Основы топографической анатомии - Лубоцкий Д.Н.

Автор: Лубоцкий Д.Н.

Теги: медицина анатомия

Год: 1953

Похожие

Оперативная хирургия

Оперативная хирургия и топографическая анатомия

Оперативная хирургия и топографическая анатомия..

Основы оперативной хирургии. Учебная литература для последипломного образзование

Текст

Л- Н.Л У в о ц к и й
основы
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
МЕДГИЗ-1953
Д. Н. ЛУБОЦКИЙ
ОСНОВЫ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО
МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
МЕДГИЗ — 1953 — МОСКВА
Замеченные опечатки
в книге «Основы топографической анатомии»
Стра- ница Строка Напечатано Следует читать
27 2 сверху отведение приведение
73 Подпись под рис, 25 29—a. circumflexa 24—humeri anterior 24—olecranon;... 29—a. circumflexa humeri an- terior
105 1 снизу глубоким сгибателем пальцев глубоким сгибателем пальцев, а также длин- ным сгибателем боль- шого пальца
. 138 Подпись под рис. 75, А 11—п. cutaneus femoris anterior; 12—n. femora- lis 11—n. ilioinguinalis ac- cessorius; 72—n. femora- lis, непосредственно кнаружи от него—n. cu- taneus femoris anterior
152 Подпись под рис. 83 7—vasa profunda femoris; 8—ветви n. femoralis и vasa circumflexa fe- moris lateralia 7—vasa circumflexa femo- ris lateralia; 8—ветви n. femoralis и vasa pro- funda femoris
195 25 сверху digitorum longus digitorum (и hallucis) longus
195 27 сверху в нижней трети в дистальной части ниж- ней трети
215 Подпись под рис. 133 12—сухожилия длинного сгибателя пальцев 12—сухожилия длинного и короткого сгибателей пальцев
280 Подпись под рис. 169 15—plexus cavernosus 15—sinus cavernosus
321 Подпись под рис. 200 14—v. jugularis interna dextra 14—v. ' facialis poster ior dextra
510 6 снизу plica duodeni papilla duodeni
603 , Подпись под рис. 371 13—m. psoas 13—m. iliacus
Зак. 1035.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Книга содержит основные сведения по топографической анатомии,
накопленные медицинской наукой, особенно отечественной, начиная с
•классических трудов гениального русского ученого Н. И. Пирогова, со-
ставляющих фундамент топографической и хирургической анатомии, и
кончая важнейшими достижениями советской медицинской науки в этой
области.
В соот гствии с запросами хирургической практики в книгу вклю-
чены разделы, имеющие непосредственное отношение к клинике, как,
например, материалы о путях распространения гнойников в различных
областях тела, о положении отломков при переломах костей конечностей,
о расстройствах, возникающих при переломах основания черепа,
и др.
Учение И. П. Павлова о ведущей роли нервной системы в жизнедея-
тельности организма побуждает к детальному изучению топографии цент-
ральной и периферической нервной системы. В связи с этим в книгу вклю-
чены такие разделы, как «Взаимоотношения частей головного мозга на
разрезах (по Н. И. Пирогову)», топографо-анатомические материалы к уче-
нию А. В. Вишневского о нервной трофике, данные, характеризующие
строение периферических нервов на конечностях и в полостях, а также
ряд других материалов, касающихся синтопии элементов нервной си-
стемы в разных областях.
Поскольку значительное количество данных, и прежде всего из тру-
дов Н. И. Пирогова, воспроизводится в систематизированном виде впер-
вые, можно рассчитывать на то, что книга принесет пользу не только сту-
дентам, но и врачам. Так, впервые публикуются материалы Н. И. Пирогова
о топографических взаимоотношениях элементов суставов при различных
положениях конечностей, его данные, характеризующие взаимоотношения
между внутренними органами при различных степенях наполнения желуд-
ка и кишок, и т. д.
В книге материал расположен в таком порядке: сначала излагается
топографическая анатомия конечностей, затем головы, шеи, груди, живо-
та и таза. Это оправдывается прежде всего тем, что важнейшие в топо-
графической анатомии положения Н. И. Пирогова о взаимоотношениях
!•
5
кровеносных сосудов и фасций нагляднее всего могут быть показаны
при изложении топографии мышечно-фасциальной системы и кровеносных
сосудов конечностей. Учению Н. И. Пирогова посвящена в книге отдель-
ная глава. В конце книги приведен список литературы, которая может
быть использована для углубленного изучения различных вопросов
топографической анатомии.
Иллюстративный материал в подавляющем количестве воспроизводит
рисунки из классических исследований Н. И. Пирогова, трудов В. П. Во-
робьева и его учеников, В. Н. Шевкуненко и его учеников, исследований
Д. А. Жданова и других отечественных ученых.
Особенно много труда в иллюстрировании настоящей книги было
вложено художниками Е. П. Кривошапкиной, Р. И. Каган, И. А. Файн-
штейном и А. А. Брянским. Рисунки с препаратов автора выполнены
художниками А. И. Калининой и С. А. Лопатиной (Ленинград).
ГЛАВА 1
КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Топографическая анатомия есть прикладная наука, изучающая взаим-
ное расположение органов в различных областях человеческого тела. Син-
тезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимо-
отношениях органов и связях одних органов с другими, соседними и
отдаленными, а следовательно, является тем фундаментом, который по-
зволяет практически решать сложные задачи диагностики и лечения раз-
личных заболеваний.
Как самостоятельная дисциплина топографическая анатомия получила
свое развитие значительно позднее нормальной, или описательной, ана-
томии, так как изучение деталей взаимоотношений органов требовало,
естественно, более точных знаний их строения.
Первоначально топографическая анатомия именовалась хирургиче-
ской. Появление сочинений по хирургической анатомии явилось ответом
на запросы практических врачей и в первую очередь хирургов, нуждав-
шихся в таких анатомических сведениях, которые помогали бы им в их
практической деятельности. Однако первые сочинения по хирургической
анатомии, появившиеся в XVIII столетии, мало отличались от сочинений
по описательной анатомии. Они не представляли собой чего-либо нового
или оригинального, а являлись скорее собраниями различных анатомиче-
ских сведений, снабженными примерами из практической медицины и
хирургии. Лишь в конце XVIII и в начале XIX столетия начали появлять-
ся отдельные монографии, посвященные описанию топографо-анатомиче-
ских взаимоотношений в различных областях человеческого тела.
В развитии анатомии в России выдающуюся роль сыграл ученый ле-
карь Мартын Ильич Шеин (1712—1762), которого по праву можно считать
создателем русской анатомической и медицинской терминологии. Он со-
ставил первый в России атлас по анатомии, а в переводных сочинениях по
медицине применил термины, укоренившиеся в нашей медицинской лите-
ратуре. Ему принадлежат анатомические термины: кровеносные сосуды,
грудобрюшная преграда, теменная кость, основная кость, околоушная
железа, брыжейка, подвздошная кишка, ободочная кишка, мочеточник,
семявыносящий проток и многие другие; ему же принадлежат и такие
медицинские термины, как воспаление, омертвение, свищ, перелом, отек,
рана, язва, грыжа.
В начале XIX столетия представителями русской анатомической
школы были крупные ученые. В Москве анатомию преподавал Е. О. Мухин,
составивший оригинальное руководство по этой дисциплине.
5
В Петербургской медико-хирургической академии в то время препо-
давал анатомию профессор Петр Андреевич Загорский, создавший первую
русскую анатомическую школу. Он написал первое русское руководство
по анатомии в двух книгах, которое выдержало пять изданий и служило
основным пособием для многих поколений врачей.
Уже в первой трети прошлого столетия русская медицинская наука
обогатилась серьезными исследованиями в области топографической ана-
томии. Это тем более знаменательно, что в России в те времена было осо-
бенно сильно влияние иностранцев, преимущественно немцев, возглавляв-
ших, как правило, медицинские учреждения и часто, несмотря на свою
бездарность, занимавших кафедры в русских университетах. Пользуясь
покровительством царской власти, эти.иностранцы всячески препятство-
вали развитию русской медицинской науки, проявлению высоких само-
бытных качеств русских ученых, не допускали их на кафедры и создали
даже в Петербурге свое высшее медицинское учебное заведение (Медико-
хирургический калинкинский институт), куда принимались только ино-
странцы, готовившие себя к врачебной деятельности в России.
В то же время хирургия на Западе была далека от подлинной науки,
как это убедительно показал Н. И. Пирогов в предисловии к своему труду
«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Он писал:
«Кто, например, из моих соотечественников поверит мне, если я расскажу,
что в такой просвещенной стране, как Германия, можно встретить знаме-
нитых профессоров, которые с кафедры говорят о бесполезности анатоми-
ческих знаний для хирурга?»
Передовым представителям русской медицины приходилось вести же-
стокую борьбу с консервативными направлениями в медицинской науке,
но русские врачи сумели выбиться на широкую дорогу научного творче-
ства. В 1828 г. появился труд выдающегося русского хирурга и анатома
Ильи Васильевича Буяльского (1789—1866), получившего серьезную ана-
томическую подготовку у П. А. Загорского. Труд этот, написанный одно-
временно на русском и латинском языке, назывался «Анатомико-хирур-
гические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания
..больших артерий, рисованные с натуры и выгравированные на меди, с
кратким анатомическим описанием оных и объяснением производства
операций». Эти таблицы имели большой успех не только в России, но и за
границей. Позднее, в 1852 г , вышел в свет второй труд И. В. Буяльского
(«Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство опера-
ций вырезывания и разбивания мочевых камней»); Буяльский пользовался
известностью как специалист по хирургическому удалению камней моче-
вого пузыря.
Важнейшей заслугой И. В Буяльского является то, что его произве-
дения и практическая деятельность подчеркнули огромное значение но-
вого — анатомического — направления в хирургии, того направления,
которое так блестяще было развито Н И. Пироговым и.составляет харак-
терную особенность русской хирургической науки.
Воспитанный на лучших традициях русской медицинской школы, Ни-
колай Иванович Пирогов (1810—1881) развернул широкую творческую
научную деятельность, продолжавшуюся свыше 45 лет. Труды Н.П- Пиро-,
гова в области топографической и хирургической анатомии свидетель-
ствуют о том, что он является основоположником этой науки.
Выдающийся советский хирург Н. Н. Бурденко писал, что Н. И. Пи-
роговым «были созданы новые методы исследования в изучении анатомии,
новые методы в клинической медицине, была также создана военно-поле-
вая хирургия. В этих работах в философско-научной части он дал метод,
6
утвердил господство метода и явил пример использования этого метода.
В этом Пирогов нашел свою славу»1.
В научных исследованиях Н. И. Пирогов придавал огромное значе-
ние методу. Он говорил: «При специальных занятиях метод и на-
правление — вот главное»1 2.
Еще на заре своей научной деятельности Н. И. Пирогов, разрабатывая
диссертационную тему о перевязке брюшной аорты, показал, что при при-
менении метода одномоментной перевязки брюшной аорты большая часть
животных погибает, в то время как постепенное сжатие брюшной аорты
обычно сохраняет жизнь животных и предупреждает развитие тех тяжелых
осложнений, которые вызываются одномоментной перевязкой. Ряд ори-
гинальных и в высшей степени плодотворных методов исследования при-
менил Н. И. Пирогов и в изучении топографической анатомии.
Топографическая анатомия существовала и до Пирогова. Известны,
например, руководства по топографической (хирургической) анатомии
французских хирургов Вельпо, Бландена, Мальгеня и др. (аналогичные
курсы, изданные до появления трудов Пирогова в других странах, в сущ-
ности были копией французских). Все эти руководства удивительно по-
хожи одно на другое как по названию, так и по содержанию. И если в свое
время они сыграли известную роль как справочники, в которых были
собраны полезные для хирургов сведения, сгруппированные по областям
человеческого тела, то научная ценность этих руководств была относитель-
но невелика по ряду причин.
Во-первых, приведенные в руководствах материалы были лишены
в значительной мере научной точности, поскольку точных методов топо-
графо-анатомического исследования тогда еще не существовало; это
привело к тому, что в руководствах были допущены грубые ошибки, не го-
воря уже о том, что в них отсутствовало истинно научное, удовлетворяю-
щее запросам практики направление. Во-вторых, в ряде случаев не выпол-
нялось важнейшее требование подлинно топографического изучения об-
ластей, важного для целей хирургической практики. При изготовлении
препаратов, имевших целью показ важнейших топографо-анатомических
взаимоотношений различных органов, удалялись клетчаточные и фасциаль-
ные элементы, удерживающие сосудисто-нервные пучки, или игнорирова-
лись ориентиры.
В «Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций» Н. И.
Пирогов писал: «...Что хуже всего, авторы не объясняют искусственно-
сти... положения частей и дают, таким образом, учащимся неточные,
ложные понятия о топографии той или иной местности. Взгляните, на-
пример, на 2-ю, 3-ю и 4-ю таблицы анатомии Вельпо и вы увидите, что чрез-
вычайно трудно судить по ней об истинном положении и расстоянии нервов,
вен и мышц от сонной, подключичной и подмышечной артерий... Никто
из... авторов не дает нам полной хирургической анатомии артерий: ри-
сунков плечевой и бедренной артерий нет ни у Вельпо, ни у Бландена...
Ни один из авторов не дает рисунков с препаратов фасций, которые по-
крывают плечевую и бедренную артерию и которые следует тщательно
открыть и перерезать при перевязке артерии. Атласы Тидемана, Скарпы и
Манека не имеют никакого отношения к хирургической анатомии артерий»3.
1 Н. Н. Бурденко, К исторической характеристике академической дея-
тельности Н. И. Пирогова (1836—1854), Хирургия, № 2, стр. 8, 1937.
2 Н. И. Пирогов, По поводу занятий русских ученых за границей, газета
«Голос», № 281, 1863.
2 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций,
СПБ, стр. VI, 1881.
7
Труды Н. И. Пирогова произвели полный переворот в представле-
ниях о том, как нужно изучать топографическую анатомию, и доставили
ему мировую славу. Академия наук в Петербурге присудила Пирогову
Демидовскую премию за каждый из трех его выдающихся трудов, отно-
сящихся к области топографической анатомии: 1) «Anatomia chirurgica
truncorum arterialium atque fasciarum fibrosarum» (1837) («Хирургическая
анатомия артериальных стволов и фасций»); 2) «Полный курс прикладной
анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физио-
логическая и хирургическая» (вышло всего несколько выпусков, посвя-
щенных конечностям, 1843—1845); 3) «Anatome topographica sectionibus
per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrate»
(«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведен-
ными через замороженное тело человека в трех направлениях»)
(1852—1859).
Уже в первом из этих трудов Н. И. Пирогов совершенно по-новому
осветил задачи хирургической анатомии; в нем впервые нашло необычайно
полное выражение новое направление в хирургии — анатомическое.
Н. И. Пирогов установил важнейшие для хирур-
гической практики законы взаимоотношений
кровеносных сосудов и фасций, составляющие основу
топографической анатомии как науки (см. главу 3).
«Anatome topographica» представляет собой больших размеров атлас,
содержащий 970 рисунков, которые изображают распилы различных об-
ластей замороженного человеческого тела. К атласу приложены объяснения
на латинском языке, составившие 796 страниц убористого текста. Созда-
ние атласа распилов, завершившее исполинский труд Н. И. Пирогова,
явилось торжеством русской медицинской науки: до него не было соз-
дано ничего равного этому атласу по идее и ее осуществлению. Взаимо-
отношения органов представлены в этом атласе с такой исчерпывающей
полнотой и ясностью, что данные Пирогова всегда будут служить отправ-
ным пунктом для исследований в этой области.
Ни один из существовавших до Н. И. Пирогова методов топографо-
анатомического исследования нельзя считать подлинно научным, ибо
при них не соблюдалось основное требование к проведению такого иссле-
дования: сохранение органов в их естественном, ненарушенном положении.
Только метод распилов замороженного трупа дает наиболее точное пред-
ставление о действительном взаимоотношении органов (само собой разу-
меется, что современный рентгенологический метод изучения топографо-
анатомических взаимоотношений является крупнейшим достижением ме-
дицинской науки).
Величайшей заслугой Н. И. Пирогова является то, что как в «Приклад-
ной анатомии», так и в «Топографической анатомии» он придал своим
исследованиям анатомо-физиологическое направле-
ние. На первый взгляд может показаться, что, изучая топографию орга-
нов на распилах, мы не можем уяснить ничего, кроме статического поло-
жения органов. Однако такой взгляд — явное заблуждение. Гениальная
идея Пирогова в том и состоит,, что он использовал свой метод распи-
лов для изучения не только морфологической статики, но и функции орга-
нов (например, суставов), а также различий в их топографии, связанных
с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних
органов (см. главу 2).
Н. И. Пирогов использовал метод распилов и для разработки вопроса
о наиболее целесообразных доступах к различном органам и рациональ-
ных оперативных приемах. Так, предложив новый способ обнажения общей
8
и наружной подвздошных артерий, Пирогов произвел серию распилов в
направлениях, соответствующих кожным разрезам при этих операциях.
Распилы Пирогова отчетливо показывают значительные преимущества
обоих его способов по сравнению со способами Купера, Абернети и др.
Н. и. ПИРОГОВ (1810—1881).
Важно отметить, что при разработке своих способов обнажения подвздош-
ных артерий Пирогов несколько сот раз испытал их на трупах, а затем
14 раз произвел перевязку этих сосудов на больных.
Второй оригинальный способ изучения топографии внутренних орга-
• нов,предложенный и осуществленный Н. И. Пироговым, назван им анатоми-
ческой скульптурой. Этот метод не уступает по своей точности изучению то-
пографии на распилах замороженных.трупов (подробно о нем см. в главе 2).
Таким образом, огромные заслуги Н. И. Пирогова в области топогра-
фической анатомии состоят в том, что он:
1) создал учение о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций;
2) заложил основы топографической анатомии как науки, впервые
широко применив метод распилов замороженных трупов, анатомическую
скульптуру и эксперимент на трупе;
9-
3) показал значение топографо-анатомических исследований для из-
учения функции органов;
4) установил изменения в топографии ряда областей, связанные с
различным функциональным состоянием органов или развитием в них
патологических процессов;
5) положил начало учению об индивидуальной изменчивости формы
и положения органов;
6) впервые установил взаимоотношения между различными отделами
центральной нервной системы и уточнил топографию периферических
нервов и связей между ними, обратив внимание на значение этих данных
И. П. ПАВЛОВ (1849—1936).
для практики; впервые представил
топографо-анатомическое описа-
ние синовиальных влагалищ кисти
и пальцев, клетчаточных про-
странств конечностей, лица, шеи,
изложил детальную топографию
суставов, полости носа и рта, груд-
ной и брюшной полости, фасций
и органов таза;
7) использовал данные топо-
графо-анатомических исследова-
ний для объяснения механизма
возникновения ряда патологиче-
ских состояний и для разработки
рациональных оперативных досту-
пов и приемов.
Из всего сказанного с несом-
ненностью вытекает, что Н. И. Пи-
рогов является основоположником
топографической анатомии как на-
уки. Его труды оказали и продол-
жают оказывать огромное влияние
на развитие всей топографической
анатомии.
Однако не только широко при-
менявшийся Пироговым экспери-
мент на трупе способствовал раз-
витию хирургических знаний. Н. И. Пирогов осуществил в больших
масштабах и эксперимент на животных, причем экспериментально-хирур-
гическая деятельность Пирогова составляет значительную часть его
научного творчества. Уже в диссертации Пирогова о перевязке брюшной
аорты выявился его огромный талант как в постановке опытов, так и в
трактовке их результатов. Н. И. Пирогову принадлежит приоритет в
ряде вопросов патологии кровообращения. Его опыты с перерезкой
ахиллова сухожилия и результаты изучения им процесса заживления
ран сухожилий не потеряли научной ценности до сих пор. Так, уста-
новки Пирогова нашли подтверждение в современных исследованиях
выдающегося советского биолога О. Б. Лепешинской. Опыты Пиро-
гова по изучению действия эфирных паров признаются классиче-
скими.
Н. И. Пирогов как бы предвидел то, что выразил и столь блестяще
осуществил в своей деятельности, невиданной по размаху и результатам,
наш гениальный соотечественник Иван Петрович Павлов, которому при-
надлежат замечательные слова: «Только пройдя через огощь эксперимента.
10
вся медицина станет тем, чем быть должна, т. е. сознательной, а следова-
тельно, всегда и вполне целесообразно действующей»1.
В речи, произнесенной 23 ноября 1906 г. на торжественном заседа-
нии медицинских обществ Петербурга, посвященном памяти Н. И. Пирого-
ва, академик И. П. Павлов так охарактеризовал творчество выдающегося
русского ученого: «Ясными глазами гениального человека, на самых пер-
вых порах, при первом прикосновении к своей специальности — хирур-
гии — он открыл естественно-научные основы этой науки: нормальную
и патологическую анатомию и физиологический опыт, и в короткое время
настолько на этой почве установился, что сделался творцом в своей об-
ласти»1 2.
Примерно в те же годы, что и Н. И. Пирогов в Петербургской медико-
хирургической академии, в Московском университете преподавал топо-
графическую анатомию и оперативную хирургию профессор Федор Ива-
нович Иноземцев (1802—1869). Это был передовой ученый, один из
основоположников учения о нервизме. Он рассматривал организм как
единое целое, управляемое нервной системой. «Всякий орган,— писал
Ф. И. Иноземцев, — составляет необходимое звено в цепи организма,
отличающейся своей неразрывностью и гармонической стройностью в дей-
ствии»3 * s. Среди многочисленных учениковФ. И. Иноземцева были и осново-
положник русской школы терапевтов Сергей Петрович Боткин, и осно-
ватель отечественной физиологической школы Ивап Михайлович Сеченов.
Русская хирургическая школа продолжала развивать идеи Пирогова.
Топографическая анатомия изучалась не в отрыве от практики, а представ-
ляла неотъемлемую часть комплекса вопросов, изучаемых хирургической
клиникой. Изучение этих вопросов происходило по принципу тройной
проверки (клинические наблюдения — эксперимент на животных — топо-
графо-анатомическое исследование), причем в основу топографо-анатоми-
ческих исследований был положен принцип всестороннего изучения хи-
рургической анатомии органов и областей: учитывались не только взаимо-
отношения органов и слоев, но и связи между ними — артериальные,
венозные, нервные, лимфатические. Принцип комплексного изучения орга-
нов, систем и областей нашел широкое применение во многих научных
исследованиях, особенно после Великой Октябрьской социалистической
революции.
Н. И. Пирогов впервые осуществил преподавание топографической
анатомии в комплексе с оперативной хирургией. Со времен Пирогова оба
предмета преподаются на кафедрах оперативной хирургии и топографи-
ческой анатомии наших высших медицинских школ. Среди руководителей
этих кафедр были видные ученые, из которых нужно отметить в первую
очередь Александра Алексеевича Боброва (1850- 1904) и Петра Ивановича
Дьяконова (1855—1908).
А. А. Бобров руководил кафедрой оперативной хирургии и топо-
графической анатомии Московского университета с 1885 по 1892 г., а
П. И. Дьяконов — с 1892 по 1902 г. Оба они были и крупными практиче-
скими хирургами, впоследствии возглавившими хирургические клиники.
А. А. Боброву принадлежат руководства по топографической анатомии
и оперативной хирургии; из них «Руководство к хирургической анато-
мии» выдержало четыре издания (последнее — в 1911 г.) и до сих пор не
1 И. П. II а в л о в, Избранные произведения, стр 435, Госполитиздат, 1951.
2 Протокол торжественного соединенного заседания медицинских обществ
города С.-Петербурга, посвященного чествованию памяти 25-летия со дня кончины
И. И. Пирогова, «Русский хирургический архив», книга пятая, стр. 38, 1907.
s Записки но части врачебных наук, книжка четвертая, стр. 7, 1845.
И
А. А. БОБРОВ (1850—1904).
потеряло своей практической ценно-
сти. А. А. Бобров настойчиво пропа-
гандировал взгляд, что «путь в хи-
рургическую клинику должен быть
через анатомический театр, и хирург-
клиницист, непрошедший анатомиче-
ской школы, не может быть на высо-
те своего призвания».
П. И. Дьяконов совместно <
Ф. А. Рейном (сменившим его на
кафедре оперативной хирургии).
Н. К. Лысенковым и Н. И. Напалко-
вым составил пользовавшееся попу-
лярностью двухтомное руководство
«Лекции топографической анатомии
и оперативной хирургии» (второе из-
дание вышло в 1908 г.). П. И. Дьяко-
нов был передовой ученый. Еще в
студенческие годы он подвергался
преследованиям со стороны царского
правительства за участие в револю-
ционном движении. Впоследствии он
был организатором и редактором
ежемесячного журнала «Хирургия».
И Бобров, и Дьяконов были новаторами в ряде областей оперативной и
клинической хирургии. В разделе топографической анатомии оба они
выдвигали в качестве важнейшего принципа изучения предмета ознаком-
ление с деталями строения различ-
ных образований в пределах каждого
слоя, которые могут служить ориен-
тирами при хирургических вмеша-
тельствах. В предисловии к «Руко-
водству к хирургической анатомии»
А. А. Бобров писал, что при изуче-
нии предмета важно обращать внима-
ние на то, «какое из сухожилий дан-
ной местности, мышц или нервов
сравнительно толще или тоньше;
как и чем отличается такой-то ор-
ган, такая-то мышца от соседней;
какие обозпачательные пункты,
что идешь верно по известному
пути вглубь, что находишься на
такой-то глубине и в таком-то слое
тканей».
Школы Боброва и Дьяконова
сыграли огромную роль в развитии
отечественной хирургии. К школе
Боброва принадлежал знаменитый
русский хирург Сергей Петрович
Федоров (1869—1936), основатель
русской урологии и крупнейший спе-
циалист в области хирургии желчн
П. И. ДЬЯКОНОВ (1855—1908).
путей, создавший свою замеча-
тельную хирургическую школу. Из кафедры оперативной хирургии и
12
. *
топографической анатомии и из госпитальной хирургической клиники
Московского университета, за то время, что ими заведовал П, И. Дьяко-
нов, вышло свыше 350 научных работ, написанных его учениками под его
руководством. Многие из этих работ явились ценным вкладом в топогра-
фо-анатомическую науку,.
В Петербурге начал свою деятельность талантливый топографо-анатом
прозектор Военно-медицинской академии Эраст Гаврилович Салищев
(1851—1901), написавший известную работу о перевязке сонной артерии
и представляющую большую научную ценность диссертацию о топогра-
фии мужской промежности. В этих исследованиях Э. Г. Салищев основы-
вался на данных, полученных в значительной мере путем замораживания
трупов и последующего изготовления распилов. Впоследствии Сали-
щев возглавил кафедру оперативной
хирургии и топографической ана-
томии, а затем госпитальную хирур-
гическую клинику Томского универ-
ситета. Научная и практическая дея-
тельность Э. Г. Салищева в Томске
была столь плодотворной, что его на-
зывали «отцом сибирской хирургии».
В своей работе о промежностном кам-
несечении Салищев подтвердил основ-
ные выводы, сделанные Пироговым
при изучении многочисленных экспе-
риментов на трупах с последующим
замораживанием и рассечением. По
поводу труда Пирогова «Anatome
topographica» Э. Г. Салищев писал,
что «в ней много фактов, нигде не
встречающихся,,., что в ней — все
сама истина, сама природа, фиксиро-
ванная на бумаге» ’.
Свою докторскую диссертацию.
Э, Г. Салищев выполнил под руковод-
ством Петра Францевича Лесгафта
(1837—1909), основоположника тео- э г САЛИЩЕВ (1851-i9oi).
ретической анатомии, который был
охарактеризован И. П. Павловым как «выдающийся ученый и страстный
учитель». П. Ф. Лесгафт и сам живо интересовался топографической
анатомией; диссертация, написанная им на соискание ученой степени
доктора хирургии (вторая по счету, первую же он написал на соиска-
ние степени
топографии поясничной области, имеет
ценность.
Видный
1918) руководил с 1902 по 1913 г. кафедрой оперативной хирургии и то-
пографической анатомии Военно-медицинской академии (до этого он за-
нимал такую же кафедру в Женском медицинском институте в Петербурге
и в Харьковском университете). Ему принадлежат научные исследования,
в которых был широко использован эксперимент на трупе и метод распилов
замороженных трупов. С. Н. Делицин написал «Краткий курс топографи-
доктора медицины) и посвященная детальному изучению
значительную практическую
топографо-анатом Сергей Николаевич Делицин (1858—
1 Э. Г. С а л и ш е в, О боковой литотомии в анатомо-хирургическом отноше-
ний, Хирургический вестник, апрель и май, стр. 268, 1889.
13
С. н ДЕЛИЦИН (1858 — 1918).
ческой анатомии и оперативной хи-
рургии» (вышли две части в 1905 —
1906 гг.) и «Операции на трупе»
(1911). Обе книги имели в свое время
большое распространение и не по-
теряли значения и по настоящее
время.
Кафедры оперативной хирургии
и топографической анатомии других
наших университетов возглавлялись
крупными учеными, ставшими в даль-
нейшем выдающимися деятелями со-
ветской медицины. Так, в Казанском
университете в 1887 —1891 гг. эту
кафедру занимал Василий Иванович
Разумовский (1857— 1935),прославив-
шийся своими работами во многих
областях хирургии.
Сергей Иванович Спасокукоцкий
(1870—1943), ставший впоследствии
крупнейшим хирургом и действитель-
ным членом Академии наук СССР,
начал свою профессорскую деятель-
ность в Саратове на кафедре оператив-
ной хирургии и топографической
анатомии. В своей вступительной лекции, прочитанной студентам медш ин-
ского факультета, он так определил задачи хирургической анатомии:
«Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая анатомия; она не
только описывает нормальные соотно-
шения органов, но указывает и те пу-
ти, по которым идет болезненный про-
цесс, основываясь на данных клини-
ческого опыта. И такая одухотворен-
ная анатомия необходима и терапев-
ту, и хирургу»1.
Крупнейший советский хирург,
основоположник советской нейрохи-
рургии, Николай Нилович Бурденко
(1878—1946) на протяжении ряда лет
руководил кафедрами оперативной
хирургии и топографической анато-
мии сначала Юрьевского, а потом
Московского университета. В ряде
областей хирургии Бурденко был
выдающимся новатором и последо-
вателем Пирогова. Предложенные
им новые оперативно - хирургиче-
ские методы основаны на точных
топографо-анатомических исследова-
ниях.
Топографическая анатомия как
наука получила в нашей стране н. ц Бурденко (1878—1946).
1 С И. Спасокукоцкий, Задачи кафедры оперативной хирургии,
«Известия имп. Николаевского университета», т. III, в. 2, стр 25, Саратов, 1912.
14
особенное развитие после Великой Октябрьской социалистической рево-
люции. Значительное количество научных исследований проведено в этой
области на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии
Военно-медицинской академии и Государственного института для усовер-
шенствования врачей в Ленинграде под руководством действительного члена
Академии медицинских наук СССР Виктора Николаевича Шевкуненко
(1872—1952). Ему принадлежат важнейшие исследования в ряде областей
топографической анатомии. Ученики В. Н. Шевкуненко возглавляют
кафедры оперативной хирургии и
клинические хирургические кафедры
во многих высших медицинских учеб-
ных заведениях нашей страны. Огром-
ный фактический материал, накоп-
ленный школой В. Н. Шевкуненко,
позволил установить значительные
различия в строении и топографии
органов и систем человеческого тела,
а также выявить наблюдающуюся в
ряде случаев корреляцию признаков,
определяющих эти различия, с фор-
мой телосложения. Исследования
В. Н. Шевкуненко и его школы яви-
лись в значительной мере дальнейшим
развитием учения Н. И. Пиро-
гова.
Прикладное значение получен-
ных школой В. Н. Шевкуненко дан-
ных состоит в том, что они облегчают
диагностику ряда заболеваний, помо-
гают уточнить патогенез и течение
некоторых патологических процессов,
объяснить осложнения, возникающие
в результате тех или иных опера-
ций, а также способствуют выработке рациональных оперативных
доступов и приемов. Так, исследования в области сосудистой си-
стемы показали значительный диапазон изменчивости формы и ветвле-
ния артериальных и венозных стволов и тем самым обогатили наши
знания в области изучения того субстрата, на базе которого раз-
вивается окольное кровообращение, т. е. вне- и внутриорганных ана-
стомозов. Подробные данные, относящиеся к строению вен, представлены
в «Атласе периферической нервной и венозной систем» (1949), вышед-
шем под редакцией В. Н. Шевкуненко и составленном А. С. Вишневским
и А. Н. Максименковым.
Возрастные различия в форме и положении органов также явились
предметом изучения в исследованиях учеников В. Н. Шевкуненко. В этих
исследованиях нашли дальнейшее развитие наблюдения Н. И. Пирогова
и П. Ф. Лесгафта. Следует отметить, что серия работ в области изучения
особенностей топографии органов у детей различного возраста выполнена
сотрудниками проф. Ф. И. Валькера.
Как справедливо отмечает проф. П. А. Куприянов, школа В. Н. Шев-
куненко «...создала на основе материалистического, эволюционного пони-
мания учение, утверждающее естественно-историческую связь строения
тела животных и человека и направленное против метафизического тол-
кования «нормы» строения органов и систем. Учение, рожденное практи-
15»
кой, в свою очередь обогатило ее многими предложениями новых оператив-
ных доступов и приемов» *.
Дальнейшую разработку наследия Н. И. Пирогова в вопросах хи-
рургической анатомии фасций, клетчаточных пространств и крупных со-
судов ведут кафедры проф. В. В. Кованова (I Московский ордена
Ленина медицинский институт), проф. А. Н. Максименкова (Военно-
медицинская академия имени С. М. Кирова) и др.
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Цент-
рального института усовершенствования врачей, руководимая членом-
корреспондентом Академии медицинских наук СССР Б. В. Огневым, также
внесла ценный вклад в топографо-анатомическую науку. Исследования
Б. В. Огнева и его учеников касаются в основном деталей строения тон-
чайших сосудов различных отделов центральной и периферической нерв-
ной системы и других органов; кроме того, в последнее время они разра-
батывают детали топографии сосудов и нервов, снабжающих мышцы.
Полученные данные имеют существенное значение при проведении рекон-
структивных операций.
Работы кафедр нормальной анатомии также способствуют обогаще-
нию наших знаний в вопросах, имеющих актуальное практическое зна-
чение. Так, школой действительного члена Академии медицинских наук
СССР В. Н. Тонкова выполнены многочисленные исследования, относя-
щиеся к проблеме коллатерального кровообращения; полученные данные
представляют значительный интерес. Особо следует отметить при этом
работы Б. А. Долго-Сабурова, изучающего те изменения в деятельности
органов, которые связаны с нарушениями кровообращения (различная
степень развития вне- и внутриорганных коллатералей).
Иннервации сосудов посвящены многочисленные исследования
учеников проф. В. Н. Шевкуненко, а также проф. Г. Ф. Иванова
и его сотрудников. Огромное значение имеют исследования акад.
В. П. Воробьева и его учеников, касающиеся иннервации внутренних
органов.
Изучением лимфатической системы занимался выдающийся советский
анатом проф. Г. М. Иосифов (1870—1933) и продолжают заниматься его
ученики, особенно проф. Д. А. Жданов. Школа Г. М. Иосифова установила
ряд важных фактов, относящихся к топографии лимфатических сосудов
и узлов. Так, вопреки данным иностранных авторов, школа Г. М. Иоси-
фова доказала, что лимфатическая система находится в тесной морфоло-
гической связи с кровеносной. Особенно это относится к глубоким лим-
фатическим сосудам, сопровождающим кровеносные. При этом следует
отметить, что выявлена отчетливая тенденция лимфатической системы к рас-
сыпному ветвлению сосудов, в то время как в артериальной системе пре-
обладает магистральная форма ветвления (о формах ветвления сосудов
см. ниже).
Г. М. Иосифовым и его учениками (Д. А. Жданов, В. И. Саввин и др.)
установлены закономерности в положении добавочных лимфатических
узелков по ходу кровеносных сосудов; в них задерживается лимфа,
идущая по глубоким (и частично поверхностным) лимфатическим со-
судам.
Большой заслугой Д. А. Жданова является тщательная разра-
ботка хирургической анатомии грудного протока; им детально осве-
*11. А. Куприянов, Хирургические школы Военно-медицинской акаде-
мии имени С. М. Кирова (к 150-летию академии), Вестник хирургии, т. 69, № 3,
стр. 6, 1949.
16
лцен также на основании собственных исследований вопрос о путях
коллатерального лимфообращения в грудной и брюшной полости
(глава 8, 10 и 11).
Близки к запросам практики исследования советского анатома
М. Ф. Иваницкого и его учеников, относящиеся к так называемой проек-
ционной анатомии; под этим разделом анатомии понимается совокуп-
ность данных, определяющих проекцию внутренних органов на кожные
покровы.
Учение И. П. Павлова о целостности организма, единстве его со сре-
дой и ведущей роли нервной системы в жизнедеятельности здорового и
больного организма широко проникает во все отрасли медицинских зна-
ний. Среди них видное место принадлежит топографической анатомии, в
задачу которой входит всестороннее изучение положения органов и всего
комплекса относящихся к ним образований (нервы, сосуды, пути лимфо-
оттока), т. е. того анатомического субстрата, на базе которого разверты-
ваются процессы, регулируемые центральной нервной системой.
ГЛАВА 2
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.
МЕТОДИКА ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ
Слово «топографический» происходит от двух греческих слов: «topos» —
место и «grapho» — пишу. Топографическая анатомия изучает взаимное
расположение тканей и органов по областям и их анатомические связи
с другими органами и тканями и с центральной нервной системой. Для
решения этих задач применяется ряд методов. Особенно важным яв-
ляется метод послойного изучения тканей в условно ограничен-
ных областях. Применение этого метода диктуется практической необ-
ходимостью, во-первых, дать врачу возможность точно определить лока-
лизацию тех или иных патологических изменений и, во-вторых, дать
точные ориентиры при оперативных вмешательствах, при которых ткани
приходится рассекать с поверхности в глубину строго послойно.
Задачи практического изучения топографической анатомии и состоят
в первую очередь в том, чтобы дать послойное описание областей. Обла-
стями в топографической анатомии называются отделы тела, отграничен-
ные друг от друга естественными или искусственно проводимыми (услов-
ными) линиями (например, боковая область лица, передняя область бед-*
ра). Естественными границами являются кожные складки (например, па-
ховая), костные выступы (например, подвздошный гребень, ключица).
Из всего изложенного понятно различие между топографической ана-
томией и так называемой нормальной (или описательной). Последняя
описывает органы по системам (например, система органов движения, систе-
ма органов кровообращения), тогда как топографическая анатомия описы-
вает взаимное расположение органов по областям. Топографическая анато:
мия осуществляет синтез анатомических знаний, в то время как нормальная
анатомия является наукой преимущественно анализирующей, занимаю-
щейся изучением отдельных систем и внутреннего строения отдельных
органов.
Показанное на рис. 1 и 2 деление человеческого тела на области
является условным. В данное время советские ученые разрабатывают еди-
ную схему такого деления тела на области. Поэтому в настоящем пособии
приводятся границы областей в том виде, в каком они сейчас (с теми или
иными небольшими отклонениями) описываются при преподавании топогра-
фической анатомии в медицинских вузах.
18
Положение внутренних органов целиком определяется их отношением:
1) к телу и его областям — голотопия, 2) к скелету — с к е ле-
то т о п и я, 3) к соседним органам — синтопия. Например, селе-
зенка голотопически лежит в левом подреберье, скелетотопически — в
пределах IX—XI ребер, сйнтопически снаружи примыкает к диафрагме,
снутри и спереди — к желудку, снутри и сзади — к левой почке и левому
надпочечнику, снутри и снизу — к хвосту поджелудочной железы и се-
лезеночной кривизне ободочной кишки.
При научных исследованиях часто возникает необходимость устано-
вить зависимость между формой и положением органов, с одной стороны,
и формой телосложения — с другой.
Школа В. Н. Шевкуненко выделяет две крайние формы телосложе-
ния: долихоморфное (узкое, длинное) и брахиморфное (короткое, широ-
кое). Основным признаком, определяющим это деление, является отно-
сительная длина туловища. Длина туловища выражается расстоянием от
вырезки грудины до передне-верхнего края симфиза и называется distan-
tia jugulopubica. Показатель относительной длины туловища определяется
формулой: distantia jugulopubicaxlOO
J рост стоя
Для того чтобы ориентироваться в той или иной области, необходимо
знать и уметь прощупывать основные доступные для этого костные обра-
зования (костные ориентиры). Нередко можно ощупать также мышцы и
сухожилия (мышечные и сухожильные ориентиры), а при известных по-
ложениях частей тела сухожилия и мышцы заметны на глаз; так, при
согнутой и сжатой в кулак кисти хорошо выявляются в нижней трети пред-
плечья сухожилия сгибателей кисти и пальцев. То же относится и к по-
верхностным венам, обычно хорошо заметным во многих областях
тела, особенно на конечностях. После наложения жгута на проксималь-
ные отделы конечностей вены дистальных отделов выявляются еще
резче.
Важным является прощупывание пульса артерий, а для доступа к
сосудам и нервам необходимо знать их проекции, т. е. проводимые
на поверхности тела линии, отвечающие положению и ходу сосудов
и нервов в глубине. Проицируя на поверхность тела контуры органа.,
мы получаем представление о его границах (границы сердца, печени
и т. д.).
Патологически измененные органы могут стать доступными для ис-
следования при ощупываний, например, печень, селезенка, лимфатиче-
ские узлы.
Лимфатические1 сосуды и узлы, а также межфасциальные простран-
ства, заключающие рыхлую клетчатку, могут служить путями распростра-
нения воспалительного гнойного процесса. Поэтому в топографической
анатомии уделяется особое -место ходу фасциальных пластинок,
расположению клетчаточных пространств между ними, положению лим-
фатических узлов и связям между регионарными узлами. Изучение лим-
фатических связей важно и с точки зрения вопроса о путях распростра-
нения злокачественных опухолей. Кровеносные сосуды также играют
важную роль в распространении инфекции и злокачественных опухолей.
Отсюда вытекает необходимость изучения артериальных и венозных свя-
зей. Это необходимо и для определения путей развития коллатерального
(окольного) кровообращения (при кровотечениях, перевязках сосудов,,
нарушениях венозного оттока и т. д.).
Все, о чем говорилось в этой главе, составляет предмет топографиче--
ской анатомии. Таким образом, топографическая анатомия дает ряд-
2*
28
31
-32
47
25
13 26
37
55
54
59
58
27
< 14
28
18
IB',’7.
20
22
J'fa
49
1
61
52
56
Рис. 1. Области тела (спереди).
Области головы: 1 — теменная
область; 2 — лобная область; 3 — височ-
ная область; 4 — глазничная область;
5 — боковая лицевая область; ба — но-
совая область; 6 — ротовая область; 7—
подбородочная область. Области
шеи: 8 — передняя область шеи; 9 —
грудино-ключично-сосковая область; 10—
боковая область шеи; 11 — выйная
область. Области груди: 12—клю-
чичная область; 13—подключичная ямка;
14 — подключичная область; 15 — гру-
динная область; 16 — область грудной
железы; 17 — область под грудной желе-
зой; 18 — боковая область груди. Обла-
сти живота: 19 — верхняя область
живота (надчревная); 20 — подреберная
область; 21 — пупочная область; 22 — бо-
ковая область живота — средняя область
живота; 23 — лобковая область; 24 —
паховаи область. Область промеж-
ности: 25 — срамная область. Обла-
сти верхней конечности:
26 — область плечевого отростка; 27 — дельтовидная область; 28 — подмышечная область; 2о —
подмышечная ямка; 30 — передняя область плеча; 31 — внутренняя (боковая) область плеча;
32 — наружная (боковая) область плеча; 33 — передняя область локтя; 34 — внутренняя
<бокован) область локтя; 35 — наружная (боковая) область локтя; 37 —область локтевого
отростка; 38 — ладонная область предплечья; 39 — локтевая область предплечья; 40 — луче-
вая область предплечья; 41 — задняя (тыльная) область предплечья; 42 — ладонная область
жисти; 43 — ладонные области пальцев; 44 — тыльная область кисти; 45 — тыльные области
пальцев. Области нижней конечности: 24а — область тазобедренного су-
става; 46 — под паховая область; 47 — область вертела; 48 — передняя область бедра; 49 —
!внутренняя (боковая) область бедра; 50 — наружная (боковая) область бедра; 51 — передняя
•область колена; 52 — область надколенной чашки; 53 — передняя область голени; 54 —
«внутренняя (боковая) область голени; 55 задняя область голени; 56 — внутренняя (боко-
вая) лодыжковая область; 57 — тыльная область стопы; 5 — тыльные области пальцев; 59 —
пяточная область; 60 наружная (боковая) область голени.
02
24
26
26
27
22
23
22
24
лэ:
• i6
9
44
4?
46—V. 44
46! 47
О б л a
к о н е ч н
*9
В
31!
42
43,'
2. Области тела (сзади).
т и головы: 1 — теменная
2 — височная область; 3 — за-
[ область; 4 — область ушной
4 а — сосцевидная область,
шеи: 5 — выйная ямка;
Рис.
О б л а с ’
область;
тылочная
раковины;
Области _
в — выйная область. Области гру-
ди: 7 — боковая область груди; S — под-
реберная область. Область живо-
та: 9 — боковая область живота. О б-
ласти спины: ю — надлопаточная
область; 11 — срединная область спины;
12, 13 — межлопаточная область; 14 —
лопаточная область; 15 — подлопаточ-
ная область; 1в — поясничная область;
промежности: 18 — промежностная область,
ости: 19 — область плечевого отростка; 20 — дельто7
17 — крестцовая область.
Области верхней _____________________ ...... . ..
видная область; 21 — наружная (боковая) область плеча; 22 — передняя область плеча; 23 —
задняя область плеча; 24 — задняя область локтя; 25 — область локтевого отростка; 26 —-
наружная (боковая) область локтя; 27 — задняя (тыльная) область предплечья; 28 — лучевая
область предплечья; 29 — локтевая область предплечья; 30 — ладонная область предплечья;
31 — ладонная область кисти; 32 — ладонные области пальцев; 33 — тыльная область кисти;
34 — тыльные области пальцев. Области нижней конечности: 35 — безымян-
ная область; 36 — ягодичная область; 37 — область вертела; 38 — задняя область бедра;
39 — внутренняя (боковая) область бедра; 40 — наружная (боковая) область бедра; 41—
задняя область колена; 42 — икроножная область; 43 — задняя область голени; 44 — область
позади наружной (боковой) лодыжки; 45 — наружная (боковая) лодыжковая область; 46 —
тыльная область стопы; 47 — пяточная область; 48 — подошвенная область стопы; 49 — по-
дошвенные области пальцев; 5о — наружная (боковая) область голени.
сведений, важных для клиники, для практической деятельности врача лю-
бой специальности, в первую очередь хирурга и терапевта. Поэтому топо-
графическую анатомию называют также прикладной или клинической
анатомией.
Под термином «хирургическая анатомия» Н. И. Пирогов понимал
совокупность данных, характеризующих положение отдельных органов
в соответствии с запросами хирургической практики. В «Хирургической
анатомии артериальных стволов и фасций» Пирогов осуществил этот прин-
цип таким образом. Придав отдельным главам своего труда такие назва-
ния, как «Положение плечевой артерии», «Положение бедренной артерии
в верхней трети бедра» (вместо «Плечевая область», «Передняя область бед-
ра»), Пирогов уделил основное внимание положению артериальных ство-
лов и имеющих к ним отношение фасциальных листков. Покрывающие ту
или иную артерию слои он описал так, как они представляются хирургу
при обнажении сосуда во время операции.
Когда же Пирогов составил свой атлас распилов, назвав его «Anatome
topographica», он представил на рисунках и разобрал по областям не толь-
ко взаимоотношения органов, патологически нс измененных, но показал
также форму и положение органов при наличии в них или в окружающих
тканях патологических изменений. Собранный материал Пирогов широко
осветил в объяснениях к атласу, включив сюда и такие вопросы, как ме-
ханизм вывихов в суставах, техника выполнения некоторых клинических
приемов (например, катетеризации евстахиевой трубы), хирургических
операций (например, промежностного камнесечения), и другие вопросы,
имеющие практическое значение. Связь с практикой — вот основное на-
правление, по которому шло развитие топографической анатомии в нашей
стране со времен Пирогова.
Таким образом, в современном понимании топографическая анатомия
есть прикладная наука, рассматривающая взаимоотношения и связи орга-
нов в нормальных и патологических условиях и систематизирующая дан-
ные об этих взаимоотношениях и связях по областям. Поэтому предметом
топографической анатомии являются и такие вопросы, как анатомия конеч-
ностей при вывихах и переломах (смещение отломков, изменение соот-
ношений между костями, мышцами, сосудами и фасциальными проме-
жутками), пути распространения гематом и гнойных затеков, развитие
коллатерального кровообращения после перевязки сосудов и др.
Важнейшее положение И. П. Павлова о ведущей роли нервной систе-
мы в жизнедеятельности организма явилось толчком к разработке раз-
личных видов воздействия на центральную и периферическую нервную
систему. Значительное место в хирургии занимает, например, разработан-
ная А. В. Вишневским новокаиновая блокада нервов, представляющая
распространенный прием «патогенетической терапии». Совершенно есте-
ственно, что методика многих воздействий на центральную и перифери-
ческую нервную систему (в частности, методика различных видов местного
обезболивания) нс может быть обоснована без точных топографо-анатоми-
ческих знаний. Вот почему топографическая анатомия приобретает особое
значение как наука об органе в целом, т. е. его взаимоотношениях и свя-
зях с другими органами и со всем организмом, как наука, обосновываю-
щая и диференциальную диагностику заболеваний, и систему многих ле-
чебных мероприятий.
Вполне оправданным является также изучение изменений в топогра-
фии органов, которые происходят под влиянием импульсов со стороны
центральной нервной системы. Так, Ф. И. Булатников (1915) высказал
предположение, что топография сосудов может изменяться в зависимости
if
22
от сокращения отдельных мышечных групп. Рассматривая вопрос о топо-
графии наружной сонной артерии и ее отношении к миндалине, он показы-
вает, что при сокращении заднего брюшка двубрюшной мышцы и распо-
ложенной рядом с ним шило-подъязычной мышцы дуга, образуемая в рай-
оне этих мышц наружной сонной артерией, может приблизиться к минда-
лине. При наличии воспалительного очага в окружности миндалины,
например, перитонзиллярного абсцесса, возможно раздражение ветвей
Рис. 3. Схема, поясняющая возможность изме-
нения положения наружной сонной артерии под
влиянием раздражений нервов, иннервирующих
область небной миндалины (по Ф. И. Булатни-
кову).
1 —• n. facialis; 2 — n. petrosus superficialis major; J —
n. petrosus superficialis minor; 4 — a. carotis interna;
5 — n. trigeminus; 6 — ganglion semilunare n.trigemini;
7 — ganglion oticum; 8 — ramus J n. trigemini; 9 —
и. petrosus profundus; io — n. can al is pterygoid ei; 11 —
ramus If n. trigemini; 12 — ganglion sphenopalatinum;
13 — ramus III n. trigemini; 14 — nn. palatini; 15 —
tonsilla paiatina; 16 — n. mylohyoideus; 17 — venter
anterior m. digastrici; 18 — a. m axillaris externa;
19 — a. carotis externa; 20 — a. carotis communis;
21 — a. carotis interna; 22 — in. stylohyoideus;
23— venter posterior m. digastrici; 24 — chorda tympani;
25 — n. glossopharyngeus; 26 — n. caroticus internus.
