Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи - Петросян Э.А., Воронин В.Ф., Сергиенко В.И, . Петросян Н.Э., Неделько Н.А.

Автор: Петросян Э.А. Воронин В.Ф. Сергиенко В.И . Петросян Н.Э. Неделько Н.А.

Теги: хирургия ортопедия офтальмология медицина оперативная хирургия

Год: 2005

Похожие

Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи. Руководство для врачей

Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Т.1

Хирургическая стоматология

Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Текст

В.П. Сергиенко. Н.Э. Петросян.
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
АБСЦЕССОВ, ФЛЕГМОН
ГОЛОВЫ И ШЕИ
ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОм
ГЭОТАР-МЕД
В.И. Сергиенко, Н.Э. Петросян, Н.А. Неделько,
В.Ф. Воронин, Э.А. Петросян
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
АБСЦЕССОВ, ФЛЕГМОН ГОЛОВЫ
И ШЕИ
Москва
-4> ГЭОТАР-МЕД,
У 2005
X IK 0| M ' <*Г "I
KI.K 4..M
О 60
H II ( српннм». II >. Исгрчччи. Н А ll<И Ф. Bo|MMu»u, ' X Ih’ipovdii
0 (М* Oih’p,iiiiiHi;i‘i \np\pi нч ,ич »ичл он. ф |,ч мои имоны п пи н М I '»Ч\Г
Ml I M.hikoii »К;нич ino>-. ?0('х . 'О’ нН
KlIHI.I ПО, 11ЧН1СНЛ ilKIMI IhllhIM Нро«\|СМаМ IC'U'IIHM H14 IU4 i ОН. ф|е|МО|| ОЙ (а, И» 1HII.I
н пк'ц Н ней пре U4anieiii.i \np\piписекам aiwioMibi и i\ \hhmi о, ионных ни юн хнч nioii
.iiii.ieMin при «анион iiatoioiiui. нможены ooiiui,’ upiiiutuHi.i xiipxpui'iei кою ин«и»о
мнчеекос обоеионаинс «о, ixiioh. ivxiillKii операции) и но, leouepauiiouiioio >е'«еннч
И панне рае, чн1;||||> на ч, ионии iuiieiu.ix хнрхрюн , юмаююгов оюрино i.ipiiu
ioioiou н \Hp\piuu оСмиею профи «ч а гакге « «•« > и «енюн » «омаю ю«цч>ч mi\ u.\ iob и
«|'ак\ H.iviOK
I.SHN л «МН ди П(, п
• НН « Г 01 II. 101,1 II . ' 11. I (,>•> ЯП II ' I h |г ''
Н 11.1)4101,fl 1 \ Hi ,)••'• *11» Ч'О.
1 М г;юглг \н ( 1Н1.»
' । h h I • U v,, м । n. i • MO 1
HHUir luiiu.u.i h,4,,’*>»’ i »<• (1(11111110111 ti|i0iuui, )mi«h it. ц 0 i nn vi|U0,< i> ,i> iKiMiiBU 0|'0 «in'1'
|'»|HII0 1Й100», .0.... .'."У* ' ||>М .............к 00 0|„МЯ|«» 101ИИ « -0 1М0 Uhl 0.0, n.0
ЦКАЦЧ,00 0 (•,, ' ,’1,'|'Н»И 0 (0>00|,лф0Ч0, 00li ;|0,U,|M0H 1,10.00 fc.,0 ,0., ........ М, (.1000, (ч"
......... „м,";*’7’-I"—»................................ ...................................................................
I............................................................................................................................ Л ' ‘ .. ... ..... .. ' V . ' .
II0H0 40. к М 0 Ю|| ||„м,Ч0МЛ
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Сергиенко Валерий Иванович, академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор, лауреат Государственной премии РСФСР и Правительства
РФ. заслуженный деятель науки РФ. заведующий кафедрой фундамен-
тальной медицины Московского государственного университета им
М. В. Ломоносова
Петросян Наталья Эдуардовна, кандидат медицинских наук, старший на-
учный сотрудник Российского центра функциональной хирургической
гастроэнтерологии
Неделько Николай Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, заведую-
щий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирур-
гии Кубанской государственной медицинской академии
Воронин Виктор Федорович, доктор медицинских наук, чл.-кор. РАМН
Петросян Эдуард Арутюнович, доктор медицинских наук, профессор. Лауре-
ат премии Правительства РФ, заведующий кафедрой оперативной
хирургии и топографической анатомии Кубанской государственной
медицинской академии
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблеме зпак их гнойно-наспал и тельных заболеваний тканей «vlnjcuw
гаювы и шеи, л<и абсцесс. фзегмона. при которых требуете*
срочного хирургического вмешательства. обеспечивающего ocvuux ч»«..»/.,<•
«WfWftWO принципа гнойной хирургии «I bi pus. ibi суосно» н ши таящее вр. v
приковано большое внимание специи,шетов. />о-ззервзчх. зто обьче.ч .<7’к •. , л ч-
ск’ ксс.ч», значительным количествам больных. которые ctHViUo зчнчп IP 7>‘
хирургических бальных, обращающихся в ствматолзк'ичсские по заклиники, i,
окаю Wlr больных в челюстно-лицевых стационарах. Но-вторых. отмечс
етс.ч неуклонный рост прогрессирующих: з/злегмон с нов зечением в прощх,
нескольких клетчаточных пространств, приводящих часто к таким <н к».ч
нениям, как медиастинит. тромбоз кавернозного сипуха твердой мозговой
оболочки. сепсис, которые, несмотря на многокомпонентную терапию, не <-< < А;
по !во.)яют сохранить жить больных. II, наконец, в-третьих, пробные от
ративные амешательства проводят не только челюстно ищевые xupy/vu.
знающие топографическую анатомию лица и шеи. в совершенстве внк)сн>
щие методикой операции дренирования гнойных очагов лтой локализации, но
и начинающие хирурги -стоматологи, хирурги обще,» npoi/mm и т.д. ино
гих из них топическая диагностика абсцессов, фзегмон соювы и шеи выич
вист изтруднения, так же как и вышынение операции вскрытия гнойного
очага в тюй сложной по топографической анатомии зоне Сп'дствием чпо'о
являются нередкие случаи неадекватного дренирования .'/ичто. о очага, что
приводит к затяжному течению или прогрессирующему ра звитию laooic
вания. необходимости повторного опс/>ативносо нмеиытеиютви, </ иногда ь
трагическому исходу гибели оолыюго.
Ilixodn из вытей паженного, подготовка настоящего издания npodiis
тована необходимостью улучшения лечения воспалитеншы\ заболеваний
илкктно-лицевой области и адресована, в первую очередь, тзчишиоишч
хирур,(iM-i пю.матологам и врачам других специилзлюстсй, которым прихо
дипц я ока и,звать жстренную нззмощь больным < азяцеи а ми. ф зе/манами
головзя и шеи.
ВВЕДЕНИЕ
Хирургические вмешательства при гнойно-воспалительных заболеваниях
области головы и шеи требуют от хирурга профессионального владения хирур-
гическими приемами, позволяющими выполнить надежно и качественно опера-
цию. оптимального обеспечения заживления послеоперационных ран и восста-
новления топографо-анатомических взаимоотношений тканей и органов.
При написании данного пособия мы ставили цель представить иллюст-
ративный и текстовый материал в достаточном объеме, чтобы начинаю-
щий хирург, готовясь к операции, мог получить необходимую информацию в
достаточном объеме по хирургической анатомии и методике вмешатель-
ства при различной сложности локализации абсцессов и флегмон. В то же
время мы сочли целесообразным включить в книгу материал, иллюстрирую-
щий методику некоторых видов местной анестезии и операции наложения
трахеостомы, необходимость выполнения которой иногда возникает во время
оперативного вмешательства у больных с флегмонами глубокой области
лица, дна полости рта и др. В текст книги включены таблицы, схемы клёт-
чаточных пространств и разрезов той или иной формы локализации гной-
ника, а также фотографии больных.
Известно, что успех любой хирургической операции зависит от зажив-
ления ран, а желанный исход раневого процесса определяется адекватным
развитием фазы воспаления и регенерацией тканей. Не удивительно, что
хирурги до сих пор ищут оптимальные методы заживления раны и способы
защиты биологических процессов. За последние годы в периодической печа-
ти, материалах съездов и конференций появились публикации о новых эф-
фективных методах лечения раневого процесса, что нашло отражение в
настоящей монографии. В ней изложен многолетний опыт клинической зна
чимости разработанного нами эффективного метода борьбы с раневой ин
фекцией и стимуляцией иммунной системы. Изложенные методы приемле-
мы для использования в любом хирургическом отделении.
Настоящее издание, несомненно, рассчитано на челюстно-лицевых хи-
рургов, стоматологов, оториноларингологов и хирургов общего профиля, зани
мающихся челюстно-лицевой хирургией, а также для углубленного изу tet
данных разделов студентами стоматологических вузов и факультете
5
Глава 7
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Острая боль - ограниченная по продолжительности боль, обычно
имеющая очевидную временную и случайную связь с повреждением
или болезнью (определение Международной ассоциации по изучению
боли МАИ Б).
Распространенность и интенсивность поражения зубов кариесом вы-
нуждает практически каждого человека обращаться за помощью к сто-
матолог}' уже в детском возрасте, причем большинству приходится де-
лать это неоднократно. Для некоторых страх перед предстоящим лечени-
ем столь велик, что они стараются под любым предлогом избегать посе-
щения стоматологического кабинета. Таким образом, возрастает число
лиц. уклоняющихся под тем или иным предлогом от посещения стома-
толога. что является причиной, во-первых, возникновения осложнен-
ных форм кариеса с формированием хронических очагов одонтогенной
инфекции, которые способствуют развитию или отягощают течение це-
лого ряда так называемых очаговообусловленных заболевании и патоло-
гических состояний: ревматизм, нефрит, иридоциклит, вегетоневроз и
т.д. Кроме того, хронические очаги одонтогенной инфекции могут при-
водить к возникновению острых гнойно-воспалительных процессов -
периоститов, остеомиелитов, флегмон и абсцессов, представляющих
порой опасность для жизни. Поэтом} проблема борьбы с болью, как
основной причиной формирования негативного отношения к лечению
зубов, является не частным вопросом какого-либо раздела стоматоло-
гии. а одной из актуальных проблем современной стоматологии. Обес-
печение полной безболезненности при выполнении всех стоматологи-
ческих вмешательств обязательно для каждого стоматолога в его повсед-
невной работе.
Специфика преимущественно поликлинического приема, частота и
хгассовость обращаемости к врачу-стоматологу ограничивают возмож-
6
ность применения в этих условиях общего обезболивания. Кроме того,
по мнению Н.Н. Баженова. С.С. Ганиной (1979), только 0,5% пациентов
стоматологических учреждений нуждаются в общем обезболивании.
В то же время применение местного обезболивания в стоматолопш и
челюстно-лицевой хирургии обусловлено относительной безопасностью,
простотой выполнения и быстрым наступлением анальгезии.
Создание эффективных методов местной анестезии было подготов-
лено введением в медицинскую практику шприца (A.Wood, G.Pravaz.
1845), полой иглы (F. Rynd, 1845) и в первую очередь открытием в
1879 году местноанестезирующего действия кокаина, который был
подробно изучен русским физиологом Василием Константиновичем
Анрспом. В 1879 году он впервые в мире установил местное анестезиру-
ющее действие кокаина при смазывании слизистых оболочек и впрыс-
кивании под кожу, стал применять его больным с целью анестезии
(при уретрите, плеврите и пр.), заложив тем самым основы местного
обезболивания.
В 80-х годах XIX века кокаин для местной анестезии получил доволь-
но широкое распространение почти во всех областях медицины. 15 сен-
тября 1884 года, на Конгрессе Офтальмологов в Хейдельберге врач Карл
Келлер сделал доклад об использовании кокаина для анестезии при оф-
тальмологических операциях. В том же 1884 голу Холстед (W.S. Halsied)
использовал кокаин для блокады нервных стволов при удалении зуба и
при операциях на плечевом сплетении.
В 1900 году Эйнгорн и Оппенгеймер синтезировали препарат, кото-
рый позже был назван Новокаином, а в' J905 году нот препарат стал
широко использоваться в медицине, в том числе и в стоматологии. В тече-
ние 36 лет Новокаин был единственным анестетиком в мире для местно-
го обезболивания. В 1942 году был предложен для клинического использо-
вания Лидокаин, а в 1948 Ксилокаин, в 1976 голу предложен Арти канн
(Ультракаин).
1.1. Классификация видов анестезий, используемых в стоматологии.
При проведении операции вскрытия абсцессов, флегмон челюстно
лицевой области под местной анестезией используются следующие виды
анестезии:
I \нн н1каиноннач (кониснач vi.iii термина ii.h.im) .inccienri
2. Послойная ннфи 1ыраиионная hhccivuih
3. I 1роводниковач анестезия.
4. Общий наркоз.
Местные анестетики но лекарственные вещества, временно но
танлчющис вою\ шмоеть окончаний чувствительных нервов и б.зокирх
ющпе проведение импульсов но нервным возокнам, а также способные
вызвать местную или регионарную потерю чуветнитетности. В or щчие oi
общих анестетиков они не вызываю) потерю сознания. Каждый врач при
применении местной auccieniii должен шан., что в кислой срезе вое
паленных тканей (pH гноя ранен 6,5 5.4) iciiciinic местных aiiecreiu
ков проявляется слабо, так как не происходи) освобожденпя основа
ним. обеспечивающею мсстноанесгезирующий »ффект.
К местным анестетикам hi группы е. южных амидов owiocmycm три
мекаин. .тдокаин, мепивакаин и у ттракаин, а из группы с южных х/тров
oiносятся дикаин, анестезин, новокаин,
Эффективность и безопасность стомаю ioi оческою лечения во мио
том зависит от безболезненности провозимых вмешательств. Ilaiiooiee
удобным и безопасным методом контроля над болью в стомагоioiпн
является местная анестезия, позволяющая снять боль без вык поясним
сознания и сохранить контакт врача с паппенюм Местное обезбошва
нпе стало конкурировать с наркозом.
Выбор вида анестезин при вы по. iiicihih операций остается важноп
задачей, состоящей в том, чтобы сократить операционный cipecc ю
таких пределов, которые обеспечиваю! мобили заипю ресурсов, но не
истощают организм пациента. Выполнить но не совсем просто: н.гк>
учитывать и ни щвидуальныс особенное)и пациента (исходное состоя
пне здоровья, возрасз и т.п.), и характер предстоящей операции (осо
бенно это касается комбинированных iiMCinaic ii.ci в), и ocoochiiocih
хирурга (стиль работы, привычки и др.).
Анализируя лизературу, посвященную обезболиванию в хирур1нн
гнойно воспализельпых габолсваннй юловы и шеи. мы пришли к ны
волу, чю самым безопасным и одновременно самым доступным мен»
дом обезболивания является местная инфильтрапионная анестезия в
сочетании с седативными препаратами или без них. Но хирургии мере )
8
ко приходится прибегать к наркозу. Поэтому мы считаем оправданным
освещение различных вариантов анестезии с учетом рекомендаций $а
рубежных и отечественных авторов.
Традиционно в челюстно-лицевой хирургии используются малые объе-
мы местноанестезирующих средств (в основном 1% или 2% раствор лидо-
каина с добавлением адреналина гидрохлорида в концентрации 1:100000)
в зоне манипуляции или проводниковой анестезии
Лидокаин справедливо называют идеальным анестезирующим сред-
ством для регионарной и местной анестезии. Он отличается корот-
ким скрытым временем действия, хорошей проницаемостью, вызы-
вает продолжительную и глубокую анестезию, редко возникают ал-
лергические реакции. Относительная сила действия препарата - 2,5,
а в комбинации с адреналина гидрохлоридом - 5. Анестетический
индекс при его использовании — около 4. Эти свойства препарата
делают его использование в эстетической хирургии наиболее пред-
почтительным. Однако в некоторых случаях, например для блокады
нервов, можно применить небольшие дозы местноанестезирующих
средств амидной группы длительного действия: бупивакаина (мар-
каина), этидокаина.
1.2. Инструментарий для проведения местной анестезии.
Еще не так давно технология местной анестезии включала приготов-
ление местноанестезирующих средств путем разведения концентриро-
ванных растворов местных анестетиков и добавления при необходимос-
ти вазоконстрикторов непосредственно в лечебном учреждении. В связи
с этим ответственность за соблюдение техники выполнения всех этапов
приготовления растворов целиком ложилась на сотрудников учрежде-
ния. Как показал опыт работы, в значительном числе случаев приготов-
ление растворов - в силу отсутствия специального оборудования, про-
изводилось с ошибками и неточностями, что приводило к осложнениям
при инъекциях таких растворов пациентам.
В последние годы была разработана так называемая карпульная тех-
нология, что обеспечило стерильность и высокую надежность icxno.io-
|ии их изготовления. Современный процесс производства ансс1етиков
полностью автоматизирован и контролируется на всех лапах, начиная
. 9
с очистки волы и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря
этому врач может быть полностью уверен в качестве применяемых мес-
тноанестезирующих средств.
Карпульная технология состоит из следующих основных компо-
нентов:
I) стандартизации лекарственных форм местноанестезирующих пре-
паратов;
2) производство в заводских условиях готовых к использованию
препаратов в виде стандартизованного раствора в стандартизованной
упаковке;
3) техника инъекции препаратов с применением специальных инст-
рументов (шприцев, игл);
4) способ их использования.
Карпула представляет собой стерильную герметичную конструкцию,
которая обеспечивает длительное хранение и дозированную инъекцию
находящегося в ней раствора (рис. 1.1)
Рис. I. /. Карпульные местные анестетики.
Кроме того, с ее помощью можно создать высокое давление, необ-
ходимое при интралигаментарной или интрасептальной анестезии, или
разрежение — в случае проведения аспирационной пробы. Каждая кар-
пула состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра с силиконо-
вым поршнем с одной стороны и резиновой пробкой и металлическим
колпачком — с другой. Используемые в России шприцы рассчитаны,
как правило, на карпулы объемом 1,7—1,8 мл, тогда как в странах Евро-
пы, Азии и в Австралии выпускаются карпулы объемом 2,0-2,2 мл и
соответствующие им шприцы.
Карпулы укладываются в металлический контейнер (по 50 шт.) или
пластиковую упаковку - блистер (по 10 шт.) (рис. 1.2).
10
Рис. 1.2. Карпульные местные анестетики в блистерах.
Перед употреблением резиновую пробку и металлический колпачок
карпулы для дезинфекции протирают тампоном, смоченным 70-градус-
ным этиловым спиртом.
Шприцы — устройство, обеспечивающее временное размещение
вводимого раствора и создание давления, под действием которого ра-
створ выводится из шприца через специальный адаптер, герметично со-
единяемый с полой иглой.
Для осуществления инъекции карпулу необходимо вставить в кар-
пулыный шприц. С целью увеличения безопасности необходимо созда-
вать не только повышенное давление для выхода раствора в ткани, но и
разрежение для осуществления аспираций. Аспирация (всасывание сре-
ды, в которой располагается кончик иглы) используется для того, что-
бы по отсутствию появления крови в растворе удостовериться, что кон-
чик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Это необходимо для
того, чтобы предотвратить введение в кровеносное русло высококон-
центрированных веществ, используемых в современной технологии ме-
стного обезболивания. Наиболее простым способом осуществления ас-
пирации является обратное движение поршня, которое и создает отри-
цательное давление в растворе. Обычные шприцы нс имеют конструк-
тивных приспособлений для аспирации, поэтому при их использовании
приходится одной рукой держать шприц, а другой - оттягивать назад
и
поршень. Помимо неудобства в работе такая техника создает дополни
тельную опасность возникновения осложнений: неизбежные микродви-
жения рук могут привести к дрожанию острого кончика иглы и разрыву
им тканей.
Карпульные ширины имеют свои конструктивные особенности. По
устройству для фиксации карпул их можно разделить на три вида: пру-
жинные, блоковидные, баянетные.
Пружинное фиксирующее устройство позволяет разместить карпулу в
шприце после оттягивания штока, который под действием пружины воз-
вращается на свое место и зажимает карпулу (рис. 1.3).
Рис. 1.3. Пружинный караульный ширни.
Блоковидный фиксатор позволяет ввести карпулу на свое место после
отведения под углом задней части шприца, которую необходимо затем
вернуть в прежнее положение (рис. 1.4а).
Баянетные шприцы представляются менее удобными и надежными
при продолжительной эксплуатации, потому что для размещения кар-
пулы всегда необходима разборка конструкции (рис. 1.46).
12
и
б
Рис. 1.4. Блоковидный (а) и баянетный (б) карпульные шприцы.
Иглы предназначены для доставки раствора из карпулы в окружаю-
щие кончик иглы ткани. Основными элементами в конструкции игл,
которые используются в карпульной технологии, являются металличес-
кая трубка со скосом кончика иглы и канюля (или адаптер), с помощью
которой игла соединяется со шприцем. С другой стороны канюли имеет-
ся заостренная часть трубки для прокалывания пробки и погружения ее
в карпулу. Некоторые фирмы в последние годы начали выпускать иглы,
у которых на втулке имеется указатель положения скоса, что удобно для
правильной его ориентации перед погружением иглы в ткани (рис. 1.5).
Рис. 1.5. Иглы для карпульной технологии.
13
Иглы различаются по двум основным параметрах): диаметру трут
и ее длине от кончика до канюли.
Выпускаются иглы с размерами, соответствующими международны
стандартам. Большинство фирм по длине подразделяет стоматологически
иглы на длинные, короткие и очень короткие, что находит свое отражению
разном цвете этикеток на упаковке игл. Длину игл измеряют в дюймах и
миллиметрах. Диаметры трубок игл также соответствуют международных
стандартам. Нс выпускаются иглы, имеющие маленький диаметр и боль
шую длину, что, по-видимому, связано с их механической непрочностью
и потенциальной опасностью применения, тогда как толстые иглы могу
быть не только длинными (для проводникового обезболивания), но и ко
роткимн и очень короткими (в основном для эндодонтического примени
ния или дзя внутри костных способов местной анестезии).
Выбор длины иглы и ее диаметра зависит от способа анестезии.
Для проводниковой анестезии на нижней челюсти рекомендуются игл.;
диаметром 0,4-0,5 мм и длиной 35-42 мм. Такие иглы меньше отклони
ются, и можно легко провести аспирационную пробу.
Для инфильтрационной анестезии можно использовать иглы длиной
16-25 мм и диаметром 0,3-0,4 мм, поскольку риск положительной ас-
пирационной пробы невелик.
Размеры игл указываются как на коробке, так и на футляре каждой
иглы.
1.3. Общие правила для проведения местной анестезии.
При проведении любого способа местного обезболивания врач должен:
I. Собрать общесоматический и аллергологический анамнез.
2. Хорошо знать анатомо-топографические особенности зоны обезбо-
ливания.
3. Правильно выбрать анестетик и способ обезболивания.
4. Вводить анестетик в минимальных терапевтических дозах.
5. Температура анестетика должна быть близка к температуре зела.
6. Анестетик следует вводить медленно, перед введением поршень
шприца необходимо потянуть на себя; при появлении крови в цилиндре
шприца поменять направление иглы.
7. Игла должна быть острой.
14
8. Перед инъекцией больного необходимо предупредить об уколе.
9. Анестезию следует проводить в той же комнате, где предстоит опе-
рация.
10. До начала проведения лечения выждать не менее 3 минут.
1.4. Осложнения местной анестезии.
Все факторы, приводящие к развитию осложнений при местной ане-
стезии можно разделить на три группы: осложнения, имеющие непос-
редственное oiношение к системным реакциям на введение препарата'
осложнения, зависящие от техники выполнения анестезии, а также спе-
цифики метода, осложнения, зависящие от физического состояния па-
циента, общесоматических заболеваний или ранее проведенного меди-
каментозного лечения.
/. Осложнения, имеющие непосредственное отношение к системным ре-
акциям на введение препарата
К этой группе осложнений относятся:
I. Токсические реакции на введение препарата.
2. Раздражение тканей вследствие побочного действия консервантов
или растворителей, а также антисептических растворов и моющих средств,
применяемых для стерилизации флаконов.
//. Осложнения, зависящие от техники выполнения анестезии, а также
специфики метода
1. Гематомы при проведении анестезии.
2. Контрактуры жевательной мускулатуры.
3. Некрозы и ишемии слизистой оболочки полости рта вследствие
избыточного введения раствора анестетика.
4. Невриты II или III ветвей тройничного нерва в результате травмы
нервного ствола при проведении проводниковой анестезии.
5. Ошибочное введение другого лекарственного препарата.
6. Функциональный паралич или парез мимических мышц при про-
ведении мандибулярной, торусальной или туберальной анестезий.
7. Развитие рвотного рефлекса при проведении небной анестезии.
///. Осложнения, зависящие от физического состояния пациента, обще-
соматических заболеваний и ранее проведенного медикаментозного лечения
I. Повышение артериального давления при лечении пациентов.
15
2. Угнетение деятельности миокарда.
3. Фототокеическое действие препарата.
4. Системные токсические реакции.
5. Аллергические реакции.
1.5. Возможные причины несостоятельности местной анестезии.
Возможные причины несостоятельности местной анестезии можно
разделить на две группы.
В первую группу могут быть отнесены субъективные и объективные
факторы:
I. Врач-стоматолог не может убедить пациента после проведения ане-
стезии, что существующая тактильная чувствительность нс боль (субъек
тивные факторы):
2. Несмотря на то, что отмечается факт обезболивания, однако суще-
ствует объективная болезненность при проведении врачебных манипу-
ляций (объективные факторы).
Ко второй группе можно отнести факторы, которые не позволяют
добиться полного обезболивания:
I. Остаточная чувствительность к препарату.
2. Неправильно выполненная проводниковая или инфильтрационная
анестезия.
3. Недостаточное введение обезболивающего препарата.
4. Невысокий обезболивающий эффект анестезирующего препарата.
5. Перфорация слизистой оболочки и вытекание препарата из зоны
обезболивания.
6. Индивидуальные особенности иннервации у пациента.
7. Воспаление в зоне введения анестетика.
8. Патологические и физиологические изменения в организме и мес-
те введения препарата (наличие опухоли в области введения анестетика,
переутомление пациента, алкогольная интоксикация).
1.6. Характеристика различных видов местной анестезии.
При проведении операции вскрытия абсцессов, флегмон челюстно-
лицевой области под местной анестезией используются следующие вилы
местной анестезии:
16
1.6.1. Аппликационная (концевая или терминальная) анестезия
блокада чувствительных окончаний путем смазывания или апплика-
ции слизистой оболочки местными анестетиками (12% раствором
ли каина).
Особенностью аппликационной анестезии является то, что про-
питывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхно-
стных слоев, на которые наносится местноанестезирующее средство.
Для этого используются различные лекарственные формы (растворы,
мази, гели или аэрозоли), содержащие местные анестетики в высо-
кой концентрации. Нанесенные с помощью ватного или марлевого
тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро
проникают сквозь поверхность слизистой или поврежденной (но не
интактной) кожной ткани на глубину до 2—3 мм и вызывают блокаду
рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее дей-
ствие развивается в течение нескольких минут и продолжается до не-
скольких десятков минут.
Показание: временное облегчение боли при некоторых заболеваниях
слизистой оболочки полости рта (гингивит, стоматит), удаление зубно-
го камня, вскрытие пародонтальных абсцессов, удаление временных
зубов, болезненные манипуляции у края десны, припасовка коронок и
мостовидных протезов, снижение рвотного рефлекса во время снятия
слепков.
Техника: для обезболивания места предполагаемого вкола иглы про-
водят точечное нанесение аппликационного анестетика на 2-3 минуты,
после чего его следует удалить.
Недостатки: выраженное токсическое действие из-за необходимости
применения высокой концентрации местных анестетиков.
Наиболее часто при вскрытии абсцессов, флегмон челюстно-линс
вой области используются инфильтрационная и различные методы про-
водниковой анестези и.
1.6.2. Инфильтрационная анестезия мягких тканей
челюстно-лицевой области. Общая характеристика метода.
Под послойной инфильтрационной анестезией подразумевают бло-
каду чувствительных окончаний, находящихся в зоне распространения
17
местного анестетика. Послойное введение анестетика можно проводить,
как со стороны кожных покровов, так и со стороны слизистой оболочки
преддверия или полости рта. С помошыо шприца и тонкой иглы раствор
анестетика вводят в кожу или слизистую до побледнения и образования
на коже так называемой «лимонной корочки». Раствор анестетика вво-
дят по линии предполагаемого разреза или зоны оперативного вмеша-
тельства. если длины иглы недостаточно для всей линии разреза, по-
вторный вкол иглы и введение анестетика проводят через участок, ин-
фильтрированный ранее. По окончании введения препарата в кожу или
слизистую оболочку раствор анестетика вводят в подкожно-жировую
клетчатку (подслизистый слой), а в последующем по естественным
межфасциальным пространствам, насыщая раствором ткани, и за пре-
делами операционного поля. При проведении инфильтрационной анес-
тезии раствор анестетика хорошо диффундирует из подслизистого слоя
через надкостницу в костную ткань.
Показание: оперативные вмешательства на мягких тканях альвеоляр-
ных отростков, удаление зубов, эндодонтическое лечение зубов верхней
челюсти, вскрытие абсцессов.
1.6.2.1. Инфильтрационная анестезия верхнечелюстного
и нижнечелюстного нервов по А.В. Вишневскому в модификации
М.Д.Дубова.
Анатомическое обоснование: местный анестетик вводят в подвисоч-
ную ямку, откуда он распространяется в крылонебную ямку, где омы-
вает верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) и крыло-небный узел (ganglion
pterygopalatinum). Одновременно раствор проникает к овальному отвер-
стию (foramen ovale), где вовлекает в инфильтрат нижнечелюстной нерв
(n.mandibularis).
Техника: указательным пальцем левой руки ощупывают нижний край
скуловой дуги по направлению от височно-нижнечелюстного сустава
кпереди, находят угол, образованный задним краем скуловой кости и
отходящим от него височным отростком. Здесь иглу длиной 6 см прово-
дя! под скуловую дугу и продвигают кпереди, кверху и вглубь до упора в
поверхность кости в сторону подвисочной ямки, куда и вводят анесте-
тик (рис. 1.6).
IX
Рис. 1.6. Схема выполнения инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому
в модификации М.Д. Дубова.
Обезболивание наступает через 6-8 минут и захватывает верхнюю и
нижнюю челюсти.
1.6.3. Проводниковая анестезия.
Под проводниковой анестезией подразумевают нарушение проводи-
мости чувствительных нервов в области, отдаленной от места операции.
При этом местный анестетик подходит к нервному волокну ветвей трой-
ничного нерва и осуществляет его блокаду, вызывая обезболивание об-
ласти, иннервируемой этим нервом. Выключение болевой чувствитель-
ности происходит на значительно большем участке верхней или нижней
челюсти и прилегающих к ним мягких тканей. Нервные стволы при про-
водниковом обезболивании блокируются или в месте их выхода из кос-
тной ткани, или перед входом в нее.
Показание: проведение длительных оперативных вмешательств на вер-
хней и нижней челюстях.
В зависимости от способа проведения выделяют два способа проведе-
ния проводниковой блокады: эндоневральный и периневральный.
При эндоневральной проводниковой блокаде анестетик вводят непос-
редственно в ствол нерва, а при периневральной - в окружающую нерв
клетчатку, откуда он диффундирует в толщу ствола нерва.
19
Выделяют следующие виды проводниковой анестезии:
I. Анестезия по Вайсблату (верхнечелюстного нерва у круглого и ниж-
нечелюстного нерва у овального отверстий).
2. Анестезия по Берши-Дубову (нижнечелюстного нерва).
3. Губеральная анестезия по П. М. Егорову (задних верхних альвеолярных
нервов).
4. Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего альвеолярного не-
рва у нижнечелюстного отверстия).
5. Анестезия нижнего альвеолярного нерва по Гоу-Гейтсу.
6. Анестезия по Вейсбрему (торусальная анестезия на нижнечелюстном
возвышении).
7. Инфраорбитальная (обезболивание верхних передних и средних альве-
олярных нервов у подглазничного отверстия).
8. Палатинальная (обезболивание большого небного нерва).
9. Резцовая (обезболивание большого небного нерва).
1.6.3.1. Анестезия по Вайсблату (верхнечелюстного нерва у круглого
и нижнечелюстного нерва у овального отверстий).
Техника: иглу вкалывают по козел ково-глазничной (трагиорбиталь-
ной) линии на'Ьередине расстояния от козелка уха до нижне-наружно-
го угла глазницы, под нижним краем скуловой дуги (рис. 1.7).
I чс. /. /. Схема построения трагиорбитальной линии для выполнения анестезии
по Вайсблату.
20
Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перчен
дикулярно до упора в наружную пластинку крыловидного отростка, от
мсчая глубину погружения иглы, обычно 4—6 см (рис I 811)
Рис. 1.8. Схема техники выполнения анестезии по Вайсблату.
Для обезболивания верхнечелюстного нерва иглу извлекают наполо-
вину, поворачивают ее кпереди под углом 15-20" и вновь продвигают в
ткани до отмеченной глубины (рис. 1.86). При этом игла достигает кры-
лонебной ямки, где выпускают анестетик. Последний проникает к кругло-
му отверстию, инфильтрируя верхнечелюстной нерв. Для обезболивания
нижнечелюстного нерва иглу извлекают наполовину и, развернув иглу
на 1 см кзади, погружают в ткани на первоначальную глубину. Игла при
этом достигает уровня овального отверстия (рис. 1.8в). Вводят 2—3 мл
анестетика. Анестезия наступает через 10-15 мин.
1.6.3.2. Туберальная анестезия по П.М. Егорову (задних верхних
альвеолярных нервов).
Техника: используют внеротовой путь введения иглы. Направление
погружения иглы должно быть под углом 45" к срединной сагиттальной
плоскости и под углом 90" к трагиорбитальной линии (рис. 1.9).
21
Рис. 1.9. Техника выполнения туберальной анестезии по П.М.Егорову
Игла проходит до слоя клетчатки, прилежащего к бугру верхней че
люсти, пронизывая только кожу и слабо васкуляризированные ткани
подкожной жировой клетчатки и жирового тела щеки, что обеспсчивас!
высокую безопасность способа.
Преимущество: высокая эффективность, безопасность и простота вы-
полнения.
1.6.3.3. Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего
альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия).
Анатомическое обоснование: на коже лица в области ветви челюсти
на стороне анестезии определяют проекцию крыловидно-челюстного про-
странства и верхнего края нижнечелюстного отверстия. С этой целью
при открытом рте линейкой измеряют расстояние между нижним краем
скуловой дуги (впереди от суставного бугорка) и нижним краем ниж-
ней челюсти, а также между передним и задним краями ветви. Двумя
взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через центр,деляi
ветвь нижней челюсти на четыре квадранта. Проекция крыловидно-ниж-
нечелюстного пространства над нижнечелюстным отверстием соответ-
ствует верхне-латеральному квадранту. От мыщелка нижней челюсти по
внутренней поверхности альвеолярного отростка до 3-го моляра тянется
гребень шейки нижней челюсти (crista colli mandibulae), в то время, как
ог венечного отростка к язычной стороне альвеол яркого отростка ниж-
ней челюсти спускается костный валик — височный гребешок (crista
22
temporalis), куда прикрепляется височная мышца. В нижнем отделе этот
гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ог-
раничивают небольшой треугольный участок - позадимолярный треу-
гольник. Оба гребешка снизу сходятся и участвуют в образовании ниж-
нечелюстного возвышения (torus mandibulae), кзади от которого распола-
гается отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae). Между передним
краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию (linea
obliqua), и височным гребешком имеется небольшое углубление треу-
гольной формы - позадимолярная ямка (fovea retromolaris) (рис. 1.10).
Рис. /. 10. Анатомические ориентиры для выполнения мандибулярной анестезии.
/ - мыщелковый отросток; 2 - венечный отросток; 3 — передний край ветви; 4 — височный
гребешок; 5 — позадимолярная ямка; 6 — нижнечелюстное отверстие; 7 — нижнечелюстное
возвышение.
Показание: ограниченное открывание рта.
Существуют два вида мандибулярной анестезии: внутриротовой и вне-
ротовой.
Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя костные
анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без пальпации)
Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее необходимо паль-
паторно определить расположение позадимолярной ямки и височного
гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. Костные ори-
ентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию
проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева.
23
Техника: при широко открытом рте больного ощупывают передний
край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки тре-
тьего большого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вто-
рым большим коренным зубом) (рис 1.11а). Переместив палец несколь-
ко кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мыс-
ленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромо-
лярной ямке (рис 1.116).
а б
Рис. 1.11. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти
при выполнении мандибулярной анестезии.
Расположив чпприц на уровне малых коренных зубов противополож-
ной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на
0,75—1 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного
зуба, медиальнее переднего края ветви нижней челюсти (рис. 1.12).
Рис. /. 12. Техника выполнения мандибулярной анестезин.
24
Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5-0,75 см она дости-
гает кости. Выпустив 0,5-1 мл раствора анестетика, выключают языч-
ный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярною не-
рва. Продвинув иглу еше на 2 см, доходят до костного желобка (sulcus
colli mandibulac), где расположен нижний альвеолярный нерв перед вхож-
дением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2-3 мл анестетика для
выключения этого нерва. Сразу после прокола вводят 0,5 мл анестетика
для обезболивания язычного нерва (n. lingualis). Далее продвигают иглу
до кости и вводят анестетик для выключения нижнего альвеолярного
нерва (п. alveolaris interior).
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плос-
кости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит
ближе, а задний - дальше от средней линии. Выраженность наклона
ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину
0,75 см до кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к
нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения
шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необ-
ходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продви-
нуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней че-
люсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию
и sulcus colli mandibulae
Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным спо-
собом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная
складка (plica ptengomandibulans). Она расположена кнутри от височного
гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний)
поперечный размер.
