ДИАГНОСТИКУМ
МЕХАНИЗМОВ И МОРФОЛОГИИ
ПЕРЕЛОМОВ
ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ
СКЕЛЕТА
том Д том
_________
МЕХАНИЗМЫ
И МОРФОЛОГИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
И ПОЯСА
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
о
НОВОСИБИРСК
“НАУКА”
СИБИРСКАЯ ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ФИРМА РАН
1999
УДК 616.17-001.5-079.6
ББК 54.58
Авторы-составители
В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский,
В.П. Новоселов, В.А. Клеено, В.В. Хохлов
Редакционная коллегия
заслуженный деятель науки РФ профессор В.Н. Крюков (отв. ред.),
профессор Б.А Саркисян (зам. отв. ред.), профессор В.Э. Янковский,
профессор В.П. Новоселов, доцент А.И. Зорькин (секр. ред. кол.),
доцент А.Б. Шадымов
Диагностикум механизмов и морфологии переломов
Д 44 при тупой травме скелета. Т. 4. Механизмы и морфология
повреждений грудной клетки и пояса верхней конечно-
сти / В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. —
Новосибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН,
1999. - 173 с.
ISBN 5-02-031561-3.
В многотомном справочном руководстве подробно и наглядно пред-
ставлены механизмы переломов всех отделов скелета, каждому из кото-
рых посвящен отдельный, том, составленный наиболее компетентными
специалистами. На основе сочетания точных наук — математики, физи-
ки, материаловедения, строительной механики и сопротивления мате-
риалов — рассмотрены процессы возникновения и формирования пе-
реломов, даны схемы их механизмов, обобщены научно-практические
положения, изложенные в многочисленных публикациях, докторских и
кандидатских диссертациях.
Книга предназначена для практической деятельности судебно-ме-
дицинских экспертов, травматологов, хирургов, рентгенологов.
Табл. 5. Ил. 123. Библиогр.: 49 назв.
ISBN 5-02-031561-3
© В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян,
В.Э. Янковский и-др., 1999
© Оформление. Наука. Сибирская
издательская фирма РАН, 1999
Глава 1
Анатомо-биомеханические свойства
грудной клетки и пояса
верхней конечности
Анатомическая справка
Грудная клетка представляет собой костно-хрящевое образо-
вание, состоящее из 12 грудных позвонков, 12 пар ребер и груди-
ны, связанных между собой различными видами соединений.
Грудная клетка является костным каркасом грудной поло-
сти, в которой располагаются внутренние органы.
Для унификации подхода судебно-медицинской эксперти-
зы к анализу повреждений костей грудной клетки приводим ее
краткую анатомическую характеристику с использованием тер-
минов Международной анатомической номенклатуры*.
КОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ — (ossa thoracis) (рис. 1.1, а — г).
Ребра (2) -т costae (I—XII).
Истинные ребра (3) — costae verae (I—VII), образуют син-
хондрозы непосредственно с грудиной, чем отличаются от дру-
гих пяти ребер.
Ложные ребра (4) — costae spuriae (VIII—X), следующие
три ребра не имеют прямого контакта с грудиной и образуют
реберную дугу. Колеблющиеся ребра (5) — costae fluctuantes (XI—
XII), не соединяются с реберной дугой.
Реберный хрящ (6) — cartilago costalis, хрящ на передних
концах ребер.
Костная часть ребра (7) — os costale (costa), задняя часть
ребра.
Головка ребра (8) — caput costae, соединяется с телом по-
звонка. Суставная поверхность головки ребра (9) — facies articularis
capitis costae. Гребень головки ребра (10) — crista capitis costae,
разделяет суставную поверхность головки ребра на две части.
Рисунки и обозначения даны по X. Фенишу [1996].
a
г
36
Рис. 1.1 Скелет грудной клетки
— вид спереди; б — первое и второе ребра, вид сверху; в — седь-
мое ребро, внутренняя поверхность; г — грудина, вид сбоку
ГЛ 1 АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
7
Шейка ребра (11) — collum costae, суженная часть ребра, рас-
положенная латерально от головки. Гребень шейки ребра (12) —
crista colli costae, острый выступ на верхнем крае шейки. Тело
ребра (13) — corpus costae, наиболее протяженная часть ребра.
Бугорок ребра (14) — tuberculum costae, возвышение на задней
поверхности ребра между шейкой и телом. Суставная поверх-
ность бугорка ребра (15) — facies articularis tuberculi costae, пред-
назначена для сочленения с поперечным отростком грудного
позвонка. Угол ребра (16) — angulus costae, изгиб ребра латераль-
но от бугорка. Борозда ребра (17) — sulcus costae, расположена
вдоль нижнего края ребра; в ней проходят межреберные нерв,
артерия и вена.
Первое ребро — costa prima, в отличие от остальных имеет
верхнюю и нижнюю поверхности. Бугорок передней лестничной
мышцы (18) — tuberculum m. scaleni anterioris, возвышение на
верхней поверхности первого ребра, где прикрепляется перед-
няя лестничная мышца. Борозда подключичной артерии (19) —
sulcus a. subclaviae, располагается на первом ребре кзади от бу-
горка передней лестничной мышцы. Борозда подключичной вены
(20) — sulcus v. subclaviae, располагается на первом ребре кпереди
от бугорка передней лестничной мышцы.
Второе ребро — costa secunda, хрящевой конец ребра при-
крепляется на уровне угла грудины. Бугристость передней зубча-
той мышцы (21) — tuberositas m. serrati anterioris, расположена
на наружной поверхности второго ребра, служит местом при-
крепления одноименной мышцы.
Грудина (23) — sternum. Рукоятка грудины (24) — manubrium
stemi, часть грудины, расположенная выше угла. Ключичная вы-
резка (25) — incisura clavicularis, предназначена для сочленения
грудины с ключицей. Яремная вырезка (26) — incisura jugularis,
расположена на верхнем крае рукоятки грудины. Угол грудины
(27) — angulus stemi, соответствует соединению между телом и
рукояткой грудины. Синхондрозы грудины (28) — synchondroses
stemales. Синхондроз рукоятки грудины (29) — synchondrosis manu-
briostemalis, соединение рукоятки и тела грудины. Синхондроз
мечевидного отростка (30) — synchondrosis xiphostemalis, сочле-
нение между телом грудины и мечевидным отростком. Тело груди-
ны (31) — corpus stemi, часть грудины, расположенная между
рукояткой и мечевидным отростком. Мечевидный отросток (32) —
processus xiphoideus, находится на нижнем конце грудины. Ре-
8
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
верные вырезки (33) — incisurae costales, углубления для при-
крепления хрящей ребер.
Грудная клетка (35) — compages thoracis. Грудная полость
(35а) — cavitas thoracis. Верхняя апертура грудной клетки (36) —
apertura thoracis superior. Нижняя апертура грудной клетки (37) —
aperture thoracis inferior. Легочная борозда (38) — sulcus pulmonales,
проходит в вертикальном направлении по обе стороны от позво-
ночного столба, заполнена легким. Реберная дуга (39) — arcus
costalis, образуется хрящами VII—X ребер. Межреберье (40) —
spatium intercostale, пространство между двумя соседними реб-
рами. Подгрудинный угол (41) — angulus infrastemalis, угол меж-
ду реберными дугами.
КОСТИ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ - ossa cingulum
membri superioris (cingulum pectoralae) (рис. 1.2, a—в).
Лопатка (3) — scapula. Реберная передняя поверхность (4) —
facies costalis anterior, обращена к ребрам. Подлопаточная ямка
(5) — fossa subscapularis, углубление на реберной поверхности.
Задняя поверхность (6) — facies posterior, наружная поверхность
лопатки. Ость лопатки (7) — spina scapulae, костный гребень
на задней поверхности лопатки. Надостная ямка (8) — fossa
supraspinata, углубление, расположенное выше лопаточной ости.
Подостная ямка (9) — fossa infraspinata, углубление, располо-
женное ниже лопаточной ости. Акромион (10) — acromion, сво-
бодный конец лопаточной ости, нависающий над головкой пле-
чевой кости. Суставная поверхность акромиона (11) — facies
articularis acromii, предназначена для сочленения с ключицей.
Угол акромиона (12) — angulus acromialis, крутой изгиб лопа-
точной ости в месте ее перехода в акромион. Медиальный край
(13) — margo medialis, край лопатки, обращенный к позвоноч-
ному столбу. Латеральный край (14) — margo lateralis, край
лопатки, обращенный к плечевой кости. Верхний край (15) —
margo superior. Вырезка лопатки (16) — incisure scapulae, распо-
ложена на верхнем крае лопатки медиально от клювовидного
отростка; через нее проходят надлопаточные нерв и сосуды.
Нижний угол (17) — angulus inferior. Латеральный угол (18) —
angulus lateralis. Верхний угол (19) — angulus superior. Суставная
впадина (20) — cavitas glenoidalis, углубление в области лате-
рального угла лопатки. Подсуставной бугорок (21) — Juberculum
infraglenoidale, расположен у нижнего края суставной впадины;
место начала длинной головки трехглавой мышцы плеча. Над-
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
9
а
10
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
суставной бугорок (22) — tuberculum supraglenoidale, располо-
жен у верхнего края суставной впадины; место начала длинной
головки двуглавой мышцы плеча. Шейка лопатки (23) — collum
scapulae, расположена медиально от края суставной впадины.
Клювовидный отросток (24) — processus coracoideus, начинает-
ся от верхнего края лопатки латеральнее вырезки лопатки и
направлен вперед; место прикрепления мышц.
Ключица (25) — clavicula. Грудинный конец (26) — extremitas
stemalis, направлен к грудине. Грудинная суставная поверхность
(27) — facies articularis stemalis, предназначена для соединения
с рукояткой грудины. Вдавление реберно-ключичной связки (28) —
impressio lig. costoclavicularis, шероховатость на нижней поверх-
ности грудинного конца для прикрепления одноименной связ-
ки. Тело ключицы (29) — corpus claviculae, средняя часть ключи-
цы. Борозда подключичной мышцы (30) — sulcus m. subclavii, углуб-
ление на нижней поверхности тела для прикрепления одноимен-
ной мышцы. Акромиальный конец (31) — extremitas acromialis,
направлен к акромиону лопатки. Бугристость клювовидно-ключич-
ной связки (31а) — tuberositas lig. coracoclavicularis, предназначе-
на для прикрепления двух частей одноименной связки. Акроми-
альная суставная поверхность (32) — facies articularis acromialis,
предназначена для сочленения с акромионом. Конусовидный буго-
рок (33) — tuberculum conoideum, расположен на нижней поверх-
ности акромиального конца ключицы; место прикрепления одно-
именной связки. Трапециевидная линия (34) — linea trapezoidea,
расположена на нижней поверхности акромиального конца клю-
чицы; место прикрепления одноименной связки.
СУСТАВЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (рис. 1.3, а-в) — articula-
tiones thoracis.
Реберно-позвоночные суставы (10) — art. costovertebrales. Сус-
тав головки ребра (11) — art. capitis costae (costalis), сочленение
между головкой ребра, телом позвонка и межпозвонковым дис-
ком. Лучистая связка головки ребра (12) — lig. capitis costae
radiatum, направляется от передней поверхности головки ребра
к телам близлежащих позвонков и межпозвонковому диску. Внут-
рисуставная связка головки ребра (13) — lig. capitis costae intra-
articulare, соединяет гребень головки ребра с межпозвонковым
диском. Реберно-поперечный сустав (14) — art. costotransversaria,
сочленение между бугорком ребра и поперечным отростком.
Реберно-поперечная связка (15) — lig. costotransversarium, распо-
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
11
а
Рис. 1.3. Связки позвоночного столба и ребер: а (справа на попереч-
ном сечении) и &, в — грудино-реберные суставы.
ложена между поперечным отростком и шейкой ребра. Верхняя
реберно-поперечная связка (16) — lig. costotransversarium superius,
направляется от ребра к поперечному отростку вышележащего
позвонка. Латеральная реберно-поперечная связка (17) — lig. costo-
transversarium laterale, направляется от верхушки поперечного
отростка к бугорку соответствующего ему ребра. Пояснично-ре-
берная связка (18) — lig. lumbocostale, верхняя часть пояснично-
грудной фасции, прикрепляющаяся к двенадцатому ребру. Ребер-
но-поперечное отверстие (19) — foramen costotransversarium,
расположено между верхней реберно-поперечной связкой и шей-
кой ребра; содержит межреберный нерв.
12
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Грудино-реберные суставы (Зв) — art. sternocostales, сочлене-
ния реберных хрящей с грудиной (20). Внутрисуставная груди-
но-реберная связка (21) — lig. stemocostale intra-articulare, нахо-
дится внутри суставной полости между хрящами ребер и груди-
ной; постоянно присутствует в суставе второго ребра. Лучистые
грудино-реберные связки (22) — ligg. sternocostalia radiata, состоят
из радиально ориентированных волокон, идущих от реберного
хряща к грудине спереди от грудино-реберного сустава. Мемб-
рана грудины (23) — membrana sterni, покрывает переднюю по-
верхность грудины, в ее формировании участвуют лучистые
грудино-реберные связки. Реберно-мечевидные связки (24) — ligg.
costoxi phoidea. Наружная межреберная мембрана (25) — membrana
intercostalis externa, расположена между хрящевыми частями
ребер, является продолжением наружных межреберных мышц.
Внутренняя межреберная мембрана (26) — membrana intercostalis
interna, располагается в межреберьях вблизи позвоночного стол-
ба и является продолжением внутренних межреберных мышц.
Межхрящевые суставы (27) (рис. 1.4, а) — art. interchondra-
les, сочленения между VI—IX реберными хрящами.
Реберно-хрящевые суставы (28) — art. costochondrales, сочле-
нения между костной и хрящевой частями ребер без образова-
ния суставной полости.
СУСТАВЫ ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (рис. 1.4, а-
в) — art. cinguli membri superiores (pectoralis). Клювовидно-акро-
миальная связка (13) — lig. coracoacromiale, мощный тяж, соеди-
няющий акромион с клювовидным отростком; формирует “кры-
шу” плечевого сустава. Верхняя поперечная связка лопатки (14) —
lig. transversum scapulae superius, расположена медиально от клю-
вовидного отростка над вырезкой лопатки. Нижняя поперечная
связка лопатки (15) — lig. transversum scapulae inferius, тонкий
соединительно-тканный тяж, идущий от основания лопаточ-
ной ости до заднего края суставной впадины. Акромиально-клю-
чичный сустав (16) — art. acromioclavicularis. Акромиально-клю-
чичная связка (17) — lig. acromioclaviculare, крепкий фиброз-
ный тяж, соединяющий ключицу с акромионом; проходит в
составе капсулы одноименного сустава. Суставной диск (18) —
discus articularis, внутрисуставная структура, состоящая из волок-
нистого хряща. Клювовидно-ключичная связка (19) — lig. согасо-
claviculare, соединяет клювовидный отросток и ключицу, сос-
тоит из двух частей: трапециевидная связка (20) — lig. trapezoi-
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
13
Рис. 1.4. Правые плечевой и ключично-акромиальный суставы (а —
вид спереди); плечевой сустав (б — вид сзади); грудино-ключичные
суставы (в).
deum, часть клювовидно-ключичной связки, которая идет вверх
и латерально от клювовидного отростка к ключице; расположена
между конической и акромиально-ключичной связками; кони-
ческая связка (21) — lig. conoideum, часть клювовидно-ключич-
ной связки; начинается от основания клювовидного отростка и
лежит медиально от трапециевидной связки. Грудино-ключичный
сустав — art. sternoclavicularis, двухкамерный сустав между гру-
диной и ключицей: суставной диск (23) — discus articularis,
располагается внутри сустава; фиксируется к его капсуле, перво-
14
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
му ребру и ключице; передняя грудино-ключичная связка (24) —
lig. stemoclaviculare anterius, утолщение передней стенки капсу-
лы одноименного сустава; задняя грудино-ключичная связка (25) —
lig. stemoclaviculare posterius, утолщение задней стенки капсулы
сустава. Реберно-ключичная связка (26) — lig. costoclaviculare,
соединяет первое ребро и ключицу; располагается латерально
от грудино-ключичного сустава. Межключичная связка (27) —
lig. interclaviculare, соединяет две ключицы и заполняет ярем-
ную вырезку грудины.
Грудная клетка по своей форме напоминает овоид с верх-
ним узким концом и нижним — более широким, причем оба
конца косо срезаны. Кроме того, овоид грудной клетки несколь-
ко сдавлен спереди назад.
Грудная полость имеет два отверстия: верхнее и нижнее.
Верхнее отверстие грудной клетки ограничено первым груд-
ным позвонком, внутренними краями первых ребер и верхним
краем рукоятки грудины. Переднезадний размер верхней апер-
туры 5—6 см, поперечный — в два раза больше (10—12 см).
Плоскость верхней апертуры наклонена кпереди. Передний ее
край соответственно ходу ребер опущен книзу, так что ярем-
ная вырезка грудины располагается на уровне межпозвонково-
го диска между вторым и третьим грудными позвонками.
Через верхнюю апертуру проходят трахея, пищевод, сосу-
ды и нервы.
Нижняя апертура грудной клетки сзади ограничена телом
двенадцатого грудного позвонка, спереди — мечевидным отро-
стком грудины, по бокам — нижними ребрами. Параметры ниж-
ней апертуры значительно больше, в сравнении с верхней:
переднезадний размер равен 13—15 см, поперечный — 25—28 см.
Переднебоковые края нижней апертуры — реберные дуги — об-
разованы соединением VII—X ребер. С боков реберные дуги
ограничивают подгрудинный угол, открытый книзу. Вершина под-
грудинного угла занята мечевидным отростком и располагается
на уровне девятого грудного позвонка.
Нижняя апертура закрыта диафрагмой (мускульной пере-
городкой), в которой имеется отверстие для аорты, пищевода
и нижней полой вены.
В грудной клетке различают четыре стенки: передняя, зад-
няя и две боковые. Передняя стенка образована грудиной и
реберными хрящами, задняя — грудными позвонками и задни-
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
15
ми отделами ребер, а боковые — ребрами. Ребра отделены друг
от друга межреберными промежутками.
В процессе филогенеза в связи с прямохождением человека
и изменением функции верхней конечности грудная клетка при-
обрела настоящую форму с преобладанием поперечного разме-
ра над прямым. Это связано с тем, что она стала испытывать
тягу прикрепляющихся к ней мышц верхней конечности; внут-
ренние органы начали давить не на вентральную, а на ниж-
нюю (диафрагму), вследствие чего линия тяжести сместилась
кзади, ближе к позвоночнику.
Форма и размеры грудной клетки также подвержены значи-
тельным индивидуальным вариациям, что обусловлено степе-
нью развития мускулатуры и легких в зависимости от образа
жизни и профессии.
Тем не менее выделяют три основные формы грудной клет-
ки: плоскую, цилиндрическую и коническую. У людей брахи-
морфного типа телосложения грудная клетка имеет коническую
форму. Нижняя часть ее значительно шире верхней, подгру-
динный угол тупой, ребра мало наклонены книзу, разница
между переднезадним и поперечным размерами невелика.
У людей долихоморфного типа телосложения грудная клетка
плоская: заметно уплощена в переднезаднем направлении, ребра
сильно наклонены книзу, подгрудинный угол острый.
Мезаморфный тип телосложения характеризуется тем, что
грудная клетка цилиндрическая и по форме занимает промежу-
точное положение между плоской и конической.
У женщин грудная клетка короче, более округлая и уже в
нижнем отделе, чем у мужчин. У новорожденных переднезад-
ний размер преобладает над поперечным, а у стариков грудная
клетка становится более плоской и длинной вследствие сниже-
ния тонуса мускулатуры и опускания передних концов ребер.
На форму грудной клетки существенное влияние оказыва-
ют профессия и заболевания.
Так, стеклодувы и музыканты, играющие на духовых инст-
рументах, имеют широкую и выпуклую грудную клетку; у са-
пожников, использующих грудь как опору для каблука, груд-
ная клетка становится впалой, “воронкообразной”. При рахите
грудная клетка приобретает форму “куриной груди” за счет
резкого выступания вперед грудины и увеличения переднезад-
него размера грудной клетки.
16
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Наряду с особенностями форм грудной клетки А.Е. Тупико-
вым [1989] выделено два типа расположения реберных колец:
горизонтальный тип, когда ребра и грудина образуют между
собой угол 90°, и наклонный тип, когда этот угол составляет
менее 90° (рис. 1.5).
Для обозначения локализации повреждений мягких тканей
груди и переломов ребер судебно-медицинские эксперты ис-
пользуют общеизвестные анатомические (ориентирные) линии:
окологрудинные, срединно-ключичные, передние, средние и
задние подмышечные, лопаточные и околопозвоночные, направ-
ленные вертикально.
Ребра относятся к длинным губчатым костям, являются
изогнутыми костными, а в переднем отделе — хрящевыми пла-
стинками. Ребер 12 пар, все они своими задними концами со-
единяются с телами грудных позвонков. Первые 7 пар ребер
передними хрящевыми концами соединяются с грудиной и
называются истинными. Три следующих ребра (VIII—X) соеди-
няются не с грудиной, а с хрящом вышележащего ребра и
получили название ложных ребер. Два последних ребра перед-
ними концами лежат свободно, отличаются от других большей
подвижностью, их называют колеблющимися.
Рис. 1.5. Схемы расположения ребер относительно грудной кости.
а — горизонтальный тип; б — наклонный тип [по А.Е. Тупикову, 1989].
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
17
На костной части ребра различают передний и задний кон-
цы, а между ними — тело. На заднем конце каждого ребра
имеется головка, которая сочленяется с реберными ямками тела
одного или двух смежных грудных позвонков. Большинство ре-
бер сочленяются с двумя соседними позвонками, поэтому реб-
ра от II до X имеют гребень головки ребра, разделяющий ее на
две неравные суставные площадки. Гребня нет у I, XI и XII ре-
бер, так как они своей головкой сочленяются только с полной
ямкой одноименного позвонка. За головкой располагается бо-
лее узкая часть — шейка ребра. На границе шейки и тела ребра
имеется бугорок. Шейка с бугорком переходит в более широ-
кую и самую длинную часть — тело ребра, которое слегка скру-
чено вокруг собственной продольной оси и недалеко от бугор-
ка резко изогнуто вперед. Этот участок называется углом ребра
(на первых двух ребрах угол ребра совпадает с бугорком).
Тело ребра плоское, имеет наружную и внутреннюю поверх-
ности, верхний и нижний края. Внутренняя поверхность ребра
гладкая, вдоль нижнего края на протяжении всего тела прохо-
дит борозда ребра для межреберных сосудов и нервов. Перед-
няя часть тела ребра утолщается, на конце имеет небольшую
ямку, где костная часть соединяется с реберным хрящом.
Первое ребро, в отличие от остальных, имеет верхнюю и
нижнюю поверхности, наружный и внутренний края. На его
верхней поверхности находится бугорок передней лестничной
мышцы для прикрепления одноименной мышцы. Сзади бугорка
проходит хорошо выраженная борозда подключичной артерии.
Впереди бугорка находится борозда подключичной вены.
Отличительной особенностью второго ребра является то,
что его хрящевой конец прикрепляется на уровне угла груди-
ны, а на его наружной поверхности располагается бугристость
передней зубчатой мышцы, служащая местом прикрепления од-
ноименной мышцы.
Кости плечевого пояса. Плечевой пояс состоит из двух пар-
ных костей: ключицы и лопатки.
Ключица — единственная кость, скрепляющая верхнюю ко-
нечность со скелетом туловища. По классификации она отно-
сится к коротким трубчатым костям, в ней выделяют тело и
два конца. Утолщенный медиальный, или грудинный, конец
имеет седловидную суставную поверхность для соединения с
грудиной. Латеральный, или акромиальный, конец шире и тонь-
18
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ше медиального, уплощен в вертикальном направлении для со-
единения с акромиальным отростком лопатки. Тело ключицы
изогнуто таким образом, что медиальная часть его выпуклос-
тью обращена кпереди, а латеральная — кзади. Это придает
ключице S-образную форму.
Лопатка — плоская кость треугольной формы, прилегаю-
щая к задненаружной поверхности грудной клетки, на уровне
от II до VII ребра (при опущенной свободной верхней конеч-
ности). Сообразно форме в ней различают три края: медиаль-
ный, обращенный к позвоночнику; латеральный и верхний, на
котором находится вырезка лопатки для прохождения сосудов
и нервов. Эти края сходятся друг с другом, образуя три угла,
из которых один направлен книзу, а два других находятся по
концам верхнего края лопатки. Латеральный угол более утол-
щен и имеет слабоуглубленную суставную впадину. Край сус-
тавной впадины отделен от остальной части лопатки шейкой.
От верхнего края лопатки, вблизи суставной впадины, отходит
клювовидный отросток, слегка загнутый вверх, кпереди и кна-
ружи. Передняя, обращенная к ребрам, поверхность лопатки
слегка вогнутая и образует слабо выраженную подлопаточную
ямку, в которой лежит одноименная мышца. Задняя поверх-
ность выпуклая, разделена гребнем на две неравные по вели-
чине ямы: надостную и подостную. Гребень в латеральной сто-
роне оканчивается плечевым отростком, на котором находится
суставная поверхность для соединения с ключицей.
Соединения грудной клетки.
Соединения ребер с грудиной. Первые семь истинных ребер
соединяются с грудиной посредством своих хрящей. При этом
хрящ первого ребра непосредственно срастается с грудиной
(синхондроз). Реберные хрящи остальных шести образуют с
грудиной или гемиартрозы, или плоские сочленения. Спереди
и сзади эти суставы подкрепляются лучистыми связками, кото-
рые на передней поверхности грудины вместе с ее надкостни-
цей образуют плотную оболочку (membrana stemi). Ложные реб-
ра (VIII—X) своими передними концами соединяются не с
грудиной, а друг с другом с образованием реберных дуг. Два
последних ребра (колеблющиеся) не соединяются между собой
и с вышележащими ребрами.
Соединения ребер с позвонками. С позвонками ребра соеди-
няются при помощи реберно-позвоночных суставов. К ним от-
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА	/р
носятся сустав головки ребра и реберно-поперечный сустав. Су-
став головки ребра образован суставными поверхностями верх-
ней и нижней реберных ямок (полуямок) двух соседних груд-
ных позвонков и суставной поверхностью головки ребра. В каж-
дом из суставов головок II—X имеется внутрисуставная связка
головки ребра, делящая полость сустава на два отдела. Головки
I, XI, XII ребер не имеют внутрисуставной связки ребра и сочле-
няются с суставными поверхностями, расположенными на те-
лах одноименных позвонков. Реберно-поперечный сустав образует-
ся сочленением суставной поверхности бугорка ребра и ребер-
ной ямки на поперечном отростке позвонка.