тройничного нерва, иннервирующих область миндалины, и рефлекторная
передача этого раздражения на двигательную часть тройничного нерва,
которая иннервирует переднее брюшко двубрюшной мышцы. Возникающую
при этом контрактуру всей двубрюшной мышцы Ф. И. Булатников связы-
вает с раздражением центра тройничного нерва и приводит схему, пояс-
няющую возможную дугу такого рефлекса (рис. 3). В свете учения
И. П. Павлова эта трактовка вполне допустима, и возможность измене-
ния топографии органов под влиянием различных импульсов со сто-
роны центральной нервной системы должна безусловно учитываться и
изучаться.
23
МЕТОДИКА ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
При изучении топографической анатомии пользуются следующими
методами и техническими приемами.
Послойная препаровка трупов производится с помощью скальпеля и
пинцета. Часто при этом бывает необходима предварительная подготовка
исследуемого материала. Например, для изучения фасций может приме-
няться с целью их уплотнения введение в межфасциальные пространства
10% раствора хлористого цинка. Для того чтобы изучить пределы распро-
странения клетчаточных пространств, используют инъекцию затвердеваю-
щих растворов (гипса, воска, желатины) или растворов красящих веществ
с помощью особых канюль. В целях изучения кровеносных сосудов в со-
судистую систему вводят застывающие подкрашенные смеси или раство-
ры, позволяющие различить глазом даже очень мелкие сосуды. При этом
часто пользуются так называемыми контрастными веществами, не про-
пускающими рентгеновых лучей, и получают рентгенографическое изоб-
ражение сосудов.
Метод введения в кровеносные сосуды больного контрастных веществ
с последующей рентгенографией (рентгеновазография) стал применяться в
последнее время и для целей диагностики. В настоящее время существует
способ изучения лимфатических сосудов и узлов на больном, что особенно
важно при необходимости определить регионарные узлы во время опера-
ций по поводу рака (нижней губы, грудной железы, матки и других
органов).
Изображение сосудов, получаемое на рентгенограмме, не дает пол-
ного представления о взаимоотношениях между сосудами, проходящими-
в разных плоскостях, о взаимоотношениях между артериями и венами и
других особенностях строения кровеносной системы органа. Поэтому стал
применяться и получил распространение метод изучения сосудов, особенно
сосудов внутренних органов, состоящий в изготовлении так называемых
коррозионных препаратов.
В нашей стране этот метод был впервые применен знаменитым хирур-
гом и анатомом И. В. Буяльским еще в начале прошлого столетия. Сущ-
ность метода заключается в том, что подлежащие изучению сосуды органа
(артерии или вены, или те и другие) наполняют с помощью шприца и ка-
нюль различными застывающими подкрашенными массами, холодными или
горячими (в зависимости от цели исследования), после чего орган подвер-
гается коррозии (разъеданию) в крепких растворах соляной кислоты. В
итоге паренхима органа разрушается и остается препарат, представляющий
собой слепок сосудов. Важно отметить, что Буяльскйй впервые дал подроб-
ное описание техники изготовления коррозионных препаратов и усовершен-
ствовал способ изготовления массы, пригодной для инъекции тончайших
сосудов. Ему же принадлежат и первые весьма искусно сделанные корро-
зионные препараты. В дальнейшем усовершенствованию коррозионного
метода уделял много внимания П. Ф. Лесгафт и его ученица А. А. Кра-
су ская.
Для «холодной инъекции» чаще используется ацетон-целлоидиновая
масса, для «горячей» — канифольно-восковая масса. Кроме того, в по-
следнее время для изготовления коррозионных препаратов применяют и
пластмассы (например, из метилметакрилата).
Инъекции тонких кровеносных сосудов с последующей рентгеногра-
фией и количественным определением их (на площади в 1 см2) хорошо раз-
работаны в многочисленных исследованиях проф. Б. В. Огневым и его
сотрудниками.
24
Существенную помощь при изучении строения и топографии сосудов
(особенно внутриорганных сосудов полостных органов) может оказать
метод просветления. Он состоит в том, что орган с инъицированными со-
судами (после фиксации в формалине и обезвоживания в абсолютном алко-
голе) помещают в жидкость, которая не разрушает тканей органа, но де-
лает их прозрачными, просветляет их. В этой жидкости препараты и со-
храняются. Просветляющими свойствами обладает, например, бензол,
кедровое масло, глицерин, гаултеровое масло, бензил бензоат, изозафрол.
Для хранения препаратов может служить просветляющая смесь, состоя-
щая из равных частей гаултерового масла и бензилбензоата, или раствор
нафталина в бензоле. При быстром способе просветления по А. М. Малы-
гину (1949) сосуды инъицируются взвесью китайской туши в 10% растворе
желатины.
Методика инъекции лимфатических сосудов значительно усовершен-
ствована Г. М. Иосифовым и Д. А. Ждановым. Последний широко поль-
зовался в своих исследованиях методом полихромной (многокрасочной)
инъекции, вводя инъекционные жидкости разных цветов в различные от-
делы лимфатической системы *.
В СССР для изучения анатомии периферической нервной системы ши-
роко применяется макро-микроскопический метод (В. П. Воробьев и его
школа) и метод внутриствольного разволокнения (школа В. Н. Шевку-
ненко). В' обоих случаях для удаления эпи- и периневральных тканей
используется обработка препаратов 1—3% раствором уксусной кислоты
как до, так и во время препаровки (в последнем случае —• лучше капель-
ным способом). При этом тонкие нервные веточки исследуют в проходя-
щем свете, для чего источник освещения помещают под препаровальный
стол или в особый ящик, в крышке которого имеется стекло. На стекло
кладут доску из парафина, и помещают на нее исследуемый препарат.
Для установления природы нервов, снабжающих внутренние органы,
и их связей с центральной нервной системой главную роль играет
метод анатомо-экспериментального исследования, широко применяемый
отечественными морфологами [А. Н. Миславский, Б. И. Лаврентьев,
Н. Г. Колосов, И. Ф. Иванов, Г. Ф. Иванов (и др.), их сотрудники и
ученики]. Сущность метода заключается в том, что у животных изучаются
концевые нервные аппараты и производится удаление различных отделов
вегетативной и цереброспинальной нервной системы (узлы парасимпати-
ческих нервов, узлы симпатических нервов, спинномозговые узлы) или
перерезка преганглионарных и постганглионарных ветвей, принадлежа-
щих этим системам. Развивающиеся в результате этих эксперимен-
тов вторичные перерождения периферических нервных аппаратов поз-
воляют установить, какие из указанных элементов периферической нерв-
ной системы участвуют в иннервации внутренних органов и какими
именно путями эти органы связаны с центральной нервной системой.
В изучении топографической анатомии большую роль играют рас-
пилы, производимые в различных направлениях на замороженных трупах.
Творцом «ледяной анатомии» является Н. И. Пирогов. Он первый указал,
что, прежде чем производить распилы областей и органов, нужно фиксиро-
вать их в естественном положении, чтобы не допустить никакого смещения.
Только при этих условиях последующее изучение топографии будет пол-
ноценным. С целью избежать указанных смещений Пирогов стал приме-
1 К. Н. Малиновский применил в своей работе сочетание метода инъек-
ции лимфатических сосудов с последующим изучением их на распилах нижней конеч-
ности, произведенных пщспособу Пирогова.
25
пять предварительное замораживание исследуемых трупов. Последние,
будучи подвергнуты действию холода (от —12° до —15° и ниже), сильно
отвердевают, приобретая плотность дерева, причем холод фиксирует
органы в их естественном положении. После этого замороженный труп
(или часть его) может быть распилен на отдельные пластинки.
Распилы замороженных трупов производились Пироговым в трех
взаимно перпендикулярных направлениях: горизонтальном (поперечном),
сагиттальном (или парасагиттальном) и фронтальном, причем в ряде слу-
чаев сечения производились на одном и том же трупе параллельно друг
другу с тем, чтобы путем сопоставления распилов можно было получить
сравнительные данные о положении органа па разных уровнях. В некото-
рых случаях производились распилы и в косом направлении, например,
но ливни операционного разреза, предложенного Пироговым для обна-
жения наружной подвздошной артерии или бедренной артерии (см.
рис. 8).
Зарисовка препаратов Пирогова производилась художниками через
разделенное на квадраты стекло, на которое накладывалась разделенная
на такие же квадраты бумага. Этим достигалась максимальная точность
в передаче деталей препарата. Замечательная особенность
рисунков пироговского атласа состоит в том,
что они сделаны с препаратов в натуральную
величину и, с поразительной верностью отве-
чая истинным топографическим взаимоотно-
шениям, дают возможность точно установить
ряд цифровых величин, характеризующих осо-
бенности строения и взаимоотношения орга-
н о в. Так, по этим рисункам можно определить длину и диаметр
различных каналов тела, глубину залегания сосудисто-нервных пучков,
угол наклонения мужского и женского таза и пр.
Если зарисовать ряд распилов, произведенных на трупе в одном и том же направ-
лении через известные промежутки, а затем проициронать крайние точки того или иного
органа на касательные линии, проведенные к передней, задней и боковой поверхности
распила, и соединить эти крайние точки па особом чертеже, то можно, таким образом,
как бы реконструировать границы органа (нрн его проицировании на различные стенки
туловища). Этот метод изучения топографии органов можно назвать методом рекон-
струкции.
Проекцию органов на переднюю грудную или брюшную ctciikv, на покровы
черепа, шеи и т. д. можно получить путем применения несложных приборов (диоптро-
граф, ортограф). В последние годы этим методом начал широко пользоваться нроф.
М. Ф. Иваницкий, организовавший серию исследований по «проекционной анатомии».
Метод распилов в руках Пирогова оказался чрезвычайно плодотвор-
ным. Благодаря использованию значительного количества объектов Пиро-
гов смог установить различия в строении и топографии органов у разных
людей. Мало того, огромная наблюдательность позволила ему в ряде
случаев установить корреляцию признаков, характеризующих форму
и положение различных органов. Так, изучив направление слезноносо-
вого канала, Пирогов установил, что чем сильнее уклоняется от верти-
кальной плоскости лобный отросток верхней челюсти и чем сильнее ис-
кривлена нижняя раковина, тем сильнее изогнут слезноносовой канал.
Однако еще большее значение имеет тот факт, что Пирогов, подвергнув
изучению многочисленные распилы суставов, точно установил их функцию
и в ряде случаев смог опровергнуть ложное учение представителей зару-
бежной медицины, относящееся к этому вопросу. Так, изучив большую
серию распилов кисти, Пирогов убедительно показал, насколько глубоко
заблуждался известный французский хирург и анатом Мальгень, считав-
26
ший, что в лучезапястном суставе происходит только разгибание и отве-
дение кисти, а в межзапястном суставе — только сгибание и отведение
ее. Пирогов доказал, что в обоих суставах происходит и сгибание, и раз-
гибание кисти, причем эта основная функция свойственна лучезапястному
суставу, а добавочная и притом ограниченная функция — межзапястному
(глава 4).
Рис. 4. Препарат II. II. I(прогона, изготовленный скульп-
турным методом. Рисунок изображает положение сердца
и брюшных внутренностей при правое горением экссуда-
тивном плеврите.
1 — полость левой плевры; 2 — верхушка сердца; .3 — сухожиль-
ная часть диафрагмы; 4 — левая доля печени; 5 -- передний край
селезенки; 6 — селезеночный изгиб толстой кишки; 7 — боль-
шая кривизна желудка; 8 — дно желчного пузыря; 9 — двенад-
цатиперстная кишка; 10 — нисходящая ободочная кишка; 11 —
подвздошный гребень; 12 — начальный отдел тощей кишки; 13 —
сигмовидная кишка; 14 — мыс; 15 — корень брыжейки топких
кишок; 16 — конечный отдел подвздошной кишки; 17 — пиие-
речноободочпая кишка; 18 — поджелудочная железа; 19 — правая
доля печени; 20 — мечевидный отросток грудины-, 21 — серозно-
кровянистый экссудат в полости правой плевры.
Для изучения топографии органов брюшной полости фронтальные
распилы оказались мало убедительными и не дающими представления о
взаимоотношениях органов. Для изучения этого отдела Пирогов примени;!
особый прием, который он назвал методом анатомической скульптуры.
Сущность этого.метода состояла в том, что, работая в оледенелых тканях
27
долотом и молотком и прибегая, если нужно, к горячей воде, Пирб'гов
обнажал органы, занимающие естественное положение. Образец такого
препарата приведен на рис. 4, представляющем топографию внутренних
органов при тяжелой правосторонней эмпиеме.
На препаратах, получаемых путем распилов на конечностях, Пирогов
особенно рекомендовал (еще в своей «Прикладной анатомии») изучать
расположение фасциальных футляров и сосудистых влагалищ. Он советовал
помещать распилы в рамку и натягивать стенки этих влагалищ и футляров
с помощью ниток или крючков. Еще детальнее можно изучить взаимоотно-
шения фасциальных пластинок, если удалить (в доступных пределах) из
каждого футляра заключенные в них части мышц. Аналогичный метод
может быть применен для изучения мышечных влагалищ и на таких пре-
паратах областей конечностей (плечевой, лопаточной и др.), где без пред-
варительных распилов послойно обнажается собственная фасция и через
небольшой разрез в ней удаляется мышца, для которой фасция образует
влагалище. По удалении мышцы можно заполнить ее влагалище ватой
и приготовить сухой (или влажный) препарат (прием, рекомендуемый
В. Н. Шевкуненко). Таким способом можно приготовить препарат вла-
галища двуглавой мышцы плеча, надостной и подостной мышцы ло-
патки и др.
Метод распилов был применен во многих топографо-анатомических
исследованиях. Для примера можно указать на работы Э. Г. Салищева,
изучавшего этим методом топографию шеи и мужской промежности,
Д. Н. Зернова, изучавшего этим способом топографию тонких кишок и
брыжейки, С. Н. Делицина, написавшего диссертацию на тему о смещении
органов шеи при некоторых движениях головы.
Для сохранения распилов можно применять способ Н. Ф. Мельнико-
ва-Разведенкова 1 или его модификации. •'
Для сохранения распилов и других препаратов в сухом виде с успехом приме-
няется так называемый пластинчатый метод, идеи которого принадлежит Н. К. Лысен-
кову. Техника изготовления пластинчатых препаратов детально разработана
В. Т. Талалаевым (см. литературу к главе 2). Суть способа заключается в том, что
пластинки из органов, предварительно обработанные фиксирующими жидкостями,
помещают в ванночку, изготовляемую из четырехугольной стеклянной пластинки с
деревянными прокладками, фиксированными к ее краям при помощи менделеевской
замазки. Пластинку из органа заливают в этой ванночке глицерино-уксусным агаром,
после чего накладывают вторую стеклянную пластинку, которую фиксируют той же
замазкой.
Благодаря тому, что агар создает идеально прозрачный фон, получаются весьма
демонстративные и в то же время портативные препараты.
В качестве важного дополнения к методу распила замороженных тру-
пов Пирогов перед замораживанием часто применял те или иные приемы
с целью изменить соотношение областей и органов, как это часто имеет
место в практике. Так, например, он изменял положение конечностей,
производя затем распилы при сгибании, разгибании, отведении и приве-
дении в разных суставах. Для уточнения топографии внутренних органов
Пирогов перед замораживанием трупа наполнял желудок или мочевой
пузырь водой, а кишки — воздухом. Он вводил жидкости в полости плевры
и брюшины, чтобы изучить смещение сердца, наблюдаемое при плеврите,
или брюшных органов, возникающее при асците. Пирогов наполнял водой
1 Обработка препарата по способу Мельникова-Разведенкова проводится в три
этапа: 1) погружение препарата в чистый формалин (лучше на дно банки налить фор-
малин и положить вату, а на вату — препарат) на 1—2 суток; 2) помещение препарата
в 95° спирт на 6--8 часов; 3) помещение препарата в жидкость для хранении (дестилли-
рованной воды 100 см3, глицерина 60 г, уксуснокислого калин 30 г).
28
полости суставов, а затем делал распилы через суставы в различных на-
правлениях. Он производил вывихи в суставах, а затем распилы через
вывихнутые отделы конечностей. Таким образом, Н. И. Пирогов
первый применил в большом масштабе анатоми-
ческий эксперимент.
Этим методом были выполнены многочисленные исследования.
Еще в прошлом столетии были поставлены опыты на трупе с целью
изучения различных способов искусственного дыхания (С. Н. Делицин),
искусственного кровообращения и даже искусственного воспроизведения
голоса. Последнее было проделано проф. Д. И. Кошлаковым, учеником
С. П. Боткина; он первый не только воспроизвел на трупе голос различных
оттенков, но и наблюдал на трупе вибрацию голосовых связок.
Весьма эффективным оказался метод анатомического эксперимента для
изучения вопроса о путях распространения гнойной инфекции, гематом,
натечников, мочевой инфильтрации и т. п. Мы располагаем ценными ис-
следованиями, проведенными по этому способу (А. В. Старков, А. А. Вве-
денский, В. Ф. Войно-Ясенецкий, в последнее время Н. И. Махов,
Б. М. Хромов, Е. К. Архангельская, Н. П. Биржакова, И. П. Новиков
и др.).
Эксперимент на трупе позволяет с достаточной убедительностью
установить целесообразность тех или иных оперативных приемов. Так,
Е. В. Серова, изучая на трупе эффективность различных способов за-
крытия открытого пневмоторакса, вводила (после предварительного при-
менения плевро-мышечных швов, паракостальных швов, диафрагмо-
и пневмопексии и других приемов) в полость плевры воздух и устанавли-
вала с помощью манометра то максимальное давление, под которым нахо-
дился введенный воздух (этим определялась надежность того или иного
метода герметизации полости плевры).
На живом человеке соотношения органов изучаются путем измерений
(соматометрия), рентгенографии (получение рентгеновского изображения
на снимке), рентгеноскопии (получение рентгеновского изображения на
экране) и другими методами.
ГЛАВА 3
УЧЕНИЕ Н. И. ПИРОГОВА О ВЗАИМООТНОШЕНИЯХ»
КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И ФАСЦИЙ И О ФУТЛЯРНОМ
СТРОЕНИИ ФАСЦИАЛЬНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ
КОНЕЧНОСТЕЙ
«Самой высшей для меня наградой я почел бы убеж-
дение, что мне удалось доказать нашим врачам, что ана-
томия не составляет, как многие думают, одну только
азбуку медицины, которую можно без вреда, и забыть,
когда мы научимся кое-как читать по складам; но что
изучение ее так же необходимо для начинающего учиться,
как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье дру-
гих».
П. И. Пирогов
(Севастопольские письма1 и воспоминания,
М., изд. АН СССР, стр. 476, 1950)
Важнейшим моментом в топографии различных областей тела, осо-
бенно на конечностях, является положение сосудисто-нервных пучков.
Топография же последних в свою очередь определяется главным образом
двумя факторами: во-первых, отношением сосудисто-нервных пучков
к мышцам и межмышечным промежуткам, во-вторых, отношением их
к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ.
Артериальные влагалища, по выражению Пирогова, «имеют большое
значение в произвольной остановке кровотечения, в образовании аневризм,
в распространении гнойных затеков», они же принимают «участие во мно-
гих других хирургических болезнях» *.
«Отыскивание артерии только тогда может быть произведено с точ-
ностью и основательностью... когда положение и отношение фиброзных
влагалищ, заключающих в себе артерии, вены, нервы и пр., известны хи-
рургу самым точным образом» 2.
Величайшая заслуга Н.П. Пирогова заключается в том, что он первый
сформулировал основные законы построения сосудистых влагалищ, оста-
ющиеся и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний
в этой области и руководством к действию при перевязках сосудов. Впер-
*11. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас-
ций, СПБ, 1881.
’ Т « м же.
30
вые эти законы 'были изложены и разъяснены Пироговым па многочислен-
ных примерах в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и
фасций», последнее издание которой вышло в С.-Петербурге в 1881—1882 г.
Первое издание этого выдающегося труда вышло одновременно на ла-
тинском и на немецком языке в 1837 г., т. е. тогда, когда Пирогову было
всего 27 лет.
Надо сказать, что и до Пирогова хирурги занимались перевязкой со-
судов. а некоторые из них составили атласы хирургической анатомии
артерий. Однако основное внимание хирурги уделяли форме, величине и
направлению разрезов для доступа к сосудам, оставляя в стороне вопрос
о сосудистых влагалищах, а составители атласов чаще всего изображали
артерии изолированными, как бы вырванными из окружающих их фас-
циальных пластинок, определяющих важнейшие детали топографии сосу-
дов. Атласы эти подверглись серьезной и справедливой критике со сто-
роны Н. И. Пирогова. Он впервые с необычайной настойчивостью и на-
блюдательностью детально изучил хирургическую анатомию сосудов и
фасций. Н. И. Пирогов опубликовал результаты своих"1 исследований
в бессмертном труде, оставившем далеко позади себя все, что было известно
до него в этой области.
На точном знании взаимоотношений сосудов и фасций и основаны
методы обнажения артерий, разработанные Пироговым; именно поэтому
его методы «отличаются верностью и безопасностью» *.
В своей «Прикладной анатомии» Пирогов снова обобщил опыт, на-
копленный им при изучении хирургической анатомии сосудисто-нервных
пучков, и в сжатой форме повторил основные законы их взаимоотношений
с фасциями 1 2.
Этих законов три.
Первый и основной закон заключается в том, что все сосудистые
влагалища образованы «волокнистой», по Пирогову, т. е. плотной соеди-
нительной тканью и «стоят в связи с фасциями». На конечностях сосуди-
стые влагалища всегда сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ,
и их можно рассматривать как удвоения этих глубоких фасциальных пла-
стинок. Другими словами, в передних областях конечностей задняя стенка
влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища
сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы, так как мы-
шечное влагалище либо сливается с сосудистым, либо образует его. В зад-
них областях отношение то же, но говорить приходится, естественно, не
о задних стенках мышечных влагалищ, а о глубоких (иначе, передних)
пластинках фасций, образующих мышечные влагалища 3.
В подтверждение первого закона Пирогова можно привести много-
численные доказательства. Убедительнее всего это можно показать на
1 Клинические лекции профессора Н. И. Пирогова, в. 1, 1852.
2 Еще позднее (1859) краткое изложение этих законов дано Пироговым в его
«Anatome topographica».
3 И. В. Котельникова (1952) установила, что, кроме общего фасциального вла-
галища для сосудисто-нервного пучка, каждый из сосудов, входящий в его состав,
имеет свою отдельную соединительнотканную оболочку, расположенную поверх
адвентиции и отделенную от последней щелевидпым промежутком. По гистологическому
строению эта оболочка напоминает фасцию (И. В. Котельникова называет ее фасци-
альной оболочкой); она обладает довольно значительной плотностью, причем на арте-
риях она более плотна, чем на венах. При наполнении щели между адвентицией арте-
рии и ее фасциальной оболочкой инъекционной массой, последняя распространяется
только вдоль артерии и ее ветвей и не проникает во влагалище вены или в общее фас-
циальное влагалище сосудисто-нервного пучка. И. В. Котельникова нашла фасци-
альную оболочку на аорте, нижней полой вене, крупных сосудах конечностей и шеи.
31
примере влагалища плечевой артерии, плечевых вен и срединного нерва,
которое образовано расщеплением задней пластинки влагалища двуглавой
мышцы. Равным образом на бедре, в его средней трети и у вершины бед-
ренного треугольника, передняя стенка влагалища бедренной артерии,
бедренной вены и n. saphenus образована задней стенкой влагалища
m. Sartorius. Это же видно на примере подмышечной артерии и сопрово-
ждающих ее нервов, скрытых под задней стенкой влагалища ш. согасо-
brachialis, или локтевого сосудисто-нервного пучка, влагалище которого
образуется за счет задней стенки влагалища m. flexor carpi ulnaris.
Рис. 5. Фасциальные влагалища мышц и сосудисто-нервных пуч-
ков в средней трети правого плеча на поперечном разрезе (по
Н. И. Пирогову).
1 — V. basilica и ветви n. cutaneus antibrachii medial is; 2 — n. nlnaris;
3 — m. triceps brachli; 4 — n. radial Is; 5 — m. brachial is; e — v. cephallca;
7 — n. musculocutaneus; 8 — m. biceps brachli; 9 — a. brachialis и n.
medlanus.
Рис. 5, заимствованный из «Прикладной анатомии» Н. И. Пирогова,
отчетливо показывает на поперечном разрезе влагалище плечевых сосудов
и срединного нерва в средней трети плеча, а на рис. 6 видно, что задняя
стенка влагалища локтевого сгибателя кисти участвует в образовании вла-
галища локтевых сосудов и нерва. Эти же отношения можно проследить
и на рис. 7, сделанном с препарата Пирогова; на этом препарате топогра-
фия плечевой области изучалась методом послойной препаровки. Рисунок
поражает исключительной точностью изображения взаимоотношений двух
сосудисто-нервных пучков и их влагалищ: 1) а. и vv. brachiales и n. medi-
anus, 2) v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialis. Лучшего показа
взаимоотношений фасций на плече в мировой литературе не существует.
До какой степени важно знать эти взаимоотношения, видно из яркого
описания Пирогова. «Я был очевидцем,— пишет Пирогов,— как знаме-
нитый Греффе работал целых 3/4 часа, пока нашел артерию в этом месте,
32
а другого оператора я видел, который дошел до самой кости, а артерии
не. нашел. В первом случае операция оттого сделалась трудною, что Греф-
фе попал не в артериальное влагалище, ав волокнистую сумку
V. b a s i 1 i с а е... В другом случае оператор дошел до кости, не нашед
артерии, потому что допустил неопытного ассистента захватить крючком
Рис. 6. Фасциальные влагалища мышц, сосудов и нервов
правого предплечья на границе средней и нижней трети (по-
перечный разрез) (по Н. И. Пирогову).
7 — разрез для обнажения лучевой артерии; 2 — сухожилие т.
flexor carp! rad (alls; 3 — m. flexor digitorum subiimis ип. medianus;
4 — a. radiaiis; «5 —сухожилие m. brachioradialis; 6 — m. flexor
pollicis longus; 7 — ramus superficialis n. radiaiis; 8 — сухожилие
m. extensor carpi radiaiis brevis; 9 — сухожилие m. extensor carpi
radiaiis longus; 10 — лучевая кость; 11 — mm. extensor pollicis
brevis и abductor pollicis longus; 12 — m. extensor pollicis longus;
13 — m, extensor digitorum communis; 14 — межкостная перепонка;
15 — m. extensor carpi uinarls; 16 — локтевая кость; 17 —- m. pro-
nator quadrat us и a. ipterossea volaris; 18 — m. flexor digitorum
profundus; 19 — а. и n. ulnaris; 20 — m. flexor carpi ulnaris; 21 —
сухожилие m. palmaris longus; 22 — разрез для обнажения локтевой
артерии.
средний нерв, а ассистент, захватив с нервом и артерию, оттянул их слит-
ком кнаружи; от этого обнажился п. coracobrachialis (perforans Casserii)1
и был принят оператором за medianus»2.
1 Т. е. п. musculocutaneus.
2 Н. И. Пирогов, Начала общей военно-полевой хирургии, ч. II, стр. 416,
М„ 1944.
3 основы топогр. анатомии
33
16
Рис. 7. Взаимоотношение влагалищ сосудисто-нервных пучков передней области
плеча (по Н. И. Пирогову).
1 — m. latissimus dorsi, покрытый фасцией, 2 — влагалище v. basilica и n. cutaneus anti-
brachii medians; з — перегородка между указанным влагалищем и влагалищем плечевых
сосудов и срединного нерва; 4 — m. triceps, покрытый фасцией; 5 — поверхностный локтевой
лимфатический узел; 6 — анастомоз между поверхностными и глубокими венами локтевой
области; 7 — v. cephalica; 8—• v. basilica и n. cutaneus antibrachii medialts; 0 — m. biceps
brachli; 10 — а. и v. brachialts, n. medianus; 11 — задняя стенка влагалища m. biceps;
12 — передняя стенка влагалища m. biceps; 13 — n. musculocutaneus, скрытый под фасци-
ей, образующей заднюю стенку влагалища m. biceps; 14 — поверхностные подмышечные
лимфатические узлы; 15 — m. pectoralts major, покрытый фасцией; 16 — n. cutaneus
brachli medians; 17 — nn. intercostobrachiales.
Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища.
Если стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, будут
натянуты, то «наружный вид... артериальных влагалищ представляется
в поперечном разрезе почти призматическим»1, основание призмы обращено
кпереди, а вершина — кзади. «Основание, или более широкая часть
призматического сосудистого влагалища,— указывает Пирогов1 2,— обык-
новенно покрывается краем мышцы, так как сосудистое влагалище сли-
вается... с глубоким листком фиброзного мышечного влагалища или даже
образуется им». Говоря о призматической форме влагалища, Пирогов
имеет в виду трехгранную призму, расположенную таким образом, что
одна грань обращена кпереди, а две другие грани — кнутри и кнаружи.
Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань,
обращенную кпереди,— основанием призмы (рис. 5, 13).
Третий закон Пирогова касается отношения сосудистых влага-
лищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как пра-
вило, «находится в посредственном или непосредственном соединении
с близлежащей костью»3. Это соединение осуществляется либо путем сра-
щения заднего ребра сосудисты е влагалища с надкостницей рядом лежа-
щей кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости
или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью.
Так, влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками
шейных позвонков, в частности, VI шейного позвонка. Влагалища луче-
вой и локтевой артерий подтянуты посредством фасциальных тяжей к со-
ответствующим костям предплечья. Отрог фасции плеча соединяет влага-
лище плечевых сосудов и срединного нерва с внутренней межмышечной
перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. То же относится и
к бедренным сосудам, влагалище которых связано с бедренной костью
(рис. 5, 6, 12 и 13).
В некоторых областях от призматического влагалища тянутся фи-
брозные пластинки, фиксирующие его к капсуле близлежащего сустава
или к межкостной перепонке. Так, у основания бедренного треугольнику
сосудистое влагалище бедренной артерии и вены связано с сумкой тазо-
бедренного сустава посредством отростка фасции, уходящего в глубину
между ш. iliopsoas и m. pectineus. В подколенной области влагалище
а. и V. poplitea связано с капсулой коленного сустава. Влагалище задней
большеберцовой артерии связано посредством тонкого листка глубокой
фасции с межкостной перепонкой голени 4.
Прикладное значение установленных Пироговым особенностей
строения сосудистых влагалищ показано им при изложении вопроса о
1 Н. И. Пирогов, Прикладная анатомия, объяснение изображений, стр. 49,
СПБ, 1844.
8 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас-
ций, стр. 32, СПБ, 1881.
8 Н. И. П и р о г о в, Прикладная анатомия, объяснение изображений, стр. 49,
СПБ, 1844.
4 В предисловии к первой части «Anatome topographica» на стр. XIII мы находим
следующий абзац, излагающий в сжатом виде основные законы строения сосудистых
влагалищ и в переводе означающий следующее: «На шее и на конечностях, поперечно
рассеченных, мы видим, что все сосудистые влагалища образованы задней стенкой мы-
шечных влагалищ, которая расщепляется на две пластинки. Эта разделенная на две
пластинки задняя стенка, будучи рассеченной в поперечном направлении на заморо-
женных трупах, придает сосудистым влагалищам либо призматическую, либо тре-
угольную форму. Таким образом, сосудистые влагалища представляют собой призма-
тические и вытянутые вдоль конечности камеры, смежные с одним или двумя мышеч-
ными влагалищами и сращенные задним краем либо с костью, либо со связками су-
става, либо с межкостной перепонкой».
3*
35
доступе к бедренной артерии в средней трети бедра. В образований влага-
лища a. femoralis в этом отделе участвуют фасциальные пластинки (отроги
широкой фасции), принадлежащие влагалищам трех мышц и внутренней
межмышечной перегородке. Снаружи влагалище артерии образуется фас-
цией m. vastus medialis, снутри — фасцией ш. adductor longus, спереди —
фасцией m. sartorius. Вершина призмы (ребро) подтянута к кости (точнее,
к lin. aspera femoris) посредством межмышечной перегородки. Из этого
описания следует, что к артерии можно подойти с нескольких сторон в за-
висимости от показаний к ее обнажению (характер ранения, топография
аневризмы и т. д.). И. И. Пирогов пишет, что «влагалище бедренной арте-
рии может быть открыто с трех различных сторон, так как оно составляет
трехгранную призму: спереди, т. е. со стороны длинной мышцы
бедра *, снутри, т. е. со стороны приводящих мышц, и с н а р у ж и,
со стороны внутренней гЙловки общего разгибателя» 1 2. По мнению Пиро-
гова, удобнее всего вскрывать артериальное влагалище спереди, со сто-
роны ш. sartorius, так как внутренняя стенка влагалища артерии самая
узкая, причем здесь легче может быть повреждена бедренная вена 3, в то
время как наружная стенка тесно соединена с m. vastus medialis, а перед-
няя стенка — самая широкая (она образуется задней стенкой влагалища
портняжной мышцы).
Для того чтобы еще убедительнее показать целесообразность обна-
жения бедренной артерии через влагалище портняжной мышцы, Пирогов
приготовил распил бедра в направлении, параллельном ходу этой мышцы.
Рис. 8, взятый из атласа распилов, с исключительной наглядностью пока-
зывает отношение бедренных сосудов к влагалищу портняжной мышцы 4.
Ввиду того что сосудистые влагалища связаны с глубокими тканями,
мышечные сокращения могут оказывать на сосуды значительное влияние,
как на это обратил внимание Пирогов. Нам представляется поэтому есте-
ственным предположить, что самопроизвольная остановка кровотечения
при огнестрельных ранениях с переломами костей может быть связана
со смещением отломков, увлекающих за собой сосудистые влагалища;
это в свою очередь может приводить к перегибу сосудов, повороту их
вокруг продольной оси и в конечном итоге к сдавлению сосудов. Различ-
ное положение конечностей может также обусловить различное состояние
артерии: она может быть или напряжена, или расслаблена. Последнее
важно потому, Что облегчает подведение лигатуры под артерию при ее пе-
ревязке. Напряжение же артерии может способствовать, как предполагал
Пирогов, возникновению вторичных кровотечений.
Таковы основные законы Пирогова о строении и форме сосудистых
влагалищ и их связи с глубокими образованиями. К этому нужно доба-
вить еще одну важную деталь, на которую Пирогов справедливо обращает
внимание. Речь идет о наличии в пределах сосудистого влагалища перего-
1 Длинная мышца бедра — m. sartorius.
8 н. И. п и р о г о в, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас-
ций, стр. 175, СПБ, 1881.
я Об этом Н. И. Пирогов пишет в «Началах общей военно-полевой хирургии»,
ч. И, стр. 420, М., 1944.
4 М. И. Перельман (1947) показал, что обнажение бедренной артерии через вла-
галище портняжной мышцы возможно не только в нижней половине бедренного тре-
угольника, но и в верхней его половине, вблизи паховой связки. Этот доступ к артерии
имеет то преимущество, что при нем не повреждаются подпаховые узлы. Последние,
как Нравило, ранятся, если артерию в этом месте обнажать по линии, соединяющей
середину расстояния между передней верхней подвздошной остью н лонным бугорком
с внутренним Надмыщелком бедренной кости. А. А. Травин (1951) использовал данные
Н. И. Пирогова'о строении влагалища бедренных сосудов для разработки рациональ-
ного доступа к глубокой бедренной артерии и ее-ветвям через ложе приводящих мышц.
Зб
Рис. 8. Косой распил левого бедра, проведенный в направлении, параллельном внутреннему краю портняжной мышпы (по
Н. И. Пирогову). Рисунок изображает внутреннюю поверхность распила.
1 — vasa circumflexa femoris lateralia; 2 — n. femoralis; 3 — m. sartorius; 4 — m. rectus femoris; 5 — m. glutaeus minimus;
в — spina iliaca anterior superior; 7 — m. glutaeus medlus; S — m. glutaeus maximus; 9 — головка бедренной кости; ю — trochanter
major; 11 — m. iliopsoas и его сухожилие, прикрепляющееся к малому вертелу, 12 — шейка бедренной костн, 13 — trochanter minor;
11 — и. ischiadicus; is - m. adductor brevis; 16 — m. semitendinosus; 17 — m. semimembranosus; is — in. gracilis; 19 — m. adduc-
tor maguus; go— m. adductor longus; 21 — a. femoralis; 22 — v. femoralis; 23 — vasa profunda femoris; 24—ветви n. femoralis.
родок, отделяющих артерию от сопровождающей ее вены и нерва. При
этом имеются в виду главным образом крупные сосудисто-нервные пучки,
в которых артерия сопровождается одной веной. Такая перегородка, на-
пример, между бедренной артерией и веной, хорошо выражена в самом
верхнем отделе бедренного треугольника, тотчас под паховой связкой ’.
Другим примером хорошо выраженных перегородок между элементами
сосудисто-нервного пучка являются фасциальные пучки, отделяющие
на шее общую сонную артерию от внутренней яремной вены и блуждаю-
щего нерва в их общем фасциальном влагалище. Равным образом на плече
тонкая соединительнотканная перегородка отделяет срединный нерв от
плечевых сосудов, а в подвздошной ямке такая перегородка отделяет
наружную подвздошную артерию от сопутствующей вены. В других
случаях нерв, сопровождающий артерию, лежит совершенно изолиро-
ванно, и, таким образом, перегородкой, отделяющей сосуды от нерва,
является сосудистое влагалище. В качестве примера может служить со-
судистое влагалище подключичной артерии, совершенно отделяющее ее от
плечевого сплетения.
Для хирурга недостаточно знать строение сосудистых влагалищ,
необходимо знание и проекционных линий артериальных стволов. Изуче-
нию их Пирогов уделял также много внимания, причем вывел заключение
о предпочтительном использовании костных точек при проведении проек-
ционных линий. Так, соглашаясь в принципе с Лисфранком, предложив-
шим для локтевой артерии проекционную линию, соединяющую внутрен-
ний мыщелок с сухожилием ш. palmaris longus или m. flexor carpi ulna-
ris, Пирогов дает свою проекционную линию, соединяющую наружный
край гороховидной косточки с верхушкой внутреннего мыщелка плече-
вой кости. Для тыльной артерии стопы Пирогов дает проекционную линию
от середины голеностопного сустава (иначе середины расстояния между
лодыжками) к первому межплюсневому промежутку.
Второй деталью, значительно помогающей ориентировке при отыска-
нии сосудов, является, помимо проекционных линий, наличие беловатых
полосок на фасциях в местах, соответствующих межмышечным проме-
жуткам и расположениям сосудисто-нервных пучков. Эти беловатые по-
лоски на поверхностных листках собственных фасций отвечают месту
слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций
в пределах полосок, как указывает Пирогов, вернее всего приводит к со-
судисто-нервному пучку при его обнажении. Весьма наглядно представ-
лена Пироговым беловатая полоска на фасции предплечья на рис. 9
(«Прикладная анатомия»). Здесь она соответствует промежутку между
m. brachioradialis (снаружи) и mm. pronator teres (в верхней трети пред-
плечья) и flexor carpi radialis (в средней трети предплечья) (снутри). Она
проходит почти по середине ладонной поверхности (Пирогов называет ее
даже белой линией предплечья). По рассечении этой полоски хирург обна-
жает внутренний край m. brachioradialis и, отодвинув мышцу кнаружи,
открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит луче-
вая артерия.
Н. И. Пирогов придавал очень большое значение этим на первый
взгляд маловажным деталям топографии фасциальных листков. Он тща-
тельно изучил все места, где положение белых фасциальных полосок
точно соответствует положению сосудисто-нервных пучков, и подробно
описал их, указав в ряде случаев в цифрах их отстояние от видимых кост-
1 На остальном протяжении бедра, как показали исследования И. П. Новикова
(1952), хорошо выраженной перегородки между бедренными сосудами не существует.
38
ных и мышечных образований, что дает хирургу хорошие ориентиры для
обнажения сосудов. Именно по отношению к этим деталям вполне приме-
нима известная фраза из
предисловия Пирогова к
его «Хирургической ана-
томии»: «Пусть анатом до
мельчайших подробностей
изучит человеческий труп
и все-таки он никогда не
будет в состоянии обратить
внимание учащихся на те
пункты анатомии, которые
для хирурга в высшей сте-
пени важны, а для него
могут не иметь ровно ни-
какого значения».
Беловатая полоска,
расположенная параллель-
но внутреннему краю дву-
главой мышцы плеча и на
расстоянии примерно 7 мм
кнутри от него, соответ-
ствует месту соединения
передней и задней стенки
влагалища двуглавой мыш-
цы и положению основно-
го плечевого сосудисто-
нервного пучка.
На предплечье, поми-
мо белой линии, имеется
полоска, соответствующая
промежутку между m. fle-
xor carpi ulnaris и m. fle-
xor digitorum sublimis.
В средней трети бедра
беловатая полоска на ши-
рокой фасции соответ-
ствует промежутку между
m. sartorius и т. adductor
longus, а в верхней трети
задней области голени та-
кая нерезко выраженная
полоска находится посре-
дине, соответствуя проме-
жутку между обеими голов-
ками икроножной мышцы.
В верхней трети перед-
ней области голени на фас-
ции имеются две белова-
тые полоски, из которых
внутренняя, весьма важная
для отыскания передней
большеберцовой артерии,
Рис. 9. Белая линия предплечья (по II. И. Пирогову).
1 — V. cephalica; 2 — фасция плеча, покрывающая т.
biceps brachii; з — v. mediana cephalica; 4 — in. biceps;
5 — ствол n. musculocutaneus; 6 — глубокий листок фас-
ции плеча, покрывающий m. brachialis; 7 — а. и vv.
brachiales; 8 — сух ожил Йе m. biceps brachii; о - анасто-
моз, связывающий поверхностные и глубокие вены локте-
вой области; ю — фасция предплечья, покрывающая т.
br ach iorad iaiis; и — «нервная дуга», связывающая п.
musculocutaneus с его ветвью; 12 — белая линия пред-
плечья; 13 — n. mediana basilica; 14 — fascia trapezoides
Пирогова (lacertus fibrosus); 15 — epicondylus medialis;
10 — ветви n. cutaneus antibrachii medialis; z?— v. basilica
и ее влагалище, образованное плечевой фасцией.
находится на 4 см кнаружи от crista tibiae
и отвечает промежутку между m. tibialis anterior и т. extensor digi-
39
torum longus; здесь отыскивается a. tibialis anterior, которую сопро-
вождает n. peronaeus profundus. Вторая, наружная, полоска находится
на 1—1,5 см кнаружи от первой и соответствует промежутку между
m. extensor digitorum longus и т. peronaeus longus. Ошибочное рассечение
второй полоски вместо первой сильно затрудняет отыскание передней
большеберцовой артерии. Внутренняя полоска, которую Пирогов назы-
вает lin. alba anterior апоневроза голени, лучше всего обнажается в том
случае, если разрез кожи ведется по линии, соединяющей бугорок на
наружном мыщелке большеберцовой кости с серединой расстояния между
обеими лодыжками.
Наличие беловатых полосок на собственной фасции иногда обуслов-
лено расположенными под фасцией сухожилиями и даже нервами, кото-
рые, прободая апоневроз, становятся поверхностными. Так, в нижней
трети предплечья белая полоска на середине фасции предплечья соответ-
ствует ходу сухожилия лучевого сгибателя кисти. В нижней трети голени,
по середине между большеберцовой костью и ахилловым сухожилием,
можно заметить на собственной фасции, вблизи от кости, две полоски,
одна из которых отвечает сухожилию задней большеберцовой мышцы,
другая — сухожилию общего сгибателя пальцев. На границе средней и
нижней трети голени в передне-наружном ее отделе имеются две беловатые
полоски; одна из них, находящаяся на расстоянии 2—2,5 см кнаружи от
crista tibiae, отвечает промежутку между разгибающими мышцами, а вто-
рая, лежащая на 1,5 см кнаружи от первой, соответствует положению
n. peronaeus superficialis.
На основании наблюдений над расположением беловатых полосок
в фасциях и над строением сосудистых влагалищ Пирогов делает следую-
щий вывод: «Мы убеждаемся в необходимости того практического правила
при перевязках артерий, на которое я особливо обратил внимание хирур-
гов...; оно состоит в том, чтобы при обнажении артериальных стволов
руководствоваться белыми полосками в фасции, означающими
междумышечные пространства, и входить в артериальное влагалище,
вскрывая самую широкую часть его, образованную из раздвоения задней
стенки ближайшего мышечного мешка» *.
Цифровые данные, уточняющие положение межмышечных перегоро-
док, сосудов и нервов, сухожилий и т. д., естественно, непостоянны.
Они меняются в зависимости от пропорций телосложения, длины конеч-
ности, степени развития мускулатуры и т. д. На эти различия Пирогов
обращал внимание. Он же указывал и на то, что у худощавых людей
распознавание слоев, в частности, мышц, облегчается, так как мышечные
волокна очень ясно просвечивают через фасцию.
Именно детали строения мышц в смысле направления их волокон,
детали взаимоотношений между мышцами, между мышцами и сосудами
и составляют те в высшей степени важные для хирурга подробности, кото-
рым Пирогов уделял столько внимания, считая, что «от точного знания
отдельных слоев зависит верность операции» 1 2. Н. И. Пирогов с большим
знанием и точностью описывает, например, строение волокон локтевого
сгибателя кисти — верного ориентира при отыскании локтевой артерии.
По поводу этой мышцы Пирогов пишет: «Ее легко отличить от других
тем, во-первых, что по ней можно дойти прямо к гороховидной косточке, и,
во-вторых, тем, что ее наружный край состоит из продольных сухожиль-
1 Н. И. Пирогов, Прикладная анатомия, объяснение изображений, стр. 51,
СПБ, 1844.
2 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас-
ций, стр, 144, СПБ, 1881.
40
ных волокон, внутренний же — из мышечных волокон, направленных
косо кнаружи» *. Для обнажения локтевой артерии «оттягивают край
мышцы кнутри, но только не очень сильно, потому что в против-
ном случае отыскивание артерии может очень затянуться; это легко объяс-»
няется тем, что локтевая артерия лежит сейчас же под... краем
упомянутой мышцы. Если оттянуть ее немного кнутри, то откры-
вается задняя пластинка фасции, лежащая под внутреннею локтевою мыш-
цею; ее следует перерезать немного кнутри от наружного края мышцы,—
немного потому, что иначе мы встретили бы не артерию, а нерв» 1 2.
Насколько важны эти детали топографии для обнажения сосуда, видно
из того, что в своей «Прикладной анатомии» (Объяснение изображений,
стр. 51) Пирогов снова подчеркивает: «...перевязка локтевой артерии...
не совсем бывает легка для тех хирургов, которые незнакомы
с расположением фиброзных пластинок и которым неизвестно, что под
наружным краем внутренней локтевой мышцы лежит не просто
клетчатка, легко разрываемая пальцем или черенком скальпеля,
а плотная, волокнистая стенка 6-го мешка 3, которую должно осторожно
вскрыть концом ножа, чтобы войти во влагалище локтевой артерии».
Подробно и убедительно рассказывает Пирогов о lacertus fibrosus,
составляющем характерную особенность топографии локтевой области.
Как пишет Пирогов, это фиброзное продолжение двуглавой мышцы он
«...охотно назвал бы трапециевидной фасцией (fascia trapezoides cubiti),
потому что оно действительно похоже на косо лежащий четырехугольник».
«Трапециевидная... фасция идет от внутреннего края сухожилия двугла-
вой мышцы и составляет очевидное продолжение волокон ее сухожилия,
принимающих только другое направление — снаружи внутрь,
между тем как волокна самого сухожилия направляются снутри кнаружи,
или, другими словами, fascia trapezoides составляет второе сухожилие
двуглавой мышцы, не прикрепляющееся к бугорку луча вместе с главным
сухожилием, но переходящее в фасцию предплечья» 4.
Поскольку тотчас под lacertus fibrosus располагаются vasa brachialia
и n. medianus, Пирогов придавал большое значение этому образованию.
В «Прикладной анатомии» (стр. 85) он пишет: «Трапезоидная фасция,
весьма замечательная в хирургическом отношении, образует пластинку
шириною в 3/4—1 дюйм, длиною в 1>/2 дюйма, которая лежит косвенно
сверху вниз и отнаружи кнутри» 5. И далее: «Ее можно весьма хорошо
сравнить с тесьмою, натянутою наискось через переднюю стенку плечевой
артерии и назначенную для того, чтобы, прижимая мускул круглый
ничковый 6 во время обращения руки ладонью книзу, подкреплять и уси-
ливать его действие».
Говоря об отношении сосудов к трапециевидной фасции у различных
людей, Пирогов указывает, что «у худощавых людей фасция бывает
весьма развита, плотнее и толще, но зато у них вена (имеется в виду
V. mediana basilica) и артерия (a. brachialis) лежат непосредственно на ее
стенках, между тем как у тучных жирная ткань окружает оба сосуда;
хотя накопление жира замечается всегда больше около поверхностных
1 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас-
ций, стр. 98, СПБ, 1881.
2 Т а м же, стр. 101.
3 Имеется в виду один из фасциальных футляров предплечья.
4 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас-
ций, стр. 89, СПБ, 1881.
6 Дюйм равен примерно 2,5 см.
3 М. pronator teres.
41
вен, однако же я, противно наблюдению Вельпо, находил жир и под фас-
цией, около артерии и среднего нерва»
Аналогично двуглавой мышце плеча m. semitendinosus «дает сухо-
жильный отросток (который можно принимать за второе его сухожилие),
йереходящий мало-помалу в фасцию голени и крепко соединяющийся
с внутренним углом большеберцовой кости. Этот плотный апоневроз
удерживает внутренний край икроножной мышцы в тесном соприкосно-
вении с внутренним краем большеберцовой кости на пространстве около
5,5 см; перерезав и отделив апоневроз, найдем между мышцей и краем
кости одну только рыхлую соединительную ткань» а. Именно это добавоч-
ное сухожилие полусухожильной мышцы приходится рассекать при до-
ступе к a. tibialis posterior в верхней трети голени. Но затем, отодвинув
край m. gastrocnemius кнаружи и кзади, хирург встречает на пути к арте-
рии m. soleus. Н. И. Пирогов справедливо обращает внимание на особен-
ности строения этой мышцы, ибо, не зная их, почти невозможно обна-
жить сосуд. Вот что пишет Пирогов по этому поводу: «...артерия
покрывается пяточной мышцею3, которая состоит здесь из двух ясно выра-
женных мышечных слоев, отделенных друг от друга крепким апоневрозом.
Передний, более глубокий, слой тоньше заднего, более поверхностного;
вблизи большеберцовой кости переднего слоя почти вовсе нет. Перерезав
поверхностный слой пяточной мышцы, встречаем... довольно крепкий апо-
невроз (aponeurosis m. solei), расположенный, как сказано, между слоями
пяточной мышцы... Под ним (ближе к большеберцовой кости) лежит...
