Автор: Вальман Б. Томас Р.
Теги: здоровье и гигиена по отношению к нации, возрасту и полу педиатрия медицина
ISBN: 5-9518-0157-5
Год: 2006
Текст
____АВС_____
THE FIRST YEAR
Первый ГОД
жизни ребенка
Б. Вальман
Р. Томас
БИНОМ
кал библиотека на DVD
I
Пер
вый год
жизни ребенка
л
Б. Вальман,
Р. Томас
Перевод с английского
под редакцией академика РАМН,
профессора А.А. Баранова
Издательство БИНОМ
2006
Редакция благодарна
Ю.К. Баньковой и К.А. Банькову,
затратившим немало времени и сил
при подготовке книги к изданию
УДК 613.953
ББК 57.32
В16
Перевод с английского Н.И. Могилевской
Редакторы перевода — проф., докт. мед. наук Г.В. Яцык, проф., докт. мед. наук Е.П. Бомбардирова
Вальман Б., Томас Р. Первый год жизни ребенка/ Пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ,
2006. - 152 с., ил.
В книге известных английских педиатров обобщен опыт работы крупнейших клиник Великобритании и
представлены схемы наблюдения и лечения новорожденных и грудных детей, используемые в этой стране.
Книга содержит основные сведения по патологии детей первого года жизни. Большое внимание уделено во-
просам медицинской этики и деонтологии, перинатальной психологии, контактам врач-родители (в т.ч. и
при трагических ситуациях). В отечественной литературе эти аспекты неонатологии пока не находят доста-
точного отражения.
Учитывая различия педиатрических школ России и Великобритании, редакторы сочли целесообразным
снабдить книгу комментариями и ссылками на отечественные методики и руководства.
В сочетании с отечественными нормативными документами и практическими руководствами М3 РФ книга
может быть рекомендована в качестве учебного пособия для студентов (педиатрического и лечебного фа-
культетов), а также врачей-курсантов институтов последипломного образования, для так называемых «вра-
чей общей практики» («семейных» врачей).
ISBN 5-9518-0157-5
ISBN 0-7279-1681-5
Научное издание
Вальман Б., Томас Р.
Первый год жизни ребенка
Оформление С.О. Мясниковой
Компьютерная верстка Н.Н. Каторгина
Зав. редакцией: к.б.н. Е.В. Мосткова
Корректор Б.Б. Кузнецова
При участии ООО "ПФ "Сашко"
Подписано в печать 30.05.2006. Формат 84 х 108/16. Печ. л. 9,5
Бумага мелованная. Печать офсетная. Тираж 3000 экз. Заказ 3015
ООО "Издательство БИНОМ", 2006 г.
103473, Москва, ул. Краснопролетарская 16
Отпечатано в ОАО “ИПК “Ульяновский Дом печати”
432980, г. Ульяновск,ул. Гончарова, 14
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЗД АНИЮ НА
РУССКОМ ЯЗЫКЕ
В последние годы проблемы здоровья новорожденных и детей раннего возраста в нашей стране приобрели
особое значение в связи с тревожной демографической ситуацией, депопуляцией населения. В этих услови-
ях необходимо постоянное совершенствование медицинской помощи детям, расширение кругозора практи-
кующих врачей по проблемам неонатологии, использование зарубежного опыта, накопленного в лучших
клиниках мира, в странах, где показатели здоровья населения близки к оптимальным.
Одна из таких стран — Великобритания - начиная с 50-х годов XX столетия активно развивала как меди-
цинскую науку, так и структуру первичной медпомощи детям, что позволило существенно снизить уровень
младенческой заболеваемости и смертности. В представленной книге, написанной известными английскими
педиатрами Х.Б. Вальманом, и Р. Томас, обобщен опыт работы крупнейших клиник Великобритании и
представлены схемы наблюдения и лечения новорожденных и грудных детей, используемые в этой стране.
При сходстве многих теоретических и практических подходов с используемыми в нашей стране, нельзя не от-
метить и существенные отличия. Они имеются почти во всех разделах публикуемой книги и связаны преиму-
щественно с различиями медико-социальной (социально-экономической) ситуации в России и Великобрита-
нии. Так, в последней в связи с более благополучной санэпидобстановкой используется более упрощенная
схема антенатального контроля (наблюдение беременных); другой календарь прививок (вакцинация БЦЖ не
обязательна, в то же время введены некоторые другие прививки). Различается спектр возбудителей бактери-
альных и вирусных инфекций у детей (так, эпиглоттит, обусловленный гемофилюсной инфекцией, в России
крайняя редкость), соответственно различаются схемы антибактериальной терапии. Большое внимание
в книге, которая содержит основные сведения по патологии детей первого года жизни, уделено вопросам
медицинской этики и деонтологии, перинатальной психологии, контактам врач-родители (в т.ч. и при тра-
гических ситуациях); в отечественной литературе эти аспекты неонатологии пока не находят достаточного
отражения.
Там, где это возможно, редакторы старались указать на отличия подходов российской и английской школ
неонатологии. Соответствующие примечания выполнены в виде сносок в конце большинства глав.
Книга может быть рекомендована в качестве учебного пособия для студентов (педиатрического и лечебного
факультетов), а также врачей-курсантов институтов последипломного образования, для так называемых
«врачей общей практики» («семейных» врачей) в сочетании с отечественными нормативными документами
и практическими руководствами М3 РФ.
Директор ГУ НЦЗД РАМН,
академик РАМН, профессор
АА.Баранов
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие к изданию на русском языке........................................5
Благодарности.................................................................7
Предисловие к пятому изданию..................................................7
Предисловие к первому изданию.................................................7
Список сокращений.............................................................8
Глава 1. Пренатальная диагностика.............................................9
Глава 2. Реанимация новорожденных............................................14
Глава 3. Дети с низким весом при рождении....................................22
Глава 4. Дыхательные расстройства у новорожденных............................26
Глава 5. Родовая травма......................................................33
Глава 6. Некоторые пороки развития...........................................36
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного................39
Глава 8. Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра...........50
Глава 9. Инфекции у новорожденных............................................55
Глава 10. Желтуха новорожденных..............................................63
Глава 11. Судороги у новорожденных...........................................68
Глава 12. Рвота..............................................................71
Глава 13. Понос..............................................................76
Глава 14. Становление эмоциональной близости матери и ребенка................80
Глава 15. Антропометрические данные и их графическая регистрация.............84
Глава 16. Вскармливание и связанные с ним затруднения........................90
Глава 17. Задержка физического развития......................................95
Глава 18. Введение прикорма..................................................99
Глава 19. Оценка развития в 6 нед...........................................102
Глава 20. Оценка развития в 8 месяцев.......................................108
Глава 21. Инфекции дыхательных путей у детей 1-12 мес.......................112
Глава 22. Коклюш............................................................120
Глава 23. Лихорадка у детей старше 1 мес....................................123
Глава 24. Судороги у детей старше 1 мес.....................................127
Глава 25. Беспокойный ребенок...............................................133
Глава 26. Жестокое обращение с детьми и правила безопасности при использовании
некоторых лекарственных средств.............................................139
Предметный указатель........................................................143
БЛАГОДАРНОСТИ
Издательству Blackwell Scientific Publications за разрешение использовать материалы, опубликованные в Practical
Management of the Newborn, Accident and Emergency Paediatrics & Paediatric Therapeutics, и 2 иллюстрации для главы 2.
Susan Thomason, Maire Sullivan, Richard Bowlby, Joanna Fairclough, Brian Pashley, Jeanette McKenzie, Derek De Witt
и Ann Shields из отдела видеоматериалов Northwick Park Hospital за предоставление большинства фотографии.
Остальные фотографии были получены от:
Dr. Н. В. Meire и Sujata Patel — ультразвуковые изображения, иллюстрирующие главу 1.
Dr. G. Slavin — иллюстрации 4.2 и 4.12.
Mr. R. Saunders — иллюстрации 6.3 и 6.4.
Miss Varrela Gooch — иллюстрации 7.5 и 7.6.
Dr. Dennis - иллюстрации 8.4 и 8.5.
Mr. L. Freedman — иллюстрация 8.6
Все фотографии, кроме перечисленных, принадлежат Dr. Н. В. Valman и Dr. R. М. Thomas.
Кроме того, авторы выражают благодарность Mr. R. Lamont за предоставление большого количества современных мате-
риалов по пренатальной диагностике; фонду Child Growth Foundation и Dr. Judith Wilson за предоставление материалов,
необходимых для составления стандартной карты графической регистрации антропометрических показателей
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ
Основой книги «Первый год жизни» послужили статьи, еженедельно публиковавшиеся под тем же заглавием в разделе «Аз-
бука» [ABC] British Medical Journal. Настоящее, пятое, издание вышло в серии АВС, освещающей на современном уровне все
области медицины. 46 книг этой серии уже издано, 43 находятся в печати. В первом издании книги цветных иллюстраций не
было, в последующих они появились. В настоящем, пятом, издании иллюстраций на 100 больше, чем в предыдущем. Многие
из них цветные. Все главы подверглись переработке, но особенно много изменений внесено в главы о пренатальной диагно-
стике, детях с низким весом при рождении, дыхательных расстройствах у новорожденных и поносе. Включены новые разде-
лы о ведении детей, родившихся с низким весом, после выписки из отделения недоношенных и о ВИЧ-инфекции у детей.
Даны рекомендации относительно путешествий с детьми за границу.
Книга адресована семейным врачам, клиническим ординаторам, студентам-медикам, акушеркам, медицинским сестрам. Ее
используют как стандартное руководство по нескольким разделам педиатрии в медицинских учебных заведениях и последи-
пломном образовании. Книга содержит, в основном, практические рекомендации. Теоретические вопросы освещены в ней
лишь в той мере, которая необходима для их осознанного применения.
Благодарю доктора Розалинд Томас, вместе с которой я готовил это издание, сотрудников British Medical Journal и осо-
бенно Алекса Стиббе, без которого оно бы не вышло в свет, и свою жену, которая постоянно поддерживала мои усилия.
Бернард Вальман
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Подход к ведению беременных, рожениц и детей первого года жизни за последние десять лет резко изменился. Подчас
трудно сказать, какие из прежних методов сохранили свое значение в клинике.
Помочь врачам, работающим в больницах или ведущим амбулаторную практику, воспринять современные взгляды на
ведение новорожденных и грудных детей и ставил своей целью в статьях, ранее опубликованных в British Medical
Journal и составивших данную книгу, доктор Бернар Вальман.
Нормы многих физиологических показателей у детей зависят от возраста и отличаются от таковых у взрослых. Особен-
но быстрые изменения претерпевает организм ребенка на первом году жизни. Доктор Вальман акцентирует внимание на
вехах нормального развития на протяжении первого года и на раннем распознавании отклонений от него. Создавая из
серии журнальных статей книгу, мы прежде всего стремились дать конкретные рекомендации врачам общей практики
и патронажным сестрам, оказывающим профилактическую и лечебную помощь новорожденным и грудным детям.
Стефен Лок, редактор. British Medical Journal, 1980 г.
1. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Обязательные исследования
во время беременности
• УЗИ в 12 нед
• УЗИ в 18-24 нед
• Исследование сыворотки матери для выявления
синдрома Дауна у плода
Исследования при первом
обращении по поводу беременности
• Общий анализ крови и электрофорез НЬ (приме-
чание см. в тексте)
• Определение группы крови
• Определение резус фактора и, у резус-отрица-
тельных женщин, титра резус-антител
• Исследования для выявления вирусов:
краснухи
гепатита В
ВИЧ
• Серологические реакции на сифилис
Последние достижения ультразвуковой техники и бы-
стрый прогресс молекулярной биологии расширили
возможности пренатальной диагностики. Однако неко-
торые методы пока доступны только в специализиро-
ванных центрах. В данной главе освещены методы пре-
натальной диагностики, уже получившие распростране-
ние. Многие пороки развития доступны распознаванию
при стандартном УЗИ на 19-Й-24-Й нед беременности.
Массовое исследование сыворотки беременных для вы-
явления синдрома Дауна у плода проводят путем опре-
деления двух или трех биохимических показателей или
как объединенное двухэтапное исследование (см. ниже).
Если у ребенка при рождении или позднее выявлено
наследственное заболевание, педиатр или генетик дают
рекомендации относительно того, какие исследования
и в какие сроки необходимы при последующей бере-
менности. Частота ложноположительных и отрицатель-
ных результатов некоторых исследований на ранних
стадиях внутриутробного развития не установлена.
Часть генетических исследований не обладают точно-
стью, достаточной, чтобы оценить прогноз будущего
потомства каждой родительской пары, имеющей боль-
ного ребенка.
При первом обращении к врачу по поводу беременности следует произвести общий анализ крови, электро-
форез НЬ [рекомендация, актуальная для США, где гемоглобинопатии распространены, но вряд ли актуаль-
ная для России, где они встречаются редко — прим, переводчика}, определение группы крови и резус-при-
надлежности, а у резус-отрицательных женщин также титра резус-антител, исследования для выявления
вирусов краснухи, гепатита В и ВИЧ, серологические реакции на сифилис. Электрофорез НЬ необходим
для выявления у беременной гетерозиготно-
го носительства р-талассемии или серповид-
но-клеточной анемии. В случае носительства
гена аномального гемоглобина у матери не-
обходимо произвести электрофорез НЬ отцу,
чтобы оценить риск рождения больного ре-
бенка.
УЗИ
Обычно первое УЗИ производят при сроке
беременности 12 нед. Кроме уточнения срока
беременности, оно позволяет выявить поро-
ки развития ЦНС и лимфогенные кисты
шеи. Повторное УЗИ при сроке 18—24 нед
способно выявить пороки развития ЦНС,
сердца, почек, скелета, кишечника. На воз-
можность хромосомных аномалий указыва-
ют кисты сосудистых сплетений желудочков
мозга, аномальные эхогенные образования
в сердце и в брюшной полости, расширение
почечных лоханок. Они встречаются при-
близительно в 1 случае на 250 беременностей
и сопровождаются риском хромосомных
Рис. 1.1. Ультразвуковое изображение порока развития пояс-
ничного отдела позвоночника плода
10
аномалий, равным 1: 300. При нормальных биохимических показателях сыворотки матери (см. ниже) такие
изменения, по-видимому, не стоит считать показанием к амниоцентезу. Однако вопрос о необходимости оп-
ределения в подобных случаях кариотипа плода остается открытым. При наличии у матери наследственной
отягощенности ВПС их риск у плода составляет 3-5%, поэтому в 18-24 нед требуется особенно тщательное
УЗИ сердца плода. При обнаружении ВПС необходимо поставить об этом в известность будущих родите-
лей и обсудить с ними прогноз. В зависимости от него может быть показано прерывание беременности или
ее продолжение под контролем УЗИ, а после рождения — ЭхоКГ.
Под контролем УЗИ делают амниоцентез, а также кордоцентез для взятия крови плода на исследование
или внутриутробного переливания ему крови в тех немногочисленных клиниках, где этот метод вошел
в практику.
Кровь плода исследуют молекулярно-генетическими методами, определяют кариотип ее клеток и актив-
ность ряда ферментов. В случае резус-несовместимости матери и плода низкий Ht является показанием
к внутриутробному переливанию крови.
Амниоцентез
Околоплодные воды для исследования получают путем трансабдоминальной пункции плодного пузы-
ря под контролем УЗИ. В полученных таким
образом околоплодных водах много слущив-
шихся клеток эпидермиса плода. Их культи-
вирование позволяет определить его карио-
тип, в том числе половые хромосомы. В клет-
ках околоплодных вод определяют также
активность ряда ферментов и исследуют
ДНК методом гибридизации in situ — выявле-
ние специфических последовательностей
ДНК в хромосомах с применением флуорес-
центных олигонуклеотидных зондов. Амнио-
центез показан беременным, у которых ре-
зультат исследования сыворотки указывает на
высокую вероятность синдрома Дауна у пло-
да. Для выявления наиболее распространен-
ных вариантов трисомии — синдромов Дауна,
Эдварда и Патау (трисомия 21-й, 18-й или
13-й хромосом) клетки околоплодных вод ис-
следуют с помощью гибридизации in situ, ре-
зультаты которой сообщают лечащему врачу
в ближайшие дни.
Рис. 1.2. Исследование околоплодных вод
Исследование ворсин хориона
Биопсию ворсин хориона производят под контролем УЗИ после 10 нед беременности, как правило, трансаб-
доминально. Показаниями к ней являются немолодой возраст матери, хромосомные аномалии у детей от
предшествующих беременностей, необходимость определения пола плода, исследования ДНК его клеток
и определения в них активности некоторых ферментов. Исследование ДНК позволяет диагностировать му-
ковисцидоз, миопатию Дюшенна и гемоглобинопатии.
Частота неудач при биопсии ворсин хориона выше, чем при амниоцентезе. Кроме того, биопсия ворсин хо-
риона до 10 нед беременности влечет за собой опасность пороков развития конечностей (по типу внутриут-
робной ампутации) и лица.
Глава 1. Пренатальная диагностика
11
Исследование сыворотки матери для выявления синдрома
Дауна у плода
Большинство детей с синдромом Дауна рождаются
у матерей моложе 37 лет, так как немолодых жен-
щин среди рожающих немного. Исследование сыво-
ротки для выявления синдрома Дауна у плода про-
изводят всем беременным независимо от возраста.
Его результат позволяет только оценить риск син-
дрома Дауна, но не является основанием для прена-
тального диагноза. Исследование включает 2 или 3
биохимических показателя (а-фетопротеин, свобод-
ный, р-ХГ и неконъюгированный эстриол). Срок бе-
ременности в момент взятия крови уточняют по
данным УЗИ. Риск синдрома Дауна оценивают
с учетом возраста матери. Положительный (риск
выше 1:250) по данным определения трех показате-
лей результат исследования дает основания предпо-
лагать синдром Дауна у плода в 60-65% случаев
и оправдывает применение амниоцентеза. По-види-
мому, определение толщины мягких тканей в облас-
ти затылка плода при УЗИ и дополнительных био-
химических показателей в сыворотке (объединенное
двухэтапное исследование) позволяет определить
вероятность синдрома Дауна у плода еще точнее.
Можно надеяться, что с развитием методов ампли-
фикации ДНК появится возможность определять
кариотип плода, улавливая его клетки, попавшие
в кровоток матери.
Наследуемые аутосомно-доминантно
• Болезнь Гентингтона (хорея Гентингтона)
• Дистрофическая миотония
• Поликистоз почек взрослого типа
• Туберозный склероз
• Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена)
Наследуемые сцепленно с Х-хромосомой
• Миопатия Дюшенна
• Гемофилия Аи В
• Синдром повышенной ломкости Х-хромосомы
Наследуемые аутосомно-рецессивно
• а- и р-талассемия
• Серповидно-клеточная анемия
• Муковисцидоз
• Фенилкетонурия
• Дефицит си-антитрипсина
• Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Рис. 1.3. Примеры наследственных заболеваний, при
которых известны и доступны диагностике
с помощью молекулярно-генетических ис-
следований генные мутации
Риск, обусловленный
инвазивными
диагностическими
процедурами
Риск инвазивных диагностических процедур для
плода в каждом отдельном случае зависит от показа-
ний к ним, срока беременности и владения врача
техникой манипуляции. По мере приобретения вра-
чами опыта частота осложнений снизилась. Частоту
самопроизвольных абортов точно оценить трудно.
В табл. 1.1 приводятся результаты экспертной оцен-
Объединенное двухэтапное
исследование1
Первый этап — на 10-Й-13-Й нед беременности
1. УЗИ—определение срока беременности и толщины
мягких тканей в области затылка плода
2.Определение уровня плазменного протеина А
Второй этап — на16-й-22-й нед беременности
1. Определение в сыворотке уровня
• а-фетопротеина
• свободного р-ХГ
• неконъюгированного эстриола
• ингибина-А
2. Оценка риска синдрома Дауна или порока развития
нервной трубки на основании данных обоих этапов ис-
следования
неконъюгированного эстриола
• ингибина-А
2. Оценка риска синдрома Дауна или порока развития
нервной трубки на основании данных обоих этапов ис-
следования
ки опубликованных данных. Риск самопроизвольного аборта после амниоцентеза при сроке беременности
15 нед составляет около 1%, что вдвое превышает риск при естественном течении беременности. При прове-
дении манипуляции под контролем УЗИ риск кровотечения у матери и плода относительно низок. Сохра-
няется некоторый риск инфекционных осложнений. Кроме того, амниоцентез на ранних сроках беременно-
сти как будто бы несколько повышает риск РДС в периоде новорожденности и некоторых аномалий конеч-
ностей, например, косолапости. Риск самопроизвольного аборта после биопсии ворсин хориона составляет
5% против 3% при естественном течении беременности. Биопсия ворсин хориона проводится при сроке бе-
ременности около 10 нед, когда ее прерывание наименее травматично и легче воспринимается женщиной.
Некоторые исследования дают более точные результаты, когда материал для них получен путем амниоцен-
теза. Другие исследования требуют взятия материала строго определенными методами.
12
Таблица 1.1. Риск самопроизвольного аборта
Процедура Сроки проведения (нед) Риск самопроизвольного аборта при естественном течении беременности(%) Риск самопроизвольного аборта после процедуры (%)
Амниоцентез 14-18 0,5 1
i| Биопсия ворсин хориона >10 2-3 3-5
Кордоцентез 18-20 <1 1-2
Выявление бактериального вагиноза
(неспецифического бактериального вагинита)
Недоношенность — одна из важнейших причин дет-
ской смертности и инвалидности. Накапливается все
больше доказательств, что из множества причин невы-
нашивания беременности инфекция является веду-
щей. На ее счет относят 40% преждевременных родов.
Знание этого факта позволяет прогнозировать воз-
можность невынашивания и своевременно проводить
его профилактику. По последним данным, бактериаль-
ный вагиноз увеличивает риск поздних самопроиз-
вольных абортов и преждевременных родов в пять раз.
Проводятся исследования, чтобы установить, способ-
но ли излечение бактериального вагиноза снизить
риск невынашивания.
Бактериальный вагиноз
Преждевременные роды + Антибактериальная терапия
I
? Своевременные роды
Рис. 1.4. Бактериальный вагиноз
Пренатальная диагностика пороков развития почек
и мочевых путей
Обязательное УЗИ плода при сроке беременности 18—20 нед довольно часто обнаруживает небольшое (ме-
нее 10 мм) расширение почечных лоханок. Чтобы установить, прогрессирует ли оно, необходимы УЗИ каж-
дые 2-4 нед вплоть до родов. На обструкцию мочевых путей указывают маловодие, постепенное увеличение
ширины почечных лоханок до 20 мм, увеличение размеров мочевого пузыря и утолщение его стенок. Если
причиной обструкции мочевых путей у плода мужского пола являются клапаны в проксимальном отделе
мочеиспускательного канала, которые приводят к необратимому повреждению почек до 34 нед внутриут-
робного развития, в отдельных случаях может потребоваться преждевременное родоразрешение или внут-
риутробное хирургическое вмешательство.
Рис. 1.5. Ультразвуковое изображение расширения ло- Рис. 1.6. Ультразвуковое изображение расширения
ханки левой почки плода почечной лоханки при постнатальном УЗИ
Глава 1. Пренатальная диагностика
13
В большинстве же случаев достаточно регулярных УЗИ в первые месяцы жизни. Реже дополнительно тре-
буется микционная цистоуретрография или изотопное сканирование. До их проведения новорожденным
назначают какой-либо антибактериальный препарат (обычно триметоприм в дозе 1-2 мг/кг) для профилак-
тики инфекции, к которой предрасполагает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Необходимость в каких-ли-
бо визуализирующих исследованиях, кроме УЗИ, в первые дни жизни возникает редко. Кроме того, такие
исследования (например, изотопное сканирование), сделанные несколько позже, более информативны.
Предсказать дальнейшее течение значительного пренатального расширения мочевых путей трудно. Во всех
случаях оно требует длительного постнатального проспективного наблюдения. Однако нередко оно в даль-
нейшем не нарастает или бывает преходящим. Случаи обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента,
поликистоза почек, обструкции выходного отверстия мочевого пузыря немногочисленны, но именно они
требуют незамедлительного выявления и хирургического вмешательства.
1 Отечественная схема обследования беременных несколько отличается от представленной, с другой регла-
ментацией сроков биохимического, иммунологического, УЗИ обследований. Приказ М3 РФ №457 от
2000 г. предписывает три этапа обследования беременных:
— 10-12-я недели;
— 16-18-я недели;
— 22-24-я недели.*
здесь и далее в конце глав приведены примечания редакторов.
2. РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
Роды должны происходить в условиях, где в лю-
бое время суток доступно квалифицированное
проведение новорожденному реанимационных
мероприятий. В большинстве случаев для восста-
новления у новорожденного ритмичного само-
стоятельного дыхания достаточно тесно приле-
гающей к лицу маски и саморасправляющегося
дыхательного мешка (мешка Амбу). Они дешевы,
просты в применении, умещаются в небольшой
чемоданчик. Значительно реже простых реани-
мационных мероприятий недостаточно и требу-
ются интубация трахеи и ИВЛ, которые доступ-
ны лишь врачу или акушерке, имеющим посто-
янный опыт их проведения.
Нарушения внутриутробного развития головно-
го мозга предрасполагают к внутриутробной ги-
поксии под влиянием родового стресса и затруд-
няют становление самостоятельного дыхания
у новорожденных. В связи с этим часто в даль-
нейшем трудно бывает решить, что явилось при-
чиной детского церебрального паралича: наруше-
ния внутриутробного развития головного мозга
или перинатальная гипоксия.
Рис. 2.1. Набор для масочной ИВЛ
Оценка предстоящего риска
Полная готовность к реанимационным мероприятиям требуется при:
• симптомах гипоксии плода
• предстоящем кесаревом сечении
• преждевременных родах
• тазовом предлежании
• наложении акушерских щипцов
• многоплодии
• проведении матери общей анестезии
• сахарном диабете у матери
• резус-несовместимости матери и плода
Учет этих факторов позволяет предугадать необходимость реанимационных мероприятий в 70% случаев, но
остальные 30% возникают непредвиденно. Для оценки состояния новорожденного на 1-й и 5-й минутах
жизни используют шкалу Апгар, в которой оценки от 0 до 2 баллов даются по 5 показателям. В своих дейст-
виях врач должен, прежде всего, руководствоваться ЧСС и характером дыхания новорожденного.
Таблица 2.1. Шкала Апгар
0 1 2
Цвет кожи Бледность. Цианоз Туловище розовое, конечности цианотичны Розовый
ЧСС Сердечная деятельность отсутствует Меньше 100 в 1 мин Больше 100 в 1 мин
Рефлекторная реакция на стимуляцию Отсутствует Г римаса Крик
Мышечный тонус Атония Слабое сгибание конечностей Активные движения
Дыхание Отсутствует Поверхностное нерегулярное Громкий крик
Глава 2. Реанимация новорожденных
15
Манипуляции
Отсасывание содержимого ротоглотки
Отсасывание содержимого ротоглотки показано в таких относительно редких ситуациях, как аспирация ме-
кония или крови (кровь или меконий во рту новорожденного). Производить отсасывание ртом нежелатель-
но, так как в этом случае, несмотря на наличие буферной емкости, врач рискует проглотить или вдохнуть
поступающий по катетеру инфицированный материал. Рекомендуется пользоваться катетером калибра 8.
присоединенным к отсосу на реанимационном столе или централизованной отсасывающей системе. Отса-
сывание содержимого полости рта опасности для новорожденного не представляет, но при отсасывании из
ротоглотки надо соблюдать осторожность. Так как оно в большинстве случаев выполняется перед интуба-
цией трахеи, его следует проводить под контролем зрения. Нельзя вслепую проталкивать катетер как можно
дальше, так как это может вызвать брадикардию вследствие повышения тонуса блуждающего нерва и апноэ,
которое, безусловно, повлечет за собой падение насыщения крови кислородом.1
Ингаляция кислорода
Кислород дают со скоростью 5 л/мин через во-
ронкообразную маску, которую держат перед ли-
цом ребенка. Пользуются маской, непосредствен-
но присоединенной к магистральной трубке, по
которой поступает кислород, или набором для
масочной ИВЛ. В последнем случае через маску
кислород поступает только при сжатии мешка
Амбу, но из гофрированной трубки, присоеди-
ненной к противоположному его концу, выходит
непрерывным потоком, так что проще всего по-
вернуть мешок и поместить перед лицом ребенка
конец этой трубки.
Масочная ИВЛ
Если через 30 сек после рождения ребенок не за-
дышал, начинают масочную ИВЛ. Маска должна
плотно прилегать к лицу ребенка, голова которо-
го находится в нейтральном положении. Маску
держат левой рукой, мешок Амбу сжимают пра-
вой. Слегка согнутые пальцы левой руки кладут
на подбородок ребенка, избегая сильного давле-
ния, или приподнимают нижнюю челюсть, поло-
жив два пальца на ее углы. Это предупреждает
поворот головы и гарантирует выпрямление
и полную проходимость дыхательных путей. Ос-
тальными пальцами левой руки, в том числе
большим, маску плотно прижимают к лицу ре-
бенка. Если маска прилегает достаточно плотно,
при сжатии мешка раздается характерный резкий
звук открытия клапана. При недостаточном при-
легании этот звук не слышен и при сжатии меш-
ка не ощущается сопротивления. Потренировать-
ся в наложении маски можно, прижимая ее к сво-
ей ладони. Чтобы избежать травмы легких
и пневмоторакса, мешок лучше сжимать не всей
кистью, а тремя пальцами, не стремясь опорож-
нить его полностью, а добиваясь только спадения
его стенок на несколько сантиметров.
Рис. 2.2. Ингаляция кислорода
Рис. 2.3. Врач-левша прижимает маску к лицу ребенка
правой рукой, следя за тем, чтобы его голова
находилась в нейтральном положении
16
Чем меньше вес ребенка, тем слабее следует сжимать мешок. Его сжимают с частотой 40 раз в 1 мин
так, чтобы продолжительность каждого вдувания воздуха в легкие составляла около 1 сек. Первые 5
вдохов должны быть немного более продолжительными, так как в дыхательных путях еще имеется фе-
тальная жидкость. При адекватной масочной ИВЛ наблюдается расширение грудной клетки на вдохе.
Для обогащения атмосферного воздуха кислородом последний вводят в систему через боковую трубку.
Интубация трахеи
К интубации трахеи приступают, если самостоятельное дыхание не появилось к концу первой минуты по-
сле рождения или если ЧСС составляет менее 100 в 1 мин. Ребенка кладут на спину на ровную поверхность,
лучше всего — на специальный реанимационный стол. Ларингоскоп берут в левую руку и проводят над язы-
ком до надгортанника. Конец клинка продвигают над надгортанником еще на 0,5 см, а потом слегка подтя-
гивают назад. При этом надгортанник прижимается к корню языка и становится видна голосовая щель.
У новорожденных она выглядит, как щелевидное отверстие в центре небольшого розового возвышения,
а при судорожных вдохах принимает треугольную форму. Осторожное надавливание на гортань способст-
вует тому, что голосовая щель попадает в поле зрение ларингоскопа.
Катетером большого калибра, например 9, отсасывают содержимое из глотки. Эндотрахеальную труб-
ку берут в правую руку и вводят между голосовыми складками приблизительно на 1-2 см ниже голо-
совой щели. Наличие внутри эндотрахеальной трубки металлического проводника облегчает ее введе-
ние, но он ни в коем случае не должен выступать за конец трубки
Присоединяют к эндотрахеальной трубке мешок Амбу и начинают ИВЛ с пассивным выдохом.
При этом во избежание баротравмы легких, пневмоторакса и пневмомедиастинума, положительное давле-
ние на вдохе не должно превышать 30 см волн. ст. Столь невысокого давления достаточно, чтобы, благодаря
раздражению дыхательных путей, самостоятельное дыхание восстановилось рефлекторно. Однако при тя-
желых поражениях легких — аспирации мекония, диафрагмальной грыже — требуется более высокое поло-
жительное давление на вдохе. Нормализация
ЧСС свидетельствует об адекватности реанима-
ционных мероприятий. Если трубку необходимо
оставить в трахее хотя бы на непродолжительное
время, ее фиксируют к щеке ребенка пластырем
или специальным держателем.
Отсасывание секрета из эндотрахеальной трубки
и трахеи производят тонким катетером (калиб-
ра 6). Для интубации новорожденных используют
как гладкие эндотрахеальные трубки, так и эндо-
трахеальные трубки с выступами («плечиками»),
предупреждающими проскальзывание трубки
глубоко в трахею и далее в правый главный
бронх, что иногда случается. Равномерность при
аускультации дыхательных шумов с обеих сторон
доказывает, что трубка, во всяком случае, находит-
ся в трахее и не проскользнула ниже бифуркации.
Каждые 3 мин ИВЛ прерывают на 15 сек, чтобы
проверить, не появилось ли самостоятельное ды-
хание.
При продолжительном апноэ АД, вначале нор-
мальное, падает. При брадикардии с ЧСС менее
100 в 1 мин одновременно с ИВЛ начинают не-
прямой массаж сердца. Для этого на нижнюю )з
грудины (ее верхняя граница проходит на шири-
ну 1 пальца ниже воображаемой линии, соеди-
няющей соски) производят ритмические надавли-
вания двумя пальцами.
При проведении новорожденному реанимацион-
ных мероприятий велика опасность гипотермии.
Чтобы избежать ее, ребенка необходимо быстро
Рис. 2.4. Проведение ларингоскопа над языком
Глава 2. Реанимация новорожденных
17
обтереть согретой пеленкой и поместить под ис-
точник инфракрасного излучения мощностью
400 ватт. После восстановления самостоятельно-
го дыхания новорожденного следует запеленать
и разрешить матери подержать его на руках хотя
бы 1-2 мин, даже если ему предстоит помещение
в транспортный кувез и перевозка в специализи-
рованное отделение.
Причины неэффективности
реанимационных
мероприятий
Лучшее доказательство эффективности сердеч-
но-легочной реанимации — нормализация ЧСС.
Если брадикардия не прекращается при реанима-
ционных мероприятиях более 15 сек, следует
проверить: (1) есть ли кислород в баллоне, при-
соединена ли боковая трубка, по которой он по-
ступает в систему мешок-маска; (2) не введена
ли эндотрахеальная трубка по ошибке в пищевод
или не выскользнула ли она из гортани при раз-
гибании шеи — в подобных случаях трубку из-
влекают и для немедленной повторной интуба-
ции используют новую; (3) не проскользнула ли
трубка ниже, в правый главный бронх. Кроме
указанных технических ошибок, причинами не-
эффективности ИВЛ могут быть пневмоторакс,
диафрагмальная грыжа, гипоплазия легких при
синдроме Поттера, включающем, кроме того, аге-
незию почек, своеобразное строение лица («рас-
плющенное лицо») и большие, низко располо-
женные мягкие ушные раковины.
Лекарственные средства
ИВЛ с помощью маски или через эндотрахеаль-
ную трубку обычно эффективна. Дополнитель-
ное использование лекарственных средств требу-
ется редко.
Если мать получала в конце родов петидин или
морфин, можно ввести новорожденному антидот
наркотических анальгетиков. Если ребенку тре-
буются как эндотрахеальная интубация и ИВЛ,
так и введение лекарственных средств, то в пер-
вую очередь производят интубацию и начинают
ИВЛ. Единственный доступный в клинической
практике антагонист наркотических анальгети-
ков — налоксон — действует кратковременно.
В настоящее время его применяют в разовой дозе
10-20 мкг/кг в/м или в/в. Введение, при необхо-
димости, повторяют с промежутками 2-3 мин.
Можно сразу после рождения ввести налоксон
однократно в дозе 60 мг/кг в/м.
Рис. 2.5. Прижатие надгортанника к корню языка
Рис. 2.6. Ошибочное введение эндотрахеальной трубки
в глотку, а затем в пищевод
18
При адекватной оксигенации ацидоз ликвидируется быстро и надобность в в/в введении бикарбоната на-
трия возникает редко.
Таблица 2.2. Рекомендуемые дозы лекарственных средств
Препарат Концентрация Путь введения Доза (мл/кг) Доза для ребенка весом 3 кг |
Адреналин Бикарбонат натрия Глюкоза Альбумин 1:10 000 (0,1 мг/мл) 8,4% (1 ммоль/мл) 10% 5% Интратрахеально*, в/в, внутрисердечно В/в В/в В/в 0,1 2-4 (раствор разводят 10-20 10-20 0,3 6-12 водой в отношении 1:2) 30-60 30-60 I
* Для интратрахеального введения берут двойную дозу и добавляют к ней 2 мл 0,9% раствора хлористого натрия
(физиологического раствора).
Если через 3 мин от начала реанимационных меро-
приятий самостоятельное дыхание не восстанав-
ливается, определяют pH крови. Не дожидаясь ре-
зультата для коррекции предполагаемого ацидоза,
медленно вводят 2-4 мл 4,2% раствора бикарбона-
та натрия.2 Скорость введения не должна превы-
шать 2 мл/мин. Стандартный 8,4% раствор бикар-
боната натрия2 разводят стерильной водой для в/в
введения в отношении 1:2. Даже при этом условии
раствор бикарбоната натрия остается гипертониче-
ским и может вызвать повреждение сосудистой
стенки, поэтому лучше вводить его в перифериче-
ские вены. Если периферические вены недоступны,
пользуются катетером, установленным в пупоч-
ную вену.
Определяют уровень глюкозы в крови с помощью
прикроватного глюкометра. При гипогликемии
вводят 10% раствор глюкозы.
Адреналин вводят при асистолии или стойкой глу-
бокой брадикардии. В отсутствие эффекта введе-
ние адреналина можно повторить. Вводить во всех
случаях 5% альбумин или 0,9% раствор хлористого
натрия с целью восполнения ОЦК при реанима-
ции новорожденных не рекомендуется. Артериаль-
ная гипотония у них обычно обусловлена гипоксе-
мией и устраняется при адекватной оксигенации.
Введение жидкостей для восполнения ОЦК необ-
ходимо только при кровопотере. Ребенка, которому
потребовалась сердечно-легочная реанимация, гос-
питализируют в отделение интенсивной терапии.
Рис. 2.7. Интубацию трахеи следует выполнять в первую
очередь и только после этого вводить лекарст-
венные средства
Специфических методов лечения гипоксически-ишемического поражения ЦНС вследствие перинатальной
асфиксии не существует. Может потребоваться длительная ИВЛ из-за отсутствия адекватного самостоя-
тельного дыхания. Нередко наблюдаются судороги, повторные эпизоды брадикардии, вялость, отсутствие
сосательного рефлекса. Для предупреждения и лечения отека мозга используют маннитол, фуросемид, кор-
тикостероиды, фенобарбитал, но их эффективность не доказана.
Дети, перенесшие перинатальную асфиксию, требуют длительного проспективного наблюдения и периоди-
ческой оценки двигательного и психического развития. Из доношенных детей, у которых самостоятельное
дыхание появилось через 20 мин после рождения, выживает 50%. У 75% выживших явных отклонений от
нормы со стороны ЦНС не обнаруживается.
Глава 2. Реанимация новорожденных
19
Рис. 2.8. (а) Реанимационный стол; (б) лицевая маска и саморасправляющийся дыхательный мешок (мешок Амбу)
Когда следует прекратить реанимационные мероприятия,
если они не оказывают эффекта
Если на протяжении 30 мин не восстанавливается сердечная деятельность, надеяться на успех реанимации
не приходится. Если при наличии сердечной деятельности за это время не появилось самостоятельное ды-
хание, прогноз тоже неблагоприятен. Таким образом, если реанимационные мероприятия остаются неэф-
фективными на протяжении 30 мин, их следует прекратить.
В каких случаях реанимационные мероприятия не следует
начинать
Принять решение об отказе от реанимационных ме-
роприятий чрезвычайно трудно. Начинающий врач
не должен брать на себя такую ответственность.
Ему следует начать реанимационные мероприятия
и вызвать на помощь специалиста. Если во втором
периоде родов зарегистрированы хотя бы единич-
ные удары сердца, реанимационные мероприятия
следует проводить, несмотря на отсутствие сердеч-
ной деятельности в момент рождения. Однако при
условии мониторинга сердечной деятельности пло-
да (кардиотокографии) его неожиданная смерть во
время родов встречается редко. Если смерть насту-
пила за 12 и более часов до рождения, плод выгля-
дит мацерированным.
До достижения гестационного возраста 22 нед плод
нежизнеспособен и при уверенности в правильном
определении срока беременности, акушер педиатра
на роды не вызывает. Не показана реанимация
и при заведомо несовместимых с жизнью пороках
развития, таких как анэнцефалия или тяжелая гид-
роцефалия. К счастью, такие пороки обычно диаг-
ностируются пренатально, что дает возможность
заранее принять решение с участием родителей.
Рис. 2.9. (а) Детский ларингоскоп с прямым 10-санти-
метровым клинком, (б) Эндотрахеальная
трубка для новорожденного
20
Витамин К
Витамин К вводят всем новорожденным для про-
филактики геморрагической болезни. При в/м вве-
дении его уровень в плазме более предсказуем, чем
при приеме внутрь. Однократная инъекция предот-
вращает как раннюю геморрагическую болезнь,
возникающую на 2-е-4-е сутки жизни, так и позд-
нюю, которая развивается после 3-4 нед. Так как
безопасность в/м введения витамина К не доказа-
на, некоторые педиатры предпочитают детям, полу-
чающим естественное вскармливание, первые 3 мес
жизни давать этот витамин внутрь. Имеющиеся
в продаже молочные смеси содержат достаточно
витамина К.
Рис. 2.10. Витамин К вводят внутримышечно или дают
внутрь
Можно ли поместить ребенка, которому требовались
реанимационные мероприятия, в послеродовую палату
вместе с матерью
Если после масочной ИВЛ адекватное самостоятельное дыхание восстановилось, новорожденного после
осмотра передают матери. При этом ей следует объяснить, что в целом отклонений от нормы у ребенка нет,
а необходимость дыхательной реанимации сразу после рождения — явление довольно распространенное
и не влияющее на последующее развитие. После кратковременной интубации в большинстве случаев тоже
достаточно обычного наблюдения, и ребенок может быть помещен вместе с матерью в послеродовую палату.
Если для восстановления самостоятельного дыхания потребовалось значительное время, показан перевод
в отделение интенсивной терапии.
Если новорожденный умер
Если реанимационные мероприятия оказались безус-
пешными, ответственный дежурный врач должен не-
медленно поставить об этом в известность родителей.
О причине смерти им следует сообщить все, что из-
вестно в данный момент, объяснив, что более подроб-
ную информацию они получат позднее. (Особенно
важно сделать это, если смерть явилась неожиданной
и необъяснимой.) Не следует пользоваться термином
«асфиксия в родах». Он не соответствует истине — на-
капливается все больше данных, доказывающих, что
ведущую роль в генезе перинатальной смерти и тяже-
лых поражений ЦНС играют нарушения развития го-
ловного мозга и антенатальная гипоксия, а не осложне-
ния родов. Как можно скорее о смерти новорожденного
следует сообщить по телефону семейному врачу.
Не следует жалеть времени на беседу с родителями.
В немалой степени поддержать их может опытная аку-
шерка или медицинская сестра. Ребенка с явными поро-
ками развития следует запеленать так, чтобы родители
могли взять его на руки и осмотреть. Большинство ро-
дителей бывают благодарны за возможность увидеть,
какие у ребенка аномалии, и разрешить с помощью
врача свои сомнения. В последующие часы и дни сле-
дует дать возможность увидеть умершего ребенка ба-
бушкам и дедушкам, братьям, сестрам и другим членам
Рис. 2.11. Анэнцефалия
Глава 2. Реанимация новорожденных
21
семьи, если они того хотят. Во многих случаях опечаленные родители воспринимают как облегчение воз-
можность попрощаться с умершим новорожденным; с помощью сочувствующей и доброжелательной меди-
цинской сестры обмыть его и обрядить в одежду по своему выбору. Следует учитывать, что желание родите-
лей участвовать в подготовке к погребению зависит от их религиозных убеждений и принадлежности
к определенному культурному укладу.
Рекомендуется сфотографировать умершего новорожденного. По желанию родителей его можно сфотогра-
фировать вместе с ними. Фотографии, если в ближайшие дни родители не забрали их, следует сохранить.
Они могут понадобиться родителям позже, иногда через много лет. На память родителям делают также от-
печатки ладоней и стоп и оставляют прядь волос ребенка.
Следует подумать и о том, что опечаленным родителям нужна психологическая поддержка, в первую оче-
редь — родственников и друзей, в некоторых случаях — священника или консультанта-психолога. Если но-
ворожденный умер в больнице, следует немедленно известить об этом семейного врача, который во многом
поможет родителям пережить утрату. По желанию родителей умершего новорожденного, его показывают
братьям и сестрам. Последние должны чувствовать, что, хотя в семье и произошло несчастье, их вины
в этом нет и они по-прежнему любимы. Дети в состоянии понять суть происходящего, их не следует времен-
но удалять из переживающей утрату семьи и опасаться с их стороны неадекватных реакций, требующих по-
мощи психотерапевта. Надо только рассказать им о происшедшем доступным языком.
Родителям следует объяснить, что аутопсия может дать весьма важные для них сведения. Лучше, если это
сделает наиболее авторитетный врач, например, заведующий отделением. Необходимо сочувственно
и в доступной форме рассказать о сути патологоанатомического исследования, подчеркнуть, что следы ау-
топсии не будут видны, когда умершего оденут, а лицо ребенка деформации не подвергнется. Следует по-
ставить родителей в известность, что если аутопсия оскорбляет их чувства, можно обойтись выборочным
исследованием отдельных органов и полостей тела.
Родителям может потребоваться консультация относительно того, какие способы погребения, приемлемые
для них по религиозным убеждениям и культурным традициям, доступны в данной местности. Согласно за-
конам Великобритании, регистрация смерти должна быть произведена в ближайшие 5 рабочих дней. Одна-
ко никто не обязывает немедленно хоронить умершего, если это противоречит религиозным традициям ро-
дителей или мать после тяжелых родов еще не в состоянии присутствовать на похоронах.
Спустя несколько недель следует пригласить родителей, чтобы сообщить им результаты гистологических
исследований и ответить на возникшие у них в связи с этим вопросы о причине смерти ребенка. Иногда по-
лезно участие в такой беседе акушера, который вел роды. Попутно следует оценить, не вышла ли реакция
утраты у родителей за рамки нормы и не требуется ли им помощь психолога. Иногда помочь родителям пе-
режить утрату помогает участие других семей, испытавших подобное потрясение. Существуют обществен-
ные организации, оказывающие психологическую помощь в данной ситуации, например, «Stillbirth and
Neonatal Death Society».
1 В приказе М3 РФ №372 от 1995 г. в алгоритм реанимации входит также очищение носа, санация верхних
и нижних дыхательных путей.
2 В приказе М3 РФ №372 от 1995 г. рекомендуется использовать только 4% раствор бикарбоната натрия.
3. ДЕТИ С НИЗКИМ ВЕСОМ ПРИ
РОЖДЕНИИ
Низким считается вес при рождении менее 2500 г.
Он бывает обусловлен преждевременным рожде-
нием или задержкой внутриутробного развития
(ЗВУР). Недоношенным считается ребенок, ро-
дившийся до конца 37-й недели беременности.
ЗВУР бывает связана с недостаточным поступле-
нием питательных веществ через плаценту или ге-
нетическими аномалиями (например, хромосом-
ными). Иногда задержка внутриутробного разви-
тия сочетается с недоношенностью.
При условии регулярности менструального цик-
ла точкой отсчета продолжительности беремен-
ности служит первый день последней менструа-
ции. Стандартное УЗИ до18 нед позволяет опре-
делить срок беременности наиболее точно. ЗВУР
выявить довольно трудно. Пальпаторное иссле-
дование необходимо дополнять многократным
УЗИ с измерением размеров головки, окружно-
сти живота и длины бедра плода.
В оценке гестационного возраста новорожденно-
го руководствуются данными неврологического
исследования, так как развитие ЦНС соответст-
вует сроку беременности. Существуют шкалы,
оценивающие в баллах развитие ЦНС и опреде-
ленные внешние признаки зрелости, но точное
определение с их помощью гестационного воз-
раста требует некоторого опыта.
При возникновении плацентарной недостаточно-
сти в ранние сроки беременности окружность го-
ловки по данным УЗИ соответствует другим раз-
мерам плода, при возникновении плацентарной
недостаточности в поздние сроки беременно-
сти — превышает их, так как скорость роста го-
ловного мозга остается относительно нормальной.
Недоношенные особенно предрасположены к ги-
потермии, болезни гиалиновых мембран, инфек-
циям и внутричерепным кровоизлияниям; дети
с ЗВУР — к гипотермии, гипогликемии и гипо-
кальциемии.
Терморегуляция
Дети с низким весом легко охлаждаются. Значи-
тельная потеря тепла обусловлена большой по
отношению к весу площадью поверхности тела
и недостаточным развитием подкожной жировой
ткани. Кроме того, у недоношенных, в отличие от
доношенных, отсутствует бурая жировая ткань,
которая выделяет много тепла за счет быстрого
метаболизма жира.