Реберно-позвоночные суставы являются комбинированны-
ми, так как движения в них происходят одновременно. В этих
двух суставах возможно движение вокруг общей для них оси,
проходящей через центры суставов. Вращение задних концов
ребер вокруг такой оси сопровождается опусканием или под-
ниманием передних концов вместе с грудиной, с которой реб-
ра соединяются.
Суставы пояса верхней конечности соединяют ключицу с
грудиной и лопаткой. Грудино-ключичный сустав образуется гру-
динным концом ключицы и ключичной вырезкой рукоятки гру-
дины. Эти суставные поверхности инконгруэнтны и по форме
приближаются к плоским или седловидным. Между суставными
поверхностями располагается суставной диск, устраняющий не-
ровности и способствующий увеличению их конгруэнтности.
Суставная капсула укреплена передней и задней грудино-клю-
чичными связками. Сустав укрепляет также реберно-ключичная
связка, расположенная на некотором удалении от сустава. Она
соединяет нижнюю поверхность грудинного конца ключицы с
верхней поверхностью хряща и костной частью первого ребра.
По характеру движений грудино-ключичный сустав является
трехосным с ограниченным объемом движений и напоминает
до известной степени шаровидное сочленение.
В суставе возможны следующие движения: вокруг сагитталь-
ной оси — поднимание и опускание ключицы, вокруг верти-
кальной оси — движение акромиального конца ключицы впе-
ред и назад. Кроме этого возможно еще вращение ключицы
вокруг ее оси. Вместе с ключицей двигается и лопатка, следо-
вательно, приходит в движение весь плечевой пояс на соответ-
ствующей стороне.
20
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Акромиально-ключичный сустав соединяет акромиальный от-
росток лопатки и акромиальный конец ключицы. Обе сустав-
ные поверхности слегка изогнуты и нередко между ними рас-
полагается суставной диск. Сверху суставную капсулу подкреп-
ляет акромиально-ключичная связка, а все сочленение укреп-
ляется расположенной в стороне от сустава мощной клювовид-
но-ключичной связкой. В акромиально-ключичном суставе воз-
можны движения вокруг трех осей с незначительной амплиту-
дой, так как связки ограничивают подвижность сустава.
Движения грудной клетки обусловлены процессами вдоха и
выдоха, т.е. дыхательными движениями. Поскольку ребра свои-
ми передними концами соединены с грудиной, при вдохе пе-
редний отдел грудной клетки приподнимается кверху. Задние
концы ребер вращаются вокруг оси, проходящей через шейку
ребра. Все это вместе ведет к увеличению переднезаднего раз-
мера грудной клетки.
Из-за косого направления осей вращения ребер одновре-
менно происходит их раздвигание в стороны с увеличением и
поперечного размера грудной клетки. Это вызывает возраста-
ние объема грудной полости.
При выдохе происходит обратный процесс: передние кон-
цы ребер и грудина опускаются, межреберные промежутки су-
живаются, что приводит к уменьшению переднезаднего и попе-
речного размеров грудной клетки и сокращению объема ее по-
лости.
Физические и биомеханические свойства
грудной клетки
Грудная клетка, в сравнении с другими отделами скелета
человека, находится в особо сложных биомеханических усло-
виях, занимая “промежуточное” положение между верхними и
нижними конечностями. Будучи, в определенном смысле, свя-
зующим звеном, ее скелет должен обладать, при некоторой
гибкости, достаточным запасом прочности и наряду с обеспе-
чением вентиляции легких (локомоторная функция) быть на-
дежной защитой для внутренних органов. Все это в совокупно-
сти обеспечивается сложной многозвеньевой конструкцией —
грудина, ребра и грудной отдел позвоночника.
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
21
В судебной медицине с позиций биомеханики скелет груд-
ной клетки в последние годы был достаточно подробно рас-
смотрен В.А. Клевно [1991].
В принципе конструкция костного остова грудной клетки
представляет собой резильянсовую пластинчато-стержневую
систему конической формы. Это единственная часть скелета
человека, которая имеет уплощение в переднезаднем направле-
нии. Уплощение (отношение продольного и поперечного диамет-
ров) отражает уже известное “золотое сечение” — 1:1.3—1:1.4
[см. “Диагностикум...”, том I].
Отдельные конструкционные элементы грудной клетки мож-
но уподобить стрингерам (грудина, позвоночник) и шпангоу-
там (ребра). По крайней мере применение некоторых расчетных
формул, используемых в судостроении, дает весьма удовлетво-
рительные результаты.
Конструкция грудной клетки являет собою пример наибо-
лее эффективной устойчивости и прочности при наименьшей
затрате материала. Имеющиеся в судебно-медицинской и трав-
матологической литературе данные о прочностных характерис-
тиках грудной клетки отражают только очень приблизительные
величины. Все они касаются экспериментальных сведений от-
носительно мертвой ткани. Устойчивость же грудной клетки
живого человека по отношению к давящим нагрузкам может
оказаться более значительной. Сокращение скелетной мускула-
туры и, в первую очередь, межреберных мышц резко увеличи-
вает “несущую способность” костного каркаса.
В судебно-медицинской практике известны случаи перека-
тывания колеса грузового автомобиля через грудную клетку без
причинения переломов. Во всех этих наблюдениях замечено, что
переезд не был неожиданным и потерпевший успевал (выра-
жаясь языком спортсменов) “сгруппироваться”. Широко пред-
ставлены цирковые номера со сдавливанием грудной клетки
грузами запредельной величины.
Вообще принято считать, что переломы ребер у взрослого
человека при сдавливании грудной клетки тупыми предметами
возникают при нагрузках от 6000 до 15 200 Н.
Такой широкий диапазон устойчивости к внешнему воздей-
ствию объясняют индивидуальными свойствами (пол, возраст,
профессия и т.д.). Однако определяющим фактором является
форма грудной клетки. Как показали многочисленные исследо-
22
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
вания [БугуевГ.Т., 1969; КашулинА.М., 1974; КлевноВ.А, 1991;
и др.], наиболее рационально выделить по конструкционным
особенностям три формы грудной клетки: плоскую и коничес-
кую (крайние) и цилиндрическую (промежуточную).
А.М. Кашулин [1974] предложил формулу для определения
формы грудной клетки по ее индексу:
игк= А-юо,
гк а b
где Игк — индекс грудной клетки; £ — ее длина; а — сагит-
тальный диаметр; b — фронтальный диаметр.
Основные размеры и индексы грудной клетки различной
формы представлены в табл. 1.1.
В сущности “индекс грудной клетки” отражает степень от-
клонения от величины “золотого сечения” (см. выше).
Отклонения конструкции (формы) грудной клетки опреде-
ляют не только ее устойчивость (прочность) по отношению к
внешним воздействиям, но и локализацию первичного разру-
шения. Более того, названное обстоятельство влияет и на лока-
Таблица 1.1
Основные размеры и индексы грудной клетки в зависимости от формы
Форма грудной клетки (тип)	Сагиттальный диаметр, см	Фронтальный диаметр, см	Длина грудной клетки, см	Индекс грудной клетки
		Мужчины		
Плоская	17.6 + 0.185	25.7 + 0.252	34.2±0.316	6.9 и более (7.6 ±0.078)
Цилиндрическая	19.9 + 0.101	28.1+0.113	33.4±0.151	5.1-6.8 (5.9 ±0.034)
Коническая	23.3 ±0.353	30.9 + 0.280	32.6 ±0.399	5.0 и менее (4.6 ±0.060)
		Женщины		
Плоская	16.1 ±0.238	23.9 ±0.328	30.7 ±0.534	7.5 и более (8.0 ±0.116)
Цилиндрическая	18.9±0.214	25.5±0.316	30.3 ±0.314	5.4—7.4 - (6.3 ±0.074)
Коническая	22.6±0.612	28.5 ±0.485	29.6 ±0.691	5.3 и менее (4.6 ±0.157)
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
23
Рис. 1.6. Схемы расположения “участков” наиболее частой локализа-
ции переломов ребер в грудных клетках различной формы при сдав-
лении в переднезаднем направлении.
а — плоская; б — цилиндрическая; в — коническая.
лизацию последующих разрушений при продолжающемся воз-
действии в том же направлении (рис. 1.6).
Ребра чаще всего повреждаются от деформации изгиба (до
98 %). Такой изгиб может совпадать с общей кривизной ребра и
уменьшать радиус этой кривизны, что наблюдается, например,
при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении.
Либо деформация изгиба ребра сопровождается его разгибани-
ем (выпрямлением), что наблюдается при непосредственном
действии внешней силы на ребро.
В первом варианте ребро (ребра) подвергается сгибанию, и
образующиеся при этом переломы получили условное название
“сгибательные”, во втором — ребро (ребра) разгибается с обра-
зованием переломов, названных “разгибательными”.
Такое обозначение переломов определяется условиями их
формирования в момент травмы — сгибание или разгибание
ребер. Употребление терминов “сгибательный и разгибательный”
унифицирует обозначение переломов ребер, так как, на наш
взгляд, наиболее емко и точно отображаются условия их обра-
24
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
зования, не противореча пониманию, что в основе формиро-
вания перелома в любом случае лежит деформация изгиба.
Эти переломы возникают вне зависимости от вида и места
внешнего воздействия, особенностей травмирующего предмета
и имеют сходные морфологические признаки.
Разгибание реберной дуги от ее поперечного изгиба сопро-
вождается растяжением костной ткани на ее внутренней поверх-
ности с продольной ориентацией растягивающих напряжений
и сжатием — на наружной в том же направлении. Поэтому зона
первичного разрыва локализуется на внутренней поверхности,
зона долома — на наружной (рис. 1.7).
Рис. 1.7. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния разгибательного перелома (б) ребра; разгибательный перелом
V ребра: внутренняя поверхность ребра, зона разрыва (в); наружная
поверхность ребра, зона долома (г).
ГЛ I. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
25
При сгибании реберной дуги (поперечный изгиб) растяги-
вающие напряжения локализуются на наружной поверхности,
сжимающие — на внутренней. Соответственно изменяется и ло-
кализация зон разрыва и долома (рис. 1.8).
Морфологические признаки этих переломов представлены
в табл. 1.2.
Кроме этих признаков повреждения компактного вещества,
могут быть “специфические” разрушения губчатого вещества. В
зоне разрыва на изломе выявляются повреждения губчатого ве-
щества в виде “игольчатых выступов” с одной стороны и углубле-
ния — с другой. Формирование этих выступов обусловлено раз-
Рис. 1.8. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния сгибательного перелома (б) ребра; сгибательный перелом VI реб-
ра: наружная поверхность ребра, зона разрыва (в), внутренняя по-
верхность ребра, зона долома (г).
26
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Таблица 1.2
Морфологические свойства разрушения компактной части ребра при изгибе
Морфологические свойства	Зона начального разрушения (первичного разрыва)	Зона завершения разрушения (долома)
Траектория разрушения (магистральная трещи- на)	Прямолинейная, чаще поперечная по отноше- нию к длиннику реб- ра*, к его верхнему и нижнему краям	Зигзагообразная
Вторичные (пасынко-	Обычно у края ребра,	Обычно в середине ребра,
вые) трещины	образуют острый угол с магистральной трещи- ной	образуют прямой угол с магистральной трещи- ной
Край излома	Мелкозубчатый, почти ровный	Крупнозубчатый с выкра- шиванием компакты
Поверхность перелома	Шероховатая, попереч- ная по отношению к поверхности ребра; от- ломки сопоставляются полностью	Образует скос; нередко — наличие осколков; от- ломки сопоставляются плохо
Осколки (фрагменты)	Отсутствуют	Разнообразной формы. Главная их особен- ность — уменьшение в направлении от поверх- ности компакты к спон- гиозной части ребра
* Траектория, образующая угол (тупой у одного края и острый у другого), возни-
кает при изгибе в комбинации с кручением.
рывом костных балок губчатого вещества на разных уровнях по
отношению к разрыву компактной кости. В зоне сжатия отмечается
смятие губчатого вещества, как правило, на одном из отломков
в виде “кратерообразного углубления”, которое формируется
только при смещении отломков по ширине и внедрении края
одного из отломков в губчатое вещество другого (рис. 1.9).
“Разгибательные” переломы оказываются в подавляющем
большинстве случаев следствием ударных воздействий и лока-
лизуются “беспорядочно”, т.е. по 1—2 и по разным условным
анатомическим линиям грудной клетки. Иными словами, они
возникают вследствие местного контактного насилия — локаль-
ного “выпрямления” ребра.
Что же касается “сгибательных” переломов, то они обыч-
но множественные (3—4 и более), образуются вследствие запре-
ГЛ. 1. АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
27
Рис. 1.9. Схема механизма образования повреждений губчатого ве-
щества.
а — “игольчатые выступы” в зоне разрыва; б — смятие в виде “кра-
терообразного” углубления в зоне долома.
дельного сгибания ребер (в критической точке изгиба) в отда-
лении от непосредственного места воздействия и располагают-
ся по одной анатомической линии. Их появление обусловлено
усугублением дугообразной конструкции ребра, т.е. эти перело-
мы конструкционные.
Однако следует иметь в виду, что при массивных ударно-
сдавливающих воздействиях, особенно повторных, возникают
предпосылки для травматизации уже образовавшихся от перво-
начального воздействия отломков ребер. При этом возможно
образование “разгибательного” перелома не как локального, а
по принципу конструкционного (см. гл. 2 и 3).
Внешнее воздействие тупыми предметами на уровне верх-
ней части грудной клетки вовлекает в процесс травматизации
кости пояса верхней конечности — ключицы и лопатки.
Ключица, относящаяся к коротким трубчатым костям,
имеет выраженную S-образую изогнутость, и в морфологии ее
разрушения прослеживается эта конструкционная особенность.
Лопатка в основной своей части представляет собой плас-
тину с укрепленным (утолщенным) краем и асимметричным
однотавровым профилем в продольном сечении. Эти две анато-
мические особенности делают такую пластинчатую кость ло-
28 МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
патки весьма устойчивой к внешним воздействиям, а при уда-
рах в спину она способствует передаче сосредоточенной на-
грузки на реберный каркас в рассеянном виде.
Более подробно механизмы переломов и их морфологиче-
ские свойства представлены в соответствующих разделах.
Глава 2
Повреждения грудной клетки
и костей пояса верхней конечности
при однократном ударе
Среди всех переломов костей наиболее распространенны-
ми являются переломы ребер — 41.7 % [Трубников В.Ф., Исто-
мин Г.П., 1974]. По данным Г.Т. Бугуева [1969] и В.А. Клевно
[1980], повреждения грудной клетки при травме тупыми пред-
метами составляют от 43 до 46.3 %.
Тупые травмы скелета грудной клетки возникают в самых
различных ситуациях: при падении с высоты, дорожно-транс-
портных происшествиях, ударах твердыми тупыми предмета-
ми, сдавлении между твердыми предметами и т.п.
Среди многообразия повреждений переломы ребер при уда-
рах выступающими частями движущегося автомобиля, по дан-
ным А.А. Солохина [1968], встречаются в 35 %, А.А. Матышева
[1969] — от 22 до 59 % случаев. Г.С. Бачу [1980] указывает, что
при различных видах ударных воздействий в область грудной
клетки переломы ребер возникают в 96 % случаев, а по нашим
данным — 78.4 %.
На изолированные переломы грудины при ударах выступаю-
щими частями автомобиля, по А.А Солохину [1968], приходит-
ся 1 % всех травм груди, по А.А. Матышеву [1969] — 5 %.
Г.С. Бачу [1980] считает, что переломы грудины при ударах
твердыми тупыми предметами составляют 27 % всех травм груд-
ной клетки.
Переломы ключицы — довольно частые повреждения и со-
ставляют от 4.6 до 15 % всех переломов скелета [Волкович Н.М.,
1928; Гориневская В.В., 1953; Фрейдлин С.Я., 1962]. При до-
рожно-транспортных происшествиях, столкновениях с пеше-
ходами переломы ключицы возникают в 1 % случаев [Соло-
хин А.А., 1968] и в 5 % — по Г.С. Бачу [1980].
30
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Переломы лопатки, по данным этих же авторов, состав-
ляют от 3 до 9 %.
При ударах твердыми тупыми предметами наиболее часто
ломаются ребра среднего уровня грудной клетки, в переднебо-
ковых отделах [Суслова А.И., 1949; Щеголев П.П., 1955; Сапу-
нов Б.Н., 1957], что связано с малой защищенностью этих об-
ластей.
Наиболее редко ломается первое ребро, так как оно защи-
щено ключицей, головкой плечевой кости, лопаткой и мышеч-
ными группами. Его переломы возможны при прямом воздей-
ствии обычно в сочетании с переломами указанных костей [Язы-
ков Д.К., 1968; ЮдинО.А., 1971; и др.].
При ударе твердыми тупыми предметами с ограниченной
травмирующей поверхностью свойства возникающих переломов
определяются прежде всего формой контактной части воздей-
ствующего орудия (плоская, сферическая, тупогранная и т.д.),
углом воздействия в месте соударения, а также особенностями
геометрии повреждаемой части ребра.
Как показано выше (гл. 1), удар тупым предметом, имею-
щим ограниченную поверхность, первоначально вызывает ло-
кальную деформацию ребра, которая сопровождается разгиба-
нием контактного участка реберной дуги. При этом разруше-
ние начинается вследствие разрыва на внутренней поверхнос-
ти. В результате образуется “прямой разгибательный” перелом
(рис. 2.1).
В случаях продолжения действия ударной нагрузки концы
отломков ребер смещаются внутрь, что ведет к изгибу отломков
Рис. 2.1. Схема механизма образования “прямого разгибательного” пе-
релома ребра [по Г.Т. Бугуеву, 1969].
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
31
и образованию “непрямых сгибательных” переломов вдали от
точки приложения силы, в участках наибольшей деформации.
При ударе твердым тупым предметом с ограниченной плос-
кой поверхностью размерами 2 х 6 см (т.е. в пределах ширины
ребра, по длине, не превышающей 2—3 ширины ребра) под
углом 90° в область переднебоковых отделов грудной клетки
могут возникнуть двойные разгибательные (фрагментарные)
переломы ребра с локализацией зон долома на его наружной
поверхности. Длина образовавшегося фрагмента примерно соот-
ветствует параметрам контактной поверхности травмирующего
предмета. Механизм образования такого перелома Т.Г. Кузне-
цова [1972] объясняет деформацией “двойного изгиба” в проек-
ции граней травмирующего предмета. В сопротивлении мате-
риалов этот вид деформации рассматривается как поперечный
изгиб при действии ограниченно распространенной нагрузки
[Беляев Н.М., 1959] (рис. 2.2).
Как показывает экспертная практика, подобные двойные
переломы могут образовываться и на двух смежных ребрах, но
при достаточной энергии удара.
При ударе подобным предметом под углом к длиннику ребра
(ребер) также может возникнуть фрагментарный перелом, но
разгибательно-сгибательного характера в результате двойного
изгиба, который формируется поэтапно.
Вначале в месте первичного соударения ребро прогибается
с растяжением костной ткани на его внутренней поверхности
и сжатием — на наружной. Возникает типичный “контактный”
перелом, один из отломков которого подвергается сосредото-
ченной нагрузке и изгибается из-за продолжающегося действия
повреждающего предмета.
В результате такой сложной деформации возникает два пе-
релома: в месте первичного контакта разгибательного характе-
ра, а по направлению воздействия — сгибательного. Зоны пер-
вичного разрыва и долома, в отличие от первого варианта фраг-
ментарного перелома, располагаются на противоположных по-
верхностях ребра (рис. 2.3).
Ударяющий предмет может иметь не только плоскую, но и
закругленную травмирующую поверхность, приближающуюся
к сферической (носок ботинка, кулак и т.п.). Слой одежды может
“сглаживать” выступающие участки предмета. Все это влияет
на характер разрушения ребер.
32
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.2. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния двойного разгибательного перелома ребра (б) при ударе предме-
том с ограниченной плоской поверхностью. Фрагментарный перелом
V ребра (в) [по Д.Т. Бугуеву, 1980].
По данным А.Е. Тупикова [1989], удар пуансоном диамет-
ром 6 см со сферической поверхностью под углом 90° при рез-
ком и значительном по силе воздействии может сформировать
в месте контакта не один, а три перелома. Механизм образова-
ния этих переломов можно представить следующим образом.
В месте контакта части “сферы” ребро значительно проги-
бается с продольным растяжением костной ткани на внутрен-
ней поверхности и сжатием — на наружной. Возникает контакт-
ГЛ 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
33
Рис. 2.3. Схемы топографии напряжений (б?) и механизмов образова-
ния разгибательного и сгибательного переломов ребра (б) при ударе
предметом с ограниченной плоской поверхностью под углом. Пере-
ломы IVребра при ударе предметом под углом: разгибательный (в),
сгибательный (г) [по Д.Т. Бугуеву, 1980].
ный (локальный) разгибательный перелом со всеми присущи-
ми ему морфологическими признаками.
Дальнейшее поступательное движение предмета и проги-
бание концов отломков ребра сопровождается почти симмет-
ричными их изгибами по обе стороны от первичного перелома.
Костная ткань на наружной поверхности в этих участках растя-
2 Заказ № 670
34
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
гивается, на внутренней — сжимается. Это обусловливает фор-
мирование двух сгибательных переломов.
В результате образуются три перелома: в центре — разгиба-
тельный и по периферии — сгибательные. Расстояние между
сгибательными переломами может соответствовать диаметру
(ширине) травмирующего предмета. Костные фрагменты почти
всегда имеют продольные трещины, иногда полностью их рас-
слаивающие (рис. 2.4).
При ударе сферическим предметом под углом образуются
два перелома ребра: разгибательный и сгибательный (рис. 2.5).
Механизм формирования и морфологические свойства анало-
Рис. 2.4. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова-
ния разгибательного и сгибательных переломов (б) ребра при ударе
предметом со сферической поверхностью. Тройной перелом III ребра
справа при ударе предметом со сферической поверхностью: вид с
внутренней поверхности (в), вид с наружной поверхности (г) [по
А.Е. Тупикову, 1989].
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
35
а
б
Рис. 2.5. Двойной перелом IV ребра слева при ударе предметом со
сферической поверхностью под углом.
а — вид с наружной поверхности; б — вид с внутренней поверхно-
сти [по А.Е. Тупикову, 1989].
36
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
гичны тем, что возникают при ударе под углом гранью плоско-
го предмета (см. рис. 2.3).
Удар предметом с ограниченной поверхностью соударения
(плоской или сферической) вовлекает в процесс деформации
не только непосредственно травмируемое ребро, но и располо-
женные рядом.
Контактное ребро испытывает деформацию простого изгиба.
Выше- и нижележащие ребра деформируются вследствие косого
изгиба. В месте контакта образуется разгибательный перелом. На
внутренней поверхности ребра линия перелома чаще имеет попе-
речную ориентацию, реже — Х-образно раздваивается. На выше-
лежащем ребре перелом также разгибательный, но на внутрен-
ней поверхности магистральная трещина раздваивается в направ-
лении нижнего края, придавая перелому У-образный вид. На
нижележащем ребре раздвоение трещины происходит в направ-
лении верхнего края. Эти морфологические особенности перело-
мов позволяют определять место непосредственного контакта.
Названные переломы могут быть как оскольчатыми, так и
безоскольчатыми (рис. 2.6).
Если местом соударенйя оказывается межреберный промежу-
ток, соседние ребра подвергаются косому изгибу с формирова-
нием разгибательных переломов, у которых магистральные трещи-
ны раздваиваются с образованием углов, открытых друг другу.
Кроме контактных переломов, при ударах ограниченным
предметом в передний отдел грудной клетки на выше- и ниже-
лежащих ребрах могут возникать конструкционные переломы
сгибательного характера. В проекции зоны удара линия перело-
ма на наружной поверхности ориентирована поперечно, на
вышележащем — косо сверху вниз и кнаружи, на нижележа-
щем — косо снизу вверх и кнаружи. Такая траектория конст-
рукционных переломов на наружной поверхности сломанных
ребер позволяет определять место непосредственного воздей-
ствия травмирующего предмета (рис. 2.7).
При воздействии предметов с широкой ударяющей поверх-
ностью особенности переломов ребер зависят от области приложе-
ния нагрузки. Удар в боковую часть грудной клетки (по средней
подмышечной линии) сопровождается преимущественно односто-
ронней ее деформацией, уплощением в зоне контакта. При этом
происходит разгибание реберных дуг с растяжением костной ткани
на внутренней поверхности и сжатием — на наружной, ориенти-
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
37
Рис. 2.6. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова-
ния разгибательных переломов (б) трех соседних ребер при ударе
ограниченным предметом. Разгибательные переломы V—VII ребер
справа при ударе ограниченным предметом со сферической поверх-
ностью: в — вид с внутренней поверхности [по Д.Т. Бугуеву, 1980;
А.Е. Тупикову, 1989].
38
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.7. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова-
ния конструкционных переломов ребер (б) при ударе ограниченным
предметом в передний отдел грудной клетки [по А.Е. Тупикову, 1989].
рованными преимущественно вдоль оси ребер. За пределами об-
ласти контакта передние и задние отделы ребер сгибаются. На-
пряжения сжатия и растяжения, сохраняя продольную ориента-
цию, располагаются на противоположных поверхностях.
Такая сложная деформация обусловливает локально-конст-
рукционный тип разрушения грудной клетки.
Разгибательные переломы ребер располагаются по средней
подмышечной линии, сгибательные — спереди от передней подмы-
шечной до срединно-ключичной, а сзади — от задней подмышеч-
ной до лопаточной линии (рис. 2.8). Такое воздействие сбоку, как
правило, происходит через прижатую к груди руку и наблюдается
как при транспортной травме, так и при падении с высоты.
Подобная сложная деформация грудной клетки, также пре-
имущественно на стороне воздействия, возникает при ударе
широким предметом в переднебоковой отдел груди. Поскольку
эта часть грудной клетки более плоская, а ребра менее изогну-
ты, чем в других отделах, устойчивость к разгибанию реберных
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
39
Рис. 2.8. Схемы то-
пографии напря-
жений (а) и меха-
низмов образова-
ния разгибатель-
ного и сгибатель-
ных переломов (б)
ребер при ударе
широким предме-
том сбоку (цифра-
ми указана этап-
ность образования
переломов).
