Обложка 1
Форзац
Титульный
Аннотация
К читателю
Как пользоваться энциклопедией
А
Б
В
Г
Д
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
Р
С
Т
У
Ф
Х
Ц
Ч
Ш
Э
Я
Список авторов
Предметный указатель
Выходные данные
Обложка 2

Автор: Покровский В.И.  

Теги: медицина   энциклопедия  

ISBN: 5-85270-081-9

Год: 1994

Текст
                    ПЕРВАЯ
 МЕДИЦИНСКАЯ
 ПОМОЩЬ
 популярная  энциклопедия


Сканирование: ху2 ОЩШттх кге5+|‘к
ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОПУЛЯРНАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МОСКВА НАУЧНОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО «БОЛЬШАЯ РОССИЙСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ» 1994
61(03) П-26 Главный редактор — академик РАМН В. И. ПОКРОВСКИЙ РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: БОРОДУЛИН В. И., ВЕРБИЦКИЙ В. М., ИСАКОВ Ю. Ф„ ЛИДОВ И. П., ПАЛЕЕВ Н. Р., ПАНЦЫРЕВ Ю. М., САВЕЛЬЕВА Г. М., СТОЧИК А. М. Российская Академия медицинских наук Научно-практическое объединение «Медицинская энциклопедия» (Генеральный директор — проф. А. М. СТОЧИК) П26 Первая медицинская помощь. Популярная энциклопедия. Гл. ред. В. И. Покровский. — М. Научное издательство «Большая Российская энциклопедия». — 1994 э 4130000000-011 007(01)94 18ВИ 5-85270-081-9 © Научное издательство «Большая Российская энциклопедия», 1994 г.
К ЧИТАТЕЛЮ Необходимость срочно оказать первую помощь своим близким, а нередко и совершенно незнакомым людям возникает при несчастных случаях; внеза¬ пных заболеваниях и болезненных состояниях. Как правильно поступать в этих ситуациях? Как быстро и реально помочь попавшему в беду человеку и при этом не причинить ему дополнительную травму своими неумелыми действиями? Как обработать сса¬ дину или рану, наложить повязку, оказать помощь при вывихе, переломе, ожоге, отравлении, электро¬ травме, утоплении, как правильно транспортировать пострадавшего или больного, если нет возможности вызвать скорую медицинскую помощь? Ответы на эти и многие другие вопросы, которые могут возникнуть перед читателем, не имеющим спе¬ циальной медицинской подготовки, и должна дать настоящая книга. В ней содержатся сведения о том, как действовать в различных экстремальных ситуа¬ циях, как оказывать первую помощь при уходе за больным, за грудным ребенком, при некоторых забо¬ леваниях и наиболее часто встречающихся симпто¬ мах, приведены приемы первой помощи и простейшие манипуляции, которые можно проводить самому до прихода врача. В статьях энциклопедии читатель найдет и описание ряда приемов мануальной тера¬ пии, лечебного применения лекарственных растений и других традиционных методов лечения заболева¬ ний. Часть материалов энциклопедии имеет познава¬ тельный характер, они включены с целью облегчить читателю понимание рассмотренных в книге спе¬ циальных вопросов. В создании этой книги принял участие большой коллектив ученых, практических врачей, редакторов и других специалистов. Все возникшие у читателей замечания, предложения и пожелания, которые могут быть учтены в последующих изданиях, будут приняты и рассмотрены с благодарностью.
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЕЙ 1. Все статьи Энциклопедии первой медицинской помощи расположены в алфавитном порядке. При этом если название статьи представляет собой словосочетание, то в нем либо сохраняется прямой порядок слов (например, Артериальное давление, Дорожно-транспортное происшествие), либо ис¬ пользуется обратный порядок слов — инверсия (например, Носилки медицинские, Ноготь вросший). 2. Слово (или словосочетание), являющееся названием статьи, как правило, в ее тексте заменяется начальной буквой (буквами — при словосочетании), например А. вместо «аппен¬ дицит», Я. р. вместо «ядовитые растения» 3. Для связывания в единый комплекс близких по теме ста¬ тей, а также во избежание ненужных повторов в энциклопе¬ дии используется система ссылок — указаний на статьи, в которых читатель может подробнее ознакомиться с интересу¬ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — артериальное давление гиг. — гигиенический ккал — килокалория леч. — лечебный мед. — медицинский мес. — месяц мин — минута мм рт. ст. — миллиметры ртутного столба ющим его вопросом. Все ссылки даются курсивом. Оформле¬ ние ссылок возможно в трех вариантах: а) при совпадении тер¬ мина в тексте с названием статьи, на которую ссылаются, этот термин выделяется только курсивом, например: Искус¬ ственное дыхание проводят одновременно с массажем сердца; б) если название статьи не совпадает с термином, с которого дается ссылка, то название статьи помещается в скобках с сокращенным словом «смотри» (см.), например: Важную роль играет своевременное проведение искусственной вентиля¬ ции легких (см. Искусственное дыхание); в) для более пол¬ ной информации по теме статьи в конце ее могут приме¬ няться ссылки «См. также», например: См. также Кровоте¬ чение. 4. В тексте используются общепринятые сокращения, а также сокращения в пределах прилагаемого списка. напр. — например не д. — неделя р-р — раствор с — секунда стол. л. — столовая ложка чайн. л. — чайная ложка ч — час
АЛКОГОЛЬНОЕ ОТРАВЛЕНИЕ АЛКОГОЛЬНОЕ ОТРАВЛЁНИЕ развивается вследствие упо¬ требления значительного количества крепких алкогольных напитков. Токсичным веществом, вызывающим А. о., явля¬ ется этиловый спирт (этанол), составляющий основу произво¬ димых промышленностью алкогольных напитков. Доза алко¬ голя, приводящая к отравлению, индивидуальна и зависит от возраста, пола, массы тела, физического состояния человека. Наиболее подвержены отравлению алкоголем дети и подрост¬ ки. Как правило, А. о. развивается после однократного при¬ ема большой дозы алкогольных напитков, либо приема их в течение небольшого промежутка времени (несколько часов). Напр., употребление взрослым мужчиной 0,5 литра водки одномоментно, как правило, вызывает А. о., но это же коли¬ чество, выпитое в течение дня, поддерживает состояние опь¬ янения. Алкогольное отравление развивается остро, характеризу¬ ется полной потерей сознания (комой). Находящийся в состо¬ янии А. о. не может самостоятельно стоять или сидеть, он лежит с закрытыми глазами. При алкогольной коме, в отли¬ чие от сна в состоянии опьянения, человека невозможно раз¬ будить, привести в сознание ни речевыми (звуковыми), ни тактильными (похлопывание по щекам, покалывание и т. п.) раздражениями. В лучшем случае удается вызвать нецелена¬ правленные оборонительные движения конечностями, пово¬ рот головы в сторону от болевого раздражителя. Внешний вид человека при отравлении алкоголем зависит от глубины комы. При поверхностной коме кожа теплая, лицо имеет обычную окраску или слегка покрасневшее, выражена двига¬ тельная реакция на раздражители. Возможны непроизволь¬ ное мочеиспускание, обильные слюнотечение и отделяемое из носа. В более тяжелых случаях (глубокая кома) кожа стано¬ вится бледной, иногда синюшной, характерно похолодание конечностей, возможно общее охлаждение тела (вне помеще¬ ния в холодное время года). Как правило, отсутствует реакция на раздражения. Наиболее опасными, угрожающими жизни являются расстройства дыхания, падение сердечной деятель¬ ности. Самой частой причиной нарушения дыхания является возникновение механического препятствия в дыхательных путях вследствие западения языка, скопления слюны, слизи, рвотных масс в полости рта, рото- и носоглотки, в более тяже¬ лых случаях — попадание рвотных масс в трахею, бронхи. При появлении механического препятствия дыхание стано¬ вится затрудненным при вдохе, хриплым, булькающим. В самых тяжелых случаях может наступить остановка дыхания. Предвестником этого является урежение частоты дыхатель¬ ных движений грудной клетки до 12—10 в минуту, поверхност¬ ное дыхание. Помимо опасности наступления смерти, наруше¬ ния дыхания чреваты развитием пневмонии уже после восста¬ новления сознания. К более редким осложнениям А. о. отно¬ сятся поражения печени, почек, особенно в результате так называемой позиционной травмы — сдавления мягких тканей, нервных стволов тяжестью собственного тела, когда находя¬ щийся без сознания человек долго лежит или сидит в одной, часто неудобной, позе. Характерные признаки этого ослож¬ нения: боль в пораженном участке (чаще всего конечностях, спине, ягодицах), развитие плотного на ощупь отека поражен¬ ных тканей и волдырей по типу ожоговых, уменьшение коли¬ чества выделяемой мочи. Находящегося в состоянии А. о. следует уложить на что- нибудь мягкое (постель, диван, кушетка и т. п.), но не на спину или живот, а набок, чтобы исключить возможность затекания в дыхательные пути содержимого желудка из поло¬ сти рта. В случае рвоты нужно постараться очистить полость рта механическим путем с помощью подручных средств (че¬ ренком ложки, обернутым салфеткой, носовым платком, бин¬ том) и прижать язык, чтобы предотвратить его западение. При подозрении на попадание желудочного содержимого в трахею следует заставить пострадавшего откашляться, посту¬ кивая рукой по спине между лопатками. Необходимо попы¬ таться привести его в сознание, напр., поднося к носу ватку, смоченную нашатырным спиртом. При этом нужно быть очень осторожным, т. к. прикосновение такой ватки к носу, 5
АЛКОГОЛЬНЫЙ ПСИХОЗ губам может вызвать химический ожог кожи лица. Также нельзя подносить к носу флакон с раствором нашатырного спирта из-за опасности случайного его опрокидывания. Если сознание отсутствует, не следует пытаться промыть желудок, давая пить воду, молоко или другие жидкости. Это очень опасно из-за возможности затекания жидкости в дыхательные пути и смертельного исхода, практически вследствие утопле¬ ния. Для стимулирования сердечной деятельности и дыхания при алкогольном отравлении рекомендуется провести точеч¬ ный массаж (рис.) с надавливанием и вращением пальца в течение 0,5—1 мин. Точка 1 находится в верхней трети вертикальной борозды верхней губы. Массировать в положении сидя или лежа. Точка 2 находится в центре подбородочно-губной борозды. Массировать в положении сидя или лежа, можно одновременно с точкой 1 — указательным и средним паль¬ цами одновременно. Точка 3 находится в центре кончика носа. Растирать между пальцами. Эффективно также разминание ушных раковин с обеих сторон. Помимо алкогольного возможно отравление суррогатами алкоголя. Проявления такого отравления и первая помощь при нем зависят от вида попавшего в организм токсичного вещества. Одеколон, духи, туалетная вода и другие парфю- мерно-косметические средства вызывают такие же признаки, как и при отравлении алкоголем, поскольку основным ингре¬ диентом их является этиловый спирт. Употребляемые с целью опьянения различные органические растворители (ацетон, толуол, этилацетат и др.), применяемые для разведения мас¬ ляной и нитрокраски (напр., растворители № 646, № 647), более ядовиты и могут вызвать потерю сознания при приеме в меньших дозах, чем водка или вино. Еще более опасны часто употребляемые с целью опьянения технические жидкости — метанол, этиленгликоль (тормозная жидкость), дихлорэтан. Могут вызвать отравление различные спиртовые настойки лекарств, в том числе и собственного изготовления, предназ¬ наченные для дозированного приема в каплях или наружного применения. Многие из них могут вызывать острое наруше¬ ние сердечной деятельности, судороги, поражение печени, почек, глаз. Первая помощь заключается в срочном промывании желудка, если пострадавший находится в сознании. При нару¬ шении сознания действия такие же, как и при отравлении алкоголем. Во всех случаях приема упомянутых токсичных веществ или подозрения на их прием нужно немедленно обра- Рис. Биологически активные точки для точечного массажа при алко¬ гольном отравлении (более подроб¬ ное объяснение в тексте). титься к врачу, целесообразно вызвать скорую медицинскую помощь. В обиходе к А. о. относят также плохое самочувствие, наступающее через несколько часов после употребления большого количества алкогольных напитков. Сознание в этих случаях не нарушается, но беспокоят слабость, головная боль, тошнота, рвота. При этом так называемом похмельном синд¬ роме рекомендуются постельный режим на несколько часов, обильное щелочное питье (минеральная вода), чай, средства от головной боли. После длительного алкогольного запоя состояние и самочувствие значительно хуже: отмечаются боли в сердце, сердцебиение, слабость, боли в подложечной области, тошнота, рвота, мучительная жажда и отсутствие аппетита, дрожание пальцев рук. В таких случаях необходима консультация и помощь врача-нарколога. Прием алкоголя может также спровоцировать приступ стенокардии, инфаркт миокарда, гипертонический криз, вызвать обострение панкре¬ атита, гастрита и др. АЛКОГОЛЬНЫЙ психбз — см. Белая горячка. АНАФИЛАКСЙЯ — общая или местная аллергическая реак¬ ция, возникающая при повторном введении в организм неко¬ торых веществ — так называемых аллергенов. Общая А. про¬ является в виде анафилактического шока. Наиболее часто его вызывают различные лекарственные препараты (антибиоти¬ ки, сыворотки, ферменты, витамины и др.), яд жалящих пере¬ пончатокрылых насекомых (пчел, ос), иногда пищевые про¬ дукты и др. Анафилактический шок развивается через несколько минут после попадания аллергена в организм и характеризуется кожным зудом, крапивницей, спазмом глад¬ ких мышц (напр., бронхов), потерей сознания, падением арте¬ риального давления. Чем меньше проходит времени между введением в организм аллергена и началом шока, тем тяжелее он протекает, и, если больному не будет оказана своевремен¬ ная помощь, возможен летальный исход. Первая помощь заключается прежде всего в прекращении дальнейшего поступления аллергена в организм (отмене лекарственного препарата, удалении жала насекомого). Если возможно, выше места инъекции (укуса насекомого) накла¬ дывают жгут. Больного укладывают так, чтобы был обеспе¬ чен приток свежего воздуха и исключены западение языка и аспирация рвотных масс. Больной нуждается в неотложной врачебной помощи. Профилактика А. — ограничение приема лекарств без назначения врача, т. к. их бесконтрольное применение нередко приводит к повышению чувствительности организма. Врачу надо обязательно сообщить об аллергических реакциях (отек, крапивница и др.), возникавших ранее при употребле¬ нии лекарств. Необходимо исключить из питания продукты, вызывающие проявления пищевой аллергии. АНГИНА — инфекционное заболевание*, характеризующееся острым воспалением небных миндалин (так называемых гланд), расположенных в глотке по обе стороны от язычка и мягкого неба. Заболевание вызывают различные микробы, главным образом стрептококки, попадающие в глотку при тесном контакте с больным ангиной, при употреблении немы¬ тых продуктов, использовании грязной посуды и др. В ряде случаев под влиянием неблагоприятных условий микробы, находящиеся в глотке и обычно не вызывающие заболевания, становятся активными. Некоторым людям достаточно лишь переохладить ноги, съесть мороженое или искупаться в холод¬ ной воде, чтобы заболеть ангиной. Заболеванию могут спо- 6
АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Рис. Вид зева при катаральной ангине. собствовать систематическое раздражение слизистой обо¬ лочки глотки дымом, пылью, алкоголем и др., хронический тонзиллит, болезни носоглотки, при которых нарушается носовое дыхание (напр., аденоиды). Часто повторяющиеся А. могут быть связаны с хроническими процессами в полости носа и его придаточных пазухах (напр., гайморит), а также очагами инфекции в полости рта (напр., кариес зубов). Начало болезни острое. Появляются недомогание, тяжесть в голове, боль при глотании, сухость и саднение в гор¬ ле. Заболевшему кажется, что горло сузилось (отсюда и воз¬ никло название «ангина», что на латинском языке означает «сжимать», «стеснять»). Температура тела повышается. Местные изменения в горле в зависимости от степени пораже¬ ния проявляются увеличением и покраснением миндалин (ка¬ таральная А.; рис.), образованием на их поверхности точеч¬ ного гнойного налета (фолликулярная А.), в ряде случаев воз¬ никновением гнойных налетов в углублениях миндалин — лакунах (лакунарная А.). Возможны увеличение и болез¬ ненность близко расположенных лимфатических узлов. В первые дни заболевания (до нормализации температуры тела) следует сохранять постельный режим. Пища больного А. должна быть разнообразной, насыщенной витаминами. Рекомендуются бульоны, жидкая каша, паровые котлеты, кисели, обильное питье (теплое молоко со щелочной мине¬ ральной водой, чай с лимоном). Не следует давать острую, грубую и горячую пищу. Необходимо правильно выполнять назначенные врачом процедуры, в т. ч. полоскания. Чтобы лекарство достигло глубоких отделов глотки, при полоскании голову сильно запрокидывают назад. Во время процедуры сдерживают дыхание, чтобы жидкость не попала в дыхатель¬ ное горло. Полоскание глотки проводят не более 2—3 мин. Ангина — заболевание заразное, поэтому больному выде¬ ляют отдельную посуду и полотенце. Ухаживающие за боль¬ ным должны часто мыть руки. Посуду, которой пользовался больной, тщательно моют и кипятят в течение 10—15 мин, его белье стирают отдельно. Около постели больного ставят банку с дезинфицирующим раствором, напр, марганцовоки¬ слого калия, для сплевывания слюны. Обычно заболевание длится 7—8 дней и заканчивается выздоровлением. Но возможен и другой исход, особенно если больной обратился к врачу слишком поздно, не выполнял его предписаний или лечился самостоятельно. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений А. является околоминдалико- вый гнойник — паратонзиллярный абсцесс (см. Глотание затрудненное). Ангина относится к коварным болезням, оказывающим серьезное влияние на весь организм. Она может стать причи¬ ной воспалительного процесса в почках, ревматизма, множе¬ ственного поражения суставов. У большинства людей А. воз¬ никает эпизодически с интервалом в несколько лет, но в ряде случаев изменения в миндалинах не исчезают бесследно и острый воспалительный процесс переходит в хронический. При частом повторении ангин, а также при вызванных ими осложнениях (поражение сердца, почек, суставов и т. д.) при¬ ходится прибегать к удалению миндалин — тонзиллэктомии. Профилактические мероприятия можно разделить на индивидуальные и общие. Поскольку одной из причин А. является переохлаждение, рекомендуется закаливание орга¬ низма буквально с первых месяцев жизни ребенка (водные процедуры, воздушные и солнечные ванны, занятия физичес¬ кой культурой), а также местные закаливающие процедуры, напр, систематические полоскания горла охлажденной водой. Возникновению А. в немалой степени способствует алкоголь. Табачный дым раздражающе действует на слизистую обо¬ лочку глотки. Особенно вредно курение в период болезни, что часто приводит к резкому ухудшению состояния. К общим мероприятиям относят оздоровление окружающей среды, в частности в условиях производства (устранение запыленно¬ сти, задымленности и т. д.). За лицами, часто болеющими ангиной, должно быть установлено диспансерное наблюде¬ ние. АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЁДСТВА — лекарственные препа¬ раты, обладающие противомикробным действием и предназ¬ наченные главным образом для местного применения на кожу и слизистые оболочки. Они чрезвычайно разнообразны по химическому строению, физико-химическим свойствам и про- тивомикробной активности. Эффективность А. с. зависит от чувствительности к ним микроорганизмов, концентрации вещества, температуры, длительности действия и других фак¬ торов. В больших концентрациях большинство А. с. могут токсически воздействовать на организм человека. Наиболее распространенными А. с. являются спиртовые растворы бриллиантового зеленого и йода (применяют для обработки кожи при поверхностных ранах, царапинах, ссади¬ нах); перманганат калия (марганцовокислый калий), 0,1— 0,5% раствор которого используют для промывания ран, 0,01—0,1% раствор — для полоскания рта и горла, 0,02—0,1% раствор — для промываний и спринцеваний в гинекологичес¬ кой и урологической практике; 3% раствор перекиси водо¬ рода используют для промывания гнойных ран. Водный рас¬ твор фурацилина 1:5000 применяют для лечения язв, пролеж¬ ней, гнойных ран, ожогов II—III степени, для промывания гнойных полостей, полоскания горла, а также для закапыва¬ ния в глаз при конъюнктивите. Спиртовой раствор фураци¬ лина 1:1500 используют для закапывания в ухо при хроничес¬ ком гнойном отите. Водные растворы этакридина лактата (ри¬ ванола) в концентрациях 0,05—0,2% используют для обра¬ ботки и лечения инфицированных ран и промывания полостей тела; 0,1—0,2% растворы этого препарата применяют в виде примочек при фурункулах, карбункулах и абсцессах, а 0,1% раствор используют в качестве глазных капель и для полоска¬ ния при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки рта и зева. Для полосканий полости рта, зева, для промываний глаз применяют также 2—4% водный раствор борной кисло¬ ты. Для промывания миндалин при хроническом тонзиллите, закапывания в ухо при гнойном отите используют йодинол. Современными высокоактивными антисептическими сред¬ ствами являются йодопирон и хлоргексидин. Йодопирон в виде 0,5—1% раствора применяют при различных гнойных заболеваниях кожи; для обработки кожного покрова исполь¬ зуют 0,5% водно-спиртовой раствор хлоргексидина, для 7
АППЕНДИЦИТ Ь <> ы •+ 'И'мшжьт обработки ран, язв и пролежней — 0,05% раствор, для промы¬ вания мочеиспускательного канала применяют 0,02% рас¬ твор. АППЕНДИЦИТ — воспаление червеобразного отростка сле¬ пой кишки (аппендикса). Возникает вследствие изменения состояния стенки червеобразного отростка и внедрения в нее микроорганизмов, населяющих кишечник человека, что при¬ водит к гнойному воспалению сначала слизистой (внутренней) оболочки отростка, а потом и всех слоев его стенки. Предрас¬ полагающими факторами являются задержка содержимого в отростке, образование в его просвете каловых камней, пере¬ гибы отростка, запоры, глистные инвазии, усиление гнилост¬ ного брожения в кишечнике. Заболеванию подвержены люди всех возрастов. Аппендицит может быть острым и хроническим. Чаще встречается острый аппендицит. Он начинается внезапно, с болей в подложечной области или около пупка, тошноты, однократной рвоты. Через несколько часов боли перемеща¬ ются в правую нижнюю четверть живота, где расположена слепая кишка. Боли, вначале ноющие постоянные, посте¬ пенно усиливаются, особенно при ходьбе, кашле, при попытке лечь на левый бок. Иногда отмечаются умеренный понос или задержка стула. Ухудшается общее самочувствие, появляется ощущение сухости во рту, температура тела повы¬ шается до 37°—38°. У пожилых людей эти явления могут быть выражены слабо, несмотря на тяжелое течение и запущенную форму заболевания. У детей А. нередко протекает тяжело, а диагностика его еще более затруднена. Если воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой, такой А. называют катаральным. Иногда приступ на этом может прекратиться. Однако чаще воспаление охва¬ тывает всю стенку червеобразного отростка, вызывая ее гнойное расплавление (флегмонозный А.), вплоть до полного разрушения, в результате чего гной и кишечное содержимое попадают в брюшную полость (прободной, или перфоратив- ный, А.). Тромбоз (закупорка сгустком крови) питающих отросток сосудов приводит к нарушению кровообращения и его омертвению (гангренозный А.). Гнойное воспаление, про¬ бодение и гангрена аппендикса ведут к развитию гнойного воспаления брюшины — перитониту, что грозит самыми тяжелыми последствиями. Поэтому при любой форме острого А. необходимо как можно скорее произвести опера¬ цию: чем раньше от начала приступа она сделана, тем надеж¬ нее предупреждение опасных осложнений заболевания. При малейшем подозрении на острый А. больного следует без промедления доставить в хирургическое отделение. До прихода врача больного надо уложить в постель, положить на живот пузырь со льдом или холодной водой. Запрещается прием пищи и жидкости. Категорически нельзя применять слабительные средства, грелки, клизмы, т. к. это может спо¬ собствовать прободению отростка и развитию перитонита. Нельзя до установления диагноза применять и болеутоля¬ ющие препараты. Главная причина неблагоприятных исходов острого А. — запоздалое обращение за медицинской помощью. Поэтому при любых острых болях в животе сле¬ дует немедленно обратиться к врачу. Лечение острого А. хирургическое и состоит в удалении червеобразного отростка слепой кишки — аппендэктомии. Хронический А. встречается редко. Он проявляется перио¬ дическими нерезкими болями в правой половине живота. Хро¬ нический А. необходимо отличать от гинекологических забо¬ леваний, заболеваний почек, кишечника, печени, глистных инвазий, что возможно только при тщательном обследовании в стационаре. У человека, перенесшего приступ острого А. и почему- либо не прооперированного, остаются изменения в отростке, способствующие рецидивам заболевания, все более тяжелым и опасным. Страдающим хроническим рецидивирующим А. постоянно угрожает опасность развития острого воспаления, причем в самых неблагоприятных жизненных ситуациях, когда хирургическая помощь может запоздать. Такие боль¬ ные должны оперироваться в плановом порядке, после пред¬ варительного обследования. АПТЁЧКИ ПЁРВОЙ ПбМОЩИ предназначены для оказания первой помощи на предприятиях, стройках, в туристских походах, в полевых и домашних условиях. Отправляясь в туристское путешествие, каждая группа, независимо от дальности маршрута, должна взять с собой походную аптечку. Ее следует тщательно упаковать в удоб¬ ную и надежную тару, которую можно быстро открыть. Желательна (а для водных путешествий обязательна) герме¬ тичность упаковки. Домашняя аптечка, а также аптечка в автомобиле или набор, взятый в далекое путешествие, должны быть индиви¬ дуально подобраны (лучше их составить, посоветовавшись с врачом). Здоровому человеку под рукой нужно иметь неболь¬ шой набор средств на случай травмы или внезапного заболе¬ вания. Ведь помощь должна быть оказана в ту минуту, когда она необходима. В такой набор обычно рекомендуют включать: бактери¬ цидный пластырь (для наложения на мелкие порезы кожи и ссадины); бинты стерильные и нестерильные (для наложения повязок); лейкопластырь (для укрепления повязок); вату медицинскую стерильную; стерильные марлевые салфетки; аэрозольные препараты — лифузоль (создает на коже защит¬ ную пленку, закрывающую мелкие порезы и ссадины) и пан- тенол (ускоряет заживление ран, ожогов, трещин кожи); рас¬ твор бриллиантового зеленого (зеленки) для обработки кожи вокруг раны; марганцовокислый калий (перманганат калия), из которого готовят бледно-розовый раствор для полоскания полости рта и промывания желудка, розовый для промывания гнойных ран, темно-вишневый — для обработки краев ран, ссадин; 5% спиртовой раствор йода (для обработки краев раны); валидол (применяется при болях в сердце, головокру¬ жении, тошноте); нитроглицерин (при сильных болях в сер¬ дце, которые не проходят после приема валидола); валокор¬ дин или корвалол (при болях в сердце, учащенном сердцеби¬ ении, повышенной раздражительности, бессоннице); активи¬ рованный уголь (применяется при вздутии живота и отравле¬ ниях); пинцет и иглу (для удаления заноз); медицинский тер¬ мометр и глазную пипетку. Разработаны и стандартные наборы средств первой помо¬ щи. Наиболее известны среди них «Универсальная аптечка первой помощи» (рис. 1), «Аптечка матери и ребенка» (рис. 2) и аптечка для оснащения транспортных средств (рис. 3). Например, «Универсальная аптечка первой помощи» содер¬ жит болеутоляющие, жаропонижающие, противовоспали¬ тельные, успокаивающие, отхаркивающие, антисептические и другие средства. Кроме того, в состав аптечки входят перевя¬ зочный пакет, стерильные бинты и вата, бактерицидный пла¬ стырь, резиновый кровоостанавливающий жгут, шина для иммобилизации конечностей, термометр, стаканчик для при-
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ Рис. 1. Универсальная аптечка первой по¬ мощи. Рис. 2. Аптечка матери и ребенка. Рис. 3. Аптечка для оснащения транспорт¬ ных средств. ема лекарств, ванночка для промывания глаз. Аптечка для оснащения транспортных средств включает таблетки валидо¬ ла, перманганат калия, 10% раствор аммиака (нашатырный спирт) в ампулах, 50 спиртовой раствор йода, бинты, вату, лейкопластырь, перевязочный пакет первой помощи и крово¬ останавливающий жгут. В автомобиле аптечка должна нахо¬ диться на видном месте. АРТЕРИАЛЬНОЕ давление — давление крови на стенки артерий. Давление крови в кровеносных сосудах уменьшается по мере удаления их от сердца. Так, у взрослых в аорте оно составляет 140/90 мм рт. ст. (первая цифра обозначает систо¬ лическое, или верхнее, давление, а втирая диастолическое, или нижнее), в крупных артериях — в среднем 120/80 мм рт. ст., в артериолах — около 40, а в капиллярах 10—15 мм рт. ст. При переходе крови в венозное русло давление снижается еще больше, составляя в локтевой вене 60—120 мм вод. ст., а в наиболее крупных венах, впадающих в правое предсердие, может быть близким к нулю и даже достигать отрицательных величин. Постоянство артериального давления у здорового человека поддерживается сложной нейрогуморальной регуля¬ цией и зависит в основном от силы сердечных сокращений и сосудистого тонуса. Измерение артериального давления (АД) проводят аппара¬ том Рива — Роччи или тонометром, состоящим из следующих частей: 1) полой резиновой манжетки шириной 12—14 см, помещенной в матерчатый чехол с застежками; 2) ртутного (или мембранного) манометра со шкалой до 300 мм рт. ст.; 3) баллона для нагнетания воздуха с вентилем обратного хода (рис. 1). Во время измерения АД рука пациента должна быть осво¬ бождена от одежды и находиться в разогнутом положении ладонью вверх. Измерение артериального давления по методу Короткова проводится следующим образом. На плечо без особого усилия накладывают манжетку. Резиновую трубку от манжетки соединяют с баллоном для нагнетания воздуха. Приблизительно на середине локтевого сгиба определяют точку пульсации плечевой артерии, к этому месту приклады¬ вают фонендоскоп (рис. 2). Постепенно накачивают воздух в манжетку до исчезновения звуков и затем поднимают столб ртути еще на 35—40 мм, приоткрывают вентиль обратного хода воздуха так, чтобы уровень ртути (или стрелка маноме¬ тра) опустился не слишком быстро. Как только давление в манжетке станет чуть ниже давления крови в артерии, кровь начнет проникать через сдавленный участок артерии и появятся первые звуки — тоны. Момент появления тона и есть систолическое (максималь¬ ное) давление. При измерении АД мембранным манометром первые ритмичные колебания его стрелки соответствуют систолическому давлению. Рис. 1. Измерение артериального давления с помощью ртутного тоно¬ метра. Рис. 2. Мембранный тонометр. 9
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ Пока артерия сколько-нибудь сдавлена, будут прослуши¬ ваться звуки: сначала тоны, затем шумы и снова тоны. Как только давление манжетки на артерию прекратится и просвет ее полностью восстановится, звуки исчезнут. Момент исчез¬ новения тонов отмечают как диастолическое (минимальное) давление. Чтобы избежать ошибки, АД измеряют повторно через 2—3 мин. В норме величина АД зависит от индивидуальных особен¬ ностей, образа жизни, рода занятий. Величина его изменяется с возрастом (примерные ориентиры приведены в таблице), возрастает при непривычной физической нагрузке, эмоцио¬ нальном напряжении и т. д. У детей величина систолического давления может быть ориентировочно высчитана по формуле 80+ 2а, где а — число лет жизни ребенка. У лиц, системати¬ чески занимающихся физическим трудом, а также у спортсме¬ нов величина АД имеет тенденцию к снижению и бывает в покое иногда ниже 100/60 мм рт. ст., отражая становление в организме наиболее экономного энергетического режима кровообращения. Напротив, в результате гиподинамии уста¬ навливается часто более высокий уровень АД. Таблица Ориентировочные значения величины артериального давления в различные возрастные периоды Возраст(в годах) Артериальное давление (в мм рт ст ) систолическое диастолическое 16—20 100—120 70—80 20—40 120—130 70—80 40—60 До 140 До 90 Старше 60 150 90 Колебания АД (напр., в зависимости от нагрузки, эмоцио¬ нального состояния и т. д.) в норме относительно невелики, т. к. должный уровень АД поддерживается сложными механиз¬ мами его регуляции; в покое у здорового человека величина АД в разное время суток различается незначительно (наибо¬ лее низкие значения обычно бывают ранним утром). При раз¬ личных заболеваниях те или иные механизмы регуляции нару¬ шаются, что приводит к изменению уровня АД. Стойкое повышение АД называют артериальной гипертензией, а понижение — артериальной гипотензией. Хотя изменение АД часто играет защитно-приспособительную роль, при отклоне¬ нии его от нормы (а это бывает практически с каждым чело¬ веком) лучше проконсультироваться с врачом, поскольку на уровень АД влияет множество различных факторов. Напр., гипотензия возникает при отравлениях, инфекционных забо¬ леваниях, болезнях сердечно-сосудистой системы и т. д. Повышение АД наблюдается при эндокринных нарушениях, заболеваниях почек, гипертонической болезни и др. Нередко АД повышается у подростков в период полового созревания (так называемая ювенильная гипертония). Измерение и оценка АД имеют важное практическое зна¬ чение для диагностики гипертонической болезни, нейроцир- куляторной дистонии, острых и хронических форм сосудистой недостаточности, нек-рых пороков сердца и других болезней сердечно-сосудистой системы, а также ряда заболеваний нервной и эндокринной систем, почек. АД обязательно изме¬ ряют в процессе наблюдения за развитием детей и подрост¬ ков, а у взрослых — при первичном осмотре врачом, а также в процессе диспансерного наблюдения. Гипертонический криз — состояние выраженного подъема артериального давления, сопровождающееся тошнотой, рво¬ той, шумом в голове. Наступлению криза способствует нервно-эмоциональное напряжение, стрессовые ситуации, действие метеорологических факторов, хотя порой ухудше¬ ние состояния может произойти и без указанных причин. Ино¬ гда криз развивается внезапно, ему может предшествовать общее недомогание, головная боль, тяжесть в затылке. Легкая форма гипертонического криза проявляется шумом в ушах, головокружением, неустойчивой походкой и головной болью. Больные жалуются на ощущение жара, сердцебиение, чувство сжимания за грудиной. При более тяжелых формах гипертонического криза жалобы у больных те же, но они, как правило, более выражены. Стойкая головная боль сопрово¬ ждается тошнотой и рвотой, сонливостью. Возможны нару¬ шения зрения,слуха, обоняния. Легкий гипертонический криз обычно проходит без тяже¬ лых последствий и осложнений. При первых признаках насту¬ пления криза больному необходимо создать полный покой. Его укладывают в постель (головной конец кровати должен быть несколько приподнят), ставят горчичники на область задней поверхности шеи, икроножных мышц, а при болях за грудиной — и на область сердца. Можно сделать горячую гор¬ чичную ножную ванну (1 стол. л. сухой горчицы на 1 л воды) или положить грелки к икрам, дать гипотензивные средства, напр, дибазол, и успокаивающие средства — настойку валерианы, элениум и др. В тех случаях, когда эти меры не оказывают эффекта, следует вызвать врача. Гипотензивиы* криз. Пониженное АД может быть индиви¬ дуальным вариантом нормы. Патологическое понижение АД характеризуется в основном снижением АД ниже 100/60 мм рт. ст.; при гипотензивном кризе этот показатель становится еще меньше. Появляются жалобы на боли в сердце, головную боль с головокружением, резкую слабость, потерю работо¬ способности. Боли в области сердца тупого, ноющего харак¬ тера, обычно не отдают в соседние области (в отличие от сте¬ нокардии). Возникают в любое время суток, но чаще по утрам и после физической нагрузки, длятся часами. Одновременно усиливается головная боль, приобретающая характер тяже¬ лой мигрени. Сильное головокружение приковывает к посте¬ ли. Отмечаются обмороки при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Больной бледный, вялый, лежит в постели в безразличной позе. Зрачки расширены. АД сни¬ жено до 75/55 мм рт. ст. и менее. Больному нужно дать горя¬ чий крепкий чай или крепкий кофе, вызвать врача. В ряде случаев для снижения АД в дополнение к приему лекарственных средств применяют точечный массаж опреде¬ ленных биологически активных точек. Вне криза он может служить самостоятельным способом лечения повышенного АД. Достичь нужного эффекта возможно лишь при массаже нескольких групп точек. Так, точки 3 и 7 массируют тонизиру¬ ющим, возбуждающим методом, приемом глубокого надавли¬ вания, с возможной вибрацией в течение 30 с — 1 мин. Осталь¬ ные точки массирующим успокаивающим методом, приемом легкого надавливания с вращением в замедляющим темпе в последовательности, указанной на рис. 3. Точка 1 — несимметричная, располагается в центре теменной ямки (рис. 3, а). Массировать в положении сидя и лежа. !0
Рис. 3. Биологически активные точки для точечного массажа при гипер¬ тонической болезни (более подробное объяснение в тексте). Точка 2 — несимметричная, находится на задней сре¬ динной линии на 3 см выше границы волосистой части головы, под затылочным бугром (рис. 3, а). Массировать в положении сидя. Точка 3 — симметричная, находится на передней поверхности голени (рис. 3, в) выше внутренней лодыжки, у внутреннего края большеберцовой кости. Массировать одно¬ временно справа и слева в положении сидя с вытянутыми ногами. Точка 4 — симметричная, находится в конце складки, образующейся при сгибании руки в локтевом суставе (рис. 3, б). При массировании руки положить полусогнутыми на стол ладонью вниз, массаж делать поочередно справа и слева. Точка 5 — симметричная, находится на голени несколько выше внутренней части лодыжки (рис. 3, д). Мас¬ сировать в положении сидя или лежа, одновременно с обеих сторон. Точка 6 — симметричная, находится на голени (рис. 3, д) чуть ниже и кпереди от точки 5. Массировать одновре¬ менно справа и слева. Точка 7 — симметричная, находится на подошвенной части стопы в ямке, которая образуется при сгибании пальцев (напротив второго пальца), массировать поочередно справа и слева (рис. 3, е). Эту точку рекомендуется массировать при повышенном АД через каждые 1 х12—2 ч. Точка 8 — симметричная, находится на внутренней сто¬ роне поверхности предплечья выше средней складки запястья (рис. 3, г), между сухожилиями. Массировать эти точки сле¬ дует поочередно, при этом кисти должны лежать на столе ладонями вверх. Точка 9 — симметричная, находится на внутренней поверхности предплечья выше средней складки запястья (рис. 3, г), между сухожилиями. Массировать как точку 8. Точка 10 — симметричная, находится на внутренней поверхности запястья (рис. 3, г), между сухожилиями. Масси¬ ровать поочередно справа и слева, как точку 8. Точка 11 — симметричная, находится на внутренней стороне запястья в углублении между сухожилиями на средней складке (рис. 3, г). Массировать как точку 8. Астма — приступы удушья, наступающие вследствие острого сужения просвета бронхов (напр., при бронхиальной астме) либо как проявление заболевания сердца. А. относится к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи. Облегчение больному при приступах А. приносит положение сидя или полусидя с опущенными вниз ногами и приток све¬ жего воздуха. Лекарства применяют по назначению врача, в том числе те, которые больной и ранее принимал при подоб¬ ных состояниях. См. также Сердечной деятельности расстройства. АСФИКСЙЯ — тяжелое состояние, возникающее в резуль¬ тате резкого недостатка кислорода и накопления углекислого газа в организме. Причинами А. могут быть закрытие (заку¬ порка) просвета дыхательных путей изнутри (при попадании в них инородных тел, рвотных масс, при утоплении, в случае закупорки трахеи и бронхов слизью или просвета гортани фибринозными пленками при дифтерии и т. д.), закрытие и сдавление дыхательных путей снаружи (повешение, удуше¬ ние, сдавление органов шеи и грудной клетки при авариях и др.), паралич или длительный спазм дыхательной мускула¬ туры (напр., при приступе астмы, отравлении ядами, вызыва¬ ющими судороги)и др. В зависимости от причины А. развивается по-разному, но есть и общие закономерности. Вначале в организме происхо¬ дят изменения, направленные на то, чтобы увеличить насы¬ щение тканей кислородом и удалить углекислый газ: значи¬ тельно учащаются дыхание, сердцебиение, ускоряется крово¬ ток. Затем, в связи со значительным недостатком кислорода в тканях, резко нарушаются функции дыхательного центра головного мозга и сердца. Возникают остановка дыхания, длящаяся от нескольких секунд до нескольких минут, и так называемое терминальное дыхание (редкие дыхательные дви¬ жения), после чего при отсутствии экстренной помощи насту¬ пает остановка сердца и смерть. При А. в результате нарушения проходимости дыхатель¬ ных путей (наиболее частая причина А.) лицо пострадавшего темнеет, приобретая иногда багрово-синий, почти черный цвет. Вначале сознание сохранено, и пострадавший старается восстановить проходимость дыхательных путей: сильно каш¬ ляет, пытается освободиться от сдавления. Затем наступает помрачение сознания, развиваются судороги. Зрачки сначала суживаются, а затем расширяются. Учащается сердцебиение, часто происходят непроизвольные мочеиспускание и дефе¬ кация. Длительность А. зависит от степени нарушения дыха¬ ния. При полной непроходимости дыхательных путей это
состояние может длиться 5—7 мин, после чего наступает смерть. Первая помощь при А. заключается в удалении инород¬ ного тела с помощью ряда приемов, основанных на искус¬ ственном повышении давления в дыхательных путях (см. Ино¬ родные тела). При А., вызванной сдавлением дыхательных путей снаружи, немедленно устраняют сдавливающий фактор и приступают к искусственному дыханию. Если в результате А. наступила клиническая смерть, то в первые 5—8 мин после этого можно вернуть пострадавшего к жизни методами реани¬ мации. Асфиксия новорожденного — Грудной ребенок, дыхательные расстройства. АЭРОФАГЙЯ — заглатывание избыточного количества воз¬ духа. Попадание некоторого количества воздуха в желудок является физиологическим и способствует нормальному про¬ цессу пищеварения. При А. желудок переполняется воздухом, что приводит к возникновению чувства тяжести и распирания в подложечной области, болей в области сердца, удушья, отрыжки, срыгиваний. Причинами А. у взрослых являются излишняя поспеш¬ ность при еде, нарушение носового дыхания, заболевания зубов и полости рта. Иногда наблюдается навязчивое загла¬ тывание воздуха, не связанное с приемом пищи, своеобразное нервное расстройство. При развитии А. рекомендуется упорядочить режим пита¬ ния: пищу принимать 4—5 раз в день небольшими порциями, есть не торопясь, во время еды не разговаривать. При посто¬ янной, навязчивой А., не связанной с приемом пищи, целесо¬ образно обратиться к врачу, специализирующемуся в области лечения невротических расстройств. Наиболее часто А. возникает у новорожденных и грудных детей при сосании пустой соски или во время кормления грудью при недостатке молока; может быть признаком пора¬ жения центральной нервной системы. Следствием А. может быть тяжелое расстройство питания, прогрессирующее паде¬ ние массы тела. Дети отказываются от еды, беспокойны, отмечаются быстрое вздутие живота во время кормления, отрыжка воздухом, срыгивания, рвота. При появлении признаков А. у грудного ребенка следует придать ему вертикальное положение. После того как ребе¬ нок отрыгнет воздух и успокоится, можно возобновить корм¬ ление. Если А. часто повторяется, необходимо обратиться к врачу. БАЛАНЙТ — воспаление кожи головки полового члена. Обычно сочетается с воспалением внутреннего листка край¬ ней плоти. В этом случае говорят о баланопостите. Возникает чаще всего при узкой крайней плоти — фимозе — в резуль¬ тате раздражения мочой, скопления разлагающейся смегмы; нередко наблюдается при уретрите, сахарном диабете и неко¬ торых других заболеваниях. При баланите и баланопостите отмечается жжение и зуд в области головки полового члена. Кожа головки и крайняя плоть красные, отечные, с поверхностными язвочками, из суженного отверстия крайней плоти выделяется гной. Отме¬ чается общее недомогание, иногда увеличиваются паховые лимфатические узлы. В период острого воспаления следует прекратить половые сношения; если баланит возник в связи с фимозом, нельзя самому открывать головку полового члена, т. к. это может привести к ущемлению головки узкой крайней плотью — парафимозу. Необходимо обратиться к урологу. В профилактике заболевания важно соблюдение правил личной гигиены и своевременное лечение фимоза. Утром и на ночь половой член моют теплой водой с мылом, открывая головку и очищая ее от смегмы. Если головка полового члена не обнажается из-за резкого сужения крайней плоти, дела¬ ют ванночки с теплым слабо-розовым раствором марганцо¬ вокислого калия. При фимозе необходимо оперативное лечение. См. также Половые органы мужские. бАнки медицинские применяют при воспалительных процессах в бронхах, легких, плевре по назначению врача. Банки вызывают на участке кожи временное покраснение и небольшие кровоизлияния, которые оказывают благоприят¬ ное рефлекторное воздействие на внутренние органы. В результате усиливается кровообращение и лимфообращение, улучшаются питание и сопротивляемость тканей, быстрее рассасываются воспалительные очаги. Обычно банки ставят на такие области туловища, где мышечный и жировой слои имеют значительную толщину и сглаживают костные выступы (подключичные, подлопаточные и межлопаточные, поясничную области); на них можно расположить по 5—10 банок одновременно. 12 АЭРОФАГЙЯ
Сначала чистый, не имеющий повреждений участок кожи негусто (тонким слоем) смазывают вазелином или любым жирным кремом, чтобы уменьшить вероятность ожога и воз¬ можность проникновения воздуха под край банки. Предвари¬ тельно из банки вытесняют часть воздуха, быстро нагревая его внутри банки с помощью кусочка горящей ваты, намотан¬ ной на пинцет и смоченной спиртом (рис, а ). Банки энергич¬ ным движением ставят на поверхность кожи всей окружно¬ стью (рис., б). Недостаточно прогретая банка не удержи¬ вается на коже. В поставленную банку кожа втягивается на в Рис. Последовательность проведения процедуры постановки медицин¬ ских банок: а — нагревание воздуха внутри банки; б — постановка банок на спину больного; в — снятие банок. высоту 1—3 см, приобретая ярко-розовый или багровый цвет. Банки ставят на 10—15 мин, больного прикрывают одеялом. Чтобы при снятии банки не причинять боли, одной рукой ее слегка отклоняют в сторону, а пальцами другой руки с проти¬ воположной стороны надавливают на кожу у края банки (рис., в). При этом в нее проникает воздух, и она легко отпа¬ дает. При выполнении процедуры необходима осторожность. Попадание капли горящего спирта на кожу или перегретые края банки могут вызвать ожоги. Если банки держать слиш» ком долго, на коже появляются не только багровые пятна, но и пузырьки, наполненные розовой прозрачной жидкостью. БЕДРй — сегмент нижней конечности, ограниченный сверху тазобедренным суставом (спереди — паховая область, сза¬ ди — ягодичная), снизу — коленным суставом. Основу бедра составляет бедренная кость — самая большая трубчатая кость скелета человека. Бедренная кость окружена мышцами (на передней поверхности расположена четырехглавая мышца — разгибатель голени; на внутренней — мышцы, приводящие бедро; на задней — сгибатели голени). В верхней трети Б. имеется треугольное пространство, ограниченное с боков находящимися здесь мышцами (портняжной и длинной приво¬ дящей), а сверху паховой связкой. Под паховой связкой прохо¬ дят бедренные артерия, вена и нерв. В паховой области распо¬ ложены регионарные лимфатические узлы. У худощавых людей на передневнутренней поверхности Б. заметна борозда, идущая косо сверху вниз и снаружи внутрь; она соответствует проекции межмышечной щели и крупных сосудов, что имеет значение при оказании первой помощи пострадавшим с артериальным кровотечением (пальцевое прижатие сосуда выше раны). Ближе к коленному суставу сосудистый пучок переходит на заднюю поверхность бедра Между мышцами задней группы проходит седалищный нерв, который ниже середины бедра разделяется на две ветви -— большеберцовый и общий малоберцовый нервы, иннервиру¬ ющие голень и стопу. Различают повреждения мягких тканей (мышц, фасций, сухожилий и др.) и бедренной кости. Возможны закрытые и открытые повреждения мягких тканей бедра. К закрытым повреждениям относят ушиб, разрыв фасции, мышц, раздав¬ ливание мягких тканей. Ушиб Б. возникает вследствие удара тупым предметом. При этом отмечаются кровоизлияние в подкожную клетчатку (рис. 1), изменение окраски кожи в зоне повреждения, боль, отек, нарушение функции нижней конечности. Наиболее характерным признаком ушиба бедра является кровоподтек в месте приложения силы. При повре¬ ждении относительно глубоко расположенных мягких тканей кровоподтек может появиться не сразу (на 2-е сутки и позднее), иногда вдали от места ушиба. В части случаев ушиб Б. сопровождается образованием в толще мышц так называемой напряженной гематомы — скопление излив¬ шейся крови, которое сдавливает окружающие ткани. При этом отмечаются распирающие боли, значительное уплотне¬ ние и напряжение тканей, поверхностное онемение. Обшир¬ ные ушибы Б., обусловленные травмирующей силой большой интенсивности, приводят к значительным повреждениям мяг¬ ких тканей (мышц), вплоть до их омертвения (травматический некроз). Подобные тяжелые травмы могут сопровождаться развитием травматического токсикоза (нарушение функции многих органов и систем в результате всасывания в кровь про¬ дуктов распада омертвевших тканей). Действие механической БЕДРО
Рис. 1. Подкожная гематома наружной поверхности бедра. силы, направленной по касательной к коже, вызывает ее отс¬ лойку. Между кожей и фасцией скапливаются кровь и лимфа. При обширных ушибах такого типа может развиться омертве¬ ние тканей (некроз кожи). Реже при ушибах Б. возможны повреждения сосудов и нервов. Ушибы мягких тканей, как правило, сопровождают переломы и вывихи бедра. Осложне¬ ниями ушибов Б. могут быть осумкованная гематома, травма¬ тический оссифицирующий миозит и др. В этих случаях отме¬ чают длительно существующее уплотнение или припухлость на Б., часто болезненные, обычно в той или иной степени нарушающие функцию ноги. Лечение легких ушибов Б. вначале направлено на умень¬ шение кровоизлияния (холод на область повреждения, давя¬ щая повязка, покой); при нарастании отека конечности при¬ дают возвышенное положение. При обширных ушибах мяг¬ ких тканей Б., особенно с гематомой, отслойкой кожи, омерт¬ вением ее или размозжением мышц, показаны транспортная иммобилизация (шинирование) и госпитализация в хирурги¬ ческое отделение. Тяжелые ушибы Б. подчас трудно отли¬ чить от перелома, особенно если нет характерной для него деформации и патологической подвижности. В подобных слу¬ чаях также накладывают транспортную шину (или приме¬ няют иной способ обездвижения нижней конечности) и доставляют пострадавшего в больницу. Удар тупым предметом или резкое сокращение мышц могут привести к разрыву фасции Б. и образованию мышеч¬ ной грыжи. Полные или частичные разрывы мышц Б. (пря¬ мой мышцы, несколько реже мышц задней и приводящей группы) происходят главным образом в зоне перехода мышцы в сухожилие. При этом в зоне разрыва мышцы образуется гематома (кровоизлияние), нарушается функция конечности. При частичных разрывах мышц лечение не отличается от лечения ушибов Б. При полных разрывах мышц и отрывах от мест прикрепления необходима операция. К месту поврежде¬ ния прикладывают холод, обездвиживают сустав, в функции которого принимает участие поврежденная мышца, и достав¬ ляют пострадавшего в лечебное учреждение. В тех случаях, когда гематома не слишком велика и ее объем не возрастает, госпитализация может быть не столь срочной, как при пере¬ ломе или тяжелом ушибе, — в ближайшие сутки после трав¬ мы. При сдавлении мягких тканей Б. возможно их раздавлива¬ ние. Так, при сдавлении в течение 4—8 ч возникает длитель¬ ного сдавливания синдром. Длительное раздавливание обоих Б. в течение 8 ч и более нередко смертельно. После освобо¬ ждения конечности от сдавления, напр, произошедшего в результате разрушения строений во время военных действий, стихийных бедствий (землетрясение и др.), необходимо ее туго забинтовать эластичным бинтом, обеспечить покой во время транспортировки (шинирование) и срочно доставить пострадавшего в стационар. Местно применяют холод. Транс¬ портировать пострадавшего желательно в лечебное учрежде¬ ние, в котором имеется аппарат «искусственная почка», т. к. в этих случаях обычно, из-за всасывания в кровь продуктов рас¬ пада раздавленных тканей, нарушается функция почек и раз¬ вивается их недостаточность. Открытые повреждения мягких тканей бедра, как прави¬ ло, сопровождаются кровотечением. При небольших ранах Б. первая помощь заключается в наложении повязки (рис. 2) и создании покоя. При повреждении вен бедра кровотечение более сильное и для его остановки накладывают давящую повязку, конечность обездвиживают с помощью транспорт¬ ной шины и придают ей возвышенное положение. При арте¬ риальном кровотечении, еще более сильном, для его оста¬ новки проводят пальцевое прижатие сосуда выше раны, ори¬ ентируясь на межмышечную борозду на передневнутренней поверхности бедра, или прижимают бедренную артерию к кости в треугольном пространстве чуть ниже паховой связки. Для остановки кровотечения во время транспортировки в бли¬ жайшее лечебное учреждение используют жгут кровооста¬ навливающий. Различают переломы верхнего, нижнего концов и диафиза бедренной кости. Переломы могут быть закрытыми или отк¬ рытыми. При переломах головки, шейки и вертелов бедрен¬ ной кости в области тазобедренного сустава возникает боль, чаще не очень сильная, конечность ротирована кнаружи, в результате чего стопа может своим наружным краем касаться постели или другой плоской поверхности, на которой лежит пострадавший. Чаще такие переломы происходят у людей пожилого и старческого возраста. В тех случаях, когда прои¬ зошло смещение отломков, имеется укорочение ноги на 2—3 см (при вколоченных переломах его может не быть). При оказании первой помощи не следует пытаться насиль¬ ственно исправить положение конечности, т. к. это может вызвать смещение отломков и развитие других осложнений. Необходимо обеспечить надежную транспортную иммобили¬ зацию и доставить пострадавшего в стационар. Недопустима его транспортировка в положении сидя на мягком сиденьи, нельзя разрешать опираться на поврежденную ногу, даже если пострадавший может это сделать, напр, при вколочен¬ ных переломах. Сращение невколоченных переломов идет плохо, нередко в дальнейшем выполняют операцию (остео¬ синтез, эндопротезирование). При переломе диафиза бедренной кости в области пере¬ лома отмечается боль, припухлость, патологическая подвиж¬ ность; укорочение пораженной конечности при смещении отломков достигает 4—6 см и более. При оказании первой помощи особое значение имеет хорошая транспортная иммо¬ билизация, которая предупреждает вторичное смещение отломков. При недостаточном обездвижении отломков кости может произойти дополнительное повреждение мышц, а также расположенных рядом сосудов и нервов. Шины накла¬ дывают: с наружной стороны от стопы до подмышечной впа¬ дины и с внутренней — от стопы до промежности. Из подруч¬ ных средств можно использовать доски соответствующего размера; удобно с этой целью применение с наружной сто¬ роны костыля, а с внутренней — трости. Если имеется только костыль или только длинная доска, то можно прибинтовать