Техника: при широко открытом рте больного шприц располагают на
уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противо-
положной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловид-
но-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жеватель-
ными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при
отсутствии их — на середине расстояния между гребнями альвеолярных
отростков) (рис. 1.13).
25
Рис. I. 13. Мандибулярная анестезия (аподактильный способ).
Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на
глубину 1,5-2 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика для выключения
нижнего альвеолярного и язычного нервов. Иногда, продвинув иглу на глу-
бину 2 см, достичь контакта ее с костью не удается. Это может быть связано
с указанными выше анатомическими особенностями ветви нижней челю-
сти. когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В
этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы парал-
лельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда
необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, рас-
положив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол
между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее кон-
такта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол
иглы производят в середину, если узкая — в медиальный край ее.
Крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориен-
тир, чем височный гребешок. Поэтому при аподактильном способе ане-
стезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к ниж
нему луночковому нерву.
Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего альвео-
лярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые доступы.
26
Анестезия доступом из поднижнечелюстной области. Для более четко-
го выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия
нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведен-
ной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения пе-
реднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Про-
двигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на
эту точку (рис. 1.14).
Рис. 1.14. Мандибулярная анестезия.
Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, oiciy-
пая на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигаю! вверх на
3,5-4 см по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее.
При этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удоонес вводи н>
иглу без шприца и только перед инъецированием анесгсшка присос ш
нить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув m.iy
вверх еще на I см. выключают язычный нерв.
Подскуловый способ мандибулярной анестезии по Берши-Дубову
(н иж нечел юстн о го и с р ва).
27
Показание: воспалительная контрактура жевательных мышц (рис
Рис. 1.15. Воспалительная контрактура жевательных мышц при флегмоне щечной обла<
Техника: вкол иглы производят непосредственно под нижним краем
скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной
раковины (рис. 1.16).
Рис. 1.16. Техника выполнения анестезии по Берши-Дубову.
28
Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвига-
ют на 2,5 см к средней линии строго горизонтально, через вырезку ниж-
ней челюсти постепенно выпуская раствор анестетика. При этом игла
выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на се
внутреннюю поверхность. При предложенной технике анестетик блоки-
рует двигательные ветви нижнечелюстного нерва (n. mandibularis) (по
Верши). После введения 3-5 мл анестетика обезболивание наступает че-
рез 10-20 мин.
При продвижении иглы через вырезку нижней челюсти на глубину
3,5 см блокируются нижний альвеолярный (n. alveolaris inferior), языч-
ный (n.lingualis) и щечный нервы (n. buccinator) (по Дубову).
Область обезболивания. Все зубы нижней челюсти соответствующей
половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела ниж-
ней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибуляр-
ной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и
передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа
подбородка на стороне анестезии (рис. 1.17).
Рис. 1.17. Область обезболивания при мандибулярной анестезин.
Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного отростка
нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середи-
ны второго большого коренного зуба иннервируется не только веточка-
29
ми. отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом.
Для полною обезболивания этого участка слизистой оболочки необхо-
димо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрацион-
ной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает
чаше всего через 15-20 мин, продолжительность его - 1-1,5 ч. Выра-
женность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анасто-
мозов с противоположной стороны.
Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнече-
люстной складки возможно онемение тканей глотки и повреждение внут-
ренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры
нижней челюсти. Дня устранения этого осложнения иногда требуется
длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур,
механотерапии и инъекций раствора пирогенала.
Возможно повреждение сосудов с образованием гематомы, попа-
дание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже
нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего
альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения
которого используют гальванизацию и диатермию. Изредка наблюда-
ется парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого
нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной
анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение
может возникнуть при изменении первоначального положения иглы
резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко
погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью.
Опасность этого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухо-
жилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в
канюлю. Для профилактики этого осложнения следует использовать
качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погру-
жать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких переме-
щений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в тка-
ни, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в
поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при откры-
вании рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удале-
ние иглы возможно только в стационаре после тщательного рентге-
нологического обследования. Это трудоемкое вмешательство требует
30
хорошей оперативной техники и хирургического опыта. Иногда сло-
манная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у боль-
ных. В этих случаях се можно нс удалять.
1.6.3.4. Анестезия нижнего альвеолярного нерва по Гоу-Гейтсу.
Из всех способов блокады нижнего альвеолярного нерва наиболее
эффективным признан способ, который в 1973 году был предложен
австралийским стоматологом-практиком Гоу-Гейтсом (Gow-Gates, 1973).
По оценкам различных исследователей эффективное обезболивание
при применении этого метода достигается в 90-97% случаев, что за-
метно выше, чем при применении других способов. Настолько же хо-
рошие результаты обезболивания обеспечиваются и при раздвоенных
нижнем луночковом нерве и нижнечелюстном канале. Местные по-
стинъскционные осложнения (гематомы, затрудненное открывание
рта) возникают настолько редко, что даже не оцениваются авторами
в процентном отношении. Кроме того, одной инъекцией (1,8-2,2 мл)
местноанестезирующего раствора при способе Гоу-Гейтса удается до-
стичь обезболивания не только нижнего луночкового, но и язычного,
челюстно-подъязычного, ушно-височного нервов, а также (в 65-75%
случаев) щечного нерва. При таких показателях клинической эффек-
тивности этот способ был принят в учебные программы 55 (из 57)
стоматологических факультетов в США уже с конца 70-х годов
(S.F.Malamed, 1981). Приведенная характеристика способа свидетель-
ствует о бесспорной целесообразности его широкого внедрения в прак-
тику отечественной стоматологии.
Анатомическое обоснование: обязательно широкое открытие рта. При
этом суставной диск остается в суставной ямке височно-нижнечелю-
стного сустава, а нижнечелюстное отверстие перемещается книзу и
кзади. Вследствие этого нижнечелюстной нерв натягивается между
овальным и нижнечелюстным отверстиями. При дальнейшем откры-
вании рта суставной отросток нижней челюсти перемещается кпере-
ди и располагается во фронтальной плоскости напротив входа ниж-
нечелюстного нерва в for.mandibulae. Конечной точкой проведения
анестезии является латеральная сторона шейки мыщелковою отрост-
ка ветви нижней челюсти у основания шейки, непосредственно под
31
местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Данная точка
расположена нс менее чем в 10 мм от нижнечелюстного нерва, кото-
рый проходит от овального отверстия до нижнечелюстного отверстия
где-то посередине вырезки нижней челюсти между венечным и мы-
щелковым отростками. Расстояние между этим целевым пунктом и
нижнечелюстным отверстием, где нижнечелюстной нерв входит в ниж-
нечелюстной канал, еще больше. Кроме того, между суставным отро-
стком и нижнечелюстным нервом располагается латеральная крыло-
видная мышца. Она прикрепляется к передней поверхности шейки
мыщелкового отростка, суставной капсуле и к мыщелковому отрост-
ку, проходит горизонтально вперед над вырезкой нижней челюсти и
заканчивается в нескольких местах: на верхнечелюстной поверхности
и подвисочном гребне большого крыла клиновидной кости и на на-
ружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка
той же кости.
Техника: пациента располагают в полугоризонтальном положении.
Место вкола, как описывал Гоу-Гейтс, находится на латеральном краю
крыловидно-челюстного углубления, сразу же медиальнее медиально-
го пучка сухожилия височной мышцы. Высота точки вкола устанавли-
вается расположением кончика иглы сразу под медиально-язычным
(медиально-небным) бугорком второго моляра верхней челюсти. Для
эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола
должно располагаться в более медиальной точке углубления. Это по-
зволяет вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы.
Для выбора точки вкола достаточно пальпировать или визуально оце-
нить несколько выступающую медиальную границу сухожилия височ-
ной мышцы и ввести иглу медиальное этой границы. Наибольшая слож-
ность, возникает при ориентировании направления погружения иглы
в ткани. Для преодоления этой сложности мы предлагаем использовать
следующий мануальный прием, который представляется нам более
практичным (рис. 1.18).
32
1
Рис. I. IS. Техника выполнения анестезии нижнего альвеолярною нерва но Гоу-Гейтсу
Для контроля хода иглы используют следующий прием: удерживая
шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в
наружный слуховой проход. Контролируя указательным пальцем ле-
вой руки перемещение головки суставного отростка в процессе ши-
рокого открывания рта, определяют шейку суставного отростка. Пос-
ле глубокого вдоха и задержки пациентом дыхания делают прокол
слизистой и иглу продвигают медленно до ее упора в кость - лате-
ральный отдел мыщелкового отростка, за которым располагается кон-
чик указательного пальца левой руки. Глубина продвижения иглы со-
ставляет в среднем 25 мм. Достижение кости соответствует располо-
жению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то
иглу медленно выводят до слизистой поверхности и повторяют ори-
ентацию иглы и ее продвижение к целевому пункту. В том случае,
если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу на I мм назад и
проводят аспирационную пробу. При отрицательном результате аспи-
рационной пробы медленно вводят 1,7-1,8 мл (I карпула) анестези-
рующего раствора, при этом сосредоточив свое внимание на состоя
нии пациента. После введения анестезирующего раствора иглу мед-
ленно выводят из тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение
еще 2—3 мин для того, чтобы местноанестезирующий раствор пропи-
тал окружающие ткани в том анатомическом расположении, которое
они имеют при открытии рта. Как уже отмечалось, в большинстве
случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако, по
33
нашему мнению, целесообразно всегда делать дополнительно анесте-
зию щечного нерва перед вмешательством, не причиняя беспокой-
ства пациенту в случае недостаточного блока этого нерва.
Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки
вкола и целевого пункта, а также перемещению анатомических обра-
зований при широком открывании рта, весь путь продвижения иглы
лишен как мышц, так и крупных нервно-сосудистых пучков. Внутрен-
няя верхнечелюстная артерия (единственный крупный кровеносный
сосуд) остается ниже пути продвижения иглы, располагаясь в вырез-
ке нижней челюсти (С.A. Bennett, 1984), а при широко открытом рте
- прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим особенностям
подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не сопровождается
значительным травмированием тканей и не вызывает постинъекци-
онных осложнений.
Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местной
анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу объясняет его высо-
кую эффективность и безопасность, а также позволяет уточнить ряд по-
ложений в технике его выполнения.
Преимущества: высокий процент положительных результатов, чет-
кие вне- и внутриротовые ориентиры для ее выполнения, отсутствие
местных и системных осложнений.
Недостатки: более продолжительный период наступления эффекта
(2-5 минут).
1.6.3.5. Анестезия по Вейсбрему
(торусальная анестезия на нижнечелюстном возвышении).
Анатомическое обоснование: нижнечелюстное возвышение (torus
mandibulae) располагается на месте схождения двух костных гребней
нижней челюсти, идущих от венечного и суставного отростков, несколько
выше и кпереди от отверстия нижней челюсти (рис. 1.10).
Торусальная анестезия направлена на одновременное выключение,
расположенных кзади от возвышения нижнего альвеолярного нерва, ме-
диально — язычного нерва и кпереди — щечного нерва (рис. 1.19).
34
Рис. 1.19. Нервы, блокируемые при торусальной анестезии.
/ — щечный нерв; 2 — язычный нерв; 3 — нижний альвеолярный нерв.
Техника: больного просят максимально открыть рот. Цилиндр шпри-
ца помещают в противоположный угол рта, вкол иглы производят в
латеральный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на 0,5 см ниже
жевательной поверхности. Иглу продвигают до кости, вводят раствор
анестетика (рис. 1.20).
Рис. 1.20. Техника выполнения торусальной анестезии по Вейсбрему.
Для блокирования щечного нерва при извлечении иглы из мягких
тканей создаем депо анестетика в подслизистом слое. Вводят I,-
ультракаина, 3-5 мл лидокаина, тримекаина, новокаина.
35
1.6.3.6. Инфраорбитальная анестезия (обезболивание верхних
передних и средних альвеолярных нервов у подглазничного отверстия)
Показание: невралгии тройничного нерва, манипуляции на верхнечс
люстной пазухе, манипуляции на передней группе зубов верхней челкм
Анатомическое обоснование: так как верхние передние и средние ал
веолярные нервы (и. alveolaris superior anterior et media) отходят от по
глазничного нерва (n. infraorbitalis) в пределах подглазничного капа
(canalis infraorbitalis), предварительно определяют положение устья ка
нала и его направление. Как правило, отверстие канала находится и
пересечении вертикальной линии, проведенной через зрачок, и гори
зонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже середины подглазнич
ного края (рис. 1.21а), а сам канал направлен спереди назад, снизу ввер
и кнаружи (рис. 1.216).
Рис. 1.21. Проекция подглазничного отверстия и подглазничных каналов.
Существует два способа выполнения инфраорбитальной анестезии
внутриротовой и внеротовой.
Техника внутриротового способа: указательным пальцем фиксирую!
участок кожи, соответствующий проекции подглазничного отверстия
Большим пальцем отводят кверху верхнюю губу. Вкалывают иглу в перс
ходную складку слизистой преддверия рта между верхушками цсн!р.‘и
ного и бокового резца, и продвигают в направлении к подглазничном.
отверстию, пока конец иглы не упрется в участок кости, находящийся
36
под указательным пальцем. По ходу продвижения иглы к подглазнично
му отверстию вводят анестетик (рис. 1.22).
Рис. 1.22. Техника выполнения внутри ротового способа подглазничной анестезии.
Техника внеротового способа: производят вкол иглы в области носо-
губной складки на уровне нижнего края крыла носа (рис. 1.23а). Ин-
фильтрируя мягкие ткани, иглу продвигают до контакта с костью, а
затем по направлению к подглазничному отверстию (рис. 1.236).
Рис. 1.23. Техника выполнения внеротовой подглазничной анестезии.
Важно при этом, чтобы игла
находят подглазничное отверстие
мм, впускают анестетик.
не проникла под надкостницу. Затс\
, вводят в него иглу на глубину 3-<
Область обезболивания: при инфраорбитальной анестезии раепрос
раняется от средней линии альвеолярного отростка до 2-го премо 11
(рис. 1.24а).
а
Рис. 1.24. Область обезболивания при инфраорбитальной анестезии.
Также происходит выключение чувствительности мягких тканей щеки,
носа, верхней губы (рис. 1.246).
1.6.3.7. Палатинальная анестезия (обезболивание большого небного
нерва).
Анатомическое обоснование: горизонтальные пластинки небных ко-
стей в задне-латеральном отделе образуют с желобом верхней челюс-
ти на уровне 3-го моляра большое небное отверстие (foramen palaiinuin
major), из которого выходит большой небный нерв (n. palatinus majoi)
являющийся ветвью крыло-небного узла (ganglion pterygopalalinum’
(рис. 1.25а).
Техника: вкол иглы проводят со стороны полости рта в точке, располо
женной на расстоянии I см кпереди и кнутри от большого небного огвер
стия, на уровне середины 2-го моляра (рис. 1.256). Затем иглу продвигаю'
вверх, к задней и к наружной части до соприкосновения с костью, пос. к
чего проводят аспирационную пробу и вводят 0,3—0,5 мл анестетика.
38
Рис. /Голография большого небного нерва (а) и схема его анестезин (б)
Область обезболивания: при палатинальной анестезии распространя
ется. спереди — до линии, соединяющей оба клыка, изнутри - до сред
ней линии и сзади — до мягкого неба (рис. 1.26).
Рис. 1.26. Область обезболивания при палатинальной анестезии.
Если при проведении блокады большого небного нерва раствор вве-
сти близко к большому небному отверстию и/или ввести чрезмерное
количество раствора, то он может распространиться на мягкое небо. Это
приведет к выключению мышц, осуществляющих глотание, и анестезии
тканей мягкого неба, которое вызывает ощущение постороннего тела во
рту. В результате у пациента возникает тошнота и позывы на рвоту.
1.6.3.8. Резцовая анестезия (обезболивание носонебною нерва).
Анатомическое обоснование: в переднем отделе сагиттального шва
неба, на расстоянии 1 см кзади от щели между центральными резцами
39
находится резцовое отверстие, в глубине которого имеются два отвер-
стия, ведущие в резцовые каналы, где проходят носонебные нервы
(n. nasopalatina) (рис. 1.27). Резцовое отверстие прикрыто сосочком ели
тстой оболочки.
Рис. 1.27. Топография резцового отверстия и носонебного нерва.
I - резцовое отверстие.
Техника: для проведения резцовой анестезии иглу под углом 45" к
резцам вкалывают со стороны полости рта в сосочек, расположенный в
месте пересечения средней линии и линии, соединяющей оба клыка и
прикрывающий резцовое отверстие, и продвигают спереди назад и кверхх
до соприкосновения с костью, где вводят анестетик (рис. 1.28).
Рис. 1.28. Техника выполнения резцовой анестезии.
40
При введении иглы в резцовый канал на глубину 0,5-1 см и введе-
нии здесь анестетика наступает более глубокое обезболивание.
Область обезболивания: при резцовой анестезии захватывает десну и
слизистую оболочку с надкостницей переднего отдела твердого неба до
линии, соединяющей оба клыка (рис. 1.29).
Рис. 1.29. Область обезболивания при резцовой анестезии.
1.7. Общая анестезия.
Основные принципы и методы анестезиологического пособия хорошо
известны, и их соблюдение, скрупулезное выполнение позволяют избе-
жать многих осложнений. Однако, в ряде случаев анестезиологическое
пособие оказывается не только безопасной, но и приятной процедурой,
так как обеспечивает спокойное засыпание и безмятежное пробуждение
пациента. Это те случаи, когда операцию выполняют с использованием
средств, снижающих общую реактивность организма: транквилизаторов,
наркотических анальгетиков, внутривенных или ингаляционных средств
для наркоза. Внедрение в современную практику препаратов ультракорот-
кого действия, обеспечивающих управляемость наркотическим эффек-
том, позволило оптимизировать анестезиологическое пособие при опера-
циях, большинство из которых выполняют в амбулаторных условиях.
Барбитураты (тиопентал-натрий, метогекситал натрия) — средства
для наркоза ультракороткого действия, используемые в основном для
введения в наркоз.
41
Нсбарбитуровые препараты (кетамин и пропофол), которые исполь-
зуются для обеспечения основного базис-наркоза.
Кетамин (калипсол, кетанест) хорошо известный препарат, хотя до
сих пор он является предметом всестороннего экспериментального и
клинического изучения. Он является дериватом фенциклидина, вызыва-
ет диссоциативную анестезию. Обеспечивает надежную анальгезию при
нормальной активности защитных гортанных и глазных рефлексов. По
мимо применения в качестве самостоятельного анестетика (1,5-2 мг/кг
внутривенно), мы активно включаем препарат в различные схемы внутри
венной анестезии. Установлено, что минимальная доза при внутривен
ном введении, обеспечивающая анальгетический эффект, равна 0,5 мг/кг.
Кетамин является корректором вегетативных (вагусных) проявлений
опиатов, а также пропофола. Подробно описанные в литературе побоч-
ные явления кетамина (повышение двигательной активности при введе-
нии в наркоз и при выходе из него, галлюцинации, повышение АД.
тризм) корригируются введением бензодиазепинов и созданием спо-
койной обстановки в период пробуждения.
Пропофол — средство для наркоза, оказывающее кратковременное
действие. Вызывает быстрое наступление сна без возбуждения (в сред-
нем, через 30 сек от начала введения препарата в дозе 2—2,5 мг/кг). Его
используют как для вводного наркоза, так и для поддержания анесте-
зии, в том числе и как компонент при проведении тотальной внут-
ривенной анестезии при операциях любой продолжительности. В соот-
ветствии с рекомендациями, пропофол вводят со скоростью примерно
4 мл (40 мг) каждые 10 сек до появления признаков наступления нарко-
за. Для поддержания наркоза показано введение препарата в виде либо
болюса (25—50 мг), либо в виде инфузии с различной скоростью — от
1 до 10 мкг/ч). Способ введения пропофола зависит от многих факторов,
включая эффект премедикации, характер вмешательства, потенцирую-
щее влияние других препаратов, используемых дзя анестезии.
Бензодиазепины по клиническому эффекту относятся к транквилиза-
торам, хотя в более высоких дозах дают наркотический эффект. В нашей
практике они находят широкое применение в схемах премедикации для
уменьшения чувства тревоги, индукции, а также как компонент сбалан-
сированной анестезии.
42
Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, рсланиум) — наиболее извес-
тное производное бензодиазепина. Для предоперационной подготовки
назначают по 5 мг внутрь или 2 мл 0,5% раствора внутримышечно. Для
введения в наркоз рекомендуют различные дозы диазепама - от 0,2 до
0,6 мг/кг. Как препарат-корректор диазепам нивелирует побочные аф-
фекты опиатов и кетамина (снижает частоту тошноты и рвоты).
Мидазолам (дормикум, флормидал) в клиническую практику введен в
начале 80-х гг. Водорастворимость мидазолама, его совместимость с соле-
выми инфузионными растворами, безболезненность при внутривенном
введении и кратковременность действия составляют определенные пре-
имущества перед диазепамом. Мидазолам широко применяют для преме-
дикации (0,05-0,1 мг/ кг) и вводного наркоза (0,15-0,2 мг/кг) в комби-
нации с анальгетиками. Начальная доза для внутривенного введения дол-
жна быть не менее 1 мг и не превышать 2,5 мг. При этом введение препа-
рата продолжается 1—2 мин. После 2-минутной паузы можно вводить сле-
дующую дозу. Использованию больших доз мидазолама следует предпо-
честь дополнение его действия небольшими дозами средств для наркоза
(например, 30—50 мг дипривана или 100 мг тиопентал-натрия). При этом
быстро достигается полная анестезия. Выход из моноанестезии мидазола-
мом обычно гладкий, не наблюдается лишней мышечной активности.
Однако сохранение длительного посленаркозного угнетения сознания
ограничивает применение препарата для поддержания сбалансированной
анестезии. Хотя для обеспечения необходимого седативного эффекта при
вмешательствах на фоне местной анестезии мидазолам в настоящее время
устойчиво занимает место препарата первого выбора. Это место определя-
ется еще и тем, что в распоряжении анестезиологов сейчас находится
специфический антинаркотик к диазепинам — флумазенил (анексат Roche).
Анальгетики. В большинстве схем вводного наркоза и поддержания
анестезии в комбинации с другими препаратами используют наркоти-
ческие анальгетики. Механизм их действия связан со специфическим
взаимодействием с опиоидными рецепторами ЦНС и спинного мозга.
Известные побочные эффекты наркотических анальгетиков привели к
поиску новых опиатных анальгетиков.
Нейровегетативная защита. Для сбалансированной анестезия в хирур-
гической стоматологии требуется нейровегетативная зашита. В последние
43
годы в целях усиления нейровегетативной защиты применяют адрено-
позитивные средства. К ним относятся а,-агонист клонидин (клофелин)
и его структурные аналоги (гуанфацин, лофексидин, ксилозин), обла-
дающие гипотензивным, седативным и анальгетическим свойствами
Включение клонидина в схемы анестезии создаст антистрессорную ус-
тойчивость, что выражается в стабильном уровне кортикостероидов в
плазме крови. Еще одно важное преимущество клонидина состоит в том,
что он предупреждает тошноту и рвоту в постнаркозный период. Препа-
рат вводят в составе средств для премедикации и используют при ввод-
ном наркозе в дозе 1,5-2 мкг/кг. В дозе 1,25 мкг/кг клонидин применяют
для профилактики постинтубационной гипертензии.
Принципы проведения наркоза в стоматологической хирургии долж-
ны основываться на общепринятых требованиях к анестезиологическо-
му пособию, включающих адекватную анальгезию, амнезию, нейрове-
гетативную защиту и оптимальные условия для выполнения хирурги-
ческого вмешательства. Все операции должны быть безопасными для здо-
ровья и жизни пациента и проходить с наименьшей травмой для него.
Не следует прибегать к операциям при явной опасности возникновения
каких-либо осложнений общего или местного характера.
Предоперационная подготовка. Основная задача анестезиолога на до-
операционном этапе — свести к минимуму риск предстоящего хирурги-
ческого вмешательства и наркоза. Для этого необходимо выявить факто-
ры, влияющие или способные повлиять на течение интраоперационно-
го периода.
В ходе осмотра анестезиологу необходимо решить следующие задачи.
— определить физический статус пациента и степень компенсации
жизненно важных функций;
— установить психологический контакт с пациентом;
— наметить объем обследования и выработать тактику предопераци-
онной подготовки;
— накануне операции: убедиться в полноте проведенного обследо-
вания;
— окончательно определить риск предстоящего вмешательства, со-
ставить план проведения анестезиологического пособия, назначить пре-
медикацию.
44
Опенку физического состояния пациента рекомендуют проводить по
шкале Американской ассоциации анестезиологов (American Society of
Anaesthesiologists - ASA):
- класс I - пациенты, не имеющие системных заболеваний;
- класс 2 - пациенты с компенсированным системным заболевани-
ем, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную
активность;
класс 3 пациенты с серьезным системным заболеванием, кото-
рое ограничивает физическую и (или) социальную активность, однако
может быть компенсировано в результате лечения;
- класс 4 - пациенты с декомпенсированным заболеванием, требу-
ющим постоянного приема лекарственных препаратов;
— класс 5 — пациенты, которые могут умереть в течение 24 ч вне
зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская по-
мощь.
По понятным причинам кандидатами для операции могут быть па-
циенты 1-го или 2-го класса.
Вводный наркоз (индукция) — ответственная процедура, в процессе
которой пациент переходит из состояния бодрствования в состояние
медикаментозного сна. Задача вводного наркоза состоит также в том,
чтобы обеспечить эффективный уровень обезболивания для ларингос-
копии и интубации трахеи. Последняя манипуляция в условиях неадек-
ватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертен-
зии. В настоящее время индукцию проводят, используя методику внут-
ривенного введения препаратов. Современные схемы вводного наркоза
предусматривают использование пропофола (диприван) или барбитура-
тов (тиопентал-натрий, бриетал).
Для поддержания наркоза используются следующие методики.
I. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом и стадолом (воз
можно использование наркотических анальгетиков, например фентани-
ла). Пропофол позволяет уменьшить частоту случаев интранаркозного
пробуждения и добиться достаточной глубины наркоза на всех этапах
даже самых травматичных и продолжительных операций. По мере необ-
ходимости возможно добавление кетамина, бензодиазепинов, клофели-
на, что позволяет уменьшить расход пропофола.
45
Эту схему анестезии мы используем как при операциях, проводимых
в условиях миоплегии и И ВЛ, так и при хирургических вмешательствах
выполняемых при сохраненном спонтанном дыхании.
2. Комбинированный наркоз, основанный на сочетанном использо-
вании парообразующего средства для наркоза и анальгетика. Эта мето-
дика позволяет избежать чрезмерного углубления наркоза и в то же вре-
мя обеспечивает достаточную его глубину, управляемость и безопасность.
Коммерчески доступный галотан (флюотан, Zeneca) имеет ряд извест-
ных недостатков. Однако его свойство обеспечивать управляемую гипо-
тензию нами используется во время интубационного наркоза.
3. Наркоз с сохранением спонтанного дыхания применяют при крат-
ковременных и малотравматичных операциях. При этом основным сред-
ством для наркоза является пропофол.
Вентиляция. Наркоз можно проводить при сохраненном спонтанном
дыхании, использовании вспомогательных режимов И ВЛ и полном ис-
ключении функции внешнего дыхания. Общим в анестезиологии явля-
ется следующее положение: собственное дыхание необходимо сохранить
в том случае и в тех объемах, в каких это возможно в рамках выполняе-
мой операции. Конечно, данная задача не должна становиться самоце-
лью в ущерб безопасности пациента. На практике это означает, что дли-
тельные и травматичные операции требуют полной миоплегии и прове-
дения И ВЛ.
Мониторинг. Основная задача интраоперационного мониторинга
снизить частоту и тяжесть побочных реакций во время анестезии, осо-
бенно у пациентов с низким риском осложнений, у которых частота
подобных реакций в идеале должна быть нулевой.
Минимальный объем мониторинга при операциях должен включать:
- электрокардиографию с подсчетом частоты сердечных сокращений;
— пульсоксиметрию;
— измерение АД неинвазивным методом;
- контроль частоты дыхания;
- термометрию.
Наиболее оптимальным в этих случаях является обезболивание в ус-
ловиях миоплегии и ИВЛ на основе средств для ингаляционного, внут-
ривенного наркоза и применения анальгетика.
46
Нами используется следующая методика.
Схема вводного наркоза:
Последовательно внутривенно вводят:
- атропина сульфат 0.1% раствор в дозе 0,5 мл для уменьшения сали-
вации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;
— стадол в дозе 2 мг;
- ардуан в дозе I мг;
- тиопентал-натрий в дозе 4-6 мг/кг в виде приготовленного
ex tempore 1% раствора;
- листе нон в дозе 2 мг/кг;
- интубируют трахею.
После достижения адекватного уровня наркоза его поддерживают ком-
бинацией флюотана (0,5-1 об.%), пропофола (4 мг/(кгЧч)), повторного
введения стадола в дозе 2 мг. Релаксация обеспечивается дополнитель-
ным введением ардуана в убывающей дозировке.
Экстубацию, как правило, производят в условиях легкого медика-
ментозного сна, убедившись в полном восстановлении нейромышечной
проводимости и стабильности гемодинамики.
Учитывая геп атото кс и чес кое действие флюотана, его использование
абсолютно исключается у пациентов с подозрением на заболевание пе-
чени. При этом базис-наркоз в дальнейшем может обеспечиваться или
увеличением дозы пропофола, или сочетанием пропофола с закисью
азота.
В конце операции ротоглотку очищают от секрета и инородных тел
посредством отсасывания. Пациента экстубируют в процессе неглубоко-
го сна на фоне восстановившихся защитных рефлексов.
Анестезиологическое обеспечение операций подразумевает также
борьбу с послеоперационным болевым синдромом. Шаблонный подход
к анальгезии в гнойной хирургии, не учитывающий индивидуальных
характеристик пациента'и вида оперативного вмешательства и предус-
матривающий назначение наркотических анальгетиков даже после не-
больших по объему операций, зачастую не дает ожидаемых результатов
и приводит к увеличению количества побочных эффектов. Перспектив-
ным методом послеоперационного обезболивания является использова-
ние нестероидных противовоспалительных препаратов с удачным соче-
47
танисм обезболивающего, противовоспалительного и жаропонижающе-
го свойств. Способность нсстсроидных противовоспалительных препара-
тов блокировать метаболиты арахидоновой кислоты, участвующие в па-
тогенезе боли и гипсралгезии воспалительного генеза, наличие у препа-
ратов этой группы как периферических, так и центральных механизмов
действия, делают их незаменимыми в эстетической хирургии.
Предупреждающая анальгезия предусматривает внутримышечное вве
дспис раствора диклофенака натрия в дозе 75 мг непосредственно перед
операцией и сразу же после ее окончания с последующим переходом на
пероральный прием солпадеина (парацетамол+кофе и на бензоат нария
+кодеин) в рекомендуемой фирмой-производителем дозе (по 2 таблет-
ки 4 раза в сутки с интервалом между приемами не менее 4 час и ноч-
ным перерывом 8 час).
48
Глава 2 --
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ
2.1. Хирургическая анатомия области головы.
Граница области головы проходит от подбородка по краю нижней че-
люсти к ее углу и далее от сосцевидного отростка по верхней выйной
линии к наружному затылочному бугру.
В области головы различают мозговой и лицевой отделы.
В мозговом отделе головы различают свод (fornix cranii) и основание
(basis cranii). В пределах свода выделяют: лобную, теменную, затылочную,
височную и сосцевидную области (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Топографо-анатомическое деление головы.
Желтым цветом — область свода черепа: / — лобная область: 2 - височная ооласть.
3 - теменная область; 4 — затылочная область. Голубым цветом — передняя область
лица: 5 - глазничная область; 6 — подглазничная область; 7 - носовая область; <S ро-
товая область; 9 — подбородочная область. Красным цветом - боковая облас ть лица-
10 ~ скуловая область; / / - щечная область; 12 - околоушно-жевательная область.
Синим цветом - надподъязычная область: 13 - подподбородочная область; 14 подниж-
нечелюстная область.
49
Лицевой отдел головы ограничен от мозгового: сверху - надбровными
дугами лобной кости и основанием носа. Снаружи задним краем ск\
ловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной
вертикально впереди слухового прохода, снизу - нижним краем нижней
челюсти. Все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к
лицевому отделу головы; то. что лежит кверху и кзади, относится к мозго-
вому отделу. В этих границах расположены: боковая и передняя области
лица (рис. 2.1).
Боковая область лица (regio facialis lateralis) ограничена: сзади - вер-
тикальной линией, проведенной впереди уха, сверху - верхним краем
скуловой дуги, снизу — краем нижней челюсти, спереди - вертикаль-
ной линией, проведенной через наружный край орбиты (рис. 2.2).
Рис. 2.2. Топография боковой области лица.
I ~ надбровная дуга; 2 - основание носа; 3 - альвеолярный отросток верхней челюсти.
4 — височный отросток скуловой кости; 5 — скуловая дуга; 6 ~ край нижней че.иости;
7 - тело нижней челюсти; 8 — венечный отросток нижний че.иости; 9 мыщелковый
отросток нижней челюсти. (Из: Фрэнк Нетер Атлас анатомии человека. Гэотар~ Мед, 2003.
с изменениями).
В боковой области лица, в свою очередь, различают — поверхностную
и глубокую области (рис. 2.3).
50
Рис. 2.3. Схематическое деление боковой области лица (пунктиром обозначена
условная линия деления).
А — поверхностная область: / - околоушная область; 2 — поджевательное пространство;
3 - щечная область. Б — глубокая область 4 - подвисочная я мка; 5 - крыловидно-че пост
ное пространство; 6 — окологлоточное пространство.
Боковая поверхностная область лица (regio facialis lateralis superficialis)
располагается кверху от поднижнечелюстного треугольника, в которую
входят анатомические области и пространства, расположенные кнару-
жи и кзади от ветви нижней челюсти: околоушно-жевательная, щечная,
скуловая и позадичелюстные области (рис.2.1).
Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) имеет сле-
дующие границы: верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край ниж-
ней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы, задняя
сосцевидный отросток и передний край грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы.
В этой области располагается околоушная слюнная железа (glandtila
parotidea), которая частично лежит на жевательной мышце и большей
частью располагается в позадичелюстной ямке (fossa rctromandibularis), гра-
ницами которой являются: спереди — ветвь нижней челюсти и медиальная
(внутренняя) крыловидная мышца, сзади — грудино-ключично-сосце-
видная мышца, сверху — наружный слуховой проход. После удаления по-
верхностной фасции околоушная железа остается покрытой собственной
51
фасцией (fascia parot ideomasseterica), которая представляет собой спереди
плотный листок. Околоушно-жевательная фасция расщепляется у заднего
края железы на два листка, которые сходятся у переднего края железы,
образуя для нее капсулу. Одновременно фасция даст отростки, проника-
ющие в толщу железы между дольками се. Вследствие этого гнойный вос-
палительный процесс в железе может иметь очаговый характер. Далее око-
лоушно-жевательная фасция переходит на наружную поверхность жева-
тельной мышцы до ее переднего края. Окруженная фасцией и мышцами
железа вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет
мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое назы-
вают также ложем железы. Ложе околоушной железы кверху простирается
до скуловой дуги, книзу до уровня угла нижней челюсти, впереди грани-
чит с задним краем жевательной мышцы. Верхняя и передняя части железы
прикрывают ветвь челюсти и часть боковой поверхности жевательной
мышцы. Нижняя и задняя части железы расположены в желобке занижне-
челюстной ямки. Снизу spatium parotideum отграничено от ложа подчелю-
стной слюнной железы плотным фасциальным листком, связывающим
угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мыш-
цы. Нередко железа дает здесь глоточный отросток, лишенный фасциаль-
ного покрова, который выполняет промежуток между шиловидным от-
ростком и внутренней крыловидной мышцей. Именно здесь отросток не-
посредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного простран-
ства, что и обусловливает возможность перехода гнойного процесса с
одного пространства на другое. Здесь находится первое «слабое место»
spatium parotideum. Медиально ложе железы ограничивают шиловидный
отросток и мышцы риолланова пучка (m. styloglossus, т. stylopharyngeus,
m.stylohyoideus), снизу — заднее брюшко m.digastricus, сверху оно примы-
кает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, про-
пускающие лимфатические сосуды. Здесь находится второе «слабое мес-
то» в капсуле железы, подвергающееся расплавлению при гнойных паро-
титах и открывающееся в наружный слуховой проход.
В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичслюст пая
вена, лицевой и ушновисочный нервы. A. carotis externa делится в голше
железы на конечные ветви: 1) a. temporalis superficial is, отдающую or себя
a.transversa faciei и идущую в сопровождении n. auriculotemporalis в висом-
ную область; 2) a. maxillaris, переходящую в глубокую область лица.
N. facialis образует здесь сплетение - plexus parotideus, расположенное ближе
к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно пол
се капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidci). Гнойный процесс,
развивающийся в spatium parotidcum, может вызвать паралич лицевого
нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, прохо-
дящих в толще железы (наружная сонная артерия, позаличелюстная вена).
Выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus), рас-
полагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии
2-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта
ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки)
вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие
рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между пер-
вым и вторым верхними молярами или на уровне второго моляра.
В щечной области горизонтально проходит проток околоушной слюн-
ной железы, прободающий щечную мышцу (m. buccinator) и впадающий
в полость рта на слизистой щеки на уровне первого-второго моляра.
Границы щечной области (regio buccalis): верхняя — нижний край скуло-
вой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — прямая
линия, проведенная от скуло-верхнечелюстного шва через угол рта до ниж-
него края нижней челюсти, задняя — передний край жевательной мышцы.
