-
ника и ликвидации обструкции гиперосмолярный
препарат meglumine diatrizoate (гастрографин).'
Благодаря ранней диагностике и совершенствова-
нию методов консервативного и хирургическою
лечения послеоперационная летальность при меко-
ниевом илеусе снизилась за последние 25 лет
с 70 до 20%.11
Частота. Мекониевый илеус — наиболее ран-
нее клиническое проявление КФ, встречающееся
у 10- 20% больных с этим заболеванием. По дан-
ным некоторых авторов, мекониевый илеус выяв-
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 367
Особенно плохие результаты получены в тех случаях,
где отмечалось многоводие и диагноз был поставлен
на ранних сроках гестации м Тяжесть ВДГ у плода оп-
ределяется сроками ее возникновения (проникнове-
ния органов брюшной полости в грудную клетку) во
онутриу гробна м периоде, степенью сдавления легких
(отношение объема легких к объему грудной клетки
на уровне сердца, когда «в срез попадают» все четыре
камеры сердца) и наличием многоводия.
Пертый опыт внутриутробной коррекции ВДГ.
В 1983 году мы получили разрешение Комигета по
научным исследованиям у человека (Птс Committee
on Human Research) на открыты? операции у плодов с
ВДГ За 7 лет встретились только 8 случаев, которые
полностью удовлетворяли нашим строзим критериям
отбора на такие операции. Хотя ia этот срок мы имели
дело со значите >ьио большим числом плодов с ВДГ,
однако тишь незначительная часть (менее, чем 1 из
10) могла быть отнесена в группу кандидатов на даль-
нейшее рассмотрение вопроса о возможности вмеша-
тельства. Из потенциальных кандидатов по меньшей
мере половина была «исключена» по социальным или
ф.п.а! совым соображениям.
Мы попытались спасти этйх выбранных в результа-
те очень строгого отбора 8 плодов с тяжелой ВДГ с
помощью открытой внутриутробной операции.10-’1
Первые 3 плода умерли во время вмешательства в ре-
зультате того, что попытки извлечь из грудной клетки
находившуюся там печень, легко .рав1лировавш,юся
при любой манипуляции, оказались безуспешными.
В четвертом случае вокруг печени была создана диа-
фрагма из Gore-Tex, однако декомпрессия легкого
оказалась неэффективной. Ребенок умер при ролле-
нии. У последних 4 плодов операция была успешной.
Во всех этих 4 случаях после вмешательства отмечался
быстрый внутриутробный рост легкого, а после рожде-
ния функция легких была на удивление хорошей. Двое
из 4 детей ° по. щдуюшем умерли от нслегочной пато-
лог ии (один в результате несчастного случая, дру-
гой — в результате кишечных осложнений). Двое детей
выжили и чувствуют себя хорошо.’1 На рисунке 82-4
представлен ра грабе..анный нами алгоритм лечения
пациентов с пренатально диагностированной ВДГ.
При ВДГ диапазон тяжести порока очень широк.
При легкой степени поражения плода ВДГ выявляется
на более поздних сроках гестации. Но в большинстве
случаев поражение обычно тяжелое. Такие плоды не
выживают даже при оптимально проводимом Гради
ционном анте- и постнатальном 1ечснии. Очень важно
сделать все возможное для того, чтобы определить,
не находится ли в грудной клетке, кроме других орга-
нов, печень, ибо именно она определяет сложности
антенатальной коррекции. В сроки между 20-й и 30-й
неделями гестации семья может сделать выбор между
лечением традиционным методом и операцией у плода.
После 30-й недели возможен только один подход —
традиционное лечение с оптимально проводимыми
в постнатальном период, мероприятиями реанима-
ционной и интелсивной терапии. Хотя теоретически
внутриутробную операцию можно i гроизводить до 32-й
недели, но лучше это де гать до 30-й недели, ибо у
легкого должно быть время для роста до того, как ему
придется обеспечивать жизнь ребенку. Чем позже
осуществляется внутриутробное вмешательство, гем
больше риск того, что оно может вызвать преждевре-
менные роды. В настоящее время вопрос о возмож-
ном внутриутробном вмешательстве мы рассматри-
ваем в сроки от 20-й до 30-й недель гестации.
Плод с врожденной диафрагмальной грыжей
_____________1_____________
УЗИ, эхокардиография |
Ас. Л2~4. Алгоритм лечения плода с
врожденной диафрагмальной грыжей.
Другие Изолированный порок
беременности) Роды (вагинальные)
ф после созревания легких.
Роды (кесарево сечение) операция,
в срок ЭКМО ит. д.
368
МЕКОНИЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
амниотической жидкости питательные вещества.
Многоводие у матерей отмечается в 10—20% слу-
чаев, наиболее часто — при осложненных формах
меконисвого итеуса. Сочетанные врожденные ано-
малии встречаются редко. Тяжесть кишечной обст-
рукции бывает разной — от легких форм, с которы-
ми удастся справиться клизмами, до рано возника-
ющей полной непроходимости. Простой мекониевый
илеус обычно проявляется в первые 24 —48 часов
увеличением живота и рвотами с желчью. Меконий
не отходит. Через брюшную стенку часто контури-
руются растянутые кишечные петли, имеющие при
пальпации гестоватую консистенцию. Прямая
кишка и анальное отверстие обычно сужены, ма-
ленькие по размерам и это может быть не-
правильно интерпретировано как анальный стеноз
или даже атрезия.
Осложненный мекониевый илеус протекает бо-
лее тяжело и обычно начинается остро, в первые
24 часа после рождения, с прогрессирующего взду-
тия живота, иногда приводящего к респираторному
дистрессу (рис. 27-1). Могут отмечаться симптомы
перитонита с отеком и гиперемией перерастянутой
брюшной стенки, а на рентгенограмме — пневмо-
перитопеум. Отек и гиперемия брюшной стенки
обычно говорят о наличии подлежащей псевдоки-
сты или о перитоните. Иногда развивается выра-
женная гиповолемия, появляются признаки сепси
са, состояние становится очень тяжелым.
Диагностика. Дифференциальная диагности-
ка. Предоперационный диагноз обычно устанавли-
вают па основании клинической картины, данных
физикального обследования и рентгенографии
(снимки в вертикальном и горизонтальном поло-
жении), а также семейного анамнеза. Имеющаяся
симптоматика иногда может быть ошибочно расце-
нена как проявление других видов врожденной не-
проходимости. В частности, такую же клиниче-
скую картину может давать врожденный агангли-
оз, особенно тотальный, толстой кишки, равно как
и гипотиреоз. Осложненный мекониевый илеус
с перфорацией и перитонитом бывает сложно от-
дифференцировать от иных видов патологии, при
которых развиваются такие же осложнения. При
появлении во время вмешательства подозрения на
тотальный аганглиоз толстой кишки, мы, как пра
вило, направляем червеобразный отросток для ги-
стологического исследования на предмет наличия
ганглиев. Нельзя забывать о возможности и дру-
гих причин обструкции, включая синдром сужен-
ной левой половины толстой кишки, функциональ-
ную незрелость кишечника, атрезию толстой или
подвздошной кишки, синдром мекониевой пробки
Диагностика кистофипром. Потовая про-
ба. Самый простой метод диагностики КФ - по
товая проба, однако этот тест достаточно точен
лишь в течение первых нескольких дней жизни.
Кроме того, у маленьких детей порой невозможно
получить необходимое тля исследования количе-
ство отделяемого потовых желез. Метод ионтофо-
реза с пилокарпином 33 позволяет аккуратно со-
брать нужное количество незагрязненного пота
с предплечья ребенка, ноги или спины с последую-
щим количественным определением уровня натрия
и хлора.33 Пилокарпин — холинергический препа-
рат, стимулирующий продукцию пота. Раствор на-
носят на кожу и пропускают электрический ток
(3—4 мА), чтобы пилокарпин проник в кожу. Пот
собирают в течение часа на фильтровальную бума-
гу, которую укрепляют на участке, подвергнутом
воздействию тока, герметической повязкой для
предотвращения испарения. Диагноз устанавлива-
ется при концентрации натрия и хлора выше
60 ммоль/л (если собрано не меньше 100 мг по-
та). Тест рекомендуется повторить через 4—6 не-
дель, поскольку в первые несколько дней жизни
уровень электролитов пота может быть повышен
и в норме.
Рис. 27-1. Осложненный меко-
ниевый илеус со значитель-
ным вздутием живита, гипе-
ремией и отеком браня ной
стенки.
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 369
Fac. S2-5. Схемы анатомии плода ло операции (А) и 6 недели
спустя после вьг рихфобной операции при киС|ОДценома одной
аномалии (В). После операции асцит купиров лея средосте-
ние перс: сети.-т.н .. центральное положение, оставшаяся верх-
няя доля левого легкого и правое легкое значительно уве дичи-
лись.
большие размеры образования и раннее развитие во-
дянки плода свидетельствуют об очень плохо» про-
гнозе. Очень тщательно отобранные случаи ВкАЛ
могут в настоящее время рассматриваться в плане воз-
можностей bhj гри’тробного хирургического вмеша-
тельства (рис. 82-6).
Материнский синдром отражения. Большие опухоли
могут привести к плацентомегалии. водянке и смерти
плода. Материнский синдром отражения представ-
ляет собой состояние гиперфункции, при котором
процессы, происходящие в материнском орган.тзме,
отражают изменении, возникающие у плода, в ре-
зультате у матери развиваются гипертензия, отек пе-
риферических тканей и легких и нарушение функции
ки.иечника и почек. Материнский синдром отраже-
ния встречается при тяжелой резус-несовмест.тмост.1
и других видах патологии плода, которые вызывают
плацентомегалию и затрудняют предотвращение
преждевременных родов.”
Мы столкнулись с этим синдромом дважды после
резекции больших опухолей у погибающих плодов с
водянкой В обоих случаях птацентомегалия сохраня-
лась и после операции, и у матерей развивался прогрес-
сирующий синдром отражения, что нс позволяло про-
водить адекватный токолизис (лечение, напраатепное
на предотвращение и ликвидацию схваток), несмотря
на то, что со стороны плода отмечалось явное улуч-
шение. В целях обеспечения материнской безопас-
ности было произведено кесарево сечение, в одном
случае через 12 дней после операции у плода, в дру-
гом — через 6 дней. Материнский синдром отражения
был иыстро купирован. Оба недоношенных ребенка
вскоре умерли от дыхательной недостаточности. Хотя
иссечение опухоли у плода технически осуществимо
однако обратное раивитие патофизиологических изме-
нений не привадит к быстрому устранению плаиенто-
металии или к ликвидации материнского синдрома
отражения. Этот синдром может быть вызван высво-
бождением п ацентои вазоактивных веществ, что при-
водит к тяжелому пре экламптическому состоянию.
ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
Многие виды врожденных заболеваний сердич могут
быть легко и с достаточно высокой степенью точнос-
ти диат ностированы внутриутробно.” Пренатадьно
выявленная полная сердечная б токада (ПСБ) иногда
возникает при отсутствии пороков сердца. При этом
попытки восстановить сердечные сокращения и уве-
личить сердечный выброс с помощью медикаментоз-
ной терапии часто оказываются неэффективными, и
наступает смерть плода.51 Экспериментально создан-
ная ПСБ у плодов овец успешно .ечитея с помощью
эпикардиальных вентрикулярных или атриовептрику-
УЗИ, эхокардиография
Другие аномалии
Изолированное поражение
370 МЕКОНИЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
растного вещества, рефлюкс которого в подвздош-
ную кишку позволяет определить место непрохо-
димости Мы предпочитаем использовать как для
диагностики, так и для лечения, гипертонический
раствор контрастного веществ. Па ирригограммах
выявляется чрезвычайно малый диаметр толстой
кишки (микрокодов), имеющей, однако, нормаль-
ную длину и незаполненной содержимым. В терми-
нальном отделе подвздошной кишки контурируют-
ся комочки (шарики) плотной слизи. При подозре-
нии на меконисвый илеус никогда не следует
давать контрастное вещество через рот.
Микроколон может быть обнаружена и при дру-
гих видах патологии, включая болезнь Гиршпрун-
га, синдромы мекониевой пробки и суженной левой
половины толстой кишки, атрезию толстой или
подвздошной кишки и функциональную незре-
лость кишечника. При болезни Гиршпрунга или
тотальном аганглиозе толстой кишки контрастное
вещество проходит через микроколон в расширен-
ную подвздошную кишку, в которой не видно ко-
мочков сгущенной слизи. Для определения нали-
чия или отсутствия ганглиев иногда может понадо-
биться ректальная биопсия. При мскониевом илеусе
скопления плотного мекония имеют на рентгено-
грамме вид больших дефектов наполнения, в то
время как при болезни Гиршпрунга кишечное со-
держимое более жидкое, а потому на рентгеног-
раммах в вертикальном положении видны уровни
жидкости с газовыми пузырями в расширенных
петлях тонкой кишки. При кишечной атрезии кон-
трастное вещество на ирригограммах не проходит
в агрегированный сегмент.
Атрезия и меконисвый илеус могут сочетаться,
что обычно выявляется только непосредственно во
время операции. В некоторых случаях осложнен-
ного мекониевого илеуса симптомы осложнений
(например, заворота) могут превалировать в кли-
нической картине, и тогда мекониальная непрохо-
димость, как правило, не диагностируется до вме-
шательства, а обнаруживается интраоперационно.
Бывают и такие наблюдения, когда диагноз меко-
нисвого илеуса устанавливается лишь патолого-
анатомами при морфологическом исследовании ре-
зецированной кишки или на аутопсии.
Лечение. Консервативное лечение. В 1969 г.
Nobletl 10 предложила использовать в качестве кон-
сервативного метода лечения неосложненного ме-
кониевого илеуса гастрографииовую клизму. Под
неосложненным мекониеным илеусом она, как
и большинство хирургов, подразумевала те слу-
чаи, когда при наличии характерных признаков
этого заболевания у ребенка отсутствуют явные
клинические и рентгенологические симптомы та-
ких осложнений, как перфорация или перитонит.
Остальные пациенты (с заворотом, гангреной, пер-
форацией, перитонитом или кишечной атрезией,
т. с. с теми видами патологии, каждый из которых
может развиться в результате изначальной заку-
порки меконием) требуют срочной операции. Га-
стрографин представляет собой гиперосмолярный
водный раствор meglumine diatrizoate, содержа-
щий 0,1% разжижающего агента полисорбата 80
(Tween 80) и 37% йода. Гиперосмолярныи раствор
(1900 мосм/л) «вытягивает» жидкость из плазмы
в просвет кишечника, что приводит к осмотиче-
ской диарее, прекращающейся после того, как га-
стрографин эвакуируется из кишечника.
Для предотвращения гиповолемии пациент дол-
жен получать адекватную гидратацию до и во вре-
мя процедуры. Перед проведением клизмы начина-
ют также вводить антибиотики и тщательно обсле-
дуют больного. Гастрографин вводят через прямую
резиновую трубку, заведенную в прямую кишку.
Ягодицы при этом плотно сжимают Процедуру
осуществляют под контролем ЭОПа. При введении
раствора может ощущаться сопротивление, по-
скольку толстая кишка сужена, до сих пор не фун-
кционировала и заполнена комочками слизи. Ког-
да контрастное вещество достигает терминального
отдела подвздошной кишки, оно очерчивает боль-
шую мскониевую пробку. После того, как гастрог-
рафин эвакуирован из прямой кишки, клизму по-
вторяют, чтобы очистить кишечник от оставшегося
мекония. После перевода ребенка из рентгеновско-
го кабинета в отделение новорожденных делают
клизму с теплым физиологическим раствором, со-
держащим 1% ацсти ншетеина, с целью полного
очищения кишечника. При необходимости (если
продолжается растяжение кишечных нетель или
сохраняется мекониевая обструкция) гастрографи-
новая клизма можег быть повторена
Чтобы предотвратить перфорацию прямой киш-
ки, рекомендуется использовать прямой резиновый
катетер без баллона. В одной из опубликованных
работ сообщается о перфорации кишечника у 5 из
22 больных при использовании баллонного катете-
ра/ Кроме того, имеются данные и о поздней пер
форации подвздошной или слепой кишки через
12—48 час после проведения клизмы. Возможны-
ми причинами поздней перфорации могут быть
чрезвычайное перс-растяжение кишечника в резуль-
тате осмотического процесса или повреждение
стенки кишки контрастным веществом. По нашим
данным, эти осложнения возникают редко, а пото-
му не представляют особой проблемы.
Оперативное лечение. Хирургическое лечение
показано при осложненном мскониевом илеусе ли-
бо при неэффективности консервативной терапии
(гастрографинопой клизмы). Цель операции при
простом мекониеном илеусе — полная эвакуация
мекония из кишечника. Для достижения этой цели
может быть использован один из многочисленных
методов — от простой энтеротомни с промыванием
кишки до резекции со стомой или без нес. Первые
случаи успешного хирургического лечения меко-
ниевого илеуса описаны в 1948 г.14 Это была энте-
ротомия с промыванием кишки и эвакуацией меко-
ния. Затем появились многочисленные модифика-
ции данного метода, заключавшиеся в применении
разнообразных растворов для промывания: 1—4%
N-ацстилцистеин, раствор диатризоата, перекись
водорода, панкреатические ферменты, физиологи-
ческий раствор. От перекиси водорода быстро от-
казались в связи с опасностью перфорации и воз-
душной эмболии при ее использовании. Панкреа-
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 371
обнажая толстостенный и растянутый мочевой пу-
зырь. Его вскрывают и марсупиализуют (подшивают
к краям разреза брюшной стенки) отдельными шел-
ковыми швами 4-0 (рис. 82-8).
При диафрагмальной грыже40 для мониторинга
выводят левую ручку плода. Левую половину грудной
клетки и верхних отделов живота фиксируют с помо-
щью зажима Б >бкока (Babcock clamp), накладываемого
на края ребер (рис. 82-9). Делают субкостальныи разрез
и целостность диафрагмы восстанавливают с помо-
щью заплаты из Gore-Tex. Емкость брюшной полоши
увеличивают за счет использования еще одной запла-
ты, чтобы умести >ь в брюшной полости внутренние
органы (рис. 82-10).
Плод возвращают в полость матки и восстанавли-
вают амниотическую жидкость с помощью обычного
теплого фи 1иоло)г1ческого раствора или теплой амни-
отической жидкости, содержащей 500 мг нафцилли-
на (nafcillin). Матку ушивают тремя рядами рассасы-
вающихся швов и обрабатывают фибринным клеем.
Разрез брюшной стенки ушивают послойно нспрс
рывными швами проленом 0-0. Кожу ушивают под-
кожным швом Если нс говорить об этих технических
деталях, то мы убедились, что основной принцип
подхода к хирургическим вмешательствам у ллодз мо-
жет быть ныражен формулой, «все или ничего» Кор-
рекция порока у плода должна быть полной и на-
столько адекватной, чтобы врачи могли быть уверен-
ными в высоких шансах на благоприятный исход.
В противном случае неполноценный плод еявдует из-
влечь и удалить, прервав таким образом бепемен-
пость. Частичная или неадекватная коррекция про-
длевает существование угрозы для матери не обладая
при этом какими-либо преимуществами, достоин-
ствами или выгодой.
Пульс-
оксиметр
ЭКГ
Рис. S2-9. Левая рука и грудная клетка выведены наружу, уста-
новлены мониторы, сделан субкостальный разреь
Послеоперационное лечение. Преждевременные
роды остаются самым главным фактором, препят-
ствующим благоприятному исходу в послеоперацион-
ном периоде. После вмешатс тьства осуществляют
мониторинг сердечной деятельности плода и сокра-
щений матки. Соответственно проводят токолитичес-
кую терапию бетамиметиками, сульфатом магнезии и
ингибиторами простагландиновых синтетаз. Как
только стихает первоначальный период сокращении
матки (обычно ь течение 5 дней), внутривенное вве-
дение тербуталина заменяют подкожным введением
через насос на всем дальнейшем протяжении беремен-
ности. Антибиотики, назначаемые периоперационно.
