/
Автор: Крюков В.Н. Саркисян Б.А. Янковский В.Э. Новоселов В.П.
Теги: патология сердечно-сосудистой системы сердечно-сосудистые заболевания хирургия медицина анатомия человека травматология рентгенология
ISBN: 5-02-031698-9
Год: 2000
Похожие
Текст
ДИАГНОСТИКУМ
МЕХАНИЗМОВ И МОРФОЛОГИИ
ПЕРЕЛОМОВ
ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ
СКЕЛЕТА
том
МЕХАНИЗМЫ
И МОРФОЛОГИЯ
ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
НОВОСИБИРСК
“НАУКА”
2000
УДК 616.17—001.5—079.6
ББК 54.58
Автор ы-с оставители
ВII Крюков, БА Саркисян, ВЭ Янковский, ВП Новоселов,
В О Плаксин, И А Гедыгушев, С А Корсаков, А И Зорькин, А Б Шадымов
Редакционная коллегия
заслуженный деятель науки РФ профессор В.Н. Крюков (отв ред),
профессор Б.А. Саркисян (зам отв ред ), профессор В.Э. Янковский,
профессор В.П. Новоселе®, доцент А.И. Зорькин (секр ред кол),
доцент А. Б. Шадымов
Диагностикум механизмов и морфологии переломов
Д44 при тупой травме скелета. Т. 5: Механизмы и морфо-
логия переломов костей черепа / В.Н. Крюков, Б.А. Сар-
кисян, В.Э. Янковский и др. — Новосибирск: Наука,
2000. - 214 с.
ISBN 5-02-031698-9.
В многотомном справочном руководстве подробно и наглядно
представлены механизмы переломов всех отделов скелета, каждому из
которых посвящен отдельный том, составленный наиболее компетент-
ными специалистами На основе сочетания точных наук — математики,
физики, материаловедения, строительной механики и сопротивления
материалов — рассмотрены процессы возникновения и формирования
переломов, даны схемы их механизмов, обобщены научно практические
положения, изложенные в многочисленных публикациях, докторских и
кандидатских диссертациях
Книга предназначена для практической деятельности судебно ме
дицинских экспертов, травматологов, хирургов, рентгенологов
Табл 4 Ил 127 Библиогр 103 назв
Все права защищены Никакая часть данной книги и предыдущих четырех
томов не может быть воспроизведена в какой бы го ни было форме без
письменного разрешения владельцев авторских прав
Без объявления
ISBN 5-02-031698-9
© В II Крюков, Ь А Саркисян,
В Э Янковский и др , 2000
© Оформление Паука- Сибирская
издательская фирма РАН, 2000
Глава 1
Анатомо-биомеханические
свойства черепа
Анатомическая справка*
Кости черепа — ossa cranii
Затылочная кость — os occipitale; расположена между
клиновидной, височными и теменными костями (рис. 1.1, а—
в). Большое отверстие (5) — foramen magnum; расположено на
основании черепа, через него проходят продолговатый мозг,
сосуды и нервы. Базион (4) — basion; точка, соответствующая
середине переднего края большого отверстия. Опистион (5) —
opisthion; точка, соответствующая середине заднего края боль-
шого отверстия. Базилярная часть (6) — pars basilaris; часть
затылочной кости, расположенная кпереди от большого от-
верстия. Скат (ба) — clivus; находится на верхней поверх-
ности базилярной части. Борозда нижнего каменистого синуса
(7) — sulcus sinus petrosi infenoris. Глоточный бугорок (8) —
tuberculum pharyngeum; возвышение на нижней поверхности
базилярной части, место прикрепления шва глотки. Латераль-
ная часть (9) — pars lateralis; расположена сбоку от большого
отверстия. Затылочная чешуя (10) — squama occipitalis; ог-
раничивает большое отверстие сзади. В чешуе различают:
сосцевидный край (11) — margo mastoideus; край чешуи, со-
единяющийся с височной костью, и ламбдовидный край (12) —
margo lambdoideus; край чешуи, соединяющийся с теменной
костью. Затылочный мыщелок (14) — condylus occipitalis; пред-
назначен для сочленения с атлантом. Мыщелковый канал (15) —
canalis condylaris; расположен позади мыщелка и содержит
эмиссарную вену. Подъязычный канал (16) — canalis hypoglossi;
расположен спереди и сбоку от большого отверстия, содержит
Рисунки и обозначения даны по X Фенишу [1996]
6
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
а
Рис. 1.1. Затылочная кость
а — внутренняя поверхность; б — вид сзади и снизу; в — вид справа и
сверху.
ГЛ 1 АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА
7
XII черепной нерв. Мыщелковая ямка (17) — fossa condylaris;
углубление позади затылочного мыщелка. Яремный бугорок
(18) — tuberculun jugulare; обращен в полость черепа и
расположен над подъязычным каналом. Яремная вырезка (19) —
incisura jugularis; участвует в формировании яремного отверстия
черепа. Яремный отросток (20) — processus jugularis; располо-
жен латерально от яремного отверстия и соответствует попе-
речному отростку позвонка. Внутрияремный отросток (21) —
processus intrajugularis; разделяет яремное отверстие на две
части: через латеральную часть проходит яремная вена, через
медиальную — нервы. Наружный затылочный выступ (22) —
protuberantia occipitalis externa; доступное пальпации возвы-
шение в центре затылочной чешуи. Инион (23) — inion; точка,
соответствующая наружному затылочному выступу, использует-
ся при проведении краниометрических исследований. Наруж-
ный затылочный гребень (24) — crista occipitalis externa; распо-
лагается между наружным затылочным выступом и большим
отверстием. Наивысшая выйная линия (25) — hnea nuchalis
suprema; начинается от верхнего края наружного затылочного
выступа. Место прикрепления задней части затылочно-лобной
мышцы. Верхняя выйная линия (26) — linea nuchalis superior;
расположена на уровне наружного затылочного выступа между
наивысшей и нижней выйными линиями, место прикрепления
трапециевидной мышцы. Нижняя выйная линия (27) — linea
nuchalis inferior; находится между верхней выйной линией и
большим отверстием. Затылочная площадка (27а) — planum
occipitale; часть наружной поверхности затылочной чешуи вы-
ше наружного затылочного выступа. Крестообразное возвы-
шение (28) — eminentia cruciformis; костное возвышение с
внутренним затылочным выступом в центре. Внутренний заты-
лочный выступ (29) — protuberantia occipitalis interna; цент-
ральная точка крестообразного возвышения. Внутренний заты-
лочный гребень (30) — crista occipitalis interna; соединяет
внутренний затылочный выступ и края большого отверстия.
Борозда верхнего сагиттального синуса (31) — sulcus sinus
sagittalis supenons. Борозда поперечного синуса (32) — sulcus
sinus transversi. Борозда сигмовидного синуса (33) — sulcus sinus
sigmoidei; находится возле яремной вырезки. Борозда затылоч-
ного синуса (33а) — sulcus sinus occipitalis. Мозговая ямка
8
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
(34а) — fossa cerebralis; углубление для затылочной доли мозга.
Мозжечковая ямка (346) — fossa cerebellaris; углубление для
мозжечка.
Клиновидная кость — os sphenoidale; расположена между
лобной, затылочной и височной костями (рис. 1.2, а—в). Тело
(2) — corpus; расположен? между большими крыльями. Кли-
новидное возвышение (3) — jugum sphenoidale; соединяет малые
крылья. Предперекрестная борозда (4) — sulcus prechiasmaticus;
расположена между правым и левым зрительными каналами.
Турецкое седло (5) — sella turcica; ямка, расположенная над
клиновидной пазухой, содержит гипофиз. Бугорок седла (6) —
tuberculum sellae; возвышение спереди от гипофизарной ямки.
Средний наклоненный отросток (7) — processus clinoideus
medius; располагается сбоку от гипофизарной ямки. Гипо-
физарная ямка (8) — fossa hypophysialis; заполнена гипофизом.
Спинка седла (9) — dorsum sellae; находится сзади от гипо-
физарной ямки. Задний наклоненный отросток (10) — processus
clinoideus posterior; билатерально расположенные выступы
спинки седла. Сонная борозда (11) — sulcus caroticus; начина-
ется от середины рваного отверстия и направляется вперед, в
ней проходит внутренняя сонная артерия. Клиновидный язычок
(12) — lingula sphenoidalis; расположен латерально от места
вступления внутренней сонной артерии. Клиновидный гребень
(13) — crista sphenoidalis; расположен по средней линии на
передней поверхности тела и служит местом прикрепления
перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Клиновидный
клюв (14) — rostrum sphenoidale; является продолжением
клиновидного гребня книзу, соединяется с сошником. Кли-
новидная пазуха (15) — sinus sphenoidalis; обычно парная
воздухоносная полость черепа. Перегородка клиновидных пазух
(16) — septum intersinuale sphenoidale; разделяет клиновидные
пазухи, часто не полностью. Апертура клиновидной пазухи
(17) — apertura sinus sphenoidalis; открывается в клиновидно-
решетчатое углубление и через верхний носовой ход соединяет
воздухоносную полость с внешней средой. Клиновидная ра-
ковина (18) — concha sphenoidalis; парная вогнутая пластинка,
срастающаяся с телом клиновидной кости, формирует перед-
нюю и нижнюю стенки ее пазухи. Малое крыло (19) — ala
minor. Зрительный канал (20) — canalis opticus; содержит
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА
9
зрительный нерв и глазную артерию. Передний наклоненный
отросток (21) — processus clinoideus anterior; парный ко-
нический выступ малых крыльев спереди от гипофизарной
ямки. Верхняя глазничная щель (22) — fissura orbitalis superior;
располагается между большими и малыми крыльями, через нее
проходят нервы и вены. Большое крыло (23) — ala major.
Мозговая поверхность (24) — facies cerebralis; обращена в
сторону мозга. Височная поверхность (25) — facies temporalis;
обращена кнаружи. Верхняя челюстная поверхность (26) —
facies maxillaris; направлена в сторону верхней челюсти, на ней
находится круглое отверстие. Глазничная поверхность (27) —
facies orbitalis; обращена внутрь глазницы. Скуловой край (28) —
margo zygomaticus; соединяется со скуловой костью. Лобный
край (29) — margo frontalis; соединяется с лобной костью.
Теменной край (30) — margo parietalis; соединяется с теменной
костью. Чешуйчатый край (31) — margo squamosus; чешуйча-
тым швом сочленяется с височной костью. Подвисочный гре-
бень (32) — crista infratemporalis; находится между ориен-
тированной вертикально височной и расположенной гори-
зонтально нижней поверхностями большого крыла. Круглое
отверстие (33) — foramen rotundum; открывается в кры-
ловидно-небную ямку, здесь проходит верхнечелюстной нерв.
Овальное отверстие (34) — foramen ovale; расположено ме-
диально и кпереди от остистого отверстия, в нем проходит
нижнечелюстной нерв. Венозное отверстие (35) — foramen
venosum; расположено медиально от овального отверстия, со-
держит эмиссарную вену, берущую начало от пещеристого
синуса. Остистое отверстие (36) — foramen spinosum; распо-
ложено латерально и кзади от овального отверстия. Предназ-
начено для средней менингеальной артерии. Каменистое от-
верстие (37) — foramen petrosum; находится между овальным
и остистым отверстиями, содержит большой каменистый нерв.
Ость клиновидной кости (38) — spina ossis sphenoidalis; отходит
от большого крыла и направлена вниз. Борозда слуховой трубы
(39) — sulcus tubae auditoriae; расположена на нижней поверх-
ности большого крыла латерально от основания крыловидного
отростка. Содержит хрящевую часть слуховой трубы.
Крыловидный отросток (40) — processus pterygoideus
(рис. 1.2, г, д). Латеральная пластинка (41) — lamina lateralis.
10
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
а
б
в
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА И
Рис. 1.2. Клиновидная кость.
а — вид сверху; б — вид спереди и снизу; в — вид спереди; г — вид
сзади; д — вид снизу.
Медиальная пластинка (42) — lamina medialis. Крыловидная
вырезка (43) incisura pterygoidea; располагается между двумя
пластинками крыловидного отростка и направлена вниз; запол-
нена пирамидальным отростком небной кости. Крыловидная
ямка (44) — fossa pterygoidea; находится между латеральной и
медиальной пластинками; место прикрепления внутренней
крыловидной мышцы. Ладьевидная ямка (45) — fossa scap-
hoidea; углубление у основания медиальной пластинки кры-
ловидного отростка; место начала мышцы, напрягающей не-
бную занавеску. Влагалищный отросток (46) — processus
12
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
vaginalis; расположен с внутренней стороны основания ме-
диальной пластинки крыловидного отростка. Небно-влагалищ-
ная борозда (47) — sulcus palatovaginalis; вместе с небной
костью формирует одноименный канал. Сошниково-влагалищ-
ная борозда (48) — sulcus vomerovaginalis; располагается у
основания крыловидного отростка и вместе с сошником обра-
зует одноименный канал. Крыловидный крючок (49) — hamulus
pterygoideus; находится на конце медиальной пластинки кры-
ловидного отростка и направлен вниз. Борозда крыловидного
крючка (50) — sulcus hamuli pterygoidei. Крыловидный (видиев)
канал (51) — canalis pterygoideus; проходит в основании кры-
ловидного отростка по направлению к крыловидно-небной
ямке; содержит большой и глубокий каменистые нервы. Кры-
ловидно-остистый отросток (52) — processus pterygospinosus;
острый выступ на заднем крае латеральной пластинки кры-
ловидного отростка.
Височная кость — os temporale (рис. 1.3, а—г); расположе-
на между затылочной, клиновидной и теменной костями.
Состоит из каменистой, барабанной и чешуйчатой частей.
Пирамида (каменистая часть) (1) pars petrosa; содержит
орган слуха и равновесия. Передняя поверхность пирамиды
(1а) — facies anterior partis petrosae. Крыша барабанной полости
(2) — tegmen tympani; тонкая костная пластинка спереди и
латерально от дугообразного возвышения. Дугообразное возвы-
шение (3) — eminentia arcuata; лежит на передней поверхности
пирамиды, соответствует переднему полукружному каналу.
Расщелина канала большого каменистого нерва (4) — hiatus
canalis n. petrosi ^majoris; отверстие на передней поверхности
пирамиды, в котором проходит одноименный нерв. Расщелина
канала малого каменистого нерва (5) — hiatus canalis n. petrosi
minoris; отверстие на передней поверхности пирамиды, ниже
расщелины канала большого каменистого нерва. Борозда боль-
шого каменистого нерва (6) — sulcus n. petrosi majoris; направ-
ляется от соответствующей расщелины вперед и медиально к
рваному отверстию. Борозда малого каменистого нерва (7) —
sulcus n. petrosi minoris; направляется от соответствующей
расщелины к овальному отверстию. Тройничное вдавление (8) —
impresio trigeminalis; углубление на передней поверхности пи-
рамиды у ее верхушки для узла тройничного нерва. Верхний
a
Рис. 1.3. Височная кость (правая).
а — внутренняя поверхность; б — вид снизу; в — вид сверху; г —
наружная поверхность.
14
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
край пирамиды (9) — margo superior partis petrosae. Затылочный
край пирамиды (10) — margo occipitalis petrosae. Задняя повер-
хность пирамиды (11) — facies posterior partis petrosae. Внут-
реннее слуховое отверстие (12) — porus acusticus intemus;
лежит на задней поверхности пирамиды. Внутренний слуховой
проход (13) — meatus acusticus intemus; содержит VII, VIII
черепные нервы и сосуды. Поддуговая ямка (14) — fossa
subarcuata; углубление над внутренним слуховым проходом.
Сосцевидный отросток (15) — processus mastoideus; располо-
жен позади наружного слухового прохода. Сосцевидная вырезка
(16) — uncisura mastoidea; расположена на нижней поверх-
ности пирамиды, медиально от сосцевидного отростка. Задний
край пирамиды (17) — margo posterior partis petrosae. Борозда
нижнего каменистого синуса (18) — sulcus sinus petrosi in-
ferioris. Яремная вырезка (19) — incisura jugularis; образует
передний край яремного отверстия. Внутрияремный отросток
(20) — processus intrajugularis; разделяет яремное отверстие на
два отдела: в заднелатеральном проходит яремная вена, в
переднемедиальном — IX—XI черепные нервы. Сосцевидное
отверстие (21) — foramen mastoideum; находится позади
сосцевидного отростка и содержит эмиссарную вену. Борозда
сигмовидного синуса (22) — sulcus sinus sigmoidei. Нижняя
поверхность пирамиды (23) — facies inferior partis petrosae.
Яремная ямка (24) — fossa jugularis; лежит возле яремной
вырезки, содержит верхнюю луковицу внутренней яремной
вены. Шиловидный отросток (25) — processus styloideus; рас-
положен латерально и кпереди от яремной ямки, к нему
прикрепляется шилонижнечелюстная связка. Шилососцевидное
отверстие (26) — foramen stylomastoideum; расположено по-
зади шиловидного отростка, между сосцевидным отростком и
яремной ямкой, является наружным отверстием лицевого кана-
ла. Верхушка пирамиды (27) — apex partis petrosae; направлена
вперед и медиально. Сонный канал (28) — canalis caroticus;
начинается на наружном основании черепа, между яремным
отверстием и мышечно-трубным каналом, содержит внутрен-
нюю сонную артерию. Барабанная часть (29) — pars tym-
panica; образует передненижнюю стенку наружного слухового
прохода. Наружный слуховой проход (30) — meatus acusticus
extemus- Наружное слуховое отверстие (31) — porus acusticus
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 15
extemus. Чешуйчатая часть (32) — pars squamosa; часть кости,
расположенная между клиновидной, теменной и затылочной
костями. Теменной край (33) — margo parietalis, направлен
вверх и соединяется с теменной костью. Теменная вырезка
(34) — incisura parietalis; расположена сзади и снизу от
височной линии. Клиновидный край (35) — margo sphenoidalis;
направлен вперед и соединяется с клиновидной костью. Височ-
ная поверхность (36) — facies temporalis; наружная поверхность
чешуи, большая часть которой покрыта височной мышцей.
Борозда средней височной артерии (37) — sulcus arteriae tem-
poralis mediae. Скуловой отросток (38) — processus zygo-
maticus; участвует в формировании скуловой дуги. Нижнечелю-
стная ямка (39) — fossa mandibularis; углубление для головки
нижней челюсти. Суставная поверхность (40) — facies arti-
cularis; участвует в формировании височно-нижнечелюстного
сустава. Суставной бугорок
(41) — tuberculum articulare;
цилиндрическое возвышение
кпереди от нижнечелюстной
ямки. Мозговая поверхность
(42) — facies cerebralis; внут-
ренняя поверхность чешуи,
обращенная в сторону мозга.
Теменная кость — os ра-
rietale; расположена между
затылочной, лобной, клино-
видной и височной костями
(рис. 1.4, а, б). Внутренняя
поверхность (1) — facies in-
terna; обращена в сторону
мозга. Борозда сигмовидного
синуса (2) — sulcus sinus sig-
moidei; расположена возле
сосцевидного угла. Борозда
Рис. 1.4. Теменная кость.
а — внутренняя поверхность
правой теменной кости; б — на-
ружная поверхность левой те-
менной кости.
а
16
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
верхнего сагиттального синуса (3) — sulcus sinus sagittalis supe-
rioris. Борозда средней менингеальной артерии (4) — sulcus
artenae meningeae mediae. Наружная поверхность (5) — facies
externa. Верхняя височная линия (6) — linea temporalis superior;
дугообразная линия, к которой прикрепляется височная
фасция. Нижняя височная линия (7) — linea temporalis inferior;
дугообразная линия, к которой прикрепляется височная мышца.
Теменной бугор (8) — tuber parietale; расположен примерно по
середине наружной поверхности. Затылочный край (9) — margo
occipitalis. Чешуйчатый край (10) — margo squamosus; соединя-
ется с височной костью. Сагиттальный край (11) — margo
sagittalis; обращен к срединной плоскости. Лобный край (12) —
margo frontalis; направлен вперед к лобной кости. Лобный угол
(13) — angulus frontalis; передневерхний угол. Затылочный угол
(14) — angulus occipitalis; задневерхний угол. Клиновидный угол
(15) — angulus sphenoidalis; передненижний угол. Сосцевидный
угол (16) — angulus mastoideus; задненижний угол. Теменное
отверстие (17) — foramen parietale; расположено у сагитталь-
ного края кости, ближе к затылочному углу, содержит эмиссар-
ную вену.
Лобная кость — os frontale (рис. 1.5, а—в). Лобная чешуя
(2) — squama frontalis. Наружная поверхность (3) — facies
externa. Лобный бугор (4) — tuber frontale. Надбровная дуга
(5) — arcus superciliaris; возвышение выше надглазничного
края. Глабелла (6) — glabella; площадка между надбровными
дугами. Лобный шов — sutura frontalis; у плодов и детей
раннего возраста не заращен и разделяет лобную чешую на две
половины. Надглазничный край (7) — margo supraorbitalis.
Надглазничная вырезка (8) — incisura supraorbitalis; расположе-
на на надглазничном крае, место выхода надглазничной ар-
терии и латеральной ветви надглазничного нерва. Точка паль-
цевого прижатия первой ветви тройничного нерва. Лобная
вырезка (9) — incisura frontalis; расположена медиально от
надглазничной вырезки, в ней проходят надблоковая артерия и
медиальная ветвь надглазничного нерва. Височная поверхность
(10) — facies temporalis. Теменной край (11) — margo panetalis;
обращен назад и соединяется с теменной костью. Височная
линия (12) — linea temporalis; продолжение височных линий
теменной кости. Скуловой отросток (13) — processus zy-
ГЛ 1 АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 17
18
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
gomaticus; расположен латерально от глазницы и соединяется
со скуловой костью. Внутренняя поверхность (14) — facies
interna; обращена к мозгу. Лобный гребень (15) — crista
frontalis; костный выступ по середине внутренней поверхности
лобной кости, место прикрепления серпа твердой мозговой
оболочки. Борозда верхнего сагиттального синуса (16) — sulcus
sinus sagittalis superioris; начинается от лобного гребня. Слепое
отверстие (17) — foramen caecum; углубление кзади от лобно-
го гребня, на дне которого иногда имеется отверстие для
эмиссарной вены. Лобный шов (17а) — sutura frontalis; сох-
ранившийся у взрослых лобный шов. Носовая часть (18) —
pars nasalis; расположена между двумя глазничными частями.
Носовая ость (19) — spina nasalis; расположена по средней
линии носовой части. Носовой край (20) — margo nasalis;
зубчатый нижний край носовой части,* соединяется с носовыми
костями. Глазничная часть (21) — pars orbitalis; формирует
верхнюю стенку глазницы. Глазничная поверхность (22) —
facies orbitalis; обращена в сторону глазницы. Блоковая ость
(23) — spina trochlearis; небольшое возвышение в верхне-
медиальном углу глазницы, к которому фиксируется блок
верхней косой мышцы. Блоковая ямка (24) — fovea trochlearis;
небольшое углубление для прикрепления хрящевого блока,
через который перебрасывается сухожилие верхней косой
мышцы. Решетчатые отверстия (25) — foramina ethmoidalia;
содержат одноименные сосуды и нервы. Ямка слезной железы
(26) — fossa glandulae lacrimalis; углубление, расположенное в
латеральном углу глазницы, содержит слезную железу. Решет-
чатая вырезка (27) — incisura ethmoidalis; расположена между
глазничными частями и заполнена решетчатой костью. Лобная
пазуха (28) — sinus frontalis; прилежит к верхней стенке
глазниц (ее средние параметры: высота — 3 см, ширина —
2.5 см, переднезадний размер — 1.8 см); сообщается через
решетчатую воронку со средним носовым ходом. Апертура
лобной пазухи (29) — apertura sinus frontalis; расположена на
нижней стенке пазухи, ближе к средней линии. Перегородка
лобных пазух (30) — septum intersinuale frontale; стенка между
правой и левой пазухами.
Решетчатая кость — os ethmoidale; непарная кость, кото-
рая заходит в одноименную вырезку лобной кости
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 19
(рис. 1.6, а—д). Решетчатые пластинка и отверстия (2) —
lamina et foramina cribrosa; пластинка расположена горизон-
тально и отделяет носовую полость от передней черепной
ямки; решетчатые отверстия содержат обонятельные нервы.
Петушиный гребень (3) — crista galli; направлен в полость
Рис. 1.6. Решетчатая кость.
а — вид сзади; б — вид сверху; в — вид справа; г — медиальная
поверхность левой половины решетчатой кости (перпендикулярная
пластинка удалена); д — левая нижняя носовая раковина (вид с ла-
теральной стороны).
20
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
черепа, место прикрепления серпа мозга. Крыло петушиного
гребня (4) — ala cristae galli; парные отростки, при помощи
которых петушиный гребень прикрепляется к лобному гребню.
Перпендикулярная пластинка (5) — lamina perpendicularis; на-
правлена вниз и образует верхнюю часть носовой перегородки
Решетчатый лабиринт (6) — labyrinthus ethmoidalis; воздухо-
носные ячейки, расположенные между глазницей и полостью
носа. Решетчатые ячейки (7) — cellulae ethmoidales. Решетча-
тая воронка {8) — infundibulum ethmoidale; узкий ход между
крючковидным отростком и большим решетчатым пузырьком
под средней носовой раковиной. В него открываются лобная и
верхнечелюстная пазухи, передние ячейки решетчатой кости.
Полулунная расщелина (9) — hiatus semilunaris; отверстие, через
которое решетчатая воронка сообщается с носовой полостью.
Большой решетчатый пузырек (10) — bulla ethmoidalis; возду-
хоносная ячейка лабиринта, которая выступает в сторону
решетчатой воронки и суживает просвет ее переднего отдела.
Глазничная (бумажная) пластинка (11) — lamina orbitalis (ра-
ругасеа); очень тонкая костная пластинка, формирующая часть
медиальной стенки глазницы. Решетчатые отверстия (12) —
foramina ethmoidalia; расположены по краю кости, которым она
соединяется с лобной костью. Наивысшая носовая раковина
(13) — concha nasalis suprema. Верхняя носовая раковина
(14) — concha nasalis superior. Средняя носовая раковина (15) —
concha nasalis media. Крючковидный отросток (16) — processus
uncinatus; направлен вниз и назад, частично закрывает полу-
лунную раковину. Нижняя носовая раковина (17) — concha
nasalis inferior; самостоятельная кость на латеральной стенке
носовой полости. Слезный отросток (18) — processus 1ас-
rimalis; направлен вперед и вверх. Верхнечелюстной отросток
(19) — processus maxillaris; направлен латерально и входит в
состав медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Решетча-
тый отросток (20) — processus ethmoidalis; соединяется с
крючковидным отростком.
Слезная кость (1) — os lacrimale; расположена спереди от
глазничной пластинки решетчатой кости (рис. 1.7, а). Задний
слезный гребень (2) — crista lacrimalis posterior; ограничивает
сзади отверстие, ведущее в носослезный канал. Слезная бороз-
да (3) — sulcus lacrimalis; начало носослезного канала. Слезный
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 21
Рис. 1.7. Слезная, носовая кости (а), сошник (б), вид справа и спереди.
крючок (4) — hamulus lacrimalis; дополняет верхнее отверстие
носослезного канала. Ямка слезного мешка (5) — fossa sacci
lacrimalis; широкое углубление у начала носослезного канала.
Носовая кость (6) — os nasale; соединяется сверху с
лобной костью, латерально — с лобным отростком верхней
челюсти (рис. 1.7, а). Решетчатая борозда (7) — sulcus
ethmoidalis; расположена на внутренней поверхности носовой
кости, содержит наружную носовую ветвь переднего решетча-
того нерва.
Сошник (8) — vomer; непарная кость, формирующая часть
носовой перегородки, расположена между клиновидной, не-
бной костями, верхней челюстью и перпендикулярной плас-
тинкой решетчатой кости (рис. 1.7, б). Крыло сошника (9) —
ala vomeris; отросток сошника для сочленения с клиновидной
и небной костями. Борозда сошника (10) — sulcus vomeris;
имеет косой ход, содержит носонебный нерв и сосуды. Хоан-
ный гребень сошника (11) — crista choanalis vomeris; задний
край сошника, разделяющий хоаны. Клиновидная часть сош-
ника (12) — pars cuneiformis vomeris.
Кости лица — ossa faciei
Верхняя челюсть (2) — maxilla (рис. 1.8, а, б). Тело
верхней челюсти (3) — corpus maxillae; центральная часть
кости, содержащая верхнечелюстную пазуху. Глазничная повер-
хность (4) — facies orbitalis; верхняя поверхность тела, фор-
22
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 1.8. Верхняя челюсть.
а — вид с латеральной стороны; б — вид с медиальной стороны.
мирующая часть нижней стенки глазницы. Подглазничный ка-
нал (5) — canalis infraorbitalis; содержит одноименные артерию
и нерв. Подглазничная борозда (6) — sulcus infraorbitalis;
расположена у начала подглазничного канала. Подглазничный
край (7) — margo infraorbitalis; нижний край глазницы, обра-
зованный верхней челюстью. Передняя поверхность (8) —
facies anterior. Подглазничное отверстие (9) — foramen infra-
orbitale; ведет в одноименный канал, место пальцевого при-
жатия второй ветви тройничного нерва. Клыковая ямка (10) —
fossa canina; углубление ниже подглазничного отверстия. Место
начала мышцы, поднимающей угол рта. Носовая вырезка (11) —
incisura nasalis; ограничивает грушевидную апертуру. Передняя
носовая ость (12) — spina nasalis anterior; острый выступ, в
который переходит носовая вырезка. Место прикрепления
хрящевой части перегородки носа. Скуловерхнечелюстной шов
(13) — sutura zygomaticomaxillaris; идет от глазничного края к
одноименному отверстию. Подвисочная поверхность (14) —
facies infratemporalis; поверхность верхней челюсти, располо-
женная позади скулового отростка. Альвеолярные отверстия
(15) — foramina alveolaria; расположены на подвисочной по-
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 23
верхности. Альвеолярные каналы (16) — canales alveolares;
начинаются альвеолярными отверстиями, содержат сосуды и
нервы к зубам. Бугор верхней челюсти (17) — tuber maxillare;
тонкостенное возвышение, являющееся задней стенкой верх-
нечелюстной пазухи. Носовая поверхность (18) — facies nasalis;
медиальная поверхность верхней челюсти, формирующая часть
латеральной стенки носовой полости. Слезная борозда (19) —
sulcus lacrimalis; в ней проходит носослезный проток. Ра-
ковинный гребень (20) — crista conchalis; к нему прикрепляется
нижняя носовая раковина. Слезный край (21) — margo lacri-
malis; к нему прилежит слезная кость. Верхнечелюстная рас-
щелина (22) — hiatus maxillaris; расположена на медиальной
стенке верхнечелюстной пазухи. Большая небная борозда
(23) — sulcus palatinus major; расположена вдоль заднего края
верхней челюсти. Соединяясь с одноименной бороздой небной
кости, образует канал для большого небного нерва и нисходя-
щей небной артерии. Верхнечелюстная (гайморова) пазуха
(24) — sinus maxillaris; одна из околоносовых воздухоносных
полостей черепа. Ее средние параметры: высота и передне-
задний размер — 3 см, ширина — 2.5 см. Лобный отросток
(25) — processus frontalis. Передний слезный гребень (26) —
crista lacrimalis anterior; расположен кпереди от входа в носо-
слезный канал. Слезная вырезка (27) — incisura lacrimalis;
имеет полулунную форму, расположена у входа в носослезный
канал. Решетчатый гребень (28) — crista ethmoidalis; располо-
жен на медиальной поверхности лобного отростка, служит
местом прикрепления средней носовой раковины. Скуловой
отросток (29) — processus zygomaticus; направлен латерально
и сочленяется со скуловой костью.
Небный отросток (1) — processus palatinus; горизонтальная
пластинка, формирующая большую часть твердого неба
(рис. 1.9, а, б). Носовой гребень (2) — crista nasalis; располо-
жен по средней линии, место прикрепления перегородки носа.
Резцовая кость (3) — os incisivum; входит в состав верхней
челюсти, содержит корни резцов. Резцовый канал (4) — canalis
incisivus; со стороны носовой полости имеет два отверстия, со
стороны ротовой — одно. Содержит большую небную артерию
и носонебный нерв. Резцовый шов (5) — sutura incisiva;
располагается между небными отростками и резцовой костью.
24
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
а
б
Рис. 1.9. Небный отросток.
а — вид снизу; б — вид сверху (вскрыта верхнечелюстная пазуха).
Небные ости (6) — spinae palatinae; костные гребни вдоль
небных борозд. Небные борозды (7) — sulci palatini; содержат
сосуды и нервы, выходящие из большого небного отверстия.
Альвеолярный отросток {8) — processus alveolaris; имеет форму
гребня, на котором располагаются ячейки для корней зубов.
Альвеолярная дуга (9) — arcus alveolaris; свободный край
альвеолярного отростка. Зубные альвеолы {10) — alveoli den-
tales; ячейки для корней зубов. Межальвеолярные перегородки
{11) — septa interalveolaria; костные пластинки между альвео-
лами. Межкорневые перегородки {12) — septa interradicularia;
костные пластинки между корнями зубов. Альвеолярные возвы-
шения {13) — juga alveolaria; возвышения на наружной поверх-
ности верхней челюсти, соответствующие зубным альвеолам.
Резцовое отверстие {14) — foramen incisivum; ведет в резцовый
канал.
Небная кость {15) — os palatmum; располагается кзади от
верхней челюсти (рис. 1.9, а, б). Перпендикулярная пластинка
{16) — lamina perpendicularis; образует часть медиальной стен-
ки верхнечелюстной пазухи. Пирамидальный отросток {17) —
processus pyramidalis; заходит в крыловидную вырезку одно-
именного отростка клиновидной кости. Малые небные каналы
{18) — canales palatini minores; проходят в пирамидальном
отростке, содержат артерии и нервы. Горизонтальная плас-
тинка {19) — lamina horizontalis; образует заднюю часть
твердого неба. Носовая поверхность {20) — facies nasalis.
ГЛ 1 АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 25
Небная поверхность (21) — facies palatina. Малые небные
отверстия (22) — foramina palatina minora; ведут в малые
небные каналы. Задняя носовая ость (23) — spina nasalis
posterior; верхушка носового гребня, направленная назад и
медиально. Носовой гребень (24) — crista nasalis; срединный
костный гребень в месте соединения двух горизонтальных
пластинок. Небный гребень (25) — crista palatina; располагается
на нижней поверхности горизонтальной пластинки, позади ее
переднего края.
Скуловая кость — os zygomaticum; образует большую часть
латеральной стенки глазницы и часть скуловой дуги
(рис. 1.10, а, б). Латеральная поверхность (2) — facies lateralis.
Височная поверхность (3) — facies temporalis; формирует боль-
шую часть передней стенки височной ямки. Глазничная повер-
хность (4) — facies orbitalis. Височный отросток (5) — pro-
cessus temporalis; направлен назад и, соединяясь со скуловым
отростком височной кости, образует скуловую дугу. Лобный
отросток (б) — processus frontalis. Глазничное возвышение
(ба) — eminentia orbitalis; небольшое возвышение у латераль-
ного края глазницы, место прикрепления латеральной связки
века. Краевой бугорок (7) — tuberculum marginale; расположен
у заднего края лобного отростка, место начала височной
мышцы. Скулоглазничное отверстие (8) — foramen zygoma-
ticoorbitale; находится на глазничной поверхности и ведет в
Рис. 1.10. Скуловая кость.
