'і."’ / * "с' ЧУь'■'і>•f	’> it ‘'^ л ^^ ^ Л-	^ ^^ШІ/Шй'-f'K.S гг?%'<;'<g , і#1ЯіK'" ‘’’^	-»' ^ШіШШ\ у.iN іРУКОВОДСТВО для врачей
ДЕТСКАЯ
ХИРУРГИЯКЛИНИЧЕСКИЕ РАЗБОРЫРУКОВОДСТВО для ВРАЧЕЙПод редакцией
проф. А.В. ГераськинаМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
2011
ТТ т Л ’"П 'V" Л; і D J1 і U іУДК617-053.2(083.132) І	Г . иГ і ІГИІ/ пго);П,г.^У-ББК54.5я81+57.3я81 !	. ^ ^ПУ< «НСЬКИИ	у;-;дзg	f ' ■‘”'инИЙ у HtBbPCviк 80-летию педиатрического факультета
РГМУ им. Н.И. ПироговаАвторский коллектив:д-р мел. лаук, лроф. Д.Ю. Выборнов, Л.С. Задвернюк, д-р мед. наук Д.В. Ко¬
валев, д-р мед, наук, проф. Л.Б. Метювшикова, к.м.н. О.Г. Мокрушина,
к.м.и. М.А. Петро», л-р мед, наук Попов В.В., д-р мед. наук, проф. А.Ю. Ра-
зумопский, д-р мед. наук, проф. А.Н. Смирнов, к.м.н. Я.П. Сулавко,
НА. Хагуров, к.м.н. О.С. Шмыров, д-р мед. наук, лроф. В,В. Шафранов,
к.м.н. B.C. Шумихин.Д38 Детская хир^фгия: клинические разборы / Под ред. проф. А.В. Гераськина. —
М. ; ГЭОТАР-Медиа, 2011, - 216 с.: ид.ISBN 978-.5-9704-1842-0В руководстве, подготовленном сотрудниками кафедры детской хирур¬
гии Российского юсударствсиного медицинскоіо униперситеча, представ¬
лены разборы этнических случаев из различных областей детской хирур¬
гии. Разборы важны с точки зрения как дифференциальїюй диагностриси и
выбора тактики обследования, так и выбора способа лечения. Всего п руко¬
водстве представлено 50 юнінических разборов.Предназначено начинающим врачам, практикующим педиатрам и дег-
ским хируріам.К руководству прилагается компакт-диск с видеофрагментами опе¬
раций.УДК 617-053.2(083.132)
ББК 54..5я81+57.3м81Прова па данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-
Медиа*^. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни 6ы.'Ю виде части
шги целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения
ООО Издательская группа «ІЗОТАР-Медиан.С; Коллектив ав-і-оров, 2010© ООО Издательская грувпа «ГЭОТАР-Медиа», 2010
© ООО Издательская ipyima «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN978-5-9704-Ї842-0	оформление, 2010
СОДЕРЖАНИЕСписок сокращений	6Прсдис.оовие	7Случай 1. «Мокмутий» пупок: необлитерированныйомфало-мезентсриальмый проток	9Случай 2. Болевой абдоминальный синдром; дивертикулио,чвздо1нной КИ1ПКИ (дивертикул Меккеля)	14Случай 3. Болевой абдоминальпый синдром: иіи)()0дньіс телапищеварителыюго тракта, осложненное течение	17Случай 4. Болевой абдоминальный сиидрож киста яичника	21Случай 5. Болевом абдоминальный синдром: киніечнаяинвагинация	24Случай 6. Болевой абдоминальный синдром: умгерокистома	27Случай 7. Болевой абдоминальный синдром: двусторонняянсфробластома	30Случай 8. Болеіюй абдоминальный синдром: гидронсфро;^.Лапароско1]ическая пластика пиелоуретерального сегмента	34Случай 9. Болевой абдоминальный синдром: нагноившаясясолитарная киста почки	38Случай 10. Болевой абдоминальїн-.н'і синдром: рубцовый степо:чмочеточника 	 41Случай 11. Ампутация полового члена	45Случай 12. Боли п нижней конечности: остеонд-остсома бедра	48Случаи 13. Воли в нижней конечности; фиброзная остеодиснлазия(болезнь Лихтснстайна—Брайцева)	51Случай 14, Бо,.'1и в нижней коііечности; юношеский зін-іфивеолиз .... 56
Случай 15. Боль в обласі н плечевого сустава: хомдросаркомаплечевой кости	60Случай 16. Боль и дсфигурацня в области ключицы: саркомаЮииіа	65С.;іучай 17, Бронхообструктивный синдром: ахалазия пищевода	70Случай 18. Врожденный ложный сустав ключицы	75Случай 19. Гастрошизис	80Случай 20. Диспластический вывих надколенника	83Случай 21. Диспластический сколиоз IVC сте)іени: коррекцияс помощью двухпластинчатого эндокорректора	87Случай 22. Дыхательная недостаточность у новорожденного:кис'га правого легкого	92
Цетскан хирургия: клинические разборыС,.пуч;ай 23. Дьіхнтєльмїія недостаточность: сосудистос кольцотрахеи	96Случуй 24. Застарелое повреждение Монтсджи	102Случай 2Г). Застарелое моиреждеиие сухожилий сгибателя 5-гопальца левой кисти	106Случай 26. Инородное тело средостения: торакоскопическоеудаление	109Случай 27. Инородные тела желудка	112Случай 28. Инфекция органон моченой системы; рабдомпосаркомамочевого пузыря	И6Случай 29. Инфекция органов мочевой системы: гиперактивныймочевой пузырь	121Случай 30. Инфекция органов мочевой системы: двусторонниймегауретер	125Случай 31. Киста брюшной полости, осложнившаясяэнтероколитом	130Случай 32. Киста брюшной полости: гигантская киста яичника .... 134Случай 33. Лимфангиома брюшной полости	138Случай 34. Кишечная непроходимость у нонорождеініоіч):изолированный заворот подвздошной кишки	144С..мучай 35. Кишечное кровотечение: лсевдоопухоль прямойкишки	148Случай 36. Кожная форма синдактилии в старшем возрасте	154Случай 37. Крестцово-копчиковая кнсга	158Случай 38, Недержание мочи: эктопия .мочеточника	162Случай 39. Нерентгенкон'ірасгное ино])одное тело мяі’кихтканей	168Случай 40. Опухолевидное образование области шеи:лимфангиома	172Случай 41. Опухолевидное образование области щеки:быстрорастущая гемаїн иома	176Случай 42. Фиброматоз гсмиторакса и поясничной областиснрана с нрорастаиием и позвоночный канал	181Случай 43. Парафимоз	187Случай 44. Перелом ключицы	190Случай 45. Посттравматнческая алопеция: ]іезу./іьгат.печенияс использованием метода баллонной дерматензии	193Случай 46. Пупочная грыжа, аберрантный сосуд пупочнойобласти	198
СодержаниеСлучай 47. Рвота с примесью желчи: синдром Ледда	201Случай 48. Синдром отечной мошонки; псрекрут яичка	206С^іучай 49. Синдром отечной монюпки: нерекрут яичкау новорожденного	209Случай 50. Синдром отечной мошонки: тератома яичка 	213
список СОКРАЩЕНИИДГКБ — детская городская клиническая больницаЖКТ — желудочно-кишечный трактИВЛ — искусстБеная вентиляция легкихКТ — компьютерная томографияМРТ — магнитно-резонансная томографияСВЧ — сверхвысокие частотыСМП — скорая медицинская помощьСОЭ — скорость оседания эритроцитовУЗИ — ультразвуковое исследованиеФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопияЧДД — частота дыхательных движенийЧСС — частота сердечных сокращенийЭхоКГ — эхокардиографгтяTEN — титановый эластичный стержень
ПРЕДИСЛОВИЕКаждый нрач в своей прак¬
тической деятельности встре¬
чается с 11СС1‘андартными,
сложными в дифференциально¬
диагностическом плапе случая¬
ми. Правильный выбор тактики
обследования и внимательное
отношение ко ІІССМ проявлениям
болезни во многом предопреде¬
ляет исход лечения.Сотрудниками кафедры дет¬
ской хирургии Российского
государствениоі'о медицинского
университета накоплен значи¬
тельный опыт по лечению такой
категории больных. Направления
работы кафедры достаточно раз¬
нообразны и затрагивают мно¬
гие области детской хирургии —
это хирургия новорожденных,
травматология и ортопедия,
уроандрология, торакальная
хирургия, абдоминальная хирур¬
гия, микрососудистая и пластическая хирургия, детская опколоі ия.
Разрабатываются и внедряются новые методы диагностики и лечения,
приоритетным направлением является внедрение эндоскопической
техники в детскую хирургию.Основными клиническими базами кафедры являются крупные
многопрофильные больницы — Детская городская клиническая боль¬
ница им. Н.Ф. Филатова г. Москвы и Российская детская клиническая
больница, куда поступают дети с неоднозначными диагнозами, с
осложнениями после проведенного лечения, с редкой патологией —
как из московского, так и из других регионов.Наиболее сложные и интересные случаи разбираются на кон¬
силиумах профессоров кафедры, которые регулярно проводятся в
клинике, и демонстрируются студентам, интернам, ординаторам,
аспирантам.
Детская хирургия: клинические разборыВ этом сборнике мы іірі^дсіанляем разбор клинических случаев,
которые представляют интерес как с точки зрения дифференциаль¬
ной диагностики и выбора тактики обследования, так и с точки зре¬
ния выбора способа лечения.Надеемся, что представленный материал будет интересен как начи¬
нающим врачам, так и практикующи^f педиатрам и детским хирургам
и позволит правильно сориентироваться в сложных ситуациях.Почетный заведующий кафедрой детской хирургии
Российского государственного медицинского университета
Председатель Президиума Российской ассоциации детских хирурговАкадемик РАМИ профессор Ю.Ф. Исаков
Случай 1«МОКНУЩИЙ» ПУПОК:
НЕОБЛИТЕРИРОВАННЫЙ
ОМФАЛО-МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОКМальчик К. родился от первой нормалыю протекавшей беремен¬
ности, роды срочные, шкала Лптар 8/9 баллов, масса при рождении
3600 г. Вскармливался грудным молоком, питапие усваивал. Выписан
из родильноіо дома на 4-е сутки. С 10-го дня периодически отме¬
чалось отделяемое и:і пупочной ямки, гиперемия, мацерация кожи.
Осмотрен педиатром, диагностирован «мокнутий» пупок, проведена
мсо'ная терапия мазевыми повязками, В связи с отсутствием эффекта
от лечения родители ребенка обратились в приемное отделение кли¬
ники, ребенок госпитализироБан с диагнозом «свищ пупка».При осмотре — состояние ребенка удовлетворительное. Кожные
покровы розовые. Живот не вздут, мягкий, доступен пальпации во
всех отделах. Ребенка кормят по возрасту грудным молоком. Стул
желтого цвета, кашицеобразный, после каждого кормления. При
обследовании: в области пупочлой ямки отмечается гиперемия и
маперация кожи (рие, 1.1). При зондировании — глубокий свищ, после
извлечения зонда — кишечное отделяемое. Установлен диагноз: необ-
литерированный омфало-мезентериальный проток.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАОмфалит.Фунгус пупка.Персистируюш;ий омфало-мезентериальный проток.
10	Детская хирургия: клинические разборы•	Персистирующий урахус.•	Флебит пупочной вены.Под «мокнущим» пупком подразумевают его отек, гиперемию
и выделения и'з пупка. Одна из причин — варианты инволюции
омфало-мезентсриального протока. Этот проток образуется на
этапах эмбриофетогенеза как соединение между зачатком кишки
и жсл'гочным мешком. Он подвергается инволюции и должєеі
полностью исчезнуть к 7—8-й неделе гестации. Аномалии инволю¬
ции омфало-мезентериального протока в зависимости от степени
облитерации моїуі' при води гь к развиїию протоков, синусов, кисі',
фиброзных тяжей, меккелевых дивертикулов или пупочных грану¬
лем (фунгус пупка).Выраженные клинические проявления у новорожденных отмеча¬
ют при полном СОИШІЄ, пупочном синусе и фунгусе пупка, остальные
формы при отсутствии осложнений могут клинически НС проявлять¬
ся вообще. При полном сохранении просвета протока после отсечения
пуповины возможно отделение кип1счн0]'0 содержимого из пупочной
ямки, мацерация кожи, пролабирование стенки кишки (см. рис. 1.1).
В сомнительных случаях для подтверждения диагноза выполняют
зондирование протока и фистулографию, при которой контрастное
вещество поступает в просвет тонкой кишки.В данном случае диагностика нсобли гсрированноіо протока была
затруднена тем, что кишечное отделяемое из пупочной ямки отсутство¬
вало. При первом осмотре не было проведспо зондирование пупочной
ямки, и лечение в основном было направлено на вторичные проявле¬
ния: раздражение и мацерацию кожи пупочной области. Получение
кишечного содержимого при зондировании дас'г основание диаі нос і и-
ровать необл итерированный омфало-мезентериальный проток.В плановом порядке в возрасте 16 дней выполнено опера¬
тивное вмещательство — лапароскопическая резекция омфало-
мезентериального протока.В брюшную полость введено три 3-миллиметровых троакара
(рис. 1.2), визуализирован проток, идущий от пупочной области
к подвздошной кишке. Диаметр протока — около 5 мм, диаметр
приводящего и отводящего отдела несущей кишки — около 1 см.
Брыжейка протока коагулирована, пересечена (рнс. 1.3, а). Проток у
основания лигирован нитью «Вихрил» 3/0 (рис. 1.3, 6), коагулирован
Случай /. «Мокнущий» пупок...	IIна протяжении (рис. 1.3, в), пересечен (рис. 1,3, г) и удален через
троакар. Слизистая оболочка культи коагулирована (рис. 1.3, д).
Брюшная полость санирована (см. фильм).Течение послеоперационного периода гладкое. Пассаж по
кишечнику восстановился на 1-е сутки после операции. Начата
энтеральная нагрузка. Проводилась антибактериальная терапия.
Объем кормления доведен до возрастного к 3-м суткам после опе¬
рации. Ребенок выписан домой на 4-е сутки в удовлетворитель¬
ном состоянии.при осмотре в возрасте 3 мес и 1 год — ребенок растет и разви¬
вается в соответствии с возрастом, каких-либо жалоб родители не
предъявляют (рис. 1,4).ЛЕЧЕНИЕПри отсутствии облитерации омфало-мезентериального протока
лечение только оперативное — резекция протока. Выполнение опе¬
рации возможно из лапаротомного или лапароскопического доступа.
Чаще всего достаточно наложения лигатуры на основание протока.
При широком основании протока, а также при несоответствии диа¬
метров приводящего и отводящего отделов кишки может потребо¬
ваться клиновидная резекция несущей к и иг к и или резекция сегмента
кишки с наложением межкишечного анастомоза.В данном случае наличие узкого основания протока дало возмож¬
ность закончить операцию лапароскопически, что отразилось на бла¬
гоприятном течении послеоперационного периода.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Необходимо обращать внимание на воз¬
можность патологии омфало-мезентериального протока у детей
с «мокнуїгіим» пупком. Ранняя диагностика позволяет провести
раннюю коррекцию порока, в том числе с применением малоинва-
зивпых технологий.
12Детская хирургия: клинические разборыРис. 1.2. Места установки лапаро-
портовРис. 1.3. Лапароскопическая резек¬
ция омфало-мезентериального про¬
тока; а — коагуляция брыжейки; б —
лигирование протока
Случай 1. «Мокнущий» пупок.,.13Рис. 1.4. Вид ребенка после опера¬
цииРис. 1.3. Лапароскопическая резек¬
ция омфало-мезентериал ыюго
протока: в — коагуляция протока;
г — пересечение протока; д — петля
подвздошной КИМІКЧИ с культей
омфало-мезеитериального протока
Случай 2БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
ДИВЕРТИКУЛ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
(ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ)Девочка, 12 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в
животе. В анамнезе — периодические боли в животе, не обследова¬
лась. Диагноз при поступлении «подозрение на острый аппендицит».
Температура тела не повышалась. При пальпации живота определя¬
лась болезненность в околопупочной области, слабоположительньте
симптомы раздражения брюшины. При ультразвуковом исследовании
(УЗИ) видно образование 12 мм в диаметре, связанное с топкой киш¬
кой — предположительно дивертикул Меккеля (рис. 2.1).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАЭТИОЛОГИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА•	Острый аппендицит.•	Д и верти к улит,•	Пельвиоперитоиит.•	Обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ) (например, гастродуоденит).•	Осложненные кисты брюшной полости.•	Инфекция мочевыводяших путей и др.Дивертикул подвздоишой кишки — образование, возникающее
вследствие отсутствия облитерации проксимальной части желточного
протока различной формы, обычно располагающееся на стороне под¬
вздошной кишки, противоположной брыжейке, и 20—70 см от илео-
цскального перехода. Клинические проявления дивертикула под-
Случай 2. Болевой абдоминальный синдром: дивертикул...	15вздошной кишки обусловлены развитием осложнений, среди которых
наибольтпсс -значение имеют кровотечение, воспалсиие (дивертику-
лит), инвагинация и другие виды кишечной непроходимости (стран¬
гуляция, заворот). Кровотечение может быть острым и обильным,
но наблюдают и хроническое кровотечение малыми порциями. При
массивном кровотечении быстро развивается анемия, кровотечение
может повторяться неоднократно. Дивертикулиг протекает с сим¬
птомами, имитирующими острый аппендицит. При возникновении
инвагинации или заворота кишки клиническая картина типична
для непроходимости кишечника. Для диагностики показано УЗИ,
радиоизотопное исследование. Спектр обследования (колоноскопия,
рентгенография и др.) определяется видом осложнения дивертикула
Меккеля. Наиболее информативным методом диагностики является
лапароскопия.В данном случае в связи с выявленными признаками «острого
живота» и данных УЗИ показано проведение диагностической лапа¬
роскопии в экстренном порядке.Выполнена диагностическая лапароскопия — выявлен диверти¬
кул подвздошной кишки (рис. 2.2). Произведено лапароскопическое
удаление дивертикула с использованием сшивающего аппарата
(см. фильм). Послеоперационный период протекал без осложне¬
ний. Выписана на 7-е сутки после операции. При гистологическом
исследовании в стенке дивертикула подвздошной кишки выявлена
очаговая лимфоидная инфильтрация.ЛЕЧЕНИЕПри дивертикуле подвздошной кишки показано его оперативное
удаление для профилактики возможных осложнений. Дивертикул с
узким основанием удаляют с помощью лигатур. Удаление дивертику¬
ла на широком основании требуе'г наложения кишечноі'о шва в попе¬
речном направлении (возможно применение сшивающих аппаратов).
В ряде случаев проводят резекцию участка кишки с дивертикулом.В данном случае выполнено лапароскопическое удаление диверти¬
кула подвздошной кишки с применением сшивающего аппарата.
16Детская хирургия: клинические разборыКЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Применение УЗИ у больных с болями в
животе и использование лапароскопических методик позволяет в
сложных клинических случаях провести своевременное малоинва¬
зивное оперативное вмешательство, втом числе и при такой патоло¬
гии, как дивертикул подвздошной кишки.Рис. 2.1. Дивертикул подвздошной
кишкиРис. 2.2. Слева — дивертикул под¬
вздошной кишки; справа — энтеро-
кистома
Случай.зБОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО
ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕРебенок с., 4 лет, госпитализирован в экстренном порядке в связи
с клинической картиной «острого живота». Из анамнеза известно,
что за три дня до поступления у ребенка появились боли в животе.
Впоследствии боли усилились, появилась многократная рвота. При
осмотре выявлена резкая болезненность при пальпации живота,
положительные симптомы раздражения брюшины.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКААнамнез, как правило, определяет характер инородного тела.
В некоторых случаях проглатывание инородного тела остается неза¬
меченным.Клинические проявления возникают лишь в том случае, когда
острые инородные тела внедряются в стенку желудка и кишечника,
вызывая прободной перитонит. Чаще инородные тела проходят весь
желудочно-кишечный тракт не повреждая его, при этом остроконеч¬
ные предметы проходят тупым концом вперед. Наблюдение за движе¬
нием инородных тел проводят при помоши повторных рентгеногра¬
фических исследований.в данном случае при сборе анамнеза не было упоминания о прогла¬
тывании инородного тела. В связи с развитием клинической картины
«острого живота» в экстренном порядке проведена диагностическая
лапароскопия.При диагностической лапароскопии в брюшной полости выяв¬
лено большое количество гноя с фибрином. Петли кишок взду¬
ты, с петехиальными кровоизлияниями. Червеобразный отросток
18	Детская хирургия: клинические разборырасположен типично, не изменен. При ревизии кишечника выяв¬
лена перфорация подвздошной кишки. Произведена срединная
лапаротомия. В куполе слепой кишки выявлена перфорация
(рис. 3.1), обтурированная цилиндрическим магнитом 5 мм в
диаметре 3 см длиной. Инородное тело удалено (рис. 3.2), отвер¬
стие ушито. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла выяв¬
лен дивертикул Меккеля и два перфорационных отверстия на
расстоянии 15 см друг от друга (рис. 3.3, 3.4). Проведена резек¬
ция петли тонкой кишки, несушей дивертикул и перфорации
(рис. 3.5, 3.6). Отводящий отдел заглушен. Сформирована илеосто-
ма. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через
3 мес выполнено закрытие илеостомы.ЛЕЧЕНИЕПри отсутствии жалоб необходимо наблюдать за ребенком и
выжидать, так как инородное тело может выйти самостоятельно. Не
следует применять слабительные препараты и специальные диеты.
Желательно принимать богатую клетчаткой пищу в большом объеме.
При крупных инородных телах, которые не выходят самостоятельно,
и осложнениях показано оперативное вмешательство.В данном случае впоследствии выяснилось, что за неделю до посту¬
пления ребенок проглотил магниты. Перфорация кишечной стенки
произошла вследствие ношения брючного ремня с металлической
пряжкой. Клиническая картина «острого живота» была обусловлена
перфорацией кишки с развитием разлитого перитонита, что потребо¬
вало оперативного вмешательства в экстренном порядке.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Больные с инородными телами пищевари¬
тельного тракта требуют обязательного обследования, наблюдения и
определения тактики лечения в условиях хирургического стационара.
Случай 3. Болевой абдоминальный синдром: инородные тела.19Рис. 3.1. Перфорация купола слепой Рис. 3.2. Удаление инородных тел
кишки	(магнитов) из слепой кишкиРис. 3.3. Перфорации в подвздошной Рис. 3.4. Перфорация тонкой кишки
кишке, дивертикул Меккеля
20!Детская хирургия: клинические разборы	|Рис. 3.5. Макропрепарат. Участок Рис. 3.6. Удаленные инородные
удаленной тонкой кишки	тела — магниты
Случай 4БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
КИСТА ЯИЧНИКАДевочка М., 15 лет, поступила в клинику с диагнозом «подозрение
на острый аппендицит». Из анамнеза известно: за сутки до поступле¬
ния у ребенка появились острые боли в животе. Тошноты, рвоты не
было, температура тела не повышалась.При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. Живот
при пальпации умеренно болезнен в нижних отделах. Перитонеаль¬
ных симптомов нет. Стул и мочеиспускание без нарушений. В ходе
наблюдения данных за острую хирургическую патологию органов
брюшной полости не выявлено. По данным УЗИ; в области правого
яичника определяется киста 72x56 мм с перегородками и включения¬
ми повышенной эхогенности (рис. 4.1). Матка расположена срединно,
размеры 72x29x56 мм, миометрий средней эхогенности, однородный.
М-эхо 9 мм, эхогенность и структура не изменены, правый яичник не
визуализируется, левый 29x13 мм, не изменен. При компьютерной томо¬
графии (КТ) выявлено кистозное образование органов малого таза.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАЭТИОЛОГИЯ кист ЯИЧНИКАПараовариальная киста.
Фолликулярная киста.
Киста желтого тела.
Эндометриоидная киста.
Дермоидная киста.
Тератома.Дисгерминома и др.
22	Детская хирургия: клинические разборыКлиническая картина может быть обусловлена умеренными ною¬
щими болями в нижних отделах живота. В ряде случаев при болыиих
кистах пальпируется опухоль в животе. При перекруте кисты яичника
могут появляться симптомы «острого живота». При УЗИ выявляют,
как правило, эхонегативпое округлое образование с четкими конту¬
рами, с содержимым однородной или неоднородной структуры. Для
уточнения локализации и характера объемного образования исполь¬
зуют КТ. При наличии кисты яичника необходима консультация
гинеколога.В данном случае киста яичника проявилась болевым абдоми¬
нальным синдромом. Учиїьікая данные УЗИ (большой размер кисты
яичника, наличие неоднородных включений, свидегсльствуюпіих о
кровоизлиянии в полость кисты), больная оперирована в плановом
порядке.Выполнена диагностическая лапароскопия. Во время операции
выявлена киста правого яичника, выполнено ее удаление с сохране¬
нием ткани яичника (см. фильм). Послеоперационный период про¬
текал без осложнений. В отделении проводилась антибактериальная
и десенсибилизирующая терапия. При контрольном УЗИ органов
малого таза на 4-е сутки после операции определяется: левый яич¬
ник 32x15 мм; в месте расположения правого яичника — гематома с
неизмененной тканью яичника но периферии 39x11 мм. Заключение
1’истологического исследования — фолликулярная киста.ЛЕЧЕНИЕВ случае осложненного течения и при выявлении на УЗИ кист
яичника диаметром более 4 см с неоднородным содержимым и нали¬
чием дополнительных включений в полости кисты, а также много¬
камерных кист, сохраняющихся при динамическом наблюдении в
течение нескольких менструальных циклов, показано оперативное
вмешател ьство.В данном случае, учитывая наличие болевого абдоминального
синдрома и данных УЗИ, выполнена диагностическая лапароскопия и
лапароскопическое удаление кисты яичника с сохранением его ткани.
Случай 4, Болевой абдоминальный синдром: киста яичника23ключевой МОМЕНТ! Болевой абдоминальный синдром у дево¬
чек, особенно пубертатного периода, требует проведения диффе¬
ренциальной диагностики для исключения гинекологической пато¬
логии и провсления сноевременного лечения.Рис. 4.1. Ультразвуковое исслелопание; в области правого яичника определя¬
ется киста 72x56 мм с перегородками и включениями повышенной эхотен-
ности
Случай 5БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯРебенок Н., 7 мес, госпитализирован в клииику с диагнозом
«кишечная инвагинация». Из анамнеза известно, что за сутки до
поступления у ребенка отмечалось беспокойство в течение всей ночи.
Утром отмечалась примесь крови в стуле. Родители обратились за
консультацией к хирургу по месту жительства, рекомендована госпи¬
тализация в экстренном порядке.При поступлении: состояние тяжелое, ребенок вялый, периоди¬
чески беспокоен, живот вздут, при пальпаиии болезненный во всех
отделах. По данным УЗИ определяется инвагинация кишки в правых
отделах живота (рис. 5.1). После премедикаиии выполнена инсвмоир-
ригография, выявлена илеоцекальная инвагинация (рис. 5.2).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ
КИШЕЧНОЙ ИНВАГИНАЦИИ•	Неадекватное введение прикорма грудным детям.•	Увеличение мсзеитериальных лимфатических узлов.•	Дивертикул кишки.•	Спайки.•	Новообразования и др.Кишечная инвагинация — обтурационно-странгуляционная
кишечная непроходимость, обусловленная внедрением стенок одного
отдела кишки в просвет другого на фоне нарушенной перистальтики.
Клинические проявления инвагинации зависят от ее вида и длительно-
Случай 5, Болевой абдоминальный синдром: кишечная инвагинация 25сти. Типичиыми симптомами являются: приступообразная боль вживе¬
те, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рвота, задержка
стула, кровянистые выделения из прямой кишки, пальпируемое обра¬
зование в живо'ге. в большинстве случаев заболевание начинается вне¬
запно. Ребенок становится беспокойным, отказьтвасіся от еды. Приступ
беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через
короткий промежуток времени повторяется вновь. Спустя некоторое
время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, переме¬
шанная со слизью. Между приступами болей живот становится мяг ким,
доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в
области правого подреберья, можію обнаружить опухолевидное образо¬
вание мягкоэластической консистенции, ^•!aJюбoлeзнeннoe при пальпа¬
ции. Для диагностики кишечной инвагинации провод яг УЗИ брюшной
полости и пнсвмоирригографию, при которой осторожно нагнс’сают воз¬
дух в прямую кишку и следят за постепенным его распространением по
толстой кишке до выявления головки инвагината.В данном случае наблюдали типичные клинические симптомы
кишечной инвагинации. Одпако при позднем поступлении больного
резко возрастас'1 вероятность нарушения кровообращения ущемлен¬
ного отдела кишки, что необходимо учитывать при проведении диаг¬
ностических и лечебных манипуляций.Проведена консервативная дезинвагинация под контролем рент¬
генографии. Удалось расправить большую часть кишки, полно¬
стью тонко-толстокишечную инвагинацию не ликвидировали.
После кратковременной предоперационной подготовки проведена
успешная лапароскопическая дезинвагинация, отмечено отсутствие
повреждений кишечной стенки (см. фильм).в послеоперационном периоде в течение двух суток проводилась
инфузионная (глюкозосолевые растворы), антибактериальная и
десенсибилизирующая терапия. На 2-е сутки после операции начато
кормление, пищу ребенок усваивал, отмечен регулярный самостоя¬
тельный стул.При контрольном УЗИ органов брюшной полости определялись
незначительно увеличенные мезентеральные лимфатические узлы,
умеренный отек стенки подвздошной кишки. Результаты обще¬
го анализа крови и мочи — в пределах возрастной нормы. Ребенок
выписан домой в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после
операции.
26Детская хирургия: клинические разборыЛЕЧЕНИЕПри раннем поступлении больного проводят консервативное ,чече-
иие — дезиивагипацию путем введения воздуха в прямую кишку под
периодическим KoviTpo-iCM рентгенографии. При неэффективности
консервативного лечсяия, а также в случаях поздней диагностики с
возможным развитием ослохснений (некротические изменения стен¬
ки инваї инированного отдела кишки) показано оперативное вмеша¬
тельство (лапароскопическая дезилвагинация, лапаротомия).В данном случае, учитывая позднее поступление больного и неэф¬
фективность консервативного лечения, выполнена диагностическая
лапароскопия и произведена лап арос копире ска я дезинвагинация с
последующей оценкой состояния утомленной кишки.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Кишечная инвагинация требует макси¬
мально ранней диагностики, а применение лапароскопической тех¬
ники дезинвагинации в случаях поздней диагностики значительно
облегчает течение послеоперационного периода.Рис. 5.1. Ультразвукопое исследо¬
вание; определяется инвагинат п
просвете кишки в правых отделах
животаРис. 5.2. Пневмоирригої рафия; илео-
цекальггая инпагинапия
Случай 6БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
ЭНТЕРОКИСТОМАРебенок, 3 года 10 мес, поступил в клинику с диагнозом <<боли
в животе, хронические затюры». При осмотре; в правых отделах
живота обнаружено объемное образование. При УЗИ в брюшной
полости выявлена киста 52x44,5 мм с толстыми стенками (рис. 6.1).
