Текст
                    ш’і:ПРАКТИЧЕСКОЕ
йРУКОВОДСТВО
ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМПод общей редакцией В.Ф*Кдкояиной и А,Г.Румянцееаг НЕФРОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО
ВОЗ РАСТА" Под редакцией В А. Таболина^СКБельмера, ИЖОсмановаVI ТОМ

НЕФРОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАПод редакцией
академика РАМН проф. В.А.Таболина,проф. С.В.Бельмера, проф. И.М.ОсмановаМЕДПРАКТИКА-М
Москва 2005
/УДК 616-053.2
ББК 56.9
Н 582ISBN 5-98803-002-5Нефрология детского возраста(под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Таболина, проф. С.В.Бель-
мера, проф. И.М.Османова)- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, 712 с.в руководстве представлены современные данные о патогенезе, диагностике и ле¬
чении нефрологических заболеваний в детском возрасте. Подробно освещены семи¬
отика заболеваний почек, методы лабораторного и инструментального обследования.
Особое внимание уделено болезням почек у новорожденных, а также гломерулонеф¬
ритам, почечной недостаточности, инфекционно-воспалительной патологии. Руковод¬
ство рекомендуется педиатрам, а также студентам педиатрических факультетов, орди¬
наторам, курсантам циклов повышения квалификации врачей.Составители:С.В.Бельмер и А.В.Малкоч
Рецензенты:Длин Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор, главный на¬
учный сотрудник отдела наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ
педиатрии и детской хирургии М3 РФ.Майдаииик Виталий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, член-
корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой педиатрии №4 Национального
медицинского университета, г. Киев.Рекомендовано
учебно-методической комиссией М3 и СР РФ
в качестве учебного пособия
для системы постдипломного образованияISBN 5-98803-002-5785988 0 30027© Коколина В.Ф., Румянцев А.Г., 2005
© Бельмер С.В., Малкоч А.В., 2005
© Оформление: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005Лицензия ид № 03959 от 07.02.01. Подписано в печать 15.03.2005 г. Формат 60x88/16.
Гарнитура OfficinaSansC. Печать офсетная Бумага офсетная № 1. Печ. л. 44,5 + 0,25 вкл.
Тираж 2000 экз. Зак. 4800.Издательский дом «МЕДПРАКТИКА-М»,Москва, Волоколамское ш. 4, ул. Полярная 31а, стр. 1 тел. 158-4702, E-mail: іа@тефгас1іка.га, http://www.medpractika.ruОтпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Производственно-издагельский комбинат ВИНИТИ»,
140010, г. Люберцы Московской обл.. Октябрьский пр-т, 403. Тел. 554-21-86
Авторский коллективАнастасевич Людмила Александровна,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней №2 с
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ Российского государственного
медицинского университета (РГМУ)Антропов Юрий Федорович,доктор медицинских наук, профессор кафедры детской и подростковой
психиатрии и медицинской психологии Российской медицинской академии
последипломного образования (РМАПО)Бельмер Сергей Викторович,доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Вербицкий Вячеслав Иванович,кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, главный детский нефролог
Департамента здравоохранения г. Москвы, Заслуженный врач РФ
Волосок Наталья Ивановна,кандидат медицинских наук, доцент кафедры анатомии человека Российского
Университета Дружбы Народов
Гаврилова Валерия Аркадьевна,доктор медицинских наук, врач отделения нефрологии Российской детской
клинической больницы, г.Москва
Гасилина Татьяна Владимировна,кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-исследова¬
тельской лаборатории патологии детского возраста ПНИЛ РГМУ
Думова Светлана Владимировна,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней №2 с
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Ефремов Денис Валериевич,врач ультразвуковой диагностики Измайловской детской клиническойбольницы г. МосквыЗверев Дмитрий Владимирович,кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Московского
государственного медицинского стоматологического университета (МГМСУ),
заведующий Московским центром гравитационной хирургии крови и детского
гемодиализа ДБ Святого Владимира, главный специалист по детскому диализу
Департамента здравоохранения г. Москвы
Коваленко Анжелика Анатольевна,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней №2 с
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Лукьянова Екатерина Михайловна,
сотрудник кафедры клинической фармакологии РГМУ
IНЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАМалкоч Андрей Викторович,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней №2 с
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Мансурова Галина Валерьевна,старший преподаватель кафедры медицинской и биологической физики
педиатрического факультета РГМУ
Орбачевский Леонид Сергеевич,кандидат технических наук, национальный эксперт РФ по лазерным техноло¬
гиям, вице-президент Московского отделения Академии медико-технических
наук, генеральный директор ЗАО "МАКДЭЛ - Технология"Османов Исмаил Магомедович,доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, заместитель директора Московс¬
кого НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ
Полищук Любовь Александровна,врач Московского НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ
Румянцев Александр Григорьевич,доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, директор НИИ
детской гематологии М3 РФ
Степанова Нина Алексеевна,доктор медицинских наук, ведущий науч. сотрудник отд. анестезиологии и
терапии критических состояний Московского НИИ педиатрии и детской
хирургии М3 РФСимонова Лариса Витальевна,кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Таболин Вячеслав Александрович,доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой
детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Тарасова Ирина Станиславовна,кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ детской
гематологии М3 РФ
Теблоева Лидия Тимофеевна,доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болез¬
ней МГМСУ, Заслуженный врач РФ
Хасабов Николай Николаевич,кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей терапии ФУВ РГМУ
Чернов Вениамин Михайлович,доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ детской
гематологии М3 РФ
Чугунова Ольга Леонидовна,доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Содержаниесписок СОКРАЩЕНИЙ 13ПРЕДИСЛОВИЕ IVОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ФИЗИОЛОГИИ ПОЧШЛ.А.Анастасевич 18Морфогенез почек и пороки развития 18Особенности анатомического строения почек и мочевыводящихпутей у детей 20Функции почек 29ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕКИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ А.В.Малкоч 42МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИИ 46Анамнез, осмотр и физикальные методы исследования А.В.Малкоч 46Лабораторные методы исследования А.В.Малкоч. А.А.Коваленко 48Общий анализ мочи 48Общий (клинический) анализ крови 58Количественные методы определения мочевого осадка 58Методы исследования функционального состояния почек 61Клубочковая фильтрация 62Определение функции проксимального канальца 67Определение функций дистального канальца 69Лцидогенстичеекая функция почек 75Определение экскреции с мочой оксалатов 78Определение содержания мочевой кислоты в сыворотке и моче 78Дополнительные методы исследования почек 79Определение энзимурии 79Исследование антикристаллообразующей споеобноети мочи 83Метод клиновидной дегидратации мочи 84Визуализирующие методы исследования почек Д.В.Ефремов 86Ультразвуковые методы исследования 86Физические основы ультразвукового исследования(совм. е Г.В.Мансуроаой) 86Ютинико-днагностическое применение ультразука. Терминология 89Методика ультразвукового исследования почек 90Нормальная ультразвуковая картина почек 91Эхографические признаки при патологии органов мочевой системы 93Рентгенологическое исследование почек 103Физические основы рентгенологических методов исследования{соьи.сГ.В.Мансуровой) 103Особенности рентгенографии органов мочевой системы 104Рентгеноанатомия почки 106Экскреторная урография 106Почечная ангиография 112Цистоуретрография 114Осложнения рентгенологических методов исследования 116Радиоизотопные и эндоскопические методы исследования 117Биопсия почки А.В.Малкоч 119
8 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХПУТЕЙ И АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА А.В.Малкоч 123Мочевой синдром 123Синдром артериальной гипертензии 135Отечный синдром 141Нефротический и нефритический синдромы 142Синдром канальцевых расстройств 150Синдром азотемии (уремии) 152Острая почечная недостаточность 154Синдром дизурических расстройств 163Абдоминальный синдром 165Малые аномалии развития 165Синдром отставания роста и физического развития 169НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
У ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИХ ДИАГНОСТИКИ Н.А.Степанова. Н.И.Волосок,A. В. Малкоч, Л.С.Орбачевский 170НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕКB. А.Гаврилова 187Дисплазии почек 193Дисплазии без кистозной деформации 193Кистозные дисплазии 196Дисплазия почек и синдром соединительнотканной дисплазии сердцав аспекте различных заболеваний органов мочевой системы 200Опухоль Вильмса А.В.Малкоч 209Болезнь Гоше С.В.Бельмер, ТВ.Гасилина 211Болезнь Фабри С.В.Бельмер. ТВ.Гясилина 213Сочетанная патология почек и органов пищеварения С.В.Бельмер,ТВ.Гасилина 216НЕЙРОГЕННЫЕ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ЭНУРЕЗО.Л.Чугунова, В.И.Вербицкий, С.В.Думова 222Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря 222Энурез 229ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС О.Л.Чугунова, В.И.Вербицкий,C.В.Думов а 233Определение пузырно-мочеточникового рефлюкса 233Этиология и патогенез ПМР 233Классификация ПМР 236Клиническая картина ПМР 237Лабораторная и инструментальная диагностика ПМР 238Рефлюкс-нефропатия 239Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии 243Диспансерное наблюдение 246МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙСИСТЕМЫ 248Инфекция мочевых путей А.В.Малкоч 248
Пиелонефрит А.в.Малкоч, А.А.Коваленко 250Этиология и патогенез 251Классификация 262Клиническая картина 266Диагностика и дифференциальный диагноз 267Лечение пиелонефрита 274Цистит С.В.Думова. А.А.Коваленко 282Этиология и патогенез 282Классификация цистита 283Клинические проявления цистита 284Диагностика цистита 284Лечение 285ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ В. И. Вербицкий. А.В.Малкоч 288Этиология 288Патогенез 291Классификация 295Клинческая картина и диагностика 298Лечение 301СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХН.Н.Хасабов, А.В.Малкоч 306Этиология гломерулонефритов 308Иммунопатология и патоморфология гломерулонефритов 308Иммунные и параиммунные механизмы гломерулярного повреждения ... 311Иммунные реакции и система комплемента 311Неспецифические клеточные медиаторы гломерулярного поврежденияи межклеточное взаимодействие 318Роль цитокинов в развитиии гломерулонефрита 323Аитинейтрофильные цитоплазматические антитела 330Апоптоз 332Роль инфекции в развитиии ГН 335Главный комплекс гистосовместимости и генетическая предрасположенностьк развитию нефритов 337Исходы иммуновоспалительной реакции в клубочках 339Патоморфология гломерулонефрита и клинико-морфологическиепараллели 340Характеристика отдельных форм гомерулонефрита 340Нефриты на фоне васкулитов и системных заболеваний 356Механизмы прогрессирования гломерулонефритаи нефропротективная стратегия 363Внутриклубочковая и системная артериальная гипертензия 365Протеинурия и поражение тубулоинтерстиция 368Гиперлипидемия 370Нефропротективная стратегия 372Коррекция внутриклубочковой и системной артериальной гипертензии 373Коррекция гиперлипидемии 378Основные принципы терапии гломерулонефрита 379
10 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАВозможности этиологического лечения 380Патогенетическая терапия 380Иммуносупрсссивная терапия 381Принципы иммуносупрсссивной терапии отдельных морфологическихвариантов гломерулонефрита 384Некоторые принципы диетотерапии хронического гломерулонефрита 387ПЕРВИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ И.М.Османов, Л.А.Полищук 391Острый гломерулонефрит 393Этиология и патогенез 393Клиническая картина 394Лабораторные диагностические критерии 395Лечение и прогноз 396Быстро прогрессирующий (подострый) гломерулонефрит 397Этиология и патогенез 398Клиническая картина и диагностика 399Лечение и прогноз 399Хронический гломерулонефрит 400Этиология и патогенез 404Клинико-патогенетическая характеристика различных морфологическихвариантов хронического гломерулонефрита 412Лечение хронических гломерулонефритов у детей 422НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРИТ (СИНДРОМ \ЛЬПО?1К) А.В.Малкоч 440Этиология и патогенез 440Классификация и клиническая картина 442Диагноз и дифференциальный диагноз 444Лечение и прогноз 444ТУБУЛОПАТИИ А.В.Малкоч 447Наследственный фосфат-диабет (витамин D-резистентный, илигипофосфатемическни, рахит) 448Болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанкони 453Почечный тубулярный ацидоз 455Врожденный витамин-О-зависимый рахит 462Почечная глюкозурия 463Почечный несахарный диабет 465Почечный солевой диабет (псевлогнпоальдостероиизм) 467Псевдогиперальдостероиизм (синдром Лиддла) 468Глицинурия. Иминоглицинурия. Болезнь Хартиупа. Ксантинурия 469ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ И МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬА.В.Малкоч 472Общие представления о дизметаболической нефропатиии мочекаменной болезни 472Физико-химические основы кристаллообразования 473Нарушения обмена кальция 475Нарушение обмена оксалатов 479Фосфатная кристаллурия 486
11Нарушения обмена мочевой кислоты 486Нарушения обмена цистина 492Общие подходы к диагностике дизметаболичесих нефропатий у детей 498Основные принципы терапии дизметаболических нефропатий 501Физико-химические основы камиеобразования 503Мочекаменная болезнь 507АМИЛОИДОЗ/4.5,Л/ал/соч, И.Н.Хасабов 517Морфологическая характеристика амилоида и механизмыего образования 518Классификация амилоидоза 521Эпидемиология 522Общая клиническая картина и клинико-морфологическое течениеамилоидоза 525Системные формы амилоидоза 527Диагностика амилоидоза 534Лечение амилоидоза 536Прогноз 538ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ де. Зверев, Л.Т.Теблоева 539Общие вопросы почечной недостаточности 539Диагностика ОПН 544Гемолитико-уремический синдром 548Принципы лечения острой почечной недостаточности 558Хроническая почечная недостаточность у детей 567Трансплантация почек у детей 578Анемия при хронической почечной недостаточности: причины развитияи принципы коррекции В.М. Чернов, и.с. Тарасова, А.Г. Румянцев 580Острая почечная недостаточность при врожденных пороках сердцаЛ. В.Симонова 588ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В.А.Таболин, О.Л. Чугунова 590Факторы риска развития нефропатий у новорожденных детей 591Диагностика заболеваний почек у новорожденных детей 591Пограничные состояния новорожденных детей, связанныес функцией почек 1 596Структура почечной патологии у новорожденных детей 597Патология почек у новорожденных детей 597Инфекция мочевой системы 597Гипоксическая нефропатия 602Острая почечная недостаточность 605Интерстициальный нефрит 610Дизметаболические нефропатии 612Инфаркты почек 614Врожденные и наследственные заболевания почек 616Динамическое наблюдение детей, имевших патологию органовмочевой системы в неонатальном периоде 619
I12 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАКритерии групп риска по развитию почечной патологииу новорожденных детей и диспансерное наблюдение 622Некоторые аспекты токсического воздействия антибактериальных
препаратов на морфологию и функции почек у новорожденных детейЕ.М.Лукьяиова 625ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ И.Э.Волков 641Эпидемиология 641Классификация 642Патогенез 643Диагностика ; 645Профилактика и лечение 646ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Ю.Ф.Антропов 652Диагностические аспекты нарушений психической сферыпри патологии мочевой системы 654Аффективные расстройства при заболеваниях мочевой системы 658Возрастные особенности депрессивных расстройств у детей 662Лечение психосоматических расстройств 680ЛИТЕРАТУРА 687ПРИЛОЖЕНИЯ 701Приложение 1. Номенклатура заболеваний мочевой системы у детей 701Приложение 2. Международная классификация болезней 10-гопересмотра (МКБ-10) 703Приложение 3. Активность и стадия болезни у детей с нефропатиями 712
13Список сокращенийДАПП -аланинаминополипептидазаДБ -асимптоматическая бактериуриядв - атрио-вентрикулярный (клапан сердца)АВК -артериоло-венулярный коэффициентАГ -артериальная гипертензияАг -антигеныАД -артериальное давлениеАДГ -антидиуретический гормонАКОСМ -антикристаллобразующая способность мочиАКТГ -аденокортикотропный гормонАЛТ -аланинаминотрансферазаАМФ -аденозинмонофосфатАНЦА -антинейтрофильные цитоплазматические анителаАПФ -ангиотензинпревращающий ферментАС-А -арилсульфатазаАСПО -антистрептолизин ОACT -аспарагинаминотрансферазаАСФ - амилоидстимулирующий факторАТ -ангиотензинАт -антителаАТФ -аденозинтрифосфатБПГН -быстропрогрессирующий гломерулонефритБМК -базальная мембрана клубочка (ГБМ)BPjATII - блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типаВЭН -белково-энергетическая недостаточностьБПА - бактерии, покрытые антителамиВ-ГЛ - р-глюкуронидазаВДДР -витамин-О-дефицитный рахитВДЗР - витамин-О-зависимый рахитВН - волчаночный нефритВОЗ - Всемирная Организация ЗдравоохраненияВР -внутрипочечный рефлюксВПР -врожденные пороки развитияВТ -веротоксинГАГ - гликозаминогликаныГАЛ - бета-галактозидазаГБМ -гломерулярная базальная мембранаГГТ - гамма-глютамилтрансферазаГД -гемодиализГГФТ - гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазаГЗТ _ гиперчувствительность замедленного типаГКГС -главный комплекс гистосовместимости
14 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАГМФ - гуанозинмонофосфатГН -гломерулонефритГНП -гипоксическая нефропатияГРНС - гормон-резистентный нефротический синдромГЧНС - гормон-чувствительный нефротический синдромГНТ - гиперчувствительность немедленного типаГУС - гемолитико-уремический синдромдве - диссеменированное внутрисосудистое свертываниеДбН -диабетическая нефропатияДГ -допплерографияДМСО -диметилсульфаксилДН -дизметаболическая нефропатияДНК -дезоксирибонуклеиновая кислотаДСТС -дисплазия соеденитенльнотканная сердцаЖКБ -желчнокаменная болезньЖКТ -желудочно-кишечный трактЗПТ -заместительная почечная терапияиАПФ -ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментаИБС - ишемическая болезнь сердцаИВЛ -искусственная вентиляция легкихИК - иммунные комплексыИЛ -интерлейкинИМВП - инфекция мочевыводящих путейИМП - инфекция мочевых путейИМС(ИОМС) - инфекция мочевой системы (органов мочевой системы)ИМФ - инозин-5'-монофосфатИН - интерстициальный нефритИНФ -инозинмонофосфатИП - инфаркт почкиИПН -индекс почечной недостаточностиИР - интермитирующий рефлюксИФР - инсулиноподобный фактор ростаККБ - карбоксилазаКМА - клеточные молекулы адгезииКО -ксантиноксидазаКОС -кислотно-основное состояниеКФ - кислая фосфатазаЛВП - липопротеины высокой плотностиЛДГ -лактатдегидрогеназаЛПС - липополисахаридыMB - молекулярный весМГН -мембранозный гломерулонефритМД - миксоматозная дегенерация (клапанов сердца)МДГ - малатдегидрогеназа
15МзПГН -мезангио-пролиферативный гломерулонефрит- минимальные изменения в гломерулах
МКБ -мочекаменная болезньМКБ-10 -Международная классификация болезней 10-го пересмотраМКГН -мезангио-капиллярный гломерулонефритЦ(|П - метилпреднизолонМПГН -мембранопролиферативный гломерулонефритМПО -миелопероксидазаМЦ -микроциркуляцияМЦР -микроциркуляторное руслоНАГ -N-aцeтил-D-глюкoзaминидaзaНДМП -нейрогенная дисфункция мочевого пузыряНН -наследственный нефритНС - нефротический синдромНСМИ - нефротический синдром с минимальными изменениямиОМС -органы мочевой системыОПН -острая почечная недостаточностьОПСГН -острый постстрептококковый гломерулонефритОПСС -общее периферическое сосудистое сопротивлениеОРВИ -острая респираторная вирусная инфекцияОЦК -объем циркулирующей кровиПАВГ - продолженная артерио-венозная гемофильтрацияПАГ -парааминогиппуровая кислотаПД - перитонеальный диализПЗ -преднизолонПК - почечный кровотокПКА - почечный канальцевый ацидозПМР -пузырно-мочеточниковый рефлюксПН -пиелонефритПНОП - почечная недостаточность острого периодаПОЛ - перикисное окисление липидовПП - почечный плазмотокПР -протеиназаПТА (ПКА) -почечный тубулярный (канальцевый) ацидозПТГ -паратиреоидный гормонПЦР -полимеразная цепная реакцияРАС - ренин-ангиотензиновая системаРГРЧ -рекомбинантный гормон роста человекаРКИ -ренально-кортикальный индекс- рефлюкс-нефропатия
РНК -рибонкулеиновая кислота
СД -сахарный диабетЗДР -синдром дыхательных расстройствСКВ -системная красная волчанка
16НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАСКФ -скорость клубочковой фильтрацииСМП -стимуляция мочевого пузыряСОЭ -скорость оседания эритроцитовСРБ -С-реактивный белокСТД -соединительнотканная дисплазияТИК -тубулоинтерстициальный компонентТИН -тубулоинтерстициальный нефритТПН -терминальная почечная недостаточностьТФР -трансформирующий фактор ростаТх -Т-хелперыТцФР -тромбоцитарный фактор ростаУЗДГ -ультразвуковая допплерографияУЗИ -ультразвуковое исследованиеУВС -уретеро-везикальное соустьеФАТ - фактор активации тромбоцитовФНО -фактор некроза опухолиФСГГ -фокально-сегментарный гломерулогиалинозФСГС -фокально-сегментарный гломерулосклерозХБ -хлорбутинХГН -хронический гломерулонефритХЗП -хроническое заболевание почекХПН -хроническая почечная недостаточностьХЭ -холинэстеразаЦВД - центральное венозное давлениеЦИК - циркулирующие иммунные комплексыЦНС - центральная нервная системаЦРБ -С-реактивный белокЦФ -циклофосфанЧЛС (ЧЛК) -чашечно-лоханочная система (комплекс)ЩФ - щелочная фосфатазаЭКГН -эндокапиллярный гломерулонефритЭКГ -электрокардиограммаЭПО -эритропоэтинЭПП -эффективный почечный плазмотокЭУВЛ - экстрокорпоральная ударно-волновая литотрипсияЭФР -эпидермальный фактор ростаЭхоКГ -эхокардиографияЭхоЭГ -эхоэнцефалограммаЭЭГ -электроэнцефалограммаЮГК - юкстагломерулярный комплексHLA -комплекс гистосовместимости человекаIg -иммуноглобулиныРд -простагландин
17Предисловие ПредисловиеПродолжающееся в последнее десятилетие увеличение частоты заболева¬
ний органов мочевой системы обусловило бурный рост научных исследований
в плане изучения генетических, морфологических, иммунологических и биохи¬
мических аспектов данной патологии.В процессе интенсификации научного поиска в детской нефрологии наме¬
тилась отчетливая тенденция к объединению усилий детских нефрологов и уро¬
логов, терапевтов-нефрологов, генетиков, иммунологов, эндокринологов. Это
позволило лучше понять клинико-патогенетическую сущность и достигнуть су¬
щественного прогресса в лечении ряда прогностически серьезных заболева¬
ний почек. Этот процесс происходил параллельно внедрению новых методов
диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей в рабо¬
ту не только столичных клиник, но и региональных нефрологических отделе¬
ний.Настоящее руководство написано сотрудниками кафедры детских болезней
№2 РГМУ и представителями других ведущих научных и клинических учрежде¬
ний, в котором они не только обобщили современные знания о нефрологичес-
кой патологии, но и представили результаты собственных научных наработок.
Мы стремились сделать руководство возможно более содержательным, так, что¬
бы оно было полезным как преподавателям в процессе образования студентов
и детских врачей всех направлений, так и специалистам, занимающимся про¬
блемами детской нефрологии.Несмотря на создание системы этапной диагностики и лечения участковый
врач-педиатр должен наблюдать больных вместе со специализированными цен¬
трами и кабинетами и, следовательно, знать, как минимум, способы диагности¬
ки и принципы лечения различных форм заболеваний органов мочевой систе¬
мы. В связи с этим мы стремились достаточно подробно осветить как вопросы
диагностики и лечения, так и профилактики, реабилитации и диспансеризации,
используя в том числе и собственный опыт.Отдавая на суд читателя свой труд, мы будем крайне признательны получить
все конструктивные замечания для использования их в своей дальнейшей на-
учно-практической деятельности.С уважением ко всем читателям,
коллектив авторов
18 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАОсобенности строения и физиологии почекМорфогенез почек и пороки развитияАнатомо-физиологические особенности органов мочевой системы (ОМС) у
детей различных возрастных групп во многом предопределяют характер пато¬
логии и специфику клинического течения заболеваний.На долю аномалий развития почек и мочевых путей приходится до полови¬
ны всех врожденных пороков у детей. По статистическим данным, 10-14% де¬
тей рождаются с различными аномалиями мочеполовых органов.Органы мочевой системы у человека формируются из промежуточной мезо¬
дермы. Развитие почек происходит в несколько этапов. Последовательно фор¬
мируются три почки: предпочка (pronephros), первичная почка (mesonephros),
вторичная, или окончательная, почка (metanephros).Предпочка (pronephros) формируется на 3-й неделе эмбрионального разви¬
тия. В это время в краниальной части эмбриона (на уровне шейных сегментов)
промежуточная мезодерма отделяется от сомитов и образует клеточные скоп¬
ления (до 10) в форме стебелька, формируя нефротомы. Нефротомы (или ме-
танефрогенные тяжи) тянутся вдоль тела зародыша между сомитами и первич¬
ной полостью тела (celom). Растут они в латеральном направлении и в них об¬
разуется полость. Далее из нефротомов формируются 2-5 канальцев, медиаль¬
ные концы которых, с одной стороны, открываются в полость тела, а латераль¬
ные сегменты продолжают расти в каудальном направлении. Канальцы сосед¬
них сегментов объединяются в парные продольные протоки, растущие по на¬
правлению к клоаке. Своими концами они собираются в общий первичный по¬
чечный проток предпочки, открывающийся в клоаку.По мере формирования нефротомов предпочки одновременно происходит
их дегенерация, так что в момент образования последнего из них первые не¬
фротомы уже исчезают. Предпочка, не функционируя, сразу же подвергается
обратному развитию (к концу 4-й недели), поскольку лишена связи с крове¬
носной системой и не теряет связи с полостью целома.Первичная почка (mesonephros) развивается с 5-б-й недели, а по некото¬
рым данным - с 4-й недели. По мере дегенерации предпочки в области туло¬
вищных сегментов появляются первые канальцы первичной почки. Они удли¬
няются, образуя S-образную петлю, медиальный конец которой достигает ка¬
пиллярного клубочка.Одновременно от дорсальной аорты отделяются небольшие ветви, одна из
которых внедряется в стенку канальца, а другая - в стенку целомической поло¬
сти, формируя соответственно внутренний и наружный клубочки.Клубочки, внедряясь в стенку канальца, образуют в этом месте боуменову
капсулу, а капсула и клубочек - почечное тельце. Латеральный конец канальца
Особенности строения и физиологии почек впадает в первичный почечный проток, который называется мезонефрическим
(вольфов проток). Далее канальцы удлиняются, становясь все более извиты¬
ми. Их окружает сплетение капилляров, образованных постгломерулярными
сосудами.К середине 2-го месяца первичная почка достигает максимальной величи¬
ны. Это крупный орган овоидной формы, расположенный по обе стороны от
срединной линии. Она представлена двусторонними тяжами, состоящими из
одного ряда извитых канальцев, на свободном конце которых формируется ча¬
шеобразное разрастание - гломерулярная (боуменова) капсула и погружен¬
ный в нее клубочек капилляров - гломерул. Канальцы связаны с продольным
мезонефрическим (вольфовым) протоком, открывающимся в мочевой синус.Первичная почка приобретает связь с кровеносной системой и утрачивает
ее с полостью целома. Первичная почка функционирует в течение 2-3-го меся¬
цев внутриутробного развития. Функция мезонефрических канальцев сходна с
функцией канальцев нефрона почки взрослого организма. Фильтрат крови из
клубочка поступает в капсулу, затем в каналец и далее - в мезонефрический
проток. При этом в канальце происходит реабсорбция ряда веществ. Однако в
первичной почке моча слабо концентрируется, что связано с отсутствием струк¬
тур мозгового вещества, необходимых для удержания воды.Следует отметить, что когда каудальные канальцы еще дифференцируются,
краниальные канальцы и клубочки уже дегенерируют. Обычно первичная поч¬
ка подвергается обратному развитию (до 14-й недели), и только ее каудальные
отделы участвуют в формировании половых желез.Окончательная (вторичная) почка (metanephros) начинает развиваться на
2- 3 месяце (предположительно на 5-6-й неделе) внутриутробного периода
в каудальной части эмбриона. Она формируется из двух участков мезодермы- метанефрогенной ткани (или метанефрогенной бластемы) и метанефричес-
кого дивертикула (вольфова канала). При этом секреторный аппарат почек
(почечное тельце, проксимальные и дистальные канальцы, петля Генле) обра¬
зуется из метанефрогенной бластемы, а выделительный аппарат (собиратель¬
ные трубочки, чашечки, лоханки, мочеточники) - из метанефрического ди¬
вертикула.Метанефрический дивертикул внедряется в каудальную часть промежуточ¬
ной мезодермы, которая уплотняется вокруг дивертикула, образуя метанефро-
генную бластему. Далее дивертикул дихотомически делится, формируя систе¬
му собирательных протоков, постепенно углубляющихся в ткань окончатель¬
ной почки.Производное метанефрического дивертикула - собирательная трубочка на
дистальном конце - покрыта "шапочкой" метанефрогенной бластемы. Под ин¬
дуктивным влиянием трубочек из этой ткани формируются небольшие почеч¬
20 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАные пузырьки, дающие начало канальцам. В свою очередь развивающиеся ка¬
нальцы индуцируют дальнейшее ветвление собирательных трубочек.Канальцы, объединяясь с капиллярным клубочком, формируют нефроны.
Проксимальный конец нефрона образует капсулу, в которую глубоко внедряет¬
ся клубочек. Между 20-26-й неделями внутриутробного периода дистальный
конец нефрона прикрепляется к одной из собирательных трубочек. Далее ка¬
налец удлиняется, в результате чего образуются проксимальный извитой кана¬
лец, петля Генле и дистальный извитой каналец.Как уже отмечалось, сначала почка располагается в области таза, а в даль¬
нейшем она перемещается краниальнее. Кажущийся подъем почки связан с
уменьшением кривизны тела при развитии плода и его ростом в поясничной и
крестцовой областях.Во время внутриутробного развития почки не только поднимаются до окон¬
чательного положения, но и делают поворот вокруг вертикальной (продоль¬
ной) оси.Таким образом, в эмбриональном развитии почек можно выделить две ос¬
новные особенности: формирование мочевыделительной системы происходит
из двух разных участков мезодермы, которые затем соединяются; почки закла¬
дываются и формируются в каудальной части эмбриона, и в дальнейшем проис¬
ходит их восхождение из полости таза в поясничную область.Отмеченные особенности эмбриогенеза мочевой системы имеют важное кли¬
ническое значение. Они во многом объясняют происхождение врожденных
аномалий почек и мочеточников, которые предрасполагают к развитию других
патологических процессов (табл. 1).Особенности анатомического строения почек и
мочевыводящих путей у детейУ детей почки по объему и массе относительно больше, чем у взрослых.
Так, у детей почки составляют 1/100 массы тела, в то время как у взрослых -
всего 1/200-1/250.При рождении форма почек почти округлая. Постепенно, в процессе роста
ребенка, почки приобретают своеобразную бобовидную форму. У новорожден¬
ных и детей грудного возраста почка округлая, поверхность ее бугристая за
счет дольчатого строения, что связано с недоразвитием коркового вещества в
этом возрасте. Дольчатое строение почки сохраняется до 2-3 лет.Длина почки новорожденного составляет 42 мм, а масса - 12 г. В грудном
возрасте размеры почки увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает
37 г. В период детства длина почки равна в среднем 79 мм, а масса 56 г. У
подростков длина почки достигает уже 107 мм, а масса 120 г.У новорожденных толщина коркового вещества почки равна примерно 2 мм,
а мозгового - 8 мм, их отношение составляет 1:4. Толщина коркового вещества
ПгпбйННОСТИ строения и физиологии почек21Таблица IФормирование пороков развития почек соответственно
эмбриональным стадиямГестациоииый
яозоаст, неделиСтруктурные фориыПоследствия дисгенеза3-4Пронефрос
Пронефротический проток
Мезонефрос
Мезонефротический (вольфов проток)Ренальная агенезия с отсутствием
гомолатеральных половых желез гонад,
легких, надпочечников билатеральная
 агенезия (синдром Potter) Зародыш матки и начало метанефросаПочечная агенезия, зародыш гомолатераль¬
ных половых желез, легких, надпочечников;
рудиментарный мочеточник с почечной
агенезиейМочеполовой синусУроректальные протоки8-9Явные лоханки и чашечки. Некоторые
функционирующие нефроны до собира¬
тельных труібок. Формирование мочевого
пузыря. Отделение выхода мочеточника
из вольфова протока. Треугольная область
мочевого пузыря и отверстие мочеточника;
бугорок; формирование начала
зйякуляторного протокаЭктопия мочеточника
Адгезия
Уретероцеле
Уретральный клапан
Мультикистоз
Дисплазия
Рудиментарная почка
Тип III кистозной болезни Potter10-11Формирование лоханки и чашечек.
Больше функционирующих нефронов.
Рост и развитие ветвей протока. Открытие
мочеточника и появление фетальной мочи
 в мочевом пузыре Пороки лоханки и чашечек14-15Малые чашечки, почечные сосочки,
почечные дольки; собирательная система.
Нефроны достигают периферии.
Формирование аркадОтклонения в чашечно-лоханочных системах
по форме или количеству. Тип I кистозной
болезни Potter20-22Четкое разграничение мозгового и
коркового веществаПочечная дисплазия с нормальной
пельвиокаликулярной системой. Детская
поликистозная болезнь. Взрослый тип
поликистозной болезни.32-36Прекращение образования нефронов.
Полное количество нефронов
(1 млн/почка)Медуллярная кистозная болезньУ взрослого человека, по сравнению с таковой у новорожденного, увеличива¬
ется примерно в 4 раза, а мозгового - только в 2 раза.Длина почек обычно не превышает высоты тел четырех поясничных позвон-
•<ов. Разница по длине правой и левой почек обычно не превышает 1 см, но
правая почка, как правило, несколько больше левой. Ширина почки у детей
первого года жизни составляет в среднем 65% от ее длины. С возрастом про¬
порции несколько меняются, и у детей старшего возраста ширина почки со¬
ставляет около 50% длины органа (у взрослых - 30-35%).
22НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАРост почек происходит в основном на первом году жизни ребенка. В период
с 5-9 лет и особенно в 16-19 лет размеры почки увеличиваются за счет разви¬
тия коркового вещества. Масса коркового вещества почек увеличивается бла¬
годаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли
нефрона. Рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Почечные лохан¬
ки у новорожденного широкие, ампуловидные.Топография почек с возрастом изменяется в результате их опускания. У но¬
ворожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII
грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) - уже на уровне средины
тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного находится
на уровне нижнего края IV поясничного позвонка,у годовалого ребенка на пол¬
позвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба. После 5-
7 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому
у взрослого человека. Во все периоды жизни человека правая почка распола¬
гается несколько ниже левой.У новорожденного обе почки в области верхнего конца и переднемедиаль¬
ной поверхности соприкасаются с соответствующим надпочечником. К правой
почке также прилежат печень, слепая кишка и червеобразный отросток. К ле¬
вой почке прилежит на небольшом участке селезенка; медиальнее ворот нахо¬
дится хвост поджелудочной железы.Продольная ось каждой почки у детей до 3-4 лет проходит параллельно по¬
звоночнику, почечные ворота обращены несколько кпереди. К 5-6 годам они
принимают наклонное (сходящееся кверху) направление.В связи с ростом тела человека изменяются положение почки и относитель¬
ная длинна ее артерии и вены ("почечной ножки"). У новорожденного "почеч¬
ная ножка" относительно длинная, сосуды расположены косо: начало почеч¬
ной артерии и устье ее вены находятся выше почечных ворот. Затем "почечная
ножка" постепенно принимает горизонтальное положение, а после 50 лет, в
связи с некоторым смещением почек вниз, длина ее увеличивается, и она на¬
правлена вниз.Располагаются почки в нише забрюшинного пространства, образованного
мышцами; m.quadratus lumborum и m.psoas major. Снаружи почка покрыта фиб¬
розной капсулой, которая у новорожденных очень тонкая и непосредственно
прилегает к паренхиме вследствие отсутствия жировой капсулы.Фиксирующий аппарат почек состоит из ряда анатомических образований;
фиброзной капсулы почек, связок (lig.hepatorenale, lig.lienorenale,
lig.duodenorenale), сосудов, околопочечной жировой ткани, почечной фасции.
У новорожденных и детей раннего возраста фиксация почек недостаточна, так
как еще плохо развита околопочечная жировая ткань и связочный аппарат.
Недостаточное развитие фиксирующего аппарата почек способствует большей
гупбенности строения и физиологии почек23физиологической подвижности почек у детей раннего возраста. Окончатель¬
ное формирование механизма фиксации заканчивается только к пяти годам, а
иногда - к восьми.Строение почек. Почка покрыта соединительно-тканной капсулой и, кроме
того, спереди серозной оболочкой. Вещество почки разделяется на корковое и
мозговое. Корковое вещество (cortex renis) темно-красного цвета, располага¬
ется общим слоем под капсулой. В раннем эмбриогенезе почки имеют дольча¬
тое строение. При дальнейшем развитии основания долек сливаются, образуя
корковое вещество. Только в мозговом веществе дольчатость в виде пирамид
сохраняется. Мозговое вещество (medulla renis) более светлой окраски, разде¬
лено на 8-12 пирамид. Вершины пирамид (или сосочки), свободно вступают в
почечные чашки. В процессе развития почки ее корковое вещество, увеличи¬
ваясь в массе, проникает между основаниями пирамид в виде почечных коло¬
нок. В свою очередь мозговое вещество тонкими полосками врастает в корко¬
вое, образуя мозговые лучи.Почки новорожденных и детей раннего возраста сохраняют черты эмбриональ¬
ного строения, то есть выраженную дольчатость. Имеют 10-20 долек, отделенных
друг от друга бороздами различной глубины. Дольчатость постепенно исчезает к
2-4 годам. У новорожденных и детей первых лет жизни определяется онтогенети¬
ческая незрелость почечной ткани с недостаточным развитием коркового веще¬
ства (толщина коркового слоя равна 1/4 части мозгового, в то время как у взрос¬
лых это соотношение составляет 1/2). Соотношения между корковым и мозговым
веществами, такие же, как у взрослых,устанавливаются только к 7 годам. Мозговой
слой почек у детей выражен достаточно хорошо.Строму почки составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, бога¬
тая ретикулярными клетками и ретикулиновыми волокнами. Паренхима почки
представлена почечными канальцами (tubuli renales), которые при участии кро¬
веносных капилляров образуют нефроны. В каждой почке насчитывается око¬
ло 1 млн нефронов.Нефрон - структурная и функциональная единица почки. В состав нефрона
входят: почечное тельце, проксимальный извитой каналец, проксимальный пря¬
мой каналец, петля Генле (состоящая из тонкого нисходящего сегмента, образу¬
ющего петлю, и толстого восходящего сегмента), дистальный прямой каналец,
дистальный извитой каналец. Почечное тельце включает сосудистый клубочек
и охватывающую его капсулу клубочка (капсулу Боумена-Шумлянского). Не¬
фрон переходит в собирательную трубку, которая продолжается в сосочковый
канал, открывающийся на вершине пирамиды в полость почечной чашечки. Око¬
ло 1% нефронов полностью располагаются в корковом веществе, у 80% нефро¬
нов петли спускаются в наружную зону мозгового вещества - этот вид нефро¬
нов принято называть короткими и промежуточными нефронами. Остальные
24НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАнефроны располагаются в почке так, что их почечные тельца, проксимальные и
дистальные отделы лежат в корковом веществе на границе с мозговым веще¬
ством, а петли глубоко уходят в мозговое вещество - это длинные или около-
мозговые (юкстамедуллярные) нефроны.Согласно делению паренхимы почки на внешнюю (корковую) и внутреннюю
(мозговую) зоны, различают несколько типов нефронов, отличающихся по ме¬
сту расположения: суперфициальные (поверхностные) нефроны, расположен¬
ные в наружных слоях коркового слоя почек, интракортикальные нефроны - в
толщине коркового слоя и юкстамедуллярные нефроны - на границе корково¬
го и мозгового вещества почек.Собирательные почечные трубочки начинаются в корковом веществе, где они
входят в состав мозговых лучей, затем переходят в мозговое вещество и у вер¬
шины пирамид вливаются в сосочковый канал.Каждый сосудистый клубочек (glomerulus) включает в себя более 50 кро¬
веносных капилляров. Эндотелиальные клетки этих капилляров имеют мно¬
гочисленные фенестры диаметром до 0,1 мкм и располагаются на внутрен¬
ней поверхности толстой базальной мембраны. Базальная мембрана состо¬
ит из трех слоев (наружный и внутренний слои - менее плотные, средний
слой - более плотный, в нем имеются микрофибриллы, образующие сеточку
диаметром не более 3 нм). По форме капсула клубочка напоминает двустен¬
ную чашу. Капсула клубочка образована внутренним и наружным листками,
между которыми расположена щелевидная полость, переходящая в просвет
проксимального канальца нефрона. Базальная мембрана капилляров (или
гломерулярная базальная мембрана) является общей для эндотелия капил¬
ляров и эпителия внутреннего листка капсулы клубочка, который распола¬
гается на ее наружной сторрне. Внутренний листок капсулы проникает между
капиллярами сосудистого клубочка и охватывает их почти со всех сторон.