а — вид с латеральной стороны; б — вид с медиальной стороны
26
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
канал, содержащий скуловой нерв. Скулолицевое отверстие
(9) — foramen zygomaticofaciale; расположено на латеральной
поверхности кости, место выхода скулолицевой ветви скулово-
го нерва. Скуловисочное отверстие (10) — foramen zygo-
maticotemporale; место выхода скуловисочной ветви скулового
нерва.
Нижняя челюсть — mandibula (рис. 1.11, а—в). Тело ниж-
ней челюсти (1) — corpus mandibulae; горизонтальная часть
кости, от которой начинаются ее ветви. Основание нижней
челюсти (2) — basis mandibulae; нижняя часть тела. Подборо-
дочный выступ (3) — protuberantia mentalis; расположен на
середине передней поверхности тела нижней челюсти. Гнатион
(4) — gnation; середина нижнего края тела нижней челюсти.
Подбородочное отверстие (5) — foramen mentale; место выхода
подбородочного нерва. Расположено на уровне второго премо-
ляра. Точка пальцевого прижатия третьей ветви тройничного
нерва. Челюстно-подъязычная линия (б) — linea mylohyoidea;
проходит диагонально сверху вниз, сзади наперед. Место
прикрепления одноименной мышцы. Нижнечелюстной валик
Рис. 1.11. Нижняя челюсть.
а — вид спереди и слева; б — вид с медиальной стороны; 'в — вид
сверху.
ГЛ. 1. АНАТОМО БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 27
(7) — torus mandibularis; расположен выше челюстно-подъя-
зычной линии, на уровне премоляров. Может препятствовать
установке зубных протезов. Подъязычная ямка (8) — fovea
sublingualis; углубление для одноименной слюнной железы,
расположено спереди и выше челюстно-подъязычной линии.
Поднижнечелюстная ямка (9) — fovea submandibularis; углуб-
ление для одноименной слюнной железы, расположено ниже
челюстно-подъязычной линии у задней половины тела. Альве-
олярная часть (10) — pars alveolaris; верхняя часть тела нижней
челюсти. Содержит зубные альвеолы. Альвеолярная дуга (11) —
arcus alveolaris. Дугообразный свободный край альвеолярной
части. Зубные альвеолы (12) — alveoli dentales; ячейки для
корней зубов. Межальвеолярные перегородки (13) — septa
interalveolaria; костные пластинки между зубными альвеолами.
Межкорневые перегородки (14) — septa interradicularia; костные
пластинки между корнями зубов. Альвеолярные возвышения
(15) — juga alveolaria; возвышения на наружной поверхности
нижней челюсти, соответствующие зубным альвеолам.
Ветвь нижней челюсти (16) — ramus mandibulae. Задняя
часть нижней челюсти, направлена вверх. Угол нижней че-
люсти (17) — angulus mandibulae; расположен между телом и
ветвью нижней челюсти. Почти прямой у взрослых, тупой
(около 140°) у новорожденных и пожилых людей. Гонион
(18) — gonion; наиболее выступающая латерально точка угла
нижней челюсти. Жевательная бугристость (19) — tuberositas
masseterica; шероховатость на наружной поверхности угла ниж-
ней челюсти. Место прикрепления одноименной мышцы. Кры-
ловидная бугристость (20) — tuberositas pterygoidea; шерохова-
тость на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Место
прикрепления медиальной крыловидной мышцы. Отверстие
нижней челюсти (21) foramen mandibulae; расположено на
внутренней поверхности ветви. Ведет в канал нижней челюсти.
Язычок нижней челюсти (22) — lingula mandibulae; костная
пластинка, расположенная медиально от отверстия нижней
челюсти. Место прикрепления клиновидно-нижнечелюстной
связки. Канал нижней челюсти (23) — canalis mandibulae;
начинается отверстием нижней челюсти, идет вперед под
корнями зубов и заканчивается вблизи средней линии. Со-
держит нижние альвеолярные нервы и одноименные сосуды.
28
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Челюстно-подъязычная борозда (24) — sulcus mylohyoideus;
начинается от отверстия нижней челюсти, направляется вперед
и вниз. Содержит челюстно-подъязычный нерв и одноименную
ветвь нижней альвеолярной артерии. Венечный отросток (25) —
processus coronoideus; передний отросток ветви нижней че-
люсти. Место прикрепления височной мышцы. Височный гре-
бень (26) — crista temporalis; расположен вдоль переднего края
венечного отростка. Вырезка нижней челюсти (27) — incisura
mandibulae; расположена между венечным и мыщелковым от-
ростками. Мыщелковый отросток (28) — processus condylaris;
задний отросток ветви нижней челюсти. Головка нижней че-
люсти (29) — caput mandibulae; участвует в образовании
височно-нижнечелюстного сустава. Шейка нижней челюсти
(30) — collum mandibulae; узкая часть мыщелкового отростка,
лежащая ниже головки. Крыловидная ямка (31) — fovea pte-
rygoidea; углубление на передней поверхности шейки. Место
прикрепления латеральной крыловидной мышцы.
Основание черепа — basis cranii (рис. 1.12, а, б)
Внутреннее основание черепа (1) — basis cranii interna;
поверхность черепа, обращенная в сторону его полости. Перед-
няя черепная ямка (2) — fossa cranii anterior; расположена
между лобной чешуей и малыми крыльями клиновидной кости.
Средняя черепная ямка (3) — fossa cranii media; простирается
от малых крыльев клиновидной кости до верхних краев пи-
рамид височных костей. Задняя черепная ямка (4) — fossa cranii
posterior; расположена между верхними краями пирамид височ-
ных и чешуей затылочной костей. Скат (5) — clivus; широкий
желоб, расположенный между спинкой турецкого седла и
большим затылочным отверстием. Образован базилярной час-
тью затылочной кости и телом клиновидной кости. Пальцевые
вдавления (б) — impressiones digitatae; соответствуют извилинам
полушарий большого мозга. Венозные борозды (7) — sulci
venosi; непостоянно присутствуют на внутренней поверхности
теменной кости. Артериальные борозды (8) — sulci arteriales;
расположены на мозговой поверхности костей свода черепа.
Содержат среднюю оболочечную артерию и ее ветви.
Наружное основание черепа (9) — basis cranii externa; вид
черепа снизу. Большой небный канал (10) — canalis palatinus
ГЛ. 1. АВАТОМО БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 29
а
Рис. 1.12. Основание черепа.
а — внутреннее; б — наружное.
major; расположен между небной костью и верхней челюстью.
Яремное отверстие (77) — foramen jugulare; расположено
между затылочной и височной костями. Содержит внутреннюю
яремную вену, IX, X, XI черепные нервы. Клиновидно-ка-
менистая щель (12) — fissura sphenopetrosa; продолжение в
медиальном направлении каменисто-чешуйчатой щели. Ка-
менисто-затылочная щель (13) — fissura petrooccipitalis; распо-
ложена между пирамидой височной кости и затылочной кос-
тью. Распространяется от яремного отверстия в медиальном
направлении. Рваное отверстие (14) — foramen lacerum; рас-
положено между верхушкой пирамиды височной кости и кли-
новидной костью. Является продолжением клиновидно-ка-
менистой щели. Костное небо (15) — palatum osseum. Большое
небное отверстие (16) — foramen palatinum majus; расположено
возле заднего края костного неба между небной костью и
верхней челюстью. Ведет в большой небный канал. Резцовая
30
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ямка (17) — fossa incisiva; углубление, на дне которого на-
ходится отверстие резцового канала. Резцовый канал (18) —
canalis incisivus; содержит ветвь носонебного нерва. Резцовые
отверстия (19) — foramina incisiva; одно или несколько от-
верстий, ведущие в резцовый канал (каналы).
Швы черепа — suturae cranii (craniales) (рис. 1.13, а—д)
Венечный шов (2) — sutura coronalis; расположен между
лобной и двумя теменными костями. Сагиттальный шов (3) —
sutura sagittalis; расположен по средней линии между правой и
левой теменными костями. Ламбдовидный шов (4) — sutura
lambdoidea; находится между затылочной и двумя теменными
костями. Затылочно-сосцевидный шов (5) — sutura occipito-
mastoidea; продолжение ламбдовидного шва на основание че-
репа. Клиновидно-лобный шов (6) — sutura sphenofrontalis; рас-
положен между большим крылом клиновидной кости и лобной
костью. На основании черепа проходит между лобной и малым
крылом клиновидной костей. Клиновидно-решетчатый шов
(7) — sutura sphenoethmoidalis; находится кпереди от кли-
новидного возвышения между телом клиновидной кости и
решетчатой костью. Клиновидно-чешуйчатый шов (8) — sutura
sphenosquamosa; расположен между чешуей височной и боль-
шим крылом клиновидной костей. Клиновидно-теменной шов
(9) — sutura sphenoparietalis; находится между большим крылом
клиновидной кости и теменной костью. Чешуйчатый шов
(10) — sutura squamosa; расположен между височной и темен-
ной костями. Лобный (метопический) шов (11) — sutura fron-
talis (metopica); расположен между двумя половинами чешуи
лобной кости, которые срастаются в единое целое к шести
годам. Теменно-сосцевидный шов (12) — sutura parietomastoidea;
находится между теменной костью и сосцевидным отростком.
Чешуйчато-сосцевидный шов (13) — sutura squamosomastoidea;
определяется между сосцевидным отростком и чешуей височ-
ной кости только в раннем детском возрасте. Лобно-носовой
шов (14) — sutura frontonasalis; расположен между лобной и
носовой костями. Лобно-решетчатый шов (15) — sutura fron-
toethmoidalis; место соединения глазничной пластинки решет-
чатой и лобной костей. Лобно-верхнечелюстной шов' (16) —
sutura frontomaxillaris; расположен между лобным отростком
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 31
а
Рис. 1.13. Швы черепа.
а — череп (латеральная норма); б — правая глазница; в — череп
(лицевая норма); г. — внутреннее основание черепа; д — твердое небо
(вид снизу).
32
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
верхней челюсти и носовой частью лобной кости. Лобно-слез-
ный шов (17) — sutura frontolacrimalis; соединение между
слезной и лобной костями. Лобно-скуловой шов (18) — sutura
frontozygomatica; расположен у латерального края глазницы
между лобной и скуловой костями. Скуловерхнечелюстной шов
(19) — sutura zygomaticomaxillaris; проходит на нижней стенке
глазницы между лобной и скуловой костями. Решетчато-верх-
нечелюстной шов (20) — sutura ethmoidomaxillaris; расположен
на медиальной стенке глазницы между глазничной пластинкой
решетчатой кости и верхней челюстью. Решетчато-слезный
шов (21) — sutura ethmoidolacrimalis; расположен между глаз-
ничной пластинкой решетчатой и слезной костями. Клино-
видно-сошниковый шов (22) — sutura sphenovomeriana; на-
ходится в перегородке носа между клиновидной костью и
сошником. Клиновидно-скуловой шов (23) — sutura spheno-
zygomatica; проходит в латеральной стенке глазницы между
большим крылом клиновидной кости и скуловой костью.
Клиновидно-верхнечелюстной шов (24) — sutura sphenomaxillaris;
расположен между крыловидным отростком и верхней че-
люстью. Присутствует непостоянно. Височно-скуловой шов
(25) — sutura temporozygomatica; находится между скуловой
костью и скуловым отростком височной кости. Межносовой
шов (26) — sutura internasalis; соединение двух носовых костей.
Носо-верхнечелюстной шов (27) — sutura nasomaxillaris; со-
единение носовой кости и лобного отростка верхней челюсти.
Слезно-верхнечелюстной шов (28) — sutura lacrimomaxillaris;
расположен между передним краем слезной кости и верхней
челюстью. Слезно-раковинный шов (29) — sutura lacrimoconcha-
lis; находится на стенке носовой полости между носовой
костью и нижней носовой раковиной. Межверхнечелюстной
шов (30) — sutura intermaxillaris; соединение по средней линии
между двумя верхними челюстями. Небно-верхнечелюстной шов
(31) — sutura palatomaxillaris; расположен в заднем отделе
глазницы и на латеральной стенке носовой полости между
глазничным отростком небной кости и верхней челюстью.
Небно-решетчатый шов (32) — sutura palatoethmoidalis; на-
ходится между глазничным отростком небной и глазничной
пластинкой решетчатой костей. Срединный небный шов (33) —
sutura palatina mediana; соединение двух половин костного
ГЛ. 1 АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 33
Рис. 1.14. Поперечный срез уча-
стка крыши черепа.
неба. Поперечный небный шов (34) — sutura palatina transversa;
расположен между небными отростками верхней челюсти и
горизонтальными пластинками небных костей.
Поперечный срез участка свода черепа (рис. 1.14). Над-
костница черепа (7) — pericranium; расположена только на
наружной поверхности костей свода черепа. Наружная плас-
тинка (2) — lamina externa; наружный слой компактного
костного вещества. Диплоэ (5) — diploe; губчатое вещество,
расположенное между наружной и внутренней пластинками.
Диплоические каналы (4) — canales diploici; широкие венозные
каналы. Внутренняя пластинка (5) — lamina interna; внут-
ренний слой компактного костного вещества. Борозда верхнего
сагиттального синуса (6) — sulcus sinus sagittalis superioris.
Ямочки грануляций (пахионовы) (7) — foveolae granulares;
небольшие ямочки, в которые заходят грануляции паутинной
оболочки.
Основные понятия о биомеханике
повреждений черепа
Форма мозгового черепа приближается к овоиду или ша-
ру — самым прочным архитектурным сооружениям: куполам.
При этом следует заметить, что чем меньше радиус кривизны
купола, тем он более устойчив к внешним нагрузкам.
Условное деление мозгового черепа на свод и основание с
позиции биомеханики (рис. 1.15) отличается от анатомическо-
го и базируется на свойствах топографии силовых напряжений
[Чернейкин В.А., Шолпо Л.Н., 1976; Крюков В.Н., Плаксин В.О.,
1980; Крюков В.Н., 1995].
Изолированный анатомический свод черепа в экспери-
менте может выдерживать значительные нагрузки (11760—
17640 Н). Основание черепа (образованное пятью черепными
ямками и более уплощенное) значительно уступает своду в
2 Заказ №294
34
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 1.15. Условные гра-
ницы свода и основания
черепа.
АСВ — анатомическая;
ACD — механическая.
прочности при тех же вертикальных нагрузках (соотношение
примерно 1:3). Однако при анализе случаев черепно-мозго-
вой травмы оказывается, что переломы основания черепа
встречаются значительно реже. Оно, как правило, разрушается
опосредованно за счет роста трещин, возникающих при разру-
шении свода. Устойчивость основания черепа при вертикаль-
ных нагрузках «прирастает» за счет амортизации, создаваемой
лордозом шейного отдела позвоночника, и в комплексе даже
превышает прочность свода.
Форму черепа обычно определяют путем сопоставления
продольного и поперечного размеров его полости при попереч-
ном распиле, получая определенные соотношения (индекс, или
указатель):
где Ш — ширина; Д — длина; Ич — индекс черепа (в
процентах).
Крайние формы черепов: ультрабрахикран — индекс 90 %
и ультрадолихокран — индекс 64 %. Промежуточная форма —
мезокран, индекс 75—80 %. Чаще всего встречаются мезокра-
ны и брахикраны (индекс 80 % и более).
ГЛ. 1 АНАТОМО БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 35
Следует заметить, что соотношение ширины к длине по-
лости черепа (как и соотношения других размеров) составляет
(1.02—1.3) ±0,35, т.е. значение «золотого сечения» (см. «Диаг-
ностикум...», т. 1, с. 10).
В контуры полости поперечного распила мозгового черепа
на уровне крыловидных отростков вписывается правильный
пятиугольник, что соответствует принципам «серебряного се-
чения».
Из других важных образований в черепе, обеспечивающих
его высокую надежность, следует упомянуть о так называемых
«контрфорсах» — утолщениях кости, формирующих топог-
рафию силовых напряжений и создающих повышенную жест-
кость кости по определенной траектории силовых напряжений
(рис. 1.16).
Структура костей черепа и ее связь с прочностными харак-
теристиками наиболее подробно изучена В.Т. Бачинским [1988].
Трехслойная структура плоских костей, соответствующая прин-
ципам построения композитных материалов, оказалась за-
висимой от формы черепа в целом, и неодинаковой — в
отдельных его участках. Автором было показано, что толщина
костей в отдельных зонах свода черепа находится в прямой
пропорциональной зависимости от степени пористости и об-
ратно пропорциональна степени ее минерализации. Микро-
Рис. 1.16 Схема утолщений ("контрфорсы") костей свода и осно-
вания черепа (заштрихованные зоны).
36
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
твердость, определяющая особенности локального разрушения
как наружной, так и внутренней костных пластинок, находится
в прямой зависимости от степени остеонизации в конкретных
топографических зонах.
Значение микротвердости внутренней костной пластинки
во всех анатомических зонах черепа на 10—15 кг/мм2 выше,
чем у наружной костной пластинки. В тех же зонах, где
регистрируется снижение микротвердости внутренней костной
пластинки, аналогичные значения у наружной костной плас-
тинки возрастают (и наоборот). Иными словами, прослежена
изумительная гармония обеспечения локальной устойчивости в
сочетании с максимальной общей сопротивляемостью черепа
при конкретной индивидуальной разновидности его формы.
Механика разрушения. Механизмы переломов костей свода
черепа издавна привлекали к себе пристальное внимание
специалистов, которые периодически возвращаются к реше-
нию названной проблемы на современном им уровне знаний
[Игнатовский А.С., 1892; Пауткин Н.М., Матвеев Д.Н., 1935;
Зебольд А.Н., 1943; Матвеев Д.Н., 1949; Крюков В.Н., 1966,
1969, 1971, 1995; Корсаков С.А., 1977, 1992; Громов А.П., 1979;
Гедыгушев И.А., 1986, 1999; Бачинский В.Т., 1988; Плак-
син В.О., 1996; Колесников А.О. и др., 2000; Messerer О.,
1884].
Исследования последних лет показывают, что многие воп-
росы механизмов травмы черепа могут быть достаточно удов-
летворительно решены с помощью физико-математического и
фрактографического анализов.
Свод черепа традиционно рассматривается как купол и все
расчеты сводятся к тем или иным вариантам этого геометриче-
ского построения в виде многослойной оболочки.
Характер разрушения черепа как конструкции не одинаков
в различные периоды жизни человека. При незаращенных
швах (детский и подростковый возрасты) ударное воздействие
твердыми тупыми предметами формирует преимущественно
локальные и (реже) локально-конструкционные повреждения.
После заращения швов (22—25 лет) череп на внешнее воз-
действие реагирует как единое сплошное физическое тело
(купол), а переломы оказываются следствием конструкци-
онных и локально-конструкционных разрушений. При этом не
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 37
последнее место занимают формы и площадь контактной
поверхности ударяющего предмета.
А.П. Громов с сотрудниками [1979] показал, что при удар-
ном воздействии 5439—6713 Н цилиндрическим ударяющим
предметом диаметром 4 см2 образуются растрескивания внут-
ренней костной пластинки. При действии ограниченным пред-
метом с силой 1960—4900 Н возникают вдавленные, а свыше
5800 Н — дырчатые переломы. Д.В. Сундуков [1990] считает,
цго при удельной работе до 490 кДж/м2 переломов не возника-
ет, а при 980 кДж/м2 появляются переломы от действия
предметов с ограниченной поверхностью. При ударах ци-
линдрическим предметом и удельной работе 784 кДж/м2 воз-
никают вдавленные переломы. От удара предметом, имеющим
сферическую форму, образуются вдавленные переломы при
удельной работе 392 кДж/м2 (при удельной работе до
980 кДж/м2 — круговые переломы).
Именно при анализе переломов костей черепа наиболее
наглядна неразрывная связь между такими параметрами, как
скорость ударяющего предмета и площадь, на которой кон-
центрируется внешнее воздействие. Различие в вариантах раз-
рушения однотипных физических тел (в данном случае —
черепов) зависит от двух таких немаловажных факторов, как
направление внешнего воздействия и индивидуальные свойства
формы и строения костей.
Высокие скорости соударения формируют прежде всего
локальные разрушения в месте контакта, а вся конструкция в
целом после этого подвергается деформации последовательно.
Возникшие локальные повреждения переходят в конструк-
ционные. Особенно убедительно это демонстрируется при
огнестрельных повреждениях и ударах ограниченным тупым
предметом (дырчатые и вдавленные переломы).
Снижение скорости соударения и распределение удельной
нагрузки на большей площади (удар предметом с широкой
плоской поверхностью или удар о таковой) создают условия
для вовлечения в процесс одномоментной деформации всей
конструкции. При этом конструкция начинает разрушаться в
зоне наименьшей устойчивости при конкретных условиях трав-
мы. Возникшая конструкционная трещина распространяется
как к месту контактной нагрузки, вступая во взаимодействие с
38
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
локальными разрушениями (если они формируются), так и в
противоположном направлении (обычно в направлении векто-
ра внешнего воздействия).
Если подходить к проблеме удара со строго академических
позиций, то понятие «сила удара» является не вполне коррек-
тным. Ударное воздействие характеризуют такие физические
понятия, как работа удара, кинетическая энергия травми-
рующего предмета, удельная работа удара и некоторые другие.
В то же время в быту и в вопросах, которые часто задают
судебно-медицинским экспертам судебно-следственные орга-
ны, широко применяется термин «сила удара». Термин «сила»
в сопротивлении материалов, как правило, используется для
статических и псевдостатических (т.е. медленно изменяющихся
во времени) процессов. Динамические нагрузки, в частности
удар, сопровождаются колебаниями, а возникающие при этом
напряжения могут во много раз превосходить по своему
значению напряжения от действия статических нагрузок.
В экспериментах максимальная ударная сила без при-
чинения видимых повреждений в среднем составила для удара
по голове без головного убора 7388.22 Н, а для оскольчатого
перелома, распространяющегося на две черепные ямки, —
7384.3 Н. Минимальное значение силы удара составило
3302.6 Н. При ударе через головной убор переломы отсутство-
вали при величинах порядка 4900 Н, а максимальный объем
повреждений — оскольчатый перелом свода, переходящий на
две черепные ямки, — отмечен при силе 4367.96 Н.
При падении и ударе головой (без головного убора)
повреждения костей черепа не отмечались при силе 8970.04 Н,
а в головном уборе — 5069.05 Н. Из приведенных соотно-
шений можно сделать единственный вывод о том, что абсолют-
ное значение силы удара не определяет объема повреждений костей
черепа и в каждом конкретном случае является индивидуальным.
Сопоставление величин кинетической энергии предмета с
объемом костных повреждений при ударе по непокрытой
голове также показывает некоторые несоответствия. Так, при
отсутствии повреждений костей черепа кинетическая энергия
составила 131.47 Дж, а при множественных переломах свода
черепа — всего лишь 53.86 Дж. Кинетическая энергия трав-
мирующего предмета весьма незначительно связана с объемом
ГЛ. 1. АНАТОМО БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 39
костных повреждений. Разброс численных значений по груп-
пам повреждений весьма велик при весьма низкой корре-
ляционнои связи.
При ударе через головной убор в экспериментах трещина
внутренней костной пластинки формировалась при энергии
предмета 201.56 Дж, а оскольчатый перелом свода, перехо-
дящий на две черепные ямки, — при 133.76 Дж. Такого же
характера, но менее выраженные за счет механизма травмы
расхождения были отмечены и в случаях ударов при падении.
Рассматривая влияние удельной ударной силы, следует
отметить общую тенденцию — увеличение объема повреж-
дений костей черепа по мере уменьшения удельной силы
удара. Это можно объяснить тем, что одним из факторов,
определяющих запас прочности черепа, является гауссова кри-
визна костей свода черепа. Чем больше гауссова кривизна, тем
больше запас прочности и при прочих равных условиях мень-
ше разность сии и меньше объем повреждений. Уменьшение
радиуса любой выпуклой оболочки неизбежно приводит к
уменьшению площади контакта, что и отражается на величине
удельной ударной силы, которая возрастает.
Анализ энергетических и силовых параметров ударного
воздействия показывает, что они не могут быть использованы для
определения условий образования различных повреждений костей
черепа.
Большее практическое значение имеет анализ силовых
характеристик ударного воздействия. Критическая нагрузка,
т.е. запас прочности черепа, зависит от индивидуальных
свойств толщины костей черепа в месте воздействия, особен-
ностей его архитектоники (наличие или отсутствие ребер
жесткости), количественной оценки формы черепа в месте
удара, а также возрастных изменений жесткости костей черепа.
О.А. Ромодановский и соавт. [1972], сопоставляя экспери-
менты и расчеты на основе теории удара, предложили формулу
для установления силы удара головой при падении из поло-
жения стоя на различные по твердости поверхности:
Р = n-Q-L,
где Р — сила удара; Q — масса тела; L — длина тела; п —
эмпирический коэффициент.
40
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Эмпирический коэффициент и зависит от твердости повер-
хности соударения и равен для жесткой 7.7 ± 0.6, для полуже-
сткой 5.6 ± 0.7 и для нежесткой 1.6 ± 0.3.
Процесс соударения головы при падении был исследован
Б.А. Прудковским и О.А. Ромодановским [1977]. Они рас-
сматривали череп как оболочку не одинаковой толщины с
отверстиями. Опираясь на полуэмпирическую теорию удара,
максимальную ударную силу можно определить как
р _ Е_ 1 + и
b ' п ’
где Р — максимальная ударная сила; Е — приведенная
кинетическая энергия соударяющихся тел; Ь, п — коэффи-
циенты, определяемые экспериментально.
На основе экспериментов авторы предложили формулу для
расчета силы удара при падении навзничь:
Р = QLm,
где Р — максимальная сила удара при падении; Q — масса
тела; L — длина тела от уровня подошв до точки соударения;
т — коэффициент, определенный эмпирическим путем.
Для различных поверхностей этот эмпирический коэф-
фициент составляет для утрамбованной земли 4, деревянного
или кирпичного покрытий 10, тех же покрытий, но при воз-
никновении переломов костей черепа соответственно 12 и 14.
Время удара является параметром, зависящим от множест-
ва факторов, таких как: механизм травмы, свойства поверхно-
стей соударения, индивидуальные анатомические особенности
толщины кожного покрова, выраженность волосяного покрова
и его состояние в момент соударения, внутренние дефекты
травмирующего предмета и др. Множественность факторов не
позволяет в практических наблюдениях с достаточной точно-
стью определять временные параметры ударного воздействия
как при ударе, так и при падении.
В практике судебно-медицинской экспертизы приходится
сталкиваться с ситуациями, когда удар наносится через головной
убор. При нанесении удара по голове и падении при наличии
головного убора расчет запаса прочности проводится по той же
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 41
методике с последующим определением разности сил, как и
при отсутствии головного убора. При наличии головного убора
сила удара прикладывается к головному убору и за счет его
амортизирующих свойств непосредственно на голову передает-
ся меньшая нагрузка. Различия в силе, вызвавшей образование
однотипных повреждений костей черепа (без головного убора
или в таковом), характеризуют амортизирующие свойства го-
ловного убора и определяются как процент амортизации по
формуле
Р-Р
А = ° т - 100,
“о
где А — процент амортизации; Ро — полученная в экс-
перименте сила удара; Рт — теоретически ожидаемая сила
удара, рассчитанная как сумма разности сил и запаса проч-
ности черепа.
Процент амортизации показывает, какая часть силы внеш-
него воздействия, приложенная к головному убору, поглощает-
ся им и не воздействует на голову. Оставшаяся часть затрачива-
ется на формирование повреждений. Процент амортизации
меховой шапки-ушанки при ударе по голове при сопостав-
лении с твердостью предмета свидетельствует о незначитель-
ных различиях: для дерева он составляет 35.5, для кирпича —
45.54 и для металла — 37.84. Процент амортизации при ударе
по голове в головном уборе в среднем составляет 38.89.
При падении в таком же головном уборе процент амор-
тизации для деревянной поверхности равен 38.37, для кир-
пичной — 39.09, для металлической — 39.73. В среднем при
падении он составляет 38.98. Учитывая очень близкие значения
амортизации при ударе и падении (различия всего на 0.09 %),
следует признать, что свойства предмета и механизм травмы не
оказывают влияния на данный параметр, и он целиком опре-
деляется только свойствами головного убора. Среднее значение
процента амортизации для головного убора типа шапки-ушан-
ки составляет 38.93 % (для практических целей вполне при-
емлемо принять процент амортизации равным 39).
При разборе взаимосвязи объема повреждений костей че-
репа с параметрами травмирующего предмета или головы
42
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
обращает на себя внимание тот факт, что головной убор,
оказывая амортизирующее влияние, принципиально не меняет
характера зависимости, но приводит к значительному ниве-
лированию всех существующих закономерностей.
Значительный разброс величины устойчивости черепа к
внешним воздействиям в каждом конкретном случае делает
заключение эксперта для органов дознания, следствия и суда
значимым очень относительно.
Больший удельный вес и доказательственную ценность
составляют суждения о механизмах травмы, т.е. об обстоятельст-
вах и условиях ее возникновения. Такие суждения можно
составить на основании анализа морфологии разрушения —
диагностики видов и характера деформаций, установления
локализации начального разрушения и последовательности его
развития (переломов и трещин).
Основой диагностики являются топография и траектории
разрушений, а также установление характера и вида дефор-
маций по свойствам поверхностей разрушения плоских костей
[Нагорный М.М., 1992; Крюков В.Н., 1995].
Плоская кость, как известно, может разрушаться при трех
основных вариантах деформаций: от изгиба, вследствие одно-
осного разрыва (растяжения), а также путем сдвига (среза).
Часто присутствуют элементы всех видов деформации при
превалировании одного из них. Степень участия типов дефор-
маций при формировании трещины всегда неодинакова, чем и
объясняется бесконечное разнообразие видов и характера
структуры излома. При этом следует указать, что начальным
видом разрушения кости, независимо от характера деформации
(изгиб, сжатие и т.д.), всегда является разрыв.
При изгибе плоская кость, подобно пластине из хрупкого
трехслойного композитного материала, разрушается первона-
чально на выпуклой стороне изгиба, а трещина распространя-
ется в двухвекторном направлении: вдоль изгиба и через толщу
пластины.
Разъединяя толщу пластины, трещина из разрывной пере-
ходит в срезывающую. Меняется ее траектория — она под-
ходит к поверхности противоположной пластины под острым
углом (60—45°), нередко раздваивается, формируя выкраши-
вание.
ГЛ. 1. АНАТОМО БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 43
В своем развитии параллельно поверхности трещина на
вогнутой стороне повторяет в общем направление вектора
разрушения на выпуклой, но несколько «отстает» от него по
протяженности.
На выпуклой стороне трещина прямолинейная, повторяет
линию изгиба. Излом образует прямой угол с поверхностью
кости (рис. 1.17).
Растрескивание плоской кости вследствие изгиба характер-
но для «локальных деформаций», связанных с контактными
разрушениями, однако они нередки и при «конструкционных
деформациях».
Разрыв плоской кости вследствие одноосного растяжения
происходит, как правило, при конструкционных разрушениях,
например, в начальной фазе формирования так называемого
«паутинообразного» перелома. Разрыв наружной и внутренней
костных пластинок происходит на одном уровне, поверхность
перелома нормальна к его краям. Протяженность прямолиней-
ной траектории может быть различной, поскольку трещина
возникает вследствие взаимодействия энергии удара и ин-
дивидуальных свойств деформируемого участка. При низких
энергетических нагрузках сформировавшаяся трещина распро-
Рис. 1.17. Схема разрушения плоской кости при ее изгибе.
а — двухвекторное направление роста трещины по контуру изгиба и
через толщу кости; б — направление растягивающих, или разрывных
напряжений; в — фрагментированная часть компактного слоя — учас-
ток выкрашивания; г — траектория изгиба.
44
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
страняется в перпендикулярном направлении по отношению к
растягивающим напряжениям. В результате нарастания срезы-
вающих деформаций трещина продолжает развиваться вслед-
ствие сдвига (рис. 1.18).
Сходный механизм одноосного плоского растяжения воз-
никает при разрывном расклинивании плоской кости свода
черепа вследствие погружения ограниченного предмета с ко-
нически расширяющимся профилем (рис. 1.19).
Сдвиговые деформации — это почти всегда продукт раз-
вития и завершения разрушения. Траектория трещины от
сдвига извилистая, края излома неровные, плоскость излома с
поверхностью кости всегда составляет острый угол (рис. 1.20).
Особое место в структуре биомеханики повреждений свода
черепа занимают так называемые «пороговые» и «подпорого-
вые» ударные нагрузки. Варианты реакции плоской кости в
зоне нагружения в таких случаях выражаются в зависимости от
степени гауссовой кривизны травмируемой зоны и анатомиче-
ского строения (в основном от толщины кости). В момент
удара нагружаемая зона уплощается, вследствие чего развива-
Рис. 1.18. Схема разрушения плоской кости при одноосном растя-
жении.
А — разрез кости в плане трещины (трещина показана заштрихованной
частью); В — вид трещины с поверхности кости; 1 — направление
разрывных напряжений; 2 — направление роста трещины.
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 45
Рис. 1.19. Схема разрушения кости от разрыва при расклинивающем
действии тупого предмета.
1 — направление растягивающих напряжений; 2 — направление роста
трещины с раздвоением при ее «затухании»; 3 — направление раскли-
нивающих сил.
Рис. 1.20. Схема разрушений плоской кости (компактные пластинки
заштрихованы).
1 — профиль трещины (перелома), сформировавшейся вследствие среза
(сдвига); 2 — профиль трещины, сформировавшейся при изгибе (а —
участок, разрушения вследствие разрыва; б — участок разрушения
вследствие среза); 3 — профиль трещины, сформировавшейся при
изгибе с образованием выкрашивания (стрелками указано направление
изгиба).
ются срезывающие деформации на уровне спонгиозного слоя и
разрывные — на внутренней пластинке (рис. 1.21, а, б).
При нагрузках в пределах значений упругой деформации
наружной и внутренней компактных пластинок тем не менее
возникают разрушения спонгиозного слоя. Происходит как бы
расслоение плоской кости на уровне спонгиозного слоя. Оно
имеет овально-звездочную форму и как бы окружает зону
контактной деформации. Участок разрушения спонгиозы за-
полняется кровью (внутрикостное кровоизлияние) и ясно кон-
46
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 1.21. Схема разрушения спонгиозного слоя кости свода черепа от
удара тупым предметом в пределах величин упругой деформации.
а — вид на разрезе: 1 — направление действия тупого предмета, 2 —
наружная компактная пластинка, 3 — спонгиозный слой, 4 — внутрен-
няя компактная пластинка, 5 — трещина на уровне спонгиозного слоя
с обозначением ломаной стрелкой направлений роста трещины (стрел-
ками указаны направления растягивающих напряжений); б — вид зоны
деформации в плане: 1 — контактный участок деформации при дей-
ствии тупого предмета; 2 — зона разрушения спонгиозного слоя и
кровоизлияния в него.
турируется «на просвет» на скелетированном препарате. При
незначительном превышении прочности кости образуются «во-
лосные» трещины внутренней пластинки с последующим фор-
мированием эпи- и субдуральной гематом.