Поданным КТ в правой половине брюитой полости, начиная от
ворот печени, выявлено объемное образование округлой формы
с четкими ровными контурами 50x35x47 мм с четкой каисулог^
толщиной до 1—2 мм, заполненное однородным содержимым
+25 НИ, не связанное с окружаюш,ими структурами (рис. 6.2).
При контрастировании контрастное вещество незначительно
накапливается в капсуле.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАЭнтерокистома — образование, возникающее всле/іствие обли¬
терации обоих концов желточного протока и сохранившейся необ-
литерированной средней его части. Энтерокистома постепенно рас¬
тягивается, .заполняется секретом слизистой оболочки. Может быть
следствием локального удвоения кишки.Обычно заболевание протекает бессимптомно, иногда дети жалу¬
ются на боли в животе неопределенного характера. В ряде случаев
кисты приводят к развитию серьезных осложнений (кишечная непро¬
ходимость, инфицирование содержимого кисты). Для диагностики
применяют УЗИ, КТ с контрастированием.В данном случае энтерок истома BbiHBjieHa при обследовании по
поводу болевого абдоминального синдрома на фоне хронических
запоров, что позволяет заподозрить причинно-следственную связь
образования с вьииеописанными симптомами.
28	Детская хирургия: клинические разборыПри диагностической лапароскопии вьіяіілєііо образование в
стенке пол в 3 ДОТИ ной киптки. Произведено лапароскопическое уда¬
ление кисты (см. фильм). При морфологическом исследовании —
кистозное образование 5x3,5x0,5см с плотными белесоватыми
стенками; микроскопическая картина: кистозное образование со
стенкой, содержащей гладкомышечный слой, покрытый неполно-
ценной слизистой оболочкой (картина соответствует удрюению
подвздошной кишки кистозного типа). Послеоперационный период
протекал без осложнений. При контрольном УЗИ объемных образо¬
ваний брюптной полости не выявлено.ЛЕЧЕНИЕЛечение эн те рок истом оперативное. При невозможности удаления
кисты без повреждения кишечной стснки и сосудов брыжейки произ¬
водят резекцию участка кишки с энтерокистомой и наложение меж-
кишечного анастомоза.В данном случае характер образования выяснен при диагностиче¬
ской лапароскопии. Радикальное удаление энтерокистомы произведено
с применением лапароскопической техники малоинвазивным методом.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Диагностическая лапароскопия нри
объемных образованиях брюшной полости, как правило, являет¬
ся заключительным этапом диагностики и позволяет определить
возможности для применении малоинвазивного оперативного
лечения.
Случай в. Болевой абдоминальный синдром: энтерокистомо29Рис. 6.1. Ультразвуковое исследова¬
ние брюшной полости: определяется
киста 52x44.5 мм с толстыми стен¬
камиРис. 6.2. Комнью'1'ерная томография:
объемное образонание округлой
формы с четкими ровными конту¬
рами 50x35x47 мм с четкой капсулой
толщиной до 1—2 мм, заполненное
однородным содержимым
Случай 7БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
ДВУСТОРОННЯЯ НЕФРОБЛАСТОМАДевочка X. в 6-летнем возрасте была госпитализирована в хирур¬
гический стационар по месту жительства с клинической картиной
«острого живота». Диагноз не подтвердился. При УЗИ выявлены
изменения в обеих почках, расцененные как удвоение. Через 9 мес
родители самостоятельно пропальпировали в правой половине живо¬
та девочки образование с относительно четкими контурами, уходящее
в правое подреберье. Общее сосюяние девочки не ухудшалось.Нефробластома, или опухоль Вильмса, — эмбриональная злокаче¬
ственная опухоль почки. Заболеваемость — 7—8 случаев на 1 mjui детей
в год. Выявляется прсимупіественно в возрасте 1-6 лег. Пациенты
старщс 6 лет составляют около 15%. В 5-10% случаев наблюдают дву¬
сторонние нефроблаетомы. Поражение второй почки, как правило,
не метастатическое — развивается первично множественная опухоль.
Двусторонние нефроблаетомы дают о себе знать раньше одіїосіорон-
них; средний возрас) при их диагностике составляет 15 мес и 3 года
соответс'1 вснно.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПальпируемое образование в брюшной полости может выявляться
при большом K0jiM4ecTBe опухолевых и неои у холевых заболеваний
м пороков развития. Доступным и информативным инструмснюм
дифференциальной диагностики в таких случаях служит УЗИ брюш¬
ной полосі'и и забрюшинного пространст ва при условии правильной
оценки ультразвуковых данных.Клинические проявления нефроблаетомы заключаются в уве¬
личении одной половины живота за счет исходящей из-под ребер¬
ной дуги опухоли. Самочувствие ребенка, как правило, не страдает.
Случай 7. Болевой абдоминальный синдром: двусторонняя нефробластома 31В типичных случаях диагноз устанавливают на основе данных
неинвазивной диагностики. При УЗИ выявляют признаки гипоэ-
хогснного образования, исходящего из почки, при двусторонней
опухоли — из обеих почек. При экскреторной урографии на обзор¬
ном снимке определяется тень гомогенного образования, оттес¬
няющего петли кишечника в здоровую сторону; на следующих
снимках — «немая» почка или задержка контрастноіо всшссгва в
разрушенной и деформированной опухолью чашечно-лоханочной
системе пораженной почки. Целесообразно подтверждение нали¬
чия опухоли на КТ. Биопсию выполняют голько при сомнениях в
наличии нефробластомы.В данном случае неправильная оценка находок при УЗИ приїзела к
1'ому, ч'1 о диагноз нефробластомы не был установлен на ранних этапах
развития опухоли, что создало бы наиболее благоприятные условия
для лечения.Через 2 нед после появления пальпируемой опухоли пациентка
госпитализирована в онкологический стаг^ионар с подозрением на
двустороннюю нефробластому. При обследовании (УЗИ, КТ, экс¬
креторная уроі’рафия) подтверждена двусторонняя нефробластома с
тотальным поражением правой почки и частично — левой (рис. 7.1,
а, б). В течение 4 нед проводили неоадъювантную химиотерапию с
эффектом в виде сокращения размеров опухоли правой почки на
88%, левой — на 76%, Затем выполнена первая операция; лапаро-
томия, резекция левой (наименее пораженной) почки с опухолью
(рис. 7.2, а, б). Спустя 4 нед выполнена вторая операция — релапа-
ротомия, туморнефроуретерэктомия справа (рис. 7.3, 7.4). В даль¬
нейшем пациентка получала послеоперационную химиолучевую
терапию и наблюдалась без признаков прогрессирования опухоли и
почечной нсдос'гаточности.ЛЕЧЕНИЕПри нефробластоме применяют комплексное лечение, включаю¬
щее химиотерапию, операцию и лучевую терапию. При односторон¬
ней опухоли выполняюттуморнефроуретерэктомию из лапаротомно-
32Детская хирургия: клинические разборыго доступа. При двусторонней опухоли и разной степени поражения
почек первым этапом резецируют наименее пораженную из них, а
вторым — удаляют наиболее пораженную. Резецированная почка пре¬
терпевает викарную гипертрофию.Программная химиолучевая терапия и двухэтапное хирургическое
лечение с сохранением левой почки позволили добиться безрецидив-
ного течения двусторонней нефробластомы у данной пациентки.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! УЗИ брюшной полости и забрюшинного
пространства является доступным и высокоинформативным мето¬
дом ранней диагностики нефробластомы при условии правильной
интерпретации данных УЗИ.Программная химиолучевая терапия и двухэтапное хирургиче¬
ское лечение с сохранением наименее пораженной почки обеспечи¬
вает благоприятный прогноз при двусторонней нефробластоме.Рис. 7.1. Компьютерная томография: двусторонняя нефробластома с тоталь¬
ным поражением правой почки (а) и частичным левой (б)
Случай 7. Болевой абдоминальный синдром: двусторонняя нефробласгпома 33Рис. 7,2. Лапаротомия, резекция левой почки с опухолью, а, б — этапы опе¬
рацииРис. 7.3. Релапаротомия, туморнеф-
роуретерэктомия справаРис. 7.4. Больная после операции
Случай 8БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
ГИДРОНЕФРОЗ. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ПЛАСТИКА ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО
СЕГМЕНТАДевочка П., 5 лет, поступила в хирургическое отделение в экс¬
тренном порядке с жалобами на боли в животе и левой поясничной
области, фебрильной лихорадкой. При обследовании выявлена лсй-
коцитурия, ири УЗИ — дилататшя лоханки левой почки до 28 мм,
уменьшение толшины паренхимы до 8 мм. После купировании вос¬
палительных явлений проведено дообследование, на экскреторной
урограмме — признаки гидронефро;^а слева (рис. 8.1).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПРИЧИНЫ ГИДРОНЕФРОЗА•	Добавочный сосуд, фиксированный спайками.•	Перегиб мочеточника черс:і добавочный сосуд.•	Фиксированный спайками перегиб мочеточника.•	Высокое отхождение мочеточника.•	Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмен га.■ Клапан мочеточника.•	Эмбриональные спайки.Гидронефроз — обструктивная уропатин, характеризующаяся
прогрессивным расширением чашсчао-лоханочной системы почки.
Возникает вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно¬
мочеточникового сегмента, приводит к атрофии паренхимы и усугуб¬
лению нарушений функций почки. Гидронефроз возникает на этапе
Случай Н. Болевой абдоминальный синдром: гидронефроз,..	55змбриональноі'о морфогеие:ш. Для оценки выраженности гидро¬
нефротической трансформации используют классификацию, выде¬
ляющую три стадии патологического процесса; начальную, раннюю
и терминальную.Клиігически гидронефроз может проявиться болями в животе
и поясничной области, пальпируемой опухолью, симптомами пие¬
лонефрита. Диагностика основывается па УЗИ почек с допплеро¬
графией сосудов, экскреторной урог рафии, рс носи инти графи и, КТ.
Экскреторная урография остается самым информативным методом в
диагностике обструктивных уропатий.В данном случае клинические проявления связаны с развитием
пиелонефрита как осложнения обструкции із прилоханочном отделе
мочеточника.После предоперационной подготовки ребенку выполнена опе¬
рация — цистоскопия, интубация левого мочеточника. Установлен
лоханочно-мочеточниковый стент. Проведена лапороскопическая
пластика пиелоуретерального сегмента слева. Этапы операции
представлены на рис. 8.2-8.9. Завершающий этап: брюшина упшта,
кишка уложена в физиологическое положение.Пузырно-лоханочный степт удален через 1 мес. На контрольном
УЗИ через 3 мес: лоханка слева — 14 мм, паренхима — 10 мм, крово¬
ток прослеживается до капсулы.ЛЕЧЕНИЕЛечение детей с подтвержденным гидронефрозом — только хирур¬
гическое. Необходима пластика пиелоуретерального сегмента. Одним
из последних достижений эндоскопической хирургии стала лапаро¬
скопическая пиелоуретероп ласти ка. Эндоскопическая техника позво¬
ляет достичь хорошего функционального и косметического результата.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При болевом абдоминальном синдроме
необходимо помнить о патологии почек как об одной из возможных
причин болей, применение эндоскопической техники в лечении
обструктивных уропатий у детей позволяет достичь удовлетвори¬
тельного функционального и косметического результата.
36Детская хирургия: клинические разборыРис. 8.1. Внутривенная экскреторная
урография. Отсроченный снимок
через 2 ч после введения контраст¬
ного вещества. Задержка эвакуации
из дилатированной собирательной
системы левой почкиРис. 8.3. Ревизия мочеточника на
силиконовой держалкеРис. 8.4, Участок дисплазии пие-
лоуретерального сегмента. Стеноз,
истончение стенкиРис. 8.2. Мобилизация селезеночно¬
го угла толстой кишки для обеспече¬
ния доступа клевой почкеРис. 8.5. Мобилизованные мочеточ¬
ник и лоханка левой почки. Лоханка
увеличена
Случай 8. Болевой абдоминальный синдром: гидронефроз...37Рис. 8.6. Рассечение лоханки левой
почкиРис. 8.9. Окончание операции -
наложен анастомоз, ушита лоханкаРис. 8.7. Рассечение мочеточника
в косом направлении ниже уровня
дисплазииРис. 8.8. Наложение пиелоуретераль-
ного анастомоза
Случай 9БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ:
НАГНОИВШАЯСЯ СОЛИТАРНАЯ
КИСТА ПОЧКИБольная Б.> 13 лет. За неделю до госпитализации девочка стала
жаловаться на ноющие боли в поясничной области справа. При
поступлении отмечались подъем температуры до фебрильных иифр,
ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов, тошнота,
рвота. В общем анализе крови выявлены изменения воспалительного
характера: СОЭ 35 мм/м, лейкоцитоз 18х10^л. сдвиг лейкоцитарной
формулы влено. В анализе мочи отмечена лейкоцитурия и микроэри-
троцитурия. в посеве мочи обнаружена соИ.При УЗИ ночек обнаружено кистозное образование с неодно¬
родным содержимым размером 35x35x40 мм и уровнем жидкости
(рис. 9,1). Капсула кисть[ отграничивала объемное образование от почеч¬
ной паренхимы, в которой отмечались явления н ару [пени я корти ко-
медуллярной дифференцировки, отск, изменения гемодинамики.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА и ДИАГНОСТИКАВыделяют; паїноение полости кисты, разрыв кисты и кровоиз¬
лияние в кистозную полость. Наиболее часто встречают нагноение
кист. Причина инфицирования кисты — обострение пиелонефрита.
Жидкость инфицироватюй кисты, как правило, содержит патоген¬
ные микроорганизмы, которые высеваются из мочи больного.Клиническая картина нагноения кисты соответствует острому
воспалительному процессу. Поводом для обращения к врачу становят¬
ся жалобы на боли в поясничной области, изменения в анализах мочи,
а в ряде случаев — явления интоксикации.В плане обслелования показано УЗИ органов забрюніинно«'о про¬
странства.
Случай 9. Болевой абдоминальный синдром...	39После купирования гипертермии, проведения 3-часовой инфу-
зионной и антибактериальной терапии выполнена пункция и дре¬
нирование кистозного образования (рис. 9.2),Во время манипуляции получено 40 мл густого гнойного содер¬
жимого, отправленного на бактериологическое исследование.
Полость кисты промыта растворами антисептиков (гидротссиме-
ти.гтхи ноксалиндиоксид).В течеиие последующих 2 дней на фоне проводимой противовос¬
палительной терапии состояние ребенка значительно улучшилось.
После нормализации общего состояния и отсутствия гнойного отде¬
ляемого из полости проведено 3-кратное склерозирование кисты
96%-ным спиртом в объеме 15, 10 и 8 мл соответственно с экспози¬
цией 5 мин и интервалом 2 дня. При контрольном УЗИ на 7-е сутки
после прекращения ;^кссудации из кистозной полости отмечено
уменьшение образования в размере до 12—15 мм (рис. 9.3). Дренаж
удален на 8-е сутки, и ребенок выписан домой в удовлетворительном
состоянии.УЗИ, проведенное через 1 мес, показало отсутствие дополнитель¬
ных образований в почке.ЛЕЧЕНИЕПри выявлении кистозного образования с признаками нагноения
показано хирургическое лечение, целью которого становится ликви¬
дация гнойного очага в почке.ключевой МОМЕНТ! Одной из редких причин абдоминаль¬
ного болевого синдрома может быть нагноение кисты почки.
Пункционный метод лечения является малоинвазивным и эффек¬
тивным способом лечения солитарных КИО' ночек, в том числе
осложненных воспалительным процессом.
I40Цетская хирургия: клинические разборыРис. 9.2. Пункция и дренирование
кисто:іной полостиРис. 9.1. Ультразвуковое исследова-
пие. Киста почки с неоднородным
содержимым и уровнем жидкости
(признаки нагноения)Рис, 9,3, Ультразвуковое исследова¬
ние: результат лечения нагноившей¬
ся кисты правой почки
Случай 10БОЛЕВОЙ АБДОМИНАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ: РУБЦОВЫЙ
СТЕНОЗ МОЧЕТОЧНИКАБольной К., 6 лет 6 мес, поступил в отделение урологии в плановом
порядке для обследования и реіпсния вопроса о тактике лечения в
связи с периодическими болями в животе и расширением чашечно-
лохсшочной системы правой ломки.В анамнезе: 6 мес назад оперирован по поводу абдоминальной
формы крипторхизма справа. Выполнено одноэтапнос лапароскопи¬
ческое иизведение правого яичка. После операции в связи с периоди¬
ческими болями в правых отделах живота выполнена лапароскопия,
диагностирован катаральный атіендицит, выполнена лапароскопи¬
ческая аппсндиктомия. Абдоминальный болевой синдром сохранялся,
при УЗИ почек выявлено расширение чашечно-лоханочной системы
правой почки.В урологическом отделении проведено УЗИ и рентгеноурологи-
чсское обследование почек, диагностирован гидронефроз справа
(рис. 10.1). Выполнена пластика пислоуретерального сегмента. Во
время операции причиной гидронефроза признана дисплазия прок¬
симального участка мочеточника. В послеоперационном периоде
при многократных попытках закрытия пиелостомы отмечались при¬
знаки нарушения пассажа мочи из правой почки в виде расшире¬
ния чашечно-лоханочной системы до 30 мм и проксимальной части
мочеточника до 12 мм по данным УЗИ. Дистальнее места перекреста
с подвздошными сосудами мочеточник отчетливо при УЗИ не визуа¬
лизируется. При выполнении антеградной пиелоурстсроі рафии от.ме-
чается нарушение проходимости мочеточника на границе средней и
дистальной третей (рис. 10.2).Была выполнена цистоскопия с зондированием мочеточника, на
которой при постановке мочеточниковоіо катетера последний встре¬
чает препятствие на расстоянии около 8 см от устья.
42	Детская хирургия: клинические разборыКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАСтеноз мочеточника на протяжении может быть врожденным
(редко) или ятрогенного происхождения (мокрсждспие мочеточника
при оперативных вмешательствах или рубцовый процесс).Клинические проявления приобретенного стеноза мочеточника
обусловлены степенью затруднения огюка мочи из почки и варьиру¬
ют от He3Ha4HTCjibiioro болевого синдрома и лейкоцитурии до клини¬
ческой картины блока почки и интенсивного пиелонефрита.Диагностика основана на данных УЗИ почек с допплерографией,
внутривенной урографии, цистографии (для исключения пузырно¬
мочеточникового рефлюкса), цистоскопии с зондированием мочеточни¬
ка, при технической возможности — уретероскопии. Хорошее наглядное
отображения структуры верхних мочсвыводяш,их путей можно полу¬
чить мри выполнении спиральной КТ с контрастированием.В данном случае имелось два уровня обструкции — в пиелоурс-
теральном отделе и в месте перскрссіа с подвздошными сосудами
(рис. 10.3), что заі'рудняло диагностику стеноза мочеточника.Выполнена лапароскопия. Во время операции и отмечен выражен¬
ный рубец в месте перекреста мочеточника с подвздошными сосу¬
дами. В процессе ревизии отмечен выраженный рубцовый стеноз
мочеточника (рис. 10,4), Мочеточник проксимальнеє и дистальнее
зоны стеноза представлен нарис. 10.5 и Ш.6. После иссечения рубцов
и уретеролиза диаметр мочеточника признан адекватным, установ¬
лен уретеральный стент, Стент удален через 3 мес, лоханка правой
почки ~ до 14 мм, диаметр мочеточника в проксимальном отделе —
до 6 мм. За время наблюдеііия в течение 3 мес после удаления стента
эпизодов пиелонефрита не отмечено, размеры ч а шеч но-лоханочной
системы правой почки не увеличиваются, показатели внутрипочеч-
ного кровотока остаются стабильными.ЛЕЧЕНИЕПри незначительных стенозах показано бужирование мочеточ¬
ника, при выраженном нарушении пассажа мочи — ликвидация
причины стеноза (иссечение рубцов — уретеролиз, или резекция
Случай 10. Болевой абдоминальный синдром: рубцовый стеноз...43Iзоны стсмоза с наложением мочеточникового анастомоза). В данном
случае применена малоинвазивная методика — лапароскопический
уретеролиз, которого оказалось достаточно для восстановления про-
ходимос'ш мочеточника. Для профилактики рсстсиозирования усга-
новлен стент.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Детям с абдоминальным болевым синдро-
мом, перенесшим оперативное вмешательство на органах забрю-
1ІІИНН0Г0 ггространства, нсобчодимо уделять особое внимание
исследованию проходимости мочеточников.Рис. 10.1. На пнутривениой уро-
граммс через 2 ч после введения
контрастного вещества отмечает¬
ся контрастирование расширенной
чашечно-лоханочной системы пра¬
вой почки с задержкой эвакуации
контрастною всшсстваРис. 10.2. На аитеградной пиело-
уретерографии выявлено нарушение
проходимости мочеточника на гра¬
нице срсднсй и дистальной третей
44Детская хирургия: клинические разборыРис. 10.4. Лапароскопия. Зона стено¬
за мочеточникаСРис. 10.3. Графическая реконструк¬
ция результатов обследованияРис. 10.5. Мочеточник (стрелка) Рис. 10.6. Мочеточник (стрелка) дис-
проксимальнее зоны стеноза	тальнее зоны стеноза
Случай 11АМПУТАЦИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНАРебенок 1 года поступил в приемный покой Детской городской
клинической больницы (ДГКБ) № 13 им. Н.Ф. Филатова с диагнозом
«состояние после ятрогенной ампутации фрагмента полового члена».
Поступил на первые сутки после травмы.Из анамнеза: ребенку по месту жительства была выполнена опера¬
ция — обрезание крайней плоти головки полового члена, осложнив¬
шаяся ампутацией фрагмента полового члена (головки). Поступил на
первые сутки после травмы.При осмотре: при снятии повязки отмечается полное отсутствие
кожи и головки на половом члене, кровоточивость тканей (рис. П.1,
11.2).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАВ случае дистальных ампутаций (головка полового члена, дисталь¬
ная треть тела) возможно удлинение полового члена путем лигаменто-
томии с последующим интенсивным вытяжением вакуумной помпой
или циркулярными повязками.Ампутация полового члена — самый тяжелый вид генитальной
травмы. Частота ампутаций пениса невысока и, поданным различных
авторов, составляет от 2 до 5% среди всех видов повреждений половых
органов. Диагностика ампутаций не вызывает затруднений.В хирургическом отделении выполнена кожная пластика поло¬
вого члена свободным лоскутом, взятым с внутренней поверхности
бедра. Меатальное отверстие сформировано уретральным катетером
№8 (рис. 11.3-11.6).Ближайший послеоперационный период протекал без осложне¬
ний. Ребенок получал антибактериальную, инфузионную, улучша¬
ющую микроциркуляцию терапию. Проводился курс гипербариче-
46Детская хирургия: клинические разборыской оксигенации. Кожный трансплантат без признаков отторже¬
ния (рис. 11.7—11.8).Уретральный катетер удален на 10-е сутки. Мочится ребенок сво¬
бодно. Длина полового члена — 15 мм.ЛЕЧЕНИЕЕдинственный метод лечения ампутации — реплантация поло¬
вого члена, которая позволяет восстановить ампутированный орган.
Однако возможности реплантации ограничены случаями сохран¬
ности ампутированной части или неполной ампутации пениса. При
невозможности реплантации или ее неудачном исходе восстановление
утраченного органа осуществляется через 2—6 мес путем выполнения
фаллоуретропластики. Для реконструкции пениса и уретры применя¬
ют метод микрохирургический аутотрансплантации тканей с исполь¬
зованием торакодорсального, лучевого, бедренного лоскутов.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При субтотальных ампутациях пениса
возможность удлинения, исходя из местных тканей, проблема¬
тична, и практически единственным вариантом реабилитации
пациентов остается только микрохирургическая или другие виды
фаллопластики.Рис. 11.1. Ампутированный фраг¬
мент полового членаРис, 11.2. Внешний вид полового
члена после ампутации
Случай II. Ампутация полового члена47Рис. 11.3-11.6. Этапы пластики свободным кожным лоскутом, взятым с вну¬
тренней поверхности бедраРис. 11.7-11.8. Внешний вид полового члена после кожной пластики
Случай 12БОЛИ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ:
ОСТЕОИД-ОСТЕОМА БЕДРАСаша П., 14 лет. Из анамнеза известно, что в течение года ребенка
беспокоили боли в левом коленном суставе, затем они локализовались
в верхней трети бедра и усилились. В течение последних месяцев ребе¬
нок находится на ежедневном обезболивании нестероидными проти¬
вовоспалительными препаратами. Госпитализирован для обследова¬
ния. На рентгенограмме выявлен очаг разрежения костной ткани с
перифокальным склерозом в проекции шейки левого бедра (рис. 12.1).
Ребенку была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ),
на которой определились признаки остеоида-остеомы шейки левой
бедренной кости — участок разрежения костной ткани в области
шейки бедра с очагом перифокального склероза (рис. 12.2).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАОстеоид-остеома — доброкачественная опухоль кости остсогенно-
10 происхождения.Больной жалуется на боли ноющего характера в очаге поражения,
не утихающие в покос и значительно усиливающиеся ночью, лишая
сна. В ряде случаев характерным симптомом являются именно ноч¬
ные боли.Рентгенологическая картина уточняет диагноз: опухолевая ткань
выявляется в виде округлого либо овального очага разрежения кости
(гнездо опухоли) небольших размеров (до 1 см), с плотными костными
включениями (крошечные круглые секвестры). Очагокружен склсро-
зированной костью.Надо отметить, что дети чаще всего локализуют боль в области не
тазобедренного, а коленного сустава. Именно поэтому при жалобах
ребенка на боли в области коленного сустава и отсутствии клини-
Случай 12. Боли а нижней конечности: остеоид-остеома бедра	49ческих симптомов его поражения обязателен клинический осмотр
тазобедренных суставов.Ребенку была выполнена малоинвазивная внутриочаговая
резекция остеоида-остеомы шейки левой бедренной кости: через
2-сантиметровый разрез по латеральной поверхности левого бедра
под периодическим контролем многоосевой рентгеноскопии к очагу
проведена спица, которая использована в качестве проводника для
полого сверла, которым выполнено разрушение патологического
очага остеоида-остеомы. Ребенок на 1-е сутки после операции отме¬
тил отсутствие ночных болей.На контрольной КТ на уровне шейки левой бедренной кости,
начиная ниже большого вертела и межвертельиой области, опреде-
jiHCTCH канал шириной до 8-9 мм, заканчивающийся на уровне
дефекта округлой формы диаметром до 10 мм (рис. 12.3). Ребенок
выписан домой в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после
оператіии. При контрольном исследовании через год патологиче¬
ские очаги не определяются, жалоб нет.ЛЕЧЕНИЕЛечение состоит в хирургическом удалении опухоли. При -JTOM важно
удаление не склеротических масс, а именно «гнезда» опухоли, т.е. массы
тканей в проекции очага разрежения костной гкапи, После удаления
«гнезда» склероз кости постепенно исчезает, а болевой синдром про¬
ходит сразу пос;іс удаления очага. Поэтому часто методом выбора может
явиться не сегментарная или краевая резекция, а малоинвазивные мето¬
ды удаления опухоли с использованием рентгенологического контроля.ключевой МОМЕНТ!•	Жалобы на боли в области коленного сустава в детском возрасте
часто свидетельствуют о локализации патолоі'ического очага в
области проксимального отдела бедра.*	Для полного излечения остеоида-остсомы нет необходимости в
тотальной резекции патологического очага, достаточно удале¬
ния «гнезда» опухоли.
50Детская хирургия: клинические разборыРис. 12.1. Рен'пенограмма при по¬
ступлении; остеоид-остсома шейки
левой бедренной К0С1И — стрелкой
обозначена зона разрежения костной
і кани («гнездо» остеоида-остео.мы) с
перифокальным склерозомРис. 12.2. Магнитно-резонансная
Т0МО1 рафия при поступлении: ос¬
теоид-остсома ПІЄЙКИ леьой бедрен¬
ной кости — стрелкой обозначена
зона paJpcжcпия костной ікани
(«гнездо» остсоида-остеомы) с пери-
фокальным склерозомРис. 12.3. Ко\1П1>ютерная томогра¬
фия с ЗО-модслированием после
удаления «гнезда» опухоли: виден
сформированный туггнель к паїо.чо-
гическому очагу
Случай 13БОЛИ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ:
ФИБРОЗНАЯ ОСТЕОДИСПЛАЗИЯ
(БОЛЕЗНЬ ЛИХТЕНСТАЙНА-БРАЙЦЕВА)Больной М., 14 лет, поступ и J в клинику с диагнозом «фиброзная
остеодисплазия, гсмимелическая форма с преимущественным пора¬
жением левой большеберцовой и бедренной кости».Из анамнеза: в течение года ребенка беспокоили периодические
боли в левом бедре. После незначительной травмы произошел пере¬
лом левой большеберцовой кости. На рентгенограммах выявлено, что
перелом произошел на патологическом фоне — диафиз большебер¬
цовой кости на всем протяжении булавовидно расширен, отмечается
неоднородное разрежение костной ткани, кортикальный слой истон¬
чен. Произведена репозиция, иігграмсдуллярная фиксация двумя
титановыми эластичными стержнями (TEN) (рис. 13.1). Через 6 мес
интрамедуллярные фиксаторы были удалены. Учитывая беспокоя-
шис боли в левом бедре, были сделаны рентгенограммы — выявлено,
что проксимальный сегмент левой бедренной кости вздут, имеется
неоднородное разрежение, симптом «матового стекла», кортикальный
слой истончен, но форма не изменена (рис. 13.2, 13.3).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАКЛАССИФИКАЦИЯ ФИБРОЗНОИ ОСТЕОДИСПЛАЗИИПо локализации:•	полиоссальная;•	моноосеальная;•	регионарная.
52	Детская хирургия: клинические разборыПо характеру патологического очага:*	очаговая;*	диффузная.Фиброзная остеодисплазия (болезнь Лихтенстайна—Брайцева) —
порок развития кости, связанный не только с остановкой и замедлени¬
ем остеогенеза на определенной стадии эмбрионального развития, но
и с его извращением на соединительнотканной стадии, Заболевание
детского и юношеского возраста, отличается постепенным началом.