в основном цефалоспорины, продолжают ввод..п> в
течение 3 дней после вмешательства. Постельный ре-
жим соблюдается в течение как минимум 3 дней после
операции, затем начинают быстро переходить на ам-
булаторную программу. В течение 2—3 дней после
операции довольно часто возникает паралитический
Физиол.
раствор
в плеер,
полости
Диафрагма
ушита
Заплата из
Gore-Tex
Рис. 82-10. Диафрагма ушита. Объем брюшной полости увели-
чен с помощью заплаты, что позволяет поместить внутренние
органы без повышения внутрибрюшного .давления
Рас. 82-8. Инзраоперашюнная схема мареупиализешии моче-
вого пузыря к брюшной стенке плода для создания везикоамни-
отнческой фистулы.
372 МЕКОНИЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
Если у ребенка имеется заворот, атрезия, перфо-
рация или гангрена кишки, мы предпочитаем
производить резекцию нежизнеспособного участка
с двойной концевой энтеростомией. Через стомы
по мере необходимости осуществляется промыва-
ние Повторная операция с закрытием стом и нало-
жением анастомоза производится через 2—3 неде-
ли. Первичный анастомоз в подобных случаях мы
не накладываем.
В послеоперационном периоде в течение не-
скольких дней больной получает антибиотики. На-
зогастральный зонд стоит до тех пор, пока содер-
жимое желудка не станет светлым, без примеси
желчи, и не уменьшится в количестве. Обычно
функция кишечника восстанавливается на протя-
жении 5—10 дней, после этого больного начинают
кормить. В течение периода, когда больной не мо-
жет получать «ничего-через-рот», назначают панк-
реатические энзимы, а питание обеспечивают па-
рентеральным путем через периферический или
центральный катетер. Если при введении пита-
тельных смесей ребенок их не усваивает, то пита-
ние осуществляют через трубку до тех пор, пока
нс восстановится нормальная функция кишечника.
В течение всего послеоперационного периода
осуществляют тщательный контроль за состоянием
легких с постоянной эвакуацией бронхиального
секрета. Перед выпиской ребенка из стационара
неоднократно проводят анализ содержания хлори-
дов в отделяемом потовых желез с целью диагно-
стики КФ. Выживаемость в этой группе пациентов
и соответственно количество больных, выписывае-
мых из стационара, колеблется от 80 до 85%. Па-
циенты с КФ живут долго, но у многих из них
отмечаются серьезные легочные проблемы, кото-
рые либо постоянны, либо периодически рецидиви-
руют, а порой эти варианты сочетаются (обостре-
ния на фоне постоянных симптомов). Тяжесть ле-
гочных проявлений у наших пациентов колеблется
в очень широком диапазоне.
ЭКВИВАЛЕНТ МЕКОНИЕВОГО ИЛЕУСА
ЭМИ — термин, используемый для обозначения
частичной или полной кишечной непроходимости,
которая возникает у больных с КФ после периода
новорожденное™. ЭМИ развивается в связи с на-
личием в терминальном отделе подвздошной и
правой половине толстой кишки необычно вязкого
кишечного содержимого. Впервые данная патоло-
гия была описана в 1941 г.,43 и в настоящее время
она диагностируется намного более часто, чем
раньше, особенно если пациенты с КФ длительно
наблюдаются. ЭМИ выявляется у 10 40% боль-
ных, находящихся на учете в специализированных
клиниках по лечению КФ.
У пациентов с острой формой ЭМИ отмечаются
боли, вздутие живота, рвота, запоры и признаки
кишечной непроходимости. Из перечисленных
симптомов наиболее характерны и часты интен-
сивные хронические или рецидивирующие колико-
подобные боли в животе, вздутие живота и уме-
ренно выраженные запоры.
Предрасполагающими к развитию ЭМИ факто-
рами в некоторых случаях являются внезапное
прекращение приема панкреатических препаратов,
обострение легочных процессов, дети (ратания и
изменения диеты. Иногда ЭМИ может возникнуть
после хирургического вмешательства по поводу со-
вершенно иной патологии.
На обзорных рентгенограммах у этих больных
определяются зернистые тени (преимущественно
в правой половине живота), а также расширение
тонкой кишки и уровни жидкости, обусловленные
тонкокишечной обструкцией.
Контрастное исследование с диатризоатом (га-
стрографин) нс только подтверждает диагноз, но
и оказывает терапевтическое воздействие. Обсле-
дование с барием в таких случаях противопоказа-
но. ЭМИ может осложниться инвагинацией или
(реже) заворотом. Введение в подвздошную кишку
через Т-образную трубку раствора панкрсазима
и 1% N-ацетилнистеина помогает «разжижить» гу-
стое кишечное содержимое.44 В некоторых слож-
ных ситуациях приходится прибегать к оператив-
ному вмешательству.
СИНДРОМ МЕКОНИЕВОЙ ПРОБКИ
Синдром мекониевой пробки — относительно ред-
кая причина кишечной непроходимости у новорож
денных. Однако если знать об этой патологии и ее
клинических проявлениях, то она встречается на-
много чаще, чем принято считать. Данный синдром
был описан в 1956 г.,4' причем к первому наиболее
точному оригинальному описанию вряд ли можно
что-либо добавить: «Кишечная обструкция связана
с неспособностью толстой кишки самостоятельно
опорожниться от мекониевых остатков, которые
образовывались па протяжении девяти месяцев фе-
тальной жизни. Такие новорожденные встречаются
нередко». При синдроме мекониевой пробки харак-
тер мекониевых масс и двигательная активность
толстой кишки изменены настолько, что это при-
водит как к замедлению нормального процесса,
препятствующего уплотнению мекония, так и к за-
держке опорожнения пищеварительного тракта.4
Clatworlhy называл пациентов с этим состоянием
«закупоренные дети».
Спектр клинических проявлений определяется
именно, и прежде всего, наличием мекониевой проб-
ки. Однако для обозначения этого синдрома ис-
пользовались и продолжают использоваться такие
синонимы, как функциональная инертность тол-
стой кишки недоношенных, синдром суженной ле-
вой половины толстой кишки новорожденных, ле-
восторонняя микрокодов и другие термины. Хотя,
согласно классическим представлениям, синдром
мекониевой пробки развивается у больных без КФ
и соответственно отличается от мекониевого илеу-
са, однако мы п редких случаях встречались с ти-
пичным синдромом мекониевой пробки у детей
с кисгофиброзом. При подозрении на данный синд-
ром должна быть исключена болезнь Гиршпрунга
(с помощью ранней аспирационной биопсии). Сии
жепие двигательной активности толстой кишки
ВНУТРИУТРОБНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА 373
reverses the effects of obstruction on the fetal lung and uri
narv tract. J Pediatr Surg 17:965—974, 1982.
10. Glick PL. Harrison MR. Noall R, ct at: Correction of
congenital hydronephrosis in utero. III. Early mid-trimes-
ter urethral obstruction produces renal dysplasia. J Pediatr
Surg 18:681—687. 1983.
II Glick PL, Harrison MR. Adzick NS. et aL: Correction of
congenital hydronephrosis in utero. IV. In utero decom-
pression prevents renal dysplasia. J Pediatr Surg 19:649-
657. 1984.
12. Adzick NS, Harrison MR. Hu L. ct al.: Pulmonary hypo-
plasia and renal dysplasia in a fetal lamb urinary tract ob-
struction model. Surg Forum 38:666—668, 1987.
13. Docimo SG, Luetic T. Crone RK. et al.: Pulmonary devel-
opment in rhe fetal lamb with severe bladder outlet obstruc-
tion and oligohvdramnios: A morphometric studv. J Urol
142:657-660, 1989.
14. Wiggles worth JS. Desai R, Gwrnini P: Fetal lung hypopla-
sia: Biochemical and structural variations and their possible
significance. Arch Dis Child 56:606—610. 1981.
15. Inselman LS, Mellins RB: Growth and development of the
lung. J Pediatr Surg 98:1—7, 1981.
16. Reid L: I he lung: Its growth and remodeling in health and
disease. Am J Roentgenol 129:777, 1977.
17 Nakayama DK, Glick PL, Villa RL, el al.: Experimental
pulmonary hypoplasia due to oligohydramnios and its rever-
sal by relieving thoracic compression. J Pediatr Surg
18:347-353. 1983.
18 Adzick NS, Harrison MR, Glick PI. ct aL: Experiment'd
pulmonary hypoplasia and oligohvdramnios: Relative contri-
bution of lung fluid and fetal breathing movements. J Pedi-
atr Suig 19:658—663, 1984.
19. Harrison MR. Filly RA., Golbus MS, et aL: Fetal treatment
1982. N Engl J Med 307:1651-1652, 1982.
20. Muller F, Dumez Y. Dommergues M, el al,: Can fetal
urinary biochemistry' predict postnatal renal function? Fetal
Therapy (in press).
21. Cromblcholmc TM, Harrison MR, Golbus MS, ct aL: Fe-
tal intervention in obstructive uropathy: Prognostic indicators
and efficacy of intervention. Am J Obstet Gynecol (in press).
22. Mahoney BS. Filly RA, Callen PW, et aL: Sonographic
evaluation of fetal renal dysplasia. Radiology 152:143—146,
1984.
23. Glick PL, Harrison MR. Adzick NS, ct al.: Management of
I he fetus with congenital hydronephrosis. Il Prognostic cri-
teria and selection for treatment. J Pediair Suig 20:376-
387, 1985.
24. Cromblcholmc I’M. Harrison MR, Langer JC, et al.: Early
experience with open Ictal surgery for congenital hydroneph-
rosis. J Pediatr Surg 23:1114—1116, 1988.
25. Harrison MR, Golbus MS, Filly RA, et al.: Fetal surgery
for congenital hvdronephrosis. N Engl J Med 306:591-593,
1982.
26. Harrison MR, Golbus MS, Filly RA, et aL: Management of
the fetus with congenital hydronephrosis. J Pediatr Surg
17:728-742, 1982
27. Harrison MR. del orimier AA: Congenital diaphragmatic
hernia. Surg Clin North Am 61.1023—1028, 1981.
28. Harrison MR, Jester JA, Ross NA: Correction of congenital
diaphragmatic hernia in utero. I. The model: Intrathoracic
balloon produces fatal pulmonarv hypoplasia. Surgery
88.174-182. 1980.
29- Harrison MR, Brcssack MA, Chung AM3 Correction of con-
genital diaphragmatic hernia in utero. 11 Simulated correc-
tion permits fetal lung growth with survival at binh. Surge rv
«8:260-268, 1980.
30. Harrison MR, Ross NA, deLorimicr AA: Correction of
congenital diaphragmatic hernia in utero III. Develop-
ment of a successful surgical technique using abdominoplas-
ty to avoid compromise of umbilical blood flow. J Pediair
Surg 16:934-942, 1981.
31. Soper RT, Pringle КС, Scofield JC. Creation and repair of
diaphragmatic hemia in the fetal lamb; Technique and sur-
vival. J Pediatr Surg 19:33—37, 1984.
32. Adzick NS, Outwaler KM. Harrison MR. et al.: Correction
of congenital diaphragmatic hemia in utero. IV. An early
gestational model for pulmonary vascular morphometric
analysis. J Pediatr Surg 20:673 680, 1985.
33. Fitzgerald RJ: Congenital diaphragmatic hernia as a cause
of perinatal mortality- lr J Med Sci 146:280- 284. 1979.
34. Buller N. Claircaux AE: Congenital diaphragmatic hemia as
a cause of perinatal mortality. Lancet 1:659-665. 1962.
35. Puri P, Gorman F: Lethal noiipulmonary anomalies associ-
ated with congenital diaphragmatic hernia: Implications
for early intrauterine surgery. J Pediair Surg 19:29-35,
1984.
36. O'Rourke PP. Vacant! JP, Crone RK. et aL: Use of post-
ductal PaO, as a predictor of pulmonary vascular hypopla-
sia in infants with congenital diaphragmatic hernia. J Pedi-
atr Surg 23:904-907, 1989
37. Nakayama DK, Harrison MR. Chinn DH. ct al.: Prenatal
diagnosis and management of the fetus with a congenita]
diaphragmatic hernia: Initial clinical experience. J Pediatr
Surg 20:118-122, 1985
38. Adzick NS, Harrison MR, Glick PL. et al.: Diaphragmatic
hemia in the fetus: Prenatal diagnosis and outcome in 94
cases. J Pediatr Surg 20:357-361. 1985.
39. Adzick NST Vacant! JP. Lillehei CW, ct al.: Fetal diaphrag-
matic hemia; Ultrasound diagnosis and clinical outcome in
38 cases from a single medical center. J Pediair Surg
24:654-658, 1989.
40. Harrison MR, Langer JC, Adzick NS, et aL: Correction of
congenital diaphragmatic hernia in utero. V. Initial clinical
experience. J Pediatr Surg 25:47—57, 1990.
41. Harrison MR, Adzick NS, Longaker MT. et aL: Successful
repair in utero of a feral diaphragmatic hemia after removal
of viscera from die left thorax. N Engl J Med 322:1582-
1584. 1990.
42. Loiigaker MT, Laberge JM, Dansercau J. et aL: Primary
fetal hydrothorax: Natural history and management J Pedi-
atr Surg 24:573—576, 1989.
43. Rodeck CH, Fisk NM, Fraser DI, et al.: Long-term in
utero drainage of fetal hydrothorax. N Engl J Med
319:1135-1138, 1988
44. Flake AW, Harrison MR, Adzick NS, ct al.: Fetal sacrococ-
cygeal teratoma. J Pediatr Surg 21:563 566, 1986.
45. Langer JC, Harrison MR, Schmidt KG, cl aL: Feta! hy-
drops and demise from sacrococcygeal teratoma: Rationale
for fetal surgery. Am J Obstet Gynecol 160:1145—1150,
1989.
46. Adzick NS, Harrison MR. Glick PI , et al.: Fetal cystic
adenomatoid malformation: Prenatal diagnosis and natural
history. J Pediatr Surg 20:483-488, 1985.
47. Golladay ES, Mollitt DI Surgically correctable fetal hy-
drops. J Pediatr Surg 19:59—64, 1984.
48. Saltzman Dll. Adzick NS, Benacerraf BR: Fetal cystic ade-
nomatoid malformation of the lung: Apparent improvement
in utero. Obstet Gynecol 71:1000 1003, 1988.
49. Adzick NS, Harrison MR, Hu LM et al.: Compensatory
lung growth after pneumonectomy in fetal lambs: A morpho-
metric study. Surg Forum 37:309-314, 1986.
50. Clark SL, Vitale DJ, Minton SD. et al.: Successful fetal
therapy for cystic adenomatoid malformation associated
with second trimester hydrops. Am J Obstet Gynecol
157:294. 1987.
51. Nicolay KS, Gainey HL: Pseudotoxcmic state associated
with severe Rh-isoimmunization. Am J Obstet Gynecol
89:41-43, 1964.
374 МЕКОНИЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
риутробной перфорации кишечника. Этот синдром
впервые был описан Морганьи в 1761 г. в De Sedi-
bus el Causis МогЬогшп,” а первая успешная хи-
рургическая коррекция произведена Agerlv в
1943 г.”
Причиной перфорации обычно я ваяется обструк-
ция кишечника при мекониевом илеусе, кишечной
атрезии, стенозе, завороте, внутренней грыже,
врожденных перитонеальных гяжах, инвагинации
или гастрошизисе.17 В редких случаях перфорации
обструкция не обнаруживается. В таких наблюде-
ниях может быть перфорация дивертикула Мекке-
ля, червеобразного отростка или наконец просто
идиопатическая перфорация. Мекониевып перито-
нит, связанный с КФ, может классифицироваться
и как осложненный меконисвый илеус. При любой
обструкции значительное скопление мекония в
проксимальном отделе приводит к ишемическому
некрозу и, как следствие, к перфорации. Часто сег-
мент кишки, заполненный меконием, перекручива-
ется, в результате чего возникает изолированный
заворот. Ишемизированный участок при завороте
можег либо перфорироваться, либо самостоятельно
«восстановить» кровообращение с последующим
развитием стеноза или даже атрезии. Ишемиче-
ский некроз всего кишечника, вовлеченного в заво-
рот, с выходом из просвета в брюшную полость
мекония и его разжижением, приводит к образова-
нию пссвдокисты (гигантский кистозный меконие-
вый перитонит) или развитию диффузного меко
нисвого асцита.’4
Перфорация толстой кишки может произойти
и дистальнее обструкции в результате, как прави
ло, проведения бариевой клизмы под давлением
(рис. 27-7).
Клинические проявления. Осложненный меко-
пиевый илеус или мекониевый перитонит обычно
нроявляЮ1Ся сразу после рождения выраженным
прогрессирующим вздутием живота с гиперемией
и иногда отеком брюшной стенки. Живот может
быть очень напряженным, порой при пальпации
определяется опухолевидное образование. Вздутие
живота часто ведет к дыхательным расстройствам.
В результате потерь жидкости в третье простран
ство развивается гиповолемия.
Рентгенологическая картина зависит от причи-
ны перитонита. При внутриутробной перфорации
кишечника в животе или мошонке иногда видны
кальцификаты. Меконий, попадающий в брюш-
ную полость, кальцифицируется в течение 48 ча-
сов после перфорации.” Однако кальцифициро-
ванный меконий может находиться и в просвете
кишки, и тогда он не связан с перфорацией, но
часто ошибочно принимается за проявление меко-
нцевого перитонита. Дифференциация этих двух
типов кальцификатов важна для решения вопроса
о необходимости, сроках и объеме оперативного
вмешательства.
Патология. Описаны три типа мекопиевого пе-
ритонита: фиброадгезивный, кистозный и генера-
лизованный.5* Первый из них (фиброадгезивный)
встречается наиболее часто. Стерильный меконий
вызывает интенсивно протекающий «химический»
Рис. 27 7. Мсконисоый перитонит и перфорация толстой кишки
я области печеночного изгиба.
перитонит, индуцируемый пищеварительными
ферментами, содержащимися в меконии. В резуль-
тате образуются плотные фиброзные спайки и сра-
щение петель кишечника. Интраоперационно мес-
то перфорации часто нс обнаруживается, посколь-
ку оно прикрывается фиброзными и кальцифици-
рованными спайками, что и приводит к кишечной
неп роходи мости.
Кистозный меконисвый перитонит возникает
в тех случаях, когда фибропластическая реакция
недостаточно интенсивна для того, чтобы «за-
крыть» место перфорации, и меконий продолжает
поступать в брюшную полость. Псевдокиста пред-
ставляет собой luioiно спаянные и частично некро-
тизированные кишечные петли, окружающие по-
лость с разжиженным меконием, находящимся вне
просвета кишки. Это образование в некоторых
участках местами покрыто кальцифицированной
оболочкой.
При генерализованном мекониевом перитоните
меконий распределен по всей брюшной полости.
Спайки между кишечными петлями больше фибри-
нозные, чем фиброзные. Этот тип мекониевого пе-
ритонита обычно возникает в том случае, когда
перфорация происходит непосредственно перед
рождением или даже во время родов.
Лечение. Показанием к хирургическому вмеша-
тельству обычно является кишечная непроходи-
мость. Наличие кальцификатов при отсутствии
Глава 83_________________ ____
ЛАЗЕРЫ В ХИРУРГИИ,
ВКЛЮ ЧАЯ ЭНДО С КО ПИЮ,
ЛАПАРОСКОПИЮ И ТОРАКОСКОПИЮ
Хотя в принципе лазерные технологии сами по себе
не являются столь уж новыми в медицине, однако
появление ызерных устройств с новой длиной вол-
ны, современных аппаратов и инструментария прин-
ципиально изменило роль лазеров в хирургии и отно-
шение к ним. Хирург, незнакомый с лазерными тех-
нологиями, вскоре не сможет конкурировал ь с геми,
кто имеет определенные знания и опыт в этой области.