В отдельных случаях может возникать так называемый
«эффект Мальцева» — внедрение фрагментов волос и нитей
ткани головного убора в фолькмановы и гаверсовы каналы
наружной пластинки (см. Информационное письмо № 235/01—02
Бюро ГСМЭ М3 МП РФ от 22.02.1995 г. [Мальцев А.Е.,
1995]).
Глава 2
Переломы костей черепа
при однократном ударе
Переломы костей свода и основания черепа
при однократном ударе предметами
с ограниченной травмирующей поверхностью
Виды переломов плоских костей свода черепа зависят от
множества факторов, основными из которых являются размеры
воздействующего предмета, характер и свойства контакти-
рующей поверхности, его масса, скорость, а также анато-
мические особенности травмируемого участка.
В зависимости от размеров травмирующие предметы разде-
ляются на ограниченные, неограниченные и удлиненные.
Под ограниченными следует понимать те предметы, у кото-
рых травмирующая часть не выходит за пределы контакта по
двум осям симметрии; под неограниченными — травмирующая
часть выходит за пределы контакта по двум осям симметрии.
Промежуточное положение занимают предметы удлиненные,
повреждающая часть которых выходит за пределы соударения
по одной оси симметрии [Янковский В.Э. и др., 1984].
Травмирующая поверхность предмета может быть плоской,
выступающей (сферическая, цилиндрическая, коническая, пи-
рамидальная и др.) и комбинированной.
По массе травмирующие предметы могут быть соразмерны
массе головы, меньше и больше ее.
Характер разрушения кости в значительной степени зави-
сит от сочетания массы и скорости травмирующего предмета.
При малой массе и большой скорости за счет развития
высокой удельной энергии чаще формируются локальные по-
48
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
вреждения (дырчатые, вдавленные переломы), в случаях боль-
шой массы и большой скорости — локально-конструкционные
повреждения («паутинообразные» переломы). При большой
массе и небольшой скорости, как правило, образуются линей-
ные конструкционно-локальные переломы.
Особенности формирующегося перелома зависят прежде
всего от геометрии травмируемой кости — ее кривизны, а
также толщины и твердости. При выраженной кривизне пов-
реждаемой кости более характерно образование конструк-
ционных или локально-конструкционных переломов, при ма-
лой кривизне — локальных.
Небольшая толщина, сочетающаяся с повышенной твердо-
стью кости, обусловливает формирование прежде всего локаль-
ных повреждений, и наоборот.
Определенное влияние на формирование морфологических
свойств переломов оказывают наличие и выраженность сло-
истости кости.
При ударной нагрузке в зоне контакта происходит про-
гибание этого участка. Наружная костная пластинка сжимает-
ся, внутренняя — растягивается. Согласно теории динамики
удара [Зукас Дж.А. и др., 1985], разрушение трехслойных
композитных материалов, каковыми являются кости свода
черепа, прежде всего начинается в подконтактной зоне с
постепенным распространением в нижележащие и окружа-
ющие участки.
В механике разрушения материалов различают два этапа:
микроразрушение (уровень структурных элементов) и макро-
разрушение (формирование магистральной трещины).
В экспериментах при «дозированных» ударных воздейст-
виях была установлена поэтапность в развитии разрушения
костей свода черепа (рис. 2.1, а). Первоначально в толще
«сжатой» наружной костной пластинки возникают множествен-
ные микротрещины, параллельные наружной поверхности кос-
ти. Эти микротрещины выявляются только при микроскопиче-
ском исследовании костных шлифов. Визуально же повреж-
дения наружной костной пластинки не определяются (рис. 2.1, б).
На втором этапе прогибание кости сопровождается образо-
ванием разрывной трещины на внутренней компактной плас-
тинке, в проекции центра ударного контакта. Эта трещина
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 49
Рис. 2.1. Микроразрушения костей свода черепа при ударе тупым
предметом.
а — схема расположения и механизма их образования (цифрами
указана очередность образования микротрещин); б — продольные мик-
ротрещины в наружной компактной пластинке; в — разрывная микро-
трещина внутренней компактной пластинки; г — косые микротрещины
в наружной компактной пластинке; д — косые микротрещины во внут-
ренней компактной пластинке.
50
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
может быть единичной, либо одновременно их образуется
несколько (крестообразные, У-образные, Ж-образные). Об од-
номоментности образования свидетельствует их непрерывность
в местах пересечения (рис. 2.1, в).
В последующем по контуру контакта происходит фор-
мирование косых трещин в наружной компактной пластинке в
результате деформации среза. Дугообразные трещины в при-
граничных к контактной зоне участках образуются также при
срезывающих деформациях костной ткани. Часто те и другие
трещины сочетаются в одном переломе (рис. 2.1, г).
В последнюю очередь возникают косые трещины во внут-
ренней компактной пластинке, вызывающие ее расщепление и
выходящие за пределы проекции контура контакта (рис. 2.1, д').
Резкое ударное воздействие по нормали предметом с кон-
тактной плоской травмирующей частью 10—16 см2 вызывает
образование дырчатого перелома, обозначаемого в литературе
как «штамп-перелом».
В зоне контакта кость уплощается с развитием сжимающих
напряжений на наружной костной пластинке и растягива-
ющих — на внутренней. По границе контура ударяющей по-
верхности развиваются срезы (рис. 2.2) с формированием кост-
ного фрагмента и погружением его в полость черепа.
Морфологические свойства поврежденного участка следу-
ющие: на наружной костной пластинке края перелома от-
носительно ровные, заостренные, а сам дефект под острым уг-
лом расширяется в направлении полости черепа. На внутренней
компактной пластинке край перелома местами ступенеобраз-
ный, местами — сходит на нет, то есть для дырчатого перелома
характерен классический признак — конусообразное расши-
рение костного дефекта внутрь.
Наружная костная пластинка костного фрагмента часто
визуально не повреждена или имеет одну трещину. На внут-
ренней костной пластинке постоянно обнаруживаются тре-
щины разрывного характера: линейная, крестообразная, У-об-
разная, Ж-образная и т.д. (рис. 2.3), что зависит от рельефа
внутренней компактной пластинки.
Контуры дырчатого перелома на наружной костной плас-
тинке отражают форму травмирующего предмета (Квадратная,
прямоугольная, круглая, треугольная и т.п.) (рис, 2.4), однако
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 51
Рис. 2.2. Схема топографии напряжений и механизма образования дырча-
того перелома костей свода черепа (а).
Р — направление внешнего воздействия; а — расклинивающие усилия;
b — изгибающие усилия; с — срезывающие усилия; *+» — растягива-
ющие напряжения; «-» — сжимающие напряжения; дырчатый перелом:
б — вид снаружи, в — вид изнутри.
размеры этого дефекта часто не совпадают с размерами пред-
мета. Они могут быть как больше, так и меньше.
Проведенные эксперименты
ломы несколько меньшего раз-
мера, чем травмирующий пред-
мет, образуются на черепах лиц
молодого и зрелого возраста,
когда костная ткань обладает
Рис. 2.3. Разрывные трещины внут-
ренней компактной пластинки.
показали, что дырчатые пере-
52
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.4. Дырчатые переломы.
а — удар предметом треугольной формы; б — удар предметом круг-
лой формы.
еще достаточной эластичностью. На черепах лиц пожилого и
особенно старческого возраста размеры дефекта, как правило,
несколько больше.
Это свидетельствует о том, что в первом случае в началь-
ный момент происходит прогибание травмируемого участка
кости и только потом — выбивание костного фрагмента. Края
дефекта в силу эластичности кости занимают исходное поло-
жение, и его размеры на наружной костной пластинке ока-
зываются несколько меньшими, чем параметры предмета
(рис. 2.5).
Наличие остроугольного края дырчатого перелома на на-
ружной пластинке и «лезвиеобразный» край костного фрагмен-
та на внутренней поверхности
свидетельствуют о том, что ос-
новное в формировании дырча-
того перелома — деформация
сдвига.
Рис. 2.5. Схемы механизма образо-
вания дырчатого перелома костей
свода черепа у лиц молодого и зрело-
го возраста.
а — момент погружения предмета с
деформацией приграничных участ-
ков; б — после восстановления фор-
мы кости.
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 53
Рис. 2.6. Дырчатый перелом с от-
ходящими радиальными трещина-
ми (вид снаружи).
От краев дырчатого пере-
лома нередко отходят допол-
нительные радиальные тре-
щины в основном разрывного
характера, образующиеся от рас-
клинивающего действия предмета (рис. 2.6). При ударе под
прямым углом распространение этих трещин связано с зонами
концентрации напряжений, которые определяются архитек-
тоникой и формой свода черепа.
Указанные морфологические свойства дырчатых переломов
наблюдаются в тех случаях, когда боковые поверхности трав-
мирующего предмета и поверхность соударения составляют
между собой прямой угол. Если же травмирующий предмет
конусообразно расширяется, то в процессе его погружения с
краями перелома начинают контактировать боковые поверх-
ности предмета. В результате такого скольжения-давления
возникают дополнительные разрушения краев и излома наруж-
ной компактной пластинки с образованием мелких костных
осколков и внедрением их в диплоетическое вещество
(рис. 2.7).
Удар таким же предметом под острым углом формирует
дырчато-вдавленный перелом. Выбиваемый костный фрагмент
отображает особенности контактной части повреждающего
предмета, а по одному из краев дефекта обнаруживаются
мелкие осколки, располагающиеся «террасовидно». Форми-
рование этих осколков происходит за счет сочетания давления
и скольжения боковой поверхности предмета. По располо-
жению этих осколков можно определить направление удара
(рис. 2.8). О направлении удара можно также судить по
распространению радиальных трещин.
Ударное воздействие предметов с ограниченной поверхно-
стью под прямым углом, но с меньшей энергией, может
вызвать формирование только вдавленных переломов.
В случае удара под прямым углом плоская травмирующая
часть предмета выбивает и погружает костный фрагмент. Но
54
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.7. Схема механизма образования дырчатого перелома при ударе
предметом конической формы с дополнительным разрушением наруж-
ной компактной пластинки (а). Дырчатый перелом с дополнительным
разрушением наружной компактной пластинки: б — вид снаружи, в —
вид изнутри.
б
Рис. 2.8. Дырчатые переломы с
элементами «террасовидности» при
ударе под острым углом.
а — от предмета круглого се-
чения; б — от предмета треуголь-
ного сечения.
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 55
поскольку в этих условиях перелом в большей степени фор-
мируется за счет локального прогиба, по краям контакта и в
приграничных участках костная ткань испытывает деформацию
«двойного» изгиба с образованием полупогруженных костных
фрагментов (осколков). Центральная, наиболее погруженная,
часть указывает на особенности (размеры и контуры) трав-
мирующего предмета (рис. 2.9, а), а общие размеры разру-
шения на наружной поверхности значительно превалируют над
его параметрами. Такой перелом следует рассматривать как
локально-конструкционный.
Если ударяющая часть оказывается круглой или сферической,
при прочих равных условиях получается перелом с кратерооб-
разным дном, плавно западающим относительно сглаженных
краев. В сечении дно перелома повторяет радиус кривизны
сферы, а концентрические трещины на боковых стенках фор-
мируют своеобразный террасовидный рисунок (рис. 2.9, б, в).
Рис. 2.9. Схемы механизмов образования переломов при ударе предме-
тами с ограниченной плоской (а) и сферической (б) поверхностями
соударения. Вдавленный перелом: в — вид снаружи, г — вид изнутри.
56
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
В том и другом случаях на внутренней поверхности наблю-
дается «шатрообразное» вспучивание компактной пластинки с
разрывными трещинами, отходящими от центральной части
(крестообразные, У-образные и др.)- По периферии этого
участка края костных осколков (фрагментов) могут быть как
«лезвиеобразными», так и ступенеобразными. Первые фор-
мируются за счет деформации среза, вторые — в результате
отгибания (рис. 2.9, г).
Резкий удар удлиненным предметом с плоской ударяющей
поверхностью сопровождается своеобразной деформацией
травмируемой кости. Деформируемый участок кости имеет
овальную форму, если две контактирующие поверхности явля-
ются одна плоской, а другая сферической. В центральной
части кость сжимается, в приграничных — растягивается. В
Рис. 2.10. Схемы топографии
напряжений (а: 1 — зона кон-
такта, 2 — зона сжимающих
напряжений, 3 — зона растя-
гивающих напряжений, 4 —
зоны конструкционных разру-
шений) и механизма образо-
вания (б) вдавленного перело-
ма костей свода черепа при
ударе ограниченным плоским
предметом удлиненной формы;
в ~ вдавленный перелом (вид
снаружи — указан стрелкой).
в
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 5 7
результате формируется вдавленный перелом, на дне которого
погруженный фрагмент может отображать контуры контактной
части травмирующего предмета (рис. 2.10).
Такой же удар удлиненным предметом цилиндрической
формы сопровождается аналогичной деформацией кости. Кос-
ти черепа ломаются по границе резко вытянутой контактной
площадки, имеющей форму овала. Чем меньше диаметр ци-
линдра, тем более вытянутому овалу по своей форме соответ-
ствует контактный фрагмент. Вдавление осколков становится
более выраженным, продольный перелом овального фрагмента
имеет явно обозначенное выкрашивание со стороны наружной
пластинки. По концам такого вдавленного перелома на наруж-
ной пластинке обнаруживаются дугообразные трещины, свиде-
тельствующие о поэтапном разрушении и последовательном
погружении повреждающего предмета (рис. 2.11).
При ударе торцевой частью полого предмета под углом
около 90° (например, трубой) зона контакта представляет
Рис. 2.11. Схема механизма об-
разования вдавленного перелома
костей свода черепа (я) при уда-
ре удлиненным предметом ци-
линдрической формы. Вдавлен-
ный перелом: б — вид снаружи,
в — вид изнутри.
58
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
собой кольцо, где происходит максимальная деформация кост-
ной ткани — сжатие. В центральной же части костная ткань
интактна. В результате на наружной костной пластинке вы-
бивается круглый костный фрагмент вследствие среза. Размер
этого фрагмента соответствует наружному диаметру предмета.
По краю фрагмента имеется след от воздействия внутренней
части цилиндра в виде кругового смятия поверхностных слоев
компактной кости. Расстояние от наружного края до этого
кругового смятия примерно соответствует толщине стенки
цилиндра. Перелом в начальной части имеет цилиндрическую
форму и распространяется на половину толщины наружной
компактной пластинки. Затем, по направлению в полость
дефект конусообразно расширяется.
На внутренней поверхности выбитого фрагмента не воз-
никает «шатрообразного» вспучивания, но имеется множество
разрывных трещин, которые прерываются друг в друге, что
свидетельствует о разновременности их образования. Края
этого фрагмента «лезвиеобразные» или ступенеобразные
(рис. 2.12).
При ударе под углом торцевой частью этого предмета
образуется «неполный» вдавленный перелом с большим погру-
жением костного фрагмента со стороны острого угла. На
наружной костной пластинке контур границы вдавленной час-
ти перелома (в виде полуокружности) повторяет форму кон-
тактной части предмета. Края этого участка относительно
ровные. При непосредственной микроскопии регистрируется,
что на глубжележащих участках костной ткани края перелома
истончены, а местами имеют отгибание со смятием костных
слоев.
На погруженном фрагменте по его краю хорошо различим
«отпечаток» в виде полукольца — стенки цилиндра. С другой
стороны погруженный фрагмент ограничен трещиной, которая
проходит на границе с интактной костью. Эта трещина раз-
рывного происхождения с ровными и отвесными краями. На
внутренней поверхности, в месте наибольшего погружения
костного фрагмента, имеется «вспучивание» компактной плас-
тинки. Края этого участка на большей части «лезвиеобразно»
истончены, с участками отгибания компакты.
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 59
Рис. 2.12. Схема механизма образования дырчатого перелома костей
свода черепа при ударе торцевой частью предмета трубчатого сечения
под углом 90° (а). Дырчатый перелом: б — вид снаружи; фрагмент
дырчатого перелома: в — вид снаружи, г — вид изнутри.
Описанные морфологические особенности перелома свиде-
тельствуют о том, что в момент соударения с костью кон-
тактирует не вся торцевая часть, а только со стороны острого
угла. На наружной поверхности костная ткань разрушается от
деформации сдвига. В глубжележащих участках сдвиг сочетает-
ся с расщеплением кости и образованием остроугольных (лез-
виеобразных) краев. Величина погруженного фрагмента преж-
де всего зависит от угла воздействия: чем меньше угол, тем
меньше величина этого фрагмента (рис. 2.13).
60
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.13. Схема механизма образования вдавленного перелома костей
свода черепа (а) при ударе торцевой частью предмета трубчатого
сечения под острым углом. Вдавленный перелом: б — вид снаружи, в —
вид изнутри.
При ударе ребром предмета под углом около 90° (на-
пример, металлический уголок) контактная зона резко огра-
ничена и представляет собой почти прямую линию. Вдоль этой
линии возникает деформация кости на ограниченном участке с
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 61
развитием на наружной поверхности сжимающих и на внутрен-
ней — растягивающих напряжений. Происходит локальное
прогибание со смятием кости. В результате образуется вдав-
ленный перелом веретенообразной формы. На дне этого пере-
лома обнаруживается прямолинейная трещина со смятием и
выкрашиванием компакты, образованным ребром травмирую-
щего предмета и отражающим индивидуальные свойства кон-
тактной части. На боковых стенках углубления появляются
трещины (с элементами дугообразности), располагающиеся
почти параллельно оси перелома, с образованием костных
осколков с различным уровнем погружения (террасовидность).
Это свидетельствует о поэтапности их образования по мере
погружения воздействующей части предмета.
В концевых отделах перелома отмечается такая же терра-
совидность, образованная дугообразными трещинами, име-
ющими значительную кривизну. Причем на границе вдавлен-
ного перелома и интактной кости, как правило, обнару-
живается «концевая» дугообразная трещина без погружения
костного осколка.
Непосредственная микроскопия краев этих дугообразных
трещин показывает, что в поверхностных слоях они разрывно-
го характера, а в глубжележащих — обнаруживается расщеп-
ление слоев.
В концевых отделах этого вдавленного перелома количест-
во дугообразных трещин неодинаково, что может служить
признаком несимметричного погружения повреждающей части
предмета и указывать на направление удара. Аналогичное
скопление трещин характерно для любого вдавленного перело-
ма, образованного удлиненным травмирующим предметом.
На внутренней поверхности плоской кости в зоне повреж-
дения наблюдается симметричное «шатрообразное» вспучи-
вание. Особенностью его является наличие прямолинейной
трещины разрывного характера, проходящей по «вершине»
вспучивания и в проекции прямолинейной трещины на наруж-
ной костной пластинке.
От концов такого вдавленного перелома нередко отходят
прямолинейные трещины с признаками разрыва на наружной
и внутренней компактных пластинках (рис. 2.14). Эти тре-
62
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.14. Схема механизма об-
разования вдавленного перелома
костей свода черепа (а) при
ударе ребром удлиненного пред-
мета под углом 90°. Вдавленный
перелом: б — вид снаружи, в —
вид изнутри.
Рис. 2.15. Схема механизма обра-
зования вдавленного перелома
костей свода черепа (а) при уда-
ре ребром удлиненного предмета
под острым углом. Вдавленный
перелом: б — вид снаружи, в —
вид изнутри.
а
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 63
щины или сквозные, или располагаются только на одной
костной пластинке, чаще на внутренней.
Если же предмет воздействует на кость под острым углом,
то формируется несимметричный вдавленный перелом, у кото-
рого прямолинейная трещина на его дне смещена к краю со
стороны острого угла воздействия (рис. 2.15).
Вдавленные переломы могут возникать и при ударах ог-
раниченными предметами с плоской травмирующей поверхно-
стью при ударах под острым углом. В таких условиях костная
ткань наибольшее воздействие испытывает со стороны острого
угла, где возникает разрушение с максимальным погружением
костного фрагмента. К противоположной стороне погружение
сходит на нет, отграничиваясь от интактной кости дугообраз-
ной трещиной с выпуклостью, обращенной в сторону от
перелома.
Край максимального разрушения имеет элементы отги-
бания костных пластинок кнутри и повторяет контур трав-
мирующего предмета.
При ударах ограниченными предметами круглого сечения
образуются одна-две дугообразные трещины без признака тер-
расовидности (рис. 2.16).
Удары ограниченными предметами с квадратной, прямоу-
гольной и треугольной формами сечения образуют вдавленные
переломы, но с большим числом дугообразных трещин, прида-
ющих участку перелома террасовидный характер (рис. 2.17). В
Рис. 2.16. Вдавленный перелом костей свода черепа при ударе ограни-
ченным предметом круглого сечения под острым углом.
а — вид снаружи; б — вид изнутри.
64
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.17. Вдавленный перелом
костей свода черепа при ударе
ограниченным предметом прямо-
угольного сечения под острым уг-
лом — вид снаружи.
Рис. 2.18. Дырчатые переломы ко-
стей свода черепа при ударе ог-
раниченными предметами сложной
конфигурации травмирующей по-
верхности под углом 90° — вид
снаружи.
том и другом случаях возможна идентификация формы и
величины контактной части травмирующего предмета.
В дырчатых и вдавленных переломах, образовавшихся при
ударах ограниченными предметами с плоской контактной по-
верхностью, могут отобразиться особенности их краев (особен-
ности контура, дефекты) (рис. 2.18).
Как уже было описано, удары твердыми тупыми предме-
тами с ограниченной травмирующей частью сопровождаются
локальными разрушениями (дырчатые, вдавленные переломы).
Общая деформация (конструкционная) черепа выражена не-
значительно, поэтому изолированные трещины на отдалении, в
частности на основании черепа, обычно не образуются.
Переломы костей свода и основания черепа
при однократном ударе предметами
с плоской широкой травмирующей поверхностью
При ударе твердым тупым предметом с широкой трав-
мирующей поверхностью (или ударе о твердую поверхность
при падении на плоскости) в процесс деформации вовлекается
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 65
весь череп. Это сопровождается образованием единичных и
множественных трещин, приводящих к возникновению фраг-
ментарно-оскольчатых переломов.
Классическим видом перелома костей свода черепа при
ударе предметом с широкой поверхностью является «паутино-
образный». Название перелома связано с расположением двух
групп трещин: непрерывных радиальных (меридиональных) и
прерванных — концентрических (экваториальных), сочетание
которых напоминает рисунок паутины.
Удар плоским широким предметом в месте воздействия
сопровождается уплощением кости по границе контактной
площадки, где на наружной костной пластинке развиваются
сжимающие напряжения. В приграничных участках возникает
«кольцеобразная» зона, где костная ткань подвергается растя-
жению в двух перпендикулярных направлениях. Причем растя-
жения, направленные вдоль этой зоны, т.е. по кольцу, пре-
валируют. В участках максимального растяжения образуются
трещины разрывного характера, расположенные перпендику-
лярно этой кольцеобразной зоне. Сферичность свода черепа
обусловливает примерно симметричное распределение трещин
по условной окружности (рис. 2.19, а).
Рост трещины идет в направлениях к зоне соударения
(контактной площадке) и к основанию черепа. Формируются
так называемые меридиональные, или радиальные, трещины
(рис. 2.19, б).
Образованные этими трещинами костные секторы начина-
ют разрушаться от деформации изгиба по типу консольной
балки с признаками разрыва костной ткани на наружной
поверхности и дол ома — на внутренней (рис. 2.19, в). Приз-
наки разрыва на наружной поверхности обнаруживаются на
протяжении всего края излома. На внутренней же костной
пластинке распространенность признаков долома зависит от
степени кривизны фрагмента: при слабой кривизне они прос-
леживаются на протяжении края всего фрагмента. В случаях
выраженной кривизны признаки сжатия будут располагаться в
краевых участках фрагмента, а в его центральной зоне могут
быть даже признаки разрыва (рис. 2.19, г, д').
Траектории концентрических трещин на соседних костных
фрагментах не совпадают и прерываются с образованием
3 Заказ № 294
66
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
•U
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 6 7
Рис. 2.19. Схемы топографии напряжений (а: 1 — зона контакта, 2 —
зона сжимающих напряжений, 3 — зона растягивающих напряжений,
4 — зоны конструкционных разрушений); б, в — этапности образо-
вания радиальных и концентрических трещин (1 — зона сжимающих
напряжений, 2 — зоны растягивающих напряжений, 3 — радиальные и
4 — концентрические трещины); г — механизм образования кон-
центрической трещины при слабой кривизне кости; д — механизм
образования концентрической трещины при выраженной кривизне
кости; е — общий вид «паутинообразного» перелома костей свода
черепа (вид сверху); ж — распространение трещин на основании
черепа; з — «паутинообразный» перелом костей свода черепа (вид
снаружи).
признака «ступеньки», что свидетельствует о последователь-
ности разрушения.
Если действие ударной нагрузки достаточно велико, то
образуются второй и последующие ряды концентрических
трещин.
В результате комбинации этих трещин возникающие кост-
ные фрагменты первого ряда имеют неправильную треуголь-
ную форму с вершинами, сходящимися в месте первичного
контакта. Костные фрагменты последующих уровней имеют
неправильную трапециевидную форму. Такая комбинация тре-
щин и придает перелому «паутинообразный» вид (рис. 2.19, е,
вид сверху).
68
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Крайним вариантом выраженности радиальных трещин
является их распространение на основание черепа во все
черепные ямки, что наблюдается в экспертной практике при
падениях человека с высоты на голову с точкой соударения в
области теменных бугров (рис. 2.19, ж).
Сочетание таких форм костных фрагментов характерно
только для ударного воздействия (рис. 2.19, з).
«Паутинообразный» перелом возникает от однократного
воздействия. Поэтапность (очередность) в образовании кост-
ных фрагментов всегда сопровождается дополнительной трав-
матизацией краев ранее сформировавшихся фрагментов в зо-
нах растяжения костной ткани и чаще наблюдается в участках
пересечения радиальных и концентрических трещин. Этот
факт следует учитывать при определении кратности воздейст-
вий.
В процессе образования «паутинообразного» перелома ост-
роугольные концы костных фрагментов могут повреждать мяг-
кие ткани с появлением рваных ран, которые необходимо
дифференцировать с ушибленными или рвано-ушибленными
ранами. В случаях утраты одного из костных фрагментов (что
может случиться на месте происшествия или при транс-
портировке трупа) при реконструкции поврежденного черепа
может возникнуть ситуация, имитирующая дырчатый перелом.
Это может привести к неправильным экспертным выводам.
Наиболее яркие «паутинообразные» переломы при ударах
предметами с широкой травмирующей поверхностью чаще
формируются в условиях более «жесткого» разрушения — при
наличии опоры на противоположном полюсе (например, па-
дение с высоты на голову или удар по голове сверху).
При ударах широким предметом по «нефиксированной»
голове возможно образование либо вдавленного перелома,
либо линейного перелома различной протяженности.
Вдавленные переломы возникают при ударах по участку с
выраженной кривизной — в область бугров свода черепа.
При ударах с большой скоростью и высокой удельной
энергией в повреждаемом участке развивается выраженная
локальная деформация с прогибанием кости на ограниченном
участке.
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 69
В результате образуется типичный вдавленный перелом с
двумя зонами разрушения кости на наружной пластинке (сжа-
тие в центре и растяжение на периферии) и с двумя — на
внутренней (растяжение в центре и сжатие по периферии). На
внутренней поверхности обнаруживается типичное «шатрооб-
разное» вспучивание. По периферии, в пограничных участках,
Рис. 2.20. Вдавленный перелом костей свода черепа при ударе твер-
дым предметом с плоской широкой поверхностью.
а — вид снаружи; б — вид изнутри.
70
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Таблица 2.1
Дифференциально-диагностические признаки вдавленных переломов, возника-
ющих от ударов предметами с ограниченной и широкой травмирующей
_____________________________поверхностями_____
Основные дифференцирующие признаки Вдавленный перелом от удара ограниченным предметом Вдавленный перелом от удара предметом с плоской широкой поверх ность ю
Контур перелома сна- Разнообразный, обыч- Округлый, овальный,
ружи но отражает особенности формы и размеры кон- тактной поверхности обычно симметричный, отражает особенности га- уссовой кривизны трав- мированного участка
Дугообразные трещины на наружной компактной пластинке Множественные Единичные
Участок вдавления на Отражает свойства по- Обычно симметрично-
наружной компактной груженной части уда- вдавленный, без допол-
пластинке ряющего предмета с тер- расовидными трещина- ми, сколом и выкраши- ванием нительных трещин с «же- лобовидным» углублени- ем в центре
«Шатрообразное» вспу- чивание на внутренней компактной пластинке Симметричное, асим- метричное Симметричное
возникают единичные дугообразные трещины наружной ком-
пактной пластинки разрывного характера (рис. 2.20).
Дифференцирующие признаки этого перелома от типично-
го вдавленного перелома, возникающего от удара ограничен-
ным предметом, представлены в табл. 2.1.
При параметрах, незначительно превышающих устойчи-
вость черепа, разрушения компактных пластинок при ударе
твердым предметом с широкой поверхностью ограничиваются
возникновением только кортикальных трещин [Чирков О.Ю.,
1991].
На наружной компактной пластинке трещины располага-
ются таким образом, что напоминают две зоны «вдавленного»
перелома. Одни трещины дугообразные, разрывного характера.
Они ограничивают зону контакта. Их общая конфигурация
имеет вид законченного или незаконченного кольца или овала.
Параллельно этим трещинам, внутри или снаружи, могут
образовываться дополнительные дугообразные кортикальные
трещины. Сочетание этих трещин напоминает картину терра-
гл. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 71
Рис. 2.21. Перелом костей свода черепа «по типу вдавленного» при
ударе твердым предметом с плоской широкой поверхностью [по Чирко-
ву О.Ю., 199Ц.
а — вид снаружи; б — вид изнутри.
совидности, но без образования «ступенек», т.е. промежуточ-
ные костные фрагменты располагаются на одном уровне
(рис. 2.21, а). В зрелом возрасте, в отличие от других возраст-
ных групп, таких дополнительных трещин образуется до 3—5.
В центральной части этого участка разрушение может быть
минимальным до начинающегося «желобовидного» углубления.
Нередко здесь образуются кортикальные трещины, по направ-
72
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
лению напоминающие радиальные и ограничивающиеся коль-
цевидной трещиной. В поверхностных слоях компактного ве-
щества по краю трещин обнаруживаются слабо выраженные
признаки сжатия в виде скола или выкрашивания костной
ткани.
На внутренней поверхности разрушение костной ткани
начинается в проекции центра удара в виде трещин разрывно-
го характера Х-, У-, крестообразной или Н-образной формы.
Эти трещины в начальной своей части кортикальные. При
достаточной энергии удара они могут стать сквозными и
выходить за пределы контактной области. Но в отличие от
вдавленного перелома на внутренней поверхности не возника-
ет «шатрообразного» вспучивания костной ткани. В этих ус-
ловиях травмы возникает только одна зона — зона разрыва
костной ткани.
При энергии удара на уровне порога устойчивости кости
возможно возникновение трещины только на внутренней плас-
тинке без повреждения наружной. Такие «волосовидные» тре-
щины плохо диагностируются при вскрытии трупа. Их выяв-
ление требует дополнительных исследований. В проходящем
свете (как у секционного стола, так и при исследовании
препарата) травмированная зона представляется в виде за-
темненного пятна из-за кровоизлияния в компактную струк-
туру.
Удар твердым тупым предметом с широкой поверхностью
в область свода черепа может формировать большой спектр
линейных переломов, особенности образования которых будут
зависеть от сочетания свойств травмируемой области с направ-
лением и энергией удара.
Наиболее характерным является возникновение линейного
перелома от деформации прогиба в месте соударения. Образо-
вавшаяся первоначальная сквозная трещина на внутренней
костной пластинке имеет признаки разрыва, на наружной —
умеренно выраженные признаки долома. Далее эта трещина
распространяется в направлении удара. Начальный прямо-
линейный отрезок трещины, сформированный за счет разрыв-
ных деформаций, вскоре на протяжении заменяется более или
менее извилистой (зубчатой) траекторией, обусловленной де-
формацией сдвига.
гл. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 73
а
б
в
Начало рис. 2.22.
74
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ГЛ 2 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 75
Рис 2 22 Схемы распространения линейных переломов на своде и
основании черепа в зависимости от места удара твердым предметом с
плоской широкой поверхностью и его направления
а — удар спереди и сверху, б — удар спереди и снизу, в — удар сзади
и сверху, г — удар сзади и снизу, д — удар сбоку и сверху, е — удар
сбоку и снизу, ж — удар по диагонали сзади и сверху, з — удар по
диагонали сзади и снизу
76
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Протяженность этих трещин будет зависеть прежде всего
от энергии воздействия. В конечной части трещина нередко
раздваивается с ветвями примерно одинаковой длины и зату-
хает. При этом трещина обычно не распространяется до
диаметрально противоположного удару участка как на своде,
так и на основании (рис. 2.22).
Второй вариант: удар плоским распространенным предме-
том в выпуклую часть свода черепа (теменные бугры, височная
линия) в силу высокой жесткости травмируемого участка
(более толстая кость) сопровождается значительной конст-
рукционной деформацией на отдалении, в более тонких участ-
ках. В этих зонах образуются сквозные конструкционные
трещины разрывного характера, распространяющиеся в две
стороны: к месту воздействия (часто не доходя до него) и в
противоположном направлении (рис. 2.23, а—в).
Визуально в месте воздействия кость интактна, но при
микроскопическом исследовании костных шлифов здесь обна-
а б
Рис. 2.23. Схема механизма об-
разования линейного конструк-
ционного перелома (а) костей
свода черепа при ударе твердым
предметом с широкой плоской
поверхностью в область теменно-
го бугра. Линейный перелом
правой теменной кости: б — вид
снаружи, в — вид изнутри.
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 7 7
руживаются микротрещины разного расположения и ориен-
тации.
Возможен и третий вариант линейного перелома. Он фор-
мируется при ударах в область лобного бугра, вследствие чего
возникают две зоны деформации: в месте удара и на протя-
жении — на теменной кости.
В первой зоне трещина образуется в результате прогиба и
уплощения кости с соответствующими деформациями сжатия
снаружи и растяжения изнутри. Далее трещина раскрывается
от действия разрывных сил. Закономерно, что трещина на
внутренней пластинке опережает таковую на наружной и, не
прерываясь, пересекает венечный шов.
Трещина во второй зоне возникает как конструкционная и
распространяется к месту удара, т.е. навстречу трещине от
локального разрушения. На внутренней поверхности они со-
единяются по типу «конец в конец» и представляют собой как
бы единую трещину. На наружной пластинке эти трещины
также соединяются по типу «конец в конец», но с некоторым
смещением и образованием либо ступеньки, либо небольшого
костного осколка (рис. 2.24). Такое соединение трещин на
Рис. 2.24. Схема механизма образования линейного локально-конст-
рукционного перелома костей свода черепа при ударе твердым пред-
метом с широкой плоской поверхностью в область лобного бугра
[по Чиркову О.Ю., 1991].
а — вид снаружи; б — вид изнутри.
78
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ГЛ 2 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 79
наружной компактной пластинке может создавать впечатление
двойного удара.
Некоторые особенности, представляющие значительный
экспертный интерес, имеют линейные переломы затылочной
кости при падении человека навзничь Это падение может
быть как самопроизвольным, так и с предшествующим уско-
рением (толчок спереди, удар в лицо либо поскальзывание).