дуг будет меньше, чем к их сгибанию по подмышечным лини-
ям. Поэтому за пределами упругой деформации в первую оче-
редь возникают сгибательные переломы в зоне между передней
и средней подмышечными линиями. Из-за своего косого рас-
положения ребра в момент удара опускаются, их задние отде-
лы испытывают деформацию косого изгиба, а образующиеся
здесь переломы имеют вид винтообразных.
В переднем отделе травмируемой области конструкционные
повреждения ребер локализуются на границе “кость — хрящ” (т.е.
на границе двух сред) в виде вывихов или переломовывихов
хрящевой части ребра (эпифизиолизы или остеоэпифизиолизы).
В тех случаях, когда у пострадавшего было выраженное око-
стенение хрящей (пожилой и старческий возраст), здесь возни-
кают типичные сгибательные переломы.
40
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Разгибательные переломы ребер в месте непосредственно-
го контакта формируются во вторую очередь или вообще могут
не образовываться (рис. 2.9).
При ударе в задний отдел грудной клетки (в область лопа-
точной линии) возникает деформация в зоне воздействия. Так
как в этой области ребра имеют наибольший изгиб, прежде
всего происходит разгибание реберных дуг. Сгибание ребер при
этом возможно в области подмышечных и околопозвоночной
линий.
Особенностью переломов по околопозвоночной линии яв-
ляется их формирование вследствие не только сгибания, но и
кручения. Образующиеся переломы можно обозначить как “сги-
бательно-винтообразные” (рис. 2.10),
Рис. 2.9. Схемы топогра-
фии напряжений (а) и
механизмов образования
сгибательного и разгиба-
тельного переломов (б)
ребер при ударе широ-
ким предметом в перед-
небоковой отдел груд-
ной клетки (цифрами
указана этапность обра-
зования переломов).
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
41
Сходный комплекс переломов может возникнуть и при уда-
ре вертикально ориентированным “ребром” какого-либо предмета
(например, угол кузова) в боковой, передний или задний отдел
грудной клетки. Отличительной особенностью этого воздействия
является то, что разгибательные переломы располагаются более
четко по одной вертикальной линии, в месте удара, а конструк-
ционные сгибательные переломы — ближе к локальным.
Своеобразная картина деформации и формирования пере-
ломов наблюдается при ударе широким предметом под углом к
Рис. 2.10. Схемы топо-
графии напряжений (а)
и механизмов образова-
ния разгибательного и
сгибательных переломов
{б) ребер при ударе ши-
роким предметом сзади
в одну из половин груд-
ной клетки (цифрами
указана этапность обра-
зования переломов).
42
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
травмируемой части грудной клетки (например, тангенциаль-
ный удар боковой поверхностью автомобиля). В месте контакта
происходит разгибание реберных дуг. На протяжении, в направ-
лении удара, реберные дуги сгибаются. Со стороны удара они
деформируются в меньшей степени. По этой причине перело-
мы возникают в двух участках: в месте удара — разгибательно-
го характера и сгибательные — на некотором отдалении в на-
правлении удара (рис. 2.11).
Удар широким предметом спереди (по всей поверхности
груди), как правило, сопровождается образованием симметрич-
ных сгибательных переломов по подмышечным линиям (чаще
от передней до средней) и симметричных разгибательных —
Рис. 2.11. Схемы топо-
графии напряжений
(а) и механизмов об-
разования разгибатель-
ного и сгибательного
переломов (б) ребер
при ударе широким
предметом под углом.
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
43
по срединно-ключичным. При этом возможен перелом грудины
без повреждений на границе “кость — хрящ”, что отличает эту
травму от удара широким предметом спереди только в одну
половину груди (рис. 2.12).
Сходным по механизму является образование множествен-
ных переломов ребер при ударе широким предметом в грудную
клетку сзади. Значительная энергия удара (например, при паде-
нии с большой высоты на спину) формирует группу сгиба-
тельных переломов по подмышечным (от задней до средней)
линиям и группу разгибательных переломов — по лопаточным.
В отличие от удара широким предметом по одной половине
Рис. 2.12. Схемы топо-
графии напряжений
(а) и механизмов об-
разования сгибатель-
ных и разгибательных
переломов (&) ребер
при ударе широким
предметом спереди
(цифрами указана
этапность образова-
ния переломов).
О
44
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.13. Схемы то-
пографии напряже-
ний (а) и меха-
низмов образования
разгибательных и
сгибательных пере-
ломов (б) ребер и
поперечных отрост-
ков (в) при ударе
широким предметом
сзади.
спины, сгибательные переломы по околопозвоночной линии
не образуются. Позвоночные отломки сломанных ребер, погру-
жаясь внутрь, тянут за собой поперечные отростки, что сопро-
вождается возникновением их переломов (рис. 2.13).
Особенности переломов I, XI и XII ребер
В силу анатомических особенностей I ребра и его располо-
жения переломы формируются содружественно с прикрываю-
щими их ключицами, либо — при ударах в рукоятку грудины
или в надлопаточную область.
ГЛ 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
45
Удар твердым предметом в ключицу после ее перелома вы-
зывает деформацию изгиба первого ребра в направлении сверху
вниз. Костная ткань ребра на нижней поверхности растягивает-
ся, на верхней — сжимается. Напряжения растяжения в силу
косого изгиба ориентированы не вдоль оси ребра, а под углом.
Поэтому образующиеся переломы косопоперечные с призна-
ками разрыва костной ткани на нижней и долома — на верх-
ней поверхности (рис. 2.14).
Как показали исследования Д.Т. Бугуева (1980), при ударах
ограниченным предметом в надлопаточную область переломы в
заднем отделе первого ребра формируются в результате слож-
ной деформации изгиба и кручения. Поэтому образующиеся здесь
переломы косые или (чаще) винтообразные, всегда локализу-
ются вблизи шейки с зоной разрыва на верхней поверхности
ребра (рис. 2.15).
Двусторонние винтообразные переломы первых ребер могут
возникать и при ударах в область рукоятки грудины [Тупи-
ков А.Е., 1989], когда вектор нагрузки направлен спереди назад
и несколько сверху вниз. После образования переломов рукоят-
ки (или ее вывиха) происходит опускание передних концов ребер
с развитием кручения в задних участках (рис. 2.16, а).
В этих условиях чаще возникают переломы первых ребер с
локализацией между срединно-ключичной и передней подмы-
шечной линиями. В результате удара происходит “прогиб” рукоят-
ки грудины и прилежащих участков ребер с растяжением кост-
Рис. 2.14. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния перелома первого ребра (б) при ударе твердым предметом в
ключицу (растяжение костной ткани на нижней поверхности ребра
указано пунктирными стрелками).
46
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.15. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния винтообразного перелома (б) первого ребра при ударе твердым
предметом в надлопаточную область.
Рис. 2.16. Схемы механизмов образования переломов первых ребер
[по А.Е. Тупикову, 1989] (объяснение в тексте).
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
47
ной ткани на верхней поверхности ребер и сжатием — на ниж-
ней. Образующиеся симметричные переломы обычно попереч-
ные с соответствующим расположением зон разрыва и долома
(рис. 2.16, б).
При ударах в рукоятку грудины под прямым углом и в слу-
чаях “горизонтального типа” расположения ребер развивается
изгиб первых ребер в плоскости их тел с растяжением кости
по наружному краю и сжатием — по внутреннему. Формирую-
щийся перелом также поперечного характера, но зона разрыва
находится на наружном крае, а долома — на внутреннем. Кро-
ме того, у внутреннего края от основной линии перелома час-
то отходят дополнительные продольные трещины (рис. 2.16, в).
В тех случаях, когда отмечается выраженное окостенение
хрящевой части первых ребер, удар в область рукоятки груди-
ны вызывает неглубокие разрывы передних участков синхонд-
роза, продолжающиеся в продольные трещины разрывного ха-
рактера (рис. 2.16, г).
Переломы XI и XII ребер разными авторами трактуются не-
одинаково из-за особенностей их анатомии и расположения.
Так, Д.К. Языков [1969] утверждает, что переломы этих ре-
бер образуются только в области лопаточной линии. Д. Эрик-
сон [1881] считал, что они всегда прямые и возникают при
сильном непосредственном воздействии. Ф. Ридингер [1902] же
утверждал обратное: переломы этих ребер являются непрямы-
ми и образуются по околопозвоночной линии, ввиду того что
ребра в силу своей подвижности легко ускользают от травми-
рующего агента и сгибаются в своих задних отделах.
Т.Г. Кузнецова [1972] в своих исследованиях показала, что
на этих ребрах при ударных воздействиях образуются как локаль-
ные, так и конструкционные переломы, имеющие такие же
морфологические свойства, как и переломы на других ребрах.
Д.Т. Бугуев [1980] полагает, что нефиксированные передние
концы этих ребер в сочетании с незначительным физиологи-
ческим изгибом обусловливают их смещение (изгиб) и форми-
рование непрямых переломов в области задних концов. Перело-
мы же в передних отделах возникают реже, чем в задних. Удар-
ное воздействие в средние отделы этих ребер предметом как с
ограниченной плоской, так и сосредоточенной (ребро предме-
та) поверхностью соударения сопровождается деформацией по-
перечного изгиба с растяжением костной ткани на внутренней
48
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.17. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния локального перелома XI ребра (б) при ударе твердым предметом.
поверхности и сжатием — на наружной с продольной ориента-
цией этих напряжений. В результате образуется локальный пе-
релом. Линия перелома на внутренней поверхности располага-
ется поперечно, нередко с X- или У-образным разветвлением
(рис. 2.17). Это наблюдается независимо от вида перелома: пол-
ный, неполный, оскольчатый или безоскольчатый.
При ударе в концевой отдел этих ребер сзади они испыты-
вают изгиб по типу консольной балки с максимальной кон-
центрацией напряжений вблизи околопозвоночной линии: рас-
тяжение костной ткани на наружной и сжатие — на внутрен-
ней поверхностях. Здесь формируется конструкционный сгиба-
Рис. 2.18. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния конструкционного перелома XI ребра (б) при ударе в его кон-
цевой отдел.
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
49
тельный перелом с соответствующим расположением зон раз-
рыва и долома (рис. 2.18). Так как удар сопровождается косым
изгибом, то формирующиеся переломы могут нести на себе
морфологические признаки деформации кручения.
Переломы грудины
Переломы грудной кости при ударных воздействиях наблю-
даются в 27.9 % случаев, при компрессионных — в 13.4 % [Ба-
чу Г.С., 1980].
В детском возрасте эти травмы встречаются крайне редко и
возникают только в результате прямого воздействия в месте
перехода рукоятки в тело грудины [Климович И.Г. и др., 1969;
БаировГ-А., 1973; Бирюков В.В., 1982].
В большинстве случаев переломы грудины возникают в об-
ласти соударения, т.е. являются “контактными”.
Общей закономерностью деформации грудной кости при
ударных воздействиях является ее прогибание с растяжением
костной ткани на внутренней поверхности и сжатием — на
наружной. Эти напряжения имеют продольное направление.
Одновременно с изгибом грудины в процесс деформации вов-
лекаются прилежащие хрящи и ребра (локально-конструкци-
онная деформация).
Удар в верхнюю часть грудины ограниченным предметом
формирует переломы рукоятки с поперечной или косопопереч-
ной траекторией (иногда с полным разрывом синхондроза). Зона
разрыва у переломов располагается на внутренней поверхно-
сти, долома — на наружной. По обоим краям грудины симмет-
рично проходят продольные трещины с признаками разрыва
костной ткани (рис. 2.19).
Нередко в этих условиях травмирования возникают двусто-
ронние симметричные переломы I—V пар ребер между средин-
но-ключичной и передней подмышечной линиями. Они конст-
рукционного генеза с признаками разрыва костной ткани на
наружной поверхности и долома — на внутренней.
В случаях полного окостенения хрящей ребер перелом ру-
коятки может иметь Т-образный или крестообразный вид с
образованием нескольких фрагментов.
Удар ограниченным предметом со сферической поверхнос-
тью в верхний отдел грудины формирует двойные переломы в
50
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.19. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния перелома рукоятки грудины (б) при ударе спереди предметом с
ограниченной поверхностью. Поперечный перелом рукоятки грудины
при ударе в верхнюю часть: вид снаружи (в), вид изнутри (г) [по
А.Е. Тупикову, 1989].
Рис. 2.20. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образо-
вания двойного перелома грудины в верхнем его отделе (б) при
ударе ограниченным предметом со сферической поверхностью; двой-
ной фрагментарный перелом грудины: вид изнутри (в), вид снаружи
(г) [по А.Е, Тупикову, J989].
52
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
области рукоятки и верхней трети тела. Зона разрыва обоих
переломов располагается на внутренней поверхности, долома —
на наружной (рис. 2.20).
В зависимости от угла воздействия в зоне долома на груди-
не отмечается контактное действие предмета в виде отгибания
компакты по краю перелома кнутри со смятием губчатого веще-
ства. Причем, если удар был нанесен спереди сверху, это отгиба-
ние образуется у нижнего края перелома, а при ударе спереди
и снизу — у верхнего. Такая структура разрушения является
диагностическим признаком направления удара (рис. 2.21).
Удар твердым тупым предметом в среднюю часть тела гру-
дины сопровождается образованием локального поперечного
перелома с разрывом костной ткани на внутренней поверхно-
сти и доломом — на наружной.
Особенности разрушения грудины зависят от возраста по-
страдавшего и формы грудной клетки. С возрастом происходит
окостенение синхондроза грудины и хрящевых отделов ребер. В
этих условиях и в случае плоской формы грудной клетки (гру-
дина почти прямолинейна — отсутствует угол между телом и
рукояткой) удар твердым тупым предметом сопровождается
формированием двойного перелома. В месте контакта он ло-
кальный поперечный с зоной разрыва на внутренней поверх-
ности и долома — на наружной. На рукоятке грудины образует-
ся конструкционный поперечный перелом. Зона его разрыва
располагается на наружной поверхности. Особенности этих пе-
реломов свидетельствуют о том, что грудина в момент удара
испытывает деформацию двойного изгиба.
Прогибание грудины в месте удара при выраженном окос-
тенении и фиксированной в результате этого рукоятке ведет к
ее изгибу кнаружи. За счет этой двойной деформации изгиба и
образуются указанные переломы (рис. 2.22).
Одновременно в процесс деформации вовлекаются приле-
жащие участки II—V пар ребер с образованием конструкцион-
ных сгибательных переломов, обычно между срединно-ключич-
ной и передней подмышечной линиями.
Удар в среднюю треть грудины предметом с ограниченной
плоской поверхностью может формировать двойной (фрагмен-
тарный) перелом с локализацией зон разрыва на внутренней
поверхности, долома — на наружной за счет действия равно-
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
53
Рис. 2.21. Схемы ме-
ханизмов образова-
ния отгибания ком-
пакты по краю пе-
релома.
а — удар спереди и
сверху; -б — вид
спереди; в — удар
спереди и снизу;
г— вид спереди.
54
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2 22. Схемы топографии напряжений в месте удара и на рукоят-
ке (а), механизмов образования локального и конструкционного пере-
ломов грудины (б) при ударе в ее среднюю часть, локально-конст-
рукционный перелом грудины: вид снаружи (в), вид изнутри (г) при
ударе в среднюю треть грудины [по А Е. Тупикову, 1989]
ГЛ 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
55
Рис. 2.23. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образо-
вания фрагментарного перелома грудины (б) при ударе в среднюю
треть грудины предметом с ограниченной плоской поверхностью
мерно распределенной нагрузки. Длина фрагмента соответству-
ет ширине травмирующего предмета (рис. 2.23).
Удар в нижнюю треть грудины при сосредоточенной на-
грузке формирует локальные переломы, аналогичные перело-
мам верхней и средней третей грудины.
В случаях ударного воздействия в нижнюю треть грудины
плоским предметом (равномерно распределенная нагрузка)
происходит ее изгиб выше проекции края травмирующего пред-
мета, где четко выражены растяжение костной ткани на на-
ружной поверхности и сжатия — на внутренней с образовани-
ем конструкционного перелома (рис 2.24).
В пожилом и старческом возрасте у пострадавших при уда-
рах в нижнюю треть грудины, кроме локального перелома, могут
возникать дополнительные поперечные или косопоперечные тре-
щины разрывного характера на ее внутренней поверхности выше
или ниже основного перелома (рис. 2.25).
56
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2 24. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния конструкционного перелома грудины (б) при ударе в нижнюю
ее треть плоским предметом (равномерно распределенная нагрузка)
Вследствие ударов в нижнюю треть грудины могут образо-
ваться двусторонние симметричные конструкционные перело-
мы II—VII пар ребер сгибательного характера.
В пожилом и старческом возрасте у пострадавших (при вы-
раженном окостенении реберных хрящей) удар ограниченным
предметом, имеющим плоскую поверхность, может вызвать об-
разование в области его краев (концов) симметричных двой-
ных разгибательных переломов ребер с зоной разрыва на внут-
ренней и долома — на наружной поверхностях. Расстояние между
этими переломами соизмеримо, как правило, с размерами трав-
мирующей части предмета (рис. 2.26).
Если приложение силы смещено от срединной линии к одно-
му из краев грудины (“внецентренное воздействие”), то возни-
кает ее деформация косого изгиба, сопровождающаяся растяже-
нием костной ткани с внутренней стороны с максимальной кон-
центрацией растягивающих напряжений у края, противополож-
ГЛ 2 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ	57
Рис 2 25. Локальный перелом грудины при ударе в ее нижний отдел
вид снаружи (о), вид изнутри (б) с дополнительной трещиной (ука-
зано стрелкой) [по А Е. Тупикову, 1989]
Рис 2.26 Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образова-
ния разгибательных переломов ребер (б) при ударе в грудину предме-
том с ограниченной плоской поверхностью.
a
б
Рис. 2.27. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния перелома тела грудины (б) при асимметричном ударном воздейст-
вии (пунктиром обозначена линия перелома на внутренней поверхно-
сти); перелом грудины при смещенном ударе на уровне третьего ребра
справа: вид снаружи (в) и вид изнутри (г) [по А.Е. Тупикову, 1989].
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
59
него точке приложения силы, а сжимающих — в месте воздейст-
вия. Это смещает зону разрыва на внутренней поверхности в
область концентрации растягивающих напряжений. Магистраль-
ная трещина при своем распространении к месту удара У-образно
разветвляется. На наружной поверхности кости признаки сжа-
тия наиболее выражены в области воздействия (рис. 2.27).
Такое воздействие сопровождается разрывами грудино-ре-
берных суставов по внутренней поверхности — на стороне уда-
ра. Конструкционные сгибательные переломы ребер также не-
симметричны. Их число больше на стороне удара, и располо-
жены они несколько дальше от края грудины, по сравнению с
переломами ребер противоположной стороны.
Несимметричное воздействие на область мечевидного от-
ростка сопровождается косым изгибом грудины вправо или влево
в зависимости от точки приложения силы. Костная ткань на ее
передней поверхности растягивается в направлении косого из-
гиба. В результате линия перелома на наружной поверхности
а
Рис. 2.28. Схемы то-
пографии напряже-
ний (о) и механиз-
ма образования ко-
сого сгибательного
перелома грудины
(б) при асиммет-
ричном ударе в ее
нижний конец.
60
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
располагается перпендикулярно направлению растягивающих
сил (рис. 2.28).
Особый интерес представляют переломы грудины у води-
телей при автомобильной аварии (ударный контакт с ободом
рулевого колеса из-за инерционного смещения тела водителя).
Если удар был симметричным относительно срединной
линии, то происходит простой, симметричный изгиб грудины
с образованием здесь поперечного перелома. Так как в этих
условиях травмы обод рулевого колеса воздействует под углом
(в большинстве случаев сверху вниз), происходят смещение
соответствующего отломка по ширине и погружение его края.
Такое смещение придает перелому при виде сбоку (в профиль)
“ступенеобразный” вид. Смещение верхнего или нижнего от-
ломка указывает на направление воздействия (рис. 2.29).
Рис. 2.29. Схемы ме-
ханизмов образо-
вания поперечных
“ступенеобразных”
переломов грудины
при симметричном
ударе.
а — удар спереди и
сверху вниз; б —
удар спереди и сни-
зу вверх.
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
61
В случаях же внецентренного удара об обод рулевого колеса
возникает перелом в результате сложной деформации груди-
ны — изгиба и кручения.
Переломы ключицы
Переломы короткого S-образно изогнутого тела ключицы
возникают чаще при падениях на руку или ударах в плечевой
сустав [Ожегова Н.И., 1935; ГориневскаяВ.В., 1939; PoliA., 1953].
Удар твердым тупым предметом в область ключицы может
быть или сверху вниз или же спереди. В том и другом случае
она подвергается поперечному изгибу с образованием косопопе-
речных или оскольчатых переломов. Зона разрыва этих перело-
мов располагается на нижней (или нижневнутренней) поверх-
ности, долома — на верхней (или верхненаружной).
Образование переломов ключицы при опосредованном воз-
действии связано с ее формой — наличием двух изгибов и зна-
чительно выраженным резильянсом. Падение на руку или удар в
в
б	г
Рис 2.30. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образова-
ния перелома ключицы (б) при ее осевом нагружении — падение на
руку. Косой перелом левой ключицы: вид сверху и спереди, зона
разрыва (в); вид снизу, зона долома (г).
62
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
область плечевого сустава создают на тело ключицы осевую на-
грузку. Наибольшему изгибу подвергается участок на границе
наружной и средней третей. Костная ткань на наружной и верх-
ней поверхностях испытывает продольное растяжение. На проти-
воположной — кость сжимается. Образуются косопоперечные или
оскольчатые переломы с соответствующей локализацией зон
разрыва и долома (рис. 2.30). В случаях падения на руку, кроме
осевого нагружения, тело ключицы испытывает некоторую ро-
тацию, что отражается в морфологии и траектории перелома:
появляются некоторые элементы винтообразного разрушения.
Переломы лопатки
Своеобразие анатомического строения лопаток состоит, с
точки зрения архитектоники, в наличии (по сечению) сложно-
го утолщения краев и таврового профиля, что резко увеличи-
вает ее устойчивость по отношению к внешним воздействиям
и оказывает значительное влияние на распространение трещин.
Возникающие в момент удара трещины продолжаются парал-
лельно гребню и “обходят” места утолщений.
Вид и характер переломов лопаток определяются направ-
лением воздействия, его энергией и местом приложения. Пере-
ломы лопаток крайне редко возникают от ударов твердыми
тупыми предметами. Чаще всего встречаются, например, при
ударах ногой, вооруженной рукой, но особенно — при различ-
ных видах транспортной травмы или падениях с высоты.
Удар в область гребня лопатки [БугуевГ.Т., 1969] форми-
рует перелом с образованием осколка треугольной формы, вер-
шина которого обращена к основанию ости. Часто от этого пере-
лома вверх (в надостную ямку) и вниз (в подостную ямку) отхо-
дят трещины, образуя вертикальный перелом лопатки. При зна-
чительной энергии воздействия в подостной ямке за счет изгиба
нижней части лопатки образуется поперечная трещина (трещи-
ны), которая вместе с вертикальной формирует “крестообраз-
ный” перелом. Эти дополнительные трещины имеют тенденцию
к распространению вдоль костных утолщений и края лопатки.
В месте пересечения продольной трещины с поперечной
обнаруживается признак “ступеньки”, указывающий на оче-
редность их образования. Это позволяет правильно диагности-
ровать место и направление удара (рис. 2.31).
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
63
Рис. 2.31. Схема механизма образования перелома лопатки при ударе
твердым тупым предметом в ее гребень (о); пересечение продольной
и поперечной трещин, признак “ступеньки”, указан стрелкой. Верти-
кальный оскольчатый перелом лопатки (осколок указан стрелкой)
при ударе в область гребня (б) [по Г.Т. Бугуеву, 1969].
Характер переломов при ударах в лопатку ниже ее гребня
зависит от места приложения силы и особенностей травмирую-
щего предмета.
Если удар причинен ребром предмета, ориентированным
вертикально, то основные трещины возникающего оскольча-
того перелома имеют продольное направление (рис. 2.32)
Удар этим же предметом в верхнюю или среднюю часть
подостной ямки, но с горизонтальным ориентированием реб-
ра, сопровождается ее поперечным изгибом и формированием
здесь многооскольчатого перелома с преимущественно гори-
зонтальной ориентацией основных трещин.
Формируется перелом лопатки в подостной ямке и при уда-
ре в область ее нижнего угла. При этом, вне зависимости от
особенностей травмирующего предмета, происходит изгиб ло-
патки кзади. Возникает многооскольчатый перелом с преиму-
щественно горизонтальной ориентацией основных трещин
(рис. 2.33).
64
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.32. Вертикаль-
ный многоосколь-
чатый перелом ло-
патки в подостной
ямке (действие реб-
ра предмета указа-
но стрелкой).
Дифференциальным признаком определения направления
изгиба лопатки при указанных вариантах переломов будет яв-
ляться расположение зон разрыва костной ткани. Если в пер-
вых двух случаях в момент травмы лопатка изгибается кпереди
и зоны разрывов располагаются на ее передней (реберной)
поверхности, то в третьем — на задней.
При ударах в область лопатки, кроме ее переломов, могут воз-
никнуть переломы подлежащих ребер разгибательного характера.
Достаточно редким условием повреждения лопатки являет-
ся падение на руку или удар в область наружной поверхности
плечевого сустава. В этих случаях могут возникнуть или перело-
мы клювовидного отростка в результате его отгибания кверху,
или повреждения суставной впадины контактного характера.
Переломов ребер при этом обычно не возникает (кроме по-
вреждения первого ребра).
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
65
Рис. 2.33. Попереч-
ный перелом левой
лопатки при ударе
твердым тупым
предметом в область
ее нижнего угла.
Особенности повреждений грудной клетки
у детей при однократном ударе
Особенности строения костной ткани и костных комплек-
сов в детском возрасте накладывают свой отпечаток на своеоб-
разие разрушения костей, в том числе отдельных ребер и груд-
ной клетки в целом.
При ударных воздействиях переломы ребер у детей встре-
чаются гораздо реже, чем у взрослых, что связано с высокой
эластичностью ребер и наличием демпфирующих участков в об-
ласти перехода “кость —хрящ” [Климович И.Г., 1969; Красов-
ский В.В., Антонов А.И., 1972; Баиров Г.А., 1973; Бирюков В.В.,
1982]. По данным указанных авторов, при закрытой травме груд-
ной клетки у детей переломы ребер встречаются в 10.6—25.3 %
случаев. Чаще это переломы единичные, реже — множествен-
3 Заказ № 670
66
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ные. Преимущественная локализация переломов — задние отделы
реберных дуг. Переломы грудины встречаются крайне редко,
образуются в результате только удара и локализуются в месте
перехода рукоятки в тело.