Рис. 2. Наложение косыночной повязки при ранении бедра. Рис. 3. Укладка пострадавшего с переломом бедренной кости в нижней трети: а — неправильная укладка; б — правильная укладка (нога сог¬ нута в коленном суставе, под него подложен валик, предотвращающий пережатие сосудисто-нервного пучка). Рис. 4. Иммобилизация нижней конечности проволочной шиной Кра¬ мера при переломе костей голени (а) и шиной Дитерихса при переломе бедренной кости (б). поврежденное бедро к здоровому, а по наружной поверхности ноги и туловища — костыль или доску. Транспортировку пострадавшего с переломом бедренной кости лучше осущест¬ влять в сопровождении медицинского работника, т. к. нередко возникает необходимость в проведении противошо¬ ковых мероприятий. При переломах бедренной кости в нижней трети (надмы- щелковые) боль и патологическая подвижность отмечаются в нижней трети Б. (над коленным суставом). В этих случаях также необходима надежная иммобилизация и срочная госпи¬ тализация в хирургическое отделение (рис. 3). Открытые переломы бедренной кости (особенно огне¬ стрельные) нередко сопровождаются шоком, осложняются раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом. Первая помощь включает остановку кровотечения, наложение сте¬ рильной повязки на рану и проведение противошоковых меро¬ приятий (прежде всего введение обезболивающих препара¬ тов). Пострадавшего срочно доставляют в хирургическое отделение. Повязки, применяемые при оказании первой помощи в связи с повреждениями Б. и заболеваниями, чаще всего бинто¬ вые, реже сетчатые или лейкопластырные. Обычно на бедре делают спиральную повязку с перегибами (см. Повязки), Шинирование для транспортировки пострадавшего при повреждениях (обширные ушибы, переломы, вывихи и др.) бедра, тазобедренного сустава и коленного сустава обычно проводится с прмощью специальной шины Дитерихса, кото¬ рая обеспечивает не только фиксацию, но и вытяжение повре¬ жденной ноги (рис. 4). Шина состоит из двух деревянных пла¬ нок. На верхних концах обе планки имеют поперечные пере¬ кладины для упора в подмышечной впадине и промежности. Обе половины шины могут раздвигаться, что обеспечивает ее подгонку в соответствии с ростом пострадавшего. К внутрен¬ ней планке на шарнире прикреплена дощечка с отверстиями для скрепления ее с наружной планкой. Кроме того, имеется деревянная планка, выполняющая роль подошвы, к которой прикреплена палочка-закрутка с двойным шнуром. Как пра¬ вило, наложение этой шины, требующее специальной подго¬ товки, проводится медицинским работником, но при ее нали¬ чии может осуществляться и лицами, которые не имеют спе¬ циальных медицинских знаний. Последовательность действий следующая: 1) боковые планки подгоняют по размеру повре¬ жденной ноги, закрепляют обе половины так, чтобы наруж¬ ная планка упиралась в подмышечную впадину, а внутрен¬ няя — в промежность (следить за тем, чтобы не сдавливались наружные половые органы), свободные концы планок должны выступать за подошвенную поверхность стопы на 10—15 см; 2) на костные выступы (крыло подвздошной кости таза, большой вертел бедренной кости, надмыщелки бедра, лодыжки) и на тыльную поверхность стопы накладывают ват¬ ные подушечки для предупреждения пролежней и омертве¬ ния; 3) деревянную «подошву» плотно прибинтовывают к обуви или стопе восьмиобразными ходами бинта; 4) наклады¬ вают боковые планки и закрепляют их на груди ремнем или тесемками, продев их через специальные отверстия в планках, внизу боковые планки закрепляют поперечной дощечкой; к ноге шину пока еще не прибинтовывают; 5) после укрепления шины к туловищу приступают к вытяжению с помощью укре¬ пленного на деревянной «подошве» шнура и палочки. Шнур предварительно пропускают через отверстие в поперечной дощечке. Вытяжение продолжают до момента, когда по пере-
чные перекладины упрутся в подмышечную впадину и про¬ межность достаточно плотно и не будет восстановлена нор¬ мальная длина ноги. В процессе вытяжения не должно появ¬ ляться онемение, значительно усиливаться боль. Для преду¬ преждения провисания конечности по задней поверхности бедра и голени накладывают фанерную шину. Шины плотно прибинтовывают к ноге круговыми ходами бинта. При отсутствии стандартных транспортных шин для обез¬ движения поврежденной конечности используют импровизи¬ рованные шины или прибинтовывают ее к здоровой ноге. БЁЛАЯ ГОРЯЧКА (делирий, алкогольный психоз) возникает у больных хроническим алкоголизмом на фоне похмельного синдрома, который развивается вслед за прекращением запоя. При похмельном синдроме отмечаются неприятный вкус во рту, жажда, боли в животе, часто возникают понос, тошнота, рвота, отсутствует аппетит. Наблюдаются неприятные и болевые ощущения в области сердца, потливость, зябкость, дрожание рук или всего тела. Б. г. возможна при внезапном прекращении пьянства или в период воздержания, в случаях присоединения соматических заболеваний, травм (особенно переломов). Начальными признаками Б. г. являются ухудше¬ ние ночного сна, отдельные вегетативные симптомы (потли¬ вость и дрожание рук), а также общая оживленность больно¬ го, проявляющаяся в его движениях, мимике и особенно настроении. На протяжении короткого времени можно отме¬ тить самые различные оттенки настроения, в то время как обычно при похмельном синдроме настроение однообразно, характеризуется подавленностью и тревогой. Необычная смена настроения и общая оживленность усиливаются к вечеру и ночью, в то время как днем они резко уменьшаются и даже могут совсем исчезать, что позволяет больному выпол¬ нять свои профессиональные обязанности. В дальнейшем появляется бессонница, на фоне которой сначала возникают зрительные иллюзии, а затем различные галлюцинации и бред. Для Б. г. типично преобладание истинных зрительных галлюцинаций. Их характеризует множественность образов и подвижность. Чаще это насекомые (клопы, тараканы, жуки, мухи) и мелкие животные (кошки, крысы, мыши). Реже боль¬ ные видят крупных животных и людей, иногда имеющих фан¬ тастический облик. Характерны видения змей, чертей, а также умерших родственников (так называемые блуждающие мертвецы). В одних случаях зрительные иллюзии и галлюци¬ нации единичны, в других — множественны и сценоподобны, т. е. больной видит сложные картины. Нередко отмечаются слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, ощуще¬ ния нарушения положения тела в пространстве. При этом настроение больных крайне изменчиво: в течение короткого времени можно наблюдать страх, благодушие, недоумение, удивление, отчаяние. Больные обычно непрерывно двигают¬ ся, мимика их выразительна. Двигательные реакции соответ¬ ствуют существующим в данный момент галлюцинациям и настроению. Так, при страхе и устрашающих галлюцинациях больной прячется, обороняется, возбужден, в период благо¬ душного настроения пассивен. При этом больные отвлека¬ ются на все внешние события. Бред при Б. г. отрывочен и отражает содержание галлюцинаций, чаще это бред преследо¬ вания. Больные обычно ложно ориентированы в месте (нахо¬ дясь в больнице, говорят, что они дома, в ресторане, на рабо¬ те), но ориентированы в собственной личности. Для Б. г. характерно периодическое исчезновение значительной части психических симптомов, т. е. отмечаются «светлые» проме¬ жутки, а также закономерно выраженное усиление симпто¬ мов вечером и ночью. Белая горячка постоянно сопрово¬ ждается дрожанием рук, резкой потливостью, гиперемией кожи, особенно лица. Температура тела чаще слегка повыше¬ на. Пульс учащен. Белая горячка даже без лечения исчезает в течение 3—5 дней; реже затягивается на 1—\х!г недели. Выздоровление чаще происходит после глубокого продолжительного сна. Иногда оно постепенное, с ухудшением состояния вечером и ночью и улучшением днем. Признаками, указывающими на неблагоприятный прогноз белой горячки, являются развитие симптомов профессионального делирия (молчаливое двига¬ тельное возбуждение, имеющее характер автоматически повторяемых действий, связанных с привычной профессио¬ нальной деятельностью при слабо выраженных галлюцина¬ циях и бреде) и мусситирующего делирия (преобладание дви¬ гательного возбуждения в виде простых, однообразных дей¬ ствий, сочетающегося с бормотанием), а также высокая тем¬ пература тела, коллаптоидные состояния. В связи с непред¬ сказуемым течением Б. г., больного следует немедленно госпитализировать. При необходимости (в случаях, когда больной Б. г. представляет опасность для себя и окружа¬ ющих) его связывают. См. также Психические расстройства. БЁЛИ — чрезмерные или необычные по характеру выделения из влагалища (молочно-белые, желто-зеленые, сукровичные, жидкие или густые, имеющие запах и т. д.), вызывающие зуд, жжение и постоянное ощущение влажности. В отличие от белей физиологические выделения из влагалища необильные, светлые. Обычно они не вызывают раздражения кожи и сли¬ зистой оболочки половых органов, количество выделений несколько увеличивается перед менструацией, во время бере¬ менности и в послеродовом периоде, а у девочек — в период полового созревания. Женщины, соблюдающие правила лич¬ ной гигиены, не ощущают этих выделений. Бели часто появляются при различных гинекологических (напр., аднексит, вульвит, кольпит) и других заболеваниях. Они могут возникать при опущении стенок влагалища, разры¬ вах промежности, спринцевании концентрированными анти¬ септическими растворами, долгом ношении маточных колец, длительном применении химических противозачаточных средств, при застойных явлениях в органах таза, обусловлен¬ ных запорами и малоподвижным образом жизни, нарушении правил личной гигиены. При появлении необычных выделе¬ ний из влагалища следует обратиться к гинекологу. БЕРЕМЕННОСТЬ — физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, в резуль¬ тате которого формируется плод, способный к внеутробному существованию. Беременность начинается с момента оплодо¬ творения созревшей в яичнике яйцеклетки (женская половая клетка) сперматозоидом (мужская половая клетка) и продол¬ жается в большинстве случаев 10 лунных (примерно 9 кален¬ дарных) месяцев — 40 нед. или 280 дней, считая от первого дня последней менструации; заканчивается родами. Оплодотворение происходит в брюшной полости или в ампуле маточной трубы — расширенной части маточной тру¬ бы, обращенной к яичнику. Благодаря ритмичным сокраще¬ ниям маточных труб оплодотворенная яйцеклетка (однокле¬ точный зародыш) продвигается в полость матки. Во время продвижения по маточной трубе образуется многоклеточный зародыш (плодное яйцо), густо покрытый нежными ворсинка- 16 БЕЛАЯ ГОРЯЧКА
ми. С их помощью попавший в полость матки зародыш при¬ крепляется к слизистой оболочке матки. При заболеваниях маточных труб продвижение оплодотворенной яйцеклетки нарушается и она может прикрепиться в маточной трубе (см. Внематочная беременность). С момента прикрепления к слизистой оболочке матки зародыш интенсивно растет, происходит закладка его орга¬ нов. Начиная с 9-й нед. внутриутробной жизни и до конца Б. развивающийся организм называют плодом; в этот период совершенствуются его органы и системы. На месте прикре¬ пления зародыша ворсинки пышно разрастаются; из них обра¬ зуется плацента (детское место), соединенная с плодом посредством пуповины. Через плаценту от матери по крове¬ носным сосудам пуповины к плоду поступают питательные вещества и кислород, удаляются продукты обмена. Оболоч¬ ки, окружающие плод, образуют плодный пузырь, запол¬ ненный околоплодными водами. В ряде случаев в матке развиваются сразу несколько пло¬ дов — многоплодная Б. Это возможно при оплодотворении двух или большего числа одновременно созревших яйцекле¬ ток или при развитии нескольких зародышей из одной оплодо¬ творенной яйцеклетки. В последние годы в связи с примене¬ нием для лечения бесплодия лекарств, стимулирующих функ¬ цию яичников, частота многоплодной Б. возросла. Чаще раз¬ виваются два плода (двойня), реже — три и более. Плоды, имеющие общую плаценту, называют однояйцовыми, раз¬ дельные плаценты — разнояйцовыми. С момента прикрепления зародыша к слизистой оболочке матки начинается интенсивное изменение функций многих органов и систем организма беременной, направленное на обеспечение наиболее благоприятных условий для развития плода и подготовку организма женщины к родам и кормлению ребенка. В первые недели Б. в связи с изменениями функции нервной системы могут наблюдаться сонливость, раздражи¬ тельность, головокружение, изменение аппетита, вкуса и обо¬ няния, повышенное выделение слюны, тошнота, изредка рвота по утрам. При нормально протекающей Б. эти сим¬ птомы выражены нерезко и быстро самостоятельно прохо¬ дят. Во время Б. снижается возбудимость центральной нервной системы (подкорковых структур головного мозга, спинного мозга), что приводит к расслаблению мускулатуры матки, обеспечивая ей состояние покоя. Образующиеся новые железы внутренней секреции (желтое тело на месте лопнувшего фолликула в яичнике, плацента) вырабатывают необходимые для нормального течения Б. гормоны. Под вли¬ янием гормонов плаценты увеличиваются молочные железы, в конце Б. и в первые 2—3 дня после родов они выделяют молозиво, а затем — молоко. Во время Б. прекращаются мен¬ струации. Увеличиваются размеры матки за счет растяжения ее стенок и увеличения массы мышц, интенсивно развивается сеть крупных и мелких сосудов матки, несущих кровь к пла¬ центе. Заметно возрастает сократительная способность сер¬ дца, несколько учащается пульс. Артериальное давление в норме не превышает 140/90 мм рт. ст. Увеличивается образо¬ вание эритроцитов в костном мозге. Возрастает количество циркулирующей крови, расширяются кровеносные сосуды. Усиливается газообмен. Почки работают с повышенной наг¬ рузкой, выводя продукты обмена не только беременной, но и плода. Нередко снижается тонус нижнего отдела кишечника, что сопровождается запорами. Во время Б. возрастает подвижность суставов таза, несколько увеличивается его объем. Иногда развивается плоскостопие. У многих беременных отмечается пигментация кожи в области белой линии живота, околососковых круж¬ ков, лба, переносицы, верхней губы. Возможно небольшое увеличение надбровных дуг, нижней челюсти и кистей рук, исчезающее после родов. На местах наибольшего растяжения кожи брюшной стенки, связанного с увеличением матки, могут появиться розоватые полосы, которые после родов превращаются в белесоватые рубчики. Масса тела увеличи¬ вается за весь период Б. на 12—14%. Это связано с ростом плода и матки, увеличением количества околоплодных вод и общей массы крови, усиленным отложением жира в подкож¬ ной клетчатке. Особенно заметно нарастание массы тела во второй половине Б., в среднем прибавка массы тела за неделю составляет 300—350 г. Для нормальной деятельности органов и систем организма беременной и, следовательно, благоприятного развития плода необходимо больше питательных веществ и кислорода. Состояние здоровья беременной и ее поведение, особенно в первые недели беременности, когда происходит закладка органов плода, во многом определяют характер течения Б., дальнейшее развитие плода и здоровье будущего ребенка. Чтобы обеспечить нормальное течение Б., следует при задержке менструации сразу явиться в женскую консульта¬ цию, где проводятся необходимые исследования для подтверждения Б. и выяснения состояния здоровья женщины, наблюдение за течением Б., профилактические и, если нуж¬ но, лечебные мероприятия. Большое значение имеет соблюдение определенных гиги¬ енических правил. Во время Б. нужно особенно тщательно следить за чистотой тела. Выделения потовых и сальных желез кожи, скапливаясь на поверхности тела, способствуют размножению микроорганизмов, вызывающих гнойничковые заболевания кожи, опасные как для беременной, так и для плода. По утрам рекомендуется не только мыть руки, лицо и шею, но и обтирать туловище влажным полотенцем, а затем растирать жестким. Перед сном полезно принять теплый душ или обмыть теплой водой лицо, шею, грудь, руки, ноги. При¬ нимать ванны не рекомендуется, т. к. с загрязненной водой в половые пути могут попасть болезнетворные микроорганиз¬ мы. Нельзя париться в бане — это может привести к прежде¬ временному прерыванию беременности. В связи с тем, что во время Б. увеличивается количество выделений из влагалища, которые, скапливаясь и разлагаясь, способствуют размноже¬ нию микроорганизмов и развитию заболеваний влагалища, матки и плода, нужно утром и вечером подмываться теплой проточной водой с мылом. Обмывать наружные половые органы следует спереди назад (от лобка к заднепроходному отверстию), предотвращая тем самым попадание микроорга¬ низмов из прямой кишки во влагалище. Влагалищные сприн¬ цевания во время Б. противопоказаны. Для ухода за поло¬ выми органами надо иметь отдельное полотенце, регулярно стирать и кипятить его, а после высушивания проглаживать горячим утюгом. Уход за молочными железами в период Б. поможет не только предотвратить деформацию сосков, затрудняющую кормление ребенка, но и избежать образования трещин сос¬ ков и развития мастита. Молочные железы ежедневно обмы¬ вают кипяченой водой комнатной температуры с детским мылом, обтирают их чистым жестким полотенцем. В 17 БЕРЕМЕННОСТЬ 9Л тиш «И щ и I
чашечки бюстгальтера можно положить по кусочку холста — от возникающего при этом трения кожа сосков становится грубее. Применять для закаливания сосков мази, этиловый спирт, одеколон и другие средства не рекомендуется. Плоские и втянутые соски массируют в последние два месяца беремен¬ ности 2—3 раза в день по 3—4 мин: указательным и большим пальцами захватывают сосок, предварительно смазанный вазелином, и стараются его оттянуть. Одежда должна быть свободной, легко стираться. Натель¬ ное и постельное белье меняют не реже одного раза в неделю. Тугие пояса и круглые резинки для чулок, сдавливая поверх¬ ностные вены, затрудняют кровообращение, а это может при¬ вести к расширению вен нижних конечностей. Начиная с 5-го месяца Б. рекомендуется носить бандаж. Обувь должна быть удобной, на широком невысоком каблуке; надо помнить, что центр тяжести тела при Б. из-за увеличения живота сме¬ щается вперед, и на высоких каблуках труднее удерживать равновесие. Во время Б. женщина, выполняя свою работу, должна чередовать ее с отдыхом. Нельзя поднимать тяжести, делать резкие движения. Согласно трудовому законодательству, бере¬ менные освобождаются от тяжелой работы, от работы в ноч¬ ное время и от сверхурочной. Им предоставляется оплачивае¬ мый дородовой отпуск продолжительностью 70 дней. Длительность сна должна быть не менее 8 ч; перед сном полезно прогуляться. Беременной следует иметь отдельную удобную постель. С первых дней Б. нужно как можно больше находиться на свежем воздухе, чаще проветривать помеще¬ ние. Свежий воздух благоприятно действует на физическое и психическое состояние женщины, а также на развитие плода, который особенно чувствителен к недостатку кислорода. Здо¬ ровым женщинам можно принимать воздушные и солнечные ванны, последние — по назначению врача с учетом состояния нервной и сердечно-сосудистой системы. Купание в море или реке разрешается только при нормальном течении беремен¬ ности. Выезжать к морю беременным, живущим в другой кли¬ матической зоне, не рекомендуется. Рациональное питание — одно из основных условий благо¬ приятного течения беременности и нормального развития плода. При нормальном течении беременности принимать пищу следует 4 раза в день. В дневном рационе 50—60% бел¬ ков должны составлять белки животного происхождения (25—30% рыба или мясо, 20—25% молочные продукты, 5% яйца). Потребность в белках растительного происхождения удовлетворяется за счет картофеля, капусты, бобов, риса, гречневой и овсяной круп. В качестве источников углево¬ дов — веществ, возмещающих энергетические затраты орга¬ низма, помимо сахара используются хлеб, крупы, овощи, фрукты. Примерно 40% жиров дневного рациона должны составлять растительные масла. Говяжье, свиное и баранье сало во время беременности не рекомендуется. Не следует, особенно во второй половине беременности, употреблять спе¬ ции, консервы, копчености, а также чрезмерно соленую, жир¬ ную и сладкую пищу. Количество поваренной соли в рационе не должно превышать 6 г в сутки. При склонности к отекам поваренную соль заменяют препаратом «Санасол», который имеет соленый вкус, но содержит в основном соли калия, не задерживающие жидкость в организме. Соли калия благопри¬ ятно действуют на состояние сердечно-сосудистой системы, показаны при заболеваниях почек и повышении артериаль¬ ного давления. Во время беременности, особенно во второй ее половине, количество потребляемой свободной жидкости (во¬ да, молоко, чай, суп, компот) не должно превышать 1—1,2 л в день. Потребность в витаминах во время беременности возрас¬ тает в 2—2,5 раза. Летом и осенью она обеспечивается за счет овощей и фруктов. В зимние и весенние месяцы недостаток витаминов возмещается приемом поливитаминных препара¬ тов — ундевита или гендевита по 1 драже 2 раза в день. Бере¬ менным, проживающим в северных районах, следует прини¬ мать гендевит, содержащий витамин Б, или ундевит в сочета¬ нии с витамином О (доза устанавливается врачом). В связи с тем, что во время Б. обычно имеется склонность к запорам, натощак полезно употреблять сырые овощи и фрукты (чернослив, яблоки, морковь), на ночь — просто¬ квашу или однодневный кефир. Слабительные средства не рекомендуются, особенно в первой половине беременности. Многие слабительные средства усиливают перистальтику кишечника и одновременно возбуждают сократительную активность матки. Поэтому прием слабительных средств очень опасен, если у женщины ранее были самопроизвольные выкидыши или во время настоящей беременности возникла угроза ее прерывания. При запорах в таких случаях лучше использовать пшеничные отруби. Две столовые ложки сухих отрубей заливают половиной стакана кипятка на 20—30 мин, разбухшие отруби употребляют 2 раза в день перед или во время приема пищи. Отруби полезны беременным также и потому, что содержат витамины группы В. Исключаются любые напитки, содержащие алкоголь. Об опасности алкоголя для беременных сказано и написано очень много, и тем не менее некоторые женщины забывают об этом. Алкоголь легко растворяется в крови и проникает через плацентарный барьер к плоду. Уровень алкоголя в крови плода составляет 80—100% от количества, содержащегося в крови матери. Повреждающее действие алкоголя на плод выражено гораздо сильнее, чем на взрослого человека. Пре¬ жде всего поражается головной мозг плода, поэтому у мате¬ рей, употреблявших алкоголь во время беременности, часто рождаются дети с недоразвитием или заболеваниями цент¬ ральной нервной системы. Установлено, что примерно 50% умственно отсталых детей родились от злоупотреблявших алкоголем родителей. Нередко возникают пороки развития костей черепа, лица, грудной клетки и др., а также поражения желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой системы. В последние годы в медицинскую литературу вошел специаль¬ ный термин «алкогольный синдром плода», обозначающий совокупность пороков развития или врожденных патологичес¬ ких изменений у плодов родителей-алкоголиков. Беременная не должна курить. У курящих женщин чаще наступают самопроизвольные выкидыши и рождаются мерт¬ вые дети. Никотин, содержащийся в табаке, легко проникает в кровь женщины и поступает через плаценту к плоду. Нико¬ тин подавляет нормальное развитие дыхательной системы плода и нарушает ритм его сердечных сокращений. Под вли¬ янием никотина происходит спазм сосудов плаценты, умень¬ шается поступление к плоду кислорода и питательных веществ, внутриутробное развитие плода задерживается, дети рождаются ослабленными. Неблагоприятно влияет на плод и так называемое пассивное курение, т. е. пребывание беремен¬ ной в накуренном помещении. Ежедневное курение окружа¬ ющих в присутствии беременной может привести к задержке развития плода. Если беременная и курит, и употребляет 18 БЕРЕМЕННОСТЬ
БЕРЕМЕННОСТЬ алкоголь, риск рождения мертвого ребенка у нее в 6 раз выше, чем у женщин, ведущих правильный образ жизни. Половую жизнь во время Б. следует ограничить, особенно в первые 2—3 мес., когда чаще всего возникает самопроиз¬ вольный выкидыш. Также не рекомендуются половые сноше¬ ния в последние 2 мес. беременности. Во время Б. необходимы регулярные занятия физкульту¬ рой. Упражнения подбирает врач или специально подготов¬ ленная акушерка с учетом срока беременности и особенно¬ стей развития плода. Под влиянием упражнений у беременных улучшаются аппетит и сон, вырабатывается правильное дыха¬ ние, укрепляются мышцы брюшного пресса и промежности, реже появляются тошнота и рвота. У женщин, занимающихся физкультурой, роды протекают легче. Осложнения беременности. Любое заболевание беремен¬ ной (ангина, грипп, туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, малокровие, поражение печени, почек, сердечно-сосудистой системы и др.), неправильное питание, переутомление, прием некоторых лекарств, курение, употребление алкогольных напитков, воздействие производственных вредностей, ионизи¬ рующего излучения могут отрицательно повлиять на течение Б. и на плод. Самыми частыми осложнениями являются токсикоз бере¬ менных и невынашивание беременности. Токсикоз беремен¬ ных (или гестоз) — патологическое состояние, обусловленное развитием плодного яйца. В первой половине Б. оно может проявляться плохим самочувствием, угнетенным состоянием, слюнотечением, тошнотой, рвотой; во второй половине — отеками, наличием белка в моче, повышенным артериальным давлением, головной болью, нарушением зрения, судорогами, потерей сознания. Токсикоз первой половины Б. называют ранним, второй половины Б. — поздним. Токсикоз беременных может приводить к преждевремен¬ ному прерыванию Б., нарушению развития плода и его ги¬ бели. Нарушение развития плода обусловливает мертворо- жденность, смертность детей на первой неделе жизни, а также заболеваемость их в первые годы жизни. При многоплодной Б. токсикоз беременных встречается несколько чаще. Невынашивание Б. — это самопроизвольное преждевре¬ менное (до 38-й недели) ее прерывание. В первые 28 недель прерывание Б. называют выкидышем, между 28-й и 38-й неде¬ лями — преждевременными родами. В ряде стран, по реко¬ мендации Всемирной организации здравоохранения, преждев¬ ременными родами считают прерывание Б. начиная с 22 недель. Первыми признаками самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов служат боли в низу живота и кровя¬ нистые выделения из половых путей. К относительно редким, тяжелым осложнениям Б. относят преждевременную отслойку плаценты (отделение ее от стенки матки) и пузырный занос. При отслойке нормально расположенной плаценты (выше внутреннего маточного зева, или выхода из матки) возникают боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Отслойка предлежащей пла¬ центы (низко расположенной, частично или полностью закрывающей внутренний маточный зев) сопровождается маточным кровотечением, нередко очень обильным. Пузырный занос представляет собой своеобразную опу¬ холь матки, развивающуюся из тканей плаценты и по виду напоминающую скопление мелких пузырьков. Эта опухоль проявляется главным образом маточными кровотечениями, которые возникают на 2—3-м месяце Б. и периодически повторяются. Иногда опухоль прорастает в стенку матки и метастазирует в другие органы (злокачественная форма). Нередко при пузырном заносе наблюдаются самопроизволь¬ ный выкидыш, токсикоз беременных. Довольно часто встречается внематочная беременность, в основном трубная (развитие оплодотворенной яйцеклетки в маточной трубе), которая прерывается обычно на 4—8-й неделе. Прерывание внематочной Б. проявляется болями в низу живота, часто односторонними, кровянистыми выделе¬ ниями из влагалища и симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность кожи, обморок) в связи с крово¬ течением в брюшную полость. Как правило, признаки преры¬ вания внематочной Б. возникают после непродолжительной задержки менструации, на фоне субъективных признаков беременности. Наиболее частые проявления осложнений беременности и меры, которые необходимо принимать в случаях их возникно¬ вения. Рвота, являющаяся признаком раннего токсикоза бере¬ менных, возникает в первые недели Б. и продолжается до 14— 15-й ее недели. Она повторяется несколько раз в день — нато¬ щак, после приема пищи. Беременная жалуется на постоян¬ ную тошноту, слабость, сонливость, раздражительность. Иногда наблюдается слюнотечение — в сутки может выде¬ ляться до 1—1,5 л слюны. При появлении указанных симпто¬ мов беременная должна обратиться в женскую консультацию. Лечение проводится в стационаре, в легких случаях по разре¬ шению врача — на дому. Беременной рекомендуется боль¬ шую часть времени проводить лежа, часто и понемногу пить охлажденную слегка подсоленную воду, при слюнотечении — полоскать полость рта настоем шалфея, ромашки или дубо¬ вой коры. Пища должна быть преимущественно жидкой, лег¬ коусвояемой; принимать ее следует лежа, небольшими порци¬ ями через 3—4 ч. Внутрь назначают настои валерианы и пустырника, метоклопрамид (церукал, реглан) по 1 таблетке (10 мг) 2—3 раза в день до еды. Как правило, эти меры доста¬ точно эффективны. При тяжелом раннем токсикозе беременных развивается так называемая чрезмерная рвота — частая рвота (до 20 и более раз в сутки), приводящая к обезвоживанию организма, снижению массы тела и нарушению функции жизненно важ¬ ных органов. Кожа становится сухой и дряблой, изо рта появ¬ ляется запах, напоминающий запах ацетона, температура тела повышается, пульс учащается, артериальное давление сни¬ жается. Отмечаются резкая слабость, возбуждение или апа¬ тия. Иногда возникает желтуха. При частой рвоте следует вызвать врача скорой помощи, который решит вопрос о необ¬ ходимости госпитализации беременной в отделение патологии беременности родильного дома. Беременность в ряде случаев приходится искусственно прерывать. Отеки — первый симптом позднего токсикоза беремен¬ ных — чаще возникают в последней трети Б. и локализуются преимущественно на стопах, голенях и нижней части живота. До появления видимых отеков отмечаются скрытые, о нали¬ чии которых свидетельствуют избыточная прибавка массы тела; выделение за сутки меньшего количества мочи, чем количество выпитой за это время жидкости; симптомы кольца и тесной обуви — кольцо, до этого легко снимавшееся с паль¬ ца, снимается с трудом, привычная обувь становится к вечеру тесной. Видимые отеки возникают вначале на стопах и голе¬ 19
нях в конце дня и исчезают после ночного отдыха. Затем отеки нижних конечностей становятся постоянными, появля¬ ется отек нижней части живота, а в тяжелых случаях отекают верхние конечности и лицо. В начальной стадии позднего токсикоза беременных (во¬ дянка) отеки не сопровождаются другими симптомами. При нефропатии — следующей стадии позднего токсикоза бере¬ менных — наряду с отеками выявляют повышение артериаль¬ ного давления и (или) белок в моче, что свидетельствует о нарушении функции почек. На фоне отеков и повышенного артериального давления развиваются самые тяжелые стадии позднего токсикоза, характеризующиеся нарушением мозго¬ вого кровообращения — преэклампсия и эклампсия. При появлении скрытых или видимых отеков беременная должна обратиться в женскую консультацию. Если при обсле¬ довании обнаруживают повышенное артериальное давление и (или) белок в моче, больную срочно госпитализируют в отде¬ ление патологии беременности родильного дома. В ряде слу¬ чаев (отсутствие эффекта от лечения, задержка развития пло¬ да) проводят досрочное родоразрешение. При водянке бере¬ менных врач иногда разрешает пребывание дома, если воз¬ можно обеспечить необходимые для лечения условия. Прежде всего беременной рекомендуется наладить рациональное питание. Содержание белка в суточном рационе должно составлять 120 г, количество углеводов следует ограничить до 300 г, жиров до 80 г, поваренной соли до 3—5 г. Особенно строго необходимо следить за тем, чтобы объем употребля¬ емой жидкости не превышал 1 л в день. Один раз в неделю полезно проводить разгрузочные дни (яблочный, творожный, кефирный). Длительность ночного сна должна быть не менее 9—10 ч, по возможности рекомендуется увеличить и пребыва¬ ние на свежем воздухе. Из лекарственных средств следует принимать гендевит, настои мочегонных трав, папаверин по 1 таблетке (0,04 г) внутрь 3 раза в день, препараты калия — напр., оротат калия по 1 таблетке (0,5 г) внутрь 2—3 раза в день. Во время лечения необходимо вести учет количества принятой за сутки жидкости и выделенной за это время мочи, контролировать массу тела. Положительный баланс жидко¬ сти (количество выпитой за сутки жидкости больше, чем количество выделенной) и еженедельная прибавка массы тела, не превышающая 300 г, указывают на эффективность принимаемых мер. Несвоевременное обращение к врачу при появлении оте¬ ков и недостаточно четкое выполнение его рекомендаций при лечении водянки беременных способствует развитию нефро¬ патии. Головная боль, внезапно возникающая во второй половине Б. (чаще в последней ее трети) на фоне проявлений нефропатии (отеков, повышенного артериального давления, наличия белка в моче), свидетельствует о резком подъеме артериального давления, нарушении мозгового кровообраще¬ ния и увеличении внутричерепного давления, т. е. о развитии более тяжелой стадии позднего токсикоза беременных — пре- эклампсии. Присоединение к головной боли расстройств зре¬ ния (мелькание «мушек» перед галазами), боли в подложеч¬ ной области указывают на угрожающий отек головного моз¬ га. Преэклампсия может быстро перейти в эклампсию — самую опасную для жизни женщины и плода стадию позднего токсикоза беременных, при которой вследствие резко выра¬ женного нарушения мозгового кровообращения развиваются судороги и (или) потеря сознания. В случае появления во второй половине Б. головной боли при наличии отеков и указаний на повышение артериального давления и (или) обнаружение белка в моче следует незамед¬ лительно вызвать врача скорой помощи для проведения неот¬ ложных мероприятий, направленных на снижение повышен¬ ного артериального давления, и доставки больной в отделение патологии беременности родильного дома, где осуществля¬ ется необходимая интенсивная терапия. В ряде случаев прово¬ дится досрочное родоразрешение. До прибытия врача женщину нужно уложить, дать ей 1 таблетку но-шпы (0,04 г) и 1 таблетку папазола (препарата, содержащего по 0,03 г папаверина и дибазола), на заднюю поверхность шеи у границы роста волос поставить 2—3 гор¬ чичника. Если головная боль сопровождается мельканием «мушек» перед глазами и болью в подложечной области, беременную необходимо поместить в затемненную комнату, где по возможности создать условия тишины и покоя. Больная должна принять 1—2 таблетки но-шпы и 1—2 таблетки папа¬ зола, вместо папазола можно дать 1 таблетку клофелина (0,000075 г). На поясницу рекомендуется положить теплую грелку для улучшения кровообращения в почках. Даже если после проведенных мероприятий состояние больной улучшилось, пребывание ее дома недопустимо, т. к. в любой момент может наступить ухудшение с развитием судо¬ рог и потерей сознания, а иногда и смертельный исход. Судороги, возникающие во второй половине Б. при неблагоприятном ее течении (отеки, повышение артериаль¬ ного давления, белок в моче), являются признаком экламп¬ сии — самой тяжелой стадии позднего токсикоза беременных. Нередко им предшествуют симптомы преэклампсии — голов¬ ная боль, расстройство зрения, боль в подложечной области. В начале судорожного припадка в течение 20—30 с наблю¬ даются подергивания мышц лица, веки почти смыкаются. Затем возникают тонические судороги — резкое напряжение всех скелетных мышц, они сопровождаются остановкой дыха¬ ния, посинением лица, расширением зрачков, потерей созна¬ ния. Через 20—30 с тонические судороги сменяются подерги¬ ваниями мышц лица, туловища, конечностей, и еще через 20—30 с появляется дыхание и судороги прекращаются. Вна¬ чале дыхание нерегулярное, хриплое с выделением пены изо рта, которая вследствие прикусывания языка может быть окрашена кровью. После прекращения судорог больная при¬ ходит в сознание обычно не позднее чем через 1 ч, иногда — через несколько часов и даже суток. Судорожный припадок может быть единичным, в ряде случаев припадки повторя¬ ются с короткими интервалами. Иногда эклампсия проявля¬ ется только потерей сознания (бессудорожная форма). При эклампсии возможна гибель плода из-за кислородного голода¬ ния во время остановки дыхания. Женщина может погибнуть вследствие отека головного мозга, кровоизлияния в вещество головного мозга или снижения его кровоснабжения. При возникновении у беременной судорог необходимо как можно быстрее вызвать скорую медицинскую помощь и ока¬ зать до ее прибытия первую помощь. Во время приступа судо¬ рог больную нужно уложить на ровную поверхность, повер¬ нув голову набок; оберегать от ушибов; ослабить давление тесной одежды. Следует разжать челюсти больной с помощью ручки ложки или подобного предмета, обернутого чистым носовым платком, марлей или бинтом и удерживать их в таком положении, оставив указанный предмет между большими коренными зубами верхней и нижней челюсти; это 20 БЕРЕМЕННОСТЬ
БЕРЕМЕННОСТЬ позволяет избежать прикусывания языка. Ротовую полость необходимо очистить от содержимого, т. к. оно может попасть в дыхательные пути и вызвать удушье. В случае пре¬ кращения сердечной деятельности и отсутствия самостоятель¬ ного дыхания показаны непрямой массаж сердца и искус¬ ственное дыхание. Врач скорой помощи проводит мероприятия, способству¬ ющие прекращению судорог, восстановлению сердечной деятельности и дыхания. После ликвидации судорог осущест¬ вляется бережная транспортировка больной в отделение пато¬ логии беременности родильного дома для продолжения интен¬ сивной терапии. По показаниям проводится досрочное родо- разрешение. Боль в животе наблюдается при таких осложне¬ ниях Б., как самопроизвольное преждевременное ее прерыва¬ ние (выкидыш, преждевременные роды), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также при прервавшейся внематочной беременности. При выкидыше боли в животе являются первым симпто¬ мом. Они могут быть ноющими или схваткообразными и локализуются в низу живота. В дальнейшем из половых путей начинает выделяться кровь, иногда в значительном количе¬ стве, с кровью отходят части плодного яйца. Преждевременные роды возникают в последней трети Б. (между 28-й и 38-й неделями) и начинаются с болевых ощуще¬ ний в низу живота и пояснице. Затем развивается родовая деятельность (схватки, потуги) и рождается незрелый, но жизнеспособный плод и за ним — послед. Нередко отмеча¬ ются преждевременное излитие околоплодных вод, маточное кровотечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, возникающая во время Б. (обычно в последней ее трети), проявляется болями в животе, которые при отделении большого участка плаценты от стенки матки бывают очень сильными, распирающими и кровянистыми выделениями из половых путей. В тяжелых случаях значительное количество крови может скапливаться между отслоившейся плацентой и стенкой матки, что приводит к появлению признаков выра¬ женной кровопотери, вплоть до обморока. При прервавшейся внематочной Б. боли в низу живота часто односторонние. Они могут быть очень резкими, схват¬ кообразными и сопровождаться нарушением общего состо¬ яния и функции жизненно важных органов (из-за излития большого количества крови в брюшную полость) при незна¬ чительном выделении крови из половых путей; это харак¬ терно для разрыва маточной трубы. При трубном аборте — отслаивании плодного яйца от стенок маточной трубы и выхо- ждении его в брюшную полость — боли в животе менее интенсивны, иногда ноющие, кровопотеря не столь значи¬ тельна (см. Внематочная беременность). В связи с тем, что боли в животе часто являются симпто¬ мом тяжелых осложнений Б., при которых могут развиваться опасные для жизни беременной и плода состояния, в случае возникновения даже незначительных болей нужно немед¬ ленно обратиться в женскую консультацию, а при резких болях в животе, болях, сопровождающихся нарушением общего состояния или маточным кровотечением, вызвать скорую помощь. Для уточнения причины возникновения болей в животе и проведения соответствующего лечения, как правило, необходима госпитализация в родильный дом. При угрожающем выкидыше, возникшем в первые 3 мес. беремен¬ ности, лечение по разрешению врача женской консультации может проводиться в домашних условиях. Раннее обращение к врачу при самопроизвольном пре¬ ждевременном прерывании Б., нерезко выраженной прежде¬ временной отслойке нормально расположенной плаценты позволяет ограничиться консервативным лечением и сохра¬ нить беременность. Своевременная госпитализация при вне¬ маточной Б. повышает шансы на спасение жизни женщины. Маточное кровотечение может быть свя¬ зано с самопроизвольным преждевременным прерыванием Б. (выкидыш, преждевременные роды), прервавшейся внема¬ точной Б., пузырным заносом, преждевременной отслойкой плаценты (нормально расположенной и предлежащей). Причиной маточного кровотечения в первые 28 недель Б. часто бывает самопроизвольный выкидыш, начинающийся обычно с болей в низу живота. Кровопотеря при выкидыше, наступившем до 14-й недели Б., больше, чем при выкидыше в более поздние сроки. Обильное маточное кровотечение воз¬ можно при задержке частей плодного яйца в матке. При пре¬ рывании внематочной Б., которое происходит обычно на 4— 8-й неделе развития плодного яйца, выделение крови из поло¬ вых путей обычно незначительное, отмечаются боли в низу живота и признаки внутреннего кровотечения. Маточное кровотечение иногда является следствием пузырного заноса. Оно обычно возникает в первой трети Б., часто бывает незначительным и периодически повторяется, в ряде случаев наблюдается обильное кровотечение. Болей в животе, как правило, не бывает. Маточное кровотечение, возникающее после 28-й недели Б., обусловлено главным образом преждевременной отслой¬ кой нормально расположенной или предлежащей плаценты. При отслойке нормально расположенной плаценты во время Б. маточное кровотечение обычно небольшое, сопрово¬ ждается болями в животе и симптомами кровопотери в связи с внутренним кровотечением. Маточное кровотечение при отслойке во время Б. предле¬ жащей плаценты, чаще возникающей за 2—3 недели до срока родов, может начаться на фоне полного благополучия (не¬ редко ночью) при отсутствии каких-либо симптомов, указыва¬ ющих на нарушение течения беременности. В связи с тем, что кровотечение обычно очень обильное, может быстро насту¬ пить гибель плода (из-за нарушения его кровоснабжения) и женщины. Иногда кровотечение бывает незначительным и самостоятельно прекращается, но затем вновь повторяется. Так как при маточном кровотечении во время Б. велика опасность гибели плода и беременной, в случае его возникно¬ вения как можно быстрее нужно вызвать скорую помощь и госпитализировать больную в родильный дом. До выяснения причины кровотечения применять какие-либо меры для его остановки в домашних условиях недопустимо. Даже если кро¬ вотечение самостоятельно прекратилось, оставлять женщину дома нельзя, т. к. в любой момент оно может возобновиться и привести к катастрофическим последствиям. Лечение зависит от характера выявленной патологии. Напр., в случае задержки частей плодного яйца при выки¬ дыше производят выскабливание матки. При внематочной Б. показана срочная операция. При пузырном заносе Б. искус¬ ственно прерывают, в последующем при злокачественной форме опухоли проводят химиотерапию. При отслойке пла¬ центы (нормально расположенной или предлежащей), сопро¬ вождающейся массивным кровотечением, экстренно прово- 21
БЕССОННИЦА дят кесарево сечение; если кровотечение незначительное, допустимо консервативное лечение и продолжение беремен¬ ности. БЕССОННИЦА — затруднение засыпания, раннее пробужде¬ ние, частые пробуждения в течение ночи и, наконец, почти полное исчезновение ночного сна. В связи с индивидуальными различиями глубины сна нарушения его возникают при неоди¬ наковых воздействиях. Причиной бессонницы могут быть вынужденное нарушение стереотипа сна (ночная работа, поздние занятия), непривычное место ночлега, перенесенное днем волнение (для человека с неустойчивым сном достаточно самого незначительного повода), начавшееся заболевание. У пожилых и старых людей нередко режим сна и бодрствования изменяется: сон становится более поверхностным и коротким, чем в молодости. Нормализовать сон можно с помощью различных спосо¬ бов. Если нарушения сна вызваны неприятными переживани¬ ями, утомлением, ломкой стереотипа засыпания (функцио¬ нальная бессонница), он восстанавливается после устранения этих причин. Нужно постараться ложиться спать в одно и то же время в привычной обстановке, согреться (важно, чтобы стопы были теплыми). Так же следует вести себя при ночных и преждевременных утренних пробуждениях. Полезны корот¬ кая прогулка перед сном, теплое сладкое питье непосред¬ ственно перед тем. как ложиться в постель, отвары и настои валерианового корня, травы пустырника. Рекомендуется настой валерианы по 1 столовой ложке 3 раза в день, послед¬ ний прием за 1 ч до сна, сок овса (из свежего зеленого овса) по ]12 стакана за 1 ч до сна. Принимают также водный настой из смеси лекарственных растений: травы пустырника — 3 части, травы сушеницы — 3 части, корневища и корня валерианы — 1 часть, листьев ежевики — 1 часть. 4 ложки смеси настаи¬ вают 2 ч в 1 л кипятка, принимают на ночь по 2 стол. л. Перед сном хорошо принять ванну (1° воды 37—39°) в течение 8—10 мин. Этих средств чаще всего достаточно для снятия функцио¬ нальной бессонницы. Самолечение расстройств сна лекар¬ ствами опасно. Снотворные средства при неумелом их исполь¬ зовании вызывают утреннюю вялость, подавленное настрое¬ ние, нарушение памяти и ослабление внимания, мышечную слабость, утрату точности и быстроты движений, а в ряде слу¬ чаев ведут к привыканию. При Б. полезно овладеть приемами аутогенной тренировки. БЛЕФАРИТ — воспаление края век. Причиной может быть раздражающее действие химических или механических фак¬ торов, бактериальная инфекция (чаще стафилококковая и стрептококковая). Возникновению блефарита способствуют неполноценное питание, анемия (малокровие), болезни желу- дочно-кишечного тракта, заболевания зубов и околоносовых пазух, не скорректированные с помощью очков нарушения рефракции — дальнозоркость, близорукость, астигматизм. Блефарит проявляется покраснением и припуханием краев век, последние в области корней ресниц покрываются мел¬ кими серовато-белыми или желтыми чешуйками. Ресницы легко выпадают, могут расти пучками, в неправильном направлении, раздражая глазное яблоко. Заболевание сопро¬ вождается зудом, ощущением тяжести век; глаза быстро утомляются, чувствительны к яркому свету. При возникновении симптомов заболевания необходимо обратиться к офтальмологу. Некоторые лечебные процеду¬ ры, напр, смазывание век спиртовым раствором бриллианто¬ вого зеленого или противовоспалительными мазями, доступны самому больному или членам его семьи в домашних условиях. Большим и указательным пальцами оттягивают нижнее веко, в другую руку берут стеклянную палочку с нане¬ сенным на ее плоский конец лекарственным препаратом и осторожно смазывают край века. Так же смазывают верхнее веко. В ряде случаев хороший эффект дает массаж век, кото¬ рый должен осуществлять врач. БЛОХИ — мелкие кровососущие насекомые, паразитиру¬ ющие на млекопитающих (напр., грызунах, верблюдах), пти¬ цах и человеке. Питаясь кровью грызунов (крыс, мышей, сур¬ ков, сусликов, песчанок и др.), блохи могут передавать от них человеку возбудителей заразных болезней, в том числе чумы, сыпного тифа, туляремии. Блохи заражают чумой верблю¬ дов. Слюна блох обладает раздражающим действием, может вызвать аллергические реакции. Блохи некоторых видов паразитируют на животных определенного вида, другие мо¬ гут питаться кровью животных разных видов и легко пере¬ ходят с одного животного-хозяина на другого, а также на че¬ ловека. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют блохи, живущие в жилище человека и нападающие на него. Это блохи человека, кошки, собаки, грызунов, напр, крыс, мышей. Блохи могут нападать на людей с поверхности почвы у нор грызунов (напр., сурков, сусликов, песчанок). В поме¬ щениях блохи живут и размножаются в пыли и мусоре, трещи¬ нах пола, на подстилках животных, а также в норах грызунов — крыс, мышей. Самки откладывают яйца, из которых раз¬ виваются сначала личинки, затем взрослые особи; напр., блоха человека в течение жизни может отложить более 400 яиц. Блохи способны длительно (более года) жить без пищи. Борьба с блохами сводится к созданию условий, препят¬ ствующих размножению этих насекомых, уничтожению их в местах скопления и на животных. Для этого помещения должны содержаться в чистоте и быть недосягаемыми для грызунов. Собак и кошек, у которых завелись блохи, следует периодически мыть зоошампунем или обрабатывать их шерсть пиретрумом. В жилых помещениях блох уничтожают пиретрумом — обрабатывают пол, щели за плинтусами, стены на высоту до 1 м, подстилки животных. Для отпугива¬ ния блох в помещениях по углам раскладывают полынь; вени¬ ком из полыни можно подметать пол. Индивидуальная защита от блох, особенно в полевых условиях, в местах возможного распространения блох (напр., на территориях природных оча¬ гов чумы), предусматривает применение отпугивающих средств — репеллентов, которыми обрабатывают руки, шею (под воротник), одежду. БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ СРЁДСТВА. К этой группе средств относятся различные по химическому строению и механизму действия лекарственные вещества. Основное место среди болеутоляющих препаратов занимают аналгезирующие сред¬ ства (анальгетики). Различают наркотические и ненаркотические анальгети¬ ки. К наркотическим относятся морфин, омнопон, промедол, фентанил и др. Они подавляют различные болевые ощуще¬ ния, включая очень сильные боли, возникающие при травмах, ожогах, инфаркте миокарда. Болеутоляющее действие нарко¬ тических анальгетиков обусловлено главным образом тем, что они нарушают проведение болевых импульсов в разных отделах спинного и головного мозга. Препараты этой группы оказывают также выраженное влияние на психику, ослабляя 22
связанные с болями отрицательные эмоции (страх, тревогу, подавленность) и создавая ощущение физического и психичес¬ кого комфорта и благополучия (так называемая эйфория). Наряду с этим при неоднократном введении наркотических анальгетиков в той же дозе развивается привыкание (умень¬ шение чувствительности к ним), при котором ослабляется болеутоляющее действие. Длительное применение этих средств может сопровождаться болезненным пристрастием к ним — наркоманией. Поэтому наркотические анальгетики находятся на строгом учете и показания к их применению ограничены. К ненаркотическим анальгетикам относятся различные синтетические препараты (анальгин, ацетилсалициловая кислота, бутадион, парацетамол и др.). По сравнению с нар¬ котическими анальгетиками они обладают меньшей болеуто¬ ляющей активностью и эффективны главным образом при болях, возникающих вследствие воспалительного поражения различных органов и тканей (зубной боли, болях при артри¬ тах, миозитах, невритах и т. п.). Помимо болеутоляющего действия, ненаркотические анальгетики вызывают жаропони¬ жающий эффект (см. Жаропонижающие средства), а многие из них обладают, кроме того, и противовоспалительными свойствами (см. Противовоспалительные средства). Прини¬ мать эти препараты без назначения врача не следует. Известны случаи опасного нарушения кроветворения, вы¬ званного длительным самостоятельным (без врачебного кон¬ троля) применением анальгина, бутадиона. Систематический бесконтрольный прием препаратов салициловой кислоты (напр., ацетилсалициловой кислоты и салицилата натрия) может оказать раздражающее влияние на слизистую обо¬ лочку желудка, иногда сопровождающееся кровотечением (особенно если препарат применяют в виде неразмельченных таблеток), а также вызвать шум в ушах, ухудшение слуха, утя¬ желение течения некоторых заболеваний (напр., бронхиаль¬ ной астмы) и т. д. Болеутоляющее действие могут оказывать также различ¬ ные лекарства, не относящиеся к группе анальгетиков. Так, болевые ощущения, связанные со спазмом гладкой мускула¬ туры внутренних органов, уменьшаются под влиянием спазмо¬ литических средств, расслабляющих гладкие мышцы, — атро¬ пина, препаратов белладонны, папаверина, но-шпы и др.; при болях, возникающих вследствие спазма сосудов, сопровожда¬ ющегося нарушением кровоснабжения отдельных органов, эффективны сосудорасширяющие средства; в частности, боли при стенокардии ослабляются препаратами, улучшающими кровообращение в сердце (нитроглицерин), головные боли, связанные с повышением артериального давления, — гипо¬ тензивными средствами; при болях в животе, вызванных скоплением газов в кишечнике, эффективны так называемые ветрогонные средства (укропная вода и др.), способствующие выделению газов из кишечника, или карболен — препарат, поглощающий их. Действие этих средств направлено на устра¬ нение причины болевых ощущений. Применение Б. с. при острых болях до установления их причины может исказить клиническую картину заболевания, привести к тяжелым последствиям. БОЛЬ — неприятное, иногда нестерпимое ощущение, возни¬ кающее преимущественно при сильных раздражающих чпи разрушительных воздействиях на организм человека. Боль является сигналом опасности, биологическим фактором, обеспечивающим сохранение жизни. Возникновение боли мобилизует защитные силы организма на устранение болевых раздражений и восстановление нормальной деятельности органов и физиологических систем. Но вместе с тем боль при¬ носит человеку тяжкие страдания (напр., Головная боль, Зуб¬ ная боль), лишает его покоя и сна, а в ряде случаев может стать причиной развития опасного для жизни состояния — шока. Обычно боль тем сильнее, чем тяжелее повреждение кожи, слизистых оболочек, надкостницы, мышц, нервов, т. е. чем выше интенсивность раздражителей. При нарушениях функции внутренних органов боль не всегда соответствует по своей силе степени этих нарушений: относительно небольшие расстройства функции кишечника иногда вызывают сильную боль (колику), а серьезные заболевания головного мозга, кро¬ ви, почек могут протекать практически без болевых ощуще¬ ний. Характер боли разнообразен: ее оценивают как острую, тупую, колющую, режущую, давящую, жгучую, ноющую. Боль может быть местной (ощущается непосредственно в месте поражения) или отраженной (возникает на более или менее отдаленном от места поражения участке тела, напр., в левой руке или лопатке при заболеваниях сердца). Своеобраз¬ ной формой являются так называемые фантомные боли в отсутствующих (ампутированных) отделах конечностей (сто¬ пе, пальцах, кисти). Часто причиной боли различного характера служат забо¬ левания нервной системы. Так называемые центральные боли могут быть обусловлены заболеваниями головного мозга. Особенно сильные боли наблюдаются после инсульта, когда очаг поражения располагается в зрительном бугре; эти боли распространяются на всю парализованную половину тела. Так называемые периферические боли возникают при раздраже¬ нии болевых окончаний (рецепторов) в различных органах и тканях (миалгии — боли в мышцах, артралгии — боли в суста¬ вах и др.). Соответственно разнообразию факторов, действу¬ ющих на болевые рецепторы и вызывающих их раздражение, велика и частота периферических болей при различных забо¬ леваниях и интоксикациях (миалгии — при гриппе, артралгии — при ревматизме, ревматоидном артрите и др.). При пора¬ жении периферической нервной системы боль является след¬ ствием сдавления, натяжения и нарушения кровообращения в корешке или стволе нерва. Боли, связанные с поражением периферических нервов, обычно усиливаются при движениях, при натяжении нервных стволов. Вслед за болевыми ощуще¬ ниями, как правило, появляются чувство онемения, нару¬ шение чувствительности в той области, где испытывалась боль. Боль в области сердца, в левой половине грудной клетки или за грудиной может быть колющей, ноющей или сжима¬ ющей, нередко отдает в левую руку и лопатку, появляется внезапно или развивается постепенно, бывает кратковремен¬ ной или длительной. Внезапные острые сжимающие боли за грудиной, отдающие в левую руку и лопатку, возникающие при физической нагрузке или в состоянии покоя, характерны для стенокардии. Часто боли в области сердца обусловлены функциональными нарушениями нервного аппарата сердца при неврозах, эндокринных расстройствах, различных инток¬ сикациях (напр., у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем). Боли в области сердца могут встречаться и у детей школь¬ ного возраста, напр, в связи с повышенной эмоциональной 23 БОЛЬ