Образование переломов и их распространение, в первую оче-
редь, связаны со степенью жесткости поверхности соударения,
с массой тела и ростом пострадавшего. По данным А.П. Гро-
мова с соавт. [1968], при самопроизвольном падении сила
соударения может достигать 1000—1500 кг, а при падении с
предшествующим ускорением — 2000 кг и более. Этот вид
травмы наиболее подробно изучен В.В. Дербоглавом [1975].
При самопроизвольном падении навзничь точки соуда-
рения с плоскостью могут располагаться на уровне затылочно-
го бугра или несколько выше, что связано с положением
головы в момент удара.
Если точкой первичного контакта является область заты-
лочного бугра, то образующийся здесь линейный перелом
распространяется по чешуе затылочной кости на основание,
где часто раздваивается. Протяженность перелома зависит от
соотношения энергии удара и прочностных характеристик
кости (рис. 2.25, а).
В ряде случаев ветви перелома огибают большое отверстие
затылочной кости и турецкое седло и, соединяясь, образуют
разрушение, напоминающее кольцевидный перелом основания
черепа при падении человека с высоты на ноги или ягодицы.
Рис 2 25. Схемы вариантов распространения линейных переломов на
основании черепа при падении навзничь и ударе о твердую широкую
поверхность
а — удар областью затылочного бугра (1 — распространение перелома
в пределах задней черепной ямки, 2 — распространение перелома в
пределах задней и средней черепных ямок); б — удар на уровне
затылочного бугра — парасагиттально (1 — распространение перелома
на основании черепа на стороне удара); в — удар на уровне затылочно-
го бугра областью ламбдовидного шва (1 — распространение перелома
на основании черепа по направлению удара)
80
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
При смещении точки соударения в парасагиттальную часть
(на уровне затылочного бугра) вектор нагрузки имеет заднепе-
реднее направление. Перелом начинается в области одной из
горизонтальных ветвей крестообразного возвышения. В на-
чальной части задней черепной ямки он раздваивается. Одна
ветвь является продолжением магистральной трещины, она
более протяженная и может переходить в среднюю черепную
ямку. Вторая ветвь отходит под острым углом на противопо-
ложную половину задней черепной ямки, где затухает
(рис. 2.25, б).
При более значительном боковом смещении зоны соуда-
рения (к области ветви ламбдовидного шва) вектор нагрузки
приобретает диагональное направление. Образующийся линей-
ный перелом также распространяется диагонально, проходит
впереди от затылочного отверстия и может доходить до сред-
ней черепной ямки противоположной стороны (рис. 2.25, в).
В.В. Дербоглав [1975] отмечает, что при смещении зоны
соударения выше затылочного бугра (на уровне, правее или
левее) распространение перелома также происходит в сторону
основания, но значительно уменьшаются его протяженность и
склонность к разветвлению.
Несколько другие закономерности в распространении ли-
нейного перелома наблюдаются при падении человека на-
взничь с предшествующим ускорением. При этом голова пост-
радавшего резко запрокидывается назад, и место соударения
значительно смещается кверху, приближаясь к вершине ламб-
довидного шва или задним отделам теменных костей.
Образующиеся при этом переломы распространяются в
сторону основания черепа, но оказываются более протяжен-
ными. Кроме того, в отличие от повреждений при само-
произвольном падении, переломы распространяются и на свод
черепа.
В этих условиях травмы, помимо локальных переломов,
возможно образование конструкционных (изолированных) «во-
лосовидных» трещин в передней черепной ямке на верхней
глазничной стенке, вблизи решетчатой пластинки. Симмет-
ричное расположение этих трещин свидетельствует об ударе в
проекции сагиттальной плоскости, несимметричное —о диаго-
нальном направлении (рис. 2.26). Формирование таких трещин
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 81
Рис. 2.26. Схемы вариантов образования конструкционных переломов
основания черепа при падении навзничь с предшествующим ускоре-
нием.
а — удар выше области затылочного бугра (1 — симметричные
трещины передней черепной ямки); б — удар выше области затылочно-
го бугра — парасагиттально (1 — асимметричная трещина в передней
черепной ямке).
82
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
на горизонтальной пластинке лобной кости (передняя череп-
ная ямка) сопряжено с ушибом вещества коры лобных долей
со стороны основания.
Линейные переломы затылочной кости могут возникать и
при ударах широким предметом, например, при автомобильной
травме. Их отличительной особенностью является то, что они
в большей степени распространяются на свод черепа. Посколь-
ку в момент удара происходит резкое сгибание головы, воз-
можно образование кровоизлияний и надрывов в задних мыш-
цах шеи, чего не бывает при падении навзничь. Кроме того,
резкое кивательное движение головой может сопровождаться
грубым смыканием челюстей со сколом эмали передних зубов
и компрессионными повреждениями тел позвонков шейного
отдела (см. «Диагностикум...», т. 3).
Повреждение эмали передних зубов возможно при падении
навзничь, но с предшествующим ускорением в результате
удара в область подбородка. Дифференцирующим признаком
такого варианта травмы является наличие кровоизлияния в
области удара, иногда и перелома нижнечелюстной кости.
Переломы костей лицевого черепа
при однократном ударе
Переломы нижней челюсти при однократном
ударе твердым тупым предметом
Переломы нижнечелюстной кости в большинстве случаев
возникают в результате ударов твердыми тупыми предметами
[Трест Г.Я., 1969; Мищенко Ж.Д., 1971; Pawlowska Н., 1967;
Boughey W.N., 1968].
Из всех переломов костей лицевого скелета наиболее часты
переломы нижней челюсти. По данным А.М. Величко [1966],
М.В. Годяевой и З.Н. Любимцевой [1968], Г.И. Семененко с
соавт. [1968], Б.Д. Кабакова, В.А. Малышева [1981], Т.М. Лурье,
Н.М. Александрова [1986], они встречаются в 61—90.3 % слу-
чаев всех переломов костей лица.
Наиболее часто наблюдаются переломы тела нижней че-
люсти (80.6 %), затем ее ветвей (15.2 %) и реже — альвеоляр-
ного отростка (4.2 %) [Йовчев В.С., 1967]. О.Е.' Бабицкая
[1959], Е.В. Гоцко [1968], С. Blevins, R.I. Cores [1961] указыва-
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 83
ют, что изолированные переломы суставного отростка возника-
ют в 24—31 % случаев. Переломы в области угла нижней
челюсти зарегистрированы в 27.2—31.7 % случаев [Епифано-
ва Н.Ф., 1961, 1966; Пататукина Н.Е., 1966; Ерофеевский Г.И.,
1968].
Сложная конфигурация нижней челюсти определяет боль-
шое разнообразие ее переломов при травме тупыми предме-
тами. По своему архитектурному строению нижняя челюсть
представляет собой совокупность арок.
Нижнечелюстная кость в большей части состоит из ком-
пактного вещества пластинчатой и остеонной структуры. Губ-
чатое вещество больше представлено в области альвеолярной
части.
Форма нижней челюсти, кроме суставных отделов, в попе-
речном сечении в одних участках приближается к форме
удлиненного овала, в других — равнобедренного треугольника
с закругленными углами. Это придает ей достаточную жест-
кость и биологическую надежность при выполнении основной
физиологической функции — акта жевания.
При ударной нагрузке спереди подковообразная форма
этой кости обусловливает разложение вектора сил на две части.
В результате суставные отростки воспринимают каждый вдвое
меньшее усилие, и их повреждения бывают крайне редко.
В то же время при боковых направлениях воздействия
кость оказывается менее устойчивой, что способствует более
частому образованию как локальных, так и конструкционных
переломов.
Переломы нижней челюсти могут возникать как при сомк-
нутых, так и при разомкнутых челюстях. Поскольку при втором
варианте нижняя челюсть во время удара в большей степени
смещается, ее переломы возникают гораздо чаще.
Варианты образования переломов фиксированной нижней че-
люсти (сомкнутые челюсти) при ударных воздействиях.
Наиболее часто локальные переломы возникают при ударе
твердым предметом в боковой отдел нижней челюсти (ее тело).
При этом происходит ее деформация в виде своеобразного
прогиба травмируемой половины с растяжением кости на
внутренней поверхности и сжатием — на наружной. Изгиб
84
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.2 7. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования
(б) локального «разгибательного» перелома тела нижней челюсти при
ударе сбоку (сомкнутые челюсти). Локальный перелом тела нижней
челюсти слева: в — вид снаружи.
челюсти обусловлен наличием двух точек опоры: составного
отростка и зубного ряда.
В результате могут формироваться поперечные, косопопе-
речные или оскольчатые переломы, у которых зона первичного
разрыва располагается на внутренней поверхности, долома —
на наружной (рис. 2.27).
В зависимости от локализации точки наибольшего контакта
травмирующего предмета относительно ширины тела кости
соответственно происходит смещение зоны первичного разры-
ва на внутренней поверхности и зоны долома — на наружной
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 85
а
в
б
Рис. 2.28. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образо-
вания винтообразного перелома (б) тела нижней челюсти при ударе в
область ее угла (сомкнутые челюсти). Винтообразный перелом нижней
челюсти слева: в — вид снаружи.
(при ударе сбоку и снизу зона долома будет смещаться к
нижнему краю челюсти, а зона разрыва — к верхнему).
В тех случаях, когда областью соударения будет нижняя
часть угла нижней челюсти (удар сбоку), произойдет косой
изгиб травмируемой части тела с растяжением кости на наруж-
ной поверхности и ориентацией растягивающих сил под углом
около 45°. В результате возникнет косой перелом, напомина-
ющий винтообразный. «Винтовая» часть этого перелома распо-
86
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.29. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образо-
вания конструкционных переломов (б) суставных отростков нижней
челюсти при ударе спереди (сомкнутые челюсти).
латается на наружной и нижней поверхностях (зона первично-
го разрыва), а на внутренней — линия перелома имеет
косопоперечное направление, где обнаруживаются признаки
сжатия (зона долома) (рис. 2.28).
При ударе в среднюю часть угла нижней челюсти вслед-
ствие деформации изгиба здесь может образоваться попереч-
ный или косопоперечный перелом со свойствами, описанными
ранее.
Удар спереди в область подбородка при сомкнутых че-
люстях чаще формирует конструкционные переломы шеек
суставных отростков, которые суставными головками упирают-
ся в задние стенки мандибулярных ямок. При этом костная
ткань на задненаружной поверхности шеек растягивается, на
передневнутренней — сжимается, где и располагаются соот-
ветственно зоны разрыва и долома. При симметричном рас-
пределении ударной силы по обеим половинам челюсти воз-
никает двусторонний перелом, при асимметричном —
односторонний (рис. 2.29). При этом могут появиться тре-
щины суставной поверхности на нижнечелюстной ямке височ-
ной кости.
При резком ударе в область подбородка (удар спереди
назад) в результате локального разгибания дуги образуется
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 87
Рис. 2.30. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образо-
вания локального «разгибательного» перелома (б) тела нижней челюсти
при ударе в область подбородка (сомкнутые челюсти). Перелом тела
нижней челюсти: в — вид снаружи; г — вид изнутри.
перелом примерно по средней линии с разрывом костной
ткани на внутренней и долома — на наружной поверхностях
(рис. 2.30).
При разомкнутых челюстях (или при отсутствии большинства
зубов) переломы нижнечелюстной кости более многообразны.
Удар спереди в область подбородка может вызвать образо-
вание нескольких вариантов переломов.
Поперечный и косопоперечный перелом может распола-
гаться по средней линии или близко к ней. Механизм его
88
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.31. Схема топографии напряжений (а) и механизма образования
локального оскольчатого перелома {б) тела нижней челюсти при ударе
в подбородок спереди, сбоку и снизу (разомкнутые челюсти). Осколь-
чатый перелом тела нижней челюсти: в — вид снаружи.
образования и морфологические свойства аналогичны перело-
му, указанному на рис. 2.30.
Оскольчатый перелом (на уровне клыка) наиболее часто
образуется при смещении области соударения несколько вбок
и книзу. Основание осколка локализуется по передненижней
части тела челюсти (рис. 2.31).
В редких случаях удар широким предметом в область
подбородка формирует двойной фрагментарный перелом. Это
связано с тем, что в момент удара возникает два напряженных
гл. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 89
Рис. 2.32. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования
фрагментарного перелома (б) тела нижней челюсти при ударе твердым
предметом с широкой поверхностью в область подбородка (разомкну-
тые челюсти).
участка на уровне клыков, так как здесь нижнечелюстная кость
менее прочна из-за анатомических особенностей строения
(относительно глубокие лунки зубов, истончение компакты,
наличие подбородочных отверстий). На внутренней поверх-
ности костная ткань растягивается в продольном направлении,
на наружной — сжимается с той же ориентацией. В результате
образуется два поперечных (или косопоперечных) перелома на
уровне клыков с формированием костного фрагмента
(рис. 2.32).
При резком ударе в область подбородка в направлении
спереди и сверху вниз может произойти своеобразное «раз-
гибание» нижней челюсти в области ее углов с растяжением
костной ткани на верхней и прилежащих участках наружной и
внутренней поверхностей, на уровне 7—8-го зубов, и сжати-
ем — на противоположных участках. В результате возникают
два симметричных перелома с признаками растяжения костной
ткани на верхней поверхности (зоны первичного разрыва) и
сжатия — на нижней (зоны долома) (рис. 2.33).
90
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.33. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образо-
вания симметричных конструкционных переломов (б) нижней челюсти
в области углов при ударе твердым предметом с широкой поверхностью
спереди и сверху в подбородок (разомкнутые челюсти). Симметричные
переломы нижней челюсти в области углов (в) — рентгенограмма
нижней челюсти, прямая проекция (переломы указаны стрелками).
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 91
Рис. 2.34. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образо-
вания локального и конструкционного переломов (б) тела нижней
челюсти при ударе твердым предметом сбоку (разомкнутые челюсти).
Двойной перелом тела нижней челюсти: в — вид спереди сверху, г —
вид спереди слева.
При достаточной энергии удара фрагментарный перелом
может сочетаться с одно- или двусторонними переломами
шеек суставных отростков.
При ударах твердым предметом в тело нижней челюсти
сбоку может формироваться одиночный «разгибательный» пе-
релом с признаками растяжения костной ткани на внутренней
поверхности и сжатия — на наружной.
В этих же условиях травмы из-за общей деформации
нижнечелюстной кости и ее смещения в сторону, кроме
указанного «разгибательного» перелома может возникнуть вто-
92
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.35. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образо-
вания тройного перелома (б) нижней челюсти при ударе твердым
предметом сбоку (разомкнутые челюсти). Тройной перелом нижней
челюсти: в — вид сбоку слева, г — вид сбоку справа.
рой перелом, на уровне 3—4-го зубов, на противоположной
стороне, но «сгибательного» характера (рис. 2.34). Такой ме-
ханизм травмы может закончиться формированием и третьего
перелома. На стороне, противоположной воздействию, образу-
ется перелом шейки суставного отростка с зоной разрыва
костной ткани на внутренней и долома — на наружной
поверхностях (рис. 2.35).
Удар сбоку в область тела нижней челюсти иногда может
вызвать формирование изолированного перелома шейки сус-
тавного отростка на стороне удара (рис. 2.36, а, б), на про-
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 93
Рис. 2.36. Схемы вариантов переломов суставных отростков нижней
челюсти при ударах твердым предметом сбоку (разомкнутые челюсти).
а, б — схемы топографии напряжений и механизма образования
перелома суставного отростка на стороне удара; в, г — схемы топог-
рафии напряжений и механизма образования перелома суставного
отростка на противоположной удару стороне; д, е — схемы топографии
напряжений и механизмов образования переломов суставных отростков
с обеих сторон.
94
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2-37. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образо-
вания двойного «разгибательного» и «сгибательного» переломов (б)
нижней челюсти при ударе в область ее угла.
тивоположной стороне (рис. 2.36, в, г), либо их двойного
перелома (рис. 2.36, д, е).
Удар твердым тупым предметом в область угла нижней
челюсти может сформировать два перелома на стороне удара:
первый «разгибательного» характера в месте удара (угол ниж-
ней челюсти), второй на уровне 2—3-го зубов «сгибательного»
с соответствующим расположением зон первичного разрыва и
долома (рис. 2.37).
Рис. 2.38. Схема механизма образо-
вания вертикального перелома ниж-
ней челюсти при ударе твердым
предметом снизу в область ее угла
[по Wassmund М., 1927].
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 95
Редким является вертикальный перелом угла и ветви ниж-
ней челюсти, описанный в литературе как перелом типа
М. Wassmund [1927]. Условием для образования такого перело-
ма является ударное воздействие в область угла нижней че-
люсти снизу вверх при откинутой кзади голове и полуразомк-
нутом состоянии челюстей (рис. 2.38).
Следует иметь в виду, что ударные воздействия в область
нижней челюсти и, в первую очередь, в область подбородка
сопровождаются не только переломами самой челюсти, но и
повреждениями костей основания черепа в виде трещин стен-
ки слухового прохода, линейных переломов пирамид височных
костей.
Переломы костей средней части лица при
однократном ударе твердым тупым предметом
Основой средней части лица являются кости верхней
челюсти, носа и скуловые кости. Их переломы в экспертной
практике встречаются значительно реже переломов нижней
челюсти.
По данным Е.Ю. Симановской [1960], М.Н. Хамитовой и
Т.М. Обуховой [1964], В.П. Заики [1965], А.В. Клементова и
А.В. Малышева [1968], Г.И. Семененко, В.И. Вакуленко и
В.А. Лукьяненко [1968], переломы верхней челюсти наблюда-
ются в 7.3—35.5 % случаев. О.Е. Бабицкая [1935] и Н.М. Ми-
хельсон [1959] отмечают, что среди повреждений верхней
челюсти наиболее часто встречаются переломы альвеолярного
отростка (76.9 %). Повреждения тела верхней челюсти наблю-
даются в 19.2 % всех переломов средней трети лица [Йов-
чев В.С., 1967].
Переломы скуловой кости составляют от 6.5 до 19.4 % всех
переломов челюстно-лицевой области [Клементов А.В., Кель-
ман Б.Я., 1964; Чхолария Ш.К., 1964; Гневшева В.М., 1968;
Urban F., Sazoma L., 1960].
Кости носа ломаются достаточно часто и, по данным
разных авторов, наблюдаются в 42.8 % случаев по отношению
ко всем переломам лицевого скелета [Йовчев В.С., 1967;
Трест Г.Я., 1969].
По локализации переломы костей средней части лица при
травме твердыми тупыми предметами еще в 1901 г. R. Le Fort
96
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
были разделены на три условных уровня: нижний, средний и
верхний.
Переломы нижнего уровня располагаются у нижнего края
или середины грушевидного отверстия горизонтально и кзади
пересекают крыловидные отростки клиновидной кости в ниж-
ней части в поперечном направлении (рис. 2.39, а). Эти пов-
реждения встречаются наиболее часто и сопровождаются отры-
вом нижней части верхней челюсти, что возможно только при
ударе в область альвеолярного отростка спереди и при разом-
кнутых челюстях (рис. 2.39, б). Такой перелом известен как
перелом Фор III.
Переломы среднего уровня проходят через соединения
носовых и лобных костей, слезной кости, по дну глазницы до
нижней глазничной щели, где переходят на лицевую поверх-
ность верхней челюсти и достигают крыловидной ямки. Такие
переломы сопровождаются отрывом верхней челюсти с носо-
выми костями и нижними частями крыловидных отростков.
Для образования переломов на этом уровне удар твердым
тупым предметом должен быть на уровне полости носа при
сомкнутых челюстях (рис. 2.39, в). В судебно-медицинской и
стоматологической литературе они обозначаются как Фор II.
Если удар твердым тупым предметом наносится в область
переносья, возникают переломы верхнего уровня. При этом
происходит отделение лицевого черепа от мозгового по лобно-
скуловому шву, глазницам, лобному отростку верхней челюсти
(рис. 2.39, г). Они известны как Фор I.
Редким видом перелома верхней челюсти является ее
срединный вертикальный перелом, возникающий при ударе в
эту область ребра твердого тупого предмета. Этот перелом
может наблюдаться при травме внутри салона автомобиля при
ударе об ограниченный предмет, например при ударе о край
боковой стойки.
Образование такого перелома связано с расклинивающим
действием твердого предмета. При этом перелом начинается
чаще на нижней части альвеолярного отростка, между ме-
диальными резцами. Затем линия перелома отклоняется и идет
косо на тело нижней челюсти. На твердом небе перелом
проходит параллельно срединному утолщению (небному
контрфорсу) (рис. 2.40).
ГЛ 2 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 97
Рис. 2.39. Схемы переломов костей средней части лица.
Фор III: а — вид спереди, б — вид сбоку; в — Фор II, г — Фор I.
Особенности структуры скуловой кости придают ей повы-
шенную прочность: арочное строение с выраженной выпукло-
стью кнаружи. При ударе в область скуловой кости нагрузка
рассеивается по ее отросткам, на места соединения с другими
костями. В результате переломы самой кости крайне редки
4 Заказ N° 294
98
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.40. Косовертикальный перелом верхней челюсти при ударе реб-
ром твердого предмета.
а — направление удара; б — схема механизма образования перелома.
Косовертикальный перелом верхней челюсти: в — вид спереди, г — вид
со стороны твердого неба.
[Мищенко Ж.Д., 1971] и могут возникать только от локального
воздействия ограниченного предмета (например, ребром, узкой
гранью). В зависимости от расположения точки соударения на
скуловой кости могут возникать конструкционные переломы
либо лобного, либо височного отростков. Переломы этих
отростков могут сочетаться, а на скуловой дуге —- быть двой-
ными — «сгибательно-разгибательными» (рис. 2.41).
гл. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 99
Рис. 2.41. Схема механизмов образования конструкционных «разгиба-
тельного» перелома лобного отростка и «сгибательно-разгибательного»
перелома скуловой дуги при ударе твердым предметом в область тела
скуловой кости (й); б переломы лобного отростка и скуловой дуги
слева [по Мищенко Ж.Д., 1971J.
100
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.42. Схемы механизмов образования локальных переломов ску-
ловой дуги при ударе твердым тупым предметом.
а — «разгибательный» перелом при ударе твердым предметом с ог-
раниченной поверхностью; б — двойной «разгибательный» перелом при
ударе твердым предметом с плоской ограниченной поверхностью.
Рис. 2.43. Переломы костей носа.
а — без смещения отломков; б — со смещением отломков.
ГЛ. 2. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 101
Удар в область скуловой дуги твердым тупым предметом
может формировать и одиночный перелом «разгибательного»
характера (рис. 2.42, а). При резком ударе ограниченным
предметом с плоской травмирующей поверхностью возможно
образование двойного «разгибательного» (фрагментарного) пе-
релома (рис. 2.42, б).
Изолированные переломы костей носа наиболее часто
встречаются при экспертизе живых лиц.
При экспертизе трупов, когда наблюдаются множествен-
ные переломы черепа, переломы костей носа приобретают
второстепенное значение, поскольку они несут меньшую ин-
формацию о механизмах и условиях травмы.
Переломы носовых костей являются локальными и подраз-
деляются на переломы без смещения (рис. 2.43, а) и со сме-
щением (рис. 2.43, б) отломков.
Контрольные вопросы
1. При каких условиях травмы образуется дырчатый
перелом костей свода черепа?
2. Какие условия травмы способствуют образованию
вдавленных переломов костей свода черепа?
3. Какие вопросы может решить эксперт по морфоло-
гическим особенностям вдавленных переломов костей свода
черепа?
4. Какие виды переломов костей свода черепа могут
возникнуть при ударах твердым предметом с широкой пло-
ской поверхностью?
5. Каковы морфологические отличия вдавленных перело-
мов костей свода черепа, образующихся при ударах огра-
ниченным и плоским предметами?
6. Какие признаки линейных переломов черепа позволяют
определить направление удара?
7. По каким признакам линейных переломов затылочной
кости можно решить вопрос о виде падения навзничь (само-
произвольное, с ускорением)?
8. При каких условиях травмы образуется винтообраз-
ный перелом нижней челюсти?
_/
102
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
9. Какие переломы средней части лица укладываются в
понятия «переломы по типу Фор I — III»?
10. Какой перелом может возникнуть при ударе верти-
кально расположенным ребром предмета в среднюю часть
верхней челюсти?
11. При каких условиях травмы может возникнуть пе-
релом скуловой кости?
Глава 3
Переломы костей свода черепа
при однократном ударе в детском возрасте
и у лиц пожилого и старческого возраста
Среди всех травм у детей по частоте и тяжести на первом
месте находятся повреждения черепа и головного мозга [Ор-
мантаев К.С., 1982].
Черепно-мозговая травма у детей в возрасте от 1 до 16 лет,
по данным судебно-медицинского анализа, проведенного
Т.Т. Шишковым [1976], достигает 41.8 % всех случаев на-
сильственной смерти.
По условиям возникновения, по данным автора, наиболее
часто черепно-мозговая травма у детей наблюдается при
транспортных происшествиях (78.6 %), далее — при падении с
высоты (9 %).
По данным клиницистов, падение с различной высоты как
причина черепно-мозговой травмы составляет от 10.4 до 36.9 %
[Звонков Н.А., Лихтерман Л.Б., Фрайерман А.П., 1967; Ор-
мантаев К.С., 1982; Brock С. et al., 1977].
Из повреждений костей черепа у детей переломы свода
были отмечены в 24.2 % случаев, основания — в 16.6 %, на
своде и основании — в 59.3 % [Шишков Т.Т., 1976]. По
данным В.П. Киселева и В.А. Козырева [1971], В.Ф. Маслова
с соавт. [1974], чаще повреждаются теменные кости, реже —
лобные и затылочные.
Что касается видов переломов, в основном образуются
линейные и вдавленные [Поленов А.Л., Бабчин И.С., 1954;
Дамье Н.Г., I960; Пулатов А.Т. и др., 1974; Зорькин А.И.,
1988].
Наиболее подробно механизм образования и морфоло-
гические свойства переломов костей свода черепа у детей при
104
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
травме твердыми тупыми предметами изучен Ю.К Сальнико-
вым [1986]. Исследуемый материал автором был разделен на
три возрастные группы: 1—3 года, 4—7 лет, 8—14 лет.
В детском возрасте кости свода черепа отличаются мень-
шей толщиной, слабой дифференцировкой диплоетического
вещества, повышенной эластичностью и незаращением швов.
Эти особенности, по мнению автора, оказывают существенное
влияние на разрушение и свойства переломов.
Удар по своду черепа у детей твердым тупым предметом с
широкой и плоской травмирующей поверхностью формирует,
как и у взрослых, локальные, локально-конструкционные и
конструкционные переломы.
В случаях ударов в область теменных костей в направлении
сверху вниз, когда череп испытывает реакцию «опоры» со
стороны позвоночника, всегда возникают локальные повреж-
дения в виде трещин или только внутренней костной плас-
тинки, или комбинации трещин на внутренней и наружной
пластинках.
Трещины на внутренней компактной пластинке разрывного
характера вследствие прогибания травмируемого участка кости
внутрь, т.е. края их относительно ровные и отвесные. Они
могут быть единичными и множественными, прямолинейными,
дугообразными, извитыми и ступенчатыми. От главной (ма-
гистральной) трещины под разными углами могут отходить
дополнительные трещины также разрывного характера
(рис. 3.1, а—в).
На наружной компактной пластинке разрушение кости
может быть представлено дугообразными трещинами или в
виде «желобовидного» углубления в центральной части соуда-
рения. Эти трещины проекционно часто не совпадают с
трещинами на внутренней пластинке (рис. 3.1, б, г).
Как показали исследования автора, в раннем детском
возрасте (1—3 года), когда практически отсутствует диплое-
тическое вещество, трещины совпадают по локализации и
направлению и составляют как бы единое целое (рис. 3.1, б).
Автор отмечает, что чем более развито губчатое вещество,
тем более выражено несовпадение трещин.
В случаях удара в область сагиттального шва и его расхож-
дения дополнительные разрывные трещины на внутренней
ГЛ 3 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ И ПОЖИЛЫХ 105
в
Рис. 3.1. Разрушение костей сво-
да черепа у детей при ударе твер-
дым предметом с широкой плос-
кой поверхностью.
Схемы топографии напряжения
(а) и механизмов образования
переломов (б)’ 1 — трещина
сквозная смещенная, 2 — раз-
рывная трещина внутренней
компактной пластинки, 3 — «же-
лобовидное» смятие наружной
компактной пластинки, 4 —
сквозная трещина несмещенная;
в — множественные разрывные
трещины внутренней компакт-
ной пластинки: 1, 2 — до-
полнительные разрывные тре-
щины; г — «желобовидное»
смятие наружной компактной
пластинки [по Сальникову Ю.К ,
1986]
106
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
поверхности отходят под прямым углом. На наружной по-
верхности расхождение шва часто сопровождается разрывами
его зубцов, их отгибанием и вспучиванием (рис. 3.2).
Кроме локальных переломов, в таких же условиях травмы
Ю.К. Сальников указывает на частое образование дугообраз-
ных трещин, располагающихся за пределами области соуда-
рения и названных им экваториальными. Это может быть од-
на, две и более трещин. Они образуются в результате про-
должающегося прогиба с расположением признаков разрыва
костной ткани на наружной, а сжатия — на внутренней
поверхностях. Край перелома на внутренней костной плас-
тинке нередко имеет «лезвиеобразный» вид. Эти дугообразные
трещины не всегда сквозного характера и на внутренней
костной пластинке могут быть представлены «валикообразным»
вспучиванием компактного вещества (рис. 3.3). Дугообразные
трещины своей вогнутостью всегда обращены к месту воз-
действия.
Автор отмечает, что дугообразные трещины на наружной
пластинке могут соединяться друг с другом под острым углом
либо с образованием костной «ступеньки», или «уступа»
(рис. 3.4).
При достаточной выраженности кривизны теменных бугров
от зоны локального прогиба отходят радиальные трещины
(названные автором меридиональными), распространяющиеся
в сторону основания черепа. Они непрерывные, т.е. образуют-
ся первично в сравнении с дугообразными (рис. 3.5).
Кроме переломов костей свода черепа, при этих условиях
травмы могут возникать конструкционные изолированные пе-
реломы в задней черепной ямке, полукольцом охватывающие
большое отверстие затылочной кости (рис. 3.6).
Автор отмечает, что экваториальные переломы и расхож-
дения швов черепа превалируют в возрасте 1—3 года. В осталь-
ных возрастных группах они наблюдаются в меньшей степени,
но одинаково часто. Атипичные повреждения костей («валико-
образное» вспучивание или «желобовидное» углубление) фор-
мируются только в возрастной группе 1—3 года. Изолирован-
ные переломы в задней черепной ямке преобладают-в возрасте
4—7 лет.
ГЛ. 3. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ И ПОЖИЛЫХ 107
Рис. 3.2. Локальные поврежде-
ния костей свода черепа у детей
при ударе твердым предметом с
широкой плоской поверхностью
в область сагиттального шва.
а — трещины внутренней ком-
пактной пластинки, отходящие
под прямым углом от магист-
ральной трещины; б — расхож-
дение щва; в — разрыв зубца
шва; г — отгибание зубцов; д — «вспучивание» зубца (признаки ука-
заны стрелками) [по Сальникову Ю.К., 1986].
108
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.3. Конструкционные повреждения костей свода черепа у детей
при ударе твердым предметом с широкой плоской поверхностью.
а — схема механизмов образования экваториальных трещин; б — общий
вид разрушения свода черепа с экваториальными трещинами; в — края
экваториальной трещины на наружной компактной пластинке; г — края
экваториальной трещины на внутренней компактной пластинке
(лезвиеобразный край — указано стрелками); д — «валикообразное»
вспучивание внутренней компактной пластинки (указано стрелкой)
[по Сальникову Ю.К., 198б[.
ГЛ. 3. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ И ПОЖИЛЫХ 109
Рис. 3.4. Варианты соединения дугообразных трещин на наружной
компактной пластинке.
а — под острым углом; б — в виде «ступеньки» [по Сальникову Ю.К.,
1986].
Исследования Ю.К. Сальникова [1986] показали, что при
ударе твердым предметом с плоской распространенной трав-
мирующей поверхностью в лобную область разрушение чешуи
лобной кости принципиально не отличается от повреждений
теменных костей. Здесь также обнаруживается повреждение
только внутренней костной пластинки в виде разрывных тре-
щин либо одновременно — внутренней и наружной. Объем
разрушений внутренней пластинки всегда больший.
В ряде экспериментов выявлено распространение трещин
от места воздействия в переднюю черепную ямку, в ее наруж-
Рис. 3.5. Пересечение меридио-
нальной и экваториальной тре-
щин на наружной компактной
пластинке костей свода черепа.
1 — меридиональная трещина;
2 — экваториальные трещины
[по Сальникову Ю.К., 1986].
по
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.6. Конструкционные пере-
ломы в задней черепной ямке при
ударе твердым предметом с ши-
рокой плоской поверхностью в на-
правлении сверху вниз [по Саль-
никову Ю.К., 1986].
а
Рис. 3.7. Переломы костей свода и основания черепа у детей при уда-
ре твердым предметом с широкой плоской поверхностью в лобную
область.
а меридиональная и экваториальные трещины лобной кости: 1 —
место соударения; б — распространение меридиональной трещины в
переднюю черепную ямку и конструкционные трещины в ней [по Саль-
никову Ю.К., 1986].
ГЛ. 3. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ И ПОЖИЛЫХ 111
ные отделы. Эти трещины могли быть одно- или двусто-
ронними. При двустороннем варианте трещины на основании
дугообразно обходят горизонтальную пластинку решетчатой
кости и соединяются вблизи турецкого седла.
При достаточной энергии удара, за пределами зоны воз-
действия формируются дугообразные (названные автором эква-
ториальными) трещины, вогнутостью обращенные к месту
удара. Эти трещины возникают от прогиба лобной кости.
Поэтому на наружной поверхности они имеют признаки раз-
рыва костной ткани, на внутренней — сжатия. В ряде случаев
они могут быть незаконченными, т.е. иметь только зону
разрыва. На внутренней пластинке обнаруживалось «валикооб-
разное» вспучивание или «желобовидное» углубление компакт-
ного вещества.
Наряду с локальными разрушениями возможно образо-
вание изолированных конструкционных переломов передней
черепной ямки в виде косопоперечных трещин (рис. 3.7).
Удары таким же твердым предметом в височную область
сопровождаются прогибом чешуи височной кости с форми-
рованием вертикальных трещин, распространяющихся в перед-
нюю часть средней черепной ямки, и с расхождением чешуй-
чатого шва. Поскольку чешуя височной кости представлена
только компактным веществом, трещины на ней были сквоз-
ными.
При значительной энергии удара дополнительно возникали
дугообразные трещины в области височных линий, прерыва-
ющиеся первичными вертикальными. На этапность их форми-
рования указывает наличие «ступенек» у дугообразных трещин.
Возможно продолжение одной из дугообразных трещин в
сторону основания черепа (рис. 3.8).
В случаях удара в область чешуи затылочной кости
Ю.К. Сальников отмечает более частое образование конст-
рукционных переломов по сравнению с локальными.
Когда область соударения располагается на уровне наруж-
ного затылочного бугра или несколько выше его, возможно
образование крестообразного перелома. Горизонтальная ветвь,
как правило, ограничивается только чешуей затылочной кости.