К боковой поверхностной области лица относится также поджеватель-
ное пространство, расположенное между ветвью нижней чел юс i и и жсва
тельной мышцей, в клетчатке которой проходят артерия и нерв жеватель-
ной мышцы. Данное пространство сообщается с занижнечелюстной ям-
кой. Кпереди от ветви челюсти расположен жировой комок Биша, кою
рый проникает в глубокую боковую область лица и височную область.
Помимо этого, боковая поверхностная область лица переходит кверху
— в височную область, книзу — в подчелюстной треугольник и
занижнечелюстную ямку (fossa retromandibularis).
Границы височной области (region temporalis), ни.жняя по ску
дуге, передняя - по лобному отростку скуловой кости и по скуловому
отростку лобной кости, верхняя и задняя - по верхней височной линии.
В височной области выделяют подкожную клетчатку, где лежат мыш-
цы ушной раковины, а также сосуды и нервы. Поверхностная фасция
представлена здесь тонким листком, которая является продолжением
сухожильного шлема и теряется постепенно в клетчатке липа. Височный
апоневроз (fascia temporalis) состоит из двух листков, поверхностного и
глубокого. которые расходятся вблизи скуловой дуги, причем поверхно-
стный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а
глубокий листок - к внутренней. Послойное строение височной области
см. в главе 3.6 «Вскрытие абсцесса, флегмоны височной области».
Боковая поверхностная область лица кпереди переходит в переднюю
область лица (regio facialis anterior) (рис. 2.4), где располагаются: полос-
ти глазниц, носа, рта и подбородочная область (рис. 2.1).
. Рис. 2.4. Топография передней области лица.
носовая кость; 2 — слезная кость; 3 — лобный отросток скуловой кости; 4 — глазничная
поверхность скуловой кости; 5 — височный отросток скуловой кости; 6 — тело скуловой
кости, скуловой отросток верхнечелюстной кости; 8 — глазничная поверхность верхне
люстнои кости; 9 — лобный отросток верхнечелюстной кости; 10 — альвеолярный отро-
Clj°~ (<L^XIIC4ejl,()c,,,4()u кости; II — тело нижней челюсти; 12 — ветвь нижней челюсти.
глазничная поверхность решетчатой кости; 14 — височная кость; 15 большое крыло
шновисной кости; 16 — малое крыло клиновидной кости; 17 - теменная кость. (Из: Фр шк
стер тлас анатомии человека. Гютар-Мед, 2003, с изменениями).
54
I раницы боковой глубокой области лица (regio facialis lateralis profunda):
латеральная ветвь нижней челюсти, задняя - ложе околоушной слюн-
ной железы и каменистая часть височной кости, верхняя — большое крыло
клиновидной кости, медиальная - мышцы латеральной стенки глотки и
крыловидный 01 росюк клиновидной кости, нижняя полость рта
Боковая глубокая область лица (regio facialis lateralis profunda) вклю-
чает в себя подвисочную и крылонебную ямки.
Основу глубокой области лица составляют верхняя и нижняя челюсти,
и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы:
m. pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней
челюсти, и m. pterygoideus mcdialis, прикрепляющийся к внутренней повер-
хности угла нижней челюсти. По удалению ветви нижней челюсти выявля-
ются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н И. Пирогов впервые
описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные
между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл этот
отдел лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка, ви-
сочно-крыловидный (interstitium temporopterygoideum) и межкрыловидный про-
межуток (interstitium interpterygoideum).
Височно-крыловидный промежуток, заключен между конечным отде-
лом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку ниж-
ней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей, а межкрыловидный
— между латеральной и медиальной мышцами. Кроме этого между внут-
ренней поверхностью ветви нижней челюсти и наружной поверхностью
медиальной крыловидной мышцы в стоматологии нередко описываю,
— крыловидно-челюстное пространство (interstitium pterygo-mandibukne).
В этих промежутках, сообщающихся между собой, проходя! сосуды и
нервы, окруженные клетчаткой.
2.2. Артериальное кровоснабжение челюстно-лицевой области головы.
Артериальное кровоснабжение головы осуществляется ветвями об
щей сонной и позвоночной артерий, образующих поверхностную и глубо-
кую системы.
Кровоснабжение поверхностных отделов лица осуществляется глав-
ным образом системой наружной сонной артерии череj лицевую и номер
хностную височную артерию. Кроме того, в кровоснабжении липа щ и
55
нимает участие глазничная артерия (a. ophthalmica) из бассейна внутрен-
ней сонной артерии (рис. 2.5). Поверхностные сосуды лица образуют обиль-
ную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается хоро
шее кровоснабжение мягких тканей.
15 14
Рис. 2.5. Поверхностная система кровоснабжения головы.
I — теменная эмиссарная вена; 2 — лобная ветвь поверхностной височной артерии и вены,
3 — теменная ветвь поверхностной височной артерии и вены; 4 — поверхностная височная
артерия и вена; 5 — ушные ветви поверхностной височной артерии и вены; 6 — сосцевидная
эмиссарная вена, сосцевидная артерия затылочной артерии; 7 — затылочные артерия и вена,
Я — задние ушные артерия и вена; 9 — наружная яремная вена; 10 — позадичелюстная вена,
И ~ внутренняя яремная вена; 12 — внутренняя сонная артерия; 13 ~ наружная яремная
артерия; 14 — общая сонная артерия; 15 — язычные вена и артерия; 16 — лицевые артерия и
вена; 17 — глубокая вена лица; 18 — подглазничные вена и артерия; 19 — скулолицевые арте-
рия и вена; 20 — угловые артерия и вена; 21 — скуловисочные артерия и вена; 22 дорсальные
артерия и вена; 23 — носолобная вена; 24 — надблоковая артерия и вена; 25 ~ надглазничная
артерия и вена; 26 — поперечная артерия лица и поперечная вена лица; 27 — скулоглазничная
артерия; 28 — средняя поперечная лица; 29 — апоневротический шлем (рассечен для показа
черепа). (Из: Фрэнк Нетер Атлас анатомии человека. Гэотир-Мед, 2003, с изменениями).
56
В кровоснабжении глубоких отделов лица принимают участие глав-
ным образом ветви верхнечелюстной артерии образующие три дуги, из
которых две последние, как показал Н И. Пирогов, располагаются в меж-
крыловидном и височно-крыловидном промежутках, расположенные
медиально от крыловидного венозного сплетения (рис. 2.6).
Рис. 2.6. Глубокая система кровоснабжения головы.
/ — глубокие передние височные артерия и нерв; 2 — глубокие задние височные артерия и
нерв; 3 — жевательные артерия и нерв; 4 — ушновисочный нерв; 5 — верхнечелюстная
артерия; 6 — поверхностная височная артерия; 7 — задняя ушная артерия; 8 лицевой
нерв; 9 — нижние луночковые артерия и нерв; Ю - челюстно-подъязычные артерия и нерв;
II — шилоподъязычная мышца; 12 — наружная сонная артерия; 13 — подбородочная арте-
рия; 14 — крыловидно-челюстной шов; 15 — медиальная крыловидная мышца и крыловидная
ветвь; 16 — щечная артерия и нерв; 17 — подглазничная артерия; 18 — глазничная артерия;
19 - надблоковая артерия: 20 - надглазничная артерия: 2! - медиальная крыловидная
мышца и крыловидные ветви. (Из: Фрэнк Нетер Атлас анатомии человека. / ютар-Мед,
2003, с изменениями).
В межкрыловидном промежутке проходит также ветвь внутренней че-
люстной артерии — a. alveolaris inferior, кпереди и кнутри от которой
располагаются ветви третьей ветви тройничного нерва — nn. alveolaris
inferior и lingualis.
57
2.3. Венозное кровоснабжение области головы.
В челюстно-лицевой области головы имеются две венозные системы
поверхностная и глубокая (рис. 2.7).
Рис. 2.7. Венозная система лица
I ~ верхний сагиттальный синус; 2 — поверхностные височные вены; 3 — нижний сагиттальный
синус; 4 — прямой синус; 5 — верхний каменистый синус; 6 — затылочная вена, 7 верхне-
челюстная вена; 8 — занижнечелюстная вена; 9 — наружная яремная вена; 10 — внутренняя
яремная вена; II — верхняя щитовидная вена; 12 — нижние губные вены; 13 — лицевая вена,
14 — крыловидное венозное сплетение; 15 — нижняя глазничная вена; 16 — угловая вена,
17 ~ верхняя глазничная вена; 18 — пещеристый синус; 19 — лобная диплозтическая вена. (Из
Shumacher А.Н. Topographische Anatomie des Menschen. - Leipzig. 1988)
58
Поверхностная венозная система составляется из двух вен: лицевой и
занижнечелюстной.
Лицевая вена (v. facialis) сопровождает лицевую артерию, причем на-
чальный отдел вены называется угловой (v. angularis), которая формиру-
ется у внутреннего угла глаза путем слияния надблоковых, надглазничной
и наружных носовых вен (vv. supratrochlearis, v. supraorbitalis, vv. nasales externae).
Угловая вена анастомозирует с верхней глазной веной и направляется
вниз, где сливаясь с верхней губной веной, образует лицевую вену, в
которую впадают глубокая вена лица, нижняя губная и подподбородоч-
ные вены. Вена впадает во внутреннюю яремную вену па уровне подъя-
зычной кости.
Занижнечелюстная вена (v. retromandibularis) образуется путем слия-
ния поверхностной височной вены (v. temporalis superficialis) и верхнечелю-
стной вены (v. maxillaris) и направляется книзу впереди ушной ракови-
ны, проходит сквозь околоушную слюнную железу позади ветви ниж-
ней челюсти и впадает во внутреннюю яремную вену.
В глубокой области лица наиболее поверхностно расположено веноз-
ное сплетение — plexus pterygoideus (рис. 2.6), которое большей своей ча-
стью лежит между наружной поверхностью латеральной крыловидной
мышцы и височной мышцей, т. е. в височно-крыловидном промежутке.
Другая часть сплетения располагается на медиальной поверхности
m. pterygoideus lateralis.
Крыловидное сплетение связано анастомозами с лицевой веной. Наи-
более постоянным анастомозом является глубокая вена лица, проходя-
щая на уровне ротовой щели у переднего края жевательной мышцы. От-
ток венозной крови из этого сплетения совершается now. maxillares. Кроме
того, и это особенно важно с практической точки зрения - крыловид-
ное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболоч-
ки посредством эмиссариев и вен глазницы, а верхняя глазничная вена
анастомозирует, как уже сказано, с угловой веной (рис. 2.8). Вследствие
обилия анастомозов между венами лица и венозными пазухами твердой
мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, карбунку-
лы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами
пазух ит. п.
54
Рис. 2.8. Топография глубокой венозной системы лица.
/ - верхняя глазная вена: 2 - угловая вена: 3 - клиновидный выпускник; 4 - подглазничная
вена; 5 - задняя верхняя альвеолярная вена; 6 - верхняя губная вена; 7 - глубокая лицевая
вена; 8 — верхнечелюстная вена; 9 ~ нижняя губная вена; 10 - подбородочная вена. // — ли-
цевая вена; 12 — язычная вена; 13 — внутренняя яремная вена; 14 — общий ствол лицевой,
занижнечелюстной и язычной вен; 15 — нижняя альвеолярная вена; 16 — наружная яремная
вена; 17 — занижнечелюстная вена; 18 — задняя ушная вена; 19 - поперечная вена лица;
20 — поверхностная височная вена; 21 — затылочная вена; 22 - крыловидное венозное спле-
тение. (Из.Фрэнк Нетер Атлас анатомии человека. Гэотар-Мед, 2003, с изменениями).
2.4. Иннервация челюстно-лицевой области головы.
Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конечны-
ми ветвями всех трех стволов тройничного нерва (nn. ophthalmicus,
maxillaries, mandibularis) и в меньшей степени ветвями шейного сплете-
ния (в частности, большим ушным нервом) (рис. 2.9).
Двигательные нервы мышц лица относятся к двум системам: лицево-
го и нижнечелюстного нервов. Лицевой нерв по выходе из костного лице-
вого канала (canalis facialis) через шилососцевидное отверстие (foramen
stylomastoideum) вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь
он рассыпается на многочисленные ветви, образующие околоушное спле-
тение (plexus parotideus) (рис. 2.10).
60
Рис. 2.9. Схема иннервации кожи головы.
/ — лобный нерв; 2 — надглазничный нерв; 5 — наружная ветвь поверхностного решетчатого
нерва; 4 — подглазничный нерв; 5 — подбородочный нерв; 6 — большой ушной нерв; 7 — малый
затылочный нерв; 8 - ушновисочный нерв; 9 — большой затылочный нерв.
Рис. 2.10. Двигательные ветви лицевого нерва и околоушная железа.
/ — височные ветви; 2 — скуловые ветви; 3 — выводной проток околоушной слюнной железы,
4 — щечные ветви; 5 — краевая ветвь нижней челюсти; 6 — шейная ветвь; 7 шило-
подьязычная и двубрюшная ветви; 8 —лицевой нерв (VII), основной ствол; д задний ушной
нерв; 10 — околоушная слюнная железа (Из: Фрзнк Нетер Атлас анатомии человека. Гзо-
тар-Мед, 2003, с изменениями).
61
Выделяют пять групп радиально (в виде гусиной ланки) расходящих-
ся ветвей лицевого нерва, отвечающих за иннервацию мимической мус-
кулатуры лица. К ним относятся:
I - височные ветви (г. temporales), появляются у верхнею края око-
лоушной железы и направляются вверх впереди ушной раковины ин-
нервируя переднюю и верхнюю ушные мышцы, лобное брюшко над-
черепной мышцы, круговую мышцу глаза и мышцу, сморщивающую
бровь;
2 - скуловые ветви (г. zygomatici), появляются у переднего края око-
лоушной железы и иннервируют круговую мышцу глаза;
3 - щечные ветви (г. buccal is), появляются у переднего края железы,
ниже ее выводного протока и иннервируют щечную мышцу, мышцы
верхней губы и окружности носа;
4 - краевая ветвь нижней челюсти (г. marginalis mandibulae), появля-
ется в нижнем отделе переднего края железы и иннервирует мышцы
нижней губы и круговую мышцу рта;
5 — шейная ветвь (г. colli), появляется у нижнего края железы и ин-
нервирует подкожную мышцу шеи.
Прохождение нерва по каналу в толще височной кости по сосед-
ству с внутренним и средним ухом объясняет возникновение парали-
чей или парезов лицевого нерва, наступающих иногда как осложне-
ние при поражениях этих отделов. Тесная связь между ветвями лице-
вою нерва и тканью околоушной слюнной железы объясняет возник-
новение стойких или временных параличей при воспалении железы
или развитии в ней опухоли. Поэтому при проведении разрезов на
лине необходимо руководствоваться анатомическими ориентирами
ветвей лицевого нерва.
Глазной нерв (п. ophtalmicus), первая ветвь тройничного нерва прони-
кает в глазницу через верхнюю глазничную щель и делится здесь на свои
конечные ветви: слезный, лобный и носоресничный нервы (рис. 2.11).
Верхнечелюстной нерв (п. maxiHaris), вторая ветвь тройничного нерва,
выходит из полости черепа через круглое отверстие в крылонебную ямку,
где oi него отходят подглазничный и скуловой нервы, а также узловые
ветви к крылонебному узлу (рис. 2.1 I).
62
Рис. 2.11. Глазной и верхнечелюстной нервы.
/ - подблоковый нерв; 2 — скуловисочная ветвь; 3 — скулолицевая ветвь; 4 - подглазничный
нерв; 5 — передний верхний альвеолярный нерв; 6 — верхнее зубное сплетение; 7 - подглазнич-
ный нерв; 8 — верхний средний альвеолярный нерв; 9 - верхний задний альвеолярный нерв;
10 — крылонебный узел; 11 — скуловой нерв; 12 — верхнечелюстной нерв; 13 — нижнечелю-
стной нерв; 14 — тройничный нерв; 15 - тройничный узел (Гассеров); 16 - глазничный нерв;
17 — лобный нерв; 18 — носоресничные нервы; 19 - слёзный нерв; 20 — ресничный узел;
21 — задний решетчатый нерв; 22 — передний решетчатый нерв; 23 — надглазничный нерв;
24 — надблоковый нерв; (Из: Фрэнк Петер Атлас анатомии человека. Гэотар-Мед, 2003,
с изменениями).
Иннервация зубов верхней челюсти осуществляется верхним зубным
нервным сплетением (plexus dentalis superior), которое образовано тремя
группами ветвей верхнечелюстного нерва:
— задними верхними альвеолярными ветвями (rr. alveolares superiors
posteriores), которые вступают через альвеолярные отверстия в бугор вер-
хней челюсти и по альвеолярным каналам подходят к корням больших
коренных зубов;
— средними верхними альвеолярными ветвями (rr. alveolares superiors
medii), которые отходят от подглазничного нерва и через мелкие отвер-
стия на нижней поверхности нижнеглазничной борозды подходят к ма-
лым коренным зубам;
63
— передними верхними альвеолярными ветвями (rr. alveolares superiors
anteriores), которые отходят также от подглазничного нерва и направля-
ются к передним зубам.
Нижнечелюстной нерв (п. mandibularis), третья ветвь тройничного не-
рва, выходит из овального отверстия, иннервирует помимо жеватель-
ных мышц (mm. masseter, temporalis, pterygoideus lateralis и medialis), пе-
реднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу
(m.mylohyoideus). Иннервация зубов нижней челюсти осуществляется
нижним зубным сплетением (plexus dentalis inferior), образованным раз-
ветвлением нижнего альвеолярного нерва (рис. 2.12).
Рис. 2.12. Нижнечелюстной нерв.
жевательный нерв; 2 — нерв латеральной крыловидной мышцы; 3 щечный нерв и
щечная мыища; 4 — подъязычная слюнная железа; 5 ~ подчелюстная мышца; б подбородоч-
ный нерв; 7 - нижний альвеолярный нерв; 8 - переднее брюшко двубрюшной мышцы;
7 язычный нерв; 10 — подчелюстная слюнная железа; II подъязычный нерв; 12 шило-
подъязычная мышца; 13 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 14 медиальная крыловид-
'шямыища; /5 _ /юдьязычная мышца; 16 - нижний альвеолярный нерв; /7 язычный нерв.
лицевой нерв; /9 - задний ушной нерв; 20 — ушновисочный нерв; 21 задние глубокие
височные нервы; 22 - передние глубокие височные нервы (Из: Фрэнк Нетер Атлас анатомии
человека. Гэотар-Мед, 2003. с изменениями).
64
В самом глубоком отделе области, в крылонебной ямке, распола-
гается ganglion pterygopalatinum. Сюда же вступает вторая ветвь трой-
ничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонебные нервы
(пп. pterygopalatini). От ганглия возникают nn. palatini, идущие через
canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому небу (вместе с a. palatina
descendcns), и rr. nasales posteriores, идущие в полость носа (через
foramen sphenopalatinum).
2.5. Лимфатическая система челюстно-лицевой области головы.
Наличие лимфатических сосудов, связывающих пародонт зубов с лим-
фатическими узлами, расположенными в ложе и тканях подчелюстной,
подъязычной и околоушной слюнных желез, в языке, околоминдалико-
вой клетчатке, области крыловидного венозного сплетения, щечной,
подподбородочной и височной областях, способствует переносу инфек-
ции из инфицированных зубов в перечисленные области лица и разви-
тия адено-флегмоны, которые чаще всего встречаются у детей 3-10 лет.
Проникновение инфекции по лимфатическим путям в различные обла-
сти лица обусловливает значительное разнообразие локализаций воспа-
лительных процессов, а в связи с этим — особенностей их клинического
проявления и течения.
Лимфатические сосуды покровов лица направляются к подчелюст-
ным и подбородочным узлам. Кроме того, лимфатические сосуды от зад-
них отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются в
глубокие верхние наружные шейные узлы, расположенные в клетчатке
окологлоточного пространства по ходу внутренней сонной артерии и
внутренней яремной вены.
В области околоушной железы часть лимфатических сосудов лица пре-
рывается в лимфатических узлах, располагающихся в боковой области
лица: частью поверхностно под капсулой железы, частью — в толще же-
лезы (рис. 2.13).
В клетчатке ложа и в самой железе могут возникать воспалительные
процессы, исходящие из воспаленных лимфатических узлов.
65
Рис. 2.13. Лимфатические сосуды и узлы головы.
/ — поверхностные лимфатические узлы околоушной железы: 2 ~ глубокие лимфатические
узлы околоушной железы (Из: Фрэнк Нетер Атлас анатомии человека. Гэотар-Мед, 2003.
с изменениями).
2.6. Фасции и клетчаточные пространства лица.
Известно, что обильная и рыхлая подкожная клетчатка, характерная
для большей площади лица, позволяет относительно свободно распрос-
траняться гематомам и гнойным процессам. Для более точного пред-
ставления о путях распространения воспалительного процесса при абс-
цессах и флегмонах следует более подробно остановиться на топографии
фасций и клетчаточных пространств лица.
Фасции на лице развиты слабо. Подкожная (поверхностная) фасция на
лице представлена тонкой и местами рыхлой соединительнотканной пла-
стинкой, расположенной за подкожной клетчаткой. Она образует фут-
ляры для мимических мышц преимущественно у места прикрепления к
костным образованиям и поверхностно лежащих сосудов и нервов. Рас
положение мимических мышц не всегда параллельно коже и не в один
слой, что делает строение фасции сложным, особенно в подглазничной
области. На лице выделяют четыре рыхлые жировые прослойки, кото-
рые расположены между фасциальными футлярами мышцы, полнима
ющей верхнюю губу, мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло
66
носа, мышцы, поднимающей угол рта, и между мышцами и надкост-
ницей верхней челюсти.
В области тек под поверхностной фасцией и за мимической муску-
латурой также имеется обильно представленная клетчатка с жировыми
включениям и.
Расположенные послойно клетчаточные пространства лица служат
путями, по которым распространяется инфекция. Чаще воспалительный
процесс сосредоточивается в клетчатке, прилежащей к надкостнице, и
носит одонтогенный характер. Возникшая флегмона может осложняться
остеомиелитом края глазницы и скуловой кости, гайморитом и флеби-
том расположенных здесь вен, из которых через анастомозы инфекция
может проникать в синусы мозговой оболочки.
Таким образом, сами мышцы являются как бы прослойкой между
костями лицевого черепа и кожей. В области прикрепления к коже, где
оканчиваются волокна нескольких мыши, они окутываются рыхлой со-
единительной тканью и жиром. Степень их развития влияет на рельеф
лица, обусловливая «полные» и «худые» лица. Умеренное развитие жиро-
вой ткани лица создает напряжение кожи, обеспечивает ее гладкость,
смягчение контуров. Чрезмерное ее накопление вызывает образование
неровностей лица, жировых складок (двойной подбородок). При дистро-
фии и в результате длительного голодания жировая подкожная клетчатка
исчезает, западают щеки, мимические мышцы и уменьшаются в объеме,
кожные покровы плотнее облегают костные образования липа, четко обо-
значая его контуры. Глазные яблоки западают глубоко в орбиты.
Собственная фасция лица делится на поверхностный и глубокий листки.
Поверхностный листок фасции покрывает .жевательную мышцу и около-
ушную слюнную железу, имея на внешней стороне достаточную плот-
ность, и далее следует на жировой комок (Биша) щеки. Жировой комок
заключен в фиброзный футляр, со стенками которого жировая ткань нс
сращена, поэтому при разрезе футляра жировая ткань свободно вывали-
вается из него. Жировой комок щеки имеет следующие отростки: височ-
ный, проходящий под скуловой дугой в подвисочную ямку; глазничный.
проходящий под скуловой дугой в подвисочную ямку и далее через ниж-
нюю глазничную щель в глазницу; крылонебный, который пол скуловой
дугой проходит в крылонебную ямку и может через медиальную час и*
67
нижней, а затем и по верхней глазничной щели проникнуть в полость
черепа к пещеристому синусу. Все это имеет большое значение в распро-
странении воспалительных процессов на лице.
Надо отметить, что жевательный листок поверхностной фасции вслед-
ствие значительной силы жевательной мышцы хорошо выражен. Он по-
крывает эту мышцу и прикрепляется сверху к скуловой дуге, снизу - к
краю нижней челюсти, спереди - к переднему краю ветви нижней челю-
сти. В заднем отделе поверхностный листок собственной фасции с жева-
тельной мышцы переходит на околоушную слюнную железу. Подобная
топография поверхностного листка собственной фасции лица позволила
жевательную и околоушную фасции в совокупности назвать околоушно-
жевательной фасцией (fascia parotideamassaterica) (рис. 2.14), которая на
своем пути окутывает упомянутые анатомические образования, создавая
для них фасциальные футляры. Обходя сзади и снизу околоушную железу,
околоушно-жевательная фасция переходит в собственную фасцию шеи.
Рис. 2.14. Схематическое соотношение фасций и клетчаточных пространств лица
. (поперечного сечения).
щечная стенка ротовой полости; 2 — жевательная мышца; 3 ~ жевательная фасция,
_ ветвь нижней челюсти; 5 — фасция околоушной железы; 6 — околоушная слюнная железа;
стенка глотки; 8 — медиальная крыловидная мышца: 9 - межфасциальное клетчатое
нос пространство с сосудами и нервами; Ю — язык.
68
Глубокий листок собственной фасции лица или межкрыловидная фасция
начинается на линии основания черепа, следующей от основания крыло-
видного отростка к угловой ости, проходит между крыловидными мыш-
цами и вместе с внутренней крыловидной мышцей прикрепляется к внут-
ренней поверхности угла нижней челюсти. Спереди она переходит на на-
ружную поверхность щечной мышцы, а книзу продолжается на верхи и й
сжиматель глотки. На своем пути фасция фиксируется к внутренней пла-
стинке крыловидного отростка и ниже срастается с висцеральной фасци-
ей. У заднего края ветви нижней челюсти она прикрепляется к надкостни-
це вместе с поверхностным листком. Глубокий фасциальный листок уп-
лотнен за счет клиновидно-челюстной связки (lig. sphenomandibulare).
Вышеперечисленные фасции лица относятся к жевательным мыш-
цам. Степень развития фасциального покрытия пропорциональна силе
мышц, и, кроме того, жевательные мышцы имеют места фиксации к
кости, точки начала и прикрепления. Мимические мышцы не предназ-
начены для обеспечения механической работы суставов, относительно
слабы, прикрепляются к коже, вследствие чего их фасции и нс должны
выполнять функции изоляции и формообразования.
Согласно исследованиям П.И. Пирогова описанные фасции лица при-
нимают участие в образовании межфасциальных пространств. Так, про-
странство между латеральной и медиальной крыловидными мышцами на-
зывается межкрыловидным, а пространство между латеральной крыло-
видной мышцей и нижним отделом височной мышцы — височно-крыловид-
ным пространством.
В межфасциальном пространстве также выделяют поджевательное или
жевательно-челюстное и крыловидно-челюстное пространства. Все эле-
менты, проходящие в вышеуказанных щелях, окутаны отрогами меж-
крыловидной фасции.
Поджевательное пространство сзади переходит в занижнечелюстную
область, а ложе жевательной мышцы в верхних отделах и позади скуло-
вой дуги сообщается с подапоневротическим пространством височной
мышцы. Этот факт объясняет возникновение вторичного очага инфек-
ции в височной области при флегмонах поджсвательного пространства.
Крыловидно-челюстное пространство располагается между латераль-
ной поверхностью медиальной крыловидной мышцы и внутренней поверхно-
69
стъю ветви нижней челюсти. Межкрыловидный апоневроз, проходящий
между двумя крыловидными мышцами сверху вниз от основания черепа ло
нижней челюсти, делит его на два пространства: верхнее и нижнее.
В верхнем клстчаточном пространстве расположены две головки лате-
ральной крыловидной мышцы, челюстная артерия с ее ветвями, веноз-
ное крыловидное сплетение, нижнечелюстная ветвь тройничного нерва.
Верхний отдел имеет сообщение с занижнечелюстной областью, около-
глоточным пространством, а также со щекой через промежуток между
верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, где распо-
ложен жировой комок Биша.
Нижнее клетчаточное пространство открывается по заднему краю
нижней челюсти в занижнечелюстную область. Одной из причин флег-
мон этого пространства может быть внесение инфекции при мандибу
лярной анестезии. В этой области, воспалительный процесс может да-
вать очень опасные осложнения, захватывая соседние области, распро-
страняясь в полость черепа или на шею.
Висцеральная фасция выстилает стенки глотки. Она отделена от стен-
ки органа тонким слоем рыхлой клетчатки, фиксирована в местах при-
крепления мышц к основанию черепа, к клиновидно-челюстной связке и
глоточному шву (lig. spheno-mandibulare et raphe pharyngis).
Предпозвоночная фасция покрывает спереди тела позвонков, длинные
мышцы головы и шеи, образуя футляры для мышц. Она фиксирована у
мест прикрепления длинных мышц головы к основанию черепа и к по-
перечным отросткам позвонков.
Согласно анатомическим и клиническим данным, полностью изо-
лированных клетчаточных пространств или полостей на лице нс суше
сгвует. Клетчаточные пространства, где возникают флегмоны лица, как
правило, имеют связь с ближайшими и отдаленными пространствами,
расположенными за пределами лица. Так, из парафарингеалызого про-
странства, позадичелюстной ямки или подчелюстной области флегмо-
ны вдоль сосудистого влагалища, окружающего сонные артерии, внут-
реннюю яремную вену и нервные стволы, могут продвигаться на шею и
давать вторичные флегмоны в нижних областях шеи. Возможно пролви
жение инфекции и далее, книзу, в средостение и возникновение мели
астинитов.
70
Знание расположения клетчаточных пространств, их взаимных свя-
зей, путей распространения инфекции в соседние и более отдаленные
области (шея, средостение, череп) помогут врачам правильно разоб-
раться в локализации флегмон, правильно поставить диагноз и осуще-
ствить правильное оперативное лечение.
Без знания топографической анатомии фасций и клетчаточных про-
странств лица нельзя оказать квалифицированную хирургическую по-
мощь больным с флегмонами липа и шеи.
Глава 3
ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
3.1. Классификация абсцессов и флегмон лица.
Частота развития абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области го-
ловы обусловлена высокой распространенностью хронической очаговой
одонтогенной и тонзиллогенной инфекции, а также инфекционно-вос-
палительных поражений кожи и слизистой оболочки полости рта. Систе-
матизация таких абсцессов и флегмон основана на учете данных о лока-
лизации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анато-
мических отделах, зонах, областях, пространствах головы и шеи. Из опи-
сания топографо-анатомического строения областей лица, околочслюст-
ных и прилегающих к ним областей шеи можно видеть всю сложность их
анатомии. Здесь находятся многие клетчаточные пространства, многочис-
ленные лимфатические узлы и сосуды, рассеянные по всем областям липа,
обильная сеть артерий и вен с богатой иннервацией этих областей.
Для облегчения распознавания и лечения разнообразных но локали-
зации лимфаденитов, флегмон и абсцессов лица следует иметь пред-
ставление о классификации воспалительных процессов в основу кото-
рой могут быть положены, как топографо-анатомические, так и клини-
ческие признаки заболевания (Жаков М.Н., 1969).
А. Флегмоны и абсцессы боковой поверхности головы и шеи.
I. Флегмоны и абсцессы височной области.
II. Флегмоны и абсцессы боковой поверхностной лица:
— щечной области;
~ поджевательной области;
— околоушно-жевательной области.
III. Флегмоны и абсцессы надподъязычной области:
~ подчелюстной области;
~ подподбородочной области.
Б. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица, полости
рта, зева и глотки.
72
I. Флегмоны и абсцессы глубокой боковой области лица:
— крыловидно-челюстного пространства;
- межкрыловидного пространства;
- височно-крыловидного пространства.
II. Флегмоны и абсцессы полости рта, зева, глотки:
— подъязычной области;
- языка;
- околоминдаликовой клетчатки;
- окологлоточного пространства;
- дна полости рта.
В. Разлитые флегмоны, захватывающие два или более клетчаточных
пространств.
I. Флегмоны дна полости рта.
II. Флегмоны подчелюстные и клетчатки сосудистого ложа шеи.
III. Флегмоны межкрыловидной, височной и подвисочной областей.
Флегмоны орбиты.
IV. Флегмоны дна полости рта и окологлоточных пространств.
V. Флегмоны при большом числе вовлеченных в воспалительный
процесс клетчаточных пространств.
С патоморфологичсских позиций в основе деления гнойных воспали-
тельных процессов на абсцессы и флегмоны лежит признак отграниченно-
сти гнойного очага от окружающих тканевых структур вначале грануляци-
онным валом инфильтрационной ткани, а позднее — соединительноткан-
ной капсулой. Однако на ранней стадии острого гнойного воспаления, ког-
да механизмы отграничения гнойного очага еще не включились в полной
мере, клиницисты основывают дифференциальную диагностику абсцессов
и флегмон на признаке распространенности воспалительного процесса (по
протяженности, площади, объему). Так, при остром гнойном воспалении
небольшого по объему клстчаточного пространства (например, области со-
бачьей ямки) или поражения лишь части клетчатки анатомической облас-
ти (например, поднижнечелюстной области) ставят диагноз абсцесс. Когда
же выявляются клинические признаки поражения всей клетчатки анато-
мической области или распространения воспалительного процесса на со-
седние анатомические области и пространства, ставят диагноз флегмона.
Таким образом, можно говорить, что абсцесс — ограниченное скопле-
ние гноя в различных тканях и органах с образованием полости (наир, абс-
73
цссс ягодичной области, абсцесс головного мозга), а флегмона — острое
разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, нс склонное к отграни-
чению. На лице чаше всего возникают одонтогенные флегмоны, которые
первоначально локализуются в поджевательном клстчаточном простран-
стве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.
От своевременности поступления больного в стационар, от локали-
зации флегмоны, выбора правильных способов лечения и операции, от
реактивности организма зависит судьба больного: или последует глад-
кое течение болезни и выздоровление, или возникнут осложнения, иногда
очень тяжелые, надолго затягивающие выздоровление.
При абсцессах, флегмонах лица и шеи могут возникнуть следующие
осложнения:
I. Тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты.
2. Тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит.
3. Сепсис, септикопиемия, медистенит.
Данная классификация осложнений при абсцессах и флегмонах лица
и шеи основывается на топографо-анатомическом принципе локализа-
ции процесса.
В данную классификацию были включены элементы функциональ-
ного порядка, например, нарушения функций органов начального от-
дела пищеварительной системы, которые возникают при различной ло-
кализации абсцессов, флегмон лица и шеи. Так, например, нарушение
жевания возникает вследствие воспалительной контрактуры жеватель-
ной мускулатуры (обычно временного характера), а нарушение глота-
ния - вследствие болезненности или затруднения прохождения пищи
по воспаленным тканям зева и глотки.
Такая классификация, в которой учитываются нарушения функций
жевания и глотания, может оказать помощь в постановке правильного
топического диагноза и выборе правильного лечения (Жаков М.Н., 1969).
1. Абсцессы и флегмоны лица, не сопровождающиеся тризмом жева-
тельных мышц и болезненным глотанием.
П. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся болезненным и
затрудненным глотанием.
III. Абсцессы и флегмоны лица, сопровождающиеся тризмом жева-
тельных мышц временного характера.
74
IV. Абсцессы и флегмоны липа, сочетающиеся с временным тризмом
жевательных мыши и болезненным, затрудненным глотанием.
Указанные симптомы следует устанавливать при первичном осмотре
больного. С течением болезни симптомы функциональных нарушений
могут изменяться, и эти изменения становятся показателем улучшения
или ухудшения болезни.
Разумеется, полного соответствия вида абсцесса, флегмоны и харак-
тера нарушения функции, как это представлено выше, быть не может,
так как степень функциональных нарушений подвержена значительным
колебаниям, а, кроме того, она меняется по мере течения болезни. Од-
нако правильный анализ причин нарушения функций облегчает распоз-
навание локализации флегмоны, и способствует установлению точного
диагноза, а, следовательно, и правильного лечения.
3.2. Топическая диагностика абсцессов и флегмон лица.
Эффективность оперативного вмешательства у больных с абсцессами и
флегмонами лица во многом зависит от точности топической диагностики
гнойного очага. При абсцессе и флегмоне анатомических областей, имею-
щих послойную структуру, топическая диагностика заключается в уточне-
нии слоя, в котором локализуется очаг гнойного воспаления. При этом
принципиально важным является решение вопроса, уровня локализации у
больного воспалительного процесса: поверхностное или глубокое (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Варианты локализации абсцессов (флегмон) височной области.
1 ~ в подкожной клетчатке; П — в межапоневротическом (межфасциальиом) простран
стве; П1 — в подфасциальном клетчаточном пространстве; /Г в подмышечном клетча-
точном пространстве.
75
Воспалительные процессы клетчаточных пространств лица и шеи
проявляются субъективными и объективными симптомами.
Субъективными симптомами являются боль (dolor) и нарушение функ-
ции (functio laesa), а объективными - опухоль (tumor), краснота (rubor),
повышение местной температуры (calor).
В зависимости от локализации процесса в различных областях лица
эти главные симптомы бывают выражены не всегда в одинаковой степе-
ни (рис. 3.2.).
Рис. 3.2. Наиболее характерные симптомы при абсцессе и флегмоне лица различной
локализации.
Ограничение открывания рта
I височная область (подмышечное пространство); 2 — подвисочная ямка; 3 — жева-
тельная область (поджевательное пространство); 4 — межкрыловидное и крыловидно-
челюстное пространства. Нарушение глотания из-за боли: 5 — окологлоточное простран-
ство, 6 — мягкое небо; 7 — подъязычная область; 8 — область подчелюстного треугольника;
тело и корень языка. Припухлость, гиперемия кожи: 10 — лобная область; II- височная
опасть (подкожная клетчатка); 12 — область век; 13 — скуловая область; 14 — подглаз-
ничная область; 15 — верхняя губа; 16 — щечная область; 17 — нижняя губа; 18 — подборо-
дочная область.