БОТУЛИЗМ нагрузкой ребенка. Боль, как правило, несильная и кратко¬ временная, возникает внезапно. Ребенка, который жалуется на боль в области сердца, следует уложить в постель, дать ему успокаивающее средство (напр., тазепам, сибазон по ’/2 таб¬ летки), анальгин по */2 — 1 таблетке, но-шпу по */2—1 таблет¬ ке. В тех случаях, когда эти меры не оказывают эффекта, следует вызвать скорую помощь. При повторяющихся среди казалось бы полного здоровья болях в области сердца, нужно обратиться к врачу и обследовать ребенка. Боль в животе возникает при многих заболеваниях, в том числе и требующих срочного хирургического лечения (см. Живот). БОТУЛИЗМ — болезнь, вызываемая токсинами бактерий ботулизма. Возникает в результате употребления в пищу про¬ дуктов, содержащих эти токсины, характеризуется преимуще¬ ственно поражением нервной системы. Возбудитель ботулизма — бактерия, которая может суще¬ ствовать в почве, воде в виде спор, обладающих очень высо¬ кой устойчивостью (напр., они выдерживают кипячение в течение нескольких часов), и в вегетативной форме. Вегета¬ тивная форма образуется из спор в результате их прораста¬ ния, что возможно только в анаэробных условиях, т. е. при отсутствии кислорода. Эти условия могут создаваться в почве, при попадании спор в кишечник жвачных животных, а также рыб, но самое главное — в пищевых продуктах: различных консервах, особенно домашнего приготовления (напр., гриб¬ ных, овощных, мясных), сырокопченой колбасе, солонине, балыке и др. Вегетативная форма микроба при размножении, которое особенно интенсивно происходит при температуре 22—37°, вырабатывает сильнейший яд, который вызывает поражение нервной системы. Человек заражается при упо¬ треблении продуктов, в которых произошло накопление боту- линических токсинов. Ботулинические токсины быстро всасываются в кишечни¬ ке, проникают в кровь и разносятся по всему организму. Забо¬ левание проявляется, как правило, внезапно, через несколько часов после употребления продукта, содержащего токсины. Возникают головная боль, головокружение, слабость, бессон¬ ница, боль в животе, тошнота, рвота, чувство «замирания» сердца, сухость во рту, жажда. Отмечаются запор и вздутие живота. Спустя несколько часов или 1—2 дня нарушается зре¬ ние: больные жалуются на «туман», «сетку», «мушки» перед глазами, предметы видны неотчетливо, нередко наблюдается их двоение. Почти всегда расширены зрачки, возможно опу¬ щение век. Одновременно или несколько позднее может при¬ соединиться расстройство глотания («комок» в горле, попер- хивание при глотании), речь становится неразборчивой, гну¬ савой, развивается охриплость или полностью теряется голос (афония). Может наступить расстройство дыхания — больные жалуются на нехватку воздуха, делают неожиданные паузы во время разговора, появляется чувство стеснения или сжатия в груди. Болезнь часто приводит к смерти. Больного с подозрением на ботулизм необходимо срочно госпитализировать. Независимо от сроков заболевания прово¬ дят промывание желудка через зонд 5% р-ром пищевой соды объемом до 10 л. Для промывания кишечника приме¬ няют очистительные клизмы тем же раствором. Больному экстренно должна быть введена противоботулиническая сыворотка. Профилактика заключается в строгом соблюдении техно¬ логических режимов изготовления консервов на производ¬ стве. Губительное действие на споры возбудителя Б. оказы¬ вает только стерилизация при температуре не менее 120°. Грибы и овощи в домашних условиях рекомендуют солить или мариновать с добавлением достаточного количества соли и кислот при обязательной термической обработке. Обезвре¬ дить приготовленные в домашних условиях консервы из ово¬ щей и грибов можно прогреванием в кипящей водяной бане в течение 30 мин непосредственно перед едой. Необходимо также строго соблюдать правила хранения консервов, колбас, окороков, копченостей, в частности, хранить их при низкой температуре. При появлении случаев Б. продукты, вызвавшие заболева¬ ние, подлежат изъятию и уничтожению. Все лица, потребляв¬ шие эти продукты, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10 дней и введению противоботулинической сыворот¬ ки. БРЕД — см. Психические расстройства. БУРСИТ — воспаление так называемой синовиальной (сустав¬ ной) сумки, при котором в ее полости накапливается воспали¬ тельная жидкость (экссудат). Чаще возникает Б. области локтевого отростка и колен¬ ной чашечки, что нередко обусловлено особенностями про¬ фессиональной деятельности (горнорабочие, граверы, часов¬ щики и др.). Постоянное механическое воздействие вызывает реактивное воспаление синовиальной сумки (бурсы) и скопле¬ ние в ней экссудата (серозный Б.). Проникновение в бурсу микробов через микротравмы кожи этой области приводит к развитию гнойного Б. При остром Б. отмечаются покраснение кожи в области сустава и мягкоупругая болезненная припухлость, умеренная болезненность. Воспалительный процесс может распростра¬ ниться на сустав с развитием артрита — усиливаются боли при движениях в суставе, изменяется его конфигурация. При появлении болезненного образования в области типич¬ ного расположения синовиальных сумок (локтевой сустав, коленный сустав) необходимо обратиться к хирургу, поскольку он определяет характер патологического процесса и назначает лечение. В начальных стадиях заболевания при серозном Б. нередко проводят пункцию сумки с отсасыванием содержимого и введением в ее полость раствора антибиоти¬ ков, после чего накладывают давящую повязку. Для профилактики травматического Б. необходимо носить на суставах, подвергающихся хроническому механическому раздражению, специальные защитные повязки. При травме в области сустава рану следует обработать растворами антисеп¬ тических средств (спирт, йод и т. п.) и наложить стерильную повязку. 24
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ — инфекционная болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который пора¬ жает клетки иммунной системы и приводит к развитию синд¬ рома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Возбудитель болезни относится к ретровирусам, размно¬ жается в клетках иммунной системы, вызывая их гибель. В окружающей среде он малоустойчив, погибает при кипячении в течение 1—5 мин, легко убивается дезинфицирующими средствами; хорошо сохраняется при пониженных температу¬ рах. В крови, сперме, влагалищном секрете, грудном молоке и др. сохраняет при обычных условиях жизнеспособность в течение нескольких суток. Источником возбудителя инфекции являются люди, зара¬ женные вирусом. Возбудитель передается от человека к чело¬ веку при половых сношениях, а также от матери к плоду во время беременности и родов, от матери ребенку и от ребенка матери при грудном вскармливании. Передача вируса воз¬ можна также при переливании крови, при различных меди¬ цинских манипуляциях, если нарушаются правила стерилиза¬ ции и пользования иглами, шприцами, системами для перели¬ вания крови, внутривенных вливаний, хирургическими и сто¬ матологическими инструментами. Наиболее высока заболе¬ ваемость лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, нар¬ команов, использующих для введения наркотиков общие шприцы. Клинические проявления ВИЧ-инфекции многообразны. Примерно у половины заразившихся через 2—4 нед. появля¬ ются симптомы острой инфекционной болезни в виде повы¬ шения температуры тела, ангины, увеличения лимфатических узлов, печени, селезенки, появления жидкого стула, высыпа¬ ний на коже. В это время вирус уже циркулирует в крови, в ней могут быть обнаружены антитела против него. Иногда в это время поражается нервная система. При этом появляются головная боль, рвота, нарушается сознание. Затем наступает период, который длится от нескольких месяцев до 3—5 лет, когда острые проявления болезни отсутствуют, но наблю¬ дается стойкое увеличение лимфатических узлов, более частые обострения хронических воспалительных заболеваний (гайморита, отита, нефрита, аднексита и др.). В более поздние сроки присоединяются немотивированное повышение температуры тела, слабость, потливость, повышенная вос¬ приимчивость к респираторным инфекциям, которые часто осложняются пневмонией, принимают затяжное течение. На коже и слизистых оболочках появляются гнойничковые высыпания, грибковые поражения, часто возникает герпети¬ ческая инфекция. Одним из типичных кожных проявлений является саркома Капоши, которая имеет вид багрово-синюш¬ ных или бурых узлов. Постепенно все проявления принимают более стойкий и тяжелый характер и болезнь переходит в последнюю стадию — СПИД. При этом у части больных преобладает упорная рецидивирующая пневмония, у других — хронический понос, сопровождающийся обезвоживанием, у третьих — поражение нервной системы с упорными голов¬ ными болями, прогрессирующим снижением памяти, интел¬ лекта, нарушением чувствительности и развитием параличей. СПИД длится от нескольких месяцев до 5 и более лет и закан¬ чивается смертью больного. Для постановки диагноза ВИЧ-инфекции, помимо кар¬ тины болезни, сведений о сексуальном поведении, наркома¬ нии, переливаниях крови и других медицинских манипуляциях, используют высоко чувствительные методы лабораторной диагностики. Современная медицина располагает пока лишь средства¬ ми, которые могут продлить жизнь больного, сохранить его работоспособность. Профилактика ВИЧ-инфекции проводится по нескольким направлениям, из которых наибольшее значение имеют мак¬ симальное ограничение числа половых партнеров, использо¬ вание презервативов; борьба с наркоманией, проституцией; применение игл, шприцев, систем для внутривенных вливаний и другого инструментария разового пользования, тщательное соблюдение правил стерилизации мед. инструментов; строгий контроль за донорами (проведение обследования их на ВИЧ- инфекцию), проведение массовых обследований на ВИЧ- инфекцию, включая анонимные, введение уголовной ответ¬ ственности за умышленное распространение болезни. Наи¬ большее число носителей ВИЧ выявляется при обследовании лиц, имевших половой контакт с инфицированным партне¬ ром, а также при анонимном обследовании и при обследова¬ нии по так называемым клиническим показаниям. В нашей стране обязательному медицинскому освидетель¬ ствованию на ВИЧ-инфекцию подлежат: доноры крови, плазмы крови и других биологических жидкостей и тканей; граждане, возвращающиеся из зарубежных командировок длительностью свыше 1 мес.; иностранцы, прибывшие на учебу или работу на срок более 3 мес. из страны, где имеет распространение ВИЧ-инфекция; граждане, имевшие поло¬ вые контакты с носителями ВИЧ или больными СПИД; лица из так называемой группы риска (получившие множествен¬ ные переливания крови и ее препаратов, страдающие нарко¬ манией, больные венерическими заболеваниями, гомосексуа¬ листы и лица, занимающиеся проституцией); больные с кли¬ ническими проявлениями ВИЧ-инфекции; изъявившие жела¬ ние пройти освидетельствование; беременные. 25 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Ь 4 I ь * Н|'мУиш |Ыи»1*.иЛ4* <11^1*4*1.» Ч>|1« >** •* М ■»*. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ — развитие оплодотво¬ ренной яйцеклетки вне матки (рис.), чаще в маточной трубе (трубная беременность). По мере роста плодного яйца маточ¬ ная труба растягивается и, как правило, на 4—8-й неделе бере¬ менность прерывается — либо маточная труба разрывается, либо плодное яйцо отслаивается от ее стенки и выбрасывается в полость таза (трубный аборт). При разрыве маточной трубы внезапно возникают боли в низу живота на стороне повре¬ жденной маточной трубы; происходит опасное для жизни кро¬ вотечение с излитием основной массы крови в брюшную полость и небольшими кровянистыми выделениями из поло¬ вых путей. Вследствие кровопотери нарастает слабость, раз¬ вивается обморок. При трубном аборте, который происходит обычно постепенно, боли в животе менее интенсивны, обиль¬ ного кровотечения в брюшную полость и обморока может не быть. Приступы болей в животе на стороне соответствующей маточной трубы, скудные темные кровянистые выделения из половых путей иногда наблюдаются на протяжении несколь¬ ких дней или даже недель. Периодически возникают голово¬ кружение, слабость. Симптомы прерывания трубной бере¬ менности (разрыва маточной трубы, трубного аборта) появ¬ ляются, как правило, на фоне непродолжительной задержки очередной менструации и таких косвенных признаков бере- менности, как извращение вкуса, тошнота, нагрубание молочных желез. При подозрении на В. б. (боли в низу живота, кровянистые выделения из половых путей, слабость, обморок на фоне задержки менструации и косвенных признаков беременности) необходима немедленная госпитализация женщины (транс¬ портировка в положении лежа). Нельзя самостоятельно при¬ менять кровоостанавливающие средства, грелку, пузырь со льдом. В стационаре при подтверждении диагноза внематоч¬ ной беременности проводят хирургическое вмешательство. В случаях прервавшейся трубной беременности маточную трубу удаляют или, при возможности, восстанавливают ее целость и проходимость, используя микрохирургическую тех¬ нику. В современных условиях с помощью ультразвукового исследования диагноз трубной беременности может быть установлен до ее прерывания. В этом случае плодное яйцо удаляют, сохраняя маточную трубу. Операция, проведенная до прерывания трубной беременности, избавляет женщину от кровопотери и болевого шока, повышает шансы на нормаль¬ ную беременность в последующем. Рис. Схематическое изображение возможных вариантов прикрепления оплодотворенной яйцеклетки: 1—7 — при внематочной беременности (1 — в брюшной полости, 2—3 в яичнике, А—7 — в маточной трубе); 8 — в матке (нормальная беременность). ВОЗБУЖДЁНИЕ ПСИХИЧЕСКОЕ — см. Психические рас¬ стройства. ВШИ — кровососущие насекомые, паразиты млекопитающих и человека, весь жизненный цикл которых проходит на хозя¬ ине. Известно более 150 видов вшей. На человеке паразитируют: платяная вошь, головная вошь и плошица, или лобковая вошь. Различают следующие стадии их развития: яйцо (гнида), личинка, нимфа, взрослая особь (имаго). Яйца приклеиваются самкой к волосам или ворсин¬ кам ткани. Сроки вылупления из яиц и дальнейшее развитие личинок зависят от окружающей температуры. Весь цикл раз¬ вития длится не менее 15 дней. Платяная вошь может жить до 2 месяцев, головная — около 4 нед. Вши на всех стадиях прев¬ ращения (кроме яйца) питаются только кровью. Платяная вошь питается 2—3 раза в сутки и тратит на насыщение 3—10 мин. Вши являются переносчиками возбудителей эпидемичес¬ кого сыпного тифа, вшиного возвратного тифа, окопной лихорадки. Распространение вшивости связано обычно с неудовлетво¬ рительными санитарно-гигиеническими условиями, низким материальным и культурным уровнем жизни населения. Вши¬ вость может быстро распространяться в детских коллективах через постельное белье, головные уборы. Нередко заражение головными В. происходит через воду при купании в бассейне, в стоячих или медленно текущих водоемах. Вшивость — частый спутник различных социальных и природных бедствий (войн, голода, землетрясений и т. п.). При вшивости волосистой части головы (чаще на затылке и висках), вызываемой головными вшами, развивается силь¬ ный зуд; это может вести к расчесам, а затем и к гнойничко¬ вым поражениям кожи. Платяные вши, к-рые живут и откла¬ дывают яйца главным образом в складках белья, швах оде¬ жды и переходят на кожу лишь для питания, поражают ее пре¬ имущественно в местах, где одежда плотнее прилегает к телу (в подмышечных впадинах, в паху, на спине и др.). Здесь также развивается зуд, а затем возможны расчесы, сопрово¬ ждающиеся гнойничками, фурункулами и т. п. При длитель¬ ной завшивленности кожа на этих участках уплотняется и пиг¬ ментируется. Головные вши откладывают гниды (размером около 0,8 мм), прочно приклеивая их у корней волос. Если гнида находится на расстоянии 1 см от корня волоса, это зна¬ чит, что она была отложена около месяца тому назад и из нее уже вылупилась вошь. Плошица поражает чаще кожу лобка и промежности (заражение происходит при половых сношени¬ ях), а иногда и подмышечные впадины, брови и ресницы. Индивидуальная профилактика сводится к регулярному мытью тела, головы (не реже одного раза в неделю) и смене нательного и постельного белья; частому вычесыванию воло¬ систой части головы, особенно у детей, ограничению непо¬ средственного общения с завшивленными людьми. При неудовлетворительных санитарно-бытовых условиях (коллек¬ тивное размещение на сезонных работах, длительное пребы¬ вание в пути, работа в геологических, геодезических отрядах и пр.) проводят контрольные осмотры белья. Освобождение от вшивости. Головных вшей вычесывают частым гребнем. Мужчин и детей рекомен¬ дуется коротко стричь. Для уничтожения вшей используют: 10% водно-мыльно-керосиновую эмульсию, к-рую готовят из концентрата мыльно-керосиновой эмульсии (50% хозяйствен¬ ного мыла и 50% керосина), добавляя к 100 мл концентрата до 26
1 л теплой воды; 5% борную мазь; 20% водно-мыльную суспензию бензил-бензоата, препарат «Ниттифор». Норма расхода препарата зависит от густоты и длины волос, степени завшивленности. Для обработки волос обычно требуется 5— 10 мл водно-мыльно-керосиновой эмульсии, 5—25 г борной мази, 10—30 мл водно-мыльной суспензии бензил-бензоата. Одним из этих средств смачивают волосы, повязывают голову плотной косынкой на 20—30 мин, затем моют голову теплой водой с мылом (шампунем), прополаскивают волосы разве¬ денным пополам с водой столовым уксусом и вычесывают частым гребнем. Борьба с платяными вшами заключается в мытье тела горячей водой с мылом и дезинсекции белья, верхней одежды, постельных принадлежностей и помещений. Белье кипятят в 2% р-ре кальцинированной соды, тщательно проглаживают утюгом (особенно швы) либо обрабатывают, как и верхнюю одежду, в дезинфекционной камере. После обработки белье стирают с мылом. При наличии плошиц сбривают волосы на лобке и под мышками, втирают в пораженные участки кожи 5—10% белую ртутную мазь. ВЫВИХ — стойкое смещение суставных концов костей, кото¬ рое вызывает нарушение функции сустава. Различают вро¬ жденные вывихи, обусловленные нарушением процесса фор¬ мирования сустава (чаще других встречается врожденный вывих бедра), и приобретенные вывихи. Последние бывают патологическими, т. е. связанными с каким-либо заболевани¬ ем, напр, параличом околосуставных мышц, разрушением суставных поверхностей при нагноении сустава или образу¬ ющих его костей. Чаще всего встречаются травматические вывихи — вывихи плеча и предплечья (в локтевом суставе), бедренной кости (вывих бедра), костей голени, надколенника, пальцев, стопы, нижней челюсти. Травматический вывих может сопровождаться повреждением кожи и обычно в та¬ ких случаях рана сообщается с полостью сустава (откры¬ тый В.). В большинстве случаев В. является тяжелой травмой, которая иногда угрожает жизни пострадавшего. Так, при вывихе в шейном отделе позвоночника в результате сдавления спинного мозга возможны паралич мышц рук, ног и тулови¬ ща, расстройства дыхания и сердечной деятельности. Основные признаки травматического В.: резкая боль, изменение формы сустава, невозможность движений в нем или их ограничение. Оказывая первую помощь пострадавшему на месте проис¬ шествия, нельзя пытаться вправлять вывих, т. к. это часто вызывает дополнительную травму. Необходимо обеспечить покой поврежденному суставу путем его обездвиживания (см. Иммобилизация). Можно приложить к нему холод (пузырь со льдом или холодной водой). При открытом В. на рану предва¬ рительно накладывают стерильную повязку. Нельзя приме¬ нять согревающие компрессы. Вправить вывих должен врач в первые часы после травмы. Все манипуляции им проводятся после рентгенологического обследования (нужно исключить перелом), под обезболиванием. В последующем на повре¬ жденный сустав обычно накладывают гипсовую повязку до срастания разорванной капсулы сустава и связок. В дальней¬ шем назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. Вывих нижней челюсти — см. Голова. См. также Голеностопный сустав, Кисть, Коленный сустав, Локтевой сустав, Плечевой сустав, Позвоночник, Стопа, Тазобедренный сустав. ВЫЖИВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ ВЫЖИВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ. Во время походов люди длительное время пребывают в среде, резко отличающейся от привычной, могут попасть в экстремальные ситуации, вызванные пониженной или высокой температу¬ рой, лавинами, паводками на реках, обильными осадками и т. д. В практике туризма наиболее вероятны аварийные ситуа¬ ции, связанные с потерей ориентировки; утратой группового или индивидуального снаряжения в результате пожара, схода лавины, пурги, непродуманных переправ через водные пре¬ грады и тому подобными причинами; непреднамеренным раз¬ делением группы или потерей одного или нескольких участни¬ ков похода; резким ухудшением погодных условий и как результат этого недостаточной эффективностью взятого сна¬ ряжения, невозможностью его эксплуатации; утратой, пере¬ расходом или порчей продуктов питания, угрожающими группе голодом; гибелью транспортного средства (плота, мотонарт ит. д.). Статистика показывает, что возникновение аварийной ситуации в походе в большинстве случаев является следствием неправильных действий самих туристов как в период подго¬ товки йохода (необоснованное завышение возможностей группы, неправильно выбранные маршрут или время похода, случайный подбор участников группы, недостаточная экипи¬ ровка или использование недоброкачественного группового и индивидуального снаряжения и т. п.), так и ошибок, допущен¬ ных непосредственно на маршруте. Лишь незначительная часть аварий возникает из-за объективных, не зависящих от туристов причин, например, когда группа попадает в зону сти¬ хийного бедствия — пожара, наводнения, урагана, землетря¬ сения. От несчастного случая аварийная ситуация отличается тем, что в критическом положении, угрожающем самой жиз¬ ни, оказываются не о дин-два пострадавших, а вся группа. В период подготовки похода необходимо тщательно про¬ анализировать маршрут с точки зрения обеспечения безопас¬ ности. Для этого с помощью специальной литературы следует ознакомиться с географическими, климатическими, рельеф¬ ными особенностями района путешествия, расспросить тури¬ стов, ранее бывавших в данной местности и знающих специ¬ фические опасности маршрута, при необходимости списаться с местным туристическим клубом. Исходя из полученных сведений надо выявить наиболее вероятные, а желательно и маловероятные стечения обсто¬ ятельств, ведущих к возникновению аварии. Для каждого предполагаемого аварийного случая необходимо определить оптимальные варианты действий и довести их до сведения всех участников похода, при необходимости провести соответству¬ ющую тренировку. При «проигрывании» возможных случай¬ ностей нужно исходить из худшего. Надеяться на везение, на авось — значит сознательно подвергать неоправданному риску свою жизнь и жизни товарищей. При проведении походов повышенной сложности группа должна иметь аварийные наборы, комплекты, неприкосно¬ венный запас (НЗ). Укомплектовать аварийные наборы надо заранее, исходя из конкретных условий похода, местности, времени года, количества участников. Все предметы, входя¬ щие в набор, должны быть опробованы на практике, много¬ кратно проверены, при необходимости продублированы. Каждый предмет по возможности должен обладать много¬ функциональностью использования. Например, с помощью куска полиэтилена можно добыть в пустыне воду, защититься от ветра и осадков, обернуть им спальный мешок при пере- 27
праве через реку и т. д. Предметы набора должны быть гер¬ метично упакованы в водонепроницаемый, яркого цвета мате¬ риал. Желательно, чтобы набор обладал самостоятельной плавучестью, был предельно компактным и весил не более 0,5—1 кг. В комплект обязательно должны входить предметы, пред¬ положительно необходимые в данной климатогеографичес¬ кой зоне: в пустыне — солнцезащитный тент и полиэтилено¬ вые конденсаторы, в зимней тайге — полиэтиленовый бивач¬ ный мешок, сухое горючее, лучковая или десантная пила, в тундре — пила-ножовка. В любой климатогеографической зоне пригодятся следу¬ ющие предметы: двойное сигнальное зеркало (сигнал бед¬ ствия, поданный таким зеркалом в солнечную погоду или в полнолуние, может быть принят за 20—25, а в некоторых слу¬ чаях за 40 километров); несколько сигнальных патронов двой¬ ного действия для подачи ночного (малиновое пламя) и дне¬ вного (оранжевый дым) сигналов бедствия; три десятка охот¬ ничьих спичек с боковой стенкой от спичечного коробка (в ту же коробку следует уложить несколько кремней для зажига¬ лок, с помощью которых можно добыть огонь); огарок свечи или несколько таблеток сухого горючего для разведения костров и обогрева снежных убежищ; свисток для аварийной и внутригрупповой сигнализации; большой нож-мачете в жестких или кожаных ножнах, который можно использовать и как нож, и как универсальный инструмент — топор, лопату, острогу, снеговой нож; компас, желательно жидкостный, пло¬ ский с небольшой линзой; кусок плотной фольги, с помощью которого можно подать сигнал бедствия, поджарить дичь, вскипятить, как в плоской кастрюльке, чай; резинка, чтобы сделать рогатку для добывания мелкой дичи, птицы, ящериц; несколько металлических гарпунов для изготовления острог, стрел для охотничьих луков; тонкая проволока и леска для охотничьих силков и ловушек; десяток ярко-красных воздуш¬ ных шаров, которые могут использоваться для герметизации вещей, переноса воды, организации переправ через реки, подачи сигналов бедствия; рыболовный набор — крючки, лес¬ ки, грузила, различная искусственная наживка; несколько намагниченных иголок, с помеченным краской северным кон¬ цом, которые, кроме прямого назначения, можно использо¬ вать для изготовления самодельных компасов; аварийный набор медикаментов (походная аптечка первой помощи). Аварийные комплекты и неприкосновенный запас продук¬ тов следует переносить в специальном «аварийном» или «штабном» рюкзаке в середине передвигающейся группы. В случае возникновения чрезвычайной ситуации этот рюкзак спасают и эвакуируют из опасной зоны в первую очередь. В некоторых случаях имеет смысл аварийный комплект продуб¬ лировать и переносить в двух удаленных друг от друга рюкза¬ ках. Кроме общего аварийного комплекта, каждый участник похода должен иметь индивидуальный спасательный набор — спички, 8—10-сантиметровый обрезок свечи, фольгу и другие средства в зависимости от конкретных условий похода. Например, в приполярных маршрутах — длинный нож или пилу-ножовку в чехле, предназначенные для строительства снежных убежищ, в пустыне — 1,5 м2 светлого материала и два-три полиэтиленовых мешка. Индивидуальный набор нельзя переносить в рюкзаке, лучше зашить его во внутренний карман штормового костю¬ ма. Все боящиеся влаги предметы необходимо заключить в герметичную упаковку. Например, спички, предварительно обернутые промасленной бумагой, заключают в два-три отдельно завязанных воздушных шара. Но лучше по две-три спички запаять между листами толстого полиэтилена и туда же заплавить несколько боковых стенок от спичечных короб¬ ков. Для аварийных условий характерны в первую очередь травмы. К ним относятся различные раны, переломы, выви¬ хи, ожоги и другие повреждения, полученные в результате стихийного бедствия, нападения хищных животных (см. Укус животного), падения с высоты, неосторожного обращения с холодным и огнестрельным оружием, огнем. В условиях нехватки лекарственных средств и отсутствия квалифицированной медицинской помощи лечение пострадав¬ ших крайне затруднено, а порой невозможно. Поэтому при аварии (как, впрочем, и в нормально протекающем походе) следует соблюдать особую осторожность при обращении с оружием, топорами, пилами, колющими и режущими предме¬ тами, при разведении костров, заготовке дров, прохождении сложных участков местности. Любая травма, в обычных усло¬ виях чреватая лишь прекращением похода, в аварийной ситуа¬ ции может обернуться гибелью пострадавшего и даже всей группы. Спецификой климатогеографических условий места аварии могут быть обусловлены различные патологические состояния. В пустынной и полупустынной зонах летом это могут быть тепловые и солнечные удары (см. Перегревание организма), обезвоживание, ожоги кожи и т. п.; в полярной зоне зимой — переохлаждение организма, отморожения, сне¬ жная слепота; в горах — горная болезнь. В подобных случаях основная помощь пострадавшему заключается в устранении или ослаблении воздействия на организм факторов, провоцирующих возникновение и разви¬ тие болезни. Например, при аварии в пустыне надо ослабить воздействие на человека солнечного излучения, соорудив солнцезащитный тент, в тундре защитить от холода, построив снежное убежище, и т. п. При подготовке к походу необхо¬ димо учитывать «медицинскую» специфику местности. В походе возможны отравления недоброкачественной пищей, ядовитыми растениями, грибами, рыбой или мор¬ скими животными, укусы ядовитых змей и паукообразных, отравление угарным газом (например, при горении в снежном убежище примусов, самодельных жировых ламп), паразитар¬ ные и инфекционные болезни, вызванные контактированием с зараженными животными. Риск отравления многократно возрастает в аварийной ситуации, когда дары природы стано¬ вятся зачастую единственной пищей. Чтобы избежать этого, нужно уметь отличать ядовитые виды растений, грибов, рыб от съедобных и не употреблять в пищу сомнительные продук¬ ты. В походе могут возникать болезни, возможны и обостре¬ ния хронических заболеваний. Больному по возможности надо обеспечить щадящий режим и нормальное питание, чтобы приостановить развитие болезни. В тяжелых случаях (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадца¬ типерстной кишки и т. п.) единственная реальная возмож¬ ность спасти человека — экстренно доставить его в лечеб¬ ное учреждение, что в аварийной ситуации крайне сложно. В экстремальных условиях возможны также различные нервно-психические расстройства и острые психические заболевания. 28 ВЫЖИВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ
ВЫЖИВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ При наличии в группе тяжелобольного необходимо орга¬ низовать за ним постоянный уход и наблюдение, для чего на¬ значают одного или нескольких дежурных. Контакт больного с прочими участниками группы желательно свести к миниму¬ му, т. к. наблюдение за развитием болезни, особенно в ее тяжелых фазах, провоцирует у людей упадническое настрое¬ ние. Недопустимо возле больного вести разговоры, касающи¬ еся его состояния и положения группы, обсуждать свои пред¬ положительные действия. Находящиеся в распоряжении аварийной группы медицин¬ ские средства следует расходовать экономно. При лечении легких повреждений надо стараться обходиться подручными средствами, сберегая основные медикаменты для более тяже¬ лых случаев. Желательно широко использовать произраста¬ ющие в данной местности лекарственные растения. В любой географической зоне можно отыскать растения, которые с успехом заменят перевязочный материал и кровоостанавлива¬ ющие препараты. Например, мох, свежесрезанная кора липы, кедра, мелко надранная береста, осока широколистная и т. д. Перед походом необходимо ознакомиться с наиболее полез¬ ными растениями, а еще лучше составить краткую памятку с их изображением и описанием. Каждый турист независимо от планируемого маршрута, его сроков и географической зоны проведения должен быть готов к возникновению аварийной ситуации. Моральная готовность подразумевает в первую очередь знание каждым участником группы своих конкретных действий в начальный период развития аварии. Такое знание можно условно разде¬ лить на две составные части. Во-первых, знать, что предпри¬ нять для своего спасения согласно заранее разработанному плану. Во-вторых, знать, как правильно, с наибольшей эффективностью использовать имеющиеся индивидуальные и групповые средства спасения. В чрезвычайных обстоятельствах очень важно сохранить максимум хладнокровия, отстраниться от «личного» страха, оценить обстановку в целом, наметить наиболее безопасную линию поведения. Достигается это обучением действию в условиях аварии. Желательно выработать своеобразный условный рефлекс на опасность. Очень часто опытные туристы, вспоминая об аварии, гово¬ рят, что действовали «бессознательно». Но это бессознатель¬ ность кажущаяся. В ее основе — знания, опыт многочислен¬ ных походов, тренировок, разборов чрезвычайных ситуаций, личное участие в мелких происшествиях. Правильные дей¬ ствия «записаны» в подсознании опытного туриста. И наобо¬ рот, нерешительность, растерянность объясняются, как пра¬ вило, элементарной туристской безграмотностью. Не зная, что предпринять для своего спасения, человек впадает в оце¬ пенение или панику, впоследствии сменяющиеся отчаянием, чувством обреченности. К примеру, опытный турист на крик «Камень!» мгновенно прижмется к скале, а новичок замрет или станет задирать голову, силясь увидеть, откуда исходит угроза. Поэтому желательно заранее составить план действий на каждый случай аварии и провести несколько тренировок, чтобы закрепить полученную информацию, так сказать, в мышцах. При кратковременной внешней угрозе человек действует на чувственном уровне, подчиняясь инстинкту самосохране¬ ния: отскакивает от падающего дерева, цепляется при паде¬ нии за неподвижные предметы, пытается держаться на поверхности воды при угрозе утопления. О какой-либо воле к жизни в этих и подобных им случаях говорить не прихо¬ дится. Другое дело — долговременное выживание. В условиях аварийной ситуации рано или поздно наступает критический момент, когда непомерные физические и психические нагруз¬ ки, кажущаяся бессмысленность дальнейшего сопротивления подавляют волю. Человеком овладевает пассивность, безраз¬ личие. Его уже не пугают возможные трагические послед¬ ствия непродуманных ночевок, рискованных переправ и т. п. Он не верит в возможность спасения и поэтому гибнет, не исчерпав до конца запасов сил, не использовав запасы продо¬ вольствия. Выживание, основанное только на биологических законах самосохранения, кратковременно. Для него характерны быстро развивающиеся психические расстройства и истери¬ ческие поведенческие реакции. Желание выжить должно быть осознанным и целенаправленным. Можно назвать это волей к жизни. Любое умение и знание приемов выживания, наличие любого количества аварийного снаряжения стано¬ вятся бессмысленными, если человек смирился с судьбой. Долговременное выживание обеспечивается не стихийным желанием «Я не хочу умирать!», а поставленной целью «Я должен выжить!». Желание выжить должно диктоваться не инстинктом, а осознанной необходимостью. К сожалению, известно немало случаев, когда после аварии люди пассивно ожидали помощи со стороны, не предпринимая никаких действий для защиты от неблагоприятных климатических факторов, для облегчения их поисков. Безволие принимало формы бездействия, а оно, в свою очередь, усугубляло развивающуюся депрессию. Надо стремиться обеспечить посильной работой каждого человека. Бездействие, особенно вынужденное ожидание, угнетают людей. Недопустимо вести пессимистические разговоры. Наоборот, следует всячески поощрять оптимизм, рассказы о стойкости людей, о случаях благополучного исхода чрезвы¬ чайных происшествий. Но и нельзя излишне обнадеживать людей, провоцировать ложное бодрячество. Крайне опасно в аварийной ситуации анализировать обстоятельства, привед¬ шие к аварии, действия людей, тем более искать или наказы¬ вать виновных! Очень важно не идти на поводу у собственной усталости, не откладывать дела «на завтра», «на потом». Следует прояв¬ лять максимум силы воли, чтобы сделать то, что делать не хочется. В аварийной ситуации «завтрашнего дня» может не быть. Из подобных мелких волевых решений складывается такое понятие, как «воля к жизни», обеспечивающее длитель¬ ное выживание. Основа выживания — прочные знания в самых различных областях, начиная с астрономии и медицины и кончая рецеп¬ турой приготовления блюд из гусениц. Отсутствие необходи¬ мых знаний не могут подменить ни энтузиазм, ни физическая выносливость, ни даже наличие запасов продуктов и аварий¬ ного снаряжения. Коробок спичек не спасет от замерзания, если человек не знает, как правильно развести костер под дождем. Риск попадания в лавину возрастает многократно, если не знать правил преодоления лавиноопасных участков. Неправильно оказанная первая помощь лишь усугубит состо¬ яние пострадавшего. Приемы выживания в каждой климатогеографической зоне различны. То, что можно и должно делать в тайге, недо¬ пустимо в пустыне, и наоборот. В аварийной ситуации следует 29
ВЫЖИВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ внести в общую «копилку» знаний любую имеющуюся полез¬ ную информацию. Самая незначительная «мелочь», осмы¬ сленная сообща, может оказаться полезной. Желательно не просто знать, как вести себя в той или иной ситуации, но и уметь это делать. Когда положение станет угрожающим, поздно начинать учиться. Можно не владеть узкоспециальными приемами выживания, но, например, строить снежные убежища или добывать воду с помощью кон¬ денсаторов должен уметь каждый участник заполярного или пустынного маршрута. А умение грамотно подать сигнал бед¬ ствия, ориентироваться без компаса должно быть обязатель¬ ным для всех туристов. При овладении навыками выживания не следует разбра¬ сываться, пытаться «проверить руками» весь объем получен¬ ной информации по тому или иному вопросу. Лучше уметь делать меньше, но хорошо. Не обязательно практически осваивать 20 типов снежных убежищ, достаточно уметь строить 3—4 убежища, различных по конструкции. Выполнение различных работ в аварийной ситуации должно быть продуманным и коллективным. Недопустимо, чтобы каждый участник группы делал лишь то, что считает необходимым для себя в данную минуту. Следует помнить, что коллективное выживание спасает каждого, индивидуаль¬ ное ведет к гибели всех. Рассмотрим подробнее основные факторы, определяющие экстремальную ситуацию, и особенности противодействия им. Голод. Условно различают следующие типы голодания: абсолютное — при отсутствии пищи и воды; полное — при отсутствии всякой пищи, но при наличии воды; неполное — при употреблении пищи в ограниченных количествах, недо¬ статочных для восстановления энергопотерь; частичное — когда при достаточном количественном питании человек недополучает с пищей одно или несколько веществ (витами¬ нов, белков и т. п.). При абсолютном голодании человек погибает в течение нескольких дней, при полном, в благоприятных климатичес¬ ких условиях, может прожить 60—65 суток. Продолжитель¬ ность «безопасного голодания» колеблется в широких преде¬ лах и зависит от возраста человека, его пола, индивидуальных особенностей организма. Она заметно уменьшается под вли¬ янием факторов, усиливающих обмен веществ: неблагоприят¬ ные климатические условия (холод, дождь, сильный ветер), повышенная физическая активность, легкая одежда и т. п. В практике аварийных ситуаций голод крайне редко явля¬ ется непосредственной причиной гибели человека. Обычно он усиливает поражающее действие прочих неблагоприятных факторов. Именно этим он и опасен. Голодный человек легче заболевает и тяжелее переносит болезнь, быстрее замерзает. При длительном голоде ослабевает умственная деятельность, резко падает работоспособность. Поэтому группе, отправля¬ ющейся в сложный поход, следует укомплектовать или в крайнем случае выделить из имеющихся продуктов неприкос¬ новенный запас. Его нужно составлять из высококалорийных, долгосохраняющихся, не требующих дополнительной кули¬ нарной обработки продуктов с малым удельным весом и объ¬ емом. При этом надо учитывать условия района путешествия. Суточную калорийность пайка НЗ на одного человека можно снизить до 300—500 ккал в зависимости от конкретных усло¬ вий дохода. При возникновении аварийной ситуации все имеющиеся продукты необходимо рассортировать с учетом срока годно¬ сти. Скоропортящиеся продукты следует употреблять в пер¬ вую очередь или попытаться их законсервировать. При малых запасах продуктов первые 2—3 суток от употребления пищи лучше воздерживаться. Следует сохранять все изделия из натуральной кожи (обувь, ремни, сумки, ножны и т. п.). В случае крайней необходимости кожу разрезают на мелкие кусочки, размачивают в воде, а еще лучше проваривают и употребляют в пищу. Туристам, находящимся в аварийной ситуации, надо пред¬ принять самые энергичные меры для обеспечения себя пита¬ нием с помощью сбора дикорастущих съедобных растений, охоты, рыбалки. Собирать можно также водоросли, моллюс¬ ков, рако- и крабообразных, выброшенных прибоем на берег. На островах можно собирать яйца из птичьих гнезд и неопе- рившихся птенцов. При сборе съедобных растений необходимо соблюдать осторожность. Можно не знать «в лицо» все съедобные расте¬ ния, но распознавать ядовитые должен уметь каждый турист (см. Грибы, Ядовитые растения). От употребления незнако¬ мых растений, ягод, грибов лучше воздержаться. Если бедствующая группа туристов все же решилась отве¬ дать незнакомые плоды, то делать это надо следующим обра¬ зом. Один из участников группы должен съесть не более 1—2 г пищевой массы продукта, запивая большим количеством воды. Если спустя несколько часов нет признаков отравления (тошноты, рвоты, болей в животе, головокружения, рас¬ стройства кишечника), можно съесть дополнительно 10—15 г продукта. Через сутки этот продукт можно употреблять в пищу без ограничений. Нельзя использовать в пищу растения, выделяющие на изломе млечный (похожий на молоко) сок, косточки и семена плодов, грибы с неприятным запахом, жареные, вареные грибы, недоеденные с вечера, луковицы без характерного луковичного или чесночного запаха. Кос¬ венным признаком съедобности растения могут служить: пло¬ ды, поклеванные птицами; множество косточек, обрывки кожуры у подножия плодовых деревьев; птичий помет на вет¬ ках, стволах; растения, обглоданные животными; плоды, обнаруженные в гнездах и норах. Незнакомые плоды, лукови¬ цы, клубни и т. п. желательно проварить. Варка уничтожает многие органические яды. При сборе даров леса следует отдавать предпочтение высо¬ кокалорийным растениям, обычно произрастающим в при¬ брежной части водоемов (рогоз, чилим, тростник, сусак и др.), а также орехам. Легкодоступные ягоды и грибы отлича¬ ются чрезвычайно низкой энергетической ценностью, обычно не более 20—50 ккал на 100 г пищевой массы. Насы¬ титься ими практически невозможно. Кроме того, грибы без соли неприятны на вкус. Ягодно-грибное меню не может вос¬ становить энергопотери, затраченные на поиск и сбор продук¬ тов питания. В пустынной и полупустынной зонах при отсутствии запаса воды от употребления незнакомых растений лучше воздер¬ жаться, т. к. даже легкое отравление значительно усиливает обезвоживание организма. Холод. Подготовка зимнего похода требует особой тща¬ тельности. В палатки, одежду, снаряжение должен быть кон¬ структивно заложен двукратный «запас на холод», т. е., пред¬ полагая встретить на маршруте 10-градусные морозы, необхо¬ димо готовиться к 20-градусным. Палатки, топливо, продукты питания нужно равномерно рассредоточить по всей группе. Недопустимо 2—3 палатки 30
ВЫЖИВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ или всю еду переносить в одном рюкзаке, т. к. в случае его утраты группа окажется в критическом положении. Продол¬ жительность выживания в условиях холода зависит от темпе¬ ратуры окружающего воздуха и влажности, силы ветра, от состояния одежды и обуви, наличия запасов горючего, каче¬ ства бивачного снаряжения или построенного убежища, коли¬ чества продуктов питания, морального и физического состо¬ яния туристов. Следует запомнить: во всех ситуациях, связанных с поте¬ рей ориентировки, ухудшением погоды, утратой снаряжения, травмированием участника группы и т. п., первоочередная мера безопасности — строительство убежища! Более всего для зимних чрезвычайных ситуаций подходят снежные убежи¬ ща. В убежищах из полиэтилена, ткани, дерева, равно как и в палатках, внутренняя температура почти всегда равна наруж¬ ной, поэтому находиться в них можно только при наличии больших запасов горючего, продуктов питания и теплого сна¬ ряжения. В правильно построенном снежном убежище темпе¬ ратура только за счет тепла, выделяемого человеком, подни¬ мается до —10° и даже — 3°С при 40-градусном морозе, а с помощью горящей свечи температуру можно поднять до 0— 5°. Не следует стремиться сооружать большие убежища на всю группу. Лучше построить несколько малых — строитель¬ ство их технологически проще, разрушаются они реже и в них теплее. Опасно строить убежище у основания желобов и кру¬ тых склонов, в местах возможного схода лавин и камнепадов, на снежных и скальных карнизах и под ними. Наибольшими теплосохраняющими свойствами обладают снежные убежища закрытого типа: пещеры, берлоги, иглу. В горной и горно¬ таежной местности сооружают в основном пещеры, в тайге, где снежный покров средней плотности, почти лишенный наста, — траншеи и берлоги. В безлесной зоне (тундра, зимняя степь) снег обычно неглубок, но на его поверхности образуется крепкий наст, из которого можно вырезать блоки-кирпичи для сооружения йглу или хижины. Наилучшим для строительства блочных убежищ считается снег средней плотности (который слег¬ ка продавливается ногой) — он легко режется и не очень тяжел. Несмотря на типичность этих убежищ для определенной местности, они могут с успехом применяться и в других гео¬ графических зонах. Например, йглу — в высокогорье и степи, снежная хижина — в тайге, костровые биваки — повсеместно, где есть дрова. Наиболее универсальна снежная пещера. Ее можно выкопать практически в любой зоне — от полупу¬ стыни до Арктики включительно. В практике аварийных ситуаций используются также сне¬ жные землянки, ямы, чумы, норы, а также разнообразные убежища из материала и полиэтилена типа шалашей, навесов, вигвамов, бивачных мешков и т. п. Следует помнить, что чем меньше внутренний объем снежного убежища, тем в нем теп¬ лее. Внутри построенного убежища необходимо иметь лопату, нож, крепкую палку или любой другой инструмент для проби¬ вания вентиляционного отверстия и расчистки засыпанного снегом входа. Если вход расчистить не удается, надо в крыше вырезать сквозное отверстие. Все находящиеся в убежище вещи должны быть закреплены за участниками группы. Это позволит в случае внезапного разрушения убежища в кратчай¬ шие сроки и без потерь собрать и эвакуировать в безопасную зону все имущество. Каждый находящийся в убежище обязан соблюдать стро¬ жайшую дисциплину. Самовольное использование обогрева¬ тельных средств (примусов, свечей, сухого горючего, жиро¬ вых ламп), продуктов, запасной одежды, спальников катего¬ рически недопустимо! В аварийной ситуации личные вещи переходят в разряд общественного имущества, которое пере¬ распределяется руководителем согласно нуждам группы, а не желаниям владельца. Во время ночного отдыха надо назна¬ чить сменного дежурного, который должен следить за измене¬ ниями погоды, состоянием убежища, самочувствием товари¬ щей. Входящий в убежище должен тщательно очистить одежду и обувь от снега и льда. Дно входного тоннеля желательно застелить полиэтиленом, лапником, чтобы уменьшить сопри¬ косновение одежды входящего со снегом. В аварийной ситуации не рекомендуется ночевать каждому в отдельном спальнике. Даже если человек явно не мерзнет, все равно на обогрев внутренних объемов мешка он расходует лишние тепловые, а значит, и пищевые калории. Лучше все¬ го, если есть иголка и нитки, сшить общий бивачный мешок из расстегнутых или распоротых по шву спальников, а лишние одеяла и спальники уложить сверху или укутать ими ноги. Лежать лучше на боку, плотно прижавшись телом к телу, подложив под себя вытянутую руку. Это уменьшит площадь соприкосновения с холодной почвой. При недостаточном количестве одеял всем туристам сле¬ дует расположиться сидя, близко друг к другу, так чтобы пло¬ щадь соприкосновения тел была наибольшей. Раненых, замерзших усаживают в центре, на ноги сидящих. Все ненуж¬ ные вещи, обладающие теплоизолирующими свойствами (лы¬ жи, веревки, лапник, кору, ветки и т. п.), необходимо уло¬ жить под себя. Всю сухую одежду — свитера, брюки, носки — надо надеть, влажную — накинуть поверх сухой под штормов¬ ку; мокрые носки, стельки, шапочку выжать и уложить на плечи под свитер для просушки; верхнюю одежду заправить в брюки под ремень или резинку; капюшон надеть на голову и затянуть тесемками; шею и нижнюю часть лица обмотать шарфом; сухие варежки надеть на руки; портянки перемотать на ноги сухой стороной; ботинки расшнуровать, но не сни¬ мать; ноги укутать свободной одеждой, материалом или засу¬ нуть в рюкзак. При наличии лишней одежды обувь можно снять, ноги 3—4 туристам собрать вместе («в пучок»), засу¬ нуть в сухую куртку или брюки, обмотать одеждой и уложить сверху на подстеленные ветки, лапник. Снятые ботинки надо расправить и набить ненужными вещами, иначе они промерз¬ нут в смятом виде и надеть их будет трудно. При отсутствии одеял и теплой одежды, при ночевке в плохо построенном убежище спать нельзя — существует угроза общего переохлаждения, а значит, гибели. Можно есть маленькими порциями сахар, жиросодержащие продукты, по возможности пить горячую воду, чай, кофе. Необходимо рас¬ тирать, разминать затекшие части тела, шевелить пальцами ног, стопами, двигать плечами, бедрами, поочередно напря¬ гать различные группы мышц. В крайнем случае допускается спать одному человеку при подстраховке 2—3 бодрствующих товарищей. При сильном морозе лучше сидеть, чем лежать (кровоток направлен в ноги). Категорически недопустим прием алкоголя, который создает иллюзию согревания за счет кратковременного увеличения теплоотдачи. За это при¬ дется расплачиваться неоправданными теплопотерями, веду¬ щими к быстрому замерзанию. 31
При длительном нахождении в убежище и отсутствии спального имущества можно спать по двое. При этом дежур¬ ный лежит или полусидит на теплоизолирующей подстилке, удерживая отдыхающего товарища на груди и коленях спиной к себе. Дежурный должен бодрствовать, постоянно контроли¬ руя свое состояние, а отдыхающий имеет возможность безбо¬ язненно спать. В зоне тайги и горно-таежной местности в качестве аварийного бивака можно использовать костер-нодью с отра¬ жателем. Нодью выкладывают из толстых (диаметром 30—50 см) сухостойных стволов деревьев хвойных пород — ели, сос¬ ны, кедра. Стволы очищают от веток и сучьев, распиливают на 2—3-метровые бревна, которые закатывают на вытоптан¬ ное в снегу кострище или укладывают непосредственно на снег, вплотную друг к другу. В глубь древесины делают несколько зарубок-затесов до сухих древесных слоев. На бревна и в щель между ними укладывают растопку. На два лежащих бревна, когда они разгорятся, закатывают третье. Если нодью разводят на склоне, нижние бревна необхо¬ димо зафиксировать с помощью вбитых в землю кольев или подставленных камней. Жар костра можно регулировать, слегка раздвигая или сдвигая нижние бревна. Для сооружения теплоотражающего навеса с наветренной стороны кострища на сучья двух близко расположенных деревьев или на вбитые в землю раздвоенные колья уклады¬ вают горизонтальную жердь. На нее, в свою очередь, опи¬ рается каркас, собранный из толстых веток, переплетенных еловым лапником, или наклонно к земле растягивают поли¬ этилен, ткань. Теплоотражающий экран можно соорудить, нагребая снег на вертикально воткнутые палки. Группа из 2—3 туристов располагается на ночлег, уклады¬ ваясь параллельно костру, большая группа — перпендикуляр¬ но, ногами к огню. Чтобы во сне не скатиться в огонь, надо в 1—1,5 м параллельно кострищу уложить и закрепить кольями бревно. Упорное бревно должно быть сырым! При отсутствии инструмента или толстых бревен надо наломать мелких дров и развести большой жаровой костер. После того как дрова прогорят, угли надо сдвинуть в сторону и лечь на прогревшуюся землю, подстелив под себя лапник. Переохлаждение в воде по своему поражающему воздей¬ ствию на организм человека много опаснее «сухопутного» холода. Достаточно сказать, что в воде с температурой плюс 2—3° человек живет лишь 10—20 мин. При этом уже через несколько минут он может потерять сознание. Спасение смы¬ того или упавшего с плавсредства человека должно произво¬ диться в считанные минуты. Поэтому особую значимость при¬ обретают коллективные и индивидуальные средства стра¬ ховки и спасения, применяемые в водных путешествиях. Например, туристам, путешествующим по открытым водое¬ мам, необходимо оснастить свои плавсредства дополнитель¬ ными воздушными емкостями, надувными кранцами и т. д. для обеспечения безопасности. Туристы-сплавщики в обяза¬ тельном порядке должны иметь надежные спасательные жилеты, а в сложных походах защитные костюмы и гидроко¬ стюмы. Необходимо заранее тщательно продумать и неоднократно отрепетировать способы подъема человека из воды на борт или на берег. Причем эти способы должны исключать актив¬ ные действия со стороны «потерпевшего», т. к. уже через несколько минут пребывания в холодной воде человек теряет способность к полноценной работе. При попадании в холодную воду необходимо сохранять возможно более полную неподвижность. На суше для чело¬ века естественно согреваться, совершая интенсивные движе¬ ния. Двигательная активность способствует общему согрева¬ нию, усиленному притоку крови к мышцам, коже. При нахо¬ ждении в воде усиленное тепловыделение приводит к быст¬ рому переохлаждению организма. Движение в воде способ¬ ствует интенсивному омыванию тела пловца холодными вод¬ ными массами, вытеснению нагретых слоев воздуха и воды, сохраняющихся между телом и одеждой и между слоями оде¬ жды. Необходимо помнить: неприятные ощущения кажуще¬ гося замерзания — сильный озноб, ощущение боли в конечно¬ стях и их онемение имеют местное действие, не угрожающее жизни человека. Смертельную опасность представляет общее переохлаждение организма. При нахождении в воде в спасательном жилете надо поста¬ раться принять полусидячую позу: подтянуть к животу скре¬ щенные ноги, руки прижать к бокам и груди. При сохранении такой позы вода в наименьшей степени омывает самые чув¬ ствительные к охлаждению части тела — затылок, голову, шею. Голову и шею надо стараться удерживать над поверхно¬ стью воды. Неподвижность в воде, сохранение рекомендован¬ ной позы значительно уменьшают потери тепла, увеличивают срок выживаемости в сравнении с активно движущимися плов¬ цами. При необходимости передвижения в воде надо стараться плыть, избегая резких, размашистых движений руками и нога¬ ми, движений корпусом. Категорически недопустимо снимать в холодной воде одежду и обувь. В бурных порожистых реках, находясь в спасательном жилете, плыть следует ногами вперед, чтобы иметь возможность отталкиваться ими от подводных камней. Как только человек оказался на берегу, он должен тща¬ тельно выжать одежду, надеть ее и попытаться согреться, совершая какую-нибудь интенсивную физическую работу. Если спички из личного аварийного комплекта остались целы, надо развести костер, соорудить ветрозащитную стенку-заслон. Сложнее обстоит дело, когда вместе с плавсредствами группа лишается снаряжения. В этом случае необходимо дви¬ гаться вниз по течению реки, обеспечиваясь продуктами пита¬ ния с помощью рыбалки и сбора съедобных растений. Чем крупнее река, тем больше вероятности встретить возле нее людей. Практически все города и поселки имеют выход к большой воде. Даже охотничьи избушки чаще всего строятся на берегах рек. Поэтому путь вниз по реке всегда приведет к людям. Кроме того, поисковые мероприятия направлены, как правило, на розыск пропавшей группы в первую очередь в районе по течению реки. Первая помощь при переохлаждении. В походных условиях потерпевшего надо поместить в теплое помещение (протопленную палатку, охотничью избушку), раздеть, обложить смоченными в горячей воде полотенцами, простынями. Если их нет, следует накрыть смоченными в горячей воде тряпками, одеждой голову, шею, подмышечные области, грудь, паховые области и живот пострадавшего. Остывающий материал периодически меняют на горячий. В теплом помещении не рекомендуется укутывать замерзшего в одеяла, т. к. они лишь изолируют его от теплого воздуха. Крайне опасен местный нагрев отдельных частей тела возле раскаленных камней, костра, печи, горячих труб. з: ВЫЖИВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ
ВЫЖИВАНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ В аварийных условиях, чтобы обогреть пострадавшего, надо снять с него мокрую и обледеневшую одежду, усадить на колени так, чтобы его спина плотно соприкасалась с грудью человека, оказывающего помощь. Чем меньше слоев одежды разделяет тела, тем больше площадь соприкосновения тел, тем эффективнее согревание. Надо помнить, что замерзший человек самостоятельно (без обогрева снаружи) согреться не в состоянии, сколько бы теплой одежды на него ни надели. Можно поместить пострадавшего между телами двух здо¬ ровых людей, но так, чтобы не затруднять его дыхания. Пострадавшего и людей, оказывающих первую помощь, сле¬ дует защитить от воздействия неблагоприятных климатичес¬ ких условий с помощью матерчатых и полиэтиленовых бивач¬ ных мешков, тентов, со всех сторон укутать одеялами, оде¬ ждой. Жара и жажда. Наибольшую опасность для жизни чело¬ века жара и безводье представляют в пустынной и полупу¬ стынной зонах. Действие жары на человека, потерпевшего аварию в пустыне или степи, определяется суммой следующих величин: температурой воздуха (в среднеазиатских пустынях максимумы дневных температур могут достигать 50°); солне¬ чным излучением (на его долю в пустынной зоне приходится до 70% тепла, получаемого человеком извне); влажностью воздуха, колеблющейся в летнее время от 2—20% днем до 20—60% ночью; температурой почвы, которая в пик жары может раскаляться до 65—70°. В общей сложности человек в пустыне получает огромное — до 300 и более ккал в час — количество тепла. В таких условиях перегревание организма и как следствие тепловой или солнечный удар могут наступить в очень короткие сроки. Отдача избытков тепла в человеческом организме осу¬ ществляется за счет расширения кровеносных сосудов кожи и обильного потоотделения (до 1 литра пота в час и более при выполнении физической работы в сильную жару). В аварий¬ ной ситуации, когда запасы воды минимальны, этот естест¬ венный механизм теплозащиты работает против человека — развивается общее обезвоживание организма. В относитель¬ ном покое и при умеренной температуре окружающей среды человек может прожить без воды в течение 1 нед. В условиях жары этот срок сокращается до 3 дней. При температуре 43° и запасе воды в 20 л человек, неподвижно лежащий в тени тен¬ та, может прожить 7 суток, при 49° этот срок сокращается до 4*/2 суток. О начале процесса обезвоживания сигнализирует чувство жажды, возникающее при потере 2% воды, легкое недомога¬ ние. Потеря 10% воды выражается в нарушении зрения и слу¬ ха, затруднении речи. Слизистые оболочки сохнут, черстве¬ ют, могут трескаться. Кожа теряет эластичность, становится дряблой. Нарушается координация движений. Затем человек впадает в бессознательное состояние, бредит. При темпера¬ туре воздуха выше 30° смерть может наступить при 15% обез¬ воживании. Выживание в пустыне в летний период можно определить как разумное балансирование между двумя смертельными опасностями — общим перегреванием и обезвоживанием. Организовывать переход в пустыне следует, лишь зная, что населенный пункт находится не далее чем в 30—40 км. Всю воду, сколько бы ее ни было, надо брать с собой. От слу¬ чайно обнаруженного водоисточника желательно не уходить. Темп движения в пустыне должен быть равномерный, спокой¬ ный, «с ленцой». Идти допустимо только в прохладное время суток, ориентируясь по компасу, солнцу, звездам. В ночное время надо проводить тщательное круговое наблюдение по линии горизонта: в темное время суток за счет сухости воздуха свет в пустыне может быть виден за несколько десятков кило¬ метров. Днем результативность наблюдения очень мала. Одежду для пустынных походов надо шить из легкой белой хлопчатобумажной ткани. В аварийной ситуации из кусков ткани можно изготовить халаты или плащи-накидки. Одним из лучших средств для защиты от жары и профилактики теп¬ ловых ударов является головной убор арабских кочевников — куфия. Делают его из куска белого материала с размерами сторон 1,2 на 1,2 м или чуть меньше. Квадрат материала раз¬ резают по диагонали на два треугольника. Первый треуголь¬ ник надо накинуть на голову как косынку и, скручивая концы, уложить баранкой, второй накинуть сверху, обвязать вокруг головы шнурком. Внутренний треугольник желательно слегка смочить, что значительно облегчит самочувствие. Сво¬ бодно свисающими концами куфии можно закрывать лицо от солнца и ветра. Участки тела с нежной кожей — губы, ноздри, уши, кожу возле глаз — можно защитить от прямых солне¬ чных лучей, закрыв полосками лейкопластыря. Уже в первые минуты аварии необходимо растянуть солн¬ цезащитный тент из светлого материала. Каждая лишняя минута, проведенная на солнце, лишает человека нескольких граммов воды. Использование солнцезащитного тента сни¬ жает потери воды более чем в два раза. Простейший тент — это кусок материала, наброшенный на куст, деревце, или материал, растянутый на склоне барха¬ на, над ложбиной-ямой. Края материала закрепляют на земле с помощью камней или просто носков, набитых песком, нава¬ ленным грунтом. Палатки не могут служить в качестве тене¬ вого убежища, т. к. воздух внутри них сильно нагревается. Их лучше распороть по швам и использовать как обыкновенный тент. При сооружении двойного тента песок под ним разгребают на глубину 0,5—0,7 м до прохладных слоев грунта. Лучше всего тент растянуть до восхода солнца или в первые часы после него, пока почва не нагрелась. Слои ткани необходимо разделить камнями, мешочками с песком и т. п. Находясь под тентом, одежду лучше не снимать. Можно расстегнуть ворот¬ ник, ослабить манжеты, снять ремень и обувь. В дневное время всякую активную деятельность надо свести к миниму¬ му. Физическая нагрузка, разговоры, дыхание через рот, активная умственная деятельность, состояние возбуждения ведут к усилению потерь воды организмом. При отсутствии воды или при малых ее запасах необхо¬ димо воздержаться от употребления пищи и особенно от куре¬ ния (оно усиливает жажду). Недопустим также прием алкого¬ ля, который усиливает потери воды. Переход и работы вну¬ три лагеря нужно проводить только в ночное время или ран¬ ним утром. При появлении чувства жажды надо возможно дольше воз¬ держаться от употребления воды. Пить следует мелкими глот¬ ками, не торопясь, прополаскивая рот и горло. При движении можно, набрав воду в рот, долго ее не глотать — этот прием помогает бороться с чувством жажды. Пить лучше часто, но очень маленькими порциями. При разовом употреблении 1 л воды в среднем 35—40% ее выделяется через почки. При упо¬ треблении 1 л воды порциями по 85 г суммарная потеря ее сни¬ жается до 5—11%. Лучше всего жажду утоляет некрепко зава¬ ренный (1 чайная ложка на 1 л воды) несладкий зеленый чай. 33
Хранить воду желательно в герметически закрывающихся канистрах, обмотанных со всех сторон войлоком или плотным материалом. В аварийной ситуации, произошедшей в пустынной зоне, необходимо предпринять самые энергичные меры для розыска водоисточника или добычи воды с помощью прими¬ тивных способов. На наличие источника могут указать раз¬ ные признаки: зеленые пятна растительности, роение мошек и других насекомых над одним местом, поведение птиц и животных, их следы на песке, овечий помет и т. п. В конце весны — начале лета, пока почва еще «держит» воду от стаявшего снежного покрова, в пустыне можно попы¬ таться выкопать колодец. Рыть его следует в низине старого высохшего русла реки, у подножия каменистого плато или в ложбине у основания бархана с подветренной стороны. Если на глубине 1—2 м появится темный сырой песок, похожий на морской, необходимо продолжить работу до тех пор, пока не выступит вода. Чем выше барханные цепи и глубже ложбины между ними, тем больше шансов отыскать воду. Для сбора воды используют конденсаторы. В грунте выка¬ пывают ямку диаметром около 1 м и глубиной 60—70 см. Сверху ее покрывают полиэтиленовой пленкой, края которой плотно присыпают песком. В центре пленки укладывают груз, чтобы образовалась воронка. Пленка конденсирует вла¬ гу, которая стекает в емкость, стоящую в центре ямы. Пить воду можно с помощью резиновой трубки, опущенной в емкость. За сутки один конденсатор может дать до 1 л воды. Яму желательно заполнить свежесорванными растениями, это увеличит производительность конденсатора. Используются также «мешочные» солнечные конденсато¬ ры. На живое саксауловое дерево надо надеть полиэтилено¬ вый мешок, плотно обвязать горловину. Мешок перегнуть и уложить его конец в небольшую ямку, вырытую в песке. Испарившаяся из веток вода будет собираться в полученное углубление. Через каждые Iх 12—2 часа мешок желательно развязывать, чтобы растение не задохнулось. Этим способом можно, в зависимости от температуры, объема мешка и вида растения, собрать за 6—8 дневных часов от 0,5 до 1,5 л воды. Другой способ заключается в том, что в полиэтиленовый мешок кладут свежесорванные ветки саксаула. Мешок слегка надувают, горловину его плотно завязывают и конденсатор выставляют на солнцепек. Вода, выпаренная из веток, будет конденсироваться на пленке и стекать вниз. Этот способ проще остальных, но производительность его ниже. Если в пустыне встретилась горькая, соленая, мыльная на вкус вода, ею надо смачивать одежду и головной убор. Кроме того, такую, а также морскую воду можно перегонять в прес¬ ную с помощью паровых и пленочных опреснителей. Для соз¬ дания пленочного опреснителя надо в полиэтиленовый мешок установить емкость, заполненную соленой водой. Горловину мешка завязать и опреснитель выставить на солнце. Испарив¬ шаяся из емкости вода будет конденсироваться на пленке и стекать на дно мешка под емкость. ВЫКИДЫШ (аборт) — самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в течение первых 28 недель. В ряде стран, по рекомендации Всемирной организации здравоохра¬ нения, В. называют прерывание беременности в первые 22 недели. Среди населения выкидышем принято считать только самопроизвольное прерывание беременности. Самопроизвольный В. является самым частым осложне¬ нием беременности. Причины его многообразны: недоразви¬ тие, воспаление и опухоли половых органов беременной, нарушение функции яичников, инфекционные и паразитар¬ ные заболевания (грипп, токсоплазмоз и др.), несовмести¬ мость крови беременной и плода, тяжелые токсикозы бере¬ менных, воздействие на организм женщины вредных факто¬ ров окружающей среды (ионизирующее излучение и др.), предшествующие искусственные аборты и др. При самопроизвольном В. плодное яйцо (развивающийся организм, окруженный околоплодными водами и плодными оболочками) отслаивается от стенки матки и под влиянием сокращений ее мускулатуры изгоняется из полости матки. В начальной стадии В. (угрожающий В.) наблюдаются ноющие, иногда схваткообразные, боли в низу живота и в области пояс¬ ницы. При потере связи плодного яйца со стенкой матки появ¬ ляются кровянистые выделения из половых путей. Количе¬ ство этих выделений увеличивается по мере прогрессирования отслойки плодного яйца, нередко возникает обильное маточ¬ ное кровотечение, приводящее к резкому малокровию (ане¬ мии). Вместе с кровью из половых путей выходит плодное яйцо, после чего матка сокращается и кровотечение прекра¬ щается. В большинстве случаев в матке остаются части плод¬ ных оболочек и плаценты. При этом матка не сокращается и из ее зияющих сосудов продолжается кровотечение, которое иногда бывает очень обильным, угрожающим жизни. Кроме того, остается приоткрытым канал шейки матки, соединя¬ ющий полость матки и влагалище, что создает благоприятные условия для проникновения из влагалища в матку микроорга¬ низмов и может привести к развитию воспалительных заболе¬ ваний матки и ее придатков. Иногда задержавшиеся в матке элементы плодного яйца очень малы и кровотечение может прекратиться, но в последующем из этих элементов формиру¬ ется полиповидное образование, препятствующее заживле¬ нию раневой поверхности матки и приводящее к длительным кровянистым выделениям из половых путей. После 14-й недели беременности самопроизвольный В. происходит обычно по типу родов: возникают схваткообраз¬ ные боли в низу живота вследствие сокращения мускулатуры матки, сглаживается и раскрывается шейка матки, разрыва¬ ются плодные оболочки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед — плацента и плодные обо¬ лочки. Маточное кровотечение в эти сроки беременности при отсутствии осложнений, как правило, необильное — крово- потеря не превышает 200—250 мл. Так же, как и при В. в ранние сроки беременности, нередко в матке остаются части последа. Возникновение во время беременности незначительных болей в низу живота должно послужить поводом для немед¬ ленного обращения к акушеру-гинекологу. При выявлении угрожающего В. в первые 3 мес. беременности лечение по разрешению врача может проводиться на дому. Назначают постельный режим, успокаивающие средства (напр., настойка валерианы) и препараты, расслабляющие мускулатуру матки: но-шпу или папаверин по 1 таблетке (0,04 г) 2—3 раза в день. Запрещаются резкие движения, половая жизнь, прикладыва¬ ние к животу теплой грелки, пузыря со льдом или холодной водой. Эти рекомендации применимы и в тех случаях, когда нет возможности в ближайшие 1—2 дня обратиться к врачу. Исчезновение болей в животе является хорошим признаком, указывающим на прекращение сокращений мускулатуры мат¬ ки. Если же боли в животе не стихают, лечение, направленное на сохранение беременности должно быть продолжено в усло¬ 34 ВЫКИДЫШ
виях стационара. При угрожающем В. во второй и послед¬ ней трети беременности лечение проводится только в стаци¬ онаре. В случае появления во время беременности выраженных болей в низу живота или болей в животе (даже незначитель¬ ных) в сочетании с кровянистыми выделениями различной интенсивности из половых путей следует вызвать скорую помощь и госпитализировать женщину. Доставка беременной в стационар при ранних стадиях В. (когда плодное яйцо еще связано со стенкой матки) позволяет провести необходимые лечебные мероприятия и сохранить беременность. В поздних стадиях В., а также при задержке в матке частей плодного яйца лечение оперативное. В ранние сроки беременности (обычно до 14 нед.) матку опорожняют и выскабливают ее стенки с помощью Специальных инструментов. В более поздние сроки, когда В. протекает по типу родов и сохранить беременность невозможно, для ускорения изгнания плода вво¬ дят средства, усиливающие сокращения мускулатуры матки, или извлекают плод через разрез стенки матки. Срочная госпитализация показана и при совершившемся В. Если в этом случае имеется обильное кровотечение, во время транспортировки беременной в стационар к ее животу можно приложить пузырь со льдом или холодной водой с ГЕМОРРбЙ — заболевание, обусловленное патологическим варикозным расширением кавернозных вен прямокишечного сплетения. Различают наружный Г., когда расширяется ниж¬ ний ряд кавернозных вен прямой кишки и образовавшиеся при этом геморроидальные узлы, покрытые кожей, выступают наружу, и внутренний Г., при котором расширены внутренние кавернозные вены, а узлы расположены непосредственно в прямой кишке. Развитию Г. способствует застой крови в кавернозных венах прямой кишки и малого таза, т. е. длительное перепол¬ нение их кровью, при хронических запорах, малоподвижном сидячем образе жизни, во время беременности. Определенное значение имеют также врожденная слабость венозной стенки и особенности анатомического строения геморроидальных вен. В большинстве случаев Г. развивается постепенно. Вна¬ чале возникает ощущение некоторой неловкости, тяжести и зуда в области заднего прохода, нередко отмечаются боли, целью ускорения сокращения матки и уменьшения кровопоте¬ ри. В случае самостоятельно прекратившегося кровотечения госпитализация также обязательна. В стационаре проводят ультразвуковое исследование матки для объективной оценки степени ее опорожнения, задержавшиеся в матке части плод¬ ного яйца удаляют. Самопроизвольный В. может возникать повторно (при¬ вычный выкидыш). Если у женщины произошло два и более выкидыша, необходимо тщательное ее обследование для уста¬ новления причины невынашивания беременности. В период обследования и лечения следует тщательно предохраняться от беременности. В случае наступления беременности первые 3 мес. воздерживаются от половой жизни. Необходимо (осо¬ бенно в первые недели беременности) исключить общение с инфекционными больными, по возможности не посещать места большого скопления людей, избегать волнений, пере¬ утомления, больше бывать на воздухе, обеспечить правиль¬ ное и полноценное питание. Профилактика самопроизвольного В. состоит в своевре¬ менном (при появлении первых признаков беременности) обращении в женскую консультацию. Обследование поможет выявить и начать лечение заболеваний, которые могут стать причиной самопроизвольного прерывания беременности. запоры. Эти ощущения усиливаются после приема острых блюд, алкоголя, иногда после физической нагрузки. В даль¬ нейшем появляются так называемые геморроидальные крово¬ течения (поверх кала капли, брызги или значительное коли¬ чество алой крови). Если Г. осложняется воспалением гемор¬ роидальных узлов, возникают сильные постоянные боли, узлы резко увеличиваются в размерах, приобретают багрово¬ синюшный цвет, повышается температура тела (см. Тромбо¬ флебит). В запущенных случаях воспаление может перейти на окружающую клетчатку — развивается парапроктит. Г. протекает длительно с периодическими обострениями. С про¬ грессированием болезни промежутки между обострениями становятся короче, кровотечения учащаются и становятся обильнее. При появлении первых признаков Г. — жжения в заднем проходе, чувства дискомфорта во время дефекации, наличия крови в кале или обнаружении геморроидальных узлов — сле¬ дует обратиться к врачу. Больные геморроем должны нахо¬ ГЕМОРРОЙ
диться под наблюдением хирурга поликлиники. При каждом обострении — в случаях воспаления или ущемления узлов, учащения кровотечений при дефекации — надо сразу же обра¬ титься к врачу. Попытки самостоятельного вправления геморроидальных узлов при их ущемлении недопустимы, т. к. могут привести к обильному кровотечению или другим серь¬ езным осложнениям. Эффективность лечения Г. во многом зависит от стадии развития заболевания, своевременности обращения к врачу и неукоснительного выполнения его назначений. Рекоменду¬ ется диета, богатая фруктами и овощами, исключают острые приправы, алкоголь и продукты, способствующие запорам. Принимают меры для регулярного опорожнения кишечника. Часто прибегают к оперативному вмешательству. Профилактика Г. направлена на устранение предраспола¬ гающих факторов, в первую очередь запоров, и на отказ от алкоголя. Необходимо прививать с самого раннего детства гигиенические навыки, проводить тщательный туалет после дефекации. При малоподвижном образе жизни следует зани¬ маться гимнастикой; тем, кому приходится работать стоя (продавцы, парикмахеры), рекомендуются специальные упражнения в положении сидя, а работающим сидя — движе¬ ния, выполняемые стоя и при ходьбе. Полезна также гимна¬ стика в течение рабочего дня — через 3 ч после начала работы и затем спустя 2—2 72 ч. ГИДР АДЕНИТ — воспалительное заболевание потовых апо¬ криновых желез, расположенных в подмышечных ямках и паховых областях. Предрасполагающими факторами явля¬ ются повышенная потливость, несоблюдение правил личной гигиены, микротравмы кожи при потертостях и сбривание волос в подмышечных областях. Это ведет к внедрениям гное¬ родных микробов в протоки желез. Чаще Г. развивается в подмышечных ямках. Вначале появ¬ ляется плотный, болезненный узелок, постепенно увеличива¬ ющийся до 2—3 см в диаметре; нередко возникает несколько близко расположенных уплотнений. Общее состояние стра¬ дает незначительно, больного беспокоят умеренные боли, усиливающиеся при движении рукой, небольшое повышение температуры тела. Через несколько дней кожа над воспален¬ ными участками приобретает синюшно-багровый цвет, истон¬ чается, может наступить самопроизвольное вскрытие гнойни¬ ка. Во избежание развития лимфаденита, абсцесса, флегмоны необходимо сразу обратиться к хирургу, который назначит местное и общее противовоспалительное лечение, физиотера¬ певтические процедуры или произведет вскрытие гнойника. Исход, как правило, благоприятный, но нередко заболевание протекает длительно, с последовательным поражением дру¬ гих желез. Нередко при нерациональном лечении отмечается хроническое рецидивирующее течение заболевания. Необходимым условием предупреждения Г. является лече¬ ние потливости, соблюдение правил личной гигиены, ограни¬ чение в диете углеводов. ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЁДСТВА — лекарственные средства, понижающие артериальное давление. В основном к ним отно¬ сятся препараты, снижающие тонус кровеносных сосудов, что ведет к их расширению и тем самым к уменьшению арте¬ риального давления. Применяют также средства, снижающие интенсивность сокращений сердца; в результате уменьшается выброс крови в аорту и за счет этого понижается артериаль¬ ное давление. Кроме того, в качестве Г. с. используют моче¬ гонные средства, которые способствуют выведению из орга¬ низма ионов (преимущественно натрия), снижая тонус арте¬ рий. Гипотензивные средства применяют для лечения гиперто¬ нической болезни и симптоматической артериальной гипер¬ тензии. Принимать Г. с. можно только по назначению врача и под строгим его контролем. Не следует принимать Г. с. по совету знакомых, т. к. рекомендованное ими средство может оказаться неэффективным или вызвать нежелательные явле¬ ния (ослабление сердечной деятельности, тошноту, рвоту, слабость, головокружение и т. д.). Бесконтрольное примене¬ ние Г. с. таит в себе еще одну опасность — возможность рез¬ кого понижения артериального давления, ведущего к разви¬ тию угрожающего жизни состояния — коллапса. ГЛАЗ — орган зрения, воспринимающий световые раздраже¬ ния, имеет шаровидную форму и помещается в своеобразной костной воронке — глазнице. Сзади и с боков от внешних воз¬ действий он защищен костными стенками глазницы, спереди — веками. Веки представляют собой две кожные складки, в толще которых заложены плотная хрящевая пластинка и кру¬ говая мышца, замыкающая глазную щель. Очень рыхлая подкожная клетчатка век обусловливает легкость возникно¬ вения их отека при различных патологических процессах. По свободному краю век растут ресницы, защищающие глаз от попадания в него частиц пыли, и открываются протоки саль¬ ных желез. Внутренняя поверхность век и передняя часть глазного яблока, за исключением роговицы, покрыта слизи¬ стой оболочкой — конъюнктивой. У верхненаружного края глазницы расположена слезная железа, которая выделяет слезную жидкость, омывающую глаз. Равномерному ее рас¬ пределению на поверхности глазного яблока способствует мигание век. Слезы, увлажняя глазное яблоко, стекают по передней его поверхности к внутреннему углу глаза, где на верхнем и нижнем веках имеются отверстия слезных каналь¬ цев (слезные точки), вбирающие слезы. Слезные канальцы впадают в носослезный канал, открывающийся в нижний носовой ход. Движения глазного яблока осуществляются с помощью шести глазных мышц. Глазное яблоко имеет несколько оболочек. Наружная — склера, или белочная оболочка, — плотная непрозрачная ткань белого цвета. В передней части Г. она переходит в проз¬ рачную роговицу, как бы вставленную в склеру подобно часо¬ вому стеклу. Под склерой расположена сосудистая оболочка Г. Задняя ее часть носит название собственно сосудистой обо¬ лочки, или хориоидеи, и состоит из большого количества сосудов. Передняя — включает ресничное (цилиарное) тело и радужную оболочку (радужку). В ресничном теле заложена ресничная (цилиарная) мышца, связанная с хрусталиком (прозрачным эластичным телом, имеющим форму двояковы¬ пуклой линзы) и регулирующая его кривизну. Радужка распо¬ ложена за роговицей. В центре радужки имеется круглое отверстие — зрачок. В радужке расположены мышцы, кото¬ рые изменяют величину зрачка, и в зависимости от этого в Г. попадает большее или меньшее количество света. Ткань радужки содержит пигмент — меланин, в зависимости от количества которого цвет ее колеблется от серого и голубого до коричневого, почти черного. Цветом радужки определя¬ ется цвет Г. При отсутствии в ней меланина лучи света прони¬ кают в Г. не только через зрачок, но и через ткань радужки. При этом Г. приобретают красноватый оттенок. Недостаток пигмента в радужке часто сочетается с недостаточной пигмен¬ тацией остальных частей Г., кожи, волос. Зрение у таких 36 ГИДРАДЕНИТ
людей (их называют альбиносами) обычно значительно пони¬ жено. Между роговицей и радужкой, а также между радужкой и хрусталиком имеются небольшие пространства, называемые соответственно передней и задней камерами глаза. В них находится прозрачная жидкость — так называемая водянистая влага. Она снабжает питательными веществами роговицу и хрусталик, которые лишены кровеносных сосудов. В глазу происходит непрерывная циркуляция жидкости. Процесс ее обновления — необходимое условие правильного питания тка¬ ней Г. Количество циркулирующей жидкости постоянно, что обеспечивает относительную стабильность внутриглазного давления. Полость глазного яблока позади хрусталика запол¬ нена прозрачной желеобразной массой — стекловидным телом. Внутренняя поверхность Г. выстлана тонкой, весьма сложной по строению, оболочкой — сетчаткой, или ретиной. Она содержит светочувствительные клетки, названные по их форме колбочками и палочками. Нервные волокна, отхо¬ дящие от этих клеток, собираются вместе и образуют зри¬ тельный нерв, который направляется в головной мозг. Глаз человека представляет собой своеобразную оптичес¬ кую систему со светочувствительным экраном, состоящим из сетчатки, и основных светопреломляющих сред — роговицы и хрусталика. Хрусталик специальной связкой соединен с рес¬ ничной мышцей, располагающейся широким кольцом позади радужки. Благодаря деятельности этой мышцы, хрусталик меняет свою форму — становится более или менее выпуклым и соответственно сильнее или слабее преломляет попадающие в Г. лучи света. Эта способность хрусталика обусловливает процесс аккомодации, позволяющий отчетливо видеть пред¬ меты, расположенные на различном расстоянии от глаза. Боль в глазу может возникать при воспалении и поврежде¬ ниях различных отделов глаза — конъюнктивы, радужки, роговицы и др. Приступ сильных болей характерен для рез¬ кого внезапного повышения внутриглазного давления (острый приступ глаукомы). Боли могут распространяться на висок, затылок, лобную часть головы, сопровождаться тош¬ нотой, рвотой, снижением зрения. При несвоевременности оказания неотложной помощи (в течение суток) острый при¬ ступ глаукомы приводит к слепоте. Повреждения. Выделяют травмы глазницы, глазного яблока и его придатков. Повреждения глаз встречаются довольно часто и могут привести к тяжелым последствиям — резкому понижению зрения и даже слепоте. Своевременное и правильное оказание неотложной помощи при повреждениях глаз способствует сохранению зрения. Наиболее часто в быту приходится сталкиваться с попаданием в глаз инородных тел. Так называемые соринки обычно попадают за веки и, сопри¬ касаясь с поверхностью глазного яблока и в частности с рого¬ вицей, вызывают резкие боли и слезотечение. При мигании слеза в большинстве случаев вымывает соринку и боль прохо¬ дит. Если этого не происходит и инородное тело остается в глазу, следует осмотреть сначала внутреннюю сторону ниж¬ него века, для чего его оттягивают пальцем книзу. При обна¬ ружении соринки ее осторожно удаляют мокрой ваткой, намотанной на спичку, или кончиком носового платка (рис. 1, а)- Если на нижнем веке инородного тела не обнаруживают, оттягивают верхнее веко и подергивают его вперед и назад. Если и это не помогает, верхнее веко выворачивают. Для этого его захватывают указательным и большим пальцами а 6 Рис. 1. Удаление инородного тела из глаза: а — из-под нижнего века; б — из-под верхнего века. Рис. 2. Закапывание глазных капель: а — в положении больного сидя; б — в положении больного лежа. 37 ГЛАЗ Рис. 3. Наложение повязки на один глаз (а) и на оба глаза (б). Стрел¬ ками показано направление бинтования и последовательность круговых туров.
ГЛОТАНИЕ ЗАТРУДНЕННОЕ правой руки и оттягивают слегка кпереди и книзу. Одновре¬ менно пальцы левой руки помещают на голову больного таким образом, чтобы большой палец находился под бровью на верхнем веке. Затем правой рукой резко оттягивают веко кпереди и кверху, как бы наворачивая его на большой палец левой руки или стеклянную палочку (рис. 1, б). Для того, чтобы удержать вывернутое веко в таком положении, боль¬ шой палец левой руки быстро перемещают, прижимая им рес¬ ницы к брови. Тереть глаз при попадании в него соринки нельзя, т. к. она может травмировать глазное яблоко и выз¬ вать в нем более глубокие изменения. Инородные тела (напр., песчинки, частицы угля или металла, осколки стекла), попадая в глаз, могут сразу вне¬ дриться в роговицу, вызывая резкую боль, светобоязнь, сле¬ зотечение, спастическое смыкание век. В этих случаях никогда не следует пытаться самостоятельно извлечь внедрив¬ шееся инородное тело, т. к. это может привести к тяжелым повреждениям глаза. На глаз необходимо наложить чистую повязку и как можно скорее обратиться к офтальмологу. В глаз могут попасть различные насекомые. Некоторые из них могут вызвать аллергическую реакцию или оказать на глаз токсическое воздействие. Если не удается извлечь насе¬ комое, как обычную соринку, следует обратиться к врачу. Тяжелые осложнения могут возникнуть при ранениях глаза колющими или режущими предметами. Особую опас¬ ность представляют летящие с большой скоростью осколки металла, камня, дерева или стекла, которые обычно насквозь пробивают роговицу или склеру, проникают внутрь глазного яблока, повреждая его ткани. Нередко эти предметы явля¬ ются источником болезнетворных микробов, вызывающих тяжелое воспаление. Серьезным осложнением проникающего ранения может стать поражение второго (неповрежденного) глаза. Ушибы глаза могут также привести к серьезным последствиям для зрения. Наружная оболочка Г. при этом нередко остается целой, но более нежные внутренние его образования могут сильно пострадать. Ушиб может сопрово¬ ждаться болью и нарастающим покраснением глазного ябло¬ ка, отеком и гематомой век, снижением остроты зрения, кро¬ воизлияниями в конъюнктиву, в более тяжелых случаях повреждением роговицы, радужки, хрусталика, сетчатки, вну¬ тренним кровоизлиянием и др. Если произошло ранение или ушиб глазного яблока, сле¬ дует как можно раньше доставить больного к врачу-офталь- мологу. Предварительно (рис. 2) в глаз закапывают 30% рас¬ твор сульфацил-натрия (альбуцид), а если его нет — холод¬ ный свежезаваренный чай, накладывают на глаз стерильную (но не вызывающую сдавления глаза) повязку. При ранениях век очень важно не загрязнить рану, т. к. в противном случае возбудители инфекции могут распростра¬ ниться в глазницу, а затем в полость черепа. Поэтому кожу век в окружности раны осторожно смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (нельзя промывать рану века, отрывать висящие кусочки кожи), накладывают сте¬ рильную повязку (рис. 3) и отправляют пострадавшего к врачу-офтальмологу. Если ранение века сопровождается пол¬ ным отрывом его части, оторвавшийся кусочек следует сохра¬ нить, завернув в чистую салфетку, и доставить в леч. учре¬ ждение вместе с пострадавшим. Тяжелые ожоги глаз могут наблюдаться при действии пла¬ мени, горячего пара, разбрызгивании горячей воды, горячего жира, расплавленного металла. Возможны ожоги в резуль¬ тате воздействия ультрафиолетового излучения при электро¬ сварке, киносъемке и так называемая снежная слепота. Наи¬ более доброкачественно протекает ожог, обусловленный уль¬ трафиолетовым излучением. Он проявляется через 6—8 ч покраснением конъюнктивы, слезотечением, светобоязнью и обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней. При снежной слепоте отмечаются спастическое смыкание век, покраснение глаз, сильное слезотечение, в тяжелых слу¬ чаях временная потеря зрения. Термические ожоги могут сопровождаться глубокими изменениями конъюнктивы и роговицы, приводящими к помутнению прозрачных сред гла¬ за, образованию рубцов. Очень серьезны по своим послед¬ ствиям химические ожоги глаз кислотами, щелочами, анили¬ новыми красителями (грифелем химического карандаша, чер¬ нилами), нашатырным спиртом и другими средствами быто¬ вой химии. Наиболее глубокие изменения вызывают веще¬ ства, обладающие щелочными свойствами (напр., негашеная известь). При термическом или химическом ожоге пострадавшего необходимо срочно направить к врачу-офтальмологу. При химических ожогах Г. в порядке первой помощи необходимо тотчас же вымыть лицо с закрытыми глазами, а затем обильно промыть Г. в течение 5—10 мин. Для этого можно направить на глаз струю из водопроводного крана или просто лить на него воду из любого чистого сосуда. Можно использовать и комок чистой ваты, который в начале погружают в воду, а затем, не отжимая, проводят им от наружного угла глаза к внутреннему, едва касаясь век. Если есть возможность, при ожогах кислотами к воде прибавляют немного пищевой соды, а при ожогах щелочами Г. промы¬ вают молоком. При ожоге анилиновыми красителями для промывания Г. лучше использовать крепкий настой чая, кото¬ рый содержит танин, ослабляющий действие красителя. При попадании в глаз твердых химических веществ (напр., изве¬ сти, марганцовокислого калия) прежде, чем промывать глаз водой, необходимо удалить с поверхности глазного яблока и с внутренней поверхности век все твердые частицы, чтобы они не образовали с водой высококонцентрированный раствор. После промывания глаза пострадавшего надо немедленно направить к врачу, не накладывая повязки на поврежденный глаз. При ожоге солнечным светом с развитием снежной сле¬ поты рекомендуются холодные примочки на веки, промыва¬ ние глаз 2—4% р-ром борной кислоты, наложение на глаз темной повязки или использование очков с затемненными сте¬ клами, с последующим обращением к офтальмологу. ГЛОТАНИЕ ЗАТРУДНЁННОЕ может быть обусловлено вос¬ палительными заболеваниями глотки, в частности паратон¬ зиллитом, флегмонозной ангиной, заглоточным абсцессом, а также инородными телами глотки и пищевода. Паратонзиллит развивается как осложнение ангины в результате распространения воспалительного про¬ цесса с небных миндалин на окружающую их клетчатку. При этом отмечаются нарастающая боль в горле, затруднение гло¬ тания, повышение температуры тела до 39—40°, возможен озноб. Показаны местно тепло и полоскания растворами антисептических средств, применение жаропонижающих и болеутоляющих средств. Больного следует направить к врачу. При длительных неразрешающихся паратонзиллитах бывает необходима госпитализация в оториноларингологическое отделение. 38
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ Флегмонозная ангина (паратонзиллярный абсцесс) возникает как дальнейшее развитие паратонзиллита. Обычно у больного, только что перенесшего ангину и уже выздоравливающего, вновь появляются нарастающие «рву¬ щие» боли при глотании (чаще с одной стороны), внезапно резко повышается температура тела, возобновляются все симптомы ангины, но в более тяжелой форме. Резко покрас¬ невшая половина мягкого неба опухает, закрывая постепенно миндалину и смещая отечный язычок в противоположную сторону. Боль значительно сильнее, чем при фолликулярной или лакунарной ангине, иррадиирует в ухо, усиливается при глотании, кашле. Больной с трудом открывает рот, отказы¬ вается от питья и приема пищи. Шейные и подчелюстные лим¬ фатические узлы увеличены. Мягкое небо почти неподвижно, отечное, голос становится гнусавым. Наряду с местным при¬ менением тепла и назначением антибиотиков, необходимо хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса. Заглоточный абсцесс возникает в результате воспаления и последующего нагноения глубоких заглоточных лимфатических узлов. Встречается особенно часто у ослаб¬ ленных детей в возрасте до 2—3 лет, редко у взрослых. В дет¬ ском возрасте обычно возникает после инфекционных забо¬ леваний — острых респираторных вирусных инфекций, кори, скарлатины. У взрослых заглоточные абсцессы наблюдают¬ ся, напр., при туберкулезном поражении шейного отдела позвоночника. Причинами возникновения заглоточного абс¬ цесса могут быть также кариес зубов, гнойное воспаление среднего уха, травмы задней стенки глотки и др. Иногда он возникает после удаления миндалин и аденоидов. Заглоточный абсцесс, как правило, протекает остро. Ран¬ ним и ведущим симптомом является боль при глотании, сопро¬ вождающаяся у детей младшего возраста беспокойством, пла¬ чем, нарушением сна, отказом от сосания груди. Характерна высокая температура тела — 38—39°. При расположении абс¬ цесса в верхнем отделе глотки затруднено носовое дыхание, сопровождающееся у детей старшего возраста и у взрослых гнусавостью. При абсцессе в нижнем отделе глотки (гортан¬ ной ее части) затруднение дыхания часто появляется при вер¬ тикальном положении больного. Постоянный симптом загло¬ точного абсцесса — припухание, болезненность лимфатичес¬ ких узлов зачелюстной области и боковых верхних шейных, вследствие чего появляется вынужденное положение головы (наклон в больную сторону). При остром развитии заглоточного абсцесса показано его вскрытие. Одновременно назначают антибиотики, сульфа¬ ниламидные препараты, жаропонижающие средства. ГНУС — собирательное название группы кровососущих дву¬ крылых насекомых. В состав Г. входят комары, мошки, мокрецы, москиты, слепни, мухи (осенние жигалки) и др. Видовой состав и численность Г. зависят от ландшафтно-гео- графических и климатических условий, времени года. Гнус наиболее распространен в тундре и лесах (москиты в пустынях и полупустынях). Места размножения — дельты и поймы рек, стоячие и слабопроточные водоемы, а у москитов — норы грызунов, мусор, у осенних жигалок — навоз. Наиболее интенсивно гнус нападает в относительно теплую безветрен¬ ную погоду; мошки, слепни, мухи жигалки, а также комары и мокрецы некоторых видов — днем; комары других видов, мос¬ киты, мокрецы — в предвечерние сумерки, либо ночью. Слюна Г. оказывает раздражающее действие, вызывая зуд, жжение, воспаление кожи, а также повышение темпера¬ туры тела. Ощущение зуда, жжения можно устранить, смазав пораженные участки кожи раствором нашатырного спирта, одеколоном. В период массового нападения Г. люди лиша¬ ются нормального отдыха, снижается производительность труда, учащаются производственные травмы. Кроме того, насекомые, составляющие Г., могут переносить возбудителей многих заразных болезней человека (малярии, комариных энцефалитов и лихорадок, филяриозов, туляремии, сибирской язвы, флеботомной лихорадки, лейшманиозов и др.)- Меры профилактики включают ликвидацию мест выпло- дов, уничтожение взрослых насекомых и их личинок. Меры индивидуальной защиты предусматривают применение отпу¬ гивающих средств — репеллентов, ношение пропитанной ими защитной одежды, устройство пологов над кроватями из мар¬ ли, тюля, пропитанных репеллентами, завешивание сетками дверей и окон жилых помещений. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ — блоковидный сустав, образо¬ ванный суставными поверхностями нижних концов больше¬ берцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью таранной кости. Обе берцовые кости соединены между собой связками и образуют как бы вилку, которая охватывает верх- Рис. 1. Полиэтиленовый пакет со льдом, наложенный на голеностоп¬ ный сустав при растяжении связок. Рис. 2. Тугая бинтовая повязка на голеностопный сустав. 39
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ Рис. 3. Варианты пронационных (вращательных) переломов голеностоп¬ ного сустава: а—б — перелом с разрывом межберцового сочленения, расхождением берцовых костей и подвывихом стопы кнаружи; в, г, д, е, ж — перелом Дюпюитрена, при котором сохраняются кости, образу¬ ющие сустав. Рис. 4. Варианты перелома большеберцовой кости в области голеностоп¬ ного сустава: а — перелом заднего края большеберцовой кости с выви¬ хом стопы кзади; б — перелом переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди. нюю и боковые поверхности тела таранной кости. Боковые отделы Г. с. укреплены связками. Полость сустава ограни¬ чена суставной сумкой. Кровоснабжается Г. с. передней и задней большеберцовыми артериями. Пульсация первой из них определяется на передней поверхности сустава, второй — позади внутренней лодыжки. Движения в Г. с. в основном воз¬ можны в двух направлениях — подошвенном (сгибание) и в тыльном (разгибание). Амплитуда их у взрослых обычно составляет 60—70°. Наиболее часто первую помощь приходится оказывать при ушибах, сдавлениях и растяжениях связок голеностопного сустава. При ушибе или сдавлении возникает боль, отме¬ чается отек, нарушается функция сустава, однако опороспо- собность конечности обычно не ограничивается. Лечение — холод на сустав (рис. 1), покой, возвышенное положение конечности, тугое бинтование. В некоторых случаях исполь¬ зуют эластичный бинт или голеностопник. В спортивной практике нередко применяют тейпирование, лучше с помощью специального пластыря на трикотажной основе (см. Повязки). Иногда при обширных ушибах, сопровождающихся большим отеком околосуставных тканей, накладывают пне¬ вматические компрессирующие шины для обездвижения сустава и сдавления отечных тканей. Такие шины могут быть снабжены вмонтированными в них пакетами с охлаждающим гелем. При полных и частичных повреждениях связок, укрепля¬ ющих Г. с., в зоне повреждения обычно, кроме боли и отека, появляется кровоподтек. Если он небольшой, то обычно речь идет о частичном повреждении, когда для иммобилизации достаточно наложения тугой бинтовой повязки (рис. 2). При более обширных кровоизлияниях в околосуставные ткани вероятнее всего произошел полный разрыв связки (см. Рас¬ тяжения и разрывы связок, сухожилий, мышц), что является показанием для более полного обездвижения сустава, чем может обеспечить мягкая повязка. Вывихи в Г. с. возникают при выполнении движений, пре¬ вышающих нормальную амплитуду, если механическая проч¬ ность связок сустава недостаточна. В этом случае вся стопа вместе с таранной костью выходит из «вилки» Г. с., но в дру¬ гих суставах стопы сохраняются правильные соотношения костей. При полных вывихах стопы обычно повреждаются мягкие ткани в области Г. с., проходящие здесь сосуды и нервы. Открытые вывихи стопы встречаются редко, но явля¬ ются очень тяжелой травмой. Поврежденную область ноги при любом вывихе стопы нужно обездвижить, при открытом — предварительно на рану накладывают стерильную повязку. Не следует пытаться без обезболивания устранить нарушение конфигурации пятки, ненормальное положение стопы и рез¬ кое ограничение подвижности. После иммобилизации постра¬ давшего нужно срочно доставить в хирургическое отделение. Во время транспортировки он не должен опираться на повре¬ жденную ногу, т. к. это может привести к еще большему сме¬ щению стопы и вызвать усиление боли. Переломы нижнего конца костей голени относятся к око¬ лосуставным (так называемые надлодыжечные переломы) или внутрисуставным (переломы одной или двух лодыжек, суставного конца большеберцовой кости; рис. 3, 4). Нередко внутрисуставные переломы сопровождаются вывихом стопы. Переломы могут быть без смещения и со смещением отлом¬ ков. Механизм травмы чаще непрямой, напр, подворачивание стопы. Признаками переломов этой области являются боль, изменение контуров сустава, нарушение функции, появление большого кровоизлияния. Как правило, больные не могут опереться на поврежденную ногу, но при некоторых перело¬ мах без смещения способность к передвижению сохранена. Первая помощь при переломе Г. с. включает обездвижение с помощью транспортной шины или подручных средств (см. Иммобилизация), после чего пострадавшего следует доста¬ вить в травматологический пункт или другое леч. учрежде¬ ние. Во время транспортировки нежелательна нагрузка на поврежденную ногу, т. к. может увеличиться смещение отломков. Открытые переломы области Г. с. сопровождаются крово¬ течением, для остановки которого используется жгут крово¬ 40
останавливающий. После наложения стерильной повязки, проведения транспортной иммобилизации пострадавшего доставляют в хирургическое отделение, где выполняют пер¬ вичную хирургическую обработку раны, сопоставление (ре¬ позицию) и фиксацию костных отломков. Повязки, накладываемые на голеностопный сустав при оказании первой помощи, в большинстве случаев бинтовые, косыночные (рис. 5), реже сетчатые или лейкопластырные (см. Повязки). Как правило, из бинтовых повязок отдают предпочтение восьмиобразной (крестообразной) повязке, т. к. она дает возможность хорошо закрыть голеностопный сустав со всех сторон и не сползает при движениях. Повязку начинают круговыми ходами бинта шириной 7—8 см над лодыжками (можно начать круговые ходы и со стопы выше пальцев). Далее бинт направляют через тыл стопы вокруг подошвы и снова возвращают по тылу стопы в косом направ¬ лении на голень, пересекая предыдущий ход. Повторяясь, вось¬ миобразные ходы прикрывают тыльную поверхность стопы, причем пяточную область оставляют свободной. Заканчи¬ вают повязку круговыми ходами бинта. При отсутствии бинта временную повязку на стопу и голеностопный сустав можно наложить с помощью косынки. Для этого размещают косынку так, чтобы двумя ее концами можно было обернуть средний отдел стопы с подошвы на тыльную поверхность, а третий завернуть через пятку на голень. Затем два конца, выведенные на тыл стопы, перекрещивают на передней поверхности Г. с. чуть выше лодыжек. Предварительно тре¬ тий конец косынки, которым обернута пятка, расправляют на боковых поверхностях сустава. Для закрепления повязки два перекрещенных конца косынки оборачивают в надлодыжеч- ной области вокруг голени и завязывают. При необходимости третий конец косынки подтягивают вверх и расправляют складки. Возможны и иные варианты наложения косыночной повязки на Г. с. Так, можно начинать накладывать повязку, обернув сзади наперед нижнюю треть голени и затем, пере¬ крещивая концы косынки, вывести их на подошву. Третий конец направляют вокруг пятки также на подошву. Закре¬ пляют на тыльной поверхности стопы. Из лейкопластырных повязок на Г. с. чаще накладывают простейшие их варианты с целью закрепления перевязочного материала при небольших повреждениях кожи или для преду¬ преждения травматизации ее, напр, при наминах и потерто¬ стях. При некоторых повреждениях капсулы и связок Г. с. используют специальные повязки — тейпинг. Шинирование при повреждениях Г. с. во многом напоми¬ нает обездвижение при повреждениях голени. При наличии так называемых табельных, или стандартных, шин стопу и голень обертывают ватой, которую закрепляют спиральными турами бинта. На костные выступы кладут ватные подушеч¬ ки. Лестничную или сетчатую шины предварительно модели¬ руют, а затем накладывают по задней поверхности голени от коленного сустава до кончиков пальцев и фиксируют к коне¬ чности с помощью бинта. Во время транспортировки постра¬ давший не должен наступать на травмированную ногу. При отсутствии стандартных шин используют подручные средства. ГбЛЕНЬ — сегмент нижней конечности, ограниченный коленным и голеностопным суставами. Скелет голени состоит из большеберцовой и малоберцовой костей. Больше¬ берцовая кость расположена с внутренней стороны, а мало¬ берцовая — с наружной. Большеберцовая кость имеет вид призмы с хорошо выраженными гребнями, передний гребень легко прощупывается под кожей. Верхний отдел ее расширен и имеет два суставных мыщелка (наружный и внутренний), которые сочленяются с бедренной костью. Нижний конец большеберцовой кости имеет четырехгранную форму, вну¬ тренний край ее внизу переходит во внутреннюю лодыжку. Верхний конец малоберцовой кости расширен и называется головкой, а нижний вытянут и образует наружную лодыжку. Обе кости соединены между собой межкостной перепонкой. Нижний конец большеберцовой кости, наружная и внутрен¬ няя лодыжки сочленяются с таранной костью, формируя голе¬ ностопный сустав. Мышцы голени разделяют на три груп¬ пы: переднюю (разгибатели стопы и пальцев), наружную (ма¬ лоберцовые, производящие сгибание, отведение и приподни¬ мание наружного края стопы) и заднюю (сгибатели стопы и пальцев). Из них самой мощной является икроножная мышца, которая через пяточное (ахиллово) сухожилие прикрепляется к пяточной кости на стопе (см. рисунок к статье Мышцы). Кровоснабжение голени осуществляется задней и передней большеберцовыми артериями, берущими начало от подколен¬ ной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии и впадают в подколенную вену. Иннервация голени осуществля¬ ется большеберцовым и малоберцовым нервами. Повреждения голени наблюдаются довольно часто. Среди механических травм мягких тканей наибольшее место зани¬ мают закрытые повреждения: ушибы, отслойка кожи, подкожные разрывы фасций и мышц. После ушиба надкост¬ ницы возникает так называемый посттравматический перио¬ стит. При разрыве фасции может образоваться мышечная грыжа. Резкий прыжок или удар по напряженной мышце могут привести к ее полному или частичному разрыву, чаще наружной головки икроножной мышцы. Лечение большин¬ ства закрытых повреждений мягких тканей Г. консервативное — покой, возвышенное положение, в первые дни холод к месту травмы (рис. 1). При обширных повреждениях мягких тканей Г применяют иммобилизацию до 2 нед., затем назна¬ чают лечебную гимнастику и массаж. Одним из часто встречающихся повреждений мягких тка¬ ней Г. является разрыв пяточного (ахиллова) сухожилия. Рис. 5. Наложение косыночной повязки на голеностопный сустав. ГОЛЕНЬ кип.»**,.* аамА *|
Рис. 1. Полиэтилепог,*л\ пагет с холодной водой, наложенный на голень в области ушиба. Рис. 2. Варианты переломов диафизов костей голени: а — перелом без смещения отломков большеберцовой кости; б — перелом со смещением отломков большеберцовой кости; в — косой перелом; г оскольчатый перелом. Рис. 3. Транспортная иммобилизация при переломе голени с помощью подручных средств. Механизм травмы может быть прямым (удар по сухожилию в момент напряжения трехглавой мышцы голени) или непря¬ мым (напр., при прыжке). Обычно отмечается характерный треск во время разрыва, затем нарушается походка — невоз¬ можно приподнимание на носок на поврежденной ноге. При ощупывании сухожилия определяется характерное западение в месте разрыва. Постепенно это место начинает припухать и определить его становится труднее. К месту повреждения при¬ кладывают холод, обездвиживают коленный и голеностоп¬ ный суставы, для предотвращения большего расхождения разорвавшихся концов сухожилия стопе придают положение сильного подошвенного сгибания. С этой целью можно (при шинировании импровизированной шиной) на тыльную поверхность стопы и переднюю поверхность голени прибин¬ товывать дощечку (напр., линейку). При таком повреждении также желательно немного согнуть ногу в коленном суставе. Пострадавшему нельзя наступать на ногу. Во время транспор¬ тировки, особенно если она длится несколько часов и тем более дней, поврежденной конечности лучше придать возвы¬ шенное положение. Среди открытых повреждений мягких тканей Г. наблюда¬ ются рваноушибленные, резаные, колотые раны и др. Лече¬ ние, вт. ч. и первая помощь, осуществляется по общим прин¬ ципам лечения ран. Вывих голени — см. Коленный сустав. Переломы костей Г. бывают открытые и закрытые. Выде- 1яют переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизов и лодыжек, а также головки малоберцовой кости. Переломы верхнего и нижнего концов костей Г. относятся к внутри- и околосуставным (см. Голеностопный сустав, Коленный сустав). Переломы костей Г. в верхней, средней и нижней трети диафиза могут быть косыми или спиралевидными (рис. 2). Повреждаются большеберцовая кость либо обе кости Г. в результате как бы скручивания Г. при фиксированной стопе, падения на ноги и т. п. Реже отмечаются поперечные или оскольчатые переломы костей голени (удар, сдавление, сгибание). При закрытых переломах костей Г. наблюдаются патоло¬ гическая подвижность, смещение и хруст при движении отломков, деформация Г., быстро нарастает отек, появляется боль, нарушается функция конечности. Проявления изолиро¬ ванного перелома костей Г. без смещения не столь яркие, может быть сохранена опороспособность конечности (постра¬ давший может на нее в той или иной степени наступать). При прямой травме костей Г. (напр., ударе бампером автомашины — так называемый бамперный перелом) помимо нарушения целости костей Г. нередко повреждаются связки коленного сустава, что сразу определить бывает сложно даже опытному врачу. При переломах костей Г. в верхней трети могут повре¬ ждаться сосуды и нервы. Обширное кровоизлияние в ткани Г. после травмы, особенно если не повреждена фасция, ведет к быстрому нарастанию отека, для предотвращения тяжелых последствий которого нужна срочная операция. Первая помощь при закрытых переломах Г. состоит в обездвижении поврежденной ноги с помощью стандартных транспортных шин или подручных средств. Лучше транспорт¬ ную иммобилизацию осуществлять с помощью лестничной шины Крамера (см. рис. 4 к ст. Бедро). Ее использование не сложно и обычно не требует специального обучения. Эту шину с мягкой ватной прокладкой хорошо моделируют по изгибам конечности, накладывают по задней поверхности 42 ГОЛЕНЬ