Рис. 3.1. Соотношения веса, роста и окружности головы
у недоношенных и у доношенных с ЗВУР
Рост (см)
Рис. 3-2. Новорожденный на ИВЛ в открытом инкубаторе
Глава 3. Дети с низким весом при рождении
23
Гипотермия сопровождается усилением метабо-
лизма и повышением потребности в энергии.
Для предотвращения гипотермии детям с низ-
ким весом создают среду, в которой поддержива-
ется постоянная достаточно высокая температу-
ра. Чтобы уменьшить потерю тепла путем излу-
чения, в кувез непосредственно над ребенком
помещают пластиковый экран. Реанимационные
мероприятия во избежание гипотермии прово-
дят под инфракрасной лампой или тепловой за-
весой. (Не следует забывать об опасности ожо-
гов при слишком близком расположении лам-
пы.) Следует позаботиться о профилактике
гипотермии в случае транспортировки ребенка
из одного лечебного учреждения в другое. Реко-
мендуют обертывание имеющейся в продаже
алюминиевой фольгой, но удобнее завернуть ре-
бенка в шерстяное одеяло. Транспортный кувез
должен быть постоянно согрет и готов к работе.
Инфекции
Для ухода за каждым новорожденным должен
иметься отдельный пластиковый фартук или во-
донепроницаемый халат, предупреждающий за-
грязнение одежды медицинской сестры.
Перед любой манипуляцией по уходу и после нее
необходимо тщательно мыть руки. Достаточно мы-
тья с обычным мылом, но в некоторых учрежде-
ниях используют мыло с добавлением дезинфи-
цирующих веществ. Необходимости в мытье рук
щеткой нет. К сожалению, трудно быть уверен-
ным, что эти простые правила выполняются не-
уклонно. Большинство водопроводных кранов
с рычагом для включения локтем сконструирова-
ны неудачно, что затрудняет их применение.
Уменьшить риск перекрестной инфекции помо-
гает использование одноразовых перчаток при
смене новорожденным подгузников.
Детей, страдающих инфекциями, лучше всего
помещать в отдельные боксы.
Питание
У недоношенных сосательный и кашлевой реф-
лексы низкие, поэтому при их вскармливании
следует учитывать риск аспирации. Детей, кото-
рые не в состоянии сосать, кормят через желудоч-
ный зонд малыми порциями или вводя молоко
в желудок с постоянной скоростью при помощи
инфузионного насоса, чтобы избежать вздутия
живота и сопровождающих его падения оксигена-
ции крови и приступов апноэ. При непереносимо-
сти энтерального питания приходится вводить
растворы глюкозы, аминокислот и липидов в/в.
Это требует тщательного соблюдения асептики
для предупреждения септицемии.
Рис. 3-3. Задержка внутриутробного развития — доно-
шенный ребенок, родившийся с весом 1800 г
Рис. 3.4. Ребенок в закрытом кувезе
Рис 3-5- Мытье рук — основная мера профилактики пе-
рекрестной инфекции
24
Раннее, в первые 2 ч жизни, начало вскармлива-
ния предупреждает гипогликемию и уменьшает
выраженность гипербилирубинемии. Для выяв-
ления бессимптомной гипогликемии всем недо-
ношенным и детям с ЗВУР на протяжении пер-
вых суток жизни регулярно определяют уровень
глюкозы в крови с помощью прикроватного глю-
кометра. Если ребенок хорошо переносит энте-
ральное питание и уровень глюкозы не падает
ниже 2,6 ммоль/л, его проверку можно после
24 ч жизни прекратить. Со 2-й недели жизни на-
чинают постоянную дотацию витаминов D
(400 ед/сут) и С (50 мг/сут). Поливитаминные
препараты обычно содержат в небольших коли-
чествах витамины группы В и витамин А. Дота-
цию витаминов проводят до 2 лет, дотацию же-
леза — до 6 мес.
Рис. 3.6. Инфузионный насос для введения молока с по-
стоянной скоростью
Недоношенный ребенок дома
Выживаемость недоношенных, родившихся с экстремально низким (менее 1000 г) весом, неуклонно повы-
шается, поэтому медицинские работники, оказывающие помощь на дому, должны знать, с какими проблема-
ми приходится сталкиваться при выхаживании этих детей на протяжении первого года жизни.
Оксигенотерапия в домашних условиях1
Дети, которые самостоятельно сосут и в осталь-
ном здоровы, но нуждаются в небольшой допол-
нительной ингаляции кислорода, могут быть вы-
писаны домой. Родители в таких случаях могут
поинтересоваться у семейного врача, каким обо-
рудованием для оксигенотерапии лучше вос-
пользоваться, чтобы ребенок не был «прикован»
к кислородному баллону. При необходимости
выйти из дому удобен маленький переносный
баллон, который можно транспортировать на
ручной тележке или в детской коляске. Семей-
ный врач осуществляет и повседневное наблюде-
ние за ребенком. Детская медицинская сестра
помощи на дому дает родителям необходимые
консультации и контролирует насыщение крови
ребенка кислородом до тех пор. пока не минет
надобность в оксигенотерапии. (Последняя ино-
гда требуется несколько недель и даже месяцев).
Рис 3.7. Пульс-оксиметр для определения насыщения
крови кислородом
Заболевания органов дыхания
Недоношенные дети, особенно перенесшие ИВЛ,
на первом году жизни подвержены заболеваниям
органов дыхания. У них часто отмечается свистя-
щее дыхание при острых респираторных вирус-
ных инфекциях. Однако бронхиальная астма раз-
вивается, как правило, только у детей с отягощен-
ной атопией наследственностью. В квартире, где
живет недоношенный ребенок, ни в коем случае
нельзя курить.
Рис.3.8. Показания для проведения аудиометрии в пе-
риоде новорожденности
Глава 3. Дети с низким весом при рождении
25
Вакцинация1 2
Обязательную иммунизацию АКДС, вакциной про-
тив Haemophilus influenzae типа В, менингококковой
вакциной и живой полиомиелитной вакциной можно,
независимо от послезачаточного возраста, начать че-
рез 2 мес после рождения. Даже глубоко недоношен-
ные дети дают на эти вакцины полноценный иммун-
ный ответ. Глубоко недоношенные дети в 2 мес неред-
ко еще находятся в отделениях недоношенных, так
что вакцинацию начинают еще до выписки домой.
Если ребенку вводили в/в иммуноглобулин, иммуни-
зацию живой полиомиелитной вакциной откладыва-
ют на 3 мес с момента введения.
Дотация витаминов и железа
Дотация витаминов А, С, D и группы В недоношен-
ным детям необходима до 2 лет. Детям с экстремаль-
но низким весом при рождении для полноценной ми-
нерализации костной ткани в период усиленного рос-
та костей требуется на первом году жизни дотация
фосфатов.
Дотацию железа обычно проводят с 4 нед до 6 мес.
Рост и развитие
Рост и развитие недоношенных, родившихся до
30 нед беременности, оценивают соответственно кор-
ректированному возрасту. (Из хронологического воз-
раста вычитают период, недостающий до 40 нед.)
Большинство недоношенных догоняет своих доно-
шенных сверстников в 1,5-2 г. У некоторых детей, ро-
дившихся с экстремально низким весом, особенно до
26 нед беременности, антропометрические показатели
остаются в пределах 3-го процентиля, хотя они прак-
тически здоровы. 90% выживших и выписанных до-
мой детей, которые родились до 28 нед беременности,
достигают показателей развития, соответствующих
их корректированному возрасту, но в школьном воз-
расте у них нередко обнаруживаются небольшие дви-
гательные нарушения, трудности при обучении, бли-
зорукость.
Дотации витаминов и минеральных
веществ недоношенным
• Витамины А, С, D и группы В до 2 лет
• При экстремально низком весе при рождении фос-
фаты на первом году жизни
• Железо с 4 нед до 6 мес
Рис. 3-9- Диаграмма антропометрических показате-
лей недоношенных
1 В России принято при необходимости оксигенотерапии помещать ребенка в стационар.
2 Календарь прививок в нашей стране значительно отличается.
4. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
У НОВОРОЖДЕННЫХ
Наиболее распространенная причина дыхатель-
ных расстройств у новорожденных — болезнь
гиалиновых мембран (респираторный дистресс-
синдром). Для него характерны:
• ЧД более 60 в 1 мин
• Стонущее дыхание
• Втяжение межреберий и подреберий и запа-
дение грудины на вдохе
• Цианоз
Болезнь гиалиновых
мембран (респираторный
дистресс-синдром)
Как указано выше, болезнь гиалиновых мем-
бран — наиболее распространенная причина ды-
хательных расстройств у новорожденных и одна
из ведущих причин смерти недоношенных. Она
может повлечь за собой кровоизлияние в голов-
ной мозг и его ишемию и необратимое поврежде-
ние легких, которые послужат причинами смерти
в остром периоде или стойкой инвалидности.
Причина болезни гиалиновых мембран — недо-
статок сурфактанта, в норме присутствующего
в альвеолах. Сурфактант снижает поверхностное
натяжение слизистого слоя альвеол, благодаря
чему за первые несколько вдохов происходит
расправление легких и во время выдоха альвео-
лы не спадаются. В отсутствие сурфактанта по-
верхностное натяжение в мелких альвеолах ос-
тается высоким, из-за чего они спадаются, в то
время как крупные альвеолы легко поддаются
растяжению. В результате расправление легких
происходит неравномерно и все больше альвеол
спадается. Образование сурфактанта в легких
плода увеличивается с увеличением срока бере-
менности и к 36 нед достигает уровня, необходи-
мого для нормального функционирования лег-
ких. Болезнь гиалиновых мембран возникает
у 30-50% недоношенных, родившихся на
27-31 нед. Введение кортикостероидов матери
снижает частоту болезни гиалиновых мембран
у детей, родившихся до 34 нед беременности.
При гистологическом исследовании легких
умерших детей в альвеолах и бронхиолах обна-
руживается слой аморфного вещества — так на-
зываемые гиалиновые мембраны. Кроме того,
Рис. 4.1. Неравномерно расправившееся легкое со спав-
шимися альвеолами при дефиците сурфактанта
Рис. 4.2. Гиалиновая мембрана (указана стрелкой)
Глава 4. Дыхательные расстройства у новорожденных
27
в обширных участках легких альвеолы оказываются спав-
шимися.
Интратрахеальное введение сурфактанта животных или
синтетического сурфактанта сразу после рождения или
в первые дни жизни облегчает течение болезни гиалино-
вых мембран и уменьшает летальность при ней. Экзоген-
ный сурфактант оказывает благоприятное действие у недо-
ношенных, родившихся после 26 нед беременности.
Экзогенный сурфактант вводят всем недоношенным, ро-
дившимся до 30 нед беременности. У родившихся в более
поздние сроки его применение показано при симптомах
дефицита сурфактанта, указывающих на возможность тя-
желого течения болезни гиалиновых мембран.
Клиническая картина и лечение
Показатели, которые необходимо
контролировать
• Температура тела
• РаОг
• РаСО2
• pH
• АД
• Уровень натрия, калия и креатинина
в сыворотке
В первые 4 ч жизни появляются стонущее дыха-
ние, тахипноэ с ЧД более 60 в 1 мин, втяжение
межреберий и подреберий и западение грудины
на вдохе. При аускультации обычно выявляется
только ослабление дыхания, реже — крепети-
рующие хрипы. По современным представлени-
ям контроль КЩС и газов артериальной крови
требуется глубоко недоношенным детям с рож-
дения, так как своевременные меры, в частности,
плановый перевод детей с экстремально низким
весом на ИВЛ, предотвращают развитие описан-
ной выше клинической картины.
На ранней стадии болезни гиалиновых мембран
рентгенограмма легких остается нормальной.
Позже появляется нежная сетчатая инфильтра-
ция или гомогенное затемнение с просветами
наполненных воздухом бронхов (воздушная
бронхограмма). Рентгенологическая картина
особенно важна для дифференциального диаг-
ноза (см. ниже).
Цель лечения болезни гиалиновых мембран —
поддержать дыхание до тех пор, пока не начнет-
ся образование эндогенного сурфактанта. Число
манипуляций следует уменьшить до минимума,
так как любая из них может вызвать дальнейшее
ухудшение состояния. Мониторинг насыщения
крови кислородом, ЧСС, ЧД и температуры по-
зволяет сделать это. Однако требуется контро-
лировать газы артериальной крови. Ребенку
обеспечивают оптимальный тепловой режим,
адекватную оксигенацию крови и поддержание
водно-электролитного баланса.
Оксигенотерапия и оценка газов
артериальной крови
На фоне оксигенотерапии РаОг должно оста-
ваться в пределах 50-90 мм рт. ст. (6-12 кило-
паскалей) [760 мм рт. ст. соответствуют 100 кило-
паскалям —прим, переводчика]. При падении
Рис. 4.3. Интенсивная терапия в закрытом инкубаторе
Рис. 4.4. Аппарат для измерения парциального давления
газов крови
28
РаОг ниже 50 мм рт. ст. возрастает риск ДЦП и задержки психического развития вследствие гипоксическо-
го повреждения головного мозга; при возрастании свыше 90 мм рт. ст. — риск слепоты вследствие ретинопа-
тии. В некоторых случаях для поддержания такого уровня РаОг требуются высокие концентрации кислоро-
да во вдыхаемом воздухе, для безопасного применения которых необходим частый контроль РаОг.
РаСОг стремятся поддерживать на уровне 37,5 50 мм рт. ст (5-7 килопаскалей). Низкое РаСОг вызывает
сужение артерий головного мозга и уменьшение мозгового кровотока; высокое -приводит к расширению
этих артерий и внутрижелудочковым кровоизлияниям, а также к артериальной гипотонии.
Существует насколько методов контроля газов артериальной крови. Во-первых, можно брать пробы крови,
установив постоянный катетер в пупочной артерии или путем многократных пункций лучевой артерии.
Во-вторых, можно пользоваться постоянным катетером в пупочной артерии, на конце которого установлен
датчик, непрерывно указывающий РОг. Однако этот метод требует регулярной калибровки датчика на про-
бах крови, полученных через тот же катетер.
В-третьих, используют чрескожное измерение газов артериальной крови с помощью подогреваемых для
усиления кровотока электродов. Во избежание ожогов электроды каждые 4 ч снимают. Метод неинвазив-
ный и не требует взятия крови для калибровки электродов, однако результаты измерения необходимо все
же периодически сравнивать с результатами определения в образцах артериальной крови. Те же образцы
используют для определения pH, бикарбоната и дефицита оснований.
ИВЛ
Результаты ИВЛ в последнее время значительно
улучшились. Смерть в большинстве случаев на-
ступает не от дыхательной недостаточности, а от
ее осложнений. ИВЛ всегда сопровождается
опасностью инфекции дыхательных путей и сме-
щения эндотрахеальной трубки, поэтому ее при-
менение возможно только в условиях отделений
интенсивной терапии, где имеются хорошо вла-
деющие этим методом врачи и квалифицирован-
ные медицинские сестры.
Показания к ИВЛ:
• Отсутствие эффективного самостоятельно-
го дыхания при рождении
• Повторные приступы апноэ
• РаОг ниже 50 мм рт. ст. при концентрации
кислорода во вдыхаемом воздухе 60%
• РаСОг выше 50 мм рт. ст.
• Быстрое нарастание гипоксемии и гипер-
капнии и связанное с ним ухудшение со-
стояния
Рис. 4.5. Аппарат ИВЛ
Другие аспекты лечения
Использование кувезов облегчает наблюдение за детьми и обеспечение благоприятного теплового режима
и влажности воздуха. Кувезы бывают двух типов — обычные (закрытые) и открытые. Для поддержания не-
обходимой концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе используют кислородные палатки из плексигласа.
Методы поддержания водно-электролитного баланса зависят от тяжести дыхательной недостаточности. Эн-
теральное питание проводят через желудочный зонд путем непрерывного введения молока с постоянной
скоростью, в крайнем случае — путем частого введения небольшими порциями. При непереносимости энте-
рального питания необходимо полное парентеральное питание, включающее растворы глюкозы и амино-
кислот, жировые эмульсии, витамины.
Назначают антибактериальные препараты, действующие на стрептококки группы В, так как в первые часы
жизни вызванная ими пневмония дает ту же клиническую картину, что и болезнь гиалиновых мембран. До
получения результата посева крови антибактериальные препараты вводят в/в.
Глава 4. Дыхательные расстройства у новорожденных
29
Осложнения
Пневмоторакс влечет за собой резкое ухудшение
состояния без видимой причины. Его легко вы-
явить путем трансиллюминации грудной клетки
поочередно с каждой стороны с помощью сильно-
го источника света с волоконным световодом.
Рентгенография подтверждает диагноз, но в тяже-
лых случаях плевральную полость дренируют, не
прибегая к ней. Для дренирования используют
пластиковый катетер с водяным затвором. Пнев-
моторакс возникает как осложнение ИВЛ при
сердечно-легочной реанимации новорожденных;
в редких случаях — в результате энергичных пер-
вых вдохов у здоровых детей.
Поражения головного мозга
Рис. 4.6. Пневмоторакс
Перивентрикулярные кровоизлияния — самый частый тип кровотечений у новорожденных. Наиболее под-
вержены им недоношенные, выживаемость которых повысилась благодаря успехам интенсивной терапии.
При обязательной НСГ в первые дни жизни перивентрикулярные кровоизлияния обнаруживаются у 10%
детей, родившихся с весом менее 1500 г Большинство этих кровоизлияний мелкие, ограниченные и имеют
благоприятный прогноз. Обширные перивентрикулярные кровоизлияния сопровождаются высокой леталь-
ностью и часто приводят к задержке психомоторного развития. Кровоизлияния возникают в зародышевом
матриксе и распространяются в желудочки или в прилежащую к ним паренхиму головного мозга. Нередко
перивентрикулярные кровоизлияния протекают бессимптомно, но в части случаев они сопровождаются
внезапным резким ухудшением состояния, многократными приступами апноэ, адинамией, мышечной гипо-
тонией.
Перивентрикулярная лейкомаляция, по-видимому, является результатом гипоксии и ишемии головного
мозга. Мелкие кисты становятся заметны при НСГ после третьей недели жизни. Перивентрикулярная лей-
комаляция приводит к таким тяжелым последствиям, как ДЦП, слепота, глухота.
Задержка психомоторного развития наблюдается у 15% детей с перивентрикулярной лейкомаляцией, пере-
живших период новорожденности. У 7% она бывает тяжелой.
Рис. 4.7. Ультразвуковое изображение перивентрику-
лярного кровоизлияния (указано стрелкой)
Рис. 4.8. Ультразвуковое изображение перивентрику-
лярной лейкомаляции
30
Бронхолегочная дисплазия
Бронхолегочная дисплазия — хроническое забо-
левание легких, возникающее у глубоко недоно-
шенных детей, особенно у длительно находив-
шихся на ИВЛ в периоде новорожденное™. Ее
причинами являются пневмония, баротравма
легких при ИВЛ, многократная аспирация моло-
ка. У находящихся на ИВЛ детей при развитии
бронхолегочной дисплазии увеличиваются необ-
ходимые для поддержания адекватной оксигена-
ции давление на вдохе и концентрация кислоро-
да во вдыхаемом воздухе. Характерны грубый
легочный рисунок и очаги повышенной прозрач-
ности на рентгенограммах на З-й-4-й нед жизни.
После перевода на самостоятельное дыхание ок-
сигенотерапия часто требуется на протяжении
нескольких месяцев. В тяжелых случаях на 3-м
месяце жизни наступает смерть. У выживших
наблюдаются повторные эпизоды свистящего
дыхания, которые исчезают после 1,5 лет. Лече-
ние дексаметазоном сокращает период, в течение
которого требуется оксигенотерапия, но когда
его следует начинать, не установлено. Для оцен-
ки потребности в оксигенотерапии и эффектив-
ности лечения используют пульс-оксиметрию.
Другие причины
дыхательных расстройств
у новорожденных
Дыхательные расстройства возникают у новоро-
жденных при поражениях легких, сердца и ЦНС.
Транзиторное тахипноэ новорожденных наблю-
дается у доношенных детей от быстрых родов или
планового кесарева сечения незадолго до предпо-
лагаемого срока родов. У недоношенных оно тоже
встречается, но с трудом отличимо от легких ва-
риантов болезни гиалиновых мембран. За первые
двое суток жизни транзиторное тахипноэ разре-
шается. При рентгенографии патологических из-
менений не обнаруживается или имеется усиле-
ние легочного рисунка. Транзиторное тахипноэ
обусловлено задержкой резорбции фетальной
жидкости в легких или тождественно легким ва-
риантам болезни гиалиновых мембран.
Для диафрагмальной грыжи характерны резкое
увеличение ЧД при наличии самостоятельного
дыхания, слабая эффективность ИВЛ, смещение
верхушечного толчка сердца вправо. Последнее
обусловлено тем, что диафрагмальные грыжи бы-
вают преимущественно левосторонними. Под-
тверждает диагноз обнаружение петель тонкой
кишки или паренхиматозных органов в грудной
Рис. 4.9. Бронхолегочная дисплазия
Рис. 4.10. Диафрагмальная грыжа
Глава 4. Дыхательные расстройства у новорожденных
31
клетке. Рентгенологическая картина становится
типичной с 12 ч жизни, когда в толстой кишке по-
является газ.
ВПС не всегда сопровождаются сердечным шу-
мом. Нередко первые симптомы — одышку при
сосании и отказ от груди или соски — замечают
мать или медицинская сестра. При осмотре отме-
чаются увеличение ЧД и втяжение уступчивых
мест грудной клетки. В некоторых случаях рано
появляются симптомы застойной сердечной не-
достаточности — быстрое увеличение веса и ге-
патомегалия. В норме граница печени по правой
среднеключичной линии не располагается у до-
ношенных детей ниже чем на 2 см от реберной
дуги.
Пневмония может возникнуть внутриутробно
вследствие аспирации инфицированных около-
плодных вод при разрыве плодного пузыря бо-
лее чем за 24 ч до родов. При длительном безвод-
ном промежутке роженице показана профилак-
тическая антибактериальная терапия.
Пневмония, вызванная стрептококками группы
В, проявляется дыхательной недостаточностью
и обширными затемнениями на рентгенограмме
легких. Однако ранние рентгенологические из-
менения отмечаются не всегда.
Аспирация мекония обычно происходит при ин- Рис. 4.11. Увеличение сердца
транатальной гипоксии, когда ребенок делает
первый вдох до того, как попавший в околоплод-
ные воды меконий удален изо рта и глотки. Аспирация мекония приводит к обструкции бронхов, вторично-
му спадению альвеол и последующей пневмонии в дистальных сегментах легких. При аспирации мекония
показана ингаляция кислорода и антибактериальная терапия. Нередко в первые дни жизни требуется ИВЛ.
У недоношенных кашлевой рефлекс низкий, поэтому причиной пневмонии у них нередко становится аспи-
рация молока при срыгиваниях. Симптомы такой пневмонии могут быть скудными и даже ограничиваться
одной только одышкой, но на рентгенограмме легких выявляется обширная инфильтрация.
Тахипноэ с глубоким дыханием возникает при сочетании тяжелой анемии с метаболическим ацидозом.
Причиной резкого затруднения дыхания с рождения может быть атрезия или стеноз хоан. Для них харак-
терно исчезновение одышки при дыхании через рот. Об атрезии хоан свидетельствует неподвижность воло-
кон ваты, поднесенных непосредственно к ноздрям. Показана немедленная консультация оперируюшего
оториноларинголога.
Апноэ
Апноэ — это остановка дыхания продолжительностью более 10 сек. Причинами эпизодов апноэ бывают ги-
поксемия, перенесенная в перинатальном периоде или обусловленная расстройствами дыхания, гипоглике-
мия, менингит, внутричерепное кровоизлияние. Диагностировать последнее помогает НСГ.
Кроме того, причиной апноэ может быть введение наркотических анальгетиков (морфина, петидина) роженице.
Повторные эпизоды апноэ характерны для недоношенных, родившихся до 32 нед беременности. Они не свя-
заны ни с какими заболеваниями и прекращаются, когда ребенок становится несколько старше. Эпизоды
апноэ сопровождаются брадикардией и падением насыщения крови кислородом. Согласно современным
данным, они имеют центральный генез или связаны с преходящей обструкцией трахеи. Расценивать эпизоды
апноэ как обусловленные исключительно недоношенностью можно, лишь исключив другие причины:
• Заболевания легких
• Обструкцию дыхательных путей, в том числе аспирацию молока
• Гипогликемию
32
• Гипокальциемию
• Внутричерепные кровоизлияния
• ВПС
• Необходимо дифференцировать эпизоды
апноэ с задержкой дыхания при тонических
судорогах
На протяжении первого месяца жизни эпизоды
апноэ иногда наблюдаются ежедневно и чаще.
Они могут стать причиной ДЦП. Устранить их
трудно. Применяют тактильную стимуляцию во
время эпизодов апноэ, кофеин внутрь, самостоя-
тельное дыхание под постоянным положитель-
ным давлением.
Причины эпизодов апноэ
♦ Недоношенность
• Гипоксия
• Внутричерепные кровоизлияния
• Гипогликемия
• Менингит
• Введение наркотических анальгетиков роженице
Рис. 4.12. Датчик, сигнализирующий о прекращении
дыхания
5. РОДОВАЯ ТРАВМА
Кефалогематома
Кефалогематома — поднадкостничное кровоиз-
лияние, не распространяющееся за пределы со-
ответствующих швов черепа. Очевидно, во мно-
гих случаях причиной кефалогематомы бывает
трещина подлежащей кости, не поддающаяся
рентгенодиагностике. Такие трещины клиниче-
ского значения не имеют, так как не распростра-
няются за пределы наружной пластинки кости
и не сопровождаются повреждением мозга. Од-
нако иногда они приводят к обширному кровоиз-
лиянию, требующему заместительного перелива-
ния крови. Кефалогематома может оставаться
незаметной до третьего дня жизни 1
При рассасывании кефалогематомы на ее месте
нередко образуется обызвествление, исчезающее
через несколько месяцев, или ободок обызвест-
вления по ее краю, который можно принять за
вдавленный перелом кости.
Кефалогематому необходимо отличать от родо-
вой опухоли, которая представляет собой отек
мягких тканей предлежащей части головки и не
бывает ограничена одной костью свода черепа.
Повреждения мягких
тканей головки при
вакуум-экстракции
Характерный отек мягких тканей головы на мес-
те наложения колпачка вакуум-экстрактора на-
зывают «шиньоном». В некоторых случаях обра-
зуется обширная подкожная гематома, иногда
с некрозом кожи. Дефект на его месте обычно за-
крывается в первые недели жизни за счет посте-
пенной эпителизации, начиная с краев. [От ваку-
ум-экстракции как метода, в целом значительно
более травматичного, чем наложение акушер-
ских щипцов, в России в настоящее время прак-
тически отказались — прим, переводчика.}
Рис. 5.1. Кефалогематома
Рис. 5-2. «Шиньон» после вакуум-экстракции
Переломы и парезы рук
Переломы ключицы или плечевой кости и растяжение плечевого сплетения приводят к отсутствию актив-
ных движений в руке и рефлекса Моро со стороны повреждения. Переломы костей легко выявить рентгено-
логически. Перелом ключицы лечения не требует. При переломе плеча руку иммобилизуют, прибинтовывая
к грудной клетке. При повреждении верхнего первичного пучка плечевого сплетения (параличе Дюшен-
на-Эрба) активные движения плеча и предплечья отсутствуют, кисть находится в положении легкого тыль-
ного сгибания в лучезапястном суставе («рука ожидающего чаевых»). Сохранность активных движений
пальцев — благоприятный прогностический признак, свидетельствующий о возможности спонтанного вы-
здоровления. Отсутствие таких движений прогностически неблагоприятно [свидетельствует о поражении
34
всех пучков плечевого сплетения — прим, перево-
дчика] и требует консультации физиотерапевта
и ортопеда уже на первом месяце жизни. Парезу
плечевого сплетения иногда сопутствует парез
диафрагмального нерва. За повреждение плече-
вого сплетения может быть ошибочно принято
сдавление лучевого нерва в соответствующей бо-
розде плечевой кости или его повреждение при
переломе плеча.
Внутричерепная травма
Несоответствие головки плода размерам таза ма-
тери и роды в ягодичном предлежании предрас-
полагают к субдуральным кровоизлияниям
вследствие повреждения венозных синусов при
разрыве мозжечкового намета или серпа голов-
ного мозга.
Сразу после рождения отмечаются неспецифиче-
ские симптомы — сонливость или резкое возбу-
ждение. Позже появляются бледность, пронзи-
тельный крик, мышечная гипер- или гипотония,
рвота, судороги, исчезает сосательный рефлекс,
возникают нарушения ритма дыхания и эпизоды
апноэ. Изредка наблюдаются выбухание большо-
го родничка, брадикардия, исчезновение реакции
зрачков на свет. Чтобы исключить гипоглике-
мию и гипокальциемию делают соответствую-
щие биохимические исследования; чтобы исклю-
чить менингит — исследование СМЖ.
Новорожденного с подозрением на субдуральное
кровоизлияние помещают в кувез. Однако для
детей весом более 3 кг температура в нем должна
быть ниже, чем для недоношенных. Субдураль-
ные кровоизлияния имеют неблагоприятный
прогноз. К счастью, они редки.
Другие родовые травмы
Плотное образование диаметром 1-2 см в груди-
но-ключично-сосцевидной мышце, большей ча-
стью в средней или нижней ее трети, которое при
рождении незаметно, появляется на второй неде-
ле жизни и бесследно исчезает на протяжении
первого года. Матери в таких случаях рекомен-
дуется до исчезновения плотного образования
ежедневно производить ребенку максимальные
пассивные повороты головы, так как без лечения
у 10% детей кривошея развивается на втором
году жизни и еще у 10% — к пяти годам.2
Часто наблюдаются кровоизлияния под конъ-
юнктиву и петехии на лице и шее. Клинического
значения они не имеют. В отличие от них, пете-
хии на туловище заслуживают внимания и явля-
ются показанием к обследованию.
Рис. 53- Три вида родовой травмы, при которых отсутст-
вуют активные движения руки
Рис. 5.4. Субдуральное кровоизлияние вследствие разры
ва венозного синуса
Глава 5. Родовая травма
35
Некрозы подкожной жировой клетчатки в виде
плотных узлов образуются на местах давления,
в частности, на местах наложения акушерских
щипцов. Иногда над ними отмечается покрасне-
ние и болезненность кожи. Лечения они не тре-
буют. Если узел имеет необычную локализацию
и появляются не сразу после рождения, его легко
спутать с абсцессом.
Вследствие сдавления лицевого нерва костями
таза или акушерскими щипцами может развить-
ся его преходящий парез, который приблизи-
тельно через 2 нед исчезает. Важно предупредить
высыхание роговицы при несмыкании глазной
щели с пораженной стороны.
Рис 5-5. Парез лицевого нерва
1 В нашей стране большие и напряженные кефалогематомы принято пунктировать.
2 В отечественной практике тактика ведения детей с кривошеей более активная (укладки, массаж, физиоте-
рапия).
6. НЕКОТОРЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
Миеломенингоцеле
Миеломенингоцеле представляет собой плоское
или выпуклое, частично покрытое кожей образо-
вание по линии позвоночника, выходящее через
врожденный дефект дужек последнего. Чаще
всего оно локализуется в поясничном отделе.
Так как при миеломенингоцеле оболочки спин-
ного мозга обнажены, оно часто осложняется ме-
нингитом. Отсутствие активных движений ног
и зияние заднего прохода указывают на то, что
ребенок будет лишен возможности самостоя-
тельно передвигаться и у него на всю жизнь ос-
танется недержание мочи и кала. Миеломенин-
гоцеле в грудном отделе и кифоз также прогно-
стически неблагоприятны.
В отсутствие неблагоприятных прогностических
факторов при миеломенингоцеле необходимо
немедленно начинать хирургическое лечение,
поэтому всем больным показана безотлагатель-
ная консультация специалиста или направление
в специализированную клинику для решения во-
проса о целесообразности оперативного вмеша-
тельства. Благодаря такой тактике хирургиче-
ское лечение получают около 30% больных. Пер-
вый его этап состоит в восстановлении кожных
покровов грыжевого мешка.
Однако у большинства больных позже развива-
ется прогрессирующая гидроцефалия и возника-
ет необходимость в вентрикулоперитонеальном
шунтировании.
Диагностировать прогрессирующую гидроцефа-
лию позволяет многократная НСГ с определени-
ем размеров желудочков головного мозга. Кроме
того, чтобы судить о скорости нарастания гидро-
цефалии, каждые 3 дня измеряют окружность го-
ловы и данные наносят на диаграмму скорости
ее роста.
При наличии у плода открытого миеломенинго-
целе или анэнцефалии повышается содержание
а-фетопротеина в околоплодных водах. (Анэнце-
фалия —отсутствие свода черепа и большей час-
ти головного мозга.)
Обычное УЗИ на 19-Й-24-Й нед беременности
позволяет выявить большинство дефектов нерв-
ной трубки, что дает возможность при неблаго-
приятном прогнозе рекомендовать родителям
согласиться на прерывание беременности.
Анэнцефалия — порок развития, несовмести-
мый с жизнью, но некоторые дети с ней умира-
ют не сразу после рождения, а спустя несколько
часов и даже дней.
Рис. 6.1. Миеломенингоцеле
Рис. 6.2. Аномалии, сопутствующие миеломенингоцеле
Глава 6. Некоторые пороки развития
37
Микроцефалия
При микроцефалии окружность головы значительно уменьшена по сравнению с нормой для данного геста-
ционного возраста и веса при рождении. Лицевой череп преобладает над мозговым. В дальнейшем обычно
выявляется задержка психомоторного развития. Могут быть сопутствующие врожденные аномалии. Необ-
ходимо исключить врожденную инфекцию, в частности, токсоплазмоз. Родителям показано генетическое
консультирование. При рождении диагноз микроцефалии представляется несомненным не всегда, но позд-
нее прогрессирующее увеличение несоответствия между процентилем окружности головы и процентилями
роста и веса и задержка психомоторного развития подтверждает его.
Расщелина верхней губы и неба
Родители ребенка с подобным пороком развития
обычно бывают очень расстроены. Следует успо-
коить их, показав фотографии таких же больных
до и после хирургического вмешательства. Рас-
щелина верхней губы и расщелина неба часто со-
четаются. Последняя образуется вследствие не-
слияния в эмбриогенезе обеих половин альвео-
лярного отростка верхней челюсти с резцовой
костью. Расщелины неба бывают одно- или дву-
сторонними. Небольшую расщелину легко не за-
метить, не осмотрев и не ощупав заднюю часть
неба. Большинство детей с расщелинами нор-
мально сосут грудь матери или соску. При за-
труднениях вскармливания используют специ-
альные соски или обычные соски большого диа-
метра или кормят с ложки, обычной или
Рис. 6.3. Расщелина верх- Рис. 6.4. Тот же больной
ней губы и неба после операции
специальной. Хирургическую коррекцию расще-
лины верхней губы производят, как правило,
в 3 мес, расщелины неба — в возрасте около 1 г.
Относительно целесообразности использования
до операции обтураторов единого мнения нет.
Если обтуратор необходим, его следует изгото-
вить для ребенка в первые сутки жизни. Несмот-
ря на отличные результаты хирургической кор-
рекции расщелин неба, она не устраняет склон-
ности к рецидивирующему среднему отиту
и нарушениям речевого развития.
Пупочная грыжа
Пупочная грыжа обычно содержит сальник
и петли кишки. Особенно подвержены ей дети
выходцев из Африки и Вест-Индии. Пупочная
грыжа наблюдается у 30% недоношенных, нахо-
дившихся на ИВЛ. Она не требует лечения
и обычно исчезает к 3-м годам. (У выходцев из
Вест-Индии это происходит несколько позже.)
Пупочную грыжу не следует путать с омфалоце-
ле —эмбриональной грыжей пупочного канатика.
Она представляет собой порок развития, при ко-
тором петли кишки или часть печени выходят
через дефект брюшной стенки, расслаивая ткани
начального отдела пуповины. Стенка грыжевого мешка представляет собой тонкую прозрачную или полу-
Рис. 6.5. Пупочная грыжа
прозрачную оболочку, не покрытую кожей. При эмбриональной грыже необходим перевод ребенка в хирур-
гическое отделение сразу после рождения.
38
Атрезия пищевода
Об атрезии пищевода следует подумать, если
у новорожденного постоянно накапливается
и течет изо рта пенистое отделяемое и наблюда-
ются приступы цианоза.
Невозможность провести в пищевод катетер под-
тверждает диагноз. Катетер для проверки пред-
положения об атрезии пищевода следует брать
довольно толстый (калибра 10), чтобы он не за-
вернулся в верхнем слепом отрезке пищевода.
Кроме того, он должен быть рентгеноконтраст-
ным, чтобы его положение можно было оценить
по рентгенограмме. До перевода ребенка в хи-
рургическое отделение необходимо постоянно
освобождать верхний слепой отрезок пищевода
от содержимого, отсасывая его каждые несколь-
ко минут.
Предположительно диагноз атрезии пищевода
можно поставить пренатально, если при УЗИ
в сроке 18-24 нед обнаруживается многоводие
Рис. 6.6. Атрезия пищевода
и не удается четко визуализировать желудок
плода.
Множественные пороки
развития
Новорожденного с множественными пороками
развития врач общей практики должен напра-
вить к педиатру, чтобы совместно выработать
тактику ведения и очертить круг исследований,
необходимых для генетического консультирова-
ния. Нередко у ребенка имеется синдром, свя-
занный с определенной хромосомной или генной
аномалией или внутриутробной инфекцией.
Наиболее распространенным является синдром
Дауна. Раньше в его диагностике использовали
шкалу количественной оценки большого количе-
ства клинических признаков. Сейчас диагноз
подтверждают путем определения кариотипа.
Наиболее специфичны для синдрома Дауна рас-
косые глаза, внутренние края которых смещены
вниз, обвисшие щеки, пятна Брашфилда (серова-
тые или желтоватые пятна по краю радужки).
Менее специфичны плоский затылок, выражен-
ный эпикант (складка верхнего века), мышечная
гипотония, единственная поперечная складка на
ладонях. Последняя, хотя бы на одной ладони,
в норме встречается у 2% детей, а выраженный
эпикант еще чаще. При синдроме Дауна показа-
Рис. 6.7. Ребенок с синдромом Дауна
на Эхо-КГ для исключения ВПС, так как сердеч-
ный шум в первые недели жизни может отсутствовать. Синдром Дауна всегда сопровождается умственной
отсталостью. Чтобы несколько успокоить родителей, следует объяснить, что в выборе методов обучения
и социальной адаптации ребенка им всегда поможет педагог-дефектолог.
7. ОБЩЕПРИНЯТОЕ ФИЗИКАЛЬНОЕ
ИССЛВДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО
Сразу после рождения новорожденного осматри-
вают, чтобы исключить явные пороки развития
и родовые травмы. Позже (обычно утром, если
ребенок родился ночью) производят более тща-
тельное физикальное исследование и знакомятся
с медицинской картой матери, чтобы установить,
как протекали роды и нет ли факторов риска
в пренатальном анамнезе. Исследование прово-
дят в присутствии матери при хорошем освеще-
нии, строго по органам и системам, полностью
распеленав ребенка. По окончании исследования
врач обсуждает с матерью его результаты и отве-
чает на беспокоящие ее вопросы.
Кожа
Диффузный сосудистый невус, так называемое
винное пятно, на лице, веках или затылке, обыч-
но исчезающий в первые месяцы жизни, у ново-
рожденных встречается очень часто.
Капиллярная гемангиома (земляничный невус)
сразу после рождения может быть неразличима.
В последующие недели на ее месте появляется
тонкая красная папула, которая быстро растет
и становится выпуклой. На ее красной поверхно-
сти имеются мелкие белые пятна, придающее ей
сходство с покрытой семенами ягодой земляни-
ки. Капиллярные гемангиомы чаще встречаются
у недоношенных. Они могут располагаться на
любом участке тела и обычно беспокойства ре-
бенку не причиняют. Исключение составляют
капиллярные гемангиомы век, которые мешают
открывать глаза и требуют лечения. Капилляр-
ные гемангиомы в первые 3~9 мес жизни растут
быстро, но с 6-12 мес они начинают рассасы-
ваться и у половины детей исчезают к 5 годам,
у 70% — к 7 годам. В 80% случаев капиллярные
гемангиомы рассасываются полностью, не остав-
ляя следов, в 90% -полностью или частично.
«Винные пятна» могут быть обширными, но над
поверхностью кожи никогда не приподнимают-
ся. Они не рассасываются, но и не нарушают
структуры поверхности кожи. Сосудистые неву-
сы по ходу ветвей тройничного нерва нередко
бывают проявлением синдрома Стерджа-Вебера
(врожденного ангиоматоза головного мозга
и сетчатки).
Эритема новорожденных (так называемая ток-
сическая эритема) представляет собой мелкие
белые или желтоватые волдыри, окруженные
Рис. 7.1. Капиллярная гемангиома (земляничный невус)
Рис. 7.2. Сосудистый невус (винное пятно)
Рис. 7.3. Эритема новорожденного (токсическая эритема)
40
кольцом эритемы, иногда напоминающие гнойнички. При гистологическом исследовании в них обнаружи-
ваются скопления эозинофилов. При тщательном наблюдении можно заметить, что отдельные элементы че-
рез несколько часов исчезают, но появляются новые. Чаще всего высыпания возникают на вторые сутки
жизни и за последующие двое суток полностью прекращаются. Клинического значения эритема новорож-
денных не имеет. Гнойничковые высыпания обычно появляются в более позднем возрасте и не склонны
к столь быстрому разрешению.
Монгольские пятна — синеватые пятна на коже ягодиц или пояснично-крестцовой области наблюдаются
преимущественно у новорожденных негроидной и монголоидной рас, но иногда встречаются и у представи-
телей других народов, которым свойственна смуглая кожа (например, у итальянцев, греков). Монгольские
пятна иногда принимают за кровоизлияния, что возбуждает подозрение о жестоком обращении. На очень
темной коже они мало заметны.
Ямка по средней линии над копчиком имеется у многих детей, но с позвоночным каналом она обычно не со-
общается. Подобная ямка над каким-либо другим отделом позвоночника заслуживает внимания. Она может
быть отверстием подлежащего синуса, который, в свою очередь, сообщается с позвоночным каналом и тре-
бует иссечения, так как проникновение через него бактерий приводит к менингиту.
Голова и шея
При синдроме Пьера Робена (синдроме Робена)
врожденная гипоплазия нижней челюсти сочета-
ется с недоразвитием и западением языка и рас-
щеплением неба. Для предупреждения западе-
ния языка и окклюзии дыхательных путей ново-
рожденного кладут на живот. Гипоплазия
нижней челюсти встречается и в сочетании
с другими пороками развития или как изолиро-
ванная аномалия.
Узелки из эпителиальных клеток, напоминаю-
щие жемчужины, на твердом небе по бокам от
средней линии представляют собой вариант нор
мы. Они образуют скопление на границе твердо-
го и мягкого неба.
Сердечные шумы
Короткий систолический шум в отсутствие дру-
гих отклонений от нормы обнаруживается в пер-
вые 2 дня жизни довольно часто. Обычно он обу-
словлен функционированием артериального
протока и к концу первой недели жизни исчеза-
ет. Дополнительных исследований (ЭКГ и рент-
генографии грудной клетки) такой шум не тре-
бует.
Продолжительный систолический шум, появив-
шийся в конце первой—начале второй недели
жизни, требует обследования (ЭКГ. Эхо-КГ,
рентгенографии грудной клетки), а если ребенка
наблюдает врач общей практики, то и консульта-
ции педиатра. Такой шум чаще всего бывает обу-
словлен ДМЖП или небольшим стенозом легоч-
ной артерии без нарушений гемодинамики.
ДМЖП в большинстве случаев закрывается
спонтанно до 5 лет.
В норме дыхание у новорожденных втяжением ус-
тупчивых мест грудной клетки не сопровождается.
Рис. 7.4. Синдром Пьера Робена
Рис. 7.5. Ультразвуковое изображение дефекта межжелу-
дочковой перегородки (ДМЖП) (указан стрелкой)
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
41
Его частота в покое не превышает 60 в 1 мин.1 Если сердечный шум сочетается с тахипноэ в покое или сни-
жением аппетита, обследование и консультация необходимы безотлагательно, так как эти симптомы указы-
вают на развитие НК.
Цианоз кистей и стоп у новорожденных встречается часто. Ему не следует придавать значения, если ребе-
нок активно сосет и его язык сохраняет нормальную окраску.
Живот
Край печени у новорожденных в норме располагается по среднеключичной линии на 1-2 см ниже реберной
дуги. У худых и имеющих низкий мышечный тонус детей при бимануальном исследовании удается пальпи-
ровать почки.
Необходимо проверить, нет ли у ребенка паховой грыжи, и пальпировать пульс на бедренных артериях. Он
бывает ослаблен при коарктации аорты. В этом случае следует измерить АД на обеих руках и ногах и немед-
ленно проконсультироваться по телефону с кардиологом.
Отсутствие мочеиспускания на протяжении первых 36 ч жизни или слабая струя мочи, выявление увели-
ченного мочевого пузыря при пальпации указывают на обструкцию выхода из него клапанами в прокси-
мальной части мочеиспускательного канала. Для подтверждения этого диагноза необходимо УЗИ, которое
выявляет гидронефроз, и цистоуретрография.
Определяют проходимость заднего прохода.
Рис. 7.6. Ультразвуковое (а) и схематическое (б) изображение растянутого мочевого пузыря и растянутого моче-
испускательного канала при обструкции последнего клапанами
Половые органы
У новорожденных крайняя плоть натянута на головку полового члена. Не следует пытаться оттянуть ее.
При головочной форме гипоспадии крайняя плоть бывает надвинута на головку полового члена, как капю-
шон, а наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается с вентральной стороны полового
члена у основания его головки. Если отверстие мочеиспускательного канала не сужено, экстренной помощи
не требуется. Родителей следует предупредить, что ребенку необходима консультация детского уролога
и противопоказано обрезание.
Если при гипоспадии отверстие мочеиспускательного канала располагается на промежности, следует ис-
ключить адреногенитальный синдром — вирилизирующую форму врожденной гиперплазии коры надпочеч-
ников, при которой блокада синтеза кортизола сопровождается избыточным образованием андрогенов, что
приводит к увеличению клитора и слиянию половых губ у девочек (см. главу 12). У мальчиков половые ор-
ганы остаются нормальными.
Истинный гермафродитизм — значительно менее распространенная причина промежуточного между муж-
ским и женским строения половых органов. Ошибочное определение пола ребенка приводит к тяжелым
эмоциональным и социальным последствиям. Родителям лучше посоветовать не давать ребенку имя, пока
не станут известны результаты определения кариотипа.
42
Рис. 7.7. Гипоспадия
Рис. 7 8. Определение расстояния между лобковым
бугорком и центром яичка
Небольшая водянка оболочек яичка (гидроцеле)
проходит без лечения через несколько месяцев.
Следует помнить, что ей часто сопутствует пахо-
вая грыжа.
Малые размеры мошонки свидетельствуют о том,
что яички не спустились в нее. Это имеет место
у 30% недоношенных. Опускание яичек происхо-
дит у них в первые 3 мес жизни. У доношенных
новорожденных яички бывают не опушены в мо-
шонку только в 3% случаев. При неопущении яи-
чек требуется повторный осмотр в 3 мес. К этому
возрасту яички остаются неопущенными у 5%
недоношенных и 1% доношенных детей. Хирур-
гическое вмешательство при крипторхизме обыч-
но производят в возрасте около 2 лет, но при со-
путствующей паховой грыже его не откладывают.
Кремастерный рефлекс у новорожденных, как
правило, отсутствует, так что рефлекторного
подтягивания яичка быть не может. При сомне-
Рис. 7-9. Чтобы добиться опускания подтянутого яичка,
ногу с той же стороны максимально сгибают
в тазобедренном и коленном суставах
нии в том, что яичко полностью опустилось, ре-
комендуется одной рукой нащупать лобковый
бугорок, а большим и указательным пальцами
другой осторожно захватить и без усилия свести
вниз яичко. Если яичко у доношенного новорож-
денного опустилось полностью, расстояние от его центра до лобкового бугорка составит 4-7 см. Расстояние
меньше 4 см свидетельствует о том, что яичко опустилось не полностью. (У недоношенных это расстояние
в норме составляет 2-5 см.)
Не опустившееся до 4 мес яичко опускается само редко, после 1 г никогда. После первого месяца жизни
появляется кремастерный рефлекс, и яичко может подтянуться рефлекторно, особенно если исследование
производят холодными руками. Нередко мать сообщает, что после теплой ванны оба яичка у мальчика нахо-
дятся в мошонке. Подтянутое яичко опускается в мошонку, если ногу с той же стороны максимально со-
гнуть в тазобедренном и коленном суставах.
У новорожденных девочек нередко бывают скудные кровянистые выделения из влагалища, особенно на
5-Й-7-Й день жизни. Они обусловлены резким падением уровня эстрогенов, которые во внутриутробном пе-
риоде плод постоянно получает из материнского организма и плаценты. Белые выделения из влагалища
и небольшое выпадение его слизистой — явления нормальные.