Боли являются спутником воспаления любой локализации. Они чаше
бывают самопроизвольными, усиливающимися при ощупывании вос-
паленного места, глотательных движениях или при попытке раскрыть
76
рот, отвести челюсть. Иногда же болезненность появляется только при
исследовании и давлении на воспаленный участок тканей. Часто возни-
кает иррадиация болей по ветвям тройничного нерва и симпатических
сплетений. В связи с болезненностью и нарастанием воспаления появля-
ются симптомы нарушения функций жевания, глотания, речи, а иног-
да и дыхания.
При некоторых локализациях процесса существенно нарушается гло-
тание, а, следовательно, и питание больного. При других локализациях
возникают более или менее значительные ограничения движений челю-
сти. Сочетание этих симптомов часто может явиться дифференциально-
диагностическим признаком при некоторых локализациях флегмон, об-
легчающим их топическую диагностику.
Воспалительная гиперемия, появляющаяся на коже или слизистой
оболочке, не всегда возникает в начале заболевания, чаще это признак
более поздних стадий воспаления, начинающегося нагноения. Раньше и
чаще она появляется при поверхностных локализациях флегмон в под-
челюстном треугольнике, в подподбородочной области, на щеке.
При глубоких флегмонах (крыловидно-челюстном, парафарингеаль-
ном пространстве) в начальных стадиях воспалительная гиперемия на
коже не появляется, а если и появляется, то в далеко зашедших стадиях
болезни. При этих локализациях флегмон следует искать на слизистой
оболочке полости рта или зева.
При наружном осмотре лица опухоль также не определяется при всех
локализациях флегмон. Так, при глубоких флегмонах боковой области
лица опухоль и даже отек на наружных поверхностях лица могут долю
не появляться. Этот признак скорее можно заметить при осмотре полос-
ти рта, зева, а иногда только путем исследования пальцем, сравнивая
данные пальпации со здоровой стороной.
Образование гнойника, скопление экссудата в замкыуюй полости
проявляются еще одним симптомом — флюктуацией жидкости. Следует
отличать ложную флюктуацию, которая возникает при отеке тканей, от
истинной, появляющейся при скоплении гнойною экссудата в замкну
той полости. Симптом истинной флюктуации определяю! таким обра
зом: указательный пален одной руки ставят неподвижно на край ин
фильтрата, пальнем другой руки производят толчкообразное давление
77
на противоположной стороне инфильтрата. При наличии жидкости н
тканях неподвижный пален ощущает толчки, передающиеся через жил
кость; но это ощущение может быть ложным. Го же следует повторить в
другом направлении, перпендикулярном первому. Ощущение толчков и
при новом положении пальцев будет указывать на присутствие жидко-
сти (гноя) в замкнутой полости. Симптом истинной флюктуации свиде-
тельствует о необходимости разреза. При глубоких локализациях флег-
мон отсутствие симптома флюктуации не является противопоказанием
к разрезу.
При возникновении флегмоны в крыловидно-челюстном простран-
стве или в подвисочной ямке иногда появляется парестезия или анесте-
зия кожи в области разветвления подбородочного нерва вследствие слав-
ления нижнечелюстного нерва инфильтратом (симптом Венсана), кото-
рый наиболее часто проявляется при переломах тела челюсти, вслед-
ствие повреждения нерва, при остеомиелитах (если воспалительный эк-
ссудат захватывает стенки челюстного канала).
Затруднение глотания — частый симптом при флегмонах языка, подъя-
зычной области, дна полости рта, крыловидно-челюстного и парафа-
рингеального пространства — может возникать из-за болезненности при
попытках совершить глотательное движение, однако пища при некото-
ром усилии может продвинуться через зев и глотку в пищевод. В других
случаях вследствие отека или инфильтрата тканей зева и глотки возни-
кает механическое препятствие прохождению пищи и даже жидкости в
пищевод. Иногда жидкая пища может попадать в носоглотку и вытекать
при глотании через нос. Это объясняется распространением отека и ин-
фильтрата на мягкое небо, которое перестает исполнять роль клапана,
разделяющего носоглотку и ротоглотку в момент продвижения пиши.
Это явление следует отличать от пареза или паралича мыши мшкою
неба, возникающего как осложнение дифтерии зева или других заболе-
ваний нервной системы.
Контрактура жевательных мышц, ограничивающих подвижное »ь ниж-
ней челюсти, возникает при вовлечении в воспалительный процесс же-
вательной, височной или медиальной крыловидной мышцы. В дру< их
случаях сведение возникает вследствие рефлекторного сокращения мыши
в ответ на болевые ощущения, хотя сами мышцы еще не воспалены.
78
В редких случаях при распространенных флегмонах дна полости рта
или языка больные жалуются на затруднение дыхания или ощущение
недостатка воздуха. Такое состояние, вызванное механическими препят-
ствиями поступлению воздуха в легкие и угрожающее асфиксией, на-
блюдается часто и обусловлено дислокацией и стенотической асфикси-
ей. Оно возможно при тяжелейших флегмонах с обширным отеком и
инфильтратом стенок зева, осложненных отеком слизистой надгортан-
ника или гортани.
Таким образом, учитывая различную локализацию воспалительных
процессов, можно использовать данную классификацию флегмон лица
и шеи по топографо-анатомическому принципу с классификацией по
признаку функциональных нарушений.
Для поверхностных абсцессов и флегмон челюстно-лицевой области
наиболее характерны:
/ — припухлость тканей:
2 — покраснение кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления;
3 — местное повышение температуры тканей.
В то же время, для глубоких абсцессов и флегмон челюстно-лицевой
области наиболее характерны:
/ — боль;
2 — нарушение функции жевания, глотания и дыхания.
При флегмоне часто наблюдается поражение двух, трех и оолсе ана-
томических областей, клетчаточных пространств, что делает клиничес-
кую картину заболевания более многообразной, а топическую диагнос-
тику — более сложной.
3.3. Общие принципы вскрытия абсцессов и флегмон лица.
Основной принцип лечения воспали тельных заболевании лицевою
отдела головы строится на основании общности биологических законов
заживления ран — единства патогенеза раневою процесса (Н.Н. Бажа
нов, Д.И. ЦЦербатюк, 1992).
Многовековая хирургическая практика выработала общее правило ле-
чения любого гнойного процесса — вскрыше очага воспаления
дренирование (Л.Е. Лундина, 1981; В.Г. Иващенко, В.А. Шевчук. 1990).
Полноценное дренирование уменьшает боль, способствует оттоку р.
вою отделяемого, улучшает местную микроциркуляцию, что, естествен
но благоприятно сказывается на процессах местного метаболизма, пе-
реходу раневого процесса в фазу регенерации, снижению интоксикации
и внутритканевого давления, ограничению зоны некроза и созданию
неблагоприятных условий для развития микрофлоры (Ю.И. Вернадский,
1983; А.Г. Шаргородский и др., 1985; Д.И. Щербатюк, 1986; Ш.Ю. Абдул-
лаев, 1988).
Таким образом, принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с
абсцессами и флегмонами лица реализуется:
1. Вскрытием гнойного очага путем послойного рассечения и рассло-
ения тканей над ним.
II. Дренированием операционной раны с целью создания условий
для эвакуации гнойного экссудата.
3.3.1. Вскрытие гнойного очага.
Инцизионно-дренажный способ лечения флегмон и абсцессов мяг-
ких тканей достаточно широко распространен до настоящего времени.
Он предусматривает вскрытие гнойного очага и открытое ведение раны
в послеоперационном периоде. Инцизионно-дренажный способ являет-
ся классическим, в целом он определяет тактику в лечении острых гной-
ных заболеваний мягких тканей и гнойных ран.
Вскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со сто-
роны кожных покровов, либо внутриротовым доступом со стороны сли-
зистой оболочки.
При выборе оперативного доступа необходимо соблюдать следую-
щие требования:
1. Кратчайший путь к гнойному очагу.
2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при
рассечении тканей на пути к гнойному очагу.
3. Полноценное дренирование гнойного очага.
4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны пос-
леоперационной раны.
При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую обо-
лочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы
отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости височной, меди-
80
альной крыловидной и жевательной мышц (m. temporalis, m. pterygoidcus
mcdialis. m. masseter) или с помощью кровоостанавливающего мжима
раздвигают мышечные волокна височной, челюстно-подъязычной и
щечной мышц (m. temporalis, m. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение
составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-
подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном на-
правлении. что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия
для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному оча-
гу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней
сосудов, нервов, выводного потока слюнных желез, расслаивают и
разд в 11 га ют к ро вооста н а вл и ва ю ш и м заж и м о м.
3.3.2. Дренирование гнойного очага.
После вскрытия абсцесса и флегмоны струей раствора антисептика (на-
трия гипохлорита), вводимого в рану под давлением с помощью шприца,
эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж.
В клинической практике у больных с абсцессами и флегмонами липа
чаше всего применяют дренирования гнойной раны:
— с помощью ленточных дренажей из перчаточной резины:
— с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гра-
нул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;
— путем диализа раны;
— прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из рапы с
помощью электроотсоса, обеспечивающих создание постоянною вакуу-
ма в системе рана — дренаж.
При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения инток-
сикации организма производят некрэктомию — иссечение нежизнеспо-
собных тканей. Для ускорения очищения раны от некротических жаней
целесообразно местное применение левомнколя, натрия гипохлорит, а
также воздействие на рану ультразвуком, магнитным полем, низкозиер-
гетического гелий неонового лазера.
Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасыва-
ния экссудата, применение натрия гипохлорита и др. показаны в первой
стадии раневого процесса - в стадии гидратации и очищения раны. По-
явление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении
второй сталии раневого процесса - стадии дегидратации. На этом этапе
раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с
различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной
ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние
на течение репаративного процесса. Для сокращения продолжительнос-
ти реабилитационного периода и формирования более нежного рубца
после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть
сближены путем наложения так называемого вторичного шва.
Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспале-
ния. снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалительного про-
цесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.
Часто хирургам для сокращения сроков лечения послеоперационных
ран больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевых областей
целесообразнее производить вторичную хирургическую обработку. Вто-
ричная хирургическая обработка раны, в фазе воспаления, предусмат-
ривает в первую очередь ликвидацию всех нежизнеспособных тканей,
устранение карманов, инородных тел, гематом. Она заканчивается вто-
ричным ситуационным швом, создающим по возможности положение,
при котором стенки раневого канала соприкасаются на всех уровнях. В
более поздние сроки, в фазе регенерации, когда раневая поверхность
очищена и выполнена грануляциями с образованием защитного грану-
ляционного вала в околораневой зоне, вторичная хирургическая обра-
ботка может заключаться лишь в наложении вторичного ситуационного
шва. Наконец, в третьей фазе раневого процесса при вторичной хирур-
гической обработке раны иссекают рубцовую ткань и накладывают вто-
ричный ситуационный шов, сближающий стенки и края раневого кана-
ла до соприкосновения. Таким образом, вторичная хирургическая обра-
ботка раны заканчивается наложением вторичного ситуационного шва. В
дальнейшем при отсутствии осложнений и нового воспалительного про-
цесса швы делают герметичными.
3.4. Хирургические доступы на лице.
Исходя из данных анатомии ветвей лицевого нерва, разрезы на лице
рекомендуется проводить, выбирая «нейтральные» пространства между
ними (рис. 3.3).
82
Рис. 3.3. Схема типичных разрезов на лице.
Различают два способа вскрытия флегмон челюстно-лицевой облас-
ти: внеротовой и внутриротовой.
Внеротовой способ используется в тех случаях, когда операция со сто-
роны полости рта не обеспечивает полноценного дренирования клетча-
точного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма же-
вательной мускулатуры.
Внутриротовой способ используется редко.
3.5. Правила проведения типичных разрезов на лице.
1. Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем фасци-
альные образования над гнойным очагом.
2. Отсекают мышцы от места прикрепления, за исключением под-
кожной мышцы шеи и челюстно-подъязычной мышцы, волокна кото-
рых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает получе-
ние эффекта зияния раны и создает хорошие условия для оттока гной-
ного содержимого.
3. Тупое продвижение к гнойному очагу (пальцевое или инструмен-
тальное).
3.6. Вскрытие абсцесса, флегмоны височной области.
Границы височной области: верхняя и задняя — височная линия.
нижняя — скуловая дуга, впереди — скуловой отросток лобной кооп
(рис. 3.4)
S3
Рис. 3.4. Границы височной области.
I - височная линия; 2 - скуловой отросток лобной кости; 3 — скуловая дуга. (Из: Синельни-
ков Р.Д. Атлас анатомии человека. — 1996. — М.. I. / с изменениями).
В височной области имеется поверхностная и собственная височная
фасция. Собственная височная фасция начинается от височной линии
на покровных костях черепа и покрывает височную мышцу. Книзу она
раздваивается: поверхностный листок прикрепляется к наружной, а внут-
ренний — к внутренней поверхности скуловой дуги. Между листками
над скуловой дугой образуется межапоневротическое пространство, за-
полненное жировой клетчаткой. Несмотря на значительную плотность
височной фасции, сокращение височной мышцы хорошо заметно при
жевании.
Абсцесс и флегмона височной области возникают вторично при рас-
пространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жева-
тельной областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного
пространства, а также из подвисочной ямки. Абсцесс височной области
встречается редко, флегмоны чаще. Клинически в височной области
выделяют следующие формы флегмоны:
1. Поверхностная.
2. Межапоневротическая.
84
3. Подапоневротическая.
4. Глубокая.
5. Разлитая.
3.6.1. Вскрытие поверхностного абсцесса, флегмоны височной области.
Флегмона подкожно-жировой клетчатки височной области располо
жена между кожей и поверхностной височной фасцией (рис. 3.5).
Рис. 3.5. Схема локализации поверхностного абсцесса, флегмоны височной области.
/ - височная кость; 2 — костно-мышечная клетчатка; 3 — височная мышца; 4 - надкост-
ница; 5 — венечный отросток нижней челюсти; 6 - жевательная мышца; 7 - скуловая дуги;
5 — поверхностная фасция; 9 — межапоневротическая клетчатка; 10 собственная фас-
ция; II- подапоневротическая клетчатка; 12 — подкожная флегмона; 13 кожа.
Основные источники и пути проникновения инфекции: гнойные забо-
левания кожи височной области (фурункулы, карбункулы), инфициро-
ванные раны, флегмоны смежных областей — подвисочной, лобной,
скуловой и околоушной-жевательной области.
Объективно: имеется асимметрия лица за счет резко выраженной
припухлости височной области, гиперемия кожи, воспали тельный ин-
фильтрат не имеет четких границ.
Х5
Пути распространения инфекции: подвисочная, лобная, скуловая
окол оу tn ной- жевательная области.
Техника: вскрытие поверхностной флегмоны височной области про-
водят радиальным разрезом кожи через середину воспалительного ин-
фильтрата на всем его протяжении (рис. 3.6)
Рис. 3.6. Схема нскрытия поверхностною абсцесса, флегмоны височной области
Расслаивая подкожно-жировую клетчатку зажимом, раскрывают по-
лость гнойника и эвакуируют гной. Операцию заканчивают дренирова-
нием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перча-
точных выпускников.
3.6.2. Вскрытие межапоневротического абсцесса височной области.
Межапоневротический абсцесс височной области расположен между
поверхностным и глубоким листками височной фасции (рис. 3.7).
Основные источники и пути проникновения инфекции: остеомиелит
скуловой кости.
Объективно: имеется асимметрия липа за счет припухлости височной
области, умеренная гиперемия кожи, воспалительный инфильтрат за-
нимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную ipa-
ницу по верхнему краю скуловой дуги.
86
Рис. 3.7. Схема локализации межапоневротического абсцесса,
флегмоны височной бласти.
/ - височная кость; 2 - клетчатка позади и впереди височной мышцы; 3 ~ височная мышца;
4 - надкостница; 5 — венечный отросток нижней челюсти; 6 — жевательная мышца;
7 - скуловая дуга; 8 — межапоневротическая клетчатка; 9 — собственная фасция;
Ю — подкожная флегмона; 1 / - поверхностная фасция; 12 — кожа.
Пути распространения инфекции: особенностью межапоневротичес-
кого пространства височной области является его относительная замк-
нутость за счет того, что поверхностный и глубокий листки височной
фасции прикрепляются к наружной и внутренней поверхности скуло-
вой дуги. Поэтому при абсцессе межапоневротического пространства вос-
палительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и
имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.
Техника: вскрытие межапоневротического абсцесса височной облас-
ти проводят разрезом вдоль верхнего края скуловой дуги (рис. 3.8).
«7
Рис. 3.8. Схема вскрытия межапоневротического абсцесса,
флегмоны височной области.
С помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожно-
жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на
0,5-1 см вверх от края скуловой дуги. Рассекают поверхностный листок
височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на
протяжении 2 см. Вводят зажим в межапоневротическое пространство и
расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной. Опе-
рацию заканчивают дренированием гнойника путем введения в опера-
ционную рану резиновых перчаточных выпускников.
3.6.3. Вскрытие подапоневротического абсцесса, флегмоны височной
области.
Подапоневротическая форма абсцесса, флегмоны височной области рас-
положена между глубоким листком височной фасции и височной мыш-
цей (рис. 3.9).
Объективно: имеется умеренная асимметрия лица за счет припухлос-
ти височной области, коллатеральный отек, распространяющийся на
верхнее и нижнее веко, умеренная гиперемия кожи, воспали гельный
инфильтрат вверху ограничен пределами височной области — линией
прикрепления височного апоневроза, пальпация инфильтрата вызывает
боль, ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры
височной мышцы.
88
Рис. 3.9. Схема локализации подапонсвротического абсцесса,
флегмоны височной области.
/ - височная кость; 2 — клетчатка позади и впереди височной мышцы; 3 - височная мышца;
4 — надкостница; 5 — венечный отросток нижней челюсти; 6 - жевательная мышца;
7 — скуловая дуга; S — межапоневротическая клетчатка; 9 — собственная фасция; Ю - под-
кожная флегмона; II- поверхностная фасция; 12 - кожа.
Пути распространения инфекции: в поджевательное клетчаточное про-
странство, а оттуда на жировой комок шеки через височный отросток
щечного комка Бита.
Техника: вскрытие подапоневротического абсцесса, флегмоны ви-
сочной области проводят радиальным разрезом через середину воспали-
тельного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 3.10)
Захватив и приподняв височный апоневроз, надсекают его. Через раз-
рез вводят зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а
затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апонев-
роз на всем протяжении кожной раны. Тупо вскрывают гнойник и эваку-
ируют гной. С целью предупреждения склеивания краев раны и создания
благоприятных условий для полноценного дренирования гнойника про-
водят дополнительное рассечение височного апоневроза в поперечном
направлении. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем вве-
дения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.
89
Рис. 5.10. Схема вскрытия подапоневротического абсцесса, флегмоны височной области.
3.6.4. Вскрытие глубокого абсцесса, флегмоны височной области.
Глубокая форма абсцесса, флегмоны височной области расположена между
височной мышцей и надкостницей височной кости (рис. 3.11).
Объективно: имеется умеренная асимметрия лица за счет припухлос-
ти височной области, слабая гиперемия кожных покровов, воспалитель-
ный инфильтрат вверху строго ограничен пределами височной области
- линией прикрепления височного апоневроза, пальпация инфильтрата
вызывает боль, открывание рта резко ограничено.
Пути распространения инфекции: воспалительный процесс распрост-
раняется в подвисочную и крылонебную ямки, по протяжению в височ-
но-крыловидное пространство. Наиболее опасно распространение флег-
моны в область основания черепа, а отсюда в полость черепа.
Техника: вскрытие глубокого абсцесса, флегмоны височной области
проводят радиальным разрезом кожи через середину места наибольшей
флюктуации инфильтрата на всем его протяжении (рис. 3.12).
90
Рис. 3.11. Схема локализации глубокого абсцесса, флегмоны височной области.
/ - височная кость: 2 - клетчатка позади и впереди височной мышцы; 3 - височная мышца;
4 - надкостница; 5 — венечный отросток нижней челюсти; 6 — жевательная мышца;
7 — скуловая дуга; 8 — межапоневротическая клетчатка; 9 — собственная фасция; 10 - под-
кожная флегмона; II — поверхностная фасция; 12 — кожа.
Рис. 3.12. Схема вскрытия глубокого абсцесса, флегмоны височном ооласги.
91
Захватив и приподняв височный апоневроз, надсекают его. Через раз-
рез вводят зажим в подапоневротическое клетчаточное пространство, а
затем над разведенными браншами зажима рассекают височный апо-
невроз на всем протяжении раны. С целью предупреждения склеивания
краев раны и создания благоприятных условий для полноценного дре-
нирования гнойника проводят дополнительное рассечение височного
апоневроза в поперечном направлении. С помощью зажима раздвигают
волокна височной мышцы над воспалительным инфильтратом, тупо
расслаивая ткани зажимом, проникают в подмышечное клетчаточное
пространство, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Операцию закан-
чивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану
резиновых перчаточных выпускников.
3.6.5. Вскрытие разлитого абсцесса, флегмоны височной области.
Разлитая флегмона височной области представляет собой тотальный
воспалительный процесс, в который вовлечены все перечисленные выше
клетчаточные пространства.
Техника: вскрытие флегмоны проводят дугообразным разрезом над
линией прикрепления височной мышцы к височной кости и горизон-
тальным разрезом по верхнему краю скуловой дуги (рис. 3.13).
Дыс. 3.13. Схема вскрытия разлитой флегмоны височной области.
Крючком оттягивают нижний край раны вниз, пересекают нисоч
ныи апоневроз и височную мышцу вдоль верхней височной линии. От-
92
сдаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к ви-
сочной кости, входят в подмышечное пространство, тупо вскрываю!
гнойный очаг и эвакуируют гной. Операцию заканчивают дренировани-
ем гнойника путем введения в операционную рану трубчатых дренажей.
3.7. Вскрытие абсцесса, флегмоны крылонебной и подвисочной ямок.
Границы крылонебной ямки: передняя — задняя поверхность тела верх-
ней челюсти и глазничный отросток небной кости; задняя — крыловид-
ный отросток клиновидной кости, внутренняя — вертикальная пластинка
небной кости, верхняя — нижняя поверхность тела и основания большого
крыла основной кости, большое крыло клиновидной кости (рис. 3.14).
Рис. 3.14. Топография крылонебной ямки.
I ~ крылонебная ямка; 2 — крыловидный отросток клиновидной кости, 6\<ор верхней
челюсти. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - 1996. - М., Т. 1 с изменениями).
Проекцией крылонебной ямки на кожу является равносторонний тре-
угольник, основанием которого является средняя треть линии, прове-
денной по верхнему краю скуловой дуги от верхнего края козелка уха к
наружному углу глаза. Отданной линии книзу под углом 60' строя г две
боковые его стороны (рис. 3.15).
93
Рис. 3.15. Проекция крылонебной ямки на кожу.
Крылонебная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и кры-
ловидным отростком внутрь от подвисочной ямки. С подвисочной ям-
кой крылонебная ямка соединяется серповидной щелью. Крылонеб-
ная ямка сообщается с глазницей через нижнюю глазничную щель; с
полостью носа - через клиновидно-небное отверстие, которое нахо-
дится на медиальной стенке крылонебной ямки; с полостью рта
через большой небный канал, который открывается большим и ма-
лыми небными отверстиями; со средней черепной ямкой — через круг-
лое отверстие; с наружным основанием черепа — через крыловидный
канал.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
генной инфекции в области больших коренных зубов верхней челюсти,
инфицирование при проведении туберальной анестезии. Вторичное по-
ражение в результате распространения инфекции по протяжению из кры-
ловидно-челюстного пространства, из височной, щечной, околоушно-
жевательной областей.
Объективно: лицо асимметрично за счет умеренно выраженной при-
пухлости тканей нижнего века (рис. 3.16).
Определяется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта.
При пальпации отмечается инфильтрат в заднем отделе свода преддве-
рия pia за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Открывание рта
умеренно ограничено.
94
Рис. 3.16. Внешний вид пациентки с флегмоной крылонебной ямки.
Пути распространения инфекции: чешуя височной кости, оболочки
головного мозга, головной мозг; глазница, синусы твердой мозговой
оболочки, головной мозг; крыловидно-челюстное пространство, около-
глоточное пространство, переднее средостение.
Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) находится глубже околоуш-
но-жевательной области.
Границы подвисочной ямки: передняя — бугор верхней челюсти и ниж-
ний отдел височной поверхности скуловой кости, задняя — шиловид-
ный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и пере-
дняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; наружная
внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, внутренняя — наружная
пластинка крыловидного отростка клиновидной кости, верхняя — греое-
шок большого крыла клиновидной кости (рис. 3.17).
С нижнемедиальной стороны подвисочную ямку ограничивает меди-
альная крыловидная мышца, которая начинается от крыловидной ямки
и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
В подвисочной ямке глубокой области лица расположены латераль-
ная крыловидная мышца, верхнечелюстная артерия, крыловидное ве-
нозное сплетение и ветви нижнечелюстного нерва. Подвисочная ямка
медиально сообщается с крылонебной ямкой. Каких-либо анаюми-
ческих образований, разделяющих указанные два просгранегва, не
существует.
95
Рис. 3.17. Топография подвисочной ямки.
/ - подвисочный гребень; 2 - подвисочная ямка; 3 — крыловидный отросток клиновидной
кости; 4 - бугор верхней челюсти. (Из; Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - /996.
- Л/.. Т. / с изменениями).
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
генной инфекции в области 87 I 78 зубов, инфицирование при проведении
туберальной анестезии. Вторичное поражение в результате распростра-
нения инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного простран-
ства, из височной, щечной, околоушно-жевательной областей.
Объективно: лицо асимметрично, кожные покровы гиперемированы
(рис. 3.18). Местные признаки воспаления очень хорошо выявляются при
осмотре со стороны полости рта в виде сглаженности заднего свода пред-
дверия рта, гиперемии слизистой оболочки. При пальпации определяет-
ся инфильтрат за бугром верхней челюсти, резко болезненный. Опреде-
ляется гиперемия слизистой оболочки свода преддверия рта. Открыва-
ние рта умеренно ограничено. При флегмоне подвисочной и крылонеб-
ной ямок в большинстве случаев определяется инфильтрат в области
переходной складки верхнезаднего отдела преддверия полости рта; при
флегмоне височной области этот симптом отсутствует.
96
Рис. 3.18. Внешний вид пациента с флегмоной подвисочной ямки.
Пути распространения инфекции: височная, околоушно-жевательная
области, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, кры-
лонебная ямка, глазница, синусы твердой мозговой оболочки, голов-
ной мозг.
Техника: при изолированном поражении подвисочной и крылонеб-
ной ямок используют внутриротовой разрез в верхнем своде преддверия
рта несколько ниже переходной складки слизистой оболочки на уровне
двух последних моляров (рис. 3.19).
Рис. 3. /9. Схема внутриротового способа вскрытия абсцесса,
флегмоны крылонебной и подвисочной ямок.
97
Далее распатором отслаивают верхние края раны от бугра верхней
че.иости и изогнутым зажимом тупо проходят за бугор верхней челюсти
в крылонебную и подвисочную ямки к месту скопления гноя. Операцию
заканчивают дренированием гнойника путем введения через операци-
онную рану во рту резиновых перчаточных выпускников. Внутриротовой
разрез применяют редко.
Флегмона подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клет-
чаточных пространств смежных анатомических областей. В таких случаях
дренирование подвисочного клетчаточного пространства осуществляет-
ся из оперативного доступа, используемого для вскрытия флегмоны со-
седних заинтересованных областей, т. е. наружных разрезов.
3.8. Вскрытие абсцесса, флегмоны крыловидно-челюстного
пространства.
Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутрен-
ней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами.
Границы крыловидно-челюстного пространства: передняя — щечно-гло-
точный шов, задняя - околоушная железа, наружная — внутренняя повер-
хность ветви нижней челюсти, внутренняя — наружная поверхность меди-
альной крыловидной мышцы, верхняя — нижняя поверхность латеральной!
крыловидной мышцы и межкрыловидная фасция, нижняя — место при-
крепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к нижней челюс-
ти, т. е. сходящиеся внутренняя и наружная стенки пространства (рис. 3.20).
. _ ^ис- 3.20. Границы крыловидно-челюстного пространства.
ме( пильная крыловидная мышца; 2 — ветвь нижней челюсти; 3 — латеральная крыловид-
ная мышца; 4 — флегмона.
98
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
генной инфекции в области последних нижних больших коренных зу-
бов. инфицированные гематомы при выполнении мандибулярной и то-
русальной ai icctcзи11.
Объективно: умеренная асимметрия лица (рис. 3.21). Открывание рта
резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней кры-
ловидной мышцы, глотание затруднено. Слизистая оболочка в области
крыловидно-челюстной складки гипсремирована.
Рис. 3.2/. Внешний вид пациентки с флегмоной
крыловидно-челюстного пространства.
При пальпации нижних отделов крыловидно-челюстной складки оп-
ределяется болезненный инфильтрат.
Пути распространения инфекции: окологлоточное пространство -»
заднее средостение; поднижнечелюстная область —> клетчатка основ-
ного сосудисто-нервного пучка шеи -> переднее средостение; поза-
дичелюстная область —> клетчатка основного сосудисто-нервного пучка
шеи -> переднее средостение; подвисочная ямка —> височная область;
глазница —> основание черепа, оболочки головного мозга, головной
мозг.
Техника: вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства
проводят внеротовым и внутриротовым способом.
При внеротовом доступе производят окаймляющий разрез в области
угла нижней челюсти длиной 3 см, отступя от края челюсти на 1,5—2 см
99
книзу и кзади с целью предупреждения повреждения краевой ветви ли-
цевого нерва (рис. 3.22,а).
б в
Рис. 3.22. Схема внеротового вскрытия абсцесса,
флегмоны крыловидно-челюстного пространства.
Отсекают сухожилие медиальной крыловидной мышцы от крыловид-
ной бугристости и тупо проникают в крыловидно-челюстное простран-
ство до гнойника (рис. 3.226). Операцию заканчивают дренированием флег-
моны (рис. 3.22в).
При внутриротовом доступе скальпелем рассекают слизистую обо-
лочку вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной до
2,5—3 см. Далее с помощью кровоостанавливающего зажима проникают
в крыловидно-челюстное пространство вдоль внутренней поверхности
ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы. Операцию
заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную
рану резиновых перчаточных выпускников.
3.9. Вскрытие абсцесса, флегмоны щечной области.
Границы щечной области: верхняя — нижний край скуловой кости,
нижняя — нижний край нижней челюсти, задняя — передний край
жевательной мышцы, передняя — линия, проведенная от скуло-верх-
нечелюстного шва через угол рта до нижнего края нижней челюсти
(рис. 3.23).
100
Рис. 3.23. Границы щечной области.
/ - скуловая кость; 2 -линия, проведенная от скуловерхнечелюстного шва через угол рта до
края нижней челюсти; 3 — нижний край нижней челюсти; 4 — передний край жевательной
мышцы. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — 1996. — М., Т. / с изменениями).
В щечной области различают поверхностное и глубокое клетчаточныс
пространства. Поверхностное клетчаточное пространство располагается
над щечной мышцей, между мышцей смеха и m. platysma снаружи, и
щечной мышцей с покрывающей ее щечным апоневрозом и телом ниж-
ней челюсти изнутри.
Помимо рыхлой клетчатки пространство содержит лицевую артерию,
вену и жировой комок щеки, который отграничен от окружающих тка-
ней собственным футляром, чьи отростки проникают в соседние облас-
ти. Нижняя доля жирового комка лежит в щечной области, средняя доля
— под скуловой дугой. Верхняя глубокая часть жирового комка распрос-
траняется в височную область, при этом задний отросток проникает в
подапоневротическое клетчаточное пространство, верхний — к нижней
подглазничной щели и медиальный — в крылонебную ямку. Медиаль-
ный отросток может через верхнюю глазничную щель выходить на вну г-
ричерепную поверхность клиновидной кости и примыкать к стенке пе-
щеристого синуса. Эта анатомическая особенность может обуслови i ь тром-
боз синуса в результате распространения инфекции без вовлечения в
процесс вен лица. Жировой комок щеки и его фасциальный фу гляр мо-
гут служить проводником инфекции в щечную область из околоушно-
жевательной и височной.
ин
Таким образом, в щечной области выделяют две формы флегмон: по-
верхностную и глубокую (рис. 3.24).
б в
Рис. 3.24. Внешний вид пациента с поверхностной флегмоной (а),
глубокой флегмоной (б) и абсцессом щечной области (в).
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
генной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров,
инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное
поражение в результате распространения инфекции из подглазничной,
околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Объективно: при поверхностной флегмоне определяется резко выра-
женная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей
щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Ог-
раничение открывания рта.
При глубокой флегмоне определяется асимметрия лица за счет при-
пухлости щеки. Кожа обычной окраски. При осмотре со стороны полос-
ти рта выявляется припухлость слизистой оболочки щеки за счет ин-
фильтрата. Слизистая напряжена и гиперемирована. Пальпация вызыва-
ет боль. Открывание рта ограничено.
Пути распространения инфекции: подглазничная область и клыковая
ямка, крыловидно-челюстное пространство, височная область, около-
ушно-жевательная область.
Техника: поверхностную флегмону щечной области вскрываю! внсрото-
вым доступом, путем проведения радиальных разрезов от козелка уха к
102
наружному углу глазной щели, к крылу носа и к углу рта. а при флегмоне
расположенной в нижнем отделе щечной области, используют разрез „а-
раллельно краю нижней челюсти и ниже на 1-1,5 см (рис. 3 25)
Рис. 3.25. Схема разрезов при поверхностном абсцессе, флегмоне щечной области.
При вскрытии глубокой флегмоны щечной области используют внутри-
ротовой доступ, путем рассечения слизистой оболочки щеки параллель-
но проекции выводного протока околоушной слюнной железы - выше
или ниже. Далее тупо проникают к месту скопления гноя. Операцию за-
канчивают дренированием гнойника путем введения в операционную
рану резиновых перчаточных выпускников.
При сочетании поверхностной и глубокой флегмоны производят од-
новременно внеротовой и внутриротовой разрезы.
3.10. Вскрытие абсцесса, флегмоны области глазницы.
Границы области глазницы соответствуют стенкам полости глазницы
с ее содержимым.
Стенки полости глазницы: верхняя — глазничная поверхность лобной
кости и малое крыло клиновидной кости; нижняя — глазничная поверх-
ность верхней челюсти, наружная — скуловая кость и большое крыло
клиновидной кости, внутренняя — глазничная пластинка решетчатой
кости и слезной костью. Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с
крылонебной и подвисочной ямками.
Вход в полость глазницы закрыт плотной фасцией, называемой глаз
яичной перегородкой (septum orbitale). Эта фасциальная пластинка с одной
103
стороны прикрепляется к надкостнице костей, ограничивающих вход в
I кинину, а с другой ~ к хрящам век. Таким образом, глазничная перего-
родка разделяет область глазницы на два отдела - поверхностный или об-
щеть век и глубокий. или собственно область глазницы, где расположены
глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка. Глазное
яблоко окружено плотной соединительнотканной капсулой, поверх кото-
рого располагается жировое тело глазницы. Оно заполняет пространство
между глазным яблоком и костными стенками глазницы, обеспечивает
легкость движений глазного яблока как своеобразного шарообразного су-
става. Позади него имеется глубокое клетчаточнос пространство (ретро-
бульбарная клетчатка), представляющее собой обильное скопление жи-
ровой клетчатки, окутывающей проходящие здесь сосуды и нервы.
Основные источники и пути проникновения инфекции: флегмона по-
верхностного клетчаточного пространства возникает при инфицирован-
ных ранах кожи век. сальных желез, нагноении гематомы и др, а флег-
мона глубокого - при наличии очагов одонтогенной инфекции в области
клыков и 543 I 345 зубов, тромбофлебите угловой вены, а также при
фронтитах, этмоидитах и др. Вторичное поражение в результате распро-
странения гноя из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подглаз-
ничной, щечной, подвисочной и крылонебных ямок.
Объективно: отек век и конъюнктивы глазного яблока, экзофтальм.
Гиперемия кожи век. Глазная щель сужена, движения глазного яблока
ограничены (рис. 3.26).
о б
f ис. 3.26. Внешний вид пациента с поверхностным абсцессом (а)
и глубокой флегмоной области глазницы (б).
104
Давление на глазное яблоко вызывает боль. Нарушено зрение (липло
ним).
Пути распространения инфекции: венозные синусы твердой мозговой
оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочная и
крылонебная ямки, роговицы глаза.
Техника: при вскрытии поверхностного абсцесса в области верхнего
века разрез кожных покровов производят через центр флюктуации ин-
фильтрата в области верхненаружного или верхневнутреннего края орби-
ты. При локализации инфильтрата в области нижнего века используют
разрезы вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, от-
ступя от него соответственно на 0,5см в одном случае книзу, а в другом
кверху (рис. 3.27).
Рис. 3.27. Схема разрезов глазницы.
При использовании верхненаружного разреза для вскрытия глубокой
флегмоны глазницы в области верхнего века проводят отслойку нижнею
края раны от надкостницы (рис. 3.28). Надсекают глазничную переюрод-
ку в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты. Вскрытие гной ни
ка производят путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы и
далее с помощью кровоостанавливающего зажима проходя! за глазное
яблоко, ориентируясь на костные стенки глазницы.
105
Рис. 3.28. Схема вскрытия и дренирования глубокой флегмоны глазницы
в области верхнего века.
3.11. Вскрытие абсцесса, флегмоны подглазничной области.
Границы подглазничной области: верхняя - нижний край глазницы.
нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти, наружная - верти-
кальная линия, проведенная по скуло-верхнечелюстному шву к краю
нижней челюсти, внутренняя — край грушевидного отверстия.
В подглазничной области расположены следующие мышцы: подни-
мающая верхнюю губу; мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло
носа; малая скуловая мышца; большая скуловая мышца и мышца смеха.