Вертикальная трещина распространяется на основание черепа
112
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.8. Переломы костей свода и основания черепа при ударе твер-
дым предметом с широкой плоской поверхностью в височную область.
а — непрерывные вертикальные (7) и прерванные дугообразные (2)
трещины височной области; б — распространение трещин на основание
черепа [по Сальникову Ю.К., 1986].
и заканчивается на уровне большого отверстия затылочной
кости.
Если травмирующий предмет воздействует ниже затылоч-
ного бугра, то возникает горизонтальный перелом в пределах
чешуи кости, От него на основание черепа, как правило,
отходят одна или две трещины, оканчивающиеся у пирамид
височных костей.
Конструкционные повреждения при этом представлены
расхождением ламбдовидного и сагиттального швов и дугооб-
разными (экваториальными) трещинами в верхних отделах
чешуи затылочной кости или, чаще, в задних отделах теменных
костей (рис. 3.9).
Как показали исследования О.Ю. Чиркова [1991], на ме-
ханизм и морфологические свойства переломов костей свода
черепа оказывают влияние возрастные особенности костной
ткани.
В пожилом и старческом возрасте в костях черепа, как и в
других костях, наблюдаются явления остеопороза. Это прояв-
ГЛ. 3. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ И ПОЖИЛЫХ 113
Рис. 3.9. Локализация переломов на костях
при ударе твердым предметом с широкой
затылочную область.
свода и основания черепа
плоской поверхностью в
а, б — при ударе в область затылочного бугра (стрелками указаны
разрывы швов); в, г — при ударе ниже затылочного бугра [по Сальни-
кову Ю.К., 1986].
114
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.10. Разрывные трещины
внутренней компактной плас-
тинки в проекции удара с не-
поврежденной центральной ча-
стью («солнцеобразные» трещи-
ны [по Чиркову О.Ю., 1991]).
ляется прежде всего в уменьшении объема костных балок
диплоетического вещества, развитии диплоетизации костных
пластинок с нарушением четких границ между слоями. Однов-
ременно происходит истончение внутренней компактной плас-
тинки при сохранившейся толщине наружной [Зайченко А.И.,
1962, 1967; Сперанский В.С., 1988]. В пожилом и старческом
возрасте изменяется также соотношение между органическими
и неорганическими компонентами в сторону увеличения неор-
ганических веществ. Это повышает твердость и хрупкость
кости, снижает предел прочности [Кузнецова И.А., 1960; Би-
рюков Е.Н., 1967; Обысов А.С., Марданов С.Б., 1969; Бачин-
ский В.Т., 1988; Amprino R., 1952; Ehlers P.N., Grimsehl H.G.,
1960; Marhall J.H., 1969].
Анализируя частоту встречаемости переломов костей свода
черепа, А.И. Зорькин [1983] и О.Ю. Чирков [1991] указывают,
что в пожилом и старческом возрасте при ударах твердыми
предметами с ограниченной контактной поверхностью чаще
возникают дырчатые и реже — вдавленные переломы. При
ударах предметами удлиненной формы могут образовываться
своеобразные дырчатые переломы, не свойственные зрелому
Рис. 3.11. Схема механизма об-
разования дырчатого перелома
костей свода черепа в старчес-
ком возрасте при ударе твердым
предметом с ограниченной пло-
ской поверхностью под углом 90°
[по Чиркову О.Ю., 1991].
ГЛ. 3. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ И ПОЖИЛЫХ 115
возрасту. Травма предметами с плоской широкой поверхно-
стью сопровождается более частым образованием линейных
переломов.
На основании проведенных экспериментов О.Ю. Чирков
делает вывод, что в формировании переломов в пожилом и
старческом возрасте преобладает хрупкий тип разрушения без
признаков остаточной деформации, конструкционные трещи-
ны превалируют над локальными, почти постоянно отмечается
периферическое разрушение диплоетического вещества в месте
удара.
Если в зрелом возрасте разрывные трещины на внутренней
костной пластинке формируются от центра локального прогиба
и имеют Х-, У-образный вид, то в старческом возрасте
внутренняя костная пластинка в центральной части (в проек-
ции удара) остается неповрежденной. От этого участка в ради-
альном направлении отходят множественные трещины разрыв-
ного характера (рис. 3.10).
В случаях образования вдавленных переломов на внутрен-
ней компактной пластинке возникает ее «шатрообразное» вспу-
чивание. В зрелом возрасте осколки этого вспучивания в своих
периферических участках часто оказываются интимно связан-
ными с окружающей костной пластинкой. В старческом возра-
сте, в силу повышенной хрупкости кости, костные осколки
такого «шатрообразного» вспучивания оказываются свободно
лежащими.
По данным О.Ю. Чиркова [1991], удар твердым тупым
предметом с ограниченной плоской травмирующей частью
сопровождается образованием дырчатых переломов. Но в от-
личие от таковых в зрелом возрасте, когда форма и размеры
дефекта примерно соответствуют параметрам предмета, в по-
жилом и старческом возрасте размеры повреждения на наруж-
ной компактной пластинке превышают размеры предмета. Это
происходит за счет «мягкого среза» и большего разрушения
наружной компактной пластинки (рис. 3.11).
Своеобразная морфологическая картина обнаруживается
при образовании вдавленного перелома в случаях ударов уд-
линенными предметами цилиндрической формы. На наружной
костной пластинке область вдавления выражена слабо (глубина
вдавления незначительна). В центральной ее части, в отличие
116
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
а
Рис. 3.12. Схемы механизма образо-
вания вдавленного перелома костей
свода черепа при ударе удлиненным
предметом цилиндрической формы.
а — зрелый возраст, с центральным
расслоением диплое; б — старчес-
кий возраст, периферическое рас-
слоение диплое [по Чиркову О.Ю.,
1991].
от подобных переломов в зре-
реже образуется «желобовидное»
лом возрасте, значительно
углубление. В случае же формирования центральной «продоль-
ной» трещины по ее краям в старческой возрастной группе
всегда обнаруживаются скол и выкрашивание компактного
вещества с образованием мелких осколков. На внутренней
поверхности, в отличие от зрелого возраста, когда постоянно
формируется «шатрообразное» вспучивание с разрывной
трещиной в центральной части, в старческом возрасте это
«вспучивание» часто не образуется, а отмечается небольшое
приподнимание внутренней компактной пластинки. На попе-
речных распилах поврежденного участка хорошо определяется
периферическое расслоение диплоетического вещества (в зре-
лой возрастной группе — центральное расслоение) (рис. 3.12).
Как было показано, при ударах предметами удлиненной
формы у пострадавших пожилого и старческого возраста могут
возникать своеобразные дырчатые переломы аналогичной фор-
мы, ширина которых примерно соответствует ширине трав-
мирующего предмета (рис. 3.13). В зрелой возрастной группе
при ударах такими же предметами, как правило, возникают
вдавленные переломы.
ГЛ 3. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ И ПОЖИЛЫХ 117
Рис. 3.13. Дырчатый перелом костей свода черепа в старческом возра-
сте при ударе удлиненным твердым предметом цилиндрической формы
[по Чиркову 0,Ю., 1991].
Рис. 3.14. Разрушение костей свода черепа в пожилом и старческом
возрасте при ударе твердым предметом с широкой плоской поверхностью.
а — вид снаружи; б — вид изнутри (объяснение в тексте) [по Чирко-
ву О.Ю., 1991].
118
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
При ударах твердыми предметами с плоской широкой
поверхностью соударения на наружной компактной пластинке
в месте контакта образуются трещины в форме полукольца или
дуги. Если в зрелом возрасте наряду с указанными трещинами
возникают множественные дугообразные трещины вне контура
контакта, придающие перелому «террасовидность» (см.
рис. 2.21), то в пожилом и старческом возрасте эти до-
полнительные трещины чаще не возникают или образуются не
более одной-двух.
На внутренней компактной пластинке дугообразные тре-
щины имеют волнистые края, «центральный» край трещины
приподнят и резко истончен. В области краев часто возникают
скол и выкрашивание компактного вещества (рис. 3.14).
Контрольные вопросы
1. Как влияет выраженность диплое костей свода
черепа у детей на морфологические свойства линейных
переломов ?
2. Каковы морфологические особенности переломов кос-
тей свода черепа у детей при ударах предметом с широкой
поверхностью в область сагиттального шва?
3. Каковы морфологические особенности переломов кос-
тей свода черепа у детей при ударах предметом с широкой
поверхностью в область затылочной кости?
4. Какое влияние оказывает возраст на особенности
дырчатых переломов костей свода черепа?
5. Каковы различия «шатрообразного» вспучивания
внутренней компактной пластинки у лиц зрелой возрастной
группы и в старческом возрасте?
Глава 4
Переломы костей черепа
при однократном сдавлении
Повреждения головы от сдавления чаще всего наблюдают-
ся при транспортной травме, преимущественно в случаях
переезда через голову колесом (колесами) движущегося транс-
порта.
Сдавление головы при переездах является перемещаю-
щимся и происходит, как правило, в боковом направлении,
реже — в диагональном. Сдавление же в переднезаднем
направлении бывает исключительно редко из-за динамической
неустойчивости головы и возможно только при определенных
условиях ее фиксации.
Кроме того, в судебно-медицинской экспертной практике
возможны случаи разрушения головы при ее сдавлении между
твердыми тупыми предметами, например, при завалах, при
падении на голову лежащего человека какого-либо тяжелого
предмета и т.д.
Независимо от направления воздействия разрушение всег-
да начинается конструкционно на основании черепа из-за
меньшей прочности костей этого отдела. Затем возникают
переломы в местах воздействия (локальные). В последнюю
очередь происходит объединение локальных и конструкци-
онных повреждений с увеличением объема разрушений [Ша-
дымов А.Б. и др., 1991, 1995, 1997, 1999].
Переломы костей черепа
при сдавлении в сагиттальной плоскости
Сдавление в этом направлении сопровождается умень-
шением прямого размера головы и увеличением — бокового и
вертикального (рис. 4.1, а).
120
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Начало рис 41
Первые трещины (конструкционные) возникают на осно-
вании черепа, в передней черепной ямке, справа или слева от
края решетчатой пластинки Иногда они образуются на глаз-
ничных частях лобной кости В средней черепной Ямке тре-
щины располагаются на дне гипофизарной ямки или в боко-
ГЛ 4 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ СДАВЛЕНИИ 121
вых отделах средней черепной ямки В редких случаях первые
трещины также формируются в задней черепной ямке, на
скате или в нижней части чешуи затылочной кости
Эти трещины в основном разрывного характера и всегда
располагаются в направлении вектора нагрузки (рис 4 1, б)
122
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 4.1. Последовательность формирования переломов костей свода и
основания черепа при сдавлении в сагиттальной плоскости.
а — направление сдавления и деформация черепа; б — разрывные
трещины на основании черепа; локальные переломы лобной и затылоч-
ной костей (в — вид снаружи, г — вид изнутри); д — магистральная
трещина на основании черепа; конструкционные меридиональные пе-
реломы свода черепа (е — вид снаружи, ж — вид изнутри); эква-
ториальные трещины свода (з — вид снаружи); экваториальные трещи-
ны на основании черепа (и).
Дальнейшее сдавление приводит к образованию локальных
переломов, прежде всего лобной кости.
Вследствие уплощения чешуи лобной кости возникают
радиальные трещины (от 2 до 4) с признаками сжатия на
наружной поверхности кости и растяжения — на внутренней.
Длина этих трещин на внутренней компактной пластинке
всегда превалирует над длиной трещин на наружной.
Затем на некотором отдалении от места воздействия (как
правило, на уровне лобных бугров) в результате деформации
изгиба формируется дугообразная трещина с признаками раз-
рыва на наружной поверхности кости и долома — 'на внут-
ренней.
ГЛ 4 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ СДАВЛЕНИИ 123
На наружной компактной пластинке дугообразная трещина
ограничивает распространение радиальных. От нее могут от-
ходить дополнительные радиальные трещины разрывного ха-
рактера.
На внутренней компактной пластинке радиальные тре-
щины непрерывные, а дугообразная — прерывистая, ее отрезки
ограничиваются радиальными.
Такое взаимоотношение трещин на наружной и внутрен-
ней компактных пластинках свидетельствует о разновремен-
ности их формирования: на наружной компактной пластинке в
первую очередь возникает дугообразная трещина, а затем —
радиальные. На внутренней же — вначале радиальные, затем
отрезки дугообразной.
На затылочной кости в зоне давления возникают ана-
логичные разрушения, но с меньшим количеством трещин
(рис. 4.1, в, г).
Характер и варианты локальных переломов в зоне давления
в значительной степени зависят от кривизны этих костей
(гауссова кривизна). Описанная картина свойственна для чере-
пов с выраженной кривизной лобной и затылочной костей.
При анатомически уплощенных лобной и затылочной кос-
тях (брахикраны, башенный череп) их локальные разрушения
представлены только радиальными трещинами.
В этот же период на основании черепа за счет слияния
имеющихся продольных трещин (или их приращения) образу-
ется магистральная трещина (рис. 4.1, д').
Продолжающееся сдавление в переднезаднем направлении
сопровождается увеличением площади контактных участков
свода черепа с резким уменьшением прямого и «приростом»
поперечного и вертикального размеров. При этом происходит
дальнейший рост дополнительных радиальных трещин, отходя-
щих от дугообразных. Образуется меридиональная трещина,
проходящая либо парасагиттально, либо по стреловидному шву
с его расхождением и отрывом зубцов. Кроме того, в боковых
отделах теменных костей возникают почти симметричные тре-
щины в направлении сдавления. Все эти трещины разрывного
характера и соединяются с локальными переломами
(рис. 4.1, е, ж).
124
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
В области боковых отделов венечного шва (подвисочные
ямки) нередко наблюдается «валикообразное» вспучивание ко-
стной ткани.
В последнюю очередь в передних отделах теменных костей,
вдоль венечного шва, формируются «экваториальные» (попе-
речные) трещины от изгиба с признаками разрыва на наруж-
ной компактной пластинке и долома — на внутренней. Такого
же характера трещины образуются на средних и задних участ-
ках теменных костей. Трещины в области венечного шва мо-
гут распространяться на основание черепа, в среднюю череп-
ную ямку, где затухают на пирамидах височных костей
(рис. 4.1, з, и}.
Рассмотренный вариант переломов костей черепа наблюда-
ется в случаях, когда место приложения нагрузки спереди было
на уровне лобных бугров.
Сдавление головы в переднезаднем направлении с точками
контакта переносье — затылочный бугор во всех случаях
формирует поперечные переломы носовых костей от сгибания
и даже их отрыв от лобной кости. В процесс разрушения могут
Рис. 4.2. Схема траекторий переломов костей лицевого черепа при
сдавлении на уровне «затылочная кость — переносье» [по Мищен-
ко Ж.Д., 1971].
ГЛ. 4. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ СДАВЛЕНИИ 125
Рис. 4.3. Схема траекторий переломов костей лицевого черепа при
сдавлении на уровне «затылочная кость — альвеолярный отросток
верхней челюсти» [по Мищенко Ж.Д., 1971].
вовлекаться лобные отростки верхней челюсти и наружные
глазничные стенки (рис. 4.2).
При том же направлении сдавления, но с приложением
нагрузки спереди на альвеолярный отросток верхней челюсти
возникает его отрыв — перелом типа Фор III (рис. 4.3).
Переломы костей черепа
при сдавлении во фронтальной плоскости
При боковом сдавлении головы происходит уменьшение
бокового размера с увеличением переднезаднего и вертикаль-
ного (рис. 4.4, а).
Так же, как и при сдавлении в переднезаднем направ-
лении, разрушение начинается на основании черепа. Чаще
всего трещины локализуются в средней черепной ямке на
каменистой части височных костей, ориентированы в направ-
лении давления и имеют разрывной характер. Иногда трещины
возникают в передней черепной ямке, на верхних стенках
глазниц и в задней черепной ямке — в нижних отделах чешуи
126
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
а
ГЛ 4 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ СДАВЛЕНИИ 127
Рис. 4 4. Последовательность формирования переломов костей свода и
основания черепа при сдавлении во фронтальной плоскости
а — направление сдавления и деформация черепа; б — разрывные
трещины на основании черепа; локальные переломы височных и
теменных костей (в — вид снаружи, г — вид изнутри); д — магистраль-
ная трещина на основании черепа; конструкционные меридиональные
переломы костей свода (е — вид снаружи, ж — вид изнутри); эква-
ториальные трещины костей свода (з — вид снаружи, и — вид изнутри)
128
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
затылочной кости, параллельно пирамвдам височных костей
(рис. 4.4, б).
Затем симметрично образуются локальные повреждения в
местах воздействия, т.е. в височных областях. В зонах контакта
в результате прогиба костей возникают радиальные трещины с
признаками сжатия на наружной и растяжения — на внутрен-
ней компактных пластинках. Одномоментно формируются ду-
гообразные трещины в области височных линий, которые на
наружной компактной пластинке имеют непрерывный характер
и ограничивают распространение радиальных трещин. На
внутренней компактной пластинке отрезки дугообразных тре-
щин ограничены непрерывными радиальными.
Края дугообразных трещин на наружной компактной плас-
тинке отвесные (зона разрыва), на внутренней — с признаками
скола и выкрашивания костной ткани (зона долома). От их
верхнего края отходят дополнительные радиальные трещины
разрывного характера (рис. 4.4, в, г).
Затем трещины на основании черепа, в средней черепной
ямке, соединяясь, образуют поперечную трещину (магистраль-
ную), разделяющую основание на две половины: переднюю и
заднюю (рис. 4.4, д').
На своде черепа в это время возникают меридиональные
трещины в области теменных и лобных бугров разрывного
характера, и в последнюю очередь — формируются эква-
ториальные прерывистые трещины (рис. 4.4, е, ж).
Такая закономерность во взаимном расположении трещин
характерна для сдавления наиболее часто встречающейся фор-
мы черепа — «овоидной».
В случаях долихокранной формы («ромбоидной») очеред-
ность образования трещин на своде черепа несколько иная: в
первую очередь возникают «экваториальные» непрерывные
трещины, проходящие по теменным костям с обеих сторон. По
их краям, на наружной компактной пластинке, обнаруживают-
ся признаки разрыва костной ткани, на внутренней — сжатия.
Далее образуются «меридиональные» трещины разрывного ха-
рактера (рис. 4.4, з, и). В некоторых случаях «экваториальная»
трещина может быть одна, проходящая параллельно стре-
ловидному шву.
ГЛ 4 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ СДАВЛЕНИИ 129
Рис 4 5. Схема траекторий переломов костей лицевого черепа при
сдавлении в боковом направлении на уровне скуловых костей
[по Мищенко Ж.Д., 1971].
Сдавление лицевого отдела головы в боковом направлении,
на уровне скуловых костей, вовлекает в процесс разрушения
скуловые дуги, стенки орбиты и верхние челюсти (рис. 4.5).
Кроме того, могут возникать трещины на скуловых костях.
Переломы костей черепа
при сдавлении в диагональном направлении
Сдавление головы в диагональном направлении сопровож-
дается уменьшением косого размера в этом направлении и
увеличением — перпендикулярного косого и вертикального
(рис. 4.6, а).
Как и при описанных выше направлениях, сдавление
головы в диагональном направлении также сопровождается
первоочередным образованием косых трещин на основании
черепа, ориентированных по вектору нагрузки. Наиболее час-
тые их локализации — передняя и средняя черепные ямки
(рис. 4.6, б).
Заказ N° 294
130
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ГЛ 4 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ СДАВЛЕНИИ 131
Рис. 4 6. Последовательность формирования переломов костей свода и
основания черепа при сдавлении в диагональном направлении.
а — направление сдавления и деформация черепа; 6 — разданные
трещины на основании черепа; локальные переломы (в — вид снаружи,
г — вид изнутри); д — магистральная трещина на основании черепа;
конструкционные меридиональные переломы костей свода (е — вид
снаружи, ж — вид изнутри); дополнительные трещины на костных
фрагментах (з — вид снаружи, и — вид изнутри).
132
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 4.7. Схема траекторий переломов костей лицевого черепа при
сдавлении в диагональном направлении [по Мищенко Ж.Д., 1971].
Далее возникают повреждения в местах контакта (спе-
реди — лобно-теменно-височная область; сзади — теменно-за-
тылочная) . В результате прогибания костей в этих зонах
формируются радиальные трещины (от 2 до 5), две из которых
идут на свод и основание черепа по направлению нагрузки.
Эти трещины на наружной компактной пластинке по краям
имеют признаки сжатия, на внутренней — растяжения.
В этих же областях от прогиба кости образуются дугообраз-
ные трещины, выпуклостью обращенные кверху. На наружной
компактной пластинке они ограничивают радиальные тре-
щины, на внутренней — их отрезки располагаются между
радиальными (рис. 4.6, в, г).
В то же время за счет слияния ранее образовавшихся косых
трещин формируется косая магистральная трещина разрывного
характера на основании черепа (4.6, д).
Дальнейшее сдавление приводит к образованию основной
«меридиональной» трещины, занимающей «центральное» поло-
жение. Затем возникают «экваториальные» трещины, начина-
ющиеся спереди в области подвисочной ямки, сзади — на
выпуклой части теменного бугра. Они разрывного характера и
ГЛ. 4. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ СДАВЛЕНИИ 133
распространяются почти параллельно дугообразным трещинам.
От дугообразных навстречу друг другу отходят «меридиональ-
ные», прерывающиеся в «экваториальных» (рис. 4.6, е, ж).
В последнюю очередь образуются дополнительные тре-
щины на костных фрагментах, параллельные основной «ме-
ридиональной» трещине (4.6, з, и).
В случаях слабо сформированных лобных и теменных
бугров локальная часть переломов представлена только ра-
диальными трещинами.
Диагональное сдавление головы (с точками приложения
силы спереди в область скуловой кости, сзади — в теменно-за-
тылочную область) приводит к формированию асимметричных
переломов костей средней части лица, более выраженных на
стороне воздействия. При этом наблюдаются переломы отрост-
ков скуловой и верхнечелюстной костей, нижней стенки ор-
биты. На противоположной стороне перелом проходит через
верхнюю часть клыковидной ямки верхней челюсти (рис. 4.7).
Следует указать, что как при ударе твердым предметом с
широкой плоской поверхностью по своду черепа, так и при
сдавлении головы образуются многофрагментарные переломы,
которые внешне схожи друг с другом. Но при ударе возникает
«истинный паутинообразный» перелом, а при сдавлении пере-
лом только напоминает его. Отличительной особенностью
является то, что у «паутинообразного» перелома первый уро-
вень фрагментов (считая от центра) имеет «треугольную»
форму, а второй и последующие — неправильно-прямоуголь-
ную или трапециевидную. При сдавлении головы образуются
фрагменты только неправильно-прямоугольной и трапецие-
видной формы.
Так как в экспертной практике сдавление головы чаще
наблюдается при переездах через нее колесами автомобильного
транспорта, то такое воздействие следует рассматривать как
перемещающуюся компрессию. В этих условиях травмы голова
перемещается и одновременно вращается до принятия ус-
тойчивого положения, а колесо последовательно сдавливает
разные отделы головы в направлении движения. При этом на
стороне воздействия колеса объем повреждений обычно более
выражен, чем со стороны дорожного покрытия. Это может
134
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
служить косвенным диагностическим признаком определения
положения головы в момент травмы.
При образовании многофрагментарных переломов костей
свода черепа от сдавления головы почти всегда возникают
рваные раны кожных покровов из-за действия концов и краев
костных фрагментов и рвано-скальпированные раны. Эти пов-
реждения кожных покровов следует дифференцировать от
ушибленных и ушибленно-рваных ран.
Контрольные вопросы
1. Какова общая закономерность формирования перело-
мов костей черепа при его сдавлении в разных направ-
лениях?
2. Какие морфологические признаки отличают много-
фрагментарные переломы костей черепа, возникшие при
ударе предметом с плоской широкой поверхностью, от
переломов в результате сдавления черепа?
3. Как влияет выраженность кривизны чешуи лобной и
затылочной костей на характер локальных переломов при
сдавлении черепа в сагиттальной плоскости?
4. Какие конструкционные переломы на своде возника-
ют в первую очередь при сдавлении черепа «овоидной»
формы?
5. Какие конструкционные переломы на своде возника-
ют в первую очередь при сдавлении черепа «ромбоидной»
формы?
Глава 5
Множественные повреждения
костей черепа
при неоднократных ударных воздействиях
Множественные переломы костей черепа могут возникать
как от однократных, так и от многократных воздействий. В
подобных случаях судебно-медицинский эксперт должен ре-
шить вопросы о кратности и последовательности таких воз-
действий. Это важно при расследовании преступлений против
здоровья и жизни человека, так как позволяет не только
конкретизировать причастность определенных лиц к нане-
сению повреждений, но и судить об обстоятельствах про-
исшествия.
В судебно-медицинской литературе работы, посвященные
определению последовательности образования переломов кос-
тей свода черепа при неоднократных воздействиях, немно-
гочисленны. Прежде всего это общеизвестный признак Ни-
кифорова — Шавиньи [Никифоров Л.Я., 1927], заключаю-
щийся в том, что трещины от второго огнестрельного повреж-
дения черепа не пересекают трещин от первого.
Г.Л. Голобродский [1958], изучая вопрос о последователь-
ности образования дырчатых переломов, установил, что при-
знаками перелома, причиненного первым, следует считать
относительную правильность формы, размеры, соответству-
ющие величине травмирующей поверхности, наличие полосы
обнажения губчатого вещества по краю перелома с внутренней
поверхности кости. У перелома, причиненного вторым, такие
признаки либо отсутствуют, либо выражены слабее. Эти при-
знаки можно использовать только в тех случаях, когда перело-
мы располагаются вблизи друг от друга.
О.В. Филипчук [1969] считает, что наличие в нескольких
местах черепа участков с двумя видами трещин (круговых и
136
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
меридиональных) свидетельствует о неоднократном насилии, и
количество таких мест отвечает числу ударов.
Указанные данные часто не позволяют решить вопрос о
последовательности образования переломов, поскольку носят в
большей степени констатирующий характер и не учитывают
многих факторов, оказывающих влияние на формирование
признаков повторной травматизации (механогенез повторной
травмы, параметры травмирующего предмета, вид и направ-
ление внешнего воздействия).
В.Н. Крюков [1986] и В.О. Плаксин [1996] указывают на
то, что повторное повреждение следует рассматривать как
результат дополнительной деформации черепа, в котором уже
имеются определенные разрушения. На внешнее воздействие
такой череп реагирует не как цельная конструкция. Топог-
рафия напряжений при этом резко меняется. Характер силовых
напряжений в этих новых условиях определяется формой
фрагментов, образовавшихся вследствие первичного разруше-
ния. Само же разрушение частей черепа происходит в каждом
отдельном случае в соответствии с формой (конструкции фраг-
ментов) , направлением и величиной внешнего воздействия.
Внешнее воздействие по отношению к первично образовав-
шейся трещине может быть осуществлено под различными
углами (от 0 до 180°) минимум в трех плоскостях: горизонталь-
ной, вертикальной и секущей (рис. 5.1), т.е. бесконечное
множество вариантов. Некоторые из этих вариантов исследова-
ны, и установлены морфологические признаки диагностики.
Рис. 5.1. Схема распо-
ложения плоскостей че-
репа и основные вари-
анты направлений по-
вторных воздействий.
аа^ — горизонтальная
плоскость; — вер-
тикальная плоскость;
сс^ — секущая плос-
кость; ddy — трещина
(стрелками указаны на-
правления внешних воз-
действий по-отношению
к трещине).
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 137
Механизмы образования признаков повторной
травматизации на костях черепа
Некоторые положения механизмов формирования призна-
ков повторной травматизации, изложенные в томах 2 и 4
«Диагностикума», могут быть приняты для объяснения образо-
вания этих признаков на костях свода черепа. Однако череп, в
отличие от грудной клетки и таза, является замкнутой конст-
рукцией, поэтому ему присуще своеобразие в формировании
признаков повторной травматизации. Это связано с тем, что
при повторной травме кости черепа в большей степени подвер-
гаются общей деформации.
Наибольший вклад в разрешение проблемы определения
последовательности образования переломов костей черепа
внесли исследования, проведенные В.О. Плаксиным [1996].
В зависимости от вида первичного повреждения черепа,
места и направления вторичного внешнего воздействия при-
знаки повторной травматизации могут касаться изменения
краев перелома, концов трещин, характера соединения тре-
щины.
Анализируя частоту встречаемости признаков повторной
травматизации, В.О. Плаксин располагает их в такой последо-
вательности: признак — «эффект среза» (скол, выкрашивание
и другие признаки сжатия); соединение трещин по типу
«конец в бок»; соединение трещин по типу «конец в конец»;
«ногтеобразный выступ» по краю второго перелома; прирост
первичной трещины; «пластинчатый отщеп» со стороны второ-
го удара.
Характер изменения краев первичного перелома (трещины)
будет зависеть от механизма его образования, места и направ-
ления второго воздействия.
Наиболее частой причиной образования перелома (тре-
щины) является деформация «прогиба» в месте воздействия
(первый вариант). При этом края перелома на внутренней
компактной пластинке, где действовали силы растяжения,
будут относительно ровными и прямоугольными. На наружной
пластинке по краю перелома обнаруживаются признаки доло-
ма: скол и выкрашивание компактного вещества, мелкие заост-
138
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ренные костные осколки. Эти признаки почти симметрично
располагаются по обоим краям (рис. 5.2, а).
Повторное воздействие вблизи края первичного перелома
(вблизи секущей плоскости — см. рис. 5.1) вызывает погру-
жение травмируемого края с последующим соскальзыванием.
Происходит дополнительная травматизация внутренней кост-
ной пластинки противоположного края первичного перелома.
Такая травматизация может быть в виде скола, отщепа
(рис. 5.2, б). При этом со стороны второго удара оказывается
поврежденной только наружная костная пластинка, с противо-
положной стороны — обе.
В случаях нанесения второго удара на некотором отда-
лении от края первичного перелома повреждаемый край при-
поднимается и «наползает» на противоположный край. До-
полнительной травматизации подвергается внутренняя ком-
пактная пластинка со стороны второго удара. Здесь могут
формироваться ее скол и отщеп (рис. 5.2, в). В этом случае
обнаруживается повреждение обеих костных пластинок со
стороны удара, на противоположной стороне — повреждение
только наружной компактной
пластинки.
Рис. 5.2. Схема механизмов обра-
зования признаков повторной трав-
матизации краев перелома, перво-
начально возникшей от прогиба.
а — вид краев первоначальной тре-
щины; б — место второго удара
(вблизи края), направление смеще-
ния и локализация повторной трав-
матизации; в — место второго уда-
ра (на отдалении от края), направ-
ление смещения и локализация пов-
торной травматизации.
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 139
Если первичный перелом (трещина) разрывного характера
(второй вариант), то края его на наружной и внутренней
компактных пластинках относительно ровные и прямоугольные
(рис. 5.3, а). Повторный удар вблизи одного из краев (вблизи
секущей плоскости) сопровождается его погружением и после-
дующим соскальзыванием. В момент соскальзывания допол-
нительно травмируются наружная пластинка со стороны второ-
го удара и внутренняя — с противоположной (рис. 5.3, б).
При нанесении удара на некотором отдалении край пер-
вичного перелома приподнимается и надвигается на противо-
положный. Это сопровождается дополнительным разрушением
внутренней пластинки со стороны второго удара и наружной —
с противоположной стороны (рис. 5.3, в).
Третий вариант — первичный перелом (трещина) возник
от сгибания с растяжением костной ткани на наружной и
сжатием на внутренней компактных пластинках. Это обычно
конструкционные переломы (экваториальные, меридиональные
трещины). Зона разрыва таких переломов (трещин) располага-
ется на наружной компактной
угольные края) и долома — на
внутренней (скол, выкрашива-
ние) (рис. 5.4, а).
Повторное воздействие вбли-
зи от края перелома, как и в
предыдущих вариантах, сопро-
вождается его погружением. При
этом дополнительно травмиру-
Рис. 5.3. Схема механизмов об-
разования признаков повторной
травматизации краев перелома,
первоначально возникшей от раз-
рыва.
а — вид краев первоначальной
трещины; б — место второго удара
(вблизи края), направление сме-
щения и локализация повторной
травматизации; в — место второ-
го удара (на отдалении от края),
направление смещения и локали-
зация повторной травматизации.
пластинке (ровные и прямо-
140
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 5.4. Схема механизмов обра-
зования признаков повторной трав-
матизации краев перелома, перво-
начально возникшей от «выпучи-
вания» кости.
а — вид краев первоначальной
трещины; б — место второго удара
(вблизи края), направление сме-
щения и локализация повторной
травматизации; в — место второго
удара (на отдалении от края), на-
правление смещения и локализа-
ция повторной травматизации.
ется наружная компактная
пластинка (рис. 5.4, б). Со
стороны второго воздействия
оказываются поврежденными
обе компактные пластинки, с
противоположной стороны — только внутренняя.
При повторных ударах на отдалении край первичного
перелома приподнимается и, надвигаясь на противоположный,
дополнительно травмирует его наружную компактную плас-
тинку (рис. 5.4, в). В отличие от предыдущего варианта, здесь
обе костные пластинки повреждаются по краю, противополож-
ному второму воздействию.
В тех случаях, когда первичный перелом (трещина) воз-
никает в результате среза (четвертый вариант), его плоскость
располагается косо, противоположные края на наружной и
внутренней компактных пластинках остроугольные (рис. 5.5, а).
Если второй удар наносится вблизи скошенного края, то
он погружается и в силу своего строения не вызывает до-
полнительного повреждения противоположного края (рис. 5.5, б).
Также будет отсутствовать дополнительная травматизация,
если второй удар наносится на отдалении, но со стороны
остроугольного края (рис. 5.5, в). Здесь травмируемый край
приподнимается и не контактирует с противоположным краем.
В случаях повторного удара на отдалении со стороны
скошенного края он приподнимается, и в контакт- вступают
остроугольные концы внутренней компактной пластинки на
ГЛ 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 141
Рис. 5.5. Схема механизмов обра-
зования признаков повторной трав-
матизации краев перелома, перво-
начально возникшей от среза.
а — вид краев первоначальной
трещины; б — место второго удара
(вблизи скошенного края), на-
правление смещения без повтор-
ной травматизации; в — место
второго удара (на отдалении от
остроугольного края), направле-
ние смещения без повторной
травматизации; г — место второго
удара (на отдалении от скошенно-
го края), направление смещения и
локализация повторной травмати-
зации; д — место второго удара
(вблизи остроугольного края), на-
правление смещения и локализа-
ция повторной травматизации.
стороне второго воздействия
и наружной — на противопо-
ложной. Они дополнительно
повреждаются от местной де-
формации изгиба с образова-
нием признаков повторной
травматизации (мелкие кост-
ные осколки, отгибание кост-
ных пластинок, расщепление,
выкрашивание) (рис. 5.5, г).
Аналогичные признаки
повторной травматизации фор-
мируются, если второй удар
наносится вблизи остроуголь-
ного края (рис. 5.5, д).
Кроме вышеописанных вариантов формирования признаков
повторной травматизации, возможно образование еще одного,
названного «ногтеобразным выступом». Он возникает при по-
вторном ударе в вертикальной плоскости (плоскость bb},
рис. 5.1) в области максимального зияния первичной трещи-
142
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 5.6. Схема механизма обра-
зования «ноггеобразного» высту-
па (объяснение в тексте).