Он образован крупными неправильной формы эпителиальными клетками -
подоцитами. От тел подоцитов отходят несколько больших широких отрост¬
ков, называемых цитотрабекулами, от которых начинаются многочисленные
мелкие отростки - цитоподии, прикрепляющиеся к трехслойной мембране.
Ножки подоцитов, переплетаясь между собой, закрывают все свободное про¬
странство капилляра. Между малыми отростками подоцитов имеются фиб¬
риллярные соединения, формирующие так называемую щелевую диафраг¬
му. Щелевая диафрагма образует систему пор фильтрации диаметром 5-12
нм. Следовательно, процесс гемофильтрации проходит через три барьера:
фенестрированный эндотелий, собственно базальную мембрану и щелевую
диафрагму подоцитов.При этом из крови в полость капсулы фильтруются составные части плазмы крови,
образующие первичную мочу. Это первая фаза мочеобразования - фильтрация.
n^nfifiHHOCTH строения и физиологии почек25в сосудистых клубочках почечных телец лежит еще один вид клеток - мезан-
гиальные. Мезангиальные клетки располагаются между петлями капилляров клу¬
бочка, соприкасаясь с участками эндотелия, не покрытого гломерулярной базаль¬
ной мембраной. Они, вместе с основным веществом, мезангиальным матриксом
образуют мезангий - соединительную ткань клубочка. Функции мезангиальных
клеток многообразны. Они участвуют как в синтезе коллагеноподобного веще¬
ства базальной мембраны клубочка (БМК), так и в катаболизме БМК; обладают
фагоцитарной активностью, "очищая" клубочек от инородных веществ. Помимо
этого, мезангиальные клетки обладают сократительной способностью вследствие
наличия в их цитоплазме сократительных микрофиламентов. Сокращаясь, мезан¬
гиальные клетки как бы сжимают капиллярные петли, уменьшая площадь повер¬
хности фильтрации.Наружный листок капсулы клубочка представлен одним слоем плоских и
кубических эпителиальных клеток, расположенных на базальной мембране.В стенке приносящей артериолы возле клубочка имеются особые клетки,
содержащие гранулы - юкстагломерулярные клетки (клетки I типа). В приле¬
жащем дистальном канале находится скопление клеток (клетки III типа), мор¬
фологической особенностью которых является относительно плотное распо¬
ложение ядер нефроцитов. Именно поэтому этот компонент назван плотным
пятном (macula densa). Между приносящей артериолой, выносящей артерио-
лой и плотным пятном находятся клетки юкставаскулярного островка (клетки
II типа). Клетки 1,11 и III типов образуют юкстагломерулярный комплекс (ЮГК),
который обладает секреторной способностью, содержит ренин. Основным ме¬
стом синтеза и накопления ренина является стенка приносящей артериолы.ЮГК влияет на уровень артериального давления и химический состав ультра¬
фильтрата.Проксимальный отдел канальца нефрона покрыт эпителиальными клетками,
имеющими щеточную каемку, состоящую из множества микроворсинок. В цитоп¬
лазме этих клеток определяется большое количество удлиненных митохондрий.Дистальный отдел канальца тесно связан с ЮГК. Эпителий дистальной части
канальца представлен крупными клетками, на поверхности которых находится
незначительное количество микроворсинок. Клетки содержат обильное коли¬
чество митохондрий, а мембрана на базальной поверхности имеет незначитель¬
ное количество складок.Дистальные канальцы переходят в собирательные трубочки, преимуществен¬
нодуговые, коркового вещества почки. Дуговые трубочки содержат клетки двух
типов - прозрачные и плотные. Прозрачные клетки кубической формы, имеют
|<РУПное ядро и содержат небольшое количество митохондрий. Основная фун-
^<Ция этих клеток - отграничение от окружающей среды содержимого, находя¬
щегося в просвете трубочки и выводимого в почечную лоханку. Плотные клет¬
26НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАки, напротив, содержат большое количество митохондрий, гранулы рибонукле-
опротеидов, что указывает на осуществление в них ферментных процессов.В мозговом веществе почки содержатся прямые канальцы и петли нефрона,
собирательные трубочки, нисходящие и восходящие прямые сосуды и интер¬
стициальная ткань.Петля нефрона (канальцы Генле) подразделякзтся на тонкостенные нисходя¬
щие ветви, колено петли, и толстостенные восходящие ветви.Нисходящая часть канальца Генле покрыта уплощенными светлыми клетка¬
ми, которые имеют малый объем цитоплазмы и содержат небольшое количе¬
ство митохондрий. Главная особенность данной части канальца состоит в том,
что она легко пропускает воду за счет цитоплазматических щелей, идущих че¬
рез тело клетки до базальной мембраны.В наружной части мозгового вещества располагается восходящая часть пет¬
ли, которая непроницаема для воды. В эпителии клеток, находящихся в этой
части, обнаруживается ярко выраженная базальная складчатость цитомембра¬
ны, клетки содержат большое количество митохондрий, апикальная часть кле¬
ток сильно вакуолизирована. Данное строение эпителиальных клеток способ¬
ствует активному транспорту электролитов. По сравнению со взрослыми у де¬
тей имеются более короткие петли нефронов. Эта особенность выражена тем
больше, чем младше ребенок, что приводит к менее гибкой регуляции водно¬
солевого обмена у ребенка раннего возраста (Вельтищев Ю.Е. и др., 1983).Прямые собирательные трубочки имеют кубовидные клетки с низким содер¬
жанием митохондрий, элементы эндоплазматической сети развиты слабо.Интерстициальные клетки почечного вещества между канальцами представ¬
лены фибробластами, макрофагами, лимфоидными и плазматическими клетка¬
ми. Особые интерстициальные клетки мозгового вещества почек участвуют в
работе противоточной системы и в процессе концентрирования содержимого
канальцев, синтезируют простагландины.У новорожденных и детей раннего возраста интерстициальная ткань почки
довольно скудная и состоит из многочисленных ретикулярных фибрилл и еди¬
ничных клеток, напоминающих фибробласты. Это обусловливает редкую встре¬
чаемость у детей этих возрастных групп интерстициальных поражений в виде
интерстициального нефрита.Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, которые,
войдя в почки, распадаются на междолевые артерии, идущие между пирамида¬
ми. На границе между мозговым и корковым слоем они распадаются на дуго¬
вые артерии. В свою очередь дуговые артерии дают начало междольковым ар¬
териям, которые проходят в корковое вещество, а от них во все стороны отхо¬
дят внутридольковые артерии, заканчивающиеся приносящими артериолами
клубочка. От верхних внутридольковых артерий приносящие артериолы направ-
fvnfifiHHOCTH строения и физиологии почек27ляются к корковым нефронам, от нижних - к юкстамедуллярным нефронам. В
связи с этим в почках условно разделяют кортикальное кровообращение, обес¬
печивающее корковые нефроиы, и юкстамедуллярное, обеспечивающее око-
ломозговые нефроны.в кортикальной системе кровообращения приносящие артериолы распа¬
даются на капилляры, образующие сосудистые клубочки почечных телец кор¬
ковых нефронов. Капилляры клубочков собираются в выносящие артериолы,
которые несколько меньше диаметром, чем приносящие артериолы. Вслед¬
ствие этого в капиллярах клубочков корковых нефронов кровяное давление
очень высокое (свыше 50 мм рт. ст.) Это является важным условием для пер¬
вой фазы мочеобразования - процесса фильтрации жидкости и веществ из
плазмы крови в нефрон. Далее выносящие артериолы вновь распадаются на
капилляры, которые оплетают канальцы нефрона и образуют перитубуляр-
ную капиллярную сеть. В этих капиллярах давление крови напротив меньше
(около 10 мм рт. ст.), что способствует второй фазе мочеобразования - про¬
цессу обратного всасывания части жидкости и веществ из нефрона в кровь.
Из капилляров кровь перитубулярной сети собирается в верхних отделах кор¬
кового вещества в звездчатые вены, затем в междольковые, в средних отде¬
лах коркового вещества - прямо в междольковые вены. Последние впадают в
дуговые вены, переходящие в междолевые, которые образуют почечные вены,
выходящие из ворот почек.В юкстамедуллярной системе кровообращения диаметр приносящих и выно¬
сящих артериол сосудистых клубочков почечных телец околомозговых нефро¬
нов примерно одинаков, или диаметр выносящих артериол несколько шире.
Поэтому кровяное давление в капиллярах этих клубочков ниже, чем в клубоч¬
ках корковых нефронов. Кроме того, выносящие клубочковые артериолы этой
зоны идут в мозговое вещество, распадаясь на пучки тонкостенных сосудов,
более крупных, чем обычные капилляры (прямые сосуды). В мозговом веще¬
стве как от выносящих артериол, так и от прямых сосудов отходят ветви, фор¬
мирующие мозговую перитубулярную капиллярную сеть. Особенностью юкста¬
медуллярной системы кровообращения является то, что прямые сосуды обра¬
зуют петли на различном уровне мозгового вещества, что формирует противо-
точную систему сосудов, называемую сосудистым пучком.Нефроны юкстамедуллярной зоны не столь активно участвуют в мочеобра-
зовании, как нефроны корковой зоны. Однако юкстамедуллярное кровообра¬
щение создает условия для возникновения физиологического шунта, что по¬
зволяет пропускать повышенный объем крови через почки в условиях сильного
кровенаполнения (например, при физической нагрузке).Особенности анатомического и гистологического строения у детей харак¬
терны не только для почек, но и для мочевых путей.
28 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАПочечные лоханки у новорожденных и грудных детей имеют относительно
большие размеры, а их стенки развиты слабо, гипотоничны вследствие слабого
развития мышечных и эластических волокон. Поэтому форма лоханок может!
быть различной - ампулярной, ветвистой, мешковидной. Окончательно форми¬
руется почечная лоханка к 12 мес. жизни. Слабое развитие мышечных и элас¬
тичных волокон, относительно большие размеры лоханок и гипотоничность сте¬
нок способствуют застою мочи и развитию воспалительного процесса.При рентгенологическом исследовании почек необходимо учитывать особен¬
ности анатомического строения лоханок. У детей в возрасте до 5 лет преоблада¬
ет внуфипочечное их расположение (внутри почечного синуса). Впоследствии,'
по мере раскрытия почечного синуса, лоханки располагаются внепочечно.Мочеточники у детей относительно шире и длиннее, чем у взрослых, имеют,
извитой ход, перегибы, особенно заметные в местах пересечения с подвздош-'
ными сосудами и перехода в стенку мочевого пузыря. Мышечная оболочка мо¬
четочников выражена слабо, поэтому они кажутся атоничными и обладают от¬
носительно низкой сократительной способностью, недостаточным взаимодей-'
ствием мышечных сокращений отдельных функциональных сегментов мочеточ¬
ников - цистоидов, обеспечивающих прохождение мочи в дистальном направ¬
лении. Эластического слоя мочеточники лишены, что также способствует ато-і
ничности стенок мочеточников. Слизистая оболочка их имеет характерную]
складчатость, которая исчезает только к концу первого года жизни. іУказанные особенности строения мочеточников, а именно: широкий просвет, ‘
извитой его ход и складчатость слизистой оболочки, а также перегибы и атония
стенок, предрасполагают к застою мочи и возникновению микробно-воспали¬
тельных заболеваний почек и мочевых путей.Необходимо обратить внимание еще на одну особенность строения моче¬
точников у детей, имеющую важное клиническое значение. Это строение дис¬
тального отдела мочеточника, его интрамурального сегмента, лежащего непос¬
редственно в стенке мочевого пузыря, и внутрипузырного, проходящего в под-
слизистом слое мочевого пузыря, у новорожденных этот отрезок очень корот¬
кий, и длина внутрипузырного сегмента не превышает 0,5 см. С возрастом ре¬
бенка этот сегмент удлиняется, достигая максимума (до 1,5 см) к 10-12 годам.
Есть мнение, что короткий внутрипузырный сегмент мочеточника предраспо¬
лагает к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, т.е. приводит к обрат¬
ному забрасыванию содержимого мочевого пузыря в мочеточник (и даже ло¬
ханку).Мочевой пузырь у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей
строения и в процессе развития претерпевает ряд существенных изменений:- у детей раннего возраста он распологается выше, чем у старших детей и
взрослых, заходя в надлобковую область, и постепенно опускается в по-
строения и физиологии почек 29лесть малого таза. Более высокое расположение мочевого пузыря у детей
паннего возраста позволяет его легко пальпировать;
мышечный слой и эластические волокна мочевого пузыря развиты слабо.
При этом более развит продольный мышечный слой стенки, слабее выра¬
жен циркулярный. Мышечный слой активно развивается с 6 лет;
слабо развиты мышечные волокна в области отверстий мочеточников, по¬
этому они имеют форму ямки, зияют. Эта особенность строения способ¬
ствует возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса;
слизистая оболочка мочевого пузыря, представленная соединительно¬
тканной основой, относительно толстая и развита лучше, чем у взрослых.
Однако она рыхлая, нежная, хорошо кровоснабжена, что способствует ча¬
стому развитию воспалительного процесса.Мочеиспускательный канал как у мальчиков, так и у девочек в раннем возра¬
сте более короткий, со слабо выраженной складчатостью слизистой оболочки,
содержащей мало соединительнотканных волокон и эластической ткани. На¬
ружное отверстие у девочек зияет, овальной формы. Передний его край глад¬
кий, а задний - покрыт ворсинками, которые препятствуют проникновению
инфекции из анальной области.Вышеуказанные анатомо-гистологические особенности строения почек и
мочевых путей предраспологают к частому инфицированию мочевых путей и
паренхимы почек, приводя к бактериально-воспалительным заболеваниям мо¬
чевых органов у детей. Кроме того, анатомо-гистологические особенности стро¬
ения почек и мочевых путей во многом обусловливают особенности функцио¬
нирования мочевыделительной системы в детском возрасте. Кратко рассмот¬
рим наиболее важные, с клинической точки зрения, особенности функциональ¬
ного состояния почек у детей в возрастном аспекте.Функции почекПочки называют "центральным органом гомеостаза", поскольку в результате
их деятельности обеспечивается постоянство ионного состава и объема жидко¬
стей организма человека. Почки поддерживают гомеостаз, контролируя баланс
натрия, калия, кальция, магния, ионов водорода, участвуют в метаболизме бел¬
ков, углеводов, липидов. Почки синтезируют ряд гормонов и биологически ак¬
тивных веществ (ренин, кинины, эритропоэтин, простагландины), кроме того почки
осуществляют преобразование витамина D в гормоноподобное соединение -1,25-
Дигидроксихолекальциферол, который стимулирует синтез белка, связывающего
кальций. Почки осуществляют экскреторную функцию - в них образуется моча, с
которой удаляется часть воды и солей, продукты метаболизма белков.Многообразие почечных функций обеспечивается согласованной деятель¬
ностью клубочков и канальцев почек, где происходит клубочковая фильтрация.
зо НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАС^канальцевая реабсорбция и секреция. В основе канальцевой реабсорбции и
секреции, способности почек к концентрированию ультрафильтрата плазмы
крови лежат мембранные транспортные процессы.Клубочковая фильтрация. Начальный этап мочеобразования представляет
собой ультрафильтрацию из плазмы крови воды и низкомолекулярных водора-.
створимых компонентов через фильтрующую мембрану клубочка.Химический состав ультрафильтрата, полученного из капсулы клубочка, по¬
казывает, что он содержит минимальное количество белков, имеет такую же]
как и плазма, концентрацию осмотически активных веществ, глюкозы, аминов
кислот, мочевины, креатинина. В ультрафильтрате концентрация натрия и кз'^
ЛИЯ несколько меньше, чем в плазме крови, но на такую же величину выше конч
центрация хлора и бикарбоната. Это обусловлено эффектом Гиббса-Доннана^
наличием в плазме крови отрицательно заряженных белков - анионов, не про¬
никающих через фильтр и удерживающих часть катионов.Клубочки почек образуют в среднем до 120 мл ультрафильтрата каждую ми^
нуту, за сутки количество ультрафильтрата достигает 170 л.Фильтрующая мембрана клубочков состоит из нескольких слоев - фенестри^
рованного эндотелия, базальной мембраны и щелевой диафрагмы подоцитов^
Основную фильтрационную функцию выполняет базальная мембрана. Базалы
ная мембрана представляет собой непрерывную структуру с порами диаметром
не более 3 нм. Подоциты - вторая часть фильтра почек. Поверхность подоцитов
покрывает гликокаликс (надмембранный слой), состоящий из мукополисахари-^
дов с высоким содержанием сиаловых кислот и отрицательным зарядом высокой
плотности. Это служит электростатическим барьером для отрицательно заряжеН'^
ных молекул плазмы (белки, анионы хлора).Почечный фильтр обладает избирательной проницаемостью, задерживая все
то, что больше размеров ячеек в среднем слое базальной мембраны. В норме
через него не проходят форменные элементы крови и некоторые белки плазмы
крови с наиболее крупными молекулами (иммунные тела, фибриноген и т. д.)*
Однако стенку гломерулярных капилляров нельзя назвать пассивным фильтром,
так как функция эндотелиальных щелей регулируется почечным кровотоком, а
также определенным равновесием между силой диффузии и резистентностью
капиллярной стенки. Процесс ультрафильтрации происходит под влиянием
эффекта разности гидростатического давления (7,33 кПа, около 55 мм рт. ст.),
создаваемого работой сердца, и коллоидно-осмотического давления в гломен
рулярных капиллярах. Величина коллоидно-осмотического давления белков
крови человека составляет 33,3 кПа (25 мм рт. ст.) и при патологии колеблется
в зависимости от соотношения альбуминов и глобулинов. Кроме того на раз-^
мер клубочковой фильтрации влияет внутрипочечное давление (давление в
полости капсулы Боумена-Шумлянского) - нарастание этого давления снижай
^-троения и физиологии почек31етацию. Давление ультрафильтрата в проксимальных извитых каналь-
составляет около 2,67 кПА (20 мм рт. ст.) за вычетом коллоидно-осмоти¬
ческого давления. Эффективное фильтрационное давление представляет раз¬
ницу в 1,33 кПа (10 мм рт. ст.)Существует обратная связь между функцией дистальных канальцев и кровото¬
ком через клубочковые капилляры. Регулирующую функцию выполняет базаль¬
ная мембрана. Механизм обратной связи обеспечивается изменениями концент¬
рации ионов в канальцевой жидкости, при увеличении концентрации которых
наступает вазодилатация артериол, а снижение ведет к вазоконстрикции, что
обеспечивает равновесие процессов фильтрации и канальцевой реабсорбции.В физиологических условиях фильтрации подвергаются молекулы белка с
относительной молекулярной массой ниже 65-70 тыс. Клубочковый ультрафиль¬
трат содержит 10-20 мг белка в 100 мл, значительная часть которого реабсор-
бируется в проксимальных извитых канальцах. В основном белки мочи пред¬
ставлены альбуминами, 3-микроглобулинами, трансферрином. Такая избира¬
тельная проницаемость БМКдля белков, определяемая размером пор, называ¬
ется размероселективностью БМК. В норме вследствие размероселективности
в мочу не попадают именно крупномолекулярные белки.Клубочковый фильтр обладает помимо механических (размеры пор) еще и
электрическими барьерами для фильтрации. В норме поверхность БМК имеет
отрицательный заряд. Эта заряженность обеспечивается гликозоаминоглика-
нами, входящими в состав наружного и внутреннего слоя. Установлено, что гли-
козоаминогликаном, обеспечивающим отрицательную заряженность БМК яв¬
ляется гепарансульфат. Так как молекулы альбумина, циркулирующие в крови,
также отрицательно заряжены, то при подходе к БМК они отталкиваются от
одноименно заряженной мембраны, не проникая через ее поры. Такой вариант
избирательной проницаемости базальной мембраны носит название зарядосе-
лективности. Потеря отрицательной заряженности БМК вследствие, как прави¬
ло, нарушенного синтеза гепарансульфата приводит к потере зарядоселектив-
ности и повышению экскреции альбумина с мочой.Определение скорости гломерулярной фильтрации проводится по клиренсу
веществ, которые фильтруются почечными клубочками и не подвергаются реаб¬
сорбции или секреции канальцами. Клиренс (С) - объем плазмы, очищенной поч¬
ками от какого-либо вещества в единицу времени, рассчитывается по формуле:C=(UxV)/P,где и и Р - концентрации тест-вещества в моче и плазме крови, соответственно,
величина минутного диуреза.В этих целях можно использовать вещества, специально вводимые в кровь
(например, инулин), либо определять клиренс по выведению циркулирующих в
*<Рови эндогенных веществ (креатинина).
32НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТД)Инулин - полисахарид фруктозы с высокой молекулярной массой, обладает!
очень низким коэффициентом диффузии, полностью фильтруется и практически I
не секретируется и не реабсорбируется канальцами. Клиренс инулина наиболее
точно отражает скорость клубочковой фильтрации, однако для клиники более]
физиологичным является определение клиренса эндогенного креатинина.Гломерулярная проницаемость исчисляется соотношением клиренсов аль-|
бумина и креатинина:где и - клиренсы альбумина и креатинина в мл/мин; и - концентра-1
ции альбумина в моче и плазме крови в г/л; и - концентрации креатини-}
на в моче и плазме крови.У взрослых это соотношение равно 3,3 хЮЛ а у новорожденных 11 х10 ‘.Функции канальцев. После поступления в просвет канальцев ультрафильт-1
рата начинается процесс реабсорбции (обратного всасывания) в кровь всех]
ценных для организма веществ.Канальцевая реабсорбция и секреция. Клетки канальцев нефрона и соби-|
рательных трубок обладают системами активного транспорта, котранспорта,!
обеспечивающими перенос веществ против градиента концентрации из про-1
света канальцев в кровь. Часть веществ секретируется из внеклеточной жид¬
кости в первичную мочу. Активно транспортируемые ионы по градиенту элект¬
рохимического потенциала увлекают за собой некоторые ионы противополож¬
ного знака. Ряд веществ всасывается путем пиноцитоза. Большое значение в
транспорте веществ имеют облегченная диффузия и неионная диффузия. Кро¬
ме того, в клетках канальцев синтезируется ряд активных соединений, поступа- j
ющих в кровь и мочу.Термин "секреция" имеет двойное значение применительно к функциям по-1
чек: 1 - перенос веществ через клетки канальца из крови в его просвет; 2 -
секреция вновь образованных в веществ в просвет канальца и кровь (пеницил- ]
лин, диодраст, феноловый красный и др.)В проксимальных извитых канальцах осуществляется реабсорбция значи-|
тельной части ультрафильтрата плазмы. В процессе реабсорбции в организм
возвращается до 60% воды и натрия. Транспорт воды и различных химических]
соединений осуществляется не только через мембраны эпителия, но и пассив- ]
ным путем через межклеточные контакты (межклеточный шунт).Реабсорбция натрия тесно связана с экономией бикарбонатов и, в свою!
очередь, реабсорбция бикарбонатов сопряжена с секрецией ионов водорода.
Транспорт ионов натрия сопряжен с переносом аминокислот и глюкозы (вто-ij
ричный активный транспорт). Однако проницаемость мембран эпителия для .
мочевины ниже, чем для воды, поэтому уже в проксимальных отделах нефрона |
начинается процесс концентрации азотсодержащих соединений.
и физиологии почек ^вный транспорт использует энергию, накапливаемой клетками каналь-
и образующейся при расщеплении АТФ. При этом перенос осуществляется
адиенту концентрации по обе стороны клеточных мембран, создаваемого
^°тивным переносом, например, ионов натрия (вторичный активный или со-
^"^яженный транспорт). В процессах активной реабсорбции натрия участвует
К.дТФаза - фермент, обеспечивающий этот процесс энергией за счет рас¬
щепления АТФ, который обеспечивает перенос из клетки ионов натрия и по¬
ступление в нее ионов калия.В проксимальных отделах нефрона всасывается большая часть натрия. Од¬
нако его концентрация в канальцевой жидкости остается такой же, как и в плазме
крови. Натрий и другие реабсорбируемые вещества всасываются с осмотичес¬
ки эквивалентным объемом воды, в результате чего содержимое канальца все¬
гда остается изоосмотичным плазме крови.Частично реабсорбция ионов натрия связана с системой активного транс¬
порта аниона HCOj', создающего электрохимический потенциал, способствую¬
щий их перемещению. Кроме того, реабсорбция ионов натрия происходит за
счет обмена на ионы водорода. Концентрация натрия остается постоянной на
всем их протяжении. За счет реабсорбированных ионов бикарбоната выводят¬
ся ионы хлора. В прямой части проксимального канальца имеется высокая про¬
ницаемость межклеточных контактов для хлоридов. В связи с тем, что их кон¬
центрация в просвете выше, чем в околоканальцевой жидкости и в крови, они
начинают пассивно по градиенту концентрации реабсорбироваться из каналь¬
ца, увлекая за собой воду. В прямом отделе проксимального канальца происхо¬
дит как активный транспорт натрия, так и пассивный хлоридов и движение ча¬
сти натрия вместе с ними по межклеточным промежуткам, обладающим высо¬
кой проницаемостью для хлоридов. Удаление из ультрафильтрата глюкозы, ами¬
нокислот, лактата и других соединений компенсируется возрастанием концен¬
трации мочевины. Тонкий нисходящий отдел петли Генле характеризуется низ¬
кой проницаемостью для натрия и высокой для воды, а восходящий отдел на¬
против, обладает высокой проницаемостью для ионов натрия.Из тонкой части петли Генле жидкость поступает в толстый восходящий
отдел петли. Для воды стенка этой части мало проницаема. Особенность этой
части канальца состоит в том, что здесь присутствует отличный от предыду¬
щих механизм транспорта реабсорбции натрия и хлора. В люминарной мемб¬
ране расположена система переноса в клетку ионов Na*, К* и двух ионов С1.
Эта молекула контранспортера инактивируется при наличии с внешней по¬
верхности люминарной мембраны таких веществ как фуросемид, буметанид.дистальном извитом канальце ведущим механизмом реабсорбции солей
является натриевый насос, который обеспечивает реабсорбцию натрия про¬
тив высокого электрохимического градиента, за натрием пассивно движет-
34 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА- ^ ^
ся хлор. Данная часть канальца обладает очень низкой проницаемостью для
воды.В собирательных трубочках основным механизмом реабсорбции натрия являї
ется молекулярный механизм, в процессе которого действуют ингибиторы натриї
евых каналов - амилорид и триамтерен. Эти вещества являются диуретиками и
действуют из просвета канальца. Они связываются с натриевыми каналами апиі
кальной мембраны, которые обеспечивают вход натрия в клетку. Если канал бло¬
кирован амилоридом, натрий не может реабсорбироваться и экскретируется с
мочой. Вошедший в клетку натрий движется по цитоплазме к базальным плазмаї
тическим мембранам и переносится во внеклеточную жидкость Ма^К*-АТФазой.
Стенка связующих канальцев и собирательных трубок может быть не только не¬
проницаемой для воды, но и проницаемой для нее в присутствии антидиуретиі
ческого гормона (АДГ), который действует именно в этом отделе канальца. Трано
порт натрия в дистальном извитом канальце усиливается альдостероном.Клеточный механизм действия альдостерона является вторым наиболее изу'*-
ченным механизмом регуляции баланса натрия и воды . Этот гормон через nej
ритубулярную плазматическую мембрану проникает в клетку и в цитоплазме
связывается со специфичным для него белком. Затем комплекс "альдотерон-
рецептор" переносится в ядро, где инициирует транскрипцию гена, приводити
синтезу РНК-посредника, который стимулирует в рибосомах синтез нового бел¬
ка. Данный белок является компонентом натриевого канала, облегчая проход
натрия в клетку, а так же участвует в синтезе макромолекул Ма*,К*-АТФазы, при-1
водит к возрастанию синтеза АТФ. Основным местом действия альдостерона
являются конечные отделы дистального извитого канальца и начальные отде¬
лы собирательных трубочек.Частично реабсорбция ионов натрия связана с системой активного транс¬
порта аниона HCOj', создающего электрохимический потенциал, способствую¬
щий их перемещению. Кроме того, реабсорбция ионов натрия происходит за
счет обмена на ионы водорода.Реабсорбция жидкости и натрия в проксимальном канальце регулируется
импульсами, передающимся к почечным канальцам по эфферентным нервам.
Это выявляется при увеличении объема крови и внеклеточной жидкости, когда
уменьшение реабсорбции ионов и воды в проксимальном канальце способствуеЯ
усилению их экскреции и нормализации водно-солевого обмена. *При нарушении реабсорбции в вышележащих отделах нефрона возможно
адаптивное изменение всасывания веществ в последующих отделах нефрона.Предполагается также существование системы облегченного транспорта натрия
и хлора при участии специфического транспортного белка клеточных мембран.Ионы хлора в основном реабсорбируются пассивно, а ионы бикарбоната
подвергаются активной реабсорбции, но возвращаются обратно в просвет ка¬
нальцев путем диффузии.
^,„ости гпюения и физиологии почек35ение секреции калия не опосредовано генетическим аппаратом клет-г пеиия ионов калия дистальными канальцами представляет основной фак-
^поеделяющий его выведение из организма через почки. Альдостерон уве-
секрецию ионов калия на всем протяжении дистальных канальцев,
ко ингибиторы синтеза белка не блокируют влияния этого гормона. Кроме
°ого секреция ионов калия тесно связана с секрецией ионов водорода. Она
зависит также от скорости тока жидкости через канальцы, и большинство пре¬
паратов, оказывающих диуретическое действие, вызывает калийурез.Еще одним важным фактором регуляции транспорта калия является инсу¬
лин уменьшающий экскрецию калия и повышающий толерантность организмак введению его солей.В проксимальных извитых канальцах реабсорбируется 50-70% ионов калия,
профильтровавшегося в клубочках, при этом его концентрация в ультрафильт¬
рате существенно не изменяется.При недостаточном поступлении калия с пищей в организм резко снижается
его почечная экскреция, а при уменьшении количества в рационе натрия реаб¬
сорбция ионов калия в дистальных отделах нефрона значительно увеличивает¬
ся. Состояние метаболического алкалоза сопровождается усилением каналь¬
цевой секреции калия и, наоборот, при метаболическом ацидозе она прекра¬
щается (при алкалозе уровень калия в плазме снижен, а при ацидозе повы¬
шен). Минералокортикоиды модулируют канальцевый транспорт ионов калия,
их отсутствие ведет к утрате почками способности выводить ионы калия и к
гиперкалиемии.Транспорт ионов кальция в равной степени происходит активным и пассив¬
ным путем и связана с деятельностью Са**-АТФазы, а реабсорбция осуществля¬
ется практически полностью за счет диффузии.В клетках проксимальных извитых канальцев имеется фермент 1-а-гидро-
ксилаза, который отвечает за процесс образования 1,25(0Н)20з (кальцитрио-
ла) в почках. Считается, что связывание l,25(0H)Dj происходит практически
исключительно в кортикальной части толстого восходящего колена петли не¬
фрона (Генле), а также в кортикальных частях дистальных канальцев, собира¬
тельных трубок и сосочковых собирательных трубках. Кальцитриол является
главным биологически активным метаболитом витамина D.Другим активным метаболитом, регулирующим процессы тканевого метаболиз¬
ма кальция, является 24,25-ди-гидроксивитамин D. Повторно гидроксилирован-
ные производные витамина D влияют на ткани подобно стероидным гормонам,
индуцируя синтез мРНК путем дерепрессии соответствующего гена, что сопровож¬
дается повышением биосинтеза специфического кальцийсвязывающего белка.1,25-дигидроксивитамин D не влияет на реабсорбцию фосфатов и на мине¬
рализацию кости. Процессы минерализации костной ткани стимулируют 25-
идроксивитамин D и 24,25-дигидроксихолекальциферол.
:з38 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТд'Собирательные канальцы или протоки - терминальный отдел канальцевой,
системы, который объединяет несколько нефронов. в них активно реабсорби-;
руются ионы натрия и секрецируются ионы калия и водорода.В петле нефрона, дистальных извитых канальцах и собирательных протока)^
происходит частичная реабсорбция ионов кальция, увеличиваюшаяся поддей-
ствием паратгормона. Реабсорбция кальция в толстом отделе восходящей пет-
ли Генле определяется электрохимическим градиентом, создаваемым активной
реабсорбцией ионов хлора.Важным звеном регуляции почечного кровотока и мочеобразования, явля
ются а-адренорецепторы почки. Малые дозы норадреналина вызывают суж&
ние эфферентных артерий и увеличение фильтрации, большие ведут к суже¬
нию афферентных сосудов и снижению фильтрации. Норадреналин усиливает
реабсорбцию воды в канальцах. Установлено также наличие в почках рецепто¬
ров к дофамину, который, по-видимому, модулирует влияние альдостероне и
оказывает натрийуре-тическое действие.В последние годы появились новые данные о липидных медиаторах ткане¬
вых реакций, образующихся в почках из арахидоновой кислоты и объединяе¬
мых термином эйкозаноиды. К ним относятся простагландины, лейкотриены и
рядлипоксинов. Почки являются основным источником обнаруживаемых в моче
простагландинов, которые секретируются по транспортной системе органичес¬
ких кислот. Синтез простагландинов увеличивается под воздействием ангио-
тензина и гиперосмотических растворов, стимулирующих активность фосфо-
липазы А.Простагландины Е вызывают расширение сосудов почек, которое блокируется
ацетилсалициловой кислотой и индометацином - ингибиторами циклооксигена-
зы. Это отчетливо проявляется в снижении величины клубочковой почечной
фильтрации после введения данных препаратов, снижении реабсорбции натрия.Выделительная функция почек. Выделение почками воды зависит от со¬
стояния организма. В этом процессе участвуют все отделы канальцев и сосуды
мозгового вещества почек. Данная система образуется и действует по принци¬
пу обратно-поворотной. В норме в проксимальном канальце реабсорбируется
до 65% ультрафильтрата. Далее жидкость поступает в мозговое вещество поч¬
ки, в нисходящие тонкие петли Генле, до почечного сосочка, где каналец резко
изгибается под углом 180°, и моча переходит в тонкий восходящий отдел пет¬
ли, раположенный параллельно ее нисходящему отделу по направлению к коре
почки. Стенка тонкого нисходящего отдела петли Генле хорошо проницаема дл*
воды и плохо проницаема для солей. В толстом восходящем отделе петли Генле
активно реабсорбируются ионы натрия, калия, хлора, но не воды, так как стен¬
ка этой части петли Генле не проницаема для воды. Чем дальше от коры по
продольной оси мозгового вещества находится жидкость в низходящем отделе
О^енностда -Генле тем выше ее осмолярная концентрация. На вершине петли Генле в
раз увеличивается осмотическая концентрация канальцевой жид-
уменьшается ее объем. В собирательных трубках коры почек возраста-
мницаемость стенки для воды, реабсорбирующейся по градиенту концен-
и Концентрация мочи продолжается и в собирательных трубочках в моз-
веществе. В конечном счете образуется и выделяется гиперосмотичес-
|^ая моча в которой высокое осмотическое давление равно таковому на верши¬
не почечной пирамиды.В условиях дефицита жидкости в организме, повышении осмолярности кро¬
ви секретируется большое количество АДГ, что приводит к осмотической кон¬
центрации мочи, а мочеотделение уменьшается.Большую роль в осмотическом концентрировании играет мочевина. В моз¬
говом веществе почки функционирует специальная система, обеспечивающая
кругооборот и задержание в почке мочевины. Главным образом это обеспечи¬
вается неодинаковой проницаемостью для мочевины различных участков ка¬
нальцев и АДГ, который увеличивает проницаемость стенок собирательных тру¬
бок внутреннего мозгового вещества почек.Важную роль почки играют в поддержании стабильного pH крови (pH = 7,35-
7,43). В основном это происходит за счет удаления из плазмы крови избытка
кислых продуктов или оснований. Секреция ионов водорода почками осуще¬
ствляются путем значительного повышения концентрации в моче по сравне¬
нию с кровью. Моча может содержать на 1 тыс. нмоль водородных ионов боль-
. ше, чем плазма, при этом pH мочи повышается до 4,5.Водородные ионы, активно секретируемые в просвет канальца, образуются
в клетках канальцевого эпителия. Поступая в просвет канальца, ионы водоро¬
да оказываются в буферных системах мочи (главным образом в фосфатной бу¬
ферной системе). При pH 5,4 около 96% фосфатов выводятся с мочой в виде
однозамещенного натрия фосфата. При щелочной реакции мочи все неоргани¬
ческие фосфаты представлены его двузамещенным фосфатом. Отмечаются за¬
висимость между величиной экскреции титруемых кислот и выведением фос¬
фатов и косвенная зависимость выведения водородных ионов от величины СКФ.Водородные ионы в просвете канальца могут соединяться с анионами соот¬
ветствующих слабых органических кислот и выводиться с мочой в виде свобод¬
ных органических кислот. Общая сумма свободных и связанных ионов водорода
мочи определяется как титруемая кислотность. Количество титруемых кислот,
скретируемых здоровыми почками за сутки, составляет 30-40 ммоль. Нейтра-
лия ^^^’онов сильных кислот, сохранение оснований, катионов натрия и ка-
путей также путем синтеза аммиака в почечной ткани. Одним извание аммиака в клетках почечного канальца является дезаминиро-аминокислот. Примерно 35-40% аммиака мочи является главным образом
40 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТпроизводным аминного азота. Под влиянием фермента глутаминазы L-глутами^
расщепляется внутри почечной клетки с образованием аммиака и глутамата. Гл^
тамат при участии глутаматдегидрогеназы преобразуется в а-кетоглутаровую кид
лоту и аммиак. Образование аммиака из аминокислот происходит также приучав
стии оксидаз, осуществляющих окислительное дезаминирование.Механизм секреции аммиака полностью не выяснен. Поступление его в про|
свет канальца совершается путем свободной диффузии, в силу хорошей раї
створимости аммиака в липидах клеточных мембран. В то же время образоваві
шийся в просвете канальца ион аммония практически не способен к дифф^
зии. Скорость диффузии аммиака через канальцевую клетку зависит от коні
центрации водородных ионов в тубулярной жидкости и быстроты превращения
аммиака в ион аммония, что позволяет поддерживать концентрационный граї
диент аммиака между клеткой и тубулярной жидкостью.Второй путь поступления аммония в канальцевую жидкость - это соедине¬
ние молекулы аммиака с водородным ионом в клетке, а затем активная секра
ция в обмен на ион натрия тубулярной жидкости. Почечная реабсорбция и вьіі
ведение аниона бикарбона варьируют также в зависимости от его содержания
в плазме. Пороговая концентрация ионов бикарбонатов в плазме взрослого
человека составляет 27 ммоль/л, новорожденного - 1 ммоль/л. Превышение
пороговых значений влечет за собой появление карбонатов в моче. Большая
часть (85-90%) бикарбоната реабсорбируется в проксимальных извитых каї
пальцах, при этом ион натрия заменяется на ион водорода. Так как в просвете
каналцев концентрация бикарбоната высока, то образуется угольная кислота,
которая быстро разлагается на углекислый газ и воду. СО^ пассивно диффунди¬
рует в клетки канальцев, где под влиянием угольной ангидразы вновь образу¬
ется угольная кислота, диссоциирующая на ион водорода и анион бикарбона¬
та. После чего ион водорода секретируется в просвет канальца, анион бикар¬
боната поступает в перитубулярное пространство по градиенту концентрации,
здесь образуете натрия бикарбонат. В дистальных извитых канальцах осуще¬
ствляется аналогичный процесс.Важной функцией почек является выделение конечных продуктов азотиЧ
стого обмена. Одними из наиболее важных конечных продуктов азотистого
обмена у человека является мочевая кислота, креатинин и мочевина. Мочевая
кислота образуется в основном в результате метаболизма эндогенных нуклеи¬
новых кислот. В сутки почки экскретируют более 500 мг мочевой кислоты. При
реабсорбции эта кислота переносится через мембрану щеточной каемки и ба-
золатеральную мембрану клетки проксимального канальца. Циркадный ритм
экскреции мочевой кислоты подобенритму выведения натрия. Наибольшее ко¬
личество выделяется в утренние часы, в то время как в ночные ее выведение
сокращается в 2 раза.
и физиологии почек41Креатинин образуется из креатинфосфата, являющимся важнейшим компо¬
нентом мышечных клеток. После отщепления от креатинфосфорной кислоты
образуется креатин, затем после потери молекулы воды образуется креатинин.
Креатинин полностью фильтруется в почечных клубочках. Небольшие его ко¬
личества секретируются клетками проксимального канальца и полностью за¬
висит от гормонального контроля. При введении человеку кортизона клиренс
креатинина снижается. При низкой скорости мочеотделения значительные ко¬
личества креатинина могут реабсорбироваться.Мочевина является важнейшим конечным продуктом азотистого метаболиз¬
ма. Почти 90% азота выделяется с мочой в виде мочевины. В почечных клубоч¬
ках мочевина фильтруется и поступает в просвет канальца. Ее концентрация в
этом отделе нефрона равна концентрации в плазме крови. В начале дистально¬
го извитого канальца в жидкости просвета нефрона количество мочевины пре¬
вышает поступившее с ультрафильтратом. Из межклеточного вещества мочеви¬
на движется по градиенту концентрации в канальцевую жидкость, где ее кон¬
центрация меньше. В присутствии вазопрессина проницаемость стенки соби¬
рательных трубок мозгового вещества резко повышается и мочевина начинает
всасываться в мозговое вещество почки, а ее экскреция уменьшается, что при¬
водит к рециркуляции мочевины в организме. Благодаря этому функционирует
система кругооборота, которая в значительной степени определяетуровень ос¬
мотического концентрирования мочи и уровень экскреции мочевины почкой.
42НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО B03PACfilОбщие принципы диагностики
заболеваний почек и мочевых путейПри обследовании ребенка с заболеванием органов мочевой системы (ОМС)!