К концу первой недели жизни у новорожденных, независимо от пола, наблюдается нагрубание молочных
желез, иногда одностороннее, которое в ближайшие недели постепенно исчезает. Если одностороннее нагру-
бание сопровождается гиперемией кожи, необходимо исключить абсцесс.
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
43
Рис. 7.10. Выпадение слизистой влагалища
Рис. 7.11. Потягивание крайней плоти в дистальном
направлении
Обрезание
У 95% новорожденных внутренняя поверхность крайней плоти и головка полового члена не разъединены.
У половины детей крайняя плоть становится подвижной к 1 году, у 90% к 3 годам. Нс следует пытаться
отодвинуть крайнюю плоть у мальчиков до 4 лет. Это может привести к повреждению ее внутренней по-
верхности с кровотечением и последующим образованием сращений, из-за которых потребуется обрезание
Иногда обрезание новорожденному делают по просьбе матери из гигиенических соображений, так как от-
верстие препуциального мешка выглядит очень маленьким. Однако чтобы убедиться в его нормальных раз-
мерах, достаточно слегка потянуть крайнюю плоть в дистальном направлении не пытаясь отодвинуть ее.
В возрасте до 4 лет по медицинским показаниям обрезание производят только при рецидивирующем гной-
ном баланите и растяжении препуциального мешка мочой в начале мочеиспускания.
В большинстве случаев обрезание производят как религиозный ритуал у иудеев на 8-й день жизни, у му-
сульман между 3 и 15 годами.
Косолапость и полидактилия
Наиболее распространенная причина варусного положения стопы при рождении — преобладание у плода
тонуса определенных групп мышц. Аномалий
костей и суставов в подобных случаях нет. Пу-
тем пассивного движения в голеностопном сус-
таве стопа легко выводится в физиологическую
позицию. Хотя положение стопы, как правило,
через несколько недель нормализуется без лече-
ния, полезно порекомендовать матери перед ка-
ждым кормлением несколько раз вывести стопу
в правильную позицию. При наличии костных
аномалий и контрактуры суставов стопы (косо-
лапости) ее выведение в физиологическую пози-
цию путем пассивного движения невозможно.
Показано ортопедическое лечение с первого дня
жизни — корригирующая гимнастика, фикси-
рующие повязки и т.п.
При первом осмотре надо обязательно разгибать
пальцы новорожденного. При сжатой в кулак
кисти добавочный большой палец может ока-
заться незаметным. Множественное удвоение
пальцев требует консультации специалиста по
костнопластической хирургии, чтобы решить,
какие пальцы следует в 3-4 года удалить для
Рис. 7.12. (а) Варусное положение стопы, не связанное
с костными аномалиями и контрактурой суста-
вов. (б) Косолапость, обусловленная костными
аномалиями и контрактурой суставов стопы
44
достижения наилучших функциональных ре-
зультатов. Полидактилия нередко наследуется.
Выраженность ее колеблется от наличия полно-
стью сформированных добавочных пальцев до
кожных придатков. Последние перевязывают
у основания стерильной шелковой нитью, чтобы
добиться их асептического некроза и отпадения.
[В отечественной литературе рекомендуется
кожные придатки отсекать, а не перевязывать —
прим, переводчика.}
ЦНС и глаза
Оценивают уровень сознания и симметричность
спонтанных движений. Измеряют окружность
головы. Пальпировать большой родничок, чтобы
определить его размеры и проверить, не напря-
жен ли он, следует, когда ребенок спокоен. Более
детально неврологическое исследование произ-
водят только по особым показаниям.
Доношенный новорожденный открывает глаза,
когда сосет или находится в вертикальном поло-
жении с опорой на плечо матери. При детальном
физикальном исследовании новорожденного
обязательно производят офтальмоскопию с рас-
стояния 50 см — проверяют реакцию зрачков на
свет и наличие красного светового рефлекса.
При врожденной катаракте красный световой
рефлекс отсутствует (зрачок выглядит серым).
Слезотечение
Рис. 7.13. Добавочный большой палец кисти
Рис. 7.14. У ребенка, находящегося в вертикальном поло-
жении с опорой на плече матери, глаза открыты
Постоянное слезотечение свидетельствует о не-
проходимости носослезного протока. Если к 1 г
она не исчезает, показано хирургическое лече-
ние.
Иногда при непроходимости носослезного про-
тока его зондируют. Однако большинство оф-
тальмологов этой манипуляции не одобряет, так
как проходимость протока практически всегда
восстанавливается спонтанно, а зондирование
может привести к фиброзу его стенок. При по-
стоянном или рецидивирующем гнойном отде-
ляемом из глаз необходимы лабораторные иссле-
дования для исключения хламидийного конъ-
юнктивита.
Взятие капиллярной крови
Рис. 7.15. Носослезный проток
У детей до двух лет капиллярную кровь используют для целого ряда исследований. Наиболее распростра-
ненное из них — тест Гатри. Кроме того, в капиллярной крови определяют уровень гемоглобина, глюкозы
и ряд биохимических показателей.
У детей до 6 мес капиллярную кровь лучше всего брать из пятки, у более старших детей — из большого
пальца. Пятка должна быть теплой. Если стопа ребенка холодная, ее погружают в теплую (40°С) воду на
5 мин и вытирают насухо. Берущий кровь зажимает пятку между большим и указательным пальцами Кожу
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
45
Рис. 7.16. Для взятия крови пятку зажимают между
большим и указательным пальцами
Рис. 7.17. Места укола для взятия крови из пятки
прокалывают на одной из боковых сторон пятки (см. рис. 7.17), так как на задней и средней частях пятки
ранки от уколов плохо заживают.
Кожу перед уколом протирают изопропиловым спиртом и дают ей высохнуть.
Первую каплю крови стирают сухим ватным тампоном, последующие собирают в пробирку, на бумажную
карту для теста Гатри или на тест-полоску для определения глюкозы. Для усиления кровотечения голень
ребенка на несколько секунд сжимают в кольце из большого и указательного пальца. Отпустив голень, сжи-
мают пятку. Этот прием помогает собрать до 2 мл крови. Взяв кровь, место укола вытирают, прижимают
к нему сухой ватный тампон и фиксируют его лейкопластырем.
Фенилкетонурия и гипотиреоз
Тест Гатри выявляет повышенную концентрацию в крови фенилаланина, которая указывает на фенилкето-
нурию. Кровь для исследования берут после 6-го дня от начала естественного или искусственного вскарм-
ливания (обычно на 7-й день жизни). Капли крови помещают на специальную карту из фильтровальной бу-
маги. У детей, уже выписанных из акушерского стационара, кровь на дому берет медицинская сестра. При
выявлении гиперфенилаланинемии необходимо дополнительное обследование и, если диагноз фенилкето-
нурии подтверждается, назначается диета для предотвращения поражения ЦНС.
Иногда вместо высушенных на фильтровальной бумаге капель крови используют кровь, взятую в стеклян-
ный капилляр
Для выявления гипотиреоза определяют уровень в крови тиреотропного гормона (ТТГ) или тироксина.
Кровь для исследования берут на ту же карту, что и для теста Гатри.
NEONATAL SCREENING BLOOD TEST
Рис. 7.18. Карта для массового исследования на фенилкетонурию и гипотиреоз
46
Беседы с родителями
Побеседовать с обоими родителями одновременно удается не всегда. Если у новорожденного обнаружено
заболевание или порок развития, уместно попросить мать, чтобы она пригласила отца для беседы с врачом.
Если ребенку требуется длительное лечение или наблюдение, с родителями должен побеседовать врач, ко-
торый будет осуществлять его. Хорошо пригласить и ухаживающую за ребенком медицинскую сестру, так
как в отсутствие врача родители будут обращаться с вопросами к ней.
Разговаривать с родителями надо доступным им языком и стараясь, по возможности, помочь им сохранить
оптимизм. Например, если у ребенка предполагается ДМЖП, не стоит сразу сообщать о небольшой вероят
ности его сочетания с другими пороками сердца. Если осложненные роды были закончены путем наложе-
ния акушерских щипцов, лучше сказать, что эта операция в большинстве случаев на развитии ребенка не
сказывается, чем предупредить о возможности легкой задержки развития. Не следует обрисовывать буду-
щее ребенка мрачными красками, если на момент беседы для этого нет несомненных доказательств. Песси-
мистический прогноз может помешать формированию у матери привязанности к ребенку.
Родителям следует посоветовать не стараться скрыть свою беду, поделиться ею с родственниками и друзьями.
В некоторых случаях родителям необходима помощь и поддержка социального работника или психолога.
Если для уточнения диагноза и тактики лечения требуется консультация специалиста, надо прямо сказать
об этом родителям. В противном случае им трудно будет объяснить, почему диагноз или план лечения из-
менился. Уместна, например, такая формулировка: «У ребенка нарушение развития позвоночника. Специа-
лист в данной области, которому я покажу вашего ребенка, обязательно расскажет вам подробно, что это за
нарушение и какого лечения оно требует»
Советы матерям первенцев
В каком положении следует укладывать ребенка спать
По существующим данным, укладывание ребенка спать на спине снижает риск синдрома внезапной детской
смерти.
У здоровых детей риск аспирации молока вследствие срыгивания при этом не увеличивается. Матрас дол-
жен быть гладким и упругим. Его покрывают водонепроницаемым чехлом (например, поливинилхлорид-
ным) и чистой простыней. Подушками не пользуются. Чтобы ребенок не соскользнул под одеяло, его стопы
должны располагаться у спинки кровати.
Рис. 7.19- Поза, в которой ребенка следует укладывать спать Рис. 7.20. Правильное положение спящего ребенка
в кровати — стопы находятся вблизи
спинки кровати
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
47
К 6-7 мес многие дети начинают переворачиваться во сне на живот. Это не должно вызывать беспокойства,
так как риск синдрома внезапной детской смерти в таком возрасте значительно снижается. В некоторых
случаях ребенка следует постоянно укладывать на бок или на живот. Это относится к детям, которым в пе-
риоде новорожденности требовалась интенсивная терапия, к страдающим желудочно-пищеводным рефлюк-
сом или синдромом Пьера Робена, находящимся в шинах по поводу дисплазии тазобедренных суставов.
Лучше всего прикрывать ребенка тонким хлопчатобумажным одеялом. Следует избегать крайностей — не
пользоваться пуховыми конвертами, но и не укладывать ребенка, не прикрыв ничем. Ребенок должен спать
в одной комнате с родителями, но не в одной кровати с ними.
Нельзя подвергать ребенка воздействию табачного дыма
Курение во время беременности приводит к уменьшению веса при рождении приблизительно на 200 г и по-
вышает риск синдрома внезапной детской смерти. Дети, которые подвергаются воздействию табачного
дыма на первом году жизни, чаще болеют острыми респираторными инфекциями и склонны к бронхоспазму.
Желательно, чтобы все члены семьи, а особенно родители, дома не курили.
Температура воздуха
Перегревание увеличивает риск синдрома вне-
запной детской смерти. Температура воздуха
в комнате около 18°С является оптимальной как
для ребенка, так и для взрослых.
Перевозка в автомашине
В машине ребенок обязательно должен нахо-
диться на специальном детском сидении, снаб-
женном ремнями безопасности. Пребывание во
время движения на коленях у взрослого, даже
пользующегося ремнем безопасности, не спасает
ребенка от тяжелых травм.
Синдром внезапной детской
смерти
Приблизительно 1 ребенок из 2000 живорожден-
ных умирает внезапно и неожиданно в возрасте
от 1 нед до 2 лет. Обычно в таких случаях ребен-
ка, который был внешне здоров или испытывал
легкое недомогание в момент укладывания
спать, через некоторое время обнаруживают
в кровати мертвым. Хотя ребенок иногда при
этом лежит вниз лицом или лицо оказывается
прикрыто одеялом, аутопсия не выявляет при-
знаков удушья. Около рта или головы ребенка
в некоторых случаях имеются рвотные массы,
иногда с прожилками крови, но обычно это ре-
зультат посмертной регургитации, а не причина
смерти.
Сравнительно редко на аутопсии обнаруживается
не диагностированный порок развития или мол-
ниеносная инфекция. Обычно никаких отклоне-
ний от нормы, кроме легкой гиперемии слизи-
стой трахеи, которая никак не могла послужить
причиной смерти, найти не удается.
Температура в комнате:
27
Слишком высокая ~7
24
С
15
10
Слишком низкая 13
______________21
Оптимальная ,
Только пеленка
80
75
Пеленка + одеяло в 2 слоя'
70
65 Пеленка + одеяло в 3 слоя
60
50
‘Пользуются сложенным одеялом
или несколькими одеялами
Пеленка + тонкое хлопчатобумажное
одеяло в 1 слой
55 Пеленка + одеяло в 4 слоя
Рис. 7.21. Как следует укрывать ребенка в зависимости от
температуры воздуха в комнате
Фонд исследования внезапной детской
смерти
Artillery House, 11-19 Artillery Row, London SW1 1RT General
enquiries telephone: 020 7222 8003 24-hour helpline: 020 7233
2090
Предупреждение внезапной детской
смерти
Хотя синдром внезапной детской смерти встречается до-
статочно редко, следует рекомендовать родителям прини-
мать меры для его предупреждения:
• Класть ребенка спать только на спину
• Не курить в присутствии ребенка: не находиться с ним
в прокуренных помещениях
• Избегать перегревания ребенка
• Укладывать ребенка стопами к спинке кровати, чтобы он
не проскользнул под одеяло
• Немедленно обращаться к врачу, если ребенок кажется
нездоровым
F
48
Подробные сведения о ребенке
Дата рождения//
Время рождения_______________________
Срок беременности____________________
Метод родоразрешения________________
Место рождения______________________
Осложнения беременности и родов:
(1)__________________________________
(2)_________________________________
(3)_________________________________
(4)_________________________________
Отхождение мекония в первые 24 ч жизни Да/Нет
Пребывание в отделении патологии новорожденных Да/Нет
Противопоказания к иммунизации, связанные
с осложнениями перинатального периода Да/Нет
Факторы риска дисплазии тазобедренных суставов
(врожденного вывиха бедра) Да/Нет
Факторы риска глухоты Да/Нет
Вскармливание к моменту выписки из родильного дома
Естественное/Искусственное/Смешанное
Массовые исследования
Фенилкетонурия Да/Нет Норма/Отклонения от нормы
Гипотиреоз Да/Нет Норма/Отклонения от нормы
Гемоглобинопатии Да/Нет Норма/Отклонения от нормы
БЦЖ Да/Нет
Просьба четко заполнить шариковой ручкой
Детская больница №___________________________
Вес при рождении (кг) Окр. головы см
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин
(Отметьте в квадратике, производилось ли
исследование; при наличии отклонений от нормы
сделайте рядом примечание)
Швы черепа □
Кожа □
Световой рефлекс с глазного дна □
Небо □
Сердце □
Живот □
Половые органы □
Тазобедренные суставы □
Конечности и позвоночник □
Пороки развития или заболевания
Рекомендовано ли посещение больницы для
последующего наблюдения Да/Нет
Показания к наблюдению
(подробно) __________________________________
Рис. 7.22. Карта оценки новорожденного
Иммунизация
Общепринятую иммунизацию получают ВСЕ дети, за исключением:
1. Страдающих острыми лихорадочными заболеваниями (иммунизацию откладывают до полного выздоровления).
2. Давших тяжелую реакцию на предыдущую иммунизацию [Обычно в данном случае имеется в виду иммунизация той
же вакциной, например, АКДС — прим, переводчика].
3. Страдающих заболеваниями, препятствующими иммунному ответу, или получающих лекарственные средства
с подобным действием.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОБЩЕПРИНЯТОЙ ИММУНИЗАЦИИ НЕ ПРЕПЯТСТВУЕТ!
Перед каждой вакцинацией врач или медицинская сестра должны убедится в отсутствии противопоказаний.
Дополнительные замечания на листах консультаций: Да/Нет Просьба четко заполнить шариковой ручкой
Возраст Место инъекции Вакцина Дата вакцинации № серии Данные этикетки флакона полностью Код лечебного учреждения
1-я доза 2 мес АКДС Полиомиелитная Против Haemophilus influenzae типа В Менингококковая
2-я доза 3 мес АКДС Полиомиелитная Против Haemophilus influenzae типа В Менингококковая
3-я доза 4 мес АКДС Полиомиелитная Против Haemophilus influenzae типа В Менингококковая
12 мес Против кори, эпидемического паротита и краснухи
Рис. 7.23. Карта иммунизации на первом году жизни
Глава 7. Общепринятое физикальное исследование новорожденного
49
Часто родители винят себя, считая, что ребенок погиб по их недосмотру, или возлагают вину на няню. Та-
кая реакция естественна. Врач должен объяснить родителям, что внезапная детская смерть — явление хоро-
шо известное. Причина его пока не установлена, но не связана с какими-то упущениями в уходе.
Родителей следует предупредить, что, поскольку причина смерти неизвестна, обязательна аутопсия и дача
показаний коронеру (следователю, производящему дознание в случаях насильственной или скоропостиж-
ной смерти). После аутопсии родителям дают возможность попрощаться с умершим. Обычно потрясенные
родители нуждаются в психологической поддержке.
О внезапной смерти ребенка немедленно оповещают семейного врача или педиатра, который наблюдал ре-
бенка. Наблюдавший ребенка врач сообщает родителям патологоанатомический диагноз.
Братья и сестры умершего ребенка должны пребывать в уверенности, что им ничто не грозит. Внимание де-
тей до 8-и лет не следует фиксировать на том, что смерть — неизбежный финал жизни. Дети нередко реаги-
руют на эмоциональные потрясения в семье нарушениями поведения и сна.
Путешествия с детьми за границу
Образ жизни в последнее время изменился. Все чаще родители обращаются за советами в связи с предстоя-
щим им путешествием с грудным ребенком на самолете. У грудных детей евстахиевы трубы нередко бывают
частично закупорены жидкостью или слизью, из-за чего при взлете и посадке возникает боль в ушах. Снять
ее помогает кормление в эти моменты, но оно обычно невозможно, так как действия пассажиров ограничи-
ваются правилами безопасности.
Лучше не предпринимать поездок за границу до 4-х мес, пока ребенок не получит первый цикл вакцинации
(см. таблицу выше). Если планируется поездка в страну, где распространен туберкулез, ребенок должен по-
лучить вакцину БЦЖ.
При поездках в страны, где распространена малярия, грудные дети обязательно должны получать профи-
лактику противомалярийными средствами. Она для них (кроме новорожденных с гипербилирубинемией)
безопасна. Ее проводят теми же препаратами, что и взрослым, в соответствующих возрасту дозах:
• до 1 мес — 1/8 взрослой дозы
• 1—12 мес — 1/4 взрослой дозы
В путешествии необходимо всегда иметь в распоряжении кипяченую воду или воду для питья в фабричной
упаковке, чтобы поить ребенка и приготовлять молочные смеси. Следует предупредить родителей, что ис-
пользование высокоминерализованной (с концентрацией солей более 20 мг/л) воды для грудных детей
опасно. Непривычная вода и изменения характера питания могут вызвать у ребенка понос. Для предупреж-
дения кишечных инфекций необходимо тщательно соблюдать правила гигиены. Родители должны иметь за-
пас порошков электролитных смесей, чтобы при необходимости приготовить регидратационный раствор
для приема внутрь. В чужой стране их может не оказаться.
У грудных детей легко возникают солнечные ожоги. В странах с жарким климатом их необходимо защи-
щать от прямых солнечных лучей.
1 В отечественной клинической практике верхняя граница нормы частоты дыхания — 50/мин.
8. ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА И ВРОЖДЕННЫЙ
ВЫВИХ БЕДРА
Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобед-
ренного сустава1 — бессимптомная врожденная
аномалия, выявить которую чрезвычайно важно.
В раннем возрасте ее лечение несложно и эффек-
тивно. При осмотре в первые 12 ч жизни эту ано-
малию выявляют у 10 детей из 1000. При осмот-
ре в 24-36 ч ее частота снижается до 7 случаев на
1000. Даже если лечение выявленной аномалии
в периоде новорожденности не проводят, позже
ее частота снижается до 1 случая на 800 детей.
Более подвержены ей девочки и дети, внутриут-
робно длительно находившиеся в тазовом пред-
лежании. В некоторых странах (Италии, респуб-
ликах бывшей Югославии) ее распространен-
ность выше, чем среди населения земного шара
в целом.
Лучше всего осмотр для выявления врожденного
вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава
производить в возрасте 12-36 ч, когда осмотр
в меньшей степени вызывает срыгивание и исче-
зает некоторая слабость связочного аппарата,
имевшаяся в первые часы жизни. Ребенка для ос-
мотра помещают на ровную поверхность. Руки
врача должны быть теплыми. Осматривать ново-
рожденного следует, когда он спокоен. Осторож-
но, чтобы не причинить травмы, производят отве-
дение бедер, а затем пробу Барлоу (см. ниже).
Рис. 8.1. Проба с осторожным отведением бедра
Проба с осторожным отведением бедра
Осторожное отведение бедра выявляет смеще-
ние его головки в спокойном положении. С каж-
дой стороны пробу производят отдельно, слегка
согнув другой рукой противоположное бедро.
Исследуемую ногу сгибают под прямым углом
в тазобедренном и коленном суставах. При этом
большой палец врача располагается параллельно
передней поверхности нижней части бедра ре-
бенка, а указательный и средний — вдоль всей
боковой поверхности бедра. Концы пальцев
должны лежать над большим вертелом.
Не следует сильно сжимать бедро, толкать его
вниз или тянуть к себе. Бедро осторожно и мед-
ленно полностью отводят. Не надо форсировать
отведение и добиваться, чтобы угол между бе-
дром и поверхностью, на которой лежит ребенок,
исчез почти полностью. В момент отведения
можно почувствовать толчок, или щелчок, или
Рис. 8.2. Проба с осторожным отведением бедра
Глава 8. Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра
51
увидеть соскальзывание головки бедра вперед,
в вертлужную впадину. Плавность отведения
прерывается ими приблизительно в середине.
Если капсула сустава легко растяжима, толчок
или щелчок улавливается с трудом.
Проба Барлоу
Проба Барлоу выявляет врожденный вывих бед-
ра путем осторожного выталкивания головки
бедренной кости кзади за пределы вертлужной
впадины над вертлужной губой и последующего
осторожного вправления головки в вертлужную
впадину.
Каждый сустав исследуют по отдельности, слег-
ка придерживая противоположное бедро другой
рукой. В тазобедренном суставе ногу сгибают
Рис. 8.3. Проба Барлоу
под прямым углом, в коленном — под острым.
Большой палец врача располагается как можно выше на передней поверхности бедра, а концы указательно-
го и среднего — по бокам большого вертела
Бедро слегка отводят и пытаются осторожно вытолкнуть головку бедренной кости назад и немного вверх,
одновременно поворачивая бедро внутрь не более чем на 25°. Затем движения проделывают в обратном по-
рядке. Не следует производить пассивные движения резко и увеличивать их объем.
При выскальзывании головки бедра из вертлужной впадины и возвращении в нее ощущается толчок или
щелчок (как при переключении рычага). Иногда выскальзывание бывает видимым. На слух щелчок не вос-
принимается.
Большой объем движений головки бедра без выхода за пределы вертлужной впадины патологией не является.
Слабость связочного аппарата, имеющаяся у 10% детей, приводит к тому, что при пробе Барлоу ощущается
щелчок, треск или скрежет без выхода головки бедренной кости за пределы вертлужной впадины. Это не
свидетельствует о дисплазии тазобедренного сустава и не требует повторных осмотров. Во избежание пута-
ницы не следует употреблять термин «щелчок при пробе Барлоу».
Слабость связочного аппарата наиболее выражена в первые 15 ч жизни, поэтому пробу Барлоу следует про-
изводить по истечении этого периода.
УЗИ как метод массового исследования
УЗИ как метод массового исследования новорожденных до выписки из родильных домов применимо толь-
ко при работе соответствующей службы без выходных. В первые дни жизни УЗИ выявляет дисплазию тазо-
бедренных суставов у 20% детей, но у большинства из них ультразвуковое изображение в первые 4 нед нор-
мализуется.
Рис. 8.4. (а) Ультразвуковое изображение и (б) схема тазобедренного сустава в норме
52
Если УЗИ подвергают только детей с симптомами врожденного вывиха бедра или принадлежащих к группе
риска (родившихся в тазовом предлежании, имеющих отягощенную наследственность или деформации
стоп), обследуемая группа уменьшается. Это делает исследование более результативным и позволяет инди-
видуально оценить необходимость лечения. Однако по современным данным применение УЗИ не уменьша-
ет распространенности поздно диагностированных случаев врожденного вывиха бедра, так как отбор детей
для обследования зависит от тщательности проведения клинических проб и выявления факторов риска.
УЗИ в диагностике врожденного вывиха бедра и оценке
эффективности его лечения
Глубина вертлужной впадины может быть небольшой и в норме, поэтому в отсутствие клинически выра-
женного вывиха бедра во избежание гипердиагностики УЗИ проводят в 4-6 нед. Это позволяет без ущерба
для результатов лечения прицельно выявлять детей, которым требуется применение шин.
При использовании раздвижной шины или стремени Павлика контрольное УЗИ делают еженедельно, что-
бы своевременно выявить неэффективность этих методов и отказаться от них и снизить риск аваскулярного
некроза. Ядро окостенения в хрящевой части головки бедренной кости, образование которого при врожден-
ном вывихе бедра обычно запаздывает, УЗИ выявляет на несколько недель раньше, чем рентгенография.
Рис. 8.5. Ультразвуковое (а) и схематическое (б) изображение тазобедренного сустава при врожденном вывихе
бедра
Выявление врожденного вывиха бедра на первом году жизни
Детям, родившимся в головном предлежании и не имею-
щим факторов риска, достаточно провести пробу с осто-
рожным отведением бедра и пробу Барлоу в периоде но-
ворожденное™ и повторять ее при профилактических ос-
мотрах врача общей практики на 1-м году жизни.
При наличии факторов риска:
• рождения в тазовом предлежании
• случаев врожденного вывиха бедра в семье
Факторы риска врожденного
вывиха бедра
• Рождение в тазовом предлежании
• Отягощенная врожденным вывихом бедра
наследственность
• Деформация стоп
• Миеломенингоцеле
• деформаций стопы
в дополнение к указанным пробам в возрасте 4-6 нед делают УЗИ. При отрицательных пробах и нормаль-
ном ультразвуковом изображении больше повторять УЗИ не нужно. В дальнейшем достаточно клиническо-
го наблюдения.
При выявлении вывиха или подвывиха бедра ребенка направляют к ортопеду. При небольших отклонениях
от нормы на ультразвуковом изображении через 6 нед повторяют УЗИ.
При выявлении вывиха бедра или выраженной дисплазии тазобедренного сустава, по результатам клиниче-
ских проб у новорожденного ему немедленно производят УЗИ. В течение ближайшей недели он должен
быть проконсультирован ортопедом.
Глава 8. Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра
53
Лечение врожденного вывиха бедра
За исключением случаев невправимого выви-
ха, шину при вывихе бедра или выраженной
дисплазии тазобедренного сустава следует на-
кладывать не позднее чем в двухнедельном
возрасте.2 Задержка лечения отрицательно ска-
зывается на его результатах. Обычно исполь-
зуют стремя Павлика или один из вариантов
шины фон Розена, изготовленный из легкого
металла с мягким покрытием и водонепрони-
цаемой оболочкой. Шина придает симметрич-
ное положение сгибания и оптимального раз-
ведения обоим бедрам. Ее накладывают на
2 мес, если головка бедра вследствие диспла-
зии сустава легко выводится из вертлужной
впадины, и, по крайней мере, на 3 мес при вы-
вихе бедра. Если шина по мере роста ребенка
становится мала, может потребоваться ее сме-
на. Обязательно наблюдение ортопеда.
Перед наложением шины матери дают подроб-
ные рекомендации по уходу. Следует подчерк-
нуть, что естественное вскармливание необходимо
продолжать, хотя шина будет мешать приклады-
вать ребенка к груди. Поперечная перекладина
шины делается желобчатой, чтобы она не давила
на кожу. Шину накладывают на обнаженного ре-
бенка. При вывихе бедра предварительно головку
бедренной кости осторожно вправляют в верт-
лужную впадину и придерживают бедро в поло-
жении отведения. Под точки шины, давящие на
кожу, подводят ватные шарики. Мать обучают,
как сменять их при намачивании и загрязнении,
не смешая шину. Одежду на ребенка надевают
поверх шины.
После наложения шины ребенка приходится мыть,
взвешивать и осматривать, не снимая ее. По мере
роста ребенка при каждом осмотре шину тщатель-
но подгоняют, предварительно убедившись, что
бедра не отведены чрезмерно. У здоровых детей на
протяжении первых недель жизни объем отведе-
ния бедер постоянно слегка уменьшается, так что
при наложении шины степень отведения должна
соответствовать возрасту. Чрезмерное отведение
может стать причиной аваскулярного некроза го-
ловки бедренной кости. С другой стороны, при не-
достаточном отведении бедра из-за слишком сла-
бой фиксации в шине сохраняется его вывих.
В первые дни после наложения шины правиль-
ность наложения проверяют ежедневно, в дальней-
шем — не реже чем 1 раз в 1-2 нед.
После окончательного снятия шины делают
рентгенограмму в переднезадней проекции при
параллельном положении бедер и продолжают
наблюдение. Необходим осмотр не менее 2 раз
(в 6 и 12 мес).
Рис. 8.6. Стремя Павлика
Рис. 8.7. Рентгенограмма тазобедренных суставов
в 18 мес в норме
Рис. 8.8. Рентгенологическая картина врожденного вы-
виха бедра у ребенка 8 мес
54
Запоздалая диагностика
В первые дни жизни диагностировать дисплазию тазобедренных суставов и врожденный вывих бедра до-
вольно трудно. Нередко диагноз ставится спустя несколько недель, когда появляются классические симпто-
мы: затруднение отведения бедра и, при одностороннем поражении, асимметрия ягодичных складок.3 Суще-
ственную помощь в диагностике у детей до 4 мес оказывает УЗИ. На рентгенограммах картина врожденно-
го вывиха бедра становится четкой после 3-4 мес, когда наступает окостенение головки бедренной кости.
Авторы выражают благодарность доктору H.V.L. Finlay, который написал данную главу для первого изда-
ния и перерабатывал ее для каждого последующего.
1 Отечественная школа рассматривает дисплазию, подвывих и вывих в тазобедренном суставе как три ста-
дии одного заболевания.
* Рекомендации по лечению врожденного вывиха бедра в нашей стране несколько отличаются: при диспла-
зии двухнедельным детям шины не накладываются.
3 Выраженная асимметрия бедренных или ягодичных складок в отечественной практике является показани-
ем для проведения УЗИ суставов.
1
9. ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Клиническая картина ранней септицемии
новорожденных
• Отказ от еды
• Сонливость
• Мышечная гипотония
• Эпизоды апноэ
• Нарушения терморегуляции
Антагонизм
Синергизм
Загрязнение
посторонней
микрофлорой Г
Устойчивость,
обусловленная
мутацией
Устойчивость
Чувствитель-
ность
Слабая
чувствитель-
ность
Рис. 9-1- Определение чувствительности возбудителя
к антибактериальным препаратам методом
бумажных дисков
У новорожденных инфекции иногда бывают
молниеносными и приводят к смерти через не-
сколько часов. Однако чаще они начинаются ис-
подволь неопределенными симптомами. Ранее
активно сосавший ребенок перестает сосать.
У него появляется сонливость, мышечная гипо-
тония, эпизоды апноэ. Иногда бывает лихорадка
(температура выше 37,5°С), но нередко темпера-
тура остается нормальной или отмечается гипо-
термия.
Возбудителями инфекций у новорожденных бы-
вают, преимущественно, стрептококки группы В,
Escherichia coll. Staphylococcus aureus, бактерии
рода Pseudomonas. О видовой принадлежности
возбудителя иногда можно судить по локализа-
ции инфекционного очага (например, паронихия
обычно бывает вызвана Staphylococcus aureus).
Однако до начала антибактериальной терапии
в любом случае следует сделать посев. Лечение
начинают, не дожидаясь результатов посева
и определения чувствительности возбудителя in
vitro, и при необходимости после их получения
меняют антибактериальный препарат. Кроме
того, при выборе препарата следует руководство-
ваться характером больничной микрофлоры
в отделении и ее чувствительностью. При подо-
зрении на септицемию без явного первичного
инфекционного очага до получения результата
посева крови (но после его взятия) начинают в/в
вводить бензилпенициллин в сочетании с ами-
ногликозидом (например, с гентамицином)
Давать новорожденным антибактериальные препараты внутрь нецелесообразно из-за частых срыгиваний
и непостоянства всасывания в ЖКТ. В/м инъекции новорожденным делают глубоко в боковую поверхность
бедра. Для предупреждения постъинъекционных некрозов и последующего введения лекарственных
средств в зоны, обедненные сосудами, места инъекций меняют по определенной схеме. В/в антибактериаль-
ные препараты лучше вводить струйно с небольшой скоростью, а не добавлять к инфузионным растворам.
Ферментная
инактивация
Избирательное
действие
Инфекции, вызванные стрептококками группы В
Стрептококки группы В — наиболее распростра-
ненные возбудители тяжелых инфекций на пер-
вой неделе жизни Заражение ими происходит
интранатально, так как они нередко обитают во
влагалище. Хотя носителями стрептококков
группы В являются 10% рожениц, которые пере-
дают их своим детям в 25% случаев, клинически
выраженная инфекция наблюдается у 1 новоро-
жденного из 1000. Однако она дает летальность
50%. Первым проявлением ранней (развиваю-
щейся в первые дни жизни) стрептококковой ин-
фекции бывает стойкое тахипноэ. К нему при-
соединяются симптомы интоксикации, а позже
Инфекция, вызванная стрептококками
группы В
Ранняя • Стойкое тахипноэ
• Периферический цианоз
• Интоксикация
Поздняя • Септицемия с постепенным началом
• Менингит
56
периферический цианоз. Рентгенограмма легких
выявляет обширную инфильтрацию с обеих сто-
рон, но может быть и нормальной. Поздняя
(в конце первой недели жизни) стрептококковая
инфекция проявляется септицемией с более чет-
кой клинической картиной или менингитом.
Родителей следует поставить в известность, что
стрептококковая инфекция до 3-х мес жизни мо-
жет давать рецидивы и что единственный дейст-
венный метод ее лечения — в/в введение анти-
бактериальных препаратов.
Инфекции, вызванные
Escherichia coli
Антибиотики широкого спектра действия подав-
ляют рост большинства бактерий, за исключени-
ем Escherichia coli и различных видов Pseudo-
monas, хорошо растущих во влажной теплой среде.
Особенно подвержены вызванными ими инфек-
циям недоношенные дети, которые выхаживают-
ся в кювезах с довольно высокой влажностью
воздуха, получают антибактериальные препараты
широкого спектра и не обладают достаточной им-
мунорезистентностью. Входными воротами ин-
фекции часто бывает пуповина.
Первыми симптомами септицемии бывают неоп-
ределенное ухудшение состояния, отказ от еды.
затем возникают сонливость, петехиальная сыпь,
желтуха. Менингит поначалу проявляется теми
же симптомами. Позже присоединяются пронзи-
тельный крик, судороги, выбухание большого
родничка. Ригидность затылочных мышц у ново-
рожденных встречается редко.
Чтобы не пропустить инфекцию мочевых путей,
необходимо собирать и осматривать мочу при
любом случае лихорадки или симптомов инток-
сикации без определенного инфекционного очага.
В части случаев, когда инфекция наслаивается
на порок развития мочевых путей (гидронефроз,
обструкцию мочевого пузыря), пальпируются
увеличенные почки или мочевой пузырь, наблю-
дается слабая струя при мочеиспускании.
В отделениях новорожденных возможны эпиде-
мические вспышки вирусного гастроэнтерита.
Рис. 9-3- Регулярная многократная оценка внешнего вида
мочи
Стафилококковые
инфекции
Конъюнктивит. Staphylococcus epidermidis часто выделяют у новорожденных при конъюнктивитах. Однако
трудно сказать, является ли он возбудителем или случайной находкой при конъюнктивите химической
этиологии (например, обусловленном попаданием в глаза плода хлоргексидина, раствором которого обрабо-
тана промежность роженицы). Staphylococcus aureus вызывает тяжелый конъюнктивит. После взятия посева
с конъюнктивы назначают глазную мазь с неомицином 3 раза в день.
Глава 9. Инфекции у новорожденных
57
При легком, но продолжающемся более недели
конъюнктивите следует исключить хламидий-
ную инфекцию. Для выделения Chlamydia
trachomatis необходимы специальные методы.
При хламидийном конъюнктивите назначают
эритромицин внутрь на 2 нед и тетрациклино-
вую глазную мазь на 3 нед. (О гонококковом
конъюнктивите см. ниже )
Кожная инфекция. Стафилококковую этиоло-
гию обычно имеют пустулезные высыпания
в подмышечных или паховых областях, появ-
ляющиеся на 4-й день жизни и позже. Они сход-
ны с высыпаниями при эритеме новорожденных
(см. главу 7), но появляются позже и не склонны
к быстрому (в пределах 48 ч) разрешению. При
сомнениях в диагнозе назначают лечение, пока-
занное при пустулезной сыпи.
Буллезное импетиго (эпидемическая пузырчат-
ка) новорожденных, для которого характерны
высыпания пузырей с гнойным содержимым,
очень заразно, протекает тяжело и без адекват-
ной антибактериальной терапии, например,
флуклоксациллином в/в, быстро приводит к сеп-
сису и летальному исходу.1
Омфалит проявляется ограниченной гиперемией
вокруг пупка и серозным отделяемым из пупоч-
ной ранки. Его возбудителями бывает целый ряд
бактерий, в том числе Staphylococcus aureus.
Паронихия (воспаление околоногтевых тканей)
может поражать одновременно несколько паль-
цев на руках или ногах. Как правило, воспали-
тельный процесс поверхностный, но в некоторых
случаях он осложняется более тяжелой инфек-
цией, а потому требует достаточно продолжи-
тельной антибактериальной терапии (обычно
флуклоксациллином). Надобности в хирургиче-
ском дренировании обычно не бывает.
Абсцесс молочной железы представляет собой
болезненную припухлость с гиперемией кожи,
не всегда охватывающую молочную железу пол-
ностью. Обычно сопровождается увеличением
подмышечных лимфоузлов с той же стороны.
Требует хирургического дренирования и анти-
бактериальной терапии. Необходимо дифферен-
цировать с односторонним физиологическим на-
грубанием молочной железы.
Пневмония. По клинической картине стафило-
кокковую пневмонию трудно сразу отличить от
пневмонии иной этиологии. Однако течение ее
Рис. 9.4. Пустулезные высыпания
Рис. 9-5. Буллезное импетиго
Рис. 9-6. Абсцесс молочной железы
с самого начала тяжелое. Она сопровождается
бактериемией. Рентгенологическая картина в начале неспецифична, позже выявляется инфильтрация, захва-
тывающая целую долю, с характерными воздушными полостями. Стафилококковая пневмония нередко ос-
ложняется пневмотораксом или эмпиемой.
Остеомиелит. В начале заболевания клиническая картина неспецифична, отмечаются только симптомы инток-
сикации. Ценный диагностический признак — отсутствие активных движений в конечности и болезненная реак-
ция на пассивные движения. Отек в области поражения появляется сравнительно поздно. Из визуализирующих
58
методов исследования на ранней стадии наиболее
информативно изотопное сканирование. Позже на
рентгенограмме выявляются отек мягких тканей,
утолщение надкостницы и отхождение ее от кости.
Возбудителями остеомиелита у новорожденных
могут быть, хотя и реже, не только Staphylococcus
aureus, но и другие виды бактерий.
Гонококковая инфекция
Гонококковый конъюнктивит бывает как двусто-
ронним, так и односторонним. Он проявляется
в первые двое суток жизни и не поддается мест-
ному лечению неомицином. При тяжелом конъ-
юнктивите с выраженным отеком век, особенно
двустороннем, гонококковую инфекцию следует
исключить в первую очередь, в том числе путем
бактериологического исследования. Если лече-
ние не дает быстрого эффекта, мазок для посева
берут повторно. В случае выделения Neisseiia
gonorrhoeae лаборатория должна немедленно из-
вестить лечащего врача, так как у матери необхо-
димо взять мазки из шейки матки, мочеиспуска-
тельного канала и прямой кишки. Кроме того,
инфекция подлежит обязательной регистрации.
При подозрении на гонококковый конъюнкти
вит до получения результатов лабораторного ис-
следования начинают антибактериальную тера-
пию бензилпенициллином в/в. Кроме того,
в первые 6 ч каждые 30 мин закапывают глазные
капли с хлорамфениколом, а в последующие
3 сут каждые 2 ч закладывают в конъюнктиваль-
ный мешок мазь с хлорамфениколом.
Кандидозная инфекция
К кандидозной инфекции предрасполагает
применение антибиотиков широкого спектра
действия. Кандидоз слизистой рта проявляет-
ся белыми налетами (молочницей) и может
быть причиной того, что ребенок отказывается
от еды. Кандидозная инфекция кожи сопрово-
ждается ярко-красными высыпаниями с шелу-
шением, обычно на местах, подвергающихся
воздействию мочи. Для подтверждения диаг-
ноза с элементов сыпи берут мазок тампоном,
смоченным стерильным физиологическим рас-
твором. При кандидозе слизистой рта назнача-
ют суспензию нистатина внутрь, по крайней
мере, на неделю.2 При кандидозе кожи пора-
женные участки смазывают нистатиновой
мазью при каждой смене подгузников до ис-
чезновения высыпаний. При неэффективно-
сти нистатина используют миконазол в тех же
лекарственных формах.
Рис. 9-7. Остеомиелит
Рис. 9-8. Гонококковый офтальмит
Рис. 9-9- Кандидоз кожи
Глава 9. Инфекции у новорожденных
59
Общие вопросы диагностики и лечения инфекций
у новорожденных
Тщательная оценка клинической картины (см.
выше) дает в некоторых случаях возможность
поставить предположительный диагноз и вы-
брать для его подтверждения наиболее информа-
тивный метод. Однако у новорожденных клини-
ческая картина часто неспецифична, а потому
требуется применение целого ряда дополнитель-
ных методов, перечисленных ниже.
Микроскопия и посев мочи дают надежные ре-
зультаты только при правильном сборе и немед-
ленном исследовании проб. Получить мочу из
средней порции после тщательного подмывания
удается, особенно у мальчиков, путем осторож-
ного надавливания над лобком. Если количество
лейкоцитов в тщательно собранной моче превы-
шает 10 х 106в 1л и в свежем образце обнаружи-
ваются бактерии, необходимо повторить иссле-
дование, получив мочу путем надлобковой пунк-
ции мочевого пузыря.3 Рост бактерий в посеве
такой мочи подтверждает диагноз инфекции мо-
чевых путей.
Во всех случаях бактериологически подтвер-
жденной инфекции мочевых путей обязательно
УЗИ почек до выписки из стационара и проспек-
тивное амбулаторное наблюдение с регулярны-
ми исследованиями мочи и УЗИ. Недолеченная
инфекция мочевых путей у новорожденного мо-
жет впоследствии привести к сморщиванию по-
чек и последующей ХПН.
Кроме того, могут потребоваться:
• Посев аспирата из желудка, мазков из пу-
почной ранки и из наружного слухового
прохода
• Рентгенография грудной клетки
• Посев крови (не рекомендуется использо-
вать для этой цели бедренную вену)
• Исследование СМЖ
В возрасте старше 2-х суток на инфекцию ука-
зывает количество лейкоцитов в крови более
10 х 109 в 1 л или резкая лейкопения. Последняя
характерна для молниеносных инфекций.
При быстром ухудшении состояния антибакте-
риальную терапию начинают немедленно. Препа-
Рис. 9-10. Получение пробы мочи путем надлобковой
пункции мочевого пузыря
Рис. 9-И- Гидронефроз
рат или сочетание препаратов, активных в отно-
шении наиболее вероятных возбудителей, вводят,
как только взяты пробы для бактериологического
исследования. Если физикальное исследование,
рентгенографии грудной клетки, исследование мочи и СМЖ не позволили установить диагноз хотя бы
предположительно, при нетяжелом общем состоянии ребенка врачу общей практики лучше воздержаться от
назначения антибактериальной терапии до консультации педиатра.
60
При стафилококковой инфекции рекомендуется флуклоксациллин в/м или в/в; при инфекции, вызванной
стрептококками группы В — бензилпенициллин в/в; при септицемии, вызванной Escherichia coli — гентами-
цин в/в; при вызванном тем же возбудителем менингите — цефотаксим или цефтриаксон в/в.
При инфекции мочевых путей обычно применя-
ют гентамицин с ампициллином в/в или в/м.
Как только установлена чувствительность возбу-
дителя, если возможно, переходят на лечение од-
ним препаратом, например, триметопримом. Ген-
тамицин, в связи с его ототоксичностью, нельзя
применять более 7 сут. Всем детям, перенесшим
бактериологически подтвержденную инфекцию
мочевых путей, посев мочи повторяют каждые
3 мес на протяжении 2-х лет.
Гентамицин — весьма эффективный антибакте-
риальный препарат, но в связи с ототоксично-
стью его уровень в плазме необходимо контроли-
ровать. Через 1 ч после очередной инъекции он
должен составлять 5-10 мг/л, а перед следую-
щей инъекцией не должен превышать 2 мг/л.
ВИЧ-инфекция у детей
Частоту передачи ВИЧ от матери к плоду при
тщательном выполнении профилактических мер
во время беременности и в перинатальном пе-
риоде сейчас удается снизить менее чем до 5%.
Исследование для выявления ВИЧ необходимо
рекомендовать всем беременным. Установлено,
что интранатальное заражение происходит, в ос-
новном, при заглатывании влагалищного секрета;
постнатальное — при естественном вскармлива-
нии. Применение противоретровирусных препа-
ратов, безопасное для плода, родоразрешение
путем планового кесарева сечения, отказ от есте-
ственного вскармливания и назначение зидову-
дина новорожденным позволило снизить верти-
кальную передачу ВИЧ с 15-30% до менее чем
5% в странах, где эти меры признаны и финанси-
руются. Риск перинатальной передач ВИЧ зави-
сит от его концентрации в крови в третьем три-
местре беременности. Если концентрация вируса
в крови беременной, получающей зидовудин,
ниже доступной определению, кесарево сечение
не имеет преимуществ перед родоразрешением
через естественные родовые пути. При естест-
венном вскармливании дети заражаются в 2 раза
чаще, чем трансплацентарно и перинатально, од-
нако в развивающихся странах от него не отказа-
лись, так как искусственное вскармливание
в этих странах сопряжено для детей со многими
другими опасностями.
Антитела к ВИЧ до 12-18 мес обнаруживаются
у всех детей от матерей, больных ВИЧ-инфекци-
ей, так как они получают материнские IgG
трансплацентарно. ВИЧ-инфекцию у детей ис-
ключают после отрицательных результатов
Антибактериальная терапия инфекций,
вызванных определенными
возбудителями
Стафилококковые Флуклоксациллин
Стрептококковые Бензилпенициллин в/в
Вызванные Escherichia coli:
Септицемия Г ентамицин
Менингит Цефотаксим
Клинические проявления ВИЧ-инфекции
• Рецидивирующий кандидоз слизистой рта
• Генерализованное увеличение лимфоузлов
• Паротит
• Задержка физического развития
• Пневмоцистная пневмония
• Задержка психомоторного развития
Рис. 9.12. Увеличение шейных лимфоузлов при ВИЧ-ин-
фекции
Глава 9. Инфекции у новорожденных
61
двух-трехкратного определения антигена ВИЧ в крови с помощью ПЦР в первые 4 мес жизни. До исключе-
ния ВИЧ-инфекции всем детям на первом месяце жизни проводят профилактику тяжело протекающей
у новорожденных пневмоцистной пневмонии триметоприм/сульфаметоксазолом внутрь ежедневно или
3 раза в неделю. Общепринятую иммунизацию АКДС, полиомиелитной вакциной, вакциной против
Haemophilus influenzae типа В и менингококковой вакциной производят по обычной схеме. Некоторые педи-
атры рекомендуют заменять живую полиомиелитную вакцину инактивированной, чтобы устранить риск за-
ражения вакцинными вирусами больной ВИЧ-инфекцией матери, хотя он и невелик. Вакцинацию БЦЖ от-
кладывают до исключения ВИЧ-инфекции у ребенка.
Хотя полученная путем вертикальной передачи ВИЧ-инфекция может оставаться бессимптомной до
10-12 лет, в 20% случаев она проявляется уже на первом году жизни рецидивирующим кандидозом слизи-
стой рта, кожными высыпаниями, увеличением лимфоузлов, гепатоспленомегалией, задержкой физического
и психомоторного развития, пневмониями. Лечение зидовудином необходимо только при высокой концен-
трации вируса и низком содержании лимфоцитов CD4 в крови. Ранняя диагностика и лечение значительно
увеличивают продолжительность жизни больных, но излечения ВИЧ-инфекции добиться пока не удалось.