Детская хирур1ия пре ютавляст собой как бы идеаль-
ную почву для внедрения лазерных технологий, кото-
рые позволяют осуществлять различные процедуры и
вмешательства без специальных приспособлений для
увеличения поля зрения и во многих сдучвях свести до
минимума дискомфорт для пациента, а также умень-
шить длительность пребывания ребенка в стационаре.
Данная глава посвяшсна роли лазеров в детской хи-
рургии. Прежде всего мы коротко излагаем историю
лазерных технологий, физические основа лазера и
некоторые специфические особенности наиболее часто
применяемого инструментария. И. наконец, здесь
освещаются проблемы клинического применения
лазеров в детской хирургии.
Лазерные технологии. Мы, конечно же, чрезвы-
чайно должны оыть обязаны Бору за идею оптических
резонаторов. Эйнштейну —за идею стимулирован-
ного (вынужденного, индуцированного) излучения и
ряду других исследователей за все концепции в фи ги-
ке, которые сделали возможным развитие лазеров.1
Термин лазер представляв, собой аббревиатуру, со-
ставленную из лервых букв следующих слов и значь
ний: light amplification (by the) stimulated emission of
(electromagnetic) radiation - усиление света с по-
мощью индуцированного излучения. Концепция ин-
дуцированного излучения может быть достаточно
.ipocTO проилтюсгрирована возможностью визуализа-
ции единицы энер|ии (тепловой, электрической или
световой), поглощенной атомом, молекулой или
ионом (азерной среды, которая может быть представ-
лена ином, жидкостью или солидным веществен в их
основном состоянии. Атом, молекула или ион перехо-
дят затем на более высокий энергетический уровень.
По возвращении в свое первоначальное основное со-
стояние они ихтучаю. ранее поглощенную энергию.
Это оысвобож 1снис энергии и известно под названи-
ем и понятием спонтанного излучения (эмиссии) Бели,
однако, на активированный возбужденный атом воз-
действует фугой заряд энергии, длина волны которого
равна изначально поглощенной энергии, то результа-
том возвращения в основное исходное состояние
будет излучение (эмиссия) двух зарядов Энергии оди-
наковой длины волны, которые действуют в одном
направлении и в одной фазе. Это и называется сти-
мулированной эмиссией (индуцированным излучением).
Дли того, чтобы возникло тазерное ихзучение, необ-
ходимо, чтобы действовало ботишее число атомов и
на более высоком энергетическом уровне чем в основ-
ном состоянии. Это явление известно как инверсия
населенности (уровней энергии). Лазерная среда сти-
мулируется в специальной камере (оптический ре ю-
нагор), которая имеет тыльное зеркало, обладающее
lOO'V -ной способностью отражения, и переднее зер-
кало с разном отражательной способностью, которая
может бы । ь изменена в зависимости от потребностей.
Лазерный луч обладает тремя уника п>ны.ми свойст-
вами: (I ) дискретностью, то есть он имеет определен-
ное направление с малым отклонением, (2) киеррент-
ностью, что означает, что каждая волна определен-
ной длины распространяется в одной фазе со всеми
дру| ими волнами, и (3) монохроматичностью. Лазер-
ный луч может быть сфокусирован системой линз
или, поскольку лазерный луч принадлежит к спектру
коротких длин волн, то он может распространяться
волоконной оптикой, достигая отдаленных объектов
с минимальной потерей энергии
Большинство медицинских лазеров на сегодняш-
ний день используют электричество как основной и
изначальный источник энергии. Поскольку они гене-
рируют очень много тепла в процессе образования ла-
зерной >нергии, то при их использовании должен
применяться охлаждающий механизм, с помощью
воздуха или веды Таким образом, за небольшим
исключением (преиму, юственнп небольшие СО, ла-
зеры) большинство тазеров в настоящее время доста-
точно громоздки и требуют специальных контактов и
соединений с электрической и водопроводной систе-
мой. Кроме того, в зависимости от длины волны.
375
376
МЕКОНИЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
31. Quinion PM. Bijman J: Higher bioelectric potentials due to dec-
reased chloride absorption in the sweat glands of patients with
cystic fibrosis. N Engl J Med 308:1 185— 1184, 1983.
32. O'Neill JA, Grosfeld JL, Boles ET, el mL: Surgical treatment of
meconium ileus. Am J Surg 119:99—105. 1970.
33. Cibson LE, Cooke RE: A test for concentration of electrolytes in
sweat in cystic fibrosis of the pancreas utilizing pilocarpine by
iontophoresis. Pediatrics 23:545—549, 1959.
34. Leonidas JC, Bcrdon WE, Baker DH, et al: Meconium ileus and
its complications: A reappraisal of plain film roentgen diagnostic
criteria. Am J Roentgenol 108:598- 609, 1970.
35. Fin S, Shandling B, Reilly B, et al: Bowel perforation with nono-
pcrativc treatment of meconium ileus. J Pediatr Surg 22:146—
147. 1987.
36. Hiatt RB. Wilson PE: Celias syndrome: Therapy of meconium
ileus: Report of 8 cases with review of the literature. Surg Gyne-
col Obstet 87:317—322. 1948.
37. Bishop ПС, Koop CE: Management of meconium ileus: Resec-
tion. Roux-en-Y anastomosis and ileostomy irrigation with panc-
reatic enzymes. Ann Surg 145:410—414, 1957.
38. Santulli TV: Meconium ileus. In Mustard WT. Ravitch MM. Sny-
der Jr. WH el al. (Editors): Pediatric Surgery, second edition.
Year Book, Chicago, pp 851—860, 1969.
39. Santulli TV, Blanc WA: Congenital atresia of (he intestine: Pat-
hogenesis and treatment. Ann Surg 154:939 948, 1961.
40. Swenson O: Meconium ileus and peritonitis. In (Editor) Pedi-
atric Surgery, third edition. Appleton-Century-Crofts, New
York, pp 672—685, i960.
41. Harberg FJ, Scnckjian EK, Pokorny WJ: Treatment of uncompli-
cated meconium ileus via T-lube ileostomy. J Pediatr Surg
16:61—63. 1981.
42. Fitzgerald R, Conlon K: Use of the appendix slump in the tre-
atment of meconium ileus. J Pediatr Surg 24:899 900, 1989.
43- Rasor GB, Stevenson WL: Meconium ileus equivalent. Rocky
Mount Med J 38:218—220, 194L
44. O'Halloran SM. Gilbert J, McKcndrick DM, el al: Gastrografin
in acute meconium ileus equivalent. Arch Dis Child 61:1128—
ИЗО. 1986.
45. Rosenstein BJ, Lungbaum TS: Incidence of distal intestinal
obstruction syndrome in cystic fibrosis. J Pediatr Gastroenterol
Nulr 2:299—301, 1983.
46. Perman J. Breslow L, Ingall D: Noncperalive treatment of meco-
nium ileus equivalent. Am J Dis Child 129:1210—1211, 1975.
47. Claiworihy HW, Howard WHR, Lloyd J: The meconium plug
syndrome- Surgery 39:131—142. 1956.
48. Sokal MM, Koenigsberger MR, Rose JS, et al.: Neonatal hy-
permagnesemia and lhe meconium-plug syndrome. N Engl J Med
286:223 235, 1972.
49. Cooney DR. Rosevear W, Grosfeld JL: Maternal and postnatal
hypermagnesemia and lhe meconium plug syndrome. J Pediatr
Surg 11:167—172, 1976.
50. Stewart DR, Nixon GW, Johnson DG el al.: Neonatal small left
colon syndrome. Ann Surg 186:741 745, 1977.
51. Samuel N, Dicker D, Landman J, et al: Early diagnosis and
intrauterine therapy of meconium plug syndrome in lhe fetus:
Risks and benefits. J Ultrasound Med 5:425—428. 1986.
52. Boix-Ochoa J: Meconium peritonitis. J Pediatr Surg 3:715—722,
1968
53= Agony HA: A case of perforation of lhe ileum in newborn infant
with operation and recovery. J Pediatr 22:233, 1943.
54. Moore TC: Giant cystic meconium peritonitis. Ann Surg
157:566 572, 1963.
55. Rickham PP: Intraluminal intestinal calcifications in lhe new-
born. Arch Dis Child 32:31—34, 1975.
56. Lorimer WS, Ellis DH: Meconium peritonitis. Surgery 60:470—
475, 1966.
ЛАЗЕРЫ В ХИРУРГИИ, ВКЛЮЧАЯ ЭНДОСКОПИЮ, ЛАПАРОСКОПИЮ И ТОРАКОСКОПИЮ 377
Некоторые лазеры, становясь очень популярными,
особенно NdzYAG лазер, используются в настоящее
время в сочетании с сапфировыми или иными нако-
нечниками световодов, что позволяет достичь специ-
фического хирургического (ффекта при контакте с
тканями. По существу энергия лазера накаливает
наконечник, который затем действует, 6'iai одари ге-
нерированною теплу. Многие современные лазеры,
особенно арюновые. КТР/532 и Nd'.YAG. могут пе-
редавать свою энергию через тонкие гибкие кварцевые
волокна, диаметр которых варьирует в пределах от
200 до 600 Цгп. .Ути волокна способны проходить через
просветы даже самых маленьких гибких или ригидных
детских эндоскопов, делая такие лазеры идеально
подходящими для применения в детской хирургии.
Инструментарий. Многие виды разработанного в
последнее время инструментария для лапароскопии
облегчают хирургические вмешательства и устраняют
необходимость в осуществлении больших объемных
открытых операций при различных видах патологии.
Соответственно нам представляется целесообразным
описать эти инструменты прежде, чем приступить
к обсуждению вопросов клинического применения
лазерных технологий.
Лапаро- и торакоскопические вмешательства не
являются столь уж новыми для детских хирургов. 1см
нс менее, появившись в конце 1960-х и в 1970-х го-
дах. эти методы пока еще не стали широко распрост-
раненными. Первыми лапароскопические методы
начали применять гинекологи, за ними последовали
общие хирурги, использовавшие эндоскопию в ос-
новном при хоаелртиазе. И лишь затем появился по-
вышенный интерес к применению этих методик и при
заболеваниях, требующих хирургического лечения в
детском возрасте.
Рассечение тканей и гемостаз может осуществлять-
ся через лапароскоп электрокаутером или лазером в
зависимости от того, какому методу отдает предпоч-
тение хирург и с каким методом он больше знаком.
Например рассечение спаек или выделение желчно-
го пузыря можно производить одинаково эффективно
и тем. и другим способом. В то же время вы юление
электрокаутером кистозных образований, располо-
женных в тесной близости к большим сосудам в заднем
средостении, может привести к повреждению сосу-
дистой стенки, связанному с электропроводностью
тканей и сосудов. В таком случае безопаснее приме-
нить тазер с низкими параметрами, при trim нс будет
такого риска повреждения прилежащих тканей.
Многие из новых лапароскопических диссекторов
и зажимов имеют изоляционное покрытие и мотут
быть соединены со стандартными электрокау терными
установками. Эти инструменты часто используются
для выделения там, где хирурги используют тлек. ро-
каутерный ток для гемостаза. Когда в подобных ситуа-
циях применяется лазер, то одновременно, через
один капал можно осуществлять отсасывание и про-
мывание. Как каутер, так и тазер при соприкосповг
нии с тканями вызывают образование дымка, что
затрудняет визуализацию. Поэтому в течение всего
вмешательства необходимо производить аспирацию.
Однако при лапароскопии, которая в отличие от то-
ракоскопии требует поддержания пгевмоперитоне, ма.
частая аспирация дымка приводит к отсасыванию и
воздуха, что уменьшает экспозицию и удлиняет вме-
шательство тибо, по меньшей мере, затрудняет его.
Разработка и внедрение автоматических инсуффляторов
позволили снизить до минимума сложности, связанные
с указанной проблемой. Благодаря этим приспособ-
лениям. хирурт может создать желаемое инграабдо-
.мипалытос давление (обычно 12 15 мм 11g). при
этом инсуффлятор автоматически подает дополни-
тельно газ, поддерживая давление на этом уровне
после того. как аспирация лымка привела к «спаде-
нию» живота.
Рывшие большого спектра новых инструментов,
часто одноразовых, позволило осуществить м нот не
вмешательства лапароскопическим путем. Это разно-
образные зажимы, диссекторы, пинцеты, клеммы,
иглодержатели, ножницы и другие инструменты,
предназначенные или переконструированные для
осуществления определенных вмешательств (напри-
мер, холецистэктомии). Появилось также множество
различных устройств для наложения скрепок, скобок
и швов. А в перспективе ожидается появление при-
способлений для мацерации со тилнь'х органов таким
образом, чтобы они могли быть извлечены через ме< го
введения троакара.
Еше один из путей совершено новация инструмен-
тов - разработка одноразовых троакаров и других
инструментов для лапароскопии. Эти инструменты
всегда очень острые, постоянно находятся в стериль-
ных упаковках и удобны в употреблении, а кроме
того, могут иметь самые разнообразные размеры (от 3
до 12 мм) (рис. 83-1).
Обсуждение вопросов инструментария будет не-
полным, если нс упомянуть о видеотехното'иях ко-
торые лозьо зяют значительно усовершенствовать эти
методы. Новые полупроводниковые камеры и мони-
торы с высокой разрешающей способностью и с пре-
красной оптикой обеспечивают великолепную визуа-
лизацию операционного поля как при лапаро-. так и
при торакоскопии. Немалова.хно и то, что камеры
располагаются таким образом, что не только хирург,
производящий эндоскопическое ьмешатечьство, но и
любой другой человек можез наблюдать за ходом опе-
рации. И наконец, возможно использование двух и
даже более видеомониторов, так что с любого места в
операционной можно одинаково хорошо видеть ход
вмешательства.
Клиническое испо.,„лопание лазеров в детской хи-
рургии. Опыт, накопленный автором и другими ис-
слсдова гелями позволяет говорить о высокой эффек-
тивности применения лазеров в детской хируртии.
Использование лазерных технологий при хирур! ичес-
ких вмешательствах обладает существенными преиму-
ществами перед другими .радиционными методами
операций.
Кожные покровы. Одной из областей, где прежде
всего стал применяться лазер, были различные вилы
поражения кожи и подкожных тканей, особенно сосу-
дистые аномалии: винные пятна, звездчатые ангиомы.
тетеан|иэктазии, пиогенныс гранулемы, ангиокера-
томы. пятна цвета кофе с молоком, гемангиомы.2
Винные пятна различно» окраски могут бы i ь успешно
излечены или по крайней мере значительно уменьше-
376 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Бикарбонат. См. также Натрия
бикарбонат.
— фракционная экскреция, 75
Биоимпеданс (импедансная кардио-
графия)» 21
Биопсия легких» при легочных ин-
фильтратах, 225—226
Богдалека отверстие» грыжа. См,
/ pwraf мЛ врож-
денная.
Boehringer-Mannheim, тест-полоски,
в диагностике кистофиброза, 369
«Болтающаяся* грудная клетка. 134.
144
Боль, у амбулаторных больных. 54
— у обожженных де гей, 108
— послеоперационная, 57 58
Большая масса тела (по отношению
к гестационному вон расту) у ново-
рожденных, 11
Borema гастропсксия, при ГЭР. 309
Борхардта триада, при завороте же-
лудка, 330
Бронх (и), аномалии, кистозные,
врожденные, 200—204
— — — приобретенные, 204—205
— — некистозные, 205 209
— — смешанные, 209 211
— инородные тела, 194
Бронхогенная киста(ы), 247—249
— врожденная» 200- 202
Бронхолегочная дисплазия, 71
Бронхолегочные аномалии перед-
ней кишки, 210 21!
— врожденные, 200
Бронхоскоп, телескоп, 96—97
Бронхоскопия, при инородных те-
лах. 96—98
— при трахеальном обструкции,
195
Бронхоспазм, рефлекторный, при
ГЭР, 302
Бронхоэктазы, 217—219
Bupivacaine, при послеоперацион-
ных болях, 54
Бурхавс синдром, 255, 260
Велосипедист(ы), травма с леталь-
ным исходом, 119
Велча индекс, при воронкообразной
груди, 168—170
Венозная оксиме-i рия, 22
Вентиляторы, классификация, 65—
66
Вентиляционные параметры, 68—69
Вентиляции» 60 -71
— альвеолярная, 18
— при диафрагмальной грыже,
235—237
— у недоношенных при дыхатель-
ной недостаточности, 18
— способы н., 64—67
Верднига-Гоффмана болезнь, 240
Висцеральный белок, 34—35
Витамин(ы), недостаточность при
кишечной атрезии, 354—355
— физиологические потребности,
31
Внезапной смерти де гей синдром
<СВСД>, при ГЭР, 301—302
Вода, потери неощутимые, у ново-
рожденных, 16
— содержание в организме, 72
— физиологические потребности.
29 30, 73
Воронкообразная деформация груд-
ной клетки, 168—173
Времени константа, легких, 18» 61
Времени (по времени) — циклиро-
ванные вентиляторы, 65
Врожденная диафраг мальная гры-
жа (и>. См. /рыжа(и), диафраг-
мальная, врожденная.
Врожденная микрогастрия, 330
Врожденно короткий пищевод, 300
(см. также ГЭР)
Врожденные к истоа де коматозные
аномалии, лекких, 202—204
Врожденные пороки сердца, при
воронкообразной груди, 168
— при дуоденальной атрезии, 346
Врожденный венолобарный син-
дром, 208
Выдыхаемый воздух, содержание
углекислоты, 20
Выпот, плевральный, хилезный,
220 221
Высокочастотная вентиляция (ВЧ
ИВЛ), 66—67. См. Вентиляция.
— при диафрагмальной грыже, 236
Газового пузыря (большого) желуд-
ка синдром (острое расширение
желудка), после фундопликации,
313 315
Газообмен легочный, 62
Гамартома, кистозная, мезенхималь-
ная, 210
Ганглионеврома паравертебральной
борозды» 246
Гангрена средней кишки, при мнль-
ротации с заворотом, 364 365
Гастрогенные кис1ы, 209—210
Гастрографиновая клизма, при ме-
коииевом илеусе, 370
—- при синдроме мекониевой проб-
ки, 373
Гастропексия, при ГЭР, 309
Гастростомия, 334—338
Гастроэзофагеальный рефлюкс
(ГЭР), 300—318
— после лечения атрезии пище-
вода, 293—294
— п ост гастростом и ческ ий, 334—
335
Гемангиома, подсвязочного прост-
ранства, 187
Гематокрит, у новорожденных, 14
Гематома (ы), дуоденальная, 157
— субдуральная, 162—163
— эпидуральная, 162—163
Гемоглобин, крипа я диссоциации.
19—20
— фетальный, 14
Гемолитическая болезнь новорож-
денных, 14
Геморрагии, в змеином яде. 88
Гемоторакс, 147 148
Гентамицин, до операции при ки-
шечной атрезии. 351
— при ожогах, 109
Гестационный возраст, детей с
атрезией тонкой кишки, 346
Гиалиновых мембран болезнь, 17—
19
Гипербилирубинемия. 14
Гипергидратация, как осложнение
ТПП, 48
Гипергликемия, у новорожденных.