более тонкая фиброзная пластинка, покрывающая заднюю большеберцовую
и общую сгибающую пальцы мышцы; она служит влагалищем задней
большеберцовой артерии (кнаружи, ближе к малоберцовой кости, под
апоневрозом пяточной мышцы лежит еще второй слой последней)»4.
Дальнейшим развитием учения Пирогова о взаимоотношениях сосу-
дов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально-
мышечной системы конечностей. В «Прикладной анатомии» Пирогов раз-
вивает два взгляда на мускулатуру. Например, о мышечной системе
предплечья он говорит, что это не только группы содействующих друг
другу или противодействующих мышечных волокон, управляемых одним
из трех главных нервных стволов, но и «собрание волокни-
стых мешков, расположенных в известном по-
рядке около лучевой и локтевой кости и нах о-
дящихся с этими костями в посредственном
или непосредственном соединени и». Изучая пред
плечье на поперечных разрезах, Пирогов отмечает, что «...во всех третях
его как мускулы, так сухие жилы, сосуды и нервные стволы заключены
в особенных фиброзных мешках, образованных из фасции; ...некоторые
из мускулов снабжены совершенно отдельным мешком, другие же заклю-
чены по-двое в одном и том же фиброзном влагалище; ...иногда два мускула
прикрепляются... к лежащей между ними апоневротической
перегородке, которая, таким образом, может служить к дополне-
нию двух различных фиброзных мешков; ...главные артериальные стволы
предплечья вместе с нервами имеют свои особенные влагалища, образо-
1 Н. И. Пирогов, Прикладная анатомия, объяснение изображений, стр. 88,
СПБ, 1844.
2 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас-
ций, стр. 192—193, СПБ, 1881.
3 Пяточная мышца—m. soleus.
4 Н. И. Пирогов, Хирургическая анатомия артериальных стволов и фас-
ций, стр. 193, СПБ, 1881.
42
ванные из раздвоения на пластинки одной стенки фиброзного мешка,
заключающего ближайший к артериальному стволу мускул».
Н. И. Пирогов показал, что количество и степень развития фасциаль-
ных футляров на протяжении конечностей резко меняются. Мало того,
строение фиброзных вместилищ в различных участках одного и того же
отдела конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) является различ-
ным. Суть дела заключается в том, что изменения в количестве мышц,
начинающихся и прикрепляющихся на разных участках конечностей,
а также сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и резко меняю-
щих иногда свою топографию (как, например, лучевой нерв), наконец,
переход мышц в сухожилия не могут не отразиться и на строении фасций.
Последние, как показал Пирогов, многократно делятся, и этим объясняется
то обстоятельство, что количество и взаимоотношение отдельных фиброз-
ных вместилищ меняются на разных уровнях конечностей. Помимо этого,
в различных отделах конечностей мышцы прилегают задней поверх-
ностью к кости или межкостной перепонке, и в таких случаях прихо-
дится говорить не о полных влагалищах, а о полувлагалищах, как их
называл Пирогов. Это относится, например, к надостной и подостной
мышцам лопатки, к квадратной пронирующей мышце предплечья, к мыш-
цам передней поверхности голени.
Если сравнить количество фасциальных футляров, описываемых Пиро-
говым на разных уровнях предплечья, то окажется, что в дистальном
отделе его, в окружности лучезапястного сустава, их примерно в два раза
больше, чем в проксимальном отделе, в области локтевого сустава (14 в
первом случае, 7—8 во втором’).
На предплечье, рассеченном ниже плече-лучевого сустава, находится
либо восемь, либо девять фиброзных влагалищ (рис. 10): 1) наружное вла-
галище, разделяясь в этой области на камеры тремя фиброзными перего-
родками, содержит, кроме плече-лучевой мышцы и лучевых разгибателей
кисти, также локтевой разгибатель кисти: 2) внутреннее влагалище содер-
жит мышцы, разъединенные перегородками,— сгибатели пальцев, круг-
лую пронирующую мышцу и лучевой сгибатель кисти; 3) влагалище бифур-
кации плечевой артерии и артерий лучевой, локтевой, межкостной,
а также срединного нерва заключено в треугольном, косо расположенном
промежутке, между внутренними стенками обоих боковых влагалищ;
4) общее влагалище сухожилия двуглавой мышцы и сухожилия плечевой
мышцы прилегает к указанному треугольному промежутку; каждое из
этих сухожилий может быть заключено в отдельном влагалище; 5) влага-
лище локтевого сгибателя кисти, заключающее в себе ствол локтевого
нерва, прилегает к заднему краю внутреннего бокового влагалища; 6) вла-
галище супинирующей мышцы (m. supinator); оно отделено от наружного
бокового влагалища перегородкой, в которой заключен лучевой нерв;
7) влагалище m. anconaeus; 8) влагалище разгибателя пальцев; последние
два влагалища занимают заднюю часть предплечья.
В нижней трети предплечья Пирогов различает 12 влагалищ, из кото-
рых восемь относятся к передней поверхности предплечья и четыре к зад-
ней (рис. 11). На передней поверхности расположены следующие фиброз-
ные влагалища: 1) влагалище сухожилия плече-лучевой мышцы распо-
ложено у наружного края предплечья; 2) влагалище лучевых сосудов
расположено у внутреннего края плече-лучевой мышцы; 3) влагалище
локтевого сгибателя кисти расположено ближе к внутреннему краю
предплечья; 4) влагалище локтевых сосудов и локтевого нерва образовано
расщеплением задней стенки влагалища локтевого сгибателя кисти:
5) влагалище сухожилия лучевого сгибателя кисти; 6) влагалище сухо-
43
жилия длинной ладонной мышцы; 7) влагалище сгибателей пальцев и сги-
бателя большого пальца (общее влагалище, в котором располагается также
срединный нерв) и 8) влагалище квадратной пронирующей мышцы зани-
мают остальную часть передней поверхности предплечья. На задней по-
верхности предплечья располагаются влагалища сухожилий: 1) лучевых
Рис. 10. Поперечный распил левого предплечья вблизи шейки лу-
чевой кости (у границы с локтевой областью) (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.
1 — ветви n. cutaneus antibracliii medians; 2 — n. medianus; .3 — a. bra-
chlalls, рассеченная на месте бифуркации; 4—vasa radialla; 6 — v. cepha-
licanri. musculocutaneus; 6 — vasa ulnarla; 7 — ветви лучевого нерва (по-
верхностная и глубокая); 8 — mm. brachloradlalls и extensores carpi radla-
les; 9 — кожные ветви лучевого нерва; 10 — m. supinator (brevis); 11 —
кожные ветви лучевого нерва; 12 — vasa collateralia radialla; 13 — шейка
лучевой кости; 14 — m. anconaeus (quartus); 15 — сухожилие двуглавой
мышцы плеча; 16 — ulna; 17 — m. extensor dlgitorum communis; 18 — n.
ulnarls и vasa collateralia ulnarla Inferiora; 19 — m. flexor carpi ulnaris;
20 — сгибатели пальцев (поверхностный и глубокий) и длинный сгибатель
большого пальца; 21 — m. brachialls; 22 — mm. pronator teres, flexor carpi
radialis, palmarls longus.
разгибателей кисти; 2) мышц большого пальца (длинной отводящей и ко-
роткой разгибающей); 3) локтевого разгибателя кисти; 4) общего разги-
бателя пальцев.
На бедре по сравнению с предплечьем наблюдаются обратные отно-
шения: в проксимальном отделе бедра фасциальных мешков больше, чем
в средней трети его (ниже малого вертела Пирогов насчитывает 9—10 вме-
стилищ, на уровне середины бедра — 6). Это легко уясняется из того факта,
что некоторые мышцы верхней трети бедра уже не встречаются в средней
трети (например, mm. pectineus, tensor fasciae latae).
На бедре, рассеченном ниже малого вертела (рис. 12), к наружно-
передней группе влагалищ относятся: 1) влагалище портняжной мышцы,
2) влагалище прямой мышцы бедра, 3) влагалище широких мышц, 4) вла-
галище m. tensor fasciae latae (не всегда). Внутреннюю группу образуют:
1) влагалище m. gracilis и 2) влагалище приводящих мышц, разделенное
на 3 камеры. Заднюю группу образуют: 1) общее влагалище двуглавой
44
мышцы и сухожилий полусухожильной и полуперепончатой мышц,
2) влагалище большой ягодичной мышцы. Между влагалищами портняж-
ной мышцы, широких мышц и приводящих мышц заключен ограниченный
фасциальными листками промежуток, содержащий бедренные сосуды и
их ветви, а также ветви бедренного нерва. Между влагалищами приводя-
щих мышц, сгибателей голени и большой ягодичной мышцы находится
Рис. 11. Поперечный распил левого предплечья в нижней трети (по Н. И. Пи-
рогову). Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.
1 — поверхностный и глубокий сгибатель пальцев; 2 — сухожилие m. paimaris
longus; 3 — n. medianus; 4 — m. flexor poljicis longus; 5 — сухожилие in. flexor
carpi radialis; 6 — vasa radialia; 7 — сухожилие m. brachioradialis; 8 — ramus su-
perficial is n. radialis; 9 — сухожилия m. abductor pollicis longus и (ближе к ности)
m. extensor carpi radialis longus; 10— сухожилия m. extensor pollicis brevis и (ближе
к ности) m. extensor carpi radialis brevis; 11 — radius; 12 — in. extensor pollicis lon-
gus; 13 — m. extensor digitorum communis; 14 — m. extensor indicis proprius; 16 —
сухожилие m. extensor digiti V; 16 — vasa interossea vol aria, n. interosseus volaris;
17 — m. pronator quadratus; 18 — m. extensor carpi ulnaris; 19 — ulna; 20 — ветвь
n. cutaneus antibrachii medialis; 21 — m. flexor carpi ulnaris; 22 — vasa ulnaria
и n. ulnaris. Над m. pronator quadratus видно щелевидное нлетчаточное пространство
Пирогова.
клетчаточное влагалище седалищного нерва и сопровождающих его сосу-
дов. Три четверти периферии бедренной кости охватывают разгибатели
голени (m. quadriceps femoris).
Па распиле бедра, произведенном на уровне его середины (рис. 13),
определяется только шесть фиброзных влагалищ: 1) влагалище портняж-
ной мышцы; 2) общее влагалище четырехглавой мышцы бедра (прямая
мышца бедра отделена здесь от остальных разгибателей лишь тонкой, ско-
рее клетчаточной, чем фиброзной, перегородкой); 3) влагалище m. graci-
lis; 4) влагалище приводящих мышц; 5) влагалище сгибателей голени;
6) фиброзное влагалище бедренных сосудов, занимающее промежуток
между влагалищами портняжной, внутренней широкой и большой при-
водящей мышцы. Призматическое влагалище бедренных сосудов образо-
вано расщеплением задней стенки фиброзного мешка m. sartorius; задний
угол призмы, соединенный с septum intermusculare tendineum, прикре-
пляется к lin. aspera femoris. Седалищный нерв заключен в собственной
камере (клетчаточного характера) и проходит между двумя головками
m. biceps femoris, кнаружи от mm. semimembranosus и semitendinosus,
45
располагаясь на m. adductor magnus. Более 3/4 периферии бедренной кости
занято четырехглавым разгибателем голени.
Как видно из всего изложенного, Пирогов расценивает влагалище
сосудов и нервов, расположенных на бедре, в одних случаях как фиброз-
ное, в других — как клетчаточное. Седалищный нерв имеет лишь клетча-
точное влагалище, образованное тонкими соединительнотканными пучками
и клетчаткой *. Бедренная артерия имеет фиброзное влагалище лишь
в нижних двух третях бедра, выше же она имеет клетчаточное влагалище.
Рис. 12. Поперечный распил левого бедра в верхней трети
(ниже малого вертела) (по Н. И. Пирогову). Рисунок изобра-
жает верхнюю поверхность распила.
1 — vasa clrcumflexa femorls lateralia; 2 — m. rectus femoris; 3 —
m. vastus Intermedins; 4 — m. tensor fasciae latae; 5 — m. vastus
lateralis; 6 — m. glutaeus maximus; 7 — n. ischiadicus; 8 — mm. biceps
femoris, semitendinosus и semimembranosus; 9 — m. adductor magnus;
10 — m. gracilis; 11 — m. adductor longus; 12 — m. adductor brevis;
13 — vasa profunda femoris; 14 — v. saphena magna и ветви n. lum-
boinguinaiis; 15 — a. femoralis; 16 — v. femoralis; 17 — ветви n. femo-
ral is; 18 — m. sartorius.
Значительный интерес представляет классификация фиброзных вме-
стилищ, которую Пирогов основывает на взаимоотношениях мышц и
снабжающих их нервов. Он говорит о том, что соответственно ходу и рас-
пределению трех основных нервов предплечья здесь можно установить
наличие тройной системы влагалищ, ибо все влагалища пронаторов, сги-
бателей и аддукторов относятся к системе срединного и локтевого нервов,
в то время как влагалища супинаторов, разгибателей и абдукторов отно-
сятся к системе лучевого нерва. Таким образом, к системе срединного
нерва относятся: 1) одно общее влагалище сгибателей пальцев (поверх-
1 Современные данные И. П. Новикова (1952) показывают, что в нижней поло-
вине бедра седалищный нерв имеет хорошо выраженный фасциальный футляр.
46
ностного и глубокого) и длинного сгибателя большого пальца, 2) вла-
галище лучевого сгибателя кисти, 3) два влагалища пронаторов (круг-
лого и квадратного). К системе локтевого нерва относится фиброзное
влагалище локтевого сгибателя кисти. К системе лучевого нерва отно-
сятся: 1) одно общее влагалище разгибателей пальцев, 2) общее влагалище
длинной отводящей и короткой разгибающей мышцы большого пальца,
3) три влагалища лучевых и локтевого разгибателей кисти, 4) два влага-
лища супинаторов (длинного и короткого).
Рис. 13. Поперечный распил левого бедра на уровне его середины
(по Н. И. Пирогову). Рисунок изображает верхнюю поверхность
распила.
1 — ш. rectus femoris; г — m. vastus Intermedius; 3 — m. vastus
lateralis; 4 — caput breve m. bicipitis; 5 — n. ischiadicus; 6 — caput
longum m. bicipitis; 7 — m. semitendinosus; 8 —- m. semimembranosus;
9 —m. adductor magnus; 10 — m. adductor longus; 11 — m. gracilis;
12 — v. saphena magna и ветви n. femoralis; 13 — m. sartorius; 14 —
a. femoralis и n. saphenus; 15 — v. femoralis; 16 — m. vastus medians.
Внутреннюю (медиальную) и наружную (латеральную) группу вла-
галищ бедра Пирогов относит к системе поясничного сплетения, зад-
нюю — к системе крестцового сплетения. Иными словами, аддукторы и
сгибатели бедра вместе с разгибателями голени должны быть отнесены
к системе поясничного сплетения; абдукторы, разгибатели бедра, рота-
торы бедра и сгибатели голени — к системе крестцового сплетения, если
портняжную мышцу считать преимущественно сгибателем бедра в тазо-
бедренном суставе, a m. gracilis — преимущественно приводящей мыш-
цей бедра.
На основании приведенных топографо-анатомических данных, отно-
сящихся к строению фиброзных влагалищ на конечностях, Пирогов делает
многочисленные практические выводы, относящиеся к методам обнажения
47
•сосудов, к вопросу о путях распространения гнойных скоплений и ряду
других вопросов хирургической патологии.
Весьма интересны объяснения Пирогова, относящиеся к причине
выступания кости в верхнем углу раны после ампутации бедра. Н. И. Пи-
рогов показывает на распилах, что значительную часть периферии бедрен-
ной кости охватывает передне-наружная группа влагалищ, содержащая
разгибательную мускулатуру, которая относительно менее развита, чем
мышцы сгибательные и приводящие, и теснейшим образом связана с над-
костницей и septum tendineum intermusculare (см. приведенные выше
рис. 12 и 13). Сгибатели и приводящие мышцы представляют объемистую
мышечную массу, отдельные элементы которой рыхло связаны со своими
влагалищами и сокращаются неодинаково. Вследствие этого при операции
образуется бесформенный и тяжеловесный лоскут, способствующий тому,
что верхний угол раны увлекается кверху; в результате создаются усло-
вия, благоприятствующие выступанию кости. Отсюда с полной очевид-
ностью вытекает целесообразность применения на бедре конусокруговой
ампутации Пирогова или ее модификаций.
В практической хирургии теория Пирогова о футлярном строении
конечностей получила отражение в местном обезболивании по методу пол-
зучего инфильтрата, разработанному А. В. Вишневским. Применение
этого метода на конечностях носит название футлярной анестезии.
А. В. Вишневский различает основной футляр, образованный идущим
вокруг всей конечности апоневрозом, и футляры второго порядка, обра-
зованные отрогами апоневроза, идущими от основного футляра и заклю-
чающими мышцы, сосуды, нервы. Эти вместилища второго порядка пред-
ставляются значительно более тонкими, чем главное вместилище, образо-
ванное общим наружным апоневрозом. «В листках апоневроза,— пишет
А. В. Вишневский,— как в футляре, должна быть создана „ванна" для
нервов, и анестезия тогда наступает почти мгновенно» х.
Строение сосудистых влагалищ в полостях более рыхлое, чем на ко-
нечностях, ибо в полостях они покрыты серозными оболочками, на конеч-
ностях же они сливаются с фасциями. Это положение Пирогова находит
подтверждение и в более поздних исследованиях настоящего столетия.
Например, применительно к сосудам шеи А. П. Самарин (1912) установил
образование сосудистого влагалища за счет внутренностной фасции шеи
(fascia endocervicalis), причем шея вполне справедливо рассматривается
Самариным как полость, стенки которой выстланы париетальным листком
fascia endocervicalis, органы же покрыты влагалищами, образованными
висцеральным листком той же фасции.
Фасции имеют различное происхождение и это, естественно, весьма
различно сказывается на их топографии, функции и роли; тем более это
сказывалось на описаниях их. Например, в верхней части шеи фас-
циальные листки появляются значительно позже, чем в нижней части
шеи, а уплотнение эмбриональной соединительной ткани на шее проис-
ходит именно вокруг тех органов, которые постоянно находятся в дви-
жении, как мышцы и сосуды (Т. Н. Тарханянц, 1912).
В. Н. Шевкуненко представил подробный разбор фасций и клетча-
точных пространств с точки зрения их генеза и функции 1 2. Он разли-
чает три основные группы фасций — мышечные, целомические и параан-
гиальные, причем первые связаны так или иначе с мышцами, вторые —
1А.В. Вишневский, Местное обезболивание по методу ползучего инфиль-
трата, стр. 237, изд. 3-е, М., 1942.
2 В. Н. Шевкуненко, О забрюшинной клетчатке и фасциях, Новый хирур-
гический архив, т. XVI, кн. 2, 1928.
-48
<5 образованием первичной 'зародышевой полости" (coelom), третьи —
окружают в виде плотных или рыхлых соединительнотканных пластинок
сосудисто-нервные пучки. ' На основании этих данных можно составить
такую схему (параангиальные фасции в схему не включены).
Фасции и их классификация по В. Н. Шевкуненко
Мышечные Целомические
Оболочки Продолжения мышц (мы- мышц (ладон- шечные вла- ный апоневроз, га л ища) подошвенный апоневроз, апо- невроз наруж- ной косой мыш- цы живота, под- вздо шно-берцо- вый тракт и др-) Редуцирован- Первичные, Вторичные, ные мышцы возникающие в возникающие (aponeurosis ранних стадиях путем преобра- omoclavicularis эмбриогенеза зования пер- ца шее — гомо- (предбрюшин- вичных целоми- лог ш. cleido- ный слой) чсских листков hyoideus низ- (позадиободоч- ших млекопи- пая фаеция, тающих; фасция предпочечная таза — гомолог фасция) m. iliococcygeus, одного из de- pressores caudae)
Современные данные о расположении фасций и межфаспиальных про-
странств в различных областях тела и их клиническом значении будут
приведены в соответствующих разделах.
4 Основы топогр. анатомии
ГЛАВА 4
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Естественной границей между шеей, с одной стороны, грудью и
верхней конечностью,— с другой, является вырезка грудины и обе. клю-
чицы. На границе же между верхней конечностью и грудью находится
так называемое надплечье, описываемое обычно в разделе «Верхняя ко-
нечность». Надплечье составляется из трех областей: задней области над-
плечья (или лопаточной), боковой области надплечья (или дельтовидной)
и передней области надплечья (или подключичной).
На верхней конечности в целом различаются следующие области:
1. Лопаточная — regio scapularis.
2. Дельтовидная — regio deltoidea.
3. Подключичная — regio infraclavicularis.
4. Подмышечная — regio axillaris.
5. Область плеча, передняя и задняя — regio brachii, s. humeri,
anterior et posterior.
6. Область локтевого сустава, или локтевая, передняя и задняя —
regio articulationis cubiti, s. regio cubiti, anterior et posterior.
7. Область предплечья, передняя и задняя — regio antibrachii ante-
rior et posterior.
8. Область лучезапястного сустава (или запястье) — regio articula-
tionis radiocarpeae, s. carpi.
9. Область кисти, пальцы — regio manus (s. metacarpi), digiti.
Кровоснабжение конечности осуществляется системой подключичной
артерии; венозным коллектором является подключичная вена. Иннерва-
ция верхней конечности осуществляется ветвями плечевого сплетения,
а в иннервации надплечья участвуют также ветви шейного сплетения
(пп. supraclaviculares).
Лимфатические сосуды отводят лимфу к подмышечным (оттуда к под-
ключичным) и надключичным узлам.
Различия в строении кровеносных и лимфатических сосудов, а также
нервов имеют практическое значение. Если рассматривать те изменения,
которые претерпевает на протяжении фило- и онтогенеза сосудистая
система, то окажется, что первоначально она построена в виде сети, которая
затем путем слияния одних частей и обратного развития (редукции)
других преобразуется в отдельные стволы. Если основные артериальные
стволы делятся на многочисленные ветви высоко, вблизи места отхождения
основного ствола, причем между вторичными ветвями образуется много
50
анастомозов, говорят о рассыпной форме сосудов. Когда же сосуд идет
в виде одиночного ствола, постепенно и последовательно отдающего вто-
ричные ветви, причем анастомозов между ними мало, говорят о маги-
стральной форме сосудов. Различия в ветвлении сосудов можно видеть на
рис. 342.
При магистральной форме подмышечной и плечевой артерии ветви
отходят от них постепенно и последовательно, причем возникновение луче-
вой и локтевой артерий происходит у нижней границы локтевой ямки.
При рассыпной наблюдается высокое деление a. axillaris (в подмышечной
ямке) на лучевую и локтевую артерии, причем одна из последних идет под
апоневрозом (как a. brachialis), другая — поверхностно (А. М. Гесе-
левич).
Поверхностные вены конечностей имеют в одних случах вид сети,
в других — вид разобщенных стволов. В первом случае следует говорить,
с точки зрения онтогенеза, о задержанной редукции (т. е. о задержке обрат-
ного развития) первичной венозной сети; во втором случае — о крайней
степени редукции ее (рис. 14).
Вены, сопровождающие артерии, в одних случаях имеют сетевидный
характер (неполное преобразование глубокой венозной сети), в других
случаях, напротив, идут в виде разобщенных стволов (полное преобразо-
вание глубокой венозной сети).
Различия в строении вен, в частности, на нижней конечности, могут
объяснять различное течение патологических процессов (варикозное рас-
ширение вен, тромбофлебит) у разных людей. Они вынуждают пользо-
ваться и различными оперативными доступами и приемами при лечении
этих патологических состояний.
Нервы могут высоко делиться на ряд ветвей (поэтому такая форма
изменчивости строения нерва может быть названа рассыпной), причем
наблюдается образование многочисленных связей, придающих нервам
характер сети, сплетения. Нервные стволы могут делиться низко и отда-
вать от себя ветви постепенно и последовательно (отсюда название —
магистральная форма), причем связей между ними обычно не отмечается
и сети не образуется (рис. 15).
Аксоны нервных клеток, идущие в составе периферических нервов,
могут достигать конечной территории различными путями, т. е. в составе
различных нервов. Наблюдаются случаи так называемого замещения зон
иннервации, когда территория, в которой обычно распространяется ка-
кой-либо нерв, получает иннервацию из другого источника. Например,
на рис. 15,Б видно, что возвратная ветвь мышечно-кожного нерва снаб-
жает кожу наружного отдела передней плечевой области, чаще иннерви-
руемую ветвями п. cutaneus brachii lateralis.
В ходе периферических нервов нередко (особенно при их сетевидном
строении) образуются зоны перекрытий, когда один нерв, заходя на терри-
торию другого, перекрывает своими конечными ветвями ветви второго *.
Как на пример зоны перекрытия можно указать на область первого меж-
костного промежутка тыльной поверхности кисти, где ветви лучевого
нерва (его ramus superficialis) перекрываются конечными ветвями мышечно-
кожного нерва, точнее — наружного кожного нерва предплечья. Если
при этом наблюдается значительный обмен волокнами как в зоне пере-
крытия, так и выше нее, то говорят об образовании сложного нервного
комплекса. Под нервным комплексом школа акад. В. Н. Шевкуненко
1 Учение о замещении зон иннервации и о зонах перекрытий разработано школой
акад. В. Н. Шевкуненко.
4* ' 51
Рис. 14. Различия в строении поверхностных вен плеча и предплечья (из атласа под
редакцией В. Н. Шевкуненко).
д сетевидное строение системы v. basilica и v. cephallca. Б — разобщенный ход v. basili-
ca и v. cephallca. 1 — v. basilica; 2 — анастомоз между поверхностными и глубокими
венами Локтевой области; 3 — анастомозы между поверхностными венами предплечья и лок-
тевыми Венами; у — анастомозы между поверхностными венами предплечья и лучевыми ве-
нами; 3 — v. cephallca.
Рис. 15. Различия в строении кожных нервов передней поверхности плеча и пред-
плечья (из атласа под редакцией В. Н. Шевкуненко).
На рис. А: Кожная иннервация осуществляется семью источниками, отмечаются удвоенные
стволы и многочисленные связи между нервными ветвями, а также зоны перекрытия; на
рис. Б: кожная иннервация осуществляется пятью источниками, связи между нервными
ветвями и зоны перекрытия отсутствуют.
1 — надключичные иервы; 2 — внутренний кожный нерв плеча; 3 — внутренний кожный нерв
предплечья; 4 — ладонная кожная ветвь локтевого нерва; 5 — ладонная ветвь срединного
нерва; 6 — наружный кожный нерв предплечья (на рис. Б видна его возвратная ветвь); 7 — на-
ружный ножный нерв плеча.
понимает систему нервов, обладающих общностью происхождения из
одних и тех же сегментов спинного мозга (сегментарная общность), общ-
ностью территории снабжения и наличием соединительных ветвей меж-
ду ними. Одним из таких нервных комплексов на верхней конечности
и является комплекс ramus superficialis n. radiaiis — n. cutaneus anti-
brachii lateralis.
При сетевидной форме периферических нервов наблюдается образо-
вание большого количества нервных дуг и кругов. Последние представляют
собой коллатеральные пути при проведении нервных импульсов; их суще-
ствование объясняет частичное сохранение функции при повреждении
основного нервного ствола.
Практическое значение перечисленных особенностей строения нервов
заключается в том, что: 1) признаки заболеваний и повреждений нервов
могут быть различными при разных формах изменчивости их; 2) при хи-
рургических вмешательствах с целью блокады и в других случаях
следует учитывать данные об их изменчивости.
Однако различия в строении отдельных нервов не будут понятны,
если не рассматривать их в комплексе всех нервов, формирующихся из
того или иного сплетения. И, наоборот, при изучении того или иного спле-
тения практическое значение имеет не только строение и формирование
самого сплетения, но и взаимоотношение между элементами, из него возни-
кающими.
Различия в формировании плечевого сплетения заключаются в том,
что в одних случаях оно может быть образовано более высоко расположен-
ными сегментами (С4—DJ, в других — более низко расположенными сег-
ментами (С5—D2)1.
В отношении поверхностных вен и нервов конечностей необходимо сделать сле-
дующее практически важное замечание. Не нужно думать, что эти образования распо-
лагаются на одной и той же глубине подкожного слоя. Напротив, они распола-
гаются в три этажа. Самые мелкие вены, имеющие сетевидное строение, рас-
полагаются тотчас под кожей. Второй слой вен образуют притоки крупных венозных
коллекторов конечности (vv. basilica и cephalica — на верхней конечности, vv. sa-
phena magna и saphena parva — на нижней конечности), располагающиеся в толще
подкожножировой клетчатки. Их строение может быть сетевидным или магистральным
(могут быть и промежуточные формы). Наконец, самые крупные вены •— коллекторы
располагаются в самом глубоком слое покровов, т. е. между листками поверхностной
фасции или между поверхностной и собственной фасцией. Соответственно венам рас-
полагаются и кожные нервы. Основные стволы их (например, пп. cutanei antibrachii
medialis и lateralis — на верхней конечности, пп. cutanei femoris lateralis и anterio-
res, saphenus, suralis, peronaeus superficialis и др.— на нижней) проходят в самом глу-
боком слое покровов. Ветви этих нервов располагаются в толще подкожножировой
клетчатки, а самые мелкие разветвления могут быть обнаружены тотчас под кожей.
Н. И. Пирогов считает, что основные ветви подкожных вен и нервов имеют тонкий
фасциальный футляр, посредством которого они связаны с собственной фасцией об-
ласти.
На рис. 16 представлена схема периферической и сегментарной
иннервации кожи конечностей и туловища. Необходимость изучения этой
схемы обусловлена требованиями неврологической диагностики.
Лимфатические сосуды верхней конечности образуют
две сети:' поверхностную и глубокую, анастомозирующие между собой.
Поверхностные лимфатические коллекторы имеют три основных направле-
ния: медиальное, латеральное и среднее вентральное (А. Н. Бриллиан-
това). Медиальная, наиболее многочисленная группа отводящих лимфати-
ческих сосудов верхней конечности собирает лимфу от V, IV и локтевой
стороны III пальца, медиального края кисти и предплечья. Латеральная
1 Первая форма строения сплетения может быть названа высокой, или краниаль-
ной, вторая — низкой, или каудальной (К. А. Григорович).
54
группа коллекторов отводит лимфу от лучевого края предплечья и
кисти и от III, II и! пальцев. Средняя вентральная группа составляется
из второстепенных отводящих лимфатических сосудов кожи в районе се-
редины запястья и предплечья. Сосуды средней группы обычно соединяют-
ся с сосудами остальных двух групп, заканчивающимися в плечевых лим-
фатических узлах.
Сосуды тыльной поверхности предплечья и плеча, имеющие обычно
поперечное или косое направление, соединяются с сосудами медиальной и
латеральной группы. Отдельные лимфатические сосуды могут самостоя-
тельно достигать плечевых и даже подключичных лимфатических узлов.
Сюда относится, например, лимфатический ствол, сопровождающий
v. cephallca и впадающий в подключичные узлы.
Глубокие лимфатические сосуды сопровождают артериальные стволы
конечности.
Регионарными лимфатическими узлами верхней конечности являются
локтевые (поверхностные и глубокие), подмышечные и надключичные узлы
(рис. 17, 18 и 23). Поверхностные локтевые лимфатические узлы лежат на
1—2 поперечных пальца выше медиального надмыщелка плечевой кости;
глубокие локтевые узлы — у места деления плечевой артерии и отхожде-
ния общей межкостной артерии от локтевой. Подмышечные узлы образуют
несколько групп (о них подробно сказано на стр. 69). Кроме названных
узлов, имеются вставочные лимфатические узелки, которые располагаются
у места отхождения глубокой артерии плеча, по ходу плечевой артерии в
средней трети плеча, по ходу v. basilica у места, где она проникает под соб-
ственную фасцию, у места деления общей межкостной артерии на две ветви
и в других отделах предплечья (рис. 18).
Связи между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами
образуются не только в области регионарных лимфатических узлов, но
и в области ладони и суставов — лучезапястного, локтевого и плечевого.
Таким образом, на различных участках своего протяжения часть поверх-
ностных лимфатических сосудов проходит под собственной фасцией ко-
нечности.
В топографической анатомии принято называть надфасциальными,
или эпифасциальными, образования, расположенные в различных слоях
подкожной клетчатки, вплоть до собственной фасции, т. е. поверхностные
нервы, вены, артерии, лимфатические сосуды и узлы в отличие от подфас-
циальных, или субфасциальных, образований, к которым относятся мышцы,
глубокие сосудисто-нервные пучки, глубокие лимфатические сосуды и
узлы. Разделение перечисленных образований по принципу их отношения
к собственной фасции имеет практическое значение, поскольку, например,
при обработке ран всегда следует учитывать, проникла ли рана под фас-
цию или не дошла до фасции. Тактика хирурга в обоих случаях будет
различна.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТЕЙ, ГРАНИЧАЩИХ
С ГРУДНОЙ КЛЕТКОЙ; ПРОЕКЦИИ
Ключица может быть прощупана на всем ее протяжении. Внутренний
конец определяется в яремной вырезке, а для определения наружного
лучше предварительно прощупать верхушку акромиального отростка
лопатки: кнутри от нее находится наружный конец ключицы.
От нижнего края ключицы начинается во внутренней ее половине
m. pectoralis major, а в наружной трети — m. deltoideus. */6 нижнего края
ключицы остается свободной от мышц, это — основание треугольника,
55
Рис. 16. Схема периферической и
сегментарной иннервации кожи,
Рис. 17. Поверхностные лимфа-
тические сосуды и узлы верхней
конечности (из атласа В. П. Во-
робьева).
1 — nodi lymphatic! axillares su-
perficiales; 2 — v. basilica; .3 —
nodi lymphatic! cubllales superfi-
ciales; 4 — v. medlana cubiti;5 —
v. cephalica.
Рис. 18. Глубокие лимфатические сосуды и
узлы верхней конечности (из атласа В. П. Во-
робьева).
1 — v. jugularis interna; 2 — v. subclavia; 3 — a. axil-
laris; 4 — nodi lymphatic! axillares profundi; 5 — nodi
lymphatlcl axillares superficiales; 6, 11 — vasa lympha-
tica subcutanea; 7 — nodi lymphatlcl cubitales super-
ficiales; 8 — a. ulnaris; 9, 10, 12 — nodi lymphatlcl
antibrachli (на aa. interossea volaris, ulnaris. radialls);
13 — a. radialis; 14 — nodi lymphatlcl cubitales pro-
fundi inferiores; 15 — nodus lymphaticus cubltalis
profundus superior; 16 — m. biceps; 17 — nodi lympha-
tic! brachiaies profundi; 18 — v. cephalica; IS — cla-
vicula; 20 — nodus lymphaticus infraclavlcularls;
21 — truncus lymphaticus subciavluS.
называемого trigonum deltoideopectorale Границы треугольника та-
ковы: ключица — сверху, m. deltoideus — снаружи, т. pectoralis major —
снутри. На коже этому треугольнику соответствует ямка (подключичная
ямка, fossa infraclavicularis), в глубине которой всегда может быть прощу-
пан клювовидный отросток лопатки (processus coracoideus). Сзади, на ло-
патке, отчетливо прощупывается лопаточная ость (spina scapulae) с акро-
миальным отростком. Ниже последнего может быть прощупан большой
бугорок плечевой кости, а при опущенной руке и в положении супинации
можно кнутри от большого бугорка определить желобок. Последний про-
ходит книзу по срединной линии плеча и соответствует межбугорковой
борозде плечевой кости, в которой лежит сухожилие длинной головки
двуглавой мышцы. Кнутри от желобка можно определить малый бугорок
плечевой кости. Оба бугорка отчетливо прощупываются под дельтовидной
мышцей при вращательных движениях плеча.
При отведении руки выявляется подмышечная ямка. Спереди ее огра-
ничивает хорошо заметный и прощупываемый край большой грудной
мышцы. Тотчас под ним можно прощупать сухожилие короткой головки
двуглавой мышцы и лежащую вдоль его с внутренней стороны клюво-
плечевую мышцу. У внутреннего края последней лежит a. axillaris
(в сопровождении вены и нервов), пульсация которой хорошо здесь опре-
деляется. Проекционная линия артерии проходит по передней границе
роста волос (по Н. И. Пирогову) или соответствует линии, отделяющей
переднюю треть ширины подмышечной ямки от средней. Под шириной
подмышечной ямки следует понимать расстояние между свободными
краями большой грудной мышцы и широкой спинной.
В глубине подмышечной впадины на ее наружной стенке можно про-
щупать головку плечевой кости. Задняя стенка впадины хорошо опреде-
ляется на глаз и прощупывается: она образована двумя мышцами —
mm. latissimus dorsi и teres major.
ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ—REGIO SCAPULARIS
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Область заключает в себе мягкие ткани, лежащие на задней поверх-
ности лопатки. Лопаточная ость делит эту поверхность на две ямки: над-
остную и подостную, в каждой из которых лежат мышцы, относящиеся
к плечевому поясу.
СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа обла-
дает довольно значительной толщиной. Надфасциальные образования
развиты слабо, причем тонкие кожные нервы являются ветвями подмы-
шечного и надключичных нервов.
Собственная фасция спины представляется слабо развитой плас-
тинкой.
Мышцы. Поверхностно лежат mm. trapezius и latissimus dorsi. Они
покрывают собой не всю поверхность лопатки; вместе с дельтовидной
мышцей ограничивают участок, где под фасцией располагаются глубокие
мышцы< Этот участок приходится на наружную часть подостной ямки.
1 В руководствах по топографической анатомии дельтовидно-грудной треугольник
нередко обозначается как моренгеймова ямка (по имени петербургского профессора
хирургии и акушерства Моренгейма) (XVIII столетие) <
59
За трапециевидной мышцей и широкой мышцей спины следуют глу-1
бокие апоневротические листки значительной плотности •— fascia supra- и
infraspinata. Они располагаются в одноименных ямках, связаны с краями
лопатки и от них частично начинаются мышцы. В надостной’ямке начи-
нается m. supraspinatus, прикрепляющийся к верхней фасетке большого
бугорка плечевой кости. В подостной ямке начинается ш. infraspinatus
(идет к средней фасетке большого бугорка), от наружного края лопатки
начинается m. teres minor (прикрепляется к нижней фасетке большого бу-
горка) и от нижнего угла ее начинается m. teres major (прикрепляется .
к гребшо малого бугорка).
Между обеими круглыми мышцами и плечевой костью образуется тре-
угольной формы пространство, которое длинной головкой трехглавой
мышцы делится на два отдела: наружный — четырехстороннее отверстие,
foramen quadrilateruni (через него проходят a. circumflexa humeri poste-
rior с венами и n. axillaris) и внутренний — трехстороннее отверстие,
foramen trilaterum (через него проходит a. circumflexa scapulae’— одна
из конечных ветвей a. suhscapularis) (рис. 19). Через эти отверстия,
по ходу проходящих в них сосудов, клетчатка, заложенная между
перечисленными мышцами, сообщается с клетчаткой подмышечной об-
ласти.
Сосудисто-нервные пучки лопаточной области наиболее выражены
в наружном и внутреннем отделе области. Наиболее крупным является
верхне-наружный пучок, который образуют поперечная артерия лопатки
(a. transversa scapulae) с сопровождающими ее венами и надлопаточный
нерв (n. suprascapularis), иннервирующий надостную и подостную мышцы.
Сосуды и нерв, достигнув надостной ямки в районе вырезки лопатки, рас-
полагаются под надостной мышцей, причем сосуды проходят над попереч-
ной связкой лопатки, тогда как нерв проходит под связкой, у края вы-
резки. Обогнув свободный край лопаточной ости (иначе говоря, основание
акромиального отростка), сосуды и нерв проникают в подостную ямку.
Здесь поперечная артерия лопатки образует многочисленные анастомозы
с ветвями артерии, огибающей лопатку (a. circumflexa scapulae), которая
достигает лопаточной области через трехстороннее отверстие. В образо-
вании лопаточного анастомотического артериального круга, расположен-
ного непосредственно на кости в подостной ямке, принимает участие также
нисходящая ветвь поперечной артерии шеи (ramus descendens a. transver-
sae colli), идущая в сопровождении одноименных вен и тыльного
нерва лопатки (n. dorsalis scapulae) по внутреннему, позвоночному,
краю лопатки, между ромбовидными и верхней зубчатой мышцами. Ана-
стомозы перечисленных артерий играют значительную роль в разви-
тии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной ар-
терии.
Иннервация малой круглой мышцы осуществляется подмышечным
нервом, а большой круглой — подлопаточными нервами.
ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОЖА И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА
А. Ю. Созон-Ярошевич описывает в пределах лопаточной области
замкнутые фасциальные мешки и костно-фиброзные мышечные ложа, а
кпереди от лопатки — клетчаточные пространства, имеющие существенное
значение в патологии нагноительного процесса, развивающегося после ра-
нений груди.
На задней поверхности лопатки образуются костно-фасциальные
ложа, заполненные одноименными мышцами: 1) надостное — между
60
Рис. 19. Топография лопаточной, подмышечной и задней плечевой области (по
Н. И. Пирогову).
1 — acromion; 2 — n. axillaris; з — a. circumflexa humeri posterior; 4 — m. deltoideus;
5 — n. cutaneus brachii lateralis; 6 — caput laterale m. tricipitis; 7 — n. radiaiis; 8 — a.
collateralis radiaiis; 9— n. cutaneus brachii posterior; io — m. brachialis; 11— n. cutaneus
antibrachli dorsalis; 12 — a. collateralis radiaiis; 13 — m. brachioradialis; 14 — сСшее сухо-
жилие трехглавой мышцы; 15 — m. extensor carpi radiaiis longus; 16 — a. recurrens radiaiis;
17 — a. recurrens interossea; 18 — m. extensor carpi radiaiis brevis; 19 — m. extensor digitorum
communis; ъо — m. extensor carpi ulnaris; 21 — a. recurrens ulnaris; 22 — rete arteriale
cubiti; 23 — n. ulnaris; 24 — epicend ylus medialis humeri; 25 — a. collateralis ulnaris
Inferior; 26— a. collateralis media; 27 —a. profunda brachii;' 28 —caput longum in.
tricipitis; 29 — ветви n. cutaneus brachii medialis; 30 — m. teies maj^r; 31 — a. axillaris;
32 — v. axillaris; 33 — n. radiaiis; 34 — m. teres major; 35 — a. circumflexa scapulae; 36 — m.
latissimus do<si; 37 — m. teres minor; 38 — m. infraspinatus.
Рис. 20. Фасции лопаточной области и предлопа-
точные щели на фронтальном распиле (схема; по
А. Ю. Созон-Ярошевичу).
1 — ш. trapezius; 2 — сосудисто-нервный пучок под-
мышечной впадины; 3 — ключица и m. subclavius;
4 — m. pectoral is major; 5 — m. pectoralis minor;
6 — перемычка между фасцией № 3 и фасцией № 4;
7 — VIII ребро; 8 — перемычка между фасцией № 4
и фасцией № 5; 9 — передняя предлопаточная щель;
10 — фасция №5; 11 — фасция № 3; 12 — m. serratus
anterior и его фасция (фасция № 4); 13 — т. infra-
spinatus; 14 — т. subscapularis; 15 — лопатка; 16 —
аадняя предлопаточная шель; 17 — фасция № 2;
18 — фасция № 1 (fascia superficialis); 19 — m. sup-
raspinatus.
надостной ямкой и одноименной фасцией, 2) подостное —между подостной
ямкой и одноименной фасцией. Третье костно-фасциальное вместилище
расположено кпереди от лопатки, между подлопаточной ямкой и фасцией,
покрывающей подлопаточную мышцу.
С костно-фиброзными и фасциальными ложами (надостным, подостным
и др.) сообщается так называемое полу влагалище плечевого сустава (semi-
vagina articulationis hunieroscapularis). Оно формируется следующим
образом. Надостная фасция у заднего края дельтовидной мышцы делится
на два листка: поверхностный и глубокий. Последний участвует в образо-
вании глубокой стенки вла-
галища дельтовидной мышцы,
прикрепляясь к lig. согасо-
claviculare, далее он прохо-
дит под мышцами, начинаю-
щимися от клювовидного
отростка (caput breve m. bi-
cipitis и m. coracobrachialis),
покрывает сумку плечевого
сустава и плечевую кость до
ее хирургической шейки.
По ходу мышц, сосудов
и нервов клетчатка различ-
ных фасциальных влагалищ
и щелей лопаточной области
может сообщаться с клетчат-
кой поддельтовидного про-
странства (см. ниже), а черев
последнюю — с клетчаткой
подмышечной впадины. Одна-
ко значительно большее прак-
тическое значение имеет клет-
чатка, расположенная кпере-
ди от подлопаточной мышцы,
в так называемой предло-
паточной щели, описанной
А. Ю. Созон-Ярошевичем.
Предлопаточная щель делит-
ся фасциальным листком на
два отдела: передний (перед-
няя предлопаточная щель) и
задний (задняя предлопаточ-
ная щель). Передняя щель
располагается между перед-
ней зубчатой мышцей и на-
ружными межреберными мышцами, задняя —между подлопаточной фас-
цией, покрывающей одноименную мышцу, и передней зубчатой мышцей
(рис. 20). Задняя щель, составляющая в сущности продолжение подмы-
шечной впадины, содержит значительное количество рыхлой и жировой
клетчатки, лимфатические узлы и подлопаточный сосудисто-нервный
пучок. Обе щели (передняя и задняя) оканчиваются слепо внцзу и огра-
ничены краями mm. latissimus dorsi, trapezius, serratus anterior и rhom-
boideus major.
62
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ — REGIO DELTOIDEA
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Область соответствует месту расположения дельтовидной мышцы и
плечевого сустава. Дельтовидная мышца придает области округлую
форму и покрывает снаружи плечевой сустав.
СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Поверхност-
ные вены и нервы развиты незначительно. Подкожные нервы являются
ветвями надключичных нервов, а также наружного кожного нерва плеча
(n. cutaneus brachii lateralis), возникающего из подмышечного нерва.
Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для
дельтовидной мышцы, причем поверхностный листок фасции, покрываю-
щий наружную поверхность мышцы, развит значительно сильнее, чем
глубокий. От поверхностного листка идут к мышце многочисленные от-
ростки, проникающие в глубину между ее пучками.
Дельтовидная мышца (m. deltoideus) начинается от акромиального
конца ключицы, акромиального отростка лопатки и ее ости; прикрепляется
к tuberositas deltoidеа humeri. У переднего края мышцы, между ней и боль-
шой грудной мышцей, в sulcus deltoideopectoralis, проходит лучевая под-
кожная вена верхней конечности1 (v. cephalica), дальше направляющая-
ся в trigonum deltoideopectorale и затем впадающая в v, axillaris.
Глубже дельтовидной мышцы, между пей и плечевой костью, имеется
клетчаточное поддельтовидное пространство (spa-
tium subdeltoideuru), в котором, помимо клетчатки, располагаются сухо-
жилия мышц, прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости,
слизистые сумки, сосуды и нервы.
Подмышечный нерв (n. axillaris — из плечевого сплетения, в частности,
из сегментов С5—С7), двигательный нерв дельтовидный мышцы, переходит
в поддельтовидное пространство из подмышечной области, откуда он на-
правляется сначала в сопровождении a. circumflexa humeri posterior
и одноименных вен в четырехстороннее отверстие. По выходе из послед-
него нерв и сопровождающие его сосуды прилегают непосредственно к
recess us axillaris сумки плечевого сустава и затем огибают сзади хирурги-
ческую шейку плечевой кости. Переход нерва и сосудов из четырехсторон-
него отверстия в поддельтовидное пространство происходит тотчас книзу от
нижнего края сухожилия m. teres minor, на уровне середины заднего края
дельтовидной мышцы,на расстоянии 6 см книзу от заднего угла акромиаль-
ного отростка лопатки (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Помимо мышечных вет-
вей (к дельтовидной и малой круглой мышце), n. axillaris дает суставные
ветви (к плечевому суставу) и n. cutaneus brachii lateralis, который про-
ходит между дельтовидной мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы
к коже дельтовидной области, боковой и частично задней поверхности пле-
чевой области. Повреждения подмышечного нерва могут происходить при
переломах шейки плечевой кости или лопатки, а также при вывихах в
плечевом суставе. После этого наблюдаются расстройства чувствитель-
ности в зоне распространения нерва и паралич дельтовидной мышцы.
Помимо a. circumflexa humeri posterior, в поддельтовидном простран-
стве проходит анастомозирующая с ней аналогичная передняя ветвь под-
мышечной артерии — a. circumflexa humeri anterior.
1 Терцины «лучевая подкожная вена» и «локтевая подкожная вена» применя-
лись Н. И- Пироговым. »
В продсимальнрм отделеподдельтовидного пространства расположены
слизистые сумки и сухожилия мышц, окружающих плечевой сустав. Сзади
располагаются сухожилия, прикрепляющиеся к большому бугорку пле-
чевой кости (mm. supraspinatus, infraspinatus, teres minor), спереди —
m. subscapulaiis, сухожилие которой, прикрепляющееся к малому бугор-
ку, может быть выявлено при значительной ротацйи плеча кнаружи.
Между бугорками, в sulcus intertubercularis, проходит сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы, окруженное синовиальным влагалищем; кнутри
от него располагаются мышцы, начинающиеся от клювовидного отростка
(клюво-плечевая мышца и короткая головка двуглавой). Книзу от малой
круглой мышцы от плечевой кости начинается наружная головка трех-
главой мышцы.
Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной
мышцы лежит значительная слизистая сумка, bursa mucosa subdeltoidea,
с которой часто сообщается лежащая выше bursa subacromialis. Обе на-
званные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются.
Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается по ходу со-
судисто-нервого пучка с клетчаткой подмышечной области. При флегмоне
поддельтовидного пространства гной достигает дельтовидно-грудной бо-
розды и здесь приближается к покровам. Это приводит к истончению кожи
в районе переднего края дельтовидной мышцы, а при пальпации здесь
обнаруживается флюктуация (В. Ф. Войно-Ясенецкий).
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ —REGIO INFRACLAVICULARIS
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Подключичная область заключает мягкие ткани, образующие перед-
нюю стенку подмышечной впадины. Границами области принято считать:
вверху — ключицу, внизу — горизонтальную линию, проходящую через
III ребро у мужчин и верхний край грудной железы — у женщин, снутри—
наружный край грудины, снаружи — передний край дельтовидной мышцы.
СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Под кожей
встречаем пучки подкожной мышцы шеи и ветви поверхностных нервов:
тотчас ниже ключицы — nn. supraclaviculares из шейного сплетения, на
остальном протяжении области — передние и латеральные ветви межре-
берных нервов.
Fascia pectoral is в виде тонкой пластинки покрывает большую
грудную мышцу. Продолжаясь кнаружи, она покрывает переднюю зуб-
чатую мышцу, а далее, кзади,— мышцы спины. Внизу она переходит в
собственную фасцию живота, покрывая наружную косую мышцу живота,
вверху — на ключице — встречается со второй фасцией шеи, в подмышеч-
ной ямке сливается с fascia axillaris, а в дельтовидной области переходит в
fascia deltoidea и далее в fascia brachii.