Между этими мышцами имеются рыхлые жировые прослойки, служа-
щие путями, по которым распространяется воспалительный процесс. В
подглазничной области за счет листков поверхностной фасции, покры-
вающих мимические мышцы, образуются три клетчаточных слоя. Поми-
мо подкожной жировой клетчатки здесь имеются два межмышечных
клетчаточных пространства: поверхностное и глубокое.
Поверхностное клетчатой ное пространство располагается между ко-
жей и мимическими мышцами — круговой мышцей глаза и мышцей,
поднимающей верхнюю губу, в то время, как глубокое — располагается
между мимическими мышцами и передней поверхностью верхней челю-
сти с клыковой ямкой. В глубокой клетчатке проходит vasa ct п. infraorbitalis.
клетчатка клыковой ямки, соединяющаяся с поверхностной клетчаткой
106
через щели между большой и малой скуловыми мышцами, а также между
малой скуловой мышцей и мышцей, поднимающей верхнюю губу. Вслед-
ствие этих связей одонтогенные абсцессы и флегмоны распространяю!
ся не только в клетчатке клыковой ямки, но и в подглазничной клетчатке,
клетчатке теки, боковой поверхности носа.
Соответственно расположению этих клетчаточных пространств вы-
деляют поверхностные и глубокие флегмоны подглазничной области.
Основные источники и пути проникновения инфекции, очаги одонто-
генной инфекции в области 5432 I 2345 зубов, инфицированные раны
кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате рас-
пространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.
Объективно: при поверхностной флегмоне отмечается резко выра-
женная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной
области, отека век (рис. 3.29а). При глубокой флегмоне подглазничной
области отмечается умеренно выраженная асимметрия лица за счет при-
пухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Из-за оте-
ка нижнего века может быть затруднено раскрытие глазной щели. Носо-
губная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гипсремирована, на-
пряжена. Пальпация в области собачьей ямки вызывает боль. Свод пред-
дверия рта в зоне так называемого «причинного зуба» сглажен за счет
инфильтрации тканей, слизистая гипсремирована (рис. 3.296).
Рис. 3.29. Внешний вид пациента с поверхностной (а) и глубокой флегмоной
подглазничной области (б).
107
Пути распространения инфекции: щечная область, скуловая область,
подвисочная ямка, полость глазницы. Наличие анастомозов между сосу-
дами подглазничной области и сосудистым руслом глазницы, головного
мозга, его оболочек определяет возможность распространения гнойно-
воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены в глазницу
с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клет-
чатки, а в случае распространения в полость черепа - с развитием тром-
боза пещеристого синуса, менингита, энцефалита.
Техника: при поверхностной флегмоне подглазничной области ис-
пользуют внеротовой разрез длиной 2,5-3 см. который проводят по
ходу носогубной складки (рис. 3.30). Вскрытие гнойного инфильтрата
производят путем расслоения подкожно-жировой клетчатки с помо-
щью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспа-
лительного инфильтрата. Операцию заканчивают дренированием гной-
ника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных
выпускников.
Рис. 3.30. Схема вскрытия поверхностного абсцесса, флегмоны подглазничной области.
Вскрытие глубокой флегмоны подглазничной области (в области «со-
бачьей ямки» проводят, используя внутриротовой доступ. Разрез слизис-
той и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти
производят по переходной складке слизистой оболочки свода преддве-
рия рга оз 2-го резца до 2-го малого коренного зуба (рис. 3.31).
108
Рис. 3.31. Схема вскрытия глубокого абсцесса, флегмоны подглазничной области.
Вскрытие гнойного очага в области «собачьей ямки» проводят путем
отслойки мягких тканей (включая надкостницу) кровоостанавливаю-
щим зажимом или распатором по направлению к центру гнойника. Опе-
рацию заканчивают дренированием гнойника путем введения в опера-
ционную рану резиновых перчаточных выпускников.
3.12. Вскрытие абсцесса, флегмоны околоушно-жевательной области.
Границы околоушно-жевательной области: верхняя — нижний край ску-
ловой дуги и часть височной кости с наружным слуховым проходом,
нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край
жевательной мышцы, задняя — сосцевидный отросток и передний край
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наружная — кожа, внутренняя
~ наружная поверхность ветви нижней челюсти, шиловидный отросток
с начинающимися от него мышцами риоланова пучка (рис. 3.32).
Переднюю часть околоушно-жевательной области занимает жеватель-
ная мышца, которую покрывает одноименная фасция, переходящая сзади
в фасцию околоушной железы, а спереди формирует фасциальное вла-
галище жирового комка Биша. Между внутренней поверхностью жева-
тельной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти рас-
полагается поджевательное (субмассетериалъное) клетчаточное простран-
ство. Заднюю часть околоушно-жевательной области занимает околоуш-
ная железа, большая часть которой располагается в позади челюсти ой
ямке. Соответственно этому в околоушно-жевательной области при по-
109
ражении клетчатки позадичслюстной ямки развивается флегмона позади-
челюстной ямки, а при поражении клетчатки поджевательного простран-
ства — субмассетериалъная флегмона.
Рис. 3.32. Околоушно-жевательная область.
/ - жевательная мышца; 2 - нижняя челюсть; 3 - скуловая дуга; 4 - сосцевидный отрос-
ток. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — 1996. — М., Т. / с изменениями).
Околоушная железа имеет поверхностную и глубокую части. Поверхност-
ная часть располагается на наружной поверхности жевательной мышцы, а
глубокая часть — между шиловидным отростком и медиальной крыловид-
ной мышцей. Между кожей и наружной поверхностью собственной фасци-
ей околоушно-жевательной области (f. parotideomasseterica) располагается
хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки, в которой проходят много-
численные ветви лицевого нерва, направляющиеся к мимическим мыш-
цам. В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная ар-
терия, которая делится здесь на конечные ветви — a. temporalis superflcialis,
идущую в сопровождении п. auriculotemporalis, и a. maxillaris. С задне-внуз-
ренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к
передней поверхности железы образует сплетение (plexus parotideus). Внут-
ри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.
110
Таким образом, в околоушно-жевательной области существует несколь-
ко клетчаточных пространств (подкожное, позади-нижнечелюстное, пол-
жевательное), в которых могут локализоваться гной но-воспалительные
процессы.
Основные источники и пути проникновения инфекции: осложнение
гнойного лимфаденита, очаги одонтогенной инфекции в области верх-
них моляров и нижних третьих моляров, инфицированные раны кожи
околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате рас-
пространения инфекции из щечной, височной областей, поджеватель-
ного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки,
а также лимфогенным путем.
Объективно: при поверхностных абсцессах и флегмонах отмечается рез-
ко выраженная асимметрия лица за счет припухлости в околоушно-же-
вательной области (рис. 3.33), которая особенно выражена при распрос-
транении воспалительного инфильтрата над околоушно-жевательной
фасцией. В этих случаях кожа над припухлостью напряжена и гипереми-
рована, а пальпация сопровождается болью.
Рис. 3.33. Внешний вид пациента с поверхностной флегмоной
околоушно-жевательной области.
При локализации воспалительного процесса в подфасциальнои сет-
чатке околоушной железы припухлость и гиперемия кожных покровов
III
выражены слабее, а болевой синдром - интенсивнее. Открывание рта
несколько ограничено из-за боли.
Пути распространения инфекции: поднижнечелюстная, щечная, ску-
повая и височная области, окологлоточное клетчаточное пространство
и позадичелюстная ямка.
Выбор направления разреза кожи при абсцессе, флегмоны подкожно-
го клетчаточного пространства околоушно-жевательной области осуще-
ствляется с учетом локализации гнойно-воспалительного инфильтрата.
Техника: при поверхностном абсцессе, флегмоне в верхнем отделе око-
лоушно-жевательной области производят радиальные разрезы кожи че-
рез центр инфильтрата параллельно проекции ветвей лицевого нерва
(рис. 3.34).
Рис. 3.34. Схема вскрытия поверхностных абсцессов,
флегмон околоушно-жевательной области.
При поверхностном абсцессе, флегмоне в нижнем отделе околоушно-
жевательной области разрез кожи производят в поднижнечелюстной
области параллельно и ниже края челюсти с учетом расположения
здесь вегви лицевого нерва (рис. 3.34). Вскрытие гнойного очага про-
изводят путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом по
правлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кро-
г станавливающего зажима. Операцию заканчивают дренированием
ника путем введения в операционную рану резиновых перчаточ-
ных выпускников.
112
3.13. Вскрытие абсцесса, флегмоны околоушной области.
Основные источники и нуги проникновения инфекции: очаги одонтоген-
ной инфекции в области верхних трех моляров 876 | 678 . осложнение гной-
ного лимфаденита. Вторичное поражение в результате распространения
инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, ви-
сочной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки.
Объективно, асимметрия лица за счет припухлости тканей околоуш-
ной области. Кожные покровы обычной окраски. При пальпации опре-
деляется боль. Открывание рта вызывает болезненность. Паренхиматоз-
ная флегмона сопровождается выделением из протока околоушной слюн-
ной железы мутной слюны или гноя (рис. 3.35).
Рис. 3.35. Внешний вид пациента с абсцессом, флегмоной околоушной области.
Пути распространения инфекции: занижнечелюстная, поднижнсчелюст
ная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное клетчаточ-
ные пространства, влагалище основного сосудисто-нервного пучка.
Техника: используют разрез, окаймляющий угол нижней челюсти.
Обнажение угла нижней челюсти и места прикрепления жевательнс п
мышцы к жевательной бугристости. Рассечение капсулы железы и рас
слоение ее паренхимы. Вскрытие и дренирование резиновыми
никами гнойного очага под капсулой околоушной железы. При вскры
тии флегмон околоушно-жевательной области необходимо опасаться
повреждения ствола и ветвей лицевою нерва, ушно висо того р
наружной сонной артерии, поперечной артерии лица и позадичелюст-
пз
ной вены, располагающихся в толще околоушной слюнной железы. Опе-
гнойника путем введения в опера-
рацию заканчивают дренированием
ционную рану резиновых перчаточных выпускников.
1 14. Вскрытие флегмоны околоушно-жевательной области
с поражением нескольких клетчаточных пространств.
Наличие четырех клетчаточных пространств в околоушно-жеватель-
ной области (подкожного, подмышечного и занижнечелюстного) опре-
деляет возможность различных вариантов их сочетанного поражения
г 11 о й н о - вос 11 ал и гел ьн ы м и ро цесс о м.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
генной инфекции в области 876 | 678 зубов, нижних третьих моляров,
инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в
результате распространения инфекции по протяжению из околоушной
слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного про-
странства, подвисочной ямки.
Объективно: сильно выраженная асимметрия лица за счет припухло-
сти тканей околоушно-жевательной области, которая может распрост-
раняться на занижнечелюстную область и область щеки. Кожные покро-
вы над воспалительным инфильтратом гиперемированы, пальпация
вызывает боль. Открывание рта ограничено. И з протока околоушной слюн-
ной железы имеет место выделение мутной слюны или гноя в неболь-
шом объеме. В случае распространения процесса в подмышечное клетча-
точное пространство жевательной области наблюдается ограничение
открывания рта в результате тризма жевательной мускулатуры.
Пути распространения инфекции: поднижнечелюстная, щечная обла-
сти, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище
сосудисто-нервного пучка шеи.
Особенность методики операции вскрытия данной флегмоны (в час-
гносги, при поражении подкожной и подфасциальной клетчатки) зак-
линается в том, что для полноценного дренирования всей зоны гной-
воспалительного процесса используется комбинированный оператив-
дост>п поднижнечелюстной и подскуловой. При этом операиион-
раны в подскуловой и поднижнечелюстной областях соединяются
между собой.
114
Техника: используют разрез кожи в поднижнечелюстной области окай-
мляющий угол нижней челюсти, отступя книзу на 1,5-2 см от края ниж-
licit челюсти (рис. 3.36а).
« о
Рис. 3.36. Вскрытие тотальной флегмоны околоушной жевательной области.
и —разрез, окаймляющий угол нижней челюсти; б - подскуловой разрез и сквозное дренирова-
ние раны.
Вскрытие гнойно-воспалительного очага проводят путем расслоения
подкожной клетчатки над околоушно-жевательной фасцией по направ-
лению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жеватель-
ной области с помощью кровоостанавливающего зажима. Смещают вер-
хний край кожной раны вверх вместе с краевой ветвью лицевого нерва
до обнажения угла нижней челюсти и нижнего отдела жевательной мыш-
цы. Вначале скальпелем надсекают фасцию околоушной слюнной желе-
зы на протяжении 0,5—0,6 см с последующей ее отслойкой с помошыо
кровоостанавливающего зажима через проведенный разрез. Вскрытие
гнойного очага проводят путем расслоения клетчатки под околоушной
фасцией с помощью кровоостанавливающего зажима в сторону центра
воспалительного инфильтрата. Проводят ревизию позади челюстной ямки
и поджевательного пространства. Наконец, проводят подскуловой раз-
рез параллельно нижнему краю скуловой дуги с рассечением околоуш-
но-жевательной фасции. С помощью кровоостанавливающего зажима раны
в подскуловой и подчелюстной области соединяют тоннелем, проходя-
П5
ШИМ над И ПОД околоушно-жевательной фасцией (рис. 3.366). Операцию
заканчивают введением
вую и подфасциальную
в сформированные тоннели в полкожно-жиро-
клетчатки околоушно-жевательной области, а
также в занижнечелюстную ямку и в поджевательное клетчаточное про-
странство.
3 15. Вскрытие абсцесса, флегмоны поджевательного пространства.
Границы поджевательной области: передняя - передний край жева-
тельной мышцы, задняя - задний край ветви нижней челюсти, наруж-
ная - внутренняя поверхность жевательной мышцы, внутренняя - на-
ружная поверхность ветви нижней челюсти, верхняя - скуловая дуга,
нижняя - нижний край тела нижней челюсти (рис. 3.37а).
Гнойный очаг, расположенный между наружной поверхностью угла
нижней челюсти и жевательной мышцей, представляет собой флегмону
поджевательной области (рис. 3.376).
1уис. 3.37. Топография флегмоны поджевательного пространства.
жевательная мышца; 2 — тело нижней челюсти; 3 — скуловая дуга; 4 — локализация
флегмоны.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
геннои инфекции в области нижних моляров, в первую очередь, третье-
го нижнею моляра. Вторичное поражение в результате распространения
инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей и подкож-
но жировой клетчатки околоушной слюнной железы.
116
Объективно: выраженная асимметрия лица за счет контурирования
жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы
умеренно ги перем ированы (рис. 3.38).
Рис. 3.38. Внешний вид пациента с флегмоной поджевательной области.
Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны пред-
дверия полости рта сопровождается болезненными ощущениями. Откры-
вание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жева-
тельной мышцы.
Пути распространения инфекции: щечная, подвисочная области, под-
кожная клетчатка околоушно-жевательной области.
Техника: при локализации гнойника под жевательной мышцей про-
изводят разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5 см
книзу от края (рис. 3.39).
Обнажают край нижней челюсти с прикрепляющейся здесь подкож-
ной мышцей, покрытой поверхностным листком собственной фасции
шеи, до появления в ране угла нижней челюсти и нижнего отдела жева-
тельной мышцы. В месте прикрепления жевательной мышцы отсекаю!
сухожилие и. отслоив мышцу от бугристости распатором, проникают в
поджевательное пространство, вскрывая гнойный очаг. Операцию за-
канчивают дренированием гнойника путем введения в операционную
рану резиновых перчаточных выпускников.
117
Рис. 3.39. Схема вскрытия поджевательной флегмоны.
3.16. Вскрытие абсцесса, флегмоны занижнечелюстного пространства.
Границы занижнечелюстного пространства: передняя - задний край вет-
ви нижней челюсти; задняя - сосцевидный отросток пирамиды височной
кости, мышцы, отходящие от шиловидного отростка, и грудино-ключич-
но-сосцевидная мышца, верхняя — нижняя стенка наружного слухового
прохода, нижняя — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюш-
ной мышцы, внутренняя — шиловидный отросток пирамиды височной ко-
сти с прикрепляющимися к нему шилоподъязычной, шилоязычной и ши-
логлоточной мышцами, наружная — жевательная фасция (рис. 3. 40).
/ — Hiinv Монография занижнечелюстной ямки.
(Из- CuHeit.11"11'- 1 ~ ~ сосцевидный отросток; 3 - шиловидный отросток.
.ников -Л. Атлас анатомии человека. — 1996. — М.. Т. / с изменениями).
118
В занижнечелюстной области находится дистально - нижний отдел
околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы,
в которых заключены наружная сонная артерия, отходящие от нес по-
верхностная височная и верхнечелюстная артерии и лежащий рядом
ушновисочный нерв. Занижнечелюстная область сообщается с около-
глоточным и крыловидно-челюстным пространствами. В случае локали-
зации гнойника в клетчатке занижнечелюстной ямки развивается флег-
мона занижнечелюстной ямки.
Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицирован-
ные раны занижнечелюстной области, распространение инфекции из
околоушной слюнной железы. Возможен лимфогенный путь проникно-
вения инфекции (при конъюнктивитах, инфицированных ранах кожи в
области наружного угла глаза). Источником инфицирования могут быть
патологический процесс в молярах нижней челюсти, перикоронит, на-
гноение пародонтальной кисты, инфицированные раны занижнечелюс-
тной области.
Объективно: асимметрия лица за счет припухлости тканей в заниж-
нечелюстной области (рис. 3.41).
Рис. 3.41. Внешний вид пациента с флегмоной занижнечелюстного пространства.
При пальпации определяется инфильтрат, занимающий занижнечелю-
стную ямку, давление на который вызывает боль. Ввиду глубокой локали-
зации воспалительного процесса кожа над ним может иметь обычную
окраску. Открывание рта затруднено из-за боли.
119
Пути распространения инфекции, из окологлоточного, крылочелюст-
ного пространства, околоушно-жевательной области и подвисочной ямки.
Техника: разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят вдоль
края тела нижней челюсти, отступя от него книзу I см, с продолжением
разреза в занижнечелюстную область между передним краем грудино-
ключично-сосцевидной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти.
Проводят расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего
края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы.
Рассекают околоушную фасцию вдоль нижнего полюса железы и вскры-
вают флегмону в занижнечелюстной ямке путем расслоения клетчатки
по наружной и внутренней поверхностям околоушной слюнной железы
с помошыо кровоостанавливающего зажима. Операцию заканчивают
дренированием гнойника путем введения в операционную рану резино-
вых перчаточных выпускников (рис. 3.42).
Рис. 3.42. Вскрытие и дренирование флегмоны занижнечелюстного пространства.
3.17. Вскрытие абсцесса, флегмоны подъязычной области.
I раницы подъязычной области: верхняя — слизистая оболочка дна по-
лости рта, нижняя — челюстно-подъязычная мышца, наружная и пере-
дняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — под-
бородочно-язычная мышца и подъязычно-язычная мышцы; задняя
мышцы, отходящие от шиловидного отростка височной кости, заднее
брюшко двубрюшной мышцы и подъязычно-язычная мышца.
120
В лап нои области находятся подъязычная слюнная железа, проток
поднижнсчелюс!ной слюнной железы, язычные вена, артерия и нерв,
подъязычный нерв, язычные лимфатические узлы, которые принимают
лимфу от языка. Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы,
окружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока
подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчат-
кой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и кры-
ловидно-челюстного пространств.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очагами одон-
тогенной инфекции при воспалительных процессах подъязычного про-
странства, как правило, являются малые и большие коренные зубы ниж-
ней челюсти, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости
рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты. Не исключается лим-
фогенный путь проникновения инфекции.
Объективно: при локализации процесса в подподъязычном простран-
стве дна полости рта положение больного вынужденное - сидячее, рот
приоткрыт из-за затрудненного дыхания в связи с резким отеком тка-
ней подъязычной области приподнимающим язык (рис. 3.43).
Рис. 3.43. Внешний вид пациента с флегмоной подъязычной области.
Подъязычная складка резко увеличена в объеме, приподнята. Слизис-
тая оболочка над ней гиперемирована. При пальпации со стороны поло-
сти рта определяется инфильтрат, занимающий пространство между
ком и нижней челюстью.
121
Пути распространения инфекции: клетчаточнос пространство корня
языка, поднижнечелюстное и подъязычное пространства противополож-
ной стороны, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства,
влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи, средостение.
Техника: выбор оперативного доступа при флегмоне подъязычного
пространства (верхнего этажа дна полости рта) определяется локализа-
цией инфекционно-воспалительного процесса. Разрез слизистой оболочки
дна полости рта проводят в пределах воспалительного инфильтрата в
промежутке между подъязычной складкой и альвеолярным краем ниж-
ней челюсти параллельно с правой и левой стороны. Тупо с помощью
кровоостанавливающего зажима расслаивают клетчатку вдоль верхней
поверхности челюстно-подъязычной мышцы и проникают к центру вос-
палительного инфильтрата. Операцию заканчивают дренированием подъя-
зычного пространства.
3.18. Вскрытие абсцесса подъязычного валика.
Абсцесс подъязычного валика располагается в клетчатке, окружаю-
щей подъязычную слюнную железу.
Границы подъязычного валика: верхняя — слизистая оболочка полости
рта, нижняя — верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы, на-
ружная и передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внут-
ренняя - подбородочно-язычная мышца.
По направлению кзади клетчатка подъязычного валика непосредствен-
но переходит в клетчатку так называемого челюстно-язычного желобка
и корня языка. В области подъязычного валика располагается кроме подъя-
зычной слюнной железы еще язычный нерв (n. lingualis) и вартонов про-
ток (ductus submandibularis). В месте прохождения последнего через че-
люстно-подъязычную мышцу подъязычный валик сообщается с подниж-
нечелюстным пространством.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
генной инфекции в области зубов нижней челюсти (в области премоля-
ров и моляров), инфекционно-воспалительные процессы и инфициро-
ванные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение
в результате распространения воспалительного процесса из челюстно-языч-
ного желобка, корня языка и поднижнечелюстного пространства.
122
Объективно: подъязычная складка резко увеличена в объеме, слизис-
тая над ней гипсремирована. При пальпации со стороны полости рта
определяется инфильтрат, занимающий пространство между языком и
внутренней поверхностью нижней челюсти. Давление на инфильтрат
в ы зы вает бол езне н ность.
Пути распространения инфекции: поднижнечелюстное клетчаточное
пространство, клетчаточное пространство челюстно-язычного желобка,
корня языка, подъязычное пространство противоположной стороны.
Техника, вскрыт не абсцесса производят внутриротовым доступом.
Разрез слизистой в области дна полости рта производят в пределах вос-
палительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой
и внутренней поверхностью тела нижней челюсти, ближе к последней
(рис. 3.44).
Рис. 3.44. Схема вскрытия абсцесса подъязычного валика.
1 ~ передняя язычная слюнная железа;. 2 — подъязычная слюнная железа, 5 проток под и
люстной слюнной железы; 4 — устья подъязычной слюнной железы, 5 по ъязычная скла ка.
(Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - 1996. - Л/., Т. 2 с изменениями).
Операцию заканчивают введением в клетчаточное пространство подъя-
зычного валика через операционную рану перчаточных выпускников.
3.19. Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка.
Дистальный отдел подъязычной области, расположенный между бо-
ковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших
называется челюстно-язычным желобком. Спереди клет-
язычного желобка переходит в клетчатку подъязычного
коренных зубов,
читка челюстно-
пространства.
Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка
дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мыш-
цы наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уров-
не моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя -
основание передней небной дужки. Передняя граница практически отсут-
ствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно
связана с клетчаткой подъязычного пространства.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
генной инфекции в области малых и больших коренных зубов нижней
челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфици-
рованные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и
некаяькулезные сиалодохиты.
Объективно: челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильт-
рата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челю-
стью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может
оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна
полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация вызывает
боль. Ограничение открывания рта, боли при глотании.
Пути распространения инфекции: клетчаточное пространство корня язы-
ка, подъязычное, поднижнечелюстное и крыловидно-челюстное клетча-
точные пространства. При прогрессировании заболевания в воспалитель-
ный процесс вовлекается подчелюстной треугольник по клетчатке, окру-
жающей вартонов проток. Нередко воспаление переходит в разлитую флег-
мону дна полости рта, а иногда распространяется и на парафарингеаль-
ное пространство.
Техника: вскрытие флегмоны челюстно-язычного желобка проводят
внутриротовым разрезом слизистой оболочки на уровне больших корен-
ных зубов соответственно протяженности воспалительного инфильтрата
в промежутке между боковой поверхностью корня языка и внутренней
поверхностью тела нижней челюсти, ближе к последней (рис. 3.45).
Возможное осложнение — повреждение язычного нерва и артерии
a. et n. lingualis), проходящих в клетчатке челюстно-язычного желобка.
124
Операцию заканчивают дренированием челюстно-язычного желобка
чаточ 11 ы м и вы пуски и кам и.
Рис. 3.45. Схема вскрытия флегмоны челюстно-язычного желобка.
/ - передняя язычная слюнная железа;. 2 — подъязычная слюнная железа; 3 — проток подче-
люстной слюнной железы; 4 - устья подъязычной слюнной железы; 5 - подъязычная склад-
ка. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — 1996. - М., Т. 2 с изменениями).
3.20. Вскрытие абсцесса, флегмоны окологлоточного пространства.
Окологлоточное пространство расположено сзади и сбоку от глотки.
Оно состоит из окологлоточного и позади глоточных пространств, кото-
рые разделены соединительнотканным листком, идущим от предпозво-
ночной фасции и собственной фасции глотки.
Границы окологлоточного (парафарингеального) пространства: пере-
дняя — межкрыловидный шов (raphe pterygomandibularis) и межкрыло-
видная фасция (f. interpterygoideum), внутренняя поверхность медиаль-
ной крыловидной мышцы; задняя — глоточно-позвоночный апонев-
роз, идущий от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глот-
ки; наружная — межкрыловидная фасция, покрывающая внутреннюю
поверхность медиальной крыловидной мышцы и глубокий листок кап-
сулы, покрывающий глоточную часть околоушной слюнной железы;
внутренняя — мышцы мягкого неба (m. levator et tensor veli palatine) и
мышечная оболочка глотки, верхний сжиматель глотки (ш. constrictor
pharyngis superior) (рис. 3.46).
125
а б
Рис. 3.46. Схема локализации флегмоны окологлоточного пространства.
а - фронтальная плоскость: 1 — гнойник; 2 — боковая стенка глотки; 3 — нижняя челюсть.
4 - жевательная мышца; 5 - медиальная крыловидная мышца; 6 — латеральная крыловид-
ная мышца; 7 - височная мышца; б — горизонтальная плоскость: / — нижняя челюсть;
2 — жевательная мышца; 3 — гнойник в передне-верхнем отделе окологлоточного простран-
ства; 4 — внутренняя яремная вена; 5 — задне-нижний отдел окологлоточного простран-
ства; 6 - внутренняя сонная артерия; 7 - отроги Шарпи; 8 — мышцы рио.ианова пучка;
9 — небная миндалина; 10 — околоушная железа; II — медиальная крыловидная мышца.
Таким образом, становится понятным, что флегмоны, возникаю-
щие в этом топографическом пространстве, могут проникать в подче-
люстную область, в область слюнной околоушной железы, в височную
и нижневисочную области и даже могут распространяться в заглоточное
пространство.
Окологлоточное пространство разделяется на два отдела: передний-
верхний и задний-нижний. Границу между ними образует шиловидный
отросток с начинающимися от него тремя мышцами риолланова пучка
(mm. stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и апоневротическая
пластинка, натянутая между шиловидным отростком и глоткой
(aponeurosis stylopharyngea). Апоневротическая пластинка описана Жо-
неско и названа им шиловидной диафрагмой (diaphragme stylien).
126
Таким образом, диафрагма Жонеско является границей между задним
и передним отделами окологлоточного пространства и в какой-то степе-
ни защищает сосудисто-нервное влагалище от перехода воспаления из
переднего отдела.
Передне-верхний отдел окологлоточного пространства достигает изнутри
- небной миндалины, снаружи — глоточный отросток околоушной желе-
зы. Здесь располагаются: восходящие небные сосуды (vasa palatina ascendens)
(рис. 3.47), глоточные вены и ветви глоточного нервного сплетения.
Рис. 3.47. Фронтальный разрез через окологлоточное пространство
(по В.Ф. Войно-Ясенсцкому).
I — окологлоточное пространство; // — крыловидно-челюстное пространство, / нижнечс
люстной нерв; 2 -латеральная крыловидная мышца; 3 - верхнечелюстная артерия; 4 - ветвь
нижней челюсти; 5 - медиальная крыловидная мышца; 6 - лицевая артерия; 7 подчелкн
тная слюнная железа; 8 - верхний констриктор глотки; 9 - небная миндалина; К) - восхо-
дящая небная артерия.
В задне-нижнем отделе проходят: внутренняя сонная артерия (a. carotis
interna), внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), языкоглоточный
127
нерв (n. glossopharyngeus) (IX), блуждающий нерв (n. vagus) (X). юбавоч-
ным нерв (n. accessorius) (XI), подъязычный нерв (n. hypoglossus) (XII) и
симпатический ствол (tr. sympathycus).
Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдает-
ся при поражении седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клет-
чатки межкрыловидного промежутка.
Переход гнойного процесса из этого промежутка в окологлоточ-
ное пространство возможен либо вследствие вторичного инфициро-
вания ложа околоушной железы, либо по лимфатическим путям. Вос-
паление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появ-
лению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых слу-
чаях - и затруднению дыхания. При гнойном воспалении клетчатки
заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность
расплавления стенки внутренней сонной артерии (с последующим
развитием профузного кровотечения) или развития септического тром-
боза внутренней яремной вены.
При ангинах восходящая небная вена, принимающая кровь от неб-
ных миндалин, может служить началом развития тромбофлебита и об-
разования флегмоны. Данный отдел сообщается с крылонебной ямкой,
крылочелюстным пространством, задними отделами поднижнечелюст-
ной и подъязычной областей, а также корнем языка. Абсцессы около-
глоточного пространства часто являются тонзиллогенными.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги тонзил-
логенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное
поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-че-
люстного, поднижнечелюстного пространств, околоушно-жевательной
области.
Объективно: умеренно выраженная припухлость тканей верхне-зад-
него отдела поднижнечелюстной области (рис. 3.48).
Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под
углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который
вызывает боль. Имеет место ограничение открывания рта за счет воспа-
лительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. При осмотре
боковая стенка глотки смещена относительно средней линии, покрыва-
ющая ее слизистая оболочка гиперемирована.
128
Рис. 3.48. Вид пациента с флегмоной окологлоточного пространства.
Пути распространения инфекции: из передне-верхнего отдела вос-
палительный процесс способен распространяться на вены лица и да-
лее в яремные вены. Вовлечение в воспалительный процесс передних
и латеральных областей шеи, в том числе влагалища основного сосу-
дисто-нервного пучка шеи, приводит к дальнейшему распростране-
нию процесса по периваскулярной клетчатке в область переднего сре-
достения. Также из окологлоточного пространства гной может рас-
пространяться в поднижнечелюстную, подъязычную и околоушно-
жевательную области. Прилегание крыловидного венозного сплете-
ния к окологлоточному пространству обуславливает ретроградное рас-
пространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной
мозг. При флегмоне окологлоточного пространства, особенно в слу-
чае развития таких осложнений, прогноз, как правило, неблагопри-
ятный.
Техника: абсцесс окологлоточного пространства вскрывают внутри-
ротовым разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижне-
челюстной складки и параллельно ей, длина его 1,5~2 см, глубина до
0.75 см. Тупым путем достигают гнойника и опорожняю! его.
Более надежным для обеспечения эвакуации гноя считается внерото-
вой поднижнечелюстной доступ вскрытия флегмоны окологлоточного
пространства. Проводят окаймляющий угол нижней челюсти разрез кожи
и подкожной жировой клетчатки длиной 4—5 см (рис. 3.49а).
129
Рис. 3.49. Схема вскрытия флегмоны окологлоточного пространства.
б
Тупо отслаивают верхний край раны от подкожной шейной мышцы
и покрывающей ее поверхностной фасции шеи до обнажения нижнего
края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчат-
кой смешается вверх и краевая ветвь лицевого нерва. Пересекают под-
кожную мышцу шеи в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти.
Отводят верхний полюс поднижнечелюстной слюнной железы от края
нижней челюсти вниз. Тупо вскрывают гнойник в окологлоточном про-
странстве путем расслоения клетчатки вдоль внутренней поверхности
медиальной крыловидной мышцы и эвакуируют гной. Операцию закан-
чивают дренированием раны окологлоточного пространства (рис. 3.496).
3.21. Вскрытие абсцесса стенки глотки.
Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицирован-
ные раны задней, боковой стенки глотки (часто с внедрением инород-
ных тел), в результате распространения гнойно-воспалительного про-
цесса по протяжению с глоточной или небных миндалин.
Объективно: может наблюдаться слюнотечение изо рта в связи с нару-
шением функции глотания. При осмотре глотки обнаруживается «выпя-
чивание» в области задней или боковой стенки глотки. Слизистая оболоч-
ка над «выпячиванием» гиперемирована, отечна. В центре «выпячивания»
может выявляться нарушение целостности эпителиального покрова сли-
130
1истой оболочки, как результат травмы стенки глотки, предшествовавшей
возникновению абсцесса, а иногда и торчащее инородное тело.
Пути распространения инфекции: наиболее вероятно распростране-
ние воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного простран-
ства, а далее вдоль пищевода - в заднее средостение с развитием задне-
го медиастинита и но периваскулярной клетчатке основного сосудисто-
нервного пучка шеи - в переднее средостение.
Техника: вскрытие абсцесса стенки глотки производят внутриро-
товым доступом, используя для освещения операционного поля лоб-
ный рефлектор или ларингоскоп. Положение больного сидячее. Шпа-
телем отдавливают язык книзу. Скальпель продвигают по пальцу ле-
вой руки и над местом выбухания проводят вертикальный разрез сли-
зистой оболочки через центр воспалительного инфильтрата на глуби-
ну не более 2—3 мм (во избежание повреждения кровеносных сосудов
стенки глотки) (рис. 3.50).
Рис. 3.50. Схема вскрытия абсцесса стенки глотки.
С помощью зажима тупо раздвигают края раны и, расслаивая клет-
чатку, продвигаются к центру гнойника, вскрывают его и эвакуируют
гной. Во избежание аспирации гноя, голову больного сразу же после
вскрытия гнойника наклоняют кпереди. Дренажи после вскрытия абс-
цесса не используют из-за невозможности их фиксации в ране.
131
3.22. Паратонзиллярный абсцесс.
Паратонзиллярный абсцесс возникает при вовлечении в воспалитель-
ный процесс клетчатки, окружающей миндалину.
Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицирован-
ные раны задней и боковой стенок глотки, распространение воспали-
тельного процесса с глоточной или небных миндалин при ангине.
Объективно: миндалина увеличена и смещена, оттесняя воспален-
ный. иногда отечный язычок. В процесс вовлекается и мягкое небо, под-
вижность которого вследствие этого нарушается.
Пути распространения инфекции: окологлоточное пространство, вниз
по ходу основного сосудисто-нервного пучка в переднее средостение,
вверх до основания черепа с развитием тромбоза крыловидного веноз-
ного сплетения и кавернозного синуса, прорыва гноя в ложе околоуш-
ной слюнной железы.
Техника: с целью уточнения его локализации производится пункция
гнойника толстой иглой между миндалиной и небно-язычной дужкой.
Паратонзиллярные абсцессы в начальной стадии можно вскрывать внут-
риротовым разрезом длиной до 1,5-2 см. Для этого проводят условную
линию между последним моляром и основанием небно-язычной дужки,
и на 0,5 см выше середины данного промежутка скальпелем вскрывают
гнойник (рис. 3.51).
/"< 3.51. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса внутриротовым доступом.
132
в запушенных случаях паратонзиллярные флегмоны вскрывают вне
ротовым разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти (рис. V52)
Рис. 3.52. Схема вскрытия паратонзиллярного абсцесса внеротовым доступом.
Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу,
поверхностный листок собственной фасции шеи. Смещают задний по-
люс подчелюстной железы книзу и далее, по внутренней поверхности
медиальной крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) тупым путем
проникают к центру гнойного очага. Операцию заканчивают дренирова-
нием раны.
Гпава 4
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ ШЕИ
4.1. Хирургическая анатомия области шеи.
Шеей называют часть тела, расположенную между головой и грудью.
Верхняя граница шеи начинается от подбородочного выступа, проходит
по основанию нижней челюсти к ее углам, далее под сосцевидным от-
ростком к верхней выйной линии и заканчивается на наружном заты-
лочном выступе. Нижняя граница шеи начинается от рукоятки грудины,
проходит по ключице и акромиальному отростку лопатки к остистому
отростку CVII (рис. 4.1).
Л«-'. 4. 1- Топографо-анатомическое деление облает и шеи.
( иреневым цветом обозначена задняя область шеи. Желтым цветом область наружного
треугольника шеи. Красным цветом — область внутреннего треугольника шеи. / - надподь-
язычная часть шеи: 7 — подподбородочная область; 6 — поднижнечелюстная область; И под-
подъязычная часть шеи: 5 — передняя область; 8 — боковая область; 9 задняя область.
134
фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки
шейных позвонков, пли по линиям, соединяющим сосцевидные отрост-
ки с ключично-акромиальными сочленениями, шею условно делят на
два отдела: передний (собственно шея) и задний (выйная область). Перед-
ний отдел шеи делится срединной линией на две половины, каждая из
которых за счет контуров грудино-ключично-сосцевидной мышцы де-
лится: на внутренний и наружный треугольники.