13
— как осложнение ТПП. 47
Гиперкалиемия, лечение,, 77
— как осложнение ТПП. 47
Гиперкальциемия, как осложнение
ТПП, 47
Гипсрмагнезиемия, как осложнение
ТПП, 47—48
Гипсроксия, 19
Гипертензия, интракраниальная
при травме головы, 164
— легочная при врожденной ди-
афрагмальной грыже» 233—234
— как осложнение ожоговой трав-
мы. 114
— системная, лечение. 79
Гиперфосфатемия, как осложнение
ТПП. 47
— смеси с низким содержанием
фосфора при г., 79
Гипогенезии легкого синдром,
207—208
Гипогликемия, у новорожденных,
12—13
— как осложнение ТПП. 47
Гипокалиемический алкалоз, при
пилоростенозе, 325—326
Гипокалиемия, как осложнение
ТПП. 47
Гипокальциемия, у новорожденных,
13
— как осложнение ТПП. 47
Гипоксемия, интраоперационная.
5 5. 56
— причины г., 62
Гипоксия, определение понятия, 19
Гипомагнезиемия, у новорожден-
ных, 13
— как осложнение ТПП, 47
Гипонатриемия, при гипергидрата-
ции, 76
— лечение г., 79
—- как осложнение ожоговой трав-
мы, ИЗ
Гипоплазия легкого, при врожден-
ной диафрагмальной грыже,
232 -233
Гипофосфатемия, как осложнение
ТПП. 47
Гиршпрунга болезнь, при кишечной
атрезии, 346
Гмстоплазмоз. 223
Глюкоза, метаболизм г. у новорож-
денных детей, 11 —13
— применение г. при гиперкалие-
мии, 77
Голова, обследование г. при травме,
137
— травма г.. 162—167
— ШКГ (шкала комы Глазго), 138
Гормональная реакция на стресс, 31
ЛАЗЕРЫ В ХИРУРГИИ, ВКЛЮЧАЯ ЭНДОСКОПИЮ, ЛАПАРОСКОПИЮ И ТОРАКОСКОПИЮ 379
Рис. RJ-2- Л, Периорбитальная гемангиома у 3-месячного ребенка. В. Компьютерная томограмма (КТ) выявляет воятечскис в
процесс периорбитальных мышц. С. Внешний вид ребенка в вотрасте 10 месяцев. после лазеротерапии. Г>, На КТ видны
признаки ИИ1ЮЛЮ11НИ интраорбитальной гемангиомы в ответ на поверхностную лазеротерапию
опасности, просто по косметическим соображениям
и намного раньше, чем это леталось в прошлом.
В большинстве таких случаев мы получаем хороший
эффект при отсутствии осложнении и неблагоприят
ных побочных реакций.
Кожные ангиомы в области лица, сочетающиеся с
туберозным склерозом, также хорошо отвечают на
лазеротерапию и, в противоположность большим ге-
мангиомам. требующим иногда неоднократного при-
менения лазера, при этих маленьких- ангиомах обычно
достаточно бывает одного сеанса.
При лечении поверхностных кожных поражений
мы начинаем терапию лазером КТР/532 с относитель-
но небольшой мощности лазерного излучения — в пре
летах 1-2 ватт Мы применяем широкий диапазон
диаметра пятна лагерного излучения (2 5 мм) и
подобно тому, как в компьютерной «цветной» про-
грамме «стирается» цвет, гак и мы как бы удаляем
(«выкрашиваем») пигмент При использовании этого
метола пациенты испытывают минимальный диском-
форт. однако порой могут образовываться волдыри.
За 3 недели в большинстве случаев результаты прояв-
ляются отчетливо и становится ясно, есть ли необхо-
димость в повторном применении газера или нет.
Мы нс сталкивались с осложнениями, достигая через
несколько недель таких же результатов, какие при
выжидательной тактике и спонтанном эволюции на-
блюдаются лишь через несколько лет.
Зво ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— легочной артерии, 21
Каудальная блокада, при амбула-
торных операциях, 54
— при послеоперационных болях,
58
Каустические агенты, химические
ожоги, 255—258
Килевидная деформация грудной
клетки. 174—175
Килокалории, потребности, 30
Кислород, напряжение, я аорте,
235—236
— — артериальное, 19
— обмен, легочный, 62
•— потребление, 22. 36, 63
— сатурация, артериальная, 19—20
токсичность к. как осложнение
ИВЛ, 70
Кислота(ы), амино-к., эссенциаль-
ная. 30
— химические ожоги, 256
Кислотно-основной статус, 62—63
Киста(ы). бронхогенная, 247 249
— гастрогенная, 209 210
— гортани, 186
— легочная, я рожденная, 200—204
— — приобретенная. 204—205
— медиастинальная, нейроэитеряль-
ная, 246
— — сдавление трахеи, 195
тимуса, 250
Кистоаденоматозная аномалия, врож-
денная, легких, 202 204
Кистозная гамартома, мезенхималь-
ная, легких, 210
Кистозная гигрома, 252
Кистозный мекониевый перитонит,
374
Кистофиброз, 221
— диагностика, 368—369
— при мекониевого илеуса эквипи
ленте, 372
— при мекониевой пробки синдро-
ме, 372—373
— при мекониевом илеусе* См.
Мекониевый илеус.
— при мекониевом пери гоните. 373
— передача по наследству. 366—
367
Кишечник. См. также отдельные
части кишечника, на пр. Двенад-
цатиперстная кишка.
— атрезия, 283, 287, 341 -355
— мальротация, 357- 365
—- непроходимость после фундопли-
кации, 313—315
— стеноз, .341—342
— эмбриологическое развитие,
357 360
Кишка толстая, агаиглиоз тоталь-
ный, 368 (см. также Гиршпрунга
болезнь).
— атрезия, 341—342, 344—346
— — лечение, 353
— — ирригография с барием,
349—350
— обратная ротация, коррекция,
364
— перфорация и мекониевый пери-
тонит, 373—374
— пластика пищевода, 264—269
Клизма гастрографиновая, при ме-
кониевом илеусе. 370
— при синдроме мекониевой проб
к и, 373
Клюмнке паралич, при эвенграции
диафрагмы. 240
Кожа, анатомия, 102—103
— инородные тела, 100 -101
— реакция к. иа кровопотерю, 135
Compartment-синдром, как осложне-
ние ожоговой травмы. ИЗ
Компьютерная томография (КТ),
при
— абдоминальной травме, 153
154
— ал резин пищевода н ТПС, 283
— медиастинальных опухолях, 246
мозговой травме, 163 165
— Поланда синдроме, 179
— эмпиеме плевры, 214
Конечности, осмотр при травме,
137
Коричневый паук, укус(ы), 92 -93
Короткой кишки синдром, 48—49
— при тонкокишечной атрезии.
354—355
Кровотечение, при травме, 134—
136
Кровоюк легочный, 62
Кровь, артериальная, газы, монито-
ринг, 19
— кислорода содержание в к., 63
— объем к- у новорожденных,
13—14
Crotalids (ямкоголоаые змеи), био-
логия, 88
Круп, инфекционный, 188
— постинтубационный, 54
Кумулятивный индекс летальности
(КИЛ). 131
Куриная грудь. См. Килевидная de-
формация грудной клетки.
Курлинга язва, 332
Кушинга язва, 332
Лазер(ы), при подсвязочном сте-
нозе, 19]
Ланда-Браудера таблица, при оцен-
ке площади ожога, 105 106
Ларингомаляция, 186
Ларингоскопия, при инородных те-
лах, 95
Ларингоспазм, при рефлюксе,
301—302
Л арин готра хеобронхит, острый. 188
Ларинготрахеонластика, при подсвя-
зочном стенозе, 192
Ларннготрахеоэзофагеальная рас-
щелина, 296—297
Ларин гоцеле, 186
Легкое(ие), аномалии, 200—211
приобретенные заболевания,
213 226. См. также по нозоло-
гическим формам, на пр. Эм-
пиема.
— развитие л., выживаемость при
заднелатеральных диафрагмаль-
ных грыжах, 231—233
— ушиб, 144—145
— физиология, 60—63
Легочная артерия, катетеризация.
21—22
— петли л. а. синдром, 193
Легочная биопсия, при легочной
инфильтрации. 223 224
Легочная гипертензия, при врож-
денной днафра! мальвой грыже.
233—234
Легочная гипоплазия, при врож-
денной диафрагмальной грыже,
232—233
Лев очная система, развитие у ново-
рожденных детей, 17—22
Легочное артериальное давление,
у новорожденных, медиаторы,
234
Легочной утечки воздуха синдром,
70—71
Ледда тяжи, при мальротации,
362—364
Лекарственные препараты, при
Г)Р, 307—309
— ино!ропные, при шоке, 23—24
Лимфангиома гортани, 186—187
Лимфобластома средостения, 249—
250
Лимфома, лимфобластная, средосте-
ния, 249 250
Лицо, исследование при травме,
137
Лобарная эмфизема, врожденная,
204
Лоханочно-мочеточниковый сег-
мент. обструкция, 80
Lox о seeks rcclusa, укус(ы). 92—
93
Магния сульфат, при гипомагне-
зиемни, 13
Малеко катетер, 38
«Маленькие* по отношению к геста-
ционному возрасту новорожден-
ные, 11 — 12
Малигиизацня ожоговых рубцов,
114
Мальротация кишечника, 357 365-
См. также Кишечник, малъро-
тация.
Манометрия эз(|фш*еалы1ая, при
ГЭР, 306
Марфана синдром, при воронкооб-
разной груди, 168— 169
— при килевидной груди, 174
Масса тела, как показатель состоя-
ния питания, 34
Мафеиамнд при ожогах, 109
Медь, недостаточность, как ослож-
нение ТПП, 47
Мезоколикопариетал ьная i рыжа (и),
при мальротации, 361, 363—
365
Мекониевого илеуса эквивалент,
366, 372
Мекониевой пробки синдром, 366,
372—373
Мекониевый илеус, 366 372
— при дуоденальной атрезии, 347
Мекониевый перитонит, 366, 373—
375
ЛАЗЕРЫ В ХИРУРГИИ, ВКЛЮЧАЯ ЭНДОСКОПИЮ, ЛАПАРОСКОПИЮ И ТОРАКОСКОПИЮ 381
Рис. 83-4 Гибки» фиброоптическии .лазерный инструментарий
(600 микрон), полхолящии к 2.1-мм Visicath. через канат кото-
рого может пройти лазерный светпнш.
«вспышками» и таким образом снести к минимуму
термическое поражение прилежащих тканей. Если
явно происходит обугливание, свидетельствующее о
карбонизации, то следует увеличить мощность, что-
бы достичь желаемого эффекта абляции без столь вы-
сокой 1енерации тепла.
Анестезиологи должны быть знакомы с лазерами и
опасностями, которые несут в себе лазеры, чтобы при-
нять все меры предосторожности. При осушеспыении
вмешательств с лазером следует применять специальные
невоспламеняющисся и неотражающие энлотрахеаль-
ныс трубки Концентрация вдыхаемого кислорода
(ПО,) должна быть минимальной, не превышая 0,5.
Грудная клетка. Мы, как и другие хирурги, при
меняли лазеры при многих видах интрагоракальных
поражений. Новые гибкою, юконные системы позво-
ляют использовать лазеры для торакоскопической
биопсии опухолей средостения и некоторых легочных
образований, а также в отдельных случаях для резек-
ции через торакоскоп кист, локализующихся в груд-
ной клетке Лазеры, кроме того, облегчают выделение
и сводят к минимуму кровотечение при повторных
торакотомиях. Легое осуществлять с помошыо лазера
и резекцию паренхиматозных врожденных образова-
ний, таких как легочная секвестрация, или обуслов-
ленных воспалительными заболеваниями. Лазеры
обеспечивают прекрасный земостаз и сводят к мини-
муму подтекание воздуха, герметизируя ('-запаивая»)
паренхиму во время разреза. Солитарные кисты лег-
ких также можно лечить с помощью лазера, при этом
слизистая выстилка кисты облитерируется без по-
вреждения прилежащей здоровой легочной ткани
В настоящее время во всех случаях, когда подозре-
вается опухоль средостения, мы производим торако-
скопическую биопсию. Как только при вмешательстве
возник пневмоторакс, через соответствующее межре-
берье вводят троакар, через который осуществляют
ревизию. В большинстве случаев необходимо ввести
еще только один дополнительный троакар, чтобы про-
изнес! и биопсию и осуществить гемостаз. Для иссече-
ния больших образований и кист мотут потребоваться
4 или 5 троакаров. Один из них используют для введе-
ния телескопа, другой-для элсктрокаутера, лазера
или слепой диссекции Остальные троакары служат
для ползя! икания и извлечения образования. В боль-
шинстве случаев пациенты уходят домой в тот же или
на следующий день. Во «велении дренажной трубки в
плевральную полость нет необходимости.
Всзскиня ле! кого может быть осуществлена с по-
мощью EndoGlA (United States Surgical, Norwalk,
СТ) приспособления для наложения скобок, что по-
может произвести диагностическую биопсию легкого в
тех случаях, когда без биопсии невозможно отдиффе-
ренцировать злокачественное поражение от инфекции
Торакоскопия у детей младше 3-4 лет требует при-
менения инструментов соответствующего размера.
В этих случаях одновременное введение нескольких
инструментов в небольшое пространство грудной
клетки ограничиваст поле деятельности и затрудняет
вмешательство.
Брюшная полость. Как пока намает наш опыт, осо-
бую ценность имеет лазер в абдоминальной хирургии
Лапароскопия с применением лазеров становится ме-
толом выбора в обследовании детей с лихорадкой не-
ясной этиологии или для биопсии печени н других
opianoB и образований, особенно при необходимости
исключить злокачественное поражение У пациентов
детского возраста лапароскопическим путем производят
холецистэктомию и аппендэктомию, при этом дети
значительно быстрее возвращаются к своей обычной
активной жизни, включая школьные и спортивные
занятия, чем в тех случаях, когда эти вмешательства
осуществляются традиционным способом.
Мы анализировали результаты лапароскопического
применения лазеров для аппендэктомии у детей с
цс 1ыо выяснения достоинств и недостатков этого мето-
да. При сравнении лапароскопической аппендэктомии
с открытой аппендэктомией мы не обнаружили суще-
ственных различий между двумя группами пациентов
относительно тяжести течения заболевания, обшей
стоимости курса лечения в стационаре и частоты ос-
ложнений. У 36% больных, которым производилась
лапароскопическая аппендэктомия, быч перфоратив-
ный аппендицит с абсцессом. Длительность операции
при перфоративном аппендиците была в два раза боль-
ше. чем при неосложненной форме заболевания.
Дети, перенесшие лапароскопическую аппендэкто-
мию, быстрее выписывались из стационара и быстрее
возвращались к нормальной активной жизни, чем
ге пациенты, которым вмешательство проводилось
традиционным путем. В большинстве случаев дети,
перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, мо-
гут быть выписаны из стационара а тот же или на
следующий день. Они возвращаются в школу и к
обычной, ничем не ограниченной активной жизни,
как только начинают чувствовать себя нормально, то
есть обычно через 24 48 часов после операции.
В случаях перфоративного аппендицита с абсцес-
сом лапароскопия облегчает выявление «карманов»,
скопления гноя и позволяет лучше санироваль брюш-
ную полость. Что же касается длительности пребыва-
ния в стационаре, то при осложненном аппендиците
лапароскопический метод не позволяет снизить этот
показатель, поскольку такие пациенты требуют опре-
382
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Перистальтика, пищевода, при
ТПС, 281
Перитонеальный лаваж, диагности-
ческий» при травме живота, 154
Перитонит, мекониевый- См. Меко-
ииевый перитонит.
Перстневидный хрящ, расщепле-
ние, при подсвязочном стенозе,
191
Перфорация, желудка. 333—334
— толстой кишки, мекониевый пе-
ритонит, 374—375
Перфорированный (сетчатый) транс-
плантат, при ожогах, 111
Пеццера катетер, 38
— при чрескожной эндоскопической
гает ростом и и, 33 6
Печени, дифункция при ТПП, 48
— травма, 155 156
Пешеходов травма, легальность,
119—121
Пилоростеноз, 322—327
Пилоруса атрезия, 328—329
Пнразинамид, при туберкулезе, 222
Питание, домашнее парентеральное,
49—50
— при ожогах, 106—107
— при ОПН, 80
— тотальное парентеральное. См.
Тотальное парентеральное пи
тонне (ТПП).
у хирургических больных, 29 -
50
— энтеральное, 36—-38
Пищевод, 255—274
— атрезия. 278—297
— happe n а и ГЭР, 303—317
— кистозное удвоение. 247—249
— свищ. См. Трахеопищеводный
свищ,
— сдавление трахеи (пищеводом),
193
Пищеводное отверстие, грыжа. См.
Грыжа(и)г пищеводныа отверстия.
Пищеводный сфинктер, нижпии, 301
Плевра, приобретен ныв заболевания,
213—226. См. также но нозологи-
ческим формам, напр. Э.мпш'лш.
Плеча окружность, как показатель
состояния питания, 34
Плечевого сплетения паралич, при
эвентр&ции диафрагмы, 240
pH-мониторинг, при ГЭР, 305—306
Пненматоцеле, 216—217
— дифференциальная диагностика
с врожденной кистой, 205
Пневмония (и), при АП, 287—288
— аспирационная, как осложнение
анестезии, 53
-----при ГЭР, 302
— и нтсрсти циал ьно-ал ьвеолярные,
идиопатические, хронические,
225—226
Пиевмоперитоиеум, при мекониевой
илеусе, 369
Пневмоторакс, 146 148
— напряженный, 134
Pneumocystis earinii инфекция, 223—
225
РОг. См. Кислорода, напряжение.
Повидон, при ожогах. 109
Податливость, легких. 18. 61
Подвздошная кишка, атрезия, 341 —
344, 346—347, 349—354
Поджелудочная железа, при КФ.
См. Кистофиброз.
— псевдокиста, травма, 156 157
— травма, 156—157
— экзокринная недостаточность,
367
Подсвязочная гемангиома, 186—187
Подсвязочный стеноз, постинтуба-
ционный, 189
— хирургическое лечение, 190—
192
Пожары, летальные исходы, 119,
121
Позвоночник, шейныи отдел, конт-
роль при манипуляциях на дыха-
тельных путях, 133—134
Позиционная терапия, при ГЭР.
307
Покрытия, ожоговых ран, 112—113
Поланда синдром, 176—177, 179
Поливалентный антивенин, 90—91
Полипептид(ы), в змеином яде, 88
Полицитемия, у новорожденных, 14
Полых органов, повреждение, 157
Постиагрузка, как показатель сер-
дечно-сосудистой функции, 22
Потовая проба, в диагностике кисто-
фиброза, 368
Почечная недостаточность, острая.
См. Острая почечная недоста-
точность.
как осложнение при ожогах, 114
Почечный тубулярный ацндоз, 75
Почки, реакция на кровопотерю,
135
— травма, 158 159
— функции нарушение, 72 80
Поясных ремней комплекс, при пов-
реждении полых органон, 157
Преднагрузка, в определении сер-
дечно-сосудистой функции, 22
Преднизолон, при увеличенном ти-
мусе, 250
Промежность, обследование при
травме. 137
Протеазы, в змеином яде, 88—89
Протезирование трахеи, при обст-
рукции дыхательных путей, 198
Прямая кишка, исследование при
травме, 137
Псевдокиста(ы), легочная, травма-
тическая, 205
— панкреатическая, 156—157
Пссвдосеквестрация, легочная,
206—208
Пульсоксиметрия, 19—20
Пчелиные укусы, 91—92
Пьера-Робена синдром, интраораль-
ная обструкция, 185
Раневые покрытия, при ожогах, 112
Ранение миокарда, 149—150
Расщепление (раздвоение) груди-
ны. 179—181
Рвота, без желчи, дифференциаль-
ная диагностика, 322
— при ГЭР, 300
— при пилоростенозе, 323
— послеоперационная, 54
— сильная, 255, 260
Реабилитация, после ожогов, 113
Ребер, перелом (ы), 143
Реберного каркаса, аномалии при
синдроме Поланда, 176—177
Ревущего стона синдром, при ГЭР.