Семьи больных ВИЧ-инфекцией, даже те, в которых дети здоровы, нуждаются в постоянной поддержке
и помощи медицинских работников, знающих связанные с этой инфекцией проблемы.
Пеленочный дерматит
Так называемый пеленочный дерматит обычно
представляет собой раздражение кожи аммиа-
ком, себорейный дерматит или перианальные
экскориации.
Аммиак образуется при разложении мочевины
кишечными бактериями. Вызванный им дерма-
тит проявляется эритемой, папулезными высы-
паниями, шелушением и эрозиями в местах, где
с кожей соприкасается пропитанный мочой под-
гузник. Особенно часто поражается кожа в глу-
бине складок, крайняя плоть и мошонка. Лече-
ние состоит в смене подгузников после каждого
мочеиспускания и дефекации и в местных воз-
душных ваннах. При каждой смене подгузников
на пораженные участки накладывают крем с оки-
сью цинка, а в упорных случаях — силиконовый
крем. Некоторые авторы считают, что пеленоч-
ный дерматит с воздействием аммиака не связан.
Пеленочный дерматит, который не удается изле-
чить за 10 дней, как правило, представляет собой
кандидоз кожи. Для последнего характерна яр-
кая эритема с шелушением по краям. Часто вне
ее располагаются необильные свежие папулез-
ные высыпания. При кандидозном пеленочном
дерматите на пораженные участки необходимо
накладывать при каждой смене подгузников крем
с нистатином в течение не менее 1 нед. Следует
тщательно осмотреть слизистую рта. Если на ней
имеются белые налеты (молочница), назначают
суспензию нистатина внутрь. Часто в таких слу-
чаях у матери обнаруживается дерматит сосков
с шелушением кандидозной этиологии, в резуль-
тате которого ребенок реинфицируется.
Осматривать ребенка с пеленочным дерматитом
следует полностью раздетым, так как высыпа-
ния могут быть и на других участках кожи. При
себорейном дерматите эритема и шелушение
Рис. 9.13. Пеленочный дерматит от раздражения аммиаком
Рис. 9-14. Себорейный дерматит
62
Рис. 9-15- Перианальные экскориации
обнаруживаются в подмышечных областях, на
шее, за ушами, на лбу, на веках. Волосистая
часть головы покрыта трудно снимающимися
корками (так называемым себорейным чепчи-
ком). Себорейный дерматит нередко осложняет-
ся вторичной бактериальной инфекцией, стафи-
лококковой или стрептококковой, или кандидо-
зом. Начинается себорейный дерматит обычно
до 3-х мес и к 9 мес полностью исчезает даже без
лечения. В отличие от раздражения кожи аммиа-
ком, себорейный дерматит беспокойства у детей
не вызывает. Причина его не установлена. На-
следственной отягощенности дерматитом обыч-
но не бывает. Эффективен 1% гидрокортизоно-
вый крем, под влиянием которого проявления
себорейного дерматита за несколько недель ис-
чезают полностью? В упорных случаях к лече-
нию добавляют нистатин или антибактериаль-
ные средства местно. «Себорейный чепчик» удаляют с помощью 0,5% салицилового шампуня.
Перианальный дерматит нередко бывает связан с поносом. Перианальные экскориации, возникающие при
гастроэнтерите, после нормализации стула исчезают. Крем с окисью цинка и воздушные ванны ускоряют
заживление, но, в основном, оно зависит от нормализации pH и консистенции кала.
1 Препарат в России не зарегистрирован.
2 К нистатину часто не чувствительны грибы рода кандида.
3 Следует отметить спорность показаний к надлобковой пункции мочевого пузыря для посева мочи.
4 Использование гидрокортизонового крема при себорейном дерматите — устаревшая рекомендация.
10. ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ
Желтухой называют желтое окрашивание кожи,
обусловленное высокой концентрацией билиру-
бина в плазме. Тяжелая желтуха новорожденных
приводит к необратимому повреждению нейро-
нов базальных ядер и ствола головного мозга
растворимым в жирах неконъюгированным (не-
прямым) билирубином и гибели или инвалидно-
сти (глухоте, детскому церебральному параличу)
Основная причина высокой концентрации не-
конъюгированного билирубина — преходящая
недостаточность экскреторной функции пече-
ни, обусловленная низкой активностью пече-
ночной глюкуронилтрансферазы. Возникнове-
нию желтухи новорожденных способствуют
и другие факторы. Некоторая часть конъюги-
рованного билирубина всегда подвергается де-
конъюгации и обратному всасыванию в тон-
кой кишке. У новорожденных этот процесс
усилен, так как едят они мало, и содержимое
продвигается по кишечнику медленно. Имеет
место также всасывание билирубина из меко-
ния. Кроме того, кишечник новорожденных
поначалу лишен бактерий, превращающих би-
лирубин в уробилиноген.
У детей европеоидной расы желтушная окраска
кожи становится заметной при концентрации
билирубина в сыворотке около 80 мкмоль/л.
У детей с темной кожей диагностировать желту-
ху значительно труднее, так как приходится ори-
ентироваться только по окраске склер. Желтуха
появляется на лице и распространяется в цен-
тробежном направлении (рис. 10.2). Ладони
и стопы прокрашиваются при концентрации би-
лирубина в сыворотке 270 мкмоль/л.
Разрушение
Наиболее распространенные причины желтухи
новорожденных
Основные причины желтухи новорожденных —
преходящая незрелость гепатоцитов, гемолити-
ческая болезнь (ГБН) — изоиммунный гемолиз
вследствие несовместимости с матерью по одно-
му из антигенов эритроцитов; инфекции. Кроме
того, существует так называемая желтуха от ма-
теринского молока.
Желтуха вследствие преходящей незрелости ге-
патоцитов (физиологическая или конъюгацион-
ная желтуха) часто встречается как у недоно-
шенных, так и у доношенных новорожденных.
Высокий уровень неконъюгированного билиру-
бина обусловлен в этом случае недостаточной
Желтуха новорожденных
Причина
• Гемолитическая болезнь новорожденных
• Септицемия
• Конъюгационная желтуха
Начало
• Первые сутки жизни
• После первых суток жизни
• Обычно после 4-х суток жизни
64
конъюгацией из-за временного дефицита глюкуро-
нилтрансферазы. У доношенных конъюгационная
желтуха появляется на 2-е сутки жизни и достигает
максимума на 4-5-е сутки. У недоношенных она
обычно начинается на 3-и сутки и может держаться
до 2-х нед.
Желтуха, обусловленная ГБН, появляется в первые
сутки жизни. В подавляющем большинстве случаев
ГБН связана с несовместимостью по антигенам
системы резус или антигенам групп крови (принад-
лежностью матери к группе 0, а плода к группе А,
реже — В).
Из инфекционных заболеваний чаще всего причи-
нами желтухи бывают септицемия и инфекция мо-
чевых путей. Септицемию следует иметь в виду
при усилении желтухи после 4-х суток жизни на
фоне тяжелого состояния. Желтуха при инфекции
мочевых путей имеет печеночную природу.
Желтуха от материнского молока наблюдается
у 2,5% детей, получающих естественное вскармли-
вание. Повышение уровня билирубина в сыворотке
до 260-360 мкмоль/л происходит на 2-й-З-й нед
жизни и не сопровождается никакими симптомами,
кроме изменения окраски кожи. Если ребенок оста-
ется на естественном вскармливании, гипербилиру-
бинемия держится 3-4 нед. К 4-16 нед уровень би-
лирубина нормализуется. По некоторым данным,
при желтухе от материнского молока в последнем
повышено содержание прогестерона.
Редкие причины желтухи
новорожденных
К числу редких причин желтухи новорожденных,
как правило, затяжной, продолжительностью более
10 дней, относятся гипотиреоз, галактоземия, ви-
русные гепатиты, атрезия желчных протоков, дефи-
цит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Последний
может быть причиной не только затяжной, но и бы-
стро нарастающей желтухи, сходной по клиниче-
ской картине с гемолитической болезнью новорож-
денных.
При гипотиреозе имеет место затяжная физиологи-
ческая желтуха. Диагноз гипотиреоза подтвержда-
ется низким уровнем в сыворотке тироксина (Т4)
и высоким — ТТГ.
При вирусных гепатитах, обычно связанных с внут-
риутробной инфекцией, кал бывает обесцвечен-
ным, моча — темной из-за высокого содержания
желчных пигментов. Наблюдается высокий уро-
вень конъюгированного (прямого) билирубина
в сыворотке.
Клинически неонатальный вирусный гепатит труд-
но отличить от атрезии желчных протоков. Воз-
можно, это начальная и конечная фазы одного
и того же заболевания.
Рис. 10.2. Распространение желтухи в зависимости от
уровня билирубина в сыворотке
Редкие причины желтухи
• Гипотиреоз
• Галактоземия
• Вирусные гепатиты
• Атрезия желчных протоков
• Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Рис. 10.3- Несовместимость матери и плода по антиге-
нам системы резус
Глава 10. Желтуха новорожденных
65
При галактоземии глюкозы в моче нет, но обнару-
живаются восстанавливающие вещества. При по-
дозрении на галактоземию необходима немедлен-
ная консультация специалиста и дополнительные
исследования.
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, обу-
словливающий нестойкость мембран эритроци-
тов, встречается, главным образом, у выходцев из
стран Средиземноморья, Африки и Китая. Обычно
этот наследственный ферментный дефект обна-
руживают при эпизодах гемолиза, нередко не
связанных с действием каких-либо предраспола-
гающих факторов (лекарственных средств, ин-
фекций).
Исследования, показанные при
гипербилирубинемии свыше
300 мкмоль/л, появившейся после первых
суток жизни
• Определение уровня конъюгированного и неконъюгиро-
ванного билирубина в сыворотке
• Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
• Определение группы крови и резус-принадлежности
• Прямая проба Кумбса
• Посев крови
• Посев мочи (для исключения бессимптомной инфекции
мочевых путей)
• Определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогена-
зы эритроцитов (если ребенок принадлежит к расовой или
этнической группе, подверженной ее наследственному
дефициту)
Терапевтическая тактика
при желтухе новорожденных, появившейся в первые сутки
жизни
Наиболее вероятная причина желтухи, появившейся в первые сутки жизни - ГБН угрожает тяжелым по-
ражением ЦНС. Изоиммунизацию вследствие несовместимости матери и плода по антигенам системы ре-
зус в большинстве случаев удается диагностировать еще во время беременности. Положительная прямая
проба Кумбса у резус-положительного новорожденного от резус-отрицательной матери подтверждает диаг-
ноз. При тяжелой ГБН показано немедленное ОЗПК.1 Целесообразен перевод в отделение интенсивной те-
рапии. В остальных случаях уровень билирубина в сыворотке определяют каждые 5~8 ч и наносят на диа-
грамму (рис. 10.5). Если концентрация билирубина увеличивается линейно, достаточно двух определений,
чтобы прогнозировать максимальный уровень [и оценить показания к ОЗПК — прим, переводчика}. Если дан-
ные многократных определений ниже линии на диаграмме, указывающей на необходимость фототерапии,
какое-либо лечение, как правило, не требуется.
Терапевтическая тактика при желтухе новорожденных,
появившейся после первых суток жизни
При желтухе, появившейся в начале вторых суток жизни, особенно если время ее появ тения точно не за-
фиксировано, не следует упускать из вида возможность ГБН, обусловленной несовместимостью матери
и плода по антигенам групп крови; при позднем появлении желтухи — возможность септицемии или инфек-
ции мочевыводящих путей.
При посещении новорожденного на дому интенсивность желтухи оценивают с помощью кожного иктеромет-
ра (рис. 10.4). Последний представляет собой прозрачную пластинку из плексигласа с желтыми полосами, ок-
раска которых соответствует определенным кон-
центрациям билирубина в сыворотке. Чтобы су-
дить, с какой полосой совпадает окраска кожи
ребенка, иктерометр осторожно прижимают к его
носу. Показания кожного иктерометра ненадеж
ны при искусственном освещении, при быстром
повышении уровня билирубина и у детей, полу-
чающих фототерапию. У детей с темной кожей
иктерометр прижимают не к носу, а к десне.
Если при измерении с помощью кожного иктеро-
метра уровень билирубина в сыворотке доношен-
ного новорожденного превышает 250 мкмоль/л
или тот уровень на диаграмме (рис. 10.5), при
котором показана фототерапия, необходима
Рис. 10.4. Кожный иктерометр
66
немедленная госпитализация для обследования
более точными методами и лечения.
В отделениях новорожденных пользуются при-
кроватным билирубинометром, позволяющим за
несколько минут определить уровень билируби-
на в сыворотке капиллярной крови, взятой из
пятки. Если данные двух измерений располага-
ются на диаграмме ниже линии, указывающей на
необходимость фототерапии, лечения, как пра-
вило, не требуется. Если хотя бы один результат
располагается выше этой линии, показана фото-
терапия. Под воздействием света билирубин пре-
вращается в стереоизомеры, не оказывающие, по
современным данным, вредного действия. Глаза
ребенка защищают от света специальными на-
кладками. Матери объясняют, как проводится
фототерапия и в чем ее цель. Хотя инфракрасное
излучение от ламп для фототерапии невелико,
температуру в кувезе, куда помещен ребенок, все
же следует контролировать. Необходимо воспол-
нять избыточную потерю воды вследствие испа-
рения, для чего находящимся на естественном
вскармливании детям дают питьевую воду, а на-
ходящимся на искусственном — дополнительное
количество смеси. Увеличение объема жидкости,
поступающей в ЖКТ, ускоряет прохождение со-
держимого по кишечнику и усиливает экскре-
цию билирубина и его дериватов. Показания
к фототерапии точно не установлены, но в боль-
шинстве отделений новорожденных ее применя-
ют при уровне билирубина, превышающем ли-
нии на диаграмме (рис. 10.5). Фототерапия не
всегда позволяет обойтись без ОЗПК. Показания
к нему в разных отделениях новорожденных оце-
нивают неодинаково. В целом ОЗПК считают
показанным при концентрации билирубина
в сыворотке 450 мкмоль/л у доношенных ново-
рожденных и 300 мкмоль/л у недоношенных.
В некоторых отделениях для больных детей этот
порог снижают.
Затяжная желтуха
Если у доношенного ребенка желтуха держится
более 14 дней, необходимо определить уровень Т4
и ТТГ в сыворотке и количество восстанавливаю-
щих веществ и глюкозы в моче. Кроме того, сле-
дует сделать анализ и посев мочи для исключения
инфекции мочевых путей. Детям, родители кото-
рых — выходцы из стран Средиземноморья, Аф-
рики или Китая, определяют активность глюко-
зо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов.
Обесцвеченный кал и уровень конъюгиро-
ванного билирубина в сыворотке, превышаю-
щий 30 мкмоль/л, характерны для вирусных
Возраст(дни)
Показатели билирубина
400 мкмоль/л = 23,4 мг/100 мл
300 мкмоль/л = 17,5 мг/100 мл
200 мкмоль/л =11,7 мг/100 мл
100 мкмоль/л = 5,8 мг/100 мп
17,1 мкмоль/л = 1,0 мг/100 мл
Рис. 10.5. Определение показаний к фототерапии и ОПК
Рис. 10.6. Фототерапия
Глава 10. Желтуха новорожденных
67
гепатитов и атрезии желчных протоков и тре-
буют консультации специалиста и дополнитель-
ных исследований.
Если другие причины исключены, можно пред-
положить, что имеет место желтуха от материн-
ского молока, и порекомендовать матери прекра-
тить естественное вскармливание на 48 ч. При
этом уровень билирубина в сыворотке, ранее бы-
стро нараставший, резко снижается и при возоб-
новлении естественного вскармливания обычно
больше не повышается. Однако, хотя лактация
во время проведения диагностической пробы
обычно сохраняется, нередко мать не возобнов-
ляет естественное вскармливание.
Исследования, показанные при затяжной
(более 14 дней) желтухе
• Определение уровня конъюгированного и неконъюгиро-
ванного билирубина в сыворотке
• Общий анализ крови
• Определение уровня Т4 и ТТГ в сыворотке
• Определение активности печеночных ферментов в сыво-
ротке
• Определение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогена-
зы эритроцитов (при соответствующей расовой или этни-
ческой принадлежности)
• Посев мочи
• Определение восстанавливающих веществ в моче (для
исключения галактоземии)
• Определение желчных пигментов в моче (их присутствие
указывает на высокий уровень конъюгированного билиру-
бина)
1 Показания к обменному переливанию крови в отечественной клинической практике включают почасовой
прирост билирубина.
11. СУДОРОГИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Обычно судороги бывают генерализованными,
но иногда они охватывают только какую-либо
одну конечность, мимические мышцы или язык.
Выглядят судороги, как серия резких движений.
Нередко они сопровождаются потерей сознания
и заканчиваются тоническим напряжением
мышц с апноэ. Часто судорожный припадок
к моменту осмотра успевает закончиться. Не-
опытный наблюдатель может у новорожденного
принять за судороги усиленный рефлекс Моро
или просто резкие движения. Иногда эквивален-
том судорожного припадка бывает эпизод апноэ
или цианоза. Если подобные эпизоды не объяс-
няются другими причинами, следует обязатель-
но исключить судороги.1
Лечение
Если судорожный припадок произошел дома, ре-
бенка госпитализируют. Если гипогликемия ис-
ключена по данным определения уровня глюко-
зы глюкометром, а судороги продолжаются или
припадки повторяются, противосудорожную те-
рапию начинают, не дожидаясь результатов об-
следования. В ходе последнего важно в первую
очередь исключить гипогликемию и гипокаль-
циемию. Гипогликемия более опасна.
Ребенка помещают для облегчения наблюдения
в кувез и кладут на бок. Под контролем зрения
отсасывают содержимое изо рта и глотки. Во
время судорожных припадков обеспечивают ин-
галяцию кислорода с помощью маски или голов-
ной палатки.
Если уровень глюкозы и кальция в сыворотке нор-
мальный, показана люмбальная пункция (ЛП).
Гипогликемия
Уровень глюкозы в капиллярной крови, взятой
из пятки, определяют с помощью прикроватного
глюкометра. Если он ниже 3,0 ммоль/л, исследо-
вание повторяют. Одновременно пробу крови от-
сылают в лабораторию для определения уровня
глюкозы в сыворотке более точным методом.
В последнем случае нижней границей нормы
считают 2,6 ммоль/л. Если повторное определе-
ние подтвердило гипогликемию, немедленно
вводят в перифепическую вену 10% раствор глю-
козы в дозе 5 мл/кг и налаживают в/в введение
того же раствора с постоянной скоростью из рас-
чета 60 мл/кг/сут.
Рис. 11.1. Судороги — повторные стереотипные движения
руки
Исключить
• Во-первых, гипогликемию
• Во-вторых, гипокальциемию
Рис. 11.2. Глюкометр
Рис. 11.3. Инфузионный насос для введения молока через
зонд с постоянной скоростью
Глава 11. Судороги у новорожденных
69
В/в введение глюкозы продолжают до прекраще-
ния судорожных припадков. Затем начинают
введение в желудок молока с постоянной скоро-
стью через зонд.
Объем раствора глюкозы, вводимого в/в, в по-
следующие сутки постепенно уменьшают, кон-
тролируя уровень глюкозы в сыворотке каждые
3 часа с помощью прикроватного глюкометра.
Параллельно несколько раз в сутки производят
определение уровня глюкозы в лаборатории.
Резко обрывать в/в введение глюкозы нельзя.
Это приводит к тяжелой реактивной гипоглике-
мии и возобновлению судорожных припадков.
Бессимптомная гипогликемия особой опасности
не представляет. Для ее коррекции обычно дос-
таточно введения молока через зонд в желудок
с постоянной скоростью в количестве, на 25%
превышающем возрастную норму для ребенка
данного веса. Через 1 ч от его начала проверяют
уровень глюкозы в сыворотке. При необходимо-
сти добавляют раствор глюкозы внутрь или в/в.
Определение
уровня кальция
Рис. 11.4. Добавление глюконата кальция к питанию
Гипокальциемия
При нормальном уровне глюкозы в сыворотке
следует немедленно проверить уровень кальция.
Если после исключения гипогликемии судороги
продолжаются или возобновляются, в/м вводят
паральдегид, не дожидаясь результатов дальней-
шего обследования. [Вряд ли применение параль-
дегида целесообразно. Этот препарат гепатоток-
сичен, угнетает дыхание, вызывает реакции на
месте введения. В России оно не практикуется —
прим переводчика.] При концентрации кальция
в плазме ниже 1,8 ммоль/л (7 мг%) необходима
дотация кальция. Путь его введения зависит от
клинической ситуации. Если судорога прекрати-
лись, 1-2 мл 10% глюконата кальция (но не бо-
лее 12 мл за 24 ч доношенному новорожденно-
му) добавляют к молоку или молочной смеси
в каждое кормление. (Сам по себе раствор глю-
коната кальция внутрь не дают.)
При продолжающихся на фоне гипокальциемии судорогах 10% раствор глюконата кальция разводят в 4 р
(до концентрации 2,5%) 5% раствором глюкозы и медленно вводят в периферическую вену до прекращения
судорог (но не более 4 мл/кг 2,5% раствора). Во время введения необходимо проводить мониторинг
ЧСС или контролировать ее аускультативно. При появлении брадикардии введение немедленно прекраща-
ют. В дальнейшем до нормализации уровня кальция в сыворотке глюконат кальция добавляют к питанию.
В/м введение глюконата кальция или его попадание в ткани, окружающие вену, может привести к обшир-
ному некрозу.
В/в введение кальция не вызывает немедленного прекращения гипокальциемических судорог. Многие авт
торы рекомендуют как эффективный метод лечения гипокальциемических судорог в/м введение сульфата
магния (разовая доза 0,2 мл/кг 10% раствора).
Нормальный уровень глюкозы
4
Определение уровня кальция и магния в плазме
Низкий__
4
Судороги продолжаются^*’Судороги прекратились
4
Добавление кальция к питанию
4
Уровень кальция остается низким
В/в введение сульфата магния
Нормальный
4
Кальций в/в
I
Магний в/в
Рис. 11.5. Алгоритм действий врача при судорогах, связан-
ных с гипокальциемией
Гипомагниемия
По данным некоторых отделений патологии новорожденных судороги нередко связаны с гипомагнезиеми-
ей. Если судорожные припадки не прекращаются или уровень кальция в сыворотке не нормализуется,
70
несмотря на дотацию глюконата кальция, необходимо проверить уровень магния в сыворотке. При уровне
ниже 0,6 ммоль/л (1,5мг%) до его нормализации каждые 6 ч в/м вводят 10% раствор сульфата магния в дозе
0,2 мл/кг. Через 2 сут повторяют определение уровня магния в сыворотке. Побочное действие магния про-
является мышечной гипотонией. Ее устраняет в/в введение глюконата кальция, к которому прибегают при
выраженной гипотонии.
Прогноз
Отдаленные последствия
• Клинически выраженная гипогликемия может привести
к умственной отсталости
• Клинически выраженная гипокальциемия к тяжелым
отдаленным последствиям не приводит
При выборе терапевтической тактики необходимо
учитывать следующее: гипогликемия и гипокаль-
циемия иногда сочетаются, особенно у новорож-
денных от матерей с сахарным диабетом, но гипог-
ликемия наиболее опасна. Клинически выраженная
гипогликемия может стать причиной последую-
щей умственной отсталости, в то время как гипо-
кальциемия и гипомагнезиемия с подобной опасностью не связаны. Единственное отдаленное последствие
гипокальциемии — гипоплазия зубной эмали, предрасполагающая к кариесу. Кроме того, в/в введение рас-
творов глюкозы в общепринятых дозах побочного действия не оказывает, а введение солей кальция может
вызвать остановку кровообращения.
Поражения головного мозга
Поражения головного мозга как
причины судорог
• Менингит
• Отек мозга
• Внутричерепные кровоизлияния
Основные причины судорог у новорожденных, ко-
торые следует иметь в виду после исключения ги-
погликемии и гипокальциемии — менингит, внут-
ричерепные кровоизлияния и отек головного мозга.
Поражения ЦНС проявляются угнетением созна-
ния, мышечной гипотонией, выбуханием большого
родничка. Классического менингеального синдро-
ма у новорожденных не бывает, поэтому при ма-
лейшем подозрении на менингит показана ЛП. НСГ позволяет уверенно исключить ВЖК и кровоизлияния
в вещество головного мозга, но не выявляет мелкие субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния.
При продолжающихся судорогах или повторных судорожных припадках в/в вводят фенитоин или фенобар-
битал. Доза насыщения каждого из этих препаратов составляет 15 мг/кг и вводится за 30 мин. Поддерживаю-
щую дозу вводят через 24 ч и повторяют в последующие 2-3 суток ежесуточно. [Поддерживающая доза фени-
тоина составляет для новорожденных 5 мг/кг/сут, фенобарбитала 5-6 мг/кг/сут — прим, переводчика.]
1 В отечественной практике используют дополнительные методы обследования при судорогах — ЭЭГ с тоно-
графическим картированием, МРТ.
12. РВОТА
Дифференциальная диагностика срыгиваний и рвоты
Рвота представляет собой энергичное выбрасы-
вание содержимого желудка через рот. Матери
нередко путают ее со срыгиванием — выбрасы-
ванием молока, часто с воздухом, из желудка,
возникающим без видимого усилия во время
кормлений или между ними, и даже с вытека-
нием молока изо рта при сосании. Необильные
срыгивания молока с воздухом клинического
значения не имеют, в то время как повторная
рвота нередко свидетельствует о тяжелом забо-
левании. Как правило, для того чтобы отличить
рвоту от срыгивания, достаточно тщательно со-
бранного анамнеза и осмотра.1
Рвота пенистой слизью
Атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом
проявляется рвотой, кашлем и цианозом при
первой попытке накормить ребенка. Нередко
еще до этого отмечается постоянное выделение
пенистой слизи изо рта Рвота пенистой сли-
зью — единственный определенный симптом.
Однако о возможности атрезии пищевода следу-
ет помнить при рвоте, цианозе и кашле, возни-
кающих при первом кормлении. Рвотные массы
не содержат желудочного содержимого, хотя
точно описать их характер трудно.
Рвота желчью
При кишечной непроходимости рвотные массы
обычно окрашены желчью, но иногда содержат
только молоко. У новорожденных причинами
кишечной непроходимости бывают атрезия, сте-
ноз или заворот тонкой кишки, некротический
энтероколит, врожденный аганглиоз толстой
кишки (болезнь Гиршпрунга). При кишечной
непроходимости обычно имеется вздутие живо-
та, часто — видимая перистальтика. Показана не-
медленная обзорная рентгенография брюшной
полости в вертикальном положении или в поло-
жении лежа на спине и дополнительно в боковой
проекции (ребенок лежит на спине, пучок рент-
геновских лучей направлен горизонтально)
Рентгенография выявляет уровни жидкости
в кишечнике, растянутые петли кишки выше
препятствия и отсутствие газа в кишечнике ниже
его. В каждом случае рвоты с примесью желчи
желательна немедленная (в пределах ближайше-
го часа) консультация хирурга.
Рис. 12.1. Атрезия пищевода
Рис. 12.2. Уровни жидкости в петлях кишечника на рент-
генограммах брюшной полости (слева рентге-
нограмма в боковой проекции в вертикальном
положении, справа — в переднезадней проек-
ции в вертикальном положении)
72
Рвота с примесью крови
Причинами примеси крови в рвотных массах
у новорожденных бывают травма слизистой же-
лудка зондом, заглатывание материнской крови,
геморрагическая болезнь. Наиболее важное кли-
ническое значение имеет последняя. При травме
слизистой зондом в рвотных массах содержатся
единичные прожилки крови. Заглатывание мате-
ринской крови до рождения происходит при
преждевременной отслойке плаценты, после ро-
ждения — при трещинах сосков у матери. Лабо-
раторное исследование рвотных масс выявляет
в них НЬ взрослого типа.
Ранняя геморрагическая болезнь развивается на
2-й—4-й день жизни, поздняя — на 3-й—4-й нед
Первыми ее симптомами бывает кровавая рвота
или дегтеобразный стул (мелена). Возможно
обильное кровотечение из ЖКТ. Немедленно
вводят в/м 1 мг витамина Kt. При обильном или
не прекращающемся после введения витамина
Ki кровотечении показано переливание свежей
крови.
Рвота молоком
Причины рвоты молоком многообразны — ин-
фекции (в том числе септицемия, менингит, га-
строэнтерит, инфекция мочевых путей), наруше-
ния пищеварения, некротический энтероколит,
внутричерепные кровоизлияния, побочное дей-
ствие лекарственных средств.
Жадно сосущие дети заглатывают воздух в нача-
ле кормления, а затем срыгивают его вместе
с молоком. Избежать заглатывания воздуха по-
могает увеличение объема питания, более частые
кормления, использование соски с относительно
широким отверстием
Некротический энтероколит иногда дает в отде-
лениях новорожденных эпидемические вспыш-
ки. Первые его симптомы — вялость и ухудше-
ние аппетита. Затем появляются рвота и вздутие
живота. В большинстве случаев бывает примесь
крови в кале. Предрасполагающими факторами
Рис. 12.3- Лечение геморрагической болезни новорож-
денных
Рис. 12.4. Молоко через отверстие в соске должно поступать
частыми каплями, но не непрерывной струей
являются недоношенность, перинатальная ги-
поксия, артериальная гипотония, катетеризация пупочных сосудов, длительный безводный промежуток.
Эмболия и тромбоз брыжеечных сосудов приводят к ишемическим изменениям разной тяжести — от изъ-
язвлений слизистой до некроза всех слоев кишечной стенки — с последующим заселением некротизирован-
ных тканей бактериями. При заживлении описанных изменений образуются рубцы, а иногда и стриктуры
кишечника. Летальность даже при адекватном лечении составляет 25%. С самого начала заболевания целе-
сообразно наблюдение хирурга.
Причинами рвоты молоком бывают также внутричерепная гипертензия при внутричерепных кровоизлия-
ниях и побочное действие некоторых лекарственных средств, в частности, дигоксина.
Глава 12. Рвота
73
Причины рвоты у новорожденных старше 1 нед и у грудных детей
Причинами рвоты у новорожденных старше 1 нед
и грудных детей бывают чаще всего нарушения
пищеварения и инфекции, в том числе инфекция
мочевых путей, средний отит, гастроэнтерит, сеп-
тицемия, менингит (см. также гл. 23).
Если причину рвоты установить не удалось, но
общее состояние ребенка нетяжелое, необходимо
дождаться результатов анализа мочи (микроско-
пии осадка и определения протеинурии, желч-
ных пигментов и восстанавливающих веществ)
и ее посева.
Причины рвоты после первой недели
жизни
• Нарушения пищеварения
• Инфекции:
- инфекция мочевых путей
- септицемия
- менингит
Стеноз привратника (пилоростеноз)
Стеноз привратника следует иметь в виду в каж-
дом случае рецидивирующей рвоты у детей до
3 мес. Обычно при стенозе привратника рвота
начинается не на 1-й, а на 2-й-З-й нед жизни.
Нередко родители обращаются к врачу с опозда-
нием. Характерна рвота «фонтаном». Часто сра-
зу после рвоты ребенок охотно сосет. Наблюда-
ются запоры. В отсутствие лечения за несколько
дней развивается похудание, обезвоживание
и олигурия.
Патогномоничным симптомом является наличие
увеличенного пальпируемого привратника. Од-
нако чтобы легко пальпировать его — нужен
опыт. Если при первом пробном кормлении при-
вратник пальпировать не удалось, но его стеноз
исключить нельзя, ребенка госпитализируют для
регидратационный терапии и обследования. По-
лезно произвести аспирацию и измерение объе-
ма желудочного содержимого, особенно если
предшествующие 4 ч ребенка не кормили. Четко
указывает на стеноз привратника метаболиче-
ский алкалоз.
Иногда при стенозе привратника пальпировать
его во время пробного кормления не удается,
и диагноз приходится подтверждать другими ме-
тодами, преимущественно УЗИ. Изредка возни-
кает необходимость в контрастном рентгеноло-
гическом исследовании.
Кишечная непроходимость
Рвота с примесью зеленовато-желтой желчи ха-
рактерна для непроходимости кишечника и тре-
бует госпитализации и консультации хирурга
в течение ближайшего часа. При непроходимо-
сти кишечника обычно наблюдается вздутие жи-
вота. Может быть видима перистальтика кишеч-
ника. Стеноз двенадцатиперстной кишки прояв-
ляется, как правило, в первые дни жизни.
Рис. 12.5. Глубокая перистальтика желудка при стенозе
привратника [так называемый симптом песоч-
ных часов — прим. переводчика}
Рис. 12.6. Паховая грыжа
74
Рис. 12.7. Инвагинация
Область сдавления
кровеносных сосудов
Незавершенный поворот кишечника клинически
проявляется в связи с осложнением заворотом.
Это может произойти в любом возрасте.
Паховая грыжа в первые месяцы жизни ущемля-
ется чаще, чем в более старшем возрасте. Ущем-
ление, которое следует предположить, если гры-
жа болезненна и легко вправить содержимое
грыжевого мешка в брюшную полость не удает-
ся, требует немедленного хирургического вмеша-
тельства. Так как риск ущемления при паховой
грыже существует всегда, целесообразно как
можно раньше произвести плановую операцию.
При инвагинации частичная или полная об-
струкция кишки обусловлена внедрением ее
проксимального отрезка в дистальный. Инваги-
нация встречается в любом возрасте, но чаще
всего в 3-11 мес. Ее легко диагностировать при
классической клинической картине, которая на-
блюдается нечасто. Отличительной чертой инва-
гинации являются периодические приступы бо-
лей в животе, во время которых ребенок пронзи-
тельно кричит, резко бледнеет, сучит ножками.
Иногда болевые приступы проявляются только
бледностью. Болевые приступы продолжитель-
ностью несколько минут повторяются с интерва-
лами 20 мин и меньше и могут сопровождаться
рвотой. Нередко в начале заболевания 1-2 раза
бывает жидкий стул, из-за чего его ошибочно принимают за гастроэнтерит. В части случаев выделяется из
заднего прохода или обнаруживается при пальцевом исследовании прямой кишки кровянистая слизь. Меж-
ду болевыми приступами может не быть никаких симптомов, кроме пальпируемого объемного образования
в брюшной полости (инвагината).
Во время болевого приступа пальпация живота затруднена, так как ребенок постоянно кричит, но вне его
пальпировать инвагинат (обычно в правом верхнем квадранте живота) удается в 70% случаев.
При шоке требуются мероприятия по поддержанию жизненно важных функций и восполнение ОЦК, в том
числе переливание крови. Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет признаки непроходимости
кишечника и затемнение в области инвагината; УЗИ — баллоновидное образование с гипоэхогенным обод-
ком и плотным центральным эхогенным ядром. Необходима немедленная консультация хирурга. Если дав-
ность заболевания менее 48 ч и симптомов перфорации нет, в присутствии хирурга делают бариевую клиз-
му или вводят в прямую кишку воздух. Более чем в 75% случаев это приводит к расправлению инвагина-
ции. Если оно не наступило, показана экстренная лапаротомия для расправления инвагината или резекции
кишки. Приблизительно в 6% случаев к инвагинации предрасполагают анатомические изменения, которые
при расправлении с помощью клизмы остаются недиагностированными.
Желудочно-пищеводный рефлюкс
При желудочно-пищеводном рефлюксе рвота начинается с первых дней жизни. В рвотных массах может
быть примесь крови. Аспирация желудочного содержимого вызывает рецидивирующий бронхоспазм. Упор-
ная рвота приводит к задержке физического развития, стриктуре пищевода, нарушению глотания. На про-
тяжении первого года жизни перистальтика пищевода становится более координированной, а тонус его
нижнего сфинктера повышается. Благодаря этому уменьшается заброс желудочного содержимого в пище-
вод при повышении внутрибрюшного давления, например, при крике.
Диагноз подтверждают 24-часовой pH-метрией нижнего отдела пищевода. Датчик pH-метра помещается не-
посредственно над нижним пищеводным сфинктером. Показания подвергаются компьютерному анализу.
Контрастная рентгенография часто не выявляет желудочно-пищеводный рефлюкс даже при типичной кли-
нической картине.
Глава 12. Рвота
75
Обычно после одного года рвота прекращается
даже без специального лечения. При упорной
рвоте назначают антирефлюксную (загущенную)
молочную смесь, содержащую муку из плодов
рожкового дерева или рисовый крахмал. Ребенка
кормят в положении на боку с приподнятой го-
ловой. Большинство педиатров считают целесо-
образным направлять детей на pH-метрию, толь-
ко если вскармливание антирефлюксной смесью
на протяжении некоторого времени благоприят-
ного действия не оказало.
Коклюш
IПроявления желудочно-пищеводного
рефлюкса
• Рвота
• Аспирация желудочного содержимого
• Задержка физического развития
• Нарушения глотания
• Стеноз пищевода (редко)
Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Катаральный
период
Период
спазматического
кашля
Период
разрешения
При коклюше у грудных детей рвота нередко
тревожит матерей больше, чем кашель. В на-
чальном, катаральном, периоде коклюша корот-
кий сухой кашель беспокоит ребенка ночью.
Позже, в периоде спазматического кашля харак-
терные приступы кашля с репризами возникают
15-20 раз за сутки. В некоторых случаях коклю-
ша кашель репризами не сопровождается. Корм-
ление часто провоцирует приступ кашля, кото-
рый заканчивается рвотой. После приступа на-
блюдается короткий период, в течение которого
кормление нового приступа кашля не вызывает.
Неосложненный коклюш физикальными изме-
нениями в легких не сопровождается.
Врожденная гиперплазия коры
надпочечников
Сольтеряющая форма врожденной гиперплазии
коры надпочечников проявляется преимущест-
венно рвотой. У мальчиков последняя представ-
ляет собой единственный симптом. У девочек
диагностировать врожденную гиперплазию коры
надпочечников легче, так как она сопровождается
вирилизацией Промежуточное между мужским
и женским строение наружных половых органов
обращает на себя внимание уже при рождении.
Сольтеряющая форма врожденной гиперплазии
коры надпочечников обычно проявляется на
Короткий
сухой
кашель
по ночам
Приступы
кашля
с репризами
15-20 р
в сутки
► а шел о
Недели
Рис. 12.8. Периоды коклюша
Рис. 12.9. Строение наружных половых органов при вири-
лизирующей форме гиперплазии коры надпо-
чечников у девочки
7-й-10-й день жизни и без коррекции гипонатриемии, введения обеспечивающих задержку натрия минера-
локортикоидов и восполнения ОЦК быстро заканчивается летально. Высокий уровень 17-гидроксипроге-
стерона в сыворотке, гиперкалиемия и гипонатриемия подтверждают диагноз. При рождении концентрация
электролитов в сыворотке бывает нормальной. Тяжелые электролитные расстройства возникают внезапно.
1
В
' Следует отметить современные диагностические возможности при рвоте у младенцев (ЭГДС).
13. ДИАРЕЯ
Диарея (понос) — это частая дефекация с выде-
лением жидкого кала, не соответствующая воз-
расту ребенка и характеру питания. Понос свиде-
тельствует о нарушении функции кишечника.
При жалобах на учащенный жидкий стул необ-
ходимо обязательно осмотреть кал. Нередко по-
следний остается на пальце при пальцевом ис-
следовании прямой кишки. Пятна очень разжи-
женного кала на подгузнике можно спутать
с пятнами мочи. Для исключения подобных
ошибок следует прикрепить ребенку мочеприем-
ник и подложить под ягодицы полиэтиленовую
пленку.
Стул у детей первых дней жизни зависит от харак-
тера вскармливания. При естественном вскармли-
вании он бывает несколько раз за сутки. Кал ка-
шицеобразный, зеленого цвета, может содер-
жать слизь. В период установления лактации
(на З-й-5-й день жизни) у новорожденных отме-
чается усиление перистальтики кишечника и, со-
ответственно, учащение стула. В последующие
дни кал становится более густым, и опорожнение
кишечника происходит реже. К 3-й неделе дефе-
кация может отмечаться реже 1 раза в сутки. Ле-
чения это не требует. При искусственном вскарм-
ливании кал более густой и слизи не содержит.
При вскармливании некоторыми молочными
смесями кал имеет в норме зеленую окраску.
Острый гастроэнтерит
Острый гастроэнтерит — инфекционное заболе-
вание, поражающее преимущественно тонкую
кишку и вызывающее понос, нередко с рвотой.
Главная опасность острого гастроэнтерита — бы-
стро развивающееся обезвоживание и электро-
литные нарушения. Кроме того, заболевание
очень заразно и дает больничные эпидемические
вспышки. К острому гастроэнтериту особенно
восприимчивы дети до 2 лет.
Ранние симптомы обезвоживания уловить труд-
но. Важные показатели — быстрая потеря веса
и отсутствие мочеиспускания на протяжении не-
скольких часов. Сухость слизистой языка, запа-
дение глаз и утрата эластичности кожи свиде-
тельствуют о далеко зашедшем обезвоживании.
Особенно трудно уловить симптомы обезвожи-
вания у полных детей второго года жизни.
Ребенка следует тщательно осмотреть, чтобы ис-
ключить другие острые инфекции.
Наиболее распространенная во всем мире при-
чина гастроэнтерита у детей — ротавирусная
Рис. 13-1- Кал ребенка, получающего естественное вскарм-
ливание
Рис. 13-2. Переходный стул (смесь мекония и кала)
Опасности острого гастроэнтерита
• Обезвоживание
• Электролитные нарушения
» Распространение инфекции____________
Рис. 13.3. Ротавирус
Глава 13. Диарея
77
инфекция. Она быстро распространяется в семейных очагах и поражает людей любого возраста, но взрос-
лые переносят ее легко или бессимптомно. Ротавирусным гастроэнтеритом болеют повторно, так как суще-
ствует несколько серотипов ротавирусов. Инкубационный период ротавирусной инфекции составляет
24-48 ч. Гастроэнтериту приблизительно в половине случаев предшествуют симптомы острой респиратор-
ной инфекции, в том числе острый средний отит. На протяжении 1-3 сут отмечается рвота, к которой при-
соединяется понос продолжительностью около 5 сут. Цель лечения — восполнение потери воды и электро-
литов, до тех пор пока не наступит спонтанное выздоровление. Соблюдение диеты уменьшает частоту дефе-
кации, но на протяжении 5-7 сут кал остается разжиженным.
Если с начала заболевания проводят антибактериальную терапию (например, по поводу предполагаемого
среднего отита), понос иногда ошибочно расценивается как ее осложнение. В некоторых случаях понос от-
носят за счет побочного действия других лекарственных средств (например, препаратов железа).
Лечение
При клинической картине выраженного обезво-
живания или потере 5% веса и более необходима
госпитализация. Она требуется также при реци-
диве гастроэнтерита или невозможности органи-
зовать лечение дома. Упорная рвота обычно
тоже является показанием к госпитализации,
хотя в легких случаях допустимо проведение ре-
гидратации в домашних условиях путем частой
дачи жидкости внутрь малыми порциями.
В легких случаях полностью исключают из пи-
тания коровье молоко и смеси на его основе
и назначают внутрь раствор глюкозы или саха-
розы. Через 24 ч в питание вводят фруктовые
и овощные пюре, а затем все остальные блюда,
соответствующие возрасту ребенка, в том числе,
очень постепенно, молочные продукты и моло-
ко.1 Частое питье малыми порциями уменьшает
рвоту. Пить ребенку дают столько, сколько он
захочет, но не меньше количества, указанного
в таблице 13.1.
Рис. 13.4. Восполнение физиологической потребности
в жидкости
Дети, получающие естественное вскармливание,
гастроэнтеритом заболевают редко, и протекает
он у них, как правило, легко. Потерю жидкости
восполняют путем дачи регидратационных рас-
творов внутрь через соску или с ложки перед ка-
ждым кормлением.
Антибактериальные средства при лечении гаст-
роэнтерита в домашних условиях не используют.
Нецелесообразно и назначение каолина, оно
лишь отвлекает внимание матери от более важ-
ных элементов лечения.
Для регидратации путем питья лучше всего при-
менять глюкозо-электролитные растворы, но
вполне допустимо и использование более дос-
тупного в домашних условиях 4% раствора саха-
Таблица 13.1. Потребность в жидкости
в зависимости от веса тела
Вес ребенка, кг Суточная потребность в жидкости, мл
До 4 500
4 600
5 750
6 900
7 1050
8 1200
I 9 1350 ।
Свыше 10 1500 |
розы. В продаже имеются готовые пакетики с глюкозо-электролитной (Диоралит) или сахарозо-электро-
литной (Регидрат) смесью для приготовления растворов.2 Для приготовления 4% раствора сахарозы берут
на 200 мл воды две полных чайных ложки сахарного песка. Следует предупредить мать, что бесконтрольное
добавление поваренной соли к такому раствору небезопасно [подробнее о приготовлении сахарозо-солевого
раствора см. в конце главы].
При тяжелом обезвоживании или непрекращающейся рвоте ребенка госпитализируют, так как требуется
регидратация путем в/в введения жидкости. На 2-е сутки лечения переходят к даче глюкозо-электролитного
78
раствора внутрь, а затем постепенно вводят в питание фруктовые и овощные пюре и смеси на основе ко-
ровьего молока. В большинстве случаев бывает достаточно нескольких дней больничного лечения. К момен-
ту выписки ребенок уже получает обычное для него питание.
Грудных детей с гастроэнтеритом следует госпитализировать в изолированные боксы, которые должны
быть в составе каждого детского отделения.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования при поносе
• Посев капа
• Выявление ротавируса с помощью твердофазного имму-
ноферментного анализа
• Анализ и посев мочи
• Определение уровня натрия, калия и мочевины в сыво-
ротке
Желательно определить возбудитель гастроэнте-
рита, но в легких случаях, когда лечение прово-
дится дома, это необязательно. Большинство га-
строэнтеритов имеют вирусную (обычно ротави-
русную) природу. Ротавирусы выявляют в кале
с помощью твердофазного иммуноферментного
анализа. Реже встречаются гастроэнтериты бак-
териальной этиологии, вызванные бактериями
родов Campylobacter, Salmonella, Shigella или па-
тогенными Escherichia coli. Распространенные
возбудители гастроэнтерита — простейшие рода Cryptosporidium?
При тяжелом обезвоживании, требующем регидратации путем в/в введения жидкостей, необходимо немед-
ленно определить уровень электролитов, бикарбоната и мочевины в плазме.
Если в больничном отделении или детском учреждении возникает одновременно 2 и более случая гастроэн-
терита, следует предполагать эпидемическую вспышку, даже если возбудитель из кала не выделен. Всем де-
тям в отделении или детском учреждении делают посев кала и его исследование для выявления ротавируса.
Госпитализацию в отделение прекращают.
Последующее наблюдение
Если регидратация не соответствует тяжести
обезвоживания или мать не следует рекоменда-
циям врача, может произойти дальнейшее ухуд-
шение состояния. Чтобы не упустить его, необ-
ходимо через несколько часов осмотреть ребенка
повторно.
Основная причина неэффективности амбулатор-
ного лечения гастроэнтерита — невыполнение
матерью врачебных назначений. Если нет уве-
ренности, что она будет им следовать, ребенка
надо госпитализировать. У детей до 2 лет гастро-
энтерит иногда приводит к преходящей непере-
Рис. 13.5. Криптоспоридия, отделенная от цитоплазмы
питающей органеллой, в клетке
носимости коровьего молока и некоторых других
продуктов и, как следствие, к поносу продолжительностью более 2-х нед (см. также главу 17).
Гастроэнтерит в развивающихся странах
В развивающихся странах решающим для спасе-
ния жизни при гастроэнтерите является сохране-
ние грудного вскармливания. Дети, находящиеся
на естественном вскармливании, заболевают тя-
желым гастроэнтеритом редко. Однако получаю-
щие прикорм могут заразиться через загрязнен-
ную воду. Важно продолжать естественное
вскармливание и обеспечивать восполнение по-
тери жидкости до спонтанного выздоровления.
В легких случаях регидратацию проводят путем
Причины рецидивов гастроэнтерита
* Невыполнение врачебных рекомендаций
• Преходящая непереносимость белка коровьего молока
Глава 13. Диарея
79
питья, в тяжелых — путем в/в введения. Введе-
ние регидратационного раствора через зонд в же-
лудок с постоянной скоростью представляет со-
бой более простой способ, так как для приготов-
ления раствора в этом случае достаточно
соблюдения обычных санитарных правил — тех
же, что при разведении молочных смесей.
Раствор для регидратации путем питья приго-
товляют из сахарного песка и поваренной соли,
тщательно отмеряя их специальной ложкой.
Всем матерям (или старшим братьям и сестрам,
ухаживающим за детьми до 2 лет) следует объяс-
нять, как приготовить раствор, и рекомендовать
немедленно начинать поить им ребенка при по-
явлении поноса, не дожидаясь признаков обезво-
живания. (Действенна простая рекомендация —
после каждого опорожнения кишечника ребенок
должен выпить чашку раствора.)
Рис. 13-6. Ложки для отмеривания сахарного песка и пова-
ренной соли при приготовлении регидратаци-
онного раствора
1 В нашей стране несколько отличаются подходы к диетической коррекции диареи: после 8-12 часовой вод-
но-чайной паузы постепенно вводят грудное молоко (если ребенок на грудном вскармливании); затем
прикорм по возрасту, начиная с безмолочной рисовой каши. Детям-искусственникам после водно-чайной
паузы вводят получаемую ранее смесь в уменьшенном объеме или безлактозную смесь, затем прикорм по
возрасту.