перед нефрологом стоят четыре основные задачи: >1. Выявить ведущий синдром или совокупность синдромов; :2. Установить нозологическую форму; j3. Определить степень активности заболевания;4. Уточнить функциональное состояние почек.Основные нефрологические синдромы.к основным иефрологическим синдромам относят:- мочевой синдром;- гипертонический синдром;- нефротический синдром;- острый нефритический синдром;- почечную недостаточность;- нарушения функций канальцев (синдром канальцевых расстройств).Наличие и сочетание именно этих синдромов является ведущим в установ¬
лении нозологической формы заболевания и выработке тактики ведения боль¬
ного.Нефротический синдром и острый нефритический синдром могут опреде^-
ляться в структуре отечного синдрома при заболеваниях почек, т.к. и нефро¬
тический, и нефритический синдромы в "классическом" своем понимании со¬
провождаются отеками, генез и проявления которых, однако, значительно от¬
личаются.Синдром почечной недостаточности (острой и хронической) ассоциируется с
понятием азотемии (уремии), наличие которой может описываться как "синд¬
ром уремии". Понятие "уремии" и "почечной недостаточности" очень близки, но
не совсем однозначны. Уремия является важнейшим проявлением почечной не¬
достаточности, однако не единственным. В то же время причиной азотемии (ype-i
мии) не всегда является почечная недостаточность. Одним из проявлений почеч¬
ной недостаточности могут быть выраженные нарушения функции канальцев]
(или синдром канальцевых расстройств), которые, однако, выявляются при боль¬
шом числе почечных заболеваний, не сопровождающихся почечной недостаточ¬
ностью. При этом канальцевые нарушения могут носить разнообразный харак¬
тер и выраженность: от изолированного нарушения одного единственного пара¬
метра, мало угрожающего жизни и здоровью ребенка (например, при почечной
глюкозурии или почечном несахарном диабете), до комплексного нарушения по
многим факторам, приводящего к клинически тяжелому заболеванию с серьз-
ным прогнозом для жизни (например, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони).
^ „р,.ц,шпы диагностики заболеваний почек и мочевых путей «' из особенностей детской нефрологической службы является лечение
заболеваний нижних мочевых путей (например, цистита) у нефролога,
как во взрослой клинике такие состояния относятся к компетенции уролога,
тогда многие другие заболевания, сопровождающиеся нарушениями мо-ускания, такие как энурез, дневное недержание мочи и пр., находятся в поле
'^^*^ния детского нефролога. Это позволяет выделять синдром дизурических рас-
^^тоойств как один из основных в детской нефро-урологической практике.Помимо основных синдромов можно выделить ряд дополнительных, имею¬
щих место при многих нефропатиях, однако не являющихся строго специфич¬
ными для нефрологической патологии. Тем не менее, выявление их имеет боль¬
шое значение, т.к. зачастую в детском возрасте именно неспецифические син¬
дромы являются ведущими в клинике заболевания и служат основной причи¬
ной обращения к врачу. Кроме того, выявление дополнительных неспецифич¬
ных симптомов помогает нефрологу определить направление диагностическо¬
го поиска, скоррегировать тактику терапии и т.д. Неспецифическими дополни¬
тельными синдромами являются: абдоминальный болевой синдром, малые
аномалии развития и синдром отставания в росте и массе.Определение нозологической формы нефропатии имеет важное значение
для выработки тактики лечения и прогноза заболевания. Однако не всегда пред¬
ставляется возможным поставить диагноз при использовании только традици¬
онных методов исследования. В некоторых случаях постановка точного диаг¬
ноза возможна только после проведения биопсии и морфологического иссле¬
дования биоптата.Определение степени активности нефропатии является важной задачей
обследования больного, т.к. наличие активности почечного процесса опреде¬
ляет активную терапевтическую тактику нефролога.Признаками активности почечного процесса могут считаться следующие:- нефротический или нефритический синдром;- нарастание протеинурии;- увеличение гематурии;- выраженная лейкоцитурия, бактериурия (при пиелонефрите, ИОМС);- диспротеинемия (повышениеа^- и у-глобулинов, гиперфибриногенемия);- высокая ферментурия (трансамнидаза, ЛДГ^, ЛДГ^, КФ, ЩФ, |3-глюкурони-
даза и др.);выраженные иммунологические реакции (снижение комплемента, повы¬
шение ЦИК, антитела к ДНК и др.);
быстрое ухудшение почечных функций;
морфологические признаки (при биопсии почки).М.С.Игнатовой (1989) была предложена интегральная схема оценки активно¬
сти нефропатий,учитывающая выраженность мочевого синдрома, обменных сдви-
144 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСп^^гов (по изменениям в биохимическом анализе крови и коагулограмме) и зкстц
ренальных проявлений (отеки, гипертензия, изменения ритма сердца и др.).При отсутствии всех этих признаков констатируется нулевая степень актив
ности. При наличии средней степени выраженности мочевого синдрома и, воз
можно, минимальных обменных сдвигов - I спепень активности, что Tpe6jn
обследования и наблюдения в поликлинике по месту жительства или в специа
лизированном санатории. Наличие выраженного мочевого синдрома и значи.
тельных обменных сдвигов соответствует II степени активности и требует0І
следования и лечения в нефрологическом стационаре. III степень активноо
ти нефропатии выявляется при наличии экстраренальных проявлений забоя*
вания, что также требует лечения в специализированном нефрологическом ста
ционаре (см. Приложение 3).Функциональное состояние почек. Определение функционального состо.
яния почек имеет важное значение для оценки течения заболевания, опреде¬
ления объема лечебных мероприятий, суждения о прогнозе заболевания и бли'
жайшей тактике ведения больного.Важнейшими характеристиками функции почки являются экскреторная и
концентрационная функция. Экскреторная функция выявляется прежде вс#
го по уровню креатинина сыворотки крови. Кроме этого определяется скоросц
клубочковой фильтрации с помощью пробы Реберга, расчетными или paдиo^
изотопными методами. Концентрационная функция определяется по пробе
Зимницкого, которая является наиболее простым, доступным и физиологичным
методом. По показаниям может применяться проба с сухоедением и водной
нагрузкой.Исходя из задач обследования, рутинное обследование нефрологическо<*1
го больного включает:1. Общий анализ мочи.2. Суточную протеинурию.3. Пробу по Нечипоренко.4. Пробу по Зимницкому.5. Креатинин сыворотки.Такой набор методов исследования позволяет нефрологу сразу составитьпредставление и о характере мочевого синдрома, и об активности процесса, ио функциональном состоянии почек. При необходимости этот список исследо¬
ваний может быть расширен определением общего белка плазмы и уровня аль¬
буминов, калия сыворотки; проведением экскреторной урографии.Для уточнения диагноза, функционального состояния и активности нефро¬
патии применяются дополнительные методы исследования: <- иммунологическое исследование (иммуноглобулины, иммунные комплек- *
сы, комплемент, волчаночные клетки и др.);
f. диагностики заболеваний почек и мочевых путей «бактериологические методы (степень бактериурии, идентификация воз¬
будителя, чувствительность к антибиотикам);LireHO- и радиологические методы (экскреторная урография, ретрог¬
радная пиелография, аорто-, артерио- и флебография, реносцинтиграфия,
компьютерная томография и др.);ультразвуковое исследование (почек, внутренних органов, сердца, моче¬
вого пузыря);прижизненное морфологическое исследование (биопсия почки, десны,
слизистой прямой кишки, жировой клетчатки, лимфоузлов и др.).
в процессе обследования нефрологического больного можно принципиаль¬
но выделить два этапа: амбулаторно-поликлинический и стационарный.Амбулаторно-поликлинический этап включает скрининговое обследова¬
ние в детских учреждениях, первичное обследование детей с выявленными в
ходе скрининга нарушениями и динамическое наблюдение за ребенком с пато¬
логией ОМС при переводе его из стационара на амбулаторное лечение. На этом
этапе при первичном выявлении патологии ОМС возможен сбор анамнеза, вы¬
яснение основных жалоб, исследование мочи (общий анализ, исследование мо¬
чевого осадка, проба по Зимницкому),биохимическое исследование крови,УЗИ
почек и органов брюшной полости. Уже на этапе поликлиники возможен пер¬
вичный дифференциальный диагноз с исключением внепочечной патологии,
разграничения урологической и нефрологической патологии, выявления ха¬
рактера мочевого синдрома, дифференциального диагноза отеков ("почечные",
"сердечные" отеки, отеки при поражении печени, вследствие нарушения ве¬
нозного и лимфатического оттока, идиопатические отеки, "эндокринные" оте¬
ки и пр.). По результатам обследования в поликлинике принимается решение о
переводе больного в стационар.Стационарный этап призван уточнить ведущий синдром и функциональное
состояние почек; определить морфологическую форму патологии. Для этого
Н могут быть использованы все имеющиеся в арсенале нефролога методы. Ре-■ зультатом обследования больного в стационаре является установление нозо-■ логического дифференциального диагноза и выявление этиологического
Н фактора заболевания. В соответствии с диагнозом в стационаре проводиться
ІЗРАНУ46 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР.Методы исследования в детской нефрологииАнамнез, осмотр и физикальные методы исследования е
детской нефрологииАнамнез. Сбор анамнеза должен проводиться путем расспроса как матери
так и ребенка. Обращают внимание на боли в животе и пояснице, головные
боли, повышенную утомляемость, расстройства мочеиспускания, количество
мочи и ее цвет, жажду, появление отеков и места их локализации. Важно вы:
вить время появления симптомов, их связь с предыдущими событиями (инфеї
ции, "простуды", переохлаждения, физические нагрузки, вакцинации, другие
заболевания).При сборе анамнеза заболевания важно определить его длительность, Хі
рактер течения, проводимые ранее исследования и их результаты; имели л
ранее место госпитализации по поводу настоящего заболевания или други
причинам, проводимое при этом обследование, лечение и его зффективності
Обязательно ознакомление с амбулаторной картой больного и выписками по
результатам предыдущих госпитализаций. При этом также необходимо выя
нить, состоит ли ребенок на учете у специалистов, каких и по какому поводу.Важнейшее значение имеет анамнез жизни ребенка и семейный анамне
Условия зачатия, возраст родителей, течение беременности, здоровье женщи'
ны во время беременности, характер питания и образ жизни, прием лекарств,*'
вредные привычки, характер работы матери и отца до и во время беременної
ти, характер родов - все это имеет значение для суждения о наличии врожде
ных нарушений. Необходимо выяснить, были ли у матери другие беременно^
ти, чем они завершились.Семейный анамнез позволит выявить наследственный характер заболева
ния или предрасположенность к нему. Особое значение при этом имеет состо¬
яние здоровья и развитие сибсов (братьев и сестер ребенка), развитие в дет¬
стве родителей, особенно матери, их здоровье и условия труда; здоровье и ха¬
рактер заболеваний родителей (бабушек и дедушек), братьев и сестер родите¬
лей ребенка, причины смертей в роду, возраст умерших и т.д. По результатам
опроса необходимо составить генеалогическое древо больного с указанием его
самого, ближайших родственников и их заболеваний, а также более дальних
родственников, если характер их заболеваний может, по мнению врача, иметь
отношение к болезни обследуемого ребенка. Необходимо указать всех умер¬
ших, мертворожденных, причину и годы смерти.Правильный и полноценный сбор анамнеза позволяет врачу определить:
основные направления дальнейшего диагностического поиска, а в ряде слу¬
чаев - в сочетании с результатами других методов исследования провести
дифференциальную диагностику заболевания.
нефролог47f При осмотре оцениваются антропометрические показатели, их со-
" возрасту и друг другу. Выясняется степень упитанности ребенка,
ответств или ожирения, что может, в частности, быть проявле-°^рСгормональных или обменных нарушений.п6 ащается внимание на цвет кожных покровов (бледность, цианоз), нали-
геморрагических высыпаний, явлений атопического дерматита, экземы,
'^'^'оодермита, аллергической сыпи и др. Особо следует обращать внимание на
имые отеки - одутловатое лицо, отечные веки, голени, крестец, передняя
стенка живота. Увеличенный живот может быть следствием асцита.Обязателен осмотр полости рта и оценка состояния небных миндалин.При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на стигмы дизэмбри-
огенеза, наличие которых может косвенно свидетельствовать о дизэмбриоге-
незе почечной ткани.Перкуссия, пальпация и аускультация. При заболеваниях почек перкутор-
но можно выявить наличие жидкости в брюшной полости; определить границы
сердца, которые могут расширяться на фоне артериальной гипертензии или
почечной недостаточности; выявить перерастяжение мочевого пузыря, если он
выступает над симфизом.К перкуторным симптомам относится симптом поколачивания. Симптом счи¬
тается положительным, если при поколачивании в проекции почки со стороны
спины возникает болезненность. Положительный симптом поколачивания от¬
мечается при мочекаменной болезни (боль возникает из-за смещения камня),
пиелонефрите, остром гломерулонефрите и др., когда появление боли возмож¬
но за счет перерастяжения капсулы почки при ее отеке. Однако симптом поко¬
лачивания не строго специфичен для заболеваний почек и может быть поло¬
жительным при воспалении т. psoas major, ущемлении корешков спинного
мозга, раздражении нервов поясничного сплетения и пр.Более достоверным является симптом Пастернацкого, который отличается
от симптома поколачивания тем, что после поколачивания необходимо собрать
мочу больного. Симптом Пастернацкого считается положительным, если в моче
после поколачивания обнаруживаются эритроциты, которых там до этого не
было или отмечается их значительный прирост. Появление или усиление эрит-
роцитурии при этом вызвано механическим воздействием камня, смещенного
при поколачивании. В классическом виде симптом Пастернацкого применяет-
редко.Пальпация имеет большое значение для выявления пастозности и отеков.
Проводится пальпация над плоскими костями в местах с минимальным под-
*<ожным жировым слоем - над большеберцовой костью, а также на крестце,
передней брюшной стенке. При отеках и пастозности после надавливания ос¬
таются ямки, которые постепенно расправляются.
48НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАПальпация почки возможна только у маленьких детей с пониженным пит
нием или при ее значительном увеличении или опущении (пио-, гидронефроз
подвижная почка, опухоль).С помощью аускультации можно выявить напряженные тоны сердца при ги
пертензии, застойные хрипы в легких при развитии анасарки.Аускультация применяется при измерении артериального давления. Сис
магическое измерение артериального давления необходимо проводить всеі
нефрологическим больным, т.к. гипертензия является частым проявление^
почечных заболеваний, а ее появление на фоне текущего заболевания может!
свидетельствовать о прогрессировании почечного процесса. Также особенно
стью детского возраста является частое наличие гипотензии при почечных за
болеваниях, что может наблюдаться при поражении солями тяжелых металле^
некоторых дисплазиях и пр.Лабораторные методы исследованияИсследование мочи является важнейшим этапом диагностики заболеваниіі
органов мочевой системы (ОМС). Общий анализ мочи, исследование мочевого!
осадка помогают определить характер мочевого синдрома. Исследование био
химических показателей мочи и крови, специальные пробы мочи пoзвoляют^
оценить функциональные нарушения почек. Помимо этого существуют допол^
нительные методики исследования мочи, которые имеют большую ценность для]
дифференциального диагноза поражений ОМС.Общий анализ мочи и общий анализ крови являются первоочередными скри-’
нинговыми исследованиями для любого больного.Общий анализ мочиАнализ мочи, дающий ориентиры для выявления поражений мочеполовой]
системы, включает исследование физических свойств и определение pH мочи,|
микроскопическое исследование осадка и оценку его качественного состава.В настоящее время наряду с традиционными рутинными методами исследова-|
ния мочи все более широкое применение находят различные тест-системы.Правила сбора. Для исследования собирают всю порцию утренней мочи пос¬
ле тщательного туалета половых органов. Девочку подмывают спереди назад.]
У мальчика, по возможности, необходимо открыть и промыть головку полового!
члена. Мочу необходимо собирать в совершенно чистую, сухую посуду, проки¬
пяченную в течение 15-20 минут. Хранить собранную мочу можно не более 1,5!
часов в холодном месте. Применение консервирующих веществ нежел^льно,
но допускается в виде исключения обработка тимолом.Физические свойства мочиКоличество. Измерение объема утренней порции целесообразно для интер- ]
претации ее относительной плотности (табл. 2).
^ в детской нефрологии49Таблица 2
Разовое количество мочи
в зависимости от возраста
(по Ю.Е.Вельтищеву с соавт., 2001)ВозрастРазовое количество иочи, млДо 6 мес.20-356 мес. - 1 год25-451 -3 лет69-903-5 лет70-905-7 лет100-1507-9 лет145-1909-11 лет220-260Старше 11 лет250-270Таблица 3
Относительная плотность мочи
у заоровых детейМетоды'^осительная плотность мочиГейт от количества выпитоижид-пїи отхарактера пищи, концентра¬
ции растворенных в ней веществ^^^ифры плотности утренней мочи,
оавные или превышающие 1018, сви¬
детельствуют о сохранении концен¬
трационной способности почек.Высокие или низкие цифры плот¬
ности могут быть как нормальными,
так и патологическими. Низкая отно¬
сительная плотность может быть свя¬
зана с полиурией, повышенным пи¬
тьевым режимом. Наоборот, при не¬
большом объеме утренней мочи воз¬
можно увеличение относительной
плотности, с другой стороны, выявлен¬
ная высокая относительная плотность
при объеме утренней мочи 200 мл и
более расценивается как патологичес¬
кое состояние, чаще всего наблюдае¬
мое при глюкозурии.Повышение относительной плотности требует исследования концентрации
некоторых веществ, таких как белок, глюкоза, мочевина, соли натрия и др. Каж¬
дые 3 г/л белка повышают относительную плотность мочи на 0,001, а каждые
10 г/л глюкозы увеличивают цифру плотности на 0,004. Повышает относитель¬
ную плотность внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ.Снижение относительной плотности может наблюдаться при повышении тем¬
пературы помещения: на каждые 3°С выше 16°C - на 0,001.Значение относительной плотности только в общем анализе мочи не дает
истинного представления о концентрационной способности почек. Для более
достоверной оценки используется проба по Зимницкому (см. ниже).Цвет, в норме моча окрашена в насыщенный желтый цвет (от соломенного
ДО янтарно-желтого). Окраска мочи может меняться при приеме лекарствен¬
ных препаратов, некоторых пищевых продуктов, усиленном питьевом режиме.
Если данные причины исключены, то цвет мочи, отличный от желтого, говорит о
патологии (табл. 4).Прозрачность. В нормальной моче все составные части находятся в раство¬
ре, поэтому свежевыпущенная моча совершенно прозрачна (табл. 5).ВозрастОтносительная плотность иочиДо 2 лет1002-10122-3 года1010-1017Старше 5 лет1012-1025
50НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДИзменение цвета мочиТаблица.ЦветиочиБледный, почти
бесцветныйБелыйТемно-желтыйКрасныйПричинаСильное разведениеХилурияПовышенная концентрация
желчных пигментовЭритроцитурия
Гемоглобинурия
Миоглобинурия
Порфиринурия
 УратурияСостоянияСахарный диабет, ХПН, инфузиониая терапия,
прием диуретиковЖировое перерождение, распад почечной ткани,
шистосомоз, филяриоз, лимфостаз почек; употребление
 рыбьего жира Олигтрия при экстраренальных потерях (рвота, диарея),
 лихорадка: прием аскорбиновой кислотыНефролитиаз, травма, инфаркт почек, гломерулон
употребление свеклы, вишни, ежевики, прием
амидопирина, фенолфталеина, пищевых красителей’"Мясных помоев”Измененные эритроцитыГломерулонефритОранжевыйУратурияТранзиторная гиперурикемия (мочекислый инфаркт)
новорожденных; прием рифампицинаТемно-коричневыйУробилиногенурияГемолитическая анемия; прием трихополаЧерныйГемоглобинурия,
гомогентензиновая кислотаОстрая гемолитическая анемия, алкаптонурия,
меланосаркома ЗеленыйБилирубинурияМеханическая желтухаЗеленовато-желтый
(цвет пива) БилирубинурияПаренхиматозная желтуха; употребление ревеняГолубойИидиготин - продукт
окисления индиканаНарушение всасывания триптофанаПрозрачность мочиТаблица 5Запах мочи. В норме
моча имеет слабый специ¬
фический запах. Измене¬
ние запаха возможно при
приеме некоторых лекар¬
ственных препаратов, при
повторной рвоте, сахарном
диабете, воспалительных
заболеваниях мочевыво¬
дящей системы, врожден¬
ных нарушениях метабо¬
лизма и др. (табл. б).Следует помнить, что определение цвета, запаха и степени прозрачности мочи
зависят от личности исследователя, поэтому их оценка не может быть объек¬
тивной в строгом смысле этого слова.Реакция мочи. При обычном питании моча здорового человека имеет зна¬
чения pH от 5,0 до 7,0 ед. Колебания pH мочи обусловлены составом питания:Вариант прозрачностиПричиныПолнаяНормаНеполнаяНормаПатология: - клеточные элементы
- слизьМутноватаяПатология: - бактерии- большое количество солейМутнаяПатология: - капли жираЛ
, „,г-опп^я в детской нефрологии_51Таблица бЗапах мочиПричиныКетонурияИнфекция Е.СОІІСвищ между мочевыми путями и кишечником
Врожденные нарушения метаболизма:Глутаровая ацидемия (2 тип), изовалериановая ацидемия
Фенилкетонурия Болезнь ‘кленового сиропа'Р-метилкротонилглицинурияМальабсорбция метионина
ТирозинемияРеакция мочимясная диета вызывает Таблица 7кислую реакцию мочи, ра¬
стительная диета - щелоч¬
ную (табл. 7).В норме при смешанной
пище в организме образу¬
ются главным образом кис¬
лые продукты обмена. Ос¬
нования попадают в орга¬
низм при приеме щелоч¬
ных лекарств и питании
богатой основаниями пи¬
щей (овощи, фрукты, мо¬
лочные продукты).Щелочность мочи уве¬
личивается при рвоте, осо¬
бенно при высокой кислотности желудочного сока, хронической инфекции
мочевыводящих путей. Кислотность увеличивается при сахарном диабете, ту¬
беркулезе почек, почечной недостаточности. Изменение pH мочи соответству¬
ет изменениям pH крови: при ацидозе моча имеет кислую реакцию, при алка¬
лозе - щелочную. Однако при хронических поражениях канальцевого аппара¬
та почек может наблюдаться расхождение этих показателей. Так, при гипер-
^оремическом ацидозе отмечается щелочная реакция как результат наруше¬
ния синтеза кислоты и аммиака в канальцах. Ацидурия может наблюдаться при
'"ипокалиемическом алкалозе, т.к. недостаток калия увеличивает секрецию
ионов водорода канальцами.ВариантПричиныКислаяПерегрузка мясной пищей
Диабетическая кома
ГломерулонефритСлабокислаяНормаПостоянно кислаяУратурияНейтральнаяГраница нормыЩелочнаяОвощная диетаЩелочные минеральные водыРвотаИнфекция мочевыводящей системы
Дистальный тубулярный ацидоз
ГипокалиемияПостоянно щелочнаяфосфатные камни
52 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03РАС1Химические свойстваБелок. Для определения белка в моче известно около 100 качественных
количественных реакций, которые основаны на осаждении белков. В клиничед
кой практике наибольшее распространение получили калориметрический
тод с 3%-ным сульфосалициловым раствором и метод Брандберга (Робертса-
Стольникова), основанный на появлении тонкого, но отчетливого кольца npi
пробе Геллера с 30%-ной азотной кислотой между 2 и 3 минутой, что соотвец
ствует содержанию 0,033 %о белка. Это предельная концентрация белка, ниже
которой проба становится отрицательной. В ряде пробирок приготавливаїй
серию постепенно нарастающих разведений мочи физиологическим раствсц
ром или водой. В последней пробирке, в которой еще заметно белое кольцо
концентрация белка будет равняться 0,033%о. Умножая степень разведения мочи
в этой пробирке на 0,033, можно получить концентрацию белка в цельной моче!В норме в утренней моче белок не определяется. Известно, что 70% белков]
мочи здорового человека приходится на долю уромукоида - белка почечної
ткани. Таким образом, доля гломерулярного белка в моче здоровых людей яв
ляется ничтожно малой. Допускаются "следовые" концентрации белка, в npe^
делах 0,033%о.В норме фильтруются следующие белки: альбумин с молекулярным весо»
(MB) 65000-69000 Дальтон, альфа-1-мукопротеид с MB 45000 Дальтон, альфЗ'
2-мукопротеид с MB до 150000 Дальтон, бета-глобулины с MB 90000 Дальтоь
(трансферрин), гамма-глобулин с MB до 150000 Дальтон. Не фильтруются в норме"
гамма-глобулины с MB выше 150000 Дальтон, бета-липопротеины с MB
1300000 Дальтон, фибриноген с MB 45000 Дальтон.Физиологическая протеинурия может наблюдаться при лихорадке, стрессе,'
физических нагрузках, при введении норадреналина, у новорожденных детей
первых дней жизни. Такая протеинурия всегда преходящая. Протеинурия мо
жет быть ортостатической, вследствие нефроптоза, повышенной подвижності^
почки.Для количественного определения суточной протеинурии собирается моча
за 24 часа. Определение производится теми же методами с пересчетом на суточ¬
ный объем мочи. Нормальное содержание белка в моче составляет 30-60 мг/сут
по пробе Геллера, однако при использовании более чувствительных методов
этот показатель может увеличиваться. Поэтому при оценке количества белка в
моче необходимо знать используемый метод и его чувствительность.Глюкоза. Нормальную концентрацию глюкозы в моче до 0,2 г/л обычными
пробами не обнаруживают. Появление глюкозы в моче зависит от концентра¬
ции ее в крови, от процессов фильтрации и реабсорбции. Физиологическая глю-
козурия может иметь алиментарную, эмоциональную, лекарственную причину
(прием кофеина, салициловой кислоты, танина, сенны, ревеня, сахарина и др.)-
„гг-^ппвяния в детской нефрологии лппииа R пеіилии П^^Ч^К'"''' методы■ глюкозурии делятся на панкреатогенные и внепанкреатичес-Патологи панкреатогенных - диабетическая. Внепанкреатическимикие. Важ гипертиреоз, синдром Иценко-Кушинга, патология пече-рричинамИраздр^жение ЦНС. Для оценки степени выраженности глюкозурии
б°одимо рассчитывать суточную потерю глюкозы с мочой.новые тела. В норме с мочой выделяется 20-50 мг кетоновых тел за
Кетонурия не является специфичным симптомом для заболеваний моче-
'^^•'^системы. Чаще всего кетонурия наблюдается при диабете и служит крите-
^°ем адекватности терапии. Также кетонурия может иметь место при голода¬
нии при алкогольной интоксикации. Кетоновые тела могут исчезать из мочи
при бактериурии.Желчные пигменты. Моча здоровых людей содержит минимальные коли¬
чества прямого билирубина, не определяемые качественными пробами. Били-
рубинурия наблюдается при паренхиматозных и обтурационных желтухах. Про¬
изводные билирубина уробилиноиды в моче здоровых детей имеются в следо¬
вых концентрациях, не более 2 мг за сутки. Уробилиноидурия - признак пора¬
жения паренхимы печени, гемолиза и заболеваний кишечника. Полное отсут¬
ствие уробилиноидов говорит о полном нарушении поступления желчи в ки¬
шечник.Нитриты, в норме нитриты не выявляются. Положительный результат слу¬
жит надежным показателем выраженной бактериурии. Однако возможны ва¬
рианты ложноотрицательного результата вследствие недостаточного времени
(менее 4 часов) инкубации в мочевом пузыре, выделения малого количества
нитратов, отсутствия у некоторых патогенных микроорганизмов ферментов для
превращения нитратов в нитриты и полного восстановления нитратов до азота.Микроскопия осадка мочиРазличают органическую и неорганическую части мочевого осадка. Органи¬
ческая часть представлена эпителием, эритроцитами, лейкоцитами и цилинд¬
рами. Неорганический осадок - это соли.Изучение мочевого осадка производится при помощи световой микроско¬
пии с определением количества элементов с использованием счетных камер
(табл. 8).Таблица 8'bieno* КООЙНКлетки иочепоповой системыИнородные клеткиКристаллы'^Н^итроциты,'•ейкоциты,плазмоцитыЭпителий,сперматозоидыБактериальные,фибковые,паразитарные,опухолевыеОксалаты,
фосфаты,
ураты и др.
лекарственные вещества
54 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДЭритроциты, в норме эритроциты либо не встречаются, либо обнаружива,
ются единичные в препарате.Гематурия может иметь почечное и непочечное происхождение.в настоящее время известно, что эритроциты в моче могут приобретать раз,
личный вид в связи с изменением физико-химического состояния (pH, осмо-
лярность) мочи. Поэтому деление эритроцитов на измененные и неизмененные
не имеет большого дифференциально-диагностического значения для выявле-
ния источника гематуриии.Однако, если структура более 75% эритроцитов нарушена (часто с потерей;
гемоглобина) или средний объем эритроцита менее 50 мкм’, то гематурия с боль-і
шой вероятностью почечная. Если измененные эритроциты составляют менее
17% или средний объем эритроцита больше 50 мкм^ тогда имеет место гематуі
рия непочечного происхождения.Механизм "почечной" гематурии большинством авторов рассматривается кая
снижение резистентности капилляров клубочков. При нахождении эритроци¬
тов в моче необходимо исключить у больного гломерулонефрит и пиелонеф¬
рит, наследственный нефрит."Непочечная" гематурия может наблюдаться при тяжелой физической на¬
грузке, но наиболее часто ее причиной являются урологические заболевания,
такие как туберкулез почек, опухоль почек или мочевого пузыря, почечнока¬
менная болезнь или камень мочевыводящих путей, а также различные анома¬
лии и травмы органов мочевыделения, цистит и уретрит. Гематурия у детей от¬
мечается при амилоидозе почек, злокачественной миеломе (миеломная почка)
и диабетическом гломерулосклерозе (диабетическая почка).Гематурия является самым частым признаком поражения почек ревматичес¬
кого происхождения. При коллагенозах появление эритроцитов в моче неред¬
ко опережает появление других симптомов заболевания.Лейкоциты. В норме в разовой порции мочи допускается до 5 лейкоцитов у
мальчиков и 8-10 лейкоцитов у девочек. Увеличение числа лейкоцитов в моче¬
вом осадке свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевы¬
водящих путях. Дифференциально-диагностическое значение может иметь на¬
хождение в моче лейкоцитов (более 10%) с измененной формой - так называ¬
емых клеток Штернгаймера-Мальбина и активных лейкоцитов, повышенная
экскреция которых считается характерной для пиелонефрита.Лейкоцитурия наблюдается преимущественно при поражении тубуло-интер-
стициальной ткани почек и поэтому местом ее происхождения считается строма
почки. Вместе с тем возможно и гломерулярное происхождение лейкоцитов.у детей наиболее часто удается наблюдать следующие три типа лейкоциту-
рии:- мононуклеарный, характеризующийся преобладанием в препарате лим¬
фоцитов и моноцитов до 60-70%, характерен для гломерулонефрита;
^■ г офильный, при котором до 90-100% составляют сегментоядерные^ *^^^алочкоядерные нейтрофилы, характерен для пиелонефрита;” анный тип лейкоцитурии, при котором мононуклеарные и полинук-
леарные лейкоциты встречаются в равных количествах или же несколько
Преобладают полинуклеары (до 60-70%).В мочевом осадке иногда находят эозинофилы, которые расцениваются как
н из признаков системного аллергического процесса. Эозинофилия может
вождаться дизурическими явлениями, которые отдельные авторы связы¬
вают с аллергическим отеком слизистой оболочки мочевого пузыря, мочеточ¬
ников или уретры. Учитывая отсутствие эозинофилов в нефробиоптатах, ряд
исследователей считают слизистую мочевого тракта местом происхожденияэозинофилов.Эпителий. Различают клетки плоского, переходного и почечного эпителия,
в мочевом осадке практически всегда встречают плоский и переходный эпите¬
лий от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Присутствие эпи¬
телиальных клеток в большом количестве свидетельствует о слущивании сли¬
зистой оболочки мочевых путей при их воспалении или травматизации крис¬
таллами солей.Единичные в препарате клетки почечного эпителия на фоне нормальной
микроскопической картины мочевого осадка также не дают оснований гово¬
рить о патологии. Их обнаружение приобретает патологическое значение лишь
при наличии в моче белка, цилиндров и форменных элементов крови.Цилиндры - цилиндрические массы мукопротеинов, в которых задержива¬
ются клеточные элементы, белки или капельки жира. Обнаружение их в моче¬
вом осадке позволяет отдифференцировать первичное поражение почек от
патологии нижних отделов мочевого тракта (табл. 9).Кристаллы. Кристаллы в моче выявляются при обычной микроскопии, хи¬
мический состав их определяется по характерной форме. При необходимостиМочевые цилиндрыТаблица 9ЬНАЫ ЦШМШШОЙПромсхощдвиивКлиническое значениеЭритроцитарныеСостоят из массы эритроцитов, образу¬
ются при почечной гематурииПатогномоничны для гломерулонефритаЛейкоцитарныеМасса лейкоцитовПиелонефрит, специфичны для тубулоинтер-
сшциального воспаленияГиалиновыеОбразуются из коагулированного белкаСвидетельствуют 0 протеинурии)1<ировые Жировые клетхи Нефротический синдром**00(0видныеФормируются в самых дистальных
частях нефронаУказывают на обширное поражение иефронов,
хараістерно для почечной недостаточности'^‘'гментныеСостоят из плотной зернистой массыМогут быть обнаружены при гемоглобинурии,
миоглобинурии
56НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдТипы мочевых кристалловТаблица Iq :Состав кристалловФорма кристаллов1 Выявляются в норме 1Выявляются при паголагйвіКислая реакция мочиМочевая кислота
и ее солиМочевая кислота в виде
таблеток, бочонков, розеток
янтарно-коричневого цвета
с двойным лучепреломле¬
нием.Аморфные ураты в виде
гранул, преломляющих сеет,
склеенных в конгломератыВысокая концентрация
мочи, обильная мясная
пища, лихорадка, физичес¬
кие нагрузкиБольшие потери воды П[К|
рвоте, диарее, noTooTf'fuj
нии; лейкоз, рентгенолоИ
ческое облучение, урзпД
нефропатия, подагра,
болезнь Леша-Нихана,
нефролитиазЦистинНеправильной формы шес¬
тиугольные пластинки с
двойным лучепреломлением,
часто наложенные друг на
другаНе определяютсяЦистинурия, цистиноз;
могут транзиторно ветре-)
чаться при различных
канальцевых дисфункцм^ ’Щелочная реакция мочи ]ТрипельфосфатыПрозрачные двоякопрело-
мляющие свет призмы в
виде 'крышек гроба'Редко - при большом ко¬
личестве растительной
пищи, щелочного питья
(ощелачивание мочи); при
долгом стоянии мочиМикроб но-воспалительн|гі'
заболевания почек, ^ ’
тубулопатии с гиперфоаЯ
турией и нарушением
ацидо- и аммониогенеза^^Аморфные фосфаты
и фосфаты кальцияАморфные фосфаты - фа-
нулы, склеенные в конгломе¬
раты, не преломляют свет,
фосфаты кальция - иголки
или зернистые пластинки,
не преломляют светОщелачивание мочи за счет
растительной пищи и
щелочного питьяНефролитиаз, фосфатуріЛ
калициурия; многократно
рвотыПри любой реакции мочиОксалат кальция
(моно- и дигидрат)Моногидрат - чаще встре¬
чается в щелочной моче в
виде 'гантелей', прелом¬
ляет свет.Дигидрат - чаще встреча¬
ется в кислой моче в виде
‘конвертов', не преломляет
светРацион, богатый щавелевой
кислотой; большие дозы
аскорбиновой кислоты;
длительное стояние мочиОксалоз, оксалатная
нефропатия, гиперкальці^
урия,тубулярные
дисфункции, молочно¬
щелочной синдром,
нефролитиазХолестеринПрозрачные тонкие корич¬
невые пластинки с заос¬
тренными углами и краямиНе определяютсяг иперхолестеринемия,
массивная протеинурия,
нефротический синдромболее тщательного исследования кристаллов используется микроскопия в по-'
ляризованном свете. Одни кристаллы выявляются в кислой моче, другие - в
щелочной.Некоторые кристаллы в единичных количествах могут находиться в разовых
анализах мочи у здорового ребенка (оксалаты, ураты, фосфаты), другие всегда,
являются признаком патологии (цистин, холестерин) (табл. 10).
Слизь является следствием воспалительных и дизметаболических про-
*В норме слизь практически не встречается,
цессов ^ может выявляться кокковая и палочковая флора, количе-БактеРой'опредзляют ориентировочно (мало,умеренно, много). Происхож-
ство кот р ^ак из почечной ткани, так и мочевыводящих путей идениеф органов. Поэтому само по себе обнаружение микроорга-в моче не имеет большого диагностического значения, за исключением
выявления специфической флоры (например, микобактерий туберкулеза).Дополнительные тесты на основе общего анализа мочиОртостатическая проба применяется для выявления преходящего характе¬
ра протеинурии и гематурии при подозрении на нефроптоз и повышенную под¬
вижность почек.Порядок проведения. Утром, сразу после пробуждения ребенка (обычно в
7 часов утра) в положении лежа получают первую порцию мочи. Далее ребе¬
нок принимает 200-400 мл жидкости в течение 5-10 мин., после чего в течение
последующих 30 мин. находится в положении лордоза (поза на коленях на
жесткой поверхности с палкой за спиной в согнутых локтях). После этого соби¬
рается вторая порция мочи.Положительной проба считается при:- появлении белка или эритроцитов во второй порции при отсутствии его в
первой;- увеличении содержания белка или эритроцитов во второй порции в два и
более раз при их наличии в первой порции.Трехстаканная проба служит для ориентировочного выявления места про¬
исхождения лейкоцитурии и гематурии. Проба проводится утром без предва¬
рительного туалета наружных половых органов. Мочу собирают в три чистых
сосуда. В первый сосуд собирается моча от начала мочеиспускания до момента
выравнивания струи или прекращения омывания наружных половых органов у
девочки, после чего подставляется второй сосуд. Во второй сосуд моча собира¬
ется до момента ослабления струи, после чего остаток мочи собирается в тре¬
тий сосуд. В каждой порции исследуется мочевой осадок.Выявление патологических изменений только в первой порции (инициальная
гематурия или лейкоцитурия) свидетельствует о происхождении элементов осадка
из наружных половых органов или начальной части уретры. При поражении урет¬
ры осадок может выявляться и во второй порции, однако в существенно мень¬
шем количестве. Патологический осадок только в третьей порции (терминальная
гематурия или лейкоцитурия) может быть при воспалениях шейки и пришеечной
части мочевого пузыря, уретрите, простатите, ущемлении камня во внутреннем
отверстии уретры. Таким образом, инициальная или терминальная гематурия (лей-
•<оцитурия) характерны для урологической патологии.
58 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдВыявление патологических изменений во всех порциях характеризует
тальную гематурию или лейкоцитурию, которые могут иметь место при забол.
ваниях почек, мочеточников и мочевого пузыря и относятся к нефрологичес.
кой патологии.Общий (клинический) анализ кровиЗаболевания почек могут сопровождаться некоторыми неспецифическии^^
изменениями в клиническом анализе крови.Анемия может выявляться при острой и особенно хронической почепної
недостаточности за счет снижения синтеза эритропоэтина в нефронах. При это»
она носит гипорегенераторный характер, проявляется снижением количеств;
ретикулоцитов. Другой причиной анемии может быть нефротический синдрої
с массивной протеинурией, при которой происходит потеря с мочой белко»
переносчиков железа (трансферринов), характер анемии - гипохромный же!
лезодефицитный.Причиной анемии могут быть кровотечения из органов мочевой системы npt
травмах, опухолях, либо из других органов при вовлечении почек в системны!
процесс (геморрагический васкулит, синдром Гудпасчера). При этом развивз'
ется постгеморрагическая железодефицитная анемия.Важно помнить, что гематурия почечного генеза не может быть причиноі
анемии.Полицитемия, в основном за счет повышения количества эритроцитов, мо¬
жет изредка наблюдаться при повышении продукции эритропоэтина почками
(при поликистозе и др.). Гораздо чаще выявляется ложная полицитемия, раз¬
вивающаяся при нефротическом синдроме за счет гиповолемии.Воспалительные процессы в почках могут сопровождаться лейкоцитозом.
При микробно-воспалительных заболеваниях (пиелонефрит и др.), вызванных
бактериальной флорой, может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз со сдви
гом влево. Заболевания вирусной, туберкулезной этиологии, тубулоинтерсти
циальные процессы могут сопровождаться лимфоцитозом.При островоспалительных заболеваниях, а также при нефротическом синд¬
роме за счет диспротеинемии и гиповолемии отмечается ускорение СОЭ.Количественные методы определения мочевого осадкаПри заболеваниях почек, проявляющихся выраженными мочевыми симпто¬
мами, патология в моче может обнаруживаться при обычном общем анализе
Трудности в диагностике нередко возникают при слабовыраженных мочевых
симптомах, которые не всегда выявляются полуколичественным ориентировоч¬
ным анализом мочи. При ориентировочном определении количества клеток в
поле зрения микроскопа не учитывается количество мочи, выделенное за оп¬
ределенный промежуток времени, объем мочи, из которого получен осадок»
условия центрифугирования, площадь поля зрения микроскопа, толщина слоя
Методыдетской нефрологии59Таблица ИКоличество элементов мочевого осадка у здоровых детейПоАщидНйюва^ПоНечипорен!^ПоАмбуржеВремяза 24чв 1 мл мочи
за 1 мин.
за 1 часЛейкоцитыдо 2 млндо 2 тыс.
до 2 тыс.
до 120 тыс.Эритроцитыдо ІМЛНдо 1 тыс.