305
Регионарная анестезия, в амбула-
торной хирургии, 54
Резекция лобарная, при бронхоэкта-
зах, 219
— при легочном абсцессе, 220
— трахеи, при обструкции дыха-
тельных путей. 197
Ренальные растворимые вещества,
экскреция, минимальные объемы
мочи, 73
Рентгенологическое исследование.
См. по отдельным видам.
— при АП и ТПС, 282 284
— при завороте, желудка, 330, 331
— — средней кишки, с мальрота-
циеЙ, 360—362
— при мекониевом илеусе, 369—
370
— при обструкции, гортани, 189
— — трахеи, 195
Респираторное поражение, при ин-
галяционных ожогах, 111
Респираторный алкалоз, 69
Респираторный ацидоз, 69
Ресиира горный дистресс-синдром.
См. Гиалиновых мембран бо-
лезнь.
Ретинопатия недоношенных, 14 —
15
Ретрол ен тал ьная фибропл а зня, 15
Ретростернальная грыжа, 240
Рефлюкс гастроэзофагеальный. См.
Где троэзпфшеал ьный рефл юкс.
Рингер-лактат, раствор, при шоке,
24
Ру-Y-образный анастомоз, при мс-
кониевом илеусе, 371
Рубцы гипертрофические, как ос-
ложнение ожогов, 114
Рукояточно-хрящевая деформация,
при килевидной груди, 174 175
Рыболовный крючок, как инород-
ное тело кожи и мягких тканей,
101
Саблевидный синдром. 207—208
Сандифера синдром, при ГЭР, 303
Свиш(и) трахеопищеводный, как ос-
ложнение инородных тел пище-
вода, 259
Связки Трейца повреждение, при
травме полых органов, 157
Секвестрация легочная, 206—207
Селезенки травма, 154—155
Селена недостаточность, как ос-
ложнение ТПП, 47
Сепсис, как осложнение, ИВЛ. 71
— — ожоговой травмы, 113—114
-----ТПП, 46—47
Септический шок, 24—26
ЛАЗЕРЫ В ХИРУРГИИ, ВКЛЮЧАЯ ЭНДОСКОПИЮ. ЛАПАРОСКОПИЮ И ТОРАКОСКОПИЮ 383
является методом выбора при проксимально располо-
женных дуоденальных мембранах. Подобным же обра-
зом при четко диагностированном с помощью радио-
логических методов утолщении стенки пищевода с
сужением его просвета и неформацией в виде песочных
часов, приобретенная стриктура пищевода может быть
успешно устранена радиальными разрез тми лазером в
комбинации с дилатацией и инъекцией стероидов. Пои
Н-типс трахеопищеводного свища у новорожденных ла-
зер может быть использован для леэпитезизации свища,
что привслиг к облитерации ею просвета в результате
рубцевания без оперативного вмешательств.10
Л/очеиалчей тракт. Лазерное излучение не погло-
щаемое водой, может быть с успехом применено при
многих эндоскопических вмешательствах на мочепо-
ловом тракте у детей. Лазером разрушают врожденные
клапаны задней уретры, уретероцс тс дивертикулы
уретры (рис. 83-6). Послеоперационные или травма-
тические стриктуры М(*чсвого тракта в большинстве
случаев могут быть устранены за один сеанс лазеротер; -
пии. Используя эндоскопическую коагу тяпию ла те-
рем. мы успешно лечили геморрагический цисгиг,
развившийся в результате химиотерапии при злокаче-
ственной опухоли. Минимальная тнер ия необходи-
мая для разрушения тканей или осуществления гемос-
таза при использовании лазера по сравнению с хтек-
трокаутером, обеспечивает меньшее повреждение
прилежащих тканей и. следовательно, минимальный
отек в послеоперационном периоде, а также снижает
частоту осложнений. У новорожл.нных для лечения
врожденной патологии мы применяем КТР/532 лазер
в импульсном режиме с мощностью 13 ватт. У стар-
ших пациентов требуется ботсс высокая мощность —
от 4 до 7 ватт.
Наружные ооразования в области гениталии на-
пример папилломы, также успешно лечатся с помощью
лазера. По некоторым данным лечение больших эк-
зофитных образований наиболее эффективно может
быть осуществлено именно с помощью СО, или
других лазеров."-12 Хотя «дымка», образующаяся при
работе с лазером, не содержит вирусы, тем нс менее
необходимо соблюдать обычные меры предосторож-
ности. включая удаление дымки. Этого, как правило,
достаточно для защиты персона та. paGoiaxiiueio н
операционной
Мы производили разрушение тазером неперфори-
рованного гимена и вагинальных перегородок у ново-
рожденных и старших детей и настоятельно реко-
гендуем применять именно этот метод в лечении
указанных видов патологии (рис. 83-7)
Рис. 83-6. А, Дивертикул уретры,
препятствующий обт иной катете-
ризации. у грудного ребенка с тет-
рапл !ГИСЙ
В, На ретроградней уретро-
граммс виден дивертикул задней
уретры.
С, Открытии просвет посте
разрушения .га .ером обшей стенки
между уретрой и дивертикулом.
D. На уретрограммс диверти-
кул не определяется.
384 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Фторо ran, при амбулаторных опера-
циях, 53
Фундопликация, при ГЭР, 309—317
Фуросемида вн/в инфузия, при
ОПП, 76, 79
Халазия, 300. См. также Гастроэзо-
фагеальный рефлюкс.
Хеймлиха прием, 188
Хилла гастропексия, 309
Хилоторакс, 148, 220- 221
Химические ожоги. См. Ожоги хи
мичаские.
Хлорфсиирамин, при укусах пере-
пончатокрылых, 91—92
Хоан агрезия, 185
Хрома недостаточность, как ослож-
нение ТПП, 47
Центральная нервная система
(ЦНС), оценка при травме,
135—136
Церебрального кровотока ауторегу
ляция, 164
Церия питрат — сульфадиазин се-
ребра, при ожогах, 109
Церукал, при ГЭР, 308
Цизаприд при ГЭР 308
Цинка недостаточность, как ослож-
непие ТПП, 47
Циркуляторный статус, при травме,
134—135
Частично торакальный желудок,
300
Человеческая диплоидоклеточная
вакцина (ЧДКВ), рабическая им-
мунизация, 88
Человеческий рабический иммуно-
глобулин (ЧРИГ), 88
Человеческий укус(ы), 91. См.
также Укус(ы).
Черепа перелом(ы), 162
Черного наука укус(ы), 93
Чрескожная эндоскопическая гастро-
стомия (ЧЭГ), 336—337
Шеи обследование при травме,
137
Шейная зктопия сердца, 177
Шейный отдел позвоночника, конт-
роль за его состоянием при трав-
ме, 133
Шершней укусы, 91 92
Шкала детской травмы (ШДТ),
129 131
Шкала комы Глазго (ШКГ), 163
при травме, 138
Шкала тяжести травмы (ШТТ),
142
Шок, 22—26
Штамма 1-астростомия, 38, 334 336
Щелочи, химические ожоги, 228—
230
Эвен грация диафрагмы, 240 241
Эзофагеальная манометрия, при
ГЭР, 275
Эзофагеальная сцинтиграфия, при
ГЭР, 275
Эзофагсальный сфинктер, нижний,
270—271
Эзофагография, с барием. См.
также Барий, исследование.
при обструкции трахеи, 195
Эзофагоскопия, при ГЭР, 275
— инородного тела удаление, 98
ЭКГ-монитор, интраоперационное
применение, 56
Экстракорпоральная мембранная ок-
сигенация (ЭКМО), 67
— при диафрагмальной грыже,
237—238
Электролиты, у новорожденных
детей, 15 17
Электроожог(и), 111- 112
Элекгрохирургическая резекция,
при иодсвязочиом стенозе, 191 —
192
Эмпиема торакальная, 213—216
Эмфизема, лобарная, врожденная,
204
Эндокардит, бактериальный, как
осложнение анестезии, 53
Эндокринная реакция на операцион-
ную травму, 31 32
Эндоскопия. См. также по разделам
и Бронхоскопия.
— при обструкции гортани, 189
Эндотоксин, при септическом шоке,
25
Эндотрахеальная интубация, 133
— для ИВЛ, 67 68
при остром эпиглоттите, 188
Энзимы, в змеином яде, 88—89
Энтеральное питание, 36—38. См.
также Питание.
Эптеростомия, промывание кишки,
при мекониевом илеусе, 371
Эозинофилия, как осложнение
ГПП, 48
Зпиглоттиг, острый, 187—188
Эпидуральная гематома(ы), 162
163
Эшыелиальная карцинома, на мес-
те ожога, 263—264
Эрба-Дюшена паралич, при эвен-
трации диафрагмы, 240
Эритробластоз, фетальный, 14
Эстераза(ы), в змеином яде, 88—
89
Этические проблемы, в детской хи-
рургии, 82—85
Эффективный почечный плазмоток
{ЭППТ), 72
Яблочной кожуры деформация, при
тонкокишечной атрезии, 352
Яд, змей, 88 89
— пауков, 92—93
перепончатокрылых, 91
Ядериая желтуха, 14
Ядерный магнитный резонанс
(ЯМР), при медиастинальных
опухолях, 246—247
— при травме мозга, 163, 166
Язва(ы), Курлинга, 332
— Кушинга, 332—333
— пептическая, 332—333
Языка укус(ы), самопроизвольный,
91
Ямкоголовые змеи (Crotalids), био-
логия, 88
Издательство приглашает к сотрудничеству
авторов, переводчиков
По вопросам реализации обращаться по телефону: (812) 251-01-67
FAX: 251-77-77
Предметный указатель русских терминов
Абсцесс, легкого, 1, 219
— периаиальпый, II, 87
— псрирсктальный, II, 87
— селезенки, 11, 224
Аганглиоз толстой кишки. II, 27
См. также /иршпрунга болезнь
— тотальный, II, 39
Агенезия. См. по отдельным орга-
нам, напр. Анус, агенезия
Аденокарцинома, колоректальная,
11, 146
— слюнной железы, III, 264
Аденолимфома слюнной железы,
111, 264
Аденома, островковоклеточная, II,
217
- плеоморфная, слюнной железы,
III, 264
Аденоматозные аномалии яшких,
внутриутробное лечение, III, 368
— кистозные, врожденные, 1, 202—
204
Аденоматозный (семейный) полипоз
толстой кишки, II, 139
Акалькулсзный холецистит, II, 178
АКТГ-секреiирующая опухоль «то-
пическая, III, 270
Актиномикоз. 1. 222
Аллергическая реакция, как ослож
нснис ТПП, I, 48
Аллотрансплантат, мулыинисцераль-
ный, II, 203
Альвеолярная мяЕкогканная сарко-
ма, III, 263
Альпорта болезнь, II, 143
Амбулаторные операции, анестезия,
I, 53-54
— ведение послеоперационного пе-
риода, I, 54—55
Анастомоз, пищевода, несостоятель-
ность, I, 292
Андробластома, яичка, III, 258
— яичника, 1П, 255
Анемия, гемолитическая, 11. 224
— Кули, средиземноморская, II, 226
— новорожденных, I, 14
серповидно-клеточная, II, 225
Анестезия, 1, 52. См также Обезбо-
ливание
— обструкция дыхательных путей при
введении в наркоз, 1, 246
— при ожогах, I, 108
Аниридия, III, 127
Аноректальная область. См. также
Анус
— приобрстснная патология, П, 87
См. также по отдалигым пидам.
Анорхизм II, 280
Антрального отдела жалу 1ка, диски-
незия, 1, 327
— мембрана, 1, 327
Анус. См. гакже Аноректальная об-
ласть
— агенезия без свища, II. 46, 47
---лечение, II, 57
— неперфорированный См. Непер-
форированный анус
— передняя эктопия, II, 84
— оеноз, II, 46
---лечение, И, 57
Аорта, повреждения а.. I. 149
Апноэ, при гастроэзофагеальном
рефлюксе, I, 301-302
Апоневротический фиброматоз. юве-
нильный, III, 260
Аппендицит, II, 152
Аппендэктомия, при аппендиците,
II, 156
— лапароскопическая, III, 381
— при операциях по поводу других за-
болеваний, II, 158
АПУДома(ы), III. 265
Арренобластома яичника. III, 255
Ар1ериопеченочная дисплазия (синд-
ром Allagille’a), II, 177
— .ранеплантация печени, II, 202
Аскина опухоль, злокачественная,
III, 263
Аспирация пищи, I, 121
Аспления, II, 222
Асфиксическая торакальная дистро-
фия (болезнь Jamie), I, 181
Асфиксия, трапматическая, I, 148
Аспит, желчный, 11, 177
— при некротическом энтероколите,
II, 16
— при портальной гипертензии, II.
182
---лечение, II, 186
— хилезный. 111, 161
Атипичная киста(ы) общего же 1чно-
го протока, II, 172. См. также
Желчный протж, общий киста'и)
Атрезия. См. по анатомическим об-
ластям, напр., Пищевой, атрезия
Аутосомно-доминантный поликистоз
почек (АДПП), II 268
Аутосомно-рецессивный поликистоз
почек (АРИИ), 11, 266
Ахалазия, пищмюда, I, 261—263
Ацинозноклеточная карцинома
слюнной железы, III, 264
Бадда-Киари синдром. II. 181
Базальноклеточного невуса синдром,
И]. 242
Билинит, 111, 52
Баланопостит, 111, 52
Баллонная ангиопластика, при рено-
васкулярной гипертензии, HI.
118, 121
Барретта пищевод, и ГЭР, I, 303, 317
Безоар(ы), I, 100
Бекви га-Видемана синдром, с гипог-
ликемией. II, 216
— с омфалоцеле, II, 237
Беккера невус(ы), 111, 242
Беркитта лимфома, III, 214
Бернара-Сулье синдром, 111, 345
* Предметный указатель cociamieH ко всем 1рем томам Римскими цифрами указан номер тома, арабскими—страницы
в >том томе (напр., II, 217 том II, стр. 217).
385
386 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ РУССКИХ ТЕРМИНОВ
Бес п доп не, как осложнение шшен
дицита. II, 159
Бешенство, I, 87
Близнецы, сросшиеся См. Сросшиеся
близнецы
Богдалека отверстие, грыжа. См.
Грыжа(и), диафрагмальная
Болея операция, при болезни Гирш-
прунга, II, 36
Бородавки, венерические (кондиломы
остроконечные). III, 335
Борхардта триада, при завороте же-
лудка, I, 330
Ботриоидная саркома, III, 227
Бронх(и). аномалии, I, 200—211
— инородные тела, I, 194
Бронхогенная киста(ы). I, 200
Бронхолегочные аномалии, I, 200
— из передней кишки, 1, 210
Бронхоскопия, при инородных те-
лах, I, 96
— при обструкции трахеи, I, 195
Бронхоэктазы, 1, 217
Брюшная полость, нейробластома,
III, 175, 178
— тератома. 111. 201
Брюшная стенка, грыжи, 11, 246
См. также по видам грыж, напр.
Пупонная грыжа
— отсутствие мышц, III, 57. См.
также Prune-belly синдром
Бурхаве синдром, I, 255, 260
Вагинальный свиш, при неперфори-
рованном анусе, II, 47
Вагинопластика, III, 91
Варденбурга синдром, при болезни
Гиршпрунга, II. 28
Варикозы вен, пищевода. кровотече-
ние При портальной гипертензин.
II, 181
Везнкостомия, при Pnmc-bclly синд-
роме, 111, 72
Вслча метод, при воронкообразной
груди, I, 168
Венерические бородавки (кондиломы
остроконечные), III, 335
Венолобарный синдром, врожден-
ный, I, 208
Вентиляция легких, искусственная.
1. 60-71
Верднига-Гоффмана болезнь, 1, 240
Вестибулярный свищ, при неперфо-
рированном анусе, II, 47
— лечение, II, 57
Видемана-Бе квита синдром. См. так-
же Бекеита-Видемана синдром
— опухоль Вильмса при ВБС, Ill. 126
Вильмса опухоль. HI, 126
Вильямса синдром. III, 115
Вирус иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекция), Ill, 355
Влагалище, агенезия. Ill, 142
— атрезия. III. 140
— инородные тела, Ill, 338
— методы наращивания в., II, 61
— обструкция, III, 140
— рабдомиосаркома, III, 229
— удноеиие. III, 142
Внутриутробное вмсшатсльстко(а),
111, 362
Водянка желчного пузыря, II, 178
Водянка яичка, II, 251
Воздушная эмболия, как осложнение
ЭКМО. Ill, 318
Воронкообразная деформация груд-
ной клетки. 1. 168
Воспалительные заболевания кишеч-
ника, II, 118. См. также Крона
болезнь; Язвенный юмит
Воспалительный полип(ы), II. 137
Врожденные пороки сердца, внутри-
утробное лечение. III, 369
Вульва, сращение. III, 336
Высокочастотная ИВЛ, I, 66. См.
также Вентиляция
Газообмен лет очный. I, 62
Галакторея, III, 293
Галоневус(ы), III, 241
Гамартома, кистозная, мезенхи-
мальная, I, 210
— липофиброматозная. Ill, 262
— печени. 111. 186
— фиброзная. 111, 260
Ганишоневрома. III* 170
— паравертебральной борозды, 1,
246
Ганглионейробласгома, III* 170
Гарднера синдром, 11, 146
Гастрогенные кисты, I, 209—210
Гастростомия, 1, 334
Гастрошизис, II, 234
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР),
I, 300
— после лечения атрезии пишевола.
I. 293
Гастроэнтерит, дифф- диагностика С
аппендицитом, II 155
Гемангиома(ы), Шг 145
- гастроинтестинальные, 11, 145
- капиллярная, лазеротерапия. III.
378
- печени. III, 185
- подсвязочного пространства, I,
187
Гемангиоматоз. новорожденных,
III, 153
Гемангиоэндотелиома, околоушной
железы, 111, 263
— печени, III, 185
Гемолитическая анемия, спленэкто-
мия при г., а., II, 224
Геморрой, II, 88
Гемостаз и его нарушения, 111, 343.