Внутренний треугольник шеи ограничен: медиально - срединной лини-
ей шеи. латерально - передним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы и сверху — нижним краем нижней челюсти. Оба внутренних треу-
гольника (правый и левый) образуют один большой срединный четырех-
угольник шеи, который подразделяется линией, проведенной через тело и
большие рожки подъязычной кости, на две области: надподъязычную (regio
suprahyloidea) и подподъязычную (regio infrahyloidea) (рис. 4.2).
Рис. 4.2. Области переднего отдела шеи.
а - надподъязычная область: 1 ~ подподбородочный треугольник; 2 - подчелюстной треу-
гольник; б — подподъязычная область.
Границами надподъязычной области (regio suprahyoidea) являются снизу
~ горизонтальная линия, проведенная через тело и большие рога подъя-
зычной кости, сверху — нижний край нижней челюсти. Срединная часть
135
надподъязычной области называется подподбородочным треугольником. ко-
торый ограничен с боков передними брюшками обеих двубрюшных мыши,
краем челюсти, подъязычной костью и сверху - диафрагмой рта. В этой
области в рыхлой клетчатке находятся подподбородочные лимфатичес-
кие узлы, где могут возникать воспалительные процессы. По бокам сре-
динной части надподъязычной области располагаются правый и левый
подчелюстные треугольники; к этой области в заднем отделе примыкает
занижнечелюстная ямка.
Воспалительные процессы одонтогенного происхождения, как пра-
вило. располагаются в переднем и боковых отделах надподъязычной об-
ласти. либо в переднем и боковых отделах подподъязычной области шеи.
При этом надподъязычную область шеи целесообразно рассматривать
как дно полости рта.
В пределах внутреннего треугольника шеи выделяют (рис. 4.3):
I _ Рве. 4.3. Схема треугольников шеи.
? _ лопаточно-ключичный треугольник; 2 — лопаточно-трапециевидный треугольник;
лопаточно-подъязычный треугольник; 4 — лопаточно-трахеальный треугольник: 5 под-
s_ пнои треугольник; 6 - занижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосковая мышца;
лопаточно-подъязычная мышца; Ч — двубрюшная мышца; К) — трапециевидная мышца
136
I) подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare), соответству-
ющий положению подчелюстной слюнной железы и одноименных лим-
фатических узлов. Треугольник ограничен сверху - краем нижней че-
люсти. и соответственно передним и задним брюшками (двубрюшной
мышцы);
2) подподбородочный треугольник (trigonum submentale) — непарный
треугольник, который ограничен с боков передними брюшками двубрюш-
ной мышцы, сзади — подъязычной костью. При сравнении слоев с под-
нижнечелюстным треугольником следует отметить отсутствие в преде-
лах подподбородочного треугольника подкожной мышцы и поднижне-
челюстной железы.
3) сонный треугольник (trigonum caroticum), соответствующий поло-
жению общей сонной артерии, ограничен сверху и медиально — задним
брюшком двубрюшной мышцы, латералыю — передним краем грудино-
ключично-сосцевидной мышцы, медиально снизу — верхним брюшком
лопаточно-подъязычной мышцы;
4) лопапючно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) огра-
ничен с верхне-наружной стороны - внутренним краем лопаточно-подъя-
зычной мышцы, с нижней — грудино-ключично-сосцевидной мышцей,
с медиальной — срединной линией шеи.
В пределах внутреннего шейного треугольника общая сонная арте-
рия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв образуют основной
сосудисто-нервный пучок шеи.
Наружный треугольник шеи ограничен: снизу ~ верхним краем клю-
чицы, медиально — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы
и латералъно ~ наружным краем трапециевидной мышцы (рис. 4.3). Ос-
новным сосудисто-нервным пучком наружного треугольника шеи явля-
ются подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение.
В пределах наружного шейного треугольника выявляются два треу-
гольника, отграниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-
подъязычной мышцы:
I) лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoidcum),
ограничен: сзади - трапециевидной мышцей, спереди - задним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, снизу нижним брюшком ло
паточно-подъязычной мышцы;
137
2) лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare), огра-
ничен: сверху — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спе-
реди — грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — ключицей. На
кожных покровах шеи ему соответствует большая надключичная ямка (fossa
supraclavicularis major) и малая надключичная ямка (fossa supraclavicularis
minor), расположенная в промежутке между грудинной и ключичной
ножкам и груди но-ключ ич но-сосце вид ной м ыш цы.
Кзади от наружного шейного треугольника находится задняя область
шеи (regio colli posterior).
Отдел шеи. соответствующий грудино-ключично-сосцевидной
мышце, обозначается как regio sternocleidomastoidea. Между грудино-
ключично-сосцевидной мышцей, углом и восходящей ветвью ниж-
ней челюсти располагается занижнечелюстная ямка (fossa
retromandibularis).
Дно полости рта разделяется челюстно-подъязычной мышцей (гл.
mylohyoideus) на два этажа'. выше этой мышцы расположена подъя-
зычная область, а ниже — область подчелюстного треугольника (рис. 4.4).
Рис. 4.4. Подъязычная область.
подъязычная железа; 2 — подчелюстная железа; 3 — челюстно-подъязычная мышца.
В названных областях могут возникать воспалительные процессы изо-
лированно или тотально, распространяясь на все ткани дна полости рта.
Между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами
(m. hyoglossus) имеется щелевидное пространство, через которое прохо-
138
ДИТ проток подчелюстной железы, связывающий клетчаточное простран-
ство подчелюстного треугольника с подъязычной областью.
В подчелюстном треугольнике кроме протока располагаются и подче-
люстная слюнная железа, лицевая артерия с венами, рыхлая клетчатка
и лимфатические подчелюстные узлы (рис. 4.5).
Рис. 4.5. Поднижнечелюстной треугольник.
/ ~ околоушная железа; 2 — наружная яремная вена; 3 — внутренняя яремная вена;
4 — внутренняя сонная артерия; 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 — наружная
сонная артерия; 7 - подкожная мышца; 8 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 9 — шило-
подъязычная мышца; 10 ~ жевательная мышца; I/ ~ краевая ветвь лицевого нерва,
12 - язычный нерв; 13 ~ лицевые артерия и вена; 14 - челюстно-подъязычная мышца;
15 — подподбородочная артерия; 16 ~ язычная артерия; 17 - подъязычная кость.
18 — языкоглоточный нерв; 19 — подъязычно-язычная мышца; 20 ~ подъязычный нерв,
21 — подчелюстная железа; 22 ~ заднее брюшко двубрюшной мышцы.
Флегмоны в поднижнечелюстном треугольнике и в капсуле подче
люстной железы могут вызвать воспаление подъязычной области, так
как инфекция может распространяться через щель между челюстно-подъя-
зычной мышцей и подъязычно-язычной в область дна полости рта по
ходу поднижнечелюстного протока, язычной вены, язычного и подъя-
Подчелюстная слюнная железа (glandula submandibidaris) выполняет
промежуток между передним и задним брюшком двубрюшной мышцы
139
(рис 4.5). Ложе подчелюстной железы образую! в первую очередь мыш-
цы надподъязычной области и нижняя челюсть. Мешок поднижнечелю-
стной железы с заключенной в него железой расположен между меди-
альной поверхностью тела нижней челюсти - латерально, двубрюшной
мышцей - медиально и сзади, подъязычно-язычной и челюстно-подъя-
зычной мышцами - сверху, покрыт кожей, жировыми отложениями,
поверхностной фасцией и подкожной мышцей шеи - снизу. Капсула
железы, образованная за счет расщепления второй фасции шеи, окру-
жает железу свободно, не срастается с ней и не отдает в глубь железы
отростков, как это отмечается в отношении околоушно-жевательной
фасции. Между подчелюстной железой и ее капсулой имеется слой рых-
лой клетчатки.
Подчелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа
железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает
места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний
отросток сопровождает выводной проток железы и вместе с ним прохо-
дит в межмышечную щель, достигая нередко подъязычной слюнной
железы.
Выводной проток (ductus submaxillaris) железы начинается от ее внут-
ренней поверхности и вместе с передним отростком тянется кпереди и
кверху, проникая в щель между подъязычно-язычной и челюстно-подъя-
зычной мышцами, далее проходит под слизистой оболочкой дна рта.
Межмышечная щель, пропускающая проток, окруженный рыхлой клет-
чаткой,
полости
протока
тельный
лагаетея
ствительный нерв языка.
Через задний отдел подъязычно-челюстного фасциального мешка
поверхностнее подчелюстной железы проходят лицевая вена и (глубже
нее) лицевая артерия со своими ветвями, следующими вдоль края ниж
ней челюсти. В клетчатке мешка находится 5-10 лимфатических узлов,
которые расположены преимущественно вокруг железы, по верхнему и
заднему ее краю.
140
может служить путем, по которому гной при флегмонах дна
рта спускается в область подчелюстного треугольника. Ниже
в эту же щель проходит подъязычный нерв (п. hypoglossus), двига-
нерв языка в сопровождении язычной вены (нерв чаще распо-
выше вены), а выше протока язычный нерв (п. Hngualis), чув-
4.2. Фасции и клетчаточиые пространства шеи.
На шее можно различать пять фасциальных слоев (рис. 4.6).
Рис. 4.6. Схематическое изображение фасций шеи на горизонтальном распиле.
/ - трапециевидная мышца; 2 — передняя лестничная мышца; 3 - общая сонная артерия,
внутренняя яремная вена, блуждающий нерв; 4 — лопаточно-подъязычная мышца; 5 - груди-
но-ключично-сосковая мышца; 6 — щипю-подъязычная мышца; 7 — грудино-щитовидная мышца;
8 - подкожная мышца; 9 — гортань; К) — щитовидная железа; // - пищевод; 12 - фасци-
альная пластинка отделяющая передний отдел шеи от заднего. Коричневым цветом обо-
значена / фасция шеи (по В.Н. Шевкуненко), голубым - //, желтым - III, зеленым IV и
красным — V фасция.
Фасциальные слои шеи разграничивают важные в клиническом от-
ношении клетчаточиые пространства.
1. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) является частью
общей поверхностной фасции тела и окружает шею, находясь под под-
кожной жировой клетчаткой. Поверхностная фасция на передней повер-
хности шеи расслаивается жировой тканью на несколько пластинок,
что особенно выражено у тучных людей. На шее она образует влагалище
подкожной мышцы шеи (m. platysma), благодаря чему подкожная клш-
чатка может сравнительно свободно отделяться от мышцы, а последняя
легко смещаться над подлежащими тканями. Подкожная мышца шеи (т.
platysma) имеет вид плоской четырехугольной гонкой пластики и за-
нимает переднебоковую поверхность шеи, верхнепереднюю чаезь груди
141
и надплечья и нижнюю часть липа. Своими волокнами она соединяется с
волокнами мимических мышц в области угла рта. В результате расхожде-
ния мыши в стороны в нижнем отделе шеи у средней линии определяет-
ся участок, имеющий форму треугольника с основанием внизу и не по-
крытый волокнами подкожной мышцы. Таким образом, нижнемсдиаль-
ные и верхнелатеральные участки грудино-ключично-сосцевидных мышц
остаются нс прикрытыми. В области подбородка внутренние края под-
кожных мышц сближены.
2. Собственная фасция (fascia colli propria, фасция Грубера), или по-
верхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae
collipropriae) по классификации В.Н.Шевкуненко идет вокруг всей шеи.
Внизу она прикрепляется к передней поверхности ключиц и грудины,
вверху к краю нижней челюсти. На лице фасция переходит в околоуш-
но-жевательную фасцию, образующую капсулу околоушной слюнной
железы, и покрывает снаружи жевательную мышцу. С боков посредством
отрогов фасция соединяется с поперечными отростками шейных по-
звонков. Один из этих отрогов связывает вторую фасцию с пятой, при-
крепляющейся к поперечным отросткам, а другой связывает вторую
фасцию с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, которое тоже
фиксировано к поперечным отросткам. Образуя влагалище для трапе-
циевидной мышцы, сливаясь у наружного ее края в один листок, фас-
ция идет кпереди, покрывая с поверхности жировую клетчатку, рас-
положенную в области бокового треугольника. Затем она, расщепля-
ясь, образует влагалище для грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
далее в виде одиночного листка подходит к средней линии шеи, срас-
таясь с фасцией противоположной стороны. В области подчелюстного
треугольника фасция образует футляр для переднего брюшка двубрюш-
ной мышцы и для подчелюстной слюнной железы.
3. Лопаточно-ключичная фасция (fascia omoclavicularis, апоневроз Рише,
aponeurosis omoclavicularis Richet), или глубокий листок собственной фас-
ции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae) по B.H. Шевкуненко, имеет
форму трапеции и натянута между подъязычной костью и задней повер-
хностью ключиц и грудины. Боковыми границами этой фасции являют-
ся лопаточно-подъязычные мышцы. Фасция образует влагалища для гак
называемых предгортанных и предтрахеальных мышц: грудино-побъя:ыч
142
ных. грудино-щитовидных. щитовидно-подъязычных и лопапючно-подъязыч
ных (nun. sternohyoidcus, sternothyreoideus, tbyreohyoideus, omohyoideus). По-
средством отрогов, соединяющих ее с влагалищем сосудисто-нервного
пучка шеи, третья фасция связана с поперечными отростками нижних
шейных позвонков. По средней линии шеи. тотчас под подъязычной
костью, третья фасция, срастаясь со второй, образует белую линию шеи,
которая имеет 2-3 мм в ширину. Ближе к грудине, ввиду того, что повер-
хностный и глубокий листки фасций расходятся к наружной и внутрен-
ней поверхности грудины, между ними образуется надгрудинное клетча-
точное межфасциальное пространство (spatium interaponeuroticum
suprasternale), с отходящими от него за ножки грудино-ключично-со-
сцевидных мышц слепыми мешками Грубера.
4. Внутришейная фасция щей (fascia endocervicalis) выстилает изнутри
полость шеи. В ней различают два листка: париетальный и висцеральный.
Париетальный листок лежит спереди и с боков от внутренностей шеи и
прилегает к задней стенке влагалища грудино-подъязычной, щитоподъя-
зычной, лопаточно-подъязычной мышц (mm.sternohyoidcus, sternothyroideus,
thyreohyoideus, omohyoideus). Париетальный листок образует влагалище
сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника: общей
сонной артерии (a. carotis communis) с ветвями, внутренней яремной вены
(V. jugularis interna), блуждающего нерва (п. vagus). Внутри этого влагали-
ща, соединенного с поперечными отростками позвонков, имеются пе-
регородки, образующие отдельные камеры для артерии, вены и нерва.
Висцеральный листок внутренностной фасции шеи окружает шейные
внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу.
5. Пятая, предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) представляет
собой париетальный листок fascia endocervicalis, расположенный кзади
от внутренностей шеи на позвоночнике. Он покрывает собой С1вол сим-
патического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках
шейных позвонков: длинной мышцы головы и шеи (mm. longus colli и longus
capitis). Вверху фасция фиксирована к основанию черепа. Внизу часть
предпозвоночной фасции переходит в внутригрудную фасцию.
Предпозвоночная фасция образует влагалище сосудисто-нервного
пучка наружного шейного треугольника: подключичных артерии и вены и
плечевого сплетения (а. и v. subclavia, plexus brachialis). Огроти предпотво-
143
ночной фасции в наружном шейном треугольнике образую! влагалища
для передней, средней и задней лестничных мышц (mm. scalenus anterior, rnedius
и posterior). Часть фасции, образующая влагалища лестничных мышц,
достигает I ребра, а затем, покрыв подключичные сосуды, отходит кпе-
реди, к подключичной мышце и ключице. Так образуется фасциальная
перегородка, отграничивающая надключичную ямку от подключичной
ямки. В толще предпозвоночной фасции или позади нее лежат симпати-
ческие стволы, диафрагмальные нервы, позвоночные, нижние щито-
видные, глубокие, восходящие шейные и другие сосуды.
В боковых отделах шеи пятая фасция связана с поперечными отрост-
ками шейных позвонков, к которым также прикрепляются отроги вто-
рой фасции.
Важной особенностью шейных фасций является то обстоятельство,
что, образуя влагалища вен, они прочно связываются со стенками их
посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им
спадаться при ранении. Поэтому ранение даже мелких вен шеи опасно
тем, что близость правого предсердия и присасывающего действия груд-
ной клетки легко может привести к воздушной эмболии.
4.3. Клетчаточиые пространства шеи.
Между фасциальными слоями шеи образуются клетчаточиые про-
странства.
I. Фасциальное влагалище подкожной мышцы шеи образовано листками
поверхностной фасции. При флегмоне, расположенной между листками
поверхностной фасции, спускаясь вниз между листками фасции, про-
цесс может достигнуть молочной железы и вызвать вторичный мастит,
так как на груди оба листка поверхностной фасции спереди и сзади
охватывают молочную железу.
2. Подфасциальный слой клетчатки, содержащий ветви шейного не-
рвного сплетения и поверхностные вены шеи, расположен между по-
верхностной и собственной фасциями шеи. Подфасциальная флегмона
вниз распространяется кзади от поверхностной фасции в пространство,
расположенное между молочной железой и собственной фасцией гру-
ди, выстилающей большую грудную мышцу, и может вызвать ретро-
маммарные абсцессы.
144
3. Фасциальное влагалище грудино-ключично-сосцевидной .мышцы огра-
ничено листками собственной фасции шеи. Сюда возможен прорыв гноя
при мастоидите. Распространение гноя (при бецольдовской флегмоне)
ограничено фасциальным влагалищем и вызывает воспаление в виде
колбасовидной припухлости по ходу мышцы.
4. Мешок поднижнечелюстной железы (saccusgl. suhmandibularis) — плот-
ный фасциальный изолированный карман или мешок, сформирован-
ный собственной фасцией шеи. Флегмоны клетчатки ложа подчелюст-
ной слюнной железы (подчелюстные аденофлегмоны) чаще всего раз-
виваются вследствие перехода инфекции при острых периоститах, осте-
омиелитах в области коренных зубов нижней челюсти и пораженной
надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы.
5. Надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство
(spatium interaponeuroticum suprasternale) находится над вырезкой груди-
ны между листками собственной фасции шеи, прикрепляющейся к
переднему краю грудины и ключиц, и лопаточно-ключичной фасции,
прикрепляющейся по заднему краю этих костей клетчаточное простран-
ство (рис. 4.7).
Рис. 4.7. Межа..оне.ро™чес«ое
апоневротическое надгрудинное 7 - яремная венозная дуга; 4 рукоятка
поверхностный листок собственной / < ’ 7 _ межапоневротическое надеру
грудины; 5 - глубокий листок собственной фасции шеи,
динное клетчаточное пространство.
145
В нем располагается венозная яремная дуга (arcus venosus juguli), со-
единяющая передние яремные вены (vv. jugularis anteriores) и лимфа-
тические узелки. Пространство имеет высоту 2-3 см. Латерально про-
странство доходит до наружного края грудино-ключично-сосцевид-
ной мышны. ограничено сращениями собственной и лопаточно-клю-
чичной фасций и сообщается со слепым мешком (saccus caecus
retrosternocleidomastoideus), который спереди ограничен задней стенкой
влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы, сзади - глубоким ли-
стком собственной фасции шеи и снизу - задней поверхностью клю-
чицы. В мешке располагаются окруженные клетчаткой конечные отде-
лы передних яремных вен. Слепой мешок посредством отверстия в
задней стенке влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы сооб-
щается с влагалищем данной мышцы.
6. Сонное влагалище (vagina carotica) или сосудистая щель (spatium
vasonervorum) образовано париетальной пластинкой четвертой фас-
ции шеи и окружает сосудисто-нервный пучок медиального треу-
гольника шеи. Щель содержит клетчатку и лимфатические узлы и
доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее
средостение.
7. Предвисцеральное пространство (spatium previscerale) образуется между
париетальным и висцеральным листками четвертой фасции и распрост-
раняется от подъязычной кости до вырезки грудины, с боков ограниче-
но основным сосудисто-нервным пучком шеи. Наиболее выраженная часть
его, которая отвечает уровню трахеи, называется предтрахеальным про-
странством (spatium pretracheale). В нем находятся лимфатические узел-
ки, непарное, щитовидное венозное сплетение, из которого начинают-
ся идущие в стороны нижние щитовидные вены и по срединной линии
vv. thyreoideae imae; там же находится непарная щитовидная артерия,
отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты и располагаю-
щаяся справа от непарных щитовидных вен. В нижнем отделе предтрахе-
ального пространства справа лежит щитошейный ствол с отходящей от
него правой общей сонной артерией. У маленьких детей в этом про-
странстве находится также верхний полюс зобной железы. При переходе
париетального листка четвертой фасции в висцеральный на уровне ру-
коятки грудины (при переходе фасции с задней поверхности грудины
146
на трахею) образуемся сравнительно непрочная поперечная перегородка,
отделяющая прелтрахсальное пространство от переднего средостения. Эта
перегородка пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами, по
которым клетчатка одного пространства сообщается с клетчаткой друго-
го
Отрогами внутренностей фасции, следующей от глотки и пищевода
к предпозвоночной фасции, прилегающее к органам шеи клетчаточное
пространство разделяется на окологлоточное и позадиглоточное, а ниже
на околопищеводное и позади пищеводное пространство.
При проведении трахеостомии и негерметичном введении канюли в
трахею в предвисцеральное пространство может поступать воздух. Рас-
пространение воздуха приводит либо к эмфиземе средостения, либо к
подкожной эмфиземе. В качестве профилактики эмфиземы средостения
при трахеостомии может быть выполнено подшивание висцеральной
пластинки внутришейной фасции к коже.
8. Между висцеральным листком четвертой фасции, окружающим
глотку и пищевод, и пятой фасцией находится позадивнутренностное
пространство (spatium retroviscerale), которое сообщается с задним сре-
достением и распространяется от основания черепа до диафрагмы.
9. Глубокое остеофиброзное предпозвоночное пространство (spatium
prevertebrale) расположено между шейными позвонками и пятой фасци-
ей на шее. В нем заложены длинные мышцы головы и шеи (mm. longus colli и
longus capitis), на которых лежит ствол симпатического нерва.
10. Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника зак-
лючено между второй и пятой фасциями (четвертой фасции в наружном
отделе шеи уже нет, а третья существует лишь в пределах небольшою
лопаточно-ключичного треугольника). С боков прост ране i во ограни юно
влагалищем основного сосудисто-нервного пучка шеи и краем грапени
евидной мышцы, от подмышечной впадины отделено много шеленны
ми соединительнотканными отрогами, связывающими в области юно
чипы пятую фасцию со второй. Помимо жировой клетчатки, в наруж
ном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические
сосуды, нервы, лимфатические узлы.
Клетчаточное пространство наружного треугольника шеи сообщай-
ся с клетчаткой, расположенной между лопаточно-ключи той и прел
147
позвоночной фасциями в пределах лопаточно-ключичною треугольника.
По ходу лимфатических сосудов клетчатка надключичной ямки может
сообщаться с клетчаткой сосудистого влагалища внутреннего шейного
треугольника, клетчаткой подмышечной впадины и переднего средосте-
ния. Посредством тяжа клетчатки, уходящего под трапециевидную мыш-
цу из задненижнего угла надключичной ямки, надключичное клетчаточ-
ное пространство сообщается с подтрапециевидным. По ходу надлопа-
точных сосудов клетчатка надключичной ямки сообщается с клетчаткой
надостной ямки.
11. Глубокое остеофиброзное клетчаточное пространство наружного
треугольника шеи (spatium prevertebrale) расположено между предпоз-
воночной фасцией и шейными позвонками, где лежат длинная мышца
шеи, длинная головчатая мышца и симпатический ствол (m. longus colli,
т. longus capitis, tr. sympaticus). Глубокая клетчатка наружного шейного
треугольника окружает подключичные сосуды и плечевое сплетение.
По ходу сосудисто-нервного пучка она сообщается с клетчаткой под-
мышечной впадины.
4.4. Классификация флегмон области шеи.
Абсцессы и флегмоны шеи чаще бывают осложнениями гнойных
лимфаденитов при вовлечении в процесс окружающих лимфатических
узлов и рыхлой клетчатки. Помимо осложнений общего характера (сеп-
сис, тяжелая интоксикация), глубокие воспалительные очаги на шее
опасны тем, что могут распространиться по клетчатке в переднее или
заднее средостение, вызвать сдавление трахеи или отек гортани, вов-
лечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их
расплавлению и тяжелому кровотечению. Аденофлегмоны шеи бывают
локализованы в зоне основных регионарных лимфатических узлов.
Абсцессы и флегмоны шеи могут быть: поверхностными и глубокими.
•Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 4.8.
Клиническое значение фасций и межфасциальных пространств шеи
велико. В зависимости от того, между какими фасциями располагается
гнойный инфильтрат, клиническая картина и пути распространения
гнойной инфекции будут различны.
148
Рис. 4.8. Флегмоны шеи (сагиттальный и поперечные срезы).
/ - заглоточный абсцесс; 2 — экстрадуральный абсцесс; 3 — абсцесс в заднем отделе шеи;
4 - поверхностная флегмона предтрахеалыюго пространства (между трахеей и пищеводом);
5 - подкожный абсцесс; 6 — надгрудинный межапонеротический абсцесс; 7 — глубокая флег-
мона предтрахеального пространства; 8 —ретровисцеральная флегмона (между пищеводом и
позвоночником); 9 - флегмона Бецольда; 10 - флегмона Дипюитрена; И - ретровертеб-
ральная флегмона; 12 — позади-трапециевидная флегмона.
При флегмонах надгрудинного межапоневротического пространства гной
сосредоточен между собственной фасцией шеи и лопаточно-ключичной
фасцией шеи; клиническая картина характеризуется «воспалительным
воротником» над грудиной и ключицей. Причинами флегмон надгру-
динного промежутка могут быть остеомиелит рукоятки грудины или гной-
ный миозит грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Воспалительный
процесс, первично возникающий в надгрудинном межфасциальном про-
странстве, может распространяться в стороны слепых мешков Грубера.
Разрушив третью фасцию и париетальный листок четвертой, гной из
надгрудинного промежутка может проникнуть в предтрахеальное про-
странство.
Флегмоны сосудистой щели являются чаще всего последствием даль-
нейшего распространения воспалительного процесса из подчелюстной
флегмоны, флегмоны окологлоточного и занижнечелюстного простран-
ства. По клетчатке сосудистой щели гной может распространиться в пе-
реднее средостение, а по лимфатическим сосудам инфекция может пе-
рейти на клетчатку надключичной ямки. Сюда же гной может проник-
144
путь и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной мо-
жет распространиться (по ходу сосудов и нервов) на клетчатку позади
челюстной ямки и парафарингеалиного пространства.
Флегмоны впередиорганного сетчаточного пространства (spatium
prctracheale) могут сопровождаться разрушением фасциальной перего-
родки. отделяющей данное пространство от переднего средостения. Как
правило, данные флегмоны чаще всего наблюдаются в результате по-
вреждения гортани и трахеи, а также гнойного воспаления щитовидной
железы (гнойные тиреоидиты), что приводит к распространению воспа-
лительного процесса в переднее средостение.
Флегмоны позадиорганного сетчаточного пространства (spatium
retroviscerale) чаше развиваются как осложнение при инородных телах и
ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может
распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе
гнойных процессов на шее следует отнести и заглоточный абсцесс, чаще
наблюдаемый у маленьких детей и возникающий у них на почве пораже-
ния заглоточных лимфатических узлов. Гной, скопляющийся в spatium
pre- и retroviscerale, может расплавить стенки трахеи, глотки, пищевода.
Абсцессы глубокого остеофиброзного предпозвоночного простран-
ства возникают при туберкулезном поражении шейных позвонков (на-
течные абсцессы). Разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абс-
цессы могут достигнуть наружного шейного треугольника. В редких слу-
чаях, следуя ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения, они
достигают подмышечной впадины, а иногда переходят в заднее средос-
тение.
Таким образом, распространение гноя при абсцессах и флегмонах
шеи может происходить в следующих направлениях:
“ при поверхностной флегмоне — вниз на грудную стенку, где той
сосредоточивается в жировых отложениях;
~ при внутрифасциальной флегмоне (между листками поверхностной
фасции) — вниз к молочной железе, иногда вызывая ее воспаление;
~ при подфасциальной флегмоне — вниз позади поверхностной фас-
ции в пространство, расположенное между молочной железой и соб-
ственной фасцией груди, выстилающей большую грудную мышцу (мо-
жет вызвать абсцессы позади молочной железы);
150
при флегмоне влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы
возникает колбасовидное набухание этой мышцы (при бсцольдовской
форме мастоидита и прорыве гноя во влагалище грудино-ключично-
сосцевидной мышцы);
— при флегмонах надгрудинного межапоневротического простран-
ства гной сосредоточен между собственной фасцией шеи и лопаточно-
ключичной фасцией шеи; клиническая картина характеризуется «воспа-
лительным воротником» над грудиной и ключицей. Такие гнойники обыч-
но возникают вследствие остеомиелита рукоятки грудины или гнойного
миозита грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
- флегмоны дна полости рта могут осложняться распространением
гноя в подвисочную ямку по ходу сосудов и нервов; в этих случаях мо-
жет произойти расплавление стенки язычной вены и внезапно открыть-
ся угрожающее кровотечение;
- флегмоны предвисцерального пространства (spatium previscerale)
возникают в результате повреждения трахеи или гортани; процесс мо-
жет осложниться в этих случаях передним медиастинитом;
— флегмоны позадивисцерального пространства возникают при по-
вреждении пищевода инородными телами и осложняются задним меди-
астинитом;
- абсцессы глубокого остеофиброзного предпозвоночного простран-
ства, расположенного позади предпозвоночной фасции (fascia
prevertebralis), возникают при туберкулезном поражении шейных позвон-
ков; при этом обычно натечники вскрываются в пределах латерального
треугольника шеи.
Глава 5
ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ
ОБЛАСТИ ШЕИ
5.1. Хирургические доступы к органам шеи.
Абсцессы и флегмоны шеи являются чаще всего осложнениями гной-
ных лимфаденитов. Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно явля-
ются осложнением гнойных лимфаденитов, однако нередко они имеют
также одонтогенное происхождение и локализуются в клетчаточных про-
странствах шеи вследствие распространения воспалительных процессов
лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются
в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосу-
дисто-нервного пучка шеи или окологлоточной клетчатке могут дохо-
дить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиас-
тинитом. Глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут
распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения, вызы-
вать сдавление трахеи или отек гортани, вовлекать в процесс стенки
крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяже-
лому кровотечению.
Основным принципом лечения абсцессов и флегмон шеи является
своевременный послойный разрез, который обеспечивает достаточно
полное вскрытие и дренирование патологического очага. После рассече-
ния мягких тканей следует применять тупые инструменты (желобоватый
зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изме-
ненные патологическим процессом кровеносные сосуды.
Хирургические доступы к органам шеи разделяют (рис. 5.1):
I — вертикальные;
2 — косые;
3 — горизонтальные;
4 — комбинированные.
152

2
Рис. 5.1. Доступы к органам шеи.
5.2. Требования, предъявляемые к оперативным доступам на шее.
I. Кратчайший путь к гнойному очагу.
2. Наименьшая вероятность повреждения органов и образований при
рассечении тканей на пути к гнойному очагу.
3. Полноценное дренирование гнойного очага.
4. Получение оптимального косметического эффекта со стороны пос-
леоперационной раны.
Кохер, изучая в течение ряда лет, какое направление разрезов ведет к
оптимальному рубцеванию, пришел к заключению, что на шее это лучше
всего достигается при разрезах поперечных и по средней линии (цит. по
П.И. Дьяконову, 1908). Такие разрезы совпадают с направлением кожных
борозд Лангера и отчасти с существующими на шее кожными складками.
Рубцы, остающиеся после «кохеровских» разрезов, бывают едва заметны.
На основании сказанного автор приходит к заключению, что данные раз-
резы являются наиболее подходящими при операциях в среднем отделе
шеи и при небольших операциях в боковых отделах. Тогда же, когда нужны
большие, относительно безопасные разрезы, создающие удобный доступ к
глубжележащим тканям — предпочтительны продольные разрезы.
В последнее время хирурги стали больше внимания уделять необхо-
димости проведения разрезов на шее с учетом кровоснабжения ее кожи.
153
Установлено, что в норме любой участок кожи имеет «смешанный» тип
кровоснабжения, т.е. питание кожи происходит из «осевых» и «сегмен-
тарных» сосудов. Выявлено, что кровоснабжение кожи передней повер-
хности шеи осуществляется из двух источников - основного (осевой
сосуд) и дополнительного (перфорантные артерии). Поэтому наиболее
безопасными доступами считаются разрезы, расположенные по средней
линии шеи, так как при них щадятся артериальные стволы и некроз
кожи почти исключен.
Продольные разрезы (верхние и нижние) чаще всего проводятся по сред-
ней линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии.
Косые разрезы проводятся по переднему или по заднему краю гру-
дино-ключично-сосковой мышцы для обнажения основного сосудис-
то-нервного пучка шеи и шейного отдела пищевода. Косые разрезы
являются более безопасными и обеспечивают достаточный доступ в
глубину шеи.
Поперечные разрезы используются для доступа к щитовидной железе
(разрез Кохера), глотке, позвоночной, подключичной и нижней щито-
видной артериям и др. Большинство поперечных разрезов удовлетворя-
ют требованиям косметического эффекта, т. к. они ведутся соответствен-
но расположению естественных складок кожи. Недостатком поперечных
разрезов является:
- во-первых, то, что подкожная мышца шеи рассекается поперечно
(что иногда приводит к образованию келлоидных рубцов);
~ во-вторых, поперечные разрезы кожи не совпадают с направлени-
ем большинства шейных мышц, сосудов и нервов. При этом существует
опасность ранения этих образований во время операции и меньшая до-
ступность операционного поля для ревизии при выполнении оператив-
ного приема на глубоко расположенных органах и тканях.
При очень многих операциях на органах шеи применяются комбини-
рованные (лоскутные) разрезы, когда сочетают поперечный и косой разре-
зы с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления
опухолей и метастатических узлов.
В разных областях шеи хирургические доступы при флегмонах в ос-
новном линейные, по ходу шейных складок, ориентируясь по нижней
154
границе гнойника, или осуществляются разрезы кожи через центр вос-
п ал и тел ь н о го и 11 ф ил ьтрата.
Разрезы на шее должны: обеспечить достаточный доступ к органам,
соответствовать косметическим требованиям, а операционные рубцы
должны быть мало заметны. Последнему требованию лучше всего удов-
летворяют так называемые «нормальные разрезы» Кохера, идущие в по-
перечном направлении по естественным складкам кожи. В тех случаях,
когда нужно получить широкий доступ к глубоко расположенным орга-
нам шеи (например, для удаления опухолей и пакетов лимфатических
желез, расположенных под второй фасцией шеи и тесно спаянных с
сосудисто-нервным пучком), используют комбинированные разрезы с
пересечением мышц, например, разрез Кюттнера или де Карвена.
В зависимости от показаний в каждом конкретном случае они имеют
различное направление и величину. Рассечение подкожной клетчатки на
шее производится осторожно из-за наличия в ней венозных стволов и
возможности образования воздушной эмболии. С целью предупреждения
возможности поступления воздуха в вены они рассекаются между двумя
лигатурами или двумя кровоостанавливающими зажимами (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Выделение и перевязка подкожных вен шеи.
5.3. Вскрытие тотальной флегмоны дна полости рта.
Границы дна полости рта: передняя и наружная - внутренняя поверх-
ность тела нижней челюсти, задняя — корень языка и мышцы риолла
ва пучка, сверху - слизистая дна полости рта, нижняя - поднижнечелю-
стная и подподбородочная области (рис.5.3).
155
Рис.5.3. Топография дна полости рта спереди и снизу.
I - подъязычно- язычная .мышца; 2 — сухожильная перемычка двубрюшной мышцы; 3 — заднее
брюшко двубрюшной мышцы; 4 — шилоподъязычная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца;
6 — переднее брюшко двубрюшной мышцы. (Из: Фрэнк Нетер Атлас анатомии человека.
Гэотар-Мед, 2003, с изменениями).
Флегмона дна полости рта — распространенный гнойно-воспалитель-
ный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства,
расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта.
Дно полости рта разделяется челюстно-подъязычной мышцей (т.
mylohyoideus) на два этажа: выше этой мышцы расположена подъязычная
область, а ниже — подчелюстной треугольник и подподбородочная область. В
обеих областях могут возникать воспалительные процессы или изолирован-
но, или тотально, распространяясь на все ткани дна полости рта (рис. 5.4).
. _ ?ис- $4. Схема топографической анатомии дна полости рта.
челюстная кость; 2 — челюстно-подъязычная мышца; 3, 5 — переднее брюшко
г, ',и,)Ш>1<>и мыши,ы‘‘ 4 ~ инфильтрат подподбородочной области; 6 - инфильтрат подъя-
зычного пространства.
156
Наличие в области дна полости рта многочисленных межмышечных
и межфасциальных щелей, отверстий, через которые проходят протоки
слюнных желез, сосуды и нервы, обусловливает сообщение друг с дру-
гом всех клетчаточных пространств этой области.
При вовлечении в воспалительный процесс одновременно подъязыч-
ного, поднижнечелюстного и подподбородочного клетчаточных пространств
возникает тотальная флегмона дна полости рта.
Основные источники и пути распространения инфекции: очаги одон-
тогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно-
воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки
дна полости рта и корня языка, кожных покровов надподъязычного от-
дела шеи. Флегмона может развиваться вследствие распространения ин-
фекции в одних случаях из подъязычной или подъязычной и поднижне-
челюстной областей, в других — из поднижнечелюстного, подподборо-
дочного треугольников. Часто встречается лимфогенный путь проникно-
вения инфекции.
Объективно: при тотальной флегмоне дна полости рта положение
больного вынужденное — сидячее. Рот приоткрыт, имеет место слюноте-
чение. Определяется выраженная припухлость надподъязычной области
с двух сторон. Кожа в данной области напряжена и гиперемирована. Паль-
пируется инфильтрат без четких границ, занимающий правую и левую
подъязычные области, при давлении на которые определяется боль.