до 750
до 45 тыс.Цилиндрыдо 20 тыс.до 20очи ПОД покровным стеклом и другие факторы. Поэтому особое значение для
выявления и уточнения характера мочевого синдрома приобретают количе¬
ственные методы выявления экскреции форменных элементов и белка в моче,
которые способствуют ранней диагностике латентных форм заболеваний по¬
чек, оценке эффективности проводимой терапии.Различают три основных количественных метода исследования форменных
элементов в моче: 1) определение суточной экскреции форменных элементов
мочи по методу Аддиса-Каковского; 2) определение минутной или часовой
экскреции клеток по пробе Амбурже; 3) определение количества форменных
элементов в 1 мл мочи по Нечипоренко (табл. 11).Желательно одновременное применение нескольких количественных проб,
которые дополняют друг друга. При проведении любой пробы обязателен туа¬
лет наружных половых органов перед каждым мочеиспусканием.Проба по Аддису-КаковскомуДанный метод применяется в различных модификациях. Метод, предложен¬
ный в 1925 г. Аддисом, предполагает исследование 12-часовой ночной порции
мочи, собранной в условиях резкого ограничения жидкости, начиная с утра того
дня, когда проводится эта проба. Суточная экскреция форменных элементов в
моче определяется посредством пересчета на 24 часа.В настоящее время классический метод Аддиса не применяется у детей, так
как у них неприемлемы условия сухоедения в течение суток при такой часто
применяемой пробе. Кроме того, при пробе Аддиса больному рекомендуется
не мочиться до утра, что также невозможно в детской практике.Форменные элементы мочи в течение суток сохраняются в прохладном мес¬
те, если моча имеет кислую реакцию и удельный вес не ниже 1012. Для дости¬
жения такого удельного веса мочи не обязательно резкое ограничение приема
жидкости. Поэтому в клинической практике пользуются видоизмененной про¬
вий ® модификации Каковского без соблюдения вышеуказанных усло-
ного '^обирается за 24 часа при обычном режиме и диете путем естествен-
мочеиспускания. Исследование суточной мочи предпочтительнее для оп-
^ ния истинного количества форменных элементов, так как их выделениеневные и ночные часы может быть различным.
60 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдУсловия и порядок проведения суточной пробы. Утром ребенок МОЧИТС,
и эта порция мочи выливается. С момента первого утреннего опорожнения мо
чевого пузыря начинается отсчет суток, т.е. при всех дальнейших мочеиспуск^
ниях в течение суток моча собирается в одну посуду. Таким образом, если пер,
вое мочеиспускание произошло в 8 ч утра (эта порция выливается), то вся mohj
при мочеиспусканиях до 8 ч утра следующего дня, включительно, собирается.Для предупреждения разрушения клеточных элементов моча в течение су,
ток хранится в холодильнике в предварительно промытой и прокипяченной Посу,
де без добавления консервирующих средств. При отсутствии холодильника хра-
нится в прохладном месте с добавлением 1-2 кристалликов тимола (10 мг/л). в
лабораторию отправляется вся моча или отливается около 100 мл мочи после
измерения и тщательного смешивания общего количества суточной мочи.Перед исследованием обязательно проверяются pH и удельный вес мочи.
При щелочной реакции или низком удельном весе мочи часть форменных эле¬
ментов могутлизироваться в течение суток. Втаких случаях лучше исследовать
не суточную мочу, а пользоваться пробой Амбурже, при которой исследованию
подвергается более свежая моча.Для подсчета форменных элементов после тщательного перемешивания бе¬
рется 10 мл, которые центрифугируются, в результате чего образуется около1 мл осадка и 9 мл надосадочной жидкости. Надосадочная жидкость (9 мл)
аккуратно удаляется, а 1 мл осадка суспензируется и капля его помешается
в счетную камеру. Различные модификации счетных камер имеют различ¬
ный объем. Подсчет форменных элементов производится по всей сетке ка¬
меры. Количество подсчитанных клеток (N) делится на объем счетной ка¬
меры (V^ мм’), после чего полученное число умножается на 1000, что соот¬
ветствует количеству в 1 мл осадка. Количество в 1 мл осадка делится на 10
(степень концентрации при центрифугировании), что будет соответствовать
истинному числу клеток в 1 мл мочи. Полученное количество умножается на
суточный объем мочи (V^ мл).Таким образом, суточная экскреция форменных элементов в моче (X) равна:
X = (МЛ/, X 1000/10) X V = (N X 100 X Vy V,.Проба по АмбуржеИсследование мочи, собранной за небольшой отрезок времени (3 или 4 часа),
является легко доступным методом как в условиях стационара, так и в условиях
поликлинического наблюдения. Этот метод известен в нашей стране как метод
Амбурже, предложенный им в 1950 г. По чувствительности трехчасовая проб^
не уступает суточной пробе и удобна при обследовании маленьких детей, у ко¬
торых не всегда удается собрать суточную мочу.Порядок проведения пробы. Для исследования берется утренняя моча, чаще
всего собранная с 7 до 10 ч при обычных условиях режима и диеты. Порция
61 ^ иияя В 7 ч выливается, моча за последующие 3 или 4 часа собира-мочи, собранная н.я в одну посуду-ется в атории измеряется объем мочи и после перемешивания отливается
в фадуированную пробирку. Далее исследование идет так же, как и приПредыдущей пробе.проба по НечипоренкоМетод предложен в 1961 г. А.З.Нечипоренко. Исследованию подвергается ут-
енняя собранная из средней порции (средней струи) моча, без учета промежутка
^ єни за которое данная порция мочи выделена. Из полученной мочи берется
1^МЛ в котором подсчитывается количество форменных элементов. Метод прост и
выигрывает перед общим анализом тем, что форменные элементы подсчитывают¬
ся в 1 мл мочи, а не ориентировочно в поле зрения микроскопа. Недостатком про¬
бы Нечипоренко является то, что не учитывается время, за которое собрана моча, в
связи с чем она несколько уступает другим количественным пробам.Методы исследования функционального состояния почекО функциональном состоянии почек судят по результатам методов опреде¬
ления состояния отдельных функций почек и путем выявления степени почеч¬
ной недостаточности. К числу первых методов относятся определение клубоч¬
ковой фильтрации, почечного плазмотока, способы исследования функций про¬
ксимального и дистального отделов канальцевого аппарата почек.Для выявления почечной недостаточности определяют показатели, характе¬
ризующие состав внутренней среды организма: 1) мочевину, креатинин, инди-
кан, остаточный азот в сыворотке крови; 2) калий, натрий, кальций, магний,
фосфаты в сыворотке крови; 3) показатели кислотно-щелочного состояния.Большинство биохимических показателей мочи, используемых для оценки
функционального состояния почек, а также суточное количество экскретируе-
мого с мочой белка и солей определяются в структуре биохимического анализа
мочи (табл. 12).Показатели крови, характеризующие функцию почек, определяются в био¬
химическом анализе крови. Помимо указанных выше показателей крови важ¬
ное значение имеет содержание общего белка в крови и белковых фракций,
количество которого может снижаться при гломерулонефрите, нефротическом
<^индроме, избыточной инфузионной терапии, а повышаться при гиповолемии
связи с полиурией. Важное значение, особенно при нефритах, имеет опреде¬
ление гемостаза и, в частности, фибриногена в связи с развивающейся гипер-
гуляцией, тогда как тенденция к гипокоагуляции может служить предвест-
^Р°”^°''®моррагических осложнений.KDP важными показателями функции почек являются концентрация*^ицком ^ ^‘’'воротке крови и относительная плотность мочи в пробе по Зим-
62НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03РД(^’Биохимическое исследование мочиТаблица ]2Показателидо 1 годаВозрастные норны1-6 лет7-14 лет старше 14Белок, г/сутдо 0,2Глюкозадо 1,11 ммоль/сут (или до 0,2 г/суг)Фосфор, мг/кг/сутдо 30,0Кальций, мг/кг/сут2,1 ±0,27Оксалаты, мг/сут8,0-17,08,0-40,0Аминоазот, мг/сут10-6030-25030-150ЦистинМочевая кислота, мг/сут40-80Креатинин, мг/сут27-90120-340270-415400-1010500-1400270-1000ж 600-1800
м 800-2000Титруемые кислоты, мм/сут10-30Аммиак, мм/сут-1535-5929-88pH5,0-7,04,8-8,0Натрий, мэкв/сут6,5-13,6Калий, мэкв/сут12-2951,0-133,087,0-217,0108,0-217,035-7825-125Хлориды, мэкв/сут0,3-28,214,1-169,2140,0-230,0Клубочковая фильтрацияКреатинин крови. Концентрация креатинина в крови является важнейший
показателем функции гломерулярной фильтрации.Креатинин является продуктом метаболизма мышц и представляет собой
физиологически инертное вещество, не связанное с белком. Образуется креа¬
тинин из креатина путем отщепления воды; креатин, в свою очередь, образует¬
ся из креатинфосфата - мышечного белка.Уровень креатинина в крови - величина достаточно стабильная и не зависит
от диеты, физических нагрузок и пр. Определенное влияние на концентрацию
креатинина у конкретного индивидуума оказывают: мышечная масса, пол, ин¬
тенсивность обмена, возраст. В зависимости от этих факторов концентрация
креатинина в крови у разных особей может варьировать, однако у каждого ин¬
дивидуально она остается относительно постоянной. В детском возрасте уро'
вень креатинина в крови мало изменяется в зависимости от указанных факто¬
ров.Выделеляется креатинин исключительно почками, весь образовавшийся кре-
атинин в норме полностью выводится ,т.е. произведение концентрации креа-
тинина мочи {UJ на диурез в единицу времени (I/) является достаточно посто;
янной величиной: U xV= const. При нарушении фильтрации в клубочках не'
63 часть креатининз задерживается в крови, и концентрация его повыша-
Таким образом, повышение уровня креатинина крови свидетельствует о
^^‘^^’ении гломерулярной (клубочковой) фильтрации.сть клубочковой фильтрации (СКФ) можно измерять с помощью раз-
веществ, которые полностью фильтруются и при этом не реабсорбиру-
личных^^ секретируются в канальцах. Для этого могут использоваться инулин,
идиаминтетрауксусная кислота, радиофармпрепараты и др., вводимые
енно По их клиренсу (С),т.е. объему плазмы, полностью очищаемому поч¬
ками от вещества в единицу времени, можно судить о величине клубочковой
т ации. Однако наиболее удобным в клинической практике является оп-деление клиренса эндогенного креатинина. Этот метод является наиболее
безопасным, т.к. не требует экзогенного введения каких-либо веществ, деше¬
вым и простым в исполнении. Образующийся эндогенно креатинин почти пол¬
ностью выводится путем фильтрации и лишь незначительная его часть секрети-
руется проксимальными канальцами. При нормальном содержании креатинина
в крови доля канальцевой секреции настолько мала, что ею можно пренебречь,
и показатель клиренса эндогенного креатинина практически достоверно отра¬
жает истинную СКФ. При этом уменьшение клиренса эндогенного креатинина
будет отмечаться уже при небольшой степени снижения СКФ, тогда как повы¬
шение концентрации креатинина в крови отмечается при снижении СКФ при¬
близительно на 50% от нормы.Клиренс эндогенного креатинина можно исследовать двумя способами:1. Среднесуточный клиренс определяют путем сбора мочи за сутки, кровь
исследуют один раз в течение дня;2. При двухчасовом клиренсе мочу собирают в течение 2 ч, кровь исследуют
в середине этого периода. Наиболее точные величины клиренса могут быть
получены при диурезе, приближающемся к 2 мл/мин.Однократное исследование креатинина в крови проводят в связи со стабиль¬
ностью этой величины.В последние годы определенное распространение получило исследование
суточного ритма клубочковой фильтрации: мочу собирают за трехчасовые пе¬
риоды в течение суток. Получают восемь величин клубочковой фильтрации за
сутки. При оценке учитывают максимальную, минимальную и среднюю величи¬
ну фильтрации, а также разность между максимальной и минимальной величи¬
нами, характеризующую изменчивость этой функции. По показателю изменчи-
ком^*^ судить о происхождении понижения фильтрации. При органичес-
повреждении изменчивость фильтрации в течение суток понижается па-
(на средней величине. При функциональном понижении фильтрации^ичина^^*^* ®'^^®Дствие понижения кровотока) снижается только средняя ве-
фильтрации, а изменчивость не меняется. Наибольшие величины кли¬
64 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдренса эндогенного креатинина получают в послеобеденные часы, наиболее
низкие в ночное время.Достаточно точным и простым для практического применения методом яв¬
ляется исследование двухчасового клиренса эндогенного креатинина (проб*
по Ребергу).Порядок проведения пробы, в 7 ч утра пациент самостоятельно опорож,
няет мочевой пузырь и выпивает воду (400-500 мл). В 8 ч утра собирают пер,
вую порцию, в 9 ч берут кровь из вены, в 10 ч собирают вторую порцию мочи.
Для исследования выбирают ту порцию мочи, при получении которой минут,
ный диурез приближался к 2 мл. Определяют содержание креатинина в сыво-
ротке крови, в моче и рассчитывают минутный объем мочи.Метод определения креатинина в крови и моче основан на свойстве креати^
нина восстанавливать пикриновую кислоту в щелочной среде в красновато*
оранжевую пикраминовую кислоту (реакция Яффе), которую определяют ко|
лориметрическим способом. Реакция неспецифична, подобный эффект выз
вают и другие субстанции - некреатининовые хромогены (глюкоза, ацетон, п
ровиноградная кислота). Поэтому накануне пробы необходимо отменить Л'
карства (в частности, поливитамины), которые могут повлиять на результат
акции. Повышаютуровень креатинина в сыворотке крови; воспалительные npot*
цессы, физическая нагрузка, некреатининовые хромогены (ложное повышение);
Уровень креатинина в моче повышается при длительном стоянии мочи.Расчет. Абсолютный клиренс эндогенного креатинина рассчитывается по
формуле:С = (U /Р ) X V;СГ ' СГ СГ'' ’где клиренс эндогенного креатинина в мл/мин, концентрация креати¬
нина в моче мг%, Р^^ - концентрация креатинина в плазме в мг%, V - минутньїі
диурез в мл/мин.Относительный клиренс креатинина рассчитывается путем пересчета аб-^
солютного значения на стандартную поверхность тела взрослого и поверх¬
ность тела ребенка, определяемой по формуле Дюбуа или номограммам:ОтнС^^ = (АбсС^^ X 1,73м^)/поверхность тела ребенка,
где ОтнС^^ - относительный клиренс креатинина, АбсС^^ - абсолютный кли¬
ренс креатинина, 1,73 м^ - стандартная поверхность тела взрослого.
Формула Дюбуа:поверхность тела = 0,0167 х ^рост (см) х масса (кг) .Также поверхность тела можно рассчитать по формуле:рост (см) X масса (кг)поверхность тела =, V 3600
креатинина в сыворотке крови здоровых детей составляет 0,035-
Содер« /q^_2 мг%). Величина клубочковой фильтрации (в пересчете на
Q1 тела) достигает уровня, свойственного взрослым, уже к 1^ ИИ колеблется от 110 до 130 мл/мин или 1,8-2,2 мл/сек. Помимо
году і^^увается концентрационный индекс КИ = UyP„ (в норме 35-100)
Процент реабсорбции воды РВ = (ОтнС„ - V) х 100%/0тнС„ (в норме 98,5-^^°Bышeпpивeдeнныe методы расчета клубочковой фильтрации по клиренсу
о'генного креатинина достаточно достоверны, однако не учитывают каналь-
^^вую секрецию креатинина. При хронической почечной недостаточности, когда
овень фильтрации значительно снижается, повышается концентрация креа¬
тинина в крови. При этом возрастает и доля его канальцевой секреции как не¬
посредственно за счет увеличения секретируемого креатинина, так и относи¬
тельно снижения доли клубочковой фильтрации. В этой ситуации значения кли¬
ренса эндогенного креатинина могут быть выше истинных значений СКФ, что
ложно создает более благоприятное впечатление о фильтрационной способно¬
сти почек. При выраженной почечной недостаточности клиренс эндогенного
креатинина может превышать истинную величину СКФ на 30-100%.Эти погрешности учитывает метод расчета по Cockroft P.W. and Gault М.Н.,
который, к сожалению, применяется только для взрослых.Расчет клубочковой фильтрации по Cockroft P.W. and Gault М.Н.:= [(140 - возраст в годах) х масса тела в кг] / (72 х в мг%) или
= [(140 - возраст в годах) х масса тела в кг] / (0,814 х в ммоль/л);
для женщин полученный результат умножается на 0,85.Для истинного суждения о СКФ используется клиренс инулина - полимера
фруктозы молекулярной массой 5200. Клиренс инулина в количественном от¬
ношении идентичен СКФ. Почечный клиренс инулина в пересчете на стандарт¬
ную поверхность тела составляет 90-130 мл/мин. Однако этот метод дорогос¬
тоящий и сложен в исполнении, в связи с чем его практическое использование
ограничено.Проба с белковой нагрузкой. Эта проба используется для определения ре¬
зервов клубочковой фильтрации. Почки обладают высокой компенсаторной
способностью, за счет чего даже при поражении клубочков долгое время могут
сохраняться нормальные показатели гомеостаза за счет гиперфильтрации в
ются*^™*"'^ ^^Фронах. Однако резервные способности почек при этом снижа-
тся. Таким образом, выявление снижения резервов клубочковой фильтрации
оляет выявлять нарушения на самых ранних стадиях.Оли ®няется однократная и кратковременная проба с нагрузкой белком.
вц„ Ратная проба предусматривает прием в пищу 50-90 г белка (мяса) или
чиє внутривенно смеси аминокислот. В ответ на это СКФ должна возрасти
66 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдна 20-607о в течение 1-2,5 ч после нагрузки, резерв клубочковой фильтрацц^
составляет 20-35 мл/мин.При кратковременной нагрузке белком в течение 3-5 дней назначается высоко,
белковая диета, приблизительно 1,5-2,0 г белка на 1 кг массы тела в сутки. Прц
этом варианте пробы к 3-4 дню клубочковая фильтрация возрастает на Ю-307оот
исходного уровня, а средний резерв фильтрации составляет 10-25 мл/мин.Проба с допамином. Проба с допамином, также как и пробы с белково[}
нагрузкой, относится к функциональным пробам для исследования резерво(
клубочковой фильтрации. Допамин является синтетическим аналогом дофаміі|
на, эндогенного катехоламина, регулирующего гемодинамику. В отличие отсі
стемного непрямого адреномиметического действия, повышающего тонус Пі
риферических сосудов, на почечные сосуды допамин оказывает дилатируюі
действие, снижая их сопротивление и увеличивая кровоток, что приводит
повышению клубочковой фильтрации. Введение малых доз препарата не о
зывает системного действия, но значительно влияет на почечный кровоток, что'
и позволило использовать допамин для выявления функционального резерк
клубочковой фильтрации.Внутривенно вводится 1,5-2,0 мкг/(кг х мин) в течение 2 ч. В норме в отвеї
на введение допамина СКФ возрастает на 10-15%. Следует помнить, что деЙ
ствие препарата наступает быстро и заканчивается через 5-10 мин. после вве
дения.Оценка фильтрационной способности почек. СКФ в норме может колебатіМ
в зависимости от психоэмоционального и физического состояния ребенка, на¬
личия стресса, времени суток, характера пищи, водного режима и др. Однак(
эти колебания находятся в пределах значений, близких к нормальным.Патологические состояния могут вызывать как понижение, так и повыше
ние СКФ. При этом причины этих изменений могут быть ренальными и экстр?
ренальными. При почечных заболеваниях снижение СКФ имеет место при хро
нических гломеруло- и пиелонефритах, амилоидозе, остром канальцевом и пгн
пиллярном некрозе, при артериальной гипертензии и др.Причины снижения СКФ:
экстраренальные (гемодинамические);- гипотония,- шок,- гиповолемия,- сердечная недостаточность, й- дегидратация;
ренальные;- уменьшение фильтрующей поверхности клубочка,- снижение коэффициента ультрафильтрации.
67_ снижение почечного кровотока,
обструкция канальцев,
потеря фильтрата через стенку канальцев,I снижение массы действующих нефронов.шение СКФ наблюдается значительно реже. Подобные состояния на-
ются при гиперфильтрации в интактных нефронах при гломерулопатиях,
их стадиях сахарного диабета, при СКВ, в начальные периоды развития
тического синдрома и пр. Повышение СКФ может быть проявлением внут-
чечной гипертензии - одного из основных неиммунных факторов прогрес¬
сирования почечной недостаточности. Причины патологического повышенияСКФ:_ повышение давления ультрафильтрации,- повышение коэффициента ультрафильтрации,- повышение почечного кровотока.Определение функции проксимального канальцаК основным функциям проксимального канальца относятся реабсорбция и
секреция. О реабсорбционной функции проксимального канальца можно су¬
дить по уровню ренальной глюкозурии, аминоацидурии и фосфатурии. В ка¬
честве показателей секреторной функции используется исследование вели¬
чины максимальной секреции парааминогиппуровой кислоты (ПАГ) и диод-
раста, а также проба с краской фенолрот. Определение неорганических фос¬
фатов в крови и моче проводится по методу Doose (1959). Определение глю¬
козы в моче проводится различными количественными методами или с помо¬
щью скрининг-тестов. Повышение концентрации глюкозы, аминокислот и не¬
органических фосфатов в моче при отсутствии повышения их концентрации
в крови будет свидетельствовать о нарушении функции проксимальных ка¬
нальцев.Определение аминокислот в моче. Более 95% всех аминокислот, профиль¬
тровавшихся через клубочки, в норме реабсорбируется в канальцах. Гиперами-
ноацидурия в сочетании с повышенным количеством аминокислот в крови свой¬
ственна преренальным тубулопатиям. Повышенная экскреция аминокислот с
мочой при нормальном их уровне в крови свидетельствуете повреждении транс¬
портных систем проксимального канальца.степени аминоацидурии судят по концентрации азота аминокислот в моче
п °ззот). Содержание азота аминокислот в крови возрастает при болезнях
Hanu тяжелых формах дистрофии, лейкозах, при наследственных•отся обмена аминокислот и других заболеваниях, которые сопровожда-
интоксикацией или лихорадкой. При этих состояниях может
ься преренальная аминоацидурия. Ряд наследственных заболеваний
еиіі68 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗрдхарактеризуется нарушением отдельных канальцевых ферментных транспортщ
систем аминокислот, выражающимся избирательной гипераминоацидурией (i
стинурия при поражении второй, наиболее лабильной транспортной системі
болезнь Хартнупа - при поражении первой транспортной системы, иминогли
нурия - при дефекте четвертой транспортной системы). Наиболее выраженн
гипераминоацидурия наблюдается при синдроме и болезни де Тони-Дебре-Фац^
кони. Аминоацидурия также может развиваться как проявление тубулярных дщ,
функций при пиелонефрите, интерстициальном нефрите и др.Содержание азота аминокислот в крови у новорожденных и детей первіц
месяцев жизни равно 7,5-9,5 мг%, у детей более старшего возраста - 4,5^
7,5 мг%. Выведение азота аминокислот максимальное у детей первых месяцеї
жизни (до 4-5 мг/кг, а по некоторым данным -до 10 мг/кг), к концу второп
года жизни снижается и составляет не более 2-2,5 мг/кг массы.Метод определения канальцевой реабсорбции фосфатов. Расчетный не.
тод определения реабсорбции фосфатов позволяет более точно, чем концент,
рация фосфатов в моче, судить о реабсорбции в проксимальном канальце,т.і
учитывает их концентрацию в плазме, уровень креатинина в крови и в мочві
Расчет производят про формуле:Рр = 1 - [(Р„ X Сг X CrJ X 100%];
где Рр - реабсорбция фосфатов, Р^ - концентрация фосфатов в моче, Р^^ - кон¬
центрация фосфатов в крови, концентрация креатинина в крови, Сг^ - кон
центрация креатинина в моче.В норме процент реабсорбции фосфатов составляет 86-94%.Более детальные представления о реабсорбционной функции проксималь¬
ного канальца дают сравнительно новые методы определения экскреции см»
ЧОЙ микроальбумина и ^^-микроглобулина. Эти мелкие белковые молекулц
фильтруясь в клубочках, затем подвергаются обратной реабсорбции в прокси
мальных канальцах. Количество их в моче настолько мало, что даже при значи
тельном повышении их концентрации они не выявляются стандартными мето¬
дами определения протеинурии.Исследование концентрации микроальбумина в суточной моче проводится
при помощи биохимического анализатора. Нормой считается концентраци»
микроальбумина до 30 мг/сут, экскреция с мочой от 30 до 300 мг микроальбу¬
мина в сутки считается микроальбуминурией, в то время как значения более
300 мг/сут соответствуют уровню протеинурии. Таким образом стандартными
способами определения белка микроальбуминурию можно выявить только при
более чем 100-кратном превышении нормальных значений.Определение уровня экскреции с мочой Pj-микроглобулина проводится ме¬
тодом радиоиммунологического анализа, что позволяет определить его кон¬
центрацию в пределах 0,02-50,0 мг/л.
— ' понимают содержание Р^-микроглобулина, равное 50-250 мкг/л.За исследования позволяет также выявить нарушения при ничтож-данный ме я методов концентрации белка,но методом оценки секреторной функции проксимального отделаявляется проба с краской фенолрот. Это полуколичественное ис-
„ефрона^^ ділень просто и практически не дает побочных реакций,
следов проведения пробы. Пациент натощак выпивает 300-400 мл воды и
20 мин. опорожняет мочевой пузырь. Затем вводится внутримышечно 1 мл
ого раствора, содержащего б мг фенолрота. Мочу собирают через 1 и
ГГлосле введения краски. У здоровых людей за первый час выделяется 40-
60% введенного фенолрота, за второй час - 20-25%. Всего за 2 ч здоровый
человек выделяет 60-85% от введенного фенолрота.Секреторная функция проксимального канальца понижается при пиелонеф¬
рите, а также у больных хроническим гломерулонефритом.Клиренс парааминогиппуровой кислоты (ПАГ). Клиренс ПАГ использует¬
ся для исследования почечного кровотока, а также функции секреции прокси¬
мальных канальцев. Применение этой пробы у детей ограничено, т.к. требует¬
ся поддержание постоянной низкой концентрации ПАГ в крови.ПАГ почти полностью извлекается из крови эпителием проксимальных каналь¬
цев за один пассаж (коэффициент извлечения ПАГ из крови составляет 0,9) и сек-
ретируется в просвет нефрона. Поскольку проксимальные канальцы находятся в
корковом веществе почки, то по секреции ПАГ можно судить о кровоснабжении
коркового вещеава (корковый кровоток, или почечный плазмоток,составляетоколо
80% почечного кровотока). Следовательно, концентрация ПАГ в моче зависит от
степени кровоснабжения коркового вещества (плазменный кровоток, почечный
плазмоток) и секреторной способности проксимальных канальцев. Клиренс ПАГ,
при нормальной функции канальцев, соответствует эффективному почечному плаз-
мотоку (клиренс ПАГ рассчитывается так же, как и клиренс эндогенного креатини-
на). Величину почечного кровотока (ПК) определяют по формуле: ПК = ПП/(1 -
Ht), где ПК - почечный кровоток, мл/мин; ПП - почечный плазмоток (или клиренс
ПАГ), мл/мин; Ht - показатель гематокрита. В нормальных условиях ПК, опреде¬
ленный по клиренсу ПАГ, равен 600-650 мл/мин; ПП равен 1100-1300 мл/мин.Определение функций дистального канальцаПробы, характеризующие функции дистального канальца, более просты дляедения по сравнению с методами исследования функций проксимального
отдела нефрона.Исследование функции осмотического концентрирования.^ клинике широко используют определение максимальной осмотическойвол мочи, применяя пробу по Зимницкому, пробу с сухоедением и«Нои нагрузкой.
70 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО B03PjПроба по Зимницкому проста, доступна и легко переносится больнымил
проводится в физиологических условиях - на обычном пищевом и водной
жиме. Сбор мочи начинают в 6 ч утра. Собранную в 6 часов порцию мочи вылц'
вают. Далее вся моча, выделяемая ребенком в течение 3 часов, т.е. с б до
собирается в одну емкость, которая маркируется цифрой 1 (1-я порция) ияц
обозначением временного интервала (6-9). Последний раз мочу для первой
порции надо собрать около 9 ч утра. Далее мочу продолжают собирать кажды^
3 часа в течение суток, таким образом, чтобы последнее мочеиспускание про.
изошло в б часов утра следующих от начала исследования суток. В итоге за
сутки собирается 8 порций мочи: 1-я (6-9 ч), 2-я (9-12 ч), 3-я (12-15 ч), 4.,
(15-18 ч), 5-я (18-21 ч), б-я (21-24 ч), 7-я (24-3 ч) и 8-я (3-6 ч). В каждой
порции определяют объем мочи и ее относительную плотность (удельный вес).Оценка пробы по Зимницкому. Проба позволяет оценить концентрацион¬
ную и общевыделительную функцию почек. Определяются порции с максималь¬
ной и минимальной относительной плотностью, в норме максимальная плот¬
ность хотя бы в одной порции должна быть не менее 1015 для детей младшего
возраста и 1018 для детей старшего возраста. Значения, меньшие этих величин
во всех порциях, свидетельствуют о нарушении концентрационной функции по¬
чек. Разница между минимальным и максимальным значением относительной
плотности не должна быть меньше 10. Состояние, при котором во всех порциях
мочи относительная плотность ниже 1010-1012, называется гипостенурией (по
отношению к относительной плотности крови - 1010-1012); если значения
относительной плотности мочи колеблются около 1010-1012, это соответству¬
ет изостенурии, а превышающие 1012-1015 - гиперстенурии. Йзостенурия ука¬
зывают на тяжелую степень почечной недостаточности и свидетельствует о
полном прекращении функции концентрирования. Гипостенурия может быть
обусловлена почечной недостаточностью, а также большим потреблением жид¬
кости, тубулоинтерстициальным процессом, наследственными тубулопатиямм
(несахарный диабет) и др.В норме большая часть мочи выводится в дневное время суток. Дневной ди¬
урез в пробе по Зимницкому будет характеризовать суммарный объем мочи в
первых 4-х порциях (с 6 до 18 ч), а ночной - во вторых 4-х порциях (с 18 до 6
ч). В норме дневной диурез составляет 2/3 или 3/4 от суточного, т.е. соотно¬
шение дневного и ночного диуреза равно 2:1 или 3:1. Превышение ночного
диуреза над дневным называется никтурией, которая является одним из пер¬
вых проявлений развивающихся нарушений функции канальцев. Следует от¬
метить, что никтурия может развиваться при приеме диуретиков, большом при¬
еме жидкости на ночь, что необходимо учитывать при проведении пробы.У детей раннего возраста удобно проводить пробу по Зимницкому в моди¬
фикации С.Д.Рейзельмана, также называемую как свободная мочевая проба
методы71'Ткоторой моча собирается не
"Р‘’ а U а в естественном рит-Таблица 13Нормальные значения осмотической
концентрации мочиВозрастОсмотическая концентрация мочимосиоль/яммоль/л (СИ)Новорожденные450-600450-6001 нед. - 1 год800-1000800-10001 год - 14 лет1000-13001000-1300Взрослые400-1400400-1400„ежине вскармливания выделяют?ипотоничную по отношению к
1„.,ме крови мочу (удельный вес
ниже 1010, осмолярность si-255 мосм/л).определение осмотическом
онцентрации мочи основано на определении осмотической концентрации ра¬
створов по точке их замерзания (криоскопия) с использованием термопар для
мгистрации температуры кристаллизации.Диапазон температур, при которых происходит замерзание мочи, обычно
равен -4-0°С. Для проведения пробы берут 0,2 мл мочи из суточного количе¬
ства. Нормальные значения осмотической концентрации мочи приведены в таб¬
лице (табл. 13).Осморегулирующая функция почек обеспечивает постоянство водно-элект¬
ролитного гомеостаза. Осмоляльность плазмы и мочи более точно характери¬
зуют осморегулирующую функцию почек, чем проба по Зимницкому,т.к. на зна¬
чения осмоляльности не влияют содержание белка, сахара, контрастных ве¬
ществ и др. Осмоляльность раствора отражает число осмотически активных
частиц, содержащихся в 1 кг воды (мосмоль/кг Н^О); осмолярность раствора
отражает число осмотически активных веществ в 1 л раствора (мосмоль/кг).Соотношение осмоляльности мочи и плазмы отражает степеньконцентрирования мочи по сравнению с плазмой. Осмолярный клиренс;мл/мин.; показывает количество воды, необходимое для вы¬
ведения всех осмотически активных веществ мочи в связанном с водой со¬
стоянии.Помимо связанной с осмотически активными веществами воды в моче присут¬
ствует осмотически свободная вода, клиренс которой высчитывается по форму-
^н,о “ (мл/мин), где С„ и - клиренс осмотически свободной воды, V -минутный диурез. По клиренсу осмотически свободной воды можно вычислить
реабсорбцию, которая численно равна С„у но противоположна по знаку:- V (мл/мин), где ц - реабсорбция'осмотически свободной воды.
При оценке указанных показателей необходимо учитывать, что в основном
осмоляльность плазмы определяет концентрация натрия, т.е. чем ниже концен¬
трация натрия в плазме, тем в ней больше воды, и наоборот. Гипоосмия плазмы
°пределяется при уровне натрия ниже 135 ммоль/л, гиперосмия - выше
ммоль/л.
72 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРіКлиренс осмотически свободной воды и реабсорбция осмотически свобод,
ной воды отражают функцию канальцев по концентрированию и разведению
При полном прекращении канальцами функции концентрирования моча изото'
нична плазме, т.е. при этом будет равен минутному диурезу (V)Таким образом, содержание осмотически активных веществ в клубочковом ул J
трафильтрате (или плазме крови) будет соответствовать выделенному (з^1 мин.); тогда С„ ^ = V - V = О и = 0. Подобные значения свидетельствуют о
наличии в почках только пассивной реабсорбции воды вместе с осмотически
активными веществами, тогда как процессов активного всасывания воды или
разведения не происходит. Если С„р имеет положительные значения (а ,
отрицательные),то можно говорить о повышении доли осмотически свободной
воды в моче и интенсивности процессов разведения, т.е. моча будет гипото.
нична. Образование осмотически свободной воды происходит в разводящем
сегменте нефрона, который включает кортикальный отдел восходящей части
петли Генле, дистальные извитые канальцы и кортикальный отдел собиратель-і
ных трубочек, причем в отсутствие секреции антидиуретического гормона (АДГ).
Реабсорбция осмотически свободной воды осуществляется медуллярным от-:
делом собирательных трубочек. Таким образом, высокие положительные зна¬
чения С„ Q могут, например, свидетельствовать о низкой чувствительности к АДГ.Отрицательные значения С„ „ и положительные значения ^ говорят о до¬
полнительной реабсорбции осмотически свободной воды, помимо осмотичес¬
ки связанной, и характеризуют концентрационную функцию канальцев.Осмотическая концентрация мочи снижена при хронических нефритах с яв¬
лениями почечной недостаточности (задержка солей в организме). Несахар¬
ный диабет характеризуется низким осмотическим давлением мочи, что явля-'
ется следствием большого разведения плотного остатка в большом объеме вы¬
водимой мочи.Функциональные нагрузочные пробы на исследование функции осмо¬
тического концентрирования. Показатели относительной плотности мочи и
осмотической концентрации могут колебаться в зависимости от режима ребен¬
ка, времени года, поглощенной жидкости, уровня физической активности и по¬
тоотделения, температуры и влажности окружающей среды и т.п., так как все
эти факторы могут повлиять на состояние гидратации организма. Поскольку
при проведении пробы по Зимницкому и определении осмотической концент-1
рации эти факторы не учитываются, возможно получение искаженных резуль*!
татов. Помимо этого нагрузочные пробы на концентрирование и разведение
позволяют выявить своеобразный резерв почки по выведению избытка осмо-;
тически активных веществ или избытка воды из организма.Проба на концентрирование (с сухоедением). Проба впервые применена
Фольгардом в 1910 году, при этом больной находился в режиме водной депрИ'і
ниєм ' гтвия воды, в т.ч. и в пище) в течение 36 ч. Подобное длительноевации (оте жидкости в детском возрасте неприемлемо. Поэтому у детей дли-
ограиичени пробы ограничивается 18-14 ч. Проба не проводится утельность возраста, при почечной недостаточности, полиурии, при высо-
ости нефрита, заболеваниях ЦНС. Относительным противопоказа-* яются дизметаболичекие нефропатии и нервно-атритический диатез.
'”ро6а может использоваться для подтверждения выявленной в пробе поїмнїцкому гипостенурии.Исследование можно начинать в любое время, однако наиболее часто пробу
опят с 15 ч. В момент начала пробы необходимо опорожнить мочевой пу-
Из пищевого рациона ребенка исключается любая жидкость, овощи, фрук¬
ты ягоды. Употребляются мясо, творог, рассыпчатые каши, вареные яйца, жа¬
реный картофель, сухари, печенье. Исследование проводится аналогично про¬
бе по Зимницкому, т.е. осуществляется сбор мочи за каждые 3 ч. В каждой пор¬
ции определяется относительная плотность и осмоляльность. в норме в каж¬
дой следующей порции количество мочи уменьшается, а относительная плот¬
ность и осмоляльность увеличиваются. Через 15 ч исследования относитель¬
ная плотность достигает 1022-1030, а осмоляльность - 800-1000 мосмоль/кг
Н^О. К 24 ч эти показатели приближаются к 1025-1032 и 900-1300 мосмоль/кг
Н^О, соответственно.Об умеренном снижении концентрационной способности почек можно го¬
ворить, если максимальная плотность при пробе с сухоедением в пределах 1016-
1020, а осмоляльность 600-800 мосмоль/кг Н^О; о значительном снижении -
при значениях 1014-1016 и 400-600 мосмоль/кг Н^О; о тяжелом поражении
канальцев - при значениях 1010-1012 и менее 400 мосмоль/кг Н^О, соответ¬
ственно.Проба на разведение мочи (с водной нагрузкой). Характеризует способ¬
ность почек максимально разводить мочу при искусственной гипергидратации.
Также данная проба может проводиться для подтверждения истинности гипер-
стенурии, выявленной в пробе по Зимницкому.Увеличение водной нагрузки приводит к повышению объема внеклеточной
жидкости и снижению ее осмоляльности. Подобное состояние приводит к тор¬
можению инкреции АДГ гипофизом, что вызывает резкое снижение проницае¬
мости разводящего сегмента нефрона для воды. При этом сохраняется реаб-
сорбция осмотически активных веществ и связанной с ними воды. Таким обра-
зом, в полости канальцев образуется осмотически свободная вода, что приво¬
дит к увеличению объема мочи и ее гипотоничности. Такой диурез называется
водным диурезом.Водная нагрузка может быть однократной или длительной. При однократ-
ои нагрузке дается 20-22 мл/кг воды натощак в течение 20-45 мин. В это
74 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдвремя пища не принимается. После окончания приема жидкости моча соби
ется с интервалом в 1 ч, в каждой порции определяется объем, относитель
плотность и осмоляльность.При длительной водной нагрузке начальная доза воды такая же, как при од
нократной, или 2% от массы тела, которая тоже потребляется за 20-45 мин
при отсутствии еды. Сразу по окончании приема начальной дозы мочевой пу!
зырь опорожняется, после чего начинается сбор мочи за каждые полчаса в те«
чение 2 ч. В последующие часы водную нагрузку поддерживают, давая выпить
каждые полчаса объем воды, равный объему выделенной мочи плюс 50 мл на
внепочечные потери. В каждой порции мочи определяется объем, относитель.
ная плотность и осмоляльность.Противопоказанием к проведению пробы с водной нагрузкой являются ги-
пертензионный синдром, сердечная недостаточность, гиповолемические 0Т&_
ки, тахикардия, острый гломерулонефрит, острая и хроническая почечная не«
достаточность, олигоанурия.В норме в течение первых 2 ч пробы выводится до 70% выпитой жидкости (но
не менее 50%), а за 4 ч - почти вся выпитая жидкость (не менее 80%). Макси¬
мальный диурез 8-12 мл/мин (но больше, чем 3 мл/мин), который наступает при¬
близительно через 90 мин. от получения водной нагрузки. При максимальном
разведении относительная плотность снижается до 1003, осмоляльность мочи
до 50 мосмоль/кг Н^О и ниже. Клиренс осмотически свободной воды всегда по¬
ложителен и составляет не менее 10 мл/мин, достигая иногда до 18 мл/мин.О нарушении функции разведения говорят, если почки при водной нагрузке
не способны снижать осмоляльность ниже 80 мосмоль/кг Н^О, а относительную
плотность - ниже 1004. Изостенурия и гиперстенурия (минимальная относи¬
тельная плотность 1010, минимальная осмоляльность 300 мосмоль/кг Н^О) сви¬
детельствуют о полном нарушении функции разведения.Внепочечными причинами нарушения функции разведения могут быть пред¬
шествующая острая кровопотеря, хронические кровопотери (например, через
ЖКТ), резкий переход к физической активности после длительной гипокине¬
зии, психическое состояние больного, гиперсекреция вазопрессина.Среди ренальных причин нарушение функции разведения наблюдается при
снижении клубочковой фильтрации и увеличении реабсорбции жидкости в
проксимальном канальце - все это приводит к недостаточному поступлению
жидкости в разводящий сегмент нефрона; нарушение реабсорбции электроли¬
тов в разводящем сегменте, снижение проницаемости дистального отдела не¬
фрона и собирательных трубочек для воды; снижение кровотока в мозговом
веществе; осмотический диурез.Помимо этого нарушать функцию разведения могут препараты, являющиеся
аналогами АДГ или усиливающие его инкрецию.