См., также по отдельным видам на-
рушений
Гемоторакс, 1, 147
Гемофилия, 111, 343
Гениталии, при экстрофии мочевого
пузыря, III, 13
Гепатит, трансплантация печени при
к, II, 202
Гепатобластома, III, 187
Гепатоцеллюлярная карцинома, П1Р
189
Гепатэктомия у реципиента при
трансплантации печени, II, 192
Гермафродитизм, П1, 90
Гибсрнома, III. 262
Гигантоклеточная фибробластом а,
III. 261
Гигрома кистозная. См. Кистозная
гигрома
Гидрометрокольпос у новорожден-
ных, 111, 141
Гилромукокольпос, у новорожден-
ных/грудных детей, III, 333
— плода. 111. 331
Гидронефроз, 11, 273, См. также
Пиелоуретеральный сегмент, об-
струкция
- врожденный, внутриутробное ле-
чение, III. 363
Гимен, неперфорированный, 111,
140
---лазеротерапия, 111, 383
---у новорожденных/грулных де-
тей, III, 332
Гинекомастия, III, 292
Гинмана синдром (ненейрогенный
нейрогенный мочевой пузырь),
II, 333
Гиперальдостсронизм, первичный
(Конна синдром), III, 271
Гипергликемия, как осложнение
ТПП, I, 47
Гиперкалиемия, как осложнение
ТПП, I, 47
Гиперкальциемия, как осложнение
ТПП, I, 47
Гипермагнезиемия, как осложнение
ТПП, I. 47
Гиперпаратиреоидизм, III, 300
Гиперспленнзм, II, 227
— при портальной гипертензии, 11т
182
---лечение, II, 186
Гипертензия, легочная, персистиру-
ющая, III, 312
— как осложнение, ожоговой трав-
мы, 1, 114
---ЭКМО, 111, 318
— портальная. См. Портальная ги-
пертензия
— реноваскулярная См. Реноваску-
лярная гипертензия
Гипертиреоидизм (Грейвса болезнь),
III, 299
Гипертрофия грудных желез, III, 292
Гиперфосфатемия, как осложнение
ТПП. I, 47
Гипогенезии легкого синдром, I,
207-208
Гипогликемия, как осложнение
ТПП, I, 47
— панкреатического происхождения,
11, 216
Гипокалиемия, как осложнение
ТПП. I. 47
Гипокальциемия, как осложнение
ТПП, I, 47
Гипомагнезиемия, как осложнение
ТПП, I, 47
Гипонатриемия, как осложнение
ожоговой травмы, I, 113
Гипоплазия, мочеточника, 11. 296
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ РУССКИХ ТЕРМИНОВ 387
Гипоспадия. 111. 28
— лечение, III, 96
Гипоспления, 11. 222
Гипофосфатемия, как осложнение
ТПП, I, 47
Гиплеля-Линдау болезнь, II. 146
— с кистами поджелудочной железы,
II. 217
Гиршпрунга болезнь, II. 27
Гистиоцитома, III. 261
Гистоплазмоз, I, 223
Гладком ы шеч 11 ые 1 асгрои нтести наль-
ныс опухоли, II. 142
Гланцманна тромбастения. III, 345
Глиоматоз брюшины. III, 204, 253
Голубой невус(ы), III, 241, 242
Гонатэльной дисгенезии синдром,
111, 89. См. также Смешанная дис-
генезия гонад
Гонял об ластома. яичка. III. 258
— яичника. Ill, 255
Горлина (Gorlin) синдром. III. 242
Гор13нь, инородные тела. I, 95, 188
— обструкция, при аномалиях, 1,
186
Гоше болезнь, II, 227
Гранулезоклеточная олухоль(и) яич-
ника, III, 254
Гранулема(ы), пиогенная. III, 155
Грейвса болезнь (гипертиреоидизм).
III. 299
Грудина, дефекты, I, 176
Грудная железа, заболевания, III,
289
Грудная клетка, деформации, 1,
168-183
— лазеротерапия при поражениях г.
к.. Ill, 381
- нейробластома г. к., III, 175
--хирургическое лечение. III, 178
— рабдомиосаркома. III, 236
— травма. 1, 141—151
Грыжа(и). См. также по названиям,
напр. Пупочная грыжа
— брюшной стенки, II. 246. См.
также по видам грыж, напр.. Пу-
почная грыжа
— диафрагмальная, 1, 229
--внутриутробное лечение. III, 365
— мезоколикопариетальная, 1. 361
— паховая, II, 251
— пищеводного отверстия диафраг
мы, I, 300
- поясничная. II. 248
— пупочная, II, 246
— спнгслмева, II. 250
Губернакутум, II, 280
Губы половые, сращение, 111, 336
Гуморальное отторжение, как ослож-
нение трансплантации печени, II,
199
Гунтера-Гурлера синдром, 11, 252
Двенадцатиперстная кишка, атре-
зия, I. 341
— обструкция, при мальротации, 1,
360
— — мембранозная, лазеротерапия.
Ill, 382
— травма, I, 156
Двойня сросшаяся. См. Сросшиеся
близнецы
ДВС См. Диссеминированное .
Девственная гипертрофии грудной же-
лезы, III, 292. См. также Юве-
ни гения гипертрофия грудной же-
гезы
Дейвиса интубационная уретерото-
мия, II, 276
Деканюляция трахеи, при обструк-
ции дыхательных путей, I, 190
Держание. См. также Недержание
— аноректальное, II, 77
Дермальный невус(ы). III. 240
Дермоил(ы), средостения, I, 251
— головы и шеи, III, 282
— яичника. 111, 252
Дермоскопия, при злокачественной
меланоме, III. 246
Десмоид(ы), мягких тканей. III.
260
Дефекты грудины, I, 176
Диализ, при острой почечной недо-
статочности, I. 77
Диафрагма, грыжа(и), I, 229
— травма, I, 150
Дивертикул (ы), Меккеля. См. Мек-
келя дивертикул
- мочеточника, 11, 297
— неоуретры. III, 98
- пищевода, L 261
— уретральный, после лечения ги-
поспадии, lit, 46
— — лазеро-iерания, III, 383
---передний, П, 343
” эмбриональный, 11, 99
Дивертикулит, II, 114
— дифференциальная диагностика с
аппендицитом, 11, 156
Дизурия, II, 329
Дилатация, при полсяязочном стено-
зе. I, 190
Дисгерминома, яичника. 111, 253
Дисплазия, нейронная кишечная,
II 41
— ренальная, II, 269
Диспластический меланонитарн ый
невус, III, 242
Д и ссем ин и ро ван ное внутр исосудис-
гое свертывание (ДВС), III, 351
— тесты. 111, 349
Днстихиаз, III, 162
Драт-синдром, сочетанный с (ина-
добластомой, III, 255
- с опухолью Вильмса. Ill, 126
Дыхательная недостаточность, как
осложнение ТПП, 1, 48
Дыхательные пути, обструкция. I.
185
---при введении в наркоз, I, 246
---при травме, 1, 132
Жаберный аппарат, эмбриональные
ociaiKH, 111, 277
Желтого тела киста(ы), III, 250
Желтуха, гемолитическая, 11, 224
Желтых ногтей синдром. III, 162
Желудок, заболевания, 1, 322
— лсйомиома(ы), И, 142
— перемещение желудка при пласти-
ке пищевода, I, 270
— перфорация, 1. 333
— расширение, при некротическом
энтероколите, II, 16
— тератомы. III, 201
— удвоения, II, Ю4
Желудочно-кишечный тракт. См. по
его разделам, напр. Же гудок
— аномалии, при Prune-belly синдро-
ме, III, 66
— инородные тела, I. 98
— опухоли. II, 133
- удвоения. II. 98
--торакоабдоминальные, 1, 248,
249
Желудочный цилиндр, птастикя пи-
щевода, 1. 269
Жеччи сгущения синдром. II, 177
Желчные камни. См. Холелитиаз
Желчные пути, заболевания, I], 161
- удвоение энтеральное, II. 106
Желчный асцит. И, 177
Желчный проток(и), атрезия, II, 161
— внепеченочные, перфорации, II,
177
— внутри печеночные кисты, [1, 172
— гипоплазия, II, 177
— общий, киста(ы), Пт 169
— рабдомиосаркома, IIJ, 235
— реконструкция при транспланта-
ции печени. II, 196
Желчный пузырь, болезни. II, 178
Женский псевдо гермафродитизм.
См. Псевдогермафродитизм жен-
ский
Живот, обследование при травме, I,
137
— травма, I, 153-158
Заворот, желудка. I, 329
— при мальротации. 1. 360
Запоры. 11, 77
- дифференциальная диагностика с
аппендицитом, И, 155
Змеиные укусы, 1, 88
Зоб, врожденный. 111, 297
— диффузный токсический (болезнь
Грейвса), 111. 299
— простой. III, 298
Золл ингера-Элл неона синдром. 1,
332; II. 219
ИГГН (интратубулярная герм и ноге и-
пая неоплавия), III, 258
Идиопатическая тромбоцитеnei iичес-
кая пурпура, II, 226
Илеус. мекониевый См. Меконие-
вый илеус
- паралитический, как осложнение
аппендицита. II. 159
Иммунная реакция на ожоговую
травму. I. 104—105
Иммуносупрессия, при транспланта-
ции печени. II. 200. 205
- при трансплантации почек, III,
ПО
Инвагинация, II, 93
388 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ РУССКИХ ТЕРМИНОВ
— с аппендицитом дифференциаль-
ная диагностика, 11. 156
Ингибиторные скрининговые тесты.
Ill, 348
Инородные тела. I. 95
— влагалища. 111. 338
— гортани. I. 188
— пищевода, I. 258
— трахеи. 1. 194
Интсрссксуальные аномалии. Ill,
79. См. также Гермафродитизм:
Смешанная дисгенезия гонад; Псев-
догермафродитизм
Интраваскулярный фасциит. Ill,
262
Интратубулярная герминогенная нео-
плазия (ИГГИ), III, 258
Интубация. I. 67
Инфантильный мнофиброматоз. 111,
260
Инфузионная терапия, при ожогах,
I, 106
Искусственная вентиляция См.
Вентиляция
Искусственное кровообращение
веновенозное, при транспланта-
ции печени, II. 193
Ишемия, роль при некротическом
энтероколите, II, 12
Ишиопаги, III, 305. 309
Кавернозная лимфангиома(ы). 111,
157
Казабаха-Мерритта синдром, 111,
152
Калпа спиралевидный лоскут» при
коррекции обструкции пис.юуре-
терального сегмента, II, 276
Кальмана синдром, HI, 91
Кал ьци ф и ка ни я гетеротоп и чес кая.
как осложнение ожогов, I, 114
Камни желчного пузыря. См. Холе-
литиаз
Кантрелла пентала, I. 177, 180, 240
Капиллярная гемангиома(ы). лазеро-
терапия. Ill, 378
Капиллярная лимфан!иома(ы). III.
157
Карнея триада, II, 143
Кароли болезнь, 11. 169, 172, 176.
См. также Желчный проток, общий,
киста(ы)
Картагенсра синдром, 1. 217—218
Карциноидная оиухоль(и). желудочно-
кишечного тракта, 11. 144
Карцинома. См. также Рак; Малиг-
пизиция\ и по видам опухоли
- гепатоцеллюлярная. 111, 189
— медутляриая щитовидной железы,
III. 299
— ре нал внеклеточная, III, 271
эмбриональная, 111, 254
Касаи операция, при билиарной ат-
резии, II, 166, 201 202
Катетеризация, артерий, III, 328
— вен, периферических. 111, 325
---центральных. I, 20; Ill, 326
— легочной артерии, 1 21
Кервена болезнь. 111, 297
Килевидная деформация i рудной
клетки. I. 174
Кнста(ы), бронхогенная, I, 200
— гастрогенная, I, 209
— гортани, I, 186
— дермоидная, шеи, III, 282
---яичника. III, 252
— желчного протока общего. См.
Желчный проток, общий, киста(ы)
перну ре тральная, III, 333
— поджелудочной железы. И, 217
— почек, II. 266
— прсаурикулярноя. III. 280
— селезенки. И, 223
— срединная шеи. III, 281
— средостения, нейрогенная, I, 246
---славление трахеи, 1, 195
— шитовидной железы, III. 298
— эпидермоидная, яичка, III, 258
---шеи III, 282
— яичника, III. 250, 332. 333»
339
---плода. III, 331
Кистоадсномнтозная аномалия(и)
легких, врожденная. I, 202
- внутриутробное лечение. 111. 368
Кистозная гамартома, мезенхималь-
ная, легких. I, 210
Кистозная гигрома, 1, 252; III. 157
Кистозная тератома яичника. III,
252
Кистофиброз, 1, 221
— диагностика, 1, 368
— при мскониевом илеусе. См. Ме-
кониевый илеус
Кишечник. См. также отдельные ча-
сти кишечника, напр. Лвеиадиа-
типерстная кишка
— атрезия!и), I, 341
— дивертикул, эмбриональный, II.
99
- лимфангиэктазия, 111, 160
— мзльротация., I, 357
----- при Prune-belly синдроме, III.
66
— нейронная дисплазия, II. 41
— стсноз(ы), I. 341
Кишка ।одетая, аган глиоз тоiаль-
ный, II. 39. См. также Гиршпрун-
га би Н'ЗНЬ
— атрезия, 1, 342
---лечение, I, 353
— воспаление. См. в специальных
разделах, напр. Язвенный колит
— дилшация токсическая. II, 16
— удвоение кистозное, II, 107
Клапан(ы) мочеiочника, II, 297
— уретры. См. Уретра, клапаны
Клишюля-Тренонс синдром, И, 146;
III. 153
Клоака, персистирующая, 11, 47
---оперативное лечение, II, 57
— экстрофия к., II, 66
Колит язвенный. См. Язвенный ко-
лит
Кольцевидная поджелудочная желе-
за, II, 212
Компрессионная терапия, при ге-
мангиомах, III, 149
Компьютерная томографий (КТ),
при
- абдоминальной травме. I, 153—
154
— абсцессе селезенки, II, 224
— аппендиците. II. 155
— атрезии пищевода и ТПС, I, 283
— Вильмса опухоли, 111. 129
— внхтрипеченочной опухоли. III.
190
— 1емангиомс, 111, 147
----Печени. III. 185
- гепатобластоме. III. 188
— кистозной гигроме, 111. 158
— медиастинальных опухолях. I, 246
— мозговой травме, 1. 163~ 165
— нейробластоме. 111, 175
— некротическом энтероколите» II,
19
— Поланда синдроме, I, 179
— реноваскулярной гипертензии, 1IL
116
— феохромоцитоме. 111, 226
— эмпиеме плевры, I, 214
— яичника опухолях, И1, 249
Конди но мы остроконечные (венери-
ческие бородавки), 1П, 335
Конна синдром (первичный inne-
ральдостсрониэм), III, 271
Короткий пищевод, I, 300. См. так-
же Гастроэзофагеальный рефлюкс
Короткой кишки синдром, I, 48
— при некротическом энтероколите,
II, 23
— при тонкокишечной атрезии, 1»
354
Корь, дифференциальная диагности-
ка при аппендиците, 11, 156
Костный мозг, исследование при
нейробластоме. III, 176
— ipa нс плантация при нейробласто-
ме, III, 181
КостЦи), лимфангиэктазия к., Ill,
160
Коуена операция (реимплантация мо-
четочников), 111, 21, 22
Кошачьей царапины болеть, HI,
287
Краниальный фасциит. III, 262
Краииопа1и, 111, 305, 309
Крестцово-копчиковая область, ли-
пома. III, 262
— тератома, 111, 195. См. также
Тератома, крестцово-копчиковая
Кривошея, 111, 284
Криглера-Найяра синдром, II, 203
(табл.)
Крипторхизм. См. Яички неопустив-
шиеся
Кристмаса болезнь, трансплантация
печени при К. 6., II, 203 (табл.)
Крона болезнь, II, 124
Кроппа операция, при нейрогенном
мочевом пузыре, II. 339
Круп, I, 188
Ксантогранулема, ювенильная. 111,
261
Ксифопаги, 111, 304
Кули анемия, II, 226
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ РУССКИХ ТЕРМИНОВ 389
Куриная грудь. См. Килевидная де-
фармация грудной клетки
Курлннга язва, I, 332
Кушинга болезнь. III. 267
Кушинга синдром. III, 267
Кушинга язва. I. 332
Лазер(ы), III, 375
— при гемангиомах. III, 152
- при подсвязочном стенозе. I.
191
Ларингомаляция, I, 186
Ларинготрахсобронхит, острый, 1.
188
Ларинготрахсоэзофагсяльная расще-
лина, I, 296
Лзрингоцеле, I, 186
Лсткое(ие). аномалии. I. 200
--кистозные, врожденные, внут-
риутробное лечение. Ill, 368
— лимфангиэктазия. III, 160
— приобретенные заболевания, 1,
213. См. также по нозологическим
формам, напр. Эмпиема
— ушиб, I, 144
Легочная артерия, катетеризация, I,
21
Легочная гипертензия, персистирую-
щая, III, 312. См. также Экстра-
корпоральмая...
Ледда тяжи, при мальротации. 1,
362-364
Лейдига клетки, опухоль яичка из Л.
к.. III, 258
Лсйкоз(ы), спленэктомия при л_, II,,
226
Лейомиома, желудка, II, 143
- пищевода. II. 142
Л ей оми осаркома гастрои нтесгинал ь-
ная, II, 142
Лидбеттера-Политано операция, при
пузырно-мочеточниковом реф-
люксе, II, 323, 324
Лимфаденит, шейный, III, 285
Лимфашиома(ы), III, 157
- гортани, I, 186
— внутрибрюшная, III, 160
- околоушной железы. III. 264
Лимфангиэктазия, 111. 160
Лимфатическая система, аномалии,
111, 155. См. также ло видам ано-
малий, напр. Лимфангиома
Лимфедема. Ill, 162
Лимфоидный полил(ы), II, 136
Лимфома(ы), III, 209
— Ходжкина. См. Ходжкина болезнь
Липидоклеточная опухоль яичника,
III, 255
Липобластома, III. 262
Липобластоматоз, 111, 262
Лииондоз (болезни накопления). И
227
Липома, III, 262
Липоматоз. III, 262
Липосаркома. III, 262
Лобарная эмфизема, врожденная, I,
204
Локхарт- Маммери, каутеризация
при ректальном пролапсе, II, 89
Лунская терапия, вторые опухоли в
результате л. т.. III. 135
— при гемангиомах. 111, 150
— три нейробластоме, III 179
— при опухоли Вильмса. III. 134
— при рабдомиосаркоме, III, 227
Лучевые методы исследования. См.
по отдельным вилам, напр. Маг-
нитно-резонансная томография
Mai ни жо-резонансная томография
(МРТ или ЯМР), в антенатальной
диагностике сросшихся близне-
цов. HI, 306
— при внутрипечепочных опухолях.
III. 191
— при гемаш номах. 111. 147
при кистозных гигромах, III. 158
- при медиастинальных опухолях, I
246-247
— при нейробластомах, III, 176
— при некротическом энтероколите,
II, 19
— при опухолях щитовидной железы,
III, 296
— при рабдомиосаркоме конечнос-
тей, III, 233
— при травме мозга, I, 163, 166
Майера-Роки iatickoto- Кюстера син-
дром, III, 142
Малигнизаиия. См. также Рак: Опу-
холи и по видам он у кил ей
вторичная, как осложнение при
лечении злокачественных опухо-
лей, III, 219
--после лучевой терапии. III. 135
- ожоговых рубцов, I. 114
Мальабсорбции синдром, при некро-
тическом энтероколите, 11, 23
Мальротация, I, 357. См. также Ки-
шечник, мальротация
Марфана синдром, при воронкооб-
разной груди, 1, 168
— при килевидной груди, I. 174
Масталгия, III, 293
Мастоднния, III. 293
Материнский синдром отражения,
III, 369
Маффуччи синдром, III» 153
Меатит. III. 52
Меатостеноз, II, 344
Мсиалаурегра, II. 343
Медуллярная карцинома, щитовид-
ной железы, 111, 299
Мезенхимальная опухоль(и), яични-
ка, III, 254
Мезенхимальной дисплазии синд-
ром. См. Prune-belly синдром
Мсзоколикопариетальная грыжа(и),
при мальротации, 1, 361
Мейгса синдром, III, 255
Мейжа болезнь. III, 162. См. также
Лимфедема
Меккеля дивертикул, II. 112
Мекониевого илеуса эквивалент. I.
372
Мекониевой пробки синдром, I.
366, 372
Мекониевый илеус, 1, 366
Мекониевый перитонит. I, 366. 373
Меланома. Ill, 245
Меланоцитарный невус(ы). III, 242
Мембрана(ы). гортани. I 186
- дуоденальная, л а зеро терапия. III.
382
- желудка, антральная» I, 327
Менингоцеле, торакальные, I, 246
Мстайолобензичгуанидин (М И БГ)-
спинтиграфия, при нейробласто-
мах, 111, 176
- при феохромоцитоме, III, 266
Миастения (Myasthenia gravis), юве-
нильная. лечение. I. 250
Миелодисплазия, при клоакальной
экстрофии, лечение, II, 74
Микобактериальная инфекция, ати-
пичная. I. 222
М и кобактериал ьны й л имфален ит,
III. 286
Микрогастрия, врожденная, I, 330
— при гастроэзофагеальном рефлюк-
се, I, 317
Миксома. III, 262
Мнксосаркома, П1, 262
Микулича энтеростомия, при мско-
ниевоМ илеусе, I, 371
-при той коки шечной аз ре ши. I.