Под собственной фасцией располагается m. pectoral is major. Мышца
начинается от влагалища прямой мышцы живота, грудины и реберных
хрящей и от внутренней половины ключицы. Поэтому различают три части
мышцы: брюшную, грудино-реберную и ключичную. Сухожилие ее при-
крепляется к crista tuberculi majoris humeri.
К мышце подходят питающие ее артерии из системы подмышечной
(в частности, ветви из aal thoracoacromialis и thoracalis lateralis)? а также
64
ветви межреберных артерий. Нервы, идущие к мышце (nn. thoracales
anteriores), возникают из плечевого сплетения.
Между ключичной частью большой грудной мышцы, дельтовидной
мышцей и ключицей образуется треугольной формы ямка (trigonum del-
toideopectorale), которая содержит клетчатку и v. cephalica.
Позади большой грудной мышцы лежит малая грудная мышца. Меж-
ду обеими мышцами имеется незначительный слой рыхлой клет-
чатки, через который проходя! ветви a. thoracoacroruialis и nn. thora-
cales anteriores, а за слоем клетчатки, поверх малой грудной мышцы,
располагается глубокая фасция области, так называемая
клюво-ключично-реберная, fascia coracoclavicostalis (В. Л. Грубер)1. Она
прикрепляется, как видно из названия, к ключице, клювовидному отростку
лопатки и к ребрам (верхним), причем вблизи ключицы и клювовидного
отростка имеет характер плотной и крепкой пластинки. Фасция образует
влагалища для подмышечных сосудов, стволов плечевого сплетения и
мышц — малой грудной и подключичной.
У нижнего (наружного) края малой грудной мышцы листки fascia
coracoclavicostalis, образующие влагалище этой мышцы, соединяются; от-
сюда фасция продолжается книзу и кнаружи и срастается с собственной
фасцией подмышечной области, а посредством нее — с покровами осно-
вания подмышечной впадины. Вследствие этого покровы подтягиваются
кверху, чем обусловливается углубление впадины. Часть клюво-ключично-
реберной фасции, связанную с подмышечной фасцией, нередко называют
поэтому поддерживающей связкой подмышки (lig. suspensorium axillae)
(рис. 21).
В описываемом глубоком слое подключичной области, книзу и кна-
ружи от ключицы, выделяют три треугольника, в пределах которых про-
ходит сосудисто-нервный пучок (подмышечные сосуды, пучки плечевого
сплетения и возникающие из него нервы):
1) trigonum clavipectorale ограничен сверху ключицей (с m. sub-
clavius), снизу верхним краем малой грудной мышцы; основание
треугольника обращено к грудине;
2) trigonum pectorale соответствует протяжению малой грудной
мышцы;
3) trigonum subpectorale ограничен сверху нижним краем малой
грудной мышцы, снизу — свободным краем большой грудной; основание
треугольника образует дельтовидная мышца.
Перечисленные треугольники имеют непосредственное отношение к
передней стенке и содержимому подмышечной впадины.
В пределах ключично-грудного треугольника (trigonum clavipecto-
rale), вблизи клювовидного отростка, глубокую фасцию (fascia coracocla-
vicostalis) прободают сосуды и нервы, часть которых направляется из
более поверхностных слоев подключичной области в более глубокие, а
часть, наоборот, из более глубоких слоев в более поверхностные. К пер-
вым относятся поверхностные вены, в частности, v. cephalica, конечный
отдел которой располагается поверх малой грудной мышцы и покрываю-
щей ее фасции (положение этого отрезка вены соответствует дельтовидно-
грудной борозде). В пределах ключично-грудного треугольника v. cepha-
lica прободает клюво-клгочично-реберную фасцию и впадает в v. axilla-
ris. Из глубины к поверхности, через отверстия в fascia coracoclavicostalis,
проходят ветви a. thoracoacromialis и передние грудные нервы, иннерви-
рующие обе грудные мышцы.
1 Иначе, fascia coracoclavipectoralis, или fascia coracQ£laviaxillari.s,
5 Основы топогр. анатомии *65
Если в пределах trigonum clavipectorale и trigonum pectorale удалить
глубокую фасцию подключичной области, то будут выявлены мышцы
(малая грудная и подключичная), а в клетчатке ключично-грудного тре-
угольника — сосудист о-н ервный пучок и подключичные
лимфатические узлы.
М. pectoralis minor начинается от III—V ребер и прикрепляется к
клювовидному отростку лопатки; имеет те же источники артериального и
нервного снабжения, что и m. pectoralis major.
21. Фасции подключичной и подмышечной области.
1 — дистальный конец большой грудной мышцы с его фасцией; 2 — v. cephallca; 3 — дель-
товидная мышца с покрывающей ее фасцией; 4 — клювовидный отросток лопатки; 5 — подклю-
чичный лимфатический узел; 6, 10 — fascia coracoclavicostaiis; 7 — подмышечные артерия
и вена, передний грудной нерв; 8 — ключичная часть большой грудной мышцы и ее фасция;
9 — подключичная мышца, покрытая фасцией; 11 — грудино-реберная и брюшная часть боль-
шой грудной мышцы и ее фасция; 12 — передний грудной нерв; 13 — малая грудная мышца,
покрытая фасцией; 14 — поддерживающая связка подмышки (lig. suspensorium axillae); 15 — а.
thoracoacromialis; 16 — сосудисто-нервный пучок подмышечной области (срединный нерв, под-
мышечная артерия, две подмышечные вены), просвечивающий через подмышечную фасцию;
17 — клюво-плечевая мышца, покрытая фасцией; 18 — покрытая фасцией короткая головка
двуглавой мышцы плеча.
От I ребра, именно от границы между костной частью его и хрящевой,
к нижней поверхности ключицы тянется небольшая мышца — m. subcla-
vius. Она иннервируется одноименным нервом из плечевого сплетения-
Сосудисто-нервный пучок, расположенный в клетчатке ключично-
грудного треугольника, состоит из подмышечной артерии, подмышечной
вены и пучков плечевого сплетения1. Взаимоотношение между ними таково:
1 К. А. Григорович называет пучки плечевого сплетения, расположенные ниже
ключицы, вторичными стволами, а пучки, расположенные выше ключицы,——первич-
ными стволами плечевого сплетения.
€6
вена располагается снизу и снутри, пучки плечевого сплетения —:сверху
и снаружи, артерия лежит между веной и пучками сплетения. К подмы-
шечной вене примыкает спереди и снутри группа подключичных лимфа-
тических узлов. О положении элементов сосудисто-нервного пучка на про-
тяжении остальных двух треугольников подключичной области сказано
ниже (стр. 70 и 74).
Клетчатка ключично-грудного треугольника по ходу сосудисто-нерв-
ного пучка сообщается вверху с глубокой клетчаткой наружного шейного
треугольника и предлестничной щели, внизу — с клетчаткой подмышеч-
ной впадины, а по ходу ветвей подмышечной артерии и передних грудных
нервов — с клетчаткой, расположенной под большой грудной мышцей.
ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ —REGIO AXILLARIS
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым
суставом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой.
Границами являются: передней — нижний край большой грудной
мышцы, задней — нижний ”рай широкой мышцы спины и большой круг-
лой, внутренней — линия (условная), соединяющая края указанных мышц
на грудной клетке, наружной — линия, соединяющая те же края на внут-
ренней поверхности плеча.
При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) —
fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и
нервов превращается в полость (cavum axillare).
СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой. Кожа покрыта волосами и содержит
большое количество потовых, апокринных и сальных желез.
Поверхностная фасция почти не выражена, поскольку подкожная
клетчатка области довольно тесно соединена с собственной фасцией.
Собственная фасция (fascia axillaris) — более плотная у краев подмы-
шечной впадины и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные
кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На этом основании соб-
ственную фасцию подмышечной области нередко называют решетчатой под-
мышечной фасцией. С ней сращена пластинка клюво-ключично-реберной
фасции, известная под названием поддерживающей связки подмышки
(стр. 65), а также значительная часть клетчатки подмышечной'впадины:
После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничи-
вающие подмышечную впадину. Последняя имеет форму усеченной че-
тырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной;
обращенной кверху (к промежутку между ключицей и I ребром).
Стенки подмышечной впадивы (рис. 22): передняя — шт. pectorales
major и minor; задняя —тш. subscapularis, latissimus dorsi и teres major;
внутренняя —наружная стенка грудной клетки, до IV ребра включительно;
с m. serratus anterior; наружная — внутренняя поверхность плечевой
кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой
m. biceps.
Передняя стенка подмышечной впадины, помимо грудных МЫШЦ;
включает глубокую фасцию — fascia coracoclavicostalis. На этой стеяко
выделяют три треугольника (trigonum clavipectorale, pectorale и subpecto-
rale), границы которых оцисаны выше (стр. 65).
5* 67>
В- задней стенке 'подмышечной впадины между мышцами образуются
дав отверстия, через которые проходят сосуды и нервы (с окружающей их
клетчаткой) из. подмышечной области в дельтовидную и лопаточную.
Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilaterum),
«Его ограничивают: сверху •— mm, subscapularis и teres minor, снизу —
m. teres major, латерально — длинная головка m. triceps. Через него
проходит a. circumflexa .scapulae.
Латеральное отверстие называется четырехсторонним (foramen quadri-
laterum). Его ограничивают: сверху — mm. subscapularis и teres minor,
снизу — m. teres major, медиально — длинная головка m. triceps, лате-
рально — хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят
л. axillaris и a. circumflexa humeri posterior (с одноименными венами).
Рис. 22. Мышцы подмышечной впадины (из атласа
В. П. Воробьева).
1 — m. biceps brachii; 2 — т. coracobrachtalis; 3 — т.
deltoldeus; 4 — т. pectoralls major; S — m. subscapularis;
e — m. serratus anterior; 1 — m. latissimus dorsi; 8 — m.
teres major; S — длинная головка m. triceps brachii;
10 — медиальная головка m. triceps brachii.
Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) жировая (рыхлая)
клетчатка, 2) лимфатические узлы, 3) a. axillaris с ее ветвями, 4) v. axil-
laris с ее притоками, 5) plexus brachialis с отходящими от него нервами,
6) кожные ветви II и (нередко) III межреберного нерва, участвующие в
образовании n. intercostobrachialis, который сливается с n. cutaneus
brachii medialis.
Клетчатка подмышечной впадины сообщается: 1) сзади с клетчаткой,
выполняющей щелевидное пространство между подлопаточной и передней
.зубчатой мышцей; 2) спереди — с клетчаткой, лежащей позади грудных
мышц; 3) сверху — с клетчаткой, расположенной в надключичной области
{в spatium interscalenum) и сопровождающей сосудисто-нервный пучок
бокового шейного треугольника; 4) снизу, с одной стороны, вдоль подмы-
шечного нерва и огибающих сосудов (аа. circumflexae humeri posterior et
scapulae) с клетчаткой дельтовидной и лопаточной области; с другой сто-
роныг вдоль a. brachialis и a. profunda brachii, с глубокой клетчаткой
передней и задней области плеча. Кроме того, клетчатка .црдмыщечцой
впадины сообщается с подкожной клетчаткой благодаря тому' что тонкую
подмышечную фасцию прободают многочисленные кровеносные и. лимфа*
тические сосуды.
Лимфатические узлы подмышечной области составляют шесть свя-
занных между собой групп соответственно четырем стенкам подмышечной
впадины, ее основанию и вершине (Н. Д. Бушмакин). Сюда же причисля-
ются и подключичные узлы, которые по положению относятся к. regia
infraclavicularis (рис. 23). Значительное количество лимфатических узлов
подмышечной области располагается вдоль подмышечной вены на всем,
ее протяжении.
Рис. 23. Лимфатические узлы подмышечной области (по
Г. М. Иосифову).
1 — v. jugularis interna; 2 — truncus subclavius; 3 — v. subclavia;
4 — vasa thoracalia lateralia; 5 — m. pectoralis minor; 6 —
m. pectoralis major; 7 — plexus axillaris lymphaticus; 8 — vasa
lymphatica; 9 — nodi lymphatic! axillares; 10 — nodi lymphatici
su pracl av icul ares.
1. Узлы, лежащие у наружной стенки подмышечной впадины, на ме-
диальной поверхности сосудисто-нервного пучка, в частности, подмышеч*
ной вены, плечевые, nodi lymphatici brachiales, принимают лимфу от
верхней конечности.
2. Узлы, располагающиеся в середине основания подмышечной впа*
дины, в жировой клетчатке под fascia axillaris, являются самыми крупными
узлами области. Они называются центральными узлами (nodi lymphatici
centrales) и являются местом слияния всех лимфатических сосудов области;.
3. Узлы, лежащие на передней зубчатой мышце, по ходу a. thoraca-
lis lateralis, называются грудными (nodi lymphatici thoracales). Они при*
•6d
нимают лимфу с передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка),
в +акже и от грудной железы. Один или несколько лимфатических узелков
этой группы, лежащих на уровне III ребра, под краем большой груд-
ной мышцы, отмечаются особо; сюда прежде всего вступают лимфати-
ческие сосуды грудной железы. Эти узелки поражаются первыми при
раке грудной железы.
4. Узлы, лежащие по ходу подлопаточных сосудов, называются nodi
lymphatici subscapulares. Они принимают лимфу от верхней части спины
и от задней поверхности шеи.
5. Узлы, располагающиеся в грудном треугольнике, позади малой
грудной мышцы, вблизи V. axillaris, называются nodi lymphatici subpecto-
rales.
6. Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v. axillaris,—
подключичные (nodi lymphatici infraclaviculares) — принимают лимфу из
нижележащих лимфатических узлов, а также из ближайших соседних
областей, в частности, от верхнего полюса грудной железы.
Все перечисленные группы узлов связаны между собой посредством
лимфатических сосудов, в результате чего образуется сплетение — plexus
lymphaticus axillaris et subclavius.
Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посред-
ством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в половине
случаев в грудной проток и в половине случаев — в подключичную вену
или в венозный угол, на правой — чаще впадает в подключичную вену
мли в венозный угол самостоятельно (лишь в относительно редких случаях
подключичный ствол образует с яремным стволом правый лимфатический
проток) (Д. А. Жданов, 1945).
Сосудисто-нервный пучок подмышечной области (рис. 24 и 25) лежит у
внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axil-
laris лежит кнутри от артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее.
A. axillaris начинается у наружного края I ребра и переходит в плечевую
у нижнего края m. latissimus dorsi.
Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка различно
на разных уровнях. Различают три отдела подмышечной артерии: 1) выше
малой грудной мышцы — в trigonum clavipectorale, 2) позади малой груд-
ной мышцы — в trigonum pectorale, 3) ниже малой грудной мышцы — в
trigonum subpectorale. В каждом из перечисленных отделов взаимораспо-
ложение a. axillaris и окружающих ее образований различно (рис. 24
и 25).
Первый отдел подмышечной артерии. Спереди
от артерии находятся: кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фас-
цией; большая грудная мышца с ее фасцией; fascia coracoclavicostalis с
прободающими ее сосудами и нервами (v. cephalica, ветви a. thoracoacro-
mialis, nn. thoracales anteriores). Сзади — внутренний (медиальный) пучок
плечевого сплетения, межреберные мышцы первого межреберья, передняя
зубчатая мышца. Сверху и снаружи — задний и наружный (латеральный)
пучок плечевого сплетения. Снизу и снутри — подмышечная вена.
В первом отделе от подмышечной артерии отходят a. thoracalis suprema
{разветвляется в области верхних двух межреберных промежутков) и
a. thoracoacromialis, берущая начало у верхнего края малой грудной мыш-
цы. Ветви последней (rr. deltoideus, acromialis, pectorales) прободают клю-
во-ключично-реберную фасцию и снабжают дельтовидную мышцу, пле-
чевой сустав и обе грудные мышцы.
Второй отдел подмышечной артерии. Спереди
пт артерии лежат; покровы, больщая и малая грудные мышцы с относящи-
70
Рис. 24. Топография сосудов и нервов в подмышечной и плечевой областях (вид снутри) (по И. II. Пирогову). Собственная
фасция удалена, поверхностные вены и нервы оставлены в их естественном положении.
1 — m. biceps brachii; г — vv brachlales; 3 — n. medianus; . — a. brachialis; a, 9 — nodi lymphatic! cubitales superficiales, в — v. me-
diana culdti; 7 — epicondylus medialis humeri; 4, 34 — n ulnaris; 10 — v. basilica и ветвь n cutaneus antibrachii medialis; 11 — a.
collateralis ulnaris inferior; 12 — a. collateralis ulnaris superior; 13 — caput mediale и caput longum m. tricipitis brachii; 14 — n. radiaiis
n a. profunda brachii, IS, 27 — ветви n. cutaneus brachii medialis; 16 — сухожилие m. latissimus dorsi и m. teres major; 17 — a. circumflexa
humeri posterior 11 n. axillaris; IS — сухожилие длинней головни m. triceps brachii; 19 — m. teres major; 20 — m. subscapularis; 21—
m. seiratus anterior; 22 — a. subscapularis; 23 — nn. Intercostobrachiales; 24 — m. pectoralls minor; 25 — 11 ребро; 26 — nodi lymphatic!
axillares; 28 — v. axiilans; 29 — n. musculocutaneus; 30 — m. pectoralis major; 31 — ветви n. cutaneus antibrachii medialis; 32—n.
medianus и a axillaris; 33—m. coracobrachialis; 35—v. cephalica. >
15 43 12 И
Рис. 25. Топография сосудов и нервов в подмышечной и плечевой областях (вид спереди и снутри) (по Н. И. Пирогову).
1, 33 — m. pectoralis major; 2 — a. axillaris; 3 — a. thoracalis lateralis и n. tlioracalis longus; 4 — т. intercostalis externus; 5 — nn. subscapulares;
в — n. axillaris; 7 — a. subscapularis u m. subscapularis; 8 — а. и n. thoracodorsaiis; 9 — m. serratus anterior; 10 — nn. intercostobrachiales;
11 — m. teres major; 12 — m. latissimus dorsi; 13 — a. circumflexa scapulae; 14 — сухожилие длинной головни m. triceps’brachii и a. circuinflexa
humeri posterior; 15, 17 — ветви n. cutaneus brachii medialis; 16 — a. profunda brachii; 18 — a. collateralia ulnaris superior; 10 — внутренняя
головка m. triceps; 20 — n. ulnaris; 21 — a. collateralia ulnaris inferior; 22 — septum intermusculare mediale; 23 — epicondylus medialis humeri;
olecranon; 25 — m. brachialis; 26 — n. cutaneus antibrachii medialis; 27 — m. biceps brachii; 28 — a. brachialis и n. medianus; 29 — a. circumflexa
24 — humeri anterior; 30 —n. musculocutaneus; 31 — n. radlalls; 32 — m. pectoralis minor; 34 — a. thoracoacromialis и nn. thoracales anteiiores.
Рис. 26. Поперечный распил правой подмышечной впа-
дины (по Н. И. Пирогову). Распил проведен черен хирур-
гическую шейку плечевой кости и тело лопатки.
Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — большая грудная мышца; 2 — малая грудная мышца; 3 —
подмышечные сосуды; 4 — мышечно-кожный нерв; 5 — v. cepha-
lica; 6 — короткая головка двуглавой мышцы плеча п клюво-
плечевая мышца, 7 — дельтовидная мышца; 8 — сухожилие длин-
ной головкн двуглавой мышцы плеча; 9 — хирургическая шейка
плечевой кости; 10 — дельтовидная мышца; И — подмышечный
нерв; 12 — лучевой нерв; 13 — подостная мышца; 14 — тело
лопатки, рассеченной на З.Ь см ниже лопаточной ости; 15 — под-
лопаточная мышца; 16 — тело лопатки; 77 — ребра; 18 — средин-
ный нерв; 19 — правое легкое; 20 — реСро.
мися к ним фасциями. Сзади — подлопаточная мышца и задний пучок пле-
чевого сплетения. Снаружи (латерально) — наружный пучок плечевого
сплетения.
Снутри (медиально) — внутренний пучок плечевого сплетения, отде-
ляющий артерию от подмышечной вены.
В trigonum pectorale или subpectorale из трех пучков плечевого спле-
тения возникают нервы верхней конечности, причем уровень их начала
стоит в связи с той или иной крайней формой изменчивости строения пле-
чевого сплетения. Из наружного пучка возникают n. musculocutaneus и
один корешок n. medianus; из внутреннего — другой корешок n. media-
nus, nn. ulnaris, cutaneus antibrachii medialis и cutaneus brachii medialis;
из заднего — nn. axillaris и radialis (самый крупный нерв плечевого спле-
тения).
Во втором отделе от подмышечной артерии отходит a. thoracalis late-
ralis, идущая в сопровождении нерва (n. thoracalis longus) и снабжающая
мышцы боковой поверхности грудной клетки и (через rr. mammarii externi)
грудную железу.
Третий отдел подмышечной артерии. Спереди
от артерии лежат покровы, большая грудная мышца с ее фасцией, средин-
ный нерв (частично срединный нерв лежит снаружи от артерии). Сзади —
лучевой и подмышечный нервы, подлопаточная мышца, широкая мышца
спины и большая круглая мышца. Снаружи — мышечно-кожный нерв, ко-
роткая головка двуглавой мышцы плеча и клюво-плечевая мышца.Снутри—
локтевой нерв, внутренний кожный нерв предплечья, внутренний кожный
нерв плеча, подмышечная вена.
В третьем отделе из подмышечной артерии возникают: 1) a. subscapu-
laris — самая мощная ветвь подмышечной артерии, 2) a. circumflexa hu-
meri anterior и 3) a. circumflexa humeri posterior.
A. subscapularis в сопровождении двух одноименных вен идет вдоль
нижнего края подлопаточной мышцы и распадается на конечные ветви
(a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae), снабжающие mm. subscapu-
laris, teres major, teres minor, latissimus dorsi и др., причем a. circum-
flexa scapulae проходит через foramen trilaterum.
Обе окружающие плечевую кость артерии (аа. circumflexae humeri
anterior et posterior) снабжают главным образом дельтовидную мышцу и
плечевой сустав, причем задняя направляется в foramen quadrilaterum
вместе с подмышечным нервом.
Анатомо-экспериментальное исследование Н. Б. Добровой (1952) показало, что
при перевязке подмышечной артерии выше места отхождения подлопаточной артерии
и обеих окружающих плечевую кость артерий (эти сосуды отходят выше верхнего
края сухожилия широкой мышцы спины, на расстоянии не свыше 3 см от него) колла-
теральное кровообращение развивается лучше, чем при перевязке подмышечной арте-
рии ниже места отхождения названных сосудов. При перевязке подмышечной артерии
выше места отхождения подлопаточной и окружающих плечевую кость артерий основ-
ную роль в развитии коллатерального кровообращения играют анастомозы лопаточной
области, образованные системами подключичной и подмышечной артерий (в част-
ности, связи между артерией, окружающей лопатку, и поперечной артерией лопатки).
При перевязке подмышечной артерии ниже места отхождения указанных сосудов кол-
латеральное кровообращение развивается в основном за счет анастомозов между систе-
мами подмышечной и плечевой артерий (связи между обеими окружающими плечевую
кость артериями и артерией грудной клетки и акромиального отростка, с одной сто-
роны, и ветвями глубокой артерии плеча — с другой). Эти анастомозы относятся к
внутримышечным сосудам (располагаются в толще мышц плеча).
По передней поверхности подлопаточной мышцы проходят подло-
паточные нервы (nn. subscapulares) в виде двух ветвей и тыльный нерв
грудной клетки (n. thoracodorsalis), чаще отходящие непосредственно от
74
плечевого сплетения. Нервы эти идут в косом по отношению к подлопа-
точной мышце направлении и иннервируют: подлопаточные нервы — под-
лопаточную и большую круглую мышцы, тыльный нерв грудной клетки —
широкую мышцу спины.
Взаимоотношения различных образований, расположенных в пределах
подмышечной области, отчетливо видны на рис. 26, взятом из атласа
Н. И. Пирогова.
ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ — ARTICULATIO HUMERI
Плечевой сустав располагается в дельтовидной области. Он образован
головкой плечевой кости (caput humeri) и сочленовной поверхностью ло-
патки (cavitas glenoidalis scapulae), увеличенной за счет волокнисто-
хрящевого кольца — labrum glenoidale.
Сверху над суставом нависает свод, образованный акромиальным и
клювовидным отростком лопатки с перекидывающейся между ними связ-
кой — lig. coracoacromiale. Спереди и снутри сустав прикрывают mm. sub-
scapularis (прикрепляется к
tuberculum minus humeri),
coracobrachialis и короткая
головка m. biceps (начинают-
ся на processus coracoideus
scapulae) и ближе всего к по-
верхности — m. pectoralis
major (прикрепляется к crista
tuberculi majoris humeri);
сзади — mm. supraspinatus,
infraspinatus и teres minor
(прикрепляются к tuberculum
ma jus humeri); снаружи су-
став покрывает m. deltoideus,
под которым располагается
сухожилие длинной головки
m. biceps, начинающееся на
tuberositas supraglenoidalis
scapulae и проходящее через
полость сустава (далее оно
идет в sulcus intertubercu-
laris) (рис. 27).
Суставная кап-
сула начинается вокруг
labrum glenoidale и прикреп-
ляется к анатомической шей-
Рис. 27. Плечевой сустав с окружающими его
мышцами (полусхематически).
1 — ключица; 2 — processus coracoideus; 3 — m. sub-
scapularis; 4 — m. coracobrachialis; 5 — caput breve
m. bicipitis; 6 — caput longum m. bicipitis; 7 —
m. pectoralis major; 8 — tuberculum majus humeri; 9 —
m. teres minor; 10 — m. infraspinatus; n — m. supra-
spinatus; 12 — капсула сустава; 13 — acromion.
ке плечевой кости. Таким об-
разом, большой и малый бугорки остаются вне полости сустава. Укреп-
ляющей сумку связкой является lig. coracohumerale, начинающаяся от
клювовидного отростка и вплетающаяся в сумку до большого бугра.
Более плотные отделы суставной сумки также отмечаются как связки:
1) lig. glenoideobrachiale superius — вверху, 2) lig. glenoideobrachiale
internum— снутри и 3) lig. glenoideobrachiale inferius — снизу. Из назван-
ных связок наибольшее практическое значение имеет lig. glenoideobrachiale
internum. В известной части случаев (16%) она отсутствует. В то же время
опыты на трупах показали, что там, где этой связки нет, легко получается
вывих в плечевом суставе (В. Г. Вайнштейн). Топографически это «слабое»
75
место соответствует передне-нижнему отделу капсулы сустава, расположен-
ному в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки
трехглавой мышцы и образующему карман (recessus axillaris). Подлопаточ-
ная мышца нередко разрывается при вывихе вследствие давления на
нее вывихнутой головки и резкого натяжения, поскольку вывихи в пле-
чевом суставе чаще всего бывают при отведенной и повернутой кнаружи
верхней конечности. Тотчас кнутри от передне-нижнего отдела кап-
сулы сустава проходит п. axillaris, который нередко повреждается при
вывихе.
Полость плечевого сустава расширена за счет двух
синовиальных выпячиваний: 1) спереди за счет слизистой сумки подлопа-
точной мышцы (bursa mucosa sul scapularis), располагающейся под клю-
вовидным отростком и всегда сообщающейся с полостью сустава; 2) в об-
ласти межбугорковой борозды — за счет выворота синовиальной обо-
лочки вдоль сухожилия длинной головки го. biceps— vagina synovialis
m. bicipitis; это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической
шейки. В указанных двух местах фиброзная капсула наименее противо-
стоит давлению со стороны скопившейся в полости сустава жидкости, и
при гнойном воспалении сустава именно здесь происходит прорыв гноя в
соседние области.
Верхняя эпифизарная линия плечевой кости лишь частично — именно
во внутреннем отделе — лежит в полости сустава; большая часть ее рас-
полагается вне сумки.
В плечевом суставе возможны следующие движения: сгибание
(m. coracobrachialis), разгибание (т. teres major), абдукция (mm. del-
toideus и supraspinatus), аддукция (mm. pectoralis major и latissimus dorsi),
ротация кнутри (mm. pectoralis major, latissimus dorsi и subscapularis),
ротация кнаружи (mm. infraspinatus и teres minor); при комбинированном
действии перечисленных мышц получается круговое движение конечности
(circumductio).
Движения всего плечевого пояса происходят в грудино-ключичном
сочленении, образованном грудинным концом ключицы и рукояткой гру-
дины. Здесь возможны: поднимание плечевого пояса (mm. trapezius, leva-
tor scapulae, rhomboidei), опускание плечевого пояса (mm. serratus ante-
rior, subclavius, pectoralis minor), движение плечевого пояса вперед
(mm. pectoralis minor, serratus anterior), движение плечевого пояса назад
(mm. rhomboidei, trapezius).
Артериальные ветви плечевого сустава происходят в
основном из аа. circumflexa humeri anterior и posterior; нервные —
из nn. suprascapularis и axillaris (оба — из плечевого сплетения).
* *
*
Н. И. Пирогов впервые показал на распилах, что взаимоотношение
частей плечевого сустава на разных уровнях различно. Так, если при
приведенной верхней конечности сделать поперечный распил через нижнюю
часть свода, то на диске такого распила не видно и следа суставной впади-
ны, зато видна головка и бугорки плечевой кости, основание клювовид-
ного и акромиального отростка лопатки (рис. 28,Л). Если при том же по-
ложении конечности распил проведен через середину сустава, то примерно
половина окружности головки плечевой кости соприкасается с суставной
впадиной лопатки и labrum glenoidale (рис. 28,Б’). Если, наконец, при том
76
же положении конечности распил сустава произведен вблизи нижнего
края суставной впадины, то с нею и с labrum glenoidale соприкасается
только шейка плечевой кости (рис. 28, В).
Распилы, проведенные во фронтальной плоскости, показывают, что
при разных положениях верхней конечности с суставной впадиной ло-
патки соприкасаются различные части головки плечевой кости. Так, при
отведенной под прямым углом конечности с суставной впадиной сопри-
касается только центральная и верхняя часть головки (рис. 29, Л),
тогда как при приведенной конечности с суставной впадиной соприка-
сается внутренняя и нижняя часть головки и шейка плечевой кости
(рис. 29, £>)•.
По Пирогову, при полном вывихе плечевой кости капсула сустава
разрывается обычно на шейке плечевой кости (у нижнего ее края)
или вблизи шейки лопатки (у ее верхнего края). Кроме того, разры-
ваются прикрепления мышц — надостной, подостной, малой круглой,
подлопаточной, как это частично видно на рис. 30, изображающем фрон-
тальный распил области левого плечевого сустава при вывихе плечевой
головки в подмышечную ямку. Здесь же видно, что головка расположена
в промежутке между ребрами, подлопаточной и передней зубчатой
мышцами.
ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА — REGIO BRACHII
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Границами считаем (условно): вверху — линию, соединяющую на
плече нижние края большой грудной и широкой спинной мышц, внизу —
линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков пле-
чевой кости. Если от последних провести кверху две вертикальных ли-
нии, то область разделится на две: переднюю и заднюю области плеча.
Собственная фасция плеча (fascia brachii) образует влагалища для
мышц (особенно хорошо выражено влагалище двуглавой мышцы) и сосуди-
сто-нервных пучков. От апоневроза вглубь, к плечевой кости, отходят две
перегородки — septum intermusculare laterale и mediale.
Septum intermusculare laterale в середине плеча лежит между m. bra-
chialis и caput laterale m. tricipitis, в нижней трети плеча — между
m. brachioradialis и m. triceps. Septum intermusculare mediale на всем
протяжении плеча располагается между m. brachialis и caput mediale
т. tricipitis.
Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью
два мышечных вместилища, или ложа. На протяжении средней трети
плеча в переднем мышечном вместилище располагаются две мышпы:
mm. biceps brachii и brachialis, отделенные одна от другой фасциальной
пластинкой, в заднем — m. triceps. В верхней трети плеча имеются еше
ложа, содержащие m. coracobrachialis и т. xieltoideus, а в нижней
трети — ложе, содержащее m. brachioradialis.
На рис. 31 показаны взаимоотношения между нервными стволами
плеча и фасциальными футлярами, важные для правильного выполнения
анестезии конечностей по Вишневскому.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ
На коже боковых поверхностей области плеча заметна внутренняя
и наружная бороздки. Они соответствуют границам между передней и
задней группой мышц. В глубине этих бороздок может быть прощупана
77
A
Рис. 28. Поперечные распилы правого плечевого
сустава на разных уровнях при приведенной верхней
конечности (по Н. И. Пирогову). Все рисунки изоб-
ражают нижнюю поверхность распила.
Нц рис. А: распил проведен через верхушку и основание
клювовидного отростка лопатки, через верхнюю часть
головки плечевой кости и ее бугорков; на рисунке не
видно никаких элементов суставной впадины лопатки.
На рис. Б: суставная впадина лопатки рассечена точно
посредине, головка плечевой кости —ближе к ее нижнему
сегменту. На рис. В: суставная впадина лопатки рассечена
на расстоянии 0,75 см от ее нижнего края, головка плече-
вой кости — вблизи ее самого нижнего сегмента, едва
соприкасающегося с суставной впадиной.
1 — большая грудная мышца'; 2 — малая грудная мышца;
3 — подмышечные сосуды и плечевое сплетение; 4 — v.
cephallca; 5 — клювовидный отросток лопатни (его верхуш-
ка и основание); 6 — малый бугорок плечевой кости;
7 — сухожилие длинной головни двуглавой мышцы плеча;
8 — большой бугорок плечевой ности; 9 — головна
плечевой кости; 10 — дельтовидная мышца; 11 — на рис. А
акромиальный отростон лопатки; на рис. Б и В — су-
ставная впадина лопатни; 12 — подостная мышца; 13 —
подлопаточная мышца; 14 — надостная мышца: 15 — тра-
пециевидная мышца; 16 — передняя зубчатая мышца;
17 —тело лопатни; 18 — ребро; 19 — правое легкое; 20—
ребро; 21 — короткая головка двуглавой мышцы плеча и
клюво-плечевая мышца; 22 — малая круглая мышца;
23 — лопаточная ость.
&
Рис. 29. Фронтальные распилы левого плечевого сустава при различных положениях верхней конечности (по Н. И. Пирогову).
Оба рисунка изображают заднюю поверхность распила. /
На рис. А: распил при отведенной под прямым углом верхней конечности и пронированной кисти проведен таким образом, что суставная поверх-
ность лопатки рассечена на расстоянии 0,9 см кзади от ее переднего края а головка плечевой кости — на расстоянии 1,75 см от ее передней
поверхности. 1 — трапециевидная мышца; 2 — ключица; 3 — сухожилие надостной мышцы; 4 — сухожилие длинной головки трехглавой мышцы плеча;
5 — головка плечевой кости; 6 — дельтовидная мышца; 7 — трехглавая мышца плеча; 8 — большая круглая мышца и широкая мышца спинь.1;
9 — подлопаточная мышца; 10 — суставная впадина лопатки; 11 — ребро.
На рис. Б; распил при приведенной верхней конечности проведен таким образом, что суставная поверхность лопатки рассечена на расстоянии
1,25 см кзади от ее переднего края, а головка плечевой кости — на расстоянии 2,25 см кзади от межбугорковой борозды. 1 — клювовидный отросток
лопатки; 2— ключица; 3 — надостная мышца; 4— хряшевое кольцо плечевого сустава; 5— акромиальный отросток лопатки; в — юлсвка пле-
чевой кости; 7 — дельтовидная мышца; 8 — большая круглая мышца и широкая мышца спины; 9 — ребра; ю — левое легкое; 11 — подлопа-
точная мышца; 12 — суставная впадина лопатки; 13 — ребро.
плечевая кость. Лучше всего она может быть прощупана на середине
наружной поверхности плеча, у прикрепления дельтовидной мышцы.
Пульсация плечевой артерии может быть определена у внутреннего
края двуглавой мышцы. Здесь же артерия может быть прижата к кости.
Рис. 30. Подмышечный вывих левого плечевого
сустава (фронтальный распил) (поН. И. Пирогову).
Рисунок изображает заднюю поверхность распила.
1 — acromion; 2 — m. supraspinatus; 3 — cavitas gie-
noidalis scapulae; 4 — tuberculum majus humeri;
5 — collum scapulae; 6 — сухожилие длинной головки
трехглавой мышцы плеча; 7 — головка плечевой
кости; 8 — m. teres major; 9 — ребра; 10 — т. ser-
ratus anterior; 11 — m. subscapularis и место соеди-
нения его сухожилия с капсулой плечевого сустава;
12 — processus coracoideus scapulae; /з — ключица.
Рис. 31. Фасциальные вместилища
плеча (схема; по А. В. Вишнев-
скому).
1 — влагалище клюво-плечевой мыш-
цы; 2 — лучевой нерв; 3 — мышечно-
кожный нерв; 4 — срединный нерв;
5 — локтевой нерв; 6 — влагалище
трехглавой мышцы плеча; 7 — вла-
галище плечевой мышцы; 8 — влага-
лище двуглавой мышцы плеча.
Проекционная линия плечевой артерии соединяет границу между
передней и средней третью ширины подмышечной впадины с серединой
локтевого сгиба.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА — RECIO BRACHII ANTERIOR. СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа срав-
нительно тонка и подвижна. Над собственной фасцией проходят два основ-
ных поверхностных венозных ствола конечности: лучевая подкожная
вена (v. cephalica) — по наружной стороне плеча, кнаружи от двуглавой
мышцы, соответственно sulcus bicipitalis lateralis; локтевая подкожная
вена (v. basilica) — по внутренней, несколько кнутри от sulcus bicipita-
lis medialis. V. cephalica почти на всем протяжении плеча лежит
6 Основы топогр. анатомии
81
над собственной фасцией и лишь вверху проникает глубже, под фас-
цию, в sulcus deltoideopectoralis и затем в trigonum deltoideopectorale,
далее прободает fascia coracoclavicostalis и впадает в подмышечную
вену. В нижнем отделе плеча из-под собственной фаспии выходит в про-
Рис. 32. Поверхностные вены и нервы
правой плечевой области (из атласа
В. П. Воробьева).
1 — m. pectoralis major; 2 — n. cutaneus
brachii medialis; 3 — n. cutaneus antibrachii
medialis; 4 — v. basilica; & — epicondjlus
medialis; 6 — v. basilica; 7 — v. medians
basilica; 8 — v. median a antibrachii; 9 —
v. cephalica; 10 — fascia antibrachii; 11 —
n. cutaneus antibrachii lateralis; 12 — v. me-
diana cephalica; 13 — lacertus fibrosus; 14 —
v. cephallca; 15 — panniculus adiposus;
15 — n. cutaneus brachii lateralis; 11 — fas-
cia brachii; ts — fascia deltoidea; 19 — в.
su pracl avicul aris.
межутке между сухожилием двугла-
вой мышцы и плечевой мышцей n. cu-
taneus antibrachii lateralis, сопровож-
дающий v. cephalica в локтевой об-
ласти и на предплечье.
V. basilica в сопровождении п.
cutaneus antibrachii medialis прохо-
дит над собственной фасцией до уров-
ня границы между нижней и сред-
ней третью медиальной поверхности
плеча, где вена и нерв скрываются
под собственную фасцию (часто, од-
нако, уровень, на котором вена я
нерв скрываются под собственную
фасцию, смешается в проксимальном
или дистальном направлении, —
рис. 32). Отверстие в фасции, через
которое вена и нерв уходят в более
глубокие слои, иногда называют
hiatus basilicus. Далее v. basilica
и n. cutaneus antibrachii medialis
лежат в особом канале, образован-
ном расщепившейся собственной фас-
цией и отделенном с помощью пере-
городки (Н. И. Пирогов) от фасциаль-
ного влагалища основного сосудисто-
нервного пучка плечевой области
(плечевых сосудов и срединного
нерва) (см. рис. 7). При сетевидном
строении вен верхней конечности
V. basilica в средней трети плеча
прободает перегородку, отделяющую
ее от влагалища плечевых сосудов,
и впадает в медиальную плечевую
вену. При разобщенном ходе основ-
ных вен конечности v. basilica про-
должает итти самостоятельным ство-
лом в отдельном фасциальном канале
до границы с подмышечной областью
и на пути своем принимает в себя
плечевые вены. В этих случаях v. ba-
silica приобретает соответственно
своему калибру и местоположению
характер основного венозного кол-
лектора верхней конечности, перехо-
дящего непосредственно в v. axil-
laris.
В нижней трети плеча v. basilica
и п. cutaneus antibrachii medialis
располагаются тотчас кнутри от
«2
плечевых сосудов и срединного нерва, но отделены от последних соб-
ственной фасцией плеча. В средней и верхней трети плеча v. basilica и:
сопровождающий ее нерв располагаются, по Пирогову, на 1—1,5 см
кнутри от внутреннего края двуглавой мышцы плеча. В верхней третиг
плеча n. cutaneus antibrachii medialis лежит кнаружи от v. basilica,
в средней трети он обычно делится на 2—3 ветви, расположенный
кнаружи и кнутри от вены, а частично и кпереди от нее. Эти же отно-
шения между нервом и веной сохраняются и в нижней трети плеча-
Рис. 33. Поперечный распил правого плеча па гра-
нице с подмышечной впадиной (схема; по А. А. Боб-
рову. с изменениями).
1 — V. cephalica; г — m. pectoralis major; 3 — n. musculocu-
taneus; 4 — n. medianus; 5 — n. cutaneus antibrachii medi-
alis; 6 — vasa brachialia; 7 — n. ulnaris; 8 — n. radialis и
vasa profunda brachii; 9 — сухожилия mm. latissimus dorsi и
teres major.
Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями nn. cu-
taneus brachii medialis и intercostobrachialis (снутри) и n. cutaneus brachii
lateralis (снаружи).
Под собственной фаспией плеча, характеристика которой уже дана
выше, располагаются мышцы и основной сосудисто-нервный нучок конеч-
ности.
Мышцы передней плечевой области относятся к группе сгибателей:
m. coracobrachialis (прикрепляется на плечевой кости) располагается с
внутренней стороны и производит сгибание в плечевом суставе; m. biceps-
brachii (прикрепляется к tuberositas radii) и лежащий под ним m. brachia-
lis (прикрепляется к tuberositas ulnae) располагаются спереди и произ-
водят сгибание в локтевом суставе. Все три мышцы иннервирует n. mus-
culocutaneus.
6’
83-
По обе стороны двуглавой мышцы располагаются борозды —
sulcus bicipitalis lateralis и medialis. Практически более важна вну-
тренняя борозда, по которой проходит основной сосудисто-нервный
.пучок.
Внутреннюю борозду, sulcus bicipitalis medialis, образуют в верхних
двух третях плеча mm. biceps и triceps, в нижней трети — mm. biceps и
brachialis (рис. 33—35). В борозде проходят vasa brachialia и n. media-
nus, окруженные фасциальным влагалищем, образованным за счет задней
стенки влагалища двуглавой мышцы (Н. И. Пирогов). В верхних двух тре-
тях плеча сосуды и нерв прикрыты внутренним краем двуглавой мышцы,
Рис. 34. Поперечный распил правого плеча на
уровне его середины (схема; по А. А. Боброву,
с изменениями).
1 — vasa brachialia; 2 — n. medianus; 3 — n. cutaneus
antibrachii medialis; 4 — v. basilica; 5 — n. ulnaris и
vasa col later alia ulnaria superiora; 6 — n. radiaiis и
vasa profunda brachii; 7 — v. cephalica; 8 — n. mus-
culocutaneus.
а в нижней трети проходят кнутри от него (рис. 33—35). Положение сре-
динного нерва относительно плечевой артерии на разных уровнях раз-
лично: в верхней трети плеча нерв лежит кнаружи от артерии, в сред-
ней — перекрещивает спереди артерию, в нижней трети нерв проходит
кнутри от артерии.
Несколько кнутри от основного сосудисто-нервного пучка в верхних
двух третях плеча проходят (в особом фасциальном канале) v. basilica и
н. cutaneus antibrachii medialis.
Кзади и кнутри от плечевой артерии в верхней трети плеча проходит
n. ulnaris. Затем локтевой нерв покидает артерию, прободая примерно на
уровне середины плеча внутреннюю межмышечную перегородку и направ-
ляясь, вместе с a. collateralis ulnaris superior, отходящей от плечевой арте-
рии, на заднюю поверхность плеча. Здесь этот пучок располагается в ложе
трехглавой' Мышцы (рис. 34 и 35).
«4
Между двуглавой и плечевой мышцей проходит n. musculocutaneus
(из Cs—С7). В подмышечной области нерв прободает клюво-плечевую мыш-
цу; в области плеча он снабжает все три сгибательные мышцы, а на границе
с локтевой областью он прободает собственную фасцию и становится далее
кожным нервом.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА —REG IO BRACHII POSTERIOR. СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа хотя
и толще, чем в передней плечевой области, но достаточно подвижна. В зад-
ней области плеча крупных поверхностных вен обычно не наблюдается-
Рис. 35. Поперечный распил правого плеча в ниж-
ней трети (на два поперечных пальца выше на-
ружного мыщелка) (схема; по А. А. Боброву,
с изменениями).
1 — vasa brachialia; 2 — n. medianus; 3 — n. cuta-
neus antibrachii medialis; 4 — v. basilica; 5 — n. ul-
naris и vasa collateralia ulnaria superiora; 6 — n. ra-
dialis и vasa collateralia radialia; z — v. cephalica;
8 — n. musculocutaneus.
Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного и лучевого первов.
Из первого возникает п. cutaneus brachii lateralis, выходящий из-под соб-
ственной фасции на уровне заднего края дельтовидной мышцы. Из второго
возникают два кожных нерва: 1) n. cutaneus brachii posterior, прободаю-
щий собственную фасцию примерно на уровне середины плеча, в проме-
жутке между плечевой мышцей и наружной головкой трехглавой, и 2) п.
cutaneus antibrachii dorsalis, выходящий из-под собственной фасции в
нижней трети плеча, в промежутке между мышцами плече-лучевой и трех-
главой.
Собственная фасция и обе перегородки образуют вместе с костью зад-
нее костно-фиброзное влагалище. Под собственной фасцией располагается
выполняющая это влагалище трехглавая мышца, разгибающая пред-
плечье, m. triceps (caput longum начинается на tuberositas infraglenotdalis
scapulae, a caput mediale и laterale — на плечевой кости; общее сухожилие
мышцы прикрепляется к olecranon). Мышца иннервируется лучевым
нервом.
£5
Глубже трехглавой мышцы проходит сосудисто-нервный пучок зад-
ней плечевой области, который составляют n. radiaiis и a. profunda bra-
chii (из плечевой артерии) с двумя одноименными венами (рис. 33—35).
N. radiaiis (из Cs—С8 и DJ лежит сначала позади a. axillaris, а затем
проходит между длинной и внутренней головкой трехглавой мышцы и всту-
пает в спиральной (точнее винтообразной) формы канал, canalis humero-
muscularis, s. canalis n. radiaiis, который образуют плечевая кость и m.
triceps. Обогнув кость, нерв появляется на наружной стороне плеча, где
Б
Рис. 36, Положение отломков при переломах плечевой кости.
31а рис. А: перелом выше места прикрепления дельтовидной мышцы, 1 — сухожилие длинной
«головки двуглавой мышцы плеча; 2 — сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча;
-3 — клювовидный отросток лопатки; 4 — малая грудная мышца; 5 — ключица; 6 — большая
круглая мышца; 7 — широкая мышца спины; 8 — короткая головка двуглавой мышцы плеча;
5* — длинная головка двуглавой мышцы плеча; 10 — наружная межмышечная перегородка;
Л — плечевая мышца; 12 — трехглавая мышца плеча; 13 — большая грудная мышца; 14 —
дельтовидная мышца; 15 — большой бугорок плечевой кости.
На рис. Б: перелом ниже места прикрепления дельтовидной мышцы 1 — подостная мышца; 2
малая круглая мышца; з — большая круглая мышца; 4 — широкая мышца спины; 5 — длинная
соловка трехглавой мышцы плеча; 6 — наружная головка трехглавой мышцы плеча; 7 —
плечевая мышца; 8 — место перелома; 9 — дельтовидная мышца.
прободает наружную межмышечную перегородку и ложится (уже на
границе с локтевой областью) между m. brachialis и m. brachioradialis
(здесь его сопровождает одна из конечных ветвей глубокой артерии плеча—
collateralis radiaiis J).
Сводные данные о топографии сосудисто-нервных пучков и их взаимо-
отношениях с мышечными ложами в различных отделах (третях) плечевой
области представлены в табл. 1.
1 Деление глубокой артерии плеча на конечные ветви— a. collateralis radiaiis
и a. collateralis media—происходит в средней трети плеча. Вторая конечная ветвь идет
ио срединной линии задней плечевой области, между внутренней и наружной головкой
трехглавой мышцы, заканчиваясь в толще внутренней головки ее.
S6
Таблица 1
Топография основных сосу Висто-нервных пучков и нервов области плеча
Названия сосудов и нервов Верхняя треть плеча Средняя треть плеча Нижняя треть плеча
А. и vv. bra- Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus bicipitalis m>dialis, причем Сосудисто-нервный пучок распола-
chialcs, п. media- несколько прикрыт внутренним краем двуглавой мышцы плеча, задняя гаете.я тотчас кнутри от двуглавой
nus стенка влагалища которой образует гов) Примерно на 1 см кпутрг канале, проходят v basilica и n. с \ nndianus лежит кнаружи от a. brachialis влагалище сосудов и нерва (Н, И. Пиро- от последних, в особом фасциальном utan'us antibrachii medialis N. m dianus лежит кпереди от a. brachialis (иногда сзади; H И. Пиро- гов). По ходу a brachialis встречается вста- вочный лимфатпч ский узел мышцы, в sulcus bicipitalis medialis. N medianus лежит медиально от а. brachialis
V basilica, n Вена и нерв проходят в особом канале, образованном фасцией плеча, Вена и нерв лежат подкожно, над
cut n us ..ntibra- chii ui di. dis на расстоянии примерно 1—1,5 см мышцы плеча Нерв располагается обычно кна- ружи от вены кнутри от внутреннего края двуглавой Нерв, разделившись на 2—3 ветви, располагается по обе стороны от вены. По ходу v basilica в месте, где она уходит нод фасцию плеча, встречается вставочный лимфатический узел собственной фасцией, тотчас медиально от плеч вой артерии и срединного нер- ва, расположенных в sulcus bicipitalis medi ilis под собственной фасцией. Ветви нерва располагаются по сторонам от вены, частично впереди вены
N. ulnaris N ulnaris располагается кзади и кнутри от a. brachialis, будучи от- делен от нее влагалищем v. basili- ca и внутреннего кожного нерва предплечья N. ulmris располагается на расстоя- нии примерно 2 см кнутри от a. bra- chialis (Н. И. Пирогов), примыкая снаружи к влагалищу v basilica. В этой трети нерв прободает внутреннюю меж- мышечную перегородку и в сопровож- дении a. collate ralis ulnaris superior пе- реходит в ложе m triceps Нерв располагается в ложе трехгла- вой мышцы (под собственной фасцией)
N musculoeu- Иерв располагается между Нерв располагается между m biceps Нерв располагается между m biceps
t.aieus m coracobrachial is и caput breve m bicipitis нт. brachialis примерно на 1,5 см кеару- жи от плече вой артерии (Н И. Пирогов) и ш brachialis, у латерального края межмышечной щели
N radialis и Лучевой нерв п сопровождаю- N. radialis и a. profunda brachii с Лучевой нерв прободает наружную
a profunda bra- щие его сосуды проходят между пенами располагаются в canalis hume- межмышечную перегородку и вместе
chii (с сопронож- длинной и внутренней головкой romuscularis на плечевой кости, причем с одной из конечных ветвей глубокой
дающими венами) « 00 трехглавой мышцы и вступают в canalis humeromuscularis У места отхождения глубокой артерии плеча встречается вставочный лим- фатический узел (Д. А. Жданов) нерв лежит кнутри от сосудов артерии плеча (a. collaterails radialis) находится в борозде между m brachi dis и m brachioradialis, на m supinator. Нерв лежит кнутри от сосудов
ПОЛОЖЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы хирургической шейки плечевой кости принадлежат к числу самых
частых переломов в верхней трети плеча. Здесь имеется в виду участок кости между
бугорками и местом прикрепления большой грудной и широкой спинной мышц. Линия
перелома чаще близка к поперечной. Типичное смещение верхнего (центрального)
отломка сводится к тому, что он отведен и ротирован кнаружи; нижний (перифериче-
ский) отломок смещен внутрь. Отведение верхнего отломка обусловлено действием
надостной мышцы, а его ротация кнаружи — действием подостной и малой круглой;
ротация, однако, бывает незначительной, так как указанным двум мышцам противо-
действует подлопаточная, вращающая плечо внутрь. Смещение нижнего отломка
внутрь (приведение) обусловлено действием мышц: большой грудной, широкой спин-
ной и большой круглой.