Рис. 4. Наложение косыночиой повязки на поврежденную голень. бедра и голени от ягодичной складки до пятки; затем ее пере¬ гибают под прямым углом на подошву, доходя до кончиков пальцев. По бокам можно добавить две фанерные шины и все устройство затем зафиксировать спиральной повязкой. Так называемые сетчатые или импровизированные из проволоч¬ ной арматуры шины лучше накладывать по наружной и вну¬ тренней поверхности ноги в виде стремени, а чтобы стопа не отвисала книзу, к подошве прикладывают подставку из дощечки или фанеры, которую шина охватывает в виде ско¬ бы. Завершают обездвижение прибинтовыванием всех шин и подставки к поврежденной конечности, начиная от коленного сустава. При переломе одной из костей Г. иммобилизация также необходима, чтобы уменьшить боль, но здесь можно обойтись одной лестничной шиной, наложенной по задней поверхности поврежденной ноги. При отсутствии стандартных шин можно применить импровизированные шины из различных подруч¬ ных материалов (палки, зонт, трость, лыжи, связанные пучки соломы, прутья), укрепляя их круговыми ходами ремней, веревок, полотенец, платков и т. п. выше и ниже места пере¬ лома (рис. 3). В крайнем случае для обездвижения можно при¬ бинтовать в нескольких местах сломанную ногу к здоровой. При открытых переломах Г. первую помощь начинают с наложения стерильной повязки на рану. Нельзя пытаться производить какие-либо манипуляции с отломками костей, выстоящими в рану. При повреждении артерий голени крово¬ течение останавливают первоначально путем пальцевого при¬ жатия артерии в подколенной области, а затем накладывают жгут кровоостанавливающий. В дальнейшем пострадавшего доставляют в хирургическое отделение, где проводятся пер¬ вичная хирургическая обработка раны, иммобилизация (чаще гипсовой повязкой), скелетное вытяжение или остеосинтез (скрепление отломков с помощью металлических конструк¬ ций, специальными аппаратами и др.). Повязки, применяемые при оказании первой помощи в связи с повреждениями Г. и заболеваниями, чаще всего бинто¬ вые, реже сетчатые и лейкопластырные (см. Повязки). Обычно применяют, как и на предплечье, спиральную повязку с перегибами, чаще восходящую. Наложение повязки начинают с круговых ходов бинта над лодыжками, переходя¬ щих в восходящие спиральные, каждый из которых прикры¬ вает на 2/3 предыдущий ход. Перегибы бинта делают по одной линии, обычно по передней поверхности голени. Повязку заканчивают круговыми ходами бинта. На голень нередко накладывают косыночные (рис. 4) или эластичные бинтовые повязки для компрессии поверхностных вен при их варикозном расширении, что способствует усиле¬ нию кровотока по глубоким венам и предупреждению их тромбоза. Предварительно больной должен некоторое время полежать с приподнятыми ногами для спадения вен и умень¬ шения отека. Бинтуют ногу эластичным трикотажным бин¬ том, начиная от основания пальцев. Одной рукой удерживают начало бинта, а другой раскатывают его, все время умеренно равномерно натягивая и перекрывая предыдущий тур бинта на 2/3. Нужно следить за тем, чтобы были закрыты все поверхно¬ сти, в т. ч. и суставы, а бинт не образовывал складок. Эла¬ стичное бинтование проводят так же, как накладывают спира¬ левидную восходящую повязку, но без перегибов, т. х. за счет эластичности бинта и так достаточно хорошо моделируется поверхность конечности. При наложении повязка на голень ее фиксируют в верхней трети несколькими циркулярными турами, которые скрепляют между собой булавкой. Если же эластичную повязку накладывают на всю конечность, то, про¬ должив бинтование выше (коленный сустав и бедро), бинт закрепляют аналогичным образом в верхней трети бедра. Нужно следить за тем, чтобы фиксирующие туры бинта не перетягивали сильно конечность, т. к. это затруднит крово- и лимфоотток и может увеличить отечность. ГОЛОВА. Повреждения головы встречаются, к сожалению, достаточно часто. Это могут быть ушибы и раны мягких тка¬ ней, черепно-мозговые травмы, а также повреждения лица и челюсти. Ушибы. Основными признаками ушибов являются боль, припухлость, изменение цвета кожи. Первая помощь заключается в наложении давя¬ щей повязки и применении холода (пузыри со льдом, бутылки с холодной водой, снег, завернутый в клеенку, и т. п.). Боль¬ ные с ушибами головы нуждаются в медицинском обследова¬ нии, чтобы исключить переломы костей черепа и сотрясение мозга. Раны мягких тканей головы. Их характерные особенности — очень большая кровоточивость и отслойка мягких тканей с образованием лоскутов кожи (так называемые скальпирован¬ ные раны). Первая помощь заключается в наложении давя¬ щей повязки (рис. 1) стерильным бинтом (или чистой, по воз¬ можности проглаженной тканью). При артериальном крово¬ течении (кровь бьет алой пульсирующей струей) давящая повязка малоэффективна. Если струя бьет из раны на волоси¬ стой части, можно наложить жгут (медицинский резиновый или из подручного материала), проведя его горизонтально через лоб и над ушами. Если рана небольшая, пострадавший потерял немного крови и состояние его удовлетворительное (нет резкой бледности, головокружения), его можно отпра¬ вить пешком с сопровождающим в ближайший травматологи¬ ческий пункт или в больницу. При большой кровопотере (с бледностью и головокружением) больного надо положить горизонтально на носилки (специальные или импровизирован¬ ные) и транспортировать в больницу (рис. 2). Особо следует оговорить момент, когда при отслоении лоскута мягких тканей он полностью отрывается. Оторван- ГОЛОВА
ГОЛОВА 9 1214л 8 Рис. 1. Основные виды повязок на область головы: а — чепец; б — ша¬ почка; в — на один глаз; г — на оба глаза; д — на ухо (неаполитанская повязка); е — восьмиобразная повязка на затылочную область и шею; ж — на подбородок и нижнюю челюсть (уздечка); з — повязка сетчато¬ трубчатым бинтом; и — начало и общий вид (к) шапочки Гиппократа; пращевидные повязки на нос (л), на подбородок (м), на теменную область (н) и затылок (о); п — контурная повязка на щеку; р — лейко¬ пластырная наклейка на нос. 44
ГОЛОВА Рис. 2. Иммобилизация головы: а — фиксация с помощью пращевидной повязки; б — фиксация с помощью мешочков с песком. ный лоскут надо завернуть в чистую (стерильную) ткань и отправить вместе с пострадавшим — этот лоскут может быть потом использован травматологами для закрытия дефекта. Закрытые повреждения черепа и головного мозга. При закрытом переломе наружной части черепа, так называемого свода, при отсутствии повреждений кожи подчас очень трудно определить, имеется ли перелом костей или это только силь¬ ный ушиб мягких тканей. Это может сделать достаточно точно лишь врач с помощью рентгеновского снимка. При малейшем подозрении на перелом костей черепа надо оказы¬ вать помощь, как при явном переломе, — уложить пострадав¬ шего на носилки без подушки, на голову положить холод и транспортировать его в больницу. Особого внимания заслуживают те пострадавшие, у кото¬ рых перелом свода черепа сочетается с повреждением голов¬ ного мозга (сотрясение, ушиб, ушиб со сдавлением). Им надо оказывать помощь в полном соответствии с тяжестью их состояния, вплоть до искусственного дыхания. Перелом основания черепа — это очень тяжелое повре¬ ждение центральной части черепа. Оно возникает чаще при падении с высоты на голову или на ноги и, как правило, сопро¬ вождается повреждением или ушибом головного мозга. При переломе основания черепа ушибы мягких тканей не обнару¬ живаются. Характерным признаком при этом является крово¬ течение (или истечение прозрачной спинномозговой жидко¬ сти) из носа и ушей. Ранними симптомами этого перелома могут быть асимметрия лица (при сдавлении и повреждении лицевого нерва), резкое урежение пульса (до 35—30 ударов в минуту) из-за повышения внутричерепного давления. Через 18—24 ч появляются весьма типичные для перелома основа¬ ния черепа признаки, например обширные кровоподтеки вокруг глаз в виде «очков». Первая помощь. Пострадавшему кладут холод на голову и транспортируют его на носилках в больницу. Если больной без сознания, то у него может западать язык и возни¬ кает опасность удушья. Поэтому для транспортировки можно выбрать один из вариантов: 1) лежа горизонтально на животе — тогда язык не запа¬ дает, а при рвоте массы из желудка свободно вытекают наружу и не попадают в дыхательные пути. Однако так транс¬ портировать больного можно лишь при достаточном кон¬ троле за ним — ведь его лицо обращено книзу; 2) лежа горизонтально на спине с фиксацией языка проко¬ лом (отступя на 2 см от его кончика безопасной булавкой при¬ крепить язык к тесьме или полоске бинта, завязанной вокруг шеи) или давящей повязкой, прижимающей язык к нижней челюсти. При положении на спине надо внимательно следить за пострадавшим и при позывах на рвоту повернуть его голову набок так, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути. Необходимо подчеркнуть, что больные с переломом основания черепа, особенно если он сопровождается повре¬ ждением мозга и затемнением сознания, нуждаются в очень аккуратном перекладывании на носилки и щадящей транспор¬ тировке. Если под рукой нет носилок, их надо соорудить из подручных средств. Те, кто несет носилки, должны идти не в ногу: это обеспечивает больший покой пострадавшему. Повреждения челюстно-лицевой области. Ушиб лица характеризуется припухлостью и болезненностью в месте травмы, что требует наложения холода и давящей повязки. При ранении губ раны зияют и кровоточат, развивается быст¬ рый отек, губы становятся массивными и малоподвижными. Нередко повреждается околоушная железа, лицевые нервы, слюнные железы, зубы и т. д. Очень важно отличить ушиб лица от перелома челюсти. Перелом нижней челюсти бывает наиболее часто. Следует помнить, что он отличается от ушиба тем, что при переломе больной не может говорить, жевать и глотать. Рот обычно полуоткрыт и из него обильно течет слюна. Кроме того, у пострадавшего (хоть он и в сознании) может западать язык (опасность удушения!). Нередко можно обнаружить непра¬ вильный прикус и перелом зубов. Перелом верхней челюсти бывает не так часто, как ниж¬ ней. Нередко он возникает как дополнительная травма при переломе основания черепа. Характерными для такого пере¬ лома считаются сильная болезненность при ощупывании места травмы и резкое изменение лица (обезображивание) из- за быстро нарастающего кровоизлияния в ткани. Первая помощь. Прежде всего нужно предотвра¬ тить удушение от западения языка. Язык надо вытянуть вперед и зафиксировать. После этого пальцем, обернутым какой-либо тканью, удалить кровь и рвотные массы из рото¬ глотки. При переломах челюстей бывает очень сильное струйное (артериальное) кровотечение. Как правило, его не удается остановить с помощью давящей повязки. Поэтому спасателю надо знать точки на лице, нажимая на которые можно прида¬ вить артериальные сосуды и остановить струю крови. Таких точек две: одна чуть впереди козелка ушной раковины (арте¬ рию в этой точке нужно прижимать к скуловой кости), вторая — на нижней челюсти чуть впереди переднего края жеватель¬ ной мышцы. Если, сильно нажимая пальцем на эти точки, не удастся остановить кровотечение, придется до прихода врача или до момента доставки в больницу прижимать с этой сто¬ роны сонную артерию. Отломки верхней челюсти закрепляют. Узкую палочку, обернутую носовым платком или бинтом, подводят под зубы верхней челюсти и фиксируют за выступающие изо рта концы этой палочки бинтом или тесьмой, укрепляя их несколькими турами вокруг головы. Транспортировать таких больных надо в положении на животе, чтобы кровь не попала в дыхательное горло. Если кровотечение было сильным и у больного кружится голова, летают «мушки» перед глазами и он резко бледнеет, надо немного приподнять ножной конец носилок, чтобы увеличить приток крови к голове и избежать шока. Среди повреждений довольно часто встречается вывих нижней челюсти, который возникает при ударе, чрезмерном раскрывании рта в момент зевания, смеха или еды, когда суставная головка выходит из суставной впадины и выдви¬ гается вперед. У людей пожилого и старческого возраста нередко наблюдаются так называемые привычные вывихи. 45
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Распознавание вывиха нижней челюсти не представляет затруднений: рот открыт, движения челюсти ограничены, глотание затруднено, обильное слюноотделение. Что при такой травме следует предпринять? Исходить надо из того — привычный это вывих или травматический. При¬ вычный вывих вправляют на месте. Методика вправления очень простая. Больного сажают на стул. Оказывающий помощь становится впереди, вводит в рот пострадавшего по нижним коренным зубам свои большие пальцы, обернутые бинтом, и, надавливая на коренные зубы, смещает челюсть вниз и назад, одновременно подправляя ее пальцами снизу. После вправления пострадавший свободно двигает челю¬ стью и внятно говорит. При травматическом вывихе вправле¬ ние на месте не производят, пострадавшего доставляют в травматологическое отделение, предварительно наложив на подбородок пращевидную, удерживающую челюсть повязку. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ — один из наиболее часто встречающихся симптомов различных заболеваний. Возникает вследствие раздражения нервных окончаний в стенках сосудов головы или в мозговых оболочках. Г. б. в зависимости от ее причины имеет различный характер. При сосудистых заболеваниях она чаще бывает пульсирующей, усиливается на фоне переутом¬ ления, употребления алкоголя, курения, воздействия резких раздражителей (шум, запахи, яркий свет). Больных гиперто¬ нической болезнью нередко после сна беспокоит тяжесть в голове и распирающая боль в затылке. Сон в проветренной комнате и легкая гимнастика по утрам, как правило, умень¬ шают эту боль. Приступообразность, локализация в одной половине головы отличают Г. б. при мигрени. Г. б. сжима¬ ющего характера может возникать из-за напряжения мышц головы, при заболевании шейного отдела позвоночника (остеохондроз), перенапряжении мышц шеи, при вынужден¬ ном положении головы во время работы. Причиной Г. б. может быть также перенапряжение зрения, напр, при плохом освещении, нарушение зрения, которое не исправлено очка¬ ми, или заболевание глаз, напр, глаукома. «Стреляющие», «рвущие» или «жгучие» боли в лице и затылке возникают при невралгии тройничного и затылочного нервов. Сильная Г. б. со рвотой и помрачением сознания на фоне высокой темпера¬ туры тела бывает при воспалении головного мозга и его обо¬ лочек. Довольно часто упорная Г. б. связана с воспалитель¬ ными заболеваниями придаточных пазух носа, Г. б. может быть результатом перенесенной черепно-мозговой травмы, а нередко она сопутствует инфекционным заболеваниям, интоксикациям, невротическим расстройствам, заболеваниям внутренних органов. При упорных Г. б. необходимо обследоваться у врача для установления их причины. Самостоятельное длительное при¬ менение болеутоляющих средств (они не устраняют причин Г. б.) может иметь неблагоприятные последствия для здоровья. При своевременном обращении к врачу назначенное им лече¬ ние основного заболевания, как правило, устраняет или уменьшает головную боль. В ряде случаев при упорной непрекращающейся головной боли рекомендуют точечный массаж биологически активных точек, Точечный массаж при головной боли выполняется успо¬ каивающим методом, приемом вращательного поглаживания каждой точки в течение 2—4 мин. Симметричные точки мас¬ сируют одновременно с двух сторон. При выполнении мас¬ сажа больной должен сидеть или лежать. Воздействие на Рис. Биологически активные точки для точечного массажа при головной боли (более подробное объяснение в тексте). точки 4, 6, 7, 8 производят тонизирующим методом, когда палец надавливается вращаясь или вибрацией в течение 30 с — 1 мин (рис.). Точка 1 — симметричная, находится на пересечении го¬ ризонтальной линии, проходящей на границе верхней части уха, и линии, отстающей на 1,5 см сзади от границы воло¬ систой части головы (рис. а). Массировать одновременно справа и слева. Точка 2 — симметричная, находится в височной части головы вблизи границы волосистой части головы (рис., а). Массировать аналогично точке 1. Точка 3 — симметричная, находится в центре затылоч¬ ной впадины на месте прикрепления грудино-ключично-сосце¬ видной мышцы (рис., б). Массировать как и точку 1. Точка 4 — симметричная, находится на тыльной сто¬ роне кисти между I и II пястными костями, ближе ко II пяст¬ ной кости (рис., г). Массировать сидя, поочередно справа и слева, мышцы кисти расслаблены. Точка 5 — симметричная, находится на стопе в углуб¬ лении между пяточным сухожилием и наружной лодыжкой на уровне ее центра (рис., д). Массировать одновременно справа и слева в положении сидя. Точка б — симметричная, находится на голени (рис., в) ниже надколенника и кнаружи от переднего края болыпе- 46
'ОРНАЯ БОЛЕЗНЬ $4 & Ф $1 * |р * И * 0 « # И ЖI берцовой кости. Массировать одновременно справа и слева в положении сидя. Точка 7 — симметричная, находится на предплечье (рис., г) выше средней складки запястья, в углублении у шиловидного отростка лучевой кости. Массировать пооче¬ редно справа и слева, положив руку на стол. Точка 8 — симметричная, находится на стопе под внут¬ ренней лодыжкой на границе тыльной и подошвенной поверх¬ ностей (рис., е). Массировать одновременно с обеих сторон, сидя. ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ — ощущение неустойчивости, ложное ощущение вращения окружающих предметов или собствен¬ ного тела. Больному кажется, что предметы перемещаются, стены и потолок падают, или он испытывает ощущение «про- валивания», при ходьбе его пошатывает в стороны, трудно сохранять равновесие. Головокружение возникает внезапно, часто сопровождается тошнотой, рвотой, побледнением, замедлением пульса. Причиной Г. являются нарушения деятельности отделов нервной системы, которые участвуют в регуляции равновесия тела, в первую очередь вестибулярного аппарата, располагающегося во внутреннем ухе. Даже у здо¬ ровых людей при сильном раздражении этого аппарата (рез¬ кая перемена положения тела, работа на большой высоте, укачивание) может возникнуть головокружение. Но чаще оно бывает у людей с повышенной чувствительностью вестибу¬ лярного аппарата. Такие люди с детства плохо переносят качели, карусель, транспорт. Нередко Г. возникает утром при резком переходе из положения лежа в постели в вертикальное положение, поэтому такой переход, особенно у пожилых людей, должен происходить постепенно (сначала припо¬ дняться и сесть, затем нерезко встать). Г. может возникнуть при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов голов¬ ного мозга, заболевании среднего уха, после травмы головы, а также при отравлении алкоголем, никотином, угарным газом и др. Врач устанавливает причину Г. и назначает лече¬ ние. В качестве симптоматических средств нередко рекомен¬ дуют принимать сок боярышника (из цветков, листьев, ягод) по ]/2 стакана 1 раз в день, сок тысячелистника (из всего цвету¬ щего растения) по 1 столовой ложке 1 раз в день через 1 ч после еды. При отсутствии соков принимают водный настой лекарственных растений: травы пустырника — 3 части, травы сушеницы — 3 части, цветков боярышника — 3 части, цветоч¬ ных корзинок ромашки аптечной — 1 часть, 4 стол. л. смеси настаивают 8 ч в 1 л кипятка, процеживают. Принимают по ]/2 стакана 3 раза в день через 1 ч после еды. ГбРНАЯ БОЛЁЗНЬ — патологическое состояние организма, обусловленное пребыванием в разреженном воздухе высоко¬ горья. Возникает из-за кислородного голодания при подъеме на большие высоты. Те же причины и аналогичные меха¬ низмы развития имеет высотная болезнь, наблюдающаяся, напр., у летчиков, при подъеме на большую высоту без допол¬ нительного обеспечения организма кислородом с помощью специальной аппаратуры. Основные признаки Г. б. — одышка, сердцебиение, голо¬ вокружение, головная боль, шум в ушах, учащенный пульс, иногда нарушение сердечной деятельности, мышечная сла¬ бость, носовое кровотечение, ощущение тошноты. Сни¬ жается острота зрения, сужается периферическое поле зре¬ ния, зрение «затуманивается», снижаются точность фиксации взгляда и правильность определения расстояния, ослабевает ночное зрение. В связи с сухостью горного воздуха и потерей жидкости при усиленных вентиляции легких и потоотделении развивается обезвоживание организма. Если в обычных усло¬ виях человек в среднем выделяет до 3 л жидкости, то при сложных высокогорных путешествиях потеря влаги достигает 7—10 л в сутки. Недостаточное насыщение крови кислородом на высоте ведет к кислородному голоданию наиболее чувстви¬ тельных к нему клеток головного мозга, что вызывает психи¬ ческие нарушения. Отмечаются изменения терморегуляции, и страдающий горной болезнью больше по сравнению с дру¬ гими подвержен сотморожению. Резко ослабевает болевая чувствительность, вплоть до ее полной потери. В условиях высокогорья возможно развитие воспаления легких — опасного в таких случаях заболевания, нередко ведущего к смертельному исходу. Способствуют раз¬ витию Г. б. недостаточное питание и неполноценный отдых, предшествующие путешествию, неполная акклиматизация, физическое переутомление, охлаждение, ионизированный воздух, ультрафиолетовое излучение. Болезнь может проявляться как внезапно — при чрезмер¬ ном перенапряжении в условиях кислородного голодания, так и постепенно. Первые признаки ее — усталость, сонливость, недомогание, головокружение. В случае продолжения пребы¬ вания на высоте возникают тошнота и рвота, нарушается ритм дыхания, появляются озноб, лихорадка. В последующем головная боль и сонливость нарастают, могут быть носовые кровотечения, резко выражена одышка, повышена раздражи¬ тельность, возможна потеря сознания. Иногда этому предше¬ ствует стадия возбуждения (эйфория), напоминающая алко¬ гольное опьянение. Она выражается в появлении самодоволь¬ ства и ощущения собственной силы. Человек становится весе¬ лым, говорливым, теряет контроль над своими действиями, не может реально оценить обстановку. Через некоторое время возбуждение сменяется депрессией — угрюмость, сварли¬ вость, апатия. Находящийся в этом состоянии затрачивает большие усилия на выполнение умственной работы или вовсе отказывается от нее, с трудом концентрирует внимание, часто и навязчиво возвращается к одной и той же теме, менее кри¬ тично относится к себе и более критично — к другим участни¬ кам путешествия. При всех этих психических нарушениях теряется критика своих действий и реальная оценка своего состояния. При этом больной уверен, что сознание его не только ясно, но и необычайно остро. Могут появиться навяз¬ чивая, бредовая идея, чувство абсолютной правильности своих поступков, нетерпимость к критическим замечаниям. Крайне важно, чтобы все участники путешествия были внимательны друг к другу и наблюдательны. При появлении у кого-либо из участников восхождения признаков Г. б. необхо¬ димо освободить заболевшего от части или от всего груза, снизить темп движения, сделать остановку. Часто этич мер бывает достаточно, чтобы предотвратить дальнейшее разви¬ тие болезни. В случае подозрения на воспаление легких нужно принять меры к скорейшему спуску до высоты 2000—2500 м. При развившемся воспалении легких и тяжелой форм? Г 6, пострадавшего необходимо срочно доставить в лечебно.? учре¬ ждение. При длительном нахождении на высоте организм претер¬ певает ряд изменений, являющихся приспособительными реакциями для сохранения нормальной жизнедеятельности. Акклиматизация в зависимости от сроков пребывания з горах может быть полной или частичной. Для туристов и альпини¬ стов характерна частичная акклиматизация из-за сраБнк 47
ГОРЧИЧНИКИ тельно короткого срока путешествия. Период частичной акклиматизации для каждого человека может варьировать. Наиболее быстро и полно она наступает у физически здоро¬ вых людей в возрасте от 24 до 40 лет. В условиях физической активности 14-дневный срок является достаточным для частичной акклиматизации. Для профилактики горной болезни и сокращения сроков акклиматизации необходимо за несколько месяцев до выезда в горы проводить регулярные тренировки, направленные на повышение выносливости организма (бег, лыжи, плавание). Участники будущего высокогорного путешествия должны обследоваться перед походом у специалистов по врачебному контролю и лечебной физкультуре. Лица, недостаточно физи¬ чески подготовленные, а также перенесшие накануне восхо¬ ждения воспаление легких, ангину, грипп, к участию в нем не допускаются. Рекомендуется рацион питания калорийностью до 5000 ккал с повышенным на 5—10% содержанием углеводов, в пер¬ вую очередь — глюкозы. Учитывая обезвоживание организ¬ ма, потребление жидкости должно быть увеличено не менее чем до 4—5 л в сутки. Требуется также повышенное потребле¬ ние витаминов, особенно группы В (В15 В2, В6, В12, В15), а также витаминов С, РР, фолиевой кислоты, витамина А. Для ускорения акклиматизации возможно применение адаптогенов — веществ, способствующих приспособлению организма к экстремальным условиям: женьшень, элеутеро¬ кокк, лимонник китайский. Можно применять также смесь Сиротинина: 0,5 г аскорбиновой кислоты, 0,5 г лимонной кислоты и 50 г глюкозы на один прием или сухой черносморо¬ динный напиток (в брикетах по 20 г), содержащий глюкозу и органические кислоты. ГОРЧЙЧНИКИ — прямоугольные листки плотной бумаги раз¬ мером 8x12,5 см, на которые ровным слоем нанесена горчич¬ ная масса. Пригодными для применения являются горчични¬ ки, на которых горчичная масса крепко держится, не осыпает¬ ся, не издает кислого или затхлого запаха, а при смачивании появляется специфический острый запах летучего горчичного масла. Хранят горчичники в сухом, защищенном от света месте. Срок их годности 1 год, после чего содержание эфирно¬ горчичного масла уменьшается и, следовательно, снижается эффективность процедуры. Рис. 1. Схема участков наложения горчичников на передней (а, в) и задней (б) поверхностях тела. Рис. 2. Последовательность наложения горчичников: а — смачивание горчичников; б — накладывание на поверхность тела; в — укрывание полотенцем. 48
Применение горчичников основано на действии эфирно¬ горчичного масла, содержащегося в горчице. Эфирно-горчич- ное масло вызывает местное раздражение кожи, что обуслов¬ ливает расширение сосудов и прилив крови к соответству¬ ющему участку тела. Кроме того, горчичники обладают боле¬ утоляющим и отвлекающим действием. Показаниями для применения горчичников являются вос¬ палительные заболевания верхних дыхательных путей (ринит, фарингит), бронхит, пневмония, боли в области сердца, гипертонический криз, миозит, невралгия. Противопоказаны горчичники при заболеваниях кожи, легочных кровотечени¬ ях, злокачественных новообразованиях и высокой темпера¬ туре тела. Горчичники ставят при головной боли и остром насморке на затылок, при остром трахеите — на верхнюю часть груди¬ ны, при бронхите и пневмонии — между лопатками и под лопатками, при болях в сердце — на область сердца, при остром воспалении верхних дыхательных путей — на икро¬ ножные мышцы (рис. 1). Больного укладывают в удобную для него позу и, поочередно погружая горчичники в теплую воду на 5—10 с, прикладывают их к коже стороной, покрытой горчичной массой (1° воды 40—45°, при более высокой темпе¬ ратуре эфирно-горчичное масло разрушается). Поверх гор¬ чичников кладут полотенце и больного укрывают одеялом (рис. 2). Уже через несколько минут ощущаются теплота, небольшое жжение и наступает легкое покраснение кожи. Горчичники держат до появления отчетливой красноты кожи (обычно 10—15 мин), ни в коем случае не доводя до ожога. После удаления горчичников кожу обтирают салфеткой, смо¬ ченной в теплой воде, а затем вытирают насухо полотенцем и больного хорошо укутывают. При повышенной чувствительности кожи (когда у боль¬ ного очень быстро появляется нестерпимое чувство жжения) между горчичниками и кожей следует проложить смоченную водой и отжатую марлю. Нельзя ставить горчичники на газе¬ ту, т. к. при этом теряется непосредственное раздражающее действие горчичного масла на кожу. При отсутствии стандартных можно приготовить «домаш¬ ние» горчичники. Для этого порошок столовой горчицы и равное количество картофельной (или пшеничной) муки раз¬ мешивают в воде до консистенции жидкого теста и эту массу наносят на кусок полотна или плотной бумаги. Детям грудного и ясельного возраста лучше применять горчичные обертывания. Для этого готовят теплый раствор горчицы (1 стол. л. порошка столовой горчицы на 0,5 л воды), которым смачивают полотенце или простыню, отжимают и обертывают нужный участок тела или все туловище и покры¬ вают простыней и одеялом. Через 3—5—10 мин ребенка рас¬ кутывают, кожу обмывают теплой водой. ГРЕЛКА применяется для местного обогревания тканей и общего согревания больного. К участку тела, на который кла¬ дут грелку, усиливается приток крови, что и обусловливает болеутоляющий и рассасывающий эффект. Рассасывающее действие зависит не столько от температуры грелки, сколько от длительности процедуры. Выпускают Г.: резиновые раз¬ ной емкости (№1 — 1л, № 2 — 2 л, № 3 — Зл), комбинирован¬ ные с устройством для ирригации, а также специальной формы для детей («Рыбка», «Солнышко» и др.), электричес¬ кие — термофоры, химические Г. При отсутствии Г. ее может заменить бутылка, плотно закрывающаяся пробкой. Для местного согревания используют сухое тепло, применяя с этой целью разогретые песок или крупу в мешочках из плотной ткани. Резиновую грелку наполняют водой примерно на 2/3 объема, оставшийся воздух осторожно выжимают; Г. плотно завинчивают и обсушивают пробку. Грелку необходимо про¬ верить на герметичность, обернуть полотенцем или поме¬ стить в матерчатый чехол. Очень горячую грелку кладут сна¬ чала на одеяло, а когда она немного остынет — на простыню и уже потом на тело. При необходимости грелку можно дер¬ жать долго, но чтобы избежать ожогов и пигментации кожи, обогреваемые участки тела смазывают вазелином. Следует воздержаться от применения грелки больным с нарушенной кожной чувствительностью или находящимся в бессознатель¬ ном состоянии; это же касается и применения электрических грелок. Грелкой пользуются по рекомендации врача. Применение ее при острых воспалительных процессах в брюшной полости (напр., острый аппендицит, острый холецистит), в первые сутки после ушиба, при повреждениях кожи, раневой инфек¬ ции, злокачественных опухолях может вызвать серьезные осложнения. Особую осторожность следует соблюдать при острой боли в животе, которая может быть вызвана гнойным воспалением брюшины. В то же время при хронических вос¬ палительных процессах, последствиях травм местное воздей¬ ствие сухого тепла в виде грелки может дать благоприятный эффект. При переохлаждении грелку применяют как сред¬ ство первой помощи. ГРИБЫ. В быту грибами называют плодовые тела, выступа¬ ющие над поверхностью земли в виде шляпки на ножке, корочки, пленочки, порошкообразного налета (плесени) и т. д. Вместе с тем выступающая часть Г., его плодовое тело — это лишь орган размножения, а основная часть гриба скрыта в почве, дереве и других субстратах, на которых живут Г., и представляет собой систему ветвящихся нитей (гиф), в сово¬ купности образующих грибницу. Различают съедобные, условно-съедобные и ядовитые грибы. Съедобные и пра¬ вильно приготовленные условно-съедобные Г., различаясь по питательной ценности и вкусовым качествам, оказывают на организм сложное воздействие, особенно на систему пищева¬ рения. Питательная ценность Г. обусловлена достаточно высоким содержанием в них белков, жиров, углеводов, фер¬ ментов, витаминов, микроэлементов (железо, медь, цинк и др.). По химическому составу Г. занимают промежуточное положение между овощами и продуктами животного происхо¬ ждения. Однако несмотря на богатый химический состав, их питательная ценность сравнительно низка из-за плохой усво¬ яемости отдельных соединений, заключенных в плотную кле¬ точную оболочку. Усвоение белка составляет 50—70%. У людей, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, эта величина еще ниже. Выраженное экстрактивное и раздражающее действие Г. может вызвать обострение хрони¬ ческих заболеваний пищеварительного тракта — гастрита, энтероколита, холецистита, панкреатита, спаечной кишечной непроходимости и др. Ядовитыми называют Г., содержащие ядовитые вещества, которые всегда вызывают у человека отравления. Но среди них имеются Г., ядовитые свойства которых уничтожаются при соответствующей обработке перед употреблением в пищу. Эти виды Г. и называют условно-съедобными. В част¬ ности, весенние грибы сморчки содержат гельвелловую кислоту, способную вызвать смертельные отравления. Однако 15—20 -минутное отваривание (отвар сливают) полно- 49 ГРИБЫ
ГРИБЫ Бледная поганка. Мухомор панцирный. Мухомор красный. Мухомор вонючий. Мухомор поганковидный. Ложный опенок (опенок серно- Опенок летний. Опенок осеннии. желтый). Сатанинский гриб. Строчок. Сморчок. «Сморчковая шапочка».
Свинушка. Рядовка фиолетовая. Гриб зонтик пестрый. Дождевик. Желчный гриб. Белый гриб. стью обезвреживает эти грибы — ядовитое начало переходит в отвар. Затем грибы тщательно промывают водой. В строч¬ ках, помимо гельвелловой кислоты, содержатся и другие ядо¬ витые вещества, не растворяющиеся в горячей воде и не обез¬ вреживающиеся при термической обработке (обжаривании). Оптимальным способом обработки строчков является их предварительное высушивание в тени, в хорошо проветривае¬ мом помещении в течение 3—4 недель (досушивать можно и на солнце), способствующее разрушению гельвелловой кислоты и других токсических веществ. Другие виды Г., напр, грибы-млечники, выделяющие едкий сок, употребляют в пищу в засоленном или маринованном виде, т. к. после такой обработки едкие вещества разрушаются. Почти все признаки и способы определения «ядовитости» грибов, рекомендуемые в обиходе (белый или цветной млечный сок, голубая окраска при изломе, жгучий и неприятный вкус, почернение серебря¬ ной ложки или луковицы, погруженных в воду, где варятся грибы, и т. д.), не могут считаться надежными. Единственное верное средство — опыт и твердое знание признаков съедоб¬ ных и ядовитых грибов. К ядовитым грибам относятся бледная поганка, вонючий, поганковидный, порфировый, красный и пантерный мухомо¬ ры, ложный серный опенок и сатанинский гриб. Бледная поганка — гриб белого цвета. Шляпка у молодого гриба колокольчатая, затем плоская. Пластинки белые, частые. Ножка внизу утолщена, вверху имеет кольца. Иногда шляпка зеленоватого или желтоватого цвета. Поганка имеет определенное сходство с шампиньонами, неко¬ торыми сыроежками и рядовками. Для отравления доста¬ точно съесть половину или даже треть гриба. Особенно чув¬ ствительны дети. Красный мухомор. Шляпка молодого гриба шаровидная, затем выпуклая и, наконец, плоская. Цвет ее ярко-красный или оранжевый, поверхность покрыта белыми бородавками. Пластинки белые. Ножка белая, у молодого гриба — плотная, у старого — полая. Имеет белое кольцо, основание ножки чешуйчатое. Мякоть белая, иногда желто¬ ватая. Серый мухомор. Шляпка почти округлая, позднее округло-распростертая, серого цвета, покрыта белыми боро¬ 51 ГРИБЫ Дождевик ложный (ложнодожде- вик).
давками. Ножка белая, у основания вздутая, вверху имеет кольцо. Пластинки белые. Ложный серный опенок. Растет группами на березовых пнях. Похож на съедобный, но меньше его, тоньше и не имеет пленки. Шляпка округло-плоская, серо-желтого цвета. Мякоть имеет горький вкус. Сатанинский гриб. Шляпка подушкообразная, бело-сероватая или светло-коричневая, с зеленым оттенком. Ножка сильно вздута у основания, с красноватой сеточкой вверху. Трубочки желтоватые, заканчиваются красными порами. Мякоть белая, при изломе сначала краснеет, затем лиловеет. Строчок. Схож со сморчком. Произрастает одновре¬ менно с ним. Имеет коричнево-бурую окраску. Шляпка изви¬ листо-лопастная, с глубокими складками, сросшаяся с нож¬ кой. Ножка цилиндрической формы, белого цвета в продоль¬ ных складках. Гриб полый. В последние годы появились данные об отравлениях сви¬ нушкой. Этот гриб содержит не разрушаемый при нагревании токсин — мускарин, сходный с токсином красного мухомора. Свинушка способна также накапливать вредные соединения тяжелых металлов, содержащиеся в выхлопных газах автомо¬ билей и в отходах промышленных предприятий, сбрасывае¬ мых в реки или почву. В зависимости от ядовитого начала, присущего тем или иным Г., они вызывают несколько групп отравлений. К первой группе относят отравления строчками, содержа¬ щими, как уже говорилось, гельвелловую кислоту. Признаки отравления появляются через 6—10 ч, возникают ощущение слабости, тошнота, рвота, иногда понос. При своевременно начатом лечении наступает полное выздоровление. Вторая группа объединяет отравления наиболее ядови¬ тыми Г. — бледной поганкой и близкими к ней видами грибов, употребленными в пищу ошибочно из-за сходства этих Г. с шампиньонами, рядовками и некоторыми сыроежками (т. е. со съедобными Г.). Признаки отравления появляются через 3—24 ч: внезапные боли в области живота, рвота, интенсив¬ ный понос, общая слабость, понижение температуры тела. На 2—3-и сутки может развиться желтуха вследствие поражения печени, уменьшается количество выделяемой мочи. Вероят¬ ность смертельного исхода очень высока. В третью группу выделены отравления мухоморами (крас¬ ным, серым и др.). Действующим началом является мускарин. На фоне острого расстройства деятельности желудочно- кишечного тракта и обильного потоотделения отмечается нарушение деятельности центральной нервной системы: бес¬ покойство, двигательное возбуждение, дезориентация, спу¬ танность сознания, галлюцинации, бред. В тяжелых случаях снижается артериальное давление, развиваются судороги, утрачивается сознание. Выделяют еще одну, четвертую, группу отравлений, кото¬ рая характеризуется отсутствием каких-то общих признаков отравления. Они вызываются такими ядовитыми грибами, как серный опенок, сатанинский гриб, вол оконница патуйя- ра, восковатая говорушка, гриб-зонтик буро-розовый. Пер¬ вые признаки отравления появляются обычно через г/2—2 ч, связаны в основном с нарушением деятельности желу¬ дочно-кишечного тракта; как правило, наступает выздоров¬ ление. Первая помощь при отравлениях грибами заключается в немедленном промывании желудка и очищении кишечника. Желудок промывают через зонд раствором пищевой соды (1 стол. л. на 1 л воды) или слабым (розовым) раствором марган¬ цовокислого калия. Внутрь вводят взвесь активированного угля (50—80 г на 100—150 мл воды), применяют слабительные средства (25—50 г сульфата магния, растворенного в 72—1 стакане воды, или 20—30 г сульфата натрия, растворенного в Ч4—V 2 стакана воды, 150 мл касторового масла), делают очи¬ стительную клизму. После промывания желудка и очищения кишечника для восполнения потери жидкости и солей постра¬ давшему дают подсоленную воду (2 чайн. л. поваренной соли на 1 стакан воды), которую следует пить охлажденной, небольшими глотками; рекомендуются также крепкий чай или кофе. Нельзя употреблять алкогольные напитки, т. к. они способствуют более быстрому всасыванию грибного ток¬ сина. При тяжелых отравлениях Г. может страдать сердечно¬ сосудистая система, что проявляется неприятными ощущени¬ ями или болями в области сердца, снижением артериального давления, учащением пульса. При болях в области сердца рекомендуется принять таблетку валидола под язык, 20—30 капель корвалола или валокордина. При подозрении на отрав¬ ление ядовитыми или условно ядовитыми Г. следует немед¬ ленно обратиться к врачу. Иногда под видом отравления Г. могут протекать другие заболевания, такие как обострение хронических болезней желудочно-кишечного тракта, пищевые токсикоинфекции, ботулизм, вирусный гепатит, отравления некоторыми сурро¬ гатами алкоголя, ядами промышленного назначения (дих¬ лорэтан, четыреххлористый углерод), острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Профилактика отравлений грибами основана прежде всего на соблюдении осторожности при сборе грибов. Ни в коем случае нельзя употреблять в пищу сомнительные и тем более неизвестные грибы. Нужно помнить о существовании ядови¬ тых грибов, внешне напоминающих съедобные. Так, ядови¬ тый сатанинский гриб похож на белый, бледная поганка может быть принята за шампиньон. Не следует собирать изъеденные и старые грибы, они также могут вызвать отрав¬ ление. Напр., старые грибы зачастую содержат токсичные продукты разложения белков. Важное значение в профилактике отравлений имеют пра¬ вильная переработка и хранение Г. в домашних условиях. Све¬ жие грибы не подлежат длительному хранению. Они быстро утрачивают свои вкусовые качества и портятся, поэтому пере¬ рабатывать их необходимо сразу после сбора (максимальный срок хранения свежих грибов 18—24 ч при температуре не выше 10°). Следует неукоснительно соблюдать правила спе¬ циальной предварительной обработки условно съедобных Г., а также правила домашнего консервирования. Для этих целей нельзя использовать оцинкованную и оловянную посуду. Осо¬ бенно опасно консервировать Г. в герметично закрытой посу¬ де. Грибы могут быть загрязнены спорами возбудителя боту¬ лизма, которые плохо смываются и не уничтожаются при тер¬ мической обработке. В анаэробных условиях (без доступа кислорода) они начинают активно размножаться, продуцируя ботулинический токсин (см. Ботулизм). Важным аспектом профилактики отравлений является соблюдение правил реализации грибов. Категорически запре¬ щается продавать грибную смесь, а также изделия из измель¬ ченных грибов (напр., грибную икру, салаты). См. также Отравления. ГРИБЫ
ГРИПП — инфекционная болезнь, характеризующаяся непро¬ должительной, но выраженной лихорадкой, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, ознобом, резкой головной болью, сильной мышечной болью, особенно в конечностях и спине, болью в костях и суставах, значитель¬ ной слабостью, головокружением. Грипп является одной из наиболее распространенных инфекционных болезней человека. Возбудитель — вирус, неустойчивый в окружающей среде. Источником возбудителя инфекции является больной Г., который при кашле, чиханье, разговоре, вместе с выдыхаемым воздухом выделяет вирусы в окружающую среду. Заражение происходит воздушно¬ капельным путем, реже через предметы обихода — посуду, игрушки, полотенце. Передача возбудителя болезни легче происходит в закрытых помещениях, при большом скоплении людей. Инкубационный (скрытый) период при Г. длится от нескольких часов до 3 суток. Начало болезни всегда острое: появляется ломота во всем теле, слабость, чувство разбито¬ сти, зябкости или выраженный озноб. Температура тела в течение нескольких часов повышается до 38—40°, быстро нарастает головная боль, преимущественно в области лба, в висках, надбровных дугах. Движения глаз становятся болез¬ ненными. Лицо больного и глаза краснеют. Уже в первый день болезни больные ощущают сухость в носу и горле, садне- ние за грудиной. Со 2—3-го дня появляются сухой кашель, чиханье, слизистые выделения из носа. Эти явления начинают уменьшаться на 3—5-й день болезни, температура тела норма¬ лизуется, а катаральные явления, общая слабость сохраня¬ ются еще несколько дней, причем при кашле появляется мокрота, а выделения из носа приобретают гнойный харак¬ тер. У больных Г. обычно нарушается сон, исчезает аппетит, может быть запор. Боли в животе и понос при гриппе не наб¬ людаются. Грипп часто сопровождается осложнениями: пне¬ вмонией, воспалением придаточных пазух носа, среднего уха и др. Особенно опасны тяжелые формы Г., при которых воз¬ можны потеря сознания, судороги, отек легких, острая сер- дечно-сосудистая недостаточность. Тяжелее всего Г. перено¬ сят дети до 1 года и пожилые люди. В большинстве случаев лечение проводят на дому. При этом больного необходимо изолировать в отдельной комнате, или отгородить часть комнаты ширмой, простынями, выде¬ лить отдельную посуду и полотенце. Члены семьи должны носить 4-слойные марлевые маски, закрывающие рот и нос. Каждые 4 ч маски следует проглаживать утюгом. В течение всего периода повышенной температуры больные должны соблюдать постельный режим. Особой диеты не требуется, но острые приправы, консервы, копчености необходимо исклю¬ чить. Большое значение имеет обильное питье: чай с мали¬ ной, брусникой, медом, лимоном, молоко с минеральной водой, кислые фруктовые соки, морсы — до 3 л в сутки. Целе¬ сообразны назначаемые врачом различные ингаляции, жаро¬ понижающие средства, полоскания горла дезинфициру¬ ющими растворами (фурацилин, риванол), а также пищевой содой, настоями трав (аптечная ромашка, шалфей, календу¬ ла), тепловые процедуры (горчичники, горчичные ножные ванны, перцовый пластырь на пятки). При тяжелых формах Г. и осложнениях возможно применение антибиотиков и дру¬ гих препаратов, но только по назначению врача. Помещение, где находится больной, должно проветриваться, нательное и постельное белье необходимо часто менять. 53 Надежных средств профилактики гриппа нет. Восприим¬ чивость к нему снижается в результате закаливания организ¬ ма. В период эпидемий Г. следует избегать посещения обще¬ ственных мест (кино, театры, концерты, выставки и т. д.). Определенный эффект дает применение интерферона перед эпидемией Г. или в ее начале. При общении с больным для профилактики по назначению врача используют оксолино- вую мазь, лейкоцитарный интерферон, иммуноглобулин, ремантадин. По эпидемиологическим показаниям проводят вакцинацию против гриппа. ГРУДНбЙ РЕБЁНОК. Содержание: Анатомо-физиологические особенности ребенка первого года жизни 54 Нарушения состояния ребенка первого года жизни, их причины и меры доврачебной помощи 57 Беспокойство — Вздутие кишечника (метеоризм) 58 Внезапная смерть — Воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит) и слез¬ ного мешка (дакриоцистит) 59 Дыхательные расстройства — Задержка мочеиспускания 61 Запор — Изменения кожи — Изменения молочных желез 62 Изменения пупка — Икота — Молочница — Отказ ребенка от груди 63 Повышение температуры тела — Понижение температуры тела — Понос — Срыгивание и рвота 64 Судороги — Уход и питание 65 Уход — Питание 67 Груднойребёнок — ребенок в возрасте до одного года. В первые 4 нед. жизни его называют новорожденным. В зависимости от срока беременности различают доношенных, не¬ доношенных и переношенных новорожденных. Доношенными считают детей, родившихся в период с 38-й до 42-й нед. бере¬ менности; недоношенными — родившихся между 28-й и 38-й нед. (в ряде стран к недоношенным относят и родившихся до 28-й нед. беременности, начиная с 22-й нед.). Доношенные дети, как правило, зрелые — морфологически и функцио¬ нально приспособлены к внеутробной жизни. Незрелыми счи¬ тают недоношенных детей, их органы и системы недоста¬ точно развиты для поддержания нормальной жизнедеятельно¬ сти вне организма матери. При неблагоприятных условиях внутриутробной жизни незрелым может родиться и доношен¬ ный ребенок. Переношенные дети — это дети, родившиеся после 42-й нед. беременности с признаками перезрелости (бо¬ лее плотные кости черепа, маленькие роднички, дряблая кожа и др.) и нарушением функции центральной нервной системы вследствие внутриутробного кислородного голода¬ ния, обусловленного расстройством маточно-плацентарного кровообращения. После рождения в организме ребенка происходят значи¬ тельные изменения: прекращается поступление питательных веществ и кислорода из организма матери, с первым криком расправляются легкие, и ребенок начинает дышать самосто¬ ятельно, меняются кровообращение и обмен веществ. В период новорожденности происходит становление функций ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
всех органов и систем, заканчивается адаптация организма к внеутробной жизнй. Наиболее совершенна адаптация у зре¬ лых доношенных детей. В последующие месяцы происходит интенсивное физическое и нервно-психическое развитие ребенка, совершенствуются функции различных органов и систем. Анатомо-физиологические особенности ребенка первого года жизни Зрелый доношенный ребенок при рождении весит в сред¬ нем 3200—3500 г, рост его составляет чаще 49—53 см. Масса недоношенных детей обычно менее 2500 г, рост менее 47 см. Масса переношенного ребенка часто превышает 4000 г. В пер¬ вые 3—4 дня жизни происходит так называемая физиологи¬ ческая потеря массы тела, не превышающая 10% первона¬ чальной массы тела. При правильном уходе и вскармливании масса тела восстанавливается к 6—8 дню жизни, реже — к концу второй недели. К концу первого месяца жизни прирост массы тела по сравнению с массой тела при рождении состав¬ ляет 700—800 г. К 4—5-месячному возрасту масса тела удваи¬ вается, к концу 1-го года жизни утраивается и достигает в среднем 10 кг. Рост в первые 3 мес. увеличивается примерно на 3 см в месяц, в 4—6 мес. — на 2,5 см, в 7—9 мес. — на 1,5—2 см, в 10—12 мес. — на 1 см ежемесячно. В среднем за первый год жизни рост ребенка увеличивается на 25 см, достигая 75 см. Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14 суткам жиз¬ ни. Средняя прибавка массы тела у недоношенных детей за 1-й месяц жизни зависит от степени недоношенности и составляет 180—350 г. К 3 мес. масса тела недоношенных удваивается, к 1 году она увеличивается в 4—8 раз. За первый год жизни рост недоношенного ребенка увеличивается на 25—44 см и дости¬ гает к году 68—73 см. Для новорожденного характерны особые пропорции тела: относительно большая голова (окружность головы превы¬ шает окружность грудной клетки на 1—2 см и составляет у доношенного ребенка 33—36 см, высота головы равна */4 длины тела), длинные верхние и короткие нижние конечно¬ сти. К году окружность головы увеличивается на 10—11 см (у недоношенных детей на 12—19 см), окружность грудной клетки превышает ее примерно на 1 см. Постепенно умень¬ шается и относительная высота головы. Кожа грудного ребенка нежная, бархатистая, розовая. Сразу после рождения она покрыта первородной (сыровид¬ ной) смазкой — беловатой жирной массой, которая выраба¬ тывается сальными железами и облегчает прохождение плода по родовым путям. На коже плечевого пояса у новорожден¬ ного могут быть остатки пушковых волос. После удаления первородной смазки практически у всех новорожденных появ¬ ляется диффузное покраснение кожи (физиологическая эри¬ тема), которое усиливается на 2-й день жизни, а затем посте¬ пенно исчезает к концу первой недели жизни, оставляя иногда шелушение кожи в течение 4—6 дней. Особенно выражена физиол. эритема у недоношенных детей. Почти у половины новорожденных на 2—3-й день жизни появляется желтуха, обусловленная незрелостью печени, она усиливается к 4 дню и затем постепенно исчезает к концу первой — началу второй недели жизни. У недоношенных детей желтуха появляется раньше и держится 2—3 нед. Такая желтуха называется физиологической, проходит без осложнений и лечения не тре¬ бует. Кожа у детей первого года жизни, особенно у новорожден¬ ных, тонкая, легко ранимая. В ней содержится большое коли¬ чество кровеносных сосудов. При неправильном уходе легко появляются опрелости, гнойнички, которые могут быстро распространяться. Потовые железы кожи недоразвиты, саль¬ ные — активно функционируют. Потоотделение усиливается к концу первого года жизни, но нередко неадекватно и может возникать при снижении температуры воздуха. Подкожная клетчатка у новорожденного хорошо развита, особенно в области лица, конечностей, груди, спины; масса ее на первом году жизни интенсивно увеличивается. У нек-рых новоро¬ жденных на крыльях носа, переносице обнаруживают бело¬ вато-желтоватые узелки диаметром 1—2 мм (закупорившиеся сальные железы), на затылке, верхних веках, между бровями — небольшие красноватые пятна (расширенные мелкие сосу¬ ды). Узелки обычно исчезают через 1—2 нед., красноватые пятна — через несколько месяцев. Волосы на голове при рождении имеют длину до 2 см, ресницы едва заметны. Ногти доходят до кончиков пальцев. Рост волос на первом году жизни замедлен. Площадь кожного покрова на 1 кг массы тела у Г. р., осо¬ бенно у новорожденного, велика. Поглощение кожей кисло¬ рода и выделение через нее продуктов обмена происходит на первом году жизни интенсивнее, чем в более старшем возрас¬ те. Повышена способность кожи к всасыванию, в связи с чем возможно токсическое действие веществ, содержащихся в мазях, кремах, красителях для одежды. После отпадения пуповинного остатка, что обычно проис¬ ходит на 4—5-й день жизни, образуется естественная раневая поверхность — пупочная ранка, требующая тщательного ухо¬ да. При неправильной обработке она легко инфицируется, что может привести к тяжелым гнойным заболеваниям. Пупо¬ чная ранка полностью заживает, как правило, к 10—19-му дню жизни. Костная ткань новорожденного мягкая, эластичная, содер¬ жит мало минеральных веществ. Кости черепа не сращены. В местах соединений трех, четырех костей определяются мяг¬ кие (неокостеневшие) участки соединительной ткани — род¬ нички (рис. 1). Большой родничок образуется на стыке двух теменных костей и двух частей лобной кости, имеет форму ромба, расстояние между противоположными гранями кото¬ рого колеблется от 1,5 до 3 см. Малый родничок — треуголь¬ ный участок соединительной ткани между теменными и заты¬ лочной костями — к моменту рождения обычно не определя¬ ется или высота его не превышает 0,5 см. Продольный (сагит¬ тальный) шов черепа (между теменными костями), как прави¬ ло, открыт, ширина его не более 3 мм. Во время крика боль¬ шой родничок у ребенка может выбухать и пульсировать. С возрастом кости становятся более твердыми за счет отложения в них солей кальция. Малый родничок закры- Рис. 1. Схематическое изображение проекций большого (а) и малого (б) родничков. 54 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
вается к 4—8-й нед. после рождения; большой родничок, как правило — к концу первого года жизни. К 3—4 мес. уплотня¬ ются швы между костями черепа. В позвоночнике формиру¬ ются физиологические изгибы: шейный (после появления способности держать голову), грудной (с 6—7 мес., когда ребенок начинает сидеть), поясничный (после 9—12 мес., когда ребенок начинает стоять и ходить). Грудная клетка у грудного ребенка бочкообразная, ребра располагаются гори¬ зонтально. Незавершенность костеобразовательного процесса опре¬ деляет необходимость тщательно оберегать костную систему ребенка от возможных деформаций. Держа ребенка первых 3—4 мес. жизни на руках в вертикальном положении, нужно придерживать его голову свободной рукой. Ставить ребенка на ноги (даже на очень короткое время) можно только после 4-месячного возраста. Не следует также сажать ребенка до 6- месячного возраста, удерживая его подушками. К 6—8-му мес. начинают прорезываться зубы. Вначале прорезываются нижние средние резцы, затем верхние средние и верхние боковые резцы, к концу года — нижние боковые резцы. Годовалый ребенок обычно имеет 8 зубов. У некото¬ рых детей прорезывание зубов может сопровождаться беспо¬ койством, небольшим повышением температуры тела и появ¬ лением жидкого стула. Мышечная система Г. р. развита недостаточно, масса мышц по отношению к массе тела значительно меньше, чем у взрослых. После рождения отмечается повышение мышеч¬ ного тонуса, особенно мышц-сгибателей, в связи с чем ребе¬ нок сохраняет «эмбриональную» позу: голова приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к тулови¬ щу, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В последующем тонус мышц-сгибателей ослабевает. Тонус мышц верхних конечностей нормализуется к 2—2Ч2 мес., нижних — к 3—4 мес. При внутриутробных поражениях или родовой травме центральной нервной системы мышечный тонус может повышаться или снижаться, что отражается на позе ребенка. Носовые ходы у Г. р., особенно у новорожденного, узкие, выстилающая их слизистая оболочка нежная, с множеством кровеносных и лимфатических сосудов. При воспалительном процессе она быстро отекает, железы ее выделяют большое количество слизи, что приводит к затруднению носового дыхания, беспокойству, нарушению сосания, одышке. Слухо¬ вая (евстахиева) труба, соединяющая носоглотку и барабан¬ ную полость среднего уха, короткая и широкая, поэтому при заболеваниях носоглотки быстро возникает воспаление сред¬ него уха. Просвет гортани, трахеи и бронхов узкий, образу¬ ющие их хрящи мягкие. Легочная ткань недостаточно разви¬ та, содержит мало воздуха. Дыхание у новорожденного частое (40—60 в 1 мин), поверхностное и происходит в основном за счет движений грудобрюшной перегородки — диафрагмы (брюшной тип дыхания). К концу первого года жизни глубина дыхания увеличивается, но оно еще остается брюшным. Число дыхательных движений в 1 мин в возрасте 1—3 мес. составляет 40—45, в 4—6 мес. — 35—40, в 7—12 мес. — 30— 35. В норме у детей до 1 года на одно дыхание приходится 3 удара пульса. При нерегулярном опорожнении кишечника, повышенном газообразовании, тугом пеленании ребенка, ограничивающем движения диафрагмы, ритм дыхания нару¬ шается, оно учащается. Незрелость легочной ткани, особен¬ ности ее кровоснабжения наряду с несовершенством иммун¬ ной системы способствуют возникновению пневмоний на фоне респираторно-вирусных инфекций. Сердечно-сосудистая система к моменту рождения полно¬ стью сформирована, но развитие ее не завершено. Остаются незрелыми регуляторные механизмы сердечной деятельно¬ сти. Частота пульса у новорожденных 120—140 ударов в 1 мин (в первые дни жизни может быть временное замедление пульса до 70—80 ударов в 1 мин). При крике, во время кормле¬ ния частота сердечных сокращений может достигать 180-—200 ударов в 1 мин. С возрастом частота пульса уменьшается. Она составляет обычно у ребенка 6 мес. — 125—130, 12 мес. — 115—120 ударов в 1 мин. Пищеварительная система в связи с интенсивным обменом веществ у грудных детей несет большую нагрузку, но в функ¬ циональном отношении она незрелая. Поэтому даже неболь¬ шие погрешности в питании ребенка могут привести к срыги- ванию, рвоте, поносу. Полость рта приспособлена для соса¬ ния: язык относительно большой, на деснах слизистая обо¬ лочка образует горизонтальную складку, обеспечивающую герметичность полости рта при сосании, в толще щек име¬ ются плотные скопления жировой ткани (комочки Биша), придающие упругость щекам. Слюны в первые 2—3 мес. выделяется мало, слизистая оболочка рта относительно сухая, легко инфицируется. С 4—5-го мес. жизни слюноотделение усиливается и в связи с незрелостью центральной нервной системы и несовершенством акта глотания наблюдается слю¬ нотечение. Пищевод относительно короткий и широкий, мус¬ кулатура его слабо развита, что способствует легкому посту¬ плению содержимого желудка обратно в пищевод. Поэтому необильные срыгивания не всегда свидетельствуют о наличии заболевания у ребенка. Емкость желудка вначале небольшая — 7—10 мл в первые сутки, к 10-му дню она достигает в сред¬ нем 90 мл, к концу 1-го месяца жизни — 100 мл, к 3 мес. — 120 мл, к 12 мес. — 250 мл. Переваривающая способность желудка новорожденного низкая, она ориентирована на пита¬ ние ребенка легкоусвояемым грудным молоком. В последу¬ ющие месяцы она возрастает. Недостаточная активность фер¬ ментных систем желудка и кишечника, а иногда и полное отсутствие некоторых ферментов вследствие незрелости ребенка, является частой причиной нарушений пищеварения. Мышцы стенки кишечника, его перистальтика (движения кишечника, способствующие продвижению пищи) также недостаточно развиты, результатом чего могут быть задержка газов, вздутие кишечника (метеоризм), запоры. С первых часов жизни начинает выделяться первородный кал, или меконий — темно-зеленая не имеющая запаха гомогенная масса, состоящая из секрета пищеварительных желез, слу- щенного эпителия кишечника, проглоченных околоплодных вод, слизи. К 5—7-му дню жизни меконий постепенно сменя¬ ется обычным для новорожденного кашицеобразным калом желтовато-золотистого цвета с кисловатым запахом. В кале детей первых месяцев жизни могут быть небольшие белые комочки, немного зелени. Частота опорожнения кишечника определяется составом пищи, индивидуальными особенно¬ стями ребенка. В первые 1—2 нед. она достигает 5—6 раз в сутки, а к 1 году постепенно урежается до 2—3 раз в сутки. Почки и мочевыводящие пути сформированы и развиты достаточно хорошо, но в первые дни жизни функция их несколько снижена, мочеиспускания редкие (5—6 раз в сут¬ ки). Со второй недели почки начинают функционировать более интенсивно, число мочеиспусканий возрастает до 20— 55 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
25 в сутки. Такая частота мочеиспусканий объясняется малыми размерами мочевого пузыря и слабым растяжением его стенок. К концу первого года жизни число мочеиспуска¬ ний уменьшается до 15—16 в сутки. Половые органы у новорожденных сформированы. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. У недоношенных и незре¬ лых доношенных мальчиков яички могут не опуститься в мошонку и находиться в паховых каналах. В большинстве слу¬ чаев они опускаются в мошонку самостоятельно, тем не менее такие дети требуют наблюдения эндокринолога и детского хирурга. Для недоношенных и незрелых доношенных девочек характерны зияние половой щели, небольшое увеличение клитора. У большинства новорожденных в связи с изменением гор¬ монального баланса в первые дни жизни наблюдается так называемый половой (гормональный) криз. Наиболее частым его проявлением служит нагрубание молочных желез. Реже наблюдаются выделение слизи или крови из половых органов у девочек, отек наружных половых органов. Все эти сим¬ птомы исчезают самостоятельно. После рождения продолжается развитие надпочечников, щитовидной и паращитовидной желез, гипофиза и других органов эндокринной системы. Вилочковая железа у ребенка первого года жизни относительно велика. Кроветворение у новорожденного происходит в основном в красном костном мозге. Лимфатические узлы развиты недостаточно, барьер¬ ная функция их низка. Специфические иммунные факторы, защищающие новорожденного от возбудителей инфекцион¬ ных заболеваний, он получает от матери, в т. ч. и после рождения с грудным молоком. В течение 3—6 мес. после рождения материнские защитные факторы в организме ребенка разрушаются и нарастает синтез собственных. Однако уровень их в конце первого года жизни еще значи¬ тельно меньше, чем у взрослых. Обмен веществ и энергии у Г. р. очень интенсивный. На 1 кг массы тела ребенку этого возраста требуется в 2—2!/2 раза больше пищи, чем взрослому. Велика потребность в воде. В сутки новорожденный должен получать 150—165 мл, ребенок 12 мес. — 120—140 мл жидкости, включая молоко, на 1 кг массы тела. Для восполнения недостающего объема жидкости детей первого года жизни нужно поить между кормлениями кипяченой водой. Обменные процессы у детей до 1 года легко нарушаются. При неправильном уходе и нарушении питьевого режима быстро наступает обезвоживание организма. У мно¬ гих грудных детей развивается рахит — заболевание, характе¬ ризующееся нарушением обмена веществ, в первую очередь фосфорно-кальциевого, вследствие дефицита витамина И в организме (нарушение образования его в коже при недоста¬ точном воздействии на нее солнечных лучей, низкое содержа¬ ние в пище). Первые признаки рахита — беспокойство, чрез¬ мерная потливость головы, облысение затылка — возникают у ребенка 2—3 мес. Затем появляются изменения костной системы (размягчение костей черепа, увеличение лобных и теменных бугров, замедление прорезывания зубов, утолще¬ ния ребер в виде «четок», деформация грудной клетки, искривление ног), снижается тонус мышц, увеличивается живот. При уменьшении в крови ионов кальция могут возни¬ кать судороги (спазмофилия). Температура тела у здоровых детей первого года жизни при изменении ее в подмышечной ямке чаще составляет 36°— 37,2°. Из-за несовершенства терморегуляции в этом возрасте она может колебаться в течение суток на 0,2—0,5°, легко повышаться или понижаться при нарушении правил ухода за ребенком. Особенно быстро охлаждаются недоношенные дети. Нервная система новорожденного незрелая. Большую часть суток (около 20 ч) он спит, просыпаясь лишь от голода и неприятных ощущений (холод, мокрые пеленки, боли в животе и др.). Выражение лица здорового ребенка спокойное, мимика живая. Крик громкий, эмоциональный. С первых дней жизни ребенок хорошо различает вкус. Обоняние, зре¬ ние и слух слабые. В первые дни жизни взгляд ребенок не фиксирует, движения его глаз не координированы (физиоло¬ гическое косоглазие). Слезная жидкость на первой неделе жизни не выделяется. Болевая чувствительность в первые недели жизни несколько снижена, температурная и осязатель¬ ная развиты хорошо. К концу 1 мес. ребенок начинает фиксировать взгляд на предметах, при появлении чувства голода плачет, сосет паль¬ цы. При близости материнской груди оживляется, поворачи¬ вает голову, открывает рот, производит сосательные и глота¬ тельные движения. Несколько секунд может удерживать голову в вертикальном положении, а лежа на животе, ста¬ рается поднять ее. Если прикоснуться к подошвам ребенка, лежащего на животе, он начинает отталкиваться ногами и пытается ползти. При поддержке под мышки ребенок опи¬ рается ногами. Во время пеленания размахивает руками и ногами, поворачивает голову, улыбается. В возрасте 2 мес. ребенок обычно хорошо поднимает голову и удерживает ее в вертикальном положении несколько минут; лежа на животе приподнимает голову и грудь и некото¬ рое время удерживает их в этом положении. Он следит за дви¬ жущимися предметами, реагирует на голос поворотом голо¬ вы, при появлении яркого предмета или достаточно громком звуке перестает сосать. Исчезает рефлекс ползания при при¬ косновении к подошвам. В ответ на обращение к нему малыш реагирует более определенно и разнообразно — улыбается в ответ на улыбку, при разговоре с ним издает неопределенные звуки. Предметы охватывает всей ладонью и крепко их удер¬ живает. В возрасте 3 мес. ребенок свободно удерживает голову в вертикальном положении в течение 5—6 мин, свободно пере¬ ворачивается со спины на живот; лежа на животе приподни¬ мается, опираясь на предплечья и локти. Движения рук стано¬ вятся более свободными и целесообразными: ребенок тянется за игрушкой, засовывает пальцы в рот, тянет пеленку. Хорошо улавливает направление звука, поворачивается в его сторону, следит за движущимся предметом. У ребенка появля¬ ется четкая зрительная реакция на кормление: при близости груди матери, бутылочки с молоком или ложки открывает рот, тянется к груди или к еде. Он любит, когда с ним играют взрослые, улыбается, а если с ним перестают заниматься, кри¬ чит. В возрасте 4 мес. ребенок садится при поддержке или опо¬ ре, но удерживать прямо спину еще не может. Начинает опре¬ деленным образом реагировать на знакомые и незнакомые лица. Играет с висящими над кроваткой игрушками, берет их в руки, ощупывает, тянет в рот. Приподнимаясь, опирается только на ладони. Постоянно «гулит», издает мелодичные звуки, во время игры не только улыбается, но и смеется, раз¬ личает некоторые цвета. 56 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
ногами. Тянется к своему изображению в зеркале, с рук на руки. Хорошо повторяет слоги: ма-ма, па-па, ба-ба. В возрасте 8 мес. ребенок свободно ползает, цепляясь за кроватку, встает и сам садится. Пытается хлопать в ладоши, повторяет выученные движения. Встает и пробует ходить при поддержке за руки. Мимика становится более разнообразной, ребенок выражает интерес или удивление при появлении новой игрушки, незнакомого лица. Он ищет взглядом нужный предмет и настойчиво стремится достать его. Подолгу играет с игрушками, рассматривает их, постукивает одной о другую. В возрасте 9 мес. ребенок может выполнять довольно сложные движения: перебирает кубики, выполняет простые просьбы — «дай ручку», «помаши ручкой», «до свидания» и др. Ищет упавший или спрятанный предмет, отыскивает предме¬ ты, находящиеся в разных местах. Пытается стоять без опо¬ ры; держась за предметы или обе руки, ходит. Садится из вер¬ тикального положения. В возрасте 10 мес. ребенок сам поднимается и стоит без опоры. Может ходить, держась за руку, за коляской. Мелкие предметы берет двумя пальцами и не отдает понравившуюся игрушку. Хорошо подражает движениям взрослых. Выпол¬ няет простые требования, просьбы. Начинает произносить простые слова, называет отдельными слогами окружающие предметы и животных. В возрасте И—12 мес. ребенок хорошо ориентируется в пространстве — встает, садится, нагибается, ходит при поддержке за руку, в конце первого года делает первые шаги без поддержки. Знает названия многих предметов и показы¬ вает названную игрушку, части своего тела. Понимает запре¬ щения и выполняет многие просьбы. Произносит отдельные короткие слова и знает их. Словарный запас — около 10 слов. Спит 14—16 ч в сутки. Схема развития статических и двига¬ тельных функций у грудного ребенка приведена на рис. 2. У недоношенных детей отмечается значительное запазды¬ вание, по сравнению с доношенными сверстниками, становле¬ ния статических и моторных функций: пытаются удержать голову лежа на животе в 2—4 мес., хорошо удерживают голову вертикально в А—6 мес., переворачиваются на живот, устойчиво стоят при поддержке в 6У2—7 мес., переворачива¬ ются с живота на спину в 7—8*/2 мес., самостоятельно садятся и ложатся, встают, держась за барьер, в 9—12 мес., стоят самостоятельно в 11—13 мес. Замедлено также становление речи. Гулить начинают в ЗУ2—5 мес., громко произносить слоги в 9х!2—12 мес., повторять различные слоги за взрос¬ лыми с 10—12*/2 мес., произносить первые слова в 11—141/2 мес. Нарушения состояния ребенка первого года жизни, их причины и меры доврачебной помощи Беспокойство ребенка может быть вызвано чувством голода или жажды, раздражением кожи мокрыми или высу¬ шенными, но не выстиранными пеленками, болью в животе при вздутии кишечника или запоре, перегреванием или пере¬ охлаждением. Нередко беспокойное поведение ребенка и пло¬ хой сон бывают обусловлены возбужденным состоянием матери, шумом и ярким светом в комнате, где находится ребе¬ нок, скоплением гостей. В тех случаях, когда беспокойство возникает без очевид¬ ной причины или сохраняется после ее устранения, необхо¬ димо срочно вызвать врача, так как оно может быть проявле¬ нием серьезных заболеваний — среднего отита (воспаление Рис. 2. Развитие статических и двигательных функций у грудного ребенка по месяцам. В возрасте 5 мес. ребенок хорошо знает мать, не идет на руки к незнакомым лицам. Различает тон голоса. Движения становятся более уверенными, ребенок берет игрушки и подолгу удерживает их в руках. Поддерживаемый под мышки, стоит ровно на ногах. В возрасте 6 мес. ребенок самостоятельно садится и сидит ровно без поддержки. Переворачивается с живота на спину, при поддержке за руки или за грудь встает и делает попытки переступать ногами. Пытается ползать на четвереньках. Сво¬ бодно играет с игрушками — перекладывает их из одной руки в другую, размахивает ими, поднимает упавшую. При виде пищи открывает рот, может есть с ложки. Начинает произно¬ сить первые слоги: ма, ба и др. В возрасте 7 мес. ребенок ползает, поднимается на четве¬ реньки, сидит самостоятельно и уверенно, при опоре встает на колени. Поддерживаемый под мышки, хорошо переступает 6 мес. 57 Новорожденный 1 мес 2 мес 3 мес. 4 мес. 5 мес 7 мес. 8 мес. 9 мес. 10 мес. 11 мес. 12 мес ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
среднего уха), менингита (воспаление мозговых оболочек), инвагинации кишки (внедрения одного отрезка кишки в про¬ свет другого), заболеваний центральной нервной системы, обусловленных родовой травмой или внутриутробным кисло¬ родным голоданием, и других. При подозрении на средний отит, который развивается обычно на фоне насморка и прояв¬ ляется, помимо беспокойства, отказом от груди, болезненно¬ стью при надавливании на козелок ушной раковины, иногда рвотой и повышением температуры тела, до прихода врача можно провести следующие мероприятия. В первую очередь нужно постараться восстановить носовое дыхание у ребенка. Для этого носовые ходы следует чаще очищать ватным жгу¬ тиком или отсасывать их содержимое резиновым баллончи¬ ком (прокипяченным). После очищения носовых ходов в них закапывают свежесцеженное материнское молоко (по 3—4 капли). В качестве сосудосуживающих средств для уменьше¬ ния отека слизистой оболочки можно использовать 0,5—1% р-р эфедрина, 0,01% р-р адреналина (по 2—3 капли 3—4 раза в день в нос). Можно закапывать в нос также 10% р-р сульфа- цил-натрия (альбуцида), оказывающий противомикробное действие. Нельзя применять капли, содержащие ментол (воз¬ можен спазм гортани!). Растворы перед введением в нос слегка подогревают, поставив бутылочку с лекарством в теп¬ лую воду. Закапывание производят в положении ребенка на спине. Облегчить состояние ребенка может полуспиртовой согревающий компресс, наложенный на ухо на 3—4 ч. Вздутие кишечника (метеоризм) у детей первого года жизни чаще всего обусловлено заглатыванием воздуха при неправильной технике кормления, жадном сосании (см. Аэро- фагия) и усилением бродильных процессов в кишечнике вследствие ферментативной недостаточности, дисбактериоза (изменения состава и количественных соотношений микроор¬ ганизмов, в норме заселяющих кишечник) и др. При этом ребенок проявляет беспокойство, сучит ножками, живот уве¬ личивается в объеме, напрягается, газы отходят редко, стул, как правило, отсутствует. Вздутие кишечника может быть также симптомом непроходимости кишечника, которая нередко сопровождается рвотой. Частой причиной непроходи¬ мости кишечника у детей первого года жизни является инваги¬ нация. В этом случае вздутие кишечника возникает обычно после приступов резкого беспокойства ребенка, череду¬ ющихся со светлыми промежутками. Непроходимость кишеч¬ ника у детей до 1 года нередко развивается вследствие наруше¬ ния его двигательной функции при пневмонии, перитоните, острых инфекционных заболеваниях. Постоянное увеличение живота, обусловленное задержкой газов и кала в кишечнике и расширением толстой кишки, характерно для болезни Гиршс- прунга — порока развития толстой кишки, при котором нару¬ шается ее двигательная функция в результате отсутствия или уменьшения в стенке кишки нервных узлов и волокон. У детей с этим пороком развития с рождения или с первых недель жизни наблюдается запор, который становится осо¬ бенно упорным после введения прикорма. Установить причину вздутия кишечника может только врач. При вздутии живота, обусловленном заглатыванием воздуха и усилением бродильных процессов, рекомендуется очистительная клизма. Для клизмы используют кипяченую воду, температура которой 23—25°. Детям до 1 мес. вводят 30 мл, 1—3 мес. — 60 мл, 3—6 мес. — 90 мл, 6—9 мес. —120—150 мл, 9—12 мес. — 180 мл. Воду в прямую кишку вводят с помощью резинового баллончика соответствующего объема с мягким наконечником, который смазывают стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом. Ребенка уклады¬ вают на спину, поднимают одной рукой его ноги, другой вставляют наконечник баллончика в прямую кишку на глу¬ бину 2 см (у новорожденных), 5 см (у детей 1 года). Перед вве¬ дением из баллончика выпускают воздух, выдавливая воду. После окончания процедуры нужно прижать ягодицы друг к другу на несколько минут и провести легкий массаж живота — поглаживание ладонью вокруг пупка по ходу часовой стрелки. Для улучшения отделения газов после клизмы можно поста¬ вить на 15—20 мин газоотводную трубку. Ее вводят в прямую кишку на глубину 5—7 см, предварительно смазав стерильным растительным маслом. Резиновый баллончик для клизмы и газоотводную трубку перед использованием следует прокипя¬ тить в течение 15 мин. При метеоризме ребенку полезно давать внутрь укропную воду или отвар ромашки по 1 чайной ложке 3 раза в день. Одну столовую ложку теплого отвара ромашки (30—33°) можно ввести после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью баллончика для клизмы. Если вздутие кишечника выражено нерезко, иногда помо¬ гает массаж живота (поглаживание вокруг пупка по ходу часо¬ вой стрелки), прикладывание к животу теплой ткани. Для лучшего отхождения газов ребенка периодически (перед каждым кормлением) следует класть на живот на 2—3 мин. По назначению врача при усилении бродильных процессов в кишечнике применяют ферментные препараты (абомин, фестал и др.), при дисбактериозе кишечника — бифидум- бактерин. При подозрении на непроходимость кишечника, болезнь Гиршспрунга необходима госпитализация ребенка. Внезапная сме ■ т*- Примерно половину всех умерших на дому детей в возрасте до 2 лет составляют дети, погибшие вне¬ запно, без видимых причин. Чаще подобная смерть наблю¬ дается в первые 6 мес. жизни. Наибольшее число случаев вне¬ запной смерти регистрируется в марте и декабре. Как прави¬ ло, смерть наступает незаметно, во время сна ребенка. Иногда ей предшествует резкое беспокойство и крик ребенка. Обычно непосредственной причиной смерти служит непрохо¬ димость дыхательных путей. Патологоанатомическое иссле¬ дование внезапно умерших детей в большинстве случаев не может полностью объяснить, с чем связано наступление смер¬ ти. У некоторых детей за несколько дней до внезапной смерти отмечались слабовыраженные желудочно-кишечные рас¬ стройства или симптомы респираторно-вирусной инфекции (насморк, покраснение слизистой оболочки глотки) при нор¬ мальной температуре тела. Предполагают, что наличие опре¬ деленных анатомо-физиологических особенностей организма детей до 2 лет (узость дыхательных путей, высокая потреб¬ ность в кислороде, неустойчивость обменных процессов, несо¬ вершенство иммунной и эндокринной систем) и пищевой аллергии может способствовать наступлению смертельного исхода при развитии у ребенка малосимптомной формы инфекционного заболевания. При остановке дыхания у ребенка необходимо сразу начать искусственную вентиляцию легких по методу изо рта в рот или изо рта в рот и нос (см. Искусственное дыхание), а в случае прекращения сердечной деятельности одновременно проводить непрямой массаж сердца. Если с момента наступле¬ ния клинической смерти прошло более 8 мин и появились признаки биологической смерти, реанимационные меропри¬ ятия бесполезны. 58 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
Учитывая возможность наступления внезапной смерти, спящего ребенка до 2 лет, особенно первого года жизни, нельзя оставлять без присмотра взрослых. Важно также сле¬ дить за тем, чтобы воздух в комнате, где находится ребенок, был всегда свежим. Воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивит) и слезного мешка (дакриоцистит). Конъюнктивит у детей пер¬ вого года жизни встречается довольно часто, особенно у ново¬ рожденных. Его вызывают обычно болезнетворные бактерии и вирусы. Заболевание проявляется отечностью век, покрас¬ нением слизистой оболочки век и глазного яблока, скопле¬ нием в глазной щели гнойного отделяемого. Иногда кожа век слегка краснеет. Часто поражается только один глаз. При появлении перечисленных симптомов нужно вызвать педиатра на дом. По рекомендации врача выполняют промы¬ вания пораженного глаза от наружного угла глаза к внутрен¬ нему ватным тампоном, смоченным розовым раствором мар¬ ганцовокислого калия (следить, чтобы в раствор не попали нерастворившиеся кристаллы) или фурацилина (1 таблетку, содержащую 0,02 г фурацилина, растворяют в 100 мл кипяче¬ ной воды); закапывают в глаз 30% р-р сульфацил-натрия (аль¬ буцид) по 2 капли 4 раза в день и др. При правильном лечении выздоровление наступает через 1—2 нед. Дакриоцистит — нередкое заболевание новорожденных. Возникает в тех случаях, когда перепонка в нижней части носослезного канала, соединяющего слезный мешок с поло¬ стью носа, не разрывается. Это приводит к застою слезной жидкости в слезном мешке и его воспалению. В первые недели жизни появляется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из глазной щели, слезостояние, при плаче слезы стекают из наружного угла глаза. Как правило, имеется покраснение слизистой оболочки век и глазного яблока. Ино¬ гда наблюдается припухлость кожи около внутреннего угла глаза и легкое ее покраснение. При надавливании на эту область из слезных точек появляется слизисто-гнойное отде¬ ляемое. Заболевание протекает длительно, может ослож¬ ниться гнойным расплавлением слезного мешка, образова¬ нием свища, сепсисом. Ребенок с подозрением на дакриоцистит должен быть осмотрен детским офтальмологом. Лечение включает промы¬ вание глаз и закапывание в них тех же лекарственных средств, что и при конъюнктивите, а также периодический (3—4 раза в день) массаж слезного мешка с выдавливанием его содержи¬ мого в носослезный канал. Массаж слезного мешка проводит мать ребенка после обучения врачом. При затянувшемся, не поддающемся лечению дакриоцистите, офтальмолог осущест¬ вляет зондирование и промывание носослезного канала. Как правило, после этого наступает излечение. Дыхательные расстройства. Отсутствие дыха¬ ния при рождении является основным признаком асфиксии (удушья) новорожденного — патологического состояния, обусловленного недостаточностью газообмена в легких, резким снижением содержания кислорода и накопле¬ нием двуокиси углерода в организме. Причинами асфиксии новорожденного могут быть внутриутробное кислородное голодание (напр., при обвитии пуповины вокруг шеи плода), закупорка дыхательных путей новорожденного слизью, око¬ лоплодными водами. Ребенок, родившийся в состоянии асфиксии, сразу после рождения не кричит (не делает первого вдоха), кожа его синюшная или бледная. После небольшой паузы (до 1 мин) ребенок обычно начинает дышать. При лег¬ кой асфиксии дыхание у ребенка ослабленное, иногда нерегу¬ лярное, крик слабый, сердцебиение может быть слегка замед¬ лено или учащено, кожа лица или всего тела синюшная. В тяжелых случаях отмечаются лишь отдельные вдохи или дыхание отсутствует, ребенок не кричит, сердцебиение резко замедлено, тонус мышц значительно снижен, при отсутствии помощи наступает смерть. Если при домашних родах ребенок родился в асфиксии, оказывающий помощь роженице должен быстро отсосать содержимое носовых ходов и ротовой полости новорожден¬ ного прокипяченным резиновым баллончиком и начать про¬ водить искусственное дыхание (изо рта в рот или в рот и нос) с частотой 35—40 вдуваний в минуту. При эффективной искус¬ ственной вентиляции легких у ребенка появляются движения грудной клетки, кожа приобретает розовый оттенок. Осу¬ ществлять искусственное дыхание следует осторожно, нельзя набирать полные легкие воздуха и стараться весь его вдуть в дыхательные пути ребенка. Это может привести к разрыву легочной ткани, выхождению воздуха в плевральную полость и сдавлению легкого. Если выявлено (при прикладывании уха к грудной клетке ребенка) резкое замедление или отсутствие сердечных сокращений, одновременно с искусственным дыха¬ нием нужно проводить наружный массаж сердца путем надав¬ ливания двумя пальцами на среднюю треть грудины с часто¬ той 130—140 в минуту. Как можно быстрее следует вызвать скорую медицинскую помощь и госпитализировать ребенка. Затрудненное (шумное) дыхание часто возникает у детей первого года жизни при нарушении прохо¬ димости (сужении просвета) дыхательных путей вследствие острого воспаления гортани и трахеи, судорожного сокраще¬ ния мышц гортани, попадания в гортань и трахею инородных тел. Сужение просвета гортани и трахеи, обусловленное острым воспалением их слизистой оболочки при острых респираторных вирусных заболеваниях (гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции), кори и некоторых других инфек¬ ционных заболеваниях, за исключением дифтерии, часто называют ложным крупом. Подобное состояние связано с отеком слизистой оболочки гортани и трахеи, особенно в области подскладочного пространства (ниже голосовых свя¬ зок), повышенной секрецией слизи и спазмом. Истинный круп, или дифтерия гортани, характеризуется образованием на слизистой оболочке гортани плотных пленок, закрыва¬ ющих ее просвет. У детей первого года жизни чаще встречается ложный круп при острых респираторных вирусных инфекциях. Он возникает преимущественно во втором полугодии жизни, очень редко — в период от 4 до 6 мес. У детей до 4-месячного возраста ложный круп практически не наблюдается. Ложный круп может развиваться на фоне симптомов острой респира¬ торной вирусной инфекции (повышение температуры тела, насморк), но нередко служит первым его проявлением. Обычно он начинается внезапно, ночью. Ребенок просыпает¬ ся, дыхание становится шумным из-за затрудненного вдоха, голос сиплым (но при крике прослушиваются звонкие нотки), возникает грубый («лающий») кашель. Если степень сужения просвета гортани небольшая, дыхание не учащается, при бес¬ покойстве ребенка наблюдаются синюшность кожи вокруг рта и втяжение уступчивых мест грудной клетки (межребер- ных промежутков, над- и подключичных ямок) при вдохе. При дальнейшем сужении просвета гортани нарастает возбу¬ 59 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
ГРУДНОЙ РЕБЁНОК ждение ребенка, дыхание и пульс учащаются, втяжение уступ¬ чивых мест грудной клетки при вдохе сохраняется и в покое, синюшность кожи становится постоянной и более распростра¬ ненной. В тяжелых случаях сознание отсутствует, все тело синюшно, дыхание прерывистое, поверхностное, пульс резко учащен или замедлен, может наступить остановка дыхания с последующим прекращением сердечной деятель¬ ности. Как правило, ложный круп продолжается несколько часов, иногда 1—2 суток, может повториться на следующую ночь. При появлении у ребенка симптомов ложного крупа необ¬ ходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь, а до ее прибытия проводить мероприятия, направленные на восста¬ новление проходимости дыхательных путей. Ребенка следует успокоить, взять на руки и держать в вертикальном положе¬ нии или уложить, приподняв верхнюю часть тела. Нужно обеспечить доступ в помещение свежего (но не холодного!) воздуха. Важное значение имеет проведение «отвлекающей» терапии. Лучшим ее средством является сидячая теплая ванна продолжительностью 5—10 мин с начальной температурой воды 37° и постепенным повышением ее до 39°. Во время этой ванны происходит расширение периферических кровеносных сосудов (кожа нижней части тела краснеет), что способствует уменьшению отека гортани. После ванны ребенка нужно уку¬ тать. Вместо сидячей ванны можно провести ножную ванну с горчицей или поставить ребенку горчичники на грудную клетку (если отсутствует повышенная чувствительность к горчице). Тепловые процедуры (ванны, горчичники) прово¬ дят при невысокой температуре тела (не более 38°) или после ее снижения с помощью жаропонижающих средств (см. ниже). Ребенку необходимо чаще давать теплое питье (бор¬ жоми, молоко пополам с боржоми, молоко с пищевой содой и маслом, чай, настой шиповника), отхаркивающую микстуру. Детям старше 6 мес. можно проводить паровые ингаляции, эффективность которых повышается при добавлении в воду пищевой соды (1 чайная ложка на 1 л воды). Дети с ложным крупом даже в тех случаях, когда все сим¬ птомы этого патологического состояния исчезли, подлежат госпитализации. Истинный круп — это воспаление гортани, вызванное воз¬ будителем дифтерии, при котором образуются плотные, закрывающие ее просвет пленки. Часто одновременно пора¬ жается глотка. Симптомы истинного крупа развиваются постепенно при нерезко выраженных признаках интоксика¬ ции. Вначале появляется влажный кашель, который усили¬ вается и становится «лающим», затем присоединяется нарас¬ тающая осиплость голоса. Через 1—3 суток кашель стано¬ вится беззвучным, голос исчезает, появляется затруднение вдоха (шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки на вдохе). Это состояние продолжается 1—3 суток, затем при отсутствии лечения дыхательные нарушения усили¬ ваются, возникают синюшность кожи, беспокойство ребенка, дыхание становится поверхностным и останавливается. Пульс замедляется, сердечная деятельность прекращается. При появлении первых симптомов истинного крупа нужно немедленно вызвать скорую помощь и госпитализировать ребенка. Спасти его жизнь можно только при своевременном введении противодифтерийной сыворотки. В поздних стадиях заболевания (резкое нарушение дыхания, сопровождающееся беспокойством и синюшностью кожи, остановка дыхания) для восстановления проходимости дыхательных путей врач произ¬ водит разрез гортани и вводит через него канюлю (трубочку), иногда специальную трубку вводят в гортань через рот (инту¬ бация трахеи). Судорожное сокращение мышц гортани с сужением или закрытием голосовой щели (ларингоспазм) у детей первого года жизни возникает обычно на фоне проявлений рахита (размягчение затылочной кости, утолщение ребер в виде четок, деформация черепа и грудной клетки, искривление ног, снижение мышечного тонуса и др.) при снижении содер¬ жания ионов кальция в крови и повышения вследствие этого нервно-рефлекторной возбудимости. Состояние повышенной нервно-рефлекторной возбудимости при рахите называют спазмофилией, помимо ларингоспазма она может проявляться общими судорогами, тоническими судорогами мышц кисти и стопы (кисть или стопа как-бы застывают на время в необыч¬ ном положении). Ларингоспазм возникает чаще у детей до 6 мес., весной, в дневное время. Внезапно у ребенка появляется шумное, ино¬ гда свистящее, дыхание с затрудненным вдохом, лицо блед¬ неет или синеет, может возникать втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе. Голова во время приступа обычно запрокинута назад, рот открыт. Возможна временная оста¬ новка дыхания, через несколько секунд, как правило, насту¬ пает удлиненный вдох, после чего дыхание нормализуется и ребенок засыпает. Приступы могут повторяться несколько раз в день. В ряде случаев остановка дыхания бывает продол¬ жительной, при этом наступает потеря сознания, возникают общие судороги, остановка сердца. При ларингоспазме доврачебная помощь включает прове¬ дение рефлекторной терапии: лицо и тело ребенка быстро обрызгать холодной водой, потянуть за язык или ручкой чай¬ ной ложки надавить на корень языка с целью вызвать рвот¬ ный рефлекс, похлопать ребенка по ягодицам, ватным жгути¬ ком раздражать слизистую оболочку носа до появления чиханья. При неэффективности этих приемов необходимо начать искусственное дыхание изо рта в рот или в рот и нос и массаж сердца до появления первого вдоха. Ребенок, перене¬ сший ларингоспазм, должен быть осмотрен педиатром. Проявления и меры помощи при инородных телах гортани и трахеи — см. Инородные тела. Шумный вдох у детей первого года жизни, обусловленный пороками развития гортани, обычно называют стридором. Чаще причиной его является недоразвитие хрящей гортани, при котором ее мягкие стенки на вдохе спадаются. Шум на вдохе появляется в этом случае, как правило, на 4—6-й нед. жизни. Усиливается в положении на спине и при беспокой¬ стве, в положении на животе ослабевает. Голос ребенка остается звонким, чистым, общее состояние не нарушается. С ростом ребенка дыхательный шум уменьшается и к 1—1Ч2 годам исчезает. Лечение не требуется. Стридор, появляющийся сразу после рождения, могут вызывать такие пороки развития, как перегородки, кисты, расщелины гортани. Иногда он сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки, синюшностью кожи. Для уточнения причины стридора необходима консультация ото¬ риноларинголога. Затруднение дыхания у детей первого года жизни, осо¬ бенно у новорожденных, может быть следствием воспаления слизистой оболочки носа. Отек слизистой оболочки и боль¬ шое количество отделяемого могут привести к полному закрытию носовых ходов, одышке с затрудненным вдохом и 60
втяжением уступчивых мест грудной клетки, синюшности кожи. Иногда наступает асфиксия. При насморке ребенок первого года жизни должен быть осмотрен врачом. Для восстановления носового дыхания необходимо чаще очищать носовые ходы с помощью ватных жгутиков или отсасывать содержимое носовых ходов проки¬ пяченным резиновым баллончиком, закапывать назначенные врачом сосудосуживающие капли (напр., капли, содержащие адреналин). Задержка мочеиспускания у детей первого года жизни чаще возникает при заболеваниях наружных половых орга¬ нов, у девочек — при вульвовагините (воспаление наружных половых органов и влагалища), у мальчиков — при баланопо- стите (воспаление головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти), фимозе (сужении отверстия крайней плоти) и парафимозе (ущемлении головки полового члена крайней плотью). Если в результате резкой болезненности, препятствия оттоку мочи из мочеиспускательного канала самостоятельное мочеиспускание невозможно, моча скапли¬ вается в мочевом пузыре. Растянутый мочевой пузырь может прощупываться над лобком в виде опухолевидного образова¬ ния, достигающего иногда уровня пупка. Ребенок становится беспокойным. К задержке мочи в мочевом пузыре могут приводить закрытие выхода из него камнем или ущемление камня в мочеиспускательном канале. В этих случаях ребенок начи¬ нает мочиться, но затем струя мочи внезапно прерывается, мочеиспускание прекращается, возникает резкое беспокой¬ ство ребенка. Временное отсутствие мочеиспускания может быть след¬ ствием обезвоживания организма и уменьшения образования мочи, это возможно, в частности, при недостаточном посту¬ плении в организм жидкости в жаркую погоду. Мочевой пузырь при этом пуст или содержит очень небольшое количе¬ ство мочи. Мочеиспускание может отсутствовать в результате прекращения мочевыделительной функции почек (нарушение кровотока в почках при родовой травме центральной нервной системы и внутриутробном кислородном голодании, воздей¬ ствие на почки токсических веществ, тяжелые заболевания почек) или закрытия просвета обоих мочеточников (пороки развития, камни и др.). Моча в этих случаях не поступает в мочевой пузырь. При задержке мочеиспускания у ребенка следует вызвать скорую помощь. Точную ее причину может установить только врач. До прибытия врача ребенку с задержкой моче¬ испускания, сопровождающейся признаками переполнения мочевого пузыря (беспокойство, опухолевидное образование над лобком), а также при подозрении на закрытие камнем выхода из мочевого пузыря или просвета мочеиспускатель¬ ного канала нужно положить сухое тепло на низ живота (теп¬ лую пеленку, грелку) и дать внутрь У4—Чъ таблетки но-шпы (растолочь и развести в воде) для снятия спазма мускулатуры мочевыводящих путей. Если причиной задержки мочеиспус¬ кания является обезвоживание организма, необходимо напо¬ ить ребенка, принять меры для устранения перегревания. Запор у грудных детей встречается часто, особенно при неправильном вскармливании, нарушении питьевого режима. Не следует допускать отсутствие стула более суток. Если это случилось, необходимо провести легкий массаж живота (по¬ глаживание по ходу часовой стрелки), приложить теплую пеленку к животу, перевернуть ребенка на живот на 2—3 мин. При отсутствии эффекта ставят очистительную клизму. В воду можно добавить поваренную соль из расчета 5—10 г на 100 мл воды. Распространенный в обиходе метод лечения запоров введением в задний проход ребенка кусочка мыла категорически противопоказан, так как может привести к образованию эрозий и язв на слизистой оболочке прямой киш¬ ки. При упорных запорах у ребенка необходимо обратиться к врачу, так как они могут быть следствием пороков развития кишечника (напр., болезни Гиршспрунга), снижения функции щитовидной железы и других заболеваний. Запор, сопрово¬ ждающийся рвотой и повышенным газообразованием, харак¬ терен для непроходимости кишечника; в этом случае нужно срочно вызвать скорую медицинскую помощь и госпитализи¬ ровать ребенка. Изменения кожи. У детей первого года нередко наблюда¬ ются изменения цвета кожи: желтуха, бледность, синюшность (цианоз). Желтуха у грудных детей может быть обусловлена теми же причинами, что и у взрослых — заболеванием крови с повышенным распадом эритроцитов и снижением содержа¬ ния гемоглобина (гемолитическая анемия), поражением печени (вирусный гепатит и др.), нарушением оттока желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку при пороках развития желчных путей и др. Обычно желтушное окрашива¬ ние раньше всего обнаруживается на склерах (белочной обо¬ лочке глаз), затем на слизистой оболочке мягкого неба, под языком, затем на коже. При вирусном гепатите, нарушении оттока желчи в кишечник кал обесцвечивается, моча при¬ обретает темную окраску. При гемолитической анемии кал и моча темные. Нередко желтушное окрашивание кожи у груд¬ ных детей является следствием длительного употребления большого количества морковного сока или пюре (часто роди¬ тели таким образом лечат запоры у детей). Состояние ребенка при этом не нарушается, кал и моча имеют обычную окраску, желтушности склер не бывает. Специального лече¬ ния обычно не требуется. Желтуха проходит после исключе¬ ния из питания моркови и других содержащих каротин продуктов (тыквы, абрикосов, шиповника, черешни, обле¬ пихи). При возникновении желтухи необходимо показать ребенка врачу. Следует помнить, что больной с желтухой, обусловлен¬ ной вирусным гепатитом, может заразить окружающих. Гор¬ шок с мочой и калом ребенка (или пеленки) нужно сохранить до прихода врача. Желтуха у новорожденных часто бывает обусловлена незрелостью печени (физиологическая желтуха), она возни¬ кает в первые дни жизни и исчезает на 2-й неделе, лечения не требует. Если после выписки из родильного дома интенсив¬ ность желтухи не уменьшается, нужно обратиться к педиатру. Причинами длительно сохраняющейся 'желтухи могут быть врожденные заболевания печени, пороки развития желчных путей и др. Новорожденные с затяжной желтухой нуждаются в обследовании и лечении. Бледность кожи у детей первого года жизни часто связана с анемией — низким содержанием в крови гемоглоби¬ на, в большинстве случаев обусловленной недостаточным или однообразным питанием с низким содержанием железа в пище. На первом месяце жизни анемия чаще встречается у недоношенных детей. Бледность кожи может быть также проявлением недиагностированного в родильном доме вро¬ 61 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
жденного порока сердца. Для выяснения причины бледности необходимо обратиться к врачу. Синюшность кожи вокруг рта, в области стоп может возникать у здорового ребенка первого года жизни, особенно часто у новорожденного, при сильном плаче, охлаждении. В покое и после согревания ребенка она исчезает. Лечения не требуется. Стойкая синюшность вокруг рта, а также постоян¬ ная или периодически возникающая синюшность всего тела является признаком заболевания центральной нервной, дыха¬ тельной или сердечно-сосудистой системы. В этих случаях требуется консультация врача. У детей первого года жизни часто наблюдаются различные кожные проявления экссудативн о-ката¬ рального диатеза (жировые чешуйки на волосистой части головы, покраснение щек и подбородка с последующим шелушением, зудящие сыпи и др.), при неправильном уходе легко появляются опрелости, потница, гной¬ ничковые высыпания (см. Кожа). Изменения молочных желез. Нагрубание молоч¬ ных желез является естественным процессом, одним из проявлений полового криза. Отмечается с 3—4-го дня жизни практически у всех новорожденных девочек и примерно у 50% мальчиков. Молочные железы симметрично припухают. Мак¬ симального размера они достигают обычно на 7—8-й день жизни, затем начинают уменьшаться и к концу 1-го мес. жизни едва прощупываются. Цвет кожи над молочными железами при нагрубании не изменяется. Лечения не требует¬ ся. Следует избегать травматизации молочных желез гру¬ быми складками одежды. Выдавливание секрета противопо¬ казано. При значительном нагрубании рекомендуется сухое тепло (нетугая стерильная ватная повязка), иногда на ночь ставят компрессы с камфорным маслом. Нагрубание молочных желез может осложниться разви¬ тием воспалительного процесса — мастита. При этом одна из молочных желез резко увеличивается, становится болезненной (при дотрагивании до нее ребенок беспокоится, плачет), кожа над ней краснеет. Родители должны немед¬ ленно вызвать скорую медицинскую помощь. Лечение прово¬ дится в стационаре. Изменения пупка. У новорожденных нередко возникает воспаление кожи в области пупочной ранки — омфалит, обусловленное проникновением в нее патогенных микроорга¬ низмов (преимущественно стафилококков). Чаще наблю¬ дается простой омфалит (мокнущий пупок). Он характеризу¬ ется длительным незаживлением пупочной ранки, скудным светло-желтым отделяемым, образующим при засыхании корки. На дне пупочной ранки после снятия корки иногда обнаруживают грибовидное выпячивание — избыточные гра¬ нуляции. Состояние ребенка при этом обычно удовлетвори¬ тельное, температура тела нормальная. Более тяжелая форма заболевания (гнойный омфалит) проявляется покраснением и отечностью кожи вокруг пупо¬ чной ранки, гнойным отделяемым, появлением на коже живота красных полос (воспаление лимфатических сосудов), нарушением состояния ребенка (вялое сосание, срыгивание и рвота), повышением температуры тела. Заболевание может осложниться образованием гнойных очагов в других органах (костях, легких и др.) и развитием сепсиса. При появлении признаков омфалита необходимо вызвать врача. Ребенка с гнойным омфалитом госпитализируют. Мок¬ нущий пупок лечат амбулаторно по рекомендации врача. Несколько раз в день проводят обработку пупочной ранки, вначале ее промывают 3% раствором перекиси водорода, затем осушают стерильным тампоном, после чего смазывают 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого либо 5% спиртовым раствором йода. Избыточные грануляции прижи¬ гают ляписным карандашом. Профилактика воспалительных заболеваний пупка заклю¬ чается в правильном уходе за пупочной ранкой. Пупочная грыжа обнаруживается у ребенка, чаще у девочек, сразу после рождения в виде возвышения в пупо¬ чной области, увеличивающегося при крике, натуживании. Представляет собой выпячивание петель кишечника через открытое пупочное кольцо. Обычно пупочная грыжа не бес¬ покоит ребенка, легко вправляется, но при малом диаметре пупочного кольца и неподатливости его краев могут возни¬ кать и болевые ощущения. У большинства детей к 2—3 годам наступает полное самоизлечение в связи с уменьшением и закрытием пупочного кольца. Для стимуляции этого процесса необходимо раннее, сразу после выписки из родильного дома, частое выкладывание ребенка на живот на 2—3 мин перед каждым кормлением. По назначению врача мать должна ежедневно А—5 раз в день проводить массаж живота и лечеб¬ ную гимнастику для укрепления мышц брюшного пресса. При большом диаметре пупочного кольца, повышенной возбуди¬ мости ребенка иногда стягивают пупочное кольцо лентой лей¬ копластыря, однако это может привести к повреждению кожи, инфицированию и развитию омфалита. Если появляется беспокойство ребенка, грыжевое выпя¬ чивание не уменьшается, необходимо вызвать скорую помощь. Икота у детей первого года жизни обычно является след¬ ствием заглатывания воздуха во время сосания груди или пере¬ охлаждения (напр., при затянувшейся воздушной ванне в прохладном помещении). При заглатывании воздуха икота обычно сочетается со срыгиванием. Для устранения икоты, возникшей после кормления грудью, ребенка нужно подер¬ жать в вертикальном положении 5—10 мин. Икота, связанная с переохлаждением, исчезает после согревания ребенка. При длительной икоте ребенку нужно дать несколько глотков воды. Молочница — воспаление слизистой оболочки рта, выз¬ ванное грибками рода Кандида. Характеризуется появлением на языке, небе, деснах, внутренней поверхности щек белых островковых налетов, образующих при слиянии пленки. Соса¬ ние нарушается из-за болезненности, иногда ребенок отказы¬ вается от груди. Температура тела не повышается. Заражение грибками может произойти от матери во время родов, через загрязненные грибками предметы ухода (соски, ложечки и др.). Развитию заболевания способствует снижение сопротив¬ ляемости организма, введение антибиотиков. Ребенок должен быть осмотрен врачом. По его рекоменда¬ ции мать несколько раз в день за 30 мин до кормления ребенка проводит обработку слизистой оболочки рта 5% р-ром пище¬ вой соды, 20% р-ром буры в глицерине, 100% сахарным сиро¬ пом. Руки нужно вымыть с мылом, обернуть палец руки сте¬ рильной марлей, смочить ее в одном из указанных растворов и осторожно смазать слизистую оболочку рта ребенка. Рас¬ творы для обработки рта следует чередовать. Как правило, при регулярной обработке полости рта налеты быстро исчеза¬ ют. Иногда по назначению врача ребенку дают внутрь проти¬ вогрибковый препарат нистатин в порошке. 62 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
Отказ ребенка от груди. Здоровый ребенок нередко пред¬ почитает сосать из бутылочки, если у матери тугая грудь, неправильная форма сосков, недостаточное количество моло¬ ка. От материнского молока ребенок может отказаться также из-за его неприятного запаха, возникающего при употребле¬ нии кормящей женщиной чеснока, лука и других острых, пахучих продуктов. Сцеживание небольшого количества молока при тугой груди, использование накладок при непра¬ вильной форме сосков, исключение из пищи резко пахнущих продуктов, выполнение рекомендаций врача для улучшения лактации в большинстве случаев позволяют добиться продол¬ жения грудного вскармливания. Следует помнить, что отказ ребенка от груди является одним из первых симптомов его заболевания. Поэтому, когда мать не может объяснить причину отказа от груди вышеука¬ занными факторами, необходимо показать ребенка врачу. Повышение температуры тела у детей первого года жизни чаще всего связано с перегреванием, инфекционными заболе¬ ваниями, поражениями центральной нервной системы при родовой травме. Из-за несовершенства терморегуляции в этом возрасте перегревание легко наступает, особенно у ново¬ рожденных, при чрезмерном укутывании ребенка и недоста¬ точном введении в организм жидкости. При искусственном или раннем смешанном вскармливании в связи с избыточным введением концентрированной белковой пищи и относи¬ тельно малым содержанием в ней воды может развиться так называемая алиментарная лихорадка, которая проявляется повышением температуры тела, сухостью слизистых оболо¬ чек, понижением упругости мягких тканей. При повышении у ребенка до 1 года температуры тела, даже незначительном, необходимо вызвать врача. Ребенка следует освободить от излишней одежды и напоить чаем, кипяченой водой. Это обычно позволяет нормализовать тем¬ пературу тела, повышенную вследствие перегревания. Обиль¬ ное питье позволяет устранить также и алиментарную лихо¬ радку. При повышении температуры тела до 38,5° и выше (а у детей, ранее перенесших судороги при повышенной темпера¬ туре тела, а также с заболеваниями центральной нервной системы, легких, сердца при температуре тела выше 38°) неза¬ висимо от причины повышения до прихода врача используют жаропонижающие средства и методы физического охлажде¬ ния. Из жаропонижающих средств рекомендуются анальгин и парацетамол. Вводить их лучше в прямую кишку. Необходи¬ мую для ребенка данного возраста часть таблетки измельча¬ ют, разводят в 30 мл (2 столовых ложках) слегка подогретой (до 30—33°) воды и вводят с помощью баллончика для клиз¬ мы. Разовые дозы анальгина для детей до 1 года составляют 0,005 г, парацетамола 0,01 г на 1 кг массы тела. Так, ребенку с массой тела 4 кг нужно ввести 0,02 г (0,005 г х 4) анальгина, то есть Ч5 часть таблетки, содержащей 0,1 г препарата, или 0,04 г парацетамола (0,01 г х 4), то есть У5 часть таблетки, содержащей 0,2 г препарата. Для ребенка с массой тела 10 кг разовая доза анальгина составляет 0,05 г (У2 часть таблетки, содержащей 0,1 г препарата), парацетамола — 0,1 г (Ч2 часть таблетки, содержащей 0,2 г препарата). При спазме перифе¬ рических сосудов (бледность кожи, холодные конечности) необходимо дать ребенку ]/3—Ч4 таблетки но-шпы внутрь. Если после введения жаропонижающего средства темпера¬ тура тела не снижается, применяют меры физического охла¬ ждения. Наиболее распространенным из них является обтира¬ ние тела ребенка полуспиртовым раствором или водкой: жид¬ кость наливают на ладонь и быстро растирают ею обнажен¬ ного ребенка, после испарения спирта и высыхания кожи ребенка одевают, не укутывая. При проведении влажного обтирания нужно следить за состоянием ребенка, чтобы не допустить переохлаждения. Физическое охлаждение может быть достигнуто также путем подвешивания пузыря со льдом (завернутого в пеленку или салфетку) к голове ребенка таким образом, чтобы он только слегка ее касался, прикладыванием пузыря со льдом либо бутылочек с холодной водой к крупным сосудам (внутренняя поверхность бедер, боковая поверхность шеи). Пузырь со льдом или бутылочку с холодной водой дер¬ жат 10—15 мин, затем делают такой же перерыв. Понижение температуры тела. У детей первого года жиз¬ ни, особенно у новорожденных, при неправильном уходе (про¬ должительные воздушные ванны, чрезмерно легкая одежда) в связи с несовершенством системы терморегуляции может быстро наступить переохлаждение со снижением темпера¬ туры тела ниже 36°. Это просходит преимущественно у недо¬ ношенных и ослабленных детей. При снижении температуры тела ниже 36° ребенка необхо¬ димо согреть: напоить теплым подслащенным чаем, одеть в прогретое (утюгом или на батарее центрального отопления) белье, к ногам положить теплую (не горячую!) грелку, обер¬ нутую пеленкой. Если после этого температура тела не повы¬ шается, необходимо вызвать врача, так как низкая темпера¬ тура тела может быть проявлением (иногда первым) тяжелых патологических состояний: сердечно-сосудистой недостаточ¬ ности, снижения функции щитовидной железы и надпочечни¬ ков, уменьшения содержания сахара в крови и др. Понос (диарея) у детей первого года жизни, особенно у новорожденных, встречается часто. При этом стул учащается до 8—10 раз в сутки, кал водянистый, с комочками слизи, неоднородного цвета с участками желтого, зеленого и белова¬ того цвета. Причинами поноса могут быть неправильное питание матери (употребление несвежей пищи, продуктов, обладающих слабительным эффектом) и нарушения режима вскармливания (беспорядочные кормления, перекорм, непра¬ вильный подбор молочных смесей); дисбактериоз кишечника; кишечные инфекции; врожденные нарушения кишечного вса¬ сывания, пищевая аллергия. Упорный понос, возникающий с первых месяцев жизни, чаще всего связан с наследственно обусловленными дефектами ферментов желудочно-кишеч¬ ного тракта и нарушением вследствие этого кишечного всасы¬ вания. Понос на фоне срыгивания фонтаном и рвоты является одним из основных признаков врожденной дисфункции коры надпочечников. В большинстве случаев понос имеет инфек¬ ционную природу, при этом он сопровождается обычно повы¬ шением температуры тела, иногда значительным, с наруше¬ нием функции нервной системы (возбуждение, судороги); при кишечных инфекциях у детей до 1 года может быстро насту¬ пить генерализация процесса (сепсис). Так как при поносе любой природы может быстро разви¬ ться обезвоживание организма и ухудшиться состояние ребенка, необходимо обратиться к врачу, не пытаясь самосто¬ ятельно лечить ребенка. Если мать предполагает, что причи¬ ной поноса явилось нарушение вскармливания ребенка или употребление ею послабляющих продуктов, нужно принять соответствующие меры. До прихода врача для предотвраще¬ ния обезвоживания организма необходимо обильно поить 63 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
ГРУДНОЙ РЕБЁНОК ребенка подслащенным чаем или чуть подсоленной водой, раствором регидрона; если наблюдается рвота, поить ребенка нужно часто маленькими порциями — через 10—15 мин по 1— 2 чайных ложки. Можно давать отвар лекарственных расте¬ ний, обладающих закрепляющим эффектом: 1 чайн. л. смеси (кора дуба, цветки ромашки, трава зверобоя в равных количе¬ ствах) залить 250 мл кипящей воды, выдержать 30—40 мин, процедить и принимать по 1 чайн. л. 3—4 раза в день. Кормить ребенка до прихода врача не следует. Горшок или пеленку с испражнениями нужно сохранить, осмотр испражнений помо¬ жет врачу установить диагноз. При подозрении на кишечную инфекцию, врожденную патологию (нарушение кишечного всасывания, дисфункция надпочечников), наличии признаков интоксикации (повышение температуры тела, вялое сосание, нарушение функции нервной системы) и обезвоживания орга¬ низма с потерей более чем 5% массы тела необходима госпи¬ тализация ребенка. Если состояние ребенка нетяжелое, стул нечастый и необильный, нет рвоты, лечение может проводиться в домаш¬ них условиях под наблюдением врача. Питание должно соответствовать возрасту ребенка. Исключаются продукты, которые вызывают пищевую аллергию. Объем пищи в пер¬ вые дни уменьшают наполовину, затем постепенно доводят до нормы. Для детей первых месяцев жизни идеальной пищей является грудное молоко, при его отсутствии назначают кислые молочные смеси (напр., ацидофильную «Малютку»), кефир, рисовую кашу на половинном молоке, овощное пюре. При поносе любой природы целесообразно давать ребенку бифидумбактерин — препарат, содержащий бифидобакте¬ рии, которые являются основным представителем нормаль¬ ной микрофлоры кишечника у детей до 1 года, и ферментные препараты (абомин, фестал и др.), улучшающие пищеваре¬ ние. Дозы и длительность применения этих лекарств опреде¬ ляет врач. Срыгивание и рвота. Срыгивание наблюдается у большинства здоровых детей первых месяцев жизни, что свя¬ зано с анатомо-физиологическими особенностями пищевари¬ тельной системы. Оно характеризуется внезапным выбрасы¬ ванием небольшого количества нествороженного молока (или молочной смеси) во время или сразу после кормления, возни¬ кает без видимого усилия и не сопровождается изменением поведения и настроения ребенка. Наиболее частыми причи¬ нами срыгивания у здоровых детей являются перекорм, загла¬ тывание воздуха при жадном сосании или неполном охвате околососкового кружка (см. Аэрофагия), тугое пеленание, нарушение двигательной функции желудка при возбуждении (плаче) ребенка, недостаточная активность ферментов желу¬ дочного сока. Срыгивание обычно прекращается после устранения погрешностей, допускаемых при кормлении ребенка. Во избе¬ жание перекорма необходимо следить, чтобы объем высасы¬ ваемого молока (молочной смеси) соответствовал физиологи¬ ческой норме для ребенка данного возраста. Количество высосанного из груди молока определяют путем взвешивания ребенка на медицинских весах до и после кормления в одних и тех же пеленках. Ежедневные утренние взвешивания обна¬ женного ребенка до начала кормления позволяют проследить за нарастанием его массы. При отсутствии весов проверить объем молока в груди можно сцедив его перед кормлением ребенка в мерную посуду. Следует помнить, что объем молока в правой и левой молочной железе может быть раз¬ личным. Кроме того, количество молока в течение 8—9 недель после родов постепенно возрастает. Поэтому опреде¬ лять его нужно через каждые 5—7 дней. Очень важно следить за техникой кормления. Ребенок должен захватывать при сосании не только сосок молочной железы, но и околососко- вый кружок. Отверстие в соске при кормлении из бутылочки не должно быть большим, иначе ребенок будет захлебывать¬ ся. Держать бутылочку необходимо так, чтобы в соску не попал воздух. После окончания кормления ребенка нужно подержать в вертикальном положении 5—10 мин, затем поло¬ жить на бок, приподняв головной конец постели. При частом срыгивании кормить ребенка следует в полувертикальном положении. При необильных срыгиваниях и хорошей при¬ бавке массы тела докармливать ребенка не нужно. В тех случаях, когда при правильном вскармливании сры¬ гивания продолжаются, особенно если замедляется нараста¬ ние массы тела ребенка, необходимо обратиться к врачу, который поможет установить причину этого состояния и наз¬ начит соответствующее лечение. Частые, обильные срыгива¬ ния могут быть проявлением пороков развития пищевода и желудка (укорочение и сужение пищевода, расширение вход¬ ной части желудка, пилоростеноз — сужение выхода из желудка и др.), нарушения функции центральной нервной системы вследствие родовой травмы или внутриутробного кислородного голодания и других заболеваний. Рвота — стремительное выбрасывание большого объ¬ ема желудочного содержимого, в конце которого ребенок издает характерный звук (будто он давится) — может быть обусловлена теми же причинами, что и срыгивание, но часто является первым признаком заболеваний и пороков развития пищеварительного тракта, требующих хирургического вме¬ шательства: непроходимости кишечника, пилоростеноза и др. При рвоте ребенка нужно уложить на бок, приподняв голову и верхнюю часть туловища. Ребенок должен быть осмотрен врачом. Если рвота молоком повторяется, а также если в рвотных массах даже при однократной рвоте есть примесь желчи или крови, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Рвотные массы нужно сохранить до прихода врача, так как их вид может помочь установить причину рвоты. При обильной и повторной рвоте, особенно если она сопрово¬ ждается поносом, для предотвращения обезвоживания орга¬ низма ребенка нужно поить кипяченой водой, чаем по 1—2 чайн. л. через 10—15 мин. Судороги у детей первого года жизни, в том числе у ново¬ рожденных, чаще являются следствием нарушения функции центральной нервной системы в результате травмы или асфиксии в родах. Нередко они возникают при инфекционных заболеваниях головного мозга (напр., при менингококковой инфекции), а также при высокой температуре тела. У детей, страдающих рахитом, судороги могут быть обусловлены нарушением кальциевого обмена (спазмофилия); чаще они возникают у искусственно вскармливаемых детей. По характеру мышечных сокращений судороги у грудных детей бывают клоническими (подергивания мышц, отведение глазных яблок в сторону или вверх), тоническими (напряже¬ ние мышц, в результате которого туловище, конечности, голова как бы застывают в одном положении) и тонико-кло- ническими (тонические судороги сменяются клоническими); по распространенности — локальными и общими. Общие судороги чаще протекают по типу тонико-клонических и сопровождаются потерей сознания. У детей до 6 мес. спазмо¬ 64
филия проявляется главным образом общими судорогами и ларингоспазмом (спазмом мышц гортани, в результате кото¬ рого наступает сужение и закрытие голосовой щели, приводя¬ щее к затруднению вдоха и иногда к остановке дыхания), после 6 мес. — тоническими судорогами стоп и кистей. При появлении у ребенка судорог необходимо срочно выз¬ вать скорую помощь. Доврачебная помощь состоит в защите ребенка от механических повреждений, прикусывания и запа- дения языка. Если судороги возникли на фоне высокой темпе¬ ратуры тела, до прихода врача нужно для ее снижения исиоль- зовать жаропонижающие средства и методы физического охлаждения (см. выше Повышение температуры тела). Неот¬ ложная помощь при ларингоспазме — см. выше Дыхательные расстройства. Уход и питание Правильный уход за ребенком и рациональное вскармли¬ вание облегчают процесс адаптации новорожденного к новым условиям существования, обеспечивают правильное его раз¬ витие и способствуют предупреждению многих патологичес¬ ких состояний и заболеваний. Уход. Все необходимое для ухода за ребенком в домаш¬ них условиях нужно приготовить заранее. Комната, где он будет находиться, должна быть чистой, сухой. Ее следует освободить от ненужных в данный момент вещей. Перед при¬ бытием матери с новорожденным из роддома нужно провести тщательную уборку всей квартиры, в последующем влажную уборку проводят ежедневно, каждые 3 ч проветривают комна¬ ту, где находится ребенок, по 10—15 мин, температуру воз¬ духа в ней поддерживают на уровне 20—22°, а если ребенок недоношенный — 22—24°. В теплое время года форточка или окно должны быть постоянно открыты, при этом не следует покрывать голову ребенка чепчиком, косынкой. В комнате не должно быть посторонних запахов, недопустимо курение. Предметы ухода раскладывают на столике рядом с кроват¬ кой и прикрывают их чистой марлей или салфеткой. Необхо¬ димо иметь стерильное вазелиновое масло, стерильную вату, соски (6 штук) и эмалированную кастрюлю для их кипячения, термометры для измерения температуры тела и воды, баллон¬ чик для клизмы, газоотводную трубку, грелку, ножницы, глазные пипетки (2—3 штуки), свежеприготовленный 5% рас¬ твор марганцовокислого калия, раствор этилового спирта (70°), 3% раствор перекиси водорода, раствор фурацилина 1:5000, 5% спиртовой раствор йода или 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого. Комплект белья для новорожденного должен включать 20—25 хлопчатобумажных пеленок (70х 100 см), 12 пеленок из фланели (70x100 см), 20—25 подгузников из марли (50x50 см), 2 клеенки (60x60 см), 4—6 простыней и столько же подо¬ деяльников, 6—10 хлопчатобумажных распашонок, 4—6 фла¬ нелевых распашонок, 2—3 тонких и теплых чепчика, бай¬ ковое, шерстяное и ватное одеяла, 10—12 ползунков. Все новые вещи необходимо выстирать и прокипятить. В дальней¬ шем белье стирают по мере необходимости и проглаживают с обеих сторон утюгом. Белье детей первого года жизни сти¬ рают только детским мылом. Кроватку ребенка ставят в светлом месте вдали от нагрева¬ тельных приборов, батарей, дверей, окон, чтобы она не нахо¬ дилась на сквозняке. Высота ее стенок не должна быть ниже уровня груди годовалого ребенка (около 60 см), чтобы он не мог выпасть из нее, т. к. во втором полугодии дети становятся достаточно активными и подвижными. Для предупреждения искривления позвоночника новорожденного кладут в кро¬ ватку без подушки, нежелательно использовать ватные и пуховые матрацы, предпочтительнее — из конского волоса, соломы или поролона. Недоношенному ребенку под голову и плечевой пояс подкладывают невысокую плотную подушку. Ежедневно ребенку умывают лицо и руки теплой водой, при пользовании водопроводной водой предварительно кипя¬ тить ее не требуется. Ушные раковины протирают смоченной водой ваткой, а слуховые проходы осторожно ватным жгути¬ ком. Кожные складки (шейные, подмышечные, за ушными раковинами, локтевые, паховые, подколенные) смазывают стерильным вазелиновым или подсолнечным маслом либо специально для этого предназначенными детскими кремами. Нос чистят ватным жгутиком, смоченным в вазелиновом мас¬ ле. Жгутик можно смачивать грудным волоком или предвари¬ тельно закапывать 1—2 капли молока в нос. Для туалета глаз используется раствор фурацилина (1:5000), глаза протирают ваткой, смоченной этим раствором, по направлению от наружного угла к внутреннему. Если в области пупочной ранки нет отечности, покраснения, выделений, обрабатывать ее достаточно 1 раз в сутки. Сначала в пупочную ранку зака¬ пывают 2—3 капли 3% раствора перекиси водорода, затем осушают ее стерильным ватным тампоном и обрабатывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 5% рас¬ твором марганцовокислого калия или 5% спиртовым раство¬ ром йода. В связи с тем, что эти средства окрашивают кожу и не позволяют вовремя обнаружить легкую красноту и другие признаки воспаления, некоторые педиатры рекомендуют использовать вместо них 70% этиловый спирт или спиртовые настойки багульника, хлорофиллипта и др. Все тело ребенка и особенно пупочную ранку необходимо ежедневно осматри¬ вать. При появлении красноты, отечности, мокнутия в обла¬ сти пупочной ранки, высыпаний на коже необходимо срочно обратиться к педиатру. Ногти на руках и ногах надо стричь 1 раз в 5 дней, не очень коротко. Ножницы предварительно кипятят или протирают спиртом, концы их должны быть закругленными. На новорожденного надевают две распашонки — тонкую и теплую. Обе распашонки с длинными рукавами, зашитыми наглухо или имеющими клапан. Распашонки подгибают наружу так, чтобы нижний край их находился на уровне пуп¬ ка. Затем ребенка пеленают. В первые дни при пеленании покрывают ручки и головку, со 2—3-го дня жизни их остав¬ ляют свободными. На пеленальном столе расстилают флане¬ левую пеленку, сверху тонкую хлопчатобумажную, а на нее кладут подгузник, сложенный треугольником. Ребенка укла¬ дывают так, чтобы верхний край прямоугольных пеленок рас¬ полагался на уровне подмышечных впадин, а широкая часть подгузника — под спиной. Нижний конец подгузника прово¬ дят между ног ребенка на живот, боковые заворачивают поочередно вокруг туловища. Затем оборачивают вокруг туловища сначала один, затем другой край прямоугольной тонкой пеленки, нижний край загибают кверху и концы подворачивают кзади. Таким же образом оборачивают и фла¬ нелевую пеленку. Запеленутого ребенка помещают в хлопча¬ тобумажный конверт на байковое одеяло, сложенное в несколько слоев. Если нет конвертов, ребенка (в зависимости от времени года) завертывают в байковое одеяло или покры¬ вают льняным покрывалом. В жаркую погоду ребенка остав¬ 65 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
ляют без покрывала. Менять пеленки нужно перед кормлени¬ ем, а также после каждого мочеиспускания и дефекации. Использованные пеленки нужно обязательно стирать. Нельзя подсушивать намоченные пеленки, так как оставшиеся на них соли раздражают кожу ребенка. Примерно с месячного воз¬ раста ребенку уже можно надевать ползунки, вязаные баш¬ мачки. По мере того как ребенок начинает стоять, ему необ¬ ходима одежда, не стесняющая движений, — штанишки, кол¬ готки, гольфы. С 7—8-месячного возраста надевают пинетки, с И—12-месячного возраста — ботинки. Купать ребенка необходимо с первого дня после выписки из роддома. Встречающиеся иногда рекомендации начинать купать новорожденных лишь после заживления пупочной ранки недостаточно обоснованы. Кожа, слизистые оболочки у новорожденного подвергаются бактериальному обсемене¬ нию во время родов или вскоре после родов, с кожи возбуди¬ тели инфекции быстро попадают в пупочную ранку. Ранние и регулярные купания позволяют избежать массивного бакте¬ риального обсеменения кожи, слизистых оболочек и, соответ¬ ственно, пупочной ранки. В условиях города можно пользо¬ ваться водопроводной водой; если вода взята из реки, пруда или другого водоема, ее предварительно кипятят. Недоношен¬ ных детей в первые 2—3 мес. купают в кипяченой воде. До заживления пупочной ранки (первые 10—19 дней) новоро¬ жденного купают в бледно-розовом растворе марганцовоки¬ слого калия. Вначале готовят концентрированный раствор, затем его добавляют в ванну с водой. Температура воздуха в помещении, где купают грудного ребенка, должна быть 22— 25°. Перед каждым купанием ванночку тщательно моют водой с мылом, желательно обдать ее кипятком. В первые 6 мес. купать ребенка следует ежедневно, в последующем — 2—3 раза в неделю. Нерегулярные купания могут привести к нару¬ шению терморегуляции у ребенка и, соответственно, к повы¬ шению у него температуры тела, появлению потницы, опре¬ лостей, гнойничковых элементов на коже. Купать ребенка лучше перед последним вечерним кормлением, продолжи¬ тельность пребывания в воде не должна превышать 5—7 минут. Два раза в неделю ребенка нужно купать с детским мылом, намыливать его тело нужно рукой, т. к. губкой можно повредить кожу. Температура воды для купания — 37° (для недоношенных детей 38°). В воду ребенка опускают осторож¬ но, положив голову и спинку на левую руку, а правой поддер¬ живают ягодицы и ножки. Затем правую руку освобождают, кисть левой руки перемещают в левую подмышечную впадину ребенка, а его спинку и головку поддерживают левым пред¬ плечьем. Правой свободной рукой его моют. После купания ребенка нужно ополоснуть чистой водой 36—37°, обсушить его тело проглаженной простыней, промокая, а не вытирая кожу, чтобы не травмировать ее. При купании новорожден¬ ных удобно пользоваться специальными подставками для дет¬ ской ванночки. К горшку ребенка приучают после того, как он начинает уверенно сидеть. Его следует обязательно сажать на горшок перед сном и после сна. Не рекомендуется делать это ночью, прерывая сон. Горшок должен стоять в определенном месте. Долго держать ребенка на горшке не следует, лучше посадить еще раз через некоторое время. Но и слишком часто этого делать не надо. Гулять с ребенком желательно ежедневно в любое время года. Чистый, прохладный воздух улучшает аппетит, сон. В летнее время начинают гулять сразу после выписки из роддо¬ ма, а зимой с 3—4-й недели жизни при температуре воздуха не ниже —10°. Одевают ребенка для прогулки в зависимости от погоды. В зимнее время поверх домашней одежды надевают теплую рубашку, завертывают в байковое одеяло, затем в ватное. Лицо ребенка должно быть открыто. Первый раз выходят на прогулку на 10 мин, затем ее продолжительность постепенно увеличивают на 5—10 мин. Длительность прогу¬ лок в дальнейшем зависит от состояния погоды, в осенне-зим¬ нее время она не должна превышать 2 ч. Гулять с ребенком нужно не менее 2—3 раз в день. В летнее время он должен быть на свежем воздухе в тени по возможности целый день. Недоношенных детей в летнее время можно выносить на про¬ гулку не ранее чем с 2-недельного возраста при температуре воздуха 25—26° и отсутствии ветра. Осенью и весной разреша¬ ются прогулки только детям с 11/2-месячного возраста с мас¬ сой тела не менее 2500 г при температуре воздуха не ниже 10°. Зимой можно гулять с детьми, достигшими возраста 2 мес. и имеющими массу тела не менее 2800—3000 г при температуре воздуха не ниже —8°. Полезны воздушные ванны, способствующие закалива¬ нию организма. Летом их проводят на воздухе, а зимой в поме¬ щении, в любом случае температура воздуха не должна быть ниже 22—21°. Начинают воздушные ванны с 1—1 Ч2 мес., оставляя ребенка обнаженным на 1—2 мин 2—3 раза в день. Затем это время постепенно увеличивают и к 6 мес. доводят до 8—10 мин, а к концу первого года жизни — до 12—15 мин. Во время воздушной ванны надо менять положение ребенка, одновременно можно проводить массаж или гимнастику. Летом воздушные ванны проводят в тени, т. к. у детей до 1 года прямые солнечные лучи могут легко вызвать тепловой удар, ожоги кожи. Водные закаливающие процедуры начинают обычно в 3— 4-месячном возрасте с влажных обтираний, постепенно и осторожно. Вначале в течение 1Ч2—2 нед. кожу ребенка 2 раза в день растирают сухой фланелью или кусочком мягкой шерстяной ткани до покраснения. После сухих обтираний начинают влажные. Для этого рекомендуют пользоваться варежкой из мягкой махровой ткани. Ее смачивают в воде, отжимают и равномерно растирают отдельные участки тела, остальные в это время находятся под одеялом. Температу¬ ра воды вначале 35—36°, через неделю 32—33°, затем каж¬ дый месяц температуру снижают на 1°, но не ниже 30°. Об¬ тирания проводят обычно после утреннего сна в течение 4—6 мин. Массаж и гимнастика способствуют развитию всех органов и систем организма, правильному формированию скелета и мышц. Их начинают обычно с 142—2 мес. Комнату хорошо проветривают, температура воздуха в ней должна быть не ниже 20°. Для занятий удобен стол высотой около 70 см, покрытый сложенным в несколько слоев одеялом, клеенкой и пеленкой. Летом занятия можно проводить на воздухе, в тени, при температуре не ниже 20°. Для процедур лучше выбирать одно и то же время — за 30 мин до еды или через 1—1 х/2 ч после нее. Каждое упражнение или прием массажа повторяют от 2 до 6 раз, общая продолжительность занятия не больше 10—12 мин. Можно проводить их и 2 раза в день. Основными приемами массажа для Г. р. являются поглаживание и расти¬ рание (рис. 3—5). Их делают легкими, нежными и плавными движениями от периферии к центру (от кисти к плечу, от стопы к паховой складке и т. д.). Во время массажа рук и ног их слегка сгибают. 66 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
Занятия гимнастикой в возрасте 1Ч2—3 мес. включают так наз. пассивные упражнения, основанные на безусловных рефлексах: проведение пальцами по позвоночнику вызывает его разгибание (рис. 6), при укладывании на живот ребенок старается приподнять голову, при прикосновении к стопам — отталкивается ногами. Полезно вызывать активные движения ногами, руками и всем телом в ответ на поглаживание и обра¬ щение к ребенку. В возрасте 3—6 мес. вводят пассивные дви¬ жения для конечностей (напр., скрещивание рук и ног, растя¬ гивание мышц-разгибателей спины), а в конце этого периода — активные движения: ползание, движения руками и др. (рис. 7—20). Можно несколько раз в день класть ребенка на живот. В возрасте 6—10 мес. основное внимание обращают на полза¬ ние, которое укрепляет многие группы мышц туловища и конечностей. В комплекс упражнений вводят повороты со спины на живот и обратно, круговые движения руками, выгибание, приседание и др. Желательно для занятий исполь¬ зовать яркие, разные по форме игрушки. В 10—14 мес. в комплекс вводят такие упражнения, как поднимание ног, при¬ седание при поддерживании за руки, наклон и выпрямление туловища и др. Обращаться с ребенком нужно ласково, с рождения как можно больше разговаривать с ним. Это способствует форми¬ рованию положительных эмоций, становлению речи. Психо¬ логический климат в семье должен быть благоприятным. Если мать возбуждена, чем-то расстроена, ребенок стано¬ вится беспокойным, плохо спит. Питание. Лучшей пищей для детей первых месяцев жизни является грудное молоко, которое легко усваивается, содержит все необходимые вещества: белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы и др. Противоинфекционные фак¬ торы грудного молока в определенной мере защищают детей от многих болезнетворных вирусов и бактерий. К груди здоро¬ вого доношенного новорожденного прикладывают через 2 ч (в некоторых родильных домах через 6—8 ч) после рождения. В первые дни после родов молочные железы матери выде¬ ляют молозиво, с 4—5-го дня — переходное молоко и лишь на второй неделе молоко по своему составу становится зрелым. Молозиво по сравнению со зрелым молоком содержит больше белка, жиров, витаминов, противоинфекционных факторов, имеет более высокую энергетическую ценность. Состав грудного молока, его изменения в течение первых 2 недель соответствуют потребностям новорожденных этого периода. Такое питание помогает ему легче адаптироваться к условиям внеутробного существования. В первые дни после родов мать кормит ребенка лежа, слегка повернувшись к лежащему рядом ребенку и придерживая его рукой. Со 2—3-го дня кормить ребенка можно сидя на кровати, а с 3—4-го дня — сидя на стуле, поставив одну ногу (соответствующую той молочной железе, к к-рой прикладывают ребенка) на скаме¬ ечку и поддерживая рукой голову и спину ребенка, лежащего у матери на коленях. Число кормлений в сутки зависит от возраста ребенка: до 4 мес. его кормят каждые 3]/2 ч 6 раз в сутки (ночной перерыв 6Ч2 ч), а затем каждые 4 ч 5 раз в сутки (ночной перерыв 8 ч). Вяло сосущих детей и детей с низкой массой тела до 3-месяч- ного возраста кормят 7 раз в сутки каждые 3 ч с ночным пере¬ рывом 6 ч. Этого правила следует придерживаться и при кормлении детей первородящими женщинами, т. к. 7-разовое кормление способствует поддержанию необходимого уровня лактации и продлению периода грудного вскармливания. Потребность в молоке с каждым днем возрастает, если в первые сутки жизни новорожденный высасывает 70—80 мл молока, то к 10-му дню жизни — около 650 мл (примерно 90 мл в каждое кормление). В дальнейшем примерный суточный объем пищи составляет для ребенка до 6 нед. — ]/5, от 6 нед. до 4 мес. — ]/6, от 4 до 6 мес. — Ч7 массы тела. У детей с избы¬ точной массой тела он должен быть несколько ниже рассчи¬ танного. После 6 мес. жизни до 1 года суточный объем пищи равен 1 л. Более точно определить необходимое ребенку количество пищи поможет врач. Между кормлениями ребенку следует давать теплую кипяченую воду (30—50 мл на 1 кг массы тела). При грудном вскармливании нужно придерживаться следу¬ ющих правил: прикладывать ребенка к груди через опреде¬ ленные промежутки времени, если наступило время кормле¬ ния, а ребенок продолжает спать, то через 15—20 мин его надо разбудить; при каждом кормлении прикладывать только к одной груди, к другой — при следующем кормлении; перед прикладыванием к груди вымыть руки, обмыть сосок молоч¬ ной железы ватой, смоченной кипяченой водой; чтобы ребе¬ нок мог дышать носом во время кормления, пальцем придер¬ живать молочную железу сверху; держать ребенка у груди не более 20 мин, не давая ему засыпать, но допуская короткие остановки для отдыха; после кормления сцедить оставшееся молоко и обмыть сосок кипяченой водой. Пища кормящей матери должна быть разнообразной, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минераль¬ ных веществ. Не рекомендуется чрезмерно острая пища, лук, чеснок, придающие неприятный запах и вкус грудному моло¬ ку. Категорически запрещается употреблять алкогольные напитки, курить. Затруднения при кормлении грудью возникают при нару¬ шении формы сосков молочных желез (малые, плоские, втя¬ нутые), трещинах сосков, воспалении молочных желез (мас¬ тит), а также в связи с наличием у ребенка неправильного при¬ куса, расщелины губы или неба, заболевания слизистой обо¬ лочки рта (напр., молочницы) и др. При неправильной форме сосков используют специальные накладки, облегчающие кормление ребенка. В случае образования трещины соска также применяют накладки, длительность кормления сокра¬ щают до 10—12 мин, по назначению врача сосок обрабаты¬ вают мазями, способствующими эпителизации кожи. Детей с пороками развития губ и неба, неправильным прикусом вна¬ чале кормят с ложечки, затем они обычно приспосабливаются к сосанию. Если мать заболела острой респираторной вирус¬ ной инфекцией (грипп и др.), ангиной, пневмонией, кормить ребенка следует в маске. Особенности кормления ребенка при воспалении молочной железы у матери — см. Мастит. Со второго месяца жизни для удовлетворения потребности организма в водорастворимых витаминах назначают фрукто¬ вые соки. Недоношенным детям соки вводят с 14-го дня жиз¬ ни. Соки приготовляют непосредственно перед кормлением, за исключением соков черной смородины и облепихи, кото¬ рые можно заготовлять впрок. Вначале дают 5—10 капель сока, постепенно в течение недели его количество увеличи¬ вают до 1 чайной ложки. К 6 мес. количество сока доводят до 30—50 мл в день, во втором полугодии жизни ежедневно дают ребенку 60—80 мл сока. Соки разводят кипяченой водой или сцеженным женским молоком. Соки цитрусовых не следует смешивать с яблочным, морковным и капустным, содержа¬ щими фермент, разрушающий витамин С. С третьего месяца 67 ГРУДНОЙ РЕБЁНОК
ГРУДНОЙ РЕБЁНОК Рис. 3. Массаж спины (ребенок лежит на животе): тыльной поверх¬ ностью кистей поглаживают спину снизу вверх, начиная от ягодиц. Рис. 4. Массаж рук (ребенок лежит на спине): одной рукой держат полу¬ согнутую руку ребенка, другой поглаживают ее от кисти до плеч (упражнение повторяют попеременно для левой и правой рук). Рис. 5. Массаж ног (ребенок лежит на спине): одной рукой держат его ногу, другой поглаживают от стопы к паховой области (упражнение повторяют попеременно для левой и правой ног). Рис. 6. Упражнения, развивающие и укрепляющие мышцы спины (ребе¬ нок лежит на боку): большим и указательным пальцами производят скользящее движение вдоль позвоночника снизу вверх. Рис. 7. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы ног (ребенок лежит на спине): попеременно сгибают и разгибают его ноги. Рис. 8. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы ног и живота (ребенок лежит на спине): сгибают и разгибают одновременно обе ноги. Рис. 9—10. Упражнения, развивающие и укрепляющие мышцы рук (ре¬ бенок лежит на спине): сначала одну, затем другую руку ребенка отво¬ дят вверх и назад (рис. 9), а затем скрещивают на груди (рис. 10). Рис. 11—12. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы рук и спины (ребенок «ходит» на руках): вид спереди (рис. 11) и сбоку (рис. 12). Рис. 13. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы живота (ре¬ бенок лежит на спине): взяв ребенка за руки, его медленно переводят в положение сидя. Рис. 14. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы туловища и плечевого пояса: ребенка ставят на поверхность стола, руками поддер¬ живают ноги, выпрямленные в коленных суставах; при этом ребенок наклоняется, чтобы взять игрушку. 68
Рис. 15. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы туловища: ребенка держат за ноги одной рукой, а другой — поддерживают тулови¬ ще, стараясь, чтобы ребенок удерживал головку, напрягая мышцы шеи и туловища и прогибаясь при этом в пояснице. Рис. 16. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы спины и рук (ребенок лежит на животе): взяв ребенка за руки, его приподни¬ мают и слегка оттягивают назад верхнюю часть туловища. жизни в пищу вводят пюре из сырых фруктов. Вначале дают х/2 чайн. л. пюре, затем постепенно увеличивают его количе¬ ство (при отсутствии расстройств жел.-киш. тракта) до 10 чайн. л. (50 г) к 4 мес. жизни. С 6 мес. ребенку дают различ¬ ные фруктовые пюре по 60 г в день (в 2 приема). В возрасте 4—4,5 мес. в рацион добавляют яичный желток, начинают с */4 желтка и постепенно увеличивают до х12. Яйцо варят вкрутую, желток протирают через сито и разводят грудным молоком до кашицы. Прикорм назначают с 4х/2—5 мес. жизни ребенка, так как грудное молоко перестает полностью удовлетворять его потребностям. При этом нужно соблюдать следующие прави¬ ла: блюда прикорма начинают давать перед кормлением груд¬ ным молоком, постепенно увеличивая их объем; ребенка докармливают грудным молоком, пока объем прикорма неве¬ лик, а затем полностью заменяют прикормом одно из кормле¬ ний; новое блюдо прикорма вводить только после того, как ребенок привык к предыдущему; не давать в одно кормление только жидкие или, наоборот, густые блюда прикорма, а сочетать их. Первым блюдом прикорма является овощное пюре, в состав к-рого, наряду с картофелем, входят капуста, брюква, морковь, свекла, тыква' кабачки и другие овощи. Вначале перед одним из кормлений дают с ложечки 5—10 г овощного пюре, затем количество пюре постепенно увеличи¬ вают, заменяя им одно из кормлений грудным молоком. С 5—51/2-месячного возраста вводят молочные каши (вна¬ чале манную, затем с 6—7 мес. рисовую, гречневую, овсяную) Рис. 17—18. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы спины и рук: из положения лежа на спине (рис. 17) ребенок приподнимается, держась за палку (рис. 18). Рис. 19. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы живота и ног (ребенок лежит на сппне): руками удерживают ноги ребенка, выпрямленные в коленных суставах, затем поднимают ноги кверху, максимально сгибая их в тазобедренных суставах. Рис. 20. Упражнение, развивающее и укрепляющее мышцы живота (ре¬ бенок лежит на спине): левой рукой удерживают ноги ребенка, пра¬ вой — поглаживают живот по часовой стрелке. и заменяют ими еще одно кормление грудью. В первые 2 нед. кашу варят на овощном отваре пополам с коровьим молоком, добавляя 5% манной крупы. Затем варят на цельном молоке, количество крупы увеличивают до 8—10%. С 7 мес. в рацион включают блюда из нежирной говядины (или куриного мяса) — мясной бульон (с 2 чайн. л. до 30—50 мл), затем фарш (с 10 г до 50—70 г к концу года). В последующем мясной фарш заменяют фрикадельками (10 мес.) и паровыми котлетами (к 12 мес.). Вместо мяса 1—2 раза в неделю можно давать рыбу (если ребенок хорошо ее переносит). С 5—5х/2 мес. в прикорм добавляют 3—5 г сливочного масла. В 1Х!2—8-месячном возрасте вводят творог (до 30—40 г) с кефиром или ацидофильным молоком. Таким образом, 8- месячного ребенка утром и на ночь прикладывают к груди, а три дневных кормления обеспечиваются различными блю¬ дами прикорма. Недоношенных детей переводят на смешан¬ ное вскармливание раньше — с 3—372 мес. Последователь¬ ность введения блюд прикорма та же. С 7—8 мес. ребенка приучают пить из широкой чашки. С 8—9 мес. детей, уме¬ ющих сидеть, во время кормления следует сажать на спе¬ циальный стульчик с высокой спинкой, подлокотниками и подставкой для ног. После 10 мес. ребенка постепенно отнимают от груди. Утреннее, а затем и вечернее кормление заменяют 180—250 мл цельного молока или кефира с 5% сахара, добавляют печенье или сухарик (5—10 г), которые размачивают. Не рекомендуется отнимать ребенка от груди в летнее время 69 ГРУДНОЙ ребенок
(особенно в жаркий период), при остром заболевании, прове¬ дении вакцинации, контакте ребенка с инфекционными боль¬ ными. Естественное (грудное) вскармливание обеспечивает гар¬ моничное развитие детей, их устойчивость к различным забо¬ леваниям, меньшую аллергизацию организма. Если при соб¬ людении режима вскармливания у здорового ребенка масса тела нарастает недостаточно, необходимо проверить количе¬ ство высасываемого им молока путем повторных взвешива¬ ний на медицинских весах до и после кормления или измере¬ ния объема сцеженного молока. Если после кормления в груди остается молоко, его надо сцедить и докормить ребенка с ложечки. При недостатке грудного молока назначают докорм. В первые недели жизни ослабленным детям, детям с неустойчивым стулом, а также в жаркое время года жела¬ тельно давать в качестве докорма сцеженное донорское моло¬ ко. При большом дефиците материнского молока (свыше Ч3 суточного количества) переходят на смешанное вскармлива¬ ние, при котором ребенок получает грудное молоко и докарм¬ ливается молочными смесями. Переход на смешанное вскарм¬ ливание осуществляют постепенно — в течение не менее 7— 10 дней. При отсутствии молока у матери прибегают к искусствен¬ ному вскармливанию. Молочные смеси для вскармливания детей первого года жизни готовят из коровьего молока. Условно их делят на адаптированные и неадаптированные. Состав адаптированных смесей («Малютка», «Малыш» и др.) приближен к составу женского молока. Белки этих смесей усваиваются почти так же хорошо, как белки грудного моло¬ ка. Адаптированные смеси содержат растительные масла (подсолнечное, оливковое, кокосовое, соевое и др.), воспол¬ няющие недостаток ненасыщенных жирных кислот в коровьем молоке, а также углеводы, стимулирующие форми¬ рование нормальной кишечной микрофлоры, витамины (осо¬ бенно жирорастворимые), минеральные соли (железа, меди и др.), лизоцим. Неадаптированные молочные смеси готовят путем разве¬ дения коровьего молока или кефира слизистыми отварами из рисовой, гречневой или овсяной крупы. При равном содержа¬ нии в смеси молока (кефира) и отвара крупы получают смеси № 2 (Б), которые используют очень редко для кормления детей первых 2 нед. жизни или в первые 3—5 дней при внеза¬ пном исчезновении молока у матери; смеси № 3 (В) содержат 2 части молока (кефира) и 1 часть отвара, применяются при кормлении детей в возрасте от 2 нед. до 3 мес. С 3-месячного возраста детям дают цельное коровье молоко или кефир. Во все смеси, молоко и кефир добавляют 5% сахара, т. к. содер¬ жание его в коровьем молоке ниже, чем в женском. При искусственном вскармливании нужно соблюдать сле¬ дующие правила: смесь выбирать с учетом возраста ребенка (напр., смесь «Малютка» дают детям первых двух месяцев жизни, смесь «Малыш» — детям старше 2 мес.); суточный объем пищи при искусственном вскармливании должен быть таким же, как при естественном; при кормлении детей неадап¬ тированными смесями необходимо раньше, чем при естест¬ венном вскармливании, вводить фруктовые соки и пюре, уве¬ личивать калорийность рациона примерно на 10% по сравне¬ нию с естественным вскармливанием, прикорм вводить с 4 мес. (блюда прикорма такие же, как при естественном вскармливании); в связи с тем что при кормлении молочными смесями несколько повышается потребность детей в воде, ежедневно ребенок должен выпивать до 200 мл воды; проме¬ жутки между кормлениями должны быть на 30 мин больше, чем при естественном вскармливании, т. к. молочные смеси дли¬ тельнее задерживаются в желудке (при этом уменьшается число кормлений в сутки); смеси перед употреблением сле¬ дует стерилизовать и подогревать до 35—40°; отверстие в соске нужно делать прокаленной на огне иглой, а не ножница¬ ми, оно должно быть таким, чтобы содержимое вытекало каплями (можно сделать несколько маленьких отверстий), бутылочку при кормлении нужно держать так, чтобы гор¬ лышко ее было все время заполнено смесью. При искусственном вскармливании необходимо тщательно наблюдать за нарастанием массы тела, характером стула и поведением ребенка. Масса тела детей, находящихся на искус¬ ственном вскармливании, часто нарастает быстрее, чем при грудном вскармливании. В то же время двигательные функ¬ ции у них развиваются медленнее (на 1—2 нед.), ниже устой¬ чивость к инфекционным заболеваниям. ГРУДЬ. Костный каркас груди образуют грудной отдел позво¬ ночника, прикрепленные к нему 12 пар ребер с их хрящевыми дугами и грудина. Этот каркас называют грудной клеткой, а вместе с мягкими тканями — грудной стенкой. Грудная полость — пространство, ограниченное грудной стенкой и диафрагмой (мышечно-сухожильной грудобрюшной прегра¬ дой). В грудной полости расположены средостение с проходя¬ щими в нем кровеносными сосудами и нервами, пищеводом и трахеей, сердечная сорочка (перикард) с находящимся в ней сердцем и два плевральных мешка с легкими. Повреждения груди могут быть закрытыми и открытыми (ранения). К первым относят ушиб, сотрясение, сдавление. Все они могут сопровождаться нарушениями целости кост¬ ного каркаса груди — переломами ребер, грудины, позвоноч¬ ника и повреждениями органов грудной полости (разрыв плев¬ ры, ушиб и разрыв легкого, диафрагмы и др.). Ушиб Г. обычно связан с дорожно-транспортными проис¬ шествиями, реже происходит в быту или при занятиях спор¬ том. В месте повреждения могут возникнуть кровоизлияния в подкожную клетчатку и межреберные мышцы, что проявля¬ ется местной припухлостью и болью, которая усиливается при ощупывании, а также во время вдоха и выдоха. К месту повре¬ ждения прикладывают холод. Обездвижение не требуется. Обычно через несколько дней боль стихает, а примерно через неделю бесследно проходит. Сдавление Г. является более тяжелым повреждением и возникает в результате сжатия между двумя сближающимися твердыми телами, напр, при обвалах, у составителей поездов. В момент сдавления Г. происходит сжатие воздуха, находяще¬ гося в легком, что может сопровождаться разрывом легочной ткани, кровеносных сосудов или бронхов. Кроме того, повы¬ шается давление в венах шеи, головы, появляются мелкие кровоизлияния на слизистых оболочках, коже лица и на верх¬ ней части туловища. При очень сильном внезапном сдавлении может происходить полная или частичная задержка дыхания. В тяжелых случаях при кашле появляется мокрота. Нередко у пострадавшего нарушено сознание. Больные жалуются на боли в груди, шум в ушах, осиплость голоса или его отсут¬ ствие, ослабление слуха и зрения. Первую помощь начинают с устранения сд .вления Г., напр, извлечения из завала. При сильных болях и нарастании одышки желательно дать постра¬ давшему подышать кислородом и срочно вызвать скорую медицинскую помощь. 70 ГРУДЬ
Переломы ребер и грудины обычно возникают при воздей¬ ствии прямой травмы большой силы. Они могут быть неосложненными и осложненными (когда повреждаются меж- реберные сосуды, плевра и легкие). При неосложненных переломах ребер в отличие от ушиба Г. боль резко выражена при движениях, на вдохе, выдохе, а также при кашле или чиханье. Поврежденная половина Г. отстает при дыхании. При множественных переломах ребер дыхание частое и поверхностное. Первая помощь при таких переломах направлена на создание покоя путем придания удобного положения. Внешняя иммобилизация не нужна, она лишь затрудняет дыхание. Для ослабления боли пострадав¬ ший может прижать к поврежденной области руку при кашле или чиханье. Внутрь ему можно дать болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин и т. п.). Изолированные переломы грудины возникают, как прави¬ ло, вследствие прямого удара или давления на нее в переднеза¬ днем направлении. Перелом сопровождается резкой болью, которая усиливается при вдохе и ощупывании. Дыхание затрудняется. Характерно смещение отломков, которое можно определить на ощупь сразу после травмы. В дальней¬ шем образуется обширное кровоизлияние. При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на щит (но¬ силки со щитом) в положении лежа на спине. Перед транспор¬ тировкой ему желательно дать болеутоляющие и сердечные средства (валидол под язык), т. к. в момент травмы мог прои¬ зойти ушиб сердца (имеется опасность травматического инфаркта миокарда). Осложненные переломы ребер возможны при более тяже¬ лых травмах, когда отломки ребер, смещаясь кнутри, повре¬ ждают межреберные сосуды, плевру и легкое. Пострадавший после такой травмы старается сесть, что уменьшает экскур¬ сии грудной клетки. Кроме боли в месте перелома отмечается чувство нехватки воздуха. Кожа обычно бледнеет, слизистые оболочки синюшные, число дыхательных движений увеличи¬ вается, дыхание становится поверхностным. Отмечается при¬ месь крови в мокроте. Пульс достигает 100—110 в минуту. При осторожном ощупывании определяется своеобразный звук, который нередко сравнивают с хрустом снега (под кожей на стороне повреждения), что, как правило, свидетель¬ ствует о закрытом пневмотораксе (скоплении воздуха между наружным и внутренним листками плевры, что ведет к спаде¬ нию легкого). Закрытый пневмоторакс при переломе ребер обычно сочетается со скоплением в плевральной полости кро¬ ви. Наиболее опасны для жизни так называемые окончатые переломы ребер, напр, в результате удара грудью о рулевое колесо при автотранспортном происшествии. В этом случае каждое ребро имеет по два перелома, что сопровождается образованием так называемого реберного клапана, смеща¬ ющегося при дыхании и постоянно травмирующего внутрен¬ ние органы. Пострадавший боится сделать вдох, развивается удушье, набухают шейные вены, усиливается кровохарканье, нарастает скопление воздуха под кожей. В первые минуты оно отмечается лишь в зоне повреждения, а вскоре воздух определяется на шее, лице, затем на животе и даже бедрах. Первая помощь включает скорейшее высвобождение от сдав¬ ления. Пострадавшему нужно дать болеутоляющее средство. Показана срочная госпитализация. Транспортировку осущест¬ вляют в положении сидя. При ранениях Г. может нарушаться целость плевры, и тогда также развивается пневмоторакс (рис. 1). При некото- Рис. 1. Проникающее ранение грудной клетки: 1 — поджатое за счет открытого пневмото¬ ракса легкое; 2 — раневое отверстие; 3 — плевральная полость. Рис. 2. Лейкопластырная повязка при ранении грудной клетки. Рис. 3. Схема герметичной повязки при проникающем ранении груди: 1 — стенка груд¬ ной клетки; 2 — герметичная повязка; 3 — раневое отвер¬ стие. Рис. 4. Повязки на грудную клетку: а — циркулярная (спиральная) повязка; б — повязка Дезо. 71 ГРУДЬ
Рис. 5. Иммобилизация пострадавшего при ранении в грудь. рых ранениях (напр., ножевых, осколочных) может посто¬ янно сохраняться сообщение плевральной полости с атмосфе¬ рой (открытый пневмоторакс). Общие проявления в этом слу¬ чае примерно такие же, как при закрытом пневмотораксе. В области раны слышны хлопающие, чмокающие звуки, возни¬ кающие как при вдохе, так и при выдохе. На выдохе усили¬ вается кровотечение из раны, при котором выделяется пени¬ стая кровь. Первая помощь направлена на закрытие (гермети¬ зацию) раны, напр, ладонью. Затем используют ватно-марле¬ вые подушечки из индивидуального перевязочного пакета или несколько слоев чистой ткани в виде небольших квадратов. Поверх них по типу компресса накладывают непроницаемый для воздуха материал (клеенку, полиэтиленовый пакет, обо¬ лочку индивидуального перевязочного пакета и т. п.), края которого должны на 4—5 см выйти за пределы повязки. Для повязки можно использовать марлю, густо пропитанную ва¬ зелином, воздухонепроницаемую пленку, лейкопластырь и т. п. (рис. 2, 3). Герметизирующий материал следует укре¬ пить бинтовой спиралевидной повязкой (рис. 4). Транс¬ портировать пострадавшего надо в положении полусидя (рис. 5). Ранение сердца часто заканчивается смертью. Заподоз¬ рить такую травму можно по характеру движения ранящего предмета. Больной при этом испытывает чувство страха, жалуется на боли в сердце, отдающие в лопатку и руку, удары сердца плохо прослушиваются, пульс очень частый и слабый, нередко с перебоями. В порядке первой помощи надо нало¬ жить повязку на рану, если рана «засасывает воздух», герме¬ тизировать ее. Пострадавшего необходимо срочно доставить в хирургическое отделение. ГРУППЫ КРбВИ — передающиеся по наследству признаки крови, определяемые индивидуальным для каждого человека набором специфических веществ, получивших название груп¬ повых антигенов, или изоантигенов. На основании этих приз¬ наков кровь всех людей подразделяют на группы независимо от расовой принадлежности, возраста и пола. Принадлеж¬ ность человека к той или иной Г. к. является его индивидуаль¬ ной биологической особенностью, которая начинает форми¬ роваться уже в раннем периоде внутриутробного развития и не изменяется в течение всей последующей жизни. Наибольшее практическое значение имеют изоантигены эритроцитов (красных кровяных клеток) — изоантиген А и изоантиген В, а также имеющиеся в норме в сыворотке крови некоторых людей антитела против них, называемые изоанти¬ телами (изоантитело а и изоантитело Р). В крови человека вместе могут находиться только разнородные изоантигены и изоантитела (напр., А+р и В+а), т. к. в присутствии однотип¬ ных изоантигенов и изоантител (напр., А и а) происходит склеивание эритроцитов в комочки. В зависимости от наличия или отсутствия в крови людей изоантигенов А и В, а также изоантител аир условно выделяют 4 группы крови, обозна¬ чаемые буквенными и цифровыми символами (цифрой 0 обо¬ значают отсутствие обоих изоантигенов или обоих изоанти¬ тел): Оар — I группа крови, содержащая только изоантитела а, р; А|3 — II группа крови, содержащая изоантиген А и изоан¬ титело р; В а — III группа крови, содержащая изоантиген В и изоантитело а; АВО — IV группа крови, содержащая только изоантигены А и В. В соответствии с этим при переливании крови от одного человека к другому учитывают совмести¬ мость крови по содержанию изоантител и изоантигенов. Иде¬ ально совместимой при переливании является кровь такой же группы. Изучение Г. к. с применением более тонких методик выявило неоднородность изоантигена А. Поэтому стали раз¬ личать подгруппу А, (встречается в 88% случаев) и подгруппу А2 (в 12%). В современных условиях появилась возможность различать трудно выявляемые варианты изоантигена группы А: А3, А4, А5, А7 и др. Несмотря на то, что изоантиген В в отличие от изоантигена А более однороден, описаны редко встречающиеся варианты и этого изоантигена — В3, В^ Вх и др. Кроме изоантигенов А и В, в эритроцитах некоторых людей обнаруживаются специфические антигены, напр, анти¬ ген Н, постоянно присутствующий в эритроцитах лиц группы крови Оар (I). Помимо изоантител, присутствующих в крови людей от рождения, обнаруживаются также изоантитела, появляющи¬ еся в результате введения в организм несовместимых в груп¬ повом отношении антигенов, напр, при переливании несовме¬ стимой крови (как цельной, так и отдельных ее компонентов — эритроцитов, лейкоцитов, плазмы), при введении веществ животного происхождения, сходных по своей химической структуре с групповыми изоантигенами А и В человека, в период беременности в случае принадлежности плода к группе крови, несовместимой с группой крови матери, а также при применении некоторых сывороток и вакцин. Сходные с изоан¬ тигенами вещества обнаруживаются у ряда видов бактерий, и, следовательно, некоторые инфекции могут стимулировать образование иммунных антител по отношению к эритроцитам группы А и В. Второе место по значению в медицинской практике имеет подразделение крови на группы по содержанию в ней изоанти¬ генов системы Шг (КЬе§и§ — резус). Эта одна из самых слож¬ ных систем крови (включает в себя более 20 изоантигенов) была открыта в 1940 г. с помощью эритроцитов, полученных от обезьян макак-резусов. Установлено, что у 85% людей эри¬ троциты содержат резус-фактор (Шг-фактор), а у 15% он отсутствует. В зависимости от присутствия или отсутствия КЬ- фактора людей условно разделяют на две группы — резус- пол ожительных и резус-отрицательных. Резус-конфликт, проявляющийся в форме гемолитической болезни новоро-, жденных, может возникнуть, когда в организме резус-отрица- 72 ГРУППЫ КРОВИ
тельной матери под влиянием антигена плода, унаследован¬ ного от резус-положительного отца, образуются антитела к этому антигену, которые, в свою очередь, воздействуя на эри¬ троциты плода, вызывают их гемолиз (разрушение). Резус- конфликт может развиться также при повторных перелива¬ ниях резус-положительной крови лицам с резус-отрицатель- ной кровью. Кроме изоантигенов, содержащихся в эритроцитах, в дру¬ гих составных элементах крови обнаруживаются изоантиге¬ ны, характерные только для них. Так, было установлено существование лейкоцитарных групп, объединяющих более 40 антигенов лейкоцитов. Исследование изоантигенов крови человека используется в различных областях медицины, в генетике, антропологии, широко применяется в криминалистике, в практике судебной медицины. Так как антигенные свойства крови детей нахо¬ дятся в строго определенной зависимости от групповой при¬ надлежности крови родителей, это позволяет, напр., в судеб¬ ной практике, решать сложные вопросы спорного отцовства. Мужчина исключается как отец, если у него и у матери отсут¬ ствует антиген, который имеется у ребенка (т. к. ребенок не может иметь антиген, отсутствующий у обоих родителей) или если у ребенка нет антигена, который ему должен быть пере¬ дан; напр., мужчина, имеющий группу крови АВ(1У), не может иметь ребенка с группой крови 0(1). Группы крови устанавливают путем обнаружения в эри¬ троцитах изоантигенов с помощью стандартных сыворо¬ ток. Во избежание ошибки реакцию ставят с двумя образца¬ ми (из двух разных серий) стандартной сыворотки каждой группы. ГРЫЖА ЖИВОТА — выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины через отверстие или дефекты брюшной стенки. Местом выхождения грыжи могут явиться нормально существующие у человека отверстия или промежутки (щели), расширившиеся вследствие похудания, ослабления связочного аппарата или каких-либо других при¬ чин. Наиболее часто (рис. 1) встречаются грыжи в паховой области (паховые), в верхней части бедра (бедренные), в области пупка (пупочные). Если происходит сдавление содер¬ жимого грыжевого мешка, наступает ущемление грыжи. В таких случаях в сдавленных, ущемленных органах, находя¬ щихся в грыжевом мешке, наступает расстройство кровообра¬ щения, вплоть до омертвения этих органов. Любая грыжа может сопровождаться ущемлением (рис. 2), что, несомнен¬ но, представляет опасность для жизни больного, поэтому грыжи подлежат хирургическому лечению. Ущемление грыжи чаще происходит при напряжении, свя¬ занном с поднятием тяжестей, кашле, чиханье, но оно может наступить и в спокойном состоянии, даже в постели. Появля¬ ются сильные боли в области грыжи, распространяющиеся по всему животу, тошнота, иногда рвота. Если грыжа в обычном состоянии безболезненна, то при ущемлении она становится очень болезненной и напряженной при дотрагивании. Ранее легко вправляемая, при ущемлении она становится невправи- мой. Прекращается отхождение газов, происходит задержка стула, отмечается вздутие и напряжение живота. Первая помощь. Пытаться вправить грыжу не сле¬ дует, т. к. это может привести к тяжелым осложнениям. Через 2—3 ч после ущемления наступает омертвение ущем¬ ленного участка. Поэтому так важно как можно быстрее доставить больного в хирургическое отделение. На область грыжи можно положить пузырь со льдом, что несколько облегчит страдания больного. Профилактика. Лучшие средства профилактики грыж — систематические занятия физической культурой и спортом, помогающие укрепить мышцы брюшной стенки, закаливание организма, правильное сочетание физической работы и отдыха. При беременности большое значение имеют правильный режим, ношение бандажа, занятия физи¬ ческой культурой, массаж живота после родов. Профилак¬ тике грыж у детей способствуют правильный уход, рацио¬ нальное кормление, предупреждение и своевременное устра¬ нение запоров (см. Грудной ребенок). Для укрепления мышц брюшной стенки полезно делать специальные упражнения. Маленьких детей рекомендуется укладывать 3—4 раза в день на живот на 1—3 минуты. Это хорошо укрепляет мышцы брюшного пресса. Рис. 1. Схема расположения наиболее часто встречающихся наружных грыж живота: 1 — грыжа белой линии живота; 2 — пупочная грыжа; 3 — паховая грыжа; 4 — бедренная грыжа; 5 — пахово-мошоночная грыжа. Рис. 2. Схема ущемления грыжи: 1 — брюшная стенка; 2 — грыжевые ворота (ущемляющее кольцо); 3 — грыжевой мешок, в котором распо¬ ложены ущемленные петли тонкой кишки. ГРЫЖА ЖИВОТА
ДАКРИОЦИСТЙТ — воспаление слезного мешка. Наблю¬ дается преимущественно у взрослых, иногда у новорожден¬ ных. Развивается в результате непроходимости носослезного протока, соединяющего слезный мешок с полостью носа. Такая непроходимость может возникнуть при заболевании слизистой оболочки околоносовых пазух, травмах носа и др. Нарушение оттока слезы ведет к растягиванию слезного мешка и его выбуханию. Застаивающаяся слезная жидкость утрачивает свои противомикробные свойства, и в растянутом слезном мешке создаются условия, благоприятные для разви¬ тия инфекции. Это ведет к воспалению слизистой оболочки слезного мешка (хронический Д.). Если воспаление переходит на окружающие слезный мешок ткани, развивается более тяжелая форма процесса — острый, или флегмонозный, Д. При подозрении на Д. следует обратиться к врачу. ДЕГАЗАЦИЯ — обезвреживание или удаление отравляющих веществ (ОВ) с поверхности зараженных объектов или мест¬ ности в целях предотвращения поражения людей. При авариях на промышленных объектах или при применении отравляющих веществ могут образовываться обширные зоны заражения с находящимися в них людьми, техникой, строени¬ ями и другими объектами. Поэтому Д. подвергают местность, строения, воду, продукты питания, одежду и др. Механическими методами с объекта удаляют опасные химические вещества, смывая их горячей водой с мылом или другими моющими средствами, а также применяя раствори¬ тели (бензин, керосин, ацетон и др.) и вещества, способные поглощать (сорбировать) ОВ. При этом отравляющие веще¬ ства не разрушаются. Химические методы Д. основаны на использовании веществ или их смесей, способных вступать в реакцию с ОВ и образовывать малоядовитые или неядовитые продукты. Для этой цели применяют хлорную известь, моно- и дихлорамины, водные растворы щелочей и другие вещества. В домашних условиях при отсутствии специальных дегазиру¬ ющих средств проветривают помещение, протирают или кипятят вещи, смывают опасные химические вещества мыль¬ ными растворами, бензином, керосином, а также применяют подсобные дегазаторы, напр, раствор пищевой соды. Жилые помещения в очаге химического заражения проветривают лишь после Д. окружающей территории и находящихся на ней зараженных объектов. Мебель протирают тряпкой, смочен¬ ной в растворе стирального порошка, мыльном растворе или бензине, пол — 2—3% р-ром пищевой соды. Воду в открытых емкостях (кадках, кастрюлях, ведрах) считают непригодной к употреблению и выливают; водопроводную воду после опове¬ щения о ее пригодности можно использовать без дополни¬ тельной обработки. Колодцы и мелкие водоемы в зоне хими¬ ческого заражения, используемые для водоснабжения, подле¬ жат дегазации, которую обычно осуществляют специальные подразделения. Готовую пищу, находившуюся в открытых кастрюлях, выбрасывают. Пищу и воду, хранившиеся в закрытых кастрюлях, перед употреблением подвергают дли¬ тельной (не менее 30 мин) термической обработке. Продук¬ ты, обычно употребляемые без дополнительной кулинарной обработки (хлеб, колбасные изделия и т. п.), упакованные или находившиеся в шкафах, используют после тщательного проветривания, а неупакованные продукты, как правило, выбрасывают. Мясо, крупы, макароны, овощи и другие про¬ дукты пригодны для пищи после кулинарной обработки. Масло в бутылках, консервы в банках можно использовать после Д. тары без ограничений. Белье дегазируют кипяче¬ нием в 2% р-ре пищевой соды не менее 30 мин. ДЕЗАКТИВАЦИЯ — удаление радиоактивных веществ с объ¬ ектов окружающей среды (зданий, оборудования, предметов обихода и др.), а также из воды в целях предотвращения пора¬ жения людей. Удаление радиоактивных веществ — единственное доступ¬ ное средство борьбы с радиоактивным загрязнением в связи с тем, что в этих веществах происходит не подвластный пока человеку радиоактивный распад элементов. Скорость распада нельзя ни ускорить, ни замедлить. Радиоактивные вещества нельзя уничтожить, как микроорганизмы, или нейтрализо¬ вать, как химические вещества. Основная задача дезактива¬ ции — снизить уровень загрязнения радиоактивными веще¬ ствами до предельно допустимых величин. Для достижения этой цели используют физические, хими¬ ческие, физико-химические и биологические методы. Радио¬ активную пыль, осевшую на поверхность объекта, удаляют физическими методами (смыванием пыли водой, протиранием объектов ветошью и др.). Когда физические методы Д. мало¬ эффективны, т. е. радиоактивные вещества более прочно свя¬ заны с загрязненными предметами (оборудованием), приме¬ няют химические и физико-химические методы (растворы кислот, щелочей, моющих средств и других соединений, спо¬ собных, взаимодействуя с радиоактивными веществами, обра¬ зовывать растворимые комплексы, которые затем легко уда¬ ляются водой). Простейший способ Д. одежды — вытряхивание, выбива¬ ние пыли, чистка щетками, с помощью пылесоса, а при малой результативности этих способов, если возможно, стирка в спе¬ циальных прачечных с использованием моющих средств. Для Д. жидкостей используют ионообменные смолы, методы пенообразования, коагуляции, разведения и т. д.; для Д. воды, кроме того, — биологические фильтры. 74 ДАКРИОЦИСТИТ