2 В отечественной практике используются другие препараты для оральной регидратации (ORS, регидрон)
Вместо каолина у нас обычно используют Смекту. Смекта назначается как вяжущее и абсорбирующее
средство по 1/2 пакетика в 100 мл кипяченой воды — выпаивается в течение суток.
3 Простейшие как возбудители гастроэнтерита у младенцев в нашей практике почти не встречаются.
14. СТАНОВЛЕНИЕ
ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ БЛИЗОСТИ
МАТЕРИ И РЕБЕНКА
Какого-то особого периода формирования эмо-
циональной близости матери и ребенка сразу по-
сле рождения не существует. Влияние раздель-
ного пребывания исчезает через несколько дней
или недель после того, как мать и ребенок воссо-
единяются. Родителей, которые встревожились,
прочитав давно устаревшие популярные книги,
надо успокоить, объяснив, что раздельное пребы-
вание не оказывает необратимого повреждающе-
го действия на формирование эмоциональной
близости. Сравнительное исследование показа-
ло, что родители считают детей, родившихся не-
доношенными, более склонными к фрустрации
и менее предсказуемыми в поведении, чем доно-
шенных. Между тем родители недоношенных
и больных детей отдают заботе о них гораздо
больше времени и сил.
Биологическая потребность
Для наиболее благоприятного эмоционального
и физического развития ребенку необходима
тесная эмоциональная близость с матерью, обес-
печивающая ему чувство безопасности.
Большинство женщин испытывают сильные ма-
теринские чувства, благодаря чему тесная эмо-
циональная близость с ребенком легко возникает
даже после длительного раздельного пребывания
в первые недели жизни. То, насколько тщатель-
но мать заботится о ребенке, по-видимому, зави-
сит от силы материнских чувств.
И наоборот, мать может оказаться не в состоя-
нии достигнуть эмоциональной близости без тес-
ного контакта с ребенком. Более того, даже при
таком условии может потребоваться несколько
дней, чтобы мать начала ощущать ребенка своим.
У женщин, родивших преждевременно или дли-
тельно находившихся без ребенка в акушерском
блоке интенсивной терапии, отмечают более вы-
сокую частоту жестокого обращения с детьми.
d < /
\
Рис. 14.1- Новорожденный на руках у матери в первые
минуты жизни
Рис. 14-2. Забота близких о самой матери помогает ста-
новлению у нее материнских чувств
Становление эмоциональной близости
Становлению эмоциональной близости способствуют пять обстоятельств. Как только ребенок родится, матери,
во-первых, дают возможность посмотреть ему в лицо и, во-вторых, взять его на руки обнаженным и ощупать.
В-третьих, в первые дни после родов матерям свойственна повышенная озабоченность при небольших за-
труднениях во время вскармливания и повышенная тревожность по поводу крика детей.
Глава 14. Становление эмоциональной близости матери и ребенка
81
В-четвертых, даже в первые дни жизни ребенок
обнаруживает свои эмоциональные реакции ми-
микой, высовывает язык, то есть между ним
и матерью устанавливается обратная связь.
И, наконец, становлению эмоциональной близо-
сти способствуют тесный контакт во время корм-
ления грудью и постоянное пребывание ребенка
около матери
Пребывание ребенка
отдельно от матери
Пребывание ребенка отдельно от матери в ряде
случаев неизбежно, например, если ребенка не-
обходимо госпитализировать в хирургическое
отделение или мать получает массивную седа-
тивную терапию по поводу преэклампсии. Избе-
гают помещать ребенка в материнскую палату
и при тяжелой депрессии у матери.
Соображения, по которым раньше новорожденных
помещали в первые дни жизни отдельно от мате-
рей, в наше время не считаются основательными.
Так, детей с желтухой госпитализировали в отде-
ления патологии новорожденных «на всякий слу-
чай», даже если лечения им не требовалось.
При какой нагрузке на средний медицинский
персонал пребывание новорожденных в отдель-
ных палатах «мать-дитя» безопасно пока еще
точно не установлено, но, во всяком случае, ре-
бенка не следует отделять от матери без серьез-
ных на то соображений.
Послеродовые палаты «мать-дитя» должны об-
служиваться акушерками, имеющими опыт ухо-
да за недоношенными. Это дает возможность
оставлять в подобных палатах и не госпитализи-
ровать в отделения недоношенных даже детей,
которым требуется вскармливание через желу-
дочный зонд и другие специальные методы.
Однако уход за практически здоровыми недоно-
шенными при их совместном пребывании с мате-
рями требует от среднего медицинского персона-
ла больших усилий, чем уход за доношенными
детьми.
Затруднения формирования
привязанности матери
к ребенку
На возможность затруднений формирования
привязанности матери к ребенку и необходи-
мость психологической поддержки со стороны
медицинского персонала указывает ряд обстоя-
тельств в анамнезе. Особенно ранимы женщи-
ны, о которых в детстве их собственные матери
Рис. 14-3- Факторы, способствующие становлению эмо-
циональной близости матери и ребенка
Рис. 14.4. Пребывание новорожденного отдельно от мате-
ри может быть связано с необходимостью спе-
циализированной медицинской помощи
82
заботились недостаточно; те, кому отказали
в просьбе прервать беременность, а также неза-
мужние матери, не уверенные в том, что могут
взять на себя заботы о ребенке. Трудности быва-
ют и у женщин, родивших в предыдущих родах
ребенка мертвым или потерявших его в первые
дни жизни, а также у потерявших в недавнем
прошлом кого-то из близких. Особого внимания
требуют первородящие моложе 17 и старше
35 лет.
Женщины, испытывающие трудности в станов-
лении материнских чувств, отказываются взять
на руки или приложить к груди только что ро-
дившегося ребенка. Собственное небольшое
недомогание заботит их больше, чем уход за но-
ворожденным. Они не ощущают близости с ре-
бенком; в то же время угрожающие ему опасно-
сти кажутся им более значительными, чем на са-
мом деле. Подобными симптомами проявляет
себя и тяжелая депрессия, требующая помощи
Рис. 14-5- Отчужденность матери по отношению к ново-
рожденному может быть симптомом депрессии
психиатра.
Поддержание становления
материнских чувств
Становлению материнских чувств способствует,
в первую очередь, совместное пребывание ребен-
ка с матерью с рождения. Если новорожденному
не требуется специализированная помощь, его
оставляют вместе с родильницей в родовой даже
при наличии врожденных заболеваний или поро-
ков развития, например, синдрома Дауна. Ново-
рожденного можно приложить к груди, даже
если мать еще не пришла в сознание после об-
щей анестезии. Следует поощрять желание жен-
Рис. 14.6. Родителей поощряют к участию в уходе за ново-
рожденным в отделении патологии
щины прикладывать ребенка к груди. Новорож-
денный находится вместе с матерью круглые
сутки. На ночь его забирают из палаты только,
если он неоднократно нарушает криком покой
других матерей. Естественное вскармливание всемерно поддерживают, хотя это требует времени и настой-
чивости как от матерей, так и от медицинского персонала. Матерей недоношенных следует поощрять в же-
лании сцеживать молоко, чтобы они чувствовали себя ответственными за благополучие ребенка.
В отделениях недоношенных и патологии новорожденных матери должны в любое время чувствовать себя
желанными гостями. Следует поощрять их желание видеть ребенка, участвовать в уходе за ним и вскармли-
вании, приложить к груди, как только это станет возможным. Перед посещением матерью отделения интен-
сивной терапии ей объясняют, почему ребенок получает те или иные методы лечения (ИВЛ, инфузионную
терапию и т.п.). Женщину, перенесшую кесарево сечение, обычно на следующий день доставляют в палату
новорожденных на кресле-каталке посмотреть на ребенка.
Если выписанная из акушерского стационара мать долго не приходит в отделение патологии новорожден-
ных или отделение недоношенных, следует выяснить, почему.
Перед выпиской ребенка из такого отделения надо дать матери возможность остаться с ним в палате на су-
тки или несколько дней, чтобы она освоилась с уходом за ребенком, который еще недавно не мог обходиться
без заботы квалифицированных медицинских сестер.
Глава 14. Становление эмоциональной близости матери и ребенка
83
Как новорожденный
воспринимает окружающее?
Многие матери, особенно родившие первого ре-
бенка, полагают, что до 6 недель новорожденный
ничего не видит. Неудивительно, что они обра-
щаются с ребенком, как с куклой, и стыдятся
своих попыток поговорить с ним. Здоровый но-
ворожденный с первых минут жизни видит, слы-
шит и испытывает боль, даже если мать рожала
под общей анестезией. В течение первого часа
жизни, прежде чем на несколько часов уснуть,
новорожденный часто бодрствует, глаза его от-
крыты, взор подвижен.
Расстояние от глаз матери до глаз приложенного
к груди ребенка полностью соответствует акко-
модационным возможностям новорожденного.
Взгляд в глаза представляет собой первый дос-
тупный способ общения с ним. Не случайно за-
щита глаз ребенка накладками во время фототе-
рапии нередко вызывает у матери беспокойство,
а у матерей детей, слепых от рождения, эмоцио-
нальная близость с ними формируется с трудом.
Видя подвешенный на расстоянии 30 см от глаз
предмет красного цвета, новорожденный настора-
живается, хмурится, постепенно сосредоточивает
на нем взгляд и переводит его, если предмет мед-
ленно покачивается из стороны в сторону. В ответ
на направленный в глаза яркий свет новорожден-
ный зажмуривается. С рождения ребенок спосо-
бен различать линии, очертания и цвет предме-
тов, предпочитая одноцветную окраску, неяркую
или яркую и разглядывая полосы и образующие
угол линии дольше, чем образующие круг.
Новорожденный слышит и реагирует на звуки
морганием, резкими движениями конечностей,
небольшой задержкой дыхания или прекращени-
ем сосательных движений. На голос матери но-
ворожденные реагируют более постоянно, чем на
голос отца. Трехдневный ребенок отличает слад-
кую жидкость от горькой и запах прокладки
с груди своей матери от запаха прокладки с гру-
ди другой женщины.
Анализ видеозаписей показывает, что ритм речи
взрослого и движений слышащего его новорож-
денного соответствуют друг другу. Например,
в ответ на паузы при вдохе или подчеркивание
отельных слогов новорожденный поднимает бро-
ви или опускает стопы. Движения новорожден-
ного поддерживают у матери желание говорить
с ним. В возрасте нескольких недель и даже дней
ребенок реагирует на речь матери мимикой — от-
крывает рот, выпячивает губы, высовывает язык.
Видя, что врач разговаривает с новорожденным
во время осмотра, мать перестает стыдиться соб-
ственных попыток разговаривать с ребенком.
Рис. 14.7. Обращенная к ребенку речь сопровождается
тактильной стимуляцией
Рис. 14.8. Новорожденный смотрит в объектив фотоаппа-
рата
Рис. 14.9. Новорожденный смотрит в лицо матери
15. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ И ИХ ГРАФИЧЕСКАЯ
РЕГИСТРАЦИЯ
Вес и окружность головы
Размеры тела новорожденного зависят в основ-
ном от размеров тела матери. Другие наследст-
венные факторы в наибольшей степени сказыва-
ются на изменении антропометрических показа-
телей постнатально. Обычно ребенок достигает
роста, промежуточного между ростом обоих ро-
дителей, но в некоторых случаях рост ребенка
оказывается соответствующим росту одного из
родителей, бабушки, дедушки и даже более отда-
ленного родственника. Это не представляет со-
бой отклонения от нормы, но отличить влияние
наследственных факторов от патологических из-
менений скорости роста, особенно в первые ме-
сяцы жизни, не всегда легко. Выявить отклоне-
ния от нормы помогает графическая регистрация
антропометрических показателей на стандарт-
ных карточках (см. ниже).
Точно измерить рост (длину тела) у детей ранне-
го возраста трудно. В первые 2 года жизни как
показатель, сравнимый по точности с весом, ис-
пользуют окружность головы. Наибольшую
(лобно-затылочную) окружность головы измеря-
ют одноразовой бумажной сантиметровой лен-
той. (Ленты из ткани деформируются при натя-
жении, поэтому измерение ими дает неточные
результаты.)
Нормальный рост и его
нижняя граница
Обычно рост, вес и окружность головы при рож-
дении соответствуют одному и тому же процен-
тилю. Антропометрические показатели детей вы-
сокорослых родителей бывают близки к 98-му
процентилю, детей низкорослых родителей —
к 2-му процентилю. У большинства людей ан-
тропометрические показатели остаются в преде-
лах одного и того же процентиля на протяжении
всей жизни. Графическая регистрация антропо-
метрических показателей на стандартных кар-
точках помогает понять, соответствуют ли они
возрастной норме.
Распространенное явление в амбулаторной пе-
диатрической практике — низкорослые роди-
тели, которым кажется, что их ребенок плохо
Рис. 15.1. Измерение окружности головы
Карта А. Графическая регистрация антропометрических
показателей здорового низкорослого ребенка
Глава 15. Антропометрические данные и их графическая регистрация
85
СМ
51 50 — М; ЗЛЫ- ИК. — 99,6
49 1-1 го,/ Д ЖИ зни 98
48 47 46 45 75
50
Окр ужн ость ГОГ овь 25 9
2
44 0,4
5 1
42
41 40 СМ
84
39 38 99,6 82
98 80 78
91 75 50
36 76
55 25 74
34 9 72
33 2 70
5Z 31 0,4 68 66
64
Zy 28 62 60 58
56
54
52
99,6 50 48
98 46
44
91 42
КГ 10 75
Вес 50
9 25
8 9
2
7 0,4
6
5
4
3 -
2
1
3 3 4 36 38 40 10 1 2 1 4 1 6 1 8 20 22 2 Недели 4 6 8 30 2 4 6 8 40 12 14 46 48 50
Рис. 15.2. Процентили антропометрических показателей
86
растет, потому что мало ест. Графическая регистрация антропометрических показателей (карта А) дает воз-
можность показать родителям, что антропометрические показатели ребенка не отличаются от нормы для
данной географической области и что, став взрослым, он достигнет такого же роста, как они. Стандартные
карточки удобнее обычных диаграмм роста.
Преимущественное влияние на антропометрические
показатели наследственности со стороны одного из родителей
Иногда к взрослому возрасту ребенок достигает роста, близкого к росту одного из родителей. Такие случаи
могут быть ошибочно расценены как отставание или чрезмерная прибавка в весе. Однако на картах графи-
ческой регистрации видно, что процентиль веса и процентиль окружности головы соответствуют друг другу
(см. карту Б — ребенок низкорослого отца и карту В — ребенок высокорослого отца). Иными словами, на
антропометрические показатели ребенка влияют наследственные факторы преимущественно одного из ро-
дителей (в представленных примерах — отца).
Ожирение
Графическая регистрация антропометрических показателей помогает своевременно диагностировать ожи-
рение. На карте Г с 20-недельного возраста вес начинает соответствовать более высокому процентилю, в то
время как окружность головы остается в пределах прежнего процентиля. Если бы это было учтено своевре-
менно, ожирение можно было бы предотвратить.
Стандартные карты антропометрических показателей создаются на основе данных антропометрии больших
групп детей, находящихся на искусственном вскармливании. На естественном вскармливании некоторые
здоровые дети первые 10 нед жизни прибавляют в весе быстрее, а последующие 20 нед медленнее (см. карту Д).
Это нормально и не свидетельствуют об ожирении
Задержка физического развития из-за гипогалактии у матери
При достаточно широком распространении естественного вскармливания врачи периодически сталкива-
ются со случаями задержки физического развития из-за нераспознанной гипогалактии у матерей. Чтобы
Карта Б. Преимущественное влияние наследственно-
сти отца на антропометрические показате-
ли. Ребенок низкорослого отца
Карта В. Преимущественное влияние наследственно-
сти отца на антропометрические показатели
ребенка. Ребенок высокорослого отца
Глава 15. Антропометрические данные и их графическая регистрация
87
Карта Г. Ребенок с ожирением
Карта Д. Антропометрические показатели ребенка, на-
ходящегося на естественном вскармливании
заметить такую задержку, надо регулярно проверять вес. Следует учитывать, что даже при достаточной лак-
тации вес при рождении нередко восстанавливается только к двум неделям. Сроки установления лактации
колеблются в широких пределах, что следует учитывать, оценивая прибавку веса у детей на естественном
вскармливании (см. карту Е). Графическая регистрация веса — простейший метод диагностике задержки
физического развития, позволяющий в ряде случаев предположить его причину (см. карту Ж).
Карта Е. Антропометрические показатели ребенка на
естественном вскармливании при гипогалак-
тии у матери
Карта Ж. Динамика антропометрических показателей
при целиакии
88
Карта 3. Ускорение роста у недоношенного ребенка
И
см
W
46-
98 44.
42-
40-
38
36-
34-
32-
30.
28-
26.
24.
22.
98 20.
50
50
2
Мать 162 см
Отец 173 см
Окружность
головы
242628303234363840 2 4 6 8 10121416182022
До рождения недели После рождения
Карта И. Медленная прибавка в весе и относительно
быстрое увеличение окружности головы при
ее долихоцефальной форме у недоношенно-
го ребенка
Динамика антропометрических показателей у недоношенных
После выписки из отделения недоношенных дети обычно быстро растут и прибавляют весе. Показатели ок-
ружности головы и веса у них одновременно достигают более высокого, чем прежде, процентиля (см. карту 3).
Окружность головы у недоношенных нередко относительно больше, чем у доношенных, так как голова име-
ет долихоцефальную форму. В этом случае продолжающееся увеличение ее окружности в пределах одного
и того же процентиля является нормальным. Дети с экстремально низким весом при рождении, в частности,
родившиеся до 26 нед беременности и страдающие бронхолегочной дисплазией, отстают в физическом раз-
витии, несмотря на полноценное питание.
Дети от матерей с сахарным диабетом
Новорожденные от матерей с сахарным диабетом имеют при рождении обильно выраженную подкожную
жировую клетчатку, которая в первые месяцы жизни постепенно уменьшается (см. карту К). До 2-х мес они
плохо прибавляют в весе и их матерям кажется, что дети голодают.
Прогрессирующая гидроцефалия
При прогрессирующей гидроцефалии окружность головы достигает все более высокого процентиля, в то
время как вес остается в пределах прежнего (см. карту Л). Обычно прогрессирующая гидроцефалия разви-
вается вследствие ВЖК или миеломенингоцеле. Пока не закрылся большой родничок, диагноз прогресси-
рующей гидроцефалии легко подтвердить НСГ. Прогрессирующую гидроцефалию следует отличать от доб-
рокачественного наследственного увеличения размеров головы, при котором рост окружности головы про-
исходит в пределах одного и того же процентиля параллельно увеличению веса.
Глава 15. Антропометрические данные и их графическая регистрация
89
Карта К. Ребенок от матери с сахарным диабетом
Карта Л. Ребенок с прогрессирующей гидроцефалией
16. ВСКАРМЛИВАНИЕ И СВЯЗАННЫЕ
С НИМ ЗАТРУДНЕНИЯ1
Доля детей, получающих естественное вскармлива-
ние, с 1980 г остается в Великобритании почти по-
стоянной. В 1980 г она составляла 65%, в 1984 г —
64/о, в 1990 г — 63%. Однако она значительно колеб-
лется в зависимости от социально-экономического
положения матерей. (От 50% в малообеспеченных
слоях с низким уровнем образования до 89% среди
обеспеченных женщин с высоким образовательным
уровнем). Так, первого ребенка кормят грудью 57%
женщин, оставивших общеобразовательную школу
в 16 лет, и 93% проучившихся в ней до 19 лет.
В 1990 г Ул матерей проводила естественное вскарм-
ливание только 6 нед. Доля детей, которых с 6 нед
переводят на смешанное вскармливание, выросла
с 28% в 1980 г до 34% в 1985 г и 39% в 1990 г.
Обычно доношенные дети восстанавливают вес при
рождении к 7-у-10-у дню жизни и в последующие
100 дней ежедневно прибавляют 20-40 граммов.
Вскармливание немодифицированными («негума-
низированными») молочными смесями до 1 г в на-
стоящее время не практикуется. На втором году
жизни использование в питании обычного коровье-
го молока требует дотации витаминов, в частности,
витамина D. Графическая регистрация антропомет-
рических показателей позволяет убедиться, что ре-
бенок вскармливается правильно.
Естественное вскармливание
Естественное вскармливание следует всемерно по-
ощрять. Во-первых, жиры и белки материнского мо-
лока всасываются более полно, чем коровьего. Со-
став материнского молока на протяжении кормле-
ния меняется. Воспроизвести эти изменения при
искусственном вскармливании невозможно. Их фи-
зиологическое значение не установлено. Возможно,
благодаря им аппетит ребенка соответствует его по-
требностям в молоке.
Во-вторых, неизвестно, как сказывается на развитии
то, что ни одна молочная смесь не равноценна мате-
ринскому молоку по меняющемуся на протяжении
кормления составу жиров и, в частности, жирных
кислот, которые включаются в состав клеток и тка-
ней организма.
В-третьих, материнское молоко содержит антитела
и железосвязывающий белок (лактоферрин), защи-
щающие ребенка от инфекций, поэтому находящие-
ся на естественном вскармливании дети редко боле-
ют гастроэнтеритом.
Рис. 16.1. Антропометрические показатели здорового
ребенка
Рис. 16.2. Преимущества естественного вскармливания
Глава 16. Вскармливание и связанные с ним затруднения
91
Кроме того, естественное вскармливание играет важную роль в становлении эмоциональной близости мате-
ри и ребенка. Если на протяжении беременности намерение женщины кормить будущего ребенка грудью
поддерживается и она с радостью ожидает этого, первоначальные трудности она встретит с терпением и по-
ниманием, Тесная близость с ребенком часто доставляет матери ни с чем не сравнимое наслаждение. Есте-
ственное вскармливание — лучшая обратная связь от ребенка к матери. Иногда, однако, столь тесная связь
истощает женщину. Она чувствует себя неуверенно и готова отказаться от намерения кормить грудью при
малейших затруднениях. В таких случаях следует проявить сочувствие и понимание, но не потворствовать
матери, а помочь ей преодолеть первоначальные трудности.
Прикладывание ребенка к груди
Прикосновение соска к небу стимулирует соса-
тельный рефлекс Правильное положение ребен-
ка у груди способствует успешному вскармлива-
нию и предупреждает трещины сосков. Голова
ребенка должна быть откинута, шея разогнута,
подбородок прижат к груди матери, чтобы сосок
достигал неба. Если шея ребенка согнута, грудь
матери закрывает ему нос, а сосок упирается
в нижнюю челюсть и язык. Ребенок должен ле-
жать лицом и грудью к груди матери. Она под-
держивает его спину на уровне плеч, не оказывая
давления на затылок, чтобы голова оставалась
откинутой.
Частота прикладывания к груди
Здорового новорожденного прикладывают на не-
сколько минут к каждой груди матери сразу по-
сле рождения или в первые часы жизни. В это
время образуется лишь молозиво в незначитель-
ном количестве, но прикладывание ребенка
к груди стимулирует лактацию. Иногда ребенок
грудь берет не сразу. Мать следует успокоить,
объяснив, что это — довольно распространенное
явление.
На протяжении первой недели, а иногда и доль-
ше, некоторые дети насыщаются за 4 минуты.
Количество полученного ребенком молока мало
зависит от длительности пребывания у груди.
Одному ребенку, чтобы насытиться, надо больше
времени, другому меньше.
Наиболее физиологичным считается свободное
вскармливание (вскармливание по требованию),
при котором ребенка в первые недели жизни
обычно прикладывают к груди каждые 2-3 ч.
Частое прикладывание к груди служит мощным
Рис. 16.3. Ребенок у груди матери
Рис. 16.4. Мать с новорожденным в послеродовой палате
стимулятором лактации. Возможность приложить ребенка к груди в любое время, как только он закричит —
основное преимущество пребывания матери и новорожденного в одной палате. Мать следует поощрять час-
то прикладывать ребенка к груди. Через несколько недель ребенок начинает требовать грудь реже У него
устанавливается четкий режим кормления через 3 ч, реже через 4 ч. Если ребенок старше 7 дней после
кормления проявляет признаки голода или продолжает терять в весе, необходимо провести контрольное
взвешивание.
92
Контрольное взвешивание
Контрольного взвешивания следует, по возмож-
ности, избегать, так как у некоторых матерей оно
вызывает тревогу. Взвешивание до и после каж-
дого кормления в одних и тех же пеленках про-
изводят на протяжении суток. В первые дни
жизни при недостаточной лактации ребенка
чаще прикладывают к груди, чтобы стимулиро-
вать образование молока, или после прикладыва-
ния к обеим грудям докармливают молочной
смесью. Здоровый доношенный ребенок перено-
сит некоторый недостаток молока в первые дни
жизни без вреда для себя.
Докорм молочной смесью в первые дни жизни
требуется редко, да и позже его следует назна-
чать только по строгим показаниям. Вскармли-
вание через соску вызывает у ребенка ощущения,
отличные от тех, которые возникают при естест-
венном вскармливании. Привыкнув сосать со-
Рис. 16.5- Контрольное взвешивание
ску, он может отказаться от груди.
Противопоказания к естественному
вскармливанию
• Отвращение матери к процессу естественного вскармли-
вания
• Глубокие трещины сосков
• Медикаментозное лечение матери (редко)
Противопоказания
к естественному вскармливанию
Противопоказаний к естественному вскармлива-
нию немного. Некоторые женщины испытывают
отвращение при мысли о кормлении грудью. Не
следует пытаться их разубеждать. Однако надо
учитывать, что психические заболевания при отнятии ребенка от груди обостряются. При глубоких трещи-
нах сосков прикладывание ребенка к груди временно прекращают, но молоко сцеживают молокоотсосом. По-
верхностные трещины противопоказанием к естественному вскармливанию не являются. При остром масти-
те проводят антибактериальную терапию. Естественное вскармливание продолжают. [Рекомендация весьма
спорная. В России ее не придерживаются — прим, переводчика.}
Лекарственные средства кормящим матерям назначают только по строгим клиническим показаниям, хотя
большинство препаратов, которые приходится использовать, секретируются в молоко в незначительных ко-
личествах, не требующих отказа от естественного вскармливания. Антибиотики попадают в молоко в очень
небольших количествах, но теоретически существует опасность сенсибилизации ими ребенка. Не проника-
ют в существенных количествах в молоко и такие препараты, как варфарин, сенна, барбитураты, фенитоин,
дигоксин, кортикостероиды, антациды, при нерегулярном приеме — парацетамол. Каолин в ЖКТ матери не
всасывается. Эстрогены, входящие в состав пероральных контрацептивов, могут подавлять лактацию, по-
этому лучше использовать контрацептивы, содержащие только прогестерон. Они эффективны и образова-
ние молока не подавляют. Прием матерью карбамизола не требует прерывания естественного вскармлива-
ния, но у ребенка необходимо контролировать уровень тироксина в сыворотке.
При назначении матери радиоактивного йода или цитостатиков естественное вскармливание прерывают.
Прием кормящей матерью препаратов лития вызывает у ребенка мышечную гипотонию, гипотермию и при-
ступы цианоза.
Затруднения при естественном вскармливании
Обильное образование молока начинается на 4-5-й день после родов. У новорожденных, которых в этот пе-
риод прикладывают к груди 8 и более раз в сутки, оно нередко сопровождается усилением перистальтики
кишечника и частым разжиженным зеленым стулом. И, наоборот, в возрасте нескольких недель стул у де-
тей, получающих естественное вскармливание, может быть не ежедневно. Ни то ни другое лечения не требует.
Основные причины трещин сосков — неправильное прикладывание ребенка к груди, при котором он не
захватывает ареолу полностью, и вытягивание соска изо рта ребенка в конце кормления. При поверхност-
ных трещинах естественное вскармливание не прерывают. Мать следует обучить технике правильного
Глава 16. Вскармливание и связанные с ним затруднения
93
Затруднения при естественном
вскармливании
• Усиление перистальтики кишечника у ребенка — лече-
ния не требует
• Трещины сосков — кратковременное отнятие ребенка от
груди при глубоких трещинах
• Лактостаз — сцеживание молока
• Обильное отделение молока, из-за которого жадно сосу-
щий ребенок глотает воздух — сцеживание начальной
порции молока
прикладывания к груди. При глубоких трещинах
ребенка отнимают от груди примерно на сутки.
На соски каждые несколько часов накладывают
успокаивающий крем, например, ланолиновый.
Возникновению трещин в отдаленные сроки по-
сле родов (спустя несколько недель и позднее)
нередко способствует кандидоз слизистой рта
ребенка и сосков матери. Его лечат гелем мико-
назола или нистатина. После клинического вы-
здоровления гель накладывают на слизистую рта
и кожу сосков еще 4 дня.
Острый мастит сопровождается лихорадкой,
болью, нагрубанием и затвердением молочной
железы и увеличением подмышечных лимфоуз-
лов с той же стороны. Он требует лечения флук-
локсациллином или эритромицином не менее
недели. Ребенка продолжают прикладывать
к обеим молочным железам [см. примечание
выше, в разделе о противопоказаниях к естест-
венному вскармливанию — прим, переводчика}.
Прекращение естественного вскармливания и по-
давление лактации бромокриптином необходи-
мы только при появлении в уплотненном участ-
ке молочной железы флюктуации, то есть обра-
зовании абсцесса, требующего хирургического
дренирования
Свободное вскармливание обычно предупрежда-
ет лактостаз, нередко возникающий к концу пер-
вой недели после родов. Облегчает лактостаз
сцеживание молока, лучше с помощью молоко-
отсоса. Для того чтобы сцедить молоко при лак- рис. 16.6. Правильное положение соска во рту ребенка
тостазе, женщине может потребоваться помощь
опытной акушерки.
При первом кормлении после ночного перерыва
молоко отделяется обильно и жадно сосущий ре-
бенок заглатывает много воздуха. Это приводит
к последующему срыгиванию вместе с ним моло-
ка. Срыгивания нередко сопровождаются кри-
ком. Чтобы предупредить заглатывание воздуха,
рекомендуют матери первые 30 мл молока сце-
дить рукой. При необходимости в конце кормле-
ния их дают ребенку из бутылочки.
Искусственное
вскармливание
Концентрация натрия и белков во всех смесях на
основе коровьего молока, используемых в Вели-
кобритании, такая же, как в материнском молоке.
При разведении смесей необходимо строго при-
держиваться инструкции, прилагаемой к каждому пакету. Отмеряя порошок, не следует наполнять мерную
ложку с верхом. В родильных отделениях обычно пользуются готовыми смесями.
Смесь, приготовленную на ближайшие сутки, хранят в холодильнике. Бутылочки стерилизуют слабым рас-
твором гипохлорита натрия, но в больничных условиях лучше подвергать их стерилизации в автоклаве.
Можно также стерилизовать бутылочки паром или использовать для их стерилизации специальную микро-
волновую печь. Соски до стерилизации тщательно моют.
Рис. 16.7. Молокоотсос
94
Диаметр отверстия в соске должен быть таким, чтобы смесь
при переворачивании бутылочки выливалась частыми капля-
ми. Диаметр отверстия еженедельно проверяют.
Свободное вскармливание
(вскармливание по требованию)
При свободном вскармливании обычно ребенка прикладыва-
ют к груди каждые 3-4 ч. Понятно, что материнское молоко,
в отличие от молочных смесей, не обладает стандартной кон-
центрацией питательных веществ. Некоторые дети проявля-
ют признаки голода не позднее чем через 3 ч. Другие уже
с первых месяцев жизни способны выдерживать ночной пере-
рыв около 6 ч.
Здоровый доношенный новорожденный при кормлении из
бутылочки в первые, сутки жизни съедает 30 мл молока на
1 кг веса. В каждый последующий день объем молока возрас-
тает на 20 мл/кг и к 7-у дню достигает максимума -
150 мл/кг. О недоедании, которое встречается, в основном, на
естественном вскармливании, свидетельствует учащенный,
но скудный зеленый слизистый стул.
Затруднения при искусственном
вскармливании
Если отверстие в соске слишком маленькое, ребенок заглаты-
вает много воздуха и после кормления срыгивает его вместе
с молоком. Срыгивание сопровождается криком. Отверстие
в соске должно быть таким, чтобы из перевернутой бутылоч-
ки смесь вытекала частыми каплями, но не струей. Если диа-
метр отверстия недостаточен, его расширяют нагретой иглой.
Если отверстие слишком велико, ребенок поспешно глотает
молоко вместе с воздухом, чтобы не захлебнуться
Обычно причину жалоб удается установить, тщательно со-
брав анамнез. Отставание в весе может быть обусловлено
недостаточным объемом питания. В жаркую погоду ребенок
испытывает жажду. Ему необходимо давать воду. Матери
охотно пользуются питьевой водой, расфасованной в бутыл-
ки, не учитывая, что в ней содержится бикарбонат натрия, из
которого в желудке образуется углекислый газ.
Рис. 1Ь.8. Контейнер для стерильных буты-
лочек
Отказ от еды
У ребенка, до того нормально сосавшего, отказ от еды — тревожный симптом. Он может свидетельствовать
о тяжелом заболевании, например, ВПС, пневмонии. С другой стороны, дети отказываются сосать при ри-
ните из-за резкого затруднения носового дыхания и при кандидозе слизистой рта из-за появления болезнен-
ных воспаленных участков. В последнем случае бывает достаточно пятидневного лечения каплями с ниста-
тином или гелем миконазола.
Глава не содержит нормативов расчета питания. В нашей стране принято для детей первых 10 дней жизни
использовать формулу Финкельштейна:
Количество молока на сутки (мл) = п х 70 или п х 80,
где п — день жизни. Начиная с 10 дня жизни суточное количество молока для здорового доношенного ре-
бенка составляет 1/5-1/6 массы тела.
17. ЗАДЕРЖКА ФИЗИЧЕСКОГО
РАЗВИТИЯ
Матери очень тревожатся, когда дети прибавляют
в весе меньше, чем ожидалось. В большинстве слу-
чаев оказывается, что ребенок совершенно здоров,
а тревогу у матери порождают ее завышенные ожи-
дания. Прежде всего, надо установить, достаточно
ли ребенок прибавляет в весе. Отставание в весе
свидетельствует о задержке физического развития,
причину которой необходимо выяснить. (О регист-
рации и оценке антропометрических показателей
см. главу 15.)
Нормальная динамика веса
Дети низкорослых родителей
Вес и окружность головы при рождении обычно со-
ответствуют одному и тому же процентилю — у де-
тей высокорослых родителей близкому к 98-у, у де-
тей низкорослых родителей — к 2-у. У многих лю-
дей антропометрические показатели остаются
в пределах одного и того же процентиля на протя-
жении всей жизни. Чтобы убедиться, что ребенок
растет нормально и изменения питания ему не тре-
буется, достаточно нанести его вес и окружность го-
ловы на стандартную карту. Низкорослые родители,
которым кажется, что их ребенок плохо растет, по-
тому что мало ест — распространенное явление. Карта А. Здоровый ребенок низкорослых родителей
Отображение антропометрических показателей
ребенка на стандартной карте, созданной на основе норм для детей данной географической области, помога-
ет врачу убедить родителей, что ребенок растет нормально и к взрослому возрасту будет иметь такой же
рост, как они. Стандартная карта лучше, чем простая регистрация антропометрических показателей, отра-
жает тенденцию роста.
Преимущественное наследование телосложения одного из родителей
Ребенок может унаследовать телосложение преимущественно одного из родителей. Если в таких случаях
опираться только на показатели веса, может показаться, что ребенок отстает в физическом развитии или,
наоборот, прибавляет в весе чрезмерно (см. карту Б — ребенок низкорослого отца и карту В — ребенок вы-
сокорослого отца). При нанесении на стандартную карту не только веса, но и окружности головы, видно,
что оба показателя соответствуют одному и тому же процентилю и ребенок имеет тот же тип телосложения,
что и один из родителей.
Низкий вес при рождении
Низкий вес при рождении бывает обусловлен недоношенностью, задержкой внутриутробного развития или
обеими указанными причинами. У большинства детей, родившихся с низким весом, в первые месяцы жизни
наблюдается скачок роста, но у некоторых из них антропометрические показатели не достигают 2-го про-
центиля и во взрослом возрасте (см. карту Г). По-видимому, это связано с ЗВУР.
96
Карта Б. Ребенок, унаследовавший телосложение
низкорослого отца
Карта В. Ребенок, унаследовавший телосложение
высокорослого отца
Причины задержки физического
развития
Переход веса тела к более низкому процентилю, в то время
как окружность головы соответствует прежнему проценти-
лю, указывает на задержку физического развития. У здо-
ровых детей, родители которых имеют астеническое тело-
сложение, при однократном измерении тоже может ока-
заться, что вес соответствует более низкому процентилю,
чем рост и окружность головы. Многократная регистрация
антропометрических показателей на стандартной карте по-
могает исключить влияние конституциональных особен-
ностей.
Причиной задержки физического развития может быть не-
доедание, потери питательных веществ из-за нарушения
всасывания или наследственные расстройства метаболиз-
ма. В основе задержки физического развития, обусловлен-
ной психосоциальными факторами, по-видимому, часто
лежит недоедание.
При сборе анамнеза особое внимание уделяют наследст-
венности, перинатальным факторам, питанию. Подробно
выясняют, что тревожит мать, бывают ли у ребенка рвота,
понос, вздутие живота. Физикальное исследование обяза-
тельно включает оценку психомоторного развития и под-
кожного жирового слоя, в частности, на ягодицах и внут-
ренней поверхности бедер.
Недоедание
В тех странах и географических областях, где широко
практикуется естественное вскармливание, встречаются
Рис. 17.1. Недостаточное развитие подкожной
жировой клетчатки на ягодицах
Рис. 17.2. Недостаточное развитие подкожной
жировой клетчатки на бедрах
Глава 17. Задержка физического развития
97
Недели
Карта Г. Низкий вес при рождении
Карта Д. Гипогалактия
случаи недоедания из-за нераспознанной гипогалактии. Если ребенка с рождения регулярно взвешивают,
гипогалактию обычно выявляют своевременно (см карту Д), хотя и при достаточном количестве молока вес
при рождении до 2 нед жизни восстанавливается не всегда. Оценивая динамику веса в первые дни жизни,
следует иметь в виду, что сроки установления лактации колеблются в широких пределах (см. главу 16).
При искусственном вскармливании недоедают плохо сосущие дети (см. главу 16).
При ДЦП слабое сосание и задержка физического развития вследствие недоедания нередко выявляются
раньше, чем двигательные нарушения. Однако обычно задержке физического развития сопутствует задерж-
ка психического.
Задержка физического развития при ВПС бывает связана как со слабым сосанием, так и с высоким уровнем
метаболизма. Как правило, у ребенка имеются типичные симптомы ВПС (цианоз, сердечный шум).
В дифференциальном диагнозе причин задержки физического развития следует также иметь в виду инфек-
цию мочевых путей и для ее исключения посылать на анализ собранную после тщательного подмывания
среднюю порцию мочи.
Большая потеря веса
При желудочно-пищеводном рефлюксе с постоянной рвотой ребенок худеет, если его не докармливают для
возмещения объема срыгиваний (см. главу 12).
Врожденный стеноз привратника (пилоростеноз) проявляется до 3-х мес жизни. При упорной рвоте, воз-
никшей до этого возраста, его следует исключить в первую очередь (см. главу 15).
Основные причины синдрома нарушенного всасывания в Великобритании — непереносимость белка ко-
ровьего молока, муковисцидоз и целиакия (см. карту Е). При всех этих заболеваниях наблюдается частый
жидкий стул, но неопытные матери не всегда это замечают. Необходимо не только тщательно выяснить все
особенности функции кишечника у ребенка, но и осмотреть кал.
При большой потере веса надо также исключить сахарный диабет, исследовав мочу с помощью тест-полоски.
Психосоциальные причины задержки физического развития
Задержка физического развития у детей в семьях, где имеются психологические и социальные трудности,
тоже может иметь соматические причины. Исключение последних помогает убедить родителей, что задерж-
ка физического развития обусловлена, в основном, психосоциальными факторами — разладом или отсутст-
вием порядка в семье, депрессией у матери, иногда ее нерациональным питанием (полным исключением
98
молока и молочных продуктов или неоправданными
и бесконтрольными ограничениями в питании, ве-
дущими к голоданию).
Действие психологических факторов подчас трудно
уловимо. Так, при депрессии и тревожности у мате-
ри ребенок сосет хуже, а мать недокармливает его.
Некоторым детям свойственна слабая эмоциональ-
ная реакция на кормление грудью. В таких случаях
мать не ощущает, хватает ли ребенку молока. В ре-
зультате объем высосанного молока падает до отно-
сительно низкого уровня, которого ребенку доста-
точно, чтобы не обнаруживать признаков голода.
Встречаются случаи, когда мать, придерживающая-
ся диеты с целью похудания, с той же целью ограни-
чивает в питании ребенка.
Если причиной задержки физического развития яв-
ляется плохой уход, ребенок начинает прибавлять
в весе, как только ему обеспечивают внимание и за-
боту.
Чтобы обеспечить их, необходимы согласованные
усилия работников медицинской помощи на дому,
семейного врача и других специалистов, тщательная
коррекция питания под наблюдением работника по-
мощи на дому или подготовленной в области пита-
ния медицинской сестры.
Карта Е. Целиакия
Исследования
Выбор лабораторных и инструментальных методов исследования определяется анамнезом и данными фи-
зикального исследования. Если анамнез и клиническая картина не дают возможности предположить причи-
ну задержки физического развития, производят определение глюкозы в моче, общий анализ крови, потовую
пробу, анализ и посев мочи, определение уровня креатинина в сыворотке.
18. ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА
Прикорм — введение в питание ребенка иной, кроме мате-
ринского молока, пищи, приучение его к пользованию
ложкой и чашкой. В первые 4 мес жизни на естественном
вскармливании дети не получают ничего, кроме материн-
ского молока и питьевой воды. Блюда прикорма начинают
вводить в 4 мес. Более раннее введение густой пищи пред-
располагает к ожирению, позднее, после 7 мес, задержива-
ет становление процесса пережевывания пищи. Начиная
вводить новое блюдо, его дают регулярно в постепенно
увеличивающихся количествах. Когда достигнут доста-
точный объем блюда прикорма, им замещают одно корм-
ление грудью.
В странах где молочные смеси безопасны, имеются в про-
даже в достаточном количестве и доступны населению по
цене, их используют на протяжении всего первого года
жизни, так как по содержанию белков, кальция, витами-
нов они больше соответствуют потребностям грудных де-
тей, чем обычное коровье молоко.
Для кормления густой пищей требуются маленькая широ-
кая пластиковая ложечка, пластиковая чашка или мисоч-
ка, стаканчик, пластиковый или хлопчатобумажный на-
грудник. Посуду хранят в обеззараживающем растворе.
Получая прикорм, ребенок учится есть с ложки. По мере
увеличения объема густой пищи объем молока уменьша-
ют. Так как ребенок должен при этом получать достаточно
жидкости, ему ежедневно дают 100-150 мл кипяченой
воды. Добавлять к ней фруктовые соки необходимости
нет. Соки, не предназначенные специально для детского
питания, грудным детям не дают.
4-6 мес
К 4-6 мес дети обычно получают грудь или молочную
смесь 5 раз в день - в 6-8 ч, 10 ч, 14 ч, 18 ч и 22 ч. Густой
пищей (кашей, фр} ктовым или овощным пюре) постепен-
но заменяют второе и третье кормление.
Первой вводят рисовую кашу. Уг~\ чайную ложку порош-
ка рисовой каши для детского питания разводят 1-2 сто-
ловыми ложками материнского молока, молочной смеси
или воды без добавления сахара, меда или соли. Каши из
пшеничных круп вводят только после 6 мес. В 14 ч в каче-
стве блюда прикорма дают картофельное, морковное или
яблочное пюре. Для приготовления пюре можно исполь-
зовать свежезамороженные овощи, а вместо свежих яблок
давать консервированное яблочное пюре. Овощи, прежде
чем измельчить, варят, яблоки тушат. Овощное или фрук-
товое пюре начинают давать с У> -1 чайной ложки. Посте-
пенно количество увеличивают.
К 6 мес набор блюд прикорма расширяют. Многие дети
охотно едят размятый вилкой банан. Вводят в питание
также размятое крутое яйцо, супы-пюре, густые молочные
каши, консервированные пюре для детского питания.1
Рис. 18.1. Детская посуда и нагрудник
Рис. 18.2. Кормление с ложки ребенка сидящего
на коленях матери
Меню ребенка 4-6 мес
6-8 ч Материнское молоко или молочная смесь
10ч Материнское молоко или молочная смесь Каша
14 ч Материнское молоко или молочная смесь Овощное или фруктовое пюре
18ч Материнское молоко или молочная смесь
22 ч Материнское молоко или молочная смесь
100
Блюда прикорма не должны быть ни безвкусны-
ми, ни чрезмерно сладкими. Из-за опасности за-
ражения сальмонеллезом не следует давать груд-
ным детям яйца всмятку и слабо прожаренный
омлет.
Приготовление блюд
прикорма
Лучше, если мать готовит блюда прикорма сама.
Это несложно и обходится дешевле, чем покупка
консервов для детского питания. Например, для
овощного пюре можно взять вареные овощи из
супа, который готовится для всей семьи. У боль-
шинства хозяек имеются электромясорубки или
кухонные процессоры Кроме того, овощи
и фрукты нетрудно измельчить и вручную. Луч-
ше всего протереть их через сито. При наличии
домашнего морозильника можно готовить овощ-
ные пюре впрок и, разделив на одноразовые пор-
ции, хранить до 3 мес.
Применение консервированных продуктов для
детского питания в жестяной, стеклянной или
пластиковой упаковке менее желательно, но
вполне допустимо. Открытые упаковки хранят
не более 24 ч и только в холодильнике.
В процессе введения густой пищи может возник-
нуть дефицит железа, что следует учитывать при
выборе блюд прикорма. Из растительных про-
Рис. 18.3. Электрический измельчитель для приготовле-
ния пюре
Меню ребенка 6-8 мес
6ч Грудь или молочная смесь
9-10 ч Молочная каша или крутое яйцо Грудь или молочная смесь
13-14ч Овощное или картофельное пюре с мясом или рыбой Разбавленный фруктовый сок или грудь или молочная смесь
15-6 ч Разбавленный фруктовый сок или вода
17-18ч Фруктовое пюре или размятый банан Грудь или молочная смесь, молочный кисель, молочная каша
дуктов и каш железо всасывается хуже, чем из
мяса. При вегетарианском питании источниками
железа служат овсяные и некоторые другие хло-
пья, зелень, бобовые, орехи.
6-8 мес
С 6 мес стерилизовать детскую посуду, кроме бу-
тылочек для молочной смеси и сосок, необходи-
мости нет. В этом возрасте ребенка начинают
приучать к питью из чашки.
В 6-7 мес переходят к более разнообразным по
вкусу и густоте блюдам прикорма. К овощному
пюре добавляют тонко измельченное мясо кури-
цы, говядину, баранину, печень. Овощи для пюре
варят до мягкости и измельчают любым способом до образования гомогенного пюре. Рыбу варят в молоке,
выбрав кости, тонко измельчают и добавляют к овощному пюре. Используют также чечевицу и рис. Добав-
лять к пюре соль и специи, сало или растительное масло не следует. Супы-пюре можно, например, готовить
из моркови, цветной капусты, картофеля с добавлением тонко измельченного белого куриного мяса или
протертой чечевицы. Добавлять к овощным пюре можно также творог, мягкие сыры типа крестьянских,
неострый и несоленый тертый сыр. Многие дети этого возраста охотно едят обыкновенный йогурт.
Около 7 мес детей начинают приучать к более твердой пище, чтобы побудить пережевывать ее. Овощи,
мясо, рыбу измельчают уже не так тонко. В присутствии взрослого можно дать ребенку корку хлеба, кусок
яблока, морковку, банан, которые он способен держать в руке. Чтобы не приучать к сладкому, не следует
ежедневно давать сдобные сухари и печенье.
Число кормлений грудью или молочной смесью в этом возрасте уменьшают.
Глава 18. Введение прикорма
101
Дети часто отказываются от пищи непривычного
вкуса и консистенции. Иногда это связано с тем,
что пища слишком горячая, ребенок хочет пить
или просто стремится привлечь к себе внимание.
Матери приходится проявлять терпение и ис-
кать способы приучить ребенка к незнакомому
блюду. Детям, склонным к запорам, следует да-
вать больше овощных блюд, фруктов и воды.
В 8 мес ребенок может уже сидеть на высоком
стуле за столом вместе со всей семьей, например,
в выходной день за обедом или за чаем. В днев-
ные кормления ребенку, кроме основного блюда,
дают фруктовое пюре. Материнское молоко или
молочная смесь в его питании частично замеша-
ются густой пищей, но полностью от них до кон-
ца первого года жизни не отказываются.