При переломах диафиза плечевой кости смещение отломков, происходящее от
тяги мышц, будет различным в зависимости от уровня перелома. Если перелом прои-
зошел выше места прикрепления дельтовидной мышцы, верхний отломок будет смещен
кнутри (приведен) вследствие действия мышц — большой грудной, широкой спинной
и большой круглой, а нижний отломок будет направлен кнаружи и кверху действием
дельтовидной мышцы (рис. 36. А).
Если перелом произошел ниже прикрепления дельтовидной мышцы, верхний
отломок смещается кпереди (действие плече-лучевой и передних пучков дельтовидной)
и кнаружи (действие дельтовидной и надостной мышц); нижний отломок подтягивает-
ся кверху действием двуглавой и трехглавой мышц (рис. 36. Б).
При поперечных переломах в нижней трети (надмыщелковых) периферический
отломок и предплечье смещаются кверху и кзади действием трехглавой мышцы.
Повреждение лучевого нерва является самым частым из всех осложнений при
переломах плечевой кости. Оно может быть первичным (в момент перелома) и вторич-
ным (при вовлечении нерва в костную мозоль). Параличи или парезы лучевого нерва
могут наблюдаться и при пользовании жгутом, наложенным на плечо с целью оста-
новки кровотечения, когда жгут лежит слишком долго или наложен слишком туго. Все
отмеченные травмы лучевого нерва возникают вследствие близости его к кости.
ОБЛАСТЬ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА, ИЛИ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,—
REGIO ARTICULATIONIS CUBITI, S. REGIO CUBITI
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Границы области проводятся (условно) на два поперечных пальца
выше и ниже линии, соединяющей внутренний и наружный надмыщелки
плечевой кости. Вертикальными линиями, идущими кверху от надмыщел-
ков, область делится на переднюю и заднюю. Поперечная кожная складка
(локтевая складка) делит переднюю локтевую область на верхнюю и ниж-
нюю часть.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ
Две группы мышц, из которых одна начинается на наружном (лате-
ральном) надмыщелке, другая — на внутреннем (медиальном), ограни-
чивают углубление, носящее название локтевой ямки и являющееся про-
должением внутренней и наружной двуглавой борозды. Дистально эта
ямка продолжается в лучевую борозду.
Для ощупывания совершенно доступны с боков оба надмыщелка пле-
чевой кости (наружный и внутренний), а сзади — локтевой отросток
локтевой кости (olecranon). Внутренний надмыщелок выражен сильнее
наружного.
Кнаружи от локтевого отростка, примерно на 1 см книзу от уровня
наружного надмыщелка, на коже заметна ямка. Лучше всего она
выражена при разогнутом или слегка согнутом предплечье, причем на
дне ее прощупывается головка лучевой кости. Вращательные движения
последней хорошо определяются в этой ямке при пронации и супинации.
Тотчас выше головки лучевой кости можно прощупать (лучше при
согнутом предплечье) головку плечевой кости (capitulum humeri) и при
88
тщательной пальпации определить щель между ними, указывающую на
положение сустава между этими костями.
Между локтевым отростком и внутренним надмыщелком образуется
глубокая борозда, в которой лежит локтевой нерв.
Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локте-
вой складки. Наружный надмыщелок стоит на 1 см, а внутренний на
2 см выше суставной линии.
Мышцы локтевой области образуют возвышения выше и ниже локте-
вого сгиба. В середине последнего можно прощупать сухожилие двугла-
вой мышцы,причем кверху от сухожилия края мышцы образуют фигуру V.
Наружная ветвь этой фигуры соответствует углублению между двуглавой
мышцей с одной стороны, плечевой и плече-лучевой — с другой. Внутрен-
няя ветвь соответствует внутреннему краю двуглавой мышцы, а между
ним и внутренним надмыщелком можно прощупать плечевую мышцу и
определить здесь пульс плечевой артерии.
Ниже локтевого сгиба мышцы образуют ямку треугольной формы —
fossa cubiti. Наружную границу этой ямки образует мышечное возвыше-
ние, принадлежащее супинирующим и разгибающим мышцам; внутреннюю
границу образует возвышение, принадлежащее пронирующим и сгибаю-
щим мышцам. Из всех этих мышц непосредственно ограничивают локтевую
ямку две: снаружи — m. brachioradialis, снутри — m. pronator teres.
Верхней границей ямки является линия локтевого сгиба.
Мышечное возвышение пронирующих и сгибающих мышц ограничи-
вается внутренним надмыщелком, в то время как возвышение супиниру-
ющих и разгибающих мышц можно определить и выше наружного надмы-
щелка, в области плеча (в частности, начало плече-лучевой мышцы лежит
на 10 см кверху от наружного надмыщелка).
Тотчас кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце,
лежит a. brachialis. Ее место деления на лучевую и локтевую артерии
находится пальца на два ниже линии, соединяющей оба надмыщелка пле-
чевой кости (или на один палец ниже локтевого сгиба).
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ —REGIO CUBITI ANTERIOR. СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа, осо-
бенно в локтевом сгибе, очень тонка. В подкожной клетчатке и на собствен-
ной фасции лежат поверхностные вены и нервы (рис. 37): снаружи —
V. cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis (продолжение мышечно-кож-
ного нерва), снутри — v. basilica и п. cutaneus antibrachii medialis. Обе
вены связаны между собой анастомозами, которые могут быть выражены
различно. Иногда наблюдается расположение венозных анастомозов, на-
поминающее по форме букву М. Тогда вилообразно расходящиеся вены
называются: наружная — v. mediana cephalica и внутренняя — v. mediana
basilica. В тех случаях, когда строение вен по форме напоминает букву И,
косо идущий анастомоз носит название v. mediana cubiti \ Обычно
эти соединительные ветви являются продолжением идущей на предплечье
* По новейшим данным (Е. А. Пиккиева, 1949), поверхностные вены локтевой
области наиболее часто (примерно в 70% случаев) имеют следующее строение: два
основных ствола — v. basilica и v. cephalica — связаны анастомозом (v. mediana
cubiti), идущим косо с лучевой стороны на локтевую; между основными стволами лежит
на предплечье v. mediana antibrachii, чаще одиночная, реже двойная и еще реже трой-
ная. Эта последняя вена чаще впадает в v. mediana cubiti. Н. И. Пирогов справедливо
обращает внимание на то обстоятельство, что v. basilica (в локтевой области) окружена
в значительно большей степени ветвями п. cutaneus antibrachii medialis, чем v. cepha-
lica ветвями n. musculocutaneus.
89
вены — v. mediana antibrachii, которая в свою очередь связана с глубо-
кими венами локтевой области (посредством v. mediana profunda).
К поверхностным образованиям относятся также лимфатические узел-
ки (2—3), располагающиеся на 1—2 поперечных пальца выше внутреннего
надмыщелка (nodi lymphatici cubitales superficialos).
Собственная фаспия локтевой области имеет ту особенность, что утол-
щается за счет добавочного сухожилия двуглавой мышцы — lacertus
fibrosus. Волокна последнего вплетаются в собственную фасцию и тянут-
ся в медиальном направле-
нии, в то время как основное
сухожилие двуглавой мышцы
идет латерально, к бугристо-
сти лучевой кости (рис. 38).
Под собственной фасцией
лежат мышцы (рис. 38), при-
чем наружную группу обра-
зуют mm. brachioradialis и
supinator (иннервируются лу-
чевым нервом), внутрен-
нюю, идя снаружи внутрь,—
mm. pronator teres, flexor car-
pi radialis, palmaris longus
(иннервируются из n. me-
dianus), flexor carpi ulnaris
(иннервируется из n.ulnaris)
и лежащий позади них m. fle-
xor digitorum sublimis(.HHHep-
вируется из n. medianus).
Mm. brachioradialis и su-
pinator относятся к группе
супинирующих (m. brachiora-
dialis также сгибает пред-
плечье), причем первая начи-
трети и прикрепляется к лу-
Рис. 37. Поверхностные вены и нервы правой
локтевой области (собственный препарат).
1 — п. cutaneus antibrachii medialis; 2 — v. basilica;
г — v mediana profunda; 4 — v. mediana antibrachii;
6 — v. mediana cephallca; e — n. cutaneus antibrachii
lateralis, 7 — v. cephalica s — v. mediana basilica.
нается от плечевой кости в области нижней
чевой кости, над шиловидным отростком, вторая — от наружного надмы-
щелка и главным образом от особого гребешка локтевой кости, crista
m. supinatoris, и прикрепляется к лучевой кости, ниже ее бугристости.
Медиальная группа представлена сгибателями и круглымпронатором.
Все эти мышцы начинаются от внутреннего надмыщелка, причем круг-
лый пронатор прикрепляется к лучевой кости в пределах средней трети се.
Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двуглавой мышцы и ко-
нечными мышечными пучками (иногда и сухожилием) плечевой мышцы.
Двуглавая мышца заканчивается на tuberositas radii, плечевая — корот-
ким сухожилием на tuberositas ulnae.
Между мышцами проходят два сосудисто-нервных пучка: наружный
и внутренний. Наружный составляют и. radialis и a. collateralis radialis.
Лучевой нерв появляется у верхней границы области, в промежутке
между m. brachialis и т. brachioradialis, на уровне локтевого сустава он
проходит вблизи капсулы сустава между m. brachioradialis и т. supinator
и здесь делится на две ветви: поверхностную и глубокую1. Первая на-
1 По данным Я. М. Криницкого, деление лучевого нерва происходит в половине
случаев на уровне наружного надмыщелка плечевой кости, в 32% случаев — на 2 см
выше наружного надмыщелка, в 18% случаев—па уровне верхнего края головки
лучевой кости. {
90
правляется далее в sulcus radiaiis, оттуда на тыл кисти, вторая — вблизи
головки лучевой кости прободает супинатор, проникает в канал, образо-
ванный поверхностной и глубокой частью этой мышцы (canalis supinato-
rius), по выходе из которого разветвляется в мышцах задней области пред-
плечья (часть ее ветвей отходит выше canalis supinatorius).
Кнутри от сухожилия двуглавой мышцы, на плечевой мышце распо-
лагается другой сосудисто-нервный пучок: a. brachialis с двумя венами и
п. medianus (рис. 39). Нерв проходит здесь па расстоянии 0,5—1 см кнутри
Рис. 38. Правая локтевая область после удаления
собственной фасции (собственный препарат).
1 — n. medianus; 2 — m. brachialis; з внутренняя
межмышечная перегородка; 4 — lacertus fibrosus;
5— m. triceps; 6 — n. ulnaris; 7— epicondylus medialis:
8 — сухожилие rn. biceps; 9 — rn. brachioradial is;
10 — h. musculocutaneus; 11 — m. brachialis; 12 — ni.
biceps brachii.
от артерии. Деление плечевой артерии на лучевую и локтевую происходит
тотчас под lacertus fibrosus. Лучевая артерия проходит затем в борозде
между круглым пронатором и плече-лучевой мышцей, а локтевая — между
поверхностными и глубокими сгибателями.
В пределах локтевой ямки от обеих артерий, помимо сосудов к мыш-
цам, отходят следующие нстви: из лучевой артерии возникает a. recurrens
radiaiis (анастомозирует с a. collateralis radiaiis), из локтевой артерии —
a. interossea communis, вскоре делящаяся па a. interossea dorsalis и а.
interossea volaris, и a. recurrens ulnaris, анастомозирующая с аа. colla-
terales ulnares. Окольные (collaterales) и возвратные (recurrentes) артерии
участвуют в образовании rote articulare cubiti.
У места бифуркации плечевой артерии обычно располагается несколь-
ко лимфатических узелков, в которые вступают глубокие лимфатические
сосуды дистального отдела конечности.
Срединный нерв выходит из пределов локтевой области, располагаясь
между двумя головками круглого пронатора.
91
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ — REGIO CUBITI POSTERIOR. СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа здесь
толста и в то же время подвижна. Под кожей, на уровне локтевого отрост-
ка, лежит слизистая сумка — bursa subcutanea olecrani.
Собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и
задним краем локтевой кости.
Рис. 39. Глубокие слои правой локтевой области (соб-
ственный препарат).
/ — in. biceps brachii; 2 — часть перерезанного и отвернуто-
го lacertus fibrosus; 3 — a. brachialis и n.medianus; 4 — пи
triceps; 5 —septum intermusculare mediale; 6 — мышцы, на-
чинающиеся от внутреннего надмыщелка плечевой кости;
7 — a. ulnaris; 8 — a. radialis; 9 — m. supinator; 10 — поверх-
ностная ветвь лучевого нерва; 11 — глубокая ветвь лучевого
нерва; 12 — m. brachioradialis; 13 — т. brachialis; 14 — п.
rnusculocutaneus.
Мышцы. Кзади и кнаружи от плече-лучевой мышцы и супинатора ле-
жат разгибатели, начинающиеся от наружного надмыщелка, — mm. exteii-
sores carpi radiales longus и brevis, extensor digitorum communis, extensor
carpi ulnaris и anconaeus, примыкающий к локтевому отростку. К верхушке
последнего прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, под которым
располагается слизистая сумка — bursa subtendinea olecrani.
С внутренней стороны, между внутренним надмыщелком и локтевым
отростком, лежит покрытый собственной фасцией локтевой нерв. Он на-
правляется на предплечье, проходя между двумя головками локтевого
сгибателя кисти.
92
ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ — ARTICULATIO CUBITI
Локтевой сустав образован тремя костями (плечевой, лучевой и лок-
тевой) так, что лучевая и локтевая сочленяются друг с другом и с плече-
вой. На плечевой кости имеются: 1) с внутренней стороны — блок (trochlea),
которому соответствует полулунная вы-
резка на локтевой кости, 2) с наружной
стороны — головка (eminentia capitata,
или capitulum humeri), которой соот-
ветствует ямка на головке лучевой
кости. Суставные поверхности плечевой
кости иначе называются мыщелками.
На локтевой кости имеется incisura
radiaiis, сочленяющаяся с боковой по-
верхностью головки лучевой кости.
Таким образом, получаются три
сустава — articulationes humeroul naris,
humeroradialis и radioulnaris proxima-
lis — с одной полостью и общей капсу
лой. Оба надмыщелка плечевой кости
остаются вне полости сустава (рис. 40
и 41).
Капсула сустава сзади
менее прочна, чем спереди. Ее фиброзные
волокна прикрепляются на плечевой
кости: спереди — над лучевой и венеч-
ной ямкой, сзади — над локтевой ямкой,
с боков — к основаниям обоих надмы-
щелков. На лучевой и локтевой кости
сумка прикрепляется по краям сустав-
ных хрящей, а также к шейке лучевой
кости, выше ее бугристости. Спереди
(в районе венечной ямки плечевой кости)
Рис. 40. Фронтальный распил левого
локтевого сустава(поН. И. Пирогову).
Распил при слегка согнутом пред-
плечье проведен в нескольких фрон-
тальных плоскостях, так что все
и сзади (в районе локтевой ямки плече-
вой кости) синовиальная оболочка су-
става не доходит до места прикрепления
фиброзной части капсулы и заворачи-
вается, переходя на кость. Промежуток
между синовиальной оболочкой и фиб-
розной частью капсулы заполнен рых-
лой жировой клетчаткой.
В районе луче-локтевого сустава
образуется направленное книзу выпя-
костп, образующие сустав, рассечены
почти посредине Рисунок изображает
заднюю поверхность распила.
/ — fossa olecrani; 2 — olecranon; з —
capitulum humeri; 4 — capitulum radii;
5 — recessus sacciformis articulationis ra-
dioulnaris superioris; 6 — ulna; 7 —troch-
lea humeri;» — condylus medialis humeri.
чивание капсулы (включая и сино-
виальную оболочку), известное под названием recessus sacciformis.
Укрепляющими капсулу связками являются: 1) lig. annulare radii,
кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости и
прикрепляющаяся к краям incisura radiaiis ulnae; 2) lig. collalerale ulna-
re — от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig. collaterale ra-
diate — от наружного надмыщелка к локтевой кости (рис. 42).
Эпифизарные линии плечевой, лучевой и локтевой костей в большей
их части лежат в полости сустава.
В анатомо-хирургическом отношении полос ть локтевого
сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них
S3
заключается п том, что из-за сложной конфигурации суставных концов
костей и тесной связи капсулы с самыми проксимальными отделами костей
предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава
осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вслед-
ствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиаль-
ная оболочка совершенно отделяет передний отдел суставной полости от
Рис. 41. Парасагиттальный распил правого локтевого
сустава (по Н. И Пирогову). Сустав согнут под пря-
мым углом, предплечье — в положении, среднем между
пронацией и супинацией; распил проведен через блок
плечевой кости и суставную поверхность локтевой кости.
На рисунке изображена внутренняя поверхность рас-
пила.
1 — tn. biceps brachii; 2 — m. brachialis; 3 — m. brachiora-
dialis; 4 — m. pronator teres; 5 — m. tlexor dlgltoruin sublimls;
e — processus coronoldeus ulnae; 7 — trochlea humeri; 3 —
olecranon; s — сухожильная сумка трехглавой мышцы; ю —
tn. trkepi brachli.
заднего, а поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно
производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии локте-
вого сустава заключается в том, что задний отдел капсулы, с боков от
olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, особенно с внутренней стороны,
имеет участки, лишенные мышечного покрова и защищенные только об-
щими покровами и собственной фасцией локтевой области. Вследствие
этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с бо-
ков от локтевого отростка, которые ошибочно принимаются иногда за
подкожные скопления гноя (В. Ф. Войно-Ясенецкий).
Движения в суставе состоят из сгибания и разгибания пред-
плечья, пронации и супинации.
94
Кровоснабжение сустава — преимущественно из rete cu-
biti (см. рис. 19). Иннервация — главным образом из ветвей лучевого,
срединного и локтевого нерва. Ветви к капсуле сустава дают также мы-
шечно-кожный нерв и медиальный кожный нерв предплечья (Я. М. Кри-
ницкий).!
Рис. 42. Связки локтевого сустава (из атласа В. П. Во-
робьева). Правый сустав; вид снутри.
1 — humerus; г — fossa olecrani, г — epicindylus medialis hu-
meri; 4 — capsula articularis; 5 — < lecrancn; 6 — lig. mllaterale
ulnare; 7 — tuberositas ulnae; 8 — ulna; b — membrana lnl<rcss<a
antibrachii; in — radius; 11 — chorda obliqua; /г — it ndn m.
bicipitis brachii; 13 — collum radii; 14 — lig. annulare radii;
15 — capsula articularis.
* *
*
В локтевом суставе возможны полные вывихи обеих костей предплечья
и изолированные вывихи лучевой или локтевой кости в различных на-
правлениях. Эти вывихи нередко сочетаются с переломами: например,
вывих головки лучегой кости кпереди с
одновременным переломом локтевой кости.
Вывихи обеих костей предплечья чаще
происходят кзади и кнаружи, нередко в
сочетании с переломом локтевого отростка
или головки лучевой кости, а у детей —
внутреннего надмыщелка плечевой кости
(Н. М. Волкович). При этом обычно
повреждается передний отдел капсулы
сустава и внутренняя боковая связка.
Н. И. Пирогов показывает на распилах
экспериментальный вывих костей
Рис. 43. Положение лучевой кости при заднем
вывихе правого локтевого сустава (парасагитталь-
ный распил) (no Н. И. Пирогову)
Распил проведен через головчатое возвышение
плечевой кости и головку лучевой кости. На ри-
сунке показана внутренняя поверхность распила.
1 — ш. biceps brachii, я — in. brachialis; 3— erniin п-
tia capltata humeri; 4 — m. brachii radialis; 5— m.
extensor dlgitnuni <•< mniunis; a — capitulum radii;
Г — ш. ancunatus (quaitus); 8 — m. triceps brachii.
предплечья в локтевом суставе. Так, на рис. 43 показан продольный
распил плечо-лучевого сустава при вывихе костей предплечье кзади;
предплечье было разогнуто и сильно пронировано; двуглавая и плечевая
мышцы, как видно на рисунке, натянуты над наружным мыщелком пле-
чевой кости, m. anconaeus quartus разорван, головка лучевой кости, вы-
вихнутая кзади, прилежит к задней поверхности головки плечевой кости.
ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ—REGIO ANTIBRACHII
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Рис. 44. Фасциальные вмести-
лища предплечья (схема; по
А. В. Вишневскому).
1 — локтевой нерв; 2 — влагалище
глубоких сгибателей; з — влага-
лище локтевого сгибателя кисти;
4 — влагалище лучевого сгибателя
кисти и длинной ладонной мышцы;
5 — влагалище круглой пронирую-
щей мышцы; 6 — влагалище плече-
лучевой мышпы; 7 —влагалище
поверхностного сгибателя пальцев;
8 — общее влагалище задней груп-
пы мышц предплечья; 9 — поверх-
ностная ветвь лучевого нерва;
10 — срединный нерв.
Верхняя граница области предплечья
проводится на два поперечных пальца ниже
линии, соединяющей оба надмыщелка плече-
вой кости; нижняя — тотчас над головкой
локтевой кости или на 1 см. выше шиловид-
ных отростков лучевой и локтевой кости.
Боковыми линиями, связывающими над-
мыщелки плечевой кости с шиловидными
отростками лучевой и локтевой, область
делится на две: переднюю и заднюю область
предплечья.
Собственная фасция предплечья вместе
с межкостной перепонкой и костями, луче-
вой и локтевой, образует три мышечных
ложа, размеры и взаимоотношения которых
меняются на протяжении предплечья.
Различают наружное, заднее и переднее
ложе.
В верхней трети предплечья,
в наружном ложе, соответствующем первому
фасциальному мешку Пирогова, располага-
ются плече-лучевая мышца и лучевые раз-
гибатели кисти. В заднем ложе, или ложе
разгибателей, соответствующем второму,
третьему и четвертому фасциальным мешкам
Пирогова, содержится общий разгибатель
пальцев, собственный разгибатель пятого
пальца, локтевой разгибатель кисти, локте-
вая мышца и супинатор. В переднем ложе,
соответствующем пятому и шестому фасциаль-
ным мешкам Пирогова, содержится круглый
пронатор и все мышцы сгибательной группы.
Глубокой пластинкой фасции предплечья
переднее ложе делится на два отдела — по-
верхностный и глубокий; в последнем распо-
лагаются глубокий сгибатель пальцев и
длинный сгибатель большого пальца, в по-
верхностном — все остальные мышцы сгиба-
тельной группы.
В средней трети предплечья
наружное ложе содержит те же мышцы, что
и в верхней трети, но частично перешедшие
уже в сухожилия. В заднем мышечном ложе
96
располагаются все мышцы разгибательной группы, за исключением лу-
чевых разгибателей кисти (содержатся в наружном ложе), локтевой мыш-
цы и супинатора (не выходят за пределы верхней трети). Переднее
ложе — самое обширное; в глубоком отделе его помещается глубокий
сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца.
В нижней трети предплечья в мышечных ложах со-
держатся в основном сухожилия. В наружном ложе, помимо сухожилий
указанных выше мышц, заключены сухожилия разгибателей большого
пальца и его длинной отводящей мышцы. Заднее ложе содержит меньше
сухожилий, чем их было в средней трети (часть из них перешла в наруж-
ное ложе). В переднем ложе, помимо сухожилий сгибателей, заключен в
глубоком его отделе квадратный пронатор.
На рис. 44 показаны взаимоотношения между нервными стволами
предплечья и фасциальными футлярами по Вишневскому.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ
По форме предплечье напоминает усеченный конус с широким осно-
ванием наверху и узким— внизу. Такая форма предплечья обусловлена
тем,что в проксимальном отделе его расположены мышцы, а в дистальном —
их сухожилия; таким образом, предплечье по направлению к кисти сужи-
вается.
Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее
мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости
предплечья лучше прощупываются на тыльной поверхности.
Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении
от локтевого до шиловидного отростка.
Головка лучевой кости хорошо определяется в задней области локтя
в ямке, расположенной книзу от наружного мыщелка плечевой кости и
кнаружи от olecranon. Книзу от ямки, пальца на 11[2—2, лучевая кость
закрыта мышцами и снова становится доступной для ощупывания на на-
ружной поверхности предплечья, примерно на середине ее протяжения.
Отсюда книзу можно проследить ее до шиловидного отростка.
Кожа предплечья сравнительно тонка и позволяет видеть поверхност-
ные вены, особенно если предварительно наложить на плечо жгут так,
чтобы затруднить венозный отток, не прекращая артериального притока.
О строении венозных стволов сказано на стр. 51.
Ход мышц ладонной поверхности предплечья может быть определен
некоторыми линиями. Так, линия, связывающая наружный край сухо-
жилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости, соот-
ветствует внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Линия, соединяющая
внутренний надмыщелок с серединой лучевой кости, отвечает направле-
нию круглого пронатора. Линия, идущая от внутреннего надмыщелка
к гороховидной косточке, указывает на передний край локтевого сгиба-
теля кисти.
Ход лучевой артерии (проекция) определяется, по Н. И. Пирогову,
линией, соединяющей внутренний край сухожилия дв у главой мышцы
(в локтевом сгибе) с точкой, где обычно ощупывается пульс лучевой
артерии.
Проекционная линия локтевой артерии проводится, по Н.П. Пиро-
гову, от внутреннего надмыщелка плечевой кости к наружному краю го-
роховидной. Эта линия соответствует ходу артерии в нижних двух третях
предплечья.
N. medianus проицируется по середине предплечья.
7 Основы топогр. анатомии 97'
Рис. 45. Поверхностные вены и
нервы области правого пред-
плечья (из атласа В. П. Во-
робьева).
1 — V. basilica; 2 — n. cutaneus
brachii medialis; 3 — n. cutaneus
antibrachii medialis; 4—v. media-
na; 5, в — ramus vol arts et ramus
ulnaris n. cutanei antibrachii me-
dians; 7 — ramus cutaneus palma-
rls n. ulnaris; 8 — ramus dorsalis
manus n.ulnaris; 9 — ramus cuta-
neus palmaris n. medianl;70 — ra-
mus superflcialls n. radialis; 11—
n. cutaneus antibrachii dorsalis;
12 — n. cutaneus antibrachii late-
ralis; 13 — v. cephallca.
98
На тыльной поверхности соответственно
гребню локтевой кости обычно отмечается
желобок. С локтевой стороны от последнего
лежат ш. flexor carpi ulnaris и другие сги-
батели, с лучевой — m. extensor carpi ulna-
ris и другие разгибатели.
Книзу от ямки, в которой прощупывается
головка лучевой кости, может быть опреде-
лена бороздка, отделяющая мышцы и иду-
щая к середине наружной поверхности лу-
чевой кости. Кпереди от этой бороздки ле-
жат mm. brachioradialis и extensor carpi
radialis longus, кзади (между бороздкой и
локтевой костью) — mm. extensor carpi ra-
dialis brevis, extensor digitorum communis и
extensor carpi ulnaris.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ —
REGIO ANTIBRACHII ANTERIOR.
СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверх-
ностной фасцией. Кожа передней области
предплечья сравнительно тонка и достаточно
подвижна, особенно в нижней трети его.
К поверхностным падфасциальным сосудам и
нервам относятся v. cephalica и n. cutaneus
antibrachii lateralis (с лучевой стороны) и
V. basilica с n. cutaneus antibrachii medialis
(с локтевой стороны) (рис. 45). Между ними
проходит v. mediana antibrachii (их может
быть две, а иногда и три). Лучевая и локте-
вая подкожные вены (v. cephalica и v. ba-
silica) в нижней трети предплечья распола-
гаются на его тыльной поверхности. Идущие
рядом с подкожными венами нервы снабжают
кожу ладонной и частично тыльной поверх-
ности предплечья.
В самом дистальном отделе области в
поверхностном слое, находятся ладонные вет-
ви срединного и локтевого нервов, прободаю-
щие собственную фасцию и направляющиеся
к коже ладони и области лучезапястного
сустава.
Собственная фасция предплечья, fascia
antibrachii, образует влагалища для мышц
и глубоких, подфасциальных, сосудисто-нерв-
ных пучков. Она довольно прочно соеди-
няется с лучевой и локтевой костями, вслед-
ствие чего образуются две основных группы
мышц: сгибатели и пронирующие — на пе-
редней поверхности предплечья, разгибатели
и супинируюшие — на задней. В верхней
трети предплечья, у границы с локтевой об-
ластью, с собственной фасцией предплечья
довольно прочно соединены мышцы, начинающиеся от внутреннего мы-
щелка плечевой кости. Соответственно положению основных сосудисто-
нервных пучков на собственной фасции предплечья имеются беловатые
полоски (см. табл. 2).
В передней области предплечья мускулатура расположена в четыре
слоя (рис. 46, 47 и 48).
Пер в ы й слой образуют, считая снаружи кнутри:
М. brachioradialis 1 2
М. pronator teres
М. flexor carpi radialis
M. palmaris longus3
M. flexor carpi ulnaris
Второй слой:
M. flexor digitorum sub-
limis
Третий
M. flexor pollicis longus
M. flexor digitorum pro-
fundus
Начало 1
От нижней трети
наружного края пле-
чевой кости
От внутреннего над-
мыщелка плечевой
кости
Внутренний над-
мыщелок (и кости
предплечья)
слои, считая снаружи кнутри:
Прикрепление
К лучевой кости,
над шиловидным от-
ростком
К лучевой кости
(в средней трети ее
длины)
Основания второй
и третьей пястных
костей
Переходит в ладон-
ный апоневроз
К гороховидной ко-
сточке
На пальцах (к ос-
нованиям средних
фаланг)
Лучевая кость
. Локтевая кость
На I пальце (к
основанию ногтевой
фаланги)
На пальцах (к ос-
нованиям ногтевых
фаланг)
Четвертый слой (существует только в нижней трети предплечья):
М. pronator quadratus Локтевая кость Лучевая кость
Сосуды и нервы (передней области предплечья) представлены четырьмя
сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами.
Один пучок, ближе к лучевому краю предплечья, составляют a. ra-
dialis с двумя венами и ramus superficialis n. radialis, причем нерв лежит
кнаружи от артерии на некотором расстоянии от нее. Этот пучок в верх-
ней трети предплечья проходит между m. brachioradialis и m. pronator te-
res, в нижних двух третях — в лучевой борозде, sulcus radialis, которую
образуют mm. brachioradialis (снаружи) и flexor carpi radialis (снутри).
Нерв сопровождает артерию примерно до границы между средней и ниж-
ней третью предплечья, а затем уклоняется кнаружи,- проходит под сухо-
1 Указываются только основные костные элементы, от которых начинается зна-.
чительная часть мышечных волокон.
2 Иначе называется длинным супинатором.
8 Нередко отсутствует.
7*
99»
Рис. 46. Поперечный распил правого предплечья на уровне
верхней трети (на границе с локтевой областью) (схема;
по А. А. Боброву, с изменениями).
I — п. medianus; 2 — vasa ulnarta; 3 — ветви n. cutaneus anti-
brachii medialis и v. basilica; 4 — n. ulnaris; 5 — n. cutaneus
antibrachii dorsalis; 6 — ramus profundus n. radiaiis; 7 — v.
cephalica и n. cutaneus antibrachii lateralis; 8 — ramus super-
ficlalls n. radiaiis; » — vasa radialia; 10 — v. mediana anti-
brachii; 11 — сухожилие m. biceps brachii.
Рис. 47. Поперечный распил правого предплечья на
уровне его середины (схема; по А. А. Боброву, с из-
менениями).
1 — V. mediana antibrachii; 2 — сухожилие m. palmarts
longns; з — v. basilica и ветви n. cutanens antibrachii me-
dians; 4 — n. ulnaris и vasa ulnarta; 5 — n., а. и vv tnteros-
seae vol ares; в — m. extensor dlgitl qulntt; 7 — n. mterosseus
dorsalis и одноименные сосуды; 8 — n. cutaneus antibrachii
dorsalis; 9 — n. medianus и сопровождающие его сосуды;
10 — сухожилие m. extensor carpi radiaiis longus: 11 — Сухо-
жилие m. brachloradlalls; 12 — v. cephalica и n. cutaneus
antibrachii lateralis; 13 — ramns superficialis n, radiaiis и
vasa radialia.
жилием плече-лучевой мышцы, прободает собственную фасцию и направ-
ляется в подкожный слой тыльной поверхности запястья и кисти 1
(рис. 49 и 50).
Другой сосудисто-нервный пучок, на локтевой стороне предплечья,
составляют vasa ulnaria и n. ulnaris.
На всем протяжении предплечья локтевые сосуды и нерв лежат на
глубоком сгибателе пальцев, под глубоким листком фасции предплечья;
лишь на границе с областью запястья локтевой сосудисто-нервный пучок
лежит на квадратном пронаторе. Нерв на всем протяжении предплечья
лежит медиально от артерии и сопровождающих ее вен (рис. 49 и 50).
Но в верхней трети предплечья локтевая артерия располагается вдали
(схема; по А. А. Боброву, с изменениями).
1 — v. basilica; 2 —vasa ulnaria и n. ulnaris; 3 — ramus dor-
salis manus n. ulnaris; < — m. extensor carpi ulnaris; 5 —
m. extensor digit! qulnti; 6 — m. extensor digitorum communis;
7 — m. extensor indicts proprius; 8 — m. extensor pollicis longus;
9 — m.extensor carpi radialis brevis; 10 — m. extensor carpi
radialis longus; ll — m. extensor pollicis brevis; 12 — m. ab-
ductor pollicis longus; 13 — ветви ramus superllcialis n. radialis;
14 — m. brachioradialis; IS — v. cephalica; 16 — vasa radialia;
17 — m. flexor carpi radialis; 18 — n. medianus; 19 — m. pal-
maris longus; 20 — m. flexor digitorum profundus.
от локтевого нерва, так как начинается в локтевой ямке и достигает локте-
вой стороны предплечья, идя косо медиально и книзу и образуя неболь-
шую дугу, выпуклостью обращенную медиально 2, нерв же переходит на
медиальную сторону передней области предплечья из медиального отдела
задней локтевой области.
В верхней трети предплечья локтевую артерию покрывает круглый
пронатор и поверхностные сгибатели (mm. flexor carpi radialis, palmaris
longus и flexor digitorum sublimis), причем непосредственно кпереди от
артерии лежит круглый пронатор и поверхностный сгибатель пальцев,
а кзади — глубокий сгибатель пальцев. Локтевой нерв, выйдя из локте-
вой области, проходит между двумя головками локтевого сгибателя кисти.
1 Место, где поверхностная ветвь лучевого нерва по выходе из-под наружного
края плече-лучевой мышцы прободает собственную фасцию и становится подкожной,
отстоит, по Пирогову, на 7—7,5 см кверху от шиловидного отростка лучевой кости.
8 Верхняя часть локтевой артерии пропцируется по линии, соединяющей середину
локтевого сгиба с границей между верхней и средней третью медиального края пред-
плечья.
101
В средней трети предплечья или на границе верхней и средней трети
локтевые сосуды подходят к локтевому нерву, и на дальнейшем пути
к кисти весь сосудисто-нервный пучок располагается в sulcus ulnaris.
Эта борозда находится между m. flexor digitorum sublimis (латерально)
и m. flexor carpi ulnaris (медиально), причем сосудисто-нервный пучок
располагается под глубоким листком фасции на глубоком сгибателе
пальцев, а поверх глубокого листка фасции лежит локтевой сгибатель
кисти. В средней трети предплечья локтевой сосудисто-нервный пучок
прикрыт латеральным краем мышечного брюшка локтевого сгибателя
кисти, а в нижней трети — латеральным краем сухожилия зтой мышцы.
Таким образом, для обнажения локтевой артерии в нижних двух третях
предплечья приходится рассекать и поверхностный, и глубокий листок
Рис. 49 Сосудисто нервные пучки в средней трети правого
предплечья (собственный препарат).
1,14—поверхностные мышцы сгибательной группы; 2— а. и п.
ulnaris; 3. 11 — глубокие мышцы сгибательной группы; 4 — ramus
dorsalis mantis n. ulnaris; 5 — in. flexor carpi uinaris; 6 — nepepe-
ванные мышцы сгибательной группы; ? — n. medianus; 8 — ramus
palmaris manus n. medianl; s — сухожилие m. flexor carpi radiaiis;
10 — сухожилия мышц разгибательной группы; 12 — m. brachiora-
dlalis; 13 — a. radiaiis.
фасции предплечья, а перед рассечением глубокого листка следует сме-
стить кнутри (медиально) локтевой сгибатель кисти (см. рис. 6 и на
стр. 40—41 относящиеся к этому вопросу объяснения Н. И. Пирогова).
В проксимальном отделе предплечья, у границы с локтевой областью,
от a. ulnaris отходит a. interossea communis, которая делится на аа. inter-
ossea volaris и dorsalis. Последняя через отверстие в межкостной пере-
понке переходит на тыл предплечья.
N. ulnaris (из С8 и посылает двигательные ветви к локтево
му сгибателю кисти и к локтевой части глубокого сгибателя пальцев.
Па границе средней и нижней трети или в средней трети предплечья из
102
локтевого нерва возникает тыльная ветвь кисти, которая проходит
между локтевой костью и локтевым сгибателем кисти, затем прободает
собственную фасцию предплечья и у нижней границы области запястья
распадается на пальцевые нервы.
Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по срединной ли-
нии предплечья. Один из них лежит ближе к поверхности (n. medianus
и vasa mediana), другой — расположен более глубоко (vasa interossea
volaria и n. interosseus volaris).
Рис. 50. Топография сосудов и нервов в нижней трети
правого предплечья (собственный препарат).
М. palmaris longus отсутствует.
/ — сухожилие m. flexor carpi radialis; 2 — т. fiexor digi-
toruin superficial is (sublimis); 3 — а. и n. ulnaris; 4 — ramus
dorsalis manus n. ulnaris; 5 — n. medianus и его ramus
palmaris; 6 — m. flexor pollicis longus; 7 — a. radialis; 8 — mm.
abductor pollicis longus n extensor pollicis brevis; 9 — ramus
superficial is n. radialis; 10 — сухожилие m. extensor carpi
radialis brevis; 11 — сухожилие m. extensor carpi radialis
longus; 12 — сухожилие m. brachioradialis.
N. medianus в сопровождении одноименной артерии, возникающей из
ладонной межкостной, лежит в верхней трети предплечья между голов-
ками круглого пронатора (по выходе из промежутка между этими
головками нерв перекрещивает локтевую артерию, идя кпереди от нее),
в средней трети — между поверхостным и глубоким сгибателем паль-
цев, а в нижней трети предплечья проходит в sulcus medianus. Эту борозду
образуют сухожилия mm. flexor carpi radialis (снаружи) и flexor digitorum
sublimis (снутри), а спереди ее прикрывает сухожилие m. palmaris longus
(рис. 6, 49 и 50); глубже нерва находятся сухожилия глубокого сгибате-
ля пальцев.
N. medianus (из С8—С8, DJ снабжает на предплечье двигательными
ветвями круглый пронатор, лучевой сгибатель кисти, длинную ладонную
мышцу, поверхностный сгибатель пальцев, лучевую часть глубокого сги-
бателя пальцев и длинный сгибатель большого пальца и, кроме того, от-
дает от себя ладонный межкостный нерв и подкожную ладонную ветвь.
103
того пальца; 30 —т. pronator quadratus (в мышце
костного иерва); 31 — перерезанное сухожилие лу
Рис. 51. Топография глубоких сло-
ев передней области предплечья и
ладонной поверхности кисти (по
Н. И. Пирогову).
1 — m. triceps brachii; 2 — n. ulnaris;
3 — septum intermusculare mediale; 4 —
m. brachialis; 6 — eplcondylus medialis
humeri; 6 — a. brachialis; 7 — n. me-
dianus; 8 — n. ulnaris; 9 — бифуркация
плечевой артерии н n. interosseus volarls;
10 — m. pronator teres; 11 — m. fiexor
carpi radialis; /2 — соединительная ветвь
между локтевым нервом и мышечной
ветвью срединного нерва; 13 — m. flexor
carpi ulnaris; 14 — т. flexor digitorum
sublimis; 13 — ramus dorsalis n. ulnaris
(в данном случае отходит высоко); 16 —
т. fiexor digitorum profundus; 17 —
a. interossea volarls n n. Interosseus volarls;
18 — а. и n. ulnaris; 19 — лучезапястный
сустав; 20 — ramus palmaris profundus
n. ulnaris; 21 — m. abductor digit! quinti;
22 — m. fiexor dlgitl qulnti; 23 — arcus
volarls profundus; 24 — часть m. adductor
pollicis (перерезана); 25 — m. flexor pol-
licis brevis и часть m. adductor pollicis;
26 — перерезанное сухожилие длинного
сгибателя большого пальца; 27 — ramus
palmaris profundus n. ulnaris; 28 — m.
abductor pollicis brevis; 29 — перерезан-
ное сухожилие длинного сгибателя боль-
— разрез, чтобы показать окончания меж-
чевого сгибателя кисти; 32 — межкостная
перепонка; 33—m. flexor pollicis longus; 34 — a. radialis; 36— та. extensor carpi radialis
longus; 36 — a. interossea communis; 37 — a. interossea dorsalis; 38 — m. supinator;
39 — ramus superficlalis n. radialis; 40 — головка лучевой кости (частично покрыта волокнами
ш. supinator) и a. recurrens radialis; 41 — ramus profundus n. radialis; 42 — m. brachioradi-
alis; 43 — ствол n. radialis; 44 — m. brachialis; 46 — m. biceps brachli. На препарате пере-
резаны mm. flexor carpi radialis, pronator teres, flexor digitorum sublimis и profundus,
чтобы показать места вхождения в них нервов (ветвей срединного и локтевого нервов).
N. med 1 anus смещен кнаружи, m. flexor pollicis longus повернут кнаружи.
104
По передней поверхности межкостной перепонки проходит самый
глубокий сосудисто-нервный пучок области. Его составляют a. interossea
volaris с двумя венами и одноименный нерв
(рис. 51). N. interosseus volaris снабжает ветвями
длинный сгибатель большого пальца, лучевую
часть глубокого сгибателя пальцев и квадратный
пронатор. Кроме того, от ладонного межкостного
нерва отходит особый нерв межкостной перепон-
ки — n. membranae interosseae antibrachii, иду-
щий между листками перепонки до квадратного
пронатора и иннервирующий перепонку и кости
предплечья. По современным данным (А. Е. Лих-
тенштейн, 1951), нерв межкостной перепонки (из
системы срединного нерва) является основным
источником иннервации диафизов костей пред-
плечья. Дополнительным источником иннервации
костей предплечья является преимущественно
тыльный межкостный нерв предплечья (из системы
лучевого нерва), иннервирующий главным образом
лучевую кость и в значительно меньшей степени
локтевую кость, причем на передней поверхности
диафиза лучевой кости в одной трети случаев
наблюдается перекрытие зон иннервации лучевого
и срединного нерва.
A. interossea volaris достигает квадратной
пронирующей мышцы и, снабдив ее ветвями, про-
бодает *межкостную перепонку и переходит в
тыльную область предплечья, участвуя в образо-
вании тыльной артериальной сети запястья.
Н. И. Пирогов называет конечный отрезок этой
артерии нижней прободающей артерией пред-
плечья и придает ей значение в развитии колла-
терального кровообращения кисти при выклю-
чении основных стволов предплечья (см. также
рис. 54). На приведенном рис. 51 Пирогов по-
казал также соединительную ветвь между средин-
ным и локтевым нервом в верхней трети пред-
плечья; эта ветвь может служить одним из источ-
ников иннервации костей предплечья (А. Е. Лих-
тенштейн).
Клетчаточные пространства передней области
предплечья. Сосудисто-нервные пучки предплечья
сопровождает рыхлая клетчатка, проникающая и
в межмышечные промежутки. Из последних осо-
бенное практическое значение имеет большое
клетчаточное пространство Пирогова, расположен-
ное в нижней трети предплечья на границе с за-
пястьем. Оно ограничено квадратным пронато-
ром сзади и глубоким сгибателем пальцев
Рис. 52. Глубокое клет-
чаточное пространство
предплечья на продоль-
ном (парасагиттальном)
распиле левой кисти и
нижней трети левого
предплечья (по Н. И. Пи-
рогову). Распил проведен
между IV и V пальцем,
через V пястную кость.
На рисунке изображена
внутренняя поверхность
распила.
1 — m. lumbricalls; 2 — т.
interosseus; 3 — т. орро-
nens digitl V; 4 — os pisl-
forme; 5 — глубокое клетчаточное пространство Пирогова на предплечье; 6 — m. flexor digito-
rum profundus; 1 — m. fiexor digitorum sublimis; 8 — m. extensor digitorum communis; 9 —
m. pronator quadratus; 10 — capitulum ulnae; 11 — треугольный хрящ лучезапястного и нижнего
луче-локтевого сустава; 12 — os hamatum и ее крючок (hamulus); 13 — os metacarpale V.
105
спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел меж-
костной перепонки (рис. И, 52 и 53). Значение пространства Пирогова
заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях луче-
вой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до
0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится
„а расстоянии примерно 5 см от запястья. Наиболее поверхностно лежа-
щие отделы его находятся с каждой стороны непосредственно кпереди
от лучевой и локтевой костей.
Рис. 53. Глубокое клетчаточиое пространство
Пирогова на предплечье (поперечный разрез)
(схема из книги В. Ф. Войно-Ясевецкого «Очерки
гнойной хирургии»).
1 — т. flexor digitorum sublimis; 2 — m. flexor pol-
licts longus; 3 — m. pronator quadratus; 4, — ulna;
5 — m. flexor carpi ulnaris; 6 — m. flexor digitorum
profundus. Часть поперечного сечения, отмеченная
стрелками, соответствует клетчаточному простран-
ству Пирогова.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ — REGIO ANTIBRACHII POSTERIOR.
СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа тыла
предплечья снабжена волосами в значительно большей степени, чем кожа
ладонной поверхности. Она более толста, чем кожа ладонной поверхности,
и обладает довольно значительной подвижностью. Надфасциальные вены
участвуют в формировании основных венозных стволов, переходящих нв
ладонную поверхность (vv. cephalica и basilica). Кожная иннервация,
помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется
здесь ветвями n. cutaneus antibrachii dorsalis, возникающего из лучевого
нерва. В дистальном отделе предплечья прободают собственную фасцию
г. dorsalis manus n. ulnaris и r. superficialis n. radialis, снабжающие кожу
•шла кисти и пальцев (рис. 53а).
Собственная фасция задней области предплечья отличается довольно
значительной толщиной и крепостью и прочно связана с костями пред-
плечья. Мышцы поверхностного слоя области начинаются не только от
106
костей, но значительной частью пучков и от собственной фасции. Вслед-
ствие плотности собственной фасции глубокие скопления гноя в течение
продолжительного времени не дают
заметной припухлости на задней по-
верхности предплечья, что создает
трудности для их распознавания.
Мускулатура располагается в
два слоя.
В поверхностном слое лежат
(снаружи кнутри):
1) m. extensor carpi radialis longus,
2) m. extensor carpi radialis brevis,
3) m. extensor digitorum communis,
4) m. extensor digiti quinti,
5) m. extensor carpi ulnaris.
В глубоком слое лежат:
1) m. supinator (иначе m. supinator
brevis),
2) m. abductor pollicis longus,
3) m. extensor pollicis brevis,
4) m. extensor pollicis longus,
5) m. extensor indicis proprius.
Мышцы первого слоя начинают-
ся на плечевой кости (главным обра-
зом от наружного надмыщелка ее),
остальные мышцы — на костях пред-
плечья, причем m. supinator начи-
нается главным образом от crista m.
supinatoris локтевой кости и частично
от наружного надмыщелка плечевой.
М. extensor carpi radialis longus
прикрепляется к основанию второй
пястной кости, ш. brevis — к третьей
пястной, m. extensor carpi ulnaris —
к пятой пястной, m.abluctor pollicis
longus — к основанию первой пяст-
ной. М. supinator прикрепляется к
лучевой кости (ниже ее бугристости).
Остальные мышцы идут к пальцам.
Между мышцами первого и вто-
рого слоя, а именно под общим раз-
гибателем пальцев, имеется глубокое
клетчаточное пространство задней
области предплечья, которое по сто-
ронам от общего разгибателя пальцев
ограничено фасциальными перегород-
ками. Это клетчаточное пространство
по ходу тыльной и ладонной межкост-
ной артерии сообщается через от-
верстия в межкостной перепонке с
пространством предплечья (пространство Пирогова).
Рис. 53а. Поверхностные вены и нервы
правой задней области предплечья.
1,3 — п. cutaneus antibrachii dorsalis: 2 — v.
cephalica; 4 — ветви n cutaneus antibrachii
lateralis; 5 — ramus supe. ficlalis n. radialis;
6 — ramus dorsalis inanus n ulnaris; 7 — v.
basilica; 8 — ramus ulnaris n. cutanei an li-
bra chi i medialis.
глубоким передним клетчаточным
107
Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья составляет
ramus profundus n. radialis и a. interossea dorsalis с двумя венами. Нерв
выходит сюда, прободая m. supinator;
артерия проникает через отверстие
в межкостной перепонке. Пучок
располагается между поверхност-
ным и глубоким слоем мышц. Нерв
вместе с отходящей от него длинной
конечной ветвью (n. interosseus dor-
salis) (рис. 54) снабжает всю муску-
латуру задней области предплечья.
Кроме тыльной межкостной
артерии, в нижней трети области
появляется нижняя прободающая
артерия (стр. 105), прикрытая об-
щим разгибателем пальцев и длин-
ным разгибателем большого пальца.
Иногда эта артерия не уступает по
своему калибру лучевой артерии,
и поэтому И. И. Пирогов считал
ее заслуживающей внимания в хи-
рургическом отношении. Он пред-
ложил даже для нее проекционную
линию, соединяющую наружный
надмыщелок плечевой кости с кож-
ной складкой между 111 и IV паль-
цем. Тыльный межкостный нерв
проходит кнаружи от нижней про-
бодающей артерии.