Содержимое очагов — эмбриональная осгеобластичсская ткань —
растет не но оси кости а в сторону, что на рентгенограмма.\ проявля¬
ется колбообразным расширением кости. Фиброзная остеодисплазия
может сочетаться с эндокринными нарупісииями в виде раннего
полового развития и кофсйііьіх пятен на коже (синдром Олбрайта) при
поражении костей основания черепа.Могут встречаться тотальные формы и несовместимые с жизнью
локализации, а также случайно обнаруженные, не изменяющие функ¬
цию и косметический вид пораженного сегмента формы (фиброзный
метафизарный корковый дефект).Учитывая принцип дистальности при оперативном лечении, выпол¬
нена внутриочаговая резекция, проведена костная пластика деминера-
лизированным перфорированным аллотрансплантатом и выполнен
накостный мсталлоостеосинтез пластиной LSP. Содержимым очага
оказалась мягкая белесаяткань, напоминающая вату, плотно заполняв¬
шая весь костно-мозговой канал (рис, 13.4-13-9). Послеоперационный
период протекал без осложнений, ребенок на 10-е суї ки был выписан
домой на костылях без опоры (рис. і3.10). Аналогичная операция пла¬
нируется через год на левой бедренной кости.ЛЕЧЕНИЕЛечение только оперативное. Производят внутриочаговую резек¬
цию с замещением дефекта костными трансплантатами, что явля¬
ется профилактикой деформаций и возникновения патологических
переломов. Выбор очага для первичного лечения осупіествляется от
дистального сегмента к проксимальному, что и было выполнено в
данному случае.
Случай 13. Боли в нижней конечности: фиброзная остеодисплазия... 53КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Самоизлечения фиброзной остеодиспла¬
зии НС происходит, в связи с высоким риском развития стойких
деформаций и нарушения функции оперативное лечение планиру¬
ют сразу после постановки диагноза.Рис. 13.L Рентгенограмма. Остео¬
синтез двумя тита!гопыми эластич¬
ными стержнями по поподу патоло-
гическоги перелома лепой бедренной
кости на фоне фиброзной остеодис¬
плазии. Большеберцовая и мало¬
берцовые кости вздуты, имеется
неоднородное разрежение, симптом
«матопого стекла», кортикальный
слой истончен, малоберцовая кость
значительно утол щенаРис, 13.2-13,3, Рентгенограмма бод¬
рен f гой кости, левая проекция. Левая
бедренная кость вздута, имеется
неоднородное разрежение, си мигом
«матового стекла», кортикальный слой
истончел, но его форма не иэменена
54Детская хирургия: клинические разборыРис. 13.4—13.5. Вскрытие костно-мозгового канала большеберцовой кости.
Полость костно-мозгового канала заполнена мягкой белесой тканью, напо¬
минающей ватуРис. 13.6. Удаленное содержимое
костно-мозгового канала (фиброз¬
ная ткань)Рис. 13.7. Полость костно-мозгового
канала после удаления содержимого
Случай ІЗ. Боли в нижней конечности: фиброзная остеодисплазия... 55Рис. 13.8. Костная пластика деми¬
нерализованным костным алло¬
трансплантатом и замороженным
минерализованным костным транс¬
плантатомРис. 13.9. Остеосинтез пластиной
LSPРис. 13.10. Рентгенограмма левой
голени после операции. Полость
костно-мозгового канала заполнена
костным аллотрансплантатом, пла¬
стина LSP фиксирована
Случай 14БОЛИ В НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ:
ЮНОШЕСКИЙ ЭПИФИЗЕОЛИЗМальчик Ф., 12 лет, поступил в клииику переводом из другой боль¬
ницы в лежачем положении в гипсовой лонгете.Из анамнеза: ребенок повышен ного питания, за 3—4 мес до поступ¬
ления начал периодически жаловаться на боли із левой ноге и при¬
храмывать, обратился к врачу. На рентгеїіоі раммах выявлено рас¬
ширение и неравномерность проксимальной росткоізой зоны и
смещение головки на 0,2 см, что послужило основанием поставить
диаі'ноз юношеского эпифизиолиза головки левой бедренной кости
(рис. 14.1). Лечение назначено не было, рекомендовано обратиться
к ортопеду. Через неделю у ребенка после незначительной травмы
резко ограничились движения в тазобедренном суставе, был госпи¬
тализирован, и на рентгенограммах выявляется смещение уже 2-й
степени (рис. 14.2).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАКЛАССИФИКАЦИЯПо наличию гравматического компонента:•	подростковый идиопатический юношеский эпифизеолиз;•	подростковый травматический эпифизеолиз.По выраженности смешения отломков деление на 3 степени:•	1-я степень — от о до 1/3 диаметра шейки бедренной кости;•	2-я степень — до 1/2 диаметра ширины шейки;•	3-я степень — от 1/2 диаметра ширины шейки бедренной кости.Эпифизарную варусную деформацию у подростков {соха vara epi-
physiaUs adolescentium) выявляют в период усиленного роста подростка
Случай 14. Боли в нижней конечности: юношеский эпифизеолиз	57до наступления синостозирования эпифиза. Два типа телосложения
предрасположены к заболеванию: ожиревшие подростки с явными
признаками синдрома Фрелиха и худь(е, ослабленные, быстро расту¬
щие. Причиной, возможно, служит временная эндокринная дисфунк¬
ция, в первом случае диэнцсфальногииопитуитарная стигматизация,
во втором — гипогоиадная.Клиническая картина скудна и растянута во времени — как пра¬
вило, невыраженные боли и прихрамывание в течение длительного
времени и усиление симптомов после незначительной травмы. Как
правило, дети приходят на прием к врачу самостоятельно. При осмо¬
тре выявляют нарушение походки и ограничение движений в тазобе¬
дренном суставе. При стандартной в данной ситуациирентгеїюграфии
2 тазобедренных суставов в прямой проекции и по Лаупштейну выяв¬
ляют расширение ростковой зоны, ее неравномерность и возможное
смещение головки медиально. В ряде случаев дети не предъявляют
жалоб на боли в области тазобедренных суставов, а жалуются на боли
в коленном суставе.Ребенку выполнена репозиция по Уитмену с полным восстанов¬
лением соотношения головки и шейки, фиксация отломков двумя
винтами (рис. 14,3—14.5) и назначена остеотропная терапия, физио¬
терапия, лечебная физкультура. На Ш-е сутки ребенок переведен
в санаторное отделение для реабилитационного лечения с полным
объемом движеьЕИЙ в левом тазобедренном суставе.ЛЕЧЕНИЕЛечение следует начинать сразу после постановки диагноза с
полной разг рузки конечности. Данное заболевание требует как кон¬
сервативного, так и оперативного подхода. Учитывая, что проблема
заключается в потере прочности ростковой зоны на фоне эндокрин¬
ного дисбаланса, основной становится терапия, направленная на
сокращение срока окончательного созревания (анаболики, препа¬
раты кальция, АТФ, витамин D3). В большинстве случаев показана
щадящая репозиция по Уитмену или по Ледбеттеру и обязательный
металлоэпифизеодез спонгиозными винтами, который служит как
стабилизирующим, так и комиримируюшим фактором. Его можно
58Детская хирургия: клинические разборыдополнить, с целью улучшения кровообращения и стимуляции про¬
цессов остеорепорации, остеоперфорацией по Беку, туннелизацией
шейки бедренной кости с костной пластикой.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Недооценка рентгенологической и кли¬
нической картины в случае юношеских эпифизеолизов приводит к
поздней диагностике, позднему началу лечения и к значительному
ухудшению его результатов.Рис. 14.1. Рентгенограмма тазобе¬
дренных суставов. Определяются
расширение зоны роста и незначи¬
тельное смещение головки левой
бедренной костиРис. 14.2. Рентгенограмма тазобе¬
дренных суставов. Определяются
расширение зоны роста и смешение
2-й степени головки левой бедрен¬
ной кости
Случай 14. Боли в нижней конечности: юношеский эпифизеолиз	59Рис. 14.3—14.4. Техника малоинвазивного остеосинтеза эпифизеолиза голов¬
ки бедренной кости. Под рентгенологическим контролем из мини-доступа
проводится спина-проводник (рис. слева), по которой в дальнейшем прово¬
дится канюлированный винт (рис. справа)Рис. 14.5. Рентгенограмма левого
тазобедренного сустава после опе¬
рации в двух проекциях. Головка
бедренной кости фи ксирована2каню-
лированными винтами. Положение
отломков удовлетворительное
Случай 15БОЛЬ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА:
ХОНДРОСАРКОМА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИМальчика К.. 12 лет, и течсиис гола беспокоят боли в области
правого плечевою сустава. Мальчик активно занимался спортив¬
ными танцами, в связи с усилением болей направлен тренером на
консультацию в центр реабилитации и мануальной терапии, где было
проведено обследование, включавшее клинический осмотр и УЗИ.
Был установлен диагноз «тендовагиииі-». Лечение включало массаж и
физиопроцедуры, эффект отсутствовал.Через полгода отмечено нарастание болей в правом плечевом
суставе, появилось ограничение движений. Пациент был обсле¬
дован в отделении травматологии и ортопедии. При обследовании
(рентгенограмма правого плеча (рис. 15.1), радиоизотопное иссле¬
дование скелета) болыпе данных за костную кисту или остеобла-
стокластому, однако нельзя исключить злокачественный характер
процесса.Выполнена операция: экскохлеация опухоли верхней трети правой
плечевой кости, костная roMonjLacTHKa. Гистологическое заключение:
хоидросаркома. Ребенок направлен для дальнейшего лечения в отде¬
ление детской онкологии.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАХоидросаркома — злокачественная опухоль кости, неопластиче¬
скую основу которой составляет хряшевидная ткань без признаков
формирования остеоида. Хоидросаркома составляет 25% всех злока¬
чественных опухолей костей, чаше встречается после 30 лет, но может
быть диагностирована и в детском возрасте.Заболеваний, проявляющихся болями в области [ілечсвого сустава,
великое множество. При длительных болях обследование обязательно
Случай 15. Боль в области плечевого сустава...	61должно нключать рентгенографию костей. При выявлении костно-
деструктивных изменений проводят дифференциальную диагно¬
стику между рядом заболеваний, среди которых — злокачественные
опухоли костей.Клиническая картина хондросаркомы — опухолевая триада; боль в
области опухоли и прилежащем сусгавс, деформация сегмента конеч¬
ности и прилежащего сустава за счет опухоли, нарушение функции
конечности. При рентгенографии выявляют деструкцию кости с
выходом опухоли в мягкие ткани, при радиоизотоп ном исследовании
скелета — высокий процент накопления радиофармпрепарата в обла¬
сти опухоли. Необходимо выполнять рентгенографию органов груд¬
ной клетки с целью исключения легочных метастазов. Завершающий
этап диагностики — биопсия, цель которой состоит в морфологиче¬
ском іюдтверждении диагноза.В данном случае проведенное первичное обследование ребенка
было неполным и привело к неправильной постановке диагноза и
лечению. Проведение физиотерапии при опухолевом процессе могло
ускорить прогрессирование заболевания. Оперативному лечению
должно предшествовать гистологическое исследование биоптата с
целью исключения опухолевого процесса, в данном случае прове¬
дение оперативного вмешательства бьию достаточно рискованным и
могло спровоцировать мстасіазирование опухоли.При обследовании в отделении онкологии через месяц после
операции метастазы опухоли не выявлены. Установлена II стадия
хондросаркомы. В течение полугола проведено 5 курсов полихи¬
миотерапии (эпирубицин + цисплатин) с хорошим эффектом.
По окончании химиотерапии выполнена радикальная операция:
резекция правой плечевой кости с опухолью, эндопротезирование
правого плечевого сустава с использованием раздвижного онко¬
логического эндопротеза плечевого сустава Repiphysis (рис. 15.2).
Функциональный и косметический результаты операции хорошие
(рис. 15.3).В послеоперационном периоде проведен 6-й курс полихимио¬
терапии. Пациент снят с лечения без признаков прогрессирования
опухоли. По мере роста ребенка проводится раздвижка эидопротеза
(рис. 15.5—15.7), что позволяет регулировать длину плеча в соответ¬
ствии со здоровой конечностью.
62	Детская хирургия: клинические разборыЛЕЧЕНИЕПрименяют комбинированное лечение хондросаркомы, вклю¬
чающее предоперационную полихи.миотерапмю, радикальную опе¬
рацию (при небольших опухолях выполняют органосохраняющую
операцию — рс.іекпию пораженного участка кости и замещение его
ондопроте.зом; при опухолях больших размеров — ампутацию или
эк:^артикули11ию; при легочных метастазах выполняют их удаление),
затем проводят послеоперационную полихимиотерапию. При опера¬
циях у детей предпочтительно использовать раздвижной эндопротез.
Прогноз: при своевременной диагностике и правильном лечении
нятилетняя выживаемость составляет 70%.Своевременно проведенное химиотерапевтическое лечение позво¬
лило избежать метастазирования опухоли и дало возможеюсть выпол¬
нить радикальную операцию. Использование раздвижного эндопро-
теза позволило получить хороший функциональный и косметический
резул ьта'г.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При обследовании пациентов с костной
патологией в круг дифференциальной диагностики необходимо
включать злокачественные onyxojiH, в частности — хондросаркому.
Современные возможности лечения хондросаркомы с использо¬
ванием раздвижных эндопротезов позволяют сохранять не только
жизнь, 1Ю и конечность пациента, позволяя достичь при этом высо¬
кого качесгва жизни.
Случай І5. Боль в области плечевого сустава...63Рис. 15.1. На рентгенограмме правого
плеча отмечается вздуїие и деструк-
иия проксимального отдела плече¬
вой костиРис. 15.3. Общий вид через 1 мое
после операции: длина и конфигу¬
рация правой г^ерхней конечности
сохранены. Функция локтевого
сустава и кисти достаточнаРис. Т5.2. Рентгенограмма правого
ллсча после операции: проксималь-
ный отдел правой плечевой кости
резецирован, его положение заиима-
е'сраздвижной эндопротез
64Детская хирургия: клинические разборыРис. 15.4. Обший вид через 8 мес
после операции: относительное уко¬
рочение правого плеча на 2,5 смРис. 15.6. Обший вид после раздвиж¬
ки эндопротеза; соответствие длины
правого и левого плеча восстанов¬
леноРис, 15.5. Вид аппаратуры для дис¬
танционной раздвижки эндопротезаРис. 15.7. Рентгенограмма правого
плеча после раздвижки; удлинение
эндопротеза на 3 см
Случай 16БОЛЬ И ДЕФИГУРАЦИЯ В ОБЛАСТИ
КЛЮЧИЦЫ: САРКОМА ЮИНГАу девочки д., 16 лет, возникли боли и припухлость в области пра¬
вой ключицы и ограничение движений в правом плечевом суставе. По
результатам рентгенографии (рис. 16.1) заподозрена опухоль правой
ключицы.Ребенок направлен для дальнейшего обследования и лечения в
детский онкологический стационар. Срок от возникновения жалоб до
обращения к врачу составил 2,5 нед, от обращения к врачу до направ¬
ления к детскому онкологу — 3 дня.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАСаркома Юинга — злокачественная опухоль, которая развива¬
ется в кости и исходит из стромальных клеток костного мозга.
Заболеваемость саркомой Юинга — 0,6 случая на I млн населения.
Пик заболеваемости приходится на возраст 10—15 лет. Саркома Юинга
поражает и трубчатые, и плоские кости.Боль и дефигурация в области ключицы могут возникать при раз¬
личных заболеваниях, в том числе опухолевого характера. Из числа
злокачественных опухолей наиболее характерно поражение ключицы
при саркоме Юинга.Клиническая картина саркомы Юинга типична для костных опу¬
холей. Развивается «опухолевая триада»: боль в области припухлости
и в прилежащем суставе, деформация в области локализации опухоли,
нарушение функции конечности. Рентгенографически определяют
деструкцию кости, при радиоизотопном исследовании скелета высок
процент накопления радиофармпрепарата в области опухоли кости.
Рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить легоч¬
ные метастазы. Во всех случаях необходимо морфологическое под¬
тверждение опухоли.
66	Детская хирургия: клинические разборыВ данном случае сроки от возникновения жалоб до обращения к
врачу и до направления к детскому онкологу были минимальны, что
способствовало началу лечения на наиболее благоприятной для обес¬
печения хорошего прогноза начальной стадии заболевания.При обследовании в онкологическом стационаре выполнены:КТ грудной клетки — подтверждена опухоль правой ключицы,
метастазы в легкие не выявлены; радиоизотопное исследование
скелета — накопление радиофармпрепарата в опухоли правой
ключицы 400%, в других отделах скелета без патологии; мие-
лограмма — костный мозг не поражен. Проведена трепанобио-
псия правой ключицы, гистологическое заключение — саркома
Юинга. Клинический диагноз: саркома Юинга правой ключицы,И стадия.Проведена предоперационная химиотерапия (8 курсов), лучевая
терапия СОД=55 Гр на праііую ключицу. Боли купированы после
1-го курса химиотерапии, после 3-го курса отмечено исчезновение
дефигурации в области правой ключицы, восстановлен нормаль¬
ный объем движений в правом плечевом суставе. Затем пациентка
оперирована: экстирпация правой ключицы с опухолью, резекция
шестого ребра слева, аутопластика правой ключицы ребром.Операция состояла из 3 зтапоіг.1-й	этап операции — экстирпация правой ключицы с опухо¬
лью (рис. 16.2). При удалении опухоли особое внимание уделялось
исключению травматизации подключичных сосудов и плечевого
сплетения (рис. 16.3);2-й	этап — забор трансплантата ребра. Взят трансплантат
шестого ребра справа, по длине соответствующий удаленной
правой ключице (рис. 16.4, 16.5). При заборе трансплантата плев¬
ральная полость не вскрывалась (рис. 16.6). Рана грудной клетки
ушита (рис. 16.7);3-й	этап операции — аутопластика правой ключицы ребром
(рис. 16.8). Рентгенографически после операции определе¬
но правильное положение реберного трансплантата (рис. 16.9).
Функциональный результат: объем движений в кисти и локтевом
суставе достаточный, в плечевом суставе ограничен. После операции
проведен завершающий 9-й курс химиотерапии. Снята с лечения
без признаков опухоли.
Случай 16. Боль и дефигурация в области ключицы: саркома Юинга 67ЛЕЧЕНИЕПрименяют комплексное лечение саркомы Юинга, включающее
предоперационную химиолучевую терапию, радикальную опера¬
цию и послеоперационную химиотерапию. Выбор хирургического
лечения зависит от локализации опухоли. При поражении ключи¬
цы выполняют ее экстирпацию. Необходимость замкнуть плечевой
пояс диктует замещение ключицы костным аутотрансплантатом, на
роль которого более всего подходит ребро. Прогноз: при своевремен¬
ной диагностике и правильном лечении пятилетняя выживаемость
составляет 60—70%.Своевременная и точная диагностика и последовавшая эффектив¬
ная программная химиолучевая терапия позволили провести рекон¬
структивную операцию у пациентки со злокачественной опухолью
ключицы, что обеспечило излечение и хорощее качество жизни.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Четкий алгоритм обследования пациентов
с жалобами на боль и дефигурацию костей позволяет своевремен¬
но выявлять злокачественные опухоли костей. Реконструктивные
методики с использованием костной аутопластики являются эффек¬
тивным методом хирургического лечения злокачественных новооб¬
разований ключицы.Рис. 16.1. На рентгенограмме грудой
клетки выявлена деструкция правой
ключицыРис. 16.2. Этап операции: обнажена
правая ключица с опухолью
68Детская хирургия: клинические разборыРис. 16.4. МакропрепаратРис. 16.3. Ложе удаленной опухолиРис. 16.5. Реберный трансплантатРис. 16.6. Ложе резецированного
ребраРис. 16.7. Вид грудной стенки после Рис. 16.8. Вид области правой клю-ушивания ранычипы после ушивания раны
Случай 16. Боль и дефигурация в области ключицы: саркома Юинга 69Рис. 16.9. Рентгенограмма грудной
клетки после операции: положение
удаленной правой ключицы занима¬
ет трансплантат
Случай 17БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ:
АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДАДевоч ка Т., 14 лет. В течение четырех лет ребенкабеспокоя г периодиче¬
ский кашель, затрудненное, лыхание, одытка при >іагрузке, затруднения
при приеме твердой пищи, в последнее время симптомы прогрессируют.
Обследована в ра'іличньсх лечебных учреждениях г. Москвы, диагности¬
рована бронхиальная астма, лечение эффекта не дало. Ребенок находился
в инфекционной больнице с диагнозом «пневмония», при выполнении
КТ грудной полости выявлен расширенный пищевод (рис. 17.1), направ¬
лена на госпитализацию в отделение торакальной хирургии для обследо¬
вания и оператинного лечения с диагнозолі «ахалазия нигцевода».При поступлении: состояние средней тяжести, выражен кашель.
Аппетит снижен, после еды периодически возникает рвота. Кожные
покровы, видимые слизистые оболочки бледные, чистые. Дыхание
хорошо проводится во все отделы, в нижних отделах легких выслуши¬
ваются мелкокалиберные хрмпы.При фиброэзофагогастродуодепоскопии (ФЭГДС): значительное
расширение пищевода, на сю стенках — остатки пищевых масс.
Кардия сомкнута, складки слизистой оболочки не расправляются.
Фиброскоп через зону кардии проходит без затруднений.При обзорной рентгенографии брюшной полости выявился харак¬
терный признак ахалазии пищевода — отсутствие газового пузыря в
же.иулкс (рис. 17,2), При рентгенологическол* исследовании пищевода с
контрастным веществом определяется расширение пищевода, наруше¬
ние эвакуации контрастного вещества из пищевода в желудок (рис. 17.3).На компютерной томограмме брюшной и грудной полостей — рас¬
ширенный пишевод с уровнем жидкости.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАА хала зи я пищевода — патологическое состояние, характеризую¬
щееся фyнfcциoнaль^^ьf^f нарушеїіием кардиального отдела пищевода.
Слцчай 17. Бронхообструктивный синдром: ахалаэия пищевода	71Возможные причины заболевания; психогения, воспалительные,
в том числе вирусные, заболенання, гипоиитамниоэ, врожденная ано¬
малия развития нервных сплетений кардиального отдела пишевода,
повреждение интрамуральных ганглиев пишевода Trypanosoma cruzi.
Возможные причины заболевания: психогения, воспалительные, в
том числе вирусные заболевания, гиповитаминоз, врожденная ано¬
малия развития нерві JMX сплетений карл пального отдела пищевода,
повреждение интрамуральных ганглиев пищевода Trypanosoma cruzi.Наиболее частым клиническим проявлением ахалазии пищевода
является дисфаі ИЯ и регургміания. Эти симптомы чаще возникают
при приеме грубой, чем жидкой пищи, проглоченная пища не прохо¬
дит через кардию в желудок, что приводит к расширению пищевода.
Дети прибегают к вспомогательным приемам, облегчающим прохож¬
дение пищи: делают усиленные глотательные движения, :іапиваютеду
водой. Дисфагия и регургитация приводят к снижению массы тела
и задержке или отставанию в физическом развитии. Регургитация
пищи нередко приводит к аспирации и легочным осложнениям (пнев¬
мония, бронхит, бронхоэктазии).Дифференциальный диагноз проводят между пептическим стено¬
зом пищевода, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, объем¬
ным процессом брюшной полости.Выполнена лапароскопическая кардиомиотомия (рис, 17.4):
мобилизован абдоминальный отдел пишевода, продольные и цирку¬
лярные мышечные слои рассечены до слизистой оболочки пишевода
на протяжении 5—7 см. Дно желудка фиксировано к краям мышеч¬
ного разреза, тем самым прикрыта раневая поверхность и соз¬
дан антирефлюксный механизм — эзофагокардиофундопликация
(рис. 17.5—)7.6, СіМ. фильм).Повторная госпитализация через год не выявила клинических и
рентгенологических признаков заболевания.ЛЕЧЕНИЕК консервативноым методам относят медикаментозную терапию,
форсированное бужирование, баллонную дилатанию кардии. Однако
эти методы не получили широкого распространения ввиду их малой
зффективїіости у детей.
72Детская хирургия: клинические разборыНаиболее распространенный и радикальный вариант лечения
ахалазии пищевода у детей — хирургическая коррекция, которая
позволяет получить хорошие отдаленные результаты. Широкое при¬
менение получила внеслизистая кардиомиотомия (операция Геллера),
сочетающаяся с эзофагогастрофундопликацией. С развитием эндохи¬
рургии в последние годы эту операцию выполняют лапароскопиче¬
ским способом.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При дифференциальной диагностике забо¬
леваний дыхательных путей (бронхиальная астма, трахеиты, брон¬
хиты и т.д.) необходимо исключать такие заболевания пищевода,
как ахалазия кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс, пептиче¬
ский стеноз пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Рис. 17.1. Компьютерная томография грудной и брюшной полости; а - яила-
тированный пищевод с уровнем жидкости; 6 - контрастирован яилатиро-
ванный пищевод; 1 - дилатированный пищевод
Случай 17. Бронхообструктивный синдром: ахалазия пищевода73Рис. 17.2. Рентгенография брюшной
полости: отсутствует газовый пузырь
желудкаРис. 17.3. Рентгеноскопия пиїлевола
с барием. Пищевод резко расширен.
Нарушена эвакуация контрастного
вещества в желудокРис. 17.4. Расположение троакаров
при лапароскопической кардиомио-
томииРис. 17.5. Кардиомиотомия с эзофа-
гокардиофундопликацией
: клинические разборі17.6, Этапы операции: а — кардиомиотомия""іикация. б - эзофагокардиофундо-
Случай 18ВРОЖДЕННЫЙ ЛОЖНЫЙ
СУСТАВ КЛЮЧИЦЫРебенок Ч., 13 лет, госпитализирован вДГКБ№ 13 им. Н.Ф. Фила¬
това с диагнозом «ложный сустав правой ключицы». Из анамнеза
известно, что ребенок с возраста 5 лет наблюдается по поводу врож¬
денного ложного сустава ключицы.При обследовании на рентгенограмме выявлено, что в средней
трети правой ключицы определяется дефект костной ткани, при этом
дистальный и проксимальный отломки ключицы бокаловидно рас¬
ширены (рис. 18.1). При КТ с ЗО-реконструкцией выявлено, что в
средней трети правой ключицы определяется дефект костной ткани,
дистальный и проксимальный отломки ключицы бокаловидно рас¬
ширены, костно-мозговой канал закрыт зоной склероза (рис. 18.2).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПороки развития ключицы, как правило, являются одним из прояв¬
лений системного заболевания скелета, например черепно-ключичной
дисплазии, при которой отмечают недоразвитие ключиц, реже полное
их отсутствие, чаще отсутствие лишь акромиальных концов, сочетаю¬
щееся с нарушениями развития других костей, зубов, ногтей.Врожденные ложные суставы ключицы встречают очень редко.
Приобретенные ложные суставы ключицы — результат, как правило,
либо осложненного течения переломов, либо неправильно леченного
перелома как результат ятрогенного воздействия. Существующее мне¬
ние о том, что ложный сустав всегда результат травматического воз¬
действия, ложно и в ряде случаев значительно запутывает и пациента,
и лечащего доктора. Врожденный ложный сустав ключицы — порок
развития, не имеющий отношения к травматическому воздействию на
ребенка в любой период его жизни.
76	Детская хирургия: клинические разборыРебенку выполнена костная аутопластика врожденного ложного
сустана ключицы по Олби—Хахутову с остеосинтезом пластиной LSP
(рис. 18.3—18.10). На контрольной рентгенографии — положение отлом¬
ков, фиксированных пластиной, удовлетворительное (рис. 18.11). Через
6 мес после операции отмечается полная консолидация врожденного
ложного сустава, выполнено удаление металлофиксатора. На КТ с
ЗО-модслированием определяется полная перестройка зоны ложного
сустава, целостность ключицы не нарушена (рис. 18.12).ЛЕЧЕНИЕЛечение врожденных ложных суставов ключицы только опера¬
тивное, Консервативные мероприятия неэффективны. При этом
применяют различные костно-пластические материалы с исполь¬
зованием, как правило, аутокости; иногда, при обширных дефектах,
используют ребро.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Врожденный ложный сустав — не резуль¬
тат травмы, а порок развития, в ряде случаев сочстаюши йся с други¬
ми пороками костей черепа или плечевого пояса.Рис. 18.1. Ренгіенограмма правой
ключицы при поступлении. В сред¬
ней трети определяется дефект кост¬
ной ікани, при Э10М дистальнь[й и
проксимальный оі'.чомки бокало¬
видно расширены
Случай 18. Врожденный ложный сустав ключицы77Рис. 18.2. Компьютерная томография с ЗО-рекопструкцией. Видно, что в
средней трети правой ключицы определяется дсфекг костной ткани, дис¬
тальный и проксимальный отломки бокаловидно расширены, при этом
костно-мозговой канал закрыт зоной склероза
78Детская хирургия: клинические разборыРис. 18.6-18.7. Иссечение зоны
склероза (рис. вверху), выделение
костного трансплантата по Олби—
Хахутову (до поворота на 180°)Рис. 18.3-18.5. Интраоперационная
картина ложного сустава. На
рис. вверху выявлена фиброзная
спайка между отломками ложного
сустава. На рис. в центре и внизу
после иссечения фиброзной спайки
видны склерозированные бокаловид¬
но утолщенные отломки ключицы
Случай 18. Врожденный ложный сустав ключицы79Рис. 18,8—18.9. Монтаж пластинь/
LSP: этапы проведения винтовРис. 18.12. Компьютерная томогра¬
фия с 31)-моделированием — состо¬
яние после удаления пластины.
Ложный сустав консолидирован,
нидны отверстия в местах стояния
винтовРис. 18.10 — внешний вид после мон¬
тажа пластины перед ушиванием
раны
Случай 19ГАСТРОШИЗИСМальчик К. переведен из родильного домеї в отделение реани¬
мации хирургической клиники в возрасте 2 ч жизни с диагнозом
«гастротизис».Из анамнеза; диагноз установлен антенатально при УЗИ на 20-й
неделе гестации. Ребенок консультирован неонатальным хирургом,
даны рекомендации по ведению беременности и родов. Родь[ про¬
изведены на 36-й неделе путем планового кесарева сечения, вес при
рождении — 2920 г, Ребенок транспортирован специали.зированной
неонатальной бригадой в кювезе, петли кишечника укрыты пласти¬
ковой пленкой и ватно-марлевой повязкой.При осмотре: справа от пуповиїнчого остатка дефект передней
брюшной стенки 2x2 см, через который эвентрированы петли кишеч¬
ника, расширенные, покрытые фибриновым панцирем (рис. 19.1).
Выполнена очистительная клизма, промывание желудка, начата
предоперационная подготовка.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАДиагностика гастрошизиса, как правило, не вызывает затруд¬
нений. Определяется эвентрация органов брюшной полости через
дефект передней брюшной стенки.Необходимо дифференцировать гастрошизис и омфалоцеле с раз¬
рывом эмбриональной оболочки. Выделяют неосложненные формы
гастрошизиса и осложненные — при сочетании с пороком развития
кишечника. Возможна антенатальная диагностика порока — начиная
с 12—15-й недели гестации. При подозрении на порок необходима кон¬
сультация детского хирурга сше во время беременности для опреде¬
ления рекомендаций по ведению беременности и родов. Несмотря на
тяжесть порока, выживаемость детей при правильной тактике лече¬
ния составляет около 95%.