С целью Д. хорошо упакованных продуктов тщательно моют их упаковку; с неупакованных продуктов снимают верх¬ ний, загрязненный радиоактивными веществами слой. Мало¬ ценные продукты и продукты в малых количествах уничтожа¬ ют. При загрязнении воды, продуктов питания и других объ¬ ектов быстро распадающимися радиоактивными веществами (с малым периодом полураспада) снижение радиоактивности происходит за счет естественного распада до безопасного уровня. Лица, осуществляющие Д., должны пользоваться сред¬ ствами защиты, периодически осуществлять дозиметрический контроль, после проведения Д. проходить санитарную обра¬ ботку. ДЕЗИНФЁКЦИЯ (обеззараживание). Под собственно дезин¬ фекцией понимают уничтожение возбудителей заразных болезней (бактерий, вирусов, простейших и др.). В широком смысле это понятие включает также дезинсекцию — уничто¬ жение вредных для человека насекомых и клещей и дератиза¬ цию — уничтожение вредных грызунов. Собственно Д. подразделяют на текущую, которую прово¬ дят в течение всего времени пребывания больного в помеще¬ нии; заключительную — после госпитализации (изоляции) больного или его выздоровления. Различают Д. профилакти¬ ческую, заключающуюся в систематическом обеззаражива¬ нии сточных вод, мусора, помещений в местах скопления людей (вокзалы, бани, рынки, магазины и др.), где повы¬ шается возможность заражения заразными болезнями. Дезинфекцию проводят механическими, физическими и химическими методами. К механическим относятся влажная уборка помещений, выколачивание одежды и постельных принадлежностей, удаление пыли, проветривание, побелка и покраска помещений, мытье рук. Физические методы — это высушивание, воздействие солнечным светом, ультрафиоле¬ товым излучением ртутно-кварцевой лампы, применение огня (сжигание мусора, отбросов, малоценных предметов, прока¬ ливание металлических предметов), кипящей воды. В дезин¬ фекционных камерах используют водяной пар и горячий воз¬ дух, в специальных аппаратах (автоклавах) — водяной пар под давлением выше атмосферного. Химический метод Д. предусматривает применение кислот, щелочей, хлорной извести, хлорамина, фенола, кре- золов (лизол, нафтализол), формалина и др. Их используют в виде раствора различной концентрации, а формалин — ив газообразном состоянии. При изоляции больных некоторыми заразными болезнями на дому осуществляют следующие меры: при кишечных инфекциях (дизентерия и др.) столовую и чайную посуду, которой пользуется больной, кипятят в 2% р-ре пищевой соды в течение 15 мин. Белье кипятят 15 мин в 2% мыльно-содовом или любом растворе моющего средства. Выделения больного (фекалии, моча) засыпают сухой хлорной известью, переме¬ шивают и, выдержав 2 ч, выливают в канализацию или выгребную яму. Ванну, унитаз, раковины обильно орошают 1% р-ром хлорамина. Пол в комнате больного протирают 1% р-ром хлорамина. После выздоровления (или госпитализации) предметы ухода за больным (грелка, подкладной круг, подкладная клеенка, пузырь для льда) протирают ветошью, смоченной 0,5% р-ром хлорамина либо 3% р-ром перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Одеяло, матрасы, верх¬ нюю одежду чистят одежными щетками, смоченными в этих растворах. При гриппе столовую и чайную посуду 2—3 раза моют горячей водой и кипятят в 2% р-ре пищевой соды в течение 15 мин; носовые платки и полотенца больного собирают в отдельный бак, замачивают в растворе любого моющего средства и затем кипятят. Помещение, где находится больной, часто проветривают, а пол 2—3 раза в день протирают ветошью, смоченной 0,5% р-ром хлорамина. Помещения, где находились больные корью, эпидемичес¬ ким паротитом, систематически проветривают, проводят влажную уборку. При дифтерии, скарлатине столовую и чайную посуду, игрушки кипятят в 2% р-ре пищевой соды в течение 15 мин; белье нательное и постельное, полотенца и носовые платки собирают в отдельный бак, замачивают в 2% мыльно-содовом растворе и затем кипятят 15 мин. Малоценные предметы, бывшие в употреблении больного, сжигают. Помещение систематически проветривают, полы протирают или оро¬ шают 1% р-ром хлорамина или 3% р-ром перекиси водорода с сульфонолом и др. Предметы обстановки, ручки дверей, подоконники протирают ветошью, смоченной в одном из ука¬ занных выше растворов. Индивидуальные плевательницы больного туберкулезом перед использованием заливают на 73 водой, при заполнении ее мокротой наполовину добавляют 10 г сухой хлорной изве¬ сти, через час содержимое выливают в канализацию. Можно залить плевательницу наполовину 2,5% активированным рас¬ твором хлорамина, а после заполнения мокротой выдержать 4 ч и вылить в канализацию. Столовую и чайную посуду кипя¬ тят 15 мин в 2% мыльно-содовом растворе; белье замачивают 4 ч в 5% р-ре хлорамина или в 2% р-ре пищевой соды, затем кипятят 15 мин. Помещение систематически проветривают, проводят влажную уборку ветошью, смоченной в горячем мыльном растворе или растворе любого дезинфицирующего средства. ДЕЗИНСЁКЦИЯ — уничтожение членистоногих (насекомых и клещей) переносчиков возбудителей заразных болезней, вре¬ дителей запасов продовольствия и растений. Дезинсекцион¬ ные мероприятия условно делят на профилактические и истребительные. К профилактическим относятся: содержа¬ ние в чистоте жилища и нежилых помещений, регулярная влажная их уборка, использование сеток на окнах и дверях для предотвращения проникновения насекомых — переносчиков возбудителей, хранение пищевых продуктов в таре, не доступ¬ ной для мух, тараканов и клещей — вредителей запасов и др. Соблюдение личной гигиены, регулярные мытье и смена постельного и нательного белья и т. п. предупреждают появ¬ ление вшивости. Содержание в порядке дворовых построек, подвалов, регулярная уборка, хорошее проветривание делают их недоступными для обитания москитов, комаров. Расчистка мелких водоемов, арыков и т. п., засыпка мелких канав, воро¬ нок, луж препятствуют размножению комаров; этой же цели служит устройство плотных крышек на противопожарных и водосборных цистернах, бочках, чанах, на колодцах. Истребительные мероприятия проводятся физическими, химическими и биологическими методами. К первым относят¬ ся, напр., выколачивание и вытряхивание одежды, постель¬ ных принадлежностей, ковров, портьер и т. п. Для удаления пыли, а с нею и некоторых насекомых, напр, тараканов, блох, моли, используют пылесос. Применяются различные ловушки для мух, липкая бумага, а для уничтожения клопов и тараканов — кипяток. Горячим утюгом (при проглаживании) 75 ДЕЗИНСЕКЦИЯ
и с помощью горячего воздуха в дезинфекционных каме¬ рах уничтожают вшей на постельных принадлежностях, одежде. Для истребления членистоногих служат и различные хими¬ ческие средства — инсектициды. Наиболее приемлемы в жилых помещениях растительные инсектициды — пиретрум и его синтетические аналоги — пиретроиды (напр., намин, пер- митрин) и др. В качестве инсектицидов используют также буру, борную кислоту (боракс). Применяют эти средства в виде порошков (дустов), раство¬ ров, аэрозолей и др. По механизму воздействия их делят на контактные — воздействующие на членистоногих преимуще¬ ственно через наружные покровы, кишечные — попадающие в их организм вместе с пищей, и фумиганты — проникающие через дыхательные пути. В зависимости от избирательного воздействия различают яды против насекомых — инсектици¬ ды, против клещей — акарициды, против личинок — ларвици- ды, против яиц насекомых и клещей — овициды. Биологические методы основаны на действии «живого против живого», когда для Д. используют возбудителей болез¬ ней насекомых и клещей или их естественных врагов (напр., личинкоядные рыбы — гамбузии в борьбе с малярийными комарами). К биологическим относятся и некоторые генети¬ ческие методы, позволяющие резко снизить плодовитость, а следовательно, и численность вредных насекомых. ДЕПРЁССИЯ (депрессивный синдром) — болезненное состо¬ яние, проявляющееся психическими (подавленное настрое¬ ние, замедление психических процессов) и физическими (сни¬ жение общего тонуса, замедленность движений, нарушения пищеварения) расстройствами. Эти симптомы могут прояв¬ ляться по-разному, напр, подавленное настроение — печалью, утратой интересов и глубокой тоской, в тяжелых случаях — с желанием собственной смерти; замедление психических про¬ цессов — некоторой «леностью» мышления, чувством «оста¬ новки мыслей» и неспособностью выполнять умственную работу; замедленность движений — незначительной, малоза¬ метной вялостью и «застыванием» больного часами в одной позе. В зависимости от выраженности отдельных расстройств различают мягкую, или вялую, Д. и ажитированную Д., при которой тоска сопровождается «двигательной бурей», взры¬ вами отчаяния. В отличие от временного снижения психофи¬ зического тонуса, обусловленного внешними обстоятельства¬ ми, что свойственно и здоровым людям, Д. — устойчивое болезненное состояние, длящееся и после устранения причин, ставших толчком к ее развитию. Такими причинами могут быть хроническое переутомление, затянувшаяся травмиру¬ ющая психику ситуация (так называемая Д. истощения), пере¬ несенное горе (реактивная Д.). У людей немолодого возраста Д. может развиться после некоторых инфекционных заболе¬ ваний (наир., гриппа). Неумеренный, без контроля врача прием некоторых лекарств, особенно оказывающих успокаи¬ вающее действие на центральную нервную систему, также может вызвать длительные депрессивные состояния. Д. легко возникает по незначительному поводу у психически ослаблен¬ ных или неустойчивых лиц (больные неврозами, психопати¬ ями, с травматическими, сосудистыми расстройствами цент¬ ральной нервной системы, страдающие хроническим алкого¬ лизмом, лица в климактерическом периоде и др.). Д. —частое проявление предстарческого психоза и шизофрении, а также одно из состояний («фаза») при маниакально-депрессивном психозе. Даже Д. слабой степени, которая, как иногда полагают, «сама пройдет», лишает человека радости жизни, препят¬ ствует общению с людьми, ведет к утрате жизненных пози¬ ций. Особый характер восприятия и оценки окружающего (так называемое депрессивное мышление) делает больного глубоко ранимым. Все «кажется в черном цвете», незначи¬ тельные поводы могут вызвать личный конфликт, разрыв связей с близкими людьми и даже привести к самоубийству. С нарастанием глубины Д. вероятность самоубийства снижается (в силу двигательной заторможенности больного), хотя пере¬ живания тоски очень тяжелы. Депрессия при пред старческом психозе или шизофрении опасна для близких из-за возмож¬ ности так называемого альтруистического убийства — больной убежден, что не только ему, но и его близким неза¬ чем жить. Больных с выраженной Д., как правило, лечат в стациона¬ ре. При амбулаторном лечении необходимо неукоснительно выполнять предписания врача в отношении приема лекарств, режима питания. Многие препараты, назначаемые в этих слу*- чаях, — так называемые антидепрессанты — несовместимы с употреблением некоторых пищевых продуктов (сыра, сливок, кофе). Недопустимо в период приема этих лекарств употреб¬ лять спиртные напитки, т. к. это может вызвать тяжелое, опасное для жизни нарушение деятельности сердечно-сосудис¬ той системы — коллапс. При приеме некоторых антидепрес¬ сантов возможно замедление скорости восприятия и ответной реакции, поэтому при их назначении больным запрещается управление транспортными средствами. ДИАБЁТ САХАРНЫЙ (сахарная болезнь) — хроническое заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, при котором увеличивается содержание сахара (глю¬ козы) в крови. У здорового человека в норме уровень глю¬ козы в крови натощак колеблется от 3,3 до 5,5 ммоль/л (от 60 до 100 мг/100 мл), а через 1—1 х12 ч после приема пищи не пре¬ вышает 7,8 ммоль/л (140 мг/100 мл). Подъем содержания глю¬ козы в крови выше этих значений происходит из-за отсутствия или недостатка в организме гормона инсулина, который выра¬ батывается бета-клетками островков поджелудочной железы, а также из-за ослабления его действия. Инсулин необходим для того, чтобы глюкоза из крови могла проникнуть в жиро¬ вые, мышечные и печеночные клетки, в которых она ис¬ пользуется как источник энергии. Причины возникновения инсулиновой недостаточности различны, в связи с чем выделяют два основных типа Д. с. При сахарном диабете I типа (инсулинзависимом) выработка инсулина снижается или вовсе прекращается вследствие ги¬ бели бета-клеток под действием ряда факторов (напр., аутоиммунный процесс, наследственно обусловленное пора¬ жение). Такой диабет развивается гл. обр. у лиц моложе 40 лет, сопровождается выраженными признаками заболевания и всегда требует для лечения инъекций инсулина. При сахар¬ ном диабете II типа (инсулиннезависимом), который встре¬ чается примерно в 4 раза чаще, чем диабет I типа, бета-клетки вначале вырабатывают инсулин в обычном или даже в боль¬ шем количестве. Однако активность его снижена, что обу¬ словлено избыточным развитием у большинства больных жировой ткани, рецепторы которой имеют пониженную чув¬ ствительность к инсулину. В дальнейшем может наступить уменьшение образования инсулина. Сахарный диабет II типа возникает чаще у лиц старше 50 лет с избыточной массой тела. Признаки заболевания при этом выражены обычно сла- 76 ДЕПРЕССИЯ
бее, и для лечения бывает достаточно соблюдать диету и при¬ нимать сахароснижающие препараты в таблетках. Лишь в единичных случаях при большой длительности заболевания требуются инъекции инсулина. В отдельную группу выделяют Д. с., возникающий при болезнях поджелудочной железы вос¬ палительного или травматического характера, заболеваниях других желез внутренней секреции. Нервно-психические пере¬ грузки и другие стрессовые факторы не являются причиной Д. с., но могут служить толчком к его проявлению у лиц со скрытым процессом. Увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) до 9—10 ммоль/л ведет к выделению ее с мочой (гликозурия). Выделяясь с мочой, глюкоза увлекает с собой большое коли¬ чество воды и минеральных солей. Поэтому основными жало¬ бами больного при Д. с. являются полиурия — увеличение объема выделяемой мочи (до нескольких литров в сутки), жажда и сухость во рту. Аппетит может быть снижен или, наоборот, резко повышен. Часто отмечаются повышенная утомляемость, слабость, похудание, упорный кожный зуд, особенно в области промежности, склонность к гнойничко¬ вым заболеваниям кожи, плохое заживление кожных ранок, порезов. Если Д. с. не лечить, состояние больного ухудшает¬ ся: появляются тошнота, рвота, иногда боли в животе. В результате недостатка в организме инсулина и невозможности попадания глюкозы внутрь клеток последние, находясь в состоянии энергетического «голодания», в качестве источ¬ ника энергии начинают использовать жиры организма. Про¬ дукты расщепления жиров — кетоновые тела, и в частности ацетон, накапливаясь в крови и в моче, приводят к развитию кетоацидоза. У больных возникает сонливость, появляется запах ацетона изо рта, в тяжелых случаях может наступить потеря сознания — признак диабетической комы, угрожа¬ ющей жизни больного. Если на протяжении длительного времени больной Д. с. находится в состоянии декомпенсации (т. е. наблюдается высокий уровень глюкозы в крови), могут развиться поздние сосудистые осложнения болезни. Наиболее ярко изменения проявляются в мелких сосудах глазного дна (диабетическая ретинопатия) и почек (диабетическая нефропатия). Диабети¬ ческая ретинопатия, прогрессируя, может привести к крово¬ излияниям в области глазного дна и стекловидного тела глаз¬ ного яблока, к рубцовым изменениям в глазу, отслойке сет¬ чатки и в итоге к необратимой потере зрения. Начальным признаком диабетической нефропатии, которая встречается несколько реже, чем ретинопатия, служит появление белка в моче; позже может повыситься артериальное давление, появ¬ ляются отеки на лице, ногах. В далеко зашедших случаях почки перестают справляться со своей основной функцией — выведением шлаков из организма; продукты обмена веществ накапливаются в крови, развивается почечная недостаточ¬ ность. К поздним осложнениям Д. с. относится и диабетическая нейропатия — поражение нервных стволов (преимущественно чувствительных) периферической нервной системы. Чаще поражаются нижние конечности: появляются жалобы на боли в ногах, усиливающиеся в ночное время, чувство жжения и жара или, наоборот, холода, онемение и покалывание в паль¬ цах; болевая и температурная чувствительность кожи ног сни¬ жена, поэтому ранки, порезы, потертости и даже ожоги в области нижних конечностей могут долго оставаться не замеченными больным. Они плохо заживают, часто инфи¬ цируются, что может приводить к образованию хрони¬ ческих язв и развитию диабетической гангрены нижних ко¬ нечностей. Лечение Д. с. проводится на протяжении всей жизни под наблюдением эндокринолога или терапевта. Оно назначается индивидуально с учетом типа Д. с. и возраста больного. Всем больным сахарным диабетом I типа, а также больным диабе¬ том II типа, у которых заболевание выявлено в возрасте до 55—60 лет, необходимо снижать уровень глюкозы в крови до цифр, максимально близких к нормальным, а также доби¬ ваться отсутствия глюкозы в моче (если не наблюдается состояний тяжелой гипогликемии). Для больных диабетом II типа старше 60 лет необходимости в нормализации уровня глюкозы в крови нет. Его достаточно поддерживать на таких цифрах, которые обеспечивают больному хорошее самочув¬ ствие и позволяют предотвратить диабетическую кому и диа¬ бетическую гангрену. Главным средством лечения сахарного диабета I типа явля¬ ется введение в организм недостающего ему инсулина (в инъ¬ екциях). Длительность действия препаратов инсулина раз¬ лична и оказалась значительно более короткой, чем это счи¬ талось раньше. Так, инсулин короткого действия (актрапид, инсулрап и др.) активен на протяжении 4—6 ч после инъек¬ ции, инсулин средней продолжительности действия (ИЦС, ленте, монотард, инсулонг и др.) активен на протяжении 12— 18 ч; препараты инсулина длительного действия (ультралонг, ультраленте, ультратард) активны 20—22 ч. Таким образом, поскольку не существует ни одного препарата инсулина, кото¬ рый был бы активен в течение 24 ч, лечение сахарного диа¬ бета I типа с помощью одной инъекции инсулина в сутки не дает хорошей компенсации. Наибольшее распространение получило введение инсулина два раза в сутки (перед завтра¬ ком и вечером); при этом во время каждой инъекции вводят инсулин короткого действия (в индивидуально подобранной дозе) в сочетании с инсулином продленного действия. Наилуч¬ шую компенсацию обеспечивает режим многократных инъек¬ ций инсулина, заключающийся в использовании инсулина продленного действия утром и перед сном и инсулина корот¬ кого действия перед завтраком, обедом и ужином. Такая схема позволяет больному менять по желанию количество и время приема пищи, т. е. соблюдать более гибкий режим дня. Для инъекций лучше использовать пластиковые инсулиновые шприцы с тонкими короткими иглами, которые позволяют дозировать препарат с точностью до 1 единицы. Такой шприц (при условии, если им пользуется один человек) можно приме¬ нять на протяжении 5—7 дней без стерилизации. Облегчают инъекцию специальные инъекторы инсулина типа шприцев- ручек («Новопен», «Пливапен», «Оптипен»). При исполь¬ зовании пластиковых инсулиновых шприцев или инъек- торов дезинфицировать кожу спиртом нет необходи¬ мости. Если инсулин вводится с помощью обычных стеклян¬ ных шприцев, следует соблюдать все правила асептики и анти¬ септики. Диета в лечении сахарного диабета I типа имеет лишь вспомогательное значение. Питание должно быть полноцен¬ ным и разнообразным и в основном не отличаться от питания здорового человека. Исключение составляют легкоусвояе¬ мые углеводы, содержащиеся в сахаре, меде, варенье, конфе¬ тах, сладких напитках, от употребления которых следует воз¬ держиваться. Пищу, содержащую медленно усвояемые угле¬ воды (хлеб, каши, картофель, мучные изделия, фрукты и яго¬ 77 ДИАБЕТ САХАРНЫЙ
ды, жидкие молочные продукты), можно принимать в тех же количествах, что и здоровому человеку. Однако для того, чтобы соотносить продукты этой группы с соответствующей дозой инсулина, расчет их необходимо вести в так называе¬ мых хлебных единицах (одна хлебная единица эквивалентна 10—12 г углеводов). Ориентировочная суточная потребность для больного Д. с. молодого возраста составляет 25—35 хлеб¬ ных единиц. Продукты, в состав которых входят белки и жиры и которые не содержат усвояемых углеводов (мясо, рыба, птица, сыр, творог, сметана, масло, овощи, зелень), можно есть в обычном количестве, не производя расчеты, т. к. эти продукты не влияют на уровень глюкозы в крови и потребность в инсулине. При этом, однако, необходимо строго следить за тем, чтобы масса тела не превышала нор¬ мы. Ее можно рассчитать по следующей формуле: для муж¬ чин рост в сантиметрах минус 100, для женщин полученный результат следует уменьшить еще на 10%. При присоединении каких-либо сопутствующих, особенно инфекционных, или обострении хронических заболеваний течение Д. с. может ухудшиться, наступает декомпенсация вплоть до развития кетоацидоза. Необходимо помнить, что при появлении признаков повышения содержания глюкозы в крови (жажда, увеличение количества выделяемой мочи) больным, получающим инсулин, следует дополнительно вво¬ дить инсулин короткого действия каждые 4—5 ч в дозе, рав¬ ной 10% от суммарной суточной дозы. При появлении ацетона в моче делают дополнительные инъекции инсулина короткого действия каждые 4—5 ч в количестве 20% от суточной дозы. Дополнительно применяют обильное питье (обычная или минеральная вода). Если через сутки состояние больного не улучшается, необходимо немедленно обратиться к врачу. Для лечения сахарного диабета II типа первостепенное значение имеет диета, которая на время, необходимое для нормализации массы тела, должна иметь пониженную энер¬ гетическую ценность (не более 1000 ккал в сутки). Сле¬ дует, по возможности, исключить высококалорийную пищу. К ней относятся продукты, содержащие жиры (животные и растительные масла, сметана, майонез, сало, орехи, жирные мясо и колбаса, сыр), алкогольные напитки (в т. ч. пиво), сладости. Потребление продуктов средней кало¬ рийности (нежирные мясо и колбаса, птица, рыба, хлеб, мучные изделия, каши, молочные продукты, фрукты) необходимо сократить наполовину от того количества, к которому привык больной. Продукты, содержащие большое количество клетчатки (овощи, зелень), а также жидкость (не¬ сладкий чай, минеральная вода) можно употреблять без огра¬ ничений. После нормализации массы тела диету осторожно расширяют, не допуская повторной прибавки веса. Если нет сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного трак¬ та, то способы приготовления и кулинарной обработки пищи (в т. ч. использование приправ) могут быть любыми, без каких-либо ограничений. Для придания блюдам сладкого вкуса можно пользоваться заменителями сахара, лучше всего аспартамом (сладекс, сластилин) и сахарином, в крайнем случае — ксилитом или сорбитом; фруктозу ис¬ пользовать нельзя, т. к. она вызывает гипергликемию и содержит столько же калорий, что и обычный сахар. Боль¬ ным сахарным диабетом II типа, для лечения которых диеты недостаточно, врач назначает сахароснижающие препараты в таблетках, способствующие выбросу собственного инсулина поджелудочной железой. При диабете, обусловленном поражением поджелудочной железы с вторичным нарушением ее функции или пораже¬ нием других эндокринных желез, лечение подбирается инди¬ видуально. У больных Д. с., получающих инсулин или сахароснижа¬ ющие препараты, возможно уменьшение уровня глюкозы крови ниже 3,3 ммоль/л. Это состояние называется гипоглике¬ мией. Его можно почувствовать по внезапному возникнове¬ нию чувства голода, потливости, дрожи в руках, сердцеби¬ ения, головной боли, слабости, изменения настроения. Для устранения гипогликемии следует немедленно принять пищу, содержащую легкоусвояемые углеводы (напр., 3—5 кусков сахара, сладкий чай, пол стакана лимонада, 1—2 столовые ложки меда, 2—3 конфеты). Причиной гипогликемии чаще всего бывает избыточное введение инсулина, опоздание с при¬ емом пищи или недостаточное количество в ней углеводов, чрезмерная либо продолжительная физическая нагрузка, а также употребление алкоголя. В каждом случае гипоглике¬ мии необходимо установить ее причину и принять соответ¬ ствующие меры, чтобы подобное состояние не повторялось. Если гипогликемию своевременно не устранить, снижение уровня глюкозы в крови продолжается и может наступить потеря сознания — гипогликемическая кома, которая в тече¬ ние нескольких часов может вызвать необратимые изменения в головном мозге. Для выведения больного из гипогликеми- ческой комы необходимо ввести глюкагон (подкожно или вну¬ тримышечно) или глюкозу (внутривенно). Иногда сразу бывает трудно установить вид комы. Чтобы поставить пра¬ вильный диагноз, можно ориентироваться на следующие про¬ явления. Гипогликемическая кома развивается быстро; кожа влажная, тонус глазных яблок нормальный, дыхание, арте¬ риальное давление и сухожильные рефлексы не изменены, запах ацетона изо рта отсутствует. Гипергликемическая кома начинается постепенно (в течение нескольких часов, иногда дней); кожа больных сухая, тонус глазных яблок снижен, дыхание шумное, редкое, артериальное давление и сухожиль¬ ные рефлексы снижены, определяется сильный запах ацетона изо рта. При затруднениях в установлении характера комы можно, кроме того, внутривенно ввести больному глюкозу. При гипогликемической коме положительный эффект насту¬ пает очень быстро. Для предотвращения развития тяжелой гипогликемии у больного Д. с., получающего инсулин или сахароснижающие препараты в таблетках, всегда должно быть при себе несколько кусочков сахара или конфет. Физическая активность (занятия физкультурой и спортом, работа по дому) способствует снижению содержания сахара в крови. Однако физические нагрузки необходимы больным Д. с. лишь в той мере, в какой они оказывают общеукрепляющее действие на организм или являются частью привычного образа жизни. При диабетической ретинопатии необходимо предварительно посоветоваться с врачом. В случае резкой декомпенсации Д. с., и особенно при наличии кетоацидоза, от физических нагрузок нужно на время отказаться. Перед физи¬ ческой нагрузкой следует принять меры по профилактике гипогликемии, напр, перед нагрузкой длительностью от 30 мин до 2 ч нужно съесть 1—2 яблока, или 1—2 бутерброда, или 2—3 печенья, перед особенно интенсивной или длитель¬ ной (несколько часов) физической нагрузкой рекомендуется заранее уменьшить дозу инсулина на 10—50%. Для наблюдения за течением болезни, предупреждения декомпенсации и осложнений необходимо ежемесячное посе¬ 78 ДИАБЕТ САХАРНЫЙ
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОЕ ПРОИСШЕСТВИЕ щение врача, который регулярно контролирует уровень са¬ хара в крови и моче, величину артериального давления (она не должна превышать 140/90 мм рт. ст.), массу тела, осматри¬ вает нижние конечности, обращая особое внимание на пульса¬ цию сосудов стопы, назначает электрокардиографию (диабет способствует развитию атеросклероза), по показаниям прово¬ дит другие специальные исследования. Для контроля за ком¬ пенсацией процесса используют такой показатель, как глико- зилированный гемоглобин, который определяют один раз в 2—3 мес. О хорошей компенсации, характеризующейся близ¬ ким к нормальному уровнем сахара в крови, свидетельствует величина гликозилированного гемоглобина ниже 9 мол% для диабета I типа и ниже 10 мол% для диабета II типа. Поскольку диабетические ретинопатия и нефропатия на начальных и даже на более выраженных стадиях могут не ощущаться боль¬ ными, для их своевременного выявления необходимо не реже одного раза в год посещать окулиста для осмотра глазного дна и проверять мочу на наличие в ней белка. Наиболее эффек¬ тивным методом лечения диабетической ретинопатии явля¬ ется прижигание сетчатки лучом лазера — лазеркоагуля- ция. Она в большинстве случаев позволяет улучшить состо¬ яние сетчатки и предотвратить прогрессирование процесса. Важным условием успешного лечения Д. с. и предупре¬ ждения осложнений является активное участие в процессе лечения самого больного. Он должен уметь изменить дозу инсулина или других препаратов в зависимости от самочув¬ ствия и изменившихся условий жизни или результатов само¬ стоятельного измерения (с помощью специальных тест-поло- сок) уровня сахара в крови и моче; составить план питания (по хлебным единицам или калориям), а также овладеть навы¬ ками первой помощи при неотложных состояниях, чтобы пре¬ дотвратить их переход в состояние, угрожающее жизни. Зна¬ ние больным элементарных правил ухода за ногами позволяет снизить частоту диабетической гангрены в 2—3 раза. К этим правилам относятся обязательное ежедневное мытье ног в теплой (не горячей!) воде с последующей обработкой орого- вевающих частей кожи пемзой и смазыванием этих участков увлажняющим кремом. Категорически запрещается стричь ногти ножницами (чтобы случайно не поранить кожу), для ухода за ногтями следует пользоваться пилкой. Перед тем как надеть обувь, нужно проверить нет ли в ней инородных пред¬ метов, шероховатостей. Новую обувь нельзя надевать на дли¬ тельное время. При обнаружении хотя бы малейших повре¬ ждений кожи ног ранку необходимо немедленно промыть рас¬ твором фурацилина и наложить сухую стерильную повязку. Запрещается применять крепкие антисептические и прижига¬ ющие растворы. ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ СИНДРОМ возникает в результате продолжительного придавливания конечностей ,(чаще нижних) землей, тяжелыми предметами, обломками. Развивается после освобождения пострадавшего из завала, как только кровь снова начинает циркулировать по сосудам поврежденной руки или ноги и продукты распада травмиро¬ ванных тканей поступают в общий кровоток всего организма. Наступает самоотравление, и пострадавший может быстро умереть. В момент травмы отмечаются интенсивные боли в сдав¬ ленном участке тела, речевое и двигательное возбуждение. После освобождения возможны неадекватные реакции на окружающее, озноб, учащение пульса, снижение артериаль¬ ного давления вплоть до коллапса. Через несколько часов появляются другие признаки болез¬ ни. Местные проявления характеризуются резкой бледностью кожи с наличием синюшных пятен и меток вдавлений. Через 30—40 мин поврежденная конечность начинает отекать и резко увеличивается в объеме. В результате отека на коже появляются пузыри, наполненные серозной или серозно¬ геморрагической жидкостью. Между пузырями на коже могут быть кровоизлияния. Мягкие ткани имеют деревянистую плотность. Происходит сдавление нервных стволов, и чувстви¬ тельность в зоне повреждения и ниже утрачивается. Движе¬ ния в суставах вследствие тяжести повреждения невозможны. Пульс на сосудах пораженной конечности, как правило, не определяется. Первая помощь. При обнаружении пострадавше¬ го, еще до освобождения из-под завала, следует дать ему пить столько, сколько он захочет (жажда бывает очень сильной); наложить жгут кровоостанавливающий выше места сдавле¬ ния, не туго: только чтобы сдавить вены, по которым будет оттекать от конечности кровь с продуктами распада, а не артерии (по ним должна по-прежнему подаваться организму свежая кровь с кислородом). Только после того, как постра¬ давшего напоили и ему наложили жгут, можно освобождать придавленную конечность. После этого следует наложить транспортную шину (даже если нет подозрения на перелом) и доставить пострадавшего на носилках в больницу. ДОРбЖНО-ТРАНСПОРТНОЕ ПРОИСШЁСТВИЕ. Характер повреждений, возникающих при Д.-т. п., отличается особой тяжестью, для них типично множественное поражение раз¬ личных частей тела, нередко в сочетании с нарушением функ¬ ций внутренних органов и головного мозга. В связи с этим Д.- т. п. часто становятся причиной инвалидности и даже смер¬ тельного исхода. Однако далеко не всегда положение постра¬ давшего столь безысходно, даже если им получена тяжелая травма. Во многих случаях при своевременно и правильно оказанной первой помощи возможно спасение жизни чело¬ века и предупреждение тяжелых отдаленных последствий травмы. Обязательным условием успеха при оказании первой помощи на месте происшествия является четкое представле¬ ние окружающих о том, какие организационные и лечебные мероприятия должны быть ими проведены. Очень важно не растеряться в первый момент и правильно оценить обсто¬ ятельства. При любом Д.-т. п. необходимо принять меры (вы¬ зов по телефону скорой медицинской помощи, сообщение сотрудникам ГАИ или экстренная транспортировка в ближай¬ шее лечебное учреждение) к тому, чтобы пострадавшие быстро смогли получить квалифицированную медицинскую помощь. В результате наезда автодорожного транспорта, столкно¬ вения транспортных средств травму могут получить пешеход (сильный удар, падение на дорогу и т. п.) и участники движе¬ ния, находящиеся внутри автомобиля (так называемые инер¬ ционные движения, напр, резкое запрокидывание головы назад, удары о различные части салона автомобиля и т. п.). Возможны ушиб лица, напр, носа, следствием которого явля¬ ется носовое кровотечение, а в более тяжелых случаях разви¬ вается травматический шок; перелом костей черепа, в т. ч. основания черепа, при котором наступает кровотечение из носа, ушей и в клетчатку вокруг глаз — так называемый сим¬ птом очков; сотрясение и ушиб головного мозга, сопровожда¬ ющиеся потерей сознания, тошнотой, рвотой и другими приз¬ наками. Особенно тяжелыми бывают повреждения шейного 79
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОЕ ПРОИСШЕСТВИЕ отдела позвоночника, при которых может страдать функция спинного мозга, — нарушаются чувствительность и движения в конечностях. В результате удара шофера грудной клеткой о рулевое колесо автомобиля нередко повреждаются грудина и ребра, что значительно нарушает дыхательную функцию, а при ушибе области сердца может развиться травматический инфаркт миокарда (особенно у лиц пожилого возраста). В последнем случае пострадавший отмечает боль в области сер¬ дца, обычно не снимающуюся приемом валидола или нитро¬ глицерина, иногда боль появляется через некоторое время после травмы. Одновременно он испытывает беспокойство и страх, ощущает удушье, слабость, кожа имеет землисто¬ серый цвет, сознание спутанное, часто хорошо заметна пуль¬ сация на вздутых крупных венах шеи, пульс определяется с трудом, он не ритмичен. Обычно помощь на месте дорожно-транспортного проис¬ шествия оказывают в порядке само- и взаимопомощи. Пер¬ вую врачебную помощь, как правило, осуществляет бригада скорой медицинской помощи. В крупных городах функциони¬ руют специализированные (травматолого-реанимационные) бригады скорой помощи. Однако значительную часть постра¬ давших доставляют в лечебные учреждения на попутном транспорте случайные лица, работники ГАИ или милиции и др. От их умения правильно и быстро оказать первую помощь часто зависит жизнь пострадавшего. Водители, сотрудники ГАИ и милиции проходят специальную подготовку по оказа¬ нию этой помощи. Все автотранспортные средства должны быть оснащены аптечками первой помощи. Кроме того, аптечки первой помощи рекомендуется иметь в лечебно-про¬ филактических учреждениях, не оказывающих хирургической помощи, во всех аптеках, в отделениях милиции, на станциях городского транспорта, на городских улицах и площадях с интенсивным движением. Итак, какова последовательность действий при дорожно- транспортном происшествии? До прибытия скорой помощи или перед транспортировкой случайным транспортом, если вызов скорой помощи невозможен, следует оценить характер повреждений — есть ли видимые деформации, необычная подвижность конечностей, раны, кровотечение, рвота, нару¬ шение сознания, дыхания и сердечной деятельности. Даже если после столкновения или удара нет явных признаков нару¬ шения функций организма и самочувствие пострадавших остается удовлетворительным, желательно обратиться в бли¬ жайшее медицинское учреждение для осмотра и обследова¬ ния, т. к. только врач может правильно оценить состояние и своевременно выявить скрыто протекающие патологические процессы. При нарушении дыхания осматривают полость рта и освобождают ее при необходимости от рвотных масс паль¬ цем, обернутым носовым платком или салфеткой. Если есть признаки сильного артериального кровотечения, его останав¬ ливают путем прижатия пальцем соответствующего сосуда выше места повреждения, а в дальнейшем накладывают жгут кровоостанавливающий. Не рекомендуется резко изменять положение пострадавшего, ставить его на ноги, т. к. не исключен перелом костей конечностей, таза или позвоночни¬ ка. Из-за возможности дополнительной травматизации не рекомендуется снимать с него одежду — обычно ограничива¬ ются расстегиванием или разрезанием затрудняющих дыхание воротника или пояса. Пострадавшего кладут на спину, повторно удостоверяются в проходимости дыхательных путей и при необходимости вновь их очищают, при западении языка его захватывают через салфетку пальцами и потягивают к себе. Если нет подозрения на повреждение шейного отдела позвоночника, голову пострадавшего поворачивают в сторо¬ ну. Для предупреждения повторной остановки дыхания пострадавшего поворачивают на бок. Если дыхание не восста¬ навливается самостоятельно, то приступают к искусствен¬ ному дыханию. При этом голову пострадавшего запрокиды¬ вают кзади, что способствует восстановлению проходимости дыхательных путей. Открытую рану грудной клетки, осо¬ бенно если через нее проходит воздух, следует срочно закрыть, желательно стерильной повязкой, затем прекратить доступ воздуха через нее давящей повязкой, заклеить пласты¬ рем или закрыть ладонью. На месте происшествия останавливают только наружное кровотечение. В большинстве случаев для этого достаточно вначале наложить на рану стерильную, а затем давящую повязку. Если этого недостаточно, то используют кровооста¬ навливающий жгут или иной способ пережатия кровоточа¬ щего сосуда. Нередко на месте происшествия приходится использовать различные импровизированные жгуты — пояс, подтяжки, платок и т. п. Не следует применять проволоку, веревку (особенно тонкую), различные трубки, т. к. это при¬ водит к дополнительной травматизации мягких тканей и сопряжено с опасностью иных тяжелых осложнений, осо¬ бенно при часто наблюдаемом после травмы низком арте¬ риальном давлении и у лиц, страдающих атеросклерозом сосу¬ дов. Если предполагается транспортировка пострадавшего неспециализированной машиной, то после восстановления дыхания и остановки кровотечения проводят транспортную иммобилизацию. Следует помнить, что иммобилизацию необ¬ ходимо выполнять не только при вывихах или переломах, но и при подозрении на них, при обширных повреждениях мягких тканей, ранах. В холодное время года или во время дождя нужно позаботиться о том, чтобы пострадавший был защи¬ щен от действия этих факторов. Перекладывать его для транспортировки следует очень бережно. В легковом автомо¬ биле его лучше разместить на заднем сиденье или на переднем с откинутой назад спинкой. В случаях, когда дыхание постра¬ давшего затруднено, транспортировку его лучше проводить в полусидячем положении, закрепив, напр., ремнем безопасно¬ сти. Если вызвана машина скорой помощи, то иммобилизацию можно не проводить, т. к. это затруднит осмотр поврежден¬ ного участка тела и, кроме того, для обездвижения медицин¬ ские работники используют специальные транспортные шины. 80
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ срёдства — лекарственные сред¬ ства, понижающие температуру тела при лихорадочных состояниях. Температура тела при лихорадке, независимо от вызвав¬ шей ее причины, повышается из-за нарушения теплового баланса организма, т. е. когда образование тепла преобладает над его отдачей. Поэтому в качестве жаропонижающих обычно используют лекарственные средства, повышающие теплоотдачу. Это синтетические препараты из числа ненарко¬ тических анальгетиков: ацетилсалициловая кислота, аналь¬ гин, парацетамол и др. Жаропонижающий эффект вызывают также мед и малина; действие их усиливается, если одновре¬ менно употреблять больше жидкости. Жаропонижающие средства изменяют возбудимость тер¬ морегулирующих центров головного мозга, что приводит к расширению сосудов кожи и усилению потоотделения. В результате возрастает теплоотдача и снижается температура тела. Но Ж. с. не устраняют причину болезни, а в некоторых случаях, напр, при инфекционных болезнях, могут даже замедлить выздоровление, т. к. повышение температуры тела в этом случае является одной из защитных реакций организ¬ ма. Более того, прием Ж. с. без назначения врача при инфек¬ ционном заболевании может исказить клиническую картину, затруднив тем самым своевременную диагностику и лечение. Поэтому при повышении температуры тела до 38° не следует применять Ж. с. в порядке самолечения. ЖГУТ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЙ применяется при ока¬ зании первой помощи для временной остановки кровотечения из сосудов конечностей путем кругового перетягивания и сдавления тканей вместе с кровеносными сосудами. Кроме того, Ж. к. используется для обескровливания тканей во время операций на кисти и стопе, для сдавления только веноз¬ ных сосудов, напр, при внутривенных инъекциях (облегчает введение иглы в вену), и для иных целей. Для остановки кро¬ вотечения Ж. к. применяют только при значительном арте¬ риальном кровотечении. Кровотечения других видов чаще останавливают с помощью давящей повязки. Жгут должен располагаться выше (центральнее) повре¬ жденного участка (при ранении стопы или голени — на уровне бедра, выше колена; при ранении кисти или предплечья — на плече, кроме средней его трети из-за большой опасности трав- матизации расположенных здесь рядом с костью нервов). Существует несколько разновидностей кровоостанавлива¬ ющего жгута. Наибольшее распространение получили жгут Эсмарха (резиновая трубка длиной 1,5 м) и ленточный крово¬ останавливающий жгут (рис.). Техника применения этих жгу¬ тов одинакова. На уровне наложения расправляют складки одежды или обертывают конечность в этом месте мягкой тканью. Жгут подводят под конечность. Затем захватывают его у конца и в средней части, растягивают и уже в растянутом виде обертывают вокруг конечности до прекращения крово¬ течения из раны. Первый тур жгута должен быть самым тугим, последующие более слабыми. Постепенно уменьшая растяжение резины, закрепляют весь жгут на конечности. Туры его укладывают достаточно плотно друг к другу, чтобы избежать ущемления тканей между ними. При наложении жгута не следует прикладывать чрезмерных усилий, т. к. это может вызвать повреждение подлежащих тканей. Поэтому его натягивают лишь в той степени, которая необходима для остановки кровотечения, но не более. Для контроля эффек¬ тивности сжатия артерий после наложения жгута можно поль¬ зоваться определением пульса ниже него — исчезновение пульса свидетельствует о пережатии артерий. Нельзя забывать о том, что под жгут следует поместить записку с указанием точного времени его наложения (час и минуты). Оказывающий помощь или обеспечивающий транс¬ портировку пострадавшего должен помнить, что жгут может оставаться на конечности после его наложения не более 2 ч, а в зимнее время или в холодном помещении — 1—172 ч, т. к. отсутствие кровотока в конечности приводит к ее омертве¬ нию. В тех случаях, когда обстоятельства складываются так, что за указанное время пострадавший еще не доставлен в лечебное учреждение, необходимо жгут ненадолго распу¬ стить. Лучше эту манипуляцию проводить вдвоем: один производит пальцевое прижатие артерии выше раны, из кото¬ рой истекает кровь, а другой медленно, чтобы быстрый ток крови не вытолкнул образовавшиеся тромбы, распускает жгут на 3—5 мин, после чего вновь его накладывает, но уже выше прежнего места. Желательно, чтобы жгут размещался возможно ближе к источнику кровотечения. Рис. Остановка кровотечения с помощью жгута Эсмарха. 81 ЖГУТ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЙ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ При отсутствии фабричного жгута его можно заменить импровизированным — резиновой трубкой, галстуком, рем¬ нем, поясом, платком, бинтом и т. п., но не следует использо¬ вать проволоку. Для остановки кровотечения с помощью под¬ ручных средств делают так называемую закрутку, которую затем фиксируют отдельным бинтом. Нужно следить, чтобы в закрутке не ущемились подлежащие ткани. В случае, если жгут наложен правильно, пульс на артериях ниже него не прощупывается, конечность бледнеет и кровоте¬ чение останавливается. При слабо затянутом жгуте пережи¬ маются лишь венозные сосуды, что затрудняет отток крови, по артериальным же сосудам кровь продолжает поступать, что сопровождается усилением кровотечения из раны. Во время транспортировки пострадавшего с наложенным жгутом конечности необходимо придать возвышенное поло¬ жение. Конечность желательно не обездвиживать специаль¬ но, но, если такая необходимость есть, то иммобилизация не должна скрывать наложенный жгут. Пострадавшего с нало¬ женным жгутом необходимо как можно быстрее доставить в ближайшее лечебное учреждение для окончательной оста¬ новки кровотечения. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ может возни¬ кать при различных заболеваниях. По причинам, локализации и источнику кровотечения выделяют пищеводное кровотече¬ ние, кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечное кровотечение; кровотечение, связанное с заболева¬ ниями печени, желчных путей, поджелудочной железы; кро¬ вотечение, связанное с системным заболеванием (напр., боле¬ знью крови). Наиболее часто Ж.-к. к. наблюдается при язвен¬ ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в резуль¬ тате расплавления сосудистой стенки. Как правило, эти боль¬ ные длительное время страдают язвенной болезнью, и крово¬ течение происходит при очередном ее обострении. Однако встречаются и так называемые немые язвы, не проявляющи¬ еся до кровотечения. У грудных детей наиболее частой причи¬ ной кишечных кровотечений является инвагинация (заворот) кишок. Кровотечение при этом, как правило, необильное, и на первый план выступают другие симптомы — острое начало заболевания, приступообразные боли в животе, задержка стула и неотхождение газов. У детей в возрасте до 3 лет кишечные кровотечения чаще связаны с пороками развития кишечника, диафрагмальной грыжей, а также опухолями. У детей старше 3 лет наиболее часто встречаются полипы тол¬ стой кишки: происходит выделение небольшого количества неизмененной крови в конце акта дефекации. Для установле¬ ния истинной причины Ж.-к. к. необходимо специальное обследование. В зависимости от выраженности кровотечения общее состояние больного может меняться в широких пределах от незначительного недомогания и слабости до крайне тяжелого при профузном кровотечении. В начальном периоде воз¬ можно обморочное состояние с кратковременной потерей соз¬ нания, что обусловлено резким падением артериального дав¬ ления. В дальнейшем появляются слабость, сердцебиение, тошнота, головокружение, холодный липкий пот, бледность кожи. Желудочно-кишечное кровотечение проявляется также кровавой рвотой или рвотой цвета кофейной гущи, дегтео¬ бразным стулом (кровь под воздействием соляной кислоты желудочного сока разлагается, что придает каловым массам вид, напоминающий деготь). При определенных обстоятель¬ ствах рвоты может не быть, однако кал всегда дегтеобраз¬ ный. Изредка дегтеобразный стул (мелена) может наблю¬ даться в связи с заглатыванием крови, напр., при носовом или легочном кровотечении. Следует отметить, что при приеме активированного угля, викалина, черники и т. п. может отме¬ чаться темный стул, на что надо обращать внимание врача. Однако только эндоскопическое исследование (фиброгаст- роскопия, колоноскопия) позволяет уверенно исключить кровотечение. Выделение алой крови из прямой кишки при дефекации или прожилки алой крови в кале свидетельствуют о кровоте¬ чении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (чаще из прямой или сигмовидной кишки). Наиболее часто выделе¬ ния алой крови при дефекации сопровождают хронический геморрой и анальную трещину. Кровотечение при этом скуд¬ ное, общее состояние больного не страдает. Для исключения других причин кровотечения (полип, язва, дивертикул, опу¬ холь и др.) показано обязательное обследование всей толстой кишки. При необильном Ж.-к. к. больные в течение некоторого времени могут чувствовать себя относительно удовлетвори¬ тельно, отмечая дегтеобразный стул, и не обращаться к вра¬ чу. Однако в любой момент кровотечение может возобно¬ виться или усилиться, что представляет реальную угрозу для жизни пациента. При появлении рвоты со следами крови, при обнаружении темного или дегтеобразного стула необходимо срочно обратиться к врачу. Первая помощь направлена на создание условий, способ¬ ствующих снижению интенсивности кровотечения вплоть до его остановки. Показаны абсолютный покой, местно приме¬ няют холод (пузырь со льдом, с холодной водой) на область предполагаемого кровотечения, можно давать проглатывать мелкие кусочки льда. Больного необходимо быстро доставить в лечебное учреждение (транспортировка на носилках), живбт — нижняя половина туловища, включающая брюш¬ ную стенку и брюшную полость (рис.). В брюшной полости располагаются органы пищеварительной и мочеполовой системы, крупные сосуды и нервные сплетения. Одним из самых частых симптомов заболевания или повре¬ ждения органов брюшной полости является боль в животе. Она возникает при воспалительных заболеваниях (<аппендици¬ те, холецистите, панкреатите), перфорации полых органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперс¬ тной кишки, перфорация язв кишечника), острой непроходи¬ мости кишечника, ущемленной грыже живота, внутреннем кровотечении (.желудочно-кишечное кровотечение, нарушен¬ ная внематочная беременность). Кроме того, сильные боли в животе наблюдаются при мочекаменной болезни (см. Почеч¬ ная колика). У детей они могут быть при пневмонии, грыже, кишечной инфекции, глистной инвазии, дискинезии желчных путей и др. Острые заболевания характеризуются внезапным началом, прогрессивно нарастающим течением, быстрым раз¬ витием опасных для жизни осложнений, устранение которых в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Несмотря на многообразие клинических проявлений этих заболеваний, существует единый симптомокомплекс, обозна¬ чаемый термином «острый живот». К нему относят: внезап¬ ные или возникшие постепенно, но усиливающиеся, постоян¬ ные либо схваткообразные боли в животе; появление тошно¬ ты, рвоты съеденной пищей, желчью, «кофейной гущей», кишечным содержимым; вздутие живота (см. Метеоризм), задержка стула; появление «доскообразного» живота (напря- 82
Рис. Взаиморасположение внутренних органов и скелета человека (а — вид спереди, б — вид сзади): 1 — щитовидный хрящ, 2 — щитовидная железа; 3 — дыхательное горло (трахея); 4 — левая ключица; 5 — гру¬ дина; 6 — левая лопатка; 7 — левое легкое; 8 — ребра; 9 — сердце; 10 — печень; И — желудок; 12 — селезенка; 13 — поперечная ободоч¬ ная кишка; 14 — петли тощей кишки; 15 — нисходящая ободочная киш- жение мышц передней брюшной стенки); выявление симпто¬ мов раздражения брюшины; потеря сознания. Выявление опи¬ санных симптомов (отдельно или в сочетании друг с другом) диктует необходимость экстренной госпитализации больного в хирургический стационар. Следует помнить, что любые неверные действия, направленные на «улучшение состояния», «снятие болей» и др. (напр., необоснованное введение сильно- действующих препаратов при оказании помощи), могут «сма¬ зать» клиническую картину заболевания, дезориентировать врача и вызвать неоправданную задержку хирургического вмешательства. Больным с подозрением на острое хирургическое заболе¬ вание органов брюшной полости до осмотра врачом запре¬ щается: 1) введение обезболивающих и наркотических средств; 2) назначение антибиотиков, а также веществ, уско¬ ряющих или замедляющих перистальтику кишечника; 3) про¬ ка; 16 — подвздошная кость; 17 — сигмовидная ободочная кишка; 18 — лобковая кость; 19 — седалищная кость; 20 — мочевой пузырь; 21 — прямая кишка; 22 — петли подвздошной кишки; 23 — восходящая обо¬ дочная кишка; 24 — правое легкое; 25 — правая лопатка; 26 — правая ключица; 27 — позвоночник; 28 — правая почка; 29 — крестец; 30 — копчик; 31 — левая почка. мывание желудка; 4) применение очистительных клизм; 5) согревание живота грелкой, «сухим» теплом, прием горячей ванны. До прибытия врача больного укладывают в постель, кла¬ дут на живот холод — пузырь со снегом, льдом или холодной водой. Больному запрещен прием пищи и питья. Только врач может определить точную причину болезни и оказать больному необходимую помощь. И, если врач запо¬ дозрит острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, нельзя отказываться от госпитализации. Повреждения живота и органов брюшной полости отно¬ сятся к числу опасных для жизни, и во многих случаях при них требуется экстренное хирургическое вмешательство. Ушиб брюшной стенки возникает вследствие прямой травмы. При этом могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, кровоизлияние. Боль неинтенсивная, усиливается при 83 ЖИВОТ
перемене положения тела, напряжении мышц живота. Пострадавшего необходимо доставить в хирургическое отде¬ ление с тем, чтобы в ходе клинического наблюдения исклю¬ чить более тяжелое, закрытое повреждение органов брюш¬ ной полости, при котором возможен разрыв желудка, селе¬ зенки, печени. Ранения живота (брюшной стенки) чрезвычайно опасны: даже небольшие раны могут быть проникающими, при которых возможно повреждение органов брюшной поло¬ сти. Это влечет за собой чрезвычайно грозные осложнения, требующие немедленной операции: внутреннее кровотечение и истечение содержимого кишечника в брюшную полость с последующим развитием гнойного (калового) воспаления брюшины (перитонит). При оказании первой помощи рану передней брюшной стенки обрабатывают по общим правилам обработки ран. При обширных ранах через отверстие в брюшной стенке ЗАГАР — потемнение кожи, возникающее вследствие избы¬ точного образования пигмента меланина в ее наружном слое (эпидермисе) под влиянием ультрафиолетового излучения Солнца или искусственных источников света (ртутно-кварце¬ вые лампы и др.). Загар, как правило, свидетельствует о хоро¬ шей переносимости и благоприятном воздействии ультрафио¬ летового излучения, под влиянием которого в организме обра¬ зуются биологически активные вещества, стимулирующие деятельность нервной и эндокринной систем, улучшается обмен веществ, повышается сопротивляемость к инфекцион¬ ным болезням и др. Это происходит за счет как обезврежива¬ ющего действия ультрафиолетового излучения, так и в результате повышения так называемой неспецифической реактивности организма. Кроме того, под влиянием ультра¬ фиолетового излучения из вещества эргостерина, входящего в состав секрета сальных желез, образуется витамин Э. Этот витамин в свою очередь способствует всасыванию из кишеч¬ ника кальция, необходимого для костной системы, свертыва¬ ющей системы крови, для нормальной активности многих ферментов. Загар — одна из защитных реакций организма. Под вли¬ янием ультрафиолетового излучения усиливается рост клеток базального слоя эпидермиса, в котором имеются специальные клетки — меланофоры, богатые пигментом меланином. могут выпадать органы брюшной полости (эвентрация), ино¬ гда поврежденные. Такая рана также должна быть закрыта стерильной повязкой. Выпавшие органы нельзя вправлять в брюшную полость — это приведет к перитониту. После обра¬ ботки кожи вокруг раны на выпавшие органы накладывают стерильную марлю, поверх марли и по бокам от органов — толстый слой ваты и закрывают циркулярной бинтовой повяз¬ кой либо полотенцем, простыней, сшив края ниткой. В связи с тем что при любых ранениях в живот возможно повреждение внутренних органов, запрещается пострадав¬ шего кормить, поить, давать лекарства через рот. При прони¬ кающих ранениях кишечника это ускоряет развитие перито¬ нита. Транспортировать раненых в живот нужно в положении лежа с приподнятой верхней частью туловища и согнутыми в коленях ногами. Такое положение уменьшает боль и преду¬ преждает распространение воспалительного процесса. Происходящее одновременно с этим утолщение рогового слоя кожи и способность меланина поглощать тепловые лучи защищают организм от длинноволновых ультрафиолетовых лучей, которые при длительном воздействии могут вызывать гибель клеток нижележащих слоев кожи и солнечный ожог, а также от инфракрасных лучей — одной из основных причин перегревания организма и солнечного удара. Дополнитель¬ ным средством защиты от солнечных лучей служит потоотде¬ ление. Уроканиновая кислота — составная часть пота — активно поглощает ультрафиолетовые лучи. Загорать рекомендуется постепенно. В первый день под прямыми солнечными лучами находятся не более 10—15 мин, а жителям районов с