ны. В результате этот край прогибается с образованием вто-
ричного перелома с признаками разрыва костной ткани на
наружной компактной пластинке и формирования «ногтеобраз-
ного» выступа — на внутренней (рис. 5.6).
Локальные переломы от прогиба костей свода черепа в
зрелом возрасте часто сопровождаются «центральным» рассло-
ением диплоетического вещества (см. гл. 3) (рис. 5.7, а).
Второе воздействие вблизи края сопровождается его погру-
жением и контактом с внутренней пластинкой противополож-
ной стороны. При этом происходит формирование костного
осколка на наружной компактной пластинке со стороны удара
с обнажением губчатого вещества (рис. 5.7, б).
В случае удара на некотором отдалении, когда трав-
мируемый край приподнимается, костный осколок с обна-
жением губчатого вещества воз-
никает снаружи на стороне,
противоположной удару, —
«пластинчатый отщеп» по
В.О. Плаксину [1996] (рис. 5.7, в).
Другая группа признаков пов-
торной травматизации, возника-
ющих на костях свода черепа,
связана с изменением первич-
ных трещин.
Рис. 5.7. Схемы механизмов образо-
вания костного осколка на наружной
компактной пластинке (признак пов-
торной травматизации).
а — первичный перелом с «цент-
ральным» расслоением диплое; фор-
мирование костного осколка при
втором ударе вблизи края (б) и на
отдалении (в).
ГЛ. 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 143
Если первичная трещина заканчивается раздвоением, то
длина «усиков» («веточек») примерно одинакова (рис. 5.8, о).
Второе воздействие в область первичной трещины (два
удара в одно и то же место, но в одном направлении), когда
его вектор совпадает с распространением первичной трещины
(плоскость аау, рис. 5.1), влечет за собой прирост одной из
ветвей трещины, которая в своей конечной части также может
раздваиваться. Вторая ветвь первичной трещины может остать-
ся неизмененной или прирасти незначительно. Появляется их
выраженная асимметричность (рис. 5.8, б).
Рис. 5.8. Схемы механизмов обра-
зования признака повторной трав-
матизации — прирост трещины.
а — трещина от первого воздей-
ствия; б — прирост трещины от
второго удара в то же место и в том
же направлении; в — прирост тре-
щины от второго удара в то же
место, но в противоположном на-
правлении.
144
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Если же вектор второго воздействия совпадает с трае-
кторией первичной трещины, но направлен в противополож-
ную сторону (два удара в одно и то же место, но в противопо-
ложных направлениях), то происходит прирост конца трещины
в направлении воздействия. Определение вторичности прирос-
та возможно только при «раскрытии» трещины и обнаружении
на изломе своеобразной ступеньки. Наличие этой ступеньки
указывает на место прироста (рис. 5.8, в).
Рассмотренные варианты прироста трещин касаются двух
ударов в одно и то же место. В случае второго удара в
диаметрально противоположное место, но в одной плоскости
(лобная и затылочная области) происходит прирост первичной
трещины. Одновременно с этим образуется вторая трещина,
двигающаяся в сторону первичной. Соединение их концов
получило название «конец в конец» с образованием небольшо-
го уступа, вплоть до образования здесь небольшого костного
осколка (рис. 5.9). При этом после второго удара происходит
раскрытие первичной трещины в результате возрастания рас-
тягивающих напряжений.
Если векторы первого и второго ударов составляют между
собой угол 90°, то вторичная трещина соединяется с первой
Рис. 5.9. Схема соединения трещин по типу «конец в конец» при двух
ударах в одной плоскости, но в противоположных направлениях (циф-
рами указана очередность ударов). Соединение трещин «конец в конец»
на костях свода черепа (вид снаружи).
б
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 145
Рис. 5.10. Схема соединения трещин по типу «конец в бок» при двух
ударах в перпендикулярных плоскостях (цифрами указана очередность
ударов). Соединение трещин «конец в бок» (вид снаружи).
почти под прямым углом, по типу «конец в бок» или «Т-образ-
ное» соединение [по Плаксину В.О., 1996] (рис. 5.10).
Описанные варианты формирования признаков повторной
травматизации на костях свода черепа представлены в табл. 5.1.
Варианты разрушения костей черепа
при разных комбинациях
двух ударов в связи с его формой
Двойной удар в сагиттальной плоскости: первый в лобную
область, второй — в затылочную.
Первый удар в лобную область черепа долихокранной
формы образует трещину, которая либо заканчивается в сред-
ней части чешуи лобной кости, либо пересекает венечный шов
и затухает в середине одной из теменных костей. Иногда в
месте удара возникают 1—2 дополнительные радиальные тре-
щины. В противоположном направлении основная трещина
опускается на основание черепа, достигая средней черепной
ямки. Второй удар в затылочную область также сопровождает-
ся образованием трещины чешуи затылочной кости, которая
пересекает ламбдовидный шов и соединяется с первичной
Таблица 5.1
Виды деформаций и характер разрушений первичных переломов в зависимости от места второго удара
Виды деформации и морфологические свойства первичного перелома Виды деформации, характер и локализация признаков повторной травматизации в области первичного перелома
4 5
Трещина от разрыва; края на наружной и внутренней костных пластинках ровные и прямоугольные, излом отвесный Прогиб и скольжение края со стороны второго удара; скол, выкрашивание, отшеп костной ткани на наружной пластинке со стороны второго удара и внут- ренней -на противоположной
Трещина от разрыва; края на наружной и внутренней костных пластинках ровные и прямоугольные, излом отвесный Отгибание края со стороны второго удара кнаружи со скольжением; скол, выкраши- вание, отщеп костной ткани на внутренней пластинке со сторо- ны удара и наружной -на про- тивоположной
Трещина от прогиба; края на наружной плас- тинке скошенные со сколом, выкрашива- нием компакты, на внутренней - ровные и прямоугольные Прогиб и скольжение края со стороны второго удара; скол, выкрашивание, отшеп костной ткани на внутренней пластинке на противоположной удару стороне
Трещина от прогиба; края на наружной пластинке скошенные со сколом, выкрашива- нием компакты, на внутренней - ровные и прямо) гольные Отгибание края со стороны второго удара кнаружи со скольжением, скол, выкраши- вание, отщеп костной ткани на внутренней пластинке со сторо- ны удара
146 МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Продолжение табл. 5.1
4 5
Трещина от "выпучива- ния", края на наружной пластинке ровные и отвесные; на внутрен- ней- скошенные со ско- лом н выкрашиванием Прогиб и скольжение края со стороны второго удара; скол, выкрашивание, отщеп костной ткани на наружной пластинке со стороны удара
Трещина от "выпучива- ния"; края на наружной пластинке ровные и отвесные; на внутрен- ней- скошенные со ско- лом и выкрашиванием Отгибание края со стороны второго удара кнаружи со скольжением; скол, выкраши- вание, отщеп костной ткани на наружной пластинке на проти- воположной удару стороне
Трещина от сдвига; края относительно ров- ные или пилообразные; один край скошенный, другой - подрытый; излом скошенный Второй удар со стороны подры- того края Прогиб со скольже- нием; скол, выкрашивание, отщеп костной ткани на наруж- ной пластинке со стороны удара и на внутренней -на противо- положной стороне
I рещина от сдвига; края относительно ров- ные или пилообразные; один край скошенный, другой -подрытый; излом скошенный Второй удар со стороны подры- того края. Отгибание края кна- ружи со скольжением; контакта краев нет, дополнительных по- вреждений нет
Трещина от сдвига; края относительно ров- ные или пилообразные; один край скошенный, другой —подрытый, излом скошенный Второй удар со стороны скошен- ного края. Прогиб со скольже- нием; контакта краев нет, до- полнительных повреждений нет
Д. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
Окончание табл 51
4 5
Трещина от сдвига, края относительно ровные или пилообразные, один край скошенный, дру- гой — подрытый, излом скошенный Второй удар со стороны скошен- ного края Отгибание края кна- ружи со скольжением, скол, выкрашивание, отщеп костной ткани на внутренней пластинке со стороны удара
Первичная трещина от прогиба в месте удара с раздвоением концевой части в виде ’'усиков” одинаковой длины Второй удар в то же место и в том же направлении Несиммет- ричный прирост "усиков" глав- ной трещины
Первичная трещина от прогиба в месте удара с раздвоением концевой части в виде “усиков" одинаковой длины Второй удар в то же место, но в противоположном направле- нии Прирост главной трещины по направлению второго удара
Первичная трещина от прогиба в месте удара Второй удар в плоскости первого удара, в другое место и в проти- воположном направлении Со- единение двух трещин по типу "конец в конец"
Первичная трещина от прогиба в месте удара Второй удар в плоскости, пер- пендикулярной первому Соеди- нение второй трещины по типу "конец в бок"
148 МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис 5 11 Схемы вариантов разрушения костей свода и основания черепа при двух ударах в лобную и за-
тылочную области в зависимости от формы черепа
а — долихокранная форма, б — мезокранная форма, в — брахикранная форма (здесь и далее цифрами
указана очередность ударов)
5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 149
150
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
трещиной на теменной или на лобной костях по типу «конец
в конец» (рис. 5.11, а).
На черепах мезокранной формы переломы от первого
удара ограничиваются чешуей лобной кости, а на основании —
передней и средней черепными ямками. На затылочной кости
от второго удара трещины распространяются на основание
черепа, где соединяются с первичными трещинами по типу
«конец в конец» (рис. 5.11, б).
При брахикранной форме черепа первый удар формирует
4-5 радиальных трещин, большинство из которых не выходит
за пределы чешуи лобной кости. Одна из трещин пересекает
венечный шов, оканчиваясь в передних отделах теменной
кости. На основание черепа трещины распространяются до
средней черепной ямки. Второй удар в затылочную область
приводит к образованию двух трещин. Одна из них затухает в
ламбдовидном шве, другая распространяется на теменную
кость и соединяется с первичной трещиной по типу «конец в
конец» или «конец в бок». На основание черепа трещины
распространяются только в заднюю черепную ямку
(рис. 5.11, в).
Изменение последовательности нанесения ударов в этой
же плоскости не оказывает влияния на локализацию и взаимо-
отношение повреждений.
Двойной удар во фронтальной плоскости: первый и второй
удары в височные области.
В месте первого удара на черепах долихокранной формы
возникает крестообразный перелом. Вертикальная часть на
своде поднимается до сагиттального шва, на основании —
распространяется в среднюю или переднюю черепные ямки.
Горизонтальная часть перелома спереди достигает средних
отделов чешуи лобной кости, сзади — до затылочного бугра.
Второй удар в противоположную височную область формирует
перелом аналогичного характера, но меньшей протяженности-
вертикальная часть доходит до середины теменной кости, а
горизонтальная — распространяется только кпереди, соединя-
ясь с горизонтальной ветвью первичного перелома в средних
отделах чешуи лобной кости по типу «конец в конец». Такое
же соединение первичных и вторичных трещин отмечается и
на основании черепа (рис. 5.12, а)
а б
в
Рис. 5.12. Схемы вари-
антов разрушения кос-
тей свода и основания
черепа при двух ударах
в височные области в
зависимости от формы
черепа.
а — долихокранная фор-
ма; б — мезокранная
форма; в — брахикран-
ная форма.
7Г 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 151
152
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
При мезокранной форме черепа в месте первичного удара
образуется аналогичный перелом, но вертикальная часть пере-
секает сагиттальный шов и заканчивается на теменной кости с
противоположной стороны. От второго удара также образуется
крестообразный перелом. Вертикальная его часть соединяется
с такой же трещиной первичного перелома по типу «конец в
конец». От места удара вверх отходит дополнительная тре-
щина, заканчивающаяся на теменной кости. На основании
черепа, в передних и средних черепных ямках, трещины от
обоих ударов соединяются «конец в конец». Горизонтальная
часть второго перелома распространяется кпереди и кзади с
таким же соединением на лобной кости (рис. 5.12, б).
Первичный удар в височную область на черепах бра-
хикранной формы сопровождается образованием Т-образных
переломов. Вертикальная часть в большинстве случаев на своде
черепа заканчивается в области сагиттального шва, хотя иногда
распространяется на противоположную теменную кость до ее
середины. На основании черепа вертикальная часть идет в
среднюю или переднюю черепную ямку. В месте удара от
вертикальной ветви отходит горизонтальная часть, распростра-
няющаяся только вперед на чешую лобной кости. Второй удар
в противоположную височную область формирует аналогичный
перелом. Его вертикальная ветвь короткая и не соединяется с
такой же ветвью первичного перелома. На основании черепа
одноименные трещины всегда соединяются по типу «конец в
конец». На чешуе лобной кости трещины соединяются только
в 30 % случаев (рис. 5.12, в).
Двойной удар во фронтальной плоскости: первый и второй
удары в теменные области под углом 90°.
В результате первого удара на травмируемой теменной
кости долихокранной формы черепа возникает вертикальный
прямолинейный перелом, который распространяется на осно-
вание через чешую височной кости и заканчивается в передней
черепной ямке. На своде черепа перелом оканчивается у
сагиттального шва Второй удар в противоположную кость
формирует аналогичный перелом с соединением трещин «ко-
нец в конец» в области сагиттального шва (рис. 5.13, а).
Переломы теменной кости от первого удара на черепах
мезокранной формы схожи с предыдущим вариантом. Перелом
Заказ N° 294
ГЛ 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
Рис 5 13. Схемы вариантов разрушения костей свода и основания черепа при двух ударах в теменные
области в зависимости от формы черепа.
а — долихокранная форма; б — мезокранная форма; в — брахикранная форма
154
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
от второго удара также соединяется с первичным по типу
«конец в конец» в области сагиттального шва. В 50 % случаев
от места второго удара отходит дополнительная трещина кзади
на чешую затылочной кости (рис. 5.13, б).
На основание черепа переломы от второго удара на чере-
пах долихокранной и мезокранной форм не переходят.
На черепах брахикранной формы переломы на теменных
костях как от первого, так и от второго ударов распространя-
ются только на основание черепа, не соединяясь (рис. 5.13, в).
Поэтому судить об очередности их образования невозможно.
Двойной удар во взаимно перпендикулярных плоскостях: первый
в лобную область, второй — в теменные.
Первый удар в лобную область черепа долихокранной
формы приводит к образованию радиальных трещин, как
правило, заканчивающихся у венечного шва. В этих случаях
трещины распространяются и на основание черепа до средней
черепной ямки. Иногда радиальные трещины продолжаются на
теменные кости. Основание черепа при этом не страдает.
Второй удар в одну из теменных костей формирует крестооб-
разный перелом. Сагиттально ориентированная трещина спе-
реди соединяется с трещиной первичного перелома или в
области венечного шва, или в передней части теменной кости.
Кзади эта трещина, пересекая ламбдовидный шов, оканчивает-
ся на чешуе затылочной кости. Поперечная часть второго
перелома пересекает обе теменные кости и заканчивается на
чешуе височных костей (рис. 5.14, а).
При мезокранной форме черепов радиальные трещины от
первого удара в лобную область распространяются параллельно
сагиттальному шву на теменные кости, а также на чешую
височных костей. Второй удар в теменную область сопровож-
дается образованием трещин переднезадней ориентации, кото-
рые соединяются с трещинами первого перелома на теменной
кости «конец в конец». Перелом поперечной ориентации
пересекает обе теменные кости и соединяется по типу «конец
в бок» на чешуе височных костей с трещинами первичного
перелома (рис. 5.14, б). Основание черепа в этих случаях не
повреждается.
На черепах брахикранной формы радиальные трещины от
первичного удара располагаются в пределах чешуи лобной
Рис. 5.14. Схемы вариантов разрушения костей свода и основания черепа при двух ударах в лобную и
теменную области в зависимости от формы черепа.
а — долихокранная форма; б — мезокранная форма; в — брахикранная форма.
ГЛ 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 155
156
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
кости. От второго удара в теменную область возникает кресто-
образный перелом: ветвь сагиттальной ориентации, пересекая
венечный шов, соединяется с одной из первичных трещин по
типу «конец в конец» (рис. 5.14, в).
Двойной удар во взаимно перпендикулярных плоскостях: первый
в теменную область, второй — в лобную.
При изменении последовательности ударов на черепах
долихокранной формы в месте первого воздействия образуется
прямолинейный перелом переднезадней ориентации. Спереди
он проходит через чешую лобной кости и оканчивается в
передней черепной ямке. Кзади такой перелом переходит на
затылочную кость и доходит до средней черепной ямки.
Второй удар в лобную область увеличивает зияние первичного
перелома на своде, а также сопровождается дополнительным
повреждением его краев. При этом на основании черепа
первичная трещина удлиняется и в области средней черепной
ямки соединяется с задней ветвью первичной трещины
(рис. 5.15, а).
У мезокранной формы черепов первый удар в теменную
область формирует прямолинейный перелом, который про-
ходит параллельно сагиттальному шву через чешую лобной
кости в переднюю черепную ямку. Кзади перелом распростра-
няется через чешую затылочной кости и заканчивается в
задней черепной ямке. От места удара может отходить трещина
кзади, в косо нисходящем направлении, и затухает в задних
отделах теменной кости. Второй удар в лобную область также
не формирует новых повреждений. Как и в предыдущем
варианте, он увеличивает зияние первичной трещины, при-
водит к дополнительной травматизации ее краев и приросту
передней ветви на основании черепа к ее соединению с задней
ветвью «конец в конец» (рис. 5.15, б).
На черепах брахикранной формы при первом ударе в
теменную область, кроме основного прямолинейного перелома
сагиттальной ориентации, от места воздействия перпендику-
лярно в обе стороны отходит второй перелом (крестообразный
перелом), распространяющийся до чешуи височных костей.
Повторное воздействие в лобную область вызывает удлинение
трещин на основании черепа до соединения «конец в конец»,
а также дополнительную травматизацию краев первичного
Рис. 5.15. Схемы вариантов разрушения костей свода и основания черепа при двух ударах в теменную и
лобную области в зависимости от формы черепа.
а — долихокранная форма; б — мезокранная форма; в — брахикранная форма.
Д. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
158
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
перелома на своде. Иногда в месте второго удара возникают
дополнительные трещины, перпендикулярные основной, расп-
ространяющиеся в стороны чешуи височных костей, где они
соединяются с первичными трещинами «конец в бок»
(рис 5.15, в).
Двойной удар во взаимно перпендикулярных плоскостях: пер-
вый — в лобную область, второй — в височную.
Первый удар в лобную область, как и во всех аналогичных
вариантах, формирует локальный перелом чешуи лобной кости
в виде радиальных трещин, в верхней части либо ограничен-
ных венечным швом, либо распространяющихся на переднюю
часть теменных костей. На основании черепа эти трещины
достигают средней черепной ямки. Второй удар в височную
область образует крестообразный перелом, как правило, не
выходящий за пределы височной кости. Поэтому на своде
черепа соединение трещин первого и второго переломов не
происходит. Только на черепах мезокранной формы возможно
соединение трещин на основании черепа по типу «конец в
бок». Однако вследствие общей деформации черепа при вто-
ром ударе возможно образование признаков повторной трав-
матизации на краях первичных трещин (рис. 5.16).
Двойной удар во взаимно перпендикулярных плоскостях: пер-
вый — в височную область, второй — в лобную.
При долихокранной форме черепа первый удар в височную
область формирует крестообразный перелом, ветви которого
затухают в средней части соседних костей: лобной, теменной и
затылочной. На основании черепа трещина заканчивается в
средней и передней черепных ямках. Второй удар в лобную
область сопровождается образованием локального перелома в
виде радиальных трещин. Одна из них распространяется через
венечный шов на теменную кость, параллельно сагиттальному
шву, не соединяясь с вертикальной ветвью первого перелома.
Вторая радиальная трещина идет в сторону чешуи височной
кости и соединяется с трещиной первого перелома по типу
«конец в конец». На основании черепа трещина от второго
удара соединяется с трещиной от первого удара «конец в бок»
(рис. 5.17, а).
В месте первичного удара в височную область черепа
мезокранной формы локальный перелом состоит из трех ра-
Рис. 5.16. Схемы вариантов разрушения костей свода и основания черепа при двух ударах в лобную и
височную области в зависимости от формы черепа.
а — долихокранная форма; б — мезокранная форма; в — брахикранная форма.
Д. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 159
Рис. 5.17. Схемы вариантов разрушения костей свода и основания черепа при двух ударах в височную и
лобную области в зависимости от формы черепа.
а — долихокранная форма; б — мезокранная форма; в — брахикранная форма.
160 МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ГЛ 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 161
диальных трещин: первая распространяется вверх, может про-
ходить через сагиттальный шов до середины теменной кости
противоположной стороны; вторая направляется кзади, пересе-
кает ламбдовидный шов, чешую затылочной кости и оканчива-
ется в задней черепной ямке; третья спускается на основание
черепа, в среднюю и переднюю черепные ямки. Второй удар в
лобную область формирует радиальные трещины. Одна из них
распространяется на теменную кость и соединяется с тре-
щиной первого перелома «конец в . бок», вторая слепо за-
канчивается на чешуе лобной кости, третья идет на основание
черепа, где соединяется с трещиной первичного перелома по
типу «конец в конец» или «конец в бок» (рис. 5.17, б).
При брахикранной форме черепа в месте первого удара
локальный перелом может быть в виде двух трещин: одна
распространяется вверх на теменную кость, до ее середины,
вторая направляется на чешую лобной кости. Второй удар
формирует на лобной кости три радиальные трещины. Первая
пересекает венечный шов и на теменной кости соединяется с
первичной трещиной «конец в бок», вторая идет рядом с
сагиттальным швом на чешую затылочной кости, третья —
спускается на основании черепа до средней черепной ямки
(рис. 5.17, в).
Двойной удар во взаимно перпендикулярных плоскостях: пер-
вый — в теменную область, второй — в затылочную.
Первый удар в теменную область, в среднюю часть са-
гиттального шва, формирует трещины (4—5) продольной и
поперечной ориентации. Поперечно расположенные трещины
могут распространяться на основании черепа в средние череп-
ные ямки. Кпереди трещина доходит до середины чешуи
лобной кости, кзади — ограничивается теменными костями.
Второй удар в затылочную область приводит к образованию
линейного перелома, передняя часть которого на черепах
долихокранной и брахикранной форм соединяется с задней
ветвью первичного перелома по типу «конец в конец», а на
черепах мезокранной формы — «конец в конец» (чаще) или
«конец в бок». Задняя часть этого перелома распространяется
в заднюю черепную ямку. На основании черепа соединение
первичных и вторичных трещин не происходит (рис. 5.18).
162 МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис 5.18. Схемы вариантов разрушения костей свода и основания черепа при двух ударах в теменную и
затылочную области в зависимости от формы черепа
а — долихокранная форма; б — мезокранная форма; в — брахикранная форма
ГЛ 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 163
Двойной удар во взаимно перпендикулярных плоскостях: пер-
вый — в теменную область, второй — в височную.
В результате первого удара в среднюю часть теменной
области возникают аналогичные предыдущему варианту пере-
ломы. Если при первичном ударе поперечные трещины не
доходят до височной кости, то второй удар в ее область
формирует трещину, которая на теменной кости соединяется с
первичной «конец в конец». Вторая ветвь вторичного перелома
опускается на основании черепа в среднюю черепную ямку.
Если же первичные поперечные трещины проходят через
чешую височной кости, то второй удар в височную область
вызывает дополнительную травматизацию краев первичной
трещины с образованием здесь признаков повторной трав-
матизации. Это взаимное расположение переломов характерно
для долихокранной формы черепа (рис. 5.19, а).
Если двойной травматизации подвергается череп мезокран-
ной формы и при этом поперечные трещины от первого удара
ограничиваются теменными костями, то второй удар в височ-
ную область формирует вертикальный линейный перелом, не
выходящий за пределы височной кости. То есть образуются два
изолированных перелома. Поэтому судить об очередности их
возникновения невозможно (рис. 5.19, б).
При брахикранной форме черепа расположение переломов
и соединение трещин аналогично таковым на черепах долихок-
ранной формы. Отличие состоит в том, что на черепах бра-
хикранной формы в месте вторичного удара формируется
дополнительная трещина, идущая кпереди на чешую лобной
кости (рис. 5.19, в).
Двойной удар во взаимно перпендикулярных плоскостях: пер-
вый — в височную область, второй — в теменную.
Как указано выше, первый удар в височную область черепа
долихокранной формы, как правило, вызывает образование
крестообразного перелома, ветви которого на своде доходят до
середины соседних костей, на основании — до средней и
передней черепных ямок Второй удар в теменную область
формирует две трещины: одна идет в сторону травмированной
височной кости и соединяется с первичной трещиной «конец
в конец». Вторая идет назад — до задней черепной ямки
(рис. 5.20, а).
164 МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис 5 19 Схемы вариантов разрушения костей свода и основания черепа при двух ударах в теменную и
височную области в зависимости от формы черепа
а — долихокранная форма, б — мезокранная форма, в — брахикранная форма
a
б
в
Рис 5 20 Схемы вариантов разрушения костей свода и основания черепа при двух ударах в височную и
теменную области в зависимости от формы черепа
а — долихокранная форма, б — мезокранная форма, в — брах икра иная форма
Д 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА 165
166
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
На черепах мезокранной формы первичный удар форми-
рует Т-образный перелом в височной области с распростра-
нением горизонтальной части на затылочную кость. При вто-
ром ударе также образуются две трещины. Одна из них
соединяется с первичной трещиной «конец в конец» на темен-
ной кости на стороне удара. Вторая идет кзади на чешую
затылочной кости (рис. 5.20, б).
При брахикранной форме черепа первичный удар в височ-
ную область образует только вертикальный линейный перелом.
Второй удар в теменную область формирует линейный перелом
переднезадней ориентации, не соединяющийся с первичным
(рис. 5.20, в).
Контрольные вопросы
1. Какие процессы лежат в основе формирования приз-
наков повторной травматизации на костях черепа?
2. Как влияет на локализацию признаков повторной
травматизации механизм образования первичного перело-
ма?
3. Как влияет на характер и локализацию признаков
повторной травматизации место второго удара?
4. При каких условиях травмы формируется признак
повторной травматизации — «ногтеобразный» выступ?
5. Какие признаки повторной травматизации в конце-
вых отделах линейных переломов указывают на место и
направление второго удара?
6. Под каким углом соединение трещин по типу «конец
в бок» свидетельствует о повторной травме?
7. В чем суть признака Никифорова — Шавиньи?
Глава 6
Рентгенологическая диагностика
механизмов переломов черепа.
Практические рекомендации
по особенностям исследования
переломов черепа
Рентгенологическая диагностика
Так же как и при переломах других костей и костных
комплексов скелета, рентгенологическое изучение переломов
костей черепа необходимо прежде всего при судебно-ме-
дицинской экспертизе потерпевших, обвиняемых и других
живых лиц. Основная задача рентгеновского исследования в
данных ситуациях — констатация переломов черепа. В отличие
от других костей скелета более четкая рентгеновская диаг-
ностика переломов мозгового черепа часто возможна не сразу
после травмы, а спустя некоторое время (месяц и более).
Особенности строения черепа (объемная, замкнутая конст-
рукция) отпечатываются на его рентгеновском изображении.
Рентгеновский луч проходит через два слоя костных образо-
ваний, тени которых отображаются на рентгеновском снимке,
затрудняя диагностику как патологических состояний, так и
повреждений. Кроме того, не все костные образования черепа
находятся на одном расстоянии от рентгеновской пленки и
поэтому не имеют одинаково четкого изображения.
Для получения желаемого результата рентгеновское иссле-
дование черепа проводится по определенной технологии: от
общего изучения к частному, когда требуется отобразить кон-
кретный участок черепа. Специалисту-рентгенологу необхо-
димо знать все многообразие методов рентгеновского исследо-
вания черепа. Судебный медик также должен иметь
представление об общих принципах рентгеновского изучения
головы.
Рентгенологическое исследование головы начинается с об-
зорных снимков, которые делятся на основные (снимки черепа
в прямой передней или задней, боковой и аксиальной про-
168
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
екциях) и дополнительные (носоподбородочная, передняя по-
луаксиальная проекции — в случаях травмы костей лица и др.).
Кроме того, имеются специальные виды укладок пострадавше-
го для изучения анатомических отделов мозгового и лицевого
черепа (например, для исследования пирамид височных костей
применяют рентгенографию в косой, осевой и поперечной
проекциях).
Для получения качественных рентгенограмм при укладках
головы необходимо ориентироваться на основные плоскости ее
сечения: срединная сагиттальная плоскость, которая проходит
по сагиттальному шву и делит голову на две половины —
правую и левую; фронтальная плоскость (плоскость ушной
вертикали), проходит вертикально через наружные слуховые
отверстия и делит голову на передний и задний отделы;
горизонтальная плоскость физиологической горизонтали, кото-
рая проходит через наружные слуховые отверстия и нижние
края входа в глазницы, разделяя голову на верхние и нижние
отделы [Кишковский А.Н. и др., 1987] (рис. 6.1).
Если снимок черепа делается в основных обзорных про-
екциях, то голову укладывают таким образом, чтобы одна из
указанных плоскостей была ориентирована параллельно пло-
скости кассеты, а две другие были ей перпендикулярны. При
дополнительных обзорных проекциях только срединная са-
гиттальная плоскость оказывается перпендикулярной кассете, а
две другие — находятся к кас-
сете под разными углами, ве-
личина которых зависит от осо-
бенностей конфигурации лица
(рентгенография в носолобной,
лобной и носоподбородочной
проекциях).
Рис. 6.1. Схема основных плоско-
стей черепа.
1 — срединная сагиттальная пло-
скость; 2 — плоскость физиоло-
гической горизонтали; 3 — плос-
кость ушной вертикали [цр Кишков-
скому А.Н. и др., 1987].
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
169
При выполнении снимков в полуаксиальных проекциях
плоскости физиологической горизонтали и ушной вертикали
располагают к кассете под углом 45° при строго перпендику-
лярной ориентации срединной сагиттальной плоскости.
Известно, что на краниограммах выделяют три зоны: цен-
тральную, краеобразующую и промежуточную (рис. 6.2).
Центральная зона соответствует анатомической области,
непосредственно прилежащей к кассете и располагающейся в
плоскости, перпендикулярной центральному пучку рентгенов-
ского излучения. Проекционные искажения здесь минималь-
ные. На полученном изображении видны детали, как приле-
жащие к кассете, так и противоположной стороны.
В краеобразующей зоне фиксируются условно боковые
отделы черепа, по отношению к которым пучок излучения
проходит касательно, и на снимках отображается как бы
поперечное сечение костей (отдельно видны наружная, внут-
ренняя костные пластинки и диплое).
Промежуточная зона на снимках соответствует участкам
черепа, которые находятся на разном расстоянии от пленки и
пересекаются пучком излучения под разными углами. Поэтому
изображение структур, попадающих на снимки в эту зону,
проекционно искажается.
Рис. 6.2. Схема расположения центральной (7), промежуточной (2)
и краеобразующей (J) зон на прямом и боковом снимках черепа
[по Кишковскому А.Н. и др., 1987].
170
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Для диагностики патологического состояния необходимо
выведение зоны поражения в центральное и краеобразующее
положения (две проекции).
Небольшие изменения в костях свода черепа (трещины,
очаги деструкции) лучше выявляются на контактных и каса-
тельных снимках. Для получения контактных снимков область
предполагаемого поражения выводят в центральную зону с
максимальным уменьшением расстояния от фокуса трубки до
кассеты. При этом изображение вышележащей стороны черепа
проекционно увеличивается, нерезкость этих участков еще
более возрастает. Это позволяет получить относительно изо-
лированное и четкое изображение только прилегающего к
пленке участка черепа (рис. 6.3).
При выполнении касательных снимков патологический
очаг выводится в краеобразующее положение. Для этого голову
укладывают таким образом, чтобы исследуемый участок занял
вышестоящее положение. Этот участок помещают над центром
Рис. 6.3. Контактная рентгенограмма вдавленного перелома костей
свода черепа (объяснение в тексте).
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
171
кассеты. Пучок излучения направляют к нему по касательной
в центр кассеты и перпендикулярно к ее плоскости, что
позволяет получить профильное изображение поврежденного
участка (рис. 6.4).
Основным требованием к рентгенографии черепа является
четкое соблюдение правил укладки, что позволяет надежно
оценивать детали изображения, так как отклонение головы в ту
или иную сторону ведет к резким проекционным искажениям,
и детали изображения половин черепа становятся несопо-
ставимыми и не подлежат анализу.
При оценке рентгенограмм следует всегда помнить о том,
что в ряде случаев может встретиться своеобразная картина
строения черепа, обусловленная его особенностями, в част-
ности, наличием добавочных и шовных костей. Это может
быть неправильно трактовано как последствия травмы [Бу-
ров С.А., Резников Б.Д, 1975] (рис. 6.5).
Одной из добавочных костей черепа является поперечная
кость инков. Она представляет собой часть затылочной кости
Рис. 6.4. Касательная рентгенограмма вдавленного перелома костей
свода черепа (объяснение в тексте).
172
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 6.5. Схематическое изображе-
ние добавочных (1—3) и шовных
(4) костей черепа [по Бурову С.А.,
Резникову Б.Д., 1975].
и отделена от нее дополни-
тельным швом. В некоторых
случаях эта кость может сос-
тоять из двух-трех частей (лож-
ная кость инков). Другая до-
бавочная кость (надкрыльная)
располагается в области со-
единения лобной, височной и
основной костей.
Шовные кости представ-
ляют собой мелкие костные образования, расположенные, как
правило, в области стреловидного и ламбдовидного швов.
За линии перелома может быть также принят метопический
шов, особенно в тех случаях, когда остается его небольшая
часть. Например, метопический шов лобной кости, очень
редко — шов теменной кости, разделяющий ее на верхнюю и
нижнюю половины.
При дифференцировке дополнительных швов с линейными
переломами необходимо учитывать наличие краевой полосы
физиологического склероза в области швов.
Кроме указанных аномалий, на рентгенограммах черепа
могут быть обнаружены врожденные дефекты, известные в
литературе как «лакунарный» и «дырчатый» черепа. При «лаку-
нарном» черепе сохранена наружная костная пластинка, а
диплое и внутренняя костная пластинка отсутствуют. При
«дырчатом» черепе дефект проходит через все слои кости и
имеет неровные края. Такие дефекты могут быть различной
величины и формы, как правило, располагаются на теменных
костях вблизи стреловидного шва, реже — на других костях.
При дифференциальной диагностике этих дефектов с перело-
мами следует помнить, что для них характерны определенная
локализация и множественность.
При оценке рентгенологической картины черепа необ-
ходимо учитывать его сложный рельеф, так как сосудистые
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
173
борозды и черепные швы могут быть приняты за трещины и,
наоборот, последние могут быть расценены как нормальные
элементы строения черепа.
Рентгенологическими признаками трещин являются зигза-
гообразность просветления, его раздвоение, прозрачность, пря-
молинейность контуров и узость просвета [Буров С.А., Рез-
ников Б.Д., 1975].
Абсолютную диагностическую ценность имеют только пер-
вые два из перечисленных признаков.