352
Милроя болезнь. III. 162. См. так-
же Лимфедема
Миозит оссифинирующий. III, 262
Миоклонус-опсоклонус синдром,
при нейробластоме, 111, 175
Миофиброматоз инфантильный, II,
142; III. 260
Митрофанова принцип, при рекон-
струкции мочевого трама, II,
350
Множественной органной мальрога-
ции синдром (МОМС), I, 347
Молочная же теза. См. Грудная же-
леза
Монодермяльная тератома(ы), яич-
ника, III. 252
Морганьи отверстие, грыжа, 1, 240
Мочевого тракта инфекция, II, 308
Мочевой пузырь, гиперрефлектор-
ный. II. 332
— дисфункция, II, 334
— ленивый, II, 333
— нейрогенный. II. 336
— ненейрогенный нейрогенный. И,
333
— опухоли, 111, 230
— травма, I. 159
- экстрофия. III, II
Мочевой тракт. См. также по отде-
лам. напр. Мочеточник(и)
— аномалии, II, 261
— инфекция. См. Мочевого тракта
инфекция
Мочеполовой тракт. См. также по
разделам, напр. Мочевой пузырь
— патология м. т.» лазеротерапия,
III, 383
Мочеточник, II, 296
Мошоика, острая, II, 288. См. также
Яичко(и), перекрут
390 ПРЕДМЕТНЫЙ указатель русских терминов
Мужской псевлогсрмафродитизм.
См. Псевдогермафродитизм. муж-
ской
Муцинозная цнстаденокарцинома,
яичника, III, 252
Муцинозная писталснома. яичника,
III, 251
Мягкие ткани, инородные тела, I,
100
— опухоль(и); III 259
Накопления болезни (допоило?), II.
227
Наследственный сфероцитоз. И,
224
Нсврилеммома, III, 261
Невус(ы)» 111. 240
Недержание мочи, после реконст-
рукции мочевою тракта, II. 361
— стрессовое, II, 329
- энурез, II, 340
Незилнобластоз, II. 217
Нейробластома(ы), III, 168
Нейрогенная киста(ы), I, 246
Нейрогенный мочевой пузырь. См
Мочевой пузырь, нейрогенный
Неиромаюзные оиухочи. мягких тка-
ней, III, 261
Нейронная кишечная дисплазия, II,
41
Нейрофиброма, III, 261
— пясксиформная» 111, 261
Неирофибросаркома(ы), III, 261
Нейрохирургия, использование лазе-
ров в и., III, 384
Нейроэнтеральный канал, резиду-
альные остатки. И» 99
Нейроэпителиома, злокачественная,
III. 262
Некротический энтероколит. И. 9
Неоллазма(ы). См. Рак; Малигниза-
ция; Опухолей) и по визам нео-
плазм
Нсопустившееся яичко. См. Яич-
ко(и) неопустившееся
Непапиллярная цистаденома, яичка,
III, 251
Неперфорированный анус, 11, 44
Неперфорированный гимен. III, 140
— у новорижденных/грудных детей,
III, 332
Нефробластома. См. Вильмса опу-
холь
Нефробластоматоз, 111, 134
Нефрома, врожденная мезобласт-
ная, III, 137
Не-ходжкинская лимфома. III. 213
Ниссена фундопликация, при ГЭР,
1. 309-310
Нокардиоз. I. 222
Обструкция, дыхательных путей
См. Дыхательные пути, обструк-
ция
— пислоурстсрального сегмента. См.
Пие.юуретера 1ьный сегмент, об-
струкция
Огнестрельные ранения, неумыш-
ленные, I, 121
Ожоги, I, 102
— ингаляционные, I, 195
— химические, пищевода, I, 255
Околоушная слюнная железа, опухо-
ли. III. 263
О кс и ген ац и я, экс тра корн орал ьная
мембранная. См. Экстракорпо-
ральная мембранная оксигенация
Олбрайт-МакКьюна Штернберга
синдром, III. 333
Оллье болезнь (энхондроматоз), III.
255
Омфалошни. III. 304. 308
Омфалоцеле, 11. 234
Операции. См. также по названиям
операций
— метаболическая реакция на стресс,
I. 32
— эндокринной системы реакция на
пресс, I, 31
Опухоль(и). См, также Рак-, по на-
званиям опухолей и а на [омических
областей
— головы и шеи. См. Шея
— грудной железы, III, 293
- желудочно-кишечного тракта, II.
133
— мягких гкаией, III, 259
— печени» 111» 185
— плода, внутриутробное лечение,
III 368
- почки. III, 126. См. также по на-
званиям опухолей, напр. Вильмса
опухоль
— слюнных желез, 111» 263
— янчка, Ill, 256
— яичника, III, 249
Ортопедия, применение лазеров в
о.» ill, 384
Орхилексия, при Pnine-bellv синдро-
ме» III, 73
Ослера-Вебера синдром, II» 146
Оссермана, классификация степени
тяжести миастенииf I, 250
— шкала. I, 251
Остеотомия, при лечении экстрофии
мочевою пузыря. III, 15
Острая почечная недостаточность» у
новорожденных, 1, 78
- послеоперационная» I, 75
Остроиковоклеточная аденома, II.
217
Острый гнойный шейный лимфаде-
нит. Ill, 285
Открытая резекция, прн подсвязоч-
ном стенозе, I» 192
Отравления, I, 121
Отторжение органа при транспланта-
ции. печени. И, 199
— почек» III, 111
Панкреатит, И, 213
Панкреатический проток, раздвоен-
ный, II. 216
Папиллома(ы). гортани, 1. 187
Папиллярная цистаденома, яични-
ка, III, 251
Паравертебральная борозда, опухо-
ли, 1, 246
Паралитический илеус. как осложне-
ние аппендицита, II, 159
Парафимоз, III. 52
Паращитовидная жс;1еза(ы), III, 296
Паховая грыжа(и), П. 251. См. так-
же Грыжа(и), паховая
Пейтца-Егерса синдром, II, 137
Пентала Кантрелла, при грыже пу-
почного канатика. II» 234. См.
также Кантрелла пентада
Пептическая язва(ы). I. 332
Передняя кишка, кистозное удвое-
ние(я). центрального средосте-
ния, I, 247
Перекрут яичка, II, 288. См. также
Яичко(и), перекрут
Перианальный абспссс(ы) II, 87
Псрирсктальный абсцесс(ы), II, 87
Перитонеальный лаваж, при аппен-
диците, 11, 158
Перитонит, первичный, дифферен-
циальная диагностика при аппен-
диците, Л. 156
- мекониевый. См. Мекониевый пе-
ритонит
Пернурстральная киста у новорож-
денных/грудных детей, 111, 333
Перстневидный хрящ, расщепление,
при полсвязочном стенозе, [,
191
Перфорация, аппендикса, II, 153
— внепеченочных желчных протоков,
II, 177
— желудка, I, 333
— спонтанная, «наращенною» моче-
вого пузыря, II, 362
Печень, СМ. также Гепата-
— нарушение функции при ТПП, I,
48
— опухоли и кисты. 111, 185. См.
также по отдельным видам, напр.
Гепатобластома
— травма, I, 155
— трансплантация. 11. 190
--при билиарной атрезии. 11» 169
Пнгопаги, III, 305, 309
Пислоурстсральный сегмент, об-
струкция, II, 273
Пилоростеноз, I, 322—327
Пиогенная гранулема, III, 155
Питание, 1. 29
— домашнее парентеральное, I, 49
— при ожогах. 1. 106
— тотальное парентеральное. См.
Тотальное парентеральное питание
— энтеральное» I, 36
Пищевод, I, 255
— атрезия, I, 278
- Барретта, и ГЭР. 1, 303, 317
- варикозы, кровотечение при пор-
тальной гипертензии II, 181
— свиш. См. Трахеопищеводный
свищ
— лейомиома, II 142
Пищеводное отверстие, грыжа. См.
Грыжа(и). пищеводного отверстия
П чевра, приобретенные заболева-
ния, 1, 213. См. также по нозоло-
гическим формам, напр. Эмпиема
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ РУССКИХ ТЕРМИНОВ 391
Плеоморфная аденома, околоушной
железы, III, 264
Плод, гидромукокольпос п., III, 331
— овариальные кисты п., III, 331
Пневматоз кишечника при некроти-
ческом энтероколите, II, 15
Пневматоиеле, I, 216
— дифференциальная диагностика с
врожденной кистой, I, 205
Пнсвмония(и), при атрезии пищево-
да, 1, 287
— дифференциальная диагностика
при аппендиците, II. 156
— интерстипиально-альвео.тярные,
илнопа!ячеекис. хронические. I»
225
- как осложнение онкотерапии, III,
218
Пневмоперитонеум, при некротичес-
ком энтероколите, II, 16, 19
Пневмоторакс, 1, 146
Подвздошная кишка, атрезия, I,
341
— карциноидные опухоли, II 144
— Крона болезнь. См. Крона болезнь
— удноение(я), 11, 106
Поджелудочная железа, II, 211
— при кисюфиброзе. См. Кисто-
фиброз
— травма, I. 156
Подселзочный стеноз, постинтуба-
иионный, I, 189
- хирургическое лечение, I, 190
Подъязычная железа, ранула. III.
284
Позвоночник, аномалии, при непер-
форированном анусе, II, 49
- при экстрофии мочевого пузыря.
Ill, 13
— шейным отдел, контроль за состо-
янием не о. при травме, I, 133
Поланда синдром, I, 176—177, 179
Поликистоз почек, аутосомно-доми-
нантный, II. 268
— аутосомно-рецессивный, II. 266
Полимастия, III. 291
Полиорхидизм, 11, 280
Полип(ы), И. 133
Полипоз, аденоматозный (семей-
ный), II, 139
— ювенильный, II, 135
Потиспления (Ivcmark’a синдром),
II, 222
Политслня. III, 291
Полиэмбриома яичника. 111, 254
Половая функция, после лечения ги-
поспадии. Ill, 47
Полового тяжа стромальная опу-
холей). яичника, III, 254
Половой член, местная блокада п.
ч., Ill, 54
— рак п. ч., связь с циркумцизией,
III, 53
Полых органов повреждение, I, 157
Портальная гипертензия, II, 179
— послеоперационная. II, 168
Постит, Ill, 52
Посте пленэктомический сепсис, II,
230
Потовая проба, в диагностике кмето-
фиброза. I, 368
Почечная недостаточность, острая.
См. Острая почечная недостаточ-
ность
— как осложнение при ожогах. I.
114
Почка(н). См. гакже Нефро-; Реналь-
ная...
— аномалии, II, 261
— Вильмса опухоль, III, 126. См.
также Вильмса опухоль
— врожденная мезобластная нефро-
ма III. 137
— раблоидные опухоли. 111, 137
— светлоклеточная саркома, III.
136
— травма, I, 158
— трансплантация, III, 106
Поясничная грыжа(и), II, 248
Преаурикулярная кнста(ы), III, 280
Предстательная железа, рабдомио-
саркома, III, 230
Пресакральная 1ёрагома(ы). III. 201
Привратник, атрезия, I, 328
Придатки яичка, перекрут, II, 294
П р и обретенного им му ноцефииита
синдром (СПИД). III, 355. См.
Также 2?</рус иммунодефицита чело-
века
Пролапс, ректальный. См. Прямая
кишка, пролапс
— уретры. См. Уретра, пролапс
Промежность, рабдомиосаркома.
III, 235
Протезирование трахеи, I, 198
Прямая кишка, аденокарцинома.
II. 146
— атрезия, П, 46
— Крона болезнь. С.м. Крона болезнь
— пролапс, II, 88
— стеноз, лечение. 11. 57
— травма, II, 90
----исследование при травме, I,
137
— улвоение(я), II 107
Псевдо! ермафродитизм. женский,
111, 87
- мужском. Ill, 84
Псевдокиста(ы), легочная, травма-
тическая, 1. 205
- поджелудочной железы, II, 218
Псеьдомиксома(ы) брюшины. 111.
252
Псевдомуни н из11ан цис i аденома(ы)
яичника, III, 252
Псевдосаркома(ы). 1И. 262
Псеадосеквестрация, легочная, I.
206
11 узырно- мочеточ н и ковы й рефл юкс,
[], 314
— мосле реконструкции мочевого
тракта, II, 360
Пупочная 1рыжа(и), II, 246
Пурпура, 11, 223
Пурпура идиопатическая тромбоци-
топеническая, II, 226
Пьера-Робена синдром, инграораль-
ная обструкция, I, 185
Раблоилная опухоль(и). почек. Ill,
137
Раблом носар ком а(ы), 111, 223
— паратестикулярных тканей. 111,
232
Радиоактивный йод, лечение болезни
Грейвса, III, 300
Рак. См. также Малигнизация; Опу-
холъ(и)\ по области поражения и по
виду опухоли
- лечение р., осложнения, анорек
тальмая инфекция, III. 218
------вторичная мали!низания. IU.
135
------тифлит, III. 217
— как осложнение, при экстрофии
мочевого пузыря, 111. 25
Ранение миокарда, 1, 149
Ранула, подъязычном железы, III.
284
Расщепление (раздвоение) грудины,
I. 179
Расщепления хорды синдром. II
99
Регионарная анестезия, в амбулатор-
ной хирургии, I. 54
Резекция, грахеи. при обструкции
дыхательных путей, I, 197
Реклиигхаузена нейрофи броматоэ,
III, 261
Ректовезикальный свищ, при непер-
форированном анусе, II, 46
— операция. II. 56
Рсктоуретральный свищ, при непер-
форированном анусе, II, 46
— операция, II, 53
Ренальная дисплазия. II, 269
- при Prone-belly синдроме, III, 60
Ренальная трансплантация. 111, 106
Ренальная функция плода, оценка.
Ill, 363
Ренальноклеточная карцинома, III.
271
Реноваскулярная гипертензяя, 111,
114
Рентгенография, при некротическом
энтероколите. II, 14
РснтгсноЮ!ическое исследование.
См. также по отдельным видам,
иа 11 р. Технециум - 99м-с копирование
— при завороте, средней кишки, с
мальротаниеи. I, 361
— при мскониевом илеусе, I. 369
— при обструкции, гортани, I, 189
----трахеи, I, 195
Ретенционная киста(ы) поджелудоч-
ной железы. II, 218
Ретинопатия недоношенных, 1, 14
Ретракция яичка, дифф, диагности-
ка с иеопустившимся яичком, 11,
280
Ретрокавальный мочеточник, II,
297
Ретростернальная грыжа(и), 1, 240
Рефлюкс, гастроэзофагеальный
См. Гастроэзофагеальный рефлюкс
- П}зырно-мочеточннковый. См.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Риделя болезнь, III, 297
392 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ РУССКИХ ТЕРМИНОВ
Саблевидный синдром, 1, 207
Сальный невус(ы). 111., 245
Спмоампутаиия яичников, 111, 334
Сандифера синдром, при ГЭР, I,
303
Саркома, мягких тканей, 111. 259
---альвеолярная. III, 263
---рабдомиосаркома. См. Рабдо-
миосаркома
светлоклеточная, почек. III. 136
— синовиальная. III, 262
Свенсона операция, при болезни
Гиршпрунга, II, 35
Светлоклеточная саркома, почек,
III, 136
Свиш(и). анальные, II, 87
— вагинальный, при неперфориро-
ванном анусе. II, 47
— вестибулярный, при неперфори-
рованном анусе. II, 47
---лечение, II, 57
— головы и шеи, 111. 277
— кожный, при нспер(]к)риронанном
анусе. 11, 45, 47
---лечение, II, 53
- ректовезикальный. II, 46
---лечение, 11. 56
- ректоурстральный. при неперфо-
рированном анусе, II, 46
---лечение, II, 53
Секвестрации легкого, 1, 206
Сексуальное насилие, травма генита-
лий, III, 336
Селезенка, II, 222
— травма, 1, 154
Семейная гемолитическая анемия,
II. 224
Семенной канатик, повреждение во
время грыжесечения. II, 259
Сепсис, постспленэктомический,
II. 230
Септический спленит. II, 224
Септический шок, I, 24
Сердце, заболевания врожденные,
внутриутробное лечение. III, 369
— повреждение при травме грудной
клетки. I. 149
— пороки, при Prune-belly синдро-
ме. Ill, 66
— тампонада, 1, 149
Серозная цистаденокариинома, яич-
ника, III, 252
Серозная цистаденома, яичника. III,
251
Серповидно-клеточная анемия. II.
225
Сертоли клетка(и), опухоль(и) из С.
к., тестикулярная. III, 258
Сертоли Лейдига клеточная опу-
холь(и), III, 255
Сиамские близнецы. 111, 303. См.
также Сросшиеся близнецы
Синехии вульвы, II, 344
Синовиальная саркома. III, 262
Синус(ы), преаурикулярный (прс-
душный), 111. 280
Склеродермия пищевода, I, 261
Склерозирование пищеводных вари-
козов, II, 183
Слюнная железа, опухоли. III, 263
Смешанная герм иноген пая опухоль,
злокачественная, яичника, III.
254
Смешанная дисгенезия гонад. Ill, 89
Смешанный нсвус(ы). 111, 242
Соаве операция, при болезни Гирш-
прунга. II. 36
Сосудистое кольцо, обструкция пи-
щевода, I, 273
Сосудистые аномалии, врожденные,
III, 145 См. также Гемангиама(ы)
Спигслиева грыжа(и) II, 250
Спленит острый, II, 224
Спленогонадальное слияние. II, 222
Спясиоз, 1L 230
Спленомегалия. при остром воспале-
нии, II, 224
- при перильной гипертензии, II,
182
Спзснэкгоммя, II, 229
Спонлилотора кал ьная дисплазия
(синдром Jarcho-Levin), I, 183
Средиземноморская аномия. И, 226
Срединная кисла шеи, III, 281
Средостение, опухоли, I, 244
Сросшиеся близнецы, IIL 303
Стсноз(ы), анальный, II, 46
--лечение, II, 53
— кишечника, I, 341
- мочеточника. II, 297
— пищевода, врожденный, I, 261
- прямой кишки, II, 57
- трахеи, I, 193
Столбняк, при укусах, Т, 86
Стресс, гормональная реакция на с.,
1, 31
— метаболическая реакция на с., I,
31
Стрессовое недержание, II, 329
Стриктура(ы). кишечная, при не-
кротическом энтероколите, II, 23
- уретры, II, 343
— — после лечения гипоспадии. III,
46
Струма, карциноидная, III, 252
— яичника, III, 252
Сухожильного штгалиша, гш анто-
клеточная опухоль(и), III, 261
— фиброма, III, 260
Сфероцитоз, наследственный, 11,
224
Сцинтиграфия, эзпфагсальная. при
ГЭР, I, 306
Таз, нейробластома, III, 175. 179
- рабдомиосаркома, III, 229
Талассемия, II. 226
Таля фундопликация, при ГЭР. 1,
309
Тератокарцинома, яичка, III. 258
Тератома(ы). III. 193
— крестцово-копчиковая. III. 195
- средостения, I, 251
— яичек, III, 205, 258
- яичников, III» 203, 252
Термические поражения. См. Ожоги
Тернера синдром, сочетание с лим-
федемой, Ш, 162
Технеииум-99м-сканирование при
некротическом энтероколите. II,
18
Тимуса опухоли, I, 250
Тиреоидит, III. 297
Тирша операция, при ректальном
пролапсе, II, 89
Гнфлит, как осложнение онкотера-
пии. III. 217
Гонкая кишка См Кишечник и от-
дельные его части, напр. Двенад-
цатиперстная кишка
Торакальная дистрофия асфиксичес-
кая (болезнь Jeune). I. 181
Торакальная эктопия сердца, I. |77
Торакальные удвоения, II. 103
Торакоабдоминальная эктопия серд-
ца, I, 177
Торакопаги. Ill, 304, 308
Терека операция, при неопустив-
шихся яичках. II, 283
Тотальное парентеральное питание
(ТПП), 1, 38
Тощая кишка, улвосни(я), П. 106
Травма, I, 127. См. также по анато-
мическим областям, напр. Груд-
ная клетка, травма
- грудной железы, III. 293
— желудка перфорация при т., I»
333
— ожоговая. См. Ожоги
— эпидемиология, I, 118
Грансплантат-против-хозянна реак-
ция, как осложнение транспланта-
ции печени, II, 200
Трансплантация, костного мозга при
нейробластоме. III. 181
— мультивисцеральная, II, 203
— печени, II. 190. См. также Пе-
чень. трансплантация
— поджелудочной железы, II, 220
— почек, III, 106. См также Ре-
нальная трансплантация
Трансу ретероуретерпстом ия. при
Prune-belly синдроме. III, 73
Трахсомаляпия, I, 193
Трахеопищеводный свиш, I, 278
Трахеостомия, при обструкции дыха-
тельных путей. 1, 189
Трахея, аномалии, I, 192
— деканюляция, при обструкции ды-
хательных путей, I. 190
— инородные тела, 1. 95
— обструкция, после лечения АП. I.