75■ ^ ] йиоез следует отличать от осмотического диуреза, который связанВодный ^ проксимальные канальцы большого количества осмотически
споступл (эндогенных - глюкоза, бикарбонаты, мочевина, или экзо-активных^^^^^^^ др ^,3.33 ngpQ увеличивается количество осмоти-генных^язанной воды. Осмотический диурез наблюдается при почечной глю-
novrnx канальцевых нарушениях, декомпенсированном сахарном ди-ипз\/рИИ^ МгУ «6 те хронической почечной недостаточности, назначении осмотических диу-*^^^Поо6а с вазопрессином (или десмопрессином) позволяет оценить чув-
твительность канальцев к АДГ, а также определить максимальную способность
почек к концентрированию мочи.Ребенку дается 20 мл/кг воды и вводится 0,1-0,5 ИЕ вазопрессина внутри¬
венно. До проведения пробы собирается моча, определяется ее объем и отно¬
сительная плотность. Повторно моча собирается через 4 ч. В норме объем мочи
должен снизиться на 25%, а плотность мочи возрастает до 1020.Десмопрессин вводится интраназально в дозе 20 мкг или подкожно в дозе 4-
10 мкг. Максимальное концентрирование мочи выявляется через 3-5 ч и сохра¬
няется в течение суток. Осмоляльность достигает 1000-1200 мосмоль/кг, отно¬
сительная плотность мочи -1028-1032.В раннем детском возрасте, при обильных экстрареиальных потерях жидко¬
сти, эпилепсии, пиелонефрите, мочекаменной болезни, при почечной недоста¬
точности пробы с вазопрессином и его аналогами противопоказаны.Ацидогенетическая функция почекАцидогенетическая функция почек определяется с помощью исследования
реакции на нагрузку хлористым аммонием, уровня стандартных бикарбонатов,
pH мочи, определения аммиака и титруемых кислот в моче.Выведение избытка водородных ионов, накапливающихся в крови, осуще¬
ствляется путем значительного повышения концентрации водородных ионов в
моче по сравнению с кровью. Моча может содержать водородных ионов на
1000 мэкв больше, чем плазма, при этом pH мочи понижается до 4,5. Мясная
пища способствует выведению более кислой мочи, тогда как овощная и щелоч¬
ное питье повышают ее pH.Титруемая кислотность мочи, которая определяется титрованием мочи до
pH нормальной плазмы (7,4), позволяет оценить сумму свободных Н*-ионов
н Н’-ионов, связанных с буферными анионами (фосфатами и слабыми орга¬
ническими кислотами - креатинин, мочевая кислота и др.) Связанные с бу¬
ферными анионами ионы водорода не влияют на pH мочи, поэтому показа-
pH отражает истинное выведение Н*. Нормальные величины титруе-
”°и кислотности колеблются между 48-62 ммоль/сут к стандартной повер¬
хности тела.
76НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО^гр'воа^^'аком,н_
>сорбирЗ^ ЯВЛяеЭ
^ммиака^
ІИ с BblhJПомимо буферных анионов ионы водорода акцептируются аммиаком ц
приводит к образованию ионов аммония (NH^'^), которые не реабсорби
ются и выводятся с мочой. Именно этот путь выведения избытка Н*
ся ведущим при метаболическом ацидозе. Принцип определения аммиака'
моче (метод Конвея) состоит в разложении аммиачных солей мочи с выду
лением аммиака путем добавления к моче углекислого калия и в последуЛ
щем поглощении выделенного аммиака кислотой. Количество кислоты,
вступившей в реакцию с аммиаком, определяется затем титрованием щелц
чью. Разложение аммиачных солей и поглощение аммиака происходит»
специальных чашках, называемых чашками Конвея. Секреция аммиака с(ц
ставляет 36-46 ммоль/сут.Для выявления нарушения суточного ритма выведения Н*-ионов следует
проводить исследование pH мочи, титруемой кислотности и экскреции аммиа
ка в каждой из 3-часовых порций мочи, собранных в течение суток. В норме
ночью (24 ч - 3 ч) моча имеет наиболее кислую реакцию (4,9-5,2) и содержит
наибольшее количество Н^'-ионов и аммиака (табл. 14).Профильтровавшиеся бикарбонаты практически на 100% всасываются в про¬
ксимальных канальцах, поэтому в конечной моче уровень их невысок - до 1-2
ммоль/сут. Повышение бикарбонатов в моче свидетельствует о нарушении фуни
кции проксимального канальца.Функциональные нагрузочные пробы для оценки функции ацидогенеэ%Ускоренная нагрузка хлористым аммонием проводится per os из расчета0,1 г/кг в 10 ч утра в течение 20 мин. в амбулаторных условиях без ограничении
диеты и физических нагрузок. Моча собирается с 8 до 18 ч каждый час, pH хотя
бы одной пробы должен быть ниже 5,3, экскреция титруемых кислот - 33-
111 мкмоль/мин, аммиака - 42-100 ммоль в мин.Побочным действием хлорида аммония может быть тошнота, редко рвота и
несильные боли в животе.Основное значение пробы состоит в выявлении способности почек пони¬
зить pH мочи при ацидотическом состоянии внеклеточной жидкости. Однако в
условиях однократной нагрузки максимальная экскреция МН^*-ионов не дости¬
гается.ТаблицаТитруемая кислотность и экскреция аммиака в зависимости
от возраста (в физиологических условиях)ВозрастТитруемая кислотность, ииоль/кг в суткиЭкскреция амииака, мэкв/кг в сутки _Недоношенные0,36(0,10-0,75)0,50Дети 1-12 мес.0,85(0,25-2,25)1,11 (0-5,0)Дети 1 -5 лет0,59(0,25-1,25)0,15(0-1,5) _
исследования в детской нефрологии ^метояЦ!г- "—я нагрузка хлоридом аммония помогает изучить способность
длител экскретировать Н’^-ионы и синтезировать аммоний впочек ^^^^.|^у£.{-твенно вызванного метаболического ацидоза. Утром натощак
условиях^ ^ определения исходного состояния показателей кислотно-забирают pp^^ нормальном уровне которых в тот же день начинаютосновногОр^д расчета ОД-0,2 г на 1 кг массы тела в день. Нагрузкуg течение 3 дней. На 3-й день нагрузки начинают суточный сбор мочи
’’Р°® ю посуду под слой вазелинового масла (хранят в холодильнике). Утром,
® '^д^ончании нагрузки и сбора мочи, вновь забирают кровь для исследования
эателей, характеризующих кислотно-основной гомеостаз. Снижение стан-
X бикарбонатов (SB) крови до 16-18 ммоль/л можно считать нормаль¬
ным условием для исследования функции компенсации метаболического аци¬
доза При SB выше 18 ммоль/л необходимо продолжить нагрузку хлоридом
аммония в течение 1-2 дней, так как экскреция H’’-ионов с мочой зависит от
уровня бикарбонатов в сыворотке крови. Во время проведения пробы диета
должна быть также стандартизована.Определение уровня стандартных бикарбонатов (SB) в крови проводят в
процессе исследования кислотно-основного состояния, параллельно с опре¬
делением pH крови, показателей рСО^ (парциальное давление углекислого газа),
pOj (парциальное давление кислорода) и BE (дефицит/избыток оснований) и
др. Кровь для исследования забирают из пальца натощак в гепаринизирован-
ные капилляры емкостью по 0,1 мл.У здоровых детей старше 3 лет pH крови составляет 7,35-7,45, SB - 21-
25 ммоль/л; в возрасте до 3 лет SB равен 18-20,5 ммоль/л. Понижение SB сы¬
воротки крови указывает на метаболический ацидоз, компенсированный при
нормальном pH крови, декомпенсированный в случае снижения pH.В условиях стандартизованного ацидоза экскреция Н*-ионов с мочой равна
125,2-183,1 ммоль/24 ч, титруемых кислот - 32,7-56,6 ммоль/24 ч, аммония -
®^'^~131,5 ммоль/24 ч, pH мочи 5,33-4,5.Значительное нарушение функции компенсации метаболического ацидоза
выявляется при пролиферативно-фибропластическом типе гломерулита и при
гломерулонефрите, сопровождающемся тубулоинтерстициальным компонентом,
при необструктивном хроническом пиелонефрите.Проба с нагрузкой аммонием специальное значение приобретает в распоз¬
навании дистального ренального тубулярного ацидоза. Отсутствие понижения
мочи в ответ на кислую нагрузку является патогномоничным симптомом этого
нием^^^^^^^ Для этого достаточно провести короткий тест с хлористым аммо-ся для проведения нагрузки хлоридом аммония являют-олевания желудочно-кишечного тракта и печени, а также наличие спон-
78НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдтайного ацидоза. У больных с ацидозом, близким к стандартному (s
18 ммоль/л), исследование pH мочи, титруемой кислотности и аммония про^
дят без предварительной нагрузки хлоридом аммония.Определение экскреции с мочой оксалатовНарушение метаболизма щавелевой кислоты играет важную роль в этиоло,
ГИИ многих заболеваний. Количество щавелевой кислоты повышается в кровц
и моче при хронических гепатитах, колитах, при ревматизме, подагре, панкреа.
титах, холециститах, при нервных заболеваниях, при уремии и др. Кроме этого
щавелевая кислота экскретируется в избытке с мочой при кислородной недм
статочности, при удушье, изнурительном беге, т.е. во всех случаях нарушение
аэробных окислительных процессов. IПервичная гипероксалурия проявляется в первую очередь повышением ко¬
личества щавелевой кислоты, выделяемой с мочой в сутки. Заболевание тесно|
связано с процессом камнеобразования в почках. fВыведение щавелевой кислоты с мочой подвержено сезонным колебаниям}
в летние месяцы выведение щавелевой кислоты снижено, а в зимние - несколько
повышено, что подтверждает в основном эндогенное происхождение выдeля^
мой с мочой щавелевой кислоты.Принцип метода заключается в титровании осажденного хлористым калы
цием оксалата после растворения в кислоте раствором марганцовокислого
калия.В качестве реактивов используются: ледяная уксусная кислота, 10% раствор
CaClj (ампульный), 1%-ный раствор КОН, 10%-ный раствор серной кислоты)!0,01%-ный нормальный раствор щавелевой кислоты (приготавливается из 0,1%-
ного нормального фиксаналового раствора), 0,01%-ный нормальный раствор
марганцовокислого калия (титр устанавливается по 0,01%-ному нормальному
раствору щавелевой кислоты и в расчеты вводится поправочный коэффициент
К), толуол (табл. 15).Определение содержания мочевой кислоты в сыворотке и мочеМочевая кислота является ко-Таблица 15
Уровень экскреции щавелевой
кислоты с мочой в нормеВозрастЭкскреция щавелевой кислотымг/сутмаюль/сугДо Злет0,5/кг массы тела3,96/кг массы тела3-5 лет11,288,86-7 лет14,51158-14 лет17134,8Взрослые20-45158,6-356,0нечным продуктом распада пури¬
новых оснований. Образовавшая¬
ся мочевая кислота выделяется
почками. Норма для крови 0,11"0,25 ммоль/л, для мочи в среднем
2-4 ммоль в сутки. Повышение со¬
держания мочевой кислоты в кро¬
ви наблюдается при усилении ее
синтеза, при нарушении активно¬
сти ферментов биосинтеза пурИ'
^' іоіеотидов, при их повышенном распаде, а также при нарушениі выве-
новыхну кислоты с мочой (заболевания почек, ацидоз, гипотонм). По-
деНИЯ ^ддрр)кания мочевой кислоты в крови и экскреции ее с М0Ч0І отме-
вушение^^^ лейкозе и других заболеваниях крови, при приеме пици, бо-
инами (субпродукты, мясо птиц), у детей при мочекислом диатее, при
гатои Леша-Нихана, при хроническом воздействии малых (оз ра-2ции!'солей тяжелых металлов.п мое спектрофотометрическое определение мочевой кислоты в бюлоги-
еских жидкостях основано на измерении поглощения светового потокі, обус-
‘^оряенного присутствием мочевой кислоты, при 285-295 нм. Мочевая іислота
определяется на спектрофотометре в разведенной биологической жідкости
после кипячения и экстрагирования в течение 30 мин. при 37° С.Расчет проводится по формуле:[(С^хЕ_^_^)/Е_^]хО,59= ммоль/л,где С - концентрация стандарта в мг%, - экстинция опытной проЬі, -
эксти'нция стандарта, 0,59 - коэффициент пересчета в ммоль/л.В норме концентрация мочевой кислоты в сыворотке равна 0,11-0,25 иоль/л.
Для определения содержания мочевой кислоты в моче берется 0,15 іЛ мочи
из суточного количества, помещается в стеклянную пробирку, которук остав¬
ляют в кипящей водяной бане на 2 мин., охлаждают, добавляют 3 мл вды, пе¬
ремешивают и центрифугируют. Надосадочную жидкость измеряют ні спект¬
рофотометре при 289 нм. Расчет проводят по формуле;[(C^xE^)/EJx(5D/1000)x0,59 = ммоль/л,
где D — суточный диурез в мл.в норме за сутки экскретируется 0,6-6,0 ммоль мочевой кислоты ил не бо¬
лее 0,4 в пересчете на ммоль креатинина.Дополнительные методы исследования почекС целью ранней диагностики хронических воспалительных процессе в поч¬
ках, которые обычно протекают исподволь и приводят к серьезным опожне-
ниям, используются исследования маркеров клеточного поврежденишочек:
продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), токсические среднеолеку-
Лярные полипептиды и ферменты почечной ткани, экскретируемые (МОЧОЙ.пределение концентрации этих соединений и активности ферментоїв моче
является доступным и неинвазивным исследованием.Определение энзимурии
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - фермент окислительно-восстановтльного
лоты' реакцию восстановления пировиноградой кис-в молочную при участии кофермента - никотинамид-адениндинуїеоти-
' °^-УЩествляя реакцию дегидрогенизации.
80 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОзр^Молекула ЛДГ содержит 4 субъединицы двух типов (Н и М), различные к
бинации которых в виде тетрамеров обусловливают существование В-изо*.
ментов. Полипептидные цепи ЛДГ содержат по 320 аминокислотных ост**"
ков.Синтез Н-субъединицы контролируется геном неполовой хромосомы, а ц.
субъединицы — геном половой Х-хрОМОСОМЫ. в тканях с преимущественна
аэробным обменом веществ (сердце, мозг, корковый СЛОЙ почечной ткани) от
мечена наибольшая активность ЛДГ-1,ЛДГ-2, тогда как в тканях с выраженно}
способностью к анаэробному обмену (печень, скелетная мускулатура, внутрец.
ний мозговой слой почечной ткани) преобладают ЛДГ-4, 5. ЛДГ относится!
стабильным ферментам, особенно его 4 и 5 изоформы.Изоферменты ЛДГ неравномерно распределяются в различных частях по.
чечной ткани, а именно: симбатное уменьшение Н-субъединиц от корковогоi
мозговому слоям и, наоборот, М-субъединиц от мозгового к корковому. По да»і
ным гистохимического исследования ЛДГ содержится преимущественно в эпи¬
телии проксимальных канальцев и мозговых лучах. Общая активность ЛДГ
массе проксимальных канальцев в 10 раз больше, чем в гломерулах, в 3 ра:
больше, чем в дистальных канальцах и в 2,5 раза выше, чем в мозговом веще*
стве почки. В эпителии канальцев ЛДГ локализируется внутриклеточно. ЛДГ
относится к одному из наиболее изученных ферментов в нефрологии. Одна»
повышение общей активности ЛДГ не имеет абсолютного диагностическоге
значения, так как указывает лишь на поражение мочевыводящих путей. Поэто¬
му в клинике наибольшее распространение получило определение изофермен¬
тов ЛДГ. Увеличение экскреции ЛДГ с мочой свидетельствует о повреждении,!
первую очередь, клеточной мембраны.Малатдегидрогеназа (МДГ) - окислительно-восстановительный фермент, ка¬
тализирует последний этап цикла Кребса: обратимое восстановление яблоч*,,
ной кислоты в щавелевоуксусную. Находится во всех тканях в виде двух кле¬
точных форм - митохондриальной и цитоплазматической, различающихся по
аминокислотному составу. Молекула МДГ имеет тетрамерную структуру из двух
субъединиц а и Ь, которые имеют сходную структуру. Различают пять изофеР'
ментов МДГ. Около 70-80% общей активности МДГ составляет митохондриаль¬
ная фракция. МДГ в наибольшем количестве содержится в сердечной мышце,
скелетной мускулатуре, печени и почках. Распределение ее в почках неравно¬
мерное: преобладает МДГ в мозговых лучах, меньше в проксимальных и диС'
тальных канальцах. Митохондриальная фракция МДГ появляется в моче прй
значительном повреждении эпителиальных клеток и отражает степень необрз
тимого повреждения нефротелия. у всех больных глумерулонефритом выявле
но преобладание активности митохондриальных фракций над цитоплазмати
ческими.
-милтрансфераза (ГГТ) - катализирует перенос глутаминовой
Гамма-глю акцепторный пептид или на аминокислоту. ГГТгруппы ферментам: сохраняется при комнатной температуре вотносится к замораживании может храниться до 1 года, не обнаружи-течение^^Д ^ д^^ивности фермента во время диализа или лиофилизации. ГГТ
вается по ^ количестве в почках, меньше в поджелудочной железесодержит в отношении 44 : 13 : 4), отсутствует в эритроцитах.'^^іТиграет роль в транспорте аминокислот в тубулярных мембранах почек,
пеление ГГТ в почечной ткани неравномерное. Гистохимически показа-
что ГГТ преимущественно локализуется в щеточной каемке эпителия изви-
канальцев I порядка, причем располагается в основном на поверхности
микроворсин, меньше содержится в петле Генле и мозговых лучах. Повышение
активности ГГТ в моче указывает, в первую очередь, на повреждение щеточной
каемки проксимального эпителия.Щелочная фосфатаза (ЩФ) - относительно неспецифичный фермент, яв¬
ляется гидролазой, отщепляющей от субстратов фосфат. К группе щелочных
фосфатаз относится ряд ферментов, общей чертой которых является оптимум
pH 9,0, более быстрое разложение Р-глицерофосфата, чем а-изомера, а также
активизирующее влияние ионов магния. Выделяют пять изоэнзимов ЩФ: пече¬
ночный изофермент (ЩФ-1) обусловливает до 60% общей активности в сыво¬
ротке крови, ЩФ-2 - из остеобластов костной ткани - до 30-40% общей актив¬
ности в сыворотке крови; ЩФ-3 локализуется в слизистой оболочке тонкого
кишечника; ЩФ-4 синтезируется в плаценте; ЩФ-5 - синтезируется эпителием
почечных канальцев. Кроме того, некоторые авторы описывают изоэнзимы поч¬
ки и лейкоцитов. ЩФ является относительно стабильным ферментом. Ее актив¬
ность в моче и сыворотке крови сохраняется при комнатной температуре в те¬
чение нескольких дней. Фермент широко распространен в животных тканях, но
больше всего содержится в костях (остеобласты), слизистой кишечника, пече¬
ни, почках, поджелудочной железе. В почках ЩФ находится преимущественно
в извитых проксимальных канальцах, то есть в местах с интенсивной реабсорб-
Цией фосфатов и значительно меньше в дистальных канальцах. Гистохимичес-
ки ЩФ определяется, в основном, в области щеточной каемки цитоплазмати¬
ческих мембран. ЩФ не фильтруется нормальными клубочками, и в норме в моче
определяется ее следовая активность. Повышение активности ЩФ в моче ука¬
зывает, в первую очередь, на повреждение тубулярного эпителия проксималь-
^^ых канальцев.Аланинаминополипептидаза (ААПП) гидролизует пептидные связи N-кон-
го положения аланина. Содержится в основном в почках, поджелудочной
зе, печени и толстом кишечнике. Различают два изофермента ААПП, один
•которых локализуется в тубулярном эпителии почек, а второй находится в
82 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдсыворотке крови и подобен изоэнзиму печени. При повреждении почечных Ка
пальцев в моче увеличивается почечный изоэнзим, а при гломерулярной пато,
логии нарастает количество в моче сывороточного изоэнзима ААПП. ААПП лд,
кализуется на поверхности микроворсин цитоплазматической мембраны тубу,
лярного эпителия. В норме активность ААПП в моче низкая и значительно воз.
растает при почечной патологии. Повышение активности ААПП в моче указу,
вает на повреждение нефротелия проксимальных канальцев. Однако в ряд^
случаев (например, при остром некрозе канальцев) ее повышение в моче явля¬
ется признаком начавшейся регенерации канальцевого эпителия. При атроф^ц
и дегенерации канальцевого эпителия активность ААПП снижается и в ряде
случаев не определяется.N-ацетил-Д-глюкозаминидаза (НАГ) - фермент, участвующий в гидролизе
N-ацетил-глюкозаминидов и N-ацетил-галактозамидов, отщепляет нередуциру.
ющие концевые остатки N-ацетилглюкозамина в гликолипидах и гликозаминог^
ликанах (ГАГ), принимает активное участие в метаболизме ГАГ. НАГ является
лизосомальным ферментом и наибольшая активность в почечной ткани опре¬
деляется в эпителии проксимальных канальцев. В норме выявляется низкая
активность фермента в моче, которая значительно возрастает при тяжелых по¬
чечных заболеваниях. При заболеваниях почек НАГ является наиболее специ¬
фичным маркером поражения почечной ткани, однако малочувствительным.
Значительное повышение активности в моче лизосомальных ферментов свиде¬
тельствует о глубоком и обширном повреждении тубулярного эпителия.Р-галактозидаза (ГАЛ) - фермент, участвующий в гидролизе галактозидов,
отщепляет нередуцирующие концевые остатки Р-галактозы в гликопротеидах, ГАІт
олигосахаридах, катализирует реакции трансгалактозирования. Содержится пре»
имущественно в эпителии проксимальных канальцев. Является лизосомальныи
ферментом и появляется в моче при тяжелых повреждениях почечной ткани.Холинэстераза (ХЭ) представляет собой полиморфную ферментативную
систему, детерминированную двумя аутосомными локусами с множествен¬
ными аллелями. ХЭ способна гидролизировать многие эфиры холина и в
отличие от ацетилхолинэстеразы не инактивируется избытком субстрата и
разлагает бутирилхолин в 2,8 раза быстрее. Считается, что ХЭ защищает аце-
тилхолинэстеразу от ингибирующего действия высоких концентраций аце-
тилхолина. Кроме того, ХЭ поддерживает постоянный уровень свободного
холина, который необходим для синтеза фосфолипидов. ХЭ синтезируется в
печени. Определяется ее высокая активность в сыворотке крови, которая
колеблется в относительно широких пределах. Однако у одного и того же
человека активность ХЭ довольно постоянна. Кроме того, ее активность не
зависит от возраста, пола, диеты, массы тела. В почечной ткани человека ХЭ
не определяется. ХЭ относится к стабильным ферментам и может сохраняться
в замороженном виде до 4 дней. Некоторые соединения вызывают прехо-
ёньшение активности ХЭ в сыворотке крови: кортизон, эстрогены,дяідее ум знтигистаминные и антималярийные препараты, ре-кислоты, витамин К и В1. В то же время ионы магния, каль-
зерпин, активируют ее. Электрофоретически получают 5-11 изоэн-ция, мар ^ ^^^^|^^з£.-,-еразная активность определяется в альбуминовой, а- и
^^Глобул'иновой фракциях. В эритроцитах содержится очень незначитель¬
ное количество ХЭ.X актерной особенностью хронического воспаления почечной паренхимыя повышение в моче больных активности ХЭ - фермента, отражающего
^остояние проницаемости почечных клубочков. Повышение активности ХЭ в
моче свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс, помимо каналь¬
цев, и клубочкового аппарата.Ферменты аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотрансферазы ло¬
кализованы в цитозоле клетки, причем АЛТ находится преимущественно в ми¬
тохондриях нефротелия. Активный выход этих ферментов в мочу является сви¬
детельством глубоких повреждений цитоплазматических мембран тубулярного
эпителия с выходом в просвет канальцев компонентов цитозоля.Порядок проведения. Для определения активности ферментов проводится
сбор утренней порции мочи из мочевого пузыря либо из дренажей (нефросто-
ма, мочеточниковый катетер). Для сбора мочи используется посуда из синтети¬
ческих материалов, поскольку поверхность стекла может изменять активность
ферментов. Собранную мочу хранят при температуре 4°С не более 2 ч и иссле¬
дуют в тот же день. Для удаления мочевого осадка и форменных элементов
порции мочи центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 мин. Исследова¬
ние ферментативной активности проводят в диализированной моче, поскольку
нативная моча часто содержит эндо- и экзогенные ингибиторы ферментов, ко¬
торыми могут являться лекарственные препараты или их метаболиты. Диализ
проводят в течение 2 ч при комнатной температуре и постоянном перемешива¬
нии на магнитной мешалке.По завершении диализа измеряют объем анализированных образцов, кото¬
рый может меняться в зависимости от осмолярности исходной мочи. Получен¬
ные данные учитывают при расчете активности ферментов на единицу объема
исходной мочи.Значительные колебания суточного диуреза сильно влияют на активность
исследуемых ферментов мочи, в связи с этим ферментативную активность вы¬
ражают в единицах на 1 ммоль креатинина (ед/ммоль кр.).Исследование антикристаллообразующей способности мочиДля диагностики обменных нефропатий используется анализ на антикри-
^^^^°^Рззующую способность мочи (АКОСМ). Этот анализ состоит из несколь-
Разных методов: способности мочи ингибировать кристаллизацию три-
84Таблица 16Показатели антикристаллообразующей
способности мочи (АКОСМ) в нормеПоказательАнтикристаллообразующая способность:к оксалатамк фосфатамк трипельфосфатамТест на кальцифилаксиюТест на перекисиНормасохраненасохраненасохраненаотрицательноотрицательноНЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдпельфосфатов, оксалатові
фосфатов кальция; теста на
рекиси; скрининг-тестакальцифилаксию. Сниженц*антикристаллообразования'оксалатам и фосфатам кальці,,
наблюдается при интерстицц
альном нефрите, мочекаменноц
болезни, аномалиях развитщ
мочевыделительной систему
при первичной гипероксалу.
рии. Выявление той или иной кристаллурии может говорить о снижении на¬
работки АТФ в клетках почечного эпителия (табл. 16).Скрининг-тест на кальцификацию. Метод основан на образовании нера-
створимых кальциевых мыл при добавлении хлористого кальция к моче, содер.
жащей значительные количества липидов, появляющихся в моче при патоло¬
гии клеточного гомеостазиса кальция. К свежей моче добавляется 10%р-рСаС1^
(5:1). Оценка теста производится через 1-2 мин. В норме помутнения не на¬
блюдается. Интенсивное помутнение свидетельствует о выпадении кальцие¬
вых мыл в осадок.Тест используется для выявления обменных нарушений, мочекаменной бо¬
лезни, гипервитаминоза D, обеспечивает доклиническое выявление в общей
популяции людей с предрасположенностью к мочекаменной болезни, прогрес¬
сирующему оссифицирующему миозиту, кальцификации сосудов и др. Возмож¬
ная область применения - объективный контроль за активностью и лечение*
указанных заболеваний.Тест на перекиси в моче. Предлагаемый тест отражает активность перекис-
ного окисления при патологии почек. Принцип основан на окислении переки¬
сью водорода йодида калия в присутствии молибдата аммония с образованием
окрашенного комплекса. Появляющееся синее окрашивание обозначается в
зависимости от интенсивности от (+) до (++++).Метод клиновидной дегидратации мочиМетод осуществляется с помощью диагностического набора "Литос-система
(Россия). Принцип метода основан на возможности биологической жидкости
переходить из жидкого состояния в твердое. При этом с уходом воды формирУ'
ются структуры, отражающие все взаимосвязи между элементами биожидкостЛ
которые фиксируются и становятся доступными для наблюдения. В исследуемой
капле при испарении воды происходит неравномерное изменение концентра-
ции растворенных веществ, перемещение солей к центру, а белков к периферии-
В итоге капля образует дегидратированную пленку - фацию, которая подвергз'
^ нефрологии85ется дальнсг. необразования, для диагностики генерализованных форм кандидоза
позволяет: 1) выявлять процесс камнеобразоеания“ ему анализу. Метод используется для диагностики активного кам-Ь“ .-ЛІ іЛІ-»-ї ПІЛ-5Л П 01_1 U L 1\/ /4\/ЛГккЛ 1/^иП1ЛПЛООЛитоемочевойсистема позволяет: 1) выявлять процесс камнеоЬразования в органах
системы’ 2) определять степень активности и устойчивости процессамочево 3) устанавливать состав камнеобразующих солей мочи,камнео Р проводится с помощью специальной тест-карты. Тест-карта'"т из паспортной части, регистрационной и четырех окон для нанесения
состоит выполнены из специальной алюминиевой фольги и предназна-”°нь1 для анализа состава камнеобразующих солей мочи при наличии у паци-
'^нтГкристаллообразования в активной стадии. Два других окна выполнены из
специального прозрачного пластика. На одно из них наносятся капли нативной
мочи на другое - капли мочи, смешанные с белковым Литос-реактивом.На начальном этапе в моче проводится качественное определение глюкозы
и белка. При наличии белка в моче делается соответствующая отметка в регис¬
трационной части тест-карты. С помощью полуавтоматического дозатора нано¬
сятся на поверхность окон №1 и №2 по 0,02 мл нативной мочи. Затем готовится
смесь мочи и белкового реактива в соотношении 4:1 и наносится по капле на
два других окна - №3 и №4. Карту оставляют для высушивания в стандартных
условиях. Через 24 часа визуально определяется наличие или отсутствие крае¬
вой аморфной (белковой) зоны в высушенном образце на окне №3 из прозрач¬
ного пластика. В норме, при добавлении белка к моче, образуется краевая бел¬
ковая зона,хорошо наблюдаемая визуально в виде прозрачного периферичес¬
кого кольца дегидратированной капли. Отсутствие краевой аморфной зоны ука¬
зывает на наличие процесса камнеобразования в органах мочевой системы
обследуемого. Степень активности процесса камнеобразования определяется
по интенсивности кристаллизации солей по краю образца как; высокая (3),
умеренная (2) и слабая (1) (рис. 1).р иКамне ■®®‘^"’“Р®’''**Р®ванных капель мочи при различной активности
“ -OTCV ® органах мочевой системы:Утствует; б ~ слабая; в - умеренная; г - высокая
86 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ^Важно отметь необходимость проведения исследования мочи по Литое,
теме перед проведением ребенку с МКБ оперативного вмешательства по щУ'
нию камней из органов мочевой системы. При наличии умеренной или
кой степени активности камнеобразования хирургическое вмешательство
обходимо отложить до появления у пациента слабой степени или до отсутст^ц
активности камнеобразования на фоне проводимого консервативного лечени*В противном случае наблюдается высокой риск развития рецидивированц,
уролитиаза.Визуализирующие методы исследования почекУльтразвуковые методы исследованияУльтразвуковая диагностика сегодня является одним из ведущих метода
анализа патологических процессов, связанных с функциональными и структ^
ными изменениями в организме человека. Она широко внедряется в практ*.
ческую медицину и применяется в различных ее областях.Применение ультразвука в медицинской диагностике связано с возможнос¬
тью получения изображения внутренних органов и структур. Отличительно!!
особенностью метода является его относительная безвредность для пациента,
что делает возможным многократное его использование. Абсолютно безвред¬
ным ультразвук считать нельзя, т.к. при прохождении в среде он вызывает ато¬
марные и молекулярные колебания на уровне ультрастуктур клетки. Именное
этим связаны ограничения в применении ультразвукового исследования у бе¬
ременных, особенно на ранних сроках гестации, т.к. изменения даже на уровне
ультраструктур могут привести в дальнейшем к нарушениям в формировании
органов и тканей плода. Однако для организма ребенка и взрослого отрица¬
тельные последствия ультразвука минимальны.Ультразвуковые методы позволяют проводить как первичное обследование
(скрининг), так и тонкие диагностические мероприятия. Работу различных ле¬
чебно-профилактических учреждений невозможно представить без ультразву¬
ковых исследований, решающих ряд важных вопросов: постановку диагноза
уточнение объема операции и контроль за их проведением, взятие биопсии,
оценку состояния больного и эффективность лечения.Для лучшего понимания процесса получения ультразвукового изображения
необходимо иметь представление о физических особенностях ультразвукаФизические основы ультразвукового исследованияОсновой метода ультразвукового исследования является взаимодействие
ультразвука с тканями тела человека.Ультразвук представляет собой механические волны, частоты которых ле¬
жат в интервале от 210^ до 10’'“ Гц. Ультразвуковые волны, используемые в
медицине для диагностики, имеют частоту от 210® до 1010* Гц или 2-10 МГЦ-
Орой ультразвук распространяется в среде, зависит от свойствСкорость- с Q дность, плотность и т.д.) Эти свойства и служат основой
этой среды (ОД ультразвука. При этом необходимо учитывать, что фи-диагностики пр ^ ,-реды могут изменяться в зависимости от ее температуры,
зические св распространения ультразвука в мягких тканях человека при
Средняя равна 1540 м/с. На эту скорость запрограммировано боль-те”"®^ьтразвуковых диагностических устройств.ЦІИНСТ у имеет малую длину волны (в мягких тканях 0,5-1,5 мм). Это по-
создавать узкий пучок, из-за отсутствия дифракции ультразвука на био-
зволяет ^g^g^^ax (дифракция - огибание волнами препятствий). Поэтому^°спространение ультразвука подчиняется тем же законам, что и процесс рас¬
пространения света. _Ультразвуковые волны распространяются прямолинейно в однородных (го¬
могенных) средах. Среда является гомогенной, если структура, плотность и тем¬
пература одинаковы во всей среде.Одной из важных характеристик среды является ее волновое сопротивле¬
ние (акустический импеданс) - величина, равная произведению плотности сре¬
ды и скорости распространения звука в ней. Так как скорость волны в тканях
практически постоянна, поэтому в эхографии волновое сопротивление зави¬
сит только от плотности ткани. Даже при малом различии плотностей между
средами возникает раздел сред.В процессе прохождения через различные среды ультразвуковая волна от¬
ражается и преломляется на границах раздела сред с различной акустической
плотностью, рассеивается и поглощается.Интенсивность отраженного и, соответственно, преломленного (прошедше¬
го во вторую среду) ультразвука зависит от: 1) исходной интенсивности; 2)
разности волновых сопротивлений сред - чем больше различия, тем больше
интенсивность; 3) угла падения - чем меньше угол падения, тем больше отра¬
жение; 4) соотношения размеров объекта и длины волны - длина волны не
должна превышать размеры объекта более чем в 4 раза.Ультразвуковая волна изменяет плотность среды, при этом образуются учас¬
тки сжатия и разрежения, что приводит к колебанию частиц среды и распрост¬
ранению колебательного движения. Качество изображения органов тела чело¬
века зависит от таких характеристик ультразвуковой волны, как частота коле¬
ни, скорость распространения, длина волны, а также мощности излучения,
льтразвук хорошо отражается на границе раздела тканей, плотности кото¬
существенно различаются. Поэтому можно определить расположение и раз-
Р ^®однородных включений, полостей, внутренних органов и т.д.НОст^^ '^Р°^°^дении волны через ткани происходит уменьшение интенсив-
волны, т.е. поглощение (затухание). Поглощение зависит как от
88 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОзр^свойств тканей (плотность, вязкость), так и от свойств волны (частота
тенсивность). При этом чем выше частота, тем быстрее происходит пог
щение ультразвука. Одной из характеристик поглощения является глубц
полупоглощения (половинное затухание) - расстояние, на котором инте'^*
сивность ультразвуковой волны уменьшается в два раза. Структуры, в kotq^
рых происходит полное поглощение ультразвуковых волн, дают позади себ,
акустическую тень.Пространственная разрешающая способность метода ультразвукового иссле.
дования определяется расстоянием между двумя объектами, при котором иц
еще можно различить. Например, при частоте 2 МГц это расстояние равно 1 мц
Однако, чем больше частота ультразвуковой волны, тем меньше ее проникаю!
щая способность. Важно найти оптимальную частоту для исследования тканц
которая дает наибольшее разрешение при достаточной проникающей способ¬
ности.Характеристики ультразвуковой волны зависят от конструктивных особен,
ностей и типа излучателя, называемого также преобразователем или датчрі
ком, в котором электрические сигналы преобразовываются в ультразвуковые!
направляются в биологические ткани.Принцип действия таких электромеханических излучателей основан на oft
ратном пьезоэлектрическом эффекте. Это явление заключается в механичес¬
кой деформации тел под действием электрического поля. Основная часть излу¬
чателя - пластина или стержень из веществ, обладающих пьезоэлектрически¬
ми свойствами (кварц, сегнетова соль, титанат бария, титанат и цирконат свин¬
ца и др.). На поверхность пластины нанесены электроды. Если к электрода*
приложить переменное электрическое напряжение, то пластина будет вибри¬
ровать, излучая механические волны.Отраженные от биологических тканей колебания принимаются датчиком-
приемником, размещенным в одном корпусе с излучателем, снова преобразо¬
вываются в электрические, расшифровываются и представляются на экране
монитора в виде понятного специалисту изображения.Действие приемника ультразвука основано на прямом пьезоэлектрическои
эффекте. В этом случае под действием механической волны пьезоэлектричес¬
кая пластина деформируется, что приводит к генерации переменного электри»
ческого напряжения, сигналы которого и регистрируются на экране монитора
Обычно в ультразвуковой аппаратуре для излучения и приема используются
одни и те же элементы.Учитывая физические особенности ультразвуковой волны (то, что высокая
частота ультразвука дает большую разрешающую способность, но вместе с тем
усиливается поглощение ультразвука тканями, и, соответственно, падает прО'
пикающая способность, в то время как с уменьшением частоты ультразвука нЗ'
89«-„едования в детшйнефроло^ мегор^а^— ^— f: -иая закономерность), ДЛЯ исследования близко расположен-блюдается °^^р^^^еняются более высокочастотные датчики (5-10 МГц), а при
Hbtx объектов расположенных и больших по размеру органов прихо-низкочастотные датчики (2,5-3,5 МГц),
дится исп yj,bTpa3ByK0BHx волн можно получать не только информацию оС помо ^ тканей, но и исследовать потоки в сосудах - допплерогра-структур®^^^^ исследований лежит эффект Допплера - изменение часто-
имаемой волны вследствие относительного движения источника волн
ты объекта, отражающего волну. Сравнивая частоты излучаемой'^'^^иимаемой волн, определяют допплеровский сдвиг частоты и рассчитыва¬
ют «орость движущегося объекта.Для получения ультразвуковой информации в современных ультразвуковых
аппаратах используются различные режимы работы.В-режим - это основной режим, который формирует двухмерное изображе¬
ние внутренних органов в реальном времени.М-режим используется в кардиологии и представляет собой диаграммную
развертку внутрисердечных динамических структур по оси времени.D-режим применяется для определения гемодинамических параметров пу¬
тем допплер-эффекта. Этот режим подразделяется на PW-режим (импульсный
допплер), предназначенный для определения скорости кровотока в конкрет¬
ном месте, и CW-режим (постоянный допплер), используемый для анализа по¬
токов высоких скоростей вдоль всего ультразвукового луча, при этом невоз¬
можна точная локализация исследуемого кровотока.20-режим - цветное допплеровское картирование потока крови в реаль¬
ном времени.СРА-режим - энергетический допплер. Это высокочувствительный режим
для визуализации мелких сосудов.ТОІ-режим - тканевой допплер, который используется для анализа динами¬
ки сердечной мышцы.ТН1-режим используется для обработки второй гармонической частоты эхо-
сигналов, отраженных от исследуемых тканей.30-режим - режим трехмерного изображения.Клинико-диагностическое применение ультразвука. ТерминологияПри оценке эхогенности биологической ткани используются следующие
термины: гиперэхогенная,изоэхогенная,гипоэхогенная, анэхогенная. Ги-
'^Рзхогенная ткань отображается на мониторе как более светлая (белая).Ри этом ультразвуковая волна в значительной степени отражается от ис-
^^®ДУемого объекта высокой плотности (например, от камня). Изоэхогвн-
^ь/е структуры со средней степенью отражения ультразвуковых волн ото-
аются оттенками серого. Так, очаговое образование, не отличающее¬
90 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОарся от окружающих тканей, называется изоэхогенным. Дифференциро^
его можно при наличии анэхогенного ободка. Анэхогенная ткань опов*''
ляется как "черная". Анэхогенным видятся жидкостные структуры, в
случае ультразвуковые волны проходят через исследуемый объект бесп '***
пятственно. Гипоэхогенными являются ткани со сниженной эхогенност^
ультразвуковые лучи при этом неполностью отражаются от исследуецТ
структур. *При описании различных органов важна оценка их структуры, количество
размеры участков различной эхоплотности. При этом используются такие
ределения, как однородный или неоднородный, диффузный или очаговый.Перечисленный набор характеристик отражает сложность ультразвукового
исследования и большую степень субъективизма оценок изображений. От вра
ча ультразвуковой диагностики требуется особая внимательность при оценке
увиденного, для чего необходимы не только ультразвуковая квалификация, d
и глубокие клинические знания.Методика ультразвукового исследования почекУльтразвуковое исследование почек может быть проведено у детей любого
возраста. Особенной подготовки для исследования не требуется. Если перед
врачом ставится конкретная задача выявления патологии органов мочевыдв
ления, то сканирование необходимо проводить при наполненном мочевом
зыре. Причем это наполнение желательно проводить естественным путем я
появления первого позыва к мочеиспусканию. После микции почки, мочето«
ники, мочевой пузырь должны быть осмотрены еще раз. Нежелательно скан*
рование при переполненном мочевом пузыре. Перерастяжение мочевого пр
зыря вызывает такие патологические симптомы, которые в физиологических
условиях у здорового ребенка не встречаются. Прежде всего у всех пациентої
будет определяться остаточная моча, а также часто может фиксироваться пив
лоэктазия. В таких случаях необходима повторная микция.В зависимости от возраста и степени физического развития частота ск*
нирования может изменяться от 3,5 до 7,5 МГц. У детей раннего возраста
самым информативным является продольное сканирование со стороны спйі
ны. Из-за небольшой толщины мышц поясничной области и слабого развЯ
тия подкожно-жирового слоя почки четко лоцируются в различных плоско!
стях. Доступ через переднюю брюшную стенку часто бывает затруднен. При
повышенном газонаполнении толстой кишки возникают трудности визуалиі
зации нижнего полюса правой почки. У детей более старшего возраста, паї
оборот, доступ через переднюю брюшную стенку является более информа!
тивным. Иногда необходима укладка пациента на бок с заведенной за голої
ву рукой. Но для большей информативности желательно пользоваться раз*
личными доступами. При исследовании необходимо установить максималь*
почки. При этом сканирующая плоскость идет вдоль продоль¬
ный длинник расположению датчика относительно позвоночника мож-
нойоси расположении почки или ее ротации в двух плос-НО же положении осуществляется измерение почки - длины икостях- продольном сканировании оцениваются контуры поч-толщины. капсулы, дифференцировка паренхимы на корковый и мозго-
ки, сост^ ^Р^^д^ние срединного комплекса. В этом положении датчика луч-
вой о сосудистом дереве почки. При поперечном сканированииеТяется ширина почки на уровне ворот почки. Данный параметр не
жестких закономерностей. Связано это с тем, что почка в поперечном
*^ечении представляет собой эллипс. Из-за разной степени ротации правой
*” левой почек, которую можно оценить по расположению ворот, располо¬
жение эллипса по отношению к сагитальной плоскости сканирования мо¬
жет быть различным.Сами по себе линейные параметры имеют небольшое значение. Опираясь на
них, трудно сделать заключение об изменении размеров почек, связанном с
врожденной или приобретенной патологией (гипоплазия почек, вторичное смор¬
щивание почек), особенно на начальных этапах развития болезни. В решении
этой проблемы большое значение приобретает определение массы почки. Для
этого необходимо высчитать объем каждой почки по формуле:V = 0,523о6с, где а - длина почки, Ь - толщина, с - ширина (все размеры в
см). Поскольку удельный вес почечной ткани приближается к единице, то по¬
лученное произведение по своему численному значению соответствует массе
почки в граммах. Соотношение суммарной почечной массы и массы тела нахо¬
дится в довольно жестких рамках и составляет от 1:200 до 1:250. В процентном
соотношении эти параметры должны колебаться от 0,4 до 0,5%. Если принять
во внимание, что почки у детей симметричны по своим размерам, то это соот¬
ношение для одной почки будет от 1:400 до 1:500 (0,2-0,25%).Нормальная ультразвуковая картина почекСразу после рождения ребенка отмечается четкая дифференциация почеч¬
ной паренхимы на корковый и мозговой слои. В состав мозгового вещества
входят не только пирамидки (канальцевый аппарат почек), но и часть корково¬
го вещества, располагающегося между пирамидками и доходящего до средин-
^ого комплекса - колонки Бертини. Количество пирамидок в одной почке мо-
*ет колебаться от 8 до 16.Улавливаемая глазом дифференцировка слоев паренхимы почек зависит от их
различной акустической плотности. Пирамидки гипоэхогенны вплоть до анэхо-
'■енности. От жидкостных образований их отличает отсутствие дорсального уси-
ления сигнала (усиление ультразвукового сигнала позади полостей, содержа-
‘'х Жидкость). Со временем эта разница исчезает, и у взрослых пациентов
92 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОзр,может быть вообще незаметна. Судить об исходной эхогенности коркового гп *
можно только сравнивая его с эхогенностью других органов. Таким эталон
является эхогенность паренхимы печени. У новорожденных детей, а тем боп **
у недоношенных, корковый слой почки более эхогенный по сравнению с ПЄ45
НЬЮ. в возрасте З-б мес. эхогенность этих двух объектов выравнивается, в j2 года почка у здорового ребенка выглядит более темной, хотя возможны вар^'
анты одинаковой эхогенности. Иногда у детей вокруг пирамидок определяет^
тонкий гиперэхогенный ободок, который обусловлен изображением междоле.
вых и дуговых сосудов.у новорожденных детей в первые сутки жизни иногда определяется физио-
логический симптом "белых пирамидок". Эти изменения являются следствие)!
мочекислого инфаркта и преципитации некоторых белковых фракций на фоне
ацидоза. После исчезновения ацидоза на фоне налаженного водного режищ
этот симптом уходит. Количество гиперэхогенных пирамидок колеблется or
одной до всех.Гиперэхогенный срединный комплекс почки состоит из большого числа СО-І
судов, собирательной системы почки, жировой ткани и лимфатического аппа¬
рата. По своей толщине он занимает 30% от толщины всей почки. Часто на фоне
срединного комплекса лоцируются мелкие гиперэхогенные включения, кото¬
рые являются стенками сосудов, просвет которых достоверно не прослежива¬
ется из-за малого диаметра.Толщина просвета лоханки колеблется в зависимости от возраста и располо¬
жения. В первые дни жизни просвет лоханки составляет от О до 10 мм, спуая
10-14 дней в норме достигает 2-3 мм. В возрасте 4-5 лет верхний предел до-,
ходит до 5 мм. У ДЄТЄЙ13-15 лет просвет лоханки может достигать 6-7 мм. ДлЯ;
экстраренальных и смешанно распложенных лоханок верхний предел большее
два раза, и максимальная толщина просвета у старших детей может в норме
доходить до 12 мм.Во время осмотра возможна оценка дыхательной экскурсии почек. У ново¬
рожденных она минимальна, практически отсутствует. В возрасте 4-6 мес. эк¬
скурсия уже заметна. Ограничение дыхательной подвижности почек не имеет
большого диагностического значения. В большей степени врача интересует
оценка смещаемости почек при вертикальном положении больного. В какой-то
мере этот параметр при ультразвуковой диагностике относителен, так как рас¬
положение почки характеризуется не по какому-либо анатомическому ориен¬
тиру (как при рентгенографии - по отношению к позвонкам), а по смещению
датчика. В любом случае диагностики аномальной подвижности почек ребенку
необходимо рекомендовать (при наличии соответствующих клинических пока¬
заний) проведение рентгеноурологического исследования как более точного
для данной патологии. Чаще всего избыточная подвижность почек и нефроп-
—^ в возрасте 12-16 лет - в период полового созревания и ин-тоз опреде^^® у большинства таких детей почки фиксируются в возрастетенсивного ро соматического роста и увеличения массы тела. Дли-17-18 лет пр избыточной подвижности или нефроптоза приводит к ра-тельное артерии, ее сужению, к потере эластичных свойств стенкистяжению заканчивается стабильным повышением системного ар-сОСУДЗ*териального давления.Эхографические признаки при патологии органов мочевой системыПороки развития почек
Пороки формирования органов мочевыделительной системы многообразны.
Объясняется это ее сложным развитием. Пороки развития почек можно разде¬
лить на анатомические и гистологические аномалии. К группе анатомических
относятся агенезия, аплазия почек, различные варианты удвоения, аномалии
расположения и формы. Агенезия связана с отсутствием развития ростка мо¬
четочника в одной или двух первичных почках. Аплазия обусловлена отсут¬
ствием метанефрогенной бластемы или ее неспособностью реагировать на сти¬
муляцию со стороны зачатка мочеточника. В этом варианте почка будет отсут¬
ствовать при наличии мочеточника.Удвоение почки связано с наличием более чем одного ростка мочеточника.
Необычный рост зачатка мочеточника, а также необычное расположение блас¬
темы обуславливают аномалии локализации - дистопии и различные варианты
сращения почек или аномалии формы (подковообразная почка, L-, S-, I- образ¬
ные, галетообразные почки).Ультразвуковая диагностика при аномалии развития почек не всегда информа¬
тивна. Симптом "отсутствующей почки" на типичном месте требует тщательного
сканирования во всех отделах живота. Симптом может быть обусловлен агенезией,
аплазией, дистопией. Дифференциальным критерием агенезии, аплазии с дисто¬
пией служит вакантное увеличение размеров типично расположенной почки. При
дистопии такое увеличение наблюдается редко, так как аномально расположенная
почка не теряет своих функциональных способностей. Достоверная диагностика
агенезии и аплазии также представляет трудности, так как почка с потерей всякой
Дифференцировки паренхимы из-за своей плотной ткани может очень легко мас¬
кироваться в эхогенных тканях забрюшинного пространства.Изменение расположения продольной оси почки должно настораживать в
плане аномалий сращения. Наиболее часто встречается подковообразная поч-
^<3. Поскольку в 95% случаев этой аномалии сращение происходит на уровне
чижних полюсов, то продольная ось почек будет располагаться под углом к по-
очнику, и этот угол будет открыт к верху. Значительно реже при этой пато¬
логии почка может располагаться параллельно позвоночному столбу. При по¬
94 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРадозрении на подковообразную почку обязательно сканирование через пер^.
днюю брюшную стенку для фиксации места соединения почек, которое Опр^
деляется перед позвоночником на уровне бифуркации аорты.Различные типы удвоения почки - самая частая форма врожденной патоло.
ГИИ. Далеко не всегда при ультразвуковом исследовании удается заметить
собирательных комплекса. Наиболее информативно сканирование через пере,
днюю брюшную стенку. Первые сомнения должны возникать при различной дли,
не почек. Отсутствие симметрии, разница по длине более чем на 5 мм чаще всего
обусловлена удвоением большей почки. Асимметрия размеров также может быть
обусловлена другой патологией - гипоплазией. При дифференцировке этих дву);
патологий часто возникают диагностические ошибки, особенно при обследова.
НИИ детей раннего возраста. Иногда удвоение собирательной системы сопровоц.
дается ротацией почки. Говорить о полном удвоении или о расщеплении приулі,.
тразвуковом исследовании довольно сложно. Также сложно заметить двухсто.
роннее удвоение, когда почки по своим размерам симметричны, но больше нор,
мы. Окончательный ответ устанавливается после экскреторной урографии, еслв
для ее проведения имеются клинические показания. До этого целесообразна
применять термин дизэмбриогенез чашечно-лоханочной системы.К группе гистологических аномалий относится совокупность пороков раз¬
вития почечной ткани - канальцев, почечных телец, сосудов. В ней разделяют
почечные кистозы различного типа (поликистозы новорожденных и детей раї-
личного возраста, нефронофтиз Фанкони, губчатая почка, кистозы при наслед¬
ственных синдромах); почечную дисплазию, под которой понимают нарушв»
ние нормального развития почечной ткани без уменьшение ее объема (мультн-
кистоз, мультилокулярная киста и др.); почечную гипоплазию, когда порок ра^
вития почечной паренхимы сочетается с дефицитом ткани (гипоплазия np(rf
стая, кортикальная, гипоплазия с дисплазией, фокальная и др.)Из гистологических пороков развития наиболее известны различные вари¬
анты кистозов. Одиночные кисты почек в детском возрасте - довольно ред^
кое состояние. Обычно они выглядят как гипоэхогенное образование с одно¬
родным содержимым, тонкой капсулой. Располагаются они чаще всего в кор*
ковом веществе на границе с мозговым слоем. Иногда их путают с изображенм*
ем пирамидок или растянутых чашечек. Лучше всего одиночные кисты визу*'
лизируются при сканировании через переднюю брюшную стенку живота. Ми¬
нимальный размер видимых кист составляет около 3 мм. Очень важно наблЮ"
дение за этими кистами, поскольку они у детей быстро увеличиваются и разрУ"
шаютткань почки. Мультилокулярная киста - несколько кистозных образовЗ'
ний под общей капсулой - встречается крайне редко.Поликистозы почек у детей имеют несколько типов. Самая тяжелая фор»**
в значительной степени ограничивающая жизнь р&веша, - поликистоз по 0^
95на• мї/или новорожденному типу. Сами кисты при этом не визуали-фаиїлиль увеличены в размерах, паренхима гиперэхогенна, гетероген-зируются.вида дифференцировки почечной ткани: нет различия меж-■ ыми и мозговыми слоями паренхимы, а так же нет дифференцировки
_ У^^рными элементами собирательного комплекса и паренхимой,между подобный феномен наличием в ткани почки большого числа мел-
Тист просвет которых не виден, но присутствует большой объем фиброз-
ткани кистозных капсул, заполняющих всю паренхиму почек. Просвет со-
тельного комплекса может зиять. Тогда на фоне большой "белой" почки
отм^ечаются гипоэхогенные полоски содержимого лоханки, шеек чашечек и са¬
мих чашечек. При этой форме поликистоза отмечается такое же поражение
печени в 100% случаев. Причем сами кисты не видны из-за своих крайне ма¬
лых размеров, и определяются они только при гистологическом исследовании.Почечный поликишоз у детей более старшего возраста (ювенильный)
выглядит по другому: почки также увеличены, отсутствует дифференцировка
паренхимы, но она неоднородна в отличие от предыдущего типа болезни. В
паренхиме определяется большое число мелких, 1-2 мм, гиперэхогенных вклю¬
чений, однородных, с достаточно четкими контурами. Эти включения - изобра¬
жение мелких кист. Крайне редко могут визуализироваться истинные кистоз¬
ные образования различных размеров и расположения.При поликистозе по взрослому типу по всей паренхиме лоцируются мно¬
жественные кисты различного диаметра с однородным гипоэхогенным содер¬
жимым, которые могут деформировать контур.Поликистозная дисплазия почечной ткани встречается как один из симпто¬
мов при некоторых наследственных синдромах. К ним относятся: синдромы
Гиппель-Линдау, Беквита-Видемана, Laurence-Moon-Biedi, Ehlers-Danlos, Apert,
Jeune, Zellweger, Goldston, Meckel-Gruber, Gorlin, Трисомия 13, Трисомия 18, ча¬
стичная хромосомная (19) транслокация. Отличить поликистозное поражение
почек при различных синдромах по внешним признакам практически невоз¬
можно, поскольку чаще всего в основе его лежат одинаковые гистологические
нарушения. Диагноз устанавливается только в сочетании с оценкой анамнеза,
клинических признаков и биопсийных данных.ормально к кистозному поражению относится и мультикистоз. У детей это
да одностороннее поражение. Почечной паренхимы при мультикистозе нет.месте почки определяется конгломерат кист различных размеровр Гидронефроз. Мегауретержет б Р^'^ширение всех отделов собирательного комплекса у ребенка мо-
ныйст^*" вьізвано различными причинами. Врожденная патология (врожден-
кл сосуд, эктопия мочеточника, ретрокавальный мочеточ-паны мочеточника), опухоли (опухоль Вильямса, нейробластома, лим-
96 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАС^ |фома, и другие забрюшинные и тазовые опухоли), конкременты, воспалитель¬
ные заболевания, травмы, постхирургические осложнения, пузырно-мочеточ¬
никовый рефлюкс. в любом случае происходит нарушение уродинамики с пос¬
ледующим расширением собирательной системы. Однако тяжесть патологичес¬
кого процесса связывается не с величиной лоханки, а с характеристикой па¬
ренхимы: изменением ее эхогенности, потерей дифференцировки, уменьше¬
нием ее толщины, значительным обеднением кровотока. При эхографии в ди¬
намике необходимо поэтому следить за толщиной паренхимы. Ее уменьшение
свидетельствует о прогрессировании процесса, неизменность - о стабилиза¬
ции уродинамики. В ультразвуковой картине преобладает расширение собира¬
тельной системы различной степени в зависимости от степени и уровня пора¬
жения. Диагностической сложности данная патология не представляет. Как
правило, лечение в этих случаях хирургическое и при ранней диагностике дает
положительные результаты. Клинические проявления гидронефроза у детей
раннего возраста крайне скудны, поэтому скрининг детей в период новорож-
денности играет большое значение.Однако особую актуальность приобретают гидронефротические трансфор¬
мации у детей, которые родились с неизмененными почками, но в результате
функциональных изменений у них происходит расширение собирательного
комплекса. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - основная причина
подобной функциональной обструкции. Ультразвуковая диагностика ПМР воз¬
можна, когда моча забрасывается до лоханки (III-IV степень); если после мик-
ции увеличенная или нормальная лоханка стала больше, то диагностируется
активный ПМР. Активные и пассивные забросы мочи в мочеточник, особенно в
нижнюю и среднюю трети, увидеть практически невозможно. Иногда в таких
случаях применяется газовая цистография. По катетеру в пустой мочевой пу¬
зырь вводят определенное по возрасту количество кислорода. При наличии
рефлюкса определяется расширение лоханки, а в тяжелых случаях пузырьки
кислорода лоцируются в самой лоханке.Наличие постоянного ПМР рано или поздно приводит к склерозированию
почки, появлению ее гидронефротической трансформации. Этот процесс про¬
исходит в течение определенного времени, которое зависит от степени ПМР,
исходного состояния паренхимы и собирательного комплекса почки, перене¬
сенных воспалительных поражений. Трансформация здоровой почки в гидро¬
нефротическую может закончиться в несколько месяцев, а может протекать в
течение нескольких лет. Важно вовремя уловить момент трансформации.Дизметаболические нефропатииМочекаменная болезнь у детей встречается значительно реже, чем у взрос¬
лых пациентов. В ее возникновении играет роль определенная эндемичносты|
а также наследственный фактор. Минимальный размер конкрементов, которые
Методы исследования в детской нефрологии 97возможно зафиксировать с помощью современных аппаратов, составляют 3-4
„ці Выявление более мелких конкрементов, а тем более песка и кристаллов,
крайне сомнительно. Мелкие гиперэхогенные включения в срединном комп-
яексе почки чаще всего объясняются поперечным сканированием мелких сосу¬
дистых ветвей, просвет которых не визуализируется. Не все истинные конкре¬
менты могут давать симптом "дорожки", что связано с их размерами и химичес¬
ким составом. Из других признаков, которые можно выявить при ультразвуко¬
вом исследовании, необходимо выделить симптом "белых пирамидок", кото¬
рый может быть связан как с дизметаболической нефропатией, так и с некото¬
рыми наследственными синдромами или приемом ряда лекарственных препа¬
ратов. В основе этого явления лежит выраженная деструкция щеточных каемок
эпителиоцитов проксимальных и дистальных канальцев с отрывом части из них
и заполнением просвета канальцев гомогенными ШИК-положительными мас¬
сами. У детей этой группы отмечают выраженную лимфогистоцитарную инфиль¬
трацию интерстициальной ткани. Степень повышения эхогенности пирамидок
может быть различной - от выраженной, когда пирамидки выглядят как конк-
реметы с феноменом "дорожки", до слабой, едва заметной.Воспалительные поражения почек. Пиелонефрит
Пиелонефриты различной этиологии являются одной из самых частых при¬
чин обращения к врачу и последующего ультразвукового исследования. Счита¬
ется, что это заболевание не имеет четкой, специфической эхографической
картины. Независимо от тяжести пиелонефрита у ребенка можно встретить
абсолютно неизмененную при эхографии почечную паренхиму и собиратель¬
ный комплекс. С другой стороны, зияние просвета лоханки с утолщением и по¬
вышением эхогенности ее стенок, которые рассматриваются иногда как при¬
знаки воспалительного поражения, может наблюдаться при других патологи¬
ческих состояниях и не иметь клинических проявлений.в основе диагностики пиелонефрита у детей лежит сочетание ультразвуко¬
вых признаков с клиническими и лабораторными данными. Выявление функ¬
циональных нарушений, пороков развития почек, мочеточников, мочевого пу¬
зыря с высокой вероятностью указывают на возможность воспаления. Гиперэ-
хогенность стенок собирательного комплекса, неравномерное их утолщение
может быть признаком пиелонефрита, особенно у детей раннего возраста. Рас¬
пространенность процесса может быть различной - от тотального до пораже¬
ния небольшого участка. При этом просвет собирательного комплекса не пре¬
вышает пределов нормы. Иногда просвет лоханки просматривается на всем
протяжении, что крайне редко видно у здоровых детей при пустом мочевом
пузыре. При достаточно длительном наблюдении просвет лоханки остается в
этих случаях стабильным, не меняясь ни от водной нагрузки, ни от степени за¬
полнения мочевого пузыря. Ригидность размеров лоханки может продолжать¬
98 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗ^ст^ ^ся достаточно долго, причем в любой момент этого срока у ребенка может по-
вториться атака пиелонефрита.Клиническая симптоматика пиелонефрита довольно часто сопровождает и
такой анатомический феномен, как симптом Фрейли - аномальное располо¬
жение одной из ветвей почечной артерии, сдавливающей шейку верхней груп¬
пы чашечек, что приводит к их локальному расширению и нарушению уродина-
мики. Нередко при этом отмечается повышение эхогенности стенок расширен¬
ного отдела собирательного комплекса, их утолщение, а в тяжелых состояниях- слоистость, признак отека. Иногда при симптоме Фрейли наблюдается атро¬
фия паренхимы верхнего полюса почки, что может быть связано с длительно
персистирующим очагом инфекции в этом отделе, а также повышением давле¬
ния в этой группе чашечек с нарушением микроциркуляции в паренхиме.Воспалительные изменения паренхимы почек также диагностируются с боль¬
шим трудом. В большинстве случаев начинающееся воспаление купируется при
проведении адекватной антибактериальной терапии, которая назначается по
клиническим показаниям без предварительного ультразвукового исследования.
Крайне редко встречаются участки повышенной эхогенности в почечной па¬
ренхиме, которые имеют нечеткие контуры. Можно предположить, что они выз¬
ваны очаговыми инфильтративными процессами с характерным скоплением
сегментоядерных лейкоцитов, чаще расположенных перитубулярно, на фоне
полнокровия и отека стромы.Появление гипоэхогенных участков с неровными, нечеткими контурами на
фоне крайне тяжелого состояния больного ребенка свидетельствует о дест¬
рукции почечной ткани. При этом пораженная почка может быть больше воз¬
растной нормы, повышается эхогенность коркового слоя паренхимы. Разви¬
тие карбункула происходит на фоне диффузной гнойной инфильтрации, фор¬
мируются микроабсцессы с участками гистолиза. Карбункул почки не имеет
четких границ и капсулы, дифференцировка паренхимы в месте поражения
нечеткая, контур почки может быть деформирован. Следующим этапом может
быть формирование абсцесса почки. Ультразвуковая картина характерна для
всех абсцессов. Гипоэхогенное образование с толстой капсулой, в просвете
гетерогенное содержимое с гиперэхогенными участками, что объясняется
акустической плотностью гноя. На более поздних этапах возможно увидеть
четкое расслоение содержимого на гипо- и гиперэхогенные зоны, которые
меняют свое расположение при перемене положения тела. В клиническом
плане пиелонефрит очень часто симулирует развитие гнойного поражения
аппендикса. Особенно сложна дифференциальная диагностика у детей ран¬
него возраста. Быстрое развитие гнойного процесса вплоть до пионефроза,
особенно на фоне аномалий развития почки, требует экстренной хирургичес¬
кой помощи.
^ исследования в детской нефрологии99Гломерулонефрит0ДНОЙ из самых сложных проблем ультразвуковой диагностики является
^^ледование детей с различными формами гломерулонефрита. Неспецифич-
ность внешних изменений почек у детей при этой патологии создает большие
ности в практической медицине. Одним из самых ярких проявлений гло-
^^руу,онефрита считается симметричное увеличение размеров почек, повы¬
шение эхогенности коркового слоя, снижение дифференцировки паренхимы,
незначительное зияние просвета собирательного комплекса с утолщением и
повышением эхогенности его стенок, обеднение синуса. Однако точно такая
же картина наблюдается и при других заболеваниях, когда тяжесть состоя¬
ния ребенка обусловлена поражением других органов и систем. При выра¬
женном токсикозе на фоне, например, пневмонии, кишечной инфекции, ме¬
нингита и т.д. эхогенность паренхимы усилена, дифференцировка снижена -
это так называемый симптом "токсической почки". Такие же ультразвуко¬
вые изменения фиксируются при массивной инфузионной терапии белковы¬
ми препаратами, особенно у новорожденных и недоношенных детей. При при¬
еме некоторых препаратов может наблюдаться ультразвуковая картина, схо¬
жая с таковой при гломерулонефрите. Например, при лечении онкологичес¬
ких заболеваний используются препараты, обладающие выраженным нефро-
токсическим действием. У детей при этом наблюдается увеличение размеров
почек, повышение эхогенности паренхимы с сохранением ее дифференци¬
ровки, значительное локальное повышение эхогенности сосочков пирамидок- некроз сосочков, пиелоэктазия. Некроз сосочков описан и при приеме мно¬
гих других препаратов. Это поражение вызывается приемом фенацетина, ас¬
пирина, анальгина, парацетамола, кофеина, кодеина и особенно комбинации
анальгетиков с кофеином и кодеином. Отмечается некроз сосочков и при ГУС.
Повышение размеров почек встречается и при лейкозах, что сопровождается
также неровностью контуров почек, снижением эхогенности и потерей диф¬
ференцировки паренхимы.в настоящее время единственным способом оценить при ультразвуковом
исследовании состояние почки при гломерулонефрите и при других формах
микроангиопатий является допплерометрия. Существует некоторая неспеци-
фичность и этой методики, однако характерные изменения сосудов на уровне
клубочков при гломерулонефрите позволяют найти признаки, по которым воз¬
можна оценка всего патологического процесса, его прогноза, эффективности
лечения.Ультразвуковые допплеровские исследования проводятся при наличии мощ-
^^Ь1х аппаратов, работающих во всех допплеровских режимах и позволяющие
проводить измерения в дуплексном или, еще лучше, в триплексном режимах, к
сожалению, доля такой аппаратуры в практической медицине крайне мала.
100 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТд]Травма почкиУльтразвуковая оценка травматического поражения почки имеет много общих!
черт с описанием травматических изменений любых паренхиматозных органов
брюшной полости. Травма почки, так же как и травма печени или селезенки, ха¬
рактеризуется состоянием капсулы органа. Подкапсульные повреждения могут
выглядеть как контузия - множество мелких гематом с нарушением структуры по¬
чечной ткани. Возможно образование более крупных гематом с различной локали¬
зацией. Особенностью травматического повреждения почек является возможность
сообщения травматической полости с собирательной системой, что имеет опреде-;і
ленное клиническое выражение. Динамика изменения полости гематомы, ее эхо-
генность зависит от эволюции кровяного сгустка. В первые часы - это гипо- или ;
анэхогенная полость с нечеткими контурами. Через некоторое время в полости
появляются гиперэхогенные образования. В дальнейшем структура гематомы мо¬
жет быть солидной. В отличие от абсцесса капсула в этом случае не образуется. В
зависимости от объема полость гематомы закрывается в течение 3-10 сут.Если травма произошла с разрывом капсулы, то кроме травматических изме¬
нений паренхимы (нарушение непрерывности контура почки) различной сте¬
пени возможно образование гематом, располагающихся подкапсульно, вокруг
почки, с пропитыванием окружающих тканей. Объем перинефральной гемато¬
мы может быть самым различным. Эхогенность ее зависит от количества излив¬
шейся крови и мочи.В любой ситуации при травматических повреждениях почек проводят по-:
вторные ультразвуковые исследования с различной частотой, которая зависит
от объема травмы, тяжести клинического состояния больного. Обследования
можно проводить каждые 2-3 ч в первые сутки после травмы, после выздоров¬
ления - 1 раз в 5-7 дней.Опухоли почекНаиболее частая солидная абдоминальная опухоль - нефробластома. Чаще
это односторонний процесс, реже поражаются обе почки, еще реже опухоль
имеет внепочечную локализацию. Нефробластома отличается высокой часто¬
той метастазирования. Большая часть метастазов диагностируется в первые 1,5
года. Наибольшие трудности для диагностики представляют опухоли верхне¬
медиальных отделов почки, имитирующие картину забрюшинной нейробласто-
мы, а также опухоли, приводящие к угнетению функций пораженной почки.
Абдоминальная ангиография, включая аортографию, наиболее эффективна в
диагностике нефробластомы и решении задач оперативного стадирования опу¬
холи. Ультразвуковое исследование - основной метод динамического наблю¬
дения больных с нефробластомой, который необходимо использовать для оцен¬
ки эффективности лечения первичной и метастатической опухоли в комплексе
с радионуклидными исследованиями. При выявлении саркоматозных вариан-
^,г.пп^следования в детской нефрологии101нефробластомы, характеризующихся частым метастазированием в кости,
необходимо радионуклидное и рентгенологическое исследование скелета.Характерным ультразвуковым признаком опухолей почек у детей является
наличие патологического объемного образования неоднородной структуры с
беспорядочным отражением различной интенсивности, границы образования
нечеткие, контур почки деформирован, дифференцировка паренхимы не про-
(.;,еживается. Иногда встречаются зоны кистозной дегенерации, существуеттак-
j^e кистозный вариант нефробластомы. К редким формам злокачественного
поражения почки можно отнести карциномы. В педиатрической практике так¬
же редки доброкачественные новообразования почки в виде ее гемангиомы.
Для гемангиом характерно расположение в паренхиме. Это образование с чет¬
кими контурами гиперэхогенное, структура гомогенная. В отличие от конкре¬
ментов не дает акустической тени.Наиболее характерны для злокачественных опухолей почек метастатичес¬
кие поражения забрюшинных лимфатических узлов. Как правило, забрюшин-
ные лимфатические узлы в норме не лоцируются. Для ультразвуковой картины
поражения забрюшинныхлимфатическихузлов характерно определение объем¬
ного образования неправильной формы с неровным четким контуром, с нео¬
днородной внутренней структурой низкой интенсивности. Метастатические
опухолевые узлы в зависимости от их объема и локализации могут вызывать
деформацию и смещение сосудов, смещение и ротацию почек, гидронефроз,
деформацию поджелудочной железы, механическую желтуху.Хотелось бы подчеркнуть, что визуальные признаки опухолевого объемного
поражения почек не имеют специфических черт. Нельзя по эхограммам и рен¬
тгеновским снимкам говорить о морфологической природе поражения. Только
по совокупности клинических и визуальных признаков возможно предполо¬
жить характер объемного поражения. Основным методом диагностики остает¬
ся биопсия и гистологическое исследование.Патология мочевого пузыряДля правильной оценки состояния мочевого пузыря необходимо его запол¬
нение до первого позыва на мочеиспускание. Стенки мочевого пузыря у здоро¬
вых детей тонкие, толщина их в норме не превышает 3-4 мм, они гиперэхоген-
НЬ1 и однородны, в просвете пузыря всегда имеется небольшое количество
рыхлого осадка, располагающегося по нижне-задней стенке. Внутренний кон-
TVP ровный, четкий.Оарый цистит при ультразвуковом исследовании диагностировать очень труд¬
но, поскольку при этом состоянии можно увидеть только сокращенный мочевой
’’узырь, когда толщина стенки значительно выше нормативных значений. Единствен¬
ный симптом, на который следует обратить внимание, это появление неоднородно¬
сти стенки, ее слоистость за счет отечности слизистой мочевого пузыря.
102 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТд 'Значительно проще эхографическая диагностика хронических воспалитель¬
ных изменений мочевого пузыря, поскольку удается добиться наполнения моче¬
вого пузыря ребенка. При хроническом цистите стенки пузыря утолщены, они
неоднородные, слоистые, внутренний контур неровный, бугристый, в просвете
пузыря большое количество мелкой, плотной взвеси. Иногда лоцируется локаль¬
ное утолщение слизистой в области тригонума. При некоторых редких формах
хронического цистита возникает подозрение на опухолевый процесс в стенке
мочевого пузыря, к этим формам прежде всего относится эозинофильный ЦИС- і
тит. к другим псевдоопухолевым поражениям относят кистозные, фолликуляр¬
ные и гландулярные формы изменения эпителия мочевого пузыря на фоне реци¬
дивирующих воспалений. Эти формы являются результатом одного и того же про-
лиферативного процесса, когда формируются микрокисты, поражаются железы
слизистой и гиперплазируется лимфоидная ткань. Локализуются эти изменения
в основном в тригонуме. Неспецифический хронический воспалительный про¬
цесс может сопровождаться локальным отеком собственной пластины слизисто¬
го слоя, вызывающим образование многочисленных округлой формы возвыше¬
ний слизистой из-за обструкции лимфатических каналов и собственного отека.Цистит, носящий реактивный характер, наблюдается при длительном рас¬
положении в мочевом пузыре катетера или конкрементов. Последние лоциру-
ются в виде гиперэхогенных образований различного размера и формы, как
правило, с акустической тенью. При отсутствии акустической тени от других
образований их отличает легкая смещаемость при перемене положения тела.Геморрагический цистит может быть проявлением тяжелого соматического
заболевания, например, лейкоза или наблюдаться при острых отравлениях со¬
лями тяжелых металлов, при проведении химиотерапии. Эхографическая кар¬
тина при этом неспецифична.Хронические воспалительные изменения мочевого пузыря иногда сопровож¬
даются такими выраженными изменениями, как трабекулярность, полипозные
разрастания, деформация мочевого пузыря. В некоторых случаях воспаление
обуславливается таким пороком развития, как дивертикул мочевого пузыря,
который в свою очередь может встретиться и без воспалительных изменений.
При ультразвуковом исследовании дивертикул лоцируется как жидкостное об¬
разование, прилегающее к мочевому пузырю. Если устье дивертикула широкое,
то четко визуализируется прерывание контура, при узком устье могут возник¬
нуть сложности с диагностикой, особенно у девочек пубертатного возраста с
кистозными изменениями яичников.Из других пороков развития необходимо упомянуть об уретероцеле. Встреча¬
ется оно довольно часто и может быть причиной тяжелых обструктивных процес¬
сов. Уретероцеле - это врожденное кистозное расширение дистальных отделов
мочеточника, проникающее в мочевой пузырь, с резко суженым отверстием; мо-
^дотппыисследования в детской нефрологии103^ет сочетаться с другими пороками развития почек и мочеточников. Уретероцеле
чаще всего представляет собой случайную находку при эхографическом исследо¬
вании. По своей анатомической выраженности уретероцеле может быть разным -
от едва заметного, проявляющегося только в момент выброса болюса мочи (пуль-
сационное уретероцеле), до значительного, занимающего большое пространство в
просвете мочевого пузыря. При динамическом наблюдении в просвете мочевого
пузыря визуализируются выбросы мочи из устья мочеточников. Как правило, эти
выбросы не связаны между собой, асинхронны и составляют от 4 до б в мин. Траек¬
тория выбросов в норме всегда направлена к противоположной стенке и дну моче¬
вого пузыря. Точка их пересечения располагается по срединной плоскости.При повреждении мочевого пузыря вследствие травмы в его полости может
определяться сгусток крови, заполняющий весь объем мочевого пузыря, также
может определяться гематома в полости малого таза. При непроникающей трав¬
ме стенки мочевого пузыря возможно образование внутристеночной гемато¬
мы, характеризующейся утолщением стенки мочевого пузыря, структура кото¬
рой в первые часы после травмы гипоэхогенна, далее становится гиперэхоген-
ной, гетерогенной.Опухолевое поражение мочевого пузыря сопровождается диффузным утол¬
щением его стенки, что иногда напоминает развитие хронического цистита. При
рабдомиосаркоме малого таза кроме мочевого пузыря поражаются и другие
органы, мышцы малого таза. Очень часто эта опухоль приводит к развитию ме-
гауретера, гидронефроза. Подобная особенность, к сожалению, не является
дифференциально-диагностическим признаком опухолевого процесса, посколь¬
ку может наблюдаться и при цистите.Рентгенологическое исследование почекФизические основы рентгенологических методов исследованияИспользование рентгеновского излучения для диагностики основано на том,
что человек является "прозрачным" для этого излучения, что делает возмож¬
ным получение изображения внутренних органов человека.Рентгеновским излучением называют электромагнитные волны длиной от
810 ® до 10'’‘ м. Его можно рассматривать и как поток фотонов с энергиями от
15 до 10® эВ.Наиболее распространенным источником рентгеновского излучения явля¬
ется рентгеновская трубка. Рентгеновское излучение возникает в результате
торможения электронов, испущенных катодом, в веществе анода.Использование рентгеновского излучения и действие его на биологические
объекты определяются первичными процессами взаимодействия излучения с
веществом: рассеяние излучения без изменения и с изменением длины волны
‘'фотоэффект (фотоионизация). Преобладание того или иного первичного про¬
104 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСтдцесса определяет соотношение между энергией фотона и энергией ионизации
атомов вещества. Первичные процессы приводят к последующим явлениям.
Например, некоторые вещества светятся при рентгеновском облучении (рент-
генолюминесценция). Известно и химическое действие рентгеновского излу¬
чения. Эти явления используют для визуального наблюдения излучения, про¬
шедшего через исследуемый объект.в результате многих процессов энергия излучения уменьшается при прохож¬
дении через вещество. Уменьшение энергии или ослабление потока энергии
характеризуют массовым коэффициентом ослабления. Для диагностики исполь¬
зуют фотоны с энергией 60-120 кэВ, что обуславливает преобладание фотоэф¬
фекта над другими первичными процессами. Значение массового коэффици¬
ента ослабления зависит от номера атома поглощающего вещества.Тело человека - неоднородная среда, оно состоит из органов и тканей раз¬
личной величины, плотности и химического состава. Следовательно, степень
ослабления рентгеновского излучения, проходящего через разные органы и
ткани, неодинакова. Это дает возможность видеть изображения внутренних
органов тела в теневой проекции - различные участки рентгеновской пленки,
поставленной за объектом, будут облучаться с разной интенсивностью. Имен¬
но на этом - разном поглощении излучения в различных частях тела челове¬
ка - и основан рентгенологический метод исследования. Если исследуемый
орган и окружающие ткани имеют близкие коэффициенты ослабления, то при¬
меняют специальные контрастные вещества.Рентгенография отражает микроморфологию органов, их анатомическую
структуру. Изображение на рентгенограмме рассматривают в проходящем све¬
те. При этом удается разграничить по степени поглощения рентгеновского из¬
лучения только четыре группы тканей: кости, все мягкие ткани (включая па¬
ренхиматозные органы и кровь), жировую ткань и скопление газа (в легких и
желудочно-кишечном тракте). Получить же на рентгенограммах дифференци¬
рованное изображение большинства мягкотканных органов не удается.Особенности рентгенографии органов мочевой системы *Почки относятся к мягкотканным органам, поэтому на обзорном снимке жи¬
вота можно заметить лишь очертания почек. Чтобы получить изображение это¬
го органа и его структур, используют различные подходы.Одним из способов является введение в кровь контрастного вещества, кото¬
рое почки захватывают, концентрируют и выделяют с мочой. Тогда тень обеих
почек усиливается, в просвете собирательной системы появляется контраст¬
ное вещество, в результате чего изображение чашечек, лоханок и мочеточни¬
ков, а затем и мочевого пузыря становится видимым на снимках. Так как при
этой методике контрастируется сама моча, методику назвали урографией.1
цлетоды исследования в детской нефрологии 105Но контрастное вещество можно ввести в собирательную систему иным пу-
_ через катетер, проведенный из мочевого пузыря в мочеточник. Подоб¬
ную процедуру называют ретроградной, или восходящей пиелографией, по¬
скольку ее главная цель - добиться хорошего заполнения лоханки. Существует
разновидность ретроградной пиелографии - пиевмопиелография. При ней в
лоханку и чашечки вводят воздух. Он слабо поглощает рентгеновское излуче¬
ние и поэтому лоханка и чашечки обуславливают на снимке просветление. Та¬
ким способом пытаются выявить слабые тени уратных камней. При заполнении
только мочевого пузыря контрастным веществом (цистография) мы можем оце¬
нить форму, внутренний контур, а также наличие обратного заброса мочи в
мочеточники и лоханки. Можно путем пункции ввести газ в забрюшинное про¬
странство, т. е. создать пневморетроперитонеум. На фоне газа демонстратив¬
но выделяются тени почек и можно судить об их положении, форме, размерах,
очертаниях.Важное значение в нефроурологической клинике приобрел способ катете¬
ризации почечной артерии с введением в нее контрастного вещества. На быс¬
тро следующих за этим рентгенограммах вначале появляется изображение по¬
чечной артерии и ее разветвлений в почке. В следующей фазе контрастное ве¬
щество переходит в капиллярную сеть, и на снимке появляется густая тень па¬
ренхимы почки - нефрограмма, а затем то же контрастное вещество выделя¬
ется почками с мочой, давая изображение собирательной системы обеих по¬
чек; можно катетеризировать и почечную вену; после введения в нее контрас¬
тного вещества на серии снимков отображается венозная сеть почки.Рентгеновские снимки представляют собой совокупность теней разной ин¬
тенсивности, полученных на пленке в результате неодинакового поглощения
рентгеновского излучения в разных тканях объекта. Для того чтобы полно оха¬
рактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь
признаков тени: положение тени, число теней, форма тени, размеры тени, ин¬
тенсивность тени, рисунок (структура) тени, контуры тени, смещаемость тени.