Переломы ключицы у детей чаще возникают при падении
на руку или плечо. Они в основном локализуются в ее сре-
динном отделе, реже — в дистальном [ДамьеН.Г., 1960; Баи-
ров Г.А., 1973]. Г.А. Баиров считает, что эти переломы, как пра-
вило, поднадкостничные, по типу “зеленой веточки”. По дан-
ным Ф.И. Гаибова и Л.П. Гордеевой [1972], переломы ключиц
составляют от 6 до 29.9 % случаев.
Переломы лопаток в детском возрасте также встречаются
редко. По мнению Н.Г. Дамье [1960], они часто не диагностируют-
ся и расцениваются как ушибы мягких тканей в этой области.
Условиями образования переломов лопаток являются удары в
область спины, в надплечье сзади или падение на спину, либо на
отведенную и согнутую в локте руку. Наиболее характерная ло-
кализация переломов — область тела и акромиального отростка.
Переломы ребер у детей формируются, как правило, при
значительной скорости удара, что чаще наблюдается при транс-
портной травме. Например, при ударах выступающими частями
движущегося транспорта со скоростью 40—60 км/ч. При этих усло-
виях образуются локальные переломы. Резкое ударное воздействие
обусловливает формирование и конструкционных переломов.
Удар предметом с ограниченной травмирующей поверх-
ностью в передний отдел грудной клетки сопровождается раз-
гибанием реберной дуги в месте соударения с растяжением ко-
стной ткани ребра на внутренней поверхности и сжатием — на
наружной. В месте наибольшей концентрации напряжений воз-
никают разгибательные переломы одного-двух смежных ребер.
Эти переломы могут быть как полными, так и неполными и
локализуются либо в месте удара, либо на расстоянии до 1.5 см
кзади от границы “кость — хрящ”.
При достаточной энергии второй этап деформации ребер-
ных дуг заканчивается образованием конструкционных сгиба-
тельных переломов в проекции подмышечных линий. Эти пере-
ломы также могут быть неполными и “атипичными” (рис. 2.34).
Смещение зоны приложения внешнего воздействия в боко-
вой или задний отдел грудной клетки формирует полные (или
неполные) разгибательные переломы в этих участках с зоной
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
67
Рис. 2.34. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образо-
вания разгибательного и сгибательного переломов ребер (б) при ударе
ограниченным предметом в передний отдел грудной клетки у детей
[по В.В. Хохлову, 1996].
разрыва костной ткани на внутренней поверхности. Как и в пре-
дыдущем варианте, для образования конструкционных сгибатель-
ных переломов также требуется более высокая энергия удара.
При ударах спереди предметами с широкой поверхностью
наибольшая деформация ребер наблюдается в области подмы-
шечных линий, где в результате изгиба костная ткань на внут-
ренней поверхности сжимается, а на наружной — растягивает-
ся. В передних отделах реберные дуги равномерно уплощаются
без локальной концентрации напряжений. По этой причине
формируются только конструкционные сгибательные перело-
мы в области подмышечных линий. В месте контакта переломы
ребер и грудины не возникают (рис. 2.35).
Удар широким предметом в боковой отдел груди сопровож-
дается преимущественной деформацией задних отделов ребер-
ных дуг на стороне воздействия. Зона концентрации напряже-
ний распространяется от задней подмышечной до околопозво-
ночной линии, где костная ткань на наружной поверхности
растягивается, а на внутренней — сжимается. В этой зоне макси-
мальные напряжения концентрируются в области лопаточной
линии, где и формируются конструкционные сгибательные
переломы. Повреждений ребер в месте удара и конструкцион-
ных переломов в передних отделах не образуется (рис. 2.36).
В отличие от взрослых, при ударе широким предметом по
задней поверхности грудной клетки у детей разгибание ребер-
ных дуг происходит в основном до лопаточных линий, где появ-
68
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 2.35. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образо-
вания сгибательных переломов ребер у детей {б) при ударе широким
предметом спереди (по В.В. Хохлову, 1996].
Рис. 2.36. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образо-
вания сгибательных переломов ребер (б) у детей при ударе широким
предметом сбоку [по В.В. Хохлову, 1996].
ляются разгибательные переломы. Конструкционные переломы
в боковых и передних отделах ребер обычно не возникают
(рис. 2.37).
Тангенциальный удар предметом с широкой поверхностью
спереди или сзади вызывает образование не только локально-
конструкционных переломов в месте воздействия, но и конст-
рукционных — на противоположной удару стороне. Это проис-
ходит в результате распространения деформации на противо-
положную часть грудной клетки в силу ее значительной элас-
тичности у детей (рис. 2.38).
ГЛ. 2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ
69
Рис. 2.37. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образо-
вания разгибательных переломов ребер (б) у детей при ударе широ-
ким предметом сзади [по В.В. Хохлову, 1996].
Рис. 2.38. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образо-
вания разгибательного и сгибательных переломов ребер (б) у детей
при тангенциальном ударе широким предметом спереди [по В.В. Хох-
лову, 1996].
Контрольные вопросы
1.	При каких условиях образуется двойной разгибательный
перелом ребра?
2.	При каких условиях может образоваться тройной пе-
релом (разгибательно-сгибательный) ?
10
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
3.	Какие особенности будут иметь разгибательные пере-
ломы трех соседних ребер при ударе предметом со сферической
поверхностью ?
4.	Каким образом по симметричным сгибательным пере-
ломам переднего отдела грудной клетки можно определить ме-
сто внешнего воздействия?
5.	При каких условиях ударного воздействия возникают
переломы первого ребра?
6.	При каких условиях травмы могут возникать разги-
бательные переломы верхних ребер по средней подмышечной
линии?
7.	По каким признакам в зоне долома можно определить
направление удара в область грудины?
8.	Какие морфологические признаки свидетельствуют о
внецентренном ударе в область грудины?
9.	При каких условиях ударного воздействия возникают
вертикальные переломы лопатки?
10.	Какие повреждения в детском возрасте образуются
при ударном воздействии в область “кость — хрящ ”?
Глава 3
Повреждения грудной клетки
и костей пояса верхней конечности
при однократном сдавлении
Множественные двусторонние переломы костей скелета
грудной клетки наиболее характерны для компрессионных воз-
действий. Это могут быть транспортная травма, обвал, сдавле-
ние твердыми тупыми предметами. По данным Г.С. Бачу [1980],
компрессионные повреждения грудной клетки при транспорт-
ной травме наблюдаются в 78.4 % случаев, при завалах — в
14.3 %, а в случаях сдавления тела человека между твердыми
тупыми предметами — в 7.3 %; переломы ребер составляют
75.5 %, грудины — 13.4 %, ключиц — 13.4 %, лопаток — 5.8 %.
По А.А. Матышеву [1969], переломы грудины при переезде
колесами автотранспорта возникают в 17 %, переломы лопа-
ток— в 11.3% случаев.
Н.Д. Панина, Д.Е. Джеймс-Леви [1969] наблюдали перело-
мы грудины в 25 % случаев сдавления тела человека между авто-
мобилем и другими преградами и в 10.4 % — при переезде.
В молодом возрасте в силу большей эластичности грудной
клетки ее сдавление может и не сопровождаться переломами
ребер. Об этом свидетельствуют наблюдения Л.П. Андрианова
[1961], У.Б. Атаева [1964], В.М. Зеленгурова [1965], Г.Т. Бугуе-
ва [1969], N.B. Thompson [1962].
Сдавление грудной клетки может быть двух видов: одномо-
ментное и равномерное (например, железобетонной плитой)
или последовательное, перемещающееся (переезд колесом авто-
мобиля). Возможно выделение и так называемого ударного сдав-
ления, когда первоначально массивный предмет оказывает удар-
ное воздействие, а затем — сдавливающее. Сдавления в основ-
ном наблюдаются в переднезаднем направлении, реже — в
72
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
диагональном и крайне редко — в боковом из-за смещения
туловища, находящегося в момент травмы в неустойчивом по-
ложении.
Сдавление грудной клетки
в сагиттальной плоскости
Сдавление грудной клетки между предметами с широкими
травмирующими поверхностями в переднезаднем или заднепе-
реднем направлении сопровождается уменьшением ее передне-
заднего размера и увеличением поперечного. Электротензомет-
рические исследования показали, что в зависимости от формы
грудной клетки максимальная концентрация силовых напряже-
ний локализуется в зоне между передней и задней подмышеч-
ными линиями. Это является следствием сгибания реберных дуг.
В задних же отделах ребер (на уровне лопаточных линий) заре-
гистрирован процесс разгибания.
Такая же закономерность распределения напряжений отме-
чена и в передних отделах ребер, особенно на уровне средин-
но-ключичной линии. Однако величина этих напряжений спе-
реди меньше, чем сзади, что отражает значительную разницу в
жесткости и эластичности названных отделов и определяет этап-
ность в формировании переломов ребер.
Прежде всего образуются двусторонние симметричные кон-
струкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям.
Продолжающееся давление сопровождается еще большим уп-
лощением грудной клетки с образованием симметричных раз-
гибательных переломов по лопаточным линиям, а затем — и по
срединно-ключичным (рис. 3.1). Такая последовательность в фор-
мировании переломов ребер свидетельствует о конструкцион-
но-локальном типе разрушения грудной клетки.
При таком направлении сдавления наиболее часто конст-
рукционно ломаются II—VTII ребра. Типичная локализация этих
переломов в зависимости от формы грудной клетки представ-
лена на рис. 3.2. При этом “разгибательно” ломаются чаще реб-
ра в области лопаточных линий.
Сдавление грудной клетки может быть не только между
опорой и широким давящим предметом, но и — ограничен-
ным, действующим локально.
ГЛ. 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВЛЕНИИ
73
Рис. 3.1. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова-
ния конструкционных сгибательных и локальных разгибательных пере-
ломов ребер (б) при сдавлении грудной клетки в сагиттальной плос-
кости (цифрами указана этапность образования переломов).
Исследования, проведенные Г.Т. Бугуевым [1969], показы-
вают, что при воздействии ограниченного давящего предмета в
область грудной кости реберная дуга в большей своей части
сгибается.
Электротензометрически были зафиксированы растягива-
ющие напряжения почти по всей наружной поверхности ре-
бер, за исключением области околопозвоночной линии.
Максимальные растягивающие напряжения зарегистриро-
ваны в области передней подмышечной линии, а наименьшие —
по лопаточной. Здесь же на наружной поверхности растяжение
костной ткани между углом и шейкой ребра постепенно транс-
формируется в сжатие.
На внутренней поверхности ребер костная ткань подверга-
ется сжатию, за исключением области околопозвоночной ли-
нии, где она растягивается.
Такая особенность деформации грудной клетки при локаль-
ном давлении спереди назад обусловливает образование, прежде
всего, симметричных конструкционных сгибательных перело-
мов по передним подмышечным линиям II—VI ребер. Реже воз-
никают аналогичные переломы по срединным ключичным ли-
ниям.
74
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
а	б	в
Рис. 3.2. Схемы типичной локализации сгибательных и разгибатель-
ных переломов ребер при сдавлении грудной клетки в сагиттальной
плоскости.
а — плоская форма; б — цилиндрическая; в — коническая (о — сги-
бательные переломы; • — разгибательные).
б
Рис. 3.3. Схемы топографий напряжений (а) и механизмов образова-
ния сгибательных и разгибательных переломов ребер <б) при сдавле-
нии грудной клетки в переднезаднем направлении сосредоточенной
нагрузкой (цифрами указана этапность образования переломов).
ГЛ. 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВЛЕНИИ
75
При последующем максимальном сдавлении грудной клет-
ки могут сформироваться разгибательные переломы ребер в их
задних отделах (рис. 3.3).
Сдавление грудной клетки
во фронтальной плоскости
Сдавление грудной клетки в боковом направлении сопровож-
дается уменьшением поперечного и увеличением переднезаднего
размеров. По данным элекгротензометрических исследований
[БугуевГ.Т., 1969], такое сдавление сопровождается растяжением
костной ткани боковых отделов ребер по внутренней поверх-
ности, сжатием — по наружной. В задних и передних отделах
костная ткань растягивается снаружи и сжимается изнутри. Такая
топография напряжений в зависимости от формы грудной клет-
ки определяет два варианта в этапности образования переломов.
На грудных клетках цилиндрической формы (тип В) преж-
де всего возникает прогибание реберных дуг в боковых отде-
лах, где формируются симметричные разгибательные перело-
мы II—VIII ребер по средним подмышечным линиям. Продол-
жающееся нагружение сопровождается сгибанием реберных дуг
в задних и передних отделах. При этом максимальные напряже-
ния развиваются в задних отделах, где, в первую очередь, воз-
никают конструкционные сгибательные переломы. И только при
продолжающемся сдавлении аналогичные переломы образуют-
ся в передних отделах (рис. 3.4).
Сдавление грудных клеток плоской (тип А) и конической
(тип С) форм в боковом направлении, сопровождаясь сходной
топографией напряжений, вызывает другую этапность в фор-
мировании переломов.
Вначале образуются конструкционные сгибательные пере-
ломы в задних отделах, преимущественно по околопозвоноч-
ным или лопаточным линиям. После образования этих перело-
мов происходит разгибание реберных дуг в боковых отделах с
формированием здесь симметричных разгибательных переломов.
В последнюю очередь образуются конструкционные сгибатель-
ные переломы в передних отделах (рис. 3.5).
Типичная локализация конструкционных и локальных пе-
реломов ребер в зависимости от форм грудных клеток при сдав-
лении в боковом направлении представлена на рис. 3.6.
76
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.4. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова-
ния разгибательных и сгибательных переломов ребер (6) при сдавле-
нии грудной клетки цилиндрической формы (тип В) в боковом на-
правлении (цифрами указана этапность образования переломов).
Рис. 3.5. Схема механизмов образования сгибательных и разгибатель-
ных переломов ребер при сдавлении грудных клеток плоской (тип А)
и конической (тип С) форм в боковом направлении (цифрами указана
этапность образования переломов).
При определенных условиях бокового сдавления грудной
клетки, что может наблюдаться во время придавливания вер-
тикально расположенного тела человека к неподвижной пре-
граде (например, частями движущегося транспорта), кроме
указанных переломов, возможно также формирование конст-
рукционных симметричных разгибательных переломов ребер по
околопозвоночным линиям.
ГЛ. 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВЛЕНИИ
77
а	б
в
Рис. 3.6. Схема типичной локализации сгибательных и разгибатель-
ных переломов ребер при сдавлении грудных клеток в боковом направ-
лении в зависимости от их формы.
а — плоская (тип А), б — цилиндрическая (тип В) и в — коническая
(тип С).
Образование этих переломов связано с тем, что нарастаю-
щее боковое сдавление при формировании сгибательных пере-
ломов по лопаточным линиям приводит к отгибанию позво-
ночных отломков кзади с выпрямлением их кривизны. Иными
словами, эти отломки изгибаются по типу защемленной кон-
сольной балки с разрушением в области основания, где проис-
ходит концентрация напряжений.
По этой же причине возникают разгибательные переломы
в области шеек ребер с зоной разрыва на их внутренних повер-
хностях и долома — на наружных. Поскольку ребра располага-
ются не перпендикулярно оси позвоночника, а под углом, по-
звоночные отломки подвергаются косому изгибу с элементом
кручения. Образовавшиеся при этом переломы косые и несут
на себе признаки винтообразных. Подобные разрушения на-
блюдаются на грудных клетках плоской и конической форм
(типы А и С) (рис. 3.7).
Выявление таких переломов при секции трупа может спро-
воцировать ложную диагностику их ударного происхождения (см.
гл. 2). Диагностическими признаками конструкционного обра-
78
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.7 Схема механизмов образования конструкционных разгиба-
тельных переломов ребер по околопозвоночной линии при максималь-
ном сдавлении грудной клетки в боковом направлении.
зования этих переломов являются их симметричность, а также
наличие и характер других переломов ребер: симметричные
разгибательные переломы по подмышечным линиям, двусто-
ронние конструкционные сгибательные переломы по лопаточ-
ным линиям и, возможно, по срединно-ключичным; а также
отсутствие повреждений мягких тканей спины в области пред-
полагаемого удара.
Своеобразная деформация грудной клетки наблюдается,
если боковое ее сдавление будет происходить с одной сторо-
ны через прижатую руку. В этих условиях со стороны руки
как ограниченного предмета возникает выраженный локаль-
ный прогиб реберных дуг с формированием здесь, прежде
всего, разгибательных переломов. Только потом появляются
конструкционные сгибательные переломы в задних и передних
отделах.
Такая закономерность в этапности образования переломов
на стороне действия через ограниченный предмет не зависит
от формы грудной клетки. На противоположной стороне, где
воздействует широкая поверхность, переломы ребер возника-
ют по уже указанным механизму и этапности.
ГЛ 3 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВЛЕНИИ
79
Сдавление грудной клетки
в диагональном направлении
Этот вид сдавления встречается относительно редко из-за
динамической неустойчивости грудной клетки в момент травмы.
Наблюдается чаще при транспортных происшествиях (пе-
реезд колесами, травма внутри салона, сдавление между частя-
ми транспорта и неподвижными преградами). В этих условиях
нагрузка прикладывается с одной стороны между срединно-клю-
чичной и передней подмышечной линиями, с другой — по ло-
паточной линии или между лопаточной и задней подмышечной.
По данным Г.Т. Бугуева [1969] и А.М. Кашулина [1974],
сдавление грудной клетки в диагональном направлении вызы-
вает уменьшение ее косого размера (по направлению давле-
ния) и увеличение — в перпендикулярном направлении. Ребер-
ные дуги со стороны воздействий выпрямляются, а в перпенди-
кулярном — еще больше сгибаются.
Этими же авторами при электротензометрических исследо-
ваниях установлена следующая закономерность в топографии
силовых напряжений. На той половине грудной клетки, где
нагрузка приложена спереди, растягивающие напряжения разви-
ваются на наружной поверхности ребер от срединной подмы-
шечной до околопозвоночной линии с их максимумом в обла-
сти лопаточной линии. На другой половине (где нагрузка прило-
жена сзади) эти напряжения развиваются на наружной поверх-
ности ребер от срединно-ключичной до передней подмышеч-
ной линии, с максимумом в области срединно-ключичной. На
внутренней поверхности ребер в этих же зонах отмечается сжа-
тие костной ткани.
В области непосредственного контакта спереди и сзади ре-
берные дуги разгибаются с растяжением костной ткани на внут-
ренней поверхности и сжатием — на наружной.
За пределами упругой деформации первоначально возни-
кают конструкционные сгибательные переломы в области лопа-
точной линии со стороны нагрузки спереди и по срединно-
ключичной — с противоположной стороны. В зонах непосред-
ственного контакта во вторую очередь возникают локальные
разгибательные переломы: спереди — по срединно-ключичной,
сзади — по лопаточной линиям (рис. 3.8).
80
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.8. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова-
ния сгибательных и разгибательных переломов ребер (б) при сдавле-
нии грудной клетки в диагональном направлении (цифрами указана
этапность образования переломов).
Особенности переломов ребер
при перемещающемся сдавлении грудной клетки
Перемещающееся сдавление грудной клетки возникает при
переезде колеса (колес) движущегося автомобильного транс-
порта. При этом объем повреждений зависит от скорости дви-
ГЛ. 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВЛЕНИИ
81
жения автомобиля, его массы и соотношения диаметра колеса
и размеров грудной клетки (высота переезжаемой преграды).
Переезды чаще всего бывают в поперечном или косом на-
правлении относительно продольной оси туловища. Сдавление
грудной клетки происходит в сагиттальной плоскости. В боко-
вом или диагональном направлении оно может быть в случаях,
когда в момент переезда туловище было фиксировано в каком-
либо углублении.
Принято считать, что переезд колесом движущегося автомо-
биля включает 5 фаз: 1 — ударное соприкосновение вращающе-
гося колеса с телом; 2 — перемещение тела колесом; 3 — нака-
тывание колеса на тело; 4 — перекатывание колеса через тело;
5 — вторичное перемещение тела [Солохин А.А. и др., 1998].
При относительно большом диаметре перекатывающегося
колеса и небольшой скорости движения автомобиля, при поло-
жении пострадавшего лежа на спине в момент соприкоснове-
ния и при въезде колесо вызывает одностороннее сдавление
грудной клетки с максимальным сгибанием реберных дуг в
области подмышечных линий. Здесь, в первую очередь, возни-
кают сгибательные переломы. Затем колесо оказывает давление
на переднюю полудугу, выпрямляя ее и формируя разгибатель-
ные переломы по срединно-ключичной линии. Если тело челове-
ка располагается на жестком дорожном покрытии, а переезжаю-
щий автомобиль имеет значительную массу, то на стороне наезда
могут образовываться разгибательные переломы по лопаточной
линии.
Дальнейшее движение колеса через грудную клетку сопро-
вождается деформацией уже поврежденных реберных дуг (по-
лудуг). При этом полудуги максимально сгибаются по подмы-
шечным линиям противоположной стороны, где возникают сги-
бательные переломы.
Скатывающееся колесо (при небольшой скорости движе-
ния автомобиля) выпрямляет передние полудуги противопо-
ложной стороны с формированием разгибательных переломов.
Крайне редко, в последнюю очередь возможно образование раз-
гибательных переломов по лопаточной линии на стороне, про-
тивоположной наезду (рис. 3.9).
Таким образом, при переезде колесом автомобиля через
грудную клетку в поперечном направлении переломы ребер
мохуг формироваться по 6 линиям.
82
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3 9. Схемы этапности и механизмов образования переломов ре-
бер при переезде через грудную клетку в положении лежа на спине
в поперечном направлении колесом движущегося с небольшой ско-
ростью грузового автомобиля.
а — накатывание колеса; б — скатывание колеса (цифрами указана
этапность образования переломов).
Переезд через переднюю поверхность грудной клетки, как
правило, сопровождается переломами грудной кости разгиба-
тельного характера. В случаях переезда через нижний отдел груд-
ной клетки возможно образование сгибательного перелома на
протяжении.
В таких же условиях переезда, но при положении потерпев-
шего лежа вниз лицом разгибательные переломы обязательно
возникают по лопаточным линиям и могут сформироваться по
срединно-ключичным.
Переезд через спину может сопровождаться переломами
лопаток и остистых отростков грудных позвонков и их тел. Пе-
реломы лопаток располагаются чаще всего в подостной ямке,
они поперечные с признаками растяжения костной ткани на
ее передней поверхности. В подобных ситуациях, когда при пе-
реезде колесо воздействует на нижний угол лопатки, вызывая
ее сгибание, образуются также поперечные переломы той же
локализации с признаками разрыва костной ткани на задней
поверхности.
В случаях переезда в поперечном направлении через перед-
нюю поверхность грудной клетки на большой скорости дефор-
мация грудной клетки на стороне наезда будет аналогична выше-
описанной.
ГЛ 3 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВЛЕНИИ
83
Колесо, достигнув максимально высокой точки, не пере-
катывается через противоположную половину грудной клетки,
а соскакивает [Солохин А.А., 1968]. Вследствие этого не проис-
ходит выпрямления передних полудуг ребер, противоположных
стороне наезда. Поэтому там не образуется разгибательных пе-
реломов, характерных для равномерного сдавления. На этой по-
ловине грудной клетки за счет ее общей деформации могут
возникнуть только конструкционные сгибательные переломы по
одной из подмышечных линий (рис. 3.10).
При переезде легковым автомобилем на большой скорости
в момент соприкосновения, в первой фазе переезда через груд-
ную клетку, возникает удар. В месте контакта реберные дуги
прогибаются с образованием прямых разгибательных перело-
мов ребер по подмышечным линиям. Если в дальнейшем про-
исходит переезд, то деформация грудной клетки в сагитталь-
ном направлении будет аналогичной разобранным вариантам
(рис. 3.11).
Переезд через грудную клетку в “диагональном” направле-
нии сопровождается образованием повреждений, характер, ло-
кализация и морфологические особенности которых идентич-
ны переломам, возникающим при статическом нагружении в
этом направлении.
Рис. 3.10. Схемы этапности и механизмов образования переломов ре-
бер при переезде через грудную клетку в положении лежа на спине
в поперечном направлении колесом грузового .автомобиля, движуще-
гося с большой скоростью.
a — накатывание колеса; б — “соскок” колеса.
84
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.11. Схема этапности и механизмов образования переломов ре-
бер при переезде через грудную клетку в положении лежа на спине
в поперечном направлении колесом легкового автомобиля, движуще-
гося с большой скоростью (цифрами указана этапность образования
переломов).
Особенности повреждений грудной клетки
у детей при однократном сдавлении
Разрушения костей грудной клетки в детском возрасте при
сдавливающих воздействиях встречаются гораздо реже, чем у
взрослых. Причиной редкого образования переломов ребер яв-
ляются возрастные особенности костной ткани и биомехани-
ческие свойства грудной клетки. Так, в возрастной группе от 1
до Злет сдавление грудной клетки в различных направлениях
не вызывает образования переломов даже при “полном ее сплю-
щивании”.
Сдавление грудной клетки в сагиттальной плоскости сопро-
вождается уменьшением переднезаднего и увеличением боко-
вого размеров. Несмотря на выраженную деформацию ребер в
их боковых отделах, переломы в этих зонах у детей в третьей
возрастной группе (8—13 лет) возникают только при максималь-
ном сдавлении. Разгибательные же переломы формируются во
второй и третьей возрастных группах (4—7 и 8—13 лет), прежде
ГЛ. 3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРА ГНОМ СДАВЛЕНИИ
©сего по лопаточным, а затем по срединно-ключичным линиям.
^Наиболее часто ломаются III—VII пары ребер.
Кроме того, возможны повреждения I—II пар ребер, что
связано с их кручением, максимально выраженным в задних
отделах. В результате образуются или вывихи этих ребер в ре-
берно-позвоночных суставах, или винтообразные переломы
(рис. 3.12).
Сдавление грудной клетки в боковом направлении у детей
первой возрастной группы не сопровождается образованием
переломов.
Во второй и третьей возрастных группах вначале возни-
кают двусторонние сгибательные переломы, прежде всего по
лопаточным, затем по срединно-ключичным линиям. Только в
третьей возрастной группе после образования сгибательных пе-
реломов, формируются неполные разгибательные переломы по
подмышечным линиям (рис. 3.13). Кроме того, во всех возраст-
ных группах максимальное сдавление в этом направлении сопро-
вождается вывихами реберно-позвонковых суставов с разры-
вом их связок.
При диагональном сдавлении грудной клетки отмечаются
те же закономерности, что и при сдавлении в других направле-
ниях: отсутствие переломов в первой возрастной группе; пер-
o'	б
i i
Рис. 3.12. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образова-
ния сгибательных и разгибательных переломов ребер (б) у детей при
сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении (цифрами
указана этапность образования переломов).
86
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.13. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова-
ния сгибательных и разгибательных переломов ребер (б) у детей при
сдавлении грудной клетки в боковом направлении (цифрами указана
этапность образования переломов).
воначальное образование конструкционных сгибательных пере-
ломов во второй и третьей возрастных группах по лопаточной
линии (на стороне передней опоры), затем по срединно-клю-
чичной, диаметрально противоположной стороне. В последнюю
очередь формируются разгибательные переломы в местах воз-
действия сначала по лопаточной линии (со стороны нижней
опоры (рис. 3.14)). Максимальное сдавление сопровождается вы-
ГЛ. 3 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВЛЕНИИ
87
Рис. 3.14. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образова-
ния сгибательных и разгибательных переломов (б) у детей при сдавле-
нии грудной клетки в диагональном направлении (цифрами указана
этапность образования переломов).
вихами ребер в реберно-позвонковых суставах либо перелома-
ми в области их шеек.
Значительные особенности переломов грудной клетки в
детском возрасте наблюдаются при переездах колесами автомо-
бильного транспорта. Малый диаметр грудной клетки способст-
вует тому, что в момент соприкосновения колесо в меньшей
степени оказывает горизонтальное воздействие (толкание, пере-
мещение), а в большей степени — вертикальное, в результате
88
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 3.15. Схема механизма обра-
зования сгибательного перелома
ребра у детей при переезде через
грудную клетку в положении лежа
на спине в поперечном направле-
нии колесом автомобиля.
быстрого перекатывания колеса. Поперечный переезд колесом
автомобиля через грудную клетку при положении потерпевшего
лежа на спине формирует односторонние переломы по средней
подмышечной линии сгибательного характера (рис. 3.15).
Экспертная практика показывает, что двусторонние сгиба-
тельные переломы ребер по подмышечным линиям могут возник-
нуть при переезде колесом через верхний отдел грудной клетки.
При положении лежа на спине, как правило, не наблюдаются
переломы других костей грудной клетки и плечевого пояса.
В случаях поперечного переезда через грудную клетку в по-
ложении лежа вниз лицом формируются двусторонние полные
или неполные сгибательные переломы ребер по подмышечным
линиям.
Как и у взрослых, симметричность и объем повреждений
при переезде в поперечном направлении зависят от скорости
движения автомобиля. При малой скорости формируются двусто-
ронние симметричные переломы ребер, при большой скорос-
ти — преимущественно односторонние со стороны наезда.
Контрольные вопросы
1.	Чем различаются повреждения грудной клетки при ее
сдавлении и ударе?
2.	При какой форме грудной клетки сдавление в боковом
направлении вызывает образование разгибательных переломов
в первую очередь?
3.	Какое влияние оказывает скорость движения автомо-
биля на объем повреждений грудной клетки при переездах в
поперечном направлении ?
ГЛ 3 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВЛЕНИИ
89
4.	При переездах через грудную клетку с какой стороны
первично образуются разгибательные переломы: со стороны дей-
ствия колеса или дорожного покрытия?
5.	Каковы типичные локализация и ориентация переломов
лопатки при переезде колесом автомобиля через спину?
6.	В какой возрастной группе детей формируются разги-
бательные переломы ребер при сдавлении грудной клетки?
7.	Какие повреждения у детей, в отличие от взрослых,
могут возникать при сдавлении грудной клетки в реберно-по-
звоночной области?
Глава 4
Механизмы образования
и морфологические особенности признаков
повторной травматизации ребер
Множественные переломы костей грудной клетки могут
возникать как от однократного, так и вследствие множествен-
ных воздействий твердого тупого предмета. Поэтому при нали-
чии нескольких переломов ребер необходимо решить вопрос,
от какого количества воздействий они образовались.
Если установлено, что переломы возникли более чем от
одного воздействия, необходимо определить последовательность
их формирования, количество воздействий, их вид и направле-
ние. Решение этих вопросов имеет исключительно важное зна-
чение для анализа обстоятельств и деталей происшествия.
При множественной травме, причиненной в короткий про-
межуток времени, реактивные изменения в мягких тканях не
успевают развиться и не могут быть использованы для сужде-
ния о давности и последовательности образования их повреж-
дений.
Костная ткань, будучи хрупким твердым телом, вследствие
неоднократных воздействий разрушается особым образом. Это,
в свою очередь, позволяет регистрировать характер разруше-
ний и разделять их на первичные и вторичные (см. “Диагности-
кум...”, т. 2).
Кроме того, костная ткань в этом плане более информа-
тивна и потому, что длительное время способна сохранять от-
личительные признаки кратности в образовании переломов,
особенно при длительном постмортальном периоде.
Механизм образования и морфологическая характеристика
признаков повторной травматизации применительно к множе-
ственным переломам ребер подробно представлены в работах
Д.Т. Бугуева [1980] и В.А. Клевно [1980].
ГЛ. 4. ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР	91
Общим информативным критерием для дифференциальной
диагностики является локализация первичных и вторичных пе-
реломов ребер, стоящая в прямой зависимости от условий и
очередности нагружения грудной клетки, а также от ее формы.
Другими информативными признаками могут быть особеннос-
ти смещения отломков и характер образования уела между ними.
Кроме этих общих признаков, которыми можно пользовать-
ся как ориентировочными, определение последовательности в
образовании переломов основывается на выявлении признаков
дополнительного разрушения краев и поверхностей переломов
сопряженных участков в области первичных переломов.
Повторное воздействие на грудную клетку сопровождается
формированием новых переломов ребер и дополнительной трав-
матизацией концов отломков, возникших от первоначальной
травмы.
Как уже было показано, действие сосредоточенной нагруз-
ки на область одного (двух) ребра (ребер) вызывает преиму-
щественно локальную деформацию с изгибом ребра внутрь. Дру-
гие участки ребер в силу интимной связи с соседними и фикси-
рованности концов остаются в состоянии упругой деформации.
После возникновения локального перелома образовавшиеся от-
ломки стремятся восстановить свою кривизну и занять первона-
чальное положение, что достигается в определенной мере.
Во время секции трупа обнаруживается, что под присте-
ночной плеврой концы отломков ребер обычно смещены по
ширине. То же самое относится и к одиночным сгибательным
переломам.
Только при множественных переломах (в первую очередь,
конструкционных), когда возникает остаточная деформация всей
грудной клетки, сопряженные концы отломков ребер могут
образовывать между собой угол.
• Повторное воздействие на сломанное ребро (особенно
гранью предмета) может сформировать еще один (вторичный)
перелом.
Образовавшийся вследствие повторного удара фрагмент сме-
щается. В месте первого перелома сопряженные поверхности от-
ломков вклиниваются друг в друга, что сопровождается дополни-
тельным разрушением их поверхностей и краев. Одновременно
фрагмент ребра (промежуточный отломок) изменяет свое положе-
ние таким образом, что между ним и вторым отломком первич-
92
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
него перелома образуется “парадоксальный” угол. Этот угол,
обратный тому, который возникал во время первичной дефор-
мации ребра, и тому, что образовался в месте второго удара.
Исходные свойства первичного перелома (полный, непол-
ный, “атипичный”) оказывают существенное влияние на про-
цесс формирования признаков повторной травматизации.
В ситуациях, когда первичный перелом был полным, повтор-
ное воздействие сопровождается разворачиванием промежуточ-
ного отломка и вклиниванием изломов друг в друга с дополни-
тельным разрушением контактирующих поверхностей. Вследствие
разворачивания промежуточного отломка и пассивного измене-
ния положения контактного с ним отломка наибольшее разру-
шение возникает в зоне первичного разрыва (рис. 4.1).
В случаях формирования неполного перелома (надлома)
ребра возникает разрыв только на его внутренней (или наруж-
ной) поверхности. При этом “отломки” могут образовывать угол,
открытый к зоне сжатия костной ткани.
Повторное воздействие может сопровождаться явлением
смыкания сопряженных поверхностей надлома и разрывом пер-
воначально неповрежденной компакты ребра, испытавшей вна-
чале сжатие, а при втором воздействии — растяжение. В резуль-
тате образуется полный вторичный перелом. Дополнительные
повреждения возникают в зоне первичного разрыва костной
ткани (рис. 4.2).
При “атипичном” переломе разрушение костной ткани воз-
никает на стороне сжатия, куда и открыт угол между “отлом-
ками”. Повторное воздействие приводит к сгибанию ребра в
противоположную сторону.
Это сопровождается формированием вторичного “негатив-
ного” перелома с теми же признаками сжатия на противопо-
ложной поверхности ребра. В зоне первичного типичного пере-
лома разъединения костной ткани не происходит.
В тех случаях, когда обратное разворачивание сопровожда-
ется разрывом, в области первичного перелома возникает так
называемый “двойной атипичный” перелом без полного нару-
шения целости компактного вещества на поверхности ребра,
которая подвергалась вторичному сжатию.
При полном же разрушении первично неповрежденного
компактного вещества формируется полный вторичный пере-
лом, имеющий дополнительные разрушения в зоне первичного
ГЛ. 4. ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР
93
сжатия и новую поверхность разрушения в зоне первичного
растяжения (рис. 4.3).
В результате взаимодействия концов отломков первичного
перелома или процессов, происходящих в этой зоне, образова-
Исходный
перелом
Разворачивание
отломков и
вклинивание
изломов
Рис. 4.1. Схема взаимодействия концов отломков в области полного
первичного перелома ребра при повторной травме.
а — первичный угол; а' — “парадоксальный” угол (области дополни-
тельного разрушения отмечены О).
Разворачивание
отломков и
вклинивание
изломов
Дополнительные
разрушения кон-
тактирующих поверх-
ностей
Появление
новых поверх-
ностей
разрушения
Атипичный'
вторичный
Полный
вторичный
Рис 4 2 Схема взаимодействия концов в области неполного первично-
го перелома ребра при повторной травме (области появления новых
поверхностей разрушения обведены О):
Появление
новых поверх-
ностей
разрушения
Рис 4 3 Схема изменений в области первичного “атипичного” перело-
ма ребра при повторной травме (области появления новых поверхно-
стей разрушения отмечены О)
Таблица 4.1
Виды деформаций и характер разрушений при повторной травме в
зависимости от расположения отломков первичного перелома
№ пп	Схемы расположения отломков первичного перелома			Схемы механизмов дополнительного разрушения в зависимое ти от вторичного смеще- ния отломков		Виды деформаций и напряженных состояний в зоне первичного излома	Типы и характер разрушения первичного излома
1				А	А	Общее осевое укорочение (сжа- тие), поперечное растяжение	Выкрашивание края первичного излома, продоль- ные трещины, воз- можно отгибание краев перелома
							
				1 1			
2				3^*"		Плоское разно- именное сжатие (сдвиг)	Черепицеобразное наложение краев, отгибание краев перелома
							
3				а		а - внецентренное сжатие (сдвиг) б - внецентренное сжатие	а - скол компакт- ной кости, мелкие продольные трещины б - черепицеобраз- ное наложение, отгибание, образо- вание осколков с их внедрением в губчатое вещество
				1			
				б			
4						Локальное осевое укорочение, сжатие, поперечное растя- жение	Выкрашивание компактной кости, "смятие, вспучи- вание" компакты, продольные тре- щины, возможны осколки
5						Внецентренное сжа- тие, расклинивание	Отщеп края пере- лома, продольные трещины
6				л -t.-.t— А		Изгиб, осевое сжа- тие с поперечным растяжением и про- дольное растяжение	Выкрашивание и скол костной тка- ни, продольные трещины, отгиба- ние краев, появле- ние новых поверх- ностей от разрыва
							
				♦ ♦			
7				А А А —	>—>_=^- А		Изгиб, осевое сжа- тие с поперечным растяжением, про- дольное растяжение	Появление новых поверхностей от разрыва - вырыв, черепицеобразное наложение краев, продольные тре- щины, смятие, вспучивание компакты
	• ,♦* *’ *’ * г,**> **-1А^а**^ г.***			X	у			
				t t			
ГЛ 4 ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР
97
ние и выраженность признаков повторной травматизации зави-
сят от первоначального расположения отломков (табл. 4.1).
При исследовании краев отломков первичных переломов
нередко можно обнаружить небольшие продольные трещины,
отходящие от краев зоны первичного разрыва кости. Они обра-
зуются только там, где края зоны разрыва неровные, зигзаго-
образные. При повторном воздействии происходят смыкание
краев отломков и вклинивание углообразного выступа одной
стороны в соответствующее углубление сопряженного отломка.
Возникает расщепление компакты и формируется продольная
трещина, длина которой в определенной степени зависит от
величины давящего момента. Трещина имеет все признаки раз-
рыва костной ткани (рис. 4.4).
Исследование шлифов из краевых участков первичного пе-
релома показало, что при повторном воздействии и смыкании
краев первично образовавшихся отломков в них дополнительно
образуется множество микротрещин. Они формируют мелкие
осколки кости и являются основой дробления костной ткани и
б
Рис. 4.4. Схема механизма образования продольной трещины в обла-
сти первичного перелома (а); продольная трещина в области первич-
ного перелома (б).
4 Заказ № 670
98
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
возникновения прикраевого дефекта. Этот дефект обозначен как
признак выкрашивания (рис. 4.5).
В условиях осевого, но внецентренного сжатия компактных
пластинок первично сломанного ребра, при незначительном
смещении отломков по ширине край одного отломка воздей-
ствует на край другого и вызывает скол компакты как признак
повторной травматизации. Это повреждение является результа-
том сдвига и хрупкого разрушения и возникает в костях у по-
страдавших зрелого и пожилого возраста (рис. 4.6).
В подобных условиях взаимодействия отломков чаще возни-
кает отщеп компактного вещества. Развитию этого признака спо-
собствует наличие в компактном веществе микротрещин, образо-
вавшихся во время формирования первичного перелома, особен-
б
Рис 4.5. Схема механизма образования выкрашивания костной тка-
ни в области первичного перелома (а); выкрашивание костной ткани
в области первичного перелома (б)
ГЛ 4 ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР
99
б
Рис 4.6 Схема механизма образования скола костной ткани в обла-
сти первичного перелома (а), скол костной ткани в области первично-
го перелом» (6).
но микротрещин продольной ориентации. Следует полагать, что
сжатие костной ткани ведет к раскрытию этих микротрещин,
переходу их в макротрещины с расслоением и отщеплением
поверхностных слоев кости с последующим доломом (рис. 4.7).
Отличительным признаком скола и отщепа компактного
вещества является то, что в конечной части отщепа постоянно
выявляется костная ступенька (долом). Здесь возможно также
сохранение связи отщепившейся части с отломком ребра. У скола
конечная часть сходит на нет.
В условиях осевого сжатия краев первичного перелома в
зоне разрыва костной ткани может возникнуть смятие кости
как проявление остаточной пластической деформации. При ос-
100
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
б
Рис 4.7. Схема механизма образования отщепа костной ткани в об-
ласти первичного перелома (а), отщеп костной ткани в области пер-
вичного перелома — указано стрелкой (б)
мотре сопоставленных отломков в краевых участках выявляется
небольшой дефект кости как следствие выкрашивания.
В приграничных участках компактные пластинки иногда
выглядят “гофрированными” — сочетание “валикообразного”
вспучивания и “желобовидного” углубления компактного ве-
щества. На костном шлифе при микроскопическом исследова-
нии выявляется большое количество продольных микротрещин,
разделяющих компактное вещество на слои, которые изогнуты
частично внутрь, частично наружу (рис. 4.8).
В тех случаях, когда отломки первичного перелома смеще-
ны относительно друг друга по толщине ребра, край одного из
них внедряется в губчатое вещество другого. Повторная травма
и смещение “промежуточного” отломка ведут к тому, что край
одного отломка отгибает край другого в сторону губчатого ве-
щества — отгибание краев кнаружи и кнутри. В области основа-
ния отогнутого края почти постоянно обнаруживаются попе-
речные трещины. При отгибании кнаружи — признаки разрыва
костной ткани располагаются со стороны губчатой кости, при
отгибании кнутри — на свободной поверхности ребра (рис. 4.9).
ГЛ 4 ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР
101
Рис 4 8. Схема механизма образования смятия костной ткани в об-
ласти первичного перелома (а), смятие костной ткани в области пер-
вичного перелома (б).
Крайняя степень отгибания (особенно при повышенной
хрупкости кости) заканчивается образованием костных осколков.
При отгибании края отломка кнаружи возникает осколок, ко-
торый располагается на свободной поверхности ребра (рис. 4.10),
Эти осколки могут иметь неправильную треугольную, пря-
моугольную или трапециевидную форму. Осколки неправиль-
ной прямоугольной или трапециевидной формы образуются на
первичных косопоперечных переломах. Они могут занимать по-
чти всю ширину ребра и ограничиваются продольными трещи-
нами, проходящими по верхнему и нижнему краям ребра.
При отгибании края отломка кнутри образовавшийся оско-
лок может внедряться в губчатое вещество противоположного
отломка (рис. 4.11).
Вторая группа признаков повторной травматизации образу-
ется на первичных неполных или “атипичных” переломах.
102
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 4.9. Схемы механизмов образования отгибания краев отломков
в области первичного перелома.
а — отгибание кнаружи; б — отгибание кнутри; отгибание краев от-
ломков в области первичных переломов: в — кнаружи; г — кнутри.
ГЛ. 4. ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР
103
а
б
Рис. 4.10. Схема механизма образования костного осколка при отги-
бании края первичного перелома кнаружи (а); осколки неправиль-
ной треугольной и прямоугольной формы в области первичного пе-
релома (б).
В условиях первичного неполного перелома, когда имеется
только зона разрыва, повторная травма может вызывать изгиб
ребра в обратном направлении. При этом контакт краев трещи-
ны (надлома) сопровождается сжатием костной ткани (см. выше).
Растяжение кости в первично сжатом (противолежащем) участ-
ке, где визуально она была целой, приводит к разрыву кост-
ной ткани, которая в своей толще в этой зоне уже имеет микро-
трещины вследствие бывшего ранее сжатия.
Новое разрушение будет иметь некоторые отличия от ти-
пичной зоны разрыва, поскольку оно возникает в уже дефор-
мированной зоне. Разрушение протекает не по линейной тра-
ектории, а принимает характер разрыва на разных уровнях —
вырыв (см. рис. 4.2).
104
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
б
Рис. 4.11. Схема механизма образования костного осколка при отги-
бании края первичного перелома кнутри и внедрения его в губчатое
вещество (а); внедренный осколок в области первичного перелома —
указано стрелкой (б).
Для костной ткани ребра в молодом возрасте характерно
повышенное содержание коллагена, что в случаях травмы ту-
пыми предметами обусловливает разрушение по типу пласти-
ческой неустойчивости — смятия.
Возникают так называемые “атипичные” переломы, у кото-
рых в зоне растяжения имеется деформированная (изогнутая в
поперечном направлении), но не поврежденная пластинка ком-
пакты. Соответственно этому уровню на противоположной по-
верхности ребра, в зоне сжатия, смятие представлено “валико-
образным” вспучиванием или “желобовидным” углублением.
На костных шлифах обнаруживается большое количество
микротрещин различной ориентации. Обратный изгиб ребра в
этом участке легко вызывает разрыв костной ткани. Визуально
такое разрушение трудно отличить от типичной зоны разрыва,
так как край повреждения достаточно ровный. Только непосред-
ственная микроскопия на изломе не обнаруживает зернистости
и пластинчатости, а выявляет признаки вырыва и некоторую
“гофрированность” краев отломков. На продольных же шлифах
отчетливо видно множество разошедшихся продольных микро-
трещин (см. рис. 4.3).
Дальнейший изгиб ребра приводит к разрушению первично
визуально “интактной” компактной пластинки. Ее разрыв начи-
нается со стороны губчатого вещества. Часто магистральная тре-
ГЛ. 4. ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР
105
щина вследствие кручения ребра принимает косое направление.
Поэтому на одном отломке ребра формируется костный выс-
туп, на другом — пологий скос. Их смещение относительно друг
друга формирует черепицеобразное наложение отломков (рис. 4.12).
Редко встречающимся признаком повторной травматизации
является формирование “двойного атипичного” перелома. Этот
признак возникает также в области первичного “атипичного”
перелома. Изгиб ребра в противоположную сторону сопровож-
дается разрывом первично сжатого участка кости, где образуется
описанная выше новая зона разрыва. Но амплитуда движения
отломков оказывается недостаточной, нарушения целости про-
тиволежащей костной пластинки не происходит, хотя в поверх-
ностных слоях возможно образование “валикообразного” вспучи-
вания или “желобовидного” углубления компакты (рис. 4.13).
Рис. 4.12. Схема механизма образования черепицеобразного наложе-
ния отломков в области первичного “атипичного” перелома (а); чере-
пицеобразное наложение краев отломков в области первичного “ати-
пичного” перелома (б).
106
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
в
г
Рис 413 Схемы механизма образования “двойного атипичного” пе-
релома.
а — первичный “атипичный” перелом; б — “желобовидное” углубле-
ние компакты при повторной травме, “двойной атипичный” пере-
лом: в — внутренняя и г — наружная поверхности ребра.
Разновидностью “двойного атипичного” перелома является
“негативный” перелом, который также возникает вследствие
пластической конструкционной неустойчивости материала.
На обеих поверхностях обнаруживаются одинаковые разру-
шения в виде “желобовидных” углублений с ограниченными
“валикообразными” вспучиваниями поверхностных слоев ком-
пакты. По краям ребра всегда выявляются продольные трещи-
ны (рис. 4.14).
ГЛ 4 ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР
107
а
б
в
Рис. 4.14. “Негативный” перелом.
а — наружная и б — внутренняя поверхности; в — верхний край
ребра с продольной трещиной
Пластическая конструкционная неустойчивость материала
приводит к тому, что при статическом нагружении во время
изгиба ребра в первую очередь происходит разрушение губча-
того вещества с прогибанием компактной пластинки внутрь.
Формируется первичный “атипичный” перелом. Обратное разги-
бание из-за уже потерянной устойчивости не сопровождается
разъединением отломков на первично поврежденной стороне,
а вызывает такое же смятие компактной пластинки противопо-
ложной поверхности.
При наличии только такого разрушения от неоднократного
воздействия эксперту сложно ориентироваться в очередности
их образования.
a
Рис 4.15. Схемы механизмов образования признаков повторной трав-
матизации у детей при неполном типичном переломе.
а — первичный перелом; б — отгибание края (краев) кнаружи; в —
отгибание краев кнаружи со смятием костной ткани; г — отгибание
края первичного перелома кнутри — указано стрелков; д — отгиба-
ние краев первичного перелома кнаружи и смятие костной ткани {по
В.В. Хохлову, 1996].
ГЛ 4 ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР
109
Особенности формирования признаков повторной травматиза-
ции ребер у детей связаны со своеобразными свойствами пере-
ломов, прежде всего в ранней и средней возрастных группах:
образование типичных и “атипичных” неполных переломов.
В случаях образования неполных типичных переломов с
наличием разрушения только в зоне растяжения повторное
воздействие может формировать здесь признаки дополнитель-
ного разрушения в виде отгибания одного или обоих краев
кнутри, отгибания кнаружи и смятия костной ткани по краям.
Два последних признака, как правило, сочетаются между со-
бой. В этой ситуации при крайней степени отгибания возможно
образование на одном или обоих отломках поперечных трещин,
параллельных основной линии перелома (рис. 4.15).
У пострадавших старшей возрастной группы, когда практи-
чески заканчивается созревание костной ткани, при многократ-
ной травме грудной клетки могут образовываться признаки по-
вторной травматизации, аналогичные таковым у взрослых: про-
дольные трещины, скол и выкрашивание компактного веще-
ства (рис. 4.16).
При формировании первичных “атипичных” переломов ре-
бер у детей вторичное воздействие ведет к образованию признака
повторной травматизации в виде своеобразного расправления
Рис. 4.16. Продольная трещина и выкрашивание костной ткани в облас-
ти первичного перелома — указаны стрелками [по В.В. Хохлову, 1996]
но
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
первичного “валикообразного” вспучивания или “желобовидно-
го” углубления компактного вещества. Следами бывшего здесь
разрушения является “разрежение” губчатого вещества, хоро-
шо выявляемое при осмотре ребра в проходящем свете (рис. 4.17).
В зависимости от степени хрупкости и эластичности кост-
ного вещества при первичном “атипичном” переломе может
сформироваться разрыв компактной пластинки в месте перво-
начального сжатия. Края перелома в этом участке мелкозазуб-
ренные, зияют, поверхность перелома здесь с признаками пер-
вичного сжатия в виде смятия компактного и губчатого ве-
ществ (рис. 4.18).
При формировании первичного двойного неполного пере-
лома (с наличием зоны разрыва и “валикообразного” вспучи-
вания или “желобовидного” углубления на противоположной
поверхности) повторное воздействие сопровождается образо-
ванием отгибания краев в области первичного разрыва или их
черепицеобразного наложения. На противоположной 'стороне,
Рис. 4.17. Схемы механизма образования признака повторной травма-
тизации на ребрах у детей.
а — первичный “атипичный” перелом ребра; б — “расправление”
первичного “атипичного” перелома с “разрежением” губчатого веще-
ства [по В.В. Хохлову, 1996].
в
Рис. 4.18. Схемы механизма образования признака повторной трав-
матизации на ребрах у детей.
а — первичный “атипичный” перелом; б — разрыв первичного перело-
ма; в — разрыв первичного “атипичного” перелома ребра с остаточ-
ными признаками смятия компактной костной ткани в пригранич-
ных участках [по В.В. Хохлову, 1996].
112
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
в
Рис. 4.19. Схемы механизма образования признака повторной трав-
матизации на ребрах у детей.
а — первичный двойной неполный перелом; б — отгибание краев и
появление новой зоны разрыва; в — отгибание краев- и смятие ком-
пактной костной ткани в области первичного перелома [по В.В. Хох-
лову, 1996].