Подъязычные валики резко увеличены, слизистая оболочка дна полос-
ти рта гиперемирована. Язык значительно увеличен, несколько припод-
нят, подвижность ограничена.
Пути распространения инфекции, поднижнечелюстное и подъязыч-
ное пространства противоположной стороны, клетчаточные простран-
ства окологлоточной, подподбородочной областей, в занижнечелюст-
ную ямку, в фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка
шеи с возможным распространением в средостение.
Техника: операция со вскрытием тотальной флегмоны дна полости
рта осуществляется, как два последовательных оперативных вмешатель
ства по вскрытию и дренированию поднижнечелюстною и польязы то
го клетчаточных пространств. Разрез кожи проводят по линии, соеди
157
НЯЮ1ПСЙ точку, расположенную на 2 см ниже угла нижней челюсти, и
срединную точку по нижнему краю подбородочного отдела нижней че-
люсти не доходя 1-1,5 см до средней линии шеи, чтобы между ними
сохранялась кожная перемычка протяженностью 2 см (рис. 5.5а) или
проводят воротникообразный разрез (по верхней кожной складке от угла
до угла нижней челюсти (рис. 5.56).
Рис. 5.5. Схема вскрытия тотальной флегмоны дна полости рта.
Рассекают 1 фасцию шеи с подкожной мышцей шеи и вскрывают
капсулу поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего
полюса. Отводят поднижнечелюстную слюнную железу книзу и про-
никают в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, после чего
расслаивают челюстно-подъязычную мышцу и проникают в подъя-
зычное пространство. Аналогичные действия выполняют с противо-
положной стороны. Проводят ревизию подподбородочного простран-
ства, если гной распространяется в клетчатку корня языка. Разводят в
стороны от срединной линии подъязычно-язычные и подбородочно-
язычные мышцы, тем самым проникая в клетчаточное пространство
корня языка (рис. 5.6).
Операцию заканчивают дренированием всех заинтересованных клег
чаточных пространств шеи и средостения.
158
Рис. 5.6. Внешний вид больной после вскрытия разлитой флегмоны дна полости рта,
окологлоточного пространства, осложненной передним медиастеннтом.
5.4. Вскрытие абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области.
Границы поднижнечелюстной области: верхне-внутренняя — челюстно-
подъязычная мышца, наружная — внутренняя поверхность тела нижней
челюсти, передне-нижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, зад-
не-нижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы (рис. 5.7).
области.
Рис 5 7 Гоа ни цы поднижнечелюстной-----
I - чыюстиа-побъязычн^ мышца; 2 - »«.»<«»
мышцы; 4 - кость; 5 - шимподьязычнаямышца. 6 заднее брюшка^ртшн.
(Из: Синельников РЛ. Атлас анатомии человека. 1996. М., Т. /
159
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
генной инфекции в области нижних премоляров и моляров. Вторичное
поражение наблюдается при распространении воспалительного процес-
са из подъязычной и подподбородочной областей, позади челюстной
ямки. Крылочелюстного и окологлоточного пространств, поднижнече-
люстной железы.
Объективно: определяется асимметрия лица за счет припухлости,
инфильтрация тканей поднижнечелюстной области, выраженность ко-
торых зависит от локализации воспалительного процесса (рис. 5.8).
а б
Рис. 5.8. Внешний вид пациентов с абсцессом (а)
и флегмоной поднижнечелюстного пространства (б).
При пальпации инфильтрата определяется боль. Кожа над инфильт-
ратом гиперемирована и напряжена.
Пути распространения инфекции: подподбородочное, подъязычное и
окологлоточное клетчаточные пространства, клетчаточное пространство
корня языка, влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи.
Техника: используют внеротовой разрез кожи в поднижнечелюстной
области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, располо-
женной на 2 см ниже угла нижней челюсти (рис. 5.9а).
Тупо отделяют верхний край кожной раны от поверхностной фасции
шеи, покрывающей подкожную мышцу с помощью кровоостанавлива-
160
юшего зажима до обнажения в ране края нижней челюсти. Поперечно
рассекают волокна подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверх
постной фасцией шеи. Тупо отделяют мышцу от поверхностного листка
собственной фасции шеи. При расположении гнойника между поверх-
ностной и собственной фасциями данная манипуляция позволяет дос-
тичь эффекта вскрытия и дренирования гнойного очага (рис. 5.96). При
локализации инфильтрата в поднижнечелюстном клетчаточном простран-
стве рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи, тупо
расслаивают клетчатку, окружающую поднижнечелюстную слюнную
железу, и вскрывают гнойный очаг. Операцию заканчивают дренирова-
нием подъязычного пространства через операционную рану перчаточ-
ными выпускниками (рис. 5.96).
Рис. 5.9. Вскрытие и дренирование односторонней флегмоны
поднижнечелюстного пространства.
При двухстороннем поражении поднижнечелюстного пространства
производят два разреза в правой и левой поднижнечелюстных областях
таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохра-
нилась кожная перемычка длиной 2—2,5 см (рис. 5.10). Дальнейшие ма-
нипуляции такие же, как и при вскрытии односторонней флегмоны под-
нижнечелюстной области.
161
Рис. 5.10. Схема вскрытия двухсторонней флегмоны
поднижнечелюстного пространства.
5.5. Вскрытие абсцесса, флегмоны подподбородочной области.
Границы подподбородочной области: передняя — тело нижней челюс-
ти, задняя - подъязычная кость, верхняя — челюстно-подъязычная мыш-
ца с покрывающей ее собственной фасцией шеи, нижняя — поверхно-
стная фасция шеи, боковые — передние брюшки двубрюшной мышцы
(рис. 5.11).
Рис. 5.11. Топография подподбородочной области.
I переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — челюстно-подъязычная мышца; 3 подъязычно-
язычная мышца; 4 — шилоподъя зычная мышца; 5 — заднее брюшко двубрюшной мышцы;
б — сухожильная перемычка двубрюшной мышцы; 7 — подъязычная кость; 8 подподборо-
дочный треугольник. (Из: Фрзнк Нетер Атлас анатомии человека. Гзотар-Мед, 2003, с измс
нениями).
162
Нс следует пугать подподбородочную и подбородочную области. Подбо-
родочная область - это нижняя часть лица, ограниченная сверху подборо-
дочно-губной бороздой, снизу - нижним краем нижней челюсти, с боков
- линиями, идущими вниз от углов рта. Подподбородочное сетчаточное
пространство располагается между глубоким листком собственной фасции
шеи, покрывающей нижнюю поверхность челюстно-подъязычной мыш-
цы, и поверхностным листком этой фасции. В переднем отделе клетчаточ-
ного пространства и у подъязычной кости находятся лимфатические узлы.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонто-
генной инфекции, расположенные в области резцов и клыков, воспа-
лительные заболевания слизистой оболочки нижней губы и альвеоляр-
ного отростка нижней челюсти в переднем отделе. Вторичное поражение
подподбородочной области может возникнуть в результате распростра-
нения воспалительного процесса из поднижнечелюстной и подъязыч-
ной областей.
Объективно: асимметрия лица за счет припухлости тканей данной
области (рис. 5.12). При пальпации определяется инфильтрат, давление
на который вызывает боль. Кожа над воспалительным инфильтратом
гиперемирована, может определяться флюктуация. Жевание и глотание
затруднено.
Рие. 5.12. Внешний .НД ч»ииекп> с флеиоиой подподбородочного нрошршк.нп.
163
Пути распространения инфекции: поднижнечелюстная область, область
сонного Треугольника шеи.
Техника: при абсцессе подподбородочной области применяют про-
дольный разрез кожи по средней линии, отступя на 1-1,5 см от ниж-
него края челюсти до подъязычной кости (рис. 5.13а). Послойно рассе-
кают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу соответствен-
но протяженности воспалительного инфильтрата. К гнойному очагу про-
никают при помощи кровоостанавливающего зажима по направлению
к центру воспалительного инфильтрата. Операцию заканчивают дрени-
рованием раны.
Рис. 5.13. Схема вскрытия абсцесса (а) и флегмоны (б)
подподбородочного пространства.
При флегмоне используют поперечный разрез на середине расстоя-
ния между подбородком и подъязычной костью (рис. 5.136). Края раны
отделяют от подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной
фасцией шеи. При абсцессе по средней линии рассекают поверхностный
листок собственной фасции шеи на всем протяжении кожной раны, а
при флегмоне — дополнительно производят крестообразное рассечение
подкожной мышцы шеи с целью создания условий для лучшего шяния
164
краев операционной раны. Вскрытие гнойного очага производят рассло-
ением клетчатки подподбородочного пространства с помощью кровоос-
танавливающего зажима по направлению к центру воспалительного ин-
фильтрата. Операцию заканчивают дренированием операционной раны
перчаточ н ы м и вы пус к н и кам и.
В запущенных случаях подподбородочная флегмона распространяет-
ся в сторону поднижнечелюстного треугольника и на него. В свою оче-
редь флегмона поднижнечелюстного треугольника может вовлечь в про-
цесс подбородочную область.
5.6. Вскрытие абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки
переднего отдела шеи.
Основные источники и пути проникновения инфекции: гнойно-воспа-
лительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), ин-
фицированные раны, распространение инфекционно-воспалительного
процесса из подкожно-жировой клетчатки соседних анатомических об-
ластей (подподбородочной, поднижнечелюстной, грудино-ключично-
сосцевидной областей).
Объективно: припухлость тканей переднего отдела шеи. При пальпа-
ции определяется инфильтрат, ограниченный по площади, с четкими
контурами (при абсцессе), или занимающий значительную площадь,
без четких контуров (при флегмоне). Кожа над инфильтратом гипереми-
рована, давление, оказываемое на инфильтрат при пальпации, вызыва-
ет боль. Может определяться флюктуация.
Пути распространения инфекции: подкожно-жировая клетчатка
смежных анатомических областей шеи и передней поверхности груд-
ной клетки.
Техника: для вскрытия гнойно-воспалительных очагов в подкожной
клетчатке используют разрезы, ориентированные на направление кож
ных складок — поперечные разрезы кожи, проходящие через центр вое
палительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 5.14 а).
Расслаивая подкожно-жировую клетчатку кровоостанавливающим
зажимом, вскрывают и дренируют гнойный очаг (рис. 5.14 б).
165
а б
Рис. 5.14. Разрез кожи (а) и дренирование (б) подкожной флегмоны.
5.7. Вскрытие абсцесса, флегмоны надгрудинного
межапоневротического пространства шеи.
Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицирован-
ные раны, нагноение гематомы, распространение инфекционно-воспа-
лительного процесса по протяжению из смежных анатомических облас-
тей, остеомиелит грудины и ключицы.
Объективно: определяется припухлость тканей в нижней части перед-
него отдела шеи над грудиной за счет воспалительного инфильтрата,
пальпация которого вызывает боль. Кожные покровы над воспалитель-
ным инфильтратом умеренно гиперемированы.
Пути распространения инфекции: в связи с условной замкнутостью над-
грудинного межапоневротического пространства распространение воспа-
лительного процесса за его пределы наступает относительно поздно, после
того, как произойдет гнойное расплавление II или III фасции шеи. В пер-
вом случае, при нарушении целостности II фасции шеи гнойно-воспали-
тельный процесс распространяется вдоль I фасции шеи по подкожно-жи-
ровой клетчатке на переднюю поверхность грудной клетки. Во втором слу-
чае, при нарушении целостности III фасции шеи гнойно-воспалительный
процесс распространяется вдоль IV фасции шеи за грудину, а при наруше-
нии целостности париетального листка этой фасции — в предтрахеальнос
клетчаточное пространство и далее в переднее средостение.
166
Техника: проводят поперечный разрез кожи на I 1,5 см выше выре з-
ки грудины (рис. 5.15а).
Рассекают кожу, подкожную клетчатку с I фасцией шеи, окутывающей
подкожную мышцу, разводят края раны крючками вверх и вниз, обнажают
поверхность II фасции шеи. Для предупреждения повреждения вен и ярем-
ной венозной дуги, расположенных в надгрудинном межапоневротичес-
ком клетчаточном пространстве, через небольшой надрез под II фасцию
шеи подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведен-
ными браншами зажима на всем протяжении воспалительного инфильтра-
та. Тупо расслаивая клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима
(во избежание повреждения яремной венозной дуги!), продвигаются к центру
гнойного очага и вскрывают его. Тупо расслаивая клетчатку в боковых на-
правлениях, осуществляют ревизию гак называемых слепых мешков, рас-
положенных позади нижнего отдела гл. sternocleidomastoideus. Операцию за-
канчивают дренированием гнойного очага (рис. 5.156).
б
Рис. 5.15. Разрез (а) и дренирование (б) флегмон надгрулинного
межапоневротического пространства шеи.
5.8. Вскрытие абсцесса, флегмоны верхней части бокового отдела шеи.
Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицирован
ные раны, нагноившиеся гематомы, распространение инфекционно-
воспалительного процесса по протяжению из смежных областей (зачы-
167
точной, задней областей шеи. надключичной области, spatium vasonervorum).
а также лимфогенным путем из глубоких лимфатических узлов бокового
отдела шеи.
Объективно: припухлость тканей верхней части бокового отдела
шеи. При пальпации определяется инфильтрат в области trigonum
omotrapezoidcum, давление на который вызывает появление боли. Мо-
жет наблюдаться вынужденное положение головы - поворот в сторо-
ну локализации воспалительного процесса с небольшим наклоном
вниз.
Пути распространения инфекции: в надключичную область, а далее по
паравазальной клетчатке в подключичную область и переднее средостение.
Техника: при локализации гнойника в лопаточно-трапециевидном
треугольнике разрез кожи и подкожной клетчатки проводят либо вдоль
заднего края m. sternocleidomastoideus. либо вдоль наружного края
т. trapezius (рис. 5.16а).
а б
Рис. 5.16. Разрез и дренирование флегмоны верхней части бокового отдела шеи.
При использовании кожного разреза вдоль заднего края
m. sternocleidomastoideus надсекают I фасцию шеи с заключенной между
ее листками m. platysma. Через разрез под мышцу подводят кровооста-
навливающий зажим и пересекают ее волокна в поперечном направле-
нии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кожной
раны. Гупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, про-
168
ни кают к центру гнойного очага, расположенного между I и II фасциями
шеи, вскрывают и дренируют его (рис. 5.166).
При использовании кожного разреза вдоль наружного края m. trapezius
(рис. 5.17а) аналогично надсекают 1 фасцию шеи над m. platysma, после
чего расслаивают волокна этой мышцы кровоостанавливающим зажи-
мом и разводят крючками.
а б
Рис. 5.17. Разрез и дренирование флегмоны верхней части бокового отдела шеи.
Тупо расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом, прони-
кают к центру гнойного очага, расположенного между I и II фасциями
шеи, вскрывают и дренируют его. При более глубокой локализации гной-
ного очага надсекают II фасцию шеи, через разрез вводят под фасцию
кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над разведенными бран-
шами зажима на всем протяжении кожной раны (при этом следует по-
мнить о возможности повреждения v. juguiaris externa). Тупо расслаивая
клетчатку кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру гной-
ного очага, вскрывают и дренируют его (рис. 5.176).
5.9. Вскрытие абсцесса, флегмоны наружного треугольника шеи.
Основные источники и пути проникновения инфекции: инфициро-
ванные раны, нагноившиеся гематомы, распространение воспалитель-
ного процесса по протяжению из смежных областей (из области trigonum
omotrapezoideum, из spatium vasonervorum по паравазальной клетчаг-
169
ко) а также лимфогенным путем из глубоких лимфатических узлов бо-
кового отдела шеи.
Объективно: припухлость тканей надключичной области. При паль-
П И1ИИ определяется инфильтрат, давление на который вызывает появ-
ление боли. Может наблюдаться вынужденное положение головы - по-
ворот в сторону локализации воспалительного процесса с небольшим
наклоном вниз.
Пути распространения инфекции: по паравазальной клетчатке гной-
но-воспалительный процесс может распространяться в подключичную,
подмышечную области, в spatium vasonervorum и переднее средостение.
Техника: разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вдоль верхне-
го края ключицы на протяжении всего воспалительного инфильтрата
(рис. 5.18а).
а б
Рис. 5.18. Разрез (а) и дренирование (б) флегмоны наружного треугольника шеи.
При поверхностной флегмоне наружного треугольника шеи над-
секают I фасцию шеи с заключенной между ее листками подкожной
мышцей m. platysma. Через разрез под мышцу вводят кровоостанав-
ливающий зажим и пересекают ее волокна в поперечном направле-
нии над разведенными браншами зажима на всем протяжении кож-
ной раны. При этом может возникнуть необходимость в перевязке и
пересечении наружной яремной вены (v. jugularis externa). Рассекаю!
170
II фасцию шеи и далее тупо расслаивают клетчатку (при этом необ-
ходимо помнить о возможности повреждения подключичной вены)
проникают к центру гнойного очага, вскрывают и дренируют его
(рис. 5.186).
При глубокой флегмоне наружного треугольника шеи помимо выше-
перечисленных этапов операции рассекают V фасцию шеи, проникают
к центру гнойного очага, вскрывают и дренируют его.
5.10. Вскрытие ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы
(флегмоны Бецольда).
Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицирован-
ные раны, нагноившиеся гематомы, распространение воспалительного
процесса по протяжению из смежных областей (при гнилостно-некро-
тических флегмонах, фасциите).
Объективно: асимметрия шеи за счет припухлости тканей по ходу
мышцы. Может наблюдаться вынужденное положение головы больного
— поворот в сторону пораженной мышцы. При пальпации определяется
инфильтрация и напряжение m. sternocleidomastoideus. Давление на нее
вызывает появление боли.
Пути распространения инфекции: влагалище m. sternocleidomastoideus,
образующее замкнутое пространство, препятствует распространению
воспалительного процесса за его пределы. Однако если возникает некроз
стенки влагалища с нарушением его барьерной функции, процесс мо-
жет распространяться на соседние клетчаточные пространства, в част-
ности на spatium vasonervorum, расположенный под этой мышцей, с
дальнейшим переходом по паравазальной клетчатке в надключичную
область, в переднее средостение.
Техника: для вскрытия флегмоны влагалища грудино-ключично-со-
сцевидной мышцы разрез кожи проводят по переднему краю мышцы на
всем протяжении воспалительного инфильтрата (рис. 5.19а).
Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, 1 фасцию шеи с
заключенной между ее листками m. platysma. Разводя крючками края раны
и отслаивая их от II фасции шеи с помощью кровоостанавливающего
зажима, обнажают передний край m. sternocleidomastoideus. Надсекают II
фасцию шеи, вводят через этот разрез между фасцией и мышцей крово
171
останавливающий зажим и рассекают стенку фасциального влагалища над
разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протя-
жении всей раны. Расслаивая клетчатку кровоостанавливающим зажимом,
продвигаются между внутренней поверхностью m. sternocleidomastoideus
и прилежашей к ней II фасции шеи вверх и кзади, вскрывают и дрени-
руют гнойный очаг (рис. 5.196).
а б
Рис. 5.19. Разрез (а) и дренирование (б) флегмоны Бецольда.
В случае подозрения распространения процесса в фасциальное влага-
лище сосудисто-нервного пучка шеи приподнимают с помощью крючка
m. sternocleidomastoideus и отводят ее кзади. При обнаружении инфильтра-
ции тканей в spatium vasonervorum производят вскрытие влагалища со-
судисто-нервного пучка шеи путем рассечения IV фасции шеи над раз-
веденными браншами кровоостанавливающего зажима. Для лучшего дре-
нирования гнойно-воспалительного очага под медиальную ножку
m. sternocleidomastoideus подводят дренажную трубку, которая приподнимает
мышцу от места прикрепления ее к грудино-ключичному сочленению.
5.11. Вскрытие абсцесса, флегмоны сонного треугольника шеи.
Основные источники и пути проникновения инфекции: гнойно-воспа-
лительные заболевания кожи, инфицированные раны области сонного
грсуюльника, а также вторичное поражение в результате распростране-
172
ния воспалительного процесса по паравазальной клетчатке из соседних
анатомических областей (поднижнечелюстной, окологлоточной, поза-
дичелюстной), а также лимфогенным путем из глубоких лимфатических
узлов, расположенных по ходу внутренней яремной вены.
Объективно: припухлость тканей в области сонного треугольника шеи.
При пальпации под передним краем m. stemocleidomastoideus в области
ее верхней трети определяется плотный инфильтрат, давление на кото-
рый вызывает боль. Оттягивание m. stemocleidomastoideus кнаружи также
сопровождается появлением боли.
Пути распространения инфекции: из сонного треугольника воспали-
тельный процесс по паравазальной клетчатке может распространяться в
нижние отделы spatium vasonervorum, далее в переднее средостение и в
надключичную, а затем и подключичную области.
Техника: при локализации гнойного очага в сонном треугольнике
разрез кожи проводят вдоль переднего края m. stemocleidomastoideus от
уровня угла нижней челюсти до середины этой мышцы (рис. 5.20а).
а б
Рис. 5.20. Разрез (а) и дренирование (б) сонного треугольника.
Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, I фасцию шеи с
заключенной между ее листками m. platysma. Разводя крючками края раны
и отслаивая их с помощью кровоостанавливающего зажима 01 II фасции
шеи, обнажают передний край m. stemocleidomastoideus. Вблизи переднею
173
края m. sternocleidomastoideus надсекают II фасцию шеи. вводят через зтот
разрез кровоостанавливающий зажим и рассекают фасцию над разведен-
ными браншами зажима вдоль переднего края мышцы на протяжении
всей раны. Расслоив кровоостанавливающим зажимом подлежащую идет
чатку и отведя крючками m. sternocleidomastoideus вверх и кзади, обнажа-
ют наружную стенку влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, образо-
ванного париетальным листком IV фасции шеи. Надсекают наружную стен-
ку влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, а затем, проведя через этот
разрез кровоостанавливающий зажим, рассекают стенку влагалища. Рас-
слаивая паравазалъную клетчатку с помощью кровоостанавливающего
зажима, вскрывают и дренируют гнойный очаг (рис. 5.206).
При глубоких шейных флегмонах, когда процесс с самого начала не
ограничен сосудистой щелью, а вся сторона шеи занята плотным ин-
фильтратом, может быть использовано радикальное вмешательство с
применением кожно-мышечных лоскутных разрезов Кюттнера и Де Кар-
вена. При этом разрезом Кюттнера обнажают, главным образом, верх-
ний отдел сосудистого влагалища, а разрезом де Карвена - нижний.
Техника: разрез по Кюттнеру проводится по переднему краю
m. steriiocleidomastoideus снизу вверх, который на уровне сосцевидного
отростка поворачивают назад и вниз (рис. 5.21).
Рис. 5.2/. Разрез Кюттнера.
Далее пересекают m. sternocleidomastoideus поперек приблизительно
см ниже его начала у сосцевидного отростка, оттягивают вниз и
174
кнаружи. Таким образом, удается обнажить и осмотреть сосудистую тс и,
особенно в ее верхней части. Высокая перерезка мышцы не сопровожу-
стся повреждением п. accessorii, подходящей к мышце в ее верхней трети
Де Карвен предлагает проводить разрез вдоль переднего края
m. steroocleidomastoideus, который затем заворачивает непосредственно
нал ключицей и ведет его до переднего края m. trapezius (рис. 5.22).
Рис. 5.22. Разрез Де Карвона.
Далее пересекают m. stemocleidomastoideus поперек приблизительно
на 2 см выше места прикрепления к грудине и ключице. Отворачивают
кожно-мышечный лоскут кнаружи от этих костей. V. jugularis externa в
обоих случаях перевязывают дважды и пересекают.
5.12. Вскрытие абсцесса, флегмоны основного сосудисто-нервного
пучка шеи (флегмона Дюпюитрена).
Флегмона Дюпюитрена может локализоваться, как в верхнем, так и в
нижнем отделе сонного треугольника по ходу основного сосудисто-не-
рвного пучка шеи.
Основные источники и пути проникновения инфекции: вторичное по-
ражение в результате распространения воспалительного процесса по
паравазальной клетчатке из соседних анатомических областей (подниж-
нечелюстной, окологлоточной, позадичелюстной), а также лимфотан-
ным путем из глубоких лимфатических узлов, расположенных но ход\
внутренней яремной вены.
175
Объективно: умеренно выраженная припухлость тканей бокового
отдела шеи. При пальпации под передним краем m. sternocleido-
mastoideus определяется плотный болезненный инфильтрат, который
может распространяться вниз до яремной впадины. Оттягивание
m sternocleidomastoideus кнаружи и вверх вызывает боль.
Пути распространения инфекции: по паравазальной клетчатке воспали-
тепьный процесс из spatium vasonervorum может распространяться в перед-
нее средостение и в надключичную, а затем и подключичную область.
Техника: разрез кожи проводят вдоль переднего края m. sternocleido-
mastoideus от уровня подъязычной кости до места прикрепления этой
мышцы к ключице (рис. 5.23 а).
а б
Рис. 5.23. Разрез (а) и дренирование (б) сонного треугольника.
Послойно рассекают подкожно-жировую клетчатку, I фасцию шеи с
заключенной между ее листками m. platysma. Разводя крючками края раны
и отслаивая их с помощью кровоостанавливающего зажима от II фас-
ции шеи, обнажают передний край m. sternocleidomastoideus. Вблизи пе-
реднего края т. sternocleidomastoideus надсекают 111 фасцию шеи, вво-
дят через этот разрез кровоостанавливающий зажим и рассекают фас-
цию над разведенными браншами зажима вдоль переднего края мышцы
на протяжении всей длины раны. Расслаивая клетчатку кровоостанав-
ливающим зажимом, продвигаются вдоль внутренней поверхности
176
m. sternocleidomastoideus вверх и кзади. Приподняв с помощью крючка
m. sternocleidomastoideus и отведя ее кзади, обнажают и надсекают наруж-
ную стенку фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка шеи
образованного париетальным листком IV фасции шеи. Проводят криво-
останавливающий зажим между фасцией и внутренней яремной веной и
рассекают стенку влагалища на всем протяжении раны. Расслаивая па-
равазальную клетчатку с помощью кровоостанавливающего зажима,
вскрывают и дренируют гнойный очаг (рис. 5.23 б).
При инфильтрации паравазальной клетчатки нижних отделов spatium
vasonervorum производят ревизию верхнего отдела переднего средостения.
С этой целью, расслаивая корнцангом клетчатку вдоль IV фасции шеи,
проникают в промежуток между трахеей и лежащими спереди от нее пред-
гортанными мышцами шеи (m. thyrohyoideus, т. stemothyoideus), а затем и
в верхний отдел переднего средостения. Отсекают медиальную ножку
m. sternocleidomastoideus от места прикрепления ее к грудино-ключичному
сочленению, что значительно улучшает условия дренирования гнойно-
воспалительного очага, снижает вероятность дальнейшего распростране-
ния инфекции вдоль сосудисто-нервного пучка в переднее средостение.
Операцию заканчивают дренированием spatium vasonervorum.
5.13. Вскрытие абсцесса, флегмоны предтрахеального
пространства шеи.
Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицирован-
ные раны, проникающие в предтрахеальное клетчаточное пространство,
вторичное поражение в результате распространения воспалительного
процесса по протяжению из соседних анатомических областей (боково-
го окологлоточного пространства, влагалища сосудисто-нервного пучка
шеи, надгрудинного межапоневротического клетчаточного пространства),
а также лимфогенным путем из глубоких лимфатических узлов, распо-
ложенных по ходу внутренней яремной вены.
Объективно: положение больного вынужденное - голова наклонена
вперед. Яремная впадина сглажена за счет припухлости тканей нижней ia
сти переднего отдела шеи. При пальпации определяется воспалительный
инфильтрат над трахеей, давление на который вызывает боль. Смещение
гортани в боковых направлениях также вызывает боль. Из за глубокой л
177
кшшзации гнойно-воспалительного процесса гиперемия кожных покровов
может отсутствовать. При возникновении отека подсвязочного простран-
ства гортани может появиться осиплость голоса, затрудненное дыхание.
Пути распространения инфекции: наиболее вероятный путь распрост-
ранения инфекции - в переднее средостение. Кроме того, может на-
блюдаться распространение воспалительного процесса в окологлоточ-
ное клетчаточное пространство, а оттуда - в позади глоточное простран-
ство и заднее средостение.
При флегмонах превисцерального пространства, развившихся в связи
с повреждением дыхательных путей (повреждения хрящей гортани или
трахеи), гной бывает зловонный, грязного цвета, с пузырьками воздуха.
Техника: при изолированном поражении предтрахеального простран-
ства выполняют либо вертикальный разрез от перстневидного хряща по
средней линии шеи до верхнего края рукоятки грудины (рис. 5.24а), либо
разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
соответствующей стороны от нижнего края щитовидного хряща до гру-
дино-ключичного сочленения (рис. 5.246).
а б
/нс. 5.24. Разрезы при флегмонах предтрахеального пространства.
В первом случае проводят послойный разрез кожи, подкожной клет-
|атки, 1 фасции вместе с m. platysma. Разводят края раны крючками вправо
и влево, обнажая поверхность II фасции шеи. Дтя предупреждения по-
вреждения вен и яремной венозной дуги, расположенных в надгрулин-
178
ном межапоневротическом клетчаточном пространстве, надсекают II фас-
цию шеи, подводят кровоостанавливающий зажим и рассекают ее над
разведенными браншами зажима на всем протяжении раны. Тупо отсла-
иваю! клетчатку с находящимися в ней сосудами (arcus venosus juguli) и
рассекают III фасцию шеи. Расположенный под ней париетальный лис-
ток IV фасции шеи рассекают таким же образом - над разведенными
браншами зажима. Такое послойное рассечение тканей под визуальным
контролем уменьшает вероятность повреждения расположенных в этом
клетчаточном пространстве сосудов (a. thyreoidea ima et plexus thyreoideus
impar) и перешейка щитовидной железы. Тупо расслаивая клетчатку кро-
воостанавливающим зажимом, продвигаются к центру воспалительного
инфильтрата и вскрывают гнойный очаг. Рану оставляют широко откры-
той. Все ее ниши рыхло заполняют влажной марлей и дренируются, осо-
бенно тщательно — в области яремной ямки.
5.14. Вскрытие абсцесса, флегмоны заглоточного пространства.
Заглоточное пространство тянется от основания черепа до уровня VI
шейного позвонка, где переходит в позадивисцеральное пространство шеи.
Обычно заглоточное пространство делится перегородкой, расположенной
по срединной линии, на два отдела — правый и левый. Этим объясняется тог
факт, что заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.
Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицирован-
ные раны задней стенки глотки, вторичное поражение в результате рас-
пространения инфекционно-воспалительного процесса по протяжению
из соседних областей (бокового окологлоточного пространства, пери-
тонзиллярного клетчаточного пространства), а также при распростра-
нении инфекции лимфогенным путем в заглоточные лимфатические у злы
по типу аденофлегмон.
Объективно: положение больного вынужденное - голова наклонена
вперед. Из-за невозможности глотания, слюна истекает изо рта. При ос
мотре глотки с использованием ларингоскопа выявляется выпя шванис
задней или боковой стенки глотки. С лизне тая оболочка над выпя типа
нием гипсремирована, отечна.
Пути распространения инфекции: наиболее всрояшо распростри
ние воспалительного процесса на клетчатку окологлоточного простран-
179
ства. а далее вдоль пищевода - в заднее средостение с развитием заднего
медиастинита.
Техника: для вскрытия изолированной заглоточной флегмоны при-
меняется наружный доступ. Разрез кожи длиной 5—6 см проводят вдоль
заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствующей
стороны от верхнего края щитовидного хряща вниз (рис. 5.25а).
а б
Рис. 5.25. Вскрытие и дренирование заглоточной флегмоны.
Послойно рассекают на всю длину кожной раны подкожно-жировую
клетчатку, поверхностную фасцию шеи и II фасцию шеи. Тупо расслаи-
вая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и отводя се крючками в
стороны, обнажают поверхность париетального листка IV фасции шеи.
Надсекают на протяжении 4-5 мм париетальный листок IV фасции шеи,
а затем, подведя под нес зажим, под контролем зрения рассекают фас-
циальный листок над разведенными брашнами зажима на всем протя
женин кожной раны. Отодвигают крючком грудино-ключично-сосцевид-
ную мышцу в латеральном направлении, смешают кзади элементы ос-
новного сосудисто-нервного пучка шеи. Трахею вместе со щитовидной
железой смещают в медиальном направлении, после чего, тупо рассла-
ивая околопищеводную и ретровисцеральную клетчатку корнцангом,
вскрывают гнойный очаг и эвакуируют гной. С целью создания лучших
условии для дренирования i нойпо-восналительного очага операцию
можно завершить отсечением медиальной ножки грудино-ключично
1К0
сосцевидной мышцы от места прикрепления ее к грудино-ключичному
сочленению. Операцию заканчивают дренированием заглоточного клет-
чаточного пространства (рис. 5.256).
5.15. Вскрытие флегмоны при надгрудинном шейном медиастините.
В гнойной хирургии шеи, большое значение придается хирургичес-
кому лечению возникающих осложнений, в частности медиастинита.
Основные источники и пути проникновения инфекции: гнойный меди-
астинит, как осложнение инфекционно-воспалительных процессов че-
люстно-лицевой области, чаще развивается у больных с флегмонами
окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта, подчелюст-
ной и позадичелюстной областей.
Объективно: появление воспалительного инфильтрата по ходу основ-
ного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, в надключичной
области, в области яремной впадины; вынужденное положение больно-
го: сидя с опущенной головой, лежа на боку с поджатыми к животу
ногами; резко выраженная одышка в покое; втяжение тканей яремной
впадины при вдохе (симптом Равич-Щерба); боль за грудиной или в
глубине грудной клетки — при глубоком вдохе, кашле, глотании, запро-
кидывании головы (симптом Герке); покашливание как следствие ги-
персекреции слизи из-за раздражения блуждающего нерва и нарушения
дренирования бронхиального дерева в связи с появлением боли при
интенсивном откашливании; боль в глубине грудной клетки при пер-
куссии грудины, поколачивании по пяткам при разогнутых нижних ко-
нечностях: рентгенологическое исследование выявляет расширение тени
средостения, а при наличии гнилостно-некротического процесса, выз-
ванного анаэробной инфекцией, присутствие газа в средостении и па-
рависцеральной клетчатке шеи.
Пути распространения инфекции: из подчелюстной, позадичелюст-
ной областей, из области сонного треугольника инфекционно-воспали-
тельный процесс распространяется по клетчатке вниз вдоль основного
сосудисто-нервного пучка шеи и далее — в переднее средостение.
Техника: хирургические доступы к шее должны не только предотвра-
щать распространение процесса в средостение, но и при уже развившемся
медиастините, способствовать более радикальному и оптимальному ею
181
печению. К шейному отделу нитевода moivt быть использованы: воротни-
кообразный доступ Кохера и косой доступ В. II. Разумовского (рис. 5.26).
Рис. 5.26. Схема доступов к шейному отделу пищевода.
а — воротникообразный доступ Кохера; б — косой доступ Разумовского.
При использовании доступа Кохера линию разреза проводят слева по
переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, от вырезки груди-
ны до уровня верхнего края щитовидного хряща. Послойно рассекают кожу,
подкожную клетчатку, первую фасцию шеи и m. platysma. По ходу перевя-
зывают и пересекают поверхностные вены шеи и передние яремные. Влага-
лище m. sternocleidomastoideus вскрывают по переднему краю с последую-
щим смещением мышцы кнаружи. Рассекают внутреннюю пластинку вла-
галища m. sternocleidomastoideus и вместе с ней — III фасцию шеи. Левую
долю щитовидной железы смещают вправо. Разъединив тупо висцеральный
листок IV фасции у левого края трахеи, обнажают sulcus tracheo-oesophageus,
в которой проходит левый возвратный нерв. Тупо пальцем расслаивают
клетчатку и обнажают пищевод. Стенка пищевода определяется по харак-
терному красному цвету и продольной исчерченности. Если идти по задней
поверхности шейного отдела пищевода можно вскрыть флегмону позади-
пищеводного пространства. Операцию заканчивают введением в средосте-
ние дренажных трубок, через которые осуществляют промывание раны
ан асептическими растворами (лаваж) и вакуумное дренирование.
Дренирование гнойно-воспалительного очага в переднем средостении
может бьпь выполнено и через поперечный разрез Кохера над рукояткой
182
грудины. В таких случаях доступ к загрудинно расположенному гнойнику
осуществляется вдоль передней стенки трахеи после ее обнажения.
Техника: при использовании доступа Кохера используют воротнико-
образный разрез на 2-3 см выше рукоятки грудины. Проводят послой-
ное рассечение кожи, подкожной клетчатки, I фасции шеи, подкожной
мышцы, II фасции, надгрудинного межапоневротического клетчаточ-
ного пространства и III фасции шеи (рис. 5.27а). После этого тупо паль-
цем проникают в предтрахеальную клетчатку и проводят ревизию верх-
него и нижнего отделов ретростсрнального клетчаточного пространства
до получения гноя с последующим дренированием верхнего отдела пе-
реднего средостения (рис. 5.276)
а б
Рис. 5.27. Надгрудинная шейная медиастинотомия.
а — доступ; б — дренирование верхнего отдела переднего средостения.
Края кожной раны сшивают до дренажей. После операции больному
придают положение Трснделенбурга.
5.16. Вскрытие заднего средостения у больных с флегмонами шеи.
Основные источники и пути проникновения инфекции: флегмона кле1-
чатки заднего средостения (задний медиастинит) может быть связана с
одонтогенной инфекцией и является в этих случаях резульгаюм распро-
странения гнойно-воспалительного процесса из окологлоточною про-
странства вдоль глотки, пищевода в средостение.