Зигзагообразность трещины проявляется на рентгенограмме
полоской просветления, состоящей из отрезков прямых линий,
расположенных по отношению друг к другу под некоторым
углом. Иногда такая картина определяется на всем протя-
жении, и тогда на снимке видны отдельные прямые просвет-
ления, расположенные почти параллельно друг другу. Признак
зигзагообразное™ может иметь место как при сквозных, так и
при несквозных трещинах (рис. 6.6).
Раздвоение трещины наблюдается только при наличии
сквозных трещин. Иногда раздвоение прослеживается на зна-
чительном протяжении, иногда — на небольшом участке. Этот
признак проявляется в том случае, если центральный луч
направляется под некоторым углом к плоскости трещины. В
результате на снимке отображается повреждение как наруж-
ной, так внутренней костных пластинок. Если же направление
центрального луча совпадает с плоскостью трещины, то на
рентгенограмме она проявляется в виде одной линии просвет-
ления (рис. 6.7). Подобное раздвоение линии перелома на
костях лицевого скелета наиболее часто и хорошо проявляется
на переломах нижней челюсти (см. рис. 6.7).
Остальные перечисленные признаки имеют лишь от-
носительную диагностическую
ценность, так как их форми-
рование может быть обуслов-
лено своеобразием черепных
Рис. 6.6. «Зигзагообразность» про-
светления как признак перело-
ма костей свода черепа (указано
стрелками).
174
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 6.7. Схема образования «эффекта раздвоения» трещины (по
В.С. Майковой-Строгановой) в зависимости от направления централь-
ного луча (а—б) [цит. по Бурову С.А., Резникову Б.Д., 1975]. Перелом
костей свода черепа с «эффектом раздвоения» (в) и перелом тела
нижней челюсти в области угла слева с «эффектом раздвоения» (г)
(указано стрелками).
швов и сосудистого рисунка. Поэтому данные признаки долж-
ны расцениваться как последствия травмы только после прове-
дения дифференциальной диагностики с некоторыми нормаль-
ными особенностями рельефа черепа и, в первую очередь, с
просветлениями от сосудистых борозд (сосудистых, диплое-
тических каналов).
При дифференциальной диагностике трещины и просвет-
ления от сосудистого канала необходимо обращать внимание
на следующие признаки. Ширина диплоетических каналов
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
175
любой локализации всегда увеличивается по направлению к
основанию черепа (рис. 6.8, а). Если на рентгенограмме у
обнаруженного просветления наблюдается обратная картина,
то это свидетельствует о наличии перелома (рис. 6.8, б).
Поскольку на рентгенограммах боковой проекции в чешуе
затылочной кости проявляются просветления боковых ветвей
сосудистых каналов, которые всегда меньше ширины каналов
теменной кости, при обнаружении просветления большей ши-
рины (чем канал теменной кости) можно диагностировать
наличие перелома.
При подозрении на перелом чешуи лобной, височной и
затылочной костей следует ориентироваться на направление
линейного просветления и его локализацию: поперечное рас-
положение линейного просветления или его ориентация парал-
лельно ламбдовидному шву всегда указывает на имеющийся
перелом (рис. 6.9).
Рис. 6.8. Направление измене-
ния ширины просветления как
признак перелома костей свода
черепа.
а — увеличение ширины прос-
ветления к основанию черепа —
сосудистый канал; б — уве-
личение ширины просветления
к своду черепа — линейный пе-
релом.
176
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 6.9. Горизонтальное располо-
жение просветления как признак
линейного перелома костей свода
черепа.
Если на костях свода че-
репа образуется радиальное
растрескивание от места при-
ложения силы, на рентгено-
грамме его следует дифференцировать от звездчатых диплоети-
ческих каналов. При этом необходимо иметь в виду, что
звездчатые диплоетические каналы, в отличие от идентичных
переломов, имеют извилистые контуры (контуры краев прос-
ветления трещины всегда прямолинейны) и располагаются
симметрично на костях свода. Выявление одностороннего звез-
дчатого образования означает наличие перелома [Рубаше-
ва А.Е., 1967].
В случаях переломов теменной и затылочной костей у
детей до одного года из-за отсутствия в этих костях
диплоетических каналов линейное просветление на рентгеног-
рамме всегда трактуется как перелом.
В рентгенологической диагностике переломов костей чере-
па могут помочь косвенные признаки. К ним относятся затем-
нения придаточных полостей черепа в результате заполнения
их кровью и вытеснения воздуха. При переломах передней
черепной ямки такое затемнение может отмечаться в области
лобной, решетчатой и гайморовой пазух. Переломы средней
черепной ямки сопровождаются кровоизлияниями в основную,
решетчатую и гайморову пазухи. Изменение воздушности ука-
занных полостей при подозрении на перелом следует диффе-
ренцировать с воспалительными процессами.
Косвенным признаком перелома височной кости является
затемнение ячеек сосцевидного отростка из-за кровоизлияния
в них. Подобное затемнение может быть и следствием вос-
палительного процесса. Дифференцирующим признаком явля-
ется различная степень затемнения при кровоизлияниях и
одинаковая — при воспалении.
Крайне редким признаком перелома костей черепа может
служить пневмоцеле, т.е. проникновение воздуха в полость
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
177
черепа. На рентгенограмме обнаруживается просветление оваль-
ной или округлой формы. Этот признак может выявляться не
сразу, а спустя 1—3 недели после травмы.
Дополнительным методом рентгенологического исследо-
вания черепа является томография (послойная рентгенография).
С помощью этого метода хорошо выявляются трещины осно-
вания черепа, которые при обычном рентгенологическом ис-
следовании не обнаруживаются.
Для иллюстрации возможности определения на рентгеног-
раммах вида и механизмов образования переломов костей
черепа приводим следующие наблюдения.
Наблюдение 1. Больной Ф., 36 лет, получил удар
по голове твердым тупым предметом. Рентгенограмма черепа
в боковой проекции. Отмечается линейный перелом теменной
кости протяженностью около 10 см. На отдельных участках
обнаруживается «эффект раздвоения». В верхней части перело-
ма ширина просветления больше, чем в нижней. В нижней
части перелом заканчивается небольшим раздвоением в виде
«усиков». Таким образом, перелом имеет направление сзади
наперед и сверху вниз (рис. 6.10).
Описанные морфологические особенности линейного пере-
лома свидетельствуют о том, что он возник от удара твердым
тупым предметом с широкой поверхностью соударения по
голове, в область теменной кости сзади и сверху.
Наблюдение 2. Больной К., 40 лет, был сбит ав-
тобусом, без сознания доставлен в больницу. Рентгенограмма
костей черепа в левой боковой проекции. Отмечается почти
горизонтальный линейный перелом левой теменной кости. В
задней ее части перелом располагается на уровне ламбдовидного
Рис. 6.10. Рентгенограмма костей
свода черепа, боковая проекция.
Больной Ф., 36 лет. Линейный пе-
релом кости.
178
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
шва с «эффектом раздвоения», затем дугообразно поднимается
кверху и поворачивает кпереди. В месте «поворота» также
имеется «эффект раздвоения». В конечной части перелом разд-
ваивается, его общая протяженность около 7 см. Второй
перелом располагается на чешуе лобной кости, в 1 см от
верхнего края лобной пазухи. В толще компактного вещества
перелом имеет косовертикальное направление: нижний край
пологий, верхний — скошенный с истончением к свободному
краю. Перелом с чешуи лобной кости переходит в переднюю
черепную ямку (рис. 6.11).
Исходя из локализации и морфологических особенностей
переломов с учетом условий травмы, можно сделать вывод, что
пострадавший вначале получил удар выступающей частью дви-
жущегося автобуса в лобную область с последующим падением
и ударом областью выше затылочного бугра.
Наблюдение 3. Больной К., 41 года, получил удар
твердым предметом (кирпичом) в лобную область Рентгенограм-
ма костей черепа в боковой проекции. Определяется осколь-
чатый перелом передней стенки лобной кости с осколком
неправильной треугольной формы. От этого перелома отходят
две трещины: нижняя распространяется по верхней глазничной
стенке на 1.5—2 см, вторая — на чешую лобной кости. Кроме
того, в субарахноидальном пространстве в этой области,
отмечается наличие воздуха (рис. 6.12).
Наличие ограниченного оскольчатого перелома может слу-
жить доказательством действия на лобную область твердого
тупого предмета, а пневмоцеле — открытого перелома.
Наблюдение 4. Больной С., 32 лет, во время дра-
ки получил удар в лицо, после чего упал и ударился головой об
Рис. 6.11. Рентгенограмма костей
черепа, левая боковая проекция.
Больной К., 40 лет. Линейный пе-
релом левой теменной кости, пере-
лом чешуи лобной кости с распро-
странением в переднюю черепную
ямку.
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
179
Рис. 6.12. Рентгенограмма ко-
стей черепа, боковая проекция.
Больной К., 41 год. Осколь-
чатый перелом лобной кости,
пневмоцеле.
асфальт. Рентгенограмма
костей черепа в правой бо-
ковой проекции. Имеется
отрыв альвеолярного отрост-
ка верхней челюсти в перед-
нем отделе с неровными
краями. Второй перелом
располагается в задней час-
ти теменной области в ви-
де небольшого вдавления на-
ружной компактной плас-
тинки и отслоения на этом
уровне — внутренней. На
уровне нижнего края пере-
лома отмечается расхожде-
ние правой ветви ламбдовидного шва (рис, 6.13),
Анализ локализации и свойств переломов позволяет го-
ворить о том, что пострадавший первоначально получил силь-
ный удар в область верхней челюсти спереди, приведший к
запрокидыванию головы, падению и удару о широкую жесткую
Рис. 6.13. Рентгенограмма костей
черепа, правая боковая проекция.
Больной С., 32 года. Отрыв альвео-
лярного отростка верхней челюсти,
вдавленный перелом теменной кос-
ти и расхождение правой ветви
ламбдовидного шва (повреждения
указаны стрелками).
ISO
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
поверхность задней частью теменной области со смещением
точки контакта несколько вправо.
Наблюдение 5. Больной Ш., 54 лет, получил удар по
голове молотком. Рентгенограмма костей черепа в прямой
задней проекции. На левой теменной кости, рядом со стре-
ловидным швом, отмечается вдавленный перелом со смеще-нием
осколка внутрь на глубину до 1 см. Края осколка неровные. На
чешуе затылочной кости слева определяется линейный перелом,
длиной около 2 см, почти в горизонтальном направлении, в
проекции ламбдовидного шва. Кроме того, имеется консоли-
дированный перелом правой теменной кости. Края перелома
закруглены (рис. 6.14).
Локализация и морфологические особенности переломов
свидетельствуют о том, что вдавленный перелом возник от
удара твердым предметом с ограниченной поверхностью (воз-
можно, молотком), линейный перелом чешуи затылочной кос-
ти — при падении и ударе о твердую поверхность. Определить
давность консолидированного перелома не представляется воз-
можным.
Наблюдение 6. Больной Ч., 49 лет, получил удар
в область подбородка слева. Рентгенограмма нижней челюсти
в прямой проекции. Отмечается оскольчатый перелом тела
нижней челюсти, в средней части. Осколок неправильной тре-
угольной формы, с вершиной, обращенной кверху, длиной по
основанию 5.5 см. Края перелома справа по нижнепередней
поверхности ровные и прямоугольные (зона разрыва кости),
слева — край осколка остроугольный. Соответствующий край
Рис. 6.14. Рентгенограмма кос-
тей черепа, прямая задняя про-
екция. Больной Ш., 54 года.
Вдавленный перелом левой те-
менной кости, линейный пере-
лом чешуи затылочной кости
слева, консолидированный вдав-
ленный перелом правой темен-
ной кости.
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
181
Рис. 6.15. Рентгенограмма ниж-
ней челюсти, прямая проекция.
Больной Ч., 49 лет. Оскольчатый
перелом тела нижней челюсти.
перелома на теле скошенный.
Здесь же располагается не-
большой костный осколок так-
же неправильной треугольной
формы длиной до 0.6 см, с
вершиной, обращенной кверху
(зона долома) (рис. 6.15).
Учитывая локализацию, ха-
рактер и морфологические осо-
бенности перелома, можно го-
ворить о том, что он возник
от резкого удара твердым ту-
пым предметом в левую часть
подбородка в направлении спе-
реди назад, снизу вверх и слева направо при сомкнутых
челюстях.
Наблюдение 7. Больной 3., 45 лет, был избит.
Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Отмеча-
ется двойной перелом. В области угла нижней челюсти слева
косопоперечный перелом, располагающийся на 1.5 см вверх от
гониона. На наружнозадней поверхности края перелома не
отвесные: верхний — остроугольный, нижний — скошенный с
мелкими костными осколками вблизи (зона долома). Второй
перелом располагается на уровне 2—3-го зубов справа. Перелом
поперечный. На передненижней поверхности края перелома пря-
моугольные и ровные (зона разрыва) (рис. 6.16).
Локализация и морфологические свойства переломов сви-
детельствуют о том, что перелом в области угла нижней
челюсти слева является локальным и возник от удара твердым
предметом в направлении справа налево и несколько снизу
вверх. Перелом тела нижней челюсти справа конструкционный
и образовался от последующего сгибания нижней челюсти.
182
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 6.16. Рентгенограмма ниж-
ней челюсти, прямая проекция.
Больной 3., 45 лет. Двойной пе-
релом тела нижней челюсти.
Рис. 6.17. Рентгенограмма нижней
челюсти, прямая проекция. Боль-
ной Ф., 22 года. Поперечный пере-
лом нижней челюсти слева.
Подобные двойные переломы обычно формируются при сомк-
нутых челюстях.
Наблюдение 8. Больной Ф., 22 лет, получил удар
кулаком в область нижней челюсти слева. Рентгенограмма
нижней челюсти в прямой проекции. Имеется поперечный пере-
лом нижней челюсти слева, на уровне 7—8-го зубов. На
наружнонижней поверхности края не прямоугольные, здесь рас-
полагается небольшой костный осколок (зона долома). В средней
части перелома отмечается «эффект раздвоения». В верхней
части края перелома ровные (зона разрыва) (рис. 6.17).
Морфологические особенности перелома свидетельствуют
о том, что он является локальным и возник от удара твердым
тупым предметом.
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
183
Рис. 6.18. Рентгенограммы костей
носа, правая и левая боковые про-
екции. Больной Г., 24 года. Много-
оскольчатый перелом костей носа.
Наблюдение 9. Боль-
ной Г., 24 лет, во время дра-
ки получил удар в нос. Рентге-
нограммы костей носа, правая
и левая боковые проекции. Име-
ется многооскольчатый пере-
лом костей носа, переходящий на прилежащую часть верхней
челюсти, с трещинами продольной и поперечной ориентации. В
концевой части носовых костей отмечается костный осколок,
смещенный вниз на толщину кости. В верхней части носовых
костей поперечный перелом без смещения отломков. Края пере-
лома на передней поверхности ровные и прямоугольные (зона
разрыва) (рис. 6.18).
Данный многооскольчатый перелом костей носа возник от
удара твердым предметом в среднюю и нижнюю части носа.
Контрольные вопросы
1. В каких зонах краниограммы более четко отобража-
ются переломы?
2. Какие рентгенологические признаки абсолютно досто-
верно свидетельствуют о наличии переломов костей черепа?
3. Как дифференцировать на рентгенограмме просвет-
ление от перелома и сосудистого канала?
4. Почему линейные просветления на рентгенограммах
костей черепа у детей до 1 года всегда трактуются как
переломы ?
5. С какими аномалиями развития костей свода черепа
необходимо дифференцировать переломы при исследовании
рентгеног рамм ?
6. Что обусловливает образование «эффекта раздвоения»
перелома на рентгенограмме?
184
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Практические рекомендации
по особенностям исследования
переломов черепа
Для исследования костей лицевого скелета существуют
разные методы вскрытия мягких тканей лица и шеи, из
которых наиболее распространенным является метод
И.И. Медведева (цит. [по Солохину А.А., Солохину Ю.А., 1997]).
Автор предлагает концы основного разреза на голове
продолжать вниз, проводя разрезы за ушными раковинами, по
боковым поверхностям шеи до акромиальных отростков лопа-
ток с обеих сторон. Их концы соединяют воротникообразным
разрезом в верхнем отделе грудной клетки (рис. 6.19).
Образовавшийся большой трапециевидный кожный лоскут
отсепаровывают вместе с подкожной жировой клетчаткой вверх
и к срединной линии до нижнего края нижней челюсти. Далее
отделяют кожу и мышцы позади ушных раковин, стремясь
пересечь ткани, образующие слуховой проход, как можно
ближе к кости.
Обнажают околоушные железы, верхнюю и нижнюю че-
люсти, скуловые дуги. Разрезают слизистую оболочку губ с
обеих сторон и пересекают хрящевую перегородку носа.
Затем отделяют передний кожный лоскут головы книзу,
выделяют глазные яблоки, сохраняя их связь с веками. Кожу
лица необходимо отделять очень аккуратно, чтобы исключить
ее повреждения.
После отделения мягких тканей обеспечивается свободный
доступ для исследования костей носа, скуловых дуг, верхней и
нижней челюстей, зубов, полости и дна рта.
А.А. Солохин [1997] предлагает модифицированный ва-
риант метода И.И. Медведева. Основной разрез на голове
продолжается вниз только с одной стороны, идет за ушной
Рис. 6.19. Разрезы мягких по-
кровов головы и шеи для досту-
па к костям лицевого и мозгово-
го черепа по Медведеву И.И. [по
Солохину А.А., Солохину Ю.А.,
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
185
раковиной и переходит на заднебоковую поверхность шеи до
акромиального отростка, где соединяется с дугообразным раз-
резом на груди (рис. 6.20).
От места соединения этих разрезов отделяют кожно-мы-
шечный лоскут вверх и к срединной линии. Дойдя до нее,
переходят на противоположную сторону. Одновременно с кож-
ным лоскутом на шее отделяют мягкие ткани на лице, исполь-
зуя метод И.И. Медведева. В результате образуется обширный
кожно-мышечный лоскут, фиксированный на одной из задне-
боковых поверхностей шеи.
Важной частью исследования переломов костей черепа
является изъятие и приготовление костных препаратов для
последующего их изучения. После вскрытия головы и выде-
ления мозга следует тщательно отделить твердую мозговую
оболочку. Необходимо учитывать, что при различных видах
инерционной травмы (падение навзничь с предшествующим
ускорением, удар сзади широким предметом, удар в область
переносья) в передней черепной ямке возможно обнаружение
волосовидных трещин. Поэтому отделение здесь твердой моз-
говой оболочки надо проводить острым путем (с использо-
ванием скальпеля, пинцета, сосудистых изогнутых ножниц).
Часто такие трещины сразу по отделении твердой мозговой
оболочки не выявляются. Поэтому нужно провести повторный
осмотр костей основания черепа через 30—60 мин после их
подсыхания и «обескровливания».
На месте следует указать точную локализацию переломов
(трещин), направление относительно основных плоскостей,
дать общее описание перелома (форма, количество фрагмен-
тов, расположение осколков, наличие дефектов, степень погру-
жения фрагментов снаружи и изнутри), распространение тре-
щин на основание черепа. При локализации трещин в пе-
редней и средней черепных ямках надо проверить подвижность
Рис. 6.20. Разрезы мягких покро-
вов головы и шеи для доступа к
костям лицевого и мозгового че-
репа по Солохину А.А. [Соло-
хин А.А., Солохин Ю.А., 1997].
7 Заказ N0 294
186
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
основания, вскрыть придаточные пазухи и среднее ухо (при
необходимости). Наличие подвижности костей передней и
средней черепных ямок свидетельствует о наличии переломов
костей лицевого скелета (даже при отсутствии подвижности
костей лицевого отдела), так как тот и другой отделы состоят
из одних и тех же костей, кроме скуловой. После такого
описания составляют общую схему разрушений свода и осно-
вания черепа.
Поскольку детальное описание морфологических свойств
краев переломов, их изломов возможно только на приготовлен-
ных препаратах, второй этап включает изъятие сломанных
костей, их мацерацию и реконструкцию.
В случаях изолированных переломов костей свода черепа
его следует изымать полностью. При распространении пере-
ломов на основание черепа в среднюю и заднюю черепные
ямки необходимо изъять и эти отделы. Для этого после
проведения основного секционного распила на уровне височ-
ных ямок проводят дополнительный распил в направлении
основания дуг скуловых костей по бокам и в направлении
переднего отдела основной кости (плоскость распила должна
быть ориентирована в направлении сверху вниз и несколько
спереди назад). Выделение костей средней и задней черепных
ямок заканчивают со стороны задней поверхности шеи с
расчленением атланто-окципитального сустава (рис. 6.21). Для
фиксации головы к позвоночнику в спинномозговой канал
вставляют деревянный стержень с просверленным отверстием.
Через него проводят гибкую проволоку, свободные концы
которой привязывают к оставшимся костям основания черепа.
В случаях подозрения на переломы костей лицевого скеле-
та их исследование следует начинать до выделения костей
основания черепа.
Согласно действующим «Правилам судебно-медицинской
экспертизы трупа», после извлечения костей необходимо про-
вести моделирование изъятых отделов. При изъятии костей
свода и основания черепа моделирование может быть проведе-
но с помощью гипсовых бинтов. Их по обычной методике
гипсования накладывают на шаблон черепа. После затверде-
вания снимают, закрывают изъятый участок костей-, излишки
срезая ножницами. Вместо гипсовых бинтов могут быть ис-
ГЛ 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
187
Рис. 6.21. Схема основного и
дополнительного распилов ко-
стей черепа.
а — основной секционный
распил; б — дополнительный
распил (вид сбоку); в — до-
полнительный распил (вид
сверху) (объяснение в тексте).
в
пользованы быстро отвердевающие пластмассы, применяемые
в стоматологической практике. При отсутствии возможности
использования указанных способов моделирования дефект
можно заполнить туго скатанной ветошью.
Моделирование изъятых костей лицевого скелета проводят
или быстро твердеющими массами или туго скатанной ве-
тошью.
Для дальнейшего исследования изъятые кости мацерируют
в проточной холодной воде в течение суток с последующим
отделением мягких тканей и надкостницы. После мацерации
обязательно обезжиривание костей с использованием любых
обезжиривающих жидкостей в течение 2—4 ч.
Реконструкцию изъятых костей проводят сразу после обез-
жиривания без предварительного высушивания (предваритель-
188
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ное высушивание обычно приводит к необратимой дефор-
мации фрагментов и невозможности их правильного сопос-
тавления). Для фиксации фрагментов между собой используют
металлические скобки или тонкую медную проволоку, про-
сверливая отверстия на расстоянии 0.3—0.5 см от краев пере-
ломов. Для облегчения последующего описания и анализа
костные фрагменты реконструированного отдела нужно прону-
меровать.
Экспертная оценка
механизмов переломов костей черепа
Оценка переломов костей лицевого скелета. Для установления
механизма образования переломов костей лицевого черепа в
каждом конкретном случае травмы требуется детальное и
непосредственное исследование лицевого скелета, максималь-
но точное установление всех имеющихся переломов, опреде-
ление структурно-морфологических свойств повреждений на
протяжении всего перелома. При этом должны быть учтены и
индивидуально-анатомические особенности строения лицевого
скелета, так как, в зависимости от формы, при одинаковых
условиях внешнего воздействия могут формироваться раз-
личные по характеру повреждения и, наоборот, аналогичные
по локализации переломы встречаются при неодинаковых ме-
ханизмах травмы.
Общая форма строения скелета лица может быть оценена
при помощи некоторых линейных размеров и их соотношений
(указателей). К числу последних относятся верхнелицевой и
общий лицевой указатели, которые наиболее точно харак-
теризуют форму строения лица и находятся в тесной корре-
ляционной зависимости от многих размеров скелета лица.
Верхнелицевой указатель (ВЛУ) представляет собой отно-
шение верхней высоты лица (расстояние между носолобным
швом и самой нижней точкой альвеолярного отростка верхней
челюсти в сагиттальной плоскости) к скуловому диаметру
(наибольшее расстояние между наружными поверхностями
скуловых дуг), выраженное в процентах:
ВЛУ — веРхняя высота -лица х |QQ
скуловой диаметр
В зависимости от величины верхнелицевого указателя по
форме выделяют следующие варианты строения лица: эврион,
ГЛ 6 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
189
иди эуриен (широкий), ВЛУ — до 49.9; мезон, или мезен
(средний), ВЛУ — от 50.0 до 54.9; лептон, или лептен (узкий),
₽ЛУ — 55.0 и более.
Общий лицевой указатель (ОЛУ) определяется по отно-
шению полной высоты лица (расстояние от носолобного шва
до самой нижней точки нижней челюсти в сагиттальной
плоскости) к скуловому диаметру, выраженное в процентах:
Qjjy _ полная высота лица у jqq
скуловой диаметр
Соответственно по этому указателю выделяют: эурипрозоп
ОЛУ — до 84.9; мезопрозоп ОЛУ — от 85,0 до 89-9; лепгопро-
зоп ОЛУ — 90.0 и более.
Измерение общей высоты лица и вычисление ОЛУ целесооб-
разно в случаях значительных разрушений верхней челюсти. В
остальных случаях можно ограничиться лишь определением ВЛУ.
Степень выступания лицевого скелета кпереди в вертикаль-
ной плоскости можно определять углом вертикальной про-
филировки лица. Она представляет собой угол наклона линий
назион — простион к франкфуртской плоскости. В зави-
симости от величины этого угла принято различать: прогнатное
лицо — до 79.9°; мезогнатное — 80.0—84.9; ортогнатное —
85.0° и более.
Учитывая, что на трупе этот угол практически невозможно
измерить, для оценки степени прогнатизма следует воспользо-
ваться указателем выступания лица (УВЛ), представляющим
собой отношение длины основания лица к длине основания
черепа (указатель Флоуэра):
УВД _ длина основания лица х jqq
длина основания черепа
Длина основания лица измеряется от самой передней
точки переднего края большого отверстия затылочной кости
(эндобазион) до самой передней точки альвеолярного отростка
верхней челюсти (простион). Длина основания черепа пред-
ставляет собой расстояние от эндобазиона до назиона —
средней точки носолобного шва. Определение этих линейных
размеров возможно лишь на черепах со спиленным сводом, что
дает хороший доступ к указанным точкам.
190
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Чем больше величина этого указателя, тем более выражен
прогнатизм лица. Принято считать, что ортогнатным оно
является при указателе ниже 98.0, а прогнатным — при
указателе выше 103.0.
Приведенные антропологические характеристики лицевого
скелета хорошо известны в судебно-медицинской остеологии,
и дополнительные сведения по данному вопросу могут быть
почерпнуты из работ В.И. Добряка [I960], В.И. Пашковой
[1963].
Выполнение метрических исследований лицевого скелета
возможно при использовании несложных инструментов типа
толстотного или скользящего циркуля, либо прибора для
биометрии конструкции В.С. Семенникова и Ж.Д. Мищенко
[1972].
Оценка переломов костей свода черепа. Судебно-
меди-цинское исследование переломов костей свода черепа
для ус- тановления механизма и условий их образования
требует подробного макро- и микроскопического изучения и
фиксации их морфологических свойств, анализа и оценки
всего комплекса выявленных признаков, отображающих трае-
ктории распрост-ранения переломов и трещин, типы их со-
единения, направ-ление плоскостей изломов и их рельеф,
особенности краев и т.д.
Фиксация признаков костных повреждений при множест-
венных переломах в виде словесного описания достаточно
трудоемка и, как правило, не передает всех необходимых для
диагностики морфологических свойств, а также не позволяет
провести их качественную диагностическую оценку.
Поэтому целесообразно словесное описание дополнить со-
ставлением графических схем переломов, отображающих их
основные свойства и разработанных В.О. Плаксиным и
С.С. Абрамовым [1989].
Методика графического отображения переломов на схемах
включает в себя следующие этапы:
1. На наружную поверхность смонтированного (рестав-
рированного) препарата черепа накладывают прозрачную плен-
ку (полиэтилен, медицинская пленка) и плотно обтягивают
места повреждений. Шариковой ручкой по пленке прорисовы-
вают видимые сквозь нее контуры линий переломов, трещин,
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
191
костных дефектов, швов черепа и линии секционных распилов.
При наличии повреждений обеих половин свода (правая,
левая) удобнее перекопировать на пленку переломы каждой
половины отдельно, прорисовывая сначала швы черепа, а
затем траектории переломов. На пленку также переносят нуме-
рацию костных фрагментов.
При накладывании пленки надо избегать появления скла-
док, а саму пленку, после обтягивания свода черепа, необ-
ходимо фиксировать скрепками по краям секционных рас-
пилов.
2. Пленку с нанесенными контурами повреждений снима-
ют с черепа и в расправленном виде укладывают на экран
негатоскопа или на стол установки «УЛАРУС». Затем на
пленку укладывают лист плотной белой бумаги и простым
карандашом переносят на него видимые на просвет контуры
повреждений и швов черепа. При расположении повреждений
на обеих половинах свода сначала прорисовывают контуры
стреловидного шва по прямой линии, к ним дорисовывают
контуры венечного и затылочного швов. После этого перено-
сят на бумагу контуры повреждений и нумерацию фрагментов.
При этом обычно возникают трудности, связанные с некото-
рыми искажениями подлинных размеров и формы контуров,
неизбежные при их развертке со сферической на ровную
поверхность. Такие искажения допустимы, так как полученное
изображение несет функции не точной копии, а «принци-
пиальной» схемы повреждений.
3. Лист бумаги с карандашным развернутым изображением
макроскопически различимых признаков повреждений перено-
сят на рабочее место для проведения непосредственной микро-
скопии объектов исследования. Здесь свойства переломов на
препарате изучают с помощью оптических приборов (биноку-
лярная лупа, микроскопы типа «МБС»). Для изучения трещин,
когда возникает необходимость исследовать морфологические
свойства изломов для определения видов деформации, участву-
ющих в ее образовании (трещина от разрыва, прогиба или от
«выпучивания»), возможно использовать прием «раскрытие
трещины»: к окончанию трещины под прямым или острым
углом делают пропил кости лобзиком или листовой пилой.
После этого трещину «раскрывают» руками. По мере изучения
192
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
повреждений на препарате наружной поверхности свода ли-
нии, выполненные на схеме карандашом, обводят черной
тушью или черной пастой шариковой ручки (обозначение
линий переломов и трещин со стороны наружной костной
пластинки — см. рис. 6.22), дорисовывая при этом неотмечен-
ные карандашом изгибы контуров и дополняя схему линиями
невидимых простым глазом трещин. Затем при изучении внут-
ренней поверхности свода зеленой тушью или пастой на этой
же схеме аналогичным образом прорисовывают контуры пере-
ломов и трещин со стороны внутренней костной пластинки, но
только те, которые проекционно не совпадают с контурами
повреждений наружной костной пластинки (при неотвесных
стенках сквозного перелома, трещинах только внутренней кос-
тной пластинки). При необходимости, для выяснения направ-
ления плоскостей изломов и их рельефа, препарат черепа
следует частично демонтировать.
4. Выявляемые при стереомикроскопическом исследовании
участки краевых дефектов (выкрашивание, сколы, отщепы,
смятие костной ткани, краевую «завальцованность», отщеп-
ление компактных пластинок с обнажением диплое) в соот-
ветствии с их локализацией наносят на схему в виде условных
обозначений цветной тушью или пастой (рис. 6.22). Необ-
ходимо обратить внимание на то, что для получения достаточ-
но тонких линий нужно пользоваться тонко рисующими пи-
шущими устройствами (фломастеры, капиллярные и шари-
ковые ручки).
Полученная таким образом топограмма повреждений свода
черепа, дополненная макрофотоснимками, несет достаточно
полную для оценки переломов информацию о макро- и мик-
ропризнаках. Поэтому составление такой схемы-топограммы
позволяет значительно сократить объем описания повреж-
дений.
При визуальной оценке и непосредственной микроскопии
переломов по морфологическим свойствам устанавливают зоны
сжатия, растяжения, сдвига (виды деформаций, формирую-
щие конкретный участок перелома), определяют направление
распространения трещин. Выявленные деформаций также на-
носят на топограм.му: стрелки красного цвета (растяжение и
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
193
1. Сквозная трещина (перелом) на НКП - обознача- ется черным цветом, на В КП - зеленым 41 "Завал ьцованность" края дырчатого пе-* релома - красный цвет
2. Окончание сквозно- го перелома трещи- ной НКП (черным цветом) или ВКП (зеленым цветом) 9. Деформация (вдавле- ние) НКП без види- мого нарушения це- лости, погруженные участки кости вдав- ленного перелома - желтая штриховка
3. Трещины НКП- черным цветом, трещина ВКП - зе- леный цвет ю. Шов свода черепа - желтый цвет
Дефекты по краю перелома (скол, вы- крашивание). Крас- ной штриховкой на НКП, зеленой-на ВКП Секционный рас- пил -черный цвет
Обнажение губчато- го вещества при отс- лойке НКП (черный цвет) или ВКП (зе- леный цвет) 12. Векторы сил сжатия и растяжения на НКП - красный цвет, на ВКП - зе- леный цвет
6. Краевой "отщеп" на НКП - красный цвет, на ВКП - зеленый цвет 13. Векторы сил про- дольного сдвига и указатели направле- ния распростране- ния переломов— 1 стрелки синего цве- та
Сквозной костный дефект - черный цвет 14. Векторы сил попе- речного сдвига - обозначаются синим цветом
Рис. 6.22. Условные обозначения признаков переломов на схемах-то-
пограммах при векторографическом анализе.
194
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
сжатие — снаружи), зеленого цвета (растяжение и сжатие —
изнутри), синего цвета — сдвиговые деформации (рис. 6.22).
Таким образом проводят векгорографический анализ пере-
ломов, позволяющий определить вид деформации в каждом
участке повреждений и тип перелома (локальный, локально-
конструкционный и конструкционный), выявить места прило-
жения и направление травмирующих сил, установить последо-
вательность образования повреждений.
Для унификации применения методики при выполнении
топограммы векгорографического анализа необходимо соблю-
дать следующие требования:
1. К схемам прилагать таблицу расшифровки условных
обозначений, строго соблюдая оговоренные правила кодировки
признаков.
2. Исполнять схемы аккуратно, располагая графические
изображения на листах стандартной бумаги (А4), соблюдая
поля и оставляя места для необходимого реквизита таблицы.
3. Особое внимание уделять обозначениям сквозных пере-
ломов и трещин одного из компактных слоев для того, чтобы
тонкие и жирные линии трещин и переломов по своей ширине
четко различались на схемах.
4. Выполнять графические схемы переломов к каждому
экземпляру экспертного документа, ссылаться на них и на
фототаблицы в тексте описания повреждений как на основной
материал, отображающий их свойства.
5. При наличии двух и более зон контакта обозначать их
эпицентры на топограмме порядковыми номерами в соот-
ветствии с установленной последовательностью разрушений, а
отдельные элементы каждого следа-контакта (радиальные,
циркулярные и другие линии локальной, локально-конструк-
ционной и конструкционной зон) обозначать по правилам
сквозной рубрикации (например, 1.1, 1.2, ... 2.1, 2.2,...).
