МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РФ
САМАРСКИЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
А.И. Цибик С.В. Кириллов
ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Самара
2005
УДК 617.5 + 617.56
ББК 54.58
Ц-56
Цибик Л.И., Кириллов С.В.
Повреждения брюшной стенки: Монография 104 с.
Самара, 2005.-
ISBN 5-473-00 122-Х
В монографии рассматриваются закрытые и открытые повреждения брюшной стенки. Представ.лены современные взгляды на клинику, диагностику и методы лечения.
Монография предназначена для студентов, слушателей и преподавателей высших военных и гражданских медицинских учебных заведений, хирургов и травматологов.
Рецензент
Г.П. Котельников - академик РАМП, ректор Самарского государственного медицинского университета, лауреат Государственной премии РФ и премии Правительства РФ, заслуженный деятель науки РФ, вице-президент ассоциации травма гологов-ортопедов России, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии, профессор.
УДК 617.5 + 617.56
ББК 54.58
ISBN 5-473-00 122-Х
ПРЕДИСЛОВИЕ
Повреждения брюшной стенки наблюдаются более чем у половины пострадавших с открытыми и закрытыми травмами живота и во все времена представляли серьезную проблему военно-полевой хирургии. Этому важному вопросу и посвящена настоящая монография.
В ней напоминаются основные сведения по анатомии и топографии брюшной стенки и забрюшинного пространства. Собраны воедино разрозненные сведения по закрытым повреждениям передней брюшной стенки, четко описана клиника, диагностика, методы ультразвукового исследования, тактика и принципы лечения этой патологии. Представлены современные взгляды на клинику, диагностику и хирургическое лечение открытых повреждений брюшной стенки. Освещены вопросы послеоперационного лечения и реабилитации. Подчеркнута важность умелого использования рентгеновской и ультразвуковой вуль-нсрографии, правильной интерпретации ее результатов. Предложены оригинальные методы ревизии ран брюшной стенки и лапароцентеза.
Монография будет интересна хирургам, врачам-травматологам и студентам высших медицинских учебных заведений.
Академик РАМН
Г.П. Котельников
АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Общая характеристика
Для определения границ области человеческого тела, для планирования линии разреза при оперативном вмешательстве, описания расположения раны или локализации патологического процесса (тро< шчсская язва, кожная опухоль, пальпируемое образование и т.д.), врач в первую очередь пользуется так называемыми наружными ориентирами. К ним относятся, прежде всего, заметные на глаз или прощупываемые костные образования (костные ориентиры). Нередко можно пальпировать мышцы и сухожилия (мышечные и сухожильные ориентиры), при известных положениях частей тела сухожилия и мышцы опре
деляются на глаз - они начинают лучше контурировать при напряжении мышц. Наружные ориентиры служат для определения положения глубоко лежащих образований, органов Проецируя на поверхность тела контуры органа мы получаем представление о его границах (границы сердца, печени, селезенки), которые могут меняться в зависимости от патологических процессов проистекающих в этих органах.
Границами живота являются: вверху - реберные дуги, внизу - подвздошные гребни, паховые складки (паховые связки), лонные бугорки и верхний край лонного сочленения. Боковой границей живота является вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Эта линия, соответствующая продолжению средней подмышечной, отделяет область живота от поясничной области.
Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки. Верхнюю стенку полости
живота образует в основном диафрагма, заднюю стенку -поясничные позвонки и мышцы поясничной области, переднебоковую - главным образом мышцы брюшного пресса. Все эти мышцы покрыты круговой фасцией - внутренностной фасцией живота, которую называют внутри-брюшной фасцией (fascia endoabdominalis)', она и ограничивает непосредственно то пространство, которое именуется полостью живота (рис. 1). Следует напомнить, что
Рис. 1. Брюшная полость и забрюшинное пространство на поперечном разрезе живота.
1 - т. rectus abdominis, 2 - m.obliquus externus abdominis, 3 - m.obliquus internus abdominis, 4 - m.transversus abdominis, 5 - fascia endoabdominalis, 6 — peritoneum parietale, 7 - colon ascendens, 8 - m. latissimus dorsi, 9 - m. quadratic lumborum, 10 - m. psoas major. 11-fascia thoracolumbalis, 12 — m. erector spinae, 13 - colon descendens, 14 — корень брыжейки тонкой кишки.
под термином «полость брюшины» или «брюшная по
лость» понимают щслевпднос пространство, заключенное между париетальной брюшиной, образующей стенки брюшинного мешка, и висцеральной брюшиной, покрывающей органы живота. Забрюшинное пространство - spatium retroperitoneale, содержит экстрапсритонсальныс органы, которые располагаются между париетальной брюшиной и внутренностной фасцией живота (рис. 1). Клетчатка заб
рюшинного пространства переходит непосредственно в предбрюшинную клетчатку передней брюшной стенки и подбрюшинную клетчатку малого таза (рис.2).
На передней брюшной стенке проводят условно две го
ризонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя со
единяет наиболее низкие точки десятых ребер - Ипеа
costarum (или bicostalis) - соответствует уровню верхнего
края III поясничного позвонка (рис.7); нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости - linea spinaruin (bispinalist- и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка.
Обе горизонтальные линии делят живот на зри основные области: 1) надчревную (epigastrium), лежащую выше
Рис.2.
Клетчатка брюшных стенок: 7- забрюшинная к чстчатка, 2 - подбрюшинная клетчатка, 3 - предбрюшинная клетчатки.
6
верхней горизонтали; 2) чревную (mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями; 3) подчревную (hipogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали.
Двумя линиями, которые проводятся от лонного бугорка по наружному краю прямой мышцы живота (с обеих сторон), каждая из упомянутых трех областей делится в свою очередь на три отдела, в результате чего выделяется девять областей - три непарных и три парных (рис.З).
Рис.З. Области живота (схема):
/ - левая подреберная область: 2 - левая боковая область живота; 3
- левая подвздошно-паховая область: 4 - надлобковая область: 5 -
правая подвздошно-паховая область: 6 - пупочная область; 7 - правая боковая область живота: 8 - собственно- надчревная область: V - правая подреберная область.
Рис. 4. Слои передней брюшной стенки в нижней половине живота.
Слева - поверхностные сосуды и нервы, справа - первый ЫШС 1НЫИ СЛОЙ. / - rr. cutanei lateralis abdominalis ни. tercostalium XI cl XII, 2 - r. cutaneus lateralis n Uiohypogastrici; 3 - a.
circumflcxa ilium superficialis; 4 - a. и i cpigastrica superficialis; 5 -у put enda externa, 6 - r gt nitalis n.gcnitofemoralis;7 - funiculus p laticus, 8 - n. ilioinguinahs; 0 - медиазьная (верхняя) ножка Half ОСти°го пахо^ого кольца; 10 - латератьная (нижняя) ножка;
-	и]?*11™.'	intercrurales; 13 - aponeurosis т. obliqui
о ominis, 14 - Z/g, iguinale; 15 -m. obhquus externus abdominis.
1
Рис.5. Складки и ямки на задней поверхности передней
брюшной стенки:
/ -прямая мышца живота; 2 -косые и поперечная мышцы живота; 3 - пристеночная брюшина передней брюшной стенки 4 - plica umbilicalis media; 5 - plica umbilicalis mediana; 6 - ductus deferens и a. tc\ticularis; 7 - a. и r. Iliaca externa; 8 - бедренная грыжа (грыжевой мешок); 9 - запирательная рыжа (грыжевой мешок); 10 - а, obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior; 11 - membrane obturatoria; 12 - fosse/ supravesical is; 13 - мочевой пузырь; 14 -fossa inguinalis medialis; 15 -a. obturatoria и n.obturator ins; 16 - гребень юнной кости; 17 - lig. lacunare; 18 - vasa epigastrica infer юга; 19 - m. iliopsoas; 20 - паховая связка; 21 - fossa inguinalis lateralis; 22 - plica umbilicalis lateralis.
9
Рис.6. Поддиафрагмальное пространство на паравертебральном сагиттальном разрезе живота: 1 - брюшина и внутрибрюшинное поддиафрагма итог пространство, 2 - диафрагма, 3 -печень; 4 - г. dexter v. portae: 5 - желчный пузырь: 6 - сальниковое отверстие; 7,11 - duodenum; 8 - recessus costodiaphragmaticus; 9 -colon transversum; 10 - jejunum, 12 - Оно recess us costodiafragmat icus; 13 - паракольная и парадуоденальная клетчатка: 14 - правая почка, 15 -flexura coh dextra; 16 - fasciaprerenalis, 17 - fascia retrorenahs; l8 -paranephron; 10 - правый надпочечник; 20 - fascia diaphragmatica: 21 - внебрюшинное поддиафрагма imioe пространство, переходящее в textus celluloses retroperitonealis; 22 - часть брюшной полости, заключенная между печенью, duodenum, colon, и правой почкой.
10
Рис.7. Скслстотопия печени и желчного пузыря (схема). На рис. А показана горизонтальная линия, соединяющая нижние края десятых ребер и проходящая через верхний край тела III поясничного позвонка. На рис. Б видно, что желчный пузырь проецируется на месте пересечения наружного края прямой мышцы живота (показан прерывистой линией) с реберной дугой. На рис. В показана другая проекция желчного пузыря: место пересечения реберной дуги с продолжением линии, связывающей левую переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком.
гесАоЛ'чъ
Рис.8. Анастомозы между системами полых вен и портокавальные анастомозы (схема):
. , аГ1астол,(}3 межоу и renal is sinistra и системой v. mesenterica injei^ ioi, 2- г testicularis; 3 - анастомоз между n testicularis и системой v. mesenterica superior: 4 - vvi paraumbilical is.
Рис.9. Слои забрюшинной клетчатки в области правой
почки:
I п teapa: 2- диафрагма: 3 - fascia diaphragmatica: 4 - печень: 5 - над-почечник: 6 - правая почка: 7 -fasciaprerenalis: 8 - брюшина: 9 - fascia 7oldti: К) - paraureteron: 11 - vasa iliaca communia: 12 -nr iliacus: 13 - aseta iliaca: 14 - aponeurosis m. transversi abdominis (иначе - глубокий iiicmoK fascia thoracolumbalis): 15 - m. erector spinae: 16- fascia rctrorenalis: 17 - m, quadratics lumborum: 18 -arcus lumbocostcdis lateralis: 19 - fascia thoracolumbalis.
1 3
Рис. 10. Фасции и клетчатка поясничной области на ПОПСрсЧНОМ Срезе. I- fascia transversa/is; 2 - т. transversus abdominis, э - т. obliquus interims abdominis; 4 - т. obliquus externus abdominis, 5- мочеточник, 6 - fascia prcrenalis; 7 - правая почка,' 8 -fascia rctrorenahs; 9 - m quadratics lumborum и fascia quadrata; 10 - m. latissimus dorsi: 11 - собственная фасция поясничной области', 12 -fascia thoracolumbalis: 13 - m. psoas и fascia psoatis; 14 - m. erector spinae.
Таким образом, в надчревной области выделяют собственно надчревную область (regio epigastrica propria) и левую и правую подреберные области (regio hipohondrica dextra et sinistra). В чревной области выделяют пупочную область (region umbilicalis) и левую и правую боковую области живота (regio abdominal is lateralis dextra et sinistra). Подчревную область делят на надлобковую область (regio suprapithica) и на левую и правую подвздошно-паховые области (region ilioinguinalis dextra et sinistra).
14
ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ
БРЮШНАЯ СТЕНКА
Под переднебоковой брюшной стенкой понимается комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота. В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используются ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.
Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены очень хорошо, она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости (метеоризм, беременность, асцит и т. д.).
Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира обычно мало.
Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они наиболее отчетливо заметны в нижней половине живота. Поверхностный листок содержит много жира, он переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томпсонова пластинка) более тонок, богаче фиброзными волокнами, бо-пее прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожно-жирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы.
Сосуды. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки
a. circumfiexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви а. pudenda externa (рис.4). В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий.
Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. В области пупка начинается v. thoracoepigastrica (часто встречаются две такие вены). Она идет кверху и впадает в v. axillaris пли в г. thoracalis lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с г. epigas trica superficialis, впадающей в бедренную вену (или в г. saphena magnd). Таким образом, осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv. epigastrica superior et inferior), а также с так называемыми w. paraumbilicales, которые в виде 4-5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки (рис.8).
Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII). В нижней трети - ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (пп. iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения).
Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины - в паховые.
Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой и, так же как и глубокая пластинка по
16
верхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, что имеет существенное практическое значение. Эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.
Наружная косая мышца живота (т. obliquiis externus abdominis) состоит из мышечной и сухожильной (апоневроза) частей; ход волокон - сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных волокон в сухожильные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5-2 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis) уже нет мышечных, имеются только сухожильные волокна (рис.4).
За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком.
Под сухожилием (апоневрозом) наружной косой мышцы живота, на передней поверхности внутренней косой мышцы, проходят nn.iliohypogastricus u Uioingunalis. Ход этих нервов почти совпадает, они идут параллельно пупартовой связке, но второй проходит ниже первого, ближе к самой связке (рис.4).
Внутренняя косая мышца живота (ni.obliguus internus abdominis) имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой мышцы; ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке.
Между внутренней косой и поперечной мышцами проходят сосуды и нервы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тянутся в поперечном направле-
17
ни» стволы нижних шести межреберных нервов. Рядом с нервами проходят 6 нижних межреберных артерий с венами и 4 поясничных артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a.circumflexa ilium profunda.
Поперечная мышца живота (т. transversus abdominis) имеет поперечное направление хода волокон. Ес мышечные волокна переходят в плоское сухожилие, образующее полулунную линию, выпуклостью обращенной кнаружи, - linea semilunaris (Spigeliif которая тянется от паховой связки до грудины.
Прямая мышца живота (т. rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей Y- YIII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка - уже, но толще. На уровне пупка ширина этой мышцы равна 5 - 5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно идущие сухожильные перемычки- intersections tendineae, тесно связанные с передней стенкой влагалища мышцы. В них проходят веточки сосудов и нервов. Перемычки располагаются таким образом, что две из них находятся выше пупка, а третья - на уровне пупка, если имеется и четвертая, то она располагается ниже пупка.
Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мышцы или в толще се) проходят в продольном направлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы - а. epigastrica inferior. В косопопсречном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирующих эту мышцу (пп. intercostales VI- XII) (рис. 4). Кпереди от каждой из прямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота, имеется напрягающая белую линию пира
18
мидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% случаев. М. pyramidalis - небольшой мышечный треугольник, залегающий под передней стспкой влагалища прямой мышцы, над симфизом.
Влагалище прямой мышцы живота. Каждая из прямых мышц живота заключена во влагалище, vagina т. rectus abdominis, образованное сухожильными растяжениями трех широких брюшных мышц. Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая -сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Апоневрозы или сухожильные растяжения, входящие в состав передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота, срастаются между собой. Такое строение влагалища прямой мышцы живота отмечается лишь на протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 4-5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, вес сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Задняя стенка влагалища отсутствует, здесь представлена лишь fascia transversalis, выстилающая брюшную стенку изнутри. Задняя апоневротическая стенка влагалища оканчивается в этом месте резким выпуклым кверху краем, называемым linea arcuata (Douglasi).
Поперечная фасция (fascia transversalis) являетя частью общей круговой фасции живота, покрывающей мыш-
19
ЦЫ брюшных стенок. Эту общую фасцию называют внут-рнбрюшной (fascia endoabdominalis) и, искусственно выделяя различные участки, дают последним названия, соответствующие мышцам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphramatica, fascia quadrata, fascia psoatis и т. д.) (рис. 1).
На большей части своего протяжения fascia transversalis имеет поперечное направление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности симфиза. Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скапливаться и распространяться гематомы и гнойники, особенно в забрюшинном пространстве. Предбрюшинная фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка.
Предбрюшинная клетчатка (telasubserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир, клетчатку, которая отделяет поперечную фасцию от брюшины. Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении. Кзади предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку (рис.2). В предбрю-шинном жире, между поперечной фасцией и брюшинной, проходят два сосуда: аа, epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с сопровождающими их венами.
Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica). Впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до паховой связки примерно на 1 см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря 20
брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда -на заднюю брюшную стенку (рис.9); у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее - на прямую кишку.
Вследствие того, что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клстчаточное пространство, в котором находится наружные подвздошные сосуды (от артерии здесь отходят аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda). Здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы. Один из них - самый крупный - обычно лежит на передней поверхности наружной подвздошной артерии; он может служить ориентиром при отыскании артерии (с целью, например, перевязки).
Белая линия живо га (linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех - с правой, и трех - с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы, и направление се соответствует срединной линии тела (рис.З).
Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5-8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком - 1,5 см, а на уровне пупка - 2 - 2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3-5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2-3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены друг от друга тонкой фасциальной перемычкой.
В белой линии живота имеются сквозные (проникаю-
21
щис через всю толщу ее до брюшины) щслсвидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.
Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка проецируется на уровень межпозвоночного диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимают отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности - пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустсваюти превращаются в связки: urachus - в срединную пупочную связку, пупочные артерии - в латеральные пупочные связки, а пупочная вена - в круглую связку печени (рис.5). После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемым пупочным рубцом). При этом в нижней половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя упомянутыми выше связками, представляется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым. Слои, образующие пупок, составляются из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни пред-брюшинной клетчатки.
Пупочная фасция, представляющая собой часть внут-
22
рибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других - совсем нс закрывает. Заканчиваясь выше кольца, нередко фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной.
Складки брюшины находятся на задней поверхности передней брюшинной стенки. На задней поверхности передней брюшной стенки (в нижнем отделе живота между брюшной и поперечной фасцией) проходят сосуды и остаток мочевого протока, образующие на брюшине складки. Мочевой проток - urachus - облитерируясь, превращается в соединительнотканный тяж, который тянется по средней линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку- plica umbilicalis mediana. От боковых поверхностей мочевого пузыря по направлению к пупку идут два тяжа, представляющие собой облитерированные (на большей части) пупочные артерии. На париетальной брюшине, справа и слева от срединной линии, они образуют складки, каждая из которых называется plica umbilica media. Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferior, слегка приподнимающие брюшину в виде складок, которые называются plicae umbilicalis latcrales (рис.5). Между названными складками брюшины возникают углубления, или ямки. Между plica umbilicalis mediana и plica media образуется fossa supravesical is, между plica media и plica lateralis -fossa inguinalis medialis, и кнаружи от plica lateralis - fossa inguinalis lateralis.
23
АНАТОМИЯ
ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Границы поясничной области: свсрху-ХП ребро, снизу подвздошный гребень, медиально - линия остистых отростков, латсрально - вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии. Расположенное в глубине забрюшинное пространство является частью полости живота.
Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенный между поверхностной и собственной фасциями, и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки.
Собственная фасция спины покрывает широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота в виде тонкой пленки.
В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis. Глубже фасции располагается т.erector spiiiae. Мышца лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, а также начальными отрезками ребер. Она заключена в плотное влагалище, составленное поверхностным и глубоким листками fascia thoracolumbalis. Кпереди от глубокого листка этой фасции, т.е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы (т. quadratics lumborum), а кпереди от нее и ближе к позвоночнику - большая поясничная мышца (т. psoas major).
В латеральном отделе первый слой составляют две мышцы: mm.latissimus dorsi и obliguus extennis abdominis.
24
Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся, и тогда образуется треугольной формы пространство-trigonum lumbale (треугольник Пти), основанием которого является подвздошной гребень, а дном - внутренняя косая мышца живота. Практическое значение этого треугольника для хирургии заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки, в этом месте выходят поясничные грыжи, через этот треугольник можно дренировать забрюшинное пространство.
Следующим слоем латерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют две мышцы: вверху - т. serratus posterior inferior, внизу -m.oliguus interims abdominis. Ход волокон обеих мышц почти совпадает: волокна идут снизу вверх и снутри кнаружи (рис. 10). Обе мышцы - нижняя зубчатая и внутренняя косая - не соприкасаются обращенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется пространство треугольной или четырехугольной формы, известное под названиями spatium lumbale, иначе треугольник Лес-гафта-Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху - нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу -задний (свободный) край внутренней косой мышцы, медиально-латеральный край разгибателя спины. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живота. С поверхностной стороны треугольник Лесгаф-та-Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда могут выходить гнойники забрюшинной клетчатки или поясничные грыжи.
Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, начальный отдел
25
которой имеет характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами (рис.9). Этот апоневроз является продолжением глубокого листка fascia thoracolumbalis.
Таким образом, глубокий листок fascia thoracolumbalis (в медиальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы (в латеральном отделе области) составляют один общин слои. Он довольно плотно связан с поперечными отростками поясничных позвонков. За счет сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная связка - lig lumbocostalis, натянутая между I поясничным позвонком и XII ребром; эту связку иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы получить больший доступ к органу,
Глубже мышц латерального и медиального отделов поясничной области располагается поперечная фасция (fascia transversalis) (рис.9, рис. 10), являющаяся частью общей круговой фасции живота - fascia endoabdominalis.
Под внутрибрюшинной фасцией (считая сзади) расположен первый слой забрюшинной клетчатки, иначе — собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitoneale) (рис.9, рис. 10). Последняя является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки переднебоковой стенки живота и внизу переходит в клетчатку малого таза, а вверху - в клетчатки поддиафрагмального пространства (рис.6).
Кпереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Она возникает в том отделе, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю; это место соответствует латеральному краю colon ascendens и descendens.
У наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на два листка, из которых один идет на заднюю поверхность жировой капсулы почки и называется fascia
26
retrorenalis, другой - покрывает ее переднюю поверхность, и называется fascia prerenalis (рис.9, рис. 10). Таким образом, почка вместе с окружающей се жировой клетчаткой оказывается заключенной в фасциальную сумку, которая называется наружной капсулой почки - capsula rents externa sen fascia renalis. У нижнего полюса почки передний и задний листки этой капсулы связаны между собой перемычками. Передний листок образует дубликатуру, в которую заключен надпочечник.
Таким образом, fascia retroperitonealis делит забрюшинное пространство на два отдела: задний, в клетчаточной массе которого располагается аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, ветви поясничного сплетения, начало грудного протока, лимфатические узлы; передний, в котором расположены почки, надпочечники и мочеточники с окружающей их клетчаткой. Под fascia retrorenalis (считая сзади) находится второй слой забрюшинной клетчатки. Он окружает почку и мочеточник, и называется paranephron (околопочечная клетчатка или жировая капсула почки — capsula adiposa renis) и para ureteron (около-мочеточниковая клетчатка) (рис.9).
Кпереди от забрюшинной фасции, в частности от fascia prerenalis, располагается третий слой забрюшинной клетчатки. Он тянется вдоль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок и называется околоободочной клетчаткой -paracolon (рис.9). Кнаружи от кишки она покрыта брюшиной, которая образует дно бокового канала.
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Закрытые повреждения брюшной стенки нс сопровождаются нарушением целостности кожных покровов, повреждением париетальной брюшины и внутренних органов. Эти повреждения встречаются все чаще в связи с ростом количества автомобилей, механизацией сельского хозяйства, высотным строительством, производственным травматизмом и т.п. Подобные повреждения происходят в результате дорожно-транспортных происшествий, от удара в живот твердым предметом (приклад автомата), сдавления живота, падения с высоты, обвала, забронево-го действия ударной волны.
В военное время при современном характере боевых действий их число становится значительным как у военнослужащих, так и у гражданского населения. В последние десятилетия в локальных конфликтах резко увеличилось число взрывных поражений, которые могут причинять и закрытые повреждения мягких тканей живота. Взрывные поражения - это многофакторная травма, возникающая вследствие сочетанного воздействия на человека различных факторов взрыва: ударная волна, первичные и вторичные ранящие снаряды, газовые струи, пламя и токсические продукты, вызывающие повреждения в области непосредственного воздействия и во всем организме. Взрывные поражения разделяются по типу повреждения на взрывные ранения и взрывные травмы. Взрывная травма - повреждения вследствие непрямого воздействия взрывной волны через какую-либо преграду (броневая плита, кузов и шасси транспортного средства) при нахождении пострадавшего внутри транспортного средства или на нем, а также при падении с техники в момент подрыва. К взрывным травмам относятся также дистантные 28
повреждения, возникающие вдали от места непосредственного воздействия поражающих факторов (отрыв голени и закрытая травма живота). Взрывные поражения -это сочетанная политравма с повреждением нескольких областей тела и сегментов конечностей. Сочетание открытых и закрытых повреждений внутренних органов с травмами мягких тканей и костей существенно усугубляет тяжесть состояния пострадавших.
Повреждения передней брюшной стенки взрывной волной патогенетически равносильно закрытой травме живота, хотя наружных признаков травмы нет.
Легкие травмы могут ограничиваться разрушением подкожной клетчатки, изолированными ушибами брюшной стенки, разрывами мышц и апоневрозов, кровоизлияниями в подкожную, предбрюшинную и забрюшинную жировую клетчатку, повреждением сосудов.
Частота повреждений брюшной стенки по данным различных авторов колеблется от 25 до 58,8% от всех травм живота (И.3.Козлов и др. 1988; Ф.Н.Ромашов и др. 1984; А.Я.Романенко, 1978; А.Я.Фищенко с соавт.,1980).В последние годы складывается мнение, что у большинства пострадавших с закрытой травмой живота повреждений внутренних органов нет, а повреждение только брюшной стенки составляет 53,5- 58,8 %.
Механи $мы повреждения брюшной стенки: а) удар; б) повышение внутрибрюшного давления (сдавление, падение с высоты, взрывная волна); резкое напряжение мышц брюшного пресса.
Необходимо помнить, что резкий и внезапный удар может вызвать не только морфологические изменения в тканях брюшной стенки, но и рефлекторную остановку дыхания и сердечной деятельности с быстрым летальным исходом. И только быстрые, адекватные реанимационные мероприятия могут предотвратить фатальный исход.
УШИБ БРЮШНОЙ стенки
Ушиб брюшной стенки живота обычно сопровождается выраженной болевой реакцией, припухлостью и напряжением мышц в зоне ушиба, отрыжкой, изжогой, иногда рвотой, вздутием живота. При ограниченном ушибе стенки живота защитное напряжение мышц редко сопровождается раздражением брюшины (симптом Щеткина-Блюм-берга, Раздольского), а если таковое и есть, то оно ограничивается областью ушиба.
Морфологические изменения ограничиваются кровоизлияниями в подкожную жировую, предбрюшинную и, иногда, забрюшинную клетчатку.
При осмотре брюшной стенки даже в первые часы после травмы можно констатировать наличие экхимозов, отдельных пятен или полос кровоподтеков и даже объемистых гематом в толще кожи, подкожной и в межмышечной клетчатке. Первоначально таких следов может быть невидно: они могут появиться через несколько дней, последовательно меняя характер окраски от темно-синего, почти черного, до желтоватого. Это происходит при повреждении более глубоких слоев брюшной стенки. Так, в более поздние сроки появляются гематомы и серомы возле края ребер и костей таза (возле гребня подвздошной кости).
При небольших поверхностных повреждениях кожи и подкожной клетчатки симптоматология ограничивается местной припухлостью, кровоизлияниями и болезненностью. Болезненность эта в брюшной стенке локализована и проявляется не столько при ощупывании, сколько при напряжении мышц брюшного пресса (поднимание головы или конечностей), при кашле, чихании, акте дефекации и мочеиспускании. Наиболее удобным и не вызывающим болей положением больной находит лежа на спи-
30
нс или на боку с согнутыми в тазобедренных суставах ногами.
При проведении дифференциальной диагностики очень важно исключить повреждение внутренних органов живота, чему способствует лапароцентез, который занимает мало времени, высоко информативен и редко ведет к ошибкам.
Лечение консервативное: покой, первые двое суток холод, затем тепло; при нагноении гематом - вскрытие гнойника.
РАЗРЫВ ПРЯМЫХ МЫ ШЦ ЖИВОТА
Редким, но типичным повреждением передней брюшной стенки является разрыв прямой мышцы живота. При закрытых повреждениях различают прямой разрыв, как следствие непосредственного насилия (удар); разрыв от псрсрастяжения (поднятие тяжести, резкое разгибание туловища); разрыв предварительно измененной мышцы, который может происходить при незначительной травме и самопроизвольно.
Морфологически находят изменения от надрыва отдельных мышечных волокон до полного разрыва мышцы с диастазом. Стенки влагалища прямых мышц, как правило, остаются целыми, и гематома располагается в футляре, изолированном сухожильными перемычками. Там, где заканчивается задняя стенка влагалища прямой мышцы живота, гематома распространяется по предбрюшинной клетчатке. В редких случаях, при разрыве стенок влагалища прямой мышцы живота, гематома растекается в толще брюшной стенки.
Разрывы мышц обычно встречаются в молодом и сред
31
нем возрасте, как правило, у мужчин с хорошо развитой мускулатурой. Чаще повреждается правая прямая мышца живота у молодых мужчин, приступивших к интенсивным тренировкам после длительного бездействия.
Разрыв прямых мышц живота клинически проявляется резкой болью в месте повреждения. Пострадавший чаще лежит с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Болезненность в месте повреждения возникает не столько в момент пальпации, сколько при напряжении мышц брюшного пресса (при поднимании головы, конечностей, при кашле, чихании, дефекации, мочеиспускании).
При осмотре в проекции прямых мышц живота определяется опухоль продолговатой формы, нс исчезающая при напряжении мышц передней брюшной стенки. Могут появиться симптомы раздражения брюшины, что объясняется распространением гематомы по предбрюшин-ной клетчатке, особенно, если повреждение нанесено ниже линии Дугласа, где нет задней стенки влагалища прямой мышцы живота.
При разрывах прямых мышц симптоматика более грозная и настораживающая, чем при ушибах брюшной стенки. Кроме достаточно интенсивной боли в области повреждения, появляется напряжение мышц при легкой пальпации, рефлекторное вздутие живота, ослабление перистальтики, может развиваться задержка стула и газов.
Под самопроизвольным разрывом прямых мышц понимают разрывы, происходящие при незначительном напряжении мышц, например, во время приступа кашля. Почву для разрывов этого рода создает патологическое состояние мышечной ткани (период выздоровления после тифа, ожирение, беременность, роды, сифилис). Самопроизвольные разрывы встречаются обычно в пожилом возрасте, чаще у женщин. Разрывы мышцы сопровожда-
32
ются образованием гематомы, которая иногда достигает значительных размеров. Выше пупка образуются ограниченные скопления крови, расположенные между стенками мышечного влагалища и inscriptiones tendineae. При несколько чаще встречающихся разрывах прямой мышцы живота ниже пупка излившаяся кровь, благодаря отсутствию задней стенки влагалища, свободно распространяется книзу Отслаивая брюшину, гематома образует вдающееся в брюшную полость выпячивание, которое иногда разрывается с последующим кровотечением в брюшную полость. Гематома обычно рассасывается, но иногда нагнаивается. В дальнейшем на месте разрыва мышцы развивается оссифицирующий миозит. Тактика хирурга зак
лючается в достоверном исключении повреждении органов живота (рентгенологические, ультразвуковые, лабораторные методы исследования, лапароцентез).
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) при закрытой травме живота позволяет выявить повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и, тем самым, обеспечить дифференциальную диагностику повреждений у этой тяжелой категории больных и скорректировать хирургическую тактику.
Исследование больных с закрытой травмой живота, как правило, начинают с оценки брюшной стенки. С помощью эхотомографии точно измеряют толщину брюшной стенки, которая при травмах и скоплении крови в мышцах
и прсдбрюшинной клетчатке увеличивается. Напряжение мышц \ пострадавших с закрытой травмой живота не оказывает существенного влияния на трактовку эхограмм. ( амо исследование доставляет меньше неприятных ощущений, чем поверхностная пальпация.
Ультразвуковое исследование проводят с учетом топографо-анатомических взапмосоотношсний брюшной стенки с органами живота. При использовании высокочастотного датчика для исследования поверхностных мягкотканых структур полезная информация может быть получена, начиная с поверхности кожи живота.
Так, при исследовании передней брюшной стенки в области прямой мышцы живота эхограмма характеризуется наличием эхоплотных сигналов от кожи, подкожная жировая клетчатка выглядит эхонегативной. Фасциальные листки влагалища прямой мышцы живота определялись в виде эхоплотных линий. Сигналы от мышц были менее плотными и имели определенную геометрическую направленность (акустическую анизотропию) (Рис. 11).
Рис.11. Эхограмма прямой мышцы живота в норме:
1 мжа. 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - фасции, I - мышечная ткань.
34
Всем больным проводится измерение толщины брюшной стенки с точностью до 2 мм. Толщина прямой мышцы живота в норме у человека составляет 1,0-2,0 см.
Детальное изучение нормальных и патологических эхограмм брюшной стенки позволяет выявить повреждения. Ультразвуковым исследованием удастся установить наличие травматической гематомы прямой мышцы живота у пострадавших и избежать лапаротомии.
Признаком гематомы является увеличение переднезаднего размера прямой мышцы живота и наличие эхонегативной зоны.
При ультразвуковом исследовании передней брюшной стенки на эхограмме правой прямой мышцы живота в эпигастральной области переднезадний размер ее составляет 2,2 см и определяется эхонсгативная зона вытянутой округлой формы (Рис. 12).
Рис. 12. Эхограмма правой прямой мышцы живота (гематома/’ 1 - кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка, 3 - фасции, 4 -гематома.
35
Разрыв мышц характеризуется нарушением акустической анизотропии, то есть появлением неоднородной зоны, увеличением толщины мышечного слоя передней брюшной стенки и наличием эхонегативной зоны в месте разрыва. На рис. 13 определяется утолщение правой прямой мышцы живота. Нормальная эхоструктура (акустическая анизотропия) нарушена возникновением однородной бе-зимпульснои зоны округлой формы.
Рис. 13. Эхотомограмма правой прямой мышцы живота (разрыв мышцы). Гипогастральная область: / - кожа, 2 - подкожная жировая клетчатка. 3 - фасции, 4 - поврежденная мышечная ткань с гематомой.
Лечение чаще всего консервативное: покой, холод (первые 2-3 дня, а затем тепло), антибиотики. Можно пунктировать гематому и аспирировать содержимое под контролем ультразвукового исследования. Операция показана при 36
наличии диастаза между разорванными концами прямой мышцы живота. Необходимо П-образными швами восстановить целостность мышцы, резиновой полоской дренировать гематому. Операция должна быть выполнена в первые один-два дня после травмы, так как из-за ретракции мышцы восстановить се в более поздние сроки становится проблематичным. В более поздние сроки при нагноении гематомы следует ее вскрыть и дренировать. Как исход травмы можно иногда наблюдать оссификацию гематомы.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГРЫЖИ
Травматические грыжи - сравнительно редкий результат закрытых повреждений живота. Вскоре после травмы можно обнаружить кровоподтеки, наличие дефекта в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки. Характерны достаточно сильные боли, которые имеют тенденцию к стиханию. Нередко боли сопровождаются симптомами раздражения брюшины, тошнотой, рвотой. При пальпации определяют размер дефекта. Грыжевое выпячивание можно наблюдать в вертикальном положении или при напряжении мышц живота. Наиболее часто травматические грыжи локализуются в подреберно-поясничной области или в паховой области выше наружного отверстия пахового канала. Тактика хирурга определяется задачей достоверно исключить повреждение внутренних органов живота и подвергнуть пострадавшего оперативному лечению впервые 2-3 дня после травмы.
Оперативное лечение при травматических грыжах должно предусматривать ревизию брюшной полости, восстановление целостности париетальной брюшины и послой-
37
нос ушивание поврежденных тканей. При оперативном пособии производимым в поздние сроки после травмы, необходимо иссечь рубцовые ткани, удалить грыжевой мешок, рспонировать выпавшие органы и закрыть грыжевые ворога одним из способов, так как прямое сшивание краев дефекта невозможно и нецелесообразно из-за ретракции мышц. Поэтому приемлемо использование синтетических сеток, перемещение мышечных лоскутов и др.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДОВ
В кровоснабжении брюшной стенки участвуют две сети сосудов: поверхностная и глубокая. Поверхностная образуется за счет поверхностной надчревной артерии, поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость. Глубокая сеть образуется за счет разветвления основных стволов верхней и нижней надчревных артерий, глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, межреберных и поясничных артерий.
Повреждение сосудов брюшной стенки при закрытых травмах могут вызвать небольшую гематому, но иногда приводят к заметной кровопотере и формированию массивных гематом, особенно в гипогастральной области, где имеются благоприятные анатомические условия - большие клстчаточные пространства: предбрюшинная клетчатка и клетчаточное пространство таза. При разрыве ниж-неи надчревной артерии, может образоваться обширная гематома, которая не ограничивается сухожильными перемычками и футлярами и по предбрюшинному пространству может опускаться в околопузырную клетчатку и малый таз, что клинически проявляется симптомами раздра-38
жсния брюшины. При атеросклеротическом поражении сосудов они повреждаются при незначительной травме. Наличие опухолей в брюшной стенке, чаще доброкачественных, может спровоцировать кровоизлияние в капсулу опухоли при небольшой травме. Мы наблюдали больную, у которой при резком кашле произошло кровоизлияние в область доброкачественной опухоли передне-боковой стенки живота. При операции удалена липома размером 15x15x8 см и гематома около 600 мл.
Клинически повреждение сосудов проявляется быстро стихающей болью, появлением кровоподтеков, иногда через много часов и даже несколько дней. Массивные кровотечения наблюдаются редко, как правило, при выраженных атеросклеротических изменениях в сосудах. Мы наблюдали такую больную 91 года, у которой при незначительной травме стала формироваться обширная быстро нарастающая гематома. Пришлось перевязать одну из надчревных артерий и дренировать гематому.
Чаще всего кровотечение самостоятельно останавли
вается, гематома частично рассасывается, частично организуется, т.к. прорастает соединительной тканью с петрификацией. Иногда полость гематомы сохраняется длительное время, вокруг нее образуется плотная соединительнотканная капсула и перспектива консервативной терапии исчезает. Тогда необходимо полость с грануляционной тканью иссечь, ушить образовавшийся дефект и рану ушить до дренажа.
отслойка кожи и кожнофасциальных лоскутов
Среди закрытых повреждений брюшной стенки и тазовой области следует выделить отслойку кожи и кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Эти повреждения возникают в результате тангенциального приложения силы. Травматическая отслойка кожи происходит при действии движущегося предмета по касательной, например, катящегося колеса, передвигаемого бревна или сползании тела по крутой наклонной плоскости. Кожа легко отслаивается в тех местах, где подлежит плотная фасция. Эти повреждения следует подразделить на ограниченные (менее 200 см 2) и обширные.
Отслойка кожи проявляется следующими клиническими признаками: локальная припухлость, синюшность кожного покрова, баллотирования кожного лоскута в результате скопления под ним крови и лимфы. Обязательным диагностическим приемом в этой ситуации является рассечение кожи по нижней границе отслойки на достаточную длину (5-10 см) для полноценной ревизии сформировавшейся полости глазом и рукой. При ограниченной отслойке необходимо наладить приточно-отливное дренирование, разрез кожи ушивается, к дренажу подсоединяется система аспирации. При обширной отслойке - кожный лоскут отсекается, тщательно освобождается от жировой клетчатки, в шахматном порядке наносятся перфорации скальпелем. Одновременно проводится первичная хирургическая обработка образовавшегося после иссечения лоскута дефекта тканей, подшиваются кожные края к подлежащей фасции или мышце. После этого осуществляется реплантация кожи по В.К. Красовитову.
Значительно сложнее диагностика отслойки кожно-фасциальных лоскутов, где приведенная выше симптоматика 40
выявляется значительно хуже. При малейшем подозрении на отслойку существенную диагностическую ценность имеет пункция образовавшейся полости толстой иглой (например, иглой Дюфо) и аспирация в шприц содержимого. Обязательным остается рассечение отслоенного массива тканей по нижнему краю с тщательной ревизией полости. При ограниченных размерах отслоенного лоскута (менее 200 см2), сохраненной структуре тканей, лоскут хорошей кровоточивости можно подшить к подлежащим мышцам и фасциям кетгутом. Кожа ушивается редкими наводящими швами. Полость через отдельный прокол дренируется по Редону.
При обширных отслойках, несмотря на кажущуюся на первый взгляд его жизнеспособность, лоскут, как правило, постепенно некротизируется, становится источником мощной эндогенной интоксикации, что приводит к развитию тяжелого эндотоксикоза и острой почечной недостаточности. Поэтому обширные кожно-подкожно-фасци-альныс лоскуты должны отсекаться и обрабатываться для выполнения реплантации по В.К. Красовитову.
Таким образом, повреждения передней брюшной стенки клинически проявляются выраженной болевой реакцией, напряжением мышц в зоне удара, пальпируемыми образованиями. Характерно усиление боли при напряжении мышц брюшного пресса: поднятие выпрямленных ног или попытка приподнять верхнюю половину туловища без помощи рук. Все пальпируемые образования (как правило, это гематомы) в передней брюшной стенке не исчезают при напряжении мышц брюшного пресса. Главной задачей является достоверное исключение повреждений органов живота. Попытка восстановить анатомические взаимоотношения (разрыв мышц, травматические грыжи) должны предпринимать не позднее 3 суток, пока ретракция мышц не сделала бессмысленными эти попытки.
ЗАБРЮШИННЫЕ КРОВОИЗЛИЯНИЯ
Забрюшинные кровоизлияния (гематомы) довольно часто сопровождают закрытую травму живота, переломы костей таза и позвоночника, повреждение забрюшинно расположенных органов. При закрытых повреждениях живота по материалам 11.3. Козлова с соавт. (1988) забрюшинная гематома диагностирована клинически у 38,1 %, у 29,2° о больных они подтверждены рентгенологически, во время оперативных вмешательств или на вскрытии.
Обширные забрюшинные кровоизлияния образуются чаще всего при переломах костей таза (46,9%), повреждении забрюшинно расположенных органов (забрюшинная часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки) - 31,6%, повреждениях позвоночника (21,5%), а также, при повреждении почек и мочеточников. Как правило, забрюшинные кровоизлияния наблюдаются при наиболее тяжелых видах повреждений - при множественной и сочетанной травме.
Механизм травмы: прямой удар по животу или спине, падение с высоты, сдавливание туловища между двумя плоскостями или предметами. Как правило, повреждаются венозные сосуды (мочепузырное и прямокишечное венозное сплетение, почечные, диафрагмальные и поясничные вены, губчатые кости). Объем излившейся крови зависит от масштабов повреждения костной ткани (кости таза, позвоночного столба), локализации перелома, степени смещения отломков, калибра поврежденного сосуда.
Источником кровотечения при переломах костей таза является обильно развитая сосудистая сеть тазовых кос-
42
тсй, венозных сплетении и крупных магистральных сосудов тазовой области.
Анатомической предпосылкой для возникновения забрюшинных кровоизлияний служит связь фасциально-клеточных пространств таза с забрюшинным пространством, заполненным рыхлой клетчаткой, которая, как губка впитывает в себя излившуюся кровь.
Кровь в забрюшинной клетчатке распространяется либо вдоль позвоночника, либо по боковым областям, например, при повреждении почек. Иногда кровь проникает между листками брыжейки, сдавливает сосуды и вызывает тромбоз с последующим некрозом соответствующей кишечной петли. Примерно у 5% пострадавших происходит разрыв задней париетальной брюшины, и гематома прорывается в брюшную полость.
На основании клинико-экспериментальных наблюдений ученых (В.Ф. Пожарский, 1963) пришли к выводу, что при переломах костей переднего полукольца таза кровотечение в мягкие ткани происходит в течение нескольких часов и обычно нс превышает 500-1000 мл. Изменения артериального давления обычно не наблюдается. Более обширные повреждения костей таза сопровождаются кровопотерей во внутритканевые гематомы - 1000-1500 мл, с соответствующим изменением артериального кровяного давления характерного для шока I1-III степени.
При массивных переломах костей таза кровотечение в мягкие ткани имеет профузный характер и достигает 2-3 л и более, причем кровопотеря происходит со скоростью 800-1000 мл/ч и по темпу и характеру кровотечения мало отличается от кровотечений при обширных повреждениях внутренних органов живота. Это обстоятельство определяет тяжесть состояния пострадавших, трудности распознавания повреждений и высокую летальность.
На основании данных литературы и собственного опыта В С. Волков выработал следующую рабочую классификацию заорюшинных кровоизлиянии на примере переломов костей та за.
I.	Нижние (малые) кровоизлияния - распространяются из полости малого таза кверху до уровня V поясничного позвонка. Кровопотеря при таких гематомах составляет 250-500 мл. Гем стране фузии показаны только при наличии других источников кровопотери и значительном снижении гематологических показателей.
2.	Средние кровоизлияния - распространяются от V до П поясничного позвонка, чаще бывают односторонними. Кровопотеря составляет 1000-1500 мл. Требуются неоднократные гемотрансфузии, как для борьбы с шоком, так и с заместительной целью.
3.	Большие кровоизлияния распространяются от II поясничного до XII грудного позвонков (т.е. до уровня верхнего края и хвоста поджелудочной железы и чревного сплетения), почти всегда сопровождаются ярко выраженными симптомами «острого живота». Кровотечение в подобных случаях имеет профузный характер и достигает 2-3 л и более. Таким пострадавшим требуются значительные дозы крови для борьбы с шоком и для профилактики глубокой анемии.
Вполне естественно, что при тяжелых повреждениях, сопровождающихся забрюшинной гематомой велика вероятность одновременного сочетанного повреждения органов брюшиной полости, что накладывает серьезную ответственность на дежурную бригаду хирургов по исключению или, наоборот, объективизации повреждений органов живота.
Клиника, диагностика. Диагностика и дифференциальная диагностика забрюшинных кровоизлияний пред
44
ставляет большие трудности из-за масштабов повреждений (это, как правило, множественные и сочетанные повреждения), отсутствие сознания (травма черепа и головного мозга, алкогольное или наркотическое опьянение) и т.п. Тяжелый шок, кровопотеря, клиническая картина «острого живота» появляются иногда и при «чистых» забрюшинных кровоизлияниях.
Шок встречается у 80-90% пострадавших, при этом он отличается тяжестью, продолжительностью, трудно поддастся лечению. Это объясняется тем, что излившаяся кровь раздражает большое рецепторное поле забрюшинного пространства, нарушает сосудистые рефлексы, в связи с чем происходит перераспределение крови во внутренних органах. При обширных повреждениях помимо кровопотери, обширного поля патологической импульса-ции, немалая отягощающая роль принадлежит выраженным интоксикационным влияниям за счет всасывания продуктов распада крови, недоокисленных метаболитов, бактерий и их токсинов, продуктов разрушенных клеток (асептический гистолиз). Патофизиологическая сущность шока в подобных ситуациях, как синдром гипоциркуляции, определяет все возрастающий разрыв между потребностями тканей в кислороде, питательных веществах и возможностью их доставки из-за углубляющихся расстройств кровообращения.
Клиническая картина «острого живота» при забрюшинных кровоизлияниях чрезвычайно разнообразна: постоянные тупые боли в животе, локальное мышечное напряжение, ограниченные участки притупления при перкуссии живота, нс изменяющие своих границ при перемене положения тела пострадавшего (симптом Джойса), ранний парез кишечника.
Боли при забрюшинной гематоме имеют локальный
характер, часто иррадиируют в спину или поясницу и, как правило, стихают в течение первых суток. Напряжение мышц передней брюшной стенки у больных с травмой позвоночника и таза и забрюшинным кровоизлиянием чаще имеет локальный характер и более отчетливо определяется на стороне перелома поперечных отростков позвоночника и костей таза.
Симптом Джойса, как правило, выявляется на стороне забрюшинного кровоизлияния и не исчезает при изменении положения тела пострадавшего. Этот симптом не удается проверить только у пострадавших с переломами костей таза, из-за невозможности повернуть их набок.
Более постоянным признаком забрюшинного кровоизлияния является парез кишечника, который наблюдается уже в ранние сроки после травмы и, как правило, не сопровождается выраженными перитонеальными симптомами. Вздутие живота при повреждении внутренних органов развивается обычно в более поздние сроки, во второй фазе перитонита. Наиболее стойкие парезы возникают при локализации гематомы в зоне солнечного сплетения (переломы в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночника).
Вздутие кишечника из-за рефлекторного пареза, особенно в первые часы после травмы, встречается при кровоизлияниях в забрюшинную клетчатку чаще, чем при повреждении внутренних органов. Из-за раннего пареза рентгенологическое исследование брюшной полости, почек часто бывает малоинформативным.
Отсутствие свободной жидкости и газа в брюшной полости на рентгенограммах, наличие диффузной тени, которая сглаживает очертания почек и большой поясничной мышцы, указывают на забрюшинное кровоизлияние без повреждения внутрибрюшинно расположенных органов.
46
В сомнительных случаях некоторую помощь может оказать изменение формы мочевого пузыря при цистографии (вследствие сдавливания обширной тазовой гематомой), а неповрежденный мочевой пузырь принимает форму «вытянутой капли».
Всем известны трудности клинической, рентгенологической, лабораторной диагностики закрытых и открытых повреждений живота. При сочетании этих повреждений с переломами костей таза и позвоночника диагностика еще более усложняется.
Повреждения органов брюшной полости при переломах костей таза встречаются от 6 до 26% случаев. Наиболее часто наблюдаются внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. Диагностика их относительно проста.
Диагностировать повреждение других органов брюшной полости труднее из-за сходной клинической картины, кровотечения в брюшную полость и забрюшинную клетчатку (как известно, кровотечение в тазовую и забрюшинную клетчатку имеет профузный характер и может рецидивировать после самопроизвольной временной остановки, достигая 3 и более литров). Как общие, так и местные симптомы при забрюшинных кровотечениях бывают схожи, а иногда полностью совпадают при разрыве задней париетальной брюшины и прорыве гематомы в брюшную полость (около 5% пострадавших).
Если учесть, что перечисленные симптомы «острого живота» на фоне выраженной кровопотери, шока часто бывают стертыми, то становится понятным те диагностические и тактические трудности, с которыми в этих случаях сталкивается хирург. К этим трудностям присовокупляются постоянный поток пострадавших, ограничения диагностических возможностей и консультаций в дежурное время.
С одной стороны, установление дпагнозг! забрюшинного кровоизлияния обязывает отказаться от лапаротомии, так как она является в этом случае, как правило, ненужной операцией. Но, в то же время, отказ или промедление с оперативным пособием может оказаться роковым, когда имеются подозрения на повреждение внутрибрюшинных органов и продолжающееся кровотечение на фоне забрюшинной гематомы.
При сочетании переломов костей газа и позвоночника с повреждением других областей тела (череп, грудная клетка, конечности) т.е. при множественных и сочетанных повреждениях клиническое течение отличается особой тяжестью из-за развития синдрома взаимного отягощения, а дифференциальная диагностика становится еще более трудной.
Особые трудности возникают при сочетании забрюшинной гематомы с травмой черепа и головного мозга, когда больные поступают со спутанным сознанием или в бессознательном состоянии. У таких пострадавших на фоне угнетения основных физиологических функций организма отсутствуют или бывают стертыми объективные признаки, указывающие на наличие забрюшинного кровоизлияния (напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины).
В настоящее время для дифференциальной диагностики забрюшинных кровоизлияний с другими видами повреждений живота широко используется ультразвуковой метод.
Ультразвуковое исследование позволяет непосредственно выявить забрюшинную гематому.
Как правило, в поясничной области определяется эхонегативная зона, находящаяся у нижнего полюса правой почки (Рис. 14).
48
Рис. 14. Эхотомограмма правой половины забрюшинного пространства (забрюшинная гематома), продольное Сканирование: / - нижний полос ночки, 2 -гематома.
У больных при закрытой травме живота сочетанное повреждение сопровождается кровотечением в брюшную полость и травмой как органов брюшной полости, так и забрюшинного пространства.
Для дифференциальной диагностики кровотечения в брюшную полость и забрюшинной гематомы проводится ультразвуковое исследование боковых каналов и соответствующих забрюшинных пространств. В этих областях проводят сканирование в поперечном направлении, начиная от прямых мышц живота на уровне пупка до длинных разгибателей спины. На эхотомограмме определяется эхонсгативная зона (расхождение листков брюшины) между латеральной стенкой восходящей или нисходящей кишки и париетальной брюшиной, а также увеличение эхонегативной зоны в забрюшинном пространстве (Рис. 15).
49
Рис. 15. Эхотомограмма правого бокового канала и забрюшинного пространства: I - брюшная стенка, 2 - стейка восходящей кишки. 3 - свободная .жидкость (кровь). 4 -забрюшинная гематома.
С диагностической целью необходимо использовать метод лапароскопии (видеолапароскопии).
Во время лапароскопии при обнаружении забрюшинного кровоизлияния необходимо определить уровень его распространения относительно позвоночника и костных выступов таза. Метод лапароскопии не только выявляет забрюшинные кровоизлияния, но и помогает наметить дальнейшую правильную тактику ведения пострадавшего, а также позволяет вполне объективно определить величину кровопотери, что важно для планирования заместительной терапии при проведении гсмотрансфузий.
При сочетанных забрюшинных гематомах с переломом костей таза для дифференциальной диагностики (и как противошоковое мероприятие) применяют внутритазовую новокаиновую блокаду по Селиванову-Школьникову с обеих сторон. Нужно помнить, что при низких показаниях
артериального давления, большой кровопотере инфузионная терапия должна предшествовать производству блокады. При отсутствии повреждения органов брюшной полости через 30-40 мин после блокады брюшная стенка становится мягкой. Клиническая картина при вертеброабдо-минальной травме складывается из синдрома забрюшинной гематомы и симптомов повреждения позвоночника, а у некоторых пострадавших - и спинного мозга, что нередко существенно искажает клинику повреждений органов забрюшинного пространства. Симптоматика обусловлена образованием забрюшинной гематомы - «псевдопс-ритонеальный синдром». Кроме того, нередко наблюдается стойкий парез кишечника. Такая ситуация создает предпосылки для диагностических ошибок и напрасных лапаротомий. В случае повреждения спинного мозга клиническая картина существенно искажается в связи с потерей чувствительности при травме нижнегрудных и верхнепоясничных позвонков.
Учитывая трудности диагностики при сочетанных повреждениях позвоночника, необходимо чаще использовать инструментальные и другие объективные методы диагно-стики, обладающие значительной информативностью (УЗИ, лапароцентез, лапароскопия). Для дифференциальной диагностики псевдоперитонеального синдрома при изолированном компрессионном переломе позвоночника целесообразно использовать блокаду по Шнеку. Техника выполнения ее сводится к следующему. Больного укладывают на бок, пальпаторно определяют болезненный остистый отросток поврежденного позвонка, сравнивают уровень предполагаемого повреждения с рентгенологическими данными. От остистого отростка на 5-6 см от средней линии в сторону, на которой лежит больной, делают отметку - точку введения иглы. Обрабатывают операционное поле. В намеченную точку вводят иглу и обез-
поливают кожу - делают «лимонную корочку». Иглу вводят снизу вверх под углом приблизительно 35° по отношению к горизонтальной линии, предпосылая 10 о раствор новокаина. На глубине 5-8 см игла нередко может упереться в поперечный отросток. Его следует обойти по верхнему краю, а иглу затем провести ближе к средней линии на глубину 8-12 см, к боковой поверхности поврежденного позвонка, после чего ввести 5 мл 1° о раствора новокаина. Через иглу должен вытекать раствор, окрашенный кровью (гематома в месте перелома позвоночника). Если вытекает светлая жидкость, иглу извлекают и пунктируют на один позвонок выше или ниже бывшей пункции. При блокаде грудных позвонков иглу вводят по той же методике на уровне вышележащего остистого отростка. Это объясняется тем. что остистые отростки грудных позвонков имеют направление сверху вниз и, следовательно, верхушки их расположены ниже, чем тела позвонков. В место перелома следует вводить не более 10 мл 1 % раствора новокаина, чтобы при его попадании в субарахноидальное пространство не вызвать токсического резорбтивного действия.
Лечение. Забрюшинное кровоизлияние - одна из наиболее трудных проблем, с которой сталкивается хирург. Если не выявлено повреждений органов живота, но имеется выраженная забрюшинная гематома, тактика различна. Одни хирурги рекомендуют консервативную тактику. Лечебные мероприятия при этом направлены на борьбу с шоком, парезом кишечника, на восполнение кровопотери. В плане снятия болевого синдрома, да и борьбы с парезом целесообразны внутритазовая блокада по Селиванову-Школьникову, блокада по Шнеку, пролонгированная перидуральная анестезия.
Ряд авторов предпочитают активную хирургическую тактику - ревизию забрюшинного пространства. Целесо-52
образность «выведения» сгустков крови из забрюшинного пространства спорна. Мало реально при забрюшинном кровоизлиянии ушить кровоточащие сосуды, так как не только хирург во время операции, но и патологоанатом чаще всего нс находит поврежденного сосуда из-за невозможности обнаружения в тканях пмбибированных кровью сократившийся сосуд. Ревизия гематомы нс всегда оправдана из-за опасности нарушения спонтанного тромбирования, произошедшего от давления, создающегося в гематоме при неповрежденной брюшине. В то же время повреждения забрюшинно расположенных органов и сосудистых сплетений могут остаться нераспознанными. Некоторые авторы рекомендуют перевязку внутренних подвздошных артерий, другие - тампонаду забрюшинного око-лотазового пространства. Ряд авторов вскрывают гематому, останавливают кровотечение, опрыскивая ложе гематомы специальными лекарственными смесями.
Обычно используют срединную лапаротомию, заслуживает внимания и односторонняя или двусторонняя люмботомия. Для ревизии забрюшинного пространства необходимо рассечь париетальную брюшину снаружи от прикрепления корня брыжейки соответственно правому или левому изгибам ободочной кишки и тупо отслаивая ее кнутри, осмотреть забрюшинное пространство. При ревизии забрюшинного пространства осматривают последовательно почки, крупные артериальные и венозные стволы, останавливают кровотечение. Дренировать забрюшинное пространство следует через дополнительные разрезы в поясничной области. Париетальную брюшину со стороны брюшной полости надо тщательно ушивать наглухо. Показаниями к ревизии забрюшинной гематомы могут служить ее обширные размеры, профузные кровотечения, подозрения на повреждение крупных сосудов или тяжелые разрывы почки.
ЛАПАРОЦЕНТЕЗ
Лапароцентез - прокол передней брюшной стенки с диагностической или лечебной целью. Показанием к диагностическому лапароцентезу служат:
-	подозрение на закрытое повреждение живота, особенно у раненых с шоком, алкогольным опьянением, после применения анальгетиков, травмой черепа и головного мозга; особенно он показан при ложной картине «острого живота», переломах костей таза, позвоночника, нижних ребер;
-	подозрение на торакоабдоминальное ранение;
-	при политравме, множественных сочетанных повреждениях, когда механизм травмы позволяет предположить возможность повреждения органов живота, хотя клинические проявления отсутствуют;
-	при множественных ранениях шариками, стреловидными элементами, мелкими осколками (когда невозможно определить где входное и где выходное отверстие).
Техника лапароцентеза. Положение раненого на спине. Под местной анестезией или наркозом по средней линии живота на 2-3 см ниже пупка производится разрез кожи длиной 1,5-2 см., рассекается подкожная клетчатка до апоневроза. Однозубым крючком (который используется для фиксации трахеи при трахеостомии) прокалывают апоневроз белой линии живота или прошивают его толстой нитью и переднюю брюшную стенку подтягивают вверх. После этого осторожными вращательными движениями троакара брюшная стенка под углом 45 градусов прокалывается до ощущения «провала». Необходимо выработать у себя «мышечный тормоз», чтобы прекратить продвижение троакара тотчас после прокола брюшной стенки. Стилет троакара извлекается, по трубке троакара
в брюшную полость вводятся прозрачный перфорированный пластиковый катетер, который последовательно проводят в правое и левое подреберье, в обе подвздошные области и в полость малого таза (методика «щадящего катетера»).
Аспирация через катетер крови, кишечного содержимого, мочи или другого патологического содержимого подтверждает диагноз повреждения органов брюшной полости, что и является показанием к лапаротомии. При забрюшинных гематомах (перелом костей таза, позвоночника) получают окрашенную кровью жидкость «цвета семги». Если при лапароцентезе патологического содержимого нс получено, то через катетер в брюшную полость вводят 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия (Удостоверение на рационализаторское предложение №358 от 10.05.85). Через некоторое время жидкость аспирируют. Окрашивание раствора кровью или появление других патологических примесей свидетельствует о повреждении внутренних органов. Если кровь, аспирированная из брюшной полости в течение 1-3 мин. свертывается, то это свидетельствует о продолжающемся внут-рибрюшном кровотечении, и наоборот, если из брюшной полости извлечена нссвсртывающаяся кровь, то можно предположить, что кровотечение в брюшную полость временно приостановилось.
При отсутствии патологических примесей катетер, фиксировав швом к коже, оставляют на 2 суток для динамического наблюдения и периодического промывания брюшной полости. Информация может быть существенно дополнена, если содержимое брюшной полости подвергнуть исследованию в лаборатории (форменные элементы крови, уровень гемоглобина, содержание амилазы, кристаллы мочевой кислоты, метана и т.д.).
55
Лапароцентез троакаром противопоказан после ранее произведенных операциях на органах брюшной полости, при выраженном метеоризме.
Общепринято пункцию брюшной полости производить троакаром по средней линии ниже пупка. В этом месте нет крупных сосудов, брюшная стенка подвижна и её легко поднять держалками или однозубым крючком. Однако пункция живота в этой точке сопряжена с достаточно высоким процентом, так называемых, ложно положительных результатов, которые трудно интерпретировать и они ведут к напрасным лапаротомиям. Ложноположительные результаты объясняются попаданием катетера в предбрюш-ную гематому, вызванную повреждением передней брюшной стенки, костей таза и мочевого пузыря при этом органы живота могут остаться неповрежденными. Учитывая анатомию передней брюшной стенки и опыт применения лапароцентеза, предлагается производить пункцию по средней линии на 2 см выше пупка (Удостоверение на рационализаторское предложение № 91 от 17.11.1981). Выбор этой точки объясняется следующими мотивами:
1.	Анатомические особенности строения передней брюшной стенки создают предпосылки для легкой сме-щаемости брюшины ниже пупка и весьма ограниченной над ним.
2.	Ниже пупка причин для отслаивания брюшины от передней брюшной стенки гематомой, мочой (перелом костей таза, внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, повреждение брюшной стенки) больше и встречаются они чаще, чем над пупком.
3.	Широкий апоневроз белой линии живота над пупком позволяет прочно удерживается однозубым крючком переднюю брюшную стенку, что предупреждает повреждения троакаром петель кишок. Ниже пупка апоневроз 56
суживается, легко разволокнястся при захватывании его крючком.
Необходимо подчеркнуть важность еще одной детали техники лапароцентеза, а именно выбор толщины троакара. При диаметре гильзы троакара более 0,6 см. всегда возникает необходимость наложения шва на апоневроз белой линии живота. Увеличение диаметра троакара не улучшает диагностических возможностей метода и нс сокращает числа осложнений, поэтому применение троакара более 0,6 см в диаметре нецелесообразно.
Техника супраумбиликального лапароцентеза: после рассечения кожи и подкожной клетчатки на 1-2 см выше пупка по средней линии живота, обнажают апоневроз белой линии. Однозубым крючком (для фиксации трахеи) захватывается апоневроз и подтягивается вверх так, чтобы брюшная стенка поднялась в виде шатра. Троакаром, диаметром 0,3-0,4 см, под прямым углом к приподнятой брюшной стеке вращательными движениями медленно продвигаются вперед. Троакар направлен сверху вниз и спереди назад по направлению к органам таза. Момент проникновения в брюшную полость заметен по ощущению провала. Очень важно хирургу выработать у себя «чувство тканей» и «мышечный тормоз», последний остановит продвижение троакара вперед в момент ощущения провала и предупредит повреждение органов живота.
Стилет троакара извлекается, в просвет трубки троакара вводится пластиковый катетер с прозрачными стенками и округлым концом. Целесообразно на головной части катетера нанести пробойником несколько отверстий (5-7) диаметром 1 мм. Овальное закругление головной части позволяет катетеру легче скользить по висцеральной брюшине, сальнику не повреждая и не царапая органы. Катетер с прямо обрезанным концом часто упирается в тот или
иной орган, чаще сальник, царапает и повреждает органы живота, сгибается под углом, что приводит о неправильной интерпретации результатов лапароцентеза.
Катетер при «сухой» пункции должен быть использован для лаважа брюшной полости и, при отрицательном результате промывания, оставлен на 2 суток и для наблюдения.
Микролапаротомия по Финнею
Ряд хирургов, стремясь уменьшить опасность диагностической лапаротомии у пострадавших, имеющих противопоказания к лапароцентезу (метеоризм, ранее перенесенные операции на брюшной полости), рекомендуют использовать микролапаротомию. Под местной инфильтрационной анестезией или наркозом производится лапаротомия по средней линии живота чуть выше пупка. Величина разреза не превышает 4-5 см. Края брюшины вместе с апоневрозом захватывают зажимами Микулича и приподнимают, марлевый шарик захватывают длинным корнцангом и им обследуется брюшная полость. Корнцанг должен быть проведен в малый таз, под печень и в направлении селезенки, необходимо обследовать так же боковые каналы живота. При отсутствии повреждений органов живота шарик остается чистым и сухим. При наличии повреждении внутрибрюшинных органов шарик оказывается пропитанным кровью, мочой, кишечным содержимым и т.п.
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Раной называется нарушение целостности кожи или слизистой оболочки, с возможным разрушением глубоко-лежащих тканей и органов. Раны могут осложнятся кровотечением, шоком, анемией, инфекцией и т.д. Величина дефекта кожи или слизистой оболочки может существенно отличатся от размеров разрушения подлежащих тканей.
В повседневной жизни такие раны наносятся как острыми, так и тупыми предметами, на производстве, транспорте, в быту. По мере совершенствования средств ведения войны удельный вес ран, нанесенных холодным оружием в ходе военных действий, закономерно уменьшается. Так, частота ранений холодным оружием в русско-японскую войну составила 3%, в первую мировую войну - 0,6%, во вторую мировую войну - 0,2%.
Вид раны зависит от характера оружия или ранящего предмета, эластичности тканей, на которые он воздействует. Направление раневого канала также различно. Рана может быть щелевидной; зияющей - когда направление повреждающего воздействия происходит поперек линий Лангера или под углом. При поверхностном, тангенциальном действии оружия возникают лоскутообразные раны, иногда с дефектом тканей.
Механическая травма - сложный процесс взаимодействия организма с ранящим снарядом, складывающийся из двух главных компонентов: изменений, связанных непосредственно с повреждением тканей, и тех изменений, которые являются реакцией организма на это повреждение. Различают прямое (местное) и непрямое действие травмы. Следствием прямого действия является омертвение тканей, кровотечение из разрушенных сосудов, повреждение нервного аппарата. В результате механическо
го воздействия на ткани, их обескровливания, нарушения иннервации возникает своеобразный «местный раневой шок» - обратимое парабиотическое торможение тканей. Непрямое воздействие раны заключается во влиянии местного очага иа центральную нервную систему, состояние защитных сил организма и т.д.
Существует несколько классификаций ран.
1.	По характеру повреждения тканей различают: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, хирургические.
Колотые раны наносятся штыком, ножом, шилом, гвоздем и другими предметами - это результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента. Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшой ране иа коже. Вследствие небольшого размера ранящего орудия и малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются, создаются благоприятные условия для развития анаэробной инфекции. При этих ранах всегда имеется опасность повреждения жизненно важных структур, расположенных в глубине тканей, в полостях. Поэтому такие раны требуют особенно тщательного обследования.
Резаные раны наносятся холодным оружием или предметами с острыми краями (стеклом, лезвием бритвы). Для таких ран характерны ровные края, зияние определяется эластичностью тканей и направлением линии разреза, они обильно кровоточат. Боль выражена относительно слабо. Такие раны заживают наиболее быстро.
Рубленые раны - наносятся топором, шашкой или другим тяжелым и острым предметом. Для таких ран характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние, зазубренные края, ушиб и сотрясение окружающих структур, снижение их сопротивляемости и регенеративной способности.
60
Рваные раны наблюдаются при повреждении тканей крупными предметами с острыми краями, при попадании пострадавшего под колеса транспорта и т.д. Отмечаются неровные края, окружающие рану ткани сильно повреждены, кровотечение сравнительно небольшое, болевые ощущения выражены.
Ушибленная рана возникает при ударе предметом с ограниченной поверхностью по тканям, под которыми лежит кость. Такие раны характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушенной жизнеспособностью. Поврежденные сосуды часто тромбированы. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.
Размозженные раны. При обширном повреждении рваные и ушибленные раны относятся к размозженным. Чаще всего такие раны возникают вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью на ткани, где подлежит кость. Эти раны, как правило, имеют рваные края. Участок кожи большей или меньшей величины, отслоен, питание тканей нарушено. При попадании кожи между жесткими поверхностями происходит её сильное повреждение, возникает некроз. Эти раны опасны обширной зоной мертвых и омертвевающих структур, частым развитием раневой инфекции, формированием дефекта мягких тканей, которые иногда требуют кожной пластики и т.п.
Хирургические раны. При каждом оперативном вмешательстве происходит разъединение тканей. В асептических условиях после окончания вмешательства края операционной раны могут быть адаптированы и послойно ушиты. Главное отличие операционных ран - их стерильность, что, впрочем, достигается не всегда.
Укушенные раны. Эти раны наносятся зубами животных или человека и характеризуются не столь обширны-
ми и глубокими повреждениями, сколько тяжелым загряз-нением высоковирулентной флорой. Часто развивается раневая инфекция, заживление ран затягивается. Укусы собак, лисиц, могут осложниться попаданием вируса бешенства. Змеиные укусы, несмотря на небольшие размеры раны, из-за возможного развития параличей (нейротоксин) и гемолитических осложнений особенно опасны. У кусы насекомых, как правило, вызывают местный отек, покраснение, иногда, центральный некроз в местах укуса.
2.	По наличию бактериального загрязнения раны подразделяются: ассптичные, бактериально загрязненные, инфицированные и гнойные.
Бактериальное загрязнение раны происходит или в момент ранения - первичное микробное загрязнение, или в процессе эвакуации и лечения - вторичное микробное загрязнение. Под бактериальным загрязнением или бактериальным обсеменением, следует понимать существование в ране микроорганизмов, но никаких общих и местных явлений, характеризующих инфекционный процесс нет. Микрофлора раны - это результат своеобразного биологического отбора тех микроорганизмов, которые способны расти и развиваться в раневом детрите. Микрофлора раны имеет существенные отличия в зависимости от локализации и тяжести ранения, методов общего и местного лечения. Условия для размножения и жизнедеятельности гноеродных микробов в ране слагаются как из местных, так и из общих факторов. К местным условиям, способствующим развитию раневой инфекции, относятся локализация раны, уровень ее загрязнения, присутствие инородных тел, степень разрушения окружающих тканей, т.е. наличие мертвых и омертвевающих тканей, состояние местного кровообращения, отрицательная трофическая реакция, обусловленная механической травмой, сохра-
62_____________________
некие плохо дренирующихся пространств. К общим факторам относится состояние иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты организма. На общее состояние организма также влияет целый ряд факторов: утомление, тяжелые физические и моральные нагрузки, гипоавитаминоз, сенсибилизация и аллергизация организма, шок, кровопотеря, переохлаждение и перегревание, комбинированные радиационные и химические поражения, множественные и сочетанные повреждения.
Инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются клинические признаки местной (боль, краснота. отек, нарушение функции, повышение температуры) и общей (токсико-резорбтивная лихорадка) реакции организма на инфекцию. Инфекция раны как осложнение - такое гнойно-инфекционное воспаление, которое распространяется на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов в ране и за её пределами и сопровождается общей реакцией организма.
3.	Различают ранения одиночные и множественные.
4.	Выделяют изолированные, сочетанные (поражения 2-х и более анатомических областей) и комбинированные.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Характер огнестрельного ранения мягких тканей брюшной стенки определяется, прежде всего, объемом повреждения. Имеет значение и локализация раны; она определяет наличие или отсутствие плотной костной опоры под мягкими тканями, направленность эластической тяги во-
локнистых элементов кожи, мышц, фасции, степень развития клетчатки и мышечных массивов, особенности кровоснабжения и т.д. Все это имеет определенное значение, как в процессе формирования раны, так и последующих изменений в ней: в образовании зоны вторичного некроза и развитии инфекционного процесса.
Объем повреждения тканей зависит, прежде всего, от кинетической энергии ранящего снаряда, его размеров, веса, площади ударного соприкосновения, скорости тор-
можения и т.д.
При осмотре признаками пулевого отверстия считается округлая, вытянуто-овальная или щелевидная форма. Края раны обычно ровные. Площадь дефекта кожи, как правило, меньше площади сечения пули. При вхождении пули под углом отверстие ассиммстрично и приобретает овальные очертания. В соответствии с углом вхождения пояс осаднсния эпидермиса вокруг входного отверстия бывает в форме кольца или в форме полумесяца.
Разрывы в толще дермы наблюдаются постоянно, они всегда мелкие, имеют неправильную форму и определяются плотной войлокообразной структурой этой ткани. Во все стороны от раневого канала расходятся радиально добавочные плоские надрывы тканей. Щели могут содержать в себе кровь, инородные тела, но обычно они сомкнуты. Только позднее, при формировании вторичного некроза и когда травматический отек идет на убыль, наличие полостей определяется более ясно. Они становятся вместилищем для жидких продуктов раны (экссудат, транссудат, микробные тела и продукты их жизнедеятельности). В этих мелких щелях, своеобразных отрогах раневого канала, нередко можно увидеть и разнообразные инородные тела, отнесенные в сторону от оси раны на расстояние десятков миллиметров.
64
Воздействие ранящего снаряда на мышечную ткань нередко напоминало действие пули на паренхиматозные органы. При таких ранениях возникают обширные разрывы мышечной ткани, и зона первичного и вторичного травматического некроза значительно превышает зоны повреждения, возникающие в других тканях. Раневой канал в толще мышечной ткани шире, образовывает полость, заполненную кровяным сгустком и обрывками разбитых и разорванных мышечных волокон.
Наименьший эффект бокового удара проявлялся в коже, фасциях и дольках жировой ткани. Дольки жировой ткани остаются целыми даже при условии непосредственного соприкосновения их со стенками раневого канала, разрывы происходили лишь между дольками, по ходу межуточной ткани. Создается впечатление, что дольки жировой ткани, окруженные соединительнотканной капсулой, как бы пружинят и амортизируют силу удара. Сила бокового удара своеобразно сказывается на разнообразии повреждений стенок сосудов. Сосуды рвутся чаще в по
граничных зонах, между плотными и рыхлыми тканевыми пластами, причем разрыв обычно происходит в сторону рыхлой и легко растягиваемой ткани.
При осколочных ранениях чаще наблюдались фестончатые обрывки отслоенной кожи, которые свисали с краев раны на обнаженные глубокорасположенные ткани. Часто раневой канал располагается поперек хода мышечных волокон, поэтому раны эти всегда широко зияли, в рану свисали обрывки мышц, раневой канал приобретал причудливые формы. Чем крупнее осколок и выше его скорость, тем больше рана приобретала характер рвано-ушиб-ленной или рубленой. Ушиб тканей всегда значительный, чем и объясняются обширные кровоподтеки вокруг раны. На дне раны среди разбитых тканей и кровяных сгустков

часто видны мостики из сохранившихся тканевых структур. Чаще всего эти мостики представляли собой полоски фасциальных листков.
Таким образом, морфологические изменения в мягких тканях при огнестрельных ранениях обусловлены как баллистическими свойствами ранящего снаряда, так и характером поврежденных тканей.
Механизм повреждения тканей при огнестрельном ранении складывается из прямого пробивного действия и силы бокового удара. Пробивное действие обуславливает разрыв тканей и размозжение по пути движения ранящего снаряда, другими словами, раневого канала. Сущность бокового удара заключается в том, что снаряд, проходя через ткани, раздвигает и разбрасывает их в стороны от пути движения, сообщает им часть своей энергии. Эффект бокового удара во многом связан с физическими свойствами тканей, через которые проходит снаряд. Так, по мнению И.В. Давыдовского, ткани, богатые водой, дают максимум разрушений, а коллагеново-эластические структуры - минимум.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Когда речь идет о ранении мягких тканей, имеются в виду только ткани, окружающие скелет и полости. К ним относятся кожа с подкожной жировой клетчаткой, мышцы, апоневрозы, сухожилия, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и др. Термин «мягкие ткани» условен.
Изучение этих ранений чрезвычайно важно потому что 66
из числа раненых, возвращающихся по выздоровлении в ряды действующей армии, основной группой были раненые с повреждением мягких тканей.
Ранения мягких тканей отличаются многообразием, зависящим от средств поражения, применяемых на войне, баллистических свойств ранящих снарядов, от анатомо-топографических особенностей пораженной области тела, от степени и характера повреждения тканей и т.д. Вее это создает определенные трудности для врачей в плане диагностики, сортировки, методов хирургического лечения.
Непроникающим огнестрельным ранением живота является всякое повреждение брюшной стенки, не сопровождающееся нарушением целостности париетальной брюшины.
Применительно к огнестрельным ранам брюшной стенки общепринятая классификация может быть представлена в следующем виде:
I.	По виду ранящего снаряда:
а)	пулевые;
б)	осколочные, в том числе стандартными осколочными элементами.
II.	По характеру раневого канала:
а)	слепые;
б)	сквозные;
в)	касательные.
III.	По глубине поражения:
а)	поверхностные (до собственной фасции: кожа, подкожная клетчатка);
б)	глубокие: - с повреждением мышц и апоневрозов.
- с повреждением сосудов и нервов.
IV.	По количеству повреждений: а) одиночные;
б)	множественные.
V.	По локализации:
а)	изолированные;
6)	сочетанные (2 анатомические области и более).
VI.	По клиническому течению раневого процесса:
а)	осложненные;
б)	неосложненные.
Представленный вариант классификации современных огнестрельных ранении позволяет реализовать дифференцированный подход к их диагностике и лечению на этапах медицинской эвакуации.
С точки зрения хирургической тактики раны мягких тканей подразделяются:
1) нс подлежащие первичной хирургической обработке;
2) подлежащие первичной хирургической обработке.
К ранам, не подлежащим первичной хирургической обработке, относятся сквозные пулевые и мелкоосколочные ранения, пулевые ранения без больших разрушений в области входного и выходного отверстий, без образования гематом (заметная припухлость и утолщение тканей в зоне ранения). К ним также относились множественные поверхностные ранения мелкими осколками, ранения стреловидными элементами.
К ранам, подлежащим первичной хирургической обработке, относятся все остальные ранения мягких тканей. При обследовании обнаруживаются последствия «внутритканевого взрыва» и рвано-ушибленный характер повреждения: припухлость, отек, напряжение тканей в области ранения и т.д.
Частота ранений мягких тканей в Великую Отечественную войну составляла 53,3% от всех ранений. Непроникающие ранения брюшной стенки в среднем за войну составили 20,1% от всех ранений живота. Осколочные ранения преобладали над пулевыми, но это соотношение
68
менялось в зависимости от характера боевых действий (уличные бои, разгром окруженных группировок и т.д.). Ранения мягких тканей так называемыми вторичными ранящими снарядами происходило нечасто, в 0,1% случаев. В качестве вторичных ранящих снарядов отмечены: обломки дерева, стекло, щебень, части снаряжения, детали автомашин и т.д. Преобладали поражения левой половины тела. Ранения мягких тканей живота отмечалось в 3,2%, причем в 38% они были множественными.
Хирурги в Великую Отечественную войну делили раны мягких тканей на простые и рвано-размозженные или рвано-ушибленные. Простые раны чаще всего оказывались пулевыми или мелкоосколочными; рваные раны - чаще всего осколочными. Однако рваные раны наблюдались и при пулевых ранениях. В большинстве же случаев рвано-размозженные и рвано-ушибленные раны наносились большими осколками, чаще они были слепыми или касательными.
По размерам входного и выходного отверстий нельзя судить об объеме разрушений глублежащих тканей, независимо от ранящего снаряда (пуля, осколок). Нередко при небольших точечных раневых отверстиях глубже расположенные ткани оказывались сильно разрушенными на значительном протяжении.
К поверхностным ранам относятся повреждения подкожной жировой клетчатки до собственной фасции. Такие повреждения наносятся мелкими и средними осколками и иногда пулями на излете, а при касательных ранениях — теми и другими.
Ранения, при которых ранящий снаряд проникает через собственную фасцию, повреждая мышцы, но не проникает в брюшную полость, относятся к глубоким ранениям мягких тканей брюшной стенки. При таких ранени-
ях наблюдаются обширные и выраженные повреждения тканей вокруг раневого канала. Все сквозные ранения относятся к глубоким. Пулевые ранения чаще оказываются более гл\бокими, чем осколочные.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
Выбор метода лечения у раненого с повреждением мягких тканей брюшной стенки может быть успешным только при точном и полном диагнозе и прогнозе. Необходимо составить ясное представление о степени анатомических разрушений мягких тканей по ходу раневого канала, для чего необходимо сопоставить данные клинического исследования с находками в ходе хирургической обработки раны. Важно точно определить и зафиксировать в истории болезни, какие именно ткани повреждены - кожа, клетчатка, фасции и апоневрозы, мышцы, сосуды и нервы. Чтобы не допускать возможных ошибок, необходимо тщательно обследовать всего раненого, а не только место ранения.
Локализация ранения мягких тканей в нижне-грудных отделах туловища, на спине, в промежности, особенно при слепых ранениях, нередко вызывает у хирурга сомнение в характере повреждения.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Симптоматология непроникающих ранений живота в условиях боевых действий непостоянна, диагностика их не всегда легка, что может объясняться рядом обстоятельств. Солдат, получивший ранение, нередко перед этим испытывает большое физическое и психоэмоциональное
70
напряжение. Эвакуация не всегда осуществима в ближайшее время после ранения, трудно её назвать щадящей из-за плохих, загруженных дорог. Сама транспортировка может усилить болевой фактор, что ведет к учащению пульса, напряжению брюшной стенки, увеличению кровопо-
тери.
Повод к ошибочному диагнозу дают множественные сочетанные повреждения, при которых имеются повреждения костей таза, позвоночника, грудной клетки и т.д. Следует подчеркнуть, что при оценке тех или иных симптомов необходимо принимать в расчет время, прошедшее с момента ранения. Чем больше прошло времени с момента ранения, чем лучше состояние раненого, тем больше шансов, что ранение окажется непроникающим.
Особое внимание следует обратить на внешний вид раненого, его поведение, активность. При опросе важно выяснить, сколько времени прошло с момента ранения. Если время, прошедшее с момента ранения, невелико (2-Зчаса), то каким бы хорошим не казалось состояние ране
ного, нельзя категорически утверждать по одному этому признаку, что ранение непроникающее. Чем активнее ведет себя раненый, тем больше оснований думать, что ранение непроникающее, хотя и этот признак не может быть решающим. Если боли после ранения были умеренными и усилились при транспортировке, а затем вновь уменьшились, то это более характерно для непроникающих ранений.
При непроникающих ранениях живота тошнота и рвота бывают очень редко (4-5%), как правило, сохраняются отхождение газов и самостоятельный стул, мочеиспускание не нарушено (в 3% задержка мочеиспускания происходит из-за усиления болевого синдрома при напряжении мышц брюшного пресса).
При исследовании пульса при нспроникающих ране-ниях отмечено, что на протяжении многих часов пульс остается хорошего наполнения и нормальной частоты. Учащение пульса возможно при множественных и сочетанных повреждениях. Как правило, пульс реже 80 ударов в минуту свидетельствует об отсутствии патологии в брюшной полости, но ни один признак нельзя абсолютизировать.
Как показывает опыт, язык при непроникающих ранениях остается чистым и влажным. Видимые слизистые имеют нормальную окраску. Брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Для непроникающего ранения характерны следующие данные, обнаруживаемые при перкуссии живота: безболезненность самой перкуссии, отсутствие притупления в отлогих частях живота, нормальные границы печеночной и селезеночной тупости. Пальпация брюшной стенки -один из самых ценных методов исследования живота при его ранениях. При непроникающих ранениях брюшная стенка не напряжена, пальпация её безболезненна, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, при аускультации выслушиваются кишечные шумы. Обязательным является пальцевое обследование прямой кишки.
При осмотре обращают внимание на местоположение ран или раны, характер, величину, выделения из них. Обнаружение на брюшной стенке или в близлежащих областях двух ран не обязательно говорит о сквозном ранении. Если вокруг раны имеется видимая на глаз припухлость, делающая живот асимметричным, имеется имбибиция кожи кровью, то ранение, скорее всего, непроникающее. С другой стороны, если рана расположена в области грудной клетки, крыльев таза, крестца, промежности и ревизией раны трудно определить повреждение брюшины, то 72
необходимо использовать УЗИ, лапароцентез, лапароскопию и вульнерографию.
Диагноз нспроникающего ранения живота чрезвычайно ответственен, хирург берет на себя решение не оперировать, т.е. не делать ревизию и возможно необходимую лапаротомию. Это тяжелый моральный акт. Только учет всех симптомов, вдумчивая, беспристрастная их оценка, сопоставление порой противоречащих друг другу признаков, умение не придавать решающего значения одному, даже пусть ярко выраженному, симптому дадут возможность поставить правильный диагноз при огнестрельном ранении живота. В итоге решающее значение для диагноза имеет совокупность признаков, а не какой-либо один из них.
ВУЛЬНЕРОГРАФИЯ
Для определения характера ранения - проникающее или непроникающее в брюшную полость, особенно при сложных ранах, в пограничных с животом областях (таз, спина, грудь и т.д.) показан ренгеноконтрастный метод исследования - вульнсрография. Впервые о высокой диагностической ценности данной методики сообщили W.P. Cornell и соавт. (1965).
Раненый исследуется на операционном столе. После обработки операционного поля в рану вводят катетер (резиновый, пластиковый), который должен соответствовать размерам раны. Вокруг раневого отверстия накладывается кисетный шов прочной капроновой нитью. Вокруг катетера, введенного в рану, кисетный шов затягивается и завязывается. Через катетер в рану вводят водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (уротраст, кардиотраст, гипак и т.д.). Концентрация контрастного вещества должна соответствовать 30%, при более низкой концентрации
73
получаются плохие, не контрастные снимки, более высокие концентрации обжигают ткани и вызывают сильную боль. Необходимую концентрацию достигают разведением контрастного вещества теплым 0,5% раствором новокаина. Количество вводимого раствора в рану колеблется от 15-20 мл до 60-100 мл в зависимости от масштабов раз-рушения. Необходимо стремиться ззполнить весь рзнсвоп канал под небольшим давлением. Затем на катетер накладывается зажим. Важно, чтобы между катетером и раной не просачивалось контрастное вещество. Сразу же необходимо произвести снимки или переносным рентгеновским аппаратом на операционном столе или переместив раненого на стол стационарного рентгеновского аппарата. Снимки делают в двух проекциях - в прямой и боковой и по возможности в краеобразующей по отношению к направлению раневого канала проекции.
При непроникающих ранениях контрастное вещество скапливается в мягких тканях брюшной стенки, образуя депо с четкими контурами. При проникающих ранениях контрастное вещество под давлением проникает в брюшную полость, растекается в полости живота и смешивается с кровью, скапливается преимущественно в отлогих частях живота. На обзорных снимках, произведенных у раненых, находящихся в горизонтальном положении, отчетливо определяются пятна контраста между петлями кишок, на поверхности паренхиматозных органов, в боковых каналах, в малом тазу. Иногда контраст попадает в полые органы — при их внебрюшинном повреждении. Тогда отчетливо определяются гаустры (толстая кишка) или керкринговы складки (двенадцатиперстная кишка), пиелограмма (лоханка почки). Если рана брюшины имеет относительно большие размеры (1-2 см), а раневой канал — прямолинейное направление, то контрастное вещество
74___________________________
свободно проникает в брюшную полость, нс задерживаясь в мягких тканях брюшной стенки. Тогда раневой канал нс выполняется контрастом под давлением, нс прорисовываются карманы, трещины в стенках и т.п. В тех же случаях, когда дефект в брюшине небольшой (менее 1 см), а раневой канал имеет сложную конфигурацию, контраст поддавленном заполняет рану со всеми отрогами, карманами и трещинами, а в брюшную полость проникает незначительное количество контраста, который на снимках виден с трудом или совсем нс виден. Создастся ложное представление о непроникающем характере ранения. При торакоабдоминальных ранениях введенное в раневой канал контрастное вещество выявляется как в брюшной, так и в плевральной полости.
Если подозрения на проникающий характер ранения после вульнсрографии остаются, то целесообразно повторить исследование, предварительно подогрев контрастное вещество до 37-38 градусов и инфильтрировав мягкие ткани вокруг раневого канала раствором новокаина. Инфильтрация новокаином снимает спазм и напряжение мышц брюшной стенки, что улучшает условия продвижения контрастного вещества по ходу раневого канала.
Контрастное вещество, проникшее в брюшную полость и скопившееся в раневом канале быстро всасывается в кровь, а затем выделяется почками. В связи с этим целесообразно повторить обзорную ренгенографию через 20-30-45 мин. для получения контрастного изображения мочевых путей.
Метод вульнсрографии, несмотря на положительную оценку, даваемую большинством авторов применявших его в клинике, нс лишен некоторых недостатков. Во-первых, при получении отрицательных результатов вульне-рографии (контраст не проник в брюшную полость) нельзя
категорически исключить проникающий характер ранения. Лучше считать, что этого исследования нс было и для решения вопроса о характере ранения применить другие методы исследования: ультразвуковое, лапароцентез, ревизию раны. К этой же категории недостатков относят тот факт, что вульнерография позволяет установить проникающий или непроникающий характер ранения брюшной полости, но не даст никакой информации о наличии или отсутствии повреждений внутренних органов. Во-вторых, при введении в раневой канал катетера и контрастного вещества бактериально загрязненное содержимое раневого канала проникает в брюшную полость, в мышечные фасциальные пространства и т.д. Этих недостатков лишен метод ультразвукового исследования раны — эховульнерог-рафия.
ЭХОВУЛЬНЕРОГРАФИЯ
Ультразвуковое исследование ран передней брюшной
стенки проводится датчиком в продольном, поперечном и косом направлениях под различными углами к предполагаемой оси раны. В ходе исследования можно выявить
девиацию раневого канала, его направление.
При слепых ранениях можно установить наличие травматической гематомы и повреждения подкожной жировой клетчатки, мышц передней стенки живота. Это позволяет избежать лапаротомии.
Полости, заполненные кровью, гематомы, раневой детрит на эхограмме определялись как эхонегативная зона неправильной формы с плотными включениями (сгустки крови) различного размера. При повреждении мышц происходит нарушение акустической анизотропии, появление полиморфной зоны с наличием эхоплотных включений на фоне эхонегативных участков (Удостоверение на рационализаторское предложение №121 от 21.06.82) (рис. 16).
Рис. 16. Эховульнсрография слепого ранения передней брюшной стенки.
I-раневой канал, 2 - гематома. 3 - сгустки крои, раневой детрит.
Эховунерография позволяет дифференцировать ранения по дефектам в париетальной брюшине и наличии свободной жидкости в брюшной полости (Удостоверение на рационализаторское предложение К° 114 от 19.05.82) (рис. 17).
Рис. 17. Эховульнерография проникающего ранения передней брюшной стенки.
/ -раневой канал, 2 - дефект брюшины, 3 - кровь в брюшной полости.
77
Применение эховульнерографии в клинике позволило ускорить диагностику ранений живота и определить объем оперативного вмешательства (Удостоверение на рациона-пи загорское предложение № 536 от 06.11.2004).
При ранениях мягких тканей живота очень непросто судить о характере повреждений, нс является ли оно проникающим. Особенно это относится к слепым одиночным и множественными ранениями, а также к сквозным со значительной протяженностью раневого канала. Особые сложности возникают при ранениях поясничной области. спины, боковых отделов живота, промежности. Решение вопроса чаще всего осуществлялось в ходе хирургической обработки раны.
РЕВИЗИЯ РАН БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Нспроникающим ранением является всякое открытое повреждение брюшной стенки, нс сопровождающиеся нарушением целостности брюшины. Решение вопроса о
проникающем или непроникающем характере ранения в любую полость тела (черепа, груди, сустава) имеет принципиальное значение, как в диагностике, так и в хирургической тактике и в исходе ранения. В свете этого положения хирург в процессе оказания помощи должен решать вопрос о характере (проникающее, непроникающее) ранения нс только собственно брюшной стенки, но и смежных областей — нижних отделов грудной стенки, ягодичной области, промежности, верхних отделов бедер.
Хирургическая обработка раны при непроникающем ранении живота всегда, помимо лечебной, играет роль заключительного диагностического приема. Исключительно важным является главный вопрос - проникает или не 78
проникает рана в брюшную полость. Естественно, в решении этого вопроса пе г мелочей. Раненый должен быть детально и тщательно обследован хирургом (собран анамнез, изучен механизм травмы, проведена пальпация и перкуссия по областям, путем аускультации изучают органы дыхания и пищеварения, исследуется и прямая кишка и т. д.). К осмотру должны быть присовокуплены результаты лабораторных, ультразвуковых и других методов исследования: не нужно пренебрегать консультациями специалистов (терапевта, невропатолога, уролога и т. д.). Необходимо шире ставить показания в необходимых случаях к
лапароцентезу.
Приступая к ревизии раны брюшной стенки, необходимо четко представлять, что внутренние органы могут быть повреждены нс только при прямом воздействии ранящего снаряда, но и за счет силы бокового удара при нс-проиикающем ранении. Нужно помнить, что при непроникающих ранениях могут пострадать и внебрюшинно расположенные органы или часть органов живота (восходящая и нисходящая ободочная кишка, поджелудочная железа и почки с мочеточниками).
Одним из методов ревизии раны брюшной стенки является прогрессивное расширение раны с тщательным осмотром направления раневого канала, что позволяет установить, является ли данное ранение проникающим. При производстве этого диагностического приема нельзя забывать, что хирургическая обработка раны должна носить и лечебный характер - необходимо иссечь в разумных пределах явно нежизнеспособные, ушибленные и размозженные ткани.
При прогрессивном расширении раны делают достаточный для ревизии доступ, послойно иссекают нежизнеспособные ткани и широко раздвигают рану крючками.
----------------------------------------------------79
В этом случае четко прослеживается направление и сам ход раневого канала до его окончания. При достижении брюшины рану следует расширить: рассечь, растянуть крючками и осмотреть брюшину. Брюшина должна быть блестящей, сосуды ее нс инъецированы, а под ней видны кишечные петли и отсутствие патологического содержимого (кровь, желчь, кишечное содержимое). Если, дойдя до брюшины, нельзя с уверенностью решить, что органы живота не повреждены, следует вскрыть брюшину и осуществить микролапаротомию по Финнею. По ходу операции удаляются инородные тела. Если выяснено, что ранение проникающее, рану рыхло тампонируют марлей и приступают к лапаротомии. Если ранение не проникает в брюшную полость, завершают первичную хирургическую обработку раны, налаживают дренаж.
Мы изменили технологию ревизии ран брюшной стенки, убедившись в том, что нет необходимости искать раневой канал в рыхлой клетчатке или мышцах. Раневой канал прослеживается в разрушенных, имбибированных кровью тканях с трудом, большой уверенности в результатах поисков нет. Мы предлагаем методику ревизии ран брюшной стенки, основанную на футлярном строении фасциально-мышечной системы организма (Удостоверение на рационализаторское предложение № 483 от 26.05.2004).
Основоположник топографической анатомии И.И. Пирогов создал учение о футлярном строении фасциально-мышечнои системы организма, исследуя послойное расположение и взаимоотношение тканей и органов по областям. Группа мышц (или вся мускулатура известной части тела) окружена фасциями - оболочками из волокнистой соединительной ткани, являющимися одновременно вспомогательным аппаратом для этой группы мышц. Как известно, по глубине залегания различают поверхностные 80
глубокие фасции, окружающие подобно футляру соответствующие группы мышц синергистов. Все они совме-стно с кожей и гиподермой формируют эластический каркас тела. Фасции, oi деляющие одну группу мышц от другой, дают вглубь мышечной ткани отростки, межмышечные перегородки, проникающие между соседними мышечными группами и прикрепляющиеся к костям.
Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц, органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасции всех частей тела: туловища, головы, конечностей, а также органов брюшной, грудной и тазовых полостей.
В последнее время возникло представление о том, что существуют т.н. фасциальные узлы, выполняющие опорную и отграипчительныс роли. Опорная функция выражается в связи фасциальных узлов с костью или надкостницей, благодаря чему фасция способствует тяге мышц. Фасциальные узлы укрепляют влагалища сосудов и нервов и способствуют крово- и лимфооттоку. Отграничительная же роль проявляется в том, что фасциальные узлы отграничивают одни футляры от других, расположенных по соседству, и задерживают распространение крови или гноя, которые беспрепятственно продвигаются под действием силы тяжести при разрушении узлов.
Теория Н.П. Пирогова о футлярном строении тела имеет важное значение для понимания путей распространения гнойных затеков, гематом, а также продвижения анестезирующего раствора при местной анестезии по спосо-У тугого ползучего инфильтрата, футлярных блокад по А.В. Вишневскому.
При рассмотрении послойного строения передней
брюшной стенки живота в боковой области (regio lateralis Miminalis) можно выделить: кожу, подкожную клетчатку поверхностную фасцию (которая состоит из поверхностного листка и глубокого листка томпсоновой пластинки). собственную фасцию живота, мышцы (наружная косая, внутренняя косая, поперечная), поперечную фасцию, предбрюшпнную клетчатку, пристеночную брюшину. Каждая мышца покрыта тонкой фасцией - своеобразным футляром.
Ревизия раны начинается с доступа. Кожа в области раны рассекается на достаточную длину, чтобы доступ обеспечил ревизию раны на всю глубину. Небольшие по величине доступы не говорят о высокой технике хирурга, а свидетельствуют о ненужной травматизации ткани крючками при попытках растянуть рану и возможных ошибках. Излишне большие доступы наносят неоправданную травму, дольше заживают и дают худшие функциональные и косметические результаты. Доступ должен быть достаточным, рациональным.
Разрез кожи осуществляется или через рану, или двумя окаймляющими рану разрезами она иссекается целиком. Во время данного диагностического приема нельзя забывать о лечебных мероприятиях и осуществлять определенные этапы первичной хирургической обработки ран - иссекать явно нежизнеспособные, ушибленные и размозженные ткани. Разрез производится до собственной фасции, иссекаются все нежизнеспособные ткани, освобождается фасция на достаточном протяжении и визуально определяют есть ли продолжение раневого канала, т.е. есть ли отверстие в фасции. Это всегда демонстративно и четко можно определить. Если продолжения раневого канала нет, ревизия заканчивается и завершается первичная хирургическая обработка раны. Если обнаружено отверстие 82
в фасциальной пластинке, она широко рассекается вместе с подлежащей мышечной прослойкой до следующего фасциального листка, т. о. исследуются все слои вплоть до брюшины.
Таким образом, нет необходимости в поисках раневого канала в рыхлой клетчатке, в мышцах - целесообразно широко раскрыть фасциальное образование лежащее под этим слоем и в фасции искать продолжение раневого канала. Это особенно важно при ревизии ран поясничной области, когда раневой канал теряется в толще мышечных пластов. Эта простая, но надежная методика сокращает время, так необходимое для выполнения основных этапов оперативного вмешательства, сохраняет силы раненому, уменьшает количество ошибок и осложнений.
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН
Показания к первичной хирургической обработке ран
Своеобразие оказания исчерпывающей хирургической помощи раненым с нспропикающими огнестрельными ранениями живота заключается в том, что, кроме своей основной цели-удаления нежизнеспособных тканей, оно
является заключительным диагностическим моментом. Учитывая сказанное, показания для оперативного лечения таких раненых должны быть максимально расширены.
Оперативное вмешательство может не производиться лишь тем раненым, у которых при весьма убедительных данных, свидетельствующих о нспроникающем ранении, имеются небольшие точечные осколочные раны, поверх-
ностно расположенные сквозные ранения с ровными и неразмозженными краями, при отсутствии припухлости и напряжения тканей в окружности. Можно не оперировать при касательных ранениях, не имеющих характера ушибленных ран. Еще одной причиной, подталкивающей к первичной хирургической обработке ран брюшной стенки, является то, что эти раны бактериально загрязнены и здесь легко развивается не только банальная инфекция, но и анаэробная.
Принципиально важным является определение показаний к хирургическому лечению ран. В 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся ранящими снарядами с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. Такие раны самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения. В клиническом плане -это множественные мелкие слепые осколочные ранения, поверхностно касательные раны, сквозные осколочные и пулевые раны с точечными входными и выходными отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека.
Если ранения ограничиваются только мягкими тканями, лечение сводится к местному введению антибиотиков, промыванию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, обработка кожи вокруг раны антисептиками и наложению асептической повязки. В последующем осуществляются перевязки: дренажи удаляются на 3-4 сутки. Подобные ранения могут быть задержаны на этапе квалифицированной хирургической помощи до 8-10 суток.
Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяжению зоны пер-84
вичного и вторичного некроза, освобождение которых возможно только через нагноение или путем вторичного очищения раны. Невыполнение хирургической обработки раны, либо чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров, увеличению зоны некроза и развитию раневой инфекции.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран
Самым надежным методом профилактики инфекционных осложнений огнестрельных ран служит первичная хирургическая обработка. Основной целью хирургической обработки является профилактика раневой инфекции, ускорение заживления ран, получении наиболее благоприятных анатомических и функциональных результатов.
Для правильного выполнения первичной хирургической обработки хирург должен четко представлять положения раневой баллистики, особенно строение огне-
стрельных ран, наносимых современными ранящими снарядами. Эта операция всегда сложная, трудоемкая, требу-
ющая от хирурга хороших мануальных навыков и четких знаний топографической анатомии. Полноценность и качество сё проведения являются решающими факторами благоприятного заживления раны.
Известный хирург Годье справедливо утверждал, что «обработка раны - это целая наука». В этой науке едва ли нс самое сложное и трудное - это научится правильно определять в каждом конкретном случае разумные пределы вмешательства, и, прежде всего, масштабы иссечения мертвых и нежизнеспособных тканей, что при решении именно этой задачи хирурги допускают больше всего ошибок. Границы живых и мертвых тканей становятся очевидны-
мп к концх вторых су гок, хирурги стремятся произвести вмешательство в более ранние сроки — в разрешении этого противоречия и лежит секрет определения размеров иссечения тканей.
Для выполнения полноценной первичной хирургической обработки огнестрельной раны необходимо достичь полного обезболивания, достаточного обескровливания и оперировать с участием ассистента.
Под первичной хирургической обработкой понимают вмешательство, произведенное по первичным показаниям (по поводу самого факта огнестрельного ранения) и направленное на удаление нежизнеспособных тканей (т.с. удаление благоприятной среды для развития микрофлоры). После операции стенками раны становятся живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность с помощью фагоцитоза и защитных гуморальных факторов. Вторая задача направлена на устранение анатомического дефекта, т.е. пластическая, восстановительная часть операции, и создание условий для скорейшего заживления раны, что, к сожалению, на войне не всегда достижимо или откладывается на некоторое время.
Следует различать первичную, вторичную и повторную хирургическую обработку. Первичная хирургическая обработка — первое на счету оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т.с. по поводу самого факта ранения. Вторичная - это операция, предпринимаемая по поводу вторичных изменений в ране, чаше всего вызванных инфекционными осложнениями. Повторная хирургическая обработка - эта вторая по счету операция, проводимая еще до развития раневых осложнений при неполноценно проведенной первичной хирургической обработке.
86
Первичная хирургическая обработка огнестрельных ранений брюшной стенки показана при обширных ранах мягких тканей, точечных ранах с нарастающей гематомой, при переломах ребер и тазовых костей, при загрязнении землей, наличии инородных тел, при комбинированных радиационных и химических поражениях.
Противопоказанием к первичной хирургической обработке служит травматический шок (до выведения из шока); агональное состояние.
Нс подлежат первичной хирургической обработке:
-	одиночные сквозные пулевые или осколочные ранения мягких тканей с небольшими входными и выходными отверстиями, при отсутствии напряжения тканей и гематом;
-	касательные небольшие раны;
-	множественные, поверхностные ранения мягких тканей. нанесенные мелкими осколками, снарядами и стреловидными элементами.
Раны, нс подлежащие первичной хирургической обработки (в ВОВ их было 25-30%, в послевоенных конфликтах -15-20%) на фоне профилактической антибактериальной терапии заживают без осложнений. Напротив, если предпринимается попытка иссечения этих ран, нередко вспыхивает раневая инфекция, и результаты лечения ухудшаются.
Туалет раны и области повреждений производится во время первой и последующих перевязок. После осмотра раны волосы вокруг сбриваются, причем движение бритвы должны направляться страны к периферии. Затем кожу очищают спиртом, эфиром, бензином и обрабатывают антисептиком: раствором первомура, хлоргексидина (0,5% раствор хлоргексидина в 70% этиловом спирте), 0,1% раствором иодопирона. Рана просушивается марлевым ша-
риком, удаляется кровь, гнои, инородные тела, участки некроза т.д. Поверх раны накладывается повязка, которая фиксируется липким пластырем, и т.п.
Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение или лечение гнойно-инфекционных осложнении и создание благоприятных условий для заживления раны.
Первичная хирургическая обработка раны — это оперативное вмешательство по первичным показаниям - самому факту ранения, направленное на удаление мертвых и омертвевающих тканей, инородных тел, профилактику осложнений и создание оптимальных условий для заживления раны. Предупреждение развития осложнений достигаются широким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого раневого канала (раневой детрит, кровь, инородные тела) и явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного травматического некроза, а также тканей сомнительной жизнеспособности из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом, рациональным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса. Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, должна выполнятся во всех случаях, независимо от сроков проведения.
В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; поздней, если выполняется на третьи сутки и позднее.
Первичная хирургическая обработка в идеале должна 88
быть одномоментной и исчерпывающей. Но в жизни идеал оказывается недостижим по следующим причинам. Во-первых, граница живых и мертвых тканей клинически в ходе хирургических манипуляций может быть определена не ранее конца вторых суток. Во-вторых, в условиях войны невозможна полноценная хирургическая помощь на передовых этапах медицинской эвакуации, массовость поступления раненных, трудность своевременной эвакуации и другие причины затрудняют идеальное решение проблемы. Наиболее оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специализированной помощи.
Первичная хирургическая обработка раны самостоятельное оперативное вмешательство состоит из нескольких этапов:
Первый этап - рассечение рапы. Рану рассекают скальпелем по продольной оси раны, но с учетом линий Лангера, через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для ревизии и облегчения последующей работы на поврежденной области. Иногда целесообразно сразу начать с окаймляющего рану разреза так, чтобы он начинался и заканчивался в 3-5 см оз раны, затем окружал рану со всех сторон с таким расчетом, чтобы были иссечены кожа и подкожная клетчатка в пределах 0,5-1,5 см с учетом степени повреждения и отслойки кожи, клетчатки от подлежащих тканей. Послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция; на конечности фасция рассекается далеко за пределы раны на протяжении всего сегмента, как в проксимальном, так и в дистальном направлении, иногда фасциото-мия производится Z-образно для декомпрессии фасциальных футляров. В направлении раневого канала ножницами рассекают мышцы вдоль хода волокон. Если масштаб
повреждения превышает длину кожного разреза, последний расширяют до границы поврежденных тканей.
Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, детрита, составляющих содержимое раневого канала. Можно использовать промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела могут располагаться глубоко в тканях, вдали от раневого канала и для их удаления требуется специальные доступы и методы. использование которых возможно только на этапах специализированной помощи.
Удаление крупных инфицированных инородных тел и свободных костных обломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям, является основной задачей второго этапа первичной хирургической обработки огнестрельной раны.
Третий этап - иссечение нежизнеспособных и сомнительной жизнеспособности тканей. Удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей, являющихся базой формирования и распространения очагов вторичного некроза в окружности раневого канала вследствие аутокаталитического ферментативного протеолиза, является главной задачей этого этапа первичной хирургической обработки огнестрельной раны. Удалению подлежит вся зона первичного травматического некроза и та часть зоны вторичного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособность. Основными клиническими критериями жизнеспособности тканей являются.’ яркий цвет, сохранившийся тургор, хорошая кровоточивость, а для мышц - хорошая сократимость в ответ на раздражение (пощипывание пинцетом).
Иссечение осуществляется послойно с учетом различ-90
ной устойчивости тканей к повреждению. Кожа относится к наиболее устойчивым тканям к механической травме, поэтому ее иссекают экономно. Удаляют явно нежизнеспособные, размозженные участки. Рассечение и иссечение кожи должно осуществляться с учетом обеспечения достаточного доступа для выполнения всех этапов первичной хирургической обработки раны. Подкожная жировая клетчатка мало устойчива к механическим повреждениям, легко инфицируется, поэтому она иссекается достаточно широко до появления признаков жизнеспособности. Фасции плохо кровоснабжаются, но устойчивы к повреждению, поэтому иссекаются явно нежизнеспособные участки, лишенные связи с окружающими тканями, т.е. лишенные кровоснабжения. Мышцы содержат большое
количество жидкости, поэтому в них ярко проявляется гидродинамический )ффскт огнестрельного ранения и раневой процесс, в частности, нарастание, либо регресс вторичного некроза, развертывается в полной мере, поэтому мышцы иссекаются достаточно широко. Скальпелем и
ножницами методично и последовательно удаляют явно исжишеспособныс мышцы: нс сокращающиеся при манипуляции с ними, не кровоточащие, бурого цвета. По мере достижения зоны жизнеспособных мышц осуществляется тщательный гемостаз.
Зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер, в одном месте преобладают жизнеспособные ткани, в другом, на фоне вполне нормальной мышечной ткани, имеются мелкие очаги кровоизлияний, пониженной жизнеспособности; эти очаги могут располагаться как на поверхности раны, гак и в глубине. Эти ткани должны быть сохранены, ибо их судьба зависит от характера последующего лечения.
Четвертый этап операции на поврежденных орга-
91
них и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди, живота, таза, на костях, на магистральных сосудах, периферических нервах, сухожилиях и т.д. Методика первичной хирургической обработки на конкретных органах и тканях излагается в частных разделах военно-полевой хирургии.
Пятый этан - дренирование раны - создание оптимальных условий для беспрепятственного оттока раневого отделяемого и пассивных вариантов дренирования. К пассивным методам дренирования относятся: выпускники (резиновые полоски введенные в углы раны, ретцсво пространство при эпицистостомии и т.д.), марлевые и резиновые дренажи, дренажи Пенроуза (резино-марлевые, сигаретные, типа рулет).трубчатые (одна или пучок трубок). При огнестрельных ранениях получило распространение дренирование одной или несколькими толстыми латексными трубками. Очень важно, чтобы дренажи отводили раневое отделяемое вниз («гной не дым, к верху не идет») от так называемой «сливной точки» - дна раны, для чего иногда приходится делать контрапертуру — прокол тканей для проведения дренажа. К пассивным методам относится и приточно-отливное дренирование. По тонкому дренажу постоянно или фракционно производится орошение раны, а по толстому дренажу с множеством отверстий осуществляется пассивный отток раневого содержимого. Для этой же цели может быть использован и двухпросветный дренаж. Пассивные методы дренирования наибольшее применение находят на этапе квалифицированной хирургической помощи: омедб, мосн.
К активным методам дренирования относят: активную аспирацию раневого содержимого по Редону, приточноотливное активное дренирование. Активные методы дренирования предполагают частичное или полное ушива-
92
НИС раны, наличие специального оборудования и аппаратуры, и поэтому находят применение на этапе специализированной хирургической помощи.
Шестой этап - закрытие раны. Учитывая особенности огнестрельных ранении (наличия зоны вторичного некроза, первичного микробного загрязнения) первичный шов после первичной хирургической обработки не накладывают. Первичный шов накладывается на операционные раны, расположенные вне раневого канала, и служившие доступом для извлечения инородных тел, цистостомии и т.д. В ходе первичной хирургической обработки необходимо наложить редкие швы на мышцы для прикрытия костей, сосудов и нервов, это позволит уберечь раненых от остеомиелита, тромбоза сосудов и вовлечения в рубец нервных стволов.
Обязательным условием правильно выполненной первичной хирургической обработки раны является тщательный гемостаз и рациональное дренирование.
При сквозных ранениях, когда входное и выходное отверстие находились близко друг от друга, а раневой канал располагался в подкожной клетчатке или над апоневрозом, обработка ран сводилось к рассечению раневого канала. Рассечение кожного мостика раскрывало раневой канал на всем протяжении, при этом удалялись кровяные сгустки, инородные тела, явно нежизнеспособные ткани. Рассечение фасции или апоневроза осуществляли, если под ними определялось наличие кровоизлияний, ушибленных и поврежденных тканей. При сквозных ранениях рассечение раневого канала на всем протяжении между входным и выходным отверстиями во время ВОВ составляло 7,8% от всех случаев хирургической обработки ран мягких тканей.
После первичной хирургической обработки раны, как
после любого оперативного вмешательства, в ране развивается воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, эксудацией, лейкоцитарной инфильтрацией.
Собственно раневой процесс разделяют на три основные фазы. Первая фаза заключается в расплавлении некротизированных тканей п очищении от них раневого дефекта. Вторая фаза - фаза регенерации и созревания грануляционной ткани и третья - фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Воспалительная реакция имеет в целом защитно-приспособительное значение. Но когда в ране имеются ткани с пониженной жизнеспособностью, отек, эти явления на-
рушают микроциркуляцию в тканевых структурах, способствуют прогрессированию вторичного некроза. В этом случае лечебные мероприятия должны быть направлены на подавление воспалительной реакции. С этой целью сразу после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится паравульнарное введение лекарственной смеси следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл): 0,25% раствор новокаина - 100 мл, преднизолон - 90 мг, контрикал -30000 ЕД, антибиотики широкого спектра действия. В последующем показания к повторному введению лекарственной смеси определяется степенью выраженности воспалительного процесса.
После первичной хирургической обработки образуется одна или несколько больших зияющих ран, которые необходимо заполнить перевязочными средствами, обладающими хорошей дренажной функцией. Наиболее простым способом решения этой задачи является введение в неё марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами или покрытых водорастворимыми мазями, угольны-94________________
ми сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны.
Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает за 6-8 часов, а перевязки через такие
промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками или с сорбентами обязательно должны устанав-
ливаться дренажи (резиновые выпускники, трубки и т. д.).
ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН
Вторичная хирургическая обработка-это операция, предпринимаемая по поводу вторичных изменений и осложнений. развившихся в огнестрельной ране. Наиболее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, но чаще она является второй операцией - в тех случаях, когда все же развились осложнения, несмотря на выполненную первичную хирургическую обработку огнестрельного ранения.
Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если вторичная хирургическая обработка раны выполняется как первое вмешательство, она выполняется в той же последовательности и с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целенаправлен-
95
ное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.
При прогрессировании вторичного некроза в ране, цель операции в его удалении, распознавании и устранении причины его развития. При нарушении кровообращения в крупных сосудах некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы - в этих случаях некрэкто-мии носят обширный характер, но, одновременно, обязательно проводятся мероприятия по восстановлению или улучшению магистрального кровотока (боковой пристеночный или циркулярный шов, эмболэктомия, тромбин-тимэктомия и т. д.)
В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки является вскрытие абсцесса, флегмоны и их полноценное дренирование. При этом необходимо удалить все мертвые, лишенные жизнеспособности ткани, рассечь все перемычки. Техника операции зависит от локализации ранения, выраженности гнойной инфекции, очень важно соблюсти принцип сохранения естественных защитных барьеров.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В воинах начала XX столетия огнестрельные ранения мягких тканей не привлекали к себе надлежащего внимания военно-полевых хирургов. Вместе с тем во всех войнах частота ранений мягких тканей достигала 50%, а нередко оказывалась и более высокой. В первую мировую воину частота ранений мягких тканей в немецкой армии составляла 58,2%, во французской 70,6%, в русской армии 45-49,7%.
Проблема лечения раненых в мягкие ткани особое зна-96
чснис Приобрела во второй половине XX столетия. В результате большой насыщенности армии артиллерией, автоматическим оружием, оружием массового уничтожения потери воюющих сторон достигали таких размеров при которых людские резервы истощались с необычной быстротой что сказывалось на общем ходе кампании, наруша ло необходимую для успешного ведения войны напряженную работу тыла и вело к перебоям в пополнении действующей армии людскими резервами. Естественно, что возникало стремление улучшить качество и ускорить лечение с целью возвращения в строй выздоровевших легко раненых, в первую очередь раненых в мягкие ткани. Уровень развития хирургии предоставлял к этому большие возможности.
В результате широко проводившегося изучения вопросов лечения огнестрельных ранений мягких тканей в ходе Великой Отечественной войны выработалась стройная система комплексною лечения таких раненых. Основой комплексною лечения ранений мягких тканей было, в первую очередь, активное хирургическое лечение в виде первичной хирургической обработки с последующим закрытием раны, наложением первично-отсроченного или вторичного шва, широкого использования физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры. Кроме того, в комплексном лечении большое значение придавали трудовой адаптации, физической и строевой подготовке.
Опыт убедил хирургов в больших преимуществах и в полной возможности широко осуществлять наложение первично-отсроченного шва. Бактериологические исследования показали, а клинические наблюдения подтвердили, что после первичной хирургической обработки рана при первой перевязке обычно свободна от патогенной флоры. При первично-отсроченном шве не только значи-
телы-ю сокращались сроки лечения, но применение его было значительно проще, так как не требовало подготовки к наложению швов. Наконец, при наложении первичною герочениого шва получался рубец, не спаянный с подлежащими тканями. Наилучшими сроками наложения первично-отсроченных швов оказались 4-и, особенно 5-й и 6-й день после ранения или первичной хирургической обработки.
При наложении вторичных швов требовалась опрсде-ленная подготовка раны, которая сводилась к системати-ческому применению физических, химических и биологических методов очищения раны от гноя, участков некроза и стимулирования образования грануляций. При подготовке раны особое внимание необходимо уделять состоянию кожи вокруг неё: кожу тщательно отмывали от пластыря, удаляли корочки, затем обрабатывали бензином, спиртом или эфиром. При решении вопроса о возможности наложения шва (первично-отсроченного или вторичного) основное значение придают клинической оценке состояния раненого и раны. Безукоризненный вид раны, наличие свежих, красных грануляций, отсутствие признаков воспаления, некротизированных участков тканей, фибринозных и других налетов на поверхности раны, значительного повышения температуры — все это является основанием для решения вопроса о возможности наложения шва.
Первично-отсроченный шов должен осуществляться на этапе специализированной хирургической помощи (ГЛР, ВПХППГ) на 4-5-6 день после первичной хирургической обработки, желательно при первой перевязке. Выяснилось, что первично-отсроченныи шов имеет неоспоримые преимущества перед вторичным швом: он нс требует специальной подготовки раны, прост в технике, сокращает сро
ки лечения больше, чем другие методы активного закрытия раны, и, наконец при наложении первично-отсроченного шва заживление заканчивалось, как правило, оора-зованисм безупречного линейного рубца, не спаянного с подлежащими тканями. Такие рубцы при соответствующем применении лечебной физкультуры и физиотерапии крайне редко становились причиной образования контрактур.
Составной частью комплексного лечения раненых после наложения первично-отсроченных и вторичных швов является использование лечебной иммобилизации (шины, гипс и т.д.). Снятие швов осуществляется в более поздние сроки, чем после чистых операций: швы снимаются на 8-14 день после их наложения.
Консервативное лечение раненых в мягкие ткани должно состоять из медикаментозной терапии, лечебной иммобилизации, физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры, лечебного питания и т.д. Физиотерапевтическое лечение в значительной степени способствовало ускорению заживления ран, вызывая активную гиперемию, оказывая бактериостатическое, бактерицидное и болеутоляющее действие, повышая регенеративные процессы в ране. Важную роль в комплексной терапии раненых в мягкие ткани играет местное лечение ран.
Таким образом, система активного хирургического лечения раненых в мягкие ткани состоит из ранней первичной хирургической обработки раны, наложения первично-отсроченного и вторичного швов, пластических методов и комплексной консервативной терапии.
СОДЕРЖАНИЕ
П р ед и с л о в и с_____________________________J
Анатомия передней брюшной стенки 4
Переднебоковая брюшная стенка 15
Анатомия поясничной области_____________________24
Закрытые повреждения брюшной стенки 28
Ушиб брюшной стенки 30
Разрыв прямых мышц живота 31
УЗИ повреждений брюшной стенки 33
Травмат! ше ские грыжи 3 7
Повреждение сосудов 3 8
Отслойка кожи и кожно-фасциальных лоскутов 40
Забрюшинные кровоизлияния 42
Л апароцентез 5 4
Открытые повреждения 59
Паталогическая анатомия огнестрельной раны брюшной стенки 63
Классификация огнестрельных ранений брюшной стенк! I_______________________________ 66
Общие вопросы диагностики_______________________70
Симптоматология__________________________________70
Вульнерография_________________________________ 73
Эховульнерография_______________________________76
Ревизия ран брюшной стенки_____________________ 78
Первичная хирургическая обработка ран___________83
Вторичная хирургическая обработка ран	95
Заключение	og
Перечень иллюстрацияй________________101
Список литературы	। Q2
100
ПЕРЕЧЕНЬ ИЛЛЮСТРАЦИИ
PliC.l. Брюшная полость и забрюшинное пространство на поперечном разрезе живота.
Рис.2. Клетчатка брюшных стенок.
Рис.З. Области живота (схема).
Рис 4. Слои передней брюшной стенки в нижней половине живота.
Рис.5. Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стен
ки.
Рис.6. Поддиафрагмальное пространство на паравертебральном сагит
тальном разрезе живота.
Рис.7. Скелстотопия печени и желчного пузыря (схема).
Рис.8. Анастомозы между системами полых вен и портокавальные анастомозы (схема).
Рис.9. Слои забрюшинной клетчатки в области правой почки.
Рис. 10. Фасшш и клетчатка поясничной области на поперечном срезе.
Рис. 11. Эхограмма прямой мышцы живо га в норме.
Рис. 12. Эхограмма правой прямой мышцы живота (гематома).
Рис. 13. Эхотомограмма правой прямой мышцы живота (разрыв мышцы).
Рис. 14. Эхотомограмма правой половины забрюшинного пространства (забрюшинная гематома).
Рис. 15. Эхотомограмма правого бокового канала и забрюшинного пространства.
Рис. 16. Эховульнерография слепого ранения передней брюшной стенки.
Рис. 17. Эховульнерография проникающего ранения передней брюшной стенки.
101
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1	Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Джаграев К.Р. Лапаароцептсз и лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой // Хирургия. -1991 .-N 12. - С. 12-16.
2.	Абдулаев Ш.Н., Шиитаев Ш.М. Диагностическая ценность лапароцентеза при закрытой травме живота // Повреждения органов брюшной полости: Со. науч. тр. - Караганда, 1988. - С. ->7-а8.
3.	Альперович Б.1 L, Соловьев М.М. Очерки неотложной хирургии живота.-Томск: Издательство Томского университета, 1975.- 149 с.
4.	Антипин В. П. К вопросу ультразвуковой эхотомографии передней брюшной стенки // Вопросы онкологии, радиологии и рентгенологии. - Ташкент, 1975. - Вып. 1. - С. 208.
5.	Бабаджанов Б. R, Эшчанов А. Р. Гематома передней брюшной стенки, симулировавшая картину острого живота // Хирургия. - 1983. -N 2.-С. 98-99.
6.	Байбулатов Р Ш. Лапароцентез в диаагностике тупой травмы живота//Хирургия. -1987. -N 3. -С. 105-106.
7.	Войно-Ясенсцкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. -М. Гос.изд.-мед.лит., 1956.-630 с.
1	Головня Н.Г., Цибик А.И., Братийчук А.Н. Огнестрельная рана и взрывные поражения - Самара, 2001. - 120 с.
9.	Давыдовский I I.B. Огнестрельная рана человека. - М.: Издательство АМН СССР, 1952.-Т.1.-360 с.
10.	Девятов В.Я. Релапаротомия при закрытых травмах живота// Вести, хирургии. -1992. - N 6. - С. 306-311.
11	• Дубров В. Э. Дифференциальная диагностика внутри - и забрюшинного кровотечения у больных с сочетанными повреждениями // Хирургия, - 1987.-N 10.-С. 138-141.
12.	Дуоров Э. Я., Береснева Э. А. Комплексное использование рентгенологического и ультразвукового методов при острых заболеваниях и травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства И Вести, рентгенол. и радиол. - 1990.-N5-6.-C. 108-109.
13.	Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме.-Л., 1976.-120 с.
14.	Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травмото-логия костей и суставов.-М.: Медицина, 1985.-384 с.
15.	Коваиов В.В., Аникина Т.П. Хирургическая анатомия фасций и клетчоточных пространств человека. -М.: Медицина 1967 -4?8 с
16.	Козлов ИЗ Горшков С.З., Волков В.С. Повреждения живота. -М.: Медицина, 1988.-224 с
102
Медицина, 1990.-59U:.
лечения.-Самара, 1992.-61 с.
)7	Кузни М.и„ Косточснок Б.М. Раны и раневая инфекция. - М.: Й Е,Головня Н.Г. Огнестрельная рапа и принципы ее прения -Самара, 1992.-61 с.
19	Мороз И.М., Король А.Е. Диагностическая и хирургическая тактика при травматических повреждениях органов гспатопанкрсато-дуо-д™шьноЛо||ы.//Хирурга».-1988.-NI.-С. 48-52.
Д 20. Надеин А.И. Очерки гнойной хирургии таза. - Л.: Медицина. 1963.- 160с.	„
21.	Опапасенко А.А., Сумин А.А., Карсакпаев К.Р. Диагностика и лечение закрытых повреждений селезенки. И Восн.-мед. жури. -1991. -Nil.-С.55-56.	„ „	1П11
22.	Опыт советской медицины в Великой Отечественной воине 1941-1945гг.-тт. 1,15,34.
23.	Петров Н.Н. Лечение инфицированных ран на войне - Петроград, 1915.
24.	Пинкас А.Л., Даалиев С.И.. Борисов С.С., Антонов П.А. Диагностика закрытой травмы живота. И Хирургия. -1991. - N 12. - С. 23-25.
25.	Пирогов 11.11. Начала общей военно-полевой хирургии. -М.-Л.: Мсдгиз. 1961.-408 с.
26.	Поляков Н.П Дренирование в хирургии. — Киев: Здоров’я, 1978. — 216с.
27.	Савелло В.Е. Комплексная неотложная лучевая диагностика закрытых повреждений живота при сочетанной травме. И Вести, ренге-нол. и радиол. -1992. - N 1. - С. 39-40.
28.	Тищенко В.В. Лапароцентез и лапароскопоя в диагностике закрытых повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме//Хирургия. -1987. - N 3. - С. 7-10.
30.	Ткаченко В.П., Фотула Ю.М. Лапароцентез как метод ранней диагностики и активного динамического наблюдения при острой хирургической патологии в условиях районной больницы // Клин, хирургия. -1992. - N 4. - С. 32-34.
31.	Хасанов А.Г., Ипполитов Т.Н., Уразбахин И.М., Нагаев Н.Р., Ибрагимов РЛ. Экстренная лапароскопия при закрытой травме живота// Вести, хирургии. -1991. - N 2. - С. 54-56.
32.	Черемисин В.М., Савелло В.Е. Лучевая диагностика повреждений живота //Актуальные вопросы неотложной рентгенологии: Сб. науч.тр. LXXX1X. - М., изд. М3 РСФСР, НИИ скорой помощи им. Н.В Склифософского, 1991. - С. 52-56.
Т А33пШеля^СК1"‘Табатадзе К.1’., Пашкевич В.И., Михопулос . Особенности диагностики и лечения ранений и закрытых травм живота//Воен.-мед. журн. - 1987. -N 10. - С. 59-62.
1	Заметки по военно-полевой хирургии. - М.: Медгиз,
1 уч-з, — 141с.
103
35	Amici E.Busilacchi P., DeNigris E.. Giuseppetti G.M., Legeza G., Stramentinoli A.. Testasecca D. Traumi addominali chiusi: affidabilita diaanosticadesli ultrasuoni//Radiol. Med. 1982. - Vol. 68, N 1-2. - P. 5-10.
36.	Antaliк J., Dostalova E., Filakovsky J., Haulikova V, Hudak P„ Storek J. Oprinose ultrasonografie v urgentnej brusnej chirurgii // Rozh. Chir. -1989. - T. 68, N 5. - S. 351 -359.
37.	Cuschieri A., Hennessy T.P., Stephens R.B., Berci G. Diagnosis of significant abdominal trauma after road traffic accidents: Preliminary resalts of a multicentre clinical trial comparing minilaparoscopi with peritoneal lavage //Ann.Roy.Coll.Sucg.Engl.-1988.-Vol. 0.N3.-P. 153-155.
38.	Gruessner R., Ventges B„ Duber Ch., Ruckert K„ Rothmund M. Sonography versus peritoneal lavage in blunt abdominal trauma // J. Trauma. - Vol. 20, N 2.-P. 242-244.
39.	Hough D.R.. Scheider H.E. Rectus hematjma with pain relief after ultrasaund: case report//Military Medicine - 1983,-Vol. 148. - P. 885-886.
40.	Stieril P., Fartab M., Tillmann U., Aeberhard P. Prospektive vergleichsstudie zwischen ultraschall und peritoneallavage beim stumpfen bauchtrauma//Helv. chir. Acta. -1985. - Bd. 52. - S. 43-45.
Цибик Анатолий Иванович - кандидат медицинских наук доцент кафедры военно-полевой хирургии. Автор 2 монографии, 98 научных трудов, одного изобретения и 54 рационализаторских предложений.
Кириллов Станислав Владимирович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии. Автор 85 научных трудов, пяти изобретений и 46 рационализаторских предложений.
Подписано в печать 27.09.2005 г. Формат 60x847 Печать офсетная. Объем 6,5 п. л. Тираж 1000 экз.
Заказ № 3586.
Отпечатано в АНО‘‘Типография ГУВД Самарской области" 4 13099 г. Самара, ул. Куйбышева, 42-42а.