Сводные данные о топографии
сосудисто-нервных пучков них взаи-
моотношениях смышечными ложами
в различных отделах (третях) об-
ласти предплечья представлены в
табл. 2.
Рис. 54. Топография тыльной поверхно-
сти предплечья и кисти (no Н. И. Пи-
рогову).
1 — in. brachialis; 2 — a. collateral is га-
dlaiis; 3 — m. brachioradialis; 4 — ствол n.
radialis; 5 — in. extensor carpi radialis lon-
gus; 6 — ramus profundus n. radialis и мы-
шечная ветвь a. recurrens radialis; 7 — ra-
mus superficlalis n. radialis; 8 — m. extensor
carpi radialis brevis; 9 — n. Interosseus dor-
salis; 10 — лучевая кость; ll — m. abductor
pollicis longus; 12 — конечная ветвь a. inter-
ossea volarls; 13 — m. extensor pollicis bre-
vis; 14 — ramus superficlalis n. radialis; 15 —
11g. carpi dorsale; 16 — rete carpi dorsale
profundum; 17 — a. radialis; 18 — связь
между поверхностной ветвью лучевого нерва
и тыльной кистевой ветвью локтевого нерва;
19 — in. adductor pollicis (на препарате Пирогова сухожилие этой мышцы соединяется с сухо-
жилием длинного раагибателя большого пальца вместо обычного прикрепления у основания
I фаланги большого пальца); 20 — ш. Interosseus dorsalis I; 21 — ш. abductor digit! V; 22 —
ramuscarpeus dorsalis a. ulnaris; 23 — ramus dorsalis manus n. ulnaris; 24 — утолшение (в виде
узелка) тыльного межкостного нерва, от которого идут веточки к капсуле лучезапястного су-
става; 25 — фиброзное влагалише сухожилия ш. extensor carpi ulnaris; 26 — membrana Inter-
ossea antibrachii; 27 — m. extensor indlcis proprlus; 28 — m. extensor pollicis longus; 29 —
m. extensor carpi ulnaris; 30 —m. extensor digit! qulnti; 31 — a. interossea dorsalis; 32 — m. ex-
tensor digitorum communis; 33 — место выхода глубокой ветви лучевого нерва из canalis
supinatorlus; 34 — ш. supinator; 35 — ш. anconaeus (quartus); 36 — olecranon; 37 — eplcondylus
lateralis humeri; 38 — сухожилие m. triceps brachli. На рисунке видны также тыльные пяст-
ные и пальцевые артерии и нервы.
108
Топография сосудисто-нервных пучков области предплечья
Таблица 2
Названия сос уд исто- нервных пучков Верхняя треть предплечья Средняя треть предплечья Нижняя треть предплечья
А. и vv. rad tales, ramus superficialis n. radiaiis A. и vv. ulnares, n. ulnaris Сосуды проходят между m brachio- radialis (снаружи) и m. pronator teres (снутри), причем лежат на пронаторе, будучи прикрыты внутренним краем m. brachioradialis; нерп—на расстоянии 0,5—2 см кнаружи от еоеудов (расстоя- ние зависит от уровня предплечья) У внутреннего края m. brachioradis лоска (Н. И. Пирогов) Сосуды и нерв располагаются на глубоком сгибателе пальцев, причем прикрыты, спереди: сосуды — двумя слоями мышц нерв — локтевым сгиба- телем кисти. Нерв располагается на рас- стоянии 1— 2,5 см кнутри от артерии (рас- стояние зависит от уровня предплечья) Сосудисто-нервный пучок проходит между m brachioradialis (снаружи) и щ. fiexor carpi radiaiis (снутри), будучи прикрыт внутренним краем m. brachioradialis и рас- полагаясь сначала на т fiexor digitorum sublimis, затем — на т. flexor pollicis iongus. Нерв — рядом с сосудами, кнаружи от них 11s на собственной фасции — беловатая по- Сосудисто-нерввый пучок проходит между m flexor carpi ulnaris (снутри) и m. flexor digitorum sublimis (снаружи), располагаясь на глубоком сгибателе пальцев Пучок прикрыт наружным краем лоьт постному сгибателю пальцев. Нерв — рядом локтевого сгибателя кисти на собственной ( Сосуды проходят в sulcus radiaiis между сухожилиями m. brachioradialis (снаружи) и т. flexor carpi radiaiis (снутри), распола- гаясь па длинном сгибателе большого паль- ца и квадратном пронаторе. Нервна границе средней и нижней трети переходит на тыл предплечья под сухожилием ш. brachio- radialis Сосудисто-нервный пучок проходит в sulcus ulnaris, между сухожилиями m. flexor carpi ulnaris (снутри) и m flexor digitorum sublimis (снаружи), располагаясь под глубо- ким листком фасции предплечья, на глубоком сгибателе пальцев и квадратном пронаторе евого сгибателя кисти и примыкает к поверх- с артерией, кнутри от нее. У наружного края >асции — беловатая полоска (И. И. Пирогов)
N. medianus, а. и vv. medianae А. и vv. interos- seae volares, n.inter- osseus voiaris Ramus profundus n radiaiis u его ко- нечная ветвь — n. interosseus iforsalis, а. и vv. interusseae dors a les Нерв проходит между двумя голов- ками круглого пронатора .а по выходе из промежутка между этими головками пе- рекрещивает спереди локтевую артерию А. и vv. medianae сопровождают п. Сосудисто-нервпый пучок располага касающихся краев глубокого сгибате пальца. Нерв обычно лежит кнаружи oi Глубокая ветпь лучевого нерва на большей части верхней трети распола- гается в canalis supinatorius, проходя в нем на тыл предплечья, где покидает канал через отверстие в ni. supinator. Здесь перв делится на мышечные ветви, одной нз конечных ветвей является нерв глубокого слоя мышц тыла предплечья, который после отдачи веточек мышцам большого пальца получает название п. interosseus oorsalis A. interossea dorsalis (с сопровождаю- щими венами) появляется на задней поверхности предплечья у нижнего края m. supinator Нерв располагается между поверхност- ным и глубоким сгибателем пальцев medianus обычно в виде тонких сосудов на п ется на межкостной перепонке, позади сопри- чя пальцев и длинного сгибателя большого 1 артерии N. interosseus dorsalis (resp. нерв глубо- кого слоя мышц предплечья) располагается в глубоком слое задней поверхности пред- плечья, между мышцами большого пальца (mm. abductor pollicis longus, extensor pol- licis brevis и extensor pollicis longus)—сна- ружи u m. extensor indicus proprius—снутри (mm. extcnsores digitorum communis и di- git! V — сзади) На протяжении средней трети предплечья нерв сопровождается одноименной артерией, расположенной кнутри от нерва Нерв располагается в sulcus medianus между m. flexor carpi radiaiis (снаружи) и m. flexor digitorum sublimis (снутри), причем спереди его прикрывает m. palmaris longus, «позади пего находятсясухожилия глубокого сгибателя пальцев. эотнженпи всего предплечья Нерв проходит позади квадратного про- натора, в то время как артерия у верхнего края мышцы прободает межкостную пере- понку п переходит на тыл предплечья, где участвует в образовании rete carpi dorsale В проксимальной части нижней трети предплечья, ниже крал m. extensor pollicis brevis, n. interosseus dorsaiis лежит па меж- костной перепонке. В дистальной части нерв располагается сначала по краю лучевой кости, а затем на протяжении 3—4 см (С. Н. Синакевич) — на тыльной поверхности ее. Кзади от нерва находится m. extensor pollicis longus и сухожилия т. extensor digitorum communis Рядом с нервом, кнутри от него, прохо- дит конечный отдел a. interossea volaris (a. interossea dorsalis здесь не сопровождает нерва и проходит в медиальной половине предплечья)
ПОЛОЖЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Положение отломков при переломах костей предплечья зависит прежде всего от
того, повреждена ли одна кость или обе. Помимо напр'авления и интенсивности дей-
ствующей силы и положения конечности в момент травмы, важную роль играет тяга
мышц, вызывающая вторичные смещения.
Для выяснения характера смещения от-
ломков надо иметь в виду, что пронируюшие
и сгибающие мышцы сильнее супинирующих
и разгибающих, а также тот факт, что мышцы
лучевой стороны сильнее мышц локтевой сто-
роны.
Рис. ab. Положение отломков при пере-
ломе лучевой кости (полусхематически).
1 — m. triceps; 2 — eplcondylus medialis hu-
meri; 3 — m. brachialis; 4 — m. pronatorte-
res; 5 — m. flexor carpi radialis; 6 — m.
palmaris longus; 7 — m. flexor carpi ulnaris;
S — m. flexor digitorum sublimis; 9 — mm.
abductor pollicis longus и extcnscr pollicis
brevis; 10 — m. flexor pollicis longus; 11 —
m. extensor carpi radialis longus; 12 — от-
ломки лучевой кости; 13 — m brachioradialis;
14 — m. supinator; 15 — сухожилие двугла-
вой мышцы плеча; 1в — lacertus fibrosus;
/7 — m brachialis; IS — m. biceps brachii.
Рис. 55. Положение отломков при пе-
реломе локтевой кости (полусхема-
тически).
I — tn. flexor carpi radialis; 2 — m. pal-
maris longus; 3 — m. flexor digitorum
sublimis; 4 — m. flexor carpi ulnaris; 5 —
отломки локтевой кости; в — m. pronator
quadratus; 7 — lig. carpi volare; S —
mm. abductor pollicis longus и extensor
pollicis brevis; 9 — лучевая кость; 10 —•
membrana interossea antibrachii, 11 —
m. brachioradialis; 19 — m. pronator teres.
При действии непрямого насилия кости предплечья ломаются в наиболее тонком
месте: лучевая — в средней трети, локтевая — на границе средней и Нижней трети.
При переломах диафиза локтевой кости центральный отломок увлекается кпереди
плечевой мышцей, в то время как периферический — подтягивается к лучевой кости
действием квадратного пронатора (рис. 55).
110
При изолированном переломе лучевой кости, если перелом произошел на участке
между местами прикрепления двуглавой мышцы и круглого пронатора, центральный
отломок находится в положении сгибания (действие двуглавой мышцы) и супинации,
т, е. ротирован кнаружи (действие двуглавой и короткого супинатора), а перифериче-
ский отломок — в положении пронации (действие круглого и квадратного пронаторов)
и подтягивается к локтевой кости (действие квадратного пронатора).
При переломе лучевой кости на участке между местами прикрепления обоих про-
наторов (рис. 56) центральный отломок слегка согнут и находится в положении, сред-
нем между пронацией и супинацией, так как действие круглого пронатора уравнове-
шивается действием супинирующих мышц (короткого супинатора и двуглавой) *.
Периферический отломок — в положении пронации.
Переломы лучевой кости в нижнем эпифизе — самые частые из всех переломов
предплечья (происходят обычно при падении на вытянутую руку). Они называются
также переломами лучевой кости в типичном месте. Конечность при этом переломе
имеет вид штыка, если смотреть сбоку. Кисть смещена в лучевую сторону. Центральный
отломок образует выпуклость на ладонно-локтевой стороне предплечья (действие про-
наторов), периферический отломок смещается к тылу и супинирован (действие длин
него супинатора).
При переломах обеих костей предплечья могут наблюдаться разнообразные виды
смещения отломков. Ориентировке в этих случаях помогают приведенные выше дан-
ные об изолированных переломах.
ОБЛАСТЬ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА,
ИЛИ ОБЛАСТЬ ЗАПЯСТЬЯ, — REGIO ARTICULATIOMS
RADIOCARPEAE, S. REGIO CARPI
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Запястье отделяет предплечье от кисти. От предплечья его отграничи-
вает горизонтальная линия, проходящая на 1 см проксимальнее шиловид
ных отростков лучевой и локтевой костей, от кисти — линия, идущая
параллельно первой и проведенная тотчас под гороховидной косточкой
(дистально от нее).
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ
Спереди в области запястья заметны три поперечные кожные складки,
могущие служить ориентирами при определении положения суставных
линий. Верхняя складка лежит на уровне головки локтевой кости, сред-
няя соответствует крайним точкам линии лучезапястного сустава (под-
робнее об этом сказано ниже), нижняя проходит через наивысшую
точку линии межзапястного сустава.
На боковых поверхностях области заметны (особенно при пронации)
шиловидные отростки, причем шиловидный отросток лучевой кости стоит
ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней —
capitulum ulnae — значительно уступает по своей величине дисталь-
ному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 поперечника запястья,
ulna — 1/3.
На ладонной поверхности области запястья легко можно прощупать,
гороховидную кость, расположенную у локтевого края средней и нижней
напястной складки. Иначе гороховидную кость можно определить прямо
1 Двуглавая мышца, помимо сгибания в локтевом суставе, производит супина-
цию, которая происходит потому, что сухожилие ее прикрепляется у внутреннего края
лучевой кости.
111
по линии сухожилия локтевого сгибателя кисти. Ниже гороховидной
можно прощупать крючок крючковидной кости (hamulus ossis hamali).
На лучевой стороне ладонной поверхности, прямо по линии сухожилия
лучевого сгибателя кисти, прощупывается бугорок ладьевидной кости.
На тыльной стороне запястья с локтевой стороны хорошо определяется
трехгранная кость, расположенная дистально от локтевой.
Линия лучезапястного сустава определяет-
ся так: соединяют прямой линией верхушки
обоих шиловидных отростков, и из середины ее,
на тыле запястья, восстанавливают перпенди-
куляр кверху, высотой в 1 см. Дуга, проходя-
щая через верхушки шиловидных отростков
и верхний конец перпендикуляра, является
проекцией сустава.
Если сильно сжать кисть в кулак и согнуть
в лучезапястном суставе, то на ладонной по-
верхности области становятся заметны сухо-
жилия мышц (рис. 57). Первым на лучевой сто-
роне области будет заметно сухожилие лучевого
сгибателя кисти, за ним следуют сухожилия
длинной ладонной мышцы (нередко отсутствует)
и на локтевой стороне области — локтевого сги-
бателя кисти.
Кнутри от сухожилия лучевого сгибателя
кисти и кзади от сухожилия длинной ладонной
мышцы проходит срединный нерв.
Сухожилие локтевого сгибателя кисти ста-
новится лучше заметным при разогнутой кисти,
причем отчетливо определяется ощупыванием
его прикрепление к гороховидной косточке.
У лучевого края его лежат прикрытые им локте-
вые сосуды и нерв, а еще далее кнаружи заметно
мышечное возвышение, образованное поверх-
ностным сгибателем пальцев.
Тотчас кнаружи от сухожилия лучевого
сгибателя кисти определяется желобок, в кото-
ром прощупывается пульс лучевой артерии
(артерия лежит между названной мышцей и
плече-лучевой, но последняя здесь не прощу-
пывается, так как вплотную примыкает к лу-
чевой кости).
Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости —
при отведении большого пальца — определяется треугольной формы
углубление, называемое «анатомической табакеркой». На дне этого углуб-
ления, образованном ладьевидной костью, проходит с ладонной на тыль-
ную поверхность лучевая артерия, а с боков оно ограничено сухожи-
лиями мышц большого пальца: с локтевой стороны — длинного разгиба-
теля, с лучевой — короткого разгибателя и длинной отводящей большой
палец мышцы.
Над головкой локтевой кости (на ее тыльной поверхности) проходит
сухожилие локтевого разгибателя кисти. Таким образом, внутренняя
поверхность локтевой кости лишена мышц и, имея кпереди от себя локте-
вой сгибатель кисти, а кзади — локтевой разгибатель кисти, хорошо
пальпируется.
Рис. 57 Определяемые на
поверхности тела образова-
ния нижней трети пред-
плечья.
1 — processus styloideus radii;
2 — Сороада лучевой артерии;
3 — сухожилия тыльных мышц
большого пальца; 4 — сухожи-
лие m. palmaris longus; 5 —
сухожилие т. Пехот carpi ra-
dialis; в — сухожилие т. fle-
xor digitorum superficialis
(sublimis); 7 — борозда средин-
ного нерва; 8 — борозда лок-
тевых сосудов и нерва; 9 —
сухожилие т. flexor carpi ulna-
ris; 10 — линия лучезапястно-
го сустава; 11 — гороховидная
кость; 12 — линия сустава
между первым и вторым рядом
костей запястья.
112
ПЕРЕДНИЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ
В поверхностном слое лежат подкожные вены и нервы:
1) на тыльной стороне — истоки v. cephalica и ветви г. superficialis
n. radialis (латерально), истоки v basilica и ветви г. dorsalis n. ulnaris
(медиально), между ними — конечные ветви n. cutaneus antibrachii dorsalis;
2) на ладонной поверх-
ности — истоки тех же вен и
V. mediana antidrachii, ко-
нечные волокна nn. cutaneus
antibrachii medialis и latera-
lis и ладонные ветви nn. me-
dianus и ulnaris.
Собственная фасция г.
области лучезапястного су-
става утолщается и обра-
зует две связки: на перед-
ней поверхности — lig. carpi
volare, на задней — lig. carpi
dorsale.
Lig. carpi volare дисталь-
но срастается с прочной связ-
кой — lig. carpi transversum.
Каждая из этих связок имеет
поверхностный и глубокий
листки, причем глубокая
пластинка поперечной связки
запястья выстилает жолоб,об-
разуемый костями) запястья.
В переднем отделе об-
ласти сухожилия мышц об-
разуют под апоневрозом не-
сколько слоев.
В первом слое лежат (идя
снаружи внутрь): плече-лу-
чевая мышца (сухожилие ее
прикрепляется к лучевой
кости, над шиловидным от-
ростком); сухожилие лучево-
го сгибателя кисти проходит
между поверхностной и глу-
бокой пластинкой ладгнной
связки запястья, а дальше —
в особом канале, образован-
ном такими же пластинками
поперечной связки запястья
и большой многоугольной
костью (canalis carpi radialis),
Рис. 58. Синовиальные влагалища ладони (на-
литы застывающей массой) (из атласа Р. Д. Си-
нельникова).
1 — квадратная иронирующая мышца, 2 — глубокий
сгибатель пальцев; 3 — поверхностной сгибатель паль-
цев; 4,9 — отводящая мышца V пальца; 6 — попереч-
ная связка запястья; 6 — мышца, сгибающая V палец;
7 — мышца, противопоставляющая V палец; S — вла-
галище сухожилий сгибателей пальцев; to — влага-
лище сухожилий сгибателей V пальца; 11 — пальцевые
влагалища сухожилий; 12 — приводящая мышца боль-
шого пальца; 13, 17 — влагалище сухожилия длинного
сгибателя большого пальца; 14 — короткая отводящая
мышца большого пальца; 15 — короткая сгибающая
мышца большого пальца; 16 — противопоставляющая
мышца большого пальца; 18 — влагалище лучевого
сгибателя кисти.
заканчиваясь на основаниях
второй и третьей пястных костей; кнутри от предыдущего прохо-
дит сухожилие длинной ладонной мышцы (тоже между листками ладон-
ной связки запястья), переходящее затем в ладонный апоневроз, и еще
далее кнутри — сухожилие локтевого сгибателя кисти, лежащее вне преде-
лов связки и прикрепляющееся к гороховидной кости.
8 Основы топогр. анатомии
ИЗ
Под ладонной связкой запястья (ее глубоким листком) располагает-
ся второй слой сухожилий, принадлежащих поверхностному сгибателю
пальцев, и под ним третий слой, образованный глубоким сгибателем
пальцев и длинным сгибателем большого пальца. Все девять сухожилий
сгибателей пальцев и лежащий вместе с ними срединный нерв проходят
затем в особом, запястном, канале — canalis carpalis, расположенном под
lig. carpi transversum. Здесь сухожилия лежат в двух синовиальных меш-
ках, из которых лучевой содержит сухожилие длинного сгибателя большо-
го пальца, а локтевой -— восемь сухожилий сгибателей пальцев. Про-
ксимально эти мешки достигают верхней границы области и даже за-
ходят на предплечье (рис. 58), располагаясь в глубоком (пироговском)
пространстве предплечья.
Сосуды и нервы проходят между сухожилиями. На лучевой стороне —
между плече-лучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти — лежит
лучевая артерия (с двумя венами). Последняя отдает ветвь — г. volaris
superficialis, идущую поверх мышц возвышения большого пальца или
сквозь толщу этих мышц ь участвующую в образовании поверхностной
ладонной дуги; затем лучевая артерия переходит под сухожилиями мышц
большого пальца — длинной отводящей и короткого разгибателя —
через «анатомическую табакерку» на тыльную сторону кисти.
В среднем отделе области проходит срединный нерв, который примы-
кает к сухожилиям сгибателей пальцев с наружной стороны и затем про-
ходит вместе с ними в запястном канале.
На локтевой стороне располагаются vasa ulnaria и n. ulnaris, которые
до уровня гороховидной косточки проходят между локтевым сгибателем
кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Дальше этот сосудисто-нерв-
ный пучок идет в особом промежутке, или канале, canalis carpi ulnaris,
s. spalium interaponeuroticum. Канал является продолжением локтевой
борозды и образуется благодаря тому, что между lig. carpi volare и lig.
carpi transversum, у гороховидной косточки, остается промежуток (на
остальном протяжении эти связки срастаются): артерия и нерв проходят
здесь под ладонной связкой запястья, над поперечной связкой запястья
и кнаружи от гороховидной кости; нерв лежит кнутри от артерии.
ТЫЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ ЗАПЯСТЬЯ
В тыльном отделе области, под lig. carpi dorsale, благодаря отходящим
от связки перегородкам, образуется шесть каналов, в которых проходят
окруженные синовиальными влагалищами сухожилия (рис. 59).
Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длин-
ной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца; вто-
рой — сухожилия лучевых разгибателей кисти; третий — сухожилие
длинного разгибателя большого пальца; четвертый — сухожилия общего
разгибателя пальцев и собственного разгибателя указательного пальца;
в четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев
проходит тыльный межкостный нерв предплечья, располагающийся
глубже этих сухожилий (С. Н. Синакевич); пятый канал содержит сухожи-
лие собственного разгибателя пятого пальца; шестой — сухожилие лок-
тевого разгибателя кисти.
На рис. 60 представлена топография области на поперечном распиле.
Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через «анатомическую та-
бакерку», отдает г. сагрсиз dorsalis, идущую в сторону локтевой кости и
входящую в состав тыльной сети запястья, а сама направляется в первый
межкостный промежуток (рис. 61).
114
Рис. 59. Синовиальные влагалища тыла
кисти (налиты застывающей массой) (из
атласа В. П. Воробьева).
1— lig. carpi dorsale; 2—vaginae tendinum mm.
abductoris pollicis longi et extensoris pollicis
brevis; 3 — vagina tendinis m. extensoris carpi
radialis longi; 4 — vagina tendinis m. extensoris
pollicis longi; 5 — vagina tendinis m. extensoris
carpi radialis brevis; 6 — juncturae tendinum;
7 — vagina tendinis m. extensoris digit! V; 8—
vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris; 9—
vaginae tendinum mm. extensoris digitorum
communis et extensoris indicis proprii.
13
Рис. 60. Поперечный распил
правой кисти на уровне второго
ряда костей запястья, запяст-
ного канала и поперечной с вяз-
ки запястья (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает дисталь-
ную поверхность распила.
1 — m. abductor pollicis brevis;
2 — os metacarpale I; 3 — ветви
лучевого нерва; 4 — os multangu-
lum ma jus и лежащее в борозде
этой кости сухожилие m. flexor
carpi radialis; 5 — a. radialis;
в — ветви лучевого нерва; 7 — су-
хожилия mm. abductor pollicis
longus и extensor pollicis brevis;
8 — сухожилие m. extensor carpi
radialis longus; 9 — os multangu-
lum minus; If) —добавочная кость,
расположенная между os multan-
gulum minus, os capitatum и ossa
metacarpalia II и III; и — сухожилие m. extensor carpi radialis brevis; 12 — сухожилие m.
extensor poliicis longus; 13— сухожилия m. extensor digitorum communis; 14 — os capitatum;
13 — ветвь ramus dorsalis n. ulnaris; 16 — os hamatum; 17 — сухожилие m. extensor digiti V;
18 — сухожилие m. extensor carpi ulnaris; 19 — ветвь ramus dorsalis n. ulnaris; 20 — мышцы
hypothenar; 21 — hamulus ossis harnati; 22 — глубокая ладонная ветвь локтевого нерва;
23 — lig. carpi transversum; 24 — ладонный апоневроз; 25 — поверхностная ладонная дуга и
поверхностная ладонная ветвь локтевого нерва; 26 — сухожилия поверхностного и глубокого
•гибателя пальцев; 27 — п. medianus и сухожилие m. flexor pollicis longus; 28 — rm flexor
pollicis brevis; 29 — m. opponens pollicis.
8
115
Риг. 61. Топография наружного отдела
области предплечья и тыльно-наружного
отдела кисти (по Н. И. Пирогову).
1 — ш. flexor carpi radiaiis; 2 — в. cutaneus
antibrachii lateralis; 3,6,8 — a. radiaiis и
ее запястная ветвь; 4 — сухожилие rn. bra-
chioradiaiis; 5 — соединительная ветвь, свя-
зывающая ramus superficialis n. radiaiis c
n. cutaneus antibrachii lateralis; 7 — ветвь
n. radiaiis к I пальцу; 9—сухожилие m. abduc-
tor pollicis longus; 10 — участок кожи и под-
кожной клетчатки, снабжаемый ветвями
лучевого нерва и наружного ножного нерва
предплечья; п— сухожилие m. extensor
pollicis brevis; 12 — m. interosseus dorsalis I;
13, 18 — сухожилие m. extensor pollicis
longus; 14 — m. adductor pollicis; 15 — ветви
лучевого нерва к пальцам; 16 — место при-
крепления сухожилия m. extensor carpi ra-
diaiis brevis ко II пястной кости; 17 — ramus
carpeus dorsalis a. radiaiis; 19 — лучевая
кость; 20 — m. extensor pollicis brevis; 21 —
m. abductor pollicis iongus; 22 — ramus su-
perficial is n. radiaiis; 23 — сухожилие m.
extensor carpi radiaiis longus; 24 — m. ex-
tensor carpi radiaiis brevis; 25 — m. brachio-
radialis.
Pirc. 62. Фронтальный распил суставов
правой кисти (по Н. И. Пирогову).
/ — os multangulum ma jus, 2 — os multangu-
lum minus; 3 — os naviculare; 4 — radius;
5 — ulna; 6 — os lunatum; 7 — os trique-
trum; 8 — os hamatum; 9 — os capitatum;
10 — ossa metacarpalia.
116
лучезапястный сустав—articulatio radiocarpEa
Первый (проксимальный) ряд костей запястья образуют (снаружи
кнутри) кости: naviculare, lunatum, triquetrum и pisi forme (рис. 62).
Второй (дистальный) ряд составляют кости: multangulum ma jus,
multangulum minus, capital um и hamatum.
Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участ-
вуют в образовании лучезапястного сустава. Между первым и вторым
рядом образуется межзапястный сустав. Оба сустава функционально свя-
заны между собой и объединяются с этой точки зрения в один сустав кисти
(articulatio manus). Кроме того, имеется сочленение между дистальными
(нижними) концами лучевой и локтевой костей — articulatio radioulnaris
distalis, s. inferior. В образовании лучезапястного сустава участвует лу-
чевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в то время
как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток
кости восполняется хрящом — fibrocartilago triangularis, который и слу-
жит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет
лучезапястный сустав от нижнего луче-локтевого, но в 40% случаев оба
сустава сообщаются посредством щелевидного отверстия в хряще.
Синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухто-
образное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально
и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает
квадратный пронатор, и, таким образом, глубокий нагноительный про-
цесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение
нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие рас-
плавления синовиальной оболочки.
Капсула лучезапястного сустава очень тонка и
укреплена связками со всех сторон. Из них lig. collaterale carpi ulnare
тянется от шиловидного отростка локтевой кости к трехгранной и горо-
ховидной костям, lig. collaterale carpi radiale — от шиловидного отрост-
ка лучевой кости к ладьевидной. Несмотря на наличие связок, капсула
сустава нередко имеет дефекты на ладонной и тыльной стороне. Через
эти дефекты полость лучезапястного сустава может сообщаться с си-
новиальными влагалищами, расположенными в районе сустава. Так, с
полостью сустава сообщается иногда локтевой синовиальный мешок (это
сообщение находится в районе гороховидной или крючковидной кости).
Исследования показали, что в некоторых случаях отмечается наличие
грибовидных дивертикулов синовиальной оболочки, которые проникают
в щели или дефекты передней части капсулы лучезапястного сустава.
В редких случаях на тыльной стороне лучезапястного сустава наблюдается
сообщение между полостью сустава и синовиальным влагалищем луче-
вых разгибателей кисти; это отмечается, правда, значительно реже, чем
сообщение полости сустава с синовиальным мешком на ладони (В. Ф. Вой-
но-Ясенепкий).
На тыльной же стороне сустава нередко наблюдаются в хирургиче-
ской практике кистозные образования, так называемые ганглии, разви-
вающиеся из суставной сумк^, реже из синовиальных влагалищ сухо-
жилий, проходящих в районе сустава. Местом, где чаще локализуются
ганглии, является промежуток между сухожилиями общего разгибателя
пальцев и длинного разгибателя большого пальца.
Кровоснабжение сустава кисти осуществляется запястными
артериальными сетями (rete carpi volare и rete carpi dorsale profundum).
Иннервация капсулы сустава осуществляется главным образом вет-
вями ладонного и тыльного межкостных нервов (Я. М. Криницкий).
117
Движения в лучезапястном суставе совершаются одновременно
с движениями в межзапястном суставе. В обоих может происходить тыль-
ное и ладонное сгибание, лучевое и локтевое отведение. Это впервые до-
казал Н. И. Пирогов. На большой серии.распилов кисти он с очевидно-
стью показал, насколько глубоко заблуждался известный французский
хирург и анатом Мальгень, считавший, что в лучезапястном суставе про-
исходит- только разгибание и отведение кисти, в то время как в меж-
запястном суставе происходит только сгибание и приведение ее. Произведя
Рис. 63. Положение ладьевидной кости при резких степенях разгибания (Л) и сгибания
(Б) кисти; продольные (сагиттальные) распилы левой кисти (по Н. И. Пирогову).
На обоих рисунках изображена внутренняя поверхность распила.
На рис. А: кисть разогнута под углом 85°. 1 — os metacarpale III; g — os capitatum; 3 —
os naviculare; < — radius. На рис. Б: кисть согнута иод углом около 80*. 1 — radius; g —
os naviculare; 3 — os multangulum minus; 4 — os metacarpale II.
распилы резко согнутой и резко разогнутой кисти в продольном направ-
лении, Н. И. Пирогов нашел, что суставная поверхность трех косточэк
запястья (ладьевидной, полулунной и трехгранной) приближается то к
тыльной части эпифиза лучевой кости, то к ладонной его части. Так, при
весьма резком разгибании кисти нижний край названных косточек устре-
мляется кзади, в результате чего остается в соприкосновении с лучевой
костью только тыльная часть суставной поверхности этих косточек. Кро-
ме того, при резком сгибании кисти нижний край первого ряда костей
запястья обращен кпереди, и в соприкосновении с лучевой костью остает-
ся только ладонная часть суставной поверхности ладьевидной и полу-
лунной костей. Таким образом, становится очевидным, что и при разги-
бании, и при сгибании кисти резко меняется положение первого ряда
костей запястья по отношению к лучевой кости и что, следовательно,
именно лучезапястный сустав участвует в этих функциях кисти. Допол-
нительное доказательство этого Н. И. Пирогов приводит с помощью рас-
пилов кисти, произведенных во фронтальной плоскости, в результате
чего образуются передний и задний сегменты сечения.
118
Что же касается функции межзапястного сустава,то И. И. Пирогов,
основываясь на изучении распилов, приводит следующие остроумные
доказательства того, что и в этом суставе возможно и сгибание, и разги-
бание. Он сравнивает перемещения переднего конца ладьевидной кости
сдвижениями качающейся на волнах лодки и говорит, что, подобно тому
как в лодке то нос, то корма поднимается и опускается, передний конец
ладьевидной кости при разгибании кисти поднимается (рис. 63,Л), в то
время как при сгибании кисти он опускается (рис. 63,Е). Другие распилы,
произведенные Пироговым, также ясно показывают, что и в межзапяст-
ном суставе возможны сгибание и разгибание, и, что в противоположность
точке зрения Мальгеня, нужно считать, что не основная функция сгиба-
ния свойственна этому суставу, а дополнительная, содействующая сги-
бательной функции лучезапястного сустава. Эта добавочная функция
межзапястного сустава в значительной степени ограничена, поскольку,
как впервые показал Н. И. Пирогов на фронтальных распилах кисти, на-
ружная часть межзапястного сустава не так подвижна, как внутренняя,
вследствие того, что конец ладьевидной кости наподобие клина вбит в
промежуток между малой многоугольной и головчатой костью (рис. 62).
Это значительно ограничивает функцию сгибания и разгибания в меж-
запястном суставе и сильно препятствует боковым движениям (аддукции и
абдукции).
ОБЛАСТЬ КИСТИ— REGIO MANUS
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
К кисти относят дистальную часть конечности, заключенную между
пальцами и линией, проходящей тотчас под гороховидной косточкой (ди-
стально от нее).
На кисти мы различаем ладонную поверхность — vola maims и тыль-
ную — dorsum mantis.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ
Пястные (метакарпальные) кости могут быть прощупаны с тыльной
стороны на всем их протяжении. Дистально они образуют суставы с
основными фалангами пальцев. Линии этих суставов определяются на ла-
донной поверхности примерно на 1,5 см кверху (проксимально) от ладон-
но-пальцевых складок; на тыльной поверхности — при согнутых паль-
цах — резко выступают головки метакарпальных костей, причем линии
пястно-фаланговых сочленений лежат на расстоянии 1 см книзу (дисталь-
но) от этих головок, что можно определить и ощупыванием.
Боковые отделы ладони имеют вид возвышений, образованных мыш-
цами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел
имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей и глубокие мышцы
(червеобразные и межкостные).
На границе с запястьем, у лучевого края гороховидной кости, про-
ицируются локтевая артерия и расположенный кнутри от нее локтевой
нерв (его ладонная ветвь). Начальный (проксимальный) отрезок кожной
складки, ограничивающей с медиальной стороны возвышение мышц
большого пальца, служит проекцией ладонной части ствола срединного
нерва (А. С. Нарядчикова).
Выпуклость поверхностной ладонной дуги лежит на уровне средней
трети третьей пястной кости. Если провести прямую линию от лок-
тевого края гороховидной косточки к лучевому концу ладонно-паль-
119
цевой складки указательного пальца, то в 60% случаев эта линия пере-
сечет поверхностную ладонную дугу в двух точках (В. Н. Шевкуненко).
Глубокая ладонная дуга лежит на 1—1,5 см ближе к запястью, чем поверх-
ностная.
На тыле кисти заметны сухожилия общего разгибателя пальцев, а
иногда и поперечные связочки (juncturae tendinum), соединяющие между
собой сухожилия этой мышцы, идущие к соседним пальцам. Когда боль-
шой и указательный пальцы сближены, на тыле кисти между I и
II пястной костью становится видным возвышение, которое образует первая
тыльная межкостная мышца.
ЛАДОНЬ —VOL A MANUS
Кожа отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того,
что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми желе-
зами и лишена волос. Все слои кожи ладони значительно развиты,
Рис. 64. Ладонный апоневроз (по Н. И. Пи-
рогову).
1 — сухожилие длинной ладонной мышцы; t — по-
верхностная ладонная ветвь срединного нерва и
ее разветвления в коже ладони; з — ладонный
апоневроз; 4 — четыре пучка продольных волокон
апоневроза; 5 — верхние поперечные волокна ла-
донного апоневроза; 6 — верхние края отверстий,
образованных волокнами апоневроза («комиссураль-
ных отверстий»); 7 — пучки продольных волокон
апоневроза, связывающих верхние и нижние попе-
речные волокна; 8 — нижние поперечные волокна
ладонного апоневроза; S» — окончания волокон
ладонного апоневроза на пальцах; ю — ладонные
артерия и нерв.
ладони образуются три фасциальных ложа: два боковых — для мышц
(большого пальца и мизинца) и одно среднее — для сухожилий сгибате-
лей пальцев (см. рис. 69). В каждом фасциальном ложе имеется свое
клетчаточное пространство (стр. 127).
причем эпителий рогового слоя
образует несколько десятков ря-
дов клеток.
Подкожная клетчатка про-
низана плотными фиброзными,
вертикально расположенными
пучками, связывающими кожу с
апоневрозом. Вследствие этого
клетчатка оказывается как бы
заключенной в фиброзные гнез-
да, из которых она при разре-
зах кожи выпячивается в виде
отдельных жировых долек.
В клетчатке проходят мелкие
вены, ладонные ветви средин-
ного и локтевого нервов, снаб-
жающих кожу в области луче-
запястного сустава, thenar и
hypothenar, и веточки общих
ладонных пальцевых нервов.
Ладонный апоневроз в сред-
нем отделе весьма прочен, с
боков выражен слабее. Он со-
стоит из поверхностных про-
дольных волокон (продолжение
сухожилия длинной ладонной
мышцы) и глубоких поперечных
(рис. 64).
От апоневроза в глубину,
к третьей и пятой пястным ко-
стям, отходят две вертикальные
перегородки, по пути соеди-
няющиеся с глубокой ладонной
фасцией. Вследствие этого на
120
Мышцы возвышения большого пальца вместе
с сухожилием длинного сгибателя большого пальца, окруженным луче-
вым синовиальным мешком, и относящимися к этим мышцам ветвями
срединного нерва и лучевой артерии находятся в наружном ложе (ложе
thenar). Оно ограничено спереди и снаружи собственной фасцией ладони,
а с внутренней (локтевой) стороны — наружной межмышечной перегород-
кой, прикрепляющейся к третьей пястной кости. Сзади ложе thenar при-
мыкает к первой тыльной межкостной мышце. Наружная межмышечная
перегородка образует своего рода дупликатуру, в которой содержатся
сухожилия сгибателей указательного пальца и первая черведбразная мыш-
ца (см. рис. 69).
Мышцы возвышения V пальца вместе с относящимися
к ним ветвями локтевого нерва и локтевой артерии находятся во внутрен-
нем ложе (ложе hypothenar), ограниченном спереди и снутри собствен-
ной фасцией ладони, а снаружи (с лучевой стороны) — внутренней меж-
мышечной перегородкой, прикрепляющейся к пятой пястной кости. Сза-
ди ложе hypothenar примыкает к V пястной кости и к третьей ладонной
межкостной мышце (см. рис. 69).
Среднее ложе содержит сухожилия сгибателей пальцев,
окруженные локтевым синовиальным мешком, три червеобразные мышцы и
окруженные клетчаткой поверхностную ладонную артериальную дугу с
ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Спереди среднее ложе
ограничено ладонным апоневрозом, с боков — межмышечными перего-
родками, сзади — глубокой фасцией ладони, глубже которой распола-
гаются ладонные межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва
и глубокая ладонная артериальная дуга (см. рис. 69).
В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с
ними поперечная связка запястья, состоящая из двух прочных пластинок —
поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка натянута между ладье-
видной и большой многоугольной костью, с одной стороны, и гороховид-
ной и крючковатой — с другой. Глубокая пластинка выстилает кости за-
пнсгья, образующие свод, выпуклостью обращенный к тылу. Благодаря
этому получается костно-фиброзный канал, в котором проходят сухожи-
лия сгибателей пальцев (min. flexor digitorum sublimis, profundus и pol-
licis longus) и срединный нерв.
Мускулатуру области thenar составляют четыре мышцы: m. abductor
pollicis brevis (лежит наиболее поверхностно), глубже — m. opponens
pollicis (снаружи) и т. flexor pollicis brevis (снутри; между двумя голов-
ками последнего проходит сухожилиедлинного сгибателя большого пальца);
еще более кнутри располагается m. adductor pollicis. Приводящая мышца
большого пальца состоит из двух головок: 1) поперечной, расположенной
дистально и начинающейся главным образом от третьей пястной кости, и
2) косой, расположенной проксимально и начинающейся главным обра-
зом от основания второй и третьей пястных костей; мышца прикрепляет-
ся к внутренней сесамовидной косточке и к основанию основной фаланги
большого пальца.
Мускулатуру области hypothenar составляют также четыре мышцы:
m. palmaris brevis (идет в поперечном направлении в подкожном слое),
mm. abductor, flexor и opponens digiti quinti, из которых abductor лежит
у локтевого края ладони.
Сосуды и нервы. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое
клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга, arcus volaris
superficialis (рис. 65). Основная часть ладонной дуги чаще образуется за
счет a. ulnaris (ее поверхностной ладонной ветви), анастомозирующей с
121
r. volaris superficial! s a. radialis. Локтевая артерия появляется на ладони
после того, как прошла через spatium interaponcuroticum; по выходе из
этого канала она продолжает свой путь, располагаясь над поперечной
связкой запястья. Поверхностная ветвь лучевой артерии отделяется от
основного ствола на уровне шиловидного отростка лучевой кости, про-
ходит над мышцами большого пальца (иногда прободает m. abductor pol-
licis) и сливается с локтевой артерией. Из дуги возникают три крупных
аа. digitales volares comnunes, которые на уровне головок пястных костей
Рис. 65. Мышцы, сосуды и нервы ладони (собственный препарат).
1 — гороховидная кость; 2 — а. и n. ulnaris; з — m. flexor digit! V; 4 — m.
abductor digit! V; 5 — m. opponens digltl V; в — межкостная мышца; 7, S,
11 — сухожилия сгибателей с mm. lumbrlcales; 9 — m. adductor pollicis,-
10 — m. flexor pollicis brevis; 12 — n. medianus; 13 — a. radialis; 14 — m.
abductor pollicis brevis; IS — lig. carpi transversum; 16 — lig. carpi volare.
выходят из-под ладонного апоневроза и, приняв в себя возникающие
из глубокой ладонной дуги пястные артерии, делятся на собственные паль-
цевые артерии, снабжающие обращенные друг к другу стороны II, III, IV
и V пальцев. Локтевой край мизинца получает ветвь из локтевой артерии
(до того, как она образует дугу), большой палец и лучевой край указатель-
ного пальца получают снабжение обычно из конечной ветви лучевой ар-
терии. На рис. 66 представлены различия в строении поверхностной ла-
донной дуги (по В. Н. Шевкуненко).
Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва
(снаружи) и локтевого, его ramus superficialis (снутри): здесь, соответ-
ственно артериям, имеются nn. digitales volares communes, делящиеся на
nn. digitales volares proprii. Принято считать, что срединный нерв дает
чувствительные ветви I, II, III пальцам и лучевой стороне IV пальца,
локтевой нерв — V пальцу и локтевой стороне IV пальца. Однако как,
122
показали исследования А. С. Нарядчиковой, такое распределение ветвей
срединного и локтевого нервов наблюдается лишь в 12% случаев, а в 88%
случаев между срединным и локтевым нервом в среднем ложе ладони
имеется соединительная ветвь, связывающая локтевой нерв (его поверх-
ностную ладонную ветвь) с ветвью срединного нерва, идущей к третье-
му межпальцевому промежутку (в этой соединительной ветви отмечается
наличие тесно переплетающихся между собой тонких нервных пучков).
Таким образом, ветвь срединного нерва к третьему межпальцевому про-
межутку содержит волокна обоих нервов (срединного и локтевого), и
область, которую она иннервирует, т. е. локтевая сторона III пальца и
А Б в
Рис. 66. Различия в строении поверхностной ладонной артериальной дуги
(по В. Н. Шевкуненко).
А — arcus ulnaris; Б — arcus radioulnaris; В — отсутствие arcus volaris superficlalis;
1 — ветвь срединной артерии предплечья (a. mediana).
лучевая сторона IV пальца, имеет двойную иннервацию. Соединительная
ветвь обоих нервов может связывать и другие части этих нервов на ла-
дони. Вследствие этого можно считать, что только кожа большого пальца
иннервируется одним срединным нервом, равно как только кожа локте-
вой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные
зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной ин-
нервации, так как в их пределах чаще наблюдается двойная иннервация.
Глубокая ветвь локтевого нерва — преимущественно двигательная.
Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, по ли-
нии, проходящей вдоль локтевого края гороховидной кости, а затем
уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti V, вместе с глубокой
ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладон-
ной дуги.
Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют
мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва ин-
нервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приво-
дящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя
123
большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения
большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку
короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные
мышцы. Однако, как показали исследования А. С. Нарядчиковой (1951),
часть названных мышц имеет двойную иннервацию. Так, глубокая головка
короткого сгибателя большого пальца всегда получает ветвь и от средин-
ного нерва, имея, таким образом, двойную иннервацию. В двух третях
случаев третья и четвертая червеобразные мышцы получают добавочную
иннервацию за счет глубокой ветви локтевого нерва и, таким образом,
чаще имеют двойную иннервацию. Вторая червеобразная мышца в одной
трети случаев имеет двойную иннервацию, получая добавочное снабжение
от глубокой ветви локтевого нерва.
Самая наружная ветвь ладонного отдела срединного нерва идет к
мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от
срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» вслед-
ствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут со-
провождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мыш-
цам большого пальца и нарушением функции последних. Топографически
«запретная зона» примерно соответствует проксимальной половине об-
ласти thenar.
Arcus volaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожи-
лиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластин-
кой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая
дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным обра-
зом глубокая ладонная ветвь лучевой артерии, переходящая с тыла через
первый межпястный промежуток и анастомозирующая с такой же ветвью
локтевой артерии. От дуги отходят аа. metacarpeae volares, которые ана-
стомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа. di-
gitales volares communes (рис. 67).
При переходе с ладони на пальцы сосудисто-нервные пальцевые
пучки располагаются в так называемых комиссуральных пространствах
кисти. Последние представляют собой расположенные на уровне межпаль-
цевых складок, в области головок второй-пятой пястных костей, подкож-
ные промежутки (их всего три). Они отграничены один от другого соеди-
нительнотканными тяжами, идущими от глубоких слоев кожи к продол-
жающимся на пальцы продольным пучкам ладонного апоневроза. На дне
комиссуральных пространств имеются кругловатые отверстия (их тоже
три), ограниченные продольными пучками ладонного апоневроза и его
поперечными пучками, расположенными в межпальцевых складках и
играющими роль спаек — комиссур (рис. 68). В отверстиях проходят
пальцевые сосудисто-нервные пучки, окруженные клетчаткой, связываю-
щей подкожную клетчатку межпальцевых комиссуральных пространств
со срединным клетчаточным пространством ладони (стр. 128).
Синовиальные влагалища ладони и пальцев. Сухожилия сгибателей
пальцев имеют синовиальные влагалища. На II, III и IV пальцах ди-
стальная граница их находится у оснований ногтевых фаланг, прокси-
мальная — на уровне головок пястных костей (рис. 58). В каждом из
влагалищ заключены два сухожилия поверхностного и глубокого сгиба-
теля пальцев. Что же касается I и V пальцев, то здесь отношения сино-
виальных влагалищ к сух< жвлпям значительно сложнее. Эти влага-
лища окружают сухожилия сгибателей не только па. протяжении
пальцев, но и на ладони, а также на запястье, причем только в
редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного
перегородкой. Ладонные отделы влагалищ называются синовиальными
124
мешками, или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: луче-
вой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя
большого пальца); локтевой содержит на протяжении V пальца два сухо-
жилия сгибателей мизинца, а выше, на ладони, еще и проксимальную
часть сухожилий сгибателей П, III и IV пальцев, в общем, следовательно,
восемь сухожилий; четыре сухожилия поверхностного и четыре— глубо-
кого сгибателя пальцев (рис. 58).
Рис. 67. Ладонные артериальные дуги (схема) (из атласа
В. П. Воробьева).
1 — a. ulnaris; 2 — ulna; 3 — os lunatum, 4 — os triquetrum;
й — os plslforme; 6 — os capitatum; 7 — os hamatum; e —
arcus volaris profundus; 9 — arcus volaris superficialis; IV —
ossa metacarpalla; 11 — aa. rnetacarpeae volares; 12 — a.
volaris digit! V ulnaris; 13 — aa. digilales volares communes;
14 — aa. digilales vplares proprlae; 15 — phalanx III; 16 —
phalanx II; 17 — phalanx I; 18 — a. volaris indicts radiaiis;
18 — a. volaris pollicis radiaiis; 20 — a. volaris pollicis ulnaris;
21 — a. princeps pollicis; 22 — os multangulum minus; 23 —
os multangulum majus; 24 — os naviculare; 25 — ramus vola-
ris superficialis a. radiaiis; 26 — radius; 27 — a. radiaiis.
В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, рас-
полагаются в запястном канале, под lig. carpi transversum; между ними
проходит срединный нерв.
В области запястья оба синовиальных мешка лежат на квадратном
пронаторе, причем проксимальная граница обоих часто совпадает и про-
ходит в среднем на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лу-
чевой кости. Таким образом, проксимальные слепые концы синовиальных
мешков достигают области предплечья, располагаясь в клетчатке
125
пироговского пространства. В иных случаях лучевой мешок поднимается
на предплечье выше локтевого (Г. П. Зайцев).
Примерно в 10% случаев имеется сообщение между обоими мешками.
Нередко синовиальные влагалища ладони бывают построены иначе.
Наблюдаются две крайние формы изменчивости их строения. При одной
из них существует третья сумка, располагающаяся кзади от лучевой и
локтевой сумок и содержащая чаще всего сухожилия указательного
Рис. 68. Ладонный апоневроз и комиссуральные отверстия в нем
(из книги В. Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии»),
1 — сухожилие m. palmaris longus; 2 — ветви n. cutaneus antibrachii
medialis; з — m. palmaris brevis, покрытый фасцией ладони; 4 — поверх-
ностные вены области hypothenar; 5 — ramus palmaris superficlalis
n. ulnaris; 6 — просвечивающая сквозь фасцию кисти ветвь локтевого нерва,
идущая к V пальцу; 7 — ладонный апоневроз; 8 — нижние кран комис-
суральных отверстий, образованные поперечными волокнами ладонного
апоневроза; 9 — поверхностные вены области thenar; К) — ветвь n. cuta-
neus antibrachii lateralis; 11 — ramus palmaris superficlalis n. mediani.
пальца. При другой — имеется один общий синовиальный мепюк, содер-
жащий в себе сухожилия I и V пальцев и проксимальную часть остальных
сухожилий,
И. Л. Иоффе (1952) обратил внимание на некоторые особенности
строения синовиальных влагалищ пальцев, имеющие практическое значе-
ние. В дистальном отделе синовиального влагалища пальца, т. е. в об-
ласти средней фаланги, полость влагалища лучше всего выражена с боков
от сухожилия, где она может быть названа боковыми пазухами влагалища,
в которых главным образом и скопляется экссудат при тендовагините.
Спереди же, т. е. между сухожилием и передней стенкой синовиального
влагалища, полость имеет вид очень узкой щели, так как сухожилие вслед-
126
ствие постоянного воздействия мышечного тонуса прижимается к перед-
ней стенке влагалища- Что касается проксимальной части синовиального
влагалища пальца, то на уровне головки пястной кости, непосредственно
у проксимального края влагалищной связки, синовиальная оболочка
образует дупликатуру, заворот, длиной от 0,5 до 1 см. Вследствие того
что на этом уровне синовиальное влагалище не заключено в плотный
фиброзный футляр, как это наблюдается в области фаланг, указанный
заворот способен заметно растягиваться при тендовагинитах и служит
местом скопления выпота.