Приложение
Дифференциально-диагностические
таблицы
Таблица 1
Судебно-медицинская оценка переломов лицевого скелета при травме лица тупыми предметами по Ж.Д. Мищенко [1971]
Условия травмы Механогенсз перелома Локализация перелома Характер и особенности перелома
1 2 3 4
Сдавление между тупыми предметами
1. Сдавление в перед- незаднем направлении на уровне переднего отдела альвеолярного края верх- ней челюсти Смещение нижнего от- дела нижней челюсти кза- ди, растяжение костной ткани на лицевой и сжа- тие — на подвисочной по- верхностях верхней че- люсти Перелом верхней че- люсти в нижнем или сред- нем отделе Отрыв верхней челюсти. Перелом проходит от края грушевидного отверстия по лицевой и под- височной поверхностям и достигает крыловидных отростков, обходя снизу скуловые кости У эврионов • траектория перелома распространяется в ниж- нем отделе челюсти, проходит непосредственно над альвеолярным отростком У лептонов • расположение траектории перелома высокое, на- чинается от среднего или верхнего отдела гру- шевидного отверстия с возможным распростра- нением на нижнеглазничные стенки
2. Сдавление в перед- незаднем направлении на уровне переносья Смещение в переднезад- нем направлении, прогиб лобных отростков верхней челюсти, сдавление внут- ренних глазничных сте- нок, возможно уплоще- ние сводов глазниц Переломы костей носа, лобных отростков верхней челюсти, верхневнутренних глазничных стенок, решет- чатых лабиринтов и но- совой перегородки Продольные разъединения носовых костей, пе- реломы оснований лобных отростков верхней че- люсти, смятие внутренних глазничных стенок, от- рыв носовой перегородки в верхнем отделе У эврионов • повреждение верхних глазничных стенок в виде поперечных трещин от растяжения У лептонов • преобладание переломов костей, образующих полость носа; низкое расположение траектории перелома на лобных отростках верхней челюсти
ПРИЛОЖЕНИЕ 197
1
1
3
3 Сдавление в боковом
направлении на уровне
скуловых областей
Смещение скуловых кос-
тей в медиальном направ-
лении, прогиб скуловых дуг
в среднем отделе
Двусторонние переломы
скуловых костей, скуловых
дуг и верхней челюсти
4 Сдавление в диаго-
нальном направлении на
уровне скуловой области
Смещение скуловой кос-
ти кнутри и кзади, увели-
чение выпуклости скуло-
вой дуги, уплощение ли-
цевой поверхности верх-
ней челюсти противопо-
ложной стороны
Локализация, аналогич-
ная п 3, но максималь-
ные повреждения на сто-
роне приложения силы на
скуловую кость
Продолжение табл 1
4
Переломы скуловых костей по типу отрывов,
траектории переломов распространяются вблизи
соединений их с прилежащими костями На ску-
ловых дугах переломы «прямые» с локализацией
признаков сжатия на наружных поверхностях
У эврионов
• на лицевой поверхности траектория перелома
проходит у основания скуловой кости, степень
повреждения верхней челюсти выражена незна
чительно
У лептонов
• перелом захватывает средний отдел верхней
челюсти, траектория перелома с орбитальной и
подвисочной поверхностей достигает грушевид-
ного отверстия, что обусловливает полное отде-
ление нижней части верхней челюсти
На стороне воздействия перелом по типу пол-
ного отделения скуловой кости от прилежащих
костей По лицевой поверхности перелом про-
ходит в виде ровной вертикальной линии, либо
двух линий, достигающих грушевидного отвер-
стия На противоположной стороне перелом на
орбитальной и лицевой поверхностях верхней че-
люсти в виде трещин от растяжения, участки
оскольчатого повреждения подвисочной поверх-
ности Повреждения скуловых дуг с обеих сторон
в виде «непрямых» поперечных переломов с приз-
наками растяжения на наружных поверхностях
198 ПРИЛОЖЕНИЕ
5 Сдавление в боковом
направлении на уровне
углов нижней челюсти
6 Сдавление в диаго-
нальном направлении на
уровне угла (на одной
стороне) и тела (на дру-
гой стороне) нижней че-
люсти
7 Сдавление в перед-
незаднем направлении на
уровне подбородка (вдоль
оси нижней челюсти)
8 Удар в передний от-
дел альвеолярного края
верхней челюсти в пе-
реднезаднем направлении
Резкое увеличение кри-
визны нижней челюсти на
протяжении ее тела и раз-
гибание в области углов,
ветвей и суставных от-
ростков
Увеличение кривизны
дуги тела челюсти, раз-
гибание углов, ветвей и
суставных отростков пре-
имущественно на стороне
воздействия на область
угла
Увеличение кривизны
тела нижней челюсти в
задних отделах и резкое
уменьшение кривизны —
в переднем Смещение вет-
вей и оснований сустав-
ных отростков кнаружи
при фиксированных сус-
тавных головках
Смещение альвеолярно-
го отростка верхней че-
люсти кзади и книзу, рас-
тяжение костной ткани на
лицевой и сжатие — на
подвисочной поверхнос-
тях верхней челюсти, сме-
щение носовой перегородки
Переломы тела, углов
или суставных отростков
Перелом тела челюсти
на уровне 2—4-го зубов
справа или слева, перелом
основания суставного от-
ростка или ветви — на
стороне действия на об-
ласть угла
Переломы тела нижней
челюсти на уровне 1—2-го
зубов, суставного отростка
(отростков) в области ос-
нования
Удар тупым предметом
Двойной или тройной перелом нижней челюс-
ти сгибательный перелом тела на уровне 2—4-го
зубов, разгибательный перелом угла или сустав-
ного отростка с одной или двух сторон Мор-
фологические признаки сжатия и растяжения по
краям переломов выражены нерезко, но хорошо
выявляются при непосредственной микроскопии
Двусторонний перелом нижней челюсти «не-
прямой» сгибательный перелом тела челюсти,
«непрямой» разгибательный перелом ветви или
основания суставного отростка Морфологические
признаки сжатия и растяжения по краям
переломов выражены нерезко, но хорошо
выявляются при непосредственной микроскопии
Двойной или тройной перелом нижней челюс-
ти «прямой» разгибательный перелом тела в мен-
тальной области, сочетающийся со сгибательным
«непрямым» переломом основания суставного от-
ростка с одной или двух сторон Морфологические
признаки сжатия и растяжения по краям перело-
мов выражены нерезко, но хорошо выявляются
при непосредственной микроскопии
Надальвеолярный попе-
речный перелом верхней
челюсти, прямые и отда-
ленные повреждения аль-
веолярного отростка, от-
рыв носовой перегородки в
нижнем или среднем отделе
Перелом располагается выше уровня альвеоляр-
ного отростка и ниже скуловых костей, идет от
края грушевидного отверстия до крыловидных от-
ростков основной кости Отрывы края альвеоляр-
ного отростка в зоне воздействия, вертикальные
переломы — в сагиттальной плоскости и в боко-
вых отделах, идущие вниз от основной линии
перелома
ПРИЛОЖЕНИЕ 199
1
2
3
9. Удар в область пере-
носья в переднезаднем на-
правлении
Изгиб и смещение но-
совых костей, носовой пе-
регородки кзади, изгиб
лобных отростков верхней
челюсти, сдавление внут-
ренних глазничных сте-
нок в переднезаднем на-
правлении
Переломы костей носа,
носовой перегородки, внут-
ренних глазничных сте-
нок и лобных отростков
верхней челюсти
10. Удар в скуловую об-
ластЬ в боковом направ-
лении
Изгиб скуловой дуги в
месте воздействия, сме-
щение всей скуловой кос-
ти кнутри с возможным
разворотом ее кнаружи
вокруг вертикальной оси
Переломы скуловой ду-
ги и скуловой кости в мес-
те удара и в участках сое-
динения с прилежащими
костями
Продолжение табл. 1
4
У эврионов прогнатиого типа
• отрыв альвеолярного края проходит непосред-
ственно над твердым небом, хорошо выражен-
ные местные оскольчатые повреждения
У лептонов ортогнатного типа
• отрыв верхней челюсти проходит высоко, вплоть
до уровня нижнеглазничных стенок
Оскольчатые переломы носовых костей с рас-
пространением трещин по соединениям с сосед-
ними костями в поперечном направлении Пе-
реломы прилежащих участков лобных отростков
верхней челюсти с признаками растяжения по
наружным поверхностям; оскольчатые переломы
со смещением костных пластинок внутренних
глазничных стенок; отрывы носовой перегородки с
повреждением продырявленной пластинки ре-
шетчатой кости
У эврионов
• зона разрушения широкая с захватом верхне-
глазничных стенок
У лептонов
• распространенность переломов до оснований лоб-
ных отростков
Оскольчатый перелом скуловой дуги «прямого»
и «непрямого» характера с выраженным выкраши-
ванием костной ткани в зонах сжатия, оскольчатые
переломы тела скуловой кости, отрыв скуловой кос-
ти по соединениям с остальными костями
200 ПРИЛОЖЕНИЕ
11. Удар в скуловую об-
ласть в диагональном на-
правлении
Смещение скуловой кос-
ти кзади и кнутри с раз-
воротом ее вокруг про-
дольной оси, увеличение
выпуклости скуловой дуги
Та же, что и при ударах
в боковом направлении
12. Удар в скуловую об-
ласть в переднезаднем на-
правлении
Смещение скуловой кос-
ти кзади или кнаружи,
увеличение кривизны ску-
ловой дуги
Та же, что и при других
ударах в скуловую область
У эврионов (с выступающими скуловыми
областями)
• смятие тонких костных пластинок лицевой и
подвисочной поверхностей верхней челюсти в
результате их сжатия при смещении кости
кнутри
У лептонов (со сглаженными скуловыми облас-
тями)
• линия отрыва скуловой кости на лицевой по-
верхности прямая или углообразная, захватыва-
ет прилежащие участки верхней челюсти; края
ровные и отвесные; смятие и смещение костной
ткани на подвисочной поверхности верхней че-
люсти
Поперечный «непрямой» перелом скуловой ду-
ги со сколом краев на внутренней поверхности;
оскольчатый перелом тела скуловой кости; отрыв
скуловой кости от прилежащих костей
У эврионов
• на лицевой поверхности траектория перелома
ровная и уступообразная, края отвесные; на по-
двисочной поверхности — смятие костной ткани
верхней челюсти
У лептонов
• смятие костной ткани обнаруживается на ли-
цевой и подвисочной поверхностях верхней че-
люсти из-за смещения скуловой кости кзади и
кнутри
Перелом скуловой кости по типу отрыва ее от
прилежащих костей, «непрямой» перелом ску-
ловой дуги, возможен оскольчатый перелом ску-
ловой кости
ПРИЛОЖЕНИЕ 201
2
3
13. Удар в область под-
бородка в переднезаднем
направлении (вдоль оси
челюсти)
Разгибание тела челюс-
ти преимущественно в
срединной части, сдавле-
ние суставных головок,
смещение кнаружи осно-
ваний суставных отростков
Переломы подбородоч-
ной части тела нижней
челюсти, суставных голо-
вок или шеек суставных
отростков
14. Удар в области тела
нижней челюсти в диаго-
нальном направлении (сбо-
ку от подбородка)
15. Удар в область угла
нижней челюсти в боко-
вом направлении
Разгибание тела ниж-
ней челюсти, ее ветви и
суставного отростка на
стороне удара; увеличе-
ние кривизны дуги тела
челюсти, ветви и сустав-
ного отростка на противо-
положной стороне
Разгибание области уг-
ла, прилежащей части те-
ла, ветви, суставного от-
ростка нижней челюсти
на стороне удара; сгиба-
ние тела, ветви и сустав-
ного отростка — на про-
тивоположной стороне
Перелом тела челюсти,
переломы суставных от-
ростков в области основа-
ния
Перелом угла или ветви
челюсти, перелом тела на
уровне 2—4-го зубов
Окончаниение табл. 1
4
У эврионов и лептонов
• различия такие же, как и при ударах в диаго-
нальном направлении
Двойной или тройной перелом нижней челюс-
ти: «прямой» разгибательный перелом тела че-
люсти на уровне 1—2-го зубов с возможным фор-
мированием треугольного осколка по нижнему ее
краю, сочетающийся с раздроблением суставных
головок или с чресшеечными сгибательными пе-
реломами суставных отростков. Морфологичес-
кие признаки сжатия и растяжения в области
«прямого» перелома хорошо обнаруживаются
макроскопически
«Прямой» разгибательный перелом тела че-
люсти в месте удара (нередко оскольчатый).
Возможно формирование разгибательного (на сто-
роне удара) и сгибательного (на противоположной
стороне) переломов по основаниям суставных от-
ростков. Морфологические признаки сжатия и
растяжения в области «прямого» перелома хо-
рошо обнаруживаются макроскопически
«Прямой» разгибательный перелом тела че-
люсти в месте удара (нередко оскольчатый). Воз-
можно формирование разгибательного (на стороне
удара) и сгибательного (на противоположной сто-
роне) переломов по основаниям суставных от-
ростков. Морфологические признаки сжатия и
растяжения в области «прямого» перелома хо-
рошо обнаруживаются макроскопически
202 ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 2
Морфологические признаки повреждений головы при ударном воздействии тупого твердого предмета под прямым
(или близким) углом по И.А. Гедыгушеву [1986
А Групповая характеристика контактных повреждений Особенности конструкции контактирующих частей предмета
Мягкие ткани Кости свода черепа
Локальные поверхностные следы Локальные глубокие следы
1 2 3
Рана с преобладанием признаков рассечения мягких тканей без выраженного размятия сте- нок и осаднения краев Ограниченный вдавленный перелом с плоским дном или дырчатым дефектом и четкими отвесными краями, повторяющи- ми форму раны в целом Предмет с плоской, гладкой ударной гранью, прямоугольным профилем ре- бер и отвесными боковыми стенками
Рана с умеренно деформированными стен- ками и нечеткими контурами асимметричной каймы осаднения Вдавленно-оскольчатый перелом на уровне просвета раны с фрагментарным по- вторением ее формы, террасовидно сгла- женными краями и ущемлением волос кост- ными фрагментами дна или стенок Предмет с закругленным профилем ребер плоской ударной грани и ско- шенных боковых поверхностей
Рана с зоной размятия тканей в центре и лучеобразным расхождением щелевидных раз- рывов за пределы нечетко контурированного сплошного осаднения Террасовидный перелом с мелкой фраг- ментацией дна и плавно скошенными стен- ками, не сопоставимый с формой раны Предмет с округлым профилем и сплошной неграненной гладкой поверх- ностью соударения
Лоскутная рана в виде замкнутого контура без осаднения кожи в центральной чдети Поверхностное вдавление или дефект на- ружной костной пластинки с незначитель- ной глубиной дна в проекции края раны Полый предмет с узкой торцевой по- верхностью стенок
ПРИЛОЖЕНИЕ 203
Окончание табл. 2
1 2 3
Рана с прерывистым характером размозже- ния краев и четко контурированными ссади- нами-отпечатками в окружности или преры- висто-линейными — на отдалении Рана с размозжением стенок и циркулярным осаднением вокруг дефекта ткани Вдавленный перелом с волнисто-зубча- тыми неровностями краев и поверхностей перелома кости, без детального повторения частных особенностей рисунка ссадин по краям раны Дырчатый перелом без выраженного раз- рушения краев дефекта наружной плас- тинки Предмет с рельефной фактурой, объемно-выпуклой поверхностью грани или ребра Тупоконечный предмет малого попе- речного сечения
Б. Диагностические признаки неконтактных повреждений
Периферические поверхностные следы Периферические глубокие следы
Протяженные разрывы концевых отделов раны за границей осаднения и широкой от- слойкой краев Распространенные многолинейные пере- ломы с концентрической и радиальной ориентацией направлений Преобладание размеров травмирую- щей поверхности относительно зоны контактного воздействия
204 ПРИЛОЖЕНИЕ
Список литературы
Бабицкая О.Е. Травматизм верхней челюсти по материалам челюст-
но-лицевого отделения государственного травматологического институ-
та // Сов. стоматология. — 1935. — № 2 — С. 1—12.
Бабицкая О.Е. Закрытые внутрисуставные переломы нижней че-
люсти // Внутрисуставные переломы / Под ред. проф. Вайнштейна. —
Л.: Медгиз, 1959. — С. 229—241.
Бачинский В.Т. Значение структурно-морфологических свойств ко-
стей свода черепа в судебно-медицинской оценке повреждений головы
тупыми предметами: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1988. — 176 с. —
Машинопись.
Бачинский В.Т. Значение структурно-морфологических свойств ко-
стей свода черепа в судебно-медицинской оценке повреждений головы
тупыми предметами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1988. —
18 с.
Бирюков Е.Н. К вопросу оценки минеральной насыщенности кост-
ной ткани // Материалы 2 науч. конф, молодых ученых. — М., 1967. —
С. 34.
Буров С.А., Резников Б.Д. Рентгенология в судебной медицине. -г
Саратов: Изд-во Саратов, ун-та, 1975. — 287 с.
Величко А.М. Травматизм челюстно-лицевой области по материа-
лам областной больницы за 10 лет (1954—1964) // Проблемы хи-
рургической стоматологии. — Киев, 1966. — С. 138—140.
Гедыгушев И.А. Судебно-медицинская оценка повреждений мягких
тканей головы и костей свода черепа при установлении особенностей
травмирующего твердого тупого предмета: Дис. ... канд. мед. наук. —
М., 1986. — 204 с. — Машинопись.
Гедыгушев И.А. Судебно-медицинская экспертиза при реконструк-
ции обстоятельств и условий причинения повреждений. — М., 1999. —
215 с.
Гневшева В.М. О классификации повреждений скуловой кости и
дуги // Стоматология. — 1968. — № 3. — С. 63—67.
Годяева М.В., Любимцева З.Н. Организация лечения свежей трав-
мы по материалам городского стоматологического отделения г. Горько-
206
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
го // Организация помощи и лечения травмы челюстно-лицевой об-
ласти. — М., 1968. — С. 21—23.
Голобродский ГЛ. Об определении последовательности повреж-
дений костей черепа тупыми твердыми предметами // Труды судебно-
медицинских экспертов Украины. — Киев, 1958. — С. 98—102.
Гоцко Е.В. Лечение переломов суставного отростка нижней че-
люсти // Стоматология. — 1968. — № 1. — С. 62—65.
Громов А.П. Биомеханика травмы. — М., 1979. — 275 с.
Громов А.П., Ошанин И.Д., Маслов А.В. К определению силы уда-
ра головой при падении человека с высоты собственного роста // Вопр.
судебно-медицинской экспертизы. — М.: Медицина, 1968. — Вып. 4. —
С. 10—12.
Дамье Н.Г. Основы травматологии детского возраста. — М., I960. —
290 с.
Дербоглав В.В. Судебно-медицинская оценка повреждений костей
черепа в зависимости от условий падения на плоскость и характера
поверхности соударения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,
1975. — 22 с.
Добряк В.И. Судебно-медицинская экспертиза скелетированного
трупа. — Киев, I960. — 192 с.
Епифанова Н.Ф. Повреждение лица в мирное время // Стомато-
логия. — 1961. — № 3. — С. 70.
Епифанова Н.Ф. Повреждение мягких тканей и костей лица в
мирное время: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1966. — 18 с.
Ерофеевский Г.И. Переломы нижней челюсти // Организация по-
мощи и лечение травмы челюстно-лицевой области. — М., 1968. —
С. 68—70.
Заика В.П. К классификации переломов верхней челюсти // Акту-
альные проблемы стоматологии. — Донецк, 1965. — С. 94—96.
Зайченко А.И. О возрастных особенностях структур пластинок ком-
пактного вещества костной крыши черепа // Материалы конф, молодых
научных работников Саратовского мединститута. — Саратов, 1962. —
С. 43-45.
Зайченко А.И. Структура костей свода черепа человека // Труды 7
Междунар. конгр. антропологических и этнографических наук. — М.,
1967. — Т. 2. — С. 503—508.
Звонков Н.А., Лихтерман Л.Б., Фрайерман А.П. Причины леталь-
ных исходов при острой черепно-мозговой травме, сочетанной с пов-
реждениями других органов // Современные проблемы нейрохирур-
гии. — Горький, 1967. — С. 120—123.
Зебольд А.Н, Возникновение переломов основания черепа: Дис. ...
д-ра мед. наук. — Л., 1943.
Зорькин А.И. Морфологические особенности переломов костей сво-
да черепа при ударе твердым тупым предметом ограниченной площади
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
207
у лиц пожилого возраста // Актуальные вопросы судебной медицины и
экспертной практики. — Барнаул, 1983. — Вып. 1. — С. 26—28.
Зорькин А.И. Морфологические особенности переломов костей сво-
да черепа в возрастном аспекте // Актуальные вопросы судебной
медицины и экспертной практики. — Барнаул, 1988. — Вып. 4. —
С. 31—33.
Зукас Дж.А., Николас Т., Свифт Х.Ф., Грищук Л.Б., Карран Д.Р. Ди-
намика удара: Пер. с англ. — М.: Мир, 1985. — 296 с.
Игнатовский А.С. К вопросу о переломах черепа. Из судебно-
медицинского кабинета университета св. Владимира. — Киев, 1892. —
78 с „
Йовчев В.С. Лечение переломов костей лица и их последствий:
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук . — Л., 1967. — 28 с.
Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. — М.: Меди-
цина, 1981. — 176 с.
Киселев В.П., Козырев В.А. Черепно-мозговая травма у детей. —
М., 1971. — 244 с.
Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок при
рентгеновских исследованиях. — Л., 1987. — 519 с.
Клементов А.В., Кельман Б.Я. О лечении переломов скуловой кости
и скуловой дуги // Стоматология. — 1964. — № 3. - С. 83.
Клементов А.В., Малышев А.В. К вопросу о хирургическом лечении
переломов верхней челюсти // Организация помощи и лечение травмы
челюстно-лицевой области. — М., 1968. — Ч. 2. — С. 62—63.
Колесников А.О., Шадымов А.Б., Янковский В.Э., Саркисян Б.А.
Возможности определения направления ударного воздействия по мор-
фологическим особенностям дырчатых и вдавленных переломов костей
свода черепа // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной
практики. — Новосибирск, 2000. — Вып. 5. — С. 113—115.
Корсаков С.А. Механические свойства свода черепа человека и их
судебно-медицинское значение: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1977. —
Машинопись.
Корсаков С.А. Механические свойства свода черепа человека и их
судебно-медицинское значение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,
1977. — 18 с.
Корсаков С.А. Судебно-медицинская экспертиза повреждений голо-
вы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1992. — 41 с.
Крюков В.Н. Повреждения плоских и длинных трубчатых костей
при воздействии тупыми орудиями: Дис. ... д-ра мед. наук. — Барнаул;
Москва, 1966. — 328 с. — Машинопись.
Крюков В.Н. Повреждения плоских и длинных трубчатых костей
при воздействии тупыми орудиями: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. —
М., 1966. — 17 с.
Крюков В.Н. Механизмы переломов плоских костей при травме. —
Барнаул, 1969. — 77 с.
208
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Крюков В.Н. Механизмы переломов костей. — М.: Медицина,
1971. — 107 с.
Крюков В.Н- Механика и морфология переломов. — М.: Медицина,
1986. — 160 с.
Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов. — М.:
Фолиум, 1995. — 232 с.
Крюков В.Н., Плаксин В.О. Новые данные о биомеханике и харак-
тере повреждений черепа // Судебно-медицинская экспертиза. — 1980. —
№ 4. — С. 16—20.
Кузнецова И.А. Некоторые данные о химическом составе костей //
Труды Саратов, мед. ин-та. — Саратов, I960. — Т. XXXI, вып. 2. —
С. 127—131.
Лурье Т.М., Александров Н.М. Общая характеристика и класси-
фикация травм челюстно-лицевой области // Травмы челюстно-лицевой
области / Под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. — М., 1986. —
С. 5—17.
Мальцев А.Е. Установление на кости места контакта при ударе
тупым твердым предметом по следам вколачивания в ее естественные
отверстия фрагментов волос и микроволокон: Информ, письмо бюро
Главной судебно-медицинской экспертизы М3 МП РФ. — № 235/01-02. —
22.02.95.
Маслов В.Ф., Овчеренко В.В., Неронова А.А. Переломы костей че-
репа у детей // Материалы 3 Всесоюз. конф, детских хирургов. —
Алма-Ата, 1974. — С. 235—237.
Матвеев Д.Н. Травма головы и связанные с нею повреждения уха
и носа: Дис. ... д-ра мед. наук. — Хабаровск, 1949.
Михельсон Н.М. Переломы челюстей в мирное время // Травмато-
логия и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. — М.,
1959. — С. 15—19.
Мищенко Ж.Д. Судебно-медицинские критерии механизмов трав-
мы лицевого скелета при действии тупых предметов. — Дис. ... канд.
мед. наук. — Барнаул, 1971. — 214 с. — Машинопись.
Мищенко Ж.Д. Судебно-медицинские критерии механизмов трав-
мы лицевого скелета при действии тупых предметов. — Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. — Барнаул, 1971. — 20 с.
Нагорный М.М. Фрактографические исследования костной ткани
при экспертизе переломов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,
1992. — 21 с.
Никифоров Л.Я. К вопросу о возможности различия, какое из двух
огнестрельных входных отверстий на черепе произошло первым //
Судебно-медицинская экспертиза. — 1927. — Кн. 5.
Обысов А.С., Марданов С.Б. Вопросы изменения физико-механи-
ческих параметров костной ткани // Судебно-медицинская эксперти-
за. — 1969. — № 3. — С. 13—15.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
209
Ормантаев К.С. Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. — Л.,
1982. — 287 с.
Пататукина Н.Е. Переломы челюстей мирного времени // Тр. Се-
мипалатинского мед. ин-та. — 1966. — Т. 4. — С. 212—216.
Пауткин Н.М., Матвеев Д.Н. Сопротивляемость головы человека
механическим воздействиям. — Казань, 1935. — 46 с.
Пашкова В.И. Очерки судебно-медицинской остеологии. — М.:
Медгиз, 1963. — 155 с.
Плаксин В.О. Судебно-медицинская оценка механизмов множест-
венных переломов свода черепа при травме тупыми предметами: Дис. ...
д-ра мед. наук. — М., 1996. — 204 с. — Машинопись.
Плаксин В.О. Судебно-медицинская оценка механизмов множест-
венных переломов свода черепа при травме тупыми предметами: Авто-
реф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1996. — 26 с.
Плаксин В.О., Абрамов С.С. О способах графического отображения
морфологических свойств переломов костей свода черепа и их диаг-
ностической оценке. — Информ, письмо № 801/04-01 от 07.04.89 Бюро
Главной судебно-медицинской экспертизы М3 РСФСР. — М., 1989. —
7 с.
Поленов АЛ., Бабчин И.С. Основы практической нейрохирур-
гии. — М.; Л., 1954. — 676 с.
Прудковский Б.А., Ромодановский О.А. О возможности использо-
вания механико-математических методов при решении задач судебно-
медицинской травматологии // Вопр. судебно-медицинской эксперти-
зы. — М.: Медицина, 1977. — Вып. 5. — С. 81—83.
Пулатов А.Т., Пичко И.Е., Кимягаров С.И. Клиника, диагностика и
лечение тяжелой черепно-мозговой травмы у детей // Материалы 3
Всесоюз. конф, детских хирургов. — Алма-Ата, 1974. — С. 75—78.
Ромодановский О.А., Щербин Л.А., Дербоглав В.В. Установление
силы и времени удара затылочной областью головы при самопроизволь-
ном падении человека на плоскости // Моделирование повреждений
головы, грудной клетки и позвоночника. — М., 1972. — С. 36—39.
Рубашева А.Е. Частная рентгенодиагностика заболевания костей и
суставов. — Киев, 1967.
Сальников Ю.К. Особенности повреждений костей свода черепа у
детей при травме тупыми предметами. — Дис. ... канд. мед. наук. — М.,
1986. — 151 с. — Машинопись.
Семененко Г.И., Вакуленко В.И., Лукьяненко В.А. Опыт лечения
переломов костей лицевого черепа // Организация помощи и лечения
травм челюстно-лицевой области. — М., 1968. — С. 18—28.
Семенников В.С., Мищенко Ж.Д. Прибор для биометрических из-
мерений. — Удостоверение на рационализаторское предложение № 182
от 2.02.1972, АГМИ, г. Барнаул.
Симановская Е.Ю. К вопросу о переломах верхней челюсти //
Стоматология. — I960. - № 6 — С. 33—37.
210
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Солохин А.А., Солохин Ю.А. Руководство по судебно-медицинской
экспертизе трупа. — М.: РМАПО, 1997. — 264 с.
Сперанский В.С. Основы медицинской краниологии. — М.: Ме-
дицина, 1988. — 288 с.
Сундуков Д.В. Судебно-медицинская оценка повреждений костей
черепа тупыми твердыми предметами с круглой, плоской, сферической
и трехгранной действующими поверхностями // Актуальные вопросы
судебной медицины. — М., 1990. — С. 110—114.
Трест Г.Я. Профилактика челюстно-лицевого травматизма и ор-
ганизация медицинской помощи пострадавшим: Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. — М., 1969.
Фениш X. (при участии В. Даубера). Карманный атлас анатомии
человека (на основе Международной номенклатуры): Пер. с англ. —
Минск: Вышэйш. шк., 1996. — 464 с.
Филипчук О.В. О возможности определения количества и последо-
вательности повреждений черепа тупыми предметами // Материалы
расширенной конференции судебных медиков Татарии. — Казань,
1969. — С. 52-54.
Хамитова М.Н., Обухова Т.М. Переломы челюстей и их лечение //
Стоматология. — 1964. — № 6. — С. 47—49.
Чернейкин В.А., Шолпо Л.Н. Дальнейшее изучение модели черепа
человека в виде купола с плоским основанием /j Биофизика. — 1976. —
№ 2. — С. 376-381.
Чирков О.Ю. Особенности переломов плоских костей свода черепа
при ударе твердыми тупыми предметами у лиц зрелого, пожилого и
старческого возраста: Дис. ... канд. мед. наук. — Барнаул, 1991. —
132 с- — Машинопись.
Чирков О.Ю. Особенности переломов плоских костей свода черепа
при ударе твердыми тупыми предметами у лиц зрелого, пожилого и
старческого возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1991. —
23 с.
Чхолария Ш.К. Анализ 758 неогнестрельных переломов скуловой
кости и скуловой дуги // Стоматология. — 1964. — № 5. — С. 58—62.
Шадымов А.Б., Чирков О.Ю. Особенности разрушения костей сво-
да черепа при быстром и медленном нагружении твердым тупым
предметом с широкой поверхностью // Актуальные вопросы судебной
медицины и экспертной практики. — Барнаул, 1991. — Вып. 6. —
С. 167—169.
Шадымов А.Б., Недосеко К.В. Особенности формирования перело-
мов черепа при компрессии в переднезаднем направлении, — Но-
восибирск; Красноярск, 1995. — С. 53—56.
Шадымов А.Б., Янковский В.Э. Вид внешнего воздействия как су-
дебно-медицинское понятие // Актуальные вопросы судебной меди-
цины и экспертной практики. — Барнаул; Берлин, 1997. — "Вып. 7. —
С. 37—41.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
211
Шадымов А.Б. О последовательности формирования переломов ко-
стей черепа при компрессионных нагрузках // Актуальные вопросы
судебной медицины и экспертной практики. — Новосибирск, 1999- —
Вып. 4. — С. 118—121.
Шадымов А.Б., Янковский В.Э. Возможности диагностики комп-
рессионных разрушений черепа в медикокриминалистических отде-
лениях // Вести, межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Си-
бири». — 1999. — №4. — С. 64—66.
Шишков Т.Т. Морфология смертельной черепно-мозговой травмы
у детей в возрасте от 1 года до 16 лет // Судебно-медицинская экс-
пертиза. — 1976. — № 2. - С. 23—25.
Янковский В.Э., Зорькин А.И., Клевно В.А. Саркисян Б.А. Основ-
ные требования к классификации травмирующей части тупых предме-
тов И Судебно-медицинская экспертиза. — 1984. — № 3. — С. 51—52.
Amprino R. Autoradiographic analysis of the distribution of labelled Ca
and P in bones // Experientia. — 1952. — Vol. 8. — P. 20.
Blevins C., Cores R.I. Fractures of the mandibular condyloid process.
Results of conservative treatment in 140 patients // J. Oral Suig. — 1961. —
Vol. 19, N 5. — P. 392—406.
Boughey W.N.T. Accidents and Ambulances: a Survey in Portsmouth
Brit. med. J. - 1968. — Vol. 1, N 558. — P. 369—372.
Brock C., Festge O.-A., Kintuel D. Kur Epidemiologic des Schadel-
Him-Trauma in Kindesalter /j Schadel-Him-Trauma in Kindesalter. — Jena,
1977. — Bd. 1. — S. 43—47.
Ehlers P.N., Grimsehl H.G. Uber patologische Prakfren unter Auswer-
tung des Knochengures der Chirurgischen Universitatsklinik Heidelberg
(1943—1959) 11 Langenbek's Arch. Klin. Chir. — I960. — Vol. 264, N 6. —
P. 667-699.
Le Fort R. Etude experimental sur le fractures de la machoire //
Superieuer. Rev. Chir. — 1901. - N 2—4. — S. 208—227, 360—379,
479—507.
Marhall J.H. Mineral Metabolism // N.X.Y. Acad. Press. — 1969. —
Vol. 3. — P. 1—122.
Messerer O. Experimentelle Untersuchungen iiber Schadelbruche. —
Munchen, 1884.
Pawlowska H. Rbamania kosci twarrocraszki Spowodowane pobicime 11
Czas. Stomat. — 1967. — Vol. 20. — P. 1283—1288.
Urban F., Sazoma U- Urazy oblicejovych Kosti. — Praha, I960. —
320 p.
Wassmund M. Frakturen und Luxationen des Gesichtsschadels. — Ber-
lin, 1927.
Оглавление
Глава 1
АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЧЕРЕПА 5
Анатомическая справка................................. 5
Основные понятия о биомеханике повреждений черепа 33
Глава 2
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ 47
Переломы костей свода и основания черепа при однократном
ударе предметами с ограниченной травмирующей поверхно-
стью ................................................ 47
Переломы костей свода и основания черепа при однократном
ударе предметами с плоской широкой травмирующей поверх-
ностью .............................................. 64
Переломы костей лицевого черепа при однократном ударе 82
Контрольные вопросы............................ 101
Глава 3
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ
УДАРЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА................................... 103
Контрольные вопросы................................. 118
Глава 4
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВ-
ЛЕНИИ ................................................. 119
Переломы костей черепа при сдавлении в сагиттальной пло-
скости ............................................. 119
Переломы костей черепа при сдавлении во фронтальной
плоскости................................... 125
ОГЛАВЛЕНИЕ
213
Переломы костей черепа при сдавлении в диагональном на-
правлении .................................. 129
Контрольные вопросы......................... 134
Глава 5
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ
НЕОДНОКРАТНЫХ УДАРНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ............. 135
Механизмы образования признаков повторной травматизации
на костях черепа............................ 137
Варианты разрушения костей черепа при разных комби-
нациях двух ударов в связи с его формой..... 145
Контрольные вопросы......................... 166
Глава 6
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЗМОВ ПЕ-
РЕЛОМОВ ЧЕРЕПА. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ОСОБЕННОСТЯМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕРЕПА 167
Рентгенологическая диагностика.............. 167
Контрольные вопросы......................... 183
Практические рекомендации по особенностям исследования
переломов черепа............................ 184
ПРИЛОЖЕНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ
ТАБЛИЦЫ........................................ 195
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................. 205