Рис. 18.4. Ребенок на высоком стуле сидит за столом
со всей семьей
9-12 мес
В этом возрасте дети уже могут есть многие блюда
с общего стола, но в мелко порезанном или размя-
том виде. Кроме того, эти блюда не должны содер-
жать острых специй (горького перца, имбиря, чес-
нока) и большого количества жиров (даже сливоч-
ного или растительного масла). Ребенку 9-12 мес
ежедневно необходимо около 0,5 л молока (при
наличии в меню ребенка творога и кисломолоч-
ных продуктов это количество уменьшают), 2 не-
большие порции мяса, птицы, рыбы или яиц,
фрукты, овощи, свежие фруктовые соки, каши, на-
пример, из овсяных хлопьев, ломтик хлеба к чаю,
небольшое количество сливочного масла или бутер-
бродного маргарина.1 2 Не следует давать много слад-
кого, особенно в промежутках между приемами
пищи. Это способствует ожирению и кариесу зубов.
Правила безопасности при кормлении
• Не оставляйте ребенка при кормлении одного. Он может
подавиться.
• Во избежание ожогов слизистой рта пища должна быть
теплой, но не горячей.
• Не рекомендуется подогревать пищу ребенка в микро-
волновой печи. Она прогревается неравномерно, в сере-
дине емкости сильнее, чем по периферии.
• Яйца следует варить только вкрутую (не менее 6 мин).
* Арахис и блюда с нерафинированным арахисовым мас-
лом не дают детям, склонным к аллергическим заболева-
ниям или страдающим аллергией к арахису Детям с отя-
гощенной аллергическими заболеваниями наследствен-
ностью арахис и нерафинированное арахисовое масло
не дают до 3 лет.
• До 4-5 лет детям не дают цельные орехи в связи с опас-
ностью их аспирации. Блюда из молотых орехов можно
давать в отсутствие противопоказаний, перечисленных
выше.2
Витамины3
Дети до 6 мес на естественном вскармливании в дотации витаминов не нуждаются, за исключением случаев
гиповитаминоза у матерей во время беременности. После 6 мес детям, для которых естественное вскармли-
вание является единственным источником молока, необходима дотация витаминов А и D.
На искусственном вскармливании дотации витаминов не требуется, пока ребенок получает не менее 500 мл
молочной смеси в день. Детям, получающим молочные смеси в меньшем объеме, назначают дотацию вита-
минов А и D. Ее проводят и после 1 года, когда молочную смесь заменяют коровьим молоком. При недоста-
точном содержании витаминов в питании и недостаточном пребывании на открытом воздухе дотация вита-
минов необходима до 5 лет.
1 Рекомендации не индивидуализированы и значительно отличаются от отечественных. Так, в нашей стране
принято первым прикормом вводить фруктовое пюре (в 3,5-4 мес), затем — овощное пюре (в 4,5-5,5 мес)
и только затем — каши. Цельное яйцо детям не дают до 1,5-2 лет (желток дают после 6-8 мес).
2 Рекомендации о необходимости ежедневного получения ребенком маргарина, о введении в питание размо-
лотых орехов считаем спорным.
3 Отечественные рекомендации по приему витаминов детьми, и прежде всего витамина D, значительно от-
личаются.
19. ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ В 6 НЕД
На протяжении многих лет регулярную оценку раз-
вития обязательно проводили детям, которые побы-
вали в отделениях выхаживания недоношенных
и патологии новорожденных или имеют другие фак-
торы риска задержки развития. Всем детям оценку
стали проводить, когда пришли к выводу, что за-
держка развития иногда обнаруживается и в отсут-
ствие факторов риска.
Оценка развития в определенном возрасте способ-
ствует раннему выявлению отклонений от нормы,
в частности, благодаря тому, что дает возможность
родителям поделиться с врачом своими опасения-
ми. Такая оценка — удобный повод дать родителям
профилактические рекомендации.
Оценка развития включает два уровня. Первый
охватывает всех без исключения детей соответст-
вующего возраста. На этом уровне выявляют детей
с отклонениями от нормы, которым требуется более
детальное обследование. Оценку на первом уровне
обычно осуществляет семейный врач. В некоторых
населенных пунктах ее проводит специально подго-
товленный средний медицинский работник помощи
на дому, особенно в случаях, когда родители не хо-
тят посетить для этого лечебное учреждение. По-
следний вариант организации оценки не очень уда-
чен. Опасаясь тяжелых последствий, средние меди-
цинские работники до 20% детей направляют на
консультации. Некоторые лечебные учреждения со-
трудничают с семейными врачами и работниками
помощи на дому, которые нередко имеют большой
опыт в области вскармливания и коррекции нару-
шений поведения
Детей, у которых на первом уровне оценки выявле-
ны отклонения от нормы, направляют к специали-
сту, знающему проблему задержки развития более
глубоко, обычно к районному педиатру или педиат-
ру, работающему в стационаре. Детальное обследо-
вание таких детей нередко требует участия других
специалистов и применения специальных лабора-
Рис. 19-1. Организация первичной и специализиро-
ванной помощи детям
Рис. 19-2. Стандартная карта. Сроки оценки развития
отмечены стрелками
торных или инструментальных методов.
Ребенка, мать которого подозревает, что он отстает в развитии, плохо слышит или видит, надо направить
прямо к специалисту. Мать не успокоится, пока ребенку не будет проведено детальное обследование, часто
требующее участия группы специалистов. Следует заметить, что мать нередко бывает права.1
Оценка развития на первом уровне
Практически здоровым детям оценку развития проводят в возрасте 2 дней, 6 нед и 7-8 мес. Недоношенных
детей оценивают в 6 нед корректированного возраста (6 нед + недели, недостающие к моменту рождения до
40 нед), когда они достигают уровня развития 6-недельного доношенного ребенка. Исследование не должно
занимать более 15 мин. Определяют только показатели, имеющие прогностическое значение.
В некоторых районах Великобритании используют карты, частично заполняемые самими родителями
(рис. 19.3). Такая карта, если она заполнена как родителями, так и медицинским работником тщательно,
103
Оценка развития в 6-8 нед
(заполняется родителями)
Оценку развития ребенка производит врач или
медицинский работник помощи на дому. Ниже
перечислены вопросы, которые вы можете обсудить
с ним во время осмотра. Если вас беспокоит здоровье
ребенка, его рост и развитие, вы можете связаться
в любое время с вашим врачом.
Темы, которые вы можете обсудить с врачом (пометьте галочкой в квадрате, что вас ня интересует) СО Прививки ГЛ Распознавание заболеваний | Вскармливание ( Содействие развитию Ц Несчастные случаи (ожоги, падения, перегревание) Методы укрепления здоровья fl
Очертите ответ (Да, Нет или Не уверен)
Хорошо ли чувствуете себя вы сами? Да; Нет; Не уверен
Испытываете ли вы какие-то опасения относительно питания ребенка? Да; Нет; Не уверен
Испытываете ли вы какие-то опасения относительно того, как ребенок прибавляет в весе? Да; Нет; Не уверен
Всматривается ли ребенок в ваше лицо, провожает ли его взглядом?
Поворачивается ли ребенок к свету?
Улыбается ли вам ребенок?
Слышит ли ребенок, по вашему мнению, ваш голос?
Настораживается ли ребенок, услышав громкий шум?
Замечаете ли вы в ребенке что-либо, что вас тревожит?
Есть ли у вас еще какие-то опасения относительно ребенка?
Замечания___________________________________________________
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Какое вскармливание получает ваш ребенок?
Грудью, смесями, тем и другим?
Убирайте подальше от ребенка кипящий чайник
и другие сосуды с горячими жидкостями.
Во избежание ожогов проверьте температуру воды
в ванне, прежде чем опустить в нее ребенка.
Оценка развития ребенка в 6-8 нед
*Если при заполнении вы совершили ошибку, заклейте ошибку липкой бумагой.
Фамилия ' U 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 и Дата оценки / /
Имя 1 1 L 1 1 Ш 1 Ш 1 1 и Возраст (нед)
Личный номер 1 1 1 1 1 1 1 1 Местный № _Ш_Д Фамилия исследующего 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Адрес I Пол М/Ж Личный код исследующего Медицинское учреждение
Индекс G.P. 1 1 1 II 1 1 1 1 II IJ Код LLL ц. р_/_/_ Д±Ш L-Ш LHLLLUJ и. .шдддидш Вес кг процентиль
H.V. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Код LI 1 J 1 ни. Окружность головы см процентиль Вскармливание Естественное/Искусственное/Смешанное
Имелись ли до настоящего времени нарушения состояния здоровья?
Если «Да», опишите подробней в строчках 1)
ICD код □I I I LI I I Д
Да □ Нет О
ПРЕДМЕТ ОЦЕНКИ
Физическое развитие
Зрение
Слух
Двигательная сфера
ПОКАЗАТЕЛИ, ПО КОТОРЫМ ПРОИЗВОДИТСЯ ОЦЕНКА
Полное физикальное исследование, большой родничок, небо, кожа
Глаза, зрительное сосредоточение, световой рефлекс с глазного дна
Слух, факторы риска, наблюдения родителей
Мышечный тонус; движения; рефлексы
Способность к манипуляциям Хватательный рефлекс и рефлекс Моро
Речевое развитие Гуление
Поведение Социально обусловленная улыбка, крик, сон
Тазобедренные суставы И костная система
Половые органы
Сердце Пульс на бедренных артериях
‘Если уместными кажутся 2-3 варианта, выберите поледний из них
РЕЗУЛЬТАТ*
(нужное очертите)
НСПЛКО
НСПЛКО
НСПЛКО
НСПЛКО
НСПЛКО
НСПЛКО
НСПЛКО
НСПЛКО
НСПЛКО
НСПЛКО
ЗАМЕЧАНИЯ
Н — нормальный результат
С — сомнительный результат — оценка затруднена
П — повторный осмотр — рекомендовано наблюдение, назначен повторный осмотр
Л — проводится обследование или лечение
К — консультация — направлен в другое медицинское учреждение
О — определение не проводили — показатель не исследовался
Направлен на консультацию в 1)
2) _______3)
Повторно осмотрен в_______________________
Подпись______________
Копия на белой бумаге остается в медицинской карте ребенка; копия на желтой бумаге остается у врача или в медицинском учреждении;
копия на розовой бумаге пересылается в службу здравоохранения.
Рис. 19-3- Карта оценки развития в 6-8 нед
104
дает полное представление о состоянии здоровья
ребенка. Кроме непосредственной оценки, она от-
ражает антропометрические данные, тип вскарм-
ливания, предшествующие заболевания, некото-
рые медицинские рекомендации. Матерям (и даже
начинающим врачам) полезно обращаться к хоро-
шим популярным руководствам для родителей
(в Великобритании таким является «Health Edu-
cation Authority’s book Birth to Five Years».)
В 6 нед жизни в ходе физикального исследова-
ния обязательно проводят оценку реакции на ок-
ружающее, зрения и двигательного развития.
Для быстрой регистрации данных используется
простая форма. Оценку слуха обычно проводят
в 8 мес (см. главу 20).2 Другие показатели оцени-
вают реже, в зависимости от того, осматривает
ребенка педиатр или врач общей практики.
Наиболее важное значение имеет реакция на ок-
ружающее, интерес к нему, ответные реакции на
внешние стимулы, способность к сосредоточе-
нию.
При физикальном исследовании ребенка взвеши-
вают и измеряют ему окружность головы. Регист-
рация этих показателей на стандартной карте по-
могает быстро оценить физическое развитие.
Измерение
антропометрических
показателей
Раздевание и взвешивание — наиболее тревожа-
щая ребенка часть врачебного осмотра. Взвеши-
вание в легкой кофточке и подгузнике меньше
досаждает ребенку и отнимает меньше времени
у врача. Приблизительный вес кофточек и под-
гузников для детей разного возраста, который
надо при этом вычесть, указан в рамке.
У детей раннего возраста измерение окружности
головы дает более точные результаты, чем изме-
рение роста. Измеряют одноразовой бумажной
сантиметровой лентой наибольшую (лобно-за-
тылочную) окружность. Вес и окружность голо-
вы наносят на стандартную карту.
Рост детям до 2 лет измеряют с помощью специ-
ального горизонтального ростомера. Более точ-
ный результат дает измерение вдвоем. Измеряю-
щий придерживает голову ребенка у верхней
планки ростомера, его помощник — стопы у ниж-
ней планки. Ребенок должен лежать совершенно
ровно. Когда ребенок достаточно подрос, рост
можно измерять с помощью вертикального рос-
томера, тщательно соблюдая порядок измерения,
чтобы результат был достоверным.
Рис. 19-4. Пределы колебаний возраста, в котором дости-
гаются некоторые вехи развития
Вес легкой кофточки и подгузника для
детей разного возраста
Возраст
0-3 мес
3-9 мес
9-12 мес
Подгузник
35 г
55 г
70 г
Кофточка
30 г
45 г
60 г
Рис. 19-5. Ребенок следит за движениями врача
Глава 19. Оценка развития в 6 нед
105
Зрение и косоглазие
Привлечь внимание ребенка легче всего, наклонившись к нему на расстоянии 60 см и глядя ему в глаза.
Если при этом исследующий слегка поворачивает голову из стороны в сторону, ребенок провожает его
взглядом. Отсутствие такой реакции у 6-недельного ребенка представляет собой отклонение от нормы.
Иногда оно обусловлено тем, что ребенок отвлекается. Чтобы убедиться в том, что отсутствие зрительного
сосредоточения неслучайно, осмотр необходимо повторить через 2 нед. Причинами отсутствия зрительного
сосредоточения бывают недостаток зрительных стимулов, задержка психического развития, слепота.
При оценке развития в 6 нед обязательно проверяют, есть ли красный световой рефлекс с глазного дна. Ис-
точник света офтальмоскопа держат на расстоянии 45 см от глаза ребенка. У детей с темной кожей световой
рефлекс в норме бывает темно-красным или несколько тусклым. Отсутствие рефлекса указывает на помут-
нение преломляющих сред глаза и требует немедленной консультации офтальмолога.
Ребенка, который при повторном осмотре не фиксирует взор на лице обследующего, врач общей практики
должен немедленно направить к педиатру. В отсутствие зрительного сосредоточения следует проверить, ви-
дит ли ребенок вообще. Оптокинетический нистагм при вращении перед глазами барабана Кэтфорда, возни-
кающий даже в отсутствие зрительного сосредоточения, доказывает сохранность зрения.
Наличие у ребенка раннего возраста косоглазия можно уловить по расположению на роговице каждого гла-
за светового рефлекса с глазного дна. В норме рефлекс располагается в центре зрачка и, соответственно,
в центре роговицы. При подозрении на косоглазие необходима офтальмоскопия и оценка подвижности
глазных яблок. При косоглазии показано направление к офтальмологу.
Двигательное развитие
Лежа на ровной поверхности на животе, ребенок
на несколько секунд приподнимает голову. Не-
которые дети в этом возрасте уже удерживают
голову несколько минут. Раньше удерживать го-
лову начинают дети, которые подолгу спят на
животе. Ребенка, который совсем не приподни-
мает голову, лежа на животе, необходимо через
2 нед осмотреть повторно.
Ребенок, лежащий на животе на ладони иссле-
дующего, удерживает голову на уровне туловища
и не опускает ноги вертикально вниз.
Другие показатели
Яички и тазобедренные суставы исследуют так
же, как у новорожденных. В 6 нед диагностиро-
вать дисплазию тазобедренных суставов труднее,
чем в первые дни жизни.
Проводят аускультацию сердца и определяют
пульс на бедренных артериях. Слух в 6 нед не
проверяют, но отмечают, как ребенок реагирует
на звук (прекращает кричать, широко открывает
глаза или вздрагивает в зависимости от силы
звука).
Варианты развития
Развитие в отдельных направлениях может про-
исходить не постепенно, а скачками. Одни вехи
ребенок достигает быстро, другие — с некоторым
опозданием.
Рис. 19-6. Ребенок, лежащий на животе, приподнимает
голову
Рис. 19.7. Исследование тазобедренного сустава
106
Сроки, в которые дети приобретают те или иные навыки,
колеблются в широких пределах. Часть детей, развиваю-
щихся с некоторой задержкой, впоследствии догоняют
сверстников. Отстающих в развитии детей надо осматри-
вать чаще и тщательней, чем остальных, чтобы опреде-
лить, имеет ли место истинная задержка развития или
только некоторое отставание от нормальных темпов. Вра-
чи общей практики должны направлять таких детей к пе-
диатру.
Причиной задержки физического, умственного и соци-
ального развития может быть отсутствие соответствую-
щих стимулов. Задержка развития подобного генеза на-
блюдается в условиях закрытых детских учреждений и
у детей, матери которых страдают олигофренией или по-
слеродовой депрессией. При увеличении количества сти-
мулов дети быстро догоняют сверстников. Для предупре-
ждения задержки речевого развития (самого частого из
нарушений развития) следует рекомендовать матерям
разговаривать с детьми с первых дней их жизни.
Задержка развития в каком-то одном направлении при
нормальных его темпах во всех остальных не свидетель-
ствует о снижении интеллекта. Дети, не способные быст-
ро обучаться, развиваются с задержкой во всех направле-
ния. До 4,5 лет точно оценить интеллект сложно. До это-
го возраста целесообразно пользоваться общим термином
«задержка развития».
Рис. 19-8. Взгляд ребенка устремлен в объектив
фотоаппарата
Оборудование для физикального исследования детей раннего
возраста
Несложное оборудование значительно повышает качество физикального исследования детей раннего воз-
раста. В число необходимых инструментов и предметов входят весы, одноразовые бумажные сантиметровые
ленты, линейка, карманный фонарик, отоскоп, офтальмоскоп, шпатели, иглы и стерильные ватные тампоны
для взятия капиллярной крови, пластиковые мешочки для сбора мочи на анализ, стандартные карты регист-
рации антропометрических показателей, одноразовые подгузники (памперсы), яркие кубики, погремушка,
маленький стол и стул, миниатюрные чашки и блюдца, картинка на потолке, игрушки (в гом числе деревян-
ная мозаика, карандаш, бумага), яркие складные детские книжки.
Рис. 19-9- Оборудование, необходимое для физикального исследования грудных детей: (а) весы; (б) одноразовая
бумажная сантиметровая лента
Глава 19. Оценка развития в 6 нед
107
Рис. 19.9. (продолжение). Оборудование, необходимое для физикального исследования грудных детей (про-
должение): (3) пластиковый мешочек для сбора мочи на анализ; (4) кубики; (5) погремушка; (6) офталь-
москоп; (7) картинка на потолке; (8) отоскоп
1 Главы 19 и 20 интересны как зарубежный опыт оценки развития детей. В нашей стране используются свои
схемы оценки индекса психомоторного развития (ИПР) (на 1-м году — ежемесячно — методика
Л.Т. Журбы, тест «Гном» и т.д.)
2 Рекомендация об отсроченной проверке слуха у детей спорна.
20. ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ В 8 МЕСЯЦЕВ
У матери надо спросить, не болел ли ребенок
с момента последнего осмотра, не было ли нару-
шений поведения или аппетита, травм и т.п. Кро-
ме того, следует узнать, пытается ли ребенок
имитировать речевые звуки (лепетать), какое пи-
тание он получает, дают ли ему достаточно твер-
дую пищу, чтобы приучить жевать.
Как и в 6 нед, проверяют, насколько ребенок ин-
тересуется окружающим, взвешивают его, изме-
ряют окружность головы. Антропометрические
показатели наносят на стандартную карту.
Зрение
Наблюдают за движениями глаз. Если возникло
подозрение в косоглазии, определяют положение
светового рефлекса на каждой роговице. Когда
ребенок фиксирует взгляд на каком-либо пред-
мете, врач прикрывает ему один глаз ладонью.
При явном косоглазии ребенок совершает дви-
жение другим глазом, чтобы вновь фиксировать
взгляд на том же предмете. При скрытом косо-
глазии он совершает движение глазом, который
был прикрыт, когда врач медленно убирает ла-
донь. При несомненном или предполагаемом ко-
соглазии необходима консультация окулиста.
Зрение на близком расстоянии проверяют, под-
нося маленький шарик к лицу ребенка на рас-
стояние 20 см и наблюдая, пытается ли он схва-
тить его. Проверка зрения на далеком расстоя-
нии у детей этого возраста занимает много
времени. Ее делают только офтальмологи.
Двигательное развитие
Лежа на животе, ребенок приподнимается, опи-
раясь на кисти рук. Схватившись за опору и под-
тянувшись, сам садится и сидит без посторонней
помощи. Держась за опору, встает. Берет всей
кистью поставленный перед ним кубик.
Следует проверить, как ребенок пользуется каж-
дой рукой, перекладывает ли предмет из руки
в руку. Если ребенок производит эти манипуля-
ции, но еще не садится, необходимо повторно
оценить его развитие через 2 мес.
При дисплазии тазобедренного сустава имеется
ограничение отведения бедра и смещение яго-
дичной складки. Двусторонняя дисплазия при
осмотре менее наглядна, но к 8 мес диагноз легко
подтвердить рентгенологически.
Рис. 20.1. Проверка зрения на близком расстоянии
Рис. 20.2. В положении лежа на животе ребенок припод-
нимается, опираясь на кисти
Рис. 20.3. Ребенок опирается на ноги
109
Оценка развития в 8-9 мес
(заполняется родителями)
Оценку развития ребенка производит врач
или медицинский работник помощи на дому.
Ниже перечислены вопросы, которые вы
можете обсудить с ним во время осмотра.
Если вас беспокоит здоровье ребенка, его
рост и развитие, вы можете связаться
в любое время с вашим врачом.
Темы, которые
вы можете
обсудить
с врачом
(пометьте
галочкой
в квадрате,
что вас
интересует) Е
Предотвращение несчастных случаев (уду-
шения, ожогов), безопасность ребенка в ав- Щ
томобиле и дома предупреждение солнеч-
ных ожогов
Прорезывание зубов И
Развитие И
Питание и т.д.
Хорошо ли себя чувствуете вы сами?
Беспокоит ли вас что-либо в состоянии здоровья ребенка?
Беспокоит ли вас аппетит ребенка?
Довольны ли вы тем, как ребенок прибавляет в весе?
Нет ли у вас опасений относительно развития ребенка?
Сидит ли ваш ребенок без посторонней помощи?
Действует ли ребенок обеими руками?
Пытается ли ребенок имитировать звуки речи (ба-ба, да-да и т.п.)?
Нет ли у вас опасений относительно зрения ребенка?
Узнает ли ребенок на расстоянии тех, кто ухаживает за ним?
Не замечал ли вы у ребенка косоглазия (несогласованного движения глаз)?
Уверены ли вы в том, что ребенок слышит вашу речь?
Замечания__________________________________________________________
Очертите ответ (Да, Нет или Не уверен)
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да: Нет: Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Да; Нет; Не уверен
Получил ли ребенок прививки в общепринятые сроки? Да/Нет
Учите ли вы ребенка беречься от ожогов, не трогать
горячие предметы и открытый огонь?
Оценка развития ребенка в 8-9 мес
‘Если при заполнении вы совершили ошибку, замажте ошибку канцелярской замазкой.
Дата оценки_________/
Возраст (нед)_________
Фамилия исследующего
Личный код исследующего
I I I I I I I I ITTT1
Вес___________________
Окружность головы
I I I I I I I I I I I I ~п
Медицинское учреждение
। । । । । । н । . । । ! :
кг процентиль
см процентиль
Имелись ли до настоящего времени нарушения состояния здоровья? Да Нет
Если «Да», опишите подробней в строчках 1)___ __2) 3)
ICD код I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I РЕЗУЛЬТАТ*
ПРЕДМЕТ ОЦЕНКИ Физическое развитие Зрение ПОКАЗАТЕЛИ, ПО КОТОРЫМ ПРОИЗВОДИТСЯ ОЦЕНКА (нужное очертите) ЗАМЕЧАНИЯ Уход, питание Н С П Л К О Движения глаз; реакция на зрительные впечатления, Н С П Л К О проба с поочередным прикрыванием глаз
Слух Двигательная сфера Способность к манипуляциям Речевое развитие Поведение Проба с отвлечением Н С П Л К О Способность сидеть, опираться на ноги Н С П Л К О Перемещение предметов, действия обеими руками Н С П Л К О Имитация звуков речи, реакция на речь взрослого Н С П Л К О Способность узнавать посторонних людей, радостная реакция на собст- Н С П Л К О венное изображение в зеркале, интерес к окружающему, социализация
Тазобедренные суставы Половые органы Выявление дисплазии тазобедренных суставов Н С П Л К О Опущены ли яички в мошонку? Н С П Л К О (у девочек делают отметку о том, что определение не проводилось)
‘Если уместными кажутся 2-3 варианта, выберите поледний из них
Н — нормальный результат Направлен на консультацию в 1)_
С — сомнительный результат — оценка затруднена 2)______________3)__
П — повторный осмотр — рекомендовано наблюдение, назначен повторный осмотр
Л — проводится обследование или лечение Повторно осмотрен в___________
К — консультация — направлен в другое медицинское учреждение Подпись
О — определение не проводили — показатель не исследовался
Копия на белой бумаге остается в медицинской карте ребенка; копия на желтой бумаге остается у врача или в медицинском учреждении;
копия на розовой бумаге пересылается в службу здравоохранения.
Рис. 20.4. Карта оценки развития в 8-9 мес
110
Рис. 20.5. Выявление дисплазии тазобедренных суставов
Слух
У детей этого возраста слух проверяют посредством
пробы с отвлечением: помощник исследующего от-
влекает внимание ребенка в тот момент, когда раз-
дается звуковой сигнал. Такая проба дает надежный
результат только при тщательном соблюдении всех
деталей. Ребенок находится на коленях у матери,
которую просят не реагировать на звуки. Помощник
сидит напротив ребенка и, не глядя ему в глаза, от-
влекает его внимание яркой игрушкой, не издающей
звуков. Звук раздается в тот момент, когда помощ-
ник выводит игрушку из поля зрения ребенка. Ис-
точник звука находится в 45 см от уха ребенка, на
уровне уха, но слегка позади него, так чтобы ребе-
нок не видел источник звука или тень исследовате-
ля. Помощник наблюдает, повернет ли ребенок го-
лову или глаза на звук. Скорость реакции на звук
отражает возбудимость ребенка. В пробе использу-
ют звуки известной высоты и громкости, например
музыкальные тоны или тихие голосовые сигналы
(высокие — «псс» или «птч» или низкий «оо»). Если
ребенок не поворачивается на звук, следует прове-
рить, нет ли у него двигательных нарушений или
аномалий опорно-двигательной системы, препятст-
вующих повороту головы. Если ребенок повернулся
на 2 из 3-х звуковых сигналов, слух на соответст-
вующее ухо считают нормальным. Отсутствие реак-
Рис. 20.6. Проба с отвлечением
Рис. 20.7. Погремушка, издающая высокочастотный звук
Рис. 20.8. Показания к направлению новорожденных
на аудиологическое исследование
ции на звуковые сигналы является показанием
к отоскопии.
Во время проведения пробы в комнате должно быть
тихо. Желательно проводить ее в помещении, уда-
ленном от комнаты, где больные ожидают приема, и не имеющем окон на улицу с оживленным движением.
Реакция на звук может отсутствовать по многим причинам: из-за слабого интереса к окружающему, устало-
сти, отвлечения, серной пробки в наружном слуховом проходе, среднего отита. Не всегда вызывает реакцию
и совершенно незнакомый ребенку звук. В отсутствие реакции на звуки пробу следует повторить через
1 мес, объяснив матери, что отсутствие реакции вовсе не доказывает глухоты. Отсутствие реакции на звуко-
вые сигналы при повторной пробе требует направления к оториноларингологу.
Нормальный результат пробы с отвлечением не исключает глухоты на звуки высокой частоты. При риске
последней (неонатальной гипербилирубинемии в анамнезе, фетальном синдроме краснухи, отягощенной
глухотой наследственности) показана, несмотря на нормальный результат пробы с отвлечением, аудиограм-
ма с использованием чистых тонов, и, до полного исключения дефекта слуха, наблюдение аудиолога.
Глава 20. Оценка развития в 8 месяцев
111
Варианты развития
Большинство здоровых детей к 8 мес может сидеть без посторонней помощи. Дети африканского происхож-
дения нередко опережают сверстников по многим показателям двигательного развития почти на месяц.
В некоторых семьях у всех детей отмечается раннее или, наоборот, запоздалое становление какого-либо од-
ного навыка — способности сидеть или ходить, произносить слова и т.п. В остальном же темпы развития не
отличаются от обычных.
Неспособность ребенка к 8 мес сидеть без посторонней помощи может быть вариантом нормы. Вовсе не
обязательно она свидетельствует о задержке развития. Чтобы исключить последнюю, целесообразно по-
вторно оценить развитие ребенка несколько позже.
21. ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ 1-12 МЕС
Острые инфекции дыхательных путей - - самые
распространенные заболевания у грудных детей.
Локализация этих инфекций не всегда точно со-
ответствует анатомическим границам, но в целом
можно выделить 3 типа: (а) инфекции верхних
дыхательных путей (простудные заболевания,
ангина) и острый средний отит; (б) инфекции
средних отделов дыхательных путей — острый
ларингит и эпиглоттит; (в) инфекции нижних
дыхательных путей — бронхит, бронхиолит,
пневмония.
Инфекции верхних дыхательных путей наиме-
нее опасны, но у детей первых месяцев жизни,
которые в норме дышат только через нос, ринит
может резко нарушить дыхание. Из-за узости
дыхательных путей ларингит и эпиглоттит
у грудных детей несут в себе опасность их пол-
ной обструкции. Инфекции нижних дыхатель-
ных путей могут начинаться как нетяжелые забо-
левания, но в ближайшие часы вызывать катаст-
рофическое ухудшение состояния, влекущее за
собой летальный исход.
Вирусные (наиболее распространенные) и бакте-
риальные инфекции дыхательных путей по кли-
нической картине неотличимы. Различные вирусы
Рис. 21.1. Локализация инфекций верхних и средних от-
делов дыхательных путей
Основные симптомы простудных
заболеваний
• Чихание
• Отделяемое из носа
• Кашель
• Лихорадка (редко)
могут давать одинаковую клиническую картину,
а один и тот же вирус — вызывать разные клинические синдромы. Таким образом, по клинической картине
установить, является ли инфекция вирусной, бактериальной или смешанной, невозможно. Если есть осно-
вания подозревать бактериальную инфекцию, целесообразно начать антибактериальную терапию, так как
результат вирусологического исследования часто становится известен лишь по исчезновении острых явлений.
Наиболее распространенные возбудители бактериальных инфекций дыхательных путей — Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, гемолитические стрептококки группы А (Р-гемолитические стрептококки),
Staphylococcus aureus, стрептококки группы В; менее распространенные — грамотрицательные и анаэробные
бактерии.
Простудные заболевания (насморк)
Дети дошкольного возраста болеют простудными заболеваниями ежегодно 3-6 раз. Основные симптомы
этих заболеваний — отделяемое из носа, чихание, кашель, реже лихорадка. У детей первых месяцев жизни
невозможность дышать через нос нарушает сосание, а иногда вызывает короткие периоды апноэ. (Симпто-
мы ринита наблюдаются и в начальной фазе ротавирусной инфекции, но в этом случае к ним позднее при-
соединяются рвота и понос.) Кашель при простудных заболеваниях обычно обусловлен стеканием слизи из
носа по задней стенке глотки. Наиболее распространенное осложнение простудных заболеваний — острый
средний отит. Иногда эти заболевания осложняются пневмонией.
Этиотропной терапии простудных заболеваний не существует. Назначения антибактериальных препаратов
следует избегать. Если закупорка носовых ходов слизью мешает ребенку сосать, перед кормлениями 3 раза
в день закапывают в каждую ноздрю 2 капли физиологического раствора (0,9% раствора хлористого на-
трия), чтобы смыть слизь в задние отделы носа и улучшить проходимость носовых ходов. Однако примене-
ние капель в нос связано с опасностью их попадания в нижние дыхательные пути и распространения
инфекции.
113
Рис. 21.2. Антибактериальный препарат следует давать
регулярно
Рис. 213- Температурная кривая при вирусной инфек-
ции
Ангина (острый тонзиллит)
и фарингит
У детей до 3-х лет ангина проявляется в основном
лихорадкой и отказом от еды. В начале заболевания
иногда бывают фебрильные судорожные припадки.
У детей третьего года жизни бывают жалобы на
боль в горле, увеличение и иногда болезненность
шейных лимфоузлов. Судить об этиологии ангины
по клинической картине невозможно, так как экссу-
дат в лакунах миндалин отмечается как при бакте-
риальных, так и при вирусных инфекциях. Жела-
тельно до начала антибактериальной терапии взять
мазок на посев, чтобы подтвердить бактериальную
этиологию ангины и знать, какие ее возбудители
в данный момент и в данном населенном пункте
распространены. Повторные эпидемические вспыш-
ки стрептококковой ангины и фарингита оправды-
вают широкое применение феноксиметилпеницил-
лина. Поскольку гемолитические стрептококки
группы А — самый важный возбудитель ангины,
феноксиметилпенициллин является при ней препа-
ратом выбора. Другие антибактериальные препара-
ты (главным образом эритромицин) используют
при аллергии к пенициллинам. В отсутствие в дан-
ном населенном пункте эпидемических вспышек
инфекции, вызванной гемолитическими стрепто-
кокками группы А, феноксиметилпенициллин при-
меняют только при тяжелой ангине или фарингите
с лихорадкой. Если диагноз стрептококковой ин-
фекции подтвержден бактериологически, препарат
дают не менее 10 сут. Так как он имеет неприятный
вкус, родители часто прерывают лечение при кли-
ническом улучшении, в то время как для искорене-
ния возбудителя требуется десятидневный курс.
При вирусных инфекциях нередко наблюдаются
два пика на температурной кривой.
Толстые белые налеты на миндалинах, иногда распространяющиеся на слизистую ротоглотки, характерны
для инфекционного мононуклеоза. Для подтверждения диагноза нужен общий анализ крови с подсчетом
лейкоцитарной формулы и экспресс-тест на гетерофильные антитела. Ангина с пленчатыми налетами тре-
бует немедленной консультации инфекциониста для исключения дифтерии, хотя последняя и является
в Великобритании редкостью.
В первые 24-48 ч ангины для снятия лихорадки регулярно дают парацетамол. Чтобы устранить боль при
глотании, назначают жидкую пищу.
Перитонзиллярный абсцесс в наше время встречается очень редко. При нем наблюдается смещение минда-
лины в медиальном направлении, вследствие которого отечное небо полностью скрывает ее, а небный язы-
чок переходит за среднюю линию. Перитонзиллярный абсцесс требует немедленной консультации опери-
рующего оториноларинголога.
Средний отит
Основной симптом острого среднего отита — боль. Острый средний отит — одна из немногих причин упор-
ного, иногда на протяжении целой ночи, беспокойства грудных детей. После перфорации барабанной пере-
понки боль ослабевает. Вирусную этиологию имеет около половины случаев острого среднего отита. Одна-
ко судить об этиологии на основании клинической картины невозможно. Наиболее распространенные
114
возбудители острого среднего отита —
Streptococcus pneumoniae, гемолитические стреп-
тококки группы А (р-гемолитические стрепто-
кокки) и Haemophilus influenzae.
Отоскоп и блестящая ушная воронка обычно
привлекают внимание детей. Чтобы ребенок не
боялся отоскопии, полезно предварительно дать
ему подержать воронку и вставить ее кукле.
В наружный слуховой проход воронку вводят
осторожно, не проталкивая ее глубоко, чтобы не
причинить боли. При оттягивании ушной рако-
вины кнаружи и книзу наружный слуховой про-
ход выпрямляется и барабанная перепонка ста-
новится видимой в просвете воронки. В началь-
ной стадии острого среднего отита на верхней
и задней частях перепонки видны расширенные
сосуды. Позднее барабанная перепонка краснеет,
отекает, становится полнокровной, выбухает.
Исчезает световой рефлекс с нее. Следует обяза-
тельно проверить, нет ли отечности и болезнен-
ности позади ушной раковины, чтобы не пропус-
тить мастоидит.
Рис. 21.4. Отоскопическая картина при остром среднем
отите
Препаратами выбора при остром среднем отите
являются амоксициллин и эритромицин. Если
отоскопическая картина за 2-3 дня не улучшается,
производят смену антибактериального препара-
та на цефаклор или амоксипиллин/клавуланат.
Какова должна быть продолжительность анти-
бактериальной терапии, единого мнения нет.
Большинство специалистов рекомендуют 7-днев-
ный курс антибактериального препарата с ото-
скопией перед его отменой. По некоторым данным, высокие дозы антибактериальных препаратов на протя-
жении 3-5 дней столь же эффективны, как и 7-дневный курс. Желательно через 3 мес после каждого эпизо-
да острого среднего отита проверять слух, чтобы не пропустить его снижения и развития хронического
экссудативного отита. По данным одного исследования, после первого эпизода острого среднего отита
у грудных детей, получавших антибактериальную терапию, через 1мес экссудат в барабанной полости обна-
руживается в 60% случаев, но через 3 мес — только в 10%.
Манипуляции, которых следует избегать
при стридоре
Осмотр зева —_____
Венепункция ------► Остановка сердца
Любые манипуляции, ----' *"
вызывающие напряжение
Стридор как симптом острых заболеваний дыхательных путей
Стридор — шумное дыхание, причиной которого является частичная обструкция глотки, гортани или тра-
хеи.1 В отличие от частичной обструкции бронхов стридор не сопровождается хрипами в легких. Стридор,
обусловленный острым ларингитом, в большинстве случаев проходит при несложном лечении. Однако
стридор может быть и проявлением смертельно опасной прогрессирующей обструкции дыхательных путей
или инородного тела.
Стридор — один из наиболее настораживающих симптомов, требующих немедленной помощи врача. Семей-
ный врач должен уметь распознать его по телефону. Осматривать зев при стридоре допустимо только в сте-
нах лечебного учреждения, где есть все условия для интубации, так как осмотр может привести к резкому
нарастанию обструкции дыхательных путей.
Чтобы понять, требуется ли экстренная помощь, или можно не торопясь собрать анамнез, достаточно одно-
го взгляда на ребенка. Если время позволяет, следует выяснить, возник ли стридор внезапно или ему пред-
шествовали насморк и кашель. Внезапное появление стридора во время еды, особенно если ребенок ел орехи,
или во время игры в одиночестве мелкими предметами характерно для инородного тела дыхательных путей.
[У детей первого полугодия жизни следует, прежде всего, выяснить, не является ли стридор врожденным.
Врожденный стридор описан ниже в конце раздела «Другие причины стридора» — прим, переводчика.]
Глава 21. Инфекции дыхательных путей у детей 1-12 мес
115
Беспокойство может быть проявлением:
• Гипоксии
• Обезвоживания
• Голода
• Страха
Во время сбора анамнеза и осмотра мать остает-
ся с ребенком, держит его на руках, отвлекает от
процедуры осмотра. Необходимо избегать болез-
ненных манипуляций, таких как венепункция.
Возбуждение и напряжение усиливают гипок-
сию, увеличивают скорость воздушного потока
в дыхательных путях и секрецию их слизистой.
Усиление секреции может повлечь за собой
дальнейшее нарастание обструкции дыхатель-
ных путей.
Острый ларинготрахеит
Острый ларинготрахеит — распространенная
причина стридора. Он сопровождается кашлем рис 21 5 Западение нижнего конца грудины на вдохе
и охриплостью голоса, стридор при нем отмеча-
ется как на вдохе, так и на выдохе. Обструкция
дыхательных путей при ларинготрахеите обу-
словлена отеком, спазмом и усиленной секреци-
ей. Острый ларинготрахеит встречается преиму-
щественно у детей 6 мес-3 лет. Симптомы его
наиболее выражены по утрам. Втяжение межре-
берий на вдохе свидетельствует о значительном
сужении дыхательных путей; цианоз и сонливость — о надвигающейся угрозе полной обструкции.
Часто значительное облегчение приносит вдыхание теплого водяного пара. Иногда достаточно принести ре-
бенка в ванную, где открыт кран горячей воды. В легких случаях лечение можно проводить дома паровыми
ингаляциями. Однако ребенка необходимо посещать каждые несколько часов, чтобы не пропустить нараста-
ния обструкции, требующего немедленной госпитализации. Показаниями к последней являются стойкий
стридор и усиление втяжения межреберных промежутков. Следует избегать введения успокаивающих
средств, так как причиной беспокойства могут быть гипоксемия или обезвоживание, требующие коррекции.
Значительно уменьшается обструкция в течение часа после ингаляции адреналина или бетаметазона. Одна-
ко в отдельных случаях ларинготрахеита может потребоваться интубация трахеи или трахео< томия.
Обычно ларинготрахеит обусловлен вирусной инфекцией, поэтому при легком течении антибактериальной
терапии не требуется. Редкие случаи, вызванные Staphylococcus aureus или Haemophilus influenzae сопровож-
даются выраженными симптомами интоксикации. При бактериальном ларинготрахеите имеются фибриноз-
ные налеты и гной на слизистой подголосовой полости, сужающие ее просвет. Дифференцировать острый
эпиглоттит и острый ларинготрахеит по клинической картине часто невозможно. И тот и другой сопровож-
даются симптомами прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей. При подозрении на бакте-
риальную этиологию заболевания в/в вводят цефотаксим. Некоторые педиатры рекомендуют применение
при ларинготрахеите кортикостероидов. 100 мг гидрокортизона вводят в/в или в/м 2 раза с интервалом 2 ч.
Если через 2 ч улучшения не наступило, в/в вводят 3 мг бетаметазона. Его введение можно повторять каж-
дые 6 ч до исчезновения симптомов обструкции дыхательных путей. Ларинготрахеит с выраженной об-
струкцией дыхательных путей требует госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Эпиглоттит встречается преимущественно у детей до 2 лет. Для него характерны слюнотечение и дисфагия.
Больные стремятся принять вертикальное положение. Тревожным симптомом, свидетельствующим о тяже-
лой обструкции верхних дыхательных путей, является исчезновение стридора. Эпиглоттит нередко сопро-
вождается септицемией, вызванной Haemophilus influenzae. После введения в практику вакцины против
Haemophilus influenzae типа В эпиглоттит стал редкостью.
Другие причины стридора
Даже при постоянном не нарастающем стридоре надо обязательно выяснить, когда он появился и не пред-
шествовали ли ему внезапное удушье и кашель. Рентгенография шеи и грудной клетки выявляет повыше-
ние прозрачности или, реже, ателектаз легкого или его части вследствие обструкции бронха инородным те-
лом; смещение средостения, рентгеноконтрастное инородное тело. Однако рентгенологические изменения
116
бывают не всегда. Для исключения инородного
тела может потребоваться бронхоскопия. Стри-
дор у пострадавших от ожогов горячими жидко-
стями или огнем или вдохнувших горячий пар
нередко указывает на необходимость экстренной
интубации или трахеостомии.
Если причина стридора — инородное тело, рас-
полагающееся ниже голосовой щели, его необхо-
димо немедленно удалить в условиях отделения
торакальной хирургии или неотложной хирур-
гии. При обструкции дыхательных путей ино-
родным телом, 1астрявшим выше голосовых
складок, в отсутствие оперирующего оторинола-
ринголога и анестезиолога для спасения жизни
ребенка прокалывают трахею по средней линии
непосредственно под перстневидным хрящом
толстой иглой (например, калибра 14). Еще луч-
ше одновременно ввести 2 таких иглы. Нельзя
пытаться осмотреть полость рта и зев и извлечь
инородное тело. Это может привести к усугубле-
нию обструкции и гибели ребенка. В качестве
меры первой помощи применяют следующий
прием: держа ребенка вниз головой, ударяют его
по спине между лопатками. До удаления инород-
ного тела ребенка оставляют в том положении,
в котором ему легче дышать (чаще всего в сидя-
чем). Попытка насильно уложить на спину, на-
пример, для рентгенографии, может привести
к полной обструкции дыхательных путей.
Врожденный стридор, как правило, только ин-
спираторный, появляется с первых дней жизни.
Он обусловлен провисанием черпалонадгортан-
ных складок. Врожденный стридор сохраняется
на протяжении первых месяцев жизни. Он усили-
вается при крике и на фоне острых инфекций
верхних дыхательных путей и уменьшается во сне.
Рис. 21.6. Инородное тело (зуб) в правом главном бронхе
Рис. 21.7. Прием первой помощи при инородном теле
дыхательных путей (объяснение см. в тексте)
Острый бронхит
Острый бронхит часто бывает осложнением вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Он всегда со-
провождается кашлем, а в некоторых случаях и свистящим дыханием. Лихорадки, одышки и затруднений
при сосании обычно не бывает. Как правило, длительность заболевания не превышает недели. Хрипы в лег-
ких отмечаются недолго и непостоянно. Так как острый бронхит обычно имеет вирусную природу, антибак-
териальная терапия при нем оправданна только при подозрении на вторичную бактериальную инфекцию.
Острый бронхиолит
Эпидемические вспышки острого бронхиолита наблюдаются среди грудных детей в зимние месяцы. В нача-
ле заболевание проявляется только звонким кашлем. Однако состояние может ухудшиться на протяже-
нии нескольких часов. Возникает тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, цианоз, сонли-
вость, гепатомегалия. В 70% случаев возбудителем бронхиолита бывает респираторный синцитиальный
вирус. Во время эпидемических вспышек первые случаи бронхиолита распознаются относительно поздно,
но последующие диагностируются своевременно. Аускультативные изменения в легких бывают не всегда
и зависят от стадии заболевания. Рентгенологические изменения отсутствуют даже в тяжелых случаях.
Твердофазный иммуноферментный анализ или иммунофлюоресцентное исследование позволяют выявить
Глава 21. Инфекции дыхательных путей у детей 1-12 мес
117
респираторный синцитиальный вирус за один
день, что помогает спланировать лечение и избе-
жать распространения инфекции. Важным ком-
понентом лечения является ингаляция кислоро-
да. Наиболее эффективно ее проведение с помо-
щью носовых канюль, снабженных регулятором
потока кислорода. В первые дни заболевания
в большинстве случаев требуется питание через
желудочный зонд и в/в введение жидкостей
с постоянной скоростью. Ввиду вирусной этио-
логии заболевания антибактериальная терапия
непосредственного эффекта не оказывает, но
в тяжелых случаях необходима из-за риска вто-
ричной бактериальной инфекции. Иногда ДН
бывает настолько тяжелой, что требуется ИВЛ.
Из стационара ребенка выписывают, как только
его состояние улучшается и он начинает нор-
мально сосать. Кашель может держаться до
6 нед. Однако если через 3 нед он не уменьшает-
ся, для исключения муковисцидоза показана по-
товая проба.
Рис. 21.8. Ингаляция кислорода через носовые канюли
Бронхопневмония
и сегментарная пневмония
Пневмония — это острое воспаление легочных альвеол.
При бронхопневмонии инфекция распространяется по
всему бронхиальному дереву, тогда как при сегментар-
ной пневмонии она охватывает только альвеолы одного
сегмента или доли. Пневмония, в отличие от бронхита,
сопровождается учащением дыхания и втяжением меж-
реберных промежутков на вдохе. Верхнюю границу нормы
ЧД в зависимости от возраста см. в рамке. Обычно име-
ются также кашель, лихорадка, раздувание крыльев носа.
При аускультации над областью пневмонической ин-
фильтрации обнаруживается ослабление дыхания и кре-
петирующие хрипы. При подозрении на пневмонию обя-
зательна рентгенография грудной клетки. Иногда обшир-
ная пневмоническая инфильтрация обнаруживается
в отсутствие аускультативных изменений. Рентгенологи-
чески выявляется затемнение сегмента или доли или
двусторонняя очаговая инфильтрация. До начала анти-
бактериальной терапии берут на посев мазок из зева
и кровь. Желательно также вирусологическое исследова-
ние носоглоточного секрета и определение титра антител
к вирусам в парных сыворотках (взятых в начале заболе-
вания и после выздоровления).
При пневмонии показана госпитализация, так как может
потребоваться ингаляция кислорода и внутривенное вве-
дение жидкостей. Хотя пневмония нередко имеет вирус-
ную этиологию, антибактериальную терапию при ней
назначают всегда. В отсутствие рвоты и тяжелой инток-
сикации применяют эритромицин или амоксициллин
внутрь. При тяжелой пневмонии в/в вводят цефотаксим.
Отсутствие быстрого эффекта от него характерно для
микоплазменной и хламидийной пневмонии и требует
Верхняя граница нормы ЧД у детей
раннего возраста
• До 2 мес 60 в 1 мин
• 2-11 мес 50 в 1 мин
• 1 год - 5 лет 40 в 1 мин
Рис. 21.9. Рентгенограмма легких при правосто-
ронней пневмонии
118
добавления к лечению эритромицина. После получения результатов бактериологического исстедования
при необходимости производят смену антибактериального препарата.
При сегментарных и долевых пневмониях рентгенографию повторяют через 1 мес.
Рецидивирующие респираторные инфекции
Каждый врач сталкивался с детьми, у которых
воспалительные изменения верхних дыхатель-
ных путей практически отмечаются почти посто-
янно. Называют такое состояние по-разному -
назофарингит, круглогодичный ринит, рециди-
вирующий бронхит Точная причина его остается
неясной. Оно предрасполагает к частым простуд-
ным заболеваниям, ангинам, острому среднему
отиту. Рецидивирующие эпизоды лихорадки
с насморком и кашлем наблюдаются преимуще-
ственно во втором полугодии жизни, в первые
2 года посещения детского сада, в первые 2 года
посещения начальной школы. Очевидно, имеет
значение повторное заражение вирусными и бак-
териальными инфекциями от братьев и сестер,
товарищей по группе детского сада, однокласс-
ников. Однако разная склонность к рецидиви-
рующим респираторным инфекциям у детей, на-
ходящихся в сходных условиях, дает основание
предполагать неустановленный преходящий де-
фект иммунной системы.
Различные капли в нос и прием внутрь антигис-
таминных препаратов особого влияния на тече-
ние рецидивирующих респираторных инфекций
Рис. 21.10. Нормальная рентгенограмма легких у ребенка
с рецидивирующим бронхитом
не оказывают. Важно исключить стойкий ателектаз сегмента или доли легкого, муковисцидоз (с помощью
потовой пробы), врожденные иммунодефицитные состояния (исследовать иммуноглобулины сыворотки).
Рецидивирующий бронхит
Два независимых друг от друга эпизода острого
бронхита за год могут быть и у здорового ребен-
ка. При более частых эпизодах следует иметь
в виду бронхиальную астму. Причиной острого
бронхита в большинстве случаев бывает вирус-
ная инфекция. Она же является основным пус-
ковым фактором приступов бронхиальной астмы.
Некоторые педиатры в последнее время верну-
лись к старым терминам «рецидивирующий
бронхит», «астматический бронхит», так как
у большинства детей повторные эпизоды острого
бронхита полностью исчезают после пяти лет
Однако несмотря на благоприятный прогноз та-
ких эпизодов, по клинической картине и лабора-
торным данным они не отличаются от приступов
бронхиальной астмы и требуют такого же лече-
ния.
После бронхиолита, вызванного респираторным
синцитиальным вирусом, у многих детей в по-
следующие 4 года отмечаются эпизоды кашля
Причины рецидивирующих эпизодов
кашля со свистящим дыханием
Рецидивирующий бронхит
?
Бронхиальная астма
Рис. 21.11. Небольшой ингалятор с буферной насадкой
и лицевой маской
119
Рис. 21.12. Ингалятор с распылителем
и свистящего дыхания. Не ясно, предрасполагает
к этому перенесенная инфекция или, наоборот,
возникновение бронхиолита при инфекции рес-
пираторным синцитиальным вирусом обуслов-
лено индивидуальной предрасположенностью.
При постоянном кашле показана рентгеногра-
фия грудной клетки для исключения сегментар-
ного или долевого ателектаза, проба Манту, по-
товая проба для исключения муковисцидоза,
определение концентрации иммуноглобулинов
и подклассов IgG в сыворотке для исключения
преходящего или стойкого иммунодефицита.
Лечат рецидивы бронхита так же, как приступы
бронхиальной астмы. В легких случаях бронхо-
дилататоры, например, сальбутамол, дают внутрь
в течение недели. Если этого недостаточно, их
вводят в виде аэрозоля с помощью небольшого
ингалятора с буферной насадкой и лицевой мас-
кой или ингалятора с распылителем (небулайзе-
ра). При частых и тяжелых рецидивах с профи-
лактической целью назначают на 6 нед ингаля-
ции кортикостероидов. Если они оказывают
благоприятное действие, курс можно продлить до 6 мес.
Ингаляции кортикостероидов проводят с помощью ингалятора с буферной насадкой или ингалятора с рас-
пылителем. Если ребенок одновременно получает ингаляции бронходилататора, их проводят перед ингаля-
циями кортикостероида.
1 Здесь стридором называют то состояние, которое в отечественной практике принято называть ложным
крупом.
22. КОКЛЮШ
Грудные дети не обладают пассивным иммуните-
том против коклюша, полученным трансплацен-
тарно. Коклюш часто дает у них тяжелые ослож-
нения. Общепринятая вакцинация АКДС создает
иммунную прослойку и уменьшает вероятность
заражения грудных детей коклюшем от более
старших. В последнее время противопоказания
к применению вакцины против коклюша пере-
смотрены и ее стали применять шире.
Противопоказания
к вакцинации против
коклюша
Как редкие осложнения вакцинации против кок-
люша описаны энцефалопатия и судорожные
припадки. Однако эти состояния могут быть
обусловлены другими причинами и отнесены за
счет вакцинации ошибочно. Коклюш дает ослож-
40 г-
• Корь
Коклюш
1988 1989 1990 1991 1992
Годы
Карта, которую заполняют матери
в ожидании приема при каждом
посещении врача д ля вакцинации детей
Здоров ли ваш ребенок в настоящее время? ДА/НЕТ
Не было ли у вашего ребенка побочной реакции на преды-
дущую вакцинацию? ДА/НЕТ
Были ли у вашего ребенка отклонения от нормы на первой
неделе жизни?
Не было ли у вашего ребенка судорог? Не страдает ли су-
дорожными припадками кто-нибудь из его ближайших род-
ственников'’ ДА/НЕТ
Нормально ли развивается ваш ребенок? ДА/НЕТ
нения со стороны ЦНС значительно чаще, чем Рис. 22.1. Распространенность кори и коклюша
вакцинация против него. (Источник — OPCS)
Как и другие плановые вакцинации, вакцинацию
АКДС в случае острых заболеваний откладывают
до полного выздоровления. Легкие заболевания
без лихорадки и нарушения общего состояния
противопоказанием к вакцинации не являются.
Очередную дозу вакцины не вводят, если на пре-
дыдущую ребенок дал тяжелую местную или об-
щую реакцию.
Как тяжелая местная реакция рассматривается
гиперемия и отек с уплотнением, захватываю-
щие почти всю переднебоковую поверхность
бедра или большую часть окружности руки.
Как тяжелые общие реакции рассматриваются
лихорадка (температура 39,5°С и выше) в первые
2-е суток после вакцинации, тяжелая аллергическая реакция немедленного типа, бронхоспазм, отек гортани,
шок, длительное беспокойство, длительный пронзительный крик или судороги в первые 3-е суток после
вакцинации. ..
Указания на аллергические реакции в анамнезе самого ребенка или в семейном анамнезе противопоказани-
ем к вакцинации против коклюша не являются, так же, как и стойкие неврологические изменения (ДЦП,
расщелина позвоночника).
Вакцинация против коклюша у детей с отягощенным анамнезом
Фебрильные судорожные припадки в анамнезе самого ребенка или в семейном анамнезе являются факто-
ром риска возникновения аналогичных приступов после вакцинации. Вакцинация не противопоказана, но
требует профилактических мер против лихорадки.
По последним данным, полученным британскими исследователями, у детей с наследственностью, отягощен-
ной эпилепсией, вакцинация судорожных припадков не провоцирует и на дальнейшее развитие не влияет.
У детей, имеющих больных эпилепсией родственников первой степени, риск последней высок независимо
от вакцинации. Сама же вакцинация им не противопоказана.
Глава 22. Коклюш
121
При текущих неврологических заболеваниях,
в том числе при перинатальных поражениях
ЦНС, вакцинация должна быть отложена до пол-
ной стабилизации патологического процесса. При
тяжелых перинатальных поражениях ЦНС необ-
ходимость отсрочки вакцинации должна быть
указана в эпикризе при выписке из стационара.
Если эта необходимость не столь несомненна,
лучше, прежде чем откладывать вакцинацию, по-
советоваться с невропатологом и специалистом
по иммунизации.
Лихорадочная реакция на вакцинацию
Родителям вакцинированного ребенка следует порекомен-
довать в случае повышения температуры дать ему параце-
тамол. Через 4-6 часов, при необходимости, можно дать
парацетамол еще раз. Детям 2-3 мес парацетамол дают
в дозе 60 мг в виде сиропа. Детям первых месяцев жизни
сироп отмеряют и дают внутрь с помощью шприца без
иглы. Родителей надо предупредить, что следует обратить-
ся к врачу, если температура не снизится после повторного
приема парацетамола
Диагноз
В катаральном периоде (в первые 7-14 дней за-
болевания), когда отмечается только сухой ка-
шель по ночам, коклюш диагностировать трудно.
Позже за день возникает 10-20 приступов сухо-
го кашля, звонкого или нарастающего по высоте
звука, завершающихся характерными свистящи-
ми вдохами (репризами). Иногда, особенно
у грудных детей, реприз не бывает. Кормление,
особенно густой пищей, нередко провоцирует
приступы кашля, которые заканчиваются рво-
той. В течение короткого периода после присту-
па кашля кормление не провоцирует кашель.
Физикальных изменений в легких при неослож-
ненном коклюше не бывает.
В дифференциальный диагноз коклюша у груд-
ных детей входит, в первую очередь, бронхиолит,
вызванный респираторным синцитиальным ви-
русом. Эпидемические вспышки бронхиолита
среди грудных детей наблюдаются зимой. Для
него характерны приступы звонкого вибрирую-
щего кашля без реприз. Сухие и крепитирующие
хрипы в легких возникают в первые дни заболе-
вания. Быстро развивается одышка. Часто
у старших детей в семье выявляется нетяжелая
инфекция верхних дыхательных путей. Другие
вирусы вызывают острый бронхит, при котором
кашель не носит приступообразного характера.
При правильном взятии мазка для посева и не-
медленном помещении его в селективную среду
Bordetella pertussis удается выделить в катараль-
ном периоде у большинства больных. Для кок-
люша характерен лимфоцитоз 10 х 109 в 1 л при
нормальной СОЭ.
Катаральный
период
Короткий
сухой
кашель
по ночам
Период
спазматического
кашля
Приступы
кашля
с репризами
15-20р
в сутки
Период
разрешения
8
Рис. 22.2. Периоды коклюша
Недели
Рис. 22.3. Тампон для взятия материала на посев через нос
при коклюше
Лечение
Если коклюш диагностирован в катаральном периоде (например, при повторных заболеваниях в семейном
эпидемическом очаге), проводят 10-дневный курс эритромицина больному и остальным детям в семье. Ро-
дителей следует предупредить, что эритромицин оказывает благоприятное действие только в катаральном
периоде заболевания. При рвоте кормят жидкой пищей. Питье дают в небольшом объеме каждый час.
122
Хотя никакие лекарственные препараты кашель
при коклюше существенно не уменьшают, неко-
торые врачи назначают сальбутамол внутрь
в дозе 0,3 мг/кг за 3 приема. При нарушениях
сна применяют фенобарбитал на ночь в дозе
3-5 мг/кг. В тяжелых случаях матерей обучают
массажу грудной клетки, облегчающему откаш-
ливание бронхиального секрета, что особенно
важно перед сном. Иногда приступ кашля удает-
ся прервать, слегка похлопав ребенка по спине.
Детей до 6 мес предпочтительно госпитализиро-
вать. Прямыми показаниями к госпитализации
в изолированный бокс являются судороги и циа-
ноз при приступах кашля. Родители больного
коклюшем грудного ребенка нередко изнемогают
от недосыпания. Чтобы дать матери передышку,
Рис. 22.4. Нормальная рентгенограмма легких при коклюше
приходится привлекать к уходу других членов
семьи. Кашель держится 8-12 нед и в течение
последующего года может возобновляться при
вирусных инфекциях. При тяжелом общем состоянии или упорном кашле, который держится более 6 нед,
показана рентгенография грудной клетки для исключения бронхопневмонии, требующей применения анти-
бактериальных препаратов, или ателектаза доли легкого, при котором, кроме того, необходимы методы, на-
правленные на его расправление. Отдаленные последствия, такие как бронхоэктазы, коклюш дает редко.
Они встречаются, в основном, в развивающихся странах.
Больной коклюшем перестает быть опасным для неиммунных детей через 4 нед от начала заболевания или
на 3-й день лечения эритромицином. Инкубационный период коклюша составляет около 7 дней. Позже
2-х нед после контакта заболевание, как правило, не наступает.
23. ЛИХОРАДКА У ДЕТЕИ СТАРШЕ
1МЕС
Физикальное исследование
больного ребенка
При физикальном исследовании ребенку позволяют при-
нять наиболее удобное для него положение (обычно на ко-
ленях у матери). До исследования необходимо собрать
достаточно подробный анамнез.
Проводить исследование по системам органов часто быва-
ет невозможно из-за беспокойства ребенка, поэтому в пер-
вую очередь исследуют наиболее важные системы. Если
ребенок сопротивляется тому, чтобы его полностью разде-
ли, исследуемые области обнажают поочередно. Руки вра-
ча должны быть теплыми. Исследуя, врач разговаривает
с ребенком, чтобы отвлечь его. Действуя терпеливо и дели-
катно, нередко удается провести исследование полностью,
не вызывая у ребенка недовольства.
Исследовать живот лучше всего, когда ребенок сосет, лежа
на коленях у матери. В этом случае наблюдается брюшное
дыхание, облегчающее пальпацию печени. Болезненность
при пальпации живота проявляется недовольной гримасой
и криком даже у новорожденных. Пальцевое исследование
прямой кишки у детей первых месяцев жизни производят
мизинцем.
Фонендоскоп и отоскоп ребенку дают рассмотреть и по-
трогать. Ушную воронку в наружный слуховой проход
вставляют осторожно, не проталкивая глубоко. Барабан-
ная перепонка становится видна, если ушную раковину по-
тянуть кнаружи и вниз.
Такую неприятную процедуру, как осмотр зева, отклады-
вают до конца исследования. При стридоре осматривать
зев можно только при наличии всех условий для немед-
ленной интубации (см. главу 21).
При остром заболевании ребенка надо исследовать повтор-
но не позднее чем через сутки, независимо от того, как оце-
нивают его состояние родители. Они могут не уловить тре-
вожных симптомов.
Температура тела у грудных детей в норме составляет при
измерении во рту или в прямой кишке 37,5°С, в подмы-
шечной впадине — 37,0°С. Повышение температуры на
0,5°С выше этого уровня расценивается как лихорадка.
В продромальном периоде инфекционных заболеваний
у детей лихорадка часто бывает единственным симптомом.
Распространенные причины
лихорадки
Рис. 23.1. Осмотр зева
Рис. 23.2. Осмотр уха
Ангина: При ангине имеются гнойные налеты в лакунах миндалин и гиперемия зева. Гнойные налеты в ла-
кунах миндалин обнаруживаются как при ангине, вызванной стрептококками группы A (Streptococcus
124
pyogenes), так и при ангинах вирусной этиоло-
гии. Для последних характерны петехии на мяг-
ком небе. При ангине делают посев мазка из зева
и проводят 10-дневный курс феноксиметилпени-
циллина (см. главу 21).
Острый средний отит: На ранней стадии заболе-
вания видны расширенные сосуды в задневерх-
ней части барабанной перепонки. Позже она ста-
новится розовой или красной; при обильном экс-
судате в барабанной полости выбухает.
Полноценная отоскопия возможна только с по-
мощью отоскопа с достаточным увеличением.
Следует обязательно проверять, нет ли отека
и болезненности в области сосцевидного отрост-
ка. При остром среднем отите назначают амокси-
циллин или эритромицин внутрь. Через 2 дня
отоскопию повторяют. Если не наступило улуч-
шения, эти препараты заменяют на амоксицил-
лин/клавуланат или цефалексин.
Септицемия патогномоничных симптомов не
имеет. Общее состояние всегда бывает при ней
очень тяжелым. Для септицемии, вызванной
Neisseria meningitidis (менингококкемии), типич-
Рис. 23-3- Сыпь при менингококкемии
Симптомы инфекции мочевых путей
• Лихорадка
• Рвота
• Сонливость
• Замедленная прибавка в весе
Рис. 23.4 .Температурная кривая при внезапной экзантеме
ны распространенные геморрагические высыпа-
ния. Менингококкемия может иметь молниенос-
ное течение и закончиться летально за несколько
часов. При подозрении на нее немедленно в/в
или в/м вводят бензилпенициллин (300 мг) и от-
правляют ребенка в больницу в сопровождении
врача.
Для менингита характерны раздражительность,
вялость, рвота. Судороги на фоне высокой тем-
пературы иногда бывают первым симптомом.
Ригидность затылочных мышц у грудных детей
встречается редко. Выбухание большого роднич-
ка появляется поздно. Внезапно наступившая
резкая вялость у грудного ребенка — насторажи-
вающий симптом, требующий госпитализации
для ЛП.
Внезапная экзантема (roseola infantum). Лихо-
радка в продромальном периоде бывает при мно-
гих детских инфекциях, но при внезапной экзан-
теме она имеет особенно характерные черты.
Внезапная экзантема встречается у детей 6 мес-
3 лет. Возбудители ее — вирусы герпеса типов 6
и 7. Температура при ней достигает 39~ 40°С
и держится около 3-х дней, при этом больные чувствуют себя относительно неплохо. Падение температуры
сопровождается появлением мелкопятнистой розовой сыпи на туловище. За несколько часов сыпь распро-
страняется и на конечности. Нередко увеличиваются затылочные, шейные и заушные лимфоузлы. В пери-
ферической крови часто отмечается нейтропения.
Инфекция мочевых путей. Лихорадка иногда бывает единственным ее симптомом. Основное условие поста-
новки правильного диагноза — тщательный сбор мочи на анализ и немедленная передача ее в лабораторию.
Наличие или отсутствие протеинурии диагностического значения не имеет. Нередко ребенка для обследо-
вания приходится госпитализировать. Амбулаторное лечение начинают триметопримом, который после по-
лучения результата посева мочи и определения чувствительности возбудителя при надобности заменяют
другим антибактериальным препаратом.
Глава 23. Лихорадка у детей старше 1 мес
125
Мочу на анализ собирают после тщательного
подмывания (без применения дезинфицирую-
щих средств), если возможно — из средний пор-
ции. Однако у грудных детей мочу нередко уда-
ется собрать только в пластиковый мешочек —
мочеприемник. Его приклеивают, держа ребенка
в вертикальном положении. Сразу после мочеис-
пускания мочу переливают в стеклянную посуду.
Нормальный результат исследования мочи, соб-
ранной в мочеприемник, сомнений не вызывает.
Отклонения от нормы требуют подтверждения
путем исследования средней порции мочи.
У грудных детей нередко пробу мочи приходит-
ся получать путем катетеризации мочевого пузы-
ря или его надлобковой пункции. Последнее воз-
можно только в условиях стационара.
Пробу мочи желательно собрать в стерильную
посуду, немедленно поместить в холодильник
с температурой 4°С и исследовать в ближайшие
2 часа. Только в этом случае можно с уверенно-
стью судить о ее микрофлоре. Допускается хра-
нение пробы мочи в домашнем холодильнике
при температуре 4°С не более 48 ч при условии
тщательного контроля температуры. В крайнем
случае, в пробу можно добавить борную кислоту
до концентрации 1,8%, но количество добавлен-
ной борной кислоты должно точно соответство-
вать объему мочи. [Понятно, что бактериологи-
ческое исследование мочи в этом случае исклю-
чается — прим, переводчика.]
Чтобы ускорить бактериологическое исследова-
ние и избежать задержки, связанной с транспор-
тировкой пробы в лабораторию, в контейнер
с только что собранной мочой погружают миниа-
тюрную пластинку, покрытую питательной сре-
дой.
Обследование при инфекции мочевых путей
включает УЗИ почек и мочевых путей, обзорную
рентгенографию брюшной полости, цистоуретро-
графию, и изотопное сканирование почек
с 90гаТс-димеркаптосукциновой кислотой (DMSA).
В остром периоде используют только первые
2 метода. Цистоуретрографию проводят под за-
щитой антибактериальной терапии и только
после исчезновения бактериурии, изотопное ска-
нирование — не раньше чем через 6 нед после
окончания острого периода. УЗИ выявляет об-
струкцию мочевых путей; цистоуретрография —
пузырно-мочеточниковый рефлюкс; изотопное
сканирование — рубцовые изменения почек.
Рис. 23-5- Ультразвуковое изображение почки с расши-
ренной лоханкой
После острой инфекции мочевых путей рекомендуется делать посев мочи каждые 3 мес, а также при появ-
лении лихорадки и других симптомов. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе посев мочи каждые 3 мес
делают до тех пор, пока сохраняется рефлюкс; при рубцовых изменения почек, по крайней мере, до 5-летне-
го возраста.
Пневмония. Тахипноэ и лихорадка могут быть единственными симптомами пневмонии, поэтому необходима
рентгенография грудной клетки для выявления инфильтрации легочной ткани. Верхняя граница нормы ЧД
126
составляет у детей до 2-х мес 60 в 1 мин1; 2-12 мес — 50 в 1 мин. Одышка с втяжением уступчивых мест
грудной клетки и раздувание крыльев носа свидетельствуют в пользу пневмонии.
Остеомиелит и гнойный артрит в начале заболевания проявляются в основном лихорадкой. Единственным
симптомом, указывающим на ее причину, бывает отсутствие активных движений в пораженной конечности.
Рентгенологическая картина остается нормальной. Краснота, отек и болезненность в области воспалитель-
ного очага появляются позже. У грудных детей поражаются чаще всего верхняя челюсть, длинные трубча-
тые кости, позвонки.
Малярия. При лихорадке у ребенка, побывавшего в предшествующие 2 года в стране, где малярия распро-
странена, необходима немедленная микроскопия мазка крови для выявления малярийного плазмодия.
В наибольшем количестве он обнаруживается на высоте лихорадки, но может быть выявлен и на фоне нор-
мальной температуры.
Лихорадка неизвестного происхождения
Имеется в виду лихорадка, при которой нет местных симптомов, указывающих на ее причину. В таком слу-
чае ребенка следует осмотреть через несколько часов повторно или госпитализировать в изолированный
бокс для наблюдения и обследования, включающего общий анализ крови, анализ и посев мочи и исследова-
ние СМЖ.
Причиной лихорадки неизвестного происхождения продолжительностью более нескольких дней может
быть болезнь Кавасаки. Для нее характерны конъюнктивит, трещины на губах, гиперемия зева, увеличение
шейных лимфоузлов, пятнистая сыпь, отек кистей и стоп, гиперемия ладоней и подошв. На второй неделе
заболевания появляется шелушение на концах пальцев рук и ног. Показана немедленная госпитализация
для в/в введения иммуноглобулина, снижающего риск аневризм коронарных артерий.
1 В нашей стране приняты более низкие значения частоты дыхания в норме у грудных детей (28-40 дых. в мин)
24. СУДОРОГИ У ДЕТЕИ
СТАРШЕ 1 МЕС
У детей от 1 мес до 1 года судороги обычно воз-
никают на фоне лихорадки. При судорожных
припадках на фоне нормальной температуры
следует предположить эпилепсию.
Судорожные припадки подразделяют на генера-
лизованные (тонико-клонические и миоклониче-
ские) и парциальные (фокальные и височные).
Парциальные судорожные припадки могут пере-
ходить в генерализованные.
Самый распространенный тип судорожных при-
падков — тонико-клонические. За несколько ми-
нут до припадка нередко отмечается раздражи-
тельность или другие проявления необычного
поведения. В тонической фазе, которая продол-
жается 20-30 сек, наступает внезапная потеря
сознания, кратковременное апноэ и центральный
цианоз. За тонической фазой следует клониче-
ская — резкие подергивания конечностей и ми-
мических мышц. Постепенно судороги прекра-
щаются. Ребенок на несколько минут засыпает,
а проснувшись, выглядит дезориентированным
и раздраженным.
Типичные тонико-клонические судорожные
припадки распознаются, по описанию матери,
легко, но некоторые типы припадков на основании анамнестических данных диагностировать сложно. При-
падки детской миоклонической эпилепсии (инфантильные спазмы) начинаются кратковременной утратой
мышечного тонуса, которая сменяется генерализованным сокращением сгибателей, в результате чего голова
падает на грудь или ребенок принимает позу лягушки. На мысль о судорожных припадках наводит рециди-
вирование подобных эпизодов, потеря сознания и непроизвольные движения при них.
Компоненты тонической и клонической
фазы генерализованного судорожного
припадка
Тонической фазы:
• Крик
• Потеря сознания
• Тоническое напряжение мышц
• Апноэ
Клоническая фаза:
• Повторяющиеся непроизвольные движения конечностей
Сон
Опасности, с которыми связаны
судорожные припадки
Аспирация рвотных масс
• Гипоксемия
Детские аффективно-респираторные
судороги
Фрустрация или болевое ощущение
? Припадок аффективно-респираторных судорог
Дифференциальный диагноз
Эпилептические припадки любого типа необходимо, прежде всего, дифференцировать с детскими аффек-
тивно-респираторными судорогами. Последние обычно возникают в возрасте 9-18 мес. Испытав фрустра-
цию или болезненное ощущение, ребенок начинает громко кричать. У него возникает задержка дыхания
и цианоз. В наиболее тяжелых случаях он теряет сознание. Изредка отмечаются тоническое напряжение
мышц конечностей и единичные клонические подергивания на протяжении нескольких секунд. Дыхание
восстанавливается немедленно. Сознание возвращается сразу после припадка. Мать следует успокоить, что
аффективно-респираторные судороги опасности для жизни не представляют, и припадок удается прервать,
похлопав ребенка по бокам.
От судорожных припадков следует отличать озноб, который наблюдается при лихорадке и не сопровожда-
ется потерей сознания.
Фебрильные судорожные припадки
Как фебрильные расценивают судорожные припадки у не страдающих хроническими неврологическими за-
болеваниями детей 6 мес-5 лет при лихорадочных инфекциях без поражения ЦНС.
На фоне лихорадки у детей любого возраста могут возникать и судорожные припадки иной этиологии, в том
числе обусловленные нейроинфекциями (как бактериальными, так и вирусными) или спровоцированные
128
интеркуррентными инфекциями на фоне предшествующего поражения ЦНС (например, ДЦП). Подобные
клинические ситуации следует иметь в виду при судорожных припадках не прекращающихся или прекра-
щающихся неполностью на протяжении часа и дольше.
Однако чаще всего у детей 6 мес-5 лет наблюдаются фебрильные судорожные припадки, имеющие благо-
приятный прогноз.
Как простой расценивают фебрильный судорожный припадок продолжительностью менее 20 мин без пар-
циального компонента у нормально развивающегося ребенка 6 мес-5 лет.
Нередко лихорадку замечают только тогда, когда возникает судорожный припадок. Фебрильные судо-
рожные припадки обычно бывают тонико-клоническими. Цель лечебных мероприятий при них — пре-
кращение судорог, так как затяжной (более 20 мин) припадок может привести к необратимому повре-
ждению головного мозга, эпилепсии и задержке развития.
ЭЭГ при фебрильных судорожных припадках диагностически и прогностически значимой информации не
дает. На терапевтическую тактику ее данные не влияют.1
Неотложная помощь
Ребенка с лихорадкой надо раздеть и, прикрыв
одной пеленкой, уложить на живот с повернутой
на бок головой, чтобы предупредить аспирацию
при рвоте.
Терапевтической концентрации диазепама
в плазме удается добиться за 10 мин, введя его
в прямую кишку (0,5 мг/кг). Для этой цели вы-
пускают удобную лекарственную форму препа-
рата в упаковке, напоминающей тюбик для зуб-
ной пасты (Stesolid). Если введение диазепама
потребовалось повторно, необходима экстренная
госпитализация в отделение интенсивной тера-
пии.
Ребенка, у которого фебрильные судороги воз-
никли впервые, госпитализируют в любом слу-
чае, чтобы исключить менингит. Кроме того, на
этом нередко настаивают родители, боящиеся,
что ребенок умрет. Физикальное исследование
в момент судорожного припадка обычно не дает
возможности установить причину лихорадки.
Необходимо провести лабораторные исследова-
ния (анализ мочи, определение глюкозы и каль-
ция в сыворотке), чтобы исключить инфекцию
мочевых путей и гипогликемию или гипокаль-
циемию как причину судорог, а также сделать
посев крови. Большинство фебрильных судо-
рожных припадков имеет место на фоне вирус-
ных инфекций с вирусемией. При внезапной
Рис. 24.1. При судорожном припадке ребенка укладывают
на живот с головой, слегка повернутой на бок
Рис. 24.2. Упаковка лекарственной формы диазепама для
введения в прямую кишку
экзантеме судорожные припадки отмечаются
в начале заболевания и в момент появления сыпи. Инфекции, на фоне которых возникают судорожные при-
падки, обычно антибактериальной терапии не требуют. Исключение составляет острый средний отит. При
геморрагической сыпи весьма вероятна менингококкемия, в связи с чем показано немедленное в/в или в/м
введение бензилпенициллина и экстренная госпитализация (см. главу 21).
Люмбальная пункция (ЛП) показана детям до 1,5 лет. В остальных случаях ее делают при наличии настора-
живающих симптомов:
• Менингеальных (например, ригидности затылочных мышц)
• Сонливости, раздражительности, выраженной интоксикации
• Несоответствия припадка приведенному выше определению простого фебрильного
Глава 24. Судороги у детей старше 1 мес
129
Желательно, чтобы решение о проведении ЛП принималось при участии опытного врача, способного оце-
нить особенности клинической ситуации, так как даже детям до 1,5 лет она необходима только в случае не-
уверенности в диагнозе. Воздержавшийся от ЛП врач обязан через несколько часов осмотреть ребенка лич-
но. У детей до 2 лет менингит нередко не сопровождается менингеальными симптомами, такими, как ригид-
ность затылочных мышц.
При упорной рвоте или коме следует оценить риск вклинения головного мозга при ЛП.
Лечение лихорадки. Не доказано, что применение жаропонижающих устраняет риск фебрильных судорож-
ных припадков. Их назначают скорее с целью облегчения состояния больного и предупреждения обезвожи-
вания. Ребенка с лихорадкой не следует одевать и укрывать одеялом.
Как жаропонижающее предпочтительно использовать парацетамол, обеспечив достаточное введение жидкости.
Если парацетамол действия не оказывает, его повторно дают в сочетании с ибупрофеном или применяют
один ибупрофен.
Как противосудорожное средство в первую очередь используют диазепам. Необходимо предупредить роди-
телей, что вводить его повторно в отсутствие судорог не следует.
Показания к профилактическому применению противосудорожных препаратов в настоящее время пере-
смотрены. Профилактическое применение фенобарбитала считают показанным только при часто повторяю-
щихся фебрильных судорожных припадках, что бывает редко. Эпилепсия у детей, перенесших фебрильные
судорожные припадки, развивается в единичных случаях. Не доказано, что профилактическое применение
противосудорожных средств способно ее предупредить.
Вакцинация
Обязательную вакцинацию обычно начинают в возрасте 2-4 мес. До 6 мес ее начальную часть завершают.
Детей, перенесших фебрильный судорожный припадок до 6 мес, врачам общей практики рекомендуется на-
правлять на консультацию к педиатру. Детям, перенесшим фебрильный судорожный припадок после 6 мес,
вакцинация АКДС которым была отложена по другим причинам, ее проводят, но родителям дают рекомен-
дации по применению жаропонижающих и диазепама.
Вакцинацию против кори, эпидемического паротита и краснухи проводят как обычно. Родителям также
дают рекомендации по применению жаропонижающих и диазепама.
Прогноз
У детей без предшествующей задержки развития или неврологических изменений прогноз фебрильных су-
дорог благоприятный. Риск эпилепсии после простого фебрильного судорожного припадка составляет око-
ло 1%. Отклонения в течение припадка, осложняющие его картину, повышают риск. Если таких отклонений
2 и более, риск доходит до 13%. Однако столь сложные фебрильные припадки наблюдаются лишь у 1% боль-
ных.
Риск повторения фебрильных судорожных припадков составляет около 30%. Он тем выше, чем моложе ре-
бенок в момент первого припадка. У детей, перенесших первый припадок в возрасте до 1 года, он приближа-
ется к 50%. Другими факторами риска повторения фебрильных судорожных припадков являются подобные
припадки у родственников первой степени и, возможно, сложные фебрильные припадки и эпилепсия в се-
мейном анамнезе.
Медицинское просвещение
родителей
Информация для родителей должна включать:
• Сведения о природе, распространенности
и прогнозе фебрильных судорожных при-
падков
• Рекомендации по применению жаропони-
жающих и оказанию доврачебной помощи
(включая введение диазепама в прямую
кишку) при судорогах
• Разъяснение доброкачественного характера фебрильных судорожных припадков
(Образец буклета для родителей с подобными рекомендациями приведен в рамке ниже)
Особенности фебрильного судорожного
припадка, заставляющие расценить его
как сложный
• Длительность более 20 мин
• Парциальные судороги
• Повторение припадка хотя бы один раз на протяжении
суток
• Последующая задержка развития или неврологические
изменения
130
Советы родителям: фебрильный судорожный припадок
У вашего ребенка возник судорожный припадок на фоне лихорадки. Для вас это было тяжелым испытанием. Вам, как
и многим родителям, впервые пережившим подобное, казалось, что ребенок вот-вот умрет. Не бойтесь. Это совсем не
так страшно.
Что такое фебрильный судорожный припадок?
Такие припадки возникают только на фоне лихорадки у детей от 6 месяцев до 5 лет.
Что такое судороги?
При судорогах ребенок теряет сознание. У него возникают напряжение всех мышц, а затем быстрые подергивания рук
и ног, (в быту часто употребляют выражения «бьется в судорогах», «бьется в припадке»). Причина судорог—необычная
электрическая активность головного мозга.
Что делать, если у ребенка возникли судороги?
Уложите ребенка на бок на ровную поверхность или со слегка опущенной головой. Заметьте, когда начались судороги.
Не пытайтесь прекратить судороги, похлопав или встряхнув ребенка. Желательно, чтобы в вашей домашней аптечке
было противосудорожное средство для введения в прямую кишку — диазепам. Если судороги сами не прекращаются,
введите ребенку кончик тюбика диазепама в задний проход и выжмите содержимое тюбика. Обычно через 10 минут по-
сле этого судороги прекращаются. Если этого не произошло, вызовите «Скорую помощь» — ребенка надо немедленно
доставить в больницу.
До 5 лет фебрильный судорожный припадок переносит 1 из каждых 30 детей.
Следует ли считать фебрильный судорожный припадок проявлением эпилепсии?
Нет. Эпилептические припадки возникают вне связи с лихорадкой и, как правило, в более старшем возрасте.
Может ли у ребенка, перенесшего фебрильный судорожный припадок, впоследствии возникнуть эпилепсия?
Это очень маловероятно. У 99% перенесших фебрильные судорожные припадки детей они, если и повторяется, то толь-
ко при лихорадке, и прекращаются после 5-6 лет.
Может ли фебрильный судорожный припадок привести к необратимому повреждению головного мозга?
Очень редко. Если только он продолжается более 30 минут.
Что вызывает фебрильные судорожные припадки?
Любые заболевания, протекающие с высокой температурой. Чаще всего острые вирусные инфекции верхних дыхатель-
ных путей.
Может ли фебрильный судорожный припадок повториться?
Подобные припадки повторно возникают у 3-х из каждых 10 перенесших их детей. После 3-х лет повторные припадки воз-
никают значительно реже.
Испытывает ли ребенок во время судорожного припадка неприятные ощущения или боль?
Нет. Ребенок теряет сознание и не воспринимает происходящего с ним.
Что делать, если у ребенка повысилась температура?
Температуру измеряют в подмышечной впадине не менее 3-х минут, придерживая руку ребенка над кончиком термомет-
ра. Если она оказалась высокой, снимите с ребенка теплую одежду, постарайтесь снизить температуру в комнате. Дайте
ребенку парацетамол (детям до 1 года 5 мл (120 мг); 1-3-х лет 10 мл (240 мг); 4 лет и старше 15 мл (360 мг)). Обеспечьте
ему обильное питье.
До того как температура снизится до нормы, парацетамол дают каждые 4 часа, в последующие сутки — каждые 6 часов.
Если ребенок явно плохо себя чувствует или вам кажется, что у него болит горло или ухо, вызовите врача. Может быть,
необходимо более сложное лечение, например, антибиотик. Однако в большинстве случаев лихорадка связана с вирус-
ными инфекциями, при которых антибиотики не применяют.
Требуется ли после фебрильного судорожного припадка какое-либо длительное лечение?
Как правило, нет. Если такая необходимость возникнет, вам скажет об этом ваш доктор.
(Заимствовано из буклета, изданного Британской педиатрической ассоциацией)
Сердечно-легочная реанимация во внебольничных условиях
Где бы ни произошла остановка дыхания у ребен-
ка, сердечно-легочная реанимация должна быть
начата немедленно, независимо от наличия какого
бы то ни было оборудования.
Оценка уровня сознания
Основные реанимационные
мероприятия
• Обеспечение проходимости дыхательных путей
• Поддержание адекватного дыхания
• Поддержание кровообращения
У грудного ребенка уровень сознания можно оценить, осторожно нажимая на плечи, руки или ноги и произ-
нося одновременно какие-либо слова. Даже ребенок моложе 6 мес, если он в сознании, в ответ откроет глаза
и совершит какие-то движения. Ни в коем случае не следует встряхивать ребенка. Это может привести
к травме головного мозга вследствие удара о кости черепа и внутричерепному кровоизлиянию. Если ребе-
нок без сознания, необходимы мероприятия по поддержанию жизненно важных функций.
Глава 24. Судороги у детей старше 1 мес
131
Обеспечение проходимости
дыхательных путей
Прежде всего следует проверить, дышит ли ребе-
нок (слышно ли дыхание, имеются ли движения
грудной клетки). Если ребенок не дышит, его ук-
ладывают на ровную поверхность и, придержи-
вая одной рукой за лоб, а другой осторожно на-
давливая на углы нижней челюсти, выдвигают
вперед подбородок. У грудных детей шея не
должна быть согнута или чрезмерно разогнута,
это может привести к западению языка и об-
струкции им дыхательных путей. Опасно пы-
таться устранить обструкцию дыхательных пу-
тей пальцем.
Искусственное дыхание рот в рот
Оказывающий помощь делает 5 вдохов изо рта
в рот или в рот и нос ребенка с интервалами око-
ло 1 сек. Показателем правильности проведения
ИВЛ методом рот в рот служат дыхательные
движения грудной клетки. Их отсутствие указы-
вает на обструкцию дыхательных путей. В таком
случае следует повторно попытаться восстано-
вить их проходимость.
Показания к непрямому массажу
сердца
После первых пяти вдохов рот в рот пальпируют
пульс на плечевой артерии в локтевой ямке или
на бедренной артерии в паху. Пальпировать
пульс на сонной артерии у грудных детей труд-
но, так как шея у них короткая и богата подкож-
ной жировой клетчаткой. Если пульс отсутству-
ет или ЧСС составляет, по данным подсчета за
10 сек, менее 60 в 1 мин, начинают непрямой
массаж сердца.
Последовательность действий при
сердечно-легочной реанимации
• Вызовите помощь
• Уложите ребенка в безопасном положении, обеспечива-
ющем безопасность
• Оцените адекватность дыхания и ЧСС
• Обеспечьте проходимость дыхательных путей
• Обеспечьте поддержание адекватного дыхания
• Обеспечьте поддержание адекватного кровообращения
Рис 24.3, б. Пальпация пульса на плечевой артерии
Непрямой массаж сердца
Ребенка следует уложить на ровную твердую по-
верхность. У грудных детей используют один из
двух методов непрямого массажа сердца:
• Обхватывают грудную клетку ребенка обеими
кистями и надавливают большими пальцами
на нижнюю треть грудины. (Ее верхняя гра-
ница располагается приблизительно на ши-
рину пальца ниже уровня сосков.) Непря-
мой массаж сердца этим методом возможен
только у детей с очень небольшой грудной
клеткой. Кроме того, если реанимационную
помощь оказывает один человек, ему слож-
но одновременно проводить ИВЛ методом
рот в рот.
Рис. 24.3, в. Непрямой
массаж сердца
(первый метод)
Рис. 24.3, г. Непрямой
массаж сердца
(второй метод)
132
• Надавливают на нижнюю треть грудины подушечками (но не кончиками) среднего и безымянного
пальцев одной руки.
Каким бы методом ни производился непрямой массаж сердца, глубина нажатия должна составлять 1 /3 пе-
реднезаднего диаметра грудной клетки, чтобы обеспечить адекватное коронарное кровообращение.
Поддержание дыхания и кровообращения
Непрямой массаж сердца и ИВЛ рот в рот (в соотношении 5 нажатий на грудину на 1 вдох) проводят при-
близительно 1 мин (это составляет 20 вдохов), после чего на несколько секунд прерывают, чтобы проверить,
не восстановилось ли дыхание. При восстановлении ритмичного самостоятельного дыхания продолжать не-
прямой массаж сердца необходимости нет, да это и практически невозможно. Если восстановления дыхания
не произошло, сердечно-легочную реанимацию указанными методами продолжают до прибытия бригады
реанимации. Если ее прибытие в течение нескольких минут невозможно, ребенка, не прерывая реанимаци-
онных мероприятий, надо доставить туда, где ему окажут помощь.
1 При фебрильных судорогах отечественная неонатология рекомендует короткий курс фенобарбитала, ЭЭГ.
25. БЕСПОКОЙНЫЙ РЕБЕНОК
Ребенок первых месяцев жизни способен сооб-
щить матери о своих потребностях только кри-
ком. Чрезмерно спокойный ребенок нередко ока-
зывается отстающим в развитии или больным.
Разумеется, крик - сигнал очень неопределен-
ный. Крикливым ребенок может быть по разным
причинам. В большинстве случаев эти причины
исчезают сами, и к 3 мес ребенок становится спо-
койней. Однако невозможность выспаться дово-
дит родителей до изнеможения и супружеских
конфликтов. Желательно, если есть такая воз-
можность, обеспечить родителям помощь родст-
венников или няни хотя бы на 1—2 вечера в неде-
лю. Нередко родители волнуются, что ребенок
страдает от недосыпания, и ошибочно связывают
с последним его плохой аппетит или простудное
заболевание.
Запись спектра частот крика грудных детей под-
Мне нужно
Рис. 25.1. Ребенок может сообщить о своих потребностях
только криком
твердила впечатление о том, что так называемый
мозговой крик, крик от боли и крик, которым ре-
бенок сообщает, что он проголодался, по качест-
ву отличаются друг от друга. Однако в клиниче-
ской практике анализ спектра частот крика вряд
ли применим. В первые месяцы жизни дети кри-
чат без слез. При ночном крике слезы у многих
детей отсутствуют почти до 6 мес.
Собирая анамнез, необходимо выяснить, в какое
время дня и как долго кричит ребенок, когда он
стал крикливым, что помогает унять крик. Ино-
гда ребенок кричит потому, что стал меньше ну-
ждаться в сне, или потому, что привык таким
способом добиваться, чтобы родители взяли его
к себе в постель. Надо узнать у родителей, с чем
связан, по их мнению, крик, кто присматривает
за ребенком днем, не изменилось ли что-либо
в комнате, где он спит. Физикальное исследова-
ние редко выявляет какие-либо отклонения от
нормы. Иногда причиной беспокойства ребенка
бывает острый средний отит. Не следует упус-
кать из виду и такие причины, как конфликты
между родителями и бытовая неустроенность.
Помогает заснуть ребенку привычный распорядок
еле которого его закутывают в одеяло; ребенку ч)
Рис. 25.2. Ежедневное купание перед сном — один из ри-
туалов, способствующих засыпанию
укладывания спать. Совсем маленькому — купание, по-
ь постарше - колыбельная, уложенная рядом мягкая иг-
рушка, рассказанная матерью сказка.
Иногда родители сообщают, что ребенок часто просыпается, открывает глаза, двигает руками и ногами. Сле-
дует рекомендовать им в таких случаях не вставать сразу, чтобы посмотреть на ребенка, так как шум будит
его и мешает заснуть вновь. Иногда, чтобы ребенок успокоился и заснул, достаточно напоить его водой,
хотя вряд ли он испытывает в этот момент жажду.
Некоторые дети плохо спят ночью потому, что высыпаются днем. В таких случаях имеет смысл несколько
уменьшить продолжительность дневного сна, погуляв или поиграв с ребенком.
Многие дети реагируют расстройствами сна на психическую травму, связанную с перенесенной госпитали-
зацией или переменой в образе жизни. Ребенок не будет чувствовать себя покинутым, если спит в одной
комнате с родителями.
134
Желая приучить ребенка, который привык засы-
пать в определенное время, ложиться спать по-
раньше, следует делать это постепенно, сдвигая
время укладывания каждый день на 5 мин.
Голод и жажда
Ребенок проявляет беспокойство и кричит перед
очередным кормлением. В первые недели жизни
это происходит каждые 3, и даже каждые 2 часа
и является совершенно нормальным. У недоно-
шенных детей потребность в питании увеличива-
ется во время скачка роста и уменьшается, когда
они догоняют сверстников.
Рекомендуемые для каждого возраста и веса объ-
емы молочных смесей при искусственном
вскармливании являются ориентировочными.
Некоторые дети ими не наедаются. Чтобы быть
уверенным, что питание ребенка соответствует
его потребностям, надо регулярно взвешивать
его и наносить антропометрические показатели
на стандартную карту. При кормлении через
строго определенные промежутки времени ребе-
нок иногда испытывает чувство голода задолго
до очередного кормления Возможно, его следует
кормить, как только он начинает проявлять при-
знаки голода. Некоторые дети начинают кричать,
когда их прикладывают к груди. Чтобы понять
почему, может потребоваться помощь опытной
медицинской сестры.
Возраст, в котором грудные дети перестают есть
ночью и спят до утра, колеблется в широких пре-
делах. Это следует объяснить родителям, кото-
рых нередко тревожит, что ребенок еще не может
обходится без ночного кормления, в то время как
многие его сверстники уже от него отказались.
Стремление кормить ребенка так же, как это де-
лают знакомые или соседи, может привести к не-
доеданию и беспокойству.
Отличить крик от голода от крика от жажды не-
возможно. Рекомендуется в течение дня дважды
поить ребенка водой. Некоторые дети пьют воду,
только если она слегка подслащена или к ней до-
бавлено немного фруктового сока.
Даже новорожденные добиваются криком того,
чтобы взрослый наклонился к ним, взял на руки
и т.п. Внимание к ребенку не избалует его. Став
чуть старше, дети больше бодрствуют, не любят
оставаться одни и успокаиваются на руках или
в рюкзачке-кенгуру. Помочь матери спокойно
выполнять домашнюю работу, обеспечивая в то
же время потребность ребенка в общении, помо-
гает кресло-качалка, в котором ребенок старше
1 мес находится в безопасном положении и кото-
Рис. 25-3. «Вечерняя сказка»
Рис. 25.4. Увеличение объема питания на первой неделе
жизни
рое можно легко перемещать по квартире.
Глава 25. Беспокойный ребенок
135
Ребенка, который не успокаивается на руках, иногда
удается утешить, только укачав или покатав в коляске.
Некоторые дети успокаиваются, будучи тесно спелена-
тыми. Очевидно, это до некоторой степени заменяет им
физический контакт с матерью
Многие дети которые кричат, не испытывая чувства го-
лода, успокаиваются, правда, не всегда надолго, когда со-
сут соску- пустышку
Колики первых 3-х мес жизни
и затруднения при
вскармливании
Так называемые колики первых 3-х мес жизни начина-
ются в возрасте около 2-х нед и к 4-м мес обычно пре-
кращаются. Ребенок при них кричит, сучит ножками, не
успокаивается ни на руках, ни когда его прикладывают
к груди, ни когда меняют подгузник. Чаще всего колики
наблюдаются во второй половине дня. У кормящих ма-
терей в это время молока обычно меньше, чем утром.
У некоторых детей колики, возможно, связаны с загла-
тыванием большого количества воздуха с первыми
глотками молока из груди или из-за малого диаметра
отверстия в соске. Матери в таких случаях жалуются,
что дети в начале кормления жадно сосут и с трудом от-
рыгивают воздух.
Интересно, что подобные затруднения никогда не на-
блюдаются в странах, где принято постоянно носить
грудных детей на спине. Когда ребенок находится
в вертикальном положении и его живот прижат к спине
матери, проглоченный воздух отходит без затруднений.
Если молоко из груди в начале кормления выделяется
очень обильно, полезно сцедить первые 25-30 мл и дать
их ребенку позже, если ему не хватило молока. При ис-
кусственном вскармливании следует проверить диа-
метр отверстия соски и расширить его, при необходи-
мости, нагретой иглой. Облегчает отрыгивание воздуха
положение на животе с приподнятой головой, но остав-
лять ребенка в таком положении одного нельзя.
Зубы и их прорезывание
Хотя большинство матерей считает появление первого
зуба важной вехой в развитии ребенка, на самом деле
срок его прорезывания практического значения не име-
ет. Первым в возрасте 6-12 мес, появляется нижний
Рис. 25-5. Тесный контакт с матерью успокаивает
ребенка
Рис. 25.6. Колики чаще возникают во второй поло-
вине дня. около 5 ч вечера
резец.
Уже в возрасте нескольких недель дети суют в рот палец, а позже и несколькопальцев, что матери ошибочно
связывают с начинающимся прорезыванием зубов.
Прорезывание зубов не сопровождается никакими побочными реакциями. Вопреки распространенному за-
блуждению, оно не бывает причиной судорог, бронхита или опрелостей. Иногда мать объясняет необычное
беспокойство ребенка прорезыванием зубов. В таких случаях следует непременно убедиться, что ребенок
здоров. Причиной беспокойства может быть заболевание (острый средний отит и даже менингит).