Клетчаточвые пространства кисти. На тыле кисти и в глубоких слоях
ладони имеются клетчаточные пространства. Два из них находятся на
Рис. 69. Фасциальные ложа и клетчаточные пространства ладони на попе-
речном разрезе (схема).
1 — ладонный апоневроз; 2 — первая червеобразная мытца и сухожилия сгибате-
лей указательного пальца; з — фасциальная перегородка, отделяющая ложе мышц
большого пальца от ложа сухожилий сгибателей пальцев; 4 — наружное клетчаточное
пространство ладони; 5 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца и его
синовиальное влагалище; 6 — приводящая мышца большого пальца; 7 — мышцы,
образующие возвышение большого пальца; 8 — первая тыльная межкостная мышца;
Р, 11 — сухожилия общего разгибателя пальцев; 10 — глубокая ладонная артериаль-
ная дуга; 12 — глубокая ладонная ветвь локтевого нерва; 13, 14 — межкостные
мышцы; 15 — глубокий отдел среднего клетчаточного пространства ладони; 16 — глу-
бокая (межкостная) фасция ладони; 17 — мышцы, образующие возвышение пятого
пальца; 18 — внутреннее клетчаточное пространство ладони; 19 — фасциальная
перегородка, отделяющая ложе сухожилий сгибателей пальцев от ложа мышц пятого
пальца; 20 — локтевой синовиальный мешок, содержащий сухожилия поверхност-
ного и глубокого сгибателей пальцев; 21 — сухожилия поверхностного и глубокого
сгибателей III—V пальцев; 22 — поверхностный отдел среднего клетчаточного про-
странства ладони; 23 — поверхностная ладонная артериальная дуга.
тыле (тыльное подкожное и тыльное подапоневротическое пространство),
три — на ладони: среднее ладонное пространство, наружное простран-
ство, или пространство области thenar, и внутреннее пространство, или
пространство области hypothenar (рис. 69). Каждое из клетчаточных про-
странств ладони помещается в соответствующем ложе: в ложе мышц воз-
вышения большого пальца имеется наружное ладонное пространство,
в ложе мышц возвышения V пальца —внутреннее ладонное пространство,
в среднем ложе — среднее ладонное клетчаточное пространство
(рис. 69). Практически наиболее важными являются два пространства — на-
ружное и среднее.
127
Наружное клетчаточное пространство ладони примыкает к мыш-
цам большого пальца и тянется от синовиального влагалища сухожи-
лия длинного сгибателя большого пальца до третьей пястной кости.
Оно расположено кнаружи от среднего клетчаточного пространства
ладони и отделено от него наружной межмышечной перегородкой, иду-
щей от ладонного апоневроза к глубокой ладонной фасции и далее при-
крепляющейся к третьей пястной кости (глубокая ладонная фасция по-
крывает межкостные мышцы). Таким образом, наружное клетчаточное
пространство ладони располагается на поверхности поперечной головки
приводящей мышцы большого пальца и спереди ограничено наружной
межмышечной перегородкой.
Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков примыкает к
наружному и внутреннему клетчаточным пространствам ладони и отде-
ляется от них межмышечными перегородками, из которых внутренняя,
более прочная, идет от ладонного апоневроза к пятой пястной кости, а
наружная, менее плотная, особенно в проксимальном отделе кисти, идет,
как сказано выше, от ладонного апоневроза к третьей пястной кости.
Среднее ладонное клетчаточное пространство состоит из двух щелей,
или пространств: поверхностного и глубокого (рис. 69). Поверхностное
среднее ладонное пространство расположено между ладонным апонев-
розом и сухожилиями сгибателей пальцев, в то время как глубокое сред-
нее клетчаточное пространство ладони расположено между сухожилиями
и глубокой ладонной фасцией. В поверхностном ладонном пространстве
располагаются поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви сре-
динного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка среднего
поверхностного пространства сообщается через комиссуральные отверстия
с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей (стр. 124).
Среднее глубокое пространство ладони дистально ведет на тыльную по-
верхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в
практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в ко-
торых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. Про-
ксимальносреднее глубокое пространство ладони сообщается по запястному
каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.
ТЫЛ КИСТИ —DORSUM MANUS
В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы. Много-
численные вены служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и
V. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum dorsale
man us.
Нервами тыла кисти являются г. superficialis n. radiaiis и г. dorsa-
lis manus n. ulnaris (рис. 54). Последняя становится поверхностной при-
мерно на уровне лучезапястного сустава, а иногда и выше этого уровня.
Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, обменивающихся соедини-
тельными волокнами, возникают чувствительные тыльные пальцевые
нервы в количестве десяти, причем обычно пять из них принадлежат
лучевому нерву, пять — локтевому (каждый нерв снабжает по 2‘/2
пальца). Однако вследствие наличия связей между обоими нервами на тыле
кисти, как и на ладони существуют зоны смешанной кожной иннерва-
ции, относящиеся ко II, III и IVпальцам: кожа тыльной поверхности этих
пальцев может иннервироваться ветвями и лучевого, и локтевого нер-
ва. Кожа тыльной поверхности I пальца, в области первой фаланги,
может иметь дополнительную иннервацию за счет мышечно-кожного
нерва.
1?8
Под апоневрозом проходят сухожилия разгибателей, порядок распо-
ложения которых указан выше (см. «Область лучезапястного сустава»).
Глубже их лежат тыльные межкостные мышцы.
О клетчаточных пространствах тыла кисти сказано на стр. 127.
На рис. 70 представлена топография кисти на поперечном распиле.
Рис. 70. Поперечный распил правой кисти через пястные кости (по Н. И. Пи-
рогову). Рисунок изображает дистальную поверхность распила.
1 — ладонный апоневроз; 2 — пальцевые ветви срединного нерва; з — мышцы,
образующие eminentia thenar; 4 — I пястная кость; 5 — сухожилия разгибателей
большого пальца; 6 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца; 7 — mm.
Interossel; 8 — m. adductor pollicis; 9 — II пястная ность; 10 — сухожилия поверх-
ностного и глубокого сгибателя пальцев; 11 — сухожилия разгибателей ко II пальцу;
12 —mm. interossel; ’ 13 — mm. lumbrlcales; 14 — III пястная кость и сухожилие
разгибателя к III пальцу; 15 — глубокая ладонная артериальная дуга и глубокая
ладонная ветвь локтевого нерва; 16 — IV пястная кость и сухожилие разгибателя
к IV пальцу; 17 — mm. Interossel; 18 — сухожилия поверхностного и глубокого
сгибателя пальцев; 19 — V пястная кость и сухожилия разгибателей к V пальцу;
20 — мышцы, образующие eminentia hypothenar; 21 — arcus vol ails superficlalis и
пальцевые ветви локтевого нерва.
ПАЛЬЦЫ — DIGITI
Кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных
особенностей строения. Прежде всего надо отметить значительное раз-
витие всех слоев кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные
клетки которого располагаются в несколько десятков рядов, в частности,
на ногтевой фаланге — более ста рядов (обычно же этих рядов на коже
других областей бывает четыре). Значительное развитие мальпигиева и
сосочкового слоев кожи ладонной поверхности пальцев имеет большое
значение в отношении регенерации рогового слоя, погибшего при травме
или в результате воспалительного процесса.
Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое ко-
личество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет,
что исключает здесь возможность образования фурункула.
Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном
количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, от-
деленных прочными фиброзными перемычками. Последние располагаются
здесь большей частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи,
как обычно, и идут от сосочкового слоя кожи к надкостнице фаланг и
9 Основы топогр. анатомии 129
фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей. Вследствие этого гной-
ный процесс в подкожножировом слое ладонной поверхности пальцев
обычно распространяется не по поверхности, а в глубину.
На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной,
подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности
основной фаланги, а нередко — и средней, покрыта волосами. Вследствие
этого здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула.
Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет обильную сеть лимфа-
тических капилляров, особенно — на ладонной поверхности. Возникающие
из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев,
образуют один-два отводящих ствола. Последние в области межпальце-
вых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти
небольшие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят
на тыл кисти, в частности, в области межпальцевых складок.
Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь
рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных вос-
палениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как
правило, отек тыла кисти. Важным с практической стороны является и
то обстоятельство, что на пальцах имеются связи между поверхностными
лимфатическими сосудами и сосудами сухожильных влагалищ и надкост-
ницы.
Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных
узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические
сосуды покровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вслед-
ствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале
может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем уже — и
узлов подмышеч ной области.
Другая особенность лимфооттока касается покровов III и II пальцев.
Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит по
наружной поверхности предплечья и плеча, вдоль v. cephalica, затем —
по sulcus deltoideopectoralis, и оканчивается в подключичных или даже
надключичных узлах. Этот лимфатический сосуд относит лимфу преиму-
щественно от III и II пальцев. Таким образом, при панариции III и II
пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных
или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных.
Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыль-
ной поверхности.
Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на бо-
ковых поверхностях: одни (из поверхностной ладонной дуги) — ближе
к ладонной поверхности и развиты сильнее, другие (из тыльных пястных
артерий) — ближе к тылу и развиты слабее. Тыльные артерии до кон-
цевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют
дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде
сети в мякоти пальца.
Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые
собирают кровь с тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл.
Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной
поверхности — срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого
и локтевого (рис. 71); о зонах смешанной кожной иннервации II—IV
пальцев сказано на стр. 123 и 128. На боковой поверхности каждого пальца
проходят, таким образом, два нерва, из которых один лежит ближе к
ладонной поверхности, другой — к тыльной. Тыльные нервы доходят
лишь до средних фаланг, ладонные — снабжают и область концевых
фаланг.
130
Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверх-
ности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные
фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри при-
стеночным листком синовиального влагалища и простирающиеся от го-
ловок пястных костей до оснований концевых фаланг. Соединительно-
тканные пучки, образующие эти фиброзные каналы, распределены неравно-
Рис. 71. Нервы указательного пальца правой руки (из атласа
В. П. Воробьева).
1 — rami anastomotlci; 2 — n. digitalis dorsalis (n. radialis); 3 — n. digita-
lis volaris proprlus (n. medianus); 4 — a. digitalis volaris propria.
мерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные
и др.), удерживающих сухожилия на месте при сгибании пальцев.
В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей, окутанные
висцеральным листком синовиальных влагалищ, дистальная граница
которых достигает, как и для фиброзных влагалищ, оснований концевых
фаланг (подробнее о синовиальных вла-
галищах см. выше — «Синовиальные
влагалища ладони и пальцев»). Каждое
сухожилие поверхностного сгибателя
пальцев расщепляется на две ножки,
прикрепляющиеся к телу средней фа-
ланги. Сухожилие глубокого сгибателя
проходит в отверстие между ножками
поверхностного и прикрепляется к ос-
нованию концевой фаланги.
На поперечном разрезе сухожиль-
ного влагалища видно, что синовиаль-
ная оболочка, лежащая под фиброзной,
образует два листка — париетальный,
выстилающий стенку фиброзных кана-
лов, и висцеральный (рис. 72), покры-
вающий сухожилие по всей его окруж-
ности, за исключением небольшого
участка, где проникает к сухожилию
клетчатка с сосудами. Последние заклю-
чены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте пере-
хода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку су-
хожилия, носящую название mesotenon. На пальцах кисти имеются
значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует;
остающиеся части его узки и имеют вид связочек—vincula tendinum.
При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими
в них сосудами, тем более что фиброзное влагалище, располагающееся'
Рис. 72. Оболочки сухожилия на
пальцах кисти (схема; по А. Ю. Со-
зон- Я рошевичу).
1 — сухожилие; 2 — мезотенон; 3 — тело
фаланги; 4 — сосуды и нервы сухожи-
лия; «5 — собственная фасция, образую-
щая фиброзное влагалище сухожилия;,
6 — эпитенон; 7 — перитенон.
9*
131-
поверх синовиального, мало податливо. В результате этого сдавления
•сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может
наступить некроз сухожилия.
Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухо-
жильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющиеся на
три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги,
а боковые ножки — к основанию концевой фаланги.
Линии межфаланговых сочленений определяются на тыльной поверх-
ности пальцев. При сгибании средней и ногтевой фаланги легко опреде-
ляется угол, образуемый двумя фалангами. Вершину этого угла образует
выступающая при сгибании головка вышележащей фаланги. Поперечная
линия, проведенная на 2 мм книзу (дистально) от вершины угла,.образо-
ванного средней и ногтевой фалангой при максимальном сгибании по-
следней, соответствует суставной щели дистального межфалангового со-
членения. Поперечная линия, проведенная на 4 мм книзу (дистально) от
вершины угла, образованного основной и средней фалангой при макси-
мальном сгибании последней, соответствует суставной щели проксималь-
ного межфалангового сочленения.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ СКОПЛЕНИЙ
НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
При гнойных воспалениях на верхней конечности, развивающихся после травмы,
и, в частности, огнестрельных ранений, путями распространения гнойного процесса
служат клетчаточные пространства, лимфатические сосуды и узлы, вены. Как показал
опыт Великой Отечественной войны, источником длительного нагноительного про-
цесса в кисти и пальцах у раненых чаще всего служит остеомиэлит, наблюдающийся
в 23,4% случаев при обширных огнестрельных ранениях кисти (Е. В. Усольцева).
Гнойные процессы на пальцах и кисти часто приводят к развитию флегмон в-
клетчаточных пространствах тыла кисти и ладони (стр. 127). Острое гнойное воспале-
ние пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в
зависимости от того, в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс.
Особенности строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев (стр. 129)
объясняют тот факт, что инфекция из этого слоя распространяется в глубину, т. е.
переходит на синовиальное влагалище сухожилий сгибателей, на кость или межфа-
ланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой
фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в дальней-
шем поражение самой кости.
Переход гноя в клетчаточные пространства кисти возможен со стороны тыльной
поверхности пальцев по каналам червеобразных мышц. Если же на ладонной
поверхности II—IV пальцев развился гнойный тенДовагинит и произошел разрыв
синовиального влагалища сухожилий сгибателей этих пальцев, то гной окажется в
одном из клетчаточных пространств ладони. При поражении II пальца и расплавлении
наружной межмышечной перегородки гной окажется в наружном клетчаточном
пространстве, находящемся в фасциальном ложе области thenar, а при поражении
III—IV пальцев—в среднем клетчаточном пространстве ладони, находящемся в
среднем фасциальном ложе ладони.
Разрыв лучевого синовиального мешка (содержащего сухо-
жилие длинного сгибателя большого пальца) или локтевого синовиаль-
ного мешка (содержащего сухожилия сгибателей V пальца и ладонную часть
сухожилий II—IV пальцев) при гнойных скоплениях в них также может быть причи-
ной нагноительного процесса в клетчаточных пространствах ладони: при поражениях
лучевого синовиального мешка — в наружном клетчаточном пространстве, при пора-
жениях локтевого синовиального мешка — в глубоком среднем клетчаточном про-
странстве ладони. В проксимальном отделе последней перегородка между обоими ука-
занными клетчаточными пространствами ладони выражена слабо, вследствие чего
при разрушении ее гноем может наблюдаться разлитая флегмона ладони.
Гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный ме-
шок-с образованием так называемой U-образной, или перекрестной, флегмоны кисти.
Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между
лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплав-
ляет расположенные рядом стенки обоих мешков. <
132- -
Затеки гноя при поражении клетчаточных пространств ладони могут быть на-
направлены и проксимально, и дистально. При поражении клетчаточного пространства
в фасциальном ложе thenar гной переходит на тыл кисти по поверхности приводя-
щей мышцы большого пальца или разрушает перегородку, отделяющую ложе thenar
от среднего фасциального ложа ладони, и вызывает поражение среднего глубокого
клетчаточного пространства ладони. Последнее сообщается с клетчаточным простран-
ством Пирогова в нижней трети предплечья, поскольку синовиальные влагалища сухо-
жилий сгибателей пальцев при их переходе на кисть через карпальный канал окружены
рыхлой клетчаткой. Однако гнойные затеки в пироговское пространство предплечья
возникают чаще всего не при флегмонах среднего ложа ладони, а при разрывах
проксимальных концов синовиальных мешков, пораженных гнойным процессом.
В дистальном направлении гной из среднего глубокого пространства ладони может
достигнуть тыльной поверхности пальцев по каналам червеобразных мышц.
В карпальном канале локтевой синовиальный мешок иногда сообщается с
полостью лучезапястного сустава в районе гороховидной или крючковидной кости.
Как уже было сказано выше, в некоторых случаях отмечается наличие грибовидных
дивертикулов синовиальной сумки, которые проникают в щели или дефекты передней
части капсулы лучезапястного сустава. В этих случаях, при прямом контакте сино-
виального мешка и синовиальной оболочки сустава, расплавление гноем стенки сино-
виального дивертикула может повлечь за собой гнойное воспаление сустава. Другими
словами, тендовагинит мизинца может осложниться гнойным артритом лучезапяст-
ного сустава. При наличии дефектов («слабых мест») в капсуле сустава такое вовлече-
ние его в гнойный процесс может произойти и в том случае, когда имеется гной в запяст-
ном канале, т. е. при флегмоне кисти.
Другая возможность инфицирования лучезапястного сустава возникает на его
тыльной стороне. Здесь также иногда отмечается сообщение между полостью сустава и
синовиальным влагалищем лучевых разгибателей кисти (В. Ф. Войно-Ясенецкий).
Наконец, третий путь, по которому инфекция может распространиться на сустав,
составляет сообщение между лучезапястным суставом и нижним луче-локтевым. Это
сообщение наблюдается в 40% случаев и представляется щелевидным отверстием в
discus articularis. Кроме того, синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава
образует бухтообразное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально
и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный про-
натор, и таким образом глубокий яагноительный процесс передней области предплечья
может привести к поражению нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного су-
става вследствие расплавления синовиальной оболочки.
Из сказанного становится ясным и тот факт, что при гнойных поражениях луче-
запястного сустава возможен прорыв гноя в карпальный канал или в глубокую клет-
чатку предплечья.
Флегмоны тыльной поверхности кисти могут быть поверхностными и подапонев-
ротическими. Последние имеют тенденцию распространяться в сторону предплечья,
под lig. carpi dorsale, поскольку собственная фасция тыла кисти на уровне головок
пястных костей срастается с сухожильными растяжениями разгибателей пальцев;
с боков же собственная фасция тыла кисти прикрепляется ко второй и пятой пястным
костям. При подапоневротических флегмонах тыла кисти возникает серьезная опас-
ность омертвения сухожилий, проходящих в подапоневротическом пространстве.
К одной из нередко наблюдаемых форм флегмоны кисти, захватывающей ткани и
ладонной, и тыльной поверхности, В. Ф. Войно-Ясенецкий относит так называемую
комиссуральную флегмону. Она может развиться в результате нагноения мозоли и
поражает- так называемые комиссуральные пространства, сообщающиеся по ходу клет-
чатки, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, с поверхностным средним клетча-
точным пространством ладони (стр. 124 и рис. 68). Гной, скопляющийся в комис-
суральном пространстве, может быть причиной образования подапоневротической
флегмоны ладони, и, наоборот, такого рода флегмона может- дать затек в комиссураль-
ное пространство.
Из пространства Пирогова гной может распространиться на предплечье и дальше,
что происходит в результате отслойки места прикрепления длинного сгибателя боль-
шого пальца и глубокого сгибателя пальцев от надкостницы, костей и межкостной
перепонки. При этом гной может приблизиться к поверхности по межмышечным про-
межуткам и спуститься затем вниз по клетчатке, окружающей срединный нерв или
локтевые сосуды и нерв. В результате отслойки указанных мышц возможен также пере-
ход гноя с ладонной поверхности предплечья на тыльную.
По направлению кзади гной при глубокой флегмоне передней поверхности пред-
плечья может распространяться по ходу тыльной межкостной артерии через отверстие
в верхней части межкостной перепонки. Он проникает в щель между супинатором и
длинной отводящей мышцей большого пальца и образуй- затек между этими мышцами
и общим разгибателем пальцев в задней области предплечья (паравазальная
133
флегмона). Собственная фасция задней области предплечья обладает значительной плот-
ностью, вследствие чего создается известная герметичность глубокого тыльного про-
странства предплечья. Образующиеся здесь скопления гноя поэтому не дают обычно
припухлости на тыльной поверхности
предплечья, что затрудняет’ распозна-
вание этих флегмон.
По направлению кверху гной
при глубокой флегмоне предплечья
может достигнуть локтевой ямки,
а оттуда (в промежутке между плече-
вой и плече-лучевой мышцей) — вдоль
лучевого нерва, по его спиральному
каналу вокруг плечевой кости
(В. Ф. Войно-Ясенецкий).
Флегмоны, развивающиеся в ок-
ружности поверхностных локтевых
лимфатических узелков, могут рас-
пространиться под фасцию плеча, что
приводит к образованию подфасци-
альной флегмоны. Можно предпола-
гать, что проникновение гноя под
фасцию происходит через те отвер-
стия в собственной фасции плеча, че-
рез которые проходят в глубину в
проксимальном направлении ветви
внутреннего кожного нерва пред-
плечья. V. basilica и анастомозы
Рис. 73. Положение гнойников в субпектораль-
ном пространстве на фронтальном распиле под-
ключичной области (схема по В. Р. Нощин-
скому).
А — гнойник в поверхностном субпекторальном
пространстве; Б — гнойник в глубоком субпек-
торальном пространстве.
1 — ключица; 2 — лопатка; 3 — m. subclavius;
4— m. pectoralis major; 5 — m. pectoralis minor;
6 — fascia pectoralis profunda; 7 — fascia pectoralis
superflcialls; 8 — fascia clavlpectorails; Si — fascia
axillaris; 10 — m. teres major; ll — m. teres minor;
12—m. subscapularis; 13— m. Infraspinatus;
14—m. deltoideus; 16—sptna scapulae; 16—m. supra-
bpinatus; 17 — m. trapezius. Места скопления гноя
изображены перекрещенными штрихами.
поверхностных вен плечевой области
с глубокими венами (паравазальная
флегмона). Такой же переход гноя
под фасцию может иметь место и на
предплечье как осложнение поверх-
ностной флегмоны.
Особенности строения локтевого
сустава, изображенного на рис. 40
и 41, дают представление о возмож-
ности перехода на суставную полость
нагноительного процесса из смежных
очагов. Привлекают внимание сле-
дующие два факта. Прежде всего в
локтевом суставе, как и в нижнем
луче-локтевом, имеется recessus sac-
ciformts. Он направлен дистально и
расположен между костями предпле
чья. При ранении локтевой области
с повреждением костей (особенно в
местах прикрепления двуглавой и
плечевой мышцы) глубокий гнойник
в иараартикулярных (околосустав-
ных) тканях может быть причиной
расплавления стенки синовиального
выпячивания с последующим пора-
жением локтевого сустава.
Другой факт, имеющий значение
в патологии сустава, заключается в
величии, помимо подкожной слизи-
стой сумки в области локтевого от-
ростка, также и bursa subtendinea,
расположенной у места прикрепления
сухожилия трехглавой мышцы к ole-
cranon. Эта сумка отделена от
суставного жира, лежащего вне сино-
виальной оболочки, суставной кап-
сулой (рис. 41). В случае нагноитель-
ного процесса в сумке и при наличии дефектов в заднем отделе капсулы сустава может
развиться гнойный артрит локтевого сустава. Дальнейший путь распространения
гноя при локтевом артрите может быть направлен как в сторону глубоких отделов
134
предплечья, так и в сторону плечевой области. Нередко при этом артрите возникает
обширный затек гноя под трехглавой мышцей плеча.
Гнойники, образующиеся в подмышечной впадине, часто имеют- источником лим-
фатические узлы. Последние поражаются обычно путем переноса инфекции по лим-
фатическим путям при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев. Поражение лим-
фатических узлов ведет- к образованию аденофлегмон, т. е. нагноений окружающей
лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины
гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырех-
стороннее отверстие в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие — в
лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в область наруж-
ного шейного треугольника или дистально — в плечевую область.
Гной при поражениях подключичных лимфатических узлов может распростра-
ниться и под большую грудную мышцу, в результате чего образуется так называемая
субпекторальная аденофлегмона. Она располагается в пространстве между названной
мышцей и fascia coracoclavipectoralis, содержащем рыхлую клетчатку и иногда лимфа-
тические узелки. Если гнойный процесс исходит из подключичных узлов, то гной
может проникнуть под большую грудную мышцу либо по ходу сосудов и нервов, про-
бодающих эту фасцию (vasa thoracoacromialia, v. cephalica, nn. thoracales anteriores),
либо путем расплавления фасции в се наиболее податливых местах (у нижнего края).
Чаще, однако, субпекторальная флегмона развивается на почве гнойного поражения
nodi lymphatici thoracales, расположенных вблизи нижнего края большой грудной
мышцы.
В. Р. Нощинский различает поверхностное и глубокое субпекторальное про-
странство (рис. 73, А и Б). Первое располагается между большой грудной мышцей и
поверхностным листком fascia coracoclavipectoralis, покрывающим малую грудную
мышцу; второе располагается под глубоким листком названной фасции.
В запущенных случаях гной при субпекторальной аденофлегмоне, расплавляя
ткани, может проникнуть через межреберные промежутки в полость плевры или между
волокнами большой грудной мышцы под кожу; чаще всего он проходит между большой
и малой грудными мышцами и достигает свободного края передней стенки подмышечной
впадины.
Гнойное воспаление плечевого сустава (гнойный омартрит) может возникнуть в
результате перехода нагноительного процесса с пораженной остеомиэлитом (травма-
тического или иного происхождения) головки плечевой кости или суставной впадины
лопатки. Равным образом и бурситы, развивающиеся в прилегающих к суставу сли-
зистых сумках (особенно подлопаточной), могут дать повод к образованию омартрита.
Пути распространения гноя при этом заболевании направлены прежде всего в окру-
жающие сустав слизистые сумки, из которых bursa subscapularis всегда сообщается с
полостью сустава. Скопление гноя образуется также в синовиальном выпячивании,
окружающем сухожилие дливной головки двуглавой мышцы (bursa synovialis
m. bicipitis), проходящее через сустав. Так возникают- нерпартикулярные флегмоны
при гнойном омартрите.
Если в дальнейшем произойдет расплавление или разрыв стенок синовиального
влагалища или слизистой сумки, гной окажется в поддельтовидном пространстве
(параартикулярный затек). Последнее может иметь место и при поражениях располо-
женных в поддельтовидном пространстве слизистых сумок и нс связанных с полостью
сустава (например, bursa subdeltoidea). Наличие сообщения между клетчаткой поддель-
товидного пространства и клетчаткой подмышечной впадины создает условия для даль-
нейшего распространения гнойной инфекции per continuitatem.
Наличие клетчатки в мягких тканях, окружающих лопатку, и в смежных обла-
стях обусловливает возможность развития флегмон после огнестрельных ранений ло-
патки, особенно связанных с повреждением суставной поверхности кости, т. о. при
проникающих ранениях плечевого сустава (А. Н. Максименков). 3. И. Бесфамильная
наблюдала следующие виды флегмон, развившихся после указанных ранений: субпек-
торальные (между грудными мышцами), антескапулярные (впереди лопатки), ретро-
скапулярные (в надостной или подостной ямке лопатки) и параартикулярпые (в мягких
тканях, окружающих плечевой сустав). Автор отмечает при этом, что субпектораль-
ные, антескапулярные и параартикулярпые флегмоны возникают в случаях множествен-
ных переломов лопатки с локализацией основного очага повреждения в наружном углу
лопатки, при одновременном переломе плечевой кости. Ретроскапулярные флегмоны
возникают на месте первоначального очага поражения кости. Аналогичная закономер-
ность локализации флегмон наблюдается и при хроническом остеомиэлите лопатки
после огнестрельного перелома ее.
ГЛАВА 5
НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Границы нижней конечности проходят (условно) по паховой складке
(спереди) и подвздошному гребню (сзади). На протяжении конечности
различаются следующие области:
1. Ягодичная — regio glutaea.
2. Область бедра, передняя и задняя — regio femoris anterior et
posterior.
3. Область коленного сустава, или область колена, передняя и зад-
няя — regio articulationis genu, s. regio genu, anterior et posterior.
4. Область голени, передняя и задняя — regio cruris anterior et pos-
terior.
5. Область голеностопного сустава — regio articulationis talo-
cruralis.
6. Область стопы (тыл стопы, подошва), пальцы — regio pedis (dor-
sum pedis, planta pedis), digiti.
Артерии конечности происходят из системы общей подвздошной ар-
терии, нервы — из поясничного и крестцового сплетений.
Расположение поверхностных вен и нервов в различных слоях по-
кровов нижней конечности аналогично тому, какое имеет место на верхней
конечности.
Как и на верхней конечности, в строении и топографии сосудов и нер-
вов нижней конечности отмечаются большие различия. Важнейшая
коллатераль нижней конечности, глубокая артерия бедра, чаще отходит
от бедренной артерии на расстоянии 3—5 см книзу от паховой связки.
Однако наблюдаются и случаи высокого отхождения артерии (тотчас под
паховой связкой), равно как и случаи крайне низкого отхождения (на
значительном расстоянии от паховой связки — до 10 см и ниже). Кроме
того, отмечаются и различия в форме ветвления бедренной артерии. При
рассыпной форме ветвления бедренная артерия вблизи паховой связки
рассыпается веерообразно на ряд ветвей, причем создается впечатление,
что и глубокая артерия бедра, и огибающие бедро артерии (внутренняя
и наружная), и первая прободающая артерия возникают из одного и
того же источника — бедренной артерии. При магистральной форме
ветвления от глубокой артерии бедра ветви отходят постепенно и после-
довательно.
Поверхностные вены нижней конечности могут отражать в их
строении задержанную редукцию первичной венозной сети: тогда от-
мечается сетевидное строение поверхностных вен, удвоение (и даже
136
утроение) магистральных венозных стволов, наличие значительного
количества анастомозов. При резко выраженной редукции первичной
венозной сети наблюдается обратная картина: наличие одиночных маги-
стральных стволов при относительно незначительном количестве боковых
ветвей и анастомозов между ними (рис. 74, А и Б). Аналогичные различия
Рис. 74. Различия в строении поверхностных вен бедра (из атласа под редакцией
В. Н. Шевкуненко).
А — сетевидное строение поверхностных вен бедра (наличие тройного ствола v. saphena
magna); Б — одиночный ствол v. saphena magna, незначительное количество анастомозов.
1 — V. saphena magna; 2 — vv. saphenae accessoriae; 3 — анастомоз между v. saphena
magna и глубокими венами бедра.
Б
отмечаются и в системе глубоких вен. Как показали исследования Д. В. Гей-
ман, анастомозы между поверхностными и глубокими венамд нижней ко-
нечности чаще всего наблюдаются в нижней и средней трети голени,
в средней трети бедра и на границе средней и нижней трети бедра. В подав-
ляющем большинстве случаев анастомозы между поверхностными и глу-
бокими венами снабжены клапанами, открывающимися в сторону глу-
боких вен. Таким образом, эти анастомозы способствуют переходу веноз-
ной крови из поверхностных вен в глубокие и создают препятствие для
перехода ее из глубоких вен в поверхностные.
137
При изучении строения и топографии нервов нижней конечности
тоже можно убедиться в наличии существенных различий. Так, в одних
случаях при магистральной форме ветвления седалищного нерва, деле-
ние его на конечные ветви (nn. tibialis и peronaeus communis) происходит
в нижнем углу подколенной ямки; в других случаях, при рассыпной фор-
Рис. 75,А. Различия в строении поясничного сплете-
ния (собственное исследование)
На рис. А: 1 — n. cutaneus femoris lateralis; 2 — n. geni-
tofernoralis; 3 — петля, связывающая сегменты 1.4—LB (развита
*слабо); 4 — n. obturatorius; 5 — n. femoralis accessorius;
в— n. spermaticus externus; 7—n. lumboinguinaiis; 8, 9—связи
между нервами поясничного сплетения в подпаховой области;
10 — ramus cutaneus lateralis n. iliohypogastrici; 11 — n. cu-
taneus femoris anterior; 12— n. femoralis; 13— n. ilioingui-
nal is accessorius-, 14 — n. ilioinguinal is; /5 — n. ilichypogast-
ricus; 16 — n. intercostalis XII.
mo ветвления седалищного нерва, n. tibialis и n. peronaeus communis
выходят из таза самостоятельными стволами, отделенными друг от друга
грушевидной мышцей (Л. П. Тийвель).
138
На нижней конечности нередко наблюдается замещение зон иннер-
вации, т. е. такое явление, когда один нерв достигает своими ветвями
территории другого нерва, снабжая эту территорию полностью или
частично. Как на пример замещения зон иннервации можно указать на слу-
чаи, когда п. obturatorius доходит своей передней ветвью до внутренней
Рис. 75,Б Различия в строении поясничного спле-
тения (собственное исследование).
На рис. Б: 1 — n. gen ito feme rails; 2 — петля, связы-
вающая сегменты L4—Бв (развита хорошо); 3 — п. fe-
moraiis; 4 — п. obturatorius; 5 — п. ilioinguinaiis;
6‘ — п. iiiohypogastricus; 7 — п. intercostal is XII.
поверхности голени и участвует в иннервации кожи этой области, наряду
с n. saphenus, обмениваясь с ним волокнами. Образуется сложный нервный
комплекс (n. saphenus — n. obturatorius), снабжающий указанный отдел
конечности. Как указано выше, под нервным комплексом следует пони-
мать систему нервов, обладающих общностью происхождения (сегмен-
139
тарная общность), общностью территории снабжения и наличием соеди-
нительных ветвей между ними.
Изучение строения отдельных периферических нервов не дает пол-
ного представления об их сегментарном происхождении, если не будут
учтены взаимоотношения в пределах всего нервного сплетения и возни-
кающих из него нервов.
Различия в строении поясничного сплетения и возникающих из него
нервов показаны на рис. 75. В одних случаях отмечается частичное пере-
мещение нервов туловища (nn. iliohypogastricus, intercostalis XII) на
нижнюю конечность или наличие, помимо обычно описываемых
ветвей, многочисленных добавочных нервов, идущих либо в толщу пе-
редней брюшной стенки, либо на нижнюю конечность. Таковы n. ilioin-
guinalis accessorius, n. femoralis accessorius, n. obturatorius accessorius.
В этих случаях на периферии, в верхней части передней области бедра и
других областях, образуются многочисленные связи между нервами
поясничного сплетения. Помимо постоянно существующих, расположен-
ных вне позвоночного канала (экстравертебральных) петель, связываю-
щих сегменты Lt — L4, в образовании поясничного сплетения принимает
участие петля, идущая от D12 к L4. Петля же, идущая от L4 к Ь5 и прини-
мающая участие в образовании truncus lumbosacralis, выражена слабо.
Обратная картина наблюдается в других случаях. N. iliohypogastri-
cus является только туловищным нервом. N. cutaneus femoris lateralis и
n. lumboinguinalis отсутствуют как самостоятельные стволы и являются
передними (поверхностными) ветвями бедренного нерва. N. spermaticus
externus в таких случаях возникает как самостоятельный нерв и в виде
тоненькой веточки примыкает к подвздошным сосудам. Связи между нерв-
ными стволами, отходящими от поясничного сплетения, отмечаются на
периферии редко. Соединительная петля между D12 и Lt отсутствует,
а петля между L4 и Ь5 развита обычно хорошо.
На рис. 76 представлены различия в строении крестцового сплете-
ния. В одних случаях между нервными пучками, участвующими в обра-
зовании сплетения (Ь4 — S3), имеются многочисленные связи. В обра-
зовании периферических нервов принимают участие пучки сплетения,
которые предварительно обмениваются между собой многочисленными со-
единительными ветвями. Наряду с этим, отмечается высокое деление седа-
лищного нерва и иногда наличие двойного заднего кожного нерва бедра.
В других случаях пучки, из которых формируется крестцовое спле-
тение, имеют изолированный ход, связей между ними образуется мало.
Такое же малое количество связей отмечается и между пучками, из которых
образуются периферические нервы. Седалищный нерв в этих случаях
делится на свои ветви обычно низко.
Образующиеся при сетевидном строении периферической нервной
системы дуги и петли (рис. 77) имеют большое практическое значение,
ибо они объясняют возможность сохранения иннервации конечности при
наличии повреждения тех или иных нервов. Следует при этом отметить,
что в пределах поясничного сплетения наибольшее количество связей
на периферии образуется между нервами, возникающими из сегмента L2
и петли, связывающей сегменты Ь2 и L3.
Изучение нервных связей на периферии и в пределах сплетения будет недоста-
точно полным, если не учесть при этом и межсегментарпые (межкорешковые) связи.
Вот почему представляется весьма целесообразным комплексное изучение нервных
элементов, относящихся к тому или иному сплетению. Образец такого комплексного
изучения представляет препарат, изображенный на рис. 78. Здесь можно выявить
одну из особенностей формирования и строения периферических нервов. Так, на пра-
вой стороне рисунка видно, что в формировании n. cutaneus femoris posterior (4)
1.40
Рис. 76. Различия и строении крестцового сплетения (собственное исследование).
На рис. А: 1 — п. glutaeus superior; 2 — n. glutaeus inferior; 3 — n. peronaeus communis; 4 — n. tibialis. 5 — n. cutaaeus femoris pos-
. terior (двойной); 6 — n. pudendus.
На рис. В: 1 — n. glutaeus superior; 2 — n. glutaeus inferior; 3 — n. ischiadicus; 4 — n. cutaneus femoris posterior; 5 — n. pudendus.
участвует пучок Si, в то время как этот пучок не участвует в формировании такого же
нерва на левой стороне. Однако вследствие наличия межсегментарной связи S2—S, на
левой стороне можно предположить и участие сегмента Si .в формировании упомя-
нутого нерва на левой стороне.
Схема периферической и сегментарной иннервации кожи нижней
конечности представлена на рис. 16, приведенном выше.
Лимфатическая система нижней конечности имеет
строение, аналогичное тому, какое наблюдается на верхней конечности:
существуют две сети лимфатических сосудов — поверхностная и глубо-
Рис. 77. Нервные дуги и петли, образованные
ветвями поясничного сплетения (схема по собст-
венным препаратам).
1 — длинная ветвь, идущая на задней поверхности
тела от nn. clunium superiores; 2 — п. cutaneus femoris
lateralis; 3 — ветвь n. lumboinguinalis; 4 и 5 — нервные
дуги; 6 — п. lumboinguinalis; 7 — ветвь п. ШоЬуро-
gastricus.
кая, анастомозирующие между собой. Отводящие лимфатические сосуды
кожи нижней конечности образуют три группы коллекторов — медиаль-
ную, задне-латеральную и латеральную (Н. П. Минин, В. В. Федяй).
Медиальные коллекторы идут параллельно v. saphena magna и оканчи-
ваются в подпаховых лимфатических узлах. Задне-латеральные коллек-
торы идут параллельно v. saphena parva и оканчиваются в поверхностных,
лежащих непосредственно под собственной фасцией, подколенных лимфа-
тических узлах. Латеральные коллекторы идут по наружной поверх-
ности голени и на уровне коленного сустава впадают в коллекторы
медиальной группы. Кроме коллекторных лимфатических стволов,
имеются многочисленные второстепенные лимфатические сосуды, отводя-
щие лимфу от различных участков кожи нижней конечности и впа-
дающие либо в коллекторные сосуды, либо непосредственно в паховые
или подпаховые лимфатические узлы.
142
Среди поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности
имеются сосуды, которые, как и на верхней конечности, значительную
часть своего пути проходят в толще собственной фасции или под ней
(Д. А. Жданов).
Рис. 78. Комплексный препарат крестцового сплетения с отно-
сящимися к нему спинальными корешками и периферическими
нервами. Нервные пучки частично разволокнены (собственный
препарат).
1 —связи между конечными кожными ветвями n. pudendus (3) и ra-
mus perineaiis n. cutanei femoris posterioris (2); 4 — n. cutaneus femoris
posterior; 5 — мышечные промежностные ветви n. pudendus; 6 — ветви
n. pudendus к наружному сфинктеру прямой кишки и коже в области
заднего прохода; 7 и 8 — ветви копчикового сплетения, распределяю-
щиеся в области копчика; 9 — n. glutaeus superior; 10 — n. glutaeus
inferior; 11 — n. peronaeus communis; 12 — n. tibialis; 13 — часть II
крестцового нерва, содержащая только чувствительные волокна;
14 — связи между спинальными корешками.
Связи между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами
нижней конечности отмечаются не только в подколенной ямке и в верхней
трети бедра, где залегают регионарные лимфатические узлы, но и в других
местах: на тыле стопы, на границе средней и нижней трети задней области
голени, в нижней трети медиальной поверхности бедра, в нижней и средней
143
трети задней области бедра. Во многих случаях эти анастомозы лим-
фатических сосудов следуют по ходу венозных анастомозов, соединяющих
поверх постные вены с глубокими.
Рис. 79. Поверхностные и глубо-
кие лимфатические сосуды и узлы
подошвы и задней поверхности
голени (из атласа В. П. Во-
робьева).
1 — nodi lymphatic! poplitei profundi;
2, 4 — nodi lymphatic! tibiales poste-
rlores; 3 — a. peronaea; 5 — vasa lym-
phaticasubcutanea; 6 — a, tibialis pos-
terior; 7 —v. poplitea.
Рис. 80. Глубокие лимфатические сосуды и узлы
задней поверхности бедра и ягодичной области
(из атласа В. П. Воробьева).
1 — ш. glutaeus medius; 2 — m. glutaeus minimus;
3 — m. piriformis; 4, 26 — m. glutaeus maximus;
5—trochanter major; 6—n. ischiadicus; 7—m. quadratus
femoris; 8 — nodus lymphaticus femoralis profundus
posterior superior; 9 — a. perforans prima; 10 — a. per-
forans secunda; 11 — a. perforans tertia; 12 — nodi
lymphatic! femorales profundi posteriores inferiores;
13, 14, 24 — m. biceps femoris; 15 — v. poplitea;
16 — nodi lymphatici poplitei profundi; 17 —v. saphena
parva; 18 — m semitendinosus; 19 — a. poplitea;
20 — m. semimembranosus; 21 — v. femoropoplitea;
22 — m. gracilis; 23 — m. adductor magnus; 25— tuber
ischii; 27 — a. glutaea inferior; 28 — nodi lymphatici
glutaei; 29 — a. glutaea superior.
144
Глубокие лимфатические сосуды идут по ходу кровеносных сосудов.
Регионарными лимфатическими узлами нижней конечности явля-
ются подколенные, подпаховые и паховые узлы. Различают поверхност-
ные и глубокие подколенные лимфатические узлы. В поверхностных
подколенных узлах, лежащих непосредственно под собственной фас-
цией, оканчиваются вышеуказанные задне-латеральные лимфатиче-
ские коллекторы, в глубоких — лимфатические сосуды, отводящие
лимфу от глубоких тканей стопы и голени, снабжаемых ветвями под-
коленной артерии. О топографии и роли паховых и подпаховых лим-
фатических узлов сказано на стр. 156. Помимо регионарных лимфатиче-
ских узлов, по ходу артерий нижней конечности встречаются вставочные
лимфатические узлы. Они располагаются по ходу ягодичных артерий,
прободающих артерий (в задней области бедра), на границе верхней и
средней трети голени по ходу a. tibialis anterior, в средней трети голени
по ходу a. tibialis posterior, на границе верхней и средней трети голени
по ходу а. регопаеа.
На рис. 79 и 80 показаны лимфатические сосуды и узлы задних
областей нижней конечности.
Отводящие лимфатические сосуды, идущие от паховых узлов и от
глубоких тканей ягодичной области, оканчиваются в лимфатических
узлах полости таза.
ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ — 11EGI0 GLUTAEA
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Границы области: верхняя — подвздошный гребень (на всем протя-
жении), нижняя — ягодичная складка (plica natium, s. glutaea), медиаль-
ная — крестец и копчик, латеральная — линия, идущая от передней
верхней подвздошной ости к большому вертелу.
Костно-связочную основу области составляют: подвздошная и седа-
лищная кости, латеральная часть крестцовой кости, крестцово-остистая
и крестцово-бугровая связки (lig. sacrospinosum и sacrotuberosum),
сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел.
Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают боль-
шую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее —
foramen ischiadicum majus — и нижнее, меньшее — foramen ischiadicum
minus. Оба отверстия связывают ягодичную область с полостью таза и
пропускают мышцы, сосуды и нервы.
Сосуды (из a. hypogastrica) и нервы (из plexus sacralis) ягодичной об-
ласти выходят из полости таза через большое седалищное отверстие.
Грушевидная мышца, проходящая через это отверстие, заполняет его не
целиком, вследствие чего над и под мышцей образуются две щели: fora-
men supra- и infrapirifcrme.
Лимфатические сосуды области заканчиваются в паховых узлах
(поверхностные) и в узлах полости таза (глубокие).
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ
Костные образования, хорошо определяемые ощупыванием, состав-
ляют гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор.
Подвздошный гребень, у худощавых людей образующий на поверх-
ности тела возвышение, обычно отмечается в виде углубления (вследствие
наличия фасциальных перемычек между подкожной клетчаткой и
10 Основы топогр. анатомии
145
надкостницей гребня). Передняя треть гребня лучше прощупывается, чем
задние две трети. На переднем конце гребня определяется spina iliaca ante-
rior superior, на заднем — менее отчетливо spina iliaca posterior superior,
которую лучше всего удается прощупать, если следовать пальцем по греб-
ню до его заднего конца. Spina iliaca posterior superior лежит против
II крестцового позвонка.
Верхушка большого вертела всегда прощупывается достаточно хо-
рошо. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка
вертела окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю
верхнюю подвздошную ость с седалищным бугром1. Практическое зна-
чение этой линии состоит в том, что она позволяет установить по смеще-
нию верхушки вертела с этой линии нарушения в тазобедренном суставе
и на протяжении бедренной кости (вывихи, переломы).
Прощупать вершину седалищного бугра не всегда легко удается.
М. И. Куслик нашел способ, заменяющий пальпацию седалищного бугра
Рис. 81. Проведение линии Розер-Нелатона по способу
М. И. Куслика.
более простым приемом, заключающимся в том, что тесьму, служащую
для проведения указанной линии, фиксируют над передней верхней
подвздошной остью, а затем располагают вдоль ягодичной складки
(рис. 81). Как показала рентгенография, проекция проволоки, распо-
ложенной вдоль ягодичной складки подобно тесьме, точно совпадает
с вершиной седалищного бугра.
Если соединить прямой линией заднюю верхнюю подвздошную ость
с наружным краем седалищного бугра, то граница между нижней и сред-
ней третью этой линии будет соответствовать месту выхода из таза через
foramen infrapiriforme сосудов и нервов (n. ischiadicus, n., a. et vv. glutaeae
inferiores и др.). Если же заднюю верхнюю подвздошную ость соединить
прямой линией с верхушкой большого вертела, то граница между верх-
ней и средней третью этой линии будет соответствовать месту выхода из
таза через foramen suprapiriforme верхней ягодичной артерии.
С целью регионарной анестезии седалищного нерва В. Ф. Войно-
Ясенецкий предложил способ, основанный на том факте, что седалищный
нерв по выходе из таза лежит в промежутке между краями m. piriformis
и ш. gemellus superior непосредственно на седалищной кости. Место про-
хождения нерва над костью проицируется в вершине прямого угла, го-
ризонтальная сторона которого проходит через верхушку большого вер-
тела, а вертикальная — вдоль наружного края седалищного бугра.
1 Эту линию в руководствах по хирургии и ортопедии часто называют линией
Розер-Нелатона.
146
слои
Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных
желез.
Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными
волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции.
В верхнем отделе ягодичной области имеется еще глубокий слой
подкожной клетчатки, распространяющийся частично и на поясничную
область. Это так называемая пояснично-ягодичная жировая подушка,
massa adiposa lumboglutaealis. Она располагается под поверхностной
фасцией, между нею и ягодичной фасцией, и кпереди покрывает большую
часть средней ягодичной мышцы, а кзади заходит за верхний край боль-
шой ягодичной мышцы.
В подкожной клетчатке проходят поверхностные нервы. Nn. clunium
superiores, возникающие из rami posteriores трех верхних поясничных
нервов, прободают ягодичную фасцию примерно на уровне подвздошного
гребня и спускаются книзу. Nn. clunium medii, возникающие из rami
posteriores трех верхних крестцовых нервов, прободают ягодичную фас-
цию по медиальной границе области и появляются в подкожной клетчат-
ке в среднем отделе области. Nn. clunium inferiores возникают из n. cuta-
neus femoris posterior, прободают ягодичную фасцию у нижнего края
большой ягодичной мышцы и направляются кверху.
Ягодичная фасция, fascia glutaea, начинается от костных границ
области и носит характер плотного апоневроза лишь в верхне-латераль-
ном отделе ее, где она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На осталь-
ном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной
мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце мно-
гочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соеди-
нена с мышцей и может быть отделена от нее с большим трудом. Кверху
и кнутри fascia glutaea переходит в fascia lumbodorsalis, книзу и кна-
ружи — в fascia lata.
Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который со-
ставляют m. glutaeus maximus и верхняя часть m. glutaeus medius. Сред-
няя ягодичная мышца в ее верхней части является как бы непосредствен-
ным продолжением кнаружи большой ягодичной, а нижняя часть средней
ягодичной прикрыта большой ягодичной.
Большая ягодичная мышца начинается от заднего отдела подвздош-
ной кости, от боковой поверхности крестца и крестцово-бугровой связки.
Пучки этой мышцы направляются косо сверху вниз, снутри кнаружи
и сзади наперед. Они тянутся поверх большого вертела и переходят в
сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости (на tuberositas
glutaea femoris) и частично вплетается в широкую фасцию бедра (в области
подвздошно-берцового тракта). Между мышцей и большим вертелом на-
ходится постоянно существующая большая слизистая сумка — bursa
trochanterica m. glutaei maximi. Ниже последней, между сухожилием
мышцы и tuberositas glutaea femoris, располагаются еще 2—3 небольшие
сумки.
Ягодичная складка на коже не соответствует нижнему краю шлицы,
а перекрещивает его под острым углом.
Средняя ягодичная мышца начинается от подвздошной кости и при-
крепляется к большому вертелу; у места прикрепления сухожилие мышцьь
имеет две слизистые сумки.
Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка:
ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная.
10* 147'
Под этой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц,
сосудов, нервов и рыхлом жировой клетчатки (рис. 82).
Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке:
средняя ягодичная, грушевидная (m. piriformis), внутренняя запиратель-
ная (m. obturator internus) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная
мышца бедра (т. quadratus femoris).
Средняя ягодичная мышца в переднем отделе ягодичной области по-
крыта ягодичной фасцией, в заднем отделе области она покрыта большой
ягодичной мышцей.
Рис. 82 Топография ягодичной области (левая сторона) (собственный препарат).