ГЛ. 4. ПРИЗНАКИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ РЕБЕР ]
где отмечалось первичное сжатие, возникает новая зона разры-
ва с ровными мелкозазубренными краями и признаками быв-
шего смятия губчатого и компактного веществ (рис. 4.19).
Контрольные вопросы
1.	Какие процессы лежат в основе образования признаков
повторной травматизации?
2.	Каким образом влияют исходные свойства первичного
перелома ребра на формирование признаков повторной трав-
матизации?
3.	В какой зоне первичного перелома прежде всего возни-
кают признаки повторной травматизации?
4.	О чем свидетельствует обнаружение признаков повтор-
ной травматизации в области одиночного перелома?
5.	В каких условиях может сформироваться такой при-
знак повторной травматизации, как “двойной атипичный ” пе-
релом ?
6.	Какие морфологические признаки отличают “двойной
атипичный” перелом от “негативного”?
7.	При каких первичных переломах ребер у детей повтор-
ная травма вызывает появление новой зоны разрыва?
5 Заказ № 670
Глава 5
Множественные переломы ребер
при неоднократных воздействиях
Экспертная практика показывает, что множественные пере-
ломы ребер возникают как при одноразовом, так и при повтор-
ных воздействиях в виде ударов, неоднократных сдавлений и
их комбинаций.
Неоднократные ударные воздействия могут быть при некото-
рых видах транспортной травмы, ударах твердыми тупыми пред-
метами с ограниченной поверхностью (руками, ногами и т.п.).
Комбинированные воздействия и неоднократное сдавление на-
блюдаются преимущественно при травме внутри салона автомо-
биля, при столкновении с движущимся транспортом и после-
дующем переезде, выпадении из движущегося автомобиля и
последующем переезде и т.д.
При обнаружении множественных переломов ребер эксперт
вначале должен исключить возможность их образования от одно-
кратного воздействия. Для этого он изучает характер, локали-
зацию переломов, устанавливает отсутствие или наличие призна-
ков повторной травматизации. Такие признаки могут быть най-
дены на отдельных переломах или на множественных.
Обнаружив эти признаки, эксперт должен определить оче-
редность образования переломов, вид воздействий (удар, сдавле-
ние), их направление и последовательность.
Следует указать, что современные научно-практические
сведения о характере и особенностях разрушений костного ске-
лета при повторных воздействиях тупыми предметами резко
ограничены. Они базируются на морфологических изменениях
в области разрушений от первоначального воздействия, возни-
кающих под влиянием повторной травмы.
ГЛ 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
115
Однако последующее механическое воздействие далеко не
всегда вовлекает в процесс смещения и дополнительной травма-
тизации зону первоначального разрушения. Кроме того, повтор-
ная травма может быть не разовой, а многократной.
Обе названные проблемы на сегодня далеки от своего раз-
решения, хотя экспериментальные исследования в этом направ-
лении продолжаются.
В настоящее время существует возможность достаточно четко
установить, имеются или отсутствуют морфологические под-
тверждения того, что образовавшийся перелом (концы его от-
ломков) подвергся дополнительной травматизации. Отсутствие
таких признаков не исключает вариантов неоднократной трав-
мы. Наличие же названных изменений первичного перелома
позволяет говорить об очередности, но не о кратности после-
дующих механических воздействий.
Определение последовательности
образования переломов ребер
при повторном ударном воздействии
Как уже было показано, при ударных воздействиях в область
грудной клетки возможно образование множественных перело-
мов как одного ребра, так и нескольких, расположенных рядом.
При множественных ударах в разные отделы грудной клетки
переломы также могут формироваться как на одном, так и на
нескольких ребрах, на одной и на разных ее половинах.
Определение количества ударов и их последовательности
возможно только путем выявления признаков повторной травма-
тизации. Существенный вклад в этом отношении внесен иссле-
дованиями Д.Т. Бугуева [1980], основные данные которого пред-
ставлены в настоящем разделе.
Если в результате первого удара возник только локальный
перелом, то взаимоотношение концов отломков друг с другом
будет зависеть от степени их взаимного смещения, которое
обычно отсутствует. Выстояние одного из отломков внутрь,
которое может имитировать угол между ними (открытый нару-
жу), есть не что иное, как его смещение по ширине, а иногда
и по длине (см. гл. 4).
116
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Повторный удар на протяжении этого же сломанного реб-
ра также может сформировать локальный перелом. Промежуточ-
ная часть ребра, расположенная между первичным переломом
и вторичным, в момент образования вторичного перелома полу-
чает поступательное движение и упирается в другой отломок
первичного перелома со взаимным вклиниванием. Одновремен-
но с этим между отломками первичного перелома образуется
угол, открытый кнутри (“парадоксальный угол”), а края изло-
ма подвергаются дополнительному разрушению в разной их ком-
бинации со стороны зоны разрыва.
Описанное взаимодействие отломков возможно в тех слу-
чаях, когда угол между направлениями первичного и повтор-
ного ударов не превышает 90° (рис. 5.1). Следует указать, что
добавочное разрушение в области первично возникшего перело-
ма может сформироваться при втором ударе даже без образо-
вания перелома (вторичного).
Если угол между векторами первичного и последующего
воздействий приближается к 180°, промежуточный отломок по-

Рис 5 1 Схема деформации реберного кольца, механизмов образова-
ния переломов и признаков повторной травматизации при двукрат-
ном ударе под углом 90°
а — перелом в области первичного удара, б — перелом в месте второго
удара (здесь и далее по тексту зоны формирования признаков повтор-
ной травматизации отмечены О) [по Д Т Бугуеву, 1980]
ГЛ 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
117
' дучает поступательное движение. Концы сопряженных отлом-
ков расходятся, а при отсутствии их контакта признаки повтор-
ной травматизации не возникают (рис. 5.2).
Поскольку признаки повторной травматизации отсутствуют
is области переломов, можно констатировать только количество
/ударов, но не их последовательность. То же самое можно ска-
зать и в отношении ударов в разные половины грудной клетки,
когда образуются локальные переломы.
Ударное воздействие может сопровождаться формированием
не только локального, но и конструкционного перелома. При на-
несении второго удара в целую часть ребра со стороны первичного
конструкционного перелома образуется вторичный локальный пе-
, релом Первичный конструкционный перелом (сгибательный) рас-
полагается между двумя разгибательными (рис. 5.3). Вероятность
возникновения признаков повторной травматизации в этом слу-
чае зависит от локализации второго ударного воздействия.
Сочетание ударных воздействий, не образующих типичных
по локализации признаков повторной травматизации, связано с
тем, что повторный удар сопровождается смещением отломков
первичных переломов в том же направлении, что и при первич-
ной деформации. Поэтому отломки первичных переломов контак-
тируют только в области сжатия. По этой причине можно судить
о количестве воздействий, но не об их очередности.
Рис. 5 2 Схемы деформации реберного кольца и механизмов образо-
вания переломов при двукратном ударе под углом около 180°
а — перелом в области первичного удара, б — перелом в области
вторичного удара [по Д Т Бугуеву, 1980]
118
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
а	б
Рис. 5.3. Схемы деформации реберного кольца и механизмов образо-
вания переломов при двукратном ударе.
а — локальный и конструкционный переломы после первого удара;
б — локальный перелом после второго удара [по Д.Т. Бугуеву, 1980].
При условии нанесения второго удара в область первично-
го конструкционного перелома (или вблизи него) признаки
повторной травматизации возникают как на конструкционном,
так и на первичном локальном переломах. На первичном кон-
струкционном переломе они располагаются на наружной поверх-
ности, а на первичном локальном — на внутренней, т.е. в зо-
нах первичного разрыва (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Схемы деформации реберного кольца, механизмов образова-
ния переломов и признаков повторной травматизации при двукрат-
ном ударе.
а — локальный и конструкционный переломы после, первого удара;
б — смещение отломков первичных переломов при втором ударе [по
Д.Т. Бугуеву, 1980].
ГЛ. 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
119
Образование этих признаков при такой комбинации связа-
но с тем, что второй удар сопровождается изменением распо-
ложения концов первичных переломов на обратное: концы от-
ломков конструкционного перелома разворачиваются кнутри,
Рис. 5.5. Схемы деформации реберного кольца, механизмов образова-
ния переломов и признаков повторной травматизации при двукрат-
ном ударе.
а — локальный и конструкционный “атипичный” переломы после
первого удара; б — второй локальный перелом и дополнительная
деформация в зоне первичного “атипичного” перелома при втором
ударе; непрямой “атипичный” перелом после второго удара: в — вид
с внутренней поверхности и г — с наружной поверхности ребра [по
Д.Т. Бугуеву, 1980].
120
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
а локального — кнаружи. Это дает возможность определять как
количество ударов, так и их последовательность.
В тех случаях, когда первый удар формирует два перелома:
полный локальный и “атипичный” конструкционный, второй
удар вблизи “атипичного” образует локальный разгибательный
перелом. Вследствие изгиба ребра кнутри “атипичный” пере-
лом становится полным. Особенностью его является то, что как
на внутренней, так и на наружной поверхности по краям отлом-
ков хорошо проявляются признаки бывшего и последующего
сжатий костной ткани. Вследствие расхождения отломков на
первичном локальном (разгибательном) переломе признаки
сжатия отсутствуют (рис. 5.5).
Нанесение двух ударов по реберному кольцу может сопро-
вождаться образованием и трех переломов: одного локального
и двух конструкционных. Это возможно в тех случаях, когда
первый удар был нанесен в передний отдел грудной клетки.
Образуется локальный разгибательный перелом в месте воз-
действия и конструкционный сгибательный — между передней
и средней подмышечными линиями. Второе воздействие в зону
сгибательного перелома приводит к прогибу этой области реб-
ра кнутри с образованием конструкционного сгибательного пе-
релома между задней подмышечной и лопаточной линиями.
Рис. 5.6. Схемы деформации реберного кольца, механизмов образова-
ния переломов и признаков повторной травматизации при двукрат-
ном ударе.
а — локальный и конструкционный переломы после первого удара;
б — дополнительная деформация реберного кольца и образование вто-
ричного конструкционного перелома после второго удара [по Д.Т. Бу-
гуеву, 1980].
ГЛ. 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
121
Признаки повторной травматизации в этих условиях в области
первичного разгибательного перелома наблюдаются со сторо-
ны внутренней, а у первичного конструкционного — со сторо-
ны наружной поверхности (рис. 5.6).
Особенности переломов I, XI и XII ребер
при повторном ударе
Анатомические особенности строения и расположения I,
XI и XII ребер обусловливают как своеобразие образования пе-
реломов от первого удара, так и формирование признаков по-
вторной травматизации.
Как уже было показано, удар твердым тупым предметом в
область первого ребра возможен либо спереди (через ключицу),
либо сзади (надлопаточная область). Это часто сопровождается
образованием переломов не в месте воздействия, а на протя-
жении. Повторное воздействие в область I ребра возможно по
отношению к вектору первого удара под углом более 90°, по-
скольку удар под меньшим углом невозможен из-за защищен-
ности ребра плечевым суставом.
Так как ударное воздействие в область первого ребра сопро-
вождается образованием конструкционного перелома, который
располагается в боковых отделах ребра, то повторный удар,
нанесенный под углом около 135° к вектору первичного воз-
действия, вызывает расхождение концов отломков в зоне пер-
вичного разрыва. Дополнительной травматизации в зоне первич-
ного разрушения не возникает. Это не позволяет судить о после-
довательности образования переломов (рис. 5.7).
Анатомические особенности строения и расположения XI
и XII ребер, имеющих только одну точку фиксации к позвоноч-
ному столбу, обусловливают своеобразие в формировании не
только первичных переломов, но и признаков повторной травма-
тизации при неоднократных воздействиях.
Если локальные переломы на этих ребрах образуются в месте
воздействия, то конструкционные — только в задних отделах
(при ударах в переднебоковые участки).
При двух ударах в область XI, XII ребер признаки повтор-
ной травматизации появляются только в тех случаях, если пер-
вый перелом возник в заднем отделе этих ребер, а повторный
удар был нанесен в передний участок ребра (рис. 5.8).
122
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 5.7. Схемы деформации первого ребра и механизмов образова-
ния переломов при двукратном ударе.
а — конструкционный перелом после первого удара; б — локальный
перелом и расхождение концов отломков первичного перелома пос-
ле второго удара [по Д.Т. Бугуеву, 1980].
Рис. 5.8. Схемы механизма образования перелома XI ребра и призна-
ков повторной травматизации при двойном ударе.
а — локальный перелом после первого удара; б — место второго уда-
ра [по Д.Т. Бугуеву, 1980].
Если первый удар формирует разгибательный перелом под-
вижного ребра в переднем отделе, то при повторном воздейст-
вии в задний отдел того же ребра также возникает локальный
перелом. Промежуточный отломок в момент второго удара сме-
щается и контактирует с периферическим отломком. Перифери-
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
123
Рис. 5.9. Схемы деформации XI ребра и механизмов образования пере-
ломов при двойном ударе.
а — локальный перелом после первого удара; б локальный пере-
лом и смещение отломков первичного перелома после второго удара
[по Д.Т. Бугуеву, 1980].
б
ческий отломок фиксирован нежестко, поэтому контакта, доста-
точного для дополнительного разрушения и образования при-
знаков повторной травматизации, между сопряженными конца-
ми отломков первичного перелома не возникает (рис. 5.9).
Рассмотренные варианты формирования признаков повтор-
ной травматизации относятся к повреждениям одного ребра. В
экспертной же практике часто наблюдаются случаи, когда в
результате первичного удара ломаются два и более ребер по
одной анатомической линии. Повторная травма этой же поло-
вины грудной клетки влечет за собой формирование аналогич-
ных признаков повторной травматизации. Однако их выражен-
ность на разных первично сломанных ребрах может быть не-
одинаковой.
Как было показано, повторная травма не всегда сопровож-
дается образованием новых переломов. Тем не менее энергии
этого воздействия бывает вполне достаточно для изменения
взаимного расположения отломков первичных переломов и вкли-
нивания их друг в друга с дополнительным разрушением (по-
вторной травматизацией). Это имеет важное значение для дока-
зательства неоднократности воздействия в область грудной клет-
ки, особенно при экспертизе гнилостно измененных и скеле-
тированных трупов.
124
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Последовательность образования
переломов ребер при повторном сдавлении
Случаи образования множественных переломов ребер при
повторяющемся сдавлении тупыми предметами в судебно-меди-
цинской экспертной практике встречаются исключительно редко.
Закономерности деформации скелета грудной клетки при одно-
кратном давлении тупыми предметами в различных направле-
ниях подробно изложены в гл. 3.
Формирование множественных переломов при первичном сдав-
лении грудной клетки в сагиттальном и повторном — во фрон-
тальном направлениях. Сдавление грудной клетки в переднезад-
нем (заднепереднем) направлении сопровождается уменьше-
нием одноименного и увеличением бокового размеров. Степень
сдавления и объем разрушения напрямую зависят от величины
внешнего воздействия.
Первоначально образуются только сгибательные переломы
в области подмышечных линий (рис. 5.10, а).
Продолжающееся сдавление грудной клетки вызывает фор-
мирование локальных разгибательных переломов как со сторо-
ны действия давящего предмета (в первую очередь), так и со
стороны опоры (рис. 5.10, б).
Рис. 5.10. Варианты образования переломов ребер при сдавлении груд-
ной клетки в сагиттальном направлении.
а — двусторонние симметричные сгибательные переломы в боковых
отделах; б — локальные разгибательные переломы в переднем и зад-
нем полукольцах.
ГЛ 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
125
После снятия нагрузки грудная клетка в силу упругости и в
зависимости от количества первоначальных переломов стремится
восстановить свою форму в различной степени.
Повторное ее сдавление уже в боковом направлении сопро-
вождается увеличением переднезаднего и уменьшением бокового
размеров. В связи с этим происходит изменение взаимного распо-
ложения отломков первичных переломов.
Если первичное сдавление ограничилось образованием толь-
ко сгибательных переломов ребер, то при повторном сдавле-
нии происходит сгибание оставшихся целыми передних и зад-
них реберных “полуколец”. Это влечет за собой вклинивание
концов отломков первичных переломов друг в друга с дополни-
тельным их разрушением со стороны наружной поверхности.
Дальнейшее сдавление грудной клетки в этом направлении
приводит к образованию конструкционных сгибательных пере-
ломов по лопаточным линиям (рис. 5.11, а) и изменению как
взаимного расположения отломков, так и первоначального угла
между ними на обратный.
t
Рис. 5.11. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном сдавлении в сагиттальном (а) и повторном — во фронталь-
ном (б) направлениях.
126
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Признаки повторной травматизации у первичных сгибатель-
ных переломов будут располагаться со стороны наружной поверх-
ности ребер, а у разгибательных — внутренней (рис. 5.11, б).
Формирование множественных переломов при первичном сдав-
лении грудной клетки во фронтальном и повторном — в сагит-
тальном направлениях. На локализацию переломов ребер при бо-
ковом сдавлении оказывает влияние форма грудной клетки.
При сдавлении грудной клетки цилиндрической формы (тип В)
вначале образуются локальные разгибательные переломы на уров-
не подмышечных линий (рис. 5.12, а).
Последующее воздействие в переднезаднем направлении
уплощает грудную клетку, изменяет взаимное расположение
отломков первичных переломов с образованием обратного угла
между ними и дополнительным разрушением их краев по внут-
ренней поверхности.
Дальнейшее сдавление сопровождается формированием ло-
кальных разгибательных переломов, в первую очередь со стороны
воздействия давящего предмета (рис. 5.12, б).
Продолжающееся сдавление грудной клетки, кроме локальных
разгибательных переломов, вызывает образование конструкцион-
ных сгибательных, в основном в заднем полукольце (рис. 5.13, а).
Повторное сдавление в направлении спереди назад (или сзади
вперед) сопровождается вначале изменением взаимного располо-
жи?. 5.72 Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном сдавлении во фронтальном (а) и повторном — в сагитталь-
ном (б) направлениях.
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
127
Рис. 5.13. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при
первичном сдавлении во фронтальном (а) и повторном — в сагитталь-
ном (б) направлениях на грудных клетках цилиндрической формы.
жения отломков первичных переломов и образованием призна-
ков повторной травматизации: для разгибательных переломов по
внутренней поверхности, для сгибательных — по наружной.
Далее могут формироваться вторичные локальные разгиба-
тельные переломы в переднем полукольце (рис. 5.13, б).
При максимально выраженном боковом сдавлении грудной
клетки возможно образование переломов даже по шести ли-
ниям: локальных разгибательных по подмышечным, симметрич-
ных конструкционных сгибательных в переднем и заднем полу-
кольцах (рис. 5.14, а).
Повторное сдавление в переднезаднем (заднепереднем) на-
правлении сопровождается только изменением первоначального
расположения отломков и формированием признаков повторной
травматизации на поверхностях костных отломков (рис. 5.14, б).
Сдавление грудных клеток плоской и конической форм (типы
А и С) в боковом направлении вначале сопровождается образо-
ванием только конструкционных сгибательных переломов в зад-
них отделах (рис. 5.15, а).
Последующее сдавление в переднезаднем направлении в
первую очередь изменяет расположение отломков первичных
переломов с образованием признаков повторной травматиза-
128
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 5.14. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при
первичном сдавлении во фронтальном направлении (а) и при по-
вторном — в сагиттальном направлении на грудных клетках цилиндри-
ческой формы (б).
Рис. 5.15. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном сдавлении во фронтальном направлении (а) и при повтор-
ном — в сагиттальном направлении на грудных клетках плоской и
конической форм (б).
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
129
ции на их наружной поверхности. Далее возможно формирова-
ние конструкционных сгибательных переломов на уровне под-
мышечных линий и локальных разгибательных в передних от-
делах (рис. 5.15, б).
Дальнейшее сдавление грудных клеток этих форм будет со-
провождаться, кроме конструкционных сгибательных переломов,
образованием локальных разгибательных в боковых отделах
(рис. 5.16, а). Повторное сдавление в переднезаднем (заднеперед-
нем) направлении может приводить к образованию дополнитель-
ных разгибательных переломов в передних отделах (рис. 5.16, б).
В случаях “полного” разрушения грудной клетки плоской
или конической формы (по шести анатомическим линиям)
повторное сдавление в переднезаднем (заднепереднем) направ-
лении вызывает формирование признаков только повторной
травматизации аналогично таковым для грудной клетки цилинд-
рической формы.
Формирование множественных переломов при первичном сдав-
лении грудной клетки в сагиттальном и повторном — в диагональ-
ной направлениях. Подобное сочетание сдавлений может наблю-
Рис. 5.16. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при
первичном сдавлении во фронтальном направлении (а) и при по-
вторном — в сагиттальном направлении (б) на грудных клетках плос-
кой и конической форм.
130
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
даться при автомобильных травмах: переезд передними и зад-
ними колесами движущегося автомобиля, переезд двумя авто-
мобилями, когда положение тела потерпевшего изменяется
после первого воздействия.
Первичное сдавление грудной клетки в переднезаднем на-
правлении, как уже было показано, может сопровождаться толь-
ко формированием симметричных сгибательных переломов на
уровне подмышечных линий (рис. 5.17, а).
Повторное сдавление, но уже в диагональном направлении
еще более уменьшает угол между отломками первичных перело-
мов и сопровождается дополнительным разрушением их краев
со стороны первоначального сжатия. Эти дополнительные разру-
шения только увеличивают уже имеющиеся признаки долома и
их не удается диагностировать как отдельную, самостоятель-
ную группу. Образуются разгибательные переломы закономер-
ной локализации как со стороны давящего предмета, так и со
стороны опоры (рис. 5.17, б). Суждения о механизмах .ограни-
чиваются только определением кратности воздействий.
При продолжающемся сдавлении в переднезаднем (заднепе-
реднем) направлении образуются конструкционные сгибатель-
ные в боковых отделах и локальные разгибательные переломы
прежде всего со стороны давящего предмета (рис. 5.18, а).
Рис. 5.17. Схемы деформации грудной клетки и механизмов образо-
вания переломов ребер при первичном сдавлении в сагиттальном
направлении (а) и повторном — в диагональном (б).
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
131
Рис. 5.18. Схемы деформации грудной клетки и механизмов образо-
вания переломов ребер при первичном сдавлении в сагиттальном
направлении (а) и повторном — в диагональном (б).
Последующее сдавление в диагональном направлении не
изменяет взаиморасположения отломков первичных переломов
и, тем самым, не создает условий для образования обычных
признаков повторной травматизации. В таких условиях может
возникать локальный разгибательный перелом со стороны од-
ной из давящих поверхностей (рис. 5.18, б). При этом можно
судить только о кратности воздействий.
Формирование множественных переломов при первичном сдав-
лении грудной клетки в диагональном и повторном — в сагит-
тальном направлениях. При первичном воздействии грудная клет-
ка может сдавливаться в диагональном направлении, что умень-
шает одноименный косой диаметр и увеличивает другой косой
диаметр. Возникают конструкционные сгибательные переломы
в передних отделах грудной клетки с одной стороны и в зад-
них— с другой (рис. 5.19, а).
Последующее сдавление в заднепереднем (переднезаднем)
направлении может уменьшить соответствующий размер груд-
ной клетки и изменить взаимное расположение концов отлом-
ков с образованием “обратного” угла и появлением признаков
повторной травматизации по наружной поверхности ребер. Кро-
ме этого возникают симметричные сгибательные переломы по
подмышечным линиям и локальный разгибательный перелом
132
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 5.19. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном сдавлении в диагональном направлении (а) и повторном —
в сагиттальном (б).
Рис. 5.20. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном сдавлении в диагональном направлении (а) и повторном —
в сагиттальном (б).
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
133
на неповрежденной первично реберной “полудуге” от воздей-
ствия давящего предмета (рис. 5.19, б).
При очень значительных нагрузках сдавления в диагональ-
ном направлении образуются еще и локальные разгибательные
переломы в местах контакта давящих поверхностей (рис. 5.20, а).
Последующее сдавление в заднепереднем направлении мо-
жет изменить взаимное расположение отломков всех первич-
ных переломов с образованием признаков повторной травма-
тизации на соответствующих поверхностях у сгибательных и
разгибательных переломов.
Нельзя исключить возможность формирования вторичных
сгибательного и разгибательного переломов в зависимости от
количества и локализации первичных (рис. 5.20, б).
Таким образом, при множественных переломах ребер при
двукратном сдавлении в различных направлениях имеется воз-
можность в одних случаях устанавливать кратность и последова-
тельность сдавления, в других — только кратность.
Последовательность образования переломов ребер
при комбинированном воздействии
(удар и сдавление)
Множественные переломы ребер при комбинированном воз-
действии в экспертной практике встречаются гораздо чаще. Это,
прежде всего, случаи транспортной травмы — удар в область
грудной клетки с последующим переездом через нее, множест-
венные удары твердыми тупыми предметами с последующим
сдавлением (удары ногами, руками, сдавление коленом и т.п.).
Первичный удар тупым предметом в боковой отдел и после-
дующее сдавление в переднезаднем направлении. Первичный удар
в среднюю часть бокового отдела под углом около 90° форми-
рует прежде всего локальные разгибательные переломы ребер
(рис. 5.21, а).
Последующее сдавление в сагиттальной плоскости вызывает
закономерное изменение конфигурации грудной клетки с разги-
банием передних и задних отделов ребер и сгибанием боковых.
Это влечет за собой изменение взаиморасположения отломков
первичных переломов с их вклинением друг в друга и дополни-
тельным разрушением костной пластинки со стороны внутрен-
ней поверхности, т.е. в зоне первичного разрыва костной ткани.
134
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 5.21. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном ударе сбоку (а) и повторном сдавлении в сагиттальном на-
правлении (б).
Компрессионное воздействие вызывает образование сгиба-
тельных переломов неповрежденных ребер прежде всего на трав-
мированной половине грудной клетки. Затем формируются ана-
логичные сгибательные переломы на противоположной сторо-
не по одноименной линии (рис. 5.21, б).
Дальнейшее сдавление может сопровождаться образовани-
ем разгибательных переломов передних или задних реберных
“полуколец” со стороны давящего предмета.
Первичный удар может сопровождаться образованием не
только локальных, но и конструкционных переломов ребер
Последние возникают прежде всего между задней подмышеч-
ной и лопаточной линиями (рис. 5.22, а).
Последующее сдавление в сагиттальной плоскости вначале
вызывает изменение взаимного расположения концов отлом-
ков конструкционного перелома. Концевой отломок (позвоноч-
ный) будет смещаться внутрь и сопровождаться вклиниванием
сопряженных частей отломков по наружной поверхности (зона
первичного разрыва) с формированием здесь признаков по-
вторной травматизации (рис. 5.22, б).
Поведение отломков первичного разгибательного перелома
и образование признаков повторной травматизации представ-
лены выше.
ГЛ 5 МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
135
Рис. 5.22. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
' видном ударе сбоку (а) и повторном сдавлении в сагиттальном на-
правлении (б).
Рис. 5.23 Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном ударе сзади (а) и повторном сдавлении во фронтальном на-
правлении (б).
136
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Удар сзади (спереди) и последующее сдавление в боковом
направлении. Первичный удар в большинстве случаев сопровож-
дается образованием локальных разгибательных переломов,
которые вообще-то редко сочетаются с переломами на протя-
жении — сгибательными (рис. 5.23, а).
Последующее сдавление грудной клетки в боковом направ-
лении ведет к уменьшению бокового диаметра и увеличению —
переднезаднего. Это влечет за собой изменение взаимоотноше-
ния отломков первичных разгибательных переломов с допол-
нительным разрушением костной ткани на внутренней поверх-
ности. Затем происходит формирование сгибательных перело-
мов в передних и задних отделах как на первично поврежден-
Рис. 5.24. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном УДаРе по диагонали спереди (а), повторном сдавлении в сагит-
тальном (6) или фронтальном (в) направлении.
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
137
ной стороне, так и на неповрежденной. В последнюю очередь
образуются локальные переломы по подмышечным линиям
(рис. 5.23, б).
Удар в диагональном направлении и последующее сдавление
в переднезаднем или боковом направлении. Как показано выше,
первичный удар по диагонали может сопровождаться форми-
рованием как локальных, так и локально-конструкционных пе-
реломов ребер (см. гл. 2).
При последующем сдавлении в сагиттальной плоскости
образование признаков повторной травматизации ребер будет
зависеть от локализации первичных переломов.
Если первичные локальные переломы возникли в области
передней или задней подмышечной линии, то последующее
Рис. 5.25. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном ударе в диагональном направлении сзади (а), повторном сдав-
лении в сагиттальном (б) или боковом (в) направлении.
138
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
сдавление в переднезаднем или боковом направлении будет вы-
зывать изменение взаимного противостояния отломков и образо-
вание признаков повторной травматизации. Продолжающееся
сдавление сопровождается образованием типичных вторичных
переломов (рис. 5.24).
В случаях первичных разгибательных переломов на уровне
срединно-ключичной (или лопаточной) линии последующее
сдавление в сагиттальной плоскости признаков повторной трав-
матизации не формирует. В то же время последующее сдавление
в боковом направлении всегда сопровождается признаками до-
полнительного разрушения в области первичных переломов
(рис. 5.25).
Таким образом, если сдавление происходит в том же направ-
лении, как и в момент первичного воздействия, мы лишены
возможности судить о последовательности причинения травмы.
Локальные переломы в переднем, заднем или боковых отде-
лах грудной клетки при последующем сдавлении в диагональ-
ном направлении, но “перпендикулярно” направлению первич-
ного удара сопровождаются дополнительным разрушением со-
пряженных концов отломков (признаки повторной травматиза-
ции). Кроме этого могут возникать и типичные для данного
вида сдавления вторичные переломы (рис. 5.26)
Рис. 5.26. Схемы деформации грудной клетки, механизмов образова-
ния переломов ребер и признаков повторной травматизации при пер-
вичном ударе по диагонали спереди (а) и повторном сдавлении в
диагональном направлении (Д).
ГЛ. 5. МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР 
139
Следует еще раз подчеркнуть, что независимо от сочета-
ния видов внешнего воздействия (два следующих друг за дру-
гом удара, сдавления, удар и последующее сдавление), если
они были направлены на одну и ту же область, признаки
повторной травматизации не возникают по вполне понятным
причинам.
В таких случаях оказывается невозможным решать вопросы
не только о последовательности образования переломов, но даже
и о кратности воздействий.
Данными о последовательности образования переломов
ключиц, грудины и лопатки вследствие неоднократных воздей-
ствий тупых твердых предметов авторы не располагают.
Контрольные вопросы
1.	При каких условиях повторного ударного воздействия
признаки повторной травматизации в области первичного оди-
ночного локального перелома не образуются?
2.	Можно ли при наличии двух переломов первого ребра
определить последовательность их образования?
3.	При каком варианте нанесения двух ударов в область
XI—XIIребер возникают признаки повторной травматизации?
4.	Образуются ли признаки повторной травматизации при
двукратном сдавлении грудной клетки в одном и том же на-
правлении?
I
Глава 6	।
Рентгенологическая диагностика механизмов '
переломов костей грудной клетки и пояса
верхней конечности, практические рекомендации j
по особенностям исследования	।
повреждений грудной клетки
Рентгенологическая диагностика
Рентгенологический анализ повреждений грудной клетки и
костей плечевого пояса тупыми предметами в практике судеб-
но-медицинской экспертизы нередок. Наиболее часто это касает-
ся несмертельных повреждений при установлении вреда здо-
ровью и ретроспективном воспроизведении механизмов трав-
мы. В других случаях (при смертельных исходах после заживле-
ния переломов ребер) рентгенограммы могут оказаться един-
ственным источником для экспертных суждений об обстоятель-
ствах и особенностях происшествия. Переломы (вследствие их
заживления) утрачивают первоначальную морфологическую
картину. Поэтому рентгенограммы, произведенные в лечебном
учреждении при поступлении пострадавшего и в ранние сроки
его пребывания там, приобретают исключительно важное дока-
зательственное значение.
Как и при повреждениях других отделов скелета (см. “Ди-
агностикум...”, т. 1—3), в случаях несмертельной травмы су-
дебно-медицинский эксперт должен самостоятельно исследо-
вать рентгенограммы для выявления переломов и, по возмож-
ности, определения механизмов их образования. Выявление
на рентгенограммах морфологических признаков, характеризу-
ющих зоны разрыва и долома, в большинстве случаев затруд-
нительно из-за особенностей анатомического строения ребер
и их расположения (взаимное наложение контуров, плоско-
стное изображение, недостаточная проработка отдельных де-
талей и Т.Д.).
Несмотря на некоторые трудности в расшифровке рентге-
нограмм, они позволяют диагностировать переломы, а с уче-
ГЛ. 6 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
141
том их количества и локализации — судить о механизме их
возникновения и виде внешнего воздействия (удар, сдавление).
Кости грудной клетки и плечевого пояса взаимосвязаны та-
ким образом, что при выполнении рентгенограмм их тени на-
кладываются друг на друга, мешая распознаванию повреждений.
Поэтому для решения травматологических вопросов необходимо
проведение рентгенологического обследования с использованием
специальных укладок больных. Кроме этого следует помнить,
что при рентгенографии объемных костных комплексов на снимке
прорабатываются те костные образования, которые ближе рас-
полагаются к рентгеновской пленке и параллельны ей.
Поэтому целесообразно ознакомить судебно-медицинского
эксперта с общими принципами рентгенологического обследо-
вания и диагностики повреждений грудной клетки и основны-
ми укладками [Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н.,
1987]. Знание укладок и их возможностей необходимо судебно-
медицинскому эксперту еще и потому, что в спорных случаях
он может рекомендовать производство повторных рентгенограмм
именно в тех положениях, которые позволят выявить скрытые
“свежие” или “давние” переломы.
Рентгенологическое обследование грудной клетки начина-
ется с обзорной рентгенографии.
В зависимости от предполагаемой локализации переломов
ребер по клинической картине используют рентгенографии в
прямой задней, передней или боковой проекции.
На прямой задней рентгенограмме хорошо прорабатываются
задние отделы верхних и средних ребер. При выполнении рент-
генограмм больной лежит на спине с вытянутыми вдоль тела
руками. На рентгенограммах хорошо видны задние отделы, шей-
ки и бугорки восьми верхних ребер. Передние отделы этих ре-
бер имеют расплывчатые очертания в связи со значительным
их отдалением от пленки и проекционным увеличением.
Для выявления изменений в нижних ребрах (VIII—XII) про-
изводят прямой задний снимок. При исследовании этих ребер
ноги больного должны быть согнуты в коленных суставах, так
как при этом происходит выпрямление поясничного лордоза и
нижние ребра более плотно прижимаются к рентгеновской кас-
сете. При такой укладке хорошо прорабатываются нижние реб-
ра, даже с учетом интенсивной тени печени и других органов,
расположенных под диафрагмой.
142
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Для исследования состояния передних отделов ребер вы-
полняется прямой передний снимок. Больной лежит на животе.
Рука на исследуемой стороне вытянута вдоль тела, а тыльная
поверхность предплечья и кисти должна прилежать к столу. При
этом происходит внутренняя ротация руки, и это обеспечивает
выход лопатки за пределы грудной клетки.
Рентгенография грудной клетки в боковой проекции по-
зволяет диагностировать повреждения боковых отделов ребер
Больного укладывают на исследуемый бок с поднятыми и зало-
женными за голову руками. Для исключения наложения изобра-
жения ребер правой и левой половин съемку необходимо осу-
ществлять при небольшом фокусном расстоянии (50—70 см в
зависимости от размеров грудной клетки).
Передний косой снимок ребер целесообразен для выявле-
ния переломов в переднебоковых отделах грудной клетки, ког-
да перечисленные укладки не дают желаемого результата. Боль-
ного укладывают на живот таким образом, чтобы исследуемая
половина грудной клетки была плотно прижата к поверхности
стола, а противоположная — несколько приподнята. Рука ис-
следуемой стороны вытянута вдоль туловища и прижата к сто-
лу тыльной поверхностью, а другая — согнута в локтевом сус-
таве и ее ладонью больной опирается о стол.
На передних косых снимках хорошо выявляются поврежде-
ния переднебоковых отделов ребер и их верхние и нижние кой-
туры, где могут быть обнаружены трещины.
Задние косые рентгенограммы дают возможность выявле-
ния повреждений в заднебоковых отделах ребер. Для это боль-
ного укладывают на спину таким образом, чтобы исследуемая
сторона была плотно прижата к столу, а противоположная —
приподнята. Для придания устойчивости под спину, таз и ко-
ленный сустав подкладывают мешочки с песком.
Традиционно рентгенографию грудной клетки при разных
укладках производят на высоте вдоха. При этом происходит
увеличение о&ьема грудной клетки, ребра расходятся, межре-
берные промежутки увеличиваются.
Однако получению хорошего изображения ребер препят-
ствует наложение тени легочного рисунка, что снижает эффек-
тивность рентгенодиагностики повреждений ребер,, особенно
неполных переломов или переломов без смещения отломков.
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
143
Поэтому рекомендуется выполнять съемку ребер во время
акта дыхания. При этом легочный рисунок “размывается”, а
рентгеновская тень ребер становится более четкой.
Для исследования переломов грудины рентгенографию про-
изводят в передней косой и боковой проекциях, так как съем-
ка в прямой передней проекции не эффективна из-за наложе-
ния интенсивных теней органов средостения и позвоночника.
На снимке передней косой проекции хорошо выявляются
боковые контуры грудины. При этом могут быть выявлены бо-
ковые смещения отломков грудины.
На снимках боковой проекции отчетливо прорабатываются
передняя и задняя поверхности грудины и определяются сме-
щения костных отломков кпереди или кзади.
Диагностика переломов ключицы осуществляется в прямой
задней проекции. Прямая передняя проекция при переломах
противопоказана из-за возможности еще большего смещения
отломков.
Переломы лопатки выявляются на прямой задней проек-
ции. На снимке хорошо видна вся лопатка, а также частично
головка плечевой кости, большая часть ключицы и прилежа-
щие ребра.
Для иллюстрации возможности определения на рентгено-
граммах вида и механизма образования переломов ребер и ко-
стей плечевого пояса приводим следующие наблюдения.
Наблюдение 1. Больной С., 50лет, получил удар ногой в
левую часть грудной клетки. Рентгенограмма левой половины груд-
ной клетки, прямая задняя проекция. В области средней подмы-
шечной линии имеется оскольчатый перелом девятого ребра с не-
большим смещением отломков по ширине. На наружной поверхно-
сти край грудинного отломка заострен, конец позвоночного от-
ломка внедрен в губчатое вещество грудинного. На этой же по-
верхности видны тени двух небольших костных осколков (зона
долома). На внутренней поверхности край позвоночного отломка
“прямоугольный” (зона разрыва) (рис. 6.1).
Описанные морфологические особенности свидетельству-
ют о том, что данный перелом является локальным “разгиба-
тельным” и возник от удара твердым тупым предметом с огра-
ниченной поверхностью соударения.
144
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис 6.1. Рентгенограмма левой по-
ловины грудной клетки, прямая
задняя проекция. Больной С , 50 лет,
оскольчатый “разгибательный” пе-
релом IX ребра по средней подмы-
шечной линии.
Наблюдение 2. Больной В., 44 лет, во время драки полу-
чил удар ногой в левую половину грудной клетки. Рентгенограмма
левой половины грудной клетки, прямая задняя проекция. Имеется
поперечный перелом восьмого ребра по лопаточной линии с неболь-
шим ротационным смещением отломков. Края перелома на внут-
ренней поверхности ровные (зона разрыва). На верхнем крае позво-
ночного отломка отмечается истончающийся костный выступ
(“разгибательный ” перелом). В 2 см кнаружи от этого перелома
располагается второй поперечный перелом с незначительным сме-
щением отломков под углом, открытым кнутри. Это свидетель-
ствует о том, что данный перелом конструкционный и образовался
в результате сгибания ребра (рис. 6.2).
На основании описанной морфологической картины и близ-
кого взаимного расположения переломов можно сказать, что
они возникли в результате одного удара твердым тупым пред-
метом с ограниченной травмирующей поверхностью сзади, в
область лопаточной линии.
Наблюдение 3. Больная Р., 49 лет, получила удар в грудь
кулаком. Рентгенограмма грудной клетки, боковая проекция. На
ГЛ 6 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
145
Рис 6 2. Рентгенограмма левой по-
ловины грудной клетки, прямая
задняя проекция. Больной В., 44 лет.
Двойной “разгибательно-сгибатель-
ный” перелом VIII ребра.
рентгенограмме определяется поперечный перелом тела грудины
на уровне четвертого ребра с небольшим смещением отломков по
ширине и длине. На наружной поверхности край нижнего отлом-
ка истончен, несколько выступает кнаружи. У его конца имеют-
ся мелкие костные осколки (зона долома). Край верхнего отломка
внедрен в губчатое вещество нижнего на 2—Змм. По внутренней
поверхности: край верхнего отломка прямоугольный и выступает
кнутри (зона разрыва); край нижнего отломка внедрен в губчатое
вещество верхнего на 5мм (рис. 6.3).
Описанные морфологические особенности перелома сви-
детельствуют о том, что перелом является локальным “разги-
бательным” и возник от удара твердым предметом в направле-
нии спереди назад и несколько сверху вниз.
Наблюдение 4. Больной К., 24лет, водитель автомобиля,
во время дорожно-транспортного происшествия получил травму
груди. Рентгенограмма грудной клетки, боковая проекция. Имеется
полный разрыв синдесмоза между рукояткой и телом грудины со
смещением нижнего отломка кнутри на всю ширину и по длине
(образование “ступеньки ” см. гл. 2) (рис. 6 4).
6 Заказ N° 670
146
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 6 3. Рентгенограмма грудной
клетки, боковая проекция. Боль-
ная Р., 49 лет. Локальный “разгиба-
тельный” перелом тела грудины на
уровне IV ребра.
Рис 6.4. Рентгенограмма грудной
клетки, боковая проекция. Боль-
ной К., 24 лет. Полный разрыв син-
десмоза между рукояткой и телом
грудины со смещением отломков.
ГЛ 6 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
147
Такое смещение отломков позволяет говорить о том, что
повреждение грудины возникло от воздействия ограниченного
предмета в направлении спереди назад и снизу вверх (удар об
обод рулевого колеса).
Наблюдение 5. Больной К., 10 лет, во время игры упал и
ударился грудью о край стула. Рентгенограмма грудной клетки,
боковая проекция. В верхней трети тела грудины, на уровне при-
крепления III ребра, отмечается повреждение наружной костной
пластинки в виде “валикообразного” вспучивания компактного
вещества. Выше и ниже его — “желобовидные ” углубления. Под
участком описанного повреждения компакты имеется некоторое
разрежение в виде узкой полоски. На внутренней поверхности гру-
дины видимых изменений кости нет (рис. 6.5).
Поскольку в детском возрасте часто наблюдаются непол-
ные переломы по типу “поднадкостничных”, когда разрушение
кости происходит только на стороне сжатия, в данном случае
перелом возник в результате прогибания грудины от удара твер-
дым предметом в направлении спереди назад.
Рис 6 5. Рентгенограмма грудной
клетки, боковая проекция. Боль-
ной К., 10 лет. “Поднадкостничный
атипичный” перелом тела груди-
ны на уровне III ребра (указано
стрелкой).
148
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Наблюдение 6. Больной К., 3года бмес, во время прогул-
ки упал на согнутую в локтевом суставе левую руку. Рентгено-
грамма костей плечевого пояса слева в прямой задней проекции.
На рентгенограмме определяется “поднадкостничный” перелом
левой ключицы на границе наружной и средней третей. На ниж-
ней поверхности отмечается повреждение компактного вещества
в виде выраженного “желобовидного”углубления и небольшого “ва-
ликообразного ” вспучивания, последовательно располагающихся от
клювовидного конца ключицы к грудинному. На противоположной
(верхней) поверхности кости на уровне “желобовидного ” углубле-
ния компактная кость визуально интактна. Но здесь имеется
выраженное общее смещение кости под углом, открытым книзу.
“Атипичное” разрушение компактной кости свидетельствует о
том, что костная ткань в этой области испытывала сжатие, а
в противоположной — растяжение (рис. 6.6).
Такое “атипичное” повреждение кости и его расположение
позволяют говорить о том, что в момент травмы тело ключицы
изгибалось в направлении снизу вверх. Это характерно для ее
осевого нагружения при падении на отведенную руку.
Рис. 6.6. Рентгенограмма левой половины грудной клетки и плечево-
го пояса, прямая задняя проекция Больной К., 3 года бмес, “поднад-
костничный” перелом тела левой ключицы на границе наружной и
средней третей.
ГЛ 6 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
149
Наблюдение 7. БольнаяД., 10лет, упала на локоть пра-
вой руки. Рентгенограмма костей плечевого пояса справа в пря-
мой задней проекции. На рентгенограмме определяется неполный
перелом правой ключицы на границе наружной и средней третей.
На верхней поверхности линия перелома располагается поперечно
длинной оси, края перелома достаточно ровные (зона разрыва).
Перелом доходит до середины тела и раздваивается. На нижней
поверхности костная ткань визуально не повреждена. В области
перелома тело ключицы деформировано с образованием угла, от-
крытого книзу (рис. 6.7).
Такая морфологическая картина свидетельствует об изгибе
тела кости в направлении снизу вверх, что характерно для ее
осевого нагружения при падении на отведенную руку.
Наблюдение 8. БольнойШ., 32лет, получил удар палкой в
область левого надплечья. Рентгенограмма левой части грудной
клетки с плечевым поясом, прямая задняя проекция. Оскольчатый
перелом тела ключицы на границе средней и внутренней третей.
На контуре верхней части определяется костный осколок непра-
вильной треугольной формы с основанием, обращенным кверху.
Рис. 6.7 Рентгенограмма костей плечевого пояса справа, прямая зад-
няя проекция. Больная Д., 10 лет. Неполный перелом тела правой клю-
чицы на границе наружной и средней третей.
150
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 6.8. Рентгенограмма левой части грудной клетки и плечевого по-
яса, прямая задняя проекция. Больной ILL, 32 лет. Оскольчатый пере-
лом тела левой ключицы на границе средней и внутренней третей.
Рис. 6.9. Рентгенограмма плечевого пояса слева, прямая задняя проек-
ция. Больной Н., ЗОлет. Трещина левой лопатки в области подсустав-
ного бугорка.
ГЛ 6 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
151
Наружный конец осколка истончен и отстоит на 5мм от те-
ла ключицы. Внутренний конец этого осколка истончен и непол-
ностью отделен от тела ключицы. В 1.5 см от этого конца имеет-
ся поперечная трещина, разделяющая осколок на две части. Конту-
ры перелома на нижней поверхности ключицы прослеживаются
плохо из-за наложения теней ребер (рис. 6.8).
Такая морфологическая картина свидетельствует о попе-
речном изгибе ключицы в направлении сверху вниз и несколь-
ко спереди назад. Местом приложения силы можно считать уча-
сток расположения поперечной трещины на костном осколке.
Наблюдение 9. Больной Н., ЗОлет, был сбит автомоби-
лем. Рентгенограмма левой половины плечевого пояса, прямая зад-
няя проекция. Имеется трещина в 5 мм от подсуставного бугор-
ка. Длина трещины 11мм, ее края ровные и прямоугольные, наи-
большее зияние — по свободному краю лопатки (рис. 6.9).
Такая морфологическая картина и наличие массивного кро-
воподтека на задней поверхности левого плечевого сустава дают
возможность говорить об ударе в эту область ограниченным
Рис. 6.10. Рентгенограмма правого
плечевого пояса, прямая задняя
проекция. Больная К., 59 лет. Вер-
тикальный краевой перелом пра-
вой лопатки, передний вывих го-
ловки правой плечевой кости.
152
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
предметом — тангенциальный удар выступающей частью дви-
жущегося автомобиля.
Наблюдение 10. Больная К., 59 лет, пострадала в дорож-
но-транспортном происшествии. Рентгенограмма правой части
грудной клетки и плечевого пояса, прямая задняя проекция. Име-
ется передний вывих головки плечевой кости, полный вертикаль-
ный перелом лопатки. Перелом проходит параллельно наружному
краю (в 10—12 мм), от нижнего угла до вырезки лопатки. Края
перелома ровные на всем протяжении (рис. 6.10).
Учитывая локализацию перелома, наличие переднего вывиха
в плечевом суставе, а также повреждений мягких тканей спины
справа, можно сказать что они возникли в результате удара в
область наружного края лопатки выступающей и вертикально
расположенной частью движущегося автомобиля.
Контрольные вопросы
1.	Какими критериями можно пользоваться для определе-
ния механизмов и условий образования переломов ребер при ис-
следовании рентгенограмм грудной клетки?
2.	При каких укладках наиболее четко выявляются пере-
ломы в заднебоковых отделах ребер?
3.	Почему прямая передняя проекция противопоказана для
выявления переломов ключицы?
4.	На основании каких морфологических признаков можно
дифференцировать локальный и конструкционный переломы клю-
чицы на рентгенограммах?
Практические рекомендации по особенностям
исследования повреждений грудной клетки
Судебно-медицинская диагностика механизмов образования,
кратности, последовательности и прижизненное™ переломов
грудной клетки, а также вида внешнего воздействия при трав-
ме твердыми тупыми предметами должна осуществляться на
основе комплексного анализа объекта исследования.
При этом необходимо придерживаться такой последователь-
ное™:
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
•	регистрация повреждений на трупе;
•	извлечение сломанных костей и моделирование грудной клетки
при их изъятии;
•	приготовление костных препаратов;
•	визуальное и микроскопическое исследование переломов с
определением их вида и признаков дополнительной травма-
тизации (признаки повторной травматизации и признаки при-
жизненное™);
•	фиксация полученной информации на схематических изобра-
жениях грудной клетки;
•	анализ полученных результатов и составление выводов.
При наружном исследовании трупа необходимо указать нали-
чие и локализацию повреждений на кожных покровах относитель-
но анатомических линий, ребер и межреберных промежутков.
Исходя из анализа материала, изложенного в гл. 2—5, сле-
дует дать пояснения по п. 5.10 “Правил судебно-медицинской
экспертизы трупа” (М., 1997): “...Ощупывают кости скелета. От-
мечают наличие патологической подвижности или деформации”.
Видимо, достаточно зрительно зафиксировать наличие и особен-
ности деформации грудной клетки, исключив “активную” паль-
пацию. Ведь при наличии единичных переломов пальпаторно их
далеко не всегда можно установить. Диагностическое значение
такого определения ничтожно мало. При вскрытии будут обна-
ружены и исследованы все переломы, в том числе и те, о кото-
рых при наружном исследовании не было никаких представле-
ний. В то же время манипуляции, связанные с диагностикой
так называемой “патологической подвижности ребер”, могут
быть сопряжены с дополнительной травматизацией отломков
ребер. Иными словами, возможно создание ситуации, когда
одноразовое воздействие тупого твердого предмета манипуля-
циями самого эксперта может быть “превращено” в неоднократ-
ную травму, со всеми вытекающими последствиями.
При внутреннем исследовании, после отсепаровки мягких
тканей, отмечают локализацию кровоизлияний, их распростра-
ненность, наличие “карманов”.
После этого описывают локализацию переломов ребер от-
носительно анатомических линий, направление смещения кон-
цов отломков. При обнаружении переломов ребер эксперт дол-
жен заподозрить повреждение легких и провести пробу на пнев-
моторакс.
154
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Если переломы располагаются вблизи грудины, при ее
выделении ребра пересекают, минуя поврежденные участки.
Для выявления неполных переломов необходимо провести
рассечение межреберных промежутков.
Особо следует указать на недопустимость изучения морфо-
логических особенностей переломов “на месте” и попытки оп-
ределения “признака замка”. Данная рекомендация исходит из
того, что во время секции невозможно точно выявить морфо-
логические свойства, а следовательно, и диагностировать вид
перелома. Грубые манипуляции видоизменяют морфологичес-
кие свойства переломов (уничтожается ряд из них или форми-
руются новые, ранее не существовавшие).
После описания локализации переломов ребер и других
костей грудной клетки (или фиксации их на схеме) сломанные
ребра изымают целиком, рассекая межреберные промежутки и
вычленяя головки.
В случаях множественных переломов ребер в сочетании с
повреждением позвоночника целесообразно выделять для пос-
ледующего изучения грудную клетку целиком.
Эта манипуляция после себя требует тщательного модели-
рования грудной клетки специально заготовленным каркасом.
Грудной отдел позвоночника моделируют деревянным бруском
с вбитыми в торцевые концы гвоздями, которые вставляют в
спинномозговой канал шейного и поясничного отделов. В брус-
ке просверливают 6—8 отверстий, через которые пропускают
дуги из стальной проволоки диаметром 4—5 мм. Спереди эти
дуги связывают попарно и фиксируют тонкой проволокой. Та-
кая конструкция достаточно хорошо восстанавливает форму
грудной клетки.