Случай 19. Гастроиіизис	ЫПосле 4-часовой предоперационной подготовки выполнена пер¬
вичная радикальная пластика брюшной полости. Под наркозом
петли кишечника последовательно низведены в брюшную полость,
дефект передней брюшной стенки ушит (рис. 19.2). в послеопера¬
ционном периоде ребенок в течение 6 дней находился в отделении
интенсивной терапии, экстубирован на 5-е сутки после операции.
Пассаж по кишечнику восстановился с 6-х суток после операции,
энтеральная нагрузка — с 8-х. Ребенок выписан домой в удовлетво¬
рительном состоянии на 21-с сутки жизни (рис. 19.3).При осмотре через 6 мес: ребенок растет и развивается по возрасту.ЛЕЧЕНИЕВыбор тактики лечения при неосложненной форме гастроши-
зиса определяется в зависимости от соответствия объема брюшной
полости объему эвен грированных органов. При невозможности
первичной пластики передней брюшной стенки первым этапом
необходимо создать временную брюшную полость путем под¬
шивания к краю дефекта силиконовоіо мешка с последуюш,ей
отсроченной пластикой передней брюшной стенки. Успех лечения
и прогноз во многом зависят от взаимодействия перинатальных
служб — начиная от родовспоможения до момента оперативного
лечения и последуюшего выхаживания. Необходимо полное взаи¬
мопонимание между хирургами и врачами интенсивной терапии
для предупреждения необоснованных действий. При соблюдении
всех правил выхаживания детей с гастрошизисом прогноз при этом
пороке бла( оприятный.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Несмотря на видимую тяжесть іюрока,
при гастрошизисе прогноз на дальнейшую жизнь ребенка благо¬
приятный при условии четкого взаимодействия всех перинатальных
служб.
82Детская хирургия: клинические разборыРис. 19.2. Интраоперационная кар¬
тина. а — петли кишечника низведе¬
ны и брюшную полость; б — выпол¬
нена пластика передней брюшной
стенкиРис. 19.3. Внешний вид ребенка через
2 нед после операции
Случай 20ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ ВЫВИХ
НАДКОЛЕННИКАРебенок л., 12 лет. Из анамнеза известно, что впервые вывих пра¬
вого надколенника произошел в возрасте 7 лет после падения.
Повторные вывихи возникли через два месяца. Госпитализирован в
ДГКБ № 13 для обследования и лечения. При осмотре отмечено, что
надколенник справа уменьшен в размерах, отмечается его гиперпод¬
вижность, при сгибании нижней конечности в коленном суставе —
выраженная его латерализация. На рентгенограмме коленных суста¬
вов в боковой и прямой проекции — надколенники расположены
обычно, правый уменьшен в размере, в аксиальной проекции опреде¬
ляются латерализация правого надколенника, определяется сгла¬
женность латерального мыщелка правой бедренной кости (рис. 20.1).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАКЛАССИФИКАЦИЯ•	Легкая степень смешения — надколенник располагается над лате¬
ральным мыщелком бедра.•	Средняя степень — надколенник смещен кнаружи и повернут в
сагиттальной плоскости (нарушается устойчивость при ходьбе).•	Тяжелая степень — надколенник смещен полностью и устанав¬
ливается сбоку и кзади по отношению к латеральному мыщелку
и при разогнутом колене остается сбоку (ходьба и подвижность в
коленном суставе нарушены).Диспластический вывих надколенника обусловлен аномальным
развитием костного и нервно-мышечного компонентов коленного
сустава. Смещенный латерально надколенник недоразвит, уменьшен
84	Детская хирургия: клинические разборыв размерах, изменен по форме, а латеральный мыщелок бедра и голени
недоразвит, уплощен. Недоразвитой оказывается и медиальная голов¬
ка четырехглавой мышцы бедра, а иногда она полностью отсутствует.
Отмечается наружная ротация бедра и голени. Данная патология
проявляется неустойчивой походкой, больные часто падают, быстро
утомляются, возможно ограничение движений в суставе колена.
Четырехглавая мышца бедра резко напряжена.В данном случае у ребенка отмечался неполный вывих надколен¬
ника средней степени тяжести, что потребовало оперативного лече¬
ния с использованием комбинации из трех операций.Ребенку была выполнена комбинация операций Волкова—
Крогиуса—Фридланда. Выделена собственная связка надколенника,
а также произведено выделение бугристости большеберцовой кости
с последующим ее перемещением медиально и фиксацией вин¬
том. Затем произведен перенос медиальной головки четырехглавой
мышцы правого бедра (рис. 20.2—20.4). В послеоперационном перио¬
де ребенок в течение 6 нед находился в гипсовой иммобилизации
в положении сгибания в коленном суставе до 150°. В последующем
было назначено восстановительное лечение. На рис. 20.5 представ¬
лена контрольная рентгенограмма, на которой определяется медиа-
лизированный надколенник, бугристость большеберцовой кости
фиксирована винтом.ЛЕЧЕНИЕЛечение данной патологии только хирургическое. Предложено
значительное количество оперативных вмешательств, заключающих¬
ся в основном в перемещении собственной связки надколенника и
фиксации его по средней линии меж мы шелковой области бедра с раз¬
личными гіариантами укрепления медиальной связки надколенника,
втом числе с использованием сухожилия четырехглавой мышцы.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Врожденный диспластический вывих над¬
коленника — тяжелая патология, требующая оперативного лечения,
выбор которого должен определяться с учетом степени вывиха. Только
в этом случае можно достичь удовле гворительного результата.
Случай 20. Диспластический вывих надколенника85Рис. 20.1. Рентгенограмма коленных суставов в аксиальной проекции — над¬
коленник справа уменьшен в размере, резко латерализован, отмечается гипо¬
плазия латерального мыщелка бедренной костиРис. 20.2. Выделение собственной
связки надколенникаРис. 20.3. Выделенная собствен¬
ная связка надколенника вместе с
бугристостью большеберцовой кости
переносится медиально и фиксиру¬
ется винтом
86Детская хирургия: клинические разборыРис. 20.4. Ушивание послеопераци¬
онной раныРис. 20,5. Рентгенограмма после операции — определяется медиализирован-
ный надколенник, бугристость большеберцовой кости фиксирована винтом
Случай 21ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СКОЛИОЗ IVC СТЕПЕНИ:
КОРРЕКЦИЯ С ПОМОЩЬЮ
ДВУХПЛАСТИНЧАТОГО ЭНДОКОРРЕКТОРАБольная Б., 14 лет, госпитализирована в Д ГК Б № 13 им. Н.Ф. Фила¬
това с диагнозом «диспластический левосторонний поясничный ско¬
лиоз IVC степени, 1 тип по King».Из анамнеза: девочка с 2,5 года наблюдается по поводу сколио-
тической деформации позвоночника. Неоднократно находилась на
восстановительном лечении, получала комплексное консервативное
лечение. С течением времени сколиотическая деформация увеличи¬
лась с 60 до 100°. При осмотре отмечается выраженная асимметрия
треугольников талии, высоты стояния лопаток, выраженный мышеч¬
ный валик в поясничной области и реберный горб (рис. 21.1-21.3).На рентгенограммах позвоночника (рис. 21.4): первичная дуга
левосторонняя, протяженность от Тх| до Liv; вершина на уровне L|.
Величина дуги: стоя — 120°, лежа — 108°. Торсия вершинного позвон¬
ка — 54° стоя.Вторичная дуга (компенсаторная) правосторонняя. Протяженность
от Т| до Тх|. Вершина на уровне Ту]|. Величина дуги; стоя — 102°,
лежа — 92°. Торсия вершинного позвонка (Ту) — 38°. Индекс ста¬
бильности 0,91.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПри I—II степени сколиоза применяют консервативный метод лече¬
ния. При более тяжелых деформациях ставят вопрос об оперативных
методах. В большинстве случаев оперативное лечение эффективно
после окончания роста ребенка, так как ряд конструкций, используе¬
мых для лечения, может препятствовать росту позвоночника с форми¬
рованием вторичных деформаций.
88	Детская хирургия: клинические разборыСколиоз — устойчивая деформация позвоночника во фронталь¬
ной плоскости, сопровождающаяся торсионными изменениями
позвонков. Основное клиническое проявление сколиоза: откло¬
нение оси позвоночника во фронтальной плоскости. При этом
дифференциально-диагностическим тестом между нарушением
осанки и собственно сколиозом служит тест Адамса: при сколио¬
зе наклон пациента за счет торсионных изменений позвонков
отчетливо визуализирует реберный горб или мышечный валик в
поясничной области. Основной метод диагностики — рентгеноло¬
гический, при нем оценивают степень деформации, степень торси¬
онных изменений.Надо отметить, что чем раньше возникают деформации, тем более
высок риск прогрессирования сколиоза и формирования в пубертат¬
ном возрасте тяжелых его форм.Ребенку выполнена операция коррекции деформации позво¬
ночника с установкой двухпластинчатого эндокорректора. Интра-
операционная клиническая коррекция — 60% (рис. 21.5—21.8).На 8-е сутки после операции ребенку разрешено вставать, позво¬
ночник фиксирован корсетом. Прибавка в росте после операции
составила 11 см.На контрольной рентгенограмме: величина первичной дуги 46°
(коррекция 38,3%); вторичная дуга (компенсаторная) — величина
дуги стоя 56° (коррекция 54,9%) (рис. 21.9).Внешний вид пациентки после операции представлен на рисун¬
ках 21.10-21.11.ЛЕЧЕНИЕВ последние годы в клинике для оперативного лечения тяжелых
форм сколиоза используют двухпластинчатый эндокорректор мно¬
гоуровневой фиксации. Его отличительной особенностью является
скольжение двух пластин вдоль фиксаторов по мере роста ребенка,
что делает возможным использование его до окончания роста ребенка
и позволяет избежать вторичных деформаций.
Случай 21. Диспластический сколиоз IVC степени...89КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Использование двухпластинчатого эндо¬
корректора многоуровневой фиксации позволяет использовать опе¬
ративные методы лечения при тяжелых прогрессирующих формах
сколиозов у детей до окончания их роста без риска возникновения
вторичных деформаций.Рис. 21.1—21.3. Внешний вид ребенка
до операции. Отмечается выражен¬
ное искривление оси позвоночника,
отчетливо определяются мышечный
валик в поясничной области и ребер¬
ный горб
Детская хирургия: клинические разборыРис. 21.4. Рентгенограмма позвоноч¬
ника. Величина первичной дуги 120°,
вторичной 102°Рис. 21.5-21.6. Установка и монтаж
двухпластинчатого эндокорректора
многоуровневой фиксацииРис. 21.7-21.8. Монтаж пластин эндокорректора. Выполнена одномомен
коррекция деформации
Случай 21. Диспластический сколиоз IVC степени...91Рис. 21,9. Контрольная рентгено¬
грамма. Величина первичной дуги
46° (коррекция 38,3%). Вторичная
дуга (компенсаторная) — величи¬
на дуги стоя 56° (коррекция 54,9%).
За счет сохраняющейся ротации
n03B0F{K0B складывается впечатле¬
ние, что крючки, фиксированные за
дужки, дислоцированы, однако это
кажущееся впечатление за счет рота¬
ции позвонковРис. 21.10-21.11. Внещний вид паци¬
ентки после операции
Случай 22ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
У НОВОРОЖДЕННОГО:
КИСТА ПРАВОГО ЛЕГКОГОДевочка С., 5 дней. Внутриутробно у ребенка выявлена киста
правого легкого. При поступлении общее состояние ребенка сред¬
ней тяжести, стабильное. Кожа и видимые слизистые оболочки
розовые, чистые. Дыхание проводится во все отделы, справа осла¬
блено. При перкуссии — легочный звук с коробоч)1ым оттенко\(.
Средостение смещено влево, ЧД — до 70, ЧСС — 140 в минуту.
Живот \(ягкий, не вздут, безболезненный, при рентгенографии и
КТ органов грудной клетки — киста нижней доли правого легкого
(рис. 22.1, 22.2).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПРИЧИНЫ ВНУТРИГРУДНОГО НАПРЯЖЕНИЯ' Киста легкого.•	Лобарпая эмфизема.•	Тератома средостения.•	Бронхогенная киста.Кисты легких могут вызывать синдром внутригрудного напря¬
жения. При этом киста сдавливает паренхиму здорового легкого и
смещает средостение в здоровую сторону, что обусловливает кли¬
ническую картину дыxaтeJ[ьнoй недостаточности. При отсутствии
смещения средостения синдром напряжения может проявиться бес¬
покойством, отказом от еды, рефлекторной рвотой. Кисты легкого
Случай 22. Дыхательная недостаточность у новорожденного...	93входят в понятие врожденной бронхолегочной мальформации пер¬
вичной кишки {congenilal bronchopulmonary foregut malformation), включа¬
ющее весь спектр aiioMajjHft развития иервичной кишки; врожденные
кистозиые мальформации, внелсточные, внутрилсгочные секвестра¬
ции, врожденную лобарную э^fфи:зe^^y.Выполнена торакоскоп и ческа я лобэктомия верхней доли право¬
го легкого, В правую плевральную полость введены 3 троака¬
ра (рис. 22.3). Верхняя доля правого легкого кистозно изменена
(рис. 22.4, а). Кисга коагулирована, после чего объем доли несколь¬
ко уменьшился. Решено выполнить удаление верхней доли правого
легкого. Выделена и клипирована (10 мм) артерия верхней доли.
Вена коагулирована аппаратом Ligasure. Верхнедолевой бронх кли-
пирован клипсой ffem-o-lok (см. фильм, рис. 22.4, б). В плевральной
полости оставлен дренаж. Послеоперационный период протекал
без осложнений. Выписана на 6-е послеоперационные сутки в удо¬
влетворительном состоянии. При последующем наблюдении при¬
знаков рецидива не отмечалось. Ребенок не отстает в физическом
развитии.ЛЕЧЕНИЕВопрос о хирургическом лечении объемных образований остается
предметом дискуссии. Учитывая, что в 80% случаев кисты вызывают
компрессию внутригрудных структур, инфекционные осложнения,
малигнизадию, больигинство авторов являются сторонниками ран¬
ней резекции образования сразу после его выявления независимо
от возраста пациента. Оперативное удаление упрош,ает гистологи¬
ческое исследование и важно для дальнейшего прогнозирования
заболевания.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Благоприятный прогноз при лечении
новорожденных с синдромом внутри груд ного напряжения во мно¬
гом определяется антенатальной диагностикой и сотрудничеством
между неонатальной и хирургической службами.
94Детская хирургия: клинические разборыРис. 22Л. Рентгенограмма грудной
клетки, киста правого легкогоРис. 22.2. а, б; компьютерная томо¬
графия, киста правого легкогоРис. 22.3. Положение пациента на
оиерационном столе
Случай 22. Дыхательная недостаточность у новорожденного...	95Рис. 22.4. Интраоперационная картина; а — внешний вид кисты; б — раздель¬
ная обработка долевых сосудо» и бронха
Случай 23ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:
СОСУДИСТОЕ КОЛЬЦО ТРАХЕИДевочка, 3 мес, поступила в торакальное отделение ДГКБ № 13
им. Н.Ф. Филатова с подозрением на стено:^ гортани. Из анамнеза
известно, что с рождения у ребенка отмечалось стридорозное дыха¬
ние. За месяц до этого на фоне острого респираторного заболевания
состояние стало ухудшаться, находилась на лечении в одной из клиникI	. Москвы с диагнозом «острьій бронхит». Отмечались эпизоды агиюэ.При поступлении состояние средней степени тяжести. Отмечается
стридорозное дыхание. Положение вынужденное — запрокину¬
та голова. Сосет из бутылки самостоятельно, но с перерывами.
Аускультативно дыхание проводится во все отделы легких, множество
проводных и свистящих хрипов.Выполнена видеофибротрахеобронхоскопия (см. фильм).
Фибробронхоскоп (3 мм) введен свободно. Гортань и верхняя треть
трахеи не изменены. В нижней трети трахеи определяется сужение в
сагиттальном направлении до 90% просвета. Задняя стенка трахеи
пульсирует. Бронхиальноедерево сформировано правильно, определя¬
ется некоторое сужение устьев главных бронхов до 30—40% (рис. 23.3).
Отделяемого в бронхиальном дереве нет. Предположительный диаг¬
ноз; компрессионный стеноз трахеи, сосудистое кольцо.Дли подтверждения диагноза выполнена рент генография пищевода с
контрастным веществом: п ишевод проходим для взвеси бария. В средней
трети пищевода по задней стенке определяется дефект наполнения.При эхокардиот рафии (ЭхоКГ) выявлены признаки праворасполо-
жсиной дуги аорты. Убедительных данных за открытый артериаль¬
ный проток не выявлено. Для уточнения причины компрессионного
стеноза трахеи выполнена К.Т грудной полости с контрастированием.
Выявлена двойная дуга аорты, стеноз трахеи (рис. 23.4).Установлен диагноз: двойная дуга аорты, сосудистое кольцо,
компрессионный стеноз тра.хеи. Во время обследования ребенка его
состояние стало ухудшаться. Было отмечено нарастание стридора,
одышки. Ребенок стал беспокоен, аппетит снизился. Было приня-
!Случай 23. Дыхательная недостаточность.,.	97то решение выполнить операцию разделения сосудистого кольца в
срочном порядке.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАСосудистые кольца и петли, образованные двойной дугой аорты,
аномально расположенной левой легочной артерией, праворасполо-
жснной дуі ой аорты с аортолегочной связкой и т.д. — основные при¬
чины врожденных стенозов трахеи.При сосудистом кольце трахея и пищевод оказываются со всех
сторон окруженными сосудистыми образованиями. Среди основных
симптомов компрессионных стенозов аорты наиболее распростра¬
нены различные проявления дыхательных расстройств: стридор,
кашель, одышка, дыхательная недостаточность вплоть до остановки
дыхания. Очень часто для облегчения симптомов дыхательной недо¬
статочности дети принимают вынужденное положение с запрокину¬
той головой. Диагноз может быть подтвержден при рентгенографии
пищевода с контрастированием, ЭхоКГ, КТ.Медиастинальная плевра рассечена сверху от корня легкого.
Идентифицированы блуждающий и возвратный нерв, артериальная
связка диаметром 5 мм (рис, 23,6).Выявлена левая ветвь двойной дуги аорты диаметром 8—9 мм.
Выделен участок левой ветви двойной дуги аорты между левой под¬
ключичной артерией и нисходящей аортой (рис, 23.7). Этот участок
клипирован 2 клипсами Яет-о-1ок и между ними пересечен. Пищевод
освобожден от сосудов. Концы рассеченных сосудов разошлись.
Артериальная связка клипирована 5-миллиметровой титановой
клипсой. В плевральной полости оставлен дренаж (см. фильм).В послеоперационном периоде искусственную вентиляцию лег¬
ких проводили в течение 8 сут. После экстубации дыхание адекват¬
ное. На 9-е сутки после операции ребенок переведен из отделения
реанимации, В послеоперационном периоде отмечали явления ате¬
лектаза нижней доли слева. Ателектаз разрешен на фоне проведен¬
ного консервативного лечения.Ребенок выписан домой на 17-е стуки после операции. Через2	мес ребенок поступил для контрольного исследования. Жалоб
98Детская хирургия: клинические разборынет. Дыхание адекватное, свободное. При бронхоскопии (рис. 23.8)
отмечаются незначительные явления трахеомаляции в виде суже¬
ния трахеи в поперечном направлении не более чем на 10—15%.
Проходимость устьев главных бронхов удовлетворительная.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Дети с выраженным стридорозным дыха¬
нием должны быть проконсультированы хирургом для исключения
пороков развития трахеи, одним из которых является компрессион¬
ный стеноз трахеи.Рис. 23.І. Вынужденное положение
ребенка при стенозе трахеи, вызван¬
ном компрессией сосудистым коль¬
цом. Ребенок самостоятельно выбрал
предмет (мягкую игрушку) и поло¬
жение тела для того, чтобы переразо-
гнуть шейный отделРис. 23.2. Рентгенография пище¬
вода с контрастным веществом.
Сосудистое кольцо трахеи и пищево¬
да. Стрелкой указан типичный для
сосудистого кольца дефект наполне¬
ния пищевода
Случай 23. Дыхательная недостаточность.99Рис. 23,3. Бронхоскопия. Компрес¬
сионный стеноз трахеиРис. 23.5. Схема расположения троа-
карон при рассечении сосудистого
кольца трахеи. Стрелкой указано
место установки 11 мм троакара для
клинаппликатораРис. 23.4. а — компьютерная томо¬
графия грудной клетки. Попереч-
нный срез. Сосудистое кольцо тра¬
хеи; б — компьютерная томография
грудной клетки. ЗО-реконструкция.
Сосудистое кольцо трахеи; 1 — пра¬
вая доминирующая ветвь двойной
дуги аорты; 2 — левая ветвь двойной
дуги аорты; 3 — нисходящая аорта.
Стрелкой указан стеноз трахеи
100Детская хирургия: клинические разборы23.6. Торакоскопическое разделение сосудистого кольца трахеи: а —
выделена артериальная связка (1); 2 — левая подключичная артерия; 3 —
Уждающий нерв; б — выделена левая ветвь двойной дуги аорты (1); 2 —
левая Подключичная артерия; 3 — блуждающий нервис. 23.7. Торакоскопическое разделение сосудистого кольца трахеи: а — кли¬
ширование левой ветви двойной дуги аорты (1); 2 — левая подключичная арте¬
рия, 3 блуждающий нерв; б — левая ветвь двойной дуги аорты рассечена;клипсы Нет-0-hk на концах пересеченной левой дуги аорты; 2 — левая
подключичная артерия; 3 — пищевод
Случай 23. Дыхательная недостаточность.totРис. 23,8. Бронхоскопия. Состояние
после рассечения двойной дуги
аорты
Случай 24ЗАСТАРЕЛОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
МОНТЕДЖИДевочка X., 10 лс г, упала на разогнутую руку, появились боль, дефор¬
мация, отск в области левог о лок гевого сустаїза. Обратились в городскую
больницу по месту жительства, где ей была выполнена рентгенографии,
на которой определялся перело\і локтевой кости на іранице средней
и верхней трети диафиза (рис, 24.1). Была наложена гипсовая повязка
на 3 нед. После ес снятия проводилась реабилитационная терапия.
Однако в течение 5 мес сохранялось ограничение сгибания в локтевом
суставе и ротационных движений. Ребенок госпитализирован в ДГКБ
№ 13 им. Н,Ф. Филатова. При поступлении отмечено ограничение сги¬
бания в локтевом суставе до 70°, ограничение ротационных движений
в пределах 10". По передней поверхности локтеного сустава пальпиру¬
ется [о.човка лучевой кости. На рентгенограмме костей предплечья с
захватом локтевого сустава определяется вывих головки лучевой кости,
консолидированный перелом локтевой кости (рис. 24.2—24.3).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПовреждением Монтсджи называют перелом в средней или верх¬
ней трети диафиза локтевой кости в сочетании с травматическим
вывихом головки лучевой кости.Недиагностированный и невправленный вывих головки лучевой
кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе. При
изолированном переломе локтевой кости на указанных уровнях всег¬
да следует помнить о возможном сочетании перелома с повреждением
кольцевидной связки и вывихом головки.Для диагностики повреждения Монтеджи большое значение
имеют внимательное клиническое обследование, при котором уда¬
ется нащупать смещенную головку лучевой кости, и правильная
укладка при рентгенографии, особенно во время выполнения про-
Случай 24. Застарелое повреждение Монтеджи	103филыюго снимка. На рентгеновских снимках в косых проекциях
вывих головки луча можно пропустить, при изучении рентгено¬
грамм обращают внимание на плечслучевое сочленение и проводят
линии Смита и Гинзбурга.Учитывая данные анамнеза и застарелый вывих лучевой кости на
рентгенограмме, решено выполнить открытое его вправление. Под
общим обезболиванием первым этапом выполнена корригирующая
остеотомия локтевой кости, интрамедуллярный остеосинтез спи¬
цей, затем открытое вправление вывиха лучевой кости с трансарти¬
кул я рпым остеосинтезом.На контрольной рентгенографии на 1-е послеоперационные
сутки положение отломков удовлетворительное, линии Смита и
Гинзбурга не нарушены (рис. 24.4). Спицы удалены на 4-й неде¬
ле. Консолидация остеотомии удовлетворительная, вывих лучевой
кости вправлен (рис. 24.5-24.6). При контрольном наблюдении через
1 год — функция верхней конечности полная, на контрольных рент¬
генограммах положение лучевой кости правильное.ЛЕЧЕНИЕРепозиции при повреждениях Монтеджи сопряжены с трудностями
и вк.'почают репозицию перелома локтевой кости и вправление вывиха
головки лучевой кости. Супинированное предплечье сгибают в лок-
1CB0M суставе с одномоментной тягой по оси предплечья и производят
давление на выступающую голоііку лучевой кости спереди назад и сна¬
ружи внутрь. При этом одномоментно удается установить отломки лок¬
тевой кости. Руку фиксируют в гипсовой Jюнгeтe под углом сгибания в
локтевом суставе 60—70“ сроком на 4—5 нед. При застарелых поврежде¬
ниях Монтеджи единственным способом лечения является открытое
вправление вывиха, при этом с учетом деформированной локтевой
кости необходима обязагсльная корригирующая ее остеотомии.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При переломе локтевой кости обязательна
диагностика сопутствующего ему вывиха лучевой кости, так как
изолированный перелом локтевой кости в средней трети практиче¬
ски не встречается.
W4Цетская хирургия: клинические разборыРис. 24.1. Рентгенограмма обеих
предплечий. Справа определяет¬
ся перелом средней трети ЛОК1ЄВОЙ
кости, По данной рентгенограмме
вполне возможно поставить диагноз
«вывих лучевой кости» при тща¬
тельном изучении локтевого суста¬
ва, однако данная ситуация не бьиіа
заподозренаРис. 24.4. Рентгенограмма костей
предплечья с захватом локтевого
сустава в гипсе в двух проекциях.
Положение отломков локтевой кости
УЛOBJleTBOpИTeЛЫЮe, вывнх лучевой
кости вправленРис. 24.2—24.3. Рентгсггограмма
костей предплечья с захватом лок-
1СВОГО сустава; опрсделяегся вывих
головки лучевой кости, консолиди¬
рованный перелом локтевой кости
Случай 24. Застарелое повреждение Монтеджи105Рис. 24.5—24,6. Рентгенограмма костей предплечья с захватом локтевого
сустава перед удалением меч аллофиксаторов. Положение отломков локтевой
кости удоплетворитсльное, тень костной мозоли удоплеїверительная. Вывих
лучевой кости вправлен
Случай 25ЗАСТАРЕЛОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЯ
5-го ПАЛЬЦА ЛЕВОЙ КИСТИМальчик К., 12 лет, nopeaaji левую кисть дверным стеклом.
Бригадой скорой медицинской помощи (СМГ1) ребсцок доставлен к
приемное отделение ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Осмотрен дежур¬
ным микрохирургом, при поступлении: в области гипотенара имеется
резаная рана размерами 3,5x1,5 см, в рану выступает сухожильный
конец. Отсутствуют сгибательные движения ногтевой и средней
фаланг 5-го пальца левой кисти.В экстренном порядке была выполнена операция — первичная
хирургическая обработка раны, наложен первичный шов сухожилии
глубокого сгибателя 5-го пальца левой кисти. Послеоперационный
период протекал без осложнений. На 15-е сутки после операции
ребенок был выписан домой с четкими рекомендациями по разра¬
ботке активных и пассивных движений 5-го пальца. Однако через
1,5 мес во время разработки движений произошел разрыв сухожилии
глубокого сгибателя 5-го пальна. В связи с отим ребенок в плановом
порядке госпитализирован в отделение микрохирургии ДГКБ № 13
им. Н.Ф. Филатова. При поступлении отмечалось отсутствие само¬
стоятельных сгибательных движений в области ногтевой и средней
фаланг 5-го пальца левой кисти.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАВ зависимости от различных факторов клинические проявления
повреждений сухожилий, динамика и результаты восстановительных
процессов существенно различаются.Проблемы восстановления функции поврежденных сухожи.мий
определяются особеїшосгями их анатомии и фуіікиии. В макси мал ь-
Случай 25. Застарелое повреждение сухожилий сгибателя,,.	107ной степени это относится к ранениям сухожилий сгибателей, когда
получить хороший результат ^іечен и я часто не удается,В плановом порядке ребенку была выполнена операция.
Интраоперационио обнаружено, что восстановленное во время
первой операции сухожилие глубокого сгибателя 5-го пальца
оторвано от места фиксации, диастаз между дистальным и прок¬
симальным концами сухожилия составил более 6 см. Также обна¬
ружены значительные рубтювые иуменсиия тканей по ходу синови¬
ального канала.Учитывая интраоперационную находку, было принято решение
о проведении двухэтатнюй тсндопластики. В проекцию сухожилия
сгибателя 5-го пальца был имплантирован силиконовый стент,
проксимальный конец которого был фиксирован к сухожилию глу¬
бокого сгибателя, а дистальный — к ногтевой фаланге 5-го пальца
(рис, 25.1).Через! мес после сформирования зрелой соед и нуттс льноткан ной
капсулы вокруг стента и восстановления полного объема пассивных
движений в суставах 5-го пальца ребенку выполнен второй этап тен-
допластики. Произведено удаление силиконового стента (рис. 25.2).
Выделено сухожилие длинной ладонной мышцы Fia протяжении
8 см (рис. 25,3). Проксимальный коней фиксирован к дистальной
части сухожилия глубокого сгибателя 5-го пальца, а дистальный
фрагмент сухожилия длинной ладонной мышцы фиксирован к ног¬
тевой фаланге 5-го пальца. Ребенок выписан домой на 21-е сутки
после операции в удовлетворительном состоянии.На контрольном осмотре через 6 мес отмечалось восстановле¬
ние самостоятельных сгибательных движений ногтевой и средней
фаланг 5-го пальца левой кисти.ЛЕЧЕНИЕЛечение больных с повреждением сухожилий сгибателей пальцев
кисти требует дифференцированного подхода к выбору метода лече¬
ния и зависимости от коїЕкретньїх условий восстановления функции.
Эти условия определяются масиїтабом первичных повреждений тка¬
ней костно-фибро:зных каналов и многими другими факторами.
108Детская хирургия: клинические разборыРис. 25.1. Первый этап теидогыа- Рис. 25.2. Второй этап тендопласти-
стики. Имплантация силиконового ки. Удаление силиконового стентастентаЖРис. 25.3. Второй этап тендопласти-ки. Выделение сухожилия длинной Рис. 25.4. Внешний вид после опе-ладоннои мышцырации
Случай 26ИНОРОДНОЕ ТЕЛО СРЕДОСТЕНИЯ:
ТОРАКОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕДевочка Р., 10 лет, за две недели до поступления в клинику аспи-
рировала иглу. По месту жительства неоднократно проводили брон¬
хоскопии с безуспешными попытками удаления инородного тела.