] — lig. sacrotuberosuni; 2 — n. pudendus; ,? — a. pudenda interna; 4 — n. glutaeus inferior;
5 — n. cutaneus femoris posterior; 6 — a. glutaea inferior; 7 — n. isehi adieus; 8 — m. biceps fe-
moris (caput longurn); 9 — in. adductor magnus; 10 — a. perforans I (концевые ветви); и —•
trochanter major и m. quadratus femoris; 12, 19 — m. glutaeus maximus; 13, 18 — m. glutaeus
inedius; 14 — m. glutaeus minimus; 15 — m. piriformis; 16 ~ a. giutaea superior; 17 — n. glu-
taeus superior.
Грушевидная мышца начинается на передней поверхности крестца и,-
выйдя из таза через большое седалищное отверстие, прикрепляется к боль-
шому вертелу; у места прикрепления сухожилие мышцы имеет слизи-
стую сумку.
Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верх-
ним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное —•
foramen suprapiriforme), через которое проходят верхние ягодичные со-
суды и нерв.
К нижнему краю грушевидной мышцы, примыкает верхняя близнеч-
иая мышца, ниже которой располагается внетазовая часть внутренней
запирательной мышцы,- а еще ниже — нижняя близнечная мышца. Близ-
нечные мышцы сливаются с сухожилием внутренней запирательной мышцы
и прикрепляются вместе с ним к вертельной ямке.
Внутренняя запирательная мышца, начинающаяся в окружности за->
пирательного отверстия и от внутренней поверхности запирательной пе-:
репонки, по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищ-
ное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей
148
через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок
(внутренние срамные сосуды и срамной нерв).
Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцо-
во-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное — foramen in-
frapiriforme), через которое проходит крупный сосудисто-нервный пучок;
в состав последнего входит и седалищный нерв.
Книзу от нижней близнечной мышцы располагается квадратная мыш-
ца бедра, прикрытая большой ягодичной мышцей. Квадратная мышца начи-
нается от седалищного бугра и прикрепляется к межвертельному гребню
бедренной кости.
Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы,
лишь частично заполняющие ягодичную область: вверху — малая яго-
дичная мышца (m. glutaeus minimus), внизу — наружная запирательная
мышца (m. obturator externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней
ягодичной, начинается от подвздошной кости и прекрспляется к большому
вертелу, имея у места прикрепления слизистую сумку. Наружная запи-
рательная мышца покрыта квадратной мышцей бедра, начинается от кра-
ев запирательного отверстия и от наружной поверхности запирательной
перепонки, пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к
вертельной ямке и капсуле тазобедренного сустава.
Малая ягодичная мышца покрывает капсулу тазобедренного сустава
с латеральной стороны, а грушевидная, внутренняя запирательная
с близнечными и наружная запирательная мышцы покрывают капсулу
сустава сзади.
Сосуды и нервы. Верхняя ягодичная артерия с сопровождающими ее
венами и нервом выходит из таза через надгрушевидное отверстие, при-
чем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. Тот-
час по выходе в ягодичную область верхняя ягодичная артерия рассыпает-
ся на мышечные ветви, значительная часть которых располагается поверх
малой ягодичной мышцы вместе с ветвями верхнего ягодичного нерва. Вет-
ви верхней ягодичной артерии анастомозируют с париетальными артериями
таза (в том числе и с запирательной артерией) и с наружной окружающей
бедро артерией. По данным Т. И. Аникиной, в 10 % случаев от верхней яго-
дичной артерии еще в малом тазу отходит запирательная артерия, обыч
но отходящая от переднего ствола подчревной артерии. 14ногда отме-
чается «двукорневое» происхождение запирательной артерии: одним «кор-
нем» от наружной подвздошной артерии, другим «корнем» — от верхней
ягодичной артерии. В случаях такого необычного отхождения запира-
тельной артерии возникает опасность очень тяжелого кровотечения при
ранениях верхней ягодичной артерии. Перевязать последнюю при крово-
течении трудно, так как внетазовая часть ее ствола (до деления на вет-
ви) очень коротка; с целью перевязки приходится резецировать костный
край надгрушевидного отверстия.
Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные
мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра1.
Выходящий из-под нижнего края грушевидной мышцы (через fora-
men infrapiriforme), кнаружи от lig. sacrotuberosum, сосудисто-нервный
пучок составляют: vasa glutaea inferiora, nn. ischiadicus, glutaeus infe-
rior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n. pudendus.
Взаимоотношение этих элементов сосудисто-нервного пучка тако-
во: снутри, ближе всего к lig. sacrotuberosum, проходят срамной нерв и
1 Остальные мышцы ягодичной области, за исключением большой’ягодичной,
иннервируются ветвями, отходящими непосредственно от крестцового сплетения.
149
внутренние срамные сосуды; далее кнаружи проходят нижний ягодичный
нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный
нерв (рис. 82).
Нижняя ягодичная артерия тотчас по выходе из таза распадается на
ветви к мышцам и к седалищному нерву (a. comitans n. ischiadici); эти
ветви анастомозируют с внутренней окружающей бедро артерией и с
прободающими ветвями глубокой бедренной артерии.
Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.
N. ischiadicus возникает из всех корешков крестцового сплетения:
l4 -Ьб и Sj — S3. Тотчас у нижнего края большой ягодичной мышцы
седалищный нерв лежит сравнительно поверхностно, непосредственно
под широкой фасцией, на уровне вертикальной линии, проходящей че-
рез середину расстояния между седалищным бугром и большим вертелом.
Нередко, однако, нерв располагается кнутри от этой линии, т. е.
ближе к седалищному бугру, чем к большому вертелу. Далее, дисталь-
но, седалищный нерв покрыт длинной головкой двуглавой мышцы бедра.
Vasa pudenda interna и n. pudendus по выходе из таза огибают седа-
лищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное
отверстие снова проникают в таз, но уже в область промежности, достигая
седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-
остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних
срамных сосудов.
Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и
мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве
сосуды и нервы. Она сообщается: 1) через большое седалищное отверстие
(под грушевидной мышцей ') с клетчаткой таза; 2) через малое седалищ-
ное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки; 3) кни-
зу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие
этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда
подколенной ямки; 4) по направлению кпереди глубокая клетчатка яго-
дичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих
мышц по ходу ветвей запирательной артерии, проходящих в щели между
наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анасто-
мозирующих с верхней ягодичной артерией.
Foramen supra- и infrapiriforme, а также foramen ischiadicum minus
служат в очень редких случаях местами выхода грыж (так называемые
седалищные грыжи — herniac ischiadicae).
ОБЛАСТЬ БЕДРА —REGIO FEMORIS
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Область бедра спереди и сверху отделяется от области живота по-
средством паховой связки (на коже ей соответствует паховая складка).
Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной, от которой отделяется
посредством ягодичной складки. Нижней границей области бедра условно
считается круговая линия, проведенная па два поперечных пальца выше
уровня основания надколенника.
Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщел-
ков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: regio femoris
1 Надгрушевидное отверстие обычно не служит путем сообщения глубокой клет-
чатки ягодичной области с боковой клетчаткой таза, так как края этого отверстия
герметически закрыты плотной фасцией,тесно связанной с костью и смежными мышцами
(средней ягодичной и грушевидной).
150
anterior и posterior. Наружная вертикальная линия соответствует ходу
m. tensor fasciae latae, внутренняя — m. gracilis.
Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю
группу составляют разгибатели (m. quadriceps femoris), заднюю — сги-
батели (mm. biceps femoris, semitendinosus и semimembranosus) и внутрен-
нюю — приводящие мышцы (mm. pectineus, adductores longus, brevis, mini-
mus et magnus ит. gracilis). Особо следует отметить m. tensor fasciae latae
(в наружно-верхнем отделе бедра) и m. sartorius, имеющий косое направ-
ление fero функция заключается в сгибании бедра и голени, приведении
голени).
Названные три мышечные группы отделены друг от друга меж-
мышечными перегородками, из которых две (наружная и внутренняя)
хорошо развиты, третья (задняя) выражена слабее. Наружная межмы-
шечная перегородка прикрепляется к наружной губе шероховатой ли-
нии бедренной кости, внутренняя перегородка прикрепляется к внутрен-
ней губе шероховатой линии, а слабо выраженная задняя перегородка при-
крепляется, по данным И. П. Новикова (1952), в верхней трети бедра к
наружной губе, а в нижней трети к внутренней губе шероховатой линии.
Межмышечные перегородки образованы широкой фасцией бедра; наруж-
ная перегородка отделяет разгибательные мышцы от сгибательных, внут-
ренняя — разгибательные мышцы от приводящих, задняя — сгибатель-
ные мышцы от приводящих. Таким образом, каждая группа мышц — раз-
гибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом)
и сгибатели (с седалищным нервом) — располагается в отдельном фасци-
альном вместилище. Каждая мышца отделена от соседней рыхлой соеди-
нительнотканной перегородкой, а некоторые мышцы бедра имеют хорошо
выраженные фасциальные футляры. По данным И. П. Новикова, такими
хорошо выраженными футлярами обладают: мышца, напрягающая ши-
рокую фасцию бедра, портняжная мышца, прямая мышца бедра, длинная
приводящая мышца бедра, нежная мышца. Введение инъекционной массы
в образованные фасциальными футлярами перечисленных мышц вмести-
лища и последующая рентгенография показали изолированность этих
футляров. Наиболее слабыми фасциальными футлярами на бедре, по дан-
ным Е. К. Архангельской (1950), обладают следующие мышцы: на перед-
ней поверхности — медиальная и средняя широкие мышцы, на внут-
ренней поверхности — короткая приводящая мышца бедра, на задней
поверхности — полусухожильная. Стенки фасциальных влагалищ на-
званных мышц разрываются при введении инъекционной массы под дав-
лением 20—25 мм ртутного столба, тогда как хорошо выраженные футляры
выдерживают давление в 70—80 мм ртутного столба.
По наблюдениям И. П. Новикова, фасциальные футляры мышц бедра
по направлению книзу, к коленному суставу, уплотняются, за исключе-
нием фасциального футляра прямой мышцы бедра, который в нижней тре-
ти бедра обладает меньшей плотностью, чем в верхних двух третях.
Е. К. Архангельская установила две различные формы мышечных вла-
галищ на бедре. Одна из них характеризуется наличием узких длинных
футляров, стенки которых хорошо выражены, плотны, изолированны и вы-
тянуты по оси конечности. Инъекционная масса, введенная в эти футляры,
легко распространяется вдоль сосудов и нервов в смежные области. Стен-
ки футляров устойчивы к давлению массы, распространяющейся преимуще-
ственно в продольном направлении. Другая форма характеризуется ши-
рокими и короткими влагалищами. Стенки влагалищ слабо выражены,
рыхлы, часто слиты с соседними влагалищами, менее устойчивы к давле-
нию инъекционной массы, распространяющейся в направлении, попереч-
151
ном К длинной оси конечности. Вторая форма влагалищ с относительно
податливыми стенками чаще наблюдается на коротком, широком бедре.
По данным Н. П. Биржаковой (1950), при хорошо развитой мускула-
туре чаще наблюдаются замкнутые фасциальные ложа бедра (переднее,
медиальное и заднее) с изолированными межфасциальными промежутками
и щелями; при слабо развитой мускулатуре эти ложа не замкнуты, а Меж-
фасциальные промежутки и щели не изолированы. Наибольшее количество
Рис. 83. Поперечный распил правого бодра на уровне верхней трети
(на 4 поперечных пальца ниже верхушки большого вертела) (схема;
по А. А. Боброву, с изменениями).
1 — а. iiv. femoralis; 2 — n. saphena magna; 3 — m. semimembranosus; 4 — n.
cutaneus femoris posterior; 5 — n. ischiadicus и a. comi tans n. ischiadlci;
6 — n. cutaneus femoris lateralis; 7 — vasa profunda femoris; 8 — ветви n.
femoralis и vasa circumflexa femoris lateralia.
сообщений между фасциальными футлярами отмечается в верхней трети
бедра; здесь же часто наблюдаются и гнойные затеки при переломах
верхнего участка бедренной кости, осложненных гнойной инфекцией.
По наблюдениям Н. П. Биржаковой, гнойные затеки свободнее распро-
страняются по околососудистой (паравазальной), околонервной (пара-
невральной) и околокостной (параоссальной) клетчатке, чем внутри фас-
циальных влагалищ мышц.
Наружный отдел широкой фасции бедра имеет характер очень плот-
ной сухожильно-апоневротической пластинки, называемой подвздош-
но-берцовым трактом (tractus iliotibialis). Он начинается при переходе
152
1
Риг. 84. Поперечный распил правого бедра на уровне его се-
редины (схема; по А. А. Боброву, с изменениями).
1 — nn. cutanel femoris anteriores; 2 — v. saphena magna; 3 — n-
saphenus, а. и v. femoralis; 4 — n. cutaneus femoris posterior; 5 — n.
Ischladlcus, a. comltans n. Ischiadicl (с двумя сопровождающими
венами); в—vasa profunda femoris.
Рис. 85. Поперечный распил
правого бедра на уровне
нижней трети (на границе
со средней) . (схема; по
А. А. Боброву, с измене-
ниями).
1 — n. saphenus, vasa artlcu-
larla genu suprema, vasa femo-
ralia; 2 — v. saphena magna;
:i— nn. tibialis и peronaeus
communis с сопровождающими
сосудами.
мышечной части m. tensor fasciae latae в сухожильную и состоит из двух
листков — поверхностного и глубокого. Поверхностный листок укрепляет-
ся за счет фасции большой ягодичной мышцы и сухожилия m. tensor
Рис. 86. Фасциальные вместилища
бедра (схема; по А. В. Вишнев-
скому).
1 — влагалище мышцы, напрягающей
широкую фасцию бедра; 2 — влагали-
ще портняжной мышцы; 3 — влагалище
длинной приводящей мышцы бедра;
4 —- влагалище четырехглавой мышцы
бедра; 5 — влагалище большой и ко-
роткой приводящих мышц бедра; 6 —
влагалище нежной мышцы; 7 — вла-
галище длинной приводящей мышцы;
8 — влагалище портняжной мышцы;
9 — седалищный нерв; ю — п. saphe-
nus; Il — влагалище полуперегюнча-
той мышцы; 12 — влагалище полусу-
хожильной мышцы; 13 — влагалище
двуглавой мышцы бедра; 14 — влага-
лище большой приводящей мышцы;
15 — влагалище портняжной мышцы;
16 — влагалище длинной приводящей
мышцы; 17 — влагалище четырехгла-
вой мышцы бедра.
fasciae latae, глубокий листок укрепляет-
ся за счет сухожилия большой ягодичной
мышцы. Подвздошно-берцовый тракт при-
крепляется главным образом к наружному
мыщелку большеберцовой кости.
В различных отделах области бедра
соотношения между мышечными ложами
меняются (рис. 83, 84 и 85).
В верхней трети бедра,
помимо указанных выше мышечных групп,
па задней поверхности имеется конечный
отдел большой ягодичной мышцы, заклю-
ченной в особом влагалище; на передней
же поверхности имеется глубокое мышеч-
ное ложе (в верхней половине бедренного
треугольника), содержащее m. iliopsoas
и n. femoralis. Внутреннее ложе содержит
все шесть мышц приводящей группы.
В средней трети бедра
ложе разгибательной группы мышц зани-
мает почти всю передне-наружную поверх-
ность бедра. Ложе приводящих мышц на
передне-внутренней поверхности бедра
имеет меньшие размеры по сравнению с
этим ложем в верхней трети бедра, по-
скольку вместо шести здесь имеется толь-
ко три мышцы (mm. adductor longus,
adductor magnus и gracilis).
Ложе сгибателей в средней трети имеет
большие размеры, чем в верхней трети,
поскольку мышцы здесь сильнее выражены
(в частности, длинная головка двуглавой
мышцы сливается с ее короткой головкой).
В нижней трети бедра
основную часть поперечного сечения зани-
мают ложа сгибателей и разгибателей.
Ложе приводящих мышц занимает неболь-
шое место поскольку здесь имеются лишь
2 мышцы (mm. adductor magnus и gracilis),
дистально уменьшающиеся в объеме.
На рис. 86 показаны взаимоотноше-
ния между основными нервами бедра и
фасциальными футлярами по Вишнев-
скому.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ
Опознавательные костные точки бедра и соседних областей состав-
ляют: передняя верхняя подвздошная ость, лонный бугорок и симфиз —
спереди, большой вертел — сбоку, седалищный бугор — сзади, надко-
ленник и мыщелки бедренной кости с надмыщелками — снизу.
154
Важнейшим ориентиром области бедра является паховая связка,
натянутая между верхней передней подвздошной остыо и лонным бу-
горком, и желоб между группой разгибательных и приводящих мышц
бедра, расположенный по передне-медиальной поверхности бедра.
Основные проекционные линии в области бедра относятся к бедрен-
ной артерии и седалищному нерву.
Проекционная линия бедренной артерии соединяет середину рассто-
яния между передней верхней подвздошной остыо и симфизом с внутрен-
ним надмыщелком бедренной кости. Направление сосуда соответствует
этой линии лишь тогда, когда конечность согнута в тазобедренном и ко-
ленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи.
Н. И. Пирогов считал наиболее верным ориентиром при отыскании
бедренной артерии внутренний край портняжной мышцы. Для определе-
ния последнего Н. И. Пирогов рекомендует прощупать сначала переднюю
верхнюю подвздошную ость, а затем продвигать четыре пальца обеих
рук книзу от подвздошной ости и косо кнутри, к середине слегка отведен-
ного бедра. Несколько выше его середины пальцы попадают в упомя-
нутый выше желоб между внутренней широкой мышцей (m. vastus
medialis) и приводящими мышцами, который покрыт внутренним краем
портняжной мышцы.
Проекционная линия седалищного нерва соединяет середину рассто-
яния между большим вертелом и седалищным бугром с серединой рас-
стояния между мыщелками бедренной кости.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА—REGIO FEMORIS ANTERIOR
Поверхностные слои
Кожа в верхней половине бедра тонка и подвижна; в нижней по-
ловине — более плотная, причем в наружном отделе менее подвижная,
чем во внутреннем. На внутренней поверхности кожа богата сальными
железками.
Подкожная клетчатка состоит из двух пластов, отделенных друг
от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь раз-
личают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверх-
ностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы (рис. 87).
Кожные нервы происходят из поясничного сплетения и возникают
следующим образом. N. genitofemoralis отдает ветвь (n. lumboinguinalis),
которая проникает на бедро вместе с бедренной артерией и снабжает
кожу непосредственно под паховой складкой. Кожу наружной части
бедра снабжает n. cutaneus femoris lateralis, который пронизывает широ-
кую фасцию бедра книзу и несколько кнутри от передней верхней под-
вздошной ости. Кожу передней и внутренней части бедра снабжают пп.
cutanei femoris anteriores, возникающие из бедренного нерва. Все указан-
ные кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающих-
ся примерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю
подвздошную ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости.
Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей
на середине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности
до надколенника. Распределение кожных нервов на бедре происходит
таким образом, что кнаружи от v. saphena magna идут ветви бедренного
нерва, кнутри — ветви запирательного нерва.
Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной арте-
рии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а.
155
pircumflexa ilium superficialis — латерально, к передней верхней под-
вздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у
мужчин кожу мошонки, а у женщин — кожу больших губ. Обычно встре-
чаются две аа. pudendae externae (верхняя и нижняя): одна более глубо-
кая, другая — поверхностная. Одноименные вены сопровождают арте-
рии и вливаются в v. saphena magna и в v. femoralis. V. saphena magna
располагается на внутренней стороне бедра и впадает в v. femoralis на
расстоянии примерно 3 см книзу от паховой связки (II. И. Пирогов).
Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две
(nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверх-
Рис. 87. Поверхностные лимфатические узлы, сосуды и нервы
нодпаховой области (собственный препарат).
1 — a. circumflexa ilium superficialis; 2 — поверхностные лимфатиче-
ские узлы; з — vasa epigastriea superficial! а; 4 — processus faiciforinis
fasciae latae (cornu superius); 5 — n. saphenus minor (из n. femoralis);
6' — n. cutaneus femoris lateralis; 7 — v. saphena magna; 8 -— nn. cutanei
femoris an ter lores; 9 — добавочный коллатеральный ствол v. saphena
magna; 10 — vasa pudenda externa; 11 — funiculus spermaticus; 12 —
нижняя ножка и 13 — верхняя ножка наружного пахового кольца;
14 — глубокая пластинка подкожной фасции живота.
ностных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12—16),
третья — nodi lymphatici subinguinales profundi — глубже, под поверх-
ностным листком фасции (в количестве 3—4) (рис. 87).
Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой
связке и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие
от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области,
промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.
Поверхностные подпаховые лимфатические узлы располагаются па-
раллельно ходу бедренной артерии и принимают в себя значительное боль-
шинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности.
Глубокие подпаховые узлы сопровождают бедренную вену, причем
самый крупный из них, известный под названием узла Пирогова, дости-
гает бедренного кольца (рис. 88). Эти узлы принимают в себя сосуды от
глубоких отделов нижней конечности и поверхностных узлов, а отводя-
щие пути их направляются в подвздошные узлы, располагающиеся по ходу
наружных подвздошных сосудов.
156
Собственная фасция бедра, fascia lata, представляет продолжение
фасции ягодичной области. На наружной поверхности бедра фасций
образует влагалище мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и
укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной.
В результате этого образуется плотный апоневротический тяж, называе-
мый подвздошно-берцовым трактом (tractus iliotibialis), который тянется
от гребня подвздошной кости к бугорку на наружном мыщелке большебер-
цовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта).
На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагали-
ще портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине
бедра, в пределах fossa iliopec tinea, делится на две пластинки: поверх-
ностную и глубокую (рис. 88).
Рис. 88. Наружное бедренное кольцо, fossa ovalis (соб-
ственный препарат).
2 — фасциальная перегородка между бедренной веной и бедренной
артерией; з — v. femoralis; 4 — лимфатический узел и верхний рог
серповидного отростка широкой фасции; 10 — ветвь a. pudenda
externa; 15 — n. lumboinguinalis; 16 — нижний рог серповидного
отростка. Для 1, 5, ?, 8, 9, 11, 12, 13, 14 — те же обозначения, что
и на рис. 87.
Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов (а. и v. femora-
les) и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Ее
называют также fascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к
гребешку лобковой кости, латеральная — к паховой связке.
Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов,
вверху прикрепляется к паховой связке, а снутри — на гребешковой
мышце —•- сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и
заднюю поверхность бедра.
Поверхностный листок состоит из двух отделов: более ’ плотного —
наружного и разрыхленного — внутреннего. Границу между ними со-
ставляет плотный край фасции, имеющий серповидную форму и носящий
название серповидного отростка (processus falciformis). В нем различают-
ся: верхний рог — cornu superius, и нижний — cornu inferius. Верхний
рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее под-
ворачивается под паховую связку, сливаясь с lig. lacunare. Нижний рог
проходит позади v. saphena magna и сливается с fascia pectinea (рис. 88).
157
Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная
часть широкой фасции, носящая название fascia cribrosa (cribrosus —
решетчатый, продырявленный) (в этом месте она пронизана многочислен-
ными лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в част-
ности, V. saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог сер-
повидного отростка, впадает в бедренную вену (рис. 88).
По удалении решетчатой фасции становится видным серповидный
отросток широкой фасции. Он ограничивает собой отверстие, которое
называют наружным бедренным кольцом (annulus femoralis externus)
(см. ниже, бедренный канал). В пределах же этого кольца обычно выяв-
ляется овальной формы ямка (fossa ovalis), на дне которой виден неболь-
шой отрезок бедренной вены (рис. 88).
Мышечная лакуна, сосудистая лакуна
Рис. 89. Lacuna musculorum и lacuna va-
sorum (по А. Рауберу).
1 — паховая связка; 2 — a. femoralis; 3 — ч.
femoralis; 4 — лимфатические и кровеносные
сосуды; 5 — лимфатический узел; 6 — лакунар-
ная связка; 7 —lig. iliopubicum; 8 — m. pecti-
neus; 9 — acetabulum; io — eminentia iliopecti-
nea; 11 — lig. iliopectineum.
Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную
мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена с ней
своим латеральным краем. Медиальным краем она плотно приращена
к eminentia iliopectinea. Этот участок подвздошной фасции носит название
подвздошно-гребешковой связки (lig. iliopectineum) и делит все прост-
ранство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и
лобковой), на два отдела: мышечную лакуну, lacuna musculorum (наруж-
ный, больший, отдел), и сосудистую лакуну, lacuna vasorum (внутренний,
меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, n. femoralis
и n. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бед-
ренного нерва или является его
ветвью. Сосудистая лакуна про-
пускает бедренные сосуды, из ко-
торых артерия (в сопровождении
n. lumboinguinalis) располагается
снаружи (на один поперечный па-
лец кнутри от середины паховой
связки), вена — снутри (рис. 89).
Оба сосуда окружены общим вла-
галищем, в котором артерия от-
делена от вены перегородкой.
Мышечная лакуна имеет сле-
дующие границы: спереди — пахо-
вая связка, сзади и снаружи —
подвздошная кость, снутри — lig.
iliopectineum. Вследствие того что
подвздошная фасция прочно сра-
щена с паховой связкой, полость
живота на протяжении мышечной
лакуны прочно отделена от бедра.
Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди —
паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции,
сзади — подвздошно-лонная (lig. iliopubicum) и начало идущей от нее
гребешковой фасции, снаружи — lig. iliopectineum, снутри — lig. lacunare.
Таким образом, мышечная лакуна ведет на бедро под fascia iliopec-
tinea, между тем как сосудистая пропускает сосуды на бедро над fascia
iliopectinea.
Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она мо-
жет служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих
458
из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. В этих случаях
гнойники проходят под паховой связкой в толще m. iliopsoas или между
мышцей и покрывающей ее фасцией
(рис. 90). Сюда же могут затекать
прокладывающие путь через кап-
сулу сустава и bursa iliopectinea.
Последняя располагается под ш.
iliopsoas несколько книзу от мы-
шечной лакуны и в 10% случаев
сообщается с полостью сустава.
В крайне редких случаях через
мышечную лакуну выходят бед-
ренные грыжи.
и задерживаются у малого вертела
и гнойники тазобедренного сустава,
Рис. 90. Схема распространения натечных
абсцессов, развивающихся при поражении
поясничных позвонков (по Н. Н. Бурденко).
/ — большая поясничная мышца; 2 — подвздош-
ная мышца; 3 — натечнин, достигший пахо-
вой связки; 4 — паховая связка; 5 — подвздош-
но-поясничная мышца; 6 — натечнин, спустив-
шийся на бедро через мышечную лакуну и
достигший малого вертела.
Бедренный канал, бедренные
грыжи
Бедренные артерия и вена
выполняют сосудистую лакуну не
целиком, а лишь в пределах двух
наружных ее третей. Внутренняя
треть сосудистой лакуны, соответ-
ствующая промежутку между бед-
ренной веной и лакунарной связ-
кой, носит название внутреннего
бедренного кольца (annulus femo-
ralis internus). Это — наиболее по-
датливый отдел сосудистой лакуны:
его выполняет жировая клетчатка,
лимфатические сосуды и лимфа-
тический узел Пирогова, приле-
гающий своей наружной поверх-
ностью к бедренной вене. Спереди внутреннее бедренное кольцо ограни-
чено паховой связкой, сзади — подвздошно-лонной связкой и начи-
нающейся от нее гребешковой фасцией, снутри — лакунарной связкой,
снаружи — влагалищем бедренной вены (рис. 89).
Клетчатка, выполняющая внутреннее бедренное кольцо, сообщается
по направлению к бедру с клетчаткой овальной ямки, а по направлению
к полости живота переходит непосредственно в подбрюшинную клетчатку.
В некоторых случаях, однако, внутреннее бедренное кольцо замыкает
со стороны полости живота перегородка (septum femorale). Последняя обра-
зована отростком поперечной фасции и пронизана отверстиями, через
которые проходят лимфатические сосуды. При наличии septum femorale
клетчатка бедренного кольца сообщается с подбрюшинной жировой клет-
чаткой через имеющиеся в этой перегородке отверстия.
Со стороны париетальной брюшины внутреннему бедренному кольцу
соответствует ямка (fovea femoralis), расположенная под паховой связкой,
на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка (fovea inguinalis
medialis), расположенная над паховой связкой.
Ширина внутреннего бедренного кольца, определяемая расстоянием
между бедренной веной и лакунарной связкой, составляет у мужчин в
среднем 1,2 см, у женщин —1,8 см (А. П. Прокунин). Большие размеры
кольца у женщин, повидимому, связаны с большими размерами женского
159
таза и до известной степени объясняют тот факт, что бедренные грыжи
у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин.
В случае выпячивания брюшины на месте внутреннего бедренного
кольца и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа. Путь,
прокладываемый при этом грыжей, называется бедренным каналом. Так
обозначается короткий (длиной в 1—2 см) промежуток между внутренним
и наружным бедренным кольцом, имеющий направление, почти парал-
лельное оси тела. Канал имеет треугольную форму и стенками его являются:
серповидный отросток широкой фасции — спереди, гребешковая фасция —
сзади и снутри, влагалище бедренной вены — снаружи.
Бедренные грыжи выходят из-под паховой связки в пределах верхней
половины овальной ямки, кнутри от бедренной вены. Слои, покрывающие
грыжевой мешок, состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверхност-
ной фасции и подбрюшинного жира (fascia cribrosa под давлением грыже-
вого выпячивания разрыхляется совершенно).
В редких случаях грыжи могут выходить латерально от бедренных
сосудов или непосредственно спереди от них, а иногда и сзади. Но общим
анатомическим признаком всех бедренных грыж является выхождение
их п о д паховой связкой; в этом же заключается их основное отличие от
паховых грыж, выходящих над паховой связкой.
При операциях по поводу бедренных грыж следует иметь в виду отношение грыжи
к сосудам: кнаружи лежит v. femoralis, сверху — a. epigastrica inferior, медиально —
a. obturatoria в тех случаях, когда она возникает из a. epigastrica inferior.
При этом варианте хода запирательной артерии грыжевые ворота оказываются
окруженными кольцом из сосудов (снизу это кольцо замыкает лонная кость), что давало
в прежнее время повод называть такое расположение их corona mortis (венец смерти)
из-за опасности повреждения запирательной артерии при грыжесечении.
Топография глубоких слоев бедренного треугольника
Паховая связка и мышцы — sartorius (снаружи) и adductor longus
(снутри) — образуют бедренный треугольник, вершина которого, находя-:
щаяся в месте пересечения этих мышц, отстоит от паховой связки в сред-
нем на 15 см книзу1.
Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного
треугольника находятся окруженные влагалищем большие бедренные со-
суды — а. и V. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют
мышцы дна бедренного треугольника — iliopsoas (снаружи) и pectinous
(снутри), покрытые глубоким листком широкой фасции1 2. Углубление,
образованное названными мышцами, имеет треугольную форму и носит
название trigonum, s. fossa iliopectinea. Основанием этого малого тре-
угольника, заключенного внутри бедренного, служит также паховая связ-
ка, а вершина лежит на малом вертеле.
В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит
снутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от
артерии на расстоянии примерно 1 см — бедренный нерв, отделенный
от артерии глубоким листком широкой фасции (рис. 91).
1 М. sartorius, начинающийся от spina iliaca anterior superior, переходит на внут-
реннюю поверхность бедра (ход пучков — сверху вниз и снаружи внутрь) и прикреп-
ляется к медиальной грани большеберцовой кости, вблизи от ее бугристости (tuber-
ositas tibiae). М. adductor longus начинается от лонной кости, на участке между симфизом
и лонным бугорком, книзу от последнего, и прикрепляется к linea aspera femoris.
2 М. iliopsoas, пройдя под паховой связкой, прикрепляется к малому вертелу.
М. pectineus начинается от гребешка лонной кости и верхней лонной связки (lig?
pubicum superius) и прикрепляется тотчас под малым вертелом к linea aspera femoris.]
ICO
Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедрен-
ная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра
почти совершенно скрывается позади
артерии.
В пределах бедренного треуголь-
ника от бедренной артерии отходят
следующие ветви; тотчас под паховой
связкой—a. epigastrica superficialis,
a. circumflexa ilium superficialis и aa.
pudendae externae; на расстоянии же
от 3 до 5 см от паховой связки бедрен-
ная артерия отдает самую крупную
ветвь — a. profunda femoris. Последняя
является главным источником снабже-
ния области бедра и близко от места
возникновения отдает ветви; aa. circum-
flexae femoris medialis и lateralis, ко-
торые нередко отходят от бедренной
артерии, а ниже — три прободающие ар-
терии (aa. perforantes). Ветви глубокой
артерии бедра анастомозируют с вет-
вями запирательной и ягодичных ар-
терий.
N. femoralis, возникающий из ко-
решков L, — L4 поясничного сплетения
и снабжающий двигательными волок-
нами главным образом портняжную и
четырехглавую мышцы бедра, довольно
скоро (на расстоянии 3 см от паховой
связки) начинает делиться на большое
количество мышечных и кожных ветвей.
Из последних n. saphenus представ-
ляет наиболее длинную ветвь: он со-
провождает бедренную артерию на боль-
шей части ее протяжения (рис, 91).
Запирательный канал, запирательные
сосуды и нерв
Под гребешковой мышцей и лежа-
щей глубже нее короткой приводящей
находятся наружная запирательная
мышца и выходящие из запиратель-
ного канала сосуды и нерв. М. obtura-
tor externus, покрытый фасцией, ле-
жит на запирательной перепонке и
Рис. 91. Топография передней об-
ласти бедра (собственный препарат).
1 — m. iliopsoas; 2,4— fascia lliopectlnea,
образующая перегородку между бедрен-
ной артерией и бедренным нервом;
3 — n. femoralis; 5, 10 — a. femoralis;
6 — m. sartorlus; 7 — m. rectus femoris;
8 — ветви n. femoralis; s — n. saphenus;
11 — lamina vastoadductorla; 12 — m. vas-
tus medialis; 13 — n. saphenus и a.articu-
laris genu suprema; 14 — v. poplltea; 16—
клетчатка внутреннего отдела подколен-
ной ямки; 16 — мышечные сосуды; 17,
22 — V. femoralis; 18 — m. gracilis; 19 —
m. adductor magnus; 20 — m. adductor
longus; 21 — m. pectineus.
полости малого таза на передне-
своим сухожилием проходит позади шей-
ки бедренной кости. По другую сторону
перепонки лежит m. obturator internus.
Canalis obturatorius представляет
собой остеофиброзный канал, ведущий из i----- ~--------------
внутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина ег»
обычно не превышает 2 см, а направление — косое, совпадающее с ходом
пахового канала.
11 Основы топогр. анатомии
1С1
Canalis obturatorius образуется вследствие того, что имеющаяся на
горизонтальной ветви лобковой кости борозда замыкается снизу запира-
тельной перепонкой и обеими запирательными мышцами. Выходное от-
верстие располагается позади m. pectineus.
Содержимым запирательного канала являются запирательные со-
суды и нерв. Взаимоотношение между ними в запирательном канале обыч-
но таково: снаружи и спереди лежит нерв, кнутри и кзади от него — арте-
рия, кнутри от артерии — вена.
N. obturatorius, возникающий из поясничного сплетения (Ч - м,
снабжает приводящие мышцы. По выходе из канала он делится на перед-
нюю и заднюю ветви. Передняя лежит на передней поверхности короткой
приводящей мышцы, будучи прикрыта длинной приводящей и гребешко-
вой: она иннервирует названные мышцы и in. gracilis, заканчиваясь кожной
ветвью, которая на уровне середины бедра появляется под широкой
фасцией в щели между m. adductor longus и m. gracilis и дает ветви,
распространяющиеся в подкожном слое медиальной поверхности бедра.
Задняя ветвь запирательного нерва лежит кзади от короткой приво-
дящей мышцы, на ш. adductor minimus и m. adductor magnus, снаб-
жая все только что названные мышцы.
A. obturatoria (чаше из a. hypogastrica, реже из a. epigastrica inferior1)
. в самом канале уже делится на две ветви — переднюю и заднюю. Отходя-
щие от них сосуды снабжают приводящие мышцы и анастомозируют с
a. glutaea superior, a. circumflexa femoris medialis и aa. perforantes.
Через запирательный канал выходят иногда грыжи (hernia obtura-
toria).
Топография глубоких слоев в средней и нижней трети бедра
Под широкой фасцией бедра кнаружи и книзу от портняжной мышцы
располагаются четыре мышцы, образующие вместе мышцу, разгибающую
голень (m. quadriceps femoris — четырехглавая мышца бедра): m. rectus
femoris (начинается от spina iliaca anterior inferior), m. vastus medialis,
m. vastus lateralis (обе последние начинаются от linea aspera) и m. vas-
tus intermedins (заложен между двумя предыдущими и начинается от
передней поверхности бедренной кости). Общее сухожилие этих четырех
мышц включает надколенник и прикрепляется к tuberositas tibiae.
Кнутри от внутренней межмышечной перегородки располагаются
приводящие мышцы. Из них гребешковая, длинная приводящая и нежная
мышцы лежат поверхностно, короткая приводящая лежит глубже гре-
бешковой и длинной приводящей мышцы, а малая и большая приводящие
мышцы расположены еще глубже. Все приводящие мышцы начинаются
от лобковой и седалищной костей и прикрепляются к linea aspera femoris
(помимо этого, сухожильная часть большой приводящей прикрепляется
к tuberculum adductorium на внутреннем мыщелке бедра). М. gracilis
начинается от нижней ветви лобковой кости и прикрепляется вблизи
бугристости большеберцовой кости, позади сухожилия портняжной мышцы.
Большую приводящую мышцу пронизывают аа. perforantes, отходящие
от глубокой артерии бедра и направляющиеся в заднюю область бедра.
Основной ствол глубокой артерии бедра на протяжении средней
трети, а прободающие артерии в пределах верхней, средней и нижней
трети бедра расположены в непосредственной близости от бедренной
1 Запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии примерно ч
одной трети случаев. О -«дву корневом» возникновении запирательной артерии см.
стр. 149.
162 ~ -3
кости. Эта особенность хода глубокой артерии бедра и ее прободающих
ветвей объясняет тот факт, что при огнестрельных переломах образуются
глубокие гематомы, могущие служить источником развития анаэробной
инфекции.
В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного тре-
угольника до входного отверстия канала приводящих мышц, б е д р е н-
ные сосуды лежат в борозде, sulcus femoralis anterior, служащей
продолжением подвздошно-гребешковой ямки. Эту борозду образуют
m. vastus medialis (снаружи) и т. adductor longus (снутри). Спереди сосуды
прикрыты здесь портняжной мышцей и таким образом оказываются зало-
женными в мышечном канале. Сосудисто-нервный пучок располагается
так, что бедренная вена лежит позади артерии; кнаружи от последней
проходит n. saphenus (рис. 91).
В нижней трети бедра сосуды проходят в мышечно-фиброзном канале,
бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц — canalis femoro-
popliteus, s. adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал
прикрыт спереди портняжной мышцей, причем длина его не превышает
обычно 5—6 см, а центральная часть отстоит от tuberculum adductorium
примерно на 15 см. Канал имеет трехгранную форму и образуется вслед-
ствие того, что от сухожилия большой приводящей мышцы к внутренней
широкой тянется плотная апоневротическая пластинка с поперечно иду-
щими волокнами — lamina vastoadductoria. Стенки канала приводящих
мышц следующие: наружная — septum intermusculare mediale с m. vas-
tus medialis, внутренняя и задняя — m. adductor magnus. передняя —
lamina vastoadductoria. Переднюю стенку канала (lamina vastoadduc-
toria) И. П . Новиков рассматривает как утолщение задней стенки влагали-
ща портняжной мышцы.
Канал имеет три отверстия: 1) верхнее — через него вступает сосу-
дисто-нервный пучок; 2) нижнее — hiatus adductorius; отсюда бедренные
сосуды переходят на заднюю поверхность бедра, где называются подко-
ленными; 3) переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria; че-
рез него выходит из канала n. saphenus в сопровождений ветви бедренной
артерии — a. genu supreme.
Содержимое бедренно-подколенного канала расположено таким обра-
зом, что спереди лежит n. saphenus, за ней следует артерия, а глубже
всего и несколько кнаружи от артдрии — вена (рис. 91). Нередко в ка-
нале проходят также вены, связывающие подколенную вену (или v. sa-
phena parva) с глубокой веной бедра. Они располагаются кпереди от
бедренной артерии, рядом с n. saphenus.
В наружном отделе передней области бедра проходит нисходящая
ветвь наружной огибающей бедро артерии. Она располагается в проме-
жутке между прямой мышцей бедра (медиально) и наружной и средней
широкими мышцами бедра (латерально). Нисходящая ветвь наружной
огибающей бедро артерии анастомозирует с ветвями подколенной артерии
и нижней прободающей артерии; ей принадлежит поэтому важная роль
в развитии коллатерального кровообращения при перевязках бедренной
и подколенной артерий.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА— REGIO FEMORIS POSTERIOR. СЛОИ
Кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Помимо мелких
подкожных вен, в этом слое нередко проходит крупный венозный ствол
(v. femoropoplitea), соединяющий v. saphena parva с ягодичными венами
и глубокой веной бедра.
11*
Й’З
Кожу области иннервируют: снаружи — ветви n. cutaneus femoris
lateralis, снутри— n. obturatorius, остальную часть задней поверхности—
—6
n. cutaneus femoris posterior. Последний по выходе из-под края большой
. ягодичной мышцы перекре-
щивает сзади начало двугла-
вой мышцы бедра, а затем
идет в канале, образованном
широкой фасцией, или под
широкой фасцией, в борозде
между двуглавой и пол усу -
хожильной мышцей. Так он
достигает подколенной ямки
и отдает на пути ветви, про-
бодающие фасцию и снабжаю-
щие кожу задней поверхности
бедра и частично голени.
Широкая фасция бедра
обладает довольно значитель-
ной плотностью. По средней
линии она нередко расщеп-
ляется на два листка, образуя
канал, в котором проходит
задний кожный нерв бедра,
отдающий по пути ветви, про-
бодающие широкую фасцию
и иннервирующие покровы.
Мускулатура представ-
лена мышцами, сгибающими
голень. Их три: двуглавая
мышца бедра (m. biceps fe-
mori s), полу су хожильпая
(т. semitendinosus) и полупе-
репончатая (т. semimembra-
nosus); все они начинаются от
седалищного бугра (рис. 92).
Латеральное других распо-
лагается длинная головка
двуглавой,которая соединяет-
ся с начинающейся ниже (от
шероховатой линии) короткой
головкой, образуя общее с нем
су хожилие, прикрепляющееся
к головке малоберцовой ко-
сти. Кнутри от m. biceps femo-
ris лежит m. semitendinosus, а
еще далее кнутри и кпереди —
in. semimembranosus.Сухожи-
лия обеих переходят на внут-
реннюю поверхность больше-
берцовой кости. По направ-
лению к подколенной ямке
// -ЛИ'//' ----------16
Рис. 92. Топография задней области бедра
вая сторона) (собственный препарат).
1 — сухожилие внутренней запирательной мышцы и
близнечные мышцы; 2 — седалищный бугор; 3, 29 —
большая ягодичная мышца; 4, 6, 10, 23 — большая
приводящая мышца; 5 — полусухожильная мышца;
7, 9, 24 — ветви седалищного нерва н сгибательным
мышцам; 8 — ветви вторых прободающих сосудов;
11 — полу перепончатая мышца; 12 — ветви треть-
их прободающих сосудов; 13 — подколенная вена;
14 — подколенная артерия; 15 — верхние медиальные со-
суды колена; 16 — головки икроножной мышцы; 17 —
общий малоберцовый нерв; 18 — верхняя латеральная
артерия колена; 19 — соединительная ветвь между
общим малоберцовым и большеберцовым нервом; 20 —
большеберцовый нерв; 21 — жировая клетчатка под-
коленной ямки; 22 — короткая головка двуглавой
мышцы бедра; 25 — длинная головка двуглавой мышцы
бедра; 26 — подвздошно-берцовый тракт; 27 — малая
приводящая мышца; 28 — седалищный нерв; 30 — квад-
ратная мышца бедра; 31 — большой вертел.
(ле-
перечисленные мышцы расхо-
дятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки: сухожилие двугла-
вой идет латерально, сухожилия остальных мышц — медиально.
164
Все сгибающие мышцы в верхнем отделе области прикрыты большой
ягодичной, а спереди от них, с медиальной стороны, лежат mm. adductor
magnus и gracilis. Через отверстие в большой приводящей мышце прохо-
дят на заднюю поверхность бедра aa. perforantes, ав нижней трети
через hiatus adductorius выходят в подколенную ямку бедренные сосуды.
Кроме того, в боковых отделах области проходят ветви aa. circumflexae
femoris medialis и lateralis, а вдоль седалищного нерва—a. comitans1 п.
ischiadici (из a. glutaea inferior). Анастомозы перечисленных сосудов с вет-
вями a. glutaea inferior (проксимально) и a. poplitea (дистально) участвуют
в восстановлении кровообращения при перевязке бедренной артерии.
В промежутке между мышцами задней области бедра проходит се-
далищный нерв (рис. 92). По выходе на заднюю поверхность бедра из-под
края большой ягодичной мышцы он на коротком протяжении лежит не-
посредственно под апоневрозом, не будучи покрыт мышцами, затем его
покрывает длинная головка двуглавой мышцы, а еще дистальнее он про-
ходит в борозде между nun. semitendinosus и semimembranosus, с одной
стороны, и m. biceps femoris — с другой, имея впереди себя т. adductor
magnus. Так он достигает верхнего угла подколенной ямки, где обычно
и делится на конечные ветви: n. tibialis и n. peronaeus communis.
На бедре седалищный нерв дает ветви для большой приводящей и
сгибающих мышц.
Клетчатка, расположенная в окружности седалищного нерва (в про-
межутках между мышцами), имеет сообщение: 1) вверху — с клетчаткой
ягодичной области (под большой ягодичной мышцей), 2) внизу — с глу-
бокой клетчаткой подколенной ямки и 3) спереди через отверстия в
большой приводящей мышце переходит по сосудам в переднюю область
бедра.
Сводные данные о топографии сосудисто-нервных пучков и их взаимо-
отношениях с мышечными ложами в различных отделах области бедра
яредставлены в табл. 3 (стр. 166).
ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУ СТАВ — ARTICULATIO COXAE
По своему положению тазобедренный сустав относится к двум обла-
стям: к передней области бедра и к ягодичной области.
Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) безымянной
кости и головкой бедра. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из кото-
рых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава
следующие: спереди — m. iliopsoas с расположенным кнаружи от него
началом m. rectus femoris и кнутри — m. pectinous; латерально — т.
glutaeus minimus; сзади — mm. piriformis, obturator internus и gemelli,
obturator externus и quadratus femoris; снизу — m. obturator externus
(рис. 93 и 94).
Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, при-
чем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый — лишь
иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки.
Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом,
что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior c tuber-
culum pubicum. Проходящая через середину ее перпендикулярная ли-
ния делит головку бедра на две почти равные части (рис. 95).
1 A. comitans — сопровождающая артерия. Сосуд не только сопровождает седа-
лищный нерв, но своими ветвями проникает между его пучками и обеспечивает его
питание.
165
Таблица 9
Топография сосудов и нервов в различных отделах области бедра
А. и v. femoralis,
n. femoralis и его
ветви
Названия сосудов
и нервов
A. profunda femo-
ris с одной или дву-
мя сопровождаю-
щими ее венами
Верхняя треть бедра Средняя треть бедра Нижняя треть бедра
В верхней половине бедренного треуголь- ника бедре чные артерия и вена лежат под поверхностным листком fascia lata, тогда как бедренный нерв лежит под глубоким листком fascia lata, отделяющим нерв от артерии. Сосуды (вена снутри, артерия снаружи) ле- жат в fossa iliopectinea; нерв —кнаружи от артерии, вложет.iliopsoas. Отходящаяотбед- ренной артерии a. profunda femoris распола- гается кзади и кнаружи от основного ствола. В нижней половине бедренного треуголь- ника бедренного нерва как такового уже нет, и сосуды сопровождаются его конечной ветвью, n. saphenus, лежащим кнаружи от артерии; бедренная вена у вершины бедрен- ного треугольника лежит зйачительной частью позади артерии Глубокая артерия отходит от бедренной на расстоянии 3—5 см ниже паховой связки и располагается каадн и несколько кнаружи от бедренной артерии. В верхней трети бедра от a. profunda femoris отходят aa.circumflexa femoris lateralis, a. circumflexa femoris me- dialis н a. perforans I. Кнаружи от артерии— мышечные ветви n. femoralis А. и V. femoralis с сопровождающим их n. saphenus располагаются в sulcus femoralis anterior, которую образуют in. adductor longus и m. vastus medialis, и прикрыты спереди m. sartorius. Пе- редняя стенка влагалища сосудисто- нервного пучка образована задней стен- кой влагалища m. sartorius. У внутрен- него края m. sartorius на поверхност- ном листке fa«ci । lata — беловатая полоска (Н И.Пирогов). Элементы сосу- дисто-нервного пучка располагаются таким образом,что вена лежит почти це- ликом позади артерии, а нерв примы- кает к артерии Снаружи A. profunda femoris располагается между длинной и большой приводящи- ми мышцами, отдавая здесь одну-две aa. perforantes. Конечный отдел артерии примыкав нижней трети или в нижней трети пе последняя прободающая артерия (a. pet А. и V. femoralis с n. saphenus проходят здесь в бедренно-подколенном канале, обра- зованном m adductor magnus — снутри (и сзади), septum intermusculare mediale и m vastus medialis — снаружи, lamina vasto- addnctoria — спереди. Спереди канал при- крыт портняжной мышцей. Взаимное распо- ложение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв проходит спереди, артерия лежит глубже (кзади от нерва), вена—еше глубже (ьзади и несколько латерально от артерии). Нерв покидает капал через переднее отверстие —• щель n lamina vastoadductorla — вместе с a. articularis genu suprema. сосуды — через нижнее отверстие (hiatus adductorius) т к бедреппой кости и на границе средней и рехо.шт на заднюю поверхность бедра как •forans III)
A. obturator! а с
иой или двумя
про вож дающими
венами, n. obturato-
rius
од-
со-
ее
Сосудисто-нервный пучок появляется на
бедре по выходе из canalis obturatorius. Рас-
полагается под m. pectineus- Взаимное рас-
положение влементов пучка: кнаружи и
кпереди — нерв, кнутри и ьзади — артерия,
еще далее кнутри — вена. Нерв делится
(чаще по выходе из канала) на переднюю и
заднюю ветвь, из которых первая проходит
спереди от m. adductor brevis, вторая сзади ,_______________,.................
Ramus posterior n. obturatorii тянется вдоль всего бедра, на передней поверхности большой приводящей мышцы
Ramus anterior n. obturatorii отдает
кож 1ую ветвь, которая расположена
под широкой фасцией у внутреннего
(нижнего) края m. adductor longus
Ramus cutaneus n. obturatorii, распола-
гаясь под ш фоной фасцией (где обменивается
связями с бедренным нервом), дает веточки,
пронизывающ ie фасцию и снабжающие ксжу
внутренней поверхности бедра
Отмечаются связи между кожной ветвью запирательного нерва и ветвями бедрен-
ного нерва (в частности, n. saphenus) реже в средней трети, чаще в нижней трети
бедра, в районе канала приводящих мышц
N. ischