Текст
                    Л- Н.Л У в о ц к и й
основы
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
МЕДГИЗ-1953

Д. Н. ЛУБОЦКИЙ ОСНОВЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ — 1953 — МОСКВА
Замеченные опечатки в книге «Основы топографической анатомии» Стра- ница Строка Напечатано Следует читать 27 2 сверху отведение приведение 73 Подпись под рис, 25 29—a. circumflexa 24—humeri anterior 24—olecranon;... 29—a. circumflexa humeri an- terior 105 1 снизу глубоким сгибателем пальцев глубоким сгибателем пальцев, а также длин- ным сгибателем боль- шого пальца . 138 Подпись под рис. 75, А 11—п. cutaneus femoris anterior; 12—n. femora- lis 11—n. ilioinguinalis ac- cessorius; 72—n. femora- lis, непосредственно кнаружи от него—n. cu- taneus femoris anterior 152 Подпись под рис. 83 7—vasa profunda femoris; 8—ветви n. femoralis и vasa circumflexa fe- moris lateralia 7—vasa circumflexa femo- ris lateralia; 8—ветви n. femoralis и vasa pro- funda femoris 195 25 сверху digitorum longus digitorum (и hallucis) longus 195 27 сверху в нижней трети в дистальной части ниж- ней трети 215 Подпись под рис. 133 12—сухожилия длинного сгибателя пальцев 12—сухожилия длинного и короткого сгибателей пальцев 280 Подпись под рис. 169 15—plexus cavernosus 15—sinus cavernosus 321 Подпись под рис. 200 14—v. jugularis interna dextra 14—v. ' facialis poster ior dextra 510 6 снизу plica duodeni papilla duodeni 603 , Подпись под рис. 371 13—m. psoas 13—m. iliacus Зак. 1035.
ПРЕДИСЛОВИЕ Книга содержит основные сведения по топографической анатомии, накопленные медицинской наукой, особенно отечественной, начиная с •классических трудов гениального русского ученого Н. И. Пирогова, со- ставляющих фундамент топографической и хирургической анатомии, и кончая важнейшими достижениями советской медицинской науки в этой области. В соот гствии с запросами хирургической практики в книгу вклю- чены разделы, имеющие непосредственное отношение к клинике, как, например, материалы о путях распространения гнойников в различных областях тела, о положении отломков при переломах костей конечностей, о расстройствах, возникающих при переломах основания черепа, и др. Учение И. П. Павлова о ведущей роли нервной системы в жизнедея- тельности организма побуждает к детальному изучению топографии цент- ральной и периферической нервной системы. В связи с этим в книгу вклю- чены такие разделы, как «Взаимоотношения частей головного мозга на разрезах (по Н. И. Пирогову)», топографо-анатомические материалы к уче- нию А. В. Вишневского о нервной трофике, данные, характеризующие строение периферических нервов на конечностях и в полостях, а также ряд других материалов, касающихся синтопии элементов нервной си- стемы в разных областях. Поскольку значительное количество данных, и прежде всего из тру- дов Н. И. Пирогова, воспроизводится в систематизированном виде впер- вые, можно рассчитывать на то, что книга принесет пользу не только сту- дентам, но и врачам. Так, впервые публикуются материалы Н. И. Пирогова о топографических взаимоотношениях элементов суставов при различных положениях конечностей, его данные, характеризующие взаимоотношения между внутренними органами при различных степенях наполнения желуд- ка и кишок, и т. д. В книге материал расположен в таком порядке: сначала излагается топографическая анатомия конечностей, затем головы, шеи, груди, живо- та и таза. Это оправдывается прежде всего тем, что важнейшие в топо- графической анатомии положения Н. И. Пирогова о взаимоотношениях !• 5
кровеносных сосудов и фасций нагляднее всего могут быть показаны при изложении топографии мышечно-фасциальной системы и кровеносных сосудов конечностей. Учению Н. И. Пирогова посвящена в книге отдель- ная глава. В конце книги приведен список литературы, которая может быть использована для углубленного изучения различных вопросов топографической анатомии. Иллюстративный материал в подавляющем количестве воспроизводит рисунки из классических исследований Н. И. Пирогова, трудов В. П. Во- робьева и его учеников, В. Н. Шевкуненко и его учеников, исследований Д. А. Жданова и других отечественных ученых. Особенно много труда в иллюстрировании настоящей книги было вложено художниками Е. П. Кривошапкиной, Р. И. Каган, И. А. Файн- штейном и А. А. Брянским. Рисунки с препаратов автора выполнены художниками А. И. Калининой и С. А. Лопатиной (Ленинград).
ГЛАВА 1 КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Топографическая анатомия есть прикладная наука, изучающая взаим- ное расположение органов в различных областях человеческого тела. Син- тезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимо- отношениях органов и связях одних органов с другими, соседними и отдаленными, а следовательно, является тем фундаментом, который по- зволяет практически решать сложные задачи диагностики и лечения раз- личных заболеваний. Как самостоятельная дисциплина топографическая анатомия получила свое развитие значительно позднее нормальной, или описательной, ана- томии, так как изучение деталей взаимоотношений органов требовало, естественно, более точных знаний их строения. Первоначально топографическая анатомия именовалась хирургиче- ской. Появление сочинений по хирургической анатомии явилось ответом на запросы практических врачей и в первую очередь хирургов, нуждав- шихся в таких анатомических сведениях, которые помогали бы им в их практической деятельности. Однако первые сочинения по хирургической анатомии, появившиеся в XVIII столетии, мало отличались от сочинений по описательной анатомии. Они не представляли собой чего-либо нового или оригинального, а являлись скорее собраниями различных анатомиче- ских сведений, снабженными примерами из практической медицины и хирургии. Лишь в конце XVIII и в начале XIX столетия начали появлять- ся отдельные монографии, посвященные описанию топографо-анатомиче- ских взаимоотношений в различных областях человеческого тела. В развитии анатомии в России выдающуюся роль сыграл ученый ле- карь Мартын Ильич Шеин (1712—1762), которого по праву можно считать создателем русской анатомической и медицинской терминологии. Он со- ставил первый в России атлас по анатомии, а в переводных сочинениях по медицине применил термины, укоренившиеся в нашей медицинской лите- ратуре. Ему принадлежат анатомические термины: кровеносные сосуды, грудобрюшная преграда, теменная кость, основная кость, околоушная железа, брыжейка, подвздошная кишка, ободочная кишка, мочеточник, семявыносящий проток и многие другие; ему же принадлежат и такие медицинские термины, как воспаление, омертвение, свищ, перелом, отек, рана, язва, грыжа. В начале XIX столетия представителями русской анатомической школы были крупные ученые. В Москве анатомию преподавал Е. О. Мухин, составивший оригинальное руководство по этой дисциплине. 5
В Петербургской медико-хирургической академии в то время препо- давал анатомию профессор Петр Андреевич Загорский, создавший первую русскую анатомическую школу. Он написал первое русское руководство по анатомии в двух книгах, которое выдержало пять изданий и служило основным пособием для многих поколений врачей. Уже в первой трети прошлого столетия русская медицинская наука обогатилась серьезными исследованиями в области топографической ана- томии. Это тем более знаменательно, что в России в те времена было осо- бенно сильно влияние иностранцев, преимущественно немцев, возглавляв- ших, как правило, медицинские учреждения и часто, несмотря на свою бездарность, занимавших кафедры в русских университетах. Пользуясь покровительством царской власти, эти.иностранцы всячески препятство- вали развитию русской медицинской науки, проявлению высоких само- бытных качеств русских ученых, не допускали их на кафедры и создали даже в Петербурге свое высшее медицинское учебное заведение (Медико- хирургический калинкинский институт), куда принимались только ино- странцы, готовившие себя к врачебной деятельности в России. В то же время хирургия на Западе была далека от подлинной науки, как это убедительно показал Н. И. Пирогов в предисловии к своему труду «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Он писал: «Кто, например, из моих соотечественников поверит мне, если я расскажу, что в такой просвещенной стране, как Германия, можно встретить знаме- нитых профессоров, которые с кафедры говорят о бесполезности анатоми- ческих знаний для хирурга?» Передовым представителям русской медицины приходилось вести же- стокую борьбу с консервативными направлениями в медицинской науке, но русские врачи сумели выбиться на широкую дорогу научного творче- ства. В 1828 г. появился труд выдающегося русского хирурга и анатома Ильи Васильевича Буяльского (1789—1866), получившего серьезную ана- томическую подготовку у П. А. Загорского. Труд этот, написанный одно- временно на русском и латинском языке, назывался «Анатомико-хирур- гические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания ..больших артерий, рисованные с натуры и выгравированные на меди, с кратким анатомическим описанием оных и объяснением производства операций». Эти таблицы имели большой успех не только в России, но и за границей. Позднее, в 1852 г , вышел в свет второй труд И. В. Буяльского («Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство опера- ций вырезывания и разбивания мочевых камней»); Буяльский пользовался известностью как специалист по хирургическому удалению камней моче- вого пузыря. Важнейшей заслугой И. В Буяльского является то, что его произве- дения и практическая деятельность подчеркнули огромное значение но- вого — анатомического — направления в хирургии, того направления, которое так блестяще было развито Н И. Пироговым и.составляет харак- терную особенность русской хирургической науки. Воспитанный на лучших традициях русской медицинской школы, Ни- колай Иванович Пирогов (1810—1881) развернул широкую творческую научную деятельность, продолжавшуюся свыше 45 лет. Труды Н.П- Пиро-, гова в области топографической и хирургической анатомии свидетель- ствуют о том, что он является основоположником этой науки. Выдающийся советский хирург Н. Н. Бурденко писал, что Н. И. Пи- роговым «были созданы новые методы исследования в изучении анатомии, новые методы в клинической медицине, была также создана военно-поле- вая хирургия. В этих работах в философско-научной части он дал метод, 6
утвердил господство метода и явил пример использования этого метода. В этом Пирогов нашел свою славу»1. В научных исследованиях Н. И. Пирогов придавал огромное значе- ние методу. Он говорил: «При специальных занятиях метод и на- правление — вот главное»1 2. Еще на заре своей научной деятельности Н. И. Пирогов, разрабатывая диссертационную тему о перевязке брюшной аорты, показал, что при при- менении метода одномоментной перевязки брюшной аорты большая часть животных погибает, в то время как постепенное сжатие брюшной аорты обычно сохраняет жизнь животных и предупреждает развитие тех тяжелых осложнений, которые вызываются одномоментной перевязкой. Ряд ори- гинальных и в высшей степени плодотворных методов исследования при- менил Н. И. Пирогов и в изучении топографической анатомии. Топографическая анатомия существовала и до Пирогова. Известны, например, руководства по топографической (хирургической) анатомии французских хирургов Вельпо, Бландена, Мальгеня и др. (аналогичные курсы, изданные до появления трудов Пирогова в других странах, в сущ- ности были копией французских). Все эти руководства удивительно по- хожи одно на другое как по названию, так и по содержанию. И если в свое время они сыграли известную роль как справочники, в которых были собраны полезные для хирургов сведения, сгруппированные по областям человеческого тела, то научная ценность этих руководств была относитель- но невелика по ряду причин. Во-первых, приведенные в руководствах материалы были лишены в значительной мере научной точности, поскольку точных методов топо- графо-анатомического исследования тогда еще не существовало; это привело к тому, что в руководствах были допущены грубые ошибки, не го- воря уже о том, что в них отсутствовало истинно научное, удовлетворяю- щее запросам практики направление. Во-вторых, в ряде случаев не выпол- нялось важнейшее требование подлинно топографического изучения об- ластей, важного для целей хирургической практики. При изготовлении препаратов, имевших целью показ важнейших топографо-анатомических взаимоотношений различных органов, удалялись клетчаточные и фасциаль- ные элементы, удерживающие сосудисто-нервные пучки, или игнорирова- лись ориентиры. В «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» Н. И. Пирогов писал: «...Что хуже всего, авторы не объясняют искусственно- сти... положения частей и дают, таким образом, учащимся неточные, ложные понятия о топографии той или иной местности. Взгляните, на- пример, на 2-ю, 3-ю и 4-ю таблицы анатомии Вельпо и вы увидите, что чрез- вычайно трудно судить по ней об истинном положении и расстоянии нервов, вен и мышц от сонной, подключичной и подмышечной артерий... Никто из... авторов не дает нам полной хирургической анатомии артерий: ри- сунков плечевой и бедренной артерий нет ни у Вельпо, ни у Бландена... Ни один из авторов не дает рисунков с препаратов фасций, которые по- крывают плечевую и бедренную артерию и которые следует тщательно открыть и перерезать при перевязке артерии. Атласы Тидемана, Скарпы и Манека не имеют никакого отношения к хирургической анатомии артерий»3. 1 Н. Н. Бурденко, К исторической характеристике академической дея- тельности Н. И. Пирогова (1836—1854), Хирургия, № 2, стр. 8, 1937. 2 Н. И. Пирогов, По поводу занятий русских ученых за границей, газета «Голос», № 281, 1863. 2 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций, СПБ, стр. VI, 1881. 7
Труды Н. И. Пирогова произвели полный переворот в представле- ниях о том, как нужно изучать топографическую анатомию, и доставили ему мировую славу. Академия наук в Петербурге присудила Пирогову Демидовскую премию за каждый из трех его выдающихся трудов, отно- сящихся к области топографической анатомии: 1) «Anatomia chirurgica truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum» (1837) («Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций»); 2) «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физио- логическая и хирургическая» (вышло всего несколько выпусков, посвя- щенных конечностям, 1843—1845); 3) «Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrate» («Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведен- ными через замороженное тело человека в трех направлениях») (1852—1859). Уже в первом из этих трудов Н. И. Пирогов совершенно по-новому осветил задачи хирургической анатомии; в нем впервые нашло необычайно полное выражение новое направление в хирургии — анатомическое. Н. И. Пирогов установил важнейшие для хирур- гической практики законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, составляющие основу топографической анатомии как науки (см. главу 3). «Anatome topographica» представляет собой больших размеров атлас, содержащий 970 рисунков, которые изображают распилы различных об- ластей замороженного человеческого тела. К атласу приложены объяснения на латинском языке, составившие 796 страниц убористого текста. Созда- ние атласа распилов, завершившее исполинский труд Н. И. Пирогова, явилось торжеством русской медицинской науки: до него не было соз- дано ничего равного этому атласу по идее и ее осуществлению. Взаимо- отношения органов представлены в этом атласе с такой исчерпывающей полнотой и ясностью, что данные Пирогова всегда будут служить отправ- ным пунктом для исследований в этой области. Ни один из существовавших до Н. И. Пирогова методов топографо- анатомического исследования нельзя считать подлинно научным, ибо при них не соблюдалось основное требование к проведению такого иссле- дования: сохранение органов в их естественном, ненарушенном положении. Только метод распилов замороженного трупа дает наиболее точное пред- ставление о действительном взаимоотношении органов (само собой разу- меется, что современный рентгенологический метод изучения топографо- анатомических взаимоотношений является крупнейшим достижением ме- дицинской науки). Величайшей заслугой Н. И. Пирогова является то, что как в «Приклад- ной анатомии», так и в «Топографической анатомии» он придал своим исследованиям анатомо-физиологическое направле- ние. На первый взгляд может показаться, что, изучая топографию орга- нов на распилах, мы не можем уяснить ничего, кроме статического поло- жения органов. Однако такой взгляд — явное заблуждение. Гениальная идея Пирогова в том и состоит,, что он использовал свой метод распи- лов для изучения не только морфологической статики, но и функции орга- нов (например, суставов), а также различий в их топографии, связанных с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов (см. главу 2). Н. И. Пирогов использовал метод распилов и для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различном органам и рациональ- ных оперативных приемах. Так, предложив новый способ обнажения общей 8
и наружной подвздошных артерий, Пирогов произвел серию распилов в направлениях, соответствующих кожным разрезам при этих операциях. Распилы Пирогова отчетливо показывают значительные преимущества обоих его способов по сравнению со способами Купера, Абернети и др. Н. и. ПИРОГОВ (1810—1881). Важно отметить, что при разработке своих способов обнажения подвздош- ных артерий Пирогов несколько сот раз испытал их на трупах, а затем 14 раз произвел перевязку этих сосудов на больных. Второй оригинальный способ изучения топографии внутренних орга- • нов,предложенный и осуществленный Н. И. Пироговым, назван им анатоми- ческой скульптурой. Этот метод не уступает по своей точности изучению то- пографии на распилах замороженных.трупов (подробно о нем см. в главе 2). Таким образом, огромные заслуги Н. И. Пирогова в области топогра- фической анатомии состоят в том, что он: 1) создал учение о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций; 2) заложил основы топографической анатомии как науки, впервые широко применив метод распилов замороженных трупов, анатомическую скульптуру и эксперимент на трупе; 9-
3) показал значение топографо-анатомических исследований для из- учения функции органов; 4) установил изменения в топографии ряда областей, связанные с различным функциональным состоянием органов или развитием в них патологических процессов; 5) положил начало учению об индивидуальной изменчивости формы и положения органов; 6) впервые установил взаимоотношения между различными отделами центральной нервной системы и уточнил топографию периферических нервов и связей между ними, обратив внимание на значение этих данных И. П. ПАВЛОВ (1849—1936). для практики; впервые представил топографо-анатомическое описа- ние синовиальных влагалищ кисти и пальцев, клетчаточных про- странств конечностей, лица, шеи, изложил детальную топографию суставов, полости носа и рта, груд- ной и брюшной полости, фасций и органов таза; 7) использовал данные топо- графо-анатомических исследова- ний для объяснения механизма возникновения ряда патологиче- ских состояний и для разработки рациональных оперативных досту- пов и приемов. Из всего сказанного с несом- ненностью вытекает, что Н. И. Пи- рогов является основоположником топографической анатомии как на- уки. Его труды оказали и продол- жают оказывать огромное влияние на развитие всей топографической анатомии. Однако не только широко при- менявшийся Пироговым экспери- мент на трупе способствовал раз- витию хирургических знаний. Н. И. Пирогов осуществил в больших масштабах и эксперимент на животных, причем экспериментально-хирур- гическая деятельность Пирогова составляет значительную часть его научного творчества. Уже в диссертации Пирогова о перевязке брюшной аорты выявился его огромный талант как в постановке опытов, так и в трактовке их результатов. Н. И. Пирогову принадлежит приоритет в ряде вопросов патологии кровообращения. Его опыты с перерезкой ахиллова сухожилия и результаты изучения им процесса заживления ран сухожилий не потеряли научной ценности до сих пор. Так, уста- новки Пирогова нашли подтверждение в современных исследованиях выдающегося советского биолога О. Б. Лепешинской. Опыты Пиро- гова по изучению действия эфирных паров признаются классиче- скими. Н. И. Пирогов как бы предвидел то, что выразил и столь блестяще осуществил в своей деятельности, невиданной по размаху и результатам, наш гениальный соотечественник Иван Петрович Павлов, которому при- надлежат замечательные слова: «Только пройдя через огощь эксперимента. 10
вся медицина станет тем, чем быть должна, т. е. сознательной, а следова- тельно, всегда и вполне целесообразно действующей»1. В речи, произнесенной 23 ноября 1906 г. на торжественном заседа- нии медицинских обществ Петербурга, посвященном памяти Н. И. Пирого- ва, академик И. П. Павлов так охарактеризовал творчество выдающегося русского ученого: «Ясными глазами гениального человека, на самых пер- вых порах, при первом прикосновении к своей специальности — хирур- гии — он открыл естественно-научные основы этой науки: нормальную и патологическую анатомию и физиологический опыт, и в короткое время настолько на этой почве установился, что сделался творцом в своей об- ласти»1 2. Примерно в те же годы, что и Н. И. Пирогов в Петербургской медико- хирургической академии, в Московском университете преподавал топо- графическую анатомию и оперативную хирургию профессор Федор Ива- нович Иноземцев (1802—1869). Это был передовой ученый, один из основоположников учения о нервизме. Он рассматривал организм как единое целое, управляемое нервной системой. «Всякий орган,— писал Ф. И. Иноземцев, — составляет необходимое звено в цепи организма, отличающейся своей неразрывностью и гармонической стройностью в дей- ствии»3 * s. Среди многочисленных учениковФ. И. Иноземцева были и осново- положник русской школы терапевтов Сергей Петрович Боткин, и осно- ватель отечественной физиологической школы Ивап Михайлович Сеченов. Русская хирургическая школа продолжала развивать идеи Пирогова. Топографическая анатомия изучалась не в отрыве от практики, а представ- ляла неотъемлемую часть комплекса вопросов, изучаемых хирургической клиникой. Изучение этих вопросов происходило по принципу тройной проверки (клинические наблюдения — эксперимент на животных — топо- графо-анатомическое исследование), причем в основу топографо-анатоми- ческих исследований был положен принцип всестороннего изучения хи- рургической анатомии органов и областей: учитывались не только взаимо- отношения органов и слоев, но и связи между ними — артериальные, венозные, нервные, лимфатические. Принцип комплексного изучения орга- нов, систем и областей нашел широкое применение во многих научных исследованиях, особенно после Великой Октябрьской социалистической революции. Н. И. Пирогов впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией. Со времен Пирогова оба предмета преподаются на кафедрах оперативной хирургии и топографи- ческой анатомии наших высших медицинских школ. Среди руководителей этих кафедр были видные ученые, из которых нужно отметить в первую очередь Александра Алексеевича Боброва (1850- 1904) и Петра Ивановича Дьяконова (1855—1908). А. А. Бобров руководил кафедрой оперативной хирургии и топо- графической анатомии Московского университета с 1885 по 1892 г., а П. И. Дьяконов — с 1892 по 1902 г. Оба они были и крупными практиче- скими хирургами, впоследствии возглавившими хирургические клиники. А. А. Боброву принадлежат руководства по топографической анатомии и оперативной хирургии; из них «Руководство к хирургической анато- мии» выдержало четыре издания (последнее — в 1911 г.) и до сих пор не 1 И. П. II а в л о в, Избранные произведения, стр 435, Госполитиздат, 1951. 2 Протокол торжественного соединенного заседания медицинских обществ города С.-Петербурга, посвященного чествованию памяти 25-летия со дня кончины И. И. Пирогова, «Русский хирургический архив», книга пятая, стр. 38, 1907. s Записки но части врачебных наук, книжка четвертая, стр. 7, 1845. И
А. А. БОБРОВ (1850—1904). потеряло своей практической ценно- сти. А. А. Бобров настойчиво пропа- гандировал взгляд, что «путь в хи- рургическую клинику должен быть через анатомический театр, и хирург- клиницист, непрошедший анатомиче- ской школы, не может быть на высо- те своего призвания». П. И. Дьяконов совместно < Ф. А. Рейном (сменившим его на кафедре оперативной хирургии). Н. К. Лысенковым и Н. И. Напалко- вым составил пользовавшееся попу- лярностью двухтомное руководство «Лекции топографической анатомии и оперативной хирургии» (второе из- дание вышло в 1908 г.). П. И. Дьяко- нов был передовой ученый. Еще в студенческие годы он подвергался преследованиям со стороны царского правительства за участие в револю- ционном движении. Впоследствии он был организатором и редактором ежемесячного журнала «Хирургия». И Бобров, и Дьяконов были новаторами в ряде областей оперативной и клинической хирургии. В разделе топографической анатомии оба они выдвигали в качестве важнейшего принципа изучения предмета ознаком- ление с деталями строения различ- ных образований в пределах каждого слоя, которые могут служить ориен- тирами при хирургических вмеша- тельствах. В предисловии к «Руко- водству к хирургической анатомии» А. А. Бобров писал, что при изуче- нии предмета важно обращать внима- ние на то, «какое из сухожилий дан- ной местности, мышц или нервов сравнительно толще или тоньше; как и чем отличается такой-то ор- ган, такая-то мышца от соседней; какие обозпачательные пункты, что идешь верно по известному пути вглубь, что находишься на такой-то глубине и в таком-то слое тканей». Школы Боброва и Дьяконова сыграли огромную роль в развитии отечественной хирургии. К школе Боброва принадлежал знаменитый русский хирург Сергей Петрович Федоров (1869—1936), основатель русской урологии и крупнейший спе- циалист в области хирургии желчн П. И. ДЬЯКОНОВ (1855—1908). путей, создавший свою замеча- тельную хирургическую школу. Из кафедры оперативной хирургии и 12
. * топографической анатомии и из госпитальной хирургической клиники Московского университета, за то время, что ими заведовал П, И. Дьяко- нов, вышло свыше 350 научных работ, написанных его учениками под его руководством. Многие из этих работ явились ценным вкладом в топогра- фо-анатомическую науку,. В Петербурге начал свою деятельность талантливый топографо-анатом прозектор Военно-медицинской академии Эраст Гаврилович Салищев (1851—1901), написавший известную работу о перевязке сонной артерии и представляющую большую научную ценность диссертацию о топогра- фии мужской промежности. В этих исследованиях Э. Г. Салищев основы- вался на данных, полученных в значительной мере путем замораживания трупов и последующего изготовления распилов. Впоследствии Сали- щев возглавил кафедру оперативной хирургии и топографической ана- томии, а затем госпитальную хирур- гическую клинику Томского универ- ситета. Научная и практическая дея- тельность Э. Г. Салищева в Томске была столь плодотворной, что его на- зывали «отцом сибирской хирургии». В своей работе о промежностном кам- несечении Салищев подтвердил основ- ные выводы, сделанные Пироговым при изучении многочисленных экспе- риментов на трупах с последующим замораживанием и рассечением. По поводу труда Пирогова «Anatome topographica» Э. Г. Салищев писал, что «в ней много фактов, нигде не встречающихся,,., что в ней — все сама истина, сама природа, фиксиро- ванная на бумаге» ’. Свою докторскую диссертацию. Э, Г. Салищев выполнил под руковод- ством Петра Францевича Лесгафта (1837—1909), основоположника тео- э г САЛИЩЕВ (1851-i9oi). ретической анатомии, который был охарактеризован И. П. Павловым как «выдающийся ученый и страстный учитель». П. Ф. Лесгафт и сам живо интересовался топографической анатомией; диссертация, написанная им на соискание ученой степени доктора хирургии (вторая по счету, первую же он написал на соиска- ние степени топографии поясничной области, имеет ценность. Видный 1918) руководил с 1902 по 1913 г. кафедрой оперативной хирургии и то- пографической анатомии Военно-медицинской академии (до этого он за- нимал такую же кафедру в Женском медицинском институте в Петербурге и в Харьковском университете). Ему принадлежат научные исследования, в которых был широко использован эксперимент на трупе и метод распилов замороженных трупов. С. Н. Делицин написал «Краткий курс топографи- доктора медицины) и посвященная детальному изучению значительную практическую топографо-анатом Сергей Николаевич Делицин (1858— 1 Э. Г. С а л и ш е в, О боковой литотомии в анатомо-хирургическом отноше- ний, Хирургический вестник, апрель и май, стр. 268, 1889. 13
С. н ДЕЛИЦИН (1858 — 1918). ческой анатомии и оперативной хи- рургии» (вышли две части в 1905 — 1906 гг.) и «Операции на трупе» (1911). Обе книги имели в свое время большое распространение и не по- теряли значения и по настоящее время. Кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии других наших университетов возглавлялись крупными учеными, ставшими в даль- нейшем выдающимися деятелями со- ветской медицины. Так, в Казанском университете в 1887 —1891 гг. эту кафедру занимал Василий Иванович Разумовский (1857— 1935),прославив- шийся своими работами во многих областях хирургии. Сергей Иванович Спасокукоцкий (1870—1943), ставший впоследствии крупнейшим хирургом и действитель- ным членом Академии наук СССР, начал свою профессорскую деятель- ность в Саратове на кафедре оператив- ной хирургии и топографической анатомии. В своей вступительной лекции, прочитанной студентам медш ин- ского факультета, он так определил задачи хирургической анатомии: «Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая анатомия; она не только описывает нормальные соотно- шения органов, но указывает и те пу- ти, по которым идет болезненный про- цесс, основываясь на данных клини- ческого опыта. И такая одухотворен- ная анатомия необходима и терапев- ту, и хирургу»1. Крупнейший советский хирург, основоположник советской нейрохи- рургии, Николай Нилович Бурденко (1878—1946) на протяжении ряда лет руководил кафедрами оперативной хирургии и топографической анато- мии сначала Юрьевского, а потом Московского университета. В ряде областей хирургии Бурденко был выдающимся новатором и последо- вателем Пирогова. Предложенные им новые оперативно - хирургиче- ские методы основаны на точных топографо-анатомических исследова- ниях. Топографическая анатомия как наука получила в нашей стране н. ц Бурденко (1878—1946). 1 С И. Спасокукоцкий, Задачи кафедры оперативной хирургии, «Известия имп. Николаевского университета», т. III, в. 2, стр 25, Саратов, 1912. 14
особенное развитие после Великой Октябрьской социалистической рево- люции. Значительное количество научных исследований проведено в этой области на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии Военно-медицинской академии и Государственного института для усовер- шенствования врачей в Ленинграде под руководством действительного члена Академии медицинских наук СССР Виктора Николаевича Шевкуненко (1872—1952). Ему принадлежат важнейшие исследования в ряде областей топографической анатомии. Ученики В. Н. Шевкуненко возглавляют кафедры оперативной хирургии и клинические хирургические кафедры во многих высших медицинских учеб- ных заведениях нашей страны. Огром- ный фактический материал, накоп- ленный школой В. Н. Шевкуненко, позволил установить значительные различия в строении и топографии органов и систем человеческого тела, а также выявить наблюдающуюся в ряде случаев корреляцию признаков, определяющих эти различия, с фор- мой телосложения. Исследования В. Н. Шевкуненко и его школы яви- лись в значительной мере дальнейшим развитием учения Н. И. Пиро- гова. Прикладное значение получен- ных школой В. Н. Шевкуненко дан- ных состоит в том, что они облегчают диагностику ряда заболеваний, помо- гают уточнить патогенез и течение некоторых патологических процессов, объяснить осложнения, возникающие в результате тех или иных опера- ций, а также способствуют выработке рациональных оперативных доступов и приемов. Так, исследования в области сосудистой си- стемы показали значительный диапазон изменчивости формы и ветвле- ния артериальных и венозных стволов и тем самым обогатили наши знания в области изучения того субстрата, на базе которого раз- вивается окольное кровообращение, т. е. вне- и внутриорганных ана- стомозов. Подробные данные, относящиеся к строению вен, представлены в «Атласе периферической нервной и венозной систем» (1949), вышед- шем под редакцией В. Н. Шевкуненко и составленном А. С. Вишневским и А. Н. Максименковым. Возрастные различия в форме и положении органов также явились предметом изучения в исследованиях учеников В. Н. Шевкуненко. В этих исследованиях нашли дальнейшее развитие наблюдения Н. И. Пирогова и П. Ф. Лесгафта. Следует отметить, что серия работ в области изучения особенностей топографии органов у детей различного возраста выполнена сотрудниками проф. Ф. И. Валькера. Как справедливо отмечает проф. П. А. Куприянов, школа В. Н. Шев- куненко «...создала на основе материалистического, эволюционного пони- мания учение, утверждающее естественно-историческую связь строения тела животных и человека и направленное против метафизического тол- кования «нормы» строения органов и систем. Учение, рожденное практи- 15»
кой, в свою очередь обогатило ее многими предложениями новых оператив- ных доступов и приемов» *. Дальнейшую разработку наследия Н. И. Пирогова в вопросах хи- рургической анатомии фасций, клетчаточных пространств и крупных со- судов ведут кафедры проф. В. В. Кованова (I Московский ордена Ленина медицинский институт), проф. А. Н. Максименкова (Военно- медицинская академия имени С. М. Кирова) и др. Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Цент- рального института усовершенствования врачей, руководимая членом- корреспондентом Академии медицинских наук СССР Б. В. Огневым, также внесла ценный вклад в топографо-анатомическую науку. Исследования Б. В. Огнева и его учеников касаются в основном деталей строения тон- чайших сосудов различных отделов центральной и периферической нерв- ной системы и других органов; кроме того, в последнее время они разра- батывают детали топографии сосудов и нервов, снабжающих мышцы. Полученные данные имеют существенное значение при проведении рекон- структивных операций. Работы кафедр нормальной анатомии также способствуют обогаще- нию наших знаний в вопросах, имеющих актуальное практическое зна- чение. Так, школой действительного члена Академии медицинских наук СССР В. Н. Тонкова выполнены многочисленные исследования, относя- щиеся к проблеме коллатерального кровообращения; полученные данные представляют значительный интерес. Особо следует отметить при этом работы Б. А. Долго-Сабурова, изучающего те изменения в деятельности органов, которые связаны с нарушениями кровообращения (различная степень развития вне- и внутриорганных коллатералей). Иннервации сосудов посвящены многочисленные исследования учеников проф. В. Н. Шевкуненко, а также проф. Г. Ф. Иванова и его сотрудников. Огромное значение имеют исследования акад. В. П. Воробьева и его учеников, касающиеся иннервации внутренних органов. Изучением лимфатической системы занимался выдающийся советский анатом проф. Г. М. Иосифов (1870—1933) и продолжают заниматься его ученики, особенно проф. Д. А. Жданов. Школа Г. М. Иосифова установила ряд важных фактов, относящихся к топографии лимфатических сосудов и узлов. Так, вопреки данным иностранных авторов, школа Г. М. Иоси- фова доказала, что лимфатическая система находится в тесной морфоло- гической связи с кровеносной. Особенно это относится к глубоким лим- фатическим сосудам, сопровождающим кровеносные. При этом следует отметить, что выявлена отчетливая тенденция лимфатической системы к рас- сыпному ветвлению сосудов, в то время как в артериальной системе пре- обладает магистральная форма ветвления (о формах ветвления сосудов см. ниже). Г. М. Иосифовым и его учениками (Д. А. Жданов, В. И. Саввин и др.) установлены закономерности в положении добавочных лимфатических узелков по ходу кровеносных сосудов; в них задерживается лимфа, идущая по глубоким (и частично поверхностным) лимфатическим со- судам. Большой заслугой Д. А. Жданова является тщательная разра- ботка хирургической анатомии грудного протока; им детально осве- *11. А. Куприянов, Хирургические школы Военно-медицинской акаде- мии имени С. М. Кирова (к 150-летию академии), Вестник хирургии, т. 69, № 3, стр. 6, 1949. 16
лцен также на основании собственных исследований вопрос о путях коллатерального лимфообращения в грудной и брюшной полости (глава 8, 10 и 11). Близки к запросам практики исследования советского анатома М. Ф. Иваницкого и его учеников, относящиеся к так называемой проек- ционной анатомии; под этим разделом анатомии понимается совокуп- ность данных, определяющих проекцию внутренних органов на кожные покровы. Учение И. П. Павлова о целостности организма, единстве его со сре- дой и ведущей роли нервной системы в жизнедеятельности здорового и больного организма широко проникает во все отрасли медицинских зна- ний. Среди них видное место принадлежит топографической анатомии, в задачу которой входит всестороннее изучение положения органов и всего комплекса относящихся к ним образований (нервы, сосуды, пути лимфо- оттока), т. е. того анатомического субстрата, на базе которого разверты- ваются процессы, регулируемые центральной нервной системой.
ГЛАВА 2 ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. МЕТОДИКА ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ Слово «топографический» происходит от двух греческих слов: «topos» — место и «grapho» — пишу. Топографическая анатомия изучает взаимное расположение тканей и органов по областям и их анатомические связи с другими органами и тканями и с центральной нервной системой. Для решения этих задач применяется ряд методов. Особенно важным яв- ляется метод послойного изучения тканей в условно ограничен- ных областях. Применение этого метода диктуется практической необ- ходимостью, во-первых, дать врачу возможность точно определить лока- лизацию тех или иных патологических изменений и, во-вторых, дать точные ориентиры при оперативных вмешательствах, при которых ткани приходится рассекать с поверхности в глубину строго послойно. Задачи практического изучения топографической анатомии и состоят в первую очередь в том, чтобы дать послойное описание областей. Обла- стями в топографической анатомии называются отделы тела, отграничен- ные друг от друга естественными или искусственно проводимыми (услов- ными) линиями (например, боковая область лица, передняя область бед-* ра). Естественными границами являются кожные складки (например, па- ховая), костные выступы (например, подвздошный гребень, ключица). Из всего изложенного понятно различие между топографической ана- томией и так называемой нормальной (или описательной). Последняя описывает органы по системам (например, система органов движения, систе- ма органов кровообращения), тогда как топографическая анатомия описы- вает взаимное расположение органов по областям. Топографическая анато: мия осуществляет синтез анатомических знаний, в то время как нормальная анатомия является наукой преимущественно анализирующей, занимаю- щейся изучением отдельных систем и внутреннего строения отдельных органов. Показанное на рис. 1 и 2 деление человеческого тела на области является условным. В данное время советские ученые разрабатывают еди- ную схему такого деления тела на области. Поэтому в настоящем пособии приводятся границы областей в том виде, в каком они сейчас (с теми или иными небольшими отклонениями) описываются при преподавании топогра- фической анатомии в медицинских вузах. 18
Положение внутренних органов целиком определяется их отношением: 1) к телу и его областям — голотопия, 2) к скелету — с к е ле- то т о п и я, 3) к соседним органам — синтопия. Например, селе- зенка голотопически лежит в левом подреберье, скелетотопически — в пределах IX—XI ребер, сйнтопически снаружи примыкает к диафрагме, снутри и спереди — к желудку, снутри и сзади — к левой почке и левому надпочечнику, снутри и снизу — к хвосту поджелудочной железы и се- лезеночной кривизне ободочной кишки. При научных исследованиях часто возникает необходимость устано- вить зависимость между формой и положением органов, с одной стороны, и формой телосложения — с другой. Школа В. Н. Шевкуненко выделяет две крайние формы телосложе- ния: долихоморфное (узкое, длинное) и брахиморфное (короткое, широ- кое). Основным признаком, определяющим это деление, является отно- сительная длина туловища. Длина туловища выражается расстоянием от вырезки грудины до передне-верхнего края симфиза и называется distan- tia jugulopubica. Показатель относительной длины туловища определяется формулой: distantia jugulopubicaxlOO J рост стоя Для того чтобы ориентироваться в той или иной области, необходимо знать и уметь прощупывать основные доступные для этого костные обра- зования (костные ориентиры). Нередко можно ощупать также мышцы и сухожилия (мышечные и сухожильные ориентиры), а при известных по- ложениях частей тела сухожилия и мышцы заметны на глаз; так, при согнутой и сжатой в кулак кисти хорошо выявляются в нижней трети пред- плечья сухожилия сгибателей кисти и пальцев. То же относится и к по- верхностным венам, обычно хорошо заметным во многих областях тела, особенно на конечностях. После наложения жгута на проксималь- ные отделы конечностей вены дистальных отделов выявляются еще резче. Важным является прощупывание пульса артерий, а для доступа к сосудам и нервам необходимо знать их проекции, т. е. проводимые на поверхности тела линии, отвечающие положению и ходу сосудов и нервов в глубине. Проицируя на поверхность тела контуры органа., мы получаем представление о его границах (границы сердца, печени и т. д.). Патологически измененные органы могут стать доступными для ис- следования при ощупываний, например, печень, селезенка, лимфатиче- ские узлы. Лимфатические1 сосуды и узлы, а также межфасциальные простран- ства, заключающие рыхлую клетчатку, могут служить путями распростра- нения воспалительного гнойного процесса. Поэтому в топографической анатомии уделяется особое -место ходу фасциальных пластинок, расположению клетчаточных пространств между ними, положению лим- фатических узлов и связям между регионарными узлами. Изучение лим- фатических связей важно и с точки зрения вопроса о путях распростра- нения злокачественных опухолей. Кровеносные сосуды также играют важную роль в распространении инфекции и злокачественных опухолей. Отсюда вытекает необходимость изучения артериальных и венозных свя- зей. Это необходимо и для определения путей развития коллатерального (окольного) кровообращения (при кровотечениях, перевязках сосудов,, нарушениях венозного оттока и т. д.). Все, о чем говорилось в этой главе, составляет предмет топографиче-- ской анатомии. Таким образом, топографическая анатомия дает ряд- 2*
28 31 -32 47 25 13 26 37 55 54 59 58 27 < 14 28 18 IB',’7. 20 22 J'fa 49 1 61 52 56 Рис. 1. Области тела (спереди). Области головы: 1 — теменная область; 2 — лобная область; 3 — височ- ная область; 4 — глазничная область; 5 — боковая лицевая область; ба — но- совая область; 6 — ротовая область; 7— подбородочная область. Области шеи: 8 — передняя область шеи; 9 — грудино-ключично-сосковая область; 10— боковая область шеи; 11 — выйная область. Области груди: 12—клю- чичная область; 13—подключичная ямка; 14 — подключичная область; 15 — гру- динная область; 16 — область грудной железы; 17 — область под грудной желе- зой; 18 — боковая область груди. Обла- сти живота: 19 — верхняя область живота (надчревная); 20 — подреберная область; 21 — пупочная область; 22 — бо- ковая область живота — средняя область живота; 23 — лобковая область; 24 — паховаи область. Область промеж- ности: 25 — срамная область. Обла- сти верхней конечности: 26 — область плечевого отростка; 27 — дельтовидная область; 28 — подмышечная область; 2о — подмышечная ямка; 30 — передняя область плеча; 31 — внутренняя (боковая) область плеча; 32 — наружная (боковая) область плеча; 33 — передняя область локтя; 34 — внутренняя <бокован) область локтя; 35 — наружная (боковая) область локтя; 37 —область локтевого отростка; 38 — ладонная область предплечья; 39 — локтевая область предплечья; 40 — луче- вая область предплечья; 41 — задняя (тыльная) область предплечья; 42 — ладонная область жисти; 43 — ладонные области пальцев; 44 — тыльная область кисти; 45 — тыльные области пальцев. Области нижней конечности: 24а — область тазобедренного су- става; 46 — под паховая область; 47 — область вертела; 48 — передняя область бедра; 49 — !внутренняя (боковая) область бедра; 50 — наружная (боковая) область бедра; 51 — передняя •область колена; 52 — область надколенной чашки; 53 — передняя область голени; 54 — «внутренняя (боковая) область голени; 55 задняя область голени; 56 — внутренняя (боко- вая) лодыжковая область; 57 — тыльная область стопы; 5 — тыльные области пальцев; 59 — пяточная область; 60 наружная (боковая) область голени.
02 24 26 26 27 22 23 22 24 лэ: • i6 9 44 4? 46—V. 44 46! 47 О б л a к о н е ч н *9 В 31! 42 43,' 2. Области тела (сзади). т и головы: 1 — теменная 2 — височная область; 3 — за- [ область; 4 — область ушной 4 а — сосцевидная область, шеи: 5 — выйная ямка; Рис. О б л а с ’ область; тылочная раковины; Области _ в — выйная область. Области гру- ди: 7 — боковая область груди; S — под- реберная область. Область живо- та: 9 — боковая область живота. О б- ласти спины: ю — надлопаточная область; 11 — срединная область спины; 12, 13 — межлопаточная область; 14 — лопаточная область; 15 — подлопаточ- ная область; 1в — поясничная область; промежности: 18 — промежностная область, ости: 19 — область плечевого отростка; 20 — дельто7 17 — крестцовая область. Области верхней _____________________ ...... . .. видная область; 21 — наружная (боковая) область плеча; 22 — передняя область плеча; 23 — задняя область плеча; 24 — задняя область локтя; 25 — область локтевого отростка; 26 —- наружная (боковая) область локтя; 27 — задняя (тыльная) область предплечья; 28 — лучевая область предплечья; 29 — локтевая область предплечья; 30 — ладонная область предплечья; 31 — ладонная область кисти; 32 — ладонные области пальцев; 33 — тыльная область кисти; 34 — тыльные области пальцев. Области нижней конечности: 35 — безымян- ная область; 36 — ягодичная область; 37 — область вертела; 38 — задняя область бедра; 39 — внутренняя (боковая) область бедра; 40 — наружная (боковая) область бедра; 41— задняя область колена; 42 — икроножная область; 43 — задняя область голени; 44 — область позади наружной (боковой) лодыжки; 45 — наружная (боковая) лодыжковая область; 46 — тыльная область стопы; 47 — пяточная область; 48 — подошвенная область стопы; 49 — по- дошвенные области пальцев; 5о — наружная (боковая) область голени.