Извлеченные ребра у секционного стола маркируют, ука-
зывая порядковые номера на кусочках медицинской клеенки.
При наличии оскольчатых или фрагментарных переломов изъя-
тые ребра, каждое в отдельности, заворачивают в марлевую
салфетку.
В случаях, когда возникает вопрос о прижизненное™ и
давности образования переломов при исследовании гнилостно
измененных трупов, извлеченные ребра вместе с остатками
мягких тканей фиксируют в 10 % растворе формалина в тече-
ние 2—3 сут (гнилостные процессы разрыхляют поверхностные
слои костной ткани, что может привести при манипуляциях к
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
155
появлению “ложных” признаков прижизненное™ или уничто-
жению имеющихся. Формалиновая же фиксация уплотняет ко-
стную ткань).
Изъятые ребра термической обработке не подвергают, а
помещают в проточную воду с последующим очищением от
мягких тканей механическим путем. При удалении мягких тканей
с особой осторожностью следует обращаться с концевыми отде-
лами отломков, где выявляются морфологические признаки.
После мацерации ребра целесообразно обезжирить в спирто-
во-эфирном растворе (1:1) и затем высушить при комнатной
температуре, разложить сломанные ребра на столе в анатомиче-
ском порядке, воссоздав плоскостную модель грудной клетки.
Изучение переломов должно осуществляться в определен-
ной последовательности:
1.	Общий осмотр разрушенной грудной клетки и каждого
перелома — в отдельности. Сопоставляя концы отломков, от-
мечают ориентацию (траекторию) плоскости разделения (пе-
релома) относительно длинной оси кости (в системе ординат),
морфологические свойства краев (признаки разрыва и долома
костной ткани, признаки повторной травматизации и призна-
ки прижизненности), разветвление магистральной трещины,
наличие дополнительных (пасынковых) трещин. На этом этапе
уже возможна диагностика зон первичного разрыва и долома.
2.	Для уточнения расположения зон первичного разрыва и
долома, а также для более четкого выявления признаков при-
жизненности необходимо провести исследование предварительно
окрашенных (метиленовым синим, бриллиантовой зеленью,
раствором иода) изломов с помощью лупы или стереомикрос-
копа. Полученные результаты описывают, заносят на схемы,
фотографируют.
3.	При обнаружении признаков повторной травматизации
в зонах первичного разрыва дифференцируют первично воз-
никшие переломы от вторичных.
Сопоставляя переломы ребер, имеющих признаки повтор-
ной травматизации, с переломами без таковых, а также учиты-
вая вид и локализацию переломов, делают вывод об очередно-
сти их возникновения.
4.	Вид внешнего воздействия (удар или сдавление) опре-
деляется как визуально, при непосредственной микроскопии,
так и при изучении микротрещин на специально изготовлен-
156
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ных шлифах костных блоков (методика приготовления шлифов
и характеристика этих микротрещин приведены в т. 1 “Диагно-
стикума...”, с. 152—153).
Дифференциально-диагностические признаки вида внеш-
него воздействия по морфологическим особенностям перело-
мов приведены в таблицах Приложения.
5.	В случаях обнаружения по краям, в прикраевых участках
и на изломе изменений в виде признаков зашлифованное™
определяют прижизненное происхождение переломов.
6.	Окончательные выводы о виде внешнего воздействия,
механизмах, последовательности и прижизненное™ поврежде-
ний грудной клетки формируют только после комплексной
оценки всех переломов с учетом повреждений мягких тканей и
внутренних органов, а также травмы других частей тела.
Векторографический анализ
В случаях множественных переломов ребер, причиненных
воздействием тупых твердых предметов с ограниченной трав-
мирующей поверхностью, для определения места и направле-
ния этого воздействия целесообразно использовать векторогра-
фический анализ. Этот способ прост в исполнении, обеспечи-
вает достаточную точность и приобретает особую ценность при
экспертизе гнилостно измененных и скелетированных трупов.
Он особенно эффективен при анализе множественных двусто-
Рис. 6.11. Определение места воз-
действия ограниченного предмета
в область грудины по конструк-
ционным переломам ребер с по-
мощью векторографического ана-
лиза [по А.Е. Тупикову, 1989].
а — локализация переломов; б —
место внешнего воздействия.
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
157
ронних симметричных переломов ребер передней половины груд-
ной клетки [Тупиков А.Е., 1989].
Для проведения этого исследования на схематическое изоб-
ражение переднего отдела грудной клетки наносят переломы с
учетом локализации и ориентации линии перелома относительно
длинной оси ребра. Затем с помощью транспортира от центров
линий переломов восстанавливают перпендикуляры в направ-
лении грудины. Участок пересечения этих линий указывает на
место внешнего воздействия (рис. 6.11).
Эта же технология может быть использована при обнару-
жении множественных локальных и конструкционных перело-
мов ребер и в других отделах грудной клетки.
Фиксация переломов ребер на схемах
В случаях обнаружения небольшого количества переломов
для их фиксации можно воспользоваться общепринятыми схе-
мами грудной клетки — вид спереди и вид сзади.
При множественных двусторонних переломах ребер, когда
нужно решать вопросы о кратности, последовательности и на-
правлении внешних воздействий, возникает необходимость пред-
ставления объемного расположения переломов.
Это становится возможным, если локализацию переломов
нанести на специальную схему [Янковский В.Э., 1992]. Схема
представляет собой концентрически расположенные реберные
дуги, соединенные с изображением грудины и грудным отде-
лом позвоночника, т.е. схематическое изображение грудной
клетки — вид сверху “схема-мишень”. На схему нанесены по-
рядковые номера ребер, грудных позвонков и ориентирные
линии (рис. 6.12).
На схему условными обозначениями наносят переломы,
соблюдая их локализацию, обозначают их вид (сгибательные —
С, разгибательные — Р), отмечают наличие признаков повтор-
ной травматизации (ППТ) и признаков прижизненности в ви-
де зашлифованности краев переломов (ПП). Здесь же фикси-
руют переломы грудной кости, тел и отростков позвонков, а
также ссадины, кровоизлияния в мягких тканях, подкожные
“карманы”.
Таким образом воссоздают объемную картину общей трав-
мы грудной клетки, облегчающую эксперту решение вопросов.
158
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
После проверки их переводят на уменьшенный вариант “схе-
мы-мишени” как приложение к “Заключению эксперта”.
В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение:
Акт судебно-медицинского исследования трупа №1102 от
29.06.99. Гр. М., 50лет, был найден на улице без внешних призна-
ков насильственной смерти. При внутреннем исследовании обна-
ружены полные поперечные переломы IV— VII ребер слева по лопа-
точной линии разгибательного характера с повреждением при-
стеночной плевры, легкого и с формированием напряженного кла-
панного пневмоторакса. При непосредственной микроскопии по
краям переломов обнаружены хорошо выраженные признаки при-
жизненности в виде зашлифованности. Полные поперечные разги-
бательные переломы IV—VII ребер слева между срединной клю-
чичной и передней подмышечной линиями с признаками повторной
травматизации в виде продольных трещин и отгибания краев
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
159
кнутри. Локализация и морфологические особенности переломов
ребер свидетельствуют о двукратном воздействии на левую поло-
вину грудной клетки твердым тупым предметом. Кроме этого
обнаружено кровоизлияние в подкожной клетчатке и мышцах на
уровне IV—VI ребер по передней и средней подмышечным линиям.
Выраженность признаков прижизненности в области перело-
мов по лопаточной линии свидетельствует о том, что они воз-
никли раньше переломов в переднем отделе.
Переломы ребер спереди возникли от второго воздействия, а
наличие на них признаков повторной травматизации говорит о
третьем воздействии на рядом расположенную область, где най-
дено кровоизлияние в мягкие ткани (рис. 6.13).
Другим вариантом схематического изображения грудной
клетки может быть ее “плоскостная развертка”. В центральной
части схемы находится контурное изображение грудной кости.
Рис. 6.13. Пример использования “схемы-мишени” грудной клетки для
решения экспертных вопросов.
160
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 6.14. Схема грудной клетки — “плоскостная развертка”.
От нее в обе стороны — прямолинейные контуры ребер с со-
хранением хрящевой части реберных дуг. С обеих сторон схемы
располагаются “половины” грудного отдела позвоночника. На
схеме также проводятся анатомические (ориентирные) линии
(рис. 6.14). Условные обозначения переломов аналогичны опи-
санному выше.
В качестве иллюстрации использования “плоскостной раз-
вертки” грудной клетки приводим то же наблюдение, что и на
“схеме-мишени” (рис. 6.15).
Для получения общего объемного представления о травме
грудной клетки предпочтительнее воспользоваться ее скелетом.
Для условного обозначения переломов можно использовать раз-
ноцветные бумажные кружочки (изготовленные из цветной бу-
маги с помощью дырокола). Целые кружочки обозначают соот-
ветственно сгибательные или разгибательные переломы, их
половинки — неполные. При выявлении признаков повторной
травматизации и прижизненности — четвертинки кружочков
соответствующих цветов. Цвета кружочков выбираются экспер-
том произвольно, но с обязательной ссылкой на эти условные
обозначения.
ГЛ. 6. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ
161
Рис. 6.15. Пример использования “плоскостной развертки” грудной
клетки для решения экспертных вопросов.
Данный вариант комплексного анализа переломов ребер
целесообразно проводить в медико-криминалистическом отде-
лении бюро.
В тех случаях, когда после травмы у пострадавшего сохра-
няется дыхание и особенно если оно форсированного типа,
между отломками ребер возникает трение скольжения. В резуль-
тате этого в концевых участках отломков формируются измене-
ния от поверхностных трасс до зашлифованности и завальцо-
ванности, которые свидетельствуют о прижизненном происхож-
дении переломов (рис. 6.16)
Как показали исследования И.Б. Колядо [1991], для появ-
ления первоначальных признаков прижизненности на сломан-
ных ребрах достаточно длительности агонального периода, ис-
числяемого десятками секунд. Прежде всего эти признаки на-
чинают формироваться в зонах первичного разрыва: для разги-
бательных переломов на внутренней поверхности, для сгиба-
тельных — на наружной. При этом они, в первую очередь, воз-
никают на разгибательных переломах, так как здесь при дыха-
нии более устойчив контакт отломков и более выражено тре-
162
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Рис. 6.16. Зашлифованность края перелома на внутренней поверхно-
сти VI ребра слева (МБС-9, 14х) [по И.Б. Колядо, 1991].
ние. На степень их развития оказывает влияние и локализация
перелома относительно анатомических линий и уровня, что
связано с различной амплитудой дыхательной экскурсии отлом-
ков. Наиболее “благоприятными” в этом отношении являются
переломы ребер среднего “этажа” переднебоковых отделов груд-
ной клетки.
Пр вложение
Дифференциально-диагностические
таблицы
164
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Таблица 1
Дифференциальные признаки изломов ребер в зависимости
от условий нагружения
Зона разрушения
1
Динамическое нагруже-
ние — удар
2
Статическое нагруже-
ние — компрессия
3
Зона первичного разры-
ва:
— соответствует облас-
ти быстрого роста маги-
стральной трещины;
— характеризуется уча-
стком излома, перпен-
дикулярного главным
растягивающим напря-
жениям;
—	край излома ров-
ный;
—	ограничена вторич-
ными (веерообразными)
трещинами
Притхженжхт. зоны
первичного разрыва мень-
ше */2 полуокружности по-
перечного сечения ребра
Поверхность перелома:
—	визуально — “зерни-
стая”, блестящая;
—	при небольших уве-
личениях — “ячеисто-зер-
нистая”
Очаг первичного разру-
шения, как правило,
один:
—	располагается в цент-
ре или смещен к свобод-
ной поверхности, или за-
нимает всю площадь зоны
разрыва;
—	имеет вид гладкой
площадки или хрупкого
ямочного вырыва;
—	состоит из множества
микрофокусов
Микрофокус — хрупко-
разорванный остеон по
типу “чашка-конус”:
—	вокруг остеона (по
линии цементации) рас-
положена одиночная кру-
говая борозда;
—	от гаверсова канала
отходит одиночный ра-
диальный рубец
Пригижжнонъ зоны
первичного разрыва боль-
ше */2 полуокружности по-
перечного сечения ребра
Поверхность перелома*
—	визуально — “волок-
нистая”, матовая;
—	при небольших уве-
личениях — “ячеисто-во-
локнистая”
Очагов первичного раз-
рушения несколько:
—	располагаются в не-
скольких участках зоны
разрыва, могут сливаться
между собой;
—	имеют вид шипооб-
разного вырыва, редко в
виде гладкой площадки;
—	состоят из множества
микрофокусов
Микрофокус — вязко
разорванный остеон по
типу послойного среза его
концентрических слоев:
—	вокруг центрального
канала (по концентричес-
ким линиям остеона) рас-
полагается серия круговых
борозд;
—	между остеонами —
случайно расположенные
волокна
Зона распространения
перелома:
— соответствует облас-
ти перехода магистраль-
ной трещины от “мед-
ленного” роста к быст-
рому и нестабильному ее
распространению,
Протяженность зоны
распространения больше
зоны разрыва
Поверхность перелома с
выраженной шероховато-
стью в виде продольных
рубцов и ступенек:
— продольные рубцы
Протяженность зоны
распространения меньше
зоны разрыва
Поверхность перелома с
менее выраженной шеро-
ховатостью в виде про-
дольных рубцов и ступе-
нек:
ПРИЛОЖЕНИЕ
165
Окончание табл. 1
1
2
3
—	характеризуется уча-
стком излома параболи-
ческого отклонения ма-
гистральной трещины;
—	край излома пило-
образный
грубые;
— ступеньки имеют
восходящий, подрытый
террасовидный характер в
направлении разрушения;
— свободный край сту-
пенек овально-вогнутый в
направлении распростра-
нения разрушения
Остеоны косо сколоты
в одной плоскости, со-
впадающей с направлени-
ем распространения маги-
стральной трещины
— продольные рубцы
тонкие;
— ступеньки имеют вос-
ходящий, не подрытый
геррасовидный характер в
направлении разрушения,
— свободный край сту-
пенек овально-выпуклый
в направлении к очагу
первичного разрушения
Остеоны косо срезаны в
одной плоскости, совпа-
дающей с направлением
распространения магист-
ральной трещины
Зона долома:
—	соответствует облас-
ти “лавинообразного”
разрушения;
—	характеризуется уча-
стком излома с“ломан-
ным” ходом магистраль-
ной трещины;
—	край излома мелко-
или крупнозубчатый;
—	ограничена зоной
распространения с од-
ной стороны и свобод-
ной поверхностью кос-
ти — с другой
Протяженность зоны
долома — до */2 полуок-
ружности поперечного се-
чения ребра
Поверхность перелома
состоит из одного-двух
костных “гребней”, ори-
ентированных по норма-
ли к очагу первичного
разрушения
Остеоны косо сколоты,
выявляются на скосах
гребней
В прикраевых участках
излома элементы разру-
шения в виде выкраши-
вания и скола компактно-
го вещества
Протяженность зоны до-
лома — до */2 полуокруж-
ности поперечного сече-
ния ребра
Поверхность перелома
состоит из более мелких
костных “гребней”, ори-
ентированных по нормали
к очагу первичного разру-
шения
Остеоны с расслоенны-
ми стенками и радиальны-
ми растрескиваниями
В прикраевых участках
излома элементы разруше-
ния в виде смятия, отще-
па и др
166
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Таблица 2
Дифференциально-диагностические признаки микроразрушений кости
в области перелома ребер в зависимости от вида внешнего воздействия
Мозаика и характер микротрешин		Вид внешнего воздействия
В компактной костной ткани на стороне растяжения	В компактной костной ткани на стороне сжатия	
1. Косые, веерообраз- ные 2. Продольные, пря- мые (волнистые), короткие	1. Продольные, пря- мые (волнистые), длинные и короткие 2. Кольцевидные	Удар
1. Косопоперечные 2. Продольные, пря- мые (волнистые), длинные	1.	“Сетка” 2.	“Елочка” 3.	“Розетка” 4.	Косые, параллель- ные	Сдавление
Список литературы
Андрианов Л.П. Транспортные травмы на лесозаготовительных рабо-
тах и их особенности в судебно-медицинском отношении Ц Тез. докл. к
11 Расширенной конференции Ленинградского отд. ВНОСМиК. — Л.,
1961. - С. 76-77.
Атаев У.Б. Переломы ребер и их лечение Ц Травмы и их лече-
ние. — Махачкала, 1964. — С. 89—90.
Баиров Г.А. Травматология детского возраста. — Л.: Медицина,
1973. - 423 с.
Бачу Г.С. Сопротивляемость и повреждения грудной клетки при
ее компрессии. — Кишинев: Штиинца, 1980. — 171 с.
Беляев Н.М. Сопротивление материалов. — М., 1959. — 855 с.
Бирюков В.В. Закрытая травма груди у детей (диагностика и лече-
ние на этапах медицинской эвакуации). — М., 1982.
Бугуев Г.Т. Обоснование судебно-медицинских критериев повреж-
дений скелета грудной клетки при травме тупыми предметами: Дис....
канд. мед. наук. — Барнаул, 1969. — 283 с. — Машинопись.
Бугуев Г.Т. Обоснование судебно-медицинских критериев повреж-
дений скелета грудной клетки при травме тупыми предметами: Авто-
реф. дис.... канд. мед. наук. — Барнаул, 1969. — 21 с.
Бугуев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных
ударов при травме грудной клетки: Дис.... канд. мед. наук. — Барнаул,
1980. — 192 с. — Машинопись.
Бугуев Д.Т. Судебно-медицинская диагностика множественных
ударов при травме грудной клетки: Автореф. дис.... канд. мед. наук. —
М., 1980. - 23 с.
Волкович Н.М. Повреждение костей и суставов. — Киев, 1928.
Гаибов Ф.И., Гордеева Л.П. Переломы ключицы у детей // Ост-
рые хирургические заболевания у детей: Сборник науч. тр. кафедры
хирургии детского возраста. — Л., 1972. — Вып. 112. — 253 с.
Гориневская В.В. Основы травматологии. — М., 1939.
168
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Гориневская В.В. Основы травматологии. — М.; Л., 1953. — Т. 2
Дамье Н.Г. Основы травматологии детского возраста. — 2-е изд. —
М.: Медгиз, 1960. — 292 с.
Зелеигуров В.М. Повреждения грудной клетки при переезде ав-
томашиной // Сборник трудов научного общества судебных медиков
Литовской ССР. — Каунас, 1965. — Т. 2. — С. 112—114.
Кашулин А.М. Особенности переломов грудной клетки в зависи-
мости от ее биомеханических свойств и условий травмы тупыми предме-
тами: Дис.... канд. мед. наук. — Барнаул, 1974. — 210 с. — Машинопись
Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Атлас укладок
при рентгеновских исследованиях. — Л., 1987. — 519 с.
Клевно В.А. Экспертные критерии вида и последовательности
повреждений грудной клетки тупыми предметами: Дис.... канд. мед.
наук. — Барнаул, 1980. — 232 с. — Машинопись.
Клевно В.А. Экспертные критерии вида и последовательности
повреждений грудной клетки тупыми предметами: Автореф. дис....
канд. мед. наук. — М., 1980. — 27 с.
Клевно В.А. Комплексная судебно-медицинская оценка множе-
ственных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами:
Дис.... д-ра мед. наук. — Барнаул, 1991. — 395 с. — Машинопись.
Клевно В.А. Комплексная судебно-медицинская оценка множе-
ственных переломов грудной клетки при травме тупыми предметами:
Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — СПб., 1991. — 37 с.
Клевно В.А. Морфология и механика разрушения ребер. — Бар-
наул, 1994. — 300 с.
Климович И.Г., Удрис С.И., Пикалева Э.Э., Горбулева Т.Н. Трав-
ма грудной клетки и органов грудной полости у детей Ц Хирургия. —
1969. - № 7. - С. 49-57.
Коладо И.Б. Судебно-медицинская диагностика прижизненного
происхождения переломов ребер: Дис.... канд. мед. наук. — Барнаул,
1991. — 118 с. — Машинопись.
Коладо И.Б. Судебно-медицинская диагностика прижизненного
происхождения переломов ребер: Автореф. дис.... канд. мед. наук. —
М„ 1991. - 22 с.
Красовский В.В., Антонов А.И. Травма груди у детей Ц Веста,
хирургии им. И.И. Грекова. — 1972. — Т. 108, № 5. — С. 72—74.
Кузнецова Т.Г. Морфологические особенности переломов ребер
и их судебно-медицинское значение: Автореф. дис.... канд. мед. наук. —
М., 1972. - 21 с.
Матышев А.А. Распознавание основных видов автомобильной
травмы. — Л.: Медицина, 1969. — 128 с.
Ожегова Н.Н. К функциональному лечению переломов ключиц Ц
Переломы костей и их лечение. — Свердловск, 1935. — Вып. 1. —
С. 108-113.
СПИСОК ЛИТЕРА ТУРЫ
169
Панина Н.Д., Джеймс-Леви Д.Е. Переломы грудины при авто-
дорожных происшествиях и их роль в установлении механизма трав-
мы // Материалы 5 Всесоюз. конф, судебных медиков. — Л., 1969. —
С. 46-48.
Ридингер Ф. Повреждения и заболевания грудной клетки: Пер. с
нем. - СПб., 1902. - Т. 2. - С. 612-623.
Сапунов Б.Н. О судебно-медицинском обследовании и некото-
рых критериях при экспертизе несмертельных закрытых повреждений
ребер: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1957. — 19 с.
Саркисян Б.А., Янковский В.Э. Некоторые особенности форми-
рования переломов ребер при сдавлении грудной клетки в боковом
направлении // Актуальные вопросы судебной медицины и эксперт-
ной практики. — Новосибирск, 1999. — Вып. 4. — С. 113—114.
Солохин А.А. Судебно-медицинская экспертиза в случаях автомо-
бильной травмы. — М.: Медицина, 1968. — 235 с.
Солохин А.А., Крюков В.Н., Ширинский П.П., Пиголкин Ю.И.
Судебная медицина: Атлас / Под ред. А.А. Солохина. — М,: Медици-
на, 1998. — 164 с.
Суслова А.И. Переломы ребер: Автореф. дис.... канд. мед. наук. —
М., 1949. - 17 с.
Трубников В.Ф., Истомин Т.П. Характеристика повреждений при
автодорожных травмах со смертельным исходом // Ортопедия, трав-
матология и протезирование. — 1974. — № 2. — С. 7—10.
Тупиков А.Е. Судебно-медицинское установление направления
удара при травме грудной клетки твердыми тупыми предметами мето-
дом векторографического анализа: Дис.... канд. мед. наук. — Барнаул,
1989. — 135 с. — Машинопись.
Тупиков А.Е. Судебно-медицинское установление направления
удара при травме грудной клетки твердыми тупыми предметами мето-
дом векторографического анализа: Автореф. дис.... канд. мед. наук. —
М., 1989. - 25 с.
Фрейдлин С.Я. Статистика повреждений. Профилактика травма-
тизма // Краткий курс травматологии / Под ред. проф. В.Г. Ванштей-
на. — Л., 1962.
Хохлов В.В. Повреждения грудной клетки тупыми предметами. —
Смоленск, 1996. — 193 с.
Щеголев П.П. К судебно-медицинской экспертизе автомобиль-
ной травмы: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Л., 1955.
Эриксон Д. Теоретическая и практическая хирургия. — СПб., 1881.
Юдин О.А. Об изолированных переломах первых ребер Ц Судеб-
но-медицинская экспертиза. — 1971. — № 1. — С. 51.
Языков Д.К. Повреждения грудной клетки Ц Руководство по ор-
топедии и травматологии. — М., 1968. — Т. 3. — С. 332—349.
170
МЕХАНИЗМЫ И МОРФОЛОГИЯ ПЕРЕЛОМОВ
Янковский В.Э. Схематическое изображение скелета грудной клет-
ки для анализа множественных переломов // Судебно-медицинская
экспертиза. — 1992. — № 3. — С. 13—14.
Poli A. Acromion dislocations // Arch. Orthop. — 1953. — Vol. 64,
N 7. - 559 p.
Thompson N.B. Thoracic injuries in children // J. Trauma. — 1962. —
Vol. 2, Nl. - S. 76-88.
Оглавление
Глава 1
АНАТОМО-БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ И ПОЯСА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ	....	5
Анатомическая справка .......................... —
Физические и биомеханические свойства грудной клетки 20
Глава 2
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И КОСТЕЙ ПОЯСА
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ	ОДНОКРАТНОМ УДАРЕ	29
Особенности переломов	I,	XI	и	XII	ребер........ 44
Переломы грудины............................... 49
Переломы ключицы	........................ 61
Переломы лопатки............................... 62
Особенности повреждений грудной клетки у детей при
однократном ударе.............................. 65
Контрольные вопросы	........................ 69
Глава 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И КОСТЕЙ ПОЯСА
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ОДНОКРАТНОМ СДАВ-
ЛЕНИИ ............................................ 71
Сдавление грудной клетки в сагиттальной плоскости	72
Сдавление грудной клетки во фронтальной плоскости 75
Сдавление грудной клетки в диагональном направлении 79
Особенности переломов ребер при перемещающемся
сдавлении грудной клетки ...................... 80
Особенности повреждений грудной клетки у детей при
однократном сдавлении ......................... 84
Контрольные вопросы ........................... 88
Глава 4
МЕХАНИЗМЫ ОБРАЗОВАНИЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ПРИЗНАКОВ ПОВТОРНОЙ ТРАВМАТИ-
ЗАЦИИ РЕБЕР............................................ 90
Контрольные вопросы ........................ 1В
Глава 5
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР ПРИ НЕОДНО-
КРАТНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ.................................. 114
Определение последовательности образования переломов
ребер при повторном ударном воздействии........... 115
Особенности переломов I, XI и ХП ребер при повторном
ударе............................................. 121
Последовательность образования переломов ребер при по-
вторном сдавлении................................. 124
Последовательность образования переломов ребер при
комбинированном воздействии (удар и сдавление) . .	133
Контрольные вопросы .............................. 139
Глава б
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЗМОВ
ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ПОЯСА
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕН-
ДАЦИИ ПО ОСОБЕННОСТЯМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО-
ВРЕЖДЕНИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.......................... 140
Рентгенологическая диагностика ..................... —
Контрольные вопросы .......................... 152
Практические рекомендации по особенностям исследова-
ния повреждений грудной клетки...................... —
ПРИЛОЖЕНИЕ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИ-
ЧЕСКИЕ ТАБЛИЦЫ........................................ 163
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ................................. 167