Соска-пустышка оказывает временное влияние на рост структур полости рта, но это не дает оснований
отказываться от ее использования. Не следует только макать ее в мед или сироп. (Тем более не следует
136
прибегать к «успокоительным» пустышкам, на-
полненным подслащенной жидкостью. Это спо-
собствует кариесу зубов).
У детей до 8 лет не применяют тетрациклиновые
антибиотики, так как они вызывают стойкое ко-
ричневое прокрашивание зубов.
Другие причины
беспокойства
Если ребенок, ранее спокойный, кричит, не пере-
ставая, следует в первую очередь исключить
у него заболевание. Причиной резкого беспокой-
ства по ночам бывает острый средний отит. Не-
объяснимое беспокойство может быть первым
симптомом таких тяжелых заболеваний, как ме-
Рис. 25.7. Резкое прокрашивание зубов после применения
тетрациклина
нингит, инфекция мочевых путей, инвагинация
кишечника. Последняя представляет собой вне-
дрение одного сегмента кишки в другой и приводит к частичной или полной кишечной непроходимости.
Инвагинация кишечника проявляется приступами резкого крика и бледности, которые повторяются с про-
межутками 10-20 мин. Между приступами ребенок выглядит здоровым. Иногда из заднего прохода выделя-
ется кровянистая слизь. Болезненность живота при пальпации наблюдается только во время болевых при-
ступов. В брюшной полости пальпируется объемное образование. При инвагинации показана экстренная
госпитализация в хирургическое отделение (см. главу 12).
Причиной крика может быть мокрый или грязный подгузник. Некоторые дети, наоборот, начинают кричать
при переодевании или смене подгузника. При необъяснимом крике следует проверить, не причиняет ли
что-либо ребенку неудобство.
Усталость вследствие длительного пребывания вне дома или продолжительных игр с ребенком тоже может
быть причиной беспокойства.
При недостаточной эмоциональной близости между ребенком и матерью ребенок пытается криком при-
влечь к себе внимание матери. Когда мать жалуется, что ребенок постоянно беспокоен на протяжении мно-
гих недель, следует поинтересоваться, нет ли у матери депрессии. Последняя может быть как причиной по-
стоянного беспокойства ребенка, так и его следствием. Измученная постоянным недосыпанием мать склон-
на к жестокому обращению с ребенком. При депрессии для выяснения ее причин и помощи как ребенку, так
и матери, приходится их госпитализировать.
Во многих случаях установить причину крика не удается. Если у ребенка нет отклонений от нормы,
следует успокоить родителей, что он здоров и постепенно станет более спокойным.1 Иногда допустимо
несколько раз дать ребенку успокаивающее средство, например, хлоралгидрат, чтобы обеспечить пере-
дышку матери. [Хлоралгидрат — довольно токсичное средство с малой терапевтической широтой.
В России его практически не применяют — прим, переводчика.]
Причины беспокойства у детей старше 3 мес
Дети старше 3 мес часто кричат, когда остаются в комнате одни, например, проснувшись в одиночестве по-
сле дневного сна, и успокаиваются, находясь рядом с занятой своими делами матерью. В этом возрасте дети
очень интересуются окружающим. Их привлекают любые находящиеся рядом вещи. Следует поощрять ин-
терес ребенка к окружающему. Ему нужны простые игрушки, с которыми он может играть.
Ребенок реагирует беспокойством, когда его госпитализируют без родителей или когда родители уезжают,
оставив его на попечение других лиц. Ребенок способен привязаться одновременно лишь к 2-3-м взрослым
и тяжело реагирует на частую смену ухаживающих за ним лиц.
Ребенок старше 5 мес может заплакать, увидев незнакомого человека или проснувшись в незнакомой ком-
нате. Внезапное пробуждение с выражением ужаса на лице в этом возрасте, вероятно, может быть связано
с устрашающими сновидениями, но проверить это невозможно.
Глава 25. Беспокойный ребенок
137
Рис. 25.8. Ребенок в кресле-качалке на кухне рядом
с занятой домашней работой матерью
Рис. 25-9- Ребенок играет игрушками, подвешенными на
доступной ему' высоте
Заштрихуйте период сна Период бодрствования оставьте
не заштрихованным
Полночь Полдень Полночь
12 2 4 в 8 10 12 2 4 в В 10 12
Дети, которые после 3 мес мало
спят
В первые недели жизни некоторые дети спят
почти круглые сутки, другие же даже в этом воз-
расте не спят более 12 ч. Многие матери счита-
"" I Illi IIIIIIIIII HI Bill II
вт IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
- IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
- IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
-IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
ют, что дети должны спать почти постоянно, и не Рис. 25.10. Запись времени и продолжительности сна
осознают, что у ребенка просто появился интерес ребенка
к окружающему. У относительно мало спящих
детей 2-4-часовые периоды сна чередуются
с 2-3-часовыми периодами бодрствования. Одни дети успокаиваются, попив воды, другие кричат до тех
пор, пока мать не возьмет их к себе в кровать. Некоторые дети спокойно бодрствуют, разглядывая подве-
шенную над кроватью яркую игрушку или играя игрушками, положенными в кровать.
Поведенческая и медикаментозная терапия
Если ребенок постоянно просыпается по ночам и не успокаивается, пока родители не возьмут его к себе
в кровать, ему необходима помощь. В тех случаях, когда ребенок был болен или травмирован предшествую-
щей госпитализацией, через несколько недель сон у него налаживается. Если явной причины для расстрой-
ства сна нет, необходимо попросить родителей записывать на протяжении 2 нед сколько и когда ребенок
спит (см. рис. 25.10). Это поможет выяснить, что лежит в основе расстройства сна, и судить об эффективно-
сти лечения.
Выработать план лечения необходимо в совместной беседе с обоими родителями. Лишь тогда они будут его
точно придерживаться Стойкий эффект оказывает только изменение поведения родителей. Чтобы облег-
чит его, вначале допустимо использовать лекарственные средства.
138
Изменение поведения состоит в том, что мать перестает всю ночь просиживать с ребенком. Решить, сделать
ли это сразу или постепенно, должны сами родители совместно с врачом. В последнем случае сначала мать
ненадолго остается с ребенком и поит его, затем перестает поить. На следующем этапе мать только разгова-
ривает с ребенком, не открывая дверь в комнату, а затем полностью перестает реагировать на его пробужде-
ния. Если родители перестают реагировать на крик ребенка по ночам сразу, крик обычно прекращается че-
рез 3-4 ночи. Описанные варианты представляют собой крайности. Практически в каждом случае прихо-
дится находить разумный компромисс между ними
Можно, например, подходить к ребенку все позже и позже после того, как он начал кричать. В некоторых
случаях целесообразно вместе с матерью написать подробный план, очерчивающий ее действия шаг за ша-
гом. Иногда приходится рассеивать опасения матери, что у ребенка от крика может появиться грыжа или
что его вырвет, он начнет задыхаться и т.п., а иногда даже беседовать с соседями, заверяя их, что ребенок
скоро перестанет кричать по ночам.
Во многих случаях сон у ребенка нормализовался бы и без применения лекарственных средств, но мать на-
столько обессилена недосыпанием, что не в состоянии изменить свое обычное поведение, пока ребенок не
станет несколько спокойней. Для достижения этого ребенку назначают хлоралгидрат в дозе 30 мг/кг за 1 ч
до ночного сна на 2 нед, а затем еще на 1 нед половину этой дозы через день. [Примечание по поводу приме-
нения хлоралгидрата см. выше — переводчик.}
С третьей недели родители осуществляют изменение поведения. Родителям рекомендуют записывать свои
действия, реакцию на них ребенка и возникающие трудности.
1 День ! Время укладывания спать Время засыпания Первые затруднения Попытки их преодоления Дополнительные трудности Попытки их преодоления Время утреннего пробуждения
пн
ВТ
СР
1 ЧТ
пт
1 СБ
1 ВС
Рис. 25-11. Запись родителями своих действий
Постепенное увеличение интервала от начала крика,
до того момента, когда родители подходят к ребенку
День Первый эпизод Второй эпизод Третий эпизод Последующие эпизоды
1 5 10 15 15
2 10 15 20 20
з 15 20 25 25
4 20 25 30 30
щ 5 . 25 30 35 35
Рис. 25-12. Постепенное увеличение интервала (мин) от начала крика до того момента, когда родители подходят
к ребенку
1 При выраженном беспокойстве ребенка в российской неонатологии принято делать нейросонографию или
УЗИ головного мозга и обратиться к неврологу.
26. ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ
С ДЕТЬМИ И ПРАВИЛА
БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ
ИСПОЛЬЗОВАНИИ НЕКОТОРЫХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Жестокое обращение
с детьми
Вопросы полового насилия в данном разделе не
рассматриваются, так как в отношении грудных
детей оно случается очень редко.
Травмы в результате жестокого обращения с деть-
ми часто распознаются с трудом. О возможности
жестокого обращения следует подумать, если при-
чина травмы остается неясной. В Великобритании
ежегодно погибает в результате жестокого обра-
щения, по крайней мере, 100 детей.
Неслучайный характер травмы, особенно у детей
до 3-х лет, можно предположить, если: (а) родите-
ли не обратились за медицинской помощью сразу
после травмы; (б) объяснение родителями обстоя-
тельств травмы противоречиво или не соответст-
вует ее характеру, хотя и выглядит правдоподоб-
ным; (в) у ребенка или других детей в семье уже
имели место травмы в результате жестокого обра-
щения; (г) обнаруживаются следы предшествую-
щих травм; (д) ранее имели место обращения за
медицинской помощью по поводу необъяснимых
травм; (е) родители неадекватно реагируют на
травму или кто-либо из них имеет в анамнезе пси-
хическое заболевание; (ж) ребенок выглядит не-
ухоженным или отстает в физическом развитии.
[В условиях России к этому списку следовало бы
добавить алкоголизм родителей — прим, перево-
дчика.}
Типичные для жестокого обращения травмы:
(а) ожоги, в частности, мелкие на лице, ссадины;
(б) травмы слизистой рта, надрывы уздечки языка;
(в) кровоподтеки в форме следов пальцев (они об-
разуются, когда ребенка грубо хватают руками
и трясут); (г) кровоизлияния под конъюнктиву
или в сетчатку.
Если есть основания подозревать неслучайный ха-
рактер травмы, ребенка надо полностью раздеть
и тщательно осмотреть, чтобы не пропустить дру-
гие повреждения. Если это не разрешает сомне-
ний, врач общей практики должен обратиться за
консультацией к педиатру. Высказывать свои
Рис. 26.1. Кровоподтек вследствие жестокого обращения
Рис. 26.2. Кровоподтек за ухом вследствие жестокого
обращения
140
подозрения родителям по возможности не следует, во избежание конфликта и отказа родителей от меди-
цинской помощи.
Если родители препятствуют осмотру ребенка или отказываются от госпитализации, медицинским работ-
никам следует обратиться в социальные службы, полицию или Национальное общество профилактики жес-
токого обращения с детьми, по решению которых ребенок может быть госпитализирован на 8 дней.
При нетяжелых, истинно случайных травмах госпитализация иногда кажется излишней, но при любом со-
мнении в случайном характере травмы не следует от нее отказываться.
Предотвратимые причины смерти
Потенциально опасные лекарственные
средства
• Дигоксин
• Бензилпенициллин (при интратекальном введении)
• Хлорамфеникол1
• Растворы глюкозы с концентрацией более 20%
• Растворы бикарбоната натрия с концентрацией более 4,2%
• Раствор хлористого калия
К предотвратимым причинам смерти грудных
детей следует, в первую очередь, отнести передо-
зировку или неправильное введение перечислен-
ных ниже лекарственных средств.
Передозировка дигоксина. В детских отделени-
ях не должно быть ампул дигоксина для взрос-
лых. Содержание препарата в ампулах для детей
невелико и не может вызвать смертельной пере-
дозировки.
Ошибочное интратекальное введение бензилпе-
нициллина. (Интратекально этот препарат не
вводят, тем более что при таком пути введения
он малоэффективен.)
Применение больших доз хлорамфеникола.1 (Чтобы избежать случайной передозировки следует исполь-
зовать только флаконы, предназначенные специально для грудных детей.)
В/в введение концентрированных растворов глюкозы и бикарбоната натрия, которое может вызвать необ-
ратимое повреждение головного мозга или внезапную смерть. (Концентрация раствора глюкозы для введе-
ния грудным детям не должна превышать 20%, бикарбоната натрия — 4,2%.)
Случайное в/в введение концентрированного раствора хлористого калия, которое вызывает угрожающие
жизни нарушения ритма сердца. Во избежание этого, после добавления раствора хлористого калия в инфу-
зионный раствор контейнер с последним тщательно встряхивают.
Отдельные вопросы
применения лекарственных
средств у новорожденных
Всасывание лекарственных средств в кишечнике
у новорожденных колеблется в широких преде-
лах. Антибактериальные препараты новорожден-
ные часто срыгивают, поэтому их приходится
вводить внутримышечно или внутривенно. Внут-
римышечные инъекции новорожденным делают
только в верхнюю часть боковой поверхности
бедра. Во избежание постинъекционных некро-
зов, важно чередовать места инъекций и избегать
введения в бессосудистые зоны. Дают внутрь или
вводят в/м лекарственные препараты обычно ка-
ждые 8 ч, в/в медленно струйно — каждые 12 ч.
Выбор доз и частоты введения лекарственных
средств у недоношенных освещен в соответст-
вующих руководствах.
Рис. 26.3. Чтобы ребенок не выбил из рук матери ложку
с лекарством, лучше спеленать его
Глава 26. Жестокое обращение с детьми и правила безопасности при использовании лекарств 141
Амоксициллин (внутрь, в/м, в/в) 50-100 мг/кг/сут
Ампициллин (внутрь, в/м, в/в) 50-100 мг/кг/сут
Цефтазидим (в/м, в/в) 60-100 мг/кг/сут
Хлоралгидрат2 (внутрь) 30-50 мг/кг (разовая доза)
Диазепам (в/м, в/в) 200-300 мкг/кг (разовая доза) J
Флуклоксациллин (внутрь, в/м, в/в) 50-100 мг/кг/сут !|
Гентамицин (в/м, в/в) 7 мг/кг/сут (интервалы между введениями12-18 ч). Необходимо контролировать концентрацию в плазме
Миконазол гель (внутрь) 2,5 мл 2 р в день
Налоксон2 (в/м) 60 мкг/кг (разовая доза)
Нистатин (внутрь) 100 000 ед. (разовая доза, после еды)
Паральдегид3 (в/м) 0,1-0,2 мл/кг (разовая доза)
Бензилпенициллин (в/м, в/в) 50-100 мг/кг/сут
Фенобарбитал4 (в/м, в/в) 15 мг/кг начальная доза, затем 3 мг/кг каждые 12 ч
Фенитоин (в/в) 15 мг/кг начальная доза (вводить медленно), 3 мг/кг поддерживающая доза
(внутрь) 5 мг/кг/сут
| Т риметоприм3 (внутрь) 4 мг/кг/сут
Отдельные вопросы
применения лекарственных
средств у грудных детей
старше 1 мес
При лечении в домашних условиях, а в большин-
стве случаев и в стационаре, детям приходится
3 р в день давать лекарственные средства внутрь.
Их дают перед кормлением. Будить ребенка спе-
циально для этого не нужно. Многие препараты,
в частности пенициллины, имеют неприятный
вкус. Не следует смешивать их с пищей. Ребенок
откажется есть. Регулярный прием лекарствен-
ных средств в форме сиропов, особенно длитель-
ный, способствует кариесу зубов. Давая, особен-
но без посторонней помощи, лекарство грудному
ребенку, лучше спеленать его, чтобы он не выбил
ложку из рук взрослого. Отмерять и давать груд-
ным детям малые объемы лекарственных средств
удобно с помощью шприца без иглы. (Для этой
цели в продаже имеются специальные шприцы.)
Рис. 2бД. Отмерять и давать грудным детям малые объемы
лекарственных средств удобно с помощью спе-
циального шприца без иглы
Амоксициллин 50-100 мг/кг/сут
Ампициллин 100 мг/кг/сут
Бетаметазон 3 мг (разовая доза) в/м или в/в = 100 мг гидрокортизона
Цефаклор 40 мг/кг/сут
Цефотаксим 100 мг/кг/сут b...i или в/в за 2 приема с интервалом 12 ч
Хлоралгидрат 30-50 мг/кг разовая доза
Диазепам 200-300 мкг/кг разовая доза, внутрь или в/в медленно
Эоитоомицин 30-50 мг/кг/сут
Флуклоксациллин 50-100 мг/кг/сут
Гентамицин 7 мг/кг/сут в/м или в/в
Г идрокортизон 100 мг разовая доза в/м или в/в
Нистатин 100 000 ед каждые 4 ч
142
|1 Парацетамол 75 мг/кг/сут 1
j Паральдегид 0,15 мл/кг в/м (разовая доза)
I Бензилпенициллин (в/м или в/в) 100 мг/кг/сут I
i Феноксиметилпенициллин 60 мг/кг/сут I
1 Фенобарбитал 5 мг/кг/сут I
| Фенитоин 5 мг/кг/сут
I Триметоприм 8 мг/кг/сут, профилактически 1-2 мг/кг 1 раз в день |
; Тримепразин тартрат 3 мг/кг 1 раз в день |
1 В российской практике используется только местно.
2 В отечественной неонаталогии практически не используется.
3 Триметоприм и паральдегид в отечественной неонатологии из-за токсичности почти не используются.
4 Препараты фенобарбитала для в/в и в/м введения в нашей стране отсутствуют (поэтому расчеты доз дру-
гие).
предметный указатель
Цифрами курсивом даны ссылки на рамки и таблицы, жирным шрифтом — на иллюстрации
а-фетопротеин 36
Р-талассемия, гетерозиготное носительство 9
Bordetella pertussis 121
Campylobacter 78
Cryptosporidium 78
Escherichia coli 78
инфекции 56, 60
Haemophilus influenzae 112, 114, 115
РСОг артериальной крови 27, 28
PO2 артериальной крови, определение 27-28
Shigella 78
Staphylococcus aureus 56, 112, 115
Staphylococcus epidermis 56
Streptococcus Pneumoniae 114
Streptococcus pyrogenes 124
A
Аборт
искусственный 10
риск при пренатальных диагностических иссле-
дованиях 11-12
Абсцесс молочной железы 42, 57
Адреналин 18, 115
Азбука сердечно-легочной реанимации 130-132
Алкалоз 73
Альбумин 18
Аминогликозиды 55, 141
Амниоцентез 10
риск 12
Амоксициллин 114, 117, 124, 141
Ампициллин 60, 141
Ангина ИЗ, 118, 123
Анемия 31
Аномалии почек и мочевых путей 12-13
Антациды 92
Антибактериальная терапия
внутривенная 55
внутримышечная 55, 124, 140
внутрь 124, 141
гастроэнтерит 1(з-П
детям старше 1 мес 141
новорожденным 140—141
определение чувствительности возбудителя 55
отдельных инфекций у новорожденных 60
пневмонии 117
продолжительность ИЗ
Антиретровирусная терапия 60
Антитиреоидные препараты 92
Антропометрические показатели 84-89
в норме 85, 90
при задержке внутриутробного развития 22
при задержке физического развития 86
при наследовании телосложения одного из роди-
телей 86, 95
при ожирении 86
при прогрессирующей гидроцефалии 88-89
у детей на естественном вскармливании 86-87
у детей от матерей с диабетом 88, 89
у недоношенных 22, 25, 88
у низкорослых детей 84, 95
Анэнцефалия 19, 36
Аорты коарктация 41
Апгар шкала 14
Апноэ 31-32, 34
у новорожденных 16
Арахис 101, 114
Артериальный проток открытый 40
Аспирация мекония 15, 31
Атрезия желчных протоков 64, 67
Атрезия пищевода 38, 71
Аудиометрия 24, 110
Аудиометрия с использованием чистых тонов 110
Аутопсия 21, 49
Ацидоз 18, 31
Б
Базальные ядра 63
Бактериальный вагиноз 12
Барабан Кэтфорда 105
Барабанная перепонка ИЗ
Барбитураты 92
Бариевая клизма 74
Барлоу проба 50, 51
Бедра перелом 18
Бензилпенициллин 55, 60, ИЗ, 141, 142
в/в введение 55, 58
в/м введение 124
интратекальное введение 140
Беспокойный ребенок 133-138
анамнез 133
медикаментозное лечение 138
поведенческая терапия 137-138
причины 133, 134-136
Бетаметазон 115, 141
Билирубин 24, ПО
образование и экскреция 63
определение билирубинометром 66
144
определение и контроль уровня 64
у детей на естественном вскармливании 63, 67
Билирубин сыворотки 63, 66
Биопсия ворсин хориона 10, 12
риск 10, 12
Бледность 34, 74
Близорукость 25
Большой родничок напряженный 34, 44, 56, 70, 124
Брадикардия 15, 17, 69
Бронхиолит 116—117, 121
Бронхит
острый 116
рецидивирующий 118
Бронхо дилятаторы 119
Бронхолегочная дисплазия 30
Бронхопневмония 117
вызванная стрептококками группы В 28, 31
диагностика 117
лечение 117
сегментарная 117
стафилококковая 57
Бронхоскопия 116
Бронхоспазм 74
Бронхоэктазы 122
Буллезное импетиго 57
Бурая жировая ткань 23
Бутылочки, стерилизация 93-94
БЦЖ вакцинация 49, 61
В
Вакцина полиомиелитная инактивированная 61
живая 25
Вакцина против кори, эпидемического паротита
и краснухи 129
Вакцинация
фебрильный судорожный припадок после 129
Варфарин 92
Введение воздуха в прямую кишку 74
Введение прикорма
в 4-6 мес 99-100
в 6-8 мес 100-101
в 9-12 мес 101
детская посуда 99
дотация витаминов 101
правила безопасности 101
приготовление блюд прикорма 100
Вентиляция
аппарат ИВЛ 28
искусственная 28, 117
с пассивным выдохом 16
с помощью саморасправляющегося дыхательного
мешка и маски 13, 19
через эндотрахеальную трубку 16
Вес кофточки и подгузника 104
Весы 106
Вехи развития 104
Взвешивание 104
Взятие капиллярной крови из пятки 44-45
«Винные пятна» 39
Вирусные инфекции 56-57, 76-77, 112, 116-118
Витамин А 24, 25, 101
Витамин В 24, 25
Витамин С 24, 25
Витамин D 24, 25, 90, 101
Витамин К 20, 72
Витаминов дотация 24, 25, 90, 101
ВИЧ 60-61
ВИЧ-инфекция у матери 60
Внезапная экзантема 124, 128
Вода питьевая 94
Вода
потребность 94, 99, 134
расфасованная в бутылки 49
Восполнение ОЦК 18
ВПС 9, 31, 94
Врожденная гиперплазия коры надпочечников 41, 75
Врожденные пороки 9, 19, 31, 36-38
сердца 9, 31, 94
множественные 38
тяжелые 19
Врожденный вывих бедра и дисплазия тазобедрен-
ного сустава 50-54
группа риска 52
запоздалая диагностика 54, 105, 108
лечение 53
массовые исследования для выявления 52
массовые ультразвуковые исследования 51-52
проба Барлоу 51
проба с осторожным отведением бедра 50
распространенность 50
ультразвуковая диагностика 52
Вскармливание
в ночное время 134
затруднение 94
и характер стула 76, 94
интервалы 134
недоношенных 23-24
недостаточное по количеству 94, 96-97, 98
необходимые объемы 94, 134
отказ от еды 94, 98, 101, ИЗ
правила безопасности 101
при расщелине неба 37
через желудочный зонд 68, 69
см. также естественное вскармливание, искусст-
венное вскармливание
Выделения из влагалища 42
Г
Галактоземия 64
Гастроэнтерит 72, 76-79
в развивающихся странах 78-79
исследования 77
Предметный указатель
145
лечение 77
перианальные экскориации 62
причины 76-77
течение 78
у детей на естественном вскармливании 90
у новорожденных 72
Гатри тест 44
Геморрагическая болезнь новорожденных 20, 72
Генетические исследования 10, 11
Гентамицин 60, 141
контроль уровня в сыворотке 60
Гепатит 64, 66
Гермафродитизм 41
Гестационный возраст 22
Гиалиновых мембран болезнь 11, 22, 26-27
клиническая картина 27
лечение 27-28
осложнения 29
причины 26
Гиалиновых мембран болезнь 22
Гидрокортизон 115, 141
Гидрокортизоновая мазь 62
Гидронефроз 41, 59
Гидроцеле 42
Гидроцефалия 36, 88-89
Гипогликемия 18, 22, 24, 68-69
Гипокальциемия 22, 69
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия 18
Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 18
Гипомагниемия 69-70
Гипоплазия легких 17
Гипоспадия 41
Гипотермия
профилактика 23
у новорожденных 16-17
Гипотиреоз 45, 64
Гипотония 70
Гипотрофия внутриутробная 10
Гиршпрунга болезнь 71
Глаза
инфекции 44, 56-57, 58
исследование 44, 105
лицевого нерва парез 35
слезотечение 44
Глазная мазь 56
Глотание 93, 135
Глухота 24, 29, 63, 110
Глюкоза
в/в введение 18, 68, 69, 140
уровень в сыворотке 68
Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы дефицит 64, 65
Глюкометр 68
Глюкуронилтрансфераза 63
Головка бедра
аваскулярный некроз 52
ядро окостенения 52
Головное предлежание 52
Головы окружность
измерение 84, 104, 106
при гидроцефалии 89
при доброкачественном наследственном увеличе-
нии размеров головы 88
при долихоцефальной форме головы 88
Голод 134
Гонококковая инфекция 58
Греческого происхождения дети 40
Грибковые (кандидозные) инфекции 58, 61, 62, 94
Грудное вскармливание, преимущества 90
влияние на эмоциональную близость матери и
ребенка 81, 82
гипогалактии 86-87, 97
дотация витаминов 101
затруднения 92-93
контрольное взвешивание 92
при ВИЧ-инфекции у матери 60
прикладывание к груди 90-93
противопоказания 92
распространенность 90
частота 91
Грыжа диафрагмальная 16, 30
Грыжа паховая 74
Грыжа пупочного канатика 37
д
Двенадцатиперстной кишки стеноз 73
Двигательное развитие
оценка в 6 нед 105
оценка в 8 мес 108
Двухэтапное исследование в пренатальной диагно-
стике 11
Депрессия у матери 82, 97, 106, 136
Дерматит от раздражения кожи аммиаком 61
Дети африканского происхождения 37, 40, 65, 66, 111
Дети вест-индийского происхождения 37
Дети итальянского происхождения 40, 50
Дети китайского происхождения 65, 66
Детская миоклоническая эпилепсия (инфантильные
спазмы) 127
Детские аффективно-респираторные судороги 127
Детское автомобильное сидение 47
Дефект межжелудочковой перегородки 40
Дефекты нервной трубки 36
Диабет сахарный 70, 89, 97
Диазепам 141
ректальное введение 128, 129
Диарея 76-79
в развивающихся странах 78-79
диагностика 78
лечение 77-78
наблюдение в динамике 78
Диафрагмы парез 34
146
Дигоксин 72, 92, 140
Дисфагия 115
Дифтерия ИЗ, 129
ДЦП 29, 32, 63, 97, 120, 128
Дыхание стонущее 26
Дыхательные расстройства
при болезни гиалиновых мембран 26-29
при бронхолегочной дисплазии 30
при поражениях мозга 29
у недоношенных 24
Ж
Жажда 94, 134
Жаропонижающие 129
Жевание 99
Железо
дефицит 100
дотация 25
источники 100
Желтуха новорожденных 63-67
затяжная 66-67
лечение 65-66
начавшаяся в первые сутки жизни 64, 65
начавшаяся после первых суток жизни 64, 65-66
основные причины 63
распределение 64
редкие причины 64
Желудочно-пищеводный рефлюкс 74-75, 97
«Жемчужины» на твердом нёбе 40
Жестокое обращение с детьми 80, 98
Живот
болезненность 123
вздутие 23, 71, 73
исследование 41, 123
объемные образования 74
рентгенография 125
3
Заворот кишечника 71, 74
Заглатывание воздуха 72, 93, 94, 135
Задержка внутриутробного развития 22
Задержка речевого развития 106
Западение нижнего конца грудины 26, 115
Запоры 101
Зев
боль ИЗ
осмотр 123
«Земляничный» невус 39
Зидовудин 60
Зрачки 34, 44, 106
Зрение 83
оценка в 6 нед 105
оценка в 8 мес 108
Зрения проверка на близком расстоянии 108
И
Ибупрофен 129
ИВЛ 15-17, 28, 117
Игрушки 137
Измельчение овощных и фруктовых пюре 100
Изменения кожи 39
при пеленочном дерматите 61-62
при сепсисе 57
распространение желтой окраски при желтухе 63
сыпи 124, 128
Измерение роста 104
Изоляция ребенка от матери 81, 136-138
Изотопное сканирование почек 13, 125
Изотопное сканирование почек с 90,пТс-димеркапто-
сукциновой кислотой (DMSA) 125
Иктерометр 65
Иммунизация против коклюша 120, 129
Иммунизация против столбняка 129
Иммунодефицит 60-61, 118
Импетиго буллезное 57
Инвагинация кишечника 74, 136
Ингалятор с распылителем (небулайзер) 119
Инородное тело бронха 116
Инородные тела 115, 116
Интубация трахеи 16-17
Инфекции внутриутробные 38
Инфекции дыхательных путей 57, 112-119
верхних 112-114
нижних 94, 116-118
рецидивирующие 118
среднего отдела 114-116
Инфекции полости рта 58, 61, 94
Инфекции
Е. coh 56, 60
вирусные 112, ИЗ
внутриутробные 38
глаз 44, 56, 58
гонококковая 58
грибковые 58
кандидозная 58, 94
лечение 59-60
ротавирусная 76
сальмонеллезная 78, 100
симптомы 55
стафилококковая 56-58, 62
стрептококковая 28, 31, 55-56, 112, 123
у недоношенных 23
хламидийная 44, 56, 117
см. также инфекции дыхательных путей, моче-
вых путей
Инфекция мочевых путей 13, 56, 72, 97, 124-125
желтуха 64
исследования 59
лечение 60
Инъекции внутримышечные 55, 140
Предметный указатель
147
Искусственное вскармливание 66, 93-94, 97
Исследования крови
антенатальное 44
бактериологическое (посев) 126
взятие пробы 44
подсчет лимфоцитов 121
у новорожденных 44-45
Иудеи 43
К
Кавасаки болезнь 126
Калий сыворотки 75
Калий хлористый 140
Кальций сыворотки 34
Кальций, дотация 69
Кандидоз 58, 61, 62, 93
Каолин 77, 92
Капли в нос 112, 119
Карбимазол 92
Кариес зубов 141
Карта «Подробные сведенья о ребенке и иммуниза-
ция» 48
Кашель 115, 116
рецидивирующий 118
см. также коклюш
Кесарево сечение 60
Кефалогематома 33
Кишечная непроходимость 71, 73—74, 136
Кишечника незавершенный поворот 74
Клавулановая кислота 114, 124
Клапаны мочеиспускательного канала 41
Клитор 41
Ключица, перелом 33
Кожный иктерометр 65
Коклюш 75, 120-122, 129
диагностика 121
иммунизация 120, 129
инкубационный период 121
лечение 121-122
периоды 75, 121
показания к госпитализации 122
рвота 75, 121
Колики 135
Кома 129
Контрастное рентгенологическое исследование
верхних отделов ЖКТ с барием 74
Контрацептивы пероральные 92
содержащие только прогестерон 92
Конъюнктивит 56-57, 126
гонококковый 58
Кордоцентез 10, 12
Коррекция расстройств сна 137-138
Кортикостероиды 18, 92, 119
Корь 120
Косоглазие 105, 108
Косолапость 43
Кофеин 32
Крайняя плоть 41, 43
Краснуха 110
Красный световой рефлекс 44, 105
Крем с окисью цинка 61, 62
Кремастерный рефлекс 42
Крепитирующие хрипы 27, 121
Кривошея 34
Кровоизлияния в мозг 70
Кровоизлияния внутрижелудочковые 88
Кровоизлияния внутричерепные 22, 72
Кровоизлияния субдуральные 34
Кровянистые выделения из влагалища 42
Кувез 23, 28
Кумбса проба 65
Купание 133
Курение 24, 47
Л
Лактация
недостаточная (гипогалактия) 97
применение лекарственных средств во время 92
Ланолин 93
Лапаротомия 74
Ларингоскопия 16, 19
Ларинготрахеит 115
Лекарственные средства
в материнском молоке 92
внутримышечные инъекции 55, 140
потенциально опасные 140
прием внутрь 140, 141
применение у новорожденных 17-18, 140-141
у детей старше 1 мес 141-142
см. также отдельные средства
Лекарственные средства, применение во время ро-
дов 17
Лента сантиметровая 84, 104, 106
Лимфоузлов увеличение 60, 126
Литий 92
Лихорадка 123-126
исследование 123
лечение 128-129
неизвестного происхождения 126
причины 123-126
см. также фебрильные судорожные припадки
Лицевая маска и саморасправляющийся дыхатель-
ный мешок (мешок Амбу) 15-17, 19
Люмбальная пункция 59, 68, 70, 124, 128
м
Магния сульфат 69
Малярия 49, 126
Маннитол 18
148
Манту проба 119
Мастит 93
Материнское молоко
выделение 92, 135
ценность 90
Материнской крови заглатывание 72
Мать
ВИЧ-инфекция 60-61
депрессия 82, 97, 106, 136
питание 97
пищевые предпочтения 97
применение лекарственных средств 92
психосоциальные проблемы 97
рекомендации 46-47
сахарный диабет 70, 88, 89
см. также родители
Межреберий втяжение 26, 115
Мелена (дегтеобразный стул) 72
Менингит 56, 60, 72, 124, 128, 129
Менингококкемия 124, 128
Миеломенингоцеле 36, 88
Миконазол
гель для слизистой рта 58, 93
мазь 58
Микроволновая печь 101
Микроцефалия 37
Микционная цистоуретрография 13
Миопатия Дюшенна 10
Многоводие 38
Молоко
потребность 94, 134
рвота 72
срыгивания 31, 71, 72, 94
см. также материнское молоко, коровье молоко и
смеси на его основе
Молоко коровье
непереносимость 78, 97
смеси на основе 77, 90, 93-94, 99
Молокоотсос 93
Молочница 58
Монгольское пятно 40
Мононуклеоз инфекционный 113
Моро рефлекс 33, 68
Морфин 17
Моча, внешний вид 56, 125
Мочевого пузыря пункция надлобковая 59, 125
Мочеприемник 107, 125
Мука плодов рожкового дерева 75
Муковисцидоз 97, 117, 118
Мусульманский мальчик 43
н
Нагрубание молочных желез 93
Налоксон 17, 141
Намет мозжечковый 34
Направление к специалистам 102,110
Наркотических анальгетиков антагонисты 17
Наружные половые органы, пороки развития 41-42
Нарушения сна 133
поведенческая терапия 137-138
после 3-х мес 137
привычные действия, облегчающие засыпание
133
Нарушенного всасывания синдром 97
Насморк 112, 118
Натрий 75
Натрия бикарбонат 18, 140
Натрия хлорид 18, 112
Недоношенные дети 22-25
внутриутробная гипотрофия 22
изоляция от матери 81
инфекции 23
наблюдение на дому 24-25
питание 23
прибавка в весе 97
профилактика гипотермии 23
Недоношенный ребенок
бактериальный вагиноз 12
вскармливание 23-24
глубоко недоношенный 88
желтуха 63
инфекции 55-62
лекарственные средства 140-141
объем питания 134
оценка развития 102
прибавка в весе 95-96
профилактика гипотермии 23
расстройства дыхания 24, 30
физическое развитие 22, 25, 88
Нейтропения 124
Неомицин 56, 58
Непрямой массаж сердца 16, 131
Несовместимость матери и плода по антигенам
групп крови 64
Несовместимость по антигенам эритроцитов 63
Несовместимость по резус-фактору 9, 65
Нистагм оптокинетический 105
Нистатин
внутрь 58, 61, 94, 141
гель 93
мазь 58, 61
Новорожденный
исследование головы и шеи 40
кожа 39
пальпация живота 41
половые органы 41-42
ЦНС 44
чувства и реакции 83
см. также по отдельным органам
Носослезный проток 44
Предметный указатель
149
О
Обезвоживание
лечение 77-78
симптомы 76
Образование слез 44
Обрезание 43
Обструкция дыхательных путей 114
Обтуратор при расщелине неба 37
Одиночество 136
Ожег солнечный 49
Ожирение 86, 87
Оксигенотерапия
в домашних условиях 24
новорожденный ребенок 15, 68
при бронхиолите 117
при судорогах 68
Олигонуклеотидные зонды 10
Организации, оказывающие психологическую под-
держку родителям в случае смерти ребенка 9
Организация медицинской помощи 102
Организация похорон 21
Остановка сердца 114
Остеомиелит 57-58, 126
Осторожного отведения бедра проба 50
Отделение патологии новорожденных 81
Отек в области сосцевидного отростка 19
Отек мозга 18
Отит средний 37, 77, 110
диагностика ИЗ
лечение 114
наблюдение 114
острый 113-114, 133, 136
Отит эксу дативный 114
Отоскоп 106, 107, 114, 123
Отсасывание содержимого ротоглотки 15
Офтальмит гонококковый 58
Офтальмоскоп 105, 107
Оценка развития в 6 нед 102-107
варианты развития 105
двигательное развитие 105
зрение и косоглазие 105
карта регистрации 103
определение антропометрических показателей 104
Оценка развития в 8 мес 108-111
варианты развития 111
двигательное развитие 108
карта регистрации 109
оценка зрения 108
проверка слуха 110
Оценка развития
атопия 24
бронхиальная астма 24, 118
в 6 нед 102-107
в 8 мес 108—111
в определенном возрасте 102
консультации специалистов 102
необходимое оборудование 106-107
п
Павлика стремя 52, 53
Паральдегид 141, 142
Парацетамол 92, 113, 121, 129, 142
Парез плечевого сплетения 34
Паронихия 57
Патау синдром 10
Пеленание 10
Пеленочный дерматит 61-62
Переживание утраты 20-21, 46, 49
Переливание крови 10, 65, 66
Переломы костей 33-34
Перивентрикулярная лейкомаляция 29
Перивентрикулярное кровоизлияние 29
Перитонзиллярный абсцесс ИЗ
Петехии 34
Петидин, влияние на плод в родах 17
Печень
увеличение 31
ферменты 65
Плечевая артерия, пульс 131
Плечевое сплетение, травма 33-34
Плод
пороки развития 12
самопроизвольный аборт 12
УЗИ 9
Пневмомедиастинум 16
Пневмония 31, 117
Пневмоторакс 16, 17, 29
Поведенческая терапия 137-138
Погремушка 107
Подгузник
вес 104
грязный 136
пеленочный дерматит 61
Подкожной жировой клетчатки некроз 35
Позвоночная расщелина 120
Полидактилия 43-44
Полимеразная цепная реакция 61
Полное парентеральное питание 28
Положение ребенка в кровати 46-47
Положение, в котором ребенка укладывают спать
46-47
Помощь на дому, сотрудник 21, 102
Поражения головного мозга 29, 70
Пороки развития мочевых путей 12, 41, 56
Пороки развития позвоночника 9, 36
Потеря веса 73, 97
Потеря соли 75
Потовая проба 117, 118
Потребность в жидкости 77, 94, 99
восполнение 77, 117
150
Потребность в соли 49, 100
Поттера синдром 17
Почек сморщивание 59
Почечная недостаточность 59
Почечные лоханки, расширение 12, 125
Почки 41, 125
Предлежание головное 52
Пренатальная диагностика 9-13
Прибавка в весе
на естественном вскармливании 90
недостаточная 87, 96-98
нормальная 85, 90, 95
у здоровых низкорослых детей 84, 86, 95
у недоношенных 95
чрезмерная 86, 87
Привратника стеноз (пилоростеноз) 73, 97
Привычные действия, облегчающие засыпание 133
Прикорм
в 4—6 мес 99-100
в 6—8 мес 100-101
в 9—12 мес 101
густой 75
подслащивание 100
правила безопасности 101
предпочтения родителей 98
приготовление 100
тепловая обработка 101
Проба с отвлечением 110
Прогестерон 64, 75
Прорезывание зубов 135
Простудные заболевания 112, 118
Протеинурия 124
Противосудорожные препараты 68, 128, 129, 141,
142
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 125
Пульс-оксиметр 24
Пупок
грыжа пупочная 37
инфекция 57
Путешествия
за границу 49
на детском сидении автомобиля 47
с ребенком на самолете 49
ПЦР (полимеразная цепная реакция) 61
Пьера Робена синдром (Робена синдром) 40
Р
Развитие
вехи 104
стимуляция 106
типы 105-106, 111
Разговоры с ребенком 83
Раздувание крыльев носа 117, 126
Раствор сахарозы 77
Растворы для регидратации путем питья 77
Расщелина верхней губы и неба 37
Рвота 71-75
аспирация рвотных масс 74
желчью 71
кровавая 72
молоком 72
пенистой слизью 71
Рвота после первой недели жизни 73
Реакция на окружающее 105
Реанимационный стол 17
Реанимация новорожденных 14-21
безуспешная 20
беседа с родителями 20
витамин К 18
оценка риска 14
показания к прекращению безуспешной реанима-
ции 17
применение лекарственных средств 17-18
причины неэффективности 17
противопоказания 17
техника 15—17
Реанимация сердечно-легочная 130-132
Ребенок средиземноморского происхождения 65, 66
Регистрация особенностей течения родов 48
Рентгенография грудной клетки
в норме 118
при бронхолегочной дисплазии 30
при диафрагмальной грыже 30
при инородных телах бронхов 116
при пневмонии 117
при пневмотораксе 29
Респираторный синцитиальный вирус 116, 117
Рефлекс кашлевой 23, 31
Родители
беседа в случае смерти ребенка 20-21, 49
беседа с родителями больного новорожденного
20, 46
низкорослые 84, 86, 95
при расстройствах сна у ребенка 137
рекомендации по уходу за недоношенным 24-25
рекомендации при судорогах 129, 130
см. также мать
Родничок большой 44
напряжение 34, 44, 56, 70, 124
Родовая опухоль 33
Родовая травма 33-35
Родовая травма головного мозга 34
Родовые травмы при вакуум-экстракции 33
Роста измерение 104
Ростомер 104
Ротавирусная инфекция 77
Рук мытье 23
С
Сальбутамол 119, 122
Сальмонеллез 78, 100
Сбор проб мочи 59, 125
Предметный указатель
151
Свистящее дыхание 24, 30, 116, 119
Себорейный дерматит 61-62
«Себорейный чепчик» 62
Сенна 92
Септицемия 55, 56, 72, 115
антибактериальная терапия 60
желтуха 63
менингококковая 124
Сердечно-легочная реанимация 130-132
Сердечные шумы 40, 105
Серп головного мозга 34
Серповидноклеточная анемия, гетерозиготное носи-
тельство 9
Сибсы жертв синдрома внезапной детской смерти 49
Синдром внезапной детской смерти 46, 47
Синдром Дауна
клиническая картина и диагноз 38
пренатальная диагностика 9, 11
Слеза 133
Слепота 29
Слизистая влагалища 42, 43
Слух
оценка 103, 104, 106, 109, 110
у новорожденных 83
Смерть
в периоде новорожденное™ 20-21
внезапная 46, 47
предотвратимая 140
Смерть новорожденного ребенка 20-21
Смешанное вскармливание 92
Сонливость 34, 55
Сосание 135
Сосательный рефлекс 23, 91
Соска-пустышка 135
Сосок
дерматит с шелушением 61
положение во рту ребенка 90-91, 93
трещины 92, 93
Сосудистый невус 39
Сосуды брыжеечные 72
Спектр частот крика 133
Способность сидеть 108, 111
Срыгивание воздуха 72, 135
Срыгивания 31, 71, 72, 94
Стафилококковые инфекции 56-58, 62
Ствол мозга, повреждение 63
Стекание слизи из носа по задней стенке глотки 112
Стрептококковая инфекция
группы В 28, 31, 55-56, 60
стрептококки группы А 112, ИЗ, 123
Стридор 114-115, 115-116, 123
Стридор врожденный 116
Стул 76
обесцвеченный 66
посев 78
с кровянистой слизью 74
со слизью 94, 136
Субарахноидальное кровоизлияние 70
Субдуральное кровоизлияние 70
Субконъюнктивальные кровоизлияния 34
Судороги 127-130
биохимические исследования 69
при поражениях мозга 70
рекомендации родителям 129, 130
у детей старше 1 мес 127-130
у новорожденных 68-70
экстренная помощь 128-129
см. также фебрильные судороги
Сурфактант 26, 27
Сыпь 128
геморрагическая 128
при менингококкемии 124
при пеленочном дерматите 61-62
Тазобедренный сустав
исследование 50-52, 105
рентгенограмма в норме 53
слабость связочного аппарата 51
ультразвуковое изображение в норме 51
см. также дисплазию тазобедренного сустава
и врожденный вывих бедра
Тазовое предлежание 34, 50, 52
Тахипноэ транзиторное 30
Твердофазный иммуноферментный анализ 78, 116
Температура
в подмышечной впадине 123
во рту и в прямой кишке 123
оптимальная в комнате 47
при вирусной инфекции ИЗ
при внезапной экзантеме 124
у новорожденных 22-23
Температурная кривая ИЗ
Тесный контакт 135
Тетрациклин 136
Тироксин сыворотки 64, 66, 92
Токсоплазмоз 37
Тонико-клонические судороги 127
Травма акушерскими щипцами 35
Травмы вследствие жестокого обращения 139
Трахеопищеводный свищ 71
Трахеостомия 115, 116
Трещины на губах 126
Трещины сосков 91, 92, 93
Три биохимических показателя в пренатальной ди-
агностике 11
Тримепразин тартрат 142
Триметоприм 13, 60, 124, 141, 142
Триметоприм/сульфаметоксазол 60-61
ТТГ (тиреотропный гормон) 64, 66
Туберкулез 49
152
Увеличение молочных желез 42
Удушье 116
УЗИ
определение срока беременности 22
плода 9
почек и мочевых путей 12-13, 59, 125
тазобедренных суставов 51-52
Умственное развитие 106
Ускоренное бактериологическое исследование мочи
125
Уши
исследование 113-114, 123
см. также средний отит
Ф
Фарингит ИЗ
Фебрильные судорожные припадки
клинические особенности 127-128, 129
после противококлюшной вакцинации 120
прогноз 129
рекомендации родителям 129, 130
экстренная помощь 128-129
Фенилкетонурия 45
Фенитоин 70, 92, 141, 142
Фенобарбитал 18, 70, 122, 129, 141, 142
Феноксиметилпенициллин ИЗ, 124, 142
Физикальное исследование ЦНС 44
Физического развития задержка 95-98
анамнез 96
исследования 98
психосоциальные причины 97
регистрации антропометрических показателей
86-87
соматические причины 97
Физическое развитие на естественном вскармлива-
нии 86-88
Флуклоксациллин 57, 60, 93, 141
Флуоресцентная гибридизация in situ 10
Фонд исследования внезапной детской смерти 47
Фонендоскоп 123
Фосфаты, дотация 25
Фототерапия 65-66
Фуросемид 18
X
* • • - .. ..X. _ .Л» . . .. ...
ц
Целиакия 87, 97, 98
Цефаклор 114, 141
Цефалексин 124
Цефотаксим 60, 115, 117, 141
Цефтазидим 141
Цефтриаксон 60
Цианоз 26, 41, 115, 116, 127
Цистоуретрография 125
Цитотостатики 92
ч, ш
Частота дыхания 41, 125-126
верхняя граница нормы 117, 125-126
Черпалонадгортанные складки 116
ЧСС 16, 17, 34
Шампунь с салициловой кислотой 62
Шина ван Розена 53
Шок 7
э, я
Эдварда синдром 10
Экскориации перианальные 61, 62
Экспресс-тест на гетерофильные антитела ИЗ
Электролиты 75
Эмоциональная близость матери и ребенка
изоляция ребенка от матери 81, 136
нарушение формирования 81-82
отсутствие 136
поддержание 82
при естественном вскармливании 91
при наличии у ребенка врожденных аномалий 46
факторы 80-81
Эндотрахеальная трубка 16, 19
Энтероколит некротический 71, 72
Эпиглоттит 115
Эпилепсия 120, 127, 129, 130
Эпифиз бедра, окостенение 54
Эритема новорожденных 39-40
Эритромицин 93, ИЗ, 117, 121, 122, 141
Эритроцитов дефекты ферментные 63, 65
Эстрогены 92
ЭЭГ 128
Яички неопущенные 42
Ямка по средней линии позвоночника 40
Хламидийная инфекция 44, 56-57, 117
Хлоралгидрат 136, 138, 141
Хлорамфеникол 58, 140
Хлоргексидин 56
Хоан стеноз или атрезия 31
Хрипы в легких 114, 116, 121
Хромосомные аномалии 10, 41
ISEN 5-9518-0157-5
9*785951 801579