сведений, важных для клиники, для практической деятельности врача лю- бой специальности, в первую очередь хирурга и терапевта. Поэтому топо- графическую анатомию называют также прикладной или клинической анатомией. Под термином «хирургическая анатомия» Н. И. Пирогов понимал совокупность данных, характеризующих положение отдельных органов в соответствии с запросами хирургической практики. В «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» Пирогов осуществил этот прин- цип таким образом. Придав отдельным главам своего труда такие назва- ния, как «Положение плечевой артерии», «Положение бедренной артерии в верхней трети бедра» (вместо «Плечевая область», «Передняя область бед- ра»), Пирогов уделил основное внимание положению артериальных ство- лов и имеющих к ним отношение фасциальных листков. Покрывающие ту или иную артерию слои он описал так, как они представляются хирургу при обнажении сосуда во время операции. Когда же Пирогов составил свой атлас распилов, назвав его «Anatome topographica», он представил на рисунках и разобрал по областям не толь- ко взаимоотношения органов, патологически нс измененных, но показал также форму и положение органов при наличии в них или в окружающих тканях патологических изменений. Собранный материал Пирогов широко осветил в объяснениях к атласу, включив сюда и такие вопросы, как ме- ханизм вывихов в суставах, техника выполнения некоторых клинических приемов (например, катетеризации евстахиевой трубы), хирургических операций (например, промежностного камнесечения), и другие вопросы, имеющие практическое значение. Связь с практикой — вот основное на- правление, по которому шло развитие топографической анатомии в нашей стране со времен Пирогова. Таким образом, в современном понимании топографическая анатомия есть прикладная наука, рассматривающая взаимоотношения и связи орга- нов в нормальных и патологических условиях и систематизирующая дан- ные об этих взаимоотношениях и связях по областям. Поэтому предметом топографической анатомии являются и такие вопросы, как анатомия конеч- ностей при вывихах и переломах (смещение отломков, изменение соот- ношений между костями, мышцами, сосудами и фасциальными проме- жутками), пути распространения гематом и гнойных затеков, развитие коллатерального кровообращения после перевязки сосудов и др. Важнейшее положение И. П. Павлова о ведущей роли нервной систе- мы в жизнедеятельности организма явилось толчком к разработке раз- личных видов воздействия на центральную и периферическую нервную систему. Значительное место в хирургии занимает, например, разработан- ная А. В. Вишневским новокаиновая блокада нервов, представляющая распространенный прием «патогенетической терапии». Совершенно есте- ственно, что методика многих воздействий на центральную и перифери- ческую нервную систему (в частности, методика различных видов местного обезболивания) нс может быть обоснована без точных топографо-анатоми- ческих знаний. Вот почему топографическая анатомия приобретает особое значение как наука об органе в целом, т. е. его взаимоотношениях и свя- зях с другими органами и со всем организмом, как наука, обосновываю- щая и диференциальную диагностику заболеваний, и систему многих ле- чебных мероприятий. Вполне оправданным является также изучение изменений в топогра- фии органов, которые происходят под влиянием импульсов со стороны центральной нервной системы. Так, Ф. И. Булатников (1915) высказал предположение, что топография сосудов может изменяться в зависимости if 22
от сокращения отдельных мышечных групп. Рассматривая вопрос о топо- графии наружной сонной артерии и ее отношении к миндалине, он показы- вает, что при сокращении заднего брюшка двубрюшной мышцы и распо- ложенной рядом с ним шило-подъязычной мышцы дуга, образуемая в рай- оне этих мышц наружной сонной артерией, может приблизиться к минда- лине. При наличии воспалительного очага в окружности миндалины, например, перитонзиллярного абсцесса, возможно раздражение ветвей Рис. 3. Схема, поясняющая возможность изме- нения положения наружной сонной артерии под влиянием раздражений нервов, иннервирующих область небной миндалины (по Ф. И. Булатни- кову). 1 —• n. facialis; 2 — n. petrosus superficialis major; J — n. petrosus superficialis minor; 4 — a. carotis interna; 5 — n. trigeminus; 6 — ganglion semilunare n.trigemini; 7 — ganglion oticum; 8 — ramus J n. trigemini; 9 — и. petrosus profundus; io — n. can al is pterygoid ei; 11 — ramus If n. trigemini; 12 — ganglion sphenopalatinum; 13 — ramus III n. trigemini; 14 — nn. palatini; 15 — tonsilla paiatina; 16 — n. mylohyoideus; 17 — venter anterior m. digastrici; 18 — a. m axillaris externa; 19 — a. carotis externa; 20 — a. carotis communis; 21 — a. carotis interna; 22 — in. stylohyoideus; 23— venter posterior m. digastrici; 24 — chorda tympani; 25 — n. glossopharyngeus; 26 — n. caroticus internus. тройничного нерва, иннервирующих область миндалины, и рефлекторная передача этого раздражения на двигательную часть тройничного нерва, которая иннервирует переднее брюшко двубрюшной мышцы. Возникающую при этом контрактуру всей двубрюшной мышцы Ф. И. Булатников связы- вает с раздражением центра тройничного нерва и приводит схему, пояс- няющую возможную дугу такого рефлекса (рис. 3). В свете учения И. П. Павлова эта трактовка вполне допустима, и возможность измене- ния топографии органов под влиянием различных импульсов со сто- роны центральной нервной системы должна безусловно учитываться и изучаться. 23
МЕТОДИКА ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ При изучении топографической анатомии пользуются следующими методами и техническими приемами. Послойная препаровка трупов производится с помощью скальпеля и пинцета. Часто при этом бывает необходима предварительная подготовка исследуемого материала. Например, для изучения фасций может приме- няться с целью их уплотнения введение в межфасциальные пространства 10% раствора хлористого цинка. Для того чтобы изучить пределы распро- странения клетчаточных пространств, используют инъекцию затвердеваю- щих растворов (гипса, воска, желатины) или растворов красящих веществ с помощью особых канюль. В целях изучения кровеносных сосудов в со- судистую систему вводят застывающие подкрашенные смеси или раство- ры, позволяющие различить глазом даже очень мелкие сосуды. При этом часто пользуются так называемыми контрастными веществами, не про- пускающими рентгеновых лучей, и получают рентгенографическое изоб- ражение сосудов. Метод введения в кровеносные сосуды больного контрастных веществ с последующей рентгенографией (рентгеновазография) стал применяться в последнее время и для целей диагностики. В настоящее время существует способ изучения лимфатических сосудов и узлов на больном, что особенно важно при необходимости определить регионарные узлы во время опера- ций по поводу рака (нижней губы, грудной железы, матки и других органов). Изображение сосудов, получаемое на рентгенограмме, не дает пол- ного представления о взаимоотношениях между сосудами, проходящими- в разных плоскостях, о взаимоотношениях между артериями и венами и других особенностях строения кровеносной системы органа. Поэтому стал применяться и получил распространение метод изучения сосудов, особенно сосудов внутренних органов, состоящий в изготовлении так называемых коррозионных препаратов. В нашей стране этот метод был впервые применен знаменитым хирур- гом и анатомом И. В. Буяльским еще в начале прошлого столетия. Сущ- ность метода заключается в том, что подлежащие изучению сосуды органа (артерии или вены, или те и другие) наполняют с помощью шприца и ка- нюль различными застывающими подкрашенными массами, холодными или горячими (в зависимости от цели исследования), после чего орган подвер- гается коррозии (разъеданию) в крепких растворах соляной кислоты. В итоге паренхима органа разрушается и остается препарат, представляющий собой слепок сосудов. Важно отметить, что Буяльскйй впервые дал подроб- ное описание техники изготовления коррозионных препаратов и усовершен- ствовал способ изготовления массы, пригодной для инъекции тончайших сосудов. Ему же принадлежат и первые весьма искусно сделанные корро- зионные препараты. В дальнейшем усовершенствованию коррозионного метода уделял много внимания П. Ф. Лесгафт и его ученица А. А. Кра- су ская. Для «холодной инъекции» чаще используется ацетон-целлоидиновая масса, для «горячей» — канифольно-восковая масса. Кроме того, в по- следнее время для изготовления коррозионных препаратов применяют и пластмассы (например, из метилметакрилата). Инъекции тонких кровеносных сосудов с последующей рентгеногра- фией и количественным определением их (на площади в 1 см2) хорошо раз- работаны в многочисленных исследованиях проф. Б. В. Огневым и его сотрудниками. 24
Существенную помощь при изучении строения и топографии сосудов (особенно внутриорганных сосудов полостных органов) может оказать метод просветления. Он состоит в том, что орган с инъицированными со- судами (после фиксации в формалине и обезвоживания в абсолютном алко- голе) помещают в жидкость, которая не разрушает тканей органа, но де- лает их прозрачными, просветляет их. В этой жидкости препараты и со- храняются. Просветляющими свойствами обладает, например, бензол, кедровое масло, глицерин, гаултеровое масло, бензил бензоат, изозафрол. Для хранения препаратов может служить просветляющая смесь, состоя- щая из равных частей гаултерового масла и бензилбензоата, или раствор нафталина в бензоле. При быстром способе просветления по А. М. Малы- гину (1949) сосуды инъицируются взвесью китайской туши в 10% растворе желатины. Методика инъекции лимфатических сосудов значительно усовершен- ствована Г. М. Иосифовым и Д. А. Ждановым. Последний широко поль- зовался в своих исследованиях методом полихромной (многокрасочной) инъекции, вводя инъекционные жидкости разных цветов в различные от- делы лимфатической системы *. В СССР для изучения анатомии периферической нервной системы ши- роко применяется макро-микроскопический метод (В. П. Воробьев и его школа) и метод внутриствольного разволокнения (школа В. Н. Шевку- ненко). В' обоих случаях для удаления эпи- и периневральных тканей используется обработка препаратов 1—3% раствором уксусной кислоты как до, так и во время препаровки (в последнем случае —• лучше капель- ным способом). При этом тонкие нервные веточки исследуют в проходя- щем свете, для чего источник освещения помещают под препаровальный стол или в особый ящик, в крышке которого имеется стекло. На стекло кладут доску из парафина, и помещают на нее исследуемый препарат. Для установления природы нервов, снабжающих внутренние органы, и их связей с центральной нервной системой главную роль играет метод анатомо-экспериментального исследования, широко применяемый отечественными морфологами [А. Н. Миславский, Б. И. Лаврентьев, Н. Г. Колосов, И. Ф. Иванов, Г. Ф. Иванов (и др.), их сотрудники и ученики]. Сущность метода заключается в том, что у животных изучаются концевые нервные аппараты и производится удаление различных отделов вегетативной и цереброспинальной нервной системы (узлы парасимпати- ческих нервов, узлы симпатических нервов, спинномозговые узлы) или перерезка преганглионарных и постганглионарных ветвей, принадлежа- щих этим системам. Развивающиеся в результате этих эксперимен- тов вторичные перерождения периферических нервных аппаратов поз- воляют установить, какие из указанных элементов периферической нерв- ной системы участвуют в иннервации внутренних органов и какими именно путями эти органы связаны с центральной нервной системой. В изучении топографической анатомии большую роль играют рас- пилы, производимые в различных направлениях на замороженных трупах. Творцом «ледяной анатомии» является Н. И. Пирогов. Он первый указал, что, прежде чем производить распилы областей и органов, нужно фиксиро- вать их в естественном положении, чтобы не допустить никакого смещения. Только при этих условиях последующее изучение топографии будет пол- ноценным. С целью избежать указанных смещений Пирогов стал приме- 1 К. Н. Малиновский применил в своей работе сочетание метода инъек- ции лимфатических сосудов с последующим изучением их на распилах нижней конеч- ности, произведенных пщспособу Пирогова. 25
пять предварительное замораживание исследуемых трупов. Последние, будучи подвергнуты действию холода (от —12° до —15° и ниже), сильно отвердевают, приобретая плотность дерева, причем холод фиксирует органы в их естественном положении. После этого замороженный труп (или часть его) может быть распилен на отдельные пластинки. Распилы замороженных трупов производились Пироговым в трех взаимно перпендикулярных направлениях: горизонтальном (поперечном), сагиттальном (или парасагиттальном) и фронтальном, причем в ряде слу- чаев сечения производились на одном и том же трупе параллельно друг другу с тем, чтобы путем сопоставления распилов можно было получить сравнительные данные о положении органа па разных уровнях. В некото- рых случаях производились распилы и в косом направлении, например, но ливни операционного разреза, предложенного Пироговым для обна- жения наружной подвздошной артерии или бедренной артерии (см. рис. 8). Зарисовка препаратов Пирогова производилась художниками через разделенное на квадраты стекло, на которое накладывалась разделенная на такие же квадраты бумага. Этим достигалась максимальная точность в передаче деталей препарата. Замечательная особенность рисунков пироговского атласа состоит в том, что они сделаны с препаратов в натуральную величину и, с поразительной верностью отве- чая истинным топографическим взаимоотно- шениям, дают возможность точно установить ряд цифровых величин, характеризующих осо- бенности строения и взаимоотношения орга- н о в. Так, по этим рисункам можно определить длину и диаметр различных каналов тела, глубину залегания сосудисто-нервных пучков, угол наклонения мужского и женского таза и пр. Если зарисовать ряд распилов, произведенных на трупе в одном и том же направ- лении через известные промежутки, а затем проициронать крайние точки того или иного органа на касательные линии, проведенные к передней, задней и боковой поверхности распила, и соединить эти крайние точки па особом чертеже, то можно, таким образом, как бы реконструировать границы органа (нрн его проицировании на различные стенки туловища). Этот метод изучения топографии органов можно назвать методом рекон- струкции. Проекцию органов на переднюю грудную или брюшную ctciikv, на покровы черепа, шеи и т. д. можно получить путем применения несложных приборов (диоптро- граф, ортограф). В последние годы этим методом начал широко пользоваться нроф. М. Ф. Иваницкий, организовавший серию исследований по «проекционной анатомии». Метод распилов в руках Пирогова оказался чрезвычайно плодотвор- ным. Благодаря использованию значительного количества объектов Пиро- гов смог установить различия в строении и топографии органов у разных людей. Мало того, огромная наблюдательность позволила ему в ряде случаев установить корреляцию признаков, характеризующих форму и положение различных органов. Так, изучив направление слезноносо- вого канала, Пирогов установил, что чем сильнее уклоняется от верти- кальной плоскости лобный отросток верхней челюсти и чем сильнее ис- кривлена нижняя раковина, тем сильнее изогнут слезноносовой канал. Однако еще большее значение имеет тот факт, что Пирогов, подвергнув изучению многочисленные распилы суставов, точно установил их функцию и в ряде случаев смог опровергнуть ложное учение представителей зару- бежной медицины, относящееся к этому вопросу. Так, изучив большую серию распилов кисти, Пирогов убедительно показал, насколько глубоко заблуждался известный французский хирург и анатом Мальгень, считав- 26
ший, что в лучезапястном суставе происходит только разгибание и отве- дение кисти, а в межзапястном суставе — только сгибание и отведение ее. Пирогов доказал, что в обоих суставах происходит и сгибание, и раз- гибание кисти, причем эта основная функция свойственна лучезапястному суставу, а добавочная и притом ограниченная функция — межзапястному (глава 4). Рис. 4. Препарат II. II. I(прогона, изготовленный скульп- турным методом. Рисунок изображает положение сердца и брюшных внутренностей при правое горением экссуда- тивном плеврите. 1 — полость левой плевры; 2 — верхушка сердца; .3 — сухожиль- ная часть диафрагмы; 4 — левая доля печени; 5 -- передний край селезенки; 6 — селезеночный изгиб толстой кишки; 7 — боль- шая кривизна желудка; 8 — дно желчного пузыря; 9 — двенад- цатиперстная кишка; 10 — нисходящая ободочная кишка; 11 — подвздошный гребень; 12 — начальный отдел тощей кишки; 13 — сигмовидная кишка; 14 — мыс; 15 — корень брыжейки топких кишок; 16 — конечный отдел подвздошной кишки; 17 — пиие- речноободочпая кишка; 18 — поджелудочная железа; 19 — правая доля печени; 20 — мечевидный отросток грудины-, 21 — серозно- кровянистый экссудат в полости правой плевры. Для изучения топографии органов брюшной полости фронтальные распилы оказались мало убедительными и не дающими представления о взаимоотношениях органов. Для изучения этого отдела Пирогов примени;! особый прием, который он назвал методом анатомической скульптуры. Сущность этого.метода состояла в том, что, работая в оледенелых тканях 27
долотом и молотком и прибегая, если нужно, к горячей воде, Пирб'гов обнажал органы, занимающие естественное положение. Образец такого препарата приведен на рис. 4, представляющем топографию внутренних органов при тяжелой правосторонней эмпиеме. На препаратах, получаемых путем распилов на конечностях, Пирогов особенно рекомендовал (еще в своей «Прикладной анатомии») изучать расположение фасциальных футляров и сосудистых влагалищ. Он советовал помещать распилы в рамку и натягивать стенки этих влагалищ и футляров с помощью ниток или крючков. Еще детальнее можно изучить взаимоотно- шения фасциальных пластинок, если удалить (в доступных пределах) из каждого футляра заключенные в них части мышц. Аналогичный метод может быть применен для изучения мышечных влагалищ и на таких пре- паратах областей конечностей (плечевой, лопаточной и др.), где без пред- варительных распилов послойно обнажается собственная фасция и через небольшой разрез в ней удаляется мышца, для которой фасция образует влагалище. По удалении мышцы можно заполнить ее влагалище ватой и приготовить сухой (или влажный) препарат (прием, рекомендуемый В. Н. Шевкуненко). Таким способом можно приготовить препарат вла- галища двуглавой мышцы плеча, надостной и подостной мышцы ло- патки и др. Метод распилов был применен во многих топографо-анатомических исследованиях. Для примера можно указать на работы Э. Г. Салищева, изучавшего этим методом топографию шеи и мужской промежности, Д. Н. Зернова, изучавшего этим способом топографию тонких кишок и брыжейки, С. Н. Делицина, написавшего диссертацию на тему о смещении органов шеи при некоторых движениях головы. Для сохранения распилов можно применять способ Н. Ф. Мельнико- ва-Разведенкова 1 или его модификации. •' Для сохранения распилов и других препаратов в сухом виде с успехом приме- няется так называемый пластинчатый метод, идеи которого принадлежит Н. К. Лысен- кову. Техника изготовления пластинчатых препаратов детально разработана В. Т. Талалаевым (см. литературу к главе 2). Суть способа заключается в том, что пластинки из органов, предварительно обработанные фиксирующими жидкостями, помещают в ванночку, изготовляемую из четырехугольной стеклянной пластинки с деревянными прокладками, фиксированными к ее краям при помощи менделеевской замазки. Пластинку из органа заливают в этой ванночке глицерино-уксусным агаром, после чего накладывают вторую стеклянную пластинку, которую фиксируют той же замазкой. Благодаря тому, что агар создает идеально прозрачный фон, получаются весьма демонстративные и в то же время портативные препараты. В качестве важного дополнения к методу распила замороженных тру- пов Пирогов перед замораживанием часто применял те или иные приемы с целью изменить соотношение областей и органов, как это часто имеет место в практике. Так, например, он изменял положение конечностей, производя затем распилы при сгибании, разгибании, отведении и приве- дении в разных суставах. Для уточнения топографии внутренних органов Пирогов перед замораживанием трупа наполнял желудок или мочевой пузырь водой, а кишки — воздухом. Он вводил жидкости в полости плевры и брюшины, чтобы изучить смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, или брюшных органов, возникающее при асците. Пирогов наполнял водой 1 Обработка препарата по способу Мельникова-Разведенкова проводится в три этапа: 1) погружение препарата в чистый формалин (лучше на дно банки налить фор- малин и положить вату, а на вату — препарат) на 1—2 суток; 2) помещение препарата в 95° спирт на 6--8 часов; 3) помещение препарата в жидкость для хранении (дестилли- рованной воды 100 см3, глицерина 60 г, уксуснокислого калин 30 г). 28
полости суставов, а затем делал распилы через суставы в различных на- правлениях. Он производил вывихи в суставах, а затем распилы через вывихнутые отделы конечностей. Таким образом, Н. И. Пирогов первый применил в большом масштабе анатоми- ческий эксперимент. Этим методом были выполнены многочисленные исследования. Еще в прошлом столетии были поставлены опыты на трупе с целью изучения различных способов искусственного дыхания (С. Н. Делицин), искусственного кровообращения и даже искусственного воспроизведения голоса. Последнее было проделано проф. Д. И. Кошлаковым, учеником С. П. Боткина; он первый не только воспроизвел на трупе голос различных оттенков, но и наблюдал на трупе вибрацию голосовых связок. Весьма эффективным оказался метод анатомического эксперимента для изучения вопроса о путях распространения гнойной инфекции, гематом, натечников, мочевой инфильтрации и т. п. Мы располагаем ценными ис- следованиями, проведенными по этому способу (А. В. Старков, А. А. Вве- денский, В. Ф. Войно-Ясенецкий, в последнее время Н. И. Махов, Б. М. Хромов, Е. К. Архангельская, Н. П. Биржакова, И. П. Новиков и др.). Эксперимент на трупе позволяет с достаточной убедительностью установить целесообразность тех или иных оперативных приемов. Так, Е. В. Серова, изучая на трупе эффективность различных способов за- крытия открытого пневмоторакса, вводила (после предварительного при- менения плевро-мышечных швов, паракостальных швов, диафрагмо- и пневмопексии и других приемов) в полость плевры воздух и устанавли- вала с помощью манометра то максимальное давление, под которым нахо- дился введенный воздух (этим определялась надежность того или иного метода герметизации полости плевры). На живом человеке соотношения органов изучаются путем измерений (соматометрия), рентгенографии (получение рентгеновского изображения на снимке), рентгеноскопии (получение рентгеновского изображения на экране) и другими методами.
ГЛАВА 3 УЧЕНИЕ Н. И. ПИРОГОВА О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ» КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ФАСЦИЙ И О ФУТЛЯРНОМ СТРОЕНИИ ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ «Самой высшей для меня наградой я почел бы убеж- дение, что мне удалось доказать нашим врачам, что ана- томия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда, и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье дру- гих». П. И. Пирогов (Севастопольские письма1 и воспоминания, М., изд. АН СССР, стр. 476, 1950) Важнейшим моментом в топографии различных областей тела, осо- бенно на конечностях, является положение сосудисто-нервных пучков. Топография же последних в свою очередь определяется главным образом двумя факторами: во-первых, отношением сосудисто-нервных пучков к мышцам и межмышечным промежуткам, во-вторых, отношением их к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ. Артериальные влагалища, по выражению Пирогова, «имеют большое значение в произвольной остановке кровотечения, в образовании аневризм, в распространении гнойных затеков», они же принимают «участие во мно- гих других хирургических болезнях» *. «Отыскивание артерии только тогда может быть произведено с точ- ностью и основательностью... когда положение и отношение фиброзных влагалищ, заключающих в себе артерии, вены, нервы и пр., известны хи- рургу самым точным образом» 2. Величайшая заслуга Н.П. Пирогова заключается в том, что он первый сформулировал основные законы построения сосудистых влагалищ, оста- ющиеся и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний в этой области и руководством к действию при перевязках сосудов. Впер- *11. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас- ций, СПБ, 1881. ’ Т « м же. 30
вые эти законы 'были изложены и разъяснены Пироговым па многочислен- ных примерах в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», последнее издание которой вышло в С.-Петербурге в 1881—1882 г. Первое издание этого выдающегося труда вышло одновременно на ла- тинском и на немецком языке в 1837 г., т. е. тогда, когда Пирогову было всего 27 лет. Надо сказать, что и до Пирогова хирурги занимались перевязкой со- судов. а некоторые из них составили атласы хирургической анатомии артерий. Однако основное внимание хирурги уделяли форме, величине и направлению разрезов для доступа к сосудам, оставляя в стороне вопрос о сосудистых влагалищах, а составители атласов чаще всего изображали артерии изолированными, как бы вырванными из окружающих их фас- циальных пластинок, определяющих важнейшие детали топографии сосу- дов. Атласы эти подверглись серьезной и справедливой критике со сто- роны Н. И. Пирогова. Он впервые с необычайной настойчивостью и на- блюдательностью детально изучил хирургическую анатомию сосудов и фасций. Н. И. Пирогов опубликовал результаты своих"1 исследований в бессмертном труде, оставившем далеко позади себя все, что было известно до него в этой области. На точном знании взаимоотношений сосудов и фасций и основаны методы обнажения артерий, разработанные Пироговым; именно поэтому его методы «отличаются верностью и безопасностью» *. В своей «Прикладной анатомии» Пирогов снова обобщил опыт, на- копленный им при изучении хирургической анатомии сосудисто-нервных пучков, и в сжатой форме повторил основные законы их взаимоотношений с фасциями 1 2. Этих законов три. Первый и основной закон заключается в том, что все сосудистые влагалища образованы «волокнистой», по Пирогову, т. е. плотной соеди- нительной тканью и «стоят в связи с фасциями». На конечностях сосуди- стые влагалища всегда сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ, и их можно рассматривать как удвоения этих глубоких фасциальных пла- стинок. Другими словами, в передних областях конечностей задняя стенка влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы, так как мы- шечное влагалище либо сливается с сосудистым, либо образует его. В зад- них областях отношение то же, но говорить приходится, естественно, не о задних стенках мышечных влагалищ, а о глубоких (иначе, передних) пластинках фасций, образующих мышечные влагалища 3. В подтверждение первого закона Пирогова можно привести много- численные доказательства. Убедительнее всего это можно показать на 1 Клинические лекции профессора Н. И. Пирогова, в. 1, 1852. 2 Еще позднее (1859) краткое изложение этих законов дано Пироговым в его «Anatome topographica». 3 И. В. Котельникова (1952) установила, что, кроме общего фасциального вла- галища для сосудисто-нервного пучка, каждый из сосудов, входящий в его состав, имеет свою отдельную соединительнотканную оболочку, расположенную поверх адвентиции и отделенную от последней щелевидпым промежутком. По гистологическому строению эта оболочка напоминает фасцию (И. В. Котельникова называет ее фасци- альной оболочкой); она обладает довольно значительной плотностью, причем на арте- риях она более плотна, чем на венах. При наполнении щели между адвентицией арте- рии и ее фасциальной оболочкой инъекционной массой, последняя распространяется только вдоль артерии и ее ветвей и не проникает во влагалище вены или в общее фас- циальное влагалище сосудисто-нервного пучка. И. В. Котельникова нашла фасци- альную оболочку на аорте, нижней полой вене, крупных сосудах конечностей и шеи. 31
примере влагалища плечевой артерии, плечевых вен и срединного нерва, которое образовано расщеплением задней пластинки влагалища двуглавой мышцы. Равным образом на бедре, в его средней трети и у вершины бед- ренного треугольника, передняя стенка влагалища бедренной артерии, бедренной вены и n. saphenus образована задней стенкой влагалища m. Sartorius. Это же видно на примере подмышечной артерии и сопрово- ждающих ее нервов, скрытых под задней стенкой влагалища ш. согасо- brachialis, или локтевого сосудисто-нервного пучка, влагалище которого образуется за счет задней стенки влагалища m. flexor carpi ulnaris. Рис. 5. Фасциальные влагалища мышц и сосудисто-нервных пуч- ков в средней трети правого плеча на поперечном разрезе (по Н. И. Пирогову). 1 — V. basilica и ветви n. cutaneus antibrachii medial is; 2 — n. nlnaris; 3 — m. triceps brachli; 4 — n. radial Is; 5 — m. brachial is; e — v. cephallca; 7 — n. musculocutaneus; 8 — m. biceps brachli; 9 — a. brachialis и n. medlanus. Рис. 5, заимствованный из «Прикладной анатомии» Н. И. Пирогова, отчетливо показывает на поперечном разрезе влагалище плечевых сосудов и срединного нерва в средней трети плеча, а на рис. 6 видно, что задняя стенка влагалища локтевого сгибателя кисти участвует в образовании вла- галища локтевых сосудов и нерва. Эти же отношения можно проследить и на рис. 7, сделанном с препарата Пирогова; на этом препарате топогра- фия плечевой области изучалась методом послойной препаровки. Рисунок поражает исключительной точностью изображения взаимоотношений двух сосудисто-нервных пучков и их влагалищ: 1) а. и vv. brachiales и n. medi- anus, 2) v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis. Лучшего показа взаимоотношений фасций на плече в мировой литературе не существует. До какой степени важно знать эти взаимоотношения, видно из яркого описания Пирогова. «Я был очевидцем,— пишет Пирогов,— как знаме- нитый Греффе работал целых 3/4 часа, пока нашел артерию в этом месте, 32
а другого оператора я видел, который дошел до самой кости, а артерии не. нашел. В первом случае операция оттого сделалась трудною, что Греф- фе попал не в артериальное влагалище, ав волокнистую сумку V. b a s i 1 i с а е... В другом случае оператор дошел до кости, не нашед артерии, потому что допустил неопытного ассистента захватить крючком Рис. 6. Фасциальные влагалища мышц, сосудов и нервов правого предплечья на границе средней и нижней трети (по- перечный разрез) (по Н. И. Пирогову). 7 — разрез для обнажения лучевой артерии; 2 — сухожилие т. flexor carp! rad (alls; 3 — m. flexor digitorum subiimis ип. medianus; 4 — a. radiaiis; «5 —сухожилие m. brachioradialis; 6 — m. flexor pollicis longus; 7 — ramus superficialis n. radiaiis; 8 — сухожилие m. extensor carpi radiaiis brevis; 9 — сухожилие m. extensor carpi radiaiis longus; 10 — лучевая кость; 11 — mm. extensor pollicis brevis и abductor pollicis longus; 12 — m. extensor pollicis longus; 13 — m, extensor digitorum communis; 14 — межкостная перепонка; 15 — m. extensor carpi uinarls; 16 — локтевая кость; 17 —- m. pro- nator quadrat us и a. ipterossea volaris; 18 — m. flexor digitorum profundus; 19 — а. и n. ulnaris; 20 — m. flexor carpi ulnaris; 21 — сухожилие m. palmaris longus; 22 — разрез для обнажения локтевой артерии. средний нерв, а ассистент, захватив с нервом и артерию, оттянул их слит- ком кнаружи; от этого обнажился п. coracobrachialis (perforans Casserii)1 и был принят оператором за medianus»2. 1 Т. е. п. musculocutaneus. 2 Н. И. Пирогов, Начала общей военно-полевой хирургии, ч. II, стр. 416, М„ 1944. 3 основы топогр. анатомии 33
16 Рис. 7. Взаимоотношение влагалищ сосудисто-нервных пучков передней области плеча (по Н. И. Пирогову). 1 — m. latissimus dorsi, покрытый фасцией, 2 — влагалище v. basilica и n. cutaneus anti- brachii medians; з — перегородка между указанным влагалищем и влагалищем плечевых сосудов и срединного нерва; 4 — m. triceps, покрытый фасцией; 5 — поверхностный локтевой лимфатический узел; 6 — анастомоз между поверхностными и глубокими венами локтевой области; 7 — v. cephalica; 8—• v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialts; 0 — m. biceps brachli; 10 — а. и v. brachialts, n. medianus; 11 — задняя стенка влагалища m. biceps; 12 — передняя стенка влагалища m. biceps; 13 — n. musculocutaneus, скрытый под фасци- ей, образующей заднюю стенку влагалища m. biceps; 14 — поверхностные подмышечные лимфатические узлы; 15 — m. pectoralts major, покрытый фасцией; 16 — n. cutaneus brachli medians; 17 — nn. intercostobrachiales.
Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. Если стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, будут натянуты, то «наружный вид... артериальных влагалищ представляется в поперечном разрезе почти призматическим»1, основание призмы обращено кпереди, а вершина — кзади. «Основание, или более широкая часть призматического сосудистого влагалища,— указывает Пирогов1 2,— обык- новенно покрывается краем мышцы, так как сосудистое влагалище сли- вается... с глубоким листком фиброзного мышечного влагалища или даже образуется им». Говоря о призматической форме влагалища, Пирогов имеет в виду трехгранную призму, расположенную таким образом, что одна грань обращена кпереди, а две другие грани — кнутри и кнаружи. Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди,— основанием призмы (рис. 5, 13). Третий закон Пирогова касается отношения сосудистых влага- лищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как пра- вило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью»3. Это соединение осуществляется либо путем сра- щения заднего ребра сосудисты е влагалища с надкостницей рядом лежа- щей кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков, в частности, VI шейного позвонка. Влагалища луче- вой и локтевой артерий подтянуты посредством фасциальных тяжей к со- ответствующим костям предплечья. Отрог фасции плеча соединяет влага- лище плечевых сосудов и срединного нерва с внутренней межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. То же относится и к бедренным сосудам, влагалище которых связано с бедренной костью (рис. 5, 6, 12 и 13). В некоторых областях от призматического влагалища тянутся фи- брозные пластинки, фиксирующие его к капсуле близлежащего сустава или к межкостной перепонке. Так, у основания бедренного треугольнику сосудистое влагалище бедренной артерии и вены связано с сумкой тазо- бедренного сустава посредством отростка фасции, уходящего в глубину между ш. iliopsoas и m. pectineus. В подколенной области влагалище а. и V. poplitea связано с капсулой коленного сустава. Влагалище задней большеберцовой артерии связано посредством тонкого листка глубокой фасции с межкостной перепонкой голени 4. Прикладное значение установленных Пироговым особенностей строения сосудистых влагалищ показано им при изложении вопроса о 1 Н. И. Пирогов, Прикладная анатомия, объяснение изображений, стр. 49, СПБ, 1844. 8 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас- ций, стр. 32, СПБ, 1881. 8 Н. И. П и р о г о в, Прикладная анатомия, объяснение изображений, стр. 49, СПБ, 1844. 4 В предисловии к первой части «Anatome topographica» на стр. XIII мы находим следующий абзац, излагающий в сжатом виде основные законы строения сосудистых влагалищ и в переводе означающий следующее: «На шее и на конечностях, поперечно рассеченных, мы видим, что все сосудистые влагалища образованы задней стенкой мы- шечных влагалищ, которая расщепляется на две пластинки. Эта разделенная на две пластинки задняя стенка, будучи рассеченной в поперечном направлении на заморо- женных трупах, придает сосудистым влагалищам либо призматическую, либо тре- угольную форму. Таким образом, сосудистые влагалища представляют собой призма- тические и вытянутые вдоль конечности камеры, смежные с одним или двумя мышеч- ными влагалищами и сращенные задним краем либо с костью, либо со связками су- става, либо с межкостной перепонкой». 3* 35
доступе к бедренной артерии в средней трети бедра. В образований влага- лища a. femoralis в этом отделе участвуют фасциальные пластинки (отроги широкой фасции), принадлежащие влагалищам трех мышц и внутренней межмышечной перегородке. Снаружи влагалище артерии образуется фас- цией m. vastus medialis, снутри — фасцией ш. adductor longus, спереди — фасцией m. sartorius. Вершина призмы (ребро) подтянута к кости (точнее, к lin. aspera femoris) посредством межмышечной перегородки. Из этого описания следует, что к артерии можно подойти с нескольких сторон в за- висимости от показаний к ее обнажению (характер ранения, топография аневризмы и т. д.). И. И. Пирогов пишет, что «влагалище бедренной арте- рии может быть открыто с трех различных сторон, так как оно составляет трехгранную призму: спереди, т. е. со стороны длинной мышцы бедра *, снутри, т. е. со стороны приводящих мышц, и с н а р у ж и, со стороны внутренней гЙловки общего разгибателя» 1 2. По мнению Пиро- гова, удобнее всего вскрывать артериальное влагалище спереди, со сто- роны ш. sartorius, так как внутренняя стенка влагалища артерии самая узкая, причем здесь легче может быть повреждена бедренная вена 3, в то время как наружная стенка тесно соединена с m. vastus medialis, а перед- няя стенка — самая широкая (она образуется задней стенкой влагалища портняжной мышцы). Для того чтобы еще убедительнее показать целесообразность обна- жения бедренной артерии через влагалище портняжной мышцы, Пирогов приготовил распил бедра в направлении, параллельном ходу этой мышцы. Рис. 8, взятый из атласа распилов, с исключительной наглядностью пока- зывает отношение бедренных сосудов к влагалищу портняжной мышцы 4. Ввиду того что сосудистые влагалища связаны с глубокими тканями, мышечные сокращения могут оказывать на сосуды значительное влияние, как на это обратил внимание Пирогов. Нам представляется поэтому есте- ственным предположить, что самопроизвольная остановка кровотечения при огнестрельных ранениях с переломами костей может быть связана со смещением отломков, увлекающих за собой сосудистые влагалища; это в свою очередь может приводить к перегибу сосудов, повороту их вокруг продольной оси и в конечном итоге к сдавлению сосудов. Различ- ное положение конечностей может также обусловить различное состояние артерии: она может быть или напряжена, или расслаблена. Последнее важно потому, Что облегчает подведение лигатуры под артерию при ее пе- ревязке. Напряжение же артерии может способствовать, как предполагал Пирогов, возникновению вторичных кровотечений. Таковы основные законы Пирогова о строении и форме сосудистых влагалищ и их связи с глубокими образованиями. К этому нужно доба- вить еще одну важную деталь, на которую Пирогов справедливо обращает внимание. Речь идет о наличии в пределах сосудистого влагалища перего- 1 Длинная мышца бедра — m. sartorius. 8 н. И. п и р о г о в, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас- ций, стр. 175, СПБ, 1881. я Об этом Н. И. Пирогов пишет в «Началах общей военно-полевой хирургии», ч. И, стр. 420, М., 1944. 4 М. И. Перельман (1947) показал, что обнажение бедренной артерии через вла- галище портняжной мышцы возможно не только в нижней половине бедренного тре- угольника, но и в верхней его половине, вблизи паховой связки. Этот доступ к артерии имеет то преимущество, что при нем не повреждаются подпаховые узлы. Последние, как Нравило, ранятся, если артерию в этом месте обнажать по линии, соединяющей середину расстояния между передней верхней подвздошной остью н лонным бугорком с внутренним Надмыщелком бедренной кости. А. А. Травин (1951) использовал данные Н. И. Пирогова'о строении влагалища бедренных сосудов для разработки рациональ- ного доступа к глубокой бедренной артерии и ее-ветвям через ложе приводящих мышц. Зб
Рис. 8. Косой распил левого бедра, проведенный в направлении, параллельном внутреннему краю портняжной мышпы (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает внутреннюю поверхность распила. 1 — vasa circumflexa femoris lateralia; 2 — n. femoralis; 3 — m. sartorius; 4 — m. rectus femoris; 5 — m. glutaeus minimus; в — spina iliaca anterior superior; 7 — m. glutaeus medlus; S — m. glutaeus maximus; 9 — головка бедренной кости; ю — trochanter major; 11 — m. iliopsoas и его сухожилие, прикрепляющееся к малому вертелу, 12 — шейка бедренной костн, 13 — trochanter minor; 11 — и. ischiadicus; is - m. adductor brevis; 16 — m. semitendinosus; 17 — m. semimembranosus; is — in. gracilis; 19 — m. adduc- tor maguus; go— m. adductor longus; 21 — a. femoralis; 22 — v. femoralis; 23 — vasa profunda femoris; 24—ветви n. femoralis.