Объективно: появление воспалительного инфильтрата слева по ходу
основного сосудисто-нервного пучка в нижнем отделе шеи, вынужден
183
нос положение больного: сидя с опушенной головой, резко выраженная
одышка в покое; втяжение тканей яремной впадины при вдохе (симптом
Равич-Шерба): боль за грудиной или в глубине грудной клетки - при
глубоком вдохе, кашле, глотании, запрокидывании головы (симптом Гер-
ке); покашливание как следствие гиперсекреции слизи из-за раздражения
блуждающего нерва и нарушения дренирования бронхиального дерева в
связи с появлением боли при интенсивном откашливании; боль в глуби-
не грудной клетки при перкуссии грудины, поколачивании по пяткам
при разогнутых нижних конечностях; рентгенологическое исследование
выявляет расширение тени средостения, а при наличии гнилостно-не-
кротического процесса, вызванного анаэробной инфекцией, присутствие
газа в средостении и парависцеральной клетчатке шеи.
Пути распространения инфекции; из окологлоточного пространства,
корня языка происходит сначала в позадиглоточное пространство, а
оттуда по клетчатке вдоль глотки и пищевода — в заднее средостение.
В таких случаях вскрытие гнойного очага в заднем средостении (ме-
диастинотомия) обычно осуществляется шейным доступом одновременно
с операцией вскрытия флегмоны окологлоточного пространства.
Техника: операцию начинают со вскрытия флегмоны окологлоточ-
ного пространства поднижнечелюстным доступом, окаймляющим угол
нижней челюсти (рис. 5.28).
Рис. 5.28. Разрез для вскрытия окологлоточной флегмоны.
184
С той же стороны на шее проводят разрез кожи вдоль переднего края
m. sternocleidomastoideus от места прикрепления се к рукоятке грудины
до уровня нижнего края щитовидного хряща (рис. 5.29).
Рис. 5.29. Разрез для вскрытия флегмоны заднего средостения.
Из подчелюстного разреза послойно рассекают кожу, подкожную клет-
чатку, подкожную мышцу, поверхностный листок собственной фасции шеи.
Смещают задний полюс подчелюстной железы книзу и далее, по внутрен-
ней поверхности медиальной крыловидной мышцы по ее внутренней по-
верхности тупым путем проникают к центру гнойного очага. Операцию
заканчивают дренированием раны перчаточными выпускниками (рис. 5.30)
Рис. 5.30. Дренирование окологлоточной флегмоны.
Вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают
m. platysma с образующей ее влагалище поверхностной фасцией шеи и
поверхностный листок собственной фасции шеи, образующий фасци
альное влагалище для m. sternocleidomastoideus. Отодвигают крючком
m. sternocleidomastoideus в латеральном направлении, смещают кзади со-
судисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю ярем
ную вену и блуждающий нерв). Трахею вместе со щитовидной железой
отодвигают в медиальном направлении, после чего, тупо расслаивая
корнцангом околопишеводную и ретровисцеральную (позадипищевод
ную) клетчатку, продвигаются вниз вдоль задней стенки пищевода и
проникают в заднее средостение.
Рис. 5.31. Дренирование флегмоны заднего средостения.
После вскрытия гнойного очага операцию заканчивают введением в
заднее средостение дренажных трубок, через которые осуществляют про-
мывание раны антисептическими растворами (лаваж) и вакуумное дре-
нирование (рис. 5.31).
Глава 6 --—
ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ
6.1. Хирургическая анатомия гортани и трахеи
Гортань лежит в подъязычной области между подъязычной костью и
трахеей, скелетотопически — от V до V! шейного позвонка (у детей не-
сколько выше).
Скелет гортани составляют непарные и парные хрящи. К непарным от-
носятся: щитовидный (cartilago thyreoidea), перстневидный (cartilago
cricoidea) и надгортанник (epiglottis). К парным — черпаловидные (cartilagines
arytaenoideae), клиновидные (cartilagines cuneiformes) и рожковидные
(cartilagines corniculatae) (рис. 6.1).
Рис. 6. /. Хрящи гортани.
а — вид спереди: 1 — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3 щитоподъязычная мембрана.
4 — верхний рог щитовидного хряща; 5 - верхняя щитовидная вырезка; 6 пластинка
щитовидного хряща; 7 — перстнещитовидная связка; 8 — нижний рог щитовидного хряща,
9 — перстневидный хрящ; 10 — трахея, б — вид сзади: / ~ надгортанник; 2 — подъязычная
кость; 3 — щитоподъязычная мембрана; 4 — верхний рог щитовидного хряща; 5 рожковид
ный хрящ: 6 — черпаловидный хрящ; 7 - пластинка щитовидного хряща; 8 - голосовая
связка; 9 — нижний рог щитовидного хряща; 10 — перстневидный хрящ; / / трахея (Hi
Фрэнк Нетер Атлас анатомии человека. Гэотар-Мед, 2003, с изменениями).
187
Спереди гортань прикрыта грудино-подъязычны ми и частично груди-
но-шитовидными мышцами, с боков - долями шитовидной железы,
сзади - расположена глотка, переходящая в пищевод. Сверху находится
надгортанник, который подлежит к корню языка, снизу - гортань про-
должается в трахею (рис. 6.2).
обе
Рис. 6.2. Мышцы гортани.
а - вид сзади: / - надгортанник; 2 - черпалонадгортанная .мышца; 3 - косая черпаловидная
мышца; 4 - поперечная черпаловидная мышца; 5 - задняя перстнечерпаловидная мышца.
6 - перстневидный хрящ. 6 - вид сбоку: I ~ черпаювидные мышцы; 2 задняя перстнечерпало-
видная мышца; 3 — перстнещитовидная мышца, в — вид сбоку (т. cricot yroi eus и плас
ка щитовидного хряща удалены). I — черпалонадгортанная мышца, 2 черпаловш нал '
ца; 3 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 4 — перстнещитовидная мышца. лате
рольная перстнечерпаловидная мышца; 6 - щиточерпаловидная мышца. щипюнас << /
тонная мышца; 8 — надгортанник. (Из: Фрэнк Нетер Атлас анатомии человека, зотар
Мед, 2003, с изменениями).
Шейный отдел трахеи расположен на уровне шестого шейного и второ
го-третьего грудного. Трахея на шее представлена 6-8 хрящевыми кольца-
ми. которые сзади имеют дефект, замешенный пластинкой из соедини-
тельной ткани с гладкой мускулатурой. Эта стенка трахеи прилежи! к
пищеводу. Спереди к ней прилежит перешеек щитовидной железы, при-
крывая первые 3-4 кольца. Ниже перешейка впереди трахеи располагается
венозное сплетение и иногда добавочная артерия щитовидной железы. С
боков трахеи сверху прилежат доли шитовидной железы, снизу — общие сон-
ные артерии, сзади — несколько сместившись влево, располагается пишевод
188
6.2. Трахеостомия.
Под трахеостомией понимают вскрытие трахеи с целью немедленного
поступления воздуха в легкие с последующим введением канюли в ее про-
свет. Трахеостомия относится к числу неотложных хирургических вмешательств.
В вопросе выбора направления кожного разреза при трахеостомии до
настоящего времени нет единого мнения. Одни хирурги отмечают пре-
имущества поперечного рассечения кожи, что объясняется возможнос-
тью меньшего соприкосновения выделения слизистой из канюли с ли-
нией шва. другие — дают предпочтение продольному разрезу, на выпол-
нение которого затрачивается меньше времени.
В вопросе о способе трахеотомии также не существует единого мне-
ния: помимо продольного способа пересечения колец, пользуются попе-
речным разрезом между кольцами. Нет единого мнения и в выборе уров-
ня, на котором должно вскрываться дыхательное горло.
В зависимости от уровня рассечения различают следующие виды
вскрытия воздухоносных путей (рис. 6.3):
Рис. 6.3. Схематическое изображение различных способов вскрытия трахеи.
/ — тиреотомия; 2 — общая сонная артерия; 3 — коникотомия; 4 - крикотомия; 5 верхняя
трахеотомия; 6 — средняя трахеотомия (операция Бьерка); 7 — нижняя трахеотомия,
8 — перешеек щитовидной железы; 9 — перстнещитовидная мышца.
1 — тиреотомия (вскрытие гортани путем рассечения щитовидного
хряща);
1X9
2 - коникотомия (вскрытие гортани путем рассечения перстне-щито-
видной связки);
3 _ Крикотомия (вскрытие гортани путем рассечения перстневидного
хряща);
4 - верхняя трахеотомия (вскрытие трахеи, путем рассечения колец
трахеи выше перешейка щитовидной железы);
5 - нижняя трахеотомия (вскрытие трахеи, путем рассечения колец
трахеи ниже перешейка щитовидной железы).
6.2.1. Коникотомия.
Операция безопасна и выполняется быстрее, чем трахеотомия.
Показание: операция выполняется по витальным показаниям (при ост-
рой дыхательной недостаточности развивающейся при травме гортани,
обтурации ее просвета инородным телом) и должна рассматриваться как
временная мера. После восстановления дыхания производится трахеостомия.
Техника: одномоментным продольным разрезом ниже щитовидного
хряща послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную
фасцию шеи и подкожную мышцу. Перстне-щитовидная связка прощу-
пывается между верхним краем перстневидного хряща и нижним краем
щитовидного (рис. 6.4а), здесь между кожей и просветом гортани нет важ-
ных анатомических образований, которые можно было бы повредить.
а б
/. .. Рис- 6.4. Коникотомия.
ка; 4 - и(ипювидн^б<хр°^иЖеЛеЗЫ’ ~ перст,,еви^"ы^ xPfluJ4 3 перетне-щитониОнан сюп-
190
Скальпелем поперечным разрезом рассекают перстне-шитовидную
связку (пунктирная линия) и поворачивают его на 90° лезвием вниз
обеспечивая поступление воздуха (рис. 6.46).
Осложнения: длительное нахождение канюли вблизи перстневидного
хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим сте-
нозом гортани.
6.2.2. Крикотомия.
Показание: см. выше.
Техника: одномоментным продольным разрезом по средней линии
шеи, ниже щитовидного хряща рассекают кожу, подкожную клетчатку,
поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу и дугу перстневидного
хряща (рис. 6.5).
Рис. 6.5. Место рассечения дуги перстневидного хряща.
В рану вводят расширитель трахеи и разводят бранши, что сразу обес
печивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения
асфиксии крикотомию заменяют трахеостомией.
Осложнения: длительное нахождение канюли вблизи nepciiieBiiai
хряща обычно осложняется хондроперихондригом с последующим
нозом гортани и травмой голосового аппарата.
191
6.2.3. Крико-коникотомия.
Показание: см. выше.
Техника: одномоментным продольным разрезом по средней линии
шеи, ниже щитовидного хряша рассекают кожу, подкожную клетчатку,
поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу шеи. Далее скальпелем
поперечным разрезом рассекают перстне-щитовидную связку (рис. 6.6а),
поворачивают скальпелем на 90° лезвием вниз и пересекают дугу перст-
невидного хряща (рис. 6.66).
а б
Рис. 6.6. Крико-коникотомия.
а — коникотомия: / — перешеек щитовидной железы; 2 — перстневидный хрящ; J — линия
рассечения перстне-щитовидная связка; 4 — щитовидный хрящ, б — крикотомия: место
пересечения дуги перстневидного хряща.
В рану вводят расширитель трахеи и разводят бранши. После исчезно-
вения асфиксии крико-коникотомию заменяют трахеостомией.
Осложнения: см. выше.
6.2.4. Верхняя трахеостомия.
Операция предпочтительна для проведения у взрослых.
Показание: механическая непроходимость верхних отделов дыхатель-
ных путей; секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных пу-
тей; дзя проведения искусственной вентиляции легких.
192
Техника: проводят продольный послойный разрез кожи, подкожной
клетчатки, поверхностной фасции шеи, подкожной мышцы и белой
линии шеи длиною 4-6 см от щитовидного хряща вниз до рукоятки
грудины (рис. 6.7).
Рис. 6. 7. Этапы верхней трахеостомии.
Вертикальный разрез кожи по срединной линии шеи.
После этого обнажаются грудино-подъязычная и грудино-щитовидная
мышцы правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы в стороны, раз-
резают париетальный листок внутренностной фасции шеи (рис. 6.8).
Рис. 6.8. Этапы верхней трахеостомии.
Рассечение париетального листка внутренностной фасции шеи.
193
После этого проникают в впередивнутренностное клетчаточное про-
странство. Между перстневидным хрящом и перешейком шитовидной
железы рассекают в поперечном направлении перстне-перешеечную связку.
Тупым путем смешают перешеек книзу, обнажив, таким образом, вер-
хние кольца трахеи. После этого фиксируют гортань по бокам от предпо-
читаемого уровня ее вскрытия и остроконечным скальпелем рассекают
3-е и 4-е кольца трахеи, направляя скальпель от перешейка в сторону
гортани лезвием кверху. После поступления воздуха в трахею дыхание на
некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим пере-
ходом в резкий кашель.
Расширяют трахеотомическую рану и вставляют в нее трахеостоми-
ческую канюлю, которая состоит из следующих частей (рис. 6.9).
Рис. 6.9. Комплект трахеостомической трубки.
/ - щиток; 2 — боковой порт; 3 — соединительная трубка; 4 — раздувающая манжета;
5 - канюля; 6 — обтуратор; 7 — внутренняя канюля.
Вначале трахеостомическую канюлю вводят так, чтобы щиток на-
ходился в сагиттальной плоскости (рис. 6.10а), затем переводят его во
фронтальное положение (рис. 6.106) и далее в просвете трахеи разду-
вают баллончик (рис. 6.10в). Трахеостомическую канюлю фиксируют
вокруг шеи.
194
Рис. 6.10. Этапы верхней трахеостомии.
а — проведение трахеостомической канюли в просвет трахеи с щитком в сагиттальном
положении; б - установление трахеостомической канюли в просвете трахеи с щитком во
фронтальном положении; в — фиксация трахеостомической канюли в просвете трахеи пу-
тем раздувания баллончика.
Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки. Операцию в
законченном виде можно представить в следующем виде (рис. 6.11).
Рис. 6.11. Схема окончательного вида верхней трахеостомии.
а — сагиттальный распил шеи; б - фронтальный распил шеи. / — трахея, 2 щитовш ныи
хрящ; 3 — трахея; 4 ~ трахеостомическая трубка; 5 - щитовидная железа, о оаьюнч ,
7 - пищевод.
195
Преимущества: большая доступность трахеи ввиду ее поверхностного
расположения и отсутствия здесь крупных сосудов.
Недостатки: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу
и голосовому аппарату.
6.2.5. Средняя трахеостомия (операция Бьерка).
Показание: у гиперстеников с короткой шеей, при гиперплазии пе-
решейка шитовидной железы, для проведения длительной искусствен-
ной вентиляции легких.
Техника: положение больного на спине, под плечи подложен ва-
лик, голова запрокинута и лежит прямо. Разрез кожи и подкожной
клетчатки у гиперстеников с короткой шеей проводят строго по сред-
ней линии от перстневидного хряща вниз до рукоятки грудины. С по-
мощью кровоостанавливающего зажима, марлевого тупфера отслаи-
вают края раны (кожу с подкожной клетчаткой) от поверхностной
фасции шеи на 1 — 1,5 см кнаружи от средней линии и разводят их
крючками. В верхнем отделе раны рассекают скальпелем по средней
линии на протяжении 4—5 мм поверхностную фасцию шеи. Под фас-
цию вводят кровоостанавливающий зажим, отслаивают ее от подле-
жащих тканей и рассекают скальпелем по средней линии над разве-
денными браншами на всем протяжении кожной раны. Отводя крюч-
ками края рассеченной поверхностной фасции шеи, обнажают так
называемую белую линию шеи. В верхнем отделе раны по белой линии
на протяжении 4—5 мм скальпелем рассекают ее. Затем рассекают вто-
рую и третью фасции шеи по белой линии над разведенными бран-
шами зажима на всем протяжении кожной раны. Раздвигая крючками
в стороны длинные мышцы шеи, расположенные впереди трахеи,
обнажают внутренностную фасцию шеи. Через разрез в верхнем отде-
ле раны под внутренностную фасцию шеи вводят кровоостанавлива-
ющий зажим и рассекают ее над разведенными браншами. Проника-
ют в впередитрахеальное пространство. Расслаивают клетчатку, ото-
двигают расположенное впереди трахеи венозное сплетение, соблю-
дая осторожность повреждения a. thyreoidea ima. Выделяют перешеек
щитовидной железы и отслаивают его от передней стенки трахеи. Гкань
196
перешейка железы пережимают по обеим сторонам от трахеи зажима-
ми и пересекают между ними. Осуществляю г гемостаз прошиванием
ткани перешейка щитовидной железы под наложенными зажимами
Крючками отодвигают кнаружи от трахеи разъединенные половины
щитовидной железы, концом остроконечного скальпеля надсекаюз
по средней линии фиброзную связку (ligamentum annulare) между
третьим и четвертым хрящевыми кольцами трахеи. Через отверстие в
фиброзной связке под третье хрящевое кольцо трахеи подводят ост-
рый однозубый крючок. Подтягивая крючок кверху и кпереди, выво-
дят и фиксируют трахею в удобном для хирурга положении. Скальпе-
лем пересекают в горизонтальном направлении фиброзную связку
между третьим и четвертым хрящевыми кольцами трахеи на 1/3 ее
окружности. Отступя на 6-7 мм от средней линии вправо и влево,
скальпелем пересекают в вертикальном направлении 3 и 4 хрящевые
кольца трахеи, формируя, таким образом, прямоугольный лоскут из
переднего фрагмента двух пересеченных хрящевых колец трахеи. Ос-
нование лоскута находится в каудальном направлении, в то время,
как свободный краниальный край подшивается к коже для предотв-
ращения выпадение канюли (рис. 6.12).
Рис. 6.12. Схема средней трахеостомии по Ььерку.
197
Через сформированную трахеостому в трахею вводят эндотрахеаль-
ную трубку с раздувной манжеткой для проведения ингаляционного
наркоза, либо трахеостомическую канюлю. Края операционной раны
выше и ниже введенной эндотрахеальной трубки (трахеостомической
канюли) сближают швами. На рану накладывают многослойную марле-
вую салфетку, которую с целью защиты от мокроты, откашливаемой
через трахеостому, покрывают клеенкой или полиэтиленовой пленкой.
Повязку вместе с трахеостомической канюлей фиксируют с помощью
марлевых (бинтовых) тесемок вокруг шеи.
Преимущества: способ особенно рекомендуют при необходимости
длительного аппаратного дыхания.
Недостатки: способ технически сложен.
6.2.6. Нижняя трахеостомия.
Нижняя трахеостомия предпочтительна у детей.
Техника: проводят послойный разрез кожи от перстневидного хряща
до вырезки грудины. Рассекают поверхностную фасцию шеи вместе с под-
кожной мышцей, поверхностный листок собственной фасции шеи и
проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное простран-
ство. Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу яремную веноз-
ную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (по В.Н.
Шевкуненко) и обнажают грудино-подъязычную и грудино-щитовид-
ную мышцы правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы в сторо-
ны, разрезают париетальный листок внутренностной фасции и прони-
кают в впередитрахеальное пространство, в клетчатке которого встреча-
ют венозное сплетение и иногда a. thyreoidea ima. Сосуды перевязывают и
пересекают. Находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек
щитовидной железы. Рассекают в поперечном направлении перстне-пе-
решеечную связку, которая фиксирует перешеек к нижнему краю дуги
перстневидного хряща. После этого отделяют перешеек от трахеи и ото-
двигают его тупым путем кверху, обнажив, таким образом, нижние коль-
ца грахеи. Рассекают 4-е или 5-е кольцо трахеи. Скальпель необходимо
держать брюшком кверху и направлять его от грудины к перешейку,
чтобы не повредить плечеголовной ствол (рис. 6.13).
I9X
Рис. 6.13. Этапы нижней трахеостомии.
Рассечение колец трахеи. Направление разреза снизу вверх.
Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, которые указаны
для верхней трахеостомии. Операцию в законченном виде можно пред-
ставить в следующем виде (рис. 6.14).
Рис. 6.14. Схема законченной нижней трахеостомии.
Сагиттальный распил шеи.
199
Преимущества: редкое развитие после нес стеноза дыхательного гор-
ла и отсутствие травмы голосового аппарата.
Недостатки: данная операция чревата опасными осложнениями, ко-
торые чаще всего наблюдаются из-за ошибок, допущенных во время
операции.
I - опасность повреждения tr. brachiochephalicus.
2 — разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может приве-
сти к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии;
3 - недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь
за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии;
4 - длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать
диаметру канюли;
5 - ранение задней стенки пищевода;
6 - перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая
оболочка трахеи рассечена, и просвет ее вскрыт, иначе можно ввести
канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой в
просвет и усилению асфиксии.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
I. А й з с н ште й н И.М., Ху д а й б е рд ы е в Р.И. Хирургическая анатомия челюстно-лицевой
области и шеи. - Ташкент: изд-во 1963. - 151с.
2. Артюшкевич А. С„ Ге р а с и м ч у к А. А., Ковальчук И. 11., К р и шт о и е н ко Л.С.идр.
Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области. - Минск, 2001. - С. 67-113
3. Бажанов Н.Н., К о н о б с в ц е в О.Ф., Соловьев М.М. Абсцессы и флегмоны челюстно-
лицевой области и шеи И Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. - Мд Ме-
дицина, 1985.-С. 178-227.
4. Вернадский 1О.И..Заславский II.И., Вернадская 1.П. Гнойная челюстно-лицевая
хирургия. - Киев.: Здоровье, 1983. - 242 с.
5. В о й н о - Я с е н с ц к и й В.Ф. Очерки гнойной хирургии. - Мд Медгиз, 1956. - 630 с.
6. Груз де в Н.А. Острая одонтогенная инфекция. - М., 1978. - 184 с.
7. Е р м о л а е в И.И. Комплексная профилактика и лечение остеомиелита челюстных костей. - В
кн.: Одонтогенные воспалительные процессы. - М„ 1977. - С. 3-12.
8. Ж а ко в М.П. Острые гнойные воспалительные заболевания лица и шеи. - М:, 1969.
9. Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. - Л., 1988. - 288 с.
10. Куд р и н И.С. Анатомия органов полости рга. - Мд Медицина, 1968. - 212 с.
11. Л у б о ц к и й Д.Н. Основы топографичсскс 1 анатомии. - Мд Медгиз, 1953. - 647с.
12. Михайлов С.С., Колесников Л.Л. Анатомические основы топографии лица.
-Мд Медицина, 1976.-215 с.
13. Муковозов И.П. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний. - Л.: Ме-
дицина, 1982. - 262 с.
14. Мухин М.В. Оперативная челюстно-лицевая хирургия. - Л.: Медгиз, 1963. - 359 с.
15. И овиков Ю.Г., Степанов П.Ф. Клиническая анатомия лица и шеи И Воспалительные
заболевания челюстно-лицевой области и шеи / Под ред. Ал Шаргородского. - Мд Медицина. 1985.
-С. 26-46.
16. Попкиров Стоян. Гнойно-септическая хирургия. - София: Медицина и физкультура.
1977.-502 с.
17. П р и в с с М.Г., Л ы с е н ко в I I.К.. Бу ш ко в и ч В.И. Анатомия человека. - Мд Медицина,
1985.-671 с.
18. Робу сто ва Т.Г Абсцессы и флегмоны лица и шеи И Хирургическая стоматология. - Мд
Медицина, 1996. - С. 207.
19. Робустова ТЕ. Губин М.А.. Стародубцев В.С. Диагностика распространенных
флегмон и их осложнений, стратегия комплексного лечения // Стоматология; Спец, выпуск. -
1996.-С. 74.
20. Сер ед н яко в В.А. Обезболивание и интенсивная терапия у больных с флемонами чед, >-
стно-лицевоЙ области: Авторсф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1987.
201
z I. С м и р и о в В.Г. Хирургическая анатомия дна полости рта: Авторсф. дис.... канд мед. н;г, к
-М„ /969.
22. Соло в i.c в М.М. Абсцессы и флегмоны отдельных локализаций. - В кп : Воспалительные
заболевания челюстно-лицевой области и шеи И Под рсд. А. Г. Шаргородского. -М.: Медицина, 1985.
-201-227 с.
23. С о л о в 1. е в М.М., Абсцессы и флегмоны отдельных локализаций И Соловьев М.М.. Х\ доя-
ров И. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей и прилежащих мягких тканей. Таш-
кент.: Медицина, 1979. - 164 с.
24. Су п и с в Т.К. Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области -Алма-Ата.
изд-во, 1994. — 222 с.
25. У варо в В.М. Одонтогенные воспалительные процессы. - Л.: Медицина, 1971, - 216 с.
26. Уш а ко в Р.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи: Дис.
... докт. мед. паук. - М., 1992. - 321 с.
27. Шалаев O.IO. Топографоанатомичсскос обоснование оперативного лечения воспалитель-
ных заболеваний дна полости рта: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М„ 1990.
28. Ша лумов А.С., Робу с то в а Т.Г. Диализ гнойных ран в комплексном лече-
нии околочелюстных флегмон И Стоматология, 1979, № 1. - с. 28-31.
29. Ш а р го род с к и й А.Г. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. -
М.: Медицина 1985. - 352 с.
30. Щербатюк Д.И. Профилактика и лечение воспалительных заболеваний челюстно-лице-
вой области. - Кишинев: Штиинца, 1987. - 167 с.
31. Barratt GE., Koopmann С.Е, Coulthard S.W. Retropharyngeal abscess: a ten year experience //
Laryngoscope. - 1984. - Vol. 34. - P. 455.
32. Barthels H„ Stadler J., Barthlen W. et al. Ursachcn des Organversagens bei Sepsis. // Zbl. Chir. -
1994.-Bd 119.-S. 168.
33. Boatin E.S., Jurgens J. 1st die Gefahr bei phlcgmonoser Entzundung im Gesichts-Hals-Bereich in
der Arahochwirksamer Ajrtibiotika endgultiggebanntZ/Fortschritte der Kiefer und Gcsichts-Chirurgie. - Bd
29/Hrsg. K.Schuchardt, GPfcifer, N.Schwenzer. - Stuttgart - New York: Thieme 1984, S. 31.
34. Bonordcn St. Allgemcine InfektionslehreZ/Zahna’rztliche Chirurgic. Praxis der Zahn-heilkunde. -
Bd 9, Aufl. 2/Hrsg. H.II.Horch. Mimchen-Wien—Baltimore: Urban, Schvarzenbcrg, 1989. - S. 777-779.
35. Dzyak W.R., Zide M.F. Diagnosis and treatment of lateral pharyngeal space infections// J. Oral
Maxillofac. Surg. - 1984. - Vol. 42. - P. 243.
36. Erkrankungcn der Kieferhohlc/Hrsg. G.Watzck, M.Matcjka. - Wien - New York: Springer, 1986.
37. Feifel H„ Schroder G., Riediger D. Erregerspcklrum und Wirksamkcit von Antibiotika bei 22 dento-
gencn Logcnabzcssen/ZDtsch. Z. Mund-Kicfer-Gcsitchts. Chir. - 1922. - Bd 16. — S. 305
38. Garatca-Grelgo J., Gay-Escoda C. Mediastinitis from odontogenic infcction//lnt. J. Oral Maxillofac
Surg. - 1991.-Vol. 20.-P. 65.
39. llauenstcin II. Klinische und thcrapcutischc Probleine bei schwcrcn odontogenen infek-tionen//
Dtsch Zahnarztl. - 1979, - Bd 34. - S. 64.
202
40. Haug R.H., Picard U.. Indresano A.T. Diagnosis and treatment of the retropharyngeal absccss/ZBrn
J. Oral Maxiloac. Surg. - 1990. - Vol. 28. - P. 34.
41. Irani B.S., Martin-Hirsch D., Lannigan F. Infection of the neck spaces: a present day complication//
Laryngol. Otol. - 1992. - Vol. 106. - P. 455.
42. Kirsch W. Pathogenetische Zusammenhange von Erkankungen ais dem Gebiet dor In-neren Medizin
und Lahnheilkunde//Deulscher Lahnaztekalendcr. - Mimchen - Wien: S.l.Hanser. 1985.
43. Kitay D„ Ferraro N., Sonis S.T. Lateral pharigeal space abscess as a consequence of regional anes-
thesia//.!. Amer. Dent. Ass. - 1991. - Vol. 122. - P. 56.
44. Krishnan V., Johnson J. V.. Helfrick J.F. Management of maxillofacial infections: a review of 50
cases//J. Oral Maxiliofac. Surg. - 1993. - Vol. 51. - P. 868.
45. Kruger E. Lehrbuch der chirurgischen Zahn-Mund und Kicferheilkunde. - Bd 1. - Berlin: Quintes-
senz, 1993.
46. Otto U. Septischer Schock/ZChirurgische Infectionen/Hrsg. W. Schmitt. S.Kiene. - Leipzig - Heidelber.
Barth, 1991. - S. 206.
47. Peterson L. Contemporary management of deep infections of the neck // J. Oral Maxiliofac. Surg. -
1993. — Vol. 51. - P. 226.
48. Rchrmann A. Ein Beitrag zur Pathogenese. Diagnostik und Therapie der citrjgen Phlebitis im Bere-
ich des Gesichts. Gesichtsschadels und Halses // Disch. Zahn-Mund-Kie-fer-Hcilkd. - 1954. - Bd 5. - S. 14.
49. Saal Ch.. Shason J. Chenk Sh.. Hill M. Brain abcess from chronic odontogenic cause: report of case
// J. Amer. Dent. Ass. - 1988. - Vol. 3. - P. 452-455.
50. Schmidtchen M.. Reichelt H.G. AbszcB der Halsweichteile und des Mediastinums ausge-hend von
einer infizierten Kieferzyste И Dtsch. Z. Mimd-Kiefer-Gcsichts-Chir. - 1990. - Bd 14. - S. 36.
51. Sethi D.S., Stanley R.E. Parapharyngeal abscesses // Laryng. Otol. - 1991. - Vol. 105. - S. 1025.
52. Shaw R.E. Cavernous sinus thrombophlebitis. A review // Brit. J. Surg. - 1952. - Vol. 40. - P. 4.
53. Strafiburg M„ Knollc G. Farballas und Lehrbuch dcr Mundschleimhaunter krankungen. Berlin:
Quintessenz. 1991.
54. Wassmund M. Lehrbuch der praktischen Chirurgie des Mundes und Kiefer. - Leipzig. 1935. - Bd I.
- S. 675.
ОГЛАВЛ ЕН И Е
Предисловие..........................................................4
Введение...........................................................5
Глава 1 Местное обезболивание при операциях на челюстно-лицевой
области.......................................•....................6
1.1. Классификация видов анестезий, используемых в стоматологии...7
1.2. Инструментарий для проведения местной анестезии............9
1.3. Общие правила для проведения местной анестезии............14
1.4. Осложнения местной анестезии..............................15
1.5. Возможные причины несостоятельности местной анестезии.....16
1.6. Характеристика различных видов местной анестезии..........16
1.6.1. Аппликационная (концевая или терминальная) анестезия....17
1.6.2. Инфильтрационная анестезия мягких тканей челюстно-
лицевой области. Общая характеристика метода................17
1.6.2.1. Инфильтрационная анестезия верхнечелюстного
и нижнечелюстного нервов по А.В. Вишневскому
в модификации М.Д. Дубова..............................18
1.6.3. Проводниковая анестезия..............................19
1.6.3.1. Анестезия по Вайсблату (верхнечелюстного нерва
у круглого и нижнечелюстного нерва у овального отверстий)... 20
1.6.3.2. Туберальная анестезия по П.М. Егорову (задних верхних
альвеолярных нервов)......................................21
1.6.3.3. Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего
альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия)..........22
1.6.3.4. Анестезия нижнего альвеолярного нерва по Гоу-Гейтсу.. 31
1.6.3.5. Анестезия по Вейсбрему (торусальная анестезия
на нижнечелюстном возвышении)...........................М
1.6.3.6. Инфраорбитальная анестезия (обезболивание верхних
передних и средних альвеолярных нервов у подглазничного
отверстия)................................................
1.6.3.7. Палатинальная анестезия (обезболивание большого
небного нерва)........................................38
1.6.3.8. Резцовая анестезия (обезболивание носонебного нерва). 39
1.7. Общая анестезия..........................................4'
Глава 2 Хирургическая анатомия челюстно-лицевой области головы..49
2.1. Хирургическая анатомия области головы....................49
2.2. Артериальное кровоснабжение челюстно-лицевой области головы.55
204
2.3. Венозное кровоснабжение области головы............
2.4. Иннервация челюстно-лицевой области головы..........
2.5. Лимфатическая система челюстно-лицевой области головы
2.6. Фасции и клетчаточныс пространства лица.............
F.iaea 5 Операции при абсцессах и флегмонах челюстно-лицевой области 72
3.1. Классификация абсцессов и флегмон лица..................... 72
3.2. Топическая диагностика абсцессов и флегмон лица............ 75
3.3. Общие принципы вскрытия абсцессов и флегмон лица............79
3.3.1. Вскрытие гнойного очага.............................. 80
3.3.2. Дренирование гнойного очага...........................81
3.4. Хирургические доступы на лице...............................82
3.5. Правила проведения типичных разрезов на лице................83
3.6. Вскрытие абсцесса, флегмоны височной области.............. 83
3.6.1. Вскрытие поверхностного абсцесса, флегмоны височной
области......................................................85
3.6.2. Вскрытие межапоневротического абсцесса височной области.86
3.6.3. Вскрытие подапоневротического абсцесса, флегмоны
височной области.............................................88
3.6.4. Вскрытие глубокого абсцесса, флегмоны височной области.90
3.6.5. Вскрытие разлитого абсцесса, флегмоны височной области.92
3.7. Вскрытие абсцесса, флегмоны крылонебной и подвисочной ямок...93
3.8. Вскрытие абсцесса, флегмоны крыловидно-челюстного
пространства.....................................................98
3.9. Вскрытие абсцесса, флегмоны щечной области.................100
3.10. Вскрытие абсцесса, флегмоны области глазницы...............ЮЗ
3.11. Вскрытие абсцесса, флегмоны подглазничной области..........106
3.12. Вскрытие абсцесса, флегмоны околоушно-жевательной области...109
3.13. Вскрытие абсцесса, флегмоны околоушной области..............113
3.14. Вскрытие флегмоны околоушно-жевательной области
с поражением нескольких клетчаточных пространств..................I Ю
3.15. Вскрытие абсцесса, флегмоны поджснательного пространства....116
3.16. Вскрытие абсцесса, флегмоны занижнечелюстного пространства..118
3.17. Вскрытие абсцесса, флегмоны подъязычной области..........
3.18. Вскрытие абсцесса подъязычного валика....................
3.19. Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка...............*-3
3.20. Вскрытие абсцесса, флегмоны окологлоточного пространства.
3.21. Вскрытие абсцесса стенки глотки..........................
3.22. Паратонзиллярный абсцесс.................................
205
Глава 4 Хирургическая анатомия области шеи.........................134
4 I. Хирургическая анатомия области шеи........................134
4.2. Фасции и клетчаточиые пространства шеи.....................141
4.3. Клетчаточиые пространства шеи..............................144
4.4. Классификация флегмон области шеи..........................148
Глава 5 Операции при абсцессах и флегмонах области шеи............. 152
5 I. Хирургические доступы к органам шеи.......................152
5 2. Требования, предъявляемые к оперативным доступам на шее....153
5.3. Вскрытие тотальной флегмоны дна полости рта................155
5.4. Вскрытие абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области......159
5.5. Вскрытие абсцесса, флегмоны подподбородочной области.......162
5.6. Вскрытие абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки
переднего отдела шеи............................................165
5.7. Вскрытие абсцесса, флегмоны надгрудинного
межапоневротического пространства шеи...........................166
5.8. Вскрытие абсцесса, флегмоны верхней части бокового отдела шеи. .. 167
5.9. Вскрытие абсцесса, флегмоны наружного треугольника шеи.....169
5.10. Вскрытие ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы
(флегмоны Бецольда).............................................171
5.11. Вскрытие абсцесса, флегмоны сонного треугольника шеи......172
5.12. Вскрытие абсцесса, флегмоны основного сосудисто-нервного пучка
шеи (флегмона Дюпюитрена).......................................175
5.13. Вскрытие абсцесса, флегмоны предтрахеального
пространства шеи................................................177
5.14. Вскрытие абсцесса, флегмоны заглоточного пространства.....179
5.15. Вскрытие флегмоны при надгрудинном шейном медиастините.....181
5.16. Вскрытие заднего средостения у больных с флегмонами шеи....183
Глава 6 Операции на трахее........................................187
6.1. Хирургическая анатомия гортани и трахеи....................187
6.2. Трахеостомия...............................................189
6.2.1. Коникотомия..........................................190
6.2.2. Крикотомия...........................................191
6.2.3. Крико-коникотомия................................... 192
6.2.4. Верхняя трахеостомия.................................192
6.2.5. Средняя трахеостомия (операция Бьерка)...............196
6.2.6. Нижняя трахеостомия..................................198
Список использованной литературы..................................201
206
( epi иенко Калерии Иванович
Не (росян IhiaitH Эдуардовна
Недельки Николаи \нлресинч
Воронин Владимир Фс.юронич
I lei росян Эдуард Ару|И)новнч
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
аьснессов, ФЛЕГМОН I ОЛОВЫ И ШЕН
Технический рсдагшр
А. И Козырева
Дизайн обложки
А. В. Киселев
Техническая i руина
А. А. Сухинин, ГВ. Гайворонская, АЗ. Погосян.
К). В. Помещик, А В Киселев
Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1д
ПД № 10 10002 от 20.03.2001 г.
Сдано в набор 9.11.2004 г. Подписано в печать 6.01.2005. Формат бумаги 70x100-16. Бума! а мелованна» По.ль
офсетная Усл. печ.л. 16,9. Заказ 141. Тираж 1000 экз.
Гн not рафия ООО «Качество». 385000, г. Майкоп, ул. Крестьянская, 221/2. тел. факс: (8772) 57-09-92