294
--приобретенная, I, 194
— свищ. См. Трахеопищеводный свищ
— травма, I, 148
Трещины анальные, II, 87
Триады синдром. См. Prune-beity
синдром
Тромбоз, печеночной артерии как
осложнение трансплантации пече-
ни, II, 196
Тромбофлебит септический, как ос-
ложнение ожоговой травмы, I,
113
Тромбоцитопеническая пурпура, II,
226
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ РУССКИХ ТЕРМИНОВ 393
Туберкулез, I, 222
Турнера синдром, II, 146
Тюрко синдром, II, 140
Улвоение(я), влагалища, 111 142
— желудка, I, 329
- желудочно-кишечного тракта, II.
98. См. также Желудочно-кишеч-
ный тракт, удвоение(я)
- мочеточника, II, 298
— передней кишки, 1, 247
— толстой кишки, II. 107
- торакальные, II. 103
Удушение, I, 121
Узелковый фасциит, III, 262
Уиппла операция, II, 144
Уиппла триала, 11, 219
Укус(ы), I, 86
Ультразвуковое исследование (ульт-
расонография), при аппендиците,
II, 155
— при некротическом энтероколите,
11, 18
— при Prune-belly синдроме, антина-
тальное, 111, 67
---постнагальное. III, 67
Уортина опухоль, III, 264
Уотсрхауза-Фридери ксена си ндром,
II, 231
Уретеропеле, II, 303
Уретра, дивертикул, передний, II,
343
— клапаны, II, 365
— меатостеноз, у мальчиков, II, 344
- передняя (пениальная), при
Prune-belly синдроме, III, 65
— поражения, IIf 342
— пролапс, II, 344; III, 334
“ простатическая часть, при Prunc-
bclly синдроме. III. 64
— стриктуры, II, 343
- травма, I, 159
Утопление, I, 121
Утроение, мочеточников. II, 300
Ушиб, легкого, I, 144
- миокарда, 1, 150
Фабри болезнь, сочетанная с лимфе-
демой, III. 162
Фаллопиевой трубы инфекция. III,
341
Фасииит. Ill, 262
Феохромоцитома. III, 265
Фиброаденома грудной железы. III.
294
Фибробластома, гигантоклеточная.
111, 261
Фиброз, кистозный. См. Кистофиб-
роз
— печени, при портальной гипертен-
зии, II, 181
Фиброзная гистиоцитома, III. 261
Фиброма, сухожильного влагалища,
III, 260
Фиброма-текома, яичника, III, 255
Фиброматоз, мягких тканей. Ill, 260
— шеи. См. Кривошея
Фибросаркома, III, 260
Физиология ребенка, I, 11
Фимоз. III. 52
Фолликулярная кис [а. яичника. III,
250
Хялазия, I, 300. См. также Гастро-
эзофагеальный рефлюкс
Хашнмото тироилит, III 297
Хсймлиха прием. I. 188
Хилезный асцит, III, 161
Хи зла гастропсксия, I, 309
Хилоторакс, I, 148, 220; 111, 161
— плода, внутриутробное лечение,
III, 368
Химиотерапия при, Вильмса опухо
ли, III, 134
- гемангиомах. III, 150
— злокачественной меланоме. Ill, 246
- нейробластоме, III, 177
— рабдомиосаркоме. 111, 228
Химические ожоги. См. Ожоги хи-
мические
Хоан атрезия, I, 185
Ходжкина болезнь, III, 209
— вторичная мзлигнизация после ле-
чения, III, 219
Холангит, послеоперационный, II,
167
Холедох опеле, IT, 169 См. также
Желчный проток, общий, киста(ы)
— лечение, II, 176
Холелитиаз, гемолитический, II, 178
— после реконструкции мочевого
тракта, II, 360
— хслсстсроловый, II, 179
Холецистит акалькупезный, II, 178
Хориокарцинома яичника, 111, 254
Циркумкавальный мочеточник, II,
297
Циркумцизия, 111. 51
Цистадснокарцинсма. яичника. III.
252
Цистосаркома, филлоидная, груд=
ной железы, 111, 294
Шваннома, III, 262
Шейная эктопия сердца, I, 177
Шейный лимфаденит. III, 285
Шейный отдел позвоночника, конт-
роль за его состоянием при трав-
ме, I, 133
Шея, кистозная нирима, III, 157
— нейробластома. III. 174
— обследование при травме, I. 137
— пораженис(я) ш., III, 277
— тератома. 111, 205
- удвоения, II, 101
Шкала детской травмы (ШДТ), I.
129
Шок, I, 22
Шпитца невус(ы), 111, 241
Штамма гастростомия, I, 38, 334-
336
Щитовидная железа, киста(ы), 111,
298
- рак, III, 298
Шитоязычного протока киста (сре-
динная киста шеи). Ill, 281
Эиентраиия диафрагмы, I, 240
Эзофагеальная сцинтиграфия, при
ГЭР. 1. 306
Эзофагоскопия, при ГЭР, 1, 306
- инородного тела удаление, I, 98
ЭКМО. См. Экстракорпоральная
мембранная оксигенация
Экстракорпоральная мембранная ок-
сигенация (ЭКМО), I, 67; III,
311
- при диафрагмальной грыже, I,
237
Экстрофия клоаки, II. 66. См. так
же Клоака, экстрофия
Экстрофия мочевого пузыря. 111. 11.
См. также Моченой пузырь, экстро-
фия
Электроожог(и), I, 111
Элсрса-Данлоса синдром, при пахо-
вой грыже, II, 252
Эмболизация, при гемангиомах. III.
151
Эмболия, воздушная, как осложне-
ние ЭКМО, III, 318
Эмбриональная карцинома, яични-
ка, III, 254
Э мбр ионал ьнаи рабдом и ос а рко м а,
Ill 226
Эмбрионально-клеточная опухолъ(и).
См. Тератома(ы)
Эмпиема, торакальная, I, 213
Эмфизема, лобарная. I, 204
Эндокринно-активная опухоль(и)
поджелудочной железы, II, 219
Эндосклсрозирование пищеводных
варикозов, П, 183
Эндоскопии. См. также по разделам
и Бронхоскопия
— при обструкции гортани, 1, 189
Эндотрахсальная интубация, для
ИВЛ, I, 67
Энтеральное питание. I. 36. См.
также Питание
Энтероколит, при болезни Гиршп-
рунга. И, 39
— некротический. См. Некротичес-
кий энтероколит
Энтолермального синуса опухоль! И)
яичника, III 253
Энурез, II 340. См. также Недер-
жание, мочи
Эпигастральная грыжа, II, 247
Эпиглоггит, острый. I, 187
Эпнгнатус, III, 206
Эпидермального невуса синдром. Ill,
242
Эпидермоид(ы), шеи. III, 282
— яичка, III, 258
Эпидидимит, II, 294
Эпилюминесцентная микроскопия,
при злокачественной меланоме,
III, 246
Эписпадмя, оперативное лечение,
III, 19. 23
Эпителиальная опухоль(и), яичника,
111 251
Эпстайна-Ьарра вирус, связь, с лим-
фомой Беркитта, III. 213
----С болезнью Ходжкина, Ill, 210
394 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ РУССКИХ ТЕРМИНОВ
Эрба-Дюшена паралич, при эпснтра-
ииии диафрагмы, I, 240
Этические проблемы. в детской хи-
рургии, I, 82
Ювенильная гипертрофия, грудной
железы, 111. 292. См. также Дев-
ственная гипертрофия...
Ювенильная ксантагранулома, III. 261
Ювенильный апоневротический фиб-
роматоз, III, 260
Ювенильный полип(ы), II, 133
Ювенильный полипоз. II. 135
«Яблочной кожуры* синдром, при
кишечной атрезии. I. 352
Ягодины, рабдомиосаркома я., III,
237
Ядассона-Тише нсвус(ы), III, 245
Язва(ы), Курлинга, I, 332
— Кушинга, I, 332
- пептическая, I, 332
Язвенный колит, II, 118
Яичко(и), желточного мешка опухоль
я.. HI, 257
— неонус1ившееся, II. 280
— опухоли я., ill, 256
— перекрут, II, 288
— придатки, перекрут. Н. 294
— ретракция, II. 280
- тератома, III. 205, 258
— эктопия, II. 280
Яичник, аутоампутация, III, 334
— киста. 111, 333
---в пери пубертатном возрасте,
III, 339
— опухоли. III, 249
— тератома, 111. 203
Предметный указатель латино-английских терминов
Allagille-синдром (артериопеченочная
дисплазия), II, 177
Boehringer-Mannheim, тест, в диаг-
ностике кистофиброза, I, 369
Borema гастропексия, при ГЭР, 1,
309
Camay операция, при реконструкции
мочевого тракза, II, 356
Carunculae hymenales, IB, 338
Cohen'a перекрестная реимпланта-
ция мочеточников, при пузырно-
мочеточниковом рефлюксе, II,
324 (рис.)
Compartment-Синдром, как осложне-
ние ожоговой травмы, I, 113
Eagle-Barrett синдром. См. Prune-
belly синдром
Exomphalos-macroglossia-gigant ism
(EMG) синдром, при грыже пу-
почного канатика, II, 237
Fick'a формула, I, 22
Friss-Hansen’a схема, обшее содер-
жание воды в организме, I, 16
Glenn-Andtrson'a операция, при пу-
зырно-мочеточниковом рефлюк-
се, II, 322 (табл.)
Hutch'a операция при ПМР, II,
322 (табл), 323 (рис.)
lndiana-резеряуар, при реконструк-
ции мочевого тракта, 11, 356
Ivemark'a синдром (подиспления),
II, 222
Jobst’a насос для компрессионной
терапии, III, 149
Jobst’a специальная одежда, при
лимфедеме. III, 163
MAGPI-операция при гипоспадии,
III. 37
MAIN Z-резервуар, в реконструкции
мочевого тракта. Л, 356
Mclndoc операция при агенезии вла-
галища, III, 142
Monro-Kellie доктрина, модифици-
рованная, 1, 164
Noonan’а синдром, сочетание с лим-
федемой. 111. 162
Paquin та операция, при пузырно-мо-
четочниковом рефлюксе, II, 323,
324 (табл.)
Prune-Belly синдром. III, 57
Smith-Lemli-Opitz синдром, при бо-
лезни Гиршпрунга, II, 28
Treacher Collins синдром, с интра-
оральной обструкцией, 1, 185
VACTER-ассоциация, I, 285
VACTERL-ассоииация, I, 285
VATER-ассоциация- I, 285
VATFR-еинлром, 1, 209
— при дуоденальной атрезии, I, 346
- при уретральных аномалиях, II,
343
Vincent’а приседание, II, 332
Young-Dees операция, при нейроген-
ном мочевом пузыре, II, 339
- для удлинения уретры, II, 350
Содержание I тома
Глава 1. Физиология ребенка.
Глава 2. Энтеральное и парентеральное питание.
Глава 3. Методы обезболивания
Глава 4 Искусственная вентиляция легких.
Глава 5. Нарушение функции почек.
Глава 6. Этические проблемы в детской хирургии.
Глава 7. Укусы.
Глава 8. Инородные тела.
Глава 9. Ожоги.
Глава 10. Эпидемиология травмы.
Глава 11. Оценка и лечение травмы в остром периоде.
Глава 12. Травма грудной клетки
Глава 13. Травма живота и мочевых путей.
Глава 14. Травма головы.
Глава 15. Деформации грудной клетки.
Глава 16. Аномалии и обструкции дыхательных путей.
Глава 17. Легочные и бронхиальные аномалии.
Глава 18. Приобретенные заболевания легких и плевры.
Глава 19. Диафрагмальные грыжи.
Глава 20 Опухоли средостения.
Глава 21. Пищевод.
Глава 22. Атрезия пищевода и трахеопищеводные аномалии.
Глава 23. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Глава 24. Заболевания желудка.
Глава 25. Атрезии и стенозы кишечника.
Глава 26. Мальротация.
Глава 27 Мекониевая болезнь: мекониевый илеус,
синдром мекониевой пробки, мекониевый перитонит.
Содержание II тома
Глава 28. Некротический энтероколит.
Глава 29. Болезнь Гиршпрунга.
Глава 30. Неперфорированный анус и клоакальные аномалии.
Глава 31. Экстрофия клоаки.
Глава 32. Аноректальное держание и лечение запоров.
Глава 33. Приобретенная патология аноректальной области.
Глава 34. Инвагинация.
Глава 35. Удвоение пищеварительного тракта.
Глава 36. Дивертикул Меккеля.
Глава 37. Воспалительные заболевания кишечника.
Глава 38. Опухоли желудочно-кишечного гракта.
Глава 39. Аппендицит.
Глава 40. Заболевания желчных путей и портальная гипертензия.
Глава 41. Трансплантация почек.
Глава 42. Заболевания поджелудочной железы.
Глава 43. Заболевания селезенки.
Глава 44. Омфалоцеле и гастрошизис.
Глава 45. Пупочные и другие грыжи брюшной стенки.
Глава 46. Паховые грыжи и водянка яичка.
Глава 47. Аномалии развития и положения почек.
Глава 48. Обструкция пиелоуретерального сегмента.
Глава 49. Неопустившиеся яички.
Глава 50. Перекрут яичка.
Глава 51. Мочеточник.
Глава 52. Инфекция мочевого тракта и пузырно-мочеточниковый
рефлюкс.
Глава 53. Мочевой пузырь и уретра.
Глава 54. Реконструкция мочевого тракта.
Глава 55. Клапаны уретры.
Детская
городская
больница № 1
Санкт-Петербурга
Детская городская больница № 1 построена в 1976 году на сретства горожан,
собранные от проведения субботника.
Основные направления ра^»ты клиники:
педиатрия, нефроурологня, аллергология, кардиология, гематология, травмою логия,
проктология, ожоговая травма, пластическая хирургия, хирургия пороков развития и ин-
тенсивная терапия новорожденных, неотложная хирургия.
В клинике успешно внедряются новейшие медицин* кие технологии в таких об-
ластях, как реанимациг новорожденных, кардиохирургия, онкогематология, гемоди-
ализ и др.
Оборудование больницы соответ ся вует мировым стандартам. При содействии
Санкт-Петербургской мэрии больница получила
— ядерно-магнитный резонансный томограф фирмы Siemens,
— компьютерный томограф фирмы Л,
— ангиографическое оборудование фирмы Toshiba.
За последние три года полностью реконструировано отделение гемодиализа.
Правительство Японии подарило больнице шесть аппаратов «искусственная почка»
и компьютерный томограф на обшую сумму 1 190 840 долларов США. С 1998 года
в больнице работает ангиографическое отделение, где проводятся не только диагности-
ческие, но и лечебные вмешательства на сердце, сосудах, желчных путях.
Значительное количество диагностических и оперативных вмешательств осуществ-
ляется лапароскопическим методом.
Больница является базой Педиатрической Медицинской Академии, Медицинско-
го университета им. акад. И. П. Павлова, Медицинской Академии последипломного
образования, Терапевтического институт. Be тущие специалисты этих ВУЗов работа-
ют в больнице.
На всех отделениях бо.п>ницы осуществляется последипломное обучение
(на рабочем месте) врачей любых специальностей.
Численность персонала —
1500 человек.
В результате плановой реконструкции
клиники «олаются комфортны» условия
для работы
высококвалифицированных
специалистов.
Компьютерная томография,
отделение лучевой диагностики
Пациентами больницы могут стать дети в возрасте от первых дней жизни до 15 лет.
Жители Санкт-Петербурга обслуживаются бесплатно при наличии страхового полиса.
Иногородние пациенты (из других городов России, а также ближнего и дальнего зару-
бежья) получают лечение и консультации на хозрасчетной основе (направления при
этом не требуется).
Стационарное отделение рассчитано на 600 коек, в год здесь лечится до 16 тысяч
больных.
В составе больницы работает поликлиническое отделение, где используется весь
технический арсенал клиники. Все пациенты могут получить здесь консультацию без
специального направления. В необходимых случаях прямо на приеме у врача решается
вопрос о госпитализации ребенка По желанию он может быть помещен в стационар
вместе с матерью
После оказания медицинской помощи каждый ребенок постоянно консультируется
у своего врача. Больница берет пациента под диспансерное наблюдение, для этого
создан компьютерный банк данных. В планах клиники - организовать выезд специа
листов на дом по вызову (в пределах Санкт-Петербурга).
Детская городская больница Xs 1
198205, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, 14.
Тел.: (812) 135-16-91, (812) 135-36-76.
Факс (812) 135-99-98
Телефон поликлинического отделения,
по которому можно записаться на прием:
135-97-36.
Ассоциация Детских Вертебрологов,
Санкт-Петербург
Pediatric Spine Association,
Saint-Petersburg
ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ
Лечение Обучение специалистов Научные исследования
Пороки развития позвоночника
и спинного мозга
Травма позвоночника, в т. ч.
осложненная вертебно-спинальная
травма
Деформации позвоночника;
кифозы, сколиозы, лордозы
Спондилолиз и спондилолистез
Дегенеративные заболевания
позвоночника: остеохондроз,
болезнь Шейерманна и др.
Остеомиелит позвонков
(острый и хронический)
Опухоли позвонков
Основной целью Ассоциации Детских Вертебрологов является наблюдение и лече-
ние детей с патологией позвоночника, обучение специалистов-вертебрологов и прове-
дение научных исследований по вертебрологии в соответствии с современными между-
народными стандартами.
Основные Формы работы Ассоциации Детских Вертебрологов:
♦ консультации, хирургическое и неоперативное лечение детей с патологией
позвоночника;
♦ обучение медицинских специалистов (врачей, медицинских сестер) на курсах по
детской вертебрологии;
♦ тематические лекции;
♦ координация научных исследований;
♦ организация конференций, обеспечение и обмен информацией.
Члены Ассоциации Детских Вертебрологов - специалисты высокой квалификации,
имеющие опыт работы в ведущих отечественных и зарубежных спинальных центрах,
владеющие современными методами хирургического и неоперативного лечения детей
с патологией позвоночника. Лечебно-консультативная помощь оказывается детям всех
регионов России и других стран.
Ассоциация Детских Вертебрологов готова сотрудничать со всеми организациями
и частными лицами, способными оказать реальную помощь детям с патологией позво-
ночника.
Адрес для корреспонденции:
Кафедра детской хирургии
с курсом вертебрологии ФУВ СПбГПМА,
194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2.
для дроф. Ульриха Э. В.
Контактный телефон/факс: (812) 542-92-28
Запись на консультации: (812) 550-76-84