Направлена в ДГКБ № 13 для обследования и лечения. При брон¬
хоскопии инородное тело не обнаружено. На задней стенке трахеи
выявлен точечный дефект слизистой с грануляциями. При ФЭГДС
инородное тело пищевода не найдено.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАИнородные тела дыхательных путей у детей подразделяют на две
основные группы: органического и неорганического происхождения.
Наиболее частые органические инородные тела в детской практике —
семечки, орехи; неорганические — мелкие детали конструктора.Обычно ребенок вдыхает инородное тело во время игры. Момент
аспирации может остаться незамеченным не только маленькими
детьми, но и подростками. Длительно стоящие инородные тела
могут вызвать хронический воспалительный процесс с последующей
деформацией бронхов. Металлические инородные тела могут перфо¬
рировать стенки дыхательных путей и мигрировать в средостение с
возможным повреждение его органов, в том числе крупных сосудов.Клинически инородные тела дыхательных путей могут прояв¬
ляться рецидивирующими респираторными заболеваниями, но чаще
течение бессимптомно.При подозрении на инородное тело внимание уделяют тщательно¬
му сбору анамнеза. Важную диагностическую ценность представляет
обзорная рентгенограмма грудной клетки (рис. 26.1). Следующим эта¬
пом диагностики становятся КТ (рис. 26.2, 26.3) и эндоскопические
методы.
!(0	Детская хирургия: клинические разборыВыполнена операция; торакоскопическое удаление инородного
тела средостения (см. фильм). Рассечена медиастинальыая плев-
ра. Выделен и отведен в сторону грудной лимфатический проток.
Между трахеей и пищеводом выявлено и выделено инородное тело
(булавка), которое извлечено из грудной полости (рис. 26.4).Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок
выписан на 5-е послеоперационные сутки. При контрольной госпита¬
лизации через год проведенные обследования патологии не выявили.ЛЕЧЕНИЕПри подозрении на инородное тело дыхательных путей основным
методом лечения служит трахеобронхоскопия. Однако при длитель¬
ном стоянии иіюродного тела или его миграции удаление при помощи
этого метода ненозможно. Выбор оперативного доступа при этом опре^
деляется локализацией инородного тела. При локализации в области
средостения альтернативой тора котом и и может стать торакоскопия.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При миграции инородного тела из иище-
вода в средостение методом выбора при оперативном лечении может
быть предложена торакоскопия.
Случай 26. Инородное тело средостения...І1ІРис. 26.1. Рентгенограмма грудной
клетки. Инородное тело указано
стрелкойРис. 26,2. Компьютерная томогра¬
фия грудной клетки. Аксиальная
проекция. Инородное тело указано
етрелкойРис. 26.3, Компьютерная томо- Рис. 26.4. Инородное тело (игла)
грйфия. Фронтальная проекция,Инородное тело указано стре.'(кой
Случай 27ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ЖЕЛУДКАМальчик К., 4 лет, играя дома с магнитным конструктором, про¬
глотил 34 детали. Бригадой СМП доставлен в ДГКБ № 13, где выпол¬
нена рентгенография брюшной полости — выявлены инородные тела
(магнитные шарики) в проекции желудка (рис. 27.1).При динамическом наблюдении; рентгенологическая картина
оставалась без сушественных изменений (рис. 27,2), появилась рвота.
Выполнена ФЭГДС: удалить инородные тела или сместить в нижсле-
жашие отделы Ж КТ не удалось.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПредметы, которые может проглотить ребенок, разнообразны,
но наиболее часты монеты и батарейки. Последние могут вызвать
серьезные ожоги пищевода и желудка в случае выхода электролита из
корпуса. Тем не менее большинство инородных тел, попадая в Ж КТ,
выводятся естественным путем, не причиняя вреда ребенку.Инородные тела Ж КТ — частая проблема в детском возрасте
(рис. 27.3, 27.4). Проглоченное инородное тело может застрять в
одном из трех физиологических сужений пищевода, для его удале¬
ния используют жесткую эзофагоскопию (рис. 27.5). Вероятность
самостоятельной элиминации после прохождения связки Трейца
очень высока.К оперативному лечению прибеїают в крайних случаях, когда
отсутствует положительная динамика на рентгенограмме или
имеются признаки кишечной непроходимости и повреждения
внутренних органов.в целом выжидательная тактика при наличии инородных тел
желудка оправданна, за исключением тех случаев, когда возникает
непроходимость пищевода.
Случай 27. Инородные тела желудка113Ход эмдоскопической операции: вскрыт желудок, инородные
тела извлечены в свободную брюшную полость, помещены в пла¬
стиковый контейнер 1І удалены наружу (рис. 27.6), Желудок ушит. На
1-е сутки начато кормление. Через несколько дней ребенок выписан
домой в удовлетворительном состоянии (см. фильмы, рис. 27,7).ЛЕЧЕНИЕЗадача оперативного лечения — вскрыть просвет желудка и извлечь
инородные тела. Существуют несколько способов оперативного лече¬
ния: лапоротомия и лапароскопия. Преимущество эндоскопического
метода состоит в минимальной травмати:^ации пациента и быстром
послеоперационном восстал ювлени и.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При невозможности удаления инородных
тел желудка при иомощи ФЭГДС необходимо прибегать к оператив¬
ному удалению. Предпочтение следует отдавать малоинвазивным
мс годикам.Рис. 27.1. Реитгеноі рафия брюшиой
и грудной полости. Видно инород¬
ное тело в проекции желудка в день
поступленияРкс. 27.2. Через сутки после поступ¬
ления
114Детская хирургия: клинические разборыРис. 27.3. Инородные тела, извле- Рис. 27.4. Фиброэзофагогастро-ченные из желудочно-кишечного дуоденосконтрактаРис. 27.6. Детали конструктораРис, 27.5. Монета » первом физиоло¬
гическом сужении пищевода
Случай 27. Инородные тела желудка115Рис. 27.7. Вид ребенка перед выпи¬
ской
Случай 28ИНФЕКЦИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ:
РАБДОМИОСАРКОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯу мальчика 11 мсс отмечены дизурические явления. С диaгнoзo^f
«хронический цистит» в течение 2 нед получал лечение уроантисеп-
тиками по месту жительства, без эффекта. В связи с прекращением
самостоятельного мочеиспускания проведена катетеризация мочево¬
го пузыря. При УЗИ выявлена опухоль мочевою пузыря, выполнена
биопсия. Гистологическое заключение; эмбриональная рабдомиосар-
кома. Через 1 мес после появления жалоб переведен в онкологический
стационар.При поступлении в онкологический сгационар состояние удовлетво¬
рительное. Мочится по уретральному катетеру. При обследовании УЗИ:
мочевой пузырь уменьшен в размере, стенки неровные, резко утолщены.
На нижней стенке мочевого пузыря, больше справа, рядом с шейкой
мочевого пузыря видно солидное объемное образоваі[ие 28x32x28 мм.
УЗИ: признаки расширения лоханок и мочеточников с обеих сторон
— правая лоханка 15x9 мм, левая 12x8 мм, правый мочеточник 12 мм,
левый 6-7 мм. Цистоскопия: в просвете передней уретры опухолевидное
образование цилиндрической формы, исходящее из передней стенки
бульбарно-мембранозного отдела. Из задней уретры и шейки мочевого
пузыря исходит крупное опухолевое обра:ювание. Рентгеної рамма груд¬
ной клетки: без патологии. Установлен клинический диагноз — эмбрио¬
нальная рабдомиосаркома мочевого пузыря, III стадия.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАРабдомиосаркома — врожденная злокачественная опухоль, источ¬
ником роста которой служит эмбриональная поперечно-полосатая
мышечная ткань. Заболеваемость рабдомиосаркомой — 4-5 случаев
на 100 тыс. детского населения в год. В 80% случаев опухоль выявля¬
ется в течение первых 5 лет жизни. Рабдомиосаркомы возникают во
Случай 28. Инфекция органов мочевой системы...	117всех областях организма. 20% рабдомиосарком локализуются в моче¬
половом тракте.Дизурические явления могут служить начальными симптомами
рабдомиосаркомы мочевого пузыря. Дальнейшее увеличение опухоли
обычно приводит к острой задержке мочи, в ряде таких случаев кате¬
теризация мочевого пузыря оказывается невозможной, и требуется
проведение иункнионной цистостомии.Клиническая картина рабдомиосаркомы мочевого пузыря — нару¬
шение пассажа мочи, вплоть до ее острой задержки. Над лоном может
пальпироваться плотное образование. В ряде случаев наблюдают
макрогематурию.Откладывание УЗИ на 2 нед привело к острой задержке мочи в резуль¬
тате роста опухоли мочевого пузыря. Дальнейшая тактика была в целом
выбрана правильно, однако проведение цистоскоп и ческой биопсии
имело бы преимущества перед откры юй биопсией в плане обеспечении в
последующем лучших ycJЮвий для радикального удаления опухоли.Лечение проводилось по протоколу CWS-96: 3 курса предопера¬
ционной химиотерапии. Эффект: размеры опухоли не изменились,
но контуры стали более четкими, размеры лоханок обеих ночек
нормализовались. Затем проводилась лучевая терапия на область
опухоли СОД=45 Гр. Эффект: уменьшение размеров опухоли моче¬
вого пузыря на 30%. Продолжены 4-6-й курсы предоперационной
химиотерапии. Эффект: стабилизация опухоли. На МРТ подтверж¬
дено наличие опухоли, тотально поражающей мочевой пузырь,
простату, распространяющейся на промежность и уретру (рис. 28.1).
Выполнена хирургическая операция: экстирпация мочевого пузыря,
простаты, уретры с опухолью комбинированным доступом, урстеро-
илеосигмостомия (рис. 28.2—28.7). Проведены 7—9-й курсы химиоте¬
рапии. Снят с лечения без признаков прогрессирования опухоли.ЛЕЧЕНИЕПрименяется комплексное лечение рабдомиосаркомы мочевого
пузыря, включающее химиотерапию, лучевую терапию и хирургиче¬
ское удаление опухоли. Органосохраняющая операция — резекция
стенки мочевого пузыря с опухолью — возможна у очень небольшого
118Детская хирургия: клинические разборычисла больных, поскольку обычно наблюдается тотальное поражение
органа, и опухоль распространяется на уретру. В большинстве случаев
показано выполнение экстирпации мочевого пузыря. Описано боль¬
шое количество различных видов артифициальных мочевых резер¬
вуаров. При рабдомиосаркоме мочевого пузыря наиболее оправдан¬
на операция уретероилеосигмостомии как обеспечивающая лучшее
качество жизни за счет кишечного отведения мочи при минимизации
риска восходящей уроинфекции, уретерогидронефроза и синдрома
обратного всасывания мочи.Программное химиолучевое лечение и реконструктивная опера¬
ция обеспечили безрецидивное течение у данного пациента эмбрио¬
нальной рабдомиосаркомы мочевого пузыря П1 стадии.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Дизурические явления у детей первых лет
жизни могут быть начальными проявлениями рабдомиосаркомы моче¬
вого пузыря. Для исключения этой опухоли необходимо проведение
углубленного обследования у всех детей с іюдобньїми жалобами.
Комплексное лечение, включающее химиолучевуютерапию и рекон¬
структивную операцию, позволяет добиваться излечения пациентов
с рабдомиосаркомой мочевого пузыря с сохранением качества жизни
и социальной адаптации.Рис. 28.1 а, б, в. МРТ: в области шейки мочевого пузыря, простаты (лукови¬
цы полового члена) опухоль 30x43x30 мм, стенки мочевого пузыря тотально
поражены опухолью
Случай 28. Инфекция органов мочевой системы.119Рис. 28.2. Схема уретероилеосигмо
стомии: мочеточники импланти
руют в изолированный участок под
вздошной кишки, который соедини
ют с сигмовидной кишкойРис. 28.3. 1-й этап операции: уда¬
ление промежностного компонента
опухоли с проксимальными 2/3 уре¬
тры и простатойРис. 28.4. 2-й этап операции: ниж¬
несрединная лапаротомия, обнажен
мочевой пузырь с опухольюРис. 28.5. Мочевой пузырь с опухо¬
лью удален. Оба мочеточника отде¬
лены от мочевого пузыря, в них вве¬
дены интубаторы
120Детская хирургия: клинические разборыРис. 28.6. Резецирована петля под¬
вздошной кишки на собственной
брыжейке, наложен межкишечный
илеоанастомоз. Выполнены урете-
роилеоанастомозы. Наложен илео-
сигмоанастомоз(конец в бок)Рис. 28.7. Вид через 2 мес после опе¬
рации
Случай 29ИНФЕКЦИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ:
ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬДевочка П., 8 лет, впервые поступила в отделение оперативной
уронефрологии в связи с изменениями в анализах мочи (выраженная
лейкоцитурия). У девочки отмечалось учащенное мочеиспускание до
12—13 раз в сутки, уменьшение среднего эффективного объема мочево¬
го пузыря на 58%. Дневного недержания и энуреза не было. При оценке
ритма мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц у девоч¬
ки выявлена средняя степень нарущения мочеиспускания (18 баллов).УЗИ почкек: почки симметричны, размеры с обеих сторон 87x32 мм,
лоханка справа 13 мм, мочеточник в верхней трети 3 мм. Левая лохан¬
ка 12 мм, мочеточник в верхней трети 3 мм. Кровоток с обеих сторон
равномерный, прослеживается до капсулы. При проведении урофлоу-
метрии отмечалось увеличение скорости мочеиспускания, остаточ¬
ная моча не превыщала 10% от эффективного объема. Цистометрия:
гиперрефлекторный адаптированный мочевой пузырь, эффективный
объем 100 мл (норма 150-200 мл) (рис. 29.1).Двустороннее расширение коллекторной системы послужило
показанием для проведения цистографии. При проведении цистогра-
фии выявлен двусторонний смешанный пузырно-мочеточниковый
рефлюкс 3-4-й степени (рис. 29.2).При проведении цистоскопии выявлены явления хронического
буллезного цистита, устья мочеточников в типичном месте, овальные,
широкие, полностью смыкаются. При проведении кардиоинтервало-
графии с целью определения состояния вегетативной нервной системы
отмечалось умеренное преобладание парасимпатического ее отдела.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАГиперактивный мочевой пузырь характеризуется:*	поллакиурией — частым мочеиспусканием в течение дня,
более 8 раз;
/22	Детская хирургия: клинические разборы' ургеитиостью — неожиданным, непреодолимым, императивным
позывом к мочеиспусканию;•	ургентным недержанием мочи — эпизодом непроизвольной поте-
ррт мочи, следующим сразу за эпизодом ургентности;*	энурезом (ночным недержанием).Расстройства мочеиспускания, проявляющиеся учащенным мочеис¬
пусканием, недержанием мочи, в том числе с ургентными позывами,
являются очень час гыми жалобами в детском возрасте. Проблема соци¬
альной дезадаптации ребенка с синдромом «мокрых штанищек», тяжелые
инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы, а
также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который может сопровождать
данное состояние, обусловливают актуальность проблемы.Поллакиурия сочетается с уменьщением эффективного объема
мочевого пузыря ниже нормативных показателей. Важнейшим при¬
знаком поллакиурии как патологического симптома является отсут¬
ствие остаточной мочи, что устанавливается в процессе инструмен¬
тального обследования (катетеризация мочевого пузыря или УЗИ
после акта мочеиспускания).Ургентные позывы диагностируют в том случае, когда больной
предъявляет жалобы на периодически появляющиеся неодолимые
желания помочиться. Если ребенок не может подавить позыв на моче¬
испускание, возникает ургентное недержание мочи.При наличии всех перечисленных симптомов и энуреза можно
говорить о полном синдроме нарушения мочеиспускания.После проведенного обследования была назначена терапия.
Девочка получала оксибутинин по 2,5 мг 2 раза в день в течение1	мес, физиотерапию — озокеритовые аппликации (числом 8) на
область мочевого пузыря; интерференционные токи на область моче¬
вого пузыря и подъягодичную складку (числом 10), а также анти¬
бактериальную терапию, направленную на купирование инфекции
мочевыводящих путей.После одного курса лечения у девочки отмечалось урежение
мочеиспускания до 9—10 раз в сутки с увеличением эффективного
объема мочевого пузыря. При урофлоуметрии наметилась тенденция
к нормализации скоростных характеристик мочеиспускания. Через
3 мес ребенок получил повторный курс физиотерапии (озокерито¬
вые аппликации, интерференц-терапия), курс М-холинолитиков
(оксибутинин по 2,5 мг 2 раза в день) в течение месяца.
Случай 29, Инфекция органов мочевой системы...123При контрольном обследовании через 6 мес от момента первич¬
ного поступлення количество мочеиспусканий — 7—9 раз в сутки,
средний эффективный объем мочевого пузыря увеличился на 54%
(рис. 29.3). Анализ ритма мочеиспускания с использованием квали-
метрических таблиц свидетельствует о выраженной положительной
динамике. Количество баллов — 2, что относится к легкой степени
нарушения мочеиспускания.В анализах мочи воспалительных явлений нет, при контрольной
цистоскопии определяются единичные буллы. При цистографии
пузырно-мочеточниковый рефлюкс не определяется (рис. 29.4).Цистометрия: норморефлекторный мочевой пузырь. Объем моче¬
вого пузыря — 220 мл.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Дисфункция мочеиспускания является
олной из самых частых причин нарушения уродинамики верхних
мочевых путей и инфекционных осложнений.4Ю-40!?-ЗлОзсю-1SC100'/J-099SD СС
UR00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00
Рис. 29.1. Цистометрия до лечения
J24Детская хирургия: клинические разборыРис. 29.4. Цистография после лече¬
нияРис. 29.2. Цистография до лечениял'! О —
ІЙО-!;ю-о.;; _во—00 нIS31118'1211SO00:00 01:50 03:40 05:30
Рис. 29,3. Цистометрия после лечения07:2009:1011:00сс
Случай ЗОИНФЕКЦИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ:
ДВУСТОРОННИЙ МЕГАУРЕТЕРМальчик, 1 год 8 мес, поступил в отделение урологии больницы с
диагнозом «двусторонний стенозируюший мсгауретер».И:і анамнеза известно, что м возрасте 6 мес, т.е. более і'ода назад,
ребенку был устаноклсн диагноз «двусторонний мегауретер» по дан¬
ным УЗИ, в специализированное урологическое отделение поступил
впервые, с рождения отмечается хронический рецидивирующий пие¬
лонефрит.Обследован. По данным УЗИ: размеры обеих почек: 73-74/24—
25 мм, паренхима с обеих сторон недифференцированна, уплотнена,
9-10 мм. Лоханки 13—Ї4 мм, мочеточник слева 18—20 мм па всем про¬
тяжении, справа — 23 мм.На серии экскреторных урограмм отмечается контрастиро¬
вание расширенных чашечно-лоханочных систем с обеих сторон.
Контрастирование расширенных и извитых мочеточников получено
только через 3 ч после введения контрастного вещества (рис. .30.2—
30.4). На цистограмме нузырно-мочеточниковый рефлюкс не выявлен.
Функциональные исследования мочевого пузыря выявили отсутствие
1'рубых нарушений уродинам и ки нижних мочевых путей.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАВ детской практике наиболее часто используют классификацию
обструктивного мегауретера, нрсдложенную D. Beurton в 1986 г.
(рис. 30.1).*	1 А стадия — расширение мочеточника в дистальном отделе без
расширения чашечно-лоханочных систем,•	1 В стадия — расширение мочеточника в дистальном отде¬
ле и средней трети с незначительным расширением чашечно¬
лоханочных систем.
126	Детская хирургия: клинические разборы•	2-я стадия — выраженное расширение мочеточника на всем про¬
тяжении и дилатация коллекторной системы почки.*	3-я стадия — резко расширенный извитой мочеточник, расширение
чашечно-лоханочных систем с истончением паренхимы почки.Термин «мегауретер*> предполагает расширение и увеличение
длины мочеточника. По данным мироной статистики, мегаурстер
выявляется у каждого 10 ООО-ю новорожденного. Чаше встречается
у мальчиков. Из 100 случаев заболевания мегауретером примерно у
каждого десятого ребенка поражение двустороннее.Причинами мегауретера служат пузырно-мочеточиикосый реф-
jIiokc и стеноз дистального отдела момеючника с дисплазией стснки
мочеточника различной степени выраженности. Редко встречается
тотальная дисплазия мочеточника без нарушения его просвета или
несостоятельности пузырно-везикального соустья — ахалазия моче¬
точника, или нсрефлюксирующий-нсстенозирующий мсгауретер.Решено выполнить уретероцистонеоимплантацию обоих моче¬
точников (рис. 30.5—30.8).По вскрытии мочевого пузыря и мобилизации дистальных отде¬
лов мочеточников выявлен двусторонний дистальный стеноз. Но
выраженное растиирсние обоих мочеточников не позволило создать
адекватный антирефлюксный тоннель (который должен превос¬
ходить ширину мочеточника по длине в 3 раза). Решено выполнить
урстсроцистонеоимплантацию левого мочеточника по Коэну, дис¬
тальную уретсрокутанеостомию справа. Это позволит дренировать
мочеточник и чашечно-лоханочную систему правой почки длитель¬
ное время, что способствует его сокращению на фоне консерватив¬
ной терапии и росту объема мочевого пузыря на фоне а/[с к ватной
функциональной нагрузки (рис. 30.9—30.10).Послеоперационный период протекал гладко. Моча по кута-
неостоме отходила хорошо. Ребенок получал курсовую терапию,
направленную на улучшение трофики и созревания мочевыводя-
ших путей (физиотерапия, курсы гипсрбарической оксигенаиии,
антигипоксанты, стимуляторы энергетического обмена, уросеп-
тики) в течение 1 года. Персистенции инфекции мочевыводящих
пу гей, эпизодов пиелонефрита не отмечено.Через 12 мес после операции и проведения нескольких курсов
консервативной терапии ребенок госиитализирован для этапного
хирургического лечения. Выполнено контрольное УЗИ почек, на
Случай ЗО. Инфекция органов мочевой системы,..	127котором отмечено некоторое сокряшение мочеточников и лоханок
почек с обеих сторон.Так как в анамнезе у ребенка уже была операция на нижних
мочевых путях, мы предполагали определенные трудности по выде¬
лению нузырной площадки. Поэтому было решено выполнить вне-
пузырную уретероцистонеоимплантацию по методике Барри.Указанная методика требует выделения лишь небольшой
пузырной площадки, выполняются два разреза длиной около2	см. Расстояние между разрезами определяет длину тоннеля.
Интраоперационно в правый мочеточник установлен лохаиочно-
пузырный стент с целью длительного дренирования чашечно¬
лоханочной системы правой почки.Послеоперационный период протекал гладко. Стент удален через3	мес. Контрольное обследование через 6 мес после операции пока¬
зало сокращение обоих мочеточников до 8 мм на протяжении, удо¬
влетворительные показатели ви утри почечной гемодинамики по
данным ультразвуковой допплерографии.ЛЕЧЕНИЕТактика лечения комплексная, направлена на ликвидацию нару¬
шения пассажа мочи путем консервативного воздействия на процессы
трофики и созревания мочеточника, а также оперативного — купиро¬
ванием рефлюкса или сченоза.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Детям с двусторонним поражением верх¬
них мочевых путей в виде мегауретсра показано комплексное курсо¬
вое ЛС4СІН1Є нарушений уродинамики в условиях специализирован¬
ного стационара.
128Детская хирургия: клинические разборыРис. 30.1. Классификация мегаурс
тера по D. Beurton, 1986Рис. 30.2. Экскреторная урограмма
через 12 мин после введения кон¬
трастного веществаРис. 30.3. Экскреторная урограмма
через 1 чРис. 30.4, Экскреторная урограмма
через 3 ч
Случай ЗО. Инфекция органов мочевой системы...129Рис. 30,5. Вскрытие моченого пузы¬
ря, интубация левого мочеточникаРис. 30.6, Выделение левого моче¬
точника на протяженииРис, 30.7. Создание урегероцисто-
неоанастомоза слеваРис. 30.8. Проведение левого моче¬
точника в новом подслизистом тон¬
нелеРис. 30.9—30.10. Окончательная уретерокутанеостомия
Случай 31КИСТА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,
ОСЛОЖНИВШАЯСЯ ЭНТЕРОКОЛИТОМДевочка С. госпитализирована бригадой СМП из дома б возрасте
7 дней с клинической картиной кишечной непроходимости, пери¬
тонеального шока. С 6-х суток жизни обмечено нарастание вздуї ия
живота, срыгиванне, загсм рвота кишечным содержимым, стул с про¬
жилками крови.Известно, что при антенатальном ультразвуковом скрининге в 111
триместре берс.менности выявлено кистозное образоиание в нижних
отделах живота размером 2x2 см, расцененное как киста яични¬
ка. Рекомендовано наблюдение, контрольное УЗИ в возрасте 1 мес.
Беременность протекала без особенностей, роды срочные, масса при
рождении 3720 г. Кормление начато в родильном доме, питание усваи¬
вала, выписана домой на 4-е сутки.При осмотре: живот резко вздут, болезненный, напряжен. Стул —
слизь с прожилками крови, по зонду из желудка — кишечное содер¬
жимое. При обследовании: на рентгенограмме брюшной полости —
множественные уровни жидкосги в расширенных петлях тонкой
кишки. При УЗИ: кистозное образование в правых отделах живота
размером 3x3 см с толстой слоистой стенкой, тонкая кишка расшире¬
на, в брюшной полости — свободная жидкость (рис. 31.1).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАэтиология кист БРЮШНОЙ полости•	Кистозное удвоение ЖКТ.•	Кистозная тератома.•	Лимфаигиома.
Случай 31. Киста брюшной полости, осложнившаяся энтероколитом ІЗІ•	К иста общего жел ч ного протока.•	Гидронефро-і.•	Киста почки.•	Мсгацистис.•	Киста яичника и др.Этиология кистозных образований брюшной полости очень разно¬
образна. Клинические прояо.пения кист брюшной полости зависят от
их размеров и локализации и в основном связаны с нарушением функ¬
ции пораженного органа или со сдавлением, смешением близлежащих
органов. Часто симптомы мо] ут вообще отсутствовать и киста может
явиться случайной находкой при пальпации живота или при УЗИ.
Наиболее информативными, помимо УЗИ, являются КТ и МРТ.При УЗИ, В ІОМ числе антенатальном, необходимо обращать особое
внимание на строение стенки кисты, изменение размеров кисты при
повторных исследованиях, признаки кишечной непроходимости —
наличие расширенных и спавшихся петель кишечника.При антенатальном выявлении кистозіюго образования необхо¬
дима консультаїН'ія детского хирурга. При больших размерах кист
(больше 3 см) или нарастании размеров необходим динамический
УЗИ-контроль в последнем триместре беременности и перевод ново¬
рожденного в хирур]'ический стан и он ар для дообследования в первые
дни после рождения.в данном случае образование в брюшной полости было ошибоч¬
но расценено как киста яичника — наиболее часто встречающееся
кистозное образование брюшной полости у девочек — и динамическое
обследование назначено не было. Увеличившаяся в размерах за счет
внутренней секреции слизи киста вызвала сдавление просвета под¬
вздошной кишки, что привело к развитию обтурационной кишечной
непроходимости, осложнившейся тяжелым 'знтероколиюм.После предоперационной подготовки выполнена ревизия брюш¬
ной полости — выявлен субтогальный некрозтошей кишки, кистоз¬
ное удвоение тошсй кишки, хилопсритонеум. Учитывая отсутствие
положительного эффекта от интраоперационной консервативной
терапии выполнена субтотальная резекция тонкой кишки (осталось
около 15 см тощей кишки и около 15 см нодвздошной кишки), нало¬
жена раздельная еюноилеостома (рис. 31.2).Послеоперапиогтый период осложнился развитием синдрома
короткой кишки. Для уменьшения потерь через высокую стому
132Детская хирургия: клинические разборывыполнено раннее закрытие кишечной стомы (через 2 нед). е енок
выписан домой через 1 мес после операции, наблюдается нутрицио
логом, растет и развивается нормально.ЛЕЧЕНИЕПри выявлении кистозного удвоения кишки необходимо проведе¬
ние срочной операции, чтобы избежать присоединения осложнений,
в зависимости от расположения кисты — по брыжеечному или про-
тивобрыжеечному краю — производится резекция стенки кисты или
клиновидная резекция сегмента кишки, несущего кисту, с наложени¬
ем первичного анастомоза. Киста, располагающаяся по брыжеечному
краю, чаще приводит к развитию кишечной непроходимости.При осложненном течении производят резекцию кишки с кистой
и измененной приводящей кишкой, предпочтительно наложение
первичного анастомоза при отсутствии воспалительных явлений
(энтероколита, перитонита). Закрытие стомы возможно после купи¬
рования воспаления и стабилизации состояния ребенка.В данном случае в связи с выраженностью воспалительного про¬
цесса и большого объема поражения было решено вывести кишечную
стому. Выполнено раннее закрытие высокой стомы.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При выявлении кистозного образования в
брюшной полости у плода и новорожденного необходимо динами¬
ческое наблюдение и дообследование для точной диагностики. При
подозрении на кистозное удвоение кишки — срочное оперативное
лечение для предотвращения развития осложнений.
Случай 31. Киста брюшной полости, осложнивиїаяся энтероколитом 133Рис. 31.1. а — внеіиний вид ребенка при поступлении; б — стул в виде слизи
с прожилками крови; в — ультразвуковая картина кисты. Размеры 3x2,5 см;
г — обзорная рентгенограмма брюшной полости — множественные уровни
жидкости в расширенных петлях тонкой кишкиРис. 31.2. а, б — макропрепарат удаленной кисты; в — удаленный сегмент
тонкой кишки; г — внепіний вид ребенка после операции
Случай 32КИСТА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ:
ГИГАНТСКАЯ КИСТА ЯИЧНИКАДевочка Р. переведена из родильного дома на 2-е сутки жизни с
диагнозом «Кистозное образование брюшной полости. Гигантская
киста яичника (?)». Из анамнеза; на 38-й недоле беременности при
УЗИ плода выявлено объемное жидкосгиое образование брюшной
полости. Роды срочные, в головном предлежании, оценка по шкале
Лпгар 8/9 баллов, масса ребенка при рождении — 3650 г,При осмотре: живот увеличен в объеме (рис. 32.1), напрнжсп, при
пальпации — брюшную полость занимает объемное образование
7,0x7,0 см, глубокая пальпация невозможна. По зонду, установленному
в желудок, отделяемое с примесью желчи. Стул получен после клизмы.
При УЗИ; кистозное образование 6,5x8,5 см с гипоэхогепным содержи¬
мым; с двух сторон оііределяется ткань яичника. На обзорной рентге¬
нограмме — затемнение в левых отделах живота, петли тонкой кишки
смешены вправо (рис. 32,2). Учитывая размеры кистозного образования
и дислокацию кишечника, энтеральная нагрузка отменена, назначена
инфузионная терапия с элементами парентерального питания.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА•	Овариальные кисты.•	Кистозные опухоли яичников.•	Лимфаигиома.•	Кисга брыжейки.•	Кистозное удвоение кишечной грубки.•	Г и дром у кокол ьпос.
Случай 32. Киста брюшной полости: гигантская киста яичника 135' Мегацистис.•	Гидронефроз.*	Солитарные кисты почек.Этиология кмст брюшной полости у новорожденных достаточ¬
но разнообразна. Дифференциальную диаі'ностику проводят между
целым рядом пороков развития. Основными методами являются
УЗИ, рентгенография и КТ. При обслел.овании девочек обязательным
является визуализация матки и яичников и определение их взаимо¬
отношения с кистозным образованием. Клинические проявления
определяются размерами и этиологией кист. Неосложненные кисты
яичников небольших размеров клинически НС проявляются и в дан¬
ном возрасте не требуют лечения, при болыли.х размерах могут опре¬
деляться симптомы, связанные со сдавлением близлежащих органов,
в частности кишечная непроходимость. При осложненно.м течении
(кровоизлияние, заворот маточной трубы) клинически могут быть
выявлены симптомы «острого живота».После предоперационной подготовки выполнено оперативное
вмешательство — лапароскопическая резекция оболочек кисты
яичника. Выполнена открытая лапароскопия, в брюиіную полость
введено три 3-миллиметровых троакара (рис. 32.3, а), выявлено
кистозное образование, занимающее практически всю свободную
брюшную полость. Произведена пункция кисты, получено около
400 мл прозрачной жидкости (рис. 32.3, б). Выявлено, что ткань яич¬
ника сохранена, маточная труба не изменена (рис. 32.3, в). Оболочки
кисты иссечены в пределах здоровой ткани яичника и удалены через
расширенное отверстие в области стояния троакара (рис. 3.2, г).
Брюшная полость санирована. Гистологическое заключение ~ фол¬
ликулярная киста (см. фильм).Течение послеоперационного периода гладкое (рис. 32.4). Ребенок
выписан домой на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.ЛЕЧЕНИЕПри неосложненном течении тактика лечения зависит от размеров
кисты. При малых размерах и отсутствии клинических ігроявлений
возможна консервативная, выжидательная тактика. При больших
136Детская хирургия: клинические разборыразмерах неосложненных кист показано удаление образования с
максимально возможным сохранением ткани яичника. При ослож¬
ненном течении показано удаление образования в любом возрасте.
Предпочтение отдается малоинвазивным способам лечения.В данном случае у новорожденного ребенка имелась фоллику¬
лярная киста гигантских размеров, занимающая практически всю
брюшную полость, что явилось показанием к оперативному лечению
в этом возрасте.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Показания к оперативному лечению не¬
осложненных кист яичника у новорожденных должны определять¬
ся строго индивидуально с учетом размеров кисты и наличием кли¬
нических проявлений.Рис. 32.1. Внешний вид ребенка при
поступленииРис. 32.2. Обзорная рентгенограмма
брюшной полости
^учай 32. Киста брюшной полости: гигантская киста яичника 137ис. 32.3. Интраоиерационная картина: а — положение троакаров; б — жид¬
кость, эвакуированная из полости кисты; в — маточная труба и яичник после
опорожнения кисты; г — удаление оболочек кисты**ис. 32.4. Внешний вид ребен
после операциика
Случай 33ЛИМФАНГИОМА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИБольной, 6 лет, оперироиан в клинике по поводу гидронефроза
слева, выполнена пластика пиелоурсгралыюго сегмента. При кон¬
трольном УЗИ органон брюшной полости выявлено объемное образо¬
вание; за мочевым пузырем справа визуализировалось многокамерное
кистозное образование размером 45x25 мм с наличием перегородок,
взвеси, граничащее с правыми подвздошными сосудами (рис. 33.1). По
данным КТ в правой подвздошной области медиально от подвздош¬
ных сосудов определялось образование 25x40x36 мм неправильной
округлой формы с ровными четкими контурами и однородным содер¬
жимым плотностью +37 ни (рис. 33.2).Больной, 14 лет, госпитализирован по направлению из поликлини¬
ки по месту жительства. При УЗИ в поликлинике выявлено объемное
образование в брюшной полости. При госпитализации — состояние
мальчика удовлетворительное, жалоб нет. Живот мягкий, безболез¬
ненный, при пальпации живота определяс'гся бугристое плотное обра¬
зование, малоподвижное. Занимает практически всю центральную
часть брюшной полости от эпигастрия до середины расстояния между
пупочным кольцом и лонным сочленением. При УЗИ и КТ выявлено
объемное образование размером 20x18x8 см с четкими контурами,
занимающее центральные и левые отделы живота до малого таза, оттес¬
няющее печень вправо, почки книзу, кишечник кзади. Образование с
множественными перегородками (рис. 33,4). После введения контрасч-
ного вещества происходит ею накопление в перегородках.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАЛОКАЛИЗАЦИЯ ЛИМФАНГИОМПодмышечная область.Шея.
Случай 33. Лимфангиома брюшной полости	139•	Лицо (в области щек, губ, языка).•	Паховая область.•	Область корня брыжейки.•	Забрюшинное пространство.•	Средостсиис.Л имфаш’иома — доброкачественная опухоль врожденного характе¬
ра, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные
кисты рах1ич[1ых размеров от узелков диаметром 0,2-0,3 см до круп¬
ных образований, расположенных в области скопления регионарных
лимфатических узлов. Кистозная лимфангиома может состоять из
одной или множества кист величиной от 0,3 до 15 см, которые могут
сообщаться между собой. Внутренняя поверхность кисі выстлана
эндотелием, а стенки содержат плотную соединительную ткань.Растут лимфангиомы относительно медленно, чаще синхроіию с
ростом ребенка, но иногда он и быстро увеличиваются независимо от
возраста. Клинические проявления лимфангиом брюшной полости и
забрюшинного пространства обусловлены, как правило, увеличением
образования (симптом пальпируемой опухоли брюшной полости).
Для уточнения диагноза и локализации лимфангиом брюшной поло¬
сти используется УЗИ и КТ.В первом случае, у больного 6 лет, с небольшим кистозным образо¬
ванием, отсутствовали клинические проявления. Диагноз установлен
на основании даппых инструментального обследования (УЗИ, КТ).
Во втором случае отмечена типичная клиническая картина — iiajtb-
пируемая опухоль брюшной полости.Больному 6 лет выполнена диагностическая лапароскопия, при
которой выявлено кистозное образование в правой подвздошной
ямке, плотно примыкающее к подвздошным сосудам. Выполнена
операция ~ лапароскопическое иссечение кисты забрюшинного
пространства (см. фильм). Послеоперационный период протекал без
осложнений. При повторном УЗИ объемных образований брюшной
полости не выявлено. По данным гистологического заключения
стенки кисты представлены грубой волокнистой соединительной
тканью, выстланы эндотелием.Больному 14 лет с лимфангиомой больших размеров проведе¬
на лапаротомия (рис. 33.4). Практически всю свободную брюптную
полость занимала кистозная лимфангиома, которая с трудом была
выведена в рану, так как имела очень короткое основание. Основание
140	Детская хирургия: клинические разборыинтимно охватывало брыжеечные сосуды и уходило в корень бры¬
жейки тонкой кишки (рис. 33,5—33.6). Постепенно лимфангиома
была отделена от сосудов, перевязана и отсечена (рис. 33.7-33Л0).
Лимфангиома — до 20 см із диаметре, плотная, бугристая, заполнена
хилезной жидкостью (рис. 33.11-33.12), Гистологическое заключе¬
ние: лимфангиома.Послеоперационный период протекал гладко, мальчик выписан
домой через 7 дней после операции в удовлетворительном состоя¬
нии. Осмотрен через год — здоров, проведено УЗИ, признаков реци¬
дива заболевания нет.ЛЕЧЕНИЕХирургическое лечение заключается в исссчснии лимфангиомы в
пределах неизмененных тканей. Подобные вмешательства легче осу¬
ществляются при кистозных лимфангиомах. Кавернозные лимфан¬
гиомы бывают спаяны с окружающими органами и тканями, поэтому
их полное иссечение не всегда нозмож][о, В этих случаях оставшиеся
участки лимфангиомы прошивают шелковыми или капроновыми
МИТЯМИ. Весьма эффективна высокочастотная коагуляция (элскгро-
коагуляция).В первом случае ребенку 6 лет полное иссечение кистозной лим¬
фангиомы выполнено малоинвазивным методом с использованием
лапароскопической техники, Во втором случае у больного 14 лет,
несмотря на большие размеры образования и сложную анатомиче¬
скую локализацию, проведено радикальное удаление лимфангиомы.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Даже при сложных анатомических локали¬
зациях лимфангиом брюшной полости и забрюшинпого простран¬
ства возможно выполнение радикальных операций, в ряде случаев с
использованием малоинвазивной оперативной техники.
Случай 33. Лимфангиома брюшной полости1411’ис. 33.1, УЗИ больного 6 лет.
Многокамерное кистозное образо-
паиие размером 45x25 мм с наличием
перегородок, пзвеси, граничащее с
правыми подв:здошны.ми сосудамиРис. 33.2. КТ больного 6 лет.
Образование размером 25x40x36 мм
неправильной округлой формы с ров¬
ными четкими контурами и однород¬
ным содержимым плотностью +37 ниРис. 33.3. КТ больного [4 лет. Обье.мное образование размером 20x18x8 см
с четкими контурами, занимающее центральные и левые отделы живота до
малого таза, оттесняющее печень вправо, почки книзу, кишечник кзади.
Образование с множественными перегородками
142Детская хирургия: клинические разборыРис. 33.4. Интраоперационная кар
тина, больной 14 лет. ЛапаротомияРис. 33.5-33.6. Интраоперационная
картина, больной 14 лет. Широкое
основание лимфангиомы в области
брыжейкиРис. 33.7-33.9. Интраонерационная картина, больной 14 лет. Мобилизация
основания лимфангиомы в корне брыжейки
Случай 33. Лимфангиома брюшной полости143Рис. 33.10. Иитраоперационная кар¬
тина, больной 14лет. Корсньбрыжей-
ки после удаления лимфангиомы1Рис.33.11-33.12. Интраоперационная картина,больной Илет. Макропрепарат
лимфангиомы брыжейки
Случай 34КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
У НОВОРОЖДЕННОГО: ИЗОЛИРОВАННЫЙ
ЗАВОРОТ ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИу мальчика М. на 2-е сутки жизни отмечено резкое ухудшение
состояния, вздутие и болезненное! ь живота, рвота с примесью желчи.
Переведен R хирургическое отделение с подозрением на кишечную
непроходимость. Из анамнеза; ребенок от срочных родов, масса при
рождении — 3480 г, по шкале Апгар 8/9 баллов, при антенатальной
УЗИ-диагностикс патологии не выявлено. Мсконий отоигсл на 1-е
сутки ЖИЗЕІИ, начато кормление грудным молоком.При осмотре в хирургическом стационаре: состояние ребенка
очень тяжелое, вялый, адинамичный, кожные покровы бледные,
живот вздут, лри пальпации напряженный, болезненный. По зонду
из желудка получено тонкокишечное содержимое, после клизмы
получен меконий (рис. 34.1). На обзорной рентгенограмме брюш¬
ной полости определяются уровни жидкости в расширенных петлях
кишечника в верхних отделах, нижние отделы брюшной полости
затемнены (рис. 34.2).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПРИЧИНЫ СТРАНГУЛЯЦИОННОИ КИШЕЧНОИ
НЕПРОХОДИМОСТИЗапорот брыжейки средней кишки.Изолированный заворот кишечной петли.
Ущемленная грыжа.Кишечная инвагинация.
Случай 34. Кишечная непроходимость у новорожденного.,,	145Кишсчиая непроходимость у новорожденных может быть врож¬
денной или приобретенной, частичной или полной. По механиз¬
му возникновения выделяют обтурационную, странгуляционную и
смешанную кишечную непроходимость, признаки обтурационной
непроходимости можно выявить етце антенатально при УЗИ — отмеча¬
ется расширение петель кишечника, мпоговодие. Странгуляционная
неироходимость развивается после рождения, часто на фоне врожден¬
ных аномалий ротации и фиксации брыжейки кишки. Антенатальное
УЗИ этой патологии не выявляет. Заворот брыжейки кишки воз¬
никает вследствие усиления перистальтики кишечника после нача¬
ла кормления. Клинические проявления при завороте возникают
быстро: на фоне полного здоровья отмечается резкое вздутие, болез¬
ненность живота, рвота, в стуле часто выявляются прожилки крови.
Отмечается падение уровня гемоглобина вследствие кровоизлияния в
стенку и просвет кишки. Состояние ребенка резко ухудшается, вплоть
до шокового. Рентгенологическая картина зависит от уровня и объема
поражения кишечника. При выявлении нескольких уровней жид¬
кости в расширенных петлях тонкой кишки необходимо проводить
дифференк.иальную диагностику с обтураиионной непроходимостью,
при которой к;[иническая картина резко отличается. УЗИ выявляет
отсутствие перистальтики и кровотока в расширенных петлях кишеч¬
ника, аномальный ход сосудов брыжейки.В дані ЮМ случае симптомы проявились на 2-е сутки жизни резким
ухудшением состояния ребенка и появлением признаков кишечной
непроходимости, что потребовало консультации хирурга и перевода
ребенка в хирургический стационар.После краткой предоперационной подготовки, включавшей
обезболивание, инфузионнуго, гемостатическую, антибактериаль¬
ную терапию, выполнена ревизия брюшной полости. Выявлен изо-
.'(ированный заворот петли подвздошной кишки, который явил¬
ся следствием локального нарушения формирования брыжейки
(рис. 34.3, а). Выполнена резекция некротизированного сегмента
кишки (около 30 см) (рис. 34.3, б). Учитывая отсутствие воспали¬
тельных явлений в стенке КИПІКИ, наложен илео-илеоанастомоз
конец в конец непрерывным швом ПДС 6/0 (рис. 34.3, в). В послео¬
перационном периоде ребенок в течение 5 дней находился в отде¬
лении интенсивной терапии, экстубирован на 3-й сутки после
операции. Энтеральная нагрузка начата с 7-х суток после операции.
146	Детская хирургия: клинические разборыРебенок выписан домой на 14-е сутки после операции в удовлетво¬
рительном состоянии. При осмотре в возрасте I год ребенок растет и
развивается по возрасту.ЛЕЧЕНИЕЛечение при странгуляции кишечника — только оперативное.
Своевременно установленный диагноз позволяет избежать распро¬
странения некротического процесса. После резекции некротизиро-
ванной кишки предпочтение следует отдавать наложению первичного
анастомоза вне зависимости от объема резекции. При больших объе¬
мах резекции возможно развитие синдрома короткой кишки.Данный клинический случай тяжелого заболевания иллюстри¬
рует странгуляционную непроходимость, которая требует от вра¬
чей незамедлительных действий при появлении первых симптомов.
Необходимо правильно расценивать клиническую картину и ори¬
ентироваться на все симптомы, а не только на рентгенологиче¬
скую картину, что зачастую приводит к диагностическим оитбкам.
Своевременно выполненная операция позволяет избежать тяжелых
осложнений вплоть до летального исхода.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Необходимо помнить о возможности раз¬
вития странгуляционной кишечной непроходимости у новорож¬
денных детей на фоне аномалии развития брыжейки и диффе¬
ренцировать это заболевание от обтурационной непроходимости.
Своевременное оперативное лечение позволяет избежать развития
тяжелых осложнений.
Случай 34. Кишечная непроходимость у новорожденного.147Рис. 34.1. Внешний вид ребенка до
операции. Жикот резко вздут, напря¬
женРис. 34.2. Обзорная рентге»юграм\4а
^ брюшной полостиРис. 34.3. Интраоперационная картина: а — изолированный заворот петли
подвздошной кишки; б — макропрепарат удаленной кишки; в — илео-
илеоанастомоз
Случай 35КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ:
ПСЕВДООПУХОЛЬ ПРЯМОЙ КИШКИРебенок, 12 лет, находи.чся с отделении неотложной абдоминаль¬
ной хирургии с диагнозом «доброкачественная миофибронластиче-
ская опухоль прямой кишки».Из анамнеза известно, что за 2 нед до поступления отмечалось
кровотечение из прямой кишки. Обслсдоізан по месту жительс'гва,
13Ыявлено опухолевидное образование прямой кишки больших разме¬
ров, направлен в Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина,
где была выполнена биопсия образования, но результатам которой
определен доброкачественный характер опухоли. Для дальнейшего
обследования и решения вопроса о тактике лечения ребенок был
направлен в клинику.При поступлении состояние ребенка тяжелое за счет анемии,
интоксикации. При обследовании per rectum определялось плотное
округлое образование с гладкой поверхностью, обтурируюшсе про¬
свет прямой кишки, нижний полюс образования на 4 см выше аналь¬
ного отверстия, акт дефекации затруднен.Поданным спиральной КТ опухоль размером 7x5 см перекрывает
просвет прямой кишки на 4/5, расположена на широком основании по
задней поверхности, структура опухоли однородная (рис. 35.1-35.2).
Результат пробы на альфа-фетопротеин в пределах нормы.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПсевдоопухоли ж КТ — узловатые разрастания, имеющие свое¬
образную морфологическую структуру (диффузные и очагоныс вос¬
палительные инфильтраты), инфильтративньтй рост, внешне очень
похожи на истинную опухоль, но без клеточного атипизма, патологи¬
ческих митозов и без метастазирования. Локализация псевдоопухо¬
лей возможна самая разнообразная.
Случай 35. Кишечное кровотечение: псевдоопухоль прямой кишки І49Клинические проявления цеспецифичны. Больные могут жало¬
ваться на боли в животе, длительную лихорадку неясного гснеза,
потерю веса, явления непроходимости кишечника. Иногда первым
проявлением может быть желудочно-кишечное кровотечение. УЗИ,
ангиография, КТ чаще всего свидетельствуют в пользу злокачествен¬
ного процесса, Установить характер образования позволяет биопсия.В данном случае псевдоопухоль прямой кишки осложнилась зна¬
чительным кровотечением и задержкой стула. Стоит отметить пра¬
вильность выбранной тактики ведения пациента, что позволило
исключить злокачественный характер образования.В связи с выраженной анемией, нарушением свертывающей
системы и продолжающимся кровотечением из прямой кишки в
предоперационном периоде проводились неоднократные перелива¬
ния эритроцитарной массы, плазмы, криопрсиипитата.Ребенку выполнена резекция ампулярного отдела прямой кишки
с опухолью и 10 см сигмовидной кишки (рис, 35.3—35.6, 35.9). Культя
прямой кишки ушита и укрыта тазовой брюшиной. Сигмовидная
кишка выведена слева в подвздошной области в виде концевой сиг-
мостомы (рис. 35.7—35.8).В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная,
инфузионная, заместительная терапия. На девятые сутки после опе¬
рации состояние ребенка ухудшилось: появились рвота застойным
содержимым, схваткообразные боли в животе. С целью консерватив¬
ной терапии кишечной непроходимости проводилась стимуляция
кишечника без выраженного эффекта. Выполнена диагностическая
лапароскопия: в брюшной полости обнаружено большое количе¬
ство геморрагического выпота, выраженный спаечный процесс в
области послеоперационной раны, множественные межпетлевые
сращения, в одном из которых была ущемлена петля подвздош¬
ной кишки, что явилось причиной непроходимости (рис. 35.10—
35.11). Произведено лапароскопическос разделение спаек (см. фильм,
рис. 35.12). Продолжена антибактериальная терапия. Течение после¬
операционного периода без осложнений.По данным гисто;югического исследования образование явля¬
ется доброкачественной миофибропластической опухолью с вос¬
палительными изменениями слизистой оболочки прямой кишки.
Выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после
повторной операции по поводу ранней спаечной непроходимости.
150Детская хирургия: клинические разборыЧерез 2 мес проведена реконструктивная операция на прямой
кишке — лапароскопическое наложение коло-ректального анасто¬
моза (см. фильм). Послеоперационный период протекал без ослож¬
нений. Выписан в удовлетворительном состоянии.ЛЕЧЕНИЕЛечение, как правило, хирургическое, заключается в удалении
опухоли. При неоперабельных опухолях используется химио- и луче¬
вая терапия. При небольших размерах псевдоопухоли установленной
этиологии можно ограничиться антибактериальной терапией, но это
очень спорный вопрос, поскольку никогда нельзя быть уверенным в
отсутствии злокачественного характера процесса.В данном случае выполнено радикальное удаление образования
прямой кишки. Реконструктивное оперативное вмешательство для
восстановления естественного пассажа по толстой кишке (форми¬
рование колоректального анастомоза) выполнено с использованием
лапароскопической техники.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Опухоли прямой кишки требуют сложного
дифференцированного подхода в лечении с возможным примене¬
нием малоинвазивных, реконструктивных методов оперативных
вмешательств.Рис. 35.1—35.2. Компьютерная томография: образование размером 7x5 см
перекрывает просвет прямой кишки на 4/5, расположено на широком осно¬
вании по задней поверхности, однородной структуры
Случай 35. Кишечное кровотечение: псевдоопухоль прямой кишки 151Рис. 35.3—35.4, Выделение отдела прямой кишки с опухольюРис. 35.5—35.6. Резекция ампулярного отдела прямой кишки с опухолью и
10 см сигмовидной кишки
/52Детская хирургия: клинические разборыРис, 35.7—35.8. Наложение сигмосто- Рис. 35.9. Макропрепарат—псендоо-мыпухоль прямой кишкиРис. 35.10-35.11. Диагностическая лапароскопия: спаечная непроходимость,
выпот в брюшной полости
Случай 35. Кишечное кровотечение: псевдоопухоль прямой кишки 153Рис. 35.12. Лапароскопическое раз¬
деление спаек
Случай 36КОЖНАЯ ФОРМА СИНДАКТИЛИИ
В СТАРШЕМ ВОЗРАСТЕБольной А., 14 лет, поступил в клинику для оперативного лечения
по поводу кожной формы синдактилии 3—4-го пальцев левой кисти.
Из анамнеза: диагноз установлен с рождения, наблюдался ортопедом,
несмотря нн выраженный косметический дефект родители на опера¬
тивное лечение ранее не соглашались.При поступлении выявлено кожное сращение до ногтевых фаланг
правильно развитых пальцев. Функция кисти страдает незначи¬
тельно — отсутствует разведение 2-3-го пальцев (рис. 36.1-36.4). На
рентгенограммах конкресценций не выявленно. Показана кожная
пластика в плановом порядке.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАСиндактилия — сращение одного или нескольких пальцев с нару-
щенисм косметического и функционального состояния.
Классификация по протяженности сращения
» Базальная форма.‘ То'і альная форма.Классификация по виду срашения*	Кожная форма.•	Костная форма.Классификация по состоянию срашения*	Простая — сращение правильно развитых пальцев без наличия
сопутствующих деформаций.•	Сложная — сопровождается конкреспенциями фаланг на раз;іичЕіом
протяжении, контрактурами, нарушениями комплектности и формы
фаланг — функция кисти снижена вплоть до полной потери.Диагностика синдактилии не представляет сложности, поскольку
данный порок представляет достаточно выраженный косметический
Случай 36. Кожная форма синдактилии в старшем возрасте	155дефект, и основные жалобы родителей определяются имеино косме¬
тическим дефектом, в ряде случаев для уточнения формы синдакти¬
лии необходимо выполнение рентгенографии.Ребенку произведена фалангизация 3-4-го пальцев левой кисти,
кожная пластика с выкраиванием встречных треугольных лоску¬
тов на пальцах и трапециевидного на тыле, при ротапии которого
сформирована Mexnajrbueean складка (рис. 36.5—36.7). Швы сняты
на 10-е сутки, заживление первичное. Послеоперационный период
проходил в реклинирующей гипсовой повязке 2 мес (рис. 36.8), затем
1 мес в компрессионной перчатке на фоне физиотерапевтического
противорубцового лечения. Шестимесячный катамнез — результат
отличный по функции и внешнему виду.ЛЕЧЕНИЕСроки оперативного лечения напрямую зависят от функциональ¬
ного состояния кисти и нарастания деформаций с ростом пациента.
В случае сложных форм синдактилий показания к оперативному
лечению формируются по мере выявления или нарастания деформа¬
ции того или иного пальца кисти. В лечении простых форм синдакти¬
лии всегда существует двоякий подход к сроку оперативного лечения.
С одной стороны, кожная пластика при фалангизации пальпев на
растущей кисти требует тщательного предоперагщонного планирова¬
ния уровня формирования межпальпевой складки в связи с возмож¬
ным риском развития рецидива в процессе роста ребенка и отставания
роста рубцовых тканей. Процент рецидивов у детей, оперированных в
младшем возрасте, ізьіиіе. С другой стороны, страдает психологиче¬
ское состояние ребенка в детском коллективе — с возраста 5—7 леї'
ребенок начинает осознавать и сравнивать себя с окружающими, в
связи с чем возможно формирование сложных нсихологичсских про¬
блем. Поэтому считается, что простая форма синдактилии должна
быть скорригирована к школьному возрасту, т.е. в возрасте 4—5 лет.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Выбор возраста лечения синдактилии
зависит от степени нарушения функции кисти и в связи с риском
рубиовоі о рецидива, возрастом пациента.
/56Детская хирургия: клинические разборыРис. 36.1—36.2. Внеіиний вид кисти. Отмечается кожная складка между 3-4-м
пальцами до ногтевых фалангРис. 36.3-36.4. Внешний вид кисти. Функция кисти не страдает
Случай 36. Кожная форма синдактилии в старшем возрастеІ57Рис. 36.5-36.7. Фалакгизация 3-4-го пальцев левой кисти, кожная пластика
с выкраиванием встречных треугольных лоскутов на пальцах и трапециевид¬
ного на тыле, при ротации которого сформирована межпальцевая складкаРис. 36.8. Внешний вид реклини-
рующей гипсовой повязки
Случай 37КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВАЯ КИСТАДевочка К., 15 лет, поступила в клинику с жалобами на боли и отек
в области копчика. При осмотре этой области выявлено объемное
образование, болезненное, кожа над ним гиперемирована (рис. 37.1).
Определялась флюктуация, свищ с отделением гноя.Девочка Г., 10 лет, поступила в клинику с жалобами на зуд, болезнен¬
ные ощущения в области ануса, беспокоящие ребенка в течение дли¬
тельного времени. При осмотре: в области анального кожно-слизистого
перехода па 6 часах определяется свищевое отверстие (рис. 37.4). Per
rectum', по задней стснкс прямой кишки на глубине 4 см от наружно¬
го сфинктера пальпируется объемное образование, окрушое, мягко
эластичной консистенции, безболезненное, размером 30x20x10 мм. По
данным УЗИ выявлено мягкотканное образование 42x20x20 мм, оттес¬
няющее прямую кишку вправо, прилегающее к копчику, кровоток в
образовании не определяется, от образования прослеживается сви¬
щевой ход к анальному отверстию. При КТ определяется образование
20x30x30 мм с жидкостным компонентом (рис. 37.5).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ•	Киста.•	Эпителиальный копчиковый ход.•	Врожденный параректальный свищ.•	Папиллома.•	Тератома и др.Крестцово-копчиковая киста — доброкачесгвеипое образование,
разновидность врожденного порока развития каудального конца
Случай 37. Крестцово-копчиковая киста	159эмбриона; располагается в подкожной или параректальной клетчатке
снаружи или лзнутри по отношению к крестцово-копчиковой области.
При клиническом обследовании выявляется типичная локализация
воспалительного процесса в межъягодичной складке (гиперемия,
боль, инфильтрация, флюктуация), HajiH4He округлого мягкоэластич¬
ного образования между ягодицами, наличие свищевого отверстия. Для
уточнения диагноза показано проведение УЗИ, в ряде случаев — КТ.В данном случае у больной 10 лет выявлены признаки инфициро¬
вания крестцово-копчиковой кисты, требующей экстренного опера¬
тивного лечения. у бoJ{ьиoй 15 лет клинические проявления обуслов¬
лены наличием свиша в области ануса. Заболевание харак теризус'гся
.хроническим течением. Диагноз крестцово-копчиковой кисты вери¬
фицирован в процессе обследования с применением УЗИ и КТ.Больной Ї 5 лет с инфицированной крестцово-копчиковой кистой
выполнено ее вскрытие и дренирование (рис. 37.2-37.3). В послео-
иерадиоииом периоде проводилась антибактериальная и местная
терапия. Воспалите.ттьный процесс купирован. Показана радикаль¬
ная операция через 1-2 мес.Больной 10 лет с кистой копчика и наличием свища произведено
иссечение кисты (рис. 37.6—37.9). Послеоперационный период про¬
текал без осложнений. Выписана на 10-е сутки после операции. При
контрольном осмотре через год — рецидивов воспалительного про¬
цесса в крестцово-копчиковой области не отмечено.ЛЕЧЕНИЕВ случае нагноения крестцово-копчиковой кисты необходимо
вскрытие, дренирование полости, проведение антибактериальной
терапии, местное лечение асептическими мазевыми повязками.Радикальная операция (полное иссечение оболочек кисты) выпол¬
няется при отсутствии выраженных воспалительных явлений или
через 1,5-2 мес после стихания воспалительного процесса.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Необходимо отметить, что лишь радикаль¬
ное иссечение копчиковой кисты может привести к полному излече¬
нию и отсутствию рецидивов заболевания.
160Детская хирургия: клинические разборыРис.37.1. Больная 15лет.Образование Рис. 37.2-37.3. Больная 15 лет.
и области копчика, кожа над ним Вскрытие и дренирование нагноив-гиперемированашеися кисты копчикаРис. 37.4. Больїгая 10 лет. Положение
лежа на спине. На 6 часах в области
ануса определяется свищевое отвер¬
стиеРис. 37.5. Больная К) лет. Компью¬
терная томография; определяется
образование 20x30x30 мм с жидкост¬
ным компонентом
Случай 37. Крестцово-копчиковая киста161Рис. 37.6. Больная 10 лет. Продоль¬
ной сакральный разрез кожи. Обра¬
зование прилежит к стенке прямой
кишкиГРис. 37.7. Больная 10 лет. Выделение
кисты. Отмечается содержимое бело¬
го цветаРис, 37.8. Больная 10 лет. Свищевой
ход (показано зажимом)%Рис. 37.9. Больная 10 лет. Макропре¬
парат крестцово-копчиковой кисты
Случай 38НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ:
ЭКТОПИЯ МОЧЕТОЧНИКАДевочка В., 2 лет, поступила в отделение урологи ДГКБ № 13 с
направляющим диагнозом «внепузырная эктоиия обоих мочеточни¬
ков, пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-й степени справа, нейро¬
генный мочевой пузырь, недержание мочи, хронический пиелонеф¬
рит; болезнь Ширен геля».Из анамнеза известно, что с 3 мес жизни мать заметила у ребенка
постоянное подтекание мочи на фоне сохраненного мочеиспускания
маленькими порциями. До 1,5 года ребенок наблюдался у нефролога с
рецидивирующим течением пиелонефрита, получал консервативную
терапию. Только в 1,5 года ребенок был направлен в отделение уроло¬
гии стационара по месту жительства, где был обследован.На цистографии был выявлен правосторонний комбинированный
пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-й степени, эктопия право¬
го мочеточника (рис. 38.1). Следует отметить, что емкость мочевого
пузыря на цистограмме удовлетворительная.Проведена экскреторная урография, на которой выявлено
уменьшение размеров правой почки, неполное ее удвоение, дила-
тация мочеточников и внспузырное их впадение с обеих сторон
(рис. 38.2). При проведении цистоскопии устья мочеточников не
визуализируются.На КТ выявлено уменьшение размеров правой почки, неполное
удвоение правой почки — удвоение чашечно-лоханочной системы и
мочеточников в верхней трети; внепузырная эктопия обоих мочеточ¬
ников (рис. 38.3—38.4). Также определяются мнохсественные пороки
развития тел позвонков и дужек.Для дообследования и определения тактики лечения ребенок был
направлен в отделение урологии ДГК Б № 13.На цистоуретроскопии обнаружено, что устье правою мочеточ¬
ника расширено и впадает в уретру ниже шейки мочевого пузыря,
по правой стенке уретры. Устье левого мочеточника обнаружить не
Случай 38. Недержание мочи: эктопия мочеточника	163удалось, что, видимо, обуслошіеііо впадением его в складку уретры и/
или стенозом (рис. 38.5).После проведенного обследован ИЯ ребенку был установлен диагноз
«множественные пороки разви I ИЯ мочевой системы и позвоночника.
Недержание мочи. Неполное удвоение правой тючки. Уретральная
эктоиия мочетоников с двух сторон, пузырно-мочеточниковый реф-
люкс 3-й степени справа, болезнь Ширен геля».КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПод эктопией мочеточника понимают аномалию, при которой его
устье открывается дистальнее угла мочепузырного треугольника или
впадает в соседние органы. В большинстве случаев эктопию встреча¬
ют при полном удвоении лоханки и мочеточника, причем эктопиро¬
ванным оказывается мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку.Эктопия мочеточника у девочек встречается в 4 раза чайте, чем у
мальчиков. У девочек возможна эктопия в производные урогениталь¬
ного синуса (шейка мочевого пузыря, уретра, преддверие влагалища)
и мюллеровых протоков (влагалище, матка), у мальчиков — в про¬
изводные вольфовых протоков (задняя уретра, семенные пузырьки,
семявыносящие протоки, придаток яичка). Крайне редко у детей
обоих полов мочеточник открывается в прямую кипжу.Жалобы больных и клиническая картина зависят от вида эктопии.
При гиеечной и уретральной эктопии основной жалобой бывает недер¬
жание мочи наряду с сохраненными позывами к мочеиспусканию и
нормальными микциями. Нередко развивается пиелонефрит. Диагноз
ставят па основании данных экскреторной урографии, цистографии и
цистоуретсроскопии.При вагинальной и маточной эктопии диагностика может быть
довольно сложной. Больные могут долго без эффекта лечиться по
поводу вульвовагинита и энтеробиоза, поскольку жалобы сводятся
к гнойным выделениям из влагалища, зуду и воспалению в области
промежности.У мальчиков эктопия мочеточника обычно не сопровождается
недержанием мочи, поскольку дистопированное устье у них открыва¬
ется проксимальнеє наружного сфинктера уретры.
164	Детская хирургия: клинические разборыБыло проведено оперативное вмешательство ~ неоимплантация
эктопированных мочеточников в мочевой пузырь.Выполнен разрез по Пфаненютилю, внепузырно выделены по¬
очередно правый и левый мочеточники, отсечены. Мочевой пузырь
вскрыт (рис. 38.6—38.8), мочеточники переведены в мочевой пузырь
и имплантированы с созданием антирефлюксной защиты в проек¬
ции мочепузырного треугольника (рис. 38.9)В дальнейшем при наблюдении ребенок мочится самостоятельно,
порции при мочеиспускании соответствуют возрасту, подтекания мочи
между мочеиспусканиями не отмечается. Атак пиелонефрита нет.ЛЕЧЕНИЕЛечение при эктопии устья мочеточника оперативное — уретеро-
цистонеоимплантация мочеточника.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! В случае выявления недержания мочи у
детей необходимо полное урологическое обследование ребенка для
верификации причины недержания. Отличительным признаком
недержания мочи вследствие эктопии устья мочеточника является
постоянное монотонное нолтекание мочи на фоне сохраненного
ритма мочеиспусканий.
Случай 38. Недержание мини: эктопия мочеточника165Рис. 38J. Цистограмма. Пузырно-
мочеточникопый рсфлюкс 3-й степе¬
ни справа п удвоенную почкуРис. 38.2. Экскреторная урограмма.
Визуализируется удвоение чаиіечіїо-
лохай04ной системь[ справа и удвое¬
ние мочеточников в верхней трети
справа. Мочеточники расширены с
обеих сі'орон, отмечается впепузыр-
нос их впадениеРкс. 38.3, Компьютерная томограм¬
ма. Правая почка уменьшена в раз¬
мерах. Визуализируется 2 мочеточ¬
ника в верхігей трети справаРис. 38.4, Компьютерная томограм¬
ма. Визуализируется одни правый
мочеточник в средней трети
166Детская хирургия: клинические разборыРис. 38.5. Графическая реконструкция результатов обследованияРис. 38.6. Этап операции. Вне- Рис. 38.7. Этап операции. Выделен и
пузырное выделение левого мочеточ- отсечен широкий мочеточник справа
ника. Мочеточник взят на держалку
Случай 38. Недержание мочи: эктопия мочеточника167Рис, 38.8, Этап операции. Выделены
и отсечены оба мочеточникаРис. 38.9. Этап операции. Мочевой
пузырь вскрыт. Оба мочеточника
имплантированы в мочевой пузырь
с антирефлюксной защитой, инту-
бированы
Случай 39НЕРЕНТГЕНКОНТРАСТНОЕ ИНОРОДНОЕ
ТЕЛО МЯГКИХ ТКАНЕЙДевочка А., 14 лет, нахолилась на лечении вДГКБ№ 13 с диагнозом
«инородное тело мягких тканей верхней трети правого бедра».Из анамнеза известно, что ребенок спрыгнул со второго этажа.
При приземлении на корточки почувствовал резкую боль в области
правого тазобедренного сустава. В дальнейшем боль в этой области
стала нарастать, к вечеру отмечался подъем темпсратурь[ до 39,8 “С.
На 5-е сутки в связи с сохраняющимися болями в области правого
тазобедренного сустава обратилась в приемное отделение больницы к
хирургу. Ребенок был госпитализирован в экстренном порядке с подо¬
зрением на перелом правой подвздошной кости,Местно при поступлении: правая нижняя конечность в вынуж¬
денном положении. Объем активных и пассивных движс!іий в
тазобедренном и коленном суставе резко оіраничен, попытка
движений резко болезненна. На внутренней поверхности правого
бедра, в верхней трети, ближе к промежности, определяется рана
размером 2,0x0,5 см без отделяемого, кожный покров вокруг раны
не изменен. Пальпация в окружности раны умеренно болезненна.
На рентісиограмме костей таза данных за костно-травматические
изменения нет.На 2-е сутки после поступления из раньт на бедре появилось гной¬
ное отделяемое. При пальпации определялся инфильтрат на внутрен¬
ней поверхности верхней трети правого бедра в окружности раны.
При осмотре выделилось до 60 мл густого гноя с геморрагическим
компонентом, деревянными шепками и травой.При УЗИ мягких тканей верхней трети правого бедра определи¬
лись три инородных тела размером 23x2,2 мм, 12x2 мм и 14x3 мм на
глубине 32 мм от кожи, а также инфильтрат вокруг них по внутренней
поверхности верхней трети правого бедра (рис. 39.1).Поданным МРТ в толще длинной приводящей мышцы в направ¬
лении к правому тазобедренному суставу спереди назад по внутренней
Случай 39. Нерентгенконтрастное инородное тело мягких тканей 169поверхности, НС псрссекая бедренную вену, определяется инородное
тело размером 10,53x1,09 см (рис. 39.2).При этом на рентгенограмме верхней трети правого бедра тень
инородного тела не определялась.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАИнородные тела мягких тканей — одна из наибо^юс часто встреча¬
ющихся патологий в детской травматологии. Инородные тела делятся
на органические (древесные щепки, типы растений и т.п.) и неорга¬
нические (стекло, металлические иголки и др.).Как правило, в oGjiacTH стояния органических инородных тел воз¬
никает гнойное воспаление, при этом оно имеет длительное течение
с образованием незаживающих или периодически открывающихся
свищей, в некоторых случаях, папример под воздействием антибио¬
тиков, воспалительный процесс может стихать с формированием
вокруг инородного тела толстой пиогенной капсулы. Неорганические
инородные тела при относительно небольшой зоне повреждения
тканей часто обусловливают умеренную воспалительную реакцию
с постепенным формированием фиброзной капсулы. Такие инкап¬
сулированные инородные тела могут в течение долгого времени не
вызывать клинических симптомов. Но под влияние.м различных про¬
воцирующих факторов, снижающих сопротив^іясмость организма
(ушиб, инфекционное заболевание и т.д.), возможно обострение вос¬
палительного процесса.J3 диагностике данной патологии большое значение имеет анамнез
(объяснение характера травмы, указание на проглатывание, введе¬
ние и т.п.). Заподозрить наличие инородного тела в мягких тканях
позволяют осмотр и пальпация. При этом сквозной раневой канал не
исключает наличия инородных тел. Возможности инструментальной
диагностики зависят от величины и химического состава инородного
тела. Особую сложность в диагностике представляют нерентгенкон-
трастные инородные тела, которые возможно выявить лишь при тща¬
тельном УЗИ- или МРТ-исследованиях, не являющихся рутинными
методами в травматологии.После диагностирования нерентгенконтрастного инородною іела
мягких тканей показано его обязательное удаление.
170Детская хирургия: клинические разборыНа 4-е сутки пребывания под общим обезболиванием было
выполнено удаление инородного тела. Им оказалась щепка разме¬
ром около 15,0 см (рис. 39.3). Послеоперационный период протекал
без осложнений, с выраженной положительной динамикой — воспа¬
лительные явления купировались, гнойного отделяемого не было.ЛЕЧЕНИЕЛечение инородных тел мягких тканей только оперативное. После
их удаления важная роль отводится антибактериальной и местной
терапии. При удалении инородных тел важно учитывать анатомию
заинтересованной области.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Нерентгенконтрастные инородные тела
сложно диагностировать. При отсутствии конкретного упоминания
в анамнезе они могут быть не диагностированы при первичном
обращении, в связи с чем необходимо помнить о возможности стоя¬
ния инородного тела при длительно некупирующихся абсцессах и
длительно незаживающих ранах.Рис. 39.1. Ультразвуковое исследо¬
вание мягких тканей верхней трети
правого бедра. Обозначена тень ино¬
родного телаРис. 39.2. Магнитно-резонансная
томография мягких тканей верхней
трети правогобедра. Горизонтальный
срез. Обозначено инородное тело
Случай 39. Нерентгенконтрастное инородное тело мягких тканей 171нн111!ll!tlliiа *i<і «Рис. 39.3. Удаление инородного тела (щепка)
Случай 40ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ОБЛАСТИ ШЕИ: ЛИМФАНГИОМАРебенок к., 2 лет. После перенесенного острого респираторного
заболевания родители ребенка заметили опухолевидное образование
на боковой поверхности шеи справа. Образование быстро увеличи¬
валось в размерах. В поликлинике ребенку диагностирован «шейный
лимфаденит справа». Назначена антибактериальная терапия — без
эффекта. Через 2 нед ребенок консультирован микрохирургом в КДЦ
ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. Госпитализирован в отделение микро¬
хирургии ДГКБ № 13 с диагнозом «островозникшая лимфангиома в
области шеи справа» для дальнейшего обследования и лечения.При осмотре: на боковой поверхности шеи справа имеется объем¬
ное образование, плотное при пальпации, безболезненное, кожа над
образованием не изменена (рис. 40.1).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКАКлинические данные.УЗИ.КТ.Лимфография.Гистологическое исследован ие.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИМФАНГИОМЫБрахиогенная киста шеи.Киста из остатков щитовидно-подъязычного протока.
Случай 40. Опухолевидное образование области шеи: лимфангиоми 173•	Дермоиды.•	Спинномозговая грыжа.•	Липома.•	Тератома.•	Шейный лимфаденит.Лимфангиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из лим¬
фатических сосудов. Лимфангиомы встречают значительно реже, чем
гемангиомы. Чаще всего их обнаруживают в первый год жизни ребенка
(до 90%), реже в первые 2—3 года. Локализуются лимфангиомы там, где
бывают скопления регионарных лимфатических узлов: в подмышечной
области, на шее, щеках, губах, языке, паховой области, реже в области
корня брыжейки, забрюшинном пространстве, средостении. По класси¬
фикации лимфангиомы делятся на простые, кавернозные и кистозные.Диагностика лимфангиомы не вызывает затруднений, клиниче¬
ская картина довольно характерна. Тем не менее для уточнения диаг¬
ноза выполняют лимфографию. Однако наиболее информативными
методами исследования остаются УЗИ и КТ,При УЗИ необходимо обращать внимание на строение опухоли,
которая состоит из множества полостей с наличием жидкости. КТ
позволяет оценить распространение процесса, связь с анатомически
важными структурами (в данном случае с сосудисто-нсрвіїьім пуч¬
ком) (рис. 40.2).Как правило, рост лимфангиомы происходит относительно мед¬
ленно, чаше синхронно с ростом ребенка. Иногда, особенно после
перенесенных инфекций, лимфангиомы могут резко увеличиваться
в размерах, тем самым симулируя клинику острого лимфаденита.
В нашем случае в поликлинике был ошибочно диагностирован «шей¬
ный лимфаденит».После предоперационного обследования ребенку в плановом
порядке выполнена операция — удаление лимфангиомы в области
шеи справа (рис. 40.3-40,4). Интраоперационно подтвердилась связь
лимфангиомы с сосудисто-нервным пучком. Лимфангиома была
полностью удалена, сосудисто-нервный пучок освобожден от опу¬
холевой ткани.Пос.іеоперационньтй период осложнился на 5-е сутки появлени¬
ем лимфореи из послеоперационной области. Ребенку проводились
ежедневные перевязки с периодическим введением в послеопераци¬
онную область раствора йодоформа с периодичностью 1 раз в трое
174Детская хирургия: клинические разборысуток. Лимфорея купировалась на 12-е сутки после операции.
Ребенок выписан домой через 2 нед после операции. На контроль¬
ном осмотре через 1 год признаков рецидива опухоли нет.ЛЕЧЕНИЕЛечение лимфангиом в основном хирургическое, заключается в
иссечении лимфангиомы в пределах здоровых тканей. Лимфангиомы,
подверженные воспалительным процессам, лечат по общим принци¬
пам лечения больных с гнойными процессами, вскрывая и дренируя
их. Оперативное лечение проводят после купирования воспалитель¬
ного процесса. В некоторых случаях, при небольших лимфангиомах,
локализующихся в области носа, губ, околоущной области, проводят
склерозирующую терапию.В данном случае в связи с распространенностью и сложной анато¬
мической локализацией опухолевидного процесса было выполнено
хирургическое лечение — удаление лимфангиомы.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Диагностика лимфангиом в некоторых
случаях вызывает затруднения. Необходимо помнить о возможно¬
сти быстрого их роста. Послеоперационный период зачастую ослож¬
няется развитием лимфореи, которая продолжается от нескольких
дней до нескольких месяцев.Рис. 40.1, Внешний вид ребенка при Рис. 40.2. Компьютерная томографияпоступленииобласти шеи справа (лимфангиома)
Случай 40. Опухолевидное образование области шеи: лимфангиома 175Рис. 40,3-40.4. Этапы операции по удалению лимфангиомы в области шеи
справаРис. 40.5. Внешний вид ребенка
после операции
Случай 41ОПУХОЛЕВИДНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
ОБЛАСТИ ЩЕКИ: БЫСТРОРАСТУЩАЯ
ГЕМАНГИ0Л1АРебенок л., 3 мес. После рождения в области правой щеки у ребен¬
ка появилось образование ярко-красного цвета размером 0,2x0,2 см,
В течение 1,5 мсс отмечался его бурный рост. Ребенку проводили гормо¬
нотерапию (преднизолон — 5 мг/кг) — без эффекта. Ребенок госпита¬
лизирован в отделение микрохирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф, Филатова
для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом «обгиирная,
быстрорастущая гемангиома правой щеки».При осмотре: в области правой щеки, правой околоушной, височ¬
ной области имеется гигантское сос^^аистое опухолевидное образова¬
ние с ангиомагозно измененной кожей (рис. 41.1—41.2).Ребенку выполнена мультисппральная КТ, на которой выявле¬
но обширное сосудистое опухолевидное образование (кавернозная
гемангиома), располагающееся от правой височной области до правой
щеки. Кровоснабжается і емангиома за счет ветвей наружной сонной
артерии справа.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКАКлинические данные.Лабораторные данные.УЗИ.Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием.
Рентгенография.
Случай 41. Опухолевидное образование области и^еки...	177•	Ангиография.« Гистологическое исслсдоізание.Гемангиома — доброкачественная сосудистая опухоль. Частота
возникновения — 45,7% всех опухолей кожи и мягких тканей. В отно¬
шении морфологической принадлежности этих новообразований
можно с уверенностью сделать вывод об опухолевой, а не диспласти-
ческой природе гемангиом.Несмотря па свою доброкачественность, гемангиомы отличаются
быстрым прогрессирующим ростом, свойственным злокачественному
течению. Гемангиомы, локализующиеся иа веках, ущной раковине,
носу, а также на слизистой оболочке ротовой полости, помимо кос¬
метических, могут вызывать чисто физиологические проблемы в виде
нарушений функций важных органов (зрение, слух, дыхание).Различают следующие виды гемангиом; простая (капиллярная),
кавернозная, комбинированная и смешанная.Наиболее информативными методами исследования служат УЗИ,
мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием и ангио¬
графия, при помощи которых можно оценить распространенность
процесса, выявить сосудистые связи опухоли и определить наиболее
рациональные пути ее лечения.Учитывая анамнез, клинические данные, отсутствие реакции на
гормонотерапию, результаты лабораторных и инструментальных
методов исследования, ребенку выполнена операция — откры¬
тая эмболизация наружной сонной артерии справа с последу¬
ющей ангиографией (рис. 41.3-41.7). В дальнейшем в течение
2,5 года ребенку проводили крио- и СВЧ-деструкции каждые
3—4 мес (рис. 41.8). На фоне проводимого лечения гемангиома пол¬
ностью исчезла (рис. 41.9).ЛЕЧЕНИЕЛечение гемані’иом индивидуалыю, зависит от характера опухоли,
локализации, расп росі ранен ности процесса, а также результатов лабо¬
раторных и инструментальных исследований. Принципиально важно
максимально раннее начало лечения ангиом — с первых дней, недель и
месяцев жизни. На начальном этапе при ранней диагностике гемапгиомы
/ 78	Детская хирургия: клинические разборыв большинстве случаев (до 96%) поддаются консервативному лечению —
крио- и склеродеструкции, иногда в сочетании с гормонотерапией.Более Сложная для лечения задача — комбинированные геман-
гиомы. Выбор способа лечения зависит от локализации, величины
и скорости роста опухоли. При локализации на закрытых участках
тела предпочтительнее радикальное хирургическое лечение. Однако,
если ангиома расположена в косметически неблагоприятной области,
можно рекомендовать для лечения метод СВЧ-криодеструкции. При
лечении этой формы ангиом также эффективны склерозирующая,
гормональная и лучевая терапии.Наибольшие трудности для лечения представляют обширные, глубо¬
кие ангиомы сложной анатомической локализации. Эти ангиомы рас¬
полагаются преимущественно в области головы и шеи и характеризуются
постоянным ростом. Такие ангиомы склоны к распаду, что приводит к
массивным изъязвлениям и повреждениям нервных стволов. Один из
эффективных способов лечения данной патологии — эмболизация анги¬
омы при помощи ангиографии. В последующем, благодаря развитию
некробиотического процесса, опухоль гибнет, частично рассасывается и
остается в Виде участков атрофированной кожи. Последующие космети¬
ческие вмеилательства необходимы в более старшем возрасте (5-6 лет).В нашем случае лечение гемангиомы было комплексное. Тактика
лечения была выработана на основе клинических данных и резуль¬
татов мультиспиральной КТ, на которой было выявлено, что через
гемангиому проходит мощный питающий артериальный ствол, кото¬
рый создает условия для активного роста опухоли. Именно поэтому
ребенку была выполнена ангиография с открытой эмболизацией
наружной Сонной артерии. Принимая во внимание преимуществен¬
ную локализацию опухоли в области лицевого нерва, в последующем
было целесообразно использовать СВЧ-криогенное вмешательство,
так как этот способ в большинстве случаев гарантирует сохранность
нерва, мимической мускулатуры и контуров лица ребенка.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Необходимо помнить о возможности
быстрого Роста гемангиом, особенно в первые 6 мес жизни, и свое¬
временно Начинать адекватную терапию.Комплексный подход к лечению гемангиом сложной анатомической
локализации на современном этапе позволяет добиться полного
излечения опухоли с хорошим косметическим результатом при
минимальных осложнениях.
Случай 41. Опухолевидное образование области щеки.179Рис. 41.1-41.2. Внсшиий вид при поступленииРис. 41.3-41.4. Выделение и пункция тефлоновым катетером наружной сон¬
ной артерии на стороне поврежденияРис. 41,5. Схема проведения откры¬
той эмболизаиии наружной сонной
артерииРис. 41.6. Ангиография. До перевяз¬
ки наружной сонной артерии
180Детская хирургия: клинические разборыРис. 41.7. Ангиография. После пере¬
вязки наружной сонной артерии
(резкое уменьшение кровенаполне¬
ния опухоли)Рис. 41.8. СВЧ-деструкция после
предварительно проведенной эмбо-
лизацииРис. 41.9. Ребенок Л. через 3 года
после начала лечения
Случай 42ФИБРОМАТОЗ ГЕМИТОРАКСА
И ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
СПРАВА С ПРОРАСТАНИЕМ
В ПОЗВОНОЧНЫЙ КАНАЛу девочки 14 лет появились периодические боли в пояснице и
ногах. При обследовании по месту жительства патология не выяв¬
лена. Боли нарастали, и через 2 мес после появления жалоб при
обследовании в больнице визуально выявлена опухоль в пояснич¬
ной области. Проведена биопсия, гистологическое заключение —
агрессивный фиброматоз. Через 1,5 мес после морфологического
подтверждения диагноза пациентка поступила в онкологиче¬
ский стационар одной из центральных клиник для дальнейшего
лечения.При осмотре: в правой поясничной области пальпируется плотная
несмещаемая опухоль (рис. 42.1, а, б). Также пальпируется опухоль,
исходящая из правого забрюшинного пространства. При УЗИ и
КТ выявлена огромная опухоль правого гемиторакса 25x20x17,5 см.
Органы средостения сдавлены и смещены влево. Опухоль через меж-
реберные промежутки и поясничные мышцы распространяется на
поясничную область (рис. 42.2). Одышка прогрессировала, появились
неврологическая симптоматика, нарастающая вялость правой ноги,
парестезии. Выполнена МРТ: опухоль через невральное отверстие
распространяется интравертебрально на уровне Thx_xn- Спинной
мозг сдаїілен (рис. 42.3).У данной пациентки при первоначальном обследовании пато¬
логия не была выявлена, таким образом причина жалоб не была
установлена. Срок от первичного обращения к врачу с жалобами до
направления к онкологу составил 3,5 мес, что способствовало про¬
грессированию новообразования и ухудшило возможности лечения
пациентки.
182	Детская хирургия: клинические разборыКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКААгрессивный фиброматоз (десмоид, десмоидная фиброма) — сое¬
динительнотканная опухоль, развивающаяся из сухожильных и фас¬
циально-апоневротических структур. Частота: 2—4 случая на I млн насе¬
ления в год. Встречается в любом возрасте. Болеют лица обоих полов.
Агрессивный фиброматоз — пограничная опухоль: не дает метастазов, но
растет инфильтративно. Обычно темпы роста агрессивного фибромато-
за невелики, но в ряде случаев может наблюдаться бурный рост опухоли.Быстрые темпы роста характерны обычно для злокачественных
опухолей. С учетом локализации опухоли в поясничной области наи¬
более вероятна одна из сарком мягких тканей. После этапа консер¬
вативного обследования с целью дифференциальной диагностики
показано выполнение биопсии опухоли мягких тканей.При агрессивном фиброматозе опухолевые узлы могут локализовать¬
ся в любых частях тела. Источник опухолевого роста всегда находится
глубоко относительно поверхностной фасции. В конечностях агрессив¬
ный фиброматоз возникает на сгибательных поверхностях. До 10% слу¬
чаев составляют мультифокальные опухоли. Агрессивный фиброматоз
области шеи, торакальной и абдоминальной локализации имеет плохой
прогноз при прорастании в жизненно важные структуры. Агрессивный
фиброматоз — гормонально зависимая опухоль, в се ткани выявлены
эстрогеновые рецепторы. У 15% пациентов с агрессивным фиброматозом
выявляется соматическая мутация гена/4ЯС, ассоциированная с после¬
дующим раком толстой кищки. При обследовании проводят визуализа¬
цию опухоли с исгюльзованием УЗИ, рентгенографии, КТ, МРТ, иссле¬
дуют гормональный профиль, проводят генетическое обследование.Пациентка оперирована: торакофрениколапаротомия, удале¬
ние опухоли гемиторакса и поясничной области справа (рис. 42.4).
Через 10 дней выполнена нейрохирургическая операция: костно¬
пластическая ламинэктомия Thx_xn, микрохирургическое удаление
опухоли вертебрального канала (рис. 42.5).Течение послеоперационного периода гладкое. Отмечен регресс
неврологической симптоматики, восстановлено качество жизни
(рис. 42.6, а, б). По данным контрольного обследования, признаков
опухоли не выявлено. Для дальнейшего химиогормонального лече¬
ния пациентка направлена по месту жительства.
Случай 42, Фиброматоз гемиторакса и поясничной области...183ЛЕЧЕНИЕХирургическое лечение как единственный метод приводит к мест¬
ным рецидивам в 75% случаев. В настоящее время применяется
пролонгированная химиогормональная терапия (антиэстрогеновые
прерараты, ингибиторы ароматазы) в сочетании с отсроченной опера¬
цией. Лучевая терапия эффективна в высоких дозах, но ее применение
у детей ограничено в связи с риском развития деформаций скелета в
зоне облучения.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Быстрорастущие опухоли могут создавать
непосредственную угрозу жизни пациента, даже не будучи злокаче¬
ственными. Срок от обращения с жалобами до биопсии и направ¬
ления к онкологу при опухолях должен быть минимальным. При
появлении и нарастании симптомов недостаточности жизненно
важных функций необходимо выполнить удаление опухоли с после¬
дующим консервативным противоопухолевым лечением в соответ¬
ствии с гистологическим типом новообразования.Рис. 42,1, а, б. Общий вид пациентки: н правой поясничной области опухоль
больших размеров с неизмененным послеоперационным рубцом
184Детская хирургия: клинические разборыРис. 42,2, а ,б, в. Компьютерная томо¬
графия: опухоль гемиторакса разме¬
ром 25x20x17,5 см смещает печень
резко влево, правую почку ккизу,
через межреберные промежутки и
поясничные мышцы распространя¬
ется в правую поясничную область.
Органы средостения сдавлергы и сме¬
щены влево
Случай 42. Фиброматоз гемиторакса и поясничной области...	185Рис. 42.3. Магнитно-резонансная
томография: опухоль через невраль¬
ное отверстие распространяетсяинтравертебральнонауровиеТЬх-хп-Спинной мозг сдавленРис. 42.4. Макропрепараты опухо¬
лей, удаленных из гемиторакса и
поясничной области (справа)Рис. 42.5. Удалена интравертебраль-
ная опухоль размером 7x1,5x2 см,
исходившая из расширенного пра¬
вого неврального отверстия Thx_xi-
Дуральный мешок сдавлен
186Детская хирургия: клинические разборыРис. 42.6. а, б. Общий вид пациентки после хирургических вмешательств
Случай 43
ПАРАФИМОЗу ребенка 10 лет на осмотре в поликлинике выявлен фимоз. Хирург
по месту жительства рекомендовал пытаться открывать головку поло¬
вого члена родителям. После серии манипуляций родители закрыть
головку члена не смогли. К хирургу не обращались в течение 5 дней.
Появился выраженный отек крайней плоти и полового члена, раз¬
вился болевой синдром, затруднение мочеиспускания. Обратились
в приемное отделение больницы. Попытка мануального пособия не
увенчалась успехом.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПарафимоз — ущемление головки полового члена в суженном
отверстии крайней плоти.Вследствие открытия головки при несоответствии диаметра ствола
полового члена и препуциального отверстия последнее пережима¬
ет ствол полового члена в области венечной борозды, вызывая отек
головки.Жалобы на отек головки, боль в области полового члена, затруд¬
нение мочеиспускания. При осмотре — головка открыта, отмечается
отек крайней плоти и полового члена.Под аппаратно-масочным наркозом выполнено экстренное опе¬
ративное вмещательство — круговое обрезание крайней плоти.На рис. 43.1—43.5 представлены этапы операции. После¬
операционный период протекал гладко. Мочеиспускание свободное,
безболезненное, диаметр струи достаточный. Выписан на 4-е сутки
после операции.
188Детская хирургия: клинические разборыЛЕЧЕНИЕПри незначительном сроке ущемления (до 1 сут) выполняют ману¬
альное вправление головки: головка сжимается пальцами хирурга
по окружности и выдерживается несколько секунд, затем крайняя
плоть охватывается под головкой и перемещается в типичное положе¬
ние. При значительных сроках ущемления мануальное пособие, как
правило, неэффективно. Показано экстренное оперативное вмеша¬
тельство: рассечение ущемляющего кольца с выполнением пластики
крайней плоти или кругового обрезания крайней плоти.ключевой МОМЕНТ! Манипуляции с крайней плотью должен
производить только врач-специалист либо присутствовать при этом.Рис. 43.1. Внешний вид полового
члена до операцииРис. 43.2. Рассечение ущемляющего
кол ьцаРис. 43.3. Иссечение листков край- Рис. 43.4. Измененные листки край¬
ней плоти	ней плоти иссечены
Случай 43. Парафимоз189Рис. 43.5. Оба листка крайней плоти
сшиты узловыми швами
Случай 44
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫМальчик К., 15 лет, упал на правую руку, появились боль и дефор¬
мация в оСъчасти правой ключицы. На рентгенограмме выявлен ее
перелом со значительным смещением по длине.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПереломы ключицы составляют 13% переломов конечностей
у детей. При полных переломах отмечают боль, отек, видимую
деформацию и потерю фуіікиии конечности. При неполных пере¬
ломах присутствуют только боль и отек, функция руки сохранена,
ограничено только ее отведение выше уровни надплечья. При пере¬
ломах, осложненных травмой сосудисто-нервного пучка, выявляют
соо'гветствуюіцие неврологические и сосу>[истые нарушения.Была наложена рсклинируюшая 8-образная повязка. Однако
при контрольной рентгенографии определено неудовлетвори¬
тельное положение отломков: полное поперечное смешение
отломков с захождением на 1,5 см (рис. 44,2), диастаз между
отломками — 1 см.Учитывая возраст ребенка и неэффективность консервативного
лечения, была выполнена открытая репозиция, металлостеосинтез
отломков накладной пластиной.При контрольной рентгенографии выявлено удовлетворитель¬
ное положение отломков (рис. 44,3). Ребенок выписан на 14-е сутки
после операции. Через 5 мес наступила консолидация перелома и
металлический фиксатор был удален. Движения конечности вос¬
становлены в полном объеме.
Случай 44. Перелом ключицы191ЛЕЧЕНИЕПереломы ключицы у детей хорошо срастаются, и функция конечно¬
сти восстанавливается поліюстью. В возрасте до 8-10 лет допустимо как
угловое, так и смещение отломков с захождением ію длине на ]—1,5 см,
так как с возрастом по мере роста костей деформации почти поліюстью
исчезаеі. При неосложненных переломах накладываю! повязку Дезо.
При переломах со сметцением отломков по длине применяют реклини-
рующую 8-обра;зную повязку. Оперативное лечение показано в случае
иптерпозипии мягких тканей, угрозе перфорации кожи или поврежде¬
ния сосудисто-нервного пучка костными оіломками. У взрослых паци¬
ентов показанием к оперативному лечению служит отсутствие сопостав¬
ления отломков после наложения шины или реклинирующей повязки.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Консервативный метод лечения переломов
ключицы в детском возрасте является традиционным, однако так¬
тика в отношении переломов ключицы в старшей возрастной группе
(старше 15 лет) приближена к тактике лечения переломов данной
локализации у взрослых и показания к оперативному лечению зна¬
чительно расширяются.Рис. 44.1. Рентгенограмма при по¬
ступлении пациента. Определяется
перелом правой клгочицы со значи¬
тельным смешением по длинеРис. 44.2. Рениснограмма после
наложения 8-образпой повязки.
Сохраняется неуловлетізоритсльпое
положение отломков со смещением
но длине на 2 см и диастазом между
отломками
/92Детская хирургия: клинические разборыРис. 44.3. Рентгенограмма после
открытой репозиции. Ключица фик¬
сирована пластиной LSP, положение
отломков удовлетворительное
Случай 45ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ АЛОПЕЦИЯ:
РЕЗУЛЬТАТ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МЕТОДА БАЛЛОННОЙ ДЕРМАТЕНЗИИБольная М., 14 лет, находилась в отделении микрохирургии ДГКБ
№ 13 им. Н.Ф. Филатова с диагнозом «обширная скальпирован¬
ная рана теменно-затылочной области. Некроз кожного лоскута.
Состояние после первичной хирургической обработки раны».Из анамнеза: 2 мес назад во время катания на водном мотоцикле
получила скальпированную рану теменно-затылочной области головы.
По месту отдыха выполнена первичная хирургическая обработка раны.
В последующем у ребенка развился некроз кожного лоскута (рис. 45.1).Больная госпитализирована в отделение микрохирургии ДГКБ
№ 13, где ей была выполнена некрэктомия, свободная кожная
пластика. Кожный лоскут был взят с передней брюшной стенки
(рис. 45,2-45.5).В результате лечения раневой дефект был полностью закрыт, сво¬
бодный кожный лоскут прижился, однако в последующем у ребенка
сформировалась посттраоматическая алопеция (рис. 45.6).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАЭкспандер — устройство для временной имплантации под кожу,
которое постепенно увел ичиваегея в размерах за счет заполнения его
жидкостью и таким образом растягивает находящиеся над ним ткани
(рис. 45.7). После получения достаточного количества тканей экспан¬
дер удаляют, а полученный запас тканей используют для пластики,Посттравматическая алопеция возникает вследствие перенесенных
операций, травм, ожогов различного генеза и т.п. Происходит полная
или частичная необратимая потеря волосяных фолликулов. Един¬
ственным видом лечения при такой форме алопеции служит транс¬
плантация волосяных фолликулов с других, непораженных участков.
194	Детская хирургия: клинические разборыВ результате развившихся осложнений после первой операции у
ребенка сформировался некроз кожного лоскута, который необхо¬
димо было удалять. Учитывая большие размеры некроза и, как след¬
ствие, обширную раневую поверхность после его удаления, кожная
пластика местными тканями в данном случае была невозможна.
Именно поэтому было принято решение о проведении свободной
кожной пластики. Кожным лоскутом с передней брюшной стенки
удалось полностью закрыть раневой дефект в теменно-затылочной
области.Через 6 мес после первой операции больной одномоментно
имплантированы три тканевых эндоэкспандера отечественного
производства из латексного материала (рис. 45.8).Наполнение экспандеров начинали на 14-е сутки после оііераиии,
после снятия швов. Экспансия проводилась с помощью стерильно¬
го 0,9% раствора натрия хлорида 2 раза в неделю по 10-20 мл под
контролем лазерной допплеровской флоуметрии. Через 4 мес после
установки экспандеров, когда достигался максимальный объем экс¬
пандеров и создавался необходимый пластический материал, про¬
водилась кожная пластика местными тканями (рис. 45.9).В результате около 70% алопеции удалось закрыть. В дальнейшем,
через 6 мес, больной вновь были имплантированы три тканевых
эндоэкспандера. Экспансия проводилась по той же методике. Через
3 мес выполнена кожная пластика местными тканями, алопеция
полностью устранена (рис. 45.10).ЛЕЧЕНИЕСуществуют различные способы хирургического восстановле¬
ния мягких тканей — пластика местными тканями, региональны¬
ми и отдаленными лоскутами как в свободном, так и в несвобод¬
ном варианте. Поиск более совершенного и оптимального способа
восстановления кожного покрова привел к разработке способа
тканевого расширения при помощи метода баллонной дерматен-
зии. Этот метод был впервые предложен американским ученым
Нэуманом в 1957 г. В медицинскую практику метод тканевого
растяжения с использованием внутритканевых экспандеров был
внедрен в конце 1970-х годов.
Случай 45. Посттравматическая алопеция...195КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Лечение детей с применением метода бал¬
лонной дерматензии позволяет достичь наилучшего косметического
результата и полностью восстановить волосяной покров.Рис. 45.1. Больная М. Некроз кож¬
ного лоскута теменно-затылочной
областиРис. 45.2-45.5. Больная М. Этапы операции: удаление некротизированного
кожного лоскута теменно-затылочной области. Свободная кожная пластика
/96Детская хирургия: клинические разборыРис. 45.6. Больная М. Организо¬
вавшаяся алопеция теменно-заты-
лочной области после свободной
кожной пластикиРис. 45.7. Тканевые эндоэкспандерыРис. 45.8. Больная М. через 3 мес
после одномоментной имплантации
трех тканевых эндоэкспандеровРис. 45.9. Больная М. после прове¬
денной экспансии, кожной пластики
местными тканями
Случай 45. Посттравматическая алопеция.197Рис, 45.10. Больная М. через 2 года
после начала лечения. Алопеция
теменно-затылочной области полно¬
стью устранена
Случай 46ПУПОЧНАЯ ГРЫЖА, АБЕРРАНТНЫЙ
СОСУД ПУПОЧНОЙ ОБЛАСТИБольная 6 лет поступила в клинику с диагнозом «пупочная
rpbixui». При осмотре передней брюшной стенки отмечается гры¬
жевое выпячивание в области пупочного кольца до 5 см в диаметре
(рис. 46.1), под кожей определяется пульсирующий сосудистый
ствол. По данным ультразвуковой допплерографии в области гры¬
жевого дефекта выявлен аберрантный сосуд, отходящий от брюш¬
ного отдела аорты.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПупочная грыжа — округлый дефект развития передней брюш¬
ной стенки при недоразвитии фасции, как тіравило, в верхнем отделе
пупочного кольца.Пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой формы раз¬
ных размеров. В спокойном состоянии и в положении ребенка лежа
грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость и тогда
хорошо цроицупывается пупочное кольцо. При грыжах больших раз¬
меров кожа над ним растянута и истончена.В данном случае у ребенка выявлен нетипичный случай пупоч¬
ной грыжи больших размеров с наличием сосудистого образова¬
ния, что потребовало применения дополнительного метода обсле¬
дования.Ребенку выполнена операция — аберрантный сосуд выделен
из подкожно-жирового слоя кожи пупочной области, произведено
закрытие пупочного кольца, пластика передней брюшной стен¬
ки с иссечением части кожи и формированием пупочной ямки
(см. фильм, рис. 46.2-46.5).
Случай 46. Пупочная грыжа, аберрантный сосуд пупочной области 199ЛЕЧЕНИЕЛечение при пупочной грыже зависит от ее формы и во-трас¬
та ребенка. В :іначительном числе случаев у детей в процессе pocia
наблюдается самоизлечение, которое наступает обычно к 2-3 годам.
Закрытию расширенного пупочного кольца способствуют массаж и
гимнастика, направленные на развитие и укрепление мышц передней
брюшной стелки. Оперативное вметательство выполняют при сохра¬
няющемся дефекте области пупочного кольца в возрасте после 5 лет.В данном, случае оперативное леченгле, несмотрн на большіїс раз¬
меры пупочной грыжи, выполнено в возрасте 6 лет в связи с наличием
осложняющего фактора — аберрантного сосуда.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При сложных клинических ситуациях
необходим нестандартный подход, требующий филигранной опера¬
тивной техники.
200Детская хирургия: клинические разборыРис. 46.5. Вид брюшной стенки после
операцииРис. 46.2-46.4. Пупочная грыжа.
Этапы операции
Случай 47РВОТА С ПРИМЕСЬЮ ЖЕЛЧИ:
СИНДРОМ ЛЕДДАМальчик К., 15 дней, переведен из отделения выхаживания в отде¬
ление хирургии новорожденных с подозрением на кишечную непро¬
ходимость.Из анамнеза известно, что ребенок от матери 32 лет, второй
беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре.
При антенатальном УЗИ патологии не выявлено. Роды срочные,
самопроизвольные, вес при рождении — 2650 г, по шкале Апгар
7/8 баллов. Получал грудное молоко, не срыгивал, меконий отошел
на 1-е сутки. На 3-й сутки жизни ребенок переведен в отделение
выхаживания в связи с гипербилирубинемией. С 11-х суток жизни
отмечаются срыгивания с примесью зелени, кормление не усваи¬
вает, стул скудный, гипербилирубинемия сохраняется, несмотря
на проводимое лечение. Энтеральная нагрузка уменьшена, затем
отменена, проводилось дренирование желудка, инфузионная тера¬
пия. С 15-х суток жизни по зонду из желудка отделяемое в виде
застойной желчи с прожилками крови, увеличилось вздутие живо¬
та в эпигастрии. Ситуация расценена как течение энтероколита.
В связи с ухудшением состояния ребенок консультирован хирургом.
Переведен в хирургическое отделение для дообследования и лече¬
ния с диагнозом «язвенно-некротический энтероколит. Подозрение
на кишечную непроходимость».При поступлении в хирургическое отделение состояния ребенка
тяжелое: гипотрофия, геморрагический синдром, гипербилирубине¬
мия, анемия (рис. 47.1, а). На обзорной рентгенограмме определяется
расширенный желудок; двенадцатиперстная кишка расширена уме¬
ренно, газонаполнение петель кишечника снижено (рис. 47.1, б). При
ирригографии выявлено аномальное расположение толстой кишки
(рис. 47.1, в). При УЗИ с допплерографией кровотока — расширение и
спиралевидный ход брыжеечной вены (рис. 47.1, г). Установлен диаг¬
ноз — синдром Ледда.
202	Детская хирургия: клинические разборыКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАПри дифференциальной диагностике необходимо учитывать время
возникновения симптомов. Врожденные причины, как правило,
проявляются с первых суток жизни, приобретенные — в более позд¬
нее время. Однако при мальротации клиническая картина в первые
дни жизни может быть стертой и необходимо проведение дообсле¬
дования для дифференциальной диагностики с приобретенными
заболеваниями.Причинами рвоты с примесью желчи у новорожденного ребенка
могут быть различные заболевания; врожденные (атрезия, стеноз
двенадцатипсрстиой кишки, кольцевидная поджелудочная железа,
синдром Ледда) и приобретен і іьіе (динамическая непроходимость,
энтероколит). В большинстве случаев при синдроме Ледда клиниче¬
ские проявления возникают в течение первых 6 мес. Они могут быть
объединены в три основных синдрома: высокая кишечная непрохо¬
димость, синдром болей в животе, перитонит (мальротация с заво¬
ротом и некрозом кишечника). Основными методами диагностики
являются рентгенологический (обзорная рентгенограмма — опреде¬
ляется расширенный желудок и снижение газонаполнсния петель
тонкой кишки; контрастное исследование Ж КТ — признаки высокой
непроходимости кишечника, аномально расположение тош,ей кишки;
ирригограмма — толстая кишка располагается слева, купол слепой
КИІПКИ определяется в области ворот печени; УЗИ — симптом «улит¬
ки» — спиралевидный ход расширенной брыжеечной вены).В данном случае у ребенка с поздним появлением рвоты с приме¬
сью желчи за время наблюдения в течение 3 дней отмечено ухудшение
состояния — увеличилось вздутие живота, появилась кровь в отде¬
ляемом из желудка. Это было расценено как течение энтероколита.
Проведенное обследование позволило выявить основное заболева¬
ние — синдром Ледда. Энтероколит в даніюм случае можно рассма¬
тривать как осложнение.Выполнена лапаротомия циркумбиликальным доступом (рис.
47.2, а), выявлен фиксированный эмбриональными спайками заво¬
рот кишки вокруг брыжеечных сосудов, в брюшной полости неболь¬
шое количество светлой жидкости, вены брыжейки расширены
(рис. 47.2, б), петли тонкой кишки цианотичные, вяло перистальти-
Случай 47. Рвота с примесью желчи: синдром Ледда	203руют. Заворот расправлен, спай к и разделены (рис. 47.2, в), брыжейка
кишки освобождена (рис. 47.2, г), выполнена новокаиновая блокада
корня брыжейки. После проведенных манипуляций толстая кишка
расположена слева, тонкая — справа, микроциркуляция в стенке
тонкой кишки улучпшлась.В послеоперационном периоде ребенок находился в реанимации
в течение трех дней, на ИВЛ в течение суток. Кор\їление начато со
вгорых суток после операции с постепенным увеличением объема
кормления, проводилась стимуляция кишечника. Ребенок выписан
домой в возрасте 1 мес жизни (на 14-е сутки после операции) в удо¬
влетворительном состоянии (рис. 47.3). Прибавка в весе за время
госпитализации составила 420 г.При осмотре через 6 и 12 мес — ребенок растет и развивается по
возрасту, кормление усваивает, стул регулярный.ЛЕЧЕНИЕЛечение при синдроме мальротации только оперативное. При нали¬
чии признаков заворота необходима экстренная операция, при отсут-
стви и — срочная. Суі ьоперации (операция Ледда) состоите расправлении
заворота, разделении эмбриональных тяжей, освобождении брыжейки,
устранении причины дуоденальной непроходимости. Некоторые авторы
считают необходимым ііьіполнение аппендэктомии, чтобы избежать в
дальнейшем диагностических ошибок при развитии апиеидицита.В данном случае в связи с осложненным течением выполнена
экстренная операция. Выявленные расширенные вены брыжейки и
микроциркуляториые нарушения в стенке кишки говорят о наличии
страшуляции. Выполнена стандартная операция с использование.м
косметически выгодного доступа. Своевременно выполненное рас¬
правление заворота позволило предотвратить грозное осложнение —
некроз топкой кишки.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! При позднем проявлении симптомов высо¬
кой кишечной непроходимости необходимо исключать синдром
Ледда, своевременное выявление которого позволяет снизить коли¬
чество осложнений.
204Детская хирургия: клинические разборы4(~" і ^#k*r#f:4. ■ 'ч/к *Рис. 47.1. Обследование при поступлении: а — внешний вид ребенка; б —
обзорная ренїгеїіограмма; в — ирригограмма; г — ультразвуковое исследова¬
ние брюшной полости: спиралевидный ход расіпиренной брыжеечной вены
Случай 47. Рвота с примесью желчи: синдром Ледда205Рис. 47.2. Интраоперационная картина: а — ниркумбиликальный доступ;
б — расширенные вены брыжейки; в — эмбриональные спайки; г — вееро¬
образный вид брыжейки после разделения спаекРис. 47.3. Вид ребенка через 2 нед после операции
Случай 48СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ:ПЕРЕКРУТ ЯИЧКАв отделение урологии поступил ребенок Н., 14 лет, с жалобами
па боль в области мошонки, зиачитель{[ое ее увеличение и покрас¬
нение (рис, 48.1). При осмотре: состояние ребенка средней тяжести:
не лихорадит, вялый. При местном осмотре: левая половина мошон¬
ки увеличена, гипсрсмирована, визуально опрслслястся смеп^енис
левого яичка к корню мошонки. При пальпации правое яичко не
игзмеиеио, левое увеличено, подтянуто к корню мошонки, болезненно.
При выполнении УЗИ выявлено увеличение размеров левого яичка
и придатка, изменение эхоструктуры и отсутствие в яичке кровотока
(рис. 48.2). На основании данных осмотра и УЗИ орі'анов мошонки у
ребенка диагностирован перекрут левого яичка.Из анамнеза известно, что несколько лет назад ребеїгок неренсс
орхоэпидидимит справа. Лечение проводилось амбулаторно, был про¬
веден курс антибактериальной терапии. Четверо суток назад у ребен¬
ка появились резкие боли в левой половине моптонки с иррадиацией в
паховую область, ее отек и гиперемия. Родителями ребенка ситуация
была расценена как аналогичная предыдущей — орхоэпидидимит — и
самостоятельно, не обращаясь за помощью в медицинское учрежде¬
ние, они провели курс антибактериальной терапии в течение 4 дней.
Интенсивность болей снизилась, однако, учитывая нарастание отека
мошонки и гиперемии, они обратились в приемное отделение хирур¬
гии ДГКБ№ 13.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАЗаболевания, которые вызывают развитие синдрома отечной
мошонки, можно раїідслить на 2 группы: неинфекционные и инфек¬
ционные. К первой группе относят перекрут яичка, перекрут гида-
тиды (редуцированные остатки мюллеровых ходов), травматические
Случай 48. Синдром отечной мошонки: перекрут яичка	207повреждения органов мошонки; ко второй — эпидидимит, орхит,
орхоэпидидимит как неспецифические, так и специфические (напри¬
мер, при паротите).Под синдромом отечной мошонки подразумевают заболевания,
сопровождаютциеся ее внезапным (как правило) отеком, гинсрсмией и
болью, иррадиируюшей в паховую обласчъ. Самым тяжелым заболева¬
нием, прояоляюш,имся синдромом отечной мошонки, является пере¬
крут яичка. Основной причиной, вызывающей перекрут яичка, бывает
внезапное сильное сокрашеиие поднимающей его мышцы. Это может
произойти во время спортивных занятий, при травме паховой области
и мошонки, реже во время сна и отдыха. Клиническая картина зависит
от возраста ребенка, сроков заболевания и местоположения яичка.У детей старшего возраста перекрут яичка харакі'сризуется ярко
выраженной симптоматикой. Боль возникает внезапно, носит интен¬
сивный пульсирующий характер. Болевой синдром может быть столь
интенсивным, что ребенок даже теряет сознание. Возможна иррадиа¬
ция болей в паховую область, реже в область пупка и эпигастральную
область. Местно отмечается асимметрия мошонки. У корни мопюнки
определяется припухлость вследствие перемещения яичка кверху.
При пальпации выявляется необычное положение яичка: оно под¬
тянуто к корню мошонки, расположено горизонтально, увеличено,
резко болезненно, напряжено. Семенной канатик утолщен, болезнен¬
ный при пальпации. Подвижность яичка резко ограничена по срав¬
нению с противоположным, в первые 6—12 ч у большинства больных
отмечается ухудшение общего состояния, бледность кожных покро¬
вов, обильный .колодный пот, тошнота.с наступлением некроза яичка (иногдауже через несколько часов)
клиническая картина меняется. Боль в мошонке и местах иррадиации
уменьшается, общее состояние улучшается, на первый план высту-
иают местные изменения: усиливается отек и гиперемия мопюнки,
ее асимметричность. Иногда отек и гиперемия настолько выражены,
что асимметрия исчезает и мошонка имеет вид стекловидного шара.
В этот период болезни часто ошибочно диаі ностируют орхит или
орхоэпидидимит,Ребенок в экстренном порядке был оперирован — проведена
ревизия левой половины мошонки. После вскрытия оболочек левого
яичка обнаружено синюшного цвета яичко и черного цвета придаток
208Детская хирургия: клинические разборы(рис. 48.2). Выявлен перекрут семенного канатика на 720°, произве¬
дена деторсия яичка. После вскрытия белочной оболочки кровоте¬
чения из паренхимы яичка нет. Прогюдена блокада семенного кана¬
тика раствором новокаина, яичко в течение 20 мин обкладывали
стерильными салфетками, смоченными физиологическим теплым
раствором — без положительной динамики. Учитывая отсутствие
жизнеспособности яичка, проведена орхэктомия слева. В послеопе¬
рационном периоде проводилась антибактериальная терапия.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Дети с синдромом отечной мошонки в
экстренном порядке должны быть I оспитализированы в хирур¬
гический стационар для уточнения диагноза и определения так¬
тики лечения. Лечение перекрута яичка — только хирургическое;
устранение заворота в первые часы заболевания может сохранить
пораженный орган. При поздней диагностике из-за некроза яичка
обычно выполняют орхэктомию.Рис. 48.1. Отек, гиперемия левой
половины мошонки. Левое яичко
подтянуто к корню мошонкиРис. 48.2. Ревизия левой полови¬
ны мошонки. Некротизированное
яичко и придаток
Случай 49СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ: ПЕРЕКРУТЯИЧКА У НОВОРОЖДЕННОГОу ребенка при осмотре в родильном доме отмечено, что обе поло¬
вины мошонки увеличены в размерах, при пальпации — мягкоэласти¬
ческой консистенции. Установлен диагноз — водянка оболочек яичек.
При осмотре на третьи сутки жизни отмечено уменьшение в размерах
левой половины мошонки, яичко при пальпации плотное, подтянуто
к корню мошонки, правая половина мошонки увеличена в размерах,
при пальпации мягкая (рис. 49.1). Ребенок переведен в хирургическое
отделение: подозрение на перекрут левого яичка.При осмотре в хирургическом отделении выполнена диафано-
скопия. В оболочках левого яичка определяется темное содержимое.
Выполнено УЗИ (рис. 49.2): в правой половине мошонки в оболоч¬
ках — эхооднородная жидкость, яичко 0,7x0,5 см, кровоток определя¬
ется. В левой половине мошонки определяется увеличенное в размерах
округлое образование (2,0x1,5 см) гипоэхогенной структуры, кровоток
в котором не определяется.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА и ДИАГНОСТИКАДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА•	Водянка оболочек яичка.•	Крипторхизм.•	Орхоэпидидимит.•	Ущемленная паховая грыжа.•	Гематома оболочек мошонки.Выделяют внеоболочечный и внутриоболочечный перекрут.
Внеоболочечный чаше встречается у плода или новорожденного и
представляет собой перекрут элементов семенного канатика на про-
210	Детская хирургия: клинические разборытяжении вместе с вагинальной оболочкой, что связано с нарушением
фиксации яичка и оболочек. Другой вариант — внутриоболочечный
перекрут — встречается чаще, но у детей более старшего возрас¬
та. Такой тип перекрута возможен при нарушении фиксации яичка
к вагинальной оболочке. Возникновению перекрута способствует
сокрашение кремастеров.Клинические проявления у новорожденных детей зависят от того,
на каком сроке произошел перекрут. При внутриутробном перекруте
к рождению яичко, как правило, в мошонке не определяется или оно
резко уменьшено в размерах. Если перекрут возник незадолго до родов,
определяется подтянутое к паховому каналу плотное, увеличенное в
размерах, иногда болезненное, яичко, имеются отек и гиперемия.При перекруте яичка УЗИ показывает увеличение размеров, эхоне-
однородность структуры, кровоток в органе снижен или не определя¬
ется. в оболочках часто определяется эхонеоднородная жидкость. При
диафаноскопии мошонка не просвечивается.В данном случае при первичном осмотре был ошибочно установлен
диагноз «водянка оболочек яичка». Сложность диагностики заклю¬
чалась в том, что при внутриутробном перекруте болезненности при
пальпации может не отмечаться, однако проведение такого простого
приема, как диафаноскопия, позволяет четко дифференцировать
наличие крови в оболочках мошонки.Выполнено оперативное вмешательство — ревизия левой поло¬
вины мошонки. Выявлен внеоболочечный перекрут яичка, в обо¬
лочках — скопление крови, ткань яичка отчетливо не определяется,
определяется четкая демаркационная линия в месте перекрута
(рис. 49.3). Выполнена орхэктомия. Рана ушита узловыми швами
(рис. 49.4). В течение трех дней ребенок получал антибактериальную
терапию, выписан домой на 4-е сутки жизни.При осмотре через год: ребенок растет и развивается по возрасту.
Правое яичко не изменено, водянка оболочек отсутствует.ЛЕЧЕНИЕЛечение при внутриутробном перекруте оперативное — ревизия
мошонки, в подавляюшем большинстве случаев необходима орхэкто-
Случай 49. Синдром отечной мошонки: перекрут яичка...211мия. Вопрос о необходимости фиксации контралатерального яичка
дискутируется.Данный клинический случай демонстрирует внутриутробный
внеоболочечный перекрут яичка, в большинстве случаев ведущий к
внутриутробной его гибели. Исходя из патогенеза внутриутробного
заворота, в отличие от внутриоболочечного, мы не считаем необходи¬
мым ревизию и фиксацию контралатерального яичка.Рис. 49,1. Вид мошонки до операции;
перекрут яичка у новорожденногоРис. 49.2. Ультразвуковое исследова¬
ние пораженного яичка
212Детская хирургия: клинические разборыРис. 49.3. а, б, в. Этапы операции
Случай 50СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ:ТЕРАТОМА ЯИЧКАМальчик Б., 13 лет. У ребенка во время оперативного вмешатель¬
ства по поводу некроза гидатиды правого яичка выявлено плотное
образование в толще яичка до 10 мм в диаметре. Образование удале¬
но, направлено на гистологическое исследование. Состояние ребенка
оставалось удовлетворительным.На контрольном УЗИ, выполненном через 1 год после оперативно¬
го лечения, в паренхиме правого яичка определялось аваскулярное
неоднородное гиперэхогенное образование 6,2x5,6 мм. Анализ крови
на альфа-фетопротеин — 1,07 нг/мл (норма до 9,05). Клинически
заболевание протекало бессимптомно, только во время тщательно¬
го осмотра при пальпации неотчетливо определялось уплотнение в
ткани яичка. Учитывая данные осмотра и обследования, было при¬
нято решение о повторной операции.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАСущественную помощь в дифференциальной диагностике добро¬
качествен ного и злокачествен ного вариантов тератом ы оказы вает реак¬
ция Абелева-Татаринова (исследование титра альфа-фетопротеина
сыворотки крови).По современным представлениям, тератома яичка относится к
группе герминогенных опухолей. Герминогенные опухоли развива¬
ются из первичных зародышевых клеток пол и потентного высокоспе¬
циализированного эпителия гонад. По гистологическому строению
различают зрелую, незрелую и злокачественную тератому (терато-
бластому). Зрелая тератома состоит из нескольких зрелых, хорошо
дифференцированных тканей, производных одного, двух или трех
зародышевых листков, может быть солидного и кистозного строения.
214	Детская хирургия: клинические разборыПредставляет собой плотную на ощупь опухоль различных разме¬
ров с гладкой или бугристой поверхностью. На разрезе она неодно¬
родна, представлена местами тяжистой, белесовато-серой тканью,
содержащей очаги хрящевой и костной плотности, либо кистами,
заполненными мутной серо-желтой жидкостью или слизью. Реакция
Абелева-Татаринова при зрелой тератоме отрицательная. Незрелая
тератома является доброкачественной опухолью.Незрелая тератома — опухоль, состоящая из незрелых тканей,
производных всех трех зародышевых листков, напоминающих ткани
эмбриона в период органогенеза. Размеры опухоли варьируют в широ¬
ких пределах. Она имеет неравномерно тестоватую консистенцию,
на разрезе серовато-белого цвета, с мелкими кистами и участками
ослизнення. Реакция Абелева-Татаринова при зрелой тератоме отри¬
цательная. Незрелые тератомы относят к доброкачественным опухо¬
лям, однако возможны ее рецидивы в качестве уже злокачественной
опухоли. В этом случае реакция Абелева-Татаринова становится
положительной.Злокачественная тератома (тератобластома) состоит из произіюд-
ных трех зародышевых листков, может иметь кистозную, солидную
или смешанную структуру. При этой опухоли реакция Абелева-
Татаринова обычно положительная.При ревизии под белочной оболочкой выявлено плотной конси¬
стенции образование размером 0,8x0,5 см (рис. 50.1). Произведено
удаление образования (рис. 50.2). Макропрепарат направлен на
гистологическое исследование, результат — зрелая тератома яичка.В дальнейшем состояние ребенка удовлетворительное, жалоб
нет. При контрольном УЗИ через 1 год — структура яичек однород¬
ная, дополнительных образований не определяется.КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ! Всем мальчикам любого возраста требу¬
ется тщательный осмотр гениталий в процессе диспансеризации,
и при подозрении на наличие нарушенной структуры яичек, они
должны быть направлены на осмотр уролога-андролога.
Случай 50. Синдром отечной мошонки: тератома яичка215Рис. 50,1. Удаление тератомы яичка Рис. 50.2. Тератома яичка (макро¬
препарат)
Ш5'т3йс®а305еж5«й!ййан«й8к«й:к?%^й«^1»^^ажньї с точкиТИКИ И вьібс^аШ)СОба лечвййя; 1чинающим врачам»
сжим хирургам.	"їГ>^й'&ШISBN 978-5-9704-1842-0785970418420