ш’і:ПРАКТИЧЕСКОЕ
йРУКОВОДСТВО
ПО ДЕТСКИМ БОЛЕЗНЯМПод общей редакцией В.Ф*Кдкояиной и А,Г.Румянцееаг НЕФРОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО
ВОЗ РАСТА" Под редакцией В А. Таболина^СКБельмера, ИЖОсмановаVI ТОМ
НЕФРОЛОГИЯ
ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАПод редакцией
академика РАМН проф. В.А.Таболина,проф. С.В.Бельмера, проф. И.М.ОсмановаМЕДПРАКТИКА-М
Москва 2005
/УДК 616-053.2
ББК 56.9
Н 582ISBN 5-98803-002-5Нефрология детского возраста(под ред. акад. РАМН, проф. В.А.Таболина, проф. С.В.Бель-
мера, проф. И.М.Османова)- М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, 712 с.в руководстве представлены современные данные о патогенезе, диагностике и ле¬
чении нефрологических заболеваний в детском возрасте. Подробно освещены семи¬
отика заболеваний почек, методы лабораторного и инструментального обследования.
Особое внимание уделено болезням почек у новорожденных, а также гломерулонеф¬
ритам, почечной недостаточности, инфекционно-воспалительной патологии. Руковод¬
ство рекомендуется педиатрам, а также студентам педиатрических факультетов, орди¬
наторам, курсантам циклов повышения квалификации врачей.Составители:С.В.Бельмер и А.В.Малкоч
Рецензенты:Длин Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор, главный на¬
учный сотрудник отдела наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ
педиатрии и детской хирургии М3 РФ.Майдаииик Виталий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, член-
корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой педиатрии №4 Национального
медицинского университета, г. Киев.Рекомендовано
учебно-методической комиссией М3 и СР РФ
в качестве учебного пособия
для системы постдипломного образованияISBN 5-98803-002-5785988 0 30027© Коколина В.Ф., Румянцев А.Г., 2005
© Бельмер С.В., Малкоч А.В., 2005
© Оформление: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005Лицензия ид № 03959 от 07.02.01. Подписано в печать 15.03.2005 г. Формат 60x88/16.
Гарнитура OfficinaSansC. Печать офсетная Бумага офсетная № 1. Печ. л. 44,5 + 0,25 вкл.
Тираж 2000 экз. Зак. 4800.Издательский дом «МЕДПРАКТИКА-М»,Москва, Волоколамское ш. 4, ул. Полярная 31а, стр. 1 тел. 158-4702, E-mail: іа@тефгас1іка.га, http://www.medpractika.ruОтпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Производственно-издагельский комбинат ВИНИТИ»,
140010, г. Люберцы Московской обл.. Октябрьский пр-т, 403. Тел. 554-21-86
Авторский коллективАнастасевич Людмила Александровна,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней №2 с
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ Российского государственного
медицинского университета (РГМУ)Антропов Юрий Федорович,доктор медицинских наук, профессор кафедры детской и подростковой
психиатрии и медицинской психологии Российской медицинской академии
последипломного образования (РМАПО)Бельмер Сергей Викторович,доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Вербицкий Вячеслав Иванович,кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, главный детский нефролог
Департамента здравоохранения г. Москвы, Заслуженный врач РФ
Волосок Наталья Ивановна,кандидат медицинских наук, доцент кафедры анатомии человека Российского
Университета Дружбы Народов
Гаврилова Валерия Аркадьевна,доктор медицинских наук, врач отделения нефрологии Российской детской
клинической больницы, г.Москва
Гасилина Татьяна Владимировна,кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научно-исследова¬
тельской лаборатории патологии детского возраста ПНИЛ РГМУ
Думова Светлана Владимировна,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней №2 с
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Ефремов Денис Валериевич,врач ультразвуковой диагностики Измайловской детской клиническойбольницы г. МосквыЗверев Дмитрий Владимирович,кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Московского
государственного медицинского стоматологического университета (МГМСУ),
заведующий Московским центром гравитационной хирургии крови и детского
гемодиализа ДБ Святого Владимира, главный специалист по детскому диализу
Департамента здравоохранения г. Москвы
Коваленко Анжелика Анатольевна,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней №2 с
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Лукьянова Екатерина Михайловна,
сотрудник кафедры клинической фармакологии РГМУ
IНЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАМалкоч Андрей Викторович,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней №2 с
курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Мансурова Галина Валерьевна,старший преподаватель кафедры медицинской и биологической физики
педиатрического факультета РГМУ
Орбачевский Леонид Сергеевич,кандидат технических наук, национальный эксперт РФ по лазерным техноло¬
гиям, вице-президент Московского отделения Академии медико-технических
наук, генеральный директор ЗАО "МАКДЭЛ - Технология"Османов Исмаил Магомедович,доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ, заместитель директора Московс¬
кого НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ
Полищук Любовь Александровна,врач Московского НИИ педиатрии и детской хирургии М3 РФ
Румянцев Александр Григорьевич,доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, директор НИИ
детской гематологии М3 РФ
Степанова Нина Алексеевна,доктор медицинских наук, ведущий науч. сотрудник отд. анестезиологии и
терапии критических состояний Московского НИИ педиатрии и детской
хирургии М3 РФСимонова Лариса Витальевна,кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Таболин Вячеслав Александрович,доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой
детских болезней №2 с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Тарасова Ирина Станиславовна,кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник НИИ детской
гематологии М3 РФ
Теблоева Лидия Тимофеевна,доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болез¬
ней МГМСУ, Заслуженный врач РФ
Хасабов Николай Николаевич,кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей терапии ФУВ РГМУ
Чернов Вениамин Михайлович,доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора НИИ детской
гематологии М3 РФ
Чугунова Ольга Леонидовна,доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней №2 с курсом
гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
Содержаниесписок СОКРАЩЕНИЙ	 13ПРЕДИСЛОВИЕ	 IVОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ФИЗИОЛОГИИ ПОЧШЛ.А.Анастасевич	 18Морфогенез почек и пороки развития	 18Особенности анатомического строения почек и мочевыводящихпутей у детей	20Функции почек	29ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕКИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ А.В.Малкоч	42МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИИ	 	46Анамнез, осмотр и физикальные методы исследования А.В.Малкоч	46Лабораторные методы исследования А.В.Малкоч. А.А.Коваленко	48Общий анализ мочи	48Общий (клинический) анализ крови	58Количественные методы определения мочевого осадка	58Методы исследования функционального состояния почек	61Клубочковая фильтрация	62Определение функции проксимального канальца	67Определение функций дистального канальца	69Лцидогенстичеекая функция почек	75Определение экскреции с мочой оксалатов	78Определение содержания мочевой кислоты в сыворотке и моче	78Дополнительные методы исследования почек	79Определение энзимурии	79Исследование антикристаллообразующей споеобноети мочи	83Метод клиновидной дегидратации мочи			84Визуализирующие методы исследования почек Д.В.Ефремов	86Ультразвуковые методы исследования	86Физические основы ультразвукового исследования(совм. е Г.В.Мансуроаой)	86Ютинико-днагностическое применение ультразука. Терминология	89Методика ультразвукового исследования почек	90Нормальная ультразвуковая картина почек	91Эхографические признаки при патологии органов мочевой системы	93Рентгенологическое исследование почек	 103Физические основы рентгенологических методов исследования{соьи.сГ.В.Мансуровой)	 103Особенности рентгенографии органов мочевой системы	 104Рентгеноанатомия почки	 106Экскреторная урография	 106Почечная ангиография	 112Цистоуретрография	 114Осложнения рентгенологических методов исследования	 116Радиоизотопные и эндоскопические методы исследования	 117Биопсия почки А.В.Малкоч	 119
8	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК И МОЧЕВЫХПУТЕЙ И АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА А.В.Малкоч	 123Мочевой синдром	 123Синдром артериальной гипертензии	 135Отечный синдром	 141Нефротический и нефритический синдромы	 142Синдром канальцевых расстройств	 150Синдром азотемии (уремии)	 152Острая почечная недостаточность	 154Синдром дизурических расстройств	163Абдоминальный синдром	 165Малые аномалии развития	 165Синдром отставания роста и физического развития	 169НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
У ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИХ ДИАГНОСТИКИ Н.А.Степанова. Н.И.Волосок,A.	В. Малкоч, Л.С.Орбачевский	 170НАСЛЕДСТВЕННЫЕ И ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕКB.	А.Гаврилова	 187Дисплазии почек	193Дисплазии без кистозной деформации	 193Кистозные дисплазии	 196Дисплазия почек и синдром соединительнотканной дисплазии сердцав аспекте различных заболеваний органов мочевой системы	200Опухоль Вильмса А.В.Малкоч	209Болезнь Гоше С.В.Бельмер, ТВ.Гасилина	211Болезнь Фабри С.В.Бельмер. ТВ.Гясилина	213Сочетанная патология почек и органов пищеварения С.В.Бельмер,ТВ.Гасилина	216НЕЙРОГЕННЫЕ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ЭНУРЕЗО.Л.Чугунова, В.И.Вербицкий, С.В.Думова	222Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря	222Энурез	229ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС О.Л.Чугунова, В.И.Вербицкий,C.В.Думов	а	233Определение пузырно-мочеточникового рефлюкса	233Этиология и патогенез ПМР	233Классификация ПМР	236Клиническая картина ПМР	237Лабораторная и инструментальная диагностика ПМР	238Рефлюкс-нефропатия	239Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии	243Диспансерное наблюдение	246МИКРОБНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНТИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙСИСТЕМЫ	248Инфекция мочевых путей А.В.Малкоч	248
Пиелонефрит А.в.Малкоч, А.А.Коваленко	250Этиология и патогенез	251Классификация	262Клиническая картина	266Диагностика и дифференциальный диагноз	267Лечение пиелонефрита	274Цистит С.В.Думова. А.А.Коваленко	282Этиология и патогенез	282Классификация цистита	283Клинические проявления цистита	284Диагностика цистита	284Лечение	285ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ В. И. Вербицкий. А.В.Малкоч	288Этиология	288Патогенез	291Классификация	295Клинческая картина и диагностика	298Лечение	301СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТАХН.Н.Хасабов, А.В.Малкоч	306Этиология гломерулонефритов	308Иммунопатология и патоморфология гломерулонефритов	308Иммунные и параиммунные механизмы гломерулярного повреждения ... 311Иммунные реакции и система комплемента	311Неспецифические клеточные медиаторы гломерулярного поврежденияи межклеточное взаимодействие	318Роль цитокинов в развитиии гломерулонефрита	323Аитинейтрофильные цитоплазматические антитела	330Апоптоз	332Роль инфекции в развитиии ГН	335Главный комплекс гистосовместимости и генетическая предрасположенностьк развитию нефритов	337Исходы иммуновоспалительной реакции в клубочках	339Патоморфология гломерулонефрита и клинико-морфологическиепараллели	340Характеристика отдельных форм гомерулонефрита	340Нефриты на фоне васкулитов и системных заболеваний	356Механизмы прогрессирования гломерулонефритаи нефропротективная стратегия	363Внутриклубочковая и системная артериальная гипертензия	365Протеинурия и поражение тубулоинтерстиция	368Гиперлипидемия	370Нефропротективная стратегия	372Коррекция внутриклубочковой и системной артериальной гипертензии	373Коррекция гиперлипидемии	378Основные принципы терапии гломерулонефрита	379
10	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАВозможности этиологического лечения	380Патогенетическая терапия	380Иммуносупрсссивная терапия	381Принципы иммуносупрсссивной терапии отдельных морфологическихвариантов гломерулонефрита	384Некоторые принципы диетотерапии хронического гломерулонефрита	387ПЕРВИЧНЫЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ У ДЕТЕЙ И.М.Османов, Л.А.Полищук	391Острый гломерулонефрит	393Этиология и патогенез	393Клиническая картина	394Лабораторные диагностические критерии	395Лечение и прогноз	396Быстро прогрессирующий (подострый) гломерулонефрит	397Этиология и патогенез	398Клиническая картина и диагностика	399Лечение и прогноз	399Хронический гломерулонефрит	400Этиология и патогенез	404Клинико-патогенетическая характеристика различных морфологическихвариантов хронического гломерулонефрита	412Лечение хронических гломерулонефритов у детей	422НАСЛЕДСТВЕННЫЙ НЕФРИТ (СИНДРОМ \ЛЬПО?1К) А.В.Малкоч	440Этиология и патогенез	440Классификация и клиническая картина	442Диагноз и дифференциальный диагноз	444Лечение и прогноз	444ТУБУЛОПАТИИ А.В.Малкоч	447Наследственный фосфат-диабет (витамин D-резистентный, илигипофосфатемическни, рахит)	448Болезнь и синдром де Тони-Дебре-Фанкони	453Почечный тубулярный ацидоз	455Врожденный витамин-О-зависимый рахит	462Почечная глюкозурия	463Почечный несахарный диабет	465Почечный солевой диабет (псевлогнпоальдостероиизм)	467Псевдогиперальдостероиизм (синдром Лиддла)	468Глицинурия. Иминоглицинурия. Болезнь Хартиупа. Ксантинурия	469ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ И МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬА.В.Малкоч	472Общие представления о дизметаболической нефропатиии мочекаменной болезни	472Физико-химические основы кристаллообразования	473Нарушения обмена кальция	475Нарушение обмена оксалатов	479Фосфатная кристаллурия	486
11Нарушения обмена мочевой кислоты	486Нарушения обмена цистина	492Общие подходы к диагностике дизметаболичесих нефропатий у детей	498Основные принципы терапии дизметаболических нефропатий	501Физико-химические основы камиеобразования	503Мочекаменная болезнь	507АМИЛОИДОЗ/4.5,Л/ал/соч, И.Н.Хасабов	517Морфологическая характеристика амилоида и механизмыего образования	518Классификация амилоидоза	521Эпидемиология	522Общая клиническая картина и клинико-морфологическое течениеамилоидоза	525Системные формы амилоидоза	527Диагностика амилоидоза	534Лечение амилоидоза	536Прогноз	538ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ де. Зверев, Л.Т.Теблоева	539Общие вопросы почечной недостаточности	539Диагностика ОПН 	544Гемолитико-уремический синдром	548Принципы лечения острой почечной недостаточности	558Хроническая почечная недостаточность у детей	567Трансплантация почек у детей	578Анемия при хронической почечной недостаточности: причины развитияи принципы коррекции В.М. Чернов, и.с. Тарасова, А.Г. Румянцев	580Острая почечная недостаточность при врожденных пороках сердцаЛ. В.Симонова	588ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В.А.Таболин, О.Л. Чугунова	590Факторы риска развития нефропатий у новорожденных детей	591Диагностика заболеваний почек у новорожденных детей	591Пограничные состояния новорожденных детей, связанныес функцией почек	1	596Структура почечной патологии у новорожденных детей	597Патология почек у новорожденных детей	597Инфекция мочевой системы	597Гипоксическая нефропатия	602Острая почечная недостаточность	605Интерстициальный нефрит	610Дизметаболические нефропатии	612Инфаркты почек	614Врожденные и наследственные заболевания почек	616Динамическое наблюдение детей, имевших патологию органовмочевой системы в неонатальном периоде	619
I12		НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАКритерии групп риска по развитию почечной патологииу новорожденных детей и диспансерное наблюдение 	622Некоторые аспекты токсического воздействия антибактериальных
препаратов на морфологию и функции почек у новорожденных детейЕ.М.Лукьяиова	625ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ И.Э.Волков	641Эпидемиология 	641Классификация	642Патогенез	643Диагностика	;	645Профилактика и лечение	646ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Ю.Ф.Антропов	652Диагностические аспекты нарушений психической сферыпри патологии мочевой системы	654Аффективные расстройства при заболеваниях мочевой системы 	658Возрастные особенности депрессивных расстройств у детей	662Лечение психосоматических расстройств	680ЛИТЕРАТУРА	687ПРИЛОЖЕНИЯ	701Приложение 1. Номенклатура заболеваний мочевой системы у детей	701Приложение 2. Международная классификация болезней 10-гопересмотра (МКБ-10)	703Приложение 3. Активность и стадия болезни у детей с нефропатиями	712
13Список сокращенийДАПП	-аланинаминополипептидазаДБ	-асимптоматическая бактериуриядв	- атрио-вентрикулярный (клапан сердца)АВК	-артериоло-венулярный коэффициентАГ	-артериальная гипертензияАг	-антигеныАД	-артериальное давлениеАДГ	-антидиуретический гормонАКОСМ	-антикристаллобразующая способность мочиАКТГ	-аденокортикотропный гормонАЛТ	-аланинаминотрансферазаАМФ	-аденозинмонофосфатАНЦА	-антинейтрофильные цитоплазматические анителаАПФ	-ангиотензинпревращающий ферментАС-А	-арилсульфатазаАСПО	-антистрептолизин ОACT	-аспарагинаминотрансферазаАСФ	- амилоидстимулирующий факторАТ	-ангиотензинАт	-антителаАТФ	-аденозинтрифосфатБПГН	-быстропрогрессирующий гломерулонефритБМК	-базальная мембрана клубочка (ГБМ)BPjATII	- блокаторы рецепторов ангиотензина II первого типаВЭН	-белково-энергетическая недостаточностьБПА	- бактерии, покрытые антителамиВ-ГЛ	- р-глюкуронидазаВДДР	-витамин-О-дефицитный рахитВДЗР	- витамин-О-зависимый рахитВН	- волчаночный нефритВОЗ	- Всемирная Организация ЗдравоохраненияВР	-внутрипочечный рефлюксВПР	-врожденные пороки развитияВТ	-веротоксинГАГ	- гликозаминогликаныГАЛ	- бета-галактозидазаГБМ	-гломерулярная базальная мембранаГГТ	- гамма-глютамилтрансферазаГД	-гемодиализГГФТ	- гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазаГЗТ	_ гиперчувствительность замедленного типаГКГС	-главный комплекс гистосовместимости
14	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАГМФ	- гуанозинмонофосфатГН	-гломерулонефритГНП	-гипоксическая нефропатияГРНС	- гормон-резистентный нефротический синдромГЧНС	- гормон-чувствительный нефротический синдромГНТ	- гиперчувствительность немедленного типаГУС	- гемолитико-уремический синдромдве	- диссеменированное внутрисосудистое свертываниеДбН	-диабетическая нефропатияДГ	-допплерографияДМСО	-диметилсульфаксилДН	-дизметаболическая нефропатияДНК	-дезоксирибонуклеиновая кислотаДСТС	-дисплазия соеденитенльнотканная сердцаЖКБ	-желчнокаменная болезньЖКТ	-желудочно-кишечный трактЗПТ	-заместительная почечная терапияиАПФ	-ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментаИБС	- ишемическая болезнь сердцаИВЛ	-искусственная вентиляция легкихИК	- иммунные комплексыИЛ	-интерлейкинИМВП	- инфекция мочевыводящих путейИМП	- инфекция мочевых путейИМС(ИОМС) - инфекция мочевой системы (органов мочевой системы)ИМФ	- инозин-5'-монофосфатИН	- интерстициальный нефритИНФ	-инозинмонофосфатИП	- инфаркт почкиИПН	-индекс почечной недостаточностиИР	- интермитирующий рефлюксИФР	- инсулиноподобный фактор ростаККБ	- карбоксилазаКМА	- клеточные молекулы адгезииКО	-ксантиноксидазаКОС	-кислотно-основное состояниеКФ	- кислая фосфатазаЛВП	- липопротеины высокой плотностиЛДГ	-лактатдегидрогеназаЛПС	- липополисахаридыMB	- молекулярный весМГН	-мембранозный гломерулонефритМД	- миксоматозная дегенерация (клапанов сердца)МДГ	- малатдегидрогеназа
15МзПГН	-мезангио-пролиферативный гломерулонефрит-	минимальные изменения в гломерулах
МКБ	-мочекаменная болезньМКБ-10	-Международная классификация болезней 10-го пересмотраМКГН	-мезангио-капиллярный гломерулонефритЦ(|П	- метилпреднизолонМПГН	-мембранопролиферативный гломерулонефритМПО	-миелопероксидазаМЦ	-микроциркуляцияМЦР	-микроциркуляторное руслоНАГ	-N-aцeтил-D-глюкoзaминидaзaНДМП	-нейрогенная дисфункция мочевого пузыряНН	-наследственный нефритНС	- нефротический синдромНСМИ	- нефротический синдром с минимальными изменениямиОМС	-органы мочевой системыОПН	-острая почечная недостаточностьОПСГН	-острый постстрептококковый гломерулонефритОПСС	-общее периферическое сосудистое сопротивлениеОРВИ	-острая респираторная вирусная инфекцияОЦК	-объем циркулирующей кровиПАВГ	- продолженная артерио-венозная гемофильтрацияПАГ	-парааминогиппуровая кислотаПД	- перитонеальный диализПЗ	-преднизолонПК	- почечный кровотокПКА	- почечный канальцевый ацидозПМР	-пузырно-мочеточниковый рефлюксПН	-пиелонефритПНОП	- почечная недостаточность острого периодаПОЛ	- перикисное окисление липидовПП	- почечный плазмотокПР	-протеиназаПТА (ПКА) -почечный тубулярный (канальцевый) ацидозПТГ	-паратиреоидный гормонПЦР	-полимеразная цепная реакцияРАС	- ренин-ангиотензиновая системаРГРЧ	-рекомбинантный гормон роста человекаРКИ	-ренально-кортикальный индекс-	рефлюкс-нефропатия
РНК	-рибонкулеиновая кислота
СД	-сахарный диабетЗДР	-синдром дыхательных расстройствСКВ	-системная красная волчанка
16НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАСКФ	-скорость клубочковой фильтрацииСМП	-стимуляция мочевого пузыряСОЭ	-скорость оседания эритроцитовСРБ	-С-реактивный белокСТД	-соединительнотканная дисплазияТИК	-тубулоинтерстициальный компонентТИН	-тубулоинтерстициальный нефритТПН	-терминальная почечная недостаточностьТФР	-трансформирующий фактор ростаТх	-Т-хелперыТцФР	-тромбоцитарный фактор ростаУЗДГ	-ультразвуковая допплерографияУЗИ	-ультразвуковое исследованиеУВС	-уретеро-везикальное соустьеФАТ	- фактор активации тромбоцитовФНО	-фактор некроза опухолиФСГГ	-фокально-сегментарный гломерулогиалинозФСГС	-фокально-сегментарный гломерулосклерозХБ	-хлорбутинХГН	-хронический гломерулонефритХЗП	-хроническое заболевание почекХПН	-хроническая почечная недостаточностьХЭ	-холинэстеразаЦВД	- центральное венозное давлениеЦИК	- циркулирующие иммунные комплексыЦНС	- центральная нервная системаЦРБ	-С-реактивный белокЦФ	-циклофосфанЧЛС (ЧЛК) -чашечно-лоханочная система (комплекс)ЩФ	- щелочная фосфатазаЭКГН	-эндокапиллярный гломерулонефритЭКГ	-электрокардиограммаЭПО	-эритропоэтинЭПП	-эффективный почечный плазмотокЭУВЛ	- экстрокорпоральная ударно-волновая литотрипсияЭФР	-эпидермальный фактор ростаЭхоКГ	-эхокардиографияЭхоЭГ	-эхоэнцефалограммаЭЭГ	-электроэнцефалограммаЮГК	- юкстагломерулярный комплексHLA	-комплекс гистосовместимости человекаIg	-иммуноглобулиныРд	-простагландин
17Предисловие	ПредисловиеПродолжающееся в последнее десятилетие увеличение частоты заболева¬
ний органов мочевой системы обусловило бурный рост научных исследований
в плане изучения генетических, морфологических, иммунологических и биохи¬
мических аспектов данной патологии.В процессе интенсификации научного поиска в детской нефрологии наме¬
тилась отчетливая тенденция к объединению усилий детских нефрологов и уро¬
логов, терапевтов-нефрологов, генетиков, иммунологов, эндокринологов. Это
позволило лучше понять клинико-патогенетическую сущность и достигнуть су¬
щественного прогресса в лечении ряда прогностически серьезных заболева¬
ний почек. Этот процесс происходил параллельно внедрению новых методов
диагностики и лечения заболеваний органов мочевой системы у детей в рабо¬
ту не только столичных клиник, но и региональных нефрологических отделе¬
ний.Настоящее руководство написано сотрудниками кафедры детских болезней
№2 РГМУ и представителями других ведущих научных и клинических учрежде¬
ний, в котором они не только обобщили современные знания о нефрологичес-
кой патологии, но и представили результаты собственных научных наработок.
Мы стремились сделать руководство возможно более содержательным, так, что¬
бы оно было полезным как преподавателям в процессе образования студентов
и детских врачей всех направлений, так и специалистам, занимающимся про¬
блемами детской нефрологии.Несмотря на создание системы этапной диагностики и лечения участковый
врач-педиатр должен наблюдать больных вместе со специализированными цен¬
трами и кабинетами и, следовательно, знать, как минимум, способы диагности¬
ки и принципы лечения различных форм заболеваний органов мочевой систе¬
мы. В связи с этим мы стремились достаточно подробно осветить как вопросы
диагностики и лечения, так и профилактики, реабилитации и диспансеризации,
используя в том числе и собственный опыт.Отдавая на суд читателя свой труд, мы будем крайне признательны получить
все конструктивные замечания для использования их в своей дальнейшей на-
учно-практической деятельности.С уважением ко всем читателям,
коллектив авторов
18	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАОсобенности строения и физиологии почекМорфогенез почек и пороки развитияАнатомо-физиологические особенности органов мочевой системы (ОМС) у
детей различных возрастных групп во многом предопределяют характер пато¬
логии и специфику клинического течения заболеваний.На долю аномалий развития почек и мочевых путей приходится до полови¬
ны всех врожденных пороков у детей. По статистическим данным, 10-14% де¬
тей рождаются с различными аномалиями мочеполовых органов.Органы мочевой системы у человека формируются из промежуточной мезо¬
дермы. Развитие почек происходит в несколько этапов. Последовательно фор¬
мируются три почки: предпочка (pronephros), первичная почка (mesonephros),
вторичная, или окончательная, почка (metanephros).Предпочка (pronephros) формируется на 3-й неделе эмбрионального разви¬
тия. В это время в краниальной части эмбриона (на уровне шейных сегментов)
промежуточная мезодерма отделяется от сомитов и образует клеточные скоп¬
ления (до 10) в форме стебелька, формируя нефротомы. Нефротомы (или ме-
танефрогенные тяжи) тянутся вдоль тела зародыша между сомитами и первич¬
ной полостью тела (celom). Растут они в латеральном направлении и в них об¬
разуется полость. Далее из нефротомов формируются 2-5 канальцев, медиаль¬
ные концы которых, с одной стороны, открываются в полость тела, а латераль¬
ные сегменты продолжают расти в каудальном направлении. Канальцы сосед¬
них сегментов объединяются в парные продольные протоки, растущие по на¬
правлению к клоаке. Своими концами они собираются в общий первичный по¬
чечный проток предпочки, открывающийся в клоаку.По мере формирования нефротомов предпочки одновременно происходит
их дегенерация, так что в момент образования последнего из них первые не¬
фротомы уже исчезают. Предпочка, не функционируя, сразу же подвергается
обратному развитию (к концу 4-й недели), поскольку лишена связи с крове¬
носной системой и не теряет связи с полостью целома.Первичная почка (mesonephros) развивается с 5-б-й недели, а по некото¬
рым данным - с 4-й недели. По мере дегенерации предпочки в области туло¬
вищных сегментов появляются первые канальцы первичной почки. Они удли¬
няются, образуя S-образную петлю, медиальный конец которой достигает ка¬
пиллярного клубочка.Одновременно от дорсальной аорты отделяются небольшие ветви, одна из
которых внедряется в стенку канальца, а другая - в стенку целомической поло¬
сти, формируя соответственно внутренний и наружный клубочки.Клубочки, внедряясь в стенку канальца, образуют в этом месте боуменову
капсулу, а капсула и клубочек - почечное тельце. Латеральный конец канальца
Особенности строения и физиологии почек	впадает в первичный почечный проток, который называется мезонефрическим
(вольфов проток). Далее канальцы удлиняются, становясь все более извиты¬
ми. Их окружает сплетение капилляров, образованных постгломерулярными
сосудами.К середине 2-го месяца первичная почка достигает максимальной величи¬
ны. Это крупный орган овоидной формы, расположенный по обе стороны от
срединной линии. Она представлена двусторонними тяжами, состоящими из
одного ряда извитых канальцев, на свободном конце которых формируется ча¬
шеобразное разрастание - гломерулярная (боуменова) капсула и погружен¬
ный в нее клубочек капилляров - гломерул. Канальцы связаны с продольным
мезонефрическим (вольфовым) протоком, открывающимся в мочевой синус.Первичная почка приобретает связь с кровеносной системой и утрачивает
ее с полостью целома. Первичная почка функционирует в течение 2-3-го меся¬
цев внутриутробного развития. Функция мезонефрических канальцев сходна с
функцией канальцев нефрона почки взрослого организма. Фильтрат крови из
клубочка поступает в капсулу, затем в каналец и далее - в мезонефрический
проток. При этом в канальце происходит реабсорбция ряда веществ. Однако в
первичной почке моча слабо концентрируется, что связано с отсутствием струк¬
тур мозгового вещества, необходимых для удержания воды.Следует отметить, что когда каудальные канальцы еще дифференцируются,
краниальные канальцы и клубочки уже дегенерируют. Обычно первичная поч¬
ка подвергается обратному развитию (до 14-й недели), и только ее каудальные
отделы участвуют в формировании половых желез.Окончательная (вторичная) почка (metanephros) начинает развиваться на
2- 3 месяце (предположительно на 5-6-й неделе) внутриутробного периода
в каудальной части эмбриона. Она формируется из двух участков мезодермы-	метанефрогенной ткани (или метанефрогенной бластемы) и метанефричес-
кого дивертикула (вольфова канала). При этом секреторный аппарат почек
(почечное тельце, проксимальные и дистальные канальцы, петля Генле) обра¬
зуется из метанефрогенной бластемы, а выделительный аппарат (собиратель¬
ные трубочки, чашечки, лоханки, мочеточники) - из метанефрического ди¬
вертикула.Метанефрический дивертикул внедряется в каудальную часть промежуточ¬
ной мезодермы, которая уплотняется вокруг дивертикула, образуя метанефро-
генную бластему. Далее дивертикул дихотомически делится, формируя систе¬
му собирательных протоков, постепенно углубляющихся в ткань окончатель¬
ной почки.Производное метанефрического дивертикула - собирательная трубочка на
дистальном конце - покрыта "шапочкой" метанефрогенной бластемы. Под ин¬
дуктивным влиянием трубочек из этой ткани формируются небольшие почеч¬
20	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАные пузырьки, дающие начало канальцам. В свою очередь развивающиеся ка¬
нальцы индуцируют дальнейшее ветвление собирательных трубочек.Канальцы, объединяясь с капиллярным клубочком, формируют нефроны.
Проксимальный конец нефрона образует капсулу, в которую глубоко внедряет¬
ся клубочек. Между 20-26-й неделями внутриутробного периода дистальный
конец нефрона прикрепляется к одной из собирательных трубочек. Далее ка¬
налец удлиняется, в результате чего образуются проксимальный извитой кана¬
лец, петля Генле и дистальный извитой каналец.Как уже отмечалось, сначала почка располагается в области таза, а в даль¬
нейшем она перемещается краниальнее. Кажущийся подъем почки связан с
уменьшением кривизны тела при развитии плода и его ростом в поясничной и
крестцовой областях.Во время внутриутробного развития почки не только поднимаются до окон¬
чательного положения, но и делают поворот вокруг вертикальной (продоль¬
ной) оси.Таким образом, в эмбриональном развитии почек можно выделить две ос¬
новные особенности: формирование мочевыделительной системы происходит
из двух разных участков мезодермы, которые затем соединяются; почки закла¬
дываются и формируются в каудальной части эмбриона, и в дальнейшем проис¬
ходит их восхождение из полости таза в поясничную область.Отмеченные особенности эмбриогенеза мочевой системы имеют важное кли¬
ническое значение. Они во многом объясняют происхождение врожденных
аномалий почек и мочеточников, которые предрасполагают к развитию других
патологических процессов (табл. 1).Особенности анатомического строения почек и
мочевыводящих путей у детейУ детей почки по объему и массе относительно больше, чем у взрослых.
Так, у детей почки составляют 1/100 массы тела, в то время как у взрослых -
всего 1/200-1/250.При рождении форма почек почти округлая. Постепенно, в процессе роста
ребенка, почки приобретают своеобразную бобовидную форму. У новорожден¬
ных и детей грудного возраста почка округлая, поверхность ее бугристая за
счет дольчатого строения, что связано с недоразвитием коркового вещества в
этом возрасте. Дольчатое строение почки сохраняется до 2-3 лет.Длина почки новорожденного составляет 42 мм, а масса - 12 г. В грудном
возрасте размеры почки увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает
37 г. В период детства длина почки равна в среднем 79 мм, а масса 56 г. У
подростков длина почки достигает уже 107 мм, а масса 120 г.У новорожденных толщина коркового вещества почки равна примерно 2 мм,
а мозгового - 8 мм, их отношение составляет 1:4. Толщина коркового вещества
ПгпбйННОСТИ строения и физиологии почек21Таблица IФормирование пороков развития почек соответственно
эмбриональным стадиямГестациоииый
яозоаст, неделиСтруктурные фориыПоследствия дисгенеза3-4Пронефрос
Пронефротический проток
Мезонефрос
Мезонефротический (вольфов проток)Ренальная агенезия с отсутствием
гомолатеральных половых желез гонад,
легких, надпочечников билатеральная
	агенезия (синдром Potter)	Зародыш матки и начало метанефросаПочечная агенезия, зародыш гомолатераль¬
ных половых желез, легких, надпочечников;
рудиментарный мочеточник с почечной
агенезиейМочеполовой синусУроректальные протоки8-9Явные лоханки и чашечки. Некоторые
функционирующие нефроны до собира¬
тельных труібок. Формирование мочевого
пузыря. Отделение выхода мочеточника
из вольфова протока. Треугольная область
мочевого пузыря и отверстие мочеточника;
бугорок; формирование начала
зйякуляторного протокаЭктопия мочеточника
Адгезия
Уретероцеле
Уретральный клапан
Мультикистоз
Дисплазия
Рудиментарная почка
Тип III кистозной болезни Potter10-11Формирование лоханки и чашечек.
Больше функционирующих нефронов.
Рост и развитие ветвей протока. Открытие
мочеточника и появление фетальной мочи
	в мочевом пузыре	Пороки лоханки и чашечек14-15Малые чашечки, почечные сосочки,
почечные дольки; собирательная система.
Нефроны достигают периферии.
Формирование аркадОтклонения в чашечно-лоханочных системах
по форме или количеству. Тип I кистозной
болезни Potter20-22Четкое разграничение мозгового и
коркового веществаПочечная дисплазия с нормальной
пельвиокаликулярной системой. Детская
поликистозная болезнь. Взрослый тип
поликистозной болезни.32-36Прекращение образования нефронов.
Полное количество нефронов
(1 млн/почка)Медуллярная кистозная болезньУ взрослого человека, по сравнению с таковой у новорожденного, увеличива¬
ется примерно в 4 раза, а мозгового - только в 2 раза.Длина почек обычно не превышает высоты тел четырех поясничных позвон-
•<ов. Разница по длине правой и левой почек обычно не превышает 1 см, но
правая почка, как правило, несколько больше левой. Ширина почки у детей
первого года жизни составляет в среднем 65% от ее длины. С возрастом про¬
порции несколько меняются, и у детей старшего возраста ширина почки со¬
ставляет около 50% длины органа (у взрослых - 30-35%).
22НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАРост почек происходит в основном на первом году жизни ребенка. В период
с 5-9 лет и особенно в 16-19 лет размеры почки увеличиваются за счет разви¬
тия коркового вещества. Масса коркового вещества почек увеличивается бла¬
годаря росту в длину и ширину извитых канальцев и восходящей части петли
нефрона. Рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Почечные лохан¬
ки у новорожденного широкие, ампуловидные.Топография почек с возрастом изменяется в результате их опускания. У но¬
ворожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII
грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) - уже на уровне средины
тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного находится
на уровне нижнего края IV поясничного позвонка,у годовалого ребенка на пол¬
позвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного столба. После 5-
7 лет положение почки относительно позвоночника приближается к таковому
у взрослого человека. Во все периоды жизни человека правая почка распола¬
гается несколько ниже левой.У новорожденного обе почки в области верхнего конца и переднемедиаль¬
ной поверхности соприкасаются с соответствующим надпочечником. К правой
почке также прилежат печень, слепая кишка и червеобразный отросток. К ле¬
вой почке прилежит на небольшом участке селезенка; медиальнее ворот нахо¬
дится хвост поджелудочной железы.Продольная ось каждой почки у детей до 3-4 лет проходит параллельно по¬
звоночнику, почечные ворота обращены несколько кпереди. К 5-6 годам они
принимают наклонное (сходящееся кверху) направление.В связи с ростом тела человека изменяются положение почки и относитель¬
ная длинна ее артерии и вены ("почечной ножки"). У новорожденного "почеч¬
ная ножка" относительно длинная, сосуды расположены косо: начало почеч¬
ной артерии и устье ее вены находятся выше почечных ворот. Затем "почечная
ножка" постепенно принимает горизонтальное положение, а после 50 лет, в
связи с некоторым смещением почек вниз, длина ее увеличивается, и она на¬
правлена вниз.Располагаются почки в нише забрюшинного пространства, образованного
мышцами; m.quadratus lumborum и m.psoas major. Снаружи почка покрыта фиб¬
розной капсулой, которая у новорожденных очень тонкая и непосредственно
прилегает к паренхиме вследствие отсутствия жировой капсулы.Фиксирующий аппарат почек состоит из ряда анатомических образований;
фиброзной капсулы почек, связок (lig.hepatorenale, lig.lienorenale,
lig.duodenorenale), сосудов, околопочечной жировой ткани, почечной фасции.
У новорожденных и детей раннего возраста фиксация почек недостаточна, так
как еще плохо развита околопочечная жировая ткань и связочный аппарат.
Недостаточное развитие фиксирующего аппарата почек способствует большей
гупбенности строения и физиологии почек23физиологической подвижности почек у детей раннего возраста. Окончатель¬
ное формирование механизма фиксации заканчивается только к пяти годам, а
иногда - к восьми.Строение почек. Почка покрыта соединительно-тканной капсулой и, кроме
того, спереди серозной оболочкой. Вещество почки разделяется на корковое и
мозговое. Корковое вещество (cortex renis) темно-красного цвета, располага¬
ется общим слоем под капсулой. В раннем эмбриогенезе почки имеют дольча¬
тое строение. При дальнейшем развитии основания долек сливаются, образуя
корковое вещество. Только в мозговом веществе дольчатость в виде пирамид
сохраняется. Мозговое вещество (medulla renis) более светлой окраски, разде¬
лено на 8-12 пирамид. Вершины пирамид (или сосочки), свободно вступают в
почечные чашки. В процессе развития почки ее корковое вещество, увеличи¬
ваясь в массе, проникает между основаниями пирамид в виде почечных коло¬
нок. В свою очередь мозговое вещество тонкими полосками врастает в корко¬
вое, образуя мозговые лучи.Почки новорожденных и детей раннего возраста сохраняют черты эмбриональ¬
ного строения, то есть выраженную дольчатость. Имеют 10-20 долек, отделенных
друг от друга бороздами различной глубины. Дольчатость постепенно исчезает к
2-4 годам. У новорожденных и детей первых лет жизни определяется онтогенети¬
ческая незрелость почечной ткани с недостаточным развитием коркового веще¬
ства (толщина коркового слоя равна 1/4 части мозгового, в то время как у взрос¬
лых это соотношение составляет 1/2). Соотношения между корковым и мозговым
веществами, такие же, как у взрослых,устанавливаются только к 7 годам. Мозговой
слой почек у детей выражен достаточно хорошо.Строму почки составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань, бога¬
тая ретикулярными клетками и ретикулиновыми волокнами. Паренхима почки
представлена почечными канальцами (tubuli renales), которые при участии кро¬
веносных капилляров образуют нефроны. В каждой почке насчитывается око¬
ло 1 млн нефронов.Нефрон - структурная и функциональная единица почки. В состав нефрона
входят: почечное тельце, проксимальный извитой каналец, проксимальный пря¬
мой каналец, петля Генле (состоящая из тонкого нисходящего сегмента, образу¬
ющего петлю, и толстого восходящего сегмента), дистальный прямой каналец,
дистальный извитой каналец. Почечное тельце включает сосудистый клубочек
и охватывающую его капсулу клубочка (капсулу Боумена-Шумлянского). Не¬
фрон переходит в собирательную трубку, которая продолжается в сосочковый
канал, открывающийся на вершине пирамиды в полость почечной чашечки. Око¬
ло 1% нефронов полностью располагаются в корковом веществе, у 80% нефро¬
нов петли спускаются в наружную зону мозгового вещества - этот вид нефро¬
нов принято называть короткими и промежуточными нефронами. Остальные
24НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАнефроны располагаются в почке так, что их почечные тельца, проксимальные и
дистальные отделы лежат в корковом веществе на границе с мозговым веще¬
ством, а петли глубоко уходят в мозговое вещество - это длинные или около-
мозговые (юкстамедуллярные) нефроны.Согласно делению паренхимы почки на внешнюю (корковую) и внутреннюю
(мозговую) зоны, различают несколько типов нефронов, отличающихся по ме¬
сту расположения: суперфициальные (поверхностные) нефроны, расположен¬
ные в наружных слоях коркового слоя почек, интракортикальные нефроны - в
толщине коркового слоя и юкстамедуллярные нефроны - на границе корково¬
го и мозгового вещества почек.Собирательные почечные трубочки начинаются в корковом веществе, где они
входят в состав мозговых лучей, затем переходят в мозговое вещество и у вер¬
шины пирамид вливаются в сосочковый канал.Каждый сосудистый клубочек (glomerulus) включает в себя более 50 кро¬
веносных капилляров. Эндотелиальные клетки этих капилляров имеют мно¬
гочисленные фенестры диаметром до 0,1 мкм и располагаются на внутрен¬
ней поверхности толстой базальной мембраны. Базальная мембрана состо¬
ит из трех слоев (наружный и внутренний слои - менее плотные, средний
слой - более плотный, в нем имеются микрофибриллы, образующие сеточку
диаметром не более 3 нм). По форме капсула клубочка напоминает двустен¬
ную чашу. Капсула клубочка образована внутренним и наружным листками,
между которыми расположена щелевидная полость, переходящая в просвет
проксимального канальца нефрона. Базальная мембрана капилляров (или
гломерулярная базальная мембрана) является общей для эндотелия капил¬
ляров и эпителия внутреннего листка капсулы клубочка, который распола¬
гается на ее наружной сторрне. Внутренний листок капсулы проникает между
капиллярами сосудистого клубочка и охватывает их почти со всех сторон.
Он образован крупными неправильной формы эпителиальными клетками -
подоцитами. От тел подоцитов отходят несколько больших широких отрост¬
ков, называемых цитотрабекулами, от которых начинаются многочисленные
мелкие отростки - цитоподии, прикрепляющиеся к трехслойной мембране.
Ножки подоцитов, переплетаясь между собой, закрывают все свободное про¬
странство капилляра. Между малыми отростками подоцитов имеются фиб¬
риллярные соединения, формирующие так называемую щелевую диафраг¬
му. Щелевая диафрагма образует систему пор фильтрации диаметром 5-12
нм. Следовательно, процесс гемофильтрации проходит через три барьера:
фенестрированный эндотелий, собственно базальную мембрану и щелевую
диафрагму подоцитов.При этом из крови в полость капсулы фильтруются составные части плазмы крови,
образующие первичную мочу. Это первая фаза мочеобразования - фильтрация.
n^nfifiHHOCTH строения и физиологии почек25в сосудистых клубочках почечных телец лежит еще один вид клеток - мезан-
гиальные. Мезангиальные клетки располагаются между петлями капилляров клу¬
бочка, соприкасаясь с участками эндотелия, не покрытого гломерулярной базаль¬
ной мембраной. Они, вместе с основным веществом, мезангиальным матриксом
образуют мезангий - соединительную ткань клубочка. Функции мезангиальных
клеток многообразны. Они участвуют как в синтезе коллагеноподобного веще¬
ства базальной мембраны клубочка (БМК), так и в катаболизме БМК; обладают
фагоцитарной активностью, "очищая" клубочек от инородных веществ. Помимо
этого, мезангиальные клетки обладают сократительной способностью вследствие
наличия в их цитоплазме сократительных микрофиламентов. Сокращаясь, мезан¬
гиальные клетки как бы сжимают капиллярные петли, уменьшая площадь повер¬
хности фильтрации.Наружный листок капсулы клубочка представлен одним слоем плоских и
кубических эпителиальных клеток, расположенных на базальной мембране.В стенке приносящей артериолы возле клубочка имеются особые клетки,
содержащие гранулы - юкстагломерулярные клетки (клетки I типа). В приле¬
жащем дистальном канале находится скопление клеток (клетки III типа), мор¬
фологической особенностью которых является относительно плотное распо¬
ложение ядер нефроцитов. Именно поэтому этот компонент назван плотным
пятном (macula densa). Между приносящей артериолой, выносящей артерио-
лой и плотным пятном находятся клетки юкставаскулярного островка (клетки
II типа). Клетки 1,11 и III типов образуют юкстагломерулярный комплекс (ЮГК),
который обладает секреторной способностью, содержит ренин. Основным ме¬
стом синтеза и накопления ренина является стенка приносящей артериолы.ЮГК влияет на уровень артериального давления и химический состав ультра¬
фильтрата.Проксимальный отдел канальца нефрона покрыт эпителиальными клетками,
имеющими щеточную каемку, состоящую из множества микроворсинок. В цитоп¬
лазме этих клеток определяется большое количество удлиненных митохондрий.Дистальный отдел канальца тесно связан с ЮГК. Эпителий дистальной части
канальца представлен крупными клетками, на поверхности которых находится
незначительное количество микроворсинок. Клетки содержат обильное коли¬
чество митохондрий, а мембрана на базальной поверхности имеет незначитель¬
ное количество складок.Дистальные канальцы переходят в собирательные трубочки, преимуществен¬
нодуговые, коркового вещества почки. Дуговые трубочки содержат клетки двух
типов - прозрачные и плотные. Прозрачные клетки кубической формы, имеют
|<РУПное ядро и содержат небольшое количество митохондрий. Основная фун-
^<Ция этих клеток - отграничение от окружающей среды содержимого, находя¬
щегося в просвете трубочки и выводимого в почечную лоханку. Плотные клет¬
26НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАки, напротив, содержат большое количество митохондрий, гранулы рибонукле-
опротеидов, что указывает на осуществление в них ферментных процессов.В мозговом веществе почки содержатся прямые канальцы и петли нефрона,
собирательные трубочки, нисходящие и восходящие прямые сосуды и интер¬
стициальная ткань.Петля нефрона (канальцы Генле) подразделякзтся на тонкостенные нисходя¬
щие ветви, колено петли, и толстостенные восходящие ветви.Нисходящая часть канальца Генле покрыта уплощенными светлыми клетка¬
ми, которые имеют малый объем цитоплазмы и содержат небольшое количе¬
ство митохондрий. Главная особенность данной части канальца состоит в том,
что она легко пропускает воду за счет цитоплазматических щелей, идущих че¬
рез тело клетки до базальной мембраны.В наружной части мозгового вещества располагается восходящая часть пет¬
ли, которая непроницаема для воды. В эпителии клеток, находящихся в этой
части, обнаруживается ярко выраженная базальная складчатость цитомембра¬
ны, клетки содержат большое количество митохондрий, апикальная часть кле¬
ток сильно вакуолизирована. Данное строение эпителиальных клеток способ¬
ствует активному транспорту электролитов. По сравнению со взрослыми у де¬
тей имеются более короткие петли нефронов. Эта особенность выражена тем
больше, чем младше ребенок, что приводит к менее гибкой регуляции водно¬
солевого обмена у ребенка раннего возраста (Вельтищев Ю.Е. и др., 1983).Прямые собирательные трубочки имеют кубовидные клетки с низким содер¬
жанием митохондрий, элементы эндоплазматической сети развиты слабо.Интерстициальные клетки почечного вещества между канальцами представ¬
лены фибробластами, макрофагами, лимфоидными и плазматическими клетка¬
ми. Особые интерстициальные клетки мозгового вещества почек участвуют в
работе противоточной системы и в процессе концентрирования содержимого
канальцев, синтезируют простагландины.У новорожденных и детей раннего возраста интерстициальная ткань почки
довольно скудная и состоит из многочисленных ретикулярных фибрилл и еди¬
ничных клеток, напоминающих фибробласты. Это обусловливает редкую встре¬
чаемость у детей этих возрастных групп интерстициальных поражений в виде
интерстициального нефрита.Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, которые,
войдя в почки, распадаются на междолевые артерии, идущие между пирамида¬
ми. На границе между мозговым и корковым слоем они распадаются на дуго¬
вые артерии. В свою очередь дуговые артерии дают начало междольковым ар¬
териям, которые проходят в корковое вещество, а от них во все стороны отхо¬
дят внутридольковые артерии, заканчивающиеся приносящими артериолами
клубочка. От верхних внутридольковых артерий приносящие артериолы направ-
fvnfifiHHOCTH строения и физиологии почек27ляются к корковым нефронам, от нижних - к юкстамедуллярным нефронам. В
связи с этим в почках условно разделяют кортикальное кровообращение, обес¬
печивающее корковые нефроиы, и юкстамедуллярное, обеспечивающее око-
ломозговые нефроны.в кортикальной системе кровообращения приносящие артериолы распа¬
даются на капилляры, образующие сосудистые клубочки почечных телец кор¬
ковых нефронов. Капилляры клубочков собираются в выносящие артериолы,
которые несколько меньше диаметром, чем приносящие артериолы. Вслед¬
ствие этого в капиллярах клубочков корковых нефронов кровяное давление
очень высокое (свыше 50 мм рт. ст.) Это является важным условием для пер¬
вой фазы мочеобразования - процесса фильтрации жидкости и веществ из
плазмы крови в нефрон. Далее выносящие артериолы вновь распадаются на
капилляры, которые оплетают канальцы нефрона и образуют перитубуляр-
ную капиллярную сеть. В этих капиллярах давление крови напротив меньше
(около 10 мм рт. ст.), что способствует второй фазе мочеобразования - про¬
цессу обратного всасывания части жидкости и веществ из нефрона в кровь.
Из капилляров кровь перитубулярной сети собирается в верхних отделах кор¬
кового вещества в звездчатые вены, затем в междольковые, в средних отде¬
лах коркового вещества - прямо в междольковые вены. Последние впадают в
дуговые вены, переходящие в междолевые, которые образуют почечные вены,
выходящие из ворот почек.В юкстамедуллярной системе кровообращения диаметр приносящих и выно¬
сящих артериол сосудистых клубочков почечных телец околомозговых нефро¬
нов примерно одинаков, или диаметр выносящих артериол несколько шире.
Поэтому кровяное давление в капиллярах этих клубочков ниже, чем в клубоч¬
ках корковых нефронов. Кроме того, выносящие клубочковые артериолы этой
зоны идут в мозговое вещество, распадаясь на пучки тонкостенных сосудов,
более крупных, чем обычные капилляры (прямые сосуды). В мозговом веще¬
стве как от выносящих артериол, так и от прямых сосудов отходят ветви, фор¬
мирующие мозговую перитубулярную капиллярную сеть. Особенностью юкста¬
медуллярной системы кровообращения является то, что прямые сосуды обра¬
зуют петли на различном уровне мозгового вещества, что формирует противо-
точную систему сосудов, называемую сосудистым пучком.Нефроны юкстамедуллярной зоны не столь активно участвуют в мочеобра-
зовании, как нефроны корковой зоны. Однако юкстамедуллярное кровообра¬
щение создает условия для возникновения физиологического шунта, что по¬
зволяет пропускать повышенный объем крови через почки в условиях сильного
кровенаполнения (например, при физической нагрузке).Особенности анатомического и гистологического строения у детей харак¬
терны не только для почек, но и для мочевых путей.
28	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАПочечные лоханки у новорожденных и грудных детей имеют относительно
большие размеры, а их стенки развиты слабо, гипотоничны вследствие слабого
развития мышечных и эластических волокон. Поэтому форма лоханок может!
быть различной - ампулярной, ветвистой, мешковидной. Окончательно форми¬
руется почечная лоханка к 12 мес. жизни. Слабое развитие мышечных и элас¬
тичных волокон, относительно большие размеры лоханок и гипотоничность сте¬
нок способствуют застою мочи и развитию воспалительного процесса.При рентгенологическом исследовании почек необходимо учитывать особен¬
ности анатомического строения лоханок. У детей в возрасте до 5 лет преоблада¬
ет внуфипочечное их расположение (внутри почечного синуса). Впоследствии,'
по мере раскрытия почечного синуса, лоханки располагаются внепочечно.Мочеточники у детей относительно шире и длиннее, чем у взрослых, имеют,
извитой ход, перегибы, особенно заметные в местах пересечения с подвздош-'
ными сосудами и перехода в стенку мочевого пузыря. Мышечная оболочка мо¬
четочников выражена слабо, поэтому они кажутся атоничными и обладают от¬
носительно низкой сократительной способностью, недостаточным взаимодей-'
ствием мышечных сокращений отдельных функциональных сегментов мочеточ¬
ников - цистоидов, обеспечивающих прохождение мочи в дистальном направ¬
лении. Эластического слоя мочеточники лишены, что также способствует ато-і
ничности стенок мочеточников. Слизистая оболочка их имеет характерную]
складчатость, которая исчезает только к концу первого года жизни.	іУказанные особенности строения мочеточников, а именно: широкий просвет, ‘
извитой его ход и складчатость слизистой оболочки, а также перегибы и атония
стенок, предрасполагают к застою мочи и возникновению микробно-воспали¬
тельных заболеваний почек и мочевых путей.Необходимо обратить внимание еще на одну особенность строения моче¬
точников у детей, имеющую важное клиническое значение. Это строение дис¬
тального отдела мочеточника, его интрамурального сегмента, лежащего непос¬
редственно в стенке мочевого пузыря, и внутрипузырного, проходящего в под-
слизистом слое мочевого пузыря, у новорожденных этот отрезок очень корот¬
кий, и длина внутрипузырного сегмента не превышает 0,5 см. С возрастом ре¬
бенка этот сегмент удлиняется, достигая максимума (до 1,5 см) к 10-12 годам.
Есть мнение, что короткий внутрипузырный сегмент мочеточника предраспо¬
лагает к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса, т.е. приводит к обрат¬
ному забрасыванию содержимого мочевого пузыря в мочеточник (и даже ло¬
ханку).Мочевой пузырь у детей раннего возраста также имеет ряд особенностей
строения и в процессе развития претерпевает ряд существенных изменений:-	у детей раннего возраста он распологается выше, чем у старших детей и
взрослых, заходя в надлобковую область, и постепенно опускается в по-
строения и физиологии почек	29лесть малого таза. Более высокое расположение мочевого пузыря у детей
паннего возраста позволяет его легко пальпировать;
мышечный слой и эластические волокна мочевого пузыря развиты слабо.
При этом более развит продольный мышечный слой стенки, слабее выра¬
жен циркулярный. Мышечный слой активно развивается с 6 лет;
слабо развиты мышечные волокна в области отверстий мочеточников, по¬
этому они имеют форму ямки, зияют. Эта особенность строения способ¬
ствует возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса;
слизистая оболочка мочевого пузыря, представленная соединительно¬
тканной основой, относительно толстая и развита лучше, чем у взрослых.
Однако она рыхлая, нежная, хорошо кровоснабжена, что способствует ча¬
стому развитию воспалительного процесса.Мочеиспускательный канал как у мальчиков, так и у девочек в раннем возра¬
сте более короткий, со слабо выраженной складчатостью слизистой оболочки,
содержащей мало соединительнотканных волокон и эластической ткани. На¬
ружное отверстие у девочек зияет, овальной формы. Передний его край глад¬
кий, а задний - покрыт ворсинками, которые препятствуют проникновению
инфекции из анальной области.Вышеуказанные анатомо-гистологические особенности строения почек и
мочевых путей предраспологают к частому инфицированию мочевых путей и
паренхимы почек, приводя к бактериально-воспалительным заболеваниям мо¬
чевых органов у детей. Кроме того, анатомо-гистологические особенности стро¬
ения почек и мочевых путей во многом обусловливают особенности функцио¬
нирования мочевыделительной системы в детском возрасте. Кратко рассмот¬
рим наиболее важные, с клинической точки зрения, особенности функциональ¬
ного состояния почек у детей в возрастном аспекте.Функции почекПочки называют "центральным органом гомеостаза", поскольку в результате
их деятельности обеспечивается постоянство ионного состава и объема жидко¬
стей организма человека. Почки поддерживают гомеостаз, контролируя баланс
натрия, калия, кальция, магния, ионов водорода, участвуют в метаболизме бел¬
ков, углеводов, липидов. Почки синтезируют ряд гормонов и биологически ак¬
тивных веществ (ренин, кинины, эритропоэтин, простагландины), кроме того почки
осуществляют преобразование витамина D в гормоноподобное соединение -1,25-
Дигидроксихолекальциферол, который стимулирует синтез белка, связывающего
кальций. Почки осуществляют экскреторную функцию - в них образуется моча, с
которой удаляется часть воды и солей, продукты метаболизма белков.Многообразие почечных функций обеспечивается согласованной деятель¬
ностью клубочков и канальцев почек, где происходит клубочковая фильтрация.
зо	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАС^канальцевая реабсорбция и секреция. В основе канальцевой реабсорбции и
секреции, способности почек к концентрированию ультрафильтрата плазмы
крови лежат мембранные транспортные процессы.Клубочковая фильтрация. Начальный этап мочеобразования представляет
собой ультрафильтрацию из плазмы крови воды и низкомолекулярных водора-.
створимых компонентов через фильтрующую мембрану клубочка.Химический состав ультрафильтрата, полученного из капсулы клубочка, по¬
казывает, что он содержит минимальное количество белков, имеет такую же]
как и плазма, концентрацию осмотически активных веществ, глюкозы, аминов
кислот, мочевины, креатинина. В ультрафильтрате концентрация натрия и кз'^
ЛИЯ несколько меньше, чем в плазме крови, но на такую же величину выше конч
центрация хлора и бикарбоната. Это обусловлено эффектом Гиббса-Доннана^
наличием в плазме крови отрицательно заряженных белков - анионов, не про¬
никающих через фильтр и удерживающих часть катионов.Клубочки почек образуют в среднем до 120 мл ультрафильтрата каждую ми^
нуту, за сутки количество ультрафильтрата достигает 170 л.Фильтрующая мембрана клубочков состоит из нескольких слоев - фенестри^
рованного эндотелия, базальной мембраны и щелевой диафрагмы подоцитов^
Основную фильтрационную функцию выполняет базальная мембрана. Базалы
ная мембрана представляет собой непрерывную структуру с порами диаметром
не более 3 нм. Подоциты - вторая часть фильтра почек. Поверхность подоцитов
покрывает гликокаликс (надмембранный слой), состоящий из мукополисахари-^
дов с высоким содержанием сиаловых кислот и отрицательным зарядом высокой
плотности. Это служит электростатическим барьером для отрицательно заряжеН'^
ных молекул плазмы (белки, анионы хлора).Почечный фильтр обладает избирательной проницаемостью, задерживая все
то, что больше размеров ячеек в среднем слое базальной мембраны. В норме
через него не проходят форменные элементы крови и некоторые белки плазмы
крови с наиболее крупными молекулами (иммунные тела, фибриноген и т. д.)*
Однако стенку гломерулярных капилляров нельзя назвать пассивным фильтром,
так как функция эндотелиальных щелей регулируется почечным кровотоком, а
также определенным равновесием между силой диффузии и резистентностью
капиллярной стенки. Процесс ультрафильтрации происходит под влиянием
эффекта разности гидростатического давления (7,33 кПа, около 55 мм рт. ст.),
создаваемого работой сердца, и коллоидно-осмотического давления в гломен
рулярных капиллярах. Величина коллоидно-осмотического давления белков
крови человека составляет 33,3 кПа (25 мм рт. ст.) и при патологии колеблется
в зависимости от соотношения альбуминов и глобулинов. Кроме того на раз-^
мер клубочковой фильтрации влияет внутрипочечное давление (давление в
полости капсулы Боумена-Шумлянского) - нарастание этого давления снижай
^-троения и физиологии почек31етацию. Давление ультрафильтрата в проксимальных извитых каналь-
составляет около 2,67 кПА (20 мм рт. ст.) за вычетом коллоидно-осмоти¬
ческого давления. Эффективное фильтрационное давление представляет раз¬
ницу в 1,33 кПа (10 мм рт. ст.)Существует обратная связь между функцией дистальных канальцев и кровото¬
ком через клубочковые капилляры. Регулирующую функцию выполняет базаль¬
ная мембрана. Механизм обратной связи обеспечивается изменениями концент¬
рации ионов в канальцевой жидкости, при увеличении концентрации которых
наступает вазодилатация артериол, а снижение ведет к вазоконстрикции, что
обеспечивает равновесие процессов фильтрации и канальцевой реабсорбции.В физиологических условиях фильтрации подвергаются молекулы белка с
относительной молекулярной массой ниже 65-70 тыс. Клубочковый ультрафиль¬
трат содержит 10-20 мг белка в 100 мл, значительная часть которого реабсор-
бируется в проксимальных извитых канальцах. В основном белки мочи пред¬
ставлены альбуминами, 3-микроглобулинами, трансферрином. Такая избира¬
тельная проницаемость БМКдля белков, определяемая размером пор, называ¬
ется размероселективностью БМК. В норме вследствие размероселективности
в мочу не попадают именно крупномолекулярные белки.Клубочковый фильтр обладает помимо механических (размеры пор) еще и
электрическими барьерами для фильтрации. В норме поверхность БМК имеет
отрицательный заряд. Эта заряженность обеспечивается гликозоаминоглика-
нами, входящими в состав наружного и внутреннего слоя. Установлено, что гли-
козоаминогликаном, обеспечивающим отрицательную заряженность БМК яв¬
ляется гепарансульфат. Так как молекулы альбумина, циркулирующие в крови,
также отрицательно заряжены, то при подходе к БМК они отталкиваются от
одноименно заряженной мембраны, не проникая через ее поры. Такой вариант
избирательной проницаемости базальной мембраны носит название зарядосе-
лективности. Потеря отрицательной заряженности БМК вследствие, как прави¬
ло, нарушенного синтеза гепарансульфата приводит к потере зарядоселектив-
ности и повышению экскреции альбумина с мочой.Определение скорости гломерулярной фильтрации проводится по клиренсу
веществ, которые фильтруются почечными клубочками и не подвергаются реаб¬
сорбции или секреции канальцами. Клиренс (С) - объем плазмы, очищенной поч¬
ками от какого-либо вещества в единицу времени, рассчитывается по формуле:C=(UxV)/P,где и и Р - концентрации тест-вещества в моче и плазме крови, соответственно,
величина минутного диуреза.В этих целях можно использовать вещества, специально вводимые в кровь
(например, инулин), либо определять клиренс по выведению циркулирующих в
*<Рови эндогенных веществ (креатинина).
32НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТД)Инулин - полисахарид фруктозы с высокой молекулярной массой, обладает!
очень низким коэффициентом диффузии, полностью фильтруется и практически I
не секретируется и не реабсорбируется канальцами. Клиренс инулина наиболее
точно отражает скорость клубочковой фильтрации, однако для клиники более]
физиологичным является определение клиренса эндогенного креатинина.Гломерулярная проницаемость исчисляется соотношением клиренсов аль-|
бумина и креатинина:где и - клиренсы альбумина и креатинина в мл/мин; и - концентра-1
ции альбумина в моче и плазме крови в г/л; и - концентрации креатини-}
на в моче и плазме крови.У взрослых это соотношение равно 3,3 хЮЛ а у новорожденных 11 х10 ‘.Функции канальцев. После поступления в просвет канальцев ультрафильт-1
рата начинается процесс реабсорбции (обратного всасывания) в кровь всех]
ценных для организма веществ.Канальцевая реабсорбция и секреция. Клетки канальцев нефрона и соби-|
рательных трубок обладают системами активного транспорта, котранспорта,!
обеспечивающими перенос веществ против градиента концентрации из про-1
света канальцев в кровь. Часть веществ секретируется из внеклеточной жид¬
кости в первичную мочу. Активно транспортируемые ионы по градиенту элект¬
рохимического потенциала увлекают за собой некоторые ионы противополож¬
ного знака. Ряд веществ всасывается путем пиноцитоза. Большое значение в
транспорте веществ имеют облегченная диффузия и неионная диффузия. Кро¬
ме того, в клетках канальцев синтезируется ряд активных соединений, поступа- j
ющих в кровь и мочу.Термин "секреция" имеет двойное значение применительно к функциям по-1
чек: 1 - перенос веществ через клетки канальца из крови в его просвет; 2 -
секреция вновь образованных в веществ в просвет канальца и кровь (пеницил- ]
лин, диодраст, феноловый красный и др.)В проксимальных извитых канальцах осуществляется реабсорбция значи-|
тельной части ультрафильтрата плазмы. В процессе реабсорбции в организм
возвращается до 60% воды и натрия. Транспорт воды и различных химических]
соединений осуществляется не только через мембраны эпителия, но и пассив- ]
ным путем через межклеточные контакты (межклеточный шунт).Реабсорбция натрия тесно связана с экономией бикарбонатов и, в свою!
очередь, реабсорбция бикарбонатов сопряжена с секрецией ионов водорода.
Транспорт ионов натрия сопряжен с переносом аминокислот и глюкозы (вто-ij
ричный активный транспорт). Однако проницаемость мембран эпителия для .
мочевины ниже, чем для воды, поэтому уже в проксимальных отделах нефрона |
начинается процесс концентрации азотсодержащих соединений.
и физиологии почек	^вный транспорт использует энергию, накапливаемой клетками каналь-
и образующейся при расщеплении АТФ. При этом перенос осуществляется
адиенту концентрации по обе стороны клеточных мембран, создаваемого
^°тивным переносом, например, ионов натрия (вторичный активный или со-
^"^яженный транспорт). В процессах активной реабсорбции натрия участвует
К.дТФаза - фермент, обеспечивающий этот процесс энергией за счет рас¬
щепления АТФ, который обеспечивает перенос из клетки ионов натрия и по¬
ступление в нее ионов калия.В проксимальных отделах нефрона всасывается большая часть натрия. Од¬
нако его концентрация в канальцевой жидкости остается такой же, как и в плазме
крови. Натрий и другие реабсорбируемые вещества всасываются с осмотичес¬
ки эквивалентным объемом воды, в результате чего содержимое канальца все¬
гда остается изоосмотичным плазме крови.Частично реабсорбция ионов натрия связана с системой активного транс¬
порта аниона HCOj', создающего электрохимический потенциал, способствую¬
щий их перемещению. Кроме того, реабсорбция ионов натрия происходит за
счет обмена на ионы водорода. Концентрация натрия остается постоянной на
всем их протяжении. За счет реабсорбированных ионов бикарбоната выводят¬
ся ионы хлора. В прямой части проксимального канальца имеется высокая про¬
ницаемость межклеточных контактов для хлоридов. В связи с тем, что их кон¬
центрация в просвете выше, чем в околоканальцевой жидкости и в крови, они
начинают пассивно по градиенту концентрации реабсорбироваться из каналь¬
ца, увлекая за собой воду. В прямом отделе проксимального канальца происхо¬
дит как активный транспорт натрия, так и пассивный хлоридов и движение ча¬
сти натрия вместе с ними по межклеточным промежуткам, обладающим высо¬
кой проницаемостью для хлоридов. Удаление из ультрафильтрата глюкозы, ами¬
нокислот, лактата и других соединений компенсируется возрастанием концен¬
трации мочевины. Тонкий нисходящий отдел петли Генле характеризуется низ¬
кой проницаемостью для натрия и высокой для воды, а восходящий отдел на¬
против, обладает высокой проницаемостью для ионов натрия.Из тонкой части петли Генле жидкость поступает в толстый восходящий
отдел петли. Для воды стенка этой части мало проницаема. Особенность этой
части канальца состоит в том, что здесь присутствует отличный от предыду¬
щих механизм транспорта реабсорбции натрия и хлора. В люминарной мемб¬
ране расположена система переноса в клетку ионов Na*, К* и двух ионов С1.
Эта молекула контранспортера инактивируется при наличии с внешней по¬
верхности люминарной мембраны таких веществ как фуросемид, буметанид.дистальном извитом канальце ведущим механизмом реабсорбции солей
является натриевый насос, который обеспечивает реабсорбцию натрия про¬
тив высокого электрохимического градиента, за натрием пассивно движет-
34	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА- ^ ^
ся хлор. Данная часть канальца обладает очень низкой проницаемостью для
воды.В собирательных трубочках основным механизмом реабсорбции натрия являї
ется молекулярный механизм, в процессе которого действуют ингибиторы натриї
евых каналов - амилорид и триамтерен. Эти вещества являются диуретиками и
действуют из просвета канальца. Они связываются с натриевыми каналами апиі
кальной мембраны, которые обеспечивают вход натрия в клетку. Если канал бло¬
кирован амилоридом, натрий не может реабсорбироваться и экскретируется с
мочой. Вошедший в клетку натрий движется по цитоплазме к базальным плазмаї
тическим мембранам и переносится во внеклеточную жидкость Ма^К*-АТФазой.
Стенка связующих канальцев и собирательных трубок может быть не только не¬
проницаемой для воды, но и проницаемой для нее в присутствии антидиуретиі
ческого гормона (АДГ), который действует именно в этом отделе канальца. Трано
порт натрия в дистальном извитом канальце усиливается альдостероном.Клеточный механизм действия альдостерона является вторым наиболее изу'*-
ченным механизмом регуляции баланса натрия и воды . Этот гормон через nej
ритубулярную плазматическую мембрану проникает в клетку и в цитоплазме
связывается со специфичным для него белком. Затем комплекс "альдотерон-
рецептор" переносится в ядро, где инициирует транскрипцию гена, приводити
синтезу РНК-посредника, который стимулирует в рибосомах синтез нового бел¬
ка. Данный белок является компонентом натриевого канала, облегчая проход
натрия в клетку, а так же участвует в синтезе макромолекул Ма*,К*-АТФазы, при-1
водит к возрастанию синтеза АТФ. Основным местом действия альдостерона
являются конечные отделы дистального извитого канальца и начальные отде¬
лы собирательных трубочек.Частично реабсорбция ионов натрия связана с системой активного транс¬
порта аниона HCOj', создающего электрохимический потенциал, способствую¬
щий их перемещению. Кроме того, реабсорбция ионов натрия происходит за
счет обмена на ионы водорода.Реабсорбция жидкости и натрия в проксимальном канальце регулируется
импульсами, передающимся к почечным канальцам по эфферентным нервам.
Это выявляется при увеличении объема крови и внеклеточной жидкости, когда
уменьшение реабсорбции ионов и воды в проксимальном канальце способствуеЯ
усилению их экскреции и нормализации водно-солевого обмена.	*При нарушении реабсорбции в вышележащих отделах нефрона возможно
адаптивное изменение всасывания веществ в последующих отделах нефрона.Предполагается также существование системы облегченного транспорта натрия
и хлора при участии специфического транспортного белка клеточных мембран.Ионы хлора в основном реабсорбируются пассивно, а ионы бикарбоната
подвергаются активной реабсорбции, но возвращаются обратно в просвет ка¬
нальцев путем диффузии.
^,„ости гпюения и физиологии почек35ение секреции калия не опосредовано генетическим аппаратом клет-г пеиия ионов калия дистальными канальцами представляет основной фак-
^поеделяющий его выведение из организма через почки. Альдостерон уве-
секрецию ионов калия на всем протяжении дистальных канальцев,
ко ингибиторы синтеза белка не блокируют влияния этого гормона. Кроме
°ого секреция ионов калия тесно связана с секрецией ионов водорода. Она
зависит также от скорости тока жидкости через канальцы, и большинство пре¬
паратов, оказывающих диуретическое действие, вызывает калийурез.Еще одним важным фактором регуляции транспорта калия является инсу¬
лин уменьшающий экскрецию калия и повышающий толерантность организмак введению его солей.В проксимальных извитых канальцах реабсорбируется 50-70% ионов калия,
профильтровавшегося в клубочках, при этом его концентрация в ультрафильт¬
рате существенно не изменяется.При недостаточном поступлении калия с пищей в организм резко снижается
его почечная экскреция, а при уменьшении количества в рационе натрия реаб¬
сорбция ионов калия в дистальных отделах нефрона значительно увеличивает¬
ся. Состояние метаболического алкалоза сопровождается усилением каналь¬
цевой секреции калия и, наоборот, при метаболическом ацидозе она прекра¬
щается (при алкалозе уровень калия в плазме снижен, а при ацидозе повы¬
шен). Минералокортикоиды модулируют канальцевый транспорт ионов калия,
их отсутствие ведет к утрате почками способности выводить ионы калия и к
гиперкалиемии.Транспорт ионов кальция в равной степени происходит активным и пассив¬
ным путем и связана с деятельностью Са**-АТФазы, а реабсорбция осуществля¬
ется практически полностью за счет диффузии.В клетках проксимальных извитых канальцев имеется фермент 1-а-гидро-
ксилаза, который отвечает за процесс образования 1,25(0Н)20з (кальцитрио-
ла) в почках. Считается, что связывание l,25(0H)Dj происходит практически
исключительно в кортикальной части толстого восходящего колена петли не¬
фрона (Генле), а также в кортикальных частях дистальных канальцев, собира¬
тельных трубок и сосочковых собирательных трубках. Кальцитриол является
главным биологически активным метаболитом витамина D.Другим активным метаболитом, регулирующим процессы тканевого метаболиз¬
ма кальция, является 24,25-ди-гидроксивитамин D. Повторно гидроксилирован-
ные производные витамина D влияют на ткани подобно стероидным гормонам,
индуцируя синтез мРНК путем дерепрессии соответствующего гена, что сопровож¬
дается повышением биосинтеза специфического кальцийсвязывающего белка.1,25-дигидроксивитамин D не влияет на реабсорбцию фосфатов и на мине¬
рализацию кости. Процессы минерализации костной ткани стимулируют 25-
идроксивитамин D и 24,25-дигидроксихолекальциферол.
:з38	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТд'Собирательные канальцы или протоки - терминальный отдел канальцевой,
системы, который объединяет несколько нефронов. в них активно реабсорби-;
руются ионы натрия и секрецируются ионы калия и водорода.В петле нефрона, дистальных извитых канальцах и собирательных протока)^
происходит частичная реабсорбция ионов кальция, увеличиваюшаяся поддей-
ствием паратгормона. Реабсорбция кальция в толстом отделе восходящей пет-
ли Генле определяется электрохимическим градиентом, создаваемым активной
реабсорбцией ионов хлора.Важным звеном регуляции почечного кровотока и мочеобразования, явля
ются а-адренорецепторы почки. Малые дозы норадреналина вызывают суж&
ние эфферентных артерий и увеличение фильтрации, большие ведут к суже¬
нию афферентных сосудов и снижению фильтрации. Норадреналин усиливает
реабсорбцию воды в канальцах. Установлено также наличие в почках рецепто¬
ров к дофамину, который, по-видимому, модулирует влияние альдостероне и
оказывает натрийуре-тическое действие.В последние годы появились новые данные о липидных медиаторах ткане¬
вых реакций, образующихся в почках из арахидоновой кислоты и объединяе¬
мых термином эйкозаноиды. К ним относятся простагландины, лейкотриены и
рядлипоксинов. Почки являются основным источником обнаруживаемых в моче
простагландинов, которые секретируются по транспортной системе органичес¬
ких кислот. Синтез простагландинов увеличивается под воздействием ангио-
тензина и гиперосмотических растворов, стимулирующих активность фосфо-
липазы А.Простагландины Е вызывают расширение сосудов почек, которое блокируется
ацетилсалициловой кислотой и индометацином - ингибиторами циклооксигена-
зы. Это отчетливо проявляется в снижении величины клубочковой почечной
фильтрации после введения данных препаратов, снижении реабсорбции натрия.Выделительная функция почек. Выделение почками воды зависит от со¬
стояния организма. В этом процессе участвуют все отделы канальцев и сосуды
мозгового вещества почек. Данная система образуется и действует по принци¬
пу обратно-поворотной. В норме в проксимальном канальце реабсорбируется
до 65% ультрафильтрата. Далее жидкость поступает в мозговое вещество поч¬
ки, в нисходящие тонкие петли Генле, до почечного сосочка, где каналец резко
изгибается под углом 180°, и моча переходит в тонкий восходящий отдел пет¬
ли, раположенный параллельно ее нисходящему отделу по направлению к коре
почки. Стенка тонкого нисходящего отдела петли Генле хорошо проницаема дл*
воды и плохо проницаема для солей. В толстом восходящем отделе петли Генле
активно реабсорбируются ионы натрия, калия, хлора, но не воды, так как стен¬
ка этой части петли Генле не проницаема для воды. Чем дальше от коры по
продольной оси мозгового вещества находится жидкость в низходящем отделе
О^енностда		-Генле тем выше ее осмолярная концентрация. На вершине петли Генле в
раз увеличивается осмотическая концентрация канальцевой жид-
уменьшается ее объем. В собирательных трубках коры почек возраста-
мницаемость стенки для воды, реабсорбирующейся по градиенту концен-
и Концентрация мочи продолжается и в собирательных трубочках в моз-
веществе. В конечном счете образуется и выделяется гиперосмотичес-
|^ая моча в которой высокое осмотическое давление равно таковому на верши¬
не почечной пирамиды.В условиях дефицита жидкости в организме, повышении осмолярности кро¬
ви секретируется большое количество АДГ, что приводит к осмотической кон¬
центрации мочи, а мочеотделение уменьшается.Большую роль в осмотическом концентрировании играет мочевина. В моз¬
говом веществе почки функционирует специальная система, обеспечивающая
кругооборот и задержание в почке мочевины. Главным образом это обеспечи¬
вается неодинаковой проницаемостью для мочевины различных участков ка¬
нальцев и АДГ, который увеличивает проницаемость стенок собирательных тру¬
бок внутреннего мозгового вещества почек.Важную роль почки играют в поддержании стабильного pH крови (pH = 7,35-
7,43). В основном это происходит за счет удаления из плазмы крови избытка
кислых продуктов или оснований. Секреция ионов водорода почками осуще¬
ствляются путем значительного повышения концентрации в моче по сравне¬
нию с кровью. Моча может содержать на 1 тыс. нмоль водородных ионов боль-
. ше, чем плазма, при этом pH мочи повышается до 4,5.Водородные ионы, активно секретируемые в просвет канальца, образуются
в клетках канальцевого эпителия. Поступая в просвет канальца, ионы водоро¬
да оказываются в буферных системах мочи (главным образом в фосфатной бу¬
ферной системе). При pH 5,4 около 96% фосфатов выводятся с мочой в виде
однозамещенного натрия фосфата. При щелочной реакции мочи все неоргани¬
ческие фосфаты представлены его двузамещенным фосфатом. Отмечаются за¬
висимость между величиной экскреции титруемых кислот и выведением фос¬
фатов и косвенная зависимость выведения водородных ионов от величины СКФ.Водородные ионы в просвете канальца могут соединяться с анионами соот¬
ветствующих слабых органических кислот и выводиться с мочой в виде свобод¬
ных органических кислот. Общая сумма свободных и связанных ионов водорода
мочи определяется как титруемая кислотность. Количество титруемых кислот,
скретируемых здоровыми почками за сутки, составляет 30-40 ммоль. Нейтра-
лия ^^^’онов сильных кислот, сохранение оснований, катионов натрия и ка-
путей	также путем синтеза аммиака в почечной ткани. Одним извание	аммиака в клетках почечного канальца является дезаминиро-аминокислот. Примерно 35-40% аммиака мочи является главным образом
40	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТпроизводным аминного азота. Под влиянием фермента глутаминазы L-глутами^
расщепляется внутри почечной клетки с образованием аммиака и глутамата. Гл^
тамат при участии глутаматдегидрогеназы преобразуется в а-кетоглутаровую кид
лоту и аммиак. Образование аммиака из аминокислот происходит также приучав
стии оксидаз, осуществляющих окислительное дезаминирование.Механизм секреции аммиака полностью не выяснен. Поступление его в про|
свет канальца совершается путем свободной диффузии, в силу хорошей раї
створимости аммиака в липидах клеточных мембран. В то же время образоваві
шийся в просвете канальца ион аммония практически не способен к дифф^
зии. Скорость диффузии аммиака через канальцевую клетку зависит от коні
центрации водородных ионов в тубулярной жидкости и быстроты превращения
аммиака в ион аммония, что позволяет поддерживать концентрационный граї
диент аммиака между клеткой и тубулярной жидкостью.Второй путь поступления аммония в канальцевую жидкость - это соедине¬
ние молекулы аммиака с водородным ионом в клетке, а затем активная секра
ция в обмен на ион натрия тубулярной жидкости. Почечная реабсорбция и вьіі
ведение аниона бикарбона варьируют также в зависимости от его содержания
в плазме. Пороговая концентрация ионов бикарбонатов в плазме взрослого
человека составляет 27 ммоль/л, новорожденного - 1 ммоль/л. Превышение
пороговых значений влечет за собой появление карбонатов в моче. Большая
часть (85-90%) бикарбоната реабсорбируется в проксимальных извитых каї
пальцах, при этом ион натрия заменяется на ион водорода. Так как в просвете
каналцев концентрация бикарбоната высока, то образуется угольная кислота,
которая быстро разлагается на углекислый газ и воду. СО^ пассивно диффунди¬
рует в клетки канальцев, где под влиянием угольной ангидразы вновь образу¬
ется угольная кислота, диссоциирующая на ион водорода и анион бикарбона¬
та. После чего ион водорода секретируется в просвет канальца, анион бикар¬
боната поступает в перитубулярное пространство по градиенту концентрации,
здесь образуете натрия бикарбонат. В дистальных извитых канальцах осуще¬
ствляется аналогичный процесс.Важной функцией почек является выделение конечных продуктов азотиЧ
стого обмена. Одними из наиболее важных конечных продуктов азотистого
обмена у человека является мочевая кислота, креатинин и мочевина. Мочевая
кислота образуется в основном в результате метаболизма эндогенных нуклеи¬
новых кислот. В сутки почки экскретируют более 500 мг мочевой кислоты. При
реабсорбции эта кислота переносится через мембрану щеточной каемки и ба-
золатеральную мембрану клетки проксимального канальца. Циркадный ритм
экскреции мочевой кислоты подобенритму выведения натрия. Наибольшее ко¬
личество выделяется в утренние часы, в то время как в ночные ее выведение
сокращается в 2 раза.
и физиологии почек41Креатинин образуется из креатинфосфата, являющимся важнейшим компо¬
нентом мышечных клеток. После отщепления от креатинфосфорной кислоты
образуется креатин, затем после потери молекулы воды образуется креатинин.
Креатинин полностью фильтруется в почечных клубочках. Небольшие его ко¬
личества секретируются клетками проксимального канальца и полностью за¬
висит от гормонального контроля. При введении человеку кортизона клиренс
креатинина снижается. При низкой скорости мочеотделения значительные ко¬
личества креатинина могут реабсорбироваться.Мочевина является важнейшим конечным продуктом азотистого метаболиз¬
ма. Почти 90% азота выделяется с мочой в виде мочевины. В почечных клубоч¬
ках мочевина фильтруется и поступает в просвет канальца. Ее концентрация в
этом отделе нефрона равна концентрации в плазме крови. В начале дистально¬
го извитого канальца в жидкости просвета нефрона количество мочевины пре¬
вышает поступившее с ультрафильтратом. Из межклеточного вещества мочеви¬
на движется по градиенту концентрации в канальцевую жидкость, где ее кон¬
центрация меньше. В присутствии вазопрессина проницаемость стенки соби¬
рательных трубок мозгового вещества резко повышается и мочевина начинает
всасываться в мозговое вещество почки, а ее экскреция уменьшается, что при¬
водит к рециркуляции мочевины в организме. Благодаря этому функционирует
система кругооборота, которая в значительной степени определяетуровень ос¬
мотического концентрирования мочи и уровень экскреции мочевины почкой.
42НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО B03PACfilОбщие принципы диагностики
заболеваний почек и мочевых путейПри обследовании ребенка с заболеванием органов мочевой системы (ОМС)!
перед нефрологом стоят четыре основные задачи:	>1.	Выявить ведущий синдром или совокупность синдромов;	:2.	Установить нозологическую форму;	j3.	Определить степень активности заболевания;4.	Уточнить функциональное состояние почек.Основные нефрологические синдромы.к основным иефрологическим синдромам относят:-	мочевой синдром;-	гипертонический синдром;-	нефротический синдром;-	острый нефритический синдром;-	почечную недостаточность;-	нарушения функций канальцев (синдром канальцевых расстройств).Наличие и сочетание именно этих синдромов является ведущим в установ¬
лении нозологической формы заболевания и выработке тактики ведения боль¬
ного.Нефротический синдром и острый нефритический синдром могут опреде^-
ляться в структуре отечного синдрома при заболеваниях почек, т.к. и нефро¬
тический, и нефритический синдромы в "классическом" своем понимании со¬
провождаются отеками, генез и проявления которых, однако, значительно от¬
личаются.Синдром почечной недостаточности (острой и хронической) ассоциируется с
понятием азотемии (уремии), наличие которой может описываться как "синд¬
ром уремии". Понятие "уремии" и "почечной недостаточности" очень близки, но
не совсем однозначны. Уремия является важнейшим проявлением почечной не¬
достаточности, однако не единственным. В то же время причиной азотемии (ype-i
мии) не всегда является почечная недостаточность. Одним из проявлений почеч¬
ной недостаточности могут быть выраженные нарушения функции канальцев]
(или синдром канальцевых расстройств), которые, однако, выявляются при боль¬
шом числе почечных заболеваний, не сопровождающихся почечной недостаточ¬
ностью. При этом канальцевые нарушения могут носить разнообразный харак¬
тер и выраженность: от изолированного нарушения одного единственного пара¬
метра, мало угрожающего жизни и здоровью ребенка (например, при почечной
глюкозурии или почечном несахарном диабете), до комплексного нарушения по
многим факторам, приводящего к клинически тяжелому заболеванию с серьз-
ным прогнозом для жизни (например, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони).
^ „р,.ц,шпы диагностики заболеваний почек и мочевых путей	«' из особенностей детской нефрологической службы является лечение
заболеваний нижних мочевых путей (например, цистита) у нефролога,
как во взрослой клинике такие состояния относятся к компетенции уролога,
тогда	многие другие заболевания, сопровождающиеся нарушениями мо-ускания, такие как энурез, дневное недержание мочи и пр., находятся в поле
'^^*^ния детского нефролога. Это позволяет выделять синдром дизурических рас-
^^тоойств как один из основных в детской нефро-урологической практике.Помимо основных синдромов можно выделить ряд дополнительных, имею¬
щих место при многих нефропатиях, однако не являющихся строго специфич¬
ными для нефрологической патологии. Тем не менее, выявление их имеет боль¬
шое значение, т.к. зачастую в детском возрасте именно неспецифические син¬
дромы являются ведущими в клинике заболевания и служат основной причи¬
ной обращения к врачу. Кроме того, выявление дополнительных неспецифич¬
ных симптомов помогает нефрологу определить направление диагностическо¬
го поиска, скоррегировать тактику терапии и т.д. Неспецифическими дополни¬
тельными синдромами являются: абдоминальный болевой синдром, малые
аномалии развития и синдром отставания в росте и массе.Определение нозологической формы нефропатии имеет важное значение
для выработки тактики лечения и прогноза заболевания. Однако не всегда пред¬
ставляется возможным поставить диагноз при использовании только традици¬
онных методов исследования. В некоторых случаях постановка точного диаг¬
ноза возможна только после проведения биопсии и морфологического иссле¬
дования биоптата.Определение степени активности нефропатии является важной задачей
обследования больного, т.к. наличие активности почечного процесса опреде¬
ляет активную терапевтическую тактику нефролога.Признаками активности почечного процесса могут считаться следующие:-	нефротический или нефритический синдром;-	нарастание протеинурии;-	увеличение гематурии;-	выраженная лейкоцитурия, бактериурия (при пиелонефрите, ИОМС);-	диспротеинемия (повышениеа^- и у-глобулинов, гиперфибриногенемия);-	высокая ферментурия (трансамнидаза, ЛДГ^, ЛДГ^, КФ, ЩФ, |3-глюкурони-
даза и др.);выраженные иммунологические реакции (снижение комплемента, повы¬
шение ЦИК, антитела к ДНК и др.);
быстрое ухудшение почечных функций;
морфологические признаки (при биопсии почки).М.С.Игнатовой (1989) была предложена интегральная схема оценки активно¬
сти нефропатий,учитывающая выраженность мочевого синдрома, обменных сдви-
144	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСп^^гов (по изменениям в биохимическом анализе крови и коагулограмме) и зкстц
ренальных проявлений (отеки, гипертензия, изменения ритма сердца и др.).При отсутствии всех этих признаков констатируется нулевая степень актив
ности. При наличии средней степени выраженности мочевого синдрома и, воз
можно, минимальных обменных сдвигов - I спепень активности, что Tpe6jn
обследования и наблюдения в поликлинике по месту жительства или в специа
лизированном санатории. Наличие выраженного мочевого синдрома и значи.
тельных обменных сдвигов соответствует II степени активности и требует0І
следования и лечения в нефрологическом стационаре. III степень активноо
ти нефропатии выявляется при наличии экстраренальных проявлений забоя*
вания, что также требует лечения в специализированном нефрологическом ста
ционаре (см. Приложение 3).Функциональное состояние почек. Определение функционального состо.
яния почек имеет важное значение для оценки течения заболевания, опреде¬
ления объема лечебных мероприятий, суждения о прогнозе заболевания и бли'
жайшей тактике ведения больного.Важнейшими характеристиками функции почки являются экскреторная и
концентрационная функция. Экскреторная функция выявляется прежде вс#
го по уровню креатинина сыворотки крови. Кроме этого определяется скоросц
клубочковой фильтрации с помощью пробы Реберга, расчетными или paдиo^
изотопными методами. Концентрационная функция определяется по пробе
Зимницкого, которая является наиболее простым, доступным и физиологичным
методом. По показаниям может применяться проба с сухоедением и водной
нагрузкой.Исходя из задач обследования, рутинное обследование нефрологическо<*1
го больного включает:1.	Общий анализ мочи.2.	Суточную протеинурию.3.	Пробу по Нечипоренко.4.	Пробу по Зимницкому.5.	Креатинин сыворотки.Такой набор методов исследования позволяет нефрологу сразу составитьпредставление и о характере мочевого синдрома, и об активности процесса, ио	функциональном состоянии почек. При необходимости этот список исследо¬
ваний может быть расширен определением общего белка плазмы и уровня аль¬
буминов, калия сыворотки; проведением экскреторной урографии.Для уточнения диагноза, функционального состояния и активности нефро¬
патии применяются дополнительные методы исследования:	<-	иммунологическое исследование (иммуноглобулины, иммунные комплек- *
сы, комплемент, волчаночные клетки и др.);
f.	диагностики заболеваний почек и мочевых путей	«бактериологические методы (степень бактериурии, идентификация воз¬
будителя, чувствительность к антибиотикам);LireHO- и радиологические методы (экскреторная урография, ретрог¬
радная пиелография, аорто-, артерио- и флебография, реносцинтиграфия,
компьютерная томография и др.);ультразвуковое исследование (почек, внутренних органов, сердца, моче¬
вого пузыря);прижизненное морфологическое исследование (биопсия почки, десны,
слизистой прямой кишки, жировой клетчатки, лимфоузлов и др.).
в процессе обследования нефрологического больного можно принципиаль¬
но выделить два этапа: амбулаторно-поликлинический и стационарный.Амбулаторно-поликлинический этап включает скрининговое обследова¬
ние в детских учреждениях, первичное обследование детей с выявленными в
ходе скрининга нарушениями и динамическое наблюдение за ребенком с пато¬
логией ОМС при переводе его из стационара на амбулаторное лечение. На этом
этапе при первичном выявлении патологии ОМС возможен сбор анамнеза, вы¬
яснение основных жалоб, исследование мочи (общий анализ, исследование мо¬
чевого осадка, проба по Зимницкому),биохимическое исследование крови,УЗИ
почек и органов брюшной полости. Уже на этапе поликлиники возможен пер¬
вичный дифференциальный диагноз с исключением внепочечной патологии,
разграничения урологической и нефрологической патологии, выявления ха¬
рактера мочевого синдрома, дифференциального диагноза отеков ("почечные",
"сердечные" отеки, отеки при поражении печени, вследствие нарушения ве¬
нозного и лимфатического оттока, идиопатические отеки, "эндокринные" оте¬
ки и пр.). По результатам обследования в поликлинике принимается решение о
переводе больного в стационар.Стационарный этап призван уточнить ведущий синдром и функциональное
состояние почек; определить морфологическую форму патологии. Для этого
Н могут быть использованы все имеющиеся в арсенале нефролога методы. Ре-■	зультатом обследования больного в стационаре является установление нозо-■	логического дифференциального диагноза и выявление этиологического
Н фактора заболевания. В соответствии с диагнозом в стационаре проводиться
ІЗРАНУ46	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР.Методы исследования в детской нефрологииАнамнез, осмотр и физикальные методы исследования е
детской нефрологииАнамнез. Сбор анамнеза должен проводиться путем расспроса как матери
так и ребенка. Обращают внимание на боли в животе и пояснице, головные
боли, повышенную утомляемость, расстройства мочеиспускания, количество
мочи и ее цвет, жажду, появление отеков и места их локализации. Важно вы:
вить время появления симптомов, их связь с предыдущими событиями (инфеї
ции, "простуды", переохлаждения, физические нагрузки, вакцинации, другие
заболевания).При сборе анамнеза заболевания важно определить его длительность, Хі
рактер течения, проводимые ранее исследования и их результаты; имели л
ранее место госпитализации по поводу настоящего заболевания или други
причинам, проводимое при этом обследование, лечение и его зффективності
Обязательно ознакомление с амбулаторной картой больного и выписками по
результатам предыдущих госпитализаций. При этом также необходимо выя
нить, состоит ли ребенок на учете у специалистов, каких и по какому поводу.Важнейшее значение имеет анамнез жизни ребенка и семейный анамне
Условия зачатия, возраст родителей, течение беременности, здоровье женщи'
ны во время беременности, характер питания и образ жизни, прием лекарств,*'
вредные привычки, характер работы матери и отца до и во время беременної
ти, характер родов - все это имеет значение для суждения о наличии врожде
ных нарушений. Необходимо выяснить, были ли у матери другие беременно^
ти, чем они завершились.Семейный анамнез позволит выявить наследственный характер заболева
ния или предрасположенность к нему. Особое значение при этом имеет состо¬
яние здоровья и развитие сибсов (братьев и сестер ребенка), развитие в дет¬
стве родителей, особенно матери, их здоровье и условия труда; здоровье и ха¬
рактер заболеваний родителей (бабушек и дедушек), братьев и сестер родите¬
лей ребенка, причины смертей в роду, возраст умерших и т.д. По результатам
опроса необходимо составить генеалогическое древо больного с указанием его
самого, ближайших родственников и их заболеваний, а также более дальних
родственников, если характер их заболеваний может, по мнению врача, иметь
отношение к болезни обследуемого ребенка. Необходимо указать всех умер¬
ших, мертворожденных, причину и годы смерти.Правильный и полноценный сбор анамнеза позволяет врачу определить:
основные направления дальнейшего диагностического поиска, а в ряде слу¬
чаев - в сочетании с результатами других методов исследования провести
дифференциальную диагностику заболевания.
нефролог47f При осмотре оцениваются антропометрические показатели, их со-
" возрасту и друг другу. Выясняется степень упитанности ребенка,
ответств	или ожирения, что может, в частности, быть проявле-°^рСгормональных или обменных нарушений.п6 ащается внимание на цвет кожных покровов (бледность, цианоз), нали-
геморрагических высыпаний, явлений атопического дерматита, экземы,
'^'^'оодермита, аллергической сыпи и др. Особо следует обращать внимание на
имые отеки - одутловатое лицо, отечные веки, голени, крестец, передняя
стенка живота. Увеличенный живот может быть следствием асцита.Обязателен осмотр полости рта и оценка состояния небных миндалин.При осмотре ребенка необходимо обращать внимание на стигмы дизэмбри-
огенеза, наличие которых может косвенно свидетельствовать о дизэмбриоге-
незе почечной ткани.Перкуссия, пальпация и аускультация. При заболеваниях почек перкутор-
но можно выявить наличие жидкости в брюшной полости; определить границы
сердца, которые могут расширяться на фоне артериальной гипертензии или
почечной недостаточности; выявить перерастяжение мочевого пузыря, если он
выступает над симфизом.К перкуторным симптомам относится симптом поколачивания. Симптом счи¬
тается положительным, если при поколачивании в проекции почки со стороны
спины возникает болезненность. Положительный симптом поколачивания от¬
мечается при мочекаменной болезни (боль возникает из-за смещения камня),
пиелонефрите, остром гломерулонефрите и др., когда появление боли возмож¬
но за счет перерастяжения капсулы почки при ее отеке. Однако симптом поко¬
лачивания не строго специфичен для заболеваний почек и может быть поло¬
жительным при воспалении т. psoas major, ущемлении корешков спинного
мозга, раздражении нервов поясничного сплетения и пр.Более достоверным является симптом Пастернацкого, который отличается
от симптома поколачивания тем, что после поколачивания необходимо собрать
мочу больного. Симптом Пастернацкого считается положительным, если в моче
после поколачивания обнаруживаются эритроциты, которых там до этого не
было или отмечается их значительный прирост. Появление или усиление эрит-
роцитурии при этом вызвано механическим воздействием камня, смещенного
при поколачивании. В классическом виде симптом Пастернацкого применяет-
редко.Пальпация имеет большое значение для выявления пастозности и отеков.
Проводится пальпация над плоскими костями в местах с минимальным под-
*<ожным жировым слоем - над большеберцовой костью, а также на крестце,
передней брюшной стенке. При отеках и пастозности после надавливания ос¬
таются ямки, которые постепенно расправляются.
48НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАПальпация почки возможна только у маленьких детей с пониженным пит
нием или при ее значительном увеличении или опущении (пио-, гидронефроз
подвижная почка, опухоль).С помощью аускультации можно выявить напряженные тоны сердца при ги
пертензии, застойные хрипы в легких при развитии анасарки.Аускультация применяется при измерении артериального давления. Сис
магическое измерение артериального давления необходимо проводить всеі
нефрологическим больным, т.к. гипертензия является частым проявление^
почечных заболеваний, а ее появление на фоне текущего заболевания может!
свидетельствовать о прогрессировании почечного процесса. Также особенно
стью детского возраста является частое наличие гипотензии при почечных за
болеваниях, что может наблюдаться при поражении солями тяжелых металле^
некоторых дисплазиях и пр.Лабораторные методы исследованияИсследование мочи является важнейшим этапом диагностики заболеваниіі
органов мочевой системы (ОМС). Общий анализ мочи, исследование мочевого!
осадка помогают определить характер мочевого синдрома. Исследование био
химических показателей мочи и крови, специальные пробы мочи пoзвoляют^
оценить функциональные нарушения почек. Помимо этого существуют допол^
нительные методики исследования мочи, которые имеют большую ценность для]
дифференциального диагноза поражений ОМС.Общий анализ мочи и общий анализ крови являются первоочередными скри-’
нинговыми исследованиями для любого больного.Общий анализ мочиАнализ мочи, дающий ориентиры для выявления поражений мочеполовой]
системы, включает исследование физических свойств и определение pH мочи,|
микроскопическое исследование осадка и оценку его качественного состава.В настоящее время наряду с традиционными рутинными методами исследова-|
ния мочи все более широкое применение находят различные тест-системы.Правила сбора. Для исследования собирают всю порцию утренней мочи пос¬
ле тщательного туалета половых органов. Девочку подмывают спереди назад.]
У мальчика, по возможности, необходимо открыть и промыть головку полового!
члена. Мочу необходимо собирать в совершенно чистую, сухую посуду, проки¬
пяченную в течение 15-20 минут. Хранить собранную мочу можно не более 1,5!
часов в холодном месте. Применение консервирующих веществ нежел^льно,
но допускается в виде исключения обработка тимолом.Физические свойства мочиКоличество. Измерение объема утренней порции целесообразно для интер- ]
претации ее относительной плотности (табл. 2).
^	в детской нефрологии49Таблица 2
Разовое количество мочи
в зависимости от возраста
(по Ю.Е.Вельтищеву с соавт., 2001)ВозрастРазовое количество иочи, млДо 6 мес.20-356 мес. - 1 год25-451 -3 лет69-903-5 лет70-905-7 лет100-1507-9 лет145-1909-11 лет220-260Старше 11 лет250-270Таблица 3
Относительная плотность мочи
у заоровых детейМетоды'^осительная плотность мочиГейт от количества выпитоижид-пїи отхарактера пищи, концентра¬
ции растворенных в ней веществ^^^ифры плотности утренней мочи,
оавные или превышающие 1018, сви¬
детельствуют о сохранении концен¬
трационной способности почек.Высокие или низкие цифры плот¬
ности могут быть как нормальными,
так и патологическими. Низкая отно¬
сительная плотность может быть свя¬
зана с полиурией, повышенным пи¬
тьевым режимом. Наоборот, при не¬
большом объеме утренней мочи воз¬
можно увеличение относительной
плотности, с другой стороны, выявлен¬
ная высокая относительная плотность
при объеме утренней мочи 200 мл и
более расценивается как патологичес¬
кое состояние, чаще всего наблюдае¬
мое при глюкозурии.Повышение относительной плотности требует исследования концентрации
некоторых веществ, таких как белок, глюкоза, мочевина, соли натрия и др. Каж¬
дые 3 г/л белка повышают относительную плотность мочи на 0,001, а каждые
10 г/л глюкозы увеличивают цифру плотности на 0,004. Повышает относитель¬
ную плотность внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ.Снижение относительной плотности может наблюдаться при повышении тем¬
пературы помещения: на каждые 3°С выше 16°C - на 0,001.Значение относительной плотности только в общем анализе мочи не дает
истинного представления о концентрационной способности почек. Для более
достоверной оценки используется проба по Зимницкому (см. ниже).Цвет, в норме моча окрашена в насыщенный желтый цвет (от соломенного
ДО янтарно-желтого). Окраска мочи может меняться при приеме лекарствен¬
ных препаратов, некоторых пищевых продуктов, усиленном питьевом режиме.
Если данные причины исключены, то цвет мочи, отличный от желтого, говорит о
патологии (табл. 4).Прозрачность. В нормальной моче все составные части находятся в раство¬
ре, поэтому свежевыпущенная моча совершенно прозрачна (табл. 5).ВозрастОтносительная плотность иочиДо 2 лет1002-10122-3 года1010-1017Старше 5 лет1012-1025
50НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДИзменение цвета мочиТаблица.ЦветиочиБледный, почти
бесцветныйБелыйТемно-желтыйКрасныйПричинаСильное разведениеХилурияПовышенная концентрация
желчных пигментовЭритроцитурия
Гемоглобинурия
Миоглобинурия
Порфиринурия
	УратурияСостоянияСахарный диабет, ХПН, инфузиониая терапия,
прием диуретиковЖировое перерождение, распад почечной ткани,
шистосомоз, филяриоз, лимфостаз почек; употребление
	рыбьего жира	Олигтрия при экстраренальных потерях (рвота, диарея),
	лихорадка: прием аскорбиновой кислотыНефролитиаз, травма, инфаркт почек, гломерулон
употребление свеклы, вишни, ежевики, прием
амидопирина, фенолфталеина, пищевых красителей’"Мясных помоев”Измененные эритроцитыГломерулонефритОранжевыйУратурияТранзиторная гиперурикемия (мочекислый инфаркт)
новорожденных; прием рифампицинаТемно-коричневыйУробилиногенурияГемолитическая анемия; прием трихополаЧерныйГемоглобинурия,
гомогентензиновая кислотаОстрая гемолитическая анемия, алкаптонурия,
меланосаркома 	ЗеленыйБилирубинурияМеханическая желтухаЗеленовато-желтый
(цвет пива)	БилирубинурияПаренхиматозная желтуха; употребление ревеняГолубойИидиготин - продукт
окисления индиканаНарушение всасывания триптофанаПрозрачность мочиТаблица 5Запах мочи. В норме
моча имеет слабый специ¬
фический запах. Измене¬
ние запаха возможно при
приеме некоторых лекар¬
ственных препаратов, при
повторной рвоте, сахарном
диабете, воспалительных
заболеваниях мочевыво¬
дящей системы, врожден¬
ных нарушениях метабо¬
лизма и др. (табл. б).Следует помнить, что определение цвета, запаха и степени прозрачности мочи
зависят от личности исследователя, поэтому их оценка не может быть объек¬
тивной в строгом смысле этого слова.Реакция мочи. При обычном питании моча здорового человека имеет зна¬
чения pH от 5,0 до 7,0 ед. Колебания pH мочи обусловлены составом питания:Вариант прозрачностиПричиныПолнаяНормаНеполнаяНормаПатология: - клеточные элементы
- слизьМутноватаяПатология: - бактерии- большое количество солейМутнаяПатология: - капли жираЛ
, „,г-опп^я в детской нефрологии_51Таблица бЗапах мочиПричиныКетонурияИнфекция Е.СОІІСвищ между мочевыми путями и кишечником
Врожденные нарушения метаболизма:Глутаровая ацидемия (2 тип), изовалериановая ацидемия
Фенилкетонурия	Болезнь ‘кленового сиропа'Р-метилкротонилглицинурияМальабсорбция метионина
ТирозинемияРеакция мочимясная диета вызывает	Таблица 7кислую реакцию мочи, ра¬
стительная диета - щелоч¬
ную (табл. 7).В норме при смешанной
пище в организме образу¬
ются главным образом кис¬
лые продукты обмена. Ос¬
нования попадают в орга¬
низм при приеме щелоч¬
ных лекарств и питании
богатой основаниями пи¬
щей (овощи, фрукты, мо¬
лочные продукты).Щелочность мочи уве¬
личивается при рвоте, осо¬
бенно при высокой кислотности желудочного сока, хронической инфекции
мочевыводящих путей. Кислотность увеличивается при сахарном диабете, ту¬
беркулезе почек, почечной недостаточности. Изменение pH мочи соответству¬
ет изменениям pH крови: при ацидозе моча имеет кислую реакцию, при алка¬
лозе - щелочную. Однако при хронических поражениях канальцевого аппара¬
та почек может наблюдаться расхождение этих показателей. Так, при гипер-
^оремическом ацидозе отмечается щелочная реакция как результат наруше¬
ния синтеза кислоты и аммиака в канальцах. Ацидурия может наблюдаться при
'"ипокалиемическом алкалозе, т.к. недостаток калия увеличивает секрецию
ионов водорода канальцами.ВариантПричиныКислаяПерегрузка мясной пищей
Диабетическая кома
ГломерулонефритСлабокислаяНормаПостоянно кислаяУратурияНейтральнаяГраница нормыЩелочнаяОвощная диетаЩелочные минеральные водыРвотаИнфекция мочевыводящей системы
Дистальный тубулярный ацидоз
ГипокалиемияПостоянно щелочнаяфосфатные камни
52	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03РАС1Химические свойстваБелок. Для определения белка в моче известно около 100 качественных
количественных реакций, которые основаны на осаждении белков. В клиничед
кой практике наибольшее распространение получили калориметрический
тод с 3%-ным сульфосалициловым раствором и метод Брандберга (Робертса-
Стольникова), основанный на появлении тонкого, но отчетливого кольца npi
пробе Геллера с 30%-ной азотной кислотой между 2 и 3 минутой, что соотвец
ствует содержанию 0,033 %о белка. Это предельная концентрация белка, ниже
которой проба становится отрицательной. В ряде пробирок приготавливаїй
серию постепенно нарастающих разведений мочи физиологическим раствсц
ром или водой. В последней пробирке, в которой еще заметно белое кольцо
концентрация белка будет равняться 0,033%о. Умножая степень разведения мочи
в этой пробирке на 0,033, можно получить концентрацию белка в цельной моче!В норме в утренней моче белок не определяется. Известно, что 70% белков]
мочи здорового человека приходится на долю уромукоида - белка почечної
ткани. Таким образом, доля гломерулярного белка в моче здоровых людей яв
ляется ничтожно малой. Допускаются "следовые" концентрации белка, в npe^
делах 0,033%о.В норме фильтруются следующие белки: альбумин с молекулярным весо»
(MB) 65000-69000 Дальтон, альфа-1-мукопротеид с MB 45000 Дальтон, альфЗ'
2-мукопротеид с MB до 150000 Дальтон, бета-глобулины с MB 90000 Дальтоь
(трансферрин), гамма-глобулин с MB до 150000 Дальтон. Не фильтруются в норме"
гамма-глобулины с MB выше 150000 Дальтон, бета-липопротеины с MB
1300000 Дальтон, фибриноген с MB 45000 Дальтон.Физиологическая протеинурия может наблюдаться при лихорадке, стрессе,'
физических нагрузках, при введении норадреналина, у новорожденных детей
первых дней жизни. Такая протеинурия всегда преходящая. Протеинурия мо
жет быть ортостатической, вследствие нефроптоза, повышенной подвижності^
почки.Для количественного определения суточной протеинурии собирается моча
за 24 часа. Определение производится теми же методами с пересчетом на суточ¬
ный объем мочи. Нормальное содержание белка в моче составляет 30-60 мг/сут
по пробе Геллера, однако при использовании более чувствительных методов
этот показатель может увеличиваться. Поэтому при оценке количества белка в
моче необходимо знать используемый метод и его чувствительность.Глюкоза. Нормальную концентрацию глюкозы в моче до 0,2 г/л обычными
пробами не обнаруживают. Появление глюкозы в моче зависит от концентра¬
ции ее в крови, от процессов фильтрации и реабсорбции. Физиологическая глю-
козурия может иметь алиментарную, эмоциональную, лекарственную причину
(прием кофеина, салициловой кислоты, танина, сенны, ревеня, сахарина и др.)-
„гг-^ппвяния в детской нефрологии	лппииа R пеіилии П^^Ч^К'"'''	методы■	глюкозурии делятся на панкреатогенные и внепанкреатичес-Патологи	панкреатогенных - диабетическая. Внепанкреатическимикие. Важ	гипертиреоз, синдром Иценко-Кушинга, патология пече-рричинамИраздр^жение ЦНС. Для оценки степени выраженности глюкозурии
б°одимо рассчитывать суточную потерю глюкозы с мочой.новые тела. В норме с мочой выделяется 20-50 мг кетоновых тел за
Кетонурия не является специфичным симптомом для заболеваний моче-
'^^•'^системы. Чаще всего кетонурия наблюдается при диабете и служит крите-
^°ем адекватности терапии. Также кетонурия может иметь место при голода¬
нии при алкогольной интоксикации. Кетоновые тела могут исчезать из мочи
при бактериурии.Желчные пигменты. Моча здоровых людей содержит минимальные коли¬
чества прямого билирубина, не определяемые качественными пробами. Били-
рубинурия наблюдается при паренхиматозных и обтурационных желтухах. Про¬
изводные билирубина уробилиноиды в моче здоровых детей имеются в следо¬
вых концентрациях, не более 2 мг за сутки. Уробилиноидурия - признак пора¬
жения паренхимы печени, гемолиза и заболеваний кишечника. Полное отсут¬
ствие уробилиноидов говорит о полном нарушении поступления желчи в ки¬
шечник.Нитриты, в норме нитриты не выявляются. Положительный результат слу¬
жит надежным показателем выраженной бактериурии. Однако возможны ва¬
рианты ложноотрицательного результата вследствие недостаточного времени
(менее 4 часов) инкубации в мочевом пузыре, выделения малого количества
нитратов, отсутствия у некоторых патогенных микроорганизмов ферментов для
превращения нитратов в нитриты и полного восстановления нитратов до азота.Микроскопия осадка мочиРазличают органическую и неорганическую части мочевого осадка. Органи¬
ческая часть представлена эпителием, эритроцитами, лейкоцитами и цилинд¬
рами. Неорганический осадок - это соли.Изучение мочевого осадка производится при помощи световой микроско¬
пии с определением количества элементов с использованием счетных камер
(табл. 8).Таблица 8'bieno* КООЙНКлетки иочепоповой системыИнородные клеткиКристаллы'^Н^итроциты,'•ейкоциты,плазмоцитыЭпителий,сперматозоидыБактериальные,фибковые,паразитарные,опухолевыеОксалаты,
фосфаты,
ураты и др.
лекарственные вещества
54 		НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДЭритроциты, в норме эритроциты либо не встречаются, либо обнаружива,
ются единичные в препарате.Гематурия может иметь почечное и непочечное происхождение.в настоящее время известно, что эритроциты в моче могут приобретать раз,
личный вид в связи с изменением физико-химического состояния (pH, осмо-
лярность) мочи. Поэтому деление эритроцитов на измененные и неизмененные
не имеет большого дифференциально-диагностического значения для выявле-
ния источника гематуриии.Однако, если структура более 75% эритроцитов нарушена (часто с потерей;
гемоглобина) или средний объем эритроцита менее 50 мкм’, то гематурия с боль-і
шой вероятностью почечная. Если измененные эритроциты составляют менее
17% или средний объем эритроцита больше 50 мкм^ тогда имеет место гематуі
рия непочечного происхождения.Механизм "почечной" гематурии большинством авторов рассматривается кая
снижение резистентности капилляров клубочков. При нахождении эритроци¬
тов в моче необходимо исключить у больного гломерулонефрит и пиелонеф¬
рит, наследственный нефрит."Непочечная" гематурия может наблюдаться при тяжелой физической на¬
грузке, но наиболее часто ее причиной являются урологические заболевания,
такие как туберкулез почек, опухоль почек или мочевого пузыря, почечнока¬
менная болезнь или камень мочевыводящих путей, а также различные анома¬
лии и травмы органов мочевыделения, цистит и уретрит. Гематурия у детей от¬
мечается при амилоидозе почек, злокачественной миеломе (миеломная почка)
и диабетическом гломерулосклерозе (диабетическая почка).Гематурия является самым частым признаком поражения почек ревматичес¬
кого происхождения. При коллагенозах появление эритроцитов в моче неред¬
ко опережает появление других симптомов заболевания.Лейкоциты. В норме в разовой порции мочи допускается до 5 лейкоцитов у
мальчиков и 8-10 лейкоцитов у девочек. Увеличение числа лейкоцитов в моче¬
вом осадке свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевы¬
водящих путях. Дифференциально-диагностическое значение может иметь на¬
хождение в моче лейкоцитов (более 10%) с измененной формой - так называ¬
емых клеток Штернгаймера-Мальбина и активных лейкоцитов, повышенная
экскреция которых считается характерной для пиелонефрита.Лейкоцитурия наблюдается преимущественно при поражении тубуло-интер-
стициальной ткани почек и поэтому местом ее происхождения считается строма
почки. Вместе с тем возможно и гломерулярное происхождение лейкоцитов.у детей наиболее часто удается наблюдать следующие три типа лейкоциту-
рии:-	мононуклеарный, характеризующийся преобладанием в препарате лим¬
фоцитов и моноцитов до 60-70%, характерен для гломерулонефрита;
^■	г офильный, при котором до 90-100% составляют сегментоядерные^ *^^^алочкоядерные нейтрофилы, характерен для пиелонефрита;” анный тип лейкоцитурии, при котором мононуклеарные и полинук-
леарные лейкоциты встречаются в равных количествах или же несколько
Преобладают полинуклеары (до 60-70%).В мочевом осадке иногда находят эозинофилы, которые расцениваются как
н из признаков системного аллергического процесса. Эозинофилия может
вождаться дизурическими явлениями, которые отдельные авторы связы¬
вают с аллергическим отеком слизистой оболочки мочевого пузыря, мочеточ¬
ников или уретры. Учитывая отсутствие эозинофилов в нефробиоптатах, ряд
исследователей считают слизистую мочевого тракта местом происхожденияэозинофилов.Эпителий. Различают клетки плоского, переходного и почечного эпителия,
в мочевом осадке практически всегда встречают плоский и переходный эпите¬
лий от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Присутствие эпи¬
телиальных клеток в большом количестве свидетельствует о слущивании сли¬
зистой оболочки мочевых путей при их воспалении или травматизации крис¬
таллами солей.Единичные в препарате клетки почечного эпителия на фоне нормальной
микроскопической картины мочевого осадка также не дают оснований гово¬
рить о патологии. Их обнаружение приобретает патологическое значение лишь
при наличии в моче белка, цилиндров и форменных элементов крови.Цилиндры - цилиндрические массы мукопротеинов, в которых задержива¬
ются клеточные элементы, белки или капельки жира. Обнаружение их в моче¬
вом осадке позволяет отдифференцировать первичное поражение почек от
патологии нижних отделов мочевого тракта (табл. 9).Кристаллы. Кристаллы в моче выявляются при обычной микроскопии, хи¬
мический состав их определяется по характерной форме. При необходимостиМочевые цилиндрыТаблица 9ЬНАЫ ЦШМШШОЙПромсхощдвиивКлиническое значениеЭритроцитарныеСостоят из массы эритроцитов, образу¬
ются при почечной гематурииПатогномоничны для гломерулонефритаЛейкоцитарныеМасса лейкоцитовПиелонефрит, специфичны для тубулоинтер-
сшциального воспаленияГиалиновыеОбразуются из коагулированного белкаСвидетельствуют 0 протеинурии)1<ировые		Жировые клетхи	Нефротический синдром**00(0видныеФормируются в самых дистальных
частях нефронаУказывают на обширное поражение иефронов,
хараістерно для почечной недостаточности'^‘'гментныеСостоят из плотной зернистой массыМогут быть обнаружены при гемоглобинурии,
миоглобинурии
56НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдТипы мочевых кристалловТаблица Iq :Состав кристалловФорма кристаллов1 Выявляются в норме 1Выявляются при паголагйвіКислая реакция мочиМочевая кислота
и ее солиМочевая кислота в виде
таблеток, бочонков, розеток
янтарно-коричневого цвета
с двойным лучепреломле¬
нием.Аморфные ураты в виде
гранул, преломляющих сеет,
склеенных в конгломератыВысокая концентрация
мочи, обильная мясная
пища, лихорадка, физичес¬
кие нагрузкиБольшие потери воды П[К|
рвоте, диарее, noTooTf'fuj
нии; лейкоз, рентгенолоИ
ческое облучение, урзпД
нефропатия, подагра,
болезнь Леша-Нихана,
нефролитиазЦистинНеправильной формы шес¬
тиугольные пластинки с
двойным лучепреломлением,
часто наложенные друг на
другаНе определяютсяЦистинурия, цистиноз;
могут транзиторно ветре-)
чаться при различных
канальцевых дисфункцм^ ’Щелочная реакция мочи ]ТрипельфосфатыПрозрачные двоякопрело-
мляющие свет призмы в
виде 'крышек гроба'Редко - при большом ко¬
личестве растительной
пищи, щелочного питья
(ощелачивание мочи); при
долгом стоянии мочиМикроб но-воспалительн|гі'
заболевания почек, ^ ’
тубулопатии с гиперфоаЯ
турией и нарушением
ацидо- и аммониогенеза^^Аморфные фосфаты
и фосфаты кальцияАморфные фосфаты - фа-
нулы, склеенные в конгломе¬
раты, не преломляют свет,
фосфаты кальция - иголки
или зернистые пластинки,
не преломляют светОщелачивание мочи за счет
растительной пищи и
щелочного питьяНефролитиаз, фосфатуріЛ
калициурия; многократно
рвотыПри любой реакции мочиОксалат кальция
(моно- и дигидрат)Моногидрат - чаще встре¬
чается в щелочной моче в
виде 'гантелей', прелом¬
ляет свет.Дигидрат - чаще встреча¬
ется в кислой моче в виде
‘конвертов', не преломляет
светРацион, богатый щавелевой
кислотой; большие дозы
аскорбиновой кислоты;
длительное стояние мочиОксалоз, оксалатная
нефропатия, гиперкальці^
урия,тубулярные
дисфункции, молочно¬
щелочной синдром,
нефролитиазХолестеринПрозрачные тонкие корич¬
невые пластинки с заос¬
тренными углами и краямиНе определяютсяг иперхолестеринемия,
массивная протеинурия,
нефротический синдромболее тщательного исследования кристаллов используется микроскопия в по-'
ляризованном свете. Одни кристаллы выявляются в кислой моче, другие - в
щелочной.Некоторые кристаллы в единичных количествах могут находиться в разовых
анализах мочи у здорового ребенка (оксалаты, ураты, фосфаты), другие всегда,
являются признаком патологии (цистин, холестерин) (табл. 10).
Слизь является следствием воспалительных и дизметаболических про-
*В норме слизь практически не встречается,
цессов ^	может выявляться кокковая и палочковая флора, количе-БактеРой'опредзляют ориентировочно (мало,умеренно, много). Происхож-
ство кот р	^ак из почечной ткани, так и мочевыводящих путей идениеф	органов. Поэтому само по себе обнаружение микроорга-в моче не имеет большого диагностического значения, за исключением
выявления специфической флоры (например, микобактерий туберкулеза).Дополнительные тесты на основе общего анализа мочиОртостатическая проба применяется для выявления преходящего характе¬
ра протеинурии и гематурии при подозрении на нефроптоз и повышенную под¬
вижность почек.Порядок проведения. Утром, сразу после пробуждения ребенка (обычно в
7 часов утра) в положении лежа получают первую порцию мочи. Далее ребе¬
нок принимает 200-400 мл жидкости в течение 5-10 мин., после чего в течение
последующих 30 мин. находится в положении лордоза (поза на коленях на
жесткой поверхности с палкой за спиной в согнутых локтях). После этого соби¬
рается вторая порция мочи.Положительной проба считается при:-	появлении белка или эритроцитов во второй порции при отсутствии его в
первой;-	увеличении содержания белка или эритроцитов во второй порции в два и
более раз при их наличии в первой порции.Трехстаканная проба служит для ориентировочного выявления места про¬
исхождения лейкоцитурии и гематурии. Проба проводится утром без предва¬
рительного туалета наружных половых органов. Мочу собирают в три чистых
сосуда. В первый сосуд собирается моча от начала мочеиспускания до момента
выравнивания струи или прекращения омывания наружных половых органов у
девочки, после чего подставляется второй сосуд. Во второй сосуд моча собира¬
ется до момента ослабления струи, после чего остаток мочи собирается в тре¬
тий сосуд. В каждой порции исследуется мочевой осадок.Выявление патологических изменений только в первой порции (инициальная
гематурия или лейкоцитурия) свидетельствует о происхождении элементов осадка
из наружных половых органов или начальной части уретры. При поражении урет¬
ры осадок может выявляться и во второй порции, однако в существенно мень¬
шем количестве. Патологический осадок только в третьей порции (терминальная
гематурия или лейкоцитурия) может быть при воспалениях шейки и пришеечной
части мочевого пузыря, уретрите, простатите, ущемлении камня во внутреннем
отверстии уретры. Таким образом, инициальная или терминальная гематурия (лей-
•<оцитурия) характерны для урологической патологии.
58	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдВыявление патологических изменений во всех порциях характеризует
тальную гематурию или лейкоцитурию, которые могут иметь место при забол.
ваниях почек, мочеточников и мочевого пузыря и относятся к нефрологичес.
кой патологии.Общий (клинический) анализ кровиЗаболевания почек могут сопровождаться некоторыми неспецифическии^^
изменениями в клиническом анализе крови.Анемия может выявляться при острой и особенно хронической почепної
недостаточности за счет снижения синтеза эритропоэтина в нефронах. При это»
она носит гипорегенераторный характер, проявляется снижением количеств;
ретикулоцитов. Другой причиной анемии может быть нефротический синдрої
с массивной протеинурией, при которой происходит потеря с мочой белко»
переносчиков железа (трансферринов), характер анемии - гипохромный же!
лезодефицитный.Причиной анемии могут быть кровотечения из органов мочевой системы npt
травмах, опухолях, либо из других органов при вовлечении почек в системны!
процесс (геморрагический васкулит, синдром Гудпасчера). При этом развивз'
ется постгеморрагическая железодефицитная анемия.Важно помнить, что гематурия почечного генеза не может быть причиноі
анемии.Полицитемия, в основном за счет повышения количества эритроцитов, мо¬
жет изредка наблюдаться при повышении продукции эритропоэтина почками
(при поликистозе и др.). Гораздо чаще выявляется ложная полицитемия, раз¬
вивающаяся при нефротическом синдроме за счет гиповолемии.Воспалительные процессы в почках могут сопровождаться лейкоцитозом.
При микробно-воспалительных заболеваниях (пиелонефрит и др.), вызванных
бактериальной флорой, может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз со сдви
гом влево. Заболевания вирусной, туберкулезной этиологии, тубулоинтерсти
циальные процессы могут сопровождаться лимфоцитозом.При островоспалительных заболеваниях, а также при нефротическом синд¬
роме за счет диспротеинемии и гиповолемии отмечается ускорение СОЭ.Количественные методы определения мочевого осадкаПри заболеваниях почек, проявляющихся выраженными мочевыми симпто¬
мами, патология в моче может обнаруживаться при обычном общем анализе
Трудности в диагностике нередко возникают при слабовыраженных мочевых
симптомах, которые не всегда выявляются полуколичественным ориентировоч¬
ным анализом мочи. При ориентировочном определении количества клеток в
поле зрения микроскопа не учитывается количество мочи, выделенное за оп¬
ределенный промежуток времени, объем мочи, из которого получен осадок»
условия центрифугирования, площадь поля зрения микроскопа, толщина слоя
Методыдетской нефрологии59Таблица ИКоличество элементов мочевого осадка у здоровых детейПоАщидНйюва^ПоНечипорен!^ПоАмбуржеВремяза 24чв 1 мл мочи
за 1 мин.
за 1 часЛейкоцитыдо 2 млндо 2 тыс.
до 2 тыс.
до 120 тыс.Эритроцитыдо ІМЛНдо 1 тыс.
до 750
до 45 тыс.Цилиндрыдо 20 тыс.до 20очи ПОД покровным стеклом и другие факторы. Поэтому особое значение для
выявления и уточнения характера мочевого синдрома приобретают количе¬
ственные методы выявления экскреции форменных элементов и белка в моче,
которые способствуют ранней диагностике латентных форм заболеваний по¬
чек, оценке эффективности проводимой терапии.Различают три основных количественных метода исследования форменных
элементов в моче: 1) определение суточной экскреции форменных элементов
мочи по методу Аддиса-Каковского; 2) определение минутной или часовой
экскреции клеток по пробе Амбурже; 3) определение количества форменных
элементов в 1 мл мочи по Нечипоренко (табл. 11).Желательно одновременное применение нескольких количественных проб,
которые дополняют друг друга. При проведении любой пробы обязателен туа¬
лет наружных половых органов перед каждым мочеиспусканием.Проба по Аддису-КаковскомуДанный метод применяется в различных модификациях. Метод, предложен¬
ный в 1925 г. Аддисом, предполагает исследование 12-часовой ночной порции
мочи, собранной в условиях резкого ограничения жидкости, начиная с утра того
дня, когда проводится эта проба. Суточная экскреция форменных элементов в
моче определяется посредством пересчета на 24 часа.В настоящее время классический метод Аддиса не применяется у детей, так
как у них неприемлемы условия сухоедения в течение суток при такой часто
применяемой пробе. Кроме того, при пробе Аддиса больному рекомендуется
не мочиться до утра, что также невозможно в детской практике.Форменные элементы мочи в течение суток сохраняются в прохладном мес¬
те, если моча имеет кислую реакцию и удельный вес не ниже 1012. Для дости¬
жения такого удельного веса мочи не обязательно резкое ограничение приема
жидкости. Поэтому в клинической практике пользуются видоизмененной про¬
вий	® модификации Каковского без соблюдения вышеуказанных усло-
ного '^обирается за 24 часа при обычном режиме и диете путем естествен-
мочеиспускания. Исследование суточной мочи предпочтительнее для оп-
^ ния истинного количества форменных элементов, так как их выделениеневные и ночные часы может быть различным.
60	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдУсловия и порядок проведения суточной пробы. Утром ребенок МОЧИТС,
и эта порция мочи выливается. С момента первого утреннего опорожнения мо
чевого пузыря начинается отсчет суток, т.е. при всех дальнейших мочеиспуск^
ниях в течение суток моча собирается в одну посуду. Таким образом, если пер,
вое мочеиспускание произошло в 8 ч утра (эта порция выливается), то вся mohj
при мочеиспусканиях до 8 ч утра следующего дня, включительно, собирается.Для предупреждения разрушения клеточных элементов моча в течение су,
ток хранится в холодильнике в предварительно промытой и прокипяченной Посу,
де без добавления консервирующих средств. При отсутствии холодильника хра-
нится в прохладном месте с добавлением 1-2 кристалликов тимола (10 мг/л). в
лабораторию отправляется вся моча или отливается около 100 мл мочи после
измерения и тщательного смешивания общего количества суточной мочи.Перед исследованием обязательно проверяются pH и удельный вес мочи.
При щелочной реакции или низком удельном весе мочи часть форменных эле¬
ментов могутлизироваться в течение суток. Втаких случаях лучше исследовать
не суточную мочу, а пользоваться пробой Амбурже, при которой исследованию
подвергается более свежая моча.Для подсчета форменных элементов после тщательного перемешивания бе¬
рется 10 мл, которые центрифугируются, в результате чего образуется около1	мл осадка и 9 мл надосадочной жидкости. Надосадочная жидкость (9 мл)
аккуратно удаляется, а 1 мл осадка суспензируется и капля его помешается
в счетную камеру. Различные модификации счетных камер имеют различ¬
ный объем. Подсчет форменных элементов производится по всей сетке ка¬
меры. Количество подсчитанных клеток (N) делится на объем счетной ка¬
меры (V^ мм’), после чего полученное число умножается на 1000, что соот¬
ветствует количеству в 1 мл осадка. Количество в 1 мл осадка делится на 10
(степень концентрации при центрифугировании), что будет соответствовать
истинному числу клеток в 1 мл мочи. Полученное количество умножается на
суточный объем мочи (V^ мл).Таким образом, суточная экскреция форменных элементов в моче (X) равна:
X = (МЛ/, X 1000/10) X V = (N X 100 X Vy V,.Проба по АмбуржеИсследование мочи, собранной за небольшой отрезок времени (3 или 4 часа),
является легко доступным методом как в условиях стационара, так и в условиях
поликлинического наблюдения. Этот метод известен в нашей стране как метод
Амбурже, предложенный им в 1950 г. По чувствительности трехчасовая проб^
не уступает суточной пробе и удобна при обследовании маленьких детей, у ко¬
торых не всегда удается собрать суточную мочу.Порядок проведения пробы. Для исследования берется утренняя моча, чаще
всего собранная с 7 до 10 ч при обычных условиях режима и диеты. Порция
61	^ иияя В 7 ч выливается, моча за последующие 3 или 4 часа собира-мочи, собранная н.я в одну посуду-ется в атории измеряется объем мочи и после перемешивания отливается
в фадуированную пробирку. Далее исследование идет так же, как и приПредыдущей пробе.проба по НечипоренкоМетод предложен в 1961 г. А.З.Нечипоренко. Исследованию подвергается ут-
енняя собранная из средней порции (средней струи) моча, без учета промежутка
^ єни за которое данная порция мочи выделена. Из полученной мочи берется
1^МЛ в котором подсчитывается количество форменных элементов. Метод прост и
выигрывает перед общим анализом тем, что форменные элементы подсчитывают¬
ся в 1 мл мочи, а не ориентировочно в поле зрения микроскопа. Недостатком про¬
бы Нечипоренко является то, что не учитывается время, за которое собрана моча, в
связи с чем она несколько уступает другим количественным пробам.Методы исследования функционального состояния почекО функциональном состоянии почек судят по результатам методов опреде¬
ления состояния отдельных функций почек и путем выявления степени почеч¬
ной недостаточности. К числу первых методов относятся определение клубоч¬
ковой фильтрации, почечного плазмотока, способы исследования функций про¬
ксимального и дистального отделов канальцевого аппарата почек.Для выявления почечной недостаточности определяют показатели, характе¬
ризующие состав внутренней среды организма: 1) мочевину, креатинин, инди-
кан, остаточный азот в сыворотке крови; 2) калий, натрий, кальций, магний,
фосфаты в сыворотке крови; 3) показатели кислотно-щелочного состояния.Большинство биохимических показателей мочи, используемых для оценки
функционального состояния почек, а также суточное количество экскретируе-
мого с мочой белка и солей определяются в структуре биохимического анализа
мочи (табл. 12).Показатели крови, характеризующие функцию почек, определяются в био¬
химическом анализе крови. Помимо указанных выше показателей крови важ¬
ное значение имеет содержание общего белка в крови и белковых фракций,
количество которого может снижаться при гломерулонефрите, нефротическом
<^индроме, избыточной инфузионной терапии, а повышаться при гиповолемии
связи с полиурией. Важное значение, особенно при нефритах, имеет опреде¬
ление гемостаза и, в частности, фибриногена в связи с развивающейся гипер-
гуляцией, тогда как тенденция к гипокоагуляции может служить предвест-
^Р°”^°''®моррагических осложнений.KDP	важными показателями функции почек являются концентрация*^ицком ^ ^‘’'воротке крови и относительная плотность мочи в пробе по Зим-
62НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03РД(^’Биохимическое исследование мочиТаблица ]2Показателидо 1 годаВозрастные норны1-6 лет7-14 лет старше 14Белок, г/сутдо 0,2Глюкозадо 1,11 ммоль/сут (или до 0,2 г/суг)Фосфор, мг/кг/сутдо 30,0Кальций, мг/кг/сут2,1 ±0,27Оксалаты, мг/сут8,0-17,08,0-40,0Аминоазот, мг/сут10-6030-25030-150ЦистинМочевая кислота, мг/сут40-80Креатинин, мг/сут27-90120-340270-415400-1010500-1400270-1000ж 600-1800
м 800-2000Титруемые кислоты, мм/сут10-30Аммиак, мм/сут-1535-5929-88pH5,0-7,04,8-8,0Натрий, мэкв/сут6,5-13,6Калий, мэкв/сут12-2951,0-133,087,0-217,0108,0-217,035-7825-125Хлориды, мэкв/сут0,3-28,214,1-169,2140,0-230,0Клубочковая фильтрацияКреатинин крови. Концентрация креатинина в крови является важнейший
показателем функции гломерулярной фильтрации.Креатинин является продуктом метаболизма мышц и представляет собой
физиологически инертное вещество, не связанное с белком. Образуется креа¬
тинин из креатина путем отщепления воды; креатин, в свою очередь, образует¬
ся из креатинфосфата - мышечного белка.Уровень креатинина в крови - величина достаточно стабильная и не зависит
от диеты, физических нагрузок и пр. Определенное влияние на концентрацию
креатинина у конкретного индивидуума оказывают: мышечная масса, пол, ин¬
тенсивность обмена, возраст. В зависимости от этих факторов концентрация
креатинина в крови у разных особей может варьировать, однако у каждого ин¬
дивидуально она остается относительно постоянной. В детском возрасте уро'
вень креатинина в крови мало изменяется в зависимости от указанных факто¬
ров.Выделеляется креатинин исключительно почками, весь образовавшийся кре-
атинин в норме полностью выводится ,т.е. произведение концентрации креа-
тинина мочи {UJ на диурез в единицу времени (I/) является достаточно посто;
янной величиной: U xV= const. При нарушении фильтрации в клубочках не'
63	часть креатининз задерживается в крови, и концентрация его повыша-
Таким образом, повышение уровня креатинина крови свидетельствует о
^^‘^^’ении гломерулярной (клубочковой) фильтрации.сть клубочковой фильтрации (СКФ) можно измерять с помощью раз-
веществ, которые полностью фильтруются и при этом не реабсорбиру-
личных^^ секретируются в канальцах. Для этого могут использоваться инулин,
идиаминтетрауксусная кислота, радиофармпрепараты и др., вводимые
енно По их клиренсу (С),т.е. объему плазмы, полностью очищаемому поч¬
ками от вещества в единицу времени, можно судить о величине клубочковой
т ации. Однако наиболее удобным в клинической практике является оп-деление клиренса эндогенного креатинина. Этот метод является наиболее
безопасным, т.к. не требует экзогенного введения каких-либо веществ, деше¬
вым и простым в исполнении. Образующийся эндогенно креатинин почти пол¬
ностью выводится путем фильтрации и лишь незначительная его часть секрети-
руется проксимальными канальцами. При нормальном содержании креатинина
в крови доля канальцевой секреции настолько мала, что ею можно пренебречь,
и показатель клиренса эндогенного креатинина практически достоверно отра¬
жает истинную СКФ. При этом уменьшение клиренса эндогенного креатинина
будет отмечаться уже при небольшой степени снижения СКФ, тогда как повы¬
шение концентрации креатинина в крови отмечается при снижении СКФ при¬
близительно на 50% от нормы.Клиренс эндогенного креатинина можно исследовать двумя способами:1.	Среднесуточный клиренс определяют путем сбора мочи за сутки, кровь
исследуют один раз в течение дня;2.	При двухчасовом клиренсе мочу собирают в течение 2 ч, кровь исследуют
в середине этого периода. Наиболее точные величины клиренса могут быть
получены при диурезе, приближающемся к 2 мл/мин.Однократное исследование креатинина в крови проводят в связи со стабиль¬
ностью этой величины.В последние годы определенное распространение получило исследование
суточного ритма клубочковой фильтрации: мочу собирают за трехчасовые пе¬
риоды в течение суток. Получают восемь величин клубочковой фильтрации за
сутки. При оценке учитывают максимальную, минимальную и среднюю величи¬
ну фильтрации, а также разность между максимальной и минимальной величи¬
нами, характеризующую изменчивость этой функции. По показателю изменчи-
ком^*^ судить о происхождении понижения фильтрации. При органичес-
повреждении изменчивость фильтрации в течение суток понижается па-
(на	средней величине. При функциональном понижении фильтрации^ичина^^*^* ®'^^®Дствие понижения кровотока) снижается только средняя ве-
фильтрации, а изменчивость не меняется. Наибольшие величины кли¬
64	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдренса эндогенного креатинина получают в послеобеденные часы, наиболее
низкие в ночное время.Достаточно точным и простым для практического применения методом яв¬
ляется исследование двухчасового клиренса эндогенного креатинина (проб*
по Ребергу).Порядок проведения пробы, в 7 ч утра пациент самостоятельно опорож,
няет мочевой пузырь и выпивает воду (400-500 мл). В 8 ч утра собирают пер,
вую порцию, в 9 ч берут кровь из вены, в 10 ч собирают вторую порцию мочи.
Для исследования выбирают ту порцию мочи, при получении которой минут,
ный диурез приближался к 2 мл. Определяют содержание креатинина в сыво-
ротке крови, в моче и рассчитывают минутный объем мочи.Метод определения креатинина в крови и моче основан на свойстве креати^
нина восстанавливать пикриновую кислоту в щелочной среде в красновато*
оранжевую пикраминовую кислоту (реакция Яффе), которую определяют ко|
лориметрическим способом. Реакция неспецифична, подобный эффект выз
вают и другие субстанции - некреатининовые хромогены (глюкоза, ацетон, п
ровиноградная кислота). Поэтому накануне пробы необходимо отменить Л'
карства (в частности, поливитамины), которые могут повлиять на результат
акции. Повышаютуровень креатинина в сыворотке крови; воспалительные npot*
цессы, физическая нагрузка, некреатининовые хромогены (ложное повышение);
Уровень креатинина в моче повышается при длительном стоянии мочи.Расчет. Абсолютный клиренс эндогенного креатинина рассчитывается по
формуле:С = (U /Р ) X V;СГ ' СГ СГ''	’где клиренс эндогенного креатинина в мл/мин, концентрация креати¬
нина в моче мг%, Р^^ - концентрация креатинина в плазме в мг%, V - минутньїі
диурез в мл/мин.Относительный клиренс креатинина рассчитывается путем пересчета аб-^
солютного значения на стандартную поверхность тела взрослого и поверх¬
ность тела ребенка, определяемой по формуле Дюбуа или номограммам:ОтнС^^ = (АбсС^^ X 1,73м^)/поверхность тела ребенка,
где ОтнС^^ - относительный клиренс креатинина, АбсС^^ - абсолютный кли¬
ренс креатинина, 1,73 м^ - стандартная поверхность тела взрослого.
Формула Дюбуа:поверхность тела = 0,0167 х ^рост (см) х масса (кг) .Также поверхность тела можно рассчитать по формуле:рост (см) X масса (кг)поверхность тела =,	V	3600
креатинина в сыворотке крови здоровых детей составляет 0,035-
Содер« /q^_2 мг%). Величина клубочковой фильтрации (в пересчете на
Q1	тела) достигает уровня, свойственного взрослым, уже к 1^ ИИ колеблется от 110 до 130 мл/мин или 1,8-2,2 мл/сек. Помимо
году і^^увается концентрационный индекс КИ = UyP„ (в норме 35-100)
Процент реабсорбции воды РВ = (ОтнС„ - V) х 100%/0тнС„ (в норме 98,5-^^°Bышeпpивeдeнныe методы расчета клубочковой фильтрации по клиренсу
о'генного креатинина достаточно достоверны, однако не учитывают каналь-
^^вую секрецию креатинина. При хронической почечной недостаточности, когда
овень фильтрации значительно снижается, повышается концентрация креа¬
тинина в крови. При этом возрастает и доля его канальцевой секреции как не¬
посредственно за счет увеличения секретируемого креатинина, так и относи¬
тельно снижения доли клубочковой фильтрации. В этой ситуации значения кли¬
ренса эндогенного креатинина могут быть выше истинных значений СКФ, что
ложно создает более благоприятное впечатление о фильтрационной способно¬
сти почек. При выраженной почечной недостаточности клиренс эндогенного
креатинина может превышать истинную величину СКФ на 30-100%.Эти погрешности учитывает метод расчета по Cockroft P.W. and Gault М.Н.,
который, к сожалению, применяется только для взрослых.Расчет клубочковой фильтрации по Cockroft P.W. and Gault М.Н.:= [(140 - возраст в годах) х масса тела в кг] / (72 х в мг%) или
= [(140 - возраст в годах) х масса тела в кг] / (0,814 х в ммоль/л);
для женщин полученный результат умножается на 0,85.Для истинного суждения о СКФ используется клиренс инулина - полимера
фруктозы молекулярной массой 5200. Клиренс инулина в количественном от¬
ношении идентичен СКФ. Почечный клиренс инулина в пересчете на стандарт¬
ную поверхность тела составляет 90-130 мл/мин. Однако этот метод дорогос¬
тоящий и сложен в исполнении, в связи с чем его практическое использование
ограничено.Проба с белковой нагрузкой. Эта проба используется для определения ре¬
зервов клубочковой фильтрации. Почки обладают высокой компенсаторной
способностью, за счет чего даже при поражении клубочков долгое время могут
сохраняться нормальные показатели гомеостаза за счет гиперфильтрации в
ются*^™*"'^ ^^Фронах. Однако резервные способности почек при этом снижа-
тся. Таким образом, выявление снижения резервов клубочковой фильтрации
оляет выявлять нарушения на самых ранних стадиях.Оли ®няется однократная и кратковременная проба с нагрузкой белком.
вц„ Ратная проба предусматривает прием в пищу 50-90 г белка (мяса) или
чиє внутривенно смеси аминокислот. В ответ на это СКФ должна возрасти
66	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдна 20-607о в течение 1-2,5 ч после нагрузки, резерв клубочковой фильтрацц^
составляет 20-35 мл/мин.При кратковременной нагрузке белком в течение 3-5 дней назначается высоко,
белковая диета, приблизительно 1,5-2,0 г белка на 1 кг массы тела в сутки. Прц
этом варианте пробы к 3-4 дню клубочковая фильтрация возрастает на Ю-307оот
исходного уровня, а средний резерв фильтрации составляет 10-25 мл/мин.Проба с допамином. Проба с допамином, также как и пробы с белково[}
нагрузкой, относится к функциональным пробам для исследования резерво(
клубочковой фильтрации. Допамин является синтетическим аналогом дофаміі|
на, эндогенного катехоламина, регулирующего гемодинамику. В отличие отсі
стемного непрямого адреномиметического действия, повышающего тонус Пі
риферических сосудов, на почечные сосуды допамин оказывает дилатируюі
действие, снижая их сопротивление и увеличивая кровоток, что приводит
повышению клубочковой фильтрации. Введение малых доз препарата не о
зывает системного действия, но значительно влияет на почечный кровоток, что'
и позволило использовать допамин для выявления функционального резерк
клубочковой фильтрации.Внутривенно вводится 1,5-2,0 мкг/(кг х мин) в течение 2 ч. В норме в отвеї
на введение допамина СКФ возрастает на 10-15%. Следует помнить, что деЙ
ствие препарата наступает быстро и заканчивается через 5-10 мин. после вве
дения.Оценка фильтрационной способности почек. СКФ в норме может колебатіМ
в зависимости от психоэмоционального и физического состояния ребенка, на¬
личия стресса, времени суток, характера пищи, водного режима и др. Однак(
эти колебания находятся в пределах значений, близких к нормальным.Патологические состояния могут вызывать как понижение, так и повыше
ние СКФ. При этом причины этих изменений могут быть ренальными и экстр?
ренальными. При почечных заболеваниях снижение СКФ имеет место при хро
нических гломеруло- и пиелонефритах, амилоидозе, остром канальцевом и пгн
пиллярном некрозе, при артериальной гипертензии и др.Причины снижения СКФ:
экстраренальные (гемодинамические);-	гипотония,-	шок,-	гиповолемия,-	сердечная недостаточность,	й-	дегидратация;
ренальные;-	уменьшение фильтрующей поверхности клубочка,-	снижение коэффициента ультрафильтрации.
67_ снижение почечного кровотока,
обструкция канальцев,
потеря фильтрата через стенку канальцев,I снижение массы действующих нефронов.шение СКФ наблюдается значительно реже. Подобные состояния на-
ются при гиперфильтрации в интактных нефронах при гломерулопатиях,
их стадиях сахарного диабета, при СКВ, в начальные периоды развития
тического синдрома и пр. Повышение СКФ может быть проявлением внут-
чечной гипертензии - одного из основных неиммунных факторов прогрес¬
сирования почечной недостаточности. Причины патологического повышенияСКФ:_ повышение давления ультрафильтрации,-	повышение коэффициента ультрафильтрации,-	повышение почечного кровотока.Определение функции проксимального канальцаК основным функциям проксимального канальца относятся реабсорбция и
секреция. О реабсорбционной функции проксимального канальца можно су¬
дить по уровню ренальной глюкозурии, аминоацидурии и фосфатурии. В ка¬
честве показателей секреторной функции используется исследование вели¬
чины максимальной секреции парааминогиппуровой кислоты (ПАГ) и диод-
раста, а также проба с краской фенолрот. Определение неорганических фос¬
фатов в крови и моче проводится по методу Doose (1959). Определение глю¬
козы в моче проводится различными количественными методами или с помо¬
щью скрининг-тестов. Повышение концентрации глюкозы, аминокислот и не¬
органических фосфатов в моче при отсутствии повышения их концентрации
в крови будет свидетельствовать о нарушении функции проксимальных ка¬
нальцев.Определение аминокислот в моче. Более 95% всех аминокислот, профиль¬
тровавшихся через клубочки, в норме реабсорбируется в канальцах. Гиперами-
ноацидурия в сочетании с повышенным количеством аминокислот в крови свой¬
ственна преренальным тубулопатиям. Повышенная экскреция аминокислот с
мочой при нормальном их уровне в крови свидетельствуете повреждении транс¬
портных систем проксимального канальца.степени аминоацидурии судят по концентрации азота аминокислот в моче
п °ззот). Содержание азота аминокислот в крови возрастает при болезнях
Hanu	тяжелых формах дистрофии, лейкозах, при наследственных•отся обмена аминокислот и других заболеваниях, которые сопровожда-
интоксикацией или лихорадкой. При этих состояниях может
ься преренальная аминоацидурия. Ряд наследственных заболеваний
еиіі68	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗрдхарактеризуется нарушением отдельных канальцевых ферментных транспортщ
систем аминокислот, выражающимся избирательной гипераминоацидурией (i
стинурия при поражении второй, наиболее лабильной транспортной системі
болезнь Хартнупа - при поражении первой транспортной системы, иминогли
нурия - при дефекте четвертой транспортной системы). Наиболее выраженн
гипераминоацидурия наблюдается при синдроме и болезни де Тони-Дебре-Фац^
кони. Аминоацидурия также может развиваться как проявление тубулярных дщ,
функций при пиелонефрите, интерстициальном нефрите и др.Содержание азота аминокислот в крови у новорожденных и детей первіц
месяцев жизни равно 7,5-9,5 мг%, у детей более старшего возраста - 4,5^
7,5 мг%. Выведение азота аминокислот максимальное у детей первых месяцеї
жизни (до 4-5 мг/кг, а по некоторым данным -до 10 мг/кг), к концу второп
года жизни снижается и составляет не более 2-2,5 мг/кг массы.Метод определения канальцевой реабсорбции фосфатов. Расчетный не.
тод определения реабсорбции фосфатов позволяет более точно, чем концент,
рация фосфатов в моче, судить о реабсорбции в проксимальном канальце,т.і
учитывает их концентрацию в плазме, уровень креатинина в крови и в мочві
Расчет производят про формуле:Рр = 1 - [(Р„ X Сг X CrJ X 100%];
где Рр - реабсорбция фосфатов, Р^ - концентрация фосфатов в моче, Р^^ - кон¬
центрация фосфатов в крови, концентрация креатинина в крови, Сг^ - кон
центрация креатинина в моче.В норме процент реабсорбции фосфатов составляет 86-94%.Более детальные представления о реабсорбционной функции проксималь¬
ного канальца дают сравнительно новые методы определения экскреции см»
ЧОЙ микроальбумина и ^^-микроглобулина. Эти мелкие белковые молекулц
фильтруясь в клубочках, затем подвергаются обратной реабсорбции в прокси
мальных канальцах. Количество их в моче настолько мало, что даже при значи
тельном повышении их концентрации они не выявляются стандартными мето¬
дами определения протеинурии.Исследование концентрации микроальбумина в суточной моче проводится
при помощи биохимического анализатора. Нормой считается концентраци»
микроальбумина до 30 мг/сут, экскреция с мочой от 30 до 300 мг микроальбу¬
мина в сутки считается микроальбуминурией, в то время как значения более
300 мг/сут соответствуют уровню протеинурии. Таким образом стандартными
способами определения белка микроальбуминурию можно выявить только при
более чем 100-кратном превышении нормальных значений.Определение уровня экскреции с мочой Pj-микроглобулина проводится ме¬
тодом радиоиммунологического анализа, что позволяет определить его кон¬
центрацию в пределах 0,02-50,0 мг/л.
—	' понимают содержание Р^-микроглобулина, равное 50-250 мкг/л.За	исследования позволяет также выявить нарушения при ничтож-данный ме я	методов концентрации белка,но	методом оценки секреторной функции проксимального отделаявляется проба с краской фенолрот. Это полуколичественное ис-
„ефрона^^ ділень просто и практически не дает побочных реакций,
следов проведения пробы. Пациент натощак выпивает 300-400 мл воды и
20 мин. опорожняет мочевой пузырь. Затем вводится внутримышечно 1 мл
ого раствора, содержащего б мг фенолрота. Мочу собирают через 1 и
ГГлосле введения краски. У здоровых людей за первый час выделяется 40-
60% введенного фенолрота, за второй час - 20-25%. Всего за 2 ч здоровый
человек выделяет 60-85% от введенного фенолрота.Секреторная функция проксимального канальца понижается при пиелонеф¬
рите, а также у больных хроническим гломерулонефритом.Клиренс парааминогиппуровой кислоты (ПАГ). Клиренс ПАГ использует¬
ся для исследования почечного кровотока, а также функции секреции прокси¬
мальных канальцев. Применение этой пробы у детей ограничено, т.к. требует¬
ся поддержание постоянной низкой концентрации ПАГ в крови.ПАГ почти полностью извлекается из крови эпителием проксимальных каналь¬
цев за один пассаж (коэффициент извлечения ПАГ из крови составляет 0,9) и сек-
ретируется в просвет нефрона. Поскольку проксимальные канальцы находятся в
корковом веществе почки, то по секреции ПАГ можно судить о кровоснабжении
коркового вещеава (корковый кровоток, или почечный плазмоток,составляетоколо
80% почечного кровотока). Следовательно, концентрация ПАГ в моче зависит от
степени кровоснабжения коркового вещества (плазменный кровоток, почечный
плазмоток) и секреторной способности проксимальных канальцев. Клиренс ПАГ,
при нормальной функции канальцев, соответствует эффективному почечному плаз-
мотоку (клиренс ПАГ рассчитывается так же, как и клиренс эндогенного креатини-
на). Величину почечного кровотока (ПК) определяют по формуле: ПК = ПП/(1 -
Ht), где ПК - почечный кровоток, мл/мин; ПП - почечный плазмоток (или клиренс
ПАГ), мл/мин; Ht - показатель гематокрита. В нормальных условиях ПК, опреде¬
ленный по клиренсу ПАГ, равен 600-650 мл/мин; ПП равен 1100-1300 мл/мин.Определение функций дистального канальцаПробы, характеризующие функции дистального канальца, более просты дляедения по сравнению с методами исследования функций проксимального
отдела нефрона.Исследование функции осмотического концентрирования.^ клинике широко используют определение максимальной осмотическойвол	мочи, применяя пробу по Зимницкому, пробу с сухоедением и«Нои нагрузкой.
70	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО B03PjПроба по Зимницкому проста, доступна и легко переносится больнымил
проводится в физиологических условиях - на обычном пищевом и водной
жиме. Сбор мочи начинают в 6 ч утра. Собранную в 6 часов порцию мочи вылц'
вают. Далее вся моча, выделяемая ребенком в течение 3 часов, т.е. с б до
собирается в одну емкость, которая маркируется цифрой 1 (1-я порция) ияц
обозначением временного интервала (6-9). Последний раз мочу для первой
порции надо собрать около 9 ч утра. Далее мочу продолжают собирать кажды^
3 часа в течение суток, таким образом, чтобы последнее мочеиспускание про.
изошло в б часов утра следующих от начала исследования суток. В итоге за
сутки собирается 8 порций мочи: 1-я (6-9 ч), 2-я (9-12 ч), 3-я (12-15 ч), 4.,
(15-18 ч), 5-я (18-21 ч), б-я (21-24 ч), 7-я (24-3 ч) и 8-я (3-6 ч). В каждой
порции определяют объем мочи и ее относительную плотность (удельный вес).Оценка пробы по Зимницкому. Проба позволяет оценить концентрацион¬
ную и общевыделительную функцию почек. Определяются порции с максималь¬
ной и минимальной относительной плотностью, в норме максимальная плот¬
ность хотя бы в одной порции должна быть не менее 1015 для детей младшего
возраста и 1018 для детей старшего возраста. Значения, меньшие этих величин
во всех порциях, свидетельствуют о нарушении концентрационной функции по¬
чек. Разница между минимальным и максимальным значением относительной
плотности не должна быть меньше 10. Состояние, при котором во всех порциях
мочи относительная плотность ниже 1010-1012, называется гипостенурией (по
отношению к относительной плотности крови - 1010-1012); если значения
относительной плотности мочи колеблются около 1010-1012, это соответству¬
ет изостенурии, а превышающие 1012-1015 - гиперстенурии. Йзостенурия ука¬
зывают на тяжелую степень почечной недостаточности и свидетельствует о
полном прекращении функции концентрирования. Гипостенурия может быть
обусловлена почечной недостаточностью, а также большим потреблением жид¬
кости, тубулоинтерстициальным процессом, наследственными тубулопатиямм
(несахарный диабет) и др.В норме большая часть мочи выводится в дневное время суток. Дневной ди¬
урез в пробе по Зимницкому будет характеризовать суммарный объем мочи в
первых 4-х порциях (с 6 до 18 ч), а ночной - во вторых 4-х порциях (с 18 до 6
ч). В норме дневной диурез составляет 2/3 или 3/4 от суточного, т.е. соотно¬
шение дневного и ночного диуреза равно 2:1 или 3:1. Превышение ночного
диуреза над дневным называется никтурией, которая является одним из пер¬
вых проявлений развивающихся нарушений функции канальцев. Следует от¬
метить, что никтурия может развиваться при приеме диуретиков, большом при¬
еме жидкости на ночь, что необходимо учитывать при проведении пробы.У детей раннего возраста удобно проводить пробу по Зимницкому в моди¬
фикации С.Д.Рейзельмана, также называемую как свободная мочевая проба
методы71'Ткоторой моча собирается не
"Р‘’ а U а в естественном рит-Таблица 13Нормальные значения осмотической
концентрации мочиВозрастОсмотическая концентрация мочимосиоль/яммоль/л (СИ)Новорожденные450-600450-6001 нед. - 1 год800-1000800-10001 год - 14 лет1000-13001000-1300Взрослые400-1400400-1400„ежине вскармливания выделяют?ипотоничную по отношению к
1„.,ме крови мочу (удельный вес
ниже 1010, осмолярность si-255 мосм/л).определение осмотическом
онцентрации мочи основано на определении осмотической концентрации ра¬
створов по точке их замерзания (криоскопия) с использованием термопар для
мгистрации температуры кристаллизации.Диапазон температур, при которых происходит замерзание мочи, обычно
равен -4-0°С. Для проведения пробы берут 0,2 мл мочи из суточного количе¬
ства. Нормальные значения осмотической концентрации мочи приведены в таб¬
лице (табл. 13).Осморегулирующая функция почек обеспечивает постоянство водно-элект¬
ролитного гомеостаза. Осмоляльность плазмы и мочи более точно характери¬
зуют осморегулирующую функцию почек, чем проба по Зимницкому,т.к. на зна¬
чения осмоляльности не влияют содержание белка, сахара, контрастных ве¬
ществ и др. Осмоляльность раствора отражает число осмотически активных
частиц, содержащихся в 1 кг воды (мосмоль/кг Н^О); осмолярность раствора
отражает число осмотически активных веществ в 1 л раствора (мосмоль/кг).Соотношение осмоляльности мочи и плазмы	отражает степеньконцентрирования мочи по сравнению с плазмой. Осмолярный клиренс;мл/мин.; показывает количество воды, необходимое для вы¬
ведения всех осмотически активных веществ мочи в связанном с водой со¬
стоянии.Помимо связанной с осмотически активными веществами воды в моче присут¬
ствует осмотически свободная вода, клиренс которой высчитывается по форму-
^н,о “	(мл/мин), где С„ и - клиренс осмотически свободной воды, V -минутный диурез. По клиренсу осмотически свободной воды можно вычислить
реабсорбцию, которая численно равна С„у но противоположна по знаку:-	V (мл/мин), где ц - реабсорбция'осмотически свободной воды.
При оценке указанных показателей необходимо учитывать, что в основном
осмоляльность плазмы определяет концентрация натрия, т.е. чем ниже концен¬
трация натрия в плазме, тем в ней больше воды, и наоборот. Гипоосмия плазмы
°пределяется при уровне натрия ниже 135 ммоль/л, гиперосмия - выше
ммоль/л.
72	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРіКлиренс осмотически свободной воды и реабсорбция осмотически свобод,
ной воды отражают функцию канальцев по концентрированию и разведению
При полном прекращении канальцами функции концентрирования моча изото'
нична плазме, т.е.	при этом будет равен минутному диурезу (V)Таким образом, содержание осмотически активных веществ в клубочковом ул J
трафильтрате (или плазме крови) будет соответствовать выделенному (з^1	мин.); тогда С„ ^ = V - V = О и = 0. Подобные значения свидетельствуют о
наличии в почках только пассивной реабсорбции воды вместе с осмотически
активными веществами, тогда как процессов активного всасывания воды или
разведения не происходит. Если С„р имеет положительные значения (а ,
отрицательные),то можно говорить о повышении доли осмотически свободной
воды в моче и интенсивности процессов разведения, т.е. моча будет гипото.
нична. Образование осмотически свободной воды происходит в разводящем
сегменте нефрона, который включает кортикальный отдел восходящей части
петли Генле, дистальные извитые канальцы и кортикальный отдел собиратель-і
ных трубочек, причем в отсутствие секреции антидиуретического гормона (АДГ).
Реабсорбция осмотически свободной воды осуществляется медуллярным от-:
делом собирательных трубочек. Таким образом, высокие положительные зна¬
чения С„ Q могут, например, свидетельствовать о низкой чувствительности к АДГ.Отрицательные значения С„ „ и положительные значения ^ говорят о до¬
полнительной реабсорбции осмотически свободной воды, помимо осмотичес¬
ки связанной, и характеризуют концентрационную функцию канальцев.Осмотическая концентрация мочи снижена при хронических нефритах с яв¬
лениями почечной недостаточности (задержка солей в организме). Несахар¬
ный диабет характеризуется низким осмотическим давлением мочи, что явля-'
ется следствием большого разведения плотного остатка в большом объеме вы¬
водимой мочи.Функциональные нагрузочные пробы на исследование функции осмо¬
тического концентрирования. Показатели относительной плотности мочи и
осмотической концентрации могут колебаться в зависимости от режима ребен¬
ка, времени года, поглощенной жидкости, уровня физической активности и по¬
тоотделения, температуры и влажности окружающей среды и т.п., так как все
эти факторы могут повлиять на состояние гидратации организма. Поскольку
при проведении пробы по Зимницкому и определении осмотической концент-1
рации эти факторы не учитываются, возможно получение искаженных резуль*!
татов. Помимо этого нагрузочные пробы на концентрирование и разведение
позволяют выявить своеобразный резерв почки по выведению избытка осмо-;
тически активных веществ или избытка воды из организма.Проба на концентрирование (с сухоедением). Проба впервые применена
Фольгардом в 1910 году, при этом больной находился в режиме водной депрИ'і
ниєм		'		гтвия воды, в т.ч. и в пище) в течение 36 ч. Подобное длительноевации (оте жидкости в детском возрасте неприемлемо. Поэтому у детей дли-
ограиичени	пробы ограничивается 18-14 ч. Проба не проводится утельность возраста, при почечной недостаточности, полиурии, при высо-
ости нефрита, заболеваниях ЦНС. Относительным противопоказа-*	яются дизметаболичекие нефропатии и нервно-атритический диатез.
'”ро6а может использоваться для подтверждения выявленной в пробе поїмнїцкому гипостенурии.Исследование можно начинать в любое время, однако наиболее часто пробу
опят с 15 ч. В момент начала пробы необходимо опорожнить мочевой пу-
Из пищевого рациона ребенка исключается любая жидкость, овощи, фрук¬
ты ягоды. Употребляются мясо, творог, рассыпчатые каши, вареные яйца, жа¬
реный картофель, сухари, печенье. Исследование проводится аналогично про¬
бе по Зимницкому, т.е. осуществляется сбор мочи за каждые 3 ч. В каждой пор¬
ции определяется относительная плотность и осмоляльность. в норме в каж¬
дой следующей порции количество мочи уменьшается, а относительная плот¬
ность и осмоляльность увеличиваются. Через 15 ч исследования относитель¬
ная плотность достигает 1022-1030, а осмоляльность - 800-1000 мосмоль/кг
Н^О. К 24 ч эти показатели приближаются к 1025-1032 и 900-1300 мосмоль/кг
Н^О, соответственно.Об умеренном снижении концентрационной способности почек можно го¬
ворить, если максимальная плотность при пробе с сухоедением в пределах 1016-
1020, а осмоляльность 600-800 мосмоль/кг Н^О; о значительном снижении -
при значениях 1014-1016 и 400-600 мосмоль/кг Н^О; о тяжелом поражении
канальцев - при значениях 1010-1012 и менее 400 мосмоль/кг Н^О, соответ¬
ственно.Проба на разведение мочи (с водной нагрузкой). Характеризует способ¬
ность почек максимально разводить мочу при искусственной гипергидратации.
Также данная проба может проводиться для подтверждения истинности гипер-
стенурии, выявленной в пробе по Зимницкому.Увеличение водной нагрузки приводит к повышению объема внеклеточной
жидкости и снижению ее осмоляльности. Подобное состояние приводит к тор¬
можению инкреции АДГ гипофизом, что вызывает резкое снижение проницае¬
мости разводящего сегмента нефрона для воды. При этом сохраняется реаб-
сорбция осмотически активных веществ и связанной с ними воды. Таким обра-
зом, в полости канальцев образуется осмотически свободная вода, что приво¬
дит к увеличению объема мочи и ее гипотоничности. Такой диурез называется
водным диурезом.Водная нагрузка может быть однократной или длительной. При однократ-
ои нагрузке дается 20-22 мл/кг воды натощак в течение 20-45 мин. В это
74	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдвремя пища не принимается. После окончания приема жидкости моча соби
ется с интервалом в 1 ч, в каждой порции определяется объем, относитель
плотность и осмоляльность.При длительной водной нагрузке начальная доза воды такая же, как при од
нократной, или 2% от массы тела, которая тоже потребляется за 20-45 мин
при отсутствии еды. Сразу по окончании приема начальной дозы мочевой пу!
зырь опорожняется, после чего начинается сбор мочи за каждые полчаса в те«
чение 2 ч. В последующие часы водную нагрузку поддерживают, давая выпить
каждые полчаса объем воды, равный объему выделенной мочи плюс 50 мл на
внепочечные потери. В каждой порции мочи определяется объем, относитель.
ная плотность и осмоляльность.Противопоказанием к проведению пробы с водной нагрузкой являются ги-
пертензионный синдром, сердечная недостаточность, гиповолемические 0Т&_
ки, тахикардия, острый гломерулонефрит, острая и хроническая почечная не«
достаточность, олигоанурия.В норме в течение первых 2 ч пробы выводится до 70% выпитой жидкости (но
не менее 50%), а за 4 ч - почти вся выпитая жидкость (не менее 80%). Макси¬
мальный диурез 8-12 мл/мин (но больше, чем 3 мл/мин), который наступает при¬
близительно через 90 мин. от получения водной нагрузки. При максимальном
разведении относительная плотность снижается до 1003, осмоляльность мочи
до 50 мосмоль/кг Н^О и ниже. Клиренс осмотически свободной воды всегда по¬
ложителен и составляет не менее 10 мл/мин, достигая иногда до 18 мл/мин.О нарушении функции разведения говорят, если почки при водной нагрузке
не способны снижать осмоляльность ниже 80 мосмоль/кг Н^О, а относительную
плотность - ниже 1004. Изостенурия и гиперстенурия (минимальная относи¬
тельная плотность 1010, минимальная осмоляльность 300 мосмоль/кг Н^О) сви¬
детельствуют о полном нарушении функции разведения.Внепочечными причинами нарушения функции разведения могут быть пред¬
шествующая острая кровопотеря, хронические кровопотери (например, через
ЖКТ), резкий переход к физической активности после длительной гипокине¬
зии, психическое состояние больного, гиперсекреция вазопрессина.Среди ренальных причин нарушение функции разведения наблюдается при
снижении клубочковой фильтрации и увеличении реабсорбции жидкости в
проксимальном канальце - все это приводит к недостаточному поступлению
жидкости в разводящий сегмент нефрона; нарушение реабсорбции электроли¬
тов в разводящем сегменте, снижение проницаемости дистального отдела не¬
фрона и собирательных трубочек для воды; снижение кровотока в мозговом
веществе; осмотический диурез.Помимо этого нарушать функцию разведения могут препараты, являющиеся
аналогами АДГ или усиливающие его инкрецию.
75■	^ ] йиоез следует отличать от осмотического диуреза, который связанВодный ^ проксимальные канальцы большого количества осмотически
споступл	(эндогенных - глюкоза, бикарбонаты, мочевина, или экзо-активных^^^^^^^	др ^,3.33 ngpQ увеличивается количество осмоти-генных^язанной воды. Осмотический диурез наблюдается при почечной глю-
novrnx канальцевых нарушениях, декомпенсированном сахарном ди-ипз\/рИИ^ МгУ	«6 те хронической почечной недостаточности, назначении осмотических диу-*^^^Поо6а с вазопрессином (или десмопрессином) позволяет оценить чув-
твительность канальцев к АДГ, а также определить максимальную способность
почек к концентрированию мочи.Ребенку дается 20 мл/кг воды и вводится 0,1-0,5 ИЕ вазопрессина внутри¬
венно. До проведения пробы собирается моча, определяется ее объем и отно¬
сительная плотность. Повторно моча собирается через 4 ч. В норме объем мочи
должен снизиться на 25%, а плотность мочи возрастает до 1020.Десмопрессин вводится интраназально в дозе 20 мкг или подкожно в дозе 4-
10 мкг. Максимальное концентрирование мочи выявляется через 3-5 ч и сохра¬
няется в течение суток. Осмоляльность достигает 1000-1200 мосмоль/кг, отно¬
сительная плотность мочи -1028-1032.В раннем детском возрасте, при обильных экстрареиальных потерях жидко¬
сти, эпилепсии, пиелонефрите, мочекаменной болезни, при почечной недоста¬
точности пробы с вазопрессином и его аналогами противопоказаны.Ацидогенетическая функция почекАцидогенетическая функция почек определяется с помощью исследования
реакции на нагрузку хлористым аммонием, уровня стандартных бикарбонатов,
pH мочи, определения аммиака и титруемых кислот в моче.Выведение избытка водородных ионов, накапливающихся в крови, осуще¬
ствляется путем значительного повышения концентрации водородных ионов в
моче по сравнению с кровью. Моча может содержать водородных ионов на
1000 мэкв больше, чем плазма, при этом pH мочи понижается до 4,5. Мясная
пища способствует выведению более кислой мочи, тогда как овощная и щелоч¬
ное питье повышают ее pH.Титруемая кислотность мочи, которая определяется титрованием мочи до
pH нормальной плазмы (7,4), позволяет оценить сумму свободных Н*-ионов
н Н’-ионов, связанных с буферными анионами (фосфатами и слабыми орга¬
ническими кислотами - креатинин, мочевая кислота и др.) Связанные с бу¬
ферными анионами ионы водорода не влияют на pH мочи, поэтому показа-
pH отражает истинное выведение Н*. Нормальные величины титруе-
”°и кислотности колеблются между 48-62 ммоль/сут к стандартной повер¬
хности тела.
76НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО^гр'воа^^'аком,н_
>сорбирЗ^ ЯВЛяеЭ
^ммиака^
ІИ с BblhJПомимо буферных анионов ионы водорода акцептируются аммиаком ц
приводит к образованию ионов аммония (NH^'^), которые не реабсорби
ются и выводятся с мочой. Именно этот путь выведения избытка Н*
ся ведущим при метаболическом ацидозе. Принцип определения аммиака'
моче (метод Конвея) состоит в разложении аммиачных солей мочи с выду
лением аммиака путем добавления к моче углекислого калия и в последуЛ
щем поглощении выделенного аммиака кислотой. Количество кислоты,
вступившей в реакцию с аммиаком, определяется затем титрованием щелц
чью. Разложение аммиачных солей и поглощение аммиака происходит»
специальных чашках, называемых чашками Конвея. Секреция аммиака с(ц
ставляет 36-46 ммоль/сут.Для выявления нарушения суточного ритма выведения Н*-ионов следует
проводить исследование pH мочи, титруемой кислотности и экскреции аммиа
ка в каждой из 3-часовых порций мочи, собранных в течение суток. В норме
ночью (24 ч - 3 ч) моча имеет наиболее кислую реакцию (4,9-5,2) и содержит
наибольшее количество Н^'-ионов и аммиака (табл. 14).Профильтровавшиеся бикарбонаты практически на 100% всасываются в про¬
ксимальных канальцах, поэтому в конечной моче уровень их невысок - до 1-2
ммоль/сут. Повышение бикарбонатов в моче свидетельствует о нарушении фуни
кции проксимального канальца.Функциональные нагрузочные пробы для оценки функции ацидогенеэ%Ускоренная нагрузка хлористым аммонием проводится per os из расчета0,1 г/кг в 10 ч утра в течение 20 мин. в амбулаторных условиях без ограничении
диеты и физических нагрузок. Моча собирается с 8 до 18 ч каждый час, pH хотя
бы одной пробы должен быть ниже 5,3, экскреция титруемых кислот - 33-
111 мкмоль/мин, аммиака - 42-100 ммоль в мин.Побочным действием хлорида аммония может быть тошнота, редко рвота и
несильные боли в животе.Основное значение пробы состоит в выявлении способности почек пони¬
зить pH мочи при ацидотическом состоянии внеклеточной жидкости. Однако в
условиях однократной нагрузки максимальная экскреция МН^*-ионов не дости¬
гается.ТаблицаТитруемая кислотность и экскреция аммиака в зависимости
от возраста (в физиологических условиях)ВозрастТитруемая кислотность, ииоль/кг в суткиЭкскреция амииака, мэкв/кг в сутки _Недоношенные0,36(0,10-0,75)0,50Дети 1-12 мес.0,85(0,25-2,25)1,11 (0-5,0)Дети 1 -5 лет0,59(0,25-1,25)0,15(0-1,5) _
исследования в детской нефрологии	^метояЦ!г-	"—я нагрузка хлоридом аммония помогает изучить способность
длител	экскретировать Н’^-ионы и синтезировать аммоний впочек ^^^^.|^у£.{-твенно вызванного метаболического ацидоза. Утром натощак
условиях^ ^	определения исходного состояния показателей кислотно-забирают	pp^^ нормальном уровне которых в тот же день начинаютосновногОр^д	расчета ОД-0,2 г на 1 кг массы тела в день. Нагрузкуg течение 3 дней. На 3-й день нагрузки начинают суточный сбор мочи
’’Р°® ю посуду под слой вазелинового масла (хранят в холодильнике). Утром,
® '^д^ончании нагрузки и сбора мочи, вновь забирают кровь для исследования
эателей, характеризующих кислотно-основной гомеостаз. Снижение стан-
X бикарбонатов (SB) крови до 16-18 ммоль/л можно считать нормаль¬
ным условием для исследования функции компенсации метаболического аци¬
доза При SB выше 18 ммоль/л необходимо продолжить нагрузку хлоридом
аммония в течение 1-2 дней, так как экскреция H’’-ионов с мочой зависит от
уровня бикарбонатов в сыворотке крови. Во время проведения пробы диета
должна быть также стандартизована.Определение уровня стандартных бикарбонатов (SB) в крови проводят в
процессе исследования кислотно-основного состояния, параллельно с опре¬
делением pH крови, показателей рСО^ (парциальное давление углекислого газа),
pOj (парциальное давление кислорода) и BE (дефицит/избыток оснований) и
др. Кровь для исследования забирают из пальца натощак в гепаринизирован-
ные капилляры емкостью по 0,1 мл.У здоровых детей старше 3 лет pH крови составляет 7,35-7,45, SB - 21-
25 ммоль/л; в возрасте до 3 лет SB равен 18-20,5 ммоль/л. Понижение SB сы¬
воротки крови указывает на метаболический ацидоз, компенсированный при
нормальном pH крови, декомпенсированный в случае снижения pH.В условиях стандартизованного ацидоза экскреция Н*-ионов с мочой равна
125,2-183,1 ммоль/24 ч, титруемых кислот - 32,7-56,6 ммоль/24 ч, аммония -
®^'^~131,5 ммоль/24 ч, pH мочи 5,33-4,5.Значительное нарушение функции компенсации метаболического ацидоза
выявляется при пролиферативно-фибропластическом типе гломерулита и при
гломерулонефрите, сопровождающемся тубулоинтерстициальным компонентом,
при необструктивном хроническом пиелонефрите.Проба с нагрузкой аммонием специальное значение приобретает в распоз¬
навании дистального ренального тубулярного ацидоза. Отсутствие понижения
мочи в ответ на кислую нагрузку является патогномоничным симптомом этого
нием^^^^^^^ Для этого достаточно провести короткий тест с хлористым аммо-ся	для проведения нагрузки хлоридом аммония являют-олевания желудочно-кишечного тракта и печени, а также наличие спон-
78НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдтайного ацидоза. У больных с ацидозом, близким к стандартному (s
18 ммоль/л), исследование pH мочи, титруемой кислотности и аммония про^
дят без предварительной нагрузки хлоридом аммония.Определение экскреции с мочой оксалатовНарушение метаболизма щавелевой кислоты играет важную роль в этиоло,
ГИИ многих заболеваний. Количество щавелевой кислоты повышается в кровц
и моче при хронических гепатитах, колитах, при ревматизме, подагре, панкреа.
титах, холециститах, при нервных заболеваниях, при уремии и др. Кроме этого
щавелевая кислота экскретируется в избытке с мочой при кислородной недм
статочности, при удушье, изнурительном беге, т.е. во всех случаях нарушение
аэробных окислительных процессов.	IПервичная гипероксалурия проявляется в первую очередь повышением ко¬
личества щавелевой кислоты, выделяемой с мочой в сутки. Заболевание тесно|
связано с процессом камнеобразования в почках.	fВыведение щавелевой кислоты с мочой подвержено сезонным колебаниям}
в летние месяцы выведение щавелевой кислоты снижено, а в зимние - несколько
повышено, что подтверждает в основном эндогенное происхождение выдeля^
мой с мочой щавелевой кислоты.Принцип метода заключается в титровании осажденного хлористым калы
цием оксалата после растворения в кислоте раствором марганцовокислого
калия.В качестве реактивов используются: ледяная уксусная кислота, 10% раствор
CaClj (ампульный), 1%-ный раствор КОН, 10%-ный раствор серной кислоты)!0,01%-ный нормальный раствор щавелевой кислоты (приготавливается из 0,1%-
ного нормального фиксаналового раствора), 0,01%-ный нормальный раствор
марганцовокислого калия (титр устанавливается по 0,01%-ному нормальному
раствору щавелевой кислоты и в расчеты вводится поправочный коэффициент
К), толуол (табл. 15).Определение содержания мочевой кислоты в сыворотке и мочеМочевая кислота является ко-Таблица 15
Уровень экскреции щавелевой
кислоты с мочой в нормеВозрастЭкскреция щавелевой кислотымг/сутмаюль/сугДо Злет0,5/кг массы тела3,96/кг массы тела3-5 лет11,288,86-7 лет14,51158-14 лет17134,8Взрослые20-45158,6-356,0нечным продуктом распада пури¬
новых оснований. Образовавшая¬
ся мочевая кислота выделяется
почками. Норма для крови 0,11"0,25 ммоль/л, для мочи в среднем
2-4 ммоль в сутки. Повышение со¬
держания мочевой кислоты в кро¬
ви наблюдается при усилении ее
синтеза, при нарушении активно¬
сти ферментов биосинтеза пурИ'
^' іоіеотидов, при их повышенном распаде, а также при нарушениі выве-
новыхну кислоты с мочой (заболевания почек, ацидоз, гипотонм). По-
деНИЯ ^ддрр)кания мочевой кислоты в крови и экскреции ее с М0Ч0І отме-
вушение^^^ лейкозе и других заболеваниях крови, при приеме пици, бо-
инами (субпродукты, мясо птиц), у детей при мочекислом диатее, при
гатои	Леша-Нихана, при хроническом воздействии малых (оз ра-2ции!'солей тяжелых металлов.п мое спектрофотометрическое определение мочевой кислоты в бюлоги-
еских жидкостях основано на измерении поглощения светового потокі, обус-
‘^оряенного присутствием мочевой кислоты, при 285-295 нм. Мочевая іислота
определяется на спектрофотометре в разведенной биологической жідкости
после кипячения и экстрагирования в течение 30 мин. при 37° С.Расчет проводится по формуле:[(С^хЕ_^_^)/Е_^]хО,59= ммоль/л,где С - концентрация стандарта в мг%, - экстинция опытной проЬі, -
эксти'нция стандарта, 0,59 - коэффициент пересчета в ммоль/л.В норме концентрация мочевой кислоты в сыворотке равна 0,11-0,25 иоль/л.
Для определения содержания мочевой кислоты в моче берется 0,15 іЛ мочи
из суточного количества, помещается в стеклянную пробирку, которук остав¬
ляют в кипящей водяной бане на 2 мин., охлаждают, добавляют 3 мл вды, пе¬
ремешивают и центрифугируют. Надосадочную жидкость измеряют ні спект¬
рофотометре при 289 нм. Расчет проводят по формуле;[(C^xE^)/EJx(5D/1000)x0,59 = ммоль/л,
где D — суточный диурез в мл.в норме за сутки экскретируется 0,6-6,0 ммоль мочевой кислоты ил не бо¬
лее 0,4 в пересчете на ммоль креатинина.Дополнительные методы исследования почекС целью ранней диагностики хронических воспалительных процессе в поч¬
ках, которые обычно протекают исподволь и приводят к серьезным опожне-
ниям, используются исследования маркеров клеточного поврежденишочек:
продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ), токсические среднеолеку-
Лярные полипептиды и ферменты почечной ткани, экскретируемые (МОЧОЙ.пределение концентрации этих соединений и активности ферментоїв моче
является доступным и неинвазивным исследованием.Определение энзимурии
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) - фермент окислительно-восстановтльного
лоты'	реакцию восстановления пировиноградой кис-в молочную при участии кофермента - никотинамид-адениндинуїеоти-
' °^-УЩествляя реакцию дегидрогенизации.
80	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОзр^Молекула ЛДГ содержит 4 субъединицы двух типов (Н и М), различные к
бинации которых в виде тетрамеров обусловливают существование В-изо*.
ментов. Полипептидные цепи ЛДГ содержат по 320 аминокислотных ост**"
ков.Синтез Н-субъединицы контролируется геном неполовой хромосомы, а ц.
субъединицы — геном половой Х-хрОМОСОМЫ. в тканях с преимущественна
аэробным обменом веществ (сердце, мозг, корковый СЛОЙ почечной ткани) от
мечена наибольшая активность ЛДГ-1,ЛДГ-2, тогда как в тканях с выраженно}
способностью к анаэробному обмену (печень, скелетная мускулатура, внутрец.
ний мозговой слой почечной ткани) преобладают ЛДГ-4, 5. ЛДГ относится!
стабильным ферментам, особенно его 4 и 5 изоформы.Изоферменты ЛДГ неравномерно распределяются в различных частях по.
чечной ткани, а именно: симбатное уменьшение Н-субъединиц от корковогоi
мозговому слоям и, наоборот, М-субъединиц от мозгового к корковому. По да»і
ным гистохимического исследования ЛДГ содержится преимущественно в эпи¬
телии проксимальных канальцев и мозговых лучах. Общая активность ЛДГ
массе проксимальных канальцев в 10 раз больше, чем в гломерулах, в 3 ра:
больше, чем в дистальных канальцах и в 2,5 раза выше, чем в мозговом веще*
стве почки. В эпителии канальцев ЛДГ локализируется внутриклеточно. ЛДГ
относится к одному из наиболее изученных ферментов в нефрологии. Одна»
повышение общей активности ЛДГ не имеет абсолютного диагностическоге
значения, так как указывает лишь на поражение мочевыводящих путей. Поэто¬
му в клинике наибольшее распространение получило определение изофермен¬
тов ЛДГ. Увеличение экскреции ЛДГ с мочой свидетельствует о повреждении,!
первую очередь, клеточной мембраны.Малатдегидрогеназа (МДГ) - окислительно-восстановительный фермент, ка¬
тализирует последний этап цикла Кребса: обратимое восстановление яблоч*,,
ной кислоты в щавелевоуксусную. Находится во всех тканях в виде двух кле¬
точных форм - митохондриальной и цитоплазматической, различающихся по
аминокислотному составу. Молекула МДГ имеет тетрамерную структуру из двух
субъединиц а и Ь, которые имеют сходную структуру. Различают пять изофеР'
ментов МДГ. Около 70-80% общей активности МДГ составляет митохондриаль¬
ная фракция. МДГ в наибольшем количестве содержится в сердечной мышце,
скелетной мускулатуре, печени и почках. Распределение ее в почках неравно¬
мерное: преобладает МДГ в мозговых лучах, меньше в проксимальных и диС'
тальных канальцах. Митохондриальная фракция МДГ появляется в моче прй
значительном повреждении эпителиальных клеток и отражает степень необрз
тимого повреждения нефротелия. у всех больных глумерулонефритом выявле
но преобладание активности митохондриальных фракций над цитоплазмати
ческими.
	-милтрансфераза (ГГТ) - катализирует перенос глутаминовой
Гамма-глю	акцепторный пептид или на аминокислоту. ГГТгруппы	ферментам: сохраняется при комнатной температуре вотносится к	замораживании может храниться до 1 года, не обнаружи-течение^^Д ^ д^^ивности фермента во время диализа или лиофилизации. ГГТ
вается по ^	количестве в почках, меньше в поджелудочной железесодержит	в отношении 44 : 13 : 4), отсутствует в эритроцитах.'^^іТиграет роль в транспорте аминокислот в тубулярных мембранах почек,
пеление ГГТ в почечной ткани неравномерное. Гистохимически показа-
что ГГТ преимущественно локализуется в щеточной каемке эпителия изви-
канальцев I порядка, причем располагается в основном на поверхности
микроворсин, меньше содержится в петле Генле и мозговых лучах. Повышение
активности ГГТ в моче указывает, в первую очередь, на повреждение щеточной
каемки проксимального эпителия.Щелочная фосфатаза (ЩФ) - относительно неспецифичный фермент, яв¬
ляется гидролазой, отщепляющей от субстратов фосфат. К группе щелочных
фосфатаз относится ряд ферментов, общей чертой которых является оптимум
pH 9,0, более быстрое разложение Р-глицерофосфата, чем а-изомера, а также
активизирующее влияние ионов магния. Выделяют пять изоэнзимов ЩФ: пече¬
ночный изофермент (ЩФ-1) обусловливает до 60% общей активности в сыво¬
ротке крови, ЩФ-2 - из остеобластов костной ткани - до 30-40% общей актив¬
ности в сыворотке крови; ЩФ-3 локализуется в слизистой оболочке тонкого
кишечника; ЩФ-4 синтезируется в плаценте; ЩФ-5 - синтезируется эпителием
почечных канальцев. Кроме того, некоторые авторы описывают изоэнзимы поч¬
ки и лейкоцитов. ЩФ является относительно стабильным ферментом. Ее актив¬
ность в моче и сыворотке крови сохраняется при комнатной температуре в те¬
чение нескольких дней. Фермент широко распространен в животных тканях, но
больше всего содержится в костях (остеобласты), слизистой кишечника, пече¬
ни, почках, поджелудочной железе. В почках ЩФ находится преимущественно
в извитых проксимальных канальцах, то есть в местах с интенсивной реабсорб-
Цией фосфатов и значительно меньше в дистальных канальцах. Гистохимичес-
ки ЩФ определяется, в основном, в области щеточной каемки цитоплазмати¬
ческих мембран. ЩФ не фильтруется нормальными клубочками, и в норме в моче
определяется ее следовая активность. Повышение активности ЩФ в моче ука¬
зывает, в первую очередь, на повреждение тубулярного эпителия проксималь-
^^ых канальцев.Аланинаминополипептидаза (ААПП) гидролизует пептидные связи N-кон-
го положения аланина. Содержится в основном в почках, поджелудочной
зе, печени и толстом кишечнике. Различают два изофермента ААПП, один
•которых локализуется в тубулярном эпителии почек, а второй находится в
82	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдсыворотке крови и подобен изоэнзиму печени. При повреждении почечных Ка
пальцев в моче увеличивается почечный изоэнзим, а при гломерулярной пато,
логии нарастает количество в моче сывороточного изоэнзима ААПП. ААПП лд,
кализуется на поверхности микроворсин цитоплазматической мембраны тубу,
лярного эпителия. В норме активность ААПП в моче низкая и значительно воз.
растает при почечной патологии. Повышение активности ААПП в моче указу,
вает на повреждение нефротелия проксимальных канальцев. Однако в ряд^
случаев (например, при остром некрозе канальцев) ее повышение в моче явля¬
ется признаком начавшейся регенерации канальцевого эпителия. При атроф^ц
и дегенерации канальцевого эпителия активность ААПП снижается и в ряде
случаев не определяется.N-ацетил-Д-глюкозаминидаза (НАГ) - фермент, участвующий в гидролизе
N-ацетил-глюкозаминидов и N-ацетил-галактозамидов, отщепляет нередуциру.
ющие концевые остатки N-ацетилглюкозамина в гликолипидах и гликозаминог^
ликанах (ГАГ), принимает активное участие в метаболизме ГАГ. НАГ является
лизосомальным ферментом и наибольшая активность в почечной ткани опре¬
деляется в эпителии проксимальных канальцев. В норме выявляется низкая
активность фермента в моче, которая значительно возрастает при тяжелых по¬
чечных заболеваниях. При заболеваниях почек НАГ является наиболее специ¬
фичным маркером поражения почечной ткани, однако малочувствительным.
Значительное повышение активности в моче лизосомальных ферментов свиде¬
тельствует о глубоком и обширном повреждении тубулярного эпителия.Р-галактозидаза (ГАЛ) - фермент, участвующий в гидролизе галактозидов,
отщепляет нередуцирующие концевые остатки Р-галактозы в гликопротеидах, ГАІт
олигосахаридах, катализирует реакции трансгалактозирования. Содержится пре»
имущественно в эпителии проксимальных канальцев. Является лизосомальныи
ферментом и появляется в моче при тяжелых повреждениях почечной ткани.Холинэстераза (ХЭ) представляет собой полиморфную ферментативную
систему, детерминированную двумя аутосомными локусами с множествен¬
ными аллелями. ХЭ способна гидролизировать многие эфиры холина и в
отличие от ацетилхолинэстеразы не инактивируется избытком субстрата и
разлагает бутирилхолин в 2,8 раза быстрее. Считается, что ХЭ защищает аце-
тилхолинэстеразу от ингибирующего действия высоких концентраций аце-
тилхолина. Кроме того, ХЭ поддерживает постоянный уровень свободного
холина, который необходим для синтеза фосфолипидов. ХЭ синтезируется в
печени. Определяется ее высокая активность в сыворотке крови, которая
колеблется в относительно широких пределах. Однако у одного и того же
человека активность ХЭ довольно постоянна. Кроме того, ее активность не
зависит от возраста, пола, диеты, массы тела. В почечной ткани человека ХЭ
не определяется. ХЭ относится к стабильным ферментам и может сохраняться
в замороженном виде до 4 дней. Некоторые соединения вызывают прехо-
				 ёньшение активности ХЭ в сыворотке крови: кортизон, эстрогены,дяідее ум	знтигистаминные и антималярийные препараты, ре-кислоты, витамин К и В1. В то же время ионы магния, каль-
зерпин,	активируют ее. Электрофоретически получают 5-11 изоэн-ция, мар ^ ^^^^|^^з£.-,-еразная активность определяется в альбуминовой, а- и
^^Глобул'иновой фракциях. В эритроцитах содержится очень незначитель¬
ное количество ХЭ.X	актерной особенностью хронического воспаления почечной паренхимыя повышение в моче больных активности ХЭ - фермента, отражающего
^остояние проницаемости почечных клубочков. Повышение активности ХЭ в
моче свидетельствует о вовлечении в воспалительный процесс, помимо каналь¬
цев, и клубочкового аппарата.Ферменты аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотрансферазы ло¬
кализованы в цитозоле клетки, причем АЛТ находится преимущественно в ми¬
тохондриях нефротелия. Активный выход этих ферментов в мочу является сви¬
детельством глубоких повреждений цитоплазматических мембран тубулярного
эпителия с выходом в просвет канальцев компонентов цитозоля.Порядок проведения. Для определения активности ферментов проводится
сбор утренней порции мочи из мочевого пузыря либо из дренажей (нефросто-
ма, мочеточниковый катетер). Для сбора мочи используется посуда из синтети¬
ческих материалов, поскольку поверхность стекла может изменять активность
ферментов. Собранную мочу хранят при температуре 4°С не более 2 ч и иссле¬
дуют в тот же день. Для удаления мочевого осадка и форменных элементов
порции мочи центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 мин. Исследова¬
ние ферментативной активности проводят в диализированной моче, поскольку
нативная моча часто содержит эндо- и экзогенные ингибиторы ферментов, ко¬
торыми могут являться лекарственные препараты или их метаболиты. Диализ
проводят в течение 2 ч при комнатной температуре и постоянном перемешива¬
нии на магнитной мешалке.По завершении диализа измеряют объем анализированных образцов, кото¬
рый может меняться в зависимости от осмолярности исходной мочи. Получен¬
ные данные учитывают при расчете активности ферментов на единицу объема
исходной мочи.Значительные колебания суточного диуреза сильно влияют на активность
исследуемых ферментов мочи, в связи с этим ферментативную активность вы¬
ражают в единицах на 1 ммоль креатинина (ед/ммоль кр.).Исследование антикристаллообразующей способности мочиДля диагностики обменных нефропатий используется анализ на антикри-
^^^^°^Рззующую способность мочи (АКОСМ). Этот анализ состоит из несколь-
Разных методов: способности мочи ингибировать кристаллизацию три-
84Таблица 16Показатели антикристаллообразующей
способности мочи (АКОСМ) в нормеПоказательАнтикристаллообразующая способность:к оксалатамк фосфатамк трипельфосфатамТест на кальцифилаксиюТест на перекисиНормасохраненасохраненасохраненаотрицательноотрицательноНЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдпельфосфатов, оксалатові
фосфатов кальция; теста на
рекиси; скрининг-тестакальцифилаксию. Сниженц*антикристаллообразования'оксалатам и фосфатам кальці,,
наблюдается при интерстицц
альном нефрите, мочекаменноц
болезни, аномалиях развитщ
мочевыделительной систему
при первичной гипероксалу.
рии. Выявление той или иной кристаллурии может говорить о снижении на¬
работки АТФ в клетках почечного эпителия (табл. 16).Скрининг-тест на кальцификацию. Метод основан на образовании нера-
створимых кальциевых мыл при добавлении хлористого кальция к моче, содер.
жащей значительные количества липидов, появляющихся в моче при патоло¬
гии клеточного гомеостазиса кальция. К свежей моче добавляется 10%р-рСаС1^
(5:1). Оценка теста производится через 1-2 мин. В норме помутнения не на¬
блюдается. Интенсивное помутнение свидетельствует о выпадении кальцие¬
вых мыл в осадок.Тест используется для выявления обменных нарушений, мочекаменной бо¬
лезни, гипервитаминоза D, обеспечивает доклиническое выявление в общей
популяции людей с предрасположенностью к мочекаменной болезни, прогрес¬
сирующему оссифицирующему миозиту, кальцификации сосудов и др. Возмож¬
ная область применения - объективный контроль за активностью и лечение*
указанных заболеваний.Тест на перекиси в моче. Предлагаемый тест отражает активность перекис-
ного окисления при патологии почек. Принцип основан на окислении переки¬
сью водорода йодида калия в присутствии молибдата аммония с образованием
окрашенного комплекса. Появляющееся синее окрашивание обозначается в
зависимости от интенсивности от (+) до (++++).Метод клиновидной дегидратации мочиМетод осуществляется с помощью диагностического набора "Литос-система
(Россия). Принцип метода основан на возможности биологической жидкости
переходить из жидкого состояния в твердое. При этом с уходом воды формирУ'
ются структуры, отражающие все взаимосвязи между элементами биожидкостЛ
которые фиксируются и становятся доступными для наблюдения. В исследуемой
капле при испарении воды происходит неравномерное изменение концентра-
ции растворенных веществ, перемещение солей к центру, а белков к периферии-
В итоге капля образует дегидратированную пленку - фацию, которая подвергз'
^	нефрологии85ется дальнсг.		необразования, для диагностики генерализованных форм кандидоза
позволяет: 1) выявлять процесс камнеобразоеания“ ему анализу. Метод используется для диагностики активного кам-Ь“		.-ЛІ іЛІ-»-ї ПІЛ-5Л П 01_1 U L 1\/ /4\/ЛГккЛ 1/^иП1ЛПЛООЛитоемочевойсистема позволяет: 1) выявлять процесс камнеоЬразования в органах
системы’ 2) определять степень активности и устойчивости процессамочево	3) устанавливать состав камнеобразующих солей мочи,камнео Р	проводится с помощью специальной тест-карты. Тест-карта'"т из паспортной части, регистрационной и четырех окон для нанесения
состоит	выполнены из специальной алюминиевой фольги и предназна-”°нь1 для анализа состава камнеобразующих солей мочи при наличии у паци-
'^нтГкристаллообразования в активной стадии. Два других окна выполнены из
специального прозрачного пластика. На одно из них наносятся капли нативной
мочи на другое - капли мочи, смешанные с белковым Литос-реактивом.На начальном этапе в моче проводится качественное определение глюкозы
и белка. При наличии белка в моче делается соответствующая отметка в регис¬
трационной части тест-карты. С помощью полуавтоматического дозатора нано¬
сятся на поверхность окон №1 и №2 по 0,02 мл нативной мочи. Затем готовится
смесь мочи и белкового реактива в соотношении 4:1 и наносится по капле на
два других окна - №3 и №4. Карту оставляют для высушивания в стандартных
условиях. Через 24 часа визуально определяется наличие или отсутствие крае¬
вой аморфной (белковой) зоны в высушенном образце на окне №3 из прозрач¬
ного пластика. В норме, при добавлении белка к моче, образуется краевая бел¬
ковая зона,хорошо наблюдаемая визуально в виде прозрачного периферичес¬
кого кольца дегидратированной капли. Отсутствие краевой аморфной зоны ука¬
зывает на наличие процесса камнеобразования в органах мочевой системы
обследуемого. Степень активности процесса камнеобразования определяется
по интенсивности кристаллизации солей по краю образца как; высокая (3),
умеренная (2) и слабая (1) (рис. 1).р	иКамне ■®®‘^"’“Р®’''**Р®ванных капель мочи при различной активности
“ -OTCV	® органах мочевой системы:Утствует; б ~ слабая; в - умеренная; г - высокая
86	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ^Важно отметь необходимость проведения исследования мочи по Литое,
теме перед проведением ребенку с МКБ оперативного вмешательства по щУ'
нию камней из органов мочевой системы. При наличии умеренной или
кой степени активности камнеобразования хирургическое вмешательство
обходимо отложить до появления у пациента слабой степени или до отсутст^ц
активности камнеобразования на фоне проводимого консервативного лечени*В противном случае наблюдается высокой риск развития рецидивированц,
уролитиаза.Визуализирующие методы исследования почекУльтразвуковые методы исследованияУльтразвуковая диагностика сегодня является одним из ведущих метода
анализа патологических процессов, связанных с функциональными и структ^
ными изменениями в организме человека. Она широко внедряется в практ*.
ческую медицину и применяется в различных ее областях.Применение ультразвука в медицинской диагностике связано с возможнос¬
тью получения изображения внутренних органов и структур. Отличительно!!
особенностью метода является его относительная безвредность для пациента,
что делает возможным многократное его использование. Абсолютно безвред¬
ным ультразвук считать нельзя, т.к. при прохождении в среде он вызывает ато¬
марные и молекулярные колебания на уровне ультрастуктур клетки. Именное
этим связаны ограничения в применении ультразвукового исследования у бе¬
ременных, особенно на ранних сроках гестации, т.к. изменения даже на уровне
ультраструктур могут привести в дальнейшем к нарушениям в формировании
органов и тканей плода. Однако для организма ребенка и взрослого отрица¬
тельные последствия ультразвука минимальны.Ультразвуковые методы позволяют проводить как первичное обследование
(скрининг), так и тонкие диагностические мероприятия. Работу различных ле¬
чебно-профилактических учреждений невозможно представить без ультразву¬
ковых исследований, решающих ряд важных вопросов: постановку диагноза
уточнение объема операции и контроль за их проведением, взятие биопсии,
оценку состояния больного и эффективность лечения.Для лучшего понимания процесса получения ультразвукового изображения
необходимо иметь представление о физических особенностях ультразвукаФизические основы ультразвукового исследованияОсновой метода ультразвукового исследования является взаимодействие
ультразвука с тканями тела человека.Ультразвук представляет собой механические волны, частоты которых ле¬
жат в интервале от 210^ до 10’'“ Гц. Ультразвуковые волны, используемые в
медицине для диагностики, имеют частоту от 210® до 1010* Гц или 2-10 МГЦ-
			Орой ультразвук распространяется в среде, зависит от свойствСкорость- с Q дность, плотность и т.д.) Эти свойства и служат основой
этой среды (ОД	ультразвука. При этом необходимо учитывать, что фи-диагностики пр ^ ,-реды могут изменяться в зависимости от ее температуры,
зические св распространения ультразвука в мягких тканях человека при
Средняя	равна 1540 м/с. На эту скорость запрограммировано боль-те”"®^ьтразвуковых диагностических устройств.ЦІИНСТ у имеет малую длину волны (в мягких тканях 0,5-1,5 мм). Это по-
создавать узкий пучок, из-за отсутствия дифракции ультразвука на био-
зволяет ^g^g^^ax (дифракция - огибание волнами препятствий). Поэтому^°спространение ультразвука подчиняется тем же законам, что и процесс рас¬
пространения света.	_Ультразвуковые волны распространяются прямолинейно в однородных (го¬
могенных) средах. Среда является гомогенной, если структура, плотность и тем¬
пература одинаковы во всей среде.Одной из важных характеристик среды является ее волновое сопротивле¬
ние (акустический импеданс) - величина, равная произведению плотности сре¬
ды и скорости распространения звука в ней. Так как скорость волны в тканях
практически постоянна, поэтому в эхографии волновое сопротивление зави¬
сит только от плотности ткани. Даже при малом различии плотностей между
средами возникает раздел сред.В процессе прохождения через различные среды ультразвуковая волна от¬
ражается и преломляется на границах раздела сред с различной акустической
плотностью, рассеивается и поглощается.Интенсивность отраженного и, соответственно, преломленного (прошедше¬
го во вторую среду) ультразвука зависит от: 1) исходной интенсивности; 2)
разности волновых сопротивлений сред - чем больше различия, тем больше
интенсивность; 3) угла падения - чем меньше угол падения, тем больше отра¬
жение; 4) соотношения размеров объекта и длины волны - длина волны не
должна превышать размеры объекта более чем в 4 раза.Ультразвуковая волна изменяет плотность среды, при этом образуются учас¬
тки сжатия и разрежения, что приводит к колебанию частиц среды и распрост¬
ранению колебательного движения. Качество изображения органов тела чело¬
века зависит от таких характеристик ультразвуковой волны, как частота коле¬
ни, скорость распространения, длина волны, а также мощности излучения,
льтразвук хорошо отражается на границе раздела тканей, плотности кото¬
существенно различаются. Поэтому можно определить расположение и раз-
Р ^®однородных включений, полостей, внутренних органов и т.д.НОст^^ '^Р°^°^дении волны через ткани происходит уменьшение интенсив-
волны, т.е. поглощение (затухание). Поглощение зависит как от
88 	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОзр^свойств тканей (плотность, вязкость), так и от свойств волны (частота
тенсивность). При этом чем выше частота, тем быстрее происходит пог
щение ультразвука. Одной из характеристик поглощения является глубц
полупоглощения (половинное затухание) - расстояние, на котором инте'^*
сивность ультразвуковой волны уменьшается в два раза. Структуры, в kotq^
рых происходит полное поглощение ультразвуковых волн, дают позади себ,
акустическую тень.Пространственная разрешающая способность метода ультразвукового иссле.
дования определяется расстоянием между двумя объектами, при котором иц
еще можно различить. Например, при частоте 2 МГц это расстояние равно 1 мц
Однако, чем больше частота ультразвуковой волны, тем меньше ее проникаю!
щая способность. Важно найти оптимальную частоту для исследования тканц
которая дает наибольшее разрешение при достаточной проникающей способ¬
ности.Характеристики ультразвуковой волны зависят от конструктивных особен,
ностей и типа излучателя, называемого также преобразователем или датчрі
ком, в котором электрические сигналы преобразовываются в ультразвуковые!
направляются в биологические ткани.Принцип действия таких электромеханических излучателей основан на oft
ратном пьезоэлектрическом эффекте. Это явление заключается в механичес¬
кой деформации тел под действием электрического поля. Основная часть излу¬
чателя - пластина или стержень из веществ, обладающих пьезоэлектрически¬
ми свойствами (кварц, сегнетова соль, титанат бария, титанат и цирконат свин¬
ца и др.). На поверхность пластины нанесены электроды. Если к электрода*
приложить переменное электрическое напряжение, то пластина будет вибри¬
ровать, излучая механические волны.Отраженные от биологических тканей колебания принимаются датчиком-
приемником, размещенным в одном корпусе с излучателем, снова преобразо¬
вываются в электрические, расшифровываются и представляются на экране
монитора в виде понятного специалисту изображения.Действие приемника ультразвука основано на прямом пьезоэлектрическои
эффекте. В этом случае под действием механической волны пьезоэлектричес¬
кая пластина деформируется, что приводит к генерации переменного электри»
ческого напряжения, сигналы которого и регистрируются на экране монитора
Обычно в ультразвуковой аппаратуре для излучения и приема используются
одни и те же элементы.Учитывая физические особенности ультразвуковой волны (то, что высокая
частота ультразвука дает большую разрешающую способность, но вместе с тем
усиливается поглощение ультразвука тканями, и, соответственно, падает прО'
пикающая способность, в то время как с уменьшением частоты ультразвука нЗ'
89«-„едования в детшйнефроло^	мегор^а^—		^—	 f: -иая закономерность), ДЛЯ исследования близко расположен-блюдается °^^р^^^еняются более высокочастотные датчики (5-10 МГц), а при
Hbtx объектов	расположенных и больших по размеру органов прихо-низкочастотные датчики (2,5-3,5 МГц),
дится исп yj,bTpa3ByK0BHx волн можно получать не только информацию оС помо	^ тканей, но и исследовать потоки в сосудах - допплерогра-структур®^^^^ исследований лежит эффект Допплера - изменение часто-
имаемой волны вследствие относительного движения источника волн
ты	объекта, отражающего волну. Сравнивая частоты излучаемой'^'^^иимаемой волн, определяют допплеровский сдвиг частоты и рассчитыва¬
ют «орость движущегося объекта.Для получения ультразвуковой информации в современных ультразвуковых
аппаратах используются различные режимы работы.В-режим - это основной режим, который формирует двухмерное изображе¬
ние внутренних органов в реальном времени.М-режим используется в кардиологии и представляет собой диаграммную
развертку внутрисердечных динамических структур по оси времени.D-режим применяется для определения гемодинамических параметров пу¬
тем допплер-эффекта. Этот режим подразделяется на PW-режим (импульсный
допплер), предназначенный для определения скорости кровотока в конкрет¬
ном месте, и CW-режим (постоянный допплер), используемый для анализа по¬
токов высоких скоростей вдоль всего ультразвукового луча, при этом невоз¬
можна точная локализация исследуемого кровотока.20-режим - цветное допплеровское картирование потока крови в реаль¬
ном времени.СРА-режим - энергетический допплер. Это высокочувствительный режим
для визуализации мелких сосудов.ТОІ-режим - тканевой допплер, который используется для анализа динами¬
ки сердечной мышцы.ТН1-режим используется для обработки второй гармонической частоты эхо-
сигналов, отраженных от исследуемых тканей.30-режим - режим трехмерного изображения.Клинико-диагностическое применение ультразвука. ТерминологияПри оценке эхогенности биологической ткани используются следующие
термины: гиперэхогенная,изоэхогенная,гипоэхогенная, анэхогенная. Ги-
'^Рзхогенная ткань отображается на мониторе как более светлая (белая).Ри этом ультразвуковая волна в значительной степени отражается от ис-
^^®ДУемого объекта высокой плотности (например, от камня). Изоэхогвн-
^ь/е структуры со средней степенью отражения ультразвуковых волн ото-
аются оттенками серого. Так, очаговое образование, не отличающее¬
90	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОарся от окружающих тканей, называется изоэхогенным. Дифференциро^
его можно при наличии анэхогенного ободка. Анэхогенная ткань опов*''
ляется как "черная". Анэхогенным видятся жидкостные структуры, в
случае ультразвуковые волны проходят через исследуемый объект бесп '***
пятственно. Гипоэхогенными являются ткани со сниженной эхогенност^
ультразвуковые лучи при этом неполностью отражаются от исследуецТ
структур.	*При описании различных органов важна оценка их структуры, количество
размеры участков различной эхоплотности. При этом используются такие
ределения, как однородный или неоднородный, диффузный или очаговый.Перечисленный набор характеристик отражает сложность ультразвукового
исследования и большую степень субъективизма оценок изображений. От вра
ча ультразвуковой диагностики требуется особая внимательность при оценке
увиденного, для чего необходимы не только ультразвуковая квалификация, d
и глубокие клинические знания.Методика ультразвукового исследования почекУльтразвуковое исследование почек может быть проведено у детей любого
возраста. Особенной подготовки для исследования не требуется. Если перед
врачом ставится конкретная задача выявления патологии органов мочевыдв
ления, то сканирование необходимо проводить при наполненном мочевом
зыре. Причем это наполнение желательно проводить естественным путем я
появления первого позыва к мочеиспусканию. После микции почки, мочето«
ники, мочевой пузырь должны быть осмотрены еще раз. Нежелательно скан*
рование при переполненном мочевом пузыре. Перерастяжение мочевого пр
зыря вызывает такие патологические симптомы, которые в физиологических
условиях у здорового ребенка не встречаются. Прежде всего у всех пациентої
будет определяться остаточная моча, а также часто может фиксироваться пив
лоэктазия. В таких случаях необходима повторная микция.В зависимости от возраста и степени физического развития частота ск*
нирования может изменяться от 3,5 до 7,5 МГц. У детей раннего возраста
самым информативным является продольное сканирование со стороны спйі
ны. Из-за небольшой толщины мышц поясничной области и слабого развЯ
тия подкожно-жирового слоя почки четко лоцируются в различных плоско!
стях. Доступ через переднюю брюшную стенку часто бывает затруднен. При
повышенном газонаполнении толстой кишки возникают трудности визуалиі
зации нижнего полюса правой почки. У детей более старшего возраста, паї
оборот, доступ через переднюю брюшную стенку является более информа!
тивным. Иногда необходима укладка пациента на бок с заведенной за голої
ву рукой. Но для большей информативности желательно пользоваться раз*
личными доступами. При исследовании необходимо установить максималь*
почки. При этом сканирующая плоскость идет вдоль продоль¬
ный длинник расположению датчика относительно позвоночника мож-
нойоси	расположении почки или ее ротации в двух плос-НО	же положении осуществляется измерение почки - длины икостях-	продольном сканировании оцениваются контуры поч-толщины. капсулы, дифференцировка паренхимы на корковый и мозго-
ки, сост^ ^Р^^д^ние срединного комплекса. В этом положении датчика луч-
вой	о сосудистом дереве почки. При поперечном сканированииеТяется ширина почки на уровне ворот почки. Данный параметр не
жестких закономерностей. Связано это с тем, что почка в поперечном
*^ечении представляет собой эллипс. Из-за разной степени ротации правой
*” левой почек, которую можно оценить по расположению ворот, располо¬
жение эллипса по отношению к сагитальной плоскости сканирования мо¬
жет быть различным.Сами по себе линейные параметры имеют небольшое значение. Опираясь на
них, трудно сделать заключение об изменении размеров почек, связанном с
врожденной или приобретенной патологией (гипоплазия почек, вторичное смор¬
щивание почек), особенно на начальных этапах развития болезни. В решении
этой проблемы большое значение приобретает определение массы почки. Для
этого необходимо высчитать объем каждой почки по формуле:V	= 0,523о6с, где а - длина почки, Ь - толщина, с - ширина (все размеры в
см). Поскольку удельный вес почечной ткани приближается к единице, то по¬
лученное произведение по своему численному значению соответствует массе
почки в граммах. Соотношение суммарной почечной массы и массы тела нахо¬
дится в довольно жестких рамках и составляет от 1:200 до 1:250. В процентном
соотношении эти параметры должны колебаться от 0,4 до 0,5%. Если принять
во внимание, что почки у детей симметричны по своим размерам, то это соот¬
ношение для одной почки будет от 1:400 до 1:500 (0,2-0,25%).Нормальная ультразвуковая картина почекСразу после рождения ребенка отмечается четкая дифференциация почеч¬
ной паренхимы на корковый и мозговой слои. В состав мозгового вещества
входят не только пирамидки (канальцевый аппарат почек), но и часть корково¬
го вещества, располагающегося между пирамидками и доходящего до средин-
^ого комплекса - колонки Бертини. Количество пирамидок в одной почке мо-
*ет колебаться от 8 до 16.Улавливаемая глазом дифференцировка слоев паренхимы почек зависит от их
различной акустической плотности. Пирамидки гипоэхогенны вплоть до анэхо-
'■енности. От жидкостных образований их отличает отсутствие дорсального уси-
ления сигнала (усиление ультразвукового сигнала позади полостей, содержа-
‘'х Жидкость). Со временем эта разница исчезает, и у взрослых пациентов
92	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОзр,может быть вообще незаметна. Судить об исходной эхогенности коркового гп *
можно только сравнивая его с эхогенностью других органов. Таким эталон
является эхогенность паренхимы печени. У новорожденных детей, а тем боп **
у недоношенных, корковый слой почки более эхогенный по сравнению с ПЄ45
НЬЮ. в возрасте З-б мес. эхогенность этих двух объектов выравнивается, в j2	года почка у здорового ребенка выглядит более темной, хотя возможны вар^'
анты одинаковой эхогенности. Иногда у детей вокруг пирамидок определяет^
тонкий гиперэхогенный ободок, который обусловлен изображением междоле.
вых и дуговых сосудов.у новорожденных детей в первые сутки жизни иногда определяется физио-
логический симптом "белых пирамидок". Эти изменения являются следствие)!
мочекислого инфаркта и преципитации некоторых белковых фракций на фоне
ацидоза. После исчезновения ацидоза на фоне налаженного водного режищ
этот симптом уходит. Количество гиперэхогенных пирамидок колеблется or
одной до всех.Гиперэхогенный срединный комплекс почки состоит из большого числа СО-І
судов, собирательной системы почки, жировой ткани и лимфатического аппа¬
рата. По своей толщине он занимает 30% от толщины всей почки. Часто на фоне
срединного комплекса лоцируются мелкие гиперэхогенные включения, кото¬
рые являются стенками сосудов, просвет которых достоверно не прослежива¬
ется из-за малого диаметра.Толщина просвета лоханки колеблется в зависимости от возраста и располо¬
жения. В первые дни жизни просвет лоханки составляет от О до 10 мм, спуая
10-14 дней в норме достигает 2-3 мм. В возрасте 4-5 лет верхний предел до-,
ходит до 5 мм. У ДЄТЄЙ13-15 лет просвет лоханки может достигать 6-7 мм. ДлЯ;
экстраренальных и смешанно распложенных лоханок верхний предел большее
два раза, и максимальная толщина просвета у старших детей может в норме
доходить до 12 мм.Во время осмотра возможна оценка дыхательной экскурсии почек. У ново¬
рожденных она минимальна, практически отсутствует. В возрасте 4-6 мес. эк¬
скурсия уже заметна. Ограничение дыхательной подвижности почек не имеет
большого диагностического значения. В большей степени врача интересует
оценка смещаемости почек при вертикальном положении больного. В какой-то
мере этот параметр при ультразвуковой диагностике относителен, так как рас¬
положение почки характеризуется не по какому-либо анатомическому ориен¬
тиру (как при рентгенографии - по отношению к позвонкам), а по смещению
датчика. В любом случае диагностики аномальной подвижности почек ребенку
необходимо рекомендовать (при наличии соответствующих клинических пока¬
заний) проведение рентгеноурологического исследования как более точного
для данной патологии. Чаще всего избыточная подвижность почек и нефроп-
—^		в возрасте 12-16 лет - в период полового созревания и ин-тоз опреде^^®	у большинства таких детей почки фиксируются в возрастетенсивного ро	соматического роста и увеличения массы тела. Дли-17-18 лет пр	избыточной подвижности или нефроптоза приводит к ра-тельное	артерии, ее сужению, к потере эластичных свойств стенкистяжению	заканчивается стабильным повышением системного ар-сОСУДЗ*териального давления.Эхографические признаки при патологии органов мочевой системыПороки развития почек
Пороки формирования органов мочевыделительной системы многообразны.
Объясняется это ее сложным развитием. Пороки развития почек можно разде¬
лить на анатомические и гистологические аномалии. К группе анатомических
относятся агенезия, аплазия почек, различные варианты удвоения, аномалии
расположения и формы. Агенезия связана с отсутствием развития ростка мо¬
четочника в одной или двух первичных почках. Аплазия обусловлена отсут¬
ствием метанефрогенной бластемы или ее неспособностью реагировать на сти¬
муляцию со стороны зачатка мочеточника. В этом варианте почка будет отсут¬
ствовать при наличии мочеточника.Удвоение почки связано с наличием более чем одного ростка мочеточника.
Необычный рост зачатка мочеточника, а также необычное расположение блас¬
темы обуславливают аномалии локализации - дистопии и различные варианты
сращения почек или аномалии формы (подковообразная почка, L-, S-, I- образ¬
ные, галетообразные почки).Ультразвуковая диагностика при аномалии развития почек не всегда информа¬
тивна. Симптом "отсутствующей почки" на типичном месте требует тщательного
сканирования во всех отделах живота. Симптом может быть обусловлен агенезией,
аплазией, дистопией. Дифференциальным критерием агенезии, аплазии с дисто¬
пией служит вакантное увеличение размеров типично расположенной почки. При
дистопии такое увеличение наблюдается редко, так как аномально расположенная
почка не теряет своих функциональных способностей. Достоверная диагностика
агенезии и аплазии также представляет трудности, так как почка с потерей всякой
Дифференцировки паренхимы из-за своей плотной ткани может очень легко мас¬
кироваться в эхогенных тканях забрюшинного пространства.Изменение расположения продольной оси почки должно настораживать в
плане аномалий сращения. Наиболее часто встречается подковообразная поч-
^<3. Поскольку в 95% случаев этой аномалии сращение происходит на уровне
чижних полюсов, то продольная ось почек будет располагаться под углом к по-
очнику, и этот угол будет открыт к верху. Значительно реже при этой пато¬
логии почка может располагаться параллельно позвоночному столбу. При по¬
94	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРадозрении на подковообразную почку обязательно сканирование через пер^.
днюю брюшную стенку для фиксации места соединения почек, которое Опр^
деляется перед позвоночником на уровне бифуркации аорты.Различные типы удвоения почки - самая частая форма врожденной патоло.
ГИИ. Далеко не всегда при ультразвуковом исследовании удается заметить
собирательных комплекса. Наиболее информативно сканирование через пере,
днюю брюшную стенку. Первые сомнения должны возникать при различной дли,
не почек. Отсутствие симметрии, разница по длине более чем на 5 мм чаще всего
обусловлена удвоением большей почки. Асимметрия размеров также может быть
обусловлена другой патологией - гипоплазией. При дифференцировке этих дву);
патологий часто возникают диагностические ошибки, особенно при обследова.
НИИ детей раннего возраста. Иногда удвоение собирательной системы сопровоц.
дается ротацией почки. Говорить о полном удвоении или о расщеплении приулі,.
тразвуковом исследовании довольно сложно. Также сложно заметить двухсто.
роннее удвоение, когда почки по своим размерам симметричны, но больше нор,
мы. Окончательный ответ устанавливается после экскреторной урографии, еслв
для ее проведения имеются клинические показания. До этого целесообразна
применять термин дизэмбриогенез чашечно-лоханочной системы.К группе гистологических аномалий относится совокупность пороков раз¬
вития почечной ткани - канальцев, почечных телец, сосудов. В ней разделяют
почечные кистозы различного типа (поликистозы новорожденных и детей раї-
личного возраста, нефронофтиз Фанкони, губчатая почка, кистозы при наслед¬
ственных синдромах); почечную дисплазию, под которой понимают нарушв»
ние нормального развития почечной ткани без уменьшение ее объема (мультн-
кистоз, мультилокулярная киста и др.); почечную гипоплазию, когда порок ра^
вития почечной паренхимы сочетается с дефицитом ткани (гипоплазия np(rf
стая, кортикальная, гипоплазия с дисплазией, фокальная и др.)Из гистологических пороков развития наиболее известны различные вари¬
анты кистозов. Одиночные кисты почек в детском возрасте - довольно ред^
кое состояние. Обычно они выглядят как гипоэхогенное образование с одно¬
родным содержимым, тонкой капсулой. Располагаются они чаще всего в кор*
ковом веществе на границе с мозговым слоем. Иногда их путают с изображенм*
ем пирамидок или растянутых чашечек. Лучше всего одиночные кисты визу*'
лизируются при сканировании через переднюю брюшную стенку живота. Ми¬
нимальный размер видимых кист составляет около 3 мм. Очень важно наблЮ"
дение за этими кистами, поскольку они у детей быстро увеличиваются и разрУ"
шаютткань почки. Мультилокулярная киста - несколько кистозных образовЗ'
ний под общей капсулой - встречается крайне редко.Поликистозы почек у детей имеют несколько типов. Самая тяжелая фор»**
в значительной степени ограничивающая жизнь р&веша, - поликистоз по 0^
95на•	мї/или новорожденному типу. Сами кисты при этом не визуали-фаиїлиль	увеличены в размерах, паренхима гиперэхогенна, гетероген-зируются.вида дифференцировки почечной ткани: нет различия меж-■	ыми и мозговыми слоями паренхимы, а так же нет дифференцировки
_	У^^рными элементами собирательного комплекса и паренхимой,между подобный феномен наличием в ткани почки большого числа мел-
Тист просвет которых не виден, но присутствует большой объем фиброз-
ткани кистозных капсул, заполняющих всю паренхиму почек. Просвет со-
тельного комплекса может зиять. Тогда на фоне большой "белой" почки
отм^ечаются гипоэхогенные полоски содержимого лоханки, шеек чашечек и са¬
мих чашечек. При этой форме поликистоза отмечается такое же поражение
печени в 100% случаев. Причем сами кисты не видны из-за своих крайне ма¬
лых размеров, и определяются они только при гистологическом исследовании.Почечный поликишоз у детей более старшего возраста (ювенильный)
выглядит по другому: почки также увеличены, отсутствует дифференцировка
паренхимы, но она неоднородна в отличие от предыдущего типа болезни. В
паренхиме определяется большое число мелких, 1-2 мм, гиперэхогенных вклю¬
чений, однородных, с достаточно четкими контурами. Эти включения - изобра¬
жение мелких кист. Крайне редко могут визуализироваться истинные кистоз¬
ные образования различных размеров и расположения.При поликистозе по взрослому типу по всей паренхиме лоцируются мно¬
жественные кисты различного диаметра с однородным гипоэхогенным содер¬
жимым, которые могут деформировать контур.Поликистозная дисплазия почечной ткани встречается как один из симпто¬
мов при некоторых наследственных синдромах. К ним относятся: синдромы
Гиппель-Линдау, Беквита-Видемана, Laurence-Moon-Biedi, Ehlers-Danlos, Apert,
Jeune, Zellweger, Goldston, Meckel-Gruber, Gorlin, Трисомия 13, Трисомия 18, ча¬
стичная хромосомная (19) транслокация. Отличить поликистозное поражение
почек при различных синдромах по внешним признакам практически невоз¬
можно, поскольку чаще всего в основе его лежат одинаковые гистологические
нарушения. Диагноз устанавливается только в сочетании с оценкой анамнеза,
клинических признаков и биопсийных данных.ормально к кистозному поражению относится и мультикистоз. У детей это
да одностороннее поражение. Почечной паренхимы при мультикистозе нет.месте почки определяется конгломерат кист различных размеровр	Гидронефроз. Мегауретержет б Р^'^ширение всех отделов собирательного комплекса у ребенка мо-
ныйст^*" вьізвано различными причинами. Врожденная патология (врожден-
кл	сосуд, эктопия мочеточника, ретрокавальный мочеточ-паны мочеточника), опухоли (опухоль Вильямса, нейробластома, лим-
96	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАС^ |фома, и другие забрюшинные и тазовые опухоли), конкременты, воспалитель¬
ные заболевания, травмы, постхирургические осложнения, пузырно-мочеточ¬
никовый рефлюкс. в любом случае происходит нарушение уродинамики с пос¬
ледующим расширением собирательной системы. Однако тяжесть патологичес¬
кого процесса связывается не с величиной лоханки, а с характеристикой па¬
ренхимы: изменением ее эхогенности, потерей дифференцировки, уменьше¬
нием ее толщины, значительным обеднением кровотока. При эхографии в ди¬
намике необходимо поэтому следить за толщиной паренхимы. Ее уменьшение
свидетельствует о прогрессировании процесса, неизменность - о стабилиза¬
ции уродинамики. В ультразвуковой картине преобладает расширение собира¬
тельной системы различной степени в зависимости от степени и уровня пора¬
жения. Диагностической сложности данная патология не представляет. Как
правило, лечение в этих случаях хирургическое и при ранней диагностике дает
положительные результаты. Клинические проявления гидронефроза у детей
раннего возраста крайне скудны, поэтому скрининг детей в период новорож-
денности играет большое значение.Однако особую актуальность приобретают гидронефротические трансфор¬
мации у детей, которые родились с неизмененными почками, но в результате
функциональных изменений у них происходит расширение собирательного
комплекса. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - основная причина
подобной функциональной обструкции. Ультразвуковая диагностика ПМР воз¬
можна, когда моча забрасывается до лоханки (III-IV степень); если после мик-
ции увеличенная или нормальная лоханка стала больше, то диагностируется
активный ПМР. Активные и пассивные забросы мочи в мочеточник, особенно в
нижнюю и среднюю трети, увидеть практически невозможно. Иногда в таких
случаях применяется газовая цистография. По катетеру в пустой мочевой пу¬
зырь вводят определенное по возрасту количество кислорода. При наличии
рефлюкса определяется расширение лоханки, а в тяжелых случаях пузырьки
кислорода лоцируются в самой лоханке.Наличие постоянного ПМР рано или поздно приводит к склерозированию
почки, появлению ее гидронефротической трансформации. Этот процесс про¬
исходит в течение определенного времени, которое зависит от степени ПМР,
исходного состояния паренхимы и собирательного комплекса почки, перене¬
сенных воспалительных поражений. Трансформация здоровой почки в гидро¬
нефротическую может закончиться в несколько месяцев, а может протекать в
течение нескольких лет. Важно вовремя уловить момент трансформации.Дизметаболические нефропатииМочекаменная болезнь у детей встречается значительно реже, чем у взрос¬
лых пациентов. В ее возникновении играет роль определенная эндемичносты|
а также наследственный фактор. Минимальный размер конкрементов, которые
Методы исследования в детской нефрологии	97возможно зафиксировать с помощью современных аппаратов, составляют 3-4
„ці Выявление более мелких конкрементов, а тем более песка и кристаллов,
крайне сомнительно. Мелкие гиперэхогенные включения в срединном комп-
яексе почки чаще всего объясняются поперечным сканированием мелких сосу¬
дистых ветвей, просвет которых не визуализируется. Не все истинные конкре¬
менты могут давать симптом "дорожки", что связано с их размерами и химичес¬
ким составом. Из других признаков, которые можно выявить при ультразвуко¬
вом исследовании, необходимо выделить симптом "белых пирамидок", кото¬
рый может быть связан как с дизметаболической нефропатией, так и с некото¬
рыми наследственными синдромами или приемом ряда лекарственных препа¬
ратов. В основе этого явления лежит выраженная деструкция щеточных каемок
эпителиоцитов проксимальных и дистальных канальцев с отрывом части из них
и заполнением просвета канальцев гомогенными ШИК-положительными мас¬
сами. У детей этой группы отмечают выраженную лимфогистоцитарную инфиль¬
трацию интерстициальной ткани. Степень повышения эхогенности пирамидок
может быть различной - от выраженной, когда пирамидки выглядят как конк-
реметы с феноменом "дорожки", до слабой, едва заметной.Воспалительные поражения почек. Пиелонефрит
Пиелонефриты различной этиологии являются одной из самых частых при¬
чин обращения к врачу и последующего ультразвукового исследования. Счита¬
ется, что это заболевание не имеет четкой, специфической эхографической
картины. Независимо от тяжести пиелонефрита у ребенка можно встретить
абсолютно неизмененную при эхографии почечную паренхиму и собиратель¬
ный комплекс. С другой стороны, зияние просвета лоханки с утолщением и по¬
вышением эхогенности ее стенок, которые рассматриваются иногда как при¬
знаки воспалительного поражения, может наблюдаться при других патологи¬
ческих состояниях и не иметь клинических проявлений.в основе диагностики пиелонефрита у детей лежит сочетание ультразвуко¬
вых признаков с клиническими и лабораторными данными. Выявление функ¬
циональных нарушений, пороков развития почек, мочеточников, мочевого пу¬
зыря с высокой вероятностью указывают на возможность воспаления. Гиперэ-
хогенность стенок собирательного комплекса, неравномерное их утолщение
может быть признаком пиелонефрита, особенно у детей раннего возраста. Рас¬
пространенность процесса может быть различной - от тотального до пораже¬
ния небольшого участка. При этом просвет собирательного комплекса не пре¬
вышает пределов нормы. Иногда просвет лоханки просматривается на всем
протяжении, что крайне редко видно у здоровых детей при пустом мочевом
пузыре. При достаточно длительном наблюдении просвет лоханки остается в
этих случаях стабильным, не меняясь ни от водной нагрузки, ни от степени за¬
полнения мочевого пузыря. Ригидность размеров лоханки может продолжать¬
98	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗ^ст^ ^ся достаточно долго, причем в любой момент этого срока у ребенка может по-
вториться атака пиелонефрита.Клиническая симптоматика пиелонефрита довольно часто сопровождает и
такой анатомический феномен, как симптом Фрейли - аномальное располо¬
жение одной из ветвей почечной артерии, сдавливающей шейку верхней груп¬
пы чашечек, что приводит к их локальному расширению и нарушению уродина-
мики. Нередко при этом отмечается повышение эхогенности стенок расширен¬
ного отдела собирательного комплекса, их утолщение, а в тяжелых состояниях-	слоистость, признак отека. Иногда при симптоме Фрейли наблюдается атро¬
фия паренхимы верхнего полюса почки, что может быть связано с длительно
персистирующим очагом инфекции в этом отделе, а также повышением давле¬
ния в этой группе чашечек с нарушением микроциркуляции в паренхиме.Воспалительные изменения паренхимы почек также диагностируются с боль¬
шим трудом. В большинстве случаев начинающееся воспаление купируется при
проведении адекватной антибактериальной терапии, которая назначается по
клиническим показаниям без предварительного ультразвукового исследования.
Крайне редко встречаются участки повышенной эхогенности в почечной па¬
ренхиме, которые имеют нечеткие контуры. Можно предположить, что они выз¬
ваны очаговыми инфильтративными процессами с характерным скоплением
сегментоядерных лейкоцитов, чаще расположенных перитубулярно, на фоне
полнокровия и отека стромы.Появление гипоэхогенных участков с неровными, нечеткими контурами на
фоне крайне тяжелого состояния больного ребенка свидетельствует о дест¬
рукции почечной ткани. При этом пораженная почка может быть больше воз¬
растной нормы, повышается эхогенность коркового слоя паренхимы. Разви¬
тие карбункула происходит на фоне диффузной гнойной инфильтрации, фор¬
мируются микроабсцессы с участками гистолиза. Карбункул почки не имеет
четких границ и капсулы, дифференцировка паренхимы в месте поражения
нечеткая, контур почки может быть деформирован. Следующим этапом может
быть формирование абсцесса почки. Ультразвуковая картина характерна для
всех абсцессов. Гипоэхогенное образование с толстой капсулой, в просвете
гетерогенное содержимое с гиперэхогенными участками, что объясняется
акустической плотностью гноя. На более поздних этапах возможно увидеть
четкое расслоение содержимого на гипо- и гиперэхогенные зоны, которые
меняют свое расположение при перемене положения тела. В клиническом
плане пиелонефрит очень часто симулирует развитие гнойного поражения
аппендикса. Особенно сложна дифференциальная диагностика у детей ран¬
него возраста. Быстрое развитие гнойного процесса вплоть до пионефроза,
особенно на фоне аномалий развития почки, требует экстренной хирургичес¬
кой помощи.
^ исследования в детской нефрологии99Гломерулонефрит0ДНОЙ из самых сложных проблем ультразвуковой диагностики является
^^ледование детей с различными формами гломерулонефрита. Неспецифич-
ность внешних изменений почек у детей при этой патологии создает большие
ности в практической медицине. Одним из самых ярких проявлений гло-
^^руу,онефрита считается симметричное увеличение размеров почек, повы¬
шение эхогенности коркового слоя, снижение дифференцировки паренхимы,
незначительное зияние просвета собирательного комплекса с утолщением и
повышением эхогенности его стенок, обеднение синуса. Однако точно такая
же картина наблюдается и при других заболеваниях, когда тяжесть состоя¬
ния ребенка обусловлена поражением других органов и систем. При выра¬
женном токсикозе на фоне, например, пневмонии, кишечной инфекции, ме¬
нингита и т.д. эхогенность паренхимы усилена, дифференцировка снижена -
это так называемый симптом "токсической почки". Такие же ультразвуко¬
вые изменения фиксируются при массивной инфузионной терапии белковы¬
ми препаратами, особенно у новорожденных и недоношенных детей. При при¬
еме некоторых препаратов может наблюдаться ультразвуковая картина, схо¬
жая с таковой при гломерулонефрите. Например, при лечении онкологичес¬
ких заболеваний используются препараты, обладающие выраженным нефро-
токсическим действием. У детей при этом наблюдается увеличение размеров
почек, повышение эхогенности паренхимы с сохранением ее дифференци¬
ровки, значительное локальное повышение эхогенности сосочков пирамидок-	некроз сосочков, пиелоэктазия. Некроз сосочков описан и при приеме мно¬
гих других препаратов. Это поражение вызывается приемом фенацетина, ас¬
пирина, анальгина, парацетамола, кофеина, кодеина и особенно комбинации
анальгетиков с кофеином и кодеином. Отмечается некроз сосочков и при ГУС.
Повышение размеров почек встречается и при лейкозах, что сопровождается
также неровностью контуров почек, снижением эхогенности и потерей диф¬
ференцировки паренхимы.в настоящее время единственным способом оценить при ультразвуковом
исследовании состояние почки при гломерулонефрите и при других формах
микроангиопатий является допплерометрия. Существует некоторая неспеци-
фичность и этой методики, однако характерные изменения сосудов на уровне
клубочков при гломерулонефрите позволяют найти признаки, по которым воз¬
можна оценка всего патологического процесса, его прогноза, эффективности
лечения.Ультразвуковые допплеровские исследования проводятся при наличии мощ-
^^Ь1х аппаратов, работающих во всех допплеровских режимах и позволяющие
проводить измерения в дуплексном или, еще лучше, в триплексном режимах, к
сожалению, доля такой аппаратуры в практической медицине крайне мала.
100	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТд]Травма почкиУльтразвуковая оценка травматического поражения почки имеет много общих!
черт с описанием травматических изменений любых паренхиматозных органов
брюшной полости. Травма почки, так же как и травма печени или селезенки, ха¬
рактеризуется состоянием капсулы органа. Подкапсульные повреждения могут
выглядеть как контузия - множество мелких гематом с нарушением структуры по¬
чечной ткани. Возможно образование более крупных гематом с различной локали¬
зацией. Особенностью травматического повреждения почек является возможность
сообщения травматической полости с собирательной системой, что имеет опреде-;і
ленное клиническое выражение. Динамика изменения полости гематомы, ее эхо-
генность зависит от эволюции кровяного сгустка. В первые часы - это гипо- или ;
анэхогенная полость с нечеткими контурами. Через некоторое время в полости
появляются гиперэхогенные образования. В дальнейшем структура гематомы мо¬
жет быть солидной. В отличие от абсцесса капсула в этом случае не образуется. В
зависимости от объема полость гематомы закрывается в течение 3-10 сут.Если травма произошла с разрывом капсулы, то кроме травматических изме¬
нений паренхимы (нарушение непрерывности контура почки) различной сте¬
пени возможно образование гематом, располагающихся подкапсульно, вокруг
почки, с пропитыванием окружающих тканей. Объем перинефральной гемато¬
мы может быть самым различным. Эхогенность ее зависит от количества излив¬
шейся крови и мочи.В любой ситуации при травматических повреждениях почек проводят по-:
вторные ультразвуковые исследования с различной частотой, которая зависит
от объема травмы, тяжести клинического состояния больного. Обследования
можно проводить каждые 2-3 ч в первые сутки после травмы, после выздоров¬
ления - 1 раз в 5-7 дней.Опухоли почекНаиболее частая солидная абдоминальная опухоль - нефробластома. Чаще
это односторонний процесс, реже поражаются обе почки, еще реже опухоль
имеет внепочечную локализацию. Нефробластома отличается высокой часто¬
той метастазирования. Большая часть метастазов диагностируется в первые 1,5
года. Наибольшие трудности для диагностики представляют опухоли верхне¬
медиальных отделов почки, имитирующие картину забрюшинной нейробласто-
мы, а также опухоли, приводящие к угнетению функций пораженной почки.
Абдоминальная ангиография, включая аортографию, наиболее эффективна в
диагностике нефробластомы и решении задач оперативного стадирования опу¬
холи. Ультразвуковое исследование - основной метод динамического наблю¬
дения больных с нефробластомой, который необходимо использовать для оцен¬
ки эффективности лечения первичной и метастатической опухоли в комплексе
с радионуклидными исследованиями. При выявлении саркоматозных вариан-
^,г.пп^следования в детской нефрологии101нефробластомы, характеризующихся частым метастазированием в кости,
необходимо радионуклидное и рентгенологическое исследование скелета.Характерным ультразвуковым признаком опухолей почек у детей является
наличие патологического объемного образования неоднородной структуры с
беспорядочным отражением различной интенсивности, границы образования
нечеткие, контур почки деформирован, дифференцировка паренхимы не про-
(.;,еживается. Иногда встречаются зоны кистозной дегенерации, существуеттак-
j^e кистозный вариант нефробластомы. К редким формам злокачественного
поражения почки можно отнести карциномы. В педиатрической практике так¬
же редки доброкачественные новообразования почки в виде ее гемангиомы.
Для гемангиом характерно расположение в паренхиме. Это образование с чет¬
кими контурами гиперэхогенное, структура гомогенная. В отличие от конкре¬
ментов не дает акустической тени.Наиболее характерны для злокачественных опухолей почек метастатичес¬
кие поражения забрюшинных лимфатических узлов. Как правило, забрюшин-
ные лимфатические узлы в норме не лоцируются. Для ультразвуковой картины
поражения забрюшинныхлимфатическихузлов характерно определение объем¬
ного образования неправильной формы с неровным четким контуром, с нео¬
днородной внутренней структурой низкой интенсивности. Метастатические
опухолевые узлы в зависимости от их объема и локализации могут вызывать
деформацию и смещение сосудов, смещение и ротацию почек, гидронефроз,
деформацию поджелудочной железы, механическую желтуху.Хотелось бы подчеркнуть, что визуальные признаки опухолевого объемного
поражения почек не имеют специфических черт. Нельзя по эхограммам и рен¬
тгеновским снимкам говорить о морфологической природе поражения. Только
по совокупности клинических и визуальных признаков возможно предполо¬
жить характер объемного поражения. Основным методом диагностики остает¬
ся биопсия и гистологическое исследование.Патология мочевого пузыряДля правильной оценки состояния мочевого пузыря необходимо его запол¬
нение до первого позыва на мочеиспускание. Стенки мочевого пузыря у здоро¬
вых детей тонкие, толщина их в норме не превышает 3-4 мм, они гиперэхоген-
НЬ1 и однородны, в просвете пузыря всегда имеется небольшое количество
рыхлого осадка, располагающегося по нижне-задней стенке. Внутренний кон-
TVP ровный, четкий.Оарый цистит при ультразвуковом исследовании диагностировать очень труд¬
но, поскольку при этом состоянии можно увидеть только сокращенный мочевой
’’узырь, когда толщина стенки значительно выше нормативных значений. Единствен¬
ный симптом, на который следует обратить внимание, это появление неоднородно¬
сти стенки, ее слоистость за счет отечности слизистой мочевого пузыря.
102	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТд 'Значительно проще эхографическая диагностика хронических воспалитель¬
ных изменений мочевого пузыря, поскольку удается добиться наполнения моче¬
вого пузыря ребенка. При хроническом цистите стенки пузыря утолщены, они
неоднородные, слоистые, внутренний контур неровный, бугристый, в просвете
пузыря большое количество мелкой, плотной взвеси. Иногда лоцируется локаль¬
ное утолщение слизистой в области тригонума. При некоторых редких формах
хронического цистита возникает подозрение на опухолевый процесс в стенке
мочевого пузыря, к этим формам прежде всего относится эозинофильный ЦИС- і
тит. к другим псевдоопухолевым поражениям относят кистозные, фолликуляр¬
ные и гландулярные формы изменения эпителия мочевого пузыря на фоне реци¬
дивирующих воспалений. Эти формы являются результатом одного и того же про-
лиферативного процесса, когда формируются микрокисты, поражаются железы
слизистой и гиперплазируется лимфоидная ткань. Локализуются эти изменения
в основном в тригонуме. Неспецифический хронический воспалительный про¬
цесс может сопровождаться локальным отеком собственной пластины слизисто¬
го слоя, вызывающим образование многочисленных округлой формы возвыше¬
ний слизистой из-за обструкции лимфатических каналов и собственного отека.Цистит, носящий реактивный характер, наблюдается при длительном рас¬
положении в мочевом пузыре катетера или конкрементов. Последние лоциру-
ются в виде гиперэхогенных образований различного размера и формы, как
правило, с акустической тенью. При отсутствии акустической тени от других
образований их отличает легкая смещаемость при перемене положения тела.Геморрагический цистит может быть проявлением тяжелого соматического
заболевания, например, лейкоза или наблюдаться при острых отравлениях со¬
лями тяжелых металлов, при проведении химиотерапии. Эхографическая кар¬
тина при этом неспецифична.Хронические воспалительные изменения мочевого пузыря иногда сопровож¬
даются такими выраженными изменениями, как трабекулярность, полипозные
разрастания, деформация мочевого пузыря. В некоторых случаях воспаление
обуславливается таким пороком развития, как дивертикул мочевого пузыря,
который в свою очередь может встретиться и без воспалительных изменений.
При ультразвуковом исследовании дивертикул лоцируется как жидкостное об¬
разование, прилегающее к мочевому пузырю. Если устье дивертикула широкое,
то четко визуализируется прерывание контура, при узком устье могут возник¬
нуть сложности с диагностикой, особенно у девочек пубертатного возраста с
кистозными изменениями яичников.Из других пороков развития необходимо упомянуть об уретероцеле. Встреча¬
ется оно довольно часто и может быть причиной тяжелых обструктивных процес¬
сов. Уретероцеле - это врожденное кистозное расширение дистальных отделов
мочеточника, проникающее в мочевой пузырь, с резко суженым отверстием; мо-
^дотппыисследования в детской нефрологии103^ет сочетаться с другими пороками развития почек и мочеточников. Уретероцеле
чаще всего представляет собой случайную находку при эхографическом исследо¬
вании. По своей анатомической выраженности уретероцеле может быть разным -
от едва заметного, проявляющегося только в момент выброса болюса мочи (пуль-
сационное уретероцеле), до значительного, занимающего большое пространство в
просвете мочевого пузыря. При динамическом наблюдении в просвете мочевого
пузыря визуализируются выбросы мочи из устья мочеточников. Как правило, эти
выбросы не связаны между собой, асинхронны и составляют от 4 до б в мин. Траек¬
тория выбросов в норме всегда направлена к противоположной стенке и дну моче¬
вого пузыря. Точка их пересечения располагается по срединной плоскости.При повреждении мочевого пузыря вследствие травмы в его полости может
определяться сгусток крови, заполняющий весь объем мочевого пузыря, также
может определяться гематома в полости малого таза. При непроникающей трав¬
ме стенки мочевого пузыря возможно образование внутристеночной гемато¬
мы, характеризующейся утолщением стенки мочевого пузыря, структура кото¬
рой в первые часы после травмы гипоэхогенна, далее становится гиперэхоген-
ной, гетерогенной.Опухолевое поражение мочевого пузыря сопровождается диффузным утол¬
щением его стенки, что иногда напоминает развитие хронического цистита. При
рабдомиосаркоме малого таза кроме мочевого пузыря поражаются и другие
органы, мышцы малого таза. Очень часто эта опухоль приводит к развитию ме-
гауретера, гидронефроза. Подобная особенность, к сожалению, не является
дифференциально-диагностическим признаком опухолевого процесса, посколь¬
ку может наблюдаться и при цистите.Рентгенологическое исследование почекФизические основы рентгенологических методов исследованияИспользование рентгеновского излучения для диагностики основано на том,
что человек является "прозрачным" для этого излучения, что делает возмож¬
ным получение изображения внутренних органов человека.Рентгеновским излучением называют электромагнитные волны длиной от
810 ® до 10'’‘ м. Его можно рассматривать и как поток фотонов с энергиями от
15 до 10® эВ.Наиболее распространенным источником рентгеновского излучения явля¬
ется рентгеновская трубка. Рентгеновское излучение возникает в результате
торможения электронов, испущенных катодом, в веществе анода.Использование рентгеновского излучения и действие его на биологические
объекты определяются первичными процессами взаимодействия излучения с
веществом: рассеяние излучения без изменения и с изменением длины волны
‘'фотоэффект (фотоионизация). Преобладание того или иного первичного про¬
104	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСтдцесса определяет соотношение между энергией фотона и энергией ионизации
атомов вещества. Первичные процессы приводят к последующим явлениям.
Например, некоторые вещества светятся при рентгеновском облучении (рент-
генолюминесценция). Известно и химическое действие рентгеновского излу¬
чения. Эти явления используют для визуального наблюдения излучения, про¬
шедшего через исследуемый объект.в результате многих процессов энергия излучения уменьшается при прохож¬
дении через вещество. Уменьшение энергии или ослабление потока энергии
характеризуют массовым коэффициентом ослабления. Для диагностики исполь¬
зуют фотоны с энергией 60-120 кэВ, что обуславливает преобладание фотоэф¬
фекта над другими первичными процессами. Значение массового коэффици¬
ента ослабления зависит от номера атома поглощающего вещества.Тело человека - неоднородная среда, оно состоит из органов и тканей раз¬
личной величины, плотности и химического состава. Следовательно, степень
ослабления рентгеновского излучения, проходящего через разные органы и
ткани, неодинакова. Это дает возможность видеть изображения внутренних
органов тела в теневой проекции - различные участки рентгеновской пленки,
поставленной за объектом, будут облучаться с разной интенсивностью. Имен¬
но на этом - разном поглощении излучения в различных частях тела челове¬
ка - и основан рентгенологический метод исследования. Если исследуемый
орган и окружающие ткани имеют близкие коэффициенты ослабления, то при¬
меняют специальные контрастные вещества.Рентгенография отражает микроморфологию органов, их анатомическую
структуру. Изображение на рентгенограмме рассматривают в проходящем све¬
те. При этом удается разграничить по степени поглощения рентгеновского из¬
лучения только четыре группы тканей: кости, все мягкие ткани (включая па¬
ренхиматозные органы и кровь), жировую ткань и скопление газа (в легких и
желудочно-кишечном тракте). Получить же на рентгенограммах дифференци¬
рованное изображение большинства мягкотканных органов не удается.Особенности рентгенографии органов мочевой системы	*Почки относятся к мягкотканным органам, поэтому на обзорном снимке жи¬
вота можно заметить лишь очертания почек. Чтобы получить изображение это¬
го органа и его структур, используют различные подходы.Одним из способов является введение в кровь контрастного вещества, кото¬
рое почки захватывают, концентрируют и выделяют с мочой. Тогда тень обеих
почек усиливается, в просвете собирательной системы появляется контраст¬
ное вещество, в результате чего изображение чашечек, лоханок и мочеточни¬
ков, а затем и мочевого пузыря становится видимым на снимках. Так как при
этой методике контрастируется сама моча, методику назвали урографией.1
цлетоды исследования в детской нефрологии	105Но контрастное вещество можно ввести в собирательную систему иным пу-
_ через катетер, проведенный из мочевого пузыря в мочеточник. Подоб¬
ную процедуру называют ретроградной, или восходящей пиелографией, по¬
скольку ее главная цель - добиться хорошего заполнения лоханки. Существует
разновидность ретроградной пиелографии - пиевмопиелография. При ней в
лоханку и чашечки вводят воздух. Он слабо поглощает рентгеновское излуче¬
ние и поэтому лоханка и чашечки обуславливают на снимке просветление. Та¬
ким способом пытаются выявить слабые тени уратных камней. При заполнении
только мочевого пузыря контрастным веществом (цистография) мы можем оце¬
нить форму, внутренний контур, а также наличие обратного заброса мочи в
мочеточники и лоханки. Можно путем пункции ввести газ в забрюшинное про¬
странство, т. е. создать пневморетроперитонеум. На фоне газа демонстратив¬
но выделяются тени почек и можно судить об их положении, форме, размерах,
очертаниях.Важное значение в нефроурологической клинике приобрел способ катете¬
ризации почечной артерии с введением в нее контрастного вещества. На быс¬
тро следующих за этим рентгенограммах вначале появляется изображение по¬
чечной артерии и ее разветвлений в почке. В следующей фазе контрастное ве¬
щество переходит в капиллярную сеть, и на снимке появляется густая тень па¬
ренхимы почки - нефрограмма, а затем то же контрастное вещество выделя¬
ется почками с мочой, давая изображение собирательной системы обеих по¬
чек; можно катетеризировать и почечную вену; после введения в нее контрас¬
тного вещества на серии снимков отображается венозная сеть почки.Рентгеновские снимки представляют собой совокупность теней разной ин¬
тенсивности, полученных на пленке в результате неодинакового поглощения
рентгеновского излучения в разных тканях объекта. Для того чтобы полно оха¬
рактеризовать каждую тень на рентгенограмме, надо знать следующие восемь
признаков тени: положение тени, число теней, форма тени, размеры тени, ин¬
тенсивность тени, рисунок (структура) тени, контуры тени, смещаемость тени.
Описанные признаки характеризуют любую рентгеновскую тень, видимую на
рентгенограммах как здоровых, так и больных детей. Важно отделить призна¬
ки, являющиеся проявлениями патологии. В патологических условиях либо по¬
являются новые необычные тени, либо меняются имеющиеся в норме. Может
измениться любой признак тени - ее положение, число, форма, размеры, ин¬
тенсивность, рисунок, контуры, смещаемость. Важно учитывать все восемь при¬
знаков, так как в большинстве случаев меняется не один признак тени, а не¬
сколько. Кроме того, изменение любого из восьми признаков может оказаться
решающим при обосновании диагноза.Все болезни органа можно разделить на сравнительно небольшое число
групп, в каждую из которых входят заболевания со сходным патологоанатоми-
106НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдческим субстратом. Для целей рентгенодиагностики удобно выделять следую,
щие группы заболеваний: повреждения, аномалии развития, воспаления, на¬
рушения лимфо- и кровообращения, дистрофические процессы, опухоли. Ана¬
лизируя рентгенограммы, можно попытаться отнести конкретное наблюдение
к определенной группе болезней, к определенному общепатологическому про¬
цессу. Тем самым будут отброшены все другие группы болезней и останется
лишь провести дифференциальную диагностику между членами выбранной
группы.Итак, по рентгенограммам можно распознать общий характер патологичес¬
кого процесса. Правильное определение ведущего синдрома и общего харак¬
тера патологического процесса позволяет обоснованно наметить стратегию
лечения больного.Рентгеноанатомия почкиНа рентгенограммах контуры почки гладкие, имеют вид дугообразных ли¬
ний; тень почек однородна. Топография почек с возрастом изменяется в связи
с их опусканием.У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего
края XII грудного позвонка, а в грудном возрасте (до 1 года) - уже на уровне
средины тела XII грудного позвонка. Нижний конец почки у новорожденного
находится на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, у годовалого ре¬
бенка - на полпозвонка выше, что связано с быстрым ростом позвоночного
столба.После 5-7 лет положение почки относительно позвоночника приближается
к таковому у взрослого человека: верхняя граница тени левой почки достигаетXI	ребра и середины тела XI грудного позвонка, а правой - нижнего края того
же позвонка. При пиелографии тень почечной лоханки находится на уровне
тел I и II поясничных позвонков.Физиологическая подвижность почек, связанная с актом дыхания и измене¬
нием положения тела, зависит от возраста ребенка, его конституции и особен¬
ностей топографического взаимоотношения почки с соседними органаДи. Обыч¬
но на рентгенограммах степень подвижности определяется путем сопоставле¬
ния амплитуды смещения почки с высотой I поясничного позвонка. При другом
способе сопоставляют степень подвижности с длиной тела ребенка. В норме
степень смещения не превышает 1,6-1,87о длины тела, при нефроптозе - мо¬
жет достигать б%.Экскреторная урографияПоказания к проведению исследованияЭкскреторная урография дает возможность оценить анатомическое строение
почек и мочевых путей, их функциональное состояние, отметить признаки пора-LL-V"4'исследования в детской нефрологии107,цения почек, чашечно-лоханочных систем, мочеточников и, в случае динамичес¬
кого наблюдения, проследить пути развития патологических процессов.Проведение экскреторной урографии считается обязательным при любых
изменениях анализа мочи, носящих стойкий характер; артериальной гипертен¬
зии; почечной колике, повторяющихся болях в животе неясной этиологии; дос¬
таточно длительных нарушениях функции мочеиспускания и симптомах по¬
ражения нижних мочевых путей; врожденных аномалиях и пороках, которые
могут сочетаться с аномалиями органов мочевой системы (например, пороки
развития половых органов); при опухолях в животе; при подозрении на не-
фро(уро)литиаз; при патологических изменениях почек, собирательной систе-
1иы, мочеточников, выявленных при других исследованиях (ультразвуковая ди¬
агностика).Необходимо помнить, что в отличие от ультразвуковой диагностики экскре¬
торная урография не является безвредным и безопасным методом исследова¬
ния, поэтому назначение данного вида обследования должно быть строго обо¬
снованно.Противопоказания к проведению экскреторной урографии:-	тяжелые заболевания почек с азотемией;-	выраженное нарушение концентрационной способности почек;-	тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью;-	повышенная чувствительность к йоду;-	коллапс, шокПодготовка к исследованиюДля лучшей визуализации почек, собирательной системы, мочеточников не¬
обходима подготовка, так как газ и содержимое кишечника могут закрывать
тень исследуемого органа.Оптимальной для детского возраста считается необременительная для боль¬
ного подготовка кишечника: ограничение продуктов питания, вызывающих по¬
вышенное газообразование (сырые овощи, соки, молоко, черный хлеб и др.) за
2-3 дня до процедуры; гипертоническая солевая очистительная клизма вечером
накануне исследования (объем клизмы - 50мл/год жизни); прием легкого завт¬
рака перед исследованием для предотвращения образования "голодных" газов.Возможно назначение препаратов адсорбирующего действия за 2-3 дня до
исследования.Методика проведения экскреторной урографииВ первую очередь выполняется обзорный снимок брюшной полости и заб-
рюшинного пространства. Далее вводят контрастное вещество. Доза вводимо¬
го контрастного вещества рассчитывается по 60%-ному раствору верографи-
на: до 2 лет - 1 мг/кг массы тела; после 2 лет - 25 мл/м^ поверхности тела.
Расчет поверхности тела - по формуле Дюбуа:
108	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдS = 0,0167xVMxH,
где S - площадь поверхности тела (см^), М - масса тела (кг), Н - рост (см).Препарат вводится внутривенно в течение 1-2 мин. в подогретом виде (25~
30°С) в присутствии лечащего врача. Непосредственно перед введением кон¬
трастного вещества полностью опорожняется мочевой пузырь.Из технических требований основными являются: выполнение всех сним¬
ков при одинаковом фокусном расстоянии и строго определенном направле¬
нии центрального пучка лучей; рентгенография производится при возможно
малых экспозициях на фазе максимального выдоха; время проявления сним¬
ков каждой серии должно быть одинаковым, чтобы не возникало различий в
контрастности и оптической плотности рентгеновского изображения.При экскреторной урографии делается серия снимков. Первая рентгено¬
грамма экспонируется на 6 минуте в ортостатическом положении, остальные -
на 12,18, и 25 минуте при горизонтальном положении тела. В условиях резко
выраженных анатомических и функциональных изменений почек и верхних мо¬
чевых путей приходится прибегать к выполнению отсроченных снимков через2,	4,8 ч и более с момента начала исследования.Интерпретация результатов исследованияВ нефрологической клинике экскреторная урография позволяет получить
достаточные сведения о состоянии почек, мочевыводящих путей у 85-91% боль¬
ных. При выполнении обзорного снимка брюшной полости и забрюшинного
пространства оценивается состояние костной системы, пороки развития кото¬
рой в 17-25% случаев сочетаются с пороками развития почек. Также выявля¬
ются тени конкрементов, выглядящих как очаги затемнения на фоне тени почек
или по ходу мочеточников. По обзорному снимку оценивается качество подго¬
товки больного к рентгенологическому исследованию.Интерпретация экскреторной урографии предусматривает обязательное оп¬
ределение размеров почек. Измеряются два размера: длина по наиболее уда¬
ленным точкам почечных полюсов и ширина на уровне почечных ворот. Оцени¬
вая данные экскреторной урографии, необходимо обратить внимание на поло¬
жение почек. При подозрении на дистопию почек следует ориентироваться на
возрастные показатели нормальной рентгеноанатомии. Почка обладает физио¬
логической подвижностью, связанной с актом дыхания и изменением положе¬
ния тела. Нормальная подвижность при изменении положении тела из горизон¬
тального в вертикальное не превышает высоты тела одного позвонка. Увеличен¬
ная подвижность почки свидетельствует о наличии нефроптоза. Более точные
сведения о положении почки можно получить после проведения ангиографии,
которая позволяет определить уровень отхождения почечной артерии.В строении нормальной чашечно-лоханочной системы имеется множество
вариантов, в связи с чем нередко трудно отличить нормальное изображение от
1^етоДЫ исследования в детской нефрологии	109патологического. Различают большие и малые почечные чашечки. В каждой
^д;,ой чашечке имеется шейка, собственно чашечка и форникс. Шейка пред-
ставляетузкую трубку, которая соединяется с полостью большой чашечки, фор-
никс непосредственно прилежит к основанию конусовидного сосочка.Почечная лоханка определяется на уровне II поясничного позвонка. Мор¬
тальная чашечно-лоханочная система имеет треугольную форму, причем осно¬
вание треугольника всегда параллельно продольной оси тела. У детей раннего
возраста лоханка располагается внутрипочечно и имеет форму полулуния. В
течение первого года жизни, когда раздвигаются полюса почек и открывается
почечный синус, окончательно формируются лоханки, форма которых разно¬
образна.Наиболее часто встречающиеся формы чашечно-лоханочной системы это:
внутрипочечный тип, когда лоханка как таковая отсутствует и когда неболь¬
шая лоханка треугольной формы целиком расположена внутри синуса и со всех
сторон закрыта почечной паренхимой; смешанный тип, когда большая часть
лоханки расположена внутри синуса, меньшая - вне его; внепочечный тип -
лоханка значительных размеров, шаровидной формы, лежит вне синуса, час¬
тично прикрыта передней губой. Также к этому типу относится лоханка шаро¬
видной формы с широкими шейками и чашечками, большей частью лежащая
вне паренхимы.При обструктивной уропатии в первую очередь страдает форникальный ап¬
парат чашечек. Рентгенологически это выражается в изменении свода чаше¬
чек. В норме форникс обладает округлой формой с острыми углами. При нали¬
чии обструкции или выраженного воспалительного процесса своды чашечек
имеют размытые, нечеткие контуры, острые углы их округляются и представля¬
ются сглаженными. При прогрессировании заболевания форникальный отдел
чашечки расширяется к перифирии и она имеет округлую форму, эти измене¬
ния могут сочетаться с деформацией отдельных групп чашечек. Параллельно
изменениям в форникальном аппарате меняются и шейки чашечек, которые при
воспалительных процессах чаще всего бывают вытянутыми.Расширение шеек чашечек наблюдается при всех видах обструкций моче¬
вых путей, в начальных стадиях гидронефроза, удвоении почек, пузырно-моче-
точниковом рефлюксе, мегауретере и другой патологии, сопровождающейся
нарушением уродинамики.Деформация чашечек и их шеек в большинстве случаев сопровождается ди-
лятацией почечной лоханки. Пиелоэктазия является одним из частых рентге¬
нологических симптомов. Этот симптом чаще всего выявляется, когда нарушен
пассаж мочи вследствие механического препятствия.При внутрипочечном расположении лоханки как при обструкции, так и при
воспалительном процессе степень расширения чашечно-лоханочной системы
110	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдчаще всего бывает одинаковой. Причина этого заключается в резистентности
лоханок подобного типа к повышению давления. Увеличение чашечно-лоха¬
ночной системы в этих случаях происходит за счет деструкции форникального
аппарата, проявляющейся грибовидной формой чашечек, резким истончением
шеек, нетипичными очертаниями лоханок.Необходимо также обратить внимание на ширину коркового слоя почек,
особенно в области чашечек среднего и верхнего рога; уменьшение его, т.е.
приближение чашечек к полюсам почек, говорит о наличии рубцово-склероти¬
ческого процесса в паренхиме почки.Изменение ширины просвета мочеточника на урограммах зависит от вида
патологии и давности процесса. Врожденное расширение мочеточника обыч¬
но связано или с препятствием в юкставезикальном отделе его, или с нервно-
мышечной дисплазией всей выводящей системы.Приобретенное расширение мочеточников, как правило, сопровождается
пузырно-мочеточниковым рефлюксом; степень расширения при этом самая
различная. На урограммах мочеточник выполнен контрастным веществом на
всем протяжении и не имеет физиологических цистоидов. Выполнение моче¬
точников контрастным веществом на всем протяжении без значительного рас¬
ширения просвета может свидетельствовать о нарушении его тонуса вследствие
воспалительных изменений.Визуальная оценка состояния чашечно-лоханочной системы дает возмож¬
ность выявить уменьшение размеров за счет сдавления окружающей паренхи¬
мой. Можно отметить наличие дефектов наполнения, которые бывают обуслов¬
лены конкрементами, опухолевыми заболеваниями, сосудистыми компрессия¬
ми. Аномальное расположение чашечек и их шеек, оттеснение их к периферии
почки чаще всего бывает связано с кистозными образованиями в паренхиме.
При травматическом поражении или некротическом процессе удается наблю¬
дать проникновение контрастного вещества за пределы форникальных отде¬
лов чашечек в толщу почечной ткани.Раньше одним из важнейших элементов трактовки экскреторных урограмм
являлась оценка функционального состояния почек и способности мочевых
путей эвакуировать мочу. Под функцией почек при рентгеноконтрастном ис¬
следовании понималась способность нефрона фильтровать контрастный пре¬
парат и концентрировать его в канальцевой системе. Обычно о функции почек
судили по интенсивности контрастирования чашечно-лоханочных систем на
протяжении первых 20-30 мин. экскреторной урографии. Но, как правило, этот
визуальный метод неточен, так как существует ряд экстраренальных факторов,
влияющих на оптическую плотность рентгеновского изображения. Ктаким фак¬
торам относятся: степень выраженности аэроколии, доза и химические свой¬
ства вводимого контрастного вещества, толщина мягких тканей в проекции по-
методы исследования в детской нефрологии	111технические факторы, связанные с экспозицией и обработкой снимков,
использование лекарственных препаратов, влияющих на диурез. Сейчас, с вне-
рением более совершенных методов лабораторной диагностики, определяю¬
щих функциональные способности почек, интерпретация экскреторных урог-
рамм с этих позиций не проводится.На результаты экскреторной урографии оказывает влияние некоторая не-
физиологичность этого метода, так как контрастное вещество, вводимое в кро¬
вяное русло, является чужеродным веществом. Данное обстоятельство надо
учитывать при чтении урограмм.Рентгенологическая картина верхних отделов мочевыводящих путей при
выведении почками высококонцентрированного контрастного препарата отли¬
чается рядом особенностей. Кроме длительной ретенции контрастного веще¬
ства в чашечно-лоханочной системе, нередко наблюдается заметное расшире¬
ние собирательных почечных полостей, деформация форникальных отделов
чашечек, ретракция почечных сосочков, расширение и извилистость мочеточ¬
ников. Данные изменения возникают из-за того, что высококонцентрирован¬
ное контрастное вещество обладает способностью оказывать местное воздей¬
ствие на гладкую мускулатуру мочевыводящих путей, вызывая временное сни¬
жение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Нельзя также ис¬
ключить возможность снижения этой резистентности при некоторых патологи¬
ческих состояниях, в частности воспалительных заболеваниях мочевого трак¬
та. Выполнение снимка на 40 минуте часто позволяет убедиться в нормализа¬
ции тонуса мочевых путей и сделать заключение о физиологической природе
выявленых ранее рентгенологических изменений.Не менее важные выводы удается сделать на основании изучения данных о
динамике мочевыделения при экскреторной урографии. Вне зависимости от
состояния водного баланса организма пик мочевыделения наблюдается в те¬
чение первых 5 мин. исследования, что является следствием поступления в кро¬
вяное русло контрастного вещества, обладающего выраженным осмотическим
эффектом. В этот период диурез увеличивается в 3-8 раз по сравнению с фо¬
новым уровнем, и на урограмме нередко отмечаются отчетливые признаки на¬
рушения пассажа мочи: пиелоэктазия, деформация чашечек, расширение мо¬
четочников.Уже давно установлено, что при высоком диурезе мочевые пути не могут
полностью справиться с эвакуацией мочи. Как свидетельствуют электромиог-
рафические исследования, резервные возможности гладкой мускулатуры мо¬
чевых путей в условиях форсированного диуреза быстро истощаются. В пер¬
вую очередь это относится к чашечно-лоханочным системам внутрипочечного
типа. В результате наблюдается компенсаторное расширение верхних мочевых
путей и временное снижение их тонуса. Такое состояние продолжается до 20-
АСТа^112	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТд30 минуты экскреторной урографии, после чего тонус гладкой мускулатуры ча¬
стично восстанавливается, чашечно-лоханочные системы и мочеточники сокра¬
щаются и изгоняют излишки мочи.Основным дифференциальным критерием форсированного диуреза от об-
структивной уропатии служит принцип повторяемости рентгенологических из¬
менений. Если на всей серии урограмм отмечаются однотипность и стабильная
выраженность симптомов уродинамических растройств, можно сделать вывод
в пользу органического поражения мочевых путей.Почечная ангиографияПочечная ангиография позволяет оценить почечный кровоток и анатоми¬
ческое строение почек (гипоплазия, киста, опухоль, сморщенная почка). Как
правило, данный вид исследования проводится в специализированных отделе¬
ниях и стационарах.Основным показанием для проведения ангиографического исследования
является наличие стойкой артериальной гипертензии. В детском возрасте при¬
чиной гипертензионного синдрома чаще всего служит порок развития почки и
ее сосудистого русла. Около 25% всех почечных заболеваний обусловлены пер¬
вичным поражением сосудистой системы или протекают с преобладанием в
клинической картине выраженных гемодинамических нарушений в почках.
Обычно к ангиографическому исследованию прибегают после выполнения эк¬
скреторной урографии.Важное место занимает ангиография при так называемой эссенциальной
гематурии, нефроптозе, гидронефрозе, опухолях и кистозных заболеваниях
почек.Показания к проведению почечной ангиографии в целом сводятся к следу¬
ющим:-	"немая почка" - отсутствие или резкое снижение функции почки;-	"маленькая почка" - для диффдиагноза с гипоплазией и сморщиванием;-	опухоль почки или опухоль в брюшной полости для выявления ее причи¬
ны (почки, надпочечники, печень);-	гидронефроз: при подозрении на добавочный сосуд и для определения
хирургической тактики;-	патологическая подвижность почки и нефроптоз;-	стойкая артериальная гипертензия;-	травма почки - при подозрении на повреждение ее ножки;-	сращенная почка - при необходимости уточнения картины ее кровоснаб¬
жения.Противопоказаниями к проведению ангиографии являются:-	тяжелые заболевания почек с азотемией;-	сердечная и легочная недостаточность;
методыисследования в детской нефрологии113повышенная чувствительность к йоду.На серии снимков, выполненных с короткими интервалами, различают арте-альную (артериограмма), паренхиматозную (нефрограмма), венозную (ве¬
нограмма) фазы и фазу экскреторной урограммы.В артериальную фазу контрастное вещество заполняет почечные артерии
и их ветви: в начале - основные ветви почечной артерии, позднее - разветвле¬
ния почечной артерии 4-го порядка. На этом этапе можно определить вариан¬
ты кровоснабжения почки, патологические изменения почечных артерий и их
ветвей (стеноз, аплазия, гипоплазия, аневризма и др.).На фазе нефрограммы профильтровавшееся контрастное вещество запол¬
няет канальцы, достигая максимума к 6-7 секунде после введения контраста.
На этой фазе можно оценить контур почек и почечную паренхиму. Дефекты
заполнения паренхимы позволяют выявить внутрипочечные образования, тог¬
да как интенсивность контрастирования и время наступления нефрофазы от¬
ражает функциональное состояние почек.Венозная фаза характеризуется выведением контрастного вещества из почки
по венам в общую почечную вену, что позволяет оценить венозный отток. На¬
чало этой фазы - через 8-10 с.Фаза экскреторной урограммы характеризуется заполнением чашечно-ло¬
ханочной системы контрастом, с последующим попаданием его в мочеточник и
мочевой пузырь. Она практически не отличается от экскреторной урографии,
за исключением более четкого контрастирования полостных систем почек.Толкование артериограмм предусматривает определение уровня отхожде-
ния почечных артерий от аорты, их диаметра и характера ветвления в почке,
насыщенности сосудистого рисунка в корковом слое, интенсивности и одно¬
родности нефрографического эффекта. Сопоставление артериограмм, выпол¬
ненных в положениях лежа и стоя, дает возможность оценить степень натяже¬
ния и выраженность деформаций сосудистой ножки, изменение угла отхожде-
ния и диаметра магистральной артерии - выявить признаки стенотического
процесса. Большое диагностическое значение имеет выявление бессосудис-
тых зон и участков повышенной васкуляризации, указывающих, соответствен¬
но, на возможность кистозных или опухолевых образований в почке.Весьма характерна ангиографическая картина при множественных кистах в
почечной паренхиме. На фазе нефрограммы отмечают множественные участки
просветления округлой формы, соответствующие расположению нефункцио¬
нирующих структур.При тяжелых почечных заболеваниях, сопровождающихся грубыми сосуди¬
стыми нарушениями и значительными функциональными расстройствами, экс¬
креторная урография может оказаться недостаточно эффективной в диагнос¬
тическом плане из-за слабого контрастирования паренхимы и мочевыводящих
114НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДстдпутей. Ангиографическое исследование оказывает в этих случаях большую
помощь в определении анатомических особенностей органов мочевого тракта
и оценке тяжести почечного поражения.ЦистоуретрографияПоказания к проведению исследованияЦистоуретрография дает возможность диагностировать: пороки разви¬
тия мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, опухоли мочево¬
го пузыря, обструкцию шейки пузыря или уретры, вагинальный рефлюкс у
девочек.Применяется при длительной, резистентной к лечению лейкоцитурии, мо¬
чевой инфекции, персистирующей микрогематурии, расстройствах мочеиспус¬
кания, длительных болях в животе неясной этиологии, энурезе и дневном не¬
держании мочи, гидронефротической трансформации почек, отсутствии или сни¬
жении функции почки с одной стороны, расширении мочеточников и выполне¬
нии их контрастом на всем протяжении на урограммах, подозрении на пузыр¬
но-мочеточниковый рефлюкс, всех видах удвоения почек.Противопоказания к проведению цистоуретрографии:-	острые воспалительные заболевания мочевого пузыря и уретры;-	массивная гематурия;-	тяжелое состояние ребенка.Методика проведения цистоуретрографииПосле опорожнения мочевого пузыря производят катетеризацию мочевого
пузыря и измеряют количество остаточной мочи. Далее по катетеру в мочевой
пузырь вводят подогретый раствор контрастного вещества строго в определен¬
ной возрастной дозировке, соответствующей физиологической емкости моче¬
вого пузыря (табл. 17). Введение контрастного вещества прекращают при по¬
явлении позыва на мочеиспускание.Первый снимок экспонируется непосредственно после заполнения моче¬
вого пузыря с таким расчетом, чтобы на
цисторамме было получено изображение
не только нижних, но и верхних мочевых
путей.Второй снимок производится в процес¬
се мочеиспускания; у девочек его выпол¬
няют в прямой проекции, мальчиков укла¬
дывают в косое положение с отведенными
бедрами для получения изображения мо¬
чеиспускательного канала на всем протя¬
жении. Оптимальным для выполнения мик-Таблща 17
Ориентировочный объем
мочевого пузыряВозрастОбьеи, млДо 1 года35-501-3 года50-904-5 лет100-1506-9 лет150-20010-12ЛЄТ200-30013-15 лет300-400
методы исследования в детской нефрологии	115иного снимка является момент половинного опорожнения мочевого пузы-
когда мочевой поток достигает своего максимума за счет полного открытия
уретральных сфинктеров и расслабления мышц тазовой диафрагмы.Интерпретация результатов исследованияПри оценке цистоуретрограмм обращают внимание на контуры мочевого
пузыря, его размеры, возможный пузырно-мочеточниковый рефлюкс, формууретры.Бахромчатость контуров мочевого пузыря встречается при нейрогенном мо¬
чевом пузыре и значительной трабекулярности его слизистой оболочки. Двой¬
ной контур мочевого пузыря в нижних его отделах нередко наблюдается при
его атонии. При дивертикулах на цистограмме имеется дополнительная тень,
имеющая самые разнообразные формы и размеры. Выполнение одного или
обоих мочеточников контрастным веществом свидетельствует о наличии у ре¬
бенка пузырно-мочеточникового рефлюкса. Рентгенологически различают
рефлюкс пассивный, который регистрируется на цистограммах, выполненных
до мочеиспускания, и активный, возникающий только в момент мочеиспуска¬
ния. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может возникать в связи с недоста¬
точностью клапанного механизма устья мочеточников или быть обусловленным
наличием различных пороков развития мочевого пузыря или уретры, а также
наблюдаться при склерозе шейки мочевого пузыря, клапанах уретры, нейро¬
генном мочевом пузыре, при стенозах дистальной уретры. Нередко при иссле¬
довании девочек отмечается заброс контрастного вещества во влагалище (вла¬
галищный рефлюкс).У здоровых детей на цистограмме, выполненной в момент мочеиспускания,
отмечается воронкообразный переход мочевого пузыря в мочеиспускательный
канал. При склерозе шейки мочевого пузыря определяется уплощение его ниж¬
него сегмента, контрастное вещество тонкой струей просачивается через шей¬
ку, а затем выполняет уретру нормального размера. Сравнительно легко диаг¬
ностируются инфравезикальные обструкции, напоминающие по своему стро¬
ению клапаны. Их отличительным признаком является значительное расшире¬
ние проксимального отдела уретры и дополнительная сферическая тень, на¬
правленная своей выпуклой частью в сторону наружного отверстия мочеис¬
пускательного канала. Существует большое количество вариантов строения
уретры, особенно у девочек, поэтому при подозрении на стеноз для подтверж¬
дения диагноза необходимо провести функциональную диагностику процесса
мочеиспускания.Цистографическое исследование не позволяет выявить заболевания, проте¬
кающие с преимущественным поражением слизистой оболочки мочевого пу¬
зыря. в этих случаях более целесообразно проведение цистоскопии, которая
позволяет непосредственно визуализировать просвет мочевого пузыря.
116НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдІОсложнения при проведении рентгеноконтрастных исследованийРазвитие осложнений при проведении экскреторной урографии и других]
рентгеноконтрастных исследований связано с индивидуальной непереносимо-1
стью соединений йода и возникновением реакций по типу аллергических. Боль-'
шинство реакций проявляются йодизмом - раздражением кожи и слизистых, і
проявления которого (кашель, насморк, слезотечение, кожная сыпь) обычно
исчезают через несколько часов после исследования.Также при внутривенном введении рентгеноконтрастных средств могут на- ]
ступать изменения физико-химических свойств крови - снижается осмотичес- j
кая резистентность эритроцитов, происходит их деформация, что может приво-1
дить к гемолизу и снижению СОЭ за счет нарушения электрического равнове-j
сия эритроцитов. Гемолиз приводит к высвобождению гистамина из эритроци-f
тов, что провоцирует ангионевротические реакции, которые могут выражать
в виде ощущения жара или озноба, металлического привкуса во рту, головок-]
ружения, спазма гладкой мускулатуры, понижению АД и пр.Возможно нефротоксическое действие рентгеноконтрастных веществ, кото- і
рое, в первую очередь, проявляется в поражении канальцевого аппарата, вплоть
до развития острого интерстициального нефрита, тубулярного некроза и ОПН.;
Подобные изменения могут возникать в первые часы после введения.Выделяют побочные реакции и осложнения при введении рентгеиоконтраст-'
ных средств. Побочные реакции наблюдаются гораздо чаще, чем осложнения, и в
большинстве случаев не требуют лечебных мероприятий, а купируются самостоя¬
тельно с окончанием введения препарата или к концу исследования. К ним отно¬
сят: тошноту, рвоту, озноб, головокружение и головную боль, металлический при¬
вкус во рту, ощущение жара, умеренное понижение АД (в пределах 20 мм рт. ст.).К осложнениям относятся анафилактический шок, другие аллергические
проявления (ангионевротический отек,уртикарная и петехиальная сыпь, брох-
но- и ларингоспазм, слюно- и слезотеченние), коллапс, отек легких, судороги,
сердечная аритмия, острая печеночная и почечная недостаточность, острая сер-'
дечно-сосудистая недостаточность вплоть до остановки сердца. Большинство
осложнений могут стать причиной смерти, поэтому требуют незамедлительных
лечебных мероприятий.Побочные реакции и осложнения отмечаются у 4,8-5% пациентов, при этом
медицинской помощи требуют только 1/3 из них. Риск смерти при урографии
составляет 1: 20000-116000 исследований.В большинстве случаев побочные реакции и осложнения развиваются в пер¬
вые 15 мин. после введения препарата, и в подавляющем большинстве случаев
это нетяжелые аллергические реакции. Однако возможность развития побоч¬
ных реакций требует обязательного присутствия лечащего врача при введении
препарата и в течение 15 мин. после введения.
(Методы исследования в детской нефрологии	117Первая помощь должна быть оказана при первых признаках развития ос¬
ложнений. В первую очередь необходимо прекратить введение рентгеноконт-
пастного препарата, если симптомы осложнения развились еще до окончания
введения. Далее, немедленно вводится преднизолон внутривенно (30-60 мг
в растворе глюкозы). Перед началом введения рентгеноконтрастного вещества
должен быть приготовлен шприц с преднизолоном, который находится рядом с
врачом. Помимо этого можно ввести антидот йода - 30%-ный раствор тиосуль¬
фата натрия (20-30 мл). Побочные реакции можно купировать внутривенным
введение хлорида или глюконата кальция - 10 мл 10%-ного раствора. Возмож¬
но также дальнейшее введение антигистаминных препаратов и фуросемида. В
ряде случаев необходимо проведение реанимационных мероприятий.Профилактика побочных реакций и осложнений от введения рентгенокон¬
трастных средств заключается прежде всего в строгой обоснованности назна¬
чения этого исследования, целесообразность которого должна быть оценена с
точки зрения информативности и риска развития осложнений.Далее, необходим детальный сбор аллергологического анамнеза, при этом
особое внимание следует обращать на предшествующие исследования с ис¬
пользованием рентгеноконтрастных средств, их название и развитие реакций
от их применения. Если ранее была реакция на введение рентгеноконтрастно¬
го вещества, то вероятность повторного ее развития составляет от 16 до 35-
40%. Предварительное введение пробной дозы рентгеноконтрастного веще¬
ства, часто практикуемое ранее, не должно применяться, т.к. является не толь¬
ко малоинформативным для прогнозирования аллергической реакции, но и
способствует ускоренной сенсибилизации больного.При риске развития реакций необходимо отдавать предпочтение неионизи-
рованным рентгеноконтрастным йодистым соединениям типа омнипак и ульт-
равист, при применении которых риск осложнений значительно ниже.Некоторые авторы предлагают предварительную гипосенсибилизирующую
подготовку: пероральный прием метилпреднизолона (32 мг) за 12 и 2 ч до ис¬
следования или внутривенное введение комбинации Hj- и Н^-гистаминовых
блокаторов.Радиоизотопные и эндоскопические методы исследованияВ детской нефрологической практике применяются радиоизотопная реног-
рафия, динамическая сцинтиграфия, статическая сцинтиграфия (сканирование),
радиоизотопная реноангиография.Эти методы позволяют более детально оценить почечный кровоток, функци¬
ональную активность паренхимы, функцию канальцев, выявить деструктивные
поражения паренхимы, объемные образования и др.Подробнее методика проведения, показания, противопоказания и оценка
результатов описаны в специальной литературе.
118	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР^д!Применение эндоскопических методов исследования обусловлено разви-
тием волоконной оптики. Современные эндоскопические аппараты позволяют
не только производить осмотр полостных органов, но и фиксировать изобра-
жение на видеопленку, производить при осмотре забор материала для гисто¬
логического исследования, производить небольшие операции (удаление поли¬
па и др.). При этом, благодаря дополнительным отведениям, одномоментно ос¬
мотр могут производить несколько человек. Среди эндоскопических методов
исследования в детской нефрологии наиболее часто применяется цистоско¬
пия.ЦистоскопияЦистоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки мочевого пузы¬
ря. Она дает возможность оценить состояние слизистой, определить топику
устьев мочеточников, их количество, наличие гематурии или пиурии из одного
или обоих мочеточников, выявить конкременты и инородные тела в полости
мочевого пузыря, полипы, дивертикулы, уретероцеле и пр.Цистоскопия показана при пузырно-мочеточниковом рефлюксе; подозре¬
нии на инородное тело, камень или опухоль мочевого пузыря; при гематурии
или пиурии для выявления их источника и определения одно- или двухсторон¬
ности (если источник выше мочевого пузыря); удвоении чашечно-лоханочной
системы и мочеточников (для определения истинного удвоения); при подозре¬
нии на уретероцеле; в экстренных случаях (при травмах мочевого пузыря, для
выявления причин почечной колики и др.)Противопоказаниями к цистоскопии являются;-	непроходимость уретры для цистоскопа;-	острые дизурические явления.При проведении цистоскопии оценивают: проходимость уретры (по диаметру
цистоскопа); объем мочевого пузыря и состояние его слизистой, которая дол¬
жна быть желтовато-розового цвета с просматривающимися разветвлениями
сосудов; область шейки и мочепузырного треугольника, при патологии могут
выявляться гиперемия, эрозии, кровоизлияния, буллы, налеты фибрина и пр.;
наличие крови, гноя и кристаллов в полости мочевого пузыря; топику устьев
мочеточников, их форму (овальная, щелевидная, серповидная и др.) и сократи¬
тельную функцию, характер и силу выбрасываемой струи мочи, наличие в ней
крови, гноя и др.При оценке результатов цистоскопии следует помнить, что этот метод не
дает возможности достоверно оценить глубину поражения стенки мочевого
пузыря.в специализированных клиниках при наличии соответствующего оборудо¬
вания и квалификации врача-оператора помимо цистоскопии возможно про¬
ведение уретеро- и пиелоскопии.
1Иетоды исследования в детской нефрологии	"119биопсия почкиБиопсия почки - прижизненное морфологическое исследование почечной
ткани.Хотя первое описание открытой биопсии почек было сделано N.Gwyn еще в 1923
ГОДУ/ 3 в 1934 году R.Ball впервые произвел закрытую пункционную биопсию,толь¬
ко начиная с 50-х годов XX века этот метод исследования стал широко использо¬
ваться в нефрологической практике. По мнению C.LPirani (1980), в истории раз¬
вития биопсии можно выделить три этапа. На первом этапе с 1952 по 1961 год
происходило внедрение техники биопсии в клиническую практику, и лишь немно¬
гие медицинские центры использовали эту процедуру. На втором этапе с 1961 по
1975 годы биопсия почки получает широкое распространение в нефрологических
клиниках как относительно безопасный и ценный диагностический метод. В это
время для изучения биоптатов начинает использоваться электронная и иммуно-
флюорисцентная микроскопия, что значительно увеличивает информативность
исследования и его диагностическую ценность. На основании изученных биопта¬
тов пересматриваются и уточняются представления о многих заболеваниях почек,
появляются классификации, основанные на данных морфологических исследова¬
ний. Начиная с 1975 года и по настоящее время продолжается третий этап в разви¬
тии биопсии почки, который связан с совершенствованием методов исследования
биоптата, вплоть до генетических и молекулярных, что повышает диагностическую
и прогностическую значимость исследования. Параллельно совершенствуются
методики проведения и техника для процедуры биопсии, что повышает ее надеж¬
ность в диагностическом плане и снижает риск осложнений.По способу проведения различают закрытую (чрезкожную) биопсию и опе¬
ративную (открытую и полуоткрытую) биопсию. Закрытая биопсия почки в на¬
стоящее время является наиболее распространенным и безопасным методом
исследования, при котором пункционная игла через кожу вводится в паренхи¬
му органа; более того, только этот способ может использоваться для повтор¬
ных биопсий. Однако при данном способе проведения биопсии возникают две
проблемы: точная локализация пунктируемой почки и адекватное поведение
больного, обеспечивающее доверительный контакте врачом-оператором и вы¬
полнение его требований по ходу процедуры. Определение точной локализа¬
ции почки может быть произведено с помощью экскреторной урографии (сле¬
пой метод R.Muehrcke et al., 1955), однако наиболее часто закрытая биопсия
почки проводится под контролем ультразвукового секторального сканирова¬
ния, что позволяет не только определить местоположение почки, но и контро¬
лировать ход иглы по мере выполнения процедуры.Полуоткрытая биопсия проводится под анестезией, при этом ниже и вдоль
12-го ребра производится разрез и пальцем, тупо расслаивая ткани, находится
нижний полюс почки, после чего по ходу пальца в почку проводится пункцион-
120	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдная игла. Преимуществом этого метода является отсутствие необходимости в
контакте с больным, поэтому детям раннего возраста биопсия почки проводит¬
ся полуоткрытым способом.Открытая биопсия почки предполагает полное обнажение почки с последую-
щим забором образца ткани. В настоящее время этот метод используется редко.Проведение биопсии почки преследуеттри основные цели: 1) выяснение при¬
роды почечного заболевания и установление гистологического диагноза; 2) вы¬
бор терапии и оценка результативности лечебных мероприятий; 3) оценка про¬
гноза заболевания, в первую очередь, по выраженности нефросклероза. При ряде
заболеваний постановка диагноза возможна только по результатам морфологи¬
ческого исследования биоптата (почечные дисплазии, тубулоинтерстициальный
нефрит и др.). По различным данным биопсия почки в 20-40% случаев принци¬
пиально изменяет диагноз, у 30-35% нефрологических больных, не меняя кли¬
нический диагноз, биопсия почки существенно влияет на терапевтическую так¬
тику, во многих случаях она помогает определить прогноз заболевания.Показаниями к биопсии почки у детей являются;1.	Персистирующая протеинурия и гематурия неясной этиологии;2.	Гипертония неясного генеза;3.	Стероидрезистентный нефротический синдром;4.	Нефротический синдром в сочетании с гематурией и/или гипертензией
(смешанная форма);5.	Стероидозависимый или часторецидивирующий нефротический синдром,
если после курса терапии цитостатиками не удалось ликвидировать сте-
роидозависимость или снизить частоту рецидивов;6.	Нефротический синдром, возникший в возрасте до 1 года;7.	Подозрение на вторичность нефропатии (при дизэмбриогенезе почеч¬
ной ткани, почечном амилоидозе, системной красной волчанке, сахар¬
ном диабете и др.);8.	Семейный и наследственный нефрит;9.	Канальцевые дисфункции неясного генеза и подозрение на тубулоинтер¬
стициальный нефрит;Ю.Торпидное течение нефропатии;11.	Острая и хроническая почечная недостаточность неясного генеза; олиго¬
анурия более 2 недель;12.	Оценка состояния почечного трансплантанта;13.	Решение вопроса о планируемой терапии и контроль за ее эффективнос¬
тью (с использованием повторных биопсий);14.Определение прогноза заболевания (вт.ч. на основании выраженности
нефросклероза).Биопсия почки, как и любое инвазивное исследование, не является абсо¬
лютно безопасным методом, поэтому, несмотря на простоту и доступность зак-
,^,ргпл^сследования в детской нефрологии	^той биопсии, проводимой под контролем ультразвукового секторального ска¬
нирования, возможно развитие осложнений этой процедуры. По мере совер¬
шенствования техники количество осложнений почечных биопсий снижается.на начальных этапах применения метода имели место летальные исходы
или удаление почки вследствие биопсии, то за последние 15 лет таких случаев
в мировой литературе не описано. Практически у всех больных в течение суток
после биопсии выявляется микрогематурия и болевой синдром той или иной
степени выраженности, которые поэтому некоторыми авторами не относятся к
осложнениям процедуры. Общая частота значимых осложнений после биопсии
почки составляет 2-4%.К осложнениям чрезкожной почечной биопсии почки относятся (в скоб¬
ках указан % встречаемости):1.	Макро- (до 7-10%) и микрогематурия (до 100%);2.	Почечная колика (в том числе и вследствие обтурации кровяными сгуст¬
ками - 10-16%);3.	Периренальная и забрюшинная гематома (0,2-1,5%);4.	Артериовенозная фистула (до 1%);5.	Инфаркт почки (до 0,5%);6.	Анурия (до 0,1%);7.	Коллапс (до 0,1%);8.	Атония кишечника (до 0,05%);9.	Пункция большого ренального сосуда (до 0,05%);Ю.Ренальная инфекция, нагноение паранефральной гематомы, сепсис (ис¬
ключительно редко);11.Ошибочная биопсия печени, селезенки, пневмоторакс (исключительно
редко).Количество противопоказаний к проведению биопсии почки с каждым го¬
дом снижается, что связано с совершенствованием методов диагностики, лече¬
ния и предупреждения осложнений.Выделяют абсолютные противопоказания и относительные, связанные с по¬
вышенной вероятностью осложнений, наличие которых требует взвесить все
'за" и "против" необходимости проведения биопсии.Противопоказания к биопсии почки:•	Абсолютные:1.	Единственная функционирующая почка;2.	Неконтролируемое поведение больного (психическая неадекватность)';3.	Геморрагические диатезы и выраженная гипокоагуляция.' Является противопоказанием только для проведения чрезкожной биопсии почки,
в том числе у детей до 5-6 лет.
122	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСга*•	Относительные:1.	Гидронефроз;2.	Антикоагулянтная терапия;3.	Острая интраренальная инфекция и паранефрит;4.	Поликистоз почек и большие почечные кисты;5.	Выраженная артериальная гипертензия;6.	Терминальная фаза хронической почечной недостаточности;7.	Нефрокальциноз;8.	Тяжелая анемия;9.	Аневризма почечной артерии;10.Почечный	туберкулез;11.	Тромбоз почечных вен;12.	Выраженная гиповолемия;13.	Выраженная анорексия;14.	Возраст ребенка до 1 года (за исключением случаев развития нефро¬
тического синдрома).Информативность биопсии зависит от: 1) качества полученного биоптата (он
должен содержать не менее 8-10 клубочков); 2) способов обработки материа¬
ла (окраска гематоксилином и эозином, PAS-реакция, серебрение, трехцвето¬
вое окрашивание, иммуногистохимическая обработка и др.); 3) методов мик¬
роскопии (светооптическия, электронная, иммунофлюоресцентная, иммуноэлек-
тронная и др.) и 4) квалификации морфолога-исследователя. В последние годы
в исследовании биоптатов все больше находят применение генетические и
молекулярные методы исследования (метод гибридизации in situ, полимераз¬
ная цепная реакция, метод культивирования клеток клубочков и др.), которые
направлены на выявление минимальных количеств антигена и их точной лока¬
лизации. Особенно они важны для прогноза, поскольку позволяют уловить па¬
тологические процессы в самой ранней стадии, когда отсутствуют видимые
морфологические изменения.Таким образом, почечная биопсия является ценным методом исследования в
арсенале детского нефролога, который позволяет провести корректную диаг¬
ностику, выбрать адекватный метод лечения и определить прогноз заболева¬
ния.
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...123Основные синдромы
при заболеваниях почек и мочевых путей
и алгоритм диагностического поиска1\/1очевой синдромВажнейший синдром при заболеваниях почек, который часто оказывается
единственным признаком патологии у детей. Мочевой синдром может иметь
несколько характеристик.Гематурия (патологическая эритроцитурия) - это патологический мочевой
синдром, при котором при микроскопии мочевого осадка обнаруживается бо¬
лее 3-5 эритроцитов в поле зрения; либо более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи
в пробе по Нечипоренко, либо более 1 млн эритроцитов в сутки в пробе по
Аддис-Каковскому, либо более 700 эритроцитов в мин. в пробе по Амбурже.В зависимости от выраженности различают макро- и микрогематурию. При
макрогематурии экскреция эритроцитов с мочой превышает 100 млн в сутки, а
моча приобретает цвет "мясных помоев". Макрогематурия характерна для ост¬
рого постстрептококкового гломерулонефрита, ІдА-нефропатии, ряда урологи¬
ческих заболеваний. Для микрогематурии характерно отсутствие изменения
цвета и обнаружение эритроцитов лишь при микроскопии мочевого осадка (до
100 в поле зрения). При количестве эритроцитов до 10-15 в поле зрения мик¬
рогематурию считают незначительной, до 20-50 - умеренной, более 50 - зна¬
чительной (выраженной).В зависимости от причины выделяют: внепочечные гематурии (пререналь-
ные), связанные с нарушением коагуляции и тромбообразования; ренальные
гематурии, вызванные патологическим процессом в почечной ткани, и постре-
нальные, обусловленные патологией мочевыводящих путей. В таблице пред¬
ставлена классификация причин гематурии у детей, предложенная В.И.Наумо¬
вой и соавт. (1990) (табл. 18). Данные отечественных и зарубежных авторов
по причинам гематурии у детей были также обобщены и представлены Л.С.При-
ходиной и О.А.Малашиной (2000) (табл. 19).По продолжительности гематурия бывает кратковременной (эпизодической;
например, при прохождении камня по мочевой системе, фебрильных состоя¬
ниях, после физических нагрузок, как токсическая реакция на лекарственные
препараты), интермиттирующей (при ІдА-нефропатии) или стойкой (персисти-
рующей) с различной степенью выраженности, что наблюдается при наслед¬
ственных нефритах, некоторых вариантах гломерулонефритов, некоторых ви¬
дах почечных дисплазий.Гематурия может быть изолированной, т.е. единственным проявлением за¬
болевания, а может сочетаться с протеинурией,лейкоцитурией, экскрецией со-
124НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдс^дТаблица 1$Классификация причин гематурии у детей (В.И.Наумова и соавт., 1990)Реиальные причины гематурииПри первичных болезнях почекПри вторичном поражении почекПостремальные
причины гематурииI. Гломерулярные гематурии:1.	Гломерулонефрит острый.2.	Гломерулонефритхронический
(болезнь Берже, мезангиопро-
лиферативный ГН, мембраноп-
ролиферативный ГН),3.	Наследственный нефрит,4.	Семейные гематурии.I. Поражения почек при системных
заболеваниях:1.	Болезнь Шенлейн-Геноха; васкулиты.2.	Системная красная волчанка.3.	Узелковый периартериит.4.	Дерматомиозит.5.	Синдром Гудпасчера.1.	Цистит острый и
хронический.2.	Мочекаменная болезнь.3.	Туберкулез мочевого
пузыря, мочеточников,
уретры.4.	Травмы органов
мочевой системы.II.	Экстрагломерулярные
гематурии:1.	Тубуло-интерстициальные и
сосудистые воспалительные
заболевания (интерстициаль¬
ный нефрит, пиелонефрит,
люмбально-гематурический
синдром).2.	Урологические заболевания
(нефролитиаз, шдронефроз,
нефроптоз).3.	Другие заболевания почек:-	кистозное поражение почек;-	тромбоз почечных сосудов;-	форникальные кровотечения;-	травмы почек;-	т^ркулез;-	папиллонекроз;-	неоплазмы;-	болезнь Ослера.II.	Поражения почек при болезнях
крови:1.	Гемолитическая анемия.2.	Серповидноклеточная анемия.3.	Тромбоцитопения.4.	Коагулопатия: гемофилия; при
дефиците других факторов, при
синдроме Вилли-Бранта.III.	Гемолитмко-уремический синдромлей. Из-за богатства кровоснабжения нефрона могут возникать явления шун¬
тирования мелких почечных сосудов, что сопровождается появлением эритро¬
цитов в моче, в таких случаях изолированная гематурия называется эссенци-
альной.Изолированная гематурия интермиттирующего и персистирующего характе¬
ра наиболее трудна для диагностики и является, по мнению большинства не¬
фрологов, показанием к проведению почечной биопсии.По результатам трехстаканной пробы выделяют инициальную (начальную)
гематурию, характерную для поражений уретры и простаты; терминальную (ко¬
нечную), выявляемую при поражениях простаты и шейки мочевого пузыря; и
тотальную, характерную для заболеваний почек, мочеточников и мочевого пу¬
зыря. Тотальная гематурия может быть односторонней и двусторонней - в за-
Осно^синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...125Таблица 19Основные причины гематурии (Л.С.Приходина, О.Л.Малашина, 2000)"^іЗчЕЧНЬІЕ ПРИЧИНЫ (паренхиматозный' источник).Гломерулярные поражения.1 .Пролиферативные:.’постстрептококковый ГН;. мезангиопролиферативный ГН;. „ембранопролиферативный ГН;. igA-нефропатия;. нефрит при болезни Шенлейн-Геноха;. быстропрогрессирующий ГН;, ГН при системной фасной волчанке;
синдром Гудпасчера;щиопатическая смешанная криоглобулинемия.
.2.Непролиферативные:
наследственный нефрит;
нефротический синдром с минимальными
изменениями;фокальный и сегментарный гломерулосклероз;
мембранозный ГН;нефросклероз (диабетический, гипертоничес¬
кий);доброкачественная семейная гематурия;
болезнь тонких базальных мембран;
нефропатия при серповидно-клеточной анемии.
.Негломерулярные поражения..1.Врожденные:поликистозная болезнь почек (аутосомно-
доминантная и рецессивная);
губчатая почка;
простые кисты..2.Ту6уло-интерстициальные нефропатии:дизметаболическая нефропатия с оксалатной
и/или уратной кристаллурией;
интерстициальный нефрит;
пиелонефрит;острый канальцевый некроз..З.Опухоли:опухоль Вильмса;ангиомиолипома (туберозный склероз);
почечно-клеточная карцинома.II.	ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ (заболевания
мочевого тракта):-	воспаление мочевых путей (уретрит, цистит идр);-	специфическая инфекция (туберкулез);-	шистоматоз;-	травма, операция, инородное тело, обструкция;-	камни;-	уретральный дивертикул, пролапс;-	уретероцелле;-	кисты; ^-	опухоли (переходно-клеточная карцинома).III.	ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ:-	пороки развития артерий, вен;-	тромбоз или эмболия вен, артерий;-	аневризма, гемангиома;-	артериовенозная фистула;-	синдром nutcraker.IV.	СИСТЕМНЫЕ НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИИ:-	коагулопатии;-	тромбоцитопатии.V.	ПРОЧИЕ:-	гиперкальциурия;-	физическая нагрузка;-	использование антикоагулянтов;-	синдром Нейл-Пателла;-	люмбалгически-гематурический синдром;-	юношеский ревматоидный артрит;-	последствия почечной биопсии;-	эндометриоз;-	гипертрофия или аденокарцинома простаты;-	болезнь Фарби.висимости оттого, из ОДНОГО или обоих мочеточников кровь попадает в моче¬
вой пузырь. Выявляется одно- или двусторонность гематурии при цистоскопии
с раздельной катетериризацией мочеточников.В зависимости от выраженности болевого синдрома гематурия может быть
болевой и безболевой. в большинстве случаев нефрологическая патология
проявляется тотальной двусторонней безболевой гематурией, тогда как другие
^зрианты гематурий требуют исключения урологической патологии (рис. 2).
126НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдГематурияПо интенсивности: макро- и микрогематурияИнициапьн;	Гот^ьная	ТерминальнаяОдносторонняяБолеваяПреимущественноурологическаяпатологияДвусторонняяБезболеваяПреимущественнонефрологическаяпатологияПреимущественноурологическаяпатологияРис. 2. Выявление нефро- и урологического характера гематурииНа ренальный характер гематурии указывает обнаружение эритроцитарных
зернистых цилиндров в общем анализе мочи. Изменение морфологии эритро¬
цитов, выявляемое при фазово-контрастной микроскопии мочевого осадка,так¬
же можетсвидетельствовать о почечном происхождении гематурии,однако при
этом следует иметь ввиду возможную постренальную деформацию эритроци¬
тов, связанную с колебаниями pH, условий хранения мочи и др.Патогенез ренальной гематурии до конца не ясен. Возможно несколько
механизмов попадания эритроцита в нефрон. Во-первых, эритроциты могут про¬
никать в нефрон путем пассажа через поры гломерулярной базальной мембра¬
ны (гломерулярный механизм); однако не отмечено четкого параллелизма между
степенью повреждения базальной мембраны клубочка и выраженностью гема¬
турии. Во-вторых, местом выхода эритроцитов могут являться перитубулярные
капилляры, расположенные в непосредственной близости к канальцам (капил¬
лярно-канальцевый механизм). В-третьих, определенную роль может играть
изменение заряда мембраны эритроцита. Известно, что снижение нормального
отрицательного заряда эритроцитов отражает потерю отрицательного заряда
базальной мембраны клубочка. У большинства больных с различными гемату-
рическими нефритами выявлено снижение заряда эритроцитов периферичес¬
кой крови. К изменению заряда мембраны эритроцита может приводить воз¬
действие лекарственных препаратов, различных антигенов, алкоголь и др. В-
четвертых, может изменяться форма эритроцита, что будет способствовать его
попаданию в нефрон. На форму эритроцита могут влиять как внутренние фак¬
торы (состояние гемоглобина и его связь с мембраной), так и внешние (антиге¬
ны, лекарственные токсины, механические повреждения и др.).
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей..127ддним ИЗ вариантов гематурии является гемоглобинурия - присутствие в
^оче свободного гемоглобина - которая, как правило, сочетается с протеину-
ией, эритроцитурией и цилиндрурией. Появление гемоглобина в моче харак¬
терно для состояний, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом и ДВС-
^^^дромом (воздействия токсических веществ, лекарственных препаратов и
природных гемолитических ядов, укусы змей и насекомых и др.).Процесс диагностического поиска при синдроме гематурии черезвычайно сло¬
жен и по мнению большинства нефрологов представляет наибольшие диффе¬
ренциально-диагностические трудности. У детей гематурия является наиболее
частым вариантом мочевого синдрома (как изолированная, так и сочетанная с
другими синдромами) и, в отличие от взрослых, в абсолютном большинстве слу¬
чаев носит ренальный характер. Из всех заболеваний почек и мочевой системы у
детей около 1/3 протекает с гематурией. Поэтому для постановки правильного
диагноза при выявлении гематурии чрезвычайно важно проведение тщательно¬
го обследования больного с выявлением других признаков заболевания, даже не
имеющих, на первый взгляд, отношения к почечной патологии, подробный сбор
анамнеза заболевания и жизни ребенка, семейного анамнеза, а также дополни¬
тельные методы обследования, в том числе - исследования морфологии эритро¬
цитов мочевого осадка и биопсии почечной ткани с морфологическим исследо¬
ванием биоптата, зачастую единственного способа постановки диагноза.Направление диагностического поиска при выявлении гематурии зависит
от наличия выраженности других симптомов заболевания. Алгоритм диагнос¬
тического поиска при гематурии представлен на рис. 3. При этом следует учи¬
тывать, что указанные диагнозы носят лишь вероятностный характер и требуют
дальнейшего подтверждения.Протеинурия - вариант мочевого синдрома, при котором в моче выяв¬
ляется повышенное количество белка. Выделяют микроальбуминурию -
до 300 мг/сут.; следовую протеинурию - до 0,03%о белка в общем анализе
мочи (или часто используемый в лабораториях термин "следы белка"), незна¬
чительную протеинурию - до 1,0 г/сут.; умеренную протеинурию - от 1,0 до3.0	г/сут.; массивную (выраженную) или нефротическую протеинурию - более3.0	г/сут. Следовая протеинурия может выявляться у здоровых детей в "разо¬
вых" анализах мочи, однако постоянное присутствие следов белка в моче на¬
стораживает педиатра в плане латентно текущей почечной патологии и требует
детального нефрологического обследования ребенка.Большое значение имееттакже качественный состав следовой протеинурии:
следовая микроальбуминурия чаще всего может расцениваться как вариант
нормы, тогда как следовая альбуминурия свидетельствует о патологическом
процессе.В норме в моче всегда имеется минимальное количество белка, не выявляе¬
мое стандартными пробами (до 0,005%). Нормальное содержание белка в су-
128НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдгсо2ОО.XS0
S
S
3
X
X
«и5S10с15XОSаСисQ,Ьйг^2ГЛ3S3§ОС 31.5II’£ЕЇ 3S S« о= О
S 2
U )sчю<t=^9;3S3u4>05s20Xй>ffif-нsClЗ"s§Ю5сa0Tsu.ъfO«і•6-cdstЛ50с;'ZоS-2ZusОСssL-.(N25||г>оо.1>02ОX<Sо.
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...129.^очной моче может колебаться в зависимости от метода определения. Концен¬
трация белка в моче здоровых детей составляет до 30-60 мг/сут (проба Гелле¬
ра), однако в некоторых клиниках принято пороговое значение уровня белка в
моче до 200 мг/сут. Поэтому при оценке содержания белка в моче необходимо
уточнить метод исследования, используемый в данной лаборатории, и его чув¬
ствительность.Протеинурия в зависимости от причины может быть преренальной (при ин¬
тенсивно текущих катаболических процессах, например, при выраженной ги¬
пертермии, гемолизе, миеломной болезни), ренальной (при различной патоло¬
гии клубочка и канальцев почки), постренальной (при патологии мочевыводя-
шей системы).Преренальная протеинурия может носить функциональный характер. Та¬
кая протеинурия может выявляться после значительных физических нагрузок
(нагрузочная протеинурия), что часто выявляется у спортсменов; при длитель¬
ном нахождении в ортостатическом положении (ортостатическая протеинурия)
у лиц определенных профессий, требующих длительного стояния (парикмахе¬
ры, хирурги и др.). Существует так называемая "маршевая протеинурия", часто
наблюдаемая у солдат после длительных переходов. Протеинурия по типу ор¬
тостатической может иметь место при гиперлордозах поясничного отдела по¬
звоночника. К функциональным относят идиопатическую преходящую протеи-
нурию, протеинурию при переедании, при беременности, застойных явлениях
в большом круге кровообращения (застойная протеинурия), а также лихора¬
дочную (фебрильную) протеинурию.Преренальная функциональная протеинурия, особенно при фебрилитете,
требует определенной настороженности, т.к. также может являться признаком
скрытой почечной патологии.Преренальные протеинурии "переполнения" могут выявляться при зна¬
чительном повышении белка в сосудистом русле ("переполнение" сосудистого
русла белком). Такие состояния имеют место при заболеваниях, сопровождаю¬
щихся повышенной продукцией либо распадом белков (миеломная болезнь,
парапротеинемии, миоглобинурия, лизоцимурия и др.), а также при инфузиях
белковых растворов (например, альбумина).Постренальная протеинурия может быть связана с продукцией воспали¬
тельных белков и распадом лейкоцитов и бактериальных клеток при инфекци¬
онно-воспалительных заболеваниях мочевыводяшего тракта, а также с проду-
Цией бокаловидными клетками уроэпителия слизи - уромукоида Тамма-Хорс-
фолла. Чаще преренальная и постренальная протеинурия бывает следовой или
незначительной, реже - умеренной, и практически никогда - массивной.Ренальная протеинурия, в свою очередь, может быть клубочковой и ка¬
нальцевой, хотя зачастую в конкретной ситуации сложно провести подобное
разграничение.
1 зо	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСГдКлубочковая протеинурия возникает при повреждении или нарушении
свойств гломеруллярной базальной мембраны и характерна для иммунных и
неиммунных гломерулопатий. Повреждения гломерулярной базальной мембра¬
ны вследствие отложения иммунных комплексов, приводящие к повышению ее
проницаемости для белка, возникают при гломерулонефритах; при нефроти¬
ческом синдроме с минимальными изменениями в гломерулах нет выраженно¬
го морфологического повреждения базальной мембраны, однако изменяются
ее свойства - теряется отрицательный заряд, что делает мембрану проницае¬
мой для мелких отрицательно заряженных белковых молекул альбумина. Важ¬
ное значение в развитии клубочкой протеинурии играют также клетки клубоч¬
ка, особенно подоциты. Именно дисфункция подоцитов, наряду с изменением
заряда базальной мембраны, является важнейшим звеном патогенеза нефро¬
тического синдрома с минимальными изменениями, что находит свое отраже¬
ние в часто употребляемом термине "болезнь ножек подоцитов".Клубочковая протеинурия выявляется при гломерулонефритах, почечном
амилоидозе, диабетическом и гипертензивном нефросклерозе, а также тром¬
бозе почечных вен, "застойной почке" и пр.Канальцевая протеинурия развивается в результате нарушения функцио¬
нальной способности канальцев нефрона (особенно проксимальных) реабсор-
бировать белок из первичной мочи. У здорового ребенка через базальную мем¬
брану клубочка фильтруется около 30-50 г белка в сутки, который затем реаб-
сорбирутся в канальцах. Помимо этого, в просвет канальцев может поступать
воспалительный белок при поражениях тубулоинтерстициальной зоны. Каналь¬
цевая протеинурия характерна для интерстициального нефрита, пиелонефри¬
та, острого канальцевого некроза, некоторых первичных тубулопатий, калийпе-
нической почке, отторжении почечного трансплантата и др.Протеинурия может быть селективной и неселективной. Селективная про¬
теинурия (характерна для нефротического синдрома с минимальными измене¬
ниями) возникает при относительно небольшом повреждении почечного филь¬
тра, когда через базальную мембрану фильтруются белки с небольшой молеку¬
лярной массой, т.е. альбумины (молекулярный вес (MB) 65-69 тыс. Дальтон),
подфракция Р-глобулинов - трансферрин (МБ 90 тыс. Дальтон), а^-мукопроте-
ид (MB 45 тыс. Дальтон), а^-мукопротеид (МБ до 150 тыс. Дальтон), у-глобули-
ны (МБ до 150 тыс. Дальтон). Неселективная протеинурия возникает при бо¬
лее грубых нарушениях гломерулярного фильтра, прежде гломерулярной ба¬
зальной мембраны и характеризуется присутствием в моче не только низкомо¬
лекулярных, но и крупномолекулярных белков, например, а^-глобулинов (с MB
более 150 тыс. Дальтон) и у-глобулинов. Неселективная протеинурия является
прогностически неблагоприятным признаком.При этом следует иметь в виду, что низкомолекулярные белки фильтруются в
полость капсулы клубочка и в норме, однако после почти полностью реабсорби-
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	131ются в канальцах. Поэтому при нарушении функции канальцев протеинурия
тоже может иметь селективный характер, но выраженность ее, как правило, не
выше умеренной, чаще - незначительная, тогда как клубочковая протеинурия
чаще бывает выраженной (более 2 г/сут). Канальцевый генез протеинурии
подтверждается повышенным содержанием в моче микроальбумина и (З^-мик-
роглобулина, которые в норме почти полностью реабсорбируются.Протеинурия может являться единственным изменением в моче при почеч¬
ном заболевании и тогда называется изолированной. Постоянная изолирован¬
ная протеинурия может наблюдаться при нефротическом синдроме с минималь¬
ными изменениями в гломерулах, при болезни де Тони-Дебре-Фанкони; изоли¬
рованная интермиттирующая протеинурия может выявляться при повышении
подвижности почек и нефроптозе.Алгоритм диагностического поиска при протеинурии представлен на рисун¬
ке (рис. 4).Лейкоцитурия - вариант мочевого синдрома, при котором в общем анализе
мочи определяется более 5-8 лейкоцитов в поле зрения, а в пробе мочи по
Нечипоренко - более 2000 лейкоцитов, в пробе по Аддис-Каковскому - более
2 миллионов лейкоцитов. Лейкоцитурия может иметь различную выраженность
и в случаях, когда лейкоциты покрывают все поле зрения (или более 200 в поле
зрения), называется пиурией.Причиной лейкоцитурии в большинстве случаев является микробно-воспа-
лительный процесс в почечной ткани или мочевыводящих путях, при этом лей¬
коцитурия, как правило, сочетается с бактериурией. Бактерии могут обнару¬
живаться при проведении общего анализа мочи; можно выявить бактериурию
при исследовании 1 мл из средней порции свежевыпущенной мочи при сво¬
бодном мочеиспускании - если в ней обнаруживается не менее 10^ микробных
тел, бактериурия считается истинной. При отсутствии бактерий в моче лейко¬
цитурия называется абактериальной и может являться признаком интерстици¬
ального воспаления в почечной ткани, не связанного с микробной инвазией
либо связанного с наличием L-форм бактерий. Наиболее часто при бактериу-
рии выявляются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacae, осо¬
бенно кишечная палочка. Из грамположительных бактерий могут высеваться
стафилококки, энтерококки и стрептококки. Выявление изолированной бакте-
риурии в общем анализе мочи не является диагностически значимым, за исклю¬
чением обнаружения специфических возбудителей, например, палочки Коха.Важное значение в плане диагностики лейкоцитурии имеет определение мор¬
фологии лейкоцитов мочевого осадка. Выраженное преобладание нейтрофилов
свидетельствует о бактериальном воспалении (даже в отсутствие бактериурии),
тогда как преобладание моно- и лимфоцитов в мочевом осадке характеризует
иммунный или вирусный процесс. Эозинофильная лейкоцитурия может обнару¬
живаться при дизметаболических нарушениях, атопических реакциях (рис. 5).
соN>Протеинурия при сочетании с ниже перечисленными синдромамиСиндромы
(и ихсочетания)ВероятныедиагнозыРис. 4. Алгоритм диагностического поиска при протеинурии (М.С.Игнатова, 1989)■я§олJaОсогЛейкоцитурия при сочетаїгаи с патологическойЛейкоцитурия (абактериалъная)Синдромы
(и их
сочетания)Дизурический,2ПротеинуриялJОтеки1г емагурня2Г ематурияабдомішальньїйГематурияГипертензияПротеинурияПротеинуриясиндромКристалл ур ИЯГ ипертензияГематурияСнижениефункциипочекВероятітьіедиагнозыI І.ИСТИТ
Пиелонефрит
Мочекаменная
болезньПиелонефритСистемные
заболевания
соединительной
ткани
Сочетания
наюлогии ночекДизмета-болическаянефропатияНаследственный
нефрит, нефрит при
системных
васкулитах и
системных
заболеваниях
соединительной
тканиРис. 5. Алгоритм диагностического поиска при лейкоцитурии (М.С.Игнатова, 1989).<л)ы
134	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТаВ установлении локализации воспалительного процесса при лейкоцитуриц
в определенной степени помогаеттрехстаканная проба. Преимущественно ини¬
циальная лейкоцитурия наиболее характерна для уретрита и простатита; пре¬
имущественно терминальная - для пришеечного цистита, простатита, диверти¬
кула мочевого пузыря. Тотальная лейкоцитурия характеризует цистит, пиело¬
нефрит, туберкулез почки; она выявляется при развитии инфекционно-воспа¬
лительного процесса на фоне обструктивной уропатии (мочекаменная болезнь),
при тубулоинтерстициальном нефрите.Таким образом, источники лейкоцитурии могут быть различными. По уров¬
ню поражения ОМС лейкоцитурия может быть почечной (гломерулы и каналь¬
цы, чашечки и лоханки) и внепочечной (из верхних мочевых путей - мочеточ¬
ники, и нижних - мочевой пузырь и уретра).Цилиндрурия - выявление в моче цилиндров (гиалиновых, восковидных,
зернистых). Основу цилиндров составляет уропротеин, продуцируемый эпи¬
телием извитых канальцев, белки (при протеинурии), продукты распада лей¬
коцитов и бактериальных клеток (при микробно-воспалительных процессах),
эритроциты (при гематурии) и пр. Цилиндры формируются в полости каналь¬
цев нефрона из масс мукопротеидов, в которых задерживаются клеточные
элементы, белки или капельки жира, и предсталяют "внутренний слепок" с
канальца, своеобразную "пробку", вымываемую с мочой. Цилиндрурия, как
правило, не бывает изолированной и сочетается с гематурией, протеинурией
и лейкоцитурией. Общая характеристика мочевых цилиндров представлена в
табл. 20.Эритроцитарные цилиндры чаще всего наблюдаются при гломерулонефрите.Лейкоцитарные цилиндры наиболее часто определяются при пиелонефри¬
те, интерстициальном нефрите, могут присутствовать в экссудативную фазу про-
лиферативного гломерулонефрита; при пиелонефрите могут встречаться бак¬
териальные цилиндры (редко).Жировые цилиндры и почечные клетки с жировыми включениями могут
встречаться при различных тубулоинтерстициальных поражениях, а также при
нефротическом синдроме.Восковые цилиндры формируются в дистальных частях нефрона и указыва¬
ют на их поражение.Кристаллурия - определение в моче кристаллов различных солей. Наибо¬
лее часто это оксалаты (оксалурия), ураты (уратурия), фосфаты (фосфатурия)
и цистин (цистинурия). Кристаллурия возникает вследствие первичных (при
дизметаболической нефропатии) или вторичных (при пиело- или интерстици¬
альном нефрите) обменных нарушений. При дизметаболической нефропатии
кристаллурия может носить изолированный характер, но чаще выявляется в
сочетании с другими вариантами мочевого синдрома.
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей..135Характеристика мочевых цилиндровТаблица 20	ТипОписаниеЗначение" Простые цилиндрыГиалиновыеМукопротеиновый матрикс, секретируемый
канальцамиНеспецифические; присутствуют в
нормальной моче, но их количество
возрастает при низком диурезеВосковидныеФормирукэтся в дистальных отделах нефрона;
матрикс содержит сывороточные белкиПрисутствуют при далекозашедшей
почечной недостаточности"—Цилиндры с включениямиС эритроцитамиБелковый матрикс с различным количеством
эритроцитов; часто выглядят красно¬
оранжевымиПрисутствуют при пролиферативном
гломерулонефрите (изредка также при
кортикальном некрозе или при остром
повреждении канальцев)С эпителиальными
клеткамиБелковый матрикс с различным количеством
канальцевых клетокОбнаруживаются при остром
повреждении канальцев, гломеруло¬
нефрите и нефротическом синдромеС лейкоцитамиБелковый матрикс с различным количеством
лейкоцитовОбнаруживаются при пролифератив¬
ном и интерстициальном нефритеГранулярныеКапельки канальцевых белков в гиалиновом
цилиндреПрисутствуют при любой форме
нефрита, вызывающего повреждение
канальцевЖировыеКапельки свободного жира или канальцевые
клетки с капельками жира в белковом
матриксеОбнаруживаются при любой форме
нефрита, но наиболее многочисленны
при нефротическом синдроме и
болезни ФабриСмешанныеГиалиновые цилиндры с различными клетками,
такими как эритроциты, лейкоциты или
канальцевые клеткиОбычно обнаруживаются при
пролиферативном гломерулонефритеРазличные другиеСодержат фисталлы или бактерииБактериальные цилиндры патогно-
мотичны для бактериального
пиелонефритаПсевдоцилиндрыСоставлены из агрегированных уратов,
лейкоцитов, баїстерий, артефактных примесейВажно не спутать с истинными
цилиндрамиСиндром артериальной гипертензии
Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, при котором отмечается по¬
вышение показателей систолического и/или диастолического давления в пре¬
делах одного и более сигмальных отклонений.Почечная гипертензия - это артериальная гипертензия, патогенетически
связанная с заболеваниями почек. Почечные гипертензии составляют самую
большую группу среди вторичных гипертензий.Уровень артериального давления (АД) является в достаточной степени ла¬
бильным показателем и может зависеть от сезонного и суточного ритмов, кли¬
мата, национальных и расовых особенностей, наследственных факторов. У де-
136тей показатели АД во многом зависят от темпов роста и прибавки массы тела
Поэтому наиболее достоверным методом оценки АД является определение Ад
по номограммам. Для ориентировочного расчета АД можно использовать фор,
мулу: АД^„„ = 90 + 2п; АД^^^^ = 60 + п, где п - количество лет после 1 года. При
оценке АД необходимо также учитывать возможную ошибку в 10-15% при из¬
мерении с помощью манометра Короткова.Патогенез артериальной гипертензии.Развитие АГ при заболеваниях почек может быть обусловлено различными
механизмами:-	нарушением водно-электролитного баланса с задержкой натрия и воды;-	активацией прессорных гормональных систем, в первую очередь ренин-
ангиотензиновой и альдостерона;-	угнетением депрессорных гормональных систем (простагландинов, кини-
нов и оксида азота).Как правило, в генезе почечной АГ имеют место несколько механизмов.Задержка натрия в организме приводит к увеличению объема циркулирую¬
щей крови. Повышается содержание натрия в сосудистой стенке, что вызывает
ее набухание и усиление чувствительности к влиянию вазоконстрикторных гор¬
монов (ангиотензина, вазопрессина, катехоламинов и др.). Параллельно с внут-
рисосудистым накоплением натрия происходит внутриклеточное повышение
кальция, что приводит к усилению тонуса гладких миоцитов сосудов. Таким об¬
разом, увеличивается общее периферическое сопротивление и сопротивление
сосудов почек.Спазм и ишемия клубочковых артерий, а именно приносящей, приводит к
активации ренин-ангиотензиновой системы и альдостерона. Ренин синтезиру¬
ется в юкстагломерулярном аппарате клубочков почек, в клетках приносящей
артериолы клубочка. Падение АД, гиповолемия вызывают спазм приносящей
артериолы клубочка и, как следствие, инкрецию ренина. Ренин катализирует
превращение вырабатываемого в печени ангиотензиногена в ангиотензин I.
Ангиотензин I под влиянием фермента ангиотензин-конвертазы (ангиотензин-
превращающий фермент), синтезируемого в легких и почках, переходит в анги¬
отензин II, который действует на гладкую мускулатуру сосудов и вызывает ее
спазм. Таким образом, повышается как общее, так и почечное сопротивление
сосудов. Другим эффектом ангиотензина II, точнее его метаболита ангиотен¬
зина III, является стимуляция секреции альдостерона корой надпочечников,
что приводит к усилению реабсорбции натрия и, в конечном итоге, увеличению
объема циркулирующей крови и гипертензии.Таким образом, нарушение состояния водно-электролитного баланса и по¬
вышение активности ренин-ангиотензиновой системы тесно связаны и могут
усугублять друг друга, замыкая порочный круг в развитии артериальной гипер-
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей.137АТ-ПРис. 6. Роль ангиотензина II в регуляции АД:АДГ - антидиуретический гормон; АТ-П - аигиотензин II; ОПСС - общее и
периферическое сопротивление сосудов; ОЦК - объем циркулирующей крови;ЦНС - центральная нервная систематензии. Однако, немаловажную роль в нарушении этих взаимоотношений игра¬
ет изменение реактивности сосудов и угнетение депрессорных факторов
(рис. б). В норме задержка натрия и воды в организме вызывает довольно рез¬
кое снижение продукции ренина. При хронических заболеваниях почек этого
не происходит, так как почки становятся малочувствительными к изменениям
концентрации натрия вследствие морфо-функциональных изменений в юкстаг-
ломерулярном аппарате.Важное значение в развитии АГ имеет вегетативная нервная система, в пер¬
вую очередь симпатическая. Во-первых, активация вазомоторных центров го¬
ловного мозга теми или иными факторами может приводить к продолжитель¬
ному повышению тонуса симпатической нервной системы и вазоконстрикции.
Во-вторых, длительное раздражение барорецепторов каротидного синуса, аорты
и легочной артерии при АГ приводит к снижению их чувствительности. При
этом стабильно высокий уровень АД становится для вегетативной нервной си¬
стемы "нормальным", что ориентирует ее на более высокий уровень АД.В то же время склеротические изменения в почках являются источником
активации сосудодвигательных центров гипоталамуса, что приводит к повышен¬
ной секреции катехоламинов - норадреналина, адреналина и вазоактивного
нейропептида Y. Известно, что при заболеваниях почек повышение активности
ренина усиливает секрецию катехоламинов; с другой стороны, задержка на¬
трия и его накопление в сосудистой стенке повышает ее чувствительность к
прессорному влиянию катехоламинов.
138	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТаТаким образом, все три прессорных механизма при заболеваниях почек тес¬
но связаны и могут усиливать влияние друг друга.Важную роль в развитии и поддержании гипертензии ренального генеза иг
рает эндотеллин-1. Это недавно открытый гормон, продуцируемый эндотелио
цитами сосудов. Эндотеллин-1 обладает выраженным вазоконстрикторным дей
ствием, превышающим эффект ангиотензина II в 30 раз, и может вызывать ге
нерализованный спазм сосудов с повышением АД. Однако наибольшее значе
ние имеет местное сосудосуживающее действие эндотеллина при заболевани
ях почек. В норме тонус сосудов клубочка регулируется равновесным взаимо
действием местных медиаторов: сосудосуживающего - эндотеллина-1 и сосу
дорасширяющих - оксида азота, простагландинов и кининов. При поврежде
НИИ эндотелия это равновесие смещается в пользу вазоконстрикторных факте
ров. Возникающая вследствие этого констрикция приносящей артериолы вы
зывает активацию ренин-ангиотензиновой системы и альдостероне, что при
водит к системному повышению АД.К местным сосудосуживающим факторам также относятся простагландин
и тромбоксан А^.Действию прессорных факторов противостоит местная депрессорная систе¬
ма, которая представлена некоторыми простагландинами, оксидом азота и ки-
нин-калликреиновой системой.Простагландины образуются в основном из арахидоновой кислоты под воз¬
действием фермента циклооксигеназы. В почечной ткани образуются все виды
простагландинов. Выраженной вазодилятирующей активностью обладают про¬
стагландин Ej (PgE^) и простациклин (простагландин І^ Pgl^): снижают тонус
артерий, уменьшают их чувствительность к действию вазоконстрикторных ве¬
ществ, повышают выделение натрия и воды. Установлено, что развитию почеч¬
ной артериальной гипертензии предшествует снижение уровня РдЕ^ и Pgl^ и
повышение уровня простагландина и тромбоксана А^.Мощным вазодилятирующим эффектом обладает оксид азота, открытый в
1980 г. Оксид азота продуцируется из L-аргинина в различных клетках, в том
числе - эндотелиальных, эпителии канальцев почек, мезангиальных клетках.
Помимо прямого сосудорасширяющего действия оксид азота уменьшает выс¬
вобождение ренина, усиливает натрийурез, опосредованно снижает уровень
протеинурии. Особая роль отводится оксиду азота в регуляции почечного кро¬
вотока у детей. Установлено, что при формировании почечного кровотока у
плода и в антенатальном периоде оксид азота является единственным вазо¬
дилятирующим фактором, активно противостоящим в этот период дейтвию
вазоконстрикторов. Уровень синтеза оксида азота у детей физиологически
более высокий, чем у взрослых, причем тем больший, чем младше ребенок.
Этим фактом может объясняться склонность к гипотонии при многих заболе¬
ваниях почек в детском возрасте и относительно нечастое, по сравнению со
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей..139зрослыми, развитие ренальной гипертензии. Во многих клинических иссле¬
дованиях, в том числе и наших (А.В. Малкоч, 2001), было показано, что арте¬
риальная гипертензия при почечной патологии сопровождается достоверно
более низким уровнем оксида азота, чем при нормотензивном течении тех жезаболеваний.Конечные продукты активации калликреин-кининовой системы - брадикинин
и каллидин - также обладают выраженным сосудорасширяющим эффектом. Они
увеличивают почечный кровоток, снижают сопротивление почечных сосудов, сни¬
жают реабсорбцию натрия и воды в дистальных сегментах нефрона.Таким образом, в развитии артериальной гипертензии почечного генеза уча¬
ствуют как системные, так и местные факторы; основную роль при этом играет
нарушение физиологического равновесия между вазодилятирующими систе¬
мами и вазоконстрикторными, с преобладанием последних.Помимо ренальной гипертензии выделяют вазоренальную (или реноваску-
лярную), которая обусловлена стенозом почечных артерий. Причиной рено-
васкулярной гипертензии в детском возрасте могут быть анатомические ано¬
малии сосудистой ножки почки, аномалии внутрипочечных сосудов, тромбоз
почечной артерии или ее ветвей, сдавление почечной артерии извне (опухо¬
лью, кистой), нефроптоз. Имеющий место при реноваскулярной гипертензии
стеноз почечных артерий приводит к спазму приносящей артериолы клубочка
с последующей активацией ренин-ангиотензиновой системы.Еще одной причиной артериальной гипертензии являются гормональные
опухоли, происходящие из клеток симпатико-адреналовой системы и энтеро-
хромафинных тканей. Патогенез гипертензии в этих случаях связан с высоким
уровнем синтеза катехоламинов.Выявление артериальной гипертензии обычно не представляет трудностей.
При этом важно определить степень выраженности и стабильность гипертен¬
зии. Выделяют лабильную гипертензию (периодически выявляемые повыше¬
ния АД), стабильную (или стойкую, при постоянно повышенном уровне АД) и
нарастающую (прогрессирующую, при усилении гипертензии в течение забо¬
левания). По степени выраженности артериальную гипертензию условно мож¬
но разделить на умеренную (повышение АД в пределах от одного до двух сиг-
мальных отклонений) и выраженную (степень повышения АД более двух сиг¬
нальных отклонений). Развитие гипертензии может быть связано с назначени¬
ем некоторых препаратов (например, кортикостероидов), при отмене которых
уровень АД нормализуется. Следует помнить, что изменения АД могут колебаться
в течение суток, поэтому при подозрении на артериальную гипертензию необ-
’'одимо проведение суточного мониторирования АД.Синдром артериальной гипертензии может наблюдаться при многих заболе¬
ваниях почек. Алгоритм диагностического поиска при артериальной гипертен¬
зии представлен на схеме (рис. 7).
140сеДXлІ§XCQ'Іс;яSеаhе«XUSСSSSлSна4»С£ОXл4
я5а?;Q.с(JSоегSЙоXпShSа£і
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	141отечный синдромРод отечным синдромом понимают состояния, сопровождающиеся возрас¬
танием, по сравнению с нормой, объема жидкости в тканях организма. При уве-
j,H4eHHn объема интерстициальной жидкости менее чем на 15 % от нормально¬
го ее содержания отеки клинически, как правило, не выявляются, т.е. являются
скрытыми. Когда же объем интерстициальной жидкости увеличивается прибли¬
зительно на 15 7о и более, отеки становятся клинически явными.По степени распрастраненности отеки могутбыть местными (отечность век, лица,
яодыжек, крестца, наружных половых органов и др.) или распространенными (ге¬
нерализованными). Генерализованные отеки могут иметь различную степень вы¬
раженности - от умеренных (например, сочетание отечности лица, голеней и стоп,
над крестцом) до ярко выраженных с развитием асцита и анасарки.Скрытые отеки можно выявить тремя способами: 1) контролируя объем вы¬
питой и выделенной ребенком жидкости с поправкой на интенсивность пото¬
отделения (повышается при высокой температуре окружающей среды, лихора¬
дочных состояниях, физической нагрузке), на потери жидкости с дыханием (при
физиологическом и патологическом тахипноэ), прием веществ с диуретичес¬
кой активностью (чай, кофе, мочегонные препараты и др.) - в нормальных ус¬
ловиях количество выпитой и выделенной жидкости приблизительно равны;2)	путем систематического взвешивания ребенка - при развитии скрытых оте¬
ков будет отмечаться прибавка массы тела; 3) с помощью пробы Мак-Клюра -
Олдрича ("волдырная проба") - внутрикожно в предплечье вводится 0,2 мл
физиологического раствора, в результате чего образуется волдырь, по скорос¬
ти рассасывания которого судят о гидрофильности тканей (у здорового ребен¬
ка первого года жизни волдырь рассасывается за 15-20 мин., 1-5 лет - за 20-
25 мин., у детей старшего возраста и взрослых - около 40 мин.). При развитии
отеков время рассасывания волдыря сокращается из-за повышения гидрофиль¬
ности тканей.Явные отеки выявляются при осмотре больного, путем пальпации (голеней,
крестца), перкуссии (при асците, гидротораксе), с помощью инструментальных
методов (визуализация жидкости в брюшной полости при УЗИ).В первую очередь отеки развиваются в тех областях, где венозное давление
наиболее высокое (голени и стопы при вертикальном положении, над крест¬
цом - при горизонтальном положении) или тканевое давление самое низкое
(вокруг глаз, на мошонке или половых губах).Патогенез отеков при заболеваниях почек.В развитии отека имеют место несколько механизмов:-	положительный водный баланс (накопление воды в организме);-	повышение гидростатического давления (преимущественно в венозном
отделе сосудистого русла);
142	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстд-	понижение коллоидно-осмотического (онкотического) давления крови--	повышение коллоидно-осмотического давления в тканях в результате на¬
копления осмотически активных веществ (натрия и других электролитов
белков, продуктов метаболизма);-	повышение проницаемости капилляров под воздействием гуморальных
факторов и медиаторов (гистамин, серотонин, кинины, простагландины и
др.) или при нарушении трофики капиллярной стенки (гипоксия, воспа¬
ление, расстройства иейро-гуморальной регуляции);-	нарушение нервной и гуморальной регуляции водно-электролитного об-
мена (повышение активности антидиуретической и антинатрийуретичес-
кой систем, вторичный альдостеронизм, гипотиреоз, изменение чувстви¬
тельности вольюмо- и осморецепторов и др.);-	нарушение лимфооттока, препятствующее удалению жидкости и коллои¬
дов, профильтровавшихся в капиллярном русле, но не реабсорбировав-
шихся обратно в полость капилляра.В различной степени все эти механизмы участвуют в развитии отеков, одна¬
ко в зависимости от ведущего механизма можно выделить нефротические и
нефритические отеки,характеризующие, соответственно, нефротический и не¬
фритический синдромы.Нефротический и нефритический синдромНефротический синдром - клинико-лабораторный симптомокомплекс, кли¬
нически характеризующийся периферическими или генерализованными оте¬
ками вплоть до асцита и анасарки, а лабораторно - протеинурией более 3 г/сут
или более 50-60 мг/кг/сут, гипопротеинемией, гипоальбумиемией (ниже 40-
30 г/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и липидурией. Гипопротеинемия
при нефротическом синдроме развивается вследствие потери с мочой белков
(прежде всего альбуминов) при нарушении гломерулярного фильтра. Потеря с
мочой глобулинов не имеет столь принципиального значения, т. к. именно аль¬
бумины в силу своего относительного избытка и меньшего размера молекулы
создают основное онкотическое давление плазмы (рис. 8).Нефротические отеки развиваются вследствие снижения онкотического
давления плазмы, которое обусловлено гипопротеинемией. Согласно теории
Старлинга обмен жидкостей между кровью и тканями происходит в микроцир-
куляторном русле в результате взаимодействия гидростатического и онкоти¬
ческого давления. В артериальной части капиллярного русла гидростатическое
давление намного выше онкотического, что обуславливает выход жидкости из
капилляров в окружающие ткани. По мере продвижения крови по капиллярно¬
му руслу и выхода жидкости в ткань уровень гидростатического давления сни¬
жается и сравнивается с онкотическим, т.е. образуется "зона равновесия", где
процессы выхода жидкости из капилляра и возврат в него уравновешены. В
Рис. 8. Силы, воздействующие на распределение жидкости между плазмой и
интерстициальным пространствомвенозной части капилляров гидростатическое давление ниже онкотического и
таким образом относительно более высокое онкотическое давление вызывает
обратную резорбцию жидкости из тканей в полость капилляра. При гипопроте-
инемии онкотическое давление снижено, из-за чего жидкость не полностью
возвращается в сосудистое русло и задерживается в тканях. При этом немало¬
важное значение имеет состояние лимфатических капилляров, т.к. гипергид¬
ратация ткани вызывает по механизму обратной связи компенсаторное усиле¬
ние лимфооттока и удаление с лимфой тканевых белков, что снижает онкоти¬
ческое давление межтканевой жидкости. Подобный компенсаторный механизм
способен до определенного предела препятствовать развитию отека при ги-
попротеинемии.Несмотря на доказанную роль гипоальбуминемии в развитии нефротичес¬
ких отеков, нет четкой математической зависимости между уровнем гипопро-
теинемии и степенью отеков. Более того, отеки могут и вовсе не развиваться
даже при выраженном снижении уровня альбуминов в крови. Так, у больных с
врожденной гипоальбуминемией, связанной с врожденным дефектом скорос¬
ти синтеза альбуминов, отеки могут не развиваться даже при практически пол¬
ном отсутствии альбуминов в крови. Это, возможно, связано с включением дру¬
гих компенсаторных механизмов (усиление лимфооттока, шунтирование крови
через артериоло-венозные анастомозы).Гипопротеинемические отеки, подобные нефротическим, могут возникать и
при других состояниях, не связанных с заболеваниями почек. Причины гипо-
144	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдальбуминемии при этом принципиально сводятся к следующим: 1) снижение
скорости синтеза альбумина (например, при циррозах печени); 2) уменьшение
поступления белка с пищей или нарушение его всасывания в кишечнике (прц
квашиоркоре, голодании, мальабсорбции); 3) увеличение скорости катаболиз¬
ма альбумина (внутрипочечного - при нефротическом синдроме, экстрареналь-
ного - при экссудативной энтеропатии, ожоговой болезни и пр.); 4) перерасп¬
ределение альбумина с увеличением перехода из внутрисосудистого простран¬
ства в интерстициальное (при повышении сосудистой проницаемости). В струк-
туре гипопротеинемических отеков около 90% случаев приходится на нефро¬
тический синдром и только 10% - на все остальные причины.Метаболизм альбумина при нефротическом синдроме имеет свои особенно¬
сти. В норме в печени синтезируется около 12 г альбумина в сутки, что обеспе¬
чивает поддержание в плазме его постоянной концентрации - около 50 г/л. На
экстраренальный катаболизм затрачивается около 10-12 г альбумина; в поч¬
ках же фильтруется 1-2 г альбуминов, которые практически полностью реаб-
сорбируются в канальцах (канальцевый катаболизм). Таким образом, средне¬
суточная потеря альбумина с мочой в норме составляет менее 20 мг (нормо-
альбуминурия).При нефротическом синдроме значительное количество альбумина выводит¬
ся из сосудистого русла за счет повышения внутрипочечного катаболизма (филь¬
трация через гломерулярную базальную мембрану составляет до 20 г альбумина
в сутки), что приводит к снижению общего пула альбуминов в основном за счет
внутрисосудистой фракции (содержание альбумина в плазме менее 30 г/л). В
ответ на это компенсаторно повышается синтез альбумина в печени (до 14 г в
сутки) и снижается экстраренальный катаболизм альбумина (до 4 г в сутки).
Повышается канальцевый возврат альбумина за счет реабсорбции - до 10 г в
сутки. Включение всех этих механизмов способно компенсировать около 15 г
теряющегося альбумина, в то время как 5 г остаются некомпенсированными,
что приводит к стойкому снижению альбуминов в сосудистом русле. Помимо
этого некоторая часть альбумина переходит из сосудистого русла в интерсти¬
циальное пространство за счет повышения сосудистой проницаемости. Усиле¬
ние канальцевой реабсорбции большого количества альбуминов в конечном
итоге проводит к дистрофии эпителия канальцев и острому канальцевому не¬
крозу (опасность которого увеличивается при инфузии растворов альбумина)
и выраженному нарушению функции канальцев (в том числе и по поддержа¬
нию ионного состава и осмотического равновесия).Повышение сосудистой проницаемости и снижение осмотического давле¬
ния вследствие понижения концентрации солей играют важную роль в разви¬
тии нефротических отеков (рис. 9). Вызванный гипопротеинемией переход жид¬
кости в ткани приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и сердеч-
> синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...145оSо.Оа:гS§Ёm1U5SеаО)гSноа-0-уSиОЯчSСш
146НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДстаного выброса, что активирует несколько патофизиологических механизмов
Гиповолемия вызывает раздражение вольюморецепторов и гиперпродукцию
антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессина) ядрами гипоталамуса, что при¬
водит к усиленной реабсорбции воды в собирательных трубочках. Параллель¬
но повышается выброс альдостерона корой надпочечников, усиливается ак¬
тивное обратное всасывание натрия в дистальных канальцах и собирательных
трубочках и пассивное, вслед за натрием, всасывание воды. Задержка натрия и
воды может быть также вызвана снижением клубочковой фильтрации при по¬
вреждении гломерулярного фильтра. Усиленная задержка воды будет приво¬
дить к снижению осмотического давления и гипонатриемии разведения, замы¬
кая, таким образом, порочный круг и способствуя развитию отека.Несмотря на то, что гипопротеинемия и снижение онкотического давления
плазмы крови общепризнаны как первопричина возникновения отеков при
нефротическом синдроме, в 10% случаев развитие отеков происходит по аль-
тернативнову пути, при котором ведущей является первичная почечная ретен¬
ция натрия (рис. 10).Клинически нефротические отеки, как правило, генерализованные. Начина¬
ются они с глаз и лодыжек, затем появляются на ногах и лице и достигают степе¬
ни анасарки и полостных отеков (асцит, гидроторакс). Отеки мягкие, подвижные
(смещаются с изменением положения тела больного), часто асимметричные из-
за положения тела или тромбоза поверхностных вен. При выраженном отечном
синдроме могут наблюдаться разрывы кожи, стрии, увеличение печени.В некоторых случаях нефротический синдром не сопровождается развити¬
ем отеков и носит название неполный нефротический синдром. Для класси¬
ческого нефротического синдрома нехарактерно наличие гематурии или гипер-Повреждение клубочкаПервичная почечная ретенция натрияУвеличение объема плазмыПротеинурияГ ипоальбуминемияРис. 10. Альтернативная схема патогенеза нефротических отеков
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	147т^ензии - это чистый нефротический синдром, который соответствует остро-гломерулонефриту с нефротическим синдромом или нефротической форме
иронического гломерулонефрите по классификации Г.Н.Сперанского в моди¬
фикации М.С.Игнатовой и Ю.Е.Вельтищева. Смешанный нефротический син-
дром определяется при присоединении к основному симптомокомплексу гема-
^рии (чаще) и/или гипертензии, что соответствует смешанной форме гломе-рулонефрита.Нефротический синдром может наблюдаться при любом морфологическом
варианте гломерулонефрита, однако наиболее часто в детском возрасте в его
основе лежат минимальные изменения в гломерулах (до 80-90%); нефроти¬
ческий синдром при гломерулонефрите называется первичным.Помимо этого, нефротический синдром может иметь вторичный характер и
сопровождать многие заболевания, протекающие с поражением почек:-	Ревматические заболевания: системная красная волчанка, геморраги¬
ческий васкулит, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, систем¬
ная склеродермия.-	Опухоли: опухоли почки и внепочечные опухоли, миелома, лейкозы, лим-
фопролиферативные заболевания.-	Инфекционные и инвазивные заболевания: туберкулез, подострый бак¬
териальный эндокардит, малярия, сифилис, гнойные процессы.-	Лекарственные и токсические поражения: лекарственная болезнь;ток-
сические нефропатии при применении препаратов золота, антибиотиков,
D-пеницилламина и др.; алкогольные поражения.-	Прочие заболевания и факторы: сахарный диабет, тромбоз почечных
сосудов, периодическая болезнь и другие причины почечного амилоидо-
за (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и пр.), физические
факторы (лучевая болезнь).Выделяют также врожденный нефротический синдром (финского типа) и
семейный нефротический синдром.Осложнения нефротического синдрома. Осложнения нефротического син¬
дрома связаны, прежде всего, с потерей белков, выполняющих различные фун¬
кции, и гиповолемией (рис. 11).Потеря белков вследствие протеинурии может иметь различные последствия.
Потеря альбуминов, помимо указанных выше эффектов, повышает токсичность
препаратов, связанных с альбумином. Потеря иммуноглобулинов и составля¬
ющих системы комплемента приводит к снижению иммунитета и частым ин¬
фекциям. Низкая концентрация белка-переносчика железа - трансферрина -
имеет следствием развитие гипохромной микроцитарной железодефицитной
анемии, резистентной к терапии препаратами железа. Дефицит лилолро/пеы-
йов высокой плотности приводит к нарушению транспорта холестерина, а
148яsоаSSSои4^тSноа-0-оеSSI5оS
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	149Ріотеря орозомукоида и снижение уровня липопротеидлипазы - к триглице-
ридемии, что повышает риск атеросклероза. Помимо этого возможно развитие
рахитоподобного синдрома вследствие потери витамин-О-связывающего бел-
повышенной кровоточивости из-за дефицита прокоагулянтов (факторы
JX, X, XII); функционального гипотиреоидизма из-за потери тироид-связанно-
го глобулина и повышения свободного тироксина в крови; склонности к экзо¬
генному гиперкортицизму вследствие дефицита транскортина и повышения
концентрации свободного кортизола и др.Основой терапии первичного нефротического синдрома является иммуно-
супрессивная глюкокортикоидная терапия. В зависимости от ответа на гормо¬
нальную терапию выделяют гормоно(стероидо)чувшвительный и гормо¬
на (стероида) резистентный нефротический синдром. Первичный нефроти¬
ческий синдром, в основе которого лежат минимальные изменения в гломеру-
лах, в абсолютном большинстве случаев (до 90%) хорошо отвечает на терапию
преднизолоном (развивается полная клинико-лабораторная ремиссия). Пол¬
ная резистентность к глюкокортикоидной терапии или частичная ремиссия (не¬
полная резистентность или чувствительность) заставляет предположить иные,
не минимальные, изменения в гломерулах при первичном гломерулонефрите
либо вторичный характер поражения почек.Нефритический синдром или острый нефритический синдром представ¬
ляет собой симптомокомплекс, включающий гематурию, артериальную гипер¬
тензию, отеки, олигурию (не всегда). Помимо этого возможно развитие азоте¬
мии и протеинурии до умеренной.Нефритические отеки развиваются вследствие повышения проницаемости
капилляров в условиях гиперволемии и повышения гидростатического давле¬
ния. При этом онкотическое давление плазмы, как правило, остается нормаль¬
ным. Согласно теории Старлинга при повышении гидростатического давления
зона равновесия смещается в венозную часть капиллярного русла и, таким об¬
разом, увеличивается зона выхода жидкости из капиллярного русла в ткани, а
зона обратного всасывания сокращается. При значительном повышении гид¬
ростатического давления усиленный выход жидкости в ткани наблюдается даже
при неизмененной капиллярной стенке.Основную роль в генезе гиперволемии и повышения гидростатического давле¬
ния при нефритическом синдроме играет активация ренин-ангиотензиновой сис¬
темы и альдостерона, вызываемая нарушениями почечной гемодинамики и ише¬
мией почек. Это приводит к повышению обратного всасывания натрия в канальцах,
гипернатриемии и активации синтеза и выделения АДГ с усилением реабсорбции
воды, что приводит к гиперволемии. Активация ренин-ангиотензиновой системы и
гипернатриемия будут способствовать спазму артериол, развитию артериальной
гипертензии и повышению гидростатического давления. Таким образом, нефрити-
150НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДстдТаблица 2]Нефротический и нефритический синдромы при нефропатияхМорфологический тип нефропатииНефротическийсиндромНефритическийсиндромМинимальные измененияМембранозная нефропатияДиабетический гломерулосклерозАмилоидозФокально-сегментарный гломерулосклерозФибриллярный гломерулонефритМезангиопролиферативный гломерулонефритМембранопролиферативный гломерулонефритОстрый диффузный пролиферативный гломерулонефритБыстропрогрессирующий гломерулонефритческие отеки могут развиваться не только при гломерулонефритах, но при наруше¬
ниях функций канальцев при интерстициальном нефрите, почечных дисплазиях.Нефритические отеки редко бывают распространенными, чаще локализуют¬
ся на лице и нижних конечностях, плотные на ощупь, не смещаются со време¬
нем при изменении положения тела. При проведении волдырной пробы Мак¬
Клюра - Олдрича наблюдается ускоренное рассасывание волдыря.Классическим примером развития нефритического синдрома является острый
постстрептококковый (постинфекционный) гломерулонефрит. Нефритический
синдром также может развивается при экстракапиллярном ("полулунном") гло¬
мерулонефрите (иммунокомплексном или при васкулитах), при IgA-нефропатии,
волчаночном нефрите, мембрано-пролиферативном гломерулонефрите. Нефри¬
тический синдром не встречается при минимальных изменениях в гломерулах.Преимущественное проявление различных нефропатий в виде нефротичес¬
кого и нефритического синдромов представлено в табл. 21.Наличие нефротического или нефритического синдрома всегда свидетель¬
ствует о высокой активности почечного процесса.Алгоритм диагностического поиска при отечном синдроме представлен на
схеме (рис. 12).Синдром канальцевых расстройств
Канальцевые нарушения имеют место при многих заболеваниях почек,
функция почечных канальцев многогранна: 1) реабсорбция глюкозы, ами¬
нокислот, низкомолекулярных белков и пр.; 2) поддержание водно-электро¬
литного баланса; 3) осмотическое концентрирование и разведение; 4) ацидо-
аммониогенез; 5) секреция различных веществ и др.
ОСНОВІіньїе синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей..151І I•Э-1а25 3мIill
“ I'X о.IsUgS S2 о_ IIIаSег«3т||£|Ё К§• І
й 1а <
£• <СПІІІІill1И'“(Nisl|||і і!; Е.
с- ^ с3 'оГg 5 -
§■ SЭз іё ЬSоГSнё45
н
г
а
о
1^2	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдВ связи с этим канальцевые дисфункции могут носить разнообразный ха¬
рактер - от изолированных (например, при почечной глюкозурии, почечном
несахарном диабете, цистинурии и пр.) до тяжелых комплексных нарушений
(при болезни де Тони-Дебре-Фанкони, почечной недостаточности, нефроток-
сических поражениях и пр.). Нарушение функции канальцев в детском возрас¬
те может носить наследственный (первичный) характер - при наследственных
тубулопатиях; либо приобретенный (вторичный) - при развитии тубулоинтер-
стициального нефрита, пиелонефрита и т.п. Наследственные нарушения каналь¬
цев, как правило, носят специфический характер, часто с изолированным нару¬
шением одной из функций; тогда как приобретенные канальцевые дисфункции
неспецифичны и многофакторны.Е.М.Тареев (1958) относит нарушения «частных» функций канальцев к «про¬
явлениям почечной недостаточности в широком смысле этого слова» и подраз¬
деляет их на две группы: А. Клинические формы недостаточности одной из ре-
абсорбционных функций канальцевого эпителия почек (всасывание воды, глю¬
козы, фосфатов, аминокислот и т.д.) и Б. Клинические формы недостаточности
нескольких реабсорбционных функций канальцевого эпителия.Подобное «широкое» толкование почечной недостаточности имеет огром¬
ное значение, особенно для оценки приобретенных персистирующих каналь¬
цевых нарушений, которые зачастую являются первыми проявлениями форми¬
рующейся хронической почечной недостаточности еще на доазотемической
стадии.Характеристика канальцевых нарушений при различных нефропатиях пред¬
ставлена в соответствующих главах.Синдром азотемии (уремии)Азотемия - повышение концентрации остаточного азота в крови.Азот в крови может находиться в двух состояниях: 1) азот белков и 2) оста¬
точный (небелковый) азот. Остаточный азот включает в себя конечные продук¬
ты белкового обмена и состоит из мочевины (50% остаточного азота), амино¬
кислот (25%) и других азотистых продуктов (аммиак, мочевая кислота и др.).
Немочевинная часть остаточного азота называется резидуальным азотом.Наиболее часто азотемия развивается вследствие повышения концентрации
мочевины (уремии). Таким образом, термины "азотемия" и "уремия" не явля¬
ются синонимами в строгом смысле этого слова, но часто отождествляются.
Термин «уремия» («мочекровие») впервые предложил Piorry в 1848 году и с
тех пор и до сегодняшнего дня он употребляется как синоним понятия «почеч¬
ная недостаточность», хотя не в полной мере ему соответствует. Употребление
термина «уремия» в значении «почечная недостаточность» подразумевает весь
симптомокомплекс данного состояния, а не только повышение концентрации
мочевины в крови.
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей.153Уровень остаточного азота может меняться вследствие нарушения образо¬
вания мочевины в печени (печеночная, или продукционная, азотемия) или/и
(нарушения выделительной функции почек (почечная, или ретенционная, азо¬
темия). Образование мочевины в печени происходит в результате преобразо-
ззния азота дезаминированных аминокислот в цикле аргинин-орнитин-цитрул-
лин (цикл мочевины). Образование мочевины в печени нарушается при забо¬
леваниях печени, проявляющихся ее недостаточностью, гипоксии, вследствие
генетических дефектов синтеза некоторых ферментов: аргининсукцинатсин-
тетазы (цитруллинемия), карбомоилфосфатсинтетазы и орнитинкарбомоилтран-
сферазы (аммонийемия) и аргининсукцинатлиазы (аргининсукцинатурия). Наи¬
более частым следствием нарушения синтеза мочевины, проявляющимся сни¬
жением ее концентрации, является накопление аммиака в крови.Повышение содержания мочевины может отмечаться при высокой интен¬
сивности катаболизма белков (лихорадка, высокие физические нагрузки, голо¬
дание), большом потреблении белка с пищей, в условиях обезвоживания, при
кровоизлияниях в желудочно-кишечном тракте и пр. Повышение уровня моче¬
вины всегда выявляется при почечной недостаточности вследствие нарушения
ее выведения.Таким образом, хотя повышение концентрации мочевины и характерно для
нарушения функции почек, оно не является строго специфичным. Поэтому в
клинической практике ориентируются на более достоверный критерий - кон¬
центрацию эндогенного креатинина, продукта метаболизма мышечной ткани.
Креатинин элиминируется из организма путем фильтрации. Его концентрация в
крови относительно постоянна у конкретного человека и зависит от количе¬
ства мышечной ткани (у мужчин вследствие большего развития мускулатуры
уровень креатинина, как правило, выше), может повышаться или снижаться при
различных заболеваниях мышц, при повышении катаболизма белков и мало
зависит от других факторов.Следует понимать, что мочевина и креатинин, даже в высоких концентраци¬
ях, являются лишь маркерами, следствием почечной недостаточности, но не ее
причиной, и не являются «азотистыми шлаками», обуславливающими развитие
токсического поражения организма при почечной недостаточности. П. Альбиц-
кий еще в 1897 году утверждал, что «мочевина представляет из себя невинней¬
шее вещество, содержащееся в моче». Е.М. Тареев в монографии «Нефриты»
(1958), обобщив более чем столетние литературные данные и собственные на¬
блюдения, убедительно показал, что ни мочевина, ни креатинин даже в очень
высоких концентрациях не вызывают какого-либо выраженного токсического
эффекта. Более того, повышение концентрации мочевины при почечной недо¬
статочности носит компенсаторный характер, обеспечивая достаточный уро¬
вень диуреза за счет осмотической активности мочевины.
154	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдВ настоящее время роль уремических токсинов отводится группе веществ с
молекулярной массой 500-5000, так называемым средним молекулам, хотя не
всеми исследователями разделяется это мнение. Истинными уремическими ток¬
синами (по Sh. Massry et aL, 1985) являются вещества с расшифрованной струк.
турой и известным местом синтеза в организме, концентрация которых в крови
больных с почечной недостаточностью повышена и гиперпродукцией которых
можно объяснить те или иные проявления уремии, к таким веществам относит¬
ся паратгормон, гиперсекреция которого наблюдается при почечной недоста¬
точности, и, возможно, Р^-микроглобулин.к азотсодержащим продуктам относится мочевая кислота - конечный про¬
дукт обмена пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновых кислот. По¬
вышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) может выявляться
при заболеваниях почек, однако из-за относительно невысокой доли мочевой
кислоты в остаточном азоте изолированная гиперурикемия, как правило, не вы¬
зывает общей азотемии.Острая почечная недостаточностьОстрая почечная недостаточность (ОПН) - неспецифический полиэтиоло-
гичный синдром, развивающийся вследствие острого, чаще обратимого, сни¬
жения или полного выпадения функции почек, проявляющийся олигоанурией,
задержкой в организме азотистых шлаков (азотемией), нарушениями водно¬
электролитного баланса и кислотно-основного состояния.Анурией называется отсутствие мочи в течение 24 часов или снижение диу¬
реза менее 100 мл/сут.Олигурией называется снижение диуреза менее1/3-1/4 суточной нормы или
менее 300 мл/сут. Более точным является определение олигурии по количе¬
ству мочи в перерасчете на массу или площадь поверхности тела ребенка в
единицу времени:для новорожденных - менее 0,5 мл/кг/час;для детей грудного возраста - менее 1,0 мл/кг/час или менее 20 мл/кг/сут
или МЄНЄЄІ80 мл/мУсут;для более старших детей - менее 15 мл/кг/сут или менее 240 мл/мУсут.
Азотемия выявляется по повышению уровня креатинина более 110 мкмоль/л
(0,11 ммоль/л) и уровня мочевины более 8,5 ммоль/л.Причиной ОПН могут быть различные заболевания. Наиболее часто в детс¬
ком возрасте ОПН развивается вследствие гемолитико-уремического синдро¬
ма (ГУС) и гломерулонефрита (более 50% случаев). Помимо этого к ОПН могут
приводить асфиксия и гипоксия, ишемия почки (в том числе и при шоке), сеп¬
сис, отравления нефротоксическими веществами и др.В зависимости от причины выделяются три формы ОПН:Преренальная или функциональная ОПН - возникает при резком сниже¬
нии почечной перфузии вследствие нарушения системного кровообращения и
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	155гиповолемии (при шоке, кровопотере, гипопротеинемии, сердечной недоста¬
точности и пр.);ренальная или органическая ОПН - развивается вследствие повреждения
раренхимы почек (при гломерулонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите,
отравлении нефротоксинами и др.) или расстройства микроциркуляции в со¬
судах почек (тромбоз почечных вен, локализованная внутрисосудистая коагу¬
ляция и др.).Постренальная ОПН - развивается при анатомической обструкции моче¬
вых путей (при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, сужении лоханочно-мо-
четочников’ого сегмента, клапанах уретры и пр., обтурации кровяными сгустка¬
ми или камнем).Вне зависимости от причины ОПН, в основе ее развития лежат несколько
патологических механизмов, затрагивающих сосудистую систему нефрона, клу¬
бочковый и канальцевый аппараты (рис. 13). Во-первых, развивается почеч¬
ная вазоконстрикция, приводящая к внутрисосудистой блокаде почечного кро¬
вотока и тканевой ишемии органа. Изменения почечной гемодинамики будут
приводить к нарушению проницаемости гломерулярных капилляров и сниже¬
нию скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также к тубулоинтерстициаль-
ным изменениям, приводящим к дистрофии эпителия канальцев. В результате
развивается обструкция канальцев клеточным детритом, повышается внутри-
канальцевое давление, что приводит к обратному току фильтрата в околока-
нальцевое пространство через поврежденный эпителий. Порядок вовлечения
патогенетических механизмов при ОПН может быть различным в зависимости
от этиологического фактора. Однако любое повреждение почки будет приво¬
дить к снижению СКФ параллельно со снижением канальцевых функций.В течении ОПН выделяют черыре фазы.Начальная (предолигурическая) характеризуется клиникой основного забо¬
левания и снижением СКФ и диуреза; длится до 24 часов. В начальную фазу проис¬
ходит воздействие повреждающего агента на эпителиальные клетки канальцев.Основная (олигоанурическая) характеризуется олигоанурией, азотемией,
отеками, нарушениями со стороны практически всех органов и систем. СКФ и
тубулярные функции резко снижены. Длительность - от 1-2 дней до несколь¬
ких недель.Восстановительная (полиурическая) характеризуется восстановлением
СКФ и тубулярных функций с резким или постепенным нарастанием диуреза,
нормализацией азотовыделительных функций. В восстановительную фазу
вследствие полиурии возможно развитие дегидратации и дисэлектролитемии.
Длительность - от 2 недель до нескольких месяцев.Выздоровление - постепенная нормализация всех почечных функций, лик¬
видация обменных нарушений и симптомов поражения органов и систем. Дли¬
тельность - до 2 лет.
156НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАСсо<оеXСОSS1SоXясаCU
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	157Исход ОПН в наибольшей степени зависит от длительности олигоануричес-
кой фазы: чем больше период олигоанурии (особенно анурии), тем выше веро¬
ятность развития тех или иных нарушений (протеинурия, артериальная гипер¬
тензия, переход в ХПН и др.).Помимо ОПН существует понятие почечной недостаточности острого пе¬
риода (ПНОП). ПНОП может развиваться на начальных этапах острого гломе-
рулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита, протекающих с высокой
активностью, или при обострении хронического гломерулонефрита и тубуло¬
интерстициального нефрита.Развитие ПНОП связано прежде всего с острым нарушением внутрипочеч-
ной гемодинамики вследствие рефлекторного спазма сосудов, гиперкоагуля¬
ции и влиянием различных медиаторов воспаления на сосудистое русло, акти¬
визацией калликреин-кининовой системы, повышением уровня простагланди-
нов и фибринолитической активности. В отличие от истинной ОПН при ПНОП
не отмечается выраженных нарушений кислотно-основного состояния и вод¬
но-электролитного обмена,уровень креатинина плазмы крови сохраняется нор¬
мальным или повышен незначительно, тогда как концентрация мочевины по¬
вышена. Клинически ПНОП проявляется олигурией и развитием экстрареналь-
ных симптомов (отеки, кардио- и гепатомегалия).Симптомы ПНОП быстро купируются при снижении гиперкоагуляции и улуч¬
шении почечной гемодинамики.Подробная характеристика ОПН и методов ее терапии представлена в главе
«Почечная недостаточность».Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синд¬
ром, развивающийся вследствие необратимого нарушения гомеостатических по¬
чечных функций в связи с прогрессирующей гибелью нефронов.ХПН развивается при любом прогрессирующем заболевании почек, а так¬
же при некоторых наследственных и врожденных нефропатиях. Вне зависи¬
мости от причинного заболевания основой развития ХПН является нефроск¬
лероз с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и
гипертрофией оставшихся, что в конечном итоге приводит к типичной мор¬
фологической картине и утрате специфичности исходного процесса.Почки обладают большими способностями к компенсации, уступая в этом
только печени. Поэтому клинические признаки почечной недостаточности про¬
являются при снижении количества функционирующих нефронов ниже 30% от
изначального, а терминальная фаза почечной недостаточности развивается при
снижении количества нефронов менее 10%. Гибель нефронов и стромы в ко¬
нечном итоге приводит к постепенной утрате гормональных и ферментативных
Функций почек, сопровождается накоплением продуктов обмена, в первую оче¬
редь белкового, формируя основной клинико-лабораторный симптомокомп-
лекс - уремию.
158НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДстдТаблица 22Основные синдромы ХПН, причины их развития и клинические
проявления (М.С. Игнатова, П. Гросман, 1986 г.)СиндромыПричины развитияКлинические проявления 'Нарушения роста
и развитияПочечный дизэмбриогенез и /или нефро¬
склероз, нарушения гормональных воз¬
действий, дефицит белка, калорий, вита¬
минов, азотемия, ацидозГипостатура, отсутствие или недоразвитие
вторичных половых признаков, снижение
показателей роста и массы телаАзотемия (уремия)Задержка азотистых метаболитов в крови
из-за снижения фильтрации, усиленный
катаболизм, накопление в крови средних
молекулАстения, анорексия, психоневрологи- ^
ческие расстройства, гастроэнтероколит,
перикардитАнемияДефицит белка, железа, эритропоэтинов,
остеопатияБледность, вялость, слабость, дистрофи¬
ческие изменения в органах, анемический
шумВодно-электролит¬
ный дисбалансГломерулотубулярный дисбаланс, внутри-
почечные нарушения транспорта электро¬
литов, усиленный катаболизмКлинические симптомы в зависимости от
превалирования гиперкалиемии, гипокаль-
циемии, гипонатриемии, отечный синдромНарушение равно¬
весия кислот и осно¬
ваний (метаболичес¬
кий ацидоз)Нарушения фильтрации, аммонио- и
ацидогенеза, истощение щелочного
резерваТошнота, рвота, проявления компенса¬
торной деятельности органов дыханияАртериальнаягипертензияУсиленная продукция ренина, угнетение
продукции простагландинов, водно-
элекгролитный дисбалансГоловная боль, гипертонические кризы,
ретинопатияОстеодистрофияНарушение продукции активных метабо¬
литов витамина D, гиперпаратиреоидизмБоли в костях, рентгенологически и
морфологически обнаруживаемые
изменения костейДВС-синдх)мНарушение тромбообразования, реологи¬
ческих свойств кровиГеморрашческие проявления в различных
тканях и органахИммунодефицитныесостоянияБелковый дефицит, гормональный дис¬
баланс, нарушение иммунологического
гомеостазаЧастые бактериальные и вирусные инфек¬
ции, септические осложнения, предрас¬
положенность к опухолевым процессамТечение ХПН у детей в значительной степени отличается от течения у взрос-лых, т.к. осложнения и поражения других органов и систем развиваются у де¬
тей на ранних этапах и носят более выраженный характер (табл. 22).Не освещая подробно механизмы развития и клинику ХПН, которые изложе¬
ны в главе "Почечная недостаточность", необходимо остановиться на вопросе
классификации ХПН.За последние десятилетия было предложено много классификаций ХПН. В
их основе учитывались различные признаки: количество функционирующих
нефронов, степень нарушения отдельных почечных функций, наличие и тяжесть
внепочечных поражений, развитие осложнений. Классификационная характе¬
ристика ХПН была призвана помочь врачу в решении основных задач: опреде¬
лить тактику терапии на каждом этапе развития ХПН, оценить прогноз и каче¬
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	159ство жизни больного. Ни одна из существующих классификаций не удовлетво-
яет всем этим требованиям, и на сегодняшний день общепринятой классифи¬
кации ХПН у детей нет.В 1971 г, в Дублине на IV Конргессе European Sosiety of Paediatric Nephrology
^^SPN) было принято решение расценивать ХПН как состояние, при котором в тече¬
ние 3 месяцев клубочковая фильтрация оаается сниженной до 20мл/мин/1,73 м^
концентрация креатинина крови превышает 0,17 ммоль/л (2 мг%), концентра¬
ция мочевины крови превышает 8,8 ммоль/л (35мг7о). Соответственно этому
определению предложены критерии ХПН у детей:1)	уровень СКФ до 30 мл/мин/1,73 м^-2)	уровень креатинина в сыворотке крови:-	до 3 лет - выше 0,12 ммоль/л;-	от 3 до 10 лет - выше 0,15 ммоль/л;-	старше 10 лет - выше 0,18 ммоль/л.3)	продолжительность азотемии и снижение СКФ более б месяцев.Такой подход оправдан в отношении тотальной ХПН, когда, вне зависимости
от изначального заболевания, отмечаются нарушения большинства почечных
функций. Однако развитие ХПН предполагает в начальных стадиях нарушения
отдельных почечных функций (парциальные нарушения), чаще канальцевых,
которые могут прогрессировать длительное время без снижения СКФ и разви¬
тия уремии. Е.М.Тареев (1958) считал "рациональным признавать нетолько один
вид почечной недостаточности, так сказать, глобальной (...азотемическая по¬
чечная недостаточность...), но и другие частные виды недостаточности почек,
более или менее тяжелые, лишь с большей или меньшей трудностью компенси¬
руемые сложной деятельностью целостного организма".Особенностью нефрологии детского возраста является также большая доля
наследственных и врожденных нарушений канальцевых функций, которые мо¬
гут носить изолированный характер и не приводить к формированию ХПН или,
при комбинированных нарушениях, длительно персистировать без вовлечения
клубочков и развития азотемии (см. "Синдром канальцевых расстройств" и "Ту-
булопатии").Эти особенности учитывает классификация М.С.Игнатовой и П.Гроссмана
(1986), М.С.Игнатовой (1989, 1996). В ней выделяются стадии парциальных
нарушений клубочкового и канальцевого отделов нефрона, стадии собственно
ХПН (таблица 23). Парциальные нарушения функции проявляются на началь¬
ных этапах развития прогрессирующих заболеваний почек, часто в виде изо¬
лированного нарушения одной функции (парциальные нарушения I степени -
HHj). По мере прогрессирования нефропатии (или изначально) могут выявляться
нарушения нескольких функций - комбинированные парциальные нарушения
(HHjj), которые в стадии компенсации обозначаются HHjj^, а в стадии деком¬
пенсации - HHjjg. Стадия HHjjg соответствует ранней фазе ХПН.
160НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдаS-S3SО)н<иПа<иТОеSSSІСsoONOnON00ON}SuSs
s>.1ч
•e-ss’5 2 NO
* =I =2I s >г;
= = ^
s S us оII* I(j CO
<J p{« H
Ч 2
U! С*1
£ S1^■«ia:11
IIІaS:a'S^iо Ss tOJ ^<5 1^#a8
£ §&III і:r Iё 5"ЙООІ §X	3?	2
CO GOai«-^ о^ Лі s sg.XIX<oсIIS« Шs SIS
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	161Достоинством этой классификации является также указание постадийногопринципа терапии ХПН.Позднее были предложены классификации В.И.Наумовой (1991) и А.В.Па-
паяна, В.В.Архипова (1997), которые учитывают изменение почечных функций
к количество функционирующих нефронов в различные стадии ХПН (основы¬
ваясь на классификациях J.KnocheL et al.,1981, и C.Chantler et al., 1987).В периодизации ХПН по J.Knochel et al. (1981) и C.Chantler et al. (1987) вы¬
деляются 4 стадии:I	стадия - компенсированная (impaired function (IF) - повреждение почеч¬
ных функций) - уменьшение резервных возможностей почек (при применении
нагрузочных проб) без нарушения гомеостатических констант; количество не¬
фронов составляет 50-25% от нормы, объем почечных функций - 80-50% от
нормы. Уровень креатинина в крови нормальный или немного повышен (до0,26 ммоль/л). В целом, соответствует стадии тубулярной почечной недоста¬
точности в классификации В.И.Наумовой (1991). Лечение - консервативное
и/или оперативное лечение основного заболевания (по А.В.Папаяну, В.В.Ар¬
хипову, 1997).II	стадия - субкомпенсированная (chronic renal insufficiency (CRI) - постоян¬
ное снижение почечных функций) - стадия неустойчивой гиперазотемии и ане¬
мии в сочетании с нарушением парциальных ренальных функций; количество
нефронов составляет 40-20% от нормы, объем почечных функций - 50-25% от
нормы. Уровень креатинина в крови 0,17-0,53 ммоль/л. Соответствует стадии то¬
тальной ХПН I в классификации В.И.Наумовой (1991). Лечение - консерватив¬
ное, направленное на сохранение остаточной функции почек (по А.В.Папаяну,
В.В.Архипову, 1997).III	стадия - декомпенсированная (chronic renal failure (CRF) - хроническая
почечная недостаточность) - стадия отчетливых признаков ХПН; количество
нефронов составляет 20-10% от нормы, объем почечных функций - 30-20% от
нормы. Уровень креатинина в крови 0,44-0,80 ммоль/л. Соответствует стадии
тотальной ХПН II в классификации В.И.Наумовой (1991). Лечение - консерва¬
тивное, подготовка к диализу (по А.В.Папаяну, В.В.Архипову, 1997).IV	стадия - терминальная (end-stage renal disease (ESRD) - терминальная
стадия почечной болезни) - уремия со свойственной ей олигоанурией, пора¬
жением ряда органов и систем; количество нефронов составляет менее 10% от
нормы, объем почечных функций - менее 20% от нормы. Уровень креатинина в
крови больше 0,80 ммоль/л. Соответствует стадии тотальной ХПН III в класси¬
фикации В.И.Наумовой. Лечение - консервативная и заместительная терапия
диализом, почечная трансплантация (по А.В.Папаяну, В.В.Архипову, 1997).Таким образом, каждая классификация не только оценивает состояние почеч¬
ных функций при ХПН, но и определяет этап начала заместительной терапии. Од¬
нако приведенные выше классификации имеют ряд недостатков. Они достаточно
162НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдгромоздки и неудобны для практического применения, не всегда имеют четкие Кри
терии для определения стадии заболевания, а ориентирование на уровень креати
нина в крови не достаточно информативно, т.к. повышение уровня креатинина и
мочевины характеризуют только уремическую (азотемическую) стадию недоста¬
точности функции почек, тогда как нарушения гломерулярной фильтрации разви¬
ваются задолго до повышения содержания креатинина в крови.В последнее время все большее признание в мире получает концепция На¬
ционального фонда заболеваний почек США (the National Kidney Foundation -
NKF), изложенная в "Программе исследований исхода заболеваний почек На¬
ционального фонда заболеваний почек" (the National Kidney Foundation's Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative - NKF-K/DOQI) в 2001 году.В основе концепции NKF-K/DOQI лежит понятие о хроническом заболева¬
нии почек (ХЗП), как постепенно прогрессирующем заболевании, рано или
поздно приводящем к нарушению функции почек. Термин ХЗП объединяет весь
спектр хронических заболеваний почек, начиная от ранних стадий и заканчи¬
вая end-stage renal disease (т.е. ТПН). Такой подход является исключительно
важным, т.к. любое хроническое заболевание почек прогрессирует с развити¬
ем ХПН, однако в начальной стадии могут не определяться признаки снижения
почечных функций и больные зачастую не знают о наличии у них заболевания
почек, особенно протекающего латентно, пока не разовьется ТПН.Поскольку концентрация креатинина в сыворотке крови не является доста¬
точно информативной в оценке степени нарушения почечных функций, осо¬
бенно на ранних этапах, в основу классификации NKF-K/DOQI положена ско¬
рость клубочковой фильтрации (СКФ), определяемая расчетными методами по
клиренсу эндогенного креатинина в пересчете на стандартную поверхность тела
(1,73 м^). В зависимости от СКФ выделяются пять стадий ХЗП и определяются
действия врача на каждой стадии (таблица 24).NKF-K/DOQI классификация ХЗП (2001)Таблица 24СтадияХЗПОписаниеСКФ
{т/ыиц/1 JZnf)Действия1Поражение почек с нормальной
или повышенной СКФДиагностика и лечение; лечение
сопутавующих заболеваний; замедле¬
ние прогрессирования нефропатии и
сердечно-сосудистых за^леваний2Поражение почек с незначительным
снижением СКФ60-89Оценка прогрессирования ХЗП3Умеренное снижение СКФ30-59Выявление и лечение осложнений4Значительное снижение СКФ15-29Подготовка к заместительной терапии -
диализу или трансплантации почки5Почечная недостаточность<15Заместительная терапия
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...163Для пациентов с впервые выявленным ХЗП основной задачей является за¬
медление прогрессирования нефропатии (так называемая нефропротектив-
ная стратегия, включающая борьбу с внутриклубочковой гипертензией и ли¬
пидными нарушениями) и сердечно-сосудистых заболеваний (учитывая все¬
возрастающую роль сахарного диабета и артериальной гипертензии в этиоло¬
гии ХПН). По мере развития ХЗП происходит снижение числа функционирую¬
щих нефронов, что приводит к компенсаторной гипертрофии интактных нефро-
нов, которые берут на себя функцию "выпавших". Это выражается в повыше¬
нии клубочкового кровотока, внутриклубочковой гипертензии и повышении
фильтрационного давления в интактных клубочках для увеличения скорости
клубочковой фильтрации. Такая повышенная фильтрационная нагрузка через
некоторое время приводит к развитию дистрофии гипертрофированных нефро¬
нов и декомпенсации, снижению СКФ, дальнейшему прогрессивному снижению
почечных функций. Поэтому выявление повышенной СКФ и борьба с внутри¬
клубочковой гипертензией на ранних стадиях ХЗП является чрезвычайно важ¬
ной.Таким образом, несмотря на то, что ХПН в большинстве случаев отождеств¬
ляется с понятием "уремия", отмечается тенденция к более широкому толкова¬
нию нарушения почечных функций при ХЗП, включая "доуремические" стадии.
Такой подход к пониманию почечной недостаточности позволяет проводить
активную нефропротективную стратегию на ранних стадиях развития ХЗП, за¬
медляя темпы прогрессирования нефропатии и удлинняя додиализный период
в развитии почечной недостаточности, что значительно улучшает прогноз и
качество жизни больных.Принципы консервативной и заместительной терапии ХПН, показания к на¬
чалу почечно-заместительной терапии и методика ее проведения подробно
изложены в главе "Почечная недостаточность".Синдром дизурических расстройствДизурические расстройства - нарушения акта мочеиспускания, проявляю¬
щиеся болью или резью при мочеиспускании, затруднением мочеиспускания,
изменением ритма мочеиспусканий (учащение или урежение), дневным или
ночным недержанием или неудержанием мочи.В классическом понимании «дизурия» - это болезненное или затрудненное
мочеиспускание. Однако в последнее время все чаще под термином «дизурия»
или «дизурические расстройства» объединяют любые нарушения акта мочеис¬
пускания.Выраженные расстройства мочеиспускания характерны при нарушениях ниж¬
них мочевых путей (мочевой пузырь, уретра) и наблюдаются при нейрогенной
дисфункции мочевого пузыря, цистите, уретрите. Характерную особенность
может иметь дизурия при рефлюкс-нефропатии, когда отмечается двухфазность
164	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдвыведения мочи. Для заболеваний только почечной паренхимы дизурические
расстройства не характерны, но могут возникать рефлекторно при поражениях
лоханки и мочеточника, например, при пиелонефрите. Однако в большинстве
случаев пиелонефрита наличие дизурии обусловлено сочетанным поражением
мочевого пузыря (цистит).Для оценки степени дизурических расстройств необходимо учитывать так¬
же количество мочи и суточный ритм ее выделения.Боль при мочеиспускании возникает при раздражении или воспалении шейки
мочевого пузыря или уретры, обычно вследствие бактериальной инфекции.Поллакиурия - учащенное мочеиспускание без общего увеличения объема
мочи. Появление поллакиурии указывает на снижение эффективной емкости
мочевого пузыря. Возникает при воспалении слизистой мочевого пузыря и под-
слизистых структур из-за инфильтрации и отека, натяжения стенки мочевого
пузыря и снижении ее эластичности. Мочеиспускание происходит малыми пор¬
циями и, как правило, сопровождается болью, императивными позывами к мо¬
чеиспусканию, ложными позывами (тенезмами) после опорожнения мочевого
пузыря. Поллакиурия наблюдается при инфекции мочевого пузыря, инород¬
ных телах или камнях в мочевом пузыре.Никтурия - превышение ночного диуреза над дневным. Патологический не¬
специфический симптом, который может быть связан со снижением концент¬
рационной функции канальцев почек, приемом диуретиков, чрезмерным по¬
треблением жидкости перед сном, а также наблюдается иногда при печеноч¬
ной и сердечно-сосудистой недостаточности.Энурез - ночное недержание мочи, постоянное наличие которого после 3-лет¬
него возраста или возникновение вновь может быть связано с задержкой со¬
зревания нервно-мышечного аппарата мочевого тракта, с нарушением его ре¬
гуляции со стороны ЦНС, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, инфек¬
цией, стенозами мочеиспускательного канала, задним клапаном уретры (у маль¬
чиков). В настоящее время понятие «энурез» приобретает более широкое тол¬
кование и включает как ночное, так и дневное недержание мочи.Недержание мочи - непроизвольное мочеиспускание без позывов, может
наблюдаться при экстрофии мочевого пузыря, эписпадии, пузырно-влагалищ¬
ном свище, эктопии устья мочеточников, нейрогенной дисфункции мочевого
пузыря. От недержания следует отличать неудержание мочи, при котором по¬
зыв к мочеиспусканию есть, но ребенок не может удержать мочу; часто неудер¬
жание мочи проявляется в виде "подпускания в трусы", когда небольшое коли¬
чество мочи изливается за короткое время, пока ребенок достигнет туалета.Затруднение мочеиспускания (странгурия) может быть полным и частич¬
ным. При частичной странгурии ребенок мочится самостоятельно, но полного
опорожнения мочевого пузыря не происходит, т.е. сохраняется "остаточная"ішііл
Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	165Такие состояния развиваются при нарушениях проходимости пузырно-моча-уретрального сегмента.Пр>^ полной странгурии ребенок самостоятельно не мочится. Причины ост-й странгурии: стриктуры уретры, травмы и камни уретры и пр. Хроническая
странгурия развивается при поражениях спинного мозга.абдоминальный синдромАбдоминальный болевой синдром, возникновение болей в животе, может
5ь1ть связан с ОМС. Он может наблюдаться при пиелонефрите, цистите,
дизметаболической нефропатии, мочекаменной болезни, нефроптозе, гидро¬
нефрозе, нефротическом синдроме и периодической болезни.Боль при заболеваниях ОМС может возникать вследствие раздражения брю¬
шины как опосредованно (при отеках и спазмах), так и непосредственно (при
периодической болезни); иметь миогенный характер (при раздражении нервных
окончаний гладкой мускулатуры при воспалениях полостных органов ОМС); при
растяжении капсулы почки; при повреждении слизистой и растягивании поло¬
стного органа (при прохождении камня), за счет висцеро- и кожно-висцераль¬
ных рефлексов.Наиболее часто болевой синдром сопровождает заболевания нижних моче¬
вых путей, мочекаменную болезнь, дизметаболическую нефропатию и пиело¬
нефрит. Непосредственно заболевания почечной паренхимы не вызывают бо¬
левого синдрома, т.к. в почечной паренхиме нет болевых рецепторов, почки
"не болят". Однако в капсуле почки большое количество болевых рецепторов,
и при ее растяжении вследствие отека почки при изменениях в паренхиме воз¬
никает боль.Болевой синдром при заболеваниях ОМС необходимо дифференцировать с
болями при поражении других органов и систем: ЖКТ, гепатобилиарной систе¬
мы, раздражений брюшины, с болями при нарушениях метаболизма (сахарный
диабет, отравления, порфирия), системными заболеваниями соединительной
ткани и системными васкулитами, инфекциями (туберкулез,тиф, паратиф и др.).
При острой почечной колике, возникающей вследствие мочекаменной болез¬
ни, необходим дифференциальный диагноз с аппендицитом, острой кишечной
непроходимостью и др.Алгоритм диагностического поиска при абдоминальном синдроме представ¬
лен на схеме (рис. 14).Малые аномалии развитияМалые аномалии развития - это признаки нарушения эмбрионального раз¬
вития плода (стигмы дизэмбриогенеза), которое может возникать в результате
внешних воздействий на организм матери и плода во время беременности (фи¬
зические, химические, биологические и др.), заболеваний женщины во время
г>SоSCLсёCLчоISI<II<I (-^ 5.s-g-о Е
,Ч ОU с;а І	^= і	^g ^	5-S* S	«(U Ї	од <	t=0оUоUI. § к^ -А- Si|EtS О о —=г 5 &1
:S Е ёON00OVSиоо.оевSо.£	^і g	іQ, S	таЭ 5	с5	і5>I
§ §
s* ^CQ I<scu
основнусиндромы при заболеваниях почек и мочевых путей...167еменности (особенно хронических), генетических нарушений и др. Малые
номалии не являются строго специфическими для той или иной патологии, а
отражают нарушения на каком-либо этапе внутриутробного развития. Патоло-
^^еское воздействие на ранних эмбриональных этапах, как правило, вызывает
грубые нарушения и пороки, несовместимые с жизнью, что чаще всего приво¬
дит к невынашиванию. Воздействия на более поздних этапах, когда основные
ткани уже сформированы, приводят к более тонким нарушениям их структуры.Внутренние органы и ткани имеют свои критические периоды внутриутроб¬
ного развития, когда происходит наиболее бурная пролиферация их клеток,
формирование макро-, микро- и ультраструктуры. Патологическое воздействие
на плод, проявляющееся прежде всего в гипоксии, будет приводить к форми¬
рованию нарушений преимущественно в тех органах и тканях, которые прохо¬
дят в этот момент критический период своего развития. Поскольку критичес¬
кие периоды для различных органов и тканей совпадают, то по внешним при¬
знакам дизэмбриогенеза можно гипотетически судить и о нарушении внутрен¬
них органов.Таблица 25Наиболее часто встречаемые аномалии развития при заболеваниях
почек (по данным М.С.Игнатовой,1989; В.А.Гавриловой, 2002)Внешние аномалииСоматические аномалииГоловаПочкиАномалии формы черепа
Расширенное переносье
Аномалии ушных раковин
Эпикант
Аномалии глаз
Готическое небо
Дисплазия зубовБугристость контуров и остаточная
врожденная дольчатость
Аномалии чашечек
Обструкция прилоханочных отделов мочеточника
Аномалии положения почек
Аномалии мочевого пузыря и уретрыРукиСердцеВарусая девиация мизинца
Увеличение кожных межпальцевых складок
БрахидаюилияАномально расположенные хорды
Пролапс митрального клапана
Пролапс трикуспидального клапана
Миксоматозная дегенерация створок
атриовентрикулярных клапанов
Дилатация матстральных сосудов
Открытое овальное окноТуловищеКостные аномалииГипертелоризм сосков
Гипотония мышц
Расхождение мышц
ГрыжиНогиТенденция к синдактилии II и III палыдев
. Сандалевидная щель
168Таблица 2бБолезни почек как причина отставания роста и физического развития
(при наличии или отсутствии азотемии) (М.С.Игнатова, 1989)Азотемии нетАзотемия выражена 'ОлигомеганефронияОлигомеганефронияИмеется полиурия, полидипсияПочечный несахарный диабет
Цистиноз
Синдром Лоу
Почечно-тубулярный ацидоз
Болезнь и синдром де Тони-Дебре-ФанкониБолезнь и синд х)м де Тони-Дебре-Фанкони **
Цистиноз
Синдром Лоу
Почечно-тубулярный ацидоз
Прогрессирующая нефропатия различного генезаВыражен гипертензионный синдромПочечные дисплазии
Вазоренальная гипертензия
Опухоли почек и надпочечниковПочечные дисплазииОпределяется опухолевидное образование в брюшной полостиПоликистозная болезнь новорожденного
Опухоли почек и надпочечников
ГидронефрозПоликистозная болезнь новорожденного
Опухоли почек и надпочечников
Гидх)нефрозНаличие рахитоподобных деформаций костейФосфат-диабет
Почечный тубулярный ацидоз
Болезнь и синдром де Тони-Дебре-ФанкониПочечный тубулярный ацидоз
Болезнь и синдром де Тони-Дебре-ФанкониНарушения психомоторного развитияНефро- и уропатии при хромосомных болезнях
Дисплазия почекДисплазия почекИнфекция мочевой системы имеет стойко рецидивирующий характерВрожденные аномалии ОМСАнатомо-паренхиматозные аномалии ОМСДлительно использовались глюкокортикоидыНефротический синдром с минимальными
изменениями в клубочкахРазличные формы гломерулонефритаВыделяют внешние аномалии развития (видимые костные деформации че¬
репа, конечностей, пальцев, нарушения формы ушной раковины, глаз, грыжи и
др.) и соматические аномалии (нарушения структуры и формы внутренних
органов и тканей).Наличие и выраженность аномалий развития у ребенка позволяют заподоз¬
рить врожденный или наследственный характер нефропатий, выявить риск раз¬
вития и хронизации приобретенных заболеваний. Так, по данным В.А.Гаврило¬
вой (2002), малые аномалии развития соединительной ткани сердца, прежде
всего в виде пролапса митрального клапана и дополнительной хорды левого
желудочка, встречаются приблизительно в 70% случаев нефропатий у детей,
причем в б67о случаев они сочетаются с малыми аномалиями развития почек,
отмечаются в большинстве случаев при развитии гломерулонефрита и тубуло-
основные синдромы при заболеваниях почек и мочевых путей...	169ерстициального нефрита. М.С.Игнатова (1989) отмечает частую выявляе-гть аномалий ушных раковин при почечных дисплазиях и наследственномнефрите.Наиболее часто встречаемые аномалии развития при заболеваниях почек
представлены в табл. 25.синдром отставания роста и физического развитияОтставание роста и нарушения физического развития может наблюдаться
рри наследственных и врожденных нефропатиях (кистозные дисплазии, тубу¬
лярные дисфункции, нефропатии при хромосомных болезнях и др.), стойких
нарушениях гомеостаза (ацидоз, гипертензия), развитии почечной недостаточ¬
ности (уремической интоксикации), рецидивирующих инфекциях органов мо¬
чевой системы (как правило, на фоне дизморфизма и/или нарушений метабо¬
лизма почек), длительной терапии глюкокортикоидами (различные формы гло-
мерулонефрита).Отставание физического развития при нефропатиях не всегда напрямую свя¬
зано с почечной патологией, а может быть результатом вовлечения других ор¬
ганов и систем вследствие сочетанного поражения (например, при почечных
дисплазиях). При стойких и длительных нарушениях гомеостаза и почечной
недостаточности нарушается трофика всех тканей организма ребенка, что при¬
водит к системному снижению интенсивности пролиферации клеток, наруше¬
нию роста и развития тканей органов и организма в целом. В зависимости от
наличия или отсутствия азотемии (уремии) М.С.Игнатовой (1989) разработана
классификация болезней почек как причин отставания роста и физического
развития (табл. 26).
170	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдНарушения микроциркуляции при заболеваниях
почек у детей и методы их диагностикиНедостаточность гемоперфузии тканей в системе микроциркуляции являет¬
ся одним из ведущих звеньев патогенеза большинства заболеваний, приводя к
нарушениям функции и структуры клеток.Изучение проблем нарушений микроциркуляции - первичного звена крово¬
снабжения тканей - с клинических позиций, по существу, является изучением
проблем тканевой гипоксии, лежащей в основе многих приобретенных патоло¬
гических процессов. Возможности лечебного воздействия на состояние мик¬
роциркуляции открывают перспективы снижения тканевой гипоксии и тяжести
заболеваний, предотвращения нежелательных осложнений, снижения частоты
летальных исходов у детей с тяжелой патологией.Учение о микроциркуляции (МЦ) является важнейшим разделом науки о
сосудистой системе организма - ангиологии, с которой связаны не только ана¬
томия и физиология, но и все клинические разделы медицины.Основные достижения в изучении МЦ и микроциркуляторного русла (МЦР)
приходятся на вторую половину XX века. Впервые термин "микроциркуляция"
был введен в 1954 году на Национальном конгрессе морфологов, физиологов,
биофизиков и клиницистов США. Сущность этого понятия была сформулирована
в 1957 году Б.Цвейфахом (США), который под "микроцируляцией" предложил
понимать сферу микрососудистого кровообращения с ее биофизическими, фи¬
зиологическими, морфологическими и патологическими закономерностями. В
1965 году В.В.Куприянов предложил новое толкование этого термина, включаю¬
щее все разнообразие транспорта и взаимодействия жидкостей в организме. Это
привело к значительному расширению учения о микроциркуляции, включавше¬
му теперь не только гемомикроциркуляторное русло, но лимфатические микро¬
сосуды, регуляцию транспорта тканевой, интерстициальной жидкости, взаимоот¬
ношения гемомикроциркуляции с секреторными процессами, динамикой движе¬
ния ликвора, продукцией синовиальной жидкости и т.п. Именно такое толкова¬
ние микроциркуляции является на сегодняшний день общепринятым.С начала 70-х годов XX века отмечается новый этап развития учения о МЦ,
который характеризуется интенсивным изучением МЦ при различных патофи¬
зиологических процессах и исследованием состояния МЦ в клинике. Именно в
это время возникает необходимость поиска информативных методов прижиз¬
ненного изучения МЦР и состояния МЦ у больных.Традиционными объектами клинико-морфологического анализа микроцир¬
куляции являлись сосуды ногтевого ложа, кожи и слизистых оболочек. Однако
информация, получаемая при их исследовании, часто оказывалась недостаточ¬
ной для суждения о состоянии системы микроциркуляции.
Нарушения микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностики 171[/Інтерес к поискам информативного "окна" в сосудистую систему организма
цеяовека определил развитие биомикроскопии конъюнктивы глаза как нового
іиетода исследования. До 50-х годов XX века можно отметить лишь единичные
исследования, связанные с применением прижизненной биомикроскопии со¬
судов конъюнктивы в клинике внутренних болезней, тогда как период с конца
70-х годов XX века и по настоящее время характеризовался значительным рос-
■^ом числа клинических работ, а также особым интересом морфологов к рас¬
шифровке особенностей васкуляризации конъюнктивы глаза.Строение микроциркуляторного руслаСистема кровообращения человека, как и всех позвоночных животных, по¬
строена по замкнутому типу, т.е. кровь напрямую не контактирует с тканями
организма, а находится в пределах сосудистого русла. Именно такое строение
системы кровообращения диктует необходимость наличия микроциркулятор¬
ного русла как способа обмена между тканями организма и кровью.Под микроциркуляторным руслом (МЦР) понимается сеть мелких сосудов,
включающая артериолы, прекапилляры, гемокапилляры, посткапиллярные ве-
нулы, венулы, а также аретриоловенулярные анастомозы. МЦР вместе с лимфа¬
тическими капиллярами и окружающей соединительной тканью представляет
собой единый функциональный комплекс, который обеспечивает регуляцию
кровенаполнения органов, транскапиллярный обмен и дренажно-депонирую-
щую функцию. Архитектоника МЦР неодинакова в различных органах и тканях,
т.е. ей присуща органоспецифичность. Однако принципы построения МЦР еди¬
ны для всего организма.Артериолы представляют собой наиболее мелкие артериальные сосуды мы¬
шечного типа, которые с одной стороны связаны с артериями, а с другой - пе¬
реходят в капилляры. Артериолы имеют слой гладкомышечных клеток.Микрососуды, непосредственно отдающие капилляры, называются прекапил-
лярами или прекапиллярными артериолами. При переходе прекапиллярной
артериолы в капилляр располагается прекапиллярный сфинктер, представленный
гладкомышечными элементами и регулирующий поступление крови в капилляры.Кровеносные капилляры (гемокапилляры) наиболее многочисленные и
самые тонкие сосуды МЦР. По некоторым данным в теле взрослого человека
среднего возраста и веса насчитывается около 12-13 млрд. капилляров.Стенка капилляра состоит лишь из внутреннего эндотелиального слоя, рас¬
положенного на базальной мембране, в дупликатуре которой находятся со¬
единительнотканные клетки - перициты. Гладкомышечные клетки в стенке
капилляров отсутствуют. Капилляры клубочков нефрона содержат большое
количество фенестр - локальных истончений цитоплазмы эндотелия, что об¬
легчает проникновение различных макромолекул и веществ через стенку ка¬
пилляра.
172	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдВенулы представляют собой конечное звено МЦР. Капилляры непосредствец
но переходят в посткапилляры или посткапиллярные венулы, которые от
личаются от истинных капилляров более широким просветом, большим коли
чеством перицитов и наличием единичных гладкомышечных элементов в стен
ке сосуда. Количество гладкомышечных клеток увеличивается по мере перехо-
да посткапилляров в венулы, и затем - в вены, однако мышечный слой в стенке
венул выражен значительно меньше, чем в артериолах.Главная роль МЦР-осуществление тканевого обмена, что предъявляет к стро¬
ению стенок МЦР определенные требования. Микрососуды, через стенку кото¬
рых происходит транспорт воды, растворенных газов, белковых молекул и пр.,
осуществляющийся как пассивным, так и активным путем, называются сосуда-
ми обмена. К ним относятся капилляры и посткапиллярные венулы. Морфоло¬
гической основой проницаемости капиллярных сосудов и венул являются осо¬
бенности строения эндотелия и базальной мембраны.Микрососуды, обеспечивающие постоянный приток крови к капиллярам и
кровенаполнение МЦР, называются резистивными сосудами (или сосудами
сопротивления). К ним в первую очередь относятся артериолы и прекапилля-
ры. На долю артериол и мелких артерий приходится около 70% общего сосуди¬
стого сопротивления кровотоку. Благодаря наличию выраженного мышечного
слоя артериолы могут значительно изменять свой просвет, регулируя объем
притекающей крови и скорость кровотока.Сосуды, депонирующие кровь, называются емкостными. В МЦР эту функ¬
цию выполняют венулы, которые имеют наибольший просвет и растяжимую
стенку. Такие особенности строения обуславливают замедление кровотока в
венулярном отделе МЦР. В венулах и мелких венах сосредоточено до 75% об¬
щего объема крови.Лимфатические капилляры также являются важным звеном МЦР, участвуя
во всасывании тканевой жидкости, резорбции коллоидов, белков, крупномо¬
лекулярных соединений и др. из окружающего тканевого пространства. Осо¬
бенно важна роль лимфатических капилляров в удалении избытка тканевой
жидкости, накопление которой может приводить к интерстициальному отеку и
сдавлению окружающих тканей, в том числе и микрососудов.Таким образом, с помощью МЦР осуществляется тесное гематоинтерстици-
альное и лимфоинтерстициальное взаимодествие, направленное на поддержа¬
ние необходимого уровня метаболизма в органах и тканях в соответствии с их
собственными потребностями, а также потребностями организма в целом.Нарушения МЦЛюбые нарушения в системе МЦ, вне зависимости от их причины, приводят к
комплексному изменению как в стенке микрососудов,'так и во внутрисосудис-
173микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностикиоМ и околососудистом пространстве. При визуальной оценке МЦР условно
^ожно выделить три группы изменений (по E.Maggio, 1965): внутрисосудистые
Изменения, деформации сосудистой стенки и внесосудистые изменения.внутрисосудистые изменения заключаются прежде всего в нарушении ре¬
ологических свойств крови, ее вязкости и стабильности клеток крови, которые
визуально могут определятся как замедление кровотока, появление его зерни¬
стости и т.д. Не останавливаясь на специфических изменениях, характерных
для тромбоцито- и коагулопатий, необходимо отметить такое общепатологи¬
ческое явление как агрегация эритроцитов и сладж-феномен. В норме эритро¬
циты движутся внутри микрососудов изолированно или отдельными группами
отЗ доЮ клеток. Замедление скорости кровотока приводит к образованию эрит-
роцитарных агрегатов по типу "монетных столбиков", в которых отмечается вре¬
менное сцепление эритроцитов по типу поверхностных контактов. Подобная
агрегация в большинстве случаев полностью обратима и при увеличении ско¬
рости кровотока "монетные столбики" легко разрушаются (дезагрегируются).Дальнейшее прогрессирование нарушения кровотока приводит к адгезии
(склеиванию) и агглютинации эритроцитов, что получило название сладж-фе-
номен (sludge). Сладжирование крови заключается в прилипании эритроцитов
друг к другу вследствие уменьшения величины отрицательного заряда их мем¬
браны с дальнейшей агрегацией на эритроцитарных сгустках тромбоцитов и
лейкоцитов. Сладжирование эритроцитов может наблюдаться при различных
состояниях, как при непосредственном повреждении тканей,так и при расстрой¬
ствах системного кровообращения, нарушениях обмена, воспалении и пр., т.е.
сладж-феномен является неспецифической универсальной реакцией. Способ¬
ствует процессам сладжирования замедление скорости кровотока, поэтому яв¬
ления сладжа преимущественно наблюдаются в венулах, реже распространя¬
ются на капилляры. Сладж-феномен в артериолах наблюдается исключительно
редко и свидетельствует о тяжелых, как правило, необратимых расстройствах
системной микроциркуляции.На первых этапах процесса сладжирования развивается парциальная обту-
рация микрососудов вследствие оседания эритроцитарных агрегатов на их внут¬
ренней стенке, что приводит к сужению просвета и снижению скорости крово¬
тока. Сниженный кровоток создает дополнительные условия для адгезии эрит¬
роцитов и других клеток крови на стенках сосудов и увеличению размеров пер¬
воначальных агрегатов. В далеко зашедших случаях это может привести к пол¬
ной обтурации микрососудов агрегатами клеток крови, которые могут отры¬
ваться, вызывая эмболию других сосудов и способствуя распространению про¬
цесса. Развивающееся замедление кровотока приводит к сепарации плазмы от
эритроцитов и стазу. Застой крови способствует закисленню среды, высвобож¬
дению медиаторов из разрушающихся клеток крови и тканевых базофилов, что
174НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдгтдобуславливает повышение проницаемости капилляров и венул, выход жидко
сти из сосудистого русла в ткань. Создаются условия для образования множе
ственных микротромбов с дальнейшим нарастанием тяжести расстройств Мц
Следует отметить, что подобные тяжелые расстройства микроциркуляции на¬
блюдаются нечасто.Изменения стенок микрососудов обменного звена приводят к нарушению
транспорта веществ. Повышение проницаемости сосудистой стенки может раз¬
виваться вследствие гипоксии тканей, тканевого ацидоза, действия биологи-
чески активных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин, кинины и протеа-
зы нейтрофилов и пр.). При выраженном нарушении проницаемости сосудис¬
той стенки возможен диапедез эритроцитов.Внесосудистые нарушения обусловлены двумя основными факторами: ре-
акцией тканевых базофилов и нарушением транспорта тканевой жидкости.Дегрануляция тканевых базофилов приводит к выбросу в окружающую ткань
биологически активных веществ и ферментов. Они могут существенно влиять
на свертывающую систему и реологию крови (гепарин),тонус сосудов и их про¬
ницаемость (гистамин, серотонин).Нарушения периваскулярного транспорта тканевой жидкости связаны с из¬
менениями гидростатического и коллоидно-осмотического (онкотического)
давления. Немаловажную роль в периваскулярных нарушениях играют рас¬
стройства образования и транспорта лимфы, что будет приводить к интерсти¬
циальному отеку и сдавлению микрососудов и клеточных элементов, накопле¬
нию белков и продуктов их распада в межуточной ткани. При длительно суще¬
ствующих периваскулярных расстройствах возможно развитие склероза и фиб¬
роза.Системность нарушений микроциркуляцииМикроциркуляторные нарушения при патологии обмена, острых и хроничес¬
ких заболеваниях органов и систем, нарушениях регуляции кровообращения
носят системный характер и признаки этих расстройств могут обнаруживаться
в любой ткани и органе, не вовлеченных непосредственно в основной патоло¬
гический процесс.Причина подобных изменений понятна при таких заболеваниях, затрагива¬
ющих непосредственно сосуды, как гипертоническая болезнь, диабетическая
ангиопатия, системные заболевания соединительной ткани и т.д. Однако при
патологиях, не имеющих прямого влияния на стенку сосудов, например, при
цистите, также обнаруживаются признаки системных расстройств МЦ, которые
носят более или менее выраженный характер. Дети, как правило, не "отягоще¬
ны" значительным анамнезом различных хронических заболеваний, поэтому
выявляемые у них при впервые возникающей патологии изменения МЦ в боль¬
шинстве случаев вызваны именно данной болезнью. При этом не следует забы-
микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностики "175_ что изменения, выявляемые в детском возрасте, могут быть обусловлены^Узэмбриогенезом.Можно условно выделить несколько причин системных нарушений МЦ при
заболеваниях различных органов: 1) нарушения МЦ и поражение какого-либо
органа могут быть вызваны воздействием одной и той же причины (токсины,
иммунные комплексы и др.); 2) изменения МЦР могут быть обусловлены иммун¬
ными, токсическими и воспалительными факторами, поступающими в системный
кровоток из пораженного органа (иммуноглобулины, медиаторы воспаления, сво¬
бодные радикалы, ферменты, активаторы системы гемокоагуляции, транспорт¬
ные формы оксида азота и т.д.); 3) изменения МЦ могут быть обусловлены функ¬
циональными нарушениями органа, который непосредственно или опосредованно
участвует в регуляции деятельности сосудов, состава крови и т.д. (например, при
нарушении белково-синтетической функции печени); 4) выявляемые наруше¬
ния МЦ могут быть обусловлены воздействием одних и тех же факторов на струк¬
туры развивающегося органа и МЦР во внутриутробном периоде (генетические,
тератогенные и др. факторы); 5) причиной изменений в системе МЦ могут быть
нарушения нейрорегуляторных механизмов (при токсическом поражении вазо¬
моторных центров ЦНС, эссенциальной гипертонии и др.).При заболеваниях почек, помимо указанных выше причин, к системным рас-
стойствам МЦ могут приводить нарушения некоторых почечных функций, кото¬
рые имеют непосредственное отношение к регуляции деятельности МЦР. Во-
первых, это активация ренин-ангиотензиновой системы, что приводит к спазму
аретриол и снижению наполения МЦР кровью. Во-вторых, задержка натрия в
организме способствует к повышению чувствительности артериол к констрик-
тивным импульсам, а также повышению гидростатического давления в МЦР и
выходу плазмы в интерстициальное пространство с развитием местного отека.
В-третьих, почечные потери белка и развивающаяся вследствие этого гипоаль-
буминемия приводят к снижению онкотического давления крови и "невозвра¬
ту" жидкости из ткани в сосудистое русло, гиповолемии, отеку, сдавлению и
запустеванию микрососудов. В-четвертых, снижение синтеза эритропоэтина
почками ведет к анемии, обеднению кровотока в МЦР и тканевой гипоксии.
Помимо этого на состояние МЦР и проницаемости сосудистой стенки будут вли¬
ять электролитные изменения, ацидоз и накопление уремических токсинов, воз¬
никающие при почечной недостаточности. Учитывая ключевую роль почек в
поддержании гомеостаза и многочисленные механизмы непосредственного и
опосредованного влияния почек на сосудистую систему и кроветворение, мож¬
но утверждать, что любая почечная патология всегда сопровождается систем¬
ными расстройствами МЦтой или иной степени выраженности.Именно системность нарушений МЦ при частных патологических процессах
позволяет исследовать МЦР не непосредственно в пораженном органе (что в
176	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдбольшинстве случаев возможно только при биопсии), а в местах поверхност
ного расположения микрососудов, например, конъюнктиве глазного яблокаРезультаты многих исследований подтверждают, что терминальное сосудй^.
тое русло конъюнктивы отражает состояние микроциркуляторной системы в Це
лом. Сравнение результатов микроскопии конъюнктивальных микрососудов и
гистологического изучения аналогичных участков конъюнктивальной сосудис¬
той сети, получаемых для исследования путем биопсии, подтверждает достовер¬
ность и информативность оценки состояния МЦР методом биомикроскопии.Существуют две точки зрения на диагностические возможности метода ис¬
следования МЦР конъюнктивы глазного яблока в клинике. Первая заключается
в том, что комплекс микроциркуляторных изменений не является специфич¬
ным для конкретного заболевания и может наблюдаться при различных пато¬
логических состояниях, а констатация этих изменений, по заключению IV Меж¬
дународного симпозиума по микроциркуляции, имеет только указательное, но
не истинное диагностическое значение. При этом может быть выделено не¬
сколько степеней единого для различных заболеваний процесса нарушений
микроциркуляции, уровень которых определяется выраженностью сосудистых,
внутри- и внесосудистых изменений.Согласно второй точке зрения различные нозологические формы отличают¬
ся некоторой специфичностью и относительным постоянством изменений мор¬
фологических параметров микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного
яблока. Это подтверждается многими исследованиями. Так, например, установ¬
лена прямая зависимость степени выраженности изменений сосудов микро¬
циркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока от клинической тяжести
заболевания. Выявлены особенности нарушений со стороны микроциркуляции,
характерные для больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью и
атеросклерозом, гломерулонефритом, другими заболеваниями почек; у детей с
перитонитами и другой хирургической патологией.Независимо от того, являются ли изменения МЦ специфичными для данного
заболевания или нет, их степень и характер помогают с большей достовернос¬
тью судить об активности патологического процесса, его тяжести, оценивать
течение заболевания и эффективность его лечения.Исследование МЦР методом биомикроскопии
конъюнктивыСуществуют различные методы прижизненной оценки состояния микроцир-
куляции - по цвету и температуре кожи, по пальцевой фотоплетизмограмме,
сосудам ногтевого ложа и слизистых оболочек и пр.. В последние годы все
более широко используются лазерная флоуметрия и определение чрезкожно-
го (транскутанного) напряжения кислорода тканей. Однако информация, полу-
мйния микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагнхтики 177НзрУ^_	земая при этих исследованиях, оказывается недостаточной для суждения о
тоянии микроциркуляторного русла.^ биомикроскопия конъюнктивы глазного яблока является фактически един-
твенным прижизненным методом исследования, который, благодаря поверх¬
ностному расположению сосудов и их ориентации относительно изучаемой
поверхности, позволяет детально оценить как состояние всех звеньев МЦР, так
^ кровоток в отдельных микрососудах. Кроме того, этот метод дает возмож¬
ность составить также представление о периваскулярном пространстве. К чис¬
лу преимуществ конъюнктивальной биомикроскопии относится также доступ¬
ность объекта, отсутствие значительных особенностей анатомического харак¬
тера, "беспорядочная" архитектоника сосудов конъюнктивы, представляющая
собой морфологический субстрат кровотока, не связанного со специфически¬
ми органными функциями, а также хорошая контрастируемость эритроцитар-
ного потока на белом фоне склеры, неинвазивность и безопасность исследова¬
ния. Для объективности выводов при исследовании конъюнктивальных сосу¬
дов необходимо исключить локальные воспалительные и другие патологичес¬
кие состояния органов зрения, влияющие на регионарную микроциркуляцию.В отличие от других доступных методов биомикроскопия конъюнктивы глаза
является прямым методом исследования. Именно по этой причине он обладает
очевидными преимуществами, которые выражаются в более высокой точности
и объективности результатов анализа.В качестве аппаратов, пригодных для биомикроскопических исследований
сосудов конъюнктивы и других областей, в настоящее время используются с
различными видоизменениями пять групп стандартных оптических приборов:
фотощелевые лампы; фундус-камеры; бинокулярные стереоскопические мик¬
роскопы; капилляроскопы и контактные микроскопы. В ряде случаев методом
выбора является оптическая часть отечественного стереобинокулярного мик¬
роскопа МБС-1, которую помещают на специальный штатив. Применяемые уве¬
личения колеблются от 32 до 56 (объективы х 4 и х 7, окуляр х 8). Исследова¬
ние при более сильном увеличении часто оказывается затруднительным, что
связано с физиологическим нистагмом, приводящим к частому исчезновению
сфокусированного сосуда из поля зрения.Однако все перечисленные средства не приспособлены к исследованию боль¬
ных с тяжелыми заболеваниями в "положении лежа" в условиях палаты, опера¬
ционной и отделения интенсивной терапии. Удобство положения пациента осо¬
бенно важно при исследовании МЦ у детей младшего возраста.В МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ Н.А.Степановой и
В.В. Шишкиным разработана модификация отечественного капилляроскопа
М-70А - "Устройство для биомикроскопии и фоторегистрации микрососудов
конъюнктивы глаза у детей во время наркоза и операции". Данное устрой-
178	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОСТВО позволяет проводить экспресс-диагностику нарушений микроцирку;,
ции с помощью метода биомикроскопии микрососудов конъюнктивы, а так>кё
в париетальной брюшине кишечно-брыжеечного комплекса во время опера
тивного вмешательства. Исследование можно проводить у больных в любом
состоянии и при любом положении тела больного (лежа, сидя), в условиях
амбулатории, терапевтической палаты, операционной, в палате интенсивной
терапии и реанимации. Созданы условия комфорта: пациент лежит на спине
или на боку, освещение и вспышка через желто-зеленый фильтр галогеновой
лампой через стекловолокно, что обеспечивает неинвазивность и безопас¬
ность исследования, отсутствие контакта оптической части капилляроскопас
исследуемой областью, а также отсутствие теплового и светового дискомфор¬
та; у детей любого возраста нет страха во время проведения биомикроскопии
конъюктивы глазного яблока.Все это определяет отсутствие противопоказаний к использованию данного
метода исследования. Высокая точность и объективность исследования обес¬
печивается фоторегистрацией картины МЦР на черно-белую или цветную фо¬
топленку со вспышкой (выдержка 1/30 сек). Увеличение на фотонегативе со¬
ставляет от X 12,5 до X 30. Морфометрический анализ, зарегистрированных на
фотонегативах микрососудов, осуществляется с помощью отечественного при¬
бора "Микрофот" (МК типа 5П0-1), Измерения диаметра и других параметров
микрососудов производят с помощью масштабной линейки, откалиброванной
на фотосъемке объект-микрометра, выполненной в тех же условиях, при кото¬
рых производят исследования. Кроме того, возможна автоматизированная об¬
работка полученных микрофотографий с цифровым изображением микросо¬
судов и последующей компьютерной обработкой с помощью специальных про¬
грамм, позволяющих эффективно оценить характер изменений сосудистого
русла.Методика проведения биомикроскопии микрососудов
конъюнктивы глазаБольного укладывают на кушетку либо на обычную кровать с низкой подуш¬
кой или без нее. Голова больного расположена прямо, больной отводит иссле¬
дуемый глаз в сторону и вверх так, чтобы глаз открылся шире и веки с ресница¬
ми не мешали обследованию. При биомикроскопии конъюнктивы глаза не тре¬
буется специальной подготовки больного.На первом этапе исследователь изучает картину МЦР конъюнктивы через
видоискатель капилляроскопа или бинокулярного микроскопа, что дает воз¬
можность провести первичную качественную оценку состояния МЦ непосред¬
ственно у постели больного. Параллельно с визуальной оценкой производится
фотосъемка сосудов конъюнктивы. Увеличение изображения сосудистого рус¬
ла на фотонегативе достигет 12,5х, 20х, 25х, ЗОх.
HUfl микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностики 179^зрущен		второй этап оценки состояния МЦ является количественным и более точ-1^. производится по фотонегативам или фотоизображению.. .„одика оценки состояния микроциркуляцииОценка состояния микрососудистого кровотока проводится по показателям,азработаиным B.C. Волковым с соавт. (1977) и Н.И. Волосок (1980).Помимо этого учитываются дополнительные специальные параметры, раз-аботанные Н.А. Степановой (1992): определение процента распространенно¬
сти агрегации и сладжа в микрососудах в одном поле зрения; подсчет числа и
процентного соотношения сосудов, имеющих вид петель или клубочков; под¬
счет количества артериоло-венулярных и венуло-венулярных анастомозов в
поле зрения.Оцениваются три основные компонента микрососудистого русла: внесосу-
дистый, сосудистый и внутрисосудистый.Определяются параметры 7 порядков микрососудов. Отсчет порядка микро¬
сосудов проводится, начиная от капилляров (К). Два капилляра возникают из
прекапилляра (Па). За артериолы 1-го порядка (А^) принимаются микрососу¬
ды, непосредственно отдающие 2 прекапилляра; за венулы 1-го порядка (В^) -
сосуды, формирующиеся при слиянии 2 посткапилляров (Пв), один посткапил¬
ляр образуется из 2 капилляров. Две артериолы 1-го порядка образуются из
одной артериолы 2 порядка (А^). При слиянии двух венул 1-го порядка образу¬
ется венула 2-го порядка (В^).Основными критериями тяжести нарушения состояния МЦ, оцениваемыми
при визуальном исследовании сосудов конъюнктивы глаза, являются следу¬
ющие:1.	Наличие периваскулярных геморрагий или отека;2.	Изменение формы микрососудов (артериол 2-го и 1-го порядков, прека-
пилляров и посткапилляров, капилляров, венул 1-го и 2-го порядков) в
виде возникновения саккуляций и аневризм, неравномерности калибра,
повышенной извитости, появления клубочков микрососудов, образова¬
ния петлевых и штопорообразных микрососудов, изменения диаметров
просвета и величины артериоло-венулярного коэффициента (соотноше¬
ния), плотности микрососудов на площади в 1 мм^•3.	Наличие внутрисосудистых изменений - сладж-феномена, агрегации, рез¬
кого замедления скорости тока с остановкой на несколько секунд, явле¬
ния необратимой блокады тока крови, нарушения кровотока в капилля¬
рах от I до III степени, характера кровотока в микрососудах (ненарушен¬
ного или гомогенного, зернистого, глыбистого);Конъюнктивальный показатель нарушений микроциркуляции в баллах (КП
баллов);
180НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстд5.	Процент распространенности агрегации и нарушений кровотока в микро
сосудах в поле зрения;6.	Оценка изменений в капиллярах: - непрерывный кровоток, Kj - "бу^ц
образный" кровоток, К„ - прерывистый, штрих-пунктирный кровоток. По¬
явление "качательных" изменений кровотока, К,„ - одни капилляры ка¬
жутся запустевшими, а другие - затромбированными, в функционирую,
щих капиллярах виден зернистый кровоток.На этих критериях основывалась и основывается в настоящее время экст¬
ренная оценка (экспресс-диагностика) состояния мироциркуляции при био¬
микроскопии микрососудов у больного до получения данных оценки по фото¬
негативу. Это позволяет осуществлять контроль адекватности проводимого ле¬
чения непосредственно у постели больного.Всего для анализа состояния микроциркуляции используются 52 параметра.
Оценка каждого признака производится в баллах: О - нет признака; 1 - нали¬
чие единичного признака; 2 - наличие признака в 2 сосудах; 3 - наличие при¬
знака в 3 и более сосудах.Дальнейшая оценка состояния микроциркуляторного русла у детей прово¬
дится с использованием морфометрического анализа по негативам, получен¬
ным при фотосъемке конъюнктивы темпорального отдела глазного яблока.Морфометрический анализ биомикрофотограмм заключается в следующем:1.	Измеряются диаметры сосудов всех звеньев микроциркуляторного русла.2.	Определяется плотность сети обменных сосудов путем подсчета числа
функционирующих капилляров на единицу площади конъюнктивы.3.	Вычисляется артериоло-венулярный коэффициент (АВК), или соотноше¬
ние, идущих параллельно сосудов: АВК =	где D - диаметр, А - ар-
териолы, В - венулы.4.	Определяется коэффициент извитости сосудов - отношение средней ли¬
нии, проведенной через нулевые значения периодов извитого сосуда, к
его реальной длине, измеренной с помощью курвиметра (прибор для из¬
мерения длины кривых линий).5.	Вычисляется коэффициент поперечной деформации сосудов, который
представляет собой отношение диаметра неизмененного участка сосуда к
диаметру расширенной или суженной его части.В таблице 27 приведены количественные параметры МЦ, выявляемые в про¬
цессе морфометрического анализа микронегативов и микрофотографий, зна¬
чения которых могут быть измерены или вычислены на основании прямых
измерений (расстояний, углов, площадей, числа элементов) на микрофотог¬
рафии.При комплексном обследовании микроциркуляции прямыми и косвенными
методами выявляются три степени нарушений микроциркуляции (таблица 28).
НаРУ^микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностики 181Таблица 27Количественная характеристика показателей МЦ (по результатам
морфометрического анализа микрофотографий здоровых детей)ПризнакПорядок микрососудовЗначениесети микрососудов, мм^58±2^Т^ть сети капилляров, мм^16±2■^^^Ії^траненность агрегации и сладжа в микрососудах, %Для венул1.7±0,3Для артериолДля капилляров0,08Диаметры микрососудов, мкмАртериолы 2-го порядка22,6±0,5Артериолы 1 -го порядка15.8±0,2Прекапилляры11,3±0,4Капилляры9,4±0,1Посткапилляры13,8+0,1Венулы 1 -го порядка19,5±0,4Венулы 2-го порядка28,4±0,3Артериоло-венулярное соотношение
Коэффициент извитости микрососудов, определяется, как
(1 - h/L), где h - максимальное отклонение по перпендикуляру
от прямой линии, соединяющей концы сосуда, а L - длина
сосуда; значение 1 соответствует абсолютно прямому сосуду0,60±0,05Артериолы 2-го порядка0,98±0,02Артериолы 1 -го порядка0,98+0,02Прекапилляры0,98±0,01Капилляры0,93±0,04Посткапилляры0,93±0,05Венулы 1 -го порядка0,92±0,05Венулы 2-го порядка0,92±0,04Характер нарушений МЦ, выявляемых конъюнктивальной
биомикроскопией при некоторых заболеваниях почек и мочевых
путей у детейОстрый и хронический гломерулонефрит протекает на фоне нарушений
микрососудистого русла, в патогенезе которых имеют значение наблюдающие¬
ся при данных заболеваниях изменения белкового состава крови, гемокоагу¬
ляции, показателя гематокрита, сосудистой проницаемости и гидрофильности
тканей, явления токсического васкулита.При гломерулонефрите очевидно явное поражение всей сосудистой системы
с признаками нарушения периферического кровообращения (резкая бледность
кожных покровов при нормальных цифрах гемоглобина, спазм прекапилляров,
артериальная гипертония). Это представление стало основой теории общесосу¬
дистого поражения как причины развития гломерулонефрита. По КуИп, гломеру¬
лонефрит был назван "capillarophathia acutis universalis". Спазм артериол при
этом рассматривается как следствие первичного поражения капилляров. Не про¬
тиворечит этой точке зрения теория, согласно которой острый гломерулонефрит
182НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГООпределение степени нарушений микроциркуляцииТаблиУа 28ПоказательСтепень нарушения иикроциркуляцми/ II 1 1ІІ ^Косвенные методы исследования1. Цвет кожиЛегкая бледность
бледностьУмеренная
и мраморностьБледностГ^2. Температура кожи, *СНорма или ниже
нормы,но не
более чем на 0,5Ниже нормы
на 0,5-1Ниже норм^аі"^1,5; похолодение
палы1ев кистей и cmn3. Пальцевая фотоплетизмограмма
1 пальца кисти;Амплитуда, ммВремя подъема волны (пульсовой), сек
Коэффициент отношения:(время анакрота, сек)/(вся волна, сек)Больше 10
Меньше 0,1Меньше 0,22От 9 до 10
От 0,1 до 0,16От 0,22 до 0,26Меньше 9
Больше 0,16Больше 0,26Прямые методы исследования4. Биомикроскопия конъюнктивы глаза:
Диаметр артериол 2 порядка, мкм
Диаметр артериол 1 порядка, мкм
Диаметр прекапилляров, мкм
Диаметр капилляров, мкм
Диаметр посткапилляров, мкмДиаметр венул 1 порядка, мкмДиаметр венул 2 порядка, мкмАртериоло-венулярное соотношение (АВ)
Конъюнктивальный показатель (КП), балл
Распространенность агрегации и сладжа,
% от числа микрососудов в поле зренияОт 20,0 до 18,7
От 14,8 до 13,4
От 10,2 до 9,6
От 10,0 до 8,0
От 12,5 до 15,0От 18,5 до 21,5От 27,0 до 32,0От 0,50 до 0,30
От 4 до 6От 5 до 9От 18,7 до 15,0
От 13,4 до 11,0
От 9,6 до 8,0
От 8,0 до 6,0
От 12,5 до 11,0
или от 15,0 до 16,0
От 18,5 до 17,5
или от 21,5 до 22,5
От 27,0 до 25,0
или от 32,0 до 37,0
От 0,30 до 0,17
От 7 до 10От 9 до 15Меньше 15,0
Меньше 11,0
Меньше 8,0
Меньше 6,0
Меньше 11,0
или больше 16,0
Меньше 17,5
или больше ^,5
Меньше 25,0
или больше 37,0
Меньше 0,17
Больше 10Больше 15Данные лабораторных исследованийГематокрит (НТ)НормаНорма или
сниженныйНорма, сниженный
или повышенный
(выше 0,42)Кислотно-основное состояниеНормаНерезкий компенси¬
рованный метаболи¬
ческий ацидозРезкий метаболичес¬
кий ацщхз или рез-
кий метаболичесюіі^
алкалоз _Ра02НормаНижняя граница
нормыНизкий уровеньКоагулограмма или тромбоэластофаммаНормаУмеренная степень
гиперкоагуляцииАктивизация коагуля¬
ции, угнетение фиб-
ринолиза, ДВС-син-
дром любой стадии
183^ руления микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностикизтотоксико-аллергическое поражение всей мельчайшей сосудистой сети, при-
^^pg-рающее наиболее опасное развитие в одном органе - почках.В патогенезе некоторых форм гломерулонефрита ведущую роль играют цир-
^лирующие иммунные комплексы с преимущественным отложением на базаль¬
ной мембране капилляров почечных клубочков. Представляется интересным
тот факт, что изменения, аналогичные возникающим в почках при гломеруло-
нефрите, наблюдаются при генерализованных васкулитах - болезни Шенлейн-
Реноха, микроскопическом полиангиите, системной красной волчанке. Установ¬
ленным фактом при гломерулонефрите является системное повышение сосу¬
дистой проницаемости.Уменьшение содержания общего белка крови и повышение сосудистой про¬
ницаемости сопровождаются увеличением периваскулярного отека и внутри-
сосудистой агрегацией эритроцитов. Увеличение гидрофильности тканей вли¬
яет, главным образом, на выраженность периваскулярного отека, а усиление
коагуляционных свойств крови, особенно в связи с повышением фибриногена,
снижением гематокрита и альбуминов, увеличивает как периваскулярные и
внутрисосудистые, так и сосудистые нарушения МЦ. Повышение фибринолити-
ческой активности и уровня гепарина крови сопровождается менее значитель¬
ными изменениями конечного кровотока. Значительное влияние на состояние
общей МЦ оказывает оксид азота, сильный вазодилятатор, выработка которого
в почках при гломерулонефрите изменяется.При гломерулонефрите биомикроскопия выявляет следующие феномены
измененной МЦ: отек периваскулярной ткани, геморрагии, неравномерность
калибра, аневризмы, извитость сосудов, запустевание капилляров, сосудистые
клубочки, внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, микротромбозы. Эти на¬
рушения зависят от активности процесса, выраженности гипертензивного и
отечного синдрома, а также степени почечной недостаточности. Отличитель¬
ным признаком при гломерулонефрите, кроме перечисленных изменений, яв¬
ляется выраженная деформация сосудов обменного звена.При соотношении диаметров идущих параллельно артериол и венул отмеча¬
ется соответственно снижение показателей артериоло-венулярного коэффи¬
циента, в среднем до 0,45. Уменьшение величин, характеризующих артериоло-
венулярное соотношение, в этой группе больных происходит одновременно за
счет констрикции резистивных и дилатации емкостных сосудов. Перепады ди¬
аметров, отмечаемые по ходу резистивных сосудов, связаны с фрагментарным
участком спазма небольшой (30-60 мкм) протяженности.Морфометрический анализ биомикрофотограмм детей, больных гломерулонеф¬
ритом, выявляет уменьшение диаметров артериол и дилятацию венул, уменьше¬
ние артериоло-венулярного коэффициента, фрагментарное расширение венул и
локальный спазм артериол, повышение извитости микрососудов резистивного и
184	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдемкостного звеньев (таблица 29). Если уменьшение диаметра артериол и дилята
цию венул с повышением их извитости можно было бы объяснить влиянием ар'
термальной гипертензии, а поперечную деформацию микрососудов и нарушение
кровотока в большей степени воспалительным процессом, то извитость капилля
ров требует специальной трактовки. Она не отмечается с таким постоянством и в
столь выраженной форме при других изученных заболеваниях почек. Весьма
вероятно, что этот морфологический признак является показателем повышен¬
ной проницаемости капилляров, свойственной гломерулонефриту.При развитии артериальной гипертензии у детей с гломерулонефритом в
картине микроциркуляторных расстройств наиболее выражены явления спаз¬
ма артериолярного звена, которые значительно превышают таковые при нор.
мотонии. При выраженной артериальной гиертензии спастические процессы
могут распространяться и на венулярное звено. Параллельно с этим нарастает
извитость всех звеньев МЦР, в первую очередь венул и капилляров.При микробно-воспалительных заболеваниях мочевых путей также вы¬
являются системные нарушения МЦ, более выраженные при пиелонефрите.
Детей с острым или обострением хронического пиелонефрита в картине мик¬
роциркуляторных расстройств отличают: уменьшение количества капилляров
в поле зрения (в 2-3 раза по сравнению с нормой); резкое увеличение конъ¬
юнктивального показателя (КП) - 13,5-14,3 баллов; высокая частота распрос¬
траненности агрегации и сладжа в микрососудах в поле зрения - 30-40 ®/о;
низкие цифры артериоло-венулярного соотношения (0,28-0,26), что свидель-
ствует о резком нарушении соответствия притока и оттока крови по микросо¬
судам.Для тяжелого течения хронического пиелонефрита, сопровождающегося
недостаточностью функции почек, характерно значительное уменьшение диа¬
метров артериол 2-го и 1-го порядков (на -42 и -35 % от нормы соответствен¬
но), прекапилляров (на -53%), капилляров (на -51% от нормы),умеренное умень¬
шение диаметров посткапилляров (на -23%) на фоне немного сниженных диа¬
метров венул 1-го порядка и нормальных диаметров венул 2-го порядка, АВ
соотношение - не ниже 0,28 (-53% от нормы) (таблица 4). У больных детей с
выраженной интоксикацией, обусловленной почечной недостаточностью, раз¬
вивается спазм артериол и венул; АВК = 0,31; доля сосудов с нарушенным кро¬
вотоком достигает 39%.Для детей с явлениями хронического цистита характерны умеренные нару¬
шения системной МЦ: небольшое снижение диаметров артериол 2-го и 1-го
порядков, прекапилляров и капилляров на фоне нормальных диаметров про¬
света венулярного отдела, небольшое снижение плотности сети капилляров,
нерезко выраженная поперечной деформации венул, некоторое снижение АВК
рния микроциркуляции при заболеваниях почек у детей и методы их диагностики	185гчС3 gI S	«ь S	£S	с.X	-е-2	SiІ	22	^І	"tf	оU	SО	с.«	сс:	«-|І5	о.0	Sм	2 ^2	S г-=	її Ov§	S';
=Ё	3 =
5 ^S	о о■s-	^ і•9"	3S 2s	i|5<:	C.Mк	« оX	aM=	^S	Q.
i£1	=S	C-C3	о5	0!b	S-S	Э
g-i.S	і(ЯXs?sCivdс	»^	іw	5о	sC.	Xs	e:5	^2	оsO)H	^ee	УОM	ой	g-0	2
=	І1	"
X	«Ш	(Uз	ія	^
Іfi
g '^rО &Isa> ^- §sЯ
186НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО(0,455 - соответсвует 77% от нормы), что зависит от выраженности воспали
тельных и дизурических явлений (таблица 30).Значение исследования нарушений МЦ и принципы их коррекцииИсследования МЦ при патологии ОМС играют большую роль для выявления
активности заболевания, тяжести и характера его течения. Известно, напри-
мер, что при гломерулонефрите всегда имеют место явления внутри клубочко¬
вой гипертензии, даже при отсутствии каких-либо признаков системного по¬
вышения артериального давления. Исследование состояния МЦ путем прямой
биомикроскопии конъюнктивы позволяет выявить микрососудистые измене¬
ния еще на доклинической стадии и провести их коррекцию, тем самым улуч-
шив местный и системный кровоток и обеспечив оптимальную доставку кисло¬
рода и питательных веществ к тканям. Своевременная коррекция микроцирку-
ляторных нарушений на начальных стадиях заболевания во многом улучшает
его прогноз и увеличивает шансы на выздоровление. Бимикроскопия конъюн¬
ктивы позволяет систематически контролировать эффективность проводимых
лечебных мероприятий, вносить своевременные коррективы, предупреждать
развитие некоторых осложнений.Подход к улучшению состояния МЦ должен быть комплексным и обоснован¬
ным, с учетом, в первую очередь, терапии основного заболевания. Лечебные
мероприятия, направленные на улучшение МЦ, представлены двумя основны¬
ми направлениями. Во-первых, это терапия, направленная на достижение быс¬
трого клинического эффекта (тромбоцитарные дезагреганты, антикоагулянты,
средства, улучшающие реологические свойства крови, борьба с гипер- и гипо-
волемией и пр.). Полученный в результате подобных мероприятий эффект час¬
то не носит стойкого характера и быстро исчезает после прекращения лечения.
Это обуславливает необходимость второй группы мероприятий, направленных
на получение более стабильного, но возможно менее выраженного эффекта. К
ним относится диета и режим, борьба с гиперлипидемией и внутриклубочко-
вой гипертензией, антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия,
физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение и т.д.
наследственные и врожденные заболевания мочевой системы	187Наследственные и врожденные заболевания
мочевой системыНаследственные и врожденные заболевания ОМС представляют собой об-
ширную гетерогенную группу заболеваний, вызванных хромосомными наруше¬
ниями и генными мутациями, либо влиянием экзогенных и средовых факторов
во время беременности, либо сочетанным действием генетических и экзоген¬
ных факторов (мультифакториальная этиология) (табл. 31).К собственно наследственным нефропатиям относятся генетические детерми¬
нированные заболевания, обусловленные мутациями тех или иных генов и переда¬
ваемые по наследству. Как правило, при наследственных нефропатиях нарушения
проявляются на клеточном и субклеточном уровнях и приводят к изменению струк¬
турных, транспортных и ферментативных белков и почечному дизэмбриогенезу. в
настоящее время известно несколько сотен наследственных синдромов и заболе¬
ваний, в структуре которых изменения со стороны ОМС являются ведущими.Хромосомные болезни, как правило, не наследуются и являются следствием
нарушения числа и структуры аутосом и половых хромосом. Изменения со сто¬
роны ОМС при хромосомных болезнях проявляются на анатомическом и микро-
структурном уровне (табл. 32). При этом нефро- и уропатии чаще всего не яв¬
ляются ведущими проявлениями заболевания.Врожденными называются заболевания ОМС, которые имеют место с момента
рождения ребенка, при этом выявляться они могут в любом возрасте и зачастую
случайно. Врожденные ненаследственныеуро- и нефропатии являются следстви¬
ем нарушенного внутриутробного развития и не связанны с наследственными
генетическими мутациями. Хромосомные нарушения также относятся к врожден¬
ным ненаследственным, но являются генетически детерминированными.Таким образом, объединение врожденных и наследственных нарушений ОМС
в одну группу в определенной мере условно. Однако следует также отметить,
что особо чувствительны к действию различных тератогенных факторов в пе¬
риод внутриутробного развития ткани с генетически детерминированной пред¬
расположенностью. Поэтому на практике чаще всего трудно дифференциро¬
вать наследственную и врожденную патологию ОМС. Большинство же врожден¬
ных нефропатий имеет мультифакториальную патологию, т.е. развивается при
сочетанном воздействии генетических и экзогенных факторов.Доля врожденных и наследственных нефро- и уропатий в структуре заболе¬
ваний ОМС у детей велика и достигает по данным различных авторов 20-50%.
По данным М.С.Игнатовой (1986) более чем в 70% случаев хроническая почеч¬
ная недостаточность у детей обусловлена именно такими заболеваниями.Если болезни, обусловленные нарушением эмбрионального развития, состав¬
ляют 40 - 45% всей патологической отягощенности и около 1/5 детской забо¬
188	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдлеваемости, инвалидности и смертности вызвано врожденными пороками раз.
вития, то из них более 1/3 приходится на аномалии ОМС.Можно с уверенностью говорить, что у детей, особенно раннего возраста, почеч¬
ная патология в большинстве случаев возникает вследавие или на фоне наслед¬
ственных или врожденных нарушений ОМС, которые зачастую реализуются на мик-
ро- и ультраструктурном уровне и исключительно трудны для диагностики. Развива¬
ющиеся на фоне таких микроанаомалий развития почечной ткани заболевания, как
правило, торпидны к стандартной терапии и имеют тенденцию к прогрессирующему
течению (например, нефротический синдром на фоне почечного дизэмбриогенеза).Таблица 31Номенклатура наследственных и врожденных заболеваний почек
и мочевых путей (Ю.Е.Вельтищев, М.С.Игнатова, 1992; с измен.)1.	Нефропатии и уропатии при анатомических аномалиях строения почек и органов мочевыделения:а)	порки развития почек:-	количественные (агенезия, аплазия, добавочные почки);-	позиционные (дистопия, нефроптоз, ротация);-	формальные (подковообразная S и L-образные почки);б)	пороки развития мочеточников (изменения количества, калибра и др.);в)	аномалии строения мочевого пузыря и уретры;г)	аномалии строения и расположения почечных сосудов;д)	аномалии иннервации ОМС с синдромом нейрогенного мочевого пузыря.2.	Нарушение дифференцировки почечной структуры (гистологические аномалии строения почек);а)	кистозные:-	поликистозная болезнь (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный варианты);-	нефронофтиз Фанкони; синдром Сеннора;-	финский тип врожденного нефротического синдрома;-	другие виды кистозной болезни,б)	безкистозные тканевые (гетерохромные) дисплазии:-	олигонефрония (олигомнган^рония);-	сегментарная дисплазия (болезнь Аск-Апмарка);-	нефропатии, связанные с гипопластической дисплазией,в)	рефлюкс-нефропатии.3.	Наследственный нефрит.4.	Тубулопатии:а)	первичные:-	с полиурией (почечный несахарный диабет и др.);-	с деформацией костей (фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, почечный
тубулярный ацидоз);б)	вторичные:-	при наследственной патологии обмена (галактоземия, цистиноз, ангиокератома Фабри, болезнь
Коновалова-Вильсона и др.)5.	Дизметаболические нефропатии с кристаллуриями:-	цистинурия, цистиноз;-	оксалатная нефропатия (дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаплурией).6.	Нефро- и уропатии при хромосомных болезнях.7.	Амилоидоз почек (наследственные формы, при наследственных синдромах с периодической
лихорадкой).8.	Эмбриональные опухоли (включая опухоль Вильмса).
^^с^,едственные и врожденные заболевания мочевойсистемы189Таблица 32Хараістеристика пороков органов мочевой системы
при хромосомных синдромах
(С.Г. Ворсанова и соавт., 1988; цитир. по Ю.Е.Вельтищеву,
М.С.Игнатовой, 1992; с допол.)синдромыПороки почекПороки собирательных систем
(лоханок мочеточников)Пороки мочевого
пузыря и уретры1234трисомииАгенезия, подковообраз¬Гидронефроз, сужение, гидро--урОМОСОМЫ 8ная почкауретерСиндром трисомии
хоомосомы 9Мелкие кистыгидронефрозСиндром трисюмииДольчатость, кисты в кор¬Атрезия, стеноз, гидронефроз.хромосомы 13
(синдром Патау)ковом слоеудвоениеСиндром трисомииПодковообразная почка,Удвоение, гидро- и мегало-хромосомы 18
(синдром Эдвардса)дистопия, кистыуретерСиндром трисомии
хромосомы 21
(синдром Дауна)Гипоплазия, дисплазия,
кортикальные кистыГид х)уретер, гид х)нефрозСиндх)м триполоидии
хромосомный набор - ЗпКистозная дисплазияГид х)уретер, гидронефрозАтрезия уретрыСиндром частичной три¬
сомии хромосомы 1 (Iq*^)Кистозная дисплазия,
поликистозГидронефроз-Синдром частичной три¬
сомии хромосомы 2 (2р*)Агенезия, подковообраз¬
ная почкаГидронефроз-Синдром частичной три¬
сомии хромосомы 2 (2q^)Гипоплазия, дисплазия,
подковообразная почка--Синдром частичной три¬
сомии хромосомы 3 (Зр*)-ГидронефрозАтрезия уретрыСиндром частичной три¬
сомии хромосомы 3 (3q*)Гипоплазия, дисплазия,
подковообразная почка--Синдх)м частичной три¬
сомии хромосомы 4 (4q*)Гипоплазия, подковообраз¬
ная почка, тазовая эктопия,
поликистозГидроуретер, гидронефрозСинд х)м частичной трис¬
омии хромосомы 5 (5р*)ДисплазияГидронефроз-Синдром частичной три¬
сомии хромосомы 5 (5q^)Канальцев кистыСтеноз мочеточников-Синд х)м частичной три¬
сомии хромосомы 6 (6р*)Гипоплазия--Синдром чхтичной три¬
сомии хромосомы 6 (6q*)ГидронефрозАтрезия-Синдром частичной три¬
тии хромосомы 7 (7р*)Порки неспецифичны--
190НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРастдТаблица 32 (продолжіение)1234Синдром частичной
трисомии хромосомы
9(9р*)Подковообразная почкаСтеноз, удвоениеСиндром частичной
трисомии хромосомы
10 (Юр*)Поликистоз, односторон
няя агеиезия, кистозная
дисплазияСиндром частичной
трисомии хромосомы
10(10q*)Односторонняя агенезия,
кистозная дисплазия,
гипоплазияСиндх)м частичной
трисомии хромосомы 11Односторонняя агенезия,
односторонняя гипоплазия,
дольчатостьДеффмация чашечекСиндром частичной
трисомии хромосомы 12
(12р1ГидронефрозСиндром частичной
трисомии хромосомы 12
(12q*)Эктопия почекГидронефроз, уретероцелеСиндром частичной
трисомии хромосомы 17
(17q*)Кистозная дисплазияГидюнефрозСиндх)м частичной
трисомии хромосомы 19(19q*)ПоликистозСиндром частичной трисо¬
мии хромосомы 22 (синд¬
ром 'кошачьего глаза')Односторонняя агенезия,
тазовая дистопия, поликис¬
тоз, подковообразная почкаОдносторонняя агенезия,
гидронефроз, удвоениеСиндром моносомии хро¬
мосомы X (синдром Шер-
ешевского-Тернера)Подковообразная почка,
гипоплазия, пиелоэктазия,
незавершенный поворотГидронефрозСтеноз уретрыСиндх)м частичной моно¬
сомии хромосомы 1 (1q)Односторонняя агенезия--Синдром частичной
моносомии хромосомы
4 (4р ) (синдром Вольфа-
Хиршхорна)Гипоплазия, поликистоз,
агенезия, аплазия, тазовая
дистопияРасширениеЭктрофия мочеаМ
пузыряСиндром частичной моно¬
сомии хромосомы 4 (4q)Дольчатость, пиелоэктазииУдвоение-Синдром частичной
моносомии хромосомы
5 (5р ) (синдх)м “кошачь¬
его крика’)Односторонняя агенезия,
подковообразная почка,
микрокистозУдвоение, гипоплазияСиндром частичной моно¬
сомии хромосомы 6 (6q)КистозГидронефроз-Синдром частичной моно¬
сомии хромосомы 9 (9р)Тазовая эктопияГидх)нефроз
.мгпедственные и врожденные заболевания мочевой системы'' ■191Таблица 32 (окончание)Ґ	1234Т^ії^стичнои
моиосомии хромосомы
I0jl0pj_ . .нАплазия, гипоплазияГидх)нефроз, удвоение-^;;;;^^^астичнои
коносомии хромосомыiinlq)Односторонняя агенезия,
гипоплазияУдвоениеСиндром частичной
моносомии хромосомыi?fl2q)Гипоплазия, односторон
няя агенезияГидроуретер, гидронефрозСиндром частичной
моносомии хромосомы
91 (21q)Односторонняя агенезияГидх)нефроз, удвоениеКомментарииИзменение числа хромосом:Трисомия - три хромосомы вместо одной обычной
пары;Моносомия - одна хромосома вместо одной
обычной пары;Мозаицизм - наличие популяций клеток с
различным числом хромосом;Триплоидия - тройной набор хромосом.
Структурные изменения хромосом:Делеция - потеря участка хромосомы;
Транслокация - обмен участками хромосом;
Дупликация - добавочный участок хромосомного
материала на одной из хромосом.Обозначения кариотипа:•	общее количество хромосом;•	набор половых хромосом:•	хромосомные аберрации;•	‘р’ - короткое плечо хромосомы;•	‘q* - длинное плечо хромосомы;•	'+■ - увеличение хромосомного материала:-	перед номером хромосомы, если это целая
хромосома,-	после символа, обозначающего плечо, если
это увеличение длины плеча;•	- уменьшение хромосомного материала
(аналогично '+*);•	‘f - транслокация.Таблица 33Показания для медико-генетического консультирования
нефрологической ориентации (Ю.Е.Вельтищев, М.С.Игнатова, 1992)ПоказанияВозможная патология12Наличие почечных заболеваний в семьеРазнообразные нефро- и уропатии^^аличие однотипных заболеваний почек в семьеНаследственные аномалии строения почек, НННаличие у близких родственников дизметаболичес-
ких расстройств при выраженном почечном заболе¬
вании у ребенкаДизметаболические нефропатии, включая почечно¬
каменную болезньПовышенная частота заболеваний органов мочевой
системы в районе проживания семьиЗаболевания типа балканской нефропатии, гемор¬
рагической лихорадки с почечным синдромомРанние формы гипертонической болезни в семье,
эртериапьная гипертония в сочетании с минималь¬
ным мочевым синдромомГиперлипопротеидемия (семейная) и вторичная
нефропатия в связи с ранней гипертонической
болезнью*^ойкий гипотонический синдром при наличии
Внешних признаков дизэмбриогенеза даже при
i^llнимaльныx изменениях в мочеГипопластическая дисплазия
192НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстТаблица 33 (оконч.Множественные признаки дизэмбриогенеза, особен-
но при транзиторном мочевом синдромеМножественные пороки развития органовНаличие в семье случаев тугоухости при патологии
почек у ребенкаНаличие в семье патологии глаз, слуха при наличии
мочевого синдрома у ребенкаНаличие геморрагического синдрома в сочетании со
снижением почечных функцийРанние летальные исходы в семье от почечных
заболеванийСлучаи ХПН в семье с неясным почечным заболева¬
нием или почечной дисплазиейЗаболевание близнецовКровное родство родителейОтставание в умственном развитии и изменения
в мочеОтставание в физическом развитии и изменения
в мочеОжирение, сочетающееся с гипогонадизмом, слабо¬
умием, изменениями в мочеАномалии костной системы или упорно прогресси¬
рующий рахитСемейные случаи бронхолегочных заболеваний в
сочетании с расстройствами питания и изменениями
в мочеСемейные случаи аллергозовЭкзема, особенно в сочетании с нефрологической
симптоматикой и признаками поражения почекГепато- и (или) спленомегалия с изменениями в мочеГлюкозурияание)Почечный дизэмбриогенез (различные вариант^Пороки развития органов мочевой системы,
возможна хромосомная патологияНаследственный нефритНаследственный нефритГемолитико-уремический синдром, возможно
семейныйСемейный почечный дизэмбриогенезДисплазия почекВсе заболевания почекТубулопатия с аутосомно-рецессивным типом
наследованииГиперпролинемия, гидроксипролинемияМуковисцидоз (почечная форма)Синдром Лоуренса-Муна-Барде-БидпяФосфат-диабет, синдром де Тони-Дебре-Фанк
почечный тубулярный ацидоз, цистинозМуковисцидозАллергические поражения почекПиридоксинзависимые состоянияПоражение почек при гликогенной болезни, галакто-
земии и др.Почечная глюкозурия, диабетическая нефропатия,
почечный несахарный диабетВ диагностике наследственных и врожденных заболеваний ОМС помимо об¬
щепринятых методов важное значение имеет анализ родословных, обследова¬
ние пробандов и ближайших родственников, применение методов цитогенети¬
ки и ДНК-диагностики. Особое внимание следует обращать на случайно выяв¬
ляемую патологию ОМС, т.к. многие врожденные и наследственные заболева¬
ния имеют длительное латетнтное течение, иногда выявляясь уже при развитии
хронической почечной недостаточности. При выявлении нефропатий в семьеp^acлeдc■^■вeнныe и врожденные заболевания мочевой системы193обходимо проведение медико-генетического консультирования для опреде-
^ ния роли наследственности в развитии нефропатии у данного пациента и
Определения прогноза заболеваемости у потомства (табл. 33).дисплазии почекДисплазия почек занимает заметное место среди пороков развития мочевойсистемы.Почечные дисплазии - гетерогенная группа заболеваний, связанная с нару-
цієниєм развития почечной ткани. Морфологически в основе дисплазий лежит
нарушение дифференцировки нефрогенной бластемы и ветвей мочеточнико¬
вого ростка, с наличием эмбриональных структур в виде очагов недифферен¬
цированной мезенхимы, а также примитивных протоков и канальцев. Мезенхи¬
ма, представленная полипотентными камбиальными клетками и коллагеновы-
ми волокнами, может образовывать дизонтогенетические дериваты гиалино¬
вого хряща и гладкомышечных волокон.В настоящее время общепринятой классификации дисплазии почек не су¬
ществует. Большинство авторов, исходя из морфологических проявлений, раз¬
личают простые и кистозные дисплазии, по локализации - кортикальные, ме¬
дуллярные, кортико-медуллярные. в зависимости от распространенности вы¬
деляют очаговые, сегментарные, тотальные дисплазии.Основное значение в развитии дисплазии почек имеют генетические нару¬
шения (57%), значительно меньше доля тератогенного влияния (16%), и почти
у трети больных факторы, приведшие к дисплазии, неизвестны.Дисплазии без кистозной деформацииПростая тотальная дисплазия в литературе нередно описывается как ги-
попластическая дисплазия. Среди всех врожденных пороков развития моче¬
вой системы она составляет 2,7% по данным Г.И. Кравцовой (1982).Различают апластический и гипопластический варианты. При апластичес-
ком варианте дисплазии почек в случае двустороннего поражения летальный
исход наступает в первые часы или дни жизни.Гипопластический вариант характеризуется ранним проявлением мочевого
синдрома, отличающегося мозаицизмом, и ранним развитием хронической по¬
чечной недостаточности.При морфологическом исследовании отмечается некоторое уменьшение
массы почек, имеется дольчатая поверхность, не всегда четко выражено деле¬
ние на слои, иногда отмечается некоторое расширение или гипоплазия моче¬
точников. Микроскопически обнаруживаются примитивные структуры: многие
клубочки уменьшены в размерах, сосудистые петли атрофичны, капсула утол¬
щена. Форма клубочков может быть S-образная или кольцевидная, многие из
Них гиалинизированы и склерозированы. Клубочки располагаются гроздьевид-
194	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРастдно, окружены рыхлой соединительной тканью с очаговыми скоплениями ЛИМ
фоидных и гистиоцитарных клеток, в мозговом слое присутствует много При
митивных протоков и канальцев, которые являются незрелыми образованиями
различных стадий эмбрионального развития. Примитивные протоки, в основ¬
ном, выявляются в юкстамедуллярной зоне, представляют собой остатки мезо-
нефрогенного протока. Характерной особенностью является наличие вокруг
них теней из гладкомышечных клеток и соединительнотканных волокон. Нали¬
чие примитивных структур отражает задержку созревания нефрона.Для диагностики важное значение имеет случайное выявление заболева¬
ния, наличие множественных стигм дизэмбриогенеза, некоторое отставание в
физическом развитии.Кроме того, следует отметить, что гипопластическая дисплазия может быть
выявлена на фоне интеркуррентного заболевания, при этом экстраренальные
синдромы могут отсутствовать или быть слабо выражены. Мочевой синдром
проявляется гематурией с умеренной протеинурией. Проявления этого забо¬
левания весьма неоднородны. Нередко может быть протеинурический вариант
со значительной потерей белка, но отечный синдром бывает сравнительно редко,
даже при значительной протеинурии, а нефротический синдром характеризу¬
ется как неполный. Динамическое наблюдение за ребенком показывает, что
клиническая картина в последующем характеризуется нефротическим синдро¬
мом, наличием тубуло-интерстициальных изменений, нередко с наслоением
инфекции мочевыводящих путей.Характерно для детей с гипопластической дисплазией развитие гипоиммун-
ных или иммунодефицитных состояний, чем объясняется присоединение тяже¬
лых и частых интеркуррентных заболеваний с прогрессированием патологи¬
ческого процесса в почках. Важной особенностью этой нефропатии является
отсутствие повышенного артериального давления, чаще встречается гипотен¬
зия. Повышение артериального давления происходит уже при развитии хрони¬
ческой почечной недостаточности.Дифференциальный диагноз проводят с наследственым нефритом, интер¬
стициальным нефритом, различными формами гломерулонефрите. С целью ус¬
тановления окончательного диагноза показано проведение биопсии почек.Течение заболевания торпидное, нет цикличности или волнообразного харак¬
тера проявлений, медикаментозная терапия, как правило, малоэффективна.Лечение симптоматическое. Прогноз серьезный, с ранним развитием хроничес¬
кой почечной недостаточности и необходимостью организации заместительной
терапии - гемодиализа или перитонеального диализа, трансплантации почки.Простая очаговая дисплазия диагностируется, как правило, при проведе¬
нии нефробиопсии или аутопсии. Клинические проявления заболевания от¬
сутствуют.
гнаследственные и врожденные заболевания мочевой системы	“ISSПри морфологическом исследовании существенного изменения массы поч-
0 не отмечается, В некоторых случаях наблюдается уменьшение толщины коры.
Лиагностируется данная нефропатия на основании гистологических измене¬
ний, выявляемых при микроскопии. Простая очаговая дисплазия характеризу-
наличием преимущественно в коре почек скоплений примитивных клу¬
бочков и канальцев, окруженных соединительнотканными волокнами и гладко-
мышечными клетками, иногда обнаруживают хрящевую ткань. Характерен поли¬
морфизм эпителия извитых канальцев, где смежные клетки отличаются по раз¬
мерам, конфигурации, набору и числу внутриклеточных органелл (А.И.Клембов-
ский, 1989). У части детей в почках могут быть расширенные просветы каналь¬
цев. Возможно обнаружение и клубочковых кист, но их количество незначи¬
тельно. В строме определяются мононуклеары мезенхимального вида.Проведенный нами анализ аутопсийных данных (В.А.Гаврилова, 2002) пока¬
зывает, что главной особенностью данной нефропатии является персистиро-
вание эмбриональных структур, при этом незрелые по антигенному составу эле¬
менты нефрона могут способствовать развитию ряда иммунопатологических
реакций и лежать в основе как хронизации патологического процесса, так и
развития торпидности к лечению.Простая сегментарная дисплазия (почка Ask-Upmark) встречается доста¬
точно редко (0,02% всех аутопсий). При этом виде дисплазии почка уменьшена
в размерах, отчетливо прослеживается поперечная борозда на наружной по¬
верхности в месте гипоплазированного сегмента, уменьшено число пирамид.
Морфологические изменения обусловлены дизэмбриогенезом сосудов в отдель¬
ных сегментах почки с последующим нарушением дифференцировки тканевых
структур вследствие изменения кровоснабжения этих участков. Обычно выяв¬
ляется недоразвитие соответствующих веточек артерий. Характерным призна¬
ком является наличие в гипоплазированном сегменте примитивных мезонеф-
рогенных протоков, окруженных гладкомышечными клетками и очажками гиа¬
линового хряща. Кроме того, развиваются склероз, гиалиноз гломерул, атро¬
фия эпителия канальцев с расширением их просвета, признаки фиброза и кле¬
точной инфильтрации, интерстиция.При простой сегментарной дисплазии доминирующим признаком является
развитие стойкой артериальной гипертензии уже в раннем возрасте, которая
чаще встречается у девочек. Дети жалуются на головную боль, могут быть судо¬
роги, рано развиваются изменения сосудов глазного дна.Одним из основных клинических симптомов является болевой синдром в виде
болей в животе, достаточно рано появляются полиурия и полидипсия как прояв¬
ления тубуло-интерстициального синдрома. В некоторых случаях отмечается от¬
ставание массы тела и роста детей. Мочевой синдром проявляется преимуще¬
ственной протеинурией на фоне микрогематурии и умеренной лейкоцитурии.
196	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗр^дКистозные дисплазииВ зависимости от распространенности различаюттотальную, очаговую и сегментарную формы кистозной дисплазии.Среди тотальных форм кистозной дисплазии выделяют апластический, ги
попластический, гиперпластический и мультикистозный варианты.Апластическая кистозная дисплазия (мультикистоз рудиментарной почки)
по данным Г.И.Кравцовой с соавт. (1982) составляет 3,5% среди всех врожден¬
ных пороков мочевой системы и 19% среди всех форм кистозной дисплазии
Почки значительно уменьшены в размере, представляют собой бесформенное
образование из кист диаметром 2-5 мм, практически полностью отсутствует
почечная паренхима, мочеточника нет или имеется его атрезия. Микроскопи¬
чески выявляется большое количество кист, как клубочковых, так и канальце¬
вых, а также примитивные протоки и очажки хрящевой ткани. Двустороннее
поражение несовместимо с жизнью. Односторонняя рудиментарная почка час¬
то выявляется при случайном обследовании, при этом и вторая почка часто
бывает аномальной.Клиническая картина определяется состоянием второй почки, в которой не¬
редко развивается пиелонефрит в связи в наличием в ней дисплазии.Диагностика базируется на данных УЗИ, экскреторной урографии, рено- и
сцинтиграфии. При цистоскопии устье мочеточника на стороне рудиментарной
почки, как правило, отсутствует или стенозировано.Гипопластическая кистозная дисплазия (мультикистоз гипоплазированной
почки) по материалам Г.И. Кравцовой с соавт. (1982) составляет 3,9% среди
всех пороков мочевой системы, а среди кистозных дисплазий - 21,2%. Почки
уменьшены в размерах и массе. Клубочковые кисты обычно располагаются в
субкапсуллярной зоне, диаметр их различен и может достигать 3-5 мм. Каналь¬
цевые кисты встречаются как в коре, так и в мозговом веществе. Фиброз соеди¬
нительной ткани и наличие примитивных протоков более значительны в мозго¬
вом слое. Кисты больших размеров и представляют собой кистозно расширен¬
ные собирательные трубочки. Паренхима почки частично сохранена. Между па¬
тологически измененными участками имеются собирательные канальцы нор¬
мального строения. Лоханка может быть не изменена, чаще гипоплазирована,
как и мочеточник. Гипопластическая кистозная дисплазия часто сочетается с
пороками нижних мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, сердечно-со¬
судистой системы и других органов.Двустороннее поражение рано приводит к развитию хронической почечной
недостаточности. Как правило, при одностороннем варианте данной диспла¬
зии вторая почка имеет те или иные проявления дизэмбриогенеза.Клиническая картина обусловлена пиелонефритом, развитием хронической
почечной недостаточности, темпы прогрессирования которой зависят не толь-
ледственные и врожденные заболевания мочевой системы197от количества сохранной паренхимы гипоплазированной почки, но и от сте-
поражения второй негипоплазированной почки, но, как правило, имею¬
щей диспластические элементы.Гиперпластическая кистозная дисплазия часто сопровождает синдром Па-
тау Процесс двусторонний. Почки увеличены в размерах, покрыты множествен¬
ными кистами. При микроскопии обнаруживают примитивные протоки, кисты
0 большом количестве в корковом и мозговом слоях. Летальный исход наступа¬
ет обычно в раннем возрасте.Мультикистозная дисплазия (мультикистозная почка) представляет собой
порок развития, при котором почки увеличены в размерах, имеется большое
(количество различных по форме и размерам кист ( от 5 мм до 5 см), между
которыми паренхима практически отсутствует (табл. 34).При микроскопии между кистами выявляются примитивные протоки и клу¬
бочки, могут встречаться и участки с хрящевой тканью. При двустороннем по¬
ражении летальный исход наступает в первые дни жизни. При одностороннем
поражении диагноз ставится случайно при пальпации бугристого опухолевид¬
ного образования или по результатам УЗИ. При одностороннем мультикистозе
могут быть пороки развития со стороны второй почки (нередко гидронефроз),
пороки сердца, желудочно-кишечного тракта и др.Заболевание может проявляться наличием тупых или приступообразных бо¬
лей в животе, а также в поясничной области. Возможно обнаружение артери¬
альной гипертензии.В случае выявления мультикистоза проводится нефрэктомия при опасности
развития малигнизации.При медуллярной дисплазии (кистозная дисплазия мозгового вещества,
медуллярная кистозная болезнь, нефронофтиз Фанкони) почки обычно умень¬
шены в размерах, часто сохраняется эмбриональная дольчатость. Корковое
вещество истончено, мозговой слой расширен из-за большого количества кист
диаметром до 1 см, в том числе характерно кистозное расширение собиратель¬
ных трубочек. При микроскопии отмечается уменьшение в размерах многих
клубочков, часть их гиалинизирована и склерозирована, интерстиций также
склерозирован, в строме - лимфоидная инфильтрация.Клинические проявления заболевания обычно развиваются после достиже¬
ния 3-летнего возраста, чаще в возрасте 5-6 лет появляется "симптомокомп-
лекс Фанкони" - полиурия, полидипсия, повышение температуры тела, отста¬
вание в физическом развитии, повторные рвоты, дегидратация, ацидоз, ане¬
мия, быстрое прогрессирование уремии (см. табл. 34).Среди лабораторных признаков характерны гипопротеинемия, мочевой син¬
дром проявляется обычно небольшой протеинурией. в связи с повышенной
потерей солей развивается гипонатриемия, гипокалиемия и гипокальциемия.
198Основные варианты почечного кистоза
(Ю.Е.Вельтищев, М.С.Игнатова, 1992)НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРд^^^Таблица 34Нозологические формыОсновные клинические признакиОсобенноспш^^^^;;;^трансфоршаштАутосомно-рецессивный путь наследованияДетский тип поликистоз¬
ной болезни печени и
почекОгромные почки у новорожденных, часто респира¬
торный дистресс, смерть от уремии или асфиксии,
в отдельных случаях - портальная гипертензия,
медленно прогрессирующая ХПНЛокализация киствко^
реже в мозговом веществе
(1 тип кистоза по Попер)Врожденный фиброз пе¬
чени с поражением почек
(поликистозная болезнь
почек, печени, юношес¬
кий тип)Начало часто после 2-х лет, боли в животе, увели¬
чение печени. Портальная гипертензия, прогрес-
сируюсчая почечная недостаточность (редко ХПН
развивается в детском возрасте)1 лавным ооразом в ко^
иногда в мозговом слое,’в
тубулярных структурах ’Микрокистоз почек
(врожденный нефроти¬
ческий синдром финского
типа)Резко увеличена плацента, появление значитель¬
ной протеинурии селективного типа и отеков с
первых дней (реже месяцев) жизни, подвержен¬
ность инфекциям, летальный исход, как правило,
на первом году жизниКистоз проксимальных ~
канальцевМедуллярная кистозная
болезньПолиурия, полидипсия, отставание в росте, потеря
солей, резкое снижение концентрационной функ¬
ции почек, ХПНВ мозговом слое, в
кортико-медуллярной зонеГубчатая почка
(болезнь почечных
пирамид Качи-Ричи)Бессимптомное течение и гематурия, боли в пояс¬
нице, иногда осложнения в виде инфекции и обра¬
зования конкрементов. Чаще двусторонний процессМножественные мелкие
кисты на вершина
пирамидАутосомно-дошнантный тип наследованияПоликистозная болезнь
взрослыхНачало часто на 3-м десятилетии жизни; гематурия,
гипертензия, прогрессируюсчая почечная недоста¬
точность, первые проявления почечного заболева¬
ния могут быть у детей и подростков. Возможно
наслоение нефритаГлавным образом в коре,
реже в мозговом веществе,
поражаются проксимальньв
канальцы (III тип кистоза
по Поттер)Мультикистозная почкаОдносторонний процесс, объемное образование в
забрюшинном пространстве часто аномалии мочевой
и других систем. Рентгенологически немая почкаТотальная почечная
дисплазия, II тип кистоза
по ПоттерСложные синдромы с почечным кистозомСиндх)м Лоуренса-
Муна-Барде-БидляОжирение, гипогенитализм, умственная отсталость,
пигментный ринит, полидактилия, поражения моче¬
вой системы (удвоение почек и мочеточников, реф-
люкс, незавершенный поворот, кистозное поражение)Кисты в корковом и
мозговом слоеЦереброгепаторенальный
синдром ЦельвегераТяжелые несовместимые с жизнью аномалии легки,
печени, почек; пороки сердца; множественные
диспластические чертыКисты в корковом слое
и клубочковые кистыСиндром МеккеляПоражение мозга (анэнцефалия, микроцефалия,
гидроцефалия); кисты в печени; пороки развития
глаз, половых органов, множественные стигмы диз-
эмбриогенеза (полидактилия, незаращение нёба)Кисты в кортикальном
слое, распространенная
дисплазия почечной тканиТ оракоасфиксическая
дистрофия
(синдх)м Жуна)Деформация грудной клетки, респираторный дис¬
тресс; аномалии конечностей, таза; кистозное по¬
ражение почек, иногда в сочетании с кистами пе¬
чени и поджелудочной железы; летальный исход
нередко в периоде новорожденностиКисты в корковом слое,
главным образом в
субкапсулярной зоне
^ следственные и врожденные заболевания мочевой системы	199о развивается ацидоз вследствие значительной бикарбонатурии, наруше-
ациДО' аммониогенеза.^ Лечение симптоматическое. При развитии хронической почечной недостаточ¬
ности показан гемодиализ или перитонеальный диализ и трансплантация почки.(міультилокулярная киста (очаговая кистозная дисплазия почек) представ-
;,яет собой очаговую форму кистозной дисплазии почки и характеризуется на-
;]ичием в одном из ее полюсов многокамерной кисты, ограниченной капсулой
нормальной ткани почек и разделенной внутри перегородками.
Клиническая картина характеризуется появлением болевого синдрома раз-
^,^^чнoй степени выраженности в животе и в области поясницы вследствие на¬
рушения оттока мочи за счет сдавления большой кистой лоханки или мочеточ¬
ника. Кроме того, в связи с возможным сдавлением органов брюшной полости
возникают симптомы, симулирующие их заболевание.В диагностике решающее значение имеют рентгенологические методы об¬
следования, включая нефротомографию и ангиографию.При кортикальной дисплазии (микрокистоз почек, врожденный нефроти¬
ческий синдром "финского" типа) почки в размерах не изменены, может сохра¬
няться дольчатость. Обнаруживаются мелкие гломерулярные и канальцевые
кисты диаметром 2-3 мм. С рождения наблюдается картина нефротического
синдрома. Врожденый нефротический синдром "финского" типа является гор¬
монорезистентным, с неблагопрятным прогнозом. Отмечается раннее развитие
хронической почечной недостаточности (см. табл. 34).Особое место среди кистозных дисплазий занимает поликистоз почек. Воз¬
никновение поликистоза связано с нарушением эмбрионального развития по¬
чек, чаще всего в виде отсутствия соединения первичных собирательных ка¬
нальцев с частью нефрона, развивающегося из метанефрогенной бластомы.
Образующиеся при этом слепые канальцы продолжают развиваться, в них на¬
капливается первичная моча, которая растягивает их, вызывая атрофию эпите¬
лия. Одновременно разрастается окружающая канальцы соединительная ткань.Величина кист колеблется в широких пределах: наряду с мелкими, видимыми
лишь с помощью лупы или даже микроскопа, встречаются крупные, до несколь¬
ких сантиметров в диаметре. Большое количество тонкостенных кист в коре и
мозговом слое почек придает им на разрезе вид пчелиных сот. Гистологически
кисты представлены расширенными канальцами с кубическим эпителием или
имеют вид полостей с толстой соединительнотканной стенкой и резко уплощен¬
ным эпителием. Э. Поттер (1971) описал кисты, связанные с расширением поло¬
сти боуменовой капсулы клубочков, без изменения канальцев. Кисты могут быть
пустыми или содержать серозную, белковую жидкость, иногда окрашеную кровя¬
ными пигментами, кристаллы мочевой кислоты. Строма почек при поликистозе
склерозирована, нередко с очаговой лимфоидноклеточной инфильтрацией, а у
200НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстддетей до 1-го года - с очагами экстрамедуллярного кроветворения. Иногда в стро
ме выявляются островки хряща или гладкомышечные волокна. Количество и ви
клубочков и канальцев, расположенных между кистами, могут быть различнымиБолезнь проявляется в двух основных формах, которые отличаются по ха
рактеру наследования, клиническим проявлениям, морфологической картине -
"инфантильный" и "взрослый" типы (см. табл. 34).Поликистоз "инфантильного" типа (мелкокистозная почка) имеет аутосом-
но-рецессивный тип наследования. Почки значительно увеличены в размерах и
массе. В коре и мозговом слое определяются многочисленные кисты цилиндри¬
ческой и веретенообразной формы. Кисты разграничены скудными прослойка¬
ми соединительной ткани. Кисты обнаруживаются также в печени и других орга¬
нах. Клинические проявления зависят от количества пораженных канальцев. При
поражении до 60% канальцев летальный исход от прогрессирующей уремии на¬
ступает в первые 6 мес. Результаты 0.В.Чумаковой (1999) не подтверждают клас¬
сические представления о ранней смертности детей с аутосомно-рецессивной
формой поликистоза и показывают, что продолжительность их жизни может быть
довольно большой, даже при раннем выявлении клинических симптомов. Одна¬
ко хроническая почечная недостаточность у них развивается раньше, чем при
аутосомно-доминантной форме поликистоза. У этих больных в клинической кар¬
тине ведущую роль играют симптомы поражения печени. В клинике нередко от¬
мечаются микро-, макрогематурия и повышение артериального давления. Поли¬
кистоз часто осложняется пиелонефритом с торпидным течением.При поликистозе "взрослого" типа (крупнокистозная почка) почки почти
всегда увеличены в размерах, масса их у взрослых достигает до 1,5 кг и более
каждой. В корковом и мозговом веществе имеются многочисленные кисты до
4-5 см в диаметре.Клинические признаки появляются в подростковом возрасте; боли в пояс¬
нице, пальпация опухолевидного образования в брюшной полости, артериаль¬
ная гипертензия. Мочевой синдром проявляется гематурией. Нередко присое¬
диняется пиелонефрит, функционально почки долгие годы сохранны, затем
появляется гипостенурия, снижение клубочковой фильтрации и азотемия.Диагностика основывается на семейном анамнезе, данных УЗИ, экскретор¬
ной урографии, при которых отмечается увеличение контуров почек, уплоще¬
ние лоханки с вытянутостью, удлинением и сдавлением чашечек.Дисплазия почек и синдром соедииительиотканной дисплазии
сердца в аспекте различных заболеваний органов мочевой
системыПри дисплазии почек выявлены особенности строения коллагена почечной
ткани, что подтверждается исследованиями метаболизма соединительной тка¬
ни на культуре фибробластов. Многообразие и сложность морфологии и функ-
Наследственные и врожденные заболевания мочевой системы201ИЙ соединительной ткани обеспечивают ей центральную роль в саногенети-
4ЄСКИХ процессах и предполагают ключевое участие основных ее элементов в
ззвитии многих видов патологии.^ В основе соединительнотканных дисплазий (СТД) лежит нарушение синтеза
^ процессов деградации коллагена. В настоящее время идентифицировано 19
типов коллагеновых белков, включающих более чем 30 полипептидных цепей,
гены которых расположены на 12 хромосомах. Коллагеновые белки подразде¬
ляют на 2 класса. К первому классу относят интерстициальные коллагены (I, II,
111^ V типов), составляющие 95% коллагеновых белков. Второй класс представ-
;,ен нефибриллярными (минорными) коллагенами (IV, VI-XIX типов).По современным представлениям синдром соединительнотканной диспла¬
зии определяют как самостоятельный синдром полигенно-мультифакториаль-
ной природы, проявляющийся внешними фенотипическими признаками в со¬
четании с диспластическими изменениями соединительной ткани и клиничес¬
ки значимой дисфункцией одного или нескольких внутренних органов.По мнению В.А.Таболина для диагностики синдрома СТД является достаточным
наличие не менее 6 стигм дизэмбриогенеза.Самостоятельная клиническая значимость синдрома СТД подтверждается
данными о высокой частоте изменений психики, нейровегетативных рас¬
стройств, сопутствующей патологии внутренних органов, в том числе призна¬
ков иммунодефицита.В последние годы отмечается увеличение числа врожденных пороков раз¬
вития и наследственных заболеваний, а также различных вариантов дисплазий
соединительной ткани. В тех случаях, при которых набор фенотипических при¬
знаков не укладывается ни в один из известных синдромов патологии соеди¬
нительной ткани, говорят о недифференцированных соединительнотканных
дисплазиях.Своевременное выявление детей, имеющих аномалии развития мочевой си¬
стемы, и формирование их в группы риска представляется крайне важным.Проведенный нами анализ аутопсий почти 100 детей с почечной патологи¬
ей, окончившейся летально, показывает, что дисплазия почек наблюдается у
б5,37о больных с заболеваниями органов мочевой системы (табл. 35).По характеру морфологической картины, по нашим данным (В.А.Гаврилова,
2002), чаще всего встречается гипопластическая дисплазия (простая тоталь-
^*ая дисплазия) несколько реже - простая очаговая дисплазия; олигомеганеф-
Рония и кистозная дисплазия встречаются приблизительно с одинаковой час¬
тотой, но реже, чем тотальная и очаговые дисплазии.У детей с гипопластической дисплазией выявляется некоторое уменьшение
массы почек, в ряде случаев отмечается слабо выраженная дольчатая поверх¬
ность и нечеткость границ между корковым и мозговым слоем. При микроско-
202	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОТаблица 3sДисплазия почек у детей с заболеваниями органов мочевой системы
по данным аутопсии (В.А.Гаврилова, 2002)Нозологические формыНаличие дисплазии почек, п/%ГУС4624 / 52,2Первичный Хт157/46,7Вторичный ХГН2/33,3Дисплазия почек2626/100Обструктивная уропатия5/100ВСЕГО9864 / 65,3ПИИ наблюдается уменьшение многих клубочков, в некоторых случаях с утол¬
щенной капсулой или гроздьевидным расположением клубочков, окруженных
рыхлой соединительной тканью. Иногда можно обнаружить малочисленные
"замурованные" в соединительную ткань клубочки, примитивные канальцы и
протоки в мозговом слое.При простой очаговой дисплазии выявляются рассеянные очаги дисплазии
преимущественно в коре почек, в ряде случаев можно видеть скопления при¬
митивных клубочков и канальцев, окруженных соединительнотканными волок¬
нами, гиалиновый хрящ, клубочковые кисты, канальцевые кисты.Олигомеганефронический вариант почечного дизэмбриогенеза характери¬
зуется уменьшением размеров почек и снижением их массы при наличии буг¬
ристой поверхности. Число клубочков уменьшено до 3-5 в поле зрения, раз¬
мер их увеличен в 2-2,5 раза. В части случаев канальцы причудливой формы
или кистозно расширены.Кистозная дисплазия почек представлена уменьшенным размером почек, ис¬
тончением коркового слоя и смазанностью границ с мозговым слоем, отмечается
эмбриональная дольчатость. В корковом слое часть клубочков незрелые, "заму¬
рованы" в соединительную ткань, определяются кисты различного размера (свыше
5 мм). В мозговом слое - кистозное расширение канальцев, фиброз соедини¬
тельной ткани и многочисленные кистозные полости различного размера.Среди больных с обструктивными уропатиями, по нашим наблюдениям, мо¬
жет выявляться двусторонний гидронефроз, двусторонний пузырно-мочеточ¬
никовый рефлюкс, односторонний гидронефроз с мегауретером и аплазией
другой почки, в одном случае мы наблюдали односторонний гидронефроз с
наслоением мезангио-капиллярного гломерулонефрита. При микроскопии у всех
детей с обструктивной уропатией выявляются диспластические элементы в
почках: кистозно расширенные канальцы и наличие очагов недифференциро¬
ванной мезенхимы.
1^^^д(;т8енные И врожденные заболевания мочевой системы	203Особый интерес представляют результаты анализа морфологических данных
больных с приобретенной патологией. Наличие дисплазии почек по данным
^ дпсии наблюдается у 49,2% больных.Известно, что у большинства больных с интерстициальным нефритом име¬
ются многочисленные признаки дизэмбриогенеза соединительной ткани, кото-
уе характеризуются в том числе и аномалиями развития мочевой системы, а
при кистозной дисплазии почек у 2/3 больных отмечается наслоение гломеру-яонефрита.Наиболее часто, по нашим наблюдениям, диспластические элементы выяв¬
ляются в почках детей с гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) - у 52,2%
больных. У них выявляются клубочки незрелого вида, расположенные гроздь-
евидно, кистозное расширение канальцев, клубочковые и канальцевые кисты
размерами от 1 до 5 мм, очаги разрастания соединительной ткани в виде суб-
капсулярных рубцов с "замурованными" в ней деформированными клубочка¬
ми. У части больных - мукоидное набухание стромы стенок мелких артерий.
Реже встречаются олигомеганефрония, кистозная дисплазия почек и простая
очаговая дисплазия.При первичном хроническом гломерулонефрите (ХГН) элементы дисплазии
почек наблюдаются у 46,7% детей. Морфологические проявления дисплазии
почек характеризуются стертостью границ между корковым и мозговым слоем,
наличием незрелых клубочков, иногда - с тенденцией к фрагментации клубоч¬
ков и образованию долек, а также кистозному расширению канальцев. Реже
отмечается мукоидное набухание стромы стенок мелких артерий; еще реже -
фибромаскулярная гиперплазия артерий почек с сужением и облитерацией
просвета.У трети больных на фоне дисплазии выявляются признаки гломерулонефри-
та (наиболее часто - экстракапиллярного, а также мезангиокапиллярного и
фибропластического). Диспластические элементы почечной ткани у больных с
вторичным ХГН представлены следующим образом: нечеткость границ между
корковым и мозговым слоем, наличие незрелых клубочков и канальцев при¬
чудливой и извитой формы, кистозная трансформация канальцев.Широкое распространение методов ультразвуковой диагностики позволяет
выявить так называемые "малые" аномалии развития мочевой системы, что
вызывает интерес клиницистов к этой проблеме (табл. 36). Среди "УЗИ-выяв-
ляемых" малых аномалий, по нашим данным, чаще встречаются пиелоэктазии,
ротации почки и нефроптоз.Среди больных с ГУС у 10,9% детей наблюдаются "малые" аномалии разви¬
тия мочевой системы. У больных с первичным ХГН "малые" аномалии развития
встречаются несколько чаще (в 20% случаев) и с наибольшей частотой - у де¬
тей с вторичным ХГН (в 33,3% случаев). В группе больных с прижизненной ди-
204НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдТабли“ Малые” аномалии развития органов мочевой системы при
некоторых заболеваниях почекМа ЗбНозологические формыГУСПервичный ХГН4615"Малые” аномалии развития, абс. число / %5/10,93/20Вторичный ХГН2/33,3Дисплазия почекВСЕГО262/7,79312/12,9агностикой дисплазии почек "малые" аномалии развития мочевой системы
выявляются у 7,7% детей.Исследования, проведенные Мавричевой И,С. среди здоровых школьников
методом эхографии (2002), выявили у 10,1°/о детей патологию органов мочевой
системы, в том числе "малые" аномалии развития, из которых наиболее частой
оказалась пиелоэктазия. По данным И.С. Мавричевой (2002) следует, что пие¬
лоэктазия, не превышающая по данным УЗИ 10-11 мм и не проявляющаяся кли¬
ническими симптомами или изменениями в анализах мочи, может быть марке¬
ром гидронефроза.Кроме того, автором обнаружен семейный характер пиелоэктазий, а также
показано, что "малые" аномалии развития сочетаются с симптомами дисплазии
соединительной ткани, а при проведении клинико-генеалогического обследо¬
вания и сегрегационного анализа в семьях с пиелоэктазиями выявлен аутосом-
но-доминантный тип наследования пиелоэктазий.Полученные результаты свидетельствуют, что всем здоровым детям любого
возраста, даже при наличии нормальных анализов мочи и отсутствии каких-
либо жалоб, показано ультразвуковое обследование органов мочевой систе¬
мы. У детей с наличием 5-6 стигм дизэмбриогенеза соединительной ткани уль¬
тразвуковое исследование мочевыводящей системы обязательно.Кроме того, при выявлении у ребенка аномалии развития мочевой системы,
в том числе "малой" аномалии, пиелоэктазии, кистозной дисплазии почек, эхог¬
рафическое обследование следует проводить всем членам семьи. Также жела¬
тельно последующее проведение медико-генетического консультирования.Сделанный нами анализ результатов аутопсии показал, что синдром соеди¬
нительнотканной дисплазии наблюдался и в других органах и системах. В группе
детей с ГУС, помимо наличия синдрома дисплазии соединительной ткани серд¬
ца (ДСТС) и диспластических изменений в почечной ткани, выявлялся папилло-
матоз пищевода, фиброз стромы печени. У одного больного с первичным ХГН
наблюдались множественные стигмы дизэмбриогенеза: монголоидный разрез
глаз, гипотелоризм, широкая переносица, умеренно выраженная микроцефа-
^^^^цд(<-гвенные и врожденные заболевания мочевой системы	205гипоплазия затылочных долей головного мозга, неравномерное распреде-
;,ен'ие извилин головного мозга, незавершенное разделение легких.[/Ізучение онтогенеза и эмбриогенеза показывает, что при становлении ме¬
зенхимальных органов происходит параллельное развитие иммунной системы,
органов мочевой системы и сердца. Воздействие любых неблагоприятных фак¬
торов в этот период может вызывать как возникновение пороков развития раз-
;]ичных органов и систем, так и развитие соединительнотканной дисплазии,
которые , по мере роста ребенка и усиления нагрузки, начинают проявляться
(Уіинически, вызывая существенные затруднения в установлении этиологии за¬
болевания и сроков его возникновения.Анализ аутопсии показывает, что с наибольшей частотой у больных с пато¬
логией органов мочевой системы наблюдался синдром ДСТС.Под термином "дисплазия соединительной ткани сердца" подразумевается
аномалия тканевой структуры, в основе которой лежит генетически детерми¬
нированный дефект синтеза коллагена.Морфологическими проявлениями синдрома ДСТСу больных с заболевания¬
ми органов мочевой системы являются: шаровидная или треугольная форма
сердца, закругление верхушки сердца,увеличение массы сердца в 1,4-2,5 раза,
утолщение и укорочение хорд, отхождение хорд в виде веера, гипертрофия
сосочковых мышц, воронкообразная форма митрального клапана, открытое
овальное окно. Миксоматозная дегенерация створок атриовентрикулярных кла¬
панов наблюдается у большинства больных с синдромом ДСТС и заболевания¬
ми органов мочевой системы (от 66 до 77%). Нередко выявляется фиброэлас-
тоз.Несколько реже у детей с синдромом ДСТС и заболеваниями органов мочевой
системы отмечаются другие морфологические изменения ткани сердца: анев¬
ризма легочного ствола, коарктация дуги аорты, открытый артериальный проток,
фиброз стромы миокарда, выраженная гиперплазия соединительной ткани.Следует подчеркнуть, что у детей с обструктивной уропатией, как правило,
имеются признаки синдрома ДСТС. Несколько реже синдром ДСТС выявляется у
больных с дисплазией почек (80,8%), первичным хроническим гломерулонеф¬
ритом (80%), гемолитико-уремическим синдромом (78,3%). При вторичном хро¬
ническом гломерулонефрите с одинаковой частотой отмечался синдром ДСТС и
его отсутствие, в целом, по данным аутопсии у большинства детей с заболева¬
ниями органов мочевой системы наблюдается синдром ДСТС (78,6%).Проявления синдрома ДСТС у больных с ГУС разнообразны и выражены в
разной степени. С наибольшей частотой при ГУС наблюдается миксоматозная
дегенерация створок атриовентрикулярных клапанов, отмечающаяся в 71,7%
случаев; также нередко встречаются шаровидная форма сердца, закругление
Верхушки сердца, увеличение массы сердца в 1,4-2,4 раза,утолщение и укоро¬
206НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР^дчение хорд, гипертрофия сосочковых мышц, воронкообразный митральный кла
пан и фиброэластоз.Несколько реже у детей с ГУС отмечаются другие морфологические измене¬
ния ткани сердца: аневризма легочного ствола, коарктация дуги аорты, откры¬
тый артериальный проток, фиброз стромы миокарда, выраженная гиперплазия
соединительной ткани.У детей с первичным ХГН синдром ДСТС чаще проявляется в виде миксома-
тозной дегенерации (МД) створок атриовентрикулярных (АВ) - клапанов; не¬
сколько реже выявляется шаровидная форма сердца, закругление верхушки
сердца, увеличение массы сердца в 1,б-2,1 раза, воронкообразная форма мит¬
рального клапана, утолщение и укорочение хорд, отхождение хорд в виде вее¬
ра, гипертрофия сосочковых мышц, фиброэластоз. Иногда в этой группе на¬
блюдаются утолщение наружных артерий сердца и стеноз брюшной аорты.Проявления синдрома ДСТС у детей с вторичным ХГН связаны с фиброэлас-
тозом, МД створок АВ-клапанов, увеличением массы сердца в 2-2,5 раза, шаро¬
видной формой сердца.У детей с дисплазией почек наиболее частым проявлением синдрома ДСТС
является МД створок АВ-клапанов (в 77% случаев). Реже отмечается измене¬
ние формы сердца, укорочение и утолщение хорд, гипертрофия сосочковых
мышц, увеличение массы сердца в 2-2,5 раза, воронкообразная форма мит¬
рального клапана, открытое овальное окно, фиброэластоз.Таким образом, проявления синдрома ДСТС не являются строго специфичны¬
ми для различных заболеваний почек, хотя имеются преобладания того или
иного вида изменений.Наши исследования позволяют считать, что высокая частота синдрома ДСТС
у детей с различными заболеваниями органов мочевой системы свидетельствуето	системности поражения, что связано с "вездесущностью" соединительной
ткани, составляющей строму всех органов и тканей.Определенный интерес представляет анализ сочетанных проявлений син¬
дрома ДСТС и дисплазии почек по данным аутопсии у больных с заболевания¬
ми органов мочевой системы. Достоверно чаще сочетанные проявления синд¬
рома ДСТС и дисплазии почек наблюдаются при хроническом пиелонефрите
вследствие обструктивной уропатии (в 100% случаев). Несколько реже (80,8%)
сочетанные проявления синдрома ДСТС и диспластических изменений были
выявлены у детей с дисплазией почек. Практически с одинаковой частотой со¬
четанные проявления синдрома ДСТС и дисплазии почек обнаружены у боль¬
ных ГУС (39,1%) и первичным ХГН (40%).В целом по группе анализируемых больных сочетанные проявления синдро¬
ма ДСТС и диспластических изменений в почках наблюдались в половине слу¬
чаев (51%).
НасяеД'ственные и врожденные заболевания мочевой системы207Таблица 37Сопоставление результатов прижизненной ЭхоКГ и аутопсии при
заболеваниях органов мочевой системыНозологическиеформыДети
сприжизн.
ЭхоКГНаличиесиндромаДСТСДругие,
изменен
на ЭхоКГЭхоКГ без
измененийСовпадениерезультатовПервичный ХГН151ртпричный ХГНд^азия почек2615(Утптруїаив. уропатия
ВСЕГО 	98291615Эти данные свидетельствуют об определенной зависимости' выраженности
морфологических изменений в почках и сердце, в том числе элементов соеди¬
нительнотканной дисплазии.Интересно сопоставление результатов прижизненной эхо-кардиографии
(ЭхоКГ) и данных аутопсии анализируемых больных с патологией органов мо¬
чевой системы (табл. 37).Полное совпадение результатов, т.е. наличие синдрома ДСТС, выявленного
как при ЭхоКГ, так и при морфологическом исследованиии, отмечается у детей
с первичным ХГН, у больных с дисплазией почек и у детей с хроническим пие¬
лонефритом вследствие обструктивной уропатии. Только у одного ребенка с
вторичным ХГН обнаруженный синдром ДСТС в виде множественных аномалий
хорд левого желудочка не был подтвержден результатами морфологического
исследования сердца.Полученные данные, показавшие наличие синдрома ДСТС, выявленного на
ЭхоКГ у 16 больных, подтверждены у 15 детей при морфологическом исследо¬
вании сердца, что свидетельствует о высокой информативности (94%) и про¬
гностической ценности эхокардиографического исследования.Усовершенствование диагностического процесса в кардиологической прак¬
тике, внедрение эхокардиографического метода в клиническую практику по¬
зволяет в настоящее время своевременно диагностировать синдром ДСТС.Синдром дисплазии соединительной ткани сердца был выделен в самостоя¬
тельную нозологическую форму на симпозиуме в г. Омске (1990), посвящен¬
ном проблеме врожденной дисплазии соединительной ткани, и в классифика¬
ции заболеваний сердечно-сосудистой системы Нью-Йоркской ассоциации кар¬
диологов (Boudoulas Н. и соавт., 1989). По современным представлениям к син-
Дрому ДСТС относят пролапсы клапанов сердца, аневризмы межпредсердной
Перегородки и синусов Вальсальвы, аномально расположенные хорды сердца
(А.И. Мартынов с соавт., 1996; Э.В. Земцовский, 1998).
208НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАгудПроблема синдрома ДСТС привлекает к себе внимание в связи с большим
риском развития таких осложнений, как нарушения ритма и проводимости сер
дца, инфекционный эндокардит, тромбоэмболия различных сосудов и внезап
ная смерть.Многообразие проявлений синдрома ДСТС при заболеваниях органов моче¬
вой системы у детей и все возрастающая распространенность синдрома ДСТС в
популяции подчеркивает важное значение изучения "почечно-сердечных" со¬
отношений. Неблагоприятный прогноз течения заболевания является следстви¬
ем поражения не только почек, но и сердца.Однотипная тактика в отношении ведения детей с синдромом ДСТС, незави¬
симо от его особенностей, обуславливает, с одной стороны, недооценку опас¬
ных осложнений при данном синдроме, с другой стороны - потенциальную опас¬
ность роста ятрогенных заболеваний.При эхокардиографии, проведенной детям с различными заболеваниями ор¬
ганов мочевой системы, мы установили, что у 75% больных имеется синдром
ДСТС.У больных с "малыми" аномалиями почек синдром ДСТС наблюдался в 66%
случаев, с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря - в 72,5%, с острым пи¬
елонефритом - в 73%, с вторичным пиелонефритом - в 74%, с острым гломеру¬
лонефритом - в 75%, с интерстициальным нефритом - в 75%, с хроническим
гломерулонефритом - в 100%.Синдром дисплазии соединительной ткани сердца у детей с заболеваниями
органов мочевой системы наиболее часто проявляется пролапсом митрального
клапана (28,2%), аномально расположенными хордами левого желудочка
(25,3%), сочетанными проявлениями (21,2%).Среди детей с синдромом ДСТС и заболеваниями органов мочевой системы
72,2% составляют девочки. Частота синдрома увеличивается с возрастом, дос¬
тигая максимальных значений у мальчиков и девочек старшей школьной груп¬
пы (76,4%).Созревание органов мочевой системы и сердца идет параллельно, поэтому
можно предположить, что помимо синдрома ДСТС у обследованных больных
могут быть и проявления дисплазии почек, а синдром ДСТС в определенной сте¬
пени может служить в качестве маркера дисплазии почек. Следовательно, в
качестве вспомогательного критерия диагностики у детей с заболеваниями
органов мочевой системы могут быть использованы результаты эхокардиогра¬
фического исследования в связи с частым сочетанием синдрома дисплазии
соединительной ткани сердца и дисплазии органов мочевой системы.В настоящее время нельзя однозначно ответить на вопрос: обязательно ли
разовьется нефропатия при наличии анатомической аномалии строения почек.
Вместе с тем, по нашему мнению, если она имеется, то ее характер влияет на
Наследственные и врожденные заболевания мочевой системы209цение иммунного или микробно-воспалительного процесса в почечной тка-
Чем выраженнее проявляется дисплазия почек, тем, как правило, более тя-
^ело протекает патологический процесс в почках и тем меньший эффект дает
терапия, или даже не дает эффекта, что предопределяет тяжелый прогноз за¬
болевания, развитие хронической почечной недостаточности, а в ряде случаев
;,етальный исход.Опухоль ВильмсаОпухоль Вильмса (эмбриональная нефрома, аденосаркома, нефроблас-
тома) представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из плю-
рипотентной почечной закладки - метанефрогенной бластемы.Опухоль Вильмса встречается с частотой 7-8 на 1 млн детей в возрасте до 15
лет независимо от пола. Почти все опухоли почек у детей представлены опухо¬
лью Вильмса. По встречаемости в детском возрасте нефробластома занимает
четвертое место среди всех опухолей.Патологическая анатомия. Нефробластома является солидной опухолью,
покрытой капсулой. Достаточно длительное время опухоль растет экспансив¬
но, не прорастая капсулу и не метастазируя. При этом она может приобретать
очень большие размеры, сдавливая и оттесняя окружающие ткани. В толще
опухолевой ткани выявляются мелкие очаги свежих и старых кровоизлияний.
Дальнейшее развитие опухолевого роста приводит к прорастанию капсулы и
метастазированию.Гистологически выявляются эпителиальные и сторомальные элементы. Эпи¬
телиальные элементы представлены солидными полями или тяжами клеток, в
центре которых формируются трубочки, напоминающие почечные канальцы.
Между солидными полями имеется рыхлая волокнистая ткань - строма, в кото¬
рой могут встречаться различные производные мезодермы (поперечно-поло¬
сатые и гладкомышечные волокна, жировая клетчатка, хрящ, сосуды, иногда -
производные эктодермы и нервной пластинки).В мировой литературе выделяются несколько морфологических вариантов
опухоли Вильмса, которые считаются прогностически неблагоприятными и в
60% случаев обуславливают летальный исход (в целом эти признаки выявля¬
ются в 10% нефробластом).Анаплазия - гистологический вариант, при котором определяется высокая
вариабельность размеров ядер клеток с аномальными митотическими структу¬
рами и гиперхромазия увеличенных ядер. Этот вариант встречается у детей в
возрасте около 5 лет.Рабдоидная опухоль - состоит из клеток с волокнистыми эозинофильными
включениями, однако не содержит клеток истинной поперечно-полосатой мус¬
кулатуры. Встречается у самых маленьких детей.
210	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдСветлоклеточная саркома - содержит веретенообразные клетки с вазоцец
трической структурой. Доминирует у мальчиков и часто метастазирует в кости
и головной мозг.Метастазирование происходит в основном в легкие, а также в печень и лим¬
фатические узлы.Клиническая картина. Из классической триады признаков опухолей почек -
гематурии, пальпируемой опухоли и абдоминального болевого синдрома - опу¬
холь Вильмса наиболее часто изначально проявляется пальпируемым образо¬
ванием в брюшной полости. Боль и гематурия выявляются позже. В б07о случа¬
ев со временем присоединяется артериальная гипертензия. Помимо этого мо¬
гут наблюдаться неспецифические признаки (лихорадка, кахексия и пр.)Средний возраст на момент постановки диагноза - 3 года. Следует учиты¬
вать, что опухоль Вильмса довольно часто сочетается с врожденными аномали¬
ями мочеполовой системы, спорадической аниридией и гемигипертрофией. Из¬
вестны семейные формы опухоли Вильмса, которые характеризуются высокой
частотой двустороннего опухолевого поражения и более частыми врожденны¬
ми аномалиями. Если у одного из родителей выявляется семейная или двусто¬
ронняя опухоль Вильмса, то у ребенка ее вероятность составляет около 30%.В зависимости от степени распространения опухоли выделяется 5 стадий
опухолевого процесса. На I стадии процесс ограничен почкой и опухоль обыч¬
но не прорастает капсулу. Опухоль может быть удалена без разрыва капсулы,
морфологически при этом не обнаруживается опухолевой ткани по краю пре¬
парата. На II стадии опухоль распространяется за пределы почки, может быть
полностью удалена. Морфологически могут обнаруживаться опухолевые клет¬
ки в параренальной клетчатке. На III стадии опухолевого роста происходит
негематогенное метастазирование в пределах брюшной полости (периартери-
альные и в воротах почки лимфоузлы; опухолевые имплантаты на брюшине;
опухоль прорастает перитонеальную клетчатку; при морфологическом иссле¬
довании выявляются опухолевые клетки по краю препарата). При IV стадии
отмечается гематогенное метастазирование опухоли в легкие, кости, печень,
ЦНС. На V стадии происходит распространение опухоли на вторую почку.Диагноз. Обнаружение пальпируемого образования в брюшной полости, осо¬
бенно в сочетании с гематурией, требует исключения нефробластомы. В не¬
большом проценте случаев единственным проявлением патологии может быть
гематурия. При УЗИ и экскреторной урографии выявляется внутрипочечная ло¬
кализация новообразования, разрушение собирательной системы почки. Воз¬
можно обнаружение кальцинатов на месте старых кровоизлияний и признаков
тромбоза нижней полой вены.Дифференциальный диагноз проводят с другими опухолями, в первую оче¬
редь с нейробластомой забрюшинного пространства, исходящей из надпочеч¬
ников или паравертебральных ганглиев.
наследственные и врожденные заболевания мочевой системы211Тактика лечения. Проводится комплексное лечение, включающее нефрэк-
томию, полихимиотерапию и радиотерапию.Нефрэктомию производят сразу же после постановки диагноза, даже при
наличии метастазов.Тактика лечения во многом зависит от стадии заболевания. При I-III стадии
^^начально проводится нефрэктомия, при этом важно не допустить разрыва
интактной капсулы почки, т.к. это значительно ухудшает прогноз. При II-III
степени в послеоперационном периоде проводится курс облучения. При IV-V
степенях по индивидуальным показаниям возможно предоперационное облу¬
чение опухоли.Полихимиотерапия проводится всем больным в послеоперационном перио¬
де. Опухоль Вильмса достаточно высоко чувствительна к винкристину и акти-
номицину я которые применяются комбинированно, в наиболее прогности¬
чески неблагоприятных случаях в терапию включаются ифосфамид и антра-
циклины.В США наибольшее распространение получил протокол лечения объединен¬
ной группы Национальных исследований NWTS; в Европейских странах разра¬
ботан протокол SIOR. Эффективность терапии на каждом из них примерно оди¬
накова.Прогноз. Прогноз относительно благоприятен у детей в возрасте постанов¬
ки диагноза до 2 лет и массой опухоли менее 250 г. Рецидивы опухоли и нали¬
чие гистологически неблагоприятных признаков ухудшают прогноз.По данным Б.А.Колыгина (1997) 20-летняя выживаемость после комплекс¬
ной терапии составляет 62,4%, а в последние годы при адекватном проведении
протокола терапии процент излечения составляет 70-75% (8-летняя выживае¬
мость).Болезнь ГошеБолезнь Гоше является наследственным с аутосомно-рецессивным типом на¬
следования заболеванием, связанным с дефицитом фермента глюкоцеребрози-
дазы. В результате названного дефекта происходит нарушение расщепление глю-
коцерброзидов с последующим их накоплением в макрофагах, которые в резуль¬
тате этого видоизменяются в т.н. клетки Гоше. Накопление клеток Гоше происхо¬
дит во всех органах, однако в наибольшей степени - в центральной нервной си¬
стеме, печени, селезенке, костном мозге, что приводит к нарушению их функции.Клетки Гоше представляют собой видоизмененные гистиоциты размером от
15 до 85 мкм, имеют веретенообразную или округлую форму, эксцентрично
смещенное ядро и голубоватую цитоплазму, имеющую вид «смятого шелка».
Клеток Гоше достаточно активно продуцируют интерлейкин 6 и 10, фактор не¬
кроза опухоли альфа и некоторые другие цитокины, что также способствует
развитию патологических изменений в органах, где они накапливаются.
212НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРаг^/^Генетические аспекты болезни Гоше достаточно хорошо изучены. В настоя
щее время выявлен ген глюкоцереброзидазы, локализующийся в хромосоме I
(регион ц21), мутации в котором приводят к развитию заболевания. Таких му
таций известно более 100. Мутация N370S (по классификации нарушений ами¬
нокислотных последовательностей), она же - 1226G (по классификации нару¬
шений последовательности нуклеиновых кислот), характеризуется снижением
активность фермента и встречается в 70% случаев среди евреев рода Ашкена¬
зи, а в 25% - среди других национальностей. Мутация L444P (1448С) также
приводит к снижению активности глюкоцереброзидазы, встречаясь в 35% сре¬
ди неевреев. Мутации 84GG и IVS2+1 распроаранены среди разных народов и
характеризуются практически полным отсутствием активности фермента.Существует несколько классификаций болезни Гоше, оперирующих различ¬
ными терминами, однако, в целом, можно выделить три клинических варианта
этого заболевания. Болезнь Гоше I типа (или ненейропатический, или взрос¬
лый тип) отличается панэтнической распространенностью с преобладанием
среди евреев (1:40000 населения в целом, но 1:500 - среди евреев рода Ашке¬
нази). Манифестация заболевания может отмечаться в любом возрасте, при¬
чем, чем позже наблюдается манифестация, тем мягче оно себя проявляет. При
этом продолжительность жизни таких больных колеблется от 6 до 80 лет (и
более). При этом типе заболевания центральная нервная система не поражает¬
ся. Диапазон выраженности поражения печени, костного мозга и костей ко¬
леблется в достаточно широких пределах от незначительных до тяжелых нару¬
шений.Распространенность болезни Гоше II типа (или острый нейропатический, или
инфантильный тип) составляет менее 1:100 населения с панэтническим харак¬
тером. Манифестация происходит обычно в раннем возрасте, а продолжитель¬
ность жизни составляет около 2 лет. При этом в значительной степени поража¬
ется центральная нервная система, умеренно - печень и костный мозг, а ске¬
летные нарушения часто отсутствуют.Наконец, при болезни Гоше II типа (или подострый нейропатический, или
ювенильный тип) с распространенностью 1:100 ООО населения и панэтничес¬
ким распространением (хотя шведы болеют несколько чаще) манифестация
наблюдается в детстве при продолжительности жизни от 2 до 60 лет. Характер¬
но прогрессирующее поражение центральной нервной системы, а также в раз¬
личной степени выраженные повреждение печени, селезенки, костного мозга
и костей.Наиболее частый клинический вариант - болезнь Гоше I типа. Поражение
центральной нервной системы проявляется деменцией различной степени.
Висцеральные нарушения при этом заключаются в значительной спленоме-
галии, при которой размер селезенки в отдельных случаях достигал 10000
см^ с признаками гиперспленизма, развитием инфарктов селезенки с после-
^a^gflgTBeHHbie и врожденные заболевания мочевой системы213^імим очаговым фиброзом и кальцификацией. Также наблюдается значи-
дующЦельная гепатомегалия с развитием фиброза печени и портальной гипертен¬
зией. Несколько реже встречается поражение почек с их увеличением и, у
части пациентов, нарушением функций, порой значительным, вплоть до раз¬
вития хронической почечной недостаточности. Кроме того, возможно, пора-
^^ение легких. Скелетные проявления наблюдаются у 80% больных и в ряде
случаев из-за незначительной выраженности могут оставаться нераспознан¬
ными. У больных могут выявляться остеонекроз, остеосклероз остеопороз и,
как следствие, патологические переломы. Наблюдается инфильтрация кост¬
ного мозга клетками Гоше с нарушением кроветворения при поражении всех
ростков. Гематологическими проявлениями могут быть анемия, тромбоцито-
пения, нейтропения, панцитопения, а также сочетание коагулопатии с крово¬
течениями. Метаболическими проявлениями болезни Гоше являются повы¬
шенные энергозатраты с жалобами на повышенную утомляемость, задержка
роста, задержка полового созревания.Диагноз болезни Гоше ставится на основании выявленного снижения ак¬
тивности глюкоцереброзидазы в лейкоцитах и/или фибробластах кожи. Ге¬
нетическое исследование носит обычно вспомогательный характер и позво¬
ляет определить вариант мутации. Выявление клеток Гоше в костном мозге,
которое в прошлые годы считалось основным диагностическим маркером, в
настоящее время не признается как высокоинформативное, т.к. псевдоклет¬
ки Гоше (внешне похожие на истинные клетки Гоше) могут выявляться при
болезни Ниманна-Пика, лейкозах, болезни Ходжкина и некоторых других за¬
болеваниях.На протяжении многих лет пациенты с болезнью Гоше получали лишь симп¬
томатическое лечение, однако в последние годы появилась возможность, по
существу, патогенетического лечения - заместительная терапия уникальным
во многих отношениях препаратом модифицированной глюкоцереброзидазы
Cerezyme (Imiglucerase, производство Genzyme Therapeutics, США). Препарат
вводится внутривенно 1 раз в 2 недели. Поддерживающая терапия обеспечи¬
вает не только тормозит эволюцию патологического процесса, но, в опреде¬
ленных пределах, может способствовать обратному развитию уже сформиро¬
ванных нарушений. Высокая стоимость препарата мешает широкому внедре¬
нию данного метода лечения в повседневную практику.Болезнь ФабриСинонимы: болезнь (синдром) Fabry (Фабри), болезнь Anderson (Андерсо¬
на), диффузная ангиокератома.Болезнь Фабри - наследственный сфинголипидоз, обусловленный дефици¬
том а-галактозидазы А (церамидазы), что приводит к нарушению отщепления
а-галактозила от молекулы церамида. Заболевание передается рецессивно.
214	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдсцеплено с Х-хромосомой, с локализацией дефекта Xq22. Этнических особен
ностей заболевания не выявлено. Результатом ферментативного дефекта явля
ется накопление нерасщепленного три- и дигексозилцерамида, в основном в
сердечной мышце и почках, а также в эндотелии сосудов, гипофизе, нейронах
ствола мозга, диэнцефальной области, нервных сплетений желудочно-кишеч¬
ного тракта, в скелетных мышцах.Заболевание проявляется обычно у детей от одного года до 10 лет, возмож¬
но - у взрослых и редко - в раннем возрасте. Первыми симптомами заболева¬
ния обычно являются болезненность и жжение в руках и ногах (парестезии),
возникающие в пре- или пубертатном периоде, которые могут усиливаться при
контакте с горячим (например, горячей водой) и провоцируются физической
нагрузкой, слабость, утомляемость боли в конечностях, сниженное потоотделе¬
ние, необъяснимая протеинурия, лихорадка и небольшие пурпурные элементы
на коже. Макулопапулезные высыпания (ангиокератомы) локализуются на яго¬
дицах, в области пупка, паховой области, в области губ и пальцев рук. У детей
нередки вегетативные нарушения с вазомоторными нарушениями вплоть до
выраженной ортостатической гипотензии. Примерно у 1/3 детей с болезнью
Фабри наблюдается суставной синдром, напоминающий ревматический. По мере
прогрессирования заболевания появляются или нарастают мышечные боли,
утомляемость, снижается зрение (поражение сосудов сетчатки, катаракта), по¬
являются признаки поражения сердечно-сосудистой системы, почек, повыша¬
ется артериальное давление, а к 30-40-летнему возрасту развивается сердеч¬
ная и/или почечная недостаточность.Поражение сердечно-сосудистой системы при болезни Фабри характеризу¬
ется многообразием проявлений и нередко определяет прогноз заболевания:
могут наблюдаться гипертрофическая кардиомиопатия, клапанная дисфункция,
нарушения ритма сердца и проводимости, тромбоэмболические проявления,
реноваскулярная гипертензия.Боли при болезни Фабри могут носить характер «кризов», в виде приступов
интенсивных мучительных жгучих болей в руках и ногах и иррадиирующих в
другие части тела, продолжительностью от нескольких минут до нескольких
дней, лихорадки, каузалгии, ускорения СОЭ.Ангиокератомы имеют вид точечной, как бы ороговевшей, сыпи сосудистого
характера, не превышающую в диаметре нескольких миллиметров, которая ло¬
кализуется в области пупка, на коленях, локтях, т.е. там, где кожа подвергается
наибольшему растяжению. В биоптатах кожи при болезни Фабри выявляют отек
и мукоидное набухание стенок сосудов кожи, выраженные телеангиоэктазии,
дегенерацию и гибель эндотелиоцитов, компенсаторную пролиферация пере-
цитов и гиперплазию тучных клеток. На ультраструктурном уровне обнаружи¬
вают трансформация эндотелиоцитов и перицитов в депоциты в связи с накоп-
Наследственные и врожденные заболевания мочевой системы215рением в цитоплазме крупных специфических полиморфных гранул варьирую¬
щей электронной плотности с тонкой регулярной исчерченностью, патогномо-
,^ичных для болезни Фабри. Комплекс перечисленных структурных изменений
^Р^но интерпретировать как проявление системной васкулопатии. Чаще всего
ангиокератомы возникают в юношеском возрасте и в некоторых случаях могут
быть первым проявлением болезни.Одним из первых симптомов может быть также характерный корнеальный
симптом в виде звездочки, выявляемый при помощи щелевой лампы, и не вли¬
яющий на остроту зрения.Гипертрофическая кардиомиопатия при болезни Фабри чаще всего является
необструктивной симметричной, реже - обструктивной или верхушечной, в
отдельных случаях гипертрофическая кардиомиопатия у подростков может про¬
текать изолированно без явлений ангиокератоза и протеинурии. Болезнь Фаб¬
ри может быть заподозрена в случаях неясной кардиомегалии при сочетании
укороченного интервала PR (менее или равное 0,12 с), высокого вольтажа же¬
лудочкового комплекса в .левых грудных отведениях и гигантских отрицатель¬
ных зубцов Т. В случае вазоренальной гипертензии гипертрофия миокарда, на¬
ряду со специфическим поражением (аккумуляция гликолипидов) связана со
стойкой артериальной гипертензией и обуславливает левожелудочковую не¬
достаточность. При чрезмерной гипертрофии межжелудочковой перегородки
(обычно более 20 мм) развивается обструктивная форма гипертрофической
кардиопатии.При эхокардиографическом исследовании выявляются уплотнение миокар¬
да с «гранулярными» включения, гипертрофию межжелудочковой перегород¬
ки и задней стенки левого желудочка. При сцинтиграфии миокарда с Т1-201
наблюдается увеличение поступления изотопа в миокард преимущественно в
области верхушки сердца, обусловленные депонированием гликосфинголипи-
дов и регистрируемые еще до развития явной гипертрофии сердца. Световая
микроскопия эндомиокардиального биоптата правого желудочка выявляет ва¬
куолизацию цитоплазмы, а электронная микроскопия - электронноплотные
миелиноподобные депозиты.Клапанная дисфункция чаще всего проявляется аортальной недостаточнос¬
тью, связанной с отложением в строме клапана фосфолипидных депозитов или,
реже, в связи с дилатацией корня аорты.Примерно у 50% больных определяется пролапс митрального клапана в со¬
четании с дилатацией аорты и латентно протекающей кардиомиопатией.Нарушения ритма сердца и проводимости проявляются различными вариан¬
тами гетеротопных аритмий и блокад и связаны с поражением синусового и
атриовентрикулярного узлов. Возможны слабость синусового узла, проявляю¬
щаяся патологической брадикардией, мерцанием/трепетанием предсердий.
216	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдпоперечная атриовентрикулярная блокада и их сочетание. Слабость синусово¬
го и атриовентрикулярного узлов лежат в основе синдрома внезапной смерти
больных болезнью Фабри.Тромбоэмболические нарушения связаны с увеличенной тромбоцитарной
агрегацией и высоким уровнем бета-тромбоглобулинов в плазме крови. Чаще
имеют место тромбозы глубоких периферических вен и портальной системы
тромбоэмболия в систему легочной артерии.Нарушения функции почек, связанные, в первую очередь, с отложением гли¬
колипидов в эндотелии сосудов почечных клубочков, проявляются артериаль¬
ной гипертензией, протеинурией и последующим развитием хронической по¬
чечной недостаточности.Нередко при болезни Фабри наблюдаются боли в животе, возникающие пос¬
ле еды, тошнота, диарея.Диагностика. Наиболее доступным методом диагностики болезни Фабри яв¬
ляется определение активности альфа-галактозидазы в лейкоцитах или культи¬
вированных фибробластах кожи. Диагностическую значимость имеет также ис¬
следование бипосийного материала, в т.ч. кожи и почек. Возможна пренаталь¬
ная диагностика заболевания по определению альфа-галактозидазной активно¬
сти в культивированных клетках, полученных из амниотической жидкости.Лечение. Наиболее перспективным на сегодняшний день является замести¬
тельная терапия с применением препарата рекомбинантной человеческой аль¬
фа-галактозидазы А (Fabrazyme, Genzyme Corp., США), который назначается внут¬
ривенно один раз в две недели. Показана значительная эффективность при
применении препарата, выражающаяся как в уменьшении (вплоть до полного
исчезновения) отложения гликолипидов в эндотелии сосудов, так и в сниже¬
нии выраженности клинических проявлений болезни. Лечение Фабразимом
дополняется назначением симптоматических средств, однако при невозмож¬
ности использования данного препарата симптоматическая терапия становит¬
ся основной и определяется характером клинических проявлений у конкрет¬
ного пациента.Сочетанная патология почек и органов пищеваренияСочетанное поражение ОМС и органов пищеварения наблюдается достаточ¬
но часто, что обусловлено общностью происхождения этих систем в процессе
онтогенеза и, как следствие, общностью их макро- и микроструктуры. Кроме
того, функционирую в единой системе человеческого организма вполне есте¬
ственно вовлечение в патологический процесс одной системы на фоне повреж¬
дения другой.Как известно, ОМС в процессе эмбриогенеза формируются из дивертикула
первичной кишки и мезенхимальной бластемы. По этой причине обе системы
имеют общую схему строения, эпителий с щеточной каймой и сходными транс-
наследственные и врожденные заболевания мочевой системы	217ортными системами (транспортеры для углеводов, аминокислот, олигопепти-
ов, ксенобиотиков, натрия и калия), сходной регуляцией функции и пролифе-
ции (в т.ч. через соматостатин, гуанилин/урогуанилин, эпидермальный фак-
jop роста и эндотелины), общие физиологические (всасывание/реабсорбция,
(■екреция, моторная активность) и патологические (нарушения всасывания/ре-
абсорбции, секреции, моторные нарушения, микробиологические и иммуноло¬
гические) процессы.На 5-й нед. внутриутробного развития у нижнего края вольфова протока от
кяоаки появляется дивертикул, который дает начало будущей окончательной поч-
1^е, метанефросу. В дальнейшем происходит его канализация и дихотомическое
ветвление и нижняя часть выроста дает начало мочеточнику. Из первых ветвле¬
ний формируются лоханки, из последующих - чашечки и собирательные трубоч¬
ки. Вокруг этих разветвлений сгущается т.н. нефрогенная мезенхима, в ней фор¬
мируются сигмовидные канальцы (будущий канальцевый аппарат), один конец
которого соединяется с будущими собирательными трубочками, а другой - ста¬
новится вогнутым внутрь, в него врастают сосуды и формируется почечный клу¬
бочек. В последующем происходит окончательное формирование почечных струк¬
тур и их дифференцировка, полностью завершающаяся уже после рождения.Сходный путь развития проходит поджелудочная железа, которая заклады¬
вается на 3-й неделе эмбрионального развития в виде двух выростов эпители¬
альной выстилки формирующейся двенадцатиперстной кишки. Из дивертику¬
лов в ходе их дихотомического деления и канализации образуются протоки и
ацинусы экзокринной части органа. В скоплениях клеток выростов, в которых
просвет не образуется, формируются эндокринные островки. Ацинарные клет¬
ки и клетки протоков имеют общее происхождение, однако в дальнейшем пер¬
вые выполняют исключительно секреторную функцию, а вторые - как секре¬
торную, так и всасывающую. Аналогичным образом закладывается печень в виде
выпячивания эпителия кишечной трубки, из передней части которого форми¬
руются протоки и паренхима органа, а из заднего - желчный пузырь.Таким образом, наследование мочевыводящей системой черт, характерных
для кишечной трубки, является вполне естественным.Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) представляет собой систему полых труб¬
чатых органов, стенки которых состоят из слизистого, подслизистого, мышеч¬
ного и серозного слоев. Основные функции ЖКТ: секреторная и перевариваю¬
щая, всасывающая, моторная. Для повышения эффективности процессов пере¬
варивания и всасывания кишечник (особенно тонкая кишка) имеет значитель¬
ную площадь активной поверхности, что достигается наличием складок и вор¬
синок слизистой оболочки и микроворсинок на апикальной поверхности энте-
роцитов. Энтероциты - высокие цилиндрические клетки с широкой щеточной
каймой, которая состоит из микроворсинок - составляют примерно 90% попу-
218НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдс^дЛЯЦИИ клеток покровного эпителия тонкой кишки. Оставшиеся почти 107о при
ходятся на бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, и около 0,5% прихо'
дится на энтероэндокринные клетки. Энтероциты характеризуются сильно из'
витой базальной плазматической мембраной и многочисленными митохондри
ями. В клетках, лежащих у основания ворсинок, хорошо развиты цистерны гра
нулярного эндоплазматического ретикулума и мешочки комплекса ГольджиЭпителиальные клетки проксимальных канальцев почек имеют цилиндричес¬
кую форму, характеризуются наличием щеточной каймы, аналогичной энтеро-
цитам, увеличивающей площадь канальцевой поверхности и исчерченностью
базальной части, связанной с наличием инвагинаций клеточной стенки и боль¬
шим количеством в этой зоне митохондрий, в дистальных канальцах клетки
выстилающие внутреннюю поверхность, имеют кубовидную форму, у большин¬
ства из них имеется щеточная кайма и у всех - исчерченность базальной части.
Часть цилиндрических клеток собирательных трубочек имеет ворсинки и по
структуре напоминает обкладочные клетки желудка. Наконец, мочеточник, как
и кишка, имеет слизистый и подслизистый слои, мышечный слой и адвентицию.Как в кишечнике, так и в почечных канальцах основной системой всасыва¬
ния/реабсорбции глюкозы и галактозы является т.н. глюкозо-натриевый транс¬
портер или натрий-зависимый транспортер глюкозы, относящийся к SGLT-ce-
мействутранспортных белков и локализующийся на апикальной мембране эпи-
телиоцита. Вторым транспортером глюкозы является белок GLUT-семейства (точ¬
нее, GLUT-2), облегчающий диффузию глюкозы и расположенный на базолате¬
ральной мембране энтероцита, клеток почечного канальца.Всасывание аминокислот в кишечнике и их реабсорбция в почках обеспечи¬
вается сходными Na*- и С1-зависимыми котранспортерами. Также в эпители¬
альных клетках тонкой кишки и почечных канальцев идентичны транспортные
системы всасывания/реабсорбции ди- и трипептидов. Эпителиоциты почечных
канальцев обладают способностью накапливать олигопептиды и характеризу¬
ются высокой активностью дипептидаз, однако в отличие от энтероцитов пос¬
ледняя сконцентрирована не в щеточной кайме, а внутриклеточно. Основными
транспортными системами для олигопептидов в почках являются белки Pept-1
и Pept-2. Первый является низкоаффинным, но высокоактивным белком, тогда
как второй - высокоаффинным, но с низкой пропускной способностью. Хоро¬
шо изучен транспортер Pept-1 крыс, обеспечивающий абсорбцию пептидных и
подобных им ксенобиотиков (в т.ч. р-лактамных антибиотиков) в тонкой киш¬
ке и почечных канальцах.Сходные каналы транспорта натрия, чувствительные к альдостерону и играю¬
щие ключевую натрий-сохраняюіцую роль, существуют как в собирательных тру¬
бочках почек, так и дистальных отделах толстой кишки. В обоих органах альдос¬
терон повышает экспрессию указанных транспортеров на апикальной поверхно-
^ ^^^,едственные и врожденные заболевания мочевой системы219соответствующих клеток. Мутация, приводящая к нарушению структуры двух
^3 трех субъединиц этой транспортной системы (и в почках, и в кишке), являетсяnfичиной синдрома Liddle, редкому случаю врожденной гипертензии.рецепторы к 1,25-дигидроксивитамину D присутствуют в кишечнике, костях
^ рочках. При этом 1,25-дигидроксивитамин D стимулирует всасывание каль¬
ция как в кишечнике, так и в почках. У экспериментальной линии крыс с гипер-
кальциурией повышена экспрессия названных рецепторов в обеих системах.Как в почках, так и в кишечнике существуют идентичные транспортные сис¬
темы для всасывания оксалатов. Предполагается, что в образовании оксалат-
ных камней, помимо нарушенной реабсорбции оксалатов из почечных каналь¬
цев, определенную роль может играть повышенное всасывание оксалатов в
кишечнике, хотя это и не доказано.Похожи друг на друга механизмы абсорбции фосфора в кишке и почках. При
этом всасывание фосфора как в кишке, так и в почках повышается при низко¬
фосфатной диете и снижается - при высокофосфатной.Идентичные транспортные белки, обеспечивающие всасывание и реабсорб¬
цию цинка - белки ZnT-1 и ZnT-2, присутствуют на мембранах энтероцитов и
тубулярных клеток.У человека механизмы экскреции ксенобиотиков, хорошо изученные на при¬
мере гепатоцитов, обеспечиваются транспортными гликопротеинами типа mdrt
выявленными на люминальной поверхности транспортного эпителия энтеро¬
цитов, почечных канальцев и некоторых других органов.Известно, что ураты в основном секретируются почками, однако аналогич¬
ной способностью обладают энтероциты. В почечных канальцах выявлены пути
как секреции, так и реабсорбции уратов. В норме основная масса уратов экск-
ретируется почками, однако при почечной недостаточности включаются нефун¬
кционирующие до времени транспортеры тонкой кишки.Между ЖКТ и почками много общего в принципах регуляции их функции и
пролиферативных процессов. Также как и в кишечнике, в почках соматостатин
играет важную и во многом сходную регуляторную роль. Также как и в кишеч¬
нике, в почках он продуцируется локально, обеспечивая паракринную регуля¬
цию многих функций, в частности, подавляя пролиферативные процессы. Кро¬
ме того, соматостатин подавляет секрецию воды и натрия, обладает вазоконст-
рикторным эффектом.Гуанилин и урогуанилин, два сходных пептида, обладающих натрий-регули-
рующим действием, секретируются, соответственно, в тонкой кишке и почеч¬
ных канальцах. Оба пептида действуют на рецепторы эпителиоцитов, актива¬
ция которых приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического
гуанозин-монофосфата. В энтероцитах это приводит к повышению секреции в
просвет кишки хлора, а вслед за ним - натрия и воды. В почечных канальцах
220	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдэффектом урогуанилина является повышение секреции натрия, калия и воды
Уровень гуанилина в кишечнике повышается при увеличении потребления иа
трия, а уровень урогуанилина, видимо, определяется уровнем натрия в крови
Можно предположить, что гуанилин и урогуанилин образуют эндокринную ось
кишечник -почки, в сочетании с другими соответствующими гормонами под.
держивающую содержание натрия и воды в организме.Эпидермальный фактор роста (ЭФР) - полипептид, секретируемый слюнны¬
ми, панкреатическими и Бруннеровыми железами. Прием пищи приводит к зна¬
чительному повышению ЭФР в плазме, а сам ЭФР значительно подавляет секре¬
цию кислоты и пепсина в желудке, однако основной эффект ЭФР - стимуляция
пролиферативных (репаративных) процессов в желудочно-кишечном тракте.ЭФР, стимулирующий пролиферативные процессы в почках, вырабатывается
почечным эпителием и обнаруживается в моче. Стимуляция рецепторов, лока¬
лизованных на базолатеральных мембранах эпителиальных клеток, приводит к
повышению пролиферации, активизирует гликолиз, пентозный цикл и подав¬
ляет глюконеогенез.Наиболее отчетливо параллелизм патологических процессов проявляется при
врожденных заболеваний почек и кишечника. Так, при первичной мальабсорб-
ции глюкозы (врожденная глюкозо-галактозная мальабсорбция) имеет место
снижение реабсорбции глюкозы в почечных канальцах. При врожденной маль-
абсорбции метионина нарушено всасывание этой аминокислоты в кишечнике,
также как и ее реабсорбция в почках. При болезни Хартнапа, характеризую¬
щейся снижением реабсорбции триптофана и нейтральных аминокислот, мож¬
но выявить аналогичный дефект энтероцитов. При цистинурии со снижением
реабсорбции цистина и основных аминокислот всасывание тех же аминокис¬
лот нарушено и в кишечнике. При врожденной лизинурии нарушены как реаб¬
сорбция в почках, так и кишечное всасывание лизина. При иминоглицинурии
нарушены всасывание в кишечнике и реабсорбция в почках глицина, пролина
и гидроксипролина. Вероятно сочетанное поражение почек и кишечника при
витамин D-резистентном рахите.При целиакии, непереносимости белка злаков глютена, сопровождающейся
выраженной атрофией слизистой оболочки тонкой кишки и генерализованной
мальабсорбцией, дисфункция тубулярного аппарата почек проявляется фос-
фатурией, гиперкальциурией и у некоторых больных - цистинурией и аминоа-
цидурией. Развитие рахитоподобного синдрома у этих больных связано не толь¬
ко с нарушенным кишечным всасыванием кальция и витамина D, но и с каналь¬
цевой дисфункцией. При отдельных видах лактазной недостаточности выявля¬
ется глюкозурия. При первичной экссудативной энтеропатии, характеризую¬
щейся потерей белка через кишечник в связи с дефектом лимфатических сосу¬
дов тонкой кишки, может наблюдаться протеинурия.
^^^У^ственные и врожденные заболевания мочевой системы221Кроме того, при любой мальабсорбции нарушается нутритивный статус па¬
циента и, в большей или меньшей степени, страдают энергетический, белковый
и	обменов в целом, что сказывается на обменных процессах в тка¬нях почек с вторичным нарушением их функции и, возможно, развитием дист-
оофических процессов. Типичным случаем является целиакия, при которой
развиваются дистрофические изменения во всех внутренних органах, в т.ч. в
почках, что не может не отразиться на их функции.С другой стороны, накопление токсинов в просвете желудочно-кишечного
тракта, особенно при инфекционных процессах, проникновение токсинов в
системный кровоток и их циркуляция может специфическим или неспецифи¬
ческим образом оказывать действие на тройные органы, в т.ч. на почки.Системы организма, несмотря на многие отличия, построены, по единому
функциональному плану с использованием «типовых» структур и функций. Па¬
тология со стороны одной системы в большей или меньшей степени приводит к
вовлечению всех систем организма. В максимальной степени это проявляется
в тяжелых запущенных случаях хронических заболеваний, однако имеет место
даже при, казалось бы, легких патологических состояниях.
222Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. ЭнурезНейрогенные дисфункции мочевого пузыряНейрогенные дисфункции мочевого пузыря (НДМП, нейрогенный мочевой
пузырь, детрузорно-сфинктерная диссинергия) - разнообразные нарушения
резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, в результате наруще.
ния регуляции мочеиспускания на различных уровнях (корковые, спинальные
периферические).в основе деятельности мочевого пузыря и сфинктеров уретры лежит строго
циклическая функция, которую можно разделить на две фазы: накопления и
опорожнения, составляющие в совокупности единый "микционный цикл".Фаза накопления. Резервуарная функция мочевого пузыря обеспечивается
четким механизмом взаимодействия детрузора и сфинктеров уретры. Низкое
внутрипузырное давление, при постоянном увеличении объема мочи, обуслов¬
лено эластичностью и способностью детрузора к растяжению. В период накоп¬
ления мочи детрузор находится в пассивном состоянии. При этом сфинктер-
ный аппарат надежно блокирует выход из мочевого пузыря, создавая уретраль¬
ное сопротивление, во много раз превышающее внутрипузырное давление. Моча
может продолжать накапливаться даже тогда, когда эластические резервы дет¬
рузора исчерпаны и повышается внутрипузырное давление. Однако высокое
уретральное сопротивление позволяет сохранить мочу в мочевом пузыре. Урет¬
ральное сопротивление на 55% обеспечено напряжением поперечно-полоса-
той мускулатуры тазовой диафрагмы и на 45% - работой внутреннего сфинкте¬
ра из гладкомышечных волокон, управляемых вегетативной нервной системой
(симпатической - 31% и парасимпатической - 14%). При взаимодействии а-
адренорецепторов, преимущественно расположенных в области шейки моче¬
вого пузыря и начального отдела уретры, с медиатором норадреналином про¬
исходит сокращение гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера мочеиспус¬
кательного канала. Под влиянием 3-адренорецепторов, расположенных по всей
поверхности детрузора, происходит расслабление мышцы, изгоняющей мочу
(т.е. детрузора), чем обеспечивается поддержание низкого внутрипузырного
давления фазы накопления мочи.Таким образом, медиатор симпатической нервной системы норадреналин при
взаимодействии с а-рецепторами сокращает гладкую мускулатуру сфинктера,
а с Р-рецепторами - расслабляет детрузор.Фаза опорожнения. Волевое сокращение детрузора сопровождается рас¬
слаблением наружного сфинктера с опорожнением мочевого пузыря под отно¬
сительно низким давлением. В неонатальный период и у детей первых месяцев
жизни мочеиспускание является непроизвольным, с замыканием дуг рефлек¬
сов на уровне спинного и среднего мозга. В этом периоде функции детрузора и
дисфункции мочевого пузыря. Энурез	^нктера обычно хорошо сбалансированы. По мере роста ребенка в процес-
, р^ирования режима мочеиспускания имеют значение три фактора: уве-
^"^чение емкости мочевого пузыря сурежением частоты мочеиспускания; при-
етение контроля над сфинктером; появление торможения мочеиспускатель¬
ного рефлекса, что осуществляется ингибиторными кортикальными и субкор-
^(кальными центрами. С 1,5 лет большинство детей приобретает способность
чувствовать наполнение мочевого пузыря. Кортикальный контроль над субкор¬
тикальными центрами устанавливается к 3-м годам.Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может быть причиной возникно-
дения, прогрессирования и хронизации таких заболеваний органов мочевой
системы, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), пиелонефрит, цистит.Патогенез НДМП сложен и не до конца изучен. Ведущая роль принадлежит
гипоталамо-гипофизарной недостаточности, задержке созревания центров си¬
стемы регуляции акта мочеиспускания, дисфункции вегетативной нервной сис¬
темы (сегментарного и надсегментарного уровней), нарушения чувствительно¬
сти рецепторов и биоэнергетики детрузора. Кроме того, отмечается опреде¬
ленное неблагоприятное влияние эстрогенов на уродинамику мочевых путей.
В частности, гиперрефлексия у девочек с нестабильным мочевым пузырем со¬
провождается нарастанием эстрогенной насыщенности, обуславливающей по¬
вышение чувствительности М-холинорецепторов к ацетилхолину. Это объясня¬
ет преобладание девочек среди больных с расстройствами мочеиспускания
функциональной природы.Среди патологических факторов, участвующих в формировании НДМП, мож¬
но выделить следующие:-	недостаточность супраспинального торможения спинальных центров ре¬
гуляции мочеиспускания дизонтогенетического характера;-	несинхронное развитие систем регуляции акта мочеиспускания;-	дисфункция вегетативной нервной системы (сегментарного и надсегмен¬
тарного аппарата);-	дисфункция нейроэндокринной регуляции;-	нарушения чувствительности рецепторов;-	нарушения биоэнергетики детрузора.В последнее время утвердилось представление о том, что в детском возрас¬
те НДМП чаще всего связано не с анатомическим поражением спинальных реф¬
лекторных дуг, а с нарушением нейрогуморальной регуляции мочевого пузыря,
обусловленное незрелостью микционных центров. НДМП могут носить времен¬
ный характер и нередко склонны к самопроизвольному исчезновению к 12-14
годам. Однако за это время НДМП у многих детей приводит к развитию инфек-
Ционно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы, которые име¬
ют тенденцию к рецидивирующему течению и труднее поддаются лечению.L
224	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03РД(^дВ акушерском анамнезе почти у 80,6% детей встречаются данные за перене
сенную внутриутробную гипоксию, родовую травму или асфиксию в родах а
12,97о - за травму шейного отдела позвоночника. Вероятно, НДМП в большин^
стве случаев можно рассматривать как одно из отдаленных проявлений пери
натальной энцефалопатии.В зависимости от объема мочевого пузыря, при котором наступает мочеис¬
пускание, выделяют следующие варианты НДМП. Мочевой пузырь считается
норморефлекторным, если мочеиспускание возникает при нормальном объеме
мочевого пузыря, гипорефлекторным - при объеме, превышающем верхнюю
границу, а гиперрефлекторным - нижнюю границу нормы.В зависимости от адаптации детрузора к объему мочи выделяют адаптиро¬
ванный и неадаптированный (незаторможенный) мочевой пузырь. Адаптация
детрузора считается нормальной при незначительном равномерном повыше¬
нии внутрипузырного давления в фазе накопления и нарушенной, когда в пе¬
риод заполнения мочевого пузыря детрузоры реагируют спонтанными сокра¬
щениями, вызывающими резкие скачки внутрипузырного давления более 16
см. вод.ст. При этом возникают императивные позывы. Наличие НДМП в неко¬
торых случаях связано с положением тела ребенка. Существует особый вари¬
ант, который проявляется только в вертикальном положении (постуральный
НДМП). Наиболее простым способом определения нарушений резервуарной и
адаптационной способности мочевого пузыря является фиксация ритма спон¬
танных мочеиспусканий в течение суток при нормальном питьевом режиме.Таким образом, в классификации нейрогенной дисфункции мочевого пузы¬
ря выделяют:-	гиперрефлекторный (адаптированный, неадаптированный);-	норморефлекторный (неадаптированный);-	гиперрефлекторный постуральный (адаптированный, неадаптированный);-	норморефлекторный постуральный (неадаптировнный);-	гипорефлекторный (адаптированный, неадаптированный);-	гипорефлекторный постуральный мочевой пузырь (адаптированный)Все симптомы НДМП условно делят на три группы: 1) проявление заболева¬
ний мочевого пузыря исключительно нейрогенной этиологии; 2) симптоматика
осложнения НДМП (цистит, пиелонефрит, пузырно-мочеточнековый рефлюкс,
мегауретер, гидронефроз); 3) клинические проявления нейрогенного пораже¬
ния тазовых органов (толстой кишки, анального сфинктера).Без детализации форм НДМП, частота симптомов расстройств актов мочеис¬
пускания следующая: энурез встречается в 74,5%, императивные позывы - в
68,3%, императивное недержание мочи - в 67,8%, поллакиурия - в 60,4%, уве¬
личение утреннего эффективного объема мочевого пузыря в 18,6%, затруднен¬
ное мочеиспускание большими порциями в 3,6%.
р|ейр0генные дисфункции мочевого пузыря. Энурез225Императивные позывы отмечаются, когда дети предъявляют жалобы на пе-
иодические появляющиеся желания помочиться без мочеиспускания.Знурез - непроизвольное мочеиспускание у детей старше 3-х летнего воз-
оаста- Выделяют ночной и дневной энурез.Поллакиурия - учащение мочеиспускания, с уменьшением интервалов между
ними до 1,5 - 2 часов и уменьшением объема мочевого пузыря.Императивные позывы, императивное недержание мочи не имеют возрастной
зависимости, в то время как энурез и поллакиурия уменьшаются к 12-14 годам,
что является косвенным признаком восстановления пузырного рефлекса,В 1,5-2% случаев расстройства акта мочеиспускания сочетаются с энкопре-
зом, что указывает на сопутствующие нарушения иннервационных механизмов
прямой кишки.Гиперрефлекторный мочевой пузырь (или гиперрефлекторная дисфунк¬
ция мочевого пузыря) характеризуется частым мочеиспусканием малыми пор¬
циями (причем средняя порция меньше нормы). При этом часто выявляется
энурез.Разновидностью гиперрефлекторного является постуральный мочевой пу¬
зырь. в вертикальном положении (днём) - порции мочи маленькие, а мочеис¬
пускание частое. В горизонтальном положении (ночью) моча накапливается
как у здорового человека и утренняя пория мочи нормального объема. Харак¬
терно дневное неудержание мочи.Для гипорефлекторного мочевого пузыря (или гипорефлекторная дисфун¬
кция мочевого пузыря) характерно редкое мочеиспускание большими порция¬
ми, средняя порция мочи больше нормы, много остаточной мочи. Энуреза обычно
не бывает. На цистограмме выявляется мочевой пузырь больших размеров. При
данном виде НДМП определяется снижение чувствительности рецепторов. Иног¬
да формируется парадоксальная ишурия: мочевой пузырь растягивается, но
позыва нет, моча отходит каплями. На этом фоне могут развиться осложнения:
пиелонефрит, цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.в раннем возрасте чаще наблюдается НДМП по гиперрефлекторному типу
(б1,37о). На фоне НДМП по гипорефлекторному типу в большом проценте слу¬
чаев наблюдается ночной энурез, а при НДМП по гиперрефлекторному типу -
дневное неудержание мочи. Наличие НДМП предрасполагает к развитию цис¬
тита или пиелонефрита в 84 % случаев.Каждая из существующих форм дисфункции не имеет четкой клинической
симптоматики. Поэтому можно говорить лишь о некоторых особенностях нару¬
шения мочеиспускания в целом.Методы обследованияСостояние мочевого пузыря оценивается по количеству спонтанных мочеис¬
пусканий за сутки при нормальном питьевом и температурном режиме. Откло¬
226НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР^днения от физиологического ритма спонтанных мочеиспусканий являются наи
более частыми симптомами НДМП.Для определения вида НДМП необходимо исследовать ритм и объем моче
испусканий и провести функциональное исследование мочевого пузыря. Нор
мативы суточного ритма и объема мочеиспусканий у детей различного возрас¬
та приведены в таблице 38.Количество мочеиспусканий свыше 8 раз в сутки определяет гиперрефлек-
торный тип мочеиспускания, мочеиспускание 2-3 раза в сутки - гипорефлек-
торный тип.Используется оценка функции уродинамики нижних мочевых путей на осно¬
ве проведения урофлуометрии, ретроградной цистометрии, профилометрии
уретры, измерения внутрипузырного давления при естественном заполнении
мочевого пузыря, электромиографии анального сфинктера и мышц тазового дна,
фармакоцистометрии.Урофлоуметрию проводят с помощью прибора, фиксирующего объем и ско¬
рость мочеиспускания. Стремительное мочеиспускание - признак гиперреф¬
лексии, уплощенная кривая свидетельствует о повышении уретрального сопро¬
тивления, прерывистое мочеиспускание отмечается при пузырно-сфинктерной
диссинергии.Профилометрия пузырно-уретрального сегмента показывает профиль изме¬
нения давления на конце катетера при его равномерном извлечении из моче¬
испускательного канала и дает представление об органических или функцио¬
нальных нарушениях в нижних отделах мочевой системы.Фармакоцистометрия позволяет объективно оценить реакцию мочевого пу¬
зыря на те или иные лекарственные препараты. Электромиографию наружного
анального сфинктера используют для косвенной оценки функции сфинктера
мочевого пузыря.При проведении УЗИ мочевого пузыря видна неровность его контуров, уве¬
личение или уменьшение его размеров, неполное опорожнение мочевого пу¬
зыря. На цистограммах видны неровные контуры, изменение формы мочевого
пузыря, провисание шейки. С помощью урофлоуметрии мы диагностировалиТаблица 38Нормативы суточного ритма и объема мочеиспусканий у детейПоказательДевочкиМальчики4-7 лет8-11 лет12-14 лет4-7 лет8-11 лет12-14 леїКоличество мочеиспусканий в сутки6-75-64-65-75-64-5 ^Объем мочевого пузыря, мл:
минимум68501156346140максимум161235270135272325средний130155197107140190 _
эрогенные дисфункции мочевого пузыря. Энурез227^трузорно-уретральную диссинергию. На рентгенограммах позвоночника не-
заращение дужек поясничных позвонков диагностируется примерно в 13% слу¬
чаев.	^	^Несмотря на скудную симптоматику начальной стадии нейрогенной дисфун-і^ции мочевого пузыря, ее последствия достаточно тяжелы, и с течением време¬
ни хуже поддаются терапевтическому лечению. Поэтому при обнаружении пер¬
вых признаков заболевания необходимо начинать лечение, направленное на
коррекцию последствий перенесенной гипоксии, профилактику инфекции мо-
цевой системы и нормализацию работы мочевого пузыря.Лечение НДМП представляет собой сложную задачу, которая требует со¬
вместных усилий врачей-нефрологов, урологов и невропатологов с проведени¬
ем комплекса дифференцированных корригирующих мероприятий. Для боль¬
ных с НДМП рекомендуется охранительный режим с устранением психотравми¬
рующих ситуаций, с полноценным сном, отказом от эмоциональных игр перед
ночным сном, проведение прогулок на свежем воздухе.Назначение лекарственных средств предусматривает оказание определен¬
ного влияния на патогенез НДМП, его отдельные звенья с получением в опре¬
деленном проценте случаев положительного клинического эффекта. Это каса¬
ется восстановления детрузорно-сфинктерных отношений, резервуарной фун¬
кции мочевого пузыря и управляемого мочеиспускания. Таким образом, в осно¬
ве лекарственной коррекции НДМП лежат эффекты влияния различных групп
фармпрепаратов: во-первых, на функцию мочевого пузыря (внутрипузырная
гипертензия в фазу накопления), т.е. на дезадаптацию детрузора; во-вторых,
на форму НДМП (гиперрефлекторная или гипорефлекторная). Наряду с лече¬
нием, непосредственно направленным на улучшение функционального состоя¬
ния мочевого пузыря, осуществляются мероприятия, нормализующие ЦНС. При
явлениях вегетативной дистонии - лекарственные средства симпатотропного
или парасимпатотропного действия в зависимости от характера дисфункции.
Использование одной фармакотерапии, как правило недостаточно. При НДМП
широко используется физиотерапевтическое лечение (электростимуляция, уль¬
тразвуковое воздействие, электросон, регионарная гипертермия мочевого пу¬
зыря, электрофорез лекарственных средств).Рекомендуемый лечебный комплексНейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипорефлекторному типу:1.	Режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 часа).2.	Ванны с морской солью.3.	Курс адаптогенов (жень-шень, элеутерококк, лимонник, заманиха, родио-
ла розовая, золотой корень по 2 капли настойки на год жизни в первой
половине дня).4.ГЛИЦИН	перорально 10мг/ кг в сут. в течение мес.
228НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРастд5.Физиотерапия:-	электрофорез с прозерином, хлористым кальцием;-	ультразвук на область мочевого пузыря;-	стимуляция мочевого пузыря (СМТ).При дальнейшем лечении используются антихолинэстеразные средства: убре,
тид (дистигмин бромид) ингибирующий ацетилхолинэстеразу (назначается по
1/2 таб. (0,25 мг) 1 раз в 2-3 дня натощак); ацеклидин (холиномиметик) (вводится
по 0,4-1,0 мл 0,2%-ного раствора подкожно 2 раза в сут. через 12 ч одновременно
с цитохромом С и рибофлавином в течение 12-14 дней). Повторный курс лече¬
ния проводится через 1,5 мес. Прозерин (электрофорез или перорально) в дозе1	мг/год жизни. Галантамин 1%-ный раствор в дозе не более 10 мг/кг в сут.Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу.1.	Препараты валерианы, корня пиона, пустырника.2.	Препараты красавки (беллоид, беллатаминал).3.	Пантогам перорально по 0,025 мг 4 раза в день на 2-3 мес.4.	Пикамилон 5 мг/кг в сутки на 1 мес.5.	Физиотерапия:-	электрофорез атропина, папаверина на область мочевого пузыря;-	магнитотерапия;-	ультразвук на область мочевого пузыря;-	электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей методике.При неэффективности лечебных мероприятий применяются антихолинэрге-тики (назначается один из препаратов). Для прогностической оценки эффек¬
тивности средств этой группы используют атропиновую пробу, положительные
результаты которой (улучшение показателей уродинамики через 30-40 мин.
после подкожного введения атропина) являются показаниями к назначению
антихолинергетиков. Атропин - по 0,05-0,5 мг 1 или 2 раза в день. Дриптан
(оксибутинин) у детей старше 5 лет по 1 таб. (5 мг) 2 раза в день (3 раза с
последней дозой перед сном при ночном энурезе). Мелипрамин - по 0,02-0,03г 1 раз на ночь или по 0,01-0,025 г в 16 и 20 ч. Лечебной дозы достигают
постепенно, начиная с 0,01 г. Помимо антихолинергического действия облада¬
ет миотропной спазмолитической и антидепрессантной активностью.В последние годы для лечения НДМП, сопровождающейся ночным энурезом,
применяют десмопрессин - синтетический аналог вазопрессина, природного
антидиуретического гормона нейрогипофиза. Его применение возможно толь¬
ко у детей, достигших 5-летнего возраста. Начальная доза - 0,1 мг однократно
(на ночь) с последующим постепенным увеличением до 0,4 мг. Курс лечения
составляет от 5 недель до 3 мес.При развитии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой
системы на фоне данного состояния помимо основного курса антибиотиков и
^epjporeHHbie дисфункции мочевого пузыря. Энурез229осептиков необходим дополнительный прием уросептиков в 1/3 суточной
однократно на ночь в течение 2-х мес.при наличии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря необходим ежек-
рартальный контроль анализов мочи и на фоне интеркуррентных заболеваний,
контроль ритма мочеиспусканий, ультразвуковое исследование почек и моче¬
вого пузыря 1 раз в 9-12 мес.ЭнурезЭнурез - непроизвольное опорожнение мочевого пузыря в нежелательный
ІИ0МЄНТ или в неподходящем месте. Энурез считается патологическим у детей
старше трёхлетнего возраста и составляет от 6 до 15% в зависимости от попу¬
ляции.Во время акта мочеиспускания внутренний и наружний сфинктеры уретры
должны расслабиться, а одновременно с этим должны сократиться мышцы мо¬
чевого пузыря (детрузор) и брюшного пресса. Акт мочеиспускания контроли¬
руется нервными окончаниями. Симпатическая иннервация мочевого пузыря
исходит от поясничного отдела спинного мозга (Ц-Ц)- Раздражение симпати¬
ческих нервов ведет к торможению опорожнения мочевого пузыря и удержа¬
нию мочи. Парасимпатическая стимуляция приводит к его опорожнению: раз¬
дражение сакрального отдела спинного мозга (S^-SJ приводит к расслабле¬
нию сфинктеров уретры и сокращению детрузора, то есть к выделению мочи.Энурез является не диагнозом, а симптомом различных заболеваний. При
первом поступлении в стационар до обследования такое заключение допусти¬
мо, но энурез не должен быть заключительным диагнозом.Энурез может быть симптомом следующих заболеваний и состояний:1)	невроза;2)	неврозоподобных состояний;3)	следствием урологической патологии;4)	патологии спинного мозга (спинальный мочевой пузырь);5)	сочетание вышеперечисленных нарушений.Чаще всего причиной энуреза являются неврозоподобные состояния, неврозы
и урологическая патология. В то же время длительное сохранение энуреза у
детей до 10-12 лет может привести к формированию невроза.Невроз является психическим расстройством. Астенический невроз возника-
ету ребенка после переутомления, стресса. Невротическое недержание мочи про¬
является непостоянно и в спокойной обстановке проходит, наблюдается ночью,
реже - и в дневное время. Сон у детей с неврозом поверхностный, много снови¬
дений. После мочеиспускания во сне дети просыпаются, сильно переживают.Лечении невротического недержания мочи проводится совместно с психо¬
неврологом. При этом важно:
230НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗр^д-	переключение внимания, спокойная обстановка;-	не фиксировать внимание на его проблеме, не упрекать, не наказывать*-	сделать сон более глубоким с помощью теплой ванны перед сном, назна
чением на ночь 1 таб. десенсибилизирующего препарата, например, суп
растина;-	седативная психотерапия: объяснять ребенку, что недержание мочи обя-
зательно пройдет;-	назначение трав, обладающих седативным эффектом (пустырник, вале¬
риана);-	успокаивающая рефлексотерапия;-	лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц спины, брюш¬
ного пресса;-	принимать душ по утрам, для улучшения микроциркуляции.Если через 3-6 мес. вышеизложенной терапии энурез не ликвидируется, сле¬
дует обратиться к психиатру пограничных состояний для назначения более силь¬
ных препаратов (седуксен, сонапакс, радедорм и др.).Неврозоподобные состояния - самая частая причина энуреза. Под данным
термином понимают проявления органической патологии нервной системы,
остаточных явлений гипоксически-ишемического поражения ЦНС (например,
небольшие кровоизлияния в желудочки мозга), травм головного или спинного
мозга (например, после падения), нейроинфекции (перенесенные энцефали¬
ты, менингиты), генетических заболеваний. Всё вышеизложенное приводит к
нарушению нервной регуляции органов мочеиспускания.Энурез при неврозоподобных состояниях выявляется или с рождения, или
вскоре после повреждения (заболевания) нервной системы. Энурез обычно ре¬
гулярный, может быть несколько раз за ночь, учащается при утомлении, но от
волнения не зависит. Ребенок не переживает по этому поводу. Характерен глу¬
бокий сон без сновидений, даже будучи мокрым ребенок не просыпается. Час¬
то выявляются симптомы цереброастении: головная боль, головокружение,утом¬
ляемость, симптомы вегетативной дисфункции. Дети не могут быстро сосредо¬
точиться, обычно плохо учатся. Обнаруживаются изменения на ЭЭГ и ЭхоЭГ. Все
эти симптомы должны быть поводом для консультации ребенка невропатоло¬
гом.Лечение неврозоподобного недержания мочи проводится совместно с не¬
вропатологом:-	сделать сон менее глубоким: принимать не теплую ванну, а прохладный
душ перед сном, тонизирующие препараты в малых дозах на ночь (эфед¬
рин, атропин, белладонна, например - беллатаминал, теофедрин);-	мобилизующая психотерапия: объяснять ребенку, что недержание мочи -
это нехорошо, если он сам не захочет вылечиться - никто ему не поможет;
нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. Энурез	231выработка рефлекса: будить ребенка в одно время, обязательно добужи-
ваться, то есть вести ночью в туалет полностью проснувшегося, чтобы ре¬
бенок всё делал сознательно;обязательно проконсультировать у невропатолога в плане назначения
ноотропных препаратов на ночь (ноотропил,энцефабол) и, в тяжелых слу¬
чаях, антидепрессантов (амитриптилин и др.);-	консультация психиатра;_ рефлексотерапия;-	физиотерапия: парафиновые аппликации на область мочевого пузыря для
улучшения трофики, ежедневно в течение 12-15 дней; электрофорез на
область мочевого пузыря с атропином;-	ЛФК для укрепления мышц тазового дна;-	препараты, улучшающие микроциркуляцию: витамины В^, В^;-	адиурекрин - увеличивает реабсорбцию в канальцах натрия и воды, сле¬
довательно, образуется меньше мочи и ребенок меньше мочится. Посто¬
янно препараты на основе вазопрессина давать нельзя, но в комплексной
терапии у детей старше 5 лет - эффект хороший;-	энурезол: порошок, дается перед сном (составляющие: экстракт беладон-
ны, эфедрин, витамин В^ и др.).«Спинальные мочевые пузыри» - тяжелая патология, связанная с поврежде¬
нием спинного мозга, плохо поддающаяся коррекции, возникающая, например,
при выраженных спиномозговых грыжах или поперечном миелите. Обязатель¬
на консультация невропатолога и уролога.Алгоритм лечения ребенка, страдающего энурезом:1.	Выяснить подробный акушерский анамнез для определения "характера"
энуреза: невроз или неврозоподобное состояние.2.	Назначить лабораторно-инструментальные методы исследования:а)	анализ ритма и объема мочеиспусканий на субботу и воскресенье;б)	проба по Зимницкому;в)	несколько анализов мочи (3-5) общих и по Нечипоренко;г)	УЗИ органов мочевой системы, чтобы выявить грубые урологические
пороки.3.	Если есть изменения при обследовании, согласно пункту 2 - проводят рен¬
тгеноурологическое исследование (цистографию, урографию) для выяв¬
ления нефрологической и урологической патологии.4.	Если нет изменений при обследовании, представленном в пункте 2 - про¬
водят ЭЭГ и ЭхоЭГ, миографию, назначают консультацию и лечение нефро-
патолога (при неврозоподобных состояниях) и психиатра (при неврозе).
В случае отсутствия эффекта в течение 6-12 мес. также показано прове¬
дение рентгеноурологического обследования.
232	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдВсе вышеперечисленные состояния могут приводить к развитию нейроген
ной дисфункции мочевого пузыря (НДМП).Лечебные мероприятия при любом виде энуреза:-	адекватная психотерапия (различная при неврозе и неврозоподобном
состоянии);-	спокойная обстановка, без перегрузок и стрессов (уменьшить время про¬
смотра телевизионных программ, исключить ссоры и др);-	диета: ужин за 3 часа до сна с исключением мочегонных продуктов (ис¬
ключить яблоки, огурцы, молочные продукты, кофе);-	за последний час перед сном 3 раза (каждые 20 мин) рекомендовать ре¬
бенку сходить в туалет;-	спать на спине в теплой постели;-	ЛФК, плавание, велосипед для укрепления мышц спины, живота, промеж¬
ности;-	лечение продолжить в течение 3-6 мес. после прекращения энуреза. Луч¬
ше лечить амбулаторно или в санатории.В абсолютном большинстве случаев, если нет грубых пороков развития или
травм спинного и головного мозга, у детей к 9-11 годам формируются правиль¬
ные рефлексы и энурез прекращается. Однако без своевременного лечения
может присоединиться инфекция мочевой системы (пиелонефрит) или невроз
(если его не было), требующий лечения у психиатра.
-мочеточниковый рефлюкс	233Пузырно-мочеточниковый рефлюксопределение пузырно-мочеточникового рефлюксаПузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) является патологическим со¬
стоянием, характеризующимся обратным поступлением мочи из мочевого пу-
зьіря в верхние отделы мочевой системы из-за нарушения клапанного меха¬
низма уретеро-везикального сегмента.Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента: уретеро-везикальное соус¬
тье (УВС) состоит из юкставезикальной части, интрамурального отдела и под-
слизистой части, заканчивающейся устьем мочеточников. Длина интрамураль¬
ного отдела увеличивается от 0,5 до 1,5 см в зависимости от возраста.Анатомическая характеристика нормального механизма УВС включает в себя
косое вхождение мочеточника в треугольник Льето и достаточную длину его
внутрипузырного отдела. Соотношение длины подслизистого тоннеля к диаметру
мочеточника (5:1) является наиболее важным фактором, определяющим эф¬
фективность клапанного механизма. Клапан в основном пассивный, хотя имеет
место и активный компонент, обеспечиваемый уретеротригональными мышца¬
ми и уретральными оболочками, которые в момент сокращения детрузора зак¬
рывают устье и подслизистый тоннель мочеточника. Активная перистальтика
последнего тоже препятствует рефлюксу.Особенностью пузырно-мочеточникового сегмента у детей раннего возрас¬
та является короткий внутренний отдел мочеточника, отсутствие фасции Валь-
дейера и третьего слоя мышц нижней трети мочеточника, различный угол на¬
клона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу (пря¬
мой угол у новорожденных и косой у старших детей), слабость мышечных эле¬
ментов тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника, фиброзно-мышеч-
ного влагалища, мочепузырного треугольника Льето.У новорожденных треугольник Льето расположен вертикально, являясь как
бы продолжением задней мочеточниковой стенки. На первом году он мал, пло¬
хо выражен и состоит из очень тонких, плотно прилегающих друг к другу глад¬
комышечных пучков, разделенных фиброзной тканью.Возникновению и прогрессированию ПМР в раннем возрасте способствуют
недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки
мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия
между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря.Этиология и патогенез ПМРЭтиологию и патогенез пузырно-мочеточникового рефлюкса изучают уже
более 100 лет, но и до настоящего времени они не стали более понятными для
значительного числа клиницистов и морфологов. Существующие точки зрения
234	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР^дна причины возникновения и механизм развития ПМР порой настолько проти
воречивы, что и сейчас нельзя считать этот вопрос до конца решенным.ПМР с одинаковой частотой встречается у мальчиков и у девочек. Однако
возрасте до года заболевание диагностируется преимущественного у мальчи
ков в соотношении 6:1, тогда как после 3 лет с наибольшей частотой диагнос
тируется у девочек.Рассматриваются следующие варианты развития пузырно-мочеточникового
рефлюкса:-	появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС без инфек¬
ции мочевой системы;-	появление рефлюкса на фоне врожденного недоразвития ОМС при разви¬
тии инфекции мочевой системы;-	появление рефлюкса вследствие генетически обусловленных дефектов
строения ОМС.в основе развития ПМР лежит нарушение процессов соединения метанеф-
рогенной ткани с метанефрогенной бластемой и метанефрогенного дивертику¬
ла со стенкой мочевого пузыря. Была выявлена прямая корреляция между сте¬
пенью ПМР и эктопией устьев мочеточника. Существует большое количество
теорий, объясняющих несостоятельность антирефлюксного механизма. Одна¬
ко основной причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса в настоящее вре¬
мя считается дисплазия уретеро-везикального сегмента.Врожденными нарушениями структуры УВС являются, в основном, гипопла¬
зия мышц с заменой их грубыми коллагеновыми волокнами в стенке дисталь¬
ного отдела мочеточника, различной степени выраженности и распространен¬
ности. Недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стен¬
ки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодей¬
ствия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря
может способствовать возникновению и прогрессированию ПМР.В литературе описаны семьи, в которых рефлюкс различных степеней тяже¬
сти встречался в нескольких поколениях. Существует гипотеза о существова¬
нии аутосомно-доминантного типа наследования с неполной пенентрантнос-
тью гена или мультифакториального типа наследования.Первичным считается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший из-за
врожденной недостаточности или незрелости пузырно-мочеточникового сег¬
мента. Это подтверждается большой частотой встречаемости ПМР у детей по
сравнению с взрослыми больными. Чем моложе ребенок, тем чаще у него встре¬
чается ПМР. С возрастом отмечаются тенденция к уменьшению частоты ПМР.
При этом частота регрессии находится в обратной зависимости от степени ПМР-
При 1-2 степенях ПМР регрессия отмечается в 80% случаях, а при 3-4 степенях
всего в 40%.
^узырно-мочеточниковый рефлюкс	235В случаях, когда рефлюкс является следствием других заболеваний ОМС (ней-
^ренные дисфункции мочевого пузыря, циститы и др.) он расценивается как
*^торичный. До недавнего времени многие урологи считали основной причи¬
ной развития ПМР инфравезикальную обструкцию, регистрирующуюся в 90-
92% случаев при этой патологии.у девочек одной из наиболее частых причин вторичного ПМР является хро¬
нический цистит. Обратимые изменения уретеро-везикального сегмента вос¬
палительного происхождения обычно обуславливают переходящий характер
рефлюкса. Однако по мере увеличения продолжительности заболевания по¬
вышается выраженность воспалительного процесса. Он распространяется на
большем протяжении и захватывает более глубокие структуры мочевого пузы¬
ря, что приводит к нарушению антирефлюксного механизма. Последующее про¬
грессирование хронического воспалительного процесса приводит к склероти¬
ческим изменениям интрамурального отдела мочеточника и атрофии мышеч¬
ной оболочки, что обуславливает ригидность, а в ряде случаев втягивание за¬
пирательной эпителиальной пластинки устьев мочеточника. В результате этого
устья мочеточников начинают зиять, а края их перестают смыкаться.Запоры способствуют сдавлению нижней трети мочеточника и мочевого пу¬
зыря, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, лимфогенно¬
му инфицированию мочевого пузыря, возникновению цистита, кроме того, час¬
тые ложные позывы на дефекацию приводят к подъему давления брюшной по¬
лости, индуцированию незаторможенных колебаний давления в мочевом пу¬
зыре, к провокации и обострению пиелонефрита.Особенности патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
раннего возраста. Актуальность проблемы ПМР у детей раннего возраста оп¬
ределяется его наибольшей частотой именно в этой группе больных за счет
относительной морфо-функциональной незрелости или порока развития пу¬
зырно-мочеточникового сегмента (С.Я. Долецкий). Возникнув в раннем возра¬
сте, рефлюкс способствует развитию уретерогидронефроза, рубцовых измене¬
ний и отставанию почек в росте, возникновению рефлюкс-нефропатии, хрони¬
ческого пиелонефрита, ХПН, что приводит к инвалидизации больных как в дет¬
ском, так и в более зрелом возрасте.Часто очень сложно определить причину возникновения ПМРу детей ранне¬
го возраста, ответить на вопрос "врожденная или приобретенная патология"
не может даже патоморфологическое исследование. Все это может быть связа¬
но с воздействием воспаления на относительно незрелые морфо-функциональ-
ные структуры пузырно-мочеточникового сегмента ребенка.Наиболее часто причины, приводящие к развитию ПМР, являются врожден¬
ными. Именно поэтому рефлюкс чаще встречается в раннем возрасте. Самой
Частой причиной возникновения ПМР у детей раннего возраста может быть
236НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРастдморфо-функциональная незрелость верхних и нижних мочевыводящих путей
пузырно-мочеточникового сегмента, тазовых органов, что при сочетанном воз¬
действии многих патологических факторов способствует декомпенсации пу¬
зырно-мочеточникового сегмента, возникновению ПМР и его осложнений.Возраст и функция клапанов,— важнейшие факторы в патогенезе рефлюк-
са. Это находит подтверждение в существовании "рефлюкс-сюрприза"у ново¬
рожденных и грудных детей. В настоящее время рефлюкс считается патологи¬
ей в любом возрасте. Однако иногда в раннем возрасте при ПМР 1 и 2 степени
может быть спонтанное его исчезновение. Тем не менее, данные последних
исследований указывают на то, что и при малых степенях рефлюкса даже без
его инфицирования может развиться нефросклероз. Поэтому к проблеме ПМР
нужно относиться очень серьезно, и детям показано длительное катамнести-
ческое наблюдение.Классификация ПМРКлассификация ПМР неоднократно подвергалась изменениям и дополнени¬
ям. В настоящее время рекомендована к применению классификация, предло¬
женная Интернациональным комитетом по изучению ПМР у детей (табл. 39).Согласно данной классификации выделяют первичный и вторичный ПМР. Под
первичным ПМР понимают изолированную аномалию развития, характеризую¬
щуюся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соус¬
тья. При сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевых путей, вызы¬
вающих развитие дисфункции пузырно-мочеточникого соустья, принято гово¬
рить о вторичном ПМР.Также выделяют градацию ПМР в зависимости от степени заброса рентгено¬
контрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении мик-
ционной цистографии:! степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыряКлассификация ПМР (Р.Е.Берман, 1993)Таблица 39ТипПричинаПервичныйВрожденная несостоятельность клапанного механизма
мочеточниково-пузырного сочлененияПервичный, связанный с другими аномали¬
ями мочеточниково-пузырного сочлененияУдвоение мочеточника. Уретероцеле с удвоением. Эктопия
мочеточника Периуретральные дивертикулыВторичный, связанный с повышением
давления в мочевом пузыреНейрогенный мочевой пузырь Обструкция выходного тракта
мочевого пузыряВторичный вследствие воспалительных
измененийКлинически выраженный цистит. Тяжелый бактериальный
цистит. Инородные тела. Камни в мочевом пузыре.Вторичный вследствие хирургических
манипуляций в области мочеточниково-
пузырного сочленения
г-мочеточниковый рефлюкс	237^ояько в дистальный отдел мочеточника без его расширения; 2 степень - заб¬
рос в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны
форниксов; 3 степень - незначительная или умеренная дилатация мочеточни-
1<а и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла фор-
никсами; 4 степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость,
дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при со¬
хранении сосочковости у большинства чашечек; 5 степень - дилатация и изви¬
листость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большин¬
ства чашечек сосочковость не прослеживается. При этом 4 и 5 степени ПМР
являются гидронефротической трансформацией.Такая классификация крайне важна для определения дальнейшей тактики
ведения больных, решения вопроса об оперативном лечении.Клиническая картина ПМРКлиника ПМР может быть стертой, и это состояние выявляется при обследо¬
вании детей с осложнениями ПМР (например, пиелонефритом).Тем не менее существуют общие симптомы, характерные для детей с ПМР:
отставание в физическом развитии, дефицит массы при рождении, большое
количество стигм дизэмбриогенеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузы¬
ря, повторяющиеся "беспричинные" подъемы температуры, боли в животе, осо¬
бенно связанные с актом мочеиспускания. Однако эти симптомы характерны
для многих заболеваний.Наиболее патогомоничным для пузырно-мочеточникового рефлюкса явля¬
ется нарушение акта мочеиспускания, особенно рецидивирующего характера с
наличием изменений в анализах мочи. При этом отмечаются симптомы, харак¬
терные для незаторможенного мочевого пузыря: частое мочеиспускание малы¬
ми порциями с императивными позывами, недержание, неудержание мочи, а
ближе к трехлетнему возрасту довольно часто наблюдается редкое, двухэтап¬
ное, затрудненное мочеиспускание. Повышенное артериальное давление чаще
встречается при грубых рубцовых изменениях со стороны почек, что неблагоп¬
риятно в прогностическом отношении.Клиника рефлюкса также зависит от характера его осложнений и сопутству¬
ющей патологии: пиелонефрит, цистит, нейрогенная дисфункция мочевого пу¬
зыря, Однако, протекая на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса, эти за¬
болевания приобретают некоторое своеобразие. Так, пиелонефрит, протекая
на фоне данной патологии, гораздо чаще сопровождается выраженным боле¬
вым синдромом, причем боли могут иметь как нелокализованный характер, так
и локализоваться по ходу мочеточников, в области проекции мочевого пузыря,
в поясничной области, в околопупочной области. В клинике же создается впе¬
чатление, что расстройства акта мочеиспускания как бы опережают клинику
238	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдвоспаления почек. Такие нарушения, как дневное недержание и неудержание
мочи, энурез, другие дизурические явления могут быть связаны с проявлением
различных форм нейрогенного мочевого пузыря, часто сочетающихся с ПМР
Так, при гипермоторных формах нейрогенного пузыря отмечаются императив¬
ные позывы на мочеиспускание, недержание, неудержание мочи, частое моче¬
испускание малыми порциями. Реже встречаются дети с гипомоторными нару¬
шениями функций при ослабленном позыве на мочеиспускание, затрудненном
мочеиспускании, больших порциях мочи, что более характерно для "взрослых
больных". Нарушения акта мочеиспускания часто сочетаются с запорами, что
проявляется ослаблением позыва на дефекацию или его отсутствием, затруд¬
ненным актом дефекации или его нерегулярностью, императивными позывами
на дефекацию при переполненной толстой кишке с возможным энкопрезом.Лабораторная и инструментальная диагностика ПМРВоспалительные изменения почек и мочевыводящих путей могут сопровож¬
даться изолированным мочевым синдромом, преимущественно лейкоцитури-
ей. Протеинурия чаще встречается у более старших детей, а ее появление у
детей раннего возраста свидетельствует о грубых почечных изменениях на фоне
ПМР.Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография,
при проведении которой, в зависимости от степени заброса рентген-контрас-
ного вещества, выделяют пять степеней ПМР.Существуют косвенные признаки ПМР по данным УЗИ: разбросанность ча-
шечно-лоханочного комплекса, пиелоэктазия более 5 мм, расширение различ¬
ных отделов мочеточника, неровность контуров мочевого пузыря, дефекты его
наполнения.При проведении урографии также можно заподозрить течение рефлюкса
по косвенным признакам: деформация полостной системы лоханки; гипотония
мочеточников и лоханок, деформация чашечек; расширение и повышение кон¬
трастирования нижней трети мочеточника; гидронефроз; "немая" почка; руб¬
цовые изменения в почках.На радиоизотпной реносцинтиографии наблюдается нарушение выдели¬
тельной функции почек, дефекты одного из сегментов. При поздней диагнос¬
тике рефлюкса наблюдаются необратимые изменения со стороны верхних мо¬
чевых путей и следующие осложнения: "функциональная обструкция" в облас¬
ти ПМС; перерастяжение верхних мочевых путей с формированием уретро-гид-
ронефроза, степень которого зависит от объема рефлюкса; формирование реф-
люкс-нефропатии.Таким образом, следующие клинические проявления позволяют выделить
"группу риска" на наличие ПМР: повторяющиеся нарушения функции моче-
-мочеточниковый рефлюкс239Пузыр^^оеого пузыря, особенно если они сочетаются с изменениями в анализах мочи,
рреимущественно лейкоцитурии; необоснованные повторяющиеся подъемы
температуры; боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспускания.рефлюкс-нефропатияОдним из тяжелых состояний, формирующихся на фоне ПМР, является реф-
^„окс-нефропатия (PH).рефлюкс-нефропатия - заболевание, возникающее на фоне ПМР, характе¬
ризующееся образованием фокального или генерализованного склероза в по¬
чечной паренхиме.По данным МКБ-10 данное состояние относится к группе тубуло-интерсти-
циального нефрита, связанного с рефлюксом. В настоящее время следует по¬
лагать, что развитие фиброзных, диспластических и воспалительных пораже¬
ний паренхимы почек у детей с ПМР является не осложнением, а частным про¬
явлением этого состояния.в настоящее время выделяют четыре возможных механизма развития фо¬
кального нефросклероза: коллаптоидное поражение паренхимы (ишемия); ауто¬
иммунное поражение почечной ткани; гуморальная теория PH; иммунное по¬
ражение почек.Продолжает дискутироваться вопрос о роли инфекции мочевой системы
(ИМС) в формировании PH. Однако диагностика PH, до дебюта ИМС, свидетель¬
ствует о возможности формирования PH под воздействием стерильного ПМР
даже в антенатальный и неонатальный период. Основной причиной предполо¬
жения о ведущей роли инфекционного процесса в формировании склероза
почечной ткани является то, что поводом к нефро-урологическому обследова¬
нию больных очень часто служит ИМС и атака пиелонефрита.В настоящее время установлено, что изменения клеточной энергетики игра¬
ют большую роль при патологии почек, в частности при тубулопатиях, почеч¬
ной недостаточности,тубулоинтерстициальном компоненте. Нарушения клеточ¬
ной энергетики можно определить по изменениям митохондриальной активно¬
сти. Почечная ткань при PH находится в состоянии гипоксии, которая может
быть обусловлена как расстройствами почечного кровотока, так и митохондри¬
альной нестабильностью.В основе формирования PH лежит ретроградный ток мочи из лоханки в со¬
бирательную систему почек при повышении внутрилоханочного давления. Внут-
рипочечный рефлюкс (пиелотубулярный, пиелоинтерстициальный, пиелосуб-
капсулярный, пиеловенозный, пиелопаравазальный, пиелосинусовый), называ¬
емый также пиелотубулярным обратным током, рассматривается как один из
основных факторов, способствующих развитию нефросклероза. Возникнове¬
ние биполярного склероза у детей с PH объясняется также анатомическими
240	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдособенностями сосочков. Комплексные или составные сосочки находятся в
области полюсов почек. Они имеют множественные каналы в центральной вор
нутой части сосочка, по которым возможен как физиологический, так и обрат¬
ный ток мочи. Эти каналы (протоки Беллини) широко раскрыты в центральной
части сложного сосочка. Простые сосочки, локализующиеся вдоль централь¬
ной части лоханки, благодаря конической форме и щелевидным протокам Бел¬
лини, являются барьером для ретроградного тока мочи. При этом также играют
роль повреждения стенки лоханки, приводящие к расстройству её "отсасываю¬
щей" функции. Под влиянием интраренальных рефлюксов происходят морфо¬
логические изменения практически всех структурно-функциональных элемен¬
тов почечной паренхимы: лимфоплазмоцитарная или макрофагальная инфиль¬
трация интерстициальной ткани почек с разрастанием соединительной ткани;
изменения проксимальных и дистальных канальцев (очаговая атрофия и дист¬
рофия с разрывами их базальных мембран); утолщение стенок сосудов, суже¬
ние их просвета, явления обл итерирую ще го эндартериита и тромбоза вен; из¬
менения гломерул в виде перигломерулярного склероза, сегментарного гиали-
ноза, спадения гломерул на фоне незрелости клубочков. Прогрессирование
необратимых изменений в почках происходит за счетувеличения зон соедини-
тельно-тканного перерождения почечной паренхимы, располагающихся вок¬
руг "первичных" рубцов.Выделяются три гистологических маркера PH: диспластические элемен¬
ты, которые рассматриваются как следствие аномалии эмбрионального разви¬
тия почки; обильные воспалительные инфильтраты, являющиеся отражением
перенесенных воспалений почечной ткани,то есть признаком хронического пи¬
елонефрита; обнаружение протеина Tamm-Horsfall, наличие которого свиде¬
тельствует о внутрипочечном рефлюксе.Результаты светооптических и электронно-микроскопических исследований
почек у больных ПМР показывают, что PH характеризуется задержкой роста
почек и дифференцированием нефрона сультраструктурными признаками дис¬
плазии, выраженными признаками нефросклероза с вовлечением в склероти¬
ческий процесс сосудов паренхимы и капилляров клубочков и стромы. Харак¬
терна также картина нефрогидроза.Особенности патогенеза рефлюкс-нефропатии у детей раннего возрааа.
Наиболее тяжелое поражение паренхимы выявлено у детей первого года жиз¬
ни при ПМР 3-й и особенно 4-й степени.Наличие склеротических изменений в паренхиме почки имеет место у 60-
70% больных с ПМР. Наибольший риск формирования нефросклероза наблю¬
дается на первом году жизни и составляет 40% по сравнению со старшими воз¬
растными группами (25%). Указанная особенность обусловлена высокой час¬
тотой внутрипочечного рефлюкса (ВР) в раннем возрасте, обусловленного не-
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс	241пелостью сосочкового аппарата и высоким уровнем внутрилоханочного дав-
^,ения. У новорожденных PH диагностируется в 20-40 % случаев развития ПМР.
Рричем из них в 30-40% наблюдаются различные типы почечной дисплазии
(гипоплазия, сегментарная гипоплазия, кистозная дисплазия). С возрастом, по
мере созревания сосочкового аппарата, наблюдается снижение частоты ВР и
формирование PH. Развитие PH до двух лет наблюдается чаще, особенно при
двустороннем рефлюксе и ПМР высоких степеней. Вышеназванная закономер¬
ность объясняется высокой частотой ВР при 3-4 степени ПМР, которая корре¬
лирует с уровнем внутрилоханочного давления и выраженностью нарушения
уродинамики, а также высокой вероятностью нарушения эмбриогенеза почеч¬
ной ткани.Таким образом, можно выделить факторы риска развития PH: двусторонний
ПМР высокой степени, пороки развития и дисплазия почек, рецидивирующая
ИМВП, НДМП, особенно по гипорефлекторному типу.Клиническая картина, лабораторно-инструментальная диагностика реф-
люкс-нефропатии. Клинические проявления PH зависят от инфицированнос-
ти рефлюкса. При стерильном ПМР формирование нефросклероза протекает
бессимптомно или сопровождается признаками, характерными для ПМР. Про-
теинурия и лейкоцитурия появляются только при значительных нарушениях
структуры ткани почек.При инфицированном ПМР наблюдаются признаки инфекции мочевой сис¬
темы: интоксикация, болевой синдром, мочевой синдром (лейкоцитурия, уме¬
ренная протеинурия).Таким образом, выделяют следующие варианты течения PH:-	рецидивирующая инфекция мочевой системы, характеризующаяся час¬
тыми обострениями, болями в животе, выраженной интоксикацией, лей-
коцитурией, протеинурией;-	с умеренной протеинурией, гематурией, рецидивирующей умеренной лей-
коцитурией без симптомов интоксикации.Гипертензия у детей встречается только на поздних стадиях заболевания.В биохимическом анализе мочи наблюдается оксалурия, кальцийурия, ура-
турия в 80% случаев, глюкозурия - в 34%, снижение уровня аммиака и тируе¬
мых кислот - в 90%, что свидетельствует о дисфункции канальцев и обменных
нарушениях.На ультразвуковой картине почек при наличии PH отмечается уменьшение
размеров почек, отставание их роста в динамике, неровные бугристые конту¬
ры, плохо дифференцируемая неравномерно выраженная с гиперэхогенными
участками паренхима, расширение лоханочного эхо-сигнала.При проведении допплерографии почек можно наблюдать снижение крово¬
тока на фоне снижения индекса резистентности.
242	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРаогдПо данным ультразвукового и допплерографического исследования выде*
ляются три группы детей, в первую группу входят дети с УЗИ-признаками РЦ.
отставание размеров почек, снижение почечного кровотока, снижение или по¬
вышение индекса резистентности сосудов. Во вторую - дети с "маленькой поц.
кой", когда на фоне отставания размеров почек не наблюдается изменения
почечной гемодинамики (не исключено, что в этих случаях ПМР развивается
уже в гипоплазированную почку). В третью - дети на стадии "предрефлюкс-
нефропатии", когда на фоне небольшого отставания размеров почек наблюда¬
ется изменение резистентности почечных сосудов.На внутривенной урографии можно видеть снижение индекса паренхимы
до 0,48-0,54 при норме 0,58, деформацию контурирования чашечно-лоханоч¬
ной системы, ее гипорамификацию, огрубление форниксов, гипотонию и де¬
формацию мочеточников, замедленное выведение рентгено-контрасного ве¬
щества.По данным реносцинтиографии отмечается уменьшение размеров почки, сни¬
жение и замедление накопления радиофармпрепарата, замедленное монотон¬
ное его распределение, задержка в проекции среднего сегмента, средняя или
выраженная степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.На основании выраженности нефросклероза при проведении внутривенной
урографии и радиоизотопной сцинтиографии выделяют 4 степени PH:-	умеренная с одним или двумя полями склероза;-	тяжелая с повреждением более чем двух чашечек с участками нормаль¬
ной паренхимы;-	генерализованная деформация чашечек с вариабельным уменьшением
паренхимы;-	сморщенная почка.Все большее распространение в современной детской нефрологии приоб¬
ретает анализ состояния митохондрий. Существуют клинические признаки ми¬
тохондриальной недостаточности: отставание физического развития, снижен¬
ная толерантность к физическим и психологическим нагрузкам, малые анома¬
лии развития, частые простудные заболевания, большое количество сопутству¬
ющих соматических заболеваний, отягощенный аллергоанамнез, обменные на¬
рушения, мышечная гипотония, миопия, офтальмоплегия, судорожный синдром.
При наличии этих клинических признаков целесообразно проводить анализ
состояния митохондрий. Наиболее достоверным является гистологическое ис¬
следование мышечных волокон и обнаружение феномена "рваных красных
мышечных волокон". Однако разработан скрининг-метод, позволяющий по ана¬
лизу крови определять наличие митохондриальных дисфункций. В основу ме¬
тода легла теория Р.П.Нарциссова о взаимосвязи состояния митохондрий в
лимфоцитах и всего организма в целом. С помощью метода цитохимического
рузырно-мочеточниковый рефлюкс	243нализа определяются качественные (оптическая плотность, размеры, степень
(^астообразования) и количественные характеристики митохондриальных фер¬
ментов (сукцинат-дегидрогеназы, глицерофосфат-дегидрогеназы, глутамат-де-
г^дрогеназы, лактат-дегидрогеназы). По этим характеристикам можно судить о
(-тепени компенсации внутриклеточных энергетических процессов.Эти данные четко коррелируют со стадиями развития PH поданным УЗИ и доп¬
плерографии. Так, при нефросклерозе выявляется выраженное снижение актив¬
ности митохондриальных ферментов, изменение всех их качественных характе¬
ристик; при "маленькой почке" - умеренное снижение активности ферментов
митохондрий; при "предрефлюкс-нефропатии" - небольшое снижение активно¬
сти ферментов на фоне компенсаторного повышения кластообразования.Таким образом, учитывая малосимптомность неинфицированной стадии ПМР
и PH, разработан алгоритм обследования детей с подозрением на эти состояния.Факторы риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и реф-
люкс-нефропатии: отягощенный генеалогический анамнез по почечной пато¬
логии, небольшая масса при рождении, большое количество стигм дизэмбрио-
генеза, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, лейкоцитурия без клини¬
ческих проявлений, необоснованные повторяющиеся подъемы температуры,
боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспусканием, расширение ча¬
шечно-лоханочной системы плода и новорожденного по данным УЗИ почек.Мы предлагаем алгоритм обследования детей с подозрением на пузырно¬
мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатию (рис. 15).Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-
нефропатииПри выборе плана лечения ПМР и его осложнений необходим тонко диффе¬
ренцированный подход, ведь оперативное вмешательство на относительно не¬
зрелом пузырно-мочеточниковом сегменте может прервать естественный про¬
цесс созревания и отразится на функции органов сочевой системы в дальней¬
шем. К тому же сложна дифференциальная диагностика причин возникнове¬
ния рефлюкса (порок развития, морфо-функциональная незрелость или вос¬
паление), что особенно характерно для детей до трех лет.Но необходимо помнить, что лечить ПМР следует с момента выявления пато¬
логии. Показаниями к оперативному лечению ПМР принято считать ПМР 3 сте¬
пени при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 мес.; ПМР
^-5 степени.Основными принципами терапевтического лечения ПМР является профилакти¬
ка инфекционных заболеваний органов мочевой системы, коррекция сопутствую¬
щей патологии органов мочевой системы, физиотерапевтическое лечение, профи¬
лактика склерозирования почечной ткани, мембранстабилизирующая терапия.
244НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдгтдФакторы рискаКонтроль анализов мочи 1 раз в месяц и после интеркуррентных заболеванийУЗИ и допплерография почек, УЗИ мочевого пузыряИзменениявыявленыИзменения не
выявленыРис. 15. Алгоритм обследования детей с подозрением на пузырно-мочеточнико¬
вый рефлюкс и рефлюкс-нефропатиюПри консервативном лечении ПМР необходимо учитывать фон, на котором
протекаетданноесостояние. Так, при развитии пиелонефрита необходимо про¬
ведение более длительного дополнительного курса уросептиков.При развитии ПМР на фоне НДМП целесообразно проведение мероприятий,
направленных на коррекцию НДМП.
рузырно-мочеточниковый рефлюкс	245При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типурекомендуется:_ режим принудительных мочеиспусканий (через 2-3 часа);_ ванны с морской солью;_ курс адаптогенов (жень-шень, элеутерококк, лимонник, заманиха, родио-
ла розовая, золотой корень по 2 капли настойки на год жизни в первой
половине дня);_ глицин перорально 10мг/ кг в сут. в течение месяца;-	физиотерапия: электрофорез с прозерином, хлористым кальцием; ульт¬
развук на область мочевого пузыря; стимуляция мочевого пузыря.При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторномутипу
целесообразно проведение следующих мероприятий:-	препараты валерианы, корня пиона, пустырника;-	препараты красавки (беллоид, беллатаминал);-	пантогам перорально по 0,025 мг 4 раза в день на 2-3 мес.;-	пикамилон 5 мг/кг в сут. на 1 мес.-	физиотерапия: электрофорез на область мочевого пузыря атропина, па-
паверина;магнитотерапия (УВЧ-ДКВ); ультразвук на область мочевого
пузыря; электростимуляция мочевого пузыря по расслабляющей мето¬
дике.При ПМР, для улучшения сократительной деятельности мочеточников реко¬
мендовано назначение динамических токов на область мочеточников в коли¬
честве 10 процедур. Назначается ритм синкопа в течение 7-10 мин. Курс фи¬
зиотерапии повторяют через 1,5 - 2 мес. 3-4 раза.Для профилактики склерозирования почечной ткани рекомендуется прием
рибоксина, стугерона. Из мембранстабилизирующих препаратов используется
витамин Bg, витамин Е.Развитие рефлюкс-нефропатии при любой степени ПМР является показани¬
ем для проведения хирургической коррекции рефлюкса.Перед проведением оперативного вмешательства необходимо провести курс
антибактериальной терапии для предотвращения манифестации или обостре¬
ния пиелонефритического процесса.При развитии PH в до- или послеоперационный период необходимо учиты¬
вать, что это состояние возникает на фоне нарушений клеточной энергетики
различной степени. Поэтому всем детям рекомендуется применение препара¬
тов янтарной кислоты (янтовит, митамин) по 25 мг/сут., а при наличии данных
о нарушении активности митохондриальных ферментов - применение расши¬
ренной схемы лечения с использованием препаратов, действие которых направ¬
лено на коррекцию состояния митохондрий (табл. 40). При развитии нефроск-
лероза целесообразно применение противосклеротических препаратов (вита¬
мин Bj^, солкосерил, стугерон, цитохром С).
246НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРастдТаблица 4QОсновные препараты, используемые при комплексном лечении при
наличии признаков митохондриальной недостаточностиНазвание препаратаЯнтовитМини янтовитМитаминЭлькарКоэнзимОЮРибофлавинТиаминПиридоксинВведениеPer os.Per OSPer OSPer OSPer OSPer OSPer OSPer OSДозировки25-50 мг/сутСм. №1См. №150-100 мг/кг.30-300 мг/сут.20-150 мг/сут.50 мг/суг.2 мг/кг/сут.Курс лечения1-1,5 мес. Три дня через TDtTnuTТоже.Тоже3 мес.Змее.1 мес.1 мес.1 мес.Липоевая кислотаPer OS50-100 мг/сут.1 мес.Витамин ЕДимефосфонВитамин В..Per OS100-200 мг/сут.1 мес.Per OS15-20 мг/кг1 мес.Per OS100 мг/суг..1 мес.Цитохром СВ/м; В/в20 мг/сут.10 днейСолкосерилВ/м2 мл/ сут.2-3 нед.Консервативное лечение необходимо проводить под постоянным контролем
состояния ребенка с помощью лабораторных и инструментальных исследова¬
ний (общий и биохимический анализ мочи и крови, активность ферментов мочи,
уровень мочевины и креатинина крови, УЗИ и допплерографическое исследо¬
вание почек, цистография, цистоскопия, внутривенная урография и радиоизо-
топное исследование почек).Диспансерное наблюдениеДети с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией дол¬
жны наблюдаться у нефролога до перевода во взрослую сеть.Диспансерное наблюдение включает в себя:-	осмотр нефрологом не реже 1 раз в 6 мес.;-	контроль анализов мочи 1 раз в мес. и при интеркуррентных заболева¬
ниях;-	общий анализ крови 1 раз в 3 мес. и при интеркуррентных заболеваниях;-	биохимический анализ крови с обязательным определением уровня мо¬
чевины и креатинина 1 раз в 6 мес.;-	биохимический анализ мочи 1 раз в б мес.;-	анализ активности митохондриальных ферментов 1 раз в год;-	анализ активности ферментов мочи 1 раз в год;-	цистография после проведения курса терапевтического лечения, далее
1 раз в 1-3 года;
ПуЗЫрНО-мочеточниковый рефлюкс247цистоскопия по показаниям;_ УЗИ и допплерография почек 1 раз в б мес.;-	радиоизотопное исследование почек 1 раз в год;_ внутривенная урография по показаниям;_ ангиография почек по показаниям.Профилактикой развития ПМР и его осложнений является максимально ран¬
няя его диагностика. Для этого необходимо проведение антенатального УЗИ с
определением степени пиелоэктазии, а также проведение УЗИ почек в неона¬
тальный период и на первом году жизни.
248	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдМикробно-воспалительные заболевания
органов мочевой системыИнфекция мочевых путейИнфекция мочевых путей (ИМП) - инфекционно-воспалительный процесс в раз¬
личных отделах мочевыделительной системы без указания уровня поражения.Существуют определенные разногласия в трактовке термина "инфекция мо¬
чевых путей" или "инфекция органов мочевой системы". В отечественной тра¬
диции этоттермин объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания
ОМС и включает в себя пиелонефрит (ПН), цистит, уретрит и асимптоматичес-
кую бактериурию. Таким образом, "инфекция мочевых путей" является группо¬
вым понятием, но не нозологической формой. Соответственно, постановка ди¬
агноза "инфекция мочевых путей" возможна только на начальных этапах об¬
следования, когда выявляются изменения в моче (лейкоцитурия и бактериу-
рия), но нет указаний на локализацию воспалительного процесса. В дальней¬
шем такие дети требуют полноценного нефрологического обследования и оп¬
ределения уровня поражения ОМС, после чего устанавливается более точный
диагноз (цистит, ПН и т.д.). Такой подход оправдан еще и потому, что соответ¬
ствует этапности выявления патологии, принятой в педиатрической службе на¬
шей страны. Первые признаки инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС,
как правило, выявляются на доклиническом этапе (амбулаторно-поликлини¬
ческая служба, скоропомощная служба), когда в большинстве случаев нет воз¬
можности установить точную локализацию процесса. Поэтому правомочна по¬
становка диагноза "инфекция мочевых путей или мочевой системы". В даль¬
нейшем, в специализированном стационаре, диагноз уточняется.Однако подобный подход не совсем соответствует МКБ-10 (1995 г.). По ре¬
комендации экспертов ВОЗ, заложенной в основу МКБ-10, инфекция мочевых
путей является самостоятельной нозологической единицей и подразумевает
заболевание, при котором нет данных о поражении паренхимы почек, но есть
признаки транзиторного воспаления нижних мочевых путей, определить лока¬
лизацию которого в момент обследования невозможно. Таким образом, поня¬
тие "инфекция мочевых путей" сужается до поражений мочевого пузыря и урет¬
ры и исключает ПН, который по МКБ-10 относится к группе тубулоинтерстици-
альных нефритов. Такое узкое толкование термина имеет свои следствия. Во-
первых, это подразумевает, что диагноз "инфекция мочевых путей" может быть
установлен только в стационаре после комплексного нефро-урологического
обследования. Во-вторых, лечение может и должно быть назначено и без уста¬
новленной локализации инфекционно-воспалительного процесса. В-третьих,
фактически "инфекция мочевых путей" сводится к транзиторной лейкоциту-
-воспалительные заболевания органов мочевой системы	249и бактериурии на фоне основного интеркуррентного заболевания (брон¬
хит, пневмония, ОРВИ, ангина и др.) и быстро исчезает на фоне лечения основ¬
ного заболевания и антибактериальной терапии. Поэтому и курсы антибакте¬
риальных препаратов должны быть короткими (5-7 дней).Исходя из такого определения МКБ-10, можно выделить критерии инфекции
,«,очевых путей: 1) появление лейкоцитурии на фоне интеркуррентного заболе¬
вания, особенно при затяжном его течении; 2) отсутствие симптомов интокси¬
кации и болевого синдрома (связанных с инфекцией мочевых путей); 3) быст¬
ропроходящий и маловыраженный синдром дизурических расстройств; 4) от¬
сутствие общевоспалительных изменений в формуле крови и ускорения СОЭ;
5) отсутствие биохимических и иммунологических сдвигов в крови; б) умерен¬
ная лейкоцитурия нейтрофильного типа; 7) транзиторная бактериурия (менее
10 микробных тел в 1 мл мочи); 8) отсутствие в моче бактерий, покрытых анти¬
телами; 9) сохранные функции почек.Не претендуя на объективность, мы считаем более удобным использование
термина "инфекция мочевых путей" в соответствии с отечественной традици¬
ей, т.к. подобное понимание является повсеместно распространенным среди
педиатров нашей страны и больше соответствует структуре педиатрической и
детской нефрологической службы, в отечественной литературе встречаются
различные термины для обозначения инфекционного процесса в ОМС: "инфек¬
ция ОМС", "мочевая инфекция", "инфекция мочевыводящих путей" и т.п. При
этом в каждое название вкладывается определенный смысл. Например, "ин¬
фекция ОМС" и "мочевая инфекция" подразумевает возможность локализации
инфекции в любом отделе ОМС или тотальное поражение почек и мочевыводя¬
щих путей; "инфекция мочевыводящих путей" подразумевает заинтересован¬
ность только мочевыводящих путей, но не почек и т.д. Такое разнообразие тер¬
минов вносит определенную путаницу, тем более что любой из подобных диаг¬
нозов все равно требует обследован ИЯ и уточнения локализации. На наш взгляд,
для удобства целесообразно считать термины "инфекция мочевых путей", "ин¬
фекция ОМС" и т.д. синонимами, подразумевая при этом, что любой из них не
может являться окончательным и требует уточнения.Диагностическими критериями для выявления инфекции мочевых путей при
этом будут являться лейкоцитурия преимущественно нейтрофильного типа и
бактериурия (10 и более микробных тел в 1 мл мочи; или более 10* колоний
микроорганизмов одного вида, выросших при посеве 1 мл мочи; или 10^ коло¬
ний микроорганизмов одного вида из 1 мл мочи, взятой катетером; или любое
количество колоний микроорганизмов из 1 мл мочи, полученной путем надлоб¬
ковой пункции). Постановка диагноза "инфекция мочевых путей" возможна и
при изолированной лейкоцитурии нейтрофильного типа без бактериурии и при
изолированной бактериурии.
250	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРастдКлинические признаки ИМП могут значительно варьировать от выраженной
интоксикации, лихорадки, дизурии и пр. (например, при ПН) до полного отсут¬
ствия при асимптоматической бактериурии.Распространенность ИМП в популяции достаточно велика и составляет до
80% всех заболеваний ОМС. Среди всех заболеваний по частоте встречаемости
ИМП занимает второе место после ОРВИ.ПиелонефритПиелонефрит - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболева¬
ние почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы,
канальцев и интерстиция. У детей, особенно раннего возраста, ПН чаще всего
проявляется признаками инфекционного заболевания.По классификации ВОЗ ПН относится к группе тубулоинтерстициальных не¬
фритов (ТИН), т.е. фактически представляет собой тубулоинтерстициальный
нефрит инфекционного генеза. Такое объединение, с одной стороны, подчер¬
кивает общность патогенеза с вовлечением в воспалительный процесс тубуло-
интерстиция и развитием тубулярных дисфункций, с другой стороны, опреде¬
ление ПН как инфекционного ТИН представляется слишком узким, т.к. тубуло-
интерстициальные нарушения являются лишь частью понятия "пиелонефрит".
Подобная трактовка не учитывает нарушений в чашечно-лоханочной области,
которые имеют принципиальное значение в формировании пиелонефрита, осо¬
бенно в детском возрасте, когда нарушения структуры чашечно-лоханочного и
форникального аппарата, нарушения функции мочеточников и мочевого пузы¬
ря являются основными предпосылками для формирования ПН. Поэтому в оте¬
чественной практике ПН и ТИН рассматриваются как самостоятельные заболе¬
вания, имеющие, однако, общность патогенеза и некоторых клинических про¬
явлений.Эпидемиология. Распространенность инфекции мочевой системы, включая
пиелонефрит, по различным данным составляет от 18 до 22 на 1000 детского
населения.Частота ПН среди детей варьирует от 0,3 до 3,8-4,0%. Традиционно считает¬
ся, что в структуре нефрологической патологии ПН занимает первое место, со¬
ставляя от 40 до 70%. При этом следует иметь в виду трудности дифференци¬
альной диагностики ПН и инфекции мочевой системы, что приводит к гиперди¬
агностике и значительно искажает показатели распространенности ПН.Частота ПН зависит от пола ребенка, его возраста. На первом году он встре¬
чается намного чаще, чем в старшей возрастной группе. В младшем возрасте
(особенно в 4-4,5 мес.) повышена частота ОРВИ, этот возраст совпадает с на¬
чалом проведения профилактических прививок и переходом на искусственное
или смешанное вскармливание. Все это обуславливает повышенную воспри-
1\^икробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы	251^^^чивость мочевой системы к микробным агентам. Если в первые месяцы жиз-частота встречаемости ПН среди мальчиков и девочек примерно одинакова,
то уже к 1 году частота ПН среди девочек больше в 4 раза, а к 3 годам - в 10 раз.^(пиология и патогенезПН - процесс инфекционный, поэтому его развитие и течение принципиаль¬
но зависят как от свойств микроорганизма, так и особенностей макроорганиз-
ма. Мочевыделительная система сообщается с внешней средой, поэтому не яв¬
ляется стерильной, т.е. всегда существует возможность попадания микроорга¬
низмов в мочевыделительные пути. Однако при нормальном функционирова¬
нии ОМС и хорошем уровне местной резистентности инфекционный процесс не
развивается, т.е. не происходит колонизации слизистой мочевых путей бакте¬
риальными клетками. Вирулентность бактерий и их способность адгезировать-
ся на поверхности уроэпителия, с одной стороны, и неспособность макроорга¬
низма противостоять этим процессам, с другой, и будут в конечном итоге опре¬
делять возникновение пн.Роль микроорганизмов в развитии ПН. Возбудитель может попадать в ОМС
тремя путями: гематогенным, лимфогенным и восходящим.Гематогенный путь распространения возбудителя имеет особое значение
для возникновения ПН в периоде новорожденности и грудном возрасте. В бо¬
лее старшем возрасте роль его незначительная, хотя нельзя отрицать значения
гематогенного попадания возбудителя в ОМС при таких заболеваниях, как фу¬
рункулез, бактериальный эндокардит, сепсис и др. При этом характер возбуди¬
телей может быть различным, но наиболее часто встречаются представители
грамположительной флоры и грибы.Лимфогенный путь попадания возбудителей связан с общей системой лим¬
фообращения между ОМС и кишечником. В норме лимфа оттекает от почек и
мочевыводящих путей к кишечнику, поэтому распространение бактерий из по¬
лости кишечника к ОМС по лимфатическим сосудам исключается; более того,
сама слизистая кишечника является мощным барьером для проникновения
микроорганизмов в кровь и лимфу. Однако в условиях нарушения барьерных
свойств слизистой оболочки кишки и лимфостаза вероятность инфицирования
ОМС флорой кишечника многократно возрастает. Такая ситуация возникает при
длительно существующей диспепсии (диареях и, особенно, хронических запо¬
рах), колитах, инфекционных заболеваниях кишечника, нарушениях его мото¬
рики и дисбактериозах.Восходящий путь распространения инфекции является наиболее часто встре¬
чающимся при ПН у детей, особенно у девочек, что и обуславливает более вы¬
сокую у них частоту ПН. Основными возбудителями при этом также являются
представители микрофлоры кишечника. Анатомическая близость уретры и ануса
•приводит к тому, что в периуретральной и перианальной зоне всегда имеется
252НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТдТаблица 4jЭтиологическая структура ПН у детей
(по А.Ф.Возианову, В.Г.Майданнику и соавт., 2002)МикроорганизмЧастота, %МикроорганизмЧастота, %Е.СОІІ40-60Streptococcus spp.4-10Klebsiella pneumonia7-20Enterococcus spp.2-5Proteus mirabilis et rettgeri9-16Pseudomonas aerugenosa2-7Другие микроорганизмы10-12Enterobacter spp.5-15Микробные ассоциации10-15Staphylococcus aureus et saprophyticus5-14большое количество бактерий, особенно при плохом туалете промежности. Осо¬
бенности строения наружных половых органов у девочек и более короткая урет¬
ра создают особенно благоприятные условия для проникновения бактерий в
ОМС восходящим путем. Поэтому очень важным является правильный и регу¬
лярный туалет промежности (подмывание от вульвы к анусу), привитие девоч¬
ке с раннего детства навыков личной гигиены.Этиологическая структура ПН. Наиболее часто при ПН высеваются пред¬
ставители семейства Enterobacteriacae, а среди них - кишечная палочка (E.coli),
доля которой, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%. При этом
следует отметить, что, по мнению многих исследователей, процент высеваемо-
сти Е. coLi при ПН снижается. Если 15-20 лет назад кишечная палочка обнару¬
живалась в 80-90% случаев, то на сегодняшний день доля ее составляет 40-
60%. Однако несомненно, что E.coLi является основным возбудителем при ПН у
детей. Следует также учитывать изменение состава возбудителей с возрастом
пациента. Так, если у новорожденных и детей первого года жизни в 75-85%
возбудителем при пиелонефрите является кишечная палочка, то у мальчиков
доля ее в дальнейшем снижается до 33% и возрастает роль Proteus (до 33%) и
St.aureus (до 12%); тогда каку девочек до 10 лет при ПН также часто высевает¬
ся кишечная палочка (до 85%), а после 10 лет - кишечная палочка (до 60%) иSt.aureus (до 30%). Сводные данные поТаблица 42
Этиологическая структура
хронического ПНМикроорганизмЧастота, %Кишечная папочка40-70Протей10Клебсиелла3Стафилококк20L-формы15Микробные ассоциациидо 45этиологической структуре ПН у детей
приведены в таблице (табл. 41).Некоторые особенности имеет со¬
став высеваемой микрофлоры при
хроническом течении пн. При этом
повышается роль микробных ассоци¬
аций, наличие которых может рассмат¬
риваться как один из факторов хрони-
зации при ПН (табл. 42). Помимо это¬
го особенностью результатов посевов
ІИИКР^-воспалительные заболевания органов мочевой системы	253рри хроническом ПН является более низкое, чем при остром пн, количество
0ь1севаемых микроорганизмов. По данным некоторых авторов диагностически
значимая бактериурия выявляется при остром ПН в два раза чаще, чем при хро¬
ническом. Однако при этом доля грамположительной флоры у детей с хрони¬
ческим ПН выше. Помимо этого, при хроническом ПН намного чаще обнаружи¬
ваются L-формы бактерий. L-формы бактерий не имеют клеточной стенки, по¬
этому не чувствительны к антибиотикам, блокирующим ее синтез, и могут дли¬
тельно находиться в почечной ткани, активизируясь при благоприятных усло¬
виях. Именно с наличием L-форм многие связывают развитие хронического ПН.Определенную роль в генезе пн играют вирусы (аденовирус, вирусы гриппа,
Коксаки А и др.). Острая вирусная инфекция или персистенция вирусов в по¬
чечной ткани вызывает повреждение уроэпителия, снижение местной резис¬
тентности, нарушение микроциркуляции и пр., способствуя таким образом про¬
никновению бактерий в ОМС.Факторы патогенности микроорганизмов. Ведущая роль кишечной палоч¬
ки и других представителей семейства Enterobacteriacae в развитии ПН обус¬
ловлена наличием у них вирулентных (способность проникать в макроорганизм)
и патогенных (способность вызывать патологический процесс) свойств.Развитие воспалительного процесса начинается после проникновения воз¬
будителя в мочевые пути, адгезии его на поверхности эпителия и его колониза¬
ции (размножение бактерий). Средством для прикрепления к клеткам эпите¬
лия являются фимбрии (или пили) кишечной палочки. Фимбрии состоят из
белка пилина и представляют собой тончайшие подвижные нити. Адгезия с
помощью фимбрий является первым и наиболее важным звеном в патогенезе
ПН, т.к. лишенные адгезивной способности микроорганизмы не способны выз¬
вать инфекционный процесс.Известны два типа фимбрий, обеспечивающих адгезию к эпителию: тип I (об¬
щий) и тип Р (Р-фимбрии). Прикрепление фимбрий к клеткам происходит за счет
их рецепторов-адгезинов. Фимбрии типа I содержат маннозочувствительные ре¬
цепторы, т.е. связываются с маннозосодержащими клетками макроорганизма, в
том числе и с макрофагами, что приводит к эффективному фагоцитозу.Р-фимбрии содержат маннозорезистентные рецепторы-адгезины, с помощью
которых они связываются с гликолипидными рецепторами клеток, в том числе
Уротелия. При этом адгезивная способность к клеткам фагоцитарного ряда у Р-
фимбрий низкая, что обуславливает неэффективность фагоцитоза. Если инфек¬
ционным возбудителем при ПН является кишечная палочка,то практически в 100%
^^лучаеву нее выявляются Р-фимбрии, тогда как при инфекциях нижних мочевых
путей доля кишечной палочки с Р-фимбриями намного ниже (при цистите до 20%).
Тзкже кишечная палочка вырабатывает нефимбральный адгезин 1, который спо¬
собствует адгезии, в основном, к эпителию мочевого пузыря.
254	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдПомимо фимбрий вирулентность кишечной палочки обусловлена наличием
жгутиков. Они представляют собой спиральные нити из белка флагеллина и
по размерам намного больше фимбрий. Жгутики обеспечивают двигательную
активность бактерии. Считается, что благодаря жгутикам происходит проник¬
новение кишечной палочки при инструментальных исследованиях или катете¬
ризации мочевого пузыря.Снаружи бактериальная стенка кишечной палочки покрыта слоем гликока-
ликса, который представляет собой тонкий слой полисахаридов и гликопротеи¬
дов. Наличие бактериального гликокаликса позволяет кишечной палочке после
адгезии проникать в слой гликокаликса эпителиальной выстилки мочевых путей,
практически "сливаясь" с ним. Это способствует, с одной стороны, более проч¬
ной фиксации микроорганизма; с другой, защищает микробную клетку от фаго¬
цитов и затрудняет проникновение антибактериальных препаратов в клетку.Капсула кишечной палочки содержит К-антигены, которые, благодаря на¬
личию отрицательно заряженной анионной группы и гидрофильности, препят¬
ствуют эффективному фагоцитозу. Помимо этого К-антигены обладают имму-
ногенными свойствами, т.е. способны вызывать иммунный ответ, хотя иммуно-
генные свойства К-антигенов низки. Это приводит к плохому распознаванию
капсульных антигенов иммунной системой макроорганизма, слабому иммунно¬
му ответу, что способствует персистенции кишечной палочки и хронизации ПН.
К-антигены также могут подавлять комплементзависимую бактерицидность
крови. Известно более ста разновидностей К-антигенов, однако не все они
обладают иммуногенностью.Наибольшей иммуногенностью обладают 0-антигены Е. coli. 0-антиген явля¬
ется эндоплазматическим антигеном, имеющим наружную и нуклеарную часть. В
химическом отношении 0-антиген представляет липополисахарид, связанный с
белками. Липидная часть 0-антигена, представленная липидом А, обладает свой¬
ствами токсина и способствует адгезии микроорганизма. Полисахаридная часть
представлена полисахаридом О, который определяет основные антигенные свой¬
ства. Помимо эндотоксигенного действия 0-антигены токсически влияют на фун¬
кцию мочеточников, приводя к их функциональной обструкции. 0-антигенов также
насчитывается более ста разновидностей. По характеру 0-антигена происходит
деление кишечной палочки на серотипы, каждый серотип кишечной палочки опи¬
сывается номером 0-антигена и К-антигена.Помимо О- и К-антигенов патогенность кишечной палочки определяется на¬
личием гемолизина, который является экстрацеллюлярным протеином и обла¬
дает свойством вызывать лизис эритроцитов. Выделяясь в окружающее про¬
странство, гемолизин способствует росту бактериальной колонии, повышает
резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Также ки¬
шечной палочкой могут выделяться другие токсины (цитотоксический некро-
тизирующий фактор, аэробактин и пр.).
іиикр^-воспалительные заболевания органов мочевой системы	255Свойствами, подобными кишечной палочке, обладают в той или иной степе-0	все представители семейства Enterobacteriacae. Среди представителей дру-
семейств можно отметить такие факторы патогенности, как мукополисаха-
^дная капсула Pseudomonas aerugenosa, которая препятствует действию ан-
1-ител и угнетает фагоцитоз. Proteus mirabilis обладает способностью расщеп¬
лять мочевину до аммиака, повышая таким образом pH, что ведет к поврежде¬
нию уротелия и инактивации антибиотиков, «работающих» в кислой среде.Таким образом, бактериальные агенты обладают выраженными вирулентны-
)ии и патогенными свойствами, что позволяет им вызывать воспалительный про¬
цесс. Однако для возникновения ПН этого недостаточно - необходимы опре¬
деленные предпосылки со стороны макроорганизма.Факторы со стороны макроорганизма, способавующие развитию ПН. Ус¬
ловия, способствующие возникновению пн, можно разделить на общие и мес¬
тные (locus minoris resistence). Реализация общих предпосылок происходит на
местном уровне путем изменения местной резистентности.Факторы, влияющие на местную резистентность. Уропротеин Тамма-Хорс-
фолла является мукопротеином, содержащим маннозу и сиаловую кислоту, проду¬
цируется эпителиальными клетками восходящей части петли Генле и дистальных
канальцев. Уропротеин Тамма-Хорсфолла в норме является основным компонен¬
том выделяемого с мочой белка. Уропротеин покрывает поверхность эпителиаль¬
ных клеток канальцев и действует как рецептор связывания для маннозочувстви-
тельных фимбрий типа I кишечной палочки. Связывание рецепторов фимбрий типа
Іуропротеином препятствует дальнейшей адгезии микроорганизмов на поверхно¬
сти эпителия. Также белок Тамма-Хорсфолла ингибирует агглютинацию эритроци¬
тов кишечной палочкой. Параллельно уропротеин действует на нейтрофилы, по¬
вышая фагоцитарную активность, экспрессию комплемента и метаболизм арахи-
доновой кислоты. Соответственно, белок Тамма-Хорсфолла не связывает Р-фимб-
рии и не препятствует адгезии Р-положительных штаммов кишечной палочки.Уроэпителий имеет в структуре наружной клеточной мембраны специфичес¬
кие белки-рецепторы для связывания с различными типами фимбрий микро¬
организмов. При отсутствии подобных рецепторов вероятность адгезии бакте¬
рий на поверхности эпителия намного ниже.Низкомолекулярные олигосахариды, секретируемые клетками эпителия, об¬
ладают способностью ингибировать геммаглютинацию и адгезию с помощью
фимбрий типа I.Блокирующими рост микроорганизмов факторами являются низкий уровень pH
и колебания осмолярности. Однако значение этих факторов весьма условно, т.к.
кишечная палочка достаточно устойчива к колебаниям кислотности. Повышение
Уровня мочевины и глюкозы в моче, напротив, активируют рост микроорганизмов.Наиболее важным фактором местной защиты является секреторный IgA. Он
обеспечивает защиту на уровне слизистой, блокируя адгезию микроорганиз-
256	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСтдмов и усиливая активность фагоцитов, вызывая цитотоксический ответ со сто¬
роны Т-лимфоцитов по отношению к бактериальной клетке.Таким образом, можно выделить следующие факторы местной защиты от
инфицирования мочевых путей:-	удаление при мочеиспускании инфицированной мочи и смыв микробов
со стенки мочевого пузыря;-	низкий pH мочи и колебания её осмолярности;-	присутствие в моче Ig А, G и уромукоида (белок Тамма-Хорсфолла), бога¬
того остатками маннозы, с которой реагируют фимбрии E.coLi;-	слой мукополисахаридов, выстилающих слизистую мочевого пузыря и при¬
сутствие в подслизистом слое макрофагов.Особое место в генезе пн занимает обструкция мочевых путей. Нормаль¬
ная уродинамика является одним из факторов, препятствующих восходящему
распространению микроорганизмов и их адгезии на поверхности эпителия. По¬
этому любое анатомическое или функциональное нарушение тока мочи можно
рассматривать как благоприятный фактор для развития инфекции.Аномалии строения почек и мочевыводящих путей являются одной из важ¬
нейших предпосылок для развития инфекции. Любое нарушение строения при¬
водит к обструкции той или иной степени выраженности, которая, как правило,
приводит к развитию пиелонефрита. ПН, развивающийся на фоне аномалий
строения, чаще всего возникает рано, иногда на первом году жизни, и носит
хронический характер.Функциональная обструкция возникает при длительных нарушениях мото¬
рики мочевых путей. Выявление ее стало возможным в последнее время в свя¬
зи с совершенствованием методов обследования больных. Нарушение мотори¬
ки мочевых путей (гипо-, гиперкинезия) способствует застою мочи, создавая
условия для адгезии и колонизации бактерий.Механическая обструкция обусловлена наличием конкрементов в мочевой
системе, а также кристаллурией при дизметаболической нефропатии, при ко¬
торой возникает обтурация кристаллами канальцев почек.Общие факторы, предрасполагающие к развитию ПН.Группа крови. Известно, что риск возникновения ПН выше у детей с III (ОВ) иIV	(АВ) группами крови, т.е. теми, при которых отсутствует анти-В-изогемагглюти-
нин. Это связано с близким расположением генов системы АВО и секреторных ге¬
нов. У детей с III и IV группами крови уровень секреции клетками уроэпителия
низкий, поэтому возможность Е.С0ІІ к адгезии намного выше. Кроме того, структу¬
ра сиаловых гликолипидов у этих детей имеет большее сродство к Р-фимбриям.Определенное значение имеют антигены Р-группы крови. У детей с Р1-анти-
геном инфекция мочевых путей и пн возникают в 3 раза чаще, чем у детей с Р2-
антигеном. Предполагается, что при наличии Р1-антигена на поверхности уро-
эпителия повышено количество рецепторов к Р-фимбриям кишечной палочки.
1^^1^рд6но-воспалительные заболевания органов мочевой системы	257Система HLA. Роль антигенов системы HLA в генезе ПН заключается в рас-
рзнавании и презентации микробных агентов Т-лимфоцитами, в контроле силы
^ качества иммунного ответа. Высокая степень риска развития ПН выявлена у
0ІІ, С наличием HLA-антигенов ЛЮ, В7 и 88, при этом ПН у них выявляется в 3
раза чаще, чем у лиц без этих антигенов в системе HLA. Наличие у ребенка
днтигенов А2, 85 и 88 значительно повышает риск хронизации ПН.Помимо генетических факторов к снижению местной резистентности могут
приводить иммунодефицитные состояния, гипоксия, общие гемодинамические
расстройства и пр.Суммируя, можно выделить основные факторы, предрасполагающие к раз¬
витию ПН у детей:-	снижение общего иммунитета;-	снижение местной резистентности;-	генетическая предрасположенность и отягощенная наследственность по
почечной патологии;-	нарушения уродинамики: аномалии развития почек и дистальных отде¬
лов мочевой системы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз,
дизметаболические нефропатии и уролитиаз, функциональные обструк¬
ции мочевых путей;-	асимптоматическая бактериурия, цистит, уретрит и пр.;-	нарушения обмена (гиперурикемия, глюкозурия);-	ятрогенные: инструментальные методы исследования, лечение стероида¬
ми, цитостатиками;-	атония кишечника, хронические запоры;-	вирулентность бактериального агента.В патогенезе ПН условно можно выделить несколько этапов. Изначально
для развития восходящей инфекции необходимо, чтобы произошло инфици¬
рование микрофлорой кишечника дистальных отделов уретры. Далее благода¬
ря адгезивным свойствам происходит распространение инфекции в мочевой
пузырь, откуда она проникает в лоханки и ткань почек, во многом благодаря
пузырно-мочеточниковому и внутрипочечному (пиело-тубулярному) рефлюк-
су. Бактерии адгезируют и колонизируют эпителий лоханок и канальцев, что
сопровождается первичной альтерацией эпителия и развитием неспецифичес¬
кой воспалительной реакции. Экспериментальные данные выявляют первые
изменения в ткани почки через б часов после инфицирования. При этом на¬
блюдаются поражения форниксов, изменения дистальных канальцев и их об-
■гурация гнойно-фибринозными пробками, отек мозгового вещества и инфиль¬
трация полиморфноядерными лейкоцитами. В дальнейшем эти процессы нара¬
стают, приводя к деструкции канальцев.При гематогенном пути распространения инфекции патологические измене¬
ния изначально возникают периваскулярно и перитубулярно, сопровождаясь
258НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдотеком и перитубулярной и периваскулярной инфильтрацией. При этом инфцль
траты обнаруживаются не только в мозговом веществе, но и в корковом. В да;)^
нейшем могут развиваться тубулярные некрозы, а инфекция распространяется
в области форниксов и лоханки.При хроническом ПН развивается интерстициальный фиброз, расширение и ат
рофия канальцев, дистрофия эпителия, утолщение базальных мембран. По мере
прогрессирования заболевания происходит инфильтрация перитубулярного интер-
стиция с постепенным вовлечением клубочков. При этом отмечаются разрывы кап¬
сулы клубочка, истончение гломерулярой базальной мембраны, нарастание инфиль¬
трации клубочков. В конечном итоге развивается перигломерулярный фиброз,сдав¬
ливание клубочка, гибель нефронов, развитие нефросклероза и ХПН.Патогенез пиелонефрита представлен на рисунке 16.Обобщенные экспериментальные и клинические данные о механизмах раз¬
вития пиелонефрита позволили В.Д.Чеботаревой и В.Г.Майданнику (1988,2002)
сформулировать блок-каскадную гипотезу патогенеза пиелонефрита у детей.
Согласно этой гипотезе, в развитии пиелонефрита выделяется две стадии: не¬
специфическая (воспалительная) и специфическая (иммунологическая), кото¬
рые взаимосвязаны в единый патогенетический механизм.В стадию неспецифического воспаления происходит первоначальная дес¬
трукция почечной ткани внедрившимися бактериями с отеком стромы, что при¬
водит к активации системы комплемента по альтернативному пути и антитело¬
независимому бактериолизису (серозный пиелонефрит). Бактериальные ли-
пополисахариды и факторы комплемента СЗа и С5а вызывают хемотаксис и миг¬
рацию нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления, что приводит к образо¬
ванию клеточных инфильтратов. В ходе фагоцитоза бактерий происходит ги¬
бель нейтрофилов с выделением лизосомальных ферментов и цитотоксичес-
ких факторов, что приводит к антитело-независимому лизису почечных клеток,
который при выраженной инфильтрации носит характер гнойного расплавле¬
ния (гнойный пиелонефрит). Помимо этого, в ходе фагоцитоза бактериальных
клеток и повреждения почечной ткани образуется большое количество сво¬
бодных радикалов, что ведет к активации процессов перекисного окисления
липидов и повреждению мембран почечных клеток. Альтерация почечной тка¬
ни микроорганизмами и высвобождение внутриклеточных субстанций вызы¬
вает контактную активизацию фактора Хагемана, который, в свою очередь, ак¬
тивизирует кининовую, свертывающую и фибринолитическую системы, что усу¬
губляет тяжесть воспаления и выраженность процессов перекисного окисле¬
ния липидов цитомембран.В конечном итоге, все это приводит к деструкции клеток дистальных каналь¬
цев и собирательных трубочек, развитию очагового гнойного воспаления. На
последующих стадиях процесса лейкоцитарная инфильтрация уменьшается и в
интерстиции появляются лимфоидные клетки и фибробласты, синтезирующие
микр^!!£-воспалительные заболевания органов мочевой системы259МакроорганизмАдгезия к
уроэпителиюР-фимбрии^ функциональная ^
обструкция мочеточника0-антигенtМикроорганизмПротиводействие
опсонизации и
фагоцитозуАК-антиген16. Патогенез пиелонефрита (И.А.Борисов, 2000)І
260НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРаг^соединительнотканные волокна, замещающие пространство между канальца
ми и капиллярами (острый пиелонефрите мезенхимальной реакцией). Каналь'
цы и перитубулярные капилляры,таким образом, оказываются разобщены, воз'
никает сосудисто-стромальный блок на уровне канальцев, что ведет к прогрес
сирующей гипоксии и выраженной активации фибробластов. На месте участ
ков разрушенной почечной ткани и гнойных очагов разрастается соединитель¬
ная ткань, могут формироваться рубцы.Морфологическая форма острого пиелонефрита (табл. 43) определяется вы¬
раженностью одного из трех этапов процесса (серозный, гнойный, мезенхи¬
мальная реакция), но в той или иной степени элементы каждого из них присут¬
ствуют при любом варианте. Наиболее благоприятным является серозный ва¬
риант, так как при нем не развивается выраженной деструкции почечной ткани
и воспаление заканчивается почти полным восстановлением структуры органа,
однако и при двух других вариантах острого пиелонефрита в большинстве слу¬
чаев наступает выздоровление.При дальнейшем развитии процесс переходит в стадию специфического
иммунологического воспаления. Происходит инфильтрация почечного интер-
стиция лимфоцитами с образованием лимфоцитарных инфильтратов. Макро¬
фаги вызывают индукцию Т-хелперов, которые усиливают пролиферацию иТаблица 43Морфологические варианты пиелонефрита
(по Л.В.Леоновой, Т.Е.Ивановской, 1989)ВариантыМорфологические измененияОстрый пиелонефритОстрый серозный пиелонефритПолнокровие и серозный отек стромы почек с единичными нейтрофи-
лами, дистрофией и некробиозом эпителия канальцевОстрый гнойный пиелонефритВыраженная лейкоцитарная реакция преимущественно перитубулярИ
го характера в строме коркового и мозгового веществаОстрый пиелонефрит
с мезенхимальной реакциейПри уменьшении лейкоцитарной инфильтрации происходит замеще¬
ние погибших нефронов соединительной тканьюХронический пиелонефритМинимальные измененияМелкие очаги лимфогистоплазмоцитарной инфильтрации в сочетании
с дистрофией эпителия канальцевСтромально-клеточный компонентОчаговая или диффузная инфильтрация интерстиция с развитием
очагового, периваскулярного и перигломерулярного склерозаТубуло-стромальный компонентПеритубулярный склероз интерстиция. атрофия канальцев на фоне
умеренно выраженной клеточной инфильтрации стромыСтромально-сосудистыйкомпонентСклероз стромы и сосудов, преимущественно артерий, при незначи¬
тельной воспалительной инфильтрации стромыСмешанная форма (наиболее
часто встречаемая у детей)Сочетание стромально-тубуло-сосудиаых измененийСморщивание почки (исход
хронического пиелонефрита)Диффузный склероз стромы, сосудов и клубочков, «тиреодизация*
и атрофия канальцев _
^и|^рд5но-воспалительные заболевания органов мочевой системы	261змотизацию В-лимфоцитов, что приводит к нарастанию количества плазма-цеских клеток в инфильтратах, усиленному местному и системному синтезу
^хител. образуются комплексы антиген-антитело, которые откладываются на
базальных мембранах канальцев, вызывая активацию комплемента и антитело¬
зависимый цитолиз. Такое развитие патологического процесса характерно для
иронического пиелонефрита.Со временем формируется пул Т-лимфоцитов-эффекторов реакции гипер¬
чувствительности замедленного типа (ГЗТ), усиливается выделение активных
лимфокинов, усугубляющих деструкцию почечных клеток и стимулирующих
пролиферацию фибробластов.По мере прогрессирования процесса происходит «обнажение» почечных
антигенов, синтезируются противопочечные аутоантитела, образуются специ¬
фические сенсибилизированные к почечной ткани Т-лимфоциты-киллеры. Та¬
ким образом, процесс принимает аутоиммунный характер.В иммунологическую стадию часто формируется вторичный Т-клеточный
иммунодефицит, в основе которого лежат:1)	угнетение активности дегидрогеназ и энергетики иммунокомпетентных
клеток;2)	нарушение свойств мембран лимфоцитов в результате накопления сво¬
бодных радикалов и активизации процессов перекисного окисления ли¬
пидов;3)	нарушение процессов дифференцировки Т-лимфоцитов с увеличением
количества незрелых предшественников в периферической крови из-за
постоянно высокой стимуляции Т-клеточного ростка;4)	связывание поверхностных рецепторов мембран лимфоцитов с антилим-
фоцитарными антителами или циркулирующими иммунными комплексами.Развитие вторичного иммунодефицита приводит к активизации микробного
воспаления.Морфологический вариант хронического пиелонефрита зависит от выражен¬
ности инфильтративных и склеротических изменений той или иной локализа¬
ции (тубулярный, сосудистый, диффузный и т.д.). Преимущественная изначаль¬
ная локализация интерстициального склероза может обуславливать появление
определенной клинической симптоматики, например, более раннее развитие
эртериальной гипертензии при стромально-сосудистом варианте хроническо¬
го пиелонефрита. Однако при любом варианте со временем процесс охватыва¬
ет весь тубулоинтерстиций, поэтому подобное деление весьма условно.В конечном итоге, прогрессирующая гибель нефронов, гипоксия, активизи-
Ция фибробластов приводят к интерстициальному склерозу, образованию руб-
Цов и сморщиванию почки, развитию хронической почечной недостаточности.Приблизительно с частотой 6:1000 наблюдений хронического пиелонефри-У детей выявляется ксантогранулематозный пиелонефрит, который чаще
262	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдвстречается в возрасте до 5 лет. Патогенез этого заболевания до конца не ясен
Наиболее часто у таких детей высевается кишечная палочка и Proteus, однак
роль конкретного возбудителя в генезе заболевания не доказана. Ведущую ро^ь
при ксантогранулематозном пиелонефрите придают ишемическому папилло
некрозу, очаги которого, обызвествляясь, приводят к нефролитиазу с последу
ющим развитием ксантогранулематозной реакции. Считается, что предраспо
лагающим фактором является сочетание обструкции и инфекции мочевыводя-
щих путей. Однако известен случай возникновения ксантогранулематозного
пиелонефрита у ребенка в возрасте 12 дней жизни при отсутствии обструкции
и инфекции. Некоторые данные указывают на изначальные нарушения Т-кле-
точного звена иммунитета и липидного обмена у таких детей. Возможно, опре¬
деленную роль в развитии ксантогранулематозного пиелонефрита играет дли¬
тельная предшествующая противовоспалительная и антибактериальная тера¬
пия хронического пиелонефрита у больного, что приводит к изменению свойств
бактерий, нарушениям иммунитета, расстройствам микроциркуляции и пр.Морфологически в почке определяются узелки желтоватого цвета, сходные
с опухолью, в которых находят скопления ксантомных клеток, содержащих ней¬
тральный жир, холестерин и его эфиры. Возможно образование камней. Со вре¬
менем вокруг очагов развивается фиброзная ткань, инфильтрированная мак¬
рофагами, лимфоцитами, плазматическими клетками. Очаги ксантоматоза мо¬
гут достигать больших размеров, распространяясь на околопочечную клетчат¬
ку и даже в забрюшинное пространство.Наличие ксантогранулем в мозговом веществе почки, развитие папиллярно¬
го нефроза с обызвествлением и перифокальной инфильтрацией со временем
приводят к атрофии кортикальных нефронов и развитию нефросклероза, хотя
при небольших единичных ксантогранулемах невовлеченные нефроны могут
функционировать довольно долго.Другим вариантом является диффузный ксантогранулематоз, при котором
процесс распространяется на всю почку, приводя к практически полной гибе¬
ли паренхимы. При диффузном варианте распространение процесса за преде¬
лы почки наблюдается редко.Классификация ПНОбщепринятой классификации пиелонефритов на сегодняшний день не су¬
ществует. Наиболее часто используемой является классификация, предложен¬
ная М.Я.Студеникиным и соавт. в 1980 г. (табл. 44). В ней определяется форма
ПН (первичный, вторичный), характер течения (острый, хронический), актив¬
ность заболевания и состояние функции почек. В.Г.Майданник и соавт. (2002)
предложили указывать также стадию пиелонефритического процесса (инфиль-
тративная, склеротическая) и степень активности ПН.Первичным называется ПН, при котором в ходе обследования не удается
выявить никаких факторов, способствующих фиксации микроорганизмов в тка-
Микр^-воспалительные заболевания органов мочевой системы263НИрочек, т.е. микробно-воспалительный процесс развивается в изначальноОБОМ органе. При вторичном ПН развитию заболевания способствуют теІ	иные факторы.В свою очередь, вторичный пн подразделяется на обструктивный и необст-
У,(тивный. Вторичный обструктивный пн развивается на фоне органических
/^врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных наруше¬
ний уродинамики. Вторичный необструктивный ПН возникает на фоне дизме-
таболических нарушений (вторичный дизметаболический ПН), расстройств ге-
і^одинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и пр.Понятие о первичности или вторичности пн со временем претерпевает су¬
щественные изменения. Клинические и экспериментальные данные убедительно
свидетельствуют, что без предварительного нарушения уродинамики пиело-
нефритический процесс практически не развивается. Обструкция мочевых пу¬
тей объединяет не только понятие механического препятствия току мочи, но и
функциональные нарушения деятельности, такие как гипер- или гипокинезии,
дистонии, с этой точки зрения первичный пиелонефрит уже не подразумевает
любое отсутствие нарушения пассажа мочи,т.к при этом не исключаются дина¬
мические изменения мочевыделения.Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко - не более 10% от
всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершен¬
ствования методов обследования пациента.Также весьма условным является отнесение вторичного дизметаболическо-
го пиелонефрита к группе необструктивных, поскольку при этом варианте ПН
всегда наблюдаются явления обструкции почечных канальцев и собиратель¬
ных трубочек кристаллами солей.Классификация ПН
(по М.Я.Студеникину и соавт., 1980,
с дополнениями В.Г. Майданника и соавт., 2002)Таблица 44Формы пнАктивность ПНСтадия ПНФункции почек1- Острый ПН1.	Активная стадия2.	Период обратного развития
симптомов.3. Полная клинико-лабораторная
ремиссияИнфильтративнаяСклеротическая1.	Сохранные функции
почек2.	Нарушение функции
почек2- Хронический ПН
первичный необструк-
^вный, вторичный о6-
'^труктивный или диз¬
метаболический;а) рецидивирующий
	латентный1.	Активная стадия2.	Частичная клинико-лабора-
торная ремиссия3.	Полная клинико-лабораторная
ремиссия1.	Сохранные функции
почек2.	Нарушение функции
почек3.	ХПН
264НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03РДС|Острый и хронический пиелонефрит выделяют в зависимости от давност
патологического процесса и особенностей клинических проявлений.Острое или циклическое течение пиелонефрита характеризуется перех^
дом активной стадии заболевания (лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия) g
период обратного развития симптомов с развитием полной клинико-лабор^
торной ремиссии, при длительности воспалительного процесса в почках менее
б мес. Хроническое течение пиелонефрита характеризуется сохранением сиц,
птомов более 6 месяцев от его начала или наличием в этот период не менее
двух рецидивов и, как правило, наблюдается при вторичном пиелонефрите. По
характеру течения выделяют латентный или рецидивирующий хронический ПН
Рецидивирующее течение характеризуется периодами обострения, протекаю¬
щими с клиникой острого пн (мочевой и болевой синдромы, симптомы общей
интоксикации), и ремиссии. Латентное течение хронического ПН характеризу¬
ется только мочевым синдромом различной степени выраженности.В зависимости от выраженности признаков заболевания различают актив¬
ную стадию ПН, период обратного развития симптомов (для острого ПН) или
частичную клинико-лабораторную ремиссию (для хронического ПН) и полную
клинико-лабораторную ремиссию.Активность ПН определяется по совокупности клинических симптомов и
изменениям в анализах мочи и крови:Клинические симптомы:-	лихорадка, ознобы;-	болевой синдром;-	дизурические явления (при сочетании с циститом).Анализ мочи:-	бактериурия >100 ООО микробных тел в 1 мл;-	лейкоцитурия > 4000 по Нечипоренко.Критерии определения активности ПН у детей
(по В.Г.Майданнику с соавт., 2002)Таблица 45ПризнакиСтепень активности/IIIIIТемпература телаНорма или субфебрильнаяДо 38,5'СВыше 38,5*С ^Симптомы интоксикацииНет или незначительныеУмеренно выраженыЗначительно выражей^,Лейкоцитоз, 10®/лДо 1011-1415 и более _СОЭ, мм/чДо 1516-2425 и более ^СРВ-/++++++/++++ ^В-лимфоциты, %Менее 3031-4040 и более ^ЦИК, уел. едМенее 0,0950,096-0,200,201 и более ^
воспалительные заболевания органов мочевой системы	265Анализ крови:_ анемия;лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;_ повышение СОЭ,В.Г.Майданник с соавт. (2002) предлагает выделять степени активности ПН,
читывая клинические симптомы, общевоспалительные изменения крови и об¬
щие иммунологические показатели (табл. 45). Однако недостатком этой клас¬
сификации является то, что она не учитывает выраженность изменений в моче,
а также техническую сложность определения некоторых показателей в обыч¬
ной лаборатории.Частичная клинико-лабораторная ремиссия характеризуется отсутствием
клинических проявлений при сохраняющемся мочевом синдроме, в стадию
полкой клинико-лабораторной ремиссии не выявляется ни клинических, ни
лабораторных признаков пиелонефрита.Течение ПН сопровождается определенными морфологическими изменени¬
ями. При остром пн в почечной паренхиме и лоханке развиваются преимуще¬
ственно инфильтративные воспалительные изменения, которые исчезают по
мере выздоровления, и структура органа практически полностью восстанавли¬
вается. При формировании хронического ПН в ткани почки развиваются руб¬
цово-склеротические изменения, что в конечном итоге приводит к сморщива¬
нию органа. В зависимости от выраженности морфологических изменений вы¬
деляют инфильтративную и склеротическую стадию ПН, которые определяются
на основании рентгено-радиологического исследования. Для этого использу¬
ется индекс и симптом Ходсона, ренально-кортикальный индекс (РКИ) и пока¬
затели эффективного почечного плазмотока.Симптом Ходсона - уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах
почки по сравнению со средней частью; индекс Ходсона - отношение суммы
толщины кортикального слоя верхнего и нижнего полюса почки к ее длине, в
норме составляет 0,5-0,55. РКИ - отношение площади ЧЛС к площади почек;
его значение в норме зависит от типа ЧЛС и составляет при внутрипочечном
типе 0,07-0,09, при смешанном - 0,10-0,12, а при внепочечном - 0,13-0,15.Инфильтративная стадия характеризуется увеличением индекса Ходсона и
ренально-кортикального индекса при нормальных показателях эффективного
почечного плазмотока. Склеротическая стадия сопровождается положитель¬
ным симптомом Ходсона, уменьшением индекса Ходсона, увеличением реналь¬
но-кортикального индекса и снижением эффективного почечного плазмотока.По МКБ-10 (1990) пиелонефрит входит в структуру тубуло-интерстициаль-
ных нефритов. Выделяются острый ПН,хронический пн (необструктивный,свя¬
занный с рефлюксом; обструктивный; необструктивный БДУ и т.д.; см. Прило¬
жение 2).
266	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗ^^Клиническая картина ПНКлиническая картина пиелонефрита представляет собой совокупность сиц
птомов интоксикации, болевого синдрома, канальцевых нарушений и дизурц'
ческих расстройств, связанных с поражением мочевого пузыря при восходя'
щей инфекции.Начало острого пиелонефрита примерно в 80% случаев характеризуется ухудшу,
нием общего состояния, появлением вялости, слабости, утомляемости, нарушения
сна, возможны жалобы на головные боли. Возникает лихорадка, часто ремиттирую.
щего характера. Симптомы интоксикации наиболее выражены у детей раннего воз¬
раста, возможно развитие нейротоксикоза, проявления менингеальной симптомати¬
ки, частых срыгиваний и рвоты на высоте интоксикации. Нередко у детей первое
года жизни возможен полный отказ от еды с развитием гипотрофии. У детей старше¬
го возраста "общеинфекционные"симптомы проявляются менее резко, нередко воз¬
можны "беспричинные" подъемы температуры на фоне обычного самочувавия.При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, пери-
орбитальный цианоз, возможна пастозность век.Болевой синдром является типичным проявлением пиелонефрита. Обычно дети
предъявляют жалобы на боли в животе. У детей раннего возраста эквивалентом
боли может быть беспокойство, а у детей старшего возраста боль может локализо¬
ваться в поясничной области. Боль, как правило, тупая, но иногда может достигать
значительной интенсивности, требующей вынужденного положения тела - сгиба¬
ние и приведение ноги ктуловиїду на стороне поражения. Пальпаторно выявляет¬
ся болезненность в коста-вертебральном углу, положительный симптом поколачи-
вания. Одновременная бимануальная пальпация поясничной и подреберной обла¬
стей нередко позволяет определить локальную болезненность в пояснице и ощу¬
тить даже незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки.У 1/3 детей раннего возраста выявляется гепатолиенальный синдром, бала-
нит, баланопостит. В старшем возрасте эти проявления встречаются редко.Выраженность дизурических расстройств связана со степенью поражения
мочевого пузыря. Проявляется этот синдром в виде учащенного или редкого
мочеиспускания, недержания мочи.Ранними лабораторными симптомами острого пиелонефрита являются лейко-
цитурия и бактериурия,хотя они могут и отсутствовать при окклюзии мочеточни¬
ка на стороне поражения. Лейкоцитурия носит нейтрофильный характер (более
50% нейтрофилов). Возможна незначительная цилиндрурия за счет гиалиновых,
иногда лейкоцитарных цилиндров. Протеинурия, как правило, незначительная,
потеря белка составляет менее 1 г/л. Нередко у детей с пиелонефритом отмеча¬
ется эритроцитурия, обычно это единичные неизмененные эритроциты. Макро-
гематурия может наблюдаться на фоне почечной колики или папиллонекроза.При исследовании крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево
и ускоренная СОЭ. По мере развития процесса нарастает анемия вследствие
1^ро6нО'ВОСпалительные заболевания органов мочевой системы	267ериальной интоксикации. Кроме того, выявляют диспротеинемию, гипер-
и гипер-ос2-гло6улинемию.К;іиника хронического пиелонефрита более разнообразна. При обострении
ецидивирующего ПН наблюдается клиника острого пиелонефрита, хотя при
зтом общеклиническая симптоматика зачастую выражена в меньшей степени,
g периоды ремиссии заболевание может вообще не проявляться или имеет место
только мочевой синдром. При латентном течении заболевание выявляется либо
случайно по изменениям в анализах мочи, либо при развитии признаков по¬
чечной недостаточности.Часто при хроническом пиелонефрите у детей выражена инфекционная ас¬
тения: они раздражительны, быстро утомляются, плохо успевают в школе и т.д.
Начавшийся в раннем возрасте хронический пиелонефрит может приводить к
задержке роста и развития.По мере прогрессирования заболевания и развития нефросклероза проис¬
ходит нарастающее снижение почечных функций, развивается анемия (в том
числе, и за счет снижения выработки эритропоэтина) и артериальная гипер¬
тензия, формируется хроническая почечная недостаточность.При хроническом обструктивном пиелонефрите могут диагностироваться те
или иные аномалии развития почек и мочевыводящих путей: полное и непол¬
ное удвоение почки, дистопии почек, сращения почек (подковообразная, S- или
L-образная почка), нефроптоз; гипоплазия и дисплазия почек, разбросанность
и повышенная ветвистость ЧЛС, дивертикулы лоханки и чашечек; перегиб, стрик¬
тура, стеноз лоханочно-мочеточникового соединения, сужения, перегибы и кла¬
паны мочеточников, удвоения мочеточников; уретероцеле, пузырно-мочеточ¬
никовый рефлюкс; пороки развития мочевого пузыря и уретры.При хроническом дизметаболическом пиелонефрите в общем анализе мочи
может выявляться кристаллурия, в биохимическом анализе мочи может повы¬
шаться уровень оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на
АКОСМ снижается способность к растворению соответствующих солей, поло¬
жительны тесты на кальцифилаксию и наличие перекисей.Диагностика и дифференциальный диагнозДиагностика острого пиелонефрита в старшем возрасте обычно не представ¬
ляет трудностей и основывается на характерной клинической картине (лихо-
Рздка, боль в боку, дизурия) и лабораторных признаках (лейкоцитурия, бакте-
Риурия; лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ).Трудности диагностики в грудном возрасте связаны с преобладанием симп¬
томов общей интоксикации и невозможностью выявить жалобы больного.Диагностика хронического пиелонефрита основывается на затяжном течении
заболевания (более 6 месяцев), повторных обострениях, выявлении признаков
Поражения тубулоинтерстиция и ЧЛС вследствие бактериальной инфекции.
ВОЗРАСТ,268	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОПри любом течении пиелонефрита необходимо провести больному Вес,^
комплекс исследований, направленных на установление активности микроб
но-воспалительного процесса, функционального состояния почек, наличия
признаков обструкции и нарушений метаболизма, состояния почечной парен
химы.1.	Исследования для выявления активности микробно-воспалительного про-
цесса.Обязательные лабораторные исследования:-	клинический анализ крови;-	биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, моче¬
вина, фибриноген, СРВ);-	общий анализ мочи;-	количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис-Ка-
ковскому);-	морфология осадка мочи;-	посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии;-	антибиотикограмма мочи;-	биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксала-
тов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мемб¬
ран - перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).Дополнительные лабораторные исследования:-	исследование крови на содержание Р-белков, средних молекул;-	исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР, куль¬
туральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы,
микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика);-	исследование иммунологического статуса (sIgA, состояние фагоцитоза).2.	Исследования для характеристики функционального состояния почек и
канальцевого аппарата.Обязательные лабораторные исследования:-	уровень креатинина, мочевины в крови;-	проба по Зимницкому;-	клиренс эндогенного креатинина;-	исследование pH, титруемой кислотности, экскреции аммиака;-	контроль диуреза;-	ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.Дополнительные лабораторные исследования:-	экскреция с мочой P-2-микроглобулина;-	осмолярность мочи;-	ферменты мочи;-	проба с хлористым аммонием;-	проба по Зимницкому с сухоедением;і
1^ і^робно-воспалительньїе заболевания органов мочевой системы	2693 Инструментальные исследования.обязательные:-	измерение АД;_ УЗИ органов мочевой системы;_ рентгеноконтрастные исследования (микционная цистоскопия, экскре¬
торная урография).Дополнительные:-	УЗДГ почечного кровотока;-	экскреторная урография с фуросемидовым тестом;-	цистоуретероскопия;-	радионуклидные исследования (сцинтиграфия);-	функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоумет-
рия, цистометрия);-	электроэнцефалография;-	эхоэнцефалография;-	компьютерная томография;-	магнитно-резонансная томография.Создает определенные трудности вопрос о сборе мочи для выявления по¬
чечного генеза бактериурии при пиелонефрите,т.к. ни один из методов нельзя
считать абсолютно надежным и безвредным. Многие исследователи предлага¬
ют исследование мочи, собранной через катетер отдельно из мочевого пузыря
и из мочеточников. Несмотря на точность определения уровня и стороны пора¬
жения, катетеризация является сложной для практического применения про¬
цедурой, не исключающей развития осложнений.Более простой метод известен как тест промывания мочевого пузыря. В моче¬
вой пузырь после взятия мочи для бактериологического исследования и его опо¬
рожнения вводят через катетер смесь антибиотиков и муколитиков. Через 30 мин.
введенную смесь удаляют, мочевой пузырь промывают стерильным изотоничес¬
ким физиологическим раствором хлорида натрия, после чего с интервалом 10-15
мин. берут 4-5 порций для определения степени бактериурии. Продолжающееся
поступление инфицированной мочи указывает на почечный генез инфекции. Хотя
этот тест наиболее простой из прямых методов, его редко применяют в клиничес-
•<ой практике вследствие трудоемкости и возможности осложнений.Важными показателями активности воспалительного процесса в почках, име-
•ощие дифференциально-диагностическое значение, являются выявление С-
Реактивного белка, уровень иммуноглобулинов и антибактериальных антител,
^ также наличие в моче бактерий, покрытых антителами.^-реактивный белок (СРБ) в сыворотке здоровых детей содержится в очень
Низких концентрациях и практически не определяется, но уже через 6-12 ча-
после инфицирования или повреждения тканей его уровень в крови возра¬
стает в 1000 и более раз за счет интенсивного синтеза в печени. По мере стиха-
270	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03рД(^дния воспалительного процесса в почках концентрация СРВ снижается и,
правило, спустя 5-7 сут. он не выявляется.Определение титров антибактериальных антител помогает установить топц
ку микробно-воспалительного поражения мочевой системы. Так, при пиело
нефрите титры антител к 0-антигену кишечной палочки повышены у ЗО-юо»/
детей, тогда как при цистите - не более чем у 10% больных.Изучение иммуноглобулинового спектра сыворотки крови у детей с пиело¬
нефритом показало, что при остром течении чаще повышаются все или отдель¬
ные классы иммуноглобулинов, при хроническом течении иммуноглобулины в
норме или несколько снижены, у детей с инфекцией нижних мочевых путей
уровень IgG и IgM в норме, тогда как содержание IgA чаще снижено. Увеличе¬
ние уровней IgG и IgM в сыворотке крови имеет высокую - 92,9-96,2% - спе¬
цифичность для диагностики пиелонефрита. Выявлена прямая зависимость
между активностью микробно-воспалительного процесса и содержанием sIgA
в моче: чем выше активность, тем выше уровень экскреции с мочой IgA.Многообещающим методом диагностики пиелонефрита является тест БПА - об¬
наружение в моче бактерий, покрытых антителами. Предположительно, БПА еаь
результат взаимодействия бактерий и антибактериальных антител с образованием
иммунных комплексов антиген-антитело. БПА появляются в моче на 11-14-е сутки
от начала заболевания, параллельно с образованием локальных (интраренальных)
антител к 0-антигену кишечной палочки. Метод обладает высокой чувствительно¬
стью и специфичностью. Обнаружение БПА в моче с большой вероятностью под¬
тверждает диагноз хронического пиелонефрита, а также наличие пузырно-моче¬
точникового рефлюкса у больных пиелонефритом. Отрицательный тест позволяет
с вероятностью более 78% говорить об инфекции нижних мочевых путей. Ложные
результаты исследования могут быть получены на 1-й неделе острого пиелонефри-
та,у детей первого месяца жизни при контаминации мочи влагалищной или кишеч¬
ной флорой, при инвазивном цистите. Положительные результаты теста БПА могут
быть выявлены у больных с патологией мочевого пузыря: геморрагический цистит,
длительная инфекция мочевого пузыря на фоне дивертикула, папилломы или ней¬
рогенной дисфункции, при массивной протеинурии.Диагностически значимы при определении активности пиелонефрита и со¬
стояния систем неспецифической защиты лизоцимный и (3-лизиновый тесты.
Лизоцимурия тесно связана с нарушением парциальных (канальцевых) функ¬
ций почек. Определение лизоцимурии и (3-лизинурии дает возможность диаг¬
ностировать минимальную активность пиелонефрита, особенно при латентном
течении, когда показатели других лабораторных тестов практически нормаль¬
ные. В период разгара пиелонефрита содержание лизоцима в моче увеличива¬
ется в 4-18 раз, а уровень Р-лизинов - в 2-23 раза. Максимальное повышение
этих показателей отмечается при развитии хронической почечной недостаточ¬
ности. Определение концентраций лизоцима и Р-лизинов в моче использую"''
э-воспалительные заболевания органов мочевой системы	271е для прогноза заболевания и контроля за эффективностью терапии. Дли-
^ельное сохранение высоких уровней чаще наблюдается при пиелонефрите,
связанном с обструктивными и выраженными дизметаболическими нарушения-
Критерием эффективности лечения считается нормализация содержания
^зоцима и Р-лизинов в моче через 5-8 недель от начала лечения.Энзимодиагностика заболеваний почек используется в качестве раннего те-
стздля оценки активности, динамики и прогноза заболевания. Распределение
ферментов в разных отделах нефрона имеет свои закономерности. Наиболь¬
шее их количество поступает в мочу из проксимального отдела. В зависимости
от глубины повреждения почечного эпителия в мочу и кровь выделяются фер-
,^енты разной субклеточной локализации. При незначительном повреждении
почечной ткани в моче возрастает активность ферментов, связанных с плазма¬
тической мембраной, при выраженном повреждении канальцев и интерстиция
повышается активность цитоплазматических и лизосомальных ферментов. Зна¬
чительное повышение активности митохондриальных ферментов соответству¬
ет некрозу клеток.Высокую информативность в диагностике пиелонефрита имеет определе¬
ние концентрации в сыворотке крови и моче Рз-микроглобулина, отражающее
функцию проксимальных канальцев. Этот показатель зависит от активности и
характера течения микробно-воспалительного процесса. Наиболее высокий его
уровень наблюдается в активную фазу при остром течении ПН.Наряду с повышением (З^-микроглобулина отмечается изменение уровней
других белков острой фазы, таких как aj-микроглобулин, достоверно свиде¬
тельствующий о поражении канальцев, ретинолсвязывающий протеин и «^-кис¬
лый гликопротеин, отражающие клубочковые нарушения.Вспомогательным исследованием, позволяющим определить функциональное
состояние почек, является определение осмолярности мочи. Этот метод диагно¬
стики достаточно чувствительный, специфичный и точный. Осмолярность мочи у
здоровых детей находится в пределах 800-1200 мосмоль/л и предопределяется
уровнем катионов натрия, калия, аммония и мочевины. Этот показатель снижает¬
ся практически у всех больных острым и хроническим пиелонефритом.Сонография - один из высокоинформативных, неинвазивных методов диаг¬
ностики аномалий мочевых органов и пиелонефрита. При ультразвуковом ска¬
нировании определяются линейные размеры почек, ширина коркового и ме¬
дуллярного слоев, их соотношение с площадью поперечного синуса, объем почки,
ее контур, положение, смещаемость. Однако при остром пиелонефрите, в на¬
чальной стадии заболевания, выявляемые сонографические изменения могут
отражать нарушения уродинамики и не свидетельствуют о собственно воспа¬
лительном процессе. При хроническом пиелонефрите эхографические признаки
более специфичны: уменьшение размеров органа за счет толщины паренхимы,
относительное и абсолютное увеличение лоханочного эхо, повышение или нео¬
272	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДС^^^днородность эхогенности почки, неровность контуров, дилатация чашечно-я^
ханочной системы, уменьшение почечно-паренхиматозного индекса, что мок^
свидетельствовать о формировании вторично сморщенной почки.Ультразвуковая сонография может использоваться в качестве скрининга
поскольку позволяет выявить пиелонефриту детей без анамнестических и Ю1ц'
нических проявлений.Среди методов диагностики пиелонефрита чрезвычайно важен рентгеноло.
гический. По результатам экскреторной урографии оцениваются особенности
строения мочевых путей, признаки поражения почек, мочеточников, чашечно-
лоханочной системы. Следует помнить, что у больных с парциальным снижени¬
ем почечных функций возможны диагностические ошибки при проведении этого
исследования, связанные с физическими свойствами рентгеноконтрастных ве¬
ществ. Среди побочных эффектов у 1,2% больных возможны аллергические
реакции на йодсодержащие препараты, поэтому проводить экскреторную урог-
рафию следует по строгим показаниям.Микционная цистоуретрография считается "золотым стандартом" для диаг¬
ностики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Дополнительным методом мо¬
жет служить урофлоуметрия.Широко используются радионуклидные методы исследования - ренография,
непрямая ренангиография, нефросцинтиграфия. Эти методы высокоинформа¬
тивны, не требуют специальной подготовки больного, а лучевая нагрузка при
этом меньше, чем при рентгенологическом исследовании, что особенно важно
при наблюдении за динамикой патологического процесса. Динамическая не¬
фросцинтиграфия позволяет выявить признаки поражения почек у 100% боль¬
ных острым пиелонефритом. Диагностическими критериями являются замед¬
ление секреторно-экскреторных процессов, асимметрия ренографических кри¬
вых и снижение показателей эффективного почечного плазмотока.Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливают на основе
сочетания следующих критериев:-	симптомы интоксикации;-	болевой синдром;-	изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более
50% нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл
мочи), протенурия (менее 1 г/л);-	нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального
типа: снижение осмолярности мочи менее 800 мосмоль/л при осмоляр'
ности крови менее 275 мосмоль/л, снижение относительной плотности
мочи и показателей ацидо- и амониогенеза, повышение уровня Р^'МИКрО'
глобулина в плазме крови более 2,5 мг/л и в моче - выше 0,2 мг/л;-	ассиметрия контрастирования чашечно-лоханочной системы, огрубление
и деформация сводов чашечек, пиелоэктазия, увеличение РКИ;
Зно-воспалительные заболевания органов мочевой системы273удлинение секреторного и экскреторного сегментов ренограмм, их асси-
метричность, снижение ЭПП.Дополнительными критериями могут служить:
увеличение СОЭ (более 15 мм/ч);
лейкоцитоз (более 9х10Ул)со сдвигом влево;повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более), дисимму-
ноглобулинемия, повышение циркулирующих иммунных комплексов;_ повышение уровня С-реактивного белка (выше 20 мкг/мл), гипер-у- и ги-
пер-а^-глобулинемия.Осложнения ПН связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирую¬
щим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию ХПН при хрони¬
ческом течении ПН,Осложнения пиелонефрита:-	нефрогенная артериальная гипертония;-	некроз почечных сосочков;-	нефролитиаз;-	гидронефротическая трансформация;-	пиелонефритически сморщенная почка, уремия;-	гнойные осложнения:апостематозный нефрит;
абсцессы;
паранефрит;
уросепсис;-	бактериемический шок.Пиелонефрит необходимо дифференцировать с циститом, острым гломе¬
рулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломеру¬
лонефритом, интерстициальным нефритом (табл. 46). Нередко в детской прак-Таблица 46Дифференциальный диагноз
хронического пиелонефрита и гломерулонефритаСимптомыХронический пнХронический ГНЦиститы+-Острый нефрит в анамнезе-+в пояснице, дизурия+-Протеинурия > 1 г/лредкочастоЛейкоцитурия+-/+.^!!^ериурия >100тыс./1 мл+-^жение относительной плотности мочи без ХПН+-^мметрия размеров и функции почек+-і^нения на в/в урографии+-І
274	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗ^^тике пиелонефрит диагностируют как "острый живот", кишечные и респи
торные инфекции, пневмонию, сепсис.Лечение пиелонефритаЛечение пиелонефрита предусматривает проведение антибактериальной
патогенетической и симптоматической терапии. Первостепенное значение имеет
попытка коррекции (если это возможно) тех состояний, на фоне которых забо
левание развилось: аномалий мочевыводящих путей, дизметаболической не
фропатии, нарушений со стороны иммунной системы и т.п.Во всех случаях заболевания необходима госпитализация. В активную ста¬
дию заболевания при наличии лихорадки и болевого синдрома назначается
постельный режим на 5-7 суток.Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транс¬
портные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. После¬
днее приобретает особое значение при формировании ПН на фоне дизметабо¬
лической нефропатии. В активную стадию используется стол N5 по Певзнеру
без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом, на 507о больше
возрастной нормы. Количество соли и жидкости ограничивается только при
нарушении функции почек или обструктивных нарушениях. Рекомендуется че¬
редовать белковую и растительную пищу. Исключаются продукты, содержащие
экстрактивные вещества и эфирные масла, жареные, острые, жирные блюда.
Выявляемые обменные нарушения требуют специальных корригирующих диет.Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактери¬
альная терапия, проведение которой основывается на следующих принципах:-	проведение посева мочи перед началом лечения (позже его корригиру¬
ют, исходя из результатов посева);-	исключение и, по возможности, устранение факторов, способствующих
инфекции;-	учет клинической диссоциации между клиническими и лабораторными
данными (улучшение состояния вовсе не означает исчезновение бакте-
риурии);-	лечении считается неэффективным при отсутствии улучшения и/или со¬
хранения бактериурии;-	первичные инфекции нижних мочевых путей, как правило, поддаются ко¬
ротким курсам антимикробной терапии, в то время как верхних мочевых
путей требуют длительной терапии;-	ранние рецидивы (до 2 недель) представляют собой возвратную инфек¬
цию и обусловлены либо выживанием возбудителя в верхних мочевых
путях, либо продолжающимся обсеменением из кишечника, тогда как по¬
здние рецидивы - почти всегда повторная инфекция;-	возбудители внебольничных инфекций мочевых путей обычно чувстви¬
тельны к антибиотикам;
-воспалительные заболевания органов мочевой системы275частые рецидивы, инструментальные вмешательства на мочевых путях,
недавняя госпитализация заставляют заподозрить инфекцию, вызванную
устойчивыми возбудителями.Херапия пиелонефрита включает несколько этапов: этап подавления актив¬
ного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического
родхоД^' этап патогенетического лечения на фоне стихания процесса с исполь-
ованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции, этап противорецидив-
ного лечения. Терапия острого пиелонефрита, как правило, ограничивается
первыми двумя этапами, при хроническом включаются все три этапа лечения.Этап подавления активности микробно-воспалительного процесса услов¬
но можно подразделить на два периода. Первый направлен на элиминацию
возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначе¬
ние стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической те¬
рапии (при необструктивном пиелонефрите), инфузионнокоррегирующей те¬
рапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамичес-
ких расстройствах.Второй (этиотропный) период заключается в коррекции антибактериальной
терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности
микроорганизма к антибиотикам (табл. 47).При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следую¬
щие требования; 1) препарат должен быть активен в отношении наиболее час¬
то встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы; 2) не быть не-
фротоксичным; 3) создавать высокие концентрации в очаге воспаления (в моче,
интерстиции); 4) оказывать преимущественно бактерицидное действие; 5) об-Таблица 47Этиотропная терапия пиелонефрита
(по Н.А.Коровиной и соавт., 2003; с измен.)^ЛикрооргаиизиПрепараты первого ряда выбораАльтарнативиая терапия123Е. coli«Защищенные» пенициллины'
Цефалхпорины 2-3-го поколения
Препараты налидиксовой кислоты^
Препараты пипемидиновой кислоты^
8-оксихинолины^Нитрофурановые препаратыКо-тримаксозолФторхинолоны^Кар^енемыАминогликозидыProteusКарбенициллин
«Защищенные» пенициллины'
Цефалоспорины 2-3-го поколения
Препараты налидиксовой кислоты^
Препараты пипемидиновой кислоты'
8-оксихинолины^Нитрофурановые препаратыКо-тримаксозолФторхинолоны^КарбопенемыАминогликозидыУреидопенициллины^Цефалоспорины 3-го поколения (другие)
276НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОТаблица 47 (окон1KlebsiellaEnterobacter«Защищенные» пенициллины'
Цефалсх:порины 2-3-го поколения
Препараты налидиксовой кислоты^
Препараты пипемидиновой кислоты’
8-оксихинолины’Нитрофурановые препаратыКо-тримаксозол
Цефалоспорины 3-4 поколенияЦефалоспорины 3 поколения (другие)
Ко-тримаксозол
Фторхинолоны^Карбопенемы
Аминогликозиды
Уреидопенициллины*КарбопенемыУреидопенициллины*PseudomonasКарбенициллинЦефтазидимЦефриаксонАминогликозиды (гентамицин)
Препараты налидиксовой кислоты’Фторхинолоны^КарбопенемыУреидопенициллины*Амингликозиды (амикацин, нетромицин)EnterococcusПолусинтетические пенициллины^
8-оксихинолины’8-оксихинолины’StreptococcusПолусинтетические пенициллины^
Цефалоспорины 1 -2-го поколения
Макролиды«Защищенные» пенициллины'
Ко-тримаксозол
Ванкомицин
Рифампицин^StaphylococcusПолусинтетические пенициллины
Цефалоспорины 1 -2-го поколения
Макролиды пероральные
Линкомицин«Защищенные» пенициллины'Ко-тримаксозолАминогликозидыМакролиды парентеральныеВанкомицинРифампицин'ChlamydiaМакролиды пероральныеКо-тримаксозолАминогликозидыРифампицин^Фторхинолоны^Макролиды парентеральные
ТетрациклинMycoplasmaМакролиды пероральные
ЛинкомицинФторхинолоны^Макролиды парентеральные
Рифампицин*ТетрациклинCandidaФлуконазол5-НОКАмфотерицин В
КетоконазолПримечание:' К «защищенным» пенициллинам относятся: аугментин, амоксиклав (амоскициллин -t- клавулановая
кислота); уназин (ампициллин -i- сульбактам); тикарциллин + клавулановая кислота; пиперациллин +
тазобактам.’ Данные препараты следует использовать только при легком и средне-тяжелом течении пиелонефрита
или в комбинации с другими антибиотиками (из-за невысокой концентрации в крови).’ Фторхинолоны в педиатрической практике используются в исключительных случаях.*	К уреидопенициллинам относятся азлоциллин и пиперациллин.*	К полусинтетическим пенициллинам относятся: ампициллин, амоксициллин, оксациллин, карбенициллИН}
тикарциллин, «защищенные» пенициллины, уреидопенициллины.® Римфампицин назначается в исключительных случаях из-за нефротоксичносш и так как он является резервным
противотуберкулезным препаратом с быстрым развитием резистентности микобактерий туберкулеза.
кробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы	277активностью при значениях pH мочи больного (табл. 48); 6) при сочета-
нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм,
д ительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обес-
чивающей полное подавление активности возбудителя, и обычно составляет
^^стационаре около 4 недель со сменой антибиотика каждые 7-10 дней (или
заменой на уросептик).(;тартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из
наиболее вероятных возбудителей инфекции. При отсутствии клинического и
лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик.При манифестном тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита препа¬
раты вводят преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышеч¬
но) в условиях стационара.Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии ПН:•	полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лак-
тамаз:-	аугментин - 25-50 мг/кг/сут, внутрь - 10-14 дней;-	амоксиклав - 20-40 мк/кг/сут, внутрь - 10-14 дней.•	цефалоспорины 2-го поколения:-	цефуроксин (зинацеф), цефамандол (мандол) - 80-160 мг/кг/сут, в/в,
в/м - 4 раза в сутки - 7-10 дней.•	цефалоспорины 3-го поколения:-	цефатоксим (клафоран), цефтазидим (фортум), цефтизоксим (эпоцел-
лин) - 75-200 мг/кг/сут, в/в, в/м - 3-4 раза в сутки - 7-10 дней;-	цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (роцефин) - 50-100 мг/кг/сут,
в/в, в/м - 2 раза в сутки - 7-10 дней.•	аминогликозиды:-	гентамицин - 3,0-7,5 мг/кг/сут, в/м, в/в - 3 раза в сутки - 5-7 дней;-	амикацин - 15-30 мг/кг/сут, в/м,в/в - 2 раза в сутки - 5-7 дней.В период стихания активности ПН антибактериальные препараты вводят пре¬
имущественно перорально, при этом возможна «ступенчатая терапия», когда
перорально дается тот же препарат, что и вводился парентерально, или препа¬
рат той же группы. Наиболее часто в этот период используются:•	полусинтетические пенициллины в сочетании с ингибиторами бета-лактамаз:-	аугментин, амоксиклав.•	цефалоспорины 2-го поколения:-	цефаклор (цеклор) - 20-40 мг/кг/сут.•	цефалоспорины 3-го поколения:-	цефтибутен (цедекс) - 9 мг/кг/сут, однократно.•	производные нитрофурана:“ нитрофурантоин - 5-7 мг/кг/сут.
278	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО•	производные хинолона (нефторированные):-	налидиксовая кислота - 60 мг/кг/сут;-	пипемидиновая кислота 0,4-0,8 г/сут;-	нитроксалин - 10 мг/кг/сут.•	ко-тримоксазол (бисептол) - 4-6 мг/кг/сут по триметаприму.При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезисте^^
тности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные мик
роорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при
отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактери
альная терапия. При этом комбинируются бактерицидные антибиотики с бак
терицидными, бактериостатические с бактериостатическими антибиотиками
Некоторые антибиотики в отношении одних микроорганизмов действуют бак
терицидно, в отношении других - бактериостатически.К бактерицидным относятся: пенициллины, цефалоспорины, аминогликози
ды, полимиксины и др.к бактериостатическим относятся: макролиды, тетрациклины, хлорамфени
кол, линкомицин и др.Потенциируют действие друг друга (синергисты): пенициллины иаминогли
козиды; цефалоспорины и пенициллины; цефалоспорины и аминогликозидыЯвляются антагонистами: пенициллины и левомицетин; пенициллины и тет¬
рациклины; макролиды и левомицетин.Эффективность антибактериальной терапии зависит также от значения pH
мочи (табл. 48), что следует учитывать при выборе препарата.Сточки зрения нефротоксичности, нетоксичными или малотоксичными яв¬
ляются эритромицин, препараты группы пенициллина и цефалоспорины; уме¬
ренно токсичными являются гентамицин, тетрациклин и др.; выраженной не-
фротоксичностью обладают канамицин, мономицин, полимиксин и др.Факторами риска нефротоксичности аминогликозидов являются: продолжи¬
тельность применения более 11 суток, максимальная концентрация выше Ю
мкг/мл, сочетание с цефалоспоринами, заболевания печени, высокие уровни
креатинина.После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисеп*
тиками.Таблица 48Оптимум pH мочи для некоторых антибактериальных препаратовЗначение pHПрепарат5-6Налидиксовая кислота, ампициллин, амоксициллин, 5-НОК, нитрофурантоин6-9Цефалоспорины, тетрациклины, палин, гентамицин, канамицин, сульфаниламиды _8-9Эритромицин, сизомицин
^но-воспалительные заболевания органов мочевой системы	279п епараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям
2 лет. Эти средства являются бактериостатиками или бактерицидами в
^^^исимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Их нельзя на-
ть одновременно с нитрофуранами, которые оказывают антагонистичес-
эффект. Курс лечения составляет 7-10 дней.^ ррамурин, производное оксолиниевой кислоты, обладает широким спектром
ействия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. При¬
меняется у детей в возрасте от 2 лет курсом 7-10 дней.Пипемидиновая кислота (палин, пимидель) оказывает влияние на большин¬
ство грамотрицательных бактерий и на стафилококки. Назначается коротким
курсом (3-7 дней).Нитроксолин (5-НОК) и нитрофураны - препараты широкого бактерицидно¬
го действия.Препаратом резерва является офлоксацин (таривид). Он обладает широким
спектром действия, в т.ч. и на внуфиклеточную флору. Детям назначается только
в случае неэффективности других уросептиков.Применение бисептола предпочтительно в качестве противорецидивного
средства при латентном течении пиелонефрита и при отсутствии обструкции в
мочевых органах.В первые дни заболевания на фоне повышенной водной нагрузки применя¬
ют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способ¬
ствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорга¬
низмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани
почек. Состав и объем инфузионной терапии зависят от выраженности синдро¬
ма интоксикации, состояния больного, показателей гемостаза, диуреза и дру¬
гих функций почек.Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-вос¬
палительного процесса на фоне антибактериальных препаратов. В среднем это
происходит на 5-7 день от начала заболевания. Патогенетическая терапия вклю¬
чает противовоспалительную, антиоксидантную, иммунокоррегирующую и ан¬
тисклеротическую терапию.Комбинация с противовоспалительными препаратами используется для по¬
давления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной те¬
рапии. Рекомендуется прием нестероидных противовоспалительных препара¬
тов - ортофена, вольтарена, сургама. Курс лечения составляет 10-14 дней. При¬
менение индометацина в детской практике не рекомендуется вследствие воз¬
можного ухудшения кровоснабжения почек, снижения клубочковой фильтра¬
ции, задержки воды и электролитов, некроза почечных сосочков.Десенсибилизирующие средства (тавегил, супрастин, кларитин и др.) на¬
значаются при остром или хроническом пиелонефрите с целью купированияі
280НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР^даллергического компонента инфекционного процесса, а также при развитии
сенсибилизации больного к бактериальным антигенам,В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидант
ной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1-2 мг/кг/сут в
течение 4 недель), унитиол (0,1 мг/кг/сут в/м разово, в течение 7-10 дней),
каротин (по 1 капле на год жизни 1 раз в день в течение 4 недель) и др.
препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, цин-
наризин, эуфиллин.Иммунокоррегирующая терапия при ПН назначается строго по показаниям:-	грудной возраст;-	тяжелые варианты поражения почек (гнойные поражения; отягощенные
синдромом полиорганной недостаточности; обструктивные ПН на фоне
рефлюкса, гидронефроза, мегауретера и пр.);-	длительное (более 1 мес.) или рецидивирующее течение;-	непереносимость антибиотиков;-	особенности микрофлоры (смешанная флора; полирезистентная к анти¬
биотикам флора; необычный характер флоры - Proteus, Pseudomonas,
Enterobacter и др.).Назначение иммунокоррегирующей терапии производится только после согла¬
сования с врачом-иммунологом и должно предусматривать иммунологический мо¬
ниторинг, отосительную «селективность» назначения, короткий или прерывиаый
курс и сторогое соблюдение дозировок и режима введения препарата.В качестве иммунотропных средств при ПН и ИМС у детей используют имму-
нал, нуклеат натрия,Т-активин, левамизол, ликопид, иммунофан, реаферон,лей-
кинферон, виферон, циклоферон, миелопид, лизоцим.При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек не¬
обходимо включать в комплекс лечения препараты с антисклеротическим дей¬
ствием (делагил) курсом 4-6 недель.В период ремиссии необходимым продолжением лечения является фито¬
терапия (зверобой, ромашка, мать-и-мачеха, спорыш и др. оказывают противо¬
воспалительный эффект; листья брусники, толокнянка, березовые почки, кра¬
пива, кукурузные рыльца, шиповник и др. - мочегонное действие (поэтому при
обструкции назначаются с осторожностью); почечный чай (или пол-пола), спо¬
рыш, мята, зверобой, корень солодки и пр. улучшают регенерацию; универсаль¬
ное действие оказывает отвар овса.Противорецидивная терапия пиелонефрита предполагает длительное ле¬
чение антибактериальными препаратами в малых дозах и проводится, как пра¬
вило, в амбулаторно-поликлинических условиях.С этой целью используют: бисептол из расчета 2 мг/кг по триметаприму
10 мг/кг по сульфаметоксозолу 1 раз/сут в течение 4 недель (при обструктив-
/ра-Шк€ОМприменения: Икл.муж>Т(^пия реиидивирукііиих инфекиий мочевого тракта. Состав: Ікагкулл содержит: 6 мі ли<х|)И/\изиро-
^нногоіі,ікгфиальиого лимта 18 штаммов L. соїі. Показания к применению; Комбинированное лечение и профилактика рецидивов
^^"ТХ'нии! хроническг)й инфекции мочевого тракта, в особеїііюстн иигтитов, независимо от природы микроорганизма, в сочета-
ііггиГіиопіками или антнсоптиками. Способ применения и лозы: Лечение огт|іьіх случаев: по 1 кап<у,\*; ежедновію утром нато-
в Kd'ietTtie А<хюл11ительного лека(хтвенного средства при проведении обычной п(Х)тивомикробной терапии до исчезновения сим-Чтомов,^'"иаквно не менес! 10 <\нен. Профилактика и лечение инфекции, трудно поддающейся терапии: по 1 кaпcy,^e ежедневно утром на-
'-чение 3 мес яцев. Противопоказания к применению: Повышенная чувггвителыюсть к кол^понентам препарата. Предосто-
^*нос1и: На огновании имсчошихгя сведений назначать детям ы) 6 месяцев не рекомендуется из-за нозрелостн их иммунной систе-
^ЧХ'мсиностъ/Кормление фулью: Ко(ггролируемые клинические исследования не П|юводились. Побочное действие: У отделытых
‘ наблидатыя незначительные жeлyлf)ч^ю-кишeчныe (диарея, тоиінота, рвота), кожные расстройства (зуд, экзантема, эрите-
ог^юниченные а/\лергические кожные реакции. Редко: не<юлы1]ая лихорадка. Форма выпуска: Капсулы: 30 шт.ОадПроиїводитель:" >М Фармаї. Мейрин-Жеі'ШвейцарияМаркетинг и Аистрибьк>11ия в России:Прел< іавнтельстію Грюнемталь ГмГ)Х:107120, Москва, Коггомарооскии пер. 11, стр.1тел.: (095) 231 7656/53/52, факс: (095) 231 7657; e-mail: inf(iegrur>cnlhal.r
MimalaYaHERBAL HEALTHCAREВремя разрушать каміICTOtЦИСТОН®•	Способствует растворению урат
оксалатных и фосфатных камнеЩ•	Уменьшает воспаление
мочевыводящих путей•	Эффективен при подагре
и дисметаболических нефропатт•	Не влияет на PH мочиПроизводство компании «Хималайя Драг Ко.»
сертифицировано по стандарту
ISO 9001:2000Эксклюзивный дистрибьютор компании «ХИМАЛАЙЯ119590, Моей», ул. УлофаПмкИ»-»'’^Транса тлан тик	775-39-3* • ««с (095)интррнеяшмя unjiu efflc«®tr>iiMtt»ntk.ru • http://www.tr
(;/1икро6но-воспалительные заболевания органов мочевой системы	281flH применять с осторожностью); фурагин из расчета 6-8 мг/кг в течение
^ недель, далее при нормальных анализах мочи переход на 1/2-1/3 дозы в те-
иение 4-8 недель; назначение одного из препаратов пипемидиновой кислоты,
наяидиксовой кислоты или 8-оксихинолина по 10 дней каждого месяца в обыч¬
ных дозировках в течение 3-4 месяцев.Для лечения чаао рецидивирующего ПН можетбыть использована «дублирующая»
схема: нитроксолин в дозе 2 мг/кг утром и бисептол в дозе 2-10 мг/кг - вечером.В схему противорецидивной терапии необходимо включать курсы фитотерапии,
которые назначаются на 2 недели каждого месяца, за 15-20 минут до еды. Детям
раннего возраста рекомендуется применять не смеси трав, а использовать 1 траву.На любом этапе лечения вторичного пиелонефрита необходимо учиты¬
вать его характер и функциональное состояние почек. Лечение обструктив¬
ного пиелонефрита должно проводиться совместно с урологом и детским хи¬
рургом. при этом решение о назначении диуретиков и повышении водной
нагрузки должно приниматься с учетом характера обструкции. Своевременно
должен быть решен вопрос об оперативном лечении, т.к. при наличии об¬
струкции току мочи на любом уровнк ОМС сохраняются предпосылки для раз¬
вития рецидива ПН.В терапию ПН на фоне дизметаболической нефропатии должен быть вклю¬
чен соответствующий диетический режим и фармакологическое лечение (см.
раздел «Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь»).При развитии почечной недостаточности необходимо скорригировать дозы
лекарственных препаратов в соответствии со степенью снижения клубочковой
фильтрации.Лечение ксантогранулематозного пиелонефрита только оперативное. При
диффузном варианте заболевания производится полная нефрэктомия, при оча¬
говом возможно иссечение узла с сохранением интактной части почки.Динамическое наблюдение детей, страдающих пиелонефритом:Частота осмотра нефрологом:Обострение - 1 раз в 10 дней;Ремиссия на фоне лечения - 1 раз в месяц;Ремиссия после окончания лечения первые 3 года - 1 раз в 3 месяца;Ремиссия в последующие годы до возраста 15 лет - 1-2 раза в год, затем
наблюдение передается терапевтам.Клинико-лабораторные исследования:Общий анализ мочи - не реже 1 раза в 1 месяц и на фоне ОРВИ;Биохимический анализ мочи - 1 раз в 3-6 месяцев;УЗИ почек - 1 раз в 6 месяцев,По показаниям - проведение цистоскопии, цистографии и внутривеннойУРографии.
282	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАсудСнятие с диспансерного учета ребенка, перенесшего острый пиелонефр^^
возможно при сохранении клинико-лабораторной ремиссии без лечебных ме'
роприятий (антибиотиков и уросептиков) более 5 лет, после проведения Пол'
ного клинико-лабораторного обследования. Больные с хроническим пиелонел
ритом наблюдаются до перевода во взрослую сеть.ЦиститЦистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря.Этиология и патогенезВ этиологии циститов у детей играют роль инфекционные факторы (бакте¬
риальные, вирусные, микотические), химические, токсические, лекарственные
и другие.Инфицирование мочевого пузыря может произойти нисходящим, восходящим,
гематогенным и лимфоидным путем; последние два пути имеют особое значение
у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Однако в большинстве слу¬
чаев инфицирование мочевого пузыря происходит восходящим путем.Слизистая оболочка мочевого пузыря здорового ребенка в достаточной сте¬
пени устойчива к развитию инфекции. Нормальный ток мочи способствует очи¬
щению слизистой мочевого пузыря и уретры от микроорганизмов. Помимо это¬
го слизь, покрывающая эпителий уретры, обладает бактерицидным действием
и препятствует восходящему распространению инфекции. Немаловажное зна¬
чение в защите слизистой мочевого пузыря имеют факторы местного иммуни¬
тета (секреторный иммуноглобулин А, лизоцим, интерферон и др.).Развитие микробно-воспалительного процесса в слизистой мочевого пузы¬
ря принципиально зависит от двух факторов; вида возбудителя и его вирулен¬
тности и морфо-функциональных изменений мочевого пузыря. Самого по себе
попадания микроорганизма в мочевой пузырь недостаточно для возникнове¬
ния воспаления, так как для реализации его патогенного воздействия необхо¬
димо адгезироваться на поверхности слизистой, начать размножаться и коло¬
низировать эпителий. Такая колонизация возможна только при определенных
предпосылках со стороны макроорганизма.Предрасполагающими факторами для развития цистита со стороны макро¬
организма являются: 1) нарушение уродинамики нижних мочевых путей (не¬
регулярное и неполное опорожнение мочевого пузыря); 2) нарушение целост¬
ности эпителиального слоя мочевого пузыря (вследствие токсического или ме¬
ханического поражения, нарушения кровообращения и др.); 3) снижение мес¬
тной иммунологической защиты (при снижении общей реактивности организ¬
ма ребенка, переохлаждении, нарушении кровообращения в малом тазу и ДР*)-Среди микроорганизмов ведущая роль в развитии циститов принадлежит бак¬
териям. Наиболее часто возбудителем циститов является кишечная палочка (около
80% случаев). Другими возбудителями являются сапрофитный стафилококк, эН-
-воспалительные заболевания органов мочевой системы283ококки, клебсиела, протей. Возможно "госпитальное" инфицирование синег-
^ойной палочкой (при проведении инструментальных манипуляций в стациона-
^ \ при иммунодефицитах причиной цистита могут быть грибы.Р Общепризнана роль вирусов в развитии геморрагических циститов,тогда как
при	формах вирусная инфекция, очевидно, играет роль предрасполага-" щего фактора.Неинфекционные циститы могут развиваться вследствие обменных наруше¬
ний (кристаллурия при дизметаболической нефропатии), лекарственного по¬
ражения (сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества, цитостатики и др.),
аллергических реакций и пр.Кдасси фи нация циститаВ зависимости от причины выделяют первичные и вторичные циститы
(табл. 49). Первичные циститы возникают при отсутствии морфо-функциональ-
ных изменений мочевого пузыря. Ведущую роль в генезе первичных циститов
играет снижение местной резистентности слизистой вследствие иммунодефи¬
цитов, переохлаждения, нарушения кровообращения и др. Вторичные циститы
возникают на фоне структурно-функциональных нарушений мочевого пузыря,
приводящих к обструкции. Наиболее частой причиной вторичных циститов у
детей является нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, а также аномалии,
пороки развития, обменные нарушения и др.По течению циститы могут быть острыми и хроническими. Острые циститы
чаще являются первичными и характеризуются в большинстве случаев неглу¬
боким (поверхностным) поражением стенки мочевого пузыря с вовлечением
слизистой оболочки и подслизистого слоя. Хронические циститы, как правило,
возникают на фоне других нарушений и являются вторичными, а морфологи¬
чески характеризуются более глубоким поражением стенки мочевого пузыря
(слизистая, подслизистая и мышечная оболочки).Таблица 49Классификация циститов у детей (по Н.А.Коровиной с соавт., 2001)^0 формеПо течениюПо характеру
изменений слизистойПо распростра
ненностиНаличиеосложненийПервичныйВторичныйОстрый
Хронический;
-латентный
- рецидивирующийКатаральныйБуллезныйГранулярныйБуллезно-фибринозныйГеморрагическийФлегмонозныйГангренозныйНекротическийИнфустирующийИнтерстициальныйПолипозныйОчаговый:-	шеечный-	тригонит
ДиффузныйБез осложнений
С осложнениями:-	ПМР-	пиелонефрит-	стеноз уретры-	склероз шейки
мочевого пузыря-	уретрит-	парацистит-	перитонит
284НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдсгдОстрый цистит морфологически чаще бывает катаральным (слизистая отец
на, гиперемирована, повышена проницаемость сосудов) или геморрагически^
(участки кровоизлияния с десквамацией слизистой оболочки); также наблю
даются фибринозный, язвенный и некротический циститы.Хронический цистит может быть катаральным, гранулярным и буллёзным с
выраженной инфильтрацией стенки мочевого пузыря, вплоть до образования
гнойных инфильтратов.Клинические проявления циститаВедущими синдромами при циститах будут дизурия и мочевой синдром (нейт-
рофильная бактериальная лейкоцитурия и гематурия, как правило,терминальная).Характерными признаками острого цистита и обострения хронического яв¬
ляются частые (поллакиурия) болезненные мочеиспускания, боли в области
мочевого пузыря, возможно недержание мочи, а у детей первых месяцев жиз¬
ни - задержка мочеиспускания.В связи с тем, что цистит является местным воспалительным процессом, об¬
щие симптомы интоксикации обычно отсутствуют, однако у детей грудного воз¬
раста они могут наблюдаться.Хронический цистит вне обострений обычно протекает мало- или бессимп¬
томно, возможно с лейкоцитурией, и лишь во время обострения появляется
характерная клиническая картина.Осложнения цистита:При несвоевременном лечении, неэффективности проводимой терапии, на¬
личии структурных аномалий органов мочевой системы возможно формирова¬
ние осложнений в виде пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса,скле¬
роза шейки мочевого пузыря, перфорации стенки мочевого пузыря, перитонита.Диагностика циститаВ общем анализе мочи выявляется лейкоцитурия и эритроцитурия (обыч¬
но - неизмененные эритроциты) разной степени выраженности, бактериурия.Поданным УЗИ мочевого пузыря могут быть выявлены косвенные признаки
цистита: утолщение стенок мочевого пузыря, наличие остаточной мочи.Основным методом диагностики цистита является цистоскопия, по результатам
которой можно установить характер изменений слизистой мочевого пузыря. Ци¬
стоскопия проводится при нормализации анализов мочи и ликвидации болезнен¬
ных проявлений при мочеиспускании.Микционная цистография также проводится после стихания воспалительного
процесса и позволяет выявить анатомо-функциональные предпосылки для раз¬
вития хронического цистита, а также провести дифференциальный диагноз.К функциональным методам исследования относится цистометрия и уроф'
лоуметрия, которые позволяют выявить нейрогенную дисфункцию мочевого
пузыря, определить гидродинамические параметры.
I^^i^g^o-воспалительные заболевания органов мочевой системы	285ді^фференциальньїй диагноз цистита проводят с острым уретритом, аппен-
^цитом, парапроктитом, опухолями, сосудистыми аномалиями, хроническимПиелонефритом.ЛечениеЛечение цистита комплексное и предусматривает общее и местное воздей¬
ствие. Терапия должна быть направлена на нормализацию расстройств моче¬
испускания, ликвидацию возбудителя и воспаления, устранение болевого син¬
дрома.В острую стадию заболевания рекомендуется постельный режим до стиха¬
ния дизурических явлений. Показано общее согревание больного. На область
мочевого пузыря применяется сухое тепло.Диетотерапия предусматривает щадящий режим с исключением острых, пря¬
ных блюд, специй и экстрактивных веществ. Показаны молочно-растительные
продукты, фрукты, способствующие ощелачиванию мочи. Целесообразно ис¬
пользование в питании больных циститом йогуртов, обогащенных лактобакте¬
риями, способных предотвратить рецидив микробно-воспалительного процес¬
са в мочевых путях. После снятия болевого синдрома рекомендуется обильное
питье (слабощелочные минеральные воды, морсы, слабоконцентрированные
компоты). Увеличение диуреза уменьшает раздражающее действие мочи на
воспаленную слизистую оболочку, способствует вымыванию продуктов воспа¬
ления из мочевого пузыря. Прием минеральной воды (Славяновская, Смирнов¬
ская, Ессентуки) из расчета 2-3 мл/кг за 1 час до еды оказывает слабое проти¬
вовоспалительное и спазмолитическое действие, изменяет pH мочи.Медикаментозная терапия цистита включает применение спазмолитических,
уросептических и антибактериальных средств.При болевом синдроме показано применение возрастных доз но-шпы, папа¬
верина, белладонны, баралгина.Антибактериальная терапия обычно назначается эмпирически до получения
результатов бактериологического исследования. При назначении антимикроб¬
ных препаратов руководствуются следующими принципами: путь введения,
чувствительность, оптимальные величины pH мочи, возможные побочные эф¬
фекты, тяжесть состояния больного.При остром неосложненном цистите целесообразно использование перораль-
нь1х антимикробных препаратов, выводящихся преимущественно почками и
^^оздающих максимальную концентрацию в мочевом пузыре. Стартовыми пре¬
паратами терапии острого неосложненного цистита могут быть "защищенные"
пенициллины на основе амоксициллина с клавулановой кислотой. В качестве
альтернативы могут использоваться пероральные цефалоспорины 2-3 поколе¬
ния или ко-тримоксазол. Однако применение последнего должно быть ограни-
^^ено теми случаями, когда имеется бактериологическое подтверждение чув¬
286НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдг^дствительности. При выявлении атипичной флоры используются препараты-мзц
ролиды, грибов - антимикотические препараты.Критериями продолжительности антибактериальной терапии являются со
стояние больного, характер микробной флоры, эффективность, наличие осло)к
нений микробно-воспалительного процесса. Минимальный курс лечения со¬
ставляет 7 дней. При отсутствии санации мочи на фоне антибактериальной те-
рапии требуется дообследование ребенка.Уросептическая терапия включает применение препаратов нитрофураново-
го ряда (фурагин), нефторированных хинолонов (препараты налидиксовой и
пипемидиновой кислот, производные 8-оксихинолина). Однако описана низ¬
кая эффективность применения нефторированных хинолонов ввиду их недо¬
статочной концентрации в крови (ниже максимальной плазменной концентра¬
ции возбудителя).Перспективным препаратом для лечения цистита является монурал, облада¬
ющий широким антимикробным спектром действия.В острый период заболевания проводят фитотерапию с антимикробным, ду¬
бящим, регенерирующим и противовоспалительным эффектом. Состав травя¬
ных сборов зависит от выраженности клинической симптоматики, периода за¬
болевания и наличия или отсутствия бактериурии. В качестве противовоспа¬
лительного средства используют лист и плоды брусники, кору дуба, зверобой,
календулу, крапиву, мать-и-мачеху, подорожник, ромашку, чернику и др. Реге¬
нерирующим эффектом обладают ячмень, крапива, брусничный лист.Антибактериальная терапия хронического цистита проводится длительно и
должна сочетаться с местным лечением в виде инстилляций мочевого пузыря.
Применяемые с этой целью лекарственные средства подбираются в зависимо¬
сти от морфологической формы цистита. При катаральном цистите использу¬
ются водный раствор фурацилина, масло облепихи и шиповника, синтомици-
новая эмульсия. Инстилляции антибиотиков и уросептиков применяются при
геморрагическом цистите. При лечении буллезной и гранулярной формы ис¬
пользуется раствор колларгола и нитрата серебра. Длительность курса состав¬
ляет 8-10 процедур объемом 15-20 мл, при катаральном цистите требуется 1-2	курса инстиляций, при гранулярном и буллезном - 2-3 курса, интервал меж¬
ду курсами 3 мес. Одновременно с инстилляциями рекомендуется проведение
микроклизм теплых растворов эвкалипта, ромашки для улучшения микроцир'
куляции в органах малого таза.При частых рецидивах возможно применение иммуномодулирующих препа¬
ратов. Могут быть использованы инстилляции томицидом (продукт жизнедея¬
тельности непатогенного стрептококка), оказывающим также и бактерицидное
действие. Томицид повышает содержание sIgA в слизистой оболочке мочевого
пузыря.
робно-воспалительные заболевания органов мочевой системы	287обязательно проведение физиотерапии. Используется электрофорез, токи
ональной частоты, электрическое поле сверхвысокой частоты, аппликации
пита или парафина. Физиотерапевтическое лечение рекомендуется по-^їорять каждые 3-4 мес.После ликвидации бактериурии при хроническом цистите применяются про-
,^тактические фитотерапевтические сборы.Схема лечения цистита:Инстилляции мочевого пузыря 0,1%-ным раствором AgNOj - 10,0 мл или 1%
раствором диоксидина - 10,0 мл 1 раз в день - 3 курса по 10 дней с интервалом
между курсами 2-3 мес.Физиотерапевтическое лечение - 3 курса по 10 сеансов с интервалами меж¬
ду курсами 2-3 мес.Антибактериальная терапия во время обострений.В период стихания воспалительного процесса в мочевом пузыре рекомендо¬
вана фитотерапия: травы и сборы с противовоспалительными и антисептичес¬
кими свойствами.Через 1 мес. после 3-го курса инстилляций мочевого пузыря и физиотера¬
певтического лечения рекомендовано проведение контрольного обследования,
включая, помимо общих и биохимических анализов крови и мочи, УЗИ почек и
мочевого пузыря, цистографии и цистоскопии. При отсутствии патологических
изменений по результатам данных исследований ребенок снимается с диспан¬
серного учета.В качестве препарата, усиливающего эффективность антибактериальной те¬
рапии, в ряде случаев ее заменяющего, следует рассматривать новый иммуно¬
стимулятор Уро-Ваксом, который содержит, бактериальный лизат 18 штаммов
E.coLi. Лечебный эффект Уро-Ваксома обусловлен стимуляцией Т-клеточного
иммунитета, повышением продукции эндогенного интерферона и созданием
высокого уровня IgA в моче. Благодаря стимуляции специфической и неспеци¬
фической иммунной системы, Уро-Ваксом позволяет снизить частоту обостре¬
ний инфекций мочевыводящих путей, облегчить симптомы обострений и пре¬
дупредить рецидивы в течение длительного времени.Препарат совместим с антибиотиками и другими лекарственными средства¬
ми и может использоваться в комплексном лечении острых инфекций. Уро-Вак¬
сом можно применять у детей, начиная с 6 месяцев жизни.Назначается Уро-Ваксом по 1 капсуле ежедневно утром натощак в течениедней при остром цистите, для профилактики последующих обострений - в
^бчение 3 месяцев.Учитывая, что основным возбудителем инфекционно-воспалительных заболе¬
ваний мочевого тракта является E.coli, применение специфически направленно-Препарата, не являющегося антибиотиком, является весьма перспективным.
288	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстаТубулоинтерстициальный нефритТубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) или интерстициальный нефрит
острое или хроническое неспецифическое, абактериальное, недеструктивное
воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением
в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов
почечной стромы.Важность проблемы ТИН у детей определяется тем, что отсутствие патогно-
моничных клинических синдромов, сходство с другими нефропатиями являет¬
ся причиной редкой его диагностики, особенно острого тин.Согласно МКБ-10 (1995) к группе тубулоинтерстициальных нефритов отно¬
сится и пиелонефрит, который рассматривается как бактериальный (инфекци¬
онный) вариант ТИН. Подобное объединение пиелонефрита и ТИН основыва¬
ется на общности морфологических изменений с преимущественным пораже¬
нием канальцев и интерстиция. Однако этиология этих заболеваний различна,
у каждого из них есть свои особенности патогенеза, что определяет принципи¬
ально разный подход к терапии. Более того, при пиелонефрите помимо тубуло-
интерстиция отмечаются поражения лоханки и форникального аппарата поч¬
ки. Эти различия не позволяют рассматривать ТИН и пиелонефрит как вариан¬
ты одного заболевания. Поэтому, на наш взгляд, ТИН и пиелонефрит следует
разделять.Эпидемиология. Распространенность ТИ Н точно не установлена, что во мно¬
гом связано с редким проведением биопсии почки. По аутопсийным данным
частота ТИН колеблется в пределах от 1,47 до 5%. При проведении биопсии
почек у детей с нефропатиями ТИН выявляется в 5-7% случаев, а у детей с
ОПН - в 2%. По мнению ряда морфологов тубулоинтерстициальные болезни
встречаются гораздо чаще (4,6%), чем гломерулярные (0,46%). Также есть ука¬
зания на то, что ТИН отмечается у 14% детей с нефропатиями, находящихся на
диспансерном учете.По некоторым данным более чем в 30% случаев ТИН клинически не диагно¬
стируется, а выявляется только в ходе морфологического исследования био-
птатов почки. Таким образом, не вызывает сомнения, что ТИН встречается чаще,
чем диагностируется.ЭтиологияЭтиология ТИН разнообразна. Острый ТИН может развиваться при различ¬
ных инфекциях, в результате применения некоторых лекарственных препара¬
тов, при отравлениях, ожогах, травмах, остром гемолизе, острых нарушениях
кровообращения (шок, коллапс), как осложнение вакцинации и др.Хронический ТИН также представляет собой гетерогенную полиэтиологич-
ную группу заболеваний, при которых, помимо указанных выше факторов, ваЖ-
^д^рстициальный нефрит	^значение имеют наследственная предрасположенность и почечный дизэм-
генез, нарушения обмена веществ, хроническая инфекция и интоксика-
иммунологические заболевания, неблагоприятные факторы окружающей
^ еды (соли тяжелых металлов, радионуклиды) и др. Хронический ТИН можетзвиваться как продолжение острого.Этиопатогенетический принцип положен в основу классификации ТИН
(табл. 54).Впервые ТИН описал W.T.Councilman в 1898 г. после исследования 42 случа¬
ев острого нефрита после перенесенных скарлатины и дифтерии. В дальней¬
шем были выявлены другие бактериальные, вирусные и паразитарные агенты,
приводящие к развитию ТИН. Среди бактерий, помимо стрептококка и дифте¬
рийной палочки, ими могут быть пневмококк, менингококк, хламидии, возбуди¬
тели сифилиса, тифа и др. Эти бактериальные агенты вызывают повреждение
почечного интерстиция путем токсического воздействия, тогда как лептоспира
и микобактерия туберкулеза способны непосредственно инвазироваться в ткань
почки. Среди вирусов токсическое воздействие на тубулоинтерстиций могут
оказывать возбудитель мононуклеоза, вирусы гепатита, вирус кори и др., а так¬
же персистирующие в почечной ткани вирусы герпеса, Коксаки, Эпштейн-Бар-
ра, СПИДа, цитомегаловирус и др. Показана возможность формирования ТИН в
результате длительной персистенции респираторных вирусов - вирусов грип¬
па, парагриппа, аденовирусов, которые приводят к активизации персистирую-
щей в мочевой системе эндогенной коксакивирусной инфекции. По данным
различных авторов поствирусный ТИН составляет до 50% в структуре всех ин¬
терстициальных нефритов.Среди паразитов к возникнованию ТИН могут приводить токсоплазма, ми¬
коплазма, возбудитель лейшманиоза.Особое значение в развитии ТИН придается лекарственным препаратам
(табл. 50), особенно р-лактамным антибиотикам, сульфаниламидам, нестеро¬
идным противовоспалительным препаратам, диуретикам. При этом важное зна¬
чение имеют не столько доза, сколько длительность приема препарата и инди¬
видуальная чувствительность к нему. Высокий риск развития ТИН возникает
после 10 дней приема препарата.Токсическое воздействие на тубулоинтерстиций могут оказывать различные
химические агенты (табл. 51), особенно соли тяжелых металлов (кадмий, сви¬
нец, хром, ртуть, золото, серебро, мышьяк, стронций).Среди эндогенных факторов особую роль в развитии ТИН играют дизметабо-
^ические нефропатии и нестабильность цитомембран; пузырно-мочеточниковый
Р^флюкс, поликистоз и другие аномалии развития, сопровождающиеся наруше¬
нием дифференцировки канальцев и канальцевой дисфункцией. Развитие ТИН
возможно на фоне врожденных нарушений гемодинамики и уродинамики, со¬
провождающихся циркуляторной гипоксией, нарушением лимфооттока.
290НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРастдТаблиіЛекарственные препараты, способные вызвать ТИН
(цит. по А.Ф.Возианову, В.Г.Майданнику, 2002)т 50Р-лактамныеантибиотикиМетициллинПенициллинАмпициллинОксациллинНафциллинКарбенициллинАмоксициллинЦефалотинЦефалексинЦефрадинЦефотаксимЦефокситинЦефотетанДругие антибиоти¬
ки и антивирусные
препаратыСульфаниламидыКо-тримоксазолРифампицинПолимиксинЭтамбутолТетрациклинВанкомицинЭритромицинКанамицинГентамицинКолистинИнтерферонАцикловирЦипрофлоксацинПротиво¬воспалительныепрепаратыИндометацинФенилбутазонФенопрофенНапроксенИбупрофенФеназонМетафенамоваякислотаТолметинДифлунизалАспиринФенацетинПарацетамолДиуретичекиесредстваТиазидыФуросемидХлорталидонТриамтеренДругие
лекарственные
средстваФениндион ~
ГлафенинДифенилгидантощ'ЦиметидинСульфинпиразоиАллопуринолКарбамазепинКлофибратАзатиопринФенил-пропанола-минАльдометФенобарбиталДиазепамD-пеницилламинАнтипиринКарбимазолЦиклоспоринКаптоприлЛитмйНекоторые из наиболее распространенных
нефротоксических агентовТаблица 51Тяжелые металлыНеорганическая ртуть (хлорид), ртутьорганические соединения (метил-, этил-,
фенилртуть, этилмеркуритиосалицилат натрия, ртутные диуретики), неорганичесяЛ]
свинец, органический свинец (тетраэтилсвинец), кадмий, уран, золото (особенно
аурот>юмалат натрия), медь, мышьяк, арсин (мышьяковистый водород), железо, хром
(особенно триоксид), таллий, селен, ванадий, висмутРастворителиМетанол, амиловый спирт, этиленгликоль, диэтиленгликоль, целлозоль, четыреххло¬
ристый углерод, трихлорэтмлен, различные углеводородыВещества, вызыва¬
ющие оксалозЩавелевая кислота, метоксифлуран, этиленгликоль, аскорбиновая кислота,
антикоррозийные вещества • 	ПротивоопухолевыепрепаратыЦиклоспорин, цисплатин, циклофосфамид, стрептозоцин, метатрексат, производные
нитрозомочевины (CCNU, BCNU, метил- CCNU), доксорубицин, даунорубицин	ДиагностическиеагентыЙодистый натрй, все органические йодистые контрастные веществаГербициды и
пестицидыПаракват, цианиды, диоксин, кифенил, циклогексамиды и хлорорганические
инсектициды: эндрин, алдрин, эндосульфан, диэлдрин, линдан, гексахлорбензол,
дихпордифенилтрихлорэтан (ДЦТ), гептахлор, хлордекон, полихлор производные
терпенового ряда, хлордан, дикофол (келтан), хлорбензилат, мирекс. метоксихлорБиологическиефакторыГрибы (например, Amanito phaltoides вызывает тяжелое мускариновое отравление),
яды змей и пауков, укусы насекомых, афлатоксины ^Индукторы иммун¬
ных комплексовПеницилламин, каптоприл, левамизол, соли золотам
^^упп^рстициальный нефрит291Важную роль в развитии ТИН также играют аллергические реакции и имму-
^одефицитные состояния.Оагповенезразнообразие этиологических факторов делает неоднозначным патогенез
ТИН.Развитие постинфекционного ТИН связано с воздействием токсинов микро¬
организмов и их антигенов на эндотелий капилляров интерстиция и базальную
(мембрану канальцев. Это приводит к непосредственному повреждению клеток,
превышению проницаемости капилляров, включению неспецифических факто¬
ров воспаления. Кроме непосредственного токсического воздействия развива¬
ется иммунологически опосредованное повреждение эндотелия и канальцев.Химические вещества, соли тяжелых металлов, лекарственные препараты,
элеминируясь почками, могут также оказывать прямое повреждающее действие
на эпителий канальцев. Однако основное значение для развития и поддержа¬
ния воспаления, особенно при лекарственном ТИН, будет иметь развитие им¬
мунных реакций, при которых лекарственные препараты играют роль аллерге¬
нов или гаптенов.При первичных и вторичных дизметаболических нефропатиях, в первую оче¬
редь при нарушении обмена пуринов и щавелевой кислоты, происходит накоп¬
ление кристаллов в клетках канальцев и интерстиции, их повреждение за счет
прямого механического действия солей, активации фагоцитоза и выделения
макрофагами и нейтрофилами медиаторов воспаления. В дальнейшем разви¬
вается клеточная сенсибилизация к антигенам щеточной каемки эпителия ка¬
нальцев и интерстиция, а также к антигенам гломерулярной базальной мемб¬
раны.Развитие ТИН при дизэмбриогенезе почечной ткани связано с незрелостью
и нарушением структуры канальцев, гемодинамическими нарушениями, возмож¬
ной нарушенной специфичностью структурных белков клеток канальцев и их
базальной мембраны, с одной стороны, и парциальными иммунными наруше¬
ниями, с другой.Выраженные нарушения крово- и лимфообращения, развивающиеся как ос¬
тро (шок, коллапс, ДВС-синдром и др.), так и хронически (при различных ано¬
малиях развития), нарушения уродинамики будут способствовать развитию ги-
поксической дистрофии и атрофии клеток канальцев и эндотелия сосудов, ак-
тивации макрофагов и фибробластов, что приводит к развитию аутоиммунных
Процессов.Таким образом, при всем многообразии причин, лежащих в основе ТИН, в его
патогенезе несомненно участие иммунных механизмов, циркуляторных нару-
*^®ний, мембранопатологических процессов.
292НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдВ развитии иммуных реакций при ТИН можно выделить четыре механизма
Цитотоксический механизм. Повреждение базальной мембраны канальцев
вследствие воздействия различных факторов (инфекционные агенты, токсины
химические соединения и др.) приводит к высвобождению аутоантигенов, По¬
паданию их в кровь с дальнейшей выработкой аутоантител (аутоиммунный ме¬
ханизм). Помимо этого различные лекарственные препараты, токсины и другие
химические соединения могут выполнять роль гаптенов и, фиксируясь на ба¬
зальной мембране канальцев, придавать ей новые антигенные свойства, вызы¬
вая выработку и отложение антител (иммунологически опосредованная цито¬
токсичность). Кроме того возможно образование антител к перекрестным ан¬
тигенам микроорганизмов и базальной мембраны канальцев. Образованные
антитела (IgG) откладываются линейно вдоль базальной мембраны канальцев
и в интерстиции, вызывая активацию системы комплемента и повреждение
клеток, с развитием клеточной инфильтрации и отека интерстиция.Иммунокомплексный механизм. Формирование иммунных комплексов мо¬
жет происходить как в циркуляторном русле, так и in situ. При этом циркулиру¬
ющие иммунные комплексы чаще содержат внепочечные антигены (например,
микробные), а иммунные комплексы in situ чаще образуются с участием ка¬
нальцевых антигенов. Соответственно отложение иммунных комплексов может
происходить не только вдоль базальной мембраны канальца, но периваскуляр-
но и в интерстиции. Отложение иммунных комплексов будет приводить к акти¬
вации системы комплемента, клеточной деструкции канальцев и эндотелия со¬
судов, лимфо-гистиоцитарной инфильтрации, изменению базальной мембраны
канальцев, развитию фиброза.Реагиновый механизм. Развитие воспаления npid данном механизме обус¬
ловлено повышенной выработкой IgE вследствие атопии (табл. 52). При этом
почка выступает в качестве "шокового органа". Как правило, при этом меха¬
низме имеют место другие проявления атопии (сыпь, эозинофилия). Инфильт¬
рация интерстиция развивается в основном за счет эозинофилов.Клеточный механизм. В основе этого механизма лежат накопление пула
сенсибилизированных к антигенам канальцев Т-лимфоцитов-киллеров, инфиль-Таблица 52Вещества, вызывающие развитие аллергического
(1§Е-опосредованного) ТИНПолусинтетические пенициллиныАзатиопринСульфаниамидыАнтипиринРифампицинПротивосудорожные средства (особенно фенитонин)Диуретики (особенно тиазиды, фуросемид)ЗолотоАллопуринолФенилбутазон _
интерстициальный нефрит293трацияими интерстиция и развитие реакции гиперчувствительности замедлен-ого типа. Часто при этом выявляется нарушение соотношения Т-хелперов/Т-cvnpeccopoB.Иммунное воспаление приводит к повышению сосудистой проницаемости,
стазу крови, развитию интерстициального отека, который будет приводить к
сдавлению канальцев почек и сосудов. В результате повышается внутриканаль-
цевое давление, усугубляются гемодинамические нарушения. При выражен¬
ных нарушениях гемодинамики снижается скорость клубочковой фильтрации,
повышается уровень креатинина и мочевины в крови. Сдавление канальцев и
нарушение гемодинамики будут приводить к дистрофии эпителия и наруше¬
нию функции канальцев, в первую очередь, к снижению резорбции воды с раз¬
витием полиурии и гипостенурии, а в дальнейшем - к электролитным наруше¬
ниям, канальцевому ацидозу и др. При выраженной ишемии возможно разви¬
тие папиллярного некроза с массивной гематурией.Морфологически при остром ТИН наиболее выражены признаки экссуда¬
тивного воспаления: отек интерстиция, очаговая или диффузная лимфо-гисти-
оцитарная, плазмоцитарная или эозинофильная инфильтрация (табл. 53). Кле¬
точный инфильтрат, изначально располагающийся периваскулярно, проникает
в межканальцевые пространства и разрушает нефроциты. Помимо некроза от¬
мечаются признаки дистрофии канальцев: уплощение эпителия вплоть до пол¬
ной атрофии,утолщение, иногда двухконтурность базальной мембраны, разры¬
вы базальной мембраны. Клубочки при остром ТИН, как правило, интактны.При хроническом течении ТИН в морфологической картине на первый план
выступают признаки пролиферации соединительной ткани на фоне тубуляр-Таблица 53Динамика морфологических изменений при интерстициальном
нефрите (по Б.И.Шелутко, 1982; Осі и соавт., 1975; Zollinger, 1972;А.И.Клембовскому, 1989 и др; цит. по М.В.Эрману, 1997)Дни заболеванияМорфологические изменения1-й деньОтек интерстиция, клеточные инфильтраты с плазматическими клетками и эозино-
филами, которые фагоцитируют иммунные комплексы, содержащие IgE2-й деньВокруг канальцев кортикальной зоны выявляются инфильтраты с большими моно-
нуклеарными клетками, эозинофилами. Эпителиальные клетки канальцев содержат
много вакуолей5-й деньУвеличивается отек и распространение инфильтратов в интерстиции. Значительные
дистрофические изменения в канальцах, хобенно в дистальном отделе10-й деньМаксимальные морфологические изменения обнаруживаются к 10-му дню. Клеточные
инфильтраты в большом количестве не только в интерстиции, но и в корковом
веществе, в клубочках - лейкоциты. Канальцы расширены, с белковыми включениями
и кристаллами оксалатов. Базальная мембрана с нечеткими контурами, имеет
повреждения20-й дниОбратное развитие морфологических изменений
294	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО!23Pto,НОЙ атрофии с развитием перитубулярного фиброза и утолщения базальны
мембран канальцев, периваскулярного склероза, склероза почечных сосочков
гиалинизации гломерул. Клеточный инфильтрат представлен в основном акти'
вированными лимфоцитами и макрофагами.Иммунофлюоресцентное исследование выявляет на базальной мембране
канальцев линейные (антительные) или гранулярные (иммунокомплексные) де,
позиты иммуноглобулинов (IgG, IgE, при остром ТИН - IgM) и СЗ-компонент
комплемента.Явления нестабильности клеточных мембран и активации процессов перекис-
ного окисления липидов цитомембран выражены в той или иной степени при
ТИН любого генеза. Однако наибольшее значение они приобретают при ТИН, раз¬
вившемся вследствие нарушения обмена веществ. При этом в большинстве слу¬
чаев именно первичная нестабильность мембран канальцевого эпителия являет¬
ся одной из причин кристаллурии. Вследствие генетической предрасположен¬
ности или токсичекого и гипоксического воздействия нарушаются процессы пе-
рекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов, токсичес¬
ких форм кислорода, что приводит к накоплению вторичных токсических про¬
дуктов перекисного окисления липидов, в частности, малонового диальдегида.
Параллельно активации процессов перекисного окисления липидов при ТИН от¬
мечается снижение активности ферментов антиоксидантных защитных систем, в
том числе супероксиддисмутазы, активность которой может снижаться в четыре
раза. Активное течение свободно-радикальных реакций на мембранах клеток в
условиях снижения антиоксидантной защиты приводит к канальцевой мембра-
нопатии, клеточной деструкции, вторичной крислалурии.Особого рассмотрения требует вовлечение тубулоинтерстициальной ткани в
патологический процесс при других нефропатиях, в ґіервую очередь, тубуло-
интерстициальный компонент (ТИК) при гломерулонефрите (ГН). Исследо¬
вание многих авторов показывает, что прогноз ГН (функциональные наруше¬
ния почек, резистентность к патогенетической терапии) зависит в большей сте¬
пени от фиброзов интерстиция, чем от тяжести морфологических изменений в
клубочках.Среди механизмов вовлечения тубулоинтерстициального аппарата в патоло¬
гический процесс при первичном ГН рассматриваются: нарушения кровоснаб¬
жения канальцев и стромы; миграция воспалительных клеток, поступление ме¬
диаторов воспаления. Повреждение тубулярного эпителия может быть резуль¬
татом иммунологического процесса, Тубулоинтерстициальный компонент воз¬
можен при всех морфологических типах ГН. По локализации и распространен¬
ности можно выделить три типа таких изменений: изменения канальцевого
эпителия (тубулярная дистрофия), которые встречаются у всех больных; изме-
нение канальцевого эпителия в сочетании с очаговыми изменениями интер'А
^^^■^ппи^тициальный нефрит295стиция. изменения канальцевого эпителия в сочетании с диффузными измене-ми стромы. Изменения интерстиция не встречаются без изменения каналь-
^ пго аппарата. Вышеназванные изменения представлены двумя типами: 1 -
^ еточная инфильтрация с отеком стромы; 2 - клеточная инфильтрация со скле¬розомЧаще всего воспалительная инфильтрация и склероз сочетаются. Такимобразом, характер тубулоинтерстициальных изменений при развитии различ¬
ных морфологических форм ГН представлены тубулярной дистрофией; очаго¬
выми и диффузными изменениями тубулоинтерстиция.На первых этапах развития ТИК при различных типах ГН подобные измене¬
ния особенно не выявляются, однако по мере возрастания тяжести гломеруло-
патии нарастают тубулоинтерстициальные повреждения. ТИК в виде диффуз¬
ных изменений наиболее выражен у больных с мембранозным ГН, мезангиоп-
ролиферативным ГН (МзПГН), мезангиокапиллярным ГН (МКГН), фокално-сег-
ментарным гломерулосклерозом (ФСГС) и при фибропластическом варианте ГН.При ГН с ТИК выявляются избирательные нарушения канальцевых функций
или сочетанное снижение канальцевых функций и клубочковой фильтрации.
По мере распространяемости ТИК падает функция осмотического концентри¬
рования, нарастает энзимурия и секреция с мочой фибронектина.Склерозирование почечной ткани определяется накоплением фибронектина,
коллагена 1-го и 3-го типов в интерстиции почки. Наряду с тканевым не исклю¬
чается участие плазменного фибронектина в склерозировании почечной ткани.
Кроме того, мезангиальные клетки клубочков продуцируют при прогрессирую¬
щих формах ГН интерстициальный коллаген 3-го типа. В здоровой почке колла¬
ген 1-го и 3-го типов обнаруживается только в интерстиции, тогда как у части
больных с МзПГН и МКГН с ТИК он выявляется и в мезангиуме. Диффузное отло¬
жение интерстициального коллагена 1-го и 3-го типа в интерстиции вокруг клу¬
бочка, капсуле клубочка и мезангии приводит к прогрессированию склероза.У подавляющего большинства больных количество супрессорно-цитотокси-
ческих лимфоцитов (CD8+) превышает количество хелперов-индукторов (CD4+).
Развитие ТИК при ГН определяется в основном клеточными иммунными реак¬
циями, что подтверждается наличием Т-лимфоцитов в интерстициии почки.Таким образом, ТИК разной степени выраженности сопутствует всем морфо¬
логическим типам ГН и существенно влияет на прогноз ГН.Механизмы развития ТИН обобщены в представленной схеме (рис. 17).^^^ссификацияОбщепринятой является классификация ТИН, предложенная Н.А.Коровиной
^ соавт. {табл. 54). Классификация ТИН учитывает этиопатогенетический ва¬
риант заболевания, стадию заболевания и степень активности, характер тече-
и функциональное состояние почек.
296НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОЁОЗРАСТ.ICL•е-(DXа■е<(1сягUXи
^тйрстициальный нефрит297Классификация ТИН у детей
(Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, 2003, с измен.)Таблица 54ляриаиты ТИНСтадия заболевания
АктивнаяХарактер теченияФункция почекГ^д^оксико-аллергическии
ІИН метаболический
ТИН поствирусныи
ІИН придизэмбриогенезе
почечной ткани
УИН при микроэлементозах
ТИН радиационный
ТИН циркуляторный
ТИН аутоиммунный
тмн идиопатическийI	степеньII	степеньIII	степеньНеактивная (клинико¬
лабораторная
ремиссия)ОстроеХроническое:-	манифестное-	волнообразное-	латентное1.	Сохранена2.	Снижение тубулярных
функций3.	Парциальное
снижение тубулярных
и гломерулярных
функций4.	ХПН5.	ОПНТоксико-аллергический вариант ТИН отмечается в результате воздействия
бактериальных инфекций, лекарственных препаратов, вакцин и сывороток, при
туберкулезе, остром гемолизе, повышенном распаде белка.Метаболический ТИН выявляется при нарушении обмена уратов, оксалатов,
цистина, калия, натрия, кальция и др.Поствирусный вариант развивается в результате воздействия вирусов (эн¬
теровирусы, грипп, парагрипп, аденовирус).ТИН при микроэлементозах развивается при воздействии таких металлов как
свинец, ртуть, золото, литий, кадмий и др.Циркуляторный ТИН связан острыми и хроническими (аномалии количества
и положения почек, патологическая подвижность, аномалии почечных сосудов)
расстройствами гемодинамики.Идиопатический вариант ТИН устанавливается тогда, когда в результате об¬
следования ребенка не удается выявить какой-либо причины заболевания.Степень активности ТИН определяется по выраженности клинико-лабора¬
торных признаков заболевания: I степень - при изолированном мочевом син¬
дроме; II степень - при мочевом синдроме и обменных нарушениях, симптомах
интоксикации; III степень - при наличии экстраренальных изменений. Клини¬
ко-лабораторной ремиссией следует считать отсутствие клинических и лабо¬
раторных признаков ТИН.Любой из вариантов ТИН может иметь острое или хроническое течение,
однако острое течение чаще отмечается при токсико-аллергическом, постви-
РУсном и аутоиммунном ТИН, тогда как при дизэмбриогенезе, нарушениях мета¬
болизма и циркуляции ТИН имеет место хроническое латентное течение. Ост¬
рое течение характеризуется четко очерченным началом заболевания, яркой
•^иникой и чаще всего быстрым обратным развитием, восстановлением струк-
^Ры канальцев и почечных функций. При хроническом течении ТИН развива-
298	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОЮТСЯ процессы склерозирования тубулоинтерстиция с постепенным Вовлеч
нием гломерул. Хронический тин чаще имеет латентное течение (случайно
являемый мочевой синдром при отсутствии клинической картины) или Волно'
образное течение с периодами обострения и ремиссий.Клиническая картина и диагностикаКлиника тин неспецифична и чаще малосимптомна, что определяет трудно
сти его диагностики. При остром ТИН доминирует клиника основного заболе
вания (ОРВИ, сепсис, шок, гемолиз и др.), на фоне которой выявляется олигу.
рия, гипостенурия, умеренная канальцевая протеинурия (до 1 г/л), гематурия
что часто трактуется как ОПН.Клиника острого ТИН проявляется на 2-3 день воздействия этиологических
факторов. Первые признаки - кратковременное повышение температуры, симп¬
томы интоксикации, появление рецидивирующих болей в поясничной области, в
животе, головная боль, вялость, сонливость, тошнота, снижение аппетита, иног¬
да - пастозность век, лица, умеренная жажда, склонность к полиурии и довольно
часто - измененный цвет мочи (от розового до темного). Кроме того у больных
выявляются признаки аллергии (кожные высыпания, артралгии) и лимфоадено-
патии со стороны шейных, тонзилярных лимфоузлов, склонность к снижению АД.
Возможно развитие почечной недостаточности острого периода.У больных острым тин мочевой синдром характеризуется гематурией (мак-
ро- и микро-),абактериальной лейкоцитурией,умеренной протеинурией (0,03-
0,097оо) и цилиндрурией. В морфологии мочевого осадка выявляются лимфо¬
циты, эозинофилы.Синдром канальцевых дисфункций проявляется в снижении титруемой кис¬
лотности, снижении экскреции аммиака и концентрационной способности. Воз¬
можно нарушение процессов реабсорбции и транспорта в канальцах (аминоа-
цидурия, глюкозурия, ацидоз, гипостенурия, гипокалиемия, гипонатриемия, ги-
помагниемия).Исследование ферментов - маркеров митохондриальной активности - вы¬
являет митохондриальную дисфункцию. Исследование ферментов мочи в ак¬
тивную фазу острого ТИН показывает прежде всего повышение у-глютамилт-
рансферазы, щелочной фосфатазы, а также р-галактозидазы, М-ацетил-О-глю-
козаминидазы и холинэстеразы, что подчеркивает заинтересованность в пато¬
логическом процессе гломерулярного аппарата.По данным УЗИ и ДГ у половины больных с острым ТИН выявляются повыше¬
ние эхогенности паренхимы почек, а у 20% - увеличение их размеров. В режи¬
ме ЦДК не выявляются признаки нарушения внутриартериального кровотока.
Импульсная допплерометрия у 30% больных обнаруживает снижение индекса
резистентности на уровне междолевой и дуговой артерий.
^тйрстициальный нефрит299нический тин отличает, как правило, малосимптомное течение, хотя в
HVK) стадию наблюдаются признаки интоксикации, боли в животе и пояс-
ой области. Заболевание прогрессирует медленно с развитием —	^	гм ПП ГкХаи о 14 litанемии илабильной гипертензии.умереннойJМочевой синдром характеризуется умеренной протеинуриеи, гематуриеи
азличной степени выраженности, абактериальной мононуклеарной (реже эози-
^ильной) лейкоцитурией.функциональные нарушения характеризуются довольно быстрым снижени¬
ем секреторной и экскреторной способности канальцев, проявляющимся сни¬
жением относительной плотности мочи, уровня аммиака и титруемой кислот¬
ности, аминоацидурией, повышением экскреции натрия и калия, другими тубу¬
лярными дисфункциями. Клубочковая фильтрация долго остается сохранной.УЗИ почек у больных с хроническим тин в 50% случаев выявляет нарушение
дифференцировки паренхимы на корковое и мозговое вещество, повышение
эхогенности коркового слоя почек у 387о детей. Результаты импульсной доп-
плерометрии показывают значительное нарушение внутрипочечной гемодина¬
мики на уровне дуговой артерии у больных с хроническим ТИН.Основные клинические и лабораторные признаки ТИН у детей приведены в
табл. 55. Постановка диагноза ТИН очень сложна и требует учета всех анамне¬
стических, генеалогических и клинико-лабораторных данных, однако в боль¬
шинстве случаев только морфологическое исследование почечного биоптата
позволяет поставить окончательный диагноз.ТИН-увеит-синдром. Впервые описан R.Dobrin в 1975 г. Представляет со¬
бой сочетание острого ТИН с увеитом или с притом без каких-либо других при¬
знаков системной патологии. Патогенез заболевания не ясен, предполагается,
что в основе заболевания лежит нарушение иммунологической регуляции со
снижением соотношения С04/С08-лимфоцитов (C.L.Jones, A.A.Eddy, 1992). Бо¬
леют девочки подросткового возраста, реже - взрослые женщины.Среди полного здоровья появляются неспецифические симптомы: утомляе¬
мость, слабость, потеря массы тела, могут быть миалгии, боли в животе, поясни¬
це, суставах, кожные высыпания, лихорадка. У многих больных имеются аллер¬
гические заболевания в анамнезе. Через несколько недель развивается кли¬
ника острого ТИН с нарушением функции проксимальных и/или дистальных
>^анальцев. Увеит (чаще передний, реже - задний) выявляется одновременно с
началом ТИН или вскоре после него и имеет рецидивирующий характер. Харак-
^®Рна гипергаммаглобулинемия. ТИН-увеит-синдром хорошо поддается лече¬
нию кортикостероидами.Эндемическая балканская нефропатия. Хроническая нефропатия с гисто¬
логическими признаками ТИН, характерна для некоторых районов Балканского
•полуострова (Румыния, Сербия, Болгария, Хорватия, Босния). Причина заболе-
300НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОКлинико-лабораторные признаки ТИН у детей
(А.Ф.Возианов, В.Г.Майданник, 2002)Табл55Клинические признакиБоль в животе
Рвота, анорексия
Утомляемость
Уменьшение массы тела
Лихорадка
Сыпь
АртропатияЛабораторные измененияУвеличение СОЭ
Анемия
Лейкоцитоз
Эозинофилия
Мочевой синдром;
гематурия
протеинурия
лейкоцитурия
эозинофилурия
цилиндрурияФункционалкниоДисфункция канальцев;
глюкозурия
аминоацидурия
фосфатурия
почечный тубулярный ацидоз
изостенурия
Снижение клубочковой фильтрациивания неизвестна. Болезнь не носит семейного характера, не сопровождается
нарушениями слуха и зрения. Предполагается роль тяжелых металлов, воздей¬
ствие вирусов, бактерий, грибковых и растительных токсинов, изучаются гене¬
тические факторы.Заболевание начинается в возрастном диапазоне от 30 до 60 лет, редко вы¬
является у подростков и молодых, и те, кто покидает эндемичные области в
молодости, не заболевают.Начало заболевания никогда не бывает острым и болезнь обнаруживается при
обычном обследовании по наличию небольшой протеинурии или симптомовХПН.
Характерным признаком является постоянная тяжелая анемия. Отеки отсутству¬
ют, гипертония развивается редко. Заболевание прогрессирует медленно, дос¬
тигая терминальной стадии через 15-20 лет после появления первых признаков.У	1/3 больных выявляются злокачественные опухоли мочевых путей.Неспецифичность, малая выраженность клинических проявлений, часто ла¬
тентное течение ТИН обуславливают трудности его диагностики. Более поло¬
вины больных ТИН находятся на обследовании и лечении с неправильным ди¬
агнозом. Так, у 32% диагностируется ГН, у 19% - ПН, у 8% - метаболические
нефропатии, у 4% - гематурия неясного генеза, у 2% - нефроптоз. Лишь у 1/3
больных диагностируется хронический ТИН.Проблема ранней и диференциальной диагностики хронического ТИН у детей
чрезвычайно сложна. В этих целях И.Н.Захаровой выделены клинико-лабора¬
торные признаки, наиболее часто встречающиеся у детей с хроническим ТИН.Характерные симптомы: возраст старше 7 лет, малые аномалии развития,
симптомы эндогенной интоксикации, артериальная гипотония, протеинурия^
эритроцитурия, снижение экскреции титруемых кислот.Подтверждающие симптомы: манифестация в возрасте старше 7 лет, случай¬
ное выявление, частые ОРВИ, ОРЗ, хроническая патология ЛОР-органов, гипероК'
салурия, никтурия, снижение экскреции аммиака, аминоацидурия, липидурия.
шерстициальный нефрит301мнительные симптомы: гестоз 1 и 2 половины беременности, обменная'^°'^гия в родословной, патология ЖКТ в родословной, боли в поясничной
ти рецидивирующие боли в животе, вегетативная дистония, патологияиг пищевая и лекарственная аллергия, ангиопатия сетчатки, костные анома-
^ и'деформация и повышенная подвижность почек, снижение концентраци-
функции почек, повышение оптической плотности мочи, абактериаль-
° ;,ейкоцитурия, повышение экскреции уратов и липоперекисей с мочой.
^^Сопутствующие симптомы: связь дебюта болезни с ОРВИ, приемом лекарств,
патология почек в родословной, патология щитовидной железы, патология
сердечно-сосудистой системы, патология ЦНС, субфебрилитет, дизурические
явления, повышение артериального давления, эпизоды микрогематурии, уд¬
воение ЧЛК, повышение креатинина в дебюте заболевания, гиперкальцийу-рия.Дифференциальный диагноз ТИН проводят прежде всего с гематуричес-
кой формой ГН, пиелонефритом и наследственным нефритом, другими врож¬
денными и приобретенными нефропатиями (табл. 56, 57).ЛечениеПолиэтиологичный характер ТИН предполагает дифференцированный под¬
ход к его терапии в каждом конкретном случае. Тем не менее, можно выделить
общие принципы терапии ТИН (Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, 2003), которые
должны предусматривать:-	прекращение влияния этиологического фактора (химического, физичес¬
кого, инфекционного, аутоиммунного, токсико-аллергического и др.) на
интерстиций почечной ткани;-	организацию общего и двигательного режимов, направленных на умень¬
шение функциональной нагрузки на почечную ткань;-	рациональную, щадящую диетотерапию, целью которой является умень¬
шение метаболической нагрузки на почечную ткань;-	ликвидацию абактериального воспаления в почечной ткани;-	ликвидацию обменных нарушений;“ предотвращение склерозирования интерстиция;-	восстановление функции почек.Помимо этого лечение ТИН должно включать длительную этиотропную, па-
'''огенетическую и симптоматическую терапию.Прекращение воздействия этиологического фактора в значительной степе¬
ни способствует ремиссии заболевания, а при остром ТИН может привести к
Полному выздоровлению.тин поствирусного генеза используются рекомбинантные интерфероны, в
‘^зстности Виферон (до 7 лет - Виферон 1, старше 7 лет - Виферон 2 - по 1 свече
Р®><тально 2 раза в день в течение 10 дней, затем через день в течение 1-3 месяцев).
302НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОДифференциальная диагностика ТИН и хронического °
гломерулонефрита (Г.А.Маковецкая, 1987; с изменен.;
цит. по А.Ф.Возианову, В.Г.Майданнику, 2002)ПризнакГпомерулонефрит,
геиатурическая формаТИН ~Возможные причины
развития болезниОстрые и хронические стрепто¬
кокковые инфекции, вирусные
инфекцииМетаболические нарушения, применение"^
лекарственных препаратов, острая и хроничеоав
вирусная инфекция, дисплазия почек (napyi^Z
дифференцировки почечных струпур), васісу-
лярные, физические, аллергические фактпгі*ОтекиИмеютсяНет ^ГипертензияПрисоединяется на поздних этапахПрисоединяется рано (при дисплазии почегГБоль в поясницеНетЕстьЛихорадкаНетЕстьАнорексия, рвотаНетЕстьМакрогематурияПри обострении процессаВозможнаПротеинурияЕстьНевысокаяГлюкозурияНетВозможнаТаблица 57Дифференциальная диагностика ТИН и наследственного нефрита
(по М.В.Эрману, 1997)ПризнакНаследственный нефритТИНЗаболевания почек
в семьеКак правило, несколько больных
в семье с однотипными заболева¬
ниями почекРедкоСнижение слуха у
пробанда в семьеЧасто естьНетАномалии зренияЕсть у 20%НетНаиболее частыеклиническиепризнакиВнешние и соматические стигмы
дизэмбриогенезаБоль в животе, дизурические симптомы,
признаки интоксикации, гипотензияНаличие пиелоэкта¬
зии, пороков развитияЧастоПри ряде вариантов (дизэмбриогенев)Относительная
плотность мочиДлительно не снижаетсяСниженаГематурияЧаще микрогематурияДо макрогематурии ^ЛейкоцитурияРедкоЧасто, абактериальная 		Увеличение размеров
почек, по данным УЗИНетЕстьМорфологическиеданныеФокально-сегментарныйгломерулитИнфильтрация интерстиция лимфоцитам^."
плазматическими клетками, тубулярн^
атрофия, фиброз и рубцы в интерстифД,
^^^^^^тициальный нефрит 	^И метаболическом варианте ТИН необходимо соблюдение соответствую-
^ РТЫ и питьевого режима (см. гл. Дизметаболические нефропатии и мо-
“Ценная болезнь).При ТИН, развившемся на фоне циркуляторных и уродинамических наруше--	необходимо соблюдение режима "частых" мочеиспусканий, при повышен-
подвижности почки - лечебная физкультура.” Патогенетическая терапия ТИН должна быть направлена на снижение и лик¬
видацию абактериального воспаления, уменьшение гипоксии почечной ткани,
коррекцию нарушений микроциркуляции, снижение активности процессов пе-
кисного окисления липидов и повышение антиоксидантной защиты, стаби¬
лизацию почечных цитомембран.В качестве иммунокорригирующей терапии используется лизоцим (2 мг/кг
в/м 2 раза в день в течение 10 дней), левамизол (1-1,5 мг/кг в течение 3 дней
с перерывом в 4 дня при обязательном контроле количества лейкоцитов, лим¬
фоцитов и тромбоцитов в периферической крови - 2-3 курса).При остром ТИН или в острый период хронического тин возможно назна¬
чение преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в день в утренние часы в течение 3-10
дней, иногда до 1 мес. При ТИН с нефротическим синдромом или выраженной
протеинурией обязательно назначение преднизолона в дозе 2 мг/кг/сут, но
не более 60-80 мг/сут, с переходом через 4 недели на альтернирующий курс
и постепенным снижение дозы преднизолона при хорошей отвечаемости на
терапию. Вместо преднизолона возможно назначение циклофосфамида в дозе
2 мг/кг/сут.В качестве противовоспалительного препарата и антиоксиданта назна¬
чается пармидин, который снижает расход эндогенного витамина Е, улуч¬
шает благодаря своему антикоагулянтному действию микроциркуляцию,
снижает активность калликреин-кининовой системы. Назначается парми¬
дин при стихании воспалительного процесса по 0,25 г 2-3 раза в день в
течение 4-6 мес.В качестве антисклеротических применяются препараты: плаквенил, дела-
гил в дозе 5-10 мг/кг/сут. в течение 3-6 мес., циннаризин - по 12,5-25 мг 2
раза в сутки в течение 3-6 мес. Помимо этого для улучшения почечной гемоди¬
намики и предотвращения склерозирования применяют агапурин, эуфиллин,
•^Урантил, солкосерил и др.Важнейшим направлением в терапии ТИН является борьба с внутрипочеч-
гипертензией, которая способствует развитию склероза и прогрессивному
^^ижению почечных функций. При этом внутрипочечная гипертензия в боль-
инстве случаев изначально не проявляется системным повышением артери-
ьного давления. Наиболее действенным в этом плане является назначение
'‘ибитора АПФ (эналаприл), который не только улучшает внутрипочечную ге-
304	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОмодинамику, но и снижает уровень протеинурии. Эналаприл назначается в
чальной дозе ОД мг/кг/сут при отсутствии артериальной гипертензии. При
витии артериальной гипертензии у больных ТИН доза препарата подбирае^^'
индивидуально, 0,2-0,6 мг/кг/сут в 2 приема, при этом цель врача - добиться^
ребенка стойкой нормотонии.	^Важное значение имеет антиоксидантная и мембраностабилизирующая
рапия. С этой целью применяются ретинол (1-1,5 мг/сут), токоферола ацетат
(1-1,5 мг/кг/сут), веторона (1 капля/год жизни, но не более 9 капель/сут) - втече
ние 3-4 недель. Ежемесячные 2-недельные курсы: витамин Вб (2-3 мг/кг/сут в
первую половину дня), витамин А (1000 ЕД/год жизни в 1 прием), витамин Е
(1 мг/кг в 1 прием), оксид магния (50-100 мг/сут в 2-3 приема). Также назна¬
чается 2% раствор ксидифона (3 мг/кг/сут за 30 мин. до еды) или димефосфон
(30-50 мг/кг/сут) - 3-4 недели. Возможно назначение эссенциале по 1 капсу¬
ле/сут. курсом в 14 дней раз в 3 мес.Фитотерапия способствует улучшению уро- и лимфодинамики, активизации ре¬
генераторных процессов в канальцах, снижению экскреции оксалатов и уратов.Симптоматическая терапия ТИН должна предусматривать санацию очагов хро¬
нической инфекции, нормализацию мышечного тонуса, восстановление физи¬
ческой работоспособности, восстановление функционального состояния кишеч¬
ника.Диспансерное наблюдение детей с ТИН (по М.В.Эрману, 1997).Кратность осмотра специалистов:Педиатр:-	II степень активности - 2 раза в мес.;-	I степень активности - 1 раз в мес.;-	Ремиссия - 1 раз в 3-6 мес.Нефролог - 2 раза в год;ЛОР-врач - 1 раз в год;Стоматолог - 2 раза в год.В случае снижения почечных функций и ХПН:Педиатр - 1 раз в мес.;Нефролог - 1 раз в 2-3 мес.Особое внимание обращают на:-	общее состояние;-	диурез;-	артериальное давление;-	относительную плотность мочи;-	мочевой осадок;-	кристаллурию;-	клинические признаки почечной недостаточности.
^^^^н^ициальный нефрит	^^^(^ительные методы исследования:^ анализ мочи;активность II-I степени - 1 раз в 10-14 дней,
ремиссия - 1 раз в мес.;
проба Нечипоренко (Амбурже) при ремиссии 1 раз в 3-5 мес.;
посев мочи 1 раз в год;
проба по Зимницкому 2 раза в год;суточная экскреция оксалатов, уратов с мочой 1-3 раза в год;
клинический анализ крови: после ОПН - 1 раз в год, при ХПН - 1 раз в год;
биохимический анализ крови, мочевина, креатинин - 1 раз в год;
посев мочи на ВК (бацилла Коха) при хроническом ТИН - 1 раз в год;-	контрольное обследование при нарушении функции почек (клубочковая
фильтрация, экскреция электролитов, ацидоаммониогенез,УЗИ, радиоизо-
топная ренография и др.) в нефрологическом стационаре одного дня -1-2 раза в год.Основные пути оздоровления:-	режим;-	диета;-	этапный метод лечения (мембраностабилизирующая терапия, пиридок-
син, ретинол, витамин Е, окись магния, эссенциале), фитотерапия, физио¬
терапия, питье минеральных вод;-	при интеркуррентных заболеваниях: постельный режим, обильное питье,
антигистаминные препараты, мембраностабилизирующая терапия, осто¬
рожность при назначении антибиотиков (!), контроль анализов мочи в
дебюте и при выздоровлении;-	лечение в местном санатории или на курорте.Критерии эффективности диспансеризации:снятие с учета после ТИН (токсико-аллергический вариант) через 2 года после
обследования в нефрологическом стационаре или стационаре одного дня при
отсутствии жалоб, стойкой клинико-лабораторной ремиссии, сохранных функ¬
циях почек. Больных с латентным и волнообразным течением ТИН и со сниже¬
нием парциальных почечных функций после острого ТИН с учета не снимают и
при достижении 15 (18) лет передают для наблюдения во взрослую сеть.
306НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдс^^Современные представления о гломерулонефритам^Гломерулонефриты (ГН) представляют собой гетерогенную как по этиоло
ГИИ, так и патоморфологической и клинической картине группу заболеваний
объединяющим признаком которой является преимущественное поражени'
клубочкового аппарата почки с одновременным или последующим вовлечени
ем в процесс тубулоинтерстициальной зоны, что во многом определяет ско¬
рость прогрессирования заболевания.Гломерулонефрит до настоящего времени остается центральной проблемой
нефрологии, что связано с тяжестью течения заболевания, вовлечением мно¬
гочисленных патофизиологических механизмов, обуславливающим общее стра¬
дание организма. Поэтому история развития нефрологии как дисциплины во
многом является историей изучения гломерулонефрите.в историческом аспекте об отечном синдроме упоминает еще Гиппократ.
Аристотель впервые описал структуру почек у различных животных. При этом
он считал, что моча образуется в мочевом пузыре. Впервые роль почек в обра¬
зовании мочи показал древнеримский врач Гален. Будучи врачом римских гла¬
диаторов, он имел возможность изучать строение мочевой системы у погибших
воинов, и впервые показал, что моча образуется в почках и оттуда поступаете
мочевой пузырь. В XVII веке немецкий врач Теодор Цвингер (T.Zwinger) впер¬
вые связал появление отеков с заболеваниями почек. В XVIII веке итальянский
врач Доминници Каттунни (D.Cottunnii) показал, что при заболевании почек в
моче появляется белок.Однако первым "научным" нефрологом по праву считается Ричард Брайт
(R.Bright 1789-1858). Он впервые описал морфологию гломерулонефрита,уре¬
мический перикардит и гипертрофию левого желудочка сердца при заболева¬
ниях почек. Основная заслуга Брайта в развитии учения о ГН заключается в
том, что он впервые выявил связь отечного синдрома и протеинурии, которую
обнаруживал у больных с нефритами путем нагревания мочи. Он же и описал
классическую триаду симптомов при нефритах: отеки, гипертензию и измене¬
ния в моче. Долгое время гломерулонефрит носил название "болезнь Брайта"
или "брайтова болезнь", а больных гломерулонефритом называли "брайтика-
ми". Р.Брайт оставил богатую коллекцию гистологических препаратов почек
больных, умерших от различных вариантов нефрита. В частности, он описал
развитие нефрита у матроса, упавшего в море в холодное время во время штор¬
ма и умершего через 9 месяцев от уремии. На вскрытии в его почках был обна¬
ружен гломерулосклероз. Также Брайт показал развитие амилоидной трансфер'
мации почек у больной с туберкулезом.Огромный вклад в развитие мировой нефрологии внес отечественный уч®'
ный и клиницист академик Евгений Михайлович Тареев. В его монографии "Ане-
рнные представления о гломерулонефритах	307^—		брайтиков" впервые был введен и обоснован термин "нефротический син-
хакже в этой книге Е.М.Тареев впервые описал развитие тяжелой ане-
при брайтовой болезни. В своей книге "Нефриты", вышедшей в 1958 году,
^также в "Основах нефрологии" (1972) Е.М.Тареев собрал воедино патофизио-
^ гические механизмы развития глумерулонефритов и вплотную подошел к со-
^ еменному пониманию прогрессирования нефритов, уже тогда показав, что ком-
енсаторная гиперфункция интактных нефронов при хроническом гломеруло¬
нефрите приводит в конечном итоге к прогрессированию болезни. Е.М.Тареев
является основателем отечественной школы нефрологов, его ученики в настоя¬
щее время возглавляют основные направления в современной нефрологии.Нельзя не отметить вклад в изучение физиологии и патофизиологии почек
А Г.Гинецинского и М.Я.Ратнер. А.Г.Гинецинский внес огромный вклад в разви¬
тие представлений о физиологии почек и водно-солевого обмена, механизмах
действия антидиуритического гормона, процессах экскреции натрия и регуляции
его содержания в тканях. М.Я.Ратнер показала роль нервной системы в регуля¬
ции деятельности почки и патогенезе артериальной гипертензии. Помимо этого,
она одной из первых в мире соотнесла развитие тубулоинтерстециальных изме¬
нений при ГН со скоростью прогрессирования заболевания. В настоящее время
достойным продолжателем традиций отечественных физиологов и патофизио¬
логов, изучавших деятельность почки, является академик Ю.В.Наточин.Развитие детской нефрологии в нашей стране невозможно представить без
профессора Майи Сергеевны Игнатовой. Выдающийся ученый и клиницист
М.С.Ингнатова внесла огромный вклад в изучение ГН у детей, показав роль на¬
следственных факторов и почечного дизэмбриогенеза. Помимо этого значи¬
тельное число работ М.С. Игнатовой посвящено развитию ГН при системных
заболеваниях соединительной ткани. Во многом благодаря М.С.Игнатовой ши¬
рокое внедрение в детской нефрологии получила биопсия почки, что позволи¬
ло изменить представление о механизмах развития гломерулонефритов, тера¬
певтический подход к ним. М.С.Игнатова одной из первых в нашей стране при¬
менила цитостатики, а затем и циклоспорин А в лечении детей с ГН. В после¬
дние годы под руководством профессора М.С.Игнатовой изучаются особенос-
ти течения ГН у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регио-
М.С.Игнатова является основателем блестящей школы детских нефроло-
•"ов в нашей стране, изданное ею совместно с академиком Ю.Е.Вельтищевым
руководство "Детская нефрология" (1982, 1989) является и сегодня настоль¬
ной книгой детских нефрологов.Большой вклад в развитие детской нефрологии, в т.ч. у детей, изучение ГН у
Абтей и почечной недостаточности внесли В.И.Наумова и А.В.Папаян. Серьезные
Исследования в этом направлении, в частности по вопросам лечения ГН и разра-
отки принципов глюкокортикоидной терапии, принадлежат В.П.Лебедеву.
308	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОМЗРАс,^Современное представление о гломерулонефритах немыслимо без изучен
их морфологического субстрата. Основополагающая роль в изучении морфдд ”
гии гломерулонефритов принадлежит В.В.Серову, который является автором прак
тически всех морфологических классификаций первичных гломерулонефри-,.^^
и гломерулярных поражений, развившихся на фоне других заболеваний (систем
ные заболевания соединительной ткани, амилоидоз и др.). В изучение патомор
фологии гломерулонефритов у детей большой вклад внес А.И.Клембовский.Этиология гломерулонефритовв этиологии ГН играют роль различные факторы (рис. 18). Довольно часто
ГН развиваются на фоне других заболеваний и носят вторичный характер, в
случаях, когда не выявляется связи ГН с другими болезнями, он называется
первичным.Этиологический фактор удается установить в большинстве случаев острых
ГН (до 80-90%) и только в 5-10% хронических ГН. В случаях, когда этиологи¬
ческий фактор неизвестен, ГН называются идиопатическими.Какова бы ни была природа ГН, в основе его развития лежат иммунологи¬
ческие и воспалительные реакции, сопровождающиеся нарушением структуры
клубочков: в той или иной форме и различной степени выраженности.Иммунопатология и патоморфология
гломерулонефритовПатологический процесс при ГН характеризуется вовлечением основных
компонентов клубочка; эндотелия капилляров, базальной мембраны капилля¬
ров, или гломерулярной базальной мембраны (ГБМ), эпителиальных клеток (по-
доцитов) и мезангия.В центре гломерулы находится сосудистый клубочек, образованный петлями
капилляров, на которые распадается приносящая (афферентная) артериола
клубочка; капилляры сосудистого клубочка собираются в выносящую (эффе¬
рентную) артериолу, диаметр которой в два раза меньше приносящей, что со¬
здает необходимое фильтрационное давление в капиллярах.В каждой почке содержится 1-1,3 млн. сосудистых клубочков, в каждом из
которых имеется около 50 капиллярных петель. Эндотелий капилляров клубоч¬
ка лежит на трехслойной базальной мембране, образованной переплетением
соединительнотканных волокон. Со стороны полости капсулы клубочка базаль¬
ную мембрану окружают подоциты. Таким образом, эндотелий капилляров, ба¬
зальная мембрана и подоциты представляют собой гломерулярный фильтр, че'
рез который осуществляется фильтрация жидкой части крови из полости ка¬
пилляра в полость капсулы клубочка.Эндотелиальные клетки капилляров клубочка имеют фенестры и поры диЗ'
метром до 100-150 нм, которые составляют около 30-40% всей поверхности.
аменные Представления о гломерулонефритах309
31 о	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОЭндотелий участвует в синтезе вещества базальной мембраны и регулируем
кальный кровоток за счет синтеза местных вазоконстрикторов - эндотелли^'^
(эндотеллин 1) и местного вазодилятатора - оксида азота.	®Гломерулярная базальная мембрана капилляров имеет большую толщ^ц
(250-400 нм) и состоит из трех слоев, наиболее выражен средний слой - laminj
densa, а внутренний, обращенный к эндотелию (lamina гага interna), и нару^^
ный, обращенный к подоцитам (lamina гага externa), являются более тонкими
рыхлыми. Основными белками, формирующими ГБМ, являются коллаген IVтипа
ламинин и гепаринсульфатпротеогликаны; в меньшем количестве встречаются
коллаген V типа, фибронектин, энтактин, нефритогенозид и др. Коллагеновые
белки выполняют основную структурную функцию, тогда как ламинин, фибро-
нектин и энтактин являются молекулами адгезии для различных клеток (в ос¬
новном, нейтрофилов). Помимо этого протеогликаны и сиалопротеины, покры¬
вающие поверхность подоцитов и эндотелиоцитов со стороны ГБМ наподобие
гликокаликса, формируют отрицательный заряд ГБМ, что создает барьер на пути
проникновения анионных и нейтральных макромолекул.Эпителий клубочка, или подоциты, представляют собой крупные клетки с
ядром в основе и большими и малыми отростками, покрывающими всю наруж¬
ную поверхность ГБМ. Между малыми отростками (ножками) подоцитов име¬
ются щелевые диафрагмы, которые образуют систему пор фильтрации. В струк¬
туре малых отростков содержатся микрофиламенты, которые могут сокращать¬
ся, исполняя роль микронасосов, что создает дополнительные условия для филь¬
трации жидкости из полости капилляров через гломерулярный фильтр.Мезангий является своеобразной соединительной тканью клубочка, кото¬
рая окружает участки стенки капилляров, не покрытые ГБМ, связывает капил¬
лярные петли друг с другом и подвешивает их наподобие брыжейки. Мезангий
состоит из мезангиальных клеток и мезангиального матрикса. Состав мезаиги-
альных клеток неоднороден: выделяются, по меньшей мере, три типа мезанги-
оцитов. Первый тип - собственно мезангиальные (контрактильные, или глад¬
комышечные) клетки - составляют основную массу мезангиоцитов, способны к
сокращению, что позволяет им регулировать капиллярный кровоток и ультра-
фильтрацию. Помимо этого гладкомышечные мезангиоциты осуществляют син¬
тез всех компонентов мезангиального матрикса и их утилизацию, продуцирует
вещество базальной мембраны клубочка. Второй тип мезангиальных клеток-
мононуклеарные фагоциты или резидентные мезангиоциты, имеющие костно¬
мозговое происхождение и являющиеся фиксированными тканевыми макрО'
фагами. Резидентные мезангиоциты в общем количестве мезангиальных кле¬
ток составляют около 7% и отвечают за фагоцитоз различных макромолекул ^
иммунных комплексов. Они являются основными источниками медиаторов,?®'
гулирующих тонус капиллярных петель (оксид азота), иммунологические и прО'
пленные представления о гломерулонефритах311ативные процессы в клубочке (интерлейкины, факторы роста и т.д.). Тре-
мезангиальных клеток - транзиторные моноциты, которые проникают в
ГИЙ на время из крови и осуществляют фагоцитоз крупных макромолекул
^^^ммунных комплексов, после чего покидают мезангий.*^В норме на гистологических срезах между капиллярами клубочка определя-2-3 мезангиоцита (максимально до 4 клеток); увеличение количества кле-
^^^^между капиллярами называется гиперклетоностью мезангия и обусловле-
^ в основном пролиферацией мезангиоцитов, а также миграцией в мезангиймакрофагов/моноцитов.Мезангиальный матрикс представляет собой соединительнотканное веще¬
ство, заполняющее пространство между мезангиоцитами, и состоит в основном
из коллагена IV и V типов и хондроитинсульфатпротеогликанов. Мезангиаль-
ный матрикс выполняет функцию "мусоропровода" для удаления анионных и
нейтральных макромолекул, микроорганизмов и т.п.Иммунные и параиммунные механизмы гломерулярного
поврежденияВ повреждении клубочковых структур при ГН играют роль различные факто¬
ры: гуморальные и клеточные иммунные реакции, фагоциты, система компе-
мента, цитокины, апоптоз и др.Иммунные реакции и система комплементаСреди гуморальных иммунных реакций наиболее часто в основе развития ГН
лежит иммунокомплексный механизм (до 75-80%). Иммунные комплексы
(ИК) представляют собой макромолекулярные соединения, образующиеся в ре¬
зультате взаимодейстия антигена (Аг) и антитела (Ат). Формирование комплек¬
са "антиген-антитело" может происходить за пределами почки, после чего цир¬
кулирующие иммунные комплексы (ЦИК) из кровотока попадают в гломерулу;
либо комплекс формируется непосредственно в гломерулярной ткани in situ,
когда вначале в клубочковые структуры попадают и откладываются антигены, а
затем - антитела, соединяющиеся с антигеном.Формирование иммунных комплексов в организме происходит постоянно.Такимпутем нейтрализуются экзогенные чужеродные антигены, попавшие ворганизм, а также эндогенные антигены, возникающие в результате разруше¬
ния клеток, мутаций и т.д.Элиминация иммунных комплексов осуществляется фагоцитами при участии
'Системы комплемента и эритроцитов. ЦИК захватываются фиксированными
макрофагами, в основном печени и селезенки, а при попадании в ткань или
Рззовании 1п situ - тканевыми макрофагами. Для этого на поверхности фа-
І^Цитов существуют рецепторы связывания с Fc-фрагментами антител и СЗЬ-
ФРагментами комплемента (СЗЬ-рецепторы), а также CRj-рецепторы. CR^- и СЗЬ-
312	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО Iрецепторы содержатся также на поверхности эритроцитов, связываясь с к
рыми ИК транспортируются к фиксированным макрофагам печени и селе
ки. Помимо этого связывание с эритроцитами нейтрализует часть ЦИК, сни
их общую активность и возможность локального отложения.Таким образом, эффективность фагоцитоза ИК зависит от достаточного ко
личества свободных Fc-фрагментов антител и СЗЬ-фрагментов комплемента'
составе ИК, наличия достаточного количества свободных рецепторов для свя^
зывания с Fc-фрагментами антител и СЗЬ-фрагментами комплемента на мемб
ране фагоцитов, активности транспортной системы эритроцитов за счетдоста
точного количества свободных CRj-рецепторов.Важным условием элиминации ИК фагоцитами является их растворимое со¬
стояние, т.е. несвязывание с другими ИК с формированием более крупных им-
мунокомплексных конгломератов. Образование подобных агрегатов иммунных
комплексов осуществляется путем взаимодействия между Fc-фрагментами ан¬
тител, после чего иммунокомплексный агрегат становится нерастворимым и
преципитирует из коллоидного раствора. Несостоятельность фагоцитоза при
этом обусловлена снижением количества свободных Fc-фрагментов для связы¬
вания с Fc-рецепторами мембраны фагоцитов и большими размерами агрегата.
Помимо этого образование нерастворимых агрегатов ИК делает невозможным
их вымывание в кровоток и тем самым способствует местному отложению.Ведущая роль в поддержании ИК в растворимом состоянии принадлежит
системе комплемента. Образование комплекса антиген-антитело приводиткак-
тивации комплемента, как правило, по классическому пути, что препятствует
взаимодействию ИК между собой посредством Fc-фрагментов. Таким образом,
система комплемента препятствует образованию нерастворимых преципитатов.
Растворение небольших преципитатов И К может до определенного предела
осуществляться активацией комплемента по альтернативному пути.В обычных условиях ЦИК в очень небольшом количестве попадают в ткани и
в основном утилизируются макрофагами печени и селезенки. При попадании в
клубочек ЦИК откладываются в мезангии, где подвергаются захвату мезангио-
цитами-фагоцитами, не оказывая значимого патологического эффекта. Однако
при выраженной антигенной стимуляции увеличивается выработка антител и
формирование ЦИК, происходитукрупнение ЦИК, что способствует отложению
их в мезангии и стенке капилляров клубочка. Размеры ЦИК зависят от класса
иммуноглобулина (Ig), входящего в его состав, молекулярной массы антигена,
количества Ig и Ат в составе ЦИК и их соотношения, силы связывания Ат с Аг
(авидность Ат). Крупные растворимые ЦИК в основном захватываются ретику-
лоэндотелиальной системой печени и селезенки, что сводит к минимуму их ло¬
кализацию в почках. Однако агрегаты И К, которые являются более прочными и
плохо растворимы, не удаляются в полной мере фагоцитами, что способствуе''’
иные представления о гломерулонефритах	313CoвP^^^f	—	. .-рочному отложению в тканях клубочка. С другой стороны, ЦИК малого
а также плохо распознаются системой фагоцитов, вероятно, из-за недо-
рс- и СЗЬ-фрагментов для связывания со специфическими рецепторами
фагоцитов. ЦИК, содержащие IgA и IgE, плохо активируют компле-
^ практически не содержат СЗЬ-фрагментов комплемента, поэтому мало под-
аются утилизации. Образование низкоавидных ЦИК, отличающихся непроч-. связью Аг и Ат в структуре И К (что обусловлено генетически детерминиро¬
ванными свойствами иммунной системы), может приводить к отщеплению Аг и
вкладыванию их в тканях клубочка с последующим формированием ИК in situ.Нарушение элиминации ЦИК и повышенное их отложение в тканях клубочка
может быть обусловлено не только повышенной их выработкой, но и несостоя¬
тельностью ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки к их удале¬
нию. Подобная ситуация возникает при генетически детерминированном на¬
рушении структуры и количества рецепторов для связывания ЦИК на мембране
фагоцитов, незавершенности процессов внутриклеточного переваривания и т.д.
Помимо этого большое количество ЦИК приводит к перенасыщению как мемб¬
ранных рецепторов, так и внутриклеточных механизмов переваривания, в ре¬
зультате чего даже при максимальной активности макрофаги не способны ути¬
лизировать все ЦИК. Определенную роль может играть нарушение транспорт¬
ной функции эритроцитов, как вследствие дефектов или малого количества
свободных СК^-рецепторов,так и снижения количества самих эритроцитов (при
анемии).Большое значение для отложения ЦИК имеет проницаемость капилляров
клубочка, которая повышается в результате высвобождения вазоактивных суб¬
станций (гистамин, серотонин, простагландины, ренин-ангиотензиновая сис¬
тема и др.), и изменение внутрикапиллярного давления.Нарушение утилизации ИК фагоцитирующими мезангиоцитами будет приво¬
дить к их отложению в мезангии, присоединению из кровотока новых ИК и Ig,
формированию депозитов, распространяющихся затем субэндотелиально и су-
бэпителиально.Наиболее распространен механизм формирования ИКіп situ, когда занесен¬
ный в клубочек антиген взаимодействует со специфическим циркулирующим с
•<ровью антителом, формируя локальный ИК. Более того, локальные ИК лучше
фиксированы в структурах клубочка, поэтому хуже элиминируются, а следова¬
тельно, оказывают более выраженное повреждающее действие за счет актива¬
ции системы комплемента, вплоть до образования мембраноатакующего комп-
^бкса, привлечения в очаг нейтрофилов и мононуклеаров и т.д. В роли "зане-
^®нных" Аг при формировании ИК in situ может выступать множество различ-
^Ь1Х эндогенных и экзогенных веществ. Это могут быть измененные нативные
^^тигены, эндогенные ядерные антигены (при волчаночном нефрите), антигены
314	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРастдклеточной стенки бактерий (например, стрептококка при постстрептококкоо
ГН), попавшие из кровотока вирусы (например, вирус гепатита В) и пр. ^В формировании ИК in situ также большое значение имеет проницаемост
стенки капилляров и заряд ГБМ. Повышение проницаемости способствует дц(к*’
фундированию Аг и Ат в субэндотел и ал ьное и субэпителиальное пространств'
где они, соединяясь в комплекс Аг-Ат, формируют локальные депозиты. Отри'
цательный заряд ГБМ способствует фиксации в ней положительно заряженных
Аг (что особенно важно в механизме фиксации вирусных и бактериальных Дг)
тогда как изменение заряда ГБМ на нейтральный (вследствие активации тром¬
боцитов и нейтрофилов с выбросом ими положительно заряженных белков)
облегчает проникновение отрицательно или нейтрально заряженных Аг.Помимо этого фиксации ИК способствует наличие в стенке капилляров клу¬
бочка рецепторов для связывания СЗЬ-компонента комплемента и Fc-фрагмен-
тов Ig в почечном интерстиции. С помощью рецепторов для СЗЬ-компонента ком¬
племента ИК, а также СЗ фракция комплемента, могут прикрепляться к эпители¬
альным клеткам клубочка, откладываясь преимущественно субэпителиально.Каков бы ни был механизм формирования ИК, при иммунокомплексном ГН
происходит их отложение в мезангии и стенке капилляров (чаще субэпители¬
ально) с последующей активацией системы комплемента, белки которой слу¬
жат медиаторами повреждения почечной ткани. Некоторые из них выполняют
роль хемоаттрактантов для нейтрофилов и фагоцитов (С5, Сб, С7), которые выс¬
вобождают лизосомальные ферменты, цитокины и пр., повреждая почечную
ткань. Другие выполняют роль мембраноатакующего комплекса (С5-9), вызы¬
вая непостредственное повреждение стенки капилляра.Поскольку отложение ИК при иммунокомплексном ГН носит характер агре¬
гатов, то при иммунофлюорисцентной микроскопии выявляется в абсолютном
большинстве случаев глыбчатое распределение депозитов, характеризующее¬
ся неравномерным свечением.Антительный (анти-ГБМ) механизм обусловлен фиксацией цитотоксичес-
ких антител, направленных против собственных антигенов, в тканях клубочка с
последующей активацией комплемента и распространением иммуновоспали-
тельного повреждения. Антительный ГН составляет около 5% всех ГН."Классическим" антигеном при антительном ГН является гликопротеин ГБМ,
который также обнаруживается в в базальной мембране легочных альвеол и
почечных канальцев. Поэтому заболевание может протекать как изолирован¬
ный нефрит, либо как системное поражение легких и почек (синдром Гудпас-
чера). Причина выработки Ат к собственным Аг не ясна и, очевидно, связана с
генетической предрасположенностью, т.к. известно, что риск возникновения
анти-ГБМ-нефрита и синдрома Гудпасчера в 30 раз выше у людей с HLA-DR2 по
сравнению с другими фенотипами HLA-DR.
ременные представления о гломерулонефритах	315иммунная реакция при этом заболевании может протекать двухфазно,
^^чально происходит связывание Ат к гликопротеиду (гетерологичные Ат) с
оотеином ГБМ, что приводит к активации системы комплемента, хемо-
см нейтрофилов и лизосомальному повреждению ГБМ. Далее происходит
ботка Ат уже к собственно гетерологичным Ат (т.е. аутологичные Ат), пос-
связывания которых в ГБМ развиваются наиболее тяжелые повреждения,
Обусловленные инфильтрацией моноцитами.° Помимо "классического" антигена, которым является гликопротеид ГБМ, ци-
тотоксические Ат могут связываться с подоцитарным антигеном (гликопротеи-
ном цитоплазматической мембраны) с образованием субэпителиальных депо¬
зитов, что морфологически наиболее часто приводит к формированию мемб¬
ранозной нефропатии. Возможна выработка антител к антигенам мезангиаль-
ных клеток (анти-ТИу-1-нефрит), приводящая к активации комплемента с об¬
разованием мембраноатакующего комплекса и лизису мезангиоцитов, с после¬
дующей инфильтрацией клубочков нейтрофилами, моноцитами и тромбоцита¬
ми, под действием цитокинов которых начинается бурная пролиферация ме-
зангиальных клеток, что морфологически соответствует картине мезангиопро-
лиферативного ГН.При иммунофлюорисцентной микроскопии выявляется линейное распреде¬
ление депозитов с равномерным свечением.Клеточно-опосредованное иммунное повреждение при ГН связано с ин¬
фильтрацией клубочка сенсибилизированными к почечным антигенам лимфо¬
цитами. Сенсибилизированные лимфоциты могут вызвать повреждение либо
непосредственно, либо за счет высвобождения лимфокинов, вызывающих ло¬
кальное воспаление. Инфильтрация клубочков (преимущественно Т-лимфоци-
тами) наиболее выражена при экстракапиллярном, мезангиокапиллярном, мем¬
бранозном и волчаночном нефритах. Сенсибилизация Т-лимфоцитов может на¬
блюдаться в отношении уже фиксированного в гломеруллярной ткани чуже¬
родного антигена, взаимодействие с которым приводит к локальному воспале¬
нию с привлечением в очаг моноцитов. Сенсибилизированные Т-лимфоциты
киллеры могут вызывать повреждение непосредственно.Немаловажную роль клеточные иммунные механизмы играют при развитии
постстрептококкового ГН, особенно при формировании хронического процес-
Здесь иммунная реакция носит характер клеточно-опосредованного ауто¬
иммунного ответа на почечные антигены, обусловленного сенсибилизацией Т-
лимфоцитов перекрестно реагирующими антигенами клеточной стенки стреп-
‘•‘ококка. Сенсибилизация Т-лимфоцитов к собственным почечным антигенам
^ожет происходить в результате первичного поражения, обусловленного ан¬
тителами или токсинами, что приводит к "обнажению" почечных антигенов. В
Процессе такой сенсибилизации к аутоантигенам определенную роль имеет
316	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗрд^»^^состояние иммунной системы, а именно, активация С04+Т-лимфоцитов (хе;,
ров) и подавление С08+Т-лимфоцитов (супрессоров).Регулирующая роль Т-хелперов (Тх) в характере антиген-специфическог
иммунного ответа зависит от преимущественной активации определенных
субпопуляций - ТхО, Тх1 и Тх2. Эти клетки синтезируют разные цитокины,
лежит в основе развития различных эффекторных механизмов иммунного от
вета. Тх1-клетки вовлечены в реакции гиперчувствительности замедленного
типа, клеточной цитотоксичности и воспаления; Тх2-клетки обеспечивают вспо¬
могательный сигнал в отношении синтеза антител. ТхО-клетки занимают про¬
межуточное положение и являются стадией развития Т-хелперов перед диф.
ференцировкой на Тх1- или Тх2-клетки. Тх1- и Тх2-клетки способны подавлять
пролиферацию и функциональную активность друг друга за счет специфичес¬
ких цитокинов каждой популяции. Например, у-интерферон, продуцируемый
Тх1-клетками (но не Тх2-клетками), подавляет пролиферацию Тх2-клеток; а
интерлейкин 10, продуцируемый только Тх2-клетками, подавляет синтез цито¬
кинов Тх1-клетками.Роль IgE-опосредованных (анафилоктоидных, атопических) реакций в
патогенезе ГН не столь однозначна. IgE-опосредованные реакции представля¬
ют собой результат взаимодействия IgE с мембраной эозинофилов и тучных
клеток, приводящего к их дегрануляции и выделению в межклеточное простран¬
ство различных медиаторов, которые могут вызывать спазм сосудов, синтез
простагландинов, агрегацию тромбоцитов, отложение фибрина и пр. Для син¬
теза IgE необходима предварительная сенсибилизация организма антигеном
(аллергеном), которая заключается в избыточном синтезе IgE и фиксации его
на мембране тучных клеток. На этапе сенсибилизации клинических изменений
не происходит. При последующем попадании аллергена происходит его связы¬
вание с фиксированными на тучных клетках IgE, что приводит к изменению
свойств мембраны клеток и дегрануляции. Отложения IgE в структурах почеч¬
ного клубочка выявляются нечасто, однако даже при попадании IgE в клубочек
не ясен субстрат для его взаимодействия, т.к. в клубочках не выявлены тучные
клетки, хотя не исключено взаимодействие IgE с эозинофилами, занесенными
с током крови.Тем не менее многочисленные исследования указывают на участие IgE
(IgGJ-реакций в патогенезе некоторых форм ГН. Особенно важна их роль
при развитии минимальных изменений (МИ) в гломерулах. Показано, что око¬
ло 40% детей с МИ имеют повышенный уровень IgE в крови, а назначение им
противогистаминных препаратов оказывает выраженный положительный
эффект. Более того, довольно часто рецидивы нефротического синдрома У
детей с МИ отмечаются только при взаимодействии с определенным аллерге¬
ном (например, с пыльцой при цветении трав, подобно поллинозу) и быстро
ременные представления о гломерулонефритах317тся при прекращении контакта с ним. В этой ситуации почка высту-'^^'^'^как "шоковый орган".мотря на то, что почка не контактирует напрямую с аллергенами, попада-
ИХ возможно с током крови в почечный интерстиций, где обнаруживаются
клетки и откуда возможно попадание их медиаторов в клубочек. Кон-
^ ТаЕ с базофилами и тучными клетками возможен также в кровотоке, отку-
медиаторы воспаления и цитокины поступают в клубочек, приводя к повы¬
шению проницаемости капилляров и изменению заряда ГБМ. Таким образом,
г влияет на клубочек не напрямую, а посредством медиаторов тучных кле¬
ток Возможно именно этим механизмом отчасти объясняется патогенез нару¬
шений при МИ в гломерулах, при которых отсутствуют выраженные морфоло¬
гические изменения и депозиты Ig и комплемента, а обнаруживается лишь рас¬
пластывание ножек подоцитов и изменение заряда ГБМ.Таким образом, в патогенезе ГН могут иметь место все варианты иммунных
реакций, которые отчасти определяют и морфологические изменения в гломе¬
рулах.Уже говорилось о важной роли системы комплемента в патогенезе ГН. Био¬
логическая роль комплемента состоит в защите макроорганизма от инфекци¬
онных агентов (бактерий и вирусов), опухолевых клеток, а также в поддержа¬
нии ИК в растворимом состоянии.Система комплемента состоит из 18 плазменных белков, которые при акти¬
вации вступают в цепную каскадную реакцию в определенной последователь¬
ности так, что очередной активированный белок является катализатором для
активации последующего. Помимо этого отдельные компоненты комплемента
выполняют роль хемоаттрактантов для нейтрофилов и моноцитов (СЗа, С5а, С5,
Сб, С7), активаторов дегрануляции тучных клеток и базофилов (СЗа, С5а), взаи¬
модействуют с рецепторами нейтрофилов и моноцитов, вызывая из прилипа¬
ние (СЗЬ). Однако основное эволюционное значение активации системы комп¬
лемента - это образование мембраноатакующего комплекса (С5-С9), приводя¬
щего к прямому повреждению стенки бактериальной или опухолевой клетки с
последующим ее лизисом. Для образования мембраноатакующего комплекса
обязательным условием является предшествующая активация СЗ-компонента
комплемента, который запускает каскад превращений С5-С9.Активация СЗ-компонента комплемента может осуществляться классическим
^Утем (последовательная активация С1, С4, С2, СЗ), либо альтернативным (про-
^брдин, факторы В и D, СЗ). Активация системы комплемента обычно запуска-
^''‘ся при взаимодейтвии Аг и Ат, а путь активации во многом определяется клас¬
сом Ig. igM и -G способны активировать комплемент и по классическому, и по
альтернативному пути; IgA активирует альтернативный путь. Но особо важным
является возможность запуска альтернативного пути активации комплемента
318НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОбез явного участия антигена и антитела, например, бактериальными липопо
сахаридами. Альтернативный путь активации может запускаться расщепле^*^'
ем СЗ-компонента под действием пропердина. Для такого механизма повп
дения почки характерно отложение СЗ и пропердина в мезангии и стенке
пилляра клубочка и отсутствие начальных компонентов классического путц^'
Ig при иммунофлюорисценции, В норме молекулы пропердина, СЗ-компонент''
а также СЗ-проактиватора и СЗ-проактиватор-конвертазы (кофакторов актива'
ции СЗ) содержатся в плазме крови в определенном количестве, благодаря чем
активация СЗ-компонента идет с контролируемой скоростью и в определенном
количестве, без избыточного отложения активированного СЗ-компонента. При¬
чины нарушения этого контроля, приводящего к отложению СЗ-компонента в
почке, не известны. Возможно, это генетически детерминированное свойство
организма. Около 50% больных с отложением СЗ-компонента комплемента в
гломеруле имею в плазме белок, способный непосредственно расщеплять СЗ-
компонент до активного СЗЬ. Этот белок получил название СЗ-нефритический
фактор и представляет собой термостабильное аутоантитело IgG с молекуляр¬
ной массой 150000. Образовавшийся СЗЬ может связываться с фагоцитирую¬
щими мезангиоцитами, с СЗЬ-рецепторами подоцитов, откладываясь субэндо-
телиально или изнутри стенки капилляров клубочка, что приводит к местному
воспалительному повреждению.Прямая активация комплемента по альтернативному пути ведет к пролифе¬
рации клеточных элементов клубочка и утолщению ГБМ, что имеет место, в ча¬
стности, при мезангиокапиллярном (мембрано-пролиферативном) ГН (МКГН).
Особенно важен этот механизм при II типе МКГН, для которого характерно от¬
ложение больших количеств СЗ-компонента внутри ГБМ при полном или почти
полном отсутствии Ig.Неспецифические клеточные медиаторы гломерулярного повреждения и
межклеточное взаимодействиев развитии гломерулярного повреждения немаловажную роль играют такие
клеточные элементы как макрофаги-моноциты, нейтрофилы и тромбоциты, кото¬
рые, мигрируя в очаг, взаимодействуют с клетками клубочка (эндотелиоцитами,
мезангиоцитами, подоцитами) и ГБМ и обеспечивают развитие второй, после спе¬
цифической иммунной, неспецифической стадии гломерулярного воспаления.Известно, что инфильтрирующие клубочек моноциты высвобождают меди¬
аторы воспаления, повышающие проницаемость ГБМ, прежде всего для белко¬
вых молекул, что приводит к протеинурии, тогда как ингибирование моноцитов
предотвращает развитие протеинурии. Важным фактором воздействия макро¬
фагов/моноцитов на гломерулярное воспаление является интерлейкин-1 (ИЛ-1)'
который регулирует клеточный иммунитет, стимулирует пролиферацию мезаН'
гиоцитов и синтез мезангиального матрикса.
^^^рим^редставления о гломерулонефритах319большее повреждение гломерулярных структур способны вызвать ней-
которые выделяют различные протеолитические ферменты, свобод-
^ дикалы, катионные белки, нейтрализующие заряд ГБМ, цитокины и фак-
^^^1 оста. Помимо этого и моноциты, и нейтрофилы способны к индуциро-
й гиперпродукции оксида азота, что может приводить к активации пере-
ого окисления липидов клеточных мембран и парадосальному сосудосу-
вающему эффекту в системе внутриклубочкового кровотока.^'^Особая роль в гломерулярном воспалении принадлежит тромбоцитам, содер¬
жащим различные медиаторы воспаления, протеолитические ферменты, хемоат-
т актанты для нейтрофилов и макрофагов, факторы пролиферации для клеток
кяубочка, вазоактивные амины, оксид азота и пр. Активация тромбоцитов отме¬
чается при большинстве вариантов ГН и стимулируется прямым взаимодействи¬
ем с ИК, фактором активации тромбоцитов (вырабатывается нейтрофилами, мо¬
ноцитами, базофилами после их взаимодействия с ИК), прямым повреждением
эндотелия. Модулируя тонус сосудов клубочка за счет вазоактивных медиаторов
(гистамин, серотонин), активированные тромбоциты способны повышать внут-
рикапиллярное давление и проницаемость ГБМ, что приводит к усиленному по¬
ступлению макромолекул в мезангий и субэпителиальное пространство. Повы¬
шению проницаемости ГБМ способствуют также вырабатываемые тромбоцитами
катионные белки, нейтрализующие ее отрицательный заряд.Ключевым механизмом развития гломерулярного воспаления является вза¬
имодействие клеточных элементов с эндотелием. Эндотелиальные клетки вы¬
полняют многообразные функции, обеспечивая селективный транспорт, барь¬
ер на пути проникновения различных веществ и клеток из кровяного русла,
участвуя в синтезе различных цитокинов, ангиогенезе и пр. Регуляция деятель¬
ности эндотелия осуществляется как ауторегуляцией, так и с помощью различ¬
ных сигнальных молекул, синтезированных как локально, так и дистатно.При ГН эндотелий капилляров клубочка является одной из основных мишеней
действия ИК и цитокинов, а сами эндотелиоциты участвуют в синтезе провоспа-
лительных цитокинов. Помимо этого эндотелиальные клетки регулируют процессы
адгезии и агрегации тромбоцитов, обладая антитромбоцитарной и фибриноли-
тической активностью. Воздействие некоторых цитокинов (ИЛ-1, фактор некро¬
за опухоли-а (ФНО-а) и др.) приводит к снижению продукции тромбомодулина
зндотелиоцитами и стимуляции выработки ингибитора тканевого активатора плаз-
миногена, что обеспечивает выраженный прокоагулянтный эффект.І^Роникновение активированных лейкоцитов и моноцитов в очаг гломеру¬
лярного воспаления из крови осуществяется посредством взаимодействия с
^^Дотелием, обеспечивающим прилипание (адгезию) клеток на поверхности
^^Дотелия и последующию миграцию через эндотелиальный барьер в мезан-
'"ий, к ГБМ и эпителию клубочка. Подобное взаимодействие клеток крови (ней-
320	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО Iтрофилов, моноцитов, тромбоцитов) с эндотелием капилляров и другими СТ
турами клубочка осуществляется благодаря наличию молекул адгезии на
верхности этих клеток и комплементарных им лигандов, которые, связыва"^^'
между собой, обеспечивают временное прилипание клеток к друг другу.Клеточные молекулы адгезии (КМА) являются белками, гликопротеинами
или пектинами, обеспечивающими межклеточные контакты. В настоящее вре
мя известно несколько десятков КМА, которые подразделяются на три семей
ства: семейство селектинов, семейство интегринов и суперсемейство иммуно
глобулинов (иммуноглобулинподобные КМА). Количество КМА на поверхност¬
ной мембране клетки может меняться под воздействием различных факторов
например, медиаторы воспаления и интерлейкины способны индуцировать рост
числа КМА.Селектины представляют собой гликопротеины, экспрессирующиеся на лей¬
коцитах, тромбоцитах и эндотелиальных клетках. Описано три типа селекти¬
нов: L-, Р- и Е-селектины. Все они играют определенную роль в связывании
лейкоцитов с эндотелием.L-селектин считается главной молекулой лейкоцитарной адгезии ("homin"-
рецептор миграции лейкоцитов) и экспрессируется на всех лейкоцитах, спо¬
собствует активации нейтрофилов и Т-хелперов.Р-селектин содержится в гранулах тромбоцитов и эндотелиоцитов и играет
важную роль в связывании моноцитов и нейтрофилов с эндотелием. Индуци¬
ровать его презентацию на мембране могут гистамин и тромбин.Е-селектин, или эндотелиальная лейкоцитарная молекула адгезии-1 (ELAM-1),
играет ключевую роль в начальном "прилипании" лейкоцитов к эндотелиаль¬
ным клеткам. Его появление на поверхности эндотелиоцитов происходит под
активирующим влиянием ИЛ-1, ФНО-а, липополисахаридов бактерий,у-интер-
ферона и др.Интегрины представляют собой семейство КМА, расположенных на повер¬
хности лимфоцитов, моноцитов, тромбоцитов, эндотелиальных и эпителиаль¬
ных клеток клубочка. Основная функция интегринов - связывание клеток с эле¬
ментами гломерулярного матрикса и межклеточное взаимодействие. В состав
интегринов входит две субъединицы (цепи) - а и р. По структуре Р-цепи все
интегрины подразделяются на три подсемейства (Р^, Р3)/ э по структуре а-
цепи - на белки внутри каждого подсемейства.Pj-интегрины (VLA-белки или CD29) могут иметь 6 вариантов а-цепи (VLA-1-6)-
Также как Рз-интегрины, р^-интегрины являются рецепторами для связывания
с коллагеном, фибронектином, ламинином, витронектином, сосудистой молеку¬
лой адгезии 1 (VCAM-1), гликопротеином тромбоцитов П/П1а.Р^-интегрины (CD18 - Р2-цепь,С011а, Ь, с - три различные а-цепи), содержа¬
щиеся в мембране лейкоцитов, служат для связывания с компонентами комп-
пленные представления о гломерулонефритах	321та (СЗЬ), факторами свертывания, фибронектином и белками матрикса,
эндотелию и трансэндотелиальной миграции (посредством связыва-
межклеточными молекулами адгезии 1 и 2 - ICAM-1, -2). К (З^-интегринам
также активатор функции лейкоцитов 1 (LFA-1, CDlla/CD18), кото-
находится на всех лейкоцитах и выполняет роль лиганда для ICAM-1 и -2;акрофагальный антиген 1 (МАС-1, CDllb/CD18), экспрессируемый на моно-
*^итах/макрофагах, нейтрофилах и натуральных киллерах.^ р1и/1муноглобулиноподобные КМА (суперсемейство иммуноглобулинов) пред¬
ставляют собой молекулы в мембране эндотелиальных клеток и являются лиганда¬
ми (т.е. комплементарными рецепторами) для лейкоцитарных и тромбоцитарных
интегринов. Иммуноглобулиноподобные КМА представлены межклеточными мо¬
лекулами адгезии 1 и 2 (ICAM-1 и -2), сосудистой молекулой адгезии 1 (VCAM-1),
тромбоцитарно-эндотелиальной молекулой адгезии 1 (РЕСАМ-1).ICAM-2, VCAM-1 распределяются только на эндотелиальных клетках, ICAM-1 -
на эндотелиальных, эпителиальных клетках, активированных моноцитах, Т-лим-
фоцитах, натуральных киллерах. В покое на эндотелии ICAM-2 экспрессируются
постоянно, ICAM-1 выявляются плохо, VCAM-1 отсутствуют, но при активации эк¬
спрессия ICAM-1, VCAM-1 быстро усиливается. Рецепторами для ICAM-1, ICAM-2
являются LFA-1 и МАС-1, для VCAM-1 - VLA-4 из подсемейства Р^-интегринов.Усиление экспрессии VCAM-1, ICAM-1 индуцируется ИЛ-1, ФНО-а, у-интер-
фероном.ICAM-1, VCAM-1 могут иметь растворимые изоформы, циркулируя в крови.
Растворимая изоформа ICAM-1 (sICAM-1) представляет собой экстрацеллюляр-
ную часть клеточно-связанной ICAM-1. Секреция sICAM-1 осуществляется мо¬
ноцитами и эндотелиальными клетками.Тромбин, гистамин и провоспалительные цитокины экспрессируют синтез и
секрецию sICAM-1.Роль sICAM-1 заключается в том, что, имея возможность связывать LFA-1 на
лимфоцитах и моноцитах, молекула sICAM-1 конкурирует с мембранной ICAM-1
на эндотелиальных клетках и тем самым снижает адгезию лейкоцитов к эндо¬
телию. С другой стороны, sICAM-1 способна связывать антитела к LFA-1, блоки¬
рующим LFA-l/ICAM-1-зависимую адгезию, и таким образом индуцировать ад¬
гезию лейкоцитов к эндотелию.Взаимодействия ICAM-1/MAC-1, ICAM-1/LFA-1 вносят наиболее существен-
•^ьіи вклад в развитие мононуклеарной инфильтрации гломерулы с последую-
стимуляцией мезангиальной пролиферации.*^МА и их лиганды представлены в таблице (табл. 58).Схематично процесс взаимодействия лейкоцитов с эндотелием можно пред-
^звить следующим образом. Начальным условием для адгезии лейкоцитов и тром-
°Цитов к эндотелию является замедление скорости их движения в сосудистом
322НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОКМА, обеспечивающие взаимодействие лейкоцитов
с эндотелием и белками матриксаАдгезивные молекулы
на лейкоцитахР,-интегрины:VLA-1-6Pj-интегрины:LFA-1.CD11/CD18Селектины:L,P,E(ELAM-1)Иммуноглобулиноподобные КМА;
ICAM-1.2;VCAM-1Лнганды на эндотелиальных и других
	клетках, белках матриксаКоллагены, фибронектин, ламинин,
витронеюнн, VCAM-1Фибриноген, белки матрикса, ICAM-1,
ICAM-2, СЗЬГликопротеины на активированных
эндотелиальных клеткахLFA-1,MAC-1VLA-4возможные;;;^;;;;;^ТФР-З. ФНО-аТФР-р, ФНО-аФНО-а, Ил-1, липополисГ
хариды. тромбин. гм(гт».....|fhnn.o МП 1 ™ “•ФНО-а, ИЛ-1,
липополисахарцды,
кислородные радикалырусле. Подобные изменения при ГН возникают благодаря локальной активации
эндотелиальных гемодинамических факторов (эндотеллин-1, оксид азота) в от¬
вет на повреждение. Замедление скорости движения лейкоцитов в капиллярном
русле клубочка приводит к относительно слабой их адгезии к эндотелию в ос¬
новном за счет L-селектина (роллинг или «прокатывание»). Выброс гистамина и
тромбина индуцирует экспрессию Р-селектинов на поверхности эндотелиоцитов
и тромбоцитов, которые, связываясь с мембраной нейтрофилов и моноцитов,уси¬
ливают их адгезию к эндотелию и провоцируют высвобождение цитокинов. Это
приводит к экспрессии и активации Е-селектина (ELAM-1) на поверхности эндо-
телиоцитов, который, связываясь с углеводными компонентами мембраны лей¬
коцитов, максимально замедляет их движение вдоль капиллярной стенки. На этом
завершается так называемая начальная фаза ограничения движения.На следующем этапе, в фазу запускания адгезии, происходит активация интег-
ринов лейкоцитов (в основном, и Рз) цитокинами, высвобождаемыми эндоте¬
лием. Далее натупает фаза сильной адгезии клеток, которая характеризуется проч¬
ным связыванием интегринов с соответсвующими лигандами эндотелия (ICAM-1,
ICAM-2 на эндотелии и их лиганды LFA-1, МАС-1 на поверхности лимфоцитов,
моноцитов). Таким образом лейкоциты оказываются прочно, но обратимо фик¬
сированы на эндотелии, после чего начинается их миграция через эндотелиаль¬
ный барьер под влиянием хемоаттрактантов (фаза миграции). Этот процесс про¬
исходит благодаря последовательному связыванию молекул адгезии со своими
лигандами (опосредуемому повышенной экспрессией VCAM-1/VLA-4), в том чис¬
ле и в соединительнотканных структурах ГБМ и мезангиального матрикса,-соднои
стороны, и возможности разорвать ранее сформированные связи с лигандами на
поверхности эндотелия - с другой, что возможно благодаря способности лейко
цитов сбрасывать "отработавшие" КМА со своей поверхности.
.аиные представления о гломерулонефритах	323	 -^^^цитокинов в развитии гломерулонефрита^^^**токины представляют собой низкомолекулярные белковые молекулы,
рчивающие процессы межклеточных коммуникаций при иммунном отве-
воспалении, гемопоэзе и т.д. Фактически они играют роль переносчиков
от клетки-продуцента к клетке-мишени и, связываясь со специфичес-
мембранными рецепторами последней, вызывают ряд важных внутрикле-
реакций, которые приводят к изменению синтетической активности и
({ционального состояния. Каждый из известных цитокинов осуществляет
*^^или иные специфические функции при межклеточном взаимодействии, од¬
нако всем им присущи некоторые общие свойства.общая характеристика цитокинов:
полипептиды с низкой молекулярной массой (до 80 кДа);
лишены специфичности в отношении антигенов;_ не имеют специфических клеток-продуцентов - одни и те же цитокины
могут продуцироваться различными клетками (например, при ГН и инфиль¬
трирующими воспалительными клетками, и собственными клетками клу¬
бочка);-	продуцируются непостоянно и только активированными клетками; поко¬
ящимися клетками практически не продуцируются;-	при активации антигенными и иными стимулами их синтез за короткие
промежутки времени повышается в несколько десятков раз;-	регуляция их синтеза осуществляется точно и быстро на транскрипцион¬
ном уровне и определяется воздействием транскрипционных факторов
на промоторный участок соответствующего гена;-	выделяются в малых количествах (пикомоли) и действуют, как правило,
локально;-	имеют короткий период жизни;-	осуществляют клеточную регуляцию аутокринным (на синтезирующую их
клетку) и паракринным (на соседние клетки) способом;-	имеют высокоафинные рецепторы для связывания, специфичные для каж¬
дого цитокина или группы цитокинов; количество рецепторов для цито¬
кинов на поверхности клеток мишеней не постоянно, экспрессия их мо-
жет увеличиваться под влиянием различных стимулов;проявляют перекрещивающуюся, синергическую или ингибирующую ак¬
тивность по отношению к другим цитокинам и медиаторам или оказывают
влияние на их синтез (так называемая "цитокиновая сеть");
участвуют в регуляции синтеза ДНК, РНК и белка в клетках-мишенях;~ участвуют в иммунных и воспалительных реакциях.То - системы цитокинов характерна определенная саморегуляция, цель ко-
" параллельное повышение секреции цитокинов и усиление экспрессии
324НЕФРОЛОГИЯ Д^скогово^^Таблица 59
Характер действия цитокиновХарактер действияПровоспалительноеПротивовоспалительноеПролиферативноеСклерозирующееЦитокиныФНО-а, ил-1, ил-2, ИЛ-6, ИЛ-12ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-Р:ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10, ТцФРТФР-Ррецепторов К НИМ на клетк
мишенях. Именно такое г
танное действие обеспечив"*^'
локальный И контролируем^'
характер действия цитокинов^Мембранные рецепторы ДідЦИТОКИНОВ (ИЛр) обладают вы!
сокой аффинностью (т.е. си'
лой связывания) и экспрессируются при активации клеток-мишеней, обеспе
чивая передачу сигнала внутрь клетки. Образование комплекса цитокин-ре-
цептор запускает последовательную активацию внутриклеточных медиаторов
(тирозинкиназы, фосфолипазы С, протеинкиназ и т.д.), что в конечном итоге
приводит к изменению активности тех или иных участков ядерной ДНК, выра¬
жающемуся в запуске пролиферации клеток, цитокиновом синтезе, экспрессии
адгезивных молекул и т.д.Экстрацеллюлярная часть некоторых экспрессированных рецепторов в ре¬
зультате протеолитической обработки или альтернативного синтеза появляет¬
ся в циркулирующей крови в виде растворимых рецепторов (зИЛр; s - от англ,
"soluble" - растворимый). Описаны растворимые рецепторы для ИЛ-2, ИЛ-1,
ФНО-а. Связываясь с цитокинами в крови, зИЛр нейтрализуют их или являются
переносчиками.В регуляции "цитокиновой сети" помимо самих цитокинов и их рецепторов
принимают участие и другие молекулы (антагонисты цитокиновых рецепторов,
5ИЛр, антитела к цитокинам, ингибиторные белки и пр.). Наличие механизмов,
блокирующих активность цитокинов, призвано, наряду с регулируемой секре¬
цией, локализовать зону действия цитокинов. Только при интенсивном и дли¬
тельном воспалительном процессе в крови происходит накопление провоспа-
лительных (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-б) цитокинов, трансформирующий фактор роста
Pj (ТФР-pj), которые могут влиять на клетки отдаленных органов.По характеру воздействия на гломерулярные структуры при ГН действие ци¬
токинов можно подразделить на провоспалительное, противовоспалительное,
пролиферативное и склерозирующее (табл. 59). Деление цитокинов по харак¬
теру воздействия является весьма условным, т.к. многие из них способны вы¬
зывать различный, порой противоположный, эффект, влияя на клетки-мишени
как непосредственно, так и опосредовано.Характеристика отдельных цитокиновИЛ-1 (интерлейкин 1) - полипептидный монокин низкой молекулярной мас¬
сы. Является одним из самых значимых провоспалительных цитокинов. Синте
зируется моноцитами/макрофагами, активированными Т-лимфоцитами, энД°
телиальными и эпителиальными клетками, фибробластами и др. рецепторь*
ими коллагена и протеиназы, разрушающей ГБМ, является эндогенным
и пр. Существуют ингибиторы ИЛ-1 (ИЛ-1ра), которые продуциру-nuHhie представления о гломерулонефритах	325^— - —
экспрессируются на поверхности Т- и В-лимфоцитов, фибробластах, мо-
^ нейтрофилах, эндотелиальных клетках.^^мЛ-і'активизирует Т- и В-лимфоциты, индуцирует синтез ИЛ-2 и 8, белков
офазового ответа, увеличивает экспрессию молекул адгезии на эндоте-
ukix клетках, стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток и син-лиальныл		 			^		ются в основном макрофагами/моноцитами и нейтрофилами, и представляют
бой низкомолекулярные гликозилированные белки, блокирующие рецеп¬
торы к ил-1 (ИЛ-ІР).фНО-а (фактор некроза опухоли а) - молекулярная масса 17 кОа. Источ¬
ником продукции являются активированные моноциты/макрофаги, в меньшей
степени эндотелиальные, мезангиальные клетки. ФНО-а, наряду с ИЛ-1, отно¬
сится к основным провоспалительным цитокинам. Данный фактор усиливает
пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, цитотоксических лимфоцитов, фагоцитоз,
индуцирует синтез ИЛ-1, ИЛ-6, у-ИФ, ИЛ-2, хемоаттрактантов, адгезивных мо¬
лекул (ICAM-1, VCAM-1 и др.), острофазных белков, активирует фибробласты,
синтез коллагена и коагуляцию.ФНО-а стимулирует адгезию моноцитов и лимфоцитов к мезангиальным клет¬
кам, индуцируя экспрессию ICAM-1, а также повышает мезангиальную проли¬
ферацию. Помимо этого ФНО-а может ингибировать дифференцировку и про¬
лиферацию Тх2, приводя к доминированию Тх1, стимулирующих пролифера¬
цию цитотоксических лимфоцитов. ФНО-а может ингибироваться своими ра¬
створимыми рецепторами (р55) как в крови, так и в моче.Наиболее тяжелые варианты пролиферативных ГН (экстракапиллярный ГН,
МКГН) сочетаются с высокими уровнями ФНО-а в сыворотке крови и моче.ИЛ-1 и ФНО-а являются основными провоспалительными цитокинами и эф¬
фекты их во многом схожи. Они вырабатываются сразу же после воздействия
иммунных, инфекционных или воспалительных агентов, могут действовать как
системно, вызывая лихорадку, гипотензию, продукцию острофазных белков, так
и локально. ИЛ-1 и ФНО-а активируют другие клетки (Т- и В-лимфоциты, эндо-
телиоциты, мезангиоциты), являются сильными хемоаттрактантами, усили¬
вают экспрессию КМА, стимулируют продукцию других цитокинов (ИЛ-2, -6, -8,
^	оказывают прокоагулянтное действие, повышают продукцию ок-азота и простагландинов,ИЛ-б (интерлейкин 6) - молекулярная масса 26 кВа. Синтезируется моно-
зми/макрофагами, активированными Т- и В-лимфоцитами, фибробластами,
^^Дотелиальными и мезангиальными клетками. Провоспалительный эффект
обусловлен активирующим действием на пролиферацию В-лимфоцитов,
дифференцировку в плазматические клетки и синтез IgM, IgG, IgA, пролифе¬
326 	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО"Родукци^рацию Т-лимфоцитов, выработку ИЛ-2 и острофазных белков. Его
стимулируют ИЛ-1 и ФНО-а. Вместе с тем, отмечаются и некоторые
воспалительные эффекты ИЛ-б, который может стимулировать синтез и
цию антагониста рецептора ИЛ-1 (ИЛ-1ра) и растворимого рецептора Фно^^
(р55). Важной особенностью ИЛ-б является то, что он может Реабсорбироват^
ся, катаболизироваться и экскретироваться почечными канальцами, поэтом е*"'
уровень в моче при ГН связан не только с продукцией в гломеруле, но и степе°
нью нарушений почечных функций.Продукция ИЛ-б, ИЛ-1 и ФНО-а тесно связана, и в большинстве случаев п и
повышении уровня ИЛ-1 и ФНО-а отмечается повышение ИЛ-б. Количество ИЛ-б
экспрессируемого инфильтрирующими гломерулу моноцитами/макрофагами при
МКГН, МзПГН и IgA-нефропатии, нарастает параллельно с экспрессией ФнО-а
и ИЛ-1. Также как и ФНО-а и ИЛ-1, ИЛ-б при выраженном воспалении может
переноситься из очага воспаления к отдаленным органам благодаля а^-макро-
глобулину, индукция синтеза которого может способствовать не только пере¬
носу провоспалительных цитокинов, но и быстрому их удалению за счет связы¬
вания со специальными рецепторами на поверхности макрофагов.ИЛ-б, подобно ФНО-а, оказывает стимулирующее влияние на мезангиально-
клеточную пролиферацию, что подтверждается высоким уровнем мРНКдля ИЛ-б
и ФНО-а в области пролиферации мезангиальных клеток. Наиболее тяжелые
варианты пролиферативных ГН (экстракапиллярный ГН, МКГН) сопровождают¬
ся увеличенным содержанием ИЛ-б в моче, а также в сыворотке при экстака-
пиллярном ГН, что сочетается с высокими уровнями ФНО-а в сыворотке крови
и моче при этих вариантах ГН. Однако пролиферативный эффект ИЛ-б не столь
выражен, как у ФНО-а, и возможно вообще отсутствует, а повышенная экспрес¬
сия и концентрация ИЛ-б обусловлена стимулирующим действием ФНО-о, ко¬
торый и активизирует пролиферацию мезангиоцитов.ИЛ-2 (интерлейкин 2) - лимфокин, являющийся ключевым регулятором
иммунного ответа. Синтезируется С04+Т-хелперами (Тх-0, Тх-1) и контролирует
пролиферацию и дифференцировку С04-нТ-лимфоцитов (в том числе за счет
ауторегуляции), В-лимфоцитов и натуральных киллеров, приводит к активиза¬
ции макрофагов.Рецептор к ИЛ-2 - ИЛ-2р - состоит из трех субъединиц, из которых р- иУ'
субъединицы ИЛ-2р присутствуют на мембране постоянно и способны связы¬
вать ИЛ-2 с высокой силой. Однако функционально активными они становятся
с присоединением а-субъединицы ИЛ-2р, экспрессия которой происходит толь
ко при активации самой клетки, а-субъединица ИЛ-2р (р55 Тас) может отЩ®'’
ляться от клеточной мембраны и поступать в кровоток, выполняя роль раство
римого рецептора - вИЛ-2р, связывая и транспортируя ИЛ-2. При этом
ность связи ИЛ-2 с 5ИЛ-2р довольно низкая, что позволяет ИЛ-2 легко отЩ^'^
327представления о гломерулонефритах		взаимодействовать с клетками-мишенями удаленных от очага тканей,
источниками sH/l-2p являются Т- и В-лимфоциты и макрофаги.12 (интерлейкин 12) также принимает участие в дифференцитовке Т-
ИЛ-12 вырабатывается моноцитами в ответ на антигенную стиму-
и способствует активации ТхО и их дальнейшему превращению в Тх1,
^^'^^'^твенные за стимуляцию цитотоксических С08+-лимфоцитов и клеточное
°^^^^^иммунного ответа. При этом ИЛ-12 ингибирует дифференцировку и про-
^^Ле°рацию Тх2, приводя к доминированию Тх1.^*^Тх1 вырабатывают спектр провоспалительных цитокинов, благодаря чему вовле-
ены в реакции клеточной цитотоксичности, воспаления и гиперчувствительнос-
немедленного типа: ИЛ-2, у-ИФ - в больших количествах, ИЛ-3, ФНО-а, хемо-
кин - в меньших, не синтезируют - ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-б. Тх2 синтезируют цитоки-
ны в основном противовоспалительного действия и индуцирующие синтез ан¬
тител: ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-12 - в больших количествах, ИЛ-3, ФНО-а, хемо-
кин - в меньших, не синтезируют - ИЛ-2, у-ИФ и лимфотоксин.у-ИФ (у-интерферон) является Т-клеточным цитокином и продуцируется
активированными Т-лимфоцитами совместно с ИЛ-2. Является регулятором
функциональной активности макрофагов/моноцитов, цитотоксических Т-лим-
фоцитов (способствуя превращению ТхО в Тх1), натуральных киллеров, активи¬
рует синтез Ig В-лимфоцитами, индуцирует секрецию хемокинов (хемоатрак-
тантов для лейкоцитов), усиливает экспрессию и взаимодействие КМА (ICAM-1
и -2, FLA-1, МАС-1). Важная роль принадлежит у-ИФ в развитии аутоиммунных
реакций за счет стимуляции экспрессии молекул II класса главного комплекса
гистосовместимости на макрофагах, фибробластах, эндотелиальных клетках, что
приводит к усилению презентации антигенов С04+Т-лимфоцитов. Помимо это¬
го,у-ИФ способен также подавлять миграцию макрофагов и стимулировать диф¬
ференцировку супрессорных клеток.ИЛ-10 (интерлейкин 10) - молекулярная масса 35 кОа. Явлется единствен¬
ным универсальным ингибитором синтеза всех монокинов, за счет чего оказы¬
вает выраженное противовоспалительное действие. Вырабатывается ИЛ-10
Т-хелперами, цитотоксическими лимфоцитами, В-лимфоцитами, активирован-
^ьіми моноцитами/макрофагами, мезангиальными клетками.ИЛ-10 угнетает секрецию ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-12, у-ИФ, колониес-
І^’мулирующих факторов через ингибирование экспрессии молекул II класса
гов *^омплекса гистосовместимости активированных моноцитов/макрофа-
ИЛ-10 ингибирует базальную и индуцированную экспрессию ІСАМ-1 на
человека за счет блокирования секреции провоспалительных цито-
°Днако может повышать ее на мезангиальных клетках. Помимо этого,
Фил	индуцировать Е-селектин, что способствует увеличению нейтро-инфильтрации в очаге острого воспаления.
328	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГООпределенную роль играет ИЛ-10 в регуляции Т- и В-клеточного звеньев
нитета. Он подавляет антигенспецифическую Т-клеточную пролиферацию
визирует В-Лимфоциты, приводя к повышению их пролиферации и ДИффеп^*^
ровки, усилению выработки Ig и увеличению антителозависимой клеточной
токсичности. Активация В-клеточного звена при действии ИЛ-10 обусловлена °
только повышением пролиферативной активности В-клеток, но и увеличением п ^
должительности их жизни. Этот эффект ИЛ-10 связан с его способностью ИНД\1
ровать синтез фактора Ьс1-2, который предохраняет клетки от апоптоза.Основным индуктором синтеза ИЛ-10 является ФНО-а, который может при
водить к более чем стократному повышению уровня ИЛ-10. В высоких KOHцe^
трациях ИЛ-10 тормозит секрецию ФНО-а. Таким образом, ФНО-а способен че
рез ИЛ-10 ограничивать собственную продукцию, регулируя, тем самым, силу и
распространенность воспаления. Возможно, что одним из факторов развития
ГН является нарушение этой саморегуляции ФНО-а.Помимо ФНО-а, индуцировать синтез ИЛ-10 способен ТФР-р^, но в меньшей
степени.Нельзя исключить пролиферативное действие ИЛ-10 на мезангиоциты,хотя
механизм пролиферативного эффекта не совсем ясен, и имеются данные о ан-
типролиферативном влиянии ИЛ-10 на мезангий.ИЛ-4 (интерлейкин 4) относится к цитокинам с преимущественно противо¬
воспалительным эффектом и регулирует Т- и В-клеточные звенья иммунитета.ИЛ-4, совместно с ИЛ-10, детерминирует превращение ТхО в Тх2 путем по¬
давления продукции ИЛ-12 и у-ИФ, что приводит к повышению пролиферации
и дифференцировки В-лимфоцитов.Опосредованно, через стимуляцию синтеза IgG^ и IgE В-лимфоцитами, ИЛ-4
может влиять на активность тучных клеток. Особенностью ИЛ-4 является его
регулирующее влияние на моноциты/макрофаги. Он стимулирует экспрессию
молекул II класса главного комплекса гистосовместимости на мембранах мак
рофагов, усиливая их антигенпрезентирующую способность (провоспалитель
ный эффект). В то же время, ИЛ-4 подавляет на транскрипционном уровне вы
работку провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-б, ФНО-а и выработку про
стагландина Е^. Помимо этого, ИЛ-4 усиливает синтез ИЛ-1ра и подавляет экс
прессию КМА на мембране эндотелия. Все это обуславливает преимуществен
но противовоспалительный эффект ИЛ-4.ТцФР (тромбоцитарный фактор роста) - цитокин с выраженной пролифє
ративной активностью. Синтезируется в основном тромбоцитами, а также мак
рофагами, эндотелиоцитами, мезангиоцитами и фибробластами. Изначаль
ТцФР выделяется инфильтрирующими гломерулу тромбоцитами и макрофагз^
в ответ на мезангиальное и эндотелиальное повреждение. В дальнейшем
зангиальные клетки способны поддерживать и усиливать собственную проДУ
UWP представления о гломерулонефритахСовременнь<и^		329т ФР аутокринным способом. Помимо этого, ангиотензин II способен ин-
ть экспрессию ТцФР в мезангиальных и гладкомышечных клетках. Хе-
^^^*^ксическая активность ТцФР, особенно в отношении моноцитов/макрофа-
иводит к их миграции в очаг воспаления, и тем самым повышается коли-
ТцФР-проДУЦирующих клеток.усиливает пролиферацию мезангиальных клеток и продукцию мезан-
ного матрикса. При пролиферативных формах ГН отмечается повышен-
экспрессия ТцФР, коррелирующая с выраженностью пролиферации.
^^Помимо мезангиальных клеток ТцФР стимулирует пролиферацию гладкомы-
щечных клеток и фибробластов. Отчасти пролиферацией гладких миоцитов, а
также ТцФР'Опосредованным подавлением продукции оксида азота, объясня¬
ется вазоконстрикторный эффект ТцФР и, как следствие, снижение клубочко¬
вой фильтрации. За счет пролиферации фибробластов ТцФР вносит определен¬
ный вклад в развитие гломерулярного фиброза.ТФР-Р (трансформирующий фактор роста Р) - цитокин с молекулярной
массой 25 кОа, обладающий выраженной склерозирующей активностью. Про¬
дуцируется активированными моноцитами/макрофагами, тромбоцитами, эндо¬
телиальными и мезангиальными клетками. ТФР-ручаствует в нормальном мета¬
болизме почечного клубочка и играет важную роль в регуляции продукции гло¬
мерулярного матрикса и клеточной пролиферации. На пролиферацию в зави¬
симости от условий микроокружения может оказывать стимулирующее или по¬
давляющее действие.Эффекты ТФР-Р при ГН разноплановы. Он ингибирует синтез ИЛ-2 и подав¬
ляет ИЛ-2-зависимую пролиферацию Т-лимфоцитов и экспрессию ИЛ-2р; сни¬
жает пролиферацию В-лимфоцитов и синтез ими Ig (за исключением IgA); сни¬
жает экспрессию адгезивных молекул. На инфильтрирующие гломерулу клетки
ТФР-3 действует по-разному. С одной стороны, он обладает хемотаксической
активностью для моноцитов, Т-лимфоцитов, нейтрофилов и стимулирует про¬
дукцию цитокинов моноцитами; с другой, тормозит гломерулярную мононукле-
ариую инфильтрацию за счет уменьшения экспрессии ICAM-1 и МАС-1 и подав¬
ляет активность моноцитов по мере их созревания. В то же время, моноцитар-
хемоаттрактантный протеин-1 (МСР-1) стимулирует синтез ТФР-р.
Одновременно с противовоспалительными эффектами ТФР-Р оказывает
®Ь|раженное просклеротическое действие за счет хемотаксиса и стимуля-
Ции пролиферации фибробластов, продукции металлопротеиназ, аккумуля-
основных компонентов внеклеточного матрикса, а также индукции экс-
^Рессии а^З^-интегрина, необходимого для связывания клеток с матриксом.
^УЩествуют три изоформы ТФР-р - р^, Рз, Рз- Наиболее изучен ТФР-р^.низких концентрациях, по-видимому соответствующих физиологическому
®ню,Тфр.р^ оказывает митогенное действие на мезангиальные клетки. Однако
330	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОв высоких, что имеет место при ГН, ТФР-Pj выступает в роли эндогенного ИНГИб
ра роста мезангиальных клеток и стимулятора синтеза основных компонентов
клеточного матрикса (коллагена, фибронектина, протеогликанов). Антимитот
кое действие ТФР-Pj на мезангиальные клетки заключается в повышении акти
сти и экспрессии ингибиторов ядерных киназ - р15 и р27, что блокирует прог °
сию клеточного цикла. ТФР-Р^ стимулирует синтез матриксных протеинов (коя
гена IV, V типа, гепаринсульфатпротеогликанов, фибронектина, ламинина, инт^^
стициальных коллагенов III, I типа, декорина) и уменьшение синтеза некотору
протеаз, расщепляющих матриксные белки, таким образом смещая равновесие ме»
ду синтезом и деградацией матриксных компонентов в сторону синтеза. При комби
нированном воздействии эффект ТФР-Р^ синергетически усиливают ФНО-а и ИЛ-1,
повышая накопление фибронектина в мезангиальном матриксе.Подобное действие ТФР-Pj осуществляется не только локально, но дистант¬
но за счет связывания с а^-макроглобулином, который выступает в роли белка-
протектора, Помимо этого, а^-макроглобулин, связываясь с ТФР-Р^, до некото¬
рой степени ингибирует его активность.Накопление мезангиального матрикса, индуцируемое ТФР-(3^, является важ¬
ным фактором развития гломерулярного склероза не только в поврежденных
гломерулах, но, за счет дистантного действия, и в интактных. Способствовать
процессу гломерулосклероза будет также стимулируемая ТФР-Р^ экспрессия
эндотелина, вызывающего вазоконстрикцию и митоз гладких миоцитов, и ин¬
дукция гладкомышечной гипертрофии и фиброцеллюлярной гиперплазии со¬
судов, приводящей к их ремоделированию и сужению просвета. Существует и
обратная связь: повышение продукции ангиотензина II приводит к усилению
синтеза ТФР-pj, замыкая тем самым "порочный круг".ТФР-Р^ обладает менее выраженным, но сходным влиянием, действуя локально.ТФР-Рз является антагонистом профибротических эффектов ТФР-Pj, ТФР-Pj/
способным также уменьшать макрофагальную инфильтрацию гломерулы.Взаимодействие клеточных и молекулярных механизмов при ГН представле¬
но на рисунке (рис. 18).Антинейтрофильные цитоплазматические антителаАнтинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) представля¬
ют собой гетерогенную популяцию аутоантител, реагирующих с различными
ферментами цитоплазмы нейтрофилов, наиболее важное значение из которы^^
имеют протеиназа-3 (ПР-3) и миелопероксидаза (МПО), а также ассоциирован¬
ный с лизосомой белок-2 человека (h-Lamp-2). Постоянно выявляются новые
цитоплазматические белки, являющиеся мишенью для АНЦА.АНЦА к ПР-3 (с-АНЦА) и к МПО (р-АНЦА) играют огромное значение в разв»^
тии некоторых форм нефритов/васкулитов. Ранее роль АНЦА в генезе отдельны’^
форм васкулитов и возникающих на их фоне нефритов была не ясна, и обнарУ
иные представления о гломерулонефритах331Активация моноцитов, Т-хелперовИЛ-12, ИЛ-1Рис. 2. Взаимодействие клеточных и молекулярных механизмов в патогенезе
гломерулонефрита (по Т.В.Сергеевой, 2002)Условные обозначения: ГКГС - главный комплекс гистосовместимости; ИЛ -
интерлдейкин; ИФ - интерферон; ТФР - трансформирующий фактор роста; ФНО -
фактор некроза опухолижение АНЦА в крови рассматривалось только как серологический маркер этих
заболеваний. Однако исследования последних лет изменили это представление.Цитоплазматические ферменты нейтрофилов являются внутриклеточными
белками и не презентированы на наружной клеточной мембране. Соответствен¬
но» к ним не могут вырабатываться антитела, а если таковые и имеются, то не¬
возможно их взаимодействие с цитоплазматическими антигенами. Для возмож-
нои реакции с антителами антигены цитоплазмы должны переместиться на мем-
Рану нейтрофила. В норме этот процесс не наблюдается, но при различных
^отологических состояниях включаются механизмы, приводящие к экспрессии
‘^‘^топлазматических ферментов на поверхности мембраны.’Предполагаются два таких механизма. Первый связан с первичной стимуля-
нейтрофилов провоспалительными цитокинами, в первую очередь ФНО-а
332	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО іи ИЛ-8, что приводит к их активации и экспрессии ПР-3 и МПО на нару^
клеточной мембране. Таким образом,транслокация ПР-3 и МПО на поверхи
клетки является проявлением общевоспалительной реакции и, по-видимо'"^*’
необходима для запуска синтеза АНЦА.Второй механизм перемещения гранул нейтрофилов, содержащих ферм^
ты, на поверхность мембраны связан с апоптозом нейтрофилов, ускорение^о'
торого под воздействием тех или иных причин приводит к появлению КОмпо'
нентов гранул нейтрофилов на мембране и взаимодействию их с АНЦА. Таки'
образом, в данном случае, возможно, АНЦА опосредуют гибель клеток.Связывание АНЦА с ПР-3 и МПО на мембране нейтрофилов вызывает ряд
эффектов, влияющих на их активность: усиление дегрануляции, усиление хе¬
мотаксиса, увеличение синтеза оксида азота, увеличение экспрессии КМД на
мембранах эндотелиальных клеток и, соотвественно, усиление адгезии нейтро¬
филов; активация синтеза ИЛ-8 эндотелиальными клетками, что способствует
прилипанию лейкоцитов и лимфоцитов к эндотелию и миграции в ткани.Таким образом, выработка АНЦА имеет важное биологическое значение в
развитии таких типичных патологических реакций как воспаление и апоптоз.Помимо этого, АНЦА могут взаимодействовать с эндотелиальными клетками.
Это возможно благодаря тому, что ПР-3 и МПО могут "отрываться" от мембраны
нейтрофилов и связываться с мембраной эндотелия. Также эндотелиальные
клетки могут сами синтезировать ПР-3 и экспрессировать ее на мембране при
активации провоспалительными цитокинами (ИЛ-1, ФНО-а, у-ИФ).Возможно, АНЦА могут взаимодействовать с мембранными гл и ко протеи на¬
ми, в частности, с лейкоцитарным белком h-lamp-2 или усиливать его экспрес¬
сию. Усиление эспрессии h-lamp-2 на мембране лейкоцитов имеет важное зна¬
чение для связывания с селектинами.Активация нейтрофилов на фоне выработки АНЦА имеет как антигенспеци-
фический, так и антигеннеспецифический характер.Таким образом, АНЦА вызывают активацию нейтрофилов, а также обладают
эндотеолиальной активностью. Особое значение АНЦА играют в развитие та¬
ких заболеваний как гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиити
др., которые часто сопровождаются развитием быстропрогрессирующего ГН.
Более того, около 40% быстропрогрессирующего ГН обусловлено АНЦА-ассо-
циированными заболеваниями.АпоптозАпоптоз представляет собой программированную гибель клетки, которая
является результатом реализации ее генетической программы или ответом на
внешние стимулы. В биохимическом понимании апоптоз является активным
процессом и требует затрат энергии и синтеза макромолекул de novo, а морФ°'
логически проявляется в уменьшении размера клетки, конденсации и фрагмеИ'
uuhie Представления о гломерулонефритах	333	хроматина, уплотнении наружной и цитоплазматических мембран без
а содержимого клетки в окружающую среду.птоз обычно противопоставляется другой форме гибели клеток — не¬
который развивается при воздействии внешних по отношению к клетке
*^^°^е'ждающих агентов и неадекватных условий среды и проявляется набуха-
клетки и разрывом мембраны вследствие повышения ее проницаемости с
^ыходом содержимого клетки в среду.® рубель клеток в результате апоптоза является закономерным и необходи¬
мым биологическим явлением и служит механизмом поддержания постоянства
численности клеток организма, обеспечения правильного соотношения клеток
азличных типов, удаления генетически дефектных клеток. Фактически апоп-
тоз является альтернативой пролиферации, с которой находится в равновес¬
ных отношениях.Генетический анализ позволил выявить 14 генов, детерминирующих 4 уров¬
ня реализации и контроля апоптоза, и их продукты.Процесс апоптоза начинается с клеточного ядра, где выявляется конденсация
хроматина с формированием его осмиофильных скоплений, прилежащих к ядер-
ной мембране. Позже появляются вдавлення ядерной мембраны и происходит
фрагментация ядра. В цитоплазме происходят расширение эндоплазматическо-
го ретикулума, конденсация и сморщивание гранул. Важнейшим признаком апоп¬
тоза является снижение трансмембранного потенциала митохондрий. Клеточная
мембрана утрачивает ворсинчатость и образует пузыревидные вздутия. Клетки
округляются и отделяются от субстрата, уменьшаются в размере.Апоптотические клетки быстро фагоцитируются не только макрофагами и ней-
трофилами, но и другими окружающими клетками, не являющимися фагоцитами.
В результате фагоцитоза, которому клетки подвергаются уже в процессе разви¬
тия апоптоза, их содержимое не выделяется в межклеточное пространство, как
это бывает при некрозе, когда вокруг гибнущих клеток скапливаются их актив¬
ные внутриклеточные компоненты, включая энзимы, закисляется среда, что спо¬
собствует гибели других клеток и развитию очага воспаления. Апоптоз развива¬
ется в отдельных клетках и практически не отражается на их окружении.Деградация хроматина при апоптозе является активным процессом, завися¬
щим от температуры, источников энергии, синтеза РНК и белка de novo. Раз¬
личные этапы деградации ДНК катализируются разными формами эндонукле-
^3, отличающимися субстратной специфичностью и условиями проявления ак-
"•■ивности.В развитии апоптоза выделяют 3 стадии: индукторную, эффекторную и дег¬
радации. Если две последние едины для всех разновидностей апоптоза, то пер-
” стадия проявляется весьма разнообразно в зависимости от типа клеток и
^•^торных факторов. Индукция апоптоза может осуществляться внешними
334НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОРазновидности сигналов, приводящих к развитию апоптоза
(по А.А.Ярилину, 1996)Ща 60Происхождение сигнала,
его отсутствиеВнеклеточные сигналыПрирода сигналаАнтигенГормонЦитокин или его аналог (FasL)ПримерыОтрицательная селекция тимоцитовДействие глюкокортикоидовFas-зависимый апоптоз, цитолиз, вызв^нГ^
ФНО-а или 3ВнуфиклеточныесигналыДефицит сигналаПовреждение хромосом, другие
изменения хроматинаРадиационная гибель лимфоцитов в
интерфазе. Действие типоизомеразЦитокиновогоГибель кроветворных клеток при дефиците
цитокиное. Гибель активированных Т-клеток
в отсутствие ИЛ-2	АнтигенногоКорецептораГибель В-клеток в зародышевыхАпоптоз при активации Т-клеток в отсутствие
сигнала с CD28стимулами, запускающими программу гибели клетки, или активацией внутрен¬
ней программы, которая реализуется при отсутствии блокирующих механиз¬
мов (табл. 60).Индукцию апоптоза могут осуществлять гормоны (глюкокортикоиды, андро¬
гены, эстрогены), которые, связываясь со специфическими рецепторами, акти¬
вируют программу гибели.Второй механизм внешней индукции апоптоза - активация специфических ре¬
цепторов (антигенов) на мембране клетки, которые передают сигнал внутрь. По¬
добная активация возможна при связывании рецептора (антигена) с антителом.
Передатчиками сигнала могут также выступать молекулы и р^-интегринов.Наконец, апоптоз могут индуцировать некоторые цитокины, в первую оче¬
редь ФНО-а. "Сигнал гибели" подается через один из двух рецепторов ФНО-а-
белок р55 (ФНОрІ). ФНОрІ имеет цитоплазматический "домен гибели", через
который передается летальный сигнал внутрь клетки. Некоторые цитокины,
например ИЛ-2 и у-ИФ, в зависимости от ситуации могут индуцировать или пре¬
дотвращать развитие апоптоза.Существует Fas-рецептор (CD95, АРО-1), локализующийся на клетках различ¬
ных типов спонтанно или после активации, для которого не установлено иных
функций, кроме передачи сигнала к развитию апоптоза. Fas-рецептор также
имеет цитоплазматический "домен гибели" и структурно схож с ФНОрІ. Его ес¬
тественным лигандом и источником сигнализации, приводящей к развитию
апоптоза, является Fas-лиганд, молекула которого гомологична ФНО-а, С0401и
ряду других молекул.
д представления о гломерулонефритахСовР®їі!І1—	335амма гибели может предсуществовать в клетке и запускаться в отсут-
стимулов к пролиферации (цитокинов, колониестимулирующих факторов
Известно, что по крайней мере четыре цитокина способны предотвратить
апоптоза - ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-7 и ИЛ-15. Помимо этого, большинство кле-
P^^^^^^ggpf-аются апоптозу, если лишить их контакта с межклеточным матрик-
В этом случае защитный сигнал передается через молекулы Р^-интегринов.
п" имером эндогенного сигнала к развитию апоптоза является накопление не-
парированных разрывов ДНК при условии слабой экспрессии эндогенных за-
^^тных факторов типа белка Вс1-2. Вс1-2 представляет собой продукт протоонко-
!^наЬс1-2 и локализуется на наружной поверхности митохондрий; он причастен к
гуляции их трансмембранного потенциала. Гиперэкспрессия Вс1-2 может приво-
к неконтролируемому росту (В-клеточная лимфома, рак носоглотки). С эксп¬
рессией BcL-2 коррелирует устойчивость клеток к индукции апоптоза.Под влиянием ФНО-а или у-ИФ Fas-рецептор индуцируется, а экспрессия Вс1-2
ослабляется, и клетки становятся более подверженными апоптозу. Дальнейшая
их судьба определяется соотношением цитокинов, способствующих развитию
апоптоза (трансформирующего фактора роста |3, ФНО-а, хемокина MIP-1) или
защищающих от него (ИЛ-3, ИЛ-10, ИЛ-7, ИЛ-5 и других колониестимулирую¬
щих факторов).Роль апоптоза в развитии ГН обусловлена двумя механизмами. Во-первых,
нарушение апоптоза гломерулярных клеток может приводить к чрезмерной про¬
лиферации (при блокировании апоптоза, например, ИЛ-2) или чрезмерной
гибели клеток (при индукции апоптоза, например, ФНО-а). Во-вторых, наруше¬
ние селекции Т- и В-лимфоцитов в результате дефектов апоптоза может приво¬
дить к образованию цитотоксических лимфоцитов и выработке аутоантител.Особую роль в процессах апоптоза играют вирусы. Они способны как подав¬
лять апоптоз своих клеток-мишеней, так и индуцировать его. Патогенетическое
действие вирусной инфекции при ГН во многом обусловлено их влиянием на
процессы апоптоза гломерулярных клеток.Роль инфекции в развитии ГНПоражение клубочковых структур при инфекционных процессах может про¬
исходить за счет непосредственного воздействия возбудителя или его токси¬
нов, но наиболее часто носит иммуноопосредованный характер.Вовлечение почек при инфекционных процессах встречается намного чаще,
диагностируется. В большинстве случаев такие поражения носят преходя-
характер и развиваются на высоте общеинтоксикационного синдрома при
^^■фых инфекционных заболеваниях (респираторных, кишечных и т.д.) и могут
зраняться некоторое время после стихания инфекционного процесса в виде
значительной гематурии и протеинурии, как правило, не проявляя себя кли-
^®ски. Поражение клубочковых структур при этом обусловлено прежде все¬
336	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО 1го токсическим воздействием, особенно на эндотелий гломерулярных Капил
ров, и по сути является острым токсическим нефритом. При выявлении По
ных изменений в анализах мочи при острых инфекциях в отечественной
тике часто используются термины "инфекционная нефропатия" "постинг '
ционная нефропатия", "инфекционно-токсическая почка" и т.д. В большинст*^'
случаев подобные состояния не диагностируются, купируются самостоятел
после ликвидации острого инфекционного процесса и не требуют специально^
го лечения.Иммунологические реакции в клубочке могут быть обусловлены антителам
к возбудителю, перекрестно реагирующими с антигенами клубочка (например
при постстрептококковом ГН), образованием иммунных комплексов с инфек¬
ционными антигенами в клубочке in situ или попаданием в почку ЦИК, выра¬
боткой цитотоксических лимфоцитов.Непосредственное попадание возбудителя в почечную ткань выявляется при
септических состояниях, бактериальной эмболии (при инфекционном эндокар¬
дите), при вирусных инфекциях.Роль вирусов в развитии ГН значительна, что привело к появлению термина
"вирус-ассоциированный ГН", под которым понимается нефрит, в этиологии
или патогенезе которого установлено участие вирусной инфекции.В развитии вирус-ассоциированного ГН условно можно выделить несколько
механизмов: 1) нарушение противовирусного иммунитета, что обуславливает
персистенцию и активацию вирусной инфекции; 2) повреждение вирусом кле¬
ток клубочка и канальцев почки; 3) образование вирусдетерминированных ИК
и отложение их в гломеруле; 4) нарушение элиминации вирусассоциирован-
ных ИК; 5) персистирование вирусов в гломерулярных клетках с репликацией
вирусных белков и презентацией их на мембране, что приводит к развитию ре¬
акции по типу аутоиммунной; 6) вирусы могут блокировать процессы апоптоза
в пораженных клетках, что приводит к неконотролируемой пролиферации.Наибольшее значение в развитии вирус-ассоциированного ГН имеют виру¬
сы гепатитов В и С, ВИЧ, вирусы простого герпеса I и II типов, цитомегаловирус,
энтеровирусы.Клинически вирус-ассоциированные ГН отличаются частым наличием нефро¬
тического синдрома (НС) в сочетании с гематурией, торпидным течением, боль¬
шой частотой обострений и плохим ответом на иммуносупрессивную терапию.В детском возрасте в развитии ГН также играет роль глистная инвазия. Осо¬
бенностью иммунного ответа при глистной инвазии является гиперпродукц*^^
IgE и активация Т-клеточного иммунитета, что не оказывает сколько-нибудь
выраженного влияния на паразита, зато способствует аллергизации организма
и, в частности, развитию IgE-опосредованного нефрита. Элиминация возбуД*^'
теля из организма приводит, в большинстве случаев, к купированию нефри'>’3‘
е представления о гломерулонефритахC0Bpf5--		337Й комплекс гистосовместимости и генетическая
Гяав^^^сположенность к развитию нефритов
Главный комплекс гистосовместимости (ГКГС) представляет собойсисте-нескольких сотен генов, кодирующих экспрессию лейкоцитарных антиге-
'^человека (Human Leukocyte Antigen - HLA). Каждый человек имеет свою
видуальную структуру генов ГКГС и соответственно белков-антигенов, ко-
ых ими. Именно благодаря системе HLA иммунная система организма
^"^лЛеренцирует все клетки по принципу "свое - чужое". Генами ГКГС опреде¬
ляется нормальный иммунный ответ и формирование генетически детермини-
^ ванной предрасположенности к развитию ГН.Гены ГКГС локализуются на коротком плече шестой хромосомы человека, за¬
нимая около 1% его величины. Выделяют несколько классов генов ГКГС и их
продуктов в зависимости от структурных и функциональных свойств. К классу I
относятся HLA А-, В- и С-локусы и их серологически определяемые антигены. В
целом HLA класса I кодируют около 100 антигенов. Класс II HLA включает гены,
расположенные в локусе D: HLA DR-, DQ-, DP-, DN- и DO. К классу III относятся
гены, кодирующие белки системы комплемента Bf, С2, С4, гены цитокинов
(ФНО-а, ИЛ-1, антогониста ИЛ-1р), стрессорных белков. КIV классу генов ГКГС
относят так называемые "В-ассоциированные транскрипты" - пять добавоч¬
ных генов в центромерной части В-локуса.Антигены I класса присутствуют на мембранах всех ядросодержащих клеток
организма и тромбоцитах. Антигены II класса в норме экспрессируются только
на антигенпрезентирующих клетках (макрофаги/моноциты, В-лимфоциты, ак¬
тивированные Т-лимфоциты, дендритные клетки, макрофаги Купфера, клетки
Лангерганса и, возможно, эндотелиоциты). Важной функцией HLA-молекул клас¬
са I и II является связывание и представление пептидных фрагментов чуже¬
родных молекул для распознавания Т-лимфоцитами. При этом реагировать друг
с другом могут только клетки, имеющие одинаковый тип молекул HLA (так на¬
зываемое ограничение или рестрикция по ГКГС). Презентирующие клетки свя¬
зывают пептидные фрагмены чужеродных молекул с белками ГКГС, образуя еди¬
ный комплекс, и представляют их на своей поверхности, и лишь в такой форме
происходит взаимодействие с клонотипическими антигенными рецепторами Т-
лимфоцитов. Особенностью Т-клеточного иммуного ответа является необходи-
'^ость образования подобного тримолекулярного комплекса - молекула ГКГС-
^^тигенный полипептидный фрагмент-клонотипический рецептор Т-лимфоци-
^3, что отличает его от В-клеточного иммунного ответа, при котором Ig непос¬
редственно реагируют с антигеном. Молекулы класса I ГКГС, связывающие в
°^^°вном цитозольные и ядерные пептиды чужеродных клеток, распознаются
онотипическими рецепторами цитотоксических (CD8+) Т-лимфоцитов. Моле-I	*^-^йсса II ГКГС, связывающие пептиды мембранных белков чужеродных
338		НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО--„^АСтдклеток, а также другие молекулы ГКГС, распознаются клонотипическими п
торами хелперных (CD4+) Т-лимфоцитов.Существование клонотипических рецепторов на поверхности Т-лимфоцц
соответствующих молекулам ГКГС, обусловлено участием молекул ГКГС в г
вании Т-лимфоцитов в периоде раннего онтогенеза, когда Т-лимфоцитам
доставляются аутологичные антигенные фрагменты собственных молекул гТгг
Таким образом происходит селекция Т-клеточных клонов, что определяет фо
мирование толерантности к собственным антигенам и направленность имм \
ного ответа к молекулам ГКГС, связанным с чужеродными пептидами.Начальная активация Т-клеток при иммунном ответе происходит за счет пе
рекрестного связывания клонотипических рецепторов Т-лимфоцитов. Активи
рованные Т-клетки экспрессируют ИЛ-2р и ИЛ-4р, связывание которых с соот
ветствующими цитокинами обеспечивает аутокринную стимуляцию пролиферации Т- и В-лимфоцитов. Цитокины,синтезируемыеС04+Т-лимфоцитами,обеспечивают антиген-неспецифическую активацию В-лимфоцитов, что обуславли
вает кооперацию клеточного и гуморального звена иммунитета при антигенной
стимуляции. Т-лимфоциты, презентирующие на своей мембране молекулы CD8,
связывают антигенные пептиды, ассоциированные с молекулами ГКГС класса I,
проявляя цитотоксическую активность. Эти клетки играют ключевую роль в
защите организма от вирусов и других внутриклеточных микроорганизмов.
Помимо этого, Т-лимфоциты супрессоры также экспрессируют CD8.Молекулы ГКГС, за счет наличия в своей структуре гипервариабельных учас¬
тков, играют огромную роль в развитии аутоиммунных реакций и продукции
аутоантител. Аутоиммунные заболевания, в том числе и аутоиммунный ГН, ас¬
социируются с определенными гаплотипами HLA класса II или молекулами клас¬
са III (цитокинами), реже с антигенами класса I. Выделен даже "аутоиммунный
галотип" (HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3 и др.), носительство которого отмечено при
нескольких аутоиммунных заболеваниях. Ассоциация с HLA-B8 и HLA-DRW2
наиболее часто наблюдается при волчаночном нефрите (СКВ-нефрите); HLA
DRW3 - при диабетической нефропатии, токсическом нефрите, мембранозной
гломерулопатии (возможно, и HLA-BW40); HLA-DRW4 - при токсической нефро
патии и ревматоидной нефропатии (наряду с HLA-DR4); HLA-B35 - при нефри
те при геморрагическом васкулите и IgA-нефропатии (также с HLA-DR4); HLA
В12 - при ІдА-нефропатии, атопическом НС с минимальными изменениями в
гломерулах (НСМИ) и, возможно, ФСГС, Наличие тех или иных молекул HLA час¬
то связано и с характером течения заболеваний.Особенности полиморфизма длины фрагментов гена ФНО-а коррелируют с
развитием нефрита, а полиморфные замены в промоторном участке гена ассо¬
циируются с "аутоиммунным гаплотипом" и развитием системной красной вол¬
чанки (СКВ). Полиморфизм генов ИЛ-1 и антагониста ИЛ-1р также связан с
развитием нефрита и СКВ.
ценные представления о гломерулонефритах339ИСХОД**'иммуновоспалительной реакции в клубочкахwHHoe повреждение клубочков вызывает развитие воспалительной ре-
основными компонентами которой являются экссудация и пролифера-
3'^‘^‘^^'^ссудация проявляется активацией и миграцией моноцитов/макрофагов,
офилов, лимфоцитов и тромбоцитов в гломерулу, что приводит к ее ин-
Инфильтрировавшие гломерулу клетки, с одной стороны, усилива-
повреждение за счет выделения лизосомальных ферментов, с другой,
*°іаивируют пролиферацию клеток клубочка, прежде всего мезангиоцитов. Эти
^ мессы развиваются благодаря механизмам клеточно-молекулярного взаи¬
модействия, описанным выше.Инфильтрация мезангия и собственная пролиферация мезангиальных кле¬
ток лежат в основе выявляемой при ГН мезангиальной гиперклеточности. Ак¬
тивированные мезангиоциты усиливают синтез мезангиального матрикса для
восстановления поврежденных соединительнотканных структур клубочка. Те¬
чение стандартной воспалительной реакции предполагает ограничение про¬
лиферации клеток поврежденной ткани и предотвращение избыточной био¬
синтетической активности. Таким образом, пролиферативная стадия воспале¬
ния является лишь необходимым и достаточным репарационным процессом.При ГН контроль пролиферации и биосинтетической активности нарушает¬
ся. В основе этого, во-первых, лежит преобладание провоспалительных и про-
лиферативных стимулов, а затем и просклеротических (ТФР-Р и др.), которые,
оказывая антимитогенный эффект, стимулируют синтетическую активность, в
первую очередь, мезангиальных клеток. Во-вторых, отмечается недостаточная
активность противовоспалительных факторов (ИЛ-10, -4 и др.) и антимитоген-
ных регуляторов, роль которых в настоящий момент активно изучается. Нельзя
исключить, что основополагающее значение в нарушении антипролифератив-
ных (антимитогенных) механизмов играют дефекты запуска или реализации про-МАКРОФАГИЛ-1Т-ХЕЛПЕРПРОЛИФЕРАЦИЯ ^	1 МЕЗАНГИОЦИТЫ 1 S СИНТЕЗ МАТРИКСАX		ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗРеакция клубочков на повреждение
340		НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО^п^^цессов апоптоза пролиферирующих клеток. Нарушения апоптоза могут с
обусловлены внешними (промитотическими) стимулами, а могут носить
тически детерминированный характер, причем не только системный, но
кально-почечный, что, возможно, и обуславливает предрасположенность к
витию ГН у детей. Это кажется особенно вероятным,учитывая, что в больщин^^'
случаев при ГН у детей выявляются признаки почечного дизэмбриогенеза
Выраженность пролиферации тех или иных структур клубочка будет во
ГОМ определять морфологическую форму ГН. Длительно текущее воспаление
клубочков приводит к накоплению гломерулярного матрикса, облитерации ю,
бочков и развитию гломерулосклероза, при котором теряется специфичность
первичной морфологической картины ГН (рис. 19).Патоморфология гломерулонефритов и клинико-морфологические
параллелиПреимущественное изначальное вовлечение тех или иных компонентов по¬
чечного клубочка, механизм и характер поражения, а также выраженность про-
лиферативных изменений будут определять морфологическую форму ГН.
Пролиферативные ГН:-	диффузный пролиферативный ГН (эндокапиллярный)-	мезангиопролиферативный ГН-	мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН-	"полулунный" (экстракапиллярный) ГН/васкулит-	фибропластический (склерозирующий) ГН
Непролиферативные ГН :-	минимальные изменения-	фокально-сегментарный гломерулосклероз (гиалиноз)-	мембранозная нефропатия (мембранозный ГН)Характеристика отдельных форм гломерулонефритаДиффузный эндокапиллярный пролиферативный ГН (ЭГН) является мор¬
фологической основой острого постстрептококкового ГН (ОПСГН). Стрептокок¬
ковая инфекция любой локализации является наиболее частой причиной ост¬
рого (постинфекционного) ГН у детей, поэтому ЭГН считается морфологичес¬
ким эквивалентом острого ГН (ОГН).ОПСГН по своему генезу представляет типичный иммунокомплексный ГН,
характеризующийся преимущественно субэпителиальным отложением ИК. Ан¬
тигенами являются элементы клеточной стенки стрептококка, а антитела преД'
ставлены в основном IgG. Комплекс Аг-Ат может формироваться вне почки и
затем попадать в клубочек с кровью (ЦИК); либо изначально в структурах клУ'
бочка фиксируются стрептококковые Аг, поступающие из кровотока, а затем с
ними соединяются антистрептококковые Ат (формирование in situ).
341о поедставления о гломерулонефритахСовременн^}_2^1——ЭГН характерно вовлечение всех почечных клубочков, изменения в ко-
'^^вначале носят экссудативный характер с набуханием эндотелиальных и
^°^^'^гиальных клеток и инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами,
g^^QCTb которой зависит от степени иммунокомплексных отложений. Привыра>л депозиты IgG и преимущественно СЗ-фракции комплемента на эпители-иной микроскопии и иммуногистохимическом исследовании выявля-ІОЙГБМ вплоть до ее разрывов.изме-й стороне ГБМ (субэпителиальные депозиты). Это сопровождается
^^Гием ГБМ вплоть до ее разрывов.дальнейшем в патоморфологической картине начинают преобладать про-
сь1 пролиферации, особенно мезангиоцитов и эндотелиоцитов, тогда как
количество инфильтрирующих клеток постепенно снижается. Пролиферация
мезангиоцитов обусловлена их участием в репарации поврежденных структур
клубочка, в первую очередь ГБМ, и сопровождается повышением их функцио¬
нальной активности, приводящей к увличению мезангиального матрикса. По-
доциты также активно участвуют в восстановлении ГБМ за счет элиминации
субэпителиальных отложений ИК и комплемента (депозиты окружаются отро¬
стками подоцитов, а затем частично разрушаются под действием их лизосо-
мальных ферментов, а частично фагоцитируются) и синтезируя компоненты ГБМ.Иногда при ЭГН могут пролиферировать эпителиальные клетки капсулы, со¬
здавая картину "полулуний". Также в некоторых клубочках отмечаются сине-
хии между капиллярными петлями и капсулой.Клубочковые изменения при ЭГН могут сохраняться довольно длительно
после клинического выздоровления (несколько месяцев или лет) в виде уве¬
личения мезангиального матрикса, неравномерной плотности и неправильного
контура ГБМ, синехий.При ЭГН всегда имеют место изменения канальцев и интерстиция, но выра¬
женные в меньшей степени, характеризующиеся дистрофией эпителия каналь¬
цев и обтурации их цилиндрами (реже - некрозом канальцевого эпителия и
разрывами стенок), отеком и инфильтрацией интерстиция, плазматическим про¬
питыванием стенок артериол и артерий. Значительные повреждения каналь¬
цев и стенок сосудов (вплоть до некроза) могут приводить к развитию острой
почечной недостаточности.Клинически классическим проявлением ЭГН является острый нефритичес-
синдром с возможным развитием почечной недостаточности и энцефало¬
патии. Однако довольно часто ОГН протекает под маской острых респиратор-
^Ь1х заболеваний с маловыраженным изолированным мочевым синдромом, по-
^'•’ому остается недиагностированным. Для ОПСГН патогномоничным является
®Ь1сокий титр антистрептолизина 0.Исход ЭГН благоприятен и в 90% случаев заканчивается полным клиничес-
Выздоровлением. Незначительные морфологические изменения могут со-
342		НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОхраняться довольно длительно. Допускается трансформация ЭГН в дpyг^^
мы ГН (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный).Мезангиопролиферативный ГН (МзПГН) является одной из наиболее
то встречаемых морфологических форм хронического ГН и составляет о
10-30% первичного ГН у детей.Морфологически характеризуется расширением мезангия за счет пролил
рации мезангиальных клеток и накопления мезангиального матрикса с оч^о'
вым утолщением и удвоением ГБМ в участках, прилежащих к нему. Эффеку
воения и утолщения ГБН в прилежащих к мезангию участках связан с проник'
новением отростков мезангиальных клеток под эндотелиоциты (интерпозиция
мезангия). Нередко между капиллярами и капсулой клубочка появляются си-
нехии. Инфильтративные изменения выражены слабо.В патогенезе МзПГН ведущую роль играет отложение ИКв мезангии и под эндо¬
телием капилляров клубочка. В состав ИК наиболее часто входятIgA (ІдА-нефро-
патия), гораздо реже выявляются IgM (ІдМ-нефропатия) или IgG и СЗ-фракция
комплемента. Депозиты иммуноглобулинов при электронной микроскопии обна¬
руживаются под эндотелием и в мезангии в виде плотных гранул или гомогенно.При отложении И К первоначально отмечается усиление экспрессия провос-
палительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-а), стимулирующих и обеспечивающих
выраженную пролиферацию мезангиальных клеток. Эти же цитокины,действуя
аутокринно и паракринно, усиливают экспрессию ТФР-р. Однако антипролифе-
ративный эффектТФР-Р нивелируется действием стимуляторов пролиферации -
ИЛ-1 и ФНО-а. Пролиферация мезангиоцитов и усиление продукции компо¬
нентов мезангиального матрикса носят в данном случае репаративный харак¬
тер и направлены на восстановление поврежденных гломерулярных структур.
По мере течения заболевания наблюдается изменение соотношения провоспа-
лительных цитокинов и ТФР-(3 - снижение экспрессии ИЛ-1 и ФНО-а и, наобо¬
рот, усиление экспрессии ТФР-Р, что, по-видимому, связано с изменениями ха¬
рактера действия повреждающего фактора и увеличением степени поврежде¬
ния. ТФР-р, действуя аутокринно и паракринно, оказывает антимитогенный
эффект, подавляет пролиферативную активность мезангиальных клеток, уси¬
ливает продукцию коллагена IV типа и клеточно-ассоцированного фибронек-
тина. В мезангиальном матриксе появляются в норме не встречающиеся интер¬
стициальные коллагены I, III типов.Накопление мезангиального матрикса будет приводить к постепенному раз¬
витию гломерулосклероза и трансформации в фибропластический ГН.Иногда на фоне МзПГН могут появляться признаки экстракапиллярного ГН с
характерной пролиферацией эпителия наружного листка капсулы клубочка в
виде "полулуний". В этом случае течение МзПГН приобретает характер быстро'
прогрессирующего (например, при болезни Шенлейн-Геноха).
енные представления о гломерулонефритах343Я исключить развитие МзПГН по типу антительного гломерулонефрита,
тветствует анти-ТЬу-1-нефриту у крыс. При этом первоначально опре-
ijTO соо д^^итела к мезангиальным клеткам и происходит их лизис за счет
НИИ комплемента и образования мембраноатакующего комплекса, а за-
азвивается выраженная мезангиальная пролиферация, стумулируемая
^^токинами тромбоцитов, инфильтрирующих гломерулу.^^^Изменения тубулоинтерстиция при МзПГН, как правило, достаточно хорошо
жены в виде субатрофии эпителия канальцев и склероза стромы с очаго¬
вой лимфогистиоцитарной инфильтрацией.По составу иммуноглобулинов при МзПГН преобладание IgA настолько ве¬
лико, что в последние годы термин "IgA-нефропатия или нефрит" часто за¬
меняет понятие "мезангиопролиферативный ГН". Более того, если ранее "IgA-
нефропатия" служила синонимом понятия "болезнь Берже" (по J.Berger, опи¬
савшему в 1967 г. рецидивирующую доброкачественную гематурию), на сегод¬
няшний день к ІдД-нефропатии относят все типы ГН (первичные и вторичные),
ассоциированные с отложением IgA в клубочках (табл. 61).Помимо болезни Берже, которая представляет собой первичное идиопати-
ческое заболевание с изолированным поражением почек, к первичным отно¬
сят IgA-нефропатию при геморрагическом васкулите. Существует точка зрения,
что IgA-нефропатия является моноорганной формой геморрагическгого васку-
лита. Помимо этого, отложение депозитов IgA в клубочках находят при многих
других заболеваниях (вторично), в том числе и при нефропатиях. Довольно
часто IgA-нефропатия развивается у детей при целиакии, что связано с повы¬
шенной выработкой IgA к глютену.Причины повышенной выработки IgA и отложения ИК в клубочке при пер¬
вичной IgA-нефропатии не ясны. Предполагается роль генетических дефектов
иммунной системы, инфекционных агентов (особенно вирусов), пищевых и эн¬
догенных аллергенов. Распространенность ее в популяции среди взрослогоТаблица 61Болезни, ассоциированные с отложением IgA в клубочках почкиПервичные Изолированная идиопатическая болезнь почек - первичная ідА-нефропатия (болезнь Берже);Системная болезнь - геморрагический васкулит (пурпура Шенлейн-Геноха).	Вторичные Болезни печени (вирусные, алкогольные, первичный цирроз)Болезни кишечника (целиакия, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона)Болезни кожи (псориаз, герпетиформный дерматит)Болезни легких и бронхов (саркоидоз, гемосидероз)Опухоли (легких, гортани, поджелудочной железы)Другие системные или иммунные болезни (системная красная волчанка, ревматоидный
артрит, фиоглобулинемия, псориатрический артрит, анкилозирующий спондилит, синдром
Шегрена, семейная тромбоцитопения, синдром Гудпасчера)Болезни, сочетающиеся с IgA-нефропатией (АНКА-васкулиты, диабетическая нефропатия,
мембранозная нефропатия)
344НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО Iнаселения (по данным J.Varis et aL (1993), изучавших данные аутопсии п
ших в результате убийств, суицидов и пр.) составляет от 1,3%, а по д
R.Sinniah et al. (1976), изучавшим госпитальные серийные аутопсии, до
Клинически IgA-нефропатия проявляется постоянной или рецидивируіо°’
гематурией, часто асимптоматической микрогематурией. Гипертензия и в
женная протеинурия (от 1 г/сут и более) с нефротическим синдром иаблю^^'
ются редко и их наличие значительно ухудшает прогноз. Для IgA-нефропат
характерно медленное прогрессирование снижения почечных функций, поэто^*^
течение ее рассматривается как относительно благоприятное, особенно у бол^
ных с макрогематурией. Десятилетняя выживаемость при IgA-нефропатии со
ставляет 80-90%. Тем не менее, по данным Европейской ассоциации диализа и
трансплантации (EDTA) у взрослых пациентов ІдА-нефропатия занимает пер¬
вое место как причина терминальной почечной недостаточности (ТПН) среди
всех форм хронического ГН (41,4%), хотя в Регистре больных с ТПН США (US RDS)
ІдА-нефропатия, напротив, занимает последнее место, составляя всего 2,8% сре¬
ди остальных ГН (что вероятно обусловлено большой долей афро-американцев
среди больных с ТПН, для которых характерно частое поражение почек по типу
мембранозной нефропатии и фокально-сегментарного склероза и редкое разви¬
тие МзПГН). Для ІдА-нефропатии характерно частое (до 50%) рецидивирование
в трансплантанте. Учитывая медленное прогрессирование заболевания, разви¬
тие ТПН при ІдА-нефропатии в детском возрасте наблюдается редко.Исследования последних лет позволили G.D'Amico (2000) выделить морфо¬
логические и клинические предикторы быстрого прогрессирования IgA-нефро-
патии у взрослых пациентов, которые могут быть принципиально использова¬
ны и в детском возрасте (табл. 62).IgM-нефропатия представляет собой вариант МзПГН, чаще распространен¬
ного фокально и сегментарно, при котором иммуногистологически обнаружи-Таблица 62Клинические и гистологические факторы, ухудшающие прогнозСильные предикторы-	Повышенный уровень креатинина в дебюте болезни-	Высокая протеинурия в дебюте и/или в последующем-	Распространенный глобальный и/или сегментарный гломерулоскя^*
роз и/или выраженные тубулоинтерстициальные изменения ^Предикторы промежуточной силы-	Артериальная гипертензия в дебюте болезни-	Заметная экстракапиллярная пролиферацияСлабые предикторы-	Пожилой возраст в момент начала болезни-	Отсутствие рецидивов макрогематурии-	Ди(М>узные расширение и шперклеточность мезангия і-	Заметный гиалиноз сосудов 1-	Распространение депозитов IgA в стенку периферической 1
капиллярной петли (иммунофлюоресцентная микроскопия)
UUP представления о гломерулонефритах^ременнь!__Г		345отложения IgM в мезангии, иногда в сочетании с IgG и СЗ-фракцией
®^*^^^емента. Некоторые авторы отрицают существование IgM-нефропатии как
компя	формы ГН, расценивая ее как вторичное отложение IgM на^^^^^первичного фокально-сегментарного гломерулосклероза.юбом случае прогноз этой формы ГН менее благоприятен, чем при IgA-
^ ^ патии. Клинически наиболее часто IgM-нефропатия проявляется нефро-
ческим синдромом, резистентным к глюкокортикоидной терапии.Особым вариантом МзПГН является иммунонегативный МзПГН, обозначае-
' иногда как диффузная мезангиальная пролиферация, при котором вы¬
является пролиферация мезангиоцитов и увеличение мезангиального матрик¬
са однако не выявляется депозитов иммуноглобулинов. Иммунонегативный
МзПГН обуславливает около 6% случаев идиопатического нефротического син¬
дрома у детей и характеризуется плохим ответом на глюкокортикоидную тера¬
пию.Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН (МКГН,МПГН)представляет собой морфологический вариант хронического ГН, характеризу¬
ющийся выраженной диффузной пролиферацией мезангиальных клеток и диф¬
фузным неравномерным утолщением стенок капилляров. Морфологической осо¬
бенностью МКГН является двухконтурность ГБМ, выявляемая при серебрении
срезов.Выделяют 3 типа МКГН:Ітип ЖГ/У- характеризуется субэндотелиальным отложением ИК (в основ¬
ном IgG и СЗ-фракция комплемента, иногда выявляются IgA и IgM, фибрин),
сопровождающимся гиперплазией и интерпозицией мезангия. Отростки мезан¬
гиоцитов проникают под эндотелиальный слой по периферии капилляров, что
создает эффект двухконтурности. При этом изменения самой ГБМ не выявля¬
ются.II	тип МКГН (или "болезнь плотных мембран") - характеризуется резким
утолщением собственно ГБМ с отложением плотных депозитов по всей мембра¬
не, преимущественно в Lamina densa. Плотные депозиты, как правило, распрос¬
транены непрерывно по всей ГБМ во всех капиллярах. Пролиферация мезангия
выражена слабо или отсутствует. Характерной особенностью этого типа МКГН
является отсутсвие отложений ИК в структурах клубочка, но могут выявляться
отложения СЗ-фракции комплемента.Наиболее редко встречающийся III тип МКГН характеризуется минималь-
чои пролиферацией мезангия, утолщением и фрагментацией ГБМ, с выявлени-
характерных "шипиков" при серебрении. Эффект фрагментации обуслов-
очаговым замещением ГБМ плотным материалом, не воспринимающим се-
Рббро. При этом типе МКГН возможно выявление субэндотелиальных и субэ-
^^^телиальных депозитов, содержащих в основном IgG и СЗ.
346	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО		2225АСЦПри любом типе МКГН возможно поражение не всего сосудистого
клубочка, а только центральной его части. Такая форма МКГН носит и
лобулярного ГН.МКГН всегда сопровождается тубулоинтерстициальными изменениями
рые выражаются в атрофии канальцев,утолщении канальцевой базальной
раны (БМ), склерозе стромы и очаговой лимфогистиоцитарной инфильтпа^^*'^В патогенезе МКГН центральная роль отводится активации системы ко
мента с образованием мембраноатакующего комплекса. Однако пути акт
ции комплемента различны. При I, а также III типе МКГН активация компле
мента развивается по классическому пути и опосредована образованием Ик
При II типе МКГН имеет место прямая активация комплемента по альтернатив
ному пути без участия Ig, в которой важную роль играет СЗ-нефритический
фактор, направленный против СЗ-конвертазы, что обуславливает отложение G
в ГБМ. Поскольку синтез компонентов комплемента идет с определенной ско¬
ростью, возможность повышения которой ограничена, то довольно быстро при
МКГН выявляется гипокомплементемия, которая является одним из критериев
диагноза. При этом при I типе (и, возможно, III) наиболее выражено снижение
Clq-, в меньшей степени С4- и СЗ-фракции, задействованых в классическом пути
активации; тогда как при II типе МКГН в крови значительно снижено содержа¬
ние СЗ-фракции, а уровень Clq остается нормальным, и определяется СЗ-не¬
фритический фактор. Помимо системы комплемента значительную роль в раз¬
витии МКГН играют провоспалительные цитокины ИЛ-1 и ФНО-а, экспрессия
которых увеличивается, а также последующая активация ТФР-р.МКГН является редкой формой ГН (около 5% среди всех хронических ГН),
которая у детей в большинстве случаев проявляется смешанным НС с неселек¬
тивной протеинурией, гематурией и/или гипертензией, в детском возрасте
МКГН - одна из наиболее частых причин смешанного НС, резистентного к им-
муносупрессивной терапии.Помимо идиопатического (первичного) варианта МКГН может развиваться
вторично при системной красной волчанке и других системных коллагеновых
заболеваниях, эссенциальной криоглобулинемии, синдроме Шегрена и т.д. Осо¬
бое место в развитии вторичного МКГН занимают инфекции, особенно вирусы
гепатита В и С.Течение МКГН неуклонно прогрессирующее, особенно при II типе. Морфоло¬
гически наиболее тяжелые варианты течения МКГН часто сочетаются с развити¬
ем пролиферации эпителия наружного листка капсулы клубочка с формирова¬
нием полулуний, чаще при II типе МКГН, около 10% случаев которого клинически
протекают как быстропрогрессирующий ГН. Предикторами неблагоприятного
прогонозя являются НС, артериальная гипертензия, HCV- и HBV-инфекция, снИ'
жение функции почек. У 50% взрослых с МКГН терминальная стадия ХПН развИ'
IP представления о гломерулонефритах347течение 10 лет. По данным EDTA у взрослых пациентов доля МКГН (I и
дается в ^ ^^ру^-гуре ТПН среди всех форм хронического ГН составляет 23,5%
место после IgA-нефропатии), а по данным US RDS - 14,57о.(второ® ь|й" ^экстракапиллярный) ГН/васкулит (ЭКГН) - морфологи-
“ вариант пролиферативного ГН, при котором в гистологической картине
'^^^'^Тируб^ пролиферация эпителия наружного листка капсулы клубочка, кото-
^^^микроскопически выявляется в виде полулуний. Пролиферирующие клетки
ы частично или полностью окружают капиллярные петли, что приводит к
с авлению и коллапсу уже на ранних этапах заболевания. На этом этапе опре-
яется выраженная экспрессия ИЛ-1 и ФНО-а в эпителиальных клетках полу-
^ ний По мере дальнейшего роста вокруг эпителиальных клеток откладываются
с^динительнотканные вещества, в том числе и волокна коллагена. В процессе
роста в формирование полулуний вовлекаются и другие клетки клубочка, в том
числе и подоциты. Развитие фибропластического компонента на этой стадии
обусловлено, по-видимому, выраженной экспрессией ТФР-р. Рост полулуний при¬
водит в конечном итоге к разрывам капсулы клубочка и развитию склероза.Интракапиллярные изменения выявляются на начальных этапах ЭКГН в виде
субэндотелиальных отложений фибрина и фибриновых тромбов. Часто выяв¬
ляются некрозы капиллярных петель и разрывы стенок капилляров, через ко¬
торые в полость капсулы клубочка может попадать фибрин, откладывающийся
в полулуниях. С развитием полулуний капиллярные петли сдавливаются вплоть
до полного коллапса.Степень выраженности тубулоинтерстициальных изменений при ЭКГН
варьирует от дистрофии эпителия канальцев до некроза эпителия с разрывами
канальцевой БМ; строма коркового и мозгового вещества отечна. По мере раз¬
вития фиброза полулуний и коллапса капилляров клубочка изменения каналь¬
цев нарастают на фоне ишемии.Клинически ЭКГН протекает в виде быстропрогрессирующего (подострого,
злокачеавенного) ГН (БПГН), который определяется как клинический синдром,
включающий в себя остронефритический синдром (и/или нефротический синд¬
ром с выраженной артериальной гипертензией) и быстрое ухудшение почечных
функций (повышение уровня сывороточного креатинина в 2 раза за 3 мес).Хотя в настоящее время понятия ЭКГН и БПГН употребляются как синонимы,
'•’бм не менее они не совсем идентичны, т.к. быстрое прогрессирование может
°^^ечаться и при других морфологических вариантах при которых полулуния
отсутствуют (например, при некротизирующем ГН).Кроме того, морфологические признаки ЭКГН могут выявляться на фоне
зПГН, МКГН, мембранозного ГН и ОПСГН. Если явления ЭКГН наблюдаются в
ольшом количестве гломерул (50% и более), течение этих форм приобретает
^зрактер быстропрогрессирующего.
	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГо^^Классическими формами ЭКГН являются идиопатический БППт'и'^^
дроме Гудпасчера, для которых характерно развитие экстакапиллярной
ферации и формирование полулуний в 80% клубочков.Однако в большинстве случаев БПГН является проявлением системны
болеваний (системные васкулиты, системная красная волчанка, эссенциа ^
криоглобулинемия и пр.).В генезе ЭКГН могут лежать три принципиальных механизма. Во-первых
разование антител к ГБМ с развитием нефрита по типу анти-ГБМ нефрита Ме'
ханизмы, запускающие процессы выработки аутоиммунных Ат против ГБМ
известны. Антитела к ГБН присутствуют в крови, а при иммунофлюорисценццй
в клубочках выявляются линейные отложения Ig вдоль ГБМ. Этот механизм на
блюдается при идиопатическом БПГН и ГН при синдроме Гудпасчера.Второй механизм развития ЭКГН связан с образованием антинейтрофцль-
ных цитоплазматических аутоантител (АНЦА). Не ясно, являются ли АНЦАтоль¬
ко маркером данной патологии или участвуют в развитии заболевания. При
АНЦА-ассоциированных ЭКГН отложения ИК и комплемента в гломерулярной
ткани отсутствует, поэтому данный вариант ЭКГН получил название "малоим¬
мунного". Выявляется при системных васкулитах, чаще некротизирующих (гра-
нулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит).Третий механизм предполагает развитие ЭКГН на фоне иммунокомплексных
поражений клубочка. В данном случае не выявляются ни антитела к ГБМ, ни
АНЦА. Иммуннокомплексный БПГН может развиваться на фоне системных бо¬
лезней соединительной ткани и быть опосредован антителами к ДНК (при сис¬
темной красной волчанке), IgA-ИК (при геморрагическом васкулите),IgG(IgM)-
криоглобулинами (при криоглобулинемии); на фоне инфекций (HCV-, HBV-ин-
фекция, постстрептококковый и др.); на фоне иммунокомплексных ГН (МзПГН,
МКГН). При иммунофлюорисценции выявляются гранулярные отложения Іди
комплемента.В соответствии с механизмом развития ЭКГН выделяют 3 типа (по Glassock, 1997):I	тип - анти-ГБМ нефрит - обусловлен образованием специфических ауто¬
антител к ГБМ (около 20% БПГН);IIтип - иммунокомплексный - опосредован ИК поражениями клубочка (око¬
ло 40% БПГН);III	тип - "малоиммунный" АНЦА-ассоциированный - выявляются с-АНЦА»
р-АНЦА (около 40% БПГН).Однако дальнейшее изучение серологии ЭКГН выявило варианты с наличи¬
ем и анти-ГБМ Ат, и АНЦА (тип IV, комбинированный) и варианты, при которы>^
не выявляются ни АНЦА, ни анти-ГБМ Ат (тип V, "малоиммунный" АНЦА-отрИ'
цательный). Характеристика патогенетических типов представлена в таблиц^
(табл. 63).
ные представления о гломерулонефритах349Таблица 63Характеристика иммунопатогенетических типов ЭКГНотический тип'иК^^езнь«ияпоиммунныиКомбинировш^^‘мяпоиммунный*Серологические маркерыАнти-ГБМАтАНЦАТип свечения при
иммунофлюорисценцииЛинейноеГранулярноеЛинейноеТип по
Glassock, 1997ТипіТип IIТип IIIКлинически идиопатический БПГН проявляется острым нефритическим син¬
дромом, чаще с постепенным началом, ранним формированием злокачествен¬
ной гипертензии, развитием и нарастанием азотемии. Развитие ТПН происхо¬
дит в срок от нескольких месяцев до 1,5-2 лет. Прогноз более благоприятен
(возможны ремиссии) при БПГН на фоне иммунокомплексных нефритов, если
экстракапиллярная пролиферация затрагивает менее 30% клубочков.Поданным EDTAу взрослых пациентов доля ЭКГН как причины развития ТПН
среди всех форм хронического ГН составляет 7,0%, тогда как в регистре US RDS -
13,6%. В детском возрасте ЭКГН наблюдается редко.Мембранозная нефропатия (мембранозный ГН, МГН) характеризуется
диффузным утолщением стенок капилляров за счет утолщения ГБМ, которая
приобретает характерный вид (пунктирность, "шипики"), выявляемый при им¬
прегнации серебром. На более поздних стадиях возможно удвоение или рас¬
щепление ГБМ. Пролиферации клеток клубочка не отмечается, либо она мини¬
мальна. Не выявляется и инфильтративных изменений.В основе МГН лежит иммунокомплексное поражение гломерул, связанное
при идиопатическом МГН с появлением антигенов на поверхности ножек подо-
цитов (дрЗЗО, кардиоэмбриональный Аг), что обуславливает формирование ИК
ш situ. Вторично МГН может развиться на фоне инфекции {HBV-, HCV-инфек-
Ция, малярия, сифилис, шистоматоз), после приема лекарств (D-пенициллами-
на, солей золота и ртути и др.), при системных заболеваниях (системная кра¬
пая волчанка), паранеопластическом процессе (солидные опухоли), при сар-
коидозе и др. В большинстве случаев МГН антиген неизвестен.Для иммунокомплексного процесса при МГН характерна активация компле-
^бнта с образованием мембраноатакующего комплекса (С5-С9), что оказывает
Прямое повреждающее действие на ГБМ и подоциты и стимулирует продукцию
Читокинов и токсичных метаболитов.Морфологическая картина МГН меняется по мере развития заболевания.
'''Деляются 4 стадии развития мембранозной трансформации при МГН.
350	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОй^^На первой стадии светооптически изменения не выявляются, что напо
ет минимальные изменения в гломерулах. При электронной микроско
эпителиальной стороне ГБМ обнаруживаются электронно-плотные г
хорошо отграниченные от lamina densa ГБМ. Выявляются слияния ножек
цитов. Иммуногистохимически в составе гранул выявляются IgG и СЗ
реже IgM и IgA.	'На второй стадии светооптически выявляется утолщение ГБМ, при им
нации серебром определяется пунктирность ГБМ и "шипики", отходящие в
рону эпителия, что визуально напоминает гребень. Электронная микроскоп^'
выявляет на эпителиальной стороне ГБМ множество диффузно распределен^*'
ных гранул, разделенных выростами lamina densa. При иммуногистохимичес
ком исследовании в составе гранул определяются IgG и СЗ.При третьей стадии мембранозной трансформации светооптически выявля¬
ется диффузное утолщение и неравномерное окрашивание ГБМ. Электронная
микроскопия позволяет увидеть, что отложения электронно-плотного материа¬
ла полностью окружены веществом ГБМ и имеют меньшую плотность, чем на
предыдущих стадиях. Иммуногистохимически выявляется более слабое свече¬
ние иммунных комплексов, чем при первой и второй стадиях.В четвертую стадию светооптически выявляется резко утолщенная, местами
неравномерно, ГБМ, просветы капилляров значительно сужены. Электронно¬
микроскопически в значительно утолщенной ГБМ определяются полости с ос¬
татками эллектронно-плотного материала. Иммунофлюорисцентно обнаружить
свечение не удается.Предполагается, что изменения третьей и четвертой стадии связаны с вымы¬
ванием материала депозитов из ГБМ.Отмечена выраженная экспрессия ФНО-а на первой и второй стадиях мемб¬
ранозной трансформации при МГН, преобладающая над экспрессией ТФР-Р,
тогда как на третьей и четвертой стадиях преобладает ТФР-р.В интерстиции выражены явления дистрофии эпителия канальцев, которые
по мере прогрессирования МГН приводят к атрофии. Изменения канальцев в
большей степени зависят от выраженности протеинурии. Склеротические из¬
менения интерстиция развиваются постепенно.Клинически МНГ проявляется НС и обуславливает большинство случаев его
развития у взрослых, тогда как у детей его доля не более 1-3%. В детском воз¬
расте МГН часто протекает в виде изолированной протеинурии в начале забо¬
левания, что затрудняет его своевременную диагностику. Течение МГН в опре*
деленной мере определяется стадией мембранозной трансформации. На пер¬
вых двух стадиях, длящихся до 2 лет, как правило выявляется только НС или
изолированная протеинурия. В этот период возможен регресс мембранозных
изменений и ремиссия НС. На третьей и четвертой стадиях, развивающихся к
IP ррйпставления о гломерулонефритах351болезни, изменения ГБМ необратимы. На этом этапе возможно раз-
3^10 ^°^^^альной гипертензии, наблюдаемой у 30-50% пациентов,
ритие	случаев приводит к развитию ТПН в течение 10 лет. У взрослыхВ доля МГН как причины развития ТПН среди всех форм хронического
рациентов^^^ 70/д (по данным EDTA) и 17,8% (по данным US RDS).сальные изменения в гломерулах (МИ) - непролиферативный ва-
ГН для которого характерно отсутствие морфологических признаков им-о	воспаления в виде отложений Ig и пролиферации. Этот факт, по мне-
В В Серова и В.А.Варшавского (1987), является основанием для выделе-
(наряду с мембранозной нефропатией и фокально-сегментарным гло-
склерозом) из группового понятия "гломерулонефрит" в группу "невос-
^алительных гломерулопатий". Однако эта точка зрения разделяется не всеми.Морфологически МИ характеризуются полным отсутствием изменений при
световой микроскопии. При электронной микроскопии выявляются изменения
подоцитов, у которых сливаются малые отростки на всем протяжении ГБМ ка¬
пилляров. Сама ГБМ, как правило, не изменена.В патогенезе МИ основная роль принадлежит нейтрализации отрицательно¬
го заряда ГБМ, дисфункции Т-лимфолитов с преобладанием Т-супрессоров и
цитотоксических (С08+)Т-лимфоцитов и угнетением С04+Т-лимфоцитов, что
обуславливает избыток синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-2,
ИЛ-8 и др.) и дефицит противовоспалительных (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-13). Также
отмечен повышенный синтез моноцитами/макрофагами фактора васкулярной
проницаемости (VPF), который ингибируется противовоспалительными ИЛ-10,
ИЛ-13, ИЛ-4.Повышенный синтез ИЛ-2, ФНО-а и VPF приводит к повышению проницае¬
мости ГБМ для альбумина. Действие провоспалительных цитокинов на ГБМ,
возможно, опосредованно стимулированным ими выбросом большого количе¬
ства катионных белков воспалительными клетками, которые, связываясь с ГБМ,
нейтрализуют ее отрицательный заряд. Не исключено, что изменение заряда
ГБМ может быть вызвано и другими причинами.Показана роль IgE-опосредованных реакций (гиперчувствительность немед¬
ленного типа) в генезе МИ у детей.Неясно, первичными или вторичными по отношению к изменению заряда
^ являются изменения подоцитов. Существует мнение, что изменения ножек
подоцитов, "распластывающихся" по ГБМ, развиваются компенсаторно для сни-
^®ния количества фильтрующихся через ГБМ альбуминов. С другой стороны,
^^Рвоначальное поражение ножек подоцитов при идиопатической мембраноз-
Нефропатии сопровождается изменением заряда ГБМ.
овышенная функциональная нагрузка на канальцевые эпителиоциты, ре-
^Рбирующие белок и липиды из первичной мочи, приводит к их дистрофии.
352	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСі^р^а затем и к атрофии. Поэтому изменения канальцев при МИ всегда вырая^
зависят от степени протеинурии. При длительно существующей массивно'"^^*^*’
теин-урии возможно развитие острого канальцевого некроза.Идиопатические МИ наиболее часто развиваются у детей раннего, дои
ного и младшего школьного возраста (до 8-10 лет), что дает основание по
лагать роль наследственных и врожденных факторов в их развитии. Клини
ки в абсолютном большинстве случаев МИ проявляются полным НС с селектГ'
ной протеинурией (альбуминурией) и является причиной 90% случаев НС^'
детей, поэтому второе название МИ - нефротический синдром с минимальн ^
ми изменениями в гломерулах (НСМИ). У лиц среднего возраста МИ наблюда'
ются нечасто, а в пожилом возрасте являются причиной НС в 15-20% случаев
Массивная протеинурия носит селективный характер. Гематурия и гипертензия
наблюдаются исключительно редко.Помимо первичного (идиопатического) НСМИ, возможно развитие МИ вто¬
рично на фоне лимфомы (лимфогранулематоз), инфекции (ВИЧ, сифилис), им¬
мунодефицитов, солидных опухолей (тимома), приема лекарственных препа¬
ратов, коллагеновых болезней. Однако в детском возрасте МИ в абсолютном
большинстве случаев развиваются первично.Характерной особенностью МИ является быстрая и хорошая отвечаемость
на лечение глюкокортикоидами, но в 50% случаев отмечаются рецидивы.ХПН при МИ развивается исключительно редко, уже во взрослом возрасте,а
тяжесть течения МИ определяется выраженностью и осложнениями НС и фор¬
мированием стероидозависимости/резистентности. Десятилетняя почечная вы¬
живаемость составляет 100%. В тех случаях, когда МИ являются начальным эта¬
пом развития МГН и фокально-сегментарного гломерулосклероза, прогноз оп¬
ределяется развитием этих морфологических вариантов ГН.Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз (ФСГС, ФСГГ) - ва¬
риант ГН, который характеризуется сегментарным сморщиванием клубочков
вследствие разрастания мезангиального матрикса, более выраженном в юкста-
медуллярных гломерулах. В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокаль¬
ные изменения), а в них склерозируются отдельные капиллярные петли (сег¬
ментарные изменения). На ранних стадиях ФСГС может протекать в виде МИ.
При развернутой морфологической картине ФСГС в отдельных капиллярах вы¬
являются отложения гиалинового материала (гиалиноз), что приводит к сдав¬
ливанию и коллапсу участков капиллярных петель с развитием сегментарного
склероза. Отмечается увеличение мезангиальной области с основном за счет
разрастания мезангиального матрикса, тогда как пролиферация мезангиоци-
тов незначительна. В цитоплазме мезангиоцитов,также как в гиалиновом мате¬
риале капиллярных петель, обнаруживаются включения липидов, что придает
им "пенистый" вид.
енные представления о гломерулонефритах	353гистохимически при ФСГС выявляются IgM и СЗ, однако неизвестно,
^^°они первичный или вторичный характер.может развиваться первично, а может являться вариантом развития
гломерулопатий. Однако различить первичность или вторичность пора¬
жениядругихна стадии формирования типичных морфологических признаков ФСГС
^*^О^исано несколько гистологических вариантов ФСГС, Одни из них отличают-,<тически невозможно, т.к. не существует критериев "первичного" ФСГС.клеточной пролиферацией эндотелия, инфильтрацией мононуклеарами и
^оявлением "пенистых" мезангиоцитов ("клеточный" вариант). Другие отли¬
чаются выраженностью склеротических изменений с сегментарным и фокаль¬
ным коллапсом капилляров и гиперплазией подоцитов ("коллабирующий" ва¬
риант) или склерозом в области выхода проскимального канальца из капсулы
клубочка ("концевой" вариант).По всей видимости, морфологические варианты отражают различные пути
развития ФСГС (рис. 20). В генезе ФСГС предполагается ключевая роль мезан¬
гиоцитов и нарушений регуляции их пролиферации, что было продемонстри¬
ровано SchockLmann Н.О., Lang S., SterzeL В. (1999). Изначальное повреждение
мезангиальных клеток вызывает ответную активную пролиферацию мезангия,
которая носит восстановительный характер и направлена на репарацию нор¬
мальной структуры гломерулы. Активация мезангиальной пролиферации обус¬
ловлена действием промитогенных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-б) и других факто¬
ров (ИК, компоненты комплемента С5Ь-С9). Восстановительная пролиферация
мезангия отмечается в пределах мезангиальной области ("ортотопическая" про¬
лиферация) и контролируется такими факторами, как апоптоз и ТФР-(3^. Своев¬
ременное и адекватное включение этих факторов ингибирует мезангиальную
пролиферацию и предотвращает ее "избыточность", что способствует нормаль¬
ному восстановлению структур клубочка. Нарушение соотношения активности
митогенных и ингибирующих факторов в пользу митогенных (при повторяю¬
щемся или постоянном повреждающем воздействии на гломерулу) приводит к
чрезмерной, неконтролируемой пролиферации мезангиальных клеток, сдавле¬
нию капиллярных петель, увеличению количества мезангиального матрикса с
последующим развитием вторичного гломерулосклероза на фоне увеличенно¬
го количества мезангиальных клеток.Иной путь развития ФСГС имеет место при повреждении мезангия, сопро¬
вождающимся выраженным мезангиолизисом. Значительный лизис мезангио-
Цитов приводит к выпадению их каркасной функции для капилляров почечно-
''0 *<лубочка. Капилляры спадаются, капиллярные петли деформируются ("кол-
лабирующий" вариант), нарушается структура сосудистого клубочка. Развива-
'^‘Маяся вслед за лизисом восстановительная пролиферация мезангиоцитов
^осит "неортотопический" характер. При незначительной деформации капил-
354НЕФРОЛОГИЯ flETCKOTORf^^ное восстановление структуры клубочка. При чрезмерной мезангиальной
лиферации дальнейшие события развиваются по описанному выше сцен
Вмешательство в восстановительную пролиферацию мезангиальных к *
приводит к дефектной репарации клубочка, когда в части капиллярных пе
количество мезангиоцитов не восстанавливается, они полностью коллаб
ются, что завершается формированием на их месте гломерулосклероза сумень'шенным количеством мезангиальных клеток (рис. 20).В развитии ФСГС, вероятно, значительную роль играют дефекты апоптоза
особенно мезангиальных клеток. Соединяясь со стенками капилляров, мезан*
гиоциты поддерживают и регулируют их тонус, обеспечивают нормальное рас¬
положение капиллярных петель. Гибель мезангиоцитов (как показано выше)
приводит к коллабированию капилляров. Дефекты апоптоза при ФСГС, приво¬
дящие к гибели мезангиоцитов, могут иметь генетический характер, а также
быть обусловлены влиянием других факторов, значительную роль срели кото¬
рых играют вирусы. Вирусные частицы довольно часто обнаруживаются приНОРМАЛЬНЫЙ КЛУБОЧЕКМЕЗАНГИОЛИЗИСІМК«Неортотопическая»
пролиферация МКНедостаточное
восстановление
популяции
МКАКТИВАЦИЯМК«Ортотопическа»
пролиферация МКТмкТмкЧрезмерна*
ролифераї»*
МКнормальный клубочекСклероз на фоне
уменьшенного
количества МКСклероз на фонеувеличенного
количества МКРис. 20. Пролиферация мезангиальных клеток и формирование ФСГС (цит. по
Т.В. Вашуриной, Т.Н. Сергеевой, 2002). МК - мезангиальные клетки
енные представления о гломерулонефритах355овании биоптатов больных с ФСГС. Доказана также возможность индук-
^сслеД	различных клеток. Наибольшее значение в развитии ФСГСвирусы гепатитов В и, особенно. С, а также ВИЧ. Развитие ФСГС на фоне
и^^'^^нфекции наблюдается довольно часто и носит характер "коллабирую-
варианта, с частым развитием экстракапиллярной пролиферации. Харак-
й особенностью ГН, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, является раз-
ФСГС на стадии вирусоносительства, когда нет клинических проявлений
^пИЛа и именно тяжесть и течение ФСГС определяет прогноз таких больных.Клинически ФСГС у детей проявляется НС, "чистым" или смешанным (с гема-
ей и/или гипертензией), иногда асимптоматической протеинурией. В струк-
НС у детей ФСГС составляет 5-77о и обуславливает большинство вариантов
гормонорезистентного НС. Характерна неселективная протеинурия и раннее,
часто изначальное, присоединение канальцевых нарушений.Примерно в 50% случаев ФСГС прогрессирует в ТПН в течение 10 лет. У взрос¬
лых пациентов доля ФСГС как причины развития ТПН среди всех форм хрони¬
ческого ГН составляет 12,4% по данным EDTA и 51,3% по данным US RDS. В 20%
случаев ФСГС рецидивирует в трансплантанте.Идиопатический НС - собирательное понятие для обозначения ГН, прояв¬
ляющихся первичным НС. Морфологически в основе идиопатического НС у де¬
тей лежат МИ (до 85-90%), ФСГС (до 5-7%), МзПГН (как правило, иммунонега-
тивный - 4-б“/о) и МГН (до 1-2%). В другие возрастные периоды это соотноше¬
ние меняется (табл. 64). В силу выраженного преобладания МИ в детском воз¬
расте, особенно до 10 лет, биопсия почки детям с впервые возникшим "чис¬
тым" НС с селективной протеинурией не показана. Наличие смешанного НС (с
артериальной гипертензией и/или гематурией) и резистентность к кортикосте¬
роидной терапии указывает на иные, не МИ, варианты ГН, требующие морфоло¬
гического подтверждения.Фибропластический (склерозирующий) ГН является завершающей ста¬
дией развития всех описанных выше форм ГН и характеризуется выраженным
фибропластическим компонен¬том в гистологической картине,
атрофией клубочков и каналь¬
цев, разрастанием соедини¬
тельной ткани и склерозом ин-
^ерстиция.Клинически формирование
Ф^^бропластического ГН прояв¬
ляется развитием ТПН.Склеротические изменения
различных вариантах хро-Таблица 64
Причины идиопатического НС
в разном возрасте (по J.S.Cameron, 1988)Возраст,годыМорфологический вариант ГН, %МИФСГСМГНМзПГНДрутеДо 1583815315-29ЗГ225212130-4930*932821Старше 5023*1234823Примечание: * - с учетом МИ, развившихся до 15 лет.
356НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОГруппы васкулитов	65в зависимости от иммунологического механизма развития
(по B.Haynes,1992)Имиуиологмческая группаВаскулиты, ассоциированные
с иммунными комплексамиВаскулиты, ассоциированные
с органоспецифическими антителамиВаскулиты, ассоциированные с АНЦАЗаболевания (васкулиты)Пурпура Шенлейн-Геноха
Васкулт при СКВ и ревматоидном артрите
Инфекционные васкулиты
Болезнь Бехтчера
Криоглобулинемический васкулит
Сывороточная болезнь
Паранеопластический васкулитСиндром Гудпасчара (антитела к ГБМ)Болезнь Кавасаки (антитела к эндотелию)Гранулематоз Вегенера
Микроскопический полиартериитСиндром Чарга-СтроссаКлассический узелковый периартериит (редко)Некоторые лекарственные васкулитыКлеточно-опосредованные васкулитыБолезнь Хортона
Болезнь ТакаясуПримечание: выделены заболевания, обсуждаемые в данной главе.нического ГН развиваются постепенно, но носят неуклонный характер, и в ко¬
нечном итоге при любой форме хронического ГН разовьется фибропластичес¬
кий ГН и ТПН, однако этот процесс может быть довольно продолжительным.Нефриты на фоне васкулитов и системных заболеванийПоражение почек в виде ГН может развиваться вторично на фоне системных
заболеваний соединительной ткани и васкулитов. Среди них наибольшее зна¬
чение в детском возрасте имеют системная красная волчанка (СКВ), геморра¬
гический васкулит (болезнь или пурпура Шенлейн-Геноха), микроскопический
полиангиит и гранулематоз Вегенера. Особое место занимает синдром Гудпас-
чера, при котором, несмотря на системность заболевания, поражение почек
носит первичный характер.В основе всех этих заболеваний лежит иммунологически опосредованное по¬
ражение сосудов мелкого калибра, в том числе и капилляров клубочка почки.В зависимости от иммунологического механизма поражения сосудов все вас-
кулиты можно разделить на четыре группы (табл. 65).Синдром ГудпасчераВпервые описан Гудпасчером (W.Goodpasture) в 1919 году как легочно-по¬
чечный синдром у юноши 18 лет, перенесшего грипп, и включающий некроти-
зирующий ГН (по типу БПГН) и поражение легких, проявляющееся кровотече¬
ниями.
ременные представления о гломерулонефритах	357итие синдрома Гудпасчера связано с выработкой антител, перекрестно
ующих с ГБМ и базальной мембраной легочных альвеол. ГН при синдро-
пасчера носит характер анти-ГБМ ГН, клинически протекает как БПГН и
ится к типу I ЭКГН. Возможно, изолированный анти-ГБМ ГН (без пораже-
;,егких) является моноорганным вариантом синдрома Гудпасчера.развития аутоиммунной реакции при синдроме Гудпасчера не ясна,
можна наследственная предрасположенность,связанная с HLA-DRW2. Муж¬
чины болеют чаще женщин, пик развития заболевания приходится на 20-40
яет В детском возрасте наблюдается очень редко, однако, в связи с увеличе¬
нием до 18 лет возраста наблюдения педиатрической службой, возможен не¬
который прирост заболевания.Прогноз заболевания определяется БПГН и всегда серьезен.Системная красная волчанкаСистемная красная волчанка (СКВ) является наиболее часто встречаемым
диффузным заболеванием соединительной ткани, в основе которого лежит ауто¬
иммунный процесс с образованием антител к преимущественно ядерным и
цитоплазматическим антигенам. Преимущественно болеют женщины детород¬
ного возраста, а среди детей - девочки в периоде полового созревания.Можно выделить эндогенные и экзогенные факторы, индуцирующие СКВ.Эндогенные факторы:-	генетические (HLA-B8, DR-2, DR-3);-	половые гормоны (эстрогены):•	усиление В-клеточной дифференциации•	подавление активности Т-супрессоровЭкзогенные факторы:-	инсоляция (апоптоз кератиноцитов с дислокацией на клеточные мембра¬
ны ДНК и Ro-антигена);-	вакцинация;-	инфекция:•	вирусная (грипп, парагрипп, вирус Эпштейн-Барр, корь, краснуха);•	бактериальная (бактериальные липополисахариды вызывают поликло¬
нальную активацию В-клеток).В патогенезе СКВ участвует несколько последовательно вовлекающихся ме¬
ханизмов. Во-первых, нарушение иммунологической толерантности к собствен¬
ным ядерным антигенам, что вызвано дефектами процессов апоптоза ауторе-
^•^тивых клонов Т- и В-лимфрцитов.Во-вторых, образование антиядерных антител, из которых для поражения
наибольшее значение имеют анти-ДНК Ат, IgG2b (активирующие комп-
^®мент), анти-Ro Ат и анти-Clq Ат. Помимо этого, образуются антитела к рибосо-
•^альному протеину (анти-Р Ат), участвующие в развитии цереброваскулита.
358НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОTqQКлассификация волчаночнТг^°
нефрита (В.В.Серов, 1980) ^Очаговый волчаночный пролиферативныйн^ф^Диффузный волчаночный пролиферативный нефрц.
Мембранозный ВН
Мезангиопролиферативный ВН
Мезангиокапиллярный ВН
Фибропластический ВНанти-Lol Ат (миозит); антикардио-
липиновые Ат (aCL-IgG и -IgM),
обуславливающие развитие анти-
фосфолипидного синдрома, прояв¬
ляющегося артериальными и ве¬
нозными тромбозами, тромбоцито-
пенией, поперечным миелитом,
эпилепсией, асептическим некро¬
зом костей, эндокардитом, синдро¬
мом Рейно и т.д.В-третьих, иммунокомплексное поражение органов, включая иммунокомп-
лексный гломерулонефрит.Поражения почек при СКВ (волчаночный нефрит, ВН) выявляются в 50-
70% и в 25-30% случаев являются первым и часто единственным проявлением
заболевания. Могут вовлекаться все отделы нефрона и внутрипочечные сосу¬
ды (гломерулярные, тубулярные и васкулярные нарушения). При этом морфо¬
логически выявляются как специфические волчаночные признаки, так и не¬
специфические признаки нефрита. Неспецифические нефритические призна¬
ки включают: пролиферацию мезангиальных и эпителиальных клеток, расши¬
рение мезангия, изменение ГБМ, тубулоинтерстициальные изменения. К спе¬
цифическим волчаночным признакам относятся: фибриноидный некроз капил¬
лярных петель, кариорексис, кариопикноз, гематоксилиновые тельца, гиалино¬
вые тромбы (фибриноид в просвете капилляров), "проволочные петли" (фиб¬
риноидные изменения ГБМ).Морфологически выявляются различные варианты ГН, на основании чего и
строятся классификации ВН. Долгие годы в нашей стране использовалась клас¬
сификация ВН, предложенная В.В.Серовым (табл. 66), однако на сегодняшний
день общепринятой является классификация ВОЗ, выделяющая шесть типов ВН,
которые могут быть стадиями развития волчаночного процесса.Классификация волчаночного нефрита (ВОЗ):I	ТИП - Нормальные клубочки при световой микроскопии и отсутствие де¬позитов при иммунофлюорисценции.II	тип - Мезангиальный ВН (А - с мезангиальными депозитами, В - с су-бэндотелиальными депозитами).III	ТИП - Очаговый или фокальный пролиферативный ВН (А - с мезангиаль-ными депозитами, В - ссубэндотелиальными депозитами. С-с суб'эпителиальными депозитами).IV	ТИП - Диффузный пролиферативный ВН (с депозитами А, В, и С).V	ТИП - Мембранозный ВН (с субэпителиальными депозитами (С), возмож¬но сочетание с депозитами другой локализации).VI	ТИП - Склерозирующий ВН.
^^енные представления о гломерулонефритах	359ически ВН может протекать в нескольких вариантах:
Быстропрогрессирующий ВН - 10-45% случаев (соответствует IV типу);I	Медленно прогрессирующий ВН:^ , с нефротическим синдромом - 30-40%;с выраженным мочевым синдромом - 30% (протеинурия >0,5 г/сут,
эритроцитурия, лейкоцитурия);, с минимальным мочевым синдромом (протеинурия <0,5 г/сут, без лей-
коцитурии и эритроцитурии, без нарушения функции почек и гипер¬
тензии);•	тубулоинтерстициальные изменения с нарушением концентрационной
и кислотовыделительной способности почек и развитие в ряде случа¬
ев явного или латентного почечного канальцевого ацидоза.Довольно часто в детском возрасте СКВ манифестирует в виде изолирован¬
ного ВН, клинически протекающего как НС. При этом заподозрить волчаночную
этиологию нефрита обычно заставляет смешанный вариант НС и плохая отве-
чаемость на стандартную терапию идиопатического НС. Подтверждают диаг¬
ноз LE-клетки и антинуклеарный фактор, обнаруженные в крови (не являются
строго специфическими), и антитела к ДНК (специфический маркер), харак¬
терные волчаночные признаки в гистологической картине (нефробиопсия). Ча¬
стым признаком, позволяющим заподозрить волчаночную этиологию нефрита,
является выраженное снижение в крови СЗ- и С4-фракции комплемента.Прогноз СКВ определяется характером течения нефрита и степенью вовле¬
ченности других органов.Геморрагический васкулит (пурпура Шенлейн-Геноха)
Геморрагический васкулит представляет собой системное заболевание с
преимущественным поражением сосудов мелкого калибра (капилляры, венулы,
артериолы), в том числе и капилляров клубочка, обусловленным отложением
IgA-содержащих иммунных комплексов.Наиболее часто встречается в детском возрасте (13-14 случаев на 100000
детского населения). В раннем возрасте мальчики болеют в 2 раза чаще, в бо¬
лее старших возрастных группах соотношение между мальчиками и девочками
выравнивается, достигая в подростковом возрасте 1:1. Наиболее часто гемор¬
рагический васкулит ассоциируется с HLA-A10, В18, Bw35.Среди этиологических факторов наибольшее значение имеют инфекции вер-
хних дыхательных путей (в 70-80% случаев предшествуют заболеванию). От¬
вечается роль бактериальных (стрептококк, йерсинии, микоплазма и др.) и ви-
РУсных инфекций (вирусы гепатита В, Эпштейн-Барр, аденовирус, цитомегало-
^"^Рус и др.). Также развитию заболевания могут способствовать аллергии, вак-
^^'^^^Ции, укусы насекомых, лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин
^Р-)/ переохлаждения и др.
360	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО 0Л-.	■‘її?*В основе геморрагического васкулита - гиперпродукция IgA за счет увел
количества IgA-секретирующих В-лимфоцитов и образование ЦИК.
особенностью является преимущественное образование полимерных моле
и мономерных IgA-содержащих ЦИК, что особенно важно в развитии IgA-ц
патии. Формирование ЦИК и отложение их в стенке микрососудов приводиу'^^'^'
тивации комплемента с образованием мембраноатакующего комплекса.Частота вовлечения почек при геморрагическом васкулите составляет от
до 90%. Нефропатия может развиться как после кожных проявлений, таГ^^
качестве единственного проявления болезни.	®Морфологически картина ГН при геморрагическом васкулите может варьиро
вать в широких пределах, но наиболее часто выделяются 4 типа ГН: фокальный
сегментарный мезангиопролиферативный ГН, диффузный МзПГН, диффузный эн-
докапиллярный ГН иэндокапиллярный ГН с "полулуниями" (чаще всего, менее50*У
клубочков). Электронная микроскопия выявляет мезангиальные, субэпителиаль-
ные и субэндотелиальные депозиты, в которых иммуногистохимически выявляет¬
ся преимущественно IgA, реже IgG и М, СЗ-фракции комплемента и фибрин.Клинически ГН при геморрагическом васкулите проявляется гематурией (как
правило, при МзПГН очаговом или диффузном), гематурией с протеинурией или
НС (чаще при наличии "полулуний").Идентичная морфологическая картина при IgA-нефропатии (болезни Вер¬
же) и ГН при геморрагическом васкулите, общность патогенеза обоих заболе¬
ваний позволяет многим исследователям расценивать IgA-нефропатию в каче¬
стве моносиндромной формы геморрагического васкулита.Характер поражения почек при геморрагическом васкулите в наибольшей
степени определяет его прогноз. Чаще болезнь Шенлейн-Геноха носит добро¬
качественное циклическое течение и заканчивается выздоровлением (около
90-95% детей выздоравливают в течение двух лет). Вовлечение почек с разви¬
тием ГН, особенно с "полулуниями", может быть причиной рецидивирующего и
даже прогрессирующего течения заболевания. ГН при геморрагическом васку¬
лите является причиной 5-15% ТПН в детском возрасте.Микроскопический полиангиит и гранулематоз Вегенера.Эти заболевания рассматриваются вместе в силу их схожей клинической кар¬
тины. В детском возрасте микроскопический полиангиит и гранулематоз Веге¬
нера встречаются редко.Микроскопический полиангиит (МПА) - это некротизирующий васкулите
минимальными иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капил¬
ляры, артериолы и венулы), в клинической картине которого доминируют явле
ния некротизирующего ГН, иногда легочного капиллярита.Ранее МПА относили к узелковому периартерииту. Однако детальное изуч^
ние клинических, морфологических и, особенно, иммунологических признаков
заболевания свидетельствуют об его самостоятельности.
ррр^ставления о гломерулонефритах	361		гится к АНЦА-ассоциированным васкулитам, причем в равной сте-^(1А -^QJcя антитела к Р-3 и МПО. В большинстве случаев МПА,также как
^gHHBCTp ассоциированные васкулиты, встречаются при галлотипе HLA-'’^^иячко-яабораториые проявления МПА:Клинические:_ артралгии и артриты крупных суставов;I	кожная пурпура, эписклерит;ринит атрофический, язвенно-некротический, не приводящий к дест¬
руктивным изменениям;
некротизирующий альвеолит;_ нефропатия;Лабораторные:-	наличие циркулирующих аутоантител к цитоплазме нейтрофилов (р-
АНЦА);-	наличие атипичного ревматоидного фактора.Морфологически при МПА выявляется преимущественное поражение сосу¬
дов микроциркуляторного русла. Наиболее часто поражаются кожа (80%), лег¬
кие (30%) и почки (100%). Иногда поражение почек носит изолированный ха¬
рактер. В клубочках развивается фокально-сегментарный некротизирующий
ГН, который в 90% случаев сочетается с экстракапиллярной пролиферацией и
формированием "полулуний".Клинически ГН при МПА протекает в виде быстропрогрессирующего ГН. Осо¬
бенностью течения ГН при МПА является отсутствие артериальной гипертензии.Прогноз МПА достаточно плохой и зависит от степени поражения почек. При
адекватной терапии (глюкокортикоиды + цитостатики) 5-летняя выживаемость
составляет 65%.Гранулематоз Вегенера представляет собой гранулематозное воспаление
респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мел¬
кого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы, артерии) и обычно
сочетается с некротизирующим ГН. Образование гранулем при этом заболева-по-видимому, связано сТ-клеточной гиперчувствительностью, индуциро-
®энной инфекционными агентами. Предполагается, что особую роль при этом
'^'■рают цитомегаловирусная и стрептококковая инфекции. Среди иммуногене-
^ических маркеров при гранулематозе Вегенера чаще других выявляются HLA-
В8, DR2.Гранулематоз Вегенера относится к АНЦА-ассоциированным заболеваниям.выявляется с-АНЦА к ПР-3 (80%), тогда как доля р-АНЦА
^ авляет всего около 20%. Морфологически отмечается некротизирующее
Поо артерий мышечного типа и микроциркуляторного русла. Обычно в
с вовлекаются все три оболочки сосуда. В результате деструкции мел-
362НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОІ^^З^^ких сосудов формируются гранулемы различной величины, полимопгЬ
става с беспорядочным расположением клеточных элементов. Гранулемі1і°беспорядочным расположением
то некротизируются с распадом гибнущих клеток.Клинико-лабораторные проявления гранулематоза Вегенера:Клинические:-	язвенно-некротическое поражение носа, пазух, гортани,трахеи (патерпит с образованием гигантоклеточных гранулем);-	легочная инфильтрация с распадом;-	поражение глаз - кератит, склерит, увеит, тромбозы артерий и вен
чатки;-	моно- и полиартриты, артралгии, миалгии - в разгаре заболевания--	кожная пурпура, язвы, гангренозная пиодермия;-	фебрильная лихорадка;-	анемия;-	поражение почек.Лабораторные:-	наличие с-АНЦА.В почках особенностью гранулем являются большое количество содержа¬
щихся в них эпителиоидных клеток и фибробластов, вследствие чего они склон¬
ны к рубцеванию, а не к некрозу. Картина поражения почек соответствует оча¬
говому или диффузному мембранопролиферативному ГН, сочетающемуся с эк-
стракапиллярной пролиферацией и формированием "полулуний".Таблица 67Сравнительная клинико-морфологическая и серологическая
характеристика МПА и гранулематоза Вегенера у взрослых пациентов
(по Е.Н.Семенковой, 2000; по Е.Л.Насонову и Т.В.Бекетовой, 1999)Гранулематоз ВегенераМикроскопический полиангммтКлинические варианты ^Мочевой синдром - 82%
Нефротический синдром - 16%БПГН без тяжелой гипертензии - 22%Мочевой синдром - 80%
Нефротический синдром - 22%
БПГН - 56%Нередко протекает как почечно-легочный синдром с почечной и дыхательной недоааточностью ^Морфологические ваоианты —Фокальный интракапиллярный некротизирующий ГН
Экстракапиллярный ‘малоиммунный' ГН
с ‘полулуниями’Некротизирующий ангиит с олигурической ОПНФокальный сегментарный некротизирующий ГН
Экстракапиллярный ГН с “полулуниями"Серологические признаки —с-АНЦА - 80%
р-АНЦА - 20%с-АНЦА-50%р-АНЦА - 50% —J
ные представления о гломерулонефритах	363Соврем'^ гранулематозе Вегенера наблюдается в 15-20% случаев в дебюте
и 80-85% - в развернутую стадию,
изболев	гранулематозе Вегенера достаточно плохой. Средняя продол-ть жизни без лечения составляет 5 месяцев, а смертность в течение
^ительн^^^^ ^	своевременно начатой терапии (глюкокортикоиды +^^^^°Ттики) 5-летняя выживаемость 61%.видно из табл. 67, клинически дифференцировать МПА и гранулематоз
достаточно трудно. Наиболее надежным критерием дифференциаль¬
ной диагностики являются серологические маркеры,особенно с-АНЦА при гра-
н^л'ематозе Вегенера.Механизмы прогрессирования гломерулонефритов
и нефропротеитивная стратегия
Хронический ГН (ХГН) любой морфологии принципиально может иметь толь¬
ко один исход - сморщивание почки с развитием ТПН. Поэтому основная зада¬
ча врача - остановить или замедлить прогрессирование заболевания. Хотя в
детском возрасте развитие ТПН вследствие прогрессирования хронического ГН
наблюдается нечасто, тем не менее ХГН является одной из основных причин.
Помимо этого, значительная часть ТПН у взрослых молодых пациентов обус¬
ловлена прогрессированием ХГН, начавшихся в детском возрасте.Прогрессирование ХГН представляет собой процесс постепенного сниже¬
ния почечных функций вплоть до развития ТПН, Морфологическим субстратом
прогрессирования ХГН является скорость и степень склерозирования почеч¬
ной ткани. Таким образом, вклад различных факторов в прогрессирование ХГН
определяется их влиянием на скорость развития склероза.На первых стадиях заболевания существенный вклад в прогрессирование
ХНГ вносят этиологические и иммунологические факторы (рис. 21). Однако дей¬
ствие этиологического фактора довольно кратковременно и дальнейшее про¬
грессивное течение заболевания определяется преимущественно выраженно¬
стью иммунного воспаления, а также наличием протеинурии, развившейся ар¬
териальной гипертензией и обменными нарушениями. По мере развития ХГН
значение иммунновоспалительного процесса в гломерулах снижается, т.к. по¬
степенно исчезает субстрат для его развития - клубочки, которые склерозиру-
ются (олигонефрония). Явления нефросклероза и олигонефронии нарастают,
чему существенно способствуют артериальная гипертензия, протеинурия, на¬
рушения обмена (особенно липидного).еханизмы прогрессирования ХГН можно условно разделить на иммунные и
Неиммунные (табл. 68), Иммунные механизмы прогрессирования связаны с раз-
реакций клеточного и гуморального иммунитета, сопряженной с ними
ЗЦИеЙ цитокинов, лейкоцитов, мезангия и эндотелия и пр. (см. "Иммун-
364НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГПДлительность заболеванийНефросклероз
Этиологический факторИммунное воспалениеАГ, протеинурия,
обменные нарушенияОлигонефронияРис. 21. Вклад разных факторов в прогрессирование ХГНТаблица 68
Основные известные механизмы
прогрессирования ХГНИииунные:-	гуморальные;-	клеточные;Неимиуниые:-	гемодинамические и коагулопатические:•	системная АГ.•	внутриклубочковая гипертензия.•	ишемия почек;-	персистирующая выраженная протеинурия;-	нарушения обмена;•	липидного.•	фосфорно-кальциевогоные и параиммунные механизмы глі
мерулярного повреждения"). Иммун¬
ная реакция обуславливает специ¬
фичность альтерации структур клу¬
бочка, после чего развивается неспе¬
цифическая воспалительная реакци!
с фазами экссудации и пролифера¬
ции. Биологический смысл любой
воспалительной реакции - нейтрали¬
зация повреждающего агента и вое
становление поврежденных структу
ры органа либо, если это невозмож¬
но, замещение их соединительной
тканью. Полное восстановление мо¬
жет происходить только при незна.-
чительном повреждении, что ОПреД^'
ляется силой альтерирующего факто'
ценные представления о гломерулонефритах 		365ительностью его воздействия. Например, эпителий канальцев почки
ра ^д;,ностью восстановиться даже после некроза, если сохранена каналь-
^^^^^(іазальная мембрана; в случае повреждения мембраны развиваются руб-изменения.ние иммунновоспалительной реакции в клубочке может закончиться
^ 1М восстановлением структуры, что чаще всего наблюдается при остром
Однако длительное иммунологическое повреждение способствует стиму-
и пролиферативной и склеротической активности. Именно чрезмерная
^^^У^^ду,огически индуцированная пролиферация и поддерживаемые ею скле-
^^отические процессы будут определять степень и скорость прогрессирования
ХГН в этот процесс вовлекаются в той или иной степени описанные выше им¬
мунологические и параиммунологические механизмы.В последние годы большое внимание уделяется неиммуным механизмам про¬
грессирования ХГН. Среди неиммунных механизмов наибольшее значение имеют
выраженная протеинурия, системная и внутриклубочковая артериальная ги¬
пертензия и гиперлипидемия. Пожалуй, эти три фактора в большей степени,
чем какие-либо другие, способствую развитию склеротических изменений и
определяют прогрессирование ГН.Внутриклубочковая и системная артериальная гипертензияПоследние двадцать лет внутриклубочковой гипертензии уделяют особое
внимание как фактору прогрессирования первичных ГН. Однако еще в 1958
году Е.М.Тареев в монографии "Нефриты", основываясь на многочисленных
литературных данных и результатах собственных наблюдений, детально опи¬
сал механизмы развития внутриклубочкой гипертензии при ГН и ее роль в их
дальнейшем прогрессировании. Международное значение эта проблема при¬
обрела только в 1982 году после публикаций В.М.Brenner et al.Любое гломерулярное повреждение приводит к выпадению или снижению
функции части нефронов. Однако в большинстве случаев подобные изменения
не ведут к развитию недостаточности функции почек в целом, т.к. интактные
нефроны компенсируют функциональные потери. Компенсация потерь функ¬
ционирующей почечной массы требует определенной функциональной и струк-
^Рной перестройки действующих нефронов, т.к. теперь те же объемы крови
должны подвергаться фильтрации меньшим количеством клубочков. Следова¬
тельно, объем крови, проходящей через каждый клубочек в единицу времени,
должен увеличиться. Достичь этого можно принципиально двумя путями; рас-
^^иpив диаметр сосуда и увеличив скорость прохождения крови через капил-
^^РЬ1 клубочка (гиперперфузия). Для эффективной очистки увеличившихся в
единицу времени объемов крови необходимо увеличить и скорость фильтра-
в клубочках, а, значит, повысить фильтрационное, т.е. внутриклубочковое.
Давление крови (внутриклубочковая гипертензия). Следовательно, в клубоч-
366 	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГ^дд^ках оставшихся интактных нефронов в единицу времени будет^фил^^^
большее количество жидкой части крови, чем в нефронах здоровых п
перфильтрация).Таким образом, при ХГН развитие внутриклубочковой гипертензии и
фильтрации носит изначально компенсаторный характер, направленный'^'^^^*^
хранение функции почек.Повышенная функциональная активность (гиперфункция) сохранивш
нефронов будет сопровождаться структурной гипертрофией, что Проявп
увеличением размеров гломерулы.в механизмах увеличения внутриклубочковой гипертензии и, соответствен
но, фильтрационного давления ключевую роль играетлокальная активация е
нин-ангиотензиновой системы (РАС), контролирующей в основном тонус ВЫНО
сящей (эфферентной) артериолы клубочка. Активация РАС приводит к повы
шению выработки ангиотензина II (АТП), который вызывает спазм выносящей
артериолы. Если в норме просвет выносящей артериолы приблизительно в 2
раза меньше просвета приносящей (афферентной), что создает необходимое
фильтрационное давление, то при повышении продукции АТП эта разница зна¬
чительно увеличивается за счет спазма эфферентной артериолы. Это приводит
к внутриклубочковой гипертензии, за счет чего и повышается фильтрационное
давление.В норме соотношение просветов приносящей и выносящей артериол регу¬
лируется РАС, эндотелином и эндотелиальным оксидом азота в зависимости от
изменяющихся условий гемодинамики. Спазм приносящей артериолы при этом
носит протективный характер, предохраняя клубочек от перегрузки в условиях
повышения артериального давления или объема циркулирующей крови. Соот¬
ветственно, для обеспечения необходимого фильтрационного давления вслед
за спазмом приносящей артериолы развивается спазм выносящей, что опосре¬
дуется АТП. При развитии внутриклубочковой гипертензии приносящая арте-
риола фактически не выполняет своей протективной функции. Внутриклубоч-
ковая гипертензия наблюдается и при системной артериальной гипертензии
(АГ), однако носит она не компенсаторный характер, а является следствием
декомпенсации. Изначально на АГ почки отвечают спазмом приносящей арте-
риолы клубочка, которая носит протективный характер и предотвращает раз¬
витие внутриклубочковой гипертензии. Персистирование АГ приводите посте¬
пенному истощению этого компенсаторного механизма, и внутриклубочковое
давление повышается (рис. 22).Вне зависимости от причин развития внутриклубочковой гипертензии ее про
должительное существование приводит к развитию порозности ГБМ, которая ста
повиться проницаемой для макромолекул (особенно белков и липидов),
рые при попадании в субэпителиальное пространство частично утилизирУ'О''’^^
Р пррдставления о гломерулонефритах367к3S’клзфггоRГОIїФIГОа:со018XЛII5сО)SXО)2.шосW0О.фg81
ф
SоЕлIоено.О)сSоXл=iяSо.о.оао
	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОгп^о^^Участие ангиотензина-П в механизмах прогрессированияСистемная артериальная гипертония	—-	повышение тонуса гладкой мускулатуры сосудистой стенки-	гиперплазия интимы, пролиферация сосудистой стенки, атеросклероз, артериолосклероз-	активация симпато-адреналовой ситемы
Нарушение внутрипочечной гемодинамики-	внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация-	уменьшение перфузии клубочков, ишемия интерстиция
Повышение проницаемости клубочкового фильтра, увеличение протеинурии
Снижение экскреции натрия-	снижение перфузии почечного интерстиция, повышение реабсорбции натрия за счет снижения
давления в интерстиции-	непосредственная стимуляция К+/ Na+ насоса-	стимуляция секреции апьдоаерона надпочечниками
Активация процессов пролиферации клеток и отложения компонентов внеклеточного
матрикса в клубочках и почечном интерстицииподоцитами, приводя к их дистрофии, частично проникают в полость канальцев,
где реабсорбируются канальцевым эпителием, что также приводит к его дистро¬
фии и атрофии. Помимо этого, повышенное внутрикапиллярное давление стиму¬
лирует пролиферацию мезангиоцитов и синтез мезангиального матрикса за счет
давления стенок капилляров на мезангий и способствует фильтрации в облааь
мезангия (которая отделена от крови лишь монослоем эндотелиальных клеток
без базальной мембраны) элементов плазмы. Пролиферация мезангия и синтез
мезангиального матрикса, нарушения ГБМ в конечном итоге будут приводить к
склерозированию клубочка.Повышение активности РАС и увеличение продукции АТП приводит не толь¬
ко к изменению внутрипочечной гемодинамики, но также может влиять на сис¬
темное артериальное давление, приводить к повышению реабсорбции натрия
в канальцах, в том числе и за счет повышения выработки альдостерона. АТП
стимулирует продукцию ТФР-Р, ИЛ-б и других пролиферативных и склероти¬
ческих цитокинов, способствует увеличению уровня протеинурии (табл. 69; см.
также "Синдром артериальной гипертензии"). Помимо этого, патологическая
активация РАС и персистйрование АГ при ХГН приводит к вовлечению в патоло¬
гический процесс других органов и систем, в первую очередь сердечно-сосу¬
дистой, что значительно осложняет течение заболевания и может явиться при¬
чиной гибели больных (рис. 23).Протеинурия и поражение тубулоинтерстицияПротеинурия играет одну из ключевых ролей в прогресстровании ХГН. Экс
периментально показано, что протеинурия сама по себе приводит к дистроф'^*^
эпителия проксимальных канальцев. Такое токсическое действие протеинур^^'^
Рис. 23. Пути неблагоприятного влияния патологической аістивации РАС на
прогноз нефрологических больныхобусловлено повышенной функциональной нагрузкой на канальцы, реабсор¬
бирующие белок из первичной мочи (см. "Нефротический синдром"). Со вре¬
менем в клетках канальцев накапливаются гранулы белка и развиваются дист¬
рофические изменения, вплоть до атрофии и острого канальцевого некроза.
Отложение белка в стенках канальцев также может индуцировать развитие асеп¬
тического воспаления по типу тубулоинтерстициального нефрита. Выражен¬
ная протеинурия приводит к большей нагрузке на эпителиальные клетки ка¬
нальцев, следовательно, прогрессирование ХГН будет определяться не столько
наличием протеинурии как таковой, а степенью ее выраженности и длительно¬
стью. Помимо этого, определенную роль играет также селективность протеи¬
нурии, т.к. при неселективной протеинурии токсическое воздействие на ка¬
нальцы усиливается из-за крупномолекулярных белков.Выраженность протеинурии зависит от повышения проницаемости гломеру¬
лярного фильтра, в силу изменения заряда или структурного поражения ГБМ и
•клеточных элементов, и развития внутри клубочковой гипертензии, приводя¬
щей к повышению фильтрационного давления. Последняя также обуславлива¬
ет токсическое действие на мезангиоциты профильтровавшихся молекул бел¬
ка.Поэтому наличие протеинурии или НС в картине ХГН является прогностичес-
неблагоприятным признаком.Вовлечение канальцев как тубулоинтерстициального компонента (ТИК)ХГН вследствие иммунновоспалительных, дистрофических и гемодинами-
‘^еских процессов или токсического воздействия в большей степени определя-
скорость прогрессирования ГН, чем поражение гломерулы (табл. 70). Выра-
370НЕФРОЛОГИЯРоль поражения интерстиция в прогрессировании	^0Уровень феатинина теснее коррелирует с тубуло-интерстициальными изменениями чем г ^
выми (Н. de Wardner).	’Даже при выраженных изменениях клубочков, если нет тубулоинтерстициального компонета
прогноз благоприятный (М.Я.Ратнер, А. Bohle).Морфологическая характеристика: сочетание клеточной пролиферации и склеротических измпш-.
клуІ5очка со значительным увеличением объема интерстиция и атрофией канальцевогх) эпителиГ****
Механизмы повреждения интерстиция: ишемия, протеинурия; попадание фрагментов БМК в
первичную мочу с последующей реабсорбцией и отложении в стенках канальцев с развитием
иммунного воспаления интерстиция, прямое токсическое действие ионов аммония; фильтрация
первичной мочи через капилляры синехий.женность пролиферативных и склеротических изменений в гломеруле тесно кор
релирует со степенью атрофии канальцевого эпителия и разрастанием ин
терстиция. Склероз интерстиция, с одной стороны, развивается вследствие на
рушения почечной гемодинамики и ишемии, развития тубулоинтерстициаль
ного воспаления, попадания первичной мочи, профильтровавшейся из капил
ляров синехий, связывающих сосудистое тельце с капсулой клубочка, токси
ческого действия ионов аммония и т.д. С другой стороны, сам склероз интер
стиция усиливает гемодинамические нарушения за счет вовлечения проходя
щих в нем сосудов.ГиперлипидемияСреди обменных нарушений при ХГН наиболее существенный вклад в его
прогрессирование вносит гиперлипидемия (что впервые сформулировали
J.Moorhead et al. в 1982 году). При этом определяющим является не только
уровень гиперлипидемии, но и преобладание липидов низкой плотности (хо¬
лестерин, триглицериды, л ипопротеиды низкой и очень низкой плотности),апо-
липопротеинов в и Е, неэстерифицированных жирных кислот (табл. 71).Основные липопротеины и их функцииТаблица 71Особенности составаТипФункции —Липопротеины, богатые триглицеридамиХиломикроныТранспорт экзогенных тоиглицерив^—ЛПОНПТранспорт эндогенных триглицеріві—Липопротеины, богатые холестериномЛПНПТранспорт холестеоина внутрь кпетки ^Липопротеины, богатые фосфолипидамиЛПВПОбратный транспорт холестерина из клеток
и тканей в коовь *Сокращения:ППОНП - липопротеиды очень низкой плотности; ЛПНП - липопротеиды низкой плотности.
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
о представления о гломерулонефритах		371g выражена гиперлипидемия практически за счет всех фракций (ги-
херинемия, триглицеридемия, р-липопротеидемия) при нефротичес-
перх»"®'''„е, Однако и при других вариантах течения ГН нарушения липидно-
на встречаются довольно часто, особенно при развитии артериальной
нзии, и даже в отсутствие выраженной гиперлипидемии характеризу-
нарушением количественного соотношения липидных фракций за счет пре-
амия общено холестерина, |3-л и по протеи до в, изменения спектра жирных
от Механизм развития гиперлипидемии при ХГН до конца не известен,
п азана роль гипоальбуминемии, снижения онкотического давления, повы¬
шения вязкости крови, агрегации тромбоцитов и выделения ими ТцФР, дисба¬
ланса циклооксигеназных метаболитов (тромбоксана и простагландина I^), сни-
)^ения активности печеночной липазы, развитием свободно-радикальных про¬
цессов и перекисного окисления липидов клеточных мембран и т.д. Кроме того,
при ХГН нарушается утилизация почками мевалоновой кислоты, основного про¬
межуточного продукта цепи образования холестерина из ацетил-КоА (рис. 24).
Определенное значение в возникновении гиперлипидемии имеет назначение
ряда лекарственных препаратов, например, глюкокортикоидов, которые при¬
водят к развитию триглицеридемии.По мере течения ГН изменяется спектр жирно-кислотных остатков в составе
липидов. Если на первых этапах заболевания отмечается преобладание поли-
ненасыщенных жирных кислот, что, по мнению Г.А.Маковецкой (1998), носит
адаптационный характер, то позднее преобладают насыщенные жирные кис¬
лоты (стеариновая, пальмитиновая и др.). У больных ГН выявляются также при¬
знаки шунтирования обмена углеводов в сторону липидов, что сопровождает¬
ся накоплением глицерина, глицерофосфата и диоксиацетонфосфата.ГМ Г-КоА-редуктаза
Ацетил-КоА	► ГМГ-КоАМевалоноваякислота^МГ-КоД - З-гидрокси-З-метилглутарил-коэнзим АУпрощенная схема синтеза холестеринаСкваленХолестерин
372НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГ^г^ЗрПатогенетическое значение гиперлипидемии при ГН определяетсяпроцессами: отложением липидов в сосудистой стенке с развитием ате
роза и накоплением их в мезангии и почечном тубулоинтерстицииlo-BHflHMOMV. сходный хаоактрп ^ ^^)-Поражение мезангиоцитов носит, по-видимому, сходный характер с п
нием гладких миоцитов сосудов при атеросклерозе, учитывая морфо-фуц,^^^®'
нальное подобие миоцитов и контрактильных (гладкомышечных) мезанги^^*^*^'Г/ЛО Пгч D LI ІІІі!М-1 U/4A	П/^Г\\ІУLI 1^ А ПІ.ІПІ4П/МЧ П ПГ% П IJ I I I I гчіл	п і. 	тов. Повышенное содержание липидов в первичной моче приводит кзахватуих эпителием канальцев и депозиции внутри клеток. Отложение липидов в
зангиоцитах и канальцевом эпителии придает клеткам характерный "пенистый"
вид, приводит к их дистрофии и атрофии с накоплением липидного материала
межклеточном пространстве.Важнейшую роль в гиперлипидемическом поражении почек и сосудов игра¬
ет артериальная гипертензия, которая, с одной стороны, может являться след¬
ствием развившегося на фоне гиперлипидемии атеро- и нефросклероза, а с
другой, является фактором, провоцирующим развитие гиперлипидемии и скле¬
ротических процессов.Развитие атеро- и нефросклероза приводит к возникновению сердечно-сосу¬
дистых осложнений, ТПН, которые могут явиться причиной смерти больных ГН.Нефропротективная стратегияЗначимость неиммунных факторов в прогрессировании ХГН привела к воз¬
никновению понятия о нефропротективной стратегии, под которой понимает¬
ся совокупность мер лечебного, диетического и режимного характера, снижаю¬
щих риск или замедляющих прогрессирование почечного заболевания в ТПН.
Интенсивное развитие "нефропротективного" направления началось после 1982
года, когда В.М.Brenner et al. показали отрицательную роль внутриклубочковой
гипертензии, а J.Moorhead et al. - гиперлипидемии в прогрессировании ХГН.Отложение
липидов в
сосудистой
стенкеГиперлипидемияОтложвнш
липидов в
почечном
мезангии и
интерстииииИБСНЕФРОСКЛЕРОЗОстрые и хронические
нарушения мозгового
кровообращенияИшемическая нефропатияГибель от
сердечно¬
сосудистых
'^осложненийОПНТерминальнаяпочечнаянедостаточностьРис. 25. Неблагоприятная роль гиперлипидемии в прогрессировании нефропа
IP представления о гломерулонефритахСовР®^ —^—■373HbiM способам торможения прогрессирования ХГН относятся:
'^^‘^^тщательная коррекция АГ;" снижение уровня протеинурии;Г коррекция гиперлипидемии;I	коррекция гиперкоагуляции." о этого, важную роль играет коррекция других нарушений, имеющих
то при ХГН (анемия, обменные нарушения), профилактика обострений ХГН,
^^*^ение сопутствующих заболеваний и т.д.^%6щие и дополнительные мероприятия по снижению риска и скоростипрогрессирования ХГН включают:_ предотвращение переохлаждений, острых инфекций, контактов с токси¬
нами и другими неблагоприятными внешними факторами;
поиск и санация очагов хронической инфекции;_ профилактика и своевременное лечение обострений ХГН;-	устранение обструкции мочевых путей, профилактика мочевой инфекции;-	оптимизация веса, контроль гиперинсулинемии;-	адекватная сахароснижающая терапия при сахарном диабете;-	контроль гиперфосфатемии;-	коррекция анемии;-	контроль уровня гомоцистеина, назначение высоких доз фолиевой кис¬
лоты и витаминов и-	борьба с вредными привычками (употребление алкоголя, курение).При выборе методов нефропротективной терапии важно соотносить ее эф¬
фективность и риск осложнений оттерапии, влияние на качество жизни, рост и
развитие ребенка.Основные критерии оценки методов нефропротективной терапии
-• Эффективность:•	нефропротекция (воздействие на факторы риска прогрессирования
ХПН с целью отдаления терминальной ее стадии);•	снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и улучше¬
ние общего прогноза;“ Безопасность:•	отсутствие серьезных побочных эффектов
~ Переносимость/приверженность больных.-	Влияние на качество жизни.Фармако-экономическая целесообразность.коррекция внутриклубочковой и системной артериальной гипертензииОсновная цель антигипертензивных мероприятий - снижение внутриклубоч-
*^овой гипертензии и нормализация АД. Поэтому назначение антигипертензив-
препаратов при ХГН зачастую показано и при отсутствии АГ. Следует также
374 	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОІ^учитывать, что особенностью нефропатий у детей является склонность
тензии, поэтому даже значительные вазоконстрикторные стимулы не
приводят к клинически выявляемому повышению АД.Косвенно оценить уровень внутриклубочковой гипертензии можно По
рости клубочковой фильтрации (СКФ) и функциональному резерву почки
жение СКФ всегда свидетельствует о развитии ХПН и наличии внутриклубо
вой гипертензии. Однако на стадиях гиперфильтрации снижения СКФ не отм°'
чается или, напротив, СКФ повышена. Повышение СКФ на начальных этапах пр^
грессирования ГН, как было показано выше, обусловлено внутриклубочковой
гипертензией, поэтому может служить показателем для назначения антигипер
тензивной терапии. Помимо этого, при внутриклубочковой гипертензии отме
чается снижение функционального резерва почки, т.е. ее способности к повы¬
шению СКФ при нагрузке. Нормальные почки при проведении нагрузочных проб
(пероральная нагрузка белком или введение допамина) демонстрируют при¬
рост СКФ от исходного на 10-б07о. Снижение прироста СКФ свидетельствуете
состоянии субкомпенсации функционирующих нефронов, работающих в усло¬
виях внутриклубочковой гипертензии на пределе своих возможностей.При клинически выявляемой артериальной гипертензии основной задачей
врача является нормотензия,т.е. уровни показателей АД, соответствующих воз¬
расту ребенка с учетом массы и роста. У взрослых пациентов эти показатели не
должны превышать 125-135/75-85 мм рт. ст.Положительное влияние антигипертензивной терапии продемонстрированы
у взрослых пациентов с ХПН. У больных с достигнутым АД около 125/75 мм рт.ст.
скорость падения СКФ была ниже, чем при менее строгом контроле АД (135/85
мм.рт.ст.)Снижение внутриклубочковой гипертезнии положительно влияет на выражен¬
ность протеинурии, приводя к ее снижению. Это обуславливает назначение анти-
гипертензивных препатратов (блокаторы ангиотензинпревращающего фермента
(АПФ)) детям с массивной протеинурией без признаков системной АГ. Строгий кон¬
троль АД оказывает наиболее выраженный эффекту больных с АГ и исходно высо¬
кой протеинурией - чем ближе контролируемые значения АД к нормальным,тем
ниже скорость падения клубочковой фильтрации. У больных с массивной протеи¬
нурией (более 3 г/сут) поддержание АД на уровне 135/83 мм рт. ст. приводит к
падению СКФ в среднем на 13 мл/мин в год, тогда как при АД, поддерживаемом на
уровне 125/75 мм рт.ст - на 7 мл/мин в год, т.е. разница в снижении АД всего но
10 мм рт.ст. приводит к замедлению темпов прогрессирования ХПН в 2 раза-При невысокой протеинурии (менене 1 г/сут) такого эффекта не отмечается и
снижение АД существенно не влияет на темпы снижения СКФ (3-4 мл/мин в год)-Можно предположить, что уровень протеинурии в пределах 1 г/сут обуслов¬
лен непосредственно нарушениями ГБМ, тогда как его прирост выше 1 г/сіД'
иные представления о гломерулонефритах375Таблица 72пгновные группы препаратов с
маемым нефропротективным
действиемg^Topw ангиотензиновых рецепторов
, Ингибиторы ренина
. Антагонисты кальцияспо1саторы эндотелиновых рецепторов и
' ^Лг^биторыэндотелинпревращающего
фермента-	Ингибиторы нейтральной эндопептидазы
_ Другие антигипертеизивные препараты-	Липостатины_ Другие антигиперлипидемические-	Антиоксиданты-	Антикоагулянты-	Днтиагреганты	Таблица 73
Препараты, блокирующие РАС,
и их нефропротективное
действиеПрепараты, блокирующие РАС-	Ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (иАПФ)-	Блокаторы рецепторов ангиотензина I11 -го типа
(БР,АТ11)-	Ингибиторы ренинаМеханизмы нефропротективного действия
блокаторов РАС-	Влияние на системное и внутриклубочковое
давление-	Способность снижать протеинурию-	Непосредственное тормозящее воздействие на
рост клеток и образование проколлагена-	Замедление развития гломерулосклероза-	Антигиперлипидемические свойства (?)вызван внутриклубочковой гипертензией. Следовательно, выраженная проте-
инурия является показанием для назначения антигипертензивных препаратов
(в первую очередь, ингибитоов АПФ) даже в отсутствие АГ.Учитывая особую роль РАС в регуляции клубочковой гемодинамики и разви¬
тии внутриклубочковой и системной гипертензии, приоритетная роль среди всех
препаратов с ожидаемым нефропротективным действием (табл. 72) принадле¬
жит препаратам, блокирующим РАС (табл. 73).Ингибиторы ангиотензинпревращающего (конвертирующего) фермента
(иАПФ; каптоприл, эналаприл и др.), блокируя АПФ, препятствуют превращению
ATI в АТП, а также инактивации брадикинина (рис. 26). При этом они не влияют на
состояние АТП-рецепторов, выработку ренина и не ингибируют альтенативный путь
синтеза АТП из ATI, катализируемый химазой и другими протеиназами.Многолетний опыт использования иАПФ доказывает их выраженное нефро¬
протективное действие, обусловленное снижением внутриклубочковой гипер¬
тензии и уровня протеинурии, а также блокированием стимулирующего влия¬
ния АТП на пролиферацию мезангиоцитов и выработку пролиферативных и
склерозирующих цитокинов (ТФР-р, ИЛ-б и др).Антипротеинурический эффект иАПФ зависит от содержания натрия в орга¬
низме. Максимальное снижение протеинурии при лечении иАПФ отмечается
Только при низком содержании натрия, достигаемом низко- и безсолевой дие-
той или назначением диуретиков. При значительном потреблении натрия анти-
*^Ротеинурический эффект иАПФ минимален либо отсутствует вовсе.
376НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКО^ОЗ^РенинАнгиотензиноген—БрадикининНеактивныеметаболитыАнгиотензин IХимаза и
^ другиепротеиназыАнгиотензин IIБРіАТІІ^^ ATII-P1 А1-Р;Условные обозначения:АПФ - ангиотензинпревращающий фермент;
иАПФ - ингибиторы АПФ;АТІІ-Р12 - рецепторы к ангиотензину II 1-го и 2-го типа;
БР1АТІІ - блокаторы АТІІ-Р1;-	прямое блокирующее действие;-	опосредованный блокирующий эффект.Рис. 26. Механизм действия иАПФ и БР,АТИ.Таблица 74
Побочные эффекты иАПФ
и противопоказания к их назначениюПобочные эффекты ингибиторов АПФ-	Сухой кашель-	Ангионевротический отек-	Гипотония-	Резкое уменьшение перфузии почек и эффективного
почечного плазмотока-	Гиперкалиемия-	Угнетение кроветворения, анемияПротивопоказания к назначению иАПФ-	Стеноз почечной артерии-	Сочетание почечной патологии с сердечно-сосудистой
недостаточностью-	Тяжелая ХПН, длительно леченная диуретиками-	Снижение СКФ ниже 30 мл/мин-	Выраженная гиперкалиемия-	Депрессия костно-мозгового кроветворенияСреди побочных эффек¬
тов иАПФ (табл. 74) опреде¬
ляющее значение имеют си¬
стемная и внутри клубочко¬
вая гипотензия, приводящая
к снижению СКФ, и гиперка¬
лиемия.Ингибирование констрик-
тивных стимулов АТП приво¬
дит к снижению внутриклу-
бочкового и, соответаенно,
фильтрационного давления,
из-за чего снижается СКФ-
Клинически это может ПрОЯВ'
ляться нарастанием уровня
креатинина в крови. Обычно»А
ные представления о гломерулонефритах377тече-я преходящи и уровень креатинина возвращается к исходному в
эти	Если же в течение 10-14 дней от начала терапии иАПФ концен-в крови сохраняется повышенной, то препарат необходимо
^ ^з_за способности снижать СКФ иАПФ противопоказаны больным со
отменить^ мл/мин (IV и V стадии в классификации NKF-K/DOQI, 2001). Приме-
е*^препаратов иАПФ у некоторых больных может вызвать резкое снижение^ение ..г _ развития ОПН, что определяет противопоказания к назначениюСКФвплоіьм грегарата (с-, табл. 74).п ичиной гиперкалиемии является понижение образования альдостерона в
почечниках, опосредованное снижением стимулирующего влияния ДТП.
"^^Незначительное повышение концентрации калия, как и снижение СКФ, мо-
)кетотмечаться в начале терапии иАПФ, но к 10-14 дню уровень калия, как пра¬
вило, возвращается к исходному. В противном случае иАПФ необходимо отме¬
нить.В силу возможных побочных эффектов, назначение иАПФ следует начинать
с небольших доз, постепенно увеличивая под контролем СКФ и уровня калия в
крови.Блокаторы рецепторов к АТІІ 1-го типа (БР^АТП; лозартан, вальсартан,
ирбезартан и др.) действуют исключительно на рецепторы к ДТП, поэтому не
влияют на метаболизм брадикинина (не угнетают киназу II, разрушающую бра-
дикинин) и их гипотензивный эффект на зависит от активности химазы и пр.
(табл. 75).Селективное связывание БР^АШ с рецепторами ДТП является причиной мень¬
шего количества побочных эффектов, чем у иАПФ, при той же или большей силе
гипотензивного действия. При этом не нарушается связывание ДТП с АТП-Р^
которые локализованы в головном мозге, эндотелии, надпочечниках, мочевом
пузыре, яичниках, поврежденных участках тканей, тканях плода и др. и опосре¬
дуют процессы репарации и регенерации, антипролиферативные эффекты.БР^АТП применяются в нефрологии не столь длительное время, как иАПФ, нодоказано их антипротеинурическое и нефропротективное действие (на 1/3снижают риск развития ТПН), обусловленное теми же механизмами, что и у
ИАПФ.Сравнительная фармакодинамика иАПФ и БР,АТПТаблица 75ЭффектыиАПФБР^ТП-рецепторов 1 -го типасинтеза АТ IIАТН-блокируютне блокируют:Рецепторов 2-го типаблокируют]Тр!^^!!^!!!іпродуктов деградации АТ II (АТ III, АТ ,,.7,)-~^^5^ї^!®^l^^^paдикининaчастично повышаютповышаютблокируютблокируютактивируютснижаютне влияют
	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО Rn	Помимо этого, БР^АТП гораздо реже вызывает гиперкалиемию (у ^ с
ентов). В отношении СКФ эффекты, побочное действие и противопо'
применению BPjATII те же, что у иАПФ.	^Коррекция гиперлипидемииКоррекция гиперлипидемии строится по принципу регуляции различи
пов лидного обмена и включает:1.	Ограничение поступления насыщенных жирных кислот (НЖК) и хо
рина (ХС) с пищей.2.	Обогащение диеты полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК\3.	Пищевые добавки и медикаментозные средства, содержащие ПНЖК и об
ладающие регуляторным действием на липидный обмен.4.	Назначение препаратов, направленных на:-	повышение эффективности расщепления жиров в кишечнике и СВЯЗЬ!
вающие холестерин (смолы - секвестранты желчных кислот, неселек¬
тивные сорбенты);-	изменение метаболизма липидов в сторону снижения ХС,ЛПОН иЛПНП
и повышения ЛПВП (статины; никотиновая кислота и ее производные;
фибраты);-	усиление катаболизма и выведения липидов, снижение оксидантного
эффекта циркулирующих липопротеинов (фибраты, антиоксиданты).5.	Экстракорпоральные методы (ЛПНП-аферез).6.	Генноинженерные методы (рекомбинантный "естественный гормон"M-CSF,
стимулирующий захват ХС макрофагами - находятся в стадии доклини¬
ческой разработки).Основным и первым этапом коррекции гиперлипидемии является арогая ди¬
ета, которая основывается на ограничении поступления НЖК и ХС и увеличении
потребления ПНЖК (о)-3 жирные кислоты) и мононенасыщенных жирных кислот
(со-б жирные кислоты). Соотношение между моно- и полиненасыщенными ЖКи
НЖК должно составлять 1:1:1. Общее содержание жиров в пище не должно пре¬
вышать 307о от энергетической ценности, из них ПНЖК должны составлять не
менее 1/3; количество ХС не более 200-250 мг/сут. Рацион преимущественно
включает: постные сорта говядины, птицу, рыбу, потребление яиц максимально
ограничивается; молочные продукты - нежирные молоко и кефир (до 1%)/
гурты, творог, сыры с низкой жирностью; злаковые - хлеб грубого помола, овес,
рис, крупяные хлопья; растительные масла - подсолнечное, кукурузное, оливко¬
вое; овощи, фрукты, бахчевые культуры (овощные супы, свежие овощи и фрУ^^^'
бобовые, сухофрукты). Показан особый эффект вегетарианской диеты с заме
ной животных белков соей с добавлением эссенциальных аминокислот.Противопоказаны копчености, консервы, экстрактивные блюда (бульонЫ'
студни); ограничено потребление острых и пряных блюд.
е представления о гломерулонефритах	379Й гиполипидемический эффект отмечен при применении пищевых
препаратов, содержащих ПНЖК естественного происхождения. (о-З
ИЙ жир,эйконол, эйфитол, тыквеол и др.) ускоряют катаболизм л ПОН
ПНЖ*^(Р^^^^и^ают антиоксидантную активность, уменьшают вязкость крови.
^ этого, W-3 ПНЖК способны выступать конкурентами арахидоновой кис-
ромимо ^^^^^рдействиях с циклооксигеназой и липооксигеназой и замещать
лот*^ ® уктурах цитомембран. Это обуславливает антивоспалительный эффект
(за счет ингибирования синтеза простагландинов и лейкотриенов),
ксидантный эффект (за счет связывания свободных радикалов и сниже-
образования малонового диальдегида). Все эти эффекты в конечном итоге
опят к снижению тромбообразования и улучшению почечной гемодинами-
Положительный эффект (0-3 ПНЖК на почечную гемодинамику также связан
с их стимулирующим влиянием на продукцию простациклина и переключением
синтеза вазоконстрикторного тромбоксана на нейтральный тромбоксан A3.Следует отметить, что противовоспалительные и почечные гемодинамичес-
кие эффекты со-З ПНЖК возможны только при длительном их применении.Помимо препаратов0)-3 ПНЖК в коррекции гиперлипидемии применяются пище¬
вые добавки растительных стеринов, токоферол, которые тормозят реабсорбцию ХС
в ЖКТ и увеличивают его выделение с желчью, повышают антиоксидантную защиту;
эссенциальные фосфолипиды и жирные кислоты, обладающие гиполипидемичес-
ким, антиоксидантным и гепатопротекторным эффектами, а также другие добавки.Назначение гиполипидемических препаратов является следующим этапом
коррекции гиперлипидемии и показано при отсутствии или недостаточной эф¬
фективности диеты,обогащенной ПНЖК.Наибольшее распространение в терапевтической практике получили препа¬
раты группы статинов - ловастатин (мевакор, холетар), симвастатин (зокор),
флювастатин (лескол) и др. Механизм их действия заключается в ингибирова¬
нии фермента З-гидрокси-З-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазы,
которая катализирует один из этапов превращения ацетил-КоА вХС (см. рис. 24).
Зто приводит к снижению уровня ХС и ЛПНП, умеренному снижению триглице¬
ридов и повышению содержания ЛПВП.Однако большинство гиполипидемических препаратов в настоящее время в
детском возрасте не применяется из-за многочисленных побочных эффектов.Основные принципы терапии гломерулонефрита■Течение ГН направлено на решение следующих задач:оценить активность ГН и вероятность его прогрессирования;
соотнести риск осложнений от активной терапии и тяжесть ГН;Добиться обратного развития клинических проявлений ГН, а в идеале -
полного излечения;остановить прогрессирование ГН или замедлить темпы его развития.
?!?	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСіШгп ^в терапии ГН применяются следующие виды лечения:-	Этиологическое.-	Патогенетическое:1.	иммуносупрессивная терапия;2.	коррекция неиммунных факторов патогенеза.-	Диетическая коррекция.-	Симптоматическое лечение.Возможности этиологического леченияЭтиологическая терапия ГН возможна в небольшом проценте случаев
заключается в прекращении действия этиологического фактора и его пос
ствий (см. рис. 18). При бактериальной этиологии ГН (постстрептококковы
ГН, ГН на фоне септического эндокардита, туберкулеза и др.) назначаются ан
тибактериальные препараты; при вирус-ассоциированных ГН - противовирус
ное лечение; прекращение контакта и элиминация токсина является этиологи
ческим лечением при токсических и лекарственных нефритах; прекращение
контакта с аллергеном - при атопическом нефрите.В каждом случае ГН необходимо стремиться выявить его причины (если это
возможно), т.к. этиологическое лечение, назначенное вовремя и в должном
объеме, является наиболее эффективным и в большинстве случаев приводити
обратному развитию симптомов заболевания и выздоровлению.Отчасти этиологическим (этиопатогенетическим) вариантом терапии явля¬
ется ликвидация очагов хронической инфекции (тозиллэктомия или консерва¬
тивная терапия хронического тонзиллита, лечение хронических гастродуоде¬
нитов, инфекции ОМС и пр.).Патогенетическая терапияПатогенетическая терапия ГН направлена на подавление или регуляцию про¬
цессов, лежащих в основе его развития. Патогенетическое лечение является
на сегодняшний день основой терапии ГН.Патогенетическая терапия включает подавление иммуно-воспалительных
процессов (иммуносупрессия), борьбу с гиперкоагуляцией, борьбу с основны¬
ми неиммунными механизмами прогрессирования заболевания - внутриклу-
бочковой и системной артериальной гипертензией, протеинурией и гиперли-
пидемией.Иммунносупрессивная и гипокоагулянтная терапия относится к так называ¬
емой "активной"терапии и характеризуется выраженными системными эффб><
тами, многие из которых приводят к серьезным осложнениям. Поэтому ее при
менение должно быть оправдано.Решение о назначении того или иного вида "активной" терапии основывает^
ся: 1) на морфологическом варианте нефрита с учетом морфологических
знаков активности и степени склероза и 2) на клинических признаках активное
381n ппйпставления о гломерулонефритах	—опатии (см. "Общие подходы к диагностике заболеваний почек"). За ис-
^неФР° ^ случаев с наличием противопоказаний, "активная" терапия всегда
^ючени русской активности ГН (нефротический синдром или его "смешан-показана прпри впервые возникшем НС, при быстропрогрессирующем ГН.
ный ® дствам "активной" терапии относяться: глюкокортикоиды, цитостатики
^ ^*ета6олиты и алкилирующие агенты), селективные иммунодепресанты (Цик-А,	такролимус, микофенолат-мофетил), гепарин, плазмаферез (ПФ).Иммуносупрессивная терапияВ качестве иммуносупрессивных препаратов используются традиционные
ммуносупрессанты, не обладающие селективным действием (глюкокортикои-
ы цитостатики и антиметаболиты), и селективные иммунодепрессанты (Цик¬
лоспорин А, такролимус, микофенолат-мофетил)Глюкокортикоиды (ГК) - преднизолон (ПЗ) и метилпреднизолон (МП) -
являются первыми препаратами выбора при иммуносупрессивном лечении ГН.
ГК влияют на перераспределение иммунокомпетентных и воспалительных кле¬
ток, препятствуя их поступлению в очаг воспаления, подавляют их чувствитель¬
ность к медиаторам воспаления; угнетают секрецию таких провоспалительных
цитокинов, как ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-б. ГК запускают процессы глюконеоге-
неза, способствуя включению антител в углеводный обмен и тем самым снижая
их количество; приводят к тонизированию капиллярной стенки и снижению
гиперемии за счет активации и набухания перицитов. Введение больших доз
ГК в виде пульсов МП угнетает образование ДНК-антител, приостанавливает
образование ИК, уменьшает их массу и способствует выходу из субэндотели-
альных слоев ГБМ; повышает клубочковую фильтрацию и почечный кровоток.ГК назначаются у детей во всех случаях впервые возникшего НС, при реци¬
дивах гормоночувствительного НС (как правило, НСМИ), при прогрессирующем
течении ГН, в сочетании с другими иммунодепресантами и пр.Принципиально применяется три режима ГК терапии.Постоянный пероральный прием ПЗ в дозе 1-2 мг/кг в 2-4 приема с уче¬
том суточной активности коры надпочечников является наиболее физиологич¬
ным. Препараты назначюется в максимальной дозе в утренние часы, моделируя
естественный пик активности коры надпочечников (6-9 часов утра) с последу-
•®Щим снижением с учетом периода полувыведения препарата, который состав-
^”®тдля преднизолона 180 минут, а для гидрокортизона ацетата - 90 минут,
і^им образом первая доза препарата, составляющая примерно 2/3 от дозы
уточной, назначается в 7 и 10 часов утра, причем максимальная - в 7 часов, а
jg дующие - с интервалом в 3 часа. Последний прием должен быть не позднее
^зсов. Применяется в начале лечения для достижения ремиссии,
льтернирующий (альтернативный) режим приема ПЗ применяется при
на поддерживающую терапию. Заключается в приеме суточной дозы
382НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОтпр^з^^Таблица 76
Побочные эффекты глюкокортикоидовПЗ через день, что „озвопри сохраненииОстрые:-	Бессоница, эйфория, психоз, раздраженность-	Повышение аппетита-	Задержка натрия, жидкости-	Отек мозга (при пульс-терапии)Хронические:-	Ожирение, миопатия-	Стрии, атрофия кожи, гирсутизм, acne-	Остеопороз и переломы костей-	Катаракта-	Оппортунистические инфекции-	Повышение АД-	Стероидный диабетАдреналовый криз:- Острая надпочечниковая недостаточность (лихорадка,
боли в животе и мышцах, потливость, гипотония) - при
резкой отмене препаратаго эффекта значіїї'ел""''^'^
зить побочные явления
приема ПЗ (табл. 76) Та
существует вариант альт*'
пирующего режима с пп
емом ПЗ ежедневно в тече'ниеЗдней, затем 3-4 дня пе'рерыв. По эффективности
оба режима альтернирующе¬
го приема ПЗ примерно оди-
каковы.Пульс-терапия МП ис¬
пользуется для достижения
очень высоких концентраций
ГК в плазме. Заключается во
внутривенном капельном введении в течение 20-40 минут около 30 мг/кг МП
(не более 1 г на пульс) один раз в 48 часов. Количество введений, а также
разовая и суммарная доза, определяется выбранной схемой терапии при дан¬
ной патологии.Цитостатические (цитотоксические) препартыАлкилирующие агенты - циклофосфамид (циклофосфан, ЦФ) и хлорбугин
(ХБ, лейкеран) - нарушают деление клеток за счет связывания с нуклеиновыми
кислотами ядерной ДНК. Поступают в организм в неактивном состоянии, акти¬
визируются в печени. Действуют неизбирательно на все делящиеся клетки (не¬
селективные иммуносупрессанты).Циклофосфан назначается внутрь или в виде пульсов.ЦФ внутрь назначается из расчета 2,0-2,5 мг/кг/сут на 8-12 нед. при лечении
гормонозависимого или часторецидивирующего НС на фоне постепенного сни¬
жения дозы альтернирующего режима ПЗ, а также при гормонорезистентности.Пульс-терапия ЦФ проводится на фоне альтернирующего курса ПЗ при гор-
монозависимом и гормонорезистентном НС из расчета 12-17 мг/кг внутривен¬
но капельно. Количество пульсов и временной интервал между ними зависят
от выбранной схемы терапии. Другой вариант - пульс 1 раз в месяц в течение
6-12 мес, в кумулятивной дозе не выше 250 мг/кг.Хлорбутин принимается per os в дозе 0,15-0,2 мг/кг/сут в течение 8-Ю
для лечения гормонозависимого и часторецидивирующего НС, реже при гормО'
норезистентном НС, на фоне альтернирующего курса ПЗ с постепенным сниже
нием. Побочные эффекты ЦС представлены в табл. 77.'^Яет
ппрлставления о гломерулонефритах^HHbiejiPW			383Таблица 77
Побочные эффекты цитостатиковЦФ:Краткосрочные; тошнота, рвота, лейкопения
Долгосрочные (при кумулятивной дозе более 700 мг/кг);-	Геморрагический цистит-	Тератогенное действие-	Недостаточность гонад-	Синдром непропорциональной секреции АДГХБ:Легочный фиброз
ДерматитСудорожные припадкиГепатопатияЛейкопенияСклонность к инфекционным осложнениям*„,и»ета6олиты-азати-«"Р" время при лечении
^г;::е:-ся редко.циклоспорин А (ЦиА) -ГандимунДандимун Неорал,Консупрен, Биорал и др. -
одавляет продукцию ИЛ-2,ИЛ-3, ИЛ-4, Y-ИФ. активность
(С04+)Т-хелперов в момент
представления антигена,
пролиферацию цитотокси-
ческих Т-лимфоцитов. На развившийся антительный ответ не влияет.Применяется при гормонозависимом и часторецивирующем НС, в 95% слу¬
чаев эффективен у больных с чувствительностью к ГК.Начальная доза 5-6 мг/кг. Дальнейшая доза определяется переносимостью
препарата и концентрацией в крови (не выше 80-150 нг/мл). Перед назначе¬
нием ЦиА необходимо проведение биопсии почки, через 1-1,5 года терапии
ЦиА - повторная биопсия (из-за нефротоксического эффекта и склерозирую-
щего влияния на канальцы и интерстиций, табл. 78). Необходим постоянный
котроль уровня креатинина в крови и концентрации препарата!Повышают концентрацию ЦиА в крови: ГК, антагонисты кальция, кетокона-
зол, макролиды (при сочетании с ГК доза ЦиА может быть уменьшена).Понижают концентрацию ЦиА в крови: барбитураты, алкоголь, рифампицин,
триметаприм и другие суль-Таблица 78
Побочные эффекты циклоспорина Афаниламиды.Микофенолат-мофетил
(селсепт) - новый селектив¬
ный иммуносупрессант, ин¬
гибирует инозин монофос-
Фзт дегидрогеназу, истоща-
запасы гуанозиновых нук¬
леотидов в клетках. Селек-
^^^^0 ингибирует пролифе-
^зцию Т- и В-лимфоцитов,
^^Разование цитотоксичес-
'^“^^Фоцитов и продук-
антител.-	Гипертрихоз-	Гипертрофический гингивит (не наблюдается при приеме
Сандимун Неорала)-	Диспепсия-	Парестезии, тремор-	Гепатотоксичность-	Лимфопролиферативные заболевания (саркома Капоши)-	Гипеотензия (Т тонус афферентной артериолы, Т эндотели-
на, і оксида азота)-	Повышение коеатинина сыворотки-	Хроническая неФоотоксичность - тубулоинтеостициальный
склероз
	НЕФРОЛОГИЯ ДЕГСКОтчг,дВ настоящее время только начал применяться в детской нефрологии
чения гормонозависимых и гормонорезистентных вариантов НС, одн
вые результаты оцениваются как положительные.	°Такролимус (FK-506) - новый селективный иммуносупрессант, так жеселсепт, зарекомендовавший себя в трансплантологии. Сходен по механи*^^*^^
действия с ЦиА. Подавляет Т-хелперы, продукцию (или высвобождение)
и ИЛ-1. Пока не получил широкого применения в лечении ГН у детей.Новые терапевтические направления иммуносупрессии ГН.В настоящее время активно разрабатываются два направления терапии ГН1)	ингибирование действия цитокинов с помощью моноклональных цитокин
нейтрализующих антител, направленное в основном на инактивацию про'
воспалительных и пролиферативных цитокинов - ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2 ИЛ б
ТФР-Р и адгезивных молекул;2)	изменение активности макрофагов путем стимуляции противовоспалитель¬
ными интерлейкинами - ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-13.Эффективность этих методов показана экпериментально. Их внедрение в
клиническую практику способно значительно улучшить прогноз больных с ГН.
Данные методики позволяют, определив индивидуальный цитокиновый про¬
филь больного, с помощью моноклональных антител и простимулированныхпро-
воспалительными цитокинами макрофагов точечно коррегировать нарушения
межклеточной коммуникации, избирательно подавляя или активируя те или
иные факторы, ликвидировать диспропорции в течении иммуно-воспалитель-
ной реакций у конкретного больного. Таким же образом возможно предупреж¬
дать развитие просклеротической активности при ГН.Принципы иммунносупрессивной терапии отдельных морфологических
вариантов гломерулонефритаИдиопатический нефротический синдром включает в себя МИ (до 90%),
ФСГС (до 7%) и МзПГН (до 6%; как правило, иммунонегативные варианты). Вви¬
ду выраженного преобладания МИ биопсия почки детям с впервые возникшим
"чистым" НС не проводится.Лечение впервые возникшего НС (оно же лечение МИ) начинают ПЗ в дозе2	мг/кг или 60 мг/м^ но не более 80(100) мг/сут. Ответ на терапию ПЗ при МИ -
90-95%, при ФСГС - 20-22%, при МзПГН - около 7%.При развитии ремиссии НС (обычно в течение 1-4 недель при МИ)лечениев
максимальной дозе продолжается до 4-6 недель, затем прием ПЗ переводите^’
на альтернирующий курс из расчета 1,5 мг/кг/48 часов с постепенным (меД
ленным!) снижением дозы в течение нескольких месяцев.	^Необходимо помнить, что дальнейшее течение идиопатического НС на 9
зависит от правильного лечения первого эпизода, которое предусматрив^
ет следующие принципы:
385n ппрдставления о гломерулонефритах	—	ее начало лечение ПЗ - не позднее одного месяца от первых призна-
" заболевания - значительно снижает риск дальнейшего обострения.*^°^начение адекватной дозы (2 мк/кг или 60 мг/м^) - значительно сни-
' JllaeT риск дальнейшего обострения.Чем длительнее лечение первого эпизода, тем меньше риск дальнейшегообострения.Проблемные больные с идиопатичеким НС:Частые рецидивы (более 2 обострений за 6 месяцев или более 4 обостре¬
ний в год).Стероидная зависимость (обострение при снижении дозы преднизолона
или в течение 2-х недель после отмены).Стероидная резистентность.Критерии выявления стероидорезистентности - отсутствие ремиссии НС
после лечения ПЗ в полной дозе 2мг/кг или 60 мг/м^ в течение 8(6) недель; или
отсутствие ремиссии НС после лечения ПЗ в полной дозе в течение 6 недель и
трех пульсов МП.Стероидорезистентность заставляет предположить в основе идиопатичес-
кого НС не ми, а ФСГС, МзПГН или более редкие варианты нефрита.Выявленная стероидорезистентность - показание к проведению нефробиопсии.
МИ отличаются высокой вероятностью рецидивирования (до 50%).Лечение первого рецидива НСМИ: ПЗ в дозе бОмг/м^ (2 мг/кг) до исчезно¬
вения протеинурии (отсутствие белка в трех последовательно взятых анали¬
зах) + 3 дня; затем альтернирующий курс - 1,5 мг/кг/48 часов в течение 6 не¬
дель; затем медленное снижение дозы на альтернирующем курсе. При частом
рецидивировании или гормонозависимости целесообразна терапия цитоста¬
тиками на фоне альтернирующего курса ПЗ или назначение ЦиА.Первичный фокально-сегментарный гломерулосклероз. Начало лечения
ФСГС проходит кактерапия идиопатического НС. Достижение ремиссии при адек¬
ватной терапии ПЗ - очень хороший прогностических признак: 10-летняя вы¬
живаемость таких больных составляет около 95%.При достижении ремиссии НС дальнейшее лечение - как НСМИ.При установлении гормонорезистентности показано проведение нефробиоп-
Собственно лечение именно ФСГС в детской практике начинается только с
зтого момента, т.к. до этого осуществлялась терапия идиопатического НС. После¬
довательные цели терапии ФСГС - достигнуть ремиссии (улучшается прогноз);
®сли это не удается, снижение протеинурии - единственный шанс замедлить
развитие ХПН. При значениях протеинурии ниже 2 г/сут 10-летняя выживаемость
льных - около 90%; при нефротической протеинурии (2,5-5,0) 10-летняя вы-
~ около 45%; при протеинурии, равной или более 14 г/сут, макси-
льный срок жизни больных - около 6 лет (без заместительной терапии).
???	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОЙ^^у взрослых применяются высокие дозы ПЗ (1 мг/кг/сут) в течение Не
4 месяцев, после чего в отсутствие ремиссии больной может быть призна^^^^®
монорезистентным. в детской практике, поскольку лечение ПЗ было По ^
но до биопсии и гормонорезистентность была доказана, к терапии полк
ются алкилирующие агенты (ЦФ) на фоне альтернирующего режима прие
возможны пульсы МП или ЦФ, Сочетание ЦС и ГК в лечении ФСГС дает наибол
выраженный эффект - 10-летняя почечная выживаемость - около 80% в о ^
чиє от монотерапии ГК (около 40%) или ЦС (около 20%). У взрослых пациен^*^
показана зависимость частоты ремиссий при ФСГС от кумулятивной дозы ГК°^
при 8-9-месячном курсе ГК частота ремиссий близка к 100%,Мезангиопролиферативный ГН и IgA-нефропатия. Лечение МзПГН, мани
фестирующего в виде НС, строится по тем же принципам, что и лечение идиопа-
тического НС.Единого подхода к лечению морфологически установленного МзПГН (Ідд.
нефропатии) не существует. Учитывая частую гормонорезистентность МзПГН
обычно назначается ПЗ и ЦС (чаще ЦФ) по тем же схемам, что и при ФСГС.Общие рекомендации к ведению больных с IgA-нефропатией включают:-	Проведение биопсия почки - необходимого условия правильного лечения.-	В случаях развития нефротического синдрома, быстропрогрессирующей
почечной недостаточности, нефрита с полулуниями и васкулита - лече¬
ние кортикостероидами ± цитостатиками.-	Гипертензия должна строго контролироваться для отдаления развития
почечной недостаточности. Рекомендуется ренопротективное лечение
иАПФ и BPjATII (в сочетании с диуретиками);-	Для успешной терапии МзПГН необходимо санировать очаги хронической
инфекции (ликвидация которых сама по себе снижает частоту рецидивов
заболевания) и устранить, по возможности, этиологический фактор (если
он известен; например, прекращание употребления алкоголя ведет к об¬
ратному развитию симптомов при алкогольной IgA-нефропатии).Мембранозный ГН. Иммуносупрессивная терапия при МГН не показана боль¬
ным без НС и с нормальной функцией почек. Однако такие дети должны нахо¬
диться под постоянным наболюдением. Коррекция АГ (в случае ее развития) и
протеинурии (более 1 г/сут) осуществляется назначением иАПФ, коррекция
гиперлипидемии - диетическими ограничениями.в случае манифестации МГН в виде НС (или более позднем его развитии) ле¬
чение осуществляется как при идиопатическом НС. При частом рецидивирова-
НИИ НС, гормонозависимости или резистентности к терапии подключаются ХБ или
ЦиА (схемы C.Ponticelli, de Santo и др.). Комбинированное применение ГК и Ц
снижает частоту рецидивирования в дальнейшем, хотя для достижения ремис
сии назначение ГК с ЦС по эффективности мало отличается от монотерапии Г
нные представления о гломерулонефритах387ыборе терапевтической тактики в отношении МГН важно помнить, что,
fP*" ^ c.ponticelli, МГН является потенциально излечимым заболеванием.’ ^*^^^нгиокапиллярный ГН. Единого подхода к лечению МКГН нет. Боль-
авторов считает, что при отсутствии НС, протеинурии менее Зг/сут и
іуинство	активная иммуносупрессивная терапия не показана.наличии НС лечение осуществляется по принципам терапии идиопати-"Гго НС и ФСГС.Эндокапиллярный ГН (быстро прогрессирующий ГН). Принципы лече-
ЭКГН сформулированы R.GLassock (1997):Максимально раннее начало лечения в соответствии с патогенетическим
типом.Эмпирическое лечение (пульс-терапия МП) до получения результатов се¬
рологического исследования.Биопсия почки чаще необходима для оценки прогноза, серологические
данные - для диагноза.-	Алкилирующие препараты - важный компоненттерапии, особенно у боль¬
ных с васкулитами (ограниченными почками или системными).-	Интенсивный плазмаферез эффективен на ранних стадиях анти-ГБМ ГН, а
также у больных с не-анти-ГБМ ГН, нуждающихся в ГД и без признаков
необратимости в биоптате.-	Отдаленный прогноз зависит от тяжести начального повреждения почек и
степени вовлечения других органов.Начальная терапия при БПГН назначается эмпирически в виде пульсов МП.
Дальнейшее лечение зависит от результатов обследования и патогенетическо¬
го типа ЭКГН (рис. 27, табл. 79).Эндокапиллярный ГН (острый постстрептококковый ГН). При ОПСГН им¬
муносупрессивная терапия не показана. Лечение направлено на ликвидацию
стрептококковой инфекции у ребенка и его ближайшего окружения; борьбу с
проявлениями острого нефритического синдрома (гипертензия, отеки, водно¬
электролитные нарушения) и его осложнений.Патогенетическая неиммуносупрессивная терапия - см. "Нефропротек-
тивная стратегия".Некоторые принципы диетотерапии хронического гломерулонефритаПредставленные ниже подходы к диетотерапии носят общий характер и не
У'^'^тывают отдельных требований к питанию детей при ОГН и остром нефрити-ком синдроме, обострениях хронического ГН, ТПН, которые отражены в ле-
рекомендациях в соответствующих главах Руководства.^^диетические рекомендации при ХГН у детей должны строиться с учетом двух
сы	1) обеспечить текущие потребности детского организма и процес-Роста и развития ребенка и 2) замедлить прогрессирование ХГН в ТПН.
388НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО |КSX0>кооSQ.§■0-О2сCLО-8-01
>.
S
S
S\/ш2Оо.схSаSо0QюЬ2соФ >sV ■■о ^ -ні8 о«;с —1З" £“ S -нФ Є■=йXу0)XZSо.ооо§о45эжUв"оейаSгнSо.оU
UP представления о гломерулонефритахоцдеННЫКК			389НачаТаблица 79чьиая терапия ЭКГН в зависимости от серологического типаГчп'Дологические маркерыднти-ГБМ болезнь
(3-ГБМ+)
(АНЦА-)ИК-болезнь(а-ГБМ)(АНЦА-)ТерапияПотребность в ГД естьКС (внутрь или пульсы)
ЦФПФ (интенсивный)Потребности в ГД нетКонсервативное лечениеКС (внутрь или пульсы) ± ЦитостатикиТип III
Тип IVтйп^‘Малоиммунныи(а-ГБМ-)(АНЦА-н)КС (внутрь или пульсы)
ЦФКомбинированный
(а-ГБМ+)
(АНЦА+)Как при типе IКС (внуфь или пульсы)
ЦФПФ (интенсивный)Как при типе I“Малоиммунный'(а-ГБМ)(АНЦА-)Как при типе IКак при типе IIIИсходя из этого, задачами диетотерапии детей с ХГН являются:-	Обеспечение достаточного поступления в организм каллорий, витаминов,
белка и других жизненно необходимых веществ с учетом потребностей
роста и развития.-	Ограничение потребления натрия - при повышении АД.-	Коррекция нарушений липидного обмена (антилипидемическая диета).-	Коррекция других метаболических нарушений (углеводного, пуринового,
фосфорно-кальциевого обмена, метаболического ацидоза и пр.).-	Гипоаллергенная диета.Суточный рацион ребенка при ХГН должен строиться прежде всего исходя
из возрастных потребностей в количестве каллорий, белков, жиров, углеводов,
витаминов и прочих нутриентов. В период ремиссии заболевания или незначи¬
тельной активности ограничения в рационе минимальны. В периоды выражен¬
ной активности заболевания ограничения в питании строятся, исходя из кли¬
нической картины и лабораторных показателей. Однако длительное ограниче¬
ние в необходимых нутриентах (например, в белке) недопустимо.Ограничивать потребление натрия необходимо при развитии гипертензии,
фи этом стоит помнить о высоком содержании натрия в готовых пищевых про-
Ауктах (хлеб, колбаса и т.д.), употребление которых исключает дополнитель¬
ное употребление соли в пище.Огромное значение для детей имеет гипоаллергенность пищи, т.к. именно в
Аптском возрасте аллергические/атопические реакции являются одним из ос-
^овных патогенетических механизмов развития нефрита, особенно при НСМИ.
???	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКС^..^Поэтому из рациона ребенка (постоянно!) должны быть исключены
ные пищевые аллергены и продукты, к которым ранее была выявлена
ГИЯ. Целесообразна периодическая оценка индивидуальной чувствите
ребенка к элементам пищи по титру антител к ним в крови - IgG
течением времени толерантность к пищевым белкам может нарушаться^'п *^'
фразируя высказывание старых клиницистов "старый астматик - всегда п
лергик", можно сказать, что любой аллергик со временем становится
лергиком". От проведения кожных проб, по возможности, следует отказатГ
из-за риска развития аллергической реакции.Помимо этого, диетические рекомендации должны включать коррекцию дцз
метаболических нарушений, часто выявляемых на фоне ХГН, или имевшихмес
то изначально.За последние годы изменилось отношение к ограничению белка у больныхс
ХГН и ХПН. Ограничение белка в пище приводит к некоторому снижению про-
теинурии, способствует нормализации АД, опосредовано снижает уровень ли¬
пидов в крови, т.к. предотвращается "шунтирование" белкового обмена в сто¬
рону липидного, что имеет место при избытке белка.Проблема заключается в том, что эффект замедления прогрессирования ХГН
развивается только при постоянно ограниченном потреблении белка (замед¬
ление прогрессирования на 1 год за 10 лет малобелковой диеты). Однако столь
кардинальное ограничение белка в рационе ребенка невозможно из-за потреб¬
ностей роста и развития.В предыдущие годы в детской нефрологии применялись различные диетические
режимы по белку у больных с ХГН, от резкого ограничения до неконтролируемого
потребления. Ретроспективный анализ показывает, что различия в белковых режи¬
мах не оказывают существенного влияния на течение ХГН у детей. Зато длительное и
резкое ограничение белка в рационе ребенка приводит к развитию дистрофии, на¬
рушению роста и развития. Невозможность постоянно ограничивать потребление
белка обуславливает отсутствие длительного эффекта от малобелковой диеты, хотя
она, безусловно, показана и необходима детям на высоте активности ГН, протекаю¬
щих с НС или изолированной протеинурией, при выраженной ХПН и т.д.В отношении детей с волнообразным или рецидивирующим течением ХГН
целесообразно умеренное ограничение белка, количество которого должно
соответствовать возрастным нормам, но не быть избыточным. Некоторые коле¬
бания в количестве белка возможны в зависимости от активности ребенка: при
постельном и полупостельном режиме количество потребляемого белка може^
быть снижено на 10-15% в связи с более низкой интенсивностью обмена.
у детей391Первичные гломерулонефриты у детейу, приобретенных заболеваний почек гломерулонефрит (ГН) является
по распространенности заболеванием после инфекции ОМС. В ряде
групп ГН служит ведущей причиной хронической почечной недо-
®°^^о!1ности (ХПН) и инвалидизации детей.^^^gnepBbie гломерулонефрит был описан доктором Ричардом Брайтом в 1827 г.,
едствие чего получил название "болезни Брайта".® дднако существенный прогресс в понимании природы этого заболевания был
остигнут лишь на протяжении последних трех десятилетий. Этому способство¬
вало широкое внедрение биопсии почек и использование иммуногистохмичес-
ких методов, световой и электронной микроскопии при анализе биопсийного
материала. Не менее важная роль принадлежит экспериментальному изучению
гломерулонефрита на животных и совершенствованию знаний об иммунологи¬
ческих процессах, лежащих в основе механизма этого заболевания.Согласно современным представлениям гломерулонефриты - это гетеро¬
генная группа приобретенных заболеваний почек иммуновоспалительного ха¬
рактера, для которых характерно повреждение преимущественно клубочко¬
вого аппарата в сочетании с поражением тубулоинтерстиция. Для ГН свой¬
ственна различная клиническая и морфологическая картина, а также течение
и исход.Выделяют первичные (идиопатические) гломерулонефриты (собственно пер¬
вичное заболевание клубочков) и вторичные (развивающиеся на фоне ряда
системных заболеваний соединительной ткани и пр.).В свою очередь, первичный гломерулонефрит по характеру течения подраз¬
деляют на:-	острый ГН;-	хронический ГН;-	быстропрогрессирующий (подострый или злокачественный) ГН.Хотя в настоящее время морфологическое классифицирование ГН считается
наиболее правильным, тем не менее клинические классификации этого забо¬
левания по вполне понятным причинам до сих широко используются в повсед-
невной педиатрической практике. Еще в 1966 году Г.Н.Сперанский и соавт. пред¬
ложили свой вариант классификации ГН, согласно которой выделялись:
форма: гематурическая, нефротическая и смешанная;
фаза: активная (I, II, III степени) и неактивная (клинико-лабораторная
ремиссия);течение: острое (циклическое, катастрофическое), затяжное, волнообраз-
^^ое и латентное;Функция почек: НФПО (компенсация нарушенных функций), НФПІ (пар¬
циальное нарушение фильтрации), НФПП - субкомпенсированное нару-
392	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО п..■шение фильтрации в сочетании с изменениями тубулярных ж
НФПШ (тотальная почечная недостаточность).Спустя 10 лет в 1976 году в г.Виннице на Всесоюзном семинаре по
нефрологии был принят новый вариант классификации первичного
который при невозможности проведении биопсии используется и ПОНЫН^^^^^'
Согласно Винницкой классификации выделяются следующие Лопи^'
болевания.	^ за-Острый гломерулонефрит:-	с изолированным мочевым синдромом;-	с острым нефритическим синдромом;-	с нефротическим синдромом;-	с нефротическим синдромом, гематурией и артериальной гипертонией
Хронический гломерулонефрит:-	нефротическая форма;-	гематурическая форма;-	смешанная форма.Подострый гломерулонефрит.Сточки зрения периода почечного процесса выделяют:
для острого гломерулонефрита - периоды начальных проявлений, обратно¬
го развития, перехода в хронический ГН;для хронического гломерулонефрита - периоды обострения, частичной ре¬
миссии, полной клинико-лабораторной ремиссии.По состоянию функции почек выделяют следующие варианты:
для острого гломерулонефрита - без нарушения функции почек, с наруше¬
нием функции почек, острая почечная недостаточность;для хронического гломерулонефрита - без нарушения функции почек, с на¬
рушением функции почек, хроническая почечная недостаточность.При этом нефритический вариант предполагает отеки, гипертензию, моче¬
вой синдром; нефротический - массивные отеки, протеинурию, гипопротеине-
мию, гиперхолестеринемию; изолированный мочевой синдром - как следует
из названия, изменения в составе мочевого осадка; нефротический с гемату¬
рией и гипертонией - отчетливую гематурию и/или повышение артериального
давления в сочетании с нефротическим синдромом. При гематурической фор¬
ме ХГН на первый план выходит гематурия, иногда с умеренно выраженными
другими вариантами мочевого синдрома. Наконец, при смешанной форме на¬
блюдается полный или неполный нефротический синдром в сочетании с арте¬
риальной гипертензией и/или гематурией различной степени выраженности-
Хотя и существует некоторый параллелизм между формами ГН, представленны
ми в приведенных выше классификациях, и известными на сегодняшний день мор
фологическими вариантами этого заболевания, тем не менее, определение морФ°
логического диагноза обеспечивает проведение наиболее адекватной терапии.
^.гппмерулонефритыудетейПєЄ'Н —393оьій гломерулонефрит
QCf^P р;,омерулонефрит - это ГН, характеризующийся отчетливо выра-
Ос^Р‘*началом и клиническими признаками с циклическим течением и раз-
^^д^драуорной ремиссии (выздоровления). Такой исход забо-
рлтием ^^^^(^дается у большинства детей. Вместе с тем отмечено, что риск
^евания Qj-jporo гломерулонефрита возрастает с увеличением сроков ка-
тического наблюдения (Н.А. КоровинаД990). При этом повторное про-
биопсии почек через 1-3 года после выздоровления у детей, страдав-
^^^^трым постстрептококковым ГН, не выявило изменений в почечной ткани
*^^шьу 17% больных. Это требует осторожного подхода к решению вопроса овыздоровлении при остром гломерулонефрите.Этиология и патогенезРазвитие заболевания, как правило, связывается с перенесенной инфекци¬
ей чаще стрептококковой (ангина, импетиго, скарлатина, рожа и др.) При этом
из'зева высеваются нефритогенные штаммы стрептококка группы А. Наличие
стрептококковой инфекции подтверждается также обнаружением в крови стреп¬
тококковых антигенов и антител.Выделяют также предрасполагающие факторы к развитию постстрептокок-
кового гломерулонефрита, к которым относятся:-	отягощенная наследственность в отношении инфекционно-аллергических
заболеваний;-	повышенная семейная восприимчивость к стрептококковой инфекции;-	наличие у ребенка хронических очагов инфекции, гиповитаминоза, гель-
минтозов.При этом провоцирующими факторами развития острого постстрептококко-
вого гломерулонефрита (ОПСГН) у детей - носителей гемолитического стреп¬
тококка в зеве, на коже, могут быть переохлаждение и респираторные вирус¬
ные инфекции.в развитии ОПСГН ведущее значение имеет иммунокомплексная реакция с
образованием в крови растворимых иммунных комплексов. Клиническая кар-
''■ина гломерулонефрита при этом обусловлена иммунологическими патогене-
''■‘^ческими процессами, обусловленными локализацией иммунных комплексов
внутренней стороне капилляров гломерулы.Зти комплексы активизируют систему комплемента, что приводит к повреж¬
дению эндотелия капилляров клубочков с развитием экссудативных и проли-
Р^тивных процессов. Повреждения эндотелия и тромбоцитов провоцируют
^•^тивацию системы гемостаза и развитие локального внутрисосудистого свер-
®зиия крови с микротромбозом капилляров клубочков,
истологическая картина острого постстрептококкового гломерулонефрита
Дставляет собой экссудативно-пролиферативный эндокапиллярный гломе-
	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГП возр^рулонефрит. Отмечается пролиферация эндотелиальных и мезангиаль
ток. При выявлении экстракапиллярных полулуний в капсуле Боумен
лянского прогноз ОПСГН становится неблагоприятным.Клиническая картинаКлинические проявления ОПСГН у детей полиморфны и могут проявля
двумя вариантами - типичным (циклическим) и моносимптомным (ацикл
ким) течением.Выделяют также латентный период заболевания, который в зависимост
перенесенных накануне заболеваний может длиться от 2-4 недель (после
гины) до 3-6 недель (после импетиго).Начальные признаки заболевания характеризуются симптомами общей инток
сикации в виде повышенной утомляемости, недомогания, снижения или отсутавия
аппетита, головных болей, тошноты, иногда рвоты, бледности кожных покрововК частым жалобам относится абдоминальный синдром. Больные жалуются
на боли в области живота и тяжесть в поясничной области, обусловленную ра¬
стяжением капсулы почек в связи с отеком почечной паренхимы.Отеки различной степени выраженности характерны для большинства (80-
90%) больных ОПСГН. Они, как правило, появляются по утрам, чаще всего на
лице и вокруг глаз.В патогенезе нефритических отеков при ОПСГН ведущее значение имеет по¬
вышение сосудистой, капиллярной и тканевой проницаемости вследствие по¬
вышения активности гиалуронидазы, приводящей к деполимеризации гиалу-
роновой кислоты, входящей в состав основного вещества соединительной тка¬
ни и межклеточного вещества стенки сосудов.Однако при высокой степени протеинурии отеки могут приобретать массив¬
ный характер, по типу нефротических, распространяясь на туловище и конеч¬
ности. Однако нефротические отеки не являются типичными для ОПСГН.В этом случае в патогенезе их развития решающее значение придается про¬
теинурии, гипоальбуминемии и снижению, вследствие этого, онкотического
давления крови, перемещению жидкости из внутри сосудисто го в интерстици¬
альное пространство, гиповолемии.Артериальная гипертензия выявляется у более чем 50% детей. Иногда вне¬
запная гипертензия может привести к отеку мозга с потерей сознания, рвотой
и судорогами. При исследовании глазного дна диагностируется спазм сосудов
сетчатой оболочки.Артериальная гипертензия обусловлена активацией ренин-ангиотензин-аль-
достероновой системы, что в конечном итоге приводит к увеличению обьема
циркулирующей крови и возникновению гиперволемии,Олигурия диагностируется у половины детей с ОПСГН, При этом восстанов¬
ление диуреза отмечается, как правило, в первые 3-7 дней.
(lepfjl!!.——^—дриые диагностические критерииЛабор^ ^ническом анализе мочи характерным является наличие протеину-
2^и более г/сут), обычно неселективной и исчезающей в течение не-
недель, другим частым признаком мочевого синдрома является гема-
скольких встречается почти у всех больных и которая может варьировать
турия, Ktдо макрогематурии. Эритроцитурия носит гломерулярный характер, а
дтмикро,^ у 2/3 больных обнаруживаются гиалиновые и эритроцитарные ци-
что также подтверждает гломерулярное происхождение гематурии.связана с повышенной проницаемостью стенки сосудов
бочка, а макрогематурия, которая отмечается у 1/3 больных ОПСГН, чаще
ловлена тромбозом и разрывом капиллярных петель клубочков.В первые дни заболевания у больных может выявляться лейкоцитурия, ко¬
торая при морфологическом анализе представлена в основном полиморфноя¬
дерными нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитарными клетками,В клиническом анализе крови у детей с ОПСГН обнаруживаются умеренно
выраженная анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофилезом (при нали¬
чии инфекционного очага).При биохимическом анализе крови характерным диагностическим призна¬
ком является диспротеинемия за счет умеренной гипоальбуминемии, гипер-
а2- и гамма-глобулинемии. Кроме того, у больных с выраженной олигурией
обнаруживается повышенный уровень в крови креатинина и мочевины, сдвиг
кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Указанные изменения ха¬
рактеризуют функциональные нарушения почек, которые, как правило, восста¬
навливаются на фоне правильно подобранной терапии.При исследовании электролитного состава крови может наблюдаться повы¬
шение уровня хлоридов и калия, умеренная гипонатриемия разведения.Концентрационная способность почек при присоединении тубулоинтерсти-
циального компонента снижена, но осмотическая плотность мочи выше 1020
из-за присутствия в моче эритроцитов.У детей с ОПСГН могут отмечаться нарушения свертывающей системы кро¬
ви, указывающие на развитие гиперкоагуляции (сокращение активированно¬
го протромбинового времени, повышение протромбинового индекса, сниже¬
ние антитромбина III,угнетение фибринолитической активности крови) и на
повышение общей антикоагулянтной активности крови (появление продук-
^ов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке крови и в моче, повы-
^^®^ие второй противосвертывающей системы (неферментативной фибрино-
^итической активности крови). С нарастанием тяжести заболевания эти из-
”®нения усугубляются.важное значение в диагностике ОПСГН имеют результаты серологического
*^^^^едования, позволяющие установить факт перенесенной стрептококковой
???	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОі^РЗ^^инфекции, у 60-95% больных, у которых заболеванию предшеа^овап^^
ции верхних дыхательных путей, отмечается повышение титра антист
зина О (АСЛО), стрептокиназы, антигиалуронидазы.Не менее важную роль в диагностике ОПСГН играют иммунологичег
следования.Почти у всех больных на 1-й неделе заболевания в крови определяютс
Характерным является также снижение СЗ, С5 фракций комплемента в пла '
начале заболевания, обнаруживаемое у 90-95% больных. Этот показатель и ^ ^
особое значение при дифференциальной диагностике ОПСГН и дпигму лфор^,гломерулонефрита, при которых, за исключением мембранозно-пролиферати
ного ГН, отмечается нормальный уровень СЗ. Кроме того, имеются указания
возможную взаимосвязь сниженной СЗ фракции комплемента в начале забо
левания и тяжелого течения заболевания.Следует отметить также диагностическую значимость при ОПСГН повышения
содержания в сыворотке крови IgG, IgM, реже IgA.Что касается биопсии почек, то при ОПСГН она не является обязательной,за
исключением атипичных форм и затяжного течения заболевания.Осложнения. К наиболее частым осложнениям ОПСГН относят почечную эк¬
лампсию и ОПН, реже - острую сердечную недостаточность.Лечение и прогнозКомплексная терапия ОПСГН п"редусматривает соблюдение режима диеты,
этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.Режим. Строгий постельный режим показан при выраженных экстрареналь-
ных признаках заболевания - артериальной гипертензии, отечном синдроме
до их нормализации (обычно в течение 2-3-х недель).Диета должна быть направлена на профилактику осложнений. С этой целью
ограничивают жидкость, соль и белок (особенно животного происхождения).
Жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с коррекцией на ее поте¬
рю с перспирацией. Расширение диеты проводят постепенно по мере норма¬
лизации артериального давления и исчезновения отеков.Этиотропнная (антибактериальная) терапия должна быть направлена на
подавление стрептококкового возбудителя, с этой целью используются препа¬
раты пенициллинового ряда. Длительность непрерывной антибактериальной
терапии может составлять от 2-х до 4-х недель. При непереносимости антиби¬
отиков пенициллинового ряда могут использоваться макролиды.К средствам патогенетической терапии относят гепарин и антиагрегантные
препараты (курантил).Гепарин, обладая антигиалуронидазным действием, способствует укреплению
сосудистой стенки, а также предотвращает внутрисосудистое свертывание. ВаЖ
ным свойством гепарина является его диуретическое и гипотензивное действие-
^.гппмеоулонефритыудетей	397	чается препарат подкожно, внутримышечно или внутривенно в разовой
^00-150 ЕД/кг - 4 раза в сутки. Продолжительность гепаринотерапии
дозе 75-- недели. Через 2-3 недели дозу гепарина следует снижать посте-
последующей отменой. А.В. Папаян и соавт. (1997) рекомендуют про-
е лечения гепарином методом электрофореза на область почек в дозе
ЕД/ ('<'■ ^ ^ ® после исчезновения макрогематурии.ОДОМ контроля гепаринотерапии является определение времени свер-
венозной крови по Ли-Уайту, которая в норме составляет 10-15 мин.
^"^Курантил назначается в дозе 2,5-3 мг/кг/сут курсом 3-4 недели.Посиндромная терапия предусматривает гипотензивную теапию, сердечныесредства, диуретики.Что касается гипотензивных препаратов, то их назначение при ОПСГН оп-
авдано лишь при выраженной артериальной гипертензии, так как соблюде¬
ние оптимального режима и диеты наряду с применением мочегонных препа¬
ратов уже позволяют добиться гипотензивного эффекта. Вместе с тем, хоро¬
ший эффект оказывает кратковременное назначение ингибиторов ангиотен-
зин-превращающего фермента (каптоприл, капотен) в дозе 0,3-3 мг/кг в сутки.
Определенным гипотензивным действием обладает 2,4% раствор эуфиллина,
который вводится внутривенно в составе 10-20% раствора глюкозы с последу¬
ющей инфузией лазикса в дозе 1-4 мг/кг.При выраженных отеках, артериальной гипертензии и признаках ангиоспас-
тической энцефалопатии назначают диуретики, прежде всего петлевые диуре¬
тики (лазикс).Что касается глюкокортикоидов, то при ОПСГН их назначение не показано
ввиду неэффективности, более того, они могут усугубить артериальную гипер¬
тензию до злокачественной.Прогноз. В целом прогноз при остром гломерулонефрите может расцени¬
ваться как благоприятный, так как выздоравливают до 90% больных. У незна¬
чительной части больных (менее 1%) возможно развитие быстропрогрессиру¬
ющего гломерулонефрита, а у другой части больных изменения в моче (протеи-
нурия, эритроцитурия) и артериальная гипертензия могут сохраняться в тече¬
ние нескольких лет, что требует пристального наблюдения за таким детьми в
плане исключения хронизации процесса (Коровина Н.А., 1990).^^^'стропрогрессирующий (подострый) гломерулонефритІ^од быстропрогрессирующим или подострым злокачественным гломеруло¬
нефритом (БПГН) понимают такую форму ГН, для которой характерно особен¬
но тяжелое течение со сверхвысокой активностью и быстро нарастающей по¬
чечной недостаточностью (часто необратимого характера) с развитием терми-
^^ьной уремии в течение нескольких недель или месяцев.
???	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОгпЭтиология и патогенезЭтиология остается не до конца выясненной. Среди наиболее ча
чин заболевания выделяют вирусные инфекции,	^ ^Ри-Выделяют первичный, а также вторичный БПГН, связанный с разли
инфекционными, системными заболеваниями, опухолями.Патогенез. В зависимости от патогенетических особенностей разли
типа первичного идиопатического БПГН:1	тип - с антителами к базальной мембране гломерулы (до 1/3 БПГН)К ним относятся аутоиммунные гломерулонефриты с наличием специфиче
ких антител, которые расположены вдоль базальной мембраны.	*■'2	тип - с иммунными комплексами (до 50% случаев).В быстропрогрессирующий ГН могут перейти острый постстрептококковый
ГН, мембранозно-пролиферативный ГН и другие иммунокомплексные гломеру
лонефриты. Довольно часто характер антигена остается невыясненным.3	тип - без иммунных комплексов.При данной форме БПГН иммунофлюоресцентное исследование бывает от¬
рицательным. Предполагается, что при этом гломерула повреждена только за
счет механизмов клеточного иммунитета, без участия гуморальных иммунопа¬
тологических реакций (Н.А. Коровина, 1990).W.G.Couser (1988) и R.Dumas (1994) предлагают более расширенную имму-
нопатогенетическую классификацию быстропрогрессирующего ГН, включаю¬
щую как первичные, так и вторичные формы БПГН:ГН с антителами к базальной мембране клубочка:-	с легочными геморрагиями (синдром Гудпасчера);-	без легочных геморрагий.ГН иммунокомплексный:-	постинфекционный (ГН постстрептококковый, ГН при эндокардите);-	IgA-нефропатия;-	пурпура Шенлейн-Геноха;-	системная красная волчанка;-	криоглобулинемия;-	ГН мембранопролиферативный;-	идиопатические формы.ГН без иммунных депозитов (но часто с антителами к цитоплазме нейтрофи-
лов):-	синдром Вегенера;-	полиартериит микроскопический;-	периартериит узелковый;-	ГН некротический сегментарный.Для иммунокомплексного поражения клубочков с активацией системы ком^
племента характерна выраженная активация сосудисто-тромбоцитарного и ге
^^.гппмер^ефритыудетей399яционного звеньев гемостаза при депрессии антикоагулянтной и фиб-
^окозгу^^ rj систем, что приводит к гиперкоагуляции и фибриновым тром-Р--::Гиляярах клубочков.(иорфо-логия. Фибрин вызывает экстракапиллярную пролиферацию с эпи-
ыми и фибриноидными полулуниями, которые обнаруживаются в Боуме-
капсуле (от 50 до 100%гломерул). Выявляются фибриновые депозиты,тром-
”°^от^дельных капилляров, а также гиалиноз полулуний и фиброз интерстиция.Тоническая картина и диагностикаИдиопатическому БПГН обычно предшествует стрептококковая или вирус-я инфекция. Заболевание может начинаться внезапно с таких признаков как
отеки макрогематурия, выраженная артериальная гипертензия, олигоанурия,
ОПН Внезапному началу заболевания могут предшествовать симптомы общей
интоксикации в виде слабости, сниженного аппетита, бледности кожных по¬
кровов, повышенной утомляемости, в дебюте заболевание может проявляться
нефритическим или нефротическим синдромом с артериальной гипертензией,
гематурией при прогрессирующем снижении почечных функций. Общее состо¬
яние больных тяжелое ввиду сверхвысокой степени активности заболевания.Диагноз. Характерным лабораторным признаком БПГН является мочевой син¬
дром в виде микро- или макрогематурии и/или протеинурии неселективного ха¬
рактера. В моче обнаруживаются также эритроцитарные и другие цилиндры.В самом начале заболевания выявляется снижение почечных функций, в ча¬
стности клубочковой фильтрации.При клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз, анемия, возможны
тромбоцитопения и тромбоцитоз.При исследовании свертывающей системы крови отмечается повышенная
концентрация продуктов деградации фибрина.Характерные признаки выявляются при иммунологическом обследовании:
снижение уровней компонентов комплемента и высокий уровень иммунных
комплексов при иммунокомплексном БПГН . При 1 типе БПГН наблюдается по¬
вышение титров антител к базальной мембране клубочка.При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании почки обычно нор¬
мальных размеров или увеличены.Результаты биопсии позволяют произвести окончательную дифференциаль¬
ную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися ОПН, такими
ОПСГН, острые интерстициальные нефриты, острый тубулярный некроз и
^"'^ипичные формы гемолитико-уремического синдрома."^^чение и прогнозОперативность и самая активная терапия являются главными принципами
лечении БПГН, учитывая быстро нарастающие признаки ОПН и неблагоп-
^”^нь1й прогноз заболевания.
1??	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКО^р^^Широкое применение при подострой форме ГН нашел мето^"им^^^
сивной терапии, предусматривающий синхронное использование пла
за с пульс-терапией метилпреднизолоном (20-30 мг/кг/сут) и /или
фаном (12-14 мг/кг/сут) с последующим переходом на 4-х компонент
му лечения ГН в терапевтических дозах.Учитывая, что важным патогенетическим звеном БПГН является акт
сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного звеньев гемостаза
ходимым является длительное использование антикоагулянтов и антиагп^^°^'
тов в сочетании с преднизолоном и цитостатиками.В.И.Карташова с соавт. (1991) предлагает следующую схему так назы
мой синхронной терапии.Ежедневно в 1-й, 2-й, 3-й дни лечения проводят по одному сеансу плазма
фереза. Через 6 часов после 3 сеанса плазмафереза назначается пульс-тера
пия, которая повторяется на 4-й и 5-й дни лечения. Затем больной переводится
на пероральную иммуносупрессивную терапию (преднизолоном, часто в соче¬
тании с цитостатиками), которая сочетается с 1-2 сеансами плазмафереза в
неделю на протяжении 2-3 недель. Отсутствие эффекта от указанной активной
терапии и быстрое прогрессирование в терминальную почечную недостаточ¬
ность являются показанием для гемодиализа с последующей трансплантацией
почки. -Прогноз при БПГН остается весьма неблагоприятным, хотя своевременно
начатое активное лечение способствует улучшению прогноза. Ремиссии насту¬
пают редко. Прогностически неблагоприятным признаком, обуславливающим
более высокую летальность, считается наличие полулуний в 50-80% клубоч¬
ков.Более благоприятный прогноз наблюдается при быстропрогрессирующем ГН,
ассоциированном с постстрептококковым ГН, при котором возможен исходе
ремиссию с восстановлением функции почек вплоть до выздоровления.Хронический гломерулонефритХронические ГН (ХГН) - это группа первичных гломерулопатий, различных
по морфологическим, клиническим и иммунологическим вариантам, характе¬
ризующихся прогрессирующим течением с развитием склероза гломерул с пос¬
ледующим тубулоинтерстициальным склерозом и частым исходом вХПН.Классификация.Клиническими вариантами ХГН являются: гематурический, нефротическии
смешанный, однако, в соответствии с принятой международной практикой,не
обходимо указывать морфологический вариант заболевания.Внедрение нефробиопсии Iversen и Brun в 1951г. с последующим примене^
нием иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии привело к СОЗДЗ
401„^сглпмер^ефритыудетеипер^'^-дологической классификации, позволившей выделить основные типы
обнаружения иммунных депозитов в гломерулах:ГН ° ммунокомплексные гломерулопатии, к которым относят случаи идио-
^ Неим^еского нефроза, морфологически представленного в виде:
^^нефротического синдрома с минимальными изменениями (НСМИ);
диффузной мезангиальной пролиферации (ДМП);
фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС).2	иммунокомплексные гломерулопатии:диффузный пролиферативный эндокапиллярный ГН (аналог острого по-
стинфекционного ГН), характеризующийся наличием субэпителиаль-
ных "горбиков", состоящих главным образом из СЗ фракции компле¬
мента;_ мембранозная гломерулопатия - мембранозный ГН (МГН), при котором
субэпителиальные депозиты IgG и гранулярные депозиты вдоль гломе¬
рулярной базальной мембраны (ГБМ) не сопровождаются пролифера¬
цией мезангиальных структур;-	мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН (МПГН), под¬
разделяемый на: 1 тип - с субэндотелиальными депозитами и интакт-
ной ГБМ; 2 тип - так называемая болезнь плотных депозитов, распола¬
гающихся внутри ГБМ; 3 тип - с трансмембранными депозитами. Все
три типа сопровождаются мезангиальной пролиферацией.В отдельную форму выделяют экстракапиллярный пролиферативный ГН, ха¬
рактеризующийся развитием фиброзных, целлюлярных и смешанных пролифе-
ративных изменений в капсуле Шумлянского-Боумена не менее чем в 50% клу¬
бочков. Капсулы при этом приобретают характерный вид полулуний.Морфологическая классификация, основанная на оценке степени пролифе¬
рации различных типов клеток (эпителиальных, мезангиальных и эндотелиаль¬
ных) подразделяет ГН на непролиферативные (негиперклеточные) и пролифе-
ративные (гиперклеточные) варианты:Непролиферативные ГН включают:
болезнь "минимальных изменений";
фокально-сегментарный гломерулосклероз;
мембранозная нефропатия.Пролиферативные ГН включают:
диффузный пролиферативный ГН (постинфекционный);
мезангиопролиферативный ГН;
мембранопролиферативный ГН;~ полулунный" ГН/ васкулит.птимальную морфологическую классификацию гломерулонефрита предло-
А.И. Клембовский.
	НЕФРОЛОГИЯ flETCKf^„„jОсновные варианты гломерулярных нефропатий у детей (по л и
бовскому, 1973, 1980).	* * *^ец.Минимальный (подоцитарный) - специфика раннего и дошкольного-	изменения эпителиальных клеток, "липоидный нефроз";	^Рзсгд.-	селективный тип протеинурии или "чистый" нефротический СИМ
Мембранозный (эпи- или экстрамембранозный):-	непролиферативный;-	иммунные депозиты;-	нефротическая форма без острого начала.Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) и лобуляп *
включая болезнь плотных депозитов:-	пролиферация и интерпозиция мезангия;-	иммунные депозиты (субэндотелиальные, интрамембранозные);-	смешанная или нефротическая форма;-	гипокомплементемия.Мезангио-пролиферативный (IgA нефропатия):-	пролиферация мезангия;-	непостоянные мезангиальные иммунные депозиты;-	гематурическая (реже нефротическая) форма с волнообразным течением;-	частая оксалатно-кальциевая кристаллурия.Фокально-сегментарный гломерулосклероз (преобладание врожденной и
наследственной патологии):1.	Минимальный:-	слабая пролиферация мезангия;-	гипоплазия гломерул;-	гематурия (реже гематурия с протеинурией), сохранение почечных фун¬
кций;2.	Пролиферативный:-	пролиферация мезангия с фибропластическим компонентом;-	гематурическая или смешанный умеренный мочевой синдром;-	парциальное снижение почечных функций.Фибропластический (исход перечисленных форм ГН):-	значительная смешанная пролиферация клеток гломерул и гломерулосклероз-	смешанная форма с медленно прогрессирующим течением.Подобная классификация, по мнению автора, позволяет врачу еще до проведения почечной биопсии ориентировочно делать предположения о наиоо
лее вероятной морфологической перестройке в почках больного ребенка и
следовательно, о прогнозе заболевания и выборе терапевтической тактики.Повышенный интерес клиницистов вызывают формы гломерулонефритам со
провождающиеся нефротическим синдромом (НС), в силу того, что к ним от
ибольшее число случаев прогрессирующего течения болезни, а так-
тяжесть симптомов,
ествующей классификации НС у детей подразделяется на три основ-
у. врожденный, первичный и вторичный - при системных заболева-
^^Лекционного и неинфекционного генеза. Преобладание первичного не-
*^^ческого синдрома настолько выражено, что позволяет сказать, что у де-
‘*’’’°нГпочти всегда первичный.^^Классификация нефротического синдрома у детей:Первичный нефротический синдром1 Врожденный и инфантильный ( НС финского типа, НС при синдромах Фрай-
зера, Дениса-Драша, Лоу, Галловей).2.НС	при первичном ГН:_ НС с минимальными изменениями;-	мембранозный;-	ФСГС;-	мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный);-	мезангиопролиферативный;-	экстракаппилярный с полулуниями;-	фибропластический (склерозирующий).3.	Вторичный нефротический синдромПри системных васкулитах и болезнях соединительной ткани (системной
красной волчанке, гранулематозе Вегенера, геморрагическом васкулите,
узелковом периартериите).При амилоидозе.При инфекциях (цитомегаловирусной, токсоплазмозе, сифилисе, тубер¬
кулезе, ВИЧ-инфекции, гепатитах В и С).При почечном дизэмбриогенезе.При злокачественных опухолях и гемобластозах.При тромбозе почечных вен.При экопатологических и лекарственных воздействиях.Среди всех морфологических вариантов первичного НС в детском возрасте
наиболее часто встречаются три из них: минимальные гломерулярные измене-
ния - у 52-94% от всех детей с НС, мезангиопролиферативный гломерулонеф-
Рит и фокальносегментарный гломерулосклероз - у 9-15 % от всех детей с НС.Нефротический синдром - это симптомокомплекс, объединяющий массивную
^Ротеинурию (50мг/кг/сут или более 3 г/суту детей старше 5 лет), гипо- и диспро-
^®инемию (уменьшение альбуминов ниже 25г/л,атакже гамма-глобулинов,увели-
ков*^^ ^*’Ф^'2-глобулинов), гиперлипидемию, гиперхолестеринемию и наличие оте-
Нефротический синдром может быть и "неполным" - без отеков.° течению ХГН подразделяется на:
	НЕФРОЛОГИЯ-	рецидивирующий (лекарственные и спонтанные ремиссйи'ра^^
должительности);-	персистирующий ( непрерывная активность процесса с сохранны
кциями почек на ранних стадиях с исходом в ХПН через несколько*^-	прогрессирующее (более быстрое развитие ХПН - через 2-5 лет
заболевания).	^^чалаСтепень активности патологического процесса связана с выражен
клинических проявлений ГН. Выделяют следующие степени активности°гн**'°-	III (экстраренальные проявления; отеки, артериальная гипертензия '
симальная выраженность мочевого синдрома и обменных сдвигов)-	II (умеренно выраженный мочевой синдром и обменные нарушения
сутствие экстраренальных нарушений);-	I ( минимальные мочевой синдром и обменные нарушения);-	О (нормализация всех показателей).В зависимости от состояния функций почек хронические гломерулонефри-
ты могут протекать без или с нарушением их функции, вплоть до развития хро¬
нической почечной недостаточности.Этиология и патогенезПервичный ГН является результатом взаимодействия средовых и генетичес¬
ких факторов. В настоящее время доказано преобладание антигенов В8, В12,
В35, DR2 системы HLA в галотипном наборе у больных с первичным ГН,что под¬
тверждает наследственную предрасположенность к развитию данного заболе¬
вания. Повышенная готовность к образованию иммунных комплексов, недо¬
статочная функциональная активность макрофагов в отношении их элимина¬
ции у больных с ГН связана с указанными HLA- антигенами.Бурное развитие фундаментальной иммунологии в последние десятилетия
позволило понять патогенез ГН. В основе заболевания лежат иммунопатологи¬
ческие реакции, В развитии ГН выделяют два основных патогенетических ме¬
ханизма - иммунокомплексный и аутоиммунный.Роль иммунных комплексов (ИК) при ГН. ГН - классическое проявление
иммунокомплексного процесса, связанное с нарушением элиминации и отложе¬
нием иммунных комплексов в почечной ткани. У 80-85% больных ГН заболева¬
ние обусловлено иммунокомплексным механизмом с образованием комплексов
антиген-антитело. К иммунокомплексным гломерулонефритам относят: поастреп
тококковый, ГН при малярии, ГН, обусловленный вирусом гепатита В, идиопати
ческие гломерулонефриты (мембрано-пролиферативный 1 и 2типов,1дА-нефР°^
патия). В качестве этиологического агента выступают экзогенные (бактериаяь^
ные, вирусные, химические и др.) или эндогенные (ДНК и др.) антигены, к
рые при взаимодействии с иммунной системой подвергаются первичному Р ^
познаванию макрофагами, передающими специфический сигнал Т-хелпера'^'
очередь, обеспечивают пролиферацию и дифференцировку В-лимфо-
в сво*^ дзматические клетки, активно синтезирующие антитела. Антитела спе-
^ в отношении антигенов, вызвавших первичный иммунный ответ, и на-
цифичны обезвреживание путем образования комплексов антиген-анти-
^равяе^торые могут первоначально формироваться в кровяном русле и затем от-
іваться на стенках капилляров различных органов, в том числе и гломеру-
капилляров. Отложение ИК на базальных мембранах гломерул определя-
размерами (малые ИК более патогенны и легче откладываются), избыт-
^^^\нтигена в их составе, электрическим зарядом как самих ИК, так и ГБМ. Осаж-
ІЄ из сосудистого русла ИКвызываютактивацию системы комплемента, кал-
^икреин-кининовой, ренин-ангиотензиновой, а также систем гемокоагуляции и
g инолиза. Это приводит к гипокомлементемии, выделению хемотоксических
^ торов СЗа и С5а, привлекающих в очаг повреждения лимфоциты, моноциты,
полиморфонуклеары, образованию комплекса С5-9, который вызывает лизис ба¬
зальной мембраны гломерул. Кроме того, происходит активация калликреин-ки-
ниновой системы, вследствие чего образуются активные кинины, которые увели¬
чивают проницаемость ГБМ и повышают протеинурию. Одновременно активиро¬
ванный фактор Хагемана инициирует систему коагуляции и фибринолиза, что
приводит к образованию микротромбов в капиллярах гломерул и отложению фиб¬
рина. Локальная активация гемокоагуляции в клубочках является одним из важ¬
ных факторов в патогенезе ГН,т.к. усугубляет воспалительные изменения и спо¬
собствует хронизации процесса с последующим разрушением клубочка. Кроме
того, инфильтрация клубочков и мезангия почек нейтрофильными лейкоцитами
и макрофагами приводит к тому, что под влиянием ИК и компонентов компле¬
мента эти клетки выделяют значительное количество свободных радикалов, ко¬
торые повреждают мембраны, инициируя перекисное окисление липидов и выс¬
вобождение простагландинов. Необходимо заметить, что нейтрофилы и макро¬
фаги играют также важную роль в развитии пролиферативных форм ГН.Роль аутоиммунных реакций при ГН. У 1-2 % детей развитие ГН связыва¬
ют с аутоиммунным механизмом, который опосредован антителами к базаль-
мембране клубочков и Т-лимфоцитами-эффекторами. Аутоиммунный ме-
^знизм развития имеют синдром Гудпасчера, ГН при гранулематозе Вегенера, а
некоторые формы мембранозного (ассоциированные с HLA -антигенами
^ ) и подострого гломерулонефрита. Необходимым условием возникновения
’’’бчения ГН по аутоиммунному механизму является своеобразный иммуноде-
Цит, при котором понижены функции Т-лимфоцитов-супрессоров, обеспе-
ный ‘'"олерантность к собственным антигенам и ограничивающие иммун-
ответ, в результате на фоне извращенной функции Т-супрессоров в ответ
;,^^^°®Р®^Дение ГБМ происходит активация Т-эффекторов и соответственно В-
'РОЦитов, которые синтезируют аутоантитела к ГБМ. При аутоиммунном ГН
1?!		НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКПг^рметодом иммунофлюоресценции обнаруживают линейное располо
позитов в клубочках, содержащих IgG, реже IgM, СЗ -фракцию компле^*^^
Свидетельством участия иммунных реакций в патогенезе НС при пе
ГН является несомненный эффект от лечения кортикостероидами, алк
щими агентами, циклоспорином А, а также взаимосвязь НС с атопией
ленными HLA-типами: DRw7, В12. Изучение HLA-системы позволило
говорить о различной генетической основе гормоночувствительного НС
и гормонорезитентного НС (ГРНС). Для детей с ГЧНС типично наличие Ни п ^
а для детей с ГРНС ассоциация болезни с HLA DR5 и DR7,	'В последние десятилетия получены новые клинические и эксперименталь
ные данные, углубляющие представления о состоянии иммунной системы П
НС и возможных путях иммунопатогенеза заболевания. Известно, что харак
терное и наиболее постоянное для активной стадии заболевания изменение
иммунограммы - значительное снижение уровня иммуноглобулинов крови
особенно IgG, - обусловлено нарушением их синтеза и, в меньшей степени'
особенно при НСМИ, потерей белка с мочой. Уменьшение концентрации IgA
менее выражено, а уровни IgM и IgE часто повышены. Установлено, что умень¬
шение продукции IgG и увеличение синтеза IgM и IgE В-клетками вызвано
нарушением Т-клеточной регуляции, в частности, дефектом переключения
активности 1дМ-В-клеток на IgG-B-клетки. Количественные изменения суб¬
популяции Т-лимфоцитов часто выявляются у больных с НС. В активной ста¬
дии заболевания наблюдается активация Т-хелперов, о чем свидетельствуют
увеличение числа CD25+ клеток с рецепторами к ИЛ-2, а также повышенный
уровень растворимого рецептора к ИЛ-2, являющегося маркером активации
Т-клеточного комплекса. При обострении заболевания отмечается также повы¬
шение активности Т-супрессоров (С08-ь клеток). В то же время сообщалось и о
повышении числа CD4+ клеток (Т-хелперов) у детей с ГЧНС. Индекс С04+Д08+
снижен в большей степени у детей с ГРНС, чем с ГЧНС.Важным достижением современной иммунологии явилась концепция "по¬
лярности" иммунного ответа, пути и исходы которого различаются в зависимо¬
сти от преобладания Т-хелпер-1- или Т-хелпер-2-субпопуляций. Для реализа¬
ции этого процесса имеет значение генетическая предрасположенность, хотя
возможны переходы одного типа в другой под действием ряда факторов. При
преобладании Т-хелпер-1-субпопуляции повышена продукция интерферон-гам¬
ма, ИЛ-2, ФНО-Р, выявляются реакции ГЗТ, отложение фибрина и признаки скле¬
роза, что встречается при многих аутоиммунных заболеваниях, быстропрогрес
сирующем гломерулонефрите с полулуниями. Т-хелпер-2-субпопуляция харак
теризуется способностью секретировать ИЛ-5, ИЛ-б, ИЛ-10, ИЛ-13, индуЦ^'Р®
вать синтез IgG4 и IgE. На основании исследований профиля секретируем
лимфокинов при НС делались предположения о преобладающем типе иммуи
р,^о"ЄФР"™УДЄтвй	^. Т'Хелпер-2 или Т-хелпер-1. Разнородность НС по морфологичес-
ного ‘^^^^g'p^cTHKe и прогнозу может быть в определенной мере отражением
’^^^^типов иммунного ответа. По совокупности таких косвенных признаков,
разны^	изменений, связь с атопией S.Holdsworth делает вы-обладании Т-хелпер-2-типа ответа при НСМИ. Возможно, при других
воД о'’Р®	зариантах НС увеличивается пропорция Т-хелперов-1, что^^ бствует склеротическим и пролиферативным изменениям.г. R.Shalhoub выдвинул гипотезу, согласно которой НС развивается
^ твие нарушения функции Т-лимфоцитов, и лимфокины могут быть ответ-
ы за повышение проницаемости гломерулярной базальной мембраны,
выявлен фактор, повышающий проницаемость сосудов. Этот фактор про-
пируется Т-лимфоцитами (преимущественно CD4+) и другими мононуклеар-
^ми клетками периферической крови в активной стадии заболевания. Экспе¬
рименты показали способность фактора, повышающего проницаемость сосу¬
дов, увеличивать проницаемость ГБМ с появлением протеинурии. При этом по¬
вышается катаболизм гепаран-сульфатных компонентов ГБМ, снижается актив¬
ность ее анионных участков, наблюдаются характерные изменения отростков
подоцитов. Эти исследования свидетельствуют в пользу предположения о свя¬
зи между возникновением протеинурии при НС и нарушением функции лимфо¬
цитов с повышенной секрецией факторов, возможно, участвующих в патогене¬
зе заболевания.Исследования, направленные на идентификацию природы патогенетически
значимых для НС лимфокинов, продолжаются. Отмечается способность IL-2 вы¬
зывать протеинурию и сокращение анионных участков ГБМ. Его синтез при ГРНС
интенсивнее, чем при ГЧНС. Работы Е. Garin показали, что одним из претенден¬
тов на возможную патогенетическую роль является IL-4 при НС. Его продукция в
активной стадии НС выше, чем во время ремиссии, причем выявлена корреляция
этого показателя с протеинурией. Характерно, что у детей с НС, имеющих повы¬
шенные уровни IgE, уровень IL-4 оказался выше, чем при нормальных значениях
IgE. В литературе имеются сообщения о том, что в активной стадии НС в крови и
в моче повышен уровень IL-6 и поверхностных рецепторов к нему. Выявлена
положительная корреляция его показателей с суточной потерей белка с мочой.
^терлейкин-6 является активатором мезангиальных клеток. Показано, что его
активность и уровень в моче коррелируют со степенью мезангиальной пролифе-
Р^Ции, интерстициальной инфильтрации и сегментарного гломерулосклероза. Эти
Ия л ^°А^^єркивают прогностическое значение показателей активности и уров-
'6, а также их взаимосвязь с гормонорезистентностью.Роблема участия атопических реакций в патогенезе ГЧНС привлекла вни-
д ® многих исследователей в связи с накопившимися в последние годы све-
^ми о взаимосвязи течения заболевания с проявлениями гиперчувстви¬
408	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО Bn,		=5'*^1959
“лькотельности немедленного типа (ГНТ) (Москалева Е.С. 1984), Еще
Hardwicke сообщил о больном, у которого НС развивался повторно ^
раз в сезон цветения трав в сочетании с ринофарингитом, а провеллиpdj ь c-ejuH цвеїения трав в сочетании с ринофарингитом, а проведени ®
фической гипосенсибилизации с антигенами пыльцы позволило прел
рецидивы заболевания. Проведено немало исследований по изучен
ты атопических проявлений у детей с ГЧНС. Оказалось, что как у детей
заболеванием, так и у ближайших родственников, часто встречаются а ^UOri/MO ПОЭ1/МММ 1А	3 П ПОПГМиОГ1/М М ni>IUIilT			г^И*Пол-ческие реакции и заболевания: аллергический ринит, бронхиальная астма
линоз, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке. Уровень IgE при'эт
заболевании повышен более чем в 50% случаев. Отмечают также более ч
повышение уровня IgE у больных с ГЧНС по сравнению с другими вариантами
ГН. 257о детей с ГЧНС имеют по крайней мере один положительный тест ^
специфические IgE, и положительные кожные пробы у них выявляются чаще
чем в контрольных группах. Спектр аллергенов, к которым выявляется гипер'
чувствительность, отличается от такового при респираторных аллергозах-реже
обнаруживается сенсибилизация к пыльце, чаще - к пищевым аллерегенам
особенно к молочному и куриному белку. Отмечают, что повышение уровня IgE
и связь течения с аллергическими проявлениями более характерны для боль¬
ных с часто рецидивирующим процессом по сравнению с больными с редкими
рецидивами. Имеются указания на связь ГЧНС, сочетающегося с атопическими
проявлениями, с типом HLA-системы. У детей с ГЧНС, имеющих антигены В12и
DR7 системы HLA, отмечается ассоциация с атопическими проявлениями. Это
позволило предположить, что патогенез ГЧНС, особенно у детей с атопически¬
ми реакциями, связан с индуцированным HLA-иммунным ответом.Вопрос о механизмах участия атопических реакций в генезе ГЧНС является
предметом дискуссий. Почка не имеет первичного контакта с аллергенами, как
респираторный, желудочно-кишечный тракт и кожа. В гломерулах нет тучных
клеток, хотя они имеются и в интерстициальной ткани почек и мочевыводящих
путях. Отмечено, что при ГН в почках увеличивается количество тучных клеток.
В 1971г. Gerber с соавторами при иммунофлюоресцентном исследовании полу¬
ченных биоптатов детей с НСМИ обнаружили депозиты IgE в стенках клубочко¬
вых капилляров. Сообщалось также о выявлении депозитов IgE в мезангиаль-
ном матриксе гломерул и в цитоплазме эпителия почечных канальцев у детей с
НСМИ. Однако, другим исследователям не удавалось обнаружить IgE в гломерУ
лах при НСМИ. По мнению Альбини с соавт. при предполагаемом участии Г
в генезе НСМИ IgE в гломерулах может не обнаруживаться из-за быстротечное
ти реакции. Депозиты IgE не выявлены и у больного с НСМИ, у которого клини^
чески подтверждалась связь течения НС с гиперчувствительностью к пыльце,
крови имелись специфические IgE к пыльцевым аллергенам. Было предп
жено, что почка в этом случае может поражаться вторично в результате м
ействия, а реакция IgE-аллерген происходит на базофилах в рус-top"'"'" ®в пользу этой гипотезы свидетельствует обнаружение высоких уров-
5азофилов с аллергенами при ГЧНС. Возникает вопрос, по-
^ей Д®’’Р ^ случае мишенью для воспалительных медиаторов служит именно
? Вероятно, имеет значение недостаточность компенсаторных возможно--	рочки. Но кроме того, особенности местного кровообращения в поч-
массивное кровоснабжение, высокое фильтрационное давление, возмож-
яются факторами, способствующими местной дегрануляции базофилов
отелиальной поверхности ГБМ и тесному контакту с медиаторами.«гтно что важным свойством медиаторов, высвобождающихся при ато-ИЗВсі-іпи,ических реакциях, является их способность изменять биоэлектрохимическии
потенциал мембран и увеличивать сосудистую проницаемость, т.е. влиять на
оцессы, которым придается ведущее значение в патогенезе протеинурии при
НСМИ. К основным медиаторам ГНТ, известным в настоящее время, относятся
лейкотриены, фактор активации тромбоцитов (ФАТ), гистамин, серотонин, бра-
дикинин и др. По-видимому, медиаторы ГНТ могут влиять на почечные структу¬
ры, попадая из русла крови. Вместе с тем, экспериментально показано, что раз¬
личные почечные клетки способны сами продуцировать эти медиаторы. ФАТ
синтезируется изолированными гломерулами, мезангиальными и интерстици¬
альными клетками. В эксперименте ФАТ при внутрипочечном введении индуци¬
рует активацию тромбоцитов и нейтрофилов с высвобождением катионных про¬
теинов, вызывающих потерю отрицательного заряда гломерулярной капилляр¬
ной стенки, что приводит к транзиторной протеинурии. Возможно и прямое
ФАТ-индуцированное повышение капиллярной проницаемости. Мезангиоциты
способны продуцировать также лейкотриены, простагландины, тромбоксаны,
активные формы кислорода. Такими источниками медиаторов воспаления при
участии IgE-зависимых реакций в патогенезе ГЧНС теоретически могут быть
IgE- фиксирующие клетки как вне почек, так и клетки самой почечной ткани.
Имеются реальные основания предполагать, что при участии ГНТ в патогенезе
НС имеет место не только медиаторный тип повреждения, но и сама почка мо-
^ет быть органом, где происходит реакция аллергена с фиксированными на
'дочках клетках IgE. Не исключено, что и тучные клетки интерстиция могут быть
местом этой реакции.^^Таким образом, можно предполагать возможность одновременного развития
и тубулоинтерстициального компонента (ТИК) в случаях реализации ГНТ в
хах. Об этом свидетельствует и то, что в активной стадии ГЧНС часто наблю-
кие	функциональных изменений канальцев почек и метаболичес-быт	^ сочетании с микрогематурией и лейкоцитурией, что можетпроявлением тик. Наличие ТИК у детей с НСМИ при морфологическом
®Довании выявляется в 17% случаев. Имеются данные, свидетельствую-
	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКПгпщие о возможности местной продукции или секреции IgE в почках
выводящих путях. При исследовании содержания IgE в крови и в моче*^
ных с атопической экземой, детей с НС и у здоровых лиц было выяв
экскреция IgE с мочой не зависит ни от его уровня в крови, ни от степ
мерулярной фильтрации. Это позволило предположить наличие местноТ
дукции или секреции IgE в почках или мочевом тракте. Следовательно
провести аналогию с местной продукцией IgE в органах, вовлеченныу'логический процесс при ГНТ. Наличие местного синтеза IgE показано п					 	I	 					ал-вовлеченных в пато.IgF-лергических ринитах, ринофарингитах, бронхиолитах и т.д.Суммируя сведения о патогенетических предпосылках возможного учас
реагинзависимых реакций в развитии ГЧНС, можно отметить следующие А "
торы:-	медиаторы ГЧНТ обладают свойством "снимать" отрицательный фиксиро¬
ванный заряд гломерулярной капиллярной стенки, увеличивать проница¬
емость ГБМ и вызывать протеинурию, т.е. потенциально могут играть па¬
тогенетическую роль при ГЧНС;-	на клетках почечной ткани предполагается наличие рецепторов для IgE и
доказана возможность возникновения протеинурии при воздействии спе¬
цифического аллергена, что теоретически может иметь место при ГЧНС
атопического генеза.Гипотетично участие ГЧНТ в патогенезе НС можно представить следующим
образом. При дегрануляции базофилов и других клеток, фиксирующих IgE вне
почки, высвобождаются медиаторы атопических реакций, которые при фильт¬
рации через ГБМ увеличивают ее проницаемость и вызывают протеинурию. Па¬
раллельно, проникая в почку, они усиливают местный синтез медиаторов
клетками почечной ткани. В результате повышения гломерулярной проницае¬
мости в почечную ткань проникают аллергены и IgE, которые взаимодействуют
на тучных клетках интерстиция или гломерулярных IgE-фиксирующих клетках.
Это приводит к дальнейшему высвобождению медиаторов. Возможно, у части
больных преобладает медиаторный тип поражения почки, и тогда IgE не обна¬
руживаются в гломерулах при иммунофлюоресценции.Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что реакции ГЧНТ
могут играть важную роль при ГЧНС у детей. Особую значимость имеют наблю¬
даемые клинические и лабораторные особенности течения заболевания уД^'
тей с атопическими проявлениями, определение диагностических критериев
взаимосвязи НС с ГНТ, исследование эффективности использования противо¬
аллергического лечения при этом заболевании.Важную роль в патогенезе гломерулонефрита играет система комплемен¬
та. Система комплемента, состоящая более чем из 20 различных белков, зани
мает важное место в развитии воспаления и иммунном ответе. Компоненты
^^_,^^^^лонефротыудетей	^			-'■^	та содержатся в кровяном русле в виде неактивных предшественни-различных иммунных и неиммунных стимулах вступают воков, йствие с активирующими субстанциями и друг с другом, в результатедзаимод биологически активные вещества, обладающие мощной про-
„ого образуй		чего """^д^^^-гельной и цитолитической активностью,
тивовос	механизма активации системы комплемента: классический,вый и альтернативный. Считают, что систему комплемента по альтерна-
му пути активируют стрептококки, а по классическому пути - иммунные
ексы. ИФ-исследование биоптатов почек больных с мембранозным ГН
*^мГН) позволило выявить отложение Clq, Cls, С4, СЗ и С5 фракций комплемента
гломерулах, что указывало на классический путь активации комплемента при
этом заболевании. При МПГН активация системы комплемента идет по альтер¬
нативному пути. При обследовании больных с различными клинико-морфоло-
гическими формами ГН было установлено снижение уровня сывороточного СЗ
у 207о больных, а его отложение в ткани почки у 100% больных. У больных с
мембранопролиферативным гломерулонефритом (МПГН) и МГН гипокомплемен-
темия носит стойкий и длительный характер.В последние годы ведутся многочисленные исследования, направленные на
идентификацию патогенетически значимых цитокинов в развитии гломеруло-
нефрита. Моноциты, инфильтрирующие ткань почки, служат основным источ¬
ником цитокинов в клубочках при гломерулонефрите, в то же время эти соеди¬
нения синтезируются и клетками собственно клубочков (мезангиальными клет¬
ками). Цитокины способны стимулировать клеточную пролиферацию.При гломерулонефрите обнаруживается большое количество провоспали-
тельных цитокинов. Фактор некроза опухоли и интерлейкин-1 усиливают тя¬
жесть воспалительного процесса как путем активации воспалительных клеток,
так и вследствие непосредственного влияния на клетки собственно клубочков.
Интерлейкин-б стимулирует пролиферацию мезангиальных клеток. Концент¬
рация этого цитокина в моче повышена у больных с мезангиопролифератив-
ным Ig А-гломерулонефритом. ИЛ-10 играет важную роль в механизмах, опре¬
деляющих доминирование гуморальных или клеточных иммунных реакций.
Предполагается, что нарушение его синтеза играет важную патогенетическую
роль в развитии ГН.Исследованиями последних лет установлено, что процессы воспаления и коа-
•^ляции взаимосвязаны вследствие высвобождения мононуклеарами цитокинов
^Утем влияния на рецепторы этих клеток. Наиболее важным является участие
X молекул, как тканевый фактор (активирующий фактор VII, т.е. последова-
g ^ость каскада процессов коагуляции), который высвобождается активиро-
иыми макрофагами, инфильтрирующими клубочки при гломерулонефрите. Не
важное значение имеет увеличение продукции ингибиторов активатора
		НЕФРОЛОГИЯплазминогена эндотелиальными клетками клубочков при стимулирующе
НИИ провоспалительного эффекта цитокинов, синтезируемых макрофага^
Клииико-патогеиетическая характеристика различных
морфологических вариантов хронического ^-^омерулонефрищ^Нефротический синдром с минимальными изменениямиа,от-НСМИ - своеобразная патология у детей раннего и дошкольного воз
преобладающая в структуре НС (75-80%). Клинически НС характеризуется'”^
сутствием артериальной гипертензии, гематурии, нарушений функций почек
значительных изменений в клубочках при световой микроскопии.Патогенез. В патогенезе НСМИ имеют значение дисфункции в системе Т
клеточного иммунитета и цитокины. Ключевая роль отводится интерлейкину 2
(IL-2) (Naudet Р., 1992, Hulton S.A., 1997), который секретируется Т-клетками
(Тх1) после антигенной или митогенной стимуляции. Интерлейкин-2 взаимо¬
действует со специфическими рецепторами (IL-2R), расположенными на лим¬
фоцитах. Повышенный уровень растворимого рецептора к интерлейкину 2 (SIL-
2R) рассматривается как маркер активации Т-лимфоцитов, полагая что SIL-2R
связывает ИЛ2 и блокирует возможность его взаимодействия с локализован¬
ными на лимфоцитах специфическими рецепторами IL-2R. Данный факт может
лежать в основе сниженной пролиферативной активности лимфоцитов при
НСМИ. У больных с НСМИ доказана роль атопических реакций первого типа, о
чем было сказано выше, Z.Yao (1993) у пациентов с ЧРНС (часторецидивирую-
щим НС) с атопией обнаружил прямую зависимость высокого уровня сыворо¬
точного IgE и ИЛ-4. Е.Н.Garin и соавт. (1995) указывают на повышение ИЛ-8
при НСМИ,также играющего важную роль в патогенезе нарушения селективно¬
сти гломерулярного фильтра.При электронной микроскопии при НСМИ выявляются характерные измене¬
ния малых "ножковидных" отростков подоцитов в виде их "распластывания",
"расплавления" вдоль гломерулярной базальной мембраны. Больных с НСМИ,
как правило, отличает от других вариантов НС хороший эффект от лечения глю-
кокортикоидами, лучший прогноз и сохранность почечных функций.Развитие нефротического синдрома связано с нарушением гломерулярной
проницаемости для белков крови, в первую очередь альбуминов. В результате
экспериментальных исследований стало известно, что механизм протеинурии
при НСМИ существенно отличается от такового при других нефропатиях.Так, при НСМИ нет структурного повреждения базальной гломерулярной мем¬
браны, а размер гломерулярных пор даже уменьшен. При этом изменен элект
ростатический заряд гломерулярного фильтра, т.е. нарушена зарядовая селек
тивность. Установлено, что потеря фиксированных отрицательных ионов,
положенных в сиало-протеиновых слоях гломерулярной капиллярной ПеТЯИ/
,„,г.-меоулоне<1>р«ыу детей	413		т к увеличению проницаемости для низкомолекулярных полианион-
рривоА*^^	как альбумин. Изменение отрицательного заряда ГБМ при-слиянию отростков подоцитов и утрате функциональных щелей. Отме-
родит к	пассажа альбумина через ГБМ, который, из-за потери отри¬цается у заряда ГБМ, не отталкивается гломерулярными полианионами, а сво-
проходит в мочу. При других морфологических вариантах НС отмечают-
^°^^°vKTVpHbie повреждения ГБМ в результате иммунокомплексного и склеро-
еского процесса, вследствие которых появляется неселективная протеину-^"^Клиническая картина. НСМИ является особенностью детей раннего и дош¬
кольного возраста (1-7лет). Чаще болеют мальчики (2:1). Отягощенный аллер¬
гологический анамнез отмечается у 30-70% детей с НСМИ (М.С. Игнатова, Е.С.
Москалева, 1986). Факторы, предшествующие НСМИ (ОРВИ, детские инфекци¬
онные заболевания, проявления атопии) обнаруживаются в 60-80%.Клинико-лабораторный симптомокомлекс включает в себя массивную про-
теинурию (50мг/кг/сут. или более 3 г/сут. у детей старше 5 лет), гипо- и дисп-
ротеинемию ( уменьшение альбуминов ниже 25г/л, а также гамма-глобулинов,
увеличение альфа-2-глобулинов), гиперлипидемию, гиперхолестеринемию и
наличие отеков. Нефротический синдром может быть и "неполным" - без оте¬
ков. Для НСМИ характерно внезапное начало. Заболевание может начинаться
постепенно или с быстро нарастающих отеков, чаще на лице. Отеки у детей с
НСМИ могут быть от периферических до полостных, доходящих до анасарки.
Различают также отеки рыхлые, мягкие, асимметричные и подвижные.У больных с НСМИ редко отмечается кратковременная артериальная гипертен¬
зия. Вместе с тем, констатируется повышение уровня фибриногена до 6-12 г/л.Гипоальбуминемия, дефицит антитромбина III, протеина S, С, гиповолемия,
отеки создают угрозу для тромботических осложнений.Для детей с НСМИ, особенно в ремиссии, нехарактерно нарушение функции
почек, скорость клубочковой фильтрации сохраняется в пределах нормы. Од-
нако у детей с тяжелым течением НСМИ возможно развитие функциональной
ОПН. После ОПН часто возникаеттубулоинтерстициальный компонент,ухудша¬
ющий прогноз НСМИ.Очень важным дифференциально-диагностическим критерием НСМИ у де-
теи является быстрая реакция на лечение глюкокортикоидами, отмечаемая в
'95% случаев. При этом нормализация анализов мочи происходит, как пра-
на 9-Ю день от начала первоначальной стероидной терапии. Как пока-
^^»'вает опыт многих нефрологических школ, диагноз НСМИ у детей 1-14 лет
^^звят в типичных случаях по характерным клинико-лабораторным, функцио-
^ьным данным, быстрому положительному ответу на стероидную терапию, не
"Рибегая к биопсии.
11^	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСІ^^д^Вместе с тем проведение биопсии почки показано при диагностиче
ных случаях, особенно при первичных гормонорезистентных форма
необходимо помнить, что временная гормонорезистентность может
ловлена вирусной, бактериальной, микотической инфекцией, пищевой
ственной аллергией.	'^®кар,Течение. Для НСМИ характерно острое течение с исходом в стойкую
ко-лабораторную ремиссию (20-30%), рецидивирующим и часто рецид!^'^*^'^'
ющим течением (70-80%) от 1 до 17 рецидивов.Прогноз и исход. Глюкокортикоидная терапия позволяет добиться на
ления полной клинико-лабораторной ремиссии. Несмотря на рецидивирую “
характер течения, прогноз НСМИ в большинстве случаев благоприятный По
данным Савенковой Н.Д. (1996) показатели выживаемости 200 детей с НСМИ
оказались высокими. Так, 5-,10-,15- и 20-летняя выживаемость больных с НСМИ
составила 100%, причем рецидивирующее и часто рецидивирующее течение
установленное у 70% больных, не оказало влияния на показатели выживаемо¬
сти. Однако имеется риск летальных исходов при НСМИ, связанный с инфекци¬
онными, тромбоэмболическими и гиповолемическими осложнениями.Мембранозный гломерулонефритМембранозный ГН (МГН) характеризуется наличием субэпителиальных де¬
позитов, утолщением гломерулярной базальной мембраны при отсутствии, как
правило, значительной пролиферации эндотелиальных или мезангиальныхкле¬
ток. Частота МГН в структуре всех гломерулопатий у детей составляет до 7%.
Заболевание может проявиться в любом возрасте, включая грудной, хотя чаще
встречается у детей старшего школьного возраста.Этиология. Выделяют первичный (идиопатический) МГН, а также вторичный,
ассоциированный с гепатитом В, бессимптомным носительством HBV, системны¬
ми заболеваниями, малярией, сифилисом, серповидноклеточной анемией, мие-
лопероксидазным лейкозом, а также с приемом некоторых лекарственных средств
(например, люминала), опухолями и эндокринными заболеваниями.Патогенез. Большое значение в развитии МГН придают образованию анти¬
тел, направленных против поверхностных клеточных антигенов, находящихся
в гликокаликсе подоцитов. Эти антитела вместе с соответствующими поверх¬
ностными клеточными антигенами формируют иммунные комплексы на внеш¬
ней части базальной мембраны. Предполагается также, что некоторые вариан¬
ты МГН являются следствием связывания аутоантител с гломерулярными анти
генами. Причем вначале отмечается субэпителиальное отложение иммунных
депозитов, содержащих в основном IgG и СЗ; возникает потеря анионных груп>^^
на lamina гага externa, следствием чего является протеинурия. Исследуя заря^
дово-селективную функцию гломерулярного фильтрационного барьера У
ных с МГН, было выявлено, что в возникновении у данной группы пациеи
,,гя">-еоулонефритыудетей	415		ПИИ играет роль повреждение гломерулярного электростатического
аяьбУ^ отношении фильтрации отрицательно заряженных макромолекул,
барьера ято выделение нескольких стадий МГН: появление субэпителиаль-
05щепРо^итов, образование отростков гломерулярной базальной мембраны,
иммунных депозитов внутрь последней и ее утолщение, исчезнове-
включ®	репарация с остаточным утолщением базальной мембраны,^^^^^ническая картина. МГН характеризуется изолированной протеинурией,
НС или НС с микрогематурией, реже отмечается макрогематурия и/или
'^^^^^'иальная гипертензия. Чаще заболевание начинается с изолированной про-
ИИ, которая постепенно нарастает, приводя к развитию полного НС. При
^ембранозной нефропатии часто наблюдают значительные колебания суточной
^ отеинурии от минимальных до максимальных значений. Ряд наблюдений за
больными с МГН указывают на спонтанное исчезновение протеинурии.Выделяют следующие особенности МГН у детей в отличие от взрослых:-	чаще является следствием другой патологии;-	чаще сопровождается макрогематурией;-	чаще имеет рецидивирующий характер;-	чаще отмечается положительная первоначальная реакция на глюкокор-
тикоидную терапию;-	реже осложняется тромбозами;-	реже прогрессирует в ХПН.К прогностически неблагоприятным признакам МГН относятся: гематурия,
артериальная гипертензия, ТИК.Фокально-сегментарный гломерулосклерозФокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - гломерулопатия, чаще
проявляющаяся симптомокомплексом гормонорезистентного НС с прогресси¬
рующим течением и исходом в ХПН уже в детском возрасте. ФСГС как вариант
первичного ГН встречается в 7-10% случаев. ФСГС у детей и подростков явля¬
ется проявлением большого числа первичных и вторичных заболеваний почек.
'^’СГС может быть морфологическим вариантом при врожденном, наследствен¬
ном и приобретенном НС.Патогенез ФСГС остается до конца не выясненным. В механизме его разви¬
тия обсуждается значение иммунологических, метаболических и дисциркуля-
'’’орных нарушений. Существует мнение, что ФСГС часто представляет собой ва-
Р^знт, исход или осложнение НСМИ, однако эта гипотеза не является доказан-
или (Ь с тем, не отвергается возможность трансформации НСМИ в МГН
что в патогенезе ФСГС имеет значение дисфункция в
еме Т-клеточного иммунитета. Гиперпродукция активированными лимфо-
^^^зми цитокинов (ИЛ-2) приводит к потере анионного заряда гломерулярной^^ьной мембраны, что и является причиной протеинурии. Имеются сведе¬
11^	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГп^п,^^^ния О вовлечении в процесс альтернативного пути активации комплем
данном морфологическом варианте ГН. Определенную роль в разви
грессировании ФСГС отводят гиперлипидемии и липидурии. Так, гип ^
теринемия уменьшает васкулярную продукцию вазодилятаторов,таких
стациклин, образующихся в эндотелии факторов релаксации, и увеличив*^^*^
дукцию вазоконстрикторов - тромбоксана А2 и эндотелина. Увеличение^^"^*^”'Дляза ТгА2 может иметь значение в повышении клубочковой проницаемосГ^^^
белков, отмечаемое при НС. Установлено, что развитию ФСГС способств
рушение баланса между синтезом и деградацией компонентов внеклетГ^”^ІЛ^ТГ\\АІ/Г^	П‘аОТ/'Я и > І А1_і и а П/^n L I ІІІАИ 1 Г/Ч			*0матрикса. Обсуждается значение повышенного синтеза компонентов мез
ального матрикса. Возможно, играют роль нарушения в системах, деградип
щих экстрацеллюлярный матрикс, что приводит к его избыточному накопле'
нию. При гломерулосклерозе происходит накопление компонентов экстрацел
люлярного матрикса клубочка (коллагена IV типа, гепарансульфат протеогли-
кана) и коллагена III типа, в норме не встречающегося в клубочке. При Фсгс
отмечено также накопление коллагена IV типа в мезангии.Клиника. Основным проявлением первичного ГН с ФСГС является изолиро¬
ванная протеинурия и массивная протеинурия с полным или неполным симп-
томокомплексом НС, нередко в сочетании с микро- или макрогематурией, арте¬
риальной гипертензией. Заболевание может начаться с бессимптомной изоли¬
рованной протеинурии и/или гематурии, которые длительно персистируют и
впоследствие могут привести к развитию полного НС, часто резистентного к
иммуносупрессивной терапии.Первичный ГН с ФСГС у детей может иметь персистирующее, рецидивирую¬
щее и прогрессирующее течение с частым исходом в ХПН.Прогноз ГН с НС, морфологически классифицируемый как ФСГС, для боль¬
шинства детей и подростков остается неблагоприятным. Прогноз более благо¬
приятен для пациентов с изолированной протеинурией, чем для пациентов,
имеющих НС.Мембранозно-пролиферативный гломерулонефритМембранозно-пролиферативный ГН (МПГН) (мембрано-пролиферативныи,мезангиокапиллярный ГН) - вариант ГН, характеризующийся чаще нефроти¬
ческим синдромом с гематурией и/или артериальной гипертензией со специ¬
фическими морфологическими изменениями, имеющий серьезный прогноз.МПГН обычно диагностируется у детей школьного возраста и встречается
одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Согласно классификации
(1982) выделяют 3 типа МПГН:	--	I тип - классический, с субэндотелиальными депозитами и неизменен
базальной мембраной;
интрамембранозными депозитами {или болезнь плотных депо--	с выраженными структурными изменениями базальной мембра-
' а также субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами,
^еляют первичный (идиопатический) МПГН и вторичный, при системныхзаболев^	_ иммунокомплексное заболевание. В патогенезе ведущаяотводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам с ак-
ей системы комплемента по классическому или альтернативному пути.значение в развитии МПГН придается аутоиммунным механизмам, на-
венным дефектам системы комплемента, активации сосудисто-тромбоци-
ного, плазменно-коагуляционного звеньев гемостаза с образованием микро-
омбов в капиллярах клубочков. Для всех типов МПГН характерна гипокомпле-
ментемия (снижение в крови СЗ фракции комплемента). При МПГН наблюдаются
положительные ассоциации с рядом антигенов HLA. При первичном МПГН отме¬
чено повышение частоты антигенов HLA В1б и HLA 835. (О.Ю. Турпитко, 1985).В развитии МПГН I типа имеет значение иммунокомплексный механизм с ак¬
тивацией системы комплемента по классическому пути. Патогенез МПГН II типа
изучен недостаточно, имеются данные, свидетельствующие в пользу системного
характера заболевания. При МПГН III типа установлен альтернативный путь ак¬
тивации системы комплемента. Депозиты, локализующиеся субэндотелиально и
субэпителиально, оказывают повреждающее воздействие на гломерулярную ба¬
зальную мембрану и стимулируют образование новой ГБМ. Мезангиальная про¬
лиферация выражена при данном типе МПГН меньше, чем при МПГН I типа.Морфологическая картина всех типов МПГН характеризуется наличием эпи¬
телиальной и мезангиальной пролиферации, отложением иммунных депозитов.
Различия типов МПГН базируются на ультраструктурных изменениях ГБМ.Клиника. Для МПГН характерно как постепенное начало с гематурии, проте-
‘^нурии или отечного синдрома,так и более манифестное начало, проявляюще¬
еся клиникой нефротического синдрома с гематурией и/или артериальной ги¬
пертензией, часто с нарушениями функций почек и ОПН.*^ПГН III типа часто начинается с бессимптомного мочевого синдрома.
Независимо от варианта начала заболевания последующее течение МПГН чаще
^зрактеризуется наличием НС с гематурией и/или артериальной гипертензией
и нефритического синдрома, реже изолированного мочевого синдрома,
ечение и прогноз. Хроническое течение МПГН приобретают рецидивиру-
г ^^репетирующий или прогрессирующий характер. МПГН имеет небла-
^^^Ь1й прогноз: показатели 5-летней выживаемости больных составляют
о, 10-летней - 327о. Отмечены частые рецидивы МПГН в почечном транс-
"^знтате ( 30-90%).
11?	нЕФРОлогияшд^^^^Болезнь Берже - ідА’НефропатияIgA-нефропатия - синонимы: идиопатическая возвратная макроге
очаговый пролиферативный гломерулонефрит, доброкачественная
рующая гематурия, идиопатический мезангиально-пролиферативныГ^^^^^®*’'
лонефрит, идиопатический IgA-нефрит.В 1967 г. J.Berger первым у больных с рецидивирующей гематурией
птатах почек выявил отложение в мезангии клубочков иммуноглобул ^6.	В 1968 J. Berger и N. Hinglais опубликовали более подробные данные ^ ^ ^
левании, характеризующемся отложением IgA и фибриногена в мезангии
нически проявляющемся доброкачественной рецидивирующей гематурией''В детском возрасте ІдА-нефропатия является одной из наиболее распро
раненных форм первичных гломерулопатий и самой частой причиной гем
рии. ІдА-нефропатия может возникать в любом возрасте, но наиболее часто
заболевание манифестирует в возрасте от 3 до 16 лет. Мальчики болеют в 2-3
раза чаще, чем девочки.Этиология. ІдА-нефропатия может быть первичным заболеванием (идиопа¬
тическая ІдА-нефропатия) и вторичным. Вторичная ІдА-нефропатия рассмат¬
ривается как синдром при различных заболеваниях: геморрагическом васку-
лите, системной красной волчанке, анкилозирующем спондилите, псориазе,
целиакии, ВИЧ-инфекции. Отмечают причинную взаимосвязь заболевания с
вирусной и бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей. Этиологи¬
ческими факторами могут стать вирусы гриппа, парагриппа, Эпштейна-Барра,
цитомегаловирусы, HBV, стрептококки группы А, стафилококки.Патогенез. Иммуноглобулин А направлен против экзогенных антигенов и
является единственным Ig, действующим во внешних секретах организма (в
просвете кишечника, мочевых путях, бронхах).IgA существует в форме мономера и полимера. Мономер IgA составляет90%
в сыворотке крови и синтезируется главным образом циркулирующими лимфо¬
цитами и плазматическими клетками в селезенке и костном мозге. Полимер¬
ный IgA продуцируется преимущественно лимфоцитами и плазматическими
клетками в желудочно-кишечном тракте, дыхательной системе, где сначала он
синтезируется как мономер, а затем выделяется как димер, связанный 3-цепью,
которая также производится в пределах плазматической клетки. Когда димер
IgA проходит через слой клеток эпителия, к молекуле присоединяется секр€
торный компонент. Этот компонент защищает молекулу IgA от протеолитичес
кого действия ферментов во внешних секретах. Иммуноглобулин А имеет ДВЗ
подкласса: IgA 1 и IgA 2. Приблизительно 90% IgA сыворотки крови представ^
лено подклассом IgAl. IgA2 получен в основном из слизистой оболочки
дочно-кишечного и дыхательного трактов. Большинством исследователей
казано, что в мезангиальной области при IgA-нефропатии откладывается 9
,п^ул0нефритыудетей	^с IgA-нефропатиеи характерен высоким уровень сывороточно-
язанный с изменением функции Т- и В- лимфоцитов, что проявляется
го ином самопроизвольном и стимулированном митогенами производ-
® периферическими лимфоцитами крови. У больных показано увеличе-
укции IgAl лимфоцитами костного мозга при снижении его продук-
иие ^^^^истыми оболочками. В настоящее время рассматриваются следующие
развития IgA-нефропатии;
аследственное нарушение производства IgA в виде переключения в В-” лимфоцитах синтеза IgM на IgA.больных IgA-нефропатией обнаружены дефекты структуры иммуногло¬
булина. Эти дефекты ведут к изменению свойств молекулы,
снижается захват иммунных комплексов, содержащих IgAl, клетками пе¬
чени.IgAl имеет большую тропность к мезангиуму почек и способен активизи¬
ровать комплемент по классическому пути, приводя к повреждению тка¬
ни почек. Типичное при ІдА-нефропатии отложение в клубочке компо¬
нента комплемента СЗ говорит о патогенетической роли альтернативного
пути активации комплемента.На сегодняшний день нет никаких сомнений в том, что генетические факто¬
ры играют важнейшую роль в развитии ІдА-нефропатии. При изучении ІдА-
нефропатии наибольшие усилия были сосредоточены на системе человеческих
лейкоцитарных антигенов (HLA).Так, обнаружены ассоциациативные связи ІдА-нефропатии с рядом антигенов
гистосовместимости I класса (HLA-B12, Bw35, В37) и II класса (HLA-DR1, DR4).Общепризнанным фактом является выявление у части больных IgA-нефро-
патией повышенного уровня иммуноглобулина А в сыворотке крови и увеличе¬
ние продукции этого иммуноглобулина мононуклеарными клетками. При оцен¬
ке возможных нарушений в продукции иммуноглобулина А рассматривают из¬
менения в регуляции работы гена, ответственного за продукцию тяжелых це¬
пей иммуноглобулина. Полиморфизм и мутации в этих генах могут быть ответ-
^■'■венны за появление и прогрессирование ІдА-нефропатии.Морфология ІдА-нефропатии. Иммунофлюоресценция: основой для поста¬
новки диагноза ІдА-нефропатии является наличие отложений IgA в мезангии
*^эк единственного или преобладающего иммуноглобулина. Иногда выявляют-
IgA не только в мезангиуме, но и по клеточным стенкам капилля-
хлубочка. Наличие этих отложений сочетается с более серьезным течени-заболевания.ляе	микроскопия. Самым характерным симтомом ІдА-нефропатии яв-•оЩая”	диффузная мезангиальная пролиферация, сопровожда-расширением мезангиального матрикса. Эти изменения позволяют трак¬
420	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТО^товать поражения почки как мезангиопролиферативный гломеруло
кие неспецифические изменения могут наблюдаться при множестве
мерулярных поражениях, включая фокально-сегментарный гломеруло^'^'^^^^о-
диабетическую нефропатию. Поэтому без соответствующих иммунп*'^'^^^^®^'
центных находок поставить диагноз IgA-нефропатии только по данным'^^*^^'’'
вой микроскопии невозможно. В зависимости от выявленных изменени“^^^^°
бочках при ІдА-нефропатии различают следующие морфологические
ты заболевания:	®^РИан-1.	Мезангиальная пролиферация преобладает над увеличением мезан
ного матрикса.2.	Выраженность степени пролиферации мезангиальных клеток и увелич
ния матрикса примерно равны.3.	Увеличение мезангиального матрикса преобладает над пролиферацией
мезангиальных клеток.Важным прогностическим фактором и критерием эффективности терапии
является оценка распространенности пролиферативного процесса и степень
склеротических изменений как в клубочке, так и в интерстиции.При ІдА-нефропатии различают минимальные гломерулярные изменения,
очаговую и диффузную мезангиальную пролиферацию. Серьезность тубулоин-
терстициальных изменений (атрофия канальцев, диффузный склероз интераи-
ция) обычно взаимосвязана со степенью клубочковых поражений и часто со¬
четается с изменением в клиническом течении заболевания.Электронная микроскопия. Электронно-микроскопические изменения в
клубочке у больных IgA-нефропатией касаются в основном мезангиальной об¬
ласти. Для всех больных характерным является выявление электронно-плот¬
ных депозитов в мезангии.Клиническая картина. Ведущий синдром при болезни Берже гематуричес-
кий, который характеризуется приступами макрогематурии, сменяющейся пе¬
риодами микрогематурии и чаще сочетающейся с небольшой или умеренной
протеинурией.Выделяют 3 варианта клинических проявлений дебюта ІдА-нефропатии.Первый характеризуется рецидивирующей макрогематурией, которая неред¬
ко провоцируется респираторными инфекционными заболеваниями. Между
предшествующей инфекцией и рецидивом макрогематурии обычно проходит
1-2 суток. Интервалы между периодами макрогематурии могут быть отнесколь
ких недель до нескольких лет. в этот период патологических изменении в м
может либо не быть, либо может отмечаться микрогематурия и/или проте
рия (менее 1г/сут.).Второй вариант течения характеризуется единственным эпизодом макр
матурии с последующей персистенцией микрогематурии.
ре^иннь^.“ вариант болезни Берже характеризуется асимптоматической микро-
Третии ^ сочетании с протеинурией, редко достигающей нефротической(2 5 мглУ ^^^фропатии характерна боль в поясничной области, отмечаемая у
^ льных. Боль в пояснице возникает на фоне макрогематурии или при
** микрогематурии или протеинурии. Нередко наблюдаются лихорадка
усилении	картина болезни Берже характеризуется гематуричес-иантом гломерулонефрита. В 10-20 % случаев диагностируется нефро-
^ й синдром с гематурией. Нефротический синдром при болезни Берже -
прогностический признак. В 50 % случаях у больных с нефротическим
омом при IgA-нефропатии наблюдается развитие терминальной ХПН.
д фференциальный диагноз. Морфологические изменения, если рассмат-
их в совокупности, указывают на иммунокомплексный гломерулонеф-
итс преимущественным отложением IgA. Кроме ІдА-нефропатии подобную
картину в почках можно встретить при пурпуре Шенлейха-Геноха, при некото¬
рых заболеваниях кишечника и кожи. Наиболее надежный способ отличить их
друг от друга-тщательный сбор анамнеза, изучение истории заболевания, кли¬
нических и лабораторных данных.Течение и исход ІдА-нефропатии. IgA-нефропатия - наиболее частая форма
первичного гломерулонефрита, приводящая к терминальной стадии почечной
недостаточности. От 10 до 20 % пациентов достигают терминальной стадии по¬
чечной недостаточности после 10 лет от клинического начала болезни и от 20 до
30% после 20 лет. К сожалению, сегодня невозможно предсказать исход заболе¬
вания и темпы его прогрессирования у конкретного больного. А.В.Папаян (1997)
выделяет следующие клинико-морфологические критерии, которые с определен¬
ной долей вероятности позволяют опеределить направление течения заболева¬
ния и отобрать больных для активной терапии. К этим критериям относят:-	клинический вариант течения ІдА-нефропатии;-	уровень суточной протеинурии;экстраренальные проявления (отеки, артериальная гипертензия);нарушение функции почек;патоморфологические признаки (степень склероза и фиброза ткани по-
^ чек, процент полулуний).
детей с IgA-нефропатией более благоприятный прогноз наблюдается при
варианте с эпизодами макрогематурии. У больных с микрогемату-
р ' '^^торые заболели в раннем возрасте, он менее благоприятен. Степень
Мен	имеет прямую корреляцию с серьезностью морфологических из-и отдаленным прогнозом заболевания.Длит	артериальной гипертензии и снижение функции почек на фоне‘^но текущей ІдА-нефропатии ухудшает прогноз. Появление гипертонии
1??	НЕФРОЛОГИЯИЛИ острой почечной недостаточности в начале заболевания у детей
обратимы, и они не имеют связи с отдаленным прогнозом заболевания°'^^^^
Заболевание часто рецидивирует в почечных трансплантатах.Лечение гломерулонефритов у детейПроблема лечения гломерулонефритов у детей является одной из наиб
туальных в современной детской нефрологии. Как уже было отмечено н
шее число случаев прогрессирующего течения составляют больные с теми (Ь
ми гломерулонефрита, которые сопровождаются нефротическим синдомо^ r
проанализированы данные отдела нефрологии Московского НИИ педиатрии и
ской хирургии М3 РФ (руководитель проф. М.С. Игнатова) по результатам изуч
двух временных промежутков 1971-1985 годов и 1996-1998 гг. Оказалось
общее число больных с нефротическим синдромом не увеличилось, но при этом
изменилась структура больных. Наблюдается отчетливая тенденция к увеличению
числа детей с тяжелыми гормонорезистентными формами нефротического синд¬
рома (практически в 2 раза). Поэтому целесообразно в данной главе более под¬
робно остановиться на основных моментах терапии гломерулонефрита с НС,
Терапия гломерулонефрита, протекающего с нефротическим синдромом,
имеет два направления: симптоматическое и патогенетическое.Симптоматическое лечение направлено на борьбу с отеками, профилактику
тромбоэмболических и инфекционных осложнений, метаболических наруше¬
ний, контроль артериальной гипертензии.Патогенетическое лечение нефротического синдрома основано на проведе¬
нии иммуносупрессивной терапии. Инициальной патогенетической терапией
нефротического синдрома является назначение глюкокортикоидов. Цитоста¬
тики занимают второе место по значимости в лечении заболевания.Характер ответа на глюкокортикоидную терапию является важным факто¬
ром, который не только в большей мере определяет течение и исход болезни,
но и отражает его патогенетические особенности. По характеру ответа на гор¬
мональную терапию выделяют следующие варианты НС:-	гормоночувствительный НС - когда у больных наступает полная клини¬
ко-лабораторная ремиссия при лечении преднизолоном. Исключить ва¬
риант ГЧНС можно только в том случае, если проводилось лечение пред-
низолоном в дозе 2 мг/кг/сут, или 60 мг/м^ в течение 6 недель;-	гормонорезистентный НС - когда при лечении преднизолоном ВДОЗб
2 мг/кг/сут, в течение 6 недель не достигается полная клинико-лаборз^
торная ремиссия. Для определения истинной гормонорезистентности ПОС^
ле б-недельного курса лечения гормонами сейчас принято дополнять ^
рапию тремя курсами метилпреднизолона внутривенно 30 мг/кг.
после этого ремиссия не развивается, то говорят
зистентности;об истинной ГОрМОНОрб
,,._^»ефришудетей	4_аозависимый НС - когда обострения ГЧНС развиваются либо
' '■°Р*^^нижении дозы преднизолона, или в течение 2 недель после его^^^^частичной гормоночувствительностью - вариант ГРНС, когда при
' НИИ преднизолоном в адекватных дозах наблюдается исчезновение
^ ков уменьшение протеинурии, но полной ремиссии не наступает,
ответу'на традиционную иммуносупрессивную терапию (чаще это корти-
ная терапия) наиболее "отзывчивой" формой является нефротичес-
*^°"^синдром с минимальными изменениями. В 807о случаев при этой форме
тивна гормонотерапия, а кортикорезистентные случаи составляют всего
о/ При фокально-сегментарном гломерулосклерозе эффективность стандар¬
тной терапии составляет всего 25%, а у 2/3 детей с этой формой такое лечение
не дает успеха. У половины этих детей в течение 5 лет от момента установления
диагноза развивается почечная недостаточность. При стероидорезистентном
нефротическом синдроме 10-летняя выживаемость составляет около 50%, а при
гормоночувствительном нефротическом синдроме 10-летняя выживаемость
достигает 90-95%.По частоте рецидивов за год гормоночувствительный нефротический синд¬
ром подразделяют на:-	часторецидивирующий НС - когда рецидивы ГЧНС возникают 4 и более
раз в год, или 2 и более раз в 6 мес. при условии соблюдения правильных
режимов лечения.-	редкорецидивирующий НС - если рецидивы НС возникают реже 4 раз в
год или 2-х раз за 6 мес.В современной нефрологии установлено, что течение НС в первую очередь
определяется его морфологическим субстратом. Вместе с тем, внутри отдель¬
ных форм на течение и исход заболевания влияет выраженность отдельных
клинических симптомов, в частности, отечного, гематурического и гипертензи-
онного. Исходя из этого, терапевтический подход строится на данных иммуно-
морфологического исследования, клинической картины и результатов предше¬
ствующего лечения.Терапия при НСМИ^СМИ характеризуется сменой рецидивов и ремиссий и высокой чувстви-
ьностью к кортикостероидной терапии. Инициальной терапией НС, свя-
ого с минимальными изменениями гломерул, является назначение глю-
ный	Большинство авторов сходятся во мнении, что первоначаль-ду преднизолона должен быть интенсивным и пролонгированным, ве-
Стан	частоты обострений гломерулонефрита в последующем.терапевтический режим для ребенка с впервые диагностиро-
^ включает б-ти недельный курс преднизолона в дозе 2мг/кг/сут.,
	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТС1«^^^^ИЛИ 60мг/м^ (не более 80 мг/сут.). Определяется вариант з^бол^в'^
зиции гормоночувствительности: ГЧНС, НС с частичной гормоночувс
ностью, ГРНС. Далее у детей с ГЧНС доза преднизолона одномоментно^'^^^^'"
ется до 1,5 мг/кг/48 ч, и альтернирующий курс преднизолона в этой '’'^‘’’'За¬
водится в течение 6 недель. В последующем осуществляется
снижение дозы вплоть до отмены преднизолона.Общая длительность курса лечения глюкокортикоидами при первой
НС составляет 3-6 мес. При этом самым оптимальным режимом устано
месячный курс.Суточная доза преднизолона делится на 3-4 приема с максимальной до ■
утренние часы, с последней дачей преднизолона не позднее 17 ч, с учетом
нофармакологии стероидов. Снижение дозы преднизолона начинают с
них и дневных приемов.У больных с частичной гормоночувствительностью рекомендуется на 4-5
неделях лечения преднизолоном проведение трех в/в пульсов метилпредни-
золона ежедневно или через день в дозе 30 мг/кг/сут. (не более 1 г), что по¬
зволяет в ряде случаев достигнуть полной ремиссии заболевания. Физиологи¬
ческой основой преимуществ пульс-терапии метилпреднизолоном по сравне¬
нию с обычной кортикостероидной терапией является более полное насыще¬
ние специфических цитозольных рецепторов в результате массивного поступ¬
ления метилпреднизолона в клетку после введения его в сверхвысокой дозе
внутривенно, и, соответственно, более выраженное угнетение различных ти¬
пов энзиматической активности, задействованной в продукции провоспалитель-
ных лимфокинов, медиаторов воспаления и других биологически активных суб¬
станций.В результате этого возможно воздействие на ряд патогенетических факто¬
ров ГН. В частности, происходит ингибиция синтеза комплемента, мембраноа¬
такующего комплекса, лимфокинов, фактора активации тромбоцитов, сниже¬
ние образования иммунных комплексов и супероксидных радикалов, стабили¬
зация клеточных мембран и лизосом, снижение проницаемости для белка. С
учетом перечисленных свойств пульс-терапия метилпреднизолоном нашла свое
применение в лечении не только НСМИ, но и многих вариантов ГН. В дальней¬
шем лечение проводится по той же схеме, что и для больных с ГЧНС.При установлении гормонорезистентности необходимо проведение биопсии
почечной ткани для выбора дальнейшей терапевтической тактики.Стандартное лечение обострений НС заключается в назначении
лона в дозе 2 мг/кг/сут. до 3-х анализов мочи без белка, с переходом на п
держивающую дозу преднизолоном в дозе 1,5 мг/кг/48 ч, которую ре ®
получает в течение 4 недель и последующей постепенной отменой
за 2 недели. Если у больного возникают частые рецидивы или возникаете
Tb, то показано проведение цитостатическои терапии алкилиру-
(циклофосфаном или хлорбутином), удлиняющей ремиссиюющими агнефрита, а также способствующей трансформации стероидорезис-
гломеРУ^°^^ероидчувствительные формы заболевания,
тентны’^	назначают циклофосфан в дозе 2 мг/кг/сут., хлорбутин в дозе\АТ втечениеЗнедель,однакоустероидорезистентныхбольныхлуч-
д2мг/к / достигаются при 12-недельном курсе циклофосфаном.Р® т помнить о том, что рецидивирование процесса может быть связано
и бактериальной инфекции, гипоиммунными состояниями и персисти-
й вирусной инфекцией, аллергическими реакциями, В этих случаях по
*^^казаниям проводится тонзиллэктомия, санация полости рта, элиминация ал-
"^ергенов, противоаллергическая, иммуномодулирующая и противовируснаятерапия.у больных с НСМИ рецидивы могут повторяться на протяжении многих лет
после начала заболевания, однако с течением времени, обычно через 10 лет от
начала, становятся реже. У некоторых больных после повторяющихся эпизо¬
дов рецидивов и ремиссий может исчезнуть чувствительность к кортикостеро¬
идной терапии, развивается так называемая приобретенная резистентность,
которая по данным повторных биопсий может быть связана с развитием ФСГС.Согласно рекомендациям International Study of Kidney Disease in Children
(ISKDC) no лечению НСМИ, часто рецидивирующего и (или) со стероидной ток¬
сичностью, после индукции ремиссии ГН преднизолоном назначается цикло¬
фосфан в дозе 2 мг/кг на 8 недель (в кумулятивной дозе 200-250 мг/кг) или
хлорбутин в дозе 0,15-0,2 мг/кг на 8 недель (кумулятивная доза 8-11 мг/кг),
лечение которыми проводится на фоне альтернирующего курса преднизолона.
У 60-80% больных с часто рецидивирующим нефротическим синдромом после
указанной схемы лечения развивается ремиссия гломерулонефрита сроком на2	года и более. Рекомендуется строго регламентировать курсовую дозу препа¬
ратов, так как увеличение указанных доз повышает риск осложнений в виде
Унетения гемопоэза, гонадотоксичности, восприимчивости к инфекциям, он-
^огенного эффекта. Со 2-3-й недели могут развиваться лейко- и лимфопения.тон связи необходимым является еженедельный контроль клинического.ЦИЗа Крови и при снижении уровня лейкоцитов менее 2,5 тыс/мкл или лимфо-
в - менее 800/мкл необходимо временно снизить дозу препарата, или от-
f>033a^	более 2-х недель), назначив лечение для стимуляции гемо-(пентоксил, нуклеиново-кислый натрий или др.)Цикяо ^^‘’"'’єрнативой стероидам при лечении НСМИ является назначение
А, который используется в случаях сохранения гормонозависи-
'^Щих	рецидивов нефротического синдрома после курса алкилиру-^гентов. Основной мишенью циклоспорина является Т-лимфоцит. Он по-
	НЕФРОЛОГИЯ детд^давляет транскрипцию гена интерлейкинов 2,ЗЛ а также колонийс
щего фактора. Это ключевой регулятор Т-клеточной активации,Т-клетки, и за счет этого затем идет подавление дифференцировки^'^^'^^^^^
ванных клеток и продукции антител.Впервые циклоспорин был применен в трансплантологии, а затем
применяться в терапии ряда аутоиммунных заболеваний. А предпосы^^
использования при нефротическом синдроме стала гипотеза о том, что
ве протеинурии при нефротическом синдроме лежит потеря зарядной
тивности гломерулярной базальной мембраны за счет воздействия на
ределенными факторами, выделяемыми моноцитами и Т-лимфоцитами
рые активируются под воздействием антигенов. В экспериментах и в клин°
ческих исследованиях было показано, что циклоспорин подавляет продукции
этих факторов и таким образом уменьшает протеинурию. При изучении дей
ствия препарата оказалось, что он, кроме подавления продукции интерлейки
на 2, повышает зарядную селективность гломерулярного барьера. Антипротеи-
нурический эффект также может быть объяснен сужением приводящей арте-
риолы, которое вызывает циклоспорин.Из препаратов циклоспорина наиболее известны Сандиммун и Сандиммун-
Неорал. Показаниями для назначения сандиммуна при нефротическом синд¬
роме (КС) являются:1.	Гормонозависимый и часто рецидивирующий НС. При этих формах препа¬
рат назначается в случае резистентности к стандартной терапии алкили-
рующими агентами. Здесь под термином «резистентность» понимается та¬
кая форма заболевания, когда при терапии алкилирующими агентами,
которые даются уже на фоне достигнутой ремиссии, ребенок продолжает
давать рецидивы или сохраняется гормонозависимость.2.	Осложнения терапии стероидами или алкилирующими агентами, которые
приводят к невозможности продолжения этой терапии.Способ назначения циклоспорина:Начальная доза составляет 3-6 мг/кг массы тела в сут. Такая доза дается при
гормонорезистентном НС обязательно в сочетании с преднизолоном в дозе 1
мг/кг. Это повышает эффективность терапии циклоспорином. Длительность ле¬
чения составляет от 3 до б мес. Обычно уже к концу первого месяца терапии
виден эффект. Но при гормонорезистентном НС заключение о неэффективное^
ти терапии циклоспорина можно сделать лишь по истечении 6 мес адекватной
терапии, которая не дала ожидаемого результата.При гормонозависимом НС циклоспорин назначается уже на фоне достигну
той ремиссии. Доза его составляет также 3-6 мг/кг в сут., которая дается
полной отмены преднизолона, а затем следует постепенно снижать дозу
лоспорина ступенчато по 0,5-1 мг/кг в сутки за месяц при отсутствии про
нимально эффективной считается доза 2,5 мг/кг, но для каждого ре-
’■ лжна устанавливаться индивидуально. Поддерживающая доза цик-
р^д^егся на протяжении минимум 13-18 мес. В некоторых случаях
-пспоР*^^^ 	„г>пм/дтк трпяпию по 2-3 лет. в зао^бежных стоанах имеетсядоспоР*^ продолжать терапию до 2-3 лет. В зарубежных странах имеется
препарата до 5-9 лет. При повторных гистологических ис-
яхбыло выяснено, что если доза не превышает 5 мг/кг массы тела, то
нефротоксичности не выявляется даже при применении препарата-течение 5 лет.
п отивопоказания к назначению циклоспорина:^некорригируемая артериальная гипертензия;
стойкое повышение креатинина сыворотки > 130 мкмоль/мл;
выраженные склеротические интерстициальные изменения в биоптате
почки.На фоне применения циклоспорина необходимо выполнять следующие ме¬
тоды контроля: чрезвычайно важно проводить измерение артериального дав¬
ления, т.к. его повышение является первым признаком нефротоксичности. Не¬
обходимым является исследование биохимических показателей крови (креа¬
тинина, калия, трансаминаз, билирубина, мочевой кислоты). На фоне примене¬
ния максимальной дозы препарата такие исследования проводятся 1 раз в 2
недели. А затем их делают 1 раз в 2-3 мес.В случае отсутствия терапевтического эффекта или появления признаков
токсического действия препарата необходимо контролировать содержание его
в крови, которое не должно превышать 80-150 нг/мл.На основе многолетнего опыта использования циклоспорина в разных ми¬
ровых нефрологических клиниках были сформулированы рекомендации по
безопасности его применения:1.	Доза не должна превышать 5 мг/кг в сут.2.	Для уменьшения нефротоксичности рекомендуется одновременно исполь¬
зовать антагонист кальциевого канала.3.	При длительном (более 18 мес.) применении циклоспорина в максималь¬
ных дозах обязательно проведение повторного гистологического иссле¬
дования почек.бедует избегать одновременного назначения препаратов, которые могут
повышать содержание циклоспорина в крови.Циклоспорин метаболизируется в печени, и поэтому все препараты, которые
тэболизируются таким же путем, конкурируют с ним в плане выведения и
его концентрацию в крови. К их числу относятся дилтиазем, верапа-
' эритромицин, кларитромицин и др.
ф этого, существуют препараты, которые обладают дополнительной не-
^токсичностью и могут усиливать дисфункцию почек.
1?!	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСі^р^^Снижают содержание циклоспорина в крови фенобарбитал~и"р^^Схема терапии циклоспорином у ребенка с часто рецидивирующим
нозависимым НС примерно такова. Препарат назначается во время рем
торая достигнута на фоне лечения преднизолоном. Начальная доза может^"^*^'
лять 3 мг/кг, а затем она увеличивается до 5 мг. На фоне максимальной д
лоспорина преднизолон отменяется, а циклоспорин дается еще в течение
максимальной дозе. Затем начинается ступенчатое снижение дозы циклосГ^*^^
до поддерживающей величины. Ребенок при этом должен находиться в рем
Если же после отмены препарата у ребенка вновь развивается рецидив НС то'*'''
вторяется та же схема лечения, но без применения преднизолона. 'Назначение противоаллергических препаратов (задитен, кетотифен) позво
ляет отменить преднизолон у части детей с гормонозависимым нефротическим
синдромом. Задитен назначают за 3-4 недели до отмены преднизолона в дозе0,025 мг/кг на прием 2-3 раза в день. Лечение проводят 4-6 мес.Мембраностабилизирующие препараты применяют на протяжении 1-2 мес
повторными курсами: димефосфон 15% в дозе 1-2 мл на 5 кг массы тела 3 раза
в день; ксидифон 2%-ный раствор - по 1 чайной или дес. ложке 2 раза вдень
за 30 мин до еды.Таким образом, суммируя данные по лечению НСМИ, можно сказать, что иници¬
альной терапией гломерулонефрита является назначение преднизолона. При воз¬
никновении нечастых обострений нефротического синдрома и отсутствии стеро¬
идной токсичности также используется преднизолон. При часто рецидивирующем
течении гломерулонефрита и признаков стероидотоксичности назначается 8-не¬
дельный курс циклофосфана или хлорбутина на фоне поддерживающих доз пред¬
низолона, при гормонозависимости - 12-недельный курс циклофосфана. При со¬
хранении гормонозависимости или в случае частого рецидивирования НС прово¬
дят лечение циклоспорином А (алгоритм патогенетической терапии рис. 29).Мезангиопролиферативный гломерулонефритТерапевтическая тактика при мезангиопролиферативном ГН (МезПГН) раз¬
работана в меньшей степени, чем при НСМИ. В отличие от последнего до 50%
больных МезПГН, проявляющимся НС, оказываются резистентными к стандарт¬
ной терапии преднизолоном. Прогностическим маркером стероидной резис¬
тентности при этом является наличие гематурии и выраженной мезангиальнои
пролиферации с депозитами IgM, часто осложняющейся фокальными и сегмен¬
тарными склеротическими изменениями в гломерулах. Дискутабельным оста¬
ется вопрос, следует ли относить стероидчувствительных больных к ГруППб'
имеющих минимальные изменения с мезангиальной пролиферацией или выде
лять их в отдельную группу МезПГН. Тем не менее для больных с данным мор
фологическим вариантом, отвечающих на глюкокортикоидную терапию, про
гноз более благоприятен. Описаны также случаи спонтанных ремиссий с мно
Рис. 29. Схема лечения нефротического синдрома (Е.С.Москалева и соавт., 1998)Жественными рецидивами НС при МезПГН. В неконтролируемых исследовани¬
ях эффективности цитотоксических препаратов при МезПГН получены проти¬
воречивые результаты. A.Tejani и соавт. (1996) продемонстрировали удлине¬
ние ремиссий у 58% больных с часто рецидивирующей IgM-нефропатией, тогда
каку стероидрезистентных эффективность оказалась значительно ниже. Вмес-
с тем, другие авторы наблюдали благоприятный эффект цитотоксических
препаратов у стероидрезистентных больных с МезПГН. Частота развития ре-
может быть увеличена присоединением к лечению пульс-терапии пред¬
нізолоном. В целом существует точка зрения, что терапевтические схемы, ис¬
пользуемые при НСМИ, могут быть применены и при МезПГН, сопровождаю-
НС. Прогноз при этом определяется чувствительностью к ГКТ-терапии, а
430	НЕФРОЛОГИЯтакже, главным образом, наслоением фокально-сегментарных скле
изменений в клубочках, обнаруженных при первичных и повторных
опсиях у более 50% больных. Последние, в сочетании с развивающей^^'^^®^*'-
идрезистентностью, характеризуются неблагоприятным Долгосрочным”
зом, а также высокой частотой (до 40%) возврата первичного заболе^^'^'^*^'^'
почечный трансплантат.	вФокально-сегментарный гломерулосклерозПо сравнению с НСМИ и МезПГН для ФСГС характерна высокая частота
стентности к преднизолону и цитотоксическим препаратам. Спонтанные
сии отмечаются редко.Применительно к стандартной ГКТ-терапии выделяют три основных вариан
та течения ФСГС: длительная ремиссия с отсутствием прогрессирования наблю
дается у 20-35% больных, рецидивирующее течение с поздним развитием ХПН
у 10-157о и стероидрезистентное течение с прогрессированием заболевания
до ХПН - у 50-70%. Скорость прогрессирования различна. По данным
J.S. Cameron (1978), 5- и 10-летняя выживаемость без потребности вдиализеи
трансплантации составляет, соответственно, 70 и 40%. Помимо резистентнос¬
ти к стероидам, неблагоприятный прогноз сочетается с длительной персиаен-
цией НС, выраженной протеинурией и гиперлипидемией, приводящими к бо¬
лее быстрому склерозированию гломерул вследствие повреждающего воздей¬
ствия на эндотелий клубочковых капилляров и опосредованной протеинурией
гиперфильтрации. S.Roy и В. Stapleton (1987) установили, что у детей с развер¬
нутым НС ХПН развивается в 2 раза чаще, чем при изолированной протеинурии,
при отсутствии различий в исходных морфологических данных. Возврат ФСГС в
почечный трансплантат отмечается в 30-40% случаев. Большинство детей и
взрослых с ФСГС резистентны к стандартной 8-недельной терапии преднизоло-
ном, однако, по мнению S. Korbet (1992), продление глюкокортикоидной тера¬
пии до б мес. и более в дозе 1 мг/кг ежедневно может привести к более высо¬
кой (до 60%) частоте ремиссий. Следует отметить, что эти данные получены у
взрослых, для которых отсутствует проблема задержки роста при длительном
лечении глюкокортикоидами.Применение циклоспорина А (ЦиА) в дозе 4-7 мг/кг в день у стероидрез><'
стентных или часторецидивирующих детей с ФСГС в сочетании с 0,5 мг/кг преД
низолона в альтернирующем режиме способствовало достижению ремиссии
у 25-40% больных. Часть стероидрезистентных больных в результате леч^
ния ЦиА перешли в разряд стероидчувствительных. К сожалению, у подав^^
ющего большинства больных отмена ЦиА сопровождалась быстрым реЦИД**
вом НС.Использование антикоагулянтной и антиагрегантной терапии может оказы
положительный эффект при ФСГС. В частности, изолированное применение
иводило к снижению протеинурии. Вместе с тем сведений о результа-
ридз>^°^^^'^^руемых исследований по данным группам лекарств не имеется.І!Г"03НЬ.Й гломерулонефриткак было сказано, гораздо чаще встречается у взрослых, чем у детей. В
данные о лечении и исходе МГН у детей малочисленны. Адекватная
силу	видов терапии при МГН у детей затруднена в силу того, чтооценка	спонтанных ремиссий не позволяет определить связь клини-высокая	^ проводимым лечением. Менее 5% детей с МГН прогресси-о стадии ХПН в течение 5 лет от начала заболевания, а 10-летняя выжи-
ь превышает 70%. У большинства детей в 5-летний период от начала
f езни наступает полная ремиссия протеинурии (часто спонтанная). Исходя
' ° этого, многие авторы не рекомендуют проводить детям с МГН иммуносуп-
ессивную терапию в расчете на спонтанное выздоровление.В исследованиях, проведенных у взрослых, прогноз оказался менее благопри¬
ятным. Спонтанные ремиссии отмечаются лишь в 25% случаев. В этих исследова¬
ниях, проведенных клиникой Мауо, 10-летняя выживаемость составила 75% и не
зависела от проведения иммуносупрессивной терапии, у 20% развилась ХПН, в
большинстве случаев наступившая в первые 2,5 года болезни. Неблагоприятный
прогноз сочетается с выраженной (более 10 г/сут) протеинурией, плохо контро¬
лируемой артериальной гипертензией, выраженной гиперхолестеринемией, сни¬
жением СКФ в дебюте, выраженностью таких морфологических признаков, как
тубулярная атрофия и интерстициальный фиброз. После 15-20 лет наблюдений
около 50% взрослых имеют полную ремиссию МГН, тогда как остальные достига-
юттерминальной стадии ХПН, требующей диализа или трансплантации.По мнению М.Я. Ратнер, иммуносупрессивную терапию МГН у взрослых сле¬
дует начинать только при отчетливой тенденции к прогрессированию заболе¬
вания, ограничиваясь до этого симптоматической терапией. Проведенные в США
контролируемые исследования по применению высоких доз преднизолона (до
150 мг через день) в течение 8 нед и более показали более выраженное сниже-
ние протеинурии у леченой группы, однако в более отдаленный период наблю¬
дения указанные различия нивелировались. Вместе с тем данное лечение су-
•Чественно замедлило прогрессирование заболевания.Следует отметить, что другие исследователи рекомендуют более длительное
мес. и более) применение альтернирующей схемы терапии преднизолоном у
рослых с МГН, а в ряде случаев сочетать его с пульс-терапией метилпредни-
^олоном (МП).Применение алкилирующих агентов может способствовать снижению актив-
^ ^^Роявлений МГН и улучшению почечных функций. Итальянскими нефро-
чев ^ ^ 'контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность
кования в течение б мес. курсов по 3 сеанса пульс-терапии МП с последу¬
43221!ФР0Л0ГИ^^сами хлорамбуцила 2 мг/кг в день. У пациентов, получавших данную т
наблюдались более высокая частота ремиссий и лучшая сохранносткfhuuuirMM	ЬП0Чeч^ющим пероральным приемом преднизолона в течение месяца с месячньбраг
функций.Мезангиокапиллярный гломерулонефритМКГН у детей и взрослых отличается прогрессирующим течением и
шинстве случаев отсутствием эффекта на стандартную глюкокортикоид
рапию . Неблагоприятными прогностическими признаками являются сии
СКФ и артериальная гипертензия в дебюте заболевания, персистенция нГ^
наличие экстракапиллярных изменений. Менее благоприятен прогноз при
типе МКГН. По данным J.SCameron и соавт. (1983), при I типе МКГН с полным
НС 10-летняя выживаемость составляет всего 40%, тогда как при не нефроти
ческой протеинурии она достигает 85%. Несмотря на возможность редких спон¬
танных ремиссий, серийные нефробиопсии продемонстрировали стабильные
или прогрессирующие изменения.Взгляды различных авторов на целесообразность иммуносупрессивной те¬
рапии МКГН варьируют от пессимистической позиции (J.S.Cameron) до при¬
знания необходимости длительной ГКТ-терапии с учетом прогрессирующего ха¬
рактера заболевания.В исследованиях B.Warady и соавт. (1985) преднизолон назначался шеаи
детям с I типом МКГН на ранних стадиях заболевания, начиная со стандартных
терапевтических дозировок с последующим постепенным снижением минимум
до 20 мг через день. Общая длительность лечения составила не менее 2 лет. У
части детей, отличавшихся быстрым прогрессированием клинических симпто¬
мов и падением почечных функций, начинали с пульс-терапии метилпреднизо-
лоном. В результате повторные нефробиопсии выявили снижение признаков
активности МКГН у пяти детей. У всех сохранялась нормальная СКФ, и только у
одного ребенка отмечены признаки НС.В контролируемых исследованиях, проведенных под эгидой ISKDC, изучена
эффективность длительной (в среднем 41 мес.) альтернирующей терапии пред-
низоном в дозе 40 мг/м^ однократно утром у 80 детей с МКГН. На фоне лечения
прогрессирование отмечено у 40% больных, получавших преднизон, и у
леченых плацебо.Однако длительный анализ на протяжении 130 мес. продемонстрировал ст^
бильность почечных функций у 61% детей, леченых преднизоном, и лишьу
в контрольной группе, в опытной группе отмечена значительно большая часто
та побочных проявлений. У пяти больных лечение было прекращено из-за раз
вития АГ и у двух - из-за выраженной стероидной интоксикации. Авторы
ют вывод о положительном влиянии длительной альтернирующей КС-терап
на долгосрочный прогноз у детей с МКГН, более выраженном при I и ІП типа^^-
^^^,„^уяонефритыудатей	4М—		О	опубликованной работе J.M. Bergstein и S.P. AndreoLi (1995) 16 де-В пом МКГН лечение начинали с 6 инфузий метилпреднизолона в дозе 30
63 день с последующим альтернирующим курсом преднизона в течение
мгЛ'’ Авторами получено достоверное снижение гематурии и протеину-
^ повышение сывороточного альбумина и клиренса эндогенного креатинина.
,g ^^ефробиопсии показали уменьшение острых признаков воспаления. К
периода наблюдения полная ремиссия отмеченау 9 из 16 больных,у осталь-
при сохранении протеинурии 3,2-4,3 г/сут функции почек оставались нор¬
мальными.В начале 70-х годов интерес вызвало сообщение P.Kincaid-Smith и соавт. об
эффективности при МКГН у взрослых комбинированной терапии преднизоло-
ном цитостатиком, антикоагулянтом и антиагрегантом, продлевавшей 3-летнюю
выживаемость больных по сравнению с историческим контролем. Однако в даль¬
нейшем в контролируемых исследованиях данный факт подтвержден не был.В ряде работ была продемонстрирована эффективность плазмафереза, пульс-
терапии метилпреднизолоном и циклофосфаном (ЦФ) при экстракапиллярном
варианте МКГН.Приведенные выше данные о результатах лечения ГН и НС свидетельствуюто	значительной частоте неэффективности иммуносупрессивной терапии при
ряде форм заболевания. У части стероидчувствительных больных применение
ГКТ-терапии оказывается невозможным вследствие выраженности побочных
явлений. В подобных ситуациях оправдано применение с антипротеинуричес-
кой целью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента - каптоприла
(до 1 мг/кг в день) или эналаприла (до 10 мг в день) в сочетании с низконатри¬
евой диетой. Эффект этих препаратов связывают с устранением опосредован¬
ного ангиотензином II повышенного транскапиллярного гидростатического
давления в клубочках и гиперфильтрации.Лечение lgA-нефропатииВ первые годы после описания IgA-нефропатии терапия имела в основном
выжидательный характер, что с одной стороны было связано с якобы благопри¬
ятным, мягким течением заболевания, а с другой - с неубедительными данными
первых опытов лечения, в настоящее время ситуация совершенно изменилась,
^^егодня подход к терапии ІдА-нефропатии связан с уже большим багажом зна¬
нии патогенетических механизмов и основан на обширных рандомизированных
исследованиях терапевтических подходов с использованием глюкокортикоидов,
4итостатиков, антикоагулянтов, антиагрегантов, ингибиторов ангиотензин-пре-
вращающего фермента, рыбьего жира. Несмотря на результаты, полученные при
проведении этих исследований, следует помнить, что окончательно патогенез IgA-
^^Фропатии не изучен. Терапевтические подходы являются эмпирическими, и
‘Основаны они на недоказанных предположениях относительно патогенеза забо¬
	НЕФРОЛОГИЯ ДЕгатгп^длевания. По-видимому, при появлении новых объяснений депонирова
клубочке появятся новые терапевтические подходы к лечению.	^9^ вКритерии отбора больных для активной терапии.Одним из сложных вопросов, который стоит перед доктором при в
больного с IgA-нефропатией, является выбор лечебной тактики. Учитыва^^^*^*^
тельное, порой персистирующее течение IgA-нефропатиии с медленны
грессированием, важным является подбор кандидатов для проведения
ной терапии. Благодаря многолетнему наблюдению больных IgA-нeфpon^'^^
во всем мире выявлены признаки, свидетельствующие о возможном акти^''^^
прогрессировании заболевания. Ведущим критерием прогрессирования I l
нефропатии является протеинурия. Общепринято, что протеинурия выше is2	г/сут. имеет неблагоприятный прогностический потенциал. Протеинурия выше3	г/сут. и развитие нефротического синдрома с большей вероятностью предше¬
ствует хронической почечной недостаточности. При появлении в моче, кроме
профильтровавшегося альбумина и у-глобулина, высокого уровня а- и 3-тобу-
линов (Рз-микроглобулинов) также говорит об усилении прогрессирования за¬
болевания. Неселективная протеинурия является маркером значительноготу-
булоинтерстициального поражения, развивающегося в дополнение к пораже¬
нию клубочков.Основные признаки, влияющие на выбор лечебно-тактических мероприятий
при ІдД-нефропатии:Анамнестический блок;1.	Наличие иммунопатологических заболеваний, гломерулонефрите и ХПН
у родственников.2.	Частота рецидивов макрогематурии и их связь.Клинико-лабораторные признаки:1.	Уровень протеинурии.2.	Нарушение функции почек.3.	Артериальная гипертензия, стабильно выше 140/90 мм рт.ст.4.	Высокий уровень СЗ компонента комплемента.5.	Упорная микрогематурия.6.	Генетические факторы ( HLA - В12, Bw35, В37, DD).Морфологические признаки:1.	Тубулоинтерстициальный фиброз.2.	Гломерулярный склероз.3.	Экстракапиллярные полулуния и внутриклубочковая инфильтрация как
показатели активности воспалительного процесса в почках.Глюкокортикоидная терапия: глюкокортикоиды были одними из первых те
рапевтических средств, применяемых при лечении IgA-нефропатии. Ряд иссяе
дований, проводимых у взрослых и детей с умеренным и мягким течением 19
,,,™пмерул0нефритыудетей 435
		ИИ (протеинурия выше 1 г/сут. при сохраненной функции почек), не
нефР°^ ^ ^^^ически никаких выгод от применения глюкокортикоидной тера-•	и соавторы провели рандомизированное исследование с использо-
6-месячного курса глюкокортикоидов (1 г метилпреднизолона в/в в
ванием ^ 3 5 мес. в сопровождении приема преднизолона перорально в
^^'^^^^вке 0,5 г/через день в течение 1-6 мес.) у 86 взрослых больных с IgA-
патией, имеющих протеинурию от 1 до 3,5 г/сут. и креатинином сыво-
ки крови менее 0,0133. Половина больных получала глюкокортикоиды,
гая половина - плацебо. Катамнез составил 5 лет. За это время у 40% боль-
5ых на фоне гормональной терапии протеинурия значительно уменьшилась,
в группе контроля она осталась практически неизменной. В опытной группе
снижение функции почек в виде удвоения уровня креатинина наблюдалось у
23% в контрольной группе у 33%. Это исследование показывает, что относи¬
тельно длительное лечение глюкокортикоидами (от 6 мес до 2 лет) IgA-не-
фропатии замедляет прогрессирование заболевания и, вероятно, снижает
уровень протеинурии. При этом у больных с протеинурией более 1,5-2 г/сут.
при сохраненной функции почек предпочтительно применять гормональную
терапию.В качестве средств патогенетической терапии при IgA-нефропатии исполь¬
зуют также иммуносупрессивную (азатиоприн, алкилирующие агенты) и имму¬
номодулирующую (иммуноглобулины) терапию.Весьма перспективным в лечении хронического гломерулонефрита, в том
числе ІдА-нефропатии, является применение препаратов системной энзимоте-
рапии - вобэнзима и флогэнзима. Патогенетическое применение этих препа¬
ратов является весьма обоснованным, т.к. они действуют одновременно на не¬
сколько предполагаемых звеньев патогенеза данного заболевания, позволяя
достичь хорошего клинического результата. Известно, что гидролитические
ферменты обладают иммуномодулирующим, фибринолитическим и противо-
отечным действием. Одним из иммуномодулирующих действий этих препара¬
тов является модулирование активности ряда провоспалительных цитокинов
{интерлейкина-1, интерлейкина-б, фактора некроза опухоли). Данный эффект
реализует себя на уровне клеток-мишеней, возможно за счет подавления эксп¬
рессии цитокиновых рецепторов на них. Другими благоприятными ожидаемы-
ми эффектами применения препарата является улучшение ферментативной
функции ЖКТ и уменьшение частоты возникновения интеркуррентных заболе¬
ваний. В состав вобэнзима входит: панкреатин, папаин,бромелайн,липаза, ами-
за, трипсин, химотрипсин. При включении вобэнзима в комплексную тера-
различных клинических форм ІдА-нефропатии можно ожидать снижение
^ико-лабораторной активности процесса: уменьшение отеков, макрогема¬
436	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСІП^рр^турии, улучшение реологических свойств крови, нормализации п
клеточного и гуморального звеньев иммунитета, снижение частоты
рентных заболеваний, которые часто провоцируют очередное обогтг!^*^^^^'^УР'
нефропатии,Тактика лечения гормонорезистентного нефротического синдромаПри подтвержении гормонорезистентности детям с НС показано по
ние биопсии почечной ткани для выработки последующей тактики леч
учетом морфологического варианта заболевания, выраженности интео
ального и фибропластического компонентов и признаков структурного ди
бриогенеза почечной ткани.В настоящее время при неэффективности глюкокортикоидов применяют
пульс-терапию метилпреднизолоном (метипредом), пульс-терапию циклофос
фаном, Сандиммун Неоралом (циклоспорин А), а также сочетание имуносуп-
рессирующих препаратов с плазмаферезом.Выбор того или иного метода осуществляется индивидуально, так как не до¬
казано преимущество какого-либо из них.Они могут ипользоваться при НСМИ, ФСГС, МзПГН, с наибольшей эффектив¬
ностью при НСМИ.При МПГН чаще всего применяется пульс-терапия циклофосфаном,У детей с мембранозной нефропатией оправдана выжидательная тактика до5	лет от начала заболевания, учитывая возможность спонтанных ремиссий без
лечения. В качестве альтернативы выжидательной тактике может быть приме-
ненена пульс-терапия МП в чередовании с хлорбутином (по 1 мес. в течение6	мес.), или Сандиммун Неоралом.У больных с фибропластическим вариантом иммуносупрессивная терапия
не применяется. Используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фер¬
мента, курантил.Пульс-терапия циклофосфаном
Пульс-терапия циклофосфаном проводится в/в капельно или медленноструйно в начальной дозе 10-12 мг/кг 2 раза в неделю (двухкратно), далее прихорошей переносимости препарата - проводится пульс-терапия 1 раз в 3-4 не¬
дели на протяжении 6-12 мес. (общая доза на курс до 250 мг/кг). Преднизо-
лон назначается через день, начиная с 1 мг/кг/48 ч, и доза постепенно снижа¬
ется.Пульс-терапия метилпреднизолоном
Метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг (не более 1г) в/в капельно вводится 3 разз
в неделю в течение 2-х недель, затем 1 раз в 2 недели на протяжении 2 мес-*
далее 1 раз в месяц в течение 8 мес., и, наконец, 1 раз в 2 мес. продолжитеяь
ностью 8 мес.J
о Iс 3-Й недели дается преднизолон внутрь в дозе 2 мг/кг через день вІ^зцииая	доза постепенно снижается с постепенной отменой к концуgna. При нарастании активности процесса частота пульсов может
^урса ц£^а. С 3-4-й недели присоединяются алкилирующие агенты (хлор-
бытьув®^внутрь на 8-10 недель, либо пульс-терапия циклофосфа-5утин,ном в/в-Плазмаферезниип метода основан на том, что при плазмаферезе (ПФ) из крови больно-
ляются антитела, иммунные комплексы, цитокины и другие биологически
ные элементы. При этом улучшаются реологические свойства крови и фун-
^ я макрофагально-фагоцитарной системы, увеличивается чувствительность к
" иммуносупрессивной терапии. Метод мало эффективен при выраженном фиб-
астическом и тубулоинтерстициальном компонентах в почечной ткани.Применяются 3-4 сеанса ПФ с интервалами в 1-2 дня, с общим объемом уда¬
ленной плазмы 1 ОЦП (объем циркулирующей плазмы) и ее заменой донорской
плазмой или 10-20% альбумином в сочетании с реополиглюкином. После 2-го и
последнего сеансов ПФ проводятся пульсы МП или циклофосфана, далее пульс-
терапия проводится в сочетании с поддерживающими дозами преднизолона.Синдромологическая терапия гломерулонефритов1.	Режим.При первой атаке нефротического синдрома, а также при обострении, когда
имеется анасарка, целесообразно пребывание ребенка в постели. Равномер¬
ное согревание тела способствует снятию спазма сосудов, что благоприятно
сказывается на кровообращении, ведет к некоторому увеличению диуреза. По
мере улучшения состояния режим расширяется. Постельный режим назначает¬
ся также при значительной гипертензии и при тяжелом течении интеркуррент-
ных инфекций.2.	Диета.По совреме1^ным представлениям, при НС показано длительное ограничение
в пище животного белка в количестве 1-1,5 г/кг/сут., с небольшим ограниче-
рыбы и мяса. При наличии отеков или артериальной гипертензии и на
^Ремя максимальной дозы преднизолона дается стол 5 без соли, затем стол 5
ез соли +1-2 г соли на руки для подсаливания пищи. В период ремиссии на¬
значается стол 5 с обычным содержанием соли (около 4 г/сут.). Исключаются
значимые для больного облигатные пищевые аллергены.При гормонорезистентном нефротическом синдроме возможно небольшоеДсаливание пищи при длительном сохранении активности процесса. Стол 7начается больным со снижением функций почек, проявляющимся азотемией.•	Диуретическая терапия.
1??	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКПГп.^У больных с гормоночувствительным нефротическим синдромом п
чении преднизолона отеки могут исчезнуть без применения диурети
при их кратковременном использовании. При полостных отеках при
чувствительном и гормонорезистентном нефротическом синдроме можетб^^'^^®'
значена инфузионная терапия с введением 10-20%-ных растворов альбуми ^5 мл/кг) и лазикса (2 мг/кг и более). Верошпирон назначается в дозе 5-ю
1-2 приема в 16-18 ч. Необходимо помнить, что диуретический эффе^у
рошпирона сохраняется в течение 3-4 дней после его отмены, поэтому дяд
бежания эксикоза его нужно своевременно отменять при появлении полож^'
тельного диуреза и признаков снижения активности процесса.4.	Гипотензивная терапия.Необходимость в применении гипотензивных средств у детей с ГЧНС ВОЗНИКа
ет редко. Артериальная гипертензия у них, как правило, не является проявлени¬
ем основного заболевания, но может возникнуть как следствие применения ГКС-
терапии в больших дозах и исчезает после ее отмены. Для ее коррекции приме¬
няются салуретики - гипотиазид или фуросемид по 1/2-1 таб. в день ежедневно
или через день, седативная терапия (сонапакс, феназепам), раунатин, адельфан.
В случае выраженной гипертензии могут быть назначены бета-адреноблокаторы
(атенолол) или блокаторы кальциевых каналов (коринфар, нифедипин).У детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом, имеющих арте¬
риальную гипертензию, наиболее часто применяются препараты 4 групп: инги¬
биторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых кана¬
лов, бета-адреноблокаторы и диуретики. Начинают лечение с монотерапии, при
необходимости проводят сочетанную терапию.Кроме того, каптоприл применяется в качестве "малой терапии" у больных с
гормонорезистентным нефротическим синдромом при неэффективности дру¬
гих методов лечения. Каптоприл назначается в дозе 0,25-1,0 мг/кг/сут. (в 2-4
приема) под контролем диуреза, АД, креатинина и калия крови.5.	Антикоагулянты и антиагреганты.Антикоагуляционная терапия: показанием для ее назначения являются вы¬
раженные признаки гиперкоагуляции по коагулограмме крови при снижении
уровня альбумина в крови менее 20 г/л. Гепарин применяется в дозах 150-
200 ед/кг/сут. п/к или в/в, кратность - 4-6 раз в сут., длительность - 2-4 не¬
дели. При гормонорезистентном нефротическом синдроме показания для на¬
значения антикоагуляционной терапии более расширенные, ее длительность
индивидуальная.Антиагрегационная терапия применяется при наличии выраженных призна
ков гиперагрегации тромбоцитов и в качестве " малой терапии". Курантил на
значается в дозе 5 мг/кг/сут. на 3-6 мес.6.	Антибактериальная терапия.
ается при развитии острых бактериальных процессов. Предпочтение^азнач	антибиотикам широкого спектра действия без выраженной„pnveT отдавч'^»іоотоксичности.уномодулирующая и противовирусная терапия.ukiif с гломерулонефритами бывают выражены иммунодефицитные\/ бОЛЬНЬ!^я что часто сопровождается персистенциеи вирусов простого герпе-
^°^^°томегалии, Эпштейн-Барр, гепатитов В и С. Перед иммуносупрессивной
сЗ'	на ее фоне используются препараты интерферона, рибомунил,изол. В последние годы в качестве препарата первого ряда при гормоно-
имом нефротическом синдроме используют левамизол (декарис) в дозе
^^5^мг/кг/сут., применение которого в течение года позволяет снизить частоту
' ^дивов и отменить преднизолон примерно у половины больных.^ Лабораторный контроль эффективности проводимой терапии. Помимо
динамики клинических проявлений существенную помощь в оценке степени
эффективности проводимой терапии ХГН оказывают клинические данные. Об¬
щий план мониторинга терапии ХГН был разработан доц.В.П.Лебедевым.В процессе предварительного обследования больного с подозрением на ГН,
как правило, проводятся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимичес¬
кое исследование мочи, исследование мочи по Зимницкому с целью оценки вов¬
лечения тубулярного аппарата в патологический процесс и др. Полученные дан¬
ные могут стать отправной точкой для дальнейшего мониторинга. Назначение
глюкокортикоидных препаратов в эффективной дозе на 2-3-й день приводит к
уменьшению числа лимфоцитов в периферической крови и к нейтрофилезу без
палочкоядерного сдвига, а также эозинопении. Назначение цитостатических пре¬
паратов следует контролировать по их содержанию в крови, что требует, однако,
специально оснащенной лаборатории. Общая положительная динамика по дан¬
ным лабораторного обследования может выражаться в повышении уровня белка
(альбуминов) в крови и снижении уровня холестерина. Не менее важным явля¬
ется снижение экскреции оксалатов с мочой (если она была повышена) как отра¬
жение состояния клеточных мембран, дестабилизация которых наблюдается на
фоне активности ГН. Улучшение функционального состояния тубулярного аппа¬
рата проявляется нормализацией или тенденцией к нормализации показателей
^’Робы по Зимницкому, а функции системы ренин-ангиотензин-альдостерон - по
динамике соотношения экскретируемых с мочой натрия и калия. Последнее по
данным биохимического исследования мочи в норме составляет 1,5-2 и при по-
активности минералокортикоидов снижается. Антикоагулянтная тера-
проводится под контролем показателей свертывающей системы крови, а ди-
пов	~ диуреза. Применение на практике вышеперечисленных принци-^ мониторинга позволяет не только обосновать назначение того или иного
^зрата, но также подобрать оптимальную его дозу.
	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТОт^д^Наследственный нефрит (синдром Альпорт^^^Наследственный нефрит (синдром Альпорта) - генетически де
рованная наследственная неиммунная гломерулопатия, проявляющаяся^'^'^'^'
турией (иногда с протеинурией), прогрессирующим снижением почечны
кций с развитием ХПН, часто сочетающаяся с нейросенсорной глухотой
стройствами зрения.	^Впервые заболевание описано в 1902 г. L.G.Guthrie, который наблюдал
мью, в нескольких поколениях которой наблюдалась гематурия. В 1915 г
нов этой же семьи A.F.Hurst было описано развитие уремии. В 1927 г. А
впервые выявил тугоухость у нескольких родственников с гематурией в 50
годы прошлого века были описаны поражения глаз при подобном заболев^
НИИ. В 1972 г. у больных с наследственной гематурией при морфологическом
исследовании почечной ткани HingLais et al. выявили неравномерное расши¬
рение и расслоение гломерулярных базальных мембран. В 1985 г. была иден¬
тифицирована генетическая основа наследственного нефрита - мутация в гене
коллагена IV типа (Fiengold et al., 1985).Исследование генетической природы заболевания позволило заключить,что
различия в фенотипических проявлениях наследственного нефрита (с тугоухо¬
стью или без нее) обусловлены степенью экспрессии мутантного гена. Таким
образом, в настоящее время все клинические варианты рассматриваются как
проявления одного заболевания и термин "наследственный нефрит" является
синонимом термина "синдром Альпорта".Распространенность синдрома Альпорта варьирует по данным различных
авторов. По данным М.С.Игнатовой (1996) в России она составляет 17:100000
населения.Этиология и патогенезГенетической основой развития наследственного нефрита являются мута¬
ции в генах а-цепей коллагена IV типа. Известно шесть а-цепей коллагена IV
типа: гены а^- и а^-цепей (Col^A^ и Со1Д) находятся на длинном плече Х-хро-
мосомы в зоне 21-22q; гены а^- и а^-цепей (Col^Aj и Col^A^) - на 2-й хромосоме,
гены ttj- и а^-цепей (Col^A^ и Col^A^) - на 13-й хромосоме.В большинстве случаев (80-85%) выявляется Х-сцепленный тип наследова¬
ния заболевания, связанный с повреждениями гена Col^A^ в результате деле
ции, точечных мутаций или нарушений сплайсинга. В настоящее время описа
но более 200 мутаций гена Со1Д, ответственных за нарушение синтеза ^
коллагена IV типа. При этом типе наследования заболевание проявляется
детей обоего пола, но у мальчиков протекает тяжелее.Мутации в локусах генов CoL^Aj и Col^A^, ответственных за синтез а,- ^
пей коллагена IV типа, наследуются аутосомно. По данным М.С.Игнатов
аген IV типа, входящий в состав гломерулярной базальной мембраны.зенный нефрит (синдром Альпорта)	^ой аутосомно-доминантный тип наследования отмечается в 16%
^ д цалик ^ ^^geHHoro нефрита, аутосомно-рецессивный - у 6% больных,
сяучз®' "около 10 вариантов мутаций генов Сої/ и Со1,А,.мутаций является нарушение процессов сборки коллагена IV
^^^^^^водящее к нарушению его структуры. Коллаген IV типа является од-
типЗ/ ”^^^^^д0ных компонентов гломерулярной базальной мембраны, кохлеар-
ним апата и хрусталика глаза, патология которых будет выявляться в кли-inоит в основном из двух ttj-цепей (IV) и одной а^-цепи (IV), а также содер-
а - аз-цепи. Наиболее часто при Х-сцепленном наследовании мута-
"^^^reVa СоІД сопровождается отсутствием cl^-, а-, и а^-цепей в структуре
коллагена IVтипа, а количество а^- и а^-цепей в гломерулярной базальной мем¬
бране возрастает. Механизм этого феномена неясен, предполагается, что при¬
чиной являются посттранскрипционные изменения мРНК.Отсутствие ttj-, а^- и а^-цепей в структуре IV типа коллагена базальных мем¬
бран клубочков приводит к их истончению и ломкости на ранних стадиях син¬
дрома Альпорта, что клинически проявляется чаще гематурией (реже гемату¬
рией с протеинурией или только протеинурией), снижением слуха и лентико-
нусом. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к утолщению и
нарушению проницаемости базальных мембран на поздних стадиях заболева-
ния,с разрастанием в них коллагена V и VIтипов, проявляющихся в нарастании
протеинурии и снижении почечных функций.Характер мутации, лежащей в основе наследственного нефрита, во многом
определяет его фенотипическое проявление. При делеции Х-хромосомы с од¬
новременной мутацией генов Col^A^ и Col^A^, ответственных за синтез а^- и
«в-цепей коллагена IV типа, синдром Альпорта сочетается с лейомиоматозом
пищевода и половых органов. Поданным М.С.Игнатовой и Ф.Д.Цаликовой при
мутации гена Со1Д, связанной с делецией, отмечаются большая тяжесть па¬
тологического процесса, сочетание почечного поражения с экстраренальны-
проявлениями и ранним развитием ХПН, по сравнению с точечной мутаци¬
ей этого гена.Морфологически при электронной микроскопии выявляется истончение и
расслоение гломерулярных базальных мембран (особенно Lamina densa) и на-
^“^чие электронно-плотных гранул. Поражение гломерул может быть неодно-
Дным у одного и того же больного, от минимального фокального поражения
иоси^"^^^ ДО гломерулосклероза. Гломерулит при синдроме Альпорта всегда
т иммунонегативный характер, что отличает его от гломерулонефрита. Ха-
нали Развитие атрофии канальцев, лимфогистиоцитарная инфильтрация,
пенистых клеток" с включениями липидов - липофагами. При про-
^	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСІ^^^грессировании заболевания выявляется утолщение и выражённа^*"'"'^^
базальных мембран клубочков.Выявляются определенные сдвиги в состоянии иммунной системы
ных наследственным нефритом отмечено снижение уровня IgA и скл^* ^
повышению концентрации IgM в крови, уровень IgG может быть п
ранних стадиях развития заболевания и снижаться на поздних срока*^^^
можно, повышение концентрации IgM и G является своеобразной к ^
торной реакцией в ответ на дефицит IgA.Функциональная активность системы Т-лимфоцитов снижена; отм
избирательное снижение В-лимфоцитов, ответственных за синтез 1дД
шается фагоцитарное звено иммунитета, в основном за счет нарушения
цессов хемотаксиса и внутриклеточного переваривания в нейтрофилахКлассификация и клиническая картинаВыделяюттри варианта наследственного нефрита (M.Gubberat R.Habib,l988)I	вариант - клинически проявляется нефритом с гематурией, тугоухоаьюй
поражением глаз. Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН. Тип
наследования - доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически
выявляется нарушение структуры базальной мембраны, ее истончение и рас¬
щепление.II	вариант - клинически проявляется нефритом с гематурией без тугоухос¬
ти. Течение нефрита прогрессирующее с развитием ХПН. Тип наследования-
доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Морфологически выявляется ис¬
тончение базальной мембраны капилляров клубочков (особенно lamina densa).III	вариант - доброкачественная семейная гематурия. Течение благоприят¬
ное, ХПН не развивается. Тип наследования - аутосомно-доминантный илиауто-
сомно-рецессивный. При аутосомно-рецессивном типе наследования у жен¬
щин отмечено более тяжелое течение заболевания.Клиническая картина. Первые признаки заболевания могут выявляться в
любом возрасте, чаще от 3 до 10 лет. В большинстве случаев заболевание проте¬
кает латентно, гематурия выявляется случайно при плановом обследовании ре¬
бенка, однако возможна и выраженная манифестация болезни. Иногда первым
признаком синдрома Альпорта является протеинурия или снижение слуха.Мочевой синдром в большинстве случаев наследственного нефрита изна
чально проявляется постоянной или интермиттирующей гематурией, которая
может сочетаться с эритроцитарной цилиндрурией. Провоцировать гематури*®
могут острые респираторные вирусные инфекции, интеркуррентные
ния. Протеинурия может не выявляться в первые годы заболевания, либо
минимальной и непостоянной. Однако по мере прогрессирования синдр
Альпорта она может нарастать вплоть до развития нефротического синдР
■,..^рит|синдромАпы1орта)	W	протеинурии в большой мере определяет прогноз за-
Степе^^^’	gg нарастание свидетельствует о степени нарушения гломеру-5олев^*^‘^^^ьтра. Особенно прогностически неблагоприятно развитие нефро-'веского синдрома.й евание более тяжело протекает у мальчиков, с развитием терминаль--	чечной недостаточности у 50% к 25 годам, тогда как у девочек терми-
почечная недостаточность отмечается только в 13% случаев и в болееНЗ^Ь		,	rr\n\t гuMwauMO гЬ\іиі/іімм nnuot/ па'эомоаотга плолпкиле сроки - к 30-31 году. Снижение функции почек развивается довольно
в первую очередь, за счет поражения тубулярного аппарата. Развивается
*^^^а6олический ацидоз и электролитные нарушения. В дальнейшем появляет-
^^азотемия, иногда анемия и артериальная гипертензия.3/4 случаев синдрома Альпорта у мальчиков встречается прогрессирую¬
щее снижение слуха в результате неврита слухового нерва. Снижение слуха
^^ачинается с высоких частот, переходя впоследствии на более низкие. Тугоу¬
хость прогрессирует по звуковоспринимающему типу и у большинства больных
к8-12 годам развивается глухота. В ее основе - двустороннее поражение кор-
тиева органа или VIII пары черепно-мозговых нервов. Раннее развитие глухо¬
ты является прогностически неблагоприятным признаком, т.к. косвенно ука¬
зывает на тяжесть почечного процесса. У девочек глухота развивается только в
5% случаев.Аномалии зрения при синдроме Альпорта встречаются приблизительно в 25%
случаев и проявляются в виде катаракты, переднего и заднего лентиконуса,
нистагма, страбизма, сферофакии, миопии, дистрофии и телеангиоэктазии сет¬
чатки, прогрессирующего двустороннего кератоконуса и др.Практически у 90% больных с синдромом Альпорта выявляются неврологи¬
ческие нарушения. В большинстве случаев они выражаются в виде вегето-со-
судиаых дисфункций (эмоциональная лабильность, гипергидроз ладоней и стоп,
колебания АД, головная боль и др.), но могут определяться гиперрефлексия,
асимметрия сухожильных рефлексов.Интеллект и память при наследственном нефрите, как правило, сохранны.
Однако недавно Piccini et al., 1998, и Jonsson et al., 1998, была описана семья с
^^индромом Альпорта у нескольких ее членов, особенность течения которого
заключалась в задержке психического развития наряду с нефритом. Генети-
чески у этих больных выявлена делеция Х-хромосомы в зоне q22.3-q23 (зона
Рецессивных генов, окружающих CoL^A^).^ Для большинства детей с синдромом Альпорта характерно наличие внешних
соматических стигм дизэмбриогенеза. Как правило,у всех членов семьи, стра-^Циx заболеванием, они однотипны. Почечный дизэмбриогенез может про-
^ ’’ться пиелоэктазией, удвоением почки, ее незавершенным поворотом и па-
°логической подвижностью.
^	НЕФРОЛОГИЯНарушения иммунитета, особенно местного - за счет снижения
собствует частым простудным заболеваниям, развитию пиелонесь”ТОВ и др.	Отц.Диагноз и дифференциальный диагнозПредположительный диагноз наследственного нефрита следует ст
наличии трех из пяти перечисленных признаков:1.	Гематурия или смерть отХПН с семье;2.	Гематурия и/или нефротический синдром (протеинурия) у пациента-3.	Специфические изменения гломерулярных базальных мембран при э
тронной микроскопии биоптата почки пациента;4.	Снижение слуха у пациента по данным аудиограммы;5.	Врожденная патология зрения.Для подтверждения диагноза наследственного нефрита, помимо биопсии
почки с электронной микроскопией биоптата, необходимо проведение ДНК-
диагностики.Дифференциальный диагноз наследственного нефрита следует проводить с
гематурической формой гломерулонефрита, при котором будет отсутствовать
характерный семейный анамнез, а при электронной микроскопии выявляться
признаки иммунной гломерулопатии и отсутствовать специфические для синд¬
рома Альпорта изменения в гломерулах.Также дифференциального диагноза с синдромом Альпорта требует семей¬
ная оксалурия, при которой отмечаются частые заболевания почек в родослов¬
ной, но они проявляются по-разному, часто выявляется мочекаменная болезнь
в семье, при исследовании биоптатов определяются кристаллы оксалатов иту-
булоинтерстициальное воспаление, отсутствуют морфологические признаки
синдрома Альпорта.Дифференциальный диагноз при наследственном нефрите также необходи¬
мо проводить с наследственными или врожденными заболеваниями, которые
могут сочетать в себе нефропатию с гематурией, нарушения слуха и зрения,
развитие ХПН (болезнь тонких базальных мембран, болезнь Шарко-Мари-Тута,
синдром Макла-Уэльса, синдром Альстрема, синдром Branchio-Oto-RenaL ги-
попластическая дисплазия).Лечение и прогнозМетодов специфической (эффективной патогенетической) терапии наслед
ственного нефрита не существует. Все лечебные мероприятия направлены
предупреждение и замедление снижения почечных функций.Диета должна быть сбалансированной и высококалорийной, с учетом
ционального состояния почек. При отсутствии нарушений функциональ
состояния в питании ребенка должно быть достаточное содержание бел
Ill 11.м«Ь0ИТ (синдром Альпорта)	.	445~леводов. При наличии признаков почечных дисфункций количество
*^лев0Д0®' кальция и фосфора следует ограничивать, что отдаляет срокиХПН.нагрузки должны быть ограничены, детям рекомендуется отказ!ГнГтий спортом.от ^ избегать контактов с инфекционными больными, снижать риск раз-^®^трых респираторных заболеваний. Необходима санация очагов хрони-
инфекции. Профилактические прививки детям с наследственным не-
не проводятся, вакцинация возможна только по эпидемиологическимпоказаниям.Гормональная и иммуносупрессивная терапия при наследственном нефритеелективна. Есть указания на некоторый положительный эффект (сниже-
hL уровня протеинурии и замедление прогрессирования заболевания) при
длительном многолетнем применении циклоспорина А и ингибиторов АПФ.В терапии больных используют препараты, улучшающие обмен:
пиридоксин - по 2-3 мг/кг/сут в 3 приема в течение 4 недель;-	кокарбоксилаза - по 50 мг внутримышечно через день, всего 10-15 инъ¬
екций;-	АТФ - по 1 мл внутримышечно через день, 10-15 инъекций;-	витамин А - по 1000 ЕД/год/сут в 1 прием в течение 2 недель;-	витамин Е - по 1 мг/кг/сут в 1 прием в течение 2 недель.Подобная терапия способствуетулучшению общего состояния больных, сни¬
жению тубулярных дисфункций и проводится курсами 3 раза в год.В качестве иммуномодулятора может быть использован левамизол - по2	мг/кг/сут 2-3 раза в неделю с перерывами между приемами в 3-4 дня.Поданным М.С.Игнатовой положительный эффектна выраженность гемату¬
рии и нарушений функции почек оказывает гипербарическая оксигенация.Наиболее эффективным методом лечения наследственного нефрита являет¬
ся своевременная трансплантация почки. При этом не отмечается рецидива
заболевания в трансплантате, в небольшом проценте случав (около 5%) воз¬
можно развитие нефрита в трансплантированной почке, связанного с антите-
^зми к гломерулярной базальной мембране.Перспективным направлением является пренатальная диагностика и генно-
^’мженерная терапия. Эксперименты на животных показывают высокую эффек-
^‘^вность переноса нормальных генов, ответственных за синтез а-цепей колла-IV	типа, в почечную ткань, после чего отмечается синтез нормальных кол-
'’^'■еновых структур.|]Рогноз наследственного нефрита всегда серьезен.Р°’’*^остически неблагоприятными критериями течения наследственного^Рита являются (по данным Ф.Д.Цаликовой, 1998):
446НЕФРОЛОГИЯ flgcimr^-	мужской пол;-	раннее развитие ХПН у членов семьи;-	протеинурия (более 1 г/сут);-	утолщение гломерулярных базальных мембран по данным
микроскопии;-	неврит слухового нерва;-	делеция в гене Col^A^.Прогноз доброкачественной семейной гематурии более благоприятенз^ектроННой
447Тубулопатиизаболевания, обусловленные стойкими нарушениями мемб-ТубУ^°^анспорта различных веществ в почечных канальцах. В зависимости
анного тр	первичные (наследственные) и вторичные тубулопатии(табя- 80/ -тубулопатии обусловлены врожденным нарушением транспор-П®г		...ЛІ-ТО о i/riusnuiiav ппиаі/ Mnwun аыпопмти	гп\/пг^^СнТазвития первичных тубулопатий:Нарушение функции специфических мембранных транспортных белков.иных веществ в канальцах почек. Можно выделить несколько группТаблица 80Классификация тубулопатий в зависимости от ведущих синдромов
(Ю.Е.Вельтищев, 1989)влтшкй смидроиПервичные тубулопатииФенотипически сходные состоянияАномалии скелета(почечныеостеопатии)Фосфат-диабет, болезнь де Тони-
Дебре-Фанкони, почечный тубулярный
ацидозВитамин D-зависимый рахит, гипофосфа-
тазия, целиакия, псевдогипопаратиреоидизмПолиурияПочечная глюкозурия, почечный
несахарный диабет, почечный солевой
диабет (псевдогипоалілостерониз)Нефронофтиз Фанкони, пиелонефрит,
цистеноз, тирозинемия, ХПННефролитиазЦистинурия, глицинурия и
иминоглицинурияОксалоз и вторичная гипероксалурия,
ксантинурия, синдром Леша-НихенаТаблица 81Классификация тубулопатий по локализации поражения
(Ю.Е.Вельтищев, 1989)Локализация пораженияТубулопатиипервичныевторичныеПроксимальные извитые
каналыц^Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони,
глкжозаминовый диабет, глюкоз¬
урия, фасфат-диабет, аминоацид-
урия (цистинурия, иминоглицин¬
урия, болезнь Хартнапа, глицин¬
урия), почечный тубулярный ацидоз,
тип IIЦистиноз, синдром Лоу, тирозинемия,
галактоземия, гликогенозы, наследствен¬
ная непереносимость фруктозы, при
отравлениях солями тяжелых металлов,
лизолом, крезолом, тетрациклином и
др., болезнь Вильсона-Коновалова,
первичный гиперпаратиреоидизм,
гипофосфатазия, целиакия, синдром
Альпорта, первичная гипероксалурия,
сахарный диабет, ксантинурия^їеіел^протокиПочечный несахарный диабет,
почечный тубулярный ацидоз,
тип 1, псевдогипоальдостеронизмПиелонефрит^®®"«вреждение^^^^Уі?!2[0іппаратаХПН. нефронофтиз Фанкони
If!	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКПг.2.	Изменение чувствительности рецепторов (мембранных, ЦИТОПЛ
ких или ядерных) эпителия канальцев нефрона к действию
активных веществ (полипептидных гормонов и стероидных гоп
ротрансмиттеров, простагландинов и др.).	^°®<ней.3.	Наследственно обусловленная недостаточность ферментных сипечивающих регуляцию активного мембранного транспорта4.	Изменения общей структуры цитомембран клеток.Вторичные тубулопатии наблюдаются при генерализованных напимембранного транспорта. Поражение почек в этих случаях вторично и с
прежде всего с болезнями обмена веществ как наследственными, так и п
ретенными, и генерализованными по клиническим проявлениям, т.е. нап
ния метаболизма происходят за пределами нефрона. Вторичные тубулопат^
могут развиваться при воспалительных заболеваниях почек, медикаментозном
повреждении, при почечных дисплазиях.Наследственный фосфат-диабет (витамин-D-
резистентный, или гипофосфатемический, рахит)Наследственный фосфат-диабет - гетерогенная группа наследственно обус¬
ловленных заболеваний с нарушением метаболизма фосфатов и витамина D.К настоящему времени описано 4 типа наследуемых расстройств при гипо-
фосфатемическом рахите.I	тип - сцепленная с Х-хромосомой гипофосфатемия - витамин D-резис-
тентный рахит (гипофосфатемическая тубулопатия, семейная гипофосфатемия,
наследственный фосфатный почечный диабет, почечный фосфатный диабет,
семейный персистирующий фосфатный диабет, ренальный тубулярный рахит,
синдром Олбрайта-Батлера-Блумберга) - заболевание, обусловленное сниже¬
нием реабсорбции фосфатов в проксимальном отделе канальцев почки и про¬
являющееся гиперфосфатурией, гипофосфатемией и развитием рахитоподоб¬
ных изменений, резистентных к обычным дозам витамина D.Предполагается, что при Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите нару¬
шается регуляция активности 1-а-гидроксилазы фосфатом, что свидетельству¬
ет о дефекте синтеза метаболита витамина D l,25(0H)2Dj. Концентрация
1,25(0Н)20з у больных неадекватно снижена для имеющейся степени гипофос
фатемии.Заболевание проявляется до 2 лет жизни. Наиболее характерные-	задержка роста, приземистость, большая мышечная сила; отсутствует
поплазия эмали постоянных зубов, но встречаются расширения простр
ства пульпы; алопеция;-	гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном содержании
ция в крови и повышение активности щелочной фосфатазы;-	выраженные деформации ног (с началом ходьбы);
449— нологические рахитоподобные изменения костей - широкие диа-
- (-утолщением кортикального слоя, грубый рисунок трабекул, остео-
вагусная деформация нижних конечностей, запаздывание форми-nf^iiiaa rnnanwauMP і/:зпкііма d ri/апото пппкмирыпимя скелета; общее содержание кальция в скелете повышено.ровании	^			 		! оворотке крови снижен до 0,64 ммоль/л и меньше (при норме 1,29-тмечается нарушений КОС и содержания электролитов в плазме. Уро-
^^паратгормона в крови - нормальный. Уровень неорганического фосфораповышаетсямоль/л). Содержание кальция в сыворотке крови нормальное,
^'^реабсорбция фосфатов в почках снижается до 20-30% и менее, попение фосфора с мочой до 5 г/сут; активность щелочной фосфатазы по¬
вышена (в 2-4 раза по сравнению с нормой). Гипераминоацидурия и глюкозу-
нехарактерны. Экскреция кальция не изменена.Выделяют 4 клинико-биохимических варианта фосфат-диабета по реакции
на введение витамина D (П.В.Новиков, 1985). При первом варианте повыше¬
ние содержания неорганических фосфатов в крови на фоне терапии связано с
усилением их реабсорбции в почечных канальцах, при втором - усиливается
реабсорбция фосфатов в почках и кишечнике, при третьем - усиление реаб-
сорбции имеет место только в кишечнике, при четвертом - значительно повы¬
шается чувствительность к витамину D, так что даже относительно небольшие
дозы витамина D вызывают появление признаков интоксикации.II	тип - форма гипофосфатемического рахита - является аутосомно-до-
минантным, не сцепленным с Х-хромосомой заболеванием. Для заболевания
характерны:-	начало заболевания в возрасте 1-2 лет;-	искривление ног с началом ходьбы, но без изменения роста, крепкое те¬
лосложение, деформации скелета;-	гипофосфатемия и гиперфосфатурия при нормальном уровне кальция и
умеренном повышении активности щелочной фосфатазы;-	рентгенологически: легкие признаки рахита, но с выраженной остеома¬
ляцией.Не отмечается изменений в составе электролитов, КОС, концентрации парат-
•■ормона, составе аминокислот крови, уровне креатинина, остаточного азота в
‘выворотке. Изменения в моче нехарактерны.тип - аутосомно-рецессивная зависимость от витамина D (гипокаль-
рахит, остеомаляция, гипофосфатемический витамин-О-зависи-
ния ^ зминоацидурией). Причина заболевания в нарушении образова-
в почках 1,25(0H)2Dj, что приводит к нарушению всасывания кальция в ки-
^ нарушению прямого влияния витамина D на специфические рецеп-
Рео	^ипокальциемии, гипераминоацидурии, вторичному гиперпарати-Дизму, нарушению реасорбции фосфора и гипофосфатемии.
15?	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОгп-——Начало заболевания относится к возрасту от б мес. до 2 лет. Наиб
рактерные признаки:-	возбудимость, гипотония, судороги;-	гипокальциемия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия и повышен
тивность щелочной фосфатазы в крови. Повышена *^онцентрация^^
плазме, а также наблюдается генерализованная аминоацидурия и ^
дефект ацидификации мочи;	’-	позднее начало ходьбы, низкорослость, тяжелые быстроразвиваю
деформации, мышечная слабость, гипоплазия эмали, аномалии зубов-^^”-	рентгенологически выявляются тяжелые рахитические изменения в'
нах роста длинных трубчатых костей, истончение кортикального слоя
склонность к остеопорозу. Нет изменения кос, содержания остаточного
азота, но резко снижена концентрация 1,25(0Н)20з в крови.IV	тип - недостаточность витамина Dj - наследуется по аутосомно-рецес-
сивному типу или возникает спорадически, преимущественно болеют девочки
Начало заболевания отмечается в раннем детстве; для него характерны:-	искривление ног, деформация скелета, судороги;-	частая алопеция и иногда - аномалия зубов;-	рентгенологически выявляются рахитические изменения разной степени.Лечение рекомендуется начинать с введения препаратов фосфора (1-2 г/сут),а затем приступить к использованию витамина D. Такая методика позволяет до¬
биться эффекта при введении витамина D в умеренных дозах. Начальная доза
его составляет 20000-30000 ME в 1 сут. Через 4-6 нед. ее увеличивают на 10000-
15000 ME ежедневно, пока не нормализуется уровень фосфора в крови, не сни¬
зится активность щелочной фосфатазы, не исчезнет боль в костях нижних конеч¬
ностей и не восстановится структура костной ткани. Обязателен контроль за вы¬
делением кальция с мочой (проба по Сулковичу). Отсутствие симптомов инток¬
сикации, небольшое выделение кальция с мочой являются показаниями к увели¬
чению дозы витамина D. В большинстве случаев оптимальной дозой витамина D
является 100000-150000 МЕ/сут. Показаны сочетания витамина D с дифосфона-
том (ксидифон) или со смесью Олбрайта (80 мл смеси-раствора в 1 сут. в 5-6
приемов). Наличие грубых деформаций костной системы служит показанием к
ортопедическому лечению (иммобилизации конечностей).Прогноз для жизни при I и II формах благоприятный. У взрослых при ПфоР'
ме практически нет деформаций скелета. При постоянном, на протяжении всей
жизни, лечении витамином D прогноз для жизни и нормализации минерально
го обмена при III и IV формах благоприятный.Дифференцировать наследственный фосфат-диабет необходимо с витамин
D-дефицитным рахитом, который хорошо поддается комплексному лечен
синдромом де Тони-Дебре-Фанкони, остеопатией при ХПН (табл. 82).
451
452неч»рологи^дегс№^дз^S3*а:§<N°о<3агSSv§)SSSяCQ0>ОSSмX2Xюо§сSXяа.CSНUSа.нCQС.яXR«X.аSнSXSQЯQ.и§IГ“>I'§^-
(3 Iо Iо<- I<3 I еD. (3 I<3 2 I
о- оz' ■§.I^<3reI • I —>
«їііо I XI ^ ге Cla-c3z<—1XCO SОs2:s 9>sX0)1z'a.sllce Q.
ЇІQ. ..b-SII'S.SIfHir’iiCZ I с
|ї|
Itі I I5->
453j; синдром де Тони-Дебре-Фаниони
Hb де Тони-Дебре-Фанкони - наиболее тяжелая проксимальная ту-
я с аутосомно-рецессивным типом наследования. Различают два ва-
5уяопа заболевания - первичный и вторичный. Первый возникает как
’’'^^^^^оятельное заболевание, второй - при метаболических нарушениях (ци-
самост ^^^|^Qpg^o3e, галактоземии,фруктоземии,окулоцеребраренальном син-
.'приобретенных заболеваниях (множественной миеломе), отравлении
тяжелых металлов, лизолом и др.^°Первичная форма заболевания - генерализованная проксимальная тубуло-
Ее рассматривают как канальцевую полиэнзимопатию, характеризующу-
^ я нарушением синтеза ферментов, ответственных за транспорт аминокис-
'лот фосфатов, глюкозы, реабсорбцию гидрокарбонатов. В основе патологии -
нарушение цикла Кребса в эпителии канальцев, что приводит к их дистрофии и
склерозу, развитию ХПН. Нарушение реабсорбции воды обычно сопровожда¬
ется характерными симптомами: полиурией, полидипсией, гипостенурией и
рецидивами лихорадки без видимых причин, возможно, представляющей со¬
бой результат дегидратации.Потеря фосфатов с мочой становится причиной возникновения гипофосфате-
мического рахита, резистентного к обычным дозам витамина D. Усиленное выве¬
дение калия и гидрокарбонатов приводит к гипокалиемии и хроническому мета¬
болическому ацидозу. Потеря натрия - следствие выделения значительного ко¬
личества анионов. Кальциурия и нарушение всасывания кальция в кишечнике
обуславливают значительные вариации уровня его в сыворотке крови.
Рахитоподобная остеопатия развивается в результате сочетанного действия
метаболического ацидоза, гипофосфатемии и дефицита кальция. Снижение
чувствительности к витамину D, по-видимому, обусловлено нарушением пре¬
вращения его в активные формы в условиях метаболического ацидоза.На ранних этапах заболевания при морфологическом исследовании парен¬
хима почек выглядит неизмененной. В дальнейшем выявляют изменения в про¬
ксимальных канальцах в виде истончения, атрофии; расширение в области пет-
Генле и собирательных трубок; гиперплазию и гипертрофию юкстагломеру-
^ярногоаппарата. В интерстиции обнаруживаютлимфогистиоцитарную инфиль-
^зцию и, нередко, фиброз. Клубочки интактны до развития ХПН.Клиническая характеристика. Клинические проявления значительно ва-
РУют у разных больных. Тяжесть состояния определяется поражением не
ко тубулярного аппарата, но и клубочков почек. Заболевание обычно про-
ется в течение первых лет жизни.^^новные признаки болезни де Тони-Дебре-Фанкони:
отставание в физическом и умственном развитии;
рахитоподобные изменения скелета, боли в костях;
-	снижение сопротивляемости ПО отношению к инфекциям-^-	гипераминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия, полиурия;-	метаболический ацидоз.На первом плане - отставание в физическом и умственном развити
нения скелета, проявления гипотрофии и отставание в росте. Сопроти '
по отношению к инфекции значительно понижена: дети подвержены
заболеваниям пневмонией, отитами. У детей первых двух лет жизни
обращает на себя внимание полиурия, у более старших возникает чувство
и начинают отмечаться признаки обезвоживания. Потери калия с мочо^^^*^
к развитию гипокалиемии с соответствующей клинической симптоматикой^^
шечная гипотония, гипорефлексия, пониженное АД, изменения ЭКГ).У всех больных обнаруживается метаболический ацидоз, обусловленный
нарушением реабсорбции гидрокарбонатов. С ним связаны признаки интокси
кации: вялость, раздражительность, бледность кожных покровов и др.Для полного синдрома де Тони-Дебре-Фанкони характерны: глюкозурия
фосфатурия, гипофосфатемия, ацидоз и аминоацидурия; для неполного - от¬
сутствие одного из этих симптомов. Гипераминоацидурия имеет генерализо¬
ванный характер (повышена экскреция аланина, глицина, аргинина, прелина,
глутаминовой кислоты и др.).Нередко первым признаком заболевания является глюкозурия, тогда как ги¬
пераминоацидурия и фосфатурия присоединяются позднее. При нормальном
уровне сахара в крови реабсорбция глюкозы в почечных канальцах составляет
45-95%. У ряда больных в моче обнаруживаются кетоновые тела, главным об¬
разом ацетоуксусная кислота.Характерным признаком является выраженная фосфатурия, приводящая к
значительной гипофосфатемии. Уровень кальция в плазме крови, как правило,
снижен. Экскреция его с мочой нормальная или увеличена. В плазме повышена
активность щелочной фосфатазы. В большинстве случаев выявляют гипокали-
емию. Метаболический ацидоз на ранних этапах заболевания обусловлен сни¬
жением реабсорбции гидрокарбонатов. Постепенно развиваются гипоизосте-
нурия, протеинурия. Клубочковая фильтрация снижается лишь при ХПН.Вначале заболевание проявляется в основном симптомами интоксикации,
изменения скелета выявляются позже. На рентгенограммах костей опреде^і^
ются общий остеопороз, грубоволокнистая структура, разрыхление эпифизов
и даже эпифизеолиз, истончение и разрыхленность кортикального слоя, оо ^
ловидное расширение дистальных и проксимальных отделов трубчатых кос
искривление конечностей, кифоз, возможны переломы.Выделяют синдром де Тони-Дебре-Фанкони. Наиболее частой причинои
является цистиноз, при котором патологический процесс обусловлен нако
нием кристаллов цистина в клетках различных органов, в том числе и в по
455я задержкой физического развития, рахитоподобными изменения-
ррояв^ ^ стойкими нарушениями функций почек. Также синдром де Тони-
наблюдается при поражении почек солями тяжелых металлов,
дебрб^в^нными веществами, витамином D, иногда при галактоземии, гликоген-
^^'^болезни, синдроме Лоу, тирозинемии, наследственной непереносимости
болезни Вильсона-Коновалова, при почечной трансплантации, мие-
й болезни, амилоидозе, синдроме Сьегрена, гиперпаратиреоидизме и т.д.
л (Ьференциальный диагноз проводят с обычным витамин-О-дефицитным
том остеопатиями на почве ХПН, почечным тубулярным ацидозом (табл. 82),
^^Лечение. Рациональная терапия несколько уменьшает влияние избыточных
потерь с мочой различных субстанций. Основным в лечении болезни де Тони-
'лебре-Фзнкони является соблюдение диеты с ограничением введения ацидо-
генных (серосодержащих) аминокислот, увеличением введения богатых фос¬
фатами и подщелачивающих продуктов. Более всего эффективна картофель¬
ная или картофельно-капустная диета; для устранения дефицита калия назна¬
чают морковный суп Моро, сухофрукты и т, д.Нельзя ограничивать введение жидкости. Во всех случаях необходимо тща¬
тельно следить за КОС. При резко выраженном ацидозе (снижение уровня pH
плазмы,сывороточных бикарбонатов) показано введение щелочных растворов -
47о-ного раствора натрия гидрокарбоната внутривенно или в виде микстуры
для питья, содержащей 2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3,3 г калия
цитрата на 100 мл воды (1 мл раствора содержит 1 ммоль натрия и 1 ммоль
калия), которую следует принимать в количестве 45-60 мл в день. Кроме диеты
и подщелачивающего питья ежедневно назначают витамин до 10000-
15000 ME в день под контролем за экскрецией почками кальция. Внутривенное
введение растворов глюкозы противопоказано вследствие гипокалиемии и воз¬
можности развития сосудистого коллапса. Рекомендуют унитиол как препарат,
повышающий активность тиолзависимых энзимов. При цистинозе показаны: ди-
тиотрентал по 25 мг/кг через 3 ч (снижаетуровень цистина в крови, способству¬
ет улучшению почечных функций); цистеамин внутрь по 90 мг/кг/сут; аскорби-
*^овая кислота по 200 мг/кг/сут, а также витамин D по 10000-15000 МЕ/сут.При отсутствии отложения цистина в тканях болезнь протекает благоприят¬
но Для жизни, в противном случае смерть наступает до 10-20-летнего возраста
•взрастающей почечной недостаточности,^^чечный тубулярный ацидозочечный тубулярный ацидоз (ПТА) - клинико-лабораторный симптомо-
^ плекс, возникающий в результате дефекта реабсорбции гидрокарбонатов в
цд^'^^'^'^зльных канальцах или нарушения ацидогенеза в дистальных каналь-
' ^^Р^'^теризующийся постоянным метаболическим ацидозом, утратой или
456нефролоп^детского^^снижением способности почек подкислять мочу, низким уровнем
тов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови. Факти
это неспособность почек обеспечить регуляцию КИСЛОТНО-ОСНОВННИЯ.	'•°СТОя.ПТА является наследственной патологией. Различают два типанлггл.					®АСТВен.lexa-стальных канальцев ("секреторный" дефект) или нарушениями в энерг^^"'^L/r\u	/UI+_ATfh-ao U +/1/+_ ЛТґЬ-а о • 11 л ПГЛТІЛ 11 л/» І/и/І " ««.о.	\	НОГО почечного канальцевого ацидоза, имеющие принципиально разные. / /Г _ п^\. Т	_ /Г	_1_	_	^^ХЗ-низмы (табл. 83): I тип обусловлен дефектом ацидогенетической (Ьмии/у/	ft I \	' У ^ 4и Истальных канальцев ( секреторный дефект) или нарушениями в энерг
ком механизме (Н*-АТФаз, НуК*-АТФаз; "энергетический" дефект); Ц
фектом проксимальных канальцев, выражающимся в неспособности neafi
бировать гидрокарбонаты при сохранении функции ацидогенеза дистальны'
канальцев ("градиентный" дефект).	^ПТА может наблюдаться как синдром при целом ряде заболеваний и состоя
ний. Среди этих патологических состояний ведущее место занимают пиелонеф¬
рит, ИН с папиллитом и ХПН, нефрокальциноз различного происхождения, ги-
первитаминоз D, иммунные заболевания почек.Почечный тубулярный ацидоз I типа (дистальный ПТА, "классический" -
синдром Лайтвуда-Баттлера-Олбрайта). Впервые описан R.Lightwood в
1935 г., затем в 1936 г. - А.Butler, в 1946 г. - F.Albright. Тип наследования -
аутосомно-доминантный, наблюдаются также спорадические случаи.Патогенез. Главной чертой ПТА дистального типа является неспособноаь
почек устанавливать градиент концентрации водородных ионов (Н^) между кро¬
вью и тубулярной жидкостью и снижать pH мочи при поступлении в организм
или образовании в нем избытка водородных ионов, что приводит к метаболи¬
ческому гиперхлоремическому ацидозу. Реабсорбция анионов бикарбоната в
проксимальных канальцах не изменена.Выделяют несколько вариантов нарушения процесса ацидификации мочи в
дистальном отделе нефрона:-	нарушение активной секреции сопровождаемое снижением реабсор¬
бции бикарбонатов, гипокалиемией, потерей К* и Na* с мочой;-	независимо от мембранного потенциала нарушение экскреции кото¬
рое связано со снижением активного транспорта Na\ при сохранении от¬
рицательного заряда на поверхности мембраны, обращенной в просвет
канальцев (без чего полностью блокируется секреция Н*). При этом не
отмечается гипокалиемии. Этот тип возникает при отравлении солями
лития, при передозировке амилорида;-	дефект в энергетическом механизме (Н*-АТФ-аз, нук*-АТФ-аз);-	дефект в А-клетках, расположенных в собирательных каналах кортикаяь
ной и модулярной частей нефрона, а также в Р-клетках, содержаЩ
только в кортикальной части, секретирующих Н\
457собность дистальных канальцев поддерживать градиент pH, сочета-
'	с потерей и Na^ с мочой;таточность альдостерона, приводящая к метаболическому ацидозу
' ^^^^ровышении экскреции натрия с мочой (болезнь Аддисона, гипоаль-^°^^вация системы хлоридно-гидрокарбонатного транспорта при нормаль-
' ^ содержании электролитов крови (механизм повреждения неизвес-
уен не исключена роль недостаточности карбоангидразы).стно, что глюкокортикоиды усиливают процессы транспорта Н*, секре-
аммония в дистальных отделах нефрона, поэтому снижение функции коры
^^^^очечников также может привести к ацидозу.^^При ПТА I типа дистальный каналец не способен создавать определенный
пиент концентрации водородных ионов между кровью и канальцевой жид¬
костью. Снижается содержание Н* в дистальных канальцах, NH^*- в моче,умень¬
шается титруемая кислотность. У таких больных pH мочи не снижается обычно
менее 6,0, независимо от тяжести ацидоза. Характерным для этой формы аци¬
доза является то, что в мочу постоянно выделяются гидрокарбонаты, вместо
которых для сохранения осмотического давления в кровь диффундируют ионыСравнительная характеристика ПТА I и II типа
(Ю.Е.Вельтищев, 1989)Таблица 83ПризнакТип 1 (дистальный),
синдрои Баттлера-ОлбрайтаТип И (проксимальный),
синдром ЛайтвудаАцидификация мочиВсегда нарушена, pH не бывает
ниже 6,8Не нарушена, pH бывает ниже 6,5Экскреция Н+ (титруемая
кислотмость, аммоний)Всегда нарушена (резко снижена)Не нарушена,
адекватна пищевому режимуПочечный порог
реабсорбции ионов
биирбонатовНормальный (23 ммоль/л)Резко снижен (19-20 ммоль/л)Экскреция бикарбонатов
£мочойНормальная. 0-1-2% профильтро¬
вавшегося количестваРезко повышена, 10% профильтро¬
вавшегося количестваІЇЦбикарбонатпнВсегда нормальныйНизкий или нормальный^^^‘^^твенностьИмеет наследственный генез, тип
передачи доминантный, сцепленный
с Х-хромосомойВозникает спорадически, болеют
исключительно мальчики раннего
возрастаТерапияКорригирующая доза бикарбонатов
определяется в зависимости от
введения с пищей Н"^ (2-3 ммоль
бикарбонатов в день)Необходимо введение высоких доз
бикарбонатов - 10 ммоль (кг/сут)
и болееМКБ, нефрокальциноз, кальцийурия,
остеомаляция, интерстициальный
нефрит, ХПНМогут отсутствовать, за исключением
задержки роста и умеренной
кальцийурии
458хлора. Снижается почечная экскреция кислот и аммиака. Прмтд^^
мочи щелочная. При ацидозе повышенная экскреция натрия обусло ^ PH
лиурию. Потеря большого количества кальция с щелочной мочой	'Бо¬чиной отложения оксалатно- и фосфатнокальциевых камней в
цит кальция, в свою очередь, приводит к остеопорозу и остеомаляции ”
гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона. Вторичный
тиреоз приводит к резорбции костной ткани, и в кровь поступает кал
объясняется нормокальциемия.	4ИИ,ЧецСклонность к нефрокальцинозу, нефролитиазу объясняется уменьшение
деления хорошо растворимого цитрата кальция (гипоцитратурия вследавие
доза) и увеличением экскреции плохо растворимых сульфатов, фосфатов
натов, выпадающих в осадок в щелочной среде (pH мочи щелочная). Таким об
зом, щелочная реакция мочи, гипоцитратурия, гиперкальциурия создаютуслови
для выпадения кальция в осадок в виде соли. Образующиеся камни откладыва¬
ются в интерстициальной ткани, в клетках почечного эпителия, в просвете ка¬
нальцев. К 3-5 годам возникает двусторонний нефрокальциноз - отложение не¬
растворимых солей кальция в мозговом веществе и сосочках почек. Это, в свою
очередь, создает условия для возникновения вторичной инфекции мочевыводя¬
щих путей или абактериального воспалительного процесса.При биопсии в базальной мембране собирательных канальцев и интерсти¬
циальной ткани выявляют включения кальция. В крови, кроме признаков аци¬
доза, гипокальциемии, диагностируют гипокалиемию с характерными клини¬
ческими проявлениями (мышечная гипотония, гипорефлексия, сердечная арит¬
мия, слабость, депрессия, угнетение ЦНС, развитие парезов, параличей). Гипо-
калиемия является следствием потери калия - калиурии. Гипонатриемия вызы¬
вает вторичный альдостеронизм. Альдостерон усиливает секрецию калия, по¬
вышает проницаемость для калия клеточной мембраны, обращенной в просвет
канальца при этом увеличивается экскреция калия. Предполагается возмож¬
ный дефект главных Р-клеток, обеспечивающих секрецию К^. Аномалия, воз¬
можно, связана со снижением уровней нуК*-АТФ-аз, что объясняет одновре¬
менно ацидоз и гипокалиемию.Клиническая характеристика. Дистальный ПТА встречается одинаково час¬
то как у мальчиков, так и у девочек. Считается, что впервые он выявляется в
возрасте 2-3 лет жизни и даже у взрослых, откуда появилось такое определе
ние, как "взрослый" тип ПТА или "форма взрослых". Однако его микросимпто
мы могут прослеживаться значительно раньше клинически выраженной мани
фестации. В грудном возрасте могут обратить на себя внимание недостато
прибавка массы тела, бледности кожи, мышечная гипотония, периодиче
рвота, анорексия, признаки обезвоживания на фоне полиурии и полиди '
склонности к запорам и длительному необъяснимому субфебрилитету.
459f/ionaltlсимптомом заболевания может быть задержка физического раз-
rj 2-3 лет в условиях ацидоза и вторичного гиперпаратиреоидиз-
^ддд5ные изменения костей. Полная же клиническо-лабораторная
^а-Р^’^атика ПТА I типа формируется к 3-4 годам. Для классического ПТА I
‘"“"Наиболее характерны:
отставание в росте;' ахитоподобные изменения в костях;' J ^,зы обезвоживания и полиурия;нефрокальциноз (двусторонний) и МКБ с сопутствующим ИН или пиело-
и0фритом;гиперхлоремический ацидоз;_ гипокалиемия;щелочная реакция мочи и постоянный дефицит оснований в крови.С годами задержка физического развития прогрессирует, увеличивается ко¬
стная деформация (симметричный нанизм, относительно большая голова, ко¬
роткая шея, бочкообразная грудная клетка, Х-образное искривление нижних
конечностей). Остеопатия с болью в костях и патологическими переломами
может диагностироваться позже. При отсутствии лечения в результате метабо¬
лического ацидоза снижается стимулированная секреция гормона роста и на¬
рушается рост. У некоторых детей выявляют задержку умственного развития,
агрессивность, раздражительность, раннее половое созревание. Волосы жест¬
кие. Часто развиваются интерстициальный нефрит или пиелонефрит, уролити-
аз с характерной почечной коликой.При лабораторном исследовании на фоне резко выраженного метаболи¬
ческого ацидоза выявляют гиперхлоремию, гипокалиемию, гипонатриемию,
нормо- или гипокальциемию, гипофосфатемию. Полиурия - резистентная к
адиурекрину, pH мочи колеблется в пределах б,5-7,5, гиперкальциурия - до
10-20 мг/кг/сут (при норме 1-5 мг/кг/сут). Одним из важных симптомов яв¬
ляется гипоцитратурия, причем этот признак не исчезает при коррекции аци-
Доза. При классическом ПТА не бывает гипераминоацидурии. Постепенно раз¬
вивается изо- и гипостенурия. При развитии вторичного пиелонефрита или
интерстициального нефрита в моче выявляют белок и лейкоциты.Рентгенологические признаки: двусторонний нефрокальциноз, степень вы¬
раженности которого зависит от возраста больного и своевременно начатого''ечения.Диагностируют первичный дистальный ПТА в зависимости от тяжести кли-
®ских проявлений в разном возрасте. У некоторых больных его выявляют
УЧаино, когда единственным симптомом является задержка физического раз-
Для "неполных" форм дистального ПТА характерны нефрокальциноз и
У^ствие системного ацидоза. Нарушена способность к подкислению мочи.
1!?	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСі^рр^но нет резкого снижения секреции аммония, что компенсирует ог
экскрецию титруемых кислот.Прогноз ПТАI типа ухудшается при пиелонефрите и МКБ, особенн
грессирующем снижении уровня клубочковой фильтрации и развитиПочечный тубулярный ацидоз II типа (проксимальный тубулярнь
доз) представляет собой дефект проксимальных канальцев, не способ*'^
абсорбировать бикарбонаты, при сохранной ацидогенетической функции^
тальных канальцев. Поэтому при нагрузке аммония хлоридом обычно не
ляют каких-либо отклонений от нормы. В моче обнаруживаются значитель^^^'
количества бикарбонатов. Прямых доказательств наследственной природы^***^
болеваний пока не получено, однако роль наследственного предрасположе
к развитию этой формы ПТА сомнению не подлежит.Патогенез ПТА II типа связан с изолированным нарушением транспорта гид
рокарбонатов в проксимальных извитых канальцах почки. Указанное наруше¬
ние объясняют следующими причинами:-	недостаточной продукцией или отсутствием карбоангидразы П-(С);-	снижением активности в крови карбоангидразы 1-(В);-	снижением активности митохондриальной НСОз'-АТФазы, которая в норме
обнаруживается и в мембранах щеточных каемок эпителия проксималь¬
ных канальцев;-	снижением трансцеллюлярной секреции протона (Н*), одновременное
которой в норме происходит реабсорбция иона гидрокарбоната; сниже¬
нием процессов гидроксилирования витамина D в проксимальных каналь¬
цах и/или повышенной концентрацией в крови паратгормона, снижение
которого в ряде случаев позволяет устранить метаболический ацидоз;-	задержкой развития нефронов и их структурной гетерогенностью (дисп¬
лазия почек).В здоровой почке фильтруемые гидрокарбонаты реабсорбируются в прокси¬
мальном канальце в 85% случаев. Если их уровень в плазме превышает почеч¬
ную пороговую концентрацию, то реабсорбция происходит неполностью. По¬
чечная пороговая концентрация гидрокарбонатов меняется с возрастом: у взрос¬
лых она составляет 25—26 ммоль/л, а у детей — 22-24 ммоль/л. У больных с
проксимальным типом ПКА почечная пороговая концентрация гидрокарбона
тов снижена, поэтому экскреция их с мочой резко повышена - более 15% про
фильтровавшегося количества. Почечный порог реабсорбции гидрокарбона^
тов снижается до 22-20 ммоль/л. При этой форме канальцевого ацидоза
хранена способность снижать pH мочи и экскретировать Механизм ^
фикации мочи в дистальных канальцах не нарушен, моча может иметь ки
реакцию (pH менее 5,5). Наличие нереабсорбированных в проксимальных\Г'- 						 г-	ЛЛИТнальцах гидрокарбонатов при потоке через дистальные канальцы привка-к
461,лопат|і1ТУ^секреции альдостерона, который повышает реабсорбцию натрия и_ Олоимі/ашт і/апм\/пі>іа гыпт/апыомма^^з;,ия. Возникают калиурия, гипокалиемия.
картина. При II проксимальном типе
5^^^ание чаще поражает мальчиков.ІЄ проявления заболевания отмечаются в возрасте 3-18 мес. в виде по-	.^ІЛІЛ rUMM/OUMQ ЯППРТЫТЯ ПППТкІ ЯПЯТМІИ ИРППГТПа W И п гп инпгпди полиурии, снижения аппетита, рвоты, апатии, непостоянного, иногда
^*^^^^тельного повышения температуры тела неясного генеза. Они часто сопро-
тся эксикозом. Ребенок отстает в физическом развитии, рано возникают
^ оподобные изменения костной системы - искривления большеберцовых и
иных костей, нередко развитие нефрокальциноза и МКБ. Особенно выра-
ен рахит у детей раннего возраста. Проксимальный ПКА II типа протекает тя-
^елее чем дистальный. При несвоевременной диагностике заболевания может
звиться ацидемическая кома. Обращает на себя внимание тот факт, что жест¬
кие волосы (при выраженном ацидозе) становятся мягче при коррекции.При лабораторном исследовании в крови выявляют выраженный метаболи¬
ческий ацидоз, снижение уровня гидрокарбонатов и pH, повышение содержа¬
ния С1, гипокалиемию, гипо- или нормокальциемию. Несмотря на ацидоз жид¬
костей организма, моча кислая, нейтральная или щелочная. Порог реабсорб¬
ции гидрокарбонатов резко снижен до 19-20 ммоль/л и больше (при норме
22-24 ммоль/л). Экскреция гидрокарбонатов с мочой резко повышена - около
10% профильтровавшегося количества. Способность снижать pH мочи и экск-
ретировать Н* сохранена. При нагрузке аммония хлоридом pH мочи снижается
до 5,0-4,5.Несмотря на тяжесть клинических проявлений, возможно спонтанное выз¬
доровление к 3-10 годам.Лечение. Метаболический ацидоз корригируется путем введения растворов
натрия бикарбоната, однако быстрая коррекция не только не обоснована, но
даже вредна из-за опасности возникновения дыхательного алкалоза, если де¬
фицит гидрокарбонатов значителен. В первые 12 ч дефицит бикарбонатов ре¬
комендуется устранить лишь частично (примерно на 1/3) - оставшийся дефи¬
цит ликвидируют в течение следующих б ч. Приблизительное количество вво¬
димых за сутки гидрокарбонатов можно вычислить по формуле:(в ммоль) = BE (дефицит гидрокарбонатов крови) х 1/3 массы тела (в кг).
При этом следует иметь в виду, что в 100 мл 1,47о-ного раствора натрия гид-
Рохарбоната содержится 16 ммоль, а в 100 мл 5%-ного раствора - около
ммоль НСОз'.*^°РРєкции ацидоза необходимо постоянно следить за тем, чтобы уро-
ется ® сыворотке находился в пределах 4,0-5,5 ммоль/л. Если он снижа-
До 2 ммоль/л, необходимо вводить препараты калия. Для коррекции гипо-
Чиемии рекомендуется вводить внутривенно 10 мл 107о-ного раствора каль-
1!?	НЕФРОЛОГИЯция глюконата до нормализации его уровня в крови. Для лечениГаи
ложено также постоянное введение внутрь различных цитратныхсм
лимонной кислоты и 98 г кристаллического цитрата натрия, растворенн^'
воды; 1 мл такого раствора эквивалентен 1 ммоль HCOj*. Раствор наз
количестве 50 - 100 мл в день в 3 приема.Назначают диету растительного происхождения (картофельную) ог
вают количество белков животного происхождения. Объем жидкости
ничивают, рекомендуют большой объем фруктовых соков. Резкого огра'^'^^^'
ния кальция в пище не требуется.При остеомаляции введение оснований, солей кальция и витамина D в
50000 ME в день сопровождается улучшением процессов оссификации
При повышенной экскреции кальция с мочой предлагают назначати гипоти
азид в возрастных дозировках в течение длительного времени (1-5 лет) 3jq^
препарат снижает экскрецию кальция с мочой и в то же время усиливает экск
рецию магния; последний, как известно, подавляет кальцификацию мягких тка¬
ней. Лечение гипотиазидом способствует развитию гипокалиемии, что требует
диетической коррекции. При оксалатно-кальциевом уролитиазе применяют
пероральное введение окиси магния в дозе 150-200 мг/сут в течение ритель-
ного времени (до 5 лет).Врожденный витамин-О-зависимый рахитВрожденный витамин-О-зависимый рахит (псевдовитамин-О-дефицитный
рахит) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе
которого лежит дефект 25(0Н)0-1а-гидроксилазы.Патогенез. Выделяют два типа заболевания. При первом типе имеет место
мутация гена, регулирующего активность 25(0Н)0-1а-гидроксилазы и локали¬
зованного на 12-й хромосоме. В результате нарушения активности 25(0H)D-
1а-гидроксилазы в канальцах почки развивается дефицит l,25(0H)j,D3 - актив¬
ной формы витамина D. Из-за низкого уровня 1,25(0Н)20з развивается дефи¬
цит синтеза кальцийсвязывающего белка, что приводит к снижению всасыва¬
ния кальция и фосфора в кишечнике и развитию гипокальциемии. В ответ на
гипокальциемию активируется выработка паратгормона (вторичный гиперпа-
ратиреоз), что в конечном итоге приводит к дистрофии костной ткани. Парал¬
лельно из-за дефицита 1,25(0Н)20з нарушается реабсорбция фосфатов в ка
пальцах, что проявляется гиперфосфатурией и гипофосфатемией.Второй тип витамин-О-зависимого рахита обусловлен дефектом связывания
1,25(0H)2Dj с внутриклеточными рецепторами клеток-мишеней (клетки кост^
ной ткани, проксимальных канальцев и кожи). При этом типе, несмотря на
мальное или даже повышенное содержание 1,25(0Н)20з, сохраняется рефР
терность к нему органов-мишеней.
463ческие проявления. Заболевание клинически проявляется на пер-
жизни и сходно с витамин-О-дефицитным рахитом в его "цветущей"
роМ оаженная мышечная гипотония, деформации осевого скелета, кос-
стаД'^'^ ^ ностей, черепа, задержка роста и сроков прорезывания зубов, психо-'‘‘'oDHoro развития и др.).клинически отмечается гипокальциемия и гипофосфатемия. Вследствие
„ вторичного гиперпаратиреоидизма выявляется фосфатурия, аминоа-п гпюкозурия, канальцевый ацидоз (из-за повышенной экскреции би-
^^идурия,карбонатов).Рентгенологически выражен системный остеопороз, истончение кортикаль-
ого слоя трубчатых костей, расширение зон роста и увеличение метафизов,
задержка появления ядер окостенения и пр.Дифференциальную диагностикку проводят с другими рахитоподобнымизаболеваниями (см. табл. 82).Лечение проводят высокими дозами витамина D (30-50 тыс. ЕД/сут) либо
витамином D3 - кальцитриолом (0,5-1 мкг/сут), что более эффективно. Парал¬
лельно назначаются препараты кальция и фосфора, цитратная смесь. Курс те¬
рапии - 2 мес., при маловыраженной положительной динамике лабораторных
показателей и рентгенологической картины лечение должно быть продолже¬
но.При выраженных костных деформациях возможно проведение корригирую¬
щей ортопедической операции.Почечная глюкозурия
Почечная глюкозурия - наследственное заболевание, обусловленное сни¬
жением реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе канальцев почки, про¬
являющееся глюкозурией без гипергликемии. Частота его составляет 2-3:10000.Выделяют две формы заболевания: семейную идиопатическую (первичную)
и симптоматическую (вторичную).Патогенез. Первичная ренальная глюкозурия развивается в результате изо¬
лированного нарушения транспорта глюкозы в проксимальных канальцах по-
Можно выделить четыре фактора, с которыми связано нарушение транс¬
порта глюкозы при почечной глюкозурии:уменьшением анатомической массы проксимальных канальцев относитель¬
но гломерулярной поверхности;снижением функциональной способности системы, ответственной за
транспорт глюкозы, против градиента концентрации в мембране каналь-
Цев клеток;снижением проницаемости для глюкозы клеточных мембран, обращенных
® просвет канальцев;
-	снижением способности транспортировать глюкозу с помои
ческого мембранного носителя.В большинстве случаев заболевание представляет собой кан
зимопатию, причиной которой является генетический дефекте
мента или мембранного носителя, ответственных за транспорт гл
почечной глюкозурии картирован на коротком плече 6-й хромосом
не 21.3 (бр 21.3). Основной тип наследования почечной глюкозу
сомно-доминантный, однако описан и аутосомно-рецессивный путь
чи мутантного гена. Встречаются и спорадические случаи.	'^®Реда-Симптоматическая (вторичная) глюкозурия может быть проявлением
дрома де Тони-Дебре-Фанкони, развивается в результате токсического по
дения почек солями тяжелых металлов и др.Клиническая картина и диагностика. В большинстве случаев первичная
ренальная глюкозурия протекает бессимптомно. Глюкозурия выявляется слу
чайно и диагноз ставят лишь на основании лабораторных данных.При тяжелом течении заболевания, обусловленном значительными потеря
ми глюкозы с мочой, могут наблюдаться полиурия, слабость, чувство голода
Вследствие полиурии осмотического генеза может развиваться дегидратация
гипокалиемия, что будет сопровождаться адинамией, мышечной слабостью, ги
порефлексией. Дефицит углеводов обуславливает развитие ацетонурии, уси
ливающейся при лихорадочных состояниях, голодании. Дети отстают в физи
ческом развитии.Небольшие количества сахара, не определяемые обычными методами,экск
ретируются с мочой даже у здоровых людей. При почечной глюкозурии суточ
ная экскреция глюкозы с мочой составляет от 2 до 100 г. Обычно глюкоза опре
деляется во всех пробах мочи, включая ночные. Потеря глюкозы с мочой прак
тически не влияет на уровень ее в крови. Тест на толерантность к глюкозе не
изменен. При этом организм больных с почечной глюкозурией способен усваи¬
вать и депонировать нормальное количество углеводов.При тяжелом течении заболевания отмечается гипокалиемия.Диагноз почечной глюкозурии ставят на основании нескольких признаков.-	глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови натощак;-	наличие глюкозы во всех порциях мочи;-	толерантность к пероральной нагрузке глюкозой нормальная или немно
го снижена;-	отсутствие нарушения почечных функций.Обязательным условием диагностики почечной глюкозурии является
тификация глюкозы в моче, позволяющая отличить глюкозу от фруктозы
доброкачественной фруктозурии, галактозы при галактоземии и т. п.
465ие у больных жажды, полиурии, сахара в моче требует дифференци-
иагноза с сахарным диабетом. Симптоматическую глюкозурию при
ального А атиях от первичной будет отличать экскреция с мочой фосфатов
других™ ypQgg^j^ которых при изолированной почечной глюкозурии нор-
цамино^^^аяьныи-^^^	глюкозурия - заболевание доброкачественное и нетре-ециального лечения, кроме случаев тяжелого течения,
но обеспечить правильное питание больных, чтобы избежать перегруз-
глеводами и гипергликемии, которая способствует возрастанию потерь са-кИ уП% развитии гипогликемии в случае тяжелого течения заболевания следует
'вводить дополнительное количество глюкозы, при наличии гипокалиемии -
подукты, содержащие калий (изюм, курага, свекла, морковь и др.).Прогноз при почечной глюкозурии благоприятный.Почечный несахарный диабетПочечный несахарный диабет (вазопрессинрезистентный несахарный диа¬
бет) - заболевание, в основе которого лежит отсутствие реакции клеток эпите¬
лия дистальных канальцев и собирательных трубочек почек на антидиурети-
ческий гормон (АДГ), и сопровождающееся полиурией с неспособностью кон¬
центрировать мочу и полидипсией.Патогенез. Заболевание развивается при отсутствии реакции эпителия дис¬
тальных канальцев и собирательных трубочек на действие вазопрессина (АДГ).Незначительное повышение осмолярности крови или снижение объема плаз¬
мы стимулирует выход АДГ из нейрогипофиза. В собирательных трубочках АДГ
связывается с рецепторами клеточных мембран, запуская каскад внутрикле¬
точных реакций (аденилатциклаза, цАМФ), в результате чего повышается про¬
ницаемость апикальных мембран клеток для воды, что обеспечивает увеличе¬
ние градиента концентрации между внутриклеточной жидкостью и интерсти¬
циальной тканью мозгового слоя почек (противоточно-множительный меха-
низм). Гиперосмолярность интерстиция мозгового слоя почек обусловливает
выделение гипертонической по отношению к плазме мочи. Этот процесс в нор¬
ме обеспечивается циркулирующим АДГ. При почечном несахарном диабете у
ольных постоянно выделяется гипотоническая по отношению к плазме моча,
несмотря на нормальную осмолярность плазмы и нормальный или даже значи-
^ельно повышенный уровень в ней АДГ.азличают первичный почечный несахарный диабет и вторичный (симпто¬
матический)._ ^ервичный почечный несахарный диабет обусловлен генетической мута-
Наследуется рецессивно, сцепленно с полом. Проявляется у мальчиков
1!?	НЕФРОЛОГИЯкак самостоятельное заболевание, передающееся только отматёр^^
матери симптомы заболевания либо отсутствуют, либо имеет место
снижение функции почек и незначительная полиурия. Указывается
ность аутосомно-доминантного типа наследования.Вторичный почечный несахарный диабет развивается как вторич
ром при различных заболеваниях с поражением дистальных канальцев ( л
тивная нефропатия, нефрокальциноз, медуллярная кистозная болезнь
стоз почек, серповидно-клеточная анемия, гипокалиемия, гиперкалі^^^^'^*’'
осложнения медикаментозной терапии и воздействие токсинов, ХПН)Клиническая картина и диагностика. Полидипсия и полиурия появ
вскоре после рождения, обычно на 1-й неделе жизни, но, как правило, остаю?
ся без внимания. В ряде случаев у детей отмечается лихорадка, рвота! судо
ги, которые являются следствием дегидратации. Иногда эти симптомы'впервыё
выявляются при переходе с грудного на искусственное вскармливание, что свя¬
зано с увеличением осмотической нагрузки.Гипостенурия носит упорный характер - максимальная плотноаь мочи не
превышает 1005. Все остальные функции почек нормальны. При выраженной
дегидратации может наблюдаться снижение гломерулярной фильтрации и по¬
чечного кровотока.У детей старшего возраста отмечаются выраженная полиурия, никтурия, по¬
лидипсия; иногда гидронефроз и гипертрофия мочевого пузыря как вторичные
проявления болезни. Иногда отмечается задержка умственного и физического
развития больных детей, что может быть связано с неадекватным выведением
жидкости, следствием тяжелой дегидратации и сдвигов КОС крови.Диагноз вазопрессин-резистентного несахарного диабета устанавливается с
помощью теста с вазопрессином, что позволяет дифференцировать его от гипо¬
физарного несахарного диабета: подкожное введение вазопрессина больному
не вызывает при почечном несахарном диабете повышения концентрации мочи
и не снижает ее объем. Положительная реакция на введение вазопрессина будет
наблюдаться при вторичном синдроме почечного несахарного диабета.Лечение. Основа терапии - прием большого количества жидкости. При ост¬
рой регидратации жидкость вводят перорально, в больших количествах, что
быстро ликвидирует гиперосмолярность плазмы. В обычном режиме водный
баланс поддерживается свободным приемом жидкости.При тяжелой дегидратации ребенку обычно назначают капельное внутривен
ное введение 2,5-3%-ного раствора глюкозы. Для устранения тяжелого соле
истощения используется 27о-ный раствор натрия хлорида, который вводится
пельно внутривенно в сочетании с раствором глюкозы. Для предотвращения
судистой недостаточности назначают сосудотонизирующие средства (корД^^
мезатон). Необходим постоянный контроль содержания ионов калия в кр
467	компонентом терапии является гипотиазид, который при почечном
gg^HbiM^	оказывает "пародоксальный" эффект - вызывает пониже-^gcaxap^^ [^^еханизм этого эффекта недостаточно ясен, возможно, ингиби-
ние опбцию хлорида натрия в проксимальных и частично дистальных ка-
руя f-цпотиазид снижает клиренс свободной воды; кроме того, он улучша-
способность почек и частично угнетает центр жажды.чный солевой диабет (псевдогипоальдостеронизм)Почечный солевой диабет (псевдогипоальдостеронизм, рецепторный гипо-
стеронизм, врожденный ренальный сольтеряющий синдром, псевдогипо-
нокортицизм) - наследственное заболевание, обусловленное недостаточ-
ой чувствительностью эпителия канальцев к альдостерону, что приводит к
снижению реабсорбции натрия, развитию гипонатриемии, метаболического
ацидоза с гиперкалиемией, полиурии, отставанию в физическом развитии.Выделяют первичный и вторичный псевдогипоальдостеронизм. Первичный
псевдогипоальдостеронизм - генетическое заболевание с аутосомно-рецессив-
ным типом наследования. Вторичный гипоальдостеронизм - синдром, разви¬
вающийся при ряде почечных заболеваний, протекающих с поражением ка¬
нальцев (пиелонефрите, поликистозе почек и др.).Патогенез. При первичном псевдогипоальдостеронизме наблюдается реф-
рактерность дистальных канальцев к альдостерону. Возможно, это связано со
сниженной активностью Na^-K^-АТФ-азы, посредством которой альдостерон
реализует свое действие на эпителий дистальных канальцев. Активность Na*-
К*-АТФ-азы при почечном солевом диабете минимальна в нисходящей части
петли Генле и отсутствует в дистальной части канальца. В результате резистен¬
тности рецепторов канальцев к альдостерону возникают гипонатриемия, гипер-
калиемия, метаболический гиперхлоремический ацидоз.Вместе с натрием теряются значительные количества жидкости, развивают¬
ся дегидратация, солевое истощение, дистрофия. Концентрация натрия в плаз¬
ме крови всегда снижена, как правило, ниже 130 ммоль/л. Гипонатриемия и
гиповолемия по принципу обратной связи вызывают повышение секреции
зльдостерона клетками клубочковой зоны коры надпочечников, концентрация
^оторого повышается в крови и моче. В суточной моче больных обнаруживают
~ 80 мкг альдостерона при норме около 2,5 мкг. Несмотря на значительное
минералокортикоидной функции коры надпочечников, реабсорб-
натрия в почках остается сниженной.Рфологических изменений в почечной ткани, полученной с помощью пун-
“^^Онной биопсии, не выявляется,
тран	почечный солевой диабет наблюдается редко. Степень распрос-заболевания не изучена.
1!!	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСкпг^Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления пеп
догипоальдостеронизма развиваются в период новорожденности или в
расте. Развиваются полиурия, артериальная гипотензия, адинамия,
желых случаях у детей раннего возраста развивается соледефицитный тип
тации. Даже на фоне дегидратации диурез может оставаться достаточным^^*^^^^'
вание может приводить к гипотрофии и отставанию в психомоторном паз 'У	детей старшего возраста почечный солевой диабет развивается
ричный, чаще в связи с пиелонефритом. В случае тяжелого течения может
виться коллаптоидное состояние.Характерной особенностью псевдогипоальдостеронизма является otcvt
выраженного чувства жажды даже при большой потере воды.При лабораторном исследовании выявляют: снижение содержания натрия
плазме и значительное повышение его выделения с мочой; гиперкалиемию^
метаболический гиперхлоремический ацидоз. Концентрация альдостерона в
плазме и экскреция его с мочой значительно повышены. Содержание 17-кето-
стероидов и 11-оксикетостероидов в плазме, суточная экскреция их с мочой
соответствуют возрасту. В ответ на введение АКТГ отмечается повышение кон¬
центрации минералокортикоидов в крови.Дифференциальный диагноз первичного псевдогипоальдостеронизма про¬
водят с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома, сахарным диа¬
бетом, ренальной глюкозурией, канальцевым ацидозом, синдромом де Тони-
Дебре-Фанкони, вторичным псевдогипоальдостеронизмом.Лечение заключается во введении достаточного количества натрия хлорида
внутрь и парентерально, соответственно с его суточной потерей с мочой. При
расчете общего количества натрия используют следующую формулу:количество натрия (ммоль) = (140 - Na)xl/5 массы тела (кг),где Na - содержание натрия в сыворотке крови.Некоторые авторы рекомендуют вводить по 3-6 г/сут натрия хлорида. При при¬
еме такой дозы нормализуется содержание натрия в плазме крови, снижается
продукция альдостерона. Для устранения ацидоза назначают по 4-5 мл/кг/сут
47о-ного раствора натрия гидрокарбоната.Псевдогиперальдостеронизм (синдром Лиддла)Псевдогиперальдостеронизм - наследственное заболевание, проявляюще^
еся избыточным выведением калия и задержкой натрия канальцами почек
фоне низкой концентрации альдостерона в крови.Впервые описан Лиддлом в 1963 г. Тип наследования - аутосомно-доми ^ ^
тный, мутантные гены картированы на хромосомах 16р.12.2-13.11 и 12р- 'У	больных с синдромом Лиддла отмечается гипокалиемия, метаболиче^^^^
алкалоз, выраженная гипертония, не связанная с ренином и обусловле
469(яопа^-	I/объема циркулирующем крови. Концентрация альдостерона в плаз-
^овЫ‘^®^'^^^р^альная или снижена. Уровень натрия в плазме повышен.длительного времени возможно развитие почечной недостаточности,
р Необходимо соблюдение диеты с ограничением натрия и обога-
nnnvKTaMH с высоким содержанием калия (изюм, курага, свекла, мор-
щенн® ^ ^ко®** "І^їтивно назначение триамтерена и амилорида - диуретиков, непосред-
повышающих выведение натрия в дистальных канальцах. Препарат и
(-твенно	индивидуально, но в любом случае назначаются днем,именно в дневное время происходит основная реабсорбция и выведение
\трия	диуретики, как правило, неэффективны.Гпицинурия. Иминоглицинурия. Болезнь Хартнупа.
КсантинурияГлицинурия - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования,
при котором избирательно нарушается реабсорбция глицина в проксимальных
канальцах.Различают первичную (наследственную) и вторичную (приобретенную) гли-цинурию.Первичная глицинурия развивается вследствие генетически обусловленно¬
го нарушения ферментов, ответственных за транспорт глицина в эпителии ка¬
нальцев.Вторичная глицинурия развивается при токсическом и медикаментозном
поражении канальцев, пиелонефрите, интерстициальном нефрите, при гломе¬
рулонефрите с тубулоинтерстициальным компонентом.В канальцах почек глицин дезаминируется с образованием глиоксиловой
кислоты, которая в свою очередь преобразуется в щавелевую кислоту (окса¬
лат). Оксалаты кальция и глицин откладываются в почечной ткани, что приво¬
дит к образованию камней, развитию интерстициального нефрита.Первоначальные клинические проявления заболевания обычно связаны с
развитием пиелонефрита и упорной лекоцитурией. При этом в биохимическом
анализе мочи выявляется повышение содержания глицина (более 1 г/сут) при
нормальном его уровне в крови.^ о мере течения заболевания развивается нефролитиаз, что в конечном итоге
одит к хронической почечной недостаточности,
ное	терапии глицинурии не существует. Возможно консерватив-оперативное лечение нефролитиаза.Рогноз неблагоприятный.-	наследственное аутосомно-рецессивное заболевание,
® которого нарушение мембранного транспорта аминокислот - проли-
	НЕФРОЛОГИЯДЕТСКОгп Впна, гидроксипролина и глицина, имеющих общую систему почечного
вого транспорта. В зависимости от гомо- или гетерозиготного носителТ^^^^*^®'
пень снижения реабсорбции аминокислот и глицина различна, с бол
раженностью у гомозигот (до 10% от нормы). Также возможны пятк«-зЛИЧНил ^рианты с преимущественным нарушением транспорта той или иной а
лоты.	^^’«ОКИс-Заболевание встречается (или диагностируется) исключительно п
большинстве случаев клинические проявления отсутствуют, однако ^
блюдаться нефролитиаз, снижение слуха, нефрологические нарушения vm
ная отсталость,	'Диагноз иминоглицинурии ставится на основании повышенного колич
в моче пролина, гидроксипролина и глицина при нормальном их содержани ^
крови.	®Дифференциальный диагноз следует проводить с наследственными нару¬
шениями обмена аминокислот (гиперпролинемия), при которых повышена кон¬
центрация указанных аминокислот в крови; с болезнью де Тони-Дебре-фаи-
кони и другими заболеваниями, проявляющимися этим синдромом. Необходи¬
мо учитывать физиологически повышенную экскрецию гидроксипролина у но¬
ворожденных и детей первого полугодия жизни.Лечение при отсутствии клинических признаков заболевания не требуется.
Принципы терапии клинически выраженных форм не разработаны.Болезнь Хартнупа - наследственное аутосомно-рецессивное заболевание,
в основе которого нарушение всасывания в кишечнике и снижение реабсорб¬
ции в канальцах почки нейтральных (моноамино-монокарбоновых) аминокис¬
лот, в первую очередь триптофана. Триптофан принимает участие не только в
пластическом обмене в качестве субстрата построения белковых молекул, но
также является источником синтеза серотонина и никотинамида. Помимо трип¬
тофана повышена экскреция с мочой аланина, глутамина, серина треонина,ти¬
розина, фенилаланина, лейцина, гистидина и глутамина.Заболевание клинически проявляется фотодерматитом, пелагроидными изме¬
нениями кожи, поносами, мозжечковой атаксией, расстройствами психики. Ла¬
бораторно выявляется аминоацидурия (перечисленные выше аминокислоты).Лечение состоит в назначении высокобелковой диеты, никотинамида (
200 мг/сут перорально).Прогноз для жизни благоприятный.Ксантинурия - заболевание с аутосомно-доминантным или аутосом^^® ^
цессивным типом наследования, в основе которого нарушение синтеза кс
ноксидазы.Ксантиноксидаза является ферментом, катализирующим окисление к
на и гипоксантина с последующим образованием мочевой кислоты. Прим
471	ноксидазы уровень мочевой кислоты в крови и моче снижается
цкте	отсутствия, концентрация ксантина и гипоксантина в мочеg(]j\ot^	приводит к его отложению в почечной ткани с образованиемповыи^еиа." Гтиновых камней.вание впервые может проявиться клиникой пиелонефрита или ин-
ального нефрита. Со временем развивается мочекаменная болезнь с
ием ксантиновых камней. Отмечается повышение уровня ксантина и
°^°ксантина в крови и моче. Содержание мочевой кислоты в крови и мочерезко снижено.Специфического лечения ксантинурии не существует. Соблюдение диеты,
алогичной диете при уратурии, способно замедлить прогрессирование забо¬
левания. Возможна консервативная и оперативная терапия нефролитиаза.Прогноз заболевания неблагоприятный. Прорессирование мочекаменной
болезни, интерстициального нефрита или вторичного пиелонефрита приводит
к развитию хронической почечной недостаточности.
1!?	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСІСПГ^Дизметаболические нефропатии ^
и мочекаменная болезньОбщие представления о дизметаболической
нефропатии и мочекаменной болезни
Дизметаболические нефропатии (ДН) - группа заболеваний с раз
этиологией и патогенезом, которые характеризуются интерстициальным
цессом с поражением канальцев почек вследствие нарушения обмена ве еВ широком смысле слова к дизметаболическим нефропатиям относятся
бые заболевания, связанные с различными нарушениями обмена, которые
водят к изменениям функционального состояния почек или структурным сдви*
гам на уровне различных элементов нефрона. Поэтому д*ізметаболические нефропатии могут носить транзиторный характер, например, при отравлениях на
рушениях гемодинамики, заболеваниях ЖКТ и др.Однако помимо широкого толкования существует более узкое представле¬
ние о дизметаболических нефропатиях. В более узком смысле слова к дизмета¬
болическим нефропатиям относятся типичные тубулопатии, которые М.С.Игна-
товой и Ю.Е.Вельтищевым (1992) были объединены термином "дизметаболи¬
ческие диатезы и нефропатии". Этот термин подразумевает наличие генети¬
ческой предрасположенности к заболеванию и чаще всего название "дизмета-
болическая нефропатия" употребляется именно в этом узком толковании.В зависимости от причины выделяют первичные и вторичные дизметаболи¬
ческие нефропатии. Первичные ДН являются наследственно-обусловленными
заболеваниями, характеризуются прогрессирующим течением, ранним разви¬
тием уролитиаза и хронической почечной недостаточностью. К ним относятся
первичная наследственная гипероксалурия (оксалоз), синдром Леша-Нихана,
цистиноз и цистинурия.Вторичные ДН представляют собой вторичные тубулярные синдромы, иначе
называемые дизметаболическими расстройствами с кристаллуриями, которые
могут быть полигенно-наследуемыми или мультифакториальными. Взависимо-
ти от типа нарушений обмена при дизметаболических диатезах выделяют окса-
латный (щавелевокислый), уратный (мочекислый), цистиновый диатезы.В широком смысле слова вторичные дизметаболические нефропатии могутоы
связаны с повышенным поступлением определенных веществ в организм, наруше
нием их метаболизма в связи с поражением других органов и систем (напри
желудочно-кишечного тракта), лекарственной терапией, нестабильностью цито
бран канальцев и др. Течение более благоприятное, чем при первичных ДН-Любые ДН, вне зависимости от причины, характеризуются мочевым си м ^
мом в виде кристаллурии. Персистирующая кристаллурия может привод
еские нефропатии и мочекаменная болезнь473"слипанию" друг с/-..«mr..	 . . .	развитию мочекаменной^*^пезни-ю кристаллов в ткани почки, а также к их адгезии,
основой формирования камня и развит^^рд^зоїл, мочекаменная болезнь (МКБ) тесно связана с дизметабо-нефропатией и является патогенетическим ее продолжением. Образ-^іическои ^,вляется вариантом реализации дизметаболической нефропа-
^^0 говоря, пгх(i^nQQ часто в основе кристаллурии и МКБ лежат нарушения обмена каль-
щавелевой кислоты (оксалатов), мочевой кислоты (уратов), фосфатов, ци-
триптофана и др. Подавляющее большинство кристаллурий и выявляе-
^*^*^камней связано с кальцием (от 70 до 90%), около 85-90% из них - с окса-
•^^тами (в виде оксалата кальция), остальные с фосфатами (фосфаты кальция -3	10%) или являются смешанными - оксалатно (фосфатно)-уратными. Урат¬
ная кристаллурия и литиаз составляют около 5 %, цистиновая - до 3%. В 5-
15% выявляются трипельфосфаты - фосфатные кристаллы, содержащие ион
аммония, магний и кальций.Патогенез кристаллурии сложен и зависит от ее варианта, однако при лю¬
бом виде кристаллурии процесс преципитации солей из раствора и образова¬
ния кристаллов подчинен единым физико-химическим закономерностям.Физико-химические основы кристаллообразованияТочное место образования кристаллов не установлено, хотя предполагается,
что этот процесс происходит в собирательной системе нефрона.В процессе кристаллообразования играют роль три принципиальных факто¬
ра: 1) перенасыщение канальцевой жидкости сверх пределов ее стабильности;
2) снижение активности ингибиторов перенасыщения; 3) активаторы преци¬
питации.Перенасыщение мочи. Для образования кристалла необходимо наличие
ионной пары - аниона и катиона (например, иона кальция и иона оксалата).
Для каждой ионной пары существует свой коэффициент растворимости Если
произведение химической активности компонентов данной ионной пары ниже
происходит их полное растворение и такое состояние мочи называется не-
Донасыщением. Для перенасыщенного состояния мочи существует коэффици-
формации К^. Если произведение химической активности компонентов
Донной пары выше К^р, раствор становится нестабильным и отмечается спон-
^нная преципитация осадка, т.е. выпадение кристаллов. Между значениями
KQ	нестойкая стабильность раствора (метастабильность), припри '^^мпоненты ионной пары находятся в растворенном состоянии, но даже
Незначительном нарушении физико-химических свойств мочи может про-
Деп преципитация. Кроме того, метастабильный раствор способен под-
ивать рост уже образовавшихся кристаллов.
1!^	НЕФРОЛОГИЯ flETCtnrpТаким образом, перенасыщение мочи различными видами ионоїв'^^'**^^
итоге приводит к их преципитации в виде кристаллов, к последую ^
ту, кульминацией чего является образование камня.Кроме степени насыщения на растворимость ионов влияет ионная
собность к комплексообразованию, pH мочи и скорость ее тока и *’*^^^''•^0-
химического соединения (ионной пары) обратно пропорциональна
мости, т.е. чем ниже растворимость вещества, тем больше его иониая*^^^^^°*^*’‘
пример, соли оксалатов малорастворимы и обладают высокой ионноГ^^
Некоторые ионы способны образовывать в растворе комплексы с дпи
единениями и в этом виде не влияют на степень насыщения раствора
мер, ионы кальция образуют комплекс с цитратными ионами при молярном^*'
отношении 1:4). pH мочи также является важным фактором растворимост°
Например, при кислых значениях pH мочевая кислота практически не дисс ^
ирует и легко преципитирует, тогда как фосфатные соли (фосфат кальция)
оборот, малорастворимы при щелочных значениях pH мочи. Нарушение тока
мочи также будет способствовать выпадению кристаллов, свидетельством чему
является повторное образование камней в условиях частичной обструкции на
фоне аномалий развития.Ингибиторы перенасыщения мочи. Одного перенасыщения мочи может
быть недостаточно для образования кристаллов. Довольно часто при перена¬
сыщении мочи не выявляется кристаллурии, тогда как у других больных даже в
условиях нормальной концентрации компонентов ионной пары наблюдается
кристаллурия. По всей видимости это связано с действием ингибиторов пере¬
насыщения - веществ, которые повышают способность мочи удерживать крис¬
таллоиды в растворенном состоянии. К ингибиторам перенасыщения могут быть
отнесены цитрат, пирофосфат, магний, дифосфонаты, гликозаминогликаны,
мочевина, мелкие пептиды и pH мочи. Ингибиторы перенасыщения, с одной
стороны, способны задерживать спонтанную преципитацию (например, пиро¬
фосфат задерживает преципитацию фосфата кальция), с другой, присоединя¬
ясь к поверхности уже образовавшегося кристалла, ингибиторы снижают его
агрегацию и рост, делая возможным его вымывание мочой. Важными ингио
торами образования фосфатно-кальциевых кристаллов и камней являются пи
рофосфаты, цитрат, магний и низкомолекулярные вещества, а оксалатно-каль
циевых - пирофосфаты и высокомолекулярные вещества.Активаторы кристаллизации и роста кристаллов. Некоторые вещества
собны стимулировать преципитацию других типов ионов и образование и
таллов. Например, добавление урата натрия в метастабильный раствор о
та кальция вызывает выпадение преципитата и рост кристаллов
Важными активаторами кристаллообразования относятся инфекция м
системы и pH мочи. Среди возбудителей инфекции особое значение
^^ческие нефропатии и мочекаменная болезнь475анизмы, продуцирующие уреазу и способные расщеплять мочевину, в
qero увеличивается концентрация иона аммония, моча ощелачива-
-зуяьтатб тся	Трипельфосфаты образуются только вслед-е^^^^°ействия уреазоактивной флоры и являются свидетельством инфекции
ствие	Стойкое изменение pH мочи вследствие тех или иных забо-^очевои может провоцировать кристаллообразование и рост камней.
еР/При некоторых заболеваниях ЖКТ pH мочи постоянно сдвинут в кис-
сторо^іУ' что приводит к образованию мочекислых камней из-за снижения
доримости мочевой кислоты в кислой среде.
обмена кальция•	Кальциевая кристаллурия, как указывалось выше, составляет от 70 до 90%
всех кристаллурий. Образование кальциевых кристаллов и камней возможно
при повышенной и нормальной экскреции кальция с мочой.Гиперкальциурические состоянияСуществуют три основных механизма гиперкальциурии: 1) резорбтивная ги-
перкальциурия, связанная с повышенным метаболизмом костной ткани и из¬
быточным поступлением солей кальция в кровь; 2) абсорбтивная гиперкальци-
урия, связанная с повышенным всасыванием кальция в кишечнике; 3) реаб-
сорбтивная гиперкальциурия, возникающая при нарушении почечной реабсор¬
бции кальция или фосфора (табл. 84).По своему происхождению гиперкальциурические состояния могут быть свя¬
заны с другими заболеваниями (неидиопатические гиперкальциурии) или яв¬
ляться идиопатическими.Дифференциальный диагноз гиперкальциурий
(Д.Фрейтаг, К.Хрустка, 1987)Таблица 84I- Гиперкальциурия, связанная с определен¬
ным заболеванием1-РезорбтивнаяМетастатический рак
Множественная миелома
Интоксикация витамином D
^лезнь Кушинга
Саркоидоз
Гипертиреоидизм
^тальный ПТА■ *®'=0р6ти8наяМолочно-щелочной синдром
"Імтоіссикация витамином D
І^РкоидозII. Идиопатическая гиперкальциурия1.	Резорбтивная2.	Абсорбтивная3.	РеабсорбтивнаяДефект всасывания кальция
Дефект всасывания фосфора
*Л	НЕФРОЛОГИЯНеидиопатические гиперкальциурии могут быть резорбпівн'''''''^'^бтивными и в большинстве случаев сопровождаются гиперкальци
гиперпаратиреоидизме повышается содержание паратгормона в крови*^^^'
водит к усиленной резорбции костной ткани, вымыванию кальция и
циемии. Увеличивается количество профильтровавшегося кальция'^'^'^^^'^®^‘>'
ной моче. Паратгормон активирует обратную реабсорбцию кальция в
ном канальце и восходящей части петли Генле. Таким образом, первоц^д'^'^^‘^
экскреция кальция с мочой снижается. Однако дальнейшая усиленная
ция кости и повышенная реабсорбция кальция в дистальных канальцах^^^°*^^'
дит к значительному нарастанию гиперкальциемии и повышению
профильтровавшегося кальция, уровень которого в первичной моче нач
превышать возможности реабсорбции, развивается гиперкальциурия. В конГ^
ном итоге наблюдается выпадение кристаллов оксалата кальция, реже фос*
тов кальция, приводящее к нефрокальцинозу и уролитиазу, наблюдаемому по
чти у 50% больных с первичным гиперпаратиреоидизмом.Важное значение как причина гиперкальциурии в детском возрасте имеет
гипервитаминоз D. При интоксикации витамином Д гиперкальциурия носит
смешанный - резорбтивно-абсорбтивный характер,т.к. витамин О,соднойао-
роны, усиливает всасывание кальция в кишечнике, а с другой, повышает мине¬
ральный обмен кости, стимулируя ее резорбцию. Схожие процессы развивают¬
ся при саркоидозе из-за повышения чувствительности к витамину D. Стимуля¬
ция резорбции кости отмечается при синдроме Кушинга за счет повышения
концентрации кортикостероидов.Гиперкальциурия с фосфатно-кальциевой кристаллурией, с возможным пос¬
ледующим развитием нефрокальциноза и нефролитиаза, часто выявляется при
дистальном почечном тубулярном ацидозе (ПТА). Основной и первоначальной
причиной гиперкальциурии при дистальном ПТА является задержка кислот,сни¬
жающая реабсорбцию кальция в канальцах. Это приводит к снижению уровня
кальция в крови, активации синтеза паратиреоидного гормона, повышению его
концентрации в крови и, как следствие, активной мобилизации кальция из кос¬
тей, следствием чего будет возросшая концентрация кальция крови. Все это бу¬
дет приводить к повышению количества профильтровавшегося кальция и нарас¬
танию гиперкальциурии. Помимо перенасыщения мочи ионами кальция и фос
фатами при дистальном ПТА снижается выделение цитрата, который является
хелатором кальция и ингибитором роста фосфорно-кальциевых кристаллов.Адсорбтивная гиперкальциурия может развиваться при молочно-щелоч
синдроме, который редко, но встречается у больных язвенной болезнью,
требляющих большие количества молока и кальцийсодержащие антациДЫ-Идиопатические гиперкальциурии диагностируются тогда, когда всеДк
гие причины исключены. Среди больных с развившимся кальциевым уро^
ическиенйФсюпатии и мочекаменная болезнь477яют ДО 40% и характеризуются нормальным содержание каль-
и щелочной фосфатазы в крови. Тип кристаллов при идиопати-
ция, Ф°‘"^°^^,^алыдиуриях в основном оксалатно-кальциевый, хотя могут быть
'^^'^^'^(Ьосфата кальция, а также оксалатно-уратно-кальциевые кристал-
^^^б^льных с идиопатической гиперкальциурией характерны повышен-цескихикрияь1.	кальция в кишечнике и несколько ускоренный метаболизм ко--	всасывание		 					иоестно, какая причина приводит к этим изменениям и какое из них•			 .ппимо \;г1/ппрнняа прчппйнмя мпм гмпрпкяпкіім\/пмя^ ЯВЛЯ-мое всасывание, ускоренная резорбция или гиперкальциурия)
(повыше	(-0 временем включаются все патологические механизмы,идиопатические (и неидиопатические) гиперкальциурии могут про-
латентно и при исследованиях выявляться нормокальциурия, если по-
'^Тение кальция больным минимально (менее 400 мг/сут). Однако при воз-
НИИ суточного потребления кальция (более 1 г/сут) у таких больных зна¬
чительно повышается экскреция кальция с мочой, тогда как у здоровых лиц
даже более значительные колебания в экзогенно получаемом кальции не при¬
водят к выраженным изменениям кальцийуреза.резорбтивная идиопатическая гиперкальциурия развивается вследствие
повышенной секреции паратгормона (рис. 30). Уровень повышения при этом
не столь велик, чтобы вызвать увеличение общей концентрации кальция в кро¬
ви, но способен привести к увеличению содержания ионизированного каль¬
ция. Параллельно повышается синтез 1,25-(0Н)2-витамина Dj, что способствует
увеличению всасывания кальция в кишечнике. Возможно, первичным дефек¬
том является почечная утечка кальция, что будет приводить к ускоренной сек¬
реции паратгормона.Адсорбтивная идиопатическая гиперкальциурия развивается вследствие
избыточного синтеза 1,25-(ОН)2-витамина или повышенной чувствительнос¬
ти к нему (рис. 31). Следствием этого является повышение всасывания кальцияИзбыточная
скорость
''•фецни ПТГ—^ Т резорбция
костиt ПТГ
ялазмы-► 1,25 (0Н)2
dht.D,югаїечникеt всасывание
Са; впрофильтровавшийся
кааьиніїГ иперкальииуриязо ПТаг	резорбтнвной гиперкальциурии (Д.Фрей-РУска, 1987).	Нуклеация кристалла
478Ичбыточное всасывание кальция
в кишечникеУвеличение 1,25 (OH)j-bht.D,;
Нарушенная чувствительность к
1,25(ОН),-вит.Р,	НЕФРОЛОГИЯРис. 31. Патогенез абсорбтивной гиперкалыдиурии (по Д.Фрейтаг к*
1987)бруска,В кишечнике и ускорение метаболизма кости, повышение уровня кальция в
(но не до гиперкальциемии), вторичное подавление секреции napairopMcf^^''
гиперкальциурия.Дефект абсорбции кальция в почках - это первичное метаболическое на
рушение, проявляющееся гиперкальциурией и вторичным повышением синте
за паратгормона и 1,25-(0Н)2-витамина (рис. 18).Дефект абсорбции фосфора в почках - первичное метаболическое нару
шение, при котором вследствие потери фосфора с мочой развивается гипо
фосфатемия, что приводит к повышению образования 1,25-(0Н)2-витамина D
(рис. 19). Это приводит к усилению всасывания кальция в кишечнике и ускореНарушениереабсорбции кальция в
почкахt Caj+ плазмыТптгіГ иперкальииурияНуклеация кристалловt 1,25(OHX-bht.D,~~пt всасывание кальши
в кишечникеРис.32. Патогенез почечной i нперкальциурии вследствие нарушения реабсорб-
цни кальция в ночках (по Д.Фрейтаг, К.Хруска, 1987)Нарушениере абсорбциифосфатов впочкахпеабсоР"Рис. 33. Патогенез почечной гиперкальциурии вследствие нарушения
бции фосфатов в почках (по Д.Фрейтаг, К.Хруска, 1987)
еские нефропатии и мочекаменная болезнь479болизма кости, гиперкальциурии, подавлению синтеза паратгормона
ниіо ^ обратного всасывания фосфора в дистальных канальцах,
снижен*^іі^ока/іьциурическая кристаллурияОбра
,й конзование кристаллов, содержащих кальции, возможно при его нормаль-
центрации в моче (рис. 34). Приблизительно у 50% больных с кальцинакознаон должен быть достаточно длительным и выраженным, чтобы привести к
читальной кристаллурии. Поэтому сомнительно, что изолированный дефи-исталлурией и уролитиазом не выявляется гиперкальциурия. Выпаде-
олей кальция у этих больных, по-видимому, способствуют другие меха-
^ Во-первых, возможен дефицит ингибиторов кристаллообразвания; од-НИЗМЫ.энингибиторов кристаллообразования способен вызвать кристаллурию и,
^^оометого, необходимо сочетание с другими факторами.Во-вторых, возможно повышение активаторов кристаллообразования, а имен¬
но урата натрия (например, вследствие неправильного питания), который спо¬
собствует росту оксалатно-кальциевых кристаллов.В-третьих, постоянно щелочная реакция мочи приводит к снижению раство¬
римости фосфата кальция, что в условиях периодического перенасыщения фос¬
фатом будет способствовать преципитации из раствора солей фосфата каль¬
ция даже при нормокальциемии.В-четвертых, повышение экскреции оксалатов с мочой будет способствовать
оксалатно-кальциевой кристаллурии при нормальном уровне кальция в моче.
При этом даже небольшое повышение содержания оксалатов может приводить
к кристаллизации, т.к. они обладают высокой ионной силой и практически не¬
растворимы в виде оксалата кальция.Нарушение обмена оксалатов
Оксалатно-кальциевая кристаллурия - наиболее часто встречаемая в детском
возрасте. Ее патогенез может быть связан как с нарушением обмена кальция, так
и с нарушением обмена оксалатов. У большинства больных с оксалатно-кальцие-
вои кристаллурией нет выраженного нарушения метаболизма оксалатов или по-Д.фрр1'нормокальциурического кальциевого уролитиаза (по
К.Хруска, 1987)
480НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОІОЗРА^двышения их экскреции с мочой, но выявляется гиперкальциурия. Однако крц^
таллы оксалата кальция могут образовываться и при нормальном уровне кальция
в моче вследствие повышения содержания оксалатов. Так как все оксалатные
кристаллы содержат кальций, термины "оксалатная нефропатия" и "оксалатно
кальциевая нефропатия" употребляются как синонимы. Хотя в строгом понима
НИИ "оксалатная нефропатия" подразумевает именно нарушения метаболизма
оксалатов, тогда как термин "оксалатно-кальциевая нефропатия" указывает на
возможность нарушения обмена как оксалатов, так и кальция.Оксалаты являются конечным метаболическим продуктом в организме, по¬
этому все они должны экскретироваться. Оксалаты попадают в организм экзо¬
генно с пищей и всасываются в кишечнике или образуются эндогенно. Оксала¬
ты полностью фильтруются в клубочках, затем реабсорбируются и секретиру-
ются в канальцах. Даже при небольшом повышении количества оксалатов в
моче вследствие их высокой ионной силы высока вероятность выпадения кри¬
сталлов оксалата кальция, которые практически нерастворимы.Гипероксалурические состояния возникают при увеличении всасывания ок¬
салатов в кишечнике либо при повышении их эндогенного образования
(табл. 85).Оксалат является конечным продуктом окисления или окислительного пере-
аминирования глицина, серина, этаноламина, аланина, а также в небольшом
количестве пролина. Основное количество оксалатов образуется из глиоксила-
та (рис. 35). Наибольшее количество глиоксилата образуется из глицина под
воздействием глициноксидазы. Обратное превращение глиоксилата в глицин и
аланин катализируется аланин- и глицин-глиоксилаттрансаминазами, кофермен¬
том которых является пиридоксин. При его недостатке процесс трансаминиро-
вания замедлен, накапливаются большие количества глиоксилата с дальней¬
шим его переходом в оксалат, развивается гипероксалурия.Предшественником образования оксалатов является и аскорбиновая кислота,
но количество оксалатов, образующихся из аскорбиновой кислоты, незначительно
и имеет значение только при существующем нарушении обмена оксалатов.В генезе гипероксалурий играет важную роль нарушение почечных цито¬
мембран. Причины мембранопатий разнообразны. Лабильность фосфолипид-Таблица 85Известные причины гипероксалурии (по Д.Фрейтаг, К.Хруска, 198^Увеличенная абсорбция оксалатовПовышенная эндогенная выоабоЮ^Повышенное поступление с пищей
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь
Крона, язвенный колит)Кишечные аностомозыАскорбиновая кислота (витамин С)
Пиридоксин (дефицит витамина В^)
Этиленгликоль
Первичная гипероксалурия _
дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь481©оSІЄSSXач«еви:QQ
482	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО?03РАст,НОГО СЛОЯ цитомембран может приводить к кальцифилаксии - нарушению
меостаза внутриклеточного кальция, приводящего к патологической кaльциф^,'
кации. Нестабильность цитомембран может быть результатом повышенной ак'
тивности процессов перекисного окисления липидов как вследствие окисли'
тельного стресса, так и снижения факторов антиоксидантной защиты. Все это
будет приводить к ускоренному метаболизму мембранных фосфолипидов вслед
ствие активации фосфолипаз и высвобождению компонентов липидной обо
лочки - фосфатидилэтаноламина, фосфатидилсерина, которые через этанола-
мин и серии будут метаболизироваться в оксалат.Кроме того образование кристаллов оксалата кальция возможно вследствие
эпитаксии, т.е. из-за индукции другими солями, в частности, при экскреции урата
натрия.По происхождению выделяют первичную гипероксалурию (оксалоз) и вто¬
ричную (оксалатную нефропатию).Первичная гипероксалурия (оксалоз)Это редкое наследственное заболевание, связанное с отсутствием фермен¬
тов обмена глиоксиловой кислоты. Тип наследования - аутосомно-рецессив-
ный,хотя описаны случаи доминантного наследования. Выделяют два типа пер¬
вичной гипероксалурии.I	тип оксалоза обусловлен низкой активностью фермента аланин-глиокси-
латаминотрансферазы в клетках печени, который обеспечиваеттрансаминиро-
вание глиоксилата. В результате возникающего блока глиоксилат накапливает¬
ся, и его метаболизм идет по пути превращения в гликолат и оксалат. Таким
образом увеличивается экскреция с мочой гликолата, глиоксилата и оксалата в
виде оксалата кальция. Ранее считалось, что I тип оксалоза обусловлен недо¬
статочностью фермента а-кетоглюторатглиоксилаткарболигазы, который ката¬
лизирует превращение глиоксилата в кетоадипиновую кислоту и коферментом
которого является витамин В^.II	тип оксалоза развивается вследствие недостаточности фермента D-глице-
ратгидрогеназы, катализирующего переход гидроксипирувата в D-глицерат.
Избыточное накопление гидроксипирувата приводит к избытку глиоксилата,
оксалата кальция и L-глицерата, которые выделяются с мочой. Экскреция гли-
колата снижается практически до нуля.Такое системное нарушение обмена будет приводить к отложению оксалата
кальция в различных органах и тканях; почке, головном мозге, хрящах, костяХ/
связках, стенках сосудов, лимфоузлах, эндокринных железах, селезенке и ДР- ^
почке оксалаты кальция откладываются прежде всего в проксимальных каналь¬
цах, интиме сосудов, интерстиции. В результате развивается деградация клеток
канальцев, сужается просвет сосудов. По мере прогрессирования заболевания
д ^зметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь483азвивается интерстициальный нефрит, гидронефроз, нефролитиаз, что в ко¬
нечном итоге приводит к ХПН.Клиническая картина оксалоза. Первые симптомы заболевания начинают¬
ся в раннем возрасте, у 2/3 больных в 3-5 лет. Выраженность клинических
проявлений зависит от степени нарушения обмена глиоксилата, наличия нефро-
;,итиаза и обструкции. Мальчики болеют несколько чаще девочек, хотя принци¬
пиальных различий по половому признаку нет. В родословной больных с оксало-
зом определяются радикулиты, аритмии, повышение АД, желчнокаменная болезнь,
мочекаменная болезнь (МКБ), патология желудочно-кишечного тракта.Первые проявления оксалоза могут выявляться в виде изолированного мо¬
чевого синдрома: различной степени выраженности гематурия, абактериаль-
ная лейкоцитурия, небольшая протеинурия, оксалатно-кальциевая кристаллу-
рия. В дальнейшем развиваются симптомы МКБ с болевым синдромом и часто
макрогематурией. На фоне кристаллурии может развиваться интерстициаль¬
ный нефрит, а при присоединении бактериальной инфекции - пиелонефрит.
Как вторичное проявление развивается гидронефроз. По мере прогрессирова¬
ния заболевания все более ярко проявляются канальциевые дисфункции, рано
развивается ХПН. 80% больных с оксалозом умирают в возрасте до 20 лет. У
части детей симптомы уремии могут быть первыми проявлениями болезни.Диагноз первичной гипероксалурии ставится на основании повышенной экск¬
реции оксалатов с мочой (100-400 мг/сут или 1110-4440 мкмоль/(1,73 м^ х 24ч).
Помимо этого в моче выявляются при I типе оксалоза повышенное количество
глиоксилата (100 и более мг/сут, норма - до 5 мг/сут) и повышенное количе¬
ство гликолата (100 и более мг/сут, норма - до 15 мг/сут); при II типе оксалоза с
мочой экскретируется повышенное количество L-глицерата (до 300-600 мг/сут)
при полном отсутствии гликолата.Рентгенологически выявляется нефро- и уролитиаз. Уже в раннем возрасте
возможно выявление микролитов при УЗИ.Дизметаболическая нефропатия с оксалатно-кальциевой кристаллурией
(оксалатная нефропатия)Оксалатная нефропатия представляет собой полиэтиологичное заболевание,
в основе которого нарушение стабильности почечных цитомембран как наслед¬
ственного, так и спорадического характера. По данным различных авторов доля
генетических факторов в развитии оксалатной нефропатии составляет до 70-
^5%. Помимо генетических большую роль играют средовые факторы: питание,
С'гресс, экологическая нагрузка и др.В патогенезе оксалатной нефропатии могут играть роль кальцифилаксия,
^^^зкая активность аланин-глиоксилаттрансаминазы, перекисное окисление
Липидов цитомембран, активация фосфолипаз, повышение синтеза глиоксила-
484	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО Iта, снижение ингибиторов кристаллообразования (пирофосфата, АТФ) ^
шение экскреции кальция, эпитаксия и др.Клиническая картина. Первые проявления болезни могут развиться в
бом возрасте, даже в периоде новорожденности. Однако чаще всего они вьія^'
ляются в возрасте 5-7 лет в виде мочевого синдрома с оксалатно-кальциев “
и/или фосфатно-кальциевой кристаллурией, гематурией различной степен*^
выраженности, небольшой протеинурией и/или лейкоцитурией абактериаль
ного характера. Оксалурия имеется у большинства больных, но значительно
менее выражена, чем при первичной оксалурии. Снижена антикристаллобра-
зующая способность мочи, выявляется фосфолипидурия и повышение фосфо-
липазной активности мочи. Характерна гиперстенурия.Морфологически выявляется деструкция апикальных поверхностей эпителия
канальцев почек, лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция. В просветах
канальцев и интерстиции обнаруживаются кристаллы оксалата кальция. При про¬
грессировании заболевания отмечаются явления склероза, вовлечение гломерул.Общее развитие детей с оксалатной нефропатией, как правило, не страдает;
часто у них выявляются аллергии, ожирение, вегетососудистые дистонии с тен¬
денцией к гипотонии, лабильностью пульса, головными болями. Заболевание
обостряется в период полового созревания в возрасте 10-14 лет, что, по-види¬
мому, связано с дисбалансом нейрогуморальной регуляции и хроническим стрес¬
сом, в условиях которого повышается активность процессов перекисного окис¬
ления липидов цитомембран. Прогрессирование оксалатной нефропатии мо¬
жет привести к формированию мочекаменной болезни, развитию ТИН или пие¬
лонефрита при наслоении бактериальной инфекции. При этом будет выявлять¬
ся нейтрофильная лейкоцитурия с бактериурией.Диагноз ставится на основании выявления кристаллов оксалата кальция в
моче у детей с обменными заболеваниями или патологией почек в семье. Па¬
раллельно в моче выявляется повышенное количество оксалатов, фосфолипи¬
дов, фосфолипаз, этаноламина, серина. Антикристаллобразующая способность
мочи к оксалатам кальция снижена, тест на перекиси и кальцифилаксию - по¬
ложительный. При УЗИ выявляется очаговое повышение эхогенности почеч¬
ной паренхимы.Лечение. Лечение больных с оксалатной нефропатией представляет собой
сложную задачу и включает диетический и водный режим, медикаментозную
терапию.Назначается диета, при которой снижается поступление оксалатов с пище>^
и нагрузка на тубулярный аппарат. Необходимо исключить экстрактивные мяс¬
ные блюда, богатые оксалатами щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, ка¬
као, шоколад и др. "Подщелачивающий" эффект оказывают курага, чернослив*
груши.
зметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь485Важно обеспечить высокожидкостной режим, до 2 л в сутки, с обязательным
отреблением жидкости в ночное время для снижения концентрации мочи и
^ еньшения склонности к кристаллообразованию. Из минеральных вод исполь-
^ ются воды типа "Славяновской" и "Смирновской" по 3-5 мл/кг/сут в 3 при¬
ема курсом 1 мес. 2-3 раза в год.ц/|едикаментозная терапия включает мембранотропные препараты и антиок-
сиданты. Лечение должно быть упорным и длительным.Пиридоксин (витамин В^) назначается в дозе 1-3 мг/кг/сут (до 400 мг/сут) в
течение 1 мес. ежеквартально. Витамин В^ оказывает мембраностабилизирую¬
щее действие за счет участия в обмене жиров в качестве антиоксиданта и об¬
ілене аминокислот.Мембраностабилизирующее действие оказывает витамин А, который встра¬
ивается в билипидный слой и нормализует взаимодействие белков и липидов
мембраны. Суточная доза витамина А 1000 ЕД на год жизни ребенка, курсом
1 месяц ежеквартально.Токоферол-ацетат (витамин Е) является мощным антиоксидантом, который
поступает в организм извне и вырабатывается эндогенно. Необходимо помнить,
что экзогенное введение витамина Е может тормозить его эндогенную продук¬
цию по механизму отрицательной обратной связи. Витамин Е укрепляет белко-
во-липидные связи клеточных мембран, участвует в процессах акцепции элек¬
тронов при свободно-радикальных реакциях на мембранах. Назначается с ви¬
тамином А в дозе 1-1,5 мг/кг массы в сутки.В качестве мембраностабилизаторов использутся димефосфон и ксидифон.
Димефосфон восстанавливает связь между окислением и фосфорилировани-
ем в клеточном дыхании, разобщенность которого наблюдается при нестабиль¬
ности митохондриальных мембран, прерывая каскадные процессы перекисно-
го окисления липидов. Применяется в дозе 1 мл 15% раствора на каждые 5 кг
веса на прием в 3 приема/сут. Курс - 1 месяц 3 раза в год.Ксидифон является комплексообразующим препаратом, который подобно
пирофосфатам облегчает включение кальция в митохондрии и предупреждает
отложение нерастворимых солей кальция. Назначается в дозе 10 мг/сут 27о-
ного раствора в 3 приема. Курс - 1 мес. 2 раза в год.Показана высокая эффективность, особенно при кристаллурии, цистона в
дозе 1-2 табл. 2-3 раза в день курсом отЗ до 6 мес.Помимо этого назначается окись магния, особенно при первичной гиперок-
^^%рии, в дозе 0,15-0,2 г/сут. При первичной гипероксалурии следует иметь в
что любая терапия является паллиативной и может лишь замедлить про-
^Рессирование заболевания, но не предотвратить его. Радикальным методом
^^чения оксалоза является трансплантация печени, что устраняет дефект от¬
сутствия аланин-глиоксилаттрансферазы и восстанавливает нормальный обмен
486НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО Во*»,...оксалатов. Остальные методы лечения, в том числе и трансплантация п
оказываются неэффективными и не прекращают развития болезни.Фосфатная кристаллурияПервичная или истинная фосфатурия встречается редко при заболевай
центральной нервной системы. Основная причина фосфатурии -хроническ”^
инфекция мочевой системы. Особенное значение для этого имеют микроорга”
низмы с уреазной активностью. Уреаза разлагает мочевину с ощелачиванием
мочи (рис. 36), что приводит к перенасыщению мочи фосфатами магния и ам
мония (струвит). Соединение струвита с углекислым аппатитом в различных ко
личествах приводит к образованию трипельфосфатных кристаллов. Для крис¬
таллизации трипельфосфатов и дальнейшего формирования камней необходи¬
ма щелочная реакция мочи.Фосфатурия может развиваться также вследствие нарушения кальциевого
обмена при гиперкальциуриях, при этом кристаллы будут представлены в ос¬
новном фосфатом кальция. Часто фосфатно-кальциевая кристаллурия сопро¬
вождает оксалатно-кальциевую, но выражена при этом в меньшей степени.Лечение при фосфатной кристаллурии должно быть направлено на подкис-
ление мочи (минеральные воды "Нарзан", "Арзни", "Дзау" и др.; препараты -
цистенал, аскорбиновая кислота, метионин); диету с ограничением продуктов,
богатых фосфором (сыр, печень, икра, курица, бобовые, шоколад и др.); сни¬
жение всасывания фосфора и кальция (альмагель) при гиперкальциурии. Важ¬
нейшим и обязательным компонентом терапии при наличии трипельфосфатов
является антибактериальная терапия и санация хронической инфекции моче¬
вой системы.Нарушения обмена мочевой кислотыМочевая кислота (урат) является конечным продуктом обмена пуринов. Сле¬
довательно, количество образующейся мочевой кислоты определяется коли-Рис. 36. Действие уреазы на мочевину (по Д.Фрейтаг, К.Хруска, 1987).Условные обозначения: 1 - действие уреазы на мочевину; 2, 3 - последующий
гидролиз
іаболические нефропатии и мочекаменная болезнь487ГI ^ТВОМ пуринов, поступивших с пищеи, эндогенной продукцией пуринов и
[	исивностью перехода пуринов в мочевую кислоту. Пурины пищи расщеп-I	до пуриновых оснований - аденина и гуанина - и в таком виде включа-в метаболический цикл. Эндогенным источником пуринов является ино-ютсязин,5'_монофосфат (ИМФ), который образуется либо из фосфорибозилпиро-
(.фата и глютамина с участием фосфорибозилпирофосфат-амидотрансфера-
зы'либо из пуриновых нуклеотидов - аденозин-5'-фосфата (АМФ) и гуанозин-
5'-фосфата (ГМФ) - также вследствие ферментативных реакций. Большинство
свободных пуриновых оснований утилизируются для ресинтеза пуриновых нук¬
леотидов. При этом количество свободных пуриновых оснований регулирует
активность фосфорибозилпирофосфат-амидотрансферазы по механизму обрат¬
ной связи. ИМФ помимо превращения в пуриновые основания может метабо-
лизировать в гипоксантин через инозин. Из гипоксантина под влиянием ксан-
тиноксидазы (КО) образуется ксантин, а затем - мочевая кислота (урат). Гипок¬
сантин может метаболизировать обратно в ИМФ, катализирует эту реакцию фер¬
мент гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансфераза (ГГФТ); ГГФТтакже пере¬
водит гуанин в гуанозин-5'-монофосфат (рис. 37).В сутки в организме образуется 570-1000 мг мочевой кислоты, треть коли¬
чества которой секретируется в кишечник и разрушается там бактериями. Ос¬
тальные 2/3 экскретируются почками в виде мононатриевой соли. Почечная
экскреция мочевой кислоты представляет собой 4-этапный процесс: клубоч¬
ковую фильтрацию; почти полную (98-100%) реабсорбцию в начальной части
проксимального канальца; секреции около 50% обратно в полость канальца; и
повторную постсекреторную реабсорбцию в проксимальном канальце 40-44%
мочевой кислоты от профильтровавшейся. Таким образом, экскреция мочевой
кислоты составляет 6-12% от профильтровавшегося количества.На криталлизацию мочевой кислоты влияюттри основных фактора: pH мочи,
суточная экскреция мочевой кислоты и объем мочи. Мочевая кислота суще¬
ствует в диссоциированной (оксиформа) и недиссоциированной форме (оксо-
форма). Оксоформа малорастворима (60-120 мг/л), тогда как оксиформа хо¬
рошо растворяется (1580 мг/л при рН=7,0). При кислых значениях pH мочи
мочевая кислота находится в оксоформе, т.е. малорастворима. Тогда как при
повышении pH растворимость мочевой кислоты резко возрастает (при измене¬
нии pH от 5 до 6 концентрация недиссоциированной формы снижается в б раз),
Помимо pH важно количество экскретируемой мочевой кислоты в сутки и кон¬
центрация ее в моче. Растворимость мононатриевой соли мочевой кислоты при
определенных условиях (рН=7,4; t=37°C; концентрация натрия 140 ммоль/л) со-
^^^вляет 0,57 ммоль/л. Это так называемый порог растворимости уратов. Сни¬
жение pH, повышение концентрации и экскреции мочевой кислоты снижают
порог и способствуют кристаллизации уратов. В ночное время суток (во
488НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдсгдіtоfiЛІР S о«S Є1сVO WяXРчЁІIСЗ О
'О оtli
Q. Ь SX S §:S оs| ISg 2 tI ^ S
' о сgf-.-
^ I і« сз Sа8-і	§*в- S	S0	^	Ь-
X г	Ї
л	^1	°'
3 soЮ I *■i.gtL_ 2с ^ -є-
-Є- вГ оX d о
Sis
X s І
« S s
З се этя п о,'^ і ^S І «= с
s U g2	Ss ^ §
§“ii^l5 о ^ (Я-PIо ^ lS b3	5 Й ^” M •©■ S'o''5 ”& sS -S'
o. уf- 0C6 оi«
S ^Mt- a A t- ЛfO (0 5 r-^•	О S 2 n
llll^
дизмбтаболические нефропатии и мочекаменная болезнь	489рпемя сна) повышается экскреция уратов, снижается количество мочи, т.е. по-
ьішается концентрация уратов в моче, а также отсутствует подщелачивание
что повышает риск выпадения кристаллов уратов у детей с предрасполо¬
женностью.Гиперурикозурические состояния. Гиперурикозурия (повышение экскре-
ции уратов с мочой) может быть результатом повышенной эндогенной продук¬
ции за счет усиленного метаболизма пуринов (см. "Уратные нефропатии"), по¬
вышенного экзогенного поступления пуринов, тубулярных дисфункций, воздей¬
ствия некоторых лекарственных препаратов. Гиперурикозурия характерна для
больных подагрой: у 25% больных образуется повышенное количество моче¬
вой кислоты, гиперурикоземия и гиперурикозурия; у остальных 75% обычно не
выявляется гиперурикоземии, но снижается pH мочи, что также способствует
кристаллизации. Приблизительно у четверти больных подагрой выявляется
мочекислый уролитиаз.Постоянно кислая моча значительно увеличивает риск кристаллизации ура¬
тов и развития мочекислого литиаза. В норме подщелачивание мочи наблюда¬
ется в течение нескольких часов после приема пищи и происходит вследствие
избыточного количества бикарбонатов, образующегося по мере серкреции со¬
ляной кислоты в желудке. Этого физиологического механизма достаточно для
поддержания pH мочи на уровне около 6,0 в течение большей части дня. Но¬
чью, во время сна, этот механизм малоактивен, что приводит к снижению pH.
Помимо этого у больных с уратной кристаллурией выявляется дефект почеч¬
ной экскреции аммония, приводящей к избыточной экскреции титруемых кис¬
лот и снижению pH мочи.Причинами экскреции постоянно кислой мочи могут быть заболевания ЖКТ,
сопровождающиеся диареей вследствие дегидратации и/или потери бикарбо¬
натов, а также при илеостоме, лекарственно индуцированной ацидификации.Уратная нефропатияУратная (подагрическая) нефропатия - патология почек, возникающая вслед¬
ствие нарушения обмена пуринов или избыточного выведения солей мочевой
•кислоты почками, приводящая к уратному нефролитиазу или тубул о интерсти¬
циальному нефриту.Уратные нефропатии в зависимости от происхождения могут быть первич-
^Ьіми и вторичными. Первичные уратные нефропатии обусловлены наследствен-
^ьіми нарушениями метаболизма мочевой кислоты: 1) повышением активности
^УРин-фосфорибозилпирофосфатсинтетазы (ПФПС), в результате чего образу-
большое количество фосфорибозилпирофосфата, а далее - инозинмоно-сфата и мочевой кислоты; 2) низкой активностью аденин-фосфорибозилт-
^.Ф^Рззы (АФРТ), катализирующей превращение аденина в аденозинмоно-
^зт; 3) частичной недостаточностью гипоксантин-гуанин-фосфорибозилт-
490	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОрансферазы (ГГФТ) или полным отсутствием ГГФТ (синдром Леша-Нихана)
приводит к накоплению ксантина и мочевой кислоты.Вторичные уратные нефропатии возникают как осложнения других заболе
ваний (эритремии, миеломной болезни, хронической гемолитической анемии '
др.) или являются следствием применения некоторых препаратов (тиазидовыр
диуретики, цитостатики, салицилаты, циклоспорин-А и др.).Кристаллы уратов натрия откладываются в первую очередь в области петель
Генле, где наиболее высокая концентрация натрия; быстро выявляется обструк¬
ция собирательных трубочек с последующей гипотрофией и атрофией прокси¬
мальных канальцев, их вторичным некрозом и фиброзом. В интерстиции на¬
блюдается фиброз и лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, характерные для
тубуло-интерстициального нефрита. Постепенно поражаются клубочки - отча-
стичного до полного гиалиноза. Все это приводит к прогрессированию склеро¬
за и снижению почечных функций.Клиническая картина. Первые признаки заболевания могут выявляться в
раннем возрасте, хотя в большинстве случаев наблюдается длительное латент¬
ное течение процесса. Мочевой синдром характеризуется уратной кристаллу-
рией, небольшой протеинурией, гематурией различной степени выраженнос¬
ти. При наличии большого количества уратов моча приобретает кирпичный цвет.
При развитии абактериального воспаления в тубул о интерстиции появляется
абактериальная лейкоцитурия, которая при присоединении инфекции стано¬
виться бактериальной. Возможно образование уратных или смешанных кам¬
ней с включением оксалатов и фосфатов. При наличии микро- или макролитов
могут появляться жалобы на боль в животе приступообразного характера.В родословной больных с гиперуратурией определяются: сосудистая пато¬
логия, спондилез, артропатии, сахарный диабет, нефропатии, МКБ, ожирение,
подагра.Синдром Леша-Нихана (Lesh-Nihan) - рецессивное, сцепленное с Х-хро-
мосомой заболевание, связанное с полным отсутствием ГГФТ. Ген ГГФР карти¬
рован на Х-хромосоме в области q26-q27,2. Выявлено более 100 спорадичес¬
ких мутаций в гене ГГФР, половина из которых - однонуклеотидные замены. В
40% выявляются структурные аномалии - чаще всего крупные делеции, а так¬
же нехватка отдельных экзонов и микроделеции одного или нескольких нукле¬
отидов. Мутации гена ГГФР чаще возникают в ходе сперматогенеза, чем овоге¬
неза; вероятность мутации возрастаете возрастом отца. Болеют мальчики,хотя
описаны единичные наблюдения синдрома Леша-Нихана у девочек с инакти¬
вацией немутантной Х-хромосомы.Синдром Леша-Нихана характеризуется выраженной гиперурикемией (в нор'
ме содержание мочевой кислоты в крови у детей не превышает 0,2 мкмоль/Я/'
спастическим церебральным параличом, хореоатетозом, агрессивностью. За
метаболические нефропатии и мочекаменная болезнь	491вание выявляется с первых дней жизни и большинство больных погибает
возрасте около 1 мес. жизни от ХПН, Повышена экскреция уратов с мочой (в0	4 раза по сравнению с нормой), развивается нефролитиаз. По мере роста
^ей развивается умственная отсталость и характерная неврологическая сим¬
птоматика. Течение заболевания часто осложняется инфекциями мочевых идыхательных путей.Ксантинурия - один из патогенетических вариантов уратных нефропатий
(см. раздел "Ксантинурия"), которая характеризуется наследственным или при¬
обретенным дефицитом активности ксантиноксидазы. Это приводит к повышен¬
ной продукции пуриновых оснований и гиперурикемии. Наблюдается форми¬
рование ксантиновых камней. В 40% случаев у детей ксантинурия проявляется
классическими симптомами - гематурией, характерной ксантиновой кристал-
лурией, почечной коликой, инфекцией мочевых путей. Может быть рвота и по¬
нос.Уратная нефропатия может быть связана с недостаточностью глюкозо-б-фос-
фатазы при гликогенозе I типа, развиваться при ожирении (гиперлипопротеи-
немии III, IV и V типов).При прогрессировании уратной нефропатии в мочекаменную болезнь мо¬
жет развиться постренальная обструкция с острой олигурической почечной
недостаточностью.Диагноз уратной нефропатии ставят на основании повышенного содержа¬
ния мочевой кислоты и продуктов пуринового обмена в крови (гиперурике-
мия - более 0,35 ммоль/л) и/или моче (гиперурикозурия - более 4 ммоль/л).
При ксантинурии у больных повышен уровень ксантина в плазме крови (более1	мкмоль/л). Уратные камни рентгенонегативны.Лечение. Диета при уратной нефропатии должна исключать богатые пури¬
новыми основаниями продукты (печень, почки, мясные бульоны, горох, фасоль,
орехи, какао и др.). Преимущество должно отдаваться продуктам молочного и
растительного происхождения (табл. 88). Важным условием успешной терапии
является достаточное употребление жидкости - от 1 до 2 л в сутки. Предпочте¬
ние следует отдавать слабощелочным и слабоминерализованным водам, отва-
Рам трав (хвощ полевой, укроп, лист березы, брусничный лист, клевер пашен¬
ный, спорыш и др.), отвару овса. Для поддержания pH мочи в пределах б,2-б,б
можно использовать цитратные смеси (уралит, магурлит, солимок и др.), кото¬
рые обладают значительной буферной емкостью.При гиперурикемии важно снизить концентрацию мочевой кислоты доб	мг/100 мл и менее. Для этого используются средства, снижающие синтез
Мочевой кислоты - ингибиторы ксантиноксидазы. Аллопуринол снижает уро-
^ень мочевой кислоты в крови и моче уже через 48 ч после приема. Его приме-
^®ние в педиатрии ограничено из-за возможных осложнений - гепатит, эпи¬
492	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОВОЗРАСТ.дермальный некроз, алопеция, лейко- и тромбоцитопения, повышение уро^^
ксантина в крови. Под строгим контролем аллопуринол назначают в дозе о 2^0,3 г/сут в 2-3 приема в течение 2-3 недель, затем доза снижается. Длител^'
ность общего курса - до б мес. Никотинамид является более слабым ингибито'
ром активности ксантиноксидазы, чем аллопуринол, но лучше переносится; на
значается в дозе 0,005-0,025 г 2-3 раза в сут. по 1-2 мес. повторными курса
ми. Колхицин снижает транспорт пуриновых оснований и скорость их обмена
Назначается в дозе 0,5-2 мг/сут сроком от 18 мес. до нескольких лет.Урикозурическим эффектом обладают оротовая кислота, цистон, этамид, цц.
стенал, фитолизин и др. Оротат калия назначается в дозе 10 мг/кг в сутки в 2-
3 приема в течение месяца. Урикозурическим и урикозстатическим действием
обладает также бензобромарон, который назначают по 50-100 мг/сут 2-3 раза
в сочетании с салуретиками и цитратом натрия.В качестве мембранотропных средств используют ксидифон и витамин В .6Нарушения обмена цистинаЦистин является продуктом метаболизма метионина и представляет собой
наименее растворимую из встречаемых в природе аминокислот. Избыточная
экскреция цистина с мочой приводит к перенасыщению мочи. Порог раствори¬
мости цистина при рН=7,0 составляет не более 400 мг/л, превышение этой кон¬
центрации в растворе ведет к выпадению кристаллов цистина в осадок. Крис¬
таллы цистина имеют характерную форму шестигранников. Вторым условием
выпадения кристаллов цистина является кислая реация мочи.Причины повышенной экскреции цистина с мочой, в физиологических
условиях цистин фильтруется через гломерулярную базальную мембрану и на
90% реабсорбируется в канальцах почек; в пересчете на уровень экскреции
креатинина экскреция цистина в норме составляет 75-125 мг на 1 г/сут креа-
тинина. Часть цистина секретируется обратно из крови в полость канальцев,а
затем обратно всасывается.Можно выделить две основные причины повышения концентрации цистина
в моче: 1) избыточное накопление цистина в клетках почки и 2) нарушение
обратного всасывания цистина в почечных канальцах.Накопление цистина в клетках происходит в результате генетического де¬
фекта лизосомального фермента цистинредуктазы, восстанавливающей цистин
в цистеин. Это нарушение обмена носит системный характер и называется ЦИ'
стинозом. Внутриклеточное и внеклеточное накопление кристаллов цистина
выявляется не только в канальцах и интерстиции почки, но и в печени, селезен¬
ке, лимфоузлах, костном мозге, клетках периферической крови, нервной и мы¬
шечной ткани, других органах. Характерным является отложение цистина в эпи
телиальных клетках роговицы глаза, кератоцитах, сетчатке. Изначально крис
таллы цистина накапливаются в лизосомах, а затем заполняют всю клетку,
л ,о»лета6олические нефропатии и мочекаменнаяrf —■—'болезнь493ВОДЯ к ее дистрофии и некрозу. Таким образом, цистиноз можно считать лизо-
сомальной болезнью накопления.Нарушение обратного всасывания цистина в канальцах почек наблюдается
при цистинурии вследствие генетически обусловленного дефекта мембранно¬
го транспорта для цистина, аргинина, лизина и орнитина. В эпителиальных клет¬
ках почечных канальцев существуют три системы транспорта для указанных ами¬
нокислот: I - для цистина; II - для цистина и остальных (диаминомонокарбо-
новых) кислот; III - для диаминомонокарбоновых кислот (рис. 38). I и III транс¬
портные системы располагаются на базолатеральных поверхностях клеток ка¬
нальцевого эпителия, II - на люминальной (всасывательной, обращенной в
просвет канальца) поверхности эпителиоцита. Наибольший транспорт амино¬
кислот обеспечивает II транспортная система. Соответственно, при генетичес¬
ком дефекте II транспортной системы наблюдаются нарушения реабсорбции
как цистина, так и диаминомонокарбоновых кислот, т.е. выявляется цистину-
рия и аминоацидурия. При изолированном дефекте I транспортной системы
имеет место изолированная цистинурия. На активность транспортных систем
для цистина может до некоторой степени по механизму отрицательной обрат¬
ной связи влиять накопление внутри клетки цистеина - продукта метаболизма
цистина.Просвет канальцаПрофильтровавшиеся:ЦистинКлетка канальцаКровьЦистип 1
Аргиігаи
Лизин
ОрннгинСекрстированныйцистинtVЛюминальнаямембранаСекрецияЛизинАргининОріштинЦистинБазолатеральнаямембранаБазальная мембрана38. Механизм транспорта цистина в клетке канальца и его дефекты (по
'^•**‘Рейтаг, К.Хруска, 1987; с изменен.)
494	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРагу^дГиперэкскреция лизина, аргинина и орнитина в развитии кристаллурии
фролитиаза и нарушении функции почек особой роли не играет.Морфологически в почечной паренхиме обнаруживаются кристаллы ци^
тина, имеющие типичную гексагональную форму и часто выявляющиеся в видё
скопления прямоугольных или даже аморфных кристаллов. В почках обнару
живаются признаки интерстициального нефрита, дегенерация канальцевого
эпителия, сморщивание клубочков. Кристаллы выявляются в просвете прокси
мальных канальцев и обтурируют их. В интерстиции определяется лимфогис-
тиоцитарная инфильтрация. По мере прогрессирования ТИН развиваются яв¬
ления фиброза. Выявляются признаки нефролитиаза, а при присоединении ин¬
фекции - пиелонефрита.ЦистинозЦистиноз (синдром Абдергальдена-Линьяка-Кауфмана) - моногенно-наследуе-
мая болезнь, обусловленная накоплением свободного нерастворимого цистина в
клетках различных органов и проявляющаяся задержкой физического развития,
рахитоподобными изменениями скелета и стойкими нарушениями функций почек.Тип наследования аутосомно-рецессивный. Ген цистиноза картирован на
хромосоме 17р, известно 14 мутаций гена цистиноза. Частота заболевания в
популяции около 1:600 тыс. населения. Впервые заболевание описано в 1903 г.
Абдергальденом и было названо "семейным цистиновым диатезом".Цистиноз клинически может иметь почечную и внепочечную форму. При вто¬
рой преобладают поражения глаз.Почечный цистиноз, в свою очередь, может протекать в трех вариантах.При детской форме почечного цистиноза клиника появляется ближе ко вто¬
рому полугодию жизни. Самыми ранними признаками служат полиурия и поли¬
дипсия, которые часто остаются незамеченными. Далее выявляется задержка
роста и физического развития; периодически развивается обезвоживание орга¬
низма, сопровождающееся подъемами температуры тела. У ребенка ухудшает¬
ся аппетит, периодически возникает рвота, имеются постоянные запоры, пора¬
жение глаз проявляется конъюнктивитами, сходящимся косоглазием. К концу
первого года жизни развивается синдром де Тони-Дебре-Фанкони - глюкозу-
рия, аминоацидурия, фосфатурия, полиурия. Формируются 0-образные или X-
образные искривления ног. Дети низкорослы, гипотрофичны. Характерна ге-
патоспленомегалия. Заболевание неуклонно прогрессирует и обычно до воз¬
раста 10 лет развивается ХПН.Помимо изменений со стороны почек у детей рано развивается выраженная
светобоязнь; в конъюнктиве и роговице обнаруживаются помутнения, отража¬
ющие свет, снижается острота зрения.Ювенильная форма почечного цистиноза развивается в более поздние сроки
и ХПН наступает после 10-летнего возраста. Для этой формы также характерна
-	оиртаболические нефропатии и мочекаменная болезнь	495—■g ержка роста и физического развития и патология зрения. Кристаллы цисти-
^ откладываются преимущественно в гломерулах, что обуславливает преобла¬
дание гломерулярных нарушений в картине нефропатии, постепенно приводя¬
щих к ХПН.Наряду с очень тяжелыми формами болезни описана бессимптомная добро¬
качественная взрослая форма, при которой, однако, обнаруживаются крис¬
таллы цистина в клетках крови и роговице.Диагноз основывается на данных клинического, офтальмологического и био¬
химического обследований. Кристаллы цистина обнаруживаются в лейкоци¬
тах, пун ктатах костного мозга. При исследовании мочи выявляются глюкозурия
(до 40 г/л), генерализованная аминоацидурия с умеренным повышением экск¬
реции цистина, гиперфосфатурия, а также протеинурия, цилиндры и эритроци¬
ты в мочевом осадке. Несмотря на наличие метаболического ацидоза в крови,
реакция мочи остается щелочной. Содержание неорганических фосфатов в
плазме крови снижено, активность щелочной фосфомоноэстеразы высока и
коррелирует со степенью рахитоподобных изменений костей. Повышение уров¬
ня цистина в амниотической жидкости у гомозигот делает возможной прена¬
тальную диагностику. У гетерозиготных родителей больных гомозигот количе¬
ство цистина в лейкоцитах может быть повышено до 5 раз, несмотря на отсут¬
ствие клинических проявлений заболевания.ЦистинурияЦистинурия - моногенно-наследуемое заболевание, в основе которого -
нарушение транспорта цистина и диаминомонокарбоновых аминокислот в эпи¬
телии почечных канальцев и эпителии кишечника.Заболевание наследуется аутосомно-рецессивным путем. Возможно гомо¬
зиготное и гетерозиготное носительство мутантного гена. Данные распростра¬
ненности гомозиготной цистинурии варьируют от 1:6000 до 1:40000 в популя¬
ции. Распространенность цистинурии, выявленной биохимически, без учета типа
носительства, в Европе составляет 1:250 человек (М.С.Игнатова, 2000). Пре¬
имущественно болеют лица европейской расы. Цистиновые камни наблюдают¬
ся у 0,7-2% больных с мочекаменной болезнью.Мутантный ген может быть полностью рецессивным и не проявляться у гетеро¬
зигот; может выявляться неполная рецессивность, и в этом случае у гетерозигот
^проявляются признаки цистинурии с повышенной экскрецией цистина и диамино-
^онокарбоновых кислот, которая, однако, значительно ниже, чем у гомозигот.В зависимости от степени нарушения всасывания цистина и диаминомоно-
•^зрбоновых кислот в кишечнике и абсорбции в канальцах почки выявляютсятипа цистинурии.При I типе транспорт цистина и диаминомонокарбоновых кислот полностью
локирован в почках и кишечнике.
496	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдПри II типе транспорт цистина в кишечнике полностью блокирован, а в поц
ках снижен до 50%.При III типе транспорт в кишечнике не страдает, тогда как в почках он сни
жен для цистина и диаминомонокарбоновых кислот.Таким образом, при любом варианте заболевания выявляется нарушение
транспорта цистина в почках.Первые проявления заболевания возможны в любом возрасте, У гомозигот
манифестация может наблюдаться уже на первом году жизни, дети начинают
отставать в росте и развитии вследствие потери незаменимых аминокислот ар¬
гинина и лизина. В моче у них обнаруживается гематурия, протеинурия,лейко-
цитурия (особенно при наслоении инфекции). В этом случае уже в возрасте 3-
5 лет возможно развитие уролитиаза.Однако в большинстве случаев заболевание проявляется в более позднем
возрасте, иногда после 10 лет жизни. Манифестация цистинурии неспецифич¬
на и протекает в виде почечной колики или ТИН, при присоединении инфек¬
ции - пиелонефрита. Развивается обструкция канальцев и мочевых путей, что
способствует застою мочи и присоединению бактериальной инфекции. По мере
прогрессирования нефросклероза развивается артериальная гипертензия и
ХПН.Диагноз цистинурии ставится при обнаружении кристаллов цистина в мо¬
чевом осадке. Количественное определение цистина в моче проводится мето¬
дом тонкослойной хроматографии, электрофореза. При цистинурии экскреция
цистина превышает 250 мг на 1 г креатинина в сутки. В качестве скринирующих
методик используются цианиднитропруссидный тест или йод-азидный тест.
Диагноз достоверно подтверждает повышенная экскреция с мочой аргинина,
лизина, орнитина. При нефробиопсии выявляются кристаллы цистина в интер-
стиции и эпителии канальцев. Важно также выявление цистинурии или носи-
тельство мутантного гена у членов семьи.Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, проявляющими¬
ся мочекаменной болезнью. Всем больным суролитиазом обязательно исклю¬
чение цистинурии.Лечение. Лечение цистиноза и цистинурии включает диету, высокожидкос¬
тной режим и медикаментозную терапию, направленную на подщелачивание
мочи и повышение растворимости цистина.Наиболее широко используется "картофельная" диета, включающая карто'
фель, капусту, овощные супы, фрукты, растительное и сливочное масла, мучны^
изделия и др. Цель диетотерапии - предотвратить избыточное поступление
организм ребенка предшественника цистина - метионина и других серосоД^Р
жащих кислот. Для этого также исключают (или резко ограничивают) из
она питания ребенка богатые метионином и серосодержащими аминокислота
ртаболические нефропатии и мочекаменная болезнь	497—____ .продукты - творог, рыбу, яйца, мясо и др. Поступление метионина при таких
^"^етических мероприятиях сокращается до 0,7 г/сут. Поскольку метионин не-
растущему организму ребенка для пластических целей, длительное
° ^^енение столь строгой диеты невозможно, поэтому через 4 недели от нача-
а диетотерапии рацион ребенка расширяется и приближается к обычному со
(^огим, тем не менее, исключением рыбы, творога и яиц.Количество жидкости, употребляемой ребенком, должно быть не менее 2 л/сут,
особенно важно принимать жидкость перед сном. Для подщелачивания мочи
используется цитратная смесь, растворы гидрокарбоната натрия, блемарен,
щелочные минеральные воды. Это позволяет добиться повышения pH мочи до7	5-8,0, при этом необходим строгий контроль подщелачивающей терапии. Сни-
жению концентрации цистина и повышению pH мочи будут также способство¬
вать ингибиторы карбоангидразы (диакарб) и гипотиазид.Для повышения растворимости цистина и предупреждения кристаллизации
назначается пеницилламин (цистеамин) с целью активации тиолзависимых
ферментов. Пеницилламин обладает некоторой токсичностью и антиметаболи-
ческим действием на пиридоксин, поэтому в начале терапии назначаются не¬
высокие дозы препарата - 10 мг/кг/сут в 4-5 приемов, далее доза увеличива¬
ется в течение недели до 30 мг/кг/сут, а при цистинозе - до 50 мг/кг/сут. Лече¬
ние пеницилламином должно проводиться под контролем содержания цистина
в лейкоцитах (уровень цистина должен составлять менее 1 нмоль на 1 г белка)
и/или цианиднитропруссидного теста (проба на цистин в моче, где концентра¬
ция цистина должна составлять до 150-200 мг/л). При достижении этих пока¬
зателей доза пеницилламина снижается до 10-12 мг/кг/сут. Лечение пеницил¬
ламином проводится длительно, годами. Поскольку пеницилламин инактиви¬
рует пиридоксин, параллельно назначается витамин (пиридоксин) в дозе 1-
3 мг/кг/сут в течение 2-3 мес. с повторными курсами. Для стабилизации мем¬
бран почечных канальцев назначаются витамин А (6600 МЕ/сут) и витамин Е
(токоферол, 1 капля на 1 год жизни 5%-ного раствора в сутки) в течение 4-
5 недель с повторными курсами. Имеются данные о положительном эффекте при¬
менения вместо пеницилламина менее токсичного его аналога купренила в умень-
і^енной дозе в сочетании с ксидифоном и другими мембраностабилизаторами.Антибактериальная терапия показана при присоединении инфекции.развитии литиаза проводится оперативное лечение, коротковолновая
литотрипсия или локальный хемолитиаз.При цистинозе успешно используется трансплантация почки, которая про-
®0Дится до развития терминальной стадии ХПН. Трансплантация почки позво-
^”®т значительно увеличить срок жизни больных - до 15-19 лет, однако отло-
кристаллов цистина наблюдается и в трансплантате с преимуществен-
поражением интерстиция и мезангиума, что в конечном итоге приводит к
498	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО52ЇЇІС1Лразвитию интерстициального фиброза и склерозированию в пересаженн -
почкеиХПН.Общие подходы к диагностике дизметаболических
нефропатий у детейТолько комплексная оценка образа жизни ребенка, характера питания,
торов окружающей среды, семейного анамнеза и результатов лабораторно-ин
струментальных методов исследования позволяет поставить диагноз дизмета-
болической нефропатии.Лабораторно-инструментальная диагностика дизметаболических нефропа¬
тий основывается на выявлении кристаллурии в общем анализе мочи, повыше¬
нии концентрации тех или иных солей в биохимическом исследовании мочи
исследовании антикристаллобразующей способности мочи (АКОСМ), проведе¬
нии тестов на кальцифилаксию и перекиси в моче, УЗИ почек.Выявление кристаллов солей только в общих анализах мочи не является ос¬
нованием для постановки диагноза дизметаболической нефропатии. Следует
иметь в виду, что кристаллурия у детей часто бывает транзиторной и не связан¬
ной с патологией обмена и нестабильностью почечных цитомембран. Особен¬
но это касается кристаллурии, выявляемой на высоте лихорадки или после пе¬
ренесенных инфекций. Чем меньше возраст ребенка, тем выше проницаемость
его тканей, в том числе и почечного эпителия, что может приводить к транзи¬
торной кристаллурии при выраженных погрешностях в диете. Не будут являть¬
ся проявлениями дизметаболической нефропатии также транзиторные крис¬
таллурии, связанные с особенностями определенных возрастных периодов,
например, при мочекислом инфаркте новорожденных. Однако наличие крис¬
таллов в моче у ребенка требует тщательного обследования по выявлению на¬
рушений обмена, с учетом генеалогического анамнеза, средовых факторов.Для подтверждения диагноза дизметаболической нефропатии при выявлении
кристаллурии в общем анализе мочи проводится биохимическое исследование мочи
(табл. 86), где следует обратить внимание на концентрацию солей (оксалаты, моче¬
вая кислота, кальций, фосфор и др.) и показатели функции канальцев (глюкоза,тит¬
руемая кислотность, аммиак, pH и др.), что позволяет выявить не только повышение
экскреции тех или иных вещеав, но и оценить условия для кристаллообразования,
степень вовлеченности тубулярного аппарата в патологический процесс.Повышение экскреции солей по данным биохимического исследования мочи
при нормальных общих анализах мочи и отсутствии изменений при УЗИ почек
также не может в полной мере свидетельствовать о дизметаболической нефрО'
патии у ребенка, однако позволяет вынести полученные изменения в диагноз»
например: гипероксалурия, гиперуратурия и т.д.При подозрении на дизметаболическую нефропатию отсутствие кристаллу*
рии и повышенной экскреции солей с мочой у ребенка в данный момент не
метаболические нефропатии и мочекаменная болезнь499Биохимическое исследование мочиВозрастные нормыдо Ігода1-6 летТаблица 867-14 лет старше 14 летрпо1^г/сут_ДО 0,2Глюї^
уіуігфор, мг/кг/сутдо 1,11 мм/сут (или до 0.2 г/сут)до 30,0мг/кг/сут2,1 ±0,27(упялаты, мг/сут8,0-17,08,0-40,0^циназот, мг/сутЦис^н	10-6030-25030-150ипчевая кислотз, мг/сут40-80120-340400-1010270-1000Креатинин, мг/сут27-90270-415500-1400ж 600-1800
м 800-2000Титруемые кислоты, мм/сут10-30Аммиак, мм/сут4-1535-5929-88pH5,0-7,0Натрий, мэкв/сут6,5-13,651,0-133,087,0-217,04,8-8,0108,0-217,0Калий, мэкв/сут12-2935-7825-125Хлориды, мэкв/сут0,3-28,214,1-169,2140,0-230,0позволяет достоверно ИСКЛЮЧИТЬ этот диагноз. Нормальные показатели в об¬
щем и биохимическом анализах мочи могут быть обусловлены, например, пра¬
вильной диетой и режимом жизни ребенка в данный период, тогда как предпо¬
сылки к тем или иным обменным нарушениям сохраняются. При этом даже нор¬
мальные показатели концентрации солей в биохимическом анализе мочи могут
являться "пороговыми" для данного ребенка с позиций растворимости, либо
склонность к кристаллообразованию может быть обусловлена отсутствием или
снижением ингибиторов кристаллообразования.Поэтому важно определить спо¬
собность мочи растворять различ¬
ные соли. Для этой цели проводит¬
ся анализ на АКОСМ к оксалатам
кальция, фосфатам кальция и три-
пельфосфатам, наиболее часто
встречаемым при кристаллурияху
Аетей (табл. 87). В нормальной
способность растворять эти
^°ли и предотвращать кристалло-Р^зование сохранна за счет на-
^ичия ингибиторов кристаллооб-Таблица 87Исследование
антикристалл образующей
способности мочи (АКОСМ)ПоказательНориаАнтикристаллобразующая способность:
к оксалатам
к фосфатам
к трипельфосфатамсохраненасохраненасохраненаТест на кальцифилаксиюотрицательноТест на перекисиотрицательно
500НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО Iразования и отсутствия или малой активности активаторов (промоторов) кр
таллообразования. При дизметаболической нефропатии АКОСМ снижена в р/'
личной степени за счет повышения концентрации этих солей в растворенн
виде и/или нарушения баланса ингибиторов и активаторов.Тест на кальцифилаксию позволят выявить нарушение клеточного гомеоста
за кальция, приводящее к патологической кальцификации клеток и тканей. Тест
на перекиси в моче отражает активность процессов перекисного окисления ли
пидов цитомембран, повышение уровня перекисей будет являться признаком
нестабильности цитомембран.Ценность методов исследования мочи на АКОСМ, кальцифилаксию и переки¬
си заключается в возможности доклинического выявления патологии даже приТаблица 88Этапы диагностики нефропатий при наследственных нарушенияхобмена веществОксалурияУратурияЦистмнурияДизметаболмзытрмптофшОбщий анализ мочиГематурия, лейкоцитурияПротеинурия, лейкоцит¬
урия, микрогематурияЛейкоцитурия,микрогематурияПротеинурияГенеалогический анамнезхронический нефрит,
МКБ, ЖКБ, радикулит,
гастрит, гипертоническая
болезнь, холепатии,
дуоденитГипертоническая болезнь,
ожирение, сахарный диа¬
бет, спондилез, подагра,
пиелонефрит, хроничес¬
кий нефрит, новообра¬
зованияЦистит, пиелонефрит,
МКБ, ЖКБ, холецисто¬
патии, дуоденит, гастрит,
язвенная болезньАллергия, экссудативный
диатез, экзема, нейро¬
дермит, анемия, бронхи¬
альная астма, лейкоз,
новообразованияАкушеоский анамнезнедоношенность,мертворожденияГипертония во 2-ой
половине беременностиТоксикоз 1 -ой половины
беременностиНефропатия беременных,
анемия, поотеинурияБиохимическая диагностика		Определение суточной
экскреции оксалатов и
их предшественниковОпределение уратов в
крови и моче, липидов в
сыворотке кровиХроматография амино¬
кислот крови и мочи
(циаин)ХроматографичеайІ
определение в крови и
моче метаболитов
тпмптпФана ^Семиотика пораженияДизурические явления,
гематурия, оксалаты в
моче, холецистопатии,
почечная коликаЛейкоцитурия, протеин¬
урия, тучность, ураты в
мочеДизурические явления,
снижение аппетита, холе¬
патии, деформации
чашечно-лоханочной
системыЭкссудативный диатез,
сухая кожа, астматичес¬
кий компонент, протеин¬
урия, фебрильные
судорогиДанные за интеостиииальный нефрит или пиелонефрит ,ОксалурияУратурияЦистинурияДизметаболизМтриптофаиа_^,^
ртаболические нефропатии и мочекаменная болезнь	501^^ствии каких-либо других лабораторных признаков и в использовании их
контроля эффективности проводимой терапии.^Изменения, выявляемые при УЗИ почек,как правило, малоспецифичны и зак-
чаются в очаговом или диффузном повышении эхогенности паренхимы по¬
чек за счет отложения кристаллов. Возможно выявление в почке микролитов
или включений, дающих эхонегативные дорожки, что может послужить показа¬
нием для проведения рентгенологического исследования.Относительно новым методом диагностики обменных нарушений и камнеоб-
разования является Литос-система, в основу которой положен принцип клино¬
видной дегидратации. Литос-система позволяет: 1) выявлять процесс камне-
образования в органах мочевой системы; 2) определять степень активности и
устойчивости процесса камнеобразования; 3) устанавливать состав камнеоб¬
разующих солей мочи.Этапная диагностика некоторых дизметаболических нефропатий представ¬
лена в таблице (табл. 88).Основные принципы терапии дизметаболических
нефропатийЛечение любой дизметаболической нефропатии можно свести к четырем
основным принципам:-	нормализация образа жизни;-	правильный питьевой режим;-	диета;-	специфические методы терапии.Образ жизни ребенка в данном контексте имеет широкое толкование. К нему
относятся правильный режим, отсутствие стрессов, в том числе в связи с не¬
благополучием в семье, благоприятные факторы окружающей среды, психичес¬
кое и физическое здоровье. Выраженные и длительные нарушения этих со¬
ставляющих в конечном счете реализуются в микроциркуляторных нарушени¬
ях, ведущих к гипоксии и/или в непосредственном повреждающем воздействии
клетки. Все это активизирует и/или усугубляет нарушения клеточного обме¬
на, интенсивность перекисного окисления липидов мембран, их нестабильность
‘•'•Д- Поэтому нормализация образа жизни, физического и психического здо¬
ровья является важным условием для достижения положительного эффекта в
^®рапии дизметаболической нефропатии.^Рием большого количества жидкости является универсальным способом
^^‘^ения любой дизметаболической нефропатии, т.к. способствует снижению
^^Центрации растворимых веществ в моче. Также важно время приема жид-
'•'и, особенно в периоды максимальной суточной концентрации мочи,т.е. во
мя сна. Поэтому одной из целей лечения является никтурия, что достигает-
'^Риемом жидкости перед сном. Предпочтение следует отдавать простой воде.
502НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстт.к. длительный прием, например, подкисляющих мочу жидкостей или СОДе
жащих углеводы может вызвать увеличение экскреции кальция.Диета играет основополагающую роль в лечении дизметаболических нефро
патий, т.к. позволяет в значительной степени снизить метаболическую нагруз
ку на тубулярный аппарат. Принципы диетотерапии представлены в таблице и
при описании отдельных нефропатий.Специфическая терапия должна быть направлена на предупреждение крис¬
таллообразования, выведение солей, нормализацию обменных и энергетичес¬
ких процессов (табл. 89 и соответствующие разделы). Поскольку в большин¬
стве случаев мембранопатии являются у детей одним из звеньев патогенеза
дизметаболической нефропатии, следует помнить об антиоксидантной и мемб¬
раностабилизирующей терапии.Динамическое наблюдение детей с дизметаболической нефропатией осу¬
ществляется врачом-нефрологом (табл. 90). При развитии на фоне дизметабо-Таблица 89Диетические и лечебные мероприятия при некоторых
дизметаболических нефропатияхЗаболеваниеПродукты, которые
исключают из питанияПрименяемая диетаЛечебные мероприятияОксалоз,гипероксал-урияМорковь, свекла, шпинат,
щавель, горох, фасоль, томат,
крыжовник, инжир, шоколад,
какао, мясные бульоны,
рыбные консервыКапустно-картофельная диета,
молочные продукты, яйца,
сыр, вегетарианские супы,
отварное мясо, через день
рыба, всевозможные блюда
из круп, теста, овощи, фруктыЩелочные минеральные
воды: ‘Нафтуси’, 'Боржоми',
‘Смирновская*; окись магиия
с витамином В6, бензоат
натрия, фитин, ксидифонМочекислый
диатез, урат-
урия, ксантин-
урияДиета с резким ограничени¬
ем пуринов: мясо, печень,
почки, мозги. Исключаются:
жареная и маринованная
рыба, консервы, особенно
бульоны, студни, шпроты,
сельдь, горох, фасоль, орехи,
какао, шоколадВ ограниченном количестве
отварное мясо, рыба, в
основном молочно-ягодная
диета, овсяные каши и
печеньеЩелочные минеральные
воды: “Нафтуси*, “Боржоми’,
‘Смирновская*, 'Ессентуки'
№ 4,17; лимоны, цитратная
смесь, пиридоксин, магурлит,
пиперазин, уродан, милурит
(аллопуринол), отвары овса,
петрушка (корень, листья)_Первичнаяфосфатурия,гиперкальци-урияДиета, бедная щелочами и
солями извести - молоко,
сыр; ограничивают яйца,
фрукты, овощиДиета преимущественно
мясная; супы на мясном и
рыбном бульоне, рыба, крупы,
мучные блюда, бисквиты,
красная смородина, лимоны,
апельсины, масло, сало,
слабый чайКислые минеральные воды:
“Арзни*, ‘Нарзан’, соляная и
фосфорная кислоты, окись
алюминия, витамины А и D,
обильное питье, фитин,
пиридоксинЦистинурия,цистиноз,лизинурияОграничение серосодержащих
белков в пище - белков
животного происхожденияКартофельная диета,
овощные вегетарианские
супы, пироги с вареньем и
капустой, винегреты, сливоч¬
ное и растительное масло,
фрукты, овощи, зефир, жид¬
кость до 2-х литровНа ночь фруктовые и
овощные соки, щелочные
минеральные воды;
цитратная смесь по 1
десертной или столовой
ложке 3-4 раза в день
таболические нефропатии и мочекаменная болезнь503Таблица 90пансерное наблюдение детей с дизметаболическими нефропатиями
^	(по М.В.Эрману, 1997; с изменениями)специалистов:
педиатр - 1 раз в 2-3 мес.;
нефролог - 1 раз в 6-12 мес.;
стоматолог - 1 раз в год;
отоларинголог - 1 раз в год.Особое внимание обращают на;
общее состояние;
артериальное давление;мочевой синдром (кристаллурия, лейкоцитурия, эритроцитурия).
Дополнительные методы обследования:
анализы мочи 1 раз в 1-2 мес.;количественные пробы (по Амбурже или Нечипоренко) - 1 раз
в 3-6 мес.;суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция, фосфора - 1 раз
в 6-12 мес.;УЗИ почек, мочевого пузыря - 1 раз в 6-12 мес.;посев мочи 1 раз в 3-6 мес.;проба по Зимницкому - 1 раз в год;функция почек (мочевина, креатинин) - 1 раз в год;контроль pH мочи - 1 раза в 3 мес.	Основные пути оздоровления
режим;
диета;
фитотерапия;
реабилитация в местном
санатории;
лечение минеральными
водами на курортах.Критерии эффективности
диспансеризации:
отсутствие болевого синдрома;
отсутствие рецидива
камнеобразования;
отсутствие обострения
пиелонефрита.лической нефропатии ТИН, мочекаменной болезни или хронической почечной
недостаточности наблюдение продолжается до перевода ребенка во взрослую
сеть. При формировании инфекционно-воспалительных осложнений почек
ребенок наблюдается как при вторичном пиелонефрите.Физико-химические основы камнеобразованияОбразование камней в органах мочевой системы - сложный процесс, кото¬
рый патогенетически является следующим этапом развития хронической крис-
таллурии. Поэтому все механизмы возникновения кристаллурии будут спра¬
ведливы и для камнеобразования.Все камни мочевых путей в своей структуре содержат два основных компо¬
нента: кристаллы (кристаллоид) и матрикс. Матрикс представлен в основном
мукопротеином с небольшим количеством неаминосахаров, глюкозамина и свя¬
занной воды. Главным белком матрикса является кислый низкомолекулярный
■протеин, обозначаемый как вещество матрикса А; в белке матрикса содержит¬
ся менее 2% пролина и нет оксипролина.Соотношение между кристаллоидом и матриксом широко варьирует. При этом
^ожет отмечаться как высокая организованность структуры камня, так и беспо¬
рядочное расположение кристаллоида и матрикса. Иногда выявляется концен¬
трическая слоистость в архитектонике камня, представляющая кольца роста,
матрикс организован в плотные параллельные волокна. Структура камня
^^ло зависит от состава кристаллоида, более того в пределах одного камня со¬
504НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстстав кристаллоида может варьировать в радиальном направлении. Наприм»
камень с оксалатом кальция в центре может быть окружен оболочкой из
фатов магния и аммония, что свидетельствует о наслоении мочевой инфекци
на основной процесс камнеобразования.Первичное образование камней происходит, по-видимому, там же, где и кри¬
сталлов, предположительно в собирательных трубочках и лоханке.Развитие камней в почках является результатом двух процессов: образова¬
ния зародыша (ядра) и накопления вокруг него вновь образовавшихся крис¬
таллов. Зародышеобразование, или нуклеация, происходит в результате пре¬
ципитации кристаллов из перенасыщенного раствора, формирующих центр бу¬
дущего камня. Дальнейший рост ядра камня происходит за счет роста собственно
кристаллов ядра, агрегации на нем новых кристаллов, а также за счет эпитакси¬
ального роста, т.е. индуцированного другими солями (рис. 39).Нуклеация может быть гомогенной и гетерогенной. При гомогенной нуклеа-
ции происходит преципитация тех ионов, которыми раствор перенасыщен (на¬
пример, преципитация оксалата кальция из мочи при гипероксалурии). При
гетерогенной нуклеации перенасыщают раствор одни ионы, а преципитируют
другие (например, преципитация оксалата кальция из раствора, перенасыщен¬
ного уратом натрия), л ибо образование ядра происходит на принципиально иной
субстанции (например, сгустке крови).Основными факторами, влияющими на нуклеацию и дальнейший рост камня,будут перенасыщение мочи,
дефицит ингибиторов пере¬
насыщения и активаторы
преципитации и роста крис¬
таллов, которые были рас¬
смотрены выше. Как прави¬
ло, процессы нуклеации раз¬
виваются при произведении
активности ионной пары
равном или большем коэф¬
фициента (произведения)
формации Kfp (рис. 40). При
этих значения наблюдается
спонтанная нуклеация, тзккак раствор нестабилен и от-
Образование ядра камня в перенасыщенном раствор>е	^ ^путем преципитации кристаллов (нуклеация) и роста мечается спонтанная прядра.	питация осадка. При нестои-Рис. 39. Образование почечного камня (по	стабильности (метаД.Фрейтаг, К.Хруска, 1987)	бильности) раствора ОТНОС
^зц(іета6олические нефропатии и мочекаменнаяболезнь505■геяьно данной ионной пары спонтанной нуклеации не происходит, но такой
створ способен поддерживать рост и агрегацию уже имеющихся кристаллов
/включая эпитаксиальный). Даже небольшое повышение концентрации ионов
анной ионной пары способно сместить неустойчивое равновесие метастабиль-
ного раствора в сторону спонтанной нуклеации; более того, различные крис¬
таллы разных видов ионов со структурой, аналогичной данной ионной паре, за
счет которой раствор метастабильно перенасыщен, могут индуцировать гете¬
рогенную нуклеацию и привести к эпитаксиальному росту.Наличие различных гетерогенных примесей или зародышей камня, а также
снижение или отсутствие ингибиторов камнеобразования может приводить к
снижению коэффициента (произведения) формации К^р для данной ионной
пары, что будет способствовать спонтанной нуклеации или эпитаксиальному
росту при более низких значениях насыщенности раствора этими ионами.40 Взаимосвязь насыщения раствора ионной пары и продукта аісгивнос-
** Ионов (по Д.Фрейтаг, К.Хруска, 1987)
506	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО!03РастдВсе факторы, влияющие на растворимость ионов в моче (степень наскі
ния, ионная сила, способность к комплексообразованию, pH и скорость т
мочи), играют важную роль в процессе нуклеации и роста камня. Однако зна^
чимость каждого фактора различна в зависимости от химического состава кам'
ней. Роль перенасыщения раствора для зародышеобразования кристаллов осо'
бенно велика для образования камней из фосфатов, цистина, магния, аммония'
мочевой кислоты, ксантина и брушита (моногидрофосфата кальция). Тогда как
при оксалатно-кальциевом литиазе часто выявляется нормальная экскреция
этих веществ и отношение произведения активности этих ионов не достигает
значений Kfp для данной ионной пары, а зачастую не превышает значений К в
данном случае большую роль играет высокая ионная сила оксалатов, благо^да-
ря чему даже при кратковременном повышении их концентрации в растворе
превышающем для данной ионной пары, происходит агрегация и формиро¬
вание кристаллов.pH мочи имеет важное значение для агрегации и нуклеации кристаллов мо¬
чевой кислоты (кислые значения pH), фосфата кальция и, меньшей степени,
трипельфосфатов (щелочные значения pH); тогда как для формирования окса-
латно-кальциевых камней pH мочи не играет существенной роли, мало влияя
на растворимость. Влияние pH мочи на агрегацию кристаллов может зависеть
от особенностей химической структуры, что хорошо прослеживается на приме¬
ре солей фосфата кальция. Щелочные значения pH будут способствовать пре¬
ципитации моногидрофосфата кальция или брушита, который является не¬
стабильной кристаллической формой и может претерпевать обратное разви¬
тие при изменении pH в кислую сторону. Однако моногидрофосфат кальция
также легко переходит в дигидрофосфат кальция или апатит, который является
стабильным преципитатом и характерным частым компонентом камней. Соче¬
тание углекислого апатита и фосфатов магния и аммония (струвит) с их после¬
дующей кристаллизацией приводит к образованию трипельфосфатов, возник¬
новение которых возможно только при наличии бактерий, гидролизирующих
мочевину до аммонийных солей.В последние годы показана роль специфических нанобактерий в процессах
нуклеации. Нанобактерии представляют собой атипичные грамотрицательные
бактерии, продуцирующие карбонат кальция (апатит) на стенках клеток. По
некоторым данным нанобактерии выявляются в 97% всех камней (И.Е.Тареева,
А.Е.Кухтевич, 2000).Таким образом, на первичную нуклеацию и рост камня влияют определен¬
ные факторы, выраженность и значимость которых неодинакова для камней
различного химического состава, более того, изменение этих факторов по хоДУ
формирования камня может приводить к химическим сдвигам в его структур®'
гетерогенности и эпитаксиальному росту.
етаболические нефропатии и мочекаменная болезнь507^Мочекаменная болезнь/Иочекаменная болезнь (МКБ; уролитиаз, нефролитиаз, почечнокаменная
болезнь) - хроническое заболевание, характеризуещееся образованием в мо-
иевой системе камней из солевых и органических соединений мочи, возникаю¬
щее на фоне обменных нарушений в организме и/или мочевой системе.Данные о распространенности МКБ варьируют в различных странах и регио¬
нах. В целом ежегодная заболеваемость МКБ среди взрослого населения в 2-3
раза выше в регионах с сухим жарким климатом. Известно, что в США распрос-
траненнность МКБ в среднем по стране составляет около 1:1000 населения,
уотя имеются "каменные пояса", где выявляемость МКБ гораздо выше. В СНГ
наибольшая распростаненность МКБ отмечена у жителей Центральной Азии,
Северного Кавказа, Закавказья, Поволжья, Белоруссии, Казахстана, Алтая, Даль¬
него Востока.В целом и у детей и у взрослых МКБ несколько чаще выявляется среди лиц
мужского пола. Частота МКБ среди детского населения намного ниже, чем у
взрослых. Во многом это объясняется тем, что обменные нарушения в виде диз-
метаболических нефропатий, начинаясь в детском возрасте, реализуются в МКБ
через несколько лет, как правило, уже когда ребенок переходит во взрослую
сеть. Кроме того, выраженные нарушения в характере питания, часто приводя¬
щие к МКБ у людей с предрасположенностью, намного реже встречаются у де¬
тей из-за более строгого контроля за диетой, чем у взрослых.По составу наиболее часто в детском возрасте выявляются кальциевые кам¬
ни в виде оксалатов и фосфатов кальция, реже встречаются уратные камни и
струвит, чрезвычайно редко цистиновые, ксантиновые и другие органические
камни.Причины и условия возникновения камней разнообразны и совпадают с та¬
ковыми для дизметаболических нефропатий, которые можно рассматривать как
предшествующую нефролитиазу стадию в едином патогенезе.Состояния, сопровождаемые развитием МКБ, представлены в табл. 91 (наи¬
менования некоторых нозологий в ней не совпадают с принятыми в отечествен¬
ной литературе).Клиническая картина при МКБ характеризуется почечной коликой и отхож-
Дением конкрементов с мочой. По сравнению со взрослыми типичная почеч-
ная колика у детей встречается реже, тогда как отхождение мелких конкремен-
'•’ов выявляется чаще.Почечная колика представляет собой спастические боли в области поясницы
^ частыми позывами на мочеиспускание, нарушениями отхождения мочи (иногдакапле), часто сопровождаемыми лихорадкой, диспепсией (тошнота, рвота, за-
'^^Ры), напряжением мышц передней брюшной стенки. Причиной этих симпто¬
мов является "движение" камня, которое могут спровоцировать физические на-
508НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОТаблица 91
Этиологическая классификация МКБ
(по R.Malek, 1985; цитируется по
М.В.Эрману, 1997)Почечный канальцевый синдромПочечный канальцевый ацидоз (тип I)
Ингибиторы карбоангидраз
Цистинурия
ГлицинурияФерментативные нарушенияПервичная гипероксалурияI	тип, гликолевая ацидурияII	тип, L-глицериновая ацидурия
КсантинурияМетаболическая ферментативная гиперурикозурия
2,8-дигидроксиаденинурияГиперкальциемические состояния522ЇАСТАгрузки, вибрация, прием бол
ших количеств жидкости иВлияние этих факторов, qcJ'
бенно длительное, приводит'
сдвигу камня из своего "ложа"
что вызывает раздражение
и/или повреждение окружа¬
ющей почечной ткани, лохан¬
ки, мочеточников, на что орга¬
низм отвечает рефлекторным
спазмом гладкомышечныхэлементов вокруг камня, что
только усугубляет состояние
больного. Явления спазма
наиболее выражены при рас¬
положении камня в лоханке
или продвижении его по мо¬
четочнику. Диаметр мочеточ¬
ника достигает 1 см и конкре¬
менты со значительно мень¬
шим диаметром могут продви¬
гаться по нему, отходя затем
с мочой. Однако зачастую при
отхождении камня вслед¬
ствие раздражения им слизи¬
стой мочеточника развивает¬
ся его спазм, что может при¬
водить к полной обструкции.
Иногда почечная колика обус¬
ловлена отхождением боль¬
шого количества мелких кри¬
сталлов (песка), тогда как
конкременты не выявляются.
Болевой синдром при по¬
чечной колике характеризуется резкой и острой болью на стороне поражения,
не облегчаемой каким-либо положением тела. Возможна иррадиация боли в
пах, внутреннюю поверхность бедра, в область половых органов, солнечное
сплетение. Часто у детей младшего возраста нет типичной картины почечной
колики, выявляются общее беспокойство, плач, симптомы общей интоксикаПервичный гиперпаратиреозСаркоидозГипервитаминоз DМолочно-щелочной синдромНеоплазмыСиндром КушингаГипертиреозИдиопатическая младенческая гиперкальциемия
ИммобилизацияМочекислые камни и сочетанные состоянияНаследственная метаболическая гиперурикозурияНаследственная почечная гиперурикемия2,8-дигидроксиаденинурияМиелопролиферативные заболеванияСостояния, сопровождающиеся уменьшением мочеотделенияНефролитиаз и болезни кишечникаПриобретенная гипероксалурия
Мочекислые камниИдиопатический уролитиазИнфекционный уролитиаз и уриностаз
Эпидемические камни
Нефрокальцинозции, лихорадка, дизурические явления, тошнота и рвота. В этом возрастемкв
таболические нефропатии и мочекаменная болезнь509иболее часто осложняется инфекцией ОМС, симптомы которой могут явиться
ыми проявлениями МКБ.*^^Отхождение мелких камней выявляется чаще всего случайно, через некото-е время после почечной колики (иногда через несколько месяцев) или вооб¬
ще без какой-либо предшествующей клиники.ІИочевой синдром при МКБ проявляется гематурией, варьирующей от мик-
0-до макрогематурии, которая сопутствует почечной колике и/или наблюда¬
ется после нее. При полной обструкции мочевых путей камнем гематурия мо-
j^er не выявляться и ее отсутствие при почечной колике является косвенным
признаком обструкции. Тотальная макрогематурия наблюдается при повреж¬
дении камнем слизистой лоханки или мочеточников.Приблизительно в 50-70% случаев у больных МКБ наблюдается лейкоциту-
рия вплоть до пиурии, обусловленная присоединением инфекции ОМС. Хотя
лейкоцитурия не является патогномоничным признаком нефролитиаза, нали¬
чие персистирующей выраженной лейкоцитурии, резистентной к антибактери¬
альной терапии, требует исключения МКБ даже при отсутствии каких-либо дру¬
гих признаков заболевания.При "молчащих" камнях (отсутствии болевого синдрома и отхождения кам¬
ня) клиническая картина будет определяться признаками дизметаболической
нефропатии. В этих случаях камень выявляется случайно при проведении УЗИ
и рентгенологического исследования. У таких детей часто оказывается поло¬
жительным классический симптом Пастернацкого - болезненность при поко-
лачивании в области пораженной почки с последующим выявлением гемату¬
рии (или ее усиления) в анализе мочи.Наиболее частыми осложнениями МКБ являются калькулезный пиелонеф¬
рит, гидронефроз, пионефроз, уросепсис, острая и хроническая почечная не¬
достаточность.Диагностика МКБ не представляет сложности при почечной колике или от-
хождении конкремента. Комплекс применяемых лабораторно-инструменталь¬
ных исследований такой же, как при дизметаболических нефропатиях. Кроме
этого проводится идентификация химического состава камня (при его отхож-
Дении) с помощью спектрального анализа и оптической кристаллографии.Среди рентгенологических методов применяются обзорный снимок мочевой
системы, экскреторная урография и очень редко ретроградная пиелография.
Особенность рентгенологических исследований при МКБ заключается в оши¬
бочной идентификации в качестве конкремента каловых камней, обызвеств¬
ленных лимфоузлов и флеболитов, а также в рентгенонегативности уратов и
белковых камней.Важно выявить метаболическую и хирургическую активность уролитиаза, ко¬
торая во многом будет определять дальнейшую тактику лечения больного. Мета-
510НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО!23Раст.0\<3а-а«*>II І
ll й
“I*іі *
д§0\0\аяSо.Г>CQIIИ5CQ U|3,а> SЯSнS§аяXнUО=г .*а.Сі-є--е-SS'1і£ І
ііЗ Іг— шXїйІ І
ІГ:2 ссо .
зметаболические нефропатии и мочекаменнаяГ*		'болезнь	5115оЛИчески активный уролитиаз характеризуется: 1) рентгенологически подтвер¬
жденным новообразованием камней за последний год; 2) рентгенологически
подтвержденным ростом камня за последний год; 3) подтвержденными случая-отхождения песка за последний год; 4) выявленной умеренной или высокой
активностью камнеобразования при исследовании с помощью Литос-системы.Почечная колика, отхождение камня, присоединение инфекции не являются
признаками метаболической активности камнеобразования, но характеризуют
урологическую (хирургическую) активность заболевания.Дифференциальный диагноз МКБ проводится с гломерулонефритом, пиело¬
нефритом, циститом, геморрагическим васкулитом, острым аппендицитом,трав¬
мой почек, туберкулезом мочевой системы, аномалиями ОМС (табл. 92).Лечение мочекаменной болезниОсновы консервативной терапии МКБ такие же, как при дизметаболической
нефропатии.Помимо этого для облегчения отхождения камней и при почечной колике, а
также для устранения болевого синдрома применяется спазмолитическая те¬
рапия (табл. 93).Существуют методики консервативного растворения камней (нисходящий
литолизис). Для достижения успеха такая терапия должна проводится плано¬
мерно и длительно.Комплексным препаратом, применяющимся при дизметаболической нефро¬
патии и уролитиазе, является цистон - таблетированный препарат, состоящий
из экстрактов лекарственных растений (двуплодника стебелькового, камнеломки
язычковой, марены сердцелистной, сыти пленчатой, соломоцвета шероховато¬
го. оносмы прицветковой, вернонии пепельной, мумие очищенного). Благода¬
ря многокомпонентному составу, этот препарат обладает широким спектром
действия. Так, вернония, оносма, соломоцвет оказывают жаропонижающее,
мочегонное, тонизирующее действие. Экстракт сыти обладает выраженным ги¬
потензивным и спазмолитическим действием, подобно эффектамблокаторов
кальциевых каналов. Эфирные масла сыти обладают мощным противовоспали¬
тельным эффектом, сравнимым с действием неспецифических противовоспа¬
лительных препаратов и глюкокортикоидных гормонов. Бадан и двуплодник
стебельковый проявляют диуретические и литолитические свойства. Марена
^^пособна постепенно разрыхлять и разрушать фосфатные и оксалатные камни
■^очек и мочевого пузыря, понижать тонус и усиливать перистальтику мускула¬
туры мочевыводящего тракта, способствуя продвижению камней. Обычно наи¬
больший лечебный эффект проявляется при камнях, состоящих из фосфорно-
'^‘^слых солей магния и кальция.Опыт применения цистона насчитывает целый ряд заболеваний мочевыво-
^”Щей системы: различные варианты обменных нефропатий, в т.ч. оксалатный
512	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдТаблица 9зСпазмолитическая терапия при мочекаменной болезни (по
М.В.Эрману, 1997)Спазмолитическая терапия почечной колики и изгнания конкрементовТеплая ванна с температурой +40’-+4Г С;Физиотерапевтические процедуры:Диадинамотерапия. Аппарат ‘Диадинамик’. Продолжительность процедуры при одной локализации 4-
6 мин, можно последовательно от 4-6 до 8-10 процедур;Парафиновые аппликации;Раствор баралгина внуфивенно 2,0-3,0-4,0 мл. При отсутствии эффекта повторное введение через 2 чСочетание спазмолитических препаратов (по О.Л.Тиктинскому, 1980):2,5% раствор галидора (1-4 мг/кг/разовая доза) или 1% раствор но-шпы (0,8-2,0 мг/кг/разовая доза)
+ 2,5% раствор пипольфена (1 -3 мг/кг или 0,1 мл/год разовая доза). Внутримышечно 1 -2 раза в день;2,5% раствор галидора (1-4 мг/кг/разовая доза) + 2% раствор папаверина (0,8-2,0 мг/кг или 0,2 мл/год
разовая доза) + 1% раствор димедрола (1-3 мг/кг или 0,05 мл/кг разовая доза) + 2,5% раствор
аминазина (0,5 мг/кг/разовая доза). Внутримышечно 1 -2 раза в день;2% раствор но-шпы (0,8-2,0 мг/кг/разовая доза) + 2% раствор папаверина (0,8-2,0 мг/кг или 0,2 мл/год
разовая доза) + 1 % раствор промедола (0,1 -0,2 мг/кг/разовая доза) + 50% раствор анальг>іна (0,1 мл/год
жизни/разовая доза) + 5% раствор пентамина (разовые дозы: 2-4 года - 1,5-2,0 мг/кг; 5-7 лет - 1,0-
1,5 мг/кг; старше 8 лет - 0,5-1,0 мг/кг). Внутримышечно 1-2 раза в день.	Спазмолитическая терапия для устранения болевого синдромаБаралгин (спазмолитическое и анальгетическое действие; состоит из 3 компонентов: новалгин
(производное пиразолона - действие подобное анальгину); бензофен (расслабление гладкой мускулату¬
ры). Ди(|№нил-пиперидиноэтил-ацетамидбромметилат (блокирование парасимпатических ганглиев).
Дозировка 1/2-1 -2 таблетки 3-4 раза в день;Баралгин 1/2-1-2 таблетки 3 раза в день + но-шпа 0,8-2,0 мг/кг/разовая доза 2-3 раза в день.Спазмолитическая терапия для длительного лечения (снятие спазма гладкой мускулатуры
мочеточника при наличии камня в просвете - 7-14 дней)	но-шпа 1,0 мг/кг/разовая доза х 2-3 раза в сутки;
галидор 2,0 мг/кг/разовая доза х 2-3 раза в сутки;ависан 0,05-0,1 г х 3-4 раза в день, запивая 150,0-200,0 мл кипяченой воды или чая;
энатин в капсулах (1 капсула содержит 0,17 г мяты перечной; 0,0341 г масла терпенового; 0,025 г
масла аирного; 0,9205 г масла оливкового; 0,0034 г серы очищенной). По 1 капсуле 3-4 раза в день;
олиметин в капсулах по 0,5 г (близок по составу к энатину). По 1 капсуле 3-4 раза в день;
цистенал (0,01 г экстракта корня марены красильной; 0,15 г магния салицилата; 6,15 г эфирных масел;
0,8 г этилового спирта; 10 г оливкового масла). По 3-4 капли на сахаре 3 раза в день (при почечной
колике - до 20 капель одномоментно). Противопоказан при снижении функции почек.	^диатез, бессимптомная гиперурикурия, тубулоинтерстициальный нефрит (диз-
метаболический или сочетанный вариант), хронический пиелонефрит на фоне
метаболических нарушений, часто в сочетании с урологическими аномалиями
и мочекаменная болезнь.Цистон воздействует одновременно на несколько звеньев патогенеза обмен
ных нефропатий: снижает уровень суточной экскреции с мочой камнеобразуїо
щих элементов (кальция, щавелевой кислоты, мочевой кислоты, гидроксипро
лина); повышает уровень камнерастворяющих субстанций (магния, натрия,
лия); препятствует перенасыщению мочи кристаллоидами;способствует дезич
д^зметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь513еграции камней и кристаллов, воздействуя на муцин; расслабляет гладкуюскулатуру, облегчает пассаж кристаллов и мелких камней; благодаря диуре¬
тическому действию способствует ускоренному выведению мелких камней,
0Ь1МЫВаНИЮ бактерий, слизи, слущенных клеток эпителия, которые могли бы
(^ужить центром кристаллизации; длительное применение цистона не наруша¬
ет электролитный баланс.Цистон назначается по 1-2 таблетки 2-3 раза в день соответственно возрас¬
ту на фоне диетотерапии и высокожидкостного питьевого режима в течение не
менее 6 недель.Больным с мочекаменной болезнью терапия цистоном рекомендуется после
сеансов дистанционной ударноволновой литотрипсии, начиная с пятых суток, с
переходом через месяц после оперативного вмешательства на профилактичес¬
кую дозу препарата.На фоне приема препарата наблюдается уменьшение или исчезновение спон¬
танной кристаллурии солей, размеров и агрегационной способности кристал¬
лов,суточной экскреции с мочой оксалатов,уратов,липидурии, активности про¬
цесса камнеобразования в мочевых путях.В случае мочекислого уролитиаза применяются следующие препараты:1.	Цитратная смесь Айзенберга: Acidi citrici - 40,0; Natrii citrici - 60,0; Kalii
citrici - 66,0; T-rac Aurantii - 6,0; Sirupus simplex - 600,0. По 1 ложке (чайная-
десертная-столовая) х 3 раза в день 4-5 мес. под контролем pH мочи. На пери¬
од лечения увеличивается прием жидкости до 1,5 л. Об эффективности тера¬
пии (уменьшение размеров или исчезновение камня) можно говорить не ра¬
нее, чем через 4 мес.;2.	Uralit и. 100 г препарата содержит: калия цитрат - 46,5 г, натрия цитрат -
39,0 г, лимонная кислота - 14,5 г. 1,25-2,5 г (1/2-1 ложечка гранул) растворя¬
ют в 50-100 мл и выпивают 4 раза в день после еды. Перед приемом препарата
проверяют pH мочи для коррекции его дозы (оптимум pH 6,7-7,0). Одновре¬
менно с уралитом можно применять цистенал, линабин, ниерон;3.	Аллопуринол. Ингибитор ксантиноксидазы. Суточная доза: 2-4 года -
100 мг; 4-6 лет - 150 мг; 7-9 лет - 200 мг; 9-13 лет - 250 мг; старше 13 лет -
300 мг. Суточная доза дается в 2-3 приема после еды [Маркова И.В. и соавт..Назначают курсами 2-3 нед. в течение 4-5 мес. под контролем степени
УРикемии и урикурии. Одновременно с аллопуринолом можно назначать цит-
Ратную смесь.кальциевом уролитиазе показаны:Метиленовый синий по 0,025-0,05 в капсулах 3 раза в день курсами 7-10в течение 3 мес.;2.	Лидаза по 32-64 ЕД подкожно 1 раз в день ежедневно 12-15 дней. Курсы
°^торяют в течение 3 мес.;
514	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО3.	Фуросемид (схема О.Л.Тиктинского, 1980). Фуросемид в дозе 1
раза в неделю (понедельник, четверг) 4-5 мес. + 2 нед. ежемесячно растите"^ ^
ные диуретики. Затем фуросемид в дозе 1 мг/кг 1 раз в нед. (понедельник) е
5-6 мес. + 2 нед. ежемесячно растительные диуретики.Оксалатный уролитиаз определяет применение перечисленных ниже средст^.1. Витамин Bj (суточная доза 0,02-0,60 мг) в сочетании с оксидом маг"
ния (суточная доза 100-150 г) в 2 приема курсами 10-14 дней в течение
3-6 мес.;Фитин в дозе 0,125-0,25 х 3 раза в день курсами 3 нед, в течение 3-6 месВ случае оксалатно-уратного уролитиаза используют:Магурлит внутрь по 0,5-2,0 х 3 раза в день после еды. Перед каждым при¬
емом магурлита контролируется pH мочи. Препарат назначают больным с кис¬
лой мочой (pH менее 5,5); оптимум pH 6,0-6,7. Прием жидкости увеличивается
до 1,5 л в день;Блемарен внутрь в суточной дозе 3-12 г в 3 приема после еды. Реакцию
мочи контролируют как и при приеме магурлита.Наконец, при смешанном уролитиазе могут использоваться:1.	Нефролит в таблетках: экстракт марены красильной - 0,065; солидаго -
0,015; кокционель - 0,003; келлин - 0,005; салициламид - 0,0775; сульфами-
нобензойная кислота - 0,0125 г; глюкуроновая кислота - 0,005; калия глюку-
роновой кислоты - 0,00025; экстракт ландыша q.s. По 1-2 табл. х 3 раза в день
после еды в течение 1-2 мес.;2.	Уралит: настойка марены красильной - 0,55 г; солидаго - 0,55 г; эквизе-
на - 0,375 г; эхинацеи - 0,6 г; цветок арники - 0,1 г; магнезия фосфорнокис¬
лая - 0,222 г; конвалярия - 0,025 г. По 1-2 табл. х 3 раза в день после еды в
течение 1-2 мес.;3.	Ниерон: солидаго - 0,8 мл; саксифрага - 0,6 мл; настойка амми зубной -2	мл; настойка марены красильной - 2 мл; настойка стальника полевого -1 мл;
настойка календулы - 1 мл; оксалиловая кислота - 1 мл. По 10-15 капель х3	раза в день после еды в течение 1-2 мес. Эффект усиливается при одновре¬
менном приеме вместе с растительным чаем "Nieron-Tee" (1 чайная ложка чая
на стакан кипятка; настаивать не более 5 мин.);4.	Экстракт марены красильной в таблетках по 0,25-0,5 х 3 раза в день. Таб'
летку растворяют в 0-70 мл воды. Препарат окрашивает мочу в красноватый
цвет. Длительность приема 1 мес.;5.	Фитолизин в тюбиках. 1/2-1 чайная ложка пасты в 75 мл сладкой водых
3 раза в день после еды. Длительность приема 2-3 мес.;6.	Цистенал, энатин, олиметин. Комбинированные препараты улучшают кро¬
воток, снимают спазм гладкой мускулатуры, усиливают перистальтику мочеточ¬
ника, лизируют слизь, увеличиваютдиурез, оказывают бактериостатическое
'IVп „метаболические нефропатии и мочекаменнаяРг				болезнь	515ствие, обладают противовоспалительным действием, разрыхляют мочевые кон-^ременты.Показана также эффективность фитотерапии при кристаллурии и мочекамен¬
ной болезни (Чистякова А.И., 1994). Марена красильная, брусника, петрушка, зве¬
робой, рута, толокнянка, лопух, аир применяются при фосфатных и карбонатных
камнях. При уратных камнях возможно назначение листа березы, укропа, земля¬
ники, брусники, петрушки,хвоща полевого. Растворению оксалатных камней спо¬
собствуют спорыш, укроп, земляника, хвощ полевой, золотая розга, мята перечная,
пырей, кукурузные рыльца. Сборы из 2-3 трав готовят в виде отваров или настоев
н принимают перед едой по 10-15 мл 3 раза в день в течение нескольких месяцев.
Каждые 10-14 дней состав сбора меняют. Оксалатно-уратные камни могут быть
показанием к применению следующего настоя: 1 чайную ложку семян льна зали¬
вают стаканом воды комнатной температуры, настаивают 3 ч и принимают по 50-
100-200 мл утром и вечером 2-3 нед. (Чистякова А.И, 1994).В случае смешанных камней по Йорданову и соавт. (1970) может приме¬
няться сбор следующего состава: крапива двудомная (листья) - 20 ч., аир
болотный (корневище) - 15 ч.. Мята перечная (листья) - 10 ч., хвощ полевой
(трава) - 15 ч., бузина черная (цветки) - 10 ч., можжевельник обыкновенный
(плоды) - 15 ч., шиповник (плоды) - 15 ч. Назначают по 30-50 мл отвара в
теплом виде 2-3 раза в день.Также известен сбор по С.Я.Соколову и И.П.Замотаеву (1984): марена кра¬
сильная (корень) - 20 ч., стальник полевой (трава) - 15 ч., береза повислая
(листья) - 10 ч., почечный чай (трава) - 15 ч., хвощ полевой (трава) - 10 ч.,
ромашка аптечная (цветки) - 15 ч.,укроп огородный (семена) - 15 ч. Принима¬
ют по 30-50 мл настоя х 3-4 раза в день.При неэффективности консервативной терапии используются хирургичес¬
кие методы лечения. Условием хирургического лечения является отсутствие
метаболической активности уролитиаза. Показаниями к хирургическому лече¬
нию являются (по А.Я.Пытелю):-	сильные, часто повторяющиеся приступы почечной колики;-	острый и хронический пиелонефрит, осложнивший уролитиаз;-	олигурия и анурия, обусловленные камнем;-	большие камни мочеточника и камни, осложненные его стриктурой;~ блокада почки, вызванная камнем, при условии, если спустя примерно не¬
делю функции почки не восстанавливаются;~ неподвижные, не мигрирующие в течение 3 мес. камни мочеточника;" камни единственной почки;~ гематурия, угрожающая жизни больного.Хирургическое лечение МКБ проводится с применением инструменталь-
и оперативных методов. К первым относятся экстракорпоральная ударно-
516НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО?22?АСТлДиспансерное наблюдение детей с уролитиазомЧастота осмотров специалистов:педиатр - 1 раз в мес.
нефролог - 1 раз в 2-3 мес.
уролог - 1 раз в 3-6 мес.
стоматолог - 1 раз в 6 мес.
отоларинголог - 1 -2 раза в год
окулист - 1 раз в год
Особое внимание обращают на:
общее состояние
диурезосадок мочи и отхождение конкрементовналичие почечной коликимочевой синдх)м (лейкоцитурия, эритроцитурия)Дополнительные методы обследования:анализы мочи 1 -2 раза в мес. и при болевых приступах
посев мочи - 1 раз в 2-3 мес.количественные пробы (Амбурже или Нечипоренко) - 1 раз в мес.
суточная экскреция оксалатов, уратов, кальция, фосфора - 1 раз в 1
2-3 мес.УЗИ почек, мочевого пузыря (по показаниям, от 1 раза в месяц до 1
раза в 3 мес.)обзорная рентгенограмма области почек - 1-2 раза в год
экскреторная урография (по показаниям) - 1 раз в год
контроль pH мочи (от ежедневного до 1 раза в месяц)
функциональная диагностика (мочевина, проба Реберга) - 1-2 раза в94(по М.В.Эрману, 1997^годОсновные пути^^]^^^
ления:РежимДиетаПри болевом синдро-ме - спазмолитическаятерапия:ВаннаМедикаментознаяФТЛСпазмолитическая
терапия длительного
лечения:Уретеролизис
Фитотерапия
Реабилитация в местном
санатории (метаболи¬
чески неактивный
уролитиаз)Критерии эффективнос¬
ти диспансеризации:Отхождение конкрементов
Метаболически
неактивный уролитиазволновая литотрипсия, новокаиновая блокада устья мочеточника, уретероли-
тоэкстракция. Оперативными методами являются пиелолитотомия, уретероли-
тотомия, пластические и корригирующие операции и др. При экстракорпораль¬
ной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) эффект дробления обусловлен воз¬
действием на камень сфокусированной ударной волны с частотой до 2ОО-400
в минуту. Оптимальный размер камней для дробления - 10-20 мм. Количестве
ударов шоковой волны, необходимых для дробления, возрастает с размеров
камня и колеблется в диапазоне 3200-5200 ударов. Суммарная продолжитель¬
ность сеансов ЭУВЛ в среднем составляет около 64 мин. Отхождение фрагмен¬
тов дезинтегрированного камня происходит в течение 3-12 мес.При размерах камня больше 20 мм ЭУВЛ применяется в комбинации с чрез*
кожной литотомией или эндоурологическими методами. Традиционные опера*
тивные методы (пиелолитотомия и др.) используются редко, по определенны!!
показаниям: гидронефротическая трансформация, коралловидные камни, раз*
витие атаки острого пиелонефрита.Диспансерное наблюдение является обязательным компонентом ведени*
больного с МКБ. Общие принципы его приведены в табл. 94.
517Амилоидоздмилоидоз (от лат. amylum - крахмал) - внеклеточный стромально-сосуди-
стый диспротеиноз, сопровождающийся отложением в межуточной ткани и стен¬
ках сосудов сложного фибриллярного белка - амилоида.Амилоидоз - собирательное понятие, включающее группу заболеваний, ха¬
рактеризующихся экстрацеллюлярным отложением белков в виде характерных
амилоидных фибрилл. Эти нерастворимые фибриллярные белки могут быть
локализованы в одном специфическом месте или могут быть распространены в
различных органах, в том числе таких жизненноважных, как почки, печень, сер¬
дце и др. Такое накопление приводит к органной дисфункции, недостаточности
органа и, в конечном итоге, смерти.Первые упоминания об амилоидозе относятся к средним векам, а именно - к пе¬
риоду эпидемии сифилиса в Европе в XV веке. Отличительной особенностью этой
эпидемии была высокая вирулентность и патогенность возбудителя, что приводило к
быстрому развитию и прогрессированию заболевания с наступлением смерти в те¬
чение 5-5 мес. от момента заражения. При вскрытии умерших от сифилиса доволь¬
но часто обнаруживались однотипные изменения в селезенке: она была увеличен¬
ной и плотной, с белесоватыми включениями, что описывалось как "большая саговая
селезенка". Природа этого явления в тот период времени оставалась неясной, одна¬
ко сегодня очевидно, что эти изменения были вызваны развитием амилоидоза.Следующий этап изучения амилоидоза относится к XIX веку. Венский пато¬
лог К.Рокитанский в 1844 г. описал изменения паренхиматозных органов, ко¬
торые были увеличены и уплотнены, а на разрезе имели сальный блеск, что и
дало название этому состоянию - "сальная болезнь". В 1854 г. Р.Вирхов, изу¬
чавший "сальную болезнь", показал, что специфические изменения в паренхи¬
матозных органах связаны с отложением в них особого вещества, которое, по¬
добно крахмалу (amylum), меняло свою окраску на синюю в присутствии йода
и серной кислоты. Это дало ему повод назвать выявленное вещество амилои¬
дом, а "сальная болезнь" приобрела свое современное название - амилоидоз.
В 1865 г. М.М.Руднев установил белковую природу амилоида.Важным шагом к пониманию сущности амилоидоза стали исследования
^•П.Кравкова в Санкт-Петербургской военно-медицинской академии. В 1898 г.
он защитил докторскую диссертацию, в которой показал, что введение экспе-
Риментальным животным как живых, так и убитых бактерий приводит к универ¬
сальной реакции организма - отложению амилоидных фибрилл в различных
Органах. Так была создана первая экспериментальная модель амилоидоза. По-
этого, исследования Н.П.Кравкова позволили сделать два важных заклю-
во-первых, амилоидоз является универсальной реакцией организма и,
'вторых, его развитие связано с инфекцией.
518	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдсгдДействительно, в XIX и первой половине XX века основной причиной амило
идоза являлись хронические инфекции, такие как сифилис, лепра, туберкулез
и др., а также гнойно-деструктивные процессы, как, например, остеомиелит
Однако с началом эры антибиотиков их значение в этиологии амилоидоза сни
жалось, и в настоящее время ведущая роль в возникновении амилоидоза при-
надлежитхроническим иммунно-воспалительным заболеваниям,таким как рев¬
матоидный артрит и другие заболевания соединительной ткани, болезнь Кро-
на, псориаз и пр., некоторым наследственным и онкологическим заболевани¬
ям. Тем не менее, хронические инфекции, особенно туберкулез, не утратили
своего значения и на сегодняшний день.С развитием методов исследования, особенно микроскопии и гистохимии,
совершенствовались представления об амилоидозе и структуре амилоидного
белка, а развитие генетики и иммунологии в XX-XXI веках позволили устано¬
вить роль генетических факторов и иммунного воспаления в генезе отдельных
форм заболевания.Морфологическая характеристика амилоида и
механизмы его образованияАмилоид определяется как аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное
вещество, откладывающееся диффузно во внеклеточном пространстве. При
окраске гематоксилин-эозином амилоид окашивается в розовый цвет, а при
использовании генцианвиолета приобретает метахромазию.Амилоид состоит из фибриллярных белков (фибриллярный компонент, F-
компонент) и гликопротеидов плазмы крови (плазменный компонент, Р-компо-
нент). Фибриллярные белки являются основным компонентом амилоида и нео¬
днородны по своему составу. Предшественниками F-компонента, как известно
в настоящее время, могут быть до 25 различных белков организма. Второй бе¬
лок, входящий в структуру амилоида, Р-компонет, идентичен при всех формах
амилоидоза и составляет 15-20% от общего белка амилоидных фибрилл и свя¬
зан с ним кальцийзависимым механизмом. F- и Р-компоненты амилоида обла¬
дают антигенными свойствами.Структура амилоида идентична при всех его типах и представляет собой же¬
сткие неразветвляющиеся фибриллы диаметром около 10 нм, обладающие
складчатой р-кросс-конформацией, благодаря которой возникает эффект двой¬
ного лучепреломления в поляризованном свете при окраске Конго-красным.Окраска щелочным Конго-красным является наиболее распространенным и
доступным методом выявления амилоида. После окрашивания препаратов ис¬
пользуют поляризационную микроскопию. Амилоид, окрашенный Конго-красным»
в поляризационном свете дает эффект двойного лучепреломления, т.е. при по
вороте линзы поляризатора цвет свечения амилоида меняется от зеленого РР
опалово-бледного. Это отличает амилоид от некротических и слизистых масС/
	^коллагеновых волокон и т.д., которые тоже прокрашиваются Конго-красным, но
не демонстрируют двойное лучепреломление в поляризованном свете.фибриллы амилоида и плазменные гликопротеиды образуют комплексные
соединения с хондроитинсульфатами ткани с участием гематогенных добавок,
среди которых основными являются фибрин и иммунные комплексы. Связи
между белковыми и полисахаридными составляющими в амилоидном веществе
особо прочные, что объясняет отсутствие эффекта при воздействии на амило¬
ид различных ферментов организма.Образование амилоидных фибрилл происходит из сывороточных белков-
предшественников F-компонента, которые различаются при различных видах
амилоидоза; предшественник Р-компонента один - сывороточный амилоид¬
ный Р-компонент (SAP), схожий с а-глобулином и С-реактивным белком.Процесс образования амилоидных фибрилл из белков-предшественников во
многом остается неясным. Как указывалось выше, различные белки могут быть
предшественниками фибриллярного компонента амилоида. Многие из этих бел¬
ков обнаруживаются и в крови здоровых людей, у которых не происходит об¬
разования амилоида. Для синтеза фибриллярных белков необходимо, чтобы
белок-предшественник обладал свойством амилоидогенности. Такое свойство
обычные белки плазмы приобретают в результате спонтанных мутаций в тече¬
ние жизни, либо оно наследуется. Известно, что большинство белков-предше¬
ственников крови гетерогенно, т.е. они отличаются друг от друга на молеку¬
лярном уровне, что принципиально, как правило, не влияет на функцию белка,
но некоторые из таких аллотипов белка-предшественника обладают амилои-
догенностью. Например, при наследственном ATTR-амилоидозе плазменным бел-
ком-предшественником является транс-тиретин с измененной аминокислотной
последовательностью, что обуславливает структурную нестабильность этого бел¬
ка, склонность его к образованию малорастворимых макромолекулярных комп¬
лексов с дальнейшим образованием амилоидных фибрилл. Также при AL-ами-
лоидозе отдельные аминокислотные замены в некоторых подтипах L-цепей
иммуноглобулинов приводят к их молекулярной нестабильности и способнос¬
ти образовывать фибриллярные белки. Однако очень многие вопросы амилои-
Догенеза остаются нерешенными, в том числе функция и образование клеток,
синтезирующих амилоид.Синтезируют амилоидные белки амилоидобласты, роль которых могут вы-
•^олнять различные клетки. При генерализованных формах - макрофаги/моно-
плазматические и миеломные клетки, а также фибробласты, ретикулоци-
и энлотелиальные клетки. При локальных формах эту роль выполняют клет-
пораженного органа: кардиомиоциты - при амилоидозе сердца, гладкие
‘^'^оциты - при амилоидозе аорты, кераноциты - при амилоидозе кожи и т.д.
Появление клона амилоидобластов можно объяснить наличием мутаций (му-
4ионная теория). Их может вызвать длительная антигенная стимуляция (при
520	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО!03РАСТдвторичном амилоидозе), опухолевые мутагены (при амилоидозе опухол
"плазмоклеточной дискразии"), врожденные мутации в различныхлокусах С
генетических вариантах).Гиперпродукция циркулирующих белков-предшественников, выходящих За
тем за пределы сосуда и способствующих образованию амилоида, также может
играть значительную роль в развитии амилоидоза (теория диспротеиноза) ус¬
тановлено существование клеток мезенхимального происхождения со специ'
фическими функциями амилоидобластов и амилоидокластов (теория клеточ
ного локального генеза) - ретикулярных клеток (при вторичном амилоидозе)
плазматических (при парапротеинемических гемобластозах и идиопатическом
амилоидозе), фибробластов (при генетическом амилоидозе). В почках роль
амилоидобластов и амилоидокластов выполняют мезангиальные и эндотели¬
альные клетки.Антигены белка амилоидных фибрилл обладают слабыми иммуногенными
свойствами, в результате чего мутировавшие клетки не распознаются иммун¬
ной системой, не элиминируются и развивается толерантность к белкам амило¬
ида, что способствует прогрессированию заболевания. Исключительно редко
происходит рассасывание амилоида макрофагами-амилоидокластами.Иммунологическая депрессия также может иметь значение в возникнове¬
нии толерантности к амилоиду и нарушению процессов его резорбции. Напри¬
мер, при периодической болезни происходит одновременное нарушение сис¬
тем иммунитета - Т- и В-лимфоцитов, фагоцитов.Генетически предрасположенность к амилоидозу выявлена в популяции с
гаплотином HLA-B5, а при вторичном амилоидозе - также HLA-Bw 21, HLA-B27.
Наоборот, среди лиц с HLA-A3 амилоидоз встречается редко.Сущность патологического процесса при любом виде амилоидоза сводится к
отложению амилоида и сдавлению окружающих тканей, вызывающих их атро¬
фию. Морфологически образование амилоида происходит вне клеток и может
быть связано с ретикулярными (паренхиматозный или периретикулярный ами¬
лоидоз) или коллагеновыми (мезенхимальный или периколлагеновый амилои¬
доз) волокнами соединительной ткани. При паренхиматозном (пер и ретикуляр¬
ном) варианте отложение амилоида происходит по ходу содержащих ретику¬
лин мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных
органов; поражаются интимы мелких и средних сосудов, почки, печень, селе¬
зенка, надпочечники, кишечник. При этом амилоидные массы вытесняют и за¬
мещают паренхиматозные элементы органов, что ведет к развитию их хрони¬
ческой функциональной недостаточности. Мезенхимальному периколлагено-
вому варианту свойственно отложение амилоида по ходу коллагеновых воло¬
кон, которые преобладают в адвентициальном слое сосудов. Поэтому пораЖ^'
ются адвентиций средних и крупных сосудов, строма миокарда, гладкая и попе¬
речнополосатая мускулатура, кожа, нервы.
і/пассификация амилоидозаПервоначально классификация амилоидоза строилась по принципу наличия
отсутствия предраполагающего заболевания и выделялись первичные фор-
1^ы отсутствии связи с предшествующими или сопутствующими заболева-
^^ями и преимущественном поражении мезодермальных тканей), вторичные
Лормьі (развивающиеся как осложнение других заболеваний: хронических
^,нфекций, гнойно-деструктивных процессов, хронических неспецифических
воспалительных заболеваний, ревматических болезней, злокачественных но¬
вообразований), в последующем были выявлены наследственные формы ами¬
лоидоза (генетический, семейный). По распространенности амилоидоза выде¬
ляли генерализованную (системную) и локальную формы.По мере изучения природы амилоидных фибрилл было показано, что обра¬
зование жестких, неразветвляющихся, нерастворимых, обладающих свойством
двойного лучепреломления и имеющих Р-кросс-конформацию фибрилл ами-
лода - это универсальная реакция организма, и самые разные белки могут об¬
разовывать такую фибриллярную структуру.Более того, при вторичных формах и наследственных формах амилоидные
фибриллы могут быть образованы из одного и того же белка, и было показано,
что именно природа фибриллярного белка определяет течение заболевания.
Эти данные потребовали пересмотра классификации амилоидоза.В итоге появились классификации, где основной классификационный при¬
знак- это природа амилоидного белка. Понимание этого важно и для выработ¬
ки тактики успешной терапии, оценки прогноза заболевания.Современная классификация амилоидоза утверждена на заседании номенк¬
латурного комитета на IX Международном симпозиуме по амилоидозу, состо¬
явшемся в Будапеште в июне 2001г. В основу ее, в первую очередь, положена
природа специфического фибриллярного белка и его известного белка-пред¬
шественника. Во всех названиях типов амилоида первой буквой является про¬
писная буква А, означающая слово "амилоид", за ней следует обозначение кон¬
кретного фибриллярного белка амилоида (табл. 95).Природа амилоидного белка интенсивно изучается. Так, со времени пред¬
последнего симпозиума по амилоидозу в 1998 г. выявлено пять новых типов
змилоидных фибрилл, таких как Amed (предшественник - белок медин), кото¬
рые выявляются при амилоидозе среднего слоя аорты, ААроАП и др.Амилоид может затрагивать любые органы и ткани. Это может быть как ло¬
кальное поражение одного органа, так и системное. Распространение амилои-
Аоза и преимущественное поражение органов зависит от происхождения и типа
фибриллярного белка. Следует иметь ввиду, что при системных формах могут
Поражаться все органы, но все же существуют наиболее частые зоны пораже-
^ия. При локальных формах амилоидоза может изолированно поражаться кожа.
552^д522	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОроговая оболочка, гипофиз, сердечные клапаны, интима сосудов, мезентерц
альные и портальная вены, островки Лангерганса и многое другое. Более того'
при некоторых заболеваниях мозга встречаются типичные амилоидные струц’
туры, но расположенные внутриклеточно (А Таи amiloid), что не позволяет их
отнести к амилоидозу в силу его определения - как процесса внеклеточного
отложения фибрилл. Вероятно, подобные факты приведут к пересмотру самого
понятия амилоидоза и включению внутриклеточных вариантов накопления
амилоида в общую структуру амилоидоза.Современная классификация амилоидоза (Будапешт, 2001) представлена в
таблицах 95, 96.ЭпидемиологияТочных данных о распространенности амилоидоза нет. В целом нет разли¬
чий по частоте заболеваемости среди мужчин и женщин, по этническим и гео¬
графическим признакам.Однако некоторые формы могут встречаться преимущественно в той или иной
популяции и регионе; для некоторых выявлена большая встречаемость у пред¬
ставителей того или иного пола.Наследственные формы амилоидоза чаще встречаются в определенных ре¬
гионах. Например, наследственный ATTR-амилоидоз наиболее распространен
в Португалии, северной Швеции и Японии; ACys- и AGel-амилоидоз в Финлян¬
дии и других северных странах.АА-амилоидоз, являющийся наиболее серьезным проявлением периодичес¬
кой болезни (или семейной средиземноморской лихорадки), наиболее часто
встречается у евреев-сефардов, армян и др. Однако интересен тот факт, что у
армян, проживающих в Америке, АА-амилоидоз встречатся намного реже, чему
живущих в Армении, что, возможно, обусловлено влиянием факторов окружа¬
ющей среды.Встречаемость AL-амилоидоза достаточно стабильна в течение последних
40-50 лет и составляет 8 случаев на 1 млн населения в год.Распространенность старческого амилоидоза у людей в возрасте 85 лет и
более приравнена к 100%.Возраст развития заболевания зависит от природы амилоидоза. В детском
возрасте наиболее часто выявляется АА-амилоидоз и намного реже AL-амило-
идоз, хотя эти данные, накопленные в предыдущие годы, не учитывали многие
выявленные впоследствии формы и в большинстве своем не подтверждались
иммунологически в реакциях со специфическими антителами. Поэтому истин¬
ная структура амилоидоза у детей может быть более разнородной.Интересен тот факт, что манифестация некоторых наследственных семей¬
ных форм амилоидоза, например семейного ATTR-амилоидоза, происходит,
правило, к середине жизни (35-45 лет).
дмиІЛОИДОЗЧеловеческие амилоидные фибриллярные белки
и их предшественники523Таблица 95белокПредшественникСистемный (С)
илилокальный (Л)Заболевания и синдромы,
обусловленные или ассоциированные
с амилоидозом/поражаемые тканиALЛегкие цепи
иммуноглобулиновС, ЛПервичный AL-амилоидоз, миелома-
ассоциированныйАНТяжелые цепи
иммуноглобулиновС. ЛПервичный AL-амилоидоз, миелома-
ассоциированныйАТТГ'ТранстиретинСЛ?Семейная амилоидная полинейропатия
(португальский тип)Старческий кардиоваскулярный амилоидоз’
Суставы и сухожилияАР,МЗг'микроглобулинСГемодиализЛ?СуставыАДПлазменный амилоид АСВторичный, реактивныйААроАІАполипопротеин Д1СЛСемейный (наследственный) амилоидоз
Атеросклероз'ААроАІІАполипопротеин АНСНаследственный почечный амилоидозAGelГельсолинССемейная амилоидная полинейропатия
(финский тип), сетчато-роговичная дистрофияALysЛизоцимССемейный висцеральный амилоидозAFibа-цепь фибриногенаСНаследственный системный амилоидозACysЦистатин СССемейный амилоидоз (Исландский тип)ABriABriPP (или Bri-L)2Л, С?Семейная деменция (Британский тип)ADanADanPP (или Bri-D)^ЛСемейная деменция (Датский тип) - офтальмо-
ото-энцефалопатияAPАЗ-белок-предшествен-
ник (АРРР)ЛБолезнь Альцгеймера, синд х)м Дауна,
амилоидная ангиопатия; старческое слабоумиеAPrPПрионовый белокЛСпонгиоформная энцефалопатияACal(Про)кальцитонинЛМедуллярные тироидные опухолиAlAPPОстровковый амилоидный
полипептидЛОстровки Лангерганса
ИнсуломыAANFПредсердный натрий
уретический факторЛПредсердия, фибрилляция предсердийAProПролактинЛВозрастной гипофизарный
Пролактиномы, гипофизарные аденомыAlnsИнсулинЛЯтрогенныйЛактадгеринлСтарческий, амилоид в media аортыAKerКерато-эпителинлРоговица; СемейныйAjtbnptbn^лPindborg опухолиЛактоферринлРоговица; СемейныйТаи-протеинлГоловной мозг2 -	амилоидоз с отложением неопределенного протеина;фибриллярные белки, производные некоторых генов, со сходными специфическими генными
ациями, которые генерируют фибриллярные белки, отличающиеся по их 12 С-концевой аминокислоте:
'іока не назван.
524НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОі2І?АСТдНаследственные системные амилоидозыТаблЩа 9бБелок-предшественникМутацияКлинические проявленияраспростванйии^Аполипопротеин А1
(Apolipoprotein А1)Gly26ArgПериферическая нейропатия,
нефропатия, язвенная болезньАйова (США)Gly26ArgНефропатия, поражения печениИрландия, США ^Leu60ArgНефропатияАнглияTrp50ArgНефропатияАнглияdel60-71Поражения печениИспанияіпзУаІДЬг——del70-72НефропатияЮжная Африка ""Leu90ProКардиомиопатия, дерматопатия,
поражения гортаниФранцияArg173ProКардиомиопатия, дерматопатия,
поражения гортаниСШАLeu173SerКардиомиопатияИг<Ъ'1ия ■Leu174HisКардиомиопатия, дерматопатия,
поражения гортаниФранцияАполипопротеин ЛИStop78GlyНефропатияСША(Apolipoprotein АН)Stop78SerНефропатияСШАAbriPP-277 (или Bri-L)Stop267^ArgСлабоумиеВеликобританияЦистатин С (Cystatin С)Leu68GlnЦеребральное кровотечениеХорваты -американцы,
Исландияа-цепь фибриногена
(Rbrinogen А a-chain)Arg554LeuНефропатияФранция, афро- и
ирландцы-американцы,
польские канадцы,
перуанцы-мексикан10]|Glu526ValНефропатияАнглия,ирландцы-америммИStop5481le(4904delG)НефропатияКавказцы-американцы;Stop548lle(4897delT)НефропатияФранцияГельсолин (Gelsolin)Asp187AsnКраниальная нейропатия, дерматопа¬
тия, сетчато-роговичная дистрофияФинляндия, Япония,
США, Нидерланды		Asp187TyrКраниальная нейропатия, дерматопа¬
тия, сетчато-роговичная дистрофияЧехия, ДанияЛизоцим (Lisozime)He561brНефропатия, кожные петехии,
желудочно-кишечные кровотеченияАнглия (скандинавское
пооисхождение?) 		Phe57lleНефропатияИтяпьднмы-канадцы —Trp64ArgНефропатия, синдром сухости
слизистых глаз и рта, желудочно-
кишечные кровотеченияФранцияTrp64ArgЖелудочно-кишечные кровотеченияИталия —Asp67HisНефропатия, печеночные и желудочно-
кишечные кровотеченияАнглияТранстиретин(Transthyretin)Более 80Периферическая нейропатия, кардио¬
миопатия, нефропатия, катарактаВсемирное распрострв'
нение, ПортугаяОТ_*.1^
	^лбщая клиническая картина и клинико-морфологическое
речение амилоидозаКлиническая картина амилоидоза неспецифична и зависит от распростра-
енности амилоида в различных органах и степени его накопления.Если раньше считалось, что каждая форма амилоидоза (первичная, вторичная)
имеет свои, только ей присущие, органы мишени, то по мере изучения клиники
было показано, что отложения амилоида при всех его системных формах отмеча¬
ются на территории всех органов и тканей организма, но существует приоритетное
поражение тех или иных органов, например: AL-амилоидоз - поражение сердца,
языка; АА-амилоидоз - поражение почек, печени; Ар2М-(диализный)-амилоидоз -
эпифизы костей, суставы. Однако по мере прогрессирования болезни эта грань
стирается и при том же диализном амилоидозе можно отметить его системные чер¬
ты - поражение кишечника с образованием перфораций толстого кишечника, по¬
ражение сердца; при AL-амилоидозе возможно поражение почек и т.д.Клинически симтпомокомплекс заболевания может быть высокоспецифич¬
ным для данного пациента, однако неспецифичным для какого-либо типа ами¬
лоидоза. Это создает определенные проблемы, т.к. амилоидоз зачастую долго
остается нераспознанным, а тяжесть течения заболевания, как правило, не со¬
ответствует угрожающему жизни состоянию.Наиболее часто при амилоидозе выявляются: нефротический синдром, ХПН,
карпальный тунельный синдром, сенсомоторная нейропатия, ортостатическая
гипотензия (как результат поражения надпочечников), сердечная недостаточ¬
ность, аритмии, гепатоспленомегалия, диарея, мальабсорбция, макроглоссия,
лимфоаденопатия, кровотечения, пурпура и др.В процессе отложения амилоида в почечной ткани и вызванного им пораже¬
ния органа можно проследить определенную стадийность. Выделяют четыре
стадии амилоидоза почек: латентную (диспротеинемическую), протеинуричес-
кую, нефротическую (отечную) и уремическую (азотемическую).в латентную стадию изменения в почках незначительны. Отмечаются нару¬
шения гломерулярного фильтра в виде очагового утолщения, двухконтурности
мембраны и аневризм ряда капилляров. Строма интермедиарной зоны пропи-
■•■ывается плазменными белками, в ее межуточном веществе накапливаются кис¬
лые мукополисахариды. В эпителиоцитах канальцев и просвете канальцев оп¬
ределяются многочисленные белковые гранулы. В пирамидах может обнару¬
живаться склероз и амилоидоз по ходу прямых сосудов и собирательных тру-
В гломерулах амилоида нет или он обнаруживается не более, чем в 25%
•^^Убочков.^едущим в патогенезе этой стадии амилоидоза является значительный син-
и повышение в плазме крови концентрации белков-предшественников ами-
^°идоза,т.е. диспротеинемия. Клинически у детей на фоне тяжелых хроничес-
5261НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОз^^527часто рецидивирующих воспалительных заболеваний, деструктц
:ов, заболеваний соединительной ткани появляются лихорадкаможетких илипроцессов, ^аоолевании соединительнои ткани появляются лихорадка
рофильный лейкоцитоз, нарастающий тромбоцитоз, увеличивается СОэ 'мс
развиваться гипохромная железодефицитная анемия, гиперпротеинемия
протеинемия с увеличением глобулинов а^, Р и Y, отмечается высокое содер)||'^'
ние фибриногена и сиалопротеинов. Характерны увеличение и уплотнение
чени и селезенки.Изменения в моче поначалу отсутствуют или носят транзиторный характ
однако со временем протеинурия становится постоянной и более выраженной
часто наблюдается микрогематурия и цилиндрурия. Появление постоянной
протеинурии характеризует переход во вторую, протеинурическую, стадиюВ протеинурическую стадию амилоид появляется не только в пирамидах, но
и в половине клубочков почек в виде небольших отложений в мезангии, от¬
дельных капиллярных петлях, а также артериолах. Отмечается выраженный скле¬
роз и амилоидоз стромы, сосудов, пирамид и интермедиарной зоны, что приво¬
дит к атрофии многих глубокорасположенных нефронов, редукции путей юк-
стагломеруллярного крово- и лимфотока в мозговом веществе почки. Развива¬
ется прогрессирующая гиалиново-капельная и жировая дистрофия эпителия
канальцев, в просвете канальцев обнаруживаются цилиндры. Характерно, что
не отмечается полного параллелизма между степенью отложений амлоида в
клубочках и выраженностью протеинурии. Считается, что белок проникает в
тех местах, где амилоид пенетрирует базальную мембрану и вскрывает подэпи-
телиальное пространство и камеру Боумена-Шумлянского. При этом протеи¬
нурия зависит не столько от величины отложений амилоида, сколько от дест¬
рукции ножек и самих клеток подоцитов.Продолжительность этой стадии, как и предыдущей, колеблется от несколь¬
ких месяцев до многих лет. По мере нарастания тяжести амилоидоза клиничес¬
кие проявления основного заболевания обычно стихают, создавая маску види¬
мого благополучия. С этим контрастируют сохраняющиеся лабораторные пока¬
затели выраженной активности процесса: значительная протеинурия и дисп-
ротеинемия, гиперфибриногенемия, СРВ, гиперкоагуляция. Дальнейшее отло¬
жение амилоида в почечной ткани и нарастающая протеинурия приводят кусу-
гублению функциональной недостаточности органа, развитию отечного синд¬
рома, появление которого свидетельствует о переходе заболевания в третью,
отечную, стадию,В отечную стадию амилоидоза количество амилоида в почках увеличивает¬
ся. Пораженными оказываются более чем 75% гломерул. Однако выраженный
склероз коркового вещества отсутствует. Прогрессирует склероз интерстици^'
и сосудов, в пирамидах и интрамедиарной зоне склероз и амилоидоз имеют
выраженный диффузный характер. Канальцы расширены и забиты цилиндрамИg эпителии канальцев много липидов (холестерина). Кровеносное и лим¬
бическое русло почки запустевает.^^Клинически эта стадия амилоидоза представлена полным нефротическим
синдромом, хотя иногда может наблюдаться неполный (безотечный) нефроти-
цеский синдром. Протеинурия становиться массивной и, как правило, неселек-
тивной; нарастают циллиндры. Гематурия бывает редко и, как правило, незна¬
чительна. Нарастают гепатоспленомегалия, гипопротеинемия, усиливаются дис-
протеинемия с дальнейшим повышением уровня а,-, а^-, и у-глобулинов, ги¬
перфибриногенемия, гиперлипемия. Со временем появляется артериальная
гипертензия, нарастает азотемия, прогрессирует почечная недостаточность.Уремическая (азотемическая) стадия развивается в финале заболевания. В
связи с нарастающим амилоидозом и склерозом наблюдается гибель большин¬
ства нефронов, их замещение соединительной тканью, развивается ХПН.Клиническими особенностями ХПН при амилоидозе, отличающими ее от ХПН
вследствие других заболеваний, является сохранение нефротического синд¬
рома с массивной протеинурией, часто определяются большие размеры почек,
характерно развитие гипотензии.Часто выражен ДВС-синдром в виде пурпуры, носовых, желудочных и ки¬
шечных кровотечений. Возможны тромбозы почечных сосудов с развитием ин¬
фарктов ишемического или геморрагического типа.Системные формы амилоидозаАА-амилоидозАА-амилоидоз представляет собой генерализованный амилоидоз с преиму¬
щественным поражением почек. В его основе - отложение в тканях АА-белка.
АА-белок (амилоидный А-протеин) образуется из сывороточного предшествен¬
ника - SAA - острофазового белка, продуцируемого в ответ на воспаление под
влиянием стимулов антигенной и неантигенной природы. SAA является а-гло-
булином, близким по своим функциональным свойствам к С-реактивному бел¬
ку. SAA синтезируется клетками разных типов (нейтрофилами, фибробластами,
гепатоцитами), его количество повышается во много раз при воспалительных
процессах и опухолях. У человека выделено несколько типов SAA-протеина, и
только фрагменты некоторых из них входят в состав амилоидных фибрилл, что,
возможно, объясняет развитие амилоидоза только у части больных с хроничес¬
кими воспалительными заболеваниями, несмотря на повышенную выработку
SAA.Ранее АА-амилоидоз назывался вторичным амилоидозом, потому что разви¬
вается вторично при хронических воспалительных состояниях, таких как рев¬
матоидный артрит. По новой классификации это АА-амилоидоз, поскольку в
•качестве главного протеинового фактора в процесс накопления вовлекается
528	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗрдстдпредшественник - протеин АА, ращепленный продукт сывороточного амило
да А (SAA).АА-амилоидоз является прогрессирующим заболеванием и приводит к фд
тальным последствиям у значительной части пациентов с хроническими воспа'
лительными заболеваниями, включая ревматоидный артрит, анкилозирующ^“
спондилит, ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Крона и др. Пациенты
с ревматоидным артритом составляют около 50% среди всех больных с АА-ами-
лоидозом. Это заболевание также развивается у пациентов со многими други¬
ми состояниями, от хронических инфекций до наследственных воспалитель'
ных заболеваний, таких как семейная средиземноморская лихорадка (или пе¬
риодическая болезнь).Коварство АА-амилоидоза заключается в том, что его симптомы имеют тен¬
денцию проявляться на поздних стадиях заболевания, долго он остается неди-
агностированным, пока не разовьются значительные повреждения. Фибриллы
АА-амилоида откладываются в основном в жизненноважных органах, приводя
к нарушению органных функций и впоследствии к смерти - приблизительно
42% больных с ревматоидным артритом умирают в течение 4 лет от момента
установления диагноза. АА-амилоидоз является смертельно опасной и слож¬
ной для диагностики и лечения болезнью и на современном этапе не имеющей
специфической терапии.Развитие АА-амилоидоза. Хроническое воспаление, при котором имеется
подъем острофазовых белков, является предпосылкой для развития АА-амилои¬
доза. Патогенез АА-амилоидоза может быть представлен следующим образом
(рис. 41). В ответ на длительный воспалительный стимул (иммунное воспаление,
хронические инфекции, гнойно-деструктивные поражения и пр.) вырабатыва¬
ются острофазовые белки крови - SAA (предшественник АА-амилоидных фиб¬
рилл), С-реактивный белок (ЦРБ), которые циркулируют в крови, поддерживаясь
в постоянно высоких концентрациях. Далее SAA связывается с липопротеинами
высокой плотности (ЛВП) (преимущественно третьей фракцией), образуя свое¬
образный комплекс, который захватывается макрофагами по всему организму.
Соответственно, поражаются при АА-амилоидозе в первую очередь органы с боль¬
шим количеством макрофагов, особенно если они в этом органе фиксированы
(почки, печень, селезенка).Макрофагальная система играет ведущую роль в патогенезе АА-амилоидо¬
за. С помощью медиатора интерлейкина-1 макрофаг стимулирует повышенную
выработку SAA клетками печени и его концентрация в крови резко увеличива¬
ется. При этом макрофаги выполняют и функцию амилоидобластов. Макрофаг-
амилоидобласт в этой ситуации не в состоянии осуществить полную деграда¬
цию комплекса SAA-ЛВП, поэтому происходит неполное его расщепление про*
теазами макрофага на поверхностной мембране, в результате чего образуются
фибриллы АА-амилоида.
Воспалительный стимул-аВыработка острофазовых белков (SAA, ЦРБ)Образование комплекса SAA-HDLЗахват комплекса SAA-HDL макрофагамии-Распределение в органах, богатых макрофагамии.Соединение АА-белка с SAP, комплементом,
гепарин-сулы})ат протеогликаном, АроЕ.+ АСФДМИЛОИД^	^Р1а поверхности макрофага-
амилоидобласта происходит и
полимеризация растворимого
дА-белка в фибриллы при учас¬
тии мембранных ферментов,
фибриллярный АА-белок связы¬
вается с мембранными компо¬
нентами, плазменным Р-компо-
нентом (SAP), фракциями комп¬
лемента, аполипопротеинами Е и
пр., формируя окончательную
структуру АА-амилоидного бел¬
ка. При этом важную роль игра¬
ют гепарин-сульфат-протеогли-
каны, благодаря химическим
связям с которыми складчатая
структура АА-амилоида стано¬
виться малорастворимой. Про¬
цесс формирования амилоида
катализируется так называемым
амилоид-стимулирующим (или
ускоряющим) фактором (АСФ),
вырабатываемым в печени и селезенке протеином.АА-амилоидоз включает в себя вторичный амилоидоз, периодическую бо¬
лезнь и синдром Макла-Уэлса. Этот вид амилоидоза наиболее часто встречает¬
ся среди случаев заболевания у детей.Первое место среди поражаемых органов занимают почки (почти 100%),
часто поражаются печень, селезенка и кишечник.Среди причин вторичного АА-амилоидоза на первый план выступают ревма¬
тоидный артрит, в том числе и ювенильный, болезни соединительной ткани,
псориатрический артрит, опухоли, особенно гематологические, и хронические
неспецифические заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит
и болезнь Крона). Гнойно-деструктивные заболевания (остеомиелит, нагное¬
ние ран и др.) и туберкулез, которым ранее отводилось ведущее место в разви¬
тии вторичного амилоидоза, в настоящее время отступают на второй план
(табл. 97).АА-амилоидоз при наследственных синдромах с периодической лихо-
Рздкой. Развитие АА-амилоидоза описано при пяти генетических синдромах,
Протекающих с возвратной (периодической) лихорадкой: периодической бо-
лезни (семейной средиземноморской лихорадке), синдроме Макла-Уэлса (MWS),Отложение АА-амилоидаРис. 41. Патогенез АА-амилоидоза (G.Cunnane,
A.S.Whitehead, 1999)
530	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОвоар^QyЗаболевания, предрасполагающие к развитию АА-амилоидозаЗаболеваниеРевматоидный артритПсориатический артритЮвенильный ревматоидный артритАнкилозирующий спондилитВоспалительные заболевания кишечникаПериодическая болезньХр. воспалительные заболевания (туберкулез, остеомиелит, бронхоэкта-
тическая болезнь, хронический пиелонефрит и др.)Частота М-амилои^^^^0.5-28-37ДО 10В структуре М-амилоидоза ревматоидный артрит составляет 48%синдроме гипериммуноглобулинемии D, наследственной ХОЛОДОВОЙ сыпи и пе¬
риодическом синдроме, ассоциированном с рецепторами фактора некроза опу¬
холи (tumor necrotic factor receptor associated periodic syndrom - TRAPS).Bee эти синдромы характеризуются периодическими приступами немотиво-
рованной лихорадки, не связанной с инфекционными или иммуновоспалитель-
ными процессами. Основой заболеваний являются различные наследуемые
мутации генов белков, влияющих на терморегуляцию. Например, при периоди¬
ческой болезни выявлена мутация в гене белка нейтрофилов - пирина, кото¬
рый, выделяясь в больших количествах в различных тканях организма, вызыва¬
ет неспецифическую воспалительную реакцию, сопровождаемую повышением
температуры и болевым синдромом, раздражением брюшины и плевры; при
синдроме Макла-Уэлса определена мутация в гене криопирина - одной из со¬
ставной частей белков группы пиринов, являющееся своеобразным рецепто¬
ром для интерлейкина-1; синдром Макла-Уэлса встречается преимущественно
в английских семьях и протекает с нефропатией, лихорадкой, крапивницей, глу¬
хотой; при TRAPS лихорадка опосредована действием фактора некроза опухо¬
ли на видоизмененные рецепторы.Для всех синдромов с лихорадкой характерно частое развитие амилоидоза
(40-507о случаев), который развивается вследствие постоянного выброса
провоспалительных медиаторов, неспецифической воспалительной реакции и,
как результат, повышенной концентрации циркулирующего SAA с дальнейшим
образованием амилоидных фибрилл. Несмотря на генерализованный характер
амилоидоза, нефропатия становится доминирующим синдромом, прогрессиро¬
вание которого определяет характер прогноза.Генетические синдромы, приводящие к АА-амилоидозу, который ранее назывался
наследственным или генетическим амилоидозом, встречаются редко. Распростране¬
ние и частота генетического амилоидоза - результат процессов, происходивших в
предшествующих поколениях. Сохраняется основная особенность - явное преобла-
ДМИЛОИДОЗ	^ание в пределах определенных этнических групп населения, среди потомков одно-
гх) роД^'	Последним свойственна длительная изоляция, которая сочетается сбольшой частотой кровнородственных браков и зачастую высокой плодовитостью.
(Иугацию генов предка-"родоначальника" получают его потомки, в том числе мети¬
сы. Поэтому описанные варианты наследственного амилоидоза распространены в
определенных странах и регионах, у представителей отдельных наций. Как правило,
для всех этих вариантов характерен аутосомно-доминантный тип наследования.Исключение составляет периодическая болезнь или семейная средизем¬
номорская лихорадка, которая наследуется аутосомно-рецессивно. Это наи¬
более часто встречающийся, в том числе и у детей, вариант наследственного
амилоидоза, который распространен у представителей древних народов, вы¬
ходцев из средиземноморского региона - армян, евреев, арабов и др.Характеризуется возникающими через определенные интервалы (недели -
месяцы) стереотипными приступами лихорадки, которая "не контролируется"
антибиотиками и антипиретическими средствами. Лихорадке могут сопутство¬
вать болевые синдромы, связанные с развитием неспецифического воспале¬
ния в серозных и синовиальных покровах.В зависимости от пенетрантности генов эти синдромы могут быть изолиро¬
ванными или сочетаться, но каждый из них сохраняет свой ритм. Может наблю¬
даться изолированный лихорадочный вариант. При торакальном варианте раз¬
вивается одно-двусторонний плеврит со стерильным выпотом. Длительность
этого синдрома - 3-7 дней, он рецидивирует через несколько лет. Суставной
синдром характеризуется артралгиями, воспалением крупных суставов. Может
наблюдаться абдоминальный вариант, так называемый "доброкачественный
пароксизмальный перитонит". Перитонит, как и суставной синдром, наиболее
закономерен для детского возраста. При рецидивирующем пароксизмальном
перитоните наблюдаются: температура до 40°С в течение 1-2 дней, резчайшая
абдоминалгия, тошнота, рвота, угнетение перистальтики кишечника. Через 2-
14 дней перитонит стихает, перистальтика восстанавливается. Подобная кли¬
ника часто является причиной диагностических ошибок, и больных оперируют.Любая атака сопровождается лейкоцитозом,увеличением СОЭ, снижением ак¬
тивности миелопероксидазы нейтрофилов. Вне приступа дети чувствуют себя
хорошо. Исход заболевания зависит от развития амилоидоза, который наблюда¬
ют у 41,3% больных со значительным и стойким увеличением СОЭ, повышением
уровней фибриногена, IgG и М,у-глобулина, СРБ, уменьшением уровня IgA.Течение и прогноз, как и при всех формах АА-амилоидоза, определяется
выраженностью поражений почек.^L-амилоидозAL-амилоидоз рассматривается как единая В-лимфоцитарная дискразия, при
'которой аномальный клон В-лимфоцитов красного костного мозга или плазм^ги-
532НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРао^дческих клеток продуцирует иммуноглобулины, обладающие амилоидогенность
В основе амилоидных фибрилл - AL-белок, сывороточным предшественником
которого являются легкие (light) цепи моноклонального иммуноглобулина. Ве
дущую роль в патогенезе этой формы амилоидоза играет лимфатическая систе
ма. Во-первых, возможны аминокислотные замены в структуре легких цепей им¬
муноглобулинов, что приводит к изменению их вторичной и третичной структуры
и повышению амилоидогенности. Во-вторых, наблюдается аномально высокий
синтез определенных подгрупп легких цепей, которые в нормальных иммуногло¬
булинах встречаются редко (в 5%) и являются амилоидогенными. И, в-третьих
нарушается деградация моноклоновых легких цепей с образованием фрагмен¬
тов, способных к агрегации в амилоидные фибриллы. Синтез AL-амилоида про¬
исходит в плазматических и миеломных клетках, а также в макрофагах.AL-амилоидоз включает в себя первичный (идиопатический) амилоидов,
амилоидоз при В-клеточных опухолях и миеломной болезни. У детей встреча¬
ется нечасто.При AL-амилоидозе наиболее часто поражаются сердечно-сосудистая сис¬
тема, желудочно-кишечный тракт, а также в большинстве случаев и почки.Поражения сердца являются доминирующими в клинике AL-амилоидоза и
проявляются нарушениями ритма и проводимости, клапанными поражениями
по типу недостаточности митрального клапана, отложениями амилода в коро¬
нарных артериях и т.д. (табл. 98). Однако основой являются поражения мио¬
карда с развитием прогрессирующей сердечной недостаточности, рефрактер¬
ной к современной терапии.А (5-амилоидозДр^М-амилоидоз (диализный) представляет собой новую форму амилоидо¬
за. Белком-предшественником при диализном амилоидозе является р^'микро-
глобулин, который не фильтруется через большинство диализных мембран и
задерживается в организме. У больных, длительно получающих лечение гемо¬
диализом, уровень -микроглобулина повышается в 20-70 раз, что способ¬
ствует развитию амилоидоза.Наиболее часто поражаются кости и периартрикулярные ткани, что клини¬
чески может проявляться болевым синдромом и переломами. Для диали^зногоТаблица 98Поражения сердца при амилоидозеЗона пораженияКлинические проявления ^Поражение миокардаГлухость тонов, кардиомегалия, синдром слабости синусового узла,
АВ-6локада, аритмии, сердечная недостаточность —Поражение эндокардаДеформация клапанного аппарата (недостаточность митрального клапанзПоражение коронарных сосудовКардиалгии, ИБС ^
д^(,ИЛ0ИД03533Таблица 99
Характеристика
амилоидной артропатии- Часто начинается с плечевых суставов- Далее вовлекаются другие крупные
суставы - коленные, лучезапястные и др.- Припухлость суставов- Гемартрозы- Тендовагиниты сгибателей пальцев- Потеря функции сустава- Процесс обычно двухстороннийдіиилоидоза характерны артропатии
(табл. 99), артралГИИ, деструкция суставов
и синдром запястного канала. Синдром за¬
пястного канала - это специфический, до¬
вольно рано развивающийся признак ди¬
ализного амилоидоза, обусловленный
сдавлением срединного нерва в запястном
канале, ограниченном связкой - удержи-
вателем сгибателей кисти (тунельный син¬
дром). Проявляется он онемением и боля¬
ми в первых 3-х пальцах кисти, иногда боли
распространяются на предплечье.Прогрессирование диализного амилоидоза приводит к системным проявле¬
ниям. Амилоидные массы откладываются в сердце и коронарных артериях, что
может приводить к инфарктам; отмечаются поражения легких; в кишечнике по¬
ражение стенки может приводить к перфорации с развитием перитонита. Особо
страдают сосуды: амилоид откладывается в срединном слое практически всех
сосудов, снижается их эластичность, сужается просвет. Характерной особеннос¬
тью диализного амилоидоза является отсутствие отложений в селезенке.Средний срок развития диализного амилоидоза составляет 7 лет, что делает
вероятным его развитие у детей с ХПН, получающих лечение гемодиализом.
Однако, следует отметить, при применении современных синтетических и полу-
синтетических диализных мембран повышения уровня -микроглобулина
практически не отмечается и частота диализного амилоидоза с применением
этих мембран снижается, поэтому возможно, что через некоторое время, с со¬
вершенствованием диализной техники, эта форма амилоидоза исчезнет совсем.
ЛТТК-амилоидозATTR-амилоидоз включает в себя виды амилоидоза, в основе которых лежит
синтез AF-белка (FAP) и ASCl-белка. Белком-предшественником является тран-
стиретин (TTR) - компонент молекулы преальбумина и транспортный белок для
тироксина и ретинола, вырабатываемый в печени, К ATTR-амилоидозу, в осно¬
ве которого лежит накопление AF-белка, относится семейная амилоидная по¬
линейропатия (реже кардио- и нефропатия) с аутосомно-доминантным типом
наследования мутации в гене, ответственном за синтез молекулы транстирети¬
на. Имеет ограниченное распространение (Португалия, Япония, Швеция и др.).
В Нашей стране встречается исключительно редко.Вторая форма ATTR-амилоидоза - старческий системный амилоидоз (SSA),
^Ри котором амилоидные фибриллы состоят из ASCl-белка, сывороточным пред-
'^ественником которого является нормальный транстиретин. Болезнь исклю-
‘^‘^тельно пожилых людей (старше 70 лет).
534НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО BOgPar^Диагностика амилоидозаНаибольшую сложность и важность, применительно к детскому возпд
имеет диагностика АА-амилоидоза. В большинстве случаев АА-амилоидоз сво
евременно не диагностируется, даже когда имеются клинические признаки за'
болевания. Причиной этого являются, с одной стороны, неспецифичность СИМ
птомов заболевания, а с другой - отсутствие у большинства врачей насторо
женности в отношении амилоидоза, что связано, в том числе, с его малой рас¬
пространенностью у детей. Однако, возможно, наши представления о частоте
амилоидоза у детей ошибочны, и выявляемые случаи представляют собой лишь
"вершину айсберга". Как показывают последние исследования, проведенные у
взрослых пациентов, амилоидоз недиагностирован у 83% больных (табл. Юо)
Поэтому можно предположить, что истинная частота амилоидоза у детей выше
чем считается на сегодняшний день.Помимо этого следует учитывать, что нередко начинаясь в детском возрасте
на фоне каких-либо хронических иммуно-воспалительных заболеваний, АА-
амилоидоз диагностируется уже во взрослой клинике, когда разворачивается
его клиническая картина, как правило в виде нефротического синдрома или
ХПН. Удлинение сроков наблюдения за пациентами в педиатрической сети (до
18 лет) также способно повлиять на частоту выявляемости АА-амилоидоза.
Критическим для формирования АА-амилоидоза считается течение предрас¬
полагающего заболевания более 5-ти лет, следовательно, вероятность возник¬
новения АА-амилоидоза у соответствующего контингента пациентов увеличи¬
вается с удлинением сроков наблюдения.Как правило, первые подозрения на АА-амилоидоз могут возникнуть у педи¬
атра при лечении больных с нефротическим синдромом, резистентных к стан¬
дартной глюкокортикоидной терапии. Однако и в этом случае такое подозре¬
ние возникает нечасто, и лишь проведение биопсии почки позволяет устано¬
вить этот диагноз. Исключение составляют случаи АА-амилоидоза при перио¬
дической болезни и других генетических синдромах с возвратной лихорадкой.
Характерный анамнез заболевания у таких детей, национальная принадлеж¬
ность, семейный анамнезТаблица 100
Частота недиагностированного
АА-амилоидозаНаличие симптомов/постановка диагноза
АА-амилоидозаЧастота (%)Асимптоматический/Недиагносгарованный67%Симптомы были/Недиагностирован16%Симптомы были/Диагностирован17%Т.о. у 83% больных АА-амилоидоз недиагностированпозволяют в большинстве
случаев своевременно за¬
подозрить заболевание и
диагностировать его. При
подозрении на АА-амилои-
доз только изучение мате¬
риалов биопсии с обяза¬
тельным окрашивание Кон¬
го-красным и поляризаци'
^илоидоз535онноймикроскопией позволяет поставить окончательный диагноз. Помимо это-пля диагностики можно использовать специфические антитела к АА-фиб-
риллам (табл. 101).Также для изучения амилоида используют окрашивание тиофлавином Т с
последующим изучением в люминесцентном микроскопе. Метод окраски со
щелочным гуанидином или перманганатом калия может использоваться для при¬
близительного типирования видов амилоида, но не является высокоспецифич¬
ным.Наиболее достоверной является биопсия почки. Частота выявления АА-ами-
лоидоза в этом случае достигает 90-100%. Чем более распространен процесс,
тем больше вероятность выявления АА-амилоида в других местах (ЖКТ-слизи-
стая и подслизистая, слизистая десны, прямая кишка, жировая биопсия). Наи¬
более информативной среди непочечных биопсий является биопсия стенки ЖКТ
и прямой кишки, при которой вероятность выявления амилоида составляет 50-
70% (табл. 102).В большинстве случаев АА-амилоидоз диагностируется уже при развитии
ХПН (53%), реже - на стадии нефротического синдрома (28%), еще реже - на
стадии протеинурии (19%).При поражениях сердца при амилоидозе на ЭКГ выявляется резкое сниже¬
ние вольтажа, различные нарушения ритма и проводимости. На ЭхоКГ опреде¬
ляется симметричное утолщение стенок обоих желудочков с признаками диас-Диагностика АА-амилоидозаТаблица 101Анамнез: наличие предрасполагающего заболевания (особенно если оно существует больше 5 лет)іОсмотр:признаки поражения почек,
признаки поражения ЖКТ,
гепатоспленомегалия,
деформирующий артрит
іЛабораторные исследования:все признаки неспецифичны: протеинурия, ЦРБ, SAA,
гипергаммаглобулинемия,
исследование почечных функцийк "	^Ьиопсия:прямая кишка, почка и др. органы, жировая
биопсияіСцинтифзфия:меченный J 123 плазменный Р-компонент (SAP).
Недостатки - высокая стоимость, выявляет все
виды амилоидоза.‘’стологическое исследование:обязательное окрашивание Конго-красным;
-..Л^уногистохимическое исследование с антителами к АА-фибриллам
536НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО?2^АСТйТаблица Ю2Значение различных видов гистопатологических методов в
диагностике АА-амилоидозаОрган или тканьЧувствительностьПреимуществаНедостаткиМетодыисследованияПочки92-100%ВысокаячувствительностьРисккровотеченияЖКТ90-94%Хорошая
переносимость
Низкий риск
осложненийНеобходимостьспециальногоэндоскопическогооборудованияПрямая кишка69-97%Меньший риск,
чем при почечной
или печеночной
биопсииИногда
дискомс^ртно
для пациента
Риск
кровотеченияАбдоминальнадіі^;;^^
аспирационная бигуі^.^,)Возможно амбулаторні
проведение
Минимальное воздействие
на пациента
Низкий риск осложненийНеобходима высокая
техника исследователя
и соответствующее
обеспечение
Низкая чувствитйпьтццОбработка гематоксилином и эозином
Окрашивание Конго-красным: в поляризованном свете - двойное зеленое лучепреломление
Иммуногистохимия: антитела к АА-белку	толической дисфункции, в диагностике выраженных отложений амилоида по¬
могает проба с Тс 99пп-пирофосфатом.Диагностическими критериями диализного амилоидоза будут являться УЗИ-
признаки отечности периартикулярных тканей и утолщение сухожилий. Рент¬
генологически можно обнаружить субхондральные кисты, эрозии суставных
поверхностей.Лечение амилоидозаОсновные задачи лечения амилоидоза:-	подавление синтеза предшественников амилоидного белка (например -
трансплантация печени);-	подавление образования амилоида и его отложений в тканях (донаторы
SH-групп);-	стимуляция разрушения и выведения амилоидного белка (препараты из
группы антрациклинов, йодоксирубомицин).Уменьшение синтеза и доставки предшественников - основная задача вле¬
чении АА-амилоидоза. Если причинный фактор продолжает существовать, про¬
грессирование амилолидоза неизбежно. В настоящее время повсеместно при¬
знано, что любое улучшение при амилоидозе сопровождается снижением уровня
сывороточных предшественников.Этиологическое лечение АА-амилоидоза обязательно включает в себя УДЗ'
ление очага продукции белка-предшественника: опухоли, гнойного очага, рб'
зекцию кишки, излечение хронических инфекций, лечение ревматоидного арт
рита и др.
Патогенетическая терапия применяется при наследственных синдромах с
возврзтной лихорадкой. При периодической болезни хороший эффект оказы-
ваеттерапия колхицином, который может вообще предотвратить развитие ами-
лоидоза. Колхицин обладает антимитотическим эффектом в отношении амило-
^добластов при периодической болезни - макрофагов и стабилизирует мемб-
ну нейтрофилов, препятствуя выбросу пирина. Колхицин назначается пожиз¬
ненно в дозе 1-2 мг/сут. Он хорошо переносится, иногда возникают диспепти-
цеские явления, которые не требуют полной отмены препарата. При почечной
недостаточности дозу снижают, исходя из степени снижения клубочковой филь¬
трации. Препарат может быть временно отменен при острых инфекциях у ре¬
бенка.При синдроме Макла-Уелса применяются антагонисты к рецепторам интер¬
лейкина-1, при TRAPS - антисыворотка к фактору некроза опухоли (однако это
очень дорогостоящие виды лечения, что ограничивает их применение).Отмечен положительный эффект диметилсульфоксида (ДМСО), обладающе¬
го прямым резорбтивным действием на отложения амилоида. Однако его тера¬
певтический эффект возможен лишь при больших дозах и продолжительном
лечении, что приводит к развитию осложнений (аллергические реакции).В настоящее время перспективным является препарат NC-503, антиамилоид-
ное соединение, специально разработанное в качестве конкурента природным
гликозаминогликанам, благодаря которым происходит формирование фибрилл
амилоида. NC-503, блокируя связи гликозаминогликанов, ингибирует накопле¬
ние амилоида.При AL-амилоидозе среди патогенетических методов лечения применяется
схема преднизолон+мелфалан (по 0,8 мг/кг преднизолона и по 0,15 мг/кг мел-
фалана 7-дневными курсами с перерывом 4-6 недель)При лечении диализного амилоидоза, во-первых, нужно добиться повыше¬
ния элиминации Р^'Микроглобулина, для чего используются синтетические и
полусинтетические мембраны, что позволяет снизить его уровень в 3 раза. Сво¬
евременная трансплантация почки может рассматриваться как средство тера¬
пии, т.к. она "отменяет" диализ и соответственно не происходит накопления
белка-предшественника. Также при диализном амилоидозе эффективны несте-
Роидные противовоспалительные препараты. При синдроме запястного канала
производят рассечение связки - удерживателя сгибателей кисти.При любом виде амилоидоза необходима организация правильного питания
ребенка, так как увеличение общего количества белка в рационе стимулирует
^милоидогенез, тогда как белок печени и мышцы сердца ингибирует его. Реко¬
мендуется диета со сниженным на 50 % содержанием животного (особенно
'^ззеина) и растительного белка и увеличением продуктов, содержащих крах-
Диета должна быть достаточно обогащенной фруктами, овощами и други¬
538	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОВОЗРАСТ.ми шлакогонными продуктами. Белок предпочтительнее давать ежедневно hnг печени, сырой или кулинарно обработанной). Печень употребляют годами
виде повторных многомесячных курсов. Используют гепатотропные препа
ты, повторными курсами: по 2-4 мес. эссенциале, липоевую кислоту.ПрогнозКак правило, амилоидоз - необратимый процесс, который прогрессирует в
течение нескольких месяцев или десятков лет, но при ряде генетических вари
антов его течение может превышать 40-50 лет. Прогноз АА-амилоидоза зави¬
сит от природы предрасполагающего заболевания и возможности его контро¬
лировать. Анализ заболеваемости у взрослых и детей показывает, что при ес¬
тественном течении периодической болезни приблизительно у 50% больных
терминальная стадия почечной недостаточности развивается через 5 лет от
момента появления протеинурии, у 75% - в течение 10 лет. При других формах
АА-амилоидоза эти значения составляют 33 и 56%, соответственно. Средняя
продолжительность жизни при периодической болезни без лечения - около 7
лет, при вторичном АА-амилоидозе - 13-14 лет.Течение амилоидоза (данные взрослых пациентов):-	при поражении сердца с сердечной недостаточностью - 6 мес.;-	при синдроме нарушенного всасывания - 8 мес.;-	при ортостатической гипотонии - 9 мес.;-	при нефротическом синдроме - 18 мес.;-	при периферической нейропатии - 51 мес.Прогноз болезни определяет, в основном, поражение либо сердца (пример¬
но 20% всех больных), либо почек (до 80%).
рочечнаянедостаточность539Почечная недостаточностьПочкам принадлежит важнейшая роль в поддержании гомеостаза - посто¬
янства внутренней среды организма. Острая почечная недостаточность
(ОПН) - полиэтиологичный синдром, характеризующийся острым, как прави¬
ло, обратимым нарушением почечных функций, приводящим к расстройству го-
i^gociasa. Особенностью течения синдрома ОПН является его цикличность с воз¬
можностью полного восстановления нарушенных почечных функций. У ново¬
рожденного ОПН возникает на фоне физиологического и анатомического со¬
зревания, что создает значительные трудности в диагностике и лечении. Важ¬
но знать основные аспекты нормального развития почек, чтобы различать био¬
химические и клинические изменения вследствие незрелости функции почек и
возникающие в связи с болезнью.Общие вопросы почечной недостаточностив течение внутриутробной жизни плацента выполняет все выделительные
функции, необходимые для поддержания нормального гомеостаза плода, при
этом выделительная роль эмбриональной почки минимальна и заключается в
поддержании нормального объема и состава амниотической жидкости, являю¬
щейся в значительной степени эмбриональной мочой. Амниотическая жидкость
заглатывается зародышем и повторно выделяется в виде эмбриональной мочи.
Нарушение этой циркуляции приводит к изменению объёма амниотической
жидкости и её состава. Маловодне может быть первым признаком серьезной
почечной аномалии по типу почечной агенезии у новорожденного. Многово-
дие, напротив, может указывать на патологию желудочно-кишечного тракта,
например, атрезию пищевода.Эмбриональная почка начинает образовывать мочу на 9-12 неделе внутри¬
утробного развития, а заканчивается нефрогенез к 36 неделе беременности,
когда уже насчитывается по 1 млн нефронов в каждой почке (Bard and Woolf,
1992). Во внутриутробном периоде скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
растет линейно с увеличением гестационного возраста, и ко времени родов кли¬
ренс по инулину составляет 1 мл/кг/мин. В послеродовом периоде происходит
быстрое нарастание СКФ (Guignard etal., 1975), в месячном возрасте она состав¬
ляет в среднем 10 мл/мин, в 2-летнем - 35 мл/мин. В дальнейшем это увеличение
происходит линейно приблизительно со скоростью 8 мл/мин/год жизни и дос¬
тигает 80 мл/мин к 12 годам. Если СКФ пересчитана на площадь поверхности
'''ела, то она составляет в месячном возрасте в среднем 30 мл/мин/1,73м^ и бы-
'^■'■ро нарастает до 120 мл/мин/1,73м^ к 5 годам. Число нефронов после рожде-
не изменяется и увеличение СКФ объясняется её приростом в каждом из
^^Фронов, в первую очередь за счет улучшения почечной перфузии нефронов
Внешнего коркового слоя. Канальцевая функция также заметно прогрессирует
540	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО!?зрастлв течение первых недель жизни, хотя с некоторым отставанием от функции к
бочков. Ограниченная способность экскреции натрия у новорожденного свя
зана главным образом с низкой СКФ и его повышенной реабсорбцией клеткам'
дистальных отделов почечных канальцев, что является следствием высоко^
концентрации альдостерона в плазме новорожденного (Drukker et al., 1980)Почка новорожденного неспособна сохранять воду путем увеличения осмо
лярности мочи более чем до 600 мосмоль/кг, даже в ответ на дегидратацию
Только к 2-3 годам почки обретают способность концентрировать мочу до
1200 мосмоль/кг (Polacek et al. 1965). В результате этого объём мочевыделе¬
ния новорожденных часто остается значительным даже во время повышенной
потери жидкости, например при гастроэнтерите, что приводит к развитию де¬
гидратации.Неолигурическая ОПН является особенностью, характерной для периода
новорожденности (Grylack et al., 1982). Это может привести к пропуску ОПН.
Не диагностированная и, соответственно нелеченая неолигурическая форма
ОПН может перейти в олигурическую. Из-за этих и других незрелых функций
почек дети раннего возраста более, чем старшие дети и взрослые, подвержены
развитию ОПН в ответ на стрессовые ситуации.Несмотря на многообразие этиологических факторов, приводящих к разви¬
тию органической ОПН, патогенез её определяется следующими основными
патологическими процессами в сосудисто-гломерулярном и канальцевом аппа¬
ратах почек:1.	Почечная вазоконстрикция, вызывающая тканевую ишемию.2.	Снижение проницаемости гломерулярных капилляров, приводящее к па¬
дению СКФ.3.	Обструкция канальцев клеточным детритом.4.	Трансэпителиальный обратный ток фильтрата в околоканальцевое про¬
странство.В течение ОПН выделяют три фазы:-	начальная, когда происходит воздействие повреждающего агента на эпи¬
телиальные клетки канальцев.-	основная, когда СКФ остается относительно низкой; по времени она мо¬
жет продолжаться несколько дней или недель-	фаза восстановления СКФ и тубулярных функций.Сужение-спазм почечных сосудов - наиболее общий этап как при экспери¬
ментальной ОПН, так и в клинике. Возможно, гемодинамический фактор играет
доминирующую роль в патогенезе синдрома, он описывается известным фено¬
меном - тубулогломерулярной обратной связью.Последний заключается в следующем. Повреждение эпителиальных клеток
проксимальных канальцев, возникшее в результате каких-либо факторов, при*
рочечнаянедостаточность541^одит к снижению реабсорбции солей и воды в начальной части нефрона. По¬
вышенное поступление жидкости и Na в дистальные отделы нефрона служит
стимулом для освобождения юкстагломерулярным аппаратом вазоактивных
р£ществ (ренина). Ренин вызывает и поддерживает спазм приводящих артери-
ол с перераспределением почечного кровотока, запустеванием артериол и
уменьшением СКФ, что приводит к уменьшению экскреции солей и воды. Этот
феномен, когда канальцы подают сигнал обратной связи для снижения потока
крови и СКФ, при чрезмерной экскреции растворов, и называется тубулогломе-
рулярной обратной связью. В физиологических условиях он обеспечивает ме¬
ханизм безопасности для ограничения СКФ при перегрузке функциональной
способности канальцев. Однако при остром почечном повреждении активация
этого механизма ещё больше снижает почечный кровоток (ПК), ограничивая
доставку питательных веществ и усугубляя повреждение канальцев.Гемодинамические факторы играют важную роль, особенно в начале остро¬
го почечного повреждения, с клинической точки зрения это очень важное на¬
блюдение. Например, в ситуации, когда у пациента имеется опасность повреж¬
дения почек, лечение должно быть направлено на усиление ПК и на увеличе¬
ние почечной перфузии. Введение сосудорасширяющих веществ перед нача¬
лом ишемического или токсического воздействия на почки может полностью
предотвратить развитие ОПН или значительно уменьшить степень функциональ¬
ного их повреждения.Своевременная диагностика начальной стадии ОПН (то есть ренальной ише¬
мии) возможна при допплеровском исследовании почечного кровотока.Несмотря на то, что преходящая ишемия почек у новорожденных возникает
достаточно часто (при неблагоприятном течении родов, развитии асфиксии),
"истинный" кортикальный некроз развивается крайне редко, что обусловлено
возрастными особенностями почечного кровообращения. Фетальная и неона¬
тальная почка функционирует не за счет коркового слоя, так как в этот период
нагрузка приходится в основном на нефроны, расположенные вЧолстаме дул яр-
ном слое, а их канальцы лучше защищены от повреждающего действия гипок¬
сии, Поэтому при почечной ишемии функционирующие канальцы страдают
меньше, и новорожденный фактически реагирует на изменение гемодинамики
и гипоксию только снижением скорости фильтрации, и при высокой частоте
повреждающих факторов тяжелая органическая ОПН развивается не столь уж
‘^зсто. В связи с этим почечная недостаточность у них чаще всего проходит при
Нормализации гемодинамики и ликвидации повреждающего агента. Например,
восстановление адекватной вентиляции у новорожденного с дыхательным ди-
^''■ресс-синдромом улучшает гемодинамику и восстанавливает сниженный диу-
Согревание новорожденного также приводит к увеличению количества
^‘''Деляемой мочи.
542	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРд^^^В противоположность этому, в основную фазу ОПН почечный гемодинамц
ческий фактор не играет доминирующей роли. Когда почечное поврежде
уже произошло, попытки повысить ПК не дают существенного повышения СКф
и не облегчают течение ОПН. Инфузия сильных вазодилятаторов в основнуїо
фазу ОПН не приводит к увеличению СКФ и не уменьшает степени клеточног
повреждения. Поэтому с клинической точки зрения лечение пациентов такими
препаратами как допамин, который может повысить почечный плазмоток, бу
дет неэффективным, если пациент уже перенес тяжёлое повреждение почекВ фазу восстановления повышение почечного кровотока параллельно по¬
вышает СКФ и выделение мочи. Скорость восстановления почек находится в
прямой зависимости от почечного кровотока в фазе восстановления. Следова¬
тельно, в этот период терапия должна быть направлена на поддержание внут-
рисосудистого объёма и почечной перфузии.Роль нефронного фактора в патогенезе ОПН заключается в том, что при по¬
вреждении проксимальных канальцев погибшие эпителиальные клетки отде¬
ляются от базальной мембраны и попадают в просвет канальца. Осколки кле¬
ток перемещаются в канальце, накапливаются, особенно в верхушке петли Ген-
ле и закупоривают просвет канальца. Кроме того, при отделении эпителиаль¬
ных клеток от базальной мембраны происходит нарушение целостности мемб¬
раны и канальцы становятся проходимыми для веществ, которые в норме не
проходят через базальную мембрану. В этой ситуации клубочковый фильтрат
возвращается в циркулирующую кровь. Этот процесс называется обратным то¬
ком или утечкой гломерулярного фильтрата. Таким образом, некроз эпители¬
альных клеток может привести к обструкции одной части нефрона и к потере
канальцевой целостности другого его отдела, вызывая уменьшение скорости
потока жидкости по канальцам и приводя к снижению СКФ. Конечным резуль¬
татом обоих этих процессов будет развитие олигурии и ОПН.С практической точки зрения нефронный фактор определяет в известной
степени длительность основной фазы ОПН,т. к. СКФ останется сниженной, пока
клеточный детрит не будет переработан и удален из просвета канальцев, кле¬
точный эпителий канальцев не регенерирует, и целостность канальцев не вос¬
становится.В последние годы все больше внимания уделяется клеточному и метаболи¬
ческому факторам, которые могут объяснить (и, возможно, обуславливают) как
гемодинамический, так и нефронный факторы в патогенезе ОПН.Как уже отмечалось, большое значение в поддержании спазма почечных со¬
судов играет активация ренин-ангиотензиновой системы.Все больше данных накапливается о роли кальция (Са) в патогенезе ОПН-
Хотя точная роль Са при остром повреждении почечной клетки остается неяс¬
ной, известно, что происходит его накопление в некротизированных тканях-
рочечнаянедостаточность543ВЫХОД Са в межклеточное пространство после повреждения почки может при¬
водить к различным отрицательным эффектам, включая прерывание окисли¬
тельного фосфорилирования, активацию фосфолипидов мембраны и внутри¬
клеточных протеаз, ингибирование Ма*К*-АТФазы и прямое воздействие на pH
клетки. В совокупности эти факторы могут вызвать запуск порочного круга,
нарушая поддержание и регуляцию клеточного объёма, что в конечном счете
приводит к апоптозу клетки. При этом дисбаланс внутриклеточного Са может
5ь1ть более опасным, чем выход внеклеточного Са. В ряде исследований пока¬
зана эффективность назначения блокаторов кальциевых каналов до или в на¬
чале почечного повреждения. При интерпретации этих наблюдений необходи¬
мо помнить, что эти вещества являются потенциальными вазодилятаторами.Другим метаболическим компонентом, который привлекает большое внима¬
ние, является аденин-нуклеотидная система. В каждой клетке эта система со¬
стоит из АТФ, АДФ, АМФ, неорганического фосфора и ионов магния (Mg). АТФ
обеспечивает энергию для жизненноважных функций клеток, включающих уг¬
леводный обмен, синтез белков, липогенез, поддержание структуры, объема
клеток и их активность. Мембраносвязанная МаЖ^-АТФаза является ответствен¬
ной за транспорт Na и воды через мембрану.Прекращение окислительного фосфорилирования и, следовательно, обра¬
зования АТФ митохондриями встречается в результате различных повреждений
почек. При потере клетками высокоэнергетических фосфатов снижается спо¬
собность клетки регулировать свой объем, а также подавляется активное вы¬
теснение Са из внутриклеточной среды и повышается предрасположенность к
тяжелому повреждению клетки.Доказано, что пул аденозин-нуклеотидов значительно истощается при ОПН,
и что возможность почки к ресинтезу АТФ заметно снижается. Таким образом,
истощение пула адениновых нуклеотидов может снизить продукцию энергии в
тканях почек ниже критического уровня, что приводит к перестройке клеточ¬
ных мембран и митохондрий, дисфункции ядра, разрушению эндоплазматичес-
кого ретикула и, в конечном результате, к смерти клетки. Интересно, что пости-
шемическое введение аденин-нуклеотидов в комбинации с хлористым магни¬
ем ускоряет восстановление и ресинтез внутриклеточных аденозин-нуклеоти¬
дов и приводит к улучшению сниженной гломерулярной и канальцевой функ¬
ций. В этой связи было установлено, что метаболически активный гормон ти¬
роксин может воспроизводить полезный эффект АТФ-МдСІ^-инфузии.Понимание метаболических механизмов очень важно в лечении почечной
^^достаточности. Хотя мы еще не располагаем возможностью влиять на кле¬
точные и метаболические компоненты острого почечного повреждения, следу-
бт подчеркнуть, что очень важным является косвенное воздействие, такое как
обеспечение адекватного питания пациентов и увеличение поступления кало-
544НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдгт.рий. По мере понимания путей улучшения клеточного и метаболического меха
низма будет увеличиваться возможность нашего влияния на ОПН.Каждое заболевание, лежащее в основе ОПН, имеет собственную этиологию
присущую ему патофизиологию. Более того, многие из этих клинических состоя
НИЙ требуют проведения специфического лечения. Невозможно решить вопросо	тактике ведения ОПН без установления сути заболевания. У детей более 507
случаев ОПН было связано с паренхиматозными нарушениями,такими как гломе¬
рулонефрит (ГН) и гемолитико-уремический синдром (ГУС). Клинические состо¬
яния, приводящие к развитию ОПН, включают: гипоксию, шок, почечную ише¬
мию, отравление нефротоксическими лекарствами, асфиксию, сепсис.Диагностика ОПНКак уже отмечалось, ОПН определяется как острое нарушение способности
почек поддерживать гомеостаз, а основным клиническим признаком её являет¬
ся снижение объёма выделяемой мочи - олигурия.Первое мочеиспускание обычно происходит вскоре после рождения ребенка, в
первые двое суток объём выделяемой мочи составляет не менее 0,5-1 мл/кг/ч, и в
дальнейшем может возрасти до 4 мл/кг/ч.Следовательно, олигурией у новорожденного можно считают снижение вы¬
деления мочи менее 1мл/кг/ч. Однако, этот критерий довольно условно может
быть отнесен к первым 48 ч жизни, когда объём выделяемой мочи особенно
зависит от количества получаемой ребенком жидкости, и может значительно
снизиться при недостаточном кормлении. Однако, снижение диуреза ниже этого
уровня, тем более анурия, должны насторожить врача. Под термином анурия
понимают отсутствие мочи в течение 24 ч (табл. 103).Причиной олигоанурии может быть, во-первых, анатомическая обструк¬
ция мочевых путей - так называемая постренальная анурия; во-вторых, пато¬
физиологический ответ на уменьшение внутрисосудистого объёма или сниже¬
ние почечной перфузии (преренальная или функциональная ОПН); в третьих,
органическая острая почечная недостаточность (ОПН) как синдром, характе¬
ризующий повреждение паренхимы почек.Анатомическая обструкция. У новорожденных с олигоанурией первоначаль¬
но необходимо обследовать основные анатомические компоненты почечной
системы - почечные артерии, вены, мочеточники, мочевой пузырь и уретру.Таблица 103Определение олигуринВозрастш/и^ поверхности тела/деньмл/кг/деньил/кг/час ^Новорожденные<0.5 _Грудные<180<15-20<1.0 -Дети<240<10-15
недостаточность	^При олигурии у новорожденных и детей раннего возраста обследование сле¬
зет начинать с ультразвукового исследования мочевыделительной системы для
исключения двухсторонних процессов, в т.ч. поликистоза и мегауретера, а так¬
же внутрипузырной обструкции, у мальчиков необходимо провести цистогра-
фию для исключения клапана задней уретры и других видов инфра- и внутри-
0езикальной обструкции.Описаны различные причины постренальной обструкции:а)	пороки развития (клапан и стриктура уретры, уретероцеле, обструкция
мочеточниково-лоханочного и мочеточниково-пузырного сегментов;б)	блокада мочевых путей кристаллами солей или мицелиями грибка.Мочекаменная болезнь может быть причиной анурии, и хотя она рассматри¬
вается как казуистика, но в последние годы появились работы, указывающие
на возможность развития уролитиаза даже у новорожденных и особенно у не¬
доношенных. Возможно, это связано с имеющейся у них гиперкальциурией.Иногда образование оксалатно-кальциевых и фосфатно-кальциевых камней
может быть спровоцировано действием фуросемида. Салуретики, влияя на вы¬
деление натрия, усиливают гиперкальциурию, а также гиперкоагуляцию, свой¬
ственную недоношенным. Все это может способствовать почечной кальцифи¬
кации, которая чаще наблюдается у детей, родившихся с массой менее 1500 г.При диссеминированном кандидозе у новорожденных возможно развитие
ОПН в результате двухсторонней блокады лоханомочеточникового соустья гриб¬
ковыми комками. Лечение включает двухстороннюю нефростомию, назначе¬
ние антигрибковых препаратов (amphotericin В, 5-flucytosine,fluconazole, диф-
люкан).К анатомическим обструкциям относятся и тромбозы почечных сосудов.
Обычно тромбоз почечных артерий является осложнением катетеризации пу¬
почной артерии и встречается, как правило, на первом месяце жизни. Тромбоз
почечной вены чаще бывает у детей, родившихся у матерей с диабетом и про¬
является гематурией, протеинурией, увеличением живота и артериальной ги¬
пертензией.Необходимо отметить, что при обструктивных уропатиях, вызванных поро¬
ком развития мочевой системы, ликвидация препятствия не всегда приводит к
восстановлению диуреза, т.к. у новорожденных врожденная обструкция моче¬
ного тракта в 90% сочетается с почечной дисплазией.После исключения постренальной почечной недостаточности у ребенка с
олигоанурией перед врачом встает следующая задача: дифференцировать ре-
^<альную и преренальную ОПН.Почки поддерживают постоянство внутрисосудистого объема при помощи
фильтрации и абсорбции. Здоровая почка определенным образом отвечает на
патофизиологическую ситуацию.
546	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОМногие патологические состояния приводят к уменьшению внутрисосуди
того объема и к снижению сердечного выброса, а также и почечной пepфyзJ^В обоих случаях ответ почек одинаков. На первом этапе почечная канальцев'^
функция остается неповрежденной, но заметно увеличивается реабсорбциц
солей и воды на всем протяжении нефрона. Повышение фильтрационной фраі<
ции (СКФ/плазмоток) вызывает повышение перитубулярного онкотического
давления и в результате приводит к дальнейшему увеличению реабсорбция ка¬
нальцевой жидкости в проксимальных сегментах нефрона. Снижение почеч¬
ной перфузии стимулирует секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом
тем самым усиливая продукцию альдостерона, что повышает реабсорбцию Na в
дистальных канальцах. Выделение антидиуретического гормона в ответ на
уменьшение внутрисосудистого объёма увеличивает реабсорбцию воды в со¬
бирательных трубках. В результате этих процессов нефрон подвергается мак¬
симальной стимуляции на сохранение как солей, так и воды.Степень реабсорбции натрия почками отражается в концентрации натрия в
конечной моче (UNa), и более точно может быть выражена понятием - "фрак¬
ционная экскреция натрия" (FENa): отношением выделенного натрия к профиль¬
трованному. FENa определяется отношением натрия мочи и плазмы (U/PNa) к
отношению концентрации креатинина мочи и плазмы (U/PCr) (вещества, кото¬
рое только фильтруется и не реабсорбируется):Na(%) =[(и,,/Р,з)/ (U,,/?,)] X 100 = [(UJ Р J X /VJ] х 100Реабсорбция воды определяется осмолярностью мочи или отношением её
к осмолярности плазмы (U/P). Следовательно, при снижении почечной пер¬
фузии и сосудистого объёма Na мочи и FENa будут снижаться (ниже 10 ммоль/л и
меньше 1% соответственно), а осмолярность мочи и соотношение осмоляр¬
ности мочи и плазмы возрастать (более 500 мосмоль/л и более 1,5 соответ¬
ственно).Необходимо помнить, что эти данные могут быть использованы в случае, если
ребенок не получает вазоактивных препаратов или диуретиков, и что у ново¬
рожденных вследствие недоразвития проксимальных канальцев эти показате¬
ли будут несколько выше.При снижении почечной перфузии или сосудистого объёма повышается ре¬
абсорбция растворенных веществ, в том числе и мочевины, в норме 30% про¬
фильтрованной в клубочках мочевины реабсорбируется, этот процент возрас¬
тает при снижении почечной перфузии. Так как креатинин не реабсорбируется,
повышение реабсорбции мочевины приводит к увеличению соотношения МО-
чевина-креатинин в крови, состояние часто определяемое как «пререналь-
ная азотемия». При органической почечной недостаточности концентрация
креатинина в плазме повышается на 45-140 мкмоль/л в сут. При функциональ¬
ной ОПН креатинин остается стабильным или повышается очень медленно в
рочечнаянедостаточность547речение нескольких дней, у новорожденных этот подъем более существенный
^з_за исходного низкого клиренса креатинина.flo этой же причине у новорожденных функциональная почечная недоста¬
точность встречается значительно чаще, чем в старшем возрасте. Её большую
частоту также можно объяснить относительно высоким сопротивлением почеч¬
ному кровотоку при низком перфузионным давлении, повышенной чувствитель¬
ностью к гиповолемии, гипоксии и ацидозу.у новорожденных наиболее частой причиной олигурии является снижение
эффективного внутрисосудистого объема, у 72% новорожденных причиной
острой олигурии является снижение почечной перфузии, и только у 28% она
обусловлена обструкцией или повреждением собственно почек, у новорож¬
денных с респираторным дистресс-синдромом отмечается снижение СКФ вто¬
рично к снижению почечного кровотока. При восстановлении эффективной
почечной перфузии восстановится СКФ. Однако длительная гипоперфузия мо¬
жет привести к органической ОПН. Другими причинами снижения почечной
перфузии у новорожденных является застойная сердечная недостаточность,
гипоксия, сепсис и дегидратация.Наиболее частыми клиническими состояниями, приводящими к снижению
эффективного сосудистого объёма и развитию функциональной ОПН у детей,
являются вторичные дегидратации, обусловленные рвотой, поносом, потеря¬
ми по желудочному зонду или периферические потери, в таких случаях вос¬
полнение потерянного сосудистого объёма соответствующей инфузионной те¬
рапией приводит к повышению диуреза.В ряде случаев у детей с нефротическим синдромом развивается олигурия
с нарастанием отеков в связи со снижением онкотического давления плазмы.
Переливание альбумина в этой ситуации восстанавливает внутри сосуд истый
объём и увеличивает диурез.У больных с застойной сердечной недостаточностью основной причиной
снижения перфузии почки и развития олигурии является уменьшение сердеч¬
ного выброса несмотря на нормальный или повышенный внутрисосудистый
объем. Лечение в этой ситуации должно быть направлено на улучшение сер¬
дечной функции больного больше, чем на восстановление сосудистого объема.
Однако при тяжелых сердечных отеках проведение ультрафильтрации способ¬
ствует быстрой ликвидации отеков, улучшению не только сердечной функции,
ЧО функции почек.у детей с гломерулонефритом и ГУС отмечается снижение перфузии почек на
уровне гломерулярных капилляров, несмотря на повышенный сосудистый объем.
^ пациентов с острым гломерулонефритом повышенная сопротивляемость со-
^^УДов почек вызывается воспалительной и пролиферативной реакцией в гло-
^^Рулах, при ГУС субэндотелиальный отек и микротромбы закупоривают гломе¬
548НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдгтдрулярные капилляры. Олигурия, связанная с этими состояниями, устраняет
только при снижении активности патологического процесса в почках.Органическая ОПН. На острое повреждение почки отвечают снижением СКф
параллельно со снижением канальцевых функций. Это два признака, харак
теризующих ОПН. Клинически это отражается прогрессивным повышением кон
центрации как мочевины, так и креатинина плазмы. Необходимо помнить, что
изменение концентрации мочевины подвержено различным факторам, вклю¬
чающим скорость катаболизма, нагрузку белком и влияние лекарств. Следова¬
тельно, скорость прироста концентрации мочевины не является специфичес¬
ким критерием уровня СКФ.Естественно, что угнетение канальцевых функций отражается на составе мочи.
Маленький объем мочи, получаемый в этой ситуации, содержит большое количе¬
ство натрия (обычно>50 ммоль/л), и, следовательно, будет подъем фильтрацион¬
ной фракции натрия (> 2%). Моча при ОПН изотонична плазме, т.к. для концент¬
рации и разведения первичной мочи требуется нормальная канальцевая функ¬
ция.У новорожденных, вследствие незрелости канальцевого аппарата, все эти
показатели недостоверны и диагностическое значение имеет олигурия, не от¬
вечающая на нагрузку объёмом, и динамика креатинина.Клинические состояния, приводящие к развитию ОПН, включают: гипоксию,
шок, почечную ишемию, отравление нефротоксическими лекарствами, асфик¬
сию, сепсис. У детей более 50% случаев ОПН связано с паренхиматозными на¬
рушениями, такими как ГН и ГУС.Летальность при ОПН колеблется от 14 до 73%. Широкий разброс выживае¬
мости связан с различным характером заболеваний. Высокая летальность на¬
блюдается у новорожденных с врожденной сердечной недостаточностью или с
врожденными аномалиями почек, низкая - у детей с обратимыми состояниями,
такими как гипоксия, шок или сепсис.Среди выживших от ОПН новорожденных более 40% имеет сниженную СКФ
и канальцевые дисфункции. При урологических аномалиях выявляемость ос¬
таточных почечных нарушений возрастает до 80%.Гемолитико-уремический синдромГемолитико-уремический синдром (ГУС) определяется триадой симптомов:
гемолитической анемией, тромбоцитопенией и азотемией. Патоморфологичес¬
кой сутью его является тромботическая микроангиопатия с преимущественным
поражением сосудов почек и развитием почечной недостаточности. Описывае¬
мая триада встречается у детей и взрослых и не является сутью одного забо¬
левания. Это синдром, а не болезнь.Однако в грудном и в раннем детском возрасте ГУС, развившийся после ки¬
шечной инфекции, имеет клинико-патогенетические особенности, позволяю¬
рочечнаянедостаточность549щие выделить его в отдельный синдром, претендующий на нозологическую са-
іиостоятельность. в настоящее время он является основной причиной острой
рочечной недостаточности у детей. Прошло почти 50 лет с тех пор, как Gasser
VC. et al. описал ГУС, однако интерес исследователей к проблеме не угасает.
Это можно объяснить ростом заболеваемости, высокой вероятностью леталь¬
ного исхода, отсутствием специфических методов лечения и высоким риском
развития в дальнейшем хронической почечной недостаточности. Без диализ¬
ной терапии от 30 до 90% детей с ГУС погибает от перегрузки объемом цирку-
;,ирующей жидкости, тяжелых метаболических нарушений и уремии. По дан¬
ным различных центров, летальность в остром периоде синдрома колеблется
от 2,5 до 12%. Ещё у 4-20% детей, перенесших ГУС в результате прогрессирова¬
ния нефросклероза, развивается терминальная стадия ХПН (Spizzirri F.D., 1997;
Trachtman Н., 1999; Kaplan B.S., 1998).Отчетливое различие в прогнозе и тактике лечения позволило разделить ГУС
на постдиарейный (D+ или типичный) и протекающий без предшествующей ки¬
шечной инфекции (D- или атипичный). Спорадические или идиопатические фор¬
мы (D-) характеризуются постепенным началом, часто без какого-либо продро¬
мального заболевания. В подобных случаях чаще развивается тяжелая артери¬
альная гипертензия и необратимое поражение почек.Как видно, классификация подразделяет синдром по этиологическому фак¬
тору. Потенциально, запустить развитие ГУС могут любые факторы, способные
вызвать массивное повреждение эндотелия. К ним относятся различные ле¬
карственные средства или инфекционные агенты, системные иммунные забо¬
левания или онкологические болезни. Такими свойствами обладают шигапо-
добный токсин - Shiga-like toxin или веротоксин (ВТ), нейраминидаза, липопо-
лисахариды (ЛПС), митомицин-С и циклоспорин А. В педиатрии наибольшее зна¬
чение представляют различные варианты кишечных инфекций, приводящих
развитию типичной формы ГУС.Веротоксин продуцируют Escherichia coli 0157: Н7, Shigella disenteria type I.Некоторые бактерии не продуцируют шигоподобный токсин, тем не менее
им часто приписывается роль в развитии ГУС - это Salmonella typhi murium,
Campylobacter jejuni. Yersinia pseudotuberculosis, Pseudumonas, Bacteroides.В 10% случаев причиной ГУС считают вирусы: Influenza, Epstein-Barr, Coxackie,
Echo-, Adeno-, Rotoviruses, HIV. Возможно их прямое воздействие на эндотели¬
альные клетки.Эпидемиология ГУС. Escherichia coli 0157: Н7 иногда находят в кишечнике
•крупного рогатого скота и домашних животных. Отсюда возможно загрязнение
^яса во время или после убоя животных. Бактерии находят в молоке, молочных
■Продуктах и фруктовых соках, которые не были пастеризованы, а также в не-
^лорированной воде.
|№аста550	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОВ 90-е годы XX века в разных странах мира отмечены эпидемические вспьци
ки кишечной инфекции, вызванные Е. coli 0157:Н7. Частота этой инфекции '
развитых странах варьирует из года в год в зависимости от сезона, составляет
от одного до 30 случаев в год на 100000 населения и наиболее часто встреча^^
ся у детей младшего возраста в теплое время года. Частота осложнения кишеч
ной инфекции вызванной Escherichia coli 0157; Н7-ГУС - 8%. Частота D+ ГУСв
Северной Америке составляет 2-3 случая на 100 ООО детей до 5 лет, частота в
Аргентине приблизительно в 10 раз выше. Некоторые районы мира считаются
эндемичными по ГУС - это Аргентина, ЮАР, Бангладеш, Калифорния. В нашей
стране также отмечались отдельные вспышки ГУС и, по нашим наблюдениям
эндемичными являются район Поволжья и Московский регион.В Индии наиболее частая причина развития ОПН у детей младше 5 лет Shigella
dysenteriae тип 1. ГУС в этом случае характеризуется высоким лейкоцитозом, а в не¬
которых случаях "лейкемоидной реакцией" (70-80 тыс. лейкоцитов в мм^ крови).В этиологии ГУС могут играть роль и другие серотипы E.coLi (0-157,0-26,0-
111,0-113,0-121,0-145). Диагностика ВТ-связанного ГУС очень сложна, так как
ВТ-ЕС может составлять только 0,3% энтеритической флоры.Строение веротоксина установлено на молекулярном уровне, он является
бифункциональным протеином-экзотоксином с массой 70кД, состоящим из двух
частей, действующих на ферментативном и на рецепторном уровне.Энзиматическиактивная «А»-подъединица (М-32кД) имеет в составе 293 ами¬
нокислоты, рецепторсвязывающая «В»-подъединица состоит из 69 аминокис¬
лот. «А»-подъединица ингибирует удлинение пептидной цепи и таким образом
приводит к блокаде синтеза белка.Выделены по крайней мере два серологически отдельных бактериофагопос-
редованных веротоксина, ВТ-1 и ВТ-2 (ВТ I и ВТ II), участвующие в патологии
человека и различающиеся аминокислотным составом «В»-подъединицы.ВТ действует на клетки, имеющие специфические веротоксин-рецепторы.
Этими рецепторами являются несколько видов гликосфинголипидов: ВТ-1 с
большим сродством «привязывается» к глоботриаозилцерамиду (Gb3), ВТ-2 - к
глоботетраозилцерамиду (Gb4).Веротоксин связывается с глоботриаозилцерамидом на поверхности клеток.
Хотя чувствительность клеток к веротоксину не коррелирует со степенью насы¬
щенности их поверхности глоботриаозилцерамидом, но отсутствие данных ре¬
цепторов, приводит к веротоксинорезистентности клетки. Веротоксин - рецеп¬
торы обнаружены в эндотелии почек, кишечника, ЦНС, в нейтрофилах, моноци¬
тах и эритроцитах, но наибольшее скопление рецепторов отмечено в эндоте¬
лии гломерул и в мезангии почек.До недавних пор считалось, что эти специфические рецепторы имеются У
детей до 3 лет, и их нет у взрослых, в своей работе Ergonul Z. et al. (2003/
рочечнаянедостаточность551оказали, что клеточная структура и интенсивность почечного связывания ВТ-1	и экспрессии Gb3 аналогичны у людей от первого года до девятого десятиле¬
тия жизни. Эти данные очень важны в понимании патогенеза повреждения по¬
чек при ГУС. По-видимому, существует другое объяснение преобладания D+ГУС
детей. Одно из вероятных объяснений состоит в том, что, несмотря на анало¬
гию связывания ВТ-1 и экспрессии бЬЗ, состав жирных кислот Gb3 в почках
отличается в зависимости от возраста. Исследования показывают, что состав
мирных кислот GbS может влиять на связывание ВТ, внутриклеточное переме¬
щение и цитотоксичность (Arab S., Lingwood С., 1998). Эта возможность не мо-
j^eT быть исключена до тех пор, пока мы не способны оценить цитотоксичность
ВТ-1- Однако нет доказательств, что имеется разнородность липидов.Возможно, что есть возрастные различия в почечной цитотоксичности, свя¬
занной с ВТ-2, а не ВТ-1. Подтверждением этому может служить факт, что штам¬
мы E.Coli 0157:Н7, выделенные от пациентов с типичным D+ГУС, продуцировали
ВТ-2 в сочетании или без ВТ-1 (Ruggenenti Р. et aL, 2001). В то же время ВТ-1-
продуцирующая E.Coli 0118:Н2 вызвала диарею у 126 человек, но не стала при¬
чиной D+ГУС (Hashimoto Н. et al., 1999). Следующее предположительное объяс¬
нение возрастных различий в частоте D+ГУС, несмотря на одинаковую экспрес¬
сию GbS, состоит в том, что может быть разница в экспрессии рецепторов, сти¬
мулированных липополисахаридами и цитокинами.После попадания в ЖКТ Е.соИ связываются со специфическими рецептора¬
ми на слизистой оболочке толстой кишки, размножаются и вызывают гибель
клетки и диарею. Штаммы, продуцирующие ВТ, повреждают сосудистую систе¬
му слизистой оболочки, вызывая геморрагический колит. В системной цирку¬
ляции ВТ быстро связывается с моноцитами и гранулоцитами, которые транс¬
портируют токсины из кишечника к эндотелию почек и других органов-мише¬
ней. Выраженный лейкоцитоз в периферической крови считается неблагопри¬
ятным прогностическим фактором для хронизации почечной патологии. При¬
соединение ВТ к моноцитам вызывает высвобождение цитокинов, которые
способствуют увеличению числа эндотелиальных GbЗ-peцeптopoв, таким об¬
разом потенцируя чувствительность клеток эндотелия к ВТ. ВТ способствует мас¬
сивной лейкоцитарной адгезии и перемещению через эндотелий в текучем со¬
стоянии.Ранее считалось, что причина микроангиопатической анемии - механичес-
•<ая травма эритроцитов о фибриновые нити при прохождении через частично
°хклюзированные сосуды микроциркуляторного русла (МРЦ) почки. Но теперь
установлено, что в основе повреждения мембран эритроцитов при ГУС, вероят-
всего, лежат свободно-радикальные механизмы. В норме клетки защищены
оксидантного повреждения внутриклеточной защитой (глутатион перокси-
^^за, каталаза, супероксиддисмутаза) и внеклеточными утилизаторами свобод-
552	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстаных радикалов (вит. Е, трансферрин, церулоплазмин). Избыточная генерац^,
свободных радикалов, наблюдаемая при ГУС, ведет к перенасыщению утилизи
рующих систем и перекисному окислению мембран клеток.Активные формы кислорода, высвобождаемые нейтрофилами, повреждают
эндотелий и мембраны эритроцитов. Оксидантное повреждение не только само
по себе вызывает гемолиз, но и делает эритроциты более чувствительными к
механической травме, нарушая текучесть их мембран. Показано, что их неус¬
тойчивость впрямую связана с низким уровнем токоферола.Эндотелий микроциркуляторного русла за счет высокой экспрессии ВТ-ре-
цепторов более чувствителен к ВТ-индуцированной активации тромбоцитов и
тромбозу. Это наиболее вероятное объяснение микрососудистой природы из¬
менений, наблюдаемых при ГУС.Еще один механизм повреждающего действия ВТ - индукция апоптоза кле¬
ток-мишеней, и в то же время торможение апоптоза нейтрофилов.Активация системы комплемента - важная составляющая патогенеза ГУС.
Низкие уровни СЗ при ГУС предполагают плохой исход заболевания. Гипокомп-
лементемия характерна для спорадической и семейной форм ГУС. При типич¬
ной и спорадической формах ГУС уровень комплемента возвращается к норме
во время ремиссии, тогда как при рецидивирующих и семейных формах синд¬
рома гипокомплементемия персистирует даже между обострениями. Неконт¬
ролируемое потребление комплемента в МРЦ связывают с генетически обус¬
ловленным дефицитом фактора Н-модулятора альтернативного пути активации
комплемента. Анализ семейных случаев ГУС показал, что низкий уровень СЗ
повышает риск развития семейного ГУС в 16,6 раз.Итак, начальным этапом ГУС является повреждение эндотелиальной выстил¬
ки гломерулярных капилляров, гемолиз, активация и потребление тромбоци¬
тов. Дальнейшее развитие синдрома усугубляется срывом в системе гемостаза
и развитием локальной коагуляции в сосудах почек. Это важнейшее звено в
патогенезе ГУС, т. к. оно, возможно, в конечном итоге определяет тяжесть син¬
дрома и подход к его терапии.Нарушения коагуляционного статуса характеризуется:-	повышением уровня протромботических веществ, таких как тромбоцит-
активирующий фактор, ингибитор-1 тканевого активатора плазминогена
(PAI-1), фактор фон Виллебрандта, тромбоксан А2;-	недостаточностью в атнитромботической системе, дефиците простацик-
лина, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена и гепарино-
подобных молекул, которые активируют антитромбин III.Повышение тробоксана сочетается с ростом активности тромбоцитов.
вация тромбоцитов может персистировать в течение нескольких недель после
того, как число их вернулось к норме. Активация тромбоцитов может снижать
рпчечная недостаточность553локальный гломерулярный фибринолиз, продуцируя PAI-1. Ингибитору ткане¬
вого активатора плазминогена в настоящее время отводится значительная роль
в прогрессировании почечного фиброза. У ряда больных отмечается снижение
дТ-IIL что также способствует развитию гиперкоагуляции. Таков механизм раз¬
вития типичного ГУС.ГУС на фоне вирусной инфекции встречается чаще в зимне-весенний период
и характеризуется признаками острого ДВС-синдрома: быстрым истощением
прокоагулянтов и ингибиторов свертывания, в том числе антитромбина III.Иммунокомплексный ГУС возникает на фоне системных заболеваний (СКВ,
ревматоидный артрит, васкулит), гломерулонефрита и после вакцинации жи¬
выми аттенуированными вирусами. Особенностью является вовлечение в пато¬
логический процесс не только капилляров, но артериол и артерий, что прояв¬
ляется выраженной злокачественной гипертензией. Пусковым моментом раз¬
вития этой формы ГУС служат иммунные комплексы, которые вызывают внутри-
сосудистую активацию тромбоцитов. Поствакцинальный ГУС как осложнение
прививок против оспы, дифтерии, кори, столбняка, полиомиелита возникает
через несколько дней после прививки. Происходит повреждение эндотелиаль¬
ной клетки (ЭК) комплексом Аг-Атс последующей внутрисосудистой агрегаци¬
ей тромбоцитов.Ранние гистопатологические изменения в почках больных ГУС включают лей¬
коцитарные инфильтраты и тромбы, которые рассасываются за несколько недель.
Биопсии, выполненные более поздние сроки (более чем через 2 недели от нача¬
ла заболевания), показывают эктатические гломерулярные капилляры, набухшие
эндотелиальные клетки, некрозы и тубулоинтерстициальные повреждения.Клиническая картина. Изолированного поражения почеку детей с ГУС прак¬
тически не бывает, и течение заболевания характеризуется вовлечением в про¬
цесс большинства органов и систем, что приводит к полиорганной недоста¬
точности с нарушением витальных функций. Это объясняется тем, что тром¬
ботическая микроангиопатия поражает не только сосуды почек, но и головного
мозга, легких, кишечника, печени, сердца, К этому присоединяются токсико-
метаболические изменения как следствие уремии, и дистрофические в резуль¬
тате предшествующих инфекций - например, язвенно-некротический колит,
деструктивная пневмония, миоперикардит и др.Начало синдрома сопровождается ухудшением общего состояния ребенка,
взрастанием вялости и бледности кожных покровов, приобретающих иктерич-
ный оттенок. Появляется пастозность век, голеней. Иногда выявляется гемор¬
рагический синдром в виде петехиальной сыпи, экхимозов, носовых и желу¬
дочных кровотечений, гемоколита. В этот период отмечается снижение диуре-
Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется приглушение тонов
^®РДЦа, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. У всех детей отме¬
554	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОВОЛАСТАчается гепатоспленомегалия, часто выражен абдоминальный синдром, приче
до такой степени, что бывает причиной неоправданных лапаротомий. Иногда ^
счастью довольно редко, хирургическое вмешательство бывает необходимым '
за развития язвенно-некротического энтероколита с некрозом стенки кишкиПрактически у всех больных (75%) в той или иной степени отмечаются на
рушения со стороны ЦНС. Повреждение мозга в этой группе больных имеет
несколько пусковых механизмов. Одной из причин является отек мозга, зачас
тую развивающийся на неблагоприятном преморбидном фоне (внутричереп
ная гипертензия, гидроцефально-гипертензионный синдром) и в результате
плохо контролируемой инфузионной терапии. Иногда судороги бывают тем
первым признаком, который заставляет внимательней оценить состояние боль¬
ного. Второй немаловажной причиной энцефалопатии является артериальная
гипертензия, которая в сочетании с коагулопатией потребления, неизбежной
при данной патологии, может привести к геморрагическому инсульту. Наруше¬
ния со стороны ЦНС могут быть причиной летального исхода еще до развития
тяжелых проявлений ОПН. Если ГУС развивается на фоне вирусной инфекции,
или он возникает как поствакцинальная реакция, то причиной тяжелого по¬
вреждения мозга может быть энцефалит. Следующим неблагоприятным при¬
знаком является артериальная гипертония (72% больных в наших наблюде¬
ниях). Артериальная гипертония (АГ) при ГУС отличается упорным течением и
трудно поддается традиционным методам терапии. В начальной стадии ОПН АГ
в какой-то степени связана с гипергидратацией, и после её ликвидации не¬
сколько снижается. Второй подъём АД отмечается в стадии восстановления фун¬
кции почек и связан с выбросом ренина. Нарушение гемодинамики при ОПН,
как правило, обусловлено двумя видами сердечной недостаточности: гемоди-
намической в результате перегрузки и вследствие токсического миокардита,
миоперикардита. Клинически сердечная недостаточность проявляется глухос¬
тью тонов, тахикардией, систолическим шумом, увеличением границ сердца. В
плане профилактики сердечной недостаточности необходим тщательный конт¬
роль за АД и ЦВД. Нередко артериальная гипертония сопутствует синдрому ды¬
хательных расстройств. Клинически дыхательная недостаточность проявля¬
ется нарушением механики дыхания, одышкой, высоким ЦВД, тахикардией, на¬
рушением ритма сердца. В анализах крови отмечается дыхательный алкалозе
гипокапнией.Дыхательная недостаточность имеет немаловажное значение в развитии кри¬
тического состояния у больных с ОПН. Причиной её являются микротромбы в
сосудах малого круга кровообращения, ведущие к возникновению альвеоляр¬
ных шунтов, увеличению альвеолярного «мертвого пространства» вследствие
нарушения коэффициента вентиляция/ кровоток с последующим развитием
легочной гипертензии.
точечнаянедостаточность555Увеличение «альвеолярного мертвого пространства» ведет к образованию
бул в части легкого, лишенного кровообращения. Вследствие этого может раз¬
биться пневмоторакс с формированием обширных бронхолегочных свищей.Основным синдромом легочной недостаточности почти у всех больных, по¬
ступающих с внеклеточной гипергидратацией, является синдром «ригидного
легкого» - интерстициальный отек, который требует искусственной вентиля¬
ции легких. Однако, состояние большей части этих больных улучшается после
двух-трех ультрафильтраций, что позволяет быстро перевести их на самостоя¬
тельное дыхание.Лабораторная диагностика ГУС основана на выявлении признаков микро-
ангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и азотемии. Для
анемии характерно внезапное начало, быстрое снижение гемоглобина до 60-
80 г/л, а иногда до критических цифр - 30-40 г/л. При микроскопии находят
фрагментированные эритроциты в виде "яичной скорлупы", выраженный ани-
зоцитоз. Отмечается ретикулоцитоз, присутствие в сыворотке свободного ге¬
моглобина, почти всегда отрицательный результат прямого и непрямого теста
Кумбса. Выраженность этих изменений часто не соответствует тяжести ОПН.
Тромбоцитопения отмечается у всех больных на разных этапах заболевания.
Иногда она бывает кратковременной, а иногда принимает рецидивирующее те¬
чение. В общих анализах крови часто отмечается нарастание лейкоцитоза, при¬
чем степень его повышения прямо коррелирует с плохим прогнозом.в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня мочевины,
креатинина, трансаминаз, гипонатриемия, гипокальциемия, гиперкалиемия,
может отмечаться умеренная и транзиторная билирубинемия за счет непрямо¬
го билирубина.В периоде анурии до начала лечения отмечаются характерные изменения в
системе гемостаза: умеренное понижение содержания фибриногена, положи¬
тельный протаминсульфатный тест, резкое повышение содержания продуктов
деградации фибрина в плазме, снижение фибринолитической активности плаз¬
мы, ослабление Хагеман-зависимого фибринолиза, дефицит плазминогена, по¬
нижение уровня антитромбина III.Изменения в анализах мочи проявляются протеинурией от десятых г/л до
10г/л, а также эритроцитурией вплоть до гематурии.При ультразвуковом исследовании в динамике у 100% больных выявляется
увеличение размеров почек с повышением эхогенности паренхимы и отеком в
области верхушек пирамид. При допплерографии в стадии анурии отмечается
0'''сутствие кровотока в кортикальном слое почки, и часто кровоток отсутствует в
более крупных сосудах, вплоть до магистральных. По мере восстановления диу-
Р®за сохраняется увеличение размеров почек и повышение эхогенности парен-
^имы, восстанавливается кровоток, в последнюю очередь в кортикальном слое.
556	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО52ЇАСТАПри постановке диагноза следует опираться на следующую схему:1.	Дети раннего возраста с кишечной инфекцией, протекающей с гемоколц
том и абдоминальным синдромом, составляют группу риска.2.	Резкая бледность, отечность, снижение диуреза, появление невролог
ческой симптоматики у этих больных заставляет заподозрить ГУС.3.	Выявление триады симптомов: гемолитической анемии,тромбоцитопении
и азотемии делает диагноз ГУС бесспорным.Тяжесть состояния при ГУС определяется не столько выраженностью его ос
НОВНЫХ признаков (анемия, тромбоцитопения), сколько глубиной структурно-
функциональных нарушений в почках, наличием неврологических и септичес¬
ких осложнений. Но и быстропрогрессирующая анемия иногда бывает причи¬
ной летального исхода.Клиническая классификация ГУС (Kaplan, 1971) основана на определении
тяжести заболевания.Легкая форма.A.	Триада симптомов (анемия, тромбоцитопения, азотемия.)B.	Указанная триада, осложненная судорожным синдромом или артериаль¬
ной гипертензией.Тяжелая форма.A.	Триада в сочетании с анурией длительностью более суток.B.	Указанная триада на фоне анурии в сочетании с артериальной гипертони¬
ей и / или судорожным синдромом.Эта классификация удобна тем, что в какой-то степени определяет лечебную
тактику и ближайший прогноз. Так, показанием к диализу является постановка
диагноза: легкая форма синдрома В. Ближайший прогноз очень серьезен при
тяжелой форме синдрома В.Действительно, одной из важных клинических проблем является определе¬
ние критериев прогноза заболевания.При ГУС неблагоприятными прогностическими признаками являются:-	возраст до б мес. и старше 4 лет (и в том, и в другом случае это связано с
высокой вероятностью развития атипичных форм ГУС);-	продрома в виде ОРВИ;-	длительно сохраняющаяся тромбоцитопения;-	высокий нейтрофелёз;-	рецидивирующее течение;-	наследственный характер заболевания, т.е. атипичные формы ГУС;-	раннее развитие артериальной гипертензии;-	судороги и кома;-	анурия свыше 3 недель.
почечнаянедостаточность557Q Прогнозе заболевания ведущую роль играет раннее начало диализа; опре-
еляется прямая зависимость между сроком начала диализа и прогнозом, что
розволяет говорить об управляемом прогнозе при ГУС.Лечение. Комплекс лечебных мероприятий при ГУС можно разделить на те-
апию патогенетическую, симптоматическую и заместительную. Последние два
подхода являются общими для всех видов ОПН.К патогенетическим лечебным мероприятиям относятся:1.	Попытки повлиять на агрегатное состояние крови назначением антиагре-
гантов - дипиридамола (курантила) 5мг/кг.2.	На коррекцию антиоксидантного статуса направлено назначение витами¬
нов Е и А.3.	Гепаринотерапия рекомендуется многими авторами в остром периоде. В то
же время, проведенные исследования не подтвердили достоверной разни¬
цы в ближайших результатах лечения как с применением гепарина, так и
без него. По нашим данным также нет достоверного различия. Возможно,
внесет ясность анализ отдаленных результатов. Мы рекомендуем назначе¬
ние гепарина в дозе 300-500 ед/кг массы тела больного, стараясь добиться
удлинения времени свертывания в 3 раза по сравнению с нормой.В настоящее время мы не располагаем возможностью корригировать недо¬
статочность антитромбина-1П, введением этого препарата, и мы восполняем его
дефицит переливанием свежезамороженной плазмы, учитывая, что при этом
повышается и собственная фибринолитическая активность крови больного.Как видно из представленных материалов патогенеза ГУС, в развитии синд¬
рома играют роль как дефицит одних факторов, так и появление различных
ингибиторов и накопление крупномолекулярных продуктов обмена. Удаление
одних и восполнение других способствовало бы разрыву порочного круга, уси¬
лению фибринолитических свойств крови. Проведение плазмафереза в какой-
то мере способно решить эти проблемы, и при подозрении на атипичную фор¬
му ГУС мы рано прибегаем к обменному плазмаферезу. Но при типичных фор¬
мах, для которых характерен благоприятный исход, мы проводим плазмаферез
или при длительных сроках анурии (более 2 недель) или при тяжелых ослож¬
нениях со стороны ЦНС или легких. Это обусловлено не только высокой себес¬
тоимостью метода, но и высоким риском посттрансфузионных осложнений.
Однако при легких формах возможно проведение дискретного плазмафереза в
объеме 1/3-3/4 ОЦП для восполнения дефицита плазменных факторов и акти¬
вации фибринолитической активности плазмы. Иногда это способствует абор¬
тивному течению синдрома и позволяет избежать диализа.Эффективность перечисленных выше "патогенетических" методов лечения
'Подвергается сомнению с позиции доказательной медицины (Rousseau Е. et at,
^^90; Gianviti А. et aL, 1993). Но, несмотря на это, многие нефрологи продол¬
558	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстджают применять их. Не существует специфических методов лечения ГУСуд^
тей. Новые направления связаны с профилактикой реализации эффектов ве
ротоксина на тканевом и органном уровнях. Наиболее обещающими являютс
следующие разработки:1.	Synsorb РК - этот препарат состоит из силиконовых диоксидных частиц
ковалентно связанных с Рк трисахаридом, который обеспечивает связывание
шигатоксина на поверхности эндотелиальной клетки. Это предполагает изоля¬
цию шигатоксина в просвете кишки и предупреждение системной абсорбции
(Trachtman Н. et aL, 1999).2.	Рекомбинантная E.Coli, на поверхности которой помещен имитатор ВТ-
рецептора, которая эффективно адсорбирует и нейтрализует ВТ;3.	Starfish, олиговалентный, водорастворимый лиганд, который способен ней¬
трализовать все 5 субъединиц 2-х молекул токсина.Принципы лечения острой почечной недостаточностиЛечение ОПН - одна из важнейших проблем современной клинической не¬
фрологии и реаниматологии. До настоящего времени ОПН остается грозным
состоянием, летальность при котором составляет от 10 до 75%. Изолированное
поражение почек у больных с органической ОПН практически не встречается, и
состояние характеризуется повреждением большинства органов и систем, что
приводит к полиорганной недостаточности с нарушением витальных функций.
Помимо замещения почечных функций это требует мониторного и лаборатор¬
ного контроля, специальных методов интенсивной терапии в условиях отделе¬
ния реанимации.Лечение ОПН у детей должно проводиться параллельно с диагностическими
мероприятиями, и терапевтические мероприятия (восполнение сосудистого
объема, стабилизация сердечной деятельности,улучшение почечной перфузии)
являются в тоже время и диагностическими по выяснению глубины почечного
поражения.у новорожденного с олигурией важными моментами в лечении являются со¬
здание оптимального микроклимата вокруг ребенка, т.е. создание температу¬
ры комфорта и оксигенация. Согревание ребенка проводится в кювезах с по¬
вышением температуры до 35-36°С в течение 2-х часов и более до нормализа¬
ции температуры тела.У детей для окончательной диагностики преренальной олигурии рекомендУ'
ется проведение жидкостной нагрузки глюкозо-солевым раствором со скорос¬
тью инфузии 20 мл/кг в течение от 20 до 30 мин. При сепсисе, перитоните и
другой серьёзной хирургической патологии стартовым раствором может быть
свежезамороженная плазма или альбумин, поскольку они оказывают более
тельный эффект на гемодинамику и дольше остаются в циркуляторном русле-
гріочечнаянедостаточность559Если жидкостная нагрузка приводит к увеличению диуреза, то олигурия яв-
;,я0тся проявлением преренальной почечной недостаточности, и необходимо
продолжать компенсацию имеющейся дегидратации, снизив темпы инфузии и
под контролем ЦВД.На фоне восполненного ОЦК можно использовать фуросемид в дозе от 2 до3	мг/кг для увеличения диуреза. Петлевые диуретики могут быть эффективны в
предотвращении кортикального некроза. Эти препараты уменьшают метаболи¬
ческий обмен в клетках канальцев, потребность в кислороде и тем самым повы-
шаютустойчивость клетки к ишемии и другим токсическим повреждениям. Уве¬
личение потока мочи может снизить вероятность канальцевой обструкции, об¬
ратную утечку фильтрата. Эти эффекты возможны непосредственно в началь¬
ной фазе процесса, т.е. в течение нескольких минут (возможно, часов) после
повреждения почки.Введение диуретиков возможно при олигурических формах и подостром те¬
чении ОПН. При тщательном контроле за объемом циркуляции, диуретики мо¬
гут быть полезны с целью перевода заболевания в неолигурическую форму.
Эта цель может быть оправданной в определенных ситуациях, т.к. вести боль¬
ных легче без перегрузки объемом и электролитных нарушений. Отмечено, что
петлевые диуретики более эффективны и менее токсичны, когда они вводятся,
как продолженная инфузия, чем как болюс.Допамин часто используется для повышения диуреза при ОПН, т. к. он стиму¬
лирует допаминэргические и адренергические как альфа-, так и бета-рецепторы.
Эти первые три механизма могут повышать эффективный почечный плазмоток и
таким образом увеличивать объем мочи. Однако допамин может повышать объем
мочи ещё и как диуретик, он ингибирует К*Ма*-АТФазу на уровне эпителиальных
клеток канальцев. В результате этого повышается экскреции натрия, и таким об¬
разом увеличивается диурез. Увеличение объёма мочи может сопровождаться
неожиданными эффектами. Большинство клиницистов используют так называе¬
мые почечные дозы допамина с целью улучшить почечный кровоток и тем самым
восстановить доставку кислорода в страдающие от гипоксии отделы почки. К
сожалению, в наружном мозговом слое - зоне наибольшей ишемии проведение
инфузии допамина не улучшает доставку кислорода. В нормальном состоянии
•^етки наружного мозгового слоя находятся на границе гипоксии, поскольку до
кислорода потребляется на транспортную активность канальцев в мозговом
веществе. Хейманн в исследованиях на крысах показал, что хотя допамин повы-
кровоток в наружном мозговом слое почки при гиповолемии, он не эффек-
^•^вен для уменьшения гипоксии в этой зоне. Фактически, благодаря диуретичес-
*^°^У эффекту допамина, приводящему к увеличению выделения клетками дис-
^^льных канальцев жидкости, усиливается и потребление ими кислорода, следо-
ельно, возрастает риск ишемии в корковом слое.
560	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРаг^^Подобные данные ставят под сомнение необходимость повышения диуп
первостепенно. Действительно, перевод олигурической ОПН в неолигигуриче^.^
кую может привести лишь к некоторому временному улучшению в СОСТОяни'
больного, но при этом не оказывает влияние на окончательное восстановление
функции почки и выздоровление больного. Тем не менее, в рутинной практике
широко используются почечные дозы допамина у больных с почечной Недо
статочностью.По мнению Е.Н.Байбариной и Н.И.Мельниковой (1997) у новорожденных в
силу описанных выше особенностей строения и функционирования их почки
возможно продолжение введения допамина и в основной стадии ОПН, что, как
правило, требуется в связи с общим состоянием ребенка, а также из-за невоз¬
можности достоверно установить, произошло ли окончательное повреждение
почек или оно еще прогрессирует.в связи с вышеизложенным можно сказать, что вопрос о применении диуре¬
тиков при лечении ОПН на сегодняшний момент остается нерешенным.При отсутствии диуреза мы не рекомендуем введение лазикса новорожден¬
ным первых суток жизни, т.к. хотя применение лазикса и увеличивает объем
мочи, но также приводит к значительному (2,2-2,9 раза) снижению клиренса
креатинина и серьезному повреждению канальцевого аппарата у новорожден¬
ных. При лечении недоношенных новорожденных необходимо учитывать, что у
них гемодинамические "интересы" почек и мозга противоположны- Лечебные
мероприятия, направленные на улучшение почечной перфузии (введение до¬
памина, быстрое повышение ОЦК, переливание коллоидов), приводят к разры¬
ву сосудов в области герменативного матрикса и внутрижелудочковому крово¬
излиянию. Отсутствие увеличения диуреза после жидкостной нагрузки у ново¬
рожденного с нормальным сердечным выбросом и, следовательно, с нормаль¬
ной ренальной перфузией, и при отсутствии обструкции мочевых путей свиде¬
тельствует о наличии паренхиматозного поражения почек, то есть органичес¬
кой почечной недостаточности и требует соответствующего лечения: начала
диализной терапии.Поддержание жидкостного баланса - основа лечения больного в додиализ-
ном периоде лечения (и при невозможности провести диализ). Масса пациен¬
та должна снижаться на 0,5-1% в сут, что достигается путем калорических по¬
терь, а не неадекватной инфузионной терапии.Потребности ребенка в жидкости определяются множеством факторов, сре¬
ди которых следует учитывать, прежде всего, физиологические потери, мета¬
болические потребности и предшествующий жидкостной баланс. Инфузион-
ная терапия строго контролируется для достижения нормоволемии. В дальней¬
шем поступление жидкости в сумме должно быть равно неучтенным потерям
плюс измеренным потерям (с мочой, стулом, по дренажам и пр.). Неучтенные
ппчечная недостаточность		561потери в норме составляют треть расчетной потребности в жидкости или их
f/іожно рассчитать исходя из энергетических потребностей, например, 30-35
ккал/сут. Однако пациенты, получающие увлажненный воздух через
^нтубационную трубку или паровые ингаляции, имеют сниженную потребность
в неучтенных потерях. Если у больного высокая температура, или он располо-
под нагревателем или в кувезе, неучтенные потери будут значительно боль-
ще расчетных. Потери через другие источники требуют анализа на содержание
электролитов и соответствующего возмещения.при тяжелом состоянии эти факторы у новорожденных быстро меняются,
что требует динамического подхода к жидкостной терапии. После введения
«базового объема» жидкости в течение 4-8 часов, в зависимости от характера
патологии, проводится оценка эффективности терапии на основании показа¬
телей диуреза, концентрации мочи и биохимических показателей мочи и сыво¬
ротки, оценивается жидкостной баланс и реакция на проводимую терапию, да¬
лее рассчитывается жидкостная нагрузка на следующие 4-8 часов. При пра¬
вильном назначении объема вводимой жидкости натрий плазмы должен оста¬
ваться стабильным между 130 и 145 ммоль/л. Быстрая потеря веса или повы¬
шение натрия плазмы указывают на неадекватную инфузионную терапию. При¬
бавка веса в комбинации со снижением натрия плазмы свидетельствует о нара¬
стании гипергидратации.Коррекцию дефицита объёма при анурии необходимо осуществлять очень
аккуратно и теми компонентами, дефицит которых наиболее выражен (эритро-
цетарная масса при анемии, плазма при ДВС-синдроме и т.п.)Почки являются основным органом удаления калия из организма, и гиперка-
лиемия часто встречается у больных с ОПН. Необходимо помнить, что в орга¬
низме происходит постоянное движение калия из клетки и в клетку, в обмен на
ион водорода, поэтому уровень калия в плазме не является точным критерием
содержания калия в организме, и этот показатель должен быть интерпретиро¬
ван с учетом КОС больного.Например, калий плазмы в 7,5 ммоль/л менее угрожаем для больного с мета¬
болическим ацидозом (pH 7,15 и бикарбонат 8 ммоль/л), чем у больного с алко-
лозом (pH 7,4 бикарбонат 25 ммоль/л).Гиперкалиемия - опасное осложнение ОПН, отсутствие эффекта от консер¬
вативных мероприятий по ее коррекции является показанием к диализной те¬
рапии. Консервативные мероприятия, как правило, проводятся под постоян¬
ным контролем ЭКГ и периодическим (несколько раз в сутки) контролем содер¬
жания калия в крови.При небольших изменениях ЭКГ, таких как подъем зубца Т и расширение QRS
•комплекса, вводят от 1 до 2 ммоль/кг бикарбоната натрия за 15-30 мин., глю-
от 0,5 до 2 г/кг и инсулина от 0,1 до 0,5 ед/кг, а также 5%-ного глюконата
562	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03^,>^дкальция (1,0 мл/кг за 5-10 мин.). Действие этих препаратов временное и
уменьшает истинного содержания калия в организме.Относительно безопасный и эффективный метод - это введение 4 мкг/кг
сальбутамола в течение 20 мин.Так же для борьбы с гиперкалиемией применяются ионообменные смолы
полистеренсульфонат (кейксалит) в дозе 1 г/кг через рот или в клизме.Эффективность вышеперечисленных терапевтических средств невысока: при
выраженной гиперкалиемии (>7 мэкв/л), нарушениях сердечной деятельности
они лишь помогают выиграть время до начала экстренного диализа.Другой проблемой электролитного обмена, связанной с ОПН, является гипо-
натриемия и ацидоз. Снижение натрия сыворотки ниже 130 ммоль/л является
обычно результатом чрезмерных потерь натрия. Однако введение концентри¬
рованных растворов натрия может привести к увеличению внутрисосудистого
объема, гипертензии и застойной сердечной недостаточности.Из-за задержки водородных ионов, сульфатов, фосфатов метаболический
ацидоз является неизбежным следствием нарушенной функции почек. Обычно
респираторные механизмы могут легко компенсировать мягкий ацидоз если
способность к дыхательной компенсации нарушена, требуется специальное
вмешательство. Если ацидоз тяжелый или способствует развитию гиперкалие¬
мии, вводится бикарбонат натрия из расчета:1/2 BE X массу = мл 4%-ного р-ра содыПри введении бикарбоната натрия, необходимо помнить о возможных ос¬
ложнениях:1)	раствор бикарбоната натрия является гипертоническим и должен вводить¬
ся медленно во избежание неврологических осложнений;2)	бикарбонат является эффективным буфером только втом случае, если об¬
разующийся при реакции СО^ удаляется при адекватной вентиляции;3)	у пациентов с ОПН часто имеется гипокальциемия, а быстрая коррекция
ацидоза в таких случаях может привести к судорогам.У детей с ОПН необходим тщательный, постоянный контроль за АД, пульсом
и ЦВД. Сердечная недостаточность при ОПН развивается или вследствие пере¬
грузки, или токсического миокардита и вызывает значительное снижение сер¬
дечного выброса, потому обязательно требует инотропной поддержки. Клини¬
чески сердечная недостаточность проявляется глухостью тонов, тахикардией,
систолическим шумом, увеличением границ сердца и т.д.Традиционное назначение диуретиков не может быть использовано для ле¬
чения сердечной недостаточности даже при наличии гипергидратации и ги-
перволемии из-за имеющей место анурии. Сердечные гликозиды могут быть
назначены (сучетом клиренса), но их эффективность, как правило, невелика. В
лечении низкого сердечного выброса как во время диализа, так и в междиализ-
почечнаянедостаточность563ць|й период препаратами выбора являются адреномиметики, такие как адрена¬
лин, допамин, добутамин и пр. Наиболее часто в этих случаях назначают допа-
В зависимости от цели подбирается разная доза допамина: для улучше¬
ния почечной перфузии применяются дозы 2,5-5мкг/кг/мин., кардиотоничес-
кая доза - 5-10 мкг/кг/мин., свыше 10 мкг/кг/мин допамин оказывает сосудо¬
суживающее действие.Гипертензия часто встречается у детей с ОПН, особенно с острым гломеруло¬
нефритом и ГУС. Гипертензионная энцефалопатия у детей может клинически
проявляться головной болью, раздражительностью и судорогами. Эти симпто-
,^ь1 больше связаны со скоростью повышения АЯ чем с уровнем АД. Острое
повышение АД довольно часто сопровождается развитием судорог.Последовательный подход к тяжелой артериальной гипертонии может быть
следующим, в качестве базовой терапии мы применяем ингибиторы ангиотен-
зин - превращающего фермента - иАПФ (капотен, каптоприл, анаприл) в дозе
от 1 до 6 мг/кг/сут., периферические вазодилататоры - апрессин (гидралазин)
(ОД-0,5 мг/кг).Эффективны сочетания этих препаратов с антагонистами кальция (нифеди-
пин) - они усиливают действие апрессина, иАПФ (доза нифедипина составляет0,25-0,5 мг/кг), а при высоком диастолическом давлении (выше 100 мм рт. ст.)
рационально добавление бета-адреноблокаторов (анаприлин, атенолол, талино-
лол, лабеталол) в возрастных дозах (например, лабеталол от 1 до 3 мг/кг/ч), или
альфа-адреноблокаторы (празозин, кардура)Если эти меры являются неэффективными и симптоматика сохраняется, не¬
обходимо присоединение нитропруссида натрия, начиная с дозы 1 мкг/кг/мин
и до 8 мкг в виде постоянной инфузии под тщательным контролем АД.При асимптоматичной тяжелой гипертензии, лечение должно начинаться с
парантерального введения гидралазина-апрессина (0,2 мг/кг/доза). Доза это¬
го препарата может быть повышена до 100% каждые 1-2 часа до максимальной
дозы - 15 мг. При снижении АД необходимо начинать терапию, включающую
ингибиторы АПФ. Блокаторы кальциевых каналов могут не только оказать ги¬
потензивное действие, но, как отмечалось выше, патогенетически воздейство¬
вать на течение ОПН. Подключение селективных бета-адреноблокаторов раци¬
онально при высоком диастолическом давлении (выше 100мм рт.ст.).Обычно сочетанием этих препаратов удается добиться снижения АД при от¬
сутствии отеков. Невозможность достижения эффекта является показанием к
ультрафильтрации.У детей с энцефалопатией смешанного генеза (среднетяжелой и тяжелой
формы) с сопутствующими гидроцефально-гипертонзионным и судоржным син¬
дромами, а также с отеком мозга развивается дыхательная недостаточность как
^антрального, так и обструктивного генеза, требующая ИВЛ.
564	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОВОЗРАСТ.Гипергидратация у детей с ОПН часто приводит к интерстициальному от
легких - так называемому «ригидному легкому» и требует ИВЛ.	^У детей с ГУС вследствие развития микротромбоза мелких ветвей легочной
артерии может развиться нарушение перфузионно-вентиляционного соотно
шения (коэффициента), что приводит к легочной недостаточности и также тп
буетИВЛ.	^Клинически дыхательная недостаточность проявляется нарушением механики
дыхания, одышкой, высоким ЦВД, тахикардией, нарушением ритма. Нередко
артериальная гипертония сопутствует синдрому дыхательных расстройств, в
анализах крови отмечается дыхательный алкалоз с гипокапнией до 20-22 мм
рт. ст. и снижением рО^ ниже 60 мм рт. ст.Питание. Питание детей с ОПН является чрезвычайно важной проблемой
из-за преобладания катаболических процессов. Последние данные показыва¬
ют, что восстановление почек, как и других органов, требует адекватного по¬
ступления калорий для усиления энергетического метаболизма. В то же время
необходимое ограничение жидкости у пациентов с тяжелой олигурией ограни¬
чивает поступление калорий и пищевых ингредиентов пациентам с ОПН. Отме¬
чено, что внутривенное введение эссенциальных аминокислот и глюкозы при¬
водит к положительному азотистому балансу, улучшению репарации, поддер¬
жанию массы тела, снижению уровня мочевины и смягчению уремических сим¬
птомов у больных с ОПН.Особенности фармакотерапии при ОПН. Фармакокинетика всех лекарствен¬
ных средств, элиминируемых с мочой, существенно меняется в анурической
стадии ОПН, что определяет необходимость изменения дозы и кратности вве¬
дения препаратов. Диализная терапия также требует коррекции дозы тех ле¬
карств, которые способны проникать через мембрану диализатора.В интенсивной терапии больных с ОПН наиболее часто применяются сред¬
ства, оказывающие действие на сердечно-сосудистую систему, диуретики и
различные антибактериальные препараты (остальные препараты объединены
в смешанные группы).Антибактериальная терапия часто требуется для лечения сопутствующей
легочной или кишечной инфекции и других септических осложнений. Дозы
антибиотиков должны назначаться в зависимости от степени почечной недо¬
статочности. Эти рекомендации могут быть только ориентировочными, и дозы
следует подбирать индивидуально, так как элиминация во время гемодиализа
или гемофильтрации недостаточно изучена для всех лекарств, и в большинстве
случаев не учитываются различия в диализной технике.Основой терапии больных с органической ОПН является диализ.
Показания к диализу:1.	Анурия более суток.
^^очечнаянедостаточность5652,	Олигурия, осложненная:а)	артериальной гипертонией и неврологическими нарушениями.б)	выраженными отеками, с явлениями застойной сердечной недостаточ¬
ности и отеком легких;в)	гиперкалиемией и декомпенсированным метаболическим ацидозом,г)	приростом креатинина более 120 мкмоль/сут.3,	Невозможностью обеспечить адекватное питание больного, особенно придлительной олигурической фазе.Следовательно, решение о начале диализа меньше зависит от таких крите¬
риев, как мочевина или креатинин плазмы, а больше опирается на общее со¬
стояние больных с учетом клинического течения ОПН. Эти симптомы не только
указывают на необходимость проведения почечной заместительной терапии,
но в большей степени являются сигналом к прекращению интенсивной инфу-
зионной терапии и стимуляции диуреза, поскольку их продолжение могут быть
опасными для жизни.Исходом острой стадии ОПН и, в частности, ГУС при благоприятном тече¬
нии является полиурическая стадия ОПН, которая продолжается от 1 до 1,5 мес.,
в зависимости от тяжести заболевания. В этот период происходит постепенное
восстановление азотовыделительной функции почек. Концентрационная фун¬
кция восстанавливается позднее, в течение нескольких месяцев.Летальность в остром периоде даже при своевременном применении диали¬
за при тяжелых формах сохраняется около 8-10%. В 1-2% случаев ОПН пере¬
ходит в ХПН, через 5-7 лет после острого периода ХПН развивается у 5% вы¬
живших больных, и ещё у 10% терминальная стадия ХПН наступает через 10-
15 лет. Исход заболевания напрямую связан с тяжестью острого периода. Наи¬
более показательным критерием тяжести считается длительность олигоанури-
ческого периода. Так, в исследованиях, Spizziri F.D. с соавт. показано, что из
118 обследованных детей, у которых в остром периоде была олигурия, выздо¬
ровели 92,5%. Больные с анурией от 1 до 10 дней в 38,4% случаев в дальней¬
шем имели те или иные нарушения (протеинурия, артериальная гипертензия,
ХПН). У больных с длительностью анурии более 11 дней подобные нарушения
отмечались в 69,2%.Важнейшими факторами, влияющими на прогрессирование хронической
патологии почек, являются артериальная гипертензия, протеинурия и, в опре¬
деленной степени, инфекция мочевыводящих путей.Установлено, что у большинства больных с уровнем клубочковой фильтра¬
ции 25 мл/мин и ниже терминальная ХПН возникает неизбежно, независимо от
^зрактера заболевания. Многочисленные исследования подтвердили гипотезу
^•■еппег (1985) об адаптивном ответе внутрипочечной гемодинамики на поте-
Pio массы действующих нефронов. Её суть состоит в снижении сопротивления
566	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОв афферентной (значительнее) и эфферентной артериолах оставшейся ча
паренхимы почек, что приводит к усилению скорости внутриклубочкового ПЛаз*^
мотока, то есть к гиперперфузии клубочков. Сопротивление в афферентн “
артериоле снижается значительнее, чем в эфферентной. Поэтому гидравличес*^
кое давление в капиллярах клубочка увеличивается. Повышение скорости плаз'
мотока и внутриклубочкового гидравлического давления способствует гипе
фильтрации, то есть усилению клубочковой фильтрации в каждом из оставших¬
ся нефронов. Следствием этих изменений является гломерулосклероз. Имеет¬
ся тесная корреляция снижения функции почек с развитием тубулоинтерсти-
циального фиброза. В его формировании играет решающую роль дисфункция
канальцевого эпителия, в первую очередь проксимальных канальцев. Каналь¬
цевый эпителий способен к синтезу широкого спектра цитокинов и факторов
роста. В ответ на повреждение или перегрузку он отвечает повышенной эксп¬
рессией молекул адгезии, усилением синтеза эндотелина и других цитокинов,
стимулирующих тубулоинтерстициальное воспаление и склерозирование.При сопутствующей артериальной гипертензии, в условиях нарушенной
ауторегуляции внутрипочечной гемодинамики системное АД переносится на
гломерулярные капилляры, усугубляя гиперперфузию и повышение внутри¬
клубочкового гидравлического давления. Напряжение стенки капилляров
приводит к нарушению целостности базальной мембраны и повышению про¬
ницаемости, а в дальнейшем транссудации молекул белка в мезангий. Меха¬
ническое повреждение сопровождается дисфункцией клеток клубочка с выс¬
вобождением цитокинов и факторов роста, действие которых стимулирует про¬
лиферацию мезангия, синтез и расширение мезангиального матрикса и, в ко¬
нечном счете, гломерулосклероз (Ritz, 1997). Любое повреждение стенки со¬
суда стимулирует агрегацию тромбоцитов с выбросом тромбоксана - мощно¬
го вазокоистриктора, играющего интегральную роль в развитии гипертензии.
Нарастание реактивности и агрегации тромбоцитов стимулируется гиперли-
пидемей, сочетание которой с гипертензией сопровождается более выражен¬
ными изменениями клубочков.Учитывая вышеизложенное, становится более понятным и обоснованным
клиническое применение ингибиторов АПФ с целью торможения нефроскле-
роза. Эти препараты способны ингибировать продукцию ангиотензина-2, обла¬
дающего разнообразными внутрипочечными эффектами. Действуя на почеч¬
ную гемодинамику, они способствую снижению тонуса эфферентной артериО'
лы, внутриклубочкового давления и гиперфильтрации, то есть изменяют адап¬
тивный ответ на уменьшение массы действующих нефронов. Блокируя действие
ангиотензина-2, они способствуют торможению компенсаторной гипертроф*^*^
клубочков и канальцев, уменьшению моноцитарно-макрофагальной инфилЫ"
рации паренхимы почек, ослабляют фиброгенез.
(Точечнаянедостаточнхть567Ироническая почечная недостаточность у детейХроническая почечная недостаточность (ХПН) - неспецифический синд¬
ром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеоста¬
тических функций при любом тяжелом прогрессирующем заболевании почек,
у детей течение ХПН в значительной степени отличается от такового у взрос¬
лых, т.к. осложнения и поражения других органов и систем развиваются у де¬
тей на ранних этапах и носят более выраженный характер.Частота развития ХПН в детском возрасте по данным EDTA (1995), Вельти-
щева Ю.Е., Игнатовой М. С. (1989) равна примерно 4-6 случаям на 1 млн. детс¬
кого населения в возрасте до 15 лет. Следует отметить, что частота развития
ХПН у детей с возрастом увеличивается. В возрастной группе до 5 лет она со¬
ставляет - 1,6 случаев на 1 млн детского населения, у детей от 5 до 10 лет - 4,
от 10 до 16 лет - 8,1. Развитие ХПН обусловлено уменьшением массы функцио¬
нирующих нефронов вследствие процессов склерозирования клубочков, атро¬
фии канальцев и склероза интерстиция. ХПН может развиться при наследствен¬
ных врожденных и приобретенных заболеваниях почек. У детей раннего воз¬
раста к развитию ХПН наиболее часто приводят наследственные и врожденные
нефропатии, но с возрастом характер почечных заболеваний меняется, и на
смену врожденной патологии приходят приобретенные заболевания почек. Для
периода новорожденности характерны такие пороки развития мочевой систе¬
мы, как агенезия или гипоплазия почек, поликистоз, мегауретер, внутри- и ин-
фрапузырная обструкция, пороки развития собирательной системы и структу¬
ры почек, кистозные дисплазии. В грудном и преддошкольном возрасте наблю¬
дается тот же спектр врожденных заболеваний, а также присоединяются по¬
следствия перенесенной патологии (гемолитико-уремический синдром, каналь¬
цевый некроз, тромбоз почечных вен и др.). в дошкольном и школьном возра¬
сте все большую роль играют приобретенные заболевания почек (хронический
и подострый гломерулонефрит, капиляротоксический нефрит, нефрит при СКВ,
интерстициальный нефрит и др.)По данным EDTA среди заболеваний почек, приведших к терминальной ста¬
дии ХПН (тХПН) у детей в 1987-1991 гг. в Европе, наибольшую часть составили
обструктивныеуропатии, почечная гипоплазия, дисплазия и пиелонефрит (36%).
Далее следуют гломерулопатии - 26%, нефротический синдром с фокально-
^^егментарным гломерулосклерозом - 9,4%, наследственные нефропатии (по-
^икистоз почек, нефронофтиз, цистиноз и пр.) - 17,37о, ГУС - 4,5%.На частоту распространения ХПН в разных странах могут оказывать влияние
Наличие специфических болезней почек. Например, в Финляндии врождённый
^^Фротический синдром рассматривается как одна из главных причин ХПН, вв 21% случаев причиной развития ХПН явился нефронофтиз. Для Ар-
'^^нтины ГУС - эндемичное заболевание, и в этой стране среди больных, у кото¬!|
568НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРаг^дрых ХПН развилась в детском возрасте, 35% составили дети, перенесшие этот
синдром.С развитием современных медицинских технологий многие ранее смертель
ные заболевания стали хроническими. В большой степени это относится кле
чению больных с ХПН. На современном этапе можно прогнозировать десятиле
тия активной жизни больного с тХПН. Это позволяет с определенным оптимиз¬
мом рассматривать прогноз у детей с потерей функции почек в раннем детстве
Однако реабилитация этих больных требует больших финансовых затрат, орга!
низационных и профессиональных усилий не только медиков, но и социальных
работников.Проблема замещения утраченных почечных функций у детей сложна и до
настоящего времени в значительной мере не решена во всем мире. Это обус¬
ловлено технической сложностью выполнения маленькому ребенку пересадки
почки, созданием длительно функционирующего сосудистого доступа для про¬
ведения гемодиализа, а также трудностью медикаментозного замещения утра¬
ченных гуморальных функций почек. Дисбаланс в развитии ребенка, вызван¬
ный нарушением функции почек, появляется иногда задолго до развития тХПН,
и уже на этом этапе заболевания закладывается успех или неудача будущей
заместительной почечной терапии (ЗПТ). Наблюдая больного с прогрессирую¬
щим падением функции почек, нужно помнить, что никакая терапия, направ¬
ленная на сохранение почечных функций не будет дороже заместительной по¬
чечной терапии, и в то же время позднее начало ЗПТ чревато развитием нео¬
братимых осложнений уремии, особенно у детей. На диализ они не должны
придти глубокими инвалидами с грубыми нарушениями опорно-двигательного
аппарата, необратимой задержкой в развитии и тяжелым поражением внутрен¬
них органов. Даже у детей раннего возраста с ХПН имеются весьма обнадежи¬
вающие перспективы. Так, ретроспективный анализ результатов лечения за 10
лет (1988-1997) проведенный M.G.Coulthard и J. Crosier (2002), показал, что из
192 детей, у которых тХПН развилась в возрасте до двух лет, у 15 лечение не
проводилось (по решению врачей и родителей) в связи с множественными по¬
роками развития. Из оставшихся 177 больных четверо сразу были взяты на
трансплантацию, а 173 - на диализ. В дальнейшем трансплантация выполнена
103 больным с хорошим результатом у 86 детей. Таким образом, больше поло¬
вины детей к школьному возрасту имели функционирующий трансплантат и вели
активный образ жизни.Развитие ХПН в грудном возрасте сопровождается выраженными метабо¬
лическими нарушениями, т.к. обмен веществ у новорожденных и грудных ДЄ'
тей в 5 раз выше, чем у подростков. Клинически это проявляется анорексиеи,
рвотой, метаболическим ацидозом, быстрым развитием клинических проявле¬
ний почечной остеодистрофии, задержкой умственного развития. При тяже
рочечнаянедостаточность	569лой степени врождённой ХПН эти симптомы наблюдают уже с первых месяцев
Поэтому новорождённые с гипоплазией почек и обструктивной уропа-
тией часто нуждаются в интенсивной терапии уже в неонатальном периоде. На
3_4'й неделе жизни почки постепенно адаптируются, концентрация креатини-снижается обычно до 90-270 ммоль/л и, как правило, развивается полиурия
с потерей солей. В этот период необходим тщательный контроль за балансом
жидкости и электролитов. Это очень сложная задача, так как, на фоне выра¬
женного метаболического ацидоза у детей развивается анорексия, причем съе¬
денную пищу они плохо удерживают. Для обеспечения адекватного питания
часто требуется кормление через желудочный зонд. Полноценное кормление -
основа терапии грудного ребенка с ХПН, так как оно в основном определяет
развитие и рост. Отставание в росте, возникающее в возрасте до 1,5 лет, в даль¬
нейшем отражается на конечном росте.Рациональное питание является основой ведения больного со сниженной
функцией почек. Особое значение в рационе питания больного ребенка имеет
белковый компонент, в диетотерапии заболеваний, связанных с поражением
клубочков, необходимо ограничение белка животного происхождения,т.к. про¬
дукты его обмена влияют не только на патологические механизмы развития гло-
мерулонефритов, но и на формирование неиммунных факторов его прогресси¬
рования в ХПН (белковая нагрузка увеличивает плазмоток в почке и тем самым
способствует геамодинамическим нарушениям, что ускоряет процесс склеро¬
зирования).Однако длительная качественно неполноценная диета переносится детьми
тяжелее, чем взрослыми. Это объясняется относительно более высокой потреб¬
ностью организма ребенка в основных пищевых ингредиентах, что связано с
интенсивным ростом и напряженностью обменных процессов, к тому же детс¬
кие нефрологи, направляя основные усилия на замедление процесса прогрес¬
сирования ХПН и максимальное сохранение функции почек, не всегда четко
отслеживают истинное потребление белка. В этих случаях диетические огра¬
ничения накладываются на имеющееся у больных с ХПН спонтанное снижение
потребления белка. В результате развивается белково-энергетическая недо¬
статочность (БЭН). Поэтому при вынужденном исключении из диеты больного
отдельных, противопоказанных при данной патологии пищевых продуктов, не¬
обходимо добиваться адекватной их замены другими, равнозначными по пи¬
щевой и биологической ценности. Простейшим решением этой проблемы яв¬
ляется прием незаменимых аминокислот в виде лекарственных препаратов, в
состав которых входят не содержащие азота предшественники аминокислот,
Которыми служат кетокислоты. Кетокислоты превращаются в организме в со¬
ответствующие аминокислоты, не создают нежелательных продуктов обмена
Обществ, связывают поступающие с пищей фосфаты, что оказывает положи¬
570	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗрдіч^дтельное влияние на нарушенный обмен в костной ткани. Гиперфосфатемия яв
ляется самостоятельным фактором, определяющим неблагоприятный прогноз'
Нерациональное питание быстро приводит к развитию БЭН у ребенка, чтосочетании с проявлениями остеодистрофии создает типичную симптоматичес
кую картину ребенка с уремией. У детей ещё ярче, чем у взрослых действуют те
же законы, определяющие успех последующей ЗПТ.Клинические проявления почечной остеодистрофии в условиях растуще¬
го детского организма выражены сильнее, чем у взрослых. Термин "почечная
остеодистрофия" включает в себя все скелетные нарушения; фиброзный ос¬
теит, остеомаляцию, остеосклероз и задержку роста. Изменения со стороны
скелета, происходящие у маленьких детей, сходны с таковыми при рахите -
чётки, Гариссонова борозда, увеличение запястий, лодыжек и костно-хряще¬
вых соединений, мышечная слабость. Деформация конечностей чаще возни¬
кает в метафизарных зонах, в то же время типичного искривления диафизар-
ных отделов длинных костей нет. Снижение почечных функций приводит к
гиперфосфотемии и гипокальциемии, что вызывает гиперсекрецию парати-
реоидного гормона (ПТГ) паращитовидными железами, в результате чего по¬
вышается остеокластическая активность, т.е. происходит резорбция кальция
из костей и развитие почечной остеодистрофии. Этот процесс, как правило,
сопровождается подъёмом щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови. По
мере снижения функции почек падает продукция активных метаболитов ви¬
тамина D. В результате снижается всасывание Са в кишечнике и реабсорбция
в почках, что приводит к развитию гипокальциемии. Отмечается прямая кор¬
реляция между падением почечной функции и снижением концентрации в
крови 1,25(04)2 витамина D3.Следовательно, контроль за уровнем Са, фосфора, ЩФ и желательно ПТГ не¬
обходимо проводить на ранних этапах ХПН у детей. Тогда же необходимо начи¬
нать лечение карбонатом или ацетатом Са и активными метаболитами витамина
D3 {1,25-дигидроксивитамин (кальцитриол), 1а- гидроксивитамин Dj (аль-
факальцидол)}.Другим, не менее значимым осложнением ХПН у детей является задержка
роста. По данным ЕДТА, если диализная терапия начата у ребенка до 15 летне¬
го возраста, то у 50% пациентов во взрослом состоянии рост будет ниже 3%
перцентили. Причем чем раньше развилась ХПН, тем значительнее отставания
в росте. Наибольшая степень нарушения показателей физического развития
отмечается у детей с врожденной патологией. Многие из пациентов, страдав¬
шие в детстве ХПН, достигнув взрослого возраста в результате несомненных
успехов современной медицины, тем не менее не удовлетворены отдельными
аспектами своей жизни, особенно ростом. Патогенез нарушений роста до кон¬
ца не ясен. Нарушение роста связывают не только с наличием уремической
Почечная недостаточность571интоксикации. Выраженность низкорослости зависит от характера первичного
рочечного заболевания, длительности ХПН, степени дефицита белка и калорий,
наличия метаболического ацидоза, почечной остеодистрофии и анемии.Если на первом году жизни у больных с ХПН удается сгладить отставание в
росте правильным восполнением дефицита факторов питания, то в дальнейшем
одной коррекцией недостаточности питания усилить рост не удается. В настоя¬
щее время общепризнанным средством лечения соматотропной недостаточнос¬
ти является назначение рекомбинантного гормона роста человека (РГРЧ).Первые клинические исследования эффективности использования РГРЧ для
лечения детей в препубертатном периоде с претерминальной и терминальной ХПН
были опубликованы в 1989 г. Влияние этого гормона на росту детей в препубер¬
татном периоде было эффективным, так как скорость роста удваивалась.Для достижения оптимального эффекта лечение РГРЧ необходимо начинать
в раннем возрасте и в додиализный период.Анаболический эффект гормона роста (ГР) на уровне тканей реализуется
через инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1). Задержка роста при ХПН у
детей не является следствием недостаточной секреции ГР или недостатка ин¬
сулиноподобного фактора роста 1, а как предполагают, она обусловлена повы¬
шением содержания белков, связывающих инсулиноподобный фактор роста
(ИФР-СБ) из-за снижения клубочковой фильтрации. Это приводит к снижению
биологической активности инсулиноподобного фактора роста 1.Применение ГР является эффективным как при консервативном лечении
детей с ХПН, так и на фоне диализа. Своевременное начало терапии позволяет
добиться удовлетворительных показателей физического развития еще до про¬
ведения диализа или трансплантации, что особенно важно у детей раннего воз¬
раста.Нефрогенная анемия является одним из основных факторов, ухудшающих
качество жизни больных с уремией. Развитию и прогрессированию анемии
способствует ряд факторов. Почки являются источником около 90% эндоген¬
ного эритропоэтина, поэтому развитие ХПН приводит к патогенетически значи¬
мому дефициту ренального эритропоэтина. У детей анемия развивается на бо¬
лее ранних этапах ХПН.Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина позволило
проводить эффективную заместительную терапию у больных. Эритропоэтин
(ЭПО) - гормон, стимулирующий пролиферацию миелоидных стволовых клеток
в эритробласты. ЭПО стимулирует синтез глобина и других белков, необходи¬
мых для образования гемоглобина. Не опровергаются данные о влиянии ЭПО
На созревание и пролиферацию эритробластов костного мозга и ускоренный
выход ретикулоцитов из костного мозга в циркуляцию. Не всем больным с ХПН
■•■ребуется лечение ЭПО. У многих больных с тХПН на хроническом диализе (около
572	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдгт^20% на программном гемодиализе и 40% на постоянном амбулаторном перито
неальном диализе) уровень гемоглобина может держаться выше 100 г/л, если
они получают эффективный диализ, адекватное питание, а запасы железа вес
полняются. Однако крайне редко у больных тХПН может поддерживаться уро
вень Нв выше 120 г/л без лечения ЭПО. Вопрос о начале лечения ЭПО должен
рассматриваться, если в повторных анализах постоянно отмечается концентра¬
ция Нв ниже 111 г/л.Начинать лечение ЭПО необходимо со стартовой дозы, составляющей 50-
150 МЕ/кг/нед, в зависимости от массы тела, общей потребности в ЭПО и от
необходимости использовать весь флакон целиком. При подкожном введении
следует назначать меньшие дозировки, на уровне нижней границы, 2-3 раза в
неделю. Стартовая доза при внутривенном введении должна быть на уровне
верхней границы, 3 раза в неделю. Более высокие стартовые дозы можно на¬
значать, если у больного отмечаются осложнения, ведущие к развитию ане¬
мии, или имеется выраженная анемия (уровень Нв ниже 80 г/л). Для детей
младше 5 лет необходимые дозы ЭПО выше - до 300 МЕ/кг/нед. Уровень Нв
необходимо определять каждые 1-2 недели после начала лечения и каждого
последующего повышения или снижения дозы ЭПО. Целью терапии является
повышение концентрации Нв на 10-20 г/л в месяц. Если после начала лече¬
ния ЭПО или после очередного увеличения дозы уровень Нв возрастает ме¬
нее чем на 7 г/л за 2-4 недели, то доза ЭПО должна быть увеличена на 50%.
Если абсолютное повышение уровня Нв после начала лечения превышает 25
г/л в месяц, или уровень Нв превышает целевой, то еженедельная доза ЭПО
должна быть снижена на 25-50%.Однако существуют состояния, при которых не достигается адекватный от¬
вет на лечение ЭПО. Самой частой причиной недостаточного ответа на лечение
ЭПО является абсолютный или функциональный дефицит железа. Железо
хранится в виде ферритина, его величина определяется разницей между по¬
ступившим и выведенным из организма железа. Небольшая фракция пула же¬
леза в организме представлена в форме трансферрина - связанного транспор¬
тного железа плазмы крови, которая обеспечивает перенос железа от его запа¬
сов к функциональным формам, и наоборот.Для диагностики функционального дефицита железа существует три пока¬
зателя: уровень ферритина сыворотки (ниже 100 мкг/л), насыщение трансфер¬
рина (меньше 15-20%), количество гипохромных эритроцитов (больше 5-10‘’/о'
в норме - менее 2,5%).У многих пациентов, у которых содержание железа находится на нижней
границе нормы в начале терапии эритропоэтином, развивается абсолютная не¬
достаточность железа по мере использования его запасов для производствз
новых эритроцитов. Наиболее эффективным методом восполнения дефИЦИ'І'З
Почечная недостаточность573,^елеза является его в/в введение, т. к. больные с ХПН, часто страдают заболе¬
ваниями ЖКТ и усвоение железа при приеме его оральных форм нарушено.Кардиоваскулярная патология является важной причиной смертности у
детей с ХПН. У детей на гемодиализе (ГД) часто отмечается диализзависимая
артериальная гипертония: если до диализа АД повышено приблизительно у 50%
детей, то после сеанса диализа у - 15%.Кардиомегалия отмечается почти в двух третях случаев среди детей на гемо¬
диализе. Это расценивается как проявление физиологической адаптации на
повышенный ударный объем, и не связано с дилатацией сердца. Предупрежде¬
ние и лечение сердечных осложнений не отличаются от таковых у взрослых.До 1/2 всех детей пубертатного возраста с ХПН имеют задержку полового
созревания и гипогонадизм. Уремия, развившаяся до и во время полового со¬
зревания, вызывает более выраженные изменения в экзокринной тестикуляр¬
ной функции, чем ХПН, развившаяся после созревания гонад.Суммируя компоненты оптимальной терапии преддиализной стадии ХПН,
необходимо подчеркнуть, что в педиатрии используются те же принципы лече¬
ния прогрессирующей ХПН, что и у взрослых. Однако в детстве в условиях рас¬
тущего организм требуется особенно тщательный контроль терапии с целью
коррекции каждого из её компонентов в зависимости от эффекта и изменения
условий течения заболевания.Показанием к началу почечно-заместительной терапии является снижение СКФ
ниже 10,5 мл/мин/1,73м^ При появлении у больного симптомов уремии и её ос¬
ложнений (перикардит, тошнота, рвота, устойчивые к терапии отеки, тяжелый
ацидоз, нарушение свертывания крови, нарушение питания, нейропатия), а так¬
же развития БЭН диализ может быть начат и при СКФ <15-20 мл/мин/1,73м^Нефрологическая служба должна иметь в арсенале все три способа лечения
больных с утраченными почечными функциями: перитонеальный диализ, гемо¬
диализ и трансплантацию.В настоящее время из заместительной почечной терапии (ЗПТ) при лече¬
нии детей с ОПН применяются гемодиализ, гемодиафильтрация, продолженная
артерио-венозная и вено-венозная гемофильтрация, а также перитонеальный
диализ (ПД).До начала 80-х годов XX века гемодиализ во всем мире был основным видом
ЗПТ как у детей, так и у взрослых. Но постепенно ПД стал все шире применяться
в лечебной практике. Этому способствовало развитие фабричного производ¬
ства расходного материала, необходимого для ПД. В результате методика ПД
стала простой и безопасной. В США к 1995 г. из 2000 детей, получавших диа¬
лиз, 65% были на ПД. Этот процент сохраняется и в настоящее время. В 2001 г.
^^3 4 546 детей на диализе на ПД было 3000. Следует учитывать, что чем моложе
Ребенок, тем предпочтительней для него ПД. У детей грудного возраста с ХПН в
574	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР^97% случаев применяется ПД. Наличие различных видов ЗПТ дает врачу опре
деленную свободу выбора в пределах, определяемых медицинскими показа¬
ниями и противопоказаниями, физическим и социальным статусом больного в
этой ситуации задача врача заключается в том, чтобы выбрать подходящую для
пациента терапию, опираясь на особенности, преимущества и недостатки каж¬
дого метода.Гемодиализ (ГД) во всем мире считается золотым стандартом почечной за¬
местительной терапии. При проведения ГД у детей имеются некоторые особен¬
ности в технике проведения и требованиях к аппаратуре. Большой проблемой
для маленьких пациентов является создание сосудистого доступа. У детей груд,
ного возраста для проведения ГД может быть использован силиконовый кате¬
тер с дакроновой манжеткой и внутренним диаметром от 1,6 до 2,6 мм. Экстра¬
корпоральный объем не должен превышать 8 мл/кг массы тела или 10% ОЦК,
поэтому для проведения ГД у детей требуются специальные педиатрические
системы по крови и диализаторы с малым объемом заполнения и площадью
поверхности от 0,25 до 0,9 м1. Для предотвращения эпизодов гипотензии не¬
обходимо применение бикарбонатного диализа, проведение раздельной ультра¬
фильтрации или гемофильтрации. При ОПН диализы следует проводить ежед¬
невно, не более 2 часов, т.к. дети больше склонны к развитию disequilibrium
syndrome (синдром нарушенного равновесия), или проводить низкопоточный [Д.Одной из разновидностей гемодиализа является гемофильтрация - метод,
при котором очищение крови основано только на принципе конвективного уда¬
ления (т.е. ультрафильтрации) растворенных веществ. При этом одновременно
замещается ОЦК с помощью модифицированного раствора Рингера с лактатом.
Гемофильтрация как бы воспроизводит одну из важных функций почек - клу¬
бочковую фильтрацию.В упрощенном и модифицированном для ургентных ситуаций виде гемофиль¬
трация была предложена Крамером в 1977 г. как метод быстрого удаления жид¬
кости у гипергидратированных больных и получила название продолженная
артериовенозная гемофильтрация (ПАВГ). В последние два десятилетия ПАВГ
часто применяется при лечении взрослых больных с ОПН, благодаря ее техни¬
ческой простоте, достаточной эффективности и относительной безопасности
проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Либерман и др. (1985)
сообщили о применении ПАВГ при почечной недостаточности у новорожден¬
ного с массой тела 1300 г с использованием миниатюрных гемофильтров.При затруднении с катетеризацией артерии или при среднем АД ниже 50-60 мм
рт.ст., можно использовать вено-венозный способ подключения с включением в
систему роликового насоса по крови - продолженная вено-венозная гемофияь-
трация (ПВВГ). В основном используются фильтры с полисульфоновыми капил¬
лярными мембранами с объемом заполнения 15 мл и кровопроводящими систе-
ріочечная недостаточность575і^ами общим объемом 6 мл. Преимущество метода в том, при ПАВГ не требуется
большого потока крови, ультрафильтрация происходит быстрее и переносится
больными легче, чем во время гемодиализа. Она может быть применена в крити¬
ческих состояниях при сердечной недостаточности с выраженными отеками, при
отеке мозга. При наличии миниатюрных гемофильтров и мониторного контроля
баланса жидкости данный метод представляется как эффективная альтернатива
[Д при лечении новорожденных с ОПН, особенно при выраженной гипергидрата¬
ции. И хотя в принципе проведение ПАВГ не требует сложной аппаратуры, но у
детей младшего возраста необходим тщательный контроль за быстроизменяю-
щимися объемами вводимой и выводимой жидкости, к тому же проведение ПАВГ
требует катетеризации центральных сосудов, и если в первые дни после рожде¬
ния для этой цели могут быть использованы пупочные артерия и вена, то в даль¬
нейшем их катетеризация весьма проблематична. Введение катетеров в бедрен¬
ные сосуды у новорожденного опасно как ближайшими (тромбоз, сепсис), так и
отдаленными (стеноз) осложнениями.Существуют определенные факторы, ограничивающие применение ГД и дру¬
гих экстракорпоральных методов:1.	Малый вес ребенка и невозможность в связи с этим осуществить сосудис¬
тый доступ с обеспечением адекватного потока крови.2.	Сердечно-сосудистая недостаточность.3.	Геморрагический синдром (из-за опасности кровотечений на фоне общей
гепаринизации).В этих ситуациях у больных с ОПН показано проведение перитонеального
диализа (ПД).ПД легко доступен для проведения в любом лечебном учреждении и в лю¬
бой стране мира. Именно внедрение в широкую практику ПД позволило сни¬
зить летальность при гемолитико-уремическом синдроме (наиболее частой при¬
чины ОПН у детей раннего возраста) в восьмидесятые годы до б-107о.Набор для острого ПД состоит из системы трубок, двух пакетов с диализны¬
ми растворами, измерительных цилиндров и мешка для сбора использованного
диализного раствора. Заливаемый раствор отмеряется в верхнем цилиндре, вво¬
дится в брюшную полость и после определенной экспозиции сливается из брюш-
полости. За это время содержание шлаков в диализном растворе сравни¬
вается с содержанием их в крови. Объем измеряется в нижнем цилиндре и сли-
®зется в сборный мешок. Процедура проводится медсестрой.Противопоказания к ПД:1* Перитонит.2-	Сроки менее двух суток после лапаротомии, наличие дренажей в брюш¬
ной полости, илеостом, диафрагмальных и паховых грыж, воспалитель¬
ные явления на передней брюшной стенке.
576	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03Раг>тд3.	Дыхательная недостаточность, так как переполнение брюшной полост
жидкостью ухудшает экскурсию легких.Из перечисленных методов ПД наиболее прост, безопасен, достаточно эА
фективен, экономически выгоден и может использоваться при лечении ребен
ка любого размера и массы.В настоящее время во всем мире ПД, особенно в педиатрии, остается при¬
знанным методом ЗПТ, альтернативой ГД, позволяющим быстро и надежно ока¬
зывать помощь больным с ОПН даже в условиях районной больницы.Для проведения острого ПД применяются пункционный и операционный
методы, в разных странах врачи отдают предпочтение различным методам. В
Англии и в США при ОПН предпочитают пункционный метод, в Германии накла¬
дывают катетер только операционным путем. Имеются и различные разновид¬
ности катетеров, отличающиеся размерами, наличием или отсутствием дакро-
новых манжеток, рентгеноконтрастных линий, изгибов. Но в большинстве слу¬
чаев используется катетер Тенкхофа, который представляет собой силиконо¬
вую трубку с одной или двумя дакроновыми манжетками и различными усовер¬
шенствованиями для предотвращения закупорки катетера сальником.При пункционном способе под местным обезболиванием брюшная полость
пунктируется тонкой иглой, через нее вводится 100-150 мл диализной жидко¬
сти, а затем через более толстую иглу проводится металлическая струна и по
ней вводится катетер, или брюшная стенка прокалывается тонким стилетом и
по нему вводится катетер. Наиболее типичными местами пункции являются
точка на 2 см ниже пупочной ямки по средней линии, и по наружному краю
прямой мышцы живота (сбоку от пупка). Пункционный метод имеет существен¬
ные недостатки - опасность ранения кишки, сосуда, а также недлительное сто¬
яние катетера (в среднем одна-две недели).При введении специального катетера открытым способом разрез произво¬
дится в параректальной области на уровне пупка или немного выше, обнажает¬
ся и вскрывается брюшина, вводится катетер в брюшную полость в направле¬
нии к малому тазу. Дакроновая манжетка располагается сразу над брюшиной,
брюшина ушивается кисетным швом, который прихватывает и манжетку. Далее
катетер проводится в подкожном канале и выводится через отдельный разрез.
При этом способе постановки катетера мы только в одном случае имели подте¬
кание жидкости, которое было легко ликвидировано временным уменьшением
объёма диализного раствора.Сам диализный раствор приготовляется фабричным способом и имеет несколь¬
ко разновидностей, отличающихся в основном по количеству содержания в рЗ'
створе глюкозы, калия и наличия лактата или ацетата для создания буферной
емкости. В нем содержится Na 134 mmol/l К 2mmol/l или О, Са - 1,75 mmol/1 *^90,5 mmol/l. Cl 105,5 mmol/l, Lactat 35,0 mmol/t Glucosa от 1,5 до 4,25%. Различное
Точечная недостаточность	577содержание глюкозы необходимо для регулирования ультрафильтрации, чем оно
выше, тем выше осмолярность раствора и тем больше ультрафильтрация.При организации хронического диализа необходимо рассматривать многие
как медицинские, так и организационно-социальные параметры.По эффективности методы сопоставимы, что доказано в большом числе ис¬
следований, более того, в последних работах показано, что летальность значи¬
тельно ниже среди больных на ПД, чем на ГД, особенно первые два года после
начала лечения. Однако проведение самой процедуры диализа значительно от¬
личается при ГД и при ПД, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки.Адекватный ГД достигается повторяющимися сеансами удаления растворов
веществ из крови в процессе экстракорпорального диализа с использованием
синтетической полупроницаемой мембраны (3 раза в неделю по 4-5 часов).
Экстракорпоральная циркуляция крови требует тщательного контроля процес¬
са, особенно у детей и у больных с нестабильной гемодинамикой. Это предъяв¬
ляет определенные требования к отделению гемодиализа. Как правило, оно
занимает большие площади, насыщено сложным электронным оборудованием
и мониторами, нуждается в специальной водоочистке, стабильном электроснаб¬
жении и хорошо оснащенной лаборатории. Требуется значительный по коли¬
честву и хорошо обученный персонал.За 4-х часовой сеанс Щ концентрация креатинина и мочевины в сыворотке
снижается на 60-70% от исходного уровня. Цикличность метода приводит к
резким перепадам в наполнении кровеносного русла, межклеточном и внутри¬
клеточном пространствах, к быстрому падению осмолярности крови, массивно¬
му поступлению ацетата в кровь (при проведении ацетатного ГД).Эпизоды гипотензии во время ГД могут быть очень тяжелыми - вплоть до кол¬
лапса с нарушением мозгового кровообращения. Несмотря на регулярно повто¬
ряющийся характер процедуры, каждый сеанс ГД - стресс для ребенка, связан¬
ный с болевыми ощущениями (пункция фистулы, тошнота, головная боль и пр.).
Обеспечение адекватного сосудистого доступа для проведения хронического ГД -
очень сложная хирургическая проблема при лечении детей, иногда это калеча¬
щая операция, а часто риск ее неоправданно высок. При повторных тромбозах
фистул у детей быстро иссякает возможность создания сосудистого доступа.С другой стороны, перитонеальный доступ даже у детей легко выполним, а
если возникают осложнения, связанные с катетером, то они, как правило, не
опасны для жизни. Внедрение ПД в повседневную практику позволило бы снять
многие ограничения по отбору больных детей на диализ. Особенно это касает¬
ся возраста и массы ребенка. У больных на ПД отмечено лучшее сохранение
Остаточной функции почек, чем у пациентов на ГД. Поэтому больным со значи-
''■ельной остаточной функцией почек и тем, у кого восстановление функции воз-
*^ожно, лучше подходит ПД. Есть данные, что и результаты трансплантации у
578	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдбольных на ПД лучше. Но особенно привлекателен тот факт, что дети на ПД
могут жить дома, посещать школу, т.е. вести активный образ жизни и не быть
оторванными от семьи.Таким образом, в настоящее время "терминальная хроническая почечная
недостаточность" - это не синоним термина "летальный исход". В мире живет
более миллиона людей с этим диагнозом. В то же время это пожизненная инва¬
лидность с той или иной степенью реабилитации в зависимости от вида тера¬
пии и сохранности других органов и физиологических систем больного. И как
стартовый метод лечения ПД имеет значительные преимущества перед ГД. в
силу этого ведение ребенка с тХПН должно начинаться с ПД как с метода, наи¬
более щадящего собственную остаточную функцию почек и сердечно-сосудис¬
тую систему.Диализную терапию у детей с ХПН имеет смысл начинать только с целью
последующей трансплантации почек, т. к. как сроки пребывания ребенка на
диализе ограничены. К сожалению, диализ не восполняет утраченные гумо¬
ральные функции почек. Детство - это период активного роста и развития ре¬
бенка, формирования скелета и полового созревания. Компенсация гумораль¬
ных функций почек медикаментозно полностью не разработана и поэтому же¬
лательно, чтобы время ожидания трансплантации у ребенка не превышало 1-2
лет, а при прогрессировании отставания в росте и в общем развитии, при нара¬
стании явлений почечной остеодистрофии и того меньше.Трансплантация почек у детейТрансплантация почки является оптимальным методом коррекции терминаль¬
ной стадии ХПН у ребенка. Абсолютных противопоказаний к трансплантации
почки у детей не существует. К относительным, временным противопоказани¬
ям, требующим лечения и проведения диализа, можно отнести злокачествен¬
ные новообразования, некоторые заболевания, сопровождающиеся высоким
риском рецидива в трансплантате (ГУС, геморрагический васкулит). Основным
источником органов для детей являются взрослые доноры. В России нет юри¬
дических оснований для использования в качестве доноров погибших детей.
На Западе, в странах, где подобная практика существует, почки детей младше
10 лет считаются малопригодными для трансплантации.Размеры почки взрослого человека позволяют пересадить ее ребенку даже
младшего возраста. Пороговыми размерами ребенка, после достижения кото¬
рых возможна трансплантация почки от взрослого донора, являются рост 70 см
и масса 7 кг. В забрюшинном пространстве даже такого маленького ребенка
достаточно места для размещения трансплантата от взрослого донора.Для трансплантации у детей могут использоваться как трупные почки, так и
от живых родственных доноров. Донор должен быть совместим с реципиентом
Почечная недостаточность579ро группе крови, иметь отрицательный перекрестный лимфоцитотоксический
тест (отсутствие цитолиза при совмещении лимфоцитов донора и сыворотки
реципиента). Желательным является также совпадение антигенов главного ло-
куса гистосовместимости (HLA).После пересадки почки ребенок в течение всего периода функционирова¬
ния трансплантата должен получать иммуносупрессивную терапию, направлен¬
ную на профилактику отторжения. Основным принципом выбора режима им¬
муносупрессии является комбинирование 2-3 препаратов в небольших дозах.
Выбор препаратов зависит от наличия и степени выраженности побочных эф¬
фектов. Так, задержка роста, остеопороз, катаракта, диабет являются поводом
для минимизации или отмены стероидов. Прогрессирующая хроническая не¬
фропатия с атрофией канальцев, артериологиалинозом и артериосклерозом,
артериальная гипертензия, гиперплазия десен, гирсуитизм, лимфопролифера-
тивные заболевания, активация условно патогенных вирусов (CMV, EBV) явля¬
ются поводом для снижения дозы или полной отмены циклоспорина. Призна¬
ками необходимости коррекции дозы или отмены рапамицина служат тяжелая
дислипидемия, энтеротоксичность (тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул),
миелотоксичность. Сигналом для отказа от СеллСепта являются энтеро- и мие-
лотоксичность. Для азатиоприна подобными признаками являются миелоток¬
сичность и холестаз.Основываясь на этих принципах, ребенку подбирают режим иммуносупрес¬
сии, не сопровождающийся значимыми побочными эффектами и не влияющий
на качество жизни.Обилие особенностей ведения пациентов с трансплантированной почкой
исключает возможность наблюдения таких детей у педиатров общего профи¬
ля. После выписки из трансплантационного центра ребенок должен находить¬
ся в тесном контакте с нефрологом-трансплантологом. Вначале это еженедель¬
ные визиты, затем, по прошествии 2-3 лет, достаточно одного контрольного
обследования в год, которое, как правило, выполняется в амбулаторных усло¬
виях.Каждый из методов ЗПТ имеет тот или иной период выживаемости, и транс¬
плантация также не конечный, а только один из этапов лечения. Транспланта¬
ция на современном уровне обеспечивает ограниченный по времени период
^изни без диализа и возврат на диализ запрограммирован. По данным универ¬
ситета Миннесоты продолжительность "полужизни" трупного трансплантата
^^оставила 9,3 года, а от живого донора 19,7 лет, т.е. к этому времени у полови-
^*>1 больных сохранялась функция трансплантата.В дальнейшем, уже во взрослом возрасте, после потери функции трансплан-
^^''"3 возможен возврат на перитонеальный диализ или, при потере функции
Р*ошины, перевод на ГД с последующей повторной трансплантацией и т.д.
580	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдПри удачном стечении обстоятельств даже современный уровень развития за
местительной почечной терапии позволяет прогнозировать несколько десяти¬
летий активной, социально-сохранной и полноценной жизни.Благодаря простоте проведения и доступности ПД снимает многие ограни¬
чения по отбору больных, в настоящее время ясно, что ПД может быть эффек¬
тивным методом даже при лечении младенцев, у которых ХПН развилась с пер¬
вых дней жизни.Все это поднимает комплекс социальных, этических, юридических и финан¬
совых проблем, сутью которых является вопрос: возможен ли отказ ребенку с
ХПН в диализной терапии, если есть возможность продлить его жизнь на мно¬
гие годы.Это не простой вопрос и возможно, что в каждой стране он решается по-
разному. Мы считаем, что решение этой проблемы должно опираться на следу¬
ющие три основных критерия, представленных ниже.1.	У ребенка не должно быть некорригируемых противопоказаний к транс¬
плантации почки. Известно, что для детей, на каком бы виде диализа они
ни находились, действительно длительное лечение на диализе неадек¬
ватно.2.	В семье должно быть глубокое понимание состояния ребенка искреннее
желание в обучении и в правильном выполнении домашней диализной
программы. Мотивация и возможность справиться с трудностями домаш¬
ней диализной программы могут быть наиболее важными моментами, оп¬
ределяющими успех ПД. Мы берем на хронический диализ всех детей,
родители которых искренне хотят продолжить борьбу за жизнь ребенка,
невзирая на условия жизни семьи.3.	Органы здравоохранения должны быть способны обеспечить многофак¬
торную поддержку, необходимую ребенку, получающему терапию хрони¬
ческим перитонеальным диализом, и его семье.При лечении детей с терминальной ХПН необходимы совместные усилия дет¬
ских нефрологов, урологов, хирургов, диетологов, психологов, районных педи¬
атров и работников органов здравоохранения.Анемия при хронической почечной недостаточности:
причины развития и принципы коррекцииОсновной задачей в лечении больных с впервые выявленным диагнозом хро¬
нического заболевания почек (ХЗП) является замедление прогрессирования
основного процесса. Особое значение следует уделять профилактике и лече¬
нию уремических осложнений, нарушениям питания, анемии, заболеваниям
костей, коррекции ацидоза и сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств.Анемия при хронической почечной недостаточности (ХПН) и в процессе ДИ'
ализного лечения является не только синдромом, но и рассматривается как
рочечная недостаточность581нозологическая форма, о чем свидетельствует присвоение ей самостоятельно¬
го кода (D 63) в МКБ-10. Негативными последствиями длительно протекающей
анемии у больных ХЗП являются: снижение когнитивных функций, переноси¬
мости физических нагрузок и качества жизни, ослабление иммунного ответа. У
больных в конечной стадии ХЗП тяжелая анемия ассоциируется с увеличением
сроков госпитализации, стоимости лечения и смертности. По современным пред¬
ставлениям коррекция анемии, сопровождающей ХЗП, не только значительно
улучшает состояние больного и повышает качество его жизни, но и смягчает
-течение основного процесса, позитивно сказывается на прогнозе.К сожалению, специалисты часто не уделяют должного внимания коррекции
анемии. По данным F. Valderrabano и соавт., анемия при ХПН не лечилась у 11%
больных в преддиализном периоде,у 33% больных в процессе диализа и у 48%
больных после диализа. G.T. Obrador и соавт., проведя в США ретроспективный
анализ 130 000 пациентов, получающих диализ, показали, что 68% больных
имели гематокрит (Ht) < 30%, свидетельствующий о тяжелой анемии, и 51%
больных имели уровень Ht< 28% перед началом лечения. Эритропоэтин (ЭПО)
не назначался 80% больных, даже при Ht < 28%.Анемия у больных ХПН - полиэтиологичное состояние, развивающееся в силу
ряда причин, основными из которых являются; снижение выработки собствен¬
ного ЭПО почками; повышенные кровопотери в процессе гемодиализа, в ре¬
зультате забора крови для исследований, из-за кровотечений из желудочно-
кишечного тракта (ЖКТ); нарушения поступления и всасывания железа (ано¬
рексия, взаимодействие между препаратами и др.), В табл. 104 приводятся ос¬
новные патогенетические механизмы развития анемии у больных ХПН и причи¬
ны, приводящие к развитию анемии.Анемия при ХПН может быть диагностирована, если после полного лабора¬
торного обследования больного исключены многочисленные причины ее раз¬
вития, кроме связанных непосредственно с ХПН, и имеется снижение скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин при недиабетических нефропати¬
ях и < 45 мл/мин при диабетической нефропатии. Хотя консенсус в отношении
уровня гемоглобина (НЬ), при котором необходимо начинать обследование
больного и лечение анемии, не достигнут, обследование по поводу анемии у
детей с ХПН рекомендуется начинать при НЬ < 110 г/л. Пациенты, у которых
СКФ составляет < 30 мл/мин, в подавляющем большинстве случаев имеют ане¬
мию. Патогенетической основой почечной анемии является, в первую очередь,
относительная нехватка ЭПО в связи с недостаточным его синтезом больной
'бочкой. В настоящее время для лечения почечной анемии рекомендуется ис-
*^ользовать ЭПО при снижении концентрации НЬ < 110 г/л. Решающим момен¬
том для оптимального использования ЭПО является обеспечение постоянного
адекватного снабжения эритропоэза железом.
582НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРастдТаблица Ю4Патогенетические ічеханизмьі и основные причины развития анемии vбольных ХПНПатогенетическое звено развития
анемииПричины развития анемииХроническая почечная недостаточностьнизкая продукция собственного эритропоэтина
высокая концентрация уремических токсиновАбсолютный или функциональный
дефицит железакровотечения из ЖКТ, маточные кровотечения;
кровопотери в процессе проведения диализа (10 мл/сутки
и более);лечение эритропоэтином	Гемолиз эритроцитовукорочение жизни эритроцитов;
механическое разрушение эритроцитов в процессе диализа;
низкое качество диализирующего раствора (перегрев,
гипоосмолярность);воздействие стерилизирующих растворов;
спленомегалияДефицит витамина B,j и фолиевой
кислотынизкое содержание в диете;
удаление в процессе диализа;
гемолиз эритроцитовСупрессия собственного эритропоэза- частые трансфузии эритромассыИнтоксикация алюминиемсодержание алюминия в диализирующем растворе более
10 мкг/л;прием препаратов, содержащих соли алюминия (альмагель,
4кх;фалюгель и др.)Таким образом, имеются несколько принципиально важных позиций влече¬
нии анемии у больных ХПН: устранение, при возможности, причин анемии, па¬
тогенетически обоснованная терапия ЭПО и применение препаратов железа.Терапия ЭПО имеет своей целью достижение определенного (целевого) уров¬
ня НЬ и Ht и включает фазу коррекции, необходимую для повышения уровня
НЬ, и фазу поддержания для обеспечения постоянства значений НЬ, в течение
которой используется, как правило, меньшая доза ЭПО. Целевой уровень НЬ в
детской практике не определен, но по аналогии с подобной практикой у взрос¬
лых можно рекомендовать уровень НЬ 120-125 г/л и Ht > 33%. Для повышения
НЬ на 10 г/л требуется примерно 150 мг железа. В фазе коррекции потребность
в железе выше, чем в фазе поддержания. У больных в преддиализном периоде,
после трансплантации почки или получающих перитонеальный диализ потреб¬
ность в железе, как правило, относительно невысока и может быть покрыта
путем назначения оральных препаратов железа (Мальтофер, Актиферрин) из
расчета 5 мг элементарного железа на кг массы тела больного в сутки. У боль
ных, получающих гемодиализ, в связи с сопровождающей лечение потерей кро
ви, дефицит железа составляет 1-3 г в год. Замещение такого количества же
леза возможно только при парентеральном его введении, поскольку большая
рочечная недостаточность583цасть больных не способна принимать высокие дозы препаратов железа внутрь
е связи с непереносимостью со стороны ЖКТ. Препарат железа должен вво¬
диться внутривенно медленно в течение 2-х последних часов сеанса диализа,
обычно после достижения оптимального НЬ и сывороточного ферритина (СФ)
у больных на гемодиализе поддерживающая доза внутривенного железа со¬
ставляет 25-100 мг в нед. Риск ятрогенного перенасыщения организма желе¬
зом при парентеральном его введении незначителен при проведении регуляр¬
ного контроля уровня СФ. Во избежание интоксикации железом насыщение
трансферрина железом (НТЖ) не должно превышать 50%, а СФ не должен быть
>800 мкг/л.До начала лечения ЭПО следует определить уровень СФ и НТЖ. Для дости¬
жения максимальной эффективности применения ЭПО оптимальные значе¬
ния СФ составляют 200 мкг/л, а НТЖ > 20%. При лечении ЭПО в фазе поддер¬
жания оба параметра следует контролировать каждые 3 мес. Если доля ги-
похромных эритроцитов (ГЭ) > 10% или содержание НЬ в ретикулоцитах (СНг)
< 29 пкг, имеются показания для парентерального введения железа. Если боль¬
ной получает препараты железа внутривенно, то их пероральное назначение
излишне, т.к. всасывание железа при повышенном или нормальном уровне
СФ незначительно. Воздерживаться от замещения железа следует пациентам
с гепатитами В и С и при активных бактериальных инфекциях.Имеется три пути введения ЭПО; подкожный, внутривенный, внутрибрюшин-
ный. Больным, в преддиализном периоде или получающим перитонеальный
диализ, ЭПО обычно назначается подкожно. Подкожное введение препарата
удобно тем, что может осуществляться самим больным. При подкожном введе¬
нии ЭПО следует менять место инъекций. Больным, получающим хронический
гемодиализ, ЭПО может назначаться подкожно и внутривенно. Известно, что
при подкожном введении требуются меньшие дозы ЭПО, чем при внутривенном
введении, и многие врачи предпочитают именно этот путь введения. Внутри-
брюшинное введение ЭПО должно выполняться в брюшную полость, в которой
нет диализирующего раствора, и препарат не рекомендуется вводить в течение
6-8 часов после проведения диализа. При внутрибрюшинном введении могут
потребоваться более высокие дозы ЭПО, чем при подкожном и внутривенном
способах введения препарата.Показаниями к назначению ЭПО больным ХПН, находящимся на диализном
лечении, являются:~ симптомы и последствия анемии (плохая переносимость физических на¬
грузок, нарушения когнитивных функций, снижение качества жизни, фор¬
мирование гипертрофии левого желудочка и др.);~ трансфузионная зависимость;~ НЬ < 110 г/л или Ht < 33%.
584	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРаг^дВ России зарегистрированы следующие препараты ЭПО: Эпрекс* (эпоэтин
альфа), ("Янссен-Силаг", Швейцария); Эпокрин* (эпоэтин альфа) (ГосНИИ осо
6о чистых биопродуктов, Санкт-Петербург, Россия); Рекормон* (эпоэтин бета^
("Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.", Швейцария); Эритростим*(эпоэтин бета) (Фгуп
НПО МИКРОГЕН, Москва, Россия).Доза ЭПО у детей, больных ХПН и получающих диализное лечение, подбирает¬
ся индивидуально с учетом; терапевтического плана лечения, принятого в дан¬
ном отделении; массы тела больного; потребности в ЭПО и ответа на лечение.Стартовая доза ЭПО составляет 25-50 ME на кг массы тела больного в нед
(МЕ/кг/нед), распределенных на 3 подкожных введения или 50-100 МЕ/кг/нед,
распределенных на 3 внутривенные инъекции.Правильность подобранной дозы оценивается по эффективности эритропо-
эза у больного с учетом определенных критериев, в тех случаях, когда через 2-4	нед лечения ЭПО прирост НЬ составляет менее 7 г/л, а прирост Ht менее 2%,
рекомендуется увеличить еженедельную дозу ЭПО на 50%. Если за 4 нед лече¬
ния прирост НЬ составил 25 г/л и более, а прирост Ht более 8%, или уровень НЬ
превысил целевой, то еженедельная доза ЭПО должна быть снижена на 25-
50% [5].Частота побочных эффектов при лечении ЭПО не высока, встречаются сле¬
дующие виды осложнений:-	артериальная гипертония (30-35% больных), как правило, контролируе¬
мая гипотензивной терапией;-	дефицит железа (абсолютный или функциональный);-	гриппоподобный синдром, не требующий отмены терапии ЭПО и контро¬
лируемый симптоматической терапией;-	гипервискозный синдром, снижающий интенсивность диализа и могущий
вызвать острую энцефалопатию;-	гиперкалиемия, требующая ограничения калия в диете больного;-	гиперфосфатемия;-	тромботические осложнения (тромбирование диализатора и кровопро¬
водящих магистралей, тромбозы сердечно-сосудистой системы больно¬
го), требующие своевременной и адекватной антикоагулянтной терапии;-	болезненность в местах подкожного введения препарата.Имеется довольно большое количество причин неэффективной терапии ане¬
мии с помощью ЭПО. Среди таких причин выявлены: низкая доза ЭПО; недоста¬
точная продолжительность лечения; дефицит железа (абсолютный или функ¬
циональный); инфекционные и воспалительные заболевания, сепсис; крово-
потери, в том числе скрытые; гемолиз; алюминиевая интоксикация; вторичныи
гиперпаратиреоз; дефицит витаминов С, В^, В^^, фолиевой кислоты; дефицит L-
карнитина; циркуляция уремических токсинов; некоторые препараты (ингиби-
т эпРЕксэпоэтин альфаЧіЛОВЕЧЕСКИЙ РЕКОМБИНАНТНЫЙЭРИТРОПОЭТИНекс (эпоэтин альфа) - человеческий
еіюмбинантнми эритропоэтин « |
малогичный^э^доген^Эффективно и стабильно повышает уровень гемоглобина у
больных с ХПНСнижает потребность в гемотрансфузиях ^ *Значительно улучшает качество жизни больных
Клинически проверенная безопасность
Удобен в применении:-	готовые к употреблению шприцы по 2000 Ед и 10000 Ед-	при необходимости доза может быть увеличена1. European Best Pradice Guidelines tot managemenl ot anemia in Patients with Cronlc Renal Failure. Nephrol
Dial Transplantation. -1999. - 14 (SuppI 5): 1-50.2	Ермопенко В М. Почки и фовепюрение /Аіефропогия/ Поя ред И.Е. Тареевой, - М Медицина.3	Прак1ическ№ рекомендации по пече)4ию анемии // Европейские практические рекомендации по
печению анемии у 6ольн»іх с хронической почечной недостаючносгыо/ Поп ред. А.В Ватазина, А.Ю
Николаева. 2000. - 2І с.4	Применение Эпрекса (эпоэтин-апьфа) при анемии у больных с терминальной стадией хронической
почечной недосіаточности//уче6«)е пособие/Поа ред. А.В. Ватазина и Е.М Шипова. 2005, М.. МИД. 40 с.❖ЯНССЕН-СИЛАГЯнссен Фармацевтика Н.В.Per уд. п № 013583/01-2001 от 27.12.2001
Товар сертифицированЗа дополнительной информацией
обращайтесь в представительствоЯнссен Фармацевтика Н.В.115191 Москва
ул. Большая Тульская, 43
тел. (095)755-8357
факс. (095) 755-8358
Вглсокое качество
проверенное временемБИСЕПТОЛ®комбинированный
антибактериальный
препарат широкого
спектра действия\БИСЕПТОЛ 120 мг (го табл)
БИСЕПТОЛ 480 мг (го табл)'5ИОЕПТОПгОгабяетокPabianickie ZaMady Farmaceutyczne
Polfa S. A.ul. marsz. J. Pitsudskiego 5,
95-200 Pabianice, Польша
тел.: (+48 42) 225 05 55,
факс: (+48 42) 215 56 29
www.polfa.pabianice.com.pl«ЦИЭХ ПОЛЬФА»,Представительаво в Москве,
121248 Москва,
Кутузовский пр. 7/4,
корп. 5, кв. 11-12,
тел.; (095) 243-16-63
факс: (095) 974-80-41БИСЕПТОЛтриметоприм / сульфаметоксазолПОКАЗАНИЯ Инфекции верхних и нижних дыхательных путей и ЛОР-органов
(в том числе пневмония, вызванная Pneumocystis carinii), инфекционные заболевания
пищеварительного тракта, инфекции почек и мочевыделительной сиаемы, инфекции
половых органов у женщин и мужчин, инфекционные заболевания кожи и мягких
тканей, воспаление мозговых оболочек и абсцессы головного мозга, гнойные
инфекционные осложнения после хирургических вмешательав, другие
бактериальные инфекции (например, острый и хронический остеомиелит,
острый бруцеллёз, токсоплазмоз (в сочетании с пириметамином).ДОЗИРОВКА		—Взрослые и дети старше 12 летДети: 6-12 пет2 табл. по 430 иг 2 раза в сутки1 табл. по 480 мгчерез 12 часов в течение 5-14 дней;через 12 часовпри длительной терапии по 480 мгг раза в суткиДети; 2-5лет2 табл. по 120через 12 часовПрепарат следит принимать, обильно запивая jПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Гиперчувствительность к препарату, выраженные
нарушения функции печени и почек, заболевания кроветворной системы,
беременность, лактация. Не следует назначать недоношенным и грудным детя
в возрасте до 6 недель.ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ Обычно препарат хорошо переносится пациента»^^В отдельных случаях могут появляться расстройства со стороны
тракта (тошнота, рвота, реже диарея) и кожные аллергические симптомы (г
образом крапивница). После длительного применения, особенно у
могут возникнуть изменения в составе крови: тромбоцитопения, лейкопен
мегалобластная анемия. Большие дозы, особенно у истощенных пациенте .
вызывать кристаллурию. Все эти изменения слабо выражены и обратимы
отмене препарата. Полная информация по препарату предоставляется п ^Рег. уд.П№ 013*20/01-2001 от 16. W.200I
рочечная недостаточность585торы ангиотензин превращающего фермента); онкологические заболевания;
гематологические заболевания (талассемия).Дефицит железа считается наиболее распространенной причиной недоста¬
точной эффективности ЭПО у больных на гемодиализе.Переливания эритроцитарной массы показаны больным с ХПН, анемия у ко¬
торых развилась в результате острой кровопотери, носит тяжелый характер,
сопровождается гемодинамическими расстройствами и требует быстрой кор¬
рекции. При этом терапия ЭПО может продолжаться.Оценку состояния обмена железа на сегодняшний день можно проводить с
помощью контроля трех показателей:-	уровня СФ для характеристики железа резервного (запасного) фонда;-	НТЖ, характеризующего транспортный фонд железа;-	процента D или СНг, характеризующих утилизацию железа на уровне ко¬
стного мозга.СФ представляет собой международно признанный и относительно специ¬
фический индикатор накопления железа в ретикулоэндотелиальной системе.
Нормальные значения СФ составляют для женщин 20-100 мкг/л, а для муж¬
чин - 30-300 мкг/л. Концентрация СФ 100 мкг/л соответствует примерно 1 г
резервного железа. Значения менее СФ 15 мкг/л служат признаком абсолютно¬
го недостатка железа. При выраженном перенасыщении железом (гемосиде¬
роз, гемохроматоз) концентрация СФ может превышать 10 ООО мкг/л. Кроме того,
повышенные значения СФ обнаруживаются при заболеваниях печени, злока¬
чественных опухолях, инфекциях и воспалительных реакциях даже при отсут¬
ствии увеличенного накопления железа.НТЖ определяет меру насыщенности железом циркулирующего белка транс-
феррина, отвечающего за транспорт железа в организме. Насыщение менее чем
на 20% расценивается как недостаточно активный кругооборот железа, то есть
наступает железодефицитный эритропоэз. Сниженный показатель НТЖ (<20%)
при относительно высокой чувствительности метода (90%) для определения
железодефицитных состояний имеет относительно низкую специфичность
(40%).Появление в кровотоке ГЭ достаточно точно указывает на наличие железо-
Дефицитного эритропоэза, а процент ГЭ служит чувствительным индикатором
адекватности снабжения железом и дает прямую количественную оценку сте¬
пени задействованности железа в эритропоэзе, в отличие от непрямых показа¬
телей, таких как НТЖ и уровень СФ. Этот показатель может быть определен только
с помощью специальных анализаторов клеток крови. Гипохромными считаются
эритроциты, концентрация НЬ в которых находится ниже уровня 28 г%. В нор-в периферической крови определяется не более 2,5% ГЭ. Значения > 10%
Указывают с высокой вероятностью на наличие железодефицитного эритропо-
'I586НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдст/^эза. При длительно существующем железодефицитном эритропоэзе на фоне
лечения ЭПО возможен рост этой гипохромной популяции более чем на 50% по
сравнению с исходным уровнем.Если нет возможности определить процент ГЭ, можно заменить это исследо¬
вание определением НТЖ, но не менее 2-х раз для достоверности полученных
результатов.Современные анализаторы крови сегодня в состоянии оценить различные
параметры ретикулоцитов: их объем (MCVr) и СНг. Значения СНг < 29 пг
("Technikon-H*3-System" или "Advia 120") однозначно указывают на наличие
железодефицитного эритропоэза. В отличие от показателей уровня СФ и НТЖ
значения СНгявляются прямым индикатором снабжения железом костного моз¬
га, который способен определить железодефицитный эритропоэз на самых ран¬
них этапах его развития.Внутривенное введение железа должно быть прекращено минимум за неде¬
лю до выполнения исследования обмена железа.При абсолютном дефиците железа происходит выраженное уменьшение за¬
пасов железа. СФ составляет < 15-20 мкг/л, в особо тяжелых случаях выявля¬
ется аферритинемия. Как правило, абсолютный дефицит железа сопровожда¬
ется железодефицитной анемией (ЖДА). Однако, встречаются пациенты, хотя
и с относительно низкими значениями СФ, но все еще без очевидной анемии.
Это свидетельствует о латентном дефиците железа (ЛДЖ) (табл. 105).ЖДА диагностируется в случаях, когда уменьшение запасов железа сопро¬
вождается падением концентрации НЬ (см. табл. 105). Изучение морфологии
эритроцитов обычно выявляет гипохромию и микроцитоз.Функциональный дефицит железа это состояние, при котором, несмотря на доста¬
точные запасы железа в организме (концентрация СФ нормальная или даже повыше¬
на) (см. табл. 2), происходит недостаточное обеспечение железом эритропоэза (же¬
лезодефицитный эритропоэз). Такая "функциональная" недостаточность железа мо¬
жет возникнуть при фармакологической стимуляции эритропоэза, например, при те¬
рапии ЭПО в высокойТаблица 105
Классификация дефицита железа
(цитируется по Р.М.Шеффер и соавт., 2004)Абсолютный дефицит железаКонцентрация СФ < 15 мкг/лЛатентный дефицит железаКонцентрация СФ < 15 мкг/л
НЬ> 120Г/ЛЖелезодефицитная анемияКонцентрация СФ < 15 мкг/л
НЬ< 120Г/ЛФункциональный дефицит
железаКонцентрация СФ нормальная или повышена
НТЖ сниженоДоля гипохромных эритроцитов > 10%
СНг < 29 пкгдозе, в этой ситуации
ограниченная транс¬
портная мощность
трансферрина станет
препятствием для удов¬
летворения возросшей
потребности в железе
костного мозга (нор*
мальные значения СФ-
НТЖ снижено).
почечная недостаточность	587Больные ХПН являются основными "потребителями" внутривенных препа¬
ратов железа, на их лечение расходуется до 80-90% этого препарата.Доказанными эффектами применения внутривенных препаратов железа у
больных ХПН, находящихся на диализе, являются: достоверно более быстрый
■ремп роста НЬ и достижение нормального НЬ в более короткие сроки, сниже¬
ние дозы ЭПО до 32-43% при сочетанном применении с внутривенными препа¬
ратами железа, невозможное с использованием оральных препаратов железа.В мировой практике в настоящее время для лечения анемии у больных на гемо¬
диализе применяют 3 различных по составу и свойствам препарата железа для
внутривенного введения: декстран железа, глюконат железа, и сахарат железа.В период, когда в США декстран железа был единственным вводимым внут¬
ривенно препаратом, анафилактические реакции при его введении у больных
на диализе регистрировались в 1,75-2,2% случаев, причем 0,77о оценивались
как угрожающие жизни. В настоящее время существуют рекомендации по ис¬
пользованию у больных более безопасных препаратов внутривенного железа,
а в случаях применения декстрана железа необходимо иметь средства для про¬
ведения сердечно-легочной реанимации и лечения анафилактического шока.Глюконат железа оказался более безопасным препаратом, чем декстран же¬
леза. Показано, что лекарственная реакция, угрожающая жизни, выявлена в
0,04% случаев и непереносимость препарата, потребовавшая его отмены, так¬
же выявлена в 0,04% случаев. Зарегистрировано 2 случая смерти больных, по¬
тенциально связанных с введением глюконата железа.Самым безопасным препаратом железа для внутривенного введения являет¬
ся сахарат железа. Использование 20 млн доз сахарата железа у 1 004 477 боль¬
ных выявило только 22 (0,002%) серьезных побочных реакции, ни одна из ко¬
торых не закончилась летально.В настоящее время в Российской Федерации для внутривенного введения
зарегистрирован только сахарат железа (Венофер*, "Вифор Интернэшнл Инк."
Швейцария).У больных ХПН показана зависимость побочных реакций при введении внут¬
ривенных препаратов железа от дозы. При однократном введении препарата
Венофер в дозе 200 мг в виде стандартной 2-х часовой инфузии в 250 мл физио¬
логического раствора на 89 введений не было выявлено побочных реакций. При
введении 300 мг препарата на 189 введений также не было выявлено побочных
реакций. Побочные реакции появлялись при введении разовой дозы 400 мг - 2
реакции на 35 введений. Таким образом, обычно применяемая у детей разовая
доза 100 или 200 мг указанного препарата безопасна.Заключение. Анемия у больных ХЗП требует ранней диагностики и своевре¬
менной коррекции для поддержания высокого качества жизни и улучшения
•когнитивных функций ребенка, смягчения течения основного заболевания и
588НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО В03Рдг>тдулучшения прогноза. Общепризнанной мировой практикой является лечение
анемии при ХПН с помощью ЭПО и препаратов железа. Такая терапия, кроме
того, позволяет отказаться от трансфузий эритроцитарной массы. Доза ЭПо
подбирается больному индивидуально с учетом течения заболевания, массы
тела, ответа на терапию. Одной из главных причин неэффективности терапии
ЭПО является абсолютный или функциональный дефицит железа, для выявле¬
ния которого необходимо исследование обмена железа. Оральные препараты
железа могут быть эффективны в коррекции дефицита железа в преддиализ-
ном периоде, у больных, находящихся на перитонеальном диализе или после
трансплантации почки. У больных, получающих гемодиализ, коррекция дефи¬
цита железа возможна только с помощью внутривенных препаратов железа.
Препаратом выбора является Венофер, эффективность безопасность которого
доказана многочисленными исследованиями. Внутривенные препараты желе¬
за позволяют снизить применяемые у больного дозы дорогостоящего ЭПО на
32-43%, что экономически целесообразно.С особенностями применения ЭПО и внутривенных препаратов железа у боль¬
ных ХПН можно ознакомиться в Интернете на сайтах; www.procrit.com;
www.anaemia.com;www.venofer.ru;www.maltofer.ruОстрая почечная недостаточность при врожденных
пороках сердцаПричиной острой почечной недостаточности в раннем неонатальном перио¬
де могут являться врожденные пороки сердца с обеднением кровотока в боль¬
шом круге кровообращения - перерыв дуги аорты, критический стеноз аорты,
коарктация аорты, синдром гипоплазии левого сердца (СГЛС).Условия гемодинамики при вышеуказанных врожденных пороках сердца
приводят к резкому снижению перфузии органов, располагающихся ниже уров¬
ня стеноза (коарктации), развитию метаболического ацидоза и артериальной
гипоксемии (СГЛС). Большое значение для сохранения условий функциониро¬
вания внутренних органов имеет гемодинамически значимый открытый арте¬
риальный проток.Для клинической картины при критическом стенозе (градиент давления >
70 мм рт, ст.) или коарктации аорты характерно раннее развитие признаков
сердечной недостаточности - в первую неделю жизни. При клиническом ос¬
мотре можно выявить усиление верхушечного или появление сердечного толч¬
ка, расширение границ относительной сердечной тупости, наличие систоличес¬
кого шума над областью сердца, снижение пульсации на периферических арте¬
риях. Развитие острой почечной недостаточности с повышением значений мо¬
чевины и биохимическом анализе крови - нередкое явление приданной пато¬
логии и часто отмечается неонатологами как первый синдром, манифестируй'
щий в клинической картине, особенно при таком врожденном пороке серДИ^
рочечная недостаточность589как перерыв дуги аорты. Лечебные мероприятия, складывающиеся из базис¬
ной терапии сердечной недостаточности с одновременным проведением ин-
фузий, включающей препараты простагландина Е ("Простин", "Вазопростан"),
приводят к кратковременному эффекту. Основным методом является срочная
хирургическая помощь - резекция коарктации или транслюминальная вальву-
лопластика аортального клапана. По данным А.С.Шарыкина (1987), повыше-
уровня мочевины до 10 ммоль/л является прогностически неблагоприят¬
ным фактором.Синдром гипоплазии левого сердца - врожденный порок, включающий в себя
атрезию или стеноз митрального клапана, резкое уменьшение полости левого
желудочка с признаками гипертрофии миокарда межжелудочковой перегородки
и свободной стенки левого желудочка, атрезию или стеноз аортального клапа¬
на, гипоплазию восходящей части аорты. Нарушение гемодинамики, развива¬
ющиеся при СГЛС, характеризуются сниженным артериальным давлением и раз¬
ной степени выраженности артериальной гипоксемией, на фоне которых раз¬
виваются признаки сердечной и почечной недостаточности. Порок также яв¬
ляется "дуктус"-зависимым. Лечебные мероприятия складываются из прове¬
дения инфузионной терапии, включающей инотропные препараты. Основным
методом лечения является хирургическая гемодинамическая коррекция ВПС.
590	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО BQgP^Заболевания органов мочевой системы
у новорожденных и детей раннего возрастаЗаболевания органов мочевой системы (ОМС) у детей не только распрос
транены (в среднем 29:1000), но и имеют тенденцию к росту, причем неред¬
ко у новорожденных и детей в раннем возрасте. Ухудшение экологического
фона, токсико-аллергическое воздействие лекарственных препаратов, не¬
которые алиментарные факторы ведут к поражению в первую очередь по¬
чек, которые являются элиминирующим органом. Ряд заболеваний почек в
старшем возрасте нередко представляет собой пролонгированную патоло¬
гию плода и новорожденного. Нарастание заболеваний ОМС у новорожден¬
ных детей связывают также с увеличением частоты врожденных и наслед¬
ственно-обусловленных нефропатий, возрастанием гинекологических, со¬
матических заболеваний матерей и перинатальной патологии, расширени¬
ем реанимационной помощи новорожденным и направленным исследова¬
нием данной проблемы. Особенностью заболеваний почек у новорожден¬
ных и грудных детей является негативный фон - морфологическая незре¬
лость почечной ткани и недифференцированность нефронов в функциональ¬
ном отношении, наличие у них дисфункции иммуногенеза, дисбактериоза,а
также своеобразие течения перинатального периода. У новорожденных
детей стали чаще встречаться латентные формы нефропатий, поздно диаг¬
ностируемые и рано приводящие к развитию хронических заболеваний по¬
чек и даже к формированию хронической почечной недостаточности (ХПН)
уже во младенчестве. Отсутствие, нередко, заметных клинических призна¬
ков нефропатий у новорожденных вследствие их неспецифичности требует
поиска новых информативных диагностических тестов,указывающих на раз¬
витие патологического процесса в почечной ткани. Последствия пораже¬
ния почек в раннем детском возрасте настолько значимы, что своевремен¬
ное их выявление является проблемой не только медицинского, но и соци¬
ального характера.Своеобразие течения заболеваний почек у детей в неонатальном периоде
связано с морфологической и функциональной незрелостью ОМС к моменту
рождения. Особенности организма новорожденного нередко способствуют
быстрому прогрессированию воспалительного процесса с развитием некроти¬
ческих и склеротических изменений в почечной ткани и других органах. Одна¬
ко, по мнению большинства исследователей, при этом у новорожденных на¬
блюдается и высокая пластичность, позволяющая при ранней диагностике и
своевременном вмешательстве предотвратить неблагоприятные последствия,
если они не определяются генетическими факторами.
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	591факторы риска развития нефропатий у новорожденных
детейОсновными патогенетическими механизмами развития заболеваний почек у
детей перинатального периода являются гипоксия и массивная инфекция. По¬
вреждающее воздействие на ОМС у новорожденных детей оказывают также
синдром две, гипербилирубинемия, метаболический ацидоз, шок, токсическое
влияние лекарственных препаратов. Высокая вероятность дебюта нефропатий
у новорожденных определяется наличием у них признаков морфо-функцио-
нальной незрелости почек, дисфункции иммуногенеза, дисбактериоза, своеоб¬
разия течения перинатального периода, генетических факторов, неадекватной
терапией соматических заболеваний. У каждого ребенка перинатального пе¬
риода, перенесшего реанимационные мероприятия, возможно развитие пато¬
логии ОМС.Наши исследования подтверждают неблагоприятное влияние осложненно¬
го течения беременности и родов, а также соматических заболеваний у матери
и родственников на возникновение нефропатий у новорожденных. Однако отя¬
гощенный акушерский анамнез является фактором риска и других патологи¬
ческих состояний. У новорожденных детей в постреанимационном периоде
заболевания ОМС редко бывают изолированными. Яркая их клиническая кар¬
тина возникает обычно только вследствие грубых пороков развития почек. На
первый план выступают симптомы поражения ЦНС, явления дыхательной и сер¬
дечно-сосудистой недостаточности.Таким образом, необходима настороженность педиатров в плане возможно¬
сти развития у новорожденных, особенно перенесших реанимационные мероп¬
риятия, почечной патологии, и в связи с этим обязательного проведения не-
фрологического обследования с использованием новых скрининг-тестов.Диагностика заболеваний почек у новорожденных детейДиагностика заболеваний почек у новорожденных в настоящее время долж¬
на основываться на данных изучения семейного анамнеза, учета особенностей
течения беременности и послеродового периода, комплексного объективного
обследования и лабораторно-биохимического контроля.Врожденные и наследственные нефропатии, как правило, выявляются слу¬
чайно, нередко на фоне тяжелой соматической патологии и имеют латентное и
торпидное течение. А такие нозологические формы как инфекция мочевой си¬
стемы, токсические нефропатии, острая почечная недостаточность и другие, в
развитии которых велика роль экзогенных факторов, в дебюте имеют опреде¬
ленную клинику.Ранней и дифференциальной диагностике поражения почек у новорожден-
‘^ьіх способствуют:
592НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРа^1)	тщательный сбор анамнеза (наличие нефропатий у родственников,отягщенное течение беременности и родов);2)	проведение антенатальной эхографии почек, начиная с 20-й недели гестации-3)	осмотр, во время которого обращают внимание на отечность или пастоз'
ность тканей новорожденного, увеличение размеров живота с наличием
синдрома "пальпирующейся опухоли" (пальпируемые почки), задержка
мочеиспускания, дизурические явления;4)	результаты клинических и биохимических анализов крови и мочи (моче¬
вой синдром любой степени выраженности в виде протеинурии, лейко-
цитурии, эритроцитурии, цилиндрурии, бактериурии, наличие солевого
осадка, изменение реакции мочи с кислого на щелочной или нейтраль¬
ный; рост флоры в посеве мочи: условно-патогенной более 100000 мик¬
робных тел в 1 мл или любое количество патогенной; воспалительная ре¬
акция крови в виде лейкоцитоза и нейтрофилеза со сдвигом влево, уско¬
рение СОЭ; азотемия по данным биохимического анализа крови, измене¬
ние уровней калия, натрия, кальция и фосфора; протеинурия, глюкозу-
рия, оксалурия, уратурия, кальцийурия и изменение экскреции титруемых
кислот и аммиака по результатам биохимического анализа мочи; сниже¬
ние антикристаллообразующей способности мочи);5)	проведение УЗИ почек, где обращается внимание на положение и разме¬
ры почек, структуру паренхимы, ширину чашечно-лоханочного комплек¬
са, наличие эхо-негативных дорожек;6)	дополнительное нефрологическое обследование для уточнения характе¬
ра патологии ОМС включает: цистографию (для диагностики пузырно-мо¬
четочникового рефлюкса, стеноза уретры, клапана задней уретры), внут¬
ривенную урографию (для определения аномалии формы и количества
почек, диагностики нефроптоза, мочекаменной болезни и нарушения фун¬
кционального состояния почек), радиоизотопное исследование почек
(возможно определение изолированно гломерулярной и тубулярной фун¬
кции отдельно правой и левой почек с целью диагностики врожденной
рефлюкс-нефропатии, инфарктов почек), допплерографию (изучение по¬
чечного кровотока), а так же исследование ферментурии и уровня Р-2-
микроглобулина в крови и моче.По данным 8-летнего наблюдения за детьми, поступающими в неонатальный
центр (отделение реанимации), а затем переводимых в отделение патологии
новорожденных с различными соматическими заболеваниями, более чем утрети
(347о) пациентов по результатам обследования выявляется нефрологическая
патология.Показанием к обязательному проведению УЗИ почек у новорожденных де-
тей является наличие: 1) отягощенной наследственности в плане почечной па-
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста593оологии; 2) отечного синдрома любого генеза; 3) пальпируемого образования
g брюшной полости; 4) мочевого синдрома любой степени выраженности;5)	азотемии; 6) множественных (более 6) стигм дисэмбриогенеза.у 80% здоровых детей в возрасте до 3 мес. эхографически почки дольча¬
тые. У малышей до 5 лет при внепочечном и смешанном типах толщина лоханки
не более 5 мм. У детей первого года жизни медуллярные пирамиды выглядят
гипоэхогенными и отчетливо выделяются среди других структур почки, у ново¬
рожденных и детей первого года жизни эхогенность кортикального слоя равна
эхогенности паренхимы печени. Соотношение чашечно-лоханочной системы и
паренхимы в норме у новорожденных составляет 1:4 - 1:5.у ребенка после рождения по данным УЗИ почек можно определить и изме¬
нения, связанные с перенесенной гипоксией, которая занимает ведущее место
в патологии неонатального периода. Ренальные изменения проявляются в виде
повышения эхогенности почечных слоев, нарушения их дифференцировки, еди¬
ничных эхоплотных включений. Гипоксический шок может привести к повыше¬
нию эхогенности коркового или мозгового слоя с отложением мочевой кисло¬
ты. Усиление эхогенности пирамид может быть обусловлено ишемическим по¬
ражением мозгового слоя почек в результате перенесенной асфиксии. Локаль¬
ные гиперэхогенные включения в чашечно-лоханочной системе с отходящими
от них ультразвуковыми "дорожками" (затемнениями) являются симптомами
нефролитиаза, а данные включения без затемнений в дистальных отделах мо¬
гут быть проявлениями кандидоза почек.Методы ультразвуковой диагностики позволяют провести морфологическую
оценку почек у детей различных возрастных групп, в том числе и у новорож¬
денных. Однако ряд состояний имеют неспецифические и схожие морфологи¬
ческие проявления. Только комплексная оценка, включающая анализ клини¬
ческого материала и результаты других методов исследования, позволяют по¬
ставить точный диагноз.В качестве скрининг-теста для исключения тяжелой нефрологической пато¬
логии (гидронефроза, поликистоза почек, мультикистоза и др.) рекомендуется
всем новорожденным, перенесшим реанимационные мероприятия, проведение
УЗИ почек на первом месяце жизни, начиная с 3-5 сут., остальным детям - в
первые 6 мес. жизни в поликлинических условиях.Одну из важнейших сторон перинатальной нефрологии составляет стремле¬
ние к ранней диагностике с тем, чтобы предпринять адекватные меры лечения.
В этом отношении мы настоятельно рекомендуем шире использовать при об¬
следовании детей неонатального периода современные микрометоды - опре¬
деление активности различных ферментов мочи у новорожденных детей.Исследование ферментурии перспективно для диагностики преимущественно
заболеваний почек, так как основным источником ферментурии являются клетки
594НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОнефротелия, влияние же других причин крайне незначительно. При поврежде
НИИ различных структур канальцев и клубочков почек увеличивается проница
емость клеточных мембран и разрушаются клетки, что в свою очередь индуц^
рует экскрецию разных ферментов или их групп из клеток в мочу. Определение
активности ферментов в моче позволяет оценить степень повреждения струк.
турно-функциональных элементов нефрона, уточнить преимущественную ло¬
кализацию процесса и судить о прогнозе заболевания.Наиболее оптимальным является соотнесение активности ферментов на і
мг выделенного с мочой креатинина (мЕ/мг креатинина), что позволяет при
использовании разовой порции мочи нивелировать колебания суточного диу¬
реза.Результаты исследованной нами активности ферментов мочи у детей раз¬
личных возрастных групп представлены в таблице (табл. 106).Показатели активности ферментов мочи у новорожденных в 1,5-2 раза выше,
чем у детей старше года. Вероятно, это объясняется морфофункциональной не¬
зрелостью почек, преимущественно тубулярного отдела, у новорожденных. Со
второго полугодия жизни активность ферментов в моче соответствует таковой
у детей старше года. Активность холинэстеразы у здоровых детей практически
не претерпевает изменений в возрастном аспекте, что свидетельствует о более
быстром созревании гломерулярного отдела нефрона по сравнению с тубуляр¬
ным.В последние годы возросло внимание исследователей к бета-2-микроглобу-
лину (Р-2-МГ) и его значению в патологии детского возраста. Повышение уровня
(3-2-МГ в моче наблюдается только при тубулярных дисфункциях - нарушении
реабсорбции и катаболизма проксимальными канальцами почек. Оценка уров¬
ня Р-2-МГ в сыворотке крови и моче у новорожденных детей может быть ис¬
пользована в целях дифференциальной диагностики почек (особенно пиело-Таблица 106Активность ферментов в моче (мЕ/мг креатинина)
у практически здоровых новорожденных и грудных детей (М±м)ФерментыВозоаст7-10 сут.1-2 мес.6-7 мес.Старше 1 года*Y-ГТ57.472±1,17346,182±2,76934,462±2,591до 40 ^ЩФ17,089±1,40713,482±2,2908,769±0,642до 10 _лдг„34,828±1,90526,346±4,58128,308±3,169до 42ЛДГ,,14,594±1,53612,091 ±2,00218,615±2,209до 35		хэ7,55±0,6116,818±0,7496,462±0,595до 10в-гл0,58±0,0880,39±0,0740,194±0,016до 0,23	^АС-А0,968±0,0880,463±0.0510,334±0,027до 0,42‘Собственные данные, совпадающие с данными литературы.
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста595нефрита и инфекции мочевыводящих путей), уточнения преимущественного
і^іеста поражения нефрона, в качестве объективного критерия степени функци¬
ональных нарушений.Результаты наших исследований показывают, что нет половых различий в
концентрации Р-2-МГ в крови и моче, но установлена четкая зависимость от
возраста детей (табл. 107). Более высокий уровень p-2-МГ в сыворотке крови
обнаружен у новорожденных и детей первого месяца жизни (6,0 - 8,0 мг/л),
далее он заметно снижается и после 1 года приближается к показателям у де¬
тей старшего возраста (по данным литературы - от 0,8 до 3,0 мг/л). Наиболее
высокий уровень Р-2-МГ в моче наблюдается у новорожденных, особенно в
первые 7-10 дней жизни. У грудных детей он постепенно снижается, на 2-м и3-м годах жизни достигает минимальной отметки (0,1 мг/л), хотя остается в 2-
3 раза выше, чем у детей старшего возраста и у взрослых (по данным литерату¬
ры - до 0,05 мг/л), что объясняется незрелостью канальцевого аппарата почек.В связи с ухудшением экологических условий, улучшением реанимационных
мероприятий в неонатальном периоде, приводящим к выхаживанию детей с
очень низкой и экстремально низкой массой тела, отмечается нарастание
дизметаболических нефропатий, нередко приводящих к развитию мочекамен¬
ной болезни даже у детей раннего возраста. Своевременная диагностика об¬
менных нарушений у детей, предупреждение развития камнеобразования, а
также профилактика осложнений является одной из важнейших задач детской
нефрологии. С этой целью рекомендуется использование не только биохими¬
ческого анализа мочи и определение антикристаллообразующей способности
мочи, но и исследование мочи с помощью Литос-системы, которое позволяет:
1) выявлять процесс камнеобразования в органах мочевой системы; 2) опре¬
делять степень активности и устойчивости процесса камнеобразования; 3) ус¬
танавливать состав камнеобразующих солей мочи.Таблица 107Уровень Р-2-МГ в сыворотке крови и моче у практически здоровых
новорожденных и детей раннего возрастаВозрастЧисло детей (п)Р-2-МГ в крмн (иг/л) М±мР-2МГ в иоче (мг/л) М±и1-2 сут.187,055±0,1231.494±0,8273-5 сут.208,233±0,5081,847±0,284_ 8-10 сут.187,612±0,5051,354±0.242_11-15сут.126.823±0,5441,181 ±0,233_ 16-30 сут.135,762±0,2750,504±0,093	 2-3 мес.184,942±0,4410,305±0,052	4-6 мес.164,047±0.3380,144±0,014	7-12 мес.213.505±0,1710,109±0,013	2-3 г.163,446±0,1460,099±0,012
596	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДсгдИсследование степени активности кристаллообразования в моче у ново
рожденных и детей раннего возраста и определение повышенного содержа
ния различных солей в моче при биохимическом исследовании позволяетсво
евременно назначить соответствующее лечение и предупредить развитие
мочекаменной болезни и наслоение пиелонефритического процесса в более
старшем возрасте.Таким образом, активное выявление почечной патологии у новорожденных
детей с применением современных неинвазивных информативных диагности¬
ческих тестов необходимо для осуществления ранней диагностики и своевре¬
менного проведения реабилитационных мероприятий.Пограничные состояния новорожденных детей,
связанные с функцией почекПрактически у всех новорожденных выявляются так называемые погранич¬
ные (или переходные) состояния, связанные с воздействием ряда неблагоп¬
риятных факторов на еще незрелую почку и приводящие к напряжению компен¬
саторных механизмов. К ним относятся: 1) транзиторная олигурия новорож¬
денных, встречающаяся в первые три дня практически у всех здоровых ново¬
рожденных, которая возникает в первую очередь из-за повышенной концентра¬
ции в крови антидиуретического гормона в 1-е сутки жизни, а также в связи с
недостаточным поступлением жидкости в организм ребенка и со становлением
лактации у матери; 2) транзиторная протеинурия - у новорожденных первых
дней жизни является следствием увеличенной проницаемости эпителия клубоч¬
ков, канальцев, капилляров; 3) мочекислый инфаркт (транзиторная гиперу-
рикемия новорожденных), развивающийся у 1/3 детей первой недели жизни в
результате отложения кристаллов мочевой кислоты в просвете собирательных
трубочек; причина - распад большого количества клеток, из ядер которых обра¬
зуется много пуриновых и пиримидиновых оснований. В большинстве случаев
переходные состояния у новорожденных купируются к концу раннего неонаталь¬
ного периода (на 6-7 сутки жизни). Однако при усилении воздействия неблагоп¬
риятных факторов или при развитии соматической патологии у ребенка, особен¬
но при неблагоприятном течении беременности и родов, недоношенности, ги¬
потрофии и т.д. происходит срыв компенсаторных механизмов новорожденного,
и на фоне пограничных состояний развивается нефропатия.Все пограничные или переходные состояния у новорожденных детей при
неблагоприятных условиях могут служить основой формирования (пр^ичинои
развития) патологических состояний. При сохранении признаков переходных
состояний у новорожденных детей старше семидневного возраста необходимо
относиться к ним как к патологическим, что требует проведения дополнитель¬
ного обследования с целью установления характера нефропатии и выработки
тактики реабилитационных мероприятий.
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста597структура почечной патологии у новорожденных детейв настоящее время выделяют две группы заболеваний ОМС:1.	Врожденные и наследственные болезни почек;2.	Приобретенные болезни ОМС с первичным их поражением в результате
воздействия различных этиологических факторов;Наиболее часто в неонатальном периоде встречаются инфекционно-воспа-
лительные заболевания ОМС, несколько реже - гипоксические нефропатии,
острая почечная недостаточность (ОПН), токсико-аллергические состояния и
интерстициальный нефрит, а также возможно развитие врожденных и наслед¬
ственных заболеваний почек (гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
поликистоз почек, мультикистоз, микрокистоз почек и др.), инфарктов почек,
дизметаболических нефропатий и мочекаменной болезни (МКБ).При анализе историй болезни и осмотре более 2000 новорожденных детей,
перенесших реанимационные мероприятия, находившихся в неонатальном цен¬
тре и отделении патологии новорожденных ДГКБ № 13 им, Н.Ф.Филатова, не¬
фропатии были выявлены у 1/3 детей (34,17%). Установлена структура и часто¬
та встречаемости различных нозологических форм заболеваний ОМС у детей
неонатального периода.Результаты представлены в таблице (табл. 108).Патология почек у новорожденных детейИнфекция мочевой системыГруппа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы явля¬
ется наиболее частой и изученной среди нефропатий, проявляющихся у ново¬
рожденных и детей раннего возраста.Шифры по МКБ-10 заболеваний, относящихся к группе инфекции мочевой
системы:N10. Острый тубулоинтер-
стициальный нефрит (включа¬
ет острый инфекционный ин¬
терстициальный нефрит - пи¬
елонефрит).N11. Хронический тубуло-
интерстициальный нефрит
(включает хронический ин¬
фекционный интерстициаль¬
ный нефрит - пиелонефрит).N11.0. Необструктивный
иронический пиелонефрит,
связанный с рефлюксом.Таблица 108
Структура и частота встречаемости
поражений органов мочевой системы
у новорожденных детейКлинический диагнозЧастота в %Инфекция мочевой системы (ИМС)37,3Гипоксическая нефропатия (ГНП)32Острая почечная недостаточность (ОПН)16Интерстициальный нефрит (ИН)6Дизметаболические нефропатии (ДН)4Инфаркты почек (ИП)3,5Прочие1.2
598	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдгу^N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит (включает хронически-
пиелонефрит, связанный с; аномалией; перегибом; обструкцией; стриктурой
лоханочно-мочеточникового соединения, тазового сегмента мочеточника).N11.8. Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты (включает
необструктивный хронический пиелонефрит).N12. Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный, как острый, так и хро¬
нический (включает пиелонефрит БДУ).N30. Цистит.N30.0. Острый цистит.N30.1. Интерстициальный цистит (хронический).N30.2. Другой хронический цистит.N30.8. Другие циститы.N30.9. Цистит неуточненный.N39.0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.Р39.3. Инфекция мочевых путей новорожденного.Р00.1. Поражения плода и новорожденного, обусловленные болезнями по¬
чек и мочевых путей матери.Инфекция органов мочевой системы (ИОМС), объединяющая пиелонеф¬
рит (ПН), инфекцию мочевыводящих путей (ИМВП), цистит, уретрит и асимпто-
матическую бактериурию, обнаруживается у новорожденных наиболее часто
из всех нефропатий (в 37% случаев). Пиелонефрит - инфекционно-воспали¬
тельное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоха¬
ночной системы, канальцев и интерстиция, проявляющееся картиной инфек¬
ционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующее¬
ся лейкоцитурией и бактериурией и обязательным нарушением функциональ¬
ного состояния почек, в последние годы пиелонефрит относят к инфекционно¬
му (бактериальному) варианту тубулоинтерстициального нефрита, что нашло
отражение в шифрах по МКБ-10 болезней мочевой системы. Под диагнозом
ИМВП понимается инфицирование органов мочевой системы при отсутствии
указаний на её уровень и определения топики воспалительного процесса. Если
при углубленном обследовании в условиях стационара не подтверждается ди¬
агноз ПН, цистит, уретрит и др., то в этом случае возможна постановка диагно¬
за ИМВП. Однако данный диагноз должен ставиться достаточно редко, при тща¬
тельном дальнейшем наблюдении за грудными детьми, с учетом лабораторных
анализов мочи и крови. Цистит - воспалительное заболевание мочевого пузы¬
ря. Асимптоматическая бактериурия характеризуется течением инфекцион¬
но-воспалительного процесса в нижних отделах мочевой системы преимуЩС'
ственно у новорожденных детей, проявлется бактериурией без лейкоцитурии
и протекает без выраженной клиники. Асимптоматическая бактериурия (АБ)
нередко диагностируется у относительно здоровых новорожденных при ОТСуТ'
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	599(•твии клинических и лабораторных (лейкоцитурии) признаков инфекционно¬
воспалительного заболевания. При АБ придается большая значимость состоя¬
нию иммунного статуса. Патогенез АБ достаточно сложен, в последнее время
высказывается мнение о её эндогенном происхождении. Источником бактери-
урии может становиться кишечник. Асимптоматическая бактериурия является
фактором риска формирования пиелонефрита и др.ИОМС в неонатальном периоде редко течет изолированно, и клиническая кар¬
тина у новорожденных обычно обусловлена сопутствующей патологией. У боль¬
ных данной возрастной группы нередко отсутствуют симптомы, характерные
для инфекционно-воспалительных заболеваний ОМС у детей старшего возрас¬
та. В клинике большинства новорожденных доминируют неспецифические при¬
знаки: симптомы интоксикации, субфебрилитет, слабое сосание, недостаточ¬
ная прибавка массы, дисфункция кишечника.Необходимо отметить, что более 20% матерей детей с ИОМС имели в анамне¬
зе хронический пиелонефрит. При этом отягощенный акушерско-гинекологи¬
ческий анамнез установлен у 80% женщин. Наиболее часто у матерей данной
группы детей встречались воспалительные заболевания генитальной сферы
(неспецифического или специфического характера).Клиническая картина пиелонефрита у новорожденных детей может быть
разнообразной: преобладает малосимптомное или бессимптомное течение ПН
(у 59 % детей), что можно объяснить особенностями иммунологического отве¬
та новорожденных, у остальных детей (41 %), в основном, с врожденными по¬
роками ОМС, отмечается более яркая клиническая картина ПН: субфебрильная
температура, нарастание симптомов интоксикации, усиление неврологической
симптоматики, появление пастозности тканей и дисфункции кишечника с уве¬
личением патологических примесей в стуле.Основными лабораторными анализами, подтверждающими течение ПН, яв¬
ляются: 1) общий анализ мочи - в котором выявляются умеренная протеину-
рия от следовой до 0,06 г/л (однако при пороках развития почек, наличии пу-
зырно-мочеточникового рефлюкса протеинурия может быть более выражен¬
ной), лейкоцитурия от 15-20 в поле зрения (что более характерно для патоло¬
гии дистальных отделов мочевой системы) до «сплошь все ПОЛЯ зрения» (наи¬
более часто встречается при пиелонефрите), бактериурия, а также отмечается
нейтральная или щелочная реакция мочи, мутность мочи, наличие солей; 2) по¬
сев мочи, где наиболее часто высеваемым возбудителем является кишечная
палочка, реже встречаются клебсиелла, синегнойная палочка, протей; 3) об¬
щий анализ крови, в котором подтверждается воспалительный характер пато¬
логического процесса - лейкоцитоз и ускорение СОЭ.Дополнительными исследованиями, позволяющими определить пиелонефрити-
ческий процесс, являются: биохимическое исследование мочи, выявляющее нару¬
600	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРасТдшения канальцевых функций почек (снижение ацидоаммониогенеза, оксалурию,ура
турию, фосфатурию и кальциурию); биохимический анализ крови, позволяющий
определять степень активности воспалительного процесса и функцию почек; ультра¬
звуковое исследование почек, выявляющее аномалии развития почек. По данным
УЗИ отмечается также увеличение почек, снижение (в острую фазу) или повышение
эхогенности паренхимы почек; при цистографии устанавливается наличие пузырно¬
мочеточникового рефлюкса и клапана задней уретры; по данным урографии и ра-
диоизотопного исследования почек определяется нарушение функции почек.Наибольшие трудности у новорожденных детей представляет дифференци¬
альная диагностика ПН с ИМВП. В данном вопросе важную роль играетопреде-
ление энзимурии и уровня бета-2-микроглобулина ((3-2-МГ) в крови и моче,
поскольку без вовлечения в процесс почечной ткани активность ферментов и
нарастание значений Р-2-МГ у пациентов с ИМВП выражены незначительно.
При ПН повышается активность всех ферментов мочи, за исключением холинэ-
стеразы (ХЭ). Наиболее выражен уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (в б раз
превышает норму), а также гамма-глутамилтрансфераза (у-ГТ) (в 3 раза). Обра¬
щает на себя внимание значительное увеличение содержания Р-2-МГ в моче (в
20-25 раз) при повышении его в сыворотке крови только в 1,3 раза.ИМВП - инфекционно-воспалительное заболевание нижних отделов моче¬
вой системы, не затрагивающее почки, можно предположить у детей неона¬
тального периода при выявлении только мочевого синдрома в виде лейкоциту-
рии, протеинурии и бактериурии, у которых не было изменений поданным рен¬
тгенологических и ультразвуковых методов исследования, метаболических на¬
рушений, не отмечались изменения воспалительного характера в анализе кро¬
ви, а также не было нарастания энзимурии и увеличения уровня (3-2-МГ в крови
и моче. В случае обнаружения нарушения уродинамики, наличия аномалий раз¬
вития почек, воспалительных изменений в крови, мочевого синдрома, бактери¬
урии, метаболических изменений, снижения концентрационной функции по¬
чек, выявления значительной ферментурии и повышения p-2-МГ в моче можно
предположить развитие вторичного пиелонефрита.Лечебные мероприятия зависят от активности почечного процесса, а также
от тяжести состояния новорожденного ребенка и проводимой терапии в ост¬
рый период.Эмпирическая терапия при отсутствии данных посевов или при отрицатель¬
ных результатах посева мочи при наличии яркой клинической картины атаки
пиелонефрита:Антибактериальная терапия:-	Цефалоспорины второго поколения: цефуроксим в/м по 60 мг/кг при 2-3
степени активности процесса; зиннат per os по 40-70 мг/кг при 1 степени
активности процесса; амоксициллин 30-60 мг/ кг в сут. на 7-10 дней.1
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста601Урпсептики:-	Фурагин по 6-8 мг/кг в сут. на 2-4 недели.При наличии положительных посевов мочи используются антибактериаль¬
ные препараты, к которым чувствительна высеваемая флора (ампициллин, за¬
щищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения). При высокой сте¬
пени активности пиелонефрита целесообразно парентеральное введение ан¬
тибиотиков на фоне инфузионной терапии.Важно учитывать, что в раннем возрасте пиелонефрит протекает на фоне
выраженной нестабильности цитомембран и дизметаболических нарушений,
поэтому уже через 3-4 дня после начала проведения антибактериальной тера¬
пии целесообразно совместное назначение мембранстабилизаторов и антиок¬
сидантов курсом не менее месяца.При длительном течении пиелонефрита в раннем возрасте необходимо про¬
ведение полного нефроурологического обследования с целью выявления при¬
знаков функциональной или органической обструкции.В последние годы в неонатологии актуальной проблемой является мико¬
тическая инфекция. Первая встреча с грибами может произойти еще внут¬
риутробно, при прохождении через родовые пути, при кормлении новорож¬
денного и др. Для кандидозной патологии мало одного присутствия грибов,
главным в патогенезе является состояние макроорганизма. Микотические
поражения развиваются чаще у новорожденных, перенесших реанимацион¬
ные мероприятия, сопровождающиеся длительным лечением различными
антибиотиками. В настоящее время отмечается нарастание кандидозной па¬
тологии мочевой системы (ПН, ИМВП, ОПН), однако на фоне симптомов дру¬
гих заболеваний она нередко не замечается, поздно диагностируется, что ве¬
дет к несвоевременному лечению, в большинстве случаев кандидозная ин¬
фекция, проявляющаяся поражением кожи, слизистых и наличием в анализах
мочи нитей мицелия, в первые 1-2 недели сочетается с бактериальной, затем
стабильно превалирует грибковая. В анализах мочи этих новорожденных мо¬
гут обнаруживаться грибы несмотря на то, что дети получали противогрибко¬
вые препараты. Манифестация кандидоза ОМС способствовует прогрессив¬
ному ухудшению состояния новорожденных. В большинстве случаев разви¬
тию кандидозной инфекции мочевыводящих путей у новорожденных пред¬
шествует грибковое поражение слизистых и кожи. Обнаружение в анализах
мочи мицелия дрожжевых грибков, а также определение грибов рода Candida
в посевах мочи является показанием для назначения противогрибковых
(Средств, хорошо всасывающихся из желудочно-кишечного тракта (дифлюка-а в случае тяжелого генерализованного поражения или нечувствительно¬
сти к дифлюкану - применение амфотерицина В) и, иногда, промывания мо¬
чевого пузыря с целью предотвращения обструктивной ОПН.
602	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДстдПоявление у детей неонатального периода, особенно у новорожденных с
тяжелой перинатальной патологией после реанимационного лечения, даже ма-
лой грибковой инфекции (кожа, слизистые, грибы в моче) является показани¬
ем для назначения дифлюкана в дозе 6 мг/кг для профилактики генерализации
кандидозной инфекции. Наряду с этим следует проводить более углубленное
обследование мочевой системы, включающее УЗИ почек и цистографию.Лечебные дозы дифлюкана у новорожденных составляют 8-12 мг/кг в сут
перорально или парентерально в течение 4-6 недель под контролем клиничес¬
ких и биохимических анализов крови, общих анализов мочи, результатов посе¬
ва мочи (Самсыгина Г.А., 1999, Папаян А.В., 2000).Гипоксическая нефропатияОсновными факторами, способствующими развитию заболеваний ОМС у но¬
ворожденных детей, являются гипоксия и инфекция как в пренатальном пери¬
оде, так и после рождения. Степень гипоксически-ишемического поражения
почек определяется тяжестью и длительностью воздействия патологического
фактора, а также зрелостью организма новорожденного и наличием у него со¬
путствующей соматической патологии. При невысокой степени гипоксически-
ишемического поражения почек у новорожденных детей развивается гипокси¬
ческая нефропатия, а при более выраженном воздействии - интерстициаль¬
ный нефрит и инфаркт почек, нередко сопровождающиеся острой почечной
недостаточностью. Прогноз заболеваний органов мочевой системы зависит от
ранней диагностики и своевременности терапевтической коррекции.Шифры по МКБ-10 поражений почек, относящихся к гипоксической нефро¬
патии - легкому варианту гипоксически-ишемического поражения почек:N28.9. Болезни почки и мочеточника неуточненные (включает нефропатию
БДУ и почечную болезнь ВДУ).N14.4. Нефропатия токсическая.Р20. Внутриутробная гипоксия.Р21.9. Гипоксия новорожденного.Р93. Реакции и интоксикации, вызванные лекарственными средствами, вве¬
денными плоду и новорожденному.Р96. Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде.Р96.8. Другие уточненные нарушения, возникшие в перинатальном периоде.Гипоксическая нефропатия (ГНП) в патологии периода новорожденности
встречается не так уж редко. Однако данная проблема не нашла должного от¬
ражения в литературе. Прежде всего новорожденные, перенесшие гипоксию,
рассматриваются как пациенты с церебральной патологией. Имеются лишь
единичные работы, отражающие изменения функций почек при гипоксии.
Вместе с тем, в связи с нарастанием перинатальной гипоксии и постреанима-
ционного синдрома у новорожденных заслуживает внимания более подрой'
заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	603ное изучение поражения почек при гипоксических состояниях детей неона¬
тального периода.Термином "гипоксическая нефропатия" М.С. Игнатова и соавт. (1989) реко¬
мендуют обозначать патологию почек, часто обратимую, обусловленную нару¬
шением функции отдельных частей нефрона, вызываемую, в основном, ишеми¬
ей, длительным дефицитом калия и магния. Речь идет о вторичных состояниях,
когда основное заболевание влечет за собой развитие и усугубление обмен¬
ных нарушений, которые, в свою очередь, обуславливают поражение почек.Тяжелая и/или длительная гипоксия влечет за собой срыв механизмов ком¬
пенсации, что проявляется прежде всего истощением коры надпочечников,
брадикардией, снижением минутного объема кровообращения, артериальной
гипотензией, коллапсом, шоком. При длительной внутриутробной гипоксии,
приведшей к рождению ребенка в асфиксии, развивается гиповолемия. Это
обусловлено тем, что вследствие повышенной проницаемости сосудов у таких
детей жидкая часть крови уходит в ткани, а эритропоэз иногда может быть уг¬
нетен. Продолжающаяся гипоксия приводит к активации анаэробного глико¬
лиза. Нарастающий дефицит кислорода заставляет организм снизить оксиге-
нацию пищеварительной системы, кожи, мышц, почек в связи с тем, что проис¬
ходит перераспределение кровообращения, направленное на преимуществен¬
ное кровоснабжение жизненно важных органов (головной мозг, сердце). Цен¬
трализация кровообращения, в свою очередь, усиливает тканевой ацидоз. Па¬
тологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточ¬
ных мембран. Это, в свою очередь, приводит к гемоконцентрации, сладжирова-
нию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкости
из крови в интерстициальное пространство, гиповолемии. Повышение прони¬
цаемости клеточных мембран вызывает также дизэлектролитемию (гиперкали-
емию, гипомагниемию, гипокальциемию). При асфиксии поражается весь орга¬
низм с неразрывной патогенетической связью отдельных звеньев патологичес¬
кого процесса, вызванных гипоксией и нарушениями гемодинамики, возник¬
шими еще внутриутробно. Влияние гипоксии на почечную функцию, очевидно,
опосредуется через нервную систему, которая участвует в ее регуляции, в экс¬
периментальных условиях было показано, что денервация почки вызывает на¬
рушения почечной гемодинамики, сходные с нарушениями при гипоксии.Гипоксические нефропатии могут возникать у новорожденных, перенесших
хроническую внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах, реанимационные
мероприятия, а также у детей, страдающих гнойно-воспалительными заболева-
•^иями, пневмониями.Гипоксическая нефропатия (ГНП), по нашим данным,устанавливается в сред¬
нем у трети (32%) новорожденных с нефропатиями. ГНП у новорожденных де-
"''ей следует рассматривать как заболевание почек невоспалительного характе¬
604	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдра, являющееся следствием острой интранатальной гипоксии и метаболичес¬
ких нарушений. Поражения почек, преимущественно ихтубулярного отдела,при
ГНП являются обратимыми в случае купирования повреждающего фактора в
связи с тем, что ГНП развивается у новорожденных на фоне тяжелой сомати¬
ческой патологии, она зачастую не замечается неонатологами и не фиксирует¬
ся документально.В развитии ГНП играют роль как внутриутробные факторы (острая и хро¬
ническая гипоксия плода), так и постнатальные (генерализованная инфек¬
ция, угнетение ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, гиповоле-
мия, использование нефротоксичных средств, перегрузка белковыми препа¬
ратами). Наличие у матерей новорожденных экстрагенитальной патологии и
отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза усугубляет течение бе¬
ременности и способствует развитию гипоксически-ишемического пораже¬
ния почек.в клинической картине большинства новорожденных с ГНП доминируют сим¬
птомы интоксикации: бледность, вялость, быстрая утомляемость при сосании,
нарушение микроциркуляции. На первый план выступает поражение ЦНС. Обра¬
щает на себя внимание развитие умеренного отечного синдрома, увеличение
почек, урежение мочеиспусканий, В лабораторном плане ГНП характеризуется
мочевым синдромом в виде умеренной протеинурии (от следовой до 0,09 г/л),
микрогематурии (от 3 до 10 в поле зрения), уратурии. Посевы мочи - стерильны.
В общем и биохимическом анализах крови - без выраженных изменений. По
данным УЗИ почек отмечается гипоэхогенность пирамидок. Энзимурия незначи¬
тельна: отмечается увеличение в 1,2-1,5 раза в моче ферментов, указывающих
на повреждение тубулярного аппарата почек (у-ГТ, щелочной фосфатазы (ЩФ),
бета-глюкуронидазы (В-ГЛ)). Уровень (3-2-МГ в крови и моче находится на верх¬
ней границе нормы. На фоне мембраностабилизирующей терапии, при коррек¬
ции обменных нарушений, у новорожденных с ГНП отмечается положительная
динамика, и на момент выписки из стационара при осмотре и по результатам ла¬
бораторных исследований патологических изменений не выявляется.Таким образом, у детей, перенесших реанимационные мероприятия в неона¬
тальном периоде, ГНП является одной из самых частых нозологических форм
патологии ОМС. ГНП - наиболее легкий вариант развития гипоксически-ише¬
мического поражения почек у новорожденных детей, что подтверждается от¬
сутствием в катамнезе развития тяжелого нарушения функции почек у всех детей
и достаточно высоким процентом (20%) выздоровления на фоне пров'едения
мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии.Всем детям, перенесшим гипоксическую нефропатию в периоде новорож-
денности, необходимо проводить коррекцию терапии с целью ликвидации по¬
следствий гипоксического воздействия на ткань почки.
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	605Мембоаностабилизаторы и антиоксиданты:Витамин - 5 мг/сут., один раз в день утром до 9 ч, перорально, продолжи¬
тельность терапии 1 мес. В течение года возможно проведение 3-4 курсов. С
6-месячного возраста доза витамина В^составляет 5-10 мг/сут.;Витамин Е - 1 мг/кг в сутки, один раз в дневное время, перорально, продол¬
жительность терапии 1-3 мес.;Антигипоксическая терапия:Рибоксин - 0,1 г/сут. (1/2 табл.) в 2 приема, перорально, перед едой, про¬
должительность терапии 3-4 нед.;Антисклеротическая теоапия:Витамин Bj5 - 15 мг один раз в день в дневное время, продолжитель¬
ность терапии 3-6 мес. С б-месячного возраста доза витамина В^^ состав¬
ляет 25 мг/сут.;Цитохром С - 0,25%-ный раствор по 2 мл 1 раз/сут. внутримышечно или внут-
риенно. Длительность курса - 10 дней;ККБ - 25 мг, внутримышечно, 1 раз в день утром, №10.Острая почечная недостаточностьОстрая почечная недостаточность (ОПН) является самым тяжелым прояв¬
лением поражения почек у новорожденных детей, развитие которой связано с
генерализованной инфекцией, гипоксией, вторичными патогенетическими ме¬
ханизмами. ОПН определяется в среднем у 16 7о детей перинатального периода
с нефропатиями. Все новорожденные, находящиеся на ИВЛ,угрожаемы по раз¬
витию ОПН.Шифры по МКБ-10 поражений почек, относящихся к острой почечной не¬
достаточности;N17. Острая почечная недостаточность.N17.0. Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом.N17.1. Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом.N17.2. Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом.N17.8. Другая острая почечная недостаточность.N17.9. Острая почечная недостаточность неуточненная.Острая почечная недостаточность - неспецифический синдром различной
этиологии, развивающийся в связи с внезапным выключением гомеостатичес¬
ких функций почек, в основе которого лежит гипоксия почечной ткани с после¬
дующим преимущественным повреждением канальцев и развитием интерсти¬
циального отека. Термин "ОПН" впервые предложил J.MeriU (1951) вместо пре¬
жних обозначений "анурия" и "острая уремия". По наблюдениям Д.В. Зверева
(1999), частота ОПН у детей составляет 0,5 на 100000 населения, из них 1/3
доставляют дети грудного возраста.
606	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдОПН - состояние, которое возникает при внезапном, потенциально обра
ТИМОМ снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Остается спорным
с какого уровня снижение СКФ на 50% и более, сохраняющееся по крайней
мере в течение 24 ч, свидетельствует о возникновении ОПН. Это сопровожда¬
ется повышением концентрации креатинина в плазме крови более 0,11 ммоль/
л у новорожденных и пропорционально выше у детей более старшего возра-
ста. Дополнительным диагностическим признаком является олигурия - сни¬
жение диуреза менее 1 мл/(кг-ч). Однако очевидно, что значительное и, даже
тяжелое снижение СКФ может не сопровождаться олигурией и возможен нео-
лигурический вариант ОПН. Необходимо учитывать, что у новорожденных с
врожденными пороками развития почек и даже ренальной агенезией не сра¬
зу развивается уремия, поскольку плацента обеспечивает большинство по¬
чечных функций сохранения гомеостаза. После рождения ребенка обычно
требуется около 3-5 дней, чтобы содержание сывороточного креатинина до¬
стигло параметров как при ОПН. С другой стороны, при наличии почечной
недостаточности у матери новорожденные могут иметь повышенный уровень
креатинина в крови, который не является следствием почечной недостаточ¬
ности, а лишь отражает несостоятельность плаценты в регуляции неонаталь¬
ного креатинина.В большинстве случаев ОПН у новорожденных детей протекает по неолигоа-
нурическому типу, и при отсутствии должного лабораторного контроля это со¬
стояние может пройти недиагностированным. Неолигурическая ОПН, по-види¬
мому, отражает умеренное повреждение почек. Прогноз при неолигурической
ОПН обычно лучше, чем при ОПН с олигурией.Основные факторы риска развития ОПН у детей неонатального периода: ги¬
поксия плода и новорожденного, генерализованная инфекция, гиповолемия и
тромбоз почечных сосудов. Ишемия - наиболее частая причина ОПН. В резуль¬
тате ишемии почек может развиться некроз и апоптоз. Дополнительными фак¬
торами, способствующими развитию некроза почечной ткани, могут быть поли-
прагмазия, использование нефротоксичных медикаментов и перегрузка бел¬
ковыми препаратами.ОПН подразделяется на преренальную, обструктивную и собственно почеч¬
ную недостаточность (ренальную). Преренальная недостаточность развива¬
ется как следствие неадекватной системной или ренальной циркуляции. Она
может быть вызвана как системной гиповолемией, так и почечной гипоперфУ'
зией. Преренальная почечная недостаточность - наиболее частая форма ОПН у
новорожденных (более 70%). Она возникает вследствие дегидратации, пери¬
натальной гипоксии, септического шока, некротического энтероколита, потери
крови, респираторного дистресс-синдрома. Необходимо учитывать, что у ново¬
рожденных почечный кровоток может снижаться под влиянием некоторых ан
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста607гиотензивных препаратов. В случае гиповолемии, если она корригируется сво¬
евременно, почки достаточно быстро реагируют на введение жидкости путем
восстановления диуреза и исчезновения азотемии.Обструктивная почечная недостаточность развивается из-за нарушения от¬
тока мочи вследствие пороков развития дистальных отделов мочевой системы,
блокады мочевых путей кристаллами солей или мицелием грибка. Нейроген¬
ный мочевой пузырь также может приводить к обструктивной почечной недо¬
статочности.Собственно почечную недостаточность обуславливает непосредственное
повреждение паренхимы почек. Ренальная почечная недостаточность у ново¬
рожденных обычно наступает при изначально нормальных почках, которые
подвергались гипоксическому или ишемическому воздействию в анте- или ин-
транатальном периоде. Степень гипоксически-ишемического воздействия оп¬
ределяет спектр почечного повреждения, который варьирует от небольшой ту¬
булярной дисфункции до острого тубулярного некроза и ренального инфаркта
с кортикомедулярным некрозом. Несмотря на многообразие причин, которые
ведут к развитию ОПН, все они в той или иной мере оказывают либо ишемичес¬
кое влияние на почечную ткань, либо специфическое нефротоксическое влия¬
ние на почечную паренхиму Ренальная почечная недостаточность чаще всего
развивается вследствие перинатальной асфиксии. Иногда она вызывается по¬
роками развития почек, если повреждения носят двусторонний характер или
страдает единственная почка. Наиболее частыми пороками развития являются
инфантильный поликистоз почек, ренальная дисплазия, почечная агенезия.
Причиной ОПН может быть вирусная инфекция, особенно цитомегаловирус, а
также ДВС-синдром, тромбоз почечных вен и почечной артерии. Нефротоксич-
ные препараты, контрастные вещества также вызывают развитие ренальной ОПН
в периоде новорожденности.Необходима ранняя диагностика ОПН у новорожденных детей. При разви¬
тии гиповолемии (преренальная почечная недостаточность) при ранней диаг¬
ностике, своевременном начале лечения, введением адекватного количества
жидкости и коррекцией метаболических нарушений почки новорожденного
ребенка достаточно быстро реагируют восстановлением диуреза и исчезнове¬
нием азотемии. Раннее выявление новорожденных с обструкцией мочевых пу¬
тей и своевременное вмешательство может устранить обструкцию и улучшить
прогноз. Однако как преренальная, так и обструктивная почечная недостаточ¬
ность, если продолжается долго, может привести к собственно почечной недо¬
статочности. У новорожденных с собственно почечной недостаточностью не¬
обходимо предотвратить задержку жидкости и электролитов и рано начать про¬
ведение диализа, что позволяет уменьшить тяжесть заболевания и снизить уро¬
вень смертности в данной группе.
tide	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАРазличные индексы помогают дифференцировать преренальную от реналь-
ной почечной недостаточности, однако ни один из них не имеет терапевтичес¬
кого преимущества, а также диагностической достоверности по сравнению с
нагрузкой жидкостью и ответом диуреза. Наиболее полезным мочевым индек¬
сом является индекс почечной недостаточности (ИПН), который вычисляется
по формуле: ИПН =	где - концентрация натрия в моче; Uконцентрация креатинина в моче; Р^^ - концентрация креатинина в плазме. При
значении ИПН менее 3 олигурия является преренальной, более или равном 3 -
ренальной. Хотя этот индекс достаточно чувствителен при ренальной почеч¬
ной недостаточности, он не имеет диагностической ценности для недоношен¬
ных младенцев, возраст которых при рождении менее 31 недели гестации.Очень важно тщательно выяснить семейный и акушерский анамнез. Угрожае¬
мыми по развитию ОПН являются дети из семей с пороками развития почек, но¬
ворожденные, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию. У новорожден¬
ных из группы риска по развитию ОПН должен мониторироваться ежедневный
уровень креатинина. ОПН может быть заподозрена, когда креатинин поднимает¬
ся на 0,02 ммоль/л и более в день, не снижается с течением времени ниже мате¬
ринского уровня или уровень сывороточного креатинина более 0,11 ммоль/л. При
таких изменениях уровня сывороточного креатинина и при выведении мочи бо¬
лее 1 мл/кг/ч диагностируется неолигурическая ОПН. У новорожденных с ОПН
гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут отсутствовать.Лечебные мероприятия при олигурии необходимо начинать с введения ка¬
тетера для выявления обструкции нижних мочевых путей, диагностики реф-
люкса, сбора мочи для анализов и мониторирования мочи. При отсутствии внут-
рипочечной обструкции и врожденного порока сердца причиной олигурии мо¬
жет быть преренальная ОПН, в связи с чем должно быть начато введение жид¬
кости. Необходимо ввести достаточное количество (до 20 мл/кг массы) изото¬
нического раствора для того, чтобы нормализовать внутрисосудистый объем. В
случае продолжения олигурии должен быть назначен фуросемид (2 мг/кг). Если
диурез менее 1 мл/кг/ч и азотемия, несмотря на консервативную терапию, со¬
храняются в течение 24 ч, следует заподозрить собственно ренальную недо¬
статочность и ограничить введение жидкости. УЗИ почек может быть началь¬
ной стадией исследовательских процедур у новорожденных, у которых запо¬
дозрена как собственно,так и обструктивная ОПН. При ренальной ОПН необхо¬
димо раннее проведение перитонеального диализа, который менее травмати¬
чен для новорожденных, чем гемодиализ. Почечная недостаточность, требую¬
щая диализа, в период новорожденности констатируется в 0,2 случаев на 1000
рожденных живыми.Дополнительными критериями диагностики ОПН у новорожденных являются
определение энзимурии и уровня (3-2-МГ. Значительная ферментурия и увеличе¬
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	609ние уровня 3-2-МГ в сыворотке крови и моче у новорожденных с ОПН указываютповреждение как гломерул,так и канальцев: ХЭ повышена в 7,6 раз (клубочек),
ЛДГ - в 29,4 раза, ЩФ - в 10 раз (проксимальные канальцы), лизосомальные
ферменты (В-ГЛ и арилсульфатаза-А (АС-А)) увеличены в 6,5 раз (дистальные
канальцы). В крови уровень p-2-МГ превышен почти в 3 раза, в моче - в 9,4 раза.Новорожденные с тяжелыми врожденными пороками и ОПН имеют наихуд¬
ший прогноз для развития ХПН - 77%. Работами морфологов доказано, что после
ОПН полного структурного восстановления почки не происходит и всегда име¬
ются очажки склеротических изменений. Неолигурическая ОПН имеет значи¬
тельно лучший прогноз: полное восстановление функции почек отмечается
более чем у половины больных, у остальных - развитие интерстициального
нефрита. У 40% новорожденных, перенесших олигурическую ОПН, остается
сниженным клиренс креатинина. Своевременное лечение диализом значительно
улучшают прогноз и снижают смертность.Показаниями к проведению у новорожденных детей перитонеального диа¬
лиза является тяжесть состояния ребенка: симптомы интоксикации, анурия
более 1 сут., нарастающая азотемия, отсутствие ответа на инфузионную и де-
гидратационную терапию. Гиперкалиемия и метаболический ацидоз могут от¬
сутствовать. В случае врожденной аномалии развития ОМС прогноз значитель¬
но ухудшается.Таким образом, острая почечная недостаточность наблюдается в среднем у
16% детей неонатального периода с нефропатиями. Практически все новорож¬
денные, находящиеся на ИВЛ, угрожаемы по развитию ОПН. К развитию ОПН у
новорожденных приводят: гипоксия, генерализованная инфекция, гиповоле-
мия, тромбоз почечных сосудов. Однако частой причиной ОПН является ише¬
мия, а также вирусная инфекция, ДВС-синдром, нефротоксические препараты,
контрастные вещества.Терапия должна быть направлена на борьбу с шоком, улучшение гемодина¬
мики и микроциркуляции, восстановление диуреза, воздействие на этиологи¬
ческий фактор.Реанимационные мероприятия при ОПН заключаются во введении плазмы
или физиологического раствора 20 мл/кг внутривенно.При отеках рекомендуется введение лазикса 1-5 мг/кг в сут. внутри¬
венно.Улучшение почечной гемодинамики способствует применение дофамина в
дозе 0,5-2 мкг/кг в мин. внутривенно.Если олигурия и азотемия продолжают нарастать в течение суток, несмотря
на введение водной нагрузки и сосудорасширяющих препаратов, то можно за¬
подозрить развитие ОПН ренального генеза, что требует проведения перитоне¬
ального диализа.
610	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдИнтерстициальный нефритИнтерстициальный нефрит (ИН) является частой формой поражения почек
при гипоксии, особенно на фоне синдрома дыхательных расстройств (СДР),так
как гипоксия вызывает нарушение ренального кровообращения, повышение
проницаемости сосудов и развитие интерстициального отека. Для детей с ИН
характерен отягощенный семейный и акушерский анамнез, вовлечение в пато¬
логический процесс ЦНС, дыхательной системы, почек, причем степень пора,
жения последних более выражена по сравнению с гипоксической нефропати¬
ей. Заболевание у новорожденных развивается как реакция почек на гипокси-
ческое и токсическое воздействие на фоне дисплазии почечной ткани, метабо¬
лических нарушений, а также в результате лекарственных, белковых, вирусных
повреждений. В связи с тем, что в патологический процесс при ИН всегда вов¬
лекается не только интерстициальная ткань, но и канальцевый аппарат почек, в
последние годы чаще диагноз звучит как тубулоинтерстициальный нефрит.Шифры по МКБ-10 состояний, относящихся к тубулоинтерстициальным бо¬
лезням почек (N10-N16):N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.N11. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.N11.8. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный (вклю¬
чает хронический интерстициальный нефрит БДУ).N12. Тубулоинтерстициальный нефрит, неуточненный, как острый,так и хро¬
нический (включает интерстициальный нефрит БДУ).N15.9. Тубулоинтерстициальное поражение почек неуточненное.Р93. Реакции и интоксикации, вызванные лекарственными средствами, вве¬
денными плоду и новорожденному.Интерстициальный нефрит - это острое или хроническое абактериальное
неспецифическое воспаление межуточной ткани почек, сопровождающееся
вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфати¬
ческих сосудов почечной стромы. Клинические проявления ИН у новорожден¬
ных не имеют специфических симптомов, у некоторых больных, в основном,
недоношенных и незрелых, могут быть признаки почечной недостаточностью
острого периода (ПНОП).Наши исследования показывают, что во всех случаях беременность матерей
детей с ИН протекала с осложнениями. Все новорожденные с развившимся ИН
перенесли хроническую внутриутробную гипоксию и практически 90% - ас¬
фиксию в родах. По нашим данным, среди новорожденных с ИН преобладают
недоношенные дети (около 80%). Состояние всех детей при рождении было
расценено как тяжелое. Все новорожденные с развившимся с первых суток ИН
жизни находились на ИВЛ, получали инфузионную, массивную антибактерИ'
альную терапию и симптоматическое лечение. В клинико-лабораторном плане
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	611ЦН характеризуется отечным синдромом, умеренным повышением мочевины и
креатинина в крови на фоне полиурии или адекватного диуреза, анемией, эози-
нофилией, смешанным мочевым синдромом в виде умеренной протеинурии (до
1 г/л), микроэритроцитурии и абактериальной лейкоцитурии, гипостенурией,
гиперкальциемией, гиперфосфатемией, гиперхолестеринемией и гипокалиеми-
ей. Протеинурия, развивающаяся в результате перинатальной гипоксии, имеет,
преимущественно,тубулярный генез. Отмечается значительная энзимурия, пре¬
имущественно повышение В-ГЛ и АС-А (лизосомальных ферментов). Уровень
(3-2-МГ в крови увеличен незначительно (в 1,17 раз), в моче - в 4,7 раза. По
данным УЗИ почек у детей с развившимся ИН, выявляется диффузное повыше¬
ние эхогенности паренхимы почек и отек сосочков.Интерстициальный нефриту новорожденных является часто недиагностиро-
ванным, так как его клинические признаки нередко теряются на фоне тяжелого
общего состояния ребенка. ИН чаще острое состояние, однако у ряда детей ран¬
него возраста в случае поздней диагностики и неадекватного лечения заболева¬
ние проиобретает затяжное течение со снижением массы функционирующих ка¬
нальцев и появлением очагов некроза, склероза, и развитием хронической по¬
чечной недостаточности (ХПН). В генезе хронического интерстициального не¬
фрита большую роль играют не только токсические, но и иммунные факторы.Таким образом, интерстициальный нефрит является частой формой пораже¬
ния почек при гипоксии, особенно на фоне синдрома дыхательных расстройств
(СДР), так как гипоксия вызывает нарушение кровообращения, повышение про¬
ницаемости сосудов и развитие интерстициального отека. Клинические прояв¬
ления ИН у новорожденных не имеют специфических симптомов. У некоторых
больных, в основном недоношенных и незрелых детей могут быть признаки
почечной недостаточности острого периода (ПНОП). Влечении ИН использует¬
ся мембраностабилизирующая терапия, антиоксиданты, антиагреганты и анти¬
склеротические препараты.Мембраностабилизаторы и антиоксиданты:1)	витамин Bg - 5 мг в сут., один раз в день утром до 9 ч, перорально, продол¬
жительность терапии 1 мес. В течение года возможно проведение 3-4
курсов. С б-месячного возраста доза витамина В^ составляет 5-10 мг/сут.;2)	витамин Е - 1 мг/кг в сут., один раз в дневное время, перорально, продол¬
жительность терапии 1-3 мес.;3)	ксидифон 2%-ный раствор по 3 мл перорально, 3 раза в день за 20 мин. до
кормления. Длительность одного курса 2-3 нед. Рекомендуется подряд
проведение 2-3 курсов с промежутками между ними 2 нед. Эффектив¬
ность применения ксидифона повышается при назначении его одновре¬
менно с витамином Е.Антисклеротическая терапия:
612	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТд1)	витамин Bj5 - 15 мг один раз в день в дневное время, продолжительность
терапии З-б мес. С 6-месячного возраста доза витамина составляет
25 м г/сут.;2)	стугерон - 1/4 табл. (1 табл. - 25 мг) 3 раза в день после кормления
перорально, продолжительность терапии 3 мес.;3)	цитохром С - 0,25%-ный раствор по 2 мл 1 раз в сут. внутримышечно или
внутриенно. Длительность курса - 10 дней.Антиагреганты и антикоагулянты:1)	курантил - 6 мг (1/4 табл.) 3 раза в день перорально за 1 час до кормле¬
ния;2)	гепарин - 50 Ед/кг в сут. внутривенно или подкожно, 3-4 раза в сут.,
продолжительность терапии 10-14 дней.Дизметаболические нефропатииВ группу новорожденных, страдающих дизметаболическими нефропатиями
(ДН), входят дети с отягощенной наследственностью по развитию мочекамен¬
ной болезни (МКБ) и желчнокаменной болезни (ЖКБ), имеющие незначитель¬
ные отклонения в функциональном состоянии почек (транзиторный мочевой
синдром, умеренную канальцевую ферментурию, нарушение АКОСМ, незначи¬
тельное повышение эхогенности коркового слоя почек по данным УЗИ) без раз¬
вития инфекционно-воспалительных изменений. Нередко метаболические на¬
рушения возникают на фоне других почечных заболеваний.Шифры по МКБ-10 заболеваний, относящихся к дизметаболическим не¬
фропатиям:Е70.8. Другие нарушения обмена ароматических аминокислот (включает
нарушение обмена триптофана).Е72.0. Нарушение транспорта аминокислот (включает цистинурию).Е74.8. Другие уточненные нарушения обмена углеводов (включает оксалоз,
оксалурию, почечную глюкозурию).Е79. Нарушение обмена пуринов и пиримидинов (включает уратурию).N20.0. Отложения уратные в почках.R82.9. Кальциурия.N28.9. Болезни почки и мочеточника неуточненные (включает нефропатию ЕДУ)-Термин "дизметаболическая нефропатия" объединяет большую группу забо¬
леваний ОМС различной этиологии и патогенеза, развитие которых связано с нару¬
шением обмена веществ. В генезе дизметаболических нефропатий у новорожден¬
ных большую роль играет гипоксия на фоне незрелости почек. В основе ДН лежит
первичное поражение интерстициальной ткани почек с вовлечением в процесс
канальцев, возникающее в результате избыточного выведения ряда метаболитов
при обменных нарушениях. По своей сути ДН является почечной мембранопатиеи.
В случаях первичной ДН основа патологии заключается в нестабильности ЦИТО'
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	613иіембран канальцевого эпителия почек. При вторичной ДН заболевание развива¬
ется на фоне генерализованной нестабильности клеточных мембран различных
органов и тканей с вовлечением в этот процесс почек. ДН относят к заболеваниям
с наследственным предрасположением, однако значительную роль в развитии об-
^іенньїх нарушений играет воздействие экологических факторов.В настоящее время число ДН у новорожденных детей увеличилось. Наибо¬
лее часто у новорожденных метаболические нефропатии протекают с оксалат-
но-кальциевой кристаллурией, реже - уратной и фосфатно-кальциевой. У де¬
тей раннего возраста ДН характеризуется латентным течением и поздно диаг¬
ностируется. Латентнопротекающая ДН у детей при отсутствии коррекции ме¬
таболических нарушений приводит к прогрессированию мембрано-деструктив-
ных изменений и формированию тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) или
мочекаменной болезни (МКБ).Для подтверждения диагноза ДН необходимо сочетание мочевого синдрома
в виде следовой протеинурии, микрогематурии, лейкоцитурии (обычно до 30 в
поле зрения), изменений по данным биохимического анализа мочи в виде каль-
циурии, оксалурии, фосфатурии, уратурии, снижения антикристаллообразую¬
щей способности мочи к оксалатам или фосфатам, определения положитель¬
ного теста на кальцифилаксию, а также выявление микролитов по данным эхог¬
рафического исследования почек. Для изучения степени активности кристал¬
лообразования в ОМСу новорожденных детей рекомендуется исследование мочи
по Литос-системе. Результаты определения ферментурии и Р-2-МГ в моче и
сыворотке крови практически не превышают контрольного уровня.Однако сохраняющиеся у детей патологические отклонения некоторых па¬
раметров биохимического анализа мочи (оксалурия, кальциурия, фосфатурия,
нарушение соотношения натрия и калия) и частое формирование МКБ в более
старшем возрасте обосновывают необходимость дальнейшего наблюдения этих
пациентов нефрологом. Рекомендуется постоянно корректировать диету, пить¬
евой режим, проводить курсы мембраностабилизирующей и антиоксидантной
терапии с целью предотвращения образования конкрементов в ОМС.Мембраностабилизаторы и антиоксиданты:1)	витамин - 5мг/сут., один раз в день утром до 9 ч, перорально, про¬
должительность терапии 1 месяцВ течение года возможно проведение
3-4 курсов. С б-месячного возраста доза витамина В^ составляет 5-10	мг/сут.;2)	витамин Е - 1 мг/кг/сут., один раз в дневное время, перорально, продол¬
жительность терапии 1-3 мес.;3)	ксидифон 27о-ный раствор по1 чайной ложке 3 раза в день за 20 мин. до
еды, курсами по 2-3 недели 3-4 раза в год;^) веторон (Р-каротин) по 1 капле на год жизни;
614	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДСТаДля предотвращения осложнений целесообразно применение препаратов
направленных на коррекцию митохондриальной недостаточности:1)	митамин 25 мг/кг/сут. в течение 1,5 мес.;2)	элькар 207о-ный раствор 30 мг/кг перорально в течение 3-4 мес.;3)	коэнзим Q10 - 30-60 мг/сут. в течение 1 мес.;4)	рибофлавин 20-30 мг/сут. в течение 1 мес.;5)	тиамин 50 мг/сут. в течение 1 мес.;6)	липоевая кислота 20-30 мг/сут. в течение 1 мес.Инфаркты почекШифр по МКБ-10 инфаркта почки:N28.0. Ишемия или инфаркт почки.В неонатальном периоде у детей, особенно недоношенных, на фоне морфо¬
функциональной незрелости и перенесенной гипоксии отмечается нарушение
микроциркуляции почек, в условиях нарушенного артериального и венозного
кровотока в различных отделах микроциркуляторного русла почки появляются
структуры, состоящие из кислых мукополисахаридов - сосуды паренхимы при
этом заполняются преимущественно агрегатами и аглютинатами эритроцитов.
Наиболее характерная область повреждения - интерстициальная ткань и пи¬
рамиды. В отличие от мочекислого диатеза данное состояние вызывает повреж¬
дение структуры и функции органа с формированием инфарктов почек (ИП). В
наибольшей степени страдает тубулярный аппарат. В результате ишемии раз¬
вивается склерозирование эпителия клубочков и канальцев. У больных с ИП
повреждены все отделы почек с преимущественным поражением тубулярного
аппарата и интерстиция. Воспаление носит асептический характер.У всех матерей новорожденных с ИП выявляется отягощенный акушерский
анамнез. Практически у трети детей отмечается родовая травма. Больные часто
поступают в возрасте 1-3 сут. в отделение реанимации в тяжелом и очень тяже¬
лом состоянии с диагнозами: хроническая внутриутробная гипоксия, асфиксия в
родах, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. У половины новорожденных
имеются признаки морфо-функциональной незрелости. На первый план высту¬
пают симптомы поражения ЦНС. При клиническом осмотре настораживает (в
плане развития у этих детей патологии органов мочевой системы) то, что у 80%
новорожденных пальпируются почки, отмечается склонность курежению моче¬
испускания. У всех детей выявляется отечный синдром разной степени выра¬
женности и развитие ОПН по типу неолигурического варианта (азотемия без оли-
гурии). Наблюдается нарастание мочевины в сыворотке крови (9,8-23,3 ммоль/л)
без повышения уровня креатинина. Мочевой синдром характеризуется протеи-
нурией 0,3-0,9 г/л, лейкоцитурией от 8 до 20 в поле зрения, эритроцитурией от 5
до сплошь все поле зрения. Посевы мочи, как правило, стерильны. Практически У
всех детей увеличены цифры липидного комплекса сыворотки крови. В моче оп¬
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	615ределялись высокие цифры p-2-МГ (у величены в 4 раза) и ферментов: лизосо-
мальные повышены в 3 раза,у- ГТ, ЩФ и ЛДГ - в 2 разаДЭ - в 1,6 раз. Решающее
значение в диагнозе инфарктов почек (ИП) составляют УЗИ почек с выявлением
сильных эхо-позитивных сигналов неправильной формы в проекции пирамидок,
а также радиоизотопные исследования почек с определением нарушения функ¬
ции и снижения объема паренхимы.Терапия ИП направлена на улучшение почечного кровотока и препятствие
прогрессированию склеротических процессов в ишемизированных участках
почечной паренхимы. Детям с признаками неолигурической ОПН проводится
инфузионная терапия с введением лазикса (2 мг/кг), что позволяет добиться
положительного эффекта.Применяют антисклеротические препараты, мембраностабилизаторы.Антисклеротическая терапия:1)	солкосерил - 1 мл внутримышечно 1 раз в сут/ в течение 10 дней;2)	цитохром С - 0,257о-ный раствор по 2 мл 1 раз в сут/ внутримышечно или
внутривенно. Длительность курса - 10 дней;3)	витамин - 15 мг один раз в день в дневное время. Продолжительность
терапии 3-6 мес. С б-месячного возраста доза витамина составляет
25 мг/сут.Мембраностабилизаторы и антиоксиданты:1)	витамин Е - 1мг/кг в сут., один раз в дневное время, перорально, продол¬
жительность терапии 1-3 мес.2)	витамин Bg - 5мг в сут., один раз в день утром до 9 ч, перорально, продол¬
жительность терапии 1 мес. В течение года возможно проведение 3-4 кур¬
сов. С б-месячного возраста доза витамина В^ составляет 5-10 мг/сут.;Антиагреганты и антикоагулянты:1)	курантил - б мг (1/4 табл.) 2-3 раза в день перорально за 1 час до корм¬
ления в течение 2-4 нед.;2)	гепарин 50 ед/кг в сут. внутривенно или подкожно 3-4 раза в сутки, про¬
должительность терапии - 10-14 дней;3)	эуфиллин 2-4 мг/кг в сут. в 2-3 приема в течение 3-4 нед.;Никотинамид по1-5 мг 3 раза в сут., в течение 30-45 дней.При выписке в возрасте 20-30 дней у детей с ИП наблюдалась заметная по¬
ложительная ультразвуковая динамика, но сохранялось повышение эхогеннос-
ти паренхимы почек. В катамнезе у всех детей, перенесших инфаркты почек,
выявлены в первые 6 мес. уплотнения сосочков с обеих сторон, единичные
линейные участки нефросклероза по данным УЗИ, а также нарушение функции
^зренхимы на скенограммах и снижение объема паренхимы.Таким образом, на ранних этапах ИП возможно развитие ОПН, которая под-
Азется лечебной коррекции. Однако последствия ОПН сохраняются длитель¬
616	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАное время. Если ИП занимает обширное пространство, то данное состояние у
новорожденного может закончиться летально. В случае поздней диагностики
ИП имеет место разрастание соединительной ткани в участках, наиболее под¬
верженных ишемии, и нарушение функции почек принимает характер ХПН.
Врожденные и наследственные заболевания почекВ последние годы возросло число пациентов с врожденными и наследствен¬
ными заболеваниями почек, часто осложняющихся наслоением инфекционно¬
воспалительного процесса в ОМС и являющихся наиболее частой причиной раз¬
вития ХПН в детском возрасте.Шифры по МКБ-10 наиболее часто встречающихся у новорожденных детей
врожденных и наследственно-обусловленных заболеваний почек:N13. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.N13.0. Гидронефроз с обструкцией.N13,7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом.N13.9. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия неуточненная.Шифры по МКБ-10 поражений почек, относящихся к хронической почеч¬
ной недостаточности;N18. Хроническая почечная недостаточность.N18.0. Терминальная стадия поражения почек.N18.9. Хроническая почечная недостаточность неуточненная.N19. Почечная недостаточность неуточненная.N26. Сморщенная почка неуточненная.Р96.0. Врожденная почечная недостаточность (уремия новорожденного).Врожденные пороки развития (ВПР) ОМС встречаются примерно у 5% но¬
ворожденных. Эхография является наиболее точным методом в определении ано¬
малий мочеполовой системы у плода. В последние годы УЗИ беременным все
чаще проводят не для оценки соматического развития плода, а как способ прена¬
тальной диагностики пороков развития органов и систем и является для антена¬
тального лечения или прерывания беременности веским аргументом. Пренаталь¬
ное наблюдение за плодом включает в себя ультразвуковую диагностику патоло¬
гии и определение наличия олигогидроамниона. Проведение УЗИ органов моче¬
вой системы возможно с 15-й недели внутриутробной жизни, когда уже можно
определять почки, околоплодную жидкость. Плод начинает продуцировать мочу
уже с 13-й недели гестации. Мочевой пузырь становится видимым на УЗИ на 15-
18 неделе гестации. С помощью УЗИ возможно антенатальное распознавание тя¬
желой почечной дисплазии в 80% случаев, однако некоторые изменения ОМС
например, клапаны задней уретры, могут быть не выявлены при проведении пре¬
натального УЗИ до 26 недели гестации. Степень маловодия коррелирует с тяжес¬
тью обструкции ОМС. С помощью УЗИ определяют только вторичные по отноше¬
нию к обструкции изменения вышележащих отделов мочевыводящих путей. ДИС'
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	617плазия развивается, если обструкция появляется до 20-й недели гестации. Пре¬
пятствие, развивающееся после 20-й недели гестации, может привести к гидро¬
нефрозу, мультикистозу и другим аномалиям развития паренхимы. Основной стра¬
тегической задачей курации пациентов с расширением чашечно-лоханочной си¬
стемы, выявленной во внутриутробном периоде, является динамическое наблю¬
дение в неонатальном и грудном периодах с целью выяснения характера пиело¬
эктазии и др., профилактики наслоения мочевой инфекции, развития нефроск-
леротических процессов и почечной недостаточности.Обструктивные уропатии относятся к наиболее часто выявляемым порокам
ОМС, они составляют до 50% всех пренатально выявляемых ВПР выделитель¬
ной системы. При селективном УЗ-скрининге беременных группы риска часто¬
та ВПР составляет в среднем 34:1000. Около 1% новорожденных имеет прена¬
тально диагностированный гидронефроз или значительную дилятацию почеч¬
ных лоханок. Расширение лоханки почки плода во II триместре беременности
более 4 мм при измерении в поперечной плоскости сканирования считается
пиелоэктазией, хотя почти в 70% случаев пренатально выявленные пиелоэк¬
тазии не являются истинной обструктивной уропатией, а с большой вероятнос¬
тью связаны со структурно-функциональной незрелостью ОМС плода и ново¬
рожденного. Они характеризуются стабильной эхографической картиной, без
нарастания пиелоэктазии и без истончения паренхимы. Однако, в случае нара¬
стания пиелоэктазии, сопровождающегося уменьшением паренхимы почки, не¬
обходимо срочное полное нефро-урологическое обследование для решения
дальнейшей тактики лечения, в том числе оперативной. Для дифференциаль¬
ной диагностики пиелоэктазии и гидронефроза рекомендуется проводить диу¬
ретическую УЗИ, радиоизотопную реноангиографию, и допплерографию инт-
раренальных сосудов с определением индекса резистентности внутрипочеч-
ных сосудов. Необходимо раннее направление детей в специализированное
хирургическое отделение, не допуская у них наслоения воспалительного про¬
цесса. В настоящее время возраст перестал быть противопоказанием к какому-
либо методу урологического обследования. Показанием к оперативному ле¬
чению в раннем возрасте являются все виды обструктивных уропатий, при¬
водящих к задержке созревания почечной ткани, развитию вторичного пи¬
елонефрита, который может приводить к возникновению уросепсиса.По данным эхографического исследования почек можно заподозрить нали¬
чие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у новорожденного. Однако
для подтверждения диагноза необходимо проведение микционной цистогра-
фии у ребенка любого возраста, так как более чем в 70% случаях при обнару¬
жении ПМР на цистограммах, данные УЗИ были нормальными.Одной из форм ПМР, наиболее часто поддерживающих рецидивирующее те-
^^eниe пиелонефрита, приводящего к сморщиванию почек и в конечном итоге к
618	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдХПН, является так называемый интермиттирующий рефлюкс (ИР). ИР-это реф-
люкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характер¬
ную для рефлюкса клиническую картину - периодически возникающие обо¬
стрения пиелонефрита, лейкоцитурию. Основным осложнением ПМР является
рефлюкс-нефропатия (PH). Рефлюкс-нефропатия - заболевание, возникающее
на фоне ПМР, характеризующееся образованием фокального нефросклероза в
результате внутрипочечного рефлюкса. Эхографическая оценка наличия PH у
новорожденных детей затруднена из-за истончения паренхимы почки на фоне
значительной дилатации ЧЛС при высоких степенях ПМР. В ряде случаев может
быть диагностирована "маленькая" почка. Иногда в неонатальном периоде на¬
личие PH может быть заподозрено при выраженном повышении эхогенности
паренхимы почек. Необходимо совершенствование и более широкое внедре¬
ние в практику пренатальной диагностики методов раннего выявления поро¬
ков развития почек у новорожденных с целью своевременной их коррекции до
развития инфекционного процесса.Ранняя диагностика заболеваний ОМС у новорожденных способствует назначе¬
нию своевременной рациональной терапии и позволяет предотвращать хрониза-
цию процесса, в том числе развитие хронической почечной недостаточности.Приводим основные препараты, используемые при комплексном лечении реф-
люкс-нефропатии при наличии признаков митохондриальной недостаточности:1)	митамин, капсулы 100 мг по янтарной кислоте, per os по 1/4 капсулы в
сут.; 1-1,5 мес., 3 раза в нед.;2)	элькар, 20%-ный раствор, per os, по 1 мл два раза в сут. в течение 3-х мес.;3)	коэнзим Q 10, капе, по 30 мг, per os, по 1 капсуле 2-3 раза в день в течение1	мес.;4)	рибофлавин, таб. по 10 мг, per os, 50 мг/сут. на 1 мес.;5)	тиамин, таб. по 10 мг, per os, 50 мг/сут. в течение 1 мес.;6)	пиридоксин, ампулы 57о-1 мл per os 2мг/кг в сут., в течение 1 мес.;7)	липоевая кислота, таб. 25 мг, per os 25-50 мг в сутки, в течение мес.;8)	витамин Е, капсулы 100 мг; 5%; 10%; 30% - масляные растворы, per os
2мг/ кг в сут., на 1 мес.;9)	димефосфон 15%-ный раствор per os 15-20 мг/кг в сут., на 1 мес.;10)	витамин Bjj,Ta6. 50 мг, per os, 100-200 мг/сут., на 3 мес.;11)	стугерон, таб. 25 мг, per os, 1/2 таб. 3 раза/сут. на 3-4 мес.;12)	солкосерил, внутримышечно, по 2мл 1 раз/сут., 2-3 нед.;13)	цитохром С, внутримышечно или внутривенно, по 20 мг/сут. на 10'дней.Некоторые нефропатии встречаются преимущественно в неонатальном пери¬
оде, например, врожденный нефротический синдром финского или французско¬
го типов, аутосомно-рецессивный вариант поликистозной болезни, некоторые
тубулопатии, связанные с внутриутробным инфицированием. Эхография являет¬
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	619ся ценным методом в диагностике поликистозной болезни почек плода, позволя¬
ющим диагностировать данную группу ВПР с середины II триместра беременно¬
сти. Антенатальная диагностика поликистоза почек с аутосомно-рецессивным
типом наследования возможна начиная с 20 недели гестации. По данным УЗИ
выявляются увеличенные гиперэхогенные почки. Сочетание с маловодием, пус¬
тым мочевым пузырем и легочной гипоплазией на фоне внутриутробной гипот¬
рофии указывает на максимальную степень внутриутробного повреждения и слу¬
жит показанием к прерыванию беременности. Обнаружение тяжелых форм ВПР
ОМС вызывает необходимость прерывания беременности на любом сроке. При
поликистозе "инфантильного" типа на первом месяце жизни развивается про¬
грессирующая почечная недостаточность. Поликистоз "взрослого" типа выявля¬
ется преимущественно у людей старших возрастных групп, однако и у новорож¬
денных могут быть типичные морфологические изменения почек, наблюдаемые
у взрослых. Врожденные пороки развития мочевой системы встречаются в б7о
патологоанатомических исследований детей в возрасте до 1 года. Следует отме¬
тить, что медико-генетическое консультирование, дородовая диагностика, дру¬
гие профилактические методы позволяют в 50-70% случаев предупредить рож¬
дение детей с тяжелыми врожденными и наследственными болезнями, а при не¬
которых формах - провести успешное профилактическое лечение.Динамическое наблюдение детей, имевших патологию
органов мочевой системы в неонатальном периодеНаше многолетнее катамнестическое наблюдение за детьми, перенесшими
патологию ОМС в неонатальном периоде выявило, что выздоровление наблюда¬
ется лишь в 14% случаев. Это свидетельствует о медленной репарации почечной
ткани и постепенном восстановлении функции нефрона у детей, перенесших не¬
фропатию в неонатальном периоде. Наиболее часто формируется хроническое
течение ИН и ПН, а также развитие ДН и нейрогенной дисфункции мочевого пу¬
зыря (НДМП). У 76,5% детей с инфекцией ОМС в катамнезе на фоне лечебных и
реабилитационных мероприятий обострения пиелонефрита не наблюдалось. Все
вышеназванное подтверждает значимость ранней и дифференциальной диагно¬
стики заболеваний ОМС, их своевременной и адекватной терапии у детей в нео¬
натальном периоде и необходимость длительного наблюдения нефрологом.Наиболее благоприятно протекает течение пиелонефритического процесса в
случае ранней его диагностики, адекватной терапии и отсутствии грубых пороков
развития почек (типа мультикистоза, поликистоза и гидронефроза). У 76,5% пациен¬
тов с инфекцией ОМС на фоне профилактических и лечебных мероприятий наблюда¬
лась длительная клинико-лабораторная ремиссия пиелонефритического процесса.
Проведение УЗИ почек детям, начиная с рождения, позволяет рано диагностировать
пиелоэктазию, гипоплазию и начинающуюся гидронефротическую трансформацию
620	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАпочек, в дальнейшем, выявленный по данным цистографии пузырно-мочеточнико¬
вый рефлюкс, на фоне которого развился пиелонефрит, подвергался лечению еще в
неонатальном периоде. Профилактика рефлюкс-нефропатии включает физиотера¬
певтические методы, витаминотерапию и оперативные коррекции.Основными лечебными мероприятиями при пиелонефрите являются: 1) ди¬
ета, оптимальный питьевой режим; 2) восстановление пассажа мочи; 3) анти¬
бактериальная терапия с учетом чувствительности патогенного агента, длитель¬
ностью 2-3 недели; 3) антисклеротические препараты - витамин стугерон;4)	иммунокорректоры - иммунал, виферон.Необходимо учитывать, что в раннем возрасте пиелонефрит протекает на
фоне выраженной нестабильности цитомембран и дизметаболических наруше¬
ний, поэтому уже через 3-4 дня после начала проведения антибактериальной
терапии целесообразно совместное назначение мембранстабилизаторов и ан¬
тиоксидантов курсом не менее месяца - витамина Е 2 мг/кг, витамина 1-2	мг/кг, ксидифона (2%-ный раствор по 1 чайной ложке 3 раза в день за 20 мин.
до еды), веторона ((3-каротин) по 1 капле на год жизни.При затяжном и хроническом течение пиелонефрита целесообразно приме¬
нение препаратов, направленных на коррекцию митохондриальной недоста¬
точности: янтавит по 25 мг/сут на 1-1,5 мес. три раза в неделю; элькар 20%-
ный раствор по 2 мл/сут. в первой половине дня на 3-4 мес.У детей, перенесших гипоксическую нефропатию в периоде новорожденнос-
ти, наиболее часто при динамическом наблюдении выявляется нейрогенная дис¬
функция мочевого пузыря (примерно у 50% детей), реже - обменная нефропатия
и пиелонефрит. Около четверти детей на фоне лечебно-реабилитационных мероп¬
риятий полностью восстанавливают функцио нальное состояние почек.У детей, перенесших в неонатальном периоде ОПН, сохраняются канальцие-
вые дисфункции. У 10% детей, перенесших в периоде новорожденности даже
транзиторную ОПН, формируется в дальнейшем интерстициальный нефрит, иногда
с развитием склеротических процессов. В случае ренальной ОПН прогноз хуже-
у детей отмечается протеинурия, гипертония и снижение массы функционирую¬
щих нефронов с развитием ХПН (у 15%) и интерстициального нефрита.Семь детей с тяжелой патологией почек, обнаруженной еще в антенатальном
периоде (поликистоз, мультикистоз почек, двусторонний уретерогидронефроз),
развившейся хронической почечной недостаточностью еще в неонатальном пе¬
риоде, погибли в возрасте от 2 до 7 мес. При патолого-анатомическом исследо¬
вании у них были выявлены участки нефросклероза и у одного ребенка - явле¬
ния нефрокальциноза.У четверти детей с интерстициальным нефритом в катамнезе возникали
рецидивы в виде ухудшения мочевого синдрома (протеинурия, эритроцитурия,
микролейкоцитурия). Пациентам, имевшим нефропатию в неонатальном пери¬
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	621оде, у которых в катамнезе наблюдались рецидивы пиелонефрита и интерсти¬
циального нефрита, проводились исследования крови и мочи на оппортунис¬
тические инфекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Почти у 1/3
детей выявлялась инфицированность цитомегаловирусом, вирусами гепатита В,
простого герпеса и некоторыми другими. Положительный эффект в виде умень¬
шения клинических и лабораторных рецидивов отмечался при добавлении в
комплекс лечения виферона, реаферона, реже - цитотекта.Заслуживает внимания в катамнестическом плане группа детей с инфаркта¬
ми почек, у которых сохраняются нарушения ренальных функций на протяже¬
нии всех 7 лет наблюдения. Они склонны к развитию дизметаболической не¬
фропатии и имеют высокий риск по формированию интерстициального нефри¬
та. В катамнезе у детей, перенесших ИП, сохраняются единичные участки не-
фросклероза по данным УЗИ, а также нарушение функции паренхимы на ске-
нограммах. Двое детей с ИП умерли в возрасте 7-10 дней. Патолого-анатоми-
ческие результаты подтвердили прижизненную диагностику инфарктов почек:
макроповерхность почек гладкая, эмбрионально дольчатая; под капсулой и в
паренхиме имеются множественные геморрагические инфаркты различных
размеров; ткань полнокровная, правильного рисунка; микронекробиоз нефро-
телия, множественные геморрагические инфаркты на фоне венозного застоя;
легкая гипоплазия, лимфостаз, гипотрофия нервных стволов в воротах. Дети с
ИП должны наблюдаться у нефролога и обязательно получать курсы антискле¬
ротической терапии, ангиопротекторов, курантила и ксидифона. Для улучше¬
ния обменных процессов и тканевого питания, уменьшения склеротических
изменений у детей раннего возраста с рефлюкс-нефропатией и перенесших
инфаркты почек в неонатальном периоде, рекомендуется применять паренте¬
рально (в/м) солкосерил и цитохром (по 1-2 мл в течение 10-20 дней).Возможна прижизненная диагностика инфарктов почек, где главенствующее
значение играет ультразвуковая картина почек с выявлением эхо-плотных вклю¬
чений в области пирамидок. Данная картина сохраняется без изменений длитель¬
ное время (в течение нескольких месяцев), в дальнейшем, на фоне антисклероти¬
ческой и мембраностабилизирующей (цитохром С, солкосерил, курсы АТФ и ККБ,
витаминов Bjj, Е, В^, ксидифона) терапии происходит уменьшение гиперэхогенных
включений в мозговом слое почек. Однако на протяжении 3-5 лет могут сохра¬
няться изменения функции почек, определяемые по данным радиоизотоп ного ис¬
следования почек, энзимурии, уровню Р-2-МГ в моче. Эти дети также склонны к
развитию дизметаболической нефропатии и имеют риск по формированию интер¬
стициального нефрита и даже хронической почечной недостаточности (ХПН).Таким образом, в пери- и неонатальном периодах формируются предпосыл¬
кой для развития нередко хронических заболеваний почек и дистальных отде¬
лов мочевой системы у детей раннего и старшего возраста. В частности, у ново-
622	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАрожденных, перенесших заболевания почек и мочевыводящих путей, лишь в
147о случаев даже через 7 лет катамнеза отмечалось полное восстановление
функций почек. Остальным детям (86%) необходим длительный контроль за
состоянием их здоровья, в связи с чем рекомендуется проведение в динамике
УЗИ почек, определение активности ферментов в моче, исследование уровня
бета-2-микроглобулина в сыворотке крови и моче и осуществление адекват¬
ных лечебно-реабилитационных мероприятий.Критерии групп риска по развитию почечной патологии
у новорожденных детей и диспансерное наблюдение
детей с патологией почекНа педиатрических участках целесообразно формировать группы риска по
развитию почечной патологии, в которые должны быть включены следующие
новорожденные дети:1)	из семей с отягощенной наследственностью по патологии органов моче¬
вой системы;2)	у матерей, беременность которых протекала с нефропатией;3)	у матерей с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом;4)	у матерей с пиелонефритом;5)	имеющие множественные стигмы дисэмбриогенеза;6)	перенесшие реанимационные мероприятия;7)	перенесшие гнойно-септические заболевания в неонатальном периоде.
План диспансерного наблюдения детей с инфекцией мочевыводящих путей:1.	Осмотры:-	педиатр - 1 раз в 1-2 мес.;-	нефролог - 1 раз в 3 мес.;2.	Анализы мочи:-	клинический - 1 раз в 1 мес. и при интеркуррентных заболеваниях.3.	Лечение вульвита, уретрита и др.4.	Длительность наблюдения - 6 мес.Примерная схема диспансерного наблюдения детей с пиелонефритом:1.	Осмотры:-	педиатр - 1 раз в мес. в течение первого года, далее - 1 раз в 3 мес.;-	нефролог - 1 раз в 3 месяца в течение первого года, далее - 1 раз в 6
месяцев (при снижении почечных функций - 1 раз в 3 мес.);-	окулист - 1 раз в 6 мес.2.	Анализы мочи:-	клинический - 1 раз в 10-14 дней в течение первых 6 мес., затем --1	раз в мес. и при интеркуррентных заболеваниях;-	посев мочи - 1 раз в 3-6 мес.;
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	623-	биохимическое исследование мочи - 1 раз в 6-12 мес.3.	Анализы крови:-	клинический - 1 раз в 6 мес. и при интеркуррентиых инфекциях,-	биохимический - 1 раз в год.4.	Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря - по показаниям
от 1 раза в месяц до 1 раза в 3-6 мес.5.	Рентгеноурологическое обследование - по показаниям.Основные пути оздоровления: режим, диета, этапный метод лечения, при
интеркуррентиых заболеваниях - курс уросептиков 5-7 дней.Снятие с учета не ранее, чем через 5 лет полной клинико-лабораторной ре¬
миссии после обследования в нефрологическом стационаре.Примерная схема диспансерного наблюдения детей с пузырно-мочеточни¬
ковым рефлюксом:1.	Осмотры:-	педиатр - при наличии рефлюкса - 1 раз в мес., первые 6 месяцев пос¬
ле хирургического лечения - 1 раз в месяц, далее - 1раз в 2-3 мес.;-	нефролог - 1 раз в 2-3 мес.2.	Анализы мочи:-	клинический - 1 раз в 10-14 дней при наличии рефлюкса и в первые
6 мес. после операции, затем - 1 раз в мес. и при интеркуррентиых
заболеваниях;-	посев мочи - 1 раз в 3-6 мес.;3.	Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря - 1 раз в 3 мес.4.	Микционная цистоуретрография - 1 раз в 6-12 мес.5.	Экскреторная урография - 1 раз в 1-2 года.Срок диспансерного наблюдения - 5 лет после ликвидации рефлюкса. Сня¬
тие с диспансерного учета через 5 лет после ликвидации ПМР, полной клинико¬
лабораторной ремиссии, нормальных показателях функционального состояния
почек, отсутствии рубцов, в остальных случаях - с учета не снимают и по дос¬
тижении 15 лет передают под наблюдение во взрослую сеть.Диспансерное наблюдение детей с дизметаболической нефропатией:1.	Осмотры:-	педиатр - 1 раз в 2-3 мес.;-	нефролог - 1 раз в 6-12 мес.;2.	Анализы мочи:-	клинический - 1 раз в 1-2 мес.;-	посев мочи - 1 раз в 6 мес.;-	биохимическое исследование мочи - 1 раз в 6 мес.3.	Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря - 1 раз в 6-12
мес.
624	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдПлан диспансерного наблюдения детей с интерстициальным нефритом:1.	Осмотры:-	педиатр - при II-III степени активности - 1 раз в 14 дней, при I степе¬
ни активности - 1раз в мес., во время ремиссии - 1 раз в 3-6 мес.;-	нефролог - 1 раз в 2-3 мес.;-	окулист - 1 раз в 6 мес.2.	Анализы мочи:-	клинический - 1 раз в 10-14 дней при активности почечного процесса,
в ремиссии - 1 раз в мес. и при интеркуррентных заболеваниях;-	посев мочи - 1 раз в год;-	биохимическое исследование мочи - 1 раз в 4-6 мес.3.	Анализы крови:-	клинический - 1 раз в 6 мес. и при интеркуррентных инфекциях;-	биохимический - 1 раз в 6-12 мес.4.	Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря - 1 раз в 6 мес.
Детей с ИН с учета не снимают и по достижении 15 лет передают под наблю¬
дение во взрослую сеть.План диспансерного наблюдения детей с гипоксической нефропатией:1.	Осмотры:-	педиатр - 1 раз в 1-2 мес.;-	нефролог - 1 раз в 3 мес.2.	Анализы мочи:-	клинический - 1 раз в 1 месяц и при интеркуррентных заболеваниях;-	биохимический - 1 раз в 12 мес.3.	Анализы крови:-	клинический - 1 раз в 6 мес.;-	биохимический - 1 раз в год.4.	Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря - 1 раз в 6-12 мес.
Снятие с учета детей с ГНП осуществляется не ранее, чем через 2 года стой¬
кой клинико-лабораторной ремиссии и сохранных функциях почек.Примерная схема диспансерного наблюдения детей с острой почечной не¬
достаточностью и инфарктами почек:1.	Осмотры:-	педиатр:I	год - первые 3 месяца - 1 раз в 10-14 дней, затем - 1 раз в мес.,II	год - 1 раз в 2-3 мес.,-	нефролог:I	год - первые 3 мес. - 1 раз в мес., затем - 1 раз в 2 мес.,II	год - 1 раз в 3-5 мес.;2.	Анализы мочи:
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	625-	клинический - 1 раз в 10-14 дней в течение первого года, далее - 1 раз
в мес. и при интеркуррентных заболеваниях,-	посев мочи - 1 раз в 3 мес.,-	биохимическое исследование мочи - 1 раз в 3-6 мес.;3.	Анализы крови:-	клинический - 1 раз в 1-3 мес. и при интеркуррентных инфекциях,-	биохимический - 1 раз в 3-6 мес.;4.	Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря - 1 раз в 6 мес.Снятие с учета возможно через 2 года после обследования при отсутствиижалоб, стойкой клинико-лабораторной ремиссии и отсутствии нарушения фун¬
кционального состояния почек.Таким образом, при ранней диагностике патологии органов мочевой систе¬
мы диспансерное наблюдение должно быть нозологическим. Реабилитацион¬
ные мероприятия необходимо проводить с учетом терапии в острый период,
когда большинству новорожденных осуществлялись реанимационные мероп¬
риятия, направленные на сохранение жизни, иногда без учета фармакопеи. Те¬
рапия в реабилитационный период должна оказывать антисклеротическое, ан-
тигипоксическое, антибактериальное и мембраностабилизирующее воздей¬
ствие. Только при тесном взаимодействии врачей-педиатров, неонатологов и
нефрологов возможно осуществить своевременную диагностику патологии по¬
чек у новорожденных и детей раннего возраста, а также оказать им высококва¬
лифицированную помощь и предотвратить формирование осложнений.Некоторые аспекты токсического воздействия
антибактериальных препаратов на морфологию
и функции почек у новорожденных детейДля пациентов разных возрастных групп применение антибактериальных
препаратов может быть основной причиной возникновения нарушений со сто¬
роны почек. Повреждение почек происходит как напрямую, так и при участии
иммунологических механизмов.Крайне важным является определение ранних неинвазивных маркеров по¬
вреждения почки (микроглобулины в моче, белки и факторы роста), поскольку
значения традиционных лабораторных признаков нефротоксичности изменя¬
ются лишь при наличии существенного повреждения.В настоящее время часто используются в качестве монотерапии либо в соста¬
ве комбинированной терапии аминогликозиды и гликопептиды, несмотря на их
Низкий терапевтический индекс. Нефротоксичность может быть вызвана Ь-лак-
’’’змными препаратами и родственными им соединениями. Потенциальная воз¬
можность нефротоксичности распределяется в отношении препаратов следую¬
щим образом: карбапенемы > цефалоспорины > пенициллины > монобактамы.
626	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдНефротоксичность других классов антибактериальных препаратов не обсуж¬
дается либо потому, что они используются у новорожденных при исключитель¬
ных обстоятельствах, например хлорамфеникол или котримоксазол (триметоп-
рим-сульфаметоксазол), либо потому, что они не обладают значимой нефро.
токсичностью, например, макролиды, клиндамицин,хинолоны, рифампиции (ри-
фампин) и метронидазол.При выборе антибактериальной терапии у новорожденных должны учиты¬
ваться следующие параметры: антибактериальный спектр действия, фармако¬
кинетика, эффект после применения, клиническая эффективность, профиль
основных побочных эффектов, в т.ч. нефротоксичность, и стоимость лечения.Основными причинами повреждения почки являются собственно нефроток¬
сичность некоторых антибактериальных препаратов, преобладающая почечная
экскреция большинства антибиотиков, высокий почечный кровоток и высокая
степень специализации клеток канальцев. Антибиотики могут оказывать по¬
вреждающее действие на почки посредством двух основных механизмов. Пря¬
мой тип повреждения (наиболее частый) является дозозависимым, часто с не¬
заметным началом (симптомы обычно не выражены на ранних стадиях), и ха¬
рактеризуется в тяжелых случаях картиной острого тубулярного некроза, что
является типичным для повреждения аминогликозидами и гликопептидами. У
новорожденных обычно отмечается именно этот тип повреждения.Иммунологически опосредованное повреждение не зависит от дозы препа¬
рата и чаще возникает остро, сопровождаясь различными аллергическими про¬
явлениями. Гистологически оно характеризуется наличием инфильтратов, со¬
стоящих из мононуклеарных клеток, плазматических клеток и иммуноглобули¬
на Е. Реакция гиперчувствительности может быть опосредована клеточными
механизмами (наиболее часто), приводя к острому тубулоинтерстициальному
нефриту, либо гуморальными механизмами (менее часто), результатом чего яв¬
ляется очаговый гломерулонефрит. Подобное повреждение типично при при¬
менении пенициллинов, и очень редко встречается у новорожденных. Цефа-
лоспорины могут усиливать повреждение, возникшее в результате как прямого,
так иммунологически опосредованного пути.Нельзя не отметить, что развитие нефропатии, вызванной приемом лекарствен¬
ных препаратов, отличается от такового при других нефропатиях. В частности,
повреждение почек обычно угасает при отмене препарата, однако нарушение
функции почек может менять фармакокинетику антибиотиков, снижая почечную
экскрецию и формируя опасный патогенетический порочный круг, возможными
последствиями которого могут оказаться вовлечение других органов, например,
органа слуха, и развитие острой почечной недостаточности (ОПН).У взрослых приблизительно в 30% случаев ОПН вызвана приемом антибак¬
териальных препаратов. При отсутствии систематических эпидемиологических
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	627данных по возникновению ОПН у новорожденных, частота ее возникновения
все же возросла по крайней мере в 8 раз за последние 10 лет и у новорожден¬
ных, и у детей всех возрастов. Повреждению почек нефротоксичными антиби¬
отиками способствуют имеющиеся гемодинамические нарушения и/или элект¬
ролитные расстройства.У новорожденных с очень низкой массой при рождении применение анти¬
биотиков распространено достаточно широко (до 98,8% новорожденных), и эта
группа пациентов может считаться наиболее подверженной возникновению
повреждения почек. Неонатальный возраст сам по себе может быть фактором
риска для развития нефротоксичности, вызванной приемом антибактериаль¬
ных препаратов, и он становится тем более значимым, чем больше степень не¬
доношенности. В то же время многие исследователи утверждают, что повреж¬
дение почек, вызванное приемом антибактериальных препаратов (особенно
аминогликозидов или гликопептидов) встречается реже, и протекает менее тя¬
жело у новорожденных, чем у взрослых.На настоящий момент предполагаются три фактора, объясняющих этот фе¬
номен: 1) индекс "отношение почечного объема к объему тела" у новорожден¬
ных выше, чем у детей более старшего возраста; 2) захват антибиотика прокси¬
мальными канальцами у новорожденных меньше из-за неполного созревания
канальцев; 3) несозревшие почки менее чувствительны к токсическому агенту.
Важно подчеркнуть, что отработка дозы препарата всегда должна быть прове¬
дена у пациентов с повреждением функции почек до того, как накопление ан¬
тибактериального препарата может привести к усилению почечных и внепо-
чечных побочных эффектов.Нефротоксичность: методы оценкиПути выявления нефротоксического эффекта препарата хорошо разработа¬
ны для аминогликозидов и могут быть использованы также для других антиби¬
отиков. Первоначально признаком повреждения почки, вызванного приемом
аминогликозидов, считалось увеличение уровня сывороточного креатинина
более чем на 20% по сравнению с исходным уровнем. Позднее признаки не¬
фротоксического действия препарата были определены более детально: уве¬
личение уровня сывороточного креатинина на 44 ммоль/л (0,5 мг/дл) и более у
пациентов с изначальным уровнем креатинина 265 ммоль/л (3 мг/дл) и менее,
и увеличение уровня сывороточного креатинина на 88 ммоль/л (1 мг/дл) и более
У пациентов с изначальным уровнем креатинина более 265 ммоль/л (3 мг/дл).Тем не менее, традиционные лабораторные признаки нефротоксического
действия, такие как сывороточные уровни креатинина, мочевины и показатели
анализов мочи, имели отклонения от нормы только при наличии существенно¬
го повреждения почки. Биомаркеры повреждения почек в моче (микроглобу¬
лины, белки и факторы роста) используются в неонатологии для ранней неин¬
628	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДставазивной идентификации повреждения почечных канальцев, возникающего в
случае применения антибактериальной терапии. Более того, они помогают в
определении степени их повреждения и оценки динамики повреждения.Нарушение функции почечных канальцев. Микроглобулины мочи, Р^-мик-
роглобулин, а^-микроглобулин и ретинол-связывающий белок являются бел¬
ками с низкими молекулярными массами (<33000 D), фильтруются клубочками
и практически полностью реабсорбируются и катаболизируются на уровне про-
ксимальных канальцев. Поэтому только небольшое количество микроглобули¬
нов определяется в моче в норме. В случае нарушения функции канальцев сни¬
жается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень
микроглобулинов в моче.Структурное повреждение почечных канальцев. О структурных повреж¬
дениях почечных канальцев судят по уровню ферментов в моче, наиболее важ¬
ными из которых являются М-ацетил-р-О-глюкозаминидаза (ЕС: 3.2.1.30), при¬
сутствующий в лизосомах, и аланин-аминопептидаза (ЕС: 3.4.11.2), находящийся
в щеточной кайме клеток канальцев.Антибактериальные препараты из группы амшюгликозидовАминогликозиды, несмотря на их низкий терапевтический индекс, все еще
широко используются в медицинской практике. Между тем, приблизительно 50%
случаев ОПН, возникающей у пациентов всех возрастов при приеме лекарствен¬
ных препаратов в больнице, связано с приемом аминогликозидов; у 6-26% па¬
циентов ОПН развивалась при приеме гентамицина. В структуре ОПН, возник¬
шей при приеме антибиотиков, 80% случаев связано с приемом аминогликози¬
дов (60%) при лечении одним препаратом и 20% - при комбинации с цефалос-
поринами).Повреждения клубочков во время терапии аминогликозидами возникаюту
3-10% детей старшего возраста и взрослых пациентов и у 10% новорожден¬
ных. Повреждения канальцев наблюдаются у 50-100% больных всех возрас¬
тов, получавших аминогликозиды, несмотря на индивидуальный терапевти¬
ческий мониторинг лекарственного препарата. Уровни М-ацетил-Ь-О-глюко-
заминидазы в моче увеличиваются при этом до 20 раз по сравнению с исход¬
ным у взрослых и детей старшего возраста, и до 10 раз - у новорожденных.Аминогликозидные препараты практически полностью экскретируются пу¬
тем клубочковой фильтрации. В проксимальных канальцах происходит взаи¬
модействие аминогликозидов с щеточной каймой клеток эпителия, что вызы¬
вает нарушение реабсорбции белков. В частности, аминогликозиды связыва¬
ются с гликопротеином-330 - рецептором на клетках проксимальных каналь¬
цев, который является медиатором клеточного захвата и токсичности аминог¬
ликозидов. Аминогликозид-индуцированная нефротоксичность характеризу¬
ется асимптоматическим подъемом уровня сывороточного креатинина после
IЗаболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	629	[>_____ ^ 11
5-10-го дня лечения с возвращением его к норме в течение нескольких дней	'после прекращения терапии. Обычно олигурия у пациентов не наблюдается,
хотя в редких случаях могут иметь место серьезные нарушения, вплоть до ОПН,
особенно при сопутствующем повреждении почки. Появление белков с низ¬
ким молекулярным весом и ферментов в моче является находкой, которая
может предвосхитить повышение уровня креатинина в сыворотке. В частно¬
сти, повышение уровня белков в моче оказывается первым определяемым
показателем в развитии почечной недостаточности, вызванной действием ами-	іногликозидов.	^;в клетках проксимальных канальцев аминогликозиды накапливаются в ли-	'!:зосомах, где они связываются с фосфолипидами. Лизосомальные фософоли-
пиды высвобождаются при разрыве лизосомы, в результате чего нарушается	|митохондриальное дыхание, происходит нарушение синтеза белков эндоплаз-	flматическим ретикулумом и угнетение работы натриево-калиевого насоса. Пос-	, |ледующие структурные повреждения могут привести к некрозу клетки, что мож-	' 1но увидеть при световой (скопление многослойных мембранных структур - ми-
елоидные тельца) или электронной микроскопии.Аминогликозиды также ингибируют процессы восстановления клетки при
повреждении. Так, у новорожденных, получающих тобрамицин без терапевти¬
ческого лекарственного мониторинга концентрации препарата, отмечено сни¬
жение уровня эпидермального фактора роста.По мнению некоторых авторов, почка плода и новорожденного имеет более
низкую восприимчивость к нефротоксичным аминогликозидам,чемудетей стар¬
ших возрастных групп и взрослых. Однако экспериментальные исследования
трансплацентарных эффектов гентамицина на клетки проксимальных каналь¬
цев почки крыс свидетельствуют о токсическом воздействии этого препарата
на незрелую почечную ткань плода и новорожденного, особенно в первые дни
жизни, что требует осторожности в назначении аминогликозидов.Факторы риска при применение аминогликозидов. Степень токсичнос¬
ти. Аминогликозиды могут быть распределены в следующей последовательно¬
сти по склонности оказывать токсический эффект на клубочки: гентамицин >
тобрамицин > амикацин > нетилмицин. В то же время различия степени нефро-
токсичности между отдельными препаратами этого ряда не являются существен¬
ными.Режим приема препарата. Обычно аминогликозиды назначаются ежеднев¬
но в 2 или 3 приема. Однако данные некоторых исследований позволяют зак¬
лючить, что применение препарата однократно в более высокой дозировке пред¬
почтительнее в плане эффективности и безопасности как в целом для организ¬
ма, так и для почек. Режим назначения аминогликозидов значительно влияет
мз уровень их накопления в почках, что во многом обуславливает степень не-IL
630	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдфротоксичности. Экспериментально показано, что накопление гентамицина и
нетилмицина в мозговом веществе почки значительно ниже в том случае, если
доза препарата дается через большие временные промежутки, предпочтитель¬
но один раз в день.Тобрамицин, напротив, не накапливается в почках. Кинетика накопления
амикацина в почках носит смешанный характер, накапливаясь при низких сы¬
вороточных концентрациях, и не накапливаясь при высоких, что подтверждено
клиническими исследованиями.Высокие значения остаточной и пиковой концентрации. В настоящее вре¬
мя обсуждается вопрос о возможности применения терапевтического монито¬
ринга лекарственных препаратов для уменьшения их нефротоксичности. Вы¬
сокие значения остаточных сывороточных концентраций препарата в течение
продолжительного периода времени (что, как правило, имеет место при 2-3-
кратном приеме препарата) с большей вероятностью вызывают нефро- и ото-
токсичность, чем транзиторные высокие пиковые концентрации, достигаемые
после однократного приема суточной дозы.Пролонгированная терапия. Риск возникновения нефротоксичности воз¬
растает с увеличением длительности лечения - более 10 дней. Исследования
случаев нефротоксичности у взрослых пациентов при приеме аминогликози-
дов показывают, что при пролонгированном приеме препаратов количество слу¬
чаев нефротоксичности значительно возрастает (от 2-4% при приеме препа¬
рата менее 10 дней до 55% - при пролонгировании терапии более 10 дней),
причем процент выявляемой нефротоксичности повышается параллельно уве¬
личению сроков терапии.Факторы риска, связанные с сопутствующей патологией. Некоторые кли¬
нические состояния, часто наблюдаемые у новорожденных, могут усиливать не-
фротоксичность аминогликозидов. Гипоксия новорожденных вызывает почеч¬
ный дистресс у 50% новорожденных. При асфиксии новорожденных повыша¬
ется уровень ретинол-связывающего белка в моче, что служит предиктором
развития ОПН. Параллельно выявляется повышение концентрации р^-микро-
глобулина, степень которого увеличивается при приеме аминогликозидов. Та¬
ким образом, неонатальная аноксия и применение аминогликозидов имеют вза¬
имно потенцирующий эффект.Респираторный дистресс-синдром и ИВЛ оказывают хорошо известное не¬
гативное влияние на почки. Эти эффекты усиливаются применением аминогли¬
козидов. Также у новорожденных с гипербилирубинемией использование ами¬
ногликозидов приводит к увеличению повреждающего влияния билирубина и
его фотопроизводных на почки. Данные повреждающие эффекты развиваются
как результат суммарного влияния каждого фактора в отдельности на клетки-
мишени, что приводит к разобщению процессов окисления и фосфорилирова-
ния.
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	631Аминогликозид-индуцированные поражения почек часто наблюдаются при
сепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями, особенно в условиях
почечной гипоперфузии, лихорадки и эндотоксемии.Электролитные нарушения (гиперкальциемия, снижение запасов калия и
і^^агния в депо) у новорожденных могут являться дополнительным фактором
риска аминогликозид-индуцированной нефротоксичности. С другой стороны,
терапия аминогликозидами у недоношенных новорожденных может запустить
порочный круг, провоцируя увеличение экскреции натрия и магния.Фармакологические факторы риска. Нефротоксичность, возникшая в ре¬
зультате комбинированного использования аминогликозидов и цефалоспори-
нов, достаточно широко освещена в литературе.Использование индометацина может усилить аминогликозид-индуцирован-
ную нефротоксичность по двум причинам: 1) за счет увеличения пиковой и
остаточной концентраций аминогликозидов; 2) за счет ингибирования синтеза
простагландина Е^, а также путем блокирования сосудорасширяющей субстан¬
ции, выработка которой при развитии аминогликозид-индуцированной нефро¬
токсичности обычно не изменяется.Фуросемид, наиболее часто используемый в неонатальном периоде диуре¬
тик, усиливает аминогликозид-индуцированную нефротоксичность, особенно
в случаях снижения ОЦК. Другими нефротоксинами являются амфотерицин и
радиоконтрастные вещества. Поэтому следует избегать применения обеих групп
препаратов в период лечения аминогликозидами.Рекомендации по предотвращению аминогликозид-индуцированной
нефротоксичностиОбсуждая данный вопрос, в первую очередь необходимо рассмотреть обо¬
снования для использования аминогликозидов. Например, низкий нефроток-
сический потенциал цефалоспоринов третьего поколения и азтреонама явля¬
ется существенным аргументом для более широкого использования этих пре¬
паратов, чем, например, аминогликозидов у большинства детей с серьезными
инфекциями, в особенности следует избегать использования аминогликози¬
дов у пациентов с потенциальным риском развития таких состояний, как ги-
поволемия, снижение почечной перфузии, нарушение функции почек, с прак¬
тической точки зрения, при наличии высокой экскреции N-ацетил-Р-О-глю-
коздезаминазы с мочой до лечения (>2 Ед/день в первые две недели жизни)
можно с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие нефро¬
токсичности и необходимо назначить альтернативную антибактериальную
терапию для эмпирического лечения инфекции. Подобно этому, заметное
возрастание М-ацетил-р-О-глюкоздезаминазы во время лечения предполага¬
ет, что терапия аминогликозидами должна быть продолжена с предосторож¬
ностью.
632	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдстдЕсли же было принято решение проводить терапию аминогликозидами,то сле¬
дует использовать менее нефротоксичные вещества (нетилмицин, амикацин).В каждом случае эмпирическая начальная дозировка должна быть следую,
щей: 2,5 мг/кг каждые 12 ч при использовании гентамицина, тобрамицина и
нетилмицина в первую неделю жизни, затем каждые 8 ч или каждые 18 ч при
очень низкой массе новорожденного во время всего первого месяца жизни, и7,5	мг/кг каждые 12 часов при использовании амикацина в первую неделю жиз¬
ни (или при очень низкой массе при рождении), затем от 7,5 до 10 мг/кг каж¬
дые 8-12 ч в дальнейшем.Необходимо проводить терапевтический мониторинг лекарственных препа¬
ратов: пиковая и остаточная концентрации должны быть измерены после вве¬
дения 5-й дозы аминогликозида, если лекарство используется два раза в день.Каждый второй день лечения обязательным является определение уровня
креатинина и электролитов в плазме крови; электролитные нарушения должны
быть своевременно скорригированы. Если уровень креатинина плазмы возрас¬
тает >44,2 ммоль/л (0,5 мг/дл), терапия аминогликозидами должна быть пре¬
кращена, даже если концентрация является субтоксической и нет каких-либо
других признаков поражения почек. Если была достигнута токсическая оста¬
точная концентрация, необходимо скорректировать дозу и/или интервал и крат¬
ность введения.Группа гликопептидовВ настоящее время у новорожденных очень широко применяются гликопеп¬
тиды, особенно ванкомицин. Ванкомицин является антибактериальным препа¬
ратом выбора для лечения тяжелой стафилококковой инфекции. Более того,
комбинация ванкомицина и цефтазидима может быть рекомендована для эм¬
пирического лечения неонатального позднего сепсиса, особенно в отделениях
интенсивной терапии для новорожденных, где часто выявляется коагулазо-не-
гативный стафилококк, резистентный к метициллину. В некоторых неонаталь¬
ных отделениях интенсивной терапии резистентность к метициллину может до¬
стигать 70%.Однако применение ванкомицина очень часто сопровождается появлением
анафилактоидных реакций и ото- и нефротоксическим эффектом. Предпочти¬
тельнее применение тейкопланина, что связано с меньшим количеством побоч¬
ных эффектов и удобством в режиме приема препарата.Ванкомицин. В настоящее время нет полного понимания механизмов нефро-
токсичности ванкомицина. Тем не менее, большое число экспериментальных и
клинических исследований проясняют некоторые аспекты данной проблемы.
Ванкомицин накапливается в лизосомах клеток проксимальных канальцев, одна¬
ко этот процесс отличается от такового у аминогликозидов, которые ассоциирУ'
ются с большим числом случаев нефротоксичности, чем гликопептиды.
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста633Основной механизм нефротоксичности ванкомицина связан с энергозави¬
симым канальцевым транспортом гликопептидов из крови в клетки канальцев
церез базолатеральную мембрану. Эти процессы развиваются при определен¬
ной концентрации препарата в первичной моче, так же как и при приеме неко¬
торых аминогликозидов.Нефротоксичность при лечении ванкомицином оценивается как средней сте¬
пени тяжести и развивается у менее чем 5% пациентов во всех возрастных груп¬
пах, однако результаты некоторых исследований говорят о большей частоте
нефротоксичности при совместном приеме с аминогликозидами. Риск разви¬
тия нефротоксичности и других побочных эффектов снижается при высокой
степени очистки препарата.Существует достаточно противоречивое мнение, что почки новорожденных,
как правило, менее чувствительны к токсичности ванкомицина, чем почки взрос¬
лых, что, однако, подтверждается большим количеством экспериментальных
наблюдений. Незрелость клеток проксимальных канальцев может определять
менее интенсивный захват ванкомицина по сравнению с остальными возраст¬
ными группами. Частота возникновения нефротоксичности составляет 11% у
детей, получавших монотерапию ванкомицином. Уровни мочевины и креатини-
на в сыворотке крови должны измеряться 2-3 раза в неделю или еженедельно
у новорожденных, получающих терапию ванкомицином.Токсичность, которая проявляется через некоторое время после приема ван¬
комицина, оценивается по состоянию щеточной каймы и лизосомальных фер¬
ментов. В большинстве случаев она является обратимой даже после приема
больших доз препарата (табл. 109).Значительно более токсичным, чем ванкомицин, является тобрамицин, а при¬
менение комбинации этих двух препаратов намного токсичнее, чем одного из
них. Такие же эффекты наблюдаются при комбинации ванкомицина и гентами-
цина. Интересен тотфакт, что утренние при¬
емы ванкомицина при¬
водят к менее выражен¬
ному нефротоксическо-
му эффекту, чем вечер¬
ние.Факторы риска раз¬
вития ванкомициновой
нефротоксичности. Су¬
ществуют противоречия
По поводу необходимос-
’’’и терапевтического мо-Таблица 109Дозирование ванкомицина у новорожденных
(по A.Mcdougall et al., 1995)Возраст после рождения < 7 днейСрок гестации (недели)Дозировка<3015мг/кг каждые 24 ч>30Юмг/кг каждые 12 чВозраст после рождения > 7 днейУровень креатинина в сыворотке (имоль/л)Дозировка>10615 мг/кг каждые 24 ч62-106Юмг/кг каждые 12 ч<6210 мг/кг каждые 8 ч
634	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР^ниторинга ванкомицина. Фармакокинетика ванкомицина у новорожденных от
личается большой вариабельностью, в связи с чем терапевтический монито¬
ринг лекарственного препарата настоятельно рекомендуется для поддержания
адекватных концентраций, что позволяет избежать побочных эффектов. Плаз¬
менные концентрации должны быть измерены за 30 мин. до и через 30 мин
после инфузии, особенно после введения третьей дозы ванкомицина. Однако
единых рекомендаций по поводу того, насколько часто подобные определения
должны повторяться, нет - это зависит от наличия факторов риска развития
нефротоксичности.Высокие остаточные значения препарата. Остаточные концентрации ван¬
комицина более 10 мг/л приводят к увеличению в 7,9 раз риска развития не¬
фротоксичности. Более того, высокие остаточные концентрации препарата мо¬
гут быть причиной как нефро-, так и ототоксичности. Если применение тера¬
певтического мониторинга лекарственного препарата затруднено, предлагае¬
мая дозировка ванкомицина должна быть высчитана в первую неделю жизни,
основываясь на сроках гестации и на состоянии функции почек после первой
недели жизни. В табл. 71 представлены методические указания по дозирова¬
нию ванкомицина.Следует отметить, что 78% пациентов, получавших лечение соответственно
этим указаниям, имели оптимальную, пиковую и остаточную концентрацию ван¬
комицина.Пролонгированная терапия. Пациенты, получавшие лечение более 3 недельи,	соответственно, получившие большую общую дозу, больше подвержены риску
развития нефротоксичности. В неонатальном периоде крайне редко терапия про¬
длевается более 2 недель.Факторы риска, связанные с сопутствующей патологией. Высокий изна¬
чальный уровень креатинина в сыворотке и наличие заболеваний печени, нейт-
ропения и перитонит считаются значительными факторами риска для развития
нефротоксичности.Факторы риска, связанные с фармакологическими аспектами. Когда ван-
комицин комбинируется с другими нефротоксичными препаратами, такими как
аминогликозиды,амфотерицин или фуросемид, риск возникновения нефроток¬
сичности может быть очень высок, достигая 43%. Считается, что комбинация
аминогликозида с ванкомицином увеличивает риск нефротоксичности в 7 раз.
У детей частота возникновения нефротоксичности составляет 22%. Напротив,
тщательный терапевтический мониторинг и гликопептида, и аминогликозида
минимизирует риск нефротоксических эффектов. Более того, не было обнару¬
жено, что ванкомицин потенцирует амикацин-индуцированную канальцевую не-
фротоксичность у детей с лейкемией, лихорадкой и нейтропенией. Тем не ме¬
нее, комбинация аминогликозида и ванкомицина должна использоваться с ос¬
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	635торожностью в случаях, когда терапевтический мониторинг обоих препаратов
неосуществим, и у новорожденных с очень низкой массой при рождении, тем
более, если возможна альтернативная комбинация препаратов.Использование индометацина в комбинации с ванкомицином связано с дву¬
кратным увеличением периода полувыведения гликопептида.Тейкопланин. Частота возникновения побочных эффектов у тех пациентов,
которые получали тейкопланин, а не ванкомицин, значительно ниже (14 по срав¬
нению с 22%). Более того, нефротоксичность при приеме тейкопланина в ком¬
бинации с каким-либо аминогликозидом возникала реже (4,8%), чем когда ван¬
комицин комбинировался с аминогликозидом (10,7%).В большом популяционном исследовании, включавшем 3377 госпитализи¬
рованных взрослых, получавших тейкопланин, частота возникновения нефро-
токсичности, определяемой по временному увеличению уровня сывороточно¬
го креатинина, составила 0,6%. У детей частота возникновения нефротоксич-
ности оказалась схожей или более низкой.Высокая безопасность применения тейкопланина, как общая, так и нефро-
логическая, была продемонстрирована у недоношенных новорожденных с по¬
здним стафилококковым сепсисом, а также при использовании препарата с
профилактической целью у новорожденных с очень низкой массой при рожде¬
нии. Тейкопланин не только хорошо переносится новорожденными, но и даже
при значительном превышении дозы препарата не вызывает нефротоксичнос-
ти,что подтверждается нормальными значения сывороточного креатинина, азота
мочевины, и биомаркеров в моче.Препараты цефалоспориновогорядаЦефалоспорины и другие антибиотики третьего поколения очень часто исполь¬
зуются при неотложной помощи в неонатологии. Их низкая нефротоксичность яв¬
ляется основным аргументом для более частого использования, чем аминоглико-
зидов, у детей с тяжелыми инфекционными заболеваниями. Комбинация ампи¬
циллина и цефотаксима используется как заменитель комбинации ампициллина и
гентамицина в качестве терапии выбора при неонатальном сепсисе и менингите,
особенно когда терапевтический лекарственный мониторинг невозможен.Нефротоксичность цефалоспоринов хорошо изучена и зависит в основном
от двух факторов: 1) внутрикортикальной концентрации препарата и 2) внут¬
риклеточной токсичности препарата.Внутрикортикальная концентрация. Нефротоксичность цефалоспоринов
(в основном, р-лактамных препаратов) ограничивается компонентами, транс¬
портируемыми системой канальцевого транспорта органических кислот. Пре¬
дотвращение нефротоксичности возможно путем ингибирования этого транс¬
порта. В конечном итоге увеличение внутриклеточного поглощения цефалос¬
поринов увеличивает токсичность.
636	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАВнутриклеточная токсичность. Внутриклеточная токсичность цефалоспо-
ринов делится по ее потенциальным мишеням на три уровня: перекисное окис¬
ление липидов, ацетилирование и инактивирование клеточных протеинов и кон¬
курентное угнетение митохондриального дыхания. Перекисное окисление ли¬
пидов играет главную роль в патогенезе повреждения, вызываемого цефало-
ридинами. Конкурентное ингибирование митохондриального дыхания может
быть общим патологическим фактором в расширении зоны повреждения в слу¬
чае проведения комбинированной терапии аминогликозидами с цефалоспори-
нами. Цефалоридин и цефалоглицин - единственные из цефалоспоринов, ко¬
торые в терапевтических дозах могут вызвать повреждения в детском организ¬
ме на уровне разрушения митохондрий.По убывающей степени нефротоксичности для цефалоспоринов распределе¬
ние идет следующим образом: цефалоглицин > цефалоридин > цефаклор > це-
фазолин > цефалотин »> цефалексин > цефтазидим. Цефалексин и цефтазидим
характеризуются очень незначительной нефротоксичностью по сравнению с дру¬
гими препаратами этой группы. Цефтазидим - минимально токсичный препарат
в отношении почек при применении его в адекватных режимах дозирования .Цефалоспорины третьего поколения. Наличие нефрологической токсич¬
ности (определяемой по степени увеличения уровня креатинина в крови), свя¬
занной с применением цефалоспоринов третьего поколения, наблюдалось ме¬
нее чем в 2% случаев, за исключением цефаперазона, у которого эта величина
достигала 5%.Цефалотоксим. Для цефалотаксима существенные ренальные повреждения
нехарактерны. Он не вызывает повышение уровня ферментов аланин-амино-
пептидазы и Н-ацетил-Р-О-глюкозаминидазы в моче, что обычно наблюдается
при приеме аминогликозидов и фуросемида.Цефотаксим широко применяется в педиатрии, хорошо переносится ново¬
рожденными пациентами, даже если он назначается с нетилмицином. Другой
интересной характеристикой цефотаксима является низкое содержание в нем
натрия (около 20% и 25% натрия в цефазидиме и цефтриаксоне, соответствен¬
но), что является оптимальным для пациентов с гипернатриемией и/или с по¬
вышенным содержанием жидкости.Цефтриаксон. Почечная толерантность к цефтриаксону была показана у де¬
тей всех возрастов, в т.ч. и у новорожденных, даже в комбинации с гентамици-
ном. Цефтриаксон привлекателен тем, что назначается 1 раз в день.Цефтазидим. Повышение уровня креатинина в крови при применении цеф-
тазидима наблюдается очень редко как у новорожденных, так и детей старше 1
года. И у взрослых, и у детей уровни микроглобулинов и ферментов в моче
остаются неизменными во время терапии цефтазидимом, а при комбинации с
тобрамицином ферментурия идентична таковой при лечении одним тобрами-
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	637цином. Уровень М-ацетил-Р-О-глюкозаминидазы в моче у недоношенных ново¬
рожденных, получающих цефтазидим в качестве монотерапии, не меняется.
Напротив, наблюдается увеличение уровня аланин-аминопептидазы и N-аце-
тил-Р-О-глюкозаминидазы по сравнению с исходными значениями у новорож¬
денных, получавших комбинацию ампициллина и цефтазидима, также как и у
получавших ампициллин в сочетании с тобрамицином.Пенициллиновый ряд препаратов.Пенициллины широко используются в неонатологии. Пенициллин показан
при гонококковой инфекции или врожденном сифилисе. Ампициллин в ком¬
бинации с каким-либо аминогликозидом в настоящее время предлагается в ка¬
честве терапии первого ряда выбора для эмпирического лечения раннего на¬
чала бактериальной инфекции. Метициллин, нафциллин, оксациллин и карбок-
сипенициллины в настоящее время используются редко. Уреидопенициллины
относительно часто используются у новорожденных. Доза пенициллинов рас¬
считывается с учетом массы тела при рождении и возраста.В настоящее время не существует достоверных статистических данных о ча¬
стоте возникновения осложнений со стороны почек при применении пеницил¬
линов.Острый интерстициальный нефрит. Иммунологически опосредованные ос¬
ложнения характерны для пенициллинов и их производных. В начале 1960-х
годов метициллин связывали с большим числом документированных случаев
острого интерстициального нефрита, подтвержденного биопсией. Имеются дан¬
ные о том, что у 15% пациентов, получавших метициллин либо непрерывным
курсом в течение 2 недель, либо 2 или 3 раза в неделю, имело место развитие
острого интерстициального нефрита. Триада симптомов, состоящая из лихорад¬
ки, сыпи и артралгий, наблюдалась только у 10-40% пациентов с острым ин¬
терстициальным нефритом, сопровождавшимся эозинофилией или эозинофи-
лурией. в анализах мочи в данном случае может обнаруживаться протеинурия,
лейкоцитурия или гематурия. Для постановки данного диагноза не существует
специфических тестов. Отмена препарата, вызвавшего острый интерстициаль¬
ный нефрит, практически всегда приводит к клиническому выздоровлению.
Поскольку частота использования метициллина, особенно у новорожденных, в
последние годы значительно снизилась, случаи острого интерстициального не¬
фрита стали отмечаться сравнительно редко.Токсическая нефропатия. Прямое повреждение почек вследствие исполь¬
зования пенициллина встречается редко, также как и при применении цефа-
лоспоринов. Токсическое действие связано с подавлением митохондриально¬
го дыхания. Частота возникновения и тяжесть нефротоксичности усиливается
при совместном назначении пенициллинов с аминогликозидами, наличии по¬
чечной ишемии и эндотоксемии.
638	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдСолевая перегрузка. Карбоксипенициллины (карбенициллин и тикарцил-
лин) экскретируются почками, и должны использоваться с осторожностью у
новорожденных с заболеваниями сердца, заболеваниями почек, гипернатрие-
мией или гиперволемией. в данном случае могут использоваться уреидопени-
циллины (мезлоциллин, пиперациллин, азлоциллин), которые дают более низ¬
кую солевую нагрузку.КарбапенемыКарбапенемы имеют значительный потенциал в плане возникновения не-
фротоксичности. Тем не менее, данные об их использовании и безопасности у
новорожденных очень ограничены. В целом, новые классы (3-лактамов облада¬
ют значительно большей нефротоксичностью: карбапенемы > цефалоспорины
> пенициллины.Вместе с цефалоридином и цефалоглицином, имипенем является наи¬
более нефротоксичным Р-лактамным препаратом. Панипенем, который
сравнительно нефротокисичен, в настоящее время доступен только в Япо¬
нии. Имипенем гидролизуется на почечном уровне ферментом щеточной
каймы (дегидропептидаза I) с образованием более токсичных и менее ак¬
тивных метаболитов. Назначение имипенема вместе с циластатином, спе¬
цифическим ингибитором дегидропептидазы I, в соотношении 1:1 предот¬
вращает возникновение нефротоксичности. в больших клинических ис¬
следованиях у взрослых (2516 пациентов) увеличение уровня креатинина
в сыворотке наблюдалось очень редко (0,1%). Препарат может вызвать
повреждение, особенно, у пациентов с дисфункцией ЦНС и исходным по¬
вреждением почки. Также необходимо помнить, что содержание натрия в
препарате составляет 3,2 ммоль. Дозировка имипенема для новорожден¬
ных составляет 20 мг/кг каждые 12 ч.Для меропенема был отмечен более низкий потенциал в развитии эпилепто-
генной активности и нефротоксичности для всех возрастов. Однако эти дан¬
ные требуют дальнейшего подтверждения.МонобактамыАзтреонам является первым из класса монобактамов. Для этого препарата
не было продемонстрировано очевидного нефротоксического эффекта у взрос¬
лых (2388 пациентов) и у детей (665 пациентов). По результатам пяти между¬
народных исследований у 283 новорожденных, получавших лечение этим пре¬
паратом, только в двух случаях наблюдалось увеличение уровней сывороточ¬
ного креатинина (0,7%), а значения ферментурии оставались в пределах нор¬
мальных, даже у детей с низкой массой при рождении. Таким образом, азтрео¬
нам является оправданной альтернативой терапии аминогликозидами у ново¬
рожденных с инфекцией, вызванной грамотрицательными микроорганизмами,
во избежание и нефротоксичности, и ототоксичности, а также в тех случаях,
Заболевания органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста	639когда терапевтический лекарственный мониторинг аминогликозидов невозмо¬
жен. В первую неделю жизни наиболее подходящим является следующий ре¬
жим приема препарата: 30 мг/кг каждые 12 ч, затем такая же доза дается каж¬
дые 8 ч.Таким образом, антибактериальные препараты являются одной из основных
причин поражения почек, вызванных приемом лекарственных препаратов, во
всех возрастных группах. Повреждения происходят при участии двух механиз¬
мов: токсического и иммунологического. У новорожденных основное значение
имеет прежде всего токсическое повреждение, в основном, нефротоксичность
является обратимой при прекращении терапии. В то же время возможно раз¬
витие острой почечной недостаточности.у новорожденных, особенно с очень низкой массой при рождении, эффек¬
тивность применения антибиотиков достаточно высока. Аминогликозиды (в
комбинации с ампициллином) и ванкомицин (в комбинации с цефтазидимом)
широко предлагаются в качестве эмпирического лечения рано- и позднона-
чавшихся инфекций у новорожденных, соответственно.Тем не менее, аминогликозиды и ванкомицин являются наиболее нефроток-
сичными антибиотиками. Остальные антибиотики, такие как пенициллины, це-
фалоспорины и монобактамы,являются менее нефротоксичными. Пути предот¬
вращения нефротоксических эффектов при применении антибиотиков сводят¬
ся к следующему.Необходима минимизация использования препаратов с доказанным нефро-
токсичным действием. Цефалоспорины третьего поколения, такие как цефо-
таксим, или монобактамы (такие как азтреонам) могут использоваться вместо
аминогликозидов для эмпирического лечения рано начавшихся инфекций у
пациентов с высоким риском развития симптомов нефротоксичности, либо когда
терапевтический лекарственный мониторинг аминогликозидов невозможен.
Также, при подобных обстоятельствах, тейкопланин может являться альтерна¬
тивой применения ванкомицина.Минимизация нефротоксического потенциала антибиотиков может быть до¬
стигнута путем правильного назначения препарата, а именно: проводя тера¬
певтический лекарственный мониторинг и поддерживая остаточные концент¬
рации в пределах нормы, избегая излишней длительности лечения и, если воз¬
можно, назначения сопутствующих нефротоксинов.Раннее выявление признаков нефротоксичности и, в особенности, острой
почечной недостаточности позволяет быстро отменить прием повреждающего
агента, чего в большинстве случаев достаточно для обратного развития симп¬
томов. Увеличенная экскреция с мочой белков с низким молекулярным весом и
ферментов может предшествовать увеличению уровней сывороточного креа-
тинина. В особенности быстрое и заметное повышение N-ацетил-Р-О-глюкоза-
640НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСгдминидазы в моче может означать необходимость переоценки или даже прекра
щения, терапии.В заключение следует отметить, что с точки зрения широкого использования
антибиотиков в неонатологии и большого числа потенциально нефротоксич-
ных факторов в этой группе пациентов, учет представленных выше положений
является важным для предотвращения ятрогенных эффектов.
Диабетическая нефропатия	641Диабетическая нефропатияСахарный диабет (СД) - самое распространенное эндокринологическое за¬
болевание. Актуальность сахарного диабета определяется исключительно бы¬
стрым ростом заболеваемости. Так, по оценкам экспертов, число больных на
нашей планете к 2000 г. составило 175,4 млн, а к 2010 г. увеличится до 239,4 млн
человек. Совершенно очевидно, что прогноз специалистов о том, что число боль¬
ных диабетом за каждые последующие 12-15 лет будет удваиваться, оправды¬
вается.Тяжесть течения и прогноз при сахарном диабете 1 типа определяются вре¬
менем проявления и скоростью прогрессии поздних сосудистых осложнений,
одним из которых является диабетическая нефропатия (ДбН).Впервые поражение почек при сахарном диабете было описано P.Kimmelstiel
и С.Wilson в 1936 году. Клинически оно характеризуется следующими проявле¬
ниями: нарастающей протеинурией (при неизмененном мочевом осадке), ар¬
териальной гипертензией, формированием нефротического синдрома (30%),
прогрессирующим уменьшением фильтрационной функции почек. Опасность
этого осложнения заключается в том, что оно развивается постепенно и долгое
время клинически никак не проявляется, так как на начальных стадиях не вы¬
зывает у больного ощущения дискомфорта. А на поздних стадиях, когда нали¬
чие диабетической нефропатии уже не вызывает сомнений, предотвратить даль¬
нейшее её прогрессирование крайне сложно, а зачастую и невозможно.Известно, что около 1/3 всех больных сахарным диабетом 1 типа погибают
от терминальной почечной недостаточности уже через 15-20 лет от начала за¬
болевания. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается улиц, заболевших
в детском возрасте. Н.АкегЫот показал, что диабетическая нефропатия была
причиной смерти у 50-75% больных с началом диабета в возрасте до 20 лет.ЭпидемиологияЭпидемиологические исследования по изучению распространённости ослож¬
нений в различных странах показали, что от 7 до 20% детей и подростков с
сахарным диабетом имеют ДбН. Так, по данным детского отделения ЭНЦ РАМН
ДбН была выявлена в 8,7% случаев, в Великобритании в 3,5%, в Дании - 20%,
Швеции - 20%, по данным Европейской диабетической ассоциации - у 15%.
Некоторые исследователи приводят более высокие цифры распространённос¬
ти ДбН- до 45%. По данным отделения диабетологии и эндокринологии Рос¬
сийской детской клинической больницы Министерства здравоохранения Рос¬
сийской Федерации (РДКБ М3 РФ), полученным в результате обследования 5704
пациентов за 9 лет наблюдения, частота ДбН составляет 7,2%, статистически
достоверного изменения частоты выявления данного осложнения за время на¬
блюдения не выявлено.
642	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАМногими исследователями выявлена устойчивая взаимосвязь между длитель¬
ностью течения СД и развитием ДбН. Анализ распространённости ДбН в рет¬
роспективных исследованиях больших групп больных СД показал её рост про¬
порционально длительности заболевания. Так, у детей при длительности
менее 5 лет вероятность развития ДбН минимальна и регистрируется в единич¬
ных случаях. Среди пациентов, страдающих СД от 5 до 10 лет, диабетическая
нефропатия выявляется у 37%, а свыше 10 лет - у 60% обследованных. По дан¬
ным отделения диабетологии РДКБ выявлена зависимость между продолжи¬
тельностью заболевания СД и частотой выявления ДбН. При длительности за¬
болевания СД 9-10 лет ДбН выявляется у каждого пятого, 1-12 лет-у каждого
четвертого, более 13 лет - у трех из четырех.Огромное значение для появления и прогрессии ДбН имеет не только про¬
должительность заболевания СД, но и возраст. Становление пубертата оказы¬
вает влияние не только на течение самого СД, но и на прогрессию его осложне¬
ний, в том числе и ДбН. В исследовании было продемонстрировано, что при
одинаковой длительности диабета подростки старше 12 лет имеют более зна¬
чимый уровень экскреции альбумина с мочой, чем дети до пубертата.Анализ частоты встречаемости диабетической нефропатии в зависимости от
возраста по результатам исследования показал, что риск развития нефропатии
также выше у больных с началом СД в пубертатном возрасте по сравнению с боль¬
ными, у которых дебют заболевания пришёлся на возраст до 10 лет. Так, макси¬
мальная частота ДбН (до 45%) имеется у больных с развитием диабета в пубер¬
татном возрасте - от 11 до 20 лет. При развитии диабета в возрасте старше 20 лет
показатель значительно снижается, после 35 лет он не превышает нескольких
процентов. Работы также указывают на отрицательное влияние пубертата в раз¬
витии ДбН. Именно в период полового развития у больных подростков резко
увеличивается вероятность развития микрососудистых осложнений. По данным
отделения диабетологии и эндокринологии РДКБ у детей допубетратного возра¬
ста первые проявления ДбН появляются при длительности заболевания СД бо¬
лее 4 лет, тогда как у подростков - уже через 1-2 года от манифестации СД. Это
обусловлено лабильностью нейрогуморальной регуляции, гормональной пере¬
стройкой организма в период пубертата (активной секрецией гормона роста,
половых гормонов) и связанной с этим худшей компенсацией метаболических
нарушений в этот период. Действительно, с момента вступления больных в пери¬
од пубертата у них нередко развивается не только микроальбуминурия, но и яв¬
ная протеинурия, причём длительность диабета может не превышать 7-10 лет.КлассификацияСовершенствование методик исследования функционального состояния по¬
чек, а также расширение возможностей анализа морфологических изменений
почечной ткани как на светооптическом, так и ультраструктурном уровнях по-
Диабетическая нефропатия643ЗБОЛИЛО датскому исследователю C.Mogensen в 1983 г. разработать современ¬
ную классификацию ДбН, широко используемую всеми диабетологическими
центрами (табл. 110).Выраженная протеинурия - появляется только на IV стадии, когда склерозу
подвергнуто уже более 50% клубочков, и процесс носит необратимый харак¬
тер. Первые две стадии (так называемый "доклинический" период) ДбН проте¬
кают бессимптомно. Первые клинические проявления в виде персистирующей
альбуминурии появляются на 3-ей стадии ДбН. Это особенно важно т.к. изме¬
нения структуры почечной паренхимы и функции еще обратимы.Патогенезв настоящее время выделяют три основных патогенетических фактора влия¬
ющих на формирование и прогрессию ДбН: это метаболические факторы, ге-
модинамические нарушения и наследственная предрасположенность.В группе детей, сходных по длительности и тяжести течения СД, одни разви¬
вают ДбН, а другие нет, что, безусловно, связано с генетическими особенностя¬
ми пациентов. В настоящее время выделяется несколько групп генов, которые,
возможно, могут играть роль в формировании и прогрессировании этого ос¬
ложнения: ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гены различных
форм нитрозооксидсинтетазы.Известно, что гипергликемия оказывает повреждающее действие на сосуды
клубочков как прямо, так и через активацию некоторых биохимических про¬
цессов. Прямая глюкотоксичность связана, в частности, с тем, что высокие кон¬
центрации глюкозы способны оказывать непосредственное повреждающее дей-Таблица ПОКлассификация диабетической нефропатии (по C.Mogensen)Стадия ДбНКлинико-лабораторная характеристикаСроки развития1 - Стадия гиперфункцииУвеличение скорости клубочковой фильтрации
(>140 мл/мин), гипертрофия почек;
нормоальбуминурия (<30 мг/сут)Манифестация СДII - Стадия начальных
структурных изменений
почекУтолщение базальной мембраны клубочков, экспансия
мезангиума, сохранение высокой скорости клубочковой
фильтрации, нормоальбуминурия (<30 мг/сут)2-5 лет от начала
заболеванияIII - Стадия начинающейся
ДбНМикроальбуминурия (30-300 мг/сут), скорость
клубочковой фильтрации повышена или в норме,
нестойкое повышение артериального давления5-15 лет от начала
заболеванияIV - Стадия выраженной
ДбНПротеинурия (>300 мг/сут), скорость клубочковой
фильтрации умеренно снижена, артериальная
гипертензия10-25 лет от начала
заболеванияV - Стадия уремииСнижение скорости клубочковой фильтрации
(менее 10 мл/мин); артериальная гипертензия
симптомы интоксикацииБолее 20 лет от
начала диабета;
5-7 лет от появления
протеинурии
644	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдствие на эндотелий сосудов. В ходе целого ряда клинических исследований
доказано, что риск развития сосудистых осложнений находится в прямой зави¬
симости от степени компенсации углеводного обмена и накопления не только
поздних, но и ранних продуктов гликозилирования. Кроме того, при длительно
существующей гипергликемии обратимые продукты гликозилирования подвер¬
гаются перестройке с образованием стабильных комплексов, что оказывает
повреждающее действие на почечные структуры и способствует поддержанию
гиперфильтрации. Гликозилирование структурных белков мезангия и базаль¬
ной мембраны клубочков приводит в конечном итоге к нарушению синтеза их
основных компонентов, снижению зарядо- и размероселективности базальной
мембраны, нарушению ее инфраструктуры и утолщению; одновременно с нару¬
шением структуры и функций базальной мембраны гипергликемия инициирует
экспансию клеток мезангия.Таким образом, гипергликемия является пусковым фактором в развитии на¬
рушений внутрипочечной гемодинамики. На начальных стадиях это проявляет¬
ся внутриклубочковой гипертензией, гиперфильтрацией и гиперперфузией по¬
чек, а на более поздних стадиях к ДбН присоединяется и системная артериаль¬
ная гипертензия, которая в свою очередь ускоряет развитие склеротических
изменений в почечной ткани.Помимо гиперперфузии, на величину скорости клубочковой фильтрации
(СКФ) могут влиять и непосредственно внутрипочечные механизмы. Одним из
них является снижение активности механизма канальцево-клубочковой обрат¬
ной связи. Следствием этого является ослабленная реакция почки на неизбеж¬
ное на ранней стадии СД изменение доставки канальцевой жидкости и натрия к
плотному пятну (macula densa). Очевидно, что в условиях осмотического диу¬
реза, обусловленного гипергликемией и глюкозурией, дистальная доставка ка¬
нальцевой жидкости возрастает, а дистальная доставка натрия снижается. В
норме такие сдвиги активируют механизм канальцево-клубочковой обратной
связи, что обеспечивает снижение СКФ и устранение упомянутых сдвигов. Та¬
ким образом клубочковая гиперфильтрация вне зависимости от её причины
(снижение количества нефронов, повышенная нагрузка глюкозой или белком)
приводят к раннему гломерулосклерозу.Последние 10-15 лет группа шведских ученых, возглавляемая J.Wahren, ак¬
тивно разрабатывает проблему физиологической роли С-пептида, его синтеза
и возможности применения в клинике с целью проведения патогенетической
профилактики и терапии сосудистых осложнений сахарного диабета. Извест¬
но, что С-пептид отщепляется от молекулы проинсулина в момент освобожде¬
ния активной формы инсулина. Ранее он считался биологически неактивным.
Однако в течение последних 5 лет ряд исследователей продемонстрировали,
что использование С-пептида коротким курсом (1-3-кратно с интервалом в
Диабетическая нефропатия	64560 мин.) уменьшают гломерулярную гиперфункцию, увеличивают утилизацию
глюкозы. Более длительная терапия в течение 1-3 мес. приводит к полному
купированию проявлений диабетической нефропатии.Диагностикав соответствии с международными стандартами наиболее ранним и надеж¬
ным маркером начинающейся ДбН является альбуминурия. Измерение низких
концентраций альбумина в моче впервые было произведено Н. Keen радиоим-
мунологическим методом еще в 1960 г. Использование данного метода для ди¬
агностики начальной ДбН в клинической практике стало возможным только в
80-х годах прошлого столетия.В норме низкомолекулярные белки почти полностью реабсорбируются в
проксимальных канальцах почек. Поэтому потеря альбумина с мочой не долж¬
на превышать 30 мг/сут. Потеря альбумина от 30 до 300 мг/сут. расценивается,
как микроальбуминурия, свыше 300 мг/сут. - макроальбуминурия. Приведен¬
ные значения лабораторных показателей несколько отличаются от общепри¬
нятых в нефрологии, что связано с особенностью поражения почек при сахар¬
ном диабете.Альбуминурия выявляется на 3-ей стадии развития ДбН. Первоначально аль¬
буминурия выявляется в отдельных порциях мочи. Поэтому для выявления пер-
систирующей альбуминурии проводится исследование трех порций мочи, со¬
бранной в разные дни. Диагноз ДбН в стадии персистирующей альбуминурии
правомерен при выявлении альбуминов в двух из трех порций мочи. Для ис¬
следования используются утренние порции мочи. После выявления альбуми¬
нурии необходимо исключить сопутствующие заболевания почек или мочевы¬
водящих путей, вульвитов у девочек.в поликлинических условиях для скрининга ДбН удобен способ исследова¬
ния соотношения альбумина к креатинину, устраняющий необходимость сбора
мочи в течение суток для определения суточного диуреза, в норме соотноше¬
ние альбумин/креатинин не должно превышает 2,5. Диагноз начальной нефро¬
патии устанавливается при превышении этого значения.Критерием для начала скрининга ДбН является возраст пациентов, продол¬
жительность заболевания сахарным диабетом, качество компенсации углевод¬
ного обмена по уровню гликированного гемоглобина (HBAlc). У детей младше
пубертатного возраста это 4-5 лет от манифестации СД (при плохой компенса¬
ции углеводного обмена, когда HBAlc выше 8% через 2-3 года от манифеста¬
ции СД). У детей пубетратного возраста и подростков - через 1-2 года от нача¬
ла инсулинотерапии.Кратность исследований определяется стадией ДбН. До выявления посто¬
янной микроальбуминурии исследования проводятся 1-2 раза в год. Диагно-
646НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТИетика начальной ДбН в стадии постоянной микроальбуминурии требует нача¬
ла терапии, что определяет необходимость увеличения кратности исследова¬
ний до 3-4 раз в год. При выявлении клинической стадии ДбН рекомендуется
проведение скрининга диабетической ретинопатии и дистальной полиней¬
ропатии.Профилактика и лечениеВ настоящее время не вызывает сомнений, что хорошая компенсация пока¬
зателей углеводного обмена снижает риск развития сосудистых осложнений и
замедляет скорость их прогрессии. В основе этого лежит снижение патологи¬
ческого влияния хронической гипергликемии на паренхиму почек и удлинение
периода остаточной секреции С-пептида инсулинпродуцирующими клетками
поджелудочной железы.Скрининг микроальбуминурии позволяет рано выявить ДбН и назначить те¬
рапию на стадии, когда патологические процессы обратимы. Общепризнанно,
что показанием к такой терапии является постоянная микроальбуминурия без
артериальной гипертензии. В качестве лекарственных препаратов для лечения
ДбН используются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ),
низкомолекулярный гепарин, ограничение белка в пище. Следует отметить, что
такая терапия носит симптоматический характер и способна уменьшить поте¬
рю альбумина с мочой. Доказательства влияния этих препаратов на скорость
прогрессии ДбН в настоящее время нет.Ингибиторы АПФ. Терапевтическое влияние данной группы препаратов ос¬
новано на коррекции внутрипочечной гемодинамики. Подавляя активность АПФ
данная группа лекарственных средств блокирует системный и органный синтез
ангиотензина II, одного из самых мощных вазоконстрикторов. Они расширяют
выносящую (эффекторную) артериолу, снижая тем самым внутриклубочковую
гипертензию (табл. 111).Препараты ингибиторы АПФТаблица ШПрепаратФирма производительФорма выпускаСуточная доза* ^Каптоприл (капотен)Сквибб (Англия)Таблетки 25 мг12,5-25мг Зраза в день ^Ренитек(эналаприл, энап)Мерк Шарп (США),
Здравле (Югославия),
КРКА (Словения)Таблетки 5 и 10 мг5-10 мг 1 раз вденьТритаце (рамиприл)Хехст (Германия)Таблетки 2,5-5 мг2,5-5 мг 1 раз в день _Преаариум (периндоприл)Сервье (Франция)Таблетки 4 мг2-4 мг 1 раз в деньПримечание: в таблице приведены дозировки для взрослых пациентов; в педиатрической практике доза
препарата подбирается индивидуально.
Диабетическая нефропатия647В настоящее время отдается преимущество препаратам пролонгированного
типа действия, создающим дополнительные удобства пациентам (принимаются
1 раз в сут.).Низкомолекулярный гепарин. Хроническая гипергликемия приводит к сни¬
жению синтеза гликозаминогликанов, составляющих основу структуры клубоч¬
ков и обеспечивающих селективную проницаемость клубочкового фильтра для
белка. Это приводит к развитию неселективной протеинурии. Низкомолекуляр¬
ный гепарин (сулодексид) не оказывает влияния на свертываю1дую систему кро¬
ви, Он увеличивает содержание гепаринсульфата в мембранах клубочков, вос¬
станавливая тем самым селективную проницаемость почечного фильтра.Сулодексид назначается внутримышечно по 600 LRU 1 раз в день курсом 10
дней. Затем в течение 2-х недель перорально 2 раза в день.Антагонисты рецепторов ангиотензина II. Последнее время проявился ин¬
терес к использованию в терапевтической практике специфических антагони¬
стов рецепторов ангиотензина II - Losartan (Козаар, Merck sharp & Dohme, Ан¬
глия). В международном плацебо-контролируемом исследовании RENAAL оце¬
нивались ренопротективные свойства козаара у пациентов с артериальной ги¬
пертензией и ДбН. В исследовании приняли участие 1513 пациентов из 28 стран;
исследование длилось 3,4 года. Было показано, что использование в терапии
козаара помогает контролировать течение ДбН, замедляет развитие терминаль¬
ной стадии ДбН (ХПН) на 28%,уменьшает протеинурию на 35%, что не зависело
от уровня достигнутого артериального давления. Исследований с использова¬
нием в терапии козаара в детской практике не было. Начальная доза козаара12,5	мг 1 раз в день, далее доза препарата титруется под контролем артери¬
ального давления и альбуминурии.Органная трансплантация. В декабре 1966 г. была осуществлена первая
трансплантация поджелудочной железы на сосудистых связях больному СД. К
1996 г. в мире было выполнено уже около 7000 клинических трансплантаций
поджелудочной железы. В большинстве случаев пересадку поджелудочной же¬
лезы осуществляли больным СД, которые являлись и реципиентами почки. Это
объясняется в значительной степени тем, что трансплантация поджелудочной
железы не является в прямом смысле операцией, спасающей жизнь больного, а
возникновение серьезных осложнений, связанных с хирургическим вмешатель¬
ством и сопутствующей иммуносупрессией, у больного с СД весьма вероятно.
Поэтому пересадку поджелудочной железы выполняют реципиентам с терми¬
нальной стадией диабетической нефропатии, когда для спасения жизни боль¬
ного нужна трансплантация почки. По данным ведущих трансплантационных
центров США и Западной Европы, трансплантация поджелудочной железы при
удачном ее выполнении обеспечивает стойкую нормализацию гликемии и ин-
сулинонезависимость в течение первого года после операции почти у 70% боль¬
648	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАных СД при одновременной пересадке им почки, а годичная выживаемость са¬
мих реципиентов достигает 90%. При этом, однако, не отмечается отчетливого
положительного влияния трансплантации поджелудочной железы на течение
диабетических ангиопатий. Это можно объяснить тем, что в момент операции
вторичные осложнения СД находятся на таких стадиях своего развития, когда
их приостановление и тем более обратное развитие уже маловероятно.Трансплантация островковых клеток поджелудочной железы плодов. Ис¬
пользование плодной ткани поджелудочной железы для лечения сахарного ди¬
абета было предложено многими исследователями, включая открывателей ин¬
сулиновой эры - Бантинга и Беста. Поджелудочная железа плода человека была
впервые трансплантирована в 1928 г. 18-летнему больному тяжелым сахарным
диабетом, но эта пересадка не имела успеха: реципиент умер через три дня
после операции от диабетической комы. В дальнейшем попытки лечения СД с
помощью трансплантации плодной поджелудочной железы периодически по¬
вторялись, но они не давали четкого положительного результата. Несмотря на
это, плодная поджелудочная железа продолжала привлекать внимание как ис¬
точник донорской ткани для трансплантации, благодаря появившимся новым
данным о ее значительном (по сравнению с поджелудочной железой взрос¬
лых) богатстве эндокринной тканью и потенциально меньшей иммуногеннос-
тью. По данным H.Ferner (1974), в поджелудочной железе 4-5-месячных пло¬
дов человека доля эндокринной ткани составляет более 30% общей массы орга¬
на, что несравнимо выше содержания эндокринной ткани в поджелудочной же¬
лезе взрослого человека, составляющего лишь 1%. Доля эндокринной ткани в
поджелудочной железе новорожденных также велика -10%. Эндокринные клет¬
ки в поджелудочной железе обнаруживаюту плода человека на 8-й неделе внут¬
риутробного развития, организация же их в островки происходит на 14-й неде¬
ле; в дальнейшем относительное и абсолютное количество и н сули нее к ретиру¬
ющих клеток увеличивается. Таким образом, у 5-7-месячных плодов человека
способность островкового аппарата поджелудочной железы к продукции инсу¬
лина весьма значительна. В то же время экзокринная ткань плодной поджелу¬
дочной железы развита слабо. В связи с этим использование плодной панкре¬
атической ткани для трансплантации имеет по сравнению с поджелудочной
железой взрослого донора значительное преимущество, в частности, благода¬
ря тому, что избавляет от необходимости бороться с ферментативной активно¬
стью пересаженной панкреатической ткани.В октябре 1979 г. в НИИ Трансплантологии и искусственных органов (НИИТиИО)
В.И.Шумаковым была осуществлена первая в СССР и одна из первых в мире
клиническая трансплантация культур островковых клеток. Обнадеживающие
результаты этой пересадки, выполненной больной осложненным СД в пульпу
селезенки, позволили активно продолжать аллотрансплантации культур плод¬
Диабетическая нефропатия	649ной поджелудочной железы в клинике НИИТиИО, причем стал применяться бе¬
зопасный и простой внутримышечный способ трансплантации (взвесь культур
в физиологическом растворе или растворе Хенкса вводится под местной анес¬
тезией под апоневроз прямой мышцы живота через иглу с большим просве¬
том). В дальнейшем аллотрансплантации культур островковых клеток подже¬
лудочной железы плодов человека, получаемые, как правило, по методике, раз¬
работанной в НИИТиИО, нашли широкое применение при лечении СД в ряде
научно-медицинских центров России, Украины, Латвии, а также в Югославии.
Анализ результатов более 800 пересадок показал, что улучшение состояния
отмечается примерно у 80% реципиентов. В посттрансплантационном перио¬
де происходят следующие основные положительные изменения в состоянии
больных: стабилизация течения лабильных форм СД, снижение потребности
в экзогенном инсулине на фоне стойкой компенсации углеводного обмена,
приостановление прогрессирования и частичный регресс вторичных ослож¬
нений СД.Выраженное снижение потребности в экзогенном инсулине (на 20-80%) у
больных инсулин-зависимым сахарным диабетом, подвергшихся внутримышеч¬
ной аллотрансплантации культур островковых клеток плодной поджелудочной
железы, отмечается в большинстве случаев через 1-3 мес. после пересадки.
Период сниженной потребности в экзогенном инсулине сохраняется обычно
на протяжении 8-12 мес.в, после чего в большинстве случаев происходит воз¬
врат к дозе инсулина, близкой к дотрансплантационной.Терапевтический эффект аллотрансплантации культур островковых клеток
плодной поджелудочной железы на течение диабетической нефропатии суще¬
ственно зависит от ее стадии, от глубины поражения почечной функции. Так, у
всех реципиентов с 3-й стадией диабетической нефропатии уже через 1 мес.
после пересадки отмечается полное и стойкое исчезновение альбуминурии. У
больных с 4-й стадией диабетической нефропатии отчетливый положительный
эффект (значительное уменьшение протеинурии, а в большей части случаев -
ее исчезновение и нормализация артериального давления) наблюдается уже в
70-80% случаев. Примерно у половины реципиентов с нефротической стадией
диабетической нефропатии через 1-1,5 мес. регистрируется постепенное умень¬
шение протеинурии, которая к 3-месячному послеоперационному сроку ока¬
зывается сниженной в несколько раз. Одновременно происходит выраженное
уменьшение артериальной гипертензии, что позволяет снижать дозу гипотен¬
зивных препаратов и даже временно отменять их. К сожалению, у больных ди¬
абетической нефропатией в последней, нефросклеротической стадии, как пра¬
вило, не удается добиться не только заметного улучшения клинико-лаборатор-
ных показателей, но и приостановления прогрессирующего ухудшения почеч¬
ной функции.
650	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАПо окончании предполагаемого периода функционирования пересаженных
островковых клеток могут быть с успехом выполнены повторные аллотрансп¬
лантации, которые, как показали иммунологические исследования, не приво¬
дят к гипериммунному ответу. Несмотря на определенные успехи применения
аллотрансплантаций островков поджелудочной железы взрослых доноров и
культур островковых клеток плодной поджелудочной железы, широкое прове¬
дение таких пересадок при неуклонном увеличении числа больных сахарным
диабетом существенно ограничивается явным недостатком донорского мате¬
риала.Ксеногенная трансплантация культур островковых клеток.Ксеногенная трансплантация культур островковых клеток, полученных из
поджелудочной железы плодов и новорожденных животных, получила свое
клиническое воплощение еще в 1981-1982 гг. В качестве источника культур
островковых клеток стали использовать поджелудочную железу плодов свиньи
и крупного рогатого скота, а также новорожденных поросят. Эксперименталь¬
ным обоснованием возможности выполнения эффективной ксеногенной транс¬
плантации культур островковых клеток поджелудочной железы плодов и ново¬
рожденных животных в клинике служили успешные опыты по ксенотрансплан-
тации культур островковых клеток животным с индуцированным сахарным ди¬
абетом без применения иммуносупрессии.Как показали многолетние наблюдения, по своему антидиабетическому эф¬
фекту клинические ксенотрансплантации культур островковых клеток мало от¬
личаются от аллогенных пересадок. С помощью внутримышечной ксенотрансп¬
лантации культур островковых клеток удается, как правило, стабилизировать
течение СД при лабильном его характере.При ксенотрансплантации культур островковых клеток больным с диабети¬
ческой нефропатией отчетливого положительного эффекта можно добиться у
большинства реципиентов с 3-й стадией этого вторичного осложнения СД. В то
же время у реципиентов с нефропатией с явлениями хронической почечной
недостаточности и высокой артериальной гипертензией не происходит замет¬
ного улучшения состояния.с 1979 г. в НИИТиИО и РДКБ М3 РФ выполняются клинические транспланта¬
ции культур островковых клеток, полученных из нового, до сих пор не исполь¬
зовавшегося источника - поджелудочной железы кролика. Одним из аргумен¬
тов в пользу изучения возможности применения этого донорского материала
была близость строения инсулина человека и кролика и, кроме того, возмож¬
ность широкого разведения этих животных. Детальное гистологическое иссле¬
дование показало, что поджелудочная железа кролика обладает своеобразным
строением, которое существенным образом отличает ее от поджелудочной же¬
лезы человека, свиньи и крупного рогатого скота. Это отличие касается, в част¬
Диабетическая нефропатия	651ности, размеров и формы островков, взаимоотношения их с окружающей эк-
зокринной тканью. Более подходящей (как источник островковых клеток) ока¬
залась поджелудочная железа новорожденных кроликов. В результате прове¬
дения морфологических исследований был разработан оригинальный метод
получения очищенных культур островковых клеток, обладающих высокой ин¬
сулин продуцирующей активностью и имеющих при этом резко сниженную им-
муногенность. Получение такого типа культур из поджелудочной железы ново¬
рожденных кроликов позволило не только существенно увеличить количество
выполняемых трансплантаций, но и повысить их эффективность до 90% и бо¬
лее.Кроме традиционного введения культур островковых клеток в прямую мыш¬
цу живота, в НИИТиИО нашел применение более сложный, но и более физиоло¬
гичный способ трансплантации - интрапортальный.Оказалось, что ксенотрансплантация культур островковых клеток поджелу¬
дочной железы новорожденных кроликов в печень вызывает более раннее (на¬
чинающееся через 1-2 недели после пересадки) и выраженное сахароснижа¬
ющее действие и способствует более значительному уменьшению потребности
реципиентов в экзогенном инсулине. Продолжительность выраженного анти¬
диабетического действия ксенотрансплантации культур островковых клеток
составляет, как и при аллотрансплантации, около 1 года. Для поддержания по¬
зитивного лечебного эффекта больным выполняют в значительной части слу¬
чаев повторные пересадки, нередко многократно.Таким образом, как аллогенная, так и ксеногенная трансплантации культур
островковых клеток, полученных, соответственно, из поджелудочной железы
плодов человека и поджелудочной железы плодов и новорожденных живот¬
ных, могут быть с успехом применены при лечении инсулинозависимого сахар¬
ного диабета без проведения сопутствующей иммуносупрессии. Основные ре¬
зультаты пересадок культур островковых клеток заключаются в стабилизации
лабильного течения СД, приостановлении прогрессирования, а в ряде случаев
и в частичной регрессии вторичных диабетических осложнениях 1-4 стадий.
Повторные алло- и ксенотрансплантации позволяют значительно продлить бла¬
гоприятный посттрансплантационный эффект. Больным с диабетической не¬
фропатией 4-й стадии, когда трансплантация культур островковых клеток уже
неэффективна и возникает потребность в пересадке аллогенной почки, воз¬
можно под прикрытием иммуносупрессивной терапии проведение успешной
аллотрансплантации островков, выделенных из донорской поджелудочной же¬
лезы. Своевременное применение определенного трансплантационного лече¬
ния соответственно клинической стадии и характеру осложнений СД способно
существенно повысить качество и продолжительность жизни больных, страда¬
ющих этим тяжелым заболеванием.
652	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТдПсихоэмоциональный статус детей
с нарушениями органов мочевой системыПсихические расстройства и нарушения мочевыделительной системы рас¬
сматривались и рассматриваются большинством исследователей чаще в аспек¬
те сомато-психических причинно-следственных соотношений. Это касается
выраженной патологии почек - гломерулонефритов, пиелонефритов, острой и
хронической почечной недостаточности, мочекаменной болезни и др. В то же
время нарушения психической сферы могут иметь следствием значительные
нарушения функции любой системы человеческого организма через наруше¬
ние ее нервной или гуморальной регуляции. В полной мере это относится и к
системе мочевыделения.Лишь некоторые расстройства мочевыделительной системы описываются с
позиций психогенеза. Применительно к детскому возрасту это, в первую оче¬
редь, недержание мочи, в основном ночное (энурез), которое с некоторой сте¬
пенью условности подразделяется на истинно психогенное (невротическое) и
соматогенное, вследствие органического поражения центральной нервной си¬
стемы (неврозоподобное), в то же время эти состояния, достаточно часто встре¬
чающиеся у детей, в чистых вариантах практически не встречаются, и только
некоторое преобладание психогенных или церебрально-органических факто¬
ров позволяет диагностировать ту или иную форму недержания мочи. К насто¬
ящему времени установлено, что в основе этой дисфункции мочеотделения ле¬
жит патология эмоциональной сферы, и доказательством является выявление
энуреза у 70% детей, страдающих депрессивными расстройствами. В связи с
этим некоторые детские психиатры предлагают при наличии энуреза ставить
диагноз депрессия.Другим видом количественного изменения мочеотделения являются увели¬
чение частоты мочеиспускания (полиурия) и урежение (ишурия), уменьшение
выделения мочи (олигурия), вплоть до непоступления мочи в мочевой пузырь
(анурия). Клинической медицине известны многие случаи, когда психическая
травмй, особые переживания вызывают полиурию или анурию (Я.А. Росин,
1965). Работы И.М.Быкова и др. (1947) представили убедительные доказатель¬
ства корковой регуляции диуреза.Психогенное происхождение патологии мочевыделительной системы, со¬
провождающейся изменением частоты мочеиспускания, выявляется у детей
значительно реже, причем как психогенное чаще рассматривается учащение
мочеотделения и поллакиурия, тогда как урежение и задержка мочеиспуска¬
ния на продолжительное время чаще связывается с органической патологи¬
ей почек и много реже - с психогениями (олигурия эмоциональная). Вместе с
тем, накопление мочи в мочевом пузыре вследствие невозможного или НеДО'
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	653статочного самостоятельного мочеиспускания (ишурия), часто имеет эмоцио¬
нальный генез, особенно у истерических личностей (Дежерин и., Гоклер Е.,
1912).Нефропатия, характеризующаяся нарушением объема выделения и соста¬
ва мочи при изменении почечной ткани, обычно рассматривается как резуль¬
тат органического поражения, сопровождающегося не только количествен¬
ными, но и качественными нарушениями мочеотделения. Вместе с тем суще¬
ствует качественное нарушение мочевыделения функционального характера,
в большей степени, обусловленное психическими (аффективными) расстрой¬
ствами. В определенной степени это относится и к дизметаболической (об¬
менной) нефропатии, психогенные аспекты которой в детском возрасте не¬
дооцениваются. Подтверждением этого является высокая частота нервно-
психических отклонений у детей с гиперурикемией (И.Е. Тареева,2000). Как
показали исследования А.Г.Гинецинского (1956), проведенные на изолиро¬
ванной почке, вегетативная нервная система, оказывая прямое влияние на
канальцевый эпителий почек, регулирует реабсорбционную активность ка¬
нальцев. Эта деятельность регулируется центральной нервной системой и со¬
ответствующими афферентными нервами, а также посредством гормонов эн¬
докринных желез.Как подчеркивают В.Д.Тополянский, М.В.Струковская (1986), психогенный
характер расстройства мочеиспускания (дизурии) не исключает, а лишь под¬
тверждает некоторые ежедневные и даже ежечасные качественные измене¬
ния мочи, указывающие на действительные беспрерывные колебания в фун¬
кциональной деятельности целостного организма. Так, щелочная реакция мочи
при аффективной патологии может обусловливаться, прежде всего, психо¬
генными диспептическими нарушениями - повышенной кислотностью желу¬
дочного сока и повторной рвотой, аналогичное действие оказывает обильное
питье щелочных минеральных вод и строго овощная диета. Немалое значе¬
ние имеет также психогенная гипервентиляция с развитием гипокапнии и рес¬
пираторного алкалоза. Чисто физиологический феномен представляет у этих
больных и фосфатурия - функциональное нарушение, также сопряженное с
психогенным диспепсическим расстройством, обильным питьем минеральных
вод и вегетарианской диетой. В клинике аффективных нарушений фосфату-
рию издавна расценивают как один из объективных симптомов депрессии
("секреторный невроз" мочевого аппарата, способствующий развитию пол-
лакиурии).Разработанные к настоящему времени методы терапии недержания мочи и
кала (М.И. Буянов,1985) в целом достаточно эффективны, чего нельзя сказатьо	лечении нарушений частоты мочеиспускания и особенно обменной нефропа¬
тии психогенного происхождения.
654	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАДиагностические аспекты нарушений психической
сферы при патологии мочевой системыНарушения системы мочевыделения отмечаются в детском возрасте дос¬
таточно часто, но если изменение частоты и количества выделяемой мочи
обращает внимание клиническими проявлениями, то обменная нефропатия
выявляется у подавляющего большинства детей при параклиническом ис¬
следовании, по поводу различных психосоматических расстройств, и не все¬
гда расценивается как патология, заслуживающая терапевтического воздей¬
ствия, а только в тех случаях, когда имеют место явления кристаллурии.
Причиной этого является не только отсутствие явных клинических прояв¬
лений, в том числе и болевого синдрома, но и нестойкий характер и частая
обратимость функциональных расстройств, ведущих к нарушению водно¬
солевого обмена.Особенностью патологии мочевыделительной системы, обусловленной пси¬
хическими нарушениями, является как выявление нарушенного функциониро¬
вания центральной нервной системы и, в частности, эмоциональной (аффек¬
тивной) сферы так и сочетание расстройств мочевыделения с функциональны¬
ми нарушениями в других органах и системах.Наиболее частым является сочетание нарушений функции мочевыделитель¬
ной системы с расстройствами пищеварительной системы (у девяти из десяти
больных), реже с алгическими (цефалгическими) (у шести из десяти больных)
и кожными (у четырех из десяти больных) проявлениями. Почти в четыре раза
реже, чем с гастроэнтерологическими отмечается коморбидность с эндокрин¬
ными нарушениями, в пять раз - с двигательными, примерно в восемь раз реже
с респираторными, температурными и сердечно-сосудистыми, тогда как с рече¬
выми нарушениями патология ОМС сочетается у единичных больных.Функциональные нарушения мочевыделительной системы практически ни¬
когда не выступают как единственная соматическая патология, обусловленная
психическими (аффективными) расстройствами. Это определяют пеструю кли¬
ническую картину соматические нарушения, что является дополнительным под¬
тверждением их психогенного происхождения. Как правило, аффективные рас¬
стройства представлены как сопутствующая патология, чаще в виде психосо¬
матических реакций (в восьми из десяти случаев) и значительно реже - психо¬
соматических состояний.Несколько чаще психосоматические расстройства встречаются у девочек, чем
у мальчиков (1,2:1).Выявление нарушений мочевыделительной системы в структуре других пси¬
хосоматических расстройств не позволяет с определенностью говорить о вре¬
мени возникновения этой функциональной патологии, но частое сочетание с
гастроэнтерологическими нарушениями и изменением состояния кожных по¬
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	655кровов свидетельствует о раннем периоде ее возникновения, в период от двух
до шести лет (в среднем в 4,7±0,6 года), тогда как средний возраст впервые
обследованных больных составляет 9,б±0,5 года.Соматический статус этих больных в большинстве случаев имеет некоторые
отклонения от нормы, у большей части детей отмечается диспластичное телос¬
ложение, у единичных - астеническое. Физическое развитие большинства боль¬
ных соответствует возрасту, и лишь у одного из десяти опережающее, а у одно¬
го из двадцати - задержанное. Изменение массы тела также выявляется у бо¬
лее чем половины детей (у девяти из десяти - с преобладанием снижения).
Отклонения в половом созревании редки - у четырех из десяти, при соотноше¬
нии задержанного и ускоренного как 3:1,У всех детей отмечаются изменения по органам, в подавляющем большин¬
стве наблюдений - функционального характера, в двух третях случаев незна¬
чительные и в одной трети выраженные. При этом заболевания органов чувств
встречаются редко: снижение зрения у трех, а слуха у одного из ста.Нарушения мочевыделительной системы в трех четвертях наблюдений пред¬
ставлены явлениями невропатии, в большинстве случаев с незначительными
изменениями почечной ткани, выявленной при ультразвуковом исследовании
в сочетании с изменением желчевыводящих путей и поджелудочной железы, в
13,4% случаев сопровождающиеся оксалурией, в 1,4% фосфатурией и в 0,5%
случаев выделением уратов.Недержание мочи, чаще ночное, с различной частотой от однократного в те¬
чение недели до трех-четырех за ночь выявляются в два с половиной раза реже.
Учащенное мочеиспускание от 7-10 до 125-130 (!) позывов в сутки и уреже-
ние мочеиспускания до 1-2 в сутки, задержка мочи, как правило, на несколько
часов, редко более двух суток отмечаются у незначительного числа детей.Неврологический статус у большинства (восьми из десяти) детей характе¬
ризуется диспластичностью черепа, и у одного из них - увеличением в разме¬
рах. Изменения центральной нервной системы устанавливаются у многих боль¬
ных: незначительные (минимальная мозговая дисфункция) у более чем восьми
из десяти больных, выраженные - у одного из ста. Около половины больных
предъявляют жалобы на головные боли, у единичных больных отмечаются дру¬
гие неврологические нарушения - оральные автоматизмы, моно- и гемипарез.
У всех больных устанавливаются вегетативно-сосудистые нарушения, в подав¬
ляющем большинстве наблюдений незначительные, в единичных случаях вы¬
раженные и пароксизмальные.Параклиническое обследование. Изучение данных электроэнцефалографии
больных детей с психосоматическими расстройствами, включающими наруше¬
ния мочевыделения, проведенное В.А.Балабановой (2003), позволило устано¬
вить следующее. Изменения электрической активности головного мозга у этих
656	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАбольных обычно проявляются в виде нарушения регулярности основного рит¬
ма, неравномерности его частоты и амплитуды, нарушения зональных разли¬
чий, наличия медленных волн, преимущественно тета-диапазона, иногда в виде
билатерально-синхронных вспышек, единичных острых колебаний, нарушений
реактивности.Систематизация нарушений электрической активности головного мозга у
детей с психосоматическими расстройствами позволяет выделить четыре ос¬
новных варианта изменений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).Первый, наиболее распространенный вариант ЭЭГ, характеризуется хорошо
выраженным, устойчивым, модулированным альфа-ритмом в задних отделах
полушарий, наличием регионарных различий, адекватными реакциями на фун¬
кциональные нагрузки. Локальные и пароксизмальные формы активности не
определяются. Визуальный анализ выявляет наличие вызванных потенциалов
у всех больных. Полученные амплитудно-временные характеристики вызван¬
ных потенциалов у этих больных не отличаются от вызванных потенциалов здо¬
ровых детей.Данный тип ЭЭГ характеризует нормальное функциональное состояние коры
больших полушарий, сбалансированность корково-подкорковых отношений.Второй вариант характеризуется диффузными общемозговыми изменения¬
ми биоэлектрической активности ирритативного характера в виде доминиро¬
вания синхронизированных и асинхронных бета-колебаний во всех отделах
полушарий, отсутствия основного альфа-ритма, сглаживания зональных разли¬
чий, преобладания бисинхронных групп бета-ритма в лобных отделах полуша¬
рий. У больных с этим вариантом ЭЭГ ответные реакции мозга на свет суще¬
ственно отличаются от вызванных потенциалов больных с первым вариантом.
ЭЭГ больных этой группы содержит показатели, свидетельствующие о явлениях
раздражения в нервных структурах головного мозга, выраженных изменениях
функционального состояния коры и подкорковых образований мозга, У этих
больных выявляются нарушения корково-подкорковых отношений, сопровож¬
дающиеся усилением активирующего влияния неспецифических систем рети¬
кулярной формации среднего мозга, и дефицит регулирующих влияний лобных
отделов коры больших полушарий.Третий вариант характеризуется наличием хорошо выраженного гиперсинх-
ронного альфа-ритма в задних отделах полушарий, учащенного до 11-12 Гц,
заостренного и распространяющегося на передние отделы полушарий в виде
бисинхронных вспышек колебаний с нарушением амплитуды градиента. В лоб¬
ных отделах полушарий регистрируются бисинхронные группы тета-колебаний,
усиливающиеся при гипервентиляционной пробе. Особенности паттерна этого
варианта изменений ЭЭГ обусловлены прежде всего активацией неспецифи¬
ческих систем таламуса.
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	657Четвертый вариант ЭЭГ характеризуется замедлением альфа-ритма в задних
отделах полушарий до 8 Гц, сочетающегося с группами тета-волн 7 Гц. Отмеча¬
ются общий фон замедления биоэлектрической активности по всем отделам
полушарий, сглаживание зональных различий, преобладание диффузной тета-
активности.Если в третьем варианте в генезе синхронизованного и асинхронного аль¬
фа-ритма решающее значение имеют кортико-таламические отношения, то тета-
ритм, который наблюдается в четвертом варианте ЭЭГ, связан с кортико-лимби-
ческими отношениями, и его можно рассматривать как результат активации
филогенетически древних лимбических, в частности, септальных структур на
фоне снижения функционального состояния коры больших полушарий.Эхоэнцефалоскопия (ЭХО-ЭГ) у трети обследованных детей выявляет расшире¬
ние боковых желудочков, усиленную пульсацию III желудочка и боковых желудоч¬
ков, большое количество дополнительных эхо-сигналов. Выявленные изменения
свидетельствуют об умеренных признаках внутричерепной гипертензии.Рэоэнцефалография (РЭГ) устанавливает почти у всех обследованных боль¬
ных асимметрию кровотока с изменением (повышением или понижением, а ча¬
сто сочетанным) кровенаполнения и тонуса сосудов среднего и мелкого калиб¬
ра бассейна сонных и позвоночных артерий, а также затруднением венозного
оттока.Электромиографически (ЭМГ) у большинства обследованных выявляются
нарушения надсегментарных влияний, и только у единичных больных имеются
указания на сочетанные нарушения надсегментарных влияний и дегенератив¬
ные изменения в некоторых отделах периферической нервной системы.Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) выявляету подавляющего боль¬
шинства обследованных (восьми из десяти) различную патологию - антрумга-
стрит, бульбит, дуоденит, гастродуоденит, гастрит, синдром мальсорбции, яз¬
венная болезнь и др. Ректороманоскопия (РРС) устанавливает у части детей
проктосигмоидит; фиброколоноскопия (ФКС) - колит.По данным ультразвукового исследования (УЗИ) у большинства больных от¬
мечаются, в основном, функциональные изменения со стороны желудочно-ки¬
шечного тракта - реактивный панкреатит, дискинезия желчевыводящих путей
и др.У трех четвертей обследованных выявляются изменения со стороны почек
функционального характера (обменная нефропатия), в части случаев с явлени¬
ями кристаллурии.Поданным кардиоинтервалографии (КИ Г), у 93,3% детей выявляются нару¬
шения гомеостаза. В 70,5% наблюдений отмечается преобладание тонуса па¬
расимпатического отдела вегетативной нервной системы (нормальная реактив¬
ность у 4,8% больных, симпатическая - у 22,4%, гиперсимпатическая - у 35,7%,
658	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАасимпатическая реактивность - у 7,6%). В 22,87о наблюдений гомеостаз чару,
шен за счет преобладания тонуса симпатического отдела (нормальная реактив¬
ность у 0,9% больных, симпатическая - у 8,6 %, гиперсимпатическая - у 9,5 %
асимпатическая реактивность - у 3,8%). Нормальный гомеостаз у 6,7% детей
сочетается с нормальной реактивностью у 0,5 % больных, симпатической - у
2,4%, гиперсимпатической - у 2,4% и асимпатическая реактивность - у 1,4%.
Преобладание тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной сис¬
темы свидетельствует о наличии относительно длительно существующих деп¬
рессивных расстройств, а асимпатическая вегетативная реактивность - о сры¬
ве адаптационных механизмов регуляции.Анамнестические данные и клиническое обследование позволяют установить
у этих больных наличие большого числа факторов риска возникновения психи¬
ческих расстройств, почти в семь раз превышающее число таковых у здоровых
детей. При этом число биологических (генетических и церебрально-органичес¬
ких) факторов в 1,7 раза превышает число психосоциальных факторов риска.Аффективные расстройства при заболеваниях мочевой
системыКлинико-психопатологическое обследование детей с нарушениями мочевы-
делиУельной системы позволяет выявить у всех больных аффективные нару¬
шения в виде депрессии невротического уровня, характеризующиеся в основ¬
ном незначительно выраженными подавленностью настроения и аффектом тос¬
ки (скука, уныние, грусть, печаль), тревожными (внутреннее беспокойство, на¬
пряжение, тревога, страхи, нередко навязчивые) и астеническими (усталость,
вялость, утомляемость, раздражительность, настроенность на конфликт, гипе¬
рестезия) проявлениями, у незначительно большей части больных депрессия
определяет клиническую картину заболевания, у других больных отмечаются
различные психические расстройства в основном в виде невротических реак¬
ций и состояний, реже резидуально-органического поражения ЦНС с различ¬
ными психопатологическими синдромами (неврозоподобным, психопатоподоб¬
ным, церебрастеническим, эпилептиформным) и крайне редко - задержки пси¬
хического развития, олигофрении, шизофрении и эпилепсии, в клинической
картине этих психических заболеваний у больных отмечаются также депрес¬
сивные расстройства в виде синдрома или субсиндрома.У подавляющего большинства (93,8%) больных депрессивные нарушения
мало выраженные (скрытая депрессия - у 2,6%, субдепрессия - у 91,2% детей),
у 6,2% больных отмечается умеренно выраженная депрессия.Выявляющиеся наиболее часто у детей с функциональными нарушениями
мочевыделительной системы мало выраженные (субдепрессивные, скрытые)
депрессивные состояния характеризуются нерезко выраженным депрессивным
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	659аффектом. Обычно депрессивные расстройства выявляются при расспросе боль¬
ных с жалобами на периодическое незначительное снижение настроения со
скукой, грустью, чаще к вечеру, на протяжении дня, редко по утрам с нежелани¬
ем что-либо делать, чувством безразличия или раздражения в отношении ок¬
ружающих. Иногда настроение определяется как «никакое». В эти периоды дети
как бы замыкаются в себе, перестают улыбаться, менее активны в играх, почти
незаметны, но нередко поведение этих детей резко меняется, они становятся
непоседливы, суетливы, агрессивны при ограничении деятельности, тревожны
за свою жизнь и жизнь родителей в контексте того - «а как я буду жить без
них», в целом, при усилении у таких детей депрессивного аффекта можно от¬
метить дистимические проявления с плаксивостью, недовольством.Умеренно выраженные депрессивные состояния с дистимическими (прехо¬
дящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрица¬
тельных эмоций и снижением влечений) или дисфорическими (угрюмое, ворч-
ливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительнос¬
тью к любому внешнему раздражителю) проявлениями отмечаются у детей и
подростков несколько в ином виде без той определенности, которая присуща
взрослым. Обычно эти периодические состояния с чувством отсутствия радос¬
ти, вялостью, малой инициативностью, физической слабостью или с недоволь¬
ством, на которые больные предъявляют жалобы активно, отрицательной оцен¬
кой происходящего, раздражительностью, конфликтностью, некоторой трево¬
гой и невыраженной тоской, характеризующейся больными как скука, грусть,
безрадостность, тяжесть в теле, а также незначительной двигательной и идеа-
торной заторможенностью встречаются у детей с психосоматическими расстрой¬
ствами мочевыделительной системы относительно редко.Таким образом, клинические проявления депрессии различной степени тя¬
жести у детей с нарушениями мочевыводящей, также как и в других систем,
характеризовались не только степенью выраженности депрессивного аффек¬
та, но и субъективной оценкой с отсутствием (при мало выраженной депрессии
и наличием при умеренно выраженной) спонтанных жалоб на пониженное на¬
строение.Показатель депрессии по шкале Гамильтона у больных с нарушениями моче¬
отделения в среднем 12,3±0,4 балла.У детей с психосоматическими нарушениями вообще и связанными с моче¬
выделительной системой, в частности, почти всегда наблюдается обратная за¬
висимость между выраженностью депрессивных нарушений и обусловленны¬
ми ими соматическими расстройствами: при слабой выраженности депрессив¬
ных проявлений более значительны соматические и наоборот.Исходя из клинико-психопатологических особенностей, у этих детей уста¬
навливаются следующие типологические варианты соматизированной депрес¬
660	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАсии: тревожный, астенический, тоскливый, астенотревожный и тревожно-тоск¬
ливый.Почти у половины (47,9%) детей отмечается тревожный вариант депрессии
при котором настроение определяется как пониженное с беспокойством, тре¬
вогой, чувством внутреннего напряжения в течение дня, но чаще по вечерам
иногда даже с возбуждением и невозможностью целенаправленной деятель¬
ности. Этих детей отличает непоседливость, излишняя двигательная и даже
порой хаотичная активность. Гримаски недовольства, грусти, испуга, плача не¬
редко сменяются на лице в течение короткого времени. Речь обычная или не¬
много ускоренная, темп ее коррелирует обычно с выраженностью беспокой¬
ства, тревожности. Иногда спонтанно высказывается тревога за жизнь, при рас¬
спросах выявлялся страх смерти, опасения за жизнь родственников. Поздним
вечером тревога и двигательное беспокойство, как правило, усиливаются и иног¬
да сопровождаются пресомническими визуализированными представлениями
на тему предшествующих событий. Засыпание чаще бывает затруднено, сон
поверхностный, тревожный с нередкими устрашающими сновидениями, подъе¬
мами среди ночи и затрудненным пробуждением по утрам.У шестой части (15,4%) обследованных диагностируется астенический ва¬
риант депрессии. Эти больные уже в начале дня вялы, малоактивны, выраже¬
ние лица у них, как правило, унылое, грустное, иногда недовольное. Голос не¬
громкий, речь невыразительна, иногда замедлена, жалобы при расспросе, в ос¬
новном, на скуку, усталость, нежелание что-либо делать, особенно во второй
половине дня. Часто отмечаются не только повышенная утомляемость, сниже¬
ние двигательной активности, но и непереносимость психического напряже¬
ния, шума, затруднения в усвоении школьного материала. Общение со сверст¬
никами у этих детей обычно ограничено из-за малой активности или легкой
раздражительности, конфликтности. Засыпание чаще раннее, быстрое, сон глу¬
бокий нередко с явлениями недержания мочи, пробуждение позднее с сонли¬
востью в течение некоторого времени, недовольством, "бурчанием".у единичных (2%) обследованных детей выявляется тоскливый вариант деп¬
рессии. Клинические проявления этого вида депрессивных расстройств, осо¬
бенно у детей подросткового возраста, как правило, ближе к типичным депрес¬
сиям взрослых. Больные малоактивны, иногда даже несколько заторможены,
поза нередко согбенная, лицо амимично, старообразно, бледно-серый цвет
кожи. Голос тихий, иногда затухающий, с жалобно-просительными интонация¬
ми. При этом довольно настойчиво предъявляются жалобы на скуку, чувство
подавленности, грусть, печаль, редко тоскливость, отсутствие радости в жизни,
нелюбовь близких. Иногда высказываются идеи малоценности, самоуничиже¬
ния. Суточные колебания настроения не выражены - «всегда плохо», но к ве¬
черу двигательная активность возрастает и мимика становится живее. Эпизо¬
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	661дически отмечается бессонница, иногда ранние подъемы с невозможностью
уснуть.Относительно легкий вариант тоскливой депрессии - так называемая скры¬
тая депрессия - характеризуется чаще слабо выраженным тоскливым аффек¬
том в виде скуки, грусти, иногда незначительной двигательной заторможеннос¬
тью с медлительностью, залеживанием в постели и идеаторными нарушениями,
проявляющимися в упрощенной игровой деятельности.Из депрессивных расстройств, включавших наряду с гипотимией другие не¬
выраженные аффективные проявления по незначительному преобладанию ас¬
тенического и тревожного компонентов, можно выделить астенотревожный ва¬
риант, который встречается почти у трети (29,5%) больных, а по преобладанию
тревожного компонента с заметной тоскливостью - тревожно-тоскливый вари¬
ант депрессии - у незначительного числа (5,2%) больных.В большинстве (79,7%) наблюдений депрессия имеет психогенное (реак¬
тивное) происхождение и характеризуется непосредственной или опосредо¬
ванной связью с определенным психотравмирующим фактором при определен¬
ном отражении его, особенно на начальных этапах, в клинической картине деп¬
рессивного состояния и иногда улучшением состояния с устранением этого фак¬
тора. Этим депрессиям, особенно непродолжительно существующим, присуща
также относительная подвижность клинической картины с усилением или ос¬
лаблением в зависимости от ситуации на протяжении дня, но, как правило, с
ухудшением состояния к вечеру.Соматогенные (экзогенно-церебрально-органические) депрессии, отме¬
чающиеся значительно реже (17,4 %) психогенных, связаны, в первую очередь,
с различными соматическими заболеваниями, чаще инфекционными, привив¬
ками и физическими травмами, которые, увеличивая риск возникновения деп¬
рессивных и психосоматических расстройств, оказывают как непосредствен¬
ное, так и опосредованное воздействие на центральную нервную систему и
потому патопластически влияют на аффективную патологию, придавая ей ре-
зидуально-церебрально-органический характер. По данным З.Тржесоглава
(1986), при легкой (минимальной) мозговой дисфункции у 75% детей отмеча¬
ется выраженная эмоциональная лабильность, то есть имеется дополнитель¬
ная готовность к развитию депрессивных расстройств. Дети с соматогенной
депрессией часто имеют повышенную метеочувствительность (А. В. Мазурин,
К. И, Григорьев, 1990). Выраженность соматогенной депрессии у больных, осо¬
бенно школьников, больше после обеда (занятий в школе), но уже с утра они
испытывают определенный физический и эмоциональный дискомфорт, выра¬
жающийся в трудном подъеме, недовольстве.Эндогенные депрессии у детей, выявляемые редко (2,9%), даже при сла¬
бой выраженности в клинических проявлениях более заметны и близки к ти-
662	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАпичным депрессиям взрослых. Этим депрессиям присуща аутохтонность, спон¬
танность возникновения, часто определенная очерченность приступов, не свя¬
занная с психогенными и соматогенными факторами, наличие чаще менее вы¬
раженных, стертых эпизодов пониженного настроения в анамнезе. Также бо¬
лее типичен суточный ритм - большая степень выраженности депрессии с утра
с послаблением к обеду и улучшением к вечеру, который напоминает таковой у
взрослых.Психогенная депрессия, сопровождающаяся функциональными нарушени¬
ями в мочевыделительной и других системах, как правило, представлены тре¬
вожными и астенотревожными субдепрессиями, реже - тревожными, астенотре-
вожными и тревожно-тоскливыми умеренно выраженными депрессиями, сома¬
тогенная - астеническими и астенотревожными субдепрессиями, редко умерен¬
но выраженными, и эндогенная депрессия - тоскливыми и тревожно-тоскливы¬
ми мало выраженными (скрытыми) и умеренно выраженными депрессиями.Возрастные особенности депрессивных расстройств
у детейНа различных этапах онтогенеза депрессивные расстройства, также как и со-
матовегетативное сопровождение их, имеют некоторые клинические различия.Особенностью депрессивных расстройств на первом году жизни боль¬
ных с психогенным характером аффективной патологии является слабая выра¬
женность, незавершенность и, в основном, кратковременность симптомов. Эта
кажущаяся легкость проявлений является причиной многих диагностических
ошибок и, соответственно, неправильных терапевтических подходов. Как из¬
вестно, ребенок рождается с отрицательной эмоцией и эта утрированная сто¬
рона приспособительной деятельности организма может проявлять себя спон¬
танно, если предрасположенность к депрессиям унаследована, в противном
случае под влиянием отрицательных воздействий со стороны окружающих. Даже
на ранних возрастных этапах справедливо утверждение, что стрессовое воз¬
действие определяется не только его характером, но и тем, как оно восприни¬
мается индивидом. Появившийся на свет младенец в период новорожденности
и на первом году жизни в ответ на неблагоприятные воздействия проявляет
свои отрицательные эмоции не только плачем, требовательным или монотон¬
ным, хныканьем, криком, капризностью, беспокойством, вялостью, апатией, сни¬
жением двигательной активности, но и нарушением сна в виде его укорочения
и прерывистости, снижением аппетита и срыгиванием, изменениями кожных
покровов и терморегуляции. При большей выраженности депрессивной симп¬
томатики плач продолжительный, "ноющий", "будто у него что-то болит", дли¬
тельная бессонница при коротком сне, отказ от груди, плохая прибавка массы
тела и замедление роста. Если у тревожных, беспокойных, крикливых детей
мимика относительно дифференцирована - в периоды спокойствия и предъяв-
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	663лении положительных раздражителей, поглаживании, доброжелательной бе¬
седе, укачивании на лице появляется улыбка, тогда как спонтанно она возника¬
ет крайне редко, то другие дети с более выраженным снижением эмоциональ¬
ного тонуса на такого рода отвлекающие и развлекающие мероприятия не от¬
вечают и их нередко на первом году жизни отличает угрюмая сосредоточен¬
ность, "недетский взгляд". Дети, выражающие свои отрицательные эмоции ак¬
тивно, заметно реагируют на внешние воздействия, тогда как в основе аффек¬
тивных нарушений других, не связанных с ситуацией депрессивных расстройств,
рано выявляющихся и относительно стабильных, чаще лежат экзогенно-орга¬
нические и эндогенные факторы.Вегетативный компонент отрицательных эмоций наиболее выражен у детей
с повышенной реакцией на неблагоприятную ситуацию. Это прежде всего кож¬
ные проявления, отмечающиеся вначале в виде аллергических реакций, так
называемого экссудативного диатеза, сопровождающиеся зудом и беспокой¬
ством, которые усиливают представление о психической патологии, но чаще
расцениваются как невротические. Следующими по частоте соматовегетатив-
ными проявлениями отрицательных эмоций на первом году жизни являются
нарушения со стороны пищеварительного тракта, чаще провоцируемые изме¬
нениями вскармливания и выражающиеся в нарушении аппетита (понижении
или повышении), стула (запоры или диарея), метеоризме, кишечных коликах,
чаще представляющиеся как следствие изменения характера питания. Несколь¬
ко реже выявляются вегетососудистые проявления в виде нарушения терморе¬
гуляции, чаще субфебрилитет, реже гипертермия и крайне редко гипотермия.
Если субфебрилитет более продолжителен, гипертермия менее, то гипотермия
чаще кратковременна. Обычно нарушения терморегуляции отмечаются у детей
с церебрально-органической недостаточностью, обусловленной патологией
антенатального и натального периодов. При реактивном и экзогенно-органичес-
ком характере депрессивных расстройств соматовегетативный компонент более
выражен и выступает на передний план, тогда как при эндогенном клиническую
картину определяют сниженный эмоциональный тонус с неадекватностью реа¬
гирования и нарушением моторики в виде вялости, малоподвижности.Дети с психогенными расстройствами настроения излишне чутко реагируют
на все изменения окружающей среды, легко расстраиваясь и радуясь по пустя¬
кам; при соматогенной депрессии, легко и часто астенизируются, устают и ог¬
раничивают себя в движениях,тогда как при эндогенной - ограниченность под¬
вижности связана со снижением активности в познании окружающего мира -
эти дети как бы замкнуты на себе, своей боли и переживаниях. Как правило, у
этих детей страдает иммунитет, степень угнетенности которого также отлича¬
ется в зависимости от характера депрессивных нарушений.При преобладании тревожности чаще отмечается респираторная заболева¬
емость с температурными размахами и несоответствием некоторых клиничес-
664	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАких проявлений общим представлениям о респираторной инфекции, при це-
ребрально-органическом характере аффективных расстройств отмечается обыч¬
но субфебрилитет неясного генеза с явлениями слабости, утомляемости, ги¬
пергидроза, а при эндогенном - "невосприимчивость" к болезням с редкими
вялотекущими соматическими или инфекционными заболеваниями.В возрасте от одного до 4 лет клинические проявления психогенных деп¬
рессивных расстройств претерпевают некоторые изменения, несколько боль¬
шая выраженность их подчеркивается не столько такими проявлениями как
печаль, скука, грусть, сколько особенностями характеристики общего состоя¬
ния между ними, в целом, этот период детства характеризуется активным по¬
знанием окружающей среды, расширением круга интересов и в определенной
степени эмоционального реагирования на происходящее и, в первую очередь,
касающееся индивида. Эмоции детей при их разнообразии кратковременны,
нередко формируются по подражанию и часто неадекватны по интенсивности.
Это имеет определяющее значение на данном и последующих этапах развития
в плане возникновения депрессивных реакций, но при всей интенсивности ре¬
агирования эти проявления аффекта редко приводят к значительным измене¬
ниям как в психической, так и соматической сфере. Депрессивные проявления
другого генеза в силу незрелости аппарата ЦНС также чаще не превышают не¬
вротического уровня.В основном, клиника депрессивных нарушений, которые можно в части слу¬
чаев охарактеризовать как пониженное настроение, особенно вне конфликт¬
ной ситуации, когда это "оправдано", представлена уменьшением проявлений
положительных эмоций в мимике и жестах. Общий объем мимических измене¬
ний при этом не ограничен, но более часто и заметно выражение отрицатель¬
ных эмоций, скучное, отсутствующее, "никакое" выражение лица или каприз¬
ность, плач "будто при неприятных воспоминаниях". Вербальное общение ред¬
ко сопровождается жестикуляцией. Эти дети вне контакта с окружающими и
даже во время продолжительного общения, особенно спокойных игр, грустны,
унылы, их рассуждения чаще связаны с неприятными моментами жизни, каса¬
ющимися "отрицательного отношения" к ним родителей, общения и взаимоот¬
ношения с детьми. Они при расспросах часто жалуются на скуку, грусть, иногда
даже обращаются к родителям с просьбой и даже требованием поиграть с ними,
обижаются в случае отказа, но вскоре повторяют свою просьбу. Они часто тре¬
вожатся за себя, отрицательно реагируют на помещение в детские учреждения,
особенно ясли, подолгу плачут после ухода матери, некоторые перед этим на¬
стойчиво спрашивают, "а ты заберешь меня", начинают ждать прихода родите¬
лей задолго до назначенного срока и бурно реагируют на их задержку. Тревога
за родителей у этих детей чаще связана с чувством самосохранения - "а как я
без них буду", правда, они редко высказываются столь откровенно, У этих де-
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	665тей часты нарушения сна в виде позднего засыпания, беспокойства ночью, про¬
сыпания от страха. Они отрицательно реагируют на утренние подъемы в обыч¬
ные дни и рано встают в дни отдыха. Тревожные опасения, страх темноты и
одиночества отмечаются почти у всех детей с психогенными депрессивными
проявлениями. Деятельность больных, как правило, активная, в связи с чем часты
разочарования, особенно при запретах, и отрицательные реагирования, кото¬
рые при большой частоте закрепляют на лице маску подчеркнутого равноду¬
шия, грусти, уныния. Аппетит обычно снижен, редко повышен, масса тела недо¬
статочная, часты боли в животе, связанные с нервностью, нарушения стула. При
большей продолжительности существования депрессивных (субдепрессивных)
расстройств отмечается некоторая задержка роста. Наряду с гастроэнтероло¬
гическими соматовегетативными расстройствами часто выявляются различные
нарушения кожных покровов - аллергические высыпания с зудом и расчесами,
температурные расстройства, обычно субфебрилитет, гипертермия, а также
нарушение выделительных функций - недержание мочи, реже кала. Последние
отмечаются у детей с остаточными явлениями раннего органического пораже¬
ния головного мозга и чаще носят сезонный характер. Редко, обычно после
перенесенной черепно-мозговой травмы, выявляются головные боли спасти¬
ческого характера. Так же нечасто, как оформление аффективной патологии,
отмечаются функциональные нарушения в дыхательной системе в виде кашля,
одышки.На этом возрастном этапе соматогенные, связанные с церебральной недо¬
статочностью депрессии невротического уровня встречаются несколько чаще,
чем невротические, и дифференциация этих сходных по гипотимической со¬
ставляющей состояний крайне затруднительна. Достоверно при соматогенной
депрессии преобладание астенического компонента с утомляемостью, вялос¬
тью, тогда как при психогенной чаще тревожного. Нарастание усталости к ве¬
черу способствует быстрому засыпанию, сон излишне глубокий, нередко с яв¬
лениями энуреза. Утренние подъемы затруднены, сопровождаются недоволь¬
ством, "бурчанием". Деятельность ограничивается спокойными играми без боль¬
шой физической нагрузки в первой половине дня, вялостью и сонливостью с
хныканьем, плаксивостью без видимой причины во второй половине, а также
двигательной расторможенностью по вечерам. Из соматовегетативных прояв¬
лений наряду с пищеварительными, кожными, дыхательными более часты на¬
рушения терморегуляции и головные боли как проявление метеочувствитель¬
ности.Эндогенный характер депрессии выявляется в следующих ее особенностях:
большей выраженности по утрам, пассивности, нежелании что-либо делать,
спонтанности возникновения и относительной кратковременности относительно
выраженных и очерченных гипотимических эпизодов на более заметном деп¬
666	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАрессивном фоне - уныние, грусть, нередко с высказыванием недовольства жиз¬
нью или собой и крайне редко идей малоценности и нежелания жить. Наруше¬
ния сна в виде ранних подъемов также редки. Эти дети часто производят впе¬
чатление маленьких старичков, и не только за счет старообразности лица и осо¬
бенностей походки (шаркающая), но и рассуждений о существующих и воз¬
можных неприятностях в жизни. Клиника соматовегетативных проявлений у
детей с эндогенной депрессией мало отличается от клиники в структуре психо¬
генной и соматогенной депрессии. Особенностями их является только сменяе¬
мость на переднем плане в зависимости от выраженности собственно аффек¬
тивных (депрессивных) и вегето-висцеральных проявлений, представленность
которых обычно обратно пропорциональна.Клиника депрессии у детей дошкольного (5-6 лет) возраста отличается
от депрессивных проявлений в предыдущем возрастном периоде незначитель¬
но. в большинстве случаев психогенной (невротической) депрессии в основе
ее лежит невыраженная, но продленная во времени и нередко усиленная за
счет представлений и попыток таким образом изжить отрицательный аффект,
изначально незначительная психотравма. В таких случаях в высказываниях
больных звучат личностные мотивы с частым "проигрыванием" неприятных си¬
туаций, вызвавших в недалеком прошлом отрицательное эмоциональное реа¬
гирование. Нередко психотравмирующая ситуация, возникшая с появлением
младшего брата или сестры или связанная с ограничением или подавлением
деятельности родителями или старшим братом, представляется постоянной, по¬
пытки обратить внимание родителей безнадежными. Субъективное усиление
психотравмирующего воздействия ведет не только к отрицательному восприя¬
тию многих событий и повторению депрессивного реагирования, но и закреп¬
лению этих проявлений по типу патологической условной связи со становле¬
нием депрессивно окрашенного настроения, которое обычно характеризуется
скукой, грустью, печалью по поводу утраты внимания, а то и любви родителей и
неполучения каких-то благ. Эти состояния находят отражение, в первую оче¬
редь, в мимике, лицо чаще унылое или обиженное, но вместе с тем сохраняет
готовность к выражению положительных эмоций, особенно если родители, пусть
на короткое время, изменяют отношение к ребенку, в некоторых случаях пони¬
женное настроение характеризуется недовольством, конфликтностью и агрес¬
сивностью в отношении младших или даже старших детей с вербальным и даже
физическим выражением. В этом возрасте приобретает еще большую личност¬
ную направленность самосознание, ребенок часто требует хорошего отноше¬
ния, не терпит несправедливости и лжи, ограничений деятельности, порой ак¬
тивно протестует. Утверждая свое Я, дети вместе с тем проявляют тревогу за
родителей, благосостояние семьи. Несколько легче адаптируясь в условиях дет¬
ских учреждений, эти дети вместе с тем часто дают отрицательные реакции на
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы667смену места жительства, тяжело переживают смерть или уход одного из роди¬
телей, давая выраженные, относительно продолжительные (от 1 до 6 мес.) деп¬
рессивные реакции. Тревожный компонент депрессии в таких случаях как бы
подчеркивает тяжесть психотравмы, особенно усиливаясь к вечеру и, как пра¬
вило, нарушая засыпание. Сон беспокойный, нередко со страшными сновиде¬
ниями, тематически иногда совпадающими с ситуацией. Утренние подъемы зат¬
руднены, иногда сопровождаются ожиданием неприятностей. Преобладание ас¬
тенического аффекта чаще придает депрессиям несколько стертое выражение,
смягчая вялостью,утомляемостью, медлительностью аффективную выразитель¬
ность реакции в виде тревоги, беспокойства, при этом часто углубляя вырази¬
тельность уныния, скуки, грусти и беспомощности.При соматогенном генезе депрессивная симптоматика выявляется обычно в
астеническом оформлении с вялостью, утомляемостью, снижением продуктив¬
ности во второй половине дня. Этим детям часто скучно, при этом они не стара¬
ются себя занять и предпочитают, чтобы это делали другие. У них обычно гру¬
стные, малоподвижные лица, часто с оттенком усталости. Попытки развеселить
они не всегда встречают благожелательно, а шумным играм предпочитают спо¬
койные, монотонные, реже упрощенно-конструктивные. Пресомнических на¬
рушений нет, сон глубокий, продолжительный, днем некоторая сонливость и
часто послеобеденный сон. Нередко во время ночного сна явления энуреза.
Эти дети производят впечатление болезненных, хотя болеют не часто. Как пра¬
вило, выход из любого соматического заболевания у них затяжной и сопро¬
вождается усилением не только астенических, но и депрессивных проявлений,
с определенной метеозависимостью.Эндогенные депрессивные расстройства невротического уровня при слабой
выраженности у детей этого возраста несколько более определенны. При рас¬
спросе больные предъявляют жалобы не только на эпизодическую скуку, грусть,
плохое настроение без причины, но и чувство тоски, которое обычно связыва¬
ют с оторванностью от дома или родственников, но чаще не могут объяснить. У
этих детей отмечается иногда кратковременная двигательная расторможенность
на фоне гипотимии, приходящая на смену пассивности и унынию. Пониженное
настроение чаще с утра, к вечеру некоторое оживление мимики и повышение
двигательной активности.Соматовегетативные нарушения при психогенной депрессии в этом возраст¬
ном периоде охватывают не только кожную, пищеварительную, дыхательную,
двигательную системы, но выступают и в виде различных алгий. Причем голов¬
ные боли отмечаются у больных с невротической депрессией и минимальной
дисфункцией мозга на фоне усиления нагрузки во второй половине дня, а ред¬
кие миалгии в нижних конечностях к вечеру, причем чаще при эндогенном ха¬
рактере депрессивных расстройств. Особенно часто вегето-висцеральные про¬
668	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАявления депрессии выступают на передний план при эндогенной депрессии.
При этом тоскливый аффект, выступающий в виде скуки, грусти, обычно не при¬
нимается во внимание родителями и даже врачами как признак пониженного
настроения. Эта так называемая скрытая (маскированная) депрессия эпизоди¬
чески выявляется у детей и в последующие возрастные периоды, имея тенден¬
цию к усилению и усложнению аффективных проявлений.в младшем школьном (7-9 лет) возрасте невротическая депрессия имеет
более ситуационно окрашенный характер. Унылость, грусть нередко связаны с
посещением школы, нелюбимых занятий, общением с одноклассниками и учи¬
телями, которые не всегда адекватны в обращении с этими детьми. Одни из них
испытывают тревогу с утра с прогнозированием "неприятностей" и даже отка¬
зом от посещения занятий в большей степени демонстративным, чем действи¬
тельным. Другие относительно спокойно реагируют на посещение школы, но,
быстро истощаясь уже на первых уроках, теряют интерес к учебе, предъявляют
жалобы на усталость, головные боли, иногда даже отказываются от продолже¬
ния занятий. Общим для этих детей является то, что они испытывают скуку как
на занятиях, так и вне их, недостаточную продуктивность объясняют плохим
настроением, нежеланием что-либо делать. Подобные объяснения, как прави¬
ло, не встречают понимания со стороны родителей, что может, в свою очередь,
способствовать еще большему снижению настроения. Нередко выявляется
склонность как-то отвлечься, улучшить состояние с помощью игр, игрушек, по¬
требления сладкого, прогуливания уроков, что не всегда происходит в преде¬
лах установленных правил, влечет наказание со стороны родителей и вызывает
у детей относительно выраженные, но обычно кратковременные отрицатель¬
ные эмоциональные реакции с чувством печали и даже горя. У этих детей часто
страдает сон, при преобладании тревоги - позднее засыпание и недостаточная
глубина сна, иногда с беспокойством, ночными страхами, а при астенизации
сон слишком глубокий с затрудненным подъемом и чувством недостаточного
отдыха. Общение с окружающими неровное и полностью зависит от настрое¬
ния или, как они говорят, "от самочувствия", не раскрывая при этом своих пе¬
реживаний, особенно тем, кто является их причиной, то есть родителям, в раз¬
говоре с которыми дети часто используют слово "нет", даже когда им предлага¬
ют что-то полезное, а иногда даже проявляют агрессивность. С ухудшением
настроения и фиксацией его на продолжительное время еще больше страдает
продуктивность на занятиях за счет нарушения внимания, памяти, сосредото¬
ченности, а при наличии минимальной мозговой дисфункции и за счет усиле¬
ния астении.В отличие от невротической (психогенной) депрессии соматогенная депрес¬
сия невротического уровня, наряду со связью с перенесенным соматическим
или инфекционным заболеванием, из числа дополнительных проявлений аф¬
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	669фекта, кроме гипотимии в виде скуки и грусти, включает обычно более замет¬
ную астению, которая и определяет в большинстве случаев клиническую кар¬
тину психопатологического состояния. У этих детей продуктивность заметно
падает уже после 1-2 уроков, снижается активность, внимание, нередко появ¬
ляются головные боли и сонливость во второй половине дня, особенно в ве¬
сенний период, с желанием отдохнуть и даже поспать. Засыпание раннее, сон
излишне глубокий, иногда с недержанием мочи, трудные подъемы по утрам.В отличие от психогенной и соматогенной эндогенная депрессия невроти¬
ческого уровня менее заметна, хотя гипотимия характеризуется не только как
скука, грусть, но и как печаль, подавленность, тоска, правда, без соответствую¬
щего объяснения. Эти дети уже с утра, после подъема, вяловаты, выявляют бес¬
причинное недовольство, на первых уроках пассивны, менее трудоспособны,
ссылаясь на трудность школьных заданий, зато после занятий они чувствуют
себя лучше. Общительность их также диктуется настроением, но даже ближе к
вечеру они общаются избирательно или ограниченно. Как правило, они хоро¬
шо готовят домашние задания, засиживаясь допоздна, но плохо отвечают на
первых уроках в школе, иногда даже стараясь их пропускать. Сон у этих боль¬
ных страдает за счет отставленного засыпания, ранние подъемы редки и обыч¬
но сочетаются с более выраженным аффектом тоски.Из вегетативных нарушений у больных этой возрастной группы на первом
месте расстройства желудочно-кишечного тракта, несколько реже встречаются
кожные, дыхательные, температурные, алгические, двигательные и сердечно¬
сосудистые. Если пищеварительные, кожные, дыхательные чаще выступают как
относительно выраженные состояния, то нарушения в других системах (тики,
цефалгии, кардиалгии) чаще более кратковременны, то есть имеют характер
реакций. Спектр соматовегетативных расстройств при депрессиях у детей млад¬
шего школьного возраста несколько шире, чем в предыдущие возрастные пе¬
риоды, но если при собственно невротической депрессии отмечается в некото¬
рой степени реактивно обусловленная пароксизмальность проявлений с вов¬
лечением чаще двигательной и сердечно-сосудистой систем, то при соматоген¬
ной преобладает цефалгическое, реже двигательное (миалгическое) сопровож¬
дение депрессивного аффекта, а при эндогенной чаще отмечается некоторая
асинхрония проявлений - при уменьшении гипотимии увеличение вегетатив¬
ного компонента, тогда как степень выраженности двигательных (миотоничес-
ких) нарушений в нижних конечностях чаще соответствует выраженности тос¬
кливого аффекта.В предподростковом возрасте (10-11 лет) аффективные (депрессивные)
нарушения проявляются более определенно и, в первую очередь, это касается
невротической депрессии. Дети относительно тоньше чувствуют свое эмоцио¬
нальное состояние, и потому более определенно характеризуют его при рас¬
670	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАспросах, отмечая при этом не только скуку, уныние, печаль как наиболее час¬
тые проявления депрессии, связанные с неблагоприятной ситуацией, но и не¬
удовольствие, подавленность, стремление уравняться с другими, обидев их и
испортив им настроение. Причем это нередко выливается в конфликтность с
другими, более благополучными, с их точки зрения, детьми и даже агрессию в
отношении окружающих. Часто жалобы на плохое настроение с беспокойством,
тревогой или вялостью, нежеланием ничего делать предъявляются спонтанно,
особенно в связи с ухудшением успеваемости. Мимика у этих детей во время
беседы чаще подвижна, но вне общения лицо уныло, грустно, гипомимично.
Они трудно переключаются на положительные моменты ситуации и вместе с
тем часто стараются себя отвлечь, реализуя влечения к сладкому или легкому
проведению времени, отказываясь от посещения уроков. В школе в связи с этим
возникают трудности, связанные не столько с поведением, сколько со сниже¬
нием успеваемости. Излишняя тревога в одних случаях или астенизация в дру¬
гих определяют снижение усидчивости, внимания, памяти, способности к целе¬
направленной деятельности. Общение с окружающими или чрезмерное, с це¬
лью переключения на приятный вид деятельности, или ограниченное в связи с
пониженным настроением и стремлением избежать конфликтов. Сторонясь од¬
ноклассников, они пытаются произвести хорошее впечатление на учителей, ста¬
раются изобразить эмоциональное благополучие, заявляя в ответ на вопросы,
что у них все хорошо. В случае конфликта в школе они обычно не усиливают
его, тогда как дома нередко позволяют отрицательные высказывания в отноше¬
нии родственников, особенно прародителей. Для депрессивных проявлений
психогенного генеза этого возрастного периода свойственна большая устой¬
чивость, относительная выраженность и сложность аффективных проявлений.
В силу стремления изжить конфликтную ситуацию на идеаторном уровне у этих
больных часты навязчивые воспроизведения в памяти прошлых психотравми¬
рующих ситуаций, при этом как бы продлевается действие отрицательных фак¬
торов, что играет негативную роль в их изживании и способствует усилению
депрессивных проявлений нередко до умеренной выраженности. Иногда при
этом отмечается усложнение клинической картины депрессии за счет сочета¬
ния астенических и тревожных проявлений, реже тревожных и тоскливых, при¬
чем в последних случаях тоска имеет неосознанно-витальный оттенок - "чув¬
ствую подавленность", "сосет в груди, давит". Расстройства сна в виде пресом-
нических нарушений более заметны, и за счет усиления астенизации в опреде¬
ленной степени влияют на выразительность аффективных нарушений, рабо¬
тоспособность и успеваемость в школе.Соматогенные депрессии невротического уровня в этом возрастном перио¬
де всегда представлены астеническим вариантом и определяются в большей
степени астенией, чем гипотимией, хотя наряду с истощаемостью, утомляемое-
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	671тью в качестве мотивировки снижения работоспособности выдвигаются скука,
грусть, уныние. Усиление и усложнение депрессивного состояния часто связа¬
но с соматическими заболеваниями и усилением астении, а также присоедине¬
нием тревоги, тогда как степень выраженности гипотимии чаще остается на
прежнем уровне. Больные производят худшее впечатление во второй полови¬
не дня, когда унылая гримаса с оттенком усталости редко сходит с их лица.В отличие от психогенной эндогенные депрессии наряду с тоской чаще вклю¬
чают слабо выраженный моторный компонент, проявляющийся в медлитель¬
ности, неустойчивой, шаркающей походке, и иногда идеаторный ("мысли за¬
медлены"), выявляющийся, в основном, при интеллектуальной нагрузке и чаще
в первой половине дня. в основе этого лежат суточные колебания настроения
с относительным усилением всей депрессивной триады по утрам и некоторым
повышением настроения, двигательной активности и продуктивности во вто¬
рой половине дня. Эти больные, характеризуя свое настроение, часто говорят о
скуке, печали, тоске, не выделяя причин и как бы смирившись со своим перио¬
дически возникающим депрессивным состоянием, хотя и высказывают при этом
беспокойство по поводу ухудшения успеваемости, у них чаще, чем в предыду¬
щей возрастной группе, выявляются и типичные нарушения сна - ранние подъе¬
мы с невозможностью уснуть, в целом, эти дети в периоды депрессии обраща¬
ют на себя внимание какой-то отрешенностью и неадекватностью мимики. Уны¬
ло-болезненную гримасу часто усиливает тоскливое выражение глаз.Соматовегетативное оформление депрессии у детей препубертатного
возраста несколько шире и наряду с функциональными нарушениями в пище¬
варительной, кожной, двигательной и других системах включает более частые
нарушения в сердечно-сосудистой системе и эндокринные нарушения у дево¬
чек с ранним половым созреванием в виде ювенильных кровотечений, альго-
менореи, дисменореи. Причем нарушение менструального цикла чаще отмеча¬
ется при эндогенном характере депрессии или эндогенизации реактивной.Клиническая картина невротической депрессии у больных младшего
подросткового (12-13 лет) возраста более определенная, выраженная и
сложная, чем в предыдущих возрастных периодах. Эти больные предъявляют
жалобы, нередко спонтанно, на грусть, уныние, чувство скуки, нежелание ниче¬
го делать, что, с их точки зрения, "не совсем правильно". Снижение активности
они связывают с усталостью и понижением настроения вследствие неблагоп¬
риятных обстоятельств, круг которых весьма широк - от запретов и наказаний
в семье до невнимания учителей и сверстников. При этом они относят к плохо¬
му и "никакое настроение". Если до возникновения депрессии младшие под¬
ростки хорошо успевали в школе, то нередко они отмечают связь между затруд¬
нениями в осмыслении материала и понижением настроения, особенно когда
имеются ограничения во времени, подчеркивая ухудшение состояния к вечеру
672	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАИ связывая это с нарастанием вялости, пассивности, непродуктивности при
подготовке домашних заданий. Попытки развеять грусть, уныние, избавиться
от скуки, заставляя себя делать что-нибудь полезное, чаще терпят неудачу. Сон,
как правило, нарушен за счет засыпания и недостаточной глубины, утренние
подъемы затруднены, как и посещение занятий. Недостаточность сна еще бо¬
лее усиливает астенические проявления, на фоне которых часто возникает раз¬
дражительность, конфликтность. Тревожный компонент синдрома нередко оп¬
ределяет поиск выхода из депрессивного состояния обычно за счет усиления
активности в получении помощи со стороны, и не всегда родителей и родствен¬
ников. Повышенное самомнение "я сам могу" часто обусловливает направле¬
ние деятельности с выходом на сверхценные увлечения или группирования с
подростками, отличающимися отклонениями в поведении, поэтому нередки ал¬
когольные эксцессы в компании делинквентных подростков. Усиление трево¬
ги, особенно к вечеру, часто сопровождается появлением страха за будущее,
чувства бесперспективности жизни, возникновением суицидальных мыслей с
крайне редкими попытками их реализации. При длительном существовании деп¬
рессии, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью, отмечается
нарастание выраженности гипотимии (тоски), которая в таком случае характе¬
ризуется как чувство несвободы, подавленности, тяжести в груди. Более замет¬
ными становятся и другие компоненты депрессии,усиливается медлительность,
иногда отмечается неустойчивая, шаркающая походка. Идеаторный компонент
выступает у некоторых младших подростков в виде замедленности мышления,
навязчивых воспоминаний о прежних неприятностях, что еще более углубляет
выраженность депрессии.У подростков 14-15 лет (средний подростковый возраст) невротическая
депрессия также проявляется больше выступающими на первый план астенией
или тревогой, как и тоскливый аффект (скука, грусть, уныние, печаль), редко
достигающими умеренной степени выраженности. За счет относительно выра¬
женного снижения двигательной и идеаторной активности страдает как физи¬
ческая, так и интеллектуальная продуктивность. Двигательные нарушения ка¬
саются не только мимических проявлений, изменения позы и замедленности
движений, но и изменения походки, по мнению больных, связанного с болевы¬
ми ощущениями в суставах и спине. Изменения мыслительной деятельности
более заметны в период учебного процесса, характеризуются затруднениями в
осмыслении, проявляются в замедлении речи, в отставленных во времени и
однообразных лаконичных ответах на вопросы, что создает впечатление боль¬
шей выраженности тоскливого аффекта. Астенические проявления - легкая
утомляемость с головными болями, слабость - нередко усложняются чувством
"усталости от жизни" и раздражительной слабостью с агрессивными тенденци¬
ями. При большей длительности заболевания утомляемость у этих подростков
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	673более заметна уже к обеду, но особенно во второй половине дня и вечером,
они часто нуждаются в послеобеденном отдыхе, и если пользуются им, чув¬
ствуют себя несколько лучше, у них также отмечаются высказывания о необхо¬
димости преодоления состояния усталости, скуки, уныния, но обычно в этом
они ждут помощи от окружающих, и не всегда близких родственников, так как,
по их мнению, именно они чаще виноваты в ухудшении настроения. Тревожные
проявления при невротической депрессии характеризуются излишним беспо¬
койством за свое состояние, благополучие как собственное, так и родственни¬
ков, частым, повторяющимся переживанием ситуаций с приданием им психо¬
травмирующего значения, недовольством происходящим и переносом этого в
будущее. При этом чувство безысходности с суицидальными мыслями у этих
больных возникает редко, хотя и чаще, чем у детей более раннего возраста.
При повышенной тревожности сон с нарушенным засыпанием, беспокойный,
недостаточный по продолжительности, при выраженной астении более про¬
должительный, но не всегда с чувством отдыха.Психогенная невротическая депрессия в старшем подростковом возра¬
сте 16-17 лет обычно длительно существующая, относительно чаще клини¬
чески оформленная с более заметными и устойчивыми, чем у младших и сред¬
них подростков, проявлениями тоскливости (грусть,уныние, печаль, подавлен¬
ность), которые если и квалифицируются как тоска, то "по дому", "родным"
"друзьям", а также астеническими (истощаемость, утомляемость, снижение
физической активности, "лень") и тревожными (навязчивое беспокойство,тре¬
вога, страх будущего) проявлениями, синдромально квалифицируемыми какас-
тенотревожный и тревожно-тоскливый варианты.Соматогенная депрессия невротического уровня у подростков (12-17 лет)
обычно представлена только астенической, астенотревожной симптоматикой,
но в отличие от невротической депрессии астения у больных выявляется уже в
первой половине дня. Гипотимия в виде скуки, грусти, уныния чаще более за¬
метна во второй половине дня, что находит отражение в мимике. Отход ко сну
обычно ранний, сон глубокий и если по продолжительности достаточный, то
подъемы относительно спокойны, в противном случае часто недовольство, раз¬
дражительность, Тревога даже при длительном существовании депрессии при¬
соединяется относительно редко.Эндогенные депрессии невротического уровня имеют более очерченные
признаки гипотимии, больные жалуются часто на периодическую тоскливость,
которую называют непонятной, иногда указывают на ее локализацию в груди
как чувство давления или пустоты. Тоскливый аффект более выражен с утра,
ослабевает во второй половине дня, а иногда только к вечеру, именно тогда
изменяется и его описание, в основном, подчеркивается подавленность, печаль,
излишняя грусть, скука. Продуктивность подростков страдает значительно, по¬
674	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗР^ходка обычно шаркающая, поза иногда согбенная, лицо маскообразно. Откли
каемость на события и обращенную речь замедлены. Засыпание обычно своев
ременно, подъемы иногда ранние с невозможностью уснуть, несмотря на пред¬
принимаемые усилия, чем они объясняют хмурость, подавленность и чувство
тоски с утра. Нередко снижение активности с относительно выраженной апа¬
тичностью. Реагирование на происходящее, имеющее непосредственное отно¬
шение к ним, способствует проявлению тревожности, которая в отличие от со¬
стояний, характерных для невротической депрессии, несколько смягчает сте¬
пень выраженности тоскливого аффекта.Соматовегетативное оформление слабо выраженной депрессии у подрост¬
ков более полиморфно и вместе с тем менее чаще выявляется, чем у детей в
предыдущих возрастных периодах. Разнообразие вегето-висцеральных прояв¬
лений связано, в первую очередь, с длительностью существования депрессив¬
ных расстройств и, соответственно, поэтапной выявляемостью функциональ¬
ной недостаточности различных органов и систем организма в процессе их он¬
тогенетического развития. Поэтому у этих больных могут одновременно отме¬
чаться возникшие ранее нарушения кожной, пищеварительной, дыхательной,
двигательной и других систем, а также алгические проявления, наряду с кото¬
рыми впервые выявляются нарушения сердечно-сосудистой и эндокринной
систем, пищевого поведения. Последние чаще отмечаются у девушек в виде
нервной анорексии с нарушением менструального цикла, редко булимии. Вы¬
раженность соматовегетативных расстройств обычно меньше, при большей
выраженности депрессии, тем более, что степень выраженности последней у
подростков чаще значительнее, чем у детей более раннего возраста.У детей с невротической депрессией и соматовегетативными расстройства¬
ми почти всегда наблюдается обратная зависимость между выраженностью
аффективных нарушений и обусловленными ими соматическими (соматофор-
мными) расстройствами: при слабой выраженности депрессивных проявлений
более значительны соматовегетативные и наоборот.Психоэмоциональный статус детей с нарушениями в мочевыделительной
системе и представленность факторов риска несколько различаются в зависи¬
мости от преобладающего вида соматических расстройств, среди которых вы¬
деляются обменные нарушения (дизметаболическая нефропатия) - наиболее
представленная группа, расстройства мочеотделения (энурез) и нарушения
частоты (учащение и урежение) мочеиспускания.Дизметаболическая (обменная) нефропатия, наиболее часто встречающее¬
ся нарушение мочевыделительной системы, выявляется на ранних возрастных
этапах почти так же часто, как гастроэнтерологические расстройства, но уста¬
новление этого вида патологии, как правило, связано не с предъявлением жа¬
лоб на расстройства мочеиспускания, а с данными ультразвукового исследова-
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	675ния, биохимического исследования крови и общего анализа мочи при обследо¬
вании по поводу другой соматической патологии.Как уже отмечалось, причиной этого является отсутствие болевого симпто¬
ма при нарушении функции почек, которые, как и всякие паренхиматозные орга¬
ны, имеют болевые рецепторы только в капсуле. Поэтому явления обменной
нефропатии обычно принимается к сведению, и только при наличии кристал-
лурии определяются как заболевание с проведением соответствующей симп¬
томатической терапии.Обменные нефропатии психогенного происхождения практически не
встречаются изолированно и, являясь проявлением нарушенного функциони¬
рования центральной нервной системы и эмоциональной (аффективной) сфе¬
ры в частности, обязательно сочетаются с психосоматическими расстройства¬
ми в других органах и системах, а также той же системы, число которых может
составлять от двух до семи.Наиболее частым является сочетание обменных нарушений в мочевыдели¬
тельной системе с расстройствами в пищеварительной системе (в девяти из
десяти случаев), несколько реже (в шести из десяти) с алгическими (цефалги-
ческими) проявлениями и нарушениями в кожных покровах (в пяти из десяти
случаев). Более чем в три раза реже, чем с гастроэнтерологическими, отмеча¬
ется коморбидность с эндокринными нарушениями, в пять раз с двигательны¬
ми, примерно в восемь раз реже с респираторными, температурными и сердеч-
но-сосудистыми, тогда как с энурезом обменная нефропатия сочетается у еди¬
ничных больных.Анамнестические данные и клиническое обследование позволяют устано¬
вить у этих больных значительную частоту биологических (генетических в сред¬
нем 3,1 и церебрально-органических в среднем 4,0), а также психосоциальных
(в среднем 4,3) факторов риска возникновения как психических, так и обус¬
ловленных ими соматических расстройств. В числе генетических факторов риска
на первом месте личностные особенности родителей (у 73,2% отцов преиму¬
щественные аффективно возбудимые, конформные и эпилептоидные 88,5%
матерей преимущественно тревожно-мнительные, эпилептоидные и эмоцио¬
нально-лабильные), патология личности больных (94,7% - преимущественно
лабильно-истероидные,, эмоционально-лабильные и истероидные), отягощен-
ность наследственности психосоматическими расстройствами - у 52,1% и пси¬
хическими заболеваниями - у 19,6% (психотического уровня - 3,8%, непсихо¬
тического - 15,8%). Из церебрально-органических факторов преобладали трав¬
мы интоксикации и др. - у 90% больных, остаточные явления раннего органи¬
ческого поражения ЦНС - у 84,2%, патология беременности - у 56,5% матерей
и нарушения вскармливания у 51,7% больных. Психосоциальные факторы в
большей мере были представлены патологией воспитания - у 89,9% больных.
676НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО^п^^р^^нарушением функционирования системы мать-дитя - у бЗ,27о, конфликтные
ношения с родителями, одноклассниками и педагогами - у 60,8%, налич
братьев и сестер - у 50,7% больных.	^Среди больных так же, как в большинстве случаев психосоматических рас
стройств, дети женского пола представлены в большей степени, чем мужско
(1,4:1).Выявление обменной нефропатии в структуре других психосоматических
расстройств не позволяет с определенностью говорить о времени возникнове¬
ния этой функциональной патологии, но частое сочетание с гастроэнтерологи¬
ческими нарушениями и патологией кожных покровов свидетельствует о ран¬
нем возникновении этой патологии мочевыделения в период от двух до шести
лет, (в среднем в 4,7±0,б года), тогда как средний возраст обследованных боль¬
ных составляет 9,б±0,5 года.Соматический статус этих больных в большинстве случаев имеет некоторые
отклонения от нормы, у более чем половины детей диспластичное телосложе¬
ние, у единичных - астеническое. Физическое развитие большинства больных
соответствует возрасту и лишь у 10% опережающее, а у 6,8% задержанное. Из¬
менение массы тела отмечается у 61% больных, с преобладанием снижения - у
51,7%). Отклонения в половом созревании редки: у 4,8% созревание задержан¬
ное, у 1,4% больных - ускоренное.У всех детей отмечаются изменения по органам, подавляющем большинстве
наблюдений - функционального характера, в 64,6% случаев незначительные и
в 35,4% выраженные. При этом заболевания органов чувств встречаются ред¬
ко: снижение зрения у 1,4% больных, слуха - 1,4%>.Неврологический статус у большинства (82,3%) детей характеризовался дис-
пластичностью черепа и у 12,9% из них увеличением в размерах. Изменения
центральной нервной системы устанавливаются у многих больных: незначи¬
тельные (минимальная мозговая дисфункция) у 82,8% больных, выраженные -
у 1,4%). Около половины больных предъявляли жалобы на головные боли, у еди¬
ничных больных отмечались неврологические нарушения - оральные автома¬
тизмы, моно- и гемипарез. У всех больных отмечались вегетативно-сосудистые
нарушения, в подавляющем большинстве незначительные, в единичных случа¬
ях выраженные и пароксизмальные.Параклинически у большинства больных с помощью ультразвукового иссле¬
дования выявляется неравномерное уплотнение стенок чашечно-лоханочной
системы, что свидетельствовало как об изменении со стороны стенок собира¬
тельной системы, так и о уплотнении стенок сосудистых ветвей, у десятой час¬
ти обследованных отмечался симптом "белых пирамидок" или нефрокальци-
ноз. Степень нефрокальциноза бывает различной - от едва заметной до выра¬
женной, когда пирамидки выглядят как конкременты с феноменом "дорожки".
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	677По данным кардиоинтервалографии нарушение гомеостаза с преобладани¬
ем тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы отмеча¬
ется у 70,4% больных ( нормальная вегетативная реактивность у 5,3%, симпати¬
ческая - у 22,4%, гиперсимпатическая - у 33,6% и асимпатическая - у 9,2%).
Преобладание тонуса симпатического отдела у 21,7% больных (нормальная ре¬
активность у 1,3% больных, симпатическая - у 10,5%, гиперсимпатическая - у
5,9% и асимпатическая - у 3,9%). Нормальный гомеостаз у 7,9% больных (сим¬
патическая вегетативная реактивность у 2,6% больных, гиперсимпатическая -
у 3,3% и асимпатическая - у 1,3%).Другие параклинические данные не отличались от характеризующих весь
обследуемый контингент.Клинико-психопатологический анализ позволяет установить у всех боль¬
ных с обменной нефропатией аффективные расстройства в виде депрессии
невротического уровня, в большей части наблюдений (56%) определяющей
психическое состояние и в меньшем (44%) входящей в структуру психичес¬
ких заболеваний пограничного уровня в виде синдрома или субсиндрома. У
подавляющего большинства больных (91,9%) депрессия мало выраженная, у
остальных умеренно выраженная. Тревожный вариант депрессии отмечается
почти у половины (47,4%) больных, астенотревожный - у трети (31,1%), асте¬
нический у восьмой части (13,4%), тревожно-тоскливый - у двадцатой части
(5,3%) и тоскливый у тридцатой (2,9%). Психогенная депрессия выявляется у
4/5 (81,8%) больных, соматогенная у шестой части (14,9%) и эндогенная у
тридцатой (3,4%).Другой вид патологии мочевыделительной системы - недержание мочи
(энурез), в подавляющем большинстве наблюдений ночное в детской общесо¬
матической практике встречается значительно реже, чем обменная нефропа¬
тия. Вместе с тем недержание мочи чаще встречается в виде психосоматичес¬
ких состояний (40%) и реже реакций (60%).Коморбидность энуреза с функциональными нарушениями в других органах
и системах так же, как и нефропатии, наиболее выражена в отношении наруше¬
ний в пищеварительной системе (88,2%) и алгических расстройств (50,6%),
меньше двигательных (20%), эндокринных и сердечно-сосудистых (по 11,8%).
Сочетание с нарушениями в кожных покровах, респираторными, температур¬
ными и другими нарушениями мочевыделительной системы отмечается у еди¬
ничных больных.По анамнестическим данным из генетических факторов риска наиболее ча¬
сты личностные особенности родителей (у 38,8%) отцов - преимущественно аф¬
фективно возбудимые и эпилептоидные и 7у 0,6% матерей - тревожно-мни¬
тельные и эпилептоидные), личностные особенности больных (у 94,1% - пре¬
имущественные лабильно-истероидные, эмоционально-лабильные и истероид-шшшш
678	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдгт^ные), отягощенность наследственности психосоматическими расстройствами
48,2% и психическими заболеваниями - у 30,6% (22,4% непсихотического уров^
ня и 8,2% психотического) больных. Церебро-органические факторы: травмы
операции и др. - у 90,6%; явления минимальной мозговой дисфункции - у 89,4°/'
патология беременности у 85,9% матерей, нарушения вскармливания у 518°/
больных. Психосоциальные факторы представлены в основном нарушением
функционирования система мать-дитя у 63,5% больных, патологией воспита¬
ния - у 63,5%, наличием братьев и сестер - у 56,5% и изменением стереотипа
общения - у 42,4% больных.В этой группе больных отмечается преобладание лиц мужского пола - 1,4; i.
Средний возраст больных - 8,7±0,7 года, возраст возникновения психосомати¬
ческих расстройств - 3,8±0,7 года и длительность их - 4,9+0,7 года.Соматический статус также характеризуется диспластичностью телосложе¬
ния более чем у половины больных (61,2%), отклонения в физическом разви¬
тии у восьмой части (12,9%), с некоторым преобладанием задержанного (7,1%).
Половое созревание задержано у незначительного числа больных (3,5%) и у
еще меньшего ускоренное (1,2%). Масса тела снижена почти у половины (46,2%)
детей, повышена у единиц (3,5%). Функциональные нарушения в других орга¬
нах и системах в подавляющем большинстве наблюдений (87,1%) незначитель¬
ные и лишь у десятой части (12,9%) выраженные. Снижение зрения отмечается
у единичных (5,9%) больных.Неврологический статус: у 88,2% больных явления минимальной мозговой
дисфункции. Головная боль у 41,2% больных. Выраженные нарушения пери¬
ферической нервной системы у 4,7% больных. Различные вегетососудистые на¬
рушения у всех, преимущественно легкие у 98,8%, выраженные - у 1,2% боль¬
ных.Кардиоинтервалографически нарушения гомеостаза выявлены у 96,1% боль¬
ных. С преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной
системы у 70,6% (с нормальной реактивностью у 3,9% больных, симпатичес¬
кой - у 21,6%, гиперсимпатической - у 41,2% и асимпатической - у 3,9%). С
преобладанием тонуса симпатического отдела у 25,5% больных (с симпатичес¬
кой реактивностью у 3,9% больных, с гиперсимпатической - у 17,6% и асимпа¬
тической - у 3,9%). Нормальный гомеостаз у 3,9% больных (с симпатической
реактивностью у 1,95% и асимпатической - у 1,95%).Выявленные клинико-психопатологически аффективные расстройства в двух
третях (67,1%) наблюдений входят в структуру психических заболеваний по¬
граничного уровня и лишь в одной трети (32,9%) выступают как самостоятель¬
ное заболевание. Почти у всех больных (98,8%) депрессия мало выраженная,у
остальных умеренно выраженная. Тревожный вариант депрессии отмечается у
половины (49,4%) больных, астенотревожный - у четвертой части (24,7%), ас-
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	679хенический почти у четвертой (22,4%), а тревожно-тоскливый - у незначитель¬
ной части (3,5%) больных. Психогенная депрессия выявляется у почти трех
четвертей (71,8%) больных, соматогенная у четвертой части (25,9%) и эндоген¬
ная у единичных (2,3%) больных.Нарушения частоты мочеиспускания у детей в общесоматической практи¬
ке выявляются реже, чем с другими расстройства системы мочевыделения. Наи¬
более частым является сочетание нарушения мочеиспускания, расстройств пи¬
щеварительной системы, алгий, двигательных нарушений, обменной нефропа¬
тии, сердечно-сосудистой патологии и кожных покровов. Реже отмечается ко-
морбидность с респираторными, температурными нарушениями и, крайне ред¬
ко, эндокринными и речевыми, в большинстве (60%) наблюдений расстрой¬
ства мочеиспускания выступают в виде реакций, несколько реже (40%) состо¬
яний.Согласно анамнезу и клинико-психологическому исследованию факторы
риска представлены следующим образом. Наиболее значимы из генетических
факторов личностные особенности у всех больных (преимущественно лабиль-
но-истероидные и эмоционально-лабильные) и большинства родителей (у 50%
отцов - преимущественно аффективно-возбудимые и у 75% матерей - преиму¬
щественно тревожно-мнительные), психопатологические проявления на пер¬
вом году жизни (50%), отягощенность наследственности психическими забо¬
леваниями преимущественно непсихотического уровня (35%) и психосомати¬
ческими расстройствами (25%).Церебрально-органические факторы риска: остаточные явления раннего
органического поражения головного мозга в подавляющем большинстве (95%)
наблюдений, патология беременности несколько реже (65%), нарушения вскар¬
мливания, травмы, операции и др. почти у половины больных (по 40%), откло¬
нения в психомоторном развитии (30%).Психосоциальные факторов риска более чем у половины больных выступа¬
ют в виде патологии воспитания (85%), нарушения системы мать-дитя (60%), в
виде наличия братьев и сестер (45%), отрицательного отношения к поступле¬
нию в детские учреждения (30%), психоэмоциональных перегрузок (25%), кон¬
фликтов в семье (25%).Несколько больше больных женского пола - 1:1,5. Средний возраст боль¬
ных - 10,1±1,4 года, возраст начала заболевания - 5,0±1,4 года и длительность
заболевания - 4,5±1,4 года.В соматическом статусе эти дети часто, более чем в половине наблюдений,
имели диспластичное телосложение, при нормальном физическом развитии
недостаточность массы тела у трех четвертей больных. Изменения по органам
незначительные у двух третей и выраженные у одной трети. Половое созрева¬
ние своевременное, органы чувств без изменений.
680НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗра^тдНеврологический статус: слабо выраженные явления раннего органическо
го поражения головного мозга у большинства детей. Головные боли у трети
Какие-либо нарушения периферической нервной системы у одного больного"
Вегетососудистые нарушения незначительно выраженные у всех больных
Кардиоинтервалография у всех больных выявила нарушения гомеостаза- у
77,7% больных с преобладанием ваготонии (с нормальной вегетативной реак¬
тивностью у 11% симпатической - у 22,3% и гиперсимпатической - у 44,4%) с
преобладанием симпатикотонии с гиперсимпатической вегетативной реактив¬
ностью у 22,3% больных.Психический статус подавляющего большинства (80%) больных определялся
депрессивными расстройствами, а меньшинства - другими психическими нару¬
шениями пограничного уровня, включающими депрессивные проявления. Сте¬
пень выраженности депрессии была незначительной также у большинства (95%)
больных. Тревожная депрессия выявлялась почти у половины (45%) больных,
астенотревожная у такого же количества (45%) и тревожно-тоскливая у десятой
части (10%). Во всех наблюдениях происхождение депрессии психогенное.Лечение психосоматических расстройствТерапия соматотропными препаратами (симптоматическая) нарушений фун¬
кций мочевыделительной системы чаще недостаточно эффективна.Дифференцированная психофармакотерапия психосоматических рас¬
стройств, включающих нарушения мочевыделительной системы, проводится
исходя из особенностей депрессивных нарушений.в целом, эти положения значимы при лечении больных с психосоматически¬
ми расстройствами, в основе которых лежит депрессия любого происхожде¬
ния, но в большей степени это касается психогенно (реактивно) обусловлен¬
ной депрессии невротического уровня (невротической депрессии).Применение психофармакотерапии при депрессии обязательно должно вклю¬
чать антидепрессанты, чаще в виде фитосредств с антидепрессивным характе¬
ром действия, реже синтезированных антидепрессантов, при необходимости
парэнтерально. Наряду с антидепрессантами следует назначать фитопрепара¬
ты с седативным и тонизирующим характером действия или транквилизаторы и
ноотропы. Дополнительное введение нейролептиков необходимо только в слу¬
чаях выраженных патологических особенностей личности. Курс лечения дол¬
жен составлять не менее 2-3 мес. даже в случае кратковременного депрессив¬
ного эпизода и включать, наряду с психофармакологическим, психотерапевти¬
ческое воздействие с постепенным снижением доз препаратов и антидепрес¬
сантов в последнюю очередь.в части случаев при проведении терапии невротической депрессии необхо¬
димо учитывать характер динамики: при нарастании соматизации, в том числе
гПсихоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	681и за счет нарушений мочевыделения, дополнительно к психотропным препара¬
там, антидепрессантам, транквилизаторам, ноотропам, редко нейролептикам
необходимо назначать симптоматическое лечение, позволяющее устранить
фиксированные нарушения функций различных органов и систем, используя
при этом тропность некоторых транквилизаторов и нейролептиков к опреде¬
ленному виду функциональных нарушений; при эндогенизации невротической
депрессии с усилением выраженности тоскливого аффекта обязательно при¬
менение антидепрессантов с выраженным антидепрессивным или сбалансиро¬
ванным действием, а также нейролептиков; патохарактерологические измене¬
ния при депрессивных расстройствах требуют, как правило, добавления к ан-
тидепрессивной терапии нейролептиков - корректоров поведения, ноотропов,
а также проведения психотерапии. Продолжительность лечения невротичес¬
кой депрессии у детей с различной динамикой на отдаленном этапе не менее
5-6 мес. с последующими постепенной отменой препаратов (1-2 мес.) и под¬
держивающей терапией антидепрессантами в малых дозах (1-2 мес.).В связи с тем, что невротическая депрессия, несмотря на фасадность невро¬
тических и вегето-висцеральных нарушений, имеет в своей основе мало или
умеренно выраженный тоскливый аффект, сочетающийся с другими проявле¬
ниями аффекта (тревога, астения), ведущее положение в лечении этих боль¬
ных должны занимать антидепрессанты с транквилизирующим или стимулиру¬
ющим характером действия и/или другие лекарственные средства, обладаю¬
щие антидепрессивной направленностью, сочетающейся с анксиозным или ак¬
тивирующим действием.Терапия невротической депрессии у детей и подростков антидепрессантами
должна проводиться с учетом качественных (типология и степень выраженно¬
сти) характеристик, а также этапа развития депрессивных расстройств. Вместе
с тем при проведении патогенетической терапии необходимо учитывать не толь¬
ко особенности депрессивных расстройств, но и другие, как эндогенные, так и
экзогенные факторы. Что касается депрессии невротического уровня эндоген¬
ного и соматогенного происхождения то, наряду с антидепрессантами, приме¬
няемыми с учетом типологических вариантов и степени выраженности депрес¬
сии, необходимо использовать при эндогенной депрессии нейролептики, а при
соматогенной проводить патогенетическую (дегидратирующую с использова¬
нием ангиопротекторов) терапию.Терапию тревожного варианта депрессии (чаще субдепрессии) в возрас¬
те до 9 лет необходимо осуществлять с помощью препаратов растительного про¬
исхождения с антидепрессивной и седативной (противотревожной) направлен¬
ностью действия. При этом один из седатиков (пассифлора, пустырник, боя¬
рышник, валериана, ново-пассит) следует использовать в возрастных дозиров¬
ках по 1 капле на год жизни 3 раза в день до еды, а адаптоген, обладающий
682НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОстимулирующим действием (элеутерококк, заманиха, лимонник, левзея ро ила розовая), - сначала в половинных, а затем в возрастных (по 1 капле на
жизни утро, обед) дозах. Наиболее адекватным из седатиков в этих случаях
является ново-пассит, включающий, наряду с пассифлорой, валерианой хме
лем, черной бузиной и боярышником, мелиссу и зверобой, обладающие как слабо
седативным, так и антидепрессивным действием. Некоторым больным в возра¬
сте 7-9 лет в связи с выраженностью депрессии уже в начале лечения следует
назначать настойку зверобоя в возрастных дозах (число капель по числу лет
жизни 2-3 раза в день) или деприм (гелариум) 1/4 таб. 2 раза в день до еды. В
меньшей части случаев адекватней применение синтетических антидепрессан¬
тов с седативным характером действия - амитриптилин до 12,5-25 мг, азафен
до 50 мг и пиразидол до 25 мг в сут. - в сочетании с транквилизаторами (нозе-
пам до 10 мг, тазепам 10, элениум 10-15 и реланиум до 5 мг в сут.) в малых
дозах. В старших возрастах (10-17 лет) и при большей выраженности тревож¬
ной невротической депрессии оправдано применение больших доз антидеп¬
рессантов (деприм 2 таб., амитриптилин до 50-100 мг, пиразидол до 75-100,
азафен до 150-200 мг в сут.) с соответствующим повышением доз транквили¬
заторов с выраженным противотревожным действием до возрастных. При зна¬
чительной степени выраженности тревоги и страхов возможно дополнитель¬
ное применение нейролептиков - терален до 10-15 мг, хлорпротиксен до 15-
30 мг в сут. - в малых дозировках. Для лучшей переносимости терапии и усиле¬
ния седативного эффекта показано использование ноотропов или других пре¬
паратов, обладающих нейрометаболическим действием - пантогам по 50-100 мг,
глицин по 100-300 мг, лимонтар до 500 мг в сут.При астеническом и тоскливом вариантах депрессии (в подавляющем
большинстве случаев субдепрессии) на ранних возрастных этапах (0-9 лет)
вначале должен назначаться один из обладающих антидепрессивным действи¬
ем препаратов растительного происхождения - экстракт элеутерококка, настой¬
ки заманихи, лимонника, левзей, родиолы розовой, которые не только умерен¬
но стимулируют центральную нервную систему, но и усиливают активное тор¬
можение в случаях его недостаточности. При этом необходимо учитывать то,
что элеутерококк нормализует артериальное давление, тогда как заманиха в
малых дозах несколько повышает, а в больших дозах понижает артериальное
давление. Так как эффективность этих средств выше при сочетании с седатив¬
ными препаратами, оказывающими успокаивающее действие на ЦНС, адаптоге-
ны следует назначать в сочетании с одним из фитоседатиков (настойкой вале¬
рианы, пустырника, пассифлоры, боярышника, ново-пасситом) в каплях по числу
лет жизни. Адаптоген - 2 раза в день, утром и в обед за 30 мин. до еды (в
возрастных), а седатик - 2 раза (утро, вечер) или 3 раза в день до еды (в поло¬
винных дозах). Курс лечения - от 2 недель до 2 мес. Если фитотерапия была
гПсихоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	683недостаточно эффективна, после двухнедельного лечения оправдано назначе¬
ние одного из антидепрессантов со слабым седативным или стимулирующим,
без холинолитического, действием - азафен до 12,5-50 мг, в малых дозах до
12,5 мг, обладающий активирующим действием, настойка зверобоя по капле на
год жизни 2-3 раза в день до еды (деприм 1/8-1/4 таб. утро, обед) и пирази-
дол до 12,5-25 мг в сут., в малых дозах выявляющий тимоаналептическое и
активирующее действие, в больших дозах - тимоаналептическое и седативное,
в сочетании с транквилизаторами, в основном, дневного действия - мебикар
до 150-300 мг, мезапам до 5-10 мг в сут., иногда седуксен (реланиум) на ночь
до 2,5 мг. В более старшем возрасте (10-11 лет) дозы антидепрессантов могут
быть увеличены: азафен до 75 мг, деприм 1 таб., пиразидол до 50 мг, а в случа¬
ях средневыраженной депрессии следует использовать амитриптилин до 25 мг,
в сочетании с адаптогеном или мелипрамином до 25 мг в сут. в комбинации с
транквилизаторами, обладающими активирующим действием. В младшем, сред¬
нем и старшем подростковом периодах (12-17 лет) дозы применяемых анти¬
депрессантов следующие: азафен 75-150 мг, деприм 2 таб., пиразидол до 50-
100 мг, анафранил 12,5-50 мг, амитриптилин до 50-75 мг и мелипрамин до 37,5-
50 мг в сут. Соответственно в больших дозах следует назначать и транквилиза¬
торы (мебикар 300-900 мг, мезапам 10-30 мг, грандаксин 50-100 мг и др.).
Наряду с антидепрессантами и транквилизаторами во все возрастные периоды
необходимо назначать фитопрепараты тонизирующего действия и ноотропы с
выраженным активизирующим действием: ноотропил (пирацетам) до 800-
1600 мг, пиридитол до 100-400 и сермион до 10-40 мг в сут.При астенотревожном варианте депрессии (нередко умеренно выраженной),
выявляющемся, как правило, в старших возрастных периодах, из антидепрес¬
сантов необходимо использовать деприм (гелариум) 2 таб., пиразидол до 50-
100 мг и азафен до 75-100 мг в сут., с добавлением адаптогенов, транквилиза¬
торов и ноотропов, а при тревожно-тоскливом варианте, чаще умеренно выра¬
женной депрессии, эффективней применение одного из сильных антидепрес¬
сантов - анафранил до 50 мг или комбинации из двух - амитриптилина до 75
мг и мелипрамина до 50 мг в сут. с транквилизаторами и ноотропами седатив¬
ного действия в возрастных дозировках.Лечение больных с тревожно-тоскливым вариантом и ипохондрически¬
ми переживаниями чаще лучше осуществлять указанными антидепрессантами
в сочетании с нейролептиками - френолон до 5-10 мг, этаперазин до 10 мг в
сут., а при наличии акцентуированных черт характера по истерическому типу
следует добавлять к антидепрессивному лечению неулептил 1-10 мг или сона-
пакс до 30 мг в сут.У больных с патологически измененной «почвой» церебрально-органичес¬
кого генеза обязательно проведение дегидратирующей (экстракт боярышни¬
684НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОка - число капель по числу лет жизни 3 раза в день до еды, глицерин - і1	дес. ложка 3 раза в день, микстура с цитралью - 1 ч.-1 ст. ложка 3 раза*'
день, диакарб - 0,25 г по 1/4-1 таб. по схеме, фурасемид - 1/4-1 таб. в день ^
схеме, триампур - 1/4-1 таб. в день по схеме ), рассасывающей (экстракт алое
лидаза, стекловидное тело) терапии, а также назначение препаратов,улучшаю'
щих мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, трентал в возрастных
дозах, сермион до 30 мг, пикамилон до 60 мг в сут.).Динамика психогенной депрессии невротического уровня имеет трехосевую
направленность и характеризуется дальнейшей соматизацией, эндогенизаци-
ей и патохарактерологизацией. Если эндогенизация и патохарактерологизация
отражают нарастание психопатологических проявлений с регрессом сомати¬
ческих, то соматизация невротической депрессии происходит чаще за счет уси¬
ления функциональных нарушений в одной из систем при уменьшении выра¬
женности аффективных. Различная динамика депрессивных расстройств тре¬
бует и дифференцированных терапевтических подходов.При динамике невротической депрессии с эндогенизацией лечение депрес¬
сивных расстройств следует проводить исходя из большей выраженности тос¬
кливого аффекта. На раннем этапе эндогенизации невротической депрессии,
становления тревожно-тоскливой депрессии возможно применение препара¬
тов зверобоя, предпочтительно деприма, в возрастных дозах. На 2-м этапе эф¬
фективную терапию можно проводить только назначая антидепрессанты сба¬
лансированного действия - пиразидол, анафранил или комбинируя препарат с
выраженным антидепрессивным действием и седативным - амитриптилин, лу-
диомил и стимулирующим - мелипрамин в возрастных дозировках. В таких слу¬
чаях возможно применение коаксила, но только с дополнительным усилением
седации. Даже при выраженной тревоге назначение транквилизаторов должно
быть ограниченным, так как это можетускоритьэндогенизацию депрессии. При
терапевтической .резистентности депрессии необходимо усиливать терапию за
счет назначения обладающих антидепрессивным действием нейролептиков -
эглонил, сонапакс, этаперазин в возрастных дозах. При намечающейся инвер¬
сии аффекта следует добавлять к основному лечению финлепсин в возрастных
дозах.При динамике невротической депрессии у детей и подростков с патохарак¬
терологизацией - усилением акцентуированных черт характера (патохаракте¬
рологическим развитием) - следует учитывать как типологические особеннос¬
ти депрессивных проявлений, так и характер личностных изменений. Наибо¬
лее часто у больных отмечаются черты эмоциональной лабильности, которые
при определенных условиях ведут к становлению астенических и психастени¬
ческих нарушений характера, редко к формированию аффективно-возбудимых
черт характера. Несколько реже отмечаются лабильно-истерический и истери¬
Психоэмоциональный статус детей с нарушениями органов мочевой системы	685ческий тип акцентуаций, на базе которых у больных невротической депресси¬
ей формируются истерические черты характера. Исходя из личностных нару¬
шений, особенно фиксированных в процессе развития депрессии, следует, на¬
ряду с антидепрессантами, назначать препараты, снижающие эмоциональную
лабильность, чувствительность к происходящему, а также выраженность про¬
явлений аффекта. В случаях становления астенических черт необходимо на¬
значать сбор общеукрепляющего действия: бадан толстолистный (черные лис¬
тья) 2 части, родиола розовая (корневище) 0,5 ч., копеечник (корневище и ко¬
рень) 0,5 ч., шиповник коричный (плоды) 0,5 ч., первоцвет лекарственный (ко¬
рень) 0,5 ч. - 2-3 ст. ложки сбора залить 1000 мл холодной воды, кипятить 5
мин., настаивать 20 мин. на слабом огне. Принимать как чай взрослым 1-2 ста¬
кана в день (И.В. Дмитриева, Т.Н. Дмитриева, 1994), детям по возрасту, биости¬
муляторы - регуляторы обмена (дягиль, девясил, лаванда, аир), аминокислоты
(глицин, лимонтар, биотредин) обладают антистрессорным, стресспротектор-
ным, антигипоксическим, антиоксидантным и ноотропным свойствами. При ис¬
терических чертах характера дополнительно к антидепрессантам следует на¬
значать сонапакс, неулептил, финлепсин, а лабильно-истерических сочетать
один из этих препаратов с биостимулятором или аминокислотой. Выраженная
тревожность с ипохондрическими установками устраняется дополнительным
назначением к антидепрессантам френолона или этаперазина в возрастных
дозировках.Нарушения мочевыделительной системы - обменная нефропатия, энурез,
учащение и урежение мочеиспускания - корригируются адаптогенами с до¬
полнительным назначением седатиков и ноотропов, а также настойки зверо¬
боя на ночь в возрастных дозах. Кроме того, при ночном недержании мочи мож¬
но использовать (по В.И.Благову, 1991) сбор: трава зверобоя, трава золототы¬
сячника, в одинаковом соотношении, - 1 ст. ложку смеси на 500 мл кипятка,
настоять, укутав, 1 час, процедить. Пить как чай 2-3 раза в день. Курс 2-3 неде¬
ли. По Г.Н.Ужегову (1995) сбор № 1: 2 ст. ложки ягод брусники вместе с листь¬
ями и 2 ст. ложки травы зверобоя заварить 3 стаканами кипятка, кипятить 5-
7 мин., процедить. Отвар выпить глотками, начиная с 4 ч дня и кончая отходом
ко сну. Другой жидкости пить не требуется. Сбор № 2: цветы бессмертника,
листья ежевики, травы зверобоя, травы тысячелистника, травы спорыша - по¬
ровну. 9 г измельченного до порошка сбора залить 300 мл кипятка, настоять в
тепле (термосе) 2 часа, процедить. Принимать по 1/4 стакана 4-5 раз в день за
20 мин. до еды, последний раз за час до сна. Сбор № 3: плоды боярышника,
трава зверобоя, трава репешка, трава тысячелистника, плоды шиповника, лис¬
тья шалфея, листья брусники - поровну. 10 г измельченного до порошка сбора
в 300 мл кипятка нагревать 15 мин. на водяной бане, настоять в тепле 2 часа,
процедить. Принимать по 40-50 мл 4-5 раз в день после еды.
686НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАГт^При учащении мочеиспускания рекомендуется ароматерапия с использова
нием бергамотового, иссопового, кедрового, ромашкового и сандалового эфир'
ных масел. При явлениях обменной нефропатии и мочекаменной болезни
масло аира, герани, мяты, лимона, укропа, иссопа, можжевельника, а при олигу
рии - эфирное масло аниса, лаванды, шалфея (С.С. Солдатенко и др.,2001).
Результаты терапии необходимо оценивать как в психиатрическом (редук¬
ция аффективной и другой психопатологической симптоматики), так и в сома¬
тическом (с учетом динамики психосоматических нарушений в других органах
и системах) аспектах.Проведение патогенетически направленного лечения антидепрессантами
невротической депрессии у детей и подростков способствует достижению зна¬
чительного терапевтического эффекта в течение 1-2 недель не только в плане
улучшения настроения, но и восстановления нормального ритма мочеиспуска¬
ния, урежении ночного недержания мочи, с усилением его на протяжении даль¬
нейшей терапии и нормализации водно-солевого обмена.Наряду с психофармакотерапией необходимо проводить психотерапевтичес¬
кую коррекцию патологических личностных особенностей, в значительной сте¬
пени способствующую не только устранению функциональных нарушений в
различных органах и системах, и мочевыделительной в частности, но и играю-
іцую, в случае обменной нефропатии, профилактическую роль в возникнове¬
нии такого заболевания как мочекаменная болезнь.
Литература	^Литература] Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Наследственные и врожденные болезни почек и
мочевыводящих путей.// В кн. “Наследственная патология человека”. Под ред.
Вельтищева Ю.Е., Бочкова Н.П. - М., Москва. - 1992. - Т.2.2.	Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология
(генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропатий). - М.: ЗАО
“ДЭМИКОН”, 1996.3.	Вербицкий В.И. Нефрология детского возраста. - М.: II МОЛГМИ, 1988. - 104 с.4.	Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Видный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефро¬
логии детского возраста. - Киев.; Книга плюс. - 2002. - С.22-100.5.	Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л.: Медицина. - 1989.6.	Игнатова М.С., Гроссман П. Хроническая почечная недостаточность у детей. М.:
Медицина, 1986.7.	Леонова Л.В., Ивановская Т.Е. Болезни мочевой системы.//В кн. “Патологичес¬
кая анатомия болезней плода и ребенка”. - М.:Медицина. - 1989. - т.2. - С.3-46.8.	Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных
со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). Женева. ВОЗ.- 1995.9.	Нефрология (под ред М.С.Игнатовой).//Руководство по фармакотерапии в педи¬
атрии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Таболина). - 2003. -
М., Медпрактика. - т.З.10.	Нефрология (под ред. И.Е.Тареевой). - М., Медицина. 2000.11.	Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руко¬
водство для врачей. - Санкт-Петербург. - 1997.12.	Почки и гомеостаз в норме и патологии (под ред С.Клара). Пер. с англ. - М.,
1987.13.	Римарчук Г.В., Горчакова Л.Н., Соболевский А.Б., Савиных Е.В. Основные прин¬
ципы выявления заболеваний, наблюдения и диспансеризации детей с заболева¬
ниями органов мочевой системы. - 1999. - М.:СТАР’Ко..14.	Сапин М.Р. Анатомия человека. - М.:Медицина. - 1993.15.	Тареев Е.М. Исследование больного и семиотика заболеваний почек и почечных
лоханок.//В кн. “Внутренние болезни”. - 1951. - М.:Медгиз. - С.377-407.16.	Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. - 1997. - С.-Пб.,
Специальная литература. - С. 11-91.К разделам «Методы исследования в детской
нефрологии» и «Основные синдромы при заболеваниях
почек и мочевых путей и алгоритм диагностического
поиска»1.	Вельтищев Ю.Е., Чудновская М.В., Каретный В.М. Водно-солевой обмен при
заболеваниях почек.//В кн. “Водно-солевой обмен ребенка” Ю.Е.Вельтищева. -
1967. - М.:Медицина. - С.100-185.
688НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГОВП^^^^2.	Даренков А.Ф., Игнашин Н.С., Науменко А.А. Ультразвуковая диапедеетика
логических заболеваний. - Ставропольское книжное издательство. - 19913.	Игнатова М.С. Современные подходы к диагностике и лечению заболев
органов мочевой системы у детей.//Мат. I Конгресса “Современные методы^*^^
агностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей” -М - юоо”'
С.9-15.	' ■4.	Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л.: Медицина - 19«о
С. 306-308.5.	Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: ВИДДР-М. - 20026.	ЛинденбратенЛ.Д., Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология.-М.: Медицина.- 19847.	Нефрология (под ред. И.Е.Тареевой). - М.: Медицина, 2000. - С.76-131.8.	Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы. - М.:ВИДДР. - 19999.	Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руко¬
водство для врачей. - Санкт-Петербург. - 1997. - С. 9-122.10.	Почки и гомеостаз в норме и патологии (под ред С.Клара). Пер. с англ. - М
1987.-448с.11.	Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. - М.:ВИДАР-М-	2001.12.	Римарчук Г.В., Горчакова Л.Н., Соболевский А.Б., Савиных Е.В. Основные прин¬
ципы выявления заболеваний, наблюдения и диспансеризации детей с заболева¬
ниями органов мочевой системы. - 1999. - М.:СТАР’Ко. - С.6 - 19.13.	Сапин М.Р. Анатомия человека. - М.-.Медицина. - 1993.14.	Сергеева Т.В. Значение биопсии почки в диагностике гломерулонефрита у де-
тей.//Мат. I Конгресса “Современные методы диагностики и лечения нефро-уро¬
логических заболеваний у детей”. - М. - 1998. - С.79-81.15.	Серов В.В., Варшавский В.А., Проскурнева Е.П., Иванов А.А. Биопсия почки:
клиническое значение и эволюция метода.//Практическая нефрология. - 1997. -
№1.-С.38-42.16.	Тареев Е.М. Исследование больного и семиотика заболеваний почек и почечных
лоханок.//В кн. “Внутренние болезни”. - 1951. - М.:Медгиз. - С.377^07.17.	Улезко Е.А., Богданович Б.Б., Глецевич О.Е. Ультразвуковая диагностика болез¬
ней новорожденных. - М.: ACT, Минск: Харвест. - 2001.18.	Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. - 1997. - С.-Пб.,
Специальная литература. - С. 11-91.19.	Юрьева Э.А., Длин В.В. Диагностический справочник нефролога. - М.:Оверлей.-	2002. - 96с.К разделу «Нарушения микроциркуляции при
заболеваниях почек у детей и методы их диагностики»1.	Биомикроскопическое исследование сосудов микроциркуляторного русла конъ¬
юнктивы глазного яблока человека // Метод, рекомендации под ред. В.В.Куприя¬
нова и И.И.Новикова. М. 1988. 21с.
Литература	^2.	Волков B.C., Аникин В.В., Троцюк В.В. Состояние микроциркуляции у больных
стенокардией (по данным конъюнктивальной биомикроскопии) // Кардиология,
1977. №5. С. 41-51.3.	Волосок Н.И. Таксономия микроангиологических изменений в конъюнктиве гла¬
за.// Архив АГЭ. М. 1979. №5. С. 27-31.4.	Волосок Н.И., Малкоч А.В., Степанова Н.А., Игнатова М.С. Состояние микро¬
циркуляции и активность оксида азота при гломерулонефрите у детей. // 2-ая
Международная конференция “Микроциркуляция и гемореология” (Клинические
и экспериментальные аспекты). Ярославль, М., 1999. С. 260-262.5.	Волосок Н.И., Степанова Н.А., Малкоч А.В., Коломиец И.Ю. Биомикроскопия
конъюнктивы в оценке микроциркуляции при гломерулонефрите у детей // Не¬
фрология и диализ. 1999. Т.1. №1. С. 47-51.6.	Дактаравичене Э.И., Гельжинис Р. Суммарная оценка изменений сосудов конъ¬
юнктивы глазного яблока. // Материалы 23-й научной конференции Каунассского
медицинского института. Каунас. 1975. С. 236-237.7.	Зимин Ю.В. Некоторые показатели микроциркуляции у больных острым инфар¬
ктом миокарда // Кардиология, 1971. №2. С. 7-25.8.	Кошкин В.М. Фармакотерапия нарушений микроциркуляции у ангиологичес-
ких больных // 2-ая Международная конференция “Микроциркуляция и геморе-
ология” (Клинические и экспериментальные аспекты). Ярославль, Москва, 1999.
С. 8-9.9.	Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. М.:
Медицина, 1975. 216 с.10.	Малая Л .Т., Микляев И.Ю., Кравчук П.Г. Микроциркуляция в кардиологии. Харь¬
ков: Вища школа, 1977. 232 с.11.	Малкоч А.В. Клинико-патогенетическое значение оксида азота в оценке течения
и эффективности иммуносупрессивной терапии нефротического синдрома у де¬
тей // Автореферат дисс... канд.мед.наук. 2001. 23 с.12.	Волосок Н.И., Наумец Л.В. Диагностические возможности метода конъюнкти¬
вальной микроскопии // Материалы международной конференции по микроцир¬
куляции. М. 1997. С. 110-111.13.	Покалев Г.М. Транспорт веществ и тканевая недостаточность Горький, 197614.	Основы нефрологии. Под ред. Е.М. Тареева. М.: Медицина, 1972. Т.1. С. 309-
395.15.	Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцева B.C. Клинические аспекты микрогемо-
циркуляции. Л.: Медицина, 1985. 208 с.16.	Степанова Н.А. Нарушения микроциркуляции и способы их коррекции у детей с
тяжелой хирургической патологией // Педиатрия, 1989. №5. С. 54-63.17.	Степанова Н.А. Структурно-функциональные особенности нарушений микроцир¬
куляции у детей с тяжелыми формами хирургических заболеваний, интенсивная
терапия и анестезиологическое обеспечение // Дисс...докт.мед.наук в форме на¬
учного доклада. 1992. 131 с.
690НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдт^18.	Степанова Н.А., Цветкова Е.И. Окислительно-восстановительные процессы
клетках крови и состояние микроциркуляции у детей с хирургическими заболе
ваниями // Материалы I Всероссийского Конгресса “Современные технологии '
педиатрии и детской хирургии”, П Всероссийской конференции “Клинические
патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики (митохондриаль
ная патология)”. М., 2002. С. 477-479.19.	Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. М.; Медици
на, 1984. 432 с.20.	Ditzel J. The Dynamics of the Microcirculation as a Tool for the Study of Events in
Diabetes // Microcirculation Current Physiologic, Medical, and Surgical Concepts. Ed
R.M.Effros, H.Schmid-Schonbein, J.Ditzel. New-York, London, Toronto, Sydney, San
Francisco: Academic Press, 1981. P. 173-190.21.	Elliott F.A. Conjunctival microangiopathy. An early sign of degenerative vascular disease
//Amer. J. Med., 1977. 63. P 208-214.22.	Francois J., Neetens A. Importance clinique l’angioscopieconjunctivale//Amm. Oculist
1967.200.6:656-663.23.	Knisely M.N., Bloch E., Elliott T.S. Sludged blood // Trans. Amer. Then Soc., 1950.
48:95-112.24.	Wells R. The microcirculation in clinical medicine. New-York, London: Academic
Press, 1973. 322 p.К разделу «Наследственные и врожденные заболевания
почек»1.	Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Наследственные и врожденные болезни почек и
мочевыводящих путей.// В кн. “Наследственная патология человека”. Под ред.
Вельтищева Ю.Е., Бочкова Н.П. - М., Москва. - 1992. - т.2 - С. 3-71.2.	Дегтярева Э.М. Нефропатии при пороках развития почечной ткани у детей //
Автореф. дис.... доктора мед. наук. - М. - 1989. - 39 с.3.	Дегтярева Э.М., Игнатова М.С. Течение и исход нефропатий при структурном
почечном дисэмбриогенезе. - Тер. арх. - 1989. - Т. 61, N 6. - С. 50-54.4.	Домницкая Т.М. Аномально расположенные хорды сердца у взрослых и детей //
Автореф. дис.... доктора мед. наук. - М. - 1998. - 30 с.5.	Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. - М., 1998. - 94 с.6.	Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л.: Медицина. - 1989. -
С. 55-56, 187-197.7.	Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии. Клиника, диагностика, лечение,
диспансеризация. - Санкт-Петербург. - 2000. - 270 с.8.	Клембовкий А.И. Диспластические основы развития нефропатий детского воз¬
раста // Педиатрия. - 1989. - N 1. - С. 53-60.9.	Мавричева И.С. Клиническое значение ультразвуковых исследований в наблюдении
за детьми с пиелоэктазией // Автореф. дис.... кандидата мед. наук. - М. - 2002. - 24 с.10.	Мартынов А.И., Степура О.Б., Остроумова О.Д. Синдром дисплазии соедини¬
тельной ткани сердца // Клин, медицина. - 1997. - N 9. - С. 74-76.
Литература	^11.	Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руко¬
водство для врачей. - Санкт-Петербург. - 1997. - С. 181-196.12.	Чумакова О.В. Особенности течения сочетанных болезней почек и печени у де¬
тей // Автореф. дне. ... доктора мед. наук. - М. - 1999. - 41 с.13.	Чумакова О.В., Сергеева Т.В., Сенякович Г.М. и др. Кистозные заболевания по¬
чек у детей. - // Нефрология и диализ. - 1999. - Т. 1, N 2-3. - С. 163-167.К разделу «Опухоль Вильмса»1,	Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Опухоли почки.//В кн. “Нефрология” под ред. И.Е.Та-
реевой. - 2000. - М., Медицина. - С.525-533.2.	Колыгин Б.А. Опухоль Вильмса (нефробластома)./В кн. “Клиническая нефроло¬
гия детского возраста. Руководство для врачей.” под ред. А.В.Папаяна, Н.Д.Са-
венкоюй - Санкт-Петербург. - 1997. - С.691-697.К разделу «Микробно-воспалительные заболевания почек
и мочевых путей»1.	Аляев Ю.Г., Ганзен Т.Н., Григорьев Н.А. Ксантогранулематозный пиелонеф-
рит.//В кн. “Нефрология” под ред. И.Е.Тареевой.-2000.-М., Медицина.-С.400-
406.2.	Борисов И.А. Пиелонефрит.//В кн. “Нефрология” под ред. И.Е.Тареевой. - 2000.-	М., Медицина. - С.383-399.3.	Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефро¬
логии детского возраста. - Киев.: Книга плюс. - 2002. - С.22-100.4.	Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л.: Медицина. - 1989. -
С. 306-308.5.	Кириллов В.И. Иммунокоррегирующая терапия инфекций мочевой системы у
детей./В кн. “Нефрология” под ред М.С. Игнатовой .//Руководство по фармакоте¬
рапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Табо-
лина). -2003. - М., Медпрактика. - т.З. - С.171-179.6.	Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Формуляр диаг¬
ностики и лечения пиелонефрита у детей (дая практических врачей). - Владими-
р.:Посад. - 1999. - 67с.7.	Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Заплатников А.Л. Рациональный
выбор антимикробной терапии инфекции мочевой системы у детей./В кн. “Не¬
фрология” под ред М.С.Игнатовой.//Руководство по фармакотерапии в педиат¬
рии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Таболина). - 2003. -
М., Медпрактика. - т.З. - С. 119-170.8.	Леонова Л.В., Ивановская Т.Е. Болезни мочевой системы.//В кн. “Патологи¬
ческая анатомия болезней плода и ребенка”. - М.;Медицина. - 1989. - т.2. -
С.38-45.9.	Майданник В.Г. Возможности патогенетической терапии пиелонефрита.//Врач.
Дело, - 1996.-№3^.-С. 105-109.10.	Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руко¬
водство для врачей. - Санкт-Петербург. - 1997. - С. 450-501.
692НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО11.	Теблоева Л.Т., Кириллов В.И. Диагностика инфекций мочевыводящих путе'*
детей.//Мат. I Конгресса “Современные методы диагностики и лечения неж” ^
урологических заболеваний у детей”. - М. - 1998. - С.57-60.12.	Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. - 1997 -С ПбСпециальная литература. - С.216-253.	’13.	Hooton Т.М., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tr
infection./Anf. Dis. Clin. North. Am. - 1997. - Vol. 11(3). - P.551-581.14.	Nuutinen М., Uhari M. Recurrence and follow-up after urinary tract infection under
the age of 1 year.// Pediatr.Nephrol. - 2000. - Vol. 16. - №1. - P.69-72.К разделу «Тубулоинтерстициальный нефрит»1.	Возианов А.Ф., Майданних В.Г., Видный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефро¬
логии детского возраста. - Киев.: Книга плюс. - 2002. - С.203-213.2.	Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л.: Медицина. - 1989
. С. 306-308.3.	Коровина Н.А. Семиотика и патогенез хронического интерстициального нефри¬
та у детей; Автореф. дис...д-ра мед.наук. - М. - 1979. - 31 с.4.	Коровина Н.А., Захарова И.Н. Лечение тубулоинтерстициального нефрита у де-
тей./В кн. “Нефрология” под ред М.С.Игнатовой.//Руководство по фармакотера¬
пии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Таболи-
на). - 2003. - М., Медпрактика. - т.З. - С. 189-201.5.	Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руко¬
водство для врачей. - Санкт-Петербург - 1997. - С. 514—528.6.	Постникова Г.А., Немцов Б.Ф., Сухорукова Е.В. Групповое заболевание интер¬
стициальным нефритом с гиперкальциемией.//Нефрология и диализ. - 2000. -
Т.2.-№3.-С. 189-192.7.	Тареева И.Е. Тубулоинтерстициальные нефропатии.//В кн. “Нефрология” под ред.
И.Е.Тареевой. - 2000. - М., Медицина. - С.329-336.8.	Эрман М.В. Нефрология детского возраста в схемах и таблицах. - 1997. - С.-Пб.,
Специальная литература. - С. 182-204.9.	Cotran R.S., Rubin R.H., Tolkoff-Rubin N.E. Tubulointerstitial deases.//In: BrennerB.М.,Rector F. (Eds.). The Kidney, З"** edn. - 1986. - Saunders, Philadelphia. -Vol.2. -
R1143-1173.10.	Vohra S., Eddy A., Levin A. et al. Tubulointerstitial nephritis and uveitis in children
and adolescents.// Pediatr.Nephrol. - 1999. - Vol. 13. - №5. - P.426-432.К разделу «Современные представления о
гломерулонефритах»1.	Боткин С.П. О разлитом воспалении почек. // Курс клиники внутренних болез¬
ней и клинические лекции. - М.:Медгиз. - 1950. - т.2. - С.95-109.2.	Ватутина Т.В., Сергеева Т.В. Гломерулярное воспаление и интерлейкин-10. И
Нефрология и диализ. - 2000. - Т.2. - №3. - С. 149-154.3.	Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефро¬
логии детского возраста. - Киев: Кііига плюс. - 2002. - С. 101-202.
литература	6934 Длин В.В. Современные подходы к комплексной терапии вирусассоциированного
гломерулонефрита у детей. / В кн. «Нефрология» под ред М.С.Игнатовой. // Руко¬
водство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царего-
родцева, В.А.Таболина). - 2003. - М.: МЕДПРАКТИКА-М. -т.З. - С.98-103.5.	Игнатова М.С. Лечение нефрита, связанного с геморрагическим васкулитом. / В
кн. «Нефрология» год ред М.С.Игнатовой. // Руководство по фармакотерапии в
педиатрии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Таболина). -
2003. - М.: МЕДПРАКТИКА-М. - т.З. - С. 113-118.6.	Маковецкая ГА. Нарушение липидного обмена при гломерулонефритах у детей.
/ Мат. I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологи-
ческих заболеваний у детей». - М., 1998. - С.89-91.7.	Москалева Е.С., Длин В.В, Харина Е.А., Курбанова Э.Г. Принципы лечения пер¬
вичного нефротического синдрома у детей глюкокортикоидами и цитостатиками.
// Мат. I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефро-уроло-
гических заболеваний у детей». - М. - 1998. - С.81-87.8.	Москалева Е.С., Ружицкая Е.А., Катышева О.В., Малашина О.А. Состояние им-
.мунной системы при идиопатическом нефротическом синдроме. // Нефрология и
диализ, 2000. - Т.2. - №3. - С. 146-148.9.	Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. - Ярос¬
лавль; Верхняя Волга, 1999. - 616с.10.	Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х томах. / Под ред. Р.Бер-
коу, Э.Флетчера. - М.; Мир, 1997. - Т.2. - С. 106-123.11.	Семенкова Е.Н. Поражение почек при гранулематозе Вегенера. / В кн. «Нефро¬
логия» под ред. И.Е.Тареевой. - М.; Медицина, 2000. - С.294-296.12.	Семенкова Е.Н. Поражение почек при микроскопическом полиартериите. / В кн.
«Нефрология» под ред. И.Е.Тареевой. - М.; Медицина, 2000. - С.296-297.13.	Серов В.В., Варшавский В.А., Иванов А.А. Морфология гломерулонефритов. / В
кн. «Нефрология» под ред. И.Е.Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - С.211-224.14.	Тареев Е.М. Нефриты. - 1958. - М: Медгиз. - 667с.15.	Тареева И.Е. и др. механизмы прогрессирования гломерулонефрита. // В кн. «Не¬
фрология» под ред. И.Е.Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - С.224-239.16.	Теблоева Л.Т., Эмирова Х.М. Фармакотерапия гиперлипидемии при нефропати¬
ях. / В кн. «Нефрология» под ред М.С.Игнатовой. // Руководство по фармакотера¬
пии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Таболи¬
на). - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2003. - т.З. - С.28-36.17.	А Report of the International Study of Kidney Disease in Children: Alternate day steroid
therapy in membranoproliferative glomerulonephritis: A randomised controlled clinical
trial. // Kidney Int., 1982. - V.21. - p. 150.18.	Barratt T.M. Pediatric nephrology. 4-th edition. // Wiliams & Wilkins, 1998.19.	Bereczki Cs., Nemeth I., Karg E. et al. The role of oxidative stress in the pathogenesis
of hypertension in childhood. // Pediatr.Nephrol., 2000. - V.14. - C91.20.	Broyer М., Meyrier A., Niaudet P., Habib R. Minimal changes and focal segmental
glomerular sclerosis. // Oxford textbook of clinical nephrology. 2 edition. Ed. Cameron
J.S. et al. - Oxford University Press, London, 1998 - p.493-523.
694	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВО^д^тл21.	Cameron J.S. Oxford textbook of clinical nephrology. 2 edition. // Oxford Unive '
Press, London, 1998.22.	Cameron J.S. Focal segmental glomerulosclerosis in adults. //Nephrol Dial Transola
2003. 18 [Suppl 6]. -P. vi45-vi51.23.	Filler G. Treatment of nephrotic syndrome in children and controlled triais. // Nenhr 1
Dial Transplant (2003) 18 [Suppl 6]. - P. vi75-vi78.	°24.	Glassock R.J., Adler S.G., Ward H.J. et al. Primary glomerular diseases. / In: The
Kidney. B.M.Brenner & F.C.Rector (Eds.), W.B.Saunders Co., Philadelphia, 199i
2425p.-P.1182-1279.25.	Howie A.J. Pathology of minimal change nephropathy and sclerosing glomerular
disorders. // Nephrol Dial Transplant, 2003. 18 [Suppl 6]. - P. vi33-vi38.26.	Ichikawa I., Fogo A. Focal segmental glomerulosclerosis. // Pediatr.Nephrology, 1996
-V.10.-P.374-391.27.	Mathieson P.W. Immune dysregulation in minimal change nephropathy. // Nephrol
Dial Transplant, 2003. 18 [Suppl 6]. - P. vi26-vi29.28.	Mendoza S. A., Reznik V.M., Griswold W.R. et al. Treatment of steroid-resistant focal
segmental glomerulosclerosis with pulse methylprednisolone and alkylating agents. //
Pediatr.Nephrol., 1990 - V.4 - p.303-307.29.	Moorhead J.F., El-Nahas М., Harry D. et al. Focal glomerular sclerosis and nephrotic
syndrome with partial lecithin; Cholesterol acyl transferase deficience and discoidal
high density lipoprotein in plasme and urine. // Lancet., 1983. - №1. - P.936-940.30.	Ponticelli C., Passerini P. Treatment of the nephrotic syndrome associated with primary
glomerulonephritis. // Kidney Int., 1994. - V.46. - P.595-604.31.	Porcellini M.G., Amore A., Gianoglio B., Peruzzi L., Coppo R. Optimization of
idiopathic nephrotic syndrome treatment in the pediatric age. // Minerva Urol. Nefrol.,
1994.-V.46-R233-237.32.	Schocklmann H.O., Lang S., Sterzel B. Regulation of mesangial cell proliferation. //
Kidney Int., 1999. - 56. - 4. - R1199-1207.К разделу «Наследственный нефрит»1.	Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Наследственные и врожденные болезни почек и
мочевыводящих путей.// В кн. “Наследственная патология человека”. Под ред.
Вельтищева Ю.Е., Бочкова Н.П. - М., Москва. - 1992. - т.2 - С. 3-71.2.	Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Видный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефро¬
логии детского возраста. - Киев.; Книга плюс. - 2002. - С.251-260.3.	Игнатова М.С. Наследственные и врожденные нефропатии.//В кн. “Нефрология
под ред. И.Е.Тареевой. - 2000. - М., Медицина. - С.337-371.4.	Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. - Л.: Медицина. - 1989. -
С. 55-56, 187-197.5.	Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руко¬
водство для врачей. - Санкт-Петербург. - 1997. - С. 181-196.6.	Приходина Л.С., Цалииова Ф.Д., Тверская С.М., Брыдун А.В. особенности течения наслед¬
ственного нефрита у двух братьев.// Практическая нефрология. - 1997. - №2. - С.46-51 •
Литература	6957.	Фокеева В.В. Наследственный нефрит у детей. Клинико-генетическое исследо¬
вание.// Автореф.дис..д-ра мед.наук. - М. - 1978. - 32с.8.	Цаликова Ф.Д. Наследственный нефрит (синдром Альпорта) и возможности его
фармакотерапии./В кн. “Нефрология” под ред М.С.Игнатовой.//Руководство по
фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева,B.А.Таболина).	- 2003. - М., Медпрактика. - т.З. - С.227-230.9.	Alport А.С. Hereditary familial congenital haemorragic nephritis.//Br.Med.J. - 1927.
-Vol.l.-P.504-506.10.	Gubler M.C., Habib R. Clinicopathological Classification of Hereditary nephritis//
Abstract book ESPN Meeting. - 1988. - P.39-40.11.	Guthrie L.G. “Idiopathic”, or congenital, hereditary and familial hematuria.//Lancet. -
1902. - Vol. 1.-P. 1243.К разделу «Тубулопатии»1.	Вельтищев Ю.Е. Тубулопатии.//В кн. “Детская нефрология” под ред. М.С.Игна¬
товой, Ю.Е.Вельтищева. - Л.: Медицина. - 1989. - С. 257-275.2.	Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Наследственные и врожденные болезни почек и
мочевыводящих путей.// В кн. “Наследственная патология человека”. Под ред.
Вельтищева Ю.Е., Бочкова Н.П. - М., Москва. - 1992. - т.2 - С. 3-71.3.	Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Видный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефро¬
логии детского возраста. - Киев.: Книга плюс. - 2002. - С.226-235.4.	Новиков П.В. Фармакотерапия наследственных тубулопатий./В кн. “Нефрология”
под ред М.С.Игнатоюй.//Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской
хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Таболина). - 2003. - М., Медпракти¬
ка. - т.З. - С.202-221.5.	Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руко¬
водство для врачей. - Санкт-Петербург. - 1997. - С. 201-223.6.	Тареева И.Е., Игнатова М.С. Канальцевые дисфункции.//В кн. “Нефрология” под
ред. И.Е.Тареевой. - 2000. - М., Медицина. - С.320-328.7.	Niaudet Р., Rotig А. Renal involvement in mitochondrial cytophaties.//Pediatr.Nephrol. -
1996.-Vol. 10.-P.368-373.8.	Rodriguez-Soriano J. New insights into the pathogenesis of renal tubular acidosis -
from functional to molecular studies.//Pediatr.Nephrol. - 2000. - Vol. 14, №12. - P. 1121-	1136.К разделу «Дизметаболические нефропатии и
мочекаменная болезнь»1.	Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Наследственные и врожденные болезни почек и
мочевыводящих путей.// В кн. “Наследственная патология человека”. Под ред.
Вельтищева Ю.Е., Бочкова Н.П. - М., Москва. - 1992. - т.2 - С. 3-71.2.	Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А. Дизметаболические нефропатии.//В кн. “Детская
нефрология” под ред. М.С.Игнатовой, Ю.Е.Вельтищева. - Л.: Медицина. - 1989. -C.	276-292.
696	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРдгт^3.	Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Видный В.Г., Багдасарова И.В. Основы неф о
логии детского возраста. - Киев.; Книга плюс. - 2002. - С.214-225.4.	Игнатова М.С. Наследственные и врожденные нефропатии.//В кн. “Нефрология”
под ред. И.Е.Тареевой. - 2000. - М., Медицина. - С.337-371.5.	Тареева И.Е., Кухтевич А.В. Почечнокаменная болезнь.//В кн. “Нефрология” под
ред. И.Е.Тареевой. - 2000. - М., Медицина. - С.413-421.6.	Фрейтаг Д., Хрустка К. Патофизиология нефролитиаза.//В кн. “Почки и гомеос¬
таз в норме и патологии” под ред С.Клара: Пер. с англ. - М., 1987. - С. 390-4197.	Харина Е.А., Аксенова М.Е., Длин В.В. Лечение спорадической и экозависимой не¬
фропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией у детей ./В кн. “Нефрология” под ред
М.С.Игаатовой.//Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (под
ред. А.Д.Царегородцева, В. А.Таболина). - 2003. - М., Медпрактика. - т.З. - С. 180-188.8.	Эрман М.В. Мочекаменная болезнь.//В кн. “Нефрология детского возраста в схе¬
мах и таблицах”. - 1997. - С.-Пб., Специальная литература. - С.319-340.9.	Юрьева Э.А., Москалева Е.С. Консервативная терапия мочекаменной болезни у
детей./В кн. “Нефрология” под ред М.С.Игнатовой.//Руководство по фармакоте¬
рапии в педиатрии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Табо-
лина). - 2003. - М., Медпрактика. - т.З. - С.231-239.10.	Вгоуег М. Cystinosis./ZParis, Elsevier. - 1999. - 120р.11.	Cameron J.S., Мого R, Simmonds H.A. Gout, uric acid and purine metabolism in
paediatric nephrology./ZPediatr.Nephrol. - 1993. - Vol.7. - P. 105-118.12.	Manz F., Kehrtc R. at al. Urinary calcium excretion in healthy children and adolescents./
/Pediatr.NephroI. - 1999. - Vol. 13. - №9. - P.891-893.К разделу «Амилоидоз»1.	Варшавский В.А., Проскурнева Е.П. Значения и методы морфологической диаг¬
ностики амилоидоза в современной медицине.//Практическая нефрология. - 1998.-	№2. - С.24-26.2.	Козловская Л.В., Варшавский В.А., Чегаева Т.В. и др. Амилоидоз; современный
взгляд на проблему.//Практическая нефрология. - 1998. - №2. - С. 16-23.3.	Мухин Н.А., Серов В.В., Козловская Л.В. Амилоз почек.//В кн. “Нефрология”
под ред. И.Е.Тареевой. - 2000. - М., Медицина. - С.546-556.4.	Рамеев В.В. Особенности поражения почек при АА и АЬ-амилоидозе.//Авггореф.
дис..кан.мед.наук. - М. - 2003. - 24с.5.	Barry М., Rennke H.G. Association of Trombotic Microangiopathy with
Paraproteinemias. //Renal Week of Amer.Sos. of Nephrol. - 2003. - Post.F-P0411.6.	Clinical Challenges in AA Amiloidosis. - 2003. - Neurochem. - CD-ROM.7.	Lachman H.J., McDermott M.F., Hawkins Ph.N. AA Amiloidosis Complicating the
Hereditary Periodic Fever Syndromes.//Renal Week of Amer.Sos. of Nephrol. - 2003.-	Post.F-P0263.8.	Rocken Ch., Sletten K. Amiloid in surgical pathlogy.//Virchows Arch. - 2003. - 443:3-16.9.	Westermark P., Benson M.D., Buxbaum J.N. at al. Amyloid fibril protein nomenclature-2002.//Amiloid. - 2002. - 9:197-200.
Литература	697К разделу «Почечная недостаточность»1.	Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Видный В.Г., Багдасарова И.В. Основы нефро¬
логии детского возраста. - Киев.; Книга плюс. - 2002. - С.261-319.2.	Ермоленко В.М. Острая почечная недостаточность.//В кн. “Нефрология” под ред.
И.Е.Тареевой. - 2000. - М., Медицина. - С.580-595.3.	Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность.//В кн. “Нефрология”
под ред. И.Е.Тареевой. - 2000. - М., Медицина. - С.596-648.4.	Зверев Д.В. Хроническая почечная недостаточность у детей.//В кн. “Нефроло¬
гия” под ред. И.Е.Тареевой. - 2000. - М., Медицина. - С.648-657.5.	Зверев Д.В. Фармакотерапия и диетика при острой почечной недостаточности./В
кн. “Нефрология” под ред М.С.Игнатовой.//Руководство по фармакотерапии в
педиатрии и детской хирургии (под ред. А.Д.Царегородцева, В.А.Таболина). -2003.	- М., Мсдпрактика. - т.З. - С.37-^4.6.	Игнатова М.С., Гроссман П. Хроническая почечная недостаточность у детей. М.:
Медицина, 1986. - 224с.7.	Gaudio К.М., Siegel N.J. Pathogenesis and treatment of acute renal failure./ZPediatric
Clinics of North America., 1987; 34; 3:771-778.8.	Kellum J.A., Garuban A.K. Pharmacologic therapy in acute renal failure. From Critical
care nephrology edited by Claudio Ronso and Rinaldo Bellomo. 1998. 1155-1159.9.	Rudy D.W., Voelker J.R., Greene P.K. et al. Loop dierectics for chronic renal
insufficiency: a continuous infusion is more efficacious than bolus therapy.// Ann Inter
Med, 1991; 115:360-366.К разделу «Анемия при хронической почечной
недостаточности: причины развития и принципы
коррекции»1.	Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных
со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). Женева. ВОЗ.- 1995.- т. 1 и т. 2.2.	Анемия - скрытая эпидемия, перевод с английского. Москва, Мега Про, 2004, 76 с.3.	Valden^bano F., Horl W.H., Jacobs С., et al. European Best Practice Guidelines 1-4. Evaluating
anaemia and initiating treatment. Nephrol Dial Transplan 2000; 15, Suppl. 4: 8-144.	Obrador G.T., Ruthazer R., Arora P., et al. Prevalence of and factors associated with
suboptimal care before initiation of dialysis in the United States, J Am Soc Nephrol
1999; 10: 1793-1800.5.	Практические рекомендации по лечению анемии. Под ред. А.В. Ватазина и А.Ю.
Николаева. Перевод с англ. 1999; 24 с.6.	Анемии у детей: диагностика и лечение. Под ред. А.Г. Румянцева и Ю.Н. Токаре¬
ва. Москва, МАКС Пресс, 2000, 128 с.7.	Шеффер P.M., Гаше К., Хух Р., Краффт А. Информационный бюллетень по пре¬
паратам железа. Рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гематол и
трансфузиші 2004; 49(4): 41-48.8.	Al Momen А.К., Shaheen F.A., Enhancement of rHuEPO effect by iron(III)-Hydroxide
sucrose complex in hemodialysis patients. Clinical study report 1999.
698	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА9.	Auerbach М., Witt D., Toler W., et al. Clinical use of the total dose IV infusion of iron
dextran. J Lab Clin Med 1988; 111; 566-570.10.	Food and Drug Administration; Adverse Event Reporting System (AERS): Freedom of
Information (FOI) Report. Rockville, MD, FDA, July 9, 2001.11.	Hussain R., Christi Sh., Nagvi S. Experience of iron saccaharate supplementation in
hemodialysis patients treated with erythropoietin. Nephrology 4; 105-108.12.	Yavuz М., Ersoy A., Dilek K., The intravenous iron therapy decreases the cost of
recombinant human erytropoietin, 1998, Abstract from the XXXV Congress of European
Renal Association/European Dialysis and Transplant Association, 6-9 June, Rimini, Italy.13.	Physicians Desk Reference. 57* ed. Montvale, NJ, Thomson PDR, 2003.14.	Macdougal I., Bailie G., Richardson D., et al. Worldwide safety profile of iron sucrose
injection. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 333 A.К разделу «Заболевания органов мочевой системы у
новорожденных и детей раннего возраста»1.	Байбарина Е.Н., Буркова А.С., Евтеева Н.В. Острая почечная недостаточность у
новорожденных; стандарты диагностики и лечения. Пособие для врачей. - М.:
ТЦ “Сфера”, - 2000. - 32 с.2.	Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология
(генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропатий). - М.: ЗАО
“ДЭМИКОН”, 1996.-60 с.3.	Вербицкий В.И. Нефрология детского возраста. - М.; II МОЛГМИ, 1988. - 104 с.4.	Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. Кандидозная инфекция в хирур¬
гии и интенсивной терапии. - Инфекции и антимикробная терапия. - 2000. - Т. 2,
N1.-С. 24-30.5.	Дегтярева Э.М., Игнатова М.С. Течение и исход нефропатий при структурном
почечном дисэмбриогенезе. - Тер. арх. - 1989. - Т. 61, N 6. - С. 50-54.6.	Делекторская Л.Н., Ертанов И.Д., Окунев Д.Ю. Ферменты в моче; диагностические
и методические аспекты /обзор литературы/. - Лаб. дело. - 1988. - N 9. - С. 3-8.7.	Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болез¬
ней ноюрожденных. Лекция для врачей. - М.: ЗАО “ДЭМИКОН”, 1998. - 73 с.8.	Длин В.В., Мищенко Б.П. Клиническое значение ферментурии при наследственных
и врожденных заболеваниях почек у детей: сб. науч. тр. - М., 1989. - С. 131-137.9.	Зверев Д.В., Мазуров А.Л., Попа А.В., Харламова Т.Ю. Роль перитонеального
диализа в лечении почечной недостаточности у детей. - Нефрология и диализ. -
1999.- T1,N 5.-С. 12-20.10.	Иванова О.В., Аутеншлюс А.И., Гаузер В.В. и др. Критерии пренатальной диаг¬
ностики почечной патологии у новорожденных и детей грудного возраста. - Бюл¬
летень СО РАМН. - 1998. - N 4 (90). - С. 18-23.11.	Игнатова М.С., Дегтярева Э.М. Роль почечного дизэмбриогенеза в развитии не¬
фропатий. - Педиатрия. - 1992. - N 2. - С. 63-67.12.	Клембовский А.И. Диспластические основы развития нефропатий детского воз¬
раста. - Педиатрия. - 1989. - N 1. - С. 53-60.
Литература	69913.	Маковецкая Г.А. Проблемы перинатальной нефрологии. - Рос. Вестник перинат.
и педиатрии. - 1996. - N 5. - С. 17-21.14.	Малаховский Ю.Е., Савинич Е.В., Макарец Б.Г., Педанова Е.А. О некоторых под¬
ходах к диагностике и терапии инфекций мочевыводящих путей у детей. - Педи¬
атрия. - 1998. - N 3. - С. 100-104.15.	Папаян А.В., Ниоде П., Бенаменьо Ж.П. и соавт. Острая почечная недостаточ¬
ность у новорожденных детей. Лекция. - С. Петербург, 2000. - 24 с.16.	Таболин В.А., Кучинский И.Н. Современное состояние вопроса о перинатальной и
неонатальной патологии почек. - В сб.: Заболевания почек у детей раннего возрас¬
та. - 1980. - Труды II МОЛГМИ. - Т. CLYI. - Сер. Педиафия. - Вып. 31. - С. 9-і 9.17.	Airede А., Bello М., Weerasinghe H.D. Acute renal failure in the newborn: incidence
and outcome. - J. Pediatr. Child. Health. - 1997. - Vol. 111, N 3. - P. 246-249.18.	Amato D. et al. Circumcision in the newborn child and risk of urinary tract infection during
the first year of life. - Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. - 1992. - Vol. 49, N 10. - P. 652-681.19.	Blachar A., Blachar Y., Livne P.M. et al. Clinical outcome and followup of prenatal
hydronephrosis. - Pediatr. Nephrol. - 1994. - Vol. 8. - P. 30-35.20.	Blews D.E. Sonography of the neonatal genitourinary tract. - Radiolog. Clin. North
Amer. - 1999. - Vol. 37, N 6. - P. 1199-1208.21.	Brandis M. Аномалии развития мочевой системы. В сб.: Материалы международ¬
ной школы по детской нефрологии. - М., 1997. - С. 5-12.22.	Brion L.P., Satlin L.M., Edelman С.М. Renal disease. - In: Neonatology:
pathophysiology and management of the newborn. /Eds. G.B. Avery, M.A. Fletcher,
M.G. MacDonald. - Philadelphia: Lippincott, 1994. - P. 792-886.23.	Bunchman T.E. Chronic dialysis in the infant less than 1 year of age. - Pediatric
Nephrology. - 1995. - Vol. 9. - P. 18-22.24.	Elder J.S. Antenatal hydronephrosis. - Pediatr. Clin. North Amer. - 1997. - Vol. 44, N5.-R 1299-1321.25.	Freedman A.L., Johnson M.P., Smith C.A. et al. Long-term outcome in children after antenatal
intervention for obstructive uropathies. - Lancet. - 1999. - Vol. 354. - P. 374-377.26.	Karlowicz M.G., Adelman R.D. Acute renal failure in the neonate. - Clinics in
Perinatology. - 1992.-Vol. 19,N l.-R 139-158.27.	Mouriquand P.D.E., Troisfontaines E., Wilcox D.T. Antenatal and perinatal uro-
nephrology: current questions and dilemmans. - Pediatr. Nephrol. - 1999. - Vol. 13. -
R 938-944.28.	Smellie J.M., Prescod N.R, Shaw RJ. et al. Childhood reflux and urinary infection: A
follow-up of 10-41 years in 226 adults. - Pediatr. Nephrol. - 1998. - Vol. 12. - P. 727-736.29.	Summar M. Current strategies for the management of neonatal urea cycle disorders. -
J. Pediatr. - 2001. - Vol. 138, N. 1. - R 30-39.К разделу «Диабетическая нефропатия»1.	Абдылдаев Б.И. Отдаленный прогноз и медико-социальная адаптация больных
при инсулинзависимом сахарном диабете, возникшем в детском возрасте.// Авто¬
реферат диссертации ... доктора медицинских наук.- М.- 1998.- С.37.
700	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРДГТ/^2.	Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути реше
ния.// Сахарный диабет - 1998г. - №1С.4-83.	Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. Сахарный диабет у
детей и подростков.// М. - Универсум Паблишинг.- 2002г. - С.2434.	Скалецкий Н.Н, Кирсанова Л.А., Блюмкин В.Н. Получение культур островковых
клеток из поджелудочной железы и их трансплантация.// Проблемы транспланто¬
логии и искусственных органов. - М., 1994.- С.73-80.5.	Шумаков В.И., Блюмкин В.И., Шальнев Б. И.и др. Культуры островковых клеток
поджелудочной железы плодов человека и трансплантация их больным сахары-
ым диабетом.// Пробл. эндокринол. -1981.- № 1. - С.25-30.6.	Akerblom Н.К. The epidemiology of vascular complications in Juvenile Diabetes
prognosis of diadetes in children an update on early and late complications.// Pediatric
and adolescent endocrinology.- 1989.-Vol. - P.1-7.7.	Dunhlquist G., Rudberg S. The prevalence of microalbuminuria in diabetic children and
adolescents and its relation to puberty.//Acta Pediatric.Scand.- 1987.-Vol.76. -P. 795-800.8.	Rudberg S., Osterby R. Diabetic glomerulopethy in young IDDM patients.// Horm.
Res.- 1998.- 50 (suppl 1).- R17-22.9.	The DCCT Research Group. (1993) The effect of intensive treatment of diabetes on
the development and progression of long-term complications in insulin-dependent
diabetes mellitus.// N.Eng.J.Med. - 329. - p.977-989.10.	Wahren J. at al. C-peptide have a physiological role?//Diabetologia. - 1994.- Sep.-
37 Suppl 2,- p.99-107.11.	Wahren J, at al. C-peptide revisited - new phisiological effects and therapeutic
implications//Intern.Med. - 1996. - Sep.240 (3). - p.115-124.12.	Wahren J. at al. New aspects of Cpeptide phisiology// Hormon and metabol. res. -
1998.- Jan. 30(1).- p. 2 - 4.К разделу «Психоэмоциональный статус детей с
нарушениями органов мочевой системы»1.	Балабанова В.А., Антропов Ю.Ф. Диагностика функционального состояния цен¬
тральной нервной системы у детей и подростков с психосоматическими расстрой¬
ствами //Детская больница, 2003, J^2l (П). - С.33-36.2.	Быков К.М. Кора головного мозга и внутреішие органы. - М.-Л..: Медгиз, 1947. -
287 с.3.	Гинецинский А.Г. Влияние афферентных нервов на функцию почек //Междуна¬
родный конгресс физиологов в Брюсселе. - М., 1956. - С. 170.4.	Росин Я.А. Физиология вегетативной нервной системы. М.: Изд-во Наука, 1965.-	406 с.5.	Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М.:
Медицина, 1986. - 387 с.6.	Дежерин И., Гоклер Е., Функциональные проявления психоневрозов, их лечение
психотерапиею. - М., 1912. - 517 с.
приложения	701Приложение 1Номенклатура заболеваний мочевой системы у детей
(по М.С.Игнатовой, Ю.Е.Вельтищеву, 1989; с измен.)I. Наследственные и врожденные нефропатии^:1.	При анатомических аномалиях строения почек и органов мочевыделения:а)	пороки развития почек^:-	количественные (агенезия, аплазия, добавочные почки);-	позиционные (дистопия, нефроптоз, ротация);-	формальные (подковообразная S и L-образные почки);б)	пороки развития мочеточников (изменения количества, калибра и дp.)^■в)	аномалии строения мочевого пузыря и уретры^*г)	аномалии строения и расположения почечных сосудов, включая лим¬
фатическую систему;д)	аномалии иннервации ОМС с синдромом нейрогенного мочевого пузыря.2.	Нарушение дифференцировки почечной структуры (гистологические ано¬
малии строения почек);а)	с кистами:-	поликистозная болезнь (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецес-
сивный варианты);-	нефронофтиз Фанкони; синдром Сениора;-	финский тип врожденного нефротического синдрома;-	другие виды кистозной болезни',б)	без кист:-	олигонефрония (олигомеганефрония);-	сегментарная дисплазия (болезнь Аск-Апмарка);-	нефропатии, связанные с гипопластической дисплазией,в)	рефлюкс-нефропатии.3.	Наследственный нефрит.4.	Тубулопатии:а)	первичные:-	с полиурией (почечный несахарный диабет и др.);-	с деформацией костей (фосфат-диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фан-
кони, почечный тубулярный ацидоз);б)	вторичные:-	при наследственной патологии обмена (галактоземия, цистиноз, ан-
гиокератома Фабри, болезнь Коновалова-Вильсона и др.)5.	Дизметаболические нефропатии с кристаллуриями:' Специально не дифференцируются наследственные и врожденные заболевания, так
как один и тот же фенотип может быть связан с генным и тератогенным воздействи¬
ями (анатомические аномалии ОМС, различные варианты почечных дисплазий).^ Кроме нефропатий, возможны и уропатии.
702	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТ/^-	цистинурия, цистиноз;-	оксалатная нефропатия (дизметаболическая нефропатия с оксалатно
кальциевой кристаллурией).6.	Нефро- и уропатии при хромосомных болезнях.7.	Амилоидоз (наследственный)*.8.	Эмбриональные опухоли (включая опухоль Вильмса).II.	Приобретенные заболевания почек и органов мочевыделения:-	Гломерулонефрит: гематурическая, нефротическая, смешанная формы
(после биопсии указать тип морфологического поражения).-	Интерстициальный (тубулоинтерстициальный) нефрит (абактериальный).-	Пиелонефрит: первичный, вторичный.-	Инфекция мочевого тракта (цистит, уретрит).-	Вторичные заболевания почек:-	при острых инфекциях (скарлатинозный нефрит, почечный синдром при
менингококкемии, ОРВИ, нефропатия при дифтерии, и др.);-	при хронических инфекциях (туберкулез, бруцеллез, малярия, цитоме-
галия, иерсинеоз и др.);-	при паразитарных заболеваниях (эхинококк и др.);-	почечный синдром при системных васкулярных и системных заболева¬
ниях соединительной ткани, при патологии системы крови;-	амилоидоз почек (при наследственных синдромах с периодической
лихорадкой, опухолях, хронических воспалительных и инфекционных
заболеваниях, гнойных процессах и дp.)^•-	при гиперкоагулемических нарушениях гемостаза: тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура, ГУС;-	при сахарном диабете (мембранозная нефропатия, диабетический гло-
мерулосклероз);-	при лекарственной болезни;-	при ожоговой болезни;-	при дисбактериозах (почечный кандидоз).-	Травмы почек и органов мочевыделения.-	Опухоли почек (исключая эмбриональные).-	МКБ (часто исход дизметаболической нефропатии).-	Острый некронефроз (при отравлениях, интоксикациях, операциях).-	Аллергоз органов мочевой системы, включая атопический НС.-	Сравнительно редкие синдромы: гепаторенальный, легочно-почечный
синдром Гудпасчера, Вегенера и др.-	Сочетанная патология пoчeк^^ Под сочетанной патологией почек подразумевается комбинация двух и более пато¬
логических процессов (гломерулонефрит и пиелонефрит; гломерулонефрит и ами¬
лоидоз; НН и пиелонефрит; ГД и нефрит при ГВ и др.).* Изменения составителей Руководства
Приложения	703Приложение 2Международная классификация болезней 10-го
пересмотра (МКБ-10)КЛАСС XIV. БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (N00-N99)Исключено: болезни эндокринной системы, расстройства питания и
нарушения обмена веществ (Е00-Е90); врожденные аномалии, дефор¬
мации и хромосомные нарушения (Q00-Q99); некоторые инфекцион¬
ные и паразитарные болезни (А00-В99); новообразования (C00-D48);
осложнения беременности, родов и послеродового периода (000-099);
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (РОО-
Р96); симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при
клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные
в других рубриках (R00-R99); травмы, отравления и некоторые другие
последствия воздействия внешних причин (S00-T98),ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ (N00-N08).Исключено: гипертоническая болезнь с преимущественным пораже¬
нием почек (112.-).С рубриками N00-N07 могут использоваться следующие четвертые
знаки, классифицирующие морфологические изменения. Подрубри-
ки .0-.8 не следует использовать, если для идентификации поражений
не были проведены специальные исследования (например, биопсия или
аутоспия почек). Трехзначные рубрики основаны на клинических син¬
дромах.Подрубрики .0-.8: .0 Незначительные гломерулярные нарушения; .1
Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения; .2 Диффузный
мембранозный гломерулонефрит; .3 Диффузный мезангиальный про-
лиферативный гломерулонефрит; .4 Диффузный эндокапиллярный про-
лиферативный гломерулонефрит; .5 Диффузный мезангиокапиллярный
гломерулонефрит; .6 Болезнь плотного осадка; .7 Диффузный серпо¬
видный гломерулонефрит; .8 Другие изменения; .9 Неуточненное из¬
менение.N00. Острый нефритический синдром.Включено: острая(ый): - гломерулонефрит - гломерулярная болезнь -
нефрит - почечная болезнь БДУ.Исключено: нефритический синдром БДУ (N05.-); острый тубулоин-
терстициальный нефрит (N10).N01. Быстро прогрессирующий нефритический синдром.
704	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАГт/^Включено: быстро прогрессирующая(ий); - гломерулонефрит - гломе
рулярная болезнь - нефрит.Исключено: нефритический синдром БДУ (N05.-),N02. Рецидивирующая и устойчивая гематурия.Включено: гематурия: - доброкачественная (семейная) (детская) - с
морфологическим поражением, уточненным в .0-.8.Исключено: гематурия БДУ (R31).N03. Хронический нефритический синдром.Включено: хроническая(ий): - гломерулонефрит - гломерулярная бо¬
лезнь - нефрит - почечная болезнь БДУ.Исключено: диффузный склерозирующий гломерулонефрит(N18.-); не¬
фритический синдром БДУ (N05.-); хронический тубулоинтерстициаль-
ный нефрит (N11.-).N04. Нефротический синдром.Включено: врожденный нефротический синдром, липоидный нефроз.
N05. Нефритический синдром неуточненный.Включено: гломерулонефрит } гломерулярная болезнь } БДУ нефрит}
нефропатия БДУ и почечная болезнь БДУ с морфологическим пораже¬
нием, уточненным в .0-.8.Исключено: нефропатия БДУ с неустановленным морфологическим по¬
ражением (N28.9); почечная болезнь БДУ с неустановленным морфо¬
логическим поражением (N28.9); тубулоинтерстициальный нефрит БДУ
(N12).N06. Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим по¬
ражением.Включено: протеинурия (изолированная) (ортостатическая) (стойкая)
с морфологическим поражением, уточненным в .0-.8.Исключено: протеинурия: - БДУ (R80) - Бенс-Джонса (R80) - вызван¬
ная беременностью (012.1) - изолированная БДУ (R80) - ортостати¬
ческая БДУ (N39.2) - стойкая БДУ (N39.1).N07. Наследственная нефропатия, не классифицированная в других руб¬
риках.Исключено: наследственная амилоидная нефропатия (Е85.0); наслед¬
ственный семейный амилоидоз без невропатии (Е85.0); синдром Аль-
порта (Q87.8); синдром (отсутствия) (недоразвития) ногтей-надколен-
ника (Q87.2).N08*. Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в
других рубриках.Включено: нефропатия при болезнях, классифицированных в других
рубриках.
Приложения	705Исключено: почечные тубулоинтерстициальные поражения при болез¬
нях, классифицированных в других рубриках (N16.-*).N08.0*. Гломерулярные поражения при инфекционных и паразитарных бо¬
лезнях, классифицированных в других рубриках.N08.1*. Гломерулярные поражения при новообразованиях.N08.2*. Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нару¬
шениях.N08.3*. Гломерулярные поражения при сахарном диабете (Е10-14+ с общим
четвертым знаком .2).N08.4*. Гломерулярные поражения при других болезных эндокринной сис¬
темы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ.
N08.5*. Гломерулярные поражения при системных болезнях соединитель¬
ной ткани.N08.8*. Гломерулярные поражения при других болезнях, классифицирован¬
ных в других рубриках.ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (N10-N16).Включено: пиелонефрит.Исключено: кистозный пиелоуретерит (N28.8).N10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.При необходимости идентифицировать инфекционный агент исполь¬
зуют дополнительный код (В95-В97).N11. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.Включено: хронический: - инфекционный интерстициальный нефрит -
пиелит-пиелонефрит. При необходимости идентифицировать инфек¬
ционный возбудитель используют дополнительный код (В95-В97).
N11.0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.Исключено: пузырно-мочеточниковый рефлюкс БДУ (N13.7).N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит.Исключено: калькулезный пиелонефрит (N20.9) обструктивная уропа-
тия (N13.-).N11.8. Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты.N11.9. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный.
N12. Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или
хронический.Исключено: калькулезный пиелонефрит (N20.9)N13. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.Исключено: врожденные обструктивные изменения почечной лоханки
и мочеточника (Q62.0-Q62.3); камни почки и мочеточника без гидро¬
нефроза (N20.-); обструктивный пиелонефрит (N11.1).
706	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТИN13.0. Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточникового соедине¬
ния.Исключено: с инфекцией (N13.6).N13.1. Гидронефроз со стриктурой мочеточника, не классифицированный
в других рубриках.Исключено: с инфекцией (N13.6).N13.2. Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем.Исключено: с инфекцией (N13.6).N13.3. Другие и неуточненные гидронефрозы.Исключено: с инфекцией (N13.6).N13.4. Гидроуретер.Исключено: с инфекцией (N13.6).N13.5. Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза.Исключено: с инфекцией (N13.6).N13.6. Пионефроз.N13.7. Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Исключено: пиелонефрит, связанный с пузырно-мочеточниковым реф¬
люксом (N11.0).N13.8. Другая обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.N13.9. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия неуточненная.N14. Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные ле¬
карственными средствами и тяжелыми металлами.N14.0. Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами.N14.1. Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, ме¬
дикаментами или биологически активными веществами.N14.2. Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством,
медикаментом и биологически активным веществом.N14.3. Нефропатия, вызванная тяжелыми металлами.N14.4. Токсическая нефропатия, не классифицированная в других рубри¬
ках.N15. Другие тубулоинтерстициальные болезни почек.N15.0. Балканская нефропатия.N15.1. Абсцесс почки и околопочечной клетчатки.N15.8. Другие уточненные тубулоинтерстициальные поражения почек.
N15.9. Тубулоинтерстициальное поражение почек неуточненное.Исключено: инфекция мочевых путей БДУ (N39.0)N16*. Тубулоинтерстициальные поражения почек при болезнях, класси¬
фицированных в других рубриках.N16.0*. Тубулоинтерстициальное поражение почек при инфекционных и
паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
приложения707N16.1*. Тубулоинтерстициальное поражение почек при новообразованиях.
N16.2*. Тубулоинтерстициальное поражение почек при болезнях крови и
нарушениях, вовлекающих иммунный механизм.N16.3*. Тубулоинтерстициальное поражение почек при нарушениях обмена
веществ.N16.4*. Тубулоинтерстициальное поражение почек при системных болезнях
соединительной ткани.N16.5*. Тубулоинтерстициальное поражение почек при отторжениях транс¬
плантата (Т86.-+).N16.8*. Тубулоинтерстициальное поражение почек при других болезнях,
классифицированных в других рубриках.ПОЧЕЧНАЯ НЕДОаЛТОЧНОаЬ (N17-N19).Исключено: врожденная почечная недостаточность (Р96.0); гемоли-
тическо-уремический синдром (D59.3); гепаторенальный синдром
(К76.7) - послеродовой (090.4); почечная недостаточность: - ослож¬
няющая аборт, внематочную или молярную беременность (000-007,
008.4), - после медицинских процедур (N99.0), - после родов и родо-
разрешения (090.4); преренальная уремия (R39.2); тубулоинтерсти-
циальные и тубулярные поражения, вызванные лекарствами итяжелы-
ми металлами (N14.-); экстраренальная уремия (R39.2).N17. Острая почечная недостаточность.N17.0. Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом.N17.1. Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом.
N17.2. Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом.
N17.8. Другая острая почечная недостаточность.N17.9. Острая почечная недостаточность неуточненная.N18. Хроническая почечная недостаточность.Включено: диффузный склерозирующий гломерулонефрит хроничес¬
кая уремия.Исключено: хроническая почечная недостаточность с гипертензией
(112.0).N18.0. Терминальная стадия поражения почек.N18.8. Другие проявления хронической почечной недостаточности.
N18.9. Хроническая почечная недостаточность неуточненная.N19. Почечная недостаточность неуточненная.Исключено: почечная недостаточность с гипертензией (112.0); уремия
новорожденного (Р96.0).N20.МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (N20-N23).
Камни почки и мочеточника.
708	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАИсключено: с гидронефрозом (N13.2).N20.0. Камни почки.N20.1. Камни мочеточника.N20.2. Камни почек с камнями мочеточника.N20.9. Мочевые камни неуточненные.N21. Камни нижних отделов мочевых путей.Включено: с циститом и уретритом.N21.0. Камни в мочевом пузыре.Исключено: коралловидные конкременты (N20.0).N21.1. Камни в уретре.N21.8. Другие камни в нижних отделах мочевых путей.N21.9. Камни в нижних отделах мочевых путей неуточненные.N22*. Камни мочевых путей при болезнях, классифицированных в дру¬
гих рубриках.N22.0*. Мочевые камни при шистосомозе [бильгарциозе] (В65.-+).N22.8*. Камни мочевых путей при других заболеваниях, классифицирован¬
ных в других рубриках.N23. Почечная колика неуточненная.ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКА (N25-N29).Исключено: с мочекаменной болезнью (N20-N23).N25. Нарушения, развивающиеся в результате дисфункции почечных ка¬
нальцев.Исключено: метаболические нарушения, классифицированные в руб¬
риках Е70-Е90.N25.0. Почечная остеодистрофия.N25.1. Нефрогенный несахарный диабет.N25.8. Другие нарушения, обусловленные дисфункцией почечных канальцев.
N25.9. Нарушение, возникшее в результате дисфункции почечных каналь¬
цев неуточненное.N26. Сморщенная почка неуточненная.Исключено: гипертензивный нефросклероз (артериолярный) (артери¬
осклеротический) (112.-); диффузный склерозирующий гломерулонеф¬
рит (N18.-); маленькая почка неясного генеза (N27.-); сморщенная поч¬
ка с гипертензией (112.-).N27. Маленькая почка неясного генеза.N27.0. Маленькая почка односторонняя.N27.1. Маленькая почка двусторонняя.N27.9. Маленькая почка неуточненная.N28. Другие болезни почки и мочеточника, не классифицированные в
других рубриках.
Приложения	709Исключено: гидроуретер (N13.4); перегиб и стриктура мочеточника: -
без гидронефроза (N13.5), - с гидронефрозом (N13.1); почечная бо¬
лезнь: - острая БДУ (N00.9), - хроническая БДУ (N03.9).N28.0. Ишемия или инфаркт почки.Исключено: почечной артерии (внепочечной части): - атеросклероз
(170.1), - врожденный стеноз (Q27.1); почка Гольдблатта (170.1).
N28.1. Киста почки приобретенная.Исключено: кистозная болезнь почки (врожденная) (Q61.-).N28.8. Другие уточненные болезни почек и мочеточника.N28.9 Болезнь почки и мочеточника неуточненная.Исключено: нефропатия БДУ и почечные нарушения БДУ с морфологи¬
ческими повреждениями, уточненными в рубриках .0-.8 (N05.-).N29*. Другие поражения почки и мочеточника при болезнях, классифи¬
цированных в других рубриках.N29.0*. Поздний сифилис почки (А52.7+).N29.1*. Другие поражения почки и мочеточника при инфекционных и па¬
разитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
N29.8*. Другие поражения почек и мочеточников при других болезнях, клас¬
сифицированных в других рубриках.ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ МОЧЕВОЙ СИаЕМЫ (N30-N39).Исключено: инфекция мочевых путей (осложняющая): - аборт, внема¬
точную или молярную беременность (000-007,008.8); - беременность,
роды и послеродовой период (023.-, 075.3, 085.2); - с мочекаменной
болезнью (N20-N23).N30. Цистит.Исключено: простатоцистит (N41.3).N30.0. Острый цистит.Исключено: лучевой цистит (N30.4); тригонит (N30.3)N30.1. Интерстициальный цистит (хронический).N30.2. Другой хронический цистит.N30.3. Тригонит.N30.4. Лучевой цистит.N30.8. Другие циститы.N30.9. Цистит неуточненный.N31. Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифици¬
рованная в других рубриках.Исключено: вследствие поражения спинного мозга (G95.8); невроген¬
ный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста (G83.4);
недержание мочи: - БДУ (R32), - уточненное (N39.3-N39.4); спиналь¬
ный мочевой пузырь БДУ (G95.8).
710	НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАN31.0. Незаторможенный мочевой пузырь, не классифицированный в дру.
гих рубриках.N31.1. Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в дру.
гих рубриках.N31.2. Нейрогенная слабость мочевого пузыря, не классифицированная
в других рубриках.N31.8. Другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря.N31.9. Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря неуточненная.
N32. Другие поражения мочевого пузыря.Исключено: грыжа или выпадение мочевого пузыря у женщин (N81.1);
камень мочевого пузыря (N21.0); цистоцеле (N81.1).N32.0. Обтурация шейки мочевого пузыря.N32.1. Пузырно-кишечный свищ.N32.2. Пузырный свищ, не классифицированный в других рубриках.Исключено: свищ между мочевым пузырем и женскими половыми пу¬
тями (N82.0-N82.1).N32.3. Дивертикул мочевого пузыря.Исключено: камни в дивертикулах мочевого пузыря (N21.0).N32.4. Разрыв мочевого пузыря нетравматический.N32.8. Другие уточненные поражения мочевого пузыря.N32.9. Поражение мочевого пузыря неуточненное.N33*. Поражения мочевого пузыря при болезнях, классифицированных
в других рубриках.N33.0*. Туберкулезный цистит (А18.1+).N33.8*. Поражения мочевого пузыря при других болезнях, классифициро¬
ванных в других рубриках.N34. Уретрит и уретральный синдром.При необходимости идентифицировать инфекционный возбудитель ис-
пбльзуют дополнительный код (В95-В97).Исключено: болезнь Рейтера (М02.3); уретрит при болезнях, передаю¬
щихся преимущественно половым путем (А50-А64); уретротригонит
(N30.3).N34.0. Уретральный абсцесс.Исключено: уретральный карункул (N36.2).N34.1. Уретрит неспецифический.N34.2. Другие уретриты.N34.3. Уретральный синдром неуточненный.N35. Стриктура уретры.Исключено: стриктура уретры после медицинских процедур (N99.1)-
N35.0. Посттравматическая стриктура уретры.
гприложения	711N35.1. Постинфекционная стриктура уретры, не классифицированная в
других рубриках.N35.8. Другая стриктура уретры.N35.9. Стриктура уретры неуточненная.N36. Другие болезни уретры.N36.0. Уретральный свищ.Исключено: свищ: - уретровагинальный (N82.1); - уретроскротальный
(N50.8).N36.1. Уретральный дивертикул.N36.2. Уретральный карункул.N36.3. Выпадение слизистой оболочки уретры.Исключено: уретроцеле у женщин (N81.0).N36.8. Другие уточненные болезни уретры.N36.9. Болезнь уретры неуточненная.N37*. Поражения уретры при болезнях, классифицированных в других
рубриках.N37.0*. Уретрит при болезнях, классифицированных в других рубриках.
N37.8*. Другие поражения уретры при болезнях, классифицированных в
других рубриках.N39. Другие болезни мочевыделительной системы.Исключено: гематурия: - БДУ (R31), - рецидивирующая и устойчивая
(N02.-),-cyтoчнeнными морфологическими изменениями (N02.-); про-
теинурия БДУ (R80).N39.0. Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.
N39.1. Стойкая протеинурия неуточненная.Исключено: осложняющая беременность, роды и послеродовой пери¬
од (011-015), с уточненными морфологическими изменениями (N06.).
N39.2. Ортостатическая протеинурия неуточненная.Исключено: с уточненными морфологическими изменениями (N06.-).
N39.3. Непроизвольное мочеиспускание.N39.4. Другие уточненные виды недержания мочи.Исключено: недержание мочи: - БДУ (R32), - неорганического проис¬
хождения (F98.0); энурез БДУ (R32).N39.8. Другие уточненные болезни мочевыводящей системы.N39.9. Расстройство мочевыводящей системы неуточненное.
712НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАПриложение 3Активность и стадия болезни у детей с нефропатиями
и этап лечебного воздействия (М.С.Игнатова, 1989)ПризнакСтепеньНефропатииЗвено нефрологической службывыраженностиПриобретенныеВрожденныеи характер помощипризнака(степеньи наследственныеактивности)(стадия)Экстраренальные+ +IIIДекомпенсацияСтационар специализированныйизменения(лечение)Обменные сдвиги+ +Мочевой синдром+ +Экстраренальные+ИСубкомпенсацияСтационар в некоторых случаяхизмененияместный санаторий (лечение)Обменные сдвиги+Мочевой синдром+ +Экстраренальные-1КомпенсацияИзредка в больнице; оптимально:измененияместный санаторий, поликлиника,однодневный стационар (лечение,Обменные сдвиги+ -диспансеризация, началоМочевой синдром+реабилитации)Экстраренальные-0»Поликлиника, стационар, курортизменения(диспансеризация, реабилитация)Обменные сдвиги-Мочевой синдром-Примечание. Изменения: (++) - значительные: (+) - умеренные; (-) - отсутствуют; (+-) - могут быть или
отсутствуют.
• £»#■•1 ||?i) .і*