родок, отделяющих артерию от сопровождающей ее вены и нерва. При этом имеются в виду главным образом крупные сосудисто-нервные пучки, в которых артерия сопровождается одной веной. Такая перегородка, на- пример, между бедренной артерией и веной, хорошо выражена в самом верхнем отделе бедренного треугольника, тотчас под паховой связкой ’. Другим примером хорошо выраженных перегородок между элементами сосудисто-нервного пучка являются фасциальные пучки, отделяющие на шее общую сонную артерию от внутренней яремной вены и блуждаю- щего нерва в их общем фасциальном влагалище. Равным образом на плече тонкая соединительнотканная перегородка отделяет срединный нерв от плечевых сосудов, а в подвздошной ямке такая перегородка отделяет наружную подвздошную артерию от сопутствующей вены. В других случаях нерв, сопровождающий артерию, лежит совершенно изолиро- ванно, и, таким образом, перегородкой, отделяющей сосуды от нерва, является сосудистое влагалище. В качестве примера может служить со- судистое влагалище подключичной артерии, совершенно отделяющее ее от плечевого сплетения. Для хирурга недостаточно знать строение сосудистых влагалищ, необходимо знание и проекционных линий артериальных стволов. Изуче- нию их Пирогов уделял также много внимания, причем вывел заключение о предпочтительном использовании костных точек при проведении проек- ционных линий. Так, соглашаясь в принципе с Лисфранком, предложив- шим для локтевой артерии проекционную линию, соединяющую внутрен- ний мыщелок с сухожилием ш. palmaris longus или m. flexor carpi ulna- ris, Пирогов дает свою проекционную линию, соединяющую наружный край гороховидной косточки с верхушкой внутреннего мыщелка плече- вой кости. Для тыльной артерии стопы Пирогов дает проекционную линию от середины голеностопного сустава (иначе середины расстояния между лодыжками) к первому межплюсневому промежутку. Второй деталью, значительно помогающей ориентировке при отыска- нии сосудов, является, помимо проекционных линий, наличие беловатых полосок на фасциях в местах, соответствующих межмышечным проме- жуткам и расположениям сосудисто-нервных пучков. Эти беловатые по- лоски на поверхностных листках собственных фасций отвечают месту слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Пирогов, вернее всего приводит к со- судисто-нервному пучку при его обнажении. Весьма наглядно представ- лена Пироговым беловатая полоска на фасции предплечья на рис. 9 («Прикладная анатомия»). Здесь она соответствует промежутку между m. brachioradialis (снаружи) и mm. pronator teres (в верхней трети пред- плечья) и flexor carpi radialis (в средней трети предплечья) (снутри). Она проходит почти по середине ладонной поверхности (Пирогов называет ее даже белой линией предплечья). По рассечении этой полоски хирург обна- жает внутренний край m. brachioradialis и, отодвинув мышцу кнаружи, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит луче- вая артерия. Н. И. Пирогов придавал очень большое значение этим на первый взгляд маловажным деталям топографии фасциальных листков. Он тща- тельно изучил все места, где положение белых фасциальных полосок точно соответствует положению сосудисто-нервных пучков, и подробно описал их, указав в ряде случаев в цифрах их отстояние от видимых кост- 1 На остальном протяжении бедра, как показали исследования И. П. Новикова (1952), хорошо выраженной перегородки между бедренными сосудами не существует. 38
ных и мышечных образований, что дает хирургу хорошие ориентиры для обнажения сосудов. Именно по отношению к этим деталям вполне приме- нима известная фраза из предисловия Пирогова к его «Хирургической ана- томии»: «Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей сте- пени важны, а для него могут не иметь ровно ни- какого значения». Беловатая полоска, расположенная параллель- но внутреннему краю дву- главой мышцы плеча и на расстоянии примерно 7 мм кнутри от него, соответ- ствует месту соединения передней и задней стенки влагалища двуглавой мыш- цы и положению основно- го плечевого сосудисто- нервного пучка. На предплечье, поми- мо белой линии, имеется полоска, соответствующая промежутку между m. fle- xor carpi ulnaris и m. fle- xor digitorum sublimis. В средней трети бедра беловатая полоска на ши- рокой фасции соответ- ствует промежутку между m. sartorius и т. adductor longus, а в верхней трети задней области голени та- кая нерезко выраженная полоска находится посре- дине, соответствуя проме- жутку между обеими голов- ками икроножной мышцы. В верхней трети перед- ней области голени на фас- ции имеются две белова- тые полоски, из которых внутренняя, весьма важная для отыскания передней большеберцовой артерии, Рис. 9. Белая линия предплечья (по II. И. Пирогову). 1 — V. cephalica; 2 — фасция плеча, покрывающая т. biceps brachii; з — v. mediana cephalica; 4 — in. biceps; 5 — ствол n. musculocutaneus; 6 — глубокий листок фас- ции плеча, покрывающий m. brachialis; 7 — а. и vv. brachiales; 8 — сух ожил Йе m. biceps brachii; о - анасто- моз, связывающий поверхностные и глубокие вены локте- вой области; ю — фасция предплечья, покрывающая т. br ach iorad iaiis; и — «нервная дуга», связывающая п. musculocutaneus с его ветвью; 12 — белая линия пред- плечья; 13 — n. mediana basilica; 14 — fascia trapezoides Пирогова (lacertus fibrosus); 15 — epicondylus medialis; 10 — ветви n. cutaneus antibrachii medialis; z?— v. basilica и ее влагалище, образованное плечевой фасцией. находится на 4 см кнаружи от crista tibiae и отвечает промежутку между m. tibialis anterior и т. extensor digi- 39
torum longus; здесь отыскивается a. tibialis anterior, которую сопро- вождает n. peronaeus profundus. Вторая, наружная, полоска находится на 1—1,5 см кнаружи от первой и соответствует промежутку между m. extensor digitorum longus и т. peronaeus longus. Ошибочное рассечение второй полоски вместо первой сильно затрудняет отыскание передней большеберцовой артерии. Внутренняя полоска, которую Пирогов назы- вает lin. alba anterior апоневроза голени, лучше всего обнажается в том случае, если разрез кожи ведется по линии, соединяющей бугорок на наружном мыщелке большеберцовой кости с серединой расстояния между обеими лодыжками. Наличие беловатых полосок на собственной фасции иногда обуслов- лено расположенными под фасцией сухожилиями и даже нервами, кото- рые, прободая апоневроз, становятся поверхностными. Так, в нижней трети предплечья белая полоска на середине фасции предплечья соответ- ствует ходу сухожилия лучевого сгибателя кисти. В нижней трети голени, по середине между большеберцовой костью и ахилловым сухожилием, можно заметить на собственной фасции, вблизи от кости, две полоски, одна из которых отвечает сухожилию задней большеберцовой мышцы, другая — сухожилию общего сгибателя пальцев. На границе средней и нижней трети голени в передне-наружном ее отделе имеются две беловатые полоски; одна из них, находящаяся на расстоянии 2—2,5 см кнаружи от crista tibiae, отвечает промежутку между разгибающими мышцами, а вто- рая, лежащая на 1,5 см кнаружи от первой, соответствует положению n. peronaeus superficialis. На основании наблюдений над расположением беловатых полосок в фасциях и над строением сосудистых влагалищ Пирогов делает следую- щий вывод: «Мы убеждаемся в необходимости того практического правила при перевязках артерий, на которое я особливо обратил внимание хирур- гов...; оно состоит в том, чтобы при обнажении артериальных стволов руководствоваться белыми полосками в фасции, означающими междумышечные пространства, и входить в артериальное влагалище, вскрывая самую широкую часть его, образованную из раздвоения задней стенки ближайшего мышечного мешка» *. Цифровые данные, уточняющие положение межмышечных перегоро- док, сосудов и нервов, сухожилий и т. д., естественно, непостоянны. Они меняются в зависимости от пропорций телосложения, длины конеч- ности, степени развития мускулатуры и т. д. На эти различия Пирогов обращал внимание. Он же указывал и на то, что у худощавых людей распознавание слоев, в частности, мышц, облегчается, так как мышечные волокна очень ясно просвечивают через фасцию. Именно детали строения мышц в смысле направления их волокон, детали взаимоотношений между мышцами, между мышцами и сосудами и составляют те в высшей степени важные для хирурга подробности, кото- рым Пирогов уделял столько внимания, считая, что «от точного знания отдельных слоев зависит верность операции» 1 2. Н. И. Пирогов с большим знанием и точностью описывает, например, строение волокон локтевого сгибателя кисти — верного ориентира при отыскании локтевой артерии. По поводу этой мышцы Пирогов пишет: «Ее легко отличить от других тем, во-первых, что по ней можно дойти прямо к гороховидной косточке, и, во-вторых, тем, что ее наружный край состоит из продольных сухожиль- 1 Н. И. Пирогов, Прикладная анатомия, объяснение изображений, стр. 51, СПБ, 1844. 2 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас- ций, стр, 144, СПБ, 1881. 40
ных волокон, внутренний же — из мышечных волокон, направленных косо кнаружи» *. Для обнажения локтевой артерии «оттягивают край мышцы кнутри, но только не очень сильно, потому что в против- ном случае отыскивание артерии может очень затянуться; это легко объяс-» няется тем, что локтевая артерия лежит сейчас же под... краем упомянутой мышцы. Если оттянуть ее немного кнутри, то откры- вается задняя пластинка фасции, лежащая под внутреннею локтевою мыш- цею; ее следует перерезать немного кнутри от наружного края мышцы,— немного потому, что иначе мы встретили бы не артерию, а нерв» 1 2. Насколько важны эти детали топографии для обнажения сосуда, видно из того, что в своей «Прикладной анатомии» (Объяснение изображений, стр. 51) Пирогов снова подчеркивает: «...перевязка локтевой артерии... не совсем бывает легка для тех хирургов, которые незнакомы с расположением фиброзных пластинок и которым неизвестно, что под наружным краем внутренней локтевой мышцы лежит не просто клетчатка, легко разрываемая пальцем или черенком скальпеля, а плотная, волокнистая стенка 6-го мешка 3, которую должно осторожно вскрыть концом ножа, чтобы войти во влагалище локтевой артерии». Подробно и убедительно рассказывает Пирогов о lacertus fibrosus, составляющем характерную особенность топографии локтевой области. Как пишет Пирогов, это фиброзное продолжение двуглавой мышцы он «...охотно назвал бы трапециевидной фасцией (fascia trapezoides cubiti), потому что оно действительно похоже на косо лежащий четырехугольник». «Трапециевидная... фасция идет от внутреннего края сухожилия двугла- вой мышцы и составляет очевидное продолжение волокон ее сухожилия, принимающих только другое направление — снаружи внутрь, между тем как волокна самого сухожилия направляются снутри кнаружи, или, другими словами, fascia trapezoides составляет второе сухожилие двуглавой мышцы, не прикрепляющееся к бугорку луча вместе с главным сухожилием, но переходящее в фасцию предплечья» 4. Поскольку тотчас под lacertus fibrosus располагаются vasa brachialia и n. medianus, Пирогов придавал большое значение этому образованию. В «Прикладной анатомии» (стр. 85) он пишет: «Трапезоидная фасция, весьма замечательная в хирургическом отношении, образует пластинку шириною в 3/4—1 дюйм, длиною в 1>/2 дюйма, которая лежит косвенно сверху вниз и отнаружи кнутри» 5. И далее: «Ее можно весьма хорошо сравнить с тесьмою, натянутою наискось через переднюю стенку плечевой артерии и назначенную для того, чтобы, прижимая мускул круглый ничковый 6 во время обращения руки ладонью книзу, подкреплять и уси- ливать его действие». Говоря об отношении сосудов к трапециевидной фасции у различных людей, Пирогов указывает, что «у худощавых людей фасция бывает весьма развита, плотнее и толще, но зато у них вена (имеется в виду V. mediana basilica) и артерия (a. brachialis) лежат непосредственно на ее стенках, между тем как у тучных жирная ткань окружает оба сосуда; хотя накопление жира замечается всегда больше около поверхностных 1 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас- ций, стр. 98, СПБ, 1881. 2 Т а м же, стр. 101. 3 Имеется в виду один из фасциальных футляров предплечья. 4 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас- ций, стр. 89, СПБ, 1881. 6 Дюйм равен примерно 2,5 см. 3 М. pronator teres. 41
вен, однако же я, противно наблюдению Вельпо, находил жир и под фас- цией, около артерии и среднего нерва» Аналогично двуглавой мышце плеча m. semitendinosus «дает сухо- жильный отросток (который можно принимать за второе его сухожилие), йереходящий мало-помалу в фасцию голени и крепко соединяющийся с внутренним углом большеберцовой кости. Этот плотный апоневроз удерживает внутренний край икроножной мышцы в тесном соприкосно- вении с внутренним краем большеберцовой кости на пространстве около 5,5 см; перерезав и отделив апоневроз, найдем между мышцей и краем кости одну только рыхлую соединительную ткань» а. Именно это добавоч- ное сухожилие полусухожильной мышцы приходится рассекать при до- ступе к a. tibialis posterior в верхней трети голени. Но затем, отодвинув край m. gastrocnemius кнаружи и кзади, хирург встречает на пути к арте- рии m. soleus. Н. И. Пирогов справедливо обращает внимание на особен- ности строения этой мышцы, ибо, не зная их, почти невозможно обна- жить сосуд. Вот что пишет Пирогов по этому поводу: «...артерия покрывается пяточной мышцею3, которая состоит здесь из двух ясно выра- женных мышечных слоев, отделенных друг от друга крепким апоневрозом. Передний, более глубокий, слой тоньше заднего, более поверхностного; вблизи большеберцовой кости переднего слоя почти вовсе нет. Перерезав поверхностный слой пяточной мышцы, встречаем... довольно крепкий апо- невроз (aponeurosis m. solei), расположенный, как сказано, между слоями пяточной мышцы... Под ним (ближе к большеберцовой кости) лежит... более тонкая фиброзная пластинка, покрывающая заднюю большеберцовую и общую сгибающую пальцы мышцы; она служит влагалищем задней большеберцовой артерии (кнаружи, ближе к малоберцовой кости, под апоневрозом пяточной мышцы лежит еще второй слой последней)»4. Дальнейшим развитием учения Пирогова о взаимоотношениях сосу- дов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально- мышечной системы конечностей. В «Прикладной анатомии» Пирогов раз- вивает два взгляда на мускулатуру. Например, о мышечной системе предплечья он говорит, что это не только группы содействующих друг другу или противодействующих мышечных волокон, управляемых одним из трех главных нервных стволов, но и «собрание волокни- стых мешков, расположенных в известном по- рядке около лучевой и локтевой кости и нах о- дящихся с этими костями в посредственном или непосредственном соединени и». Изучая пред плечье на поперечных разрезах, Пирогов отмечает, что «...во всех третях его как мускулы, так сухие жилы, сосуды и нервные стволы заключены в особенных фиброзных мешках, образованных из фасции; ...некоторые из мускулов снабжены совершенно отдельным мешком, другие же заклю- чены по-двое в одном и том же фиброзном влагалище; ...иногда два мускула прикрепляются... к лежащей между ними апоневротической перегородке, которая, таким образом, может служить к дополне- нию двух различных фиброзных мешков; ...главные артериальные стволы предплечья вместе с нервами имеют свои особенные влагалища, образо- 1 Н. И. Пирогов, Прикладная анатомия, объяснение изображений, стр. 88, СПБ, 1844. 2 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас- ций, стр. 192—193, СПБ, 1881. 3 Пяточная мышца—m. soleus. 4 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас- ций, стр. 193, СПБ, 1881. 42
ванные из раздвоения на пластинки одной стенки фиброзного мешка, заключающего ближайший к артериальному стволу мускул». Н. И. Пирогов показал, что количество и степень развития фасциаль- ных футляров на протяжении конечностей резко меняются. Мало того, строение фиброзных вместилищ в различных участках одного и того же отдела конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) является различ- ным. Суть дела заключается в том, что изменения в количестве мышц, начинающихся и прикрепляющихся на разных участках конечностей, а также сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и резко меняю- щих иногда свою топографию (как, например, лучевой нерв), наконец, переход мышц в сухожилия не могут не отразиться и на строении фасций. Последние, как показал Пирогов, многократно делятся, и этим объясняется то обстоятельство, что количество и взаимоотношение отдельных фиброз- ных вместилищ меняются на разных уровнях конечностей. Помимо этого, в различных отделах конечностей мышцы прилегают задней поверх- ностью к кости или межкостной перепонке, и в таких случаях прихо- дится говорить не о полных влагалищах, а о полувлагалищах, как их называл Пирогов. Это относится, например, к надостной и подостной мышцам лопатки, к квадратной пронирующей мышце предплечья, к мыш- цам передней поверхности голени. Если сравнить количество фасциальных футляров, описываемых Пиро- говым на разных уровнях предплечья, то окажется, что в дистальном отделе его, в окружности лучезапястного сустава, их примерно в два раза больше, чем в проксимальном отделе, в области локтевого сустава (14 в первом случае, 7—8 во втором’). На предплечье, рассеченном ниже плече-лучевого сустава, находится либо восемь, либо девять фиброзных влагалищ (рис. 10): 1) наружное вла- галище, разделяясь в этой области на камеры тремя фиброзными перего- родками, содержит, кроме плече-лучевой мышцы и лучевых разгибателей кисти, также локтевой разгибатель кисти: 2) внутреннее влагалище содер- жит мышцы, разъединенные перегородками,— сгибатели пальцев, круг- лую пронирующую мышцу и лучевой сгибатель кисти; 3) влагалище бифур- кации плечевой артерии и артерий лучевой, локтевой, межкостной, а также срединного нерва заключено в треугольном, косо расположенном промежутке, между внутренними стенками обоих боковых влагалищ; 4) общее влагалище сухожилия двуглавой мышцы и сухожилия плечевой мышцы прилегает к указанному треугольному промежутку; каждое из этих сухожилий может быть заключено в отдельном влагалище; 5) влага- лище локтевого сгибателя кисти, заключающее в себе ствол локтевого нерва, прилегает к заднему краю внутреннего бокового влагалища; 6) вла- галище супинирующей мышцы (m. supinator); оно отделено от наружного бокового влагалища перегородкой, в которой заключен лучевой нерв; 7) влагалище m. anconaeus; 8) влагалище разгибателя пальцев; последние два влагалища занимают заднюю часть предплечья. В нижней трети предплечья Пирогов различает 12 влагалищ, из кото- рых восемь относятся к передней поверхности предплечья и четыре к зад- ней (рис. 11). На передней поверхности расположены следующие фиброз- ные влагалища: 1) влагалище сухожилия плече-лучевой мышцы распо- ложено у наружного края предплечья; 2) влагалище лучевых сосудов расположено у внутреннего края плече-лучевой мышцы; 3) влагалище локтевого сгибателя кисти расположено ближе к внутреннему краю предплечья; 4) влагалище локтевых сосудов и локтевого нерва образовано расщеплением задней стенки влагалища локтевого сгибателя кисти: 5) влагалище сухожилия лучевого сгибателя кисти; 6) влагалище сухо- 43
жилия длинной ладонной мышцы; 7) влагалище сгибателей пальцев и сги- бателя большого пальца (общее влагалище, в котором располагается также срединный нерв) и 8) влагалище квадратной пронирующей мышцы зани- мают остальную часть передней поверхности предплечья. На задней по- верхности предплечья располагаются влагалища сухожилий: 1) лучевых Рис. 10. Поперечный распил левого предплечья вблизи шейки лу- чевой кости (у границы с локтевой областью) (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает верхнюю поверхность распила. 1 — ветви n. cutaneus antibracliii medians; 2 — n. medianus; .3 — a. bra- chlalls, рассеченная на месте бифуркации; 4—vasa radialla; 6 — v. cepha- licanri. musculocutaneus; 6 — vasa ulnarla; 7 — ветви лучевого нерва (по- верхностная и глубокая); 8 — mm. brachloradlalls и extensores carpi radla- les; 9 — кожные ветви лучевого нерва; 10 — m. supinator (brevis); 11 — кожные ветви лучевого нерва; 12 — vasa collateralia radialla; 13 — шейка лучевой кости; 14 — m. anconaeus (quartus); 15 — сухожилие двуглавой мышцы плеча; 16 — ulna; 17 — m. extensor dlgitorum communis; 18 — n. ulnarls и vasa collateralia ulnarla Inferiora; 19 — m. flexor carpi ulnaris; 20 — сгибатели пальцев (поверхностный и глубокий) и длинный сгибатель большого пальца; 21 — m. brachialls; 22 — mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmarls longus. разгибателей кисти; 2) мышц большого пальца (длинной отводящей и ко- роткой разгибающей); 3) локтевого разгибателя кисти; 4) общего разги- бателя пальцев. На бедре по сравнению с предплечьем наблюдаются обратные отно- шения: в проксимальном отделе бедра фасциальных мешков больше, чем в средней трети его (ниже малого вертела Пирогов насчитывает 9—10 вме- стилищ, на уровне середины бедра — 6). Это легко уясняется из того факта, что некоторые мышцы верхней трети бедра уже не встречаются в средней трети (например, mm. pectineus, tensor fasciae latae). На бедре, рассеченном ниже малого вертела (рис. 12), к наружно- передней группе влагалищ относятся: 1) влагалище портняжной мышцы, 2) влагалище прямой мышцы бедра, 3) влагалище широких мышц, 4) вла- галище m. tensor fasciae latae (не всегда). Внутреннюю группу образуют: 1) влагалище m. gracilis и 2) влагалище приводящих мышц, разделенное на 3 камеры. Заднюю группу образуют: 1) общее влагалище двуглавой 44
мышцы и сухожилий полусухожильной и полуперепончатой мышц, 2) влагалище большой ягодичной мышцы. Между влагалищами портняж- ной мышцы, широких мышц и приводящих мышц заключен ограниченный фасциальными листками промежуток, содержащий бедренные сосуды и их ветви, а также ветви бедренного нерва. Между влагалищами приводя- щих мышц, сгибателей голени и большой ягодичной мышцы находится Рис. 11. Поперечный распил левого предплечья в нижней трети (по Н. И. Пи- рогову). Рисунок изображает верхнюю поверхность распила. 1 — поверхностный и глубокий сгибатель пальцев; 2 — сухожилие m. paimaris longus; 3 — n. medianus; 4 — m. flexor poljicis longus; 5 — сухожилие in. flexor carpi radialis; 6 — vasa radialia; 7 — сухожилие m. brachioradialis; 8 — ramus su- perficial is n. radialis; 9 — сухожилия m. abductor pollicis longus и (ближе к ности) m. extensor carpi radialis longus; 10— сухожилия m. extensor pollicis brevis и (ближе к ности) m. extensor carpi radialis brevis; 11 — radius; 12 — in. extensor pollicis lon- gus; 13 — m. extensor digitorum communis; 14 — m. extensor indicis proprius; 16 — сухожилие m. extensor digiti V; 16 — vasa interossea vol aria, n. interosseus volaris; 17 — m. pronator quadratus; 18 — m. extensor carpi ulnaris; 19 — ulna; 20 — ветвь n. cutaneus antibrachii medialis; 21 — m. flexor carpi ulnaris; 22 — vasa ulnaria и n. ulnaris. Над m. pronator quadratus видно щелевидное нлетчаточное пространство Пирогова. клетчаточное влагалище седалищного нерва и сопровождающих его сосу- дов. Три четверти периферии бедренной кости охватывают разгибатели голени (m. quadriceps femoris). Па распиле бедра, произведенном на уровне его середины (рис. 13), определяется только шесть фиброзных влагалищ: 1) влагалище портняж- ной мышцы; 2) общее влагалище четырехглавой мышцы бедра (прямая мышца бедра отделена здесь от остальных разгибателей лишь тонкой, ско- рее клетчаточной, чем фиброзной, перегородкой); 3) влагалище m. graci- lis; 4) влагалище приводящих мышц; 5) влагалище сгибателей голени; 6) фиброзное влагалище бедренных сосудов, занимающее промежуток между влагалищами портняжной, внутренней широкой и большой при- водящей мышцы. Призматическое влагалище бедренных сосудов образо- вано расщеплением задней стенки фиброзного мешка m. sartorius; задний угол призмы, соединенный с septum intermusculare tendineum, прикре- пляется к lin. aspera femoris. Седалищный нерв заключен в собственной камере (клетчаточного характера) и проходит между двумя головками m. biceps femoris, кнаружи от mm. semimembranosus и semitendinosus, 45
располагаясь на m. adductor magnus. Более 3/4 периферии бедренной кости занято четырехглавым разгибателем голени. Как видно из всего изложенного, Пирогов расценивает влагалище сосудов и нервов, расположенных на бедре, в одних случаях как фиброз- ное, в других — как клетчаточное. Седалищный нерв имеет лишь клетча- точное влагалище, образованное тонкими соединительнотканными пучками и клетчаткой *. Бедренная артерия имеет фиброзное влагалище лишь в нижних двух третях бедра, выше же она имеет клетчаточное влагалище. Рис. 12. Поперечный распил левого бедра в верхней трети (ниже малого вертела) (по Н. И. Пирогову). Рисунок изобра- жает верхнюю поверхность распила. 1 — vasa clrcumflexa femorls lateralia; 2 — m. rectus femoris; 3 — m. vastus Intermedins; 4 — m. tensor fasciae latae; 5 — m. vastus lateralis; 6 — m. glutaeus maximus; 7 — n. ischiadicus; 8 — mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus; 9 — m. adductor magnus; 10 — m. gracilis; 11 — m. adductor longus; 12 — m. adductor brevis; 13 — vasa profunda femoris; 14 — v. saphena magna и ветви n. lum- boinguinaiis; 15 — a. femoralis; 16 — v. femoralis; 17 — ветви n. femo- ral is; 18 — m. sartorius. Значительный интерес представляет классификация фиброзных вме- стилищ, которую Пирогов основывает на взаимоотношениях мышц и снабжающих их нервов. Он говорит о том, что соответственно ходу и рас- пределению трех основных нервов предплечья здесь можно установить наличие тройной системы влагалищ, ибо все влагалища пронаторов, сги- бателей и аддукторов относятся к системе срединного и локтевого нервов, в то время как влагалища супинаторов, разгибателей и абдукторов отно- сятся к системе лучевого нерва. Таким образом, к системе срединного нерва относятся: 1) одно общее влагалище сгибателей пальцев (поверх- 1 Современные данные И. П. Новикова (1952) показывают, что в нижней поло- вине бедра седалищный нерв имеет хорошо выраженный фасциальный футляр. 46
ностного и глубокого) и длинного сгибателя большого пальца, 2) вла- галище лучевого сгибателя кисти, 3) два влагалища пронаторов (круг- лого и квадратного). К системе локтевого нерва относится фиброзное влагалище локтевого сгибателя кисти. К системе лучевого нерва отно- сятся: 1) одно общее влагалище разгибателей пальцев, 2) общее влагалище длинной отводящей и короткой разгибающей мышцы большого пальца, 3) три влагалища лучевых и локтевого разгибателей кисти, 4) два влага- лища супинаторов (длинного и короткого). Рис. 13. Поперечный распил левого бедра на уровне его середины (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает верхнюю поверхность распила. 1 — ш. rectus femoris; г — m. vastus Intermedius; 3 — m. vastus lateralis; 4 — caput breve m. bicipitis; 5 — n. ischiadicus; 6 — caput longum m. bicipitis; 7 — m. semitendinosus; 8 —- m. semimembranosus; 9 —m. adductor magnus; 10 — m. adductor longus; 11 — m. gracilis; 12 — v. saphena magna и ветви n. femoralis; 13 — m. sartorius; 14 — a. femoralis и n. saphenus; 15 — v. femoralis; 16 — m. vastus medians. Внутреннюю (медиальную) и наружную (латеральную) группу вла- галищ бедра Пирогов относит к системе поясничного сплетения, зад- нюю — к системе крестцового сплетения. Иными словами, аддукторы и сгибатели бедра вместе с разгибателями голени должны быть отнесены к системе поясничного сплетения; абдукторы, разгибатели бедра, рота- торы бедра и сгибатели голени — к системе крестцового сплетения, если портняжную мышцу считать преимущественно сгибателем бедра в тазо- бедренном суставе, a m. gracilis — преимущественно приводящей мыш- цей бедра. На основании приведенных топографо-анатомических данных, отно- сящихся к строению фиброзных влагалищ на конечностях, Пирогов делает многочисленные практические выводы, относящиеся к методам обнажения 47
•сосудов, к вопросу о путях распространения гнойных скоплений и ряду других вопросов хирургической патологии. Весьма интересны объяснения Пирогова, относящиеся к причине выступания кости в верхнем углу раны после ампутации бедра. Н. И. Пи- рогов показывает на распилах, что значительную часть периферии бедрен- ной кости охватывает передне-наружная группа влагалищ, содержащая разгибательную мускулатуру, которая относительно менее развита, чем мышцы сгибательные и приводящие, и теснейшим образом связана с над- костницей и septum tendineum intermusculare (см. приведенные выше рис. 12 и 13). Сгибатели и приводящие мышцы представляют объемистую мышечную массу, отдельные элементы которой рыхло связаны со своими влагалищами и сокращаются неодинаково. Вследствие этого при операции образуется бесформенный и тяжеловесный лоскут, способствующий тому, что верхний угол раны увлекается кверху; в результате создаются усло- вия, благоприятствующие выступанию кости. Отсюда с полной очевид- ностью вытекает целесообразность применения на бедре конусокруговой ампутации Пирогова или ее модификаций. В практической хирургии теория Пирогова о футлярном строении конечностей получила отражение в местном обезболивании по методу пол- зучего инфильтрата, разработанному А. В. Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название футлярной анестезии. А. В. Вишневский различает основной футляр, образованный идущим вокруг всей конечности апоневрозом, и футляры второго порядка, обра- зованные отрогами апоневроза, идущими от основного футляра и заклю- чающими мышцы, сосуды, нервы. Эти вместилища второго порядка пред- ставляются значительно более тонкими, чем главное вместилище, образо- ванное общим наружным апоневрозом. «В листках апоневроза,— пишет А. В. Вишневский,— как в футляре, должна быть создана „ванна" для нервов, и анестезия тогда наступает почти мгновенно» х. Строение сосудистых влагалищ в полостях более рыхлое, чем на ко- нечностях, ибо в полостях они покрыты серозными оболочками, на конеч- ностях же они сливаются с фасциями. Это положение Пирогова находит подтверждение и в более поздних исследованиях настоящего столетия. Например, применительно к сосудам шеи А. П. Самарин (1912) установил образование сосудистого влагалища за счет внутренностной фасции шеи (fascia endocervicalis), причем шея вполне справедливо рассматривается Самариным как полость, стенки которой выстланы париетальным листком fascia endocervicalis, органы же покрыты влагалищами, образованными висцеральным листком той же фасции. Фасции имеют различное происхождение и это, естественно, весьма различно сказывается на их топографии, функции и роли; тем более это сказывалось на описаниях их. Например, в верхней части шеи фас- циальные листки появляются значительно позже, чем в нижней части шеи, а уплотнение эмбриональной соединительной ткани на шее проис- ходит именно вокруг тех органов, которые постоянно находятся в дви- жении, как мышцы и сосуды (Т. Н. Тарханянц, 1912). В. Н. Шевкуненко представил подробный разбор фасций и клетча- точных пространств с точки зрения их генеза и функции 1 2. Он разли- чает три основные группы фасций — мышечные, целомические и параан- гиальные, причем первые связаны так или иначе с мышцами, вторые — 1А.В. Вишневский, Местное обезболивание по методу ползучего инфиль- трата, стр. 237, изд. 3-е, М., 1942. 2 В. Н. Шевкуненко, О забрюшинной клетчатке и фасциях, Новый хирур- гический архив, т. XVI, кн. 2, 1928. -48
<5 образованием первичной 'зародышевой полости" (coelom), третьи — окружают в виде плотных или рыхлых соединительнотканных пластинок сосудисто-нервные пучки. ' На основании этих данных можно составить такую схему (параангиальные фасции в схему не включены). Фасции и их классификация по В. Н. Шевкуненко Мышечные Целомические Оболочки Продолжения мышц (мы- мышц (ладон- шечные вла- ный апоневроз, га л ища) подошвенный апоневроз, апо- невроз наруж- ной косой мыш- цы живота, под- вздо шно-берцо- вый тракт и др-) Редуцирован- Первичные, Вторичные, ные мышцы возникающие в возникающие (aponeurosis ранних стадиях путем преобра- omoclavicularis эмбриогенеза зования пер- ца шее — гомо- (предбрюшин- вичных целоми- лог ш. cleido- ный слой) чсских листков hyoideus низ- (позадиободоч- ших млекопи- пая фаеция, тающих; фасция предпочечная таза — гомолог фасция) m. iliococcygeus, одного из de- pressores caudae) Современные данные о расположении фасций и межфаспиальных про- странств в различных областях тела и их клиническом значении будут приведены в соответствующих разделах. 4 Основы топогр. анатомии
ГЛАВА 4 ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Естественной границей между шеей, с одной стороны, грудью и верхней конечностью,— с другой, является вырезка грудины и обе. клю- чицы. На границе же между верхней конечностью и грудью находится так называемое надплечье, описываемое обычно в разделе «Верхняя ко- нечность». Надплечье составляется из трех областей: задней области над- плечья (или лопаточной), боковой области надплечья (или дельтовидной) и передней области надплечья (или подключичной). На верхней конечности в целом различаются следующие области: 1. Лопаточная — regio scapularis. 2. Дельтовидная — regio deltoidea. 3. Подключичная — regio infraclavicularis. 4. Подмышечная — regio axillaris. 5. Область плеча, передняя и задняя — regio brachii, s. humeri, anterior et posterior. 6. Область локтевого сустава, или локтевая, передняя и задняя — regio articulationis cubiti, s. regio cubiti, anterior et posterior. 7. Область предплечья, передняя и задняя — regio antibrachii ante- rior et posterior. 8. Область лучезапястного сустава (или запястье) — regio articula- tionis radiocarpeae, s. carpi. 9. Область кисти, пальцы — regio manus (s. metacarpi), digiti. Кровоснабжение конечности осуществляется системой подключичной артерии; венозным коллектором является подключичная вена. Иннерва- ция верхней конечности осуществляется ветвями плечевого сплетения, а в иннервации надплечья участвуют также ветви шейного сплетения (пп. supraclaviculares). Лимфатические сосуды отводят лимфу к подмышечным (оттуда к под- ключичным) и надключичным узлам. Различия в строении кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервов имеют практическое значение. Если рассматривать те изменения, которые претерпевает на протяжении фило- и онтогенеза сосудистая система, то окажется, что первоначально она построена в виде сети, которая затем путем слияния одних частей и обратного развития (редукции) других преобразуется в отдельные стволы. Если основные артериальные стволы делятся на многочисленные ветви высоко, вблизи места отхождения основного ствола, причем между вторичными ветвями образуется много 50
анастомозов, говорят о рассыпной форме сосудов. Когда же сосуд идет в виде одиночного ствола, постепенно и последовательно отдающего вто- ричные ветви, причем анастомозов между ними мало, говорят о маги- стральной форме сосудов. Различия в ветвлении сосудов можно видеть на рис. 342. При магистральной форме подмышечной и плечевой артерии ветви отходят от них постепенно и последовательно, причем возникновение луче- вой и локтевой артерий происходит у нижней границы локтевой ямки. При рассыпной наблюдается высокое деление a. axillaris (в подмышечной ямке) на лучевую и локтевую артерии, причем одна из последних идет под апоневрозом (как a. brachialis), другая — поверхностно (А. М. Гесе- левич). Поверхностные вены конечностей имеют в одних случах вид сети, в других — вид разобщенных стволов. В первом случае следует говорить, с точки зрения онтогенеза, о задержанной редукции (т. е. о задержке обрат- ного развития) первичной венозной сети; во втором случае — о крайней степени редукции ее (рис. 14). Вены, сопровождающие артерии, в одних случаях имеют сетевидный характер (неполное преобразование глубокой венозной сети), в других случаях, напротив, идут в виде разобщенных стволов (полное преобразо- вание глубокой венозной сети). Различия в строении вен, в частности, на нижней конечности, могут объяснять различное течение патологических процессов (варикозное рас- ширение вен, тромбофлебит) у разных людей. Они вынуждают пользо- ваться и различными оперативными доступами и приемами при лечении этих патологических состояний. Нервы могут высоко делиться на ряд ветвей (поэтому такая форма изменчивости строения нерва может быть названа рассыпной), причем наблюдается образование многочисленных связей, придающих нервам характер сети, сплетения. Нервные стволы могут делиться низко и отда- вать от себя ветви постепенно и последовательно (отсюда название — магистральная форма), причем связей между ними обычно не отмечается и сети не образуется (рис. 15). Аксоны нервных клеток, идущие в составе периферических нервов, могут достигать конечной территории различными путями, т. е. в составе различных нервов. Наблюдаются случаи так называемого замещения зон иннервации, когда территория, в которой обычно распространяется ка- кой-либо нерв, получает иннервацию из другого источника. Например, на рис. 15,Б видно, что возвратная ветвь мышечно-кожного нерва снаб- жает кожу наружного отдела передней плечевой области, чаще иннерви- руемую ветвями п. cutaneus brachii lateralis. В ходе периферических нервов нередко (особенно при их сетевидном строении) образуются зоны перекрытий, когда один нерв, заходя на терри- торию другого, перекрывает своими конечными ветвями ветви второго *. Как на пример зоны перекрытия можно указать на область первого меж- костного промежутка тыльной поверхности кисти, где ветви лучевого нерва (его ramus superficialis) перекрываются конечными ветвями мышечно- кожного нерва, точнее — наружного кожного нерва предплечья. Если при этом наблюдается значительный обмен волокнами как в зоне пере- крытия, так и выше нее, то говорят об образовании сложного нервного комплекса. Под нервным комплексом школа акад. В. Н. Шевкуненко 1 Учение о замещении зон иннервации и о зонах перекрытий разработано школой акад. В. Н. Шевкуненко. 4* ' 51
Рис. 14. Различия в строении поверхностных вен плеча и предплечья (из атласа под редакцией В. Н. Шевкуненко). д сетевидное строение системы v. basilica и v. cephallca. Б — разобщенный ход v. basili- ca и v. cephallca. 1 — v. basilica; 2 — анастомоз между поверхностными и глубокими венами Локтевой области; 3 — анастомозы между поверхностными венами предплечья и лок- тевыми Венами; у — анастомозы между поверхностными венами предплечья и лучевыми ве- нами; 3 — v. cephallca.
Рис. 15. Различия в строении кожных нервов передней поверхности плеча и пред- плечья (из атласа под редакцией В. Н. Шевкуненко). На рис. А: Кожная иннервация осуществляется семью источниками, отмечаются удвоенные стволы и многочисленные связи между нервными ветвями, а также зоны перекрытия; на рис. Б: кожная иннервация осуществляется пятью источниками, связи между нервными ветвями и зоны перекрытия отсутствуют. 1 — надключичные иервы; 2 — внутренний кожный нерв плеча; 3 — внутренний кожный нерв предплечья; 4 — ладонная кожная ветвь локтевого нерва; 5 — ладонная ветвь срединного нерва; 6 — наружный кожный нерв предплечья (на рис. Б видна его возвратная ветвь); 7 — на- ружный ножный нерв плеча.
понимает систему нервов, обладающих общностью происхождения из одних и тех же сегментов спинного мозга (сегментарная общность), общ- ностью территории снабжения и наличием соединительных ветвей меж- ду ними. Одним из таких нервных комплексов на верхней конечности и является комплекс ramus superficialis n. radiaiis — n. cutaneus anti- brachii lateralis. При сетевидной форме периферических нервов наблюдается образо- вание большого количества нервных дуг и кругов. Последние представляют собой коллатеральные пути при проведении нервных импульсов; их суще- ствование объясняет частичное сохранение функции при повреждении основного нервного ствола. Практическое значение перечисленных особенностей строения нервов заключается в том, что: 1) признаки заболеваний и повреждений нервов могут быть различными при разных формах изменчивости их; 2) при хи- рургических вмешательствах с целью блокады и в других случаях следует учитывать данные об их изменчивости. Однако различия в строении отдельных нервов не будут понятны, если не рассматривать их в комплексе всех нервов, формирующихся из того или иного сплетения. И, наоборот, при изучении того или иного спле- тения практическое значение имеет не только строение и формирование самого сплетения, но и взаимоотношение между элементами, из него возни- кающими. Различия в формировании плечевого сплетения заключаются в том, что в одних случаях оно может быть образовано более высоко расположен- ными сегментами (С4—DJ, в других — более низко расположенными сег- ментами (С5—D2)1. В отношении поверхностных вен и нервов конечностей необходимо сделать сле- дующее практически важное замечание. Не нужно думать, что эти образования распо- лагаются на одной и той же глубине подкожного слоя. Напротив, они распола- гаются в три этажа. Самые мелкие вены, имеющие сетевидное строение, рас- полагаются тотчас под кожей. Второй слой вен образуют притоки крупных венозных коллекторов конечности (vv. basilica и cephalica — на верхней конечности, vv. sa- phena magna и saphena parva — на нижней конечности), располагающиеся в толще подкожножировой клетчатки. Их строение может быть сетевидным или магистральным (могут быть и промежуточные формы). Наконец, самые крупные вены •— коллекторы располагаются в самом глубоком слое покровов, т. е. между листками поверхностной фасции или между поверхностной и собственной фасцией. Соответственно венам рас- полагаются и кожные нервы. Основные стволы их (например, пп. cutanei antibrachii medialis и lateralis — на верхней конечности, пп. cutanei femoris lateralis и anterio- res, saphenus, suralis, peronaeus superficialis и др.— на нижней) проходят в самом глу- боком слое покровов. Ветви этих нервов располагаются в толще подкожножировой клетчатки, а самые мелкие разветвления могут быть обнаружены тотчас под кожей. Н. И. Пирогов считает, что основные ветви подкожных вен и нервов имеют тонкий фасциальный футляр, посредством которого они связаны с собственной фасцией об- ласти. На рис. 16 представлена схема периферической и сегментарной иннервации кожи конечностей и туловища. Необходимость изучения этой схемы обусловлена требованиями неврологической диагностики. Лимфатические сосуды верхней конечности образуют две сети:' поверхностную и глубокую, анастомозирующие между собой. Поверхностные лимфатические коллекторы имеют три основных направле- ния: медиальное, латеральное и среднее вентральное (А. Н. Бриллиан- това). Медиальная, наиболее многочисленная группа отводящих лимфати- ческих сосудов верхней конечности собирает лимфу от V, IV и локтевой стороны III пальца, медиального края кисти и предплечья. Латеральная 1 Первая форма строения сплетения может быть названа высокой, или краниаль- ной, вторая — низкой, или каудальной (К. А. Григорович). 54
группа коллекторов отводит лимфу от лучевого края предплечья и кисти и от III, II и! пальцев. Средняя вентральная группа составляется из второстепенных отводящих лимфатических сосудов кожи в районе се- редины запястья и предплечья. Сосуды средней группы обычно соединяют- ся с сосудами остальных двух групп, заканчивающимися в плечевых лим- фатических узлах. Сосуды тыльной поверхности предплечья и плеча, имеющие обычно поперечное или косое направление, соединяются с сосудами медиальной и латеральной группы. Отдельные лимфатические сосуды могут самостоя- тельно достигать плечевых и даже подключичных лимфатических узлов. Сюда относится, например, лимфатический ствол, сопровождающий v. cephallca и впадающий в подключичные узлы. Глубокие лимфатические сосуды сопровождают артериальные стволы конечности. Регионарными лимфатическими узлами верхней конечности являются локтевые (поверхностные и глубокие), подмышечные и надключичные узлы (рис. 17, 18 и 23). Поверхностные локтевые лимфатические узлы лежат на 1—2 поперечных пальца выше медиального надмыщелка плечевой кости; глубокие локтевые узлы — у места деления плечевой артерии и отхожде- ния общей межкостной артерии от локтевой. Подмышечные узлы образуют несколько групп (о них подробно сказано на стр. 69). Кроме названных узлов, имеются вставочные лимфатические узелки, которые располагаются у места отхождения глубокой артерии плеча, по ходу плечевой артерии в средней трети плеча, по ходу v. basilica у места, где она проникает под соб- ственную фасцию, у места деления общей межкостной артерии на две ветви и в других отделах предплечья (рис. 18). Связи между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами образуются не только в области регионарных лимфатических узлов, но и в области ладони и суставов — лучезапястного, локтевого и плечевого. Таким образом, на различных участках своего протяжения часть поверх- ностных лимфатических сосудов проходит под собственной фасцией ко- нечности. В топографической анатомии принято называть надфасциальными, или эпифасциальными, образования, расположенные в различных слоях подкожной клетчатки, вплоть до собственной фасции, т. е. поверхностные нервы, вены, артерии, лимфатические сосуды и узлы в отличие от подфас- циальных, или субфасциальных, образований, к которым относятся мышцы, глубокие сосудисто-нервные пучки, глубокие лимфатические сосуды и узлы. Разделение перечисленных образований по принципу их отношения к собственной фасции имеет практическое значение, поскольку, например, при обработке ран всегда следует учитывать, проникла ли рана под фас- цию или не дошла до фасции. Тактика хирурга в обоих случаях будет различна. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТЕЙ, ГРАНИЧАЩИХ С ГРУДНОЙ КЛЕТКОЙ; ПРОЕКЦИИ Ключица может быть прощупана на всем ее протяжении. Внутренний конец определяется в яремной вырезке, а для определения наружного лучше предварительно прощупать верхушку акромиального отростка лопатки: кнутри от нее находится наружный конец ключицы. От нижнего края ключицы начинается во внутренней ее половине m. pectoralis major, а в наружной трети — m. deltoideus. */6 нижнего края ключицы остается свободной от мышц, это — основание треугольника, 55
Рис. 16. Схема периферической и
сегментарной иннервации кожи,
Рис. 17. Поверхностные лимфа- тические сосуды и узлы верхней конечности (из атласа В. П. Во- робьева). 1 — nodi lymphatic! axillares su- perficiales; 2 — v. basilica; .3 — nodi lymphatic! cubllales superfi- ciales; 4 — v. medlana cubiti;5 — v. cephalica. Рис. 18. Глубокие лимфатические сосуды и узлы верхней конечности (из атласа В. П. Во- робьева). 1 — v. jugularis interna; 2 — v. subclavia; 3 — a. axil- laris; 4 — nodi lymphatic! axillares profundi; 5 — nodi lymphatlcl axillares superficiales; 6, 11 — vasa lympha- tica subcutanea; 7 — nodi lymphatlcl cubitales super- ficiales; 8 — a. ulnaris; 9, 10, 12 — nodi lymphatlcl antibrachli (на aa. interossea volaris, ulnaris. radialls); 13 — a. radialis; 14 — nodi lymphatlcl cubitales pro- fundi inferiores; 15 — nodus lymphaticus cubltalis profundus superior; 16 — m. biceps; 17 — nodi lympha- tic! brachiaies profundi; 18 — v. cephalica; IS — cla- vicula; 20 — nodus lymphaticus infraclavlcularls; 21 — truncus lymphaticus subciavluS.
называемого trigonum deltoideopectorale Границы треугольника та- ковы: ключица — сверху, m. deltoideus — снаружи, т. pectoralis major — снутри. На коже этому треугольнику соответствует ямка (подключичная ямка, fossa infraclavicularis), в глубине которой всегда может быть прощу- пан клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus). Сзади, на ло- патке, отчетливо прощупывается лопаточная ость (spina scapulae) с акро- миальным отростком. Ниже последнего может быть прощупан большой бугорок плечевой кости, а при опущенной руке и в положении супинации можно кнутри от большого бугорка определить желобок. Последний про- ходит книзу по срединной линии плеча и соответствует межбугорковой борозде плечевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок плечевой кости. Оба бугорка отчетливо прощупываются под дельтовидной мышцей при вращательных движениях плеча. При отведении руки выявляется подмышечная ямка. Спереди ее огра- ничивает хорошо заметный и прощупываемый край большой грудной мышцы. Тотчас под ним можно прощупать сухожилие короткой головки двуглавой мышцы и лежащую вдоль его с внутренней стороны клюво- плечевую мышцу. У внутреннего края последней лежит a. axillaris (в сопровождении вены и нервов), пульсация которой хорошо здесь опре- деляется. Проекционная линия артерии проходит по передней границе роста волос (по Н. И. Пирогову) или соответствует линии, отделяющей переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней. Под шириной подмышечной ямки следует понимать расстояние между свободными краями большой грудной мышцы и широкой спинной. В глубине подмышечной впадины на ее наружной стенке можно про- щупать головку плечевой кости. Задняя стенка впадины хорошо опреде- ляется на глаз и прощупывается: она образована двумя мышцами — mm. latissimus dorsi и teres major. ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ—REGIO SCAPULARIS ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Область заключает в себе мягкие ткани, лежащие на задней поверх- ности лопатки. Лопаточная ость делит эту поверхность на две ямки: над- остную и подостную, в каждой из которых лежат мышцы, относящиеся к плечевому поясу. СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа обла- дает довольно значительной толщиной. Надфасциальные образования развиты слабо, причем тонкие кожные нервы являются ветвями подмы- шечного и надключичных нервов. Собственная фасция спины представляется слабо развитой плас- тинкой. Мышцы. Поверхностно лежат mm. trapezius и latissimus dorsi. Они покрывают собой не всю поверхность лопатки; вместе с дельтовидной мышцей ограничивают участок, где под фасцией располагаются глубокие мышцы< Этот участок приходится на наружную часть подостной ямки. 1 В руководствах по топографической анатомии дельтовидно-грудной треугольник нередко обозначается как моренгеймова ямка (по имени петербургского профессора хирургии и акушерства Моренгейма) (XVIII столетие) < 59
За трапециевидной мышцей и широкой мышцей спины следуют глу-1 бокие апоневротические листки значительной плотности •— fascia supra- и infraspinata. Они располагаются в одноименных ямках, связаны с краями лопатки и от них частично начинаются мышцы. В надостной’ямке начи- нается m. supraspinatus, прикрепляющийся к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости. В подостной ямке начинается ш. infraspinatus (идет к средней фасетке большого бугорка), от наружного края лопатки начинается m. teres minor (прикрепляется к нижней фасетке большого бу- горка) и от нижнего угла ее начинается m. teres major (прикрепляется . к гребшо малого бугорка). Между обеими круглыми мышцами и плечевой костью образуется тре- угольной формы пространство, которое длинной головкой трехглавой мышцы делится на два отдела: наружный — четырехстороннее отверстие, foramen quadrilateruni (через него проходят a. circumflexa humeri poste- rior с венами и n. axillaris) и внутренний — трехстороннее отверстие, foramen trilaterum (через него проходит a. circumflexa scapulae’— одна из конечных ветвей a. suhscapularis) (рис. 19). Через эти отверстия, по ходу проходящих в них сосудов, клетчатка, заложенная между перечисленными мышцами, сообщается с клетчаткой подмышечной об- ласти. Сосудисто-нервные пучки лопаточной области наиболее выражены в наружном и внутреннем отделе области. Наиболее крупным является верхне-наружный пучок, который образуют поперечная артерия лопатки (a. transversa scapulae) с сопровождающими ее венами и надлопаточный нерв (n. suprascapularis), иннервирующий надостную и подостную мышцы. Сосуды и нерв, достигнув надостной ямки в районе вырезки лопатки, рас- полагаются под надостной мышцей, причем сосуды проходят над попереч- ной связкой лопатки, тогда как нерв проходит под связкой, у края вы- резки. Обогнув свободный край лопаточной ости (иначе говоря, основание акромиального отростка), сосуды и нерв проникают в подостную ямку. Здесь поперечная артерия лопатки образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae), которая достигает лопаточной области через трехстороннее отверстие. В образо- вании лопаточного анастомотического артериального круга, расположен- ного непосредственно на кости в подостной ямке, принимает участие также нисходящая ветвь поперечной артерии шеи (ramus descendens a. transver- sae colli), идущая в сопровождении одноименных вен и тыльного нерва лопатки (n. dorsalis scapulae) по внутреннему, позвоночному, краю лопатки, между ромбовидными и верхней зубчатой мышцами. Ана- стомозы перечисленных артерий играют значительную роль в разви- тии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной ар- терии. Иннервация малой круглой мышцы осуществляется подмышечным нервом, а большой круглой — подлопаточными нервами. ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОЖА И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА А. Ю. Созон-Ярошевич описывает в пределах лопаточной области замкнутые фасциальные мешки и костно-фиброзные мышечные ложа, а кпереди от лопатки — клетчаточные пространства, имеющие существенное значение в патологии нагноительного процесса, развивающегося после ра- нений груди. На задней поверхности лопатки образуются костно-фасциальные ложа, заполненные одноименными мышцами: 1) надостное — между 60
Рис. 19. Топография лопаточной, подмышечной и задней плечевой области (по Н. И. Пирогову). 1 — acromion; 2 — n. axillaris; з — a. circumflexa humeri posterior; 4 — m. deltoideus; 5 — n. cutaneus brachii lateralis; 6 — caput laterale m. tricipitis; 7 — n. radiaiis; 8 — a. collateralis radiaiis; 9— n. cutaneus brachii posterior; io — m. brachialis; 11— n. cutaneus antibrachli dorsalis; 12 — a. collateralis radiaiis; 13 — m. brachioradialis; 14 — сСшее сухо- жилие трехглавой мышцы; 15 — m. extensor carpi radiaiis longus; 16 — a. recurrens radiaiis; 17 — a. recurrens interossea; 18 — m. extensor carpi radiaiis brevis; 19 — m. extensor digitorum communis; ъо — m. extensor carpi ulnaris; 21 — a. recurrens ulnaris; 22 — rete arteriale cubiti; 23 — n. ulnaris; 24 — epicend ylus medialis humeri; 25 — a. collateralis ulnaris Inferior; 26— a. collateralis media; 27 —a. profunda brachii;' 28 —caput longum in. tricipitis; 29 — ветви n. cutaneus brachii medialis; 30 — m. teies maj^r; 31 — a. axillaris; 32 — v. axillaris; 33 — n. radiaiis; 34 — m. teres major; 35 — a. circumflexa scapulae; 36 — m. latissimus do<si; 37 — m. teres minor; 38 — m. infraspinatus.
Рис. 20. Фасции лопаточной области и предлопа- точные щели на фронтальном распиле (схема; по А. Ю. Созон-Ярошевичу). 1 — ш. trapezius; 2 — сосудисто-нервный пучок под- мышечной впадины; 3 — ключица и m. subclavius; 4 — m. pectoral is major; 5 — m. pectoralis minor; 6 — перемычка между фасцией № 3 и фасцией № 4; 7 — VIII ребро; 8 — перемычка между фасцией № 4 и фасцией № 5; 9 — передняя предлопаточная щель; 10 — фасция №5; 11 — фасция № 3; 12 — m. serratus anterior и его фасция (фасция № 4); 13 — т. infra- spinatus; 14 — т. subscapularis; 15 — лопатка; 16 — аадняя предлопаточная шель; 17 — фасция № 2; 18 — фасция № 1 (fascia superficialis); 19 — m. sup- raspinatus. надостной ямкой и одноименной фасцией, 2) подостное —между подостной ямкой и одноименной фасцией. Третье костно-фасциальное вместилище расположено кпереди от лопатки, между подлопаточной ямкой и фасцией, покрывающей подлопаточную мышцу. С костно-фиброзными и фасциальными ложами (надостным, подостным и др.) сообщается так называемое полу влагалище плечевого сустава (semi- vagina articulationis hunieroscapularis). Оно формируется следующим образом. Надостная фасция у заднего края дельтовидной мышцы делится на два листка: поверхностный и глубокий. Последний участвует в образо- вании глубокой стенки вла- галища дельтовидной мышцы, прикрепляясь к lig. согасо- claviculare, далее он прохо- дит под мышцами, начинаю- щимися от клювовидного отростка (caput breve m. bi- cipitis и m. coracobrachialis), покрывает сумку плечевого сустава и плечевую кость до ее хирургической шейки. По ходу мышц, сосудов и нервов клетчатка различ- ных фасциальных влагалищ и щелей лопаточной области может сообщаться с клетчат- кой поддельтовидного про- странства (см. ниже), а черев последнюю — с клетчаткой подмышечной впадины. Одна- ко значительно большее прак- тическое значение имеет клет- чатка, расположенная кпере- ди от подлопаточной мышцы, в так называемой предло- паточной щели, описанной А. Ю. Созон-Ярошевичем. Предлопаточная щель делит- ся фасциальным листком на два отдела: передний (перед- няя предлопаточная щель) и задний (задняя предлопаточ- ная щель). Передняя щель располагается между перед- ней зубчатой мышцей и на- ружными межреберными мышцами, задняя —между подлопаточной фас- цией, покрывающей одноименную мышцу, и передней зубчатой мышцей (рис. 20). Задняя щель, составляющая в сущности продолжение подмы- шечной впадины, содержит значительное количество рыхлой и жировой клетчатки, лимфатические узлы и подлопаточный сосудисто-нервный пучок. Обе щели (передняя и задняя) оканчиваются слепо внцзу и огра- ничены краями mm. latissimus dorsi, trapezius, serratus anterior и rhom- boideus major. 62
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ — REGIO DELTOIDEA ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Область соответствует месту расположения дельтовидной мышцы и плечевого сустава. Дельтовидная мышца придает области округлую форму и покрывает снаружи плечевой сустав. СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Поверхност- ные вены и нервы развиты незначительно. Подкожные нервы являются ветвями надключичных нервов, а также наружного кожного нерва плеча (n. cutaneus brachii lateralis), возникающего из подмышечного нерва. Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для дельтовидной мышцы, причем поверхностный листок фасции, покрываю- щий наружную поверхность мышцы, развит значительно сильнее, чем глубокий. От поверхностного листка идут к мышце многочисленные от- ростки, проникающие в глубину между ее пучками. Дельтовидная мышца (m. deltoideus) начинается от акромиального конца ключицы, акромиального отростка лопатки и ее ости; прикрепляется к tuberositas deltoidеа humeri. У переднего края мышцы, между ней и боль- шой грудной мышцей, в sulcus deltoideopectoralis, проходит лучевая под- кожная вена верхней конечности1 (v. cephalica), дальше направляющая- ся в trigonum deltoideopectorale и затем впадающая в v, axillaris. Глубже дельтовидной мышцы, между пей и плечевой костью, имеется клетчаточное поддельтовидное пространство (spa- tium subdeltoideuru), в котором, помимо клетчатки, располагаются сухо- жилия мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, слизистые сумки, сосуды и нервы. Подмышечный нерв (n. axillaris — из плечевого сплетения, в частности, из сегментов С5—С7), двигательный нерв дельтовидный мышцы, переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, откуда он на- правляется сначала в сопровождении a. circumflexa humeri posterior и одноименных вен в четырехстороннее отверстие. По выходе из послед- него нерв и сопровождающие его сосуды прилегают непосредственно к recess us axillaris сумки плечевого сустава и затем огибают сзади хирурги- ческую шейку плечевой кости. Переход нерва и сосудов из четырехсторон- него отверстия в поддельтовидное пространство происходит тотчас книзу от нижнего края сухожилия m. teres minor, на уровне середины заднего края дельтовидной мышцы,на расстоянии 6 см книзу от заднего угла акромиаль- ного отростка лопатки (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Помимо мышечных вет- вей (к дельтовидной и малой круглой мышце), n. axillaris дает суставные ветви (к плечевому суставу) и n. cutaneus brachii lateralis, который про- ходит между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы к коже дельтовидной области, боковой и частично задней поверхности пле- чевой области. Повреждения подмышечного нерва могут происходить при переломах шейки плечевой кости или лопатки, а также при вывихах в плечевом суставе. После этого наблюдаются расстройства чувствитель- ности в зоне распространения нерва и паралич дельтовидной мышцы. Помимо a. circumflexa humeri posterior, в поддельтовидном простран- стве проходит анастомозирующая с ней аналогичная передняя ветвь под- мышечной артерии — a. circumflexa humeri anterior. 1 Терцины «лучевая подкожная вена» и «локтевая подкожная вена» применя- лись Н. И- Пироговым. »
В продсимальнрм отделеподдельтовидного пространства расположены слизистые сумки и сухожилия мышц, окружающих плечевой сустав. Сзади располагаются сухожилия, прикрепляющиеся к большому бугорку пле- чевой кости (mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor), спереди — m. subscapulaiis, сухожилие которой, прикрепляющееся к малому бугор- ку, может быть выявлено при значительной ротацйи плеча кнаружи. Между бугорками, в sulcus intertubercularis, проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, окруженное синовиальным влагалищем; кнутри от него располагаются мышцы, начинающиеся от клювовидного отростка (клюво-плечевая мышца и короткая головка двуглавой). Книзу от малой круглой мышцы от плечевой кости начинается наружная головка трех- главой мышцы. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит значительная слизистая сумка, bursa mucosa subdeltoidea, с которой часто сообщается лежащая выше bursa subacromialis. Обе на- званные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются. Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается по ходу со- судисто-нервого пучка с клетчаткой подмышечной области. При флегмоне поддельтовидного пространства гной достигает дельтовидно-грудной бо- розды и здесь приближается к покровам. Это приводит к истончению кожи в районе переднего края дельтовидной мышцы, а при пальпации здесь обнаруживается флюктуация (В. Ф. Войно-Ясенецкий). ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ —REGIO INFRACLAVICULARIS ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Подключичная область заключает мягкие ткани, образующие перед- нюю стенку подмышечной впадины. Границами области принято считать: вверху — ключицу, внизу — горизонтальную линию, проходящую через III ребро у мужчин и верхний край грудной железы — у женщин, снутри— наружный край грудины, снаружи — передний край дельтовидной мышцы. СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Под кожей встречаем пучки подкожной мышцы шеи и ветви поверхностных нервов: тотчас ниже ключицы — nn. supraclaviculares из шейного сплетения, на остальном протяжении области — передние и латеральные ветви межре- берных нервов. Fascia pectoral is в виде тонкой пластинки покрывает большую грудную мышцу. Продолжаясь кнаружи, она покрывает переднюю зуб- чатую мышцу, а далее, кзади,— мышцы спины. Внизу она переходит в собственную фасцию живота, покрывая наружную косую мышцу живота, вверху — на ключице — встречается со второй фасцией шеи, в подмышеч- ной ямке сливается с fascia axillaris, а в дельтовидной области переходит в fascia deltoidea и далее в fascia brachii. Под собственной фасцией располагается m. pectoral is major. Мышца начинается от влагалища прямой мышцы живота, грудины и реберных хрящей и от внутренней половины ключицы. Поэтому различают три части мышцы: брюшную, грудино-реберную и ключичную. Сухожилие ее при- крепляется к crista tuberculi majoris humeri. К мышце подходят питающие ее артерии из системы подмышечной (в частности, ветви из aal thoracoacromialis и thoracalis lateralis)? а также 64
ветви межреберных артерий. Нервы, идущие к мышце (nn. thoracales anteriores), возникают из плечевого сплетения. Между ключичной частью большой грудной мышцы, дельтовидной мышцей и ключицей образуется треугольной формы ямка (trigonum del- toideopectorale), которая содержит клетчатку и v. cephalica. Позади большой грудной мышцы лежит малая грудная мышца. Меж- ду обеими мышцами имеется незначительный слой рыхлой клет- чатки, через который проходя! ветви a. thoracoacroruialis и nn. thora- cales anteriores, а за слоем клетчатки, поверх малой грудной мышцы, располагается глубокая фасция области, так называемая клюво-ключично-реберная, fascia coracoclavicostalis (В. Л. Грубер)1. Она прикрепляется, как видно из названия, к ключице, клювовидному отростку лопатки и к ребрам (верхним), причем вблизи ключицы и клювовидного отростка имеет характер плотной и крепкой пластинки. Фасция образует влагалища для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения и мышц — малой грудной и подключичной. У нижнего (наружного) края малой грудной мышцы листки fascia coracoclavicostalis, образующие влагалище этой мышцы, соединяются; от- сюда фасция продолжается книзу и кнаружи и срастается с собственной фасцией подмышечной области, а посредством нее — с покровами осно- вания подмышечной впадины. Вследствие этого покровы подтягиваются кверху, чем обусловливается углубление впадины. Часть клюво-ключично- реберной фасции, связанную с подмышечной фасцией, нередко называют поэтому поддерживающей связкой подмышки (lig. suspensorium axillae) (рис. 21). В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кна- ружи от ключицы, выделяют три треугольника, в пределах которых про- ходит сосудисто-нервный пучок (подмышечные сосуды, пучки плечевого сплетения и возникающие из него нервы): 1) trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей (с m. sub- clavius), снизу верхним краем малой грудной мышцы; основание треугольника обращено к грудине; 2) trigonum pectorale соответствует протяжению малой грудной мышцы; 3) trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой грудной мышцы, снизу — свободным краем большой грудной; основание треугольника образует дельтовидная мышца. Перечисленные треугольники имеют непосредственное отношение к передней стенке и содержимому подмышечной впадины. В пределах ключично-грудного треугольника (trigonum clavipecto- rale), вблизи клювовидного отростка, глубокую фасцию (fascia coracocla- vicostalis) прободают сосуды и нервы, часть которых направляется из более поверхностных слоев подключичной области в более глубокие, а часть, наоборот, из более глубоких слоев в более поверхностные. К пер- вым относятся поверхностные вены, в частности, v. cephalica, конечный отдел которой располагается поверх малой грудной мышцы и покрываю- щей ее фасции (положение этого отрезка вены соответствует дельтовидно- грудной борозде). В пределах ключично-грудного треугольника v. cepha- lica прободает клюво-клгочично-реберную фасцию и впадает в v. axilla- ris. Из глубины к поверхности, через отверстия в fascia coracoclavicostalis, проходят ветви a. thoracoacromialis и передние грудные нервы, иннерви- рующие обе грудные мышцы. 1 Иначе, fascia coracoclavipectoralis, или fascia coracQ£laviaxillari.s, 5 Основы топогр. анатомии *65
Если в пределах trigonum clavipectorale и trigonum pectorale удалить глубокую фасцию подключичной области, то будут выявлены мышцы (малая грудная и подключичная), а в клетчатке ключично-грудного тре- угольника — сосудист о-н ервный пучок и подключичные лимфатические узлы. М. pectoralis minor начинается от III—V ребер и прикрепляется к клювовидному отростку лопатки; имеет те же источники артериального и нервного снабжения, что и m. pectoralis major. 21. Фасции подключичной и подмышечной области. 1 — дистальный конец большой грудной мышцы с его фасцией; 2 — v. cephallca; 3 — дель- товидная мышца с покрывающей ее фасцией; 4 — клювовидный отросток лопатки; 5 — подклю- чичный лимфатический узел; 6, 10 — fascia coracoclavicostaiis; 7 — подмышечные артерия и вена, передний грудной нерв; 8 — ключичная часть большой грудной мышцы и ее фасция; 9 — подключичная мышца, покрытая фасцией; 11 — грудино-реберная и брюшная часть боль- шой грудной мышцы и ее фасция; 12 — передний грудной нерв; 13 — малая грудная мышца, покрытая фасцией; 14 — поддерживающая связка подмышки (lig. suspensorium axillae); 15 — а. thoracoacromialis; 16 — сосудисто-нервный пучок подмышечной области (срединный нерв, под- мышечная артерия, две подмышечные вены), просвечивающий через подмышечную фасцию; 17 — клюво-плечевая мышца, покрытая фасцией; 18 — покрытая фасцией короткая головка двуглавой мышцы плеча. От I ребра, именно от границы между костной частью его и хрящевой, к нижней поверхности ключицы тянется небольшая мышца — m. subcla- vius. Она иннервируется одноименным нервом из плечевого сплетения- Сосудисто-нервный пучок, расположенный в клетчатке ключично- грудного треугольника, состоит из подмышечной артерии, подмышечной вены и пучков плечевого сплетения1. Взаимоотношение между ними таково: 1 К. А. Григорович называет пучки плечевого сплетения, расположенные ниже ключицы, вторичными стволами, а пучки, расположенные выше ключицы,——первич- ными стволами плечевого сплетения. €6
вена располагается снизу и снутри, пучки плечевого сплетения —:сверху и снаружи, артерия лежит между веной и пучками сплетения. К подмы- шечной вене примыкает спереди и снутри группа подключичных лимфа- тических узлов. О положении элементов сосудисто-нервного пучка на про- тяжении остальных двух треугольников подключичной области сказано ниже (стр. 70 и 74). Клетчатка ключично-грудного треугольника по ходу сосудисто-нерв- ного пучка сообщается вверху с глубокой клетчаткой наружного шейного треугольника и предлестничной щели, внизу — с клетчаткой подмышеч- ной впадины, а по ходу ветвей подмышечной артерии и передних грудных нервов — с клетчаткой, расположенной под большой грудной мышцей. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ —REGIO AXILLARIS ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым суставом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой. Границами являются: передней — нижний край большой грудной мышцы, задней — нижний ”рай широкой мышцы спины и большой круг- лой, внутренней — линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, наружной — линия, соединяющая те же края на внут- ренней поверхности плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) — fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum axillare). СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой. Кожа покрыта волосами и содержит большое количество потовых, апокринных и сальных желез. Поверхностная фасция почти не выражена, поскольку подкожная клетчатка области довольно тесно соединена с собственной фасцией. Собственная фасция (fascia axillaris) — более плотная у краев подмы- шечной впадины и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На этом основании соб- ственную фасцию подмышечной области нередко называют решетчатой под- мышечной фасцией. С ней сращена пластинка клюво-ключично-реберной фасции, известная под названием поддерживающей связки подмышки (стр. 65), а также значительная часть клетчатки подмышечной'впадины: После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничи- вающие подмышечную впадину. Последняя имеет форму усеченной че- тырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной; обращенной кверху (к промежутку между ключицей и I ребром). Стенки подмышечной впадивы (рис. 22): передняя — шт. pectorales major и minor; задняя —тш. subscapularis, latissimus dorsi и teres major; внутренняя —наружная стенка грудной клетки, до IV ребра включительно; с m. serratus anterior; наружная — внутренняя поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps. Передняя стенка подмышечной впадины, помимо грудных МЫШЦ; включает глубокую фасцию — fascia coracoclavicostalis. На этой стеяко выделяют три треугольника (trigonum clavipectorale, pectorale и subpecto- rale), границы которых оцисаны выше (стр. 65). 5* 67>
В- задней стенке 'подмышечной впадины между мышцами образуются дав отверстия, через которые проходят сосуды и нервы (с окружающей их клетчаткой) из. подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilaterum), «Его ограничивают: сверху •— mm, subscapularis и teres minor, снизу — m. teres major, латерально — длинная головка m. triceps. Через него проходит a. circumflexa .scapulae. Латеральное отверстие называется четырехсторонним (foramen quadri- laterum). Его ограничивают: сверху — mm. subscapularis и teres minor, снизу — m. teres major, медиально — длинная головка m. triceps, лате- рально — хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят л. axillaris и a. circumflexa humeri posterior (с одноименными венами). Рис. 22. Мышцы подмышечной впадины (из атласа В. П. Воробьева). 1 — m. biceps brachii; 2 — т. coracobrachtalis; 3 — т. deltoldeus; 4 — т. pectoralls major; S — m. subscapularis; e — m. serratus anterior; 1 — m. latissimus dorsi; 8 — m. teres major; S — длинная головка m. triceps brachii; 10 — медиальная головка m. triceps brachii. Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) жировая (рыхлая) клетчатка, 2) лимфатические узлы, 3) a. axillaris с ее ветвями, 4) v. axil- laris с ее притоками, 5) plexus brachialis с отходящими от него нервами, 6) кожные ветви II и (нередко) III межреберного нерва, участвующие в образовании n. intercostobrachialis, который сливается с n. cutaneus brachii medialis. Клетчатка подмышечной впадины сообщается: 1) сзади с клетчаткой, выполняющей щелевидное пространство между подлопаточной и передней .зубчатой мышцей; 2) спереди — с клетчаткой, лежащей позади грудных мышц; 3) сверху — с клетчаткой, расположенной в надключичной области {в spatium interscalenum) и сопровождающей сосудисто-нервный пучок бокового шейного треугольника; 4) снизу, с одной стороны, вдоль подмы- шечного нерва и огибающих сосудов (аа. circumflexae humeri posterior et scapulae) с клетчаткой дельтовидной и лопаточной области; с другой сто- роныг вдоль a. brachialis и a. profunda brachii, с глубокой клетчаткой передней и задней области плеча. Кроме того, клетчатка .црдмыщечцой
впадины сообщается с подкожной клетчаткой благодаря тому' что тонкую подмышечную фасцию прободают многочисленные кровеносные и. лимфа* тические сосуды. Лимфатические узлы подмышечной области составляют шесть свя- занных между собой групп соответственно четырем стенкам подмышечной впадины, ее основанию и вершине (Н. Д. Бушмакин). Сюда же причисля- ются и подключичные узлы, которые по положению относятся к. regia infraclavicularis (рис. 23). Значительное количество лимфатических узлов подмышечной области располагается вдоль подмышечной вены на всем, ее протяжении. Рис. 23. Лимфатические узлы подмышечной области (по Г. М. Иосифову). 1 — v. jugularis interna; 2 — truncus subclavius; 3 — v. subclavia; 4 — vasa thoracalia lateralia; 5 — m. pectoralis minor; 6 — m. pectoralis major; 7 — plexus axillaris lymphaticus; 8 — vasa lymphatica; 9 — nodi lymphatic! axillares; 10 — nodi lymphatici su pracl av icul ares. 1. Узлы, лежащие у наружной стенки подмышечной впадины, на ме- диальной поверхности сосудисто-нервного пучка, в частности, подмышеч* ной вены, плечевые, nodi lymphatici brachiales, принимают лимфу от верхней конечности. 2. Узлы, располагающиеся в середине основания подмышечной впа* дины, в жировой клетчатке под fascia axillaris, являются самыми крупными узлами области. Они называются центральными узлами (nodi lymphatici centrales) и являются местом слияния всех лимфатических сосудов области;. 3. Узлы, лежащие на передней зубчатой мышце, по ходу a. thoraca- lis lateralis, называются грудными (nodi lymphatici thoracales). Они при* •6d
нимают лимфу с передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка), в +акже и от грудной железы. Один или несколько лимфатических узелков этой группы, лежащих на уровне III ребра, под краем большой груд- ной мышцы, отмечаются особо; сюда прежде всего вступают лимфати- ческие сосуды грудной железы. Эти узелки поражаются первыми при раке грудной железы. 4. Узлы, лежащие по ходу подлопаточных сосудов, называются nodi lymphatici subscapulares. Они принимают лимфу от верхней части спины и от задней поверхности шеи. 5. Узлы, располагающиеся в грудном треугольнике, позади малой грудной мышцы, вблизи V. axillaris, называются nodi lymphatici subpecto- rales. 6. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v. axillaris,— подключичные (nodi lymphatici infraclaviculares) — принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также из ближайших соседних областей, в частности, от верхнего полюса грудной железы. Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством лимфатических сосудов, в результате чего образуется сплетение — plexus lymphaticus axillaris et subclavius. Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посред- ством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в половине случаев в грудной проток и в половине случаев — в подключичную вену или в венозный угол, на правой — чаще впадает в подключичную вену мли в венозный угол самостоятельно (лишь в относительно редких случаях подключичный ствол образует с яремным стволом правый лимфатический проток) (Д. А. Жданов, 1945). Сосудисто-нервный пучок подмышечной области (рис. 24 и 25) лежит у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axil- laris лежит кнутри от артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. A. axillaris начинается у наружного края I ребра и переходит в плечевую у нижнего края m. latissimus dorsi. Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка различно на разных уровнях. Различают три отдела подмышечной артерии: 1) выше малой грудной мышцы — в trigonum clavipectorale, 2) позади малой груд- ной мышцы — в trigonum pectorale, 3) ниже малой грудной мышцы — в trigonum subpectorale. В каждом из перечисленных отделов взаимораспо- ложение a. axillaris и окружающих ее образований различно (рис. 24 и 25). Первый отдел подмышечной артерии. Спереди от артерии находятся: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фас- цией; большая грудная мышца с ее фасцией; fascia coracoclavicostalis с прободающими ее сосудами и нервами (v. cephalica, ветви a. thoracoacro- mialis, nn. thoracales anteriores). Сзади — внутренний (медиальный) пучок плечевого сплетения, межреберные мышцы первого межреберья, передняя зубчатая мышца. Сверху и снаружи — задний и наружный (латеральный) пучок плечевого сплетения. Снизу и снутри — подмышечная вена. В первом отделе от подмышечной артерии отходят a. thoracalis suprema {разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков) и a. thoracoacromialis, берущая начало у верхнего края малой грудной мыш- цы. Ветви последней (rr. deltoideus, acromialis, pectorales) прободают клю- во-ключично-реберную фасцию и снабжают дельтовидную мышцу, пле- чевой сустав и обе грудные мышцы. Второй отдел подмышечной артерии. Спереди пт артерии лежат; покровы, больщая и малая грудные мышцы с относящи- 70
Рис. 24. Топография сосудов и нервов в подмышечной и плечевой областях (вид снутри) (по И. II. Пирогову). Собственная фасция удалена, поверхностные вены и нервы оставлены в их естественном положении. 1 — m. biceps brachii; г — vv brachlales; 3 — n. medianus; . — a. brachialis; a, 9 — nodi lymphatic! cubitales superficiales, в — v. me- diana culdti; 7 — epicondylus medialis humeri; 4, 34 — n ulnaris; 10 — v. basilica и ветвь n cutaneus antibrachii medialis; 11 — a. collateralis ulnaris inferior; 12 — a. collateralis ulnaris superior; 13 — caput mediale и caput longum m. tricipitis brachii; 14 — n. radiaiis n a. profunda brachii, IS, 27 — ветви n. cutaneus brachii medialis; 16 — сухожилие m. latissimus dorsi и m. teres major; 17 — a. circumflexa humeri posterior 11 n. axillaris; IS — сухожилие длинней головни m. triceps brachii; 19 — m. teres major; 20 — m. subscapularis; 21— m. seiratus anterior; 22 — a. subscapularis; 23 — nn. Intercostobrachiales; 24 — m. pectoralls minor; 25 — 11 ребро; 26 — nodi lymphatic! axillares; 28 — v. axiilans; 29 — n. musculocutaneus; 30 — m. pectoralis major; 31 — ветви n. cutaneus antibrachii medialis; 32—n. medianus и a axillaris; 33—m. coracobrachialis; 35—v. cephalica. >
15 43 12 И
Рис. 25. Топография сосудов и нервов в подмышечной и плечевой областях (вид спереди и снутри) (по Н. И. Пирогову). 1, 33 — m. pectoralis major; 2 — a. axillaris; 3 — a. thoracalis lateralis и n. tlioracalis longus; 4 — т. intercostalis externus; 5 — nn. subscapulares; в — n. axillaris; 7 — a. subscapularis u m. subscapularis; 8 — а. и n. thoracodorsaiis; 9 — m. serratus anterior; 10 — nn. intercostobrachiales; 11 — m. teres major; 12 — m. latissimus dorsi; 13 — a. circumflexa scapulae; 14 — сухожилие длинной головни m. triceps’brachii и a. circuinflexa humeri posterior; 15, 17 — ветви n. cutaneus brachii medialis; 16 — a. profunda brachii; 18 — a. collateralia ulnaris superior; 10 — внутренняя головка m. triceps; 20 — n. ulnaris; 21 — a. collateralia ulnaris inferior; 22 — septum intermusculare mediale; 23 — epicondylus medialis humeri; olecranon; 25 — m. brachialis; 26 — n. cutaneus antibrachii medialis; 27 — m. biceps brachii; 28 — a. brachialis и n. medianus; 29 — a. circumflexa 24 — humeri anterior; 30 —n. musculocutaneus; 31 — n. radlalls; 32 — m. pectoralis minor; 34 — a. thoracoacromialis и nn. thoracales anteiiores. Рис. 26. Поперечный распил правой подмышечной впа- дины (по Н. И. Пирогову). Распил проведен черен хирур- гическую шейку плечевой кости и тело лопатки. Рисунок изображает нижнюю поверхность распила. 1 — большая грудная мышца; 2 — малая грудная мышца; 3 — подмышечные сосуды; 4 — мышечно-кожный нерв; 5 — v. cepha- lica; 6 — короткая головка двуглавой мышцы плеча п клюво- плечевая мышца, 7 — дельтовидная мышца; 8 — сухожилие длин- ной головкн двуглавой мышцы плеча; 9 — хирургическая шейка плечевой кости; 10 — дельтовидная мышца; И — подмышечный нерв; 12 — лучевой нерв; 13 — подостная мышца; 14 — тело лопатки, рассеченной на З.Ь см ниже лопаточной ости; 15 — под- лопаточная мышца; 16 — тело лопатки; 77 — ребра; 18 — средин- ный нерв; 19 — правое легкое; 20 — реСро.
мися к ним фасциями. Сзади — подлопаточная мышца и задний пучок пле- чевого сплетения. Снаружи (латерально) — наружный пучок плечевого сплетения. Снутри (медиально) — внутренний пучок плечевого сплетения, отде- ляющий артерию от подмышечной вены. В trigonum pectorale или subpectorale из трех пучков плечевого спле- тения возникают нервы верхней конечности, причем уровень их начала стоит в связи с той или иной крайней формой изменчивости строения пле- чевого сплетения. Из наружного пучка возникают n. musculocutaneus и один корешок n. medianus; из внутреннего — другой корешок n. media- nus, nn. ulnaris, cutaneus antibrachii medialis и cutaneus brachii medialis; из заднего — nn. axillaris и radialis (самый крупный нерв плечевого спле- тения). Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracalis late- ralis, идущая в сопровождении нерва (n. thoracalis longus) и снабжающая мышцы боковой поверхности грудной клетки и (через rr. mammarii externi) грудную железу. Третий отдел подмышечной артерии. Спереди от артерии лежат покровы, большая грудная мышца с ее фасцией, средин- ный нерв (частично срединный нерв лежит снаружи от артерии). Сзади — лучевой и подмышечный нервы, подлопаточная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца. Снаружи — мышечно-кожный нерв, ко- роткая головка двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевая мышца.Снутри— локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный нерв плеча, подмышечная вена. В третьем отделе из подмышечной артерии возникают: 1) a. subscapu- laris — самая мощная ветвь подмышечной артерии, 2) a. circumflexa hu- meri anterior и 3) a. circumflexa humeri posterior. A. subscapularis в сопровождении двух одноименных вен идет вдоль нижнего края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви (a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae), снабжающие mm. subscapu- laris, teres major, teres minor, latissimus dorsi и др., причем a. circum- flexa scapulae проходит через foramen trilaterum. Обе окружающие плечевую кость артерии (аа. circumflexae humeri anterior et posterior) снабжают главным образом дельтовидную мышцу и плечевой сустав, причем задняя направляется в foramen quadrilaterum вместе с подмышечным нервом. Анатомо-экспериментальное исследование Н. Б. Добровой (1952) показало, что при перевязке подмышечной артерии выше места отхождения подлопаточной артерии и обеих окружающих плечевую кость артерий (эти сосуды отходят выше верхнего края сухожилия широкой мышцы спины, на расстоянии не свыше 3 см от него) колла- теральное кровообращение развивается лучше, чем при перевязке подмышечной арте- рии ниже места отхождения названных сосудов. При перевязке подмышечной артерии выше места отхождения подлопаточной и окружающих плечевую кость артерий основ- ную роль в развитии коллатерального кровообращения играют анастомозы лопаточной области, образованные системами подключичной и подмышечной артерий (в част- ности, связи между артерией, окружающей лопатку, и поперечной артерией лопатки). При перевязке подмышечной артерии ниже места отхождения указанных сосудов кол- латеральное кровообращение развивается в основном за счет анастомозов между систе- мами подмышечной и плечевой артерий (связи между обеими окружающими плечевую кость артериями и артерией грудной клетки и акромиального отростка, с одной сто- роны, и ветвями глубокой артерии плеча — с другой). Эти анастомозы относятся к внутримышечным сосудам (располагаются в толще мышц плеча). По передней поверхности подлопаточной мышцы проходят подло- паточные нервы (nn. subscapulares) в виде двух ветвей и тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis), чаще отходящие непосредственно от 74
плечевого сплетения. Нервы эти идут в косом по отношению к подлопа- точной мышце направлении и иннервируют: подлопаточные нервы — под- лопаточную и большую круглую мышцы, тыльный нерв грудной клетки — широкую мышцу спины. Взаимоотношения различных образований, расположенных в пределах подмышечной области, отчетливо видны на рис. 26, взятом из атласа Н. И. Пирогова. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ — ARTICULATIO HUMERI Плечевой сустав располагается в дельтовидной области. Он образован головкой плечевой кости (caput humeri) и сочленовной поверхностью ло- патки (cavitas glenoidalis scapulae), увеличенной за счет волокнисто- хрящевого кольца — labrum glenoidale. Сверху над суставом нависает свод, образованный акромиальным и клювовидным отростком лопатки с перекидывающейся между ними связ- кой — lig. coracoacromiale. Спереди и снутри сустав прикрывают mm. sub- scapularis (прикрепляется к tuberculum minus humeri), coracobrachialis и короткая головка m. biceps (начинают- ся на processus coracoideus scapulae) и ближе всего к по- верхности — m. pectoralis major (прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri); сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus и teres minor (прикрепляются к tuberculum ma jus humeri); снаружи су- став покрывает m. deltoideus, под которым располагается сухожилие длинной головки m. biceps, начинающееся на tuberositas supraglenoidalis scapulae и проходящее через полость сустава (далее оно идет в sulcus intertubercu- laris) (рис. 27). Суставная кап- сула начинается вокруг labrum glenoidale и прикреп- ляется к анатомической шей- Рис. 27. Плечевой сустав с окружающими его мышцами (полусхематически). 1 — ключица; 2 — processus coracoideus; 3 — m. sub- scapularis; 4 — m. coracobrachialis; 5 — caput breve m. bicipitis; 6 — caput longum m. bicipitis; 7 — m. pectoralis major; 8 — tuberculum majus humeri; 9 — m. teres minor; 10 — m. infraspinatus; n — m. supra- spinatus; 12 — капсула сустава; 13 — acromion. ке плечевой кости. Таким об- разом, большой и малый бугорки остаются вне полости сустава. Укреп- ляющей сумку связкой является lig. coracohumerale, начинающаяся от клювовидного отростка и вплетающаяся в сумку до большого бугра. Более плотные отделы суставной сумки также отмечаются как связки: 1) lig. glenoideobrachiale superius — вверху, 2) lig. glenoideobrachiale internum— снутри и 3) lig. glenoideobrachiale inferius — снизу. Из назван- ных связок наибольшее практическое значение имеет lig. glenoideobrachiale internum. В известной части случаев (16%) она отсутствует. В то же время опыты на трупах показали, что там, где этой связки нет, легко получается вывих в плечевом суставе (В. Г. Вайнштейн). Топографически это «слабое» 75
место соответствует передне-нижнему отделу капсулы сустава, расположен- ному в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы и образующему карман (recessus axillaris). Подлопаточ- ная мышца нередко разрывается при вывихе вследствие давления на нее вывихнутой головки и резкого натяжения, поскольку вывихи в пле- чевом суставе чаще всего бывают при отведенной и повернутой кнаружи верхней конечности. Тотчас кнутри от передне-нижнего отдела кап- сулы сустава проходит п. axillaris, который нередко повреждается при вывихе. Полость плечевого сустава расширена за счет двух синовиальных выпячиваний: 1) спереди за счет слизистой сумки подлопа- точной мышцы (bursa mucosa sul scapularis), располагающейся под клю- вовидным отростком и всегда сообщающейся с полостью сустава; 2) в об- ласти межбугорковой борозды — за счет выворота синовиальной обо- лочки вдоль сухожилия длинной головки го. biceps— vagina synovialis m. bicipitis; это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки. В указанных двух местах фиброзная капсула наименее противо- стоит давлению со стороны скопившейся в полости сустава жидкости, и при гнойном воспалении сустава именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области. Верхняя эпифизарная линия плечевой кости лишь частично — именно во внутреннем отделе — лежит в полости сустава; большая часть ее рас- полагается вне сумки. В плечевом суставе возможны следующие движения: сгибание (m. coracobrachialis), разгибание (т. teres major), абдукция (mm. del- toideus и supraspinatus), аддукция (mm. pectoralis major и latissimus dorsi), ротация кнутри (mm. pectoralis major, latissimus dorsi и subscapularis), ротация кнаружи (mm. infraspinatus и teres minor); при комбинированном действии перечисленных мышц получается круговое движение конечности (circumductio). Движения всего плечевого пояса происходят в грудино-ключичном сочленении, образованном грудинным концом ключицы и рукояткой гру- дины. Здесь возможны: поднимание плечевого пояса (mm. trapezius, leva- tor scapulae, rhomboidei), опускание плечевого пояса (mm. serratus ante- rior, subclavius, pectoralis minor), движение плечевого пояса вперед (mm. pectoralis minor, serratus anterior), движение плечевого пояса назад (mm. rhomboidei, trapezius). Артериальные ветви плечевого сустава происходят в основном из аа. circumflexa humeri anterior и posterior; нервные — из nn. suprascapularis и axillaris (оба — из плечевого сплетения). * * * Н. И. Пирогов впервые показал на распилах, что взаимоотношение частей плечевого сустава на разных уровнях различно. Так, если при приведенной верхней конечности сделать поперечный распил через нижнюю часть свода, то на диске такого распила не видно и следа суставной впади- ны, зато видна головка и бугорки плечевой кости, основание клювовид- ного и акромиального отростка лопатки (рис. 28,Л). Если при том же по- ложении конечности распил проведен через середину сустава, то примерно половина окружности головки плечевой кости соприкасается с суставной впадиной лопатки и labrum glenoidale (рис. 28,Б’). Если, наконец, при том 76
же положении конечности распил сустава произведен вблизи нижнего края суставной впадины, то с нею и с labrum glenoidale соприкасается только шейка плечевой кости (рис. 28, В). Распилы, проведенные во фронтальной плоскости, показывают, что при разных положениях верхней конечности с суставной впадиной ло- патки соприкасаются различные части головки плечевой кости. Так, при отведенной под прямым углом конечности с суставной впадиной сопри- касается только центральная и верхняя часть головки (рис. 29, Л), тогда как при приведенной конечности с суставной впадиной соприка- сается внутренняя и нижняя часть головки и шейка плечевой кости (рис. 29, £>)•. По Пирогову, при полном вывихе плечевой кости капсула сустава разрывается обычно на шейке плечевой кости (у нижнего ее края) или вблизи шейки лопатки (у ее верхнего края). Кроме того, разры- ваются прикрепления мышц — надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной, как это частично видно на рис. 30, изображающем фрон- тальный распил области левого плечевого сустава при вывихе плечевой головки в подмышечную ямку. Здесь же видно, что головка расположена в промежутке между ребрами, подлопаточной и передней зубчатой мышцами. ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА — REGIO BRACHII ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Границами считаем (условно): вверху — линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широкой спинной мышц, внизу — линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков пле- чевой кости. Если от последних провести кверху две вертикальных ли- нии, то область разделится на две: переднюю и заднюю области плеча. Собственная фасция плеча (fascia brachii) образует влагалища для мышц (особенно хорошо выражено влагалище двуглавой мышцы) и сосуди- сто-нервных пучков. От апоневроза вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки — septum intermusculare laterale и mediale. Septum intermusculare laterale в середине плеча лежит между m. bra- chialis и caput laterale m. tricipitis, в нижней трети плеча — между m. brachioradialis и m. triceps. Septum intermusculare mediale на всем протяжении плеча располагается между m. brachialis и caput mediale т. tricipitis. Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. На протяжении средней трети плеча в переднем мышечном вместилище располагаются две мышпы: mm. biceps brachii и brachialis, отделенные одна от другой фасциальной пластинкой, в заднем — m. triceps. В верхней трети плеча имеются еше ложа, содержащие m. coracobrachialis и т. xieltoideus, а в нижней трети — ложе, содержащее m. brachioradialis. На рис. 31 показаны взаимоотношения между нервными стволами плеча и фасциальными футлярами, важные для правильного выполнения анестезии конечностей по Вишневскому. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ На коже боковых поверхностей области плеча заметна внутренняя и наружная бороздки. Они соответствуют границам между передней и задней группой мышц. В глубине этих бороздок может быть прощупана 77
A
Рис. 28. Поперечные распилы правого плечевого сустава на разных уровнях при приведенной верхней конечности (по Н. И. Пирогову). Все рисунки изоб- ражают нижнюю поверхность распила. Нц рис. А: распил проведен через верхушку и основание клювовидного отростка лопатки, через верхнюю часть головки плечевой кости и ее бугорков; на рисунке не видно никаких элементов суставной впадины лопатки. На рис. Б: суставная впадина лопатки рассечена точно посредине, головка плечевой кости —ближе к ее нижнему сегменту. На рис. В: суставная впадина лопатки рассечена на расстоянии 0,75 см от ее нижнего края, головка плече- вой кости — вблизи ее самого нижнего сегмента, едва соприкасающегося с суставной впадиной. 1 — большая грудная мышца'; 2 — малая грудная мышца; 3 — подмышечные сосуды и плечевое сплетение; 4 — v. cephallca; 5 — клювовидный отросток лопатни (его верхуш- ка и основание); 6 — малый бугорок плечевой кости; 7 — сухожилие длинной головни двуглавой мышцы плеча; 8 — большой бугорок плечевой ности; 9 — головна плечевой кости; 10 — дельтовидная мышца; 11 — на рис. А акромиальный отростон лопатки; на рис. Б и В — су- ставная впадина лопатни; 12 — подостная мышца; 13 — подлопаточная мышца; 14 — надостная мышца: 15 — тра- пециевидная мышца; 16 — передняя зубчатая мышца; 17 —тело лопатни; 18 — ребро; 19 — правое легкое; 20— ребро; 21 — короткая головка двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевая мышца; 22 — малая круглая мышца; 23 — лопаточная ость.
& Рис. 29. Фронтальные распилы левого плечевого сустава при различных положениях верхней конечности (по Н. И. Пирогову). Оба рисунка изображают заднюю поверхность распила. / На рис. А: распил при отведенной под прямым углом верхней конечности и пронированной кисти проведен таким образом, что суставная поверх- ность лопатки рассечена на расстоянии 0,9 см кзади от ее переднего края а головка плечевой кости — на расстоянии 1,75 см от ее передней поверхности. 1 — трапециевидная мышца; 2 — ключица; 3 — сухожилие надостной мышцы; 4 — сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча; 5 — головка плечевой кости; 6 — дельтовидная мышца; 7 — трехглавая мышца плеча; 8 — большая круглая мышца и широкая мышца спинь.1; 9 — подлопаточная мышца; 10 — суставная впадина лопатки; 11 — ребро. На рис. Б; распил при приведенной верхней конечности проведен таким образом, что суставная поверхность лопатки рассечена на расстоянии 1,25 см кзади от ее переднего края, а головка плечевой кости — на расстоянии 2,25 см кзади от межбугорковой борозды. 1 — клювовидный отросток лопатки; 2— ключица; 3 — надостная мышца; 4— хряшевое кольцо плечевого сустава; 5— акромиальный отросток лопатки; в — юлсвка пле- чевой кости; 7 — дельтовидная мышца; 8 — большая круглая мышца и широкая мышца спины; 9 — ребра; ю — левое легкое; 11 — подлопа- точная мышца; 12 — суставная впадина лопатки; 13 — ребро.
плечевая кость. Лучше всего она может быть прощупана на середине наружной поверхности плеча, у прикрепления дельтовидной мышцы. Пульсация плечевой артерии может быть определена у внутреннего края двуглавой мышцы. Здесь же артерия может быть прижата к кости. Рис. 30. Подмышечный вывих левого плечевого сустава (фронтальный распил) (поН. И. Пирогову). Рисунок изображает заднюю поверхность распила. 1 — acromion; 2 — m. supraspinatus; 3 — cavitas gie- noidalis scapulae; 4 — tuberculum majus humeri; 5 — collum scapulae; 6 — сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча; 7 — головка плечевой кости; 8 — m. teres major; 9 — ребра; 10 — т. ser- ratus anterior; 11 — m. subscapularis и место соеди- нения его сухожилия с капсулой плечевого сустава; 12 — processus coracoideus scapulae; /з — ключица. Рис. 31. Фасциальные вместилища плеча (схема; по А. В. Вишнев- скому). 1 — влагалище клюво-плечевой мыш- цы; 2 — лучевой нерв; 3 — мышечно- кожный нерв; 4 — срединный нерв; 5 — локтевой нерв; 6 — влагалище трехглавой мышцы плеча; 7 — вла- галище плечевой мышцы; 8 — влага- лище двуглавой мышцы плеча. Проекционная линия плечевой артерии соединяет границу между передней и средней третью ширины подмышечной впадины с серединой локтевого сгиба. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА — RECIO BRACHII ANTERIOR. СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа срав- нительно тонка и подвижна. Над собственной фасцией проходят два основ- ных поверхностных венозных ствола конечности: лучевая подкожная вена (v. cephalica) — по наружной стороне плеча, кнаружи от двуглавой мышцы, соответственно sulcus bicipitalis lateralis; локтевая подкожная вена (v. basilica) — по внутренней, несколько кнутри от sulcus bicipita- lis medialis. V. cephalica почти на всем протяжении плеча лежит 6 Основы топогр. анатомии 81
над собственной фасцией и лишь вверху проникает глубже, под фас- цию, в sulcus deltoideopectoralis и затем в trigonum deltoideopectorale, далее прободает fascia coracoclavicostalis и впадает в подмышечную вену. В нижнем отделе плеча из-под собственной фаспии выходит в про- Рис. 32. Поверхностные вены и нервы правой плечевой области (из атласа В. П. Воробьева). 1 — m. pectoralis major; 2 — n. cutaneus brachii medialis; 3 — n. cutaneus antibrachii medialis; 4 — v. basilica; & — epicondjlus medialis; 6 — v. basilica; 7 — v. medians basilica; 8 — v. median a antibrachii; 9 — v. cephalica; 10 — fascia antibrachii; 11 — n. cutaneus antibrachii lateralis; 12 — v. me- diana cephalica; 13 — lacertus fibrosus; 14 — v. cephallca; 15 — panniculus adiposus; 15 — n. cutaneus brachii lateralis; 11 — fas- cia brachii; ts — fascia deltoidea; 19 — в. su pracl avicul aris. межутке между сухожилием двугла- вой мышцы и плечевой мышцей n. cu- taneus antibrachii lateralis, сопровож- дающий v. cephalica в локтевой об- ласти и на предплечье. V. basilica в сопровождении п. cutaneus antibrachii medialis прохо- дит над собственной фасцией до уров- ня границы между нижней и сред- ней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию (часто, од- нако, уровень, на котором вена я нерв скрываются под собственную фасцию, смешается в проксимальном или дистальном направлении, — рис. 32). Отверстие в фасции, через которое вена и нерв уходят в более глубокие слои, иногда называют hiatus basilicus. Далее v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis лежат в особом канале, образован- ном расщепившейся собственной фас- цией и отделенном с помощью пере- городки (Н. И. Пирогов) от фасциаль- ного влагалища основного сосудисто- нервного пучка плечевой области (плечевых сосудов и срединного нерва) (см. рис. 7). При сетевидном строении вен верхней конечности V. basilica в средней трети плеча прободает перегородку, отделяющую ее от влагалища плечевых сосудов, и впадает в медиальную плечевую вену. При разобщенном ходе основ- ных вен конечности v. basilica про- должает итти самостоятельным ство- лом в отдельном фасциальном канале до границы с подмышечной областью и на пути своем принимает в себя плечевые вены. В этих случаях v. ba- silica приобретает соответственно своему калибру и местоположению характер основного венозного кол- лектора верхней конечности, перехо- дящего непосредственно в v. axil- laris. В нижней трети плеча v. basilica и п. cutaneus antibrachii medialis располагаются тотчас кнутри от «2
плечевых сосудов и срединного нерва, но отделены от последних соб- ственной фасцией плеча. В средней и верхней трети плеча v. basilica и: сопровождающий ее нерв располагаются, по Пирогову, на 1—1,5 см кнутри от внутреннего края двуглавой мышцы плеча. В верхней третиг плеча n. cutaneus antibrachii medialis лежит кнаружи от v. basilica, в средней трети он обычно делится на 2—3 ветви, расположенный кнаружи и кнутри от вены, а частично и кпереди от нее. Эти же отно- шения между нервом и веной сохраняются и в нижней трети плеча- Рис. 33. Поперечный распил правого плеча па гра- нице с подмышечной впадиной (схема; по А. А. Боб- рову. с изменениями). 1 — V. cephalica; г — m. pectoralis major; 3 — n. musculocu- taneus; 4 — n. medianus; 5 — n. cutaneus antibrachii medi- alis; 6 — vasa brachialia; 7 — n. ulnaris; 8 — n. radialis и vasa profunda brachii; 9 — сухожилия mm. latissimus dorsi и teres major. Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями nn. cu- taneus brachii medialis и intercostobrachialis (снутри) и n. cutaneus brachii lateralis (снаружи). Под собственной фаспией плеча, характеристика которой уже дана выше, располагаются мышцы и основной сосудисто-нервный нучок конеч- ности. Мышцы передней плечевой области относятся к группе сгибателей: m. coracobrachialis (прикрепляется на плечевой кости) располагается с внутренней стороны и производит сгибание в плечевом суставе; m. biceps- brachii (прикрепляется к tuberositas radii) и лежащий под ним m. brachia- lis (прикрепляется к tuberositas ulnae) располагаются спереди и произ- водят сгибание в локтевом суставе. Все три мышцы иннервирует n. mus- culocutaneus. 6’ 83-
По обе стороны двуглавой мышцы располагаются борозды — sulcus bicipitalis lateralis и medialis. Практически более важна вну- тренняя борозда, по которой проходит основной сосудисто-нервный .пучок. Внутреннюю борозду, sulcus bicipitalis medialis, образуют в верхних двух третях плеча mm. biceps и triceps, в нижней трети — mm. biceps и brachialis (рис. 33—35). В борозде проходят vasa brachialia и n. media- nus, окруженные фасциальным влагалищем, образованным за счет задней стенки влагалища двуглавой мышцы (Н. И. Пирогов). В верхних двух тре- тях плеча сосуды и нерв прикрыты внутренним краем двуглавой мышцы, Рис. 34. Поперечный распил правого плеча на уровне его середины (схема; по А. А. Боброву, с изменениями). 1 — vasa brachialia; 2 — n. medianus; 3 — n. cutaneus antibrachii medialis; 4 — v. basilica; 5 — n. ulnaris и vasa col later alia ulnaria superiora; 6 — n. radiaiis и vasa profunda brachii; 7 — v. cephalica; 8 — n. mus- culocutaneus. а в нижней трети проходят кнутри от него (рис. 33—35). Положение сре- динного нерва относительно плечевой артерии на разных уровнях раз- лично: в верхней трети плеча нерв лежит кнаружи от артерии, в сред- ней — перекрещивает спереди артерию, в нижней трети нерв проходит кнутри от артерии. Несколько кнутри от основного сосудисто-нервного пучка в верхних двух третях плеча проходят (в особом фасциальном канале) v. basilica и н. cutaneus antibrachii medialis. Кзади и кнутри от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит n. ulnaris. Затем локтевой нерв покидает артерию, прободая примерно на уровне середины плеча внутреннюю межмышечную перегородку и направ- ляясь, вместе с a. collateralis ulnaris superior, отходящей от плечевой арте- рии, на заднюю поверхность плеча. Здесь этот пучок располагается в ложе трехглавой' Мышцы (рис. 34 и 35). «4
Между двуглавой и плечевой мышцей проходит n. musculocutaneus (из Cs—С7). В подмышечной области нерв прободает клюво-плечевую мыш- цу; в области плеча он снабжает все три сгибательные мышцы, а на границе с локтевой областью он прободает собственную фасцию и становится далее кожным нервом. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА —REG IO BRACHII POSTERIOR. СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа хотя и толще, чем в передней плечевой области, но достаточно подвижна. В зад- ней области плеча крупных поверхностных вен обычно не наблюдается- Рис. 35. Поперечный распил правого плеча в ниж- ней трети (на два поперечных пальца выше на- ружного мыщелка) (схема; по А. А. Боброву, с изменениями). 1 — vasa brachialia; 2 — n. medianus; 3 — n. cuta- neus antibrachii medialis; 4 — v. basilica; 5 — n. ul- naris и vasa collateralia ulnaria superiora; 6 — n. ra- dialis и vasa collateralia radialia; z — v. cephalica; 8 — n. musculocutaneus. Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного и лучевого первов. Из первого возникает п. cutaneus brachii lateralis, выходящий из-под соб- ственной фасции на уровне заднего края дельтовидной мышцы. Из второго возникают два кожных нерва: 1) n. cutaneus brachii posterior, прободаю- щий собственную фасцию примерно на уровне середины плеча, в проме- жутке между плечевой мышцей и наружной головкой трехглавой, и 2) п. cutaneus antibrachii dorsalis, выходящий из-под собственной фасции в нижней трети плеча, в промежутке между мышцами плече-лучевой и трех- главой. Собственная фасция и обе перегородки образуют вместе с костью зад- нее костно-фиброзное влагалище. Под собственной фасцией располагается выполняющая это влагалище трехглавая мышца, разгибающая пред- плечье, m. triceps (caput longum начинается на tuberositas infraglenotdalis scapulae, a caput mediale и laterale — на плечевой кости; общее сухожилие мышцы прикрепляется к olecranon). Мышца иннервируется лучевым нервом. £5
Глубже трехглавой мышцы проходит сосудисто-нервный пучок зад- ней плечевой области, который составляют n. radiaiis и a. profunda bra- chii (из плечевой артерии) с двумя одноименными венами (рис. 33—35). N. radiaiis (из Cs—С8 и DJ лежит сначала позади a. axillaris, а затем проходит между длинной и внутренней головкой трехглавой мышцы и всту- пает в спиральной (точнее винтообразной) формы канал, canalis humero- muscularis, s. canalis n. radiaiis, который образуют плечевая кость и m. triceps. Обогнув кость, нерв появляется на наружной стороне плеча, где Б Рис. 36, Положение отломков при переломах плечевой кости. 31а рис. А: перелом выше места прикрепления дельтовидной мышцы, 1 — сухожилие длинной «головки двуглавой мышцы плеча; 2 — сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча; -3 — клювовидный отросток лопатки; 4 — малая грудная мышца; 5 — ключица; 6 — большая круглая мышца; 7 — широкая мышца спины; 8 — короткая головка двуглавой мышцы плеча; 5* — длинная головка двуглавой мышцы плеча; 10 — наружная межмышечная перегородка; Л — плечевая мышца; 12 — трехглавая мышца плеча; 13 — большая грудная мышца; 14 — дельтовидная мышца; 15 — большой бугорок плечевой кости. На рис. Б: перелом ниже места прикрепления дельтовидной мышцы 1 — подостная мышца; 2 малая круглая мышца; з — большая круглая мышца; 4 — широкая мышца спины; 5 — длинная соловка трехглавой мышцы плеча; 6 — наружная головка трехглавой мышцы плеча; 7 — плечевая мышца; 8 — место перелома; 9 — дельтовидная мышца. прободает наружную межмышечную перегородку и ложится (уже на границе с локтевой областью) между m. brachialis и m. brachioradialis (здесь его сопровождает одна из конечных ветвей глубокой артерии плеча— collateralis radiaiis J). Сводные данные о топографии сосудисто-нервных пучков и их взаимо- отношениях с мышечными ложами в различных отделах (третях) плечевой области представлены в табл. 1. 1 Деление глубокой артерии плеча на конечные ветви— a. collateralis radiaiis и a. collateralis media—происходит в средней трети плеча. Вторая конечная ветвь идет ио срединной линии задней плечевой области, между внутренней и наружной головкой трехглавой мышцы, заканчиваясь в толще внутренней головки ее. S6
Таблица 1 Топография основных сосу Висто-нервных пучков и нервов области плеча Названия сосудов и нервов Верхняя треть плеча Средняя треть плеча Нижняя треть плеча А. и vv. bra- Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis m>dialis, причем Сосудисто-нервный пучок распола- chialcs, п. media- несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя гаете.я тотчас кнутри от двуглавой nus стенка влагалища которой образует гов) Примерно на 1 см кпутрг канале, проходят v basilica и n. с \ nndianus лежит кнаружи от a. brachialis влагалище сосудов и нерва (Н, И. Пиро- от последних, в особом фасциальном utan'us antibrachii medialis N. m dianus лежит кпереди от a. brachialis (иногда сзади; H И. Пиро- гов). По ходу a brachialis встречается вста- вочный лимфатпч ский узел мышцы, в sulcus bicipitalis medialis. N medianus лежит медиально от а. brachialis V basilica, n Вена и нерв проходят в особом канале, образованном фасцией плеча, Вена и нерв лежат подкожно, над cut n us ..ntibra- chii ui di. dis на расстоянии примерно 1—1,5 см мышцы плеча Нерв располагается обычно кна- ружи от вены кнутри от внутреннего края двуглавой Нерв, разделившись на 2—3 ветви, располагается по обе стороны от вены. По ходу v basilica в месте, где она уходит нод фасцию плеча, встречается вставочный лимфатический узел собственной фасцией, тотчас медиально от плеч вой артерии и срединного нер- ва, расположенных в sulcus bicipitalis medi ilis под собственной фасцией. Ветви нерва располагаются по сторонам от вены, частично впереди вены N. ulnaris N ulnaris располагается кзади и кнутри от a. brachialis, будучи от- делен от нее влагалищем v. basili- ca и внутреннего кожного нерва предплечья N. ulmris располагается на расстоя- нии примерно 2 см кнутри от a. bra- chialis (Н. И. Пирогов), примыкая снаружи к влагалищу v basilica. В этой трети нерв прободает внутреннюю меж- мышечную перегородку и в сопровож- дении a. collate ralis ulnaris superior пе- реходит в ложе m triceps Нерв располагается в ложе трехгла- вой мышцы (под собственной фасцией) N musculoeu- Иерв располагается между Нерв располагается между m biceps Нерв располагается между m biceps t.aieus m coracobrachial is и caput breve m bicipitis нт. brachialis примерно на 1,5 см кеару- жи от плече вой артерии (Н И. Пирогов) и ш brachialis, у латерального края межмышечной щели N radialis и Лучевой нерв п сопровождаю- N. radialis и a. profunda brachii с Лучевой нерв прободает наружную a profunda bra- щие его сосуды проходят между пенами располагаются в canalis hume- межмышечную перегородку и вместе chii (с сопронож- длинной и внутренней головкой romuscularis на плечевой кости, причем с одной из конечных ветвей глубокой дающими венами) « 00 трехглавой мышцы и вступают в canalis humeromuscularis У места отхождения глубокой артерии плеча встречается вставочный лим- фатический узел (Д. А. Жданов) нерв лежит кнутри от сосудов артерии плеча (a. collaterails radialis) находится в борозде между m brachi dis и m brachioradialis, на m supinator. Нерв лежит кнутри от сосудов
ПОЛОЖЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Переломы хирургической шейки плечевой кости принадлежат к числу самых частых переломов в верхней трети плеча. Здесь имеется в виду участок кости между бугорками и местом прикрепления большой грудной и широкой спинной мышц. Линия перелома чаще близка к поперечной. Типичное смещение верхнего (центрального) отломка сводится к тому, что он отведен и ротирован кнаружи; нижний (перифериче- ский) отломок смещен внутрь. Отведение верхнего отломка обусловлено действием надостной мышцы, а его ротация кнаружи — действием подостной и малой круглой; ротация, однако, бывает незначительной, так как указанным двум мышцам противо- действует подлопаточная, вращающая плечо внутрь. Смещение нижнего отломка внутрь (приведение) обусловлено действием мышц: большой грудной, широкой спин- ной и большой круглой. При переломах диафиза плечевой кости смещение отломков, происходящее от тяги мышц, будет различным в зависимости от уровня перелома. Если перелом прои- зошел выше места прикрепления дельтовидной мышцы, верхний отломок будет смещен кнутри (приведен) вследствие действия мышц — большой грудной, широкой спинной и большой круглой, а нижний отломок будет направлен кнаружи и кверху действием дельтовидной мышцы (рис. 36. А). Если перелом произошел ниже прикрепления дельтовидной мышцы, верхний отломок смещается кпереди (действие плече-лучевой и передних пучков дельтовидной) и кнаружи (действие дельтовидной и надостной мышц); нижний отломок подтягивает- ся кверху действием двуглавой и трехглавой мышц (рис. 36. Б). При поперечных переломах в нижней трети (надмыщелковых) периферический отломок и предплечье смещаются кверху и кзади действием трехглавой мышцы. Повреждение лучевого нерва является самым частым из всех осложнений при переломах плечевой кости. Оно может быть первичным (в момент перелома) и вторич- ным (при вовлечении нерва в костную мозоль). Параличи или парезы лучевого нерва могут наблюдаться и при пользовании жгутом, наложенным на плечо с целью оста- новки кровотечения, когда жгут лежит слишком долго или наложен слишком туго. Все отмеченные травмы лучевого нерва возникают вследствие близости его к кости. ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА, ИЛИ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,— REGIO ARTICULATIONIS CUBITI, S. REGIO CUBITI ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Границы области проводятся (условно) на два поперечных пальца выше и ниже линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Вертикальными линиями, идущими кверху от надмыщел- ков, область делится на переднюю и заднюю. Поперечная кожная складка (локтевая складка) делит переднюю локтевую область на верхнюю и ниж- нюю часть. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ Две группы мышц, из которых одна начинается на наружном (лате- ральном) надмыщелке, другая — на внутреннем (медиальном), ограни- чивают углубление, носящее название локтевой ямки и являющееся про- должением внутренней и наружной двуглавой борозды. Дистально эта ямка продолжается в лучевую борозду. Для ощупывания совершенно доступны с боков оба надмыщелка пле- чевой кости (наружный и внутренний), а сзади — локтевой отросток локтевой кости (olecranon). Внутренний надмыщелок выражен сильнее наружного. Кнаружи от локтевого отростка, примерно на 1 см книзу от уровня наружного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она выражена при разогнутом или слегка согнутом предплечье, причем на дне ее прощупывается головка лучевой кости. Вращательные движения последней хорошо определяются в этой ямке при пронации и супинации. Тотчас выше головки лучевой кости можно прощупать (лучше при согнутом предплечье) головку плечевой кости (capitulum humeri) и при 88
тщательной пальпации определить щель между ними, указывающую на положение сустава между этими костями. Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком образуется глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локте- вой складки. Наружный надмыщелок стоит на 1 см, а внутренний на 2 см выше суставной линии. Мышцы локтевой области образуют возвышения выше и ниже локте- вого сгиба. В середине последнего можно прощупать сухожилие двугла- вой мышцы,причем кверху от сухожилия края мышцы образуют фигуру V. Наружная ветвь этой фигуры соответствует углублению между двуглавой мышцей с одной стороны, плечевой и плече-лучевой — с другой. Внутрен- няя ветвь соответствует внутреннему краю двуглавой мышцы, а между ним и внутренним надмыщелком можно прощупать плечевую мышцу и определить здесь пульс плечевой артерии. Ниже локтевого сгиба мышцы образуют ямку треугольной формы — fossa cubiti. Наружную границу этой ямки образует мышечное возвыше- ние, принадлежащее супинирующим и разгибающим мышцам; внутреннюю границу образует возвышение, принадлежащее пронирующим и сгибаю- щим мышцам. Из всех этих мышц непосредственно ограничивают локтевую ямку две: снаружи — m. brachioradialis, снутри — m. pronator teres. Верхней границей ямки является линия локтевого сгиба. Мышечное возвышение пронирующих и сгибающих мышц ограничи- вается внутренним надмыщелком, в то время как возвышение супиниру- ющих и разгибающих мышц можно определить и выше наружного надмы- щелка, в области плеча (в частности, начало плече-лучевой мышцы лежит на 10 см кверху от наружного надмыщелка). Тотчас кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце, лежит a. brachialis. Ее место деления на лучевую и локтевую артерии находится пальца на два ниже линии, соединяющей оба надмыщелка пле- чевой кости (или на один палец ниже локтевого сгиба). ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ —REGIO CUBITI ANTERIOR. СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа, осо- бенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и на собствен- ной фасции лежат поверхностные вены и нервы (рис. 37): снаружи — V. cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis (продолжение мышечно-кож- ного нерва), снутри — v. basilica и п. cutaneus antibrachii medialis. Обе вены связаны между собой анастомозами, которые могут быть выражены различно. Иногда наблюдается расположение венозных анастомозов, на- поминающее по форме букву М. Тогда вилообразно расходящиеся вены называются: наружная — v. mediana cephalica и внутренняя — v. mediana basilica. В тех случаях, когда строение вен по форме напоминает букву И, косо идущий анастомоз носит название v. mediana cubiti \ Обычно эти соединительные ветви являются продолжением идущей на предплечье * По новейшим данным (Е. А. Пиккиева, 1949), поверхностные вены локтевой области наиболее часто (примерно в 70% случаев) имеют следующее строение: два основных ствола — v. basilica и v. cephalica — связаны анастомозом (v. mediana cubiti), идущим косо с лучевой стороны на локтевую; между основными стволами лежит на предплечье v. mediana antibrachii, чаще одиночная, реже двойная и еще реже трой- ная. Эта последняя вена чаще впадает в v. mediana cubiti. Н. И. Пирогов справедливо обращает внимание на то обстоятельство, что v. basilica (в локтевой области) окружена в значительно большей степени ветвями п. cutaneus antibrachii medialis, чем v. cepha- lica ветвями n. musculocutaneus. 89
вены — v. mediana antibrachii, которая в свою очередь связана с глубо- кими венами локтевой области (посредством v. mediana profunda). К поверхностным образованиям относятся также лимфатические узел- ки (2—3), располагающиеся на 1—2 поперечных пальца выше внутреннего надмыщелка (nodi lymphatici cubitales superficialos). Собственная фаспия локтевой области имеет ту особенность, что утол- щается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы — lacertus fibrosus. Волокна последнего вплетаются в собственную фасцию и тянут- ся в медиальном направле- нии, в то время как основное сухожилие двуглавой мышцы идет латерально, к бугристо- сти лучевой кости (рис. 38). Под собственной фасцией лежат мышцы (рис. 38), при- чем наружную группу обра- зуют mm. brachioradialis и supinator (иннервируются лу- чевым нервом), внутрен- нюю, идя снаружи внутрь,— mm. pronator teres, flexor car- pi radialis, palmaris longus (иннервируются из n. me- dianus), flexor carpi ulnaris (иннервируется из n.ulnaris) и лежащий позади них m. fle- xor digitorum sublimis(.HHHep- вируется из n. medianus). Mm. brachioradialis и su- pinator относятся к группе супинирующих (m. brachiora- dialis также сгибает пред- плечье), причем первая начи- трети и прикрепляется к лу- Рис. 37. Поверхностные вены и нервы правой локтевой области (собственный препарат). 1 — п. cutaneus antibrachii medialis; 2 — v. basilica; г — v mediana profunda; 4 — v. mediana antibrachii; 6 — v. mediana cephallca; e — n. cutaneus antibrachii lateralis, 7 — v. cephalica s — v. mediana basilica. нается от плечевой кости в области нижней чевой кости, над шиловидным отростком, вторая — от наружного надмы- щелка и главным образом от особого гребешка локтевой кости, crista m. supinatoris, и прикрепляется к лучевой кости, ниже ее бугристости. Медиальная группа представлена сгибателями и круглымпронатором. Все эти мышцы начинаются от внутреннего надмыщелка, причем круг- лый пронатор прикрепляется к лучевой кости в пределах средней трети се. Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и ко- нечными мышечными пучками (иногда и сухожилием) плечевой мышцы. Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая — корот- ким сухожилием на tuberositas ulnae. Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: наружный и внутренний. Наружный составляют и. radialis и a. collateralis radialis. Лучевой нерв появляется у верхней границы области, в промежутке между m. brachialis и т. brachioradialis, на уровне локтевого сустава он проходит вблизи капсулы сустава между m. brachioradialis и т. supinator и здесь делится на две ветви: поверхностную и глубокую1. Первая на- 1 По данным Я. М. Криницкого, деление лучевого нерва происходит в половине случаев на уровне наружного надмыщелка плечевой кости, в 32% случаев — на 2 см выше наружного надмыщелка, в 18% случаев—па уровне верхнего края головки лучевой кости. { 90
правляется далее в sulcus radiaiis, оттуда на тыл кисти, вторая — вблизи головки лучевой кости прободает супинатор, проникает в канал, образо- ванный поверхностной и глубокой частью этой мышцы (canalis supinato- rius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области пред- плечья (часть ее ветвей отходит выше canalis supinatorius). Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце распо- лагается другой сосудисто-нервный пучок: a. brachialis с двумя венами и п. medianus (рис. 39). Нерв проходит здесь па расстоянии 0,5—1 см кнутри Рис. 38. Правая локтевая область после удаления собственной фасции (собственный препарат). 1 — n. medianus; 2 — m. brachialis; з внутренняя межмышечная перегородка; 4 — lacertus fibrosus; 5— m. triceps; 6 — n. ulnaris; 7— epicondylus medialis: 8 — сухожилие rn. biceps; 9 — rn. brachioradial is; 10 — h. musculocutaneus; 11 — m. brachialis; 12 — ni. biceps brachii. от артерии. Деление плечевой артерии на лучевую и локтевую происходит тотчас под lacertus fibrosus. Лучевая артерия проходит затем в борозде между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, а локтевая — между поверхностными и глубокими сгибателями. В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мыш- цам, отходят следующие нстви: из лучевой артерии возникает a. recurrens radiaiis (анастомозирует с a. collateralis radiaiis), из локтевой артерии — a. interossea communis, вскоре делящаяся па a. interossea dorsalis и а. interossea volaris, и a. recurrens ulnaris, анастомозирующая с аа. colla- terales ulnares. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии участвуют в образовании rote articulare cubiti. У места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколь- ко лимфатических узелков, в которые вступают глубокие лимфатические сосуды дистального отдела конечности. Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь между двумя головками круглого пронатора. 91
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ — REGIO CUBITI POSTERIOR. СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа здесь толста и в то же время подвижна. Под кожей, на уровне локтевого отрост- ка, лежит слизистая сумка — bursa subcutanea olecrani. Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости. Рис. 39. Глубокие слои правой локтевой области (соб- ственный препарат). / — in. biceps brachii; 2 — часть перерезанного и отвернуто- го lacertus fibrosus; 3 — a. brachialis и n.medianus; 4 — пи triceps; 5 —septum intermusculare mediale; 6 — мышцы, на- чинающиеся от внутреннего надмыщелка плечевой кости; 7 — a. ulnaris; 8 — a. radialis; 9 — m. supinator; 10 — поверх- ностная ветвь лучевого нерва; 11 — глубокая ветвь лучевого нерва; 12 — m. brachioradialis; 13 — т. brachialis; 14 — п. rnusculocutaneus. Мышцы. Кзади и кнаружи от плече-лучевой мышцы и супинатора ле- жат разгибатели, начинающиеся от наружного надмыщелка, — mm. exteii- sores carpi radiales longus и brevis, extensor digitorum communis, extensor carpi ulnaris и anconaeus, примыкающий к локтевому отростку. К верхушке последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, под которым располагается слизистая сумка — bursa subtendinea olecrani. С внутренней стороны, между внутренним надмыщелком и локтевым отростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв. Он на- правляется на предплечье, проходя между двумя головками локтевого сгибателя кисти. 92
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ — ARTICULATIO CUBITI Локтевой сустав образован тремя костями (плечевой, лучевой и лок- тевой) так, что лучевая и локтевая сочленяются друг с другом и с плече- вой. На плечевой кости имеются: 1) с внутренней стороны — блок (trochlea), которому соответствует полулунная вы- резка на локтевой кости, 2) с наружной стороны — головка (eminentia capitata, или capitulum humeri), которой соот- ветствует ямка на головке лучевой кости. Суставные поверхности плечевой кости иначе называются мыщелками. На локтевой кости имеется incisura radiaiis, сочленяющаяся с боковой по- верхностью головки лучевой кости. Таким образом, получаются три сустава — articulationes humeroul naris, humeroradialis и radioulnaris proxima- lis — с одной полостью и общей капсу лой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава (рис. 40 и 41). Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Ее фиброзные волокна прикрепляются на плечевой кости: спереди — над лучевой и венеч- ной ямкой, сзади — над локтевой ямкой, с боков — к основаниям обоих надмы- щелков. На лучевой и локтевой кости сумка прикрепляется по краям сустав- ных хрящей, а также к шейке лучевой кости, выше ее бугристости. Спереди (в районе венечной ямки плечевой кости) Рис. 40. Фронтальный распил левого локтевого сустава(поН. И. Пирогову). Распил при слегка согнутом пред- плечье проведен в нескольких фрон- тальных плоскостях, так что все и сзади (в районе локтевой ямки плече- вой кости) синовиальная оболочка су- става не доходит до места прикрепления фиброзной части капсулы и заворачи- вается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиб- розной частью капсулы заполнен рых- лой жировой клетчаткой. В районе луче-локтевого сустава образуется направленное книзу выпя- костп, образующие сустав, рассечены почти посредине Рисунок изображает заднюю поверхность распила. / — fossa olecrani; 2 — olecranon; з — capitulum humeri; 4 — capitulum radii; 5 — recessus sacciformis articulationis ra- dioulnaris superioris; 6 — ulna; 7 —troch- lea humeri;» — condylus medialis humeri. чивание капсулы (включая и сино- виальную оболочку), известное под названием recessus sacciformis. Укрепляющими капсулу связками являются: 1) lig. annulare radii, кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости и прикрепляющаяся к краям incisura radiaiis ulnae; 2) lig. collalerale ulna- re — от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig. collaterale ra- diate — от наружного надмыщелка к локтевой кости (рис. 42). Эпифизарные линии плечевой, лучевой и локтевой костей в большей их части лежат в полости сустава. В анатомо-хирургическом отношении полос ть локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них S3
заключается п том, что из-за сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связи капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вслед- ствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиаль- ная оболочка совершенно отделяет передний отдел суставной полости от Рис. 41. Парасагиттальный распил правого локтевого сустава (по Н. И Пирогову). Сустав согнут под пря- мым углом, предплечье — в положении, среднем между пронацией и супинацией; распил проведен через блок плечевой кости и суставную поверхность локтевой кости. На рисунке изображена внутренняя поверхность рас- пила. 1 — tn. biceps brachii; 2 — m. brachialis; 3 — m. brachiora- dialis; 4 — m. pronator teres; 5 — m. tlexor dlgltoruin sublimls; e — processus coronoldeus ulnae; 7 — trochlea humeri; 3 — olecranon; s — сухожильная сумка трехглавой мышцы; ю — tn. trkepi brachli. заднего, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии локте- вого сустава заключается в том, что задний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, особенно с внутренней стороны, имеет участки, лишенные мышечного покрова и защищенные только об- щими покровами и собственной фасцией локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с бо- ков от локтевого отростка, которые ошибочно принимаются иногда за подкожные скопления гноя (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Движения в суставе состоят из сгибания и разгибания пред- плечья, пронации и супинации. 94
Кровоснабжение сустава — преимущественно из rete cu- biti (см. рис. 19). Иннервация — главным образом из ветвей лучевого, срединного и локтевого нерва. Ветви к капсуле сустава дают также мы- шечно-кожный нерв и медиальный кожный нерв предплечья (Я. М. Кри- ницкий).! Рис. 42. Связки локтевого сустава (из атласа В. П. Во- робьева). Правый сустав; вид снутри. 1 — humerus; г — fossa olecrani, г — epicindylus medialis hu- meri; 4 — capsula articularis; 5 — < lecrancn; 6 — lig. mllaterale ulnare; 7 — tuberositas ulnae; 8 — ulna; b — membrana lnl<rcss<a antibrachii; in — radius; 11 — chorda obliqua; /г — it ndn m. bicipitis brachii; 13 — collum radii; 14 — lig. annulare radii; 15 — capsula articularis. * * * В локтевом суставе возможны полные вывихи обеих костей предплечья и изолированные вывихи лучевой или локтевой кости в различных на- правлениях. Эти вывихи нередко сочетаются с переломами: например, вывих головки лучегой кости кпереди с одновременным переломом локтевой кости. Вывихи обеих костей предплечья чаще происходят кзади и кнаружи, нередко в сочетании с переломом локтевого отростка или головки лучевой кости, а у детей — внутреннего надмыщелка плечевой кости (Н. М. Волкович). При этом обычно повреждается передний отдел капсулы сустава и внутренняя боковая связка. Н. И. Пирогов показывает на распилах экспериментальный вывих костей Рис. 43. Положение лучевой кости при заднем вывихе правого локтевого сустава (парасагитталь- ный распил) (no Н. И. Пирогову) Распил проведен через головчатое возвышение плечевой кости и головку лучевой кости. На ри- сунке показана внутренняя поверхность распила. 1 — ш. biceps brachii, я — in. brachialis; 3— erniin п- tia capltata humeri; 4 — m. brachii radialis; 5— m. extensor dlgitnuni <•< mniunis; a — capitulum radii; Г — ш. ancunatus (quaitus); 8 — m. triceps brachii.
предплечья в локтевом суставе. Так, на рис. 43 показан продольный распил плечо-лучевого сустава при вывихе костей предплечье кзади; предплечье было разогнуто и сильно пронировано; двуглавая и плечевая мышцы, как видно на рисунке, натянуты над наружным мыщелком пле- чевой кости, m. anconaeus quartus разорван, головка лучевой кости, вы- вихнутая кзади, прилежит к задней поверхности головки плечевой кости. ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ—REGIO ANTIBRACHII ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Рис. 44. Фасциальные вмести- лища предплечья (схема; по А. В. Вишневскому). 1 — локтевой нерв; 2 — влагалище глубоких сгибателей; з — влага- лище локтевого сгибателя кисти; 4 — влагалище лучевого сгибателя кисти и длинной ладонной мышцы; 5 — влагалище круглой пронирую- щей мышцы; 6 — влагалище плече- лучевой мышпы; 7 —влагалище поверхностного сгибателя пальцев; 8 — общее влагалище задней груп- пы мышц предплечья; 9 — поверх- ностная ветвь лучевого нерва; 10 — срединный нерв. Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плече- вой кости; нижняя — тотчас над головкой локтевой кости или на 1 см. выше шиловид- ных отростков лучевой и локтевой кости. Боковыми линиями, связывающими над- мыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой, область делится на две: переднюю и заднюю область предплечья. Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, луче- вой и локтевой, образует три мышечных ложа, размеры и взаимоотношения которых меняются на протяжении предплечья. Различают наружное, заднее и переднее ложе. В верхней трети предплечья, в наружном ложе, соответствующем первому фасциальному мешку Пирогова, располага- ются плече-лучевая мышца и лучевые раз- гибатели кисти. В заднем ложе, или ложе разгибателей, соответствующем второму, третьему и четвертому фасциальным мешкам Пирогова, содержится общий разгибатель пальцев, собственный разгибатель пятого пальца, локтевой разгибатель кисти, локте- вая мышца и супинатор. В переднем ложе, соответствующем пятому и шестому фасциаль- ным мешкам Пирогова, содержится круглый пронатор и все мышцы сгибательной группы. Глубокой пластинкой фасции предплечья переднее ложе делится на два отдела — по- верхностный и глубокий; в последнем распо- лагаются глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца, в по- верхностном — все остальные мышцы сгиба- тельной группы. В средней трети предплечья наружное ложе содержит те же мышцы, что и в верхней трети, но частично перешедшие уже в сухожилия. В заднем мышечном ложе 96
располагаются все мышцы разгибательной группы, за исключением лу- чевых разгибателей кисти (содержатся в наружном ложе), локтевой мыш- цы и супинатора (не выходят за пределы верхней трети). Переднее ложе — самое обширное; в глубоком отделе его помещается глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца. В нижней трети предплечья в мышечных ложах со- держатся в основном сухожилия. В наружном ложе, помимо сухожилий указанных выше мышц, заключены сухожилия разгибателей большого пальца и его длинной отводящей мышцы. Заднее ложе содержит меньше сухожилий, чем их было в средней трети (часть из них перешла в наруж- ное ложе). В переднем ложе, помимо сухожилий сгибателей, заключен в глубоком его отделе квадратный пронатор. На рис. 44 показаны взаимоотношения между нервными стволами предплечья и фасциальными футлярами по Вишневскому. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ По форме предплечье напоминает усеченный конус с широким осно- ванием наверху и узким— внизу. Такая форма предплечья обусловлена тем,что в проксимальном отделе его расположены мышцы, а в дистальном — их сухожилия; таким образом, предплечье по направлению к кисти сужи- вается. Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья лучше прощупываются на тыльной поверхности. Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Головка лучевой кости хорошо определяется в задней области локтя в ямке, расположенной книзу от наружного мыщелка плечевой кости и кнаружи от olecranon. Книзу от ямки, пальца на 11[2—2, лучевая кость закрыта мышцами и снова становится доступной для ощупывания на на- ружной поверхности предплечья, примерно на середине ее протяжения. Отсюда книзу можно проследить ее до шиловидного отростка. Кожа предплечья сравнительно тонка и позволяет видеть поверхност- ные вены, особенно если предварительно наложить на плечо жгут так, чтобы затруднить венозный отток, не прекращая артериального притока. О строении венозных стволов сказано на стр. 51. Ход мышц ладонной поверхности предплечья может быть определен некоторыми линиями. Так, линия, связывающая наружный край сухо- жилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости, соот- ветствует внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Линия, соединяющая внутренний надмыщелок с серединой лучевой кости, отвечает направле- нию круглого пронатора. Линия, идущая от внутреннего надмыщелка к гороховидной косточке, указывает на передний край локтевого сгиба- теля кисти. Ход лучевой артерии (проекция) определяется, по Н. И. Пирогову, линией, соединяющей внутренний край сухожилия дв у главой мышцы (в локтевом сгибе) с точкой, где обычно ощупывается пульс лучевой артерии. Проекционная линия локтевой артерии проводится, по Н.П. Пиро- гову, от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю го- роховидной. Эта линия соответствует ходу артерии в нижних двух третях предплечья. N. medianus проицируется по середине предплечья. 7 Основы топогр. анатомии 97'
Рис. 45. Поверхностные вены и нервы области правого пред- плечья (из атласа В. П. Во- робьева). 1 — V. basilica; 2 — n. cutaneus brachii medialis; 3 — n. cutaneus antibrachii medialis; 4—v. media- na; 5, в — ramus vol arts et ramus ulnaris n. cutanei antibrachii me- dians; 7 — ramus cutaneus palma- rls n. ulnaris; 8 — ramus dorsalis manus n.ulnaris; 9 — ramus cuta- neus palmaris n. medianl;70 — ra- mus superflcialls n. radialis; 11— n. cutaneus antibrachii dorsalis; 12 — n. cutaneus antibrachii late- ralis; 13 — v. cephallca. 98 На тыльной поверхности соответственно гребню локтевой кости обычно отмечается желобок. С локтевой стороны от последнего лежат ш. flexor carpi ulnaris и другие сги- батели, с лучевой — m. extensor carpi ulna- ris и другие разгибатели. Книзу от ямки, в которой прощупывается головка лучевой кости, может быть опреде- лена бороздка, отделяющая мышцы и иду- щая к середине наружной поверхности лу- чевой кости. Кпереди от этой бороздки ле- жат mm. brachioradialis и extensor carpi radialis longus, кзади (между бороздкой и локтевой костью) — mm. extensor carpi ra- dialis brevis, extensor digitorum communis и extensor carpi ulnaris. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ — REGIO ANTIBRACHII ANTERIOR. СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой и поверх- ностной фасцией. Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным падфасциальным сосудам и нервам относятся v. cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis (с лучевой стороны) и V. basilica с n. cutaneus antibrachii medialis (с локтевой стороны) (рис. 45). Между ними проходит v. mediana antibrachii (их может быть две, а иногда и три). Лучевая и локте- вая подкожные вены (v. cephalica и v. ba- silica) в нижней трети предплечья распола- гаются на его тыльной поверхности. Идущие рядом с подкожными венами нервы снабжают кожу ладонной и частично тыльной поверх- ности предплечья. В самом дистальном отделе области в поверхностном слое, находятся ладонные вет- ви срединного и локтевого нервов, прободаю- щие собственную фасцию и направляющиеся к коже ладони и области лучезапястного сустава. Собственная фасция предплечья, fascia antibrachii, образует влагалища для мышц и глубоких, подфасциальных, сосудисто-нерв- ных пучков. Она довольно прочно соеди- няется с лучевой и локтевой костями, вслед- ствие чего образуются две основных группы мышц: сгибатели и пронирующие — на пе- редней поверхности предплечья, разгибатели и супинируюшие — на задней. В верхней трети предплечья, у границы с локтевой об- ластью, с собственной фасцией предплечья
довольно прочно соединены мышцы, начинающиеся от внутреннего мы- щелка плечевой кости. Соответственно положению основных сосудисто- нервных пучков на собственной фасции предплечья имеются беловатые полоски (см. табл. 2). В передней области предплечья мускулатура расположена в четыре слоя (рис. 46, 47 и 48). Пер в ы й слой образуют, считая снаружи кнутри: М. brachioradialis 1 2 М. pronator teres М. flexor carpi radialis M. palmaris longus3 M. flexor carpi ulnaris Второй слой: M. flexor digitorum sub- limis Третий M. flexor pollicis longus M. flexor digitorum pro- fundus Начало 1 От нижней трети наружного края пле- чевой кости От внутреннего над- мыщелка плечевой кости Внутренний над- мыщелок (и кости предплечья) слои, считая снаружи кнутри: Прикрепление К лучевой кости, над шиловидным от- ростком К лучевой кости (в средней трети ее длины) Основания второй и третьей пястных костей Переходит в ладон- ный апоневроз К гороховидной ко- сточке На пальцах (к ос- нованиям средних фаланг) Лучевая кость . Локтевая кость На I пальце (к основанию ногтевой фаланги) На пальцах (к ос- нованиям ногтевых фаланг) Четвертый слой (существует только в нижней трети предплечья): М. pronator quadratus Локтевая кость Лучевая кость Сосуды и нервы (передней области предплечья) представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами. Один пучок, ближе к лучевому краю предплечья, составляют a. ra- dialis с двумя венами и ramus superficialis n. radialis, причем нерв лежит кнаружи от артерии на некотором расстоянии от нее. Этот пучок в верх- ней трети предплечья проходит между m. brachioradialis и m. pronator te- res, в нижних двух третях — в лучевой борозде, sulcus radialis, которую образуют mm. brachioradialis (снаружи) и flexor carpi radialis (снутри). Нерв сопровождает артерию примерно до границы между средней и ниж- ней третью предплечья, а затем уклоняется кнаружи,- проходит под сухо- 1 Указываются только основные костные элементы, от которых начинается зна-. чительная часть мышечных волокон. 2 Иначе называется длинным супинатором. 8 Нередко отсутствует. 7* 99»
Рис. 46. Поперечный распил правого предплечья на уровне верхней трети (на границе с локтевой областью) (схема; по А. А. Боброву, с изменениями). I — п. medianus; 2 — vasa ulnarta; 3 — ветви n. cutaneus anti- brachii medialis и v. basilica; 4 — n. ulnaris; 5 — n. cutaneus antibrachii dorsalis; 6 — ramus profundus n. radiaiis; 7 — v. cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis; 8 — ramus super- ficlalls n. radiaiis; » — vasa radialia; 10 — v. mediana anti- brachii; 11 — сухожилие m. biceps brachii. Рис. 47. Поперечный распил правого предплечья на уровне его середины (схема; по А. А. Боброву, с из- менениями). 1 — V. mediana antibrachii; 2 — сухожилие m. palmarts longns; з — v. basilica и ветви n. cutanens antibrachii me- dians; 4 — n. ulnaris и vasa ulnarta; 5 — n., а. и vv tnteros- seae vol ares; в — m. extensor dlgitl qulntt; 7 — n. mterosseus dorsalis и одноименные сосуды; 8 — n. cutaneus antibrachii dorsalis; 9 — n. medianus и сопровождающие его сосуды; 10 — сухожилие m. extensor carpi radiaiis longus: 11 — Сухо- жилие m. brachloradlalls; 12 — v. cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis; 13 — ramns superficialis n, radiaiis и vasa radialia.
жилием плече-лучевой мышцы, прободает собственную фасцию и направ- ляется в подкожный слой тыльной поверхности запястья и кисти 1 (рис. 49 и 50). Другой сосудисто-нервный пучок, на локтевой стороне предплечья, составляют vasa ulnaria и n. ulnaris. На всем протяжении предплечья локтевые сосуды и нерв лежат на глубоком сгибателе пальцев, под глубоким листком фасции предплечья; лишь на границе с областью запястья локтевой сосудисто-нервный пучок лежит на квадратном пронаторе. Нерв на всем протяжении предплечья лежит медиально от артерии и сопровождающих ее вен (рис. 49 и 50). Но в верхней трети предплечья локтевая артерия располагается вдали (схема; по А. А. Боброву, с изменениями). 1 — v. basilica; 2 —vasa ulnaria и n. ulnaris; 3 — ramus dor- salis manus n. ulnaris; < — m. extensor carpi ulnaris; 5 — m. extensor digit! qulnti; 6 — m. extensor digitorum communis; 7 — m. extensor indicts proprius; 8 — m. extensor pollicis longus; 9 — m.extensor carpi radialis brevis; 10 — m. extensor carpi radialis longus; ll — m. extensor pollicis brevis; 12 — m. ab- ductor pollicis longus; 13 — ветви ramus superllcialis n. radialis; 14 — m. brachioradialis; IS — v. cephalica; 16 — vasa radialia; 17 — m. flexor carpi radialis; 18 — n. medianus; 19 — m. pal- maris longus; 20 — m. flexor digitorum profundus. от локтевого нерва, так как начинается в локтевой ямке и достигает локте- вой стороны предплечья, идя косо медиально и книзу и образуя неболь- шую дугу, выпуклостью обращенную медиально 2, нерв же переходит на медиальную сторону передней области предплечья из медиального отдела задней локтевой области. В верхней трети предплечья локтевую артерию покрывает круглый пронатор и поверхностные сгибатели (mm. flexor carpi radialis, palmaris longus и flexor digitorum sublimis), причем непосредственно кпереди от артерии лежит круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев, а кзади — глубокий сгибатель пальцев. Локтевой нерв, выйдя из локте- вой области, проходит между двумя головками локтевого сгибателя кисти. 1 Место, где поверхностная ветвь лучевого нерва по выходе из-под наружного края плече-лучевой мышцы прободает собственную фасцию и становится подкожной, отстоит, по Пирогову, на 7—7,5 см кверху от шиловидного отростка лучевой кости. 8 Верхняя часть локтевой артерии пропцируется по линии, соединяющей середину локтевого сгиба с границей между верхней и средней третью медиального края пред- плечья. 101
В средней трети предплечья или на границе верхней и средней трети локтевые сосуды подходят к локтевому нерву, и на дальнейшем пути к кисти весь сосудисто-нервный пучок располагается в sulcus ulnaris. Эта борозда находится между m. flexor digitorum sublimis (латерально) и m. flexor carpi ulnaris (медиально), причем сосудисто-нервный пучок располагается под глубоким листком фасции на глубоком сгибателе пальцев, а поверх глубокого листка фасции лежит локтевой сгибатель кисти. В средней трети предплечья локтевой сосудисто-нервный пучок прикрыт латеральным краем мышечного брюшка локтевого сгибателя кисти, а в нижней трети — латеральным краем сухожилия зтой мышцы. Таким образом, для обнажения локтевой артерии в нижних двух третях предплечья приходится рассекать и поверхностный, и глубокий листок Рис. 49 Сосудисто нервные пучки в средней трети правого предплечья (собственный препарат). 1,14—поверхностные мышцы сгибательной группы; 2— а. и п. ulnaris; 3. 11 — глубокие мышцы сгибательной группы; 4 — ramus dorsalis mantis n. ulnaris; 5 — in. flexor carpi uinaris; 6 — nepepe- ванные мышцы сгибательной группы; ? — n. medianus; 8 — ramus palmaris manus n. medianl; s — сухожилие m. flexor carpi radiaiis; 10 — сухожилия мышц разгибательной группы; 12 — m. brachiora- dlalis; 13 — a. radiaiis. фасции предплечья, а перед рассечением глубокого листка следует сме- стить кнутри (медиально) локтевой сгибатель кисти (см. рис. 6 и на стр. 40—41 относящиеся к этому вопросу объяснения Н. И. Пирогова). В проксимальном отделе предплечья, у границы с локтевой областью, от a. ulnaris отходит a. interossea communis, которая делится на аа. inter- ossea volaris и dorsalis. Последняя через отверстие в межкостной пере- понке переходит на тыл предплечья. N. ulnaris (из С8 и посылает двигательные ветви к локтево му сгибателю кисти и к локтевой части глубокого сгибателя пальцев. Па границе средней и нижней трети или в средней трети предплечья из 102
локтевого нерва возникает тыльная ветвь кисти, которая проходит между локтевой костью и локтевым сгибателем кисти, затем прободает собственную фасцию предплечья и у нижней границы области запястья распадается на пальцевые нервы. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной ли- нии предплечья. Один из них лежит ближе к поверхности (n. medianus и vasa mediana), другой — расположен более глубоко (vasa interossea volaria и n. interosseus volaris). Рис. 50. Топография сосудов и нервов в нижней трети правого предплечья (собственный препарат). М. palmaris longus отсутствует. / — сухожилие m. flexor carpi radialis; 2 — т. fiexor digi- toruin superficial is (sublimis); 3 — а. и n. ulnaris; 4 — ramus dorsalis manus n. ulnaris; 5 — n. medianus и его ramus palmaris; 6 — m. flexor pollicis longus; 7 — a. radialis; 8 — mm. abductor pollicis longus n extensor pollicis brevis; 9 — ramus superficial is n. radialis; 10 — сухожилие m. extensor carpi radialis brevis; 11 — сухожилие m. extensor carpi radialis longus; 12 — сухожилие m. brachioradialis. N. medianus в сопровождении одноименной артерии, возникающей из ладонной межкостной, лежит в верхней трети предплечья между голов- ками круглого пронатора (по выходе из промежутка между этими головками нерв перекрещивает локтевую артерию, идя кпереди от нее), в средней трети — между поверхостным и глубоким сгибателем паль- цев, а в нижней трети предплечья проходит в sulcus medianus. Эту борозду образуют сухожилия mm. flexor carpi radialis (снаружи) и flexor digitorum sublimis (снутри), а спереди ее прикрывает сухожилие m. palmaris longus (рис. 6, 49 и 50); глубже нерва находятся сухожилия глубокого сгибате- ля пальцев. N. medianus (из С8—С8, DJ снабжает на предплечье двигательными ветвями круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, лучевую часть глубокого сги- бателя пальцев и длинный сгибатель большого пальца и, кроме того, от- дает от себя ладонный межкостный нерв и подкожную ладонную ветвь. 103
того пальца; 30 —т. pronator quadratus (в мышце костного иерва); 31 — перерезанное сухожилие лу Рис. 51. Топография глубоких сло- ев передней области предплечья и ладонной поверхности кисти (по Н. И. Пирогову). 1 — m. triceps brachii; 2 — n. ulnaris; 3 — septum intermusculare mediale; 4 — m. brachialis; 6 — eplcondylus medialis humeri; 6 — a. brachialis; 7 — n. me- dianus; 8 — n. ulnaris; 9 — бифуркация плечевой артерии н n. interosseus volarls; 10 — m. pronator teres; 11 — m. fiexor carpi radialis; /2 — соединительная ветвь между локтевым нервом и мышечной ветвью срединного нерва; 13 — m. flexor carpi ulnaris; 14 — т. flexor digitorum sublimis; 13 — ramus dorsalis n. ulnaris (в данном случае отходит высоко); 16 — т. fiexor digitorum profundus; 17 — a. interossea volarls n n. Interosseus volarls; 18 — а. и n. ulnaris; 19 — лучезапястный сустав; 20 — ramus palmaris profundus n. ulnaris; 21 — m. abductor digit! quinti; 22 — m. fiexor dlgitl qulnti; 23 — arcus volarls profundus; 24 — часть m. adductor pollicis (перерезана); 25 — m. flexor pol- licis brevis и часть m. adductor pollicis; 26 — перерезанное сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 27 — ramus palmaris profundus n. ulnaris; 28 — m. abductor pollicis brevis; 29 — перерезан- ное сухожилие длинного сгибателя боль- — разрез, чтобы показать окончания меж- чевого сгибателя кисти; 32 — межкостная перепонка; 33—m. flexor pollicis longus; 34 — a. radialis; 36— та. extensor carpi radialis longus; 36 — a. interossea communis; 37 — a. interossea dorsalis; 38 — m. supinator; 39 — ramus superficlalis n. radialis; 40 — головка лучевой кости (частично покрыта волокнами ш. supinator) и a. recurrens radialis; 41 — ramus profundus n. radialis; 42 — m. brachioradi- alis; 43 — ствол n. radialis; 44 — m. brachialis; 46 — m. biceps brachli. На препарате пере- резаны mm. flexor carpi radialis, pronator teres, flexor digitorum sublimis и profundus, чтобы показать места вхождения в них нервов (ветвей срединного и локтевого нервов). N. med 1 anus смещен кнаружи, m. flexor pollicis longus повернут кнаружи. 104
По передней поверхности межкостной перепонки проходит самый глубокий сосудисто-нервный пучок области. Его составляют a. interossea volaris с двумя венами и одноименный нерв (рис. 51). N. interosseus volaris снабжает ветвями длинный сгибатель большого пальца, лучевую часть глубокого сгибателя пальцев и квадратный пронатор. Кроме того, от ладонного межкостного нерва отходит особый нерв межкостной перепон- ки — n. membranae interosseae antibrachii, иду- щий между листками перепонки до квадратного пронатора и иннервирующий перепонку и кости предплечья. По современным данным (А. Е. Лих- тенштейн, 1951), нерв межкостной перепонки (из системы срединного нерва) является основным источником иннервации диафизов костей пред- плечья. Дополнительным источником иннервации костей предплечья является преимущественно тыльный межкостный нерв предплечья (из системы лучевого нерва), иннервирующий главным образом лучевую кость и в значительно меньшей степени локтевую кость, причем на передней поверхности диафиза лучевой кости в одной трети случаев наблюдается перекрытие зон иннервации лучевого и срединного нерва. A. interossea volaris достигает квадратной пронирующей мышцы и, снабдив ее ветвями, про- бодает *межкостную перепонку и переходит в тыльную область предплечья, участвуя в образо- вании тыльной артериальной сети запястья. Н. И. Пирогов называет конечный отрезок этой артерии нижней прободающей артерией пред- плечья и придает ей значение в развитии колла- терального кровообращения кисти при выклю- чении основных стволов предплечья (см. также рис. 54). На приведенном рис. 51 Пирогов по- казал также соединительную ветвь между средин- ным и локтевым нервом в верхней трети пред- плечья; эта ветвь может служить одним из источ- ников иннервации костей предплечья (А. Е. Лих- тенштейн). Клетчаточные пространства передней области предплечья. Сосудисто-нервные пучки предплечья сопровождает рыхлая клетчатка, проникающая и в межмышечные промежутки. Из последних осо- бенное практическое значение имеет большое клетчаточное пространство Пирогова, расположен- ное в нижней трети предплечья на границе с за- пястьем. Оно ограничено квадратным пронато- ром сзади и глубоким сгибателем пальцев Рис. 52. Глубокое клет- чаточное пространство предплечья на продоль- ном (парасагиттальном) распиле левой кисти и нижней трети левого предплечья (по Н. И. Пи- рогову). Распил проведен между IV и V пальцем, через V пястную кость. На рисунке изображена внутренняя поверхность распила. 1 — m. lumbricalls; 2 — т. interosseus; 3 — т. орро- nens digitl V; 4 — os pisl- forme; 5 — глубокое клетчаточное пространство Пирогова на предплечье; 6 — m. flexor digito- rum profundus; 1 — m. fiexor digitorum sublimis; 8 — m. extensor digitorum communis; 9 — m. pronator quadratus; 10 — capitulum ulnae; 11 — треугольный хрящ лучезапястного и нижнего луче-локтевого сустава; 12 — os hamatum и ее крючок (hamulus); 13 — os metacarpale V. 105
спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел меж- костной перепонки (рис. И, 52 и 53). Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях луче- вой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится „а расстоянии примерно 5 см от запястья. Наиболее поверхностно лежа- щие отделы его находятся с каждой стороны непосредственно кпереди от лучевой и локтевой костей. Рис. 53. Глубокое клетчаточиое пространство Пирогова на предплечье (поперечный разрез) (схема из книги В. Ф. Войно-Ясевецкого «Очерки гнойной хирургии»). 1 — т. flexor digitorum sublimis; 2 — m. flexor pol- licts longus; 3 — m. pronator quadratus; 4, — ulna; 5 — m. flexor carpi ulnaris; 6 — m. flexor digitorum profundus. Часть поперечного сечения, отмеченная стрелками, соответствует клетчаточному простран- ству Пирогова. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ — REGIO ANTIBRACHII POSTERIOR. СЛОИ Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа тыла предплечья снабжена волосами в значительно большей степени, чем кожа ладонной поверхности. Она более толста, чем кожа ладонной поверхности, и обладает довольно значительной подвижностью. Надфасциальные вены участвуют в формировании основных венозных стволов, переходящих нв ладонную поверхность (vv. cephalica и basilica). Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется здесь ветвями n. cutaneus antibrachii dorsalis, возникающего из лучевого нерва. В дистальном отделе предплечья прободают собственную фасцию г. dorsalis manus n. ulnaris и r. superficialis n. radialis, снабжающие кожу •шла кисти и пальцев (рис. 53а). Собственная фасция задней области предплечья отличается довольно значительной толщиной и крепостью и прочно связана с костями пред- плечья. Мышцы поверхностного слоя области начинаются не только от 106
костей, но значительной частью пучков и от собственной фасции. Вслед- ствие плотности собственной фасции глубокие скопления гноя в течение продолжительного времени не дают заметной припухлости на задней по- верхности предплечья, что создает трудности для их распознавания. Мускулатура располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри): 1) m. extensor carpi radialis longus, 2) m. extensor carpi radialis brevis, 3) m. extensor digitorum communis, 4) m. extensor digiti quinti, 5) m. extensor carpi ulnaris. В глубоком слое лежат: 1) m. supinator (иначе m. supinator brevis), 2) m. abductor pollicis longus, 3) m. extensor pollicis brevis, 4) m. extensor pollicis longus, 5) m. extensor indicis proprius. Мышцы первого слоя начинают- ся на плечевой кости (главным обра- зом от наружного надмыщелка ее), остальные мышцы — на костях пред- плечья, причем m. supinator начи- нается главным образом от crista m. supinatoris локтевой кости и частично от наружного надмыщелка плечевой. М. extensor carpi radialis longus прикрепляется к основанию второй пястной кости, ш. brevis — к третьей пястной, m. extensor carpi ulnaris — к пятой пястной, m.abluctor pollicis longus — к основанию первой пяст- ной. М. supinator прикрепляется к лучевой кости (ниже ее бугристости). Остальные мышцы идут к пальцам. Между мышцами первого и вто- рого слоя, а именно под общим раз- гибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сто- ронам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегород- ками. Это клетчаточное пространство по ходу тыльной и ладонной межкост- ной артерии сообщается через от- верстия в межкостной перепонке с пространством предплечья (пространство Пирогова). Рис. 53а. Поверхностные вены и нервы правой задней области предплечья. 1,3 — п. cutaneus antibrachii dorsalis: 2 — v. cephalica; 4 — ветви n cutaneus antibrachii lateralis; 5 — ramus supe. ficlalis n. radialis; 6 — ramus dorsalis inanus n ulnaris; 7 — v. basilica; 8 — ramus ulnaris n. cutanei an li- bra chi i medialis. глубоким передним клетчаточным 107
Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья составляет ramus profundus n. radialis и a. interossea dorsalis с двумя венами. Нерв выходит сюда, прободая m. supinator; артерия проникает через отверстие в межкостной перепонке. Пучок располагается между поверхност- ным и глубоким слоем мышц. Нерв вместе с отходящей от него длинной конечной ветвью (n. interosseus dor- salis) (рис. 54) снабжает всю муску- латуру задней области предплечья. Кроме тыльной межкостной артерии, в нижней трети области появляется нижняя прободающая артерия (стр. 105), прикрытая об- щим разгибателем пальцев и длин- ным разгибателем большого пальца. Иногда эта артерия не уступает по своему калибру лучевой артерии, и поэтому И. И. Пирогов считал ее заслуживающей внимания в хи- рургическом отношении. Он пред- ложил даже для нее проекционную линию, соединяющую наружный надмыщелок плечевой кости с кож- ной складкой между 111 и IV паль- цем. Тыльный межкостный нерв проходит кнаружи от нижней про- бодающей артерии. Сводные данные о топографии сосудисто-нервных пучков них взаи- моотношениях смышечными ложами в различных отделах (третях) об- ласти предплечья представлены в табл. 2. Рис. 54. Топография тыльной поверхно- сти предплечья и кисти (no Н. И. Пи- рогову). 1 — in. brachialis; 2 — a. collateral is га- dlaiis; 3 — m. brachioradialis; 4 — ствол n. radialis; 5 — in. extensor carpi radialis lon- gus; 6 — ramus profundus n. radialis и мы- шечная ветвь a. recurrens radialis; 7 — ra- mus superficlalis n. radialis; 8 — m. extensor carpi radialis brevis; 9 — n. Interosseus dor- salis; 10 — лучевая кость; ll — m. abductor pollicis longus; 12 — конечная ветвь a. inter- ossea volarls; 13 — m. extensor pollicis bre- vis; 14 — ramus superficlalis n. radialis; 15 — 11g. carpi dorsale; 16 — rete carpi dorsale profundum; 17 — a. radialis; 18 — связь между поверхностной ветвью лучевого нерва и тыльной кистевой ветвью локтевого нерва; 19 — in. adductor pollicis (на препарате Пирогова сухожилие этой мышцы соединяется с сухо- жилием длинного раагибателя большого пальца вместо обычного прикрепления у основания I фаланги большого пальца); 20 — ш. Interosseus dorsalis I; 21 — ш. abductor digit! V; 22 — ramuscarpeus dorsalis a. ulnaris; 23 — ramus dorsalis manus n. ulnaris; 24 — утолшение (в виде узелка) тыльного межкостного нерва, от которого идут веточки к капсуле лучезапястного су- става; 25 — фиброзное влагалише сухожилия ш. extensor carpi ulnaris; 26 — membrana Inter- ossea antibrachii; 27 — m. extensor indlcis proprlus; 28 — m. extensor pollicis longus; 29 — m. extensor carpi ulnaris; 30 —m. extensor digit! qulnti; 31 — a. interossea dorsalis; 32 — m. ex- tensor digitorum communis; 33 — место выхода глубокой ветви лучевого нерва из canalis supinatorlus; 34 — ш. supinator; 35 — ш. anconaeus (quartus); 36 — olecranon; 37 — eplcondylus lateralis humeri; 38 — сухожилие m. triceps brachli. На рисунке видны также тыльные пяст- ные и пальцевые артерии и нервы. 108
Топография сосудисто-нервных пучков области предплечья Таблица 2 Названия сос уд исто- нервных пучков Верхняя треть предплечья Средняя треть предплечья Нижняя треть предплечья А. и vv. rad tales, ramus superficialis n. radiaiis A. и vv. ulnares, n. ulnaris Сосуды проходят между m brachio- radialis (снаружи) и m. pronator teres (снутри), причем лежат на пронаторе, будучи прикрыты внутренним краем m. brachioradialis; нерп—на расстоянии 0,5—2 см кнаружи от еоеудов (расстоя- ние зависит от уровня предплечья) У внутреннего края m. brachioradis лоска (Н. И. Пирогов) Сосуды и нерв располагаются на глубоком сгибателе пальцев, причем прикрыты, спереди: сосуды — двумя слоями мышц нерв — локтевым сгиба- телем кисти. Нерв располагается на рас- стоянии 1— 2,5 см кнутри от артерии (рас- стояние зависит от уровня предплечья) Сосудисто-нервный пучок проходит между m brachioradialis (снаружи) и щ. fiexor carpi radiaiis (снутри), будучи прикрыт внутренним краем m. brachioradialis и рас- полагаясь сначала на т fiexor digitorum sublimis, затем — на т. flexor pollicis iongus. Нерв — рядом с сосудами, кнаружи от них 11s на собственной фасции — беловатая по- Сосудисто-нерввый пучок проходит между m flexor carpi ulnaris (снутри) и m. flexor digitorum sublimis (снаружи), располагаясь на глубоком сгибателе пальцев Пучок прикрыт наружным краем лоьт постному сгибателю пальцев. Нерв — рядом локтевого сгибателя кисти на собственной ( Сосуды проходят в sulcus radiaiis между сухожилиями m. brachioradialis (снаружи) и т. flexor carpi radiaiis (снутри), распола- гаясь па длинном сгибателе большого паль- ца и квадратном пронаторе. Нервна границе средней и нижней трети переходит на тыл предплечья под сухожилием ш. brachio- radialis Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus ulnaris, между сухожилиями m. flexor carpi ulnaris (снутри) и m flexor digitorum sublimis (снаружи), располагаясь под глубо- ким листком фасции предплечья, на глубоком сгибателе пальцев и квадратном пронаторе евого сгибателя кисти и примыкает к поверх- с артерией, кнутри от нее. У наружного края >асции — беловатая полоска (И. И. Пирогов) N. medianus, а. и vv. medianae А. и vv. interos- seae volares, n.inter- osseus voiaris Ramus profundus n radiaiis u его ко- нечная ветвь — n. interosseus iforsalis, а. и vv. interusseae dors a les Нерв проходит между двумя голов- ками круглого пронатора .а по выходе из промежутка между этими головками пе- рекрещивает спереди локтевую артерию А. и vv. medianae сопровождают п. Сосудисто-нервпый пучок располага касающихся краев глубокого сгибате пальца. Нерв обычно лежит кнаружи oi Глубокая ветпь лучевого нерва на большей части верхней трети распола- гается в canalis supinatorius, проходя в нем на тыл предплечья, где покидает канал через отверстие в ni. supinator. Здесь перв делится на мышечные ветви, одной нз конечных ветвей является нерв глубокого слоя мышц тыла предплечья, который после отдачи веточек мышцам большого пальца получает название п. interosseus oorsalis A. interossea dorsalis (с сопровождаю- щими венами) появляется на задней поверхности предплечья у нижнего края m. supinator Нерв располагается между поверхност- ным и глубоким сгибателем пальцев medianus обычно в виде тонких сосудов на п ется на межкостной перепонке, позади сопри- чя пальцев и длинного сгибателя большого 1 артерии N. interosseus dorsalis (resp. нерв глубо- кого слоя мышц предплечья) располагается в глубоком слое задней поверхности пред- плечья, между мышцами большого пальца (mm. abductor pollicis longus, extensor pol- licis brevis и extensor pollicis longus)—сна- ружи u m. extensor indicus proprius—снутри (mm. extcnsores digitorum communis и di- git! V — сзади) На протяжении средней трети предплечья нерв сопровождается одноименной артерией, расположенной кнутри от нерва Нерв располагается в sulcus medianus между m. flexor carpi radiaiis (снаружи) и m. flexor digitorum sublimis (снутри), причем спереди его прикрывает m. palmaris longus, «позади пего находятсясухожилия глубокого сгибателя пальцев. эотнженпи всего предплечья Нерв проходит позади квадратного про- натора, в то время как артерия у верхнего края мышцы прободает межкостную пере- понку п переходит на тыл предплечья, где участвует в образовании rete carpi dorsale В проксимальной части нижней трети предплечья, ниже крал m. extensor pollicis brevis, n. interosseus dorsaiis лежит па меж- костной перепонке. В дистальной части нерв располагается сначала по краю лучевой кости, а затем на протяжении 3—4 см (С. Н. Синакевич) — на тыльной поверхности ее. Кзади от нерва находится m. extensor pollicis longus и сухожилия т. extensor digitorum communis Рядом с нервом, кнутри от него, прохо- дит конечный отдел a. interossea volaris (a. interossea dorsalis здесь не сопровождает нерва и проходит в медиальной половине предплечья)
ПОЛОЖЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Положение отломков при переломах костей предплечья зависит прежде всего от того, повреждена ли одна кость или обе. Помимо напр'авления и интенсивности дей- ствующей силы и положения конечности в момент травмы, важную роль играет тяга мышц, вызывающая вторичные смещения. Для выяснения характера смещения от- ломков надо иметь в виду, что пронируюшие и сгибающие мышцы сильнее супинирующих и разгибающих, а также тот факт, что мышцы лучевой стороны сильнее мышц локтевой сто- роны. Рис. ab. Положение отломков при пере- ломе лучевой кости (полусхематически). 1 — m. triceps; 2 — eplcondylus medialis hu- meri; 3 — m. brachialis; 4 — m. pronatorte- res; 5 — m. flexor carpi radialis; 6 — m. palmaris longus; 7 — m. flexor carpi ulnaris; S — m. flexor digitorum sublimis; 9 — mm. abductor pollicis longus и extcnscr pollicis brevis; 10 — m. flexor pollicis longus; 11 — m. extensor carpi radialis longus; 12 — от- ломки лучевой кости; 13 — m brachioradialis; 14 — m. supinator; 15 — сухожилие двугла- вой мышцы плеча; 1в — lacertus fibrosus; /7 — m brachialis; IS — m. biceps brachii. Рис. 55. Положение отломков при пе- реломе локтевой кости (полусхема- тически). I — tn. flexor carpi radialis; 2 — m. pal- maris longus; 3 — m. flexor digitorum sublimis; 4 — m. flexor carpi ulnaris; 5 — отломки локтевой кости; в — m. pronator quadratus; 7 — lig. carpi volare; S — mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis; 9 — лучевая кость; 10 —• membrana interossea antibrachii, 11 — m. brachioradialis; 19 — m. pronator teres. При действии непрямого насилия кости предплечья ломаются в наиболее тонком месте: лучевая — в средней трети, локтевая — на границе средней и Нижней трети. При переломах диафиза локтевой кости центральный отломок увлекается кпереди плечевой мышцей, в то время как периферический — подтягивается к лучевой кости действием квадратного пронатора (рис. 55). 110
При изолированном переломе лучевой кости, если перелом произошел на участке между местами прикрепления двуглавой мышцы и круглого пронатора, центральный отломок находится в положении сгибания (действие двуглавой мышцы) и супинации, т, е. ротирован кнаружи (действие двуглавой и короткого супинатора), а перифериче- ский отломок — в положении пронации (действие круглого и квадратного пронаторов) и подтягивается к локтевой кости (действие квадратного пронатора). При переломе лучевой кости на участке между местами прикрепления обоих про- наторов (рис. 56) центральный отломок слегка согнут и находится в положении, сред- нем между пронацией и супинацией, так как действие круглого пронатора уравнове- шивается действием супинирующих мышц (короткого супинатора и двуглавой) *. Периферический отломок — в положении пронации. Переломы лучевой кости в нижнем эпифизе — самые частые из всех переломов предплечья (происходят обычно при падении на вытянутую руку). Они называются также переломами лучевой кости в типичном месте. Конечность при этом переломе имеет вид штыка, если смотреть сбоку. Кисть смещена в лучевую сторону. Центральный отломок образует выпуклость на ладонно-локтевой стороне предплечья (действие про- наторов), периферический отломок смещается к тылу и супинирован (действие длин него супинатора). При переломах обеих костей предплечья могут наблюдаться разнообразные виды смещения отломков. Ориентировке в этих случаях помогают приведенные выше дан- ные об изолированных переломах. ОБЛАСТЬ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА, ИЛИ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, — REGIO ARTICULATIOMS RADIOCARPEAE, S. REGIO CARPI ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Запястье отделяет предплечье от кисти. От предплечья его отграничи- вает горизонтальная линия, проходящая на 1 см проксимальнее шиловид ных отростков лучевой и локтевой костей, от кисти — линия, идущая параллельно первой и проведенная тотчас под гороховидной косточкой (дистально от нее). НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ Спереди в области запястья заметны три поперечные кожные складки, могущие служить ориентирами при определении положения суставных линий. Верхняя складка лежит на уровне головки локтевой кости, сред- няя соответствует крайним точкам линии лучезапястного сустава (под- робнее об этом сказано ниже), нижняя проходит через наивысшую точку линии межзапястного сустава. На боковых поверхностях области заметны (особенно при пронации) шиловидные отростки, причем шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней — capitulum ulnae — значительно уступает по своей величине дисталь- ному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 поперечника запястья, ulna — 1/3. На ладонной поверхности области запястья легко можно прощупать, гороховидную кость, расположенную у локтевого края средней и нижней напястной складки. Иначе гороховидную кость можно определить прямо 1 Двуглавая мышца, помимо сгибания в локтевом суставе, производит супина- цию, которая происходит потому, что сухожилие ее прикрепляется у внутреннего края лучевой кости. 111
по линии сухожилия локтевого сгибателя кисти. Ниже гороховидной можно прощупать крючок крючковидной кости (hamulus ossis hamali). На лучевой стороне ладонной поверхности, прямо по линии сухожилия лучевого сгибателя кисти, прощупывается бугорок ладьевидной кости. На тыльной стороне запястья с локтевой стороны хорошо определяется трехгранная кость, расположенная дистально от локтевой. Линия лучезапястного сустава определяет- ся так: соединяют прямой линией верхушки обоих шиловидных отростков, и из середины ее, на тыле запястья, восстанавливают перпенди- куляр кверху, высотой в 1 см. Дуга, проходя- щая через верхушки шиловидных отростков и верхний конец перпендикуляра, является проекцией сустава. Если сильно сжать кисть в кулак и согнуть в лучезапястном суставе, то на ладонной по- верхности области становятся заметны сухо- жилия мышц (рис. 57). Первым на лучевой сто- роне области будет заметно сухожилие лучевого сгибателя кисти, за ним следуют сухожилия длинной ладонной мышцы (нередко отсутствует) и на локтевой стороне области — локтевого сги- бателя кисти. Кнутри от сухожилия лучевого сгибателя кисти и кзади от сухожилия длинной ладонной мышцы проходит срединный нерв. Сухожилие локтевого сгибателя кисти ста- новится лучше заметным при разогнутой кисти, причем отчетливо определяется ощупыванием его прикрепление к гороховидной косточке. У лучевого края его лежат прикрытые им локте- вые сосуды и нерв, а еще далее кнаружи заметно мышечное возвышение, образованное поверх- ностным сгибателем пальцев. Тотчас кнаружи от сухожилия лучевого сгибателя кисти определяется желобок, в кото- ром прощупывается пульс лучевой артерии (артерия лежит между названной мышцей и плече-лучевой, но последняя здесь не прощу- пывается, так как вплотную примыкает к лу- чевой кости). Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости — при отведении большого пальца — определяется треугольной формы углубление, называемое «анатомической табакеркой». На дне этого углуб- ления, образованном ладьевидной костью, проходит с ладонной на тыль- ную поверхность лучевая артерия, а с боков оно ограничено сухожи- лиями мышц большого пальца: с локтевой стороны — длинного разгиба- теля, с лучевой — короткого разгибателя и длинной отводящей большой палец мышцы. Над головкой локтевой кости (на ее тыльной поверхности) проходит сухожилие локтевого разгибателя кисти. Таким образом, внутренняя поверхность локтевой кости лишена мышц и, имея кпереди от себя локте- вой сгибатель кисти, а кзади — локтевой разгибатель кисти, хорошо пальпируется. Рис. 57 Определяемые на поверхности тела образова- ния нижней трети пред- плечья. 1 — processus styloideus radii; 2 — Сороада лучевой артерии; 3 — сухожилия тыльных мышц большого пальца; 4 — сухожи- лие m. palmaris longus; 5 — сухожилие т. Пехот carpi ra- dialis; в — сухожилие т. fle- xor digitorum superficialis (sublimis); 7 — борозда средин- ного нерва; 8 — борозда лок- тевых сосудов и нерва; 9 — сухожилие т. flexor carpi ulna- ris; 10 — линия лучезапястно- го сустава; 11 — гороховидная кость; 12 — линия сустава между первым и вторым рядом костей запястья. 112
ПЕРЕДНИЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ В поверхностном слое лежат подкожные вены и нервы: 1) на тыльной стороне — истоки v. cephalica и ветви г. superficialis n. radialis (латерально), истоки v basilica и ветви г. dorsalis n. ulnaris (медиально), между ними — конечные ветви n. cutaneus antibrachii dorsalis; 2) на ладонной поверх- ности — истоки тех же вен и V. mediana antidrachii, ко- нечные волокна nn. cutaneus antibrachii medialis и latera- lis и ладонные ветви nn. me- dianus и ulnaris. Собственная фасция г. области лучезапястного су- става утолщается и обра- зует две связки: на перед- ней поверхности — lig. carpi volare, на задней — lig. carpi dorsale. Lig. carpi volare дисталь- но срастается с прочной связ- кой — lig. carpi transversum. Каждая из этих связок имеет поверхностный и глубокий листки, причем глубокая пластинка поперечной связки запястья выстилает жолоб,об- разуемый костями) запястья. В переднем отделе об- ласти сухожилия мышц об- разуют под апоневрозом не- сколько слоев. В первом слое лежат (идя снаружи внутрь): плече-лу- чевая мышца (сухожилие ее прикрепляется к лучевой кости, над шиловидным от- ростком); сухожилие лучево- го сгибателя кисти проходит между поверхностной и глу- бокой пластинкой ладгнной связки запястья, а дальше — в особом канале, образован- ном такими же пластинками поперечной связки запястья и большой многоугольной костью (canalis carpi radialis), Рис. 58. Синовиальные влагалища ладони (на- литы застывающей массой) (из атласа Р. Д. Си- нельникова). 1 — квадратная иронирующая мышца, 2 — глубокий сгибатель пальцев; 3 — поверхностной сгибатель паль- цев; 4,9 — отводящая мышца V пальца; 6 — попереч- ная связка запястья; 6 — мышца, сгибающая V палец; 7 — мышца, противопоставляющая V палец; S — вла- галище сухожилий сгибателей пальцев; to — влага- лище сухожилий сгибателей V пальца; 11 — пальцевые влагалища сухожилий; 12 — приводящая мышца боль- шого пальца; 13, 17 — влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; 14 — короткая отводящая мышца большого пальца; 15 — короткая сгибающая мышца большого пальца; 16 — противопоставляющая мышца большого пальца; 18 — влагалище лучевого сгибателя кисти. заканчиваясь на основаниях второй и третьей пястных костей; кнутри от предыдущего прохо- дит сухожилие длинной ладонной мышцы (тоже между листками ладон- ной связки запястья), переходящее затем в ладонный апоневроз, и еще далее кнутри — сухожилие локтевого сгибателя кисти, лежащее вне преде- лов связки и прикрепляющееся к гороховидной кости. 8 Основы топогр. анатомии ИЗ
Под ладонной связкой запястья (ее глубоким листком) располагает- ся второй слой сухожилий, принадлежащих поверхностному сгибателю пальцев, и под ним третий слой, образованный глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца. Все девять сухожилий сгибателей пальцев и лежащий вместе с ними срединный нерв проходят затем в особом, запястном, канале — canalis carpalis, расположенном под lig. carpi transversum. Здесь сухожилия лежат в двух синовиальных меш- ках, из которых лучевой содержит сухожилие длинного сгибателя большо- го пальца, а локтевой -— восемь сухожилий сгибателей пальцев. Про- ксимально эти мешки достигают верхней границы области и даже за- ходят на предплечье (рис. 58), располагаясь в глубоком (пироговском) пространстве предплечья. Сосуды и нервы проходят между сухожилиями. На лучевой стороне — между плече-лучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти — лежит лучевая артерия (с двумя венами). Последняя отдает ветвь — г. volaris superficialis, идущую поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц ь участвующую в образовании поверхностной ладонной дуги; затем лучевая артерия переходит под сухожилиями мышц большого пальца — длинной отводящей и короткого разгибателя — через «анатомическую табакерку» на тыльную сторону кисти. В среднем отделе области проходит срединный нерв, который примы- кает к сухожилиям сгибателей пальцев с наружной стороны и затем про- ходит вместе с ними в запястном канале. На локтевой стороне располагаются vasa ulnaria и n. ulnaris, которые до уровня гороховидной косточки проходят между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Дальше этот сосудисто-нерв- ный пучок идет в особом промежутке, или канале, canalis carpi ulnaris, s. spalium interaponeuroticum. Канал является продолжением локтевой борозды и образуется благодаря тому, что между lig. carpi volare и lig. carpi transversum, у гороховидной косточки, остается промежуток (на остальном протяжении эти связки срастаются): артерия и нерв проходят здесь под ладонной связкой запястья, над поперечной связкой запястья и кнаружи от гороховидной кости; нерв лежит кнутри от артерии. ТЫЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ В тыльном отделе области, под lig. carpi dorsale, благодаря отходящим от связки перегородкам, образуется шесть каналов, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия (рис. 59). Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длин- ной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца; вто- рой — сухожилия лучевых разгибателей кисти; третий — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; четвертый — сухожилия общего разгибателя пальцев и собственного разгибателя указательного пальца; в четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев проходит тыльный межкостный нерв предплечья, располагающийся глубже этих сухожилий (С. Н. Синакевич); пятый канал содержит сухожи- лие собственного разгибателя пятого пальца; шестой — сухожилие лок- тевого разгибателя кисти. На рис. 60 представлена топография области на поперечном распиле. Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через «анатомическую та- бакерку», отдает г. сагрсиз dorsalis, идущую в сторону локтевой кости и входящую в состав тыльной сети запястья, а сама направляется в первый межкостный промежуток (рис. 61). 114
Рис. 59. Синовиальные влагалища тыла кисти (налиты застывающей массой) (из атласа В. П. Воробьева). 1— lig. carpi dorsale; 2—vaginae tendinum mm. abductoris pollicis longi et extensoris pollicis brevis; 3 — vagina tendinis m. extensoris carpi radialis longi; 4 — vagina tendinis m. extensoris pollicis longi; 5 — vagina tendinis m. extensoris carpi radialis brevis; 6 — juncturae tendinum; 7 — vagina tendinis m. extensoris digit! V; 8— vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris; 9— vaginae tendinum mm. extensoris digitorum communis et extensoris indicis proprii. 13 Рис. 60. Поперечный распил правой кисти на уровне второго ряда костей запястья, запяст- ного канала и поперечной с вяз- ки запястья (по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает дисталь- ную поверхность распила. 1 — m. abductor pollicis brevis; 2 — os metacarpale I; 3 — ветви лучевого нерва; 4 — os multangu- lum ma jus и лежащее в борозде этой кости сухожилие m. flexor carpi radialis; 5 — a. radialis; в — ветви лучевого нерва; 7 — су- хожилия mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis; 8 — сухожилие m. extensor carpi radialis longus; 9 — os multangu- lum minus; If) —добавочная кость, расположенная между os multan- gulum minus, os capitatum и ossa metacarpalia II и III; и — сухожилие m. extensor carpi radialis brevis; 12 — сухожилие m. extensor poliicis longus; 13— сухожилия m. extensor digitorum communis; 14 — os capitatum; 13 — ветвь ramus dorsalis n. ulnaris; 16 — os hamatum; 17 — сухожилие m. extensor digiti V; 18 — сухожилие m. extensor carpi ulnaris; 19 — ветвь ramus dorsalis n. ulnaris; 20 — мышцы hypothenar; 21 — hamulus ossis harnati; 22 — глубокая ладонная ветвь локтевого нерва; 23 — lig. carpi transversum; 24 — ладонный апоневроз; 25 — поверхностная ладонная дуга и поверхностная ладонная ветвь локтевого нерва; 26 — сухожилия поверхностного и глубокого •гибателя пальцев; 27 — п. medianus и сухожилие m. flexor pollicis longus; 28 — rm flexor pollicis brevis; 29 — m. opponens pollicis. 8 115
Риг. 61. Топография наружного отдела области предплечья и тыльно-наружного отдела кисти (по Н. И. Пирогову). 1 — ш. flexor carpi radiaiis; 2 — в. cutaneus antibrachii lateralis; 3,6,8 — a. radiaiis и ее запястная ветвь; 4 — сухожилие rn. bra- chioradiaiis; 5 — соединительная ветвь, свя- зывающая ramus superficialis n. radiaiis c n. cutaneus antibrachii lateralis; 7 — ветвь n. radiaiis к I пальцу; 9—сухожилие m. abduc- tor pollicis longus; 10 — участок кожи и под- кожной клетчатки, снабжаемый ветвями лучевого нерва и наружного ножного нерва предплечья; п— сухожилие m. extensor pollicis brevis; 12 — m. interosseus dorsalis I; 13, 18 — сухожилие m. extensor pollicis longus; 14 — m. adductor pollicis; 15 — ветви лучевого нерва к пальцам; 16 — место при- крепления сухожилия m. extensor carpi ra- diaiis brevis ко II пястной кости; 17 — ramus carpeus dorsalis a. radiaiis; 19 — лучевая кость; 20 — m. extensor pollicis brevis; 21 — m. abductor pollicis iongus; 22 — ramus su- perficial is n. radiaiis; 23 — сухожилие m. extensor carpi radiaiis longus; 24 — m. ex- tensor carpi radiaiis brevis; 25 — m. brachio- radialis. Pirc. 62. Фронтальный распил суставов правой кисти (по Н. И. Пирогову). / — os multangulum ma jus, 2 — os multangu- lum minus; 3 — os naviculare; 4 — radius; 5 — ulna; 6 — os lunatum; 7 — os trique- trum; 8 — os hamatum; 9 — os capitatum; 10 — ossa metacarpalia. 116
лучезапястный сустав—articulatio radiocarpEa Первый (проксимальный) ряд костей запястья образуют (снаружи кнутри) кости: naviculare, lunatum, triquetrum и pisi forme (рис. 62). Второй (дистальный) ряд составляют кости: multangulum ma jus, multangulum minus, capital um и hamatum. Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участ- вуют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав. Оба сустава функционально свя- заны между собой и объединяются с этой точки зрения в один сустав кисти (articulatio manus). Кроме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой и локтевой костей — articulatio radioulnaris distalis, s. inferior. В образовании лучезапястного сустава участвует лу- чевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в то время как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом — fibrocartilago triangularis, который и слу- жит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от нижнего луче-локтевого, но в 40% случаев оба сустава сообщаются посредством щелевидного отверстия в хряще. Синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухто- образное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный пронатор, и, таким образом, глубокий нагноительный про- цесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие рас- плавления синовиальной оболочки. Капсула лучезапястного сустава очень тонка и укреплена связками со всех сторон. Из них lig. collaterale carpi ulnare тянется от шиловидного отростка локтевой кости к трехгранной и горо- ховидной костям, lig. collaterale carpi radiale — от шиловидного отрост- ка лучевой кости к ладьевидной. Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной стороне. Через эти дефекты полость лучезапястного сустава может сообщаться с си- новиальными влагалищами, расположенными в районе сустава. Так, с полостью сустава сообщается иногда локтевой синовиальный мешок (это сообщение находится в районе гороховидной или крючковидной кости). Исследования показали, что в некоторых случаях отмечается наличие грибовидных дивертикулов синовиальной оболочки, которые проникают в щели или дефекты передней части капсулы лучезапястного сустава. В редких случаях на тыльной стороне лучезапястного сустава наблюдается сообщение между полостью сустава и синовиальным влагалищем луче- вых разгибателей кисти; это отмечается, правда, значительно реже, чем сообщение полости сустава с синовиальным мешком на ладони (В. Ф. Вой- но-Ясенепкий). На тыльной же стороне сустава нередко наблюдаются в хирургиче- ской практике кистозные образования, так называемые ганглии, разви- вающиеся из суставной сумк^, реже из синовиальных влагалищ сухо- жилий, проходящих в районе сустава. Местом, где чаще локализуются ганглии, является промежуток между сухожилиями общего разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца. Кровоснабжение сустава кисти осуществляется запястными артериальными сетями (rete carpi volare и rete carpi dorsale profundum). Иннервация капсулы сустава осуществляется главным образом вет- вями ладонного и тыльного межкостных нервов (Я. М. Криницкий). 117
Движения в лучезапястном суставе совершаются одновременно с движениями в межзапястном суставе. В обоих может происходить тыль- ное и ладонное сгибание, лучевое и локтевое отведение. Это впервые до- казал Н. И. Пирогов. На большой серии.распилов кисти он с очевидно- стью показал, насколько глубоко заблуждался известный французский хирург и анатом Мальгень, считавший, что в лучезапястном суставе про- исходит- только разгибание и отведение кисти, в то время как в меж- запястном суставе происходит только сгибание и приведение ее. Произведя Рис. 63. Положение ладьевидной кости при резких степенях разгибания (Л) и сгибания (Б) кисти; продольные (сагиттальные) распилы левой кисти (по Н. И. Пирогову). На обоих рисунках изображена внутренняя поверхность распила. На рис. А: кисть разогнута под углом 85°. 1 — os metacarpale III; g — os capitatum; 3 — os naviculare; < — radius. На рис. Б: кисть согнута иод углом около 80*. 1 — radius; g — os naviculare; 3 — os multangulum minus; 4 — os metacarpale II. распилы резко согнутой и резко разогнутой кисти в продольном направ- лении, Н. И. Пирогов нашел, что суставная поверхность трех косточэк запястья (ладьевидной, полулунной и трехгранной) приближается то к тыльной части эпифиза лучевой кости, то к ладонной его части. Так, при весьма резком разгибании кисти нижний край названных косточек устре- мляется кзади, в результате чего остается в соприкосновении с лучевой костью только тыльная часть суставной поверхности этих косточек. Кро- ме того, при резком сгибании кисти нижний край первого ряда костей запястья обращен кпереди, и в соприкосновении с лучевой костью остает- ся только ладонная часть суставной поверхности ладьевидной и полу- лунной костей. Таким образом, становится очевидным, что и при разги- бании, и при сгибании кисти резко меняется положение первого ряда костей запястья по отношению к лучевой кости и что, следовательно, именно лучезапястный сустав участвует в этих функциях кисти. Допол- нительное доказательство этого Н. И. Пирогов приводит с помощью рас- пилов кисти, произведенных во фронтальной плоскости, в результате чего образуются передний и задний сегменты сечения. 118
Что же касается функции межзапястного сустава,то И. И. Пирогов, основываясь на изучении распилов, приводит следующие остроумные доказательства того, что и в этом суставе возможно и сгибание, и разги- бание. Он сравнивает перемещения переднего конца ладьевидной кости сдвижениями качающейся на волнах лодки и говорит, что, подобно тому как в лодке то нос, то корма поднимается и опускается, передний конец ладьевидной кости при разгибании кисти поднимается (рис. 63,Л), в то время как при сгибании кисти он опускается (рис. 63,Е). Другие распилы, произведенные Пироговым, также ясно показывают, что и в межзапяст- ном суставе возможны сгибание и разгибание, и, что в противоположность точке зрения Мальгеня, нужно считать, что не основная функция сгиба- ния свойственна этому суставу, а дополнительная, содействующая сги- бательной функции лучезапястного сустава. Эта добавочная функция межзапястного сустава в значительной степени ограничена, поскольку, как впервые показал Н. И. Пирогов на фронтальных распилах кисти, на- ружная часть межзапястного сустава не так подвижна, как внутренняя, вследствие того, что конец ладьевидной кости наподобие клина вбит в промежуток между малой многоугольной и головчатой костью (рис. 62). Это значительно ограничивает функцию сгибания и разгибания в меж- запястном суставе и сильно препятствует боковым движениям (аддукции и абдукции). ОБЛАСТЬ КИСТИ— REGIO MANUS ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА К кисти относят дистальную часть конечности, заключенную между пальцами и линией, проходящей тотчас под гороховидной косточкой (ди- стально от нее). На кисти мы различаем ладонную поверхность — vola maims и тыль- ную — dorsum mantis. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ Пястные (метакарпальные) кости могут быть прощупаны с тыльной стороны на всем их протяжении. Дистально они образуют суставы с основными фалангами пальцев. Линии этих суставов определяются на ла- донной поверхности примерно на 1,5 см кверху (проксимально) от ладон- но-пальцевых складок; на тыльной поверхности — при согнутых паль- цах — резко выступают головки метакарпальных костей, причем линии пястно-фаланговых сочленений лежат на расстоянии 1 см книзу (дисталь- но) от этих головок, что можно определить и ощупыванием. Боковые отделы ладони имеют вид возвышений, образованных мыш- цами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей и глубокие мышцы (червеобразные и межкостные). На границе с запястьем, у лучевого края гороховидной кости, про- ицируются локтевая артерия и расположенный кнутри от нее локтевой нерв (его ладонная ветвь). Начальный (проксимальный) отрезок кожной складки, ограничивающей с медиальной стороны возвышение мышц большого пальца, служит проекцией ладонной части ствола срединного нерва (А. С. Нарядчикова). Выпуклость поверхностной ладонной дуги лежит на уровне средней трети третьей пястной кости. Если провести прямую линию от лок- тевого края гороховидной косточки к лучевому концу ладонно-паль- 119
цевой складки указательного пальца, то в 60% случаев эта линия пере- сечет поверхностную ладонную дугу в двух точках (В. Н. Шевкуненко). Глубокая ладонная дуга лежит на 1—1,5 см ближе к запястью, чем поверх- ностная. На тыле кисти заметны сухожилия общего разгибателя пальцев, а иногда и поперечные связочки (juncturae tendinum), соединяющие между собой сухожилия этой мышцы, идущие к соседним пальцам. Когда боль- шой и указательный пальцы сближены, на тыле кисти между I и II пястной костью становится видным возвышение, которое образует первая тыльная межкостная мышца. ЛАДОНЬ —VOL A MANUS Кожа отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми желе- зами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно развиты, Рис. 64. Ладонный апоневроз (по Н. И. Пи- рогову). 1 — сухожилие длинной ладонной мышцы; t — по- верхностная ладонная ветвь срединного нерва и ее разветвления в коже ладони; з — ладонный апоневроз; 4 — четыре пучка продольных волокон апоневроза; 5 — верхние поперечные волокна ла- донного апоневроза; 6 — верхние края отверстий, образованных волокнами апоневроза («комиссураль- ных отверстий»); 7 — пучки продольных волокон апоневроза, связывающих верхние и нижние попе- речные волокна; 8 — нижние поперечные волокна ладонного апоневроза; S» — окончания волокон ладонного апоневроза на пальцах; ю — ладонные артерия и нерв. ладони образуются три фасциальных ложа: два боковых — для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее — для сухожилий сгибате- лей пальцев (см. рис. 69). В каждом фасциальном ложе имеется свое клетчаточное пространство (стр. 127). причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков ря- дов клеток. Подкожная клетчатка про- низана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнез- да, из которых она при разре- зах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, ладонные ветви средин- ного и локтевого нервов, снаб- жающих кожу в области луче- запястного сустава, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов. Ладонный апоневроз в сред- нем отделе весьма прочен, с боков выражен слабее. Он со- стоит из поверхностных про- дольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных (рис. 64). От апоневроза в глубину, к третьей и пятой пястным ко- стям, отходят две вертикальные перегородки, по пути соеди- няющиеся с глубокой ладонной фасцией. Вследствие этого на 120
Мышцы возвышения большого пальца вместе с сухожилием длинного сгибателя большого пальца, окруженным луче- вым синовиальным мешком, и относящимися к этим мышцам ветвями срединного нерва и лучевой артерии находятся в наружном ложе (ложе thenar). Оно ограничено спереди и снаружи собственной фасцией ладони, а с внутренней (локтевой) стороны — наружной межмышечной перегород- кой, прикрепляющейся к третьей пястной кости. Сзади ложе thenar при- мыкает к первой тыльной межкостной мышце. Наружная межмышечная перегородка образует своего рода дупликатуру, в которой содержатся сухожилия сгибателей указательного пальца и первая черведбразная мыш- ца (см. рис. 69). Мышцы возвышения V пальца вместе с относящимися к ним ветвями локтевого нерва и локтевой артерии находятся во внутрен- нем ложе (ложе hypothenar), ограниченном спереди и снутри собствен- ной фасцией ладони, а снаружи (с лучевой стороны) — внутренней меж- мышечной перегородкой, прикрепляющейся к пятой пястной кости. Сза- ди ложе hypothenar примыкает к V пястной кости и к третьей ладонной межкостной мышце (см. рис. 69). Среднее ложе содержит сухожилия сгибателей пальцев, окруженные локтевым синовиальным мешком, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Спереди среднее ложе ограничено ладонным апоневрозом, с боков — межмышечными перего- родками, сзади — глубокой фасцией ладони, глубже которой распола- гаются ладонные межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга (см. рис. 69). В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с ними поперечная связка запястья, состоящая из двух прочных пластинок — поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка натянута между ладье- видной и большой многоугольной костью, с одной стороны, и гороховид- ной и крючковатой — с другой. Глубокая пластинка выстилает кости за- пнсгья, образующие свод, выпуклостью обращенный к тылу. Благодаря этому получается костно-фиброзный канал, в котором проходят сухожи- лия сгибателей пальцев (min. flexor digitorum sublimis, profundus и pol- licis longus) и срединный нерв. Мускулатуру области thenar составляют четыре мышцы: m. abductor pollicis brevis (лежит наиболее поверхностно), глубже — m. opponens pollicis (снаружи) и т. flexor pollicis brevis (снутри; между двумя голов- ками последнего проходит сухожилиедлинного сгибателя большого пальца); еще более кнутри располагается m. adductor pollicis. Приводящая мышца большого пальца состоит из двух головок: 1) поперечной, расположенной дистально и начинающейся главным образом от третьей пястной кости, и 2) косой, расположенной проксимально и начинающейся главным обра- зом от основания второй и третьей пястных костей; мышца прикрепляет- ся к внутренней сесамовидной косточке и к основанию основной фаланги большого пальца. Мускулатуру области hypothenar составляют также четыре мышцы: m. palmaris brevis (идет в поперечном направлении в подкожном слое), mm. abductor, flexor и opponens digiti quinti, из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Сосуды и нервы. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга, arcus volaris superficialis (рис. 65). Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a. ulnaris (ее поверхностной ладонной ветви), анастомозирующей с 121
r. volaris superficial! s a. radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через spatium interaponcuroticum; по выходе из этого канала она продолжает свой путь, располагаясь над поперечной связкой запястья. Поверхностная ветвь лучевой артерии отделяется от основного ствола на уровне шиловидного отростка лучевой кости, про- ходит над мышцами большого пальца (иногда прободает m. abductor pol- licis) и сливается с локтевой артерией. Из дуги возникают три крупных аа. digitales volares comnunes, которые на уровне головок пястных костей Рис. 65. Мышцы, сосуды и нервы ладони (собственный препарат). 1 — гороховидная кость; 2 — а. и n. ulnaris; з — m. flexor digit! V; 4 — m. abductor digit! V; 5 — m. opponens digltl V; в — межкостная мышца; 7, S, 11 — сухожилия сгибателей с mm. lumbrlcales; 9 — m. adductor pollicis,- 10 — m. flexor pollicis brevis; 12 — n. medianus; 13 — a. radialis; 14 — m. abductor pollicis brevis; IS — lig. carpi transversum; 16 — lig. carpi volare. выходят из-под ладонного апоневроза и, приняв в себя возникающие из глубокой ладонной дуги пястные артерии, делятся на собственные паль- цевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии (до того, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указатель- ного пальца получают снабжение обычно из конечной ветви лучевой ар- терии. На рис. 66 представлены различия в строении поверхностной ла- донной дуги (по В. Н. Шевкуненко). Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (снаружи) и локтевого, его ramus superficialis (снутри): здесь, соответ- ственно артериям, имеются nn. digitales volares communes, делящиеся на nn. digitales volares proprii. Принято считать, что срединный нерв дает чувствительные ветви I, II, III пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв — V пальцу и локтевой стороне IV пальца. Однако как, 122
показали исследования А. С. Нарядчиковой, такое распределение ветвей срединного и локтевого нервов наблюдается лишь в 12% случаев, а в 88% случаев между срединным и локтевым нервом в среднем ложе ладони имеется соединительная ветвь, связывающая локтевой нерв (его поверх- ностную ладонную ветвь) с ветвью срединного нерва, идущей к третье- му межпальцевому промежутку (в этой соединительной ветви отмечается наличие тесно переплетающихся между собой тонких нервных пучков). Таким образом, ветвь срединного нерва к третьему межпальцевому про- межутку содержит волокна обоих нервов (срединного и локтевого), и область, которую она иннервирует, т. е. локтевая сторона III пальца и А Б в Рис. 66. Различия в строении поверхностной ладонной артериальной дуги (по В. Н. Шевкуненко). А — arcus ulnaris; Б — arcus radioulnaris; В — отсутствие arcus volaris superficlalis; 1 — ветвь срединной артерии предплечья (a. mediana). лучевая сторона IV пальца, имеет двойную иннервацию. Соединительная ветвь обоих нервов может связывать и другие части этих нервов на ла- дони. Вследствие этого можно считать, что только кожа большого пальца иннервируется одним срединным нервом, равно как только кожа локте- вой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной ин- нервации, так как в их пределах чаще наблюдается двойная иннервация. Глубокая ветвь локтевого нерва — преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, по ли- нии, проходящей вдоль локтевого края гороховидной кости, а затем уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti V, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладон- ной дуги. Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва ин- нервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приво- дящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя 123
большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако, как показали исследования А. С. Нарядчиковой (1951), часть названных мышц имеет двойную иннервацию. Так, глубокая головка короткого сгибателя большого пальца всегда получает ветвь и от средин- ного нерва, имея, таким образом, двойную иннервацию. В двух третях случаев третья и четвертая червеобразные мышцы получают добавочную иннервацию за счет глубокой ветви локтевого нерва и, таким образом, чаще имеют двойную иннервацию. Вторая червеобразная мышца в одной трети случаев имеет двойную иннервацию, получая добавочное снабжение от глубокой ветви локтевого нерва. Самая наружная ветвь ладонного отдела срединного нерва идет к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» вслед- ствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут со- провождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мыш- цам большого пальца и нарушением функции последних. Топографически «запретная зона» примерно соответствует проксимальной половине об- ласти thenar. Arcus volaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожи- лиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластин- кой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным обра- зом глубокая ладонная ветвь лучевой артерии, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с такой же ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. metacarpeae volares, которые ана- стомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа. di- gitales volares communes (рис. 67). При переходе с ладони на пальцы сосудисто-нервные пальцевые пучки располагаются в так называемых комиссуральных пространствах кисти. Последние представляют собой расположенные на уровне межпаль- цевых складок, в области головок второй-пятой пястных костей, подкож- ные промежутки (их всего три). Они отграничены один от другого соеди- нительнотканными тяжами, идущими от глубоких слоев кожи к продол- жающимся на пальцы продольным пучкам ладонного апоневроза. На дне комиссуральных пространств имеются кругловатые отверстия (их тоже три), ограниченные продольными пучками ладонного апоневроза и его поперечными пучками, расположенными в межпальцевых складках и играющими роль спаек — комиссур (рис. 68). В отверстиях проходят пальцевые сосудисто-нервные пучки, окруженные клетчаткой, связываю- щей подкожную клетчатку межпальцевых комиссуральных пространств со срединным клетчаточным пространством ладони (стр. 128). Синовиальные влагалища ладони и пальцев. Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На II, III и IV пальцах ди- стальная граница их находится у оснований ногтевых фаланг, прокси- мальная — на уровне головок пястных костей (рис. 58). В каждом из влагалищ заключены два сухожилия поверхностного и глубокого сгиба- теля пальцев. Что же касается I и V пальцев, то здесь отношения сино- виальных влагалищ к сух< жвлпям значительно сложнее. Эти влага- лища окружают сухожилия сгибателей не только па. протяжении пальцев, но и на ладони, а также на запястье, причем только в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ называются синовиальными 124
мешками, или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: луче- вой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой содержит на протяжении V пальца два сухо- жилия сгибателей мизинца, а выше, на ладони, еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей П, III и IV пальцев, в общем, следовательно, восемь сухожилий; четыре сухожилия поверхностного и четыре— глубо- кого сгибателя пальцев (рис. 58). Рис. 67. Ладонные артериальные дуги (схема) (из атласа В. П. Воробьева). 1 — a. ulnaris; 2 — ulna; 3 — os lunatum, 4 — os triquetrum; й — os plslforme; 6 — os capitatum; 7 — os hamatum; e — arcus volaris profundus; 9 — arcus volaris superficialis; IV — ossa metacarpalla; 11 — aa. rnetacarpeae volares; 12 — a. volaris digit! V ulnaris; 13 — aa. digilales volares communes; 14 — aa. digilales vplares proprlae; 15 — phalanx III; 16 — phalanx II; 17 — phalanx I; 18 — a. volaris indicts radiaiis; 18 — a. volaris pollicis radiaiis; 20 — a. volaris pollicis ulnaris; 21 — a. princeps pollicis; 22 — os multangulum minus; 23 — os multangulum majus; 24 — os naviculare; 25 — ramus vola- ris superficialis a. radiaiis; 26 — radius; 27 — a. radiaiis. В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, рас- полагаются в запястном канале, под lig. carpi transversum; между ними проходит срединный нерв. В области запястья оба синовиальных мешка лежат на квадратном пронаторе, причем проксимальная граница обоих часто совпадает и про- ходит в среднем на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лу- чевой кости. Таким образом, проксимальные слепые концы синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь в клетчатке 125
пироговского пространства. В иных случаях лучевой мешок поднимается на предплечье выше локтевого (Г. П. Зайцев). Примерно в 10% случаев имеется сообщение между обоими мешками. Нередко синовиальные влагалища ладони бывают построены иначе. Наблюдаются две крайние формы изменчивости их строения. При одной из них существует третья сумка, располагающаяся кзади от лучевой и локтевой сумок и содержащая чаще всего сухожилия указательного Рис. 68. Ладонный апоневроз и комиссуральные отверстия в нем (из книги В. Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии»), 1 — сухожилие m. palmaris longus; 2 — ветви n. cutaneus antibrachii medialis; з — m. palmaris brevis, покрытый фасцией ладони; 4 — поверх- ностные вены области hypothenar; 5 — ramus palmaris superficlalis n. ulnaris; 6 — просвечивающая сквозь фасцию кисти ветвь локтевого нерва, идущая к V пальцу; 7 — ладонный апоневроз; 8 — нижние кран комис- суральных отверстий, образованные поперечными волокнами ладонного апоневроза; 9 — поверхностные вены области thenar; К) — ветвь n. cuta- neus antibrachii lateralis; 11 — ramus palmaris superficlalis n. mediani. пальца. При другой — имеется один общий синовиальный мепюк, содер- жащий в себе сухожилия I и V пальцев и проксимальную часть остальных сухожилий, И. Л. Иоффе (1952) обратил внимание на некоторые особенности строения синовиальных влагалищ пальцев, имеющие практическое значе- ние. В дистальном отделе синовиального влагалища пальца, т. е. в об- ласти средней фаланги, полость влагалища лучше всего выражена с боков от сухожилия, где она может быть названа боковыми пазухами влагалища, в которых главным образом и скопляется экссудат при тендовагините. Спереди же, т. е. между сухожилием и передней стенкой синовиального влагалища, полость имеет вид очень узкой щели, так как сухожилие вслед- 126
ствие постоянного воздействия мышечного тонуса прижимается к перед- ней стенке влагалища- Что касается проксимальной части синовиального влагалища пальца, то на уровне головки пястной кости, непосредственно у проксимального края влагалищной связки, синовиальная оболочка образует дупликатуру, заворот, длиной от 0,5 до 1 см. Вследствие того что на этом уровне синовиальное влагалище не заключено в плотный фиброзный футляр, как это наблюдается в области фаланг, указанный заворот способен заметно растягиваться при тендовагинитах и служит местом скопления выпота. Клетчаточвые пространства кисти. На тыле кисти и в глубоких слоях ладони имеются клетчаточные пространства. Два из них находятся на Рис. 69. Фасциальные ложа и клетчаточные пространства ладони на попе- речном разрезе (схема). 1 — ладонный апоневроз; 2 — первая червеобразная мытца и сухожилия сгибате- лей указательного пальца; з — фасциальная перегородка, отделяющая ложе мышц большого пальца от ложа сухожилий сгибателей пальцев; 4 — наружное клетчаточное пространство ладони; 5 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца и его синовиальное влагалище; 6 — приводящая мышца большого пальца; 7 — мышцы, образующие возвышение большого пальца; 8 — первая тыльная межкостная мышца; Р, 11 — сухожилия общего разгибателя пальцев; 10 — глубокая ладонная артериаль- ная дуга; 12 — глубокая ладонная ветвь локтевого нерва; 13, 14 — межкостные мышцы; 15 — глубокий отдел среднего клетчаточного пространства ладони; 16 — глу- бокая (межкостная) фасция ладони; 17 — мышцы, образующие возвышение пятого пальца; 18 — внутреннее клетчаточное пространство ладони; 19 — фасциальная перегородка, отделяющая ложе сухожилий сгибателей пальцев от ложа мышц пятого пальца; 20 — локтевой синовиальный мешок, содержащий сухожилия поверхност- ного и глубокого сгибателей пальцев; 21 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III—V пальцев; 22 — поверхностный отдел среднего клетчаточного про- странства ладони; 23 — поверхностная ладонная артериальная дуга. тыле (тыльное подкожное и тыльное подапоневротическое пространство), три — на ладони: среднее ладонное пространство, наружное простран- ство, или пространство области thenar, и внутреннее пространство, или пространство области hypothenar (рис. 69). Каждое из клетчаточных про- странств ладони помещается в соответствующем ложе: в ложе мышц воз- вышения большого пальца имеется наружное ладонное пространство, в ложе мышц возвышения V пальца —внутреннее ладонное пространство, в среднем ложе — среднее ладонное клетчаточное пространство (рис. 69). Практически наиболее важными являются два пространства — на- ружное и среднее. 127
Наружное клетчаточное пространство ладони примыкает к мыш- цам большого пальца и тянется от синовиального влагалища сухожи- лия длинного сгибателя большого пальца до третьей пястной кости. Оно расположено кнаружи от среднего клетчаточного пространства ладони и отделено от него наружной межмышечной перегородкой, иду- щей от ладонного апоневроза к глубокой ладонной фасции и далее при- крепляющейся к третьей пястной кости (глубокая ладонная фасция по- крывает межкостные мышцы). Таким образом, наружное клетчаточное пространство ладони располагается на поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца и спереди ограничено наружной межмышечной перегородкой. Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков примыкает к наружному и внутреннему клетчаточным пространствам ладони и отде- ляется от них межмышечными перегородками, из которых внутренняя, более прочная, идет от ладонного апоневроза к пятой пястной кости, а наружная, менее плотная, особенно в проксимальном отделе кисти, идет, как сказано выше, от ладонного апоневроза к третьей пястной кости. Среднее ладонное клетчаточное пространство состоит из двух щелей, или пространств: поверхностного и глубокого (рис. 69). Поверхностное среднее ладонное пространство расположено между ладонным апонев- розом и сухожилиями сгибателей пальцев, в то время как глубокое сред- нее клетчаточное пространство ладони расположено между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В поверхностном ладонном пространстве располагаются поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви сре- динного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка среднего поверхностного пространства сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей (стр. 124). Среднее глубокое пространство ладони дистально ведет на тыльную по- верхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в ко- торых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. Про- ксимальносреднее глубокое пространство ладони сообщается по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье. ТЫЛ КИСТИ —DORSUM MANUS В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы. Много- численные вены служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и V. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum dorsale man us. Нервами тыла кисти являются г. superficialis n. radiaiis и г. dorsa- lis manus n. ulnaris (рис. 54). Последняя становится поверхностной при- мерно на уровне лучезапястного сустава, а иногда и выше этого уровня. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, обменивающихся соедини- тельными волокнами, возникают чувствительные тыльные пальцевые нервы в количестве десяти, причем обычно пять из них принадлежат лучевому нерву, пять — локтевому (каждый нерв снабжает по 2‘/2 пальца). Однако вследствие наличия связей между обоими нервами на тыле кисти, как и на ладони существуют зоны смешанной кожной иннерва- ции, относящиеся ко II, III и IVпальцам: кожа тыльной поверхности этих пальцев может иннервироваться ветвями и лучевого, и локтевого нер- ва. Кожа тыльной поверхности I пальца, в области первой фаланги, может иметь дополнительную иннервацию за счет мышечно-кожного нерва. 1?8
Под апоневрозом проходят сухожилия разгибателей, порядок распо- ложения которых указан выше (см. «Область лучезапястного сустава»). Глубже их лежат тыльные межкостные мышцы. О клетчаточных пространствах тыла кисти сказано на стр. 127. На рис. 70 представлена топография кисти на поперечном распиле. Рис. 70. Поперечный распил правой кисти через пястные кости (по Н. И. Пи- рогову). Рисунок изображает дистальную поверхность распила. 1 — ладонный апоневроз; 2 — пальцевые ветви срединного нерва; з — мышцы, образующие eminentia thenar; 4 — I пястная кость; 5 — сухожилия разгибателей большого пальца; 6 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 7 — mm. Interossel; 8 — m. adductor pollicis; 9 — II пястная ность; 10 — сухожилия поверх- ностного и глубокого сгибателя пальцев; 11 — сухожилия разгибателей ко II пальцу; 12 —mm. interossel; ’ 13 — mm. lumbrlcales; 14 — III пястная кость и сухожилие разгибателя к III пальцу; 15 — глубокая ладонная артериальная дуга и глубокая ладонная ветвь локтевого нерва; 16 — IV пястная кость и сухожилие разгибателя к IV пальцу; 17 — mm. Interossel; 18 — сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев; 19 — V пястная кость и сухожилия разгибателей к V пальцу; 20 — мышцы, образующие eminentia hypothenar; 21 — arcus vol ails superficlalis и пальцевые ветви локтевого нерва. ПАЛЬЦЫ — DIGITI Кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всего надо отметить значительное раз- витие всех слоев кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные клетки которого располагаются в несколько десятков рядов, в частности, на ногтевой фаланге — более ста рядов (обычно же этих рядов на коже других областей бывает четыре). Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоев кожи ладонной поверхности пальцев имеет большое значение в отношении регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса. Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое ко- личество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает здесь возможность образования фурункула. Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, от- деленных прочными фиброзными перемычками. Последние располагаются здесь большей частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно, и идут от сосочкового слоя кожи к надкостнице фаланг и 9 Основы топогр. анатомии 129
фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей. Вследствие этого гной- ный процесс в подкожножировом слое ладонной поверхности пальцев обычно распространяется не по поверхности, а в глубину. На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко — и средней, покрыта волосами. Вследствие этого здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет обильную сеть лимфа- тических капилляров, особенно — на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют один-два отводящих ствола. Последние в области межпальце- вых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти небольшие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности, в области межпальцевых складок. Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных вос- палениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек тыла кисти. Важным с практической стороны является и то обстоятельство, что на пальцах имеются связи между поверхностными лимфатическими сосудами и сосудами сухожильных влагалищ и надкост- ницы. Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вслед- ствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем уже — и узлов подмышеч ной области. Другая особенность лимфооттока касается покровов III и II пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит по наружной поверхности предплечья и плеча, вдоль v. cephalica, затем — по sulcus deltoideopectoralis, и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Этот лимфатический сосуд относит лимфу преиму- щественно от III и II пальцев. Таким образом, при панариции III и II пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных. Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыль- ной поверхности. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на бо- ковых поверхностях: одни (из поверхностной ладонной дуги) — ближе к ладонной поверхности и развиты сильнее, другие (из тыльных пястных артерий) — ближе к тылу и развиты слабее. Тыльные артерии до кон- цевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца. Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые собирают кровь с тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл. Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности — срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и локтевого (рис. 71); о зонах смешанной кожной иннервации II—IV пальцев сказано на стр. 123 и 128. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой — к тыльной. Тыльные нервы доходят лишь до средних фаланг, ладонные — снабжают и область концевых фаланг. 130
Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверх- ности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри при- стеночным листком синовиального влагалища и простирающиеся от го- ловок пястных костей до оснований концевых фаланг. Соединительно- тканные пучки, образующие эти фиброзные каналы, распределены неравно- Рис. 71. Нервы указательного пальца правой руки (из атласа В. П. Воробьева). 1 — rami anastomotlci; 2 — n. digitalis dorsalis (n. radialis); 3 — n. digita- lis volaris proprlus (n. medianus); 4 — a. digitalis volaris propria. мерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные и др.), удерживающих сухожилия на месте при сгибании пальцев. В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей, окутанные висцеральным листком синовиальных влагалищ, дистальная граница которых достигает, как и для фиброзных влагалищ, оснований концевых фаланг (подробнее о синовиальных вла- галищах см. выше — «Синовиальные влагалища ладони и пальцев»). Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фа- ланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к ос- нованию концевой фаланги. На поперечном разрезе сухожиль- ного влагалища видно, что синовиаль- ная оболочка, лежащая под фиброзной, образует два листка — париетальный, выстилающий стенку фиброзных кана- лов, и висцеральный (рис. 72), покры- вающий сухожилие по всей его окруж- ности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заклю- чены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте пере- хода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку су- хожилия, носящую название mesotenon. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует; остающиеся части его узки и имеют вид связочек—vincula tendinum. При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, тем более что фиброзное влагалище, располагающееся' Рис. 72. Оболочки сухожилия на пальцах кисти (схема; по А. Ю. Со- зон- Я рошевичу). 1 — сухожилие; 2 — мезотенон; 3 — тело фаланги; 4 — сосуды и нервы сухожи- лия; «5 — собственная фасция, образую- щая фиброзное влагалище сухожилия;, 6 — эпитенон; 7 — перитенон. 9* 131-
поверх синовиального, мало податливо. В результате этого сдавления •сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия. Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухо- жильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющиеся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые ножки — к основанию концевой фаланги. Линии межфаланговых сочленений определяются на тыльной поверх- ности пальцев. При сгибании средней и ногтевой фаланги легко опреде- ляется угол, образуемый двумя фалангами. Вершину этого угла образует выступающая при сгибании головка вышележащей фаланги. Поперечная линия, проведенная на 2 мм книзу (дистально) от вершины угла,.образо- ванного средней и ногтевой фалангой при максимальном сгибании по- следней, соответствует суставной щели дистального межфалангового со- членения. Поперечная линия, проведенная на 4 мм книзу (дистально) от вершины угла, образованного основной и средней фалангой при макси- мальном сгибании последней, соответствует суставной щели проксималь- ного межфалангового сочленения. ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ СКОПЛЕНИЙ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ При гнойных воспалениях на верхней конечности, развивающихся после травмы, и, в частности, огнестрельных ранений, путями распространения гнойного процесса служат клетчаточные пространства, лимфатические сосуды и узлы, вены. Как показал опыт Великой Отечественной войны, источником длительного нагноительного про- цесса в кисти и пальцах у раненых чаще всего служит остеомиэлит, наблюдающийся в 23,4% случаев при обширных огнестрельных ранениях кисти (Е. В. Усольцева). Гнойные процессы на пальцах и кисти часто приводят к развитию флегмон в- клетчаточных пространствах тыла кисти и ладони (стр. 127). Острое гнойное воспале- ние пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в зависимости от того, в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс. Особенности строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев (стр. 129) объясняют тот факт, что инфекция из этого слоя распространяется в глубину, т. е. переходит на синовиальное влагалище сухожилий сгибателей, на кость или межфа- ланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в дальней- шем поражение самой кости. Переход гноя в клетчаточные пространства кисти возможен со стороны тыльной поверхности пальцев по каналам червеобразных мышц. Если же на ладонной поверхности II—IV пальцев развился гнойный тенДовагинит и произошел разрыв синовиального влагалища сухожилий сгибателей этих пальцев, то гной окажется в одном из клетчаточных пространств ладони. При поражении II пальца и расплавлении наружной межмышечной перегородки гной окажется в наружном клетчаточном пространстве, находящемся в фасциальном ложе области thenar, а при поражении III—IV пальцев—в среднем клетчаточном пространстве ладони, находящемся в среднем фасциальном ложе ладони. Разрыв лучевого синовиального мешка (содержащего сухо- жилие длинного сгибателя большого пальца) или локтевого синовиаль- ного мешка (содержащего сухожилия сгибателей V пальца и ладонную часть сухожилий II—IV пальцев) при гнойных скоплениях в них также может быть причи- ной нагноительного процесса в клетчаточных пространствах ладони: при поражениях лучевого синовиального мешка — в наружном клетчаточном пространстве, при пора- жениях локтевого синовиального мешка — в глубоком среднем клетчаточном про- странстве ладони. В проксимальном отделе последней перегородка между обоими ука- занными клетчаточными пространствами ладони выражена слабо, вследствие чего при разрушении ее гноем может наблюдаться разлитая флегмона ладони. Гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный ме- шок-с образованием так называемой U-образной, или перекрестной, флегмоны кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплав- ляет расположенные рядом стенки обоих мешков. < 132- -
Затеки гноя при поражении клетчаточных пространств ладони могут быть на- направлены и проксимально, и дистально. При поражении клетчаточного пространства в фасциальном ложе thenar гной переходит на тыл кисти по поверхности приводя- щей мышцы большого пальца или разрушает перегородку, отделяющую ложе thenar от среднего фасциального ложа ладони, и вызывает поражение среднего глубокого клетчаточного пространства ладони. Последнее сообщается с клетчаточным простран- ством Пирогова в нижней трети предплечья, поскольку синовиальные влагалища сухо- жилий сгибателей пальцев при их переходе на кисть через карпальный канал окружены рыхлой клетчаткой. Однако гнойные затеки в пироговское пространство предплечья возникают чаще всего не при флегмонах среднего ложа ладони, а при разрывах проксимальных концов синовиальных мешков, пораженных гнойным процессом. В дистальном направлении гной из среднего глубокого пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев по каналам червеобразных мышц. В карпальном канале локтевой синовиальный мешок иногда сообщается с полостью лучезапястного сустава в районе гороховидной или крючковидной кости. Как уже было сказано выше, в некоторых случаях отмечается наличие грибовидных дивертикулов синовиальной сумки, которые проникают в щели или дефекты передней части капсулы лучезапястного сустава. В этих случаях, при прямом контакте сино- виального мешка и синовиальной оболочки сустава, расплавление гноем стенки сино- виального дивертикула может повлечь за собой гнойное воспаление сустава. Другими словами, тендовагинит мизинца может осложниться гнойным артритом лучезапяст- ного сустава. При наличии дефектов («слабых мест») в капсуле сустава такое вовлече- ние его в гнойный процесс может произойти и в том случае, когда имеется гной в запяст- ном канале, т. е. при флегмоне кисти. Другая возможность инфицирования лучезапястного сустава возникает на его тыльной стороне. Здесь также иногда отмечается сообщение между полостью сустава и синовиальным влагалищем лучевых разгибателей кисти (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Наконец, третий путь, по которому инфекция может распространиться на сустав, составляет сообщение между лучезапястным суставом и нижним луче-локтевым. Это сообщение наблюдается в 40% случаев и представляется щелевидным отверстием в discus articularis. Кроме того, синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухтообразное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный про- натор, и таким образом глубокий яагноительный процесс передней области предплечья может привести к поражению нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного су- става вследствие расплавления синовиальной оболочки. Из сказанного становится ясным и тот факт, что при гнойных поражениях луче- запястного сустава возможен прорыв гноя в карпальный канал или в глубокую клет- чатку предплечья. Флегмоны тыльной поверхности кисти могут быть поверхностными и подапонев- ротическими. Последние имеют тенденцию распространяться в сторону предплечья, под lig. carpi dorsale, поскольку собственная фасция тыла кисти на уровне головок пястных костей срастается с сухожильными растяжениями разгибателей пальцев; с боков же собственная фасция тыла кисти прикрепляется ко второй и пятой пястным костям. При подапоневротических флегмонах тыла кисти возникает серьезная опас- ность омертвения сухожилий, проходящих в подапоневротическом пространстве. К одной из нередко наблюдаемых форм флегмоны кисти, захватывающей ткани и ладонной, и тыльной поверхности, В. Ф. Войно-Ясенецкий относит так называемую комиссуральную флегмону. Она может развиться в результате нагноения мозоли и поражает- так называемые комиссуральные пространства, сообщающиеся по ходу клет- чатки, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, с поверхностным средним клетча- точным пространством ладони (стр. 124 и рис. 68). Гной, скопляющийся в комис- суральном пространстве, может быть причиной образования подапоневротической флегмоны ладони, и, наоборот, такого рода флегмона может- дать затек в комиссураль- ное пространство. Из пространства Пирогова гной может распространиться на предплечье и дальше, что происходит в результате отслойки места прикрепления длинного сгибателя боль- шого пальца и глубокого сгибателя пальцев от надкостницы, костей и межкостной перепонки. При этом гной может приблизиться к поверхности по межмышечным про- межуткам и спуститься затем вниз по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевые сосуды и нерв. В результате отслойки указанных мышц возможен также пере- ход гноя с ладонной поверхности предплечья на тыльную. По направлению кзади гной при глубокой флегмоне передней поверхности пред- плечья может распространяться по ходу тыльной межкостной артерии через отверстие в верхней части межкостной перепонки. Он проникает в щель между супинатором и длинной отводящей мышцей большого пальца и образуй- затек между этими мышцами и общим разгибателем пальцев в задней области предплечья (паравазальная 133
флегмона). Собственная фасция задней области предплечья обладает значительной плот- ностью, вследствие чего создается известная герметичность глубокого тыльного про- странства предплечья. Образующиеся здесь скопления гноя поэтому не дают обычно припухлости на тыльной поверхности предплечья, что затрудняет’ распозна- вание этих флегмон. По направлению кверху гной при глубокой флегмоне предплечья может достигнуть локтевой ямки, а оттуда (в промежутке между плече- вой и плече-лучевой мышцей) — вдоль лучевого нерва, по его спиральному каналу вокруг плечевой кости (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Флегмоны, развивающиеся в ок- ружности поверхностных локтевых лимфатических узелков, могут рас- пространиться под фасцию плеча, что приводит к образованию подфасци- альной флегмоны. Можно предпола- гать, что проникновение гноя под фасцию происходит через те отвер- стия в собственной фасции плеча, че- рез которые проходят в глубину в проксимальном направлении ветви внутреннего кожного нерва пред- плечья. V. basilica и анастомозы Рис. 73. Положение гнойников в субпектораль- ном пространстве на фронтальном распиле под- ключичной области (схема по В. Р. Нощин- скому). А — гнойник в поверхностном субпекторальном пространстве; Б — гнойник в глубоком субпек- торальном пространстве. 1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — m. subclavius; 4— m. pectoralis major; 5 — m. pectoralis minor; 6 — fascia pectoralis profunda; 7 — fascia pectoralis superflcialls; 8 — fascia clavlpectorails; Si — fascia axillaris; 10 — m. teres major; ll — m. teres minor; 12—m. subscapularis; 13— m. Infraspinatus; 14—m. deltoideus; 16—sptna scapulae; 16—m. supra- bpinatus; 17 — m. trapezius. Места скопления гноя изображены перекрещенными штрихами. поверхностных вен плечевой области с глубокими венами (паравазальная флегмона). Такой же переход гноя под фасцию может иметь место и на предплечье как осложнение поверх- ностной флегмоны. Особенности строения локтевого сустава, изображенного на рис. 40 и 41, дают представление о возмож- ности перехода на суставную полость нагноительного процесса из смежных очагов. Привлекают внимание сле- дующие два факта. Прежде всего в локтевом суставе, как и в нижнем луче-локтевом, имеется recessus sac- ciformts. Он направлен дистально и расположен между костями предпле чья. При ранении локтевой области с повреждением костей (особенно в местах прикрепления двуглавой и плечевой мышцы) глубокий гнойник в иараартикулярных (околосустав- ных) тканях может быть причиной расплавления стенки синовиального выпячивания с последующим пора- жением локтевого сустава. Другой факт, имеющий значение в патологии сустава, заключается в величии, помимо подкожной слизи- стой сумки в области локтевого от- ростка, также и bursa subtendinea, расположенной у места прикрепления сухожилия трехглавой мышцы к ole- cranon. Эта сумка отделена от суставного жира, лежащего вне сино- виальной оболочки, суставной кап- сулой (рис. 41). В случае нагноитель- ного процесса в сумке и при наличии дефектов в заднем отделе капсулы сустава может развиться гнойный артрит локтевого сустава. Дальнейший путь распространения гноя при локтевом артрите может быть направлен как в сторону глубоких отделов 134
предплечья, так и в сторону плечевой области. Нередко при этом артрите возникает обширный затек гноя под трехглавой мышцей плеча. Гнойники, образующиеся в подмышечной впадине, часто имеют- источником лим- фатические узлы. Последние поражаются обычно путем переноса инфекции по лим- фатическим путям при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев. Поражение лим- фатических узлов ведет- к образованию аденофлегмон, т. е. нагноений окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырех- стороннее отверстие в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие — в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в область наруж- ного шейного треугольника или дистально — в плечевую область. Гной при поражениях подключичных лимфатических узлов может распростра- ниться и под большую грудную мышцу, в результате чего образуется так называемая субпекторальная аденофлегмона. Она располагается в пространстве между названной мышцей и fascia coracoclavipectoralis, содержащем рыхлую клетчатку и иногда лимфа- тические узелки. Если гнойный процесс исходит из подключичных узлов, то гной может проникнуть под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, про- бодающих эту фасцию (vasa thoracoacromialia, v. cephalica, nn. thoracales anteriores), либо путем расплавления фасции в се наиболее податливых местах (у нижнего края). Чаще, однако, субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения nodi lymphatici thoracales, расположенных вблизи нижнего края большой грудной мышцы. В. Р. Нощинский различает поверхностное и глубокое субпекторальное про- странство (рис. 73, А и Б). Первое располагается между большой грудной мышцей и поверхностным листком fascia coracoclavipectoralis, покрывающим малую грудную мышцу; второе располагается под глубоким листком названной фасции. В запущенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расплавляя ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в полость плевры или между волокнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всего он проходит между большой и малой грудными мышцами и достигает свободного края передней стенки подмышечной впадины. Гнойное воспаление плечевого сустава (гнойный омартрит) может возникнуть в результате перехода нагноительного процесса с пораженной остеомиэлитом (травма- тического или иного происхождения) головки плечевой кости или суставной впадины лопатки. Равным образом и бурситы, развивающиеся в прилегающих к суставу сли- зистых сумках (особенно подлопаточной), могут дать повод к образованию омартрита. Пути распространения гноя при этом заболевании направлены прежде всего в окру- жающие сустав слизистые сумки, из которых bursa subscapularis всегда сообщается с полостью сустава. Скопление гноя образуется также в синовиальном выпячивании, окружающем сухожилие дливной головки двуглавой мышцы (bursa synovialis m. bicipitis), проходящее через сустав. Так возникают- нерпартикулярные флегмоны при гнойном омартрите. Если в дальнейшем произойдет расплавление или разрыв стенок синовиального влагалища или слизистой сумки, гной окажется в поддельтовидном пространстве (параартикулярный затек). Последнее может иметь место и при поражениях располо- женных в поддельтовидном пространстве слизистых сумок и нс связанных с полостью сустава (например, bursa subdeltoidea). Наличие сообщения между клетчаткой поддель- товидного пространства и клетчаткой подмышечной впадины создает условия для даль- нейшего распространения гнойной инфекции per continuitatem. Наличие клетчатки в мягких тканях, окружающих лопатку, и в смежных обла- стях обусловливает возможность развития флегмон после огнестрельных ранений ло- патки, особенно связанных с повреждением суставной поверхности кости, т. о. при проникающих ранениях плечевого сустава (А. Н. Максименков). 3. И. Бесфамильная наблюдала следующие виды флегмон, развившихся после указанных ранений: субпек- торальные (между грудными мышцами), антескапулярные (впереди лопатки), ретро- скапулярные (в надостной или подостной ямке лопатки) и параартикулярпые (в мягких тканях, окружающих плечевой сустав). Автор отмечает при этом, что субпектораль- ные, антескапулярные и параартикулярпые флегмоны возникают в случаях множествен- ных переломов лопатки с локализацией основного очага повреждения в наружном углу лопатки, при одновременном переломе плечевой кости. Ретроскапулярные флегмоны возникают на месте первоначального очага поражения кости. Аналогичная закономер- ность локализации флегмон наблюдается и при хроническом остеомиэлите лопатки после огнестрельного перелома ее.
ГЛАВА 5 НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Границы нижней конечности проходят (условно) по паховой складке (спереди) и подвздошному гребню (сзади). На протяжении конечности различаются следующие области: 1. Ягодичная — regio glutaea. 2. Область бедра, передняя и задняя — regio femoris anterior et posterior. 3. Область коленного сустава, или область колена, передняя и зад- няя — regio articulationis genu, s. regio genu, anterior et posterior. 4. Область голени, передняя и задняя — regio cruris anterior et pos- terior. 5. Область голеностопного сустава — regio articulationis talo- cruralis. 6. Область стопы (тыл стопы, подошва), пальцы — regio pedis (dor- sum pedis, planta pedis), digiti. Артерии конечности происходят из системы общей подвздошной ар- терии, нервы — из поясничного и крестцового сплетений. Расположение поверхностных вен и нервов в различных слоях по- кровов нижней конечности аналогично тому, какое имеет место на верхней конечности. Как и на верхней конечности, в строении и топографии сосудов и нер- вов нижней конечности отмечаются большие различия. Важнейшая коллатераль нижней конечности, глубокая артерия бедра, чаще отходит от бедренной артерии на расстоянии 3—5 см книзу от паховой связки. Однако наблюдаются и случаи высокого отхождения артерии (тотчас под паховой связкой), равно как и случаи крайне низкого отхождения (на значительном расстоянии от паховой связки — до 10 см и ниже). Кроме того, отмечаются и различия в форме ветвления бедренной артерии. При рассыпной форме ветвления бедренная артерия вблизи паховой связки рассыпается веерообразно на ряд ветвей, причем создается впечатление, что и глубокая артерия бедра, и огибающие бедро артерии (внутренняя и наружная), и первая прободающая артерия возникают из одного и того же источника — бедренной артерии. При магистральной форме ветвления от глубокой артерии бедра ветви отходят постепенно и после- довательно. Поверхностные вены нижней конечности могут отражать в их строении задержанную редукцию первичной венозной сети: тогда от- мечается сетевидное строение поверхностных вен, удвоение (и даже 136
утроение) магистральных венозных стволов, наличие значительного количества анастомозов. При резко выраженной редукции первичной венозной сети наблюдается обратная картина: наличие одиночных маги- стральных стволов при относительно незначительном количестве боковых ветвей и анастомозов между ними (рис. 74, А и Б). Аналогичные различия Рис. 74. Различия в строении поверхностных вен бедра (из атласа под редакцией В. Н. Шевкуненко). А — сетевидное строение поверхностных вен бедра (наличие тройного ствола v. saphena magna); Б — одиночный ствол v. saphena magna, незначительное количество анастомозов. 1 — V. saphena magna; 2 — vv. saphenae accessoriae; 3 — анастомоз между v. saphena magna и глубокими венами бедра. Б отмечаются и в системе глубоких вен. Как показали исследования Д. В. Гей- ман, анастомозы между поверхностными и глубокими венамд нижней ко- нечности чаще всего наблюдаются в нижней и средней трети голени, в средней трети бедра и на границе средней и нижней трети бедра. В подав- ляющем большинстве случаев анастомозы между поверхностными и глу- бокими венами снабжены клапанами, открывающимися в сторону глу- боких вен. Таким образом, эти анастомозы способствуют переходу веноз- ной крови из поверхностных вен в глубокие и создают препятствие для перехода ее из глубоких вен в поверхностные. 137
При изучении строения и топографии нервов нижней конечности тоже можно убедиться в наличии существенных различий. Так, в одних случаях при магистральной форме ветвления седалищного нерва, деле- ние его на конечные ветви (nn. tibialis и peronaeus communis) происходит в нижнем углу подколенной ямки; в других случаях, при рассыпной фор- Рис. 75,А. Различия в строении поясничного сплете- ния (собственное исследование) На рис. А: 1 — n. cutaneus femoris lateralis; 2 — n. geni- tofernoralis; 3 — петля, связывающая сегменты 1.4—LB (развита *слабо); 4 — n. obturatorius; 5 — n. femoralis accessorius; в— n. spermaticus externus; 7—n. lumboinguinaiis; 8, 9—связи между нервами поясничного сплетения в подпаховой области; 10 — ramus cutaneus lateralis n. iliohypogastrici; 11 — n. cu- taneus femoris anterior; 12— n. femoralis; 13— n. ilioingui- nal is accessorius-, 14 — n. ilioinguinal is; /5 — n. ilichypogast- ricus; 16 — n. intercostalis XII. mo ветвления седалищного нерва, n. tibialis и n. peronaeus communis выходят из таза самостоятельными стволами, отделенными друг от друга грушевидной мышцей (Л. П. Тийвель). 138
На нижней конечности нередко наблюдается замещение зон иннер- вации, т. е. такое явление, когда один нерв достигает своими ветвями территории другого нерва, снабжая эту территорию полностью или частично. Как на пример замещения зон иннервации можно указать на слу- чаи, когда п. obturatorius доходит своей передней ветвью до внутренней Рис. 75,Б Различия в строении поясничного спле- тения (собственное исследование). На рис. Б: 1 — n. gen ito feme rails; 2 — петля, связы- вающая сегменты L4—Бв (развита хорошо); 3 — п. fe- moraiis; 4 — п. obturatorius; 5 — п. ilioinguinaiis; 6‘ — п. iiiohypogastricus; 7 — п. intercostal is XII. поверхности голени и участвует в иннервации кожи этой области, наряду с n. saphenus, обмениваясь с ним волокнами. Образуется сложный нервный комплекс (n. saphenus — n. obturatorius), снабжающий указанный отдел конечности. Как указано выше, под нервным комплексом следует пони- мать систему нервов, обладающих общностью происхождения (сегмен- 139
тарная общность), общностью территории снабжения и наличием соеди- нительных ветвей между ними. Изучение строения отдельных периферических нервов не дает пол- ного представления об их сегментарном происхождении, если не будут учтены взаимоотношения в пределах всего нервного сплетения и возни- кающих из него нервов. Различия в строении поясничного сплетения и возникающих из него нервов показаны на рис. 75. В одних случаях отмечается частичное пере- мещение нервов туловища (nn. iliohypogastricus, intercostalis XII) на нижнюю конечность или наличие, помимо обычно описываемых ветвей, многочисленных добавочных нервов, идущих либо в толщу пе- редней брюшной стенки, либо на нижнюю конечность. Таковы n. ilioin- guinalis accessorius, n. femoralis accessorius, n. obturatorius accessorius. В этих случаях на периферии, в верхней части передней области бедра и других областях, образуются многочисленные связи между нервами поясничного сплетения. Помимо постоянно существующих, расположен- ных вне позвоночного канала (экстравертебральных) петель, связываю- щих сегменты Lt — L4, в образовании поясничного сплетения принимает участие петля, идущая от D12 к L4. Петля же, идущая от L4 к Ь5 и прини- мающая участие в образовании truncus lumbosacralis, выражена слабо. Обратная картина наблюдается в других случаях. N. iliohypogastri- cus является только туловищным нервом. N. cutaneus femoris lateralis и n. lumboinguinalis отсутствуют как самостоятельные стволы и являются передними (поверхностными) ветвями бедренного нерва. N. spermaticus externus в таких случаях возникает как самостоятельный нерв и в виде тоненькой веточки примыкает к подвздошным сосудам. Связи между нерв- ными стволами, отходящими от поясничного сплетения, отмечаются на периферии редко. Соединительная петля между D12 и Lt отсутствует, а петля между L4 и Ь5 развита обычно хорошо. На рис. 76 представлены различия в строении крестцового сплете- ния. В одних случаях между нервными пучками, участвующими в обра- зовании сплетения (Ь4 — S3), имеются многочисленные связи. В обра- зовании периферических нервов принимают участие пучки сплетения, которые предварительно обмениваются между собой многочисленными со- единительными ветвями. Наряду с этим, отмечается высокое деление седа- лищного нерва и иногда наличие двойного заднего кожного нерва бедра. В других случаях пучки, из которых формируется крестцовое спле- тение, имеют изолированный ход, связей между ними образуется мало. Такое же малое количество связей отмечается и между пучками, из которых образуются периферические нервы. Седалищный нерв в этих случаях делится на свои ветви обычно низко. Образующиеся при сетевидном строении периферической нервной системы дуги и петли (рис. 77) имеют большое практическое значение, ибо они объясняют возможность сохранения иннервации конечности при наличии повреждения тех или иных нервов. Следует при этом отметить, что в пределах поясничного сплетения наибольшее количество связей на периферии образуется между нервами, возникающими из сегмента L2 и петли, связывающей сегменты Ь2 и L3. Изучение нервных связей на периферии и в пределах сплетения будет недоста- точно полным, если не учесть при этом и межсегментарпые (межкорешковые) связи. Вот почему представляется весьма целесообразным комплексное изучение нервных элементов, относящихся к тому или иному сплетению. Образец такого комплексного изучения представляет препарат, изображенный на рис. 78. Здесь можно выявить одну из особенностей формирования и строения периферических нервов. Так, на пра- вой стороне рисунка видно, что в формировании n. cutaneus femoris posterior (4) 1.40
Рис. 76. Различия и строении крестцового сплетения (собственное исследование). На рис. А: 1 — п. glutaeus superior; 2 — n. glutaeus inferior; 3 — n. peronaeus communis; 4 — n. tibialis. 5 — n. cutaaeus femoris pos- . terior (двойной); 6 — n. pudendus. На рис. В: 1 — n. glutaeus superior; 2 — n. glutaeus inferior; 3 — n. ischiadicus; 4 — n. cutaneus femoris posterior; 5 — n. pudendus.
участвует пучок Si, в то время как этот пучок не участвует в формировании такого же нерва на левой стороне. Однако вследствие наличия межсегментарной связи S2—S, на левой стороне можно предположить и участие сегмента Si .в формировании упомя- нутого нерва на левой стороне. Схема периферической и сегментарной иннервации кожи нижней конечности представлена на рис. 16, приведенном выше. Лимфатическая система нижней конечности имеет строение, аналогичное тому, какое наблюдается на верхней конечности: существуют две сети лимфатических сосудов — поверхностная и глубо- Рис. 77. Нервные дуги и петли, образованные ветвями поясничного сплетения (схема по собст- венным препаратам). 1 — длинная ветвь, идущая на задней поверхности тела от nn. clunium superiores; 2 — п. cutaneus femoris lateralis; 3 — ветвь n. lumboinguinalis; 4 и 5 — нервные дуги; 6 — п. lumboinguinalis; 7 — ветвь п. ШоЬуро- gastricus. кая, анастомозирующие между собой. Отводящие лимфатические сосуды кожи нижней конечности образуют три группы коллекторов — медиаль- ную, задне-латеральную и латеральную (Н. П. Минин, В. В. Федяй). Медиальные коллекторы идут параллельно v. saphena magna и оканчи- ваются в подпаховых лимфатических узлах. Задне-латеральные коллек- торы идут параллельно v. saphena parva и оканчиваются в поверхностных, лежащих непосредственно под собственной фасцией, подколенных лимфа- тических узлах. Латеральные коллекторы идут по наружной поверх- ности голени и на уровне коленного сустава впадают в коллекторы медиальной группы. Кроме коллекторных лимфатических стволов, имеются многочисленные второстепенные лимфатические сосуды, отводя- щие лимфу от различных участков кожи нижней конечности и впа- дающие либо в коллекторные сосуды, либо непосредственно в паховые или подпаховые лимфатические узлы. 142
Среди поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности имеются сосуды, которые, как и на верхней конечности, значительную часть своего пути проходят в толще собственной фасции или под ней (Д. А. Жданов). Рис. 78. Комплексный препарат крестцового сплетения с отно- сящимися к нему спинальными корешками и периферическими нервами. Нервные пучки частично разволокнены (собственный препарат). 1 —связи между конечными кожными ветвями n. pudendus (3) и ra- mus perineaiis n. cutanei femoris posterioris (2); 4 — n. cutaneus femoris posterior; 5 — мышечные промежностные ветви n. pudendus; 6 — ветви n. pudendus к наружному сфинктеру прямой кишки и коже в области заднего прохода; 7 и 8 — ветви копчикового сплетения, распределяю- щиеся в области копчика; 9 — n. glutaeus superior; 10 — n. glutaeus inferior; 11 — n. peronaeus communis; 12 — n. tibialis; 13 — часть II крестцового нерва, содержащая только чувствительные волокна; 14 — связи между спинальными корешками. Связи между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами нижней конечности отмечаются не только в подколенной ямке и в верхней трети бедра, где залегают регионарные лимфатические узлы, но и в других местах: на тыле стопы, на границе средней и нижней трети задней области голени, в нижней трети медиальной поверхности бедра, в нижней и средней 143
трети задней области бедра. Во многих случаях эти анастомозы лим- фатических сосудов следуют по ходу венозных анастомозов, соединяющих поверх постные вены с глубокими. Рис. 79. Поверхностные и глубо- кие лимфатические сосуды и узлы подошвы и задней поверхности голени (из атласа В. П. Во- робьева). 1 — nodi lymphatic! poplitei profundi; 2, 4 — nodi lymphatic! tibiales poste- rlores; 3 — a. peronaea; 5 — vasa lym- phaticasubcutanea; 6 — a, tibialis pos- terior; 7 —v. poplitea. Рис. 80. Глубокие лимфатические сосуды и узлы задней поверхности бедра и ягодичной области (из атласа В. П. Воробьева). 1 — ш. glutaeus medius; 2 — m. glutaeus minimus; 3 — m. piriformis; 4, 26 — m. glutaeus maximus; 5—trochanter major; 6—n. ischiadicus; 7—m. quadratus femoris; 8 — nodus lymphaticus femoralis profundus posterior superior; 9 — a. perforans prima; 10 — a. per- forans secunda; 11 — a. perforans tertia; 12 — nodi lymphatic! femorales profundi posteriores inferiores; 13, 14, 24 — m. biceps femoris; 15 — v. poplitea; 16 — nodi lymphatici poplitei profundi; 17 —v. saphena parva; 18 — m semitendinosus; 19 — a. poplitea; 20 — m. semimembranosus; 21 — v. femoropoplitea; 22 — m. gracilis; 23 — m. adductor magnus; 25— tuber ischii; 27 — a. glutaea inferior; 28 — nodi lymphatici glutaei; 29 — a. glutaea superior. 144
Глубокие лимфатические сосуды идут по ходу кровеносных сосудов. Регионарными лимфатическими узлами нижней конечности явля- ются подколенные, подпаховые и паховые узлы. Различают поверхност- ные и глубокие подколенные лимфатические узлы. В поверхностных подколенных узлах, лежащих непосредственно под собственной фас- цией, оканчиваются вышеуказанные задне-латеральные лимфатиче- ские коллекторы, в глубоких — лимфатические сосуды, отводящие лимфу от глубоких тканей стопы и голени, снабжаемых ветвями под- коленной артерии. О топографии и роли паховых и подпаховых лим- фатических узлов сказано на стр. 156. Помимо регионарных лимфатиче- ских узлов, по ходу артерий нижней конечности встречаются вставочные лимфатические узлы. Они располагаются по ходу ягодичных артерий, прободающих артерий (в задней области бедра), на границе верхней и средней трети голени по ходу a. tibialis anterior, в средней трети голени по ходу a. tibialis posterior, на границе верхней и средней трети голени по ходу а. регопаеа. На рис. 79 и 80 показаны лимфатические сосуды и узлы задних областей нижней конечности. Отводящие лимфатические сосуды, идущие от паховых узлов и от глубоких тканей ягодичной области, оканчиваются в лимфатических узлах полости таза. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ — 11EGI0 GLUTAEA ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Границы области: верхняя — подвздошный гребень (на всем протя- жении), нижняя — ягодичная складка (plica natium, s. glutaea), медиаль- ная — крестец и копчик, латеральная — линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу. Костно-связочную основу области составляют: подвздошная и седа- лищная кости, латеральная часть крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (lig. sacrospinosum и sacrotuberosum), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают боль- шую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее — foramen ischiadicum majus — и нижнее, меньшее — foramen ischiadicum minus. Оба отверстия связывают ягодичную область с полостью таза и пропускают мышцы, сосуды и нервы. Сосуды (из a. hypogastrica) и нервы (из plexus sacralis) ягодичной об- ласти выходят из полости таза через большое седалищное отверстие. Грушевидная мышца, проходящая через это отверстие, заполняет его не целиком, вследствие чего над и под мышцей образуются две щели: fora- men supra- и infrapirifcrme. Лимфатические сосуды области заканчиваются в паховых узлах (поверхностные) и в узлах полости таза (глубокие). НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ Костные образования, хорошо определяемые ощупыванием, состав- ляют гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор. Подвздошный гребень, у худощавых людей образующий на поверх- ности тела возвышение, обычно отмечается в виде углубления (вследствие наличия фасциальных перемычек между подкожной клетчаткой и 10 Основы топогр. анатомии 145
надкостницей гребня). Передняя треть гребня лучше прощупывается, чем задние две трети. На переднем конце гребня определяется spina iliaca ante- rior superior, на заднем — менее отчетливо spina iliaca posterior superior, которую лучше всего удается прощупать, если следовать пальцем по греб- ню до его заднего конца. Spina iliaca posterior superior лежит против II крестцового позвонка. Верхушка большого вертела всегда прощупывается достаточно хо- рошо. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка вертела окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с седалищным бугром1. Практическое зна- чение этой линии состоит в том, что она позволяет установить по смеще- нию верхушки вертела с этой линии нарушения в тазобедренном суставе и на протяжении бедренной кости (вывихи, переломы). Прощупать вершину седалищного бугра не всегда легко удается. М. И. Куслик нашел способ, заменяющий пальпацию седалищного бугра Рис. 81. Проведение линии Розер-Нелатона по способу М. И. Куслика. более простым приемом, заключающимся в том, что тесьму, служащую для проведения указанной линии, фиксируют над передней верхней подвздошной остью, а затем располагают вдоль ягодичной складки (рис. 81). Как показала рентгенография, проекция проволоки, распо- ложенной вдоль ягодичной складки подобно тесьме, точно совпадает с вершиной седалищного бугра. Если соединить прямой линией заднюю верхнюю подвздошную ость с наружным краем седалищного бугра, то граница между нижней и сред- ней третью этой линии будет соответствовать месту выхода из таза через foramen infrapiriforme сосудов и нервов (n. ischiadicus, n., a. et vv. glutaeae inferiores и др.). Если же заднюю верхнюю подвздошную ость соединить прямой линией с верхушкой большого вертела, то граница между верх- ней и средней третью этой линии будет соответствовать месту выхода из таза через foramen suprapiriforme верхней ягодичной артерии. С целью регионарной анестезии седалищного нерва В. Ф. Войно- Ясенецкий предложил способ, основанный на том факте, что седалищный нерв по выходе из таза лежит в промежутке между краями m. piriformis и ш. gemellus superior непосредственно на седалищной кости. Место про- хождения нерва над костью проицируется в вершине прямого угла, го- ризонтальная сторона которого проходит через верхушку большого вер- тела, а вертикальная — вдоль наружного края седалищного бугра. 1 Эту линию в руководствах по хирургии и ортопедии часто называют линией Розер-Нелатона. 146
слои Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В верхнем отделе ягодичной области имеется еще глубокий слой подкожной клетчатки, распространяющийся частично и на поясничную область. Это так называемая пояснично-ягодичная жировая подушка, massa adiposa lumboglutaealis. Она располагается под поверхностной фасцией, между нею и ягодичной фасцией, и кпереди покрывает большую часть средней ягодичной мышцы, а кзади заходит за верхний край боль- шой ягодичной мышцы. В подкожной клетчатке проходят поверхностные нервы. Nn. clunium superiores, возникающие из rami posteriores трех верхних поясничных нервов, прободают ягодичную фасцию примерно на уровне подвздошного гребня и спускаются книзу. Nn. clunium medii, возникающие из rami posteriores трех верхних крестцовых нервов, прободают ягодичную фас- цию по медиальной границе области и появляются в подкожной клетчат- ке в среднем отделе области. Nn. clunium inferiores возникают из n. cuta- neus femoris posterior, прободают ягодичную фасцию у нижнего края большой ягодичной мышцы и направляются кверху. Ягодичная фасция, fascia glutaea, начинается от костных границ области и носит характер плотного апоневроза лишь в верхне-латераль- ном отделе ее, где она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На осталь- ном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце мно- гочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соеди- нена с мышцей и может быть отделена от нее с большим трудом. Кверху и кнутри fascia glutaea переходит в fascia lumbodorsalis, книзу и кна- ружи — в fascia lata. Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который со- ставляют m. glutaeus maximus и верхняя часть m. glutaeus medius. Сред- няя ягодичная мышца в ее верхней части является как бы непосредствен- ным продолжением кнаружи большой ягодичной, а нижняя часть средней ягодичной прикрыта большой ягодичной. Большая ягодичная мышца начинается от заднего отдела подвздош- ной кости, от боковой поверхности крестца и крестцово-бугровой связки. Пучки этой мышцы направляются косо сверху вниз, снутри кнаружи и сзади наперед. Они тянутся поверх большого вертела и переходят в сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости (на tuberositas glutaea femoris) и частично вплетается в широкую фасцию бедра (в области подвздошно-берцового тракта). Между мышцей и большим вертелом на- ходится постоянно существующая большая слизистая сумка — bursa trochanterica m. glutaei maximi. Ниже последней, между сухожилием мышцы и tuberositas glutaea femoris, располагаются еще 2—3 небольшие сумки. Ягодичная складка на коже не соответствует нижнему краю шлицы, а перекрещивает его под острым углом. Средняя ягодичная мышца начинается от подвздошной кости и при- крепляется к большому вертелу; у места прикрепления сухожилие мышцьь имеет две слизистые сумки. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка: ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. 10* 147'
Под этой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлом жировой клетчатки (рис. 82). Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m. piriformis), внутренняя запиратель- ная (m. obturator internus) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (т. quadratus femoris). Средняя ягодичная мышца в переднем отделе ягодичной области по- крыта ягодичной фасцией, в заднем отделе области она покрыта большой ягодичной мышцей. Рис. 82 Топография ягодичной области (левая сторона) (собственный препарат). ] — lig. sacrotuberosuni; 2 — n. pudendus; ,? — a. pudenda interna; 4 — n. glutaeus inferior; 5 — n. cutaneus femoris posterior; 6 — a. glutaea inferior; 7 — n. isehi adieus; 8 — m. biceps fe- moris (caput longurn); 9 — in. adductor magnus; 10 — a. perforans I (концевые ветви); и —• trochanter major и m. quadratus femoris; 12, 19 — m. glutaeus maximus; 13, 18 — m. glutaeus inedius; 14 — m. glutaeus minimus; 15 — m. piriformis; 16 ~ a. giutaea superior; 17 — n. glu- taeus superior. Грушевидная мышца начинается на передней поверхности крестца и,- выйдя из таза через большое седалищное отверстие, прикрепляется к боль- шому вертелу; у места прикрепления сухожилие мышцы имеет слизи- стую сумку. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верх- ним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное —• foramen suprapiriforme), через которое проходят верхние ягодичные со- суды и нерв. К нижнему краю грушевидной мышцы, примыкает верхняя близнеч- иая мышца, ниже которой располагается внетазовая часть внутренней запирательной мышцы,- а еще ниже — нижняя близнечная мышца. Близ- нечные мышцы сливаются с сухожилием внутренней запирательной мышцы и прикрепляются вместе с ним к вертельной ямке. Внутренняя запирательная мышца, начинающаяся в окружности за-> пирательного отверстия и от внутренней поверхности запирательной пе-: репонки, по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищ- ное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей 148
через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв). Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцо- во-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное — foramen in- frapiriforme), через которое проходит крупный сосудисто-нервный пучок; в состав последнего входит и седалищный нерв. Книзу от нижней близнечной мышцы располагается квадратная мыш- ца бедра, прикрытая большой ягодичной мышцей. Квадратная мышца начи- нается от седалищного бугра и прикрепляется к межвертельному гребню бедренной кости. Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы, лишь частично заполняющие ягодичную область: вверху — малая яго- дичная мышца (m. glutaeus minimus), внизу — наружная запирательная мышца (m. obturator externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной, начинается от подвздошной кости и прекрспляется к большому вертелу, имея у места прикрепления слизистую сумку. Наружная запи- рательная мышца покрыта квадратной мышцей бедра, начинается от кра- ев запирательного отверстия и от наружной поверхности запирательной перепонки, пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертельной ямке и капсуле тазобедренного сустава. Малая ягодичная мышца покрывает капсулу тазобедренного сустава с латеральной стороны, а грушевидная, внутренняя запирательная с близнечными и наружная запирательная мышцы покрывают капсулу сустава сзади. Сосуды и нервы. Верхняя ягодичная артерия с сопровождающими ее венами и нервом выходит из таза через надгрушевидное отверстие, при- чем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. Тот- час по выходе в ягодичную область верхняя ягодичная артерия рассыпает- ся на мышечные ветви, значительная часть которых располагается поверх малой ягодичной мышцы вместе с ветвями верхнего ягодичного нерва. Вет- ви верхней ягодичной артерии анастомозируют с париетальными артериями таза (в том числе и с запирательной артерией) и с наружной окружающей бедро артерией. По данным Т. И. Аникиной, в 10 % случаев от верхней яго- дичной артерии еще в малом тазу отходит запирательная артерия, обыч но отходящая от переднего ствола подчревной артерии. 14ногда отме- чается «двукорневое» происхождение запирательной артерии: одним «кор- нем» от наружной подвздошной артерии, другим «корнем» — от верхней ягодичной артерии. В случаях такого необычного отхождения запира- тельной артерии возникает опасность очень тяжелого кровотечения при ранениях верхней ягодичной артерии. Перевязать последнюю при крово- течении трудно, так как внетазовая часть ее ствола (до деления на вет- ви) очень коротка; с целью перевязки приходится резецировать костный край надгрушевидного отверстия. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра1. Выходящий из-под нижнего края грушевидной мышцы (через fora- men infrapiriforme), кнаружи от lig. sacrotuberosum, сосудисто-нервный пучок составляют: vasa glutaea inferiora, nn. ischiadicus, glutaeus infe- rior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n. pudendus. Взаимоотношение этих элементов сосудисто-нервного пучка тако- во: снутри, ближе всего к lig. sacrotuberosum, проходят срамной нерв и 1 Остальные мышцы ягодичной области, за исключением большой’ягодичной, иннервируются ветвями, отходящими непосредственно от крестцового сплетения. 149
внутренние срамные сосуды; далее кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв (рис. 82). Нижняя ягодичная артерия тотчас по выходе из таза распадается на ветви к мышцам и к седалищному нерву (a. comitans n. ischiadici); эти ветви анастомозируют с внутренней окружающей бедро артерией и с прободающими ветвями глубокой бедренной артерии. Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу. N. ischiadicus возникает из всех корешков крестцового сплетения: l4 -Ьб и Sj — S3. Тотчас у нижнего края большой ягодичной мышцы седалищный нерв лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикальной линии, проходящей че- рез середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Нередко, однако, нерв располагается кнутри от этой линии, т. е. ближе к седалищному бугру, чем к большому вертелу. Далее, дисталь- но, седалищный нерв покрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n. pudendus по выходе из таза огибают седа- лищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие снова проникают в таз, но уже в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово- остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов. Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается: 1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей ') с клетчаткой таза; 2) через малое седалищ- ное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; 3) кни- зу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по направлению кпереди глубокая клетчатка яго- дичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей запирательной артерии, проходящих в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анасто- мозирующих с верхней ягодичной артерией. Foramen supra- и infrapiriforme, а также foramen ischiadicum minus служат в очень редких случаях местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи — herniac ischiadicae). ОБЛАСТЬ БЕДРА —REGIO FEMORIS ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота по- средством паховой связки (на коже ей соответствует паховая складка). Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной, от которой отделяется посредством ягодичной складки. Нижней границей области бедра условно считается круговая линия, проведенная па два поперечных пальца выше уровня основания надколенника. Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщел- ков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: regio femoris 1 Надгрушевидное отверстие обычно не служит путем сообщения глубокой клет- чатки ягодичной области с боковой клетчаткой таза, так как края этого отверстия герметически закрыты плотной фасцией,тесно связанной с костью и смежными мышцами (средней ягодичной и грушевидной). 150
anterior и posterior. Наружная вертикальная линия соответствует ходу m. tensor fasciae latae, внутренняя — m. gracilis. Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели (m. quadriceps femoris), заднюю — сги- батели (mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus) и внутрен- нюю — приводящие мышцы (mm. pectineus, adductores longus, brevis, mini- mus et magnus ит. gracilis). Особо следует отметить m. tensor fasciae latae (в наружно-верхнем отделе бедра) и m. sartorius, имеющий косое направ- ление fero функция заключается в сгибании бедра и голени, приведении голени). Названные три мышечные группы отделены друг от друга меж- мышечными перегородками, из которых две (наружная и внутренняя) хорошо развиты, третья (задняя) выражена слабее. Наружная межмы- шечная перегородка прикрепляется к наружной губе шероховатой ли- нии бедренной кости, внутренняя перегородка прикрепляется к внутрен- ней губе шероховатой линии, а слабо выраженная задняя перегородка при- крепляется, по данным И. П. Новикова (1952), в верхней трети бедра к наружной губе, а в нижней трети к внутренней губе шероховатой линии. Межмышечные перегородки образованы широкой фасцией бедра; наруж- ная перегородка отделяет разгибательные мышцы от сгибательных, внут- ренняя — разгибательные мышцы от приводящих, задняя — сгибатель- ные мышцы от приводящих. Таким образом, каждая группа мышц — раз- гибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) — располагается в отдельном фасци- альном вместилище. Каждая мышца отделена от соседней рыхлой соеди- нительнотканной перегородкой, а некоторые мышцы бедра имеют хорошо выраженные фасциальные футляры. По данным И. П. Новикова, такими хорошо выраженными футлярами обладают: мышца, напрягающая ши- рокую фасцию бедра, портняжная мышца, прямая мышца бедра, длинная приводящая мышца бедра, нежная мышца. Введение инъекционной массы в образованные фасциальными футлярами перечисленных мышц вмести- лища и последующая рентгенография показали изолированность этих футляров. Наиболее слабыми фасциальными футлярами на бедре, по дан- ным Е. К. Архангельской (1950), обладают следующие мышцы: на перед- ней поверхности — медиальная и средняя широкие мышцы, на внут- ренней поверхности — короткая приводящая мышца бедра, на задней поверхности — полусухожильная. Стенки фасциальных влагалищ на- званных мышц разрываются при введении инъекционной массы под дав- лением 20—25 мм ртутного столба, тогда как хорошо выраженные футляры выдерживают давление в 70—80 мм ртутного столба. По наблюдениям И. П. Новикова, фасциальные футляры мышц бедра по направлению книзу, к коленному суставу, уплотняются, за исключе- нием фасциального футляра прямой мышцы бедра, который в нижней тре- ти бедра обладает меньшей плотностью, чем в верхних двух третях. Е. К. Архангельская установила две различные формы мышечных вла- галищ на бедре. Одна из них характеризуется наличием узких длинных футляров, стенки которых хорошо выражены, плотны, изолированны и вы- тянуты по оси конечности. Инъекционная масса, введенная в эти футляры, легко распространяется вдоль сосудов и нервов в смежные области. Стен- ки футляров устойчивы к давлению массы, распространяющейся преимуще- ственно в продольном направлении. Другая форма характеризуется ши- рокими и короткими влагалищами. Стенки влагалищ слабо выражены, рыхлы, часто слиты с соседними влагалищами, менее устойчивы к давле- нию инъекционной массы, распространяющейся в направлении, попереч- 151
ном К длинной оси конечности. Вторая форма влагалищ с относительно податливыми стенками чаще наблюдается на коротком, широком бедре. По данным Н. П. Биржаковой (1950), при хорошо развитой мускула- туре чаще наблюдаются замкнутые фасциальные ложа бедра (переднее, медиальное и заднее) с изолированными межфасциальными промежутками и щелями; при слабо развитой мускулатуре эти ложа не замкнуты, а Меж- фасциальные промежутки и щели не изолированы. Наибольшее количество Рис. 83. Поперечный распил правого бодра на уровне верхней трети (на 4 поперечных пальца ниже верхушки большого вертела) (схема; по А. А. Боброву, с изменениями). 1 — а. iiv. femoralis; 2 — n. saphena magna; 3 — m. semimembranosus; 4 — n. cutaneus femoris posterior; 5 — n. ischiadicus и a. comi tans n. ischiadlci; 6 — n. cutaneus femoris lateralis; 7 — vasa profunda femoris; 8 — ветви n. femoralis и vasa circumflexa femoris lateralia. сообщений между фасциальными футлярами отмечается в верхней трети бедра; здесь же часто наблюдаются и гнойные затеки при переломах верхнего участка бедренной кости, осложненных гнойной инфекцией. По наблюдениям Н. П. Биржаковой, гнойные затеки свободнее распро- страняются по околососудистой (паравазальной), околонервной (пара- невральной) и околокостной (параоссальной) клетчатке, чем внутри фас- циальных влагалищ мышц. Наружный отдел широкой фасции бедра имеет характер очень плот- ной сухожильно-апоневротической пластинки, называемой подвздош- но-берцовым трактом (tractus iliotibialis). Он начинается при переходе 152
1 Риг. 84. Поперечный распил правого бедра на уровне его се- редины (схема; по А. А. Боброву, с изменениями). 1 — nn. cutanel femoris anteriores; 2 — v. saphena magna; 3 — n- saphenus, а. и v. femoralis; 4 — n. cutaneus femoris posterior; 5 — n. Ischladlcus, a. comltans n. Ischiadicl (с двумя сопровождающими венами); в—vasa profunda femoris. Рис. 85. Поперечный распил правого бедра на уровне нижней трети (на границе со средней) . (схема; по А. А. Боброву, с измене- ниями). 1 — n. saphenus, vasa artlcu- larla genu suprema, vasa femo- ralia; 2 — v. saphena magna; :i— nn. tibialis и peronaeus communis с сопровождающими сосудами.
мышечной части m. tensor fasciae latae в сухожильную и состоит из двух листков — поверхностного и глубокого. Поверхностный листок укрепляет- ся за счет фасции большой ягодичной мышцы и сухожилия m. tensor Рис. 86. Фасциальные вместилища бедра (схема; по А. В. Вишнев- скому). 1 — влагалище мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра; 2 — влагали- ще портняжной мышцы; 3 — влагалище длинной приводящей мышцы бедра; 4 —- влагалище четырехглавой мышцы бедра; 5 — влагалище большой и ко- роткой приводящих мышц бедра; 6 — влагалище нежной мышцы; 7 — вла- галище длинной приводящей мышцы; 8 — влагалище портняжной мышцы; 9 — седалищный нерв; ю — п. saphe- nus; Il — влагалище полуперегюнча- той мышцы; 12 — влагалище полусу- хожильной мышцы; 13 — влагалище двуглавой мышцы бедра; 14 — влага- лище большой приводящей мышцы; 15 — влагалище портняжной мышцы; 16 — влагалище длинной приводящей мышцы; 17 — влагалище четырехгла- вой мышцы бедра. fasciae latae, глубокий листок укрепляет- ся за счет сухожилия большой ягодичной мышцы. Подвздошно-берцовый тракт при- крепляется главным образом к наружному мыщелку большеберцовой кости. В различных отделах области бедра соотношения между мышечными ложами меняются (рис. 83, 84 и 85). В верхней трети бедра, помимо указанных выше мышечных групп, па задней поверхности имеется конечный отдел большой ягодичной мышцы, заклю- ченной в особом влагалище; на передней же поверхности имеется глубокое мышеч- ное ложе (в верхней половине бедренного треугольника), содержащее m. iliopsoas и n. femoralis. Внутреннее ложе содержит все шесть мышц приводящей группы. В средней трети бедра ложе разгибательной группы мышц зани- мает почти всю передне-наружную поверх- ность бедра. Ложе приводящих мышц на передне-внутренней поверхности бедра имеет меньшие размеры по сравнению с этим ложем в верхней трети бедра, по- скольку вместо шести здесь имеется толь- ко три мышцы (mm. adductor longus, adductor magnus и gracilis). Ложе сгибателей в средней трети имеет большие размеры, чем в верхней трети, поскольку мышцы здесь сильнее выражены (в частности, длинная головка двуглавой мышцы сливается с ее короткой головкой). В нижней трети бедра основную часть поперечного сечения зани- мают ложа сгибателей и разгибателей. Ложе приводящих мышц занимает неболь- шое место поскольку здесь имеются лишь 2 мышцы (mm. adductor magnus и gracilis), дистально уменьшающиеся в объеме. На рис. 86 показаны взаимоотноше- ния между основными нервами бедра и фасциальными футлярами по Вишнев- скому. НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ Опознавательные костные точки бедра и соседних областей состав- ляют: передняя верхняя подвздошная ость, лонный бугорок и симфиз — спереди, большой вертел — сбоку, седалищный бугор — сзади, надко- ленник и мыщелки бедренной кости с надмыщелками — снизу. 154
Важнейшим ориентиром области бедра является паховая связка, натянутая между верхней передней подвздошной остыо и лонным бу- горком, и желоб между группой разгибательных и приводящих мышц бедра, расположенный по передне-медиальной поверхности бедра. Основные проекционные линии в области бедра относятся к бедрен- ной артерии и седалищному нерву. Проекционная линия бедренной артерии соединяет середину рассто- яния между передней верхней подвздошной остыо и симфизом с внутрен- ним надмыщелком бедренной кости. Направление сосуда соответствует этой линии лишь тогда, когда конечность согнута в тазобедренном и ко- ленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи. Н. И. Пирогов считал наиболее верным ориентиром при отыскании бедренной артерии внутренний край портняжной мышцы. Для определе- ния последнего Н. И. Пирогов рекомендует прощупать сначала переднюю верхнюю подвздошную ость, а затем продвигать четыре пальца обеих рук книзу от подвздошной ости и косо кнутри, к середине слегка отведен- ного бедра. Несколько выше его середины пальцы попадают в упомя- нутый выше желоб между внутренней широкой мышцей (m. vastus medialis) и приводящими мышцами, который покрыт внутренним краем портняжной мышцы. Проекционная линия седалищного нерва соединяет середину рассто- яния между большим вертелом и седалищным бугром с серединой рас- стояния между мыщелками бедренной кости. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА—REGIO FEMORIS ANTERIOR Поверхностные слои Кожа в верхней половине бедра тонка и подвижна; в нижней по- ловине — более плотная, причем в наружном отделе менее подвижная, чем во внутреннем. На внутренней поверхности кожа богата сальными железками. Подкожная клетчатка состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь раз- личают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверх- ностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы (рис. 87). Кожные нервы происходят из поясничного сплетения и возникают следующим образом. N. genitofemoralis отдает ветвь (n. lumboinguinalis), которая проникает на бедро вместе с бедренной артерией и снабжает кожу непосредственно под паховой складкой. Кожу наружной части бедра снабжает n. cutaneus femoris lateralis, который пронизывает широ- кую фасцию бедра книзу и несколько кнутри от передней верхней под- вздошной ости. Кожу передней и внутренней части бедра снабжают пп. cutanei femoris anteriores, возникающие из бедренного нерва. Все указан- ные кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающих- ся примерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости. Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на середине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника. Распределение кожных нервов на бедре происходит таким образом, что кнаружи от v. saphena magna идут ветви бедренного нерва, кнутри — ветви запирательного нерва. Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной арте- рии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а. 155
pircumflexa ilium superficialis — латерально, к передней верхней под- вздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мошонки, а у женщин — кожу больших губ. Обычно встре- чаются две аа. pudendae externae (верхняя и нижняя): одна более глубо- кая, другая — поверхностная. Одноименные вены сопровождают арте- рии и вливаются в v. saphena magna и в v. femoralis. V. saphena magna располагается на внутренней стороне бедра и впадает в v. femoralis на расстоянии примерно 3 см книзу от паховой связки (II. И. Пирогов). Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверх- Рис. 87. Поверхностные лимфатические узлы, сосуды и нервы нодпаховой области (собственный препарат). 1 — a. circumflexa ilium superficialis; 2 — поверхностные лимфатиче- ские узлы; з — vasa epigastriea superficial! а; 4 — processus faiciforinis fasciae latae (cornu superius); 5 — n. saphenus minor (из n. femoralis); 6' — n. cutaneus femoris lateralis; 7 — v. saphena magna; 8 -— nn. cutanei femoris an ter lores; 9 — добавочный коллатеральный ствол v. saphena magna; 10 — vasa pudenda externa; 11 — funiculus spermaticus; 12 — нижняя ножка и 13 — верхняя ножка наружного пахового кольца; 14 — глубокая пластинка подкожной фасции живота. ностных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12—16), третья — nodi lymphatici subinguinales profundi — глубже, под поверх- ностным листком фасции (в количестве 3—4) (рис. 87). Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов. Поверхностные подпаховые лимфатические узлы располагаются па- раллельно ходу бедренной артерии и принимают в себя значительное боль- шинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности. Глубокие подпаховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый крупный из них, известный под названием узла Пирогова, дости- гает бедренного кольца (рис. 88). Эти узлы принимают в себя сосуды от глубоких отделов нижней конечности и поверхностных узлов, а отводя- щие пути их направляются в подвздошные узлы, располагающиеся по ходу наружных подвздошных сосудов. 156
Собственная фасция бедра, fascia lata, представляет продолжение фасции ягодичной области. На наружной поверхности бедра фасций образует влагалище мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого образуется плотный апоневротический тяж, называе- мый подвздошно-берцовым трактом (tractus iliotibialis), который тянется от гребня подвздошной кости к бугорку на наружном мыщелке большебер- цовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта). На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагали- ще портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, в пределах fossa iliopec tinea, делится на две пластинки: поверх- ностную и глубокую (рис. 88). Рис. 88. Наружное бедренное кол