Описанные признаки характеризуют любую рентгеновскую тень, видимую на
рентгенограммах как здоровых, так и больных детей. Важно отделить призна¬
ки, являющиеся проявлениями патологии. В патологических условиях либо по¬
являются новые необычные тени, либо меняются имеющиеся в норме. Может
измениться любой признак тени - ее положение, число, форма, размеры, ин¬
тенсивность, рисунок, контуры, смещаемость. Важно учитывать все восемь при¬
знаков, так как в большинстве случаев меняется не один признак тени, а не¬
сколько. Кроме того, изменение любого из восьми признаков может оказаться
решающим при обосновании диагноза.Все болезни органа можно разделить на сравнительно небольшое число
групп, в каждую из которых входят заболевания со сходным патологоанатоми-
106НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдческим субстратом. Для целей рентгенодиагностики удобно выделять следую,
щие группы заболеваний: повреждения, аномалии развития, воспаления, на¬
рушения лимфо- и кровообращения, дистрофические процессы, опухоли. Ана¬
лизируя рентгенограммы, можно попытаться отнести конкретное наблюдение
к определенной группе болезней, к определенному общепатологическому про¬
цессу. Тем самым будут отброшены все другие группы болезней и останется
лишь провести дифференциальную диагностику между членами выбранной
группы.Итак, по рентгенограммам можно распознать общий характер патологичес¬
кого процесса. Правильное определение ведущего синдрома и общего харак¬
тера патологического процесса позволяет обоснованно наметить стратегию
лечения больного.Рентгеноанатомия почкиНа рентгенограммах контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных ли¬
ний; тень почек однородна. Топография почек с возрастом изменяется в связи
с их опусканием.У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего
края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) - уже на уровне
средины тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного
находится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у годовалого ре¬
бенка - на полпозвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного
столба.После 5-7 лет положение почки относительно позвоночника приближается
к таковому у взрослого человека: верхняя граница тени левой почки достигаетXI ребра и середины тела XI грудного позвонка, а правой - нижнего края того
же позвонка. При пиелографии тень почечной лоханки находится на уровне
тел I и II поясничных позвонков.Физиологическая подвижность почек, связанная с актом дыхания и измене¬
нием положения тела, зависит от возраста ребенка, его конституции и особен¬
ностей топографического взаимоотношения почки с соседними органаДи. Обыч¬
но на рентгенограммах степень подвижности определяется путем сопоставле¬
ния амплитуды смещения почки с высотой I поясничного позвонка. При другом
способе сопоставляют степень подвижности с длиной тела ребенка. В норме
степень смещения не превышает 1,6-1,87о длины тела, при нефроптозе - мо¬
жет достигать б%.Экскреторная урографияПоказания к проведению исследованияЭкскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение
почек и мочевых путей, их функциональное состояние, отметить признаки пора-LL-V"4'исследования в детской нефрологии107,цения почек, чашечно-лоханочных систем, мочеточников и, в случае динамичес¬
кого наблюдения, проследить пути развития патологических процессов.Проведение экскреторной урографии считается обязательным при любых
изменениях анализа мочи, носящих стойкий характер; артериальной гипертен¬
зии; почечной колике, повторяющихся болях в животе неясной этиологии; дос¬
таточно длительных нарушениях функции мочеиспускания и симптомах по¬
ражения нижних мочевых путей; врожденных аномалиях и пороках, которые
могут сочетаться с аномалиями органов мочевой системы (например, пороки
развития половых органов); при опухолях в животе; при подозрении на не-
фро(уро)литиаз; при патологических изменениях почек, собирательной систе-
1иы, мочеточников, выявленных при других исследованиях (ультразвуковая ди¬
агностика).Необходимо помнить, что в отличие от ультразвуковой диагностики экскре¬
торная урография не является безвредным и безопасным методом исследова¬
ния, поэтому назначение данного вида обследования должно быть строго обо¬
снованно.Противопоказания к проведению экскреторной урографии:- тяжелые заболевания почек с азотемией;- выраженное нарушение концентрационной способности почек;- тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;- повышенная чувствительность к йоду;- коллапс, шокПодготовка к исследованиюДля лучшей визуализации почек, собирательной системы, мочеточников не¬
обходима подготовка, так как газ и содержимое кишечника могут закрывать
тень исследуемого органа.Оптимальной для детского возраста считается необременительная для боль¬
ного подготовка кишечника: ограничение продуктов питания, вызывающих по¬
вышенное газообразование (сырые овощи, соки, молоко, черный хлеб и др.) за
2-3 дня до процедуры; гипертоническая солевая очистительная клизма вечером
накануне исследования (объем клизмы - 50мл/год жизни); прием легкого завт¬
рака перед исследованием для предотвращения образования "голодных" газов.Возможно назначение препаратов адсорбирующего действия за 2-3 дня до
исследования.Методика проведения экскреторной урографииВ первую очередь выполняется обзорный снимок брюшной полости и заб-
рюшинного пространства. Далее вводят контрастное вещество. Доза вводимо¬
го контрастного вещества рассчитывается по 60%-ному раствору верографи-
на: до 2 лет - 1 мг/кг массы тела; после 2 лет - 25 мл/м^ поверхности тела.
Расчет поверхности тела - по формуле Дюбуа:
108 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдS = 0,0167xVMxH,
где S - площадь поверхности тела (см^), М - масса тела (кг), Н - рост (см).Препарат вводится внутривенно в течение 1-2 мин. в подогретом виде (25~
30°С) в присутствии лечащего врача. Непосредственно перед введением кон¬
трастного вещества полностью опорожняется мочевой пузырь.Из технических требований основными являются: выполнение всех сним¬
ков при одинаковом фокусном расстоянии и строго определенном направле¬
нии центрального пучка лучей; рентгенография производится при возможно
малых экспозициях на фазе максимального выдоха; время проявления сним¬
ков каждой серии должно быть одинаковым, чтобы не возникало различий в
контрастности и оптической плотности рентгеновского изображения.При экскреторной урографии делается серия снимков. Первая рентгено¬
грамма экспонируется на 6 минуте в ортостатическом положении, остальные -
на 12,18, и 25 минуте при горизонтальном положении тела. В условиях резко
выраженных анатомических и функциональных изменений почек и верхних мо¬
чевых путей приходится прибегать к выполнению отсроченных снимков через2, 4,8 ч и более с момента начала исследования.Интерпретация результатов исследованияВ нефрологической клинике экскреторная урография позволяет получить
достаточные сведения о состоянии почек, мочевыводящих путей у 85-91% боль¬
ных. При выполнении обзорного снимка брюшной полости и забрюшинного
пространства оценивается состояние костной системы, пороки развития кото¬
рой в 17-25% случаев сочетаются с пороками развития почек. Также выявля¬
ются тени конкрементов, выглядящих как очаги затемнения на фоне тени почек
или по ходу мочеточников. По обзорному снимку оценивается качество подго¬
товки больного к рентгенологическому исследованию.Интерпретация экскреторной урографии предусматривает обязательное оп¬
ределение размеров почек. Измеряются два размера: длина по наиболее уда¬
ленным точкам почечных полюсов и ширина на уровне почечных ворот. Оцени¬
вая данные экскреторной урографии, необходимо обратить внимание на поло¬
жение почек. При подозрении на дистопию почек следует ориентироваться на
возрастные показатели нормальной рентгеноанатомии. Почка обладает физио¬
логической подвижностью, связанной с актом дыхания и изменением положе¬
ния тела. Нормальная подвижность при изменении положении тела из горизон¬
тального в вертикальное не превышает высоты тела одного позвонка. Увеличен¬
ная подвижность почки свидетельствует о наличии нефроптоза. Более точные
сведения о положении почки можно получить после проведения ангиографии,
которая позволяет определить уровень отхождения почечной артерии.В строении нормальной чашечно-лоханочной системы имеется множество
вариантов, в связи с чем нередко трудно отличить нормальное изображение от
1^етоДЫ исследования в детской нефрологии 109патологического. Различают большие и малые почечные чашечки. В каждой
^д;,ой чашечке имеется шейка, собственно чашечка и форникс. Шейка пред-
ставляетузкую трубку, которая соединяется с полостью большой чашечки, фор-
никс непосредственно прилежит к основанию конусовидного сосочка.Почечная лоханка определяется на уровне II поясничного позвонка. Мор¬
тальная чашечно-лоханочная система имеет треугольную форму, причем осно¬
вание треугольника всегда параллельно продольной оси тела. У детей раннего
возраста лоханка располагается внутрипочечно и имеет форму полулуния. В
течение первого года жизни, когда раздвигаются полюса почек и открывается
почечный синус, окончательно формируются лоханки, форма которых разно¬
образна.Наиболее часто встречающиеся формы чашечно-лоханочной системы это:
внутрипочечный тип, когда лоханка как таковая отсутствует и когда неболь¬
шая лоханка треугольной формы целиком расположена внутри синуса и со всех
сторон закрыта почечной паренхимой; смешанный тип, когда большая часть
лоханки расположена внутри синуса, меньшая - вне его; внепочечный тип -
лоханка значительных размеров, шаровидной формы, лежит вне синуса, час¬
тично прикрыта передней губой. Также к этому типу относится лоханка шаро¬
видной формы с широкими шейками и чашечками, большей частью лежащая
вне паренхимы.При обструктивной уропатии в первую очередь страдает форникальный ап¬
парат чашечек. Рентгенологически это выражается в изменении свода чаше¬
чек. В норме форникс обладает округлой формой с острыми углами. При нали¬
чии обструкции или выраженного воспалительного процесса своды чашечек
имеют размытые, нечеткие контуры, острые углы их округляются и представля¬
ются сглаженными. При прогрессировании заболевания форникальный отдел
чашечки расширяется к перифирии и она имеет округлую форму, эти измене¬
ния могут сочетаться с деформацией отдельных групп чашечек. Параллельно
изменениям в форникальном аппарате меняются и шейки чашечек, которые при
воспалительных процессах чаще всего бывают вытянутыми.Расширение шеек чашечек наблюдается при всех видах обструкций моче¬
вых путей, в начальных стадиях гидронефроза, удвоении почек, пузырно-моче-
точниковом рефлюксе, мегауретере и другой патологии, сопровождающейся
нарушением уродинамики.Деформация чашечек и их шеек в большинстве случаев сопровождается ди-
лятацией почечной лоханки. Пиелоэктазия является одним из частых рентге¬
нологических симптомов. Этот симптом чаще всего выявляется, когда нарушен
пассаж мочи вследствие механического препятствия.При внутрипочечном расположении лоханки как при обструкции, так и при
воспалительном процессе степень расширения чашечно-лоханочной системы
110 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдчаще всего бывает одинаковой. Причина этого заключается в резистентности
лоханок подобного типа к повышению давления. Увеличение чашечно-лоха¬
ночной системы в этих случаях происходит за счет деструкции форникального
аппарата, проявляющейся грибовидной формой чашечек, резким истончением
шеек, нетипичными очертаниями лоханок.Необходимо также обратить внимание на ширину коркового слоя почек,
особенно в области чашечек среднего и верхнего рога; уменьшение его, т.е.
приближение чашечек к полюсам почек, говорит о наличии рубцово-склероти¬
ческого процесса в паренхиме почки.Изменение ширины просвета мочеточника на урограммах зависит от вида
патологии и давности процесса. Врожденное расширение мочеточника обыч¬
но связано или с препятствием в юкставезикальном отделе его, или с нервно-
мышечной дисплазией всей выводящей системы.Приобретенное расширение мочеточников, как правило, сопровождается
пузырно-мочеточниковым рефлюксом; степень расширения при этом самая
различная. На урограммах мочеточник выполнен контрастным веществом на
всем протяжении и не имеет физиологических цистоидов. Выполнение моче¬
точников контрастным веществом на всем протяжении без значительного рас¬
ширения просвета может свидетельствовать о нарушении его тонуса вследствие
воспалительных изменений.Визуальная оценка состояния чашечно-лоханочной системы дает возмож¬
ность выявить уменьшение размеров за счет сдавления окружающей паренхи¬
мой. Можно отметить наличие дефектов наполнения, которые бывают обуслов¬
лены конкрементами, опухолевыми заболеваниями, сосудистыми компрессия¬
ми. Аномальное расположение чашечек и их шеек, оттеснение их к периферии
почки чаще всего бывает связано с кистозными образованиями в паренхиме.
При травматическом поражении или некротическом процессе удается наблю¬
дать проникновение контрастного вещества за пределы форникальных отде¬
лов чашечек в толщу почечной ткани.Раньше одним из важнейших элементов трактовки экскреторных урограмм
являлась оценка функционального состояния почек и способности мочевых
путей эвакуировать мочу. Под функцией почек при рентгеноконтрастном ис¬
следовании понималась способность нефрона фильтровать контрастный пре¬
парат и концентрировать его в канальцевой системе. Обычно о функции почек
судили по интенсивности контрастирования чашечно-лоханочных систем на
протяжении первых 20-30 мин. экскреторной урографии. Но, как правило, этот
визуальный метод неточен, так как существует ряд экстраренальных факторов,
влияющих на оптическую плотность рентгеновского изображения. Ктаким фак¬
торам относятся: степень выраженности аэроколии, доза и химические свой¬
ства вводимого контрастного вещества, толщина мягких тканей в проекции по-
методы исследования в детской нефрологии 111технические факторы, связанные с экспозицией и обработкой снимков,
использование лекарственных препаратов, влияющих на диурез. Сейчас, с вне-
рением более совершенных методов лабораторной диагностики, определяю¬
щих функциональные способности почек, интерпретация экскреторных урог-
рамм с этих позиций не проводится.На результаты экскреторной урографии оказывает влияние некоторая не-
физиологичность этого метода, так как контрастное вещество, вводимое в кро¬
вяное русло, является чужеродным веществом. Данное обстоятельство надо
учитывать при чтении урограмм.Рентгенологическая картина верхних отделов мочевыводящих путей при
выведении почками высококонцентрированного контрастного препарата отли¬
чается рядом особенностей. Кроме длительной ретенции контрастного веще¬
ства в чашечно-лоханочной системе, нередко наблюдается заметное расшире¬
ние собирательных почечных полостей, деформация форникальных отделов
чашечек, ретракция почечных сосочков, расширение и извилистость мочеточ¬
ников. Данные изменения возникают из-за того, что высококонцентрирован¬
ное контрастное вещество обладает способностью оказывать местное воздей¬
ствие на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая временное сни¬
жение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Нельзя также ис¬
ключить возможность снижения этой резистентности при некоторых патологи¬
ческих состояниях, в частности воспалительных заболеваниях мочевого трак¬
та. Выполнение снимка на 40 минуте часто позволяет убедиться в нормализа¬
ции тонуса мочевых путей и сделать заключение о физиологической природе
выявленых ранее рентгенологических изменений.Не менее важные выводы удается сделать на основании изучения данных о
динамике мочевыделения при экскреторной урографии. Вне зависимости от
состояния водного баланса организма пик мочевыделения наблюдается в те¬
чение первых 5 мин. исследования, что является следствием поступления в кро¬
вяное русло контрастного вещества, обладающего выраженным осмотическим
эффектом. В этот период диурез увеличивается в 3-8 раз по сравнению с фо¬
новым уровнем, и на урограмме нередко отмечаются отчетливые признаки на¬
рушения пассажа мочи: пиелоэктазия, деформация чашечек, расширение мо¬
четочников.Уже давно установлено, что при высоком диурезе мочевые пути не могут
полностью справиться с эвакуацией мочи. Как свидетельствуют электромиог-
рафические исследования, резервные возможности гладкой мускулатуры мо¬
чевых путей в условиях форсированного диуреза быстро истощаются. В пер¬
вую очередь это относится к чашечно-лоханочным системам внутрипочечного
типа. В результате наблюдается компенсаторное расширение верхних мочевых
путей и временное снижение их тонуса. Такое состояние продолжается до 20-
АСТа^112 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТд30 минуты экскреторной урографии, после чего тонус гладкой мускулатуры ча¬
стично восстанавливается, чашечно-лоханочные системы и мочеточники сокра¬
щаются и изгоняют излишки мочи.Основным дифференциальным критерием форсированного диуреза от об-
структивной уропатии служит принцип повторяемости рентгенологических из¬
менений. Если на всей серии урограмм отмечаются однотипность и стабильная
выраженность симптомов уродинамических растройств, можно сделать вывод
в пользу органического поражения мочевых путей.Почечная ангиографияПочечная ангиография позволяет оценить почечный кровоток и анатоми¬
ческое строение почек (гипоплазия, киста, опухоль, сморщенная почка). Как
правило, данный вид исследования проводится в специализированных отделе¬
ниях и стационарах.Основным показанием для проведения ангиографического исследования
является наличие стойкой артериальной гипертензии. В детском возрасте при¬
чиной гипертензионного синдрома чаще всего служит порок развития почки и
ее сосудистого русла. Около 25% всех почечных заболеваний обусловлены пер¬
вичным поражением сосудистой системы или протекают с преобладанием в
клинической картине выраженных гемодинамических нарушений в почках.
Обычно к ангиографическому исследованию прибегают после выполнения эк¬
скреторной урографии.Важное место занимает ангиография при так называемой эссенциальной
гематурии, нефроптозе, гидронефрозе, опухолях и кистозных заболеваниях
почек.Показания к проведению почечной ангиографии в целом сводятся к следу¬
ющим:- "немая почка" - отсутствие или резкое снижение функции почки;- "маленькая почка" - для диффдиагноза с гипоплазией и сморщиванием;- опухоль почки или опухоль в брюшной полости для выявления ее причи¬
ны (почки, надпочечники, печень);- гидронефроз: при подозрении на добавочный сосуд и для определения
хирургической тактики;- патологическая подвижность почки и нефроптоз;- стойкая артериальная гипертензия;- травма почки - при подозрении на повреждение ее ножки;- сращенная почка - при необходимости уточнения картины ее кровоснаб¬
жения.Противопоказаниями к проведению ангиографии являются:- тяжелые заболевания почек с азотемией;- сердечная и легочная недостаточность;
методыисследования в детской нефрологии113повышенная чувствительность к йоду.На серии снимков, выполненных с короткими интервалами, различают арте-альную (артериограмма), паренхиматозную (нефрограмма), венозную (ве¬
нограмма) фазы и фазу экскреторной урограммы.В артериальную фазу контрастное вещество заполняет почечные артерии
и их ветви: в начале - основные ветви почечной артерии, позднее - разветвле¬
ния почечной артерии 4-го порядка. На этом этапе можно определить вариан¬
ты кровоснабжения почки, патологические изменения почечных артерий и их
ветвей (стеноз, аплазия, гипоплазия, аневризма и др.).На фазе нефрограммы профильтровавшееся контрастное вещество запол¬
няет канальцы, достигая максимума к 6-7 секунде после введения контраста.
На этой фазе можно оценить контур почек и почечную паренхиму. Дефекты
заполнения паренхимы позволяют выявить внутрипочечные образования, тог¬
да как интенсивность контрастирования и время наступления нефрофазы от¬
ражает функциональное состояние почек.Венозная фаза характеризуется выведением контрастного вещества из почки
по венам в общую почечную вену, что позволяет оценить венозный отток. На¬
чало этой фазы - через 8-10 с.Фаза экскреторной урограммы характеризуется заполнением чашечно-ло¬
ханочной системы контрастом, с последующим попаданием его в мочеточник и
мочевой пузырь. Она практически не отличается от экскреторной урографии,
за исключением более четкого контрастирования полостных систем почек.Толкование артериограмм предусматривает определение уровня отхожде-
ния почечных артерий от аорты, их диаметра и характера ветвления в почке,
насыщенности сосудистого рисунка в корковом слое, интенсивности и одно¬
родности нефрографического эффекта. Сопоставление артериограмм, выпол¬
ненных в положениях лежа и стоя, дает возможность оценить степень натяже¬
ния и выраженность деформаций сосудистой ножки, изменение угла отхожде-
ния и диаметра магистральной артерии - выявить признаки стенотического
процесса. Большое диагностическое значение имеет выявление бессосудис-
тых зон и участков повышенной васкуляризации, указывающих, соответствен¬
но, на возможность кистозных или опухолевых образований в почке.Весьма характерна ангиографическая картина при множественных кистах в
почечной паренхиме. На фазе нефрограммы отмечают множественные участки
просветления округлой формы, соответствующие расположению нефункцио¬
нирующих структур.При тяжелых почечных заболеваниях, сопровождающихся грубыми сосуди¬
стыми нарушениями и значительными функциональными расстройствами, экс¬
креторная урография может оказаться недостаточно эффективной в диагнос¬
тическом плане из-за слабого контрастирования паренхимы и мочевыводящих
114НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДстдпутей. Ангиографическое исследование оказывает в этих случаях большую
помощь в определении анатомических особенностей органов мочевого тракта
и оценке тяжести почечного поражения.ЦистоуретрографияПоказания к проведению исследованияЦистоуретрография дает возможность диагностировать: пороки разви¬
тия мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, опухоли мочево¬
го пузыря, обструкцию шейки пузыря или уретры, вагинальный рефлюкс у
девочек.Применяется при длительной, резистентной к лечению лейкоцитурии, мо¬
чевой инфекции, персистирующей микрогематурии, расстройствах мочеиспус¬
кания, длительных болях в животе неясной этиологии, энурезе и дневном не¬
держании мочи, гидронефротической трансформации почек, отсутствии или сни¬
жении функции почки с одной стороны, расширении мочеточников и выполне¬
нии их контрастом на всем протяжении на урограммах, подозрении на пузыр¬
но-мочеточниковый рефлюкс, всех видах удвоения почек.Противопоказания к проведению цистоуретрографии:- острые воспалительные заболевания мочевого пузыря и уретры;- массивная гематурия;- тяжелое состояние ребенка.Методика проведения цистоуретрографииПосле опорожнения мочевого пузыря производят катетеризацию мочевого
пузыря и измеряют количество остаточной мочи. Далее по катетеру в мочевой
пузырь вводят подогретый раствор контрастного вещества строго в определен¬
ной возрастной дозировке, соответствующей физиологической емкости моче¬
вого пузыря (табл. 17). Введение контрастного вещества прекращают при по¬
явлении позыва на мочеиспускание.Первый снимок экспонируется непосредственно после заполнения моче¬
вого пузыря с таким расчетом, чтобы на
цисторамме было получено изображение
не только нижних, но и верхних мочевых
путей.Второй снимок производится в процес¬
се мочеиспускания; у девочек его выпол¬
няют в прямой проекции, мальчиков укла¬
дывают в косое положение с отведенными
бедрами для получения изображения мо¬
чеиспускательного канала на всем протя¬
жении. Оптимальным для выполнения мик-Таблща 17
Ориентировочный объем
мочевого пузыряВозрастОбьеи, млДо 1 года35-501-3 года50-904-5 лет100-1506-9 лет150-20010-12ЛЄТ200-30013-15 лет300-400
методы исследования в детской нефрологии 115иного снимка является момент половинного опорожнения мочевого пузы-
когда мочевой поток достигает своего максимума за счет полного открытия
уретральных сфинктеров и расслабления мышц тазовой диафрагмы.Интерпретация результатов исследованияПри оценке цистоуретрограмм обращают внимание на контуры мочевого
пузыря, его размеры, возможный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, формууретры.Бахромчатость контуров мочевого пузыря встречается при нейрогенном мо¬
чевом пузыре и значительной трабекулярности его слизистой оболочки. Двой¬
ной контур мочевого пузыря в нижних его отделах нередко наблюдается при
его атонии. При дивертикулах на цистограмме имеется дополнительная тень,
имеющая самые разнообразные формы и размеры. Выполнение одного или
обоих мочеточников контрастным веществом свидетельствует о наличии у ре¬
бенка пузырно-мочеточникового рефлюкса. Рентгенологически различают
рефлюкс пассивный, который регистрируется на цистограммах, выполненных
до мочеиспускания, и активный, возникающий только в момент мочеиспуска¬
ния. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может возникать в связи с недоста¬
точностью клапанного механизма устья мочеточников или быть обусловленным
наличием различных пороков развития мочевого пузыря или уретры, а также
наблюдаться при склерозе шейки мочевого пузыря, клапанах уретры, нейро¬
генном мочевом пузыре, при стенозах дистальной уретры. Нередко при иссле¬
довании девочек отмечается заброс контрастного вещества во влагалище (вла¬
галищный рефлюкс).У здоровых детей на цистограмме, выполненной в момент мочеиспускания,
отмечается воронкообразный переход мочевого пузыря в мочеиспускательный
канал. При склерозе шейки мочевого пузыря определяется уплощение его ниж¬
него сегмента, контрастное вещество тонкой струей просачивается через шей¬
ку, а затем выполняет уретру нормального размера. Сравнительно легко диаг¬
ностируются инфравезикальные обструкции, напоминающие по своему стро¬
ению клапаны. Их отличительным признаком является значительное расшире¬
ние проксимального отдела уретры и дополнительная сферическая тень, на¬
правленная своей выпуклой частью в сторону наружного отверстия мочеис¬
пускательного канала. Существует большое количество вариантов строения
уретры, особенно у девочек, поэтому при подозрении на стеноз для подтверж¬
дения диагноза необходимо провести функциональную диагностику процесса
мочеиспускания.Цистографическое исследование не позволяет выявить заболевания, проте¬
кающие с преимущественным поражением слизистой оболочки мочевого пу¬
зыря. в этих случаях более целесообразно проведение цистоскопии, которая
позволяет непосредственно визуализировать просвет мочевого пузыря.
116НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдІОсложнения при проведении рентгеноконтрастных исследованийРазвитие осложнений при проведении экскреторной урографии и других]
рентгеноконтрастных исследований связано с индивидуальной непереносимо-1
стью соединений йода и возникновением реакций по типу аллергических. Боль-'
шинство реакций проявляются йодизмом - раздражением кожи и слизистых, і
проявления которого (кашель, насморк, слезотечение, кожная сыпь) обычно
исчезают через несколько часов после исследования.Также при внутривенном введении рентгеноконтрастных средств могут на- ]
ступать изменения физико-химических свойств крови - снижается осмотичес- j
кая резистентность эритроцитов, происходит их деформация, что может приво-1
дить к гемолизу и снижению СОЭ за счет нарушения электрического равнове-j
сия эритроцитов. Гемолиз приводит к высвобождению гистамина из эритроци-f
тов, что провоцирует ангионевротические реакции, которые могут выражать
в виде ощущения жара или озноба, металлического привкуса во рту, головок-]
ружения, спазма гладкой мускулатуры, понижению АД и пр.Возможно нефротоксическое действие рентгеноконтрастных веществ, кото- і
рое, в первую очередь, проявляется в поражении канальцевого аппарата, вплоть
до развития острого интерстициального нефрита, тубулярного некроза и ОПН.;
Подобные изменения могут возникать в первые часы после введения.Выделяют побочные реакции и осложнения при введении рентгеиоконтраст-'
ных средств. Побочные реакции наблюдаются гораздо чаще, чем осложнения, и в
большинстве случаев не требуют лечебных мероприятий, а купируются самостоя¬
тельно с окончанием введения препарата или к концу исследования. К ним отно¬
сят: тошноту, рвоту, озноб, головокружение и головную боль, металлический при¬
вкус во рту, ощущение жара, умеренное понижение АД (в пределах 20 мм рт. ст.).К осложнениям относятся анафилактический шок, другие аллергические
проявления (ангионевротический отек,уртикарная и петехиальная сыпь, брох-
но- и ларингоспазм, слюно- и слезотеченние), коллапс, отек легких, судороги,
сердечная аритмия, острая печеночная и почечная недостаточность, острая сер-'
дечно-сосудистая недостаточность вплоть до остановки сердца. Большинство
осложнений могут стать причиной смерти, поэтому требуют незамедлительных
лечебных мероприятий.Побочные реакции и осложнения отмечаются у 4,8-5% пациентов, при этом
медицинской помощи требуют только 1/3 из них. Риск смерти при урографии
составляет 1: 20000-116000 исследований.В большинстве случаев побочные реакции и осложнения развиваются в пер¬
вые 15 мин. после введения препарата, и в подавляющем большинстве случаев
это нетяжелые аллергические реакции. Однако возможность развития побоч¬
ных реакций требует обязательного присутствия лечащего врача при введении
препарата и в течение 15 мин. после введения.
(Методы исследования в детской нефрологии 117Первая помощь должна быть оказана при первых признаках развития ос¬
ложнений. В первую очередь необходимо прекратить введение рентгеноконт-
пастного препарата, если симптомы осложнения развились еще до окончания
введения. Далее, немедленно вводится преднизолон внутривенно (30-60 мг
в растворе глюкозы). Перед началом введения рентгеноконтрастного вещества
должен быть приготовлен шприц с преднизолоном, который находится рядом с
врачом. Помимо этого можно ввести антидот йода - 30%-ный раствор тиосуль¬
фата натрия (20-30 мл). Побочные реакции можно купировать внутривенным
введение хлорида или глюконата кальция - 10 мл 10%-ного раствора. Возмож¬
но также дальнейшее введение антигистаминных препаратов и фуросемида. В
ряде случаев необходимо проведение реанимационных мероприятий.Профилактика побочных реакций и осложнений от введения рентгенокон¬
трастных средств заключается прежде всего в строгой обоснованности назна¬
чения этого исследования, целесообразность которого должна быть оценена с
точки зрения информативности и риска развития осложнений.Далее, необходим детальный сбор аллергологического анамнеза, при этом
особое внимание следует обращать на предшествующие исследования с ис¬
пользованием рентгеноконтрастных средств, их название и развитие реакций
от их применения. Если ранее была реакция на введение рентгеноконтрастно¬
го вещества, то вероятность повторного ее развития составляет от 16 до 35-
40%. Предварительное введение пробной дозы рентгеноконтрастного веще¬
ства, часто практикуемое ранее, не должно применяться, т.к. является не толь¬
ко малоинформативным для прогнозирования аллергической реакции, но и
способствует ускоренной сенсибилизации больного.При риске развития реакций необходимо отдавать предпочтение неионизи-
рованным рентгеноконтрастным йодистым соединениям типа омнипак и ульт-
равист, при применении которых риск осложнений значительно ниже.Некоторые авторы предлагают предварительную гипосенсибилизирующую
подготовку: пероральный прием метилпреднизолона (32 мг) за 12 и 2 ч до ис¬
следования или внутривенное введение комбинации Hj- и Н^-гистаминовых
блокаторов.Радиоизотопные и эндоскопические методы исследованияВ детской нефрологической практике применяются радиоизотопная реног-
рафия, динамическая сцинтиграфия, статическая сцинтиграфия (сканирование),
радиоизотопная реноангиография.Эти методы позволяют более детально оценить почечный кровоток, функци¬
ональную активность паренхимы, функцию канальцев, выявить деструктивные
поражения паренхимы, объемные образования и др.Подробнее методика проведения, показания, противопоказания и оценка
результатов описаны в специальной литературе.
118 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР^д!Применение эндоскопических методов исследования обусловлено разви-
тием волоконной оптики. Современные эндоскопические аппараты позволяют
не только производить осмотр полостных органов, но и фиксировать изобра-
жение на видеопленку, производить при осмотре забор материала для гисто¬
логического исследования, производить небольшие операции (удаление поли¬
па и др.). При этом, благодаря дополнительным отведениям, одномоментно ос¬
мотр могут производить несколько человек. Среди эндоскопических методов
исследования в детской нефрологии наиболее часто применяется цистоско¬
пия.ЦистоскопияЦистоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки мочевого пузы¬
ря. Она дает возможность оценить состояние слизистой, определить топику
устьев мочеточников, их количество, наличие гематурии или пиурии из одного
или обоих мочеточников, выявить конкременты и инородные тела в полости
мочевого пузыря, полипы, дивертикулы, уретероцеле и пр.Цистоскопия показана при пузырно-мочеточниковом рефлюксе; подозре¬
нии на инородное тело, камень или опухоль мочевого пузыря; при гематурии
или пиурии для выявления их источника и определения одно- или двухсторон¬
ности (если источник выше мочевого пузыря); удвоении чашечно-лоханочной
системы и мочеточников (для определения истинного удвоения); при подозре¬
нии на уретероцеле; в экстренных случаях (при травмах мочевого пузыря, для
выявления причин почечной колики и др.)Противопоказаниями к цистоскопии являются;- непроходимость уретры для цистоскопа;- острые дизурические явления.При проведении цистоскопии оценивают: проходимость уретры (по диаметру
цистоскопа); объем мочевого пузыря и состояние его слизистой, которая дол¬
жна быть желтовато-розового цвета с просматривающимися разветвлениями
сосудов; область шейки и мочепузырного треугольника, при патологии могут
выявляться гиперемия, эрозии, кровоизлияния, буллы, налеты фибрина и пр.;
наличие крови, гноя и кристаллов в полости мочевого пузыря; топику устьев
мочеточников, их форму (овальная, щелевидная, серповидная и др.) и сократи¬
тельную функцию, характер и силу выбрасываемой струи мочи, наличие в ней
крови, гноя и др.При оценке результатов цистоскопии следует помнить, что этот метод не
дает возможности достоверно оценить глубину поражения стенки мочевого
пузыря.в специализированных клиниках при наличии соответствующего оборудо¬
вания и квалификации врача-оператора помимо цистоскопии возможно про¬
ведение уретеро- и пиелоскопии.
1Иетоды исследования в детской нефрологии "119биопсия почкиБиопсия почки - прижизненное морфологическое исследование почечной
ткани.Хотя первое описание открытой биопсии почек было сделано N.Gwyn еще в 1923
ГОДУ/ 3 в 1934 году R.Ball впервые произвел закрытую пункционную биопсию,толь¬
ко начиная с 50-х годов XX века этот метод исследования стал широко использо¬
ваться в нефрологической практике. По мнению C.LPirani (1980), в истории раз¬
вития биопсии можно выделить три этапа. На первом этапе с 1952 по 1961 год
происходило внедрение техники биопсии в клиническую практику, и лишь немно¬
гие медицинские центры использовали эту процедуру. На втором этапе с 1961 по
1975 годы биопсия почки получает широкое распространение в нефрологических
клиниках как относительно безопасный и ценный диагностический метод. В это
время для изучения биоптатов начинает использоваться электронная и иммуно-
флюорисцентная микроскопия, что значительно увеличивает информативность
исследования и его диагностическую ценность. На основании изученных биопта¬
тов пересматриваются и уточняются представления о многих заболеваниях почек,
появляются классификации, основанные на данных морфологических исследова¬
ний. Начиная с 1975 года и по настоящее время продолжается третий этап в разви¬
тии биопсии почки, который связан с совершенствованием методов исследования
биоптата, вплоть до генетических и молекулярных, что повышает диагностическую
и прогностическую значимость исследования. Параллельно совершенствуются
методики проведения и техника для процедуры биопсии, что повышает ее надеж¬
ность в диагностическом плане и снижает риск осложнений.По способу проведения различают закрытую (чрезкожную) биопсию и опе¬
ративную (открытую и полуоткрытую) биопсию. Закрытая биопсия почки в на¬
стоящее время является наиболее распространенным и безопасным методом
исследования, при котором пункционная игла через кожу вводится в паренхи¬
му органа; более того, только этот способ может использоваться для повтор¬
ных биопсий. Однако при данном способе проведения биопсии возникают две
проблемы: точная локализация пунктируемой почки и адекватное поведение
больного, обеспечивающее доверительный контакте врачом-оператором и вы¬
полнение его требований по ходу процедуры. Определение точной локализа¬
ции почки может быть произведено с помощью экскреторной урографии (сле¬
пой метод R.Muehrcke et al., 1955), однако наиболее часто закрытая биопсия
почки проводится под контролем ультразвукового секторального сканирова¬
ния, что позволяет не только определить местоположение почки, но и контро¬
лировать ход иглы по мере выполнения процедуры.Полуоткрытая биопсия проводится под анестезией, при этом ниже и вдоль
12-го ребра производится разрез и пальцем, тупо расслаивая ткани, находится
нижний полюс почки, после чего по ходу пальца в почку проводится пункцион-
120 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдная игла. Преимуществом этого метода является отсутствие необходимости в
контакте с больным, поэтому детям раннего возраста биопсия почки проводит¬
ся полуоткрытым способом.Открытая биопсия почки предполагает полное обнажение почки с последую-
щим забором образца ткани. В настоящее время этот метод используется редко.Проведение биопсии почки преследуеттри основные цели: 1) выяснение при¬
роды почечного заболевания и установление гистологического диагноза; 2) вы¬
бор терапии и оценка результативности лечебных мероприятий; 3) оценка про¬
гноза заболевания, в первую очередь, по выраженности нефросклероза. При ряде
заболеваний постановка диагноза возможна только по результатам морфологи¬
ческого исследования биоптата (почечные дисплазии, тубулоинтерстициальный
нефрит и др.). По различным данным биопсия почки в 20-40% случаев принци¬
пиально изменяет диагноз, у 30-35% нефрологических больных, не меняя кли¬
нический диагноз, биопсия почки существенно влияет на терапевтическую так¬
тику, во многих случаях она помогает определить прогноз заболевания.Показаниями к биопсии почки у детей являются;1. Персистирующая протеинурия и гематурия неясной этиологии;2. Гипертония неясного генеза;3. Стероидрезистентный нефротический синдром;4. Нефротический синдром в сочетании с гематурией и/или гипертензией
(смешанная форма);5. Стероидозависимый или часторецидивирующий нефротический синдром,
если после курса терапии цитостатиками не удалось ликвидировать сте-
роидозависимость или снизить частоту рецидивов;6. Нефротический синдром, возникший в возрасте до 1 года;7. Подозрение на вторичность нефропатии (при дизэмбриогенезе почеч¬
ной ткани, почечном амилоидозе, системной красной волчанке, сахар¬
ном диабете и др.);8. Семейный и наследственный нефрит;9. Канальцевые дисфункции неясного генеза и подозрение на тубулоинтер¬
стициальный нефрит;Ю.Торпидное течение нефропатии;11. Острая и хроническая почечная недостаточность неясного генеза; олиго¬
анурия более 2 недель;12. Оценка состояния почечного трансплантанта;13. Решение вопроса о планируемой терапии и контроль за ее эффективнос¬
тью (с использованием повторных биопсий);14.Определение прогноза заболевания (вт.ч. на основании выраженности
нефросклероза).Биопсия почки, как и любое инвазивное исследование, не является абсо¬
лютно безопасным методом, поэтому, несмотря на простоту и доступность зак-
,^,ргпл^сследования в детской нефрологии ^той биопсии, проводимой под контролем ультразвукового секторального ска¬
нирования, возможно развитие осложнений этой процедуры. По мере совер¬
шенствования техники количество осложнений почечных биопсий снижается.на начальных этапах применения метода имели место летальные исходы
или удаление почки вследствие биопсии, то за последние 15 лет таких случаев
в мировой литературе не описано. Практически у всех больных в течение суток
после биопсии выявляется микрогематурия и болевой синдром той или иной
степени выраженности, которые поэтому некоторыми авторами не относятся к
осложнениям процедуры. Общая частота значимых осложнений после биопсии
почки составляет 2-4%.К осложнениям чрезкожной почечной биопсии почки относятся (в скоб¬
ках указан % встречаемости):1. Макро- (до 7-10%) и микрогематурия (до 100%);2. Почечная колика (в том числе и вследствие обтурации кровяными сгуст¬
ками - 10-16%);3. Периренальная и забрюшинная гематома (0,2-1,5%);4. Артериовенозная фистула (до 1%);5. Инфаркт почки (до 0,5%);6. Анурия (до 0,1%);7. Коллапс (до 0,1%);8. Атония кишечника (до 0,05%);9. Пункция большого ренального сосуда (до 0,05%);Ю.Ренальная инфекция, нагноение паранефральной гематомы, сепсис (ис¬
ключительно редко);11.Ошибочная биопсия печени, селезенки, пневмоторакс (исключительно
редко).Количество противопоказаний к проведению биопсии почки с каждым го¬
дом снижается, что связано с совершенствованием методов диагностики, лече¬
ния и предупреждения осложнений.Выделяют абсолютные противопоказания и относительные, связанные с по¬
вышенной вероятностью осложнений, наличие которых требует взвесить все
'за" и "против" необходимости проведения биопсии.Противопоказания к биопсии почки:• Абсолютные:1. Единственная функционирующая почка;2. Неконтролируемое поведение больного (психическая неадекватность)';3. Геморрагические диатезы и выраженная гипокоагуляция.' Является противопоказанием только для проведения чрезкожной биопсии почки,
в том числе у детей до 5-6 лет.
122 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСга*• Относительные:1. Гидронефроз;2. Антикоагулянтная терапия;3. Острая интраренальная инфекция и паранефрит;4. Поликистоз почек и большие почечные кисты;5. Выраженная артериальная гипертензия;6. Терминальная фаза хронической почечной недостаточности;7. Нефрокальциноз;8. Тяжелая анемия;9. Аневризма почечной артерии;10.Почечный туберкулез;11. Тромбоз почечных вен;12. Выраженная гиповолемия;13. Выраженная анорексия;14. Возраст ребенка до 1 года (за исключением случаев развития нефро¬
тического синдрома).Информативность биопсии зависит от: 1) качества полученного биоптата (он
должен содержать не менее 8-10 клубочков); 2) способов обработки материа¬
ла (окраска гематоксилином и эозином, PAS-реакция, серебрение, трехцвето¬
вое окрашивание, иммуногистохимическая обработка и др.); 3) методов мик¬
роскопии (светооптическия, электронная, иммунофлюоресцентная, иммуноэлек-
тронная и др.) и 4) квалификации морфолога-исследователя. В последние годы
в исследовании биоптатов все больше находят применение генетические и
молекулярные методы исследования (метод гибридизации in situ, полимераз¬
ная цепная реакция, метод культивирования клеток клубочков и др.), которые
направлены на выявление минимальных количеств антигена и их точной лока¬
лизации. Особенно они важны для прогноза, поскольку позволяют уловить па¬
тологические процессы в самой ранней стадии, когда отсутствуют видимые
морфологические изменения.Таким образом, почечная биопсия является ценным методом исследования в
арсенале детского нефролога, который позволяет провести корректную диаг¬
ностику, выбрать адекватный метод лечения и определить прогноз заболева¬
ния.
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...123Основные синдромы
при заболеваниях почек и мочевых путей
и алгоритм диагностического поиска1\/1очевой синдромВажнейший синдром при заболеваниях почек, который часто оказывается
единственным признаком патологии у детей. Мочевой синдром может иметь
несколько характеристик.Гематурия (патологическая эритроцитурия) - это патологический мочевой
синдром, при котором при микроскопии мочевого осадка обнаруживается бо¬
лее 3-5 эритроцитов в поле зрения; либо более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи
в пробе по Нечипоренко, либо более 1 млн эритроцитов в сутки в пробе по
Аддис-Каковскому, либо более 700 эритроцитов в мин. в пробе по Амбурже.В зависимости от выраженности различают макро- и микрогематурию. При
макрогематурии экскреция эритроцитов с мочой превышает 100 млн в сутки, а
моча приобретает цвет "мясных помоев". Макрогематурия характерна для ост¬
рого постстрептококкового гломерулонефрита, ІдА-нефропатии, ряда урологи¬
ческих заболеваний. Для микрогематурии характерно отсутствие изменения
цвета и обнаружение эритроцитов лишь при микроскопии мочевого осадка (до
100 в поле зрения). При количестве эритроцитов до 10-15 в поле зрения мик¬
рогематурию считают незначительной, до 20-50 - умеренной, более 50 - зна¬
чительной (выраженной).В зависимости от причины выделяют: внепочечные гематурии (пререналь-
ные), связанные с нарушением коагуляции и тромбообразования; ренальные
гематурии, вызванные патологическим процессом в почечной ткани, и постре-
нальные, обусловленные патологией мочевыводящих путей. В таблице пред¬
ставлена классификация причин гематурии у детей, предложенная В.И.Наумо¬
вой и соавт. (1990) (табл. 18). Данные отечественных и зарубежных авторов
по причинам гематурии у детей были также обобщены и представлены Л.С.При-
ходиной и О.А.Малашиной (2000) (табл. 19).По продолжительности гематурия бывает кратковременной (эпизодической;
например, при прохождении камня по мочевой системе, фебрильных состоя¬
ниях, после физических нагрузок, как токсическая реакция на лекарственные
препараты), интермиттирующей (при ІдА-нефропатии) или стойкой (персисти-
рующей) с различной степенью выраженности, что наблюдается при наслед¬
ственных нефритах, некоторых вариантах гломерулонефритов, некоторых ви¬
дах почечных дисплазий.Гематурия может быть изолированной, т.е. единственным проявлением за¬
болевания, а может сочетаться с протеинурией,лейкоцитурией, экскрецией со-
124НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдс^дТаблица 1$Классификация причин гематурии у детей (В.И.Наумова и соавт., 1990)Реиальные причины гематурииПри первичных болезнях почекПри вторичном поражении почекПостремальные
причины гематурииI. Гломерулярные гематурии:1. Гломерулонефрит острый.2. Гломерулонефритхронический
(болезнь Берже, мезангиопро-
лиферативный ГН, мембраноп-
ролиферативный ГН),3. Наследственный нефрит,4. Семейные гематурии.I. Поражения почек при системных
заболеваниях:1. Болезнь Шенлейн-Геноха; васкулиты.2. Системная красная волчанка.3. Узелковый периартериит.4. Дерматомиозит.5. Синдром Гудпасчера.1. Цистит острый и
хронический.2. Мочекаменная болезнь.3. Туберкулез мочевого
пузыря, мочеточников,
уретры.4. Травмы органов
мочевой системы.II. Экстрагломерулярные
гематурии:1. Тубуло-интерстициальные и
сосудистые воспалительные
заболевания (интерстициаль¬
ный нефрит, пиелонефрит,
люмбально-гематурический
синдром).2. Урологические заболевания
(нефролитиаз, шдронефроз,
нефроптоз).3. Другие заболевания почек:- кистозное поражение почек;- тромбоз почечных сосудов;- форникальные кровотечения;- травмы почек;- т^ркулез;- папиллонекроз;- неоплазмы;- болезнь Ослера.II. Поражения почек при болезнях
крови:1. Гемолитическая анемия.2. Серповидноклеточная анемия.3. Тромбоцитопения.4. Коагулопатия: гемофилия; при
дефиците других факторов, при
синдроме Вилли-Бранта.III. Гемолитмко-уремический синдромлей. Из-за богатства кровоснабжения нефрона могут возникать явления шун¬
тирования мелких почечных сосудов, что сопровождается появлением эритро¬
цитов в моче, в таких случаях изолированная гематурия называется эссенци-
альной.Изолированная гематурия интермиттирующего и персистирующего характе¬
ра наиболее трудна для диагностики и является, по мнению большинства не¬
фрологов, показанием к проведению почечной биопсии.По результатам трехстаканной пробы выделяют инициальную (начальную)
гематурию, характерную для поражений уретры и простаты; терминальную (ко¬
нечную), выявляемую при поражениях простаты и шейки мочевого пузыря; и
тотальную, характерную для заболеваний почек, мочеточников и мочевого пу¬
зыря. Тотальная гематурия может быть односторонней и двусторонней - в за-
Осно^синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...125Таблица 19Основные причины гематурии (Л.С.Приходина, О.Л.Малашина, 2000)"^іЗчЕЧНЬІЕ ПРИЧИНЫ (паренхиматозный' источник).Гломерулярные поражения.1 .Пролиферативные:.’постстрептококковый ГН;. мезангиопролиферативный ГН;. „ембранопролиферативный ГН;. igA-нефропатия;. нефрит при болезни Шенлейн-Геноха;. быстропрогрессирующий ГН;, ГН при системной фасной волчанке;
синдром Гудпасчера;щиопатическая смешанная криоглобулинемия.
.2.Непролиферативные:
наследственный нефрит;
нефротический синдром с минимальными
изменениями;фокальный и сегментарный гломерулосклероз;
мембранозный ГН;нефросклероз (диабетический, гипертоничес¬
кий);доброкачественная семейная гематурия;
болезнь тонких базальных мембран;
нефропатия при серповидно-клеточной анемии.
.Негломерулярные поражения..1.Врожденные:поликистозная болезнь почек (аутосомно-
доминантная и рецессивная);
губчатая почка;
простые кисты..2.Ту6уло-интерстициальные нефропатии:дизметаболическая нефропатия с оксалатной
и/или уратной кристаллурией;
интерстициальный нефрит;
пиелонефрит;острый канальцевый некроз..З.Опухоли:опухоль Вильмса;ангиомиолипома (туберозный склероз);
почечно-клеточная карцинома.II. ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ (заболевания
мочевого тракта):- воспаление мочевых путей (уретрит, цистит идр);- специфическая инфекция (туберкулез);- шистоматоз;- травма, операция, инородное тело, обструкция;- камни;- уретральный дивертикул, пролапс;- уретероцелле;- кисты; ^- опухоли (переходно-клеточная карцинома).III. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ:- пороки развития артерий, вен;- тромбоз или эмболия вен, артерий;- аневризма, гемангиома;- артериовенозная фистула;- синдром nutcraker.IV. СИСТЕМНЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИИ:- коагулопатии;- тромбоцитопатии.V. ПРОЧИЕ:- гиперкальциурия;- физическая нагрузка;- использование антикоагулянтов;- синдром Нейл-Пателла;- люмбалгически-гематурический синдром;- юношеский ревматоидный артрит;- последствия почечной биопсии;- эндометриоз;- гипертрофия или аденокарцинома простаты;- болезнь Фарби.висимости оттого, из ОДНОГО или обоих мочеточников кровь попадает в моче¬
вой пузырь. Выявляется одно- или двусторонность гематурии при цистоскопии
с раздельной катетериризацией мочеточников.В зависимости от выраженности болевого синдрома гематурия может быть
болевой и безболевой. в большинстве случаев нефрологическая патология
проявляется тотальной двусторонней безболевой гематурией, тогда как другие
^зрианты гематурий требуют исключения урологической патологии (рис. 2).
126НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдГематурияПо интенсивности: макро- и микрогематурияИнициапьн; Гот^ьная ТерминальнаяОдносторонняяБолеваяПреимущественноурологическаяпатологияДвусторонняяБезболеваяПреимущественнонефрологическаяпатологияПреимущественноурологическаяпатологияРис. 2. Выявление нефро- и урологического характера гематурииНа ренальный характер гематурии указывает обнаружение эритроцитарных
зернистых цилиндров в общем анализе мочи. Изменение морфологии эритро¬
цитов, выявляемое при фазово-контрастной микроскопии мочевого осадка,так¬
же можетсвидетельствовать о почечном происхождении гематурии,однако при
этом следует иметь ввиду возможную постренальную деформацию эритроци¬
тов, связанную с колебаниями pH, условий хранения мочи и др.Патогенез ренальной гематурии до конца не ясен. Возможно несколько
механизмов попадания эритроцита в нефрон. Во-первых, эритроциты могут про¬
никать в нефрон путем пассажа через поры гломерулярной базальной мембра¬
ны (гломерулярный механизм); однако не отмечено четкого параллелизма между
степенью повреждения базальной мембраны клубочка и выраженностью гема¬
турии. Во-вторых, местом выхода эритроцитов могут являться перитубулярные
капилляры, расположенные в непосредственной близости к канальцам (капил¬
лярно-канальцевый механизм). В-третьих, определенную роль может играть
изменение заряда мембраны эритроцита. Известно, что снижение нормального
отрицательного заряда эритроцитов отражает потерю отрицательного заряда
базальной мембраны клубочка. У большинства больных с различными гемату-
рическими нефритами выявлено снижение заряда эритроцитов периферичес¬
кой крови. К изменению заряда мембраны эритроцита может приводить воз¬
действие лекарственных препаратов, различных антигенов, алкоголь и др. В-
четвертых, может изменяться форма эритроцита, что будет способствовать его
попаданию в нефрон. На форму эритроцита могут влиять как внутренние фак¬
торы (состояние гемоглобина и его связь с мембраной), так и внешние (антиге¬
ны, лекарственные токсины, механические повреждения и др.).
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей..127ддним ИЗ вариантов гематурии является гемоглобинурия - присутствие в
^оче свободного гемоглобина - которая, как правило, сочетается с протеину-
ией, эритроцитурией и цилиндрурией. Появление гемоглобина в моче харак¬
терно для состояний, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом и ДВС-
^^^дромом (воздействия токсических веществ, лекарственных препаратов и
природных гемолитических ядов, укусы змей и насекомых и др.).Процесс диагностического поиска при синдроме гематурии черезвычайно сло¬
жен и по мнению большинства нефрологов представляет наибольшие диффе¬
ренциально-диагностические трудности. У детей гематурия является наиболее
частым вариантом мочевого синдрома (как изолированная, так и сочетанная с
другими синдромами) и, в отличие от взрослых, в абсолютном большинстве слу¬
чаев носит ренальный характер. Из всех заболеваний почек и мочевой системы у
детей около 1/3 протекает с гематурией. Поэтому для постановки правильного
диагноза при выявлении гематурии чрезвычайно важно проведение тщательно¬
го обследования больного с выявлением других признаков заболевания, даже не
имеющих, на первый взгляд, отношения к почечной патологии, подробный сбор
анамнеза заболевания и жизни ребенка, семейного анамнеза, а также дополни¬
тельные методы обследования, в том числе - исследования морфологии эритро¬
цитов мочевого осадка и биопсии почечной ткани с морфологическим исследо¬
ванием биоптата, зачастую единственного способа постановки диагноза.Направление диагностического поиска при выявлении гематурии зависит
от наличия выраженности других симптомов заболевания. Алгоритм диагнос¬
тического поиска при гематурии представлен на рис. 3. При этом следует учи¬
тывать, что указанные диагнозы носят лишь вероятностный характер и требуют
дальнейшего подтверждения.Протеинурия - вариант мочевого синдрома, при котором в моче выяв¬
ляется повышенное количество белка. Выделяют микроальбуминурию -
до 300 мг/сут.; следовую протеинурию - до 0,03%о белка в общем анализе
мочи (или часто используемый в лабораториях термин "следы белка"), незна¬
чительную протеинурию - до 1,0 г/сут.; умеренную протеинурию - от 1,0 до3.0 г/сут.; массивную (выраженную) или нефротическую протеинурию - более3.0 г/сут. Следовая протеинурия может выявляться у здоровых детей в "разо¬
вых" анализах мочи, однако постоянное присутствие следов белка в моче на¬
стораживает педиатра в плане латентно текущей почечной патологии и требует
детального нефрологического обследования ребенка.Большое значение имееттакже качественный состав следовой протеинурии:
следовая микроальбуминурия чаще всего может расцениваться как вариант
нормы, тогда как следовая альбуминурия свидетельствует о патологическом
процессе.В норме в моче всегда имеется минимальное количество белка, не выявляе¬
мое стандартными пробами (до 0,005%). Нормальное содержание белка в су-
128НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдгсо2ОО.XS0
S
S
3
X
X
«и5S10с15XОSаСисQ,Ьйг^2ГЛ3S3§ОС 31.5II’£ЕЇ 3S S« о= О
S 2
U )sчю<t=^9;3S3u4>05s20Xй>ffif-нsClЗ"s§Ю5сa0Tsu.ъfO«і•6-cdstЛ50с;'ZоS-2ZusОСssL-.(N25||г>оо.1>02ОX<Sо.
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...129.^очной моче может колебаться в зависимости от метода определения. Концен¬
трация белка в моче здоровых детей составляет до 30-60 мг/сут (проба Гелле¬
ра), однако в некоторых клиниках принято пороговое значение уровня белка в
моче до 200 мг/сут. Поэтому при оценке содержания белка в моче необходимо
уточнить метод исследования, используемый в данной лаборатории, и его чув¬
ствительность.Протеинурия в зависимости от причины может быть преренальной (при ин¬
тенсивно текущих катаболических процессах, например, при выраженной ги¬
пертермии, гемолизе, миеломной болезни), ренальной (при различной патоло¬
гии клубочка и канальцев почки), постренальной (при патологии мочевыводя-
шей системы).Преренальная протеинурия может носить функциональный характер. Та¬
кая протеинурия может выявляться после значительных физических нагрузок
(нагрузочная протеинурия), что часто выявляется у спортсменов; при длитель¬
ном нахождении в ортостатическом положении (ортостатическая протеинурия)
у лиц определенных профессий, требующих длительного стояния (парикмахе¬
ры, хирурги и др.). Существует так называемая "маршевая протеинурия", часто
наблюдаемая у солдат после длительных переходов. Протеинурия по типу ор¬
тостатической может иметь место при гиперлордозах поясничного отдела по¬
звоночника. К функциональным относят идиопатическую преходящую протеи-
нурию, протеинурию при переедании, при беременности, застойных явлениях
в большом круге кровообращения (застойная протеинурия), а также лихора¬
дочную (фебрильную) протеинурию.Преренальная функциональная протеинурия, особенно при фебрилитете,
требует определенной настороженности, т.к. также может являться признаком
скрытой почечной патологии.Преренальные протеинурии "переполнения" могут выявляться при зна¬
чительном повышении белка в сосудистом русле ("переполнение" сосудистого
русла белком). Такие состояния имеют место при заболеваниях, сопровождаю¬
щихся повышенной продукцией либо распадом белков (миеломная болезнь,
парапротеинемии, миоглобинурия, лизоцимурия и др.), а также при инфузиях
белковых растворов (например, альбумина).Постренальная протеинурия может быть связана с продукцией воспали¬
тельных белков и распадом лейкоцитов и бактериальных клеток при инфекци¬
онно-воспалительных заболеваниях мочевыводяшего тракта, а также с проду-
Цией бокаловидными клетками уроэпителия слизи - уромукоида Тамма-Хорс-
фолла. Чаще преренальная и постренальная протеинурия бывает следовой или
незначительной, реже - умеренной, и практически никогда - массивной.Ренальная протеинурия, в свою очередь, может быть клубочковой и ка¬
нальцевой, хотя зачастую в конкретной ситуации сложно провести подобное
разграничение.
1 зо НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСГдКлубочковая протеинурия возникает при повреждении или нарушении
свойств гломеруллярной базальной мембраны и характерна для иммунных и
неиммунных гломерулопатий. Повреждения гломерулярной базальной мембра¬
ны вследствие отложения иммунных комплексов, приводящие к повышению ее
проницаемости для белка, возникают при гломерулонефритах; при нефроти¬
ческом синдроме с минимальными изменениями в гломерулах нет выраженно¬
го морфологического повреждения базальной мембраны, однако изменяются
ее свойства - теряется отрицательный заряд, что делает мембрану проницае¬
мой для мелких отрицательно заряженных белковых молекул альбумина. Важ¬
ное значение в развитии клубочкой протеинурии играют также клетки клубоч¬
ка, особенно подоциты. Именно дисфункция подоцитов, наряду с изменением
заряда базальной мембраны, является важнейшим звеном патогенеза нефро¬
тического синдрома с минимальными изменениями, что находит свое отраже¬
ние в часто употребляемом термине "болезнь ножек подоцитов".Клубочковая протеинурия выявляется при гломерулонефритах, почечном
амилоидозе, диабетическом и гипертензивном нефросклерозе, а также тром¬
бозе почечных вен, "застойной почке" и пр.Канальцевая протеинурия развивается в результате нарушения функцио¬
нальной способности канальцев нефрона (особенно проксимальных) реабсор-
бировать белок из первичной мочи. У здорового ребенка через базальную мем¬
брану клубочка фильтруется около 30-50 г белка в сутки, который затем реаб-
сорбирутся в канальцах. Помимо этого, в просвет канальцев может поступать
воспалительный белок при поражениях тубулоинтерстициальной зоны. Каналь¬
цевая протеинурия характерна для интерстициального нефрита, пиелонефри¬
та, острого канальцевого некроза, некоторых первичных тубулопатий, калийпе-
нической почке, отторжении почечного трансплантата и др.Протеинурия может быть селективной и неселективной. Селективная про¬
теинурия (характерна для нефротического синдрома с минимальными измене¬
ниями) возникает при относительно небольшом повреждении почечного филь¬
тра, когда через базальную мембрану фильтруются белки с небольшой молеку¬
лярной массой, т.е. альбумины (молекулярный вес (MB) 65-69 тыс. Дальтон),
подфракция Р-глобулинов - трансферрин (МБ 90 тыс. Дальтон), а^-мукопроте-
ид (MB 45 тыс. Дальтон), а^-мукопротеид (МБ до 150 тыс. Дальтон), у-глобули-
ны (МБ до 150 тыс. Дальтон). Неселективная протеинурия возникает при бо¬
лее грубых нарушениях гломерулярного фильтра, прежде гломерулярной ба¬
зальной мембраны и характеризуется присутствием в моче не только низкомо¬
лекулярных, но и крупномолекулярных белков, например, а^-глобулинов (с MB
более 150 тыс. Дальтон) и у-глобулинов. Неселективная протеинурия является
прогностически неблагоприятным признаком.При этом следует иметь в виду, что низкомолекулярные белки фильтруются в
полость капсулы клубочка и в норме, однако после почти полностью реабсорби-
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей... 131ются в канальцах. Поэтому при нарушении функции канальцев протеинурия
тоже может иметь селективный характер, но выраженность ее, как правило, не
выше умеренной, чаще - незначительная, тогда как клубочковая протеинурия
чаще бывает выраженной (более 2 г/сут). Канальцевый генез протеинурии
подтверждается повышенным содержанием в моче микроальбумина и (З^-мик-
роглобулина, которые в норме почти полностью реабсорбируются.Протеинурия может являться единственным изменением в моче при почеч¬
ном заболевании и тогда называется изолированной. Постоянная изолирован¬
ная протеинурия может наблюдаться при нефротическом синдроме с минималь¬
ными изменениями в гломерулах, при болезни де Тони-Дебре-Фанкони; изоли¬
рованная интермиттирующая протеинурия может выявляться при повышении
подвижности почек и нефроптозе.Алгоритм диагностического поиска при протеинурии представлен на рисун¬
ке (рис. 4).Лейкоцитурия - вариант мочевого синдрома, при котором в общем анализе
мочи определяется более 5-8 лейкоцитов в поле зрения, а в пробе мочи по
Нечипоренко - более 2000 лейкоцитов, в пробе по Аддис-Каковскому - более
2 миллионов лейкоцитов. Лейкоцитурия может иметь различную выраженность
и в случаях, когда лейкоциты покрывают все поле зрения (или более 200 в поле
зрения), называется пиурией.Причиной лейкоцитурии в большинстве случаев является микробно-воспа-
лительный процесс в почечной ткани или мочевыводящих путях, при этом лей¬
коцитурия, как правило, сочетается с бактериурией. Бактерии могут обнару¬
живаться при проведении общего анализа мочи; можно выявить бактериурию
при исследовании 1 мл из средней порции свежевыпущенной мочи при сво¬
бодном мочеиспускании - если в ней обнаруживается не менее 10^ микробных
тел, бактериурия считается истинной. При отсутствии бактерий в моче лейко¬
цитурия называется абактериальной и может являться признаком интерстици¬
ального воспаления в почечной ткани, не связанного с микробной инвазией
либо связанного с наличием L-форм бактерий. Наиболее часто при бактериу-
рии выявляются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacae, осо¬
бенно кишечная палочка. Из грамположительных бактерий могут высеваться
стафилококки, энтерококки и стрептококки. Выявление изолированной бакте-
риурии в общем анализе мочи не является диагностически значимым, за исклю¬
чением обнаружения специфических возбудителей, например, палочки Коха.Важное значение в плане диагностики лейкоцитурии имеет определение мор¬
фологии лейкоцитов мочевого осадка. Выраженное преобладание нейтрофилов
свидетельствует о бактериальном воспалении (даже в отсутствие бактериурии),
тогда как преобладание моно- и лимфоцитов в мочевом осадке характеризует
иммунный или вирусный процесс. Эозинофильная лейкоцитурия может обнару¬
живаться при дизметаболических нарушениях, атопических реакциях (рис. 5).
соN>Протеинурия при сочетании с ниже перечисленными синдромамиСиндромы
(и ихсочетания)ВероятныедиагнозыРис. 4. Алгоритм диагностического поиска при протеинурии (М.С.Игнатова, 1989)■я§олJaОсогЛейкоцитурия при сочетаїгаи с патологическойЛейкоцитурия (абактериалъная)Синдромы
(и их
сочетания)Дизурический,2ПротеинуриялJОтеки1г емагурня2Г ематурияабдомішальньїйГематурияГипертензияПротеинурияПротеинуриясиндромКристалл ур ИЯГ ипертензияГематурияСнижениефункциипочекВероятітьіедиагнозыI І.ИСТИТ
Пиелонефрит
Мочекаменная
болезньПиелонефритСистемные
заболевания
соединительной
ткани
Сочетания
наюлогии ночекДизмета-болическаянефропатияНаследственный
нефрит, нефрит при
системных
васкулитах и
системных
заболеваниях
соединительной
тканиРис. 5. Алгоритм диагностического поиска при лейкоцитурии (М.С.Игнатова, 1989).<л)ы
134 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТаВ установлении локализации воспалительного процесса при лейкоцитуриц
в определенной степени помогаеттрехстаканная проба. Преимущественно ини¬
циальная лейкоцитурия наиболее характерна для уретрита и простатита; пре¬
имущественно терминальная - для пришеечного цистита, простатита, диверти¬
кула мочевого пузыря. Тотальная лейкоцитурия характеризует цистит, пиело¬
нефрит, туберкулез почки; она выявляется при развитии инфекционно-воспа¬
лительного процесса на фоне обструктивной уропатии (мочекаменная болезнь),
при тубулоинтерстициальном нефрите.Таким образом, источники лейкоцитурии могут быть различными. По уров¬
ню поражения ОМС лейкоцитурия может быть почечной (гломерулы и каналь¬
цы, чашечки и лоханки) и внепочечной (из верхних мочевых путей - мочеточ¬
ники, и нижних - мочевой пузырь и уретра).Цилиндрурия - выявление в моче цилиндров (гиалиновых, восковидных,
зернистых). Основу цилиндров составляет уропротеин, продуцируемый эпи¬
телием извитых канальцев, белки (при протеинурии), продукты распада лей¬
коцитов и бактериальных клеток (при микробно-воспалительных процессах),
эритроциты (при гематурии) и пр. Цилиндры формируются в полости каналь¬
цев нефрона из масс мукопротеидов, в которых задерживаются клеточные
элементы, белки или капельки жира, и предсталяют "внутренний слепок" с
канальца, своеобразную "пробку", вымываемую с мочой. Цилиндрурия, как
правило, не бывает изолированной и сочетается с гематурией, протеинурией
и лейкоцитурией. Общая характеристика мочевых цилиндров представлена в
табл. 20.Эритроцитарные цилиндры чаще всего наблюдаются при гломерулонефрите.Лейкоцитарные цилиндры наиболее часто определяются при пиелонефри¬
те, интерстициальном нефрите, могут присутствовать в экссудативную фазу про-
лиферативного гломерулонефрита; при пиелонефрите могут встречаться бак¬
териальные цилиндры (редко).Жировые цилиндры и почечные клетки с жировыми включениями могут
встречаться при различных тубулоинтерстициальных поражениях, а также при
нефротическом синдроме.Восковые цилиндры формируются в дистальных частях нефрона и указыва¬
ют на их поражение.Кристаллурия - определение в моче кристаллов различных солей. Наибо¬
лее часто это оксалаты (оксалурия), ураты (уратурия), фосфаты (фосфатурия)
и цистин (цистинурия). Кристаллурия возникает вследствие первичных (при
дизметаболической нефропатии) или вторичных (при пиело- или интерстици¬
альном нефрите) обменных нарушений. При дизметаболической нефропатии
кристаллурия может носить изолированный характер, но чаще выявляется в
сочетании с другими вариантами мочевого синдрома.
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей..135Характеристика мочевых цилиндровТаблица 20 ТипОписаниеЗначение" Простые цилиндрыГиалиновыеМукопротеиновый матрикс, секретируемый
канальцамиНеспецифические; присутствуют в
нормальной моче, но их количество
возрастает при низком диурезеВосковидныеФормирукэтся в дистальных отделах нефрона;
матрикс содержит сывороточные белкиПрисутствуют при далекозашедшей
почечной недостаточности"—Цилиндры с включениямиС эритроцитамиБелковый матрикс с различным количеством
эритроцитов; часто выглядят красно¬
оранжевымиПрисутствуют при пролиферативном
гломерулонефрите (изредка также при
кортикальном некрозе или при остром
повреждении канальцев)С эпителиальными
клеткамиБелковый матрикс с различным количеством
канальцевых клетокОбнаруживаются при остром
повреждении канальцев, гломеруло¬
нефрите и нефротическом синдромеС лейкоцитамиБелковый матрикс с различным количеством
лейкоцитовОбнаруживаются при пролифератив¬
ном и интерстициальном нефритеГранулярныеКапельки канальцевых белков в гиалиновом
цилиндреПрисутствуют при любой форме
нефрита, вызывающего повреждение
канальцевЖировыеКапельки свободного жира или канальцевые
клетки с капельками жира в белковом
матриксеОбнаруживаются при любой форме
нефрита, но наиболее многочисленны
при нефротическом синдроме и
болезни ФабриСмешанныеГиалиновые цилиндры с различными клетками,
такими как эритроциты, лейкоциты или
канальцевые клеткиОбычно обнаруживаются при
пролиферативном гломерулонефритеРазличные другиеСодержат фисталлы или бактерииБактериальные цилиндры патогно-
мотичны для бактериального
пиелонефритаПсевдоцилиндрыСоставлены из агрегированных уратов,
лейкоцитов, баїстерий, артефактных примесейВажно не спутать с истинными
цилиндрамиСиндром артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, при котором отмечается по¬
вышение показателей систолического и/или диастолического давления в пре¬
делах одного и более сигмальных отклонений.Почечная гипертензия - это артериальная гипертензия, патогенетически
связанная с заболеваниями почек. Почечные гипертензии составляют самую
большую группу среди вторичных гипертензий.Уровень артериального давления (АД) является в достаточной степени ла¬
бильным показателем и может зависеть от сезонного и суточного ритмов, кли¬
мата, национальных и расовых особенностей, наследственных факторов. У де-
136тей показатели АД во многом зависят от темпов роста и прибавки массы тела
Поэтому наиболее достоверным методом оценки АД является определение Ад
по номограммам. Для ориентировочного расчета АД можно использовать фор,
мулу: АД^„„ = 90 + 2п; АД^^^^ = 60 + п, где п - количество лет после 1 года. При
оценке АД необходимо также учитывать возможную ошибку в 10-15% при из¬
мерении с помощью манометра Короткова.Патогенез артериальной гипертензии.Развитие АГ при заболеваниях почек может быть обусловлено различными
механизмами:- нарушением водно-электролитного баланса с задержкой натрия и воды;- активацией прессорных гормональных систем, в первую очередь ренин-
ангиотензиновой и альдостерона;- угнетением депрессорных гормональных систем (простагландинов, кини-
нов и оксида азота).Как правило, в генезе почечной АГ имеют место несколько механизмов.Задержка натрия в организме приводит к увеличению объема циркулирую¬
щей крови. Повышается содержание натрия в сосудистой стенке, что вызывает
ее набухание и усиление чувствительности к влиянию вазоконстрикторных гор¬
монов (ангиотензина, вазопрессина, катехоламинов и др.). Параллельно с внут-
рисосудистым накоплением натрия происходит внутриклеточное повышение
кальция, что приводит к усилению тонуса гладких миоцитов сосудов. Таким об¬
разом, увеличивается общее периферическое сопротивление и сопротивление
сосудов почек.Спазм и ишемия клубочковых артерий, а именно приносящей, приводит к
активации ренин-ангиотензиновой системы и альдостерона. Ренин синтезиру¬
ется в юкстагломерулярном аппарате клубочков почек, в клетках приносящей
артериолы клубочка. Падение АД, гиповолемия вызывают спазм приносящей
артериолы клубочка и, как следствие, инкрецию ренина. Ренин катализирует
превращение вырабатываемого в печени ангиотензиногена в ангиотензин I.
Ангиотензин I под влиянием фермента ангиотензин-конвертазы (ангиотензин-
превращающий фермент), синтезируемого в легких и почках, переходит в анги¬
отензин II, который действует на гладкую мускулатуру сосудов и вызывает ее
спазм. Таким образом, повышается как общее, так и почечное сопротивление
сосудов. Другим эффектом ангиотензина II, точнее его метаболита ангиотен¬
зина III, является стимуляция секреции альдостерона корой надпочечников,
что приводит к усилению реабсорбции натрия и, в конечном итоге, увеличению
объема циркулирующей крови и гипертензии.Таким образом, нарушение состояния водно-электролитного баланса и по¬
вышение активности ренин-ангиотензиновой системы тесно связаны и могут
усугублять друг друга, замыкая порочный круг в развитии артериальной гипер-
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей.137АТ-ПРис. 6. Роль ангиотензина II в регуляции АД:АДГ - антидиуретический гормон; АТ-П - аигиотензин II; ОПСС - общее и
периферическое сопротивление сосудов; ОЦК - объем циркулирующей крови;ЦНС - центральная нервная систематензии. Однако, немаловажную роль в нарушении этих взаимоотношений игра¬
ет изменение реактивности сосудов и угнетение депрессорных факторов
(рис. б). В норме задержка натрия и воды в организме вызывает довольно рез¬
кое снижение продукции ренина. При хронических заболеваниях почек этого
не происходит, так как почки становятся малочувствительными к изменениям
концентрации натрия вследствие морфо-функциональных изменений в юкстаг-
ломерулярном аппарате.Важное значение в развитии АГ имеет вегетативная нервная система, в пер¬
вую очередь симпатическая. Во-первых, активация вазомоторных центров го¬
ловного мозга теми или иными факторами может приводить к продолжитель¬
ному повышению тонуса симпатической нервной системы и вазоконстрикции.
Во-вторых, длительное раздражение барорецепторов каротидного синуса, аорты
и легочной артерии при АГ приводит к снижению их чувствительности. При
этом стабильно высокий уровень АД становится для вегетативной нервной си¬
стемы "нормальным", что ориентирует ее на более высокий уровень АД.В то же время склеротические изменения в почках являются источником
активации сосудодвигательных центров гипоталамуса, что приводит к повышен¬
ной секреции катехоламинов - норадреналина, адреналина и вазоактивного
нейропептида Y. Известно, что при заболеваниях почек повышение активности
ренина усиливает секрецию катехоламинов; с другой стороны, задержка на¬
трия и его накопление в сосудистой стенке повышает ее чувствительность к
прессорному влиянию катехоламинов.
138 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТаТаким образом, все три прессорных механизма при заболеваниях почек тес¬
но связаны и могут усиливать влияние друг друга.Важную роль в развитии и поддержании гипертензии ренального генеза иг
рает эндотеллин-1. Это недавно открытый гормон, продуцируемый эндотелио
цитами сосудов. Эндотеллин-1 обладает выраженным вазоконстрикторным дей
ствием, превышающим эффект ангиотензина II в 30 раз, и может вызывать ге
нерализованный спазм сосудов с повышением АД. Однако наибольшее значе
ние имеет местное сосудосуживающее действие эндотеллина при заболевани
ях почек. В норме тонус сосудов клубочка регулируется равновесным взаимо
действием местных медиаторов: сосудосуживающего - эндотеллина-1 и сосу
дорасширяющих - оксида азота, простагландинов и кининов. При поврежде
НИИ эндотелия это равновесие смещается в пользу вазоконстрикторных факте
ров. Возникающая вследствие этого констрикция приносящей артериолы вы
зывает активацию ренин-ангиотензиновой системы и альдостероне, что при
водит к системному повышению АД.К местным сосудосуживающим факторам также относятся простагландин
и тромбоксан А^.Действию прессорных факторов противостоит местная депрессорная систе¬
ма, которая представлена некоторыми простагландинами, оксидом азота и ки-
нин-калликреиновой системой.Простагландины образуются в основном из арахидоновой кислоты под воз¬
действием фермента циклооксигеназы. В почечной ткани образуются все виды
простагландинов. Выраженной вазодилятирующей активностью обладают про¬
стагландин Ej (PgE^) и простациклин (простагландин І^ Pgl^): снижают тонус
артерий, уменьшают их чувствительность к действию вазоконстрикторных ве¬
ществ, повышают выделение натрия и воды. Установлено, что развитию почеч¬
ной артериальной гипертензии предшествует снижение уровня РдЕ^ и Pgl^ и
повышение уровня простагландина и тромбоксана А^.Мощным вазодилятирующим эффектом обладает оксид азота, открытый в
1980 г. Оксид азота продуцируется из L-аргинина в различных клетках, в том
числе - эндотелиальных, эпителии канальцев почек, мезангиальных клетках.
Помимо прямого сосудорасширяющего действия оксид азота уменьшает выс¬
вобождение ренина, усиливает натрийурез, опосредованно снижает уровень
протеинурии. Особая роль отводится оксиду азота в регуляции почечного кро¬
вотока у детей. Установлено, что при формировании почечного кровотока у
плода и в антенатальном периоде оксид азота является единственным вазо¬
дилятирующим фактором, активно противостоящим в этот период дейтвию
вазоконстрикторов. Уровень синтеза оксида азота у детей физиологически
более высокий, чем у взрослых, причем тем больший, чем младше ребенок.
Этим фактом может объясняться склонность к гипотонии при многих заболе¬
ваниях почек в детском возрасте и относительно нечастое, по сравнению со
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей..139зрослыми, развитие ренальной гипертензии. Во многих клинических иссле¬
дованиях, в том числе и наших (А.В. Малкоч, 2001), было показано, что арте¬
риальная гипертензия при почечной патологии сопровождается достоверно
более низким уровнем оксида азота, чем при нормотензивном течении тех жезаболеваний.Конечные продукты активации калликреин-кининовой системы - брадикинин
и каллидин - также обладают выраженным сосудорасширяющим эффектом. Они
увеличивают почечный кровоток, снижают сопротивление почечных сосудов, сни¬
жают реабсорбцию натрия и воды в дистальных сегментах нефрона.Таким образом, в развитии артериальной гипертензии почечного генеза уча¬
ствуют как системные, так и местные факторы; основную роль при этом играет
нарушение физиологического равновесия между вазодилятирующими систе¬
мами и вазоконстрикторными, с преобладанием последних.Помимо ренальной гипертензии выделяют вазоренальную (или реноваску-
лярную), которая обусловлена стенозом почечных артерий. Причиной рено-
васкулярной гипертензии в детском возрасте могут быть анатомические ано¬
малии сосудистой ножки почки, аномалии внутрипочечных сосудов, тромбоз
почечной артерии или ее ветвей, сдавление почечной артерии извне (опухо¬
лью, кистой), нефроптоз. Имеющий место при реноваскулярной гипертензии
стеноз почечных артерий приводит к спазму приносящей артериолы клубочка
с последующей активацией ренин-ангиотензиновой системы.Еще одной причиной артериальной гипертензии являются гормональные
опухоли, происходящие из клеток симпатико-адреналовой системы и энтеро-
хромафинных тканей. Патогенез гипертензии в этих случаях связан с высоким
уровнем синтеза катехоламинов.Выявление артериальной гипертензии обычно не представляет трудностей.
При этом важно определить степень выраженности и стабильность гипертен¬
зии. Выделяют лабильную гипертензию (периодически выявляемые повыше¬
ния АД), стабильную (или стойкую, при постоянно повышенном уровне АД) и
нарастающую (прогрессирующую, при усилении гипертензии в течение забо¬
левания). По степени выраженности артериальную гипертензию условно мож¬
но разделить на умеренную (повышение АД в пределах от одного до двух сиг-
мальных отклонений) и выраженную (степень повышения АД более двух сиг¬
нальных отклонений). Развитие гипертензии может быть связано с назначени¬
ем некоторых препаратов (например, кортикостероидов), при отмене которых
уровень АД нормализуется. Следует помнить, что изменения АД могут колебаться
в течение суток, поэтому при подозрении на артериальную гипертензию необ-
’'одимо проведение суточного мониторирования АД.Синдром артериальной гипертензии может наблюдаться при многих заболе¬
ваниях почек. Алгоритм диагностического поиска при артериальной гипертен¬
зии представлен на схеме (рис. 7).
140сеДXлІ§XCQ'Іс;яSеаhе«XUSСSSSлSна4»С£ОXл4
я5а?;Q.с(JSоегSЙоXпShSа£і
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей... 141отечный синдромРод отечным синдромом понимают состояния, сопровождающиеся возрас¬
танием, по сравнению с нормой, объема жидкости в тканях организма. При уве-
j,H4eHHn объема интерстициальной жидкости менее чем на 15 % от нормально¬
го ее содержания отеки клинически, как правило, не выявляются, т.е. являются
скрытыми. Когда же объем интерстициальной жидкости увеличивается прибли¬
зительно на 15 7о и более, отеки становятся клинически явными.По степени распрастраненности отеки могутбыть местными (отечность век, лица,
яодыжек, крестца, наружных половых органов и др.) или распространенными (ге¬
нерализованными). Генерализованные отеки могут иметь различную степень вы¬
раженности - от умеренных (например, сочетание отечности лица, голеней и стоп,
над крестцом) до ярко выраженных с развитием асцита и анасарки.Скрытые отеки можно выявить тремя способами: 1) контролируя объем вы¬
питой и выделенной ребенком жидкости с поправкой на интенсивность пото¬
отделения (повышается при высокой температуре окружающей среды, лихора¬
дочных состояниях, физической нагрузке), на потери жидкости с дыханием (при
физиологическом и патологическом тахипноэ), прием веществ с диуретичес¬
кой активностью (чай, кофе, мочегонные препараты и др.) - в нормальных ус¬
ловиях количество выпитой и выделенной жидкости приблизительно равны;2) путем систематического взвешивания ребенка - при развитии скрытых оте¬
ков будет отмечаться прибавка массы тела; 3) с помощью пробы Мак-Клюра -
Олдрича ("волдырная проба") - внутрикожно в предплечье вводится 0,2 мл
физиологического раствора, в результате чего образуется волдырь, по скорос¬
ти рассасывания которого судят о гидрофильности тканей (у здорового ребен¬
ка первого года жизни волдырь рассасывается за 15-20 мин., 1-5 лет - за 20-
25 мин., у детей старшего возраста и взрослых - около 40 мин.). При развитии
отеков время рассасывания волдыря сокращается из-за повышения гидрофиль¬
ности тканей.Явные отеки выявляются при осмотре больного, путем пальпации (голеней,
крестца), перкуссии (при асците, гидротораксе), с помощью инструментальных
методов (визуализация жидкости в брюшной полости при УЗИ).В первую очередь отеки развиваются в тех областях, где венозное давление
наиболее высокое (голени и стопы при вертикальном положении, над крест¬
цом - при горизонтальном положении) или тканевое давление самое низкое
(вокруг глаз, на мошонке или половых губах).Патогенез отеков при заболеваниях почек.В развитии отека имеют место несколько механизмов:- положительный водный баланс (накопление воды в организме);- повышение гидростатического давления (преимущественно в венозном
отделе сосудистого русла);
142 НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстд- понижение коллоидно-осмотического (онкотического) давления крови-- повышение коллоидно-осмотического давления в тканях в результате на¬
копления осмотически активных веществ (натрия и других электролитов
белков, продуктов метаболизма);- повышение проницаемости капилляров под воздействием гуморальных
факторов и медиаторов (гистамин, серотонин, кинины, простагландины и
др.) или при нарушении трофики капиллярной стенки (гипоксия, воспа¬
ление, расстройства иейро-гуморальной регуляции);- нарушение нервной и гуморальной регуляции водно-электролитного об-
мена (повышение активности антидиуретической и антинатрийуретичес-
кой систем, вторичный альдостеронизм, гипотиреоз, изменение чувстви¬
тельности вольюмо- и осморецепторов и др.);- нарушение лимфооттока, препятствующее удалению жидкости и коллои¬
дов, профильтровавшихся в капиллярном русле, но не реабсорбировав-
шихся обратно в полость капилляра.В различной степени все эти механизмы участвуют в развитии отеков, одна¬
ко в зависимости от ведущего механизма можно выделить нефротические и
нефритические отеки,характеризующие, соответственно, нефротический и не¬
фритический синдромы.Нефротический и нефритический синдромНефротический синдром - клинико-лабораторный симптомокомплекс, кли¬
нически характеризующийся периферическими или генерализованными оте¬
ками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно - протеинурией более 3 г/сут
или более 50-60 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбумиемией (ниже 40-
30 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией. Гипопротеинемия
при нефротическом синдроме развивается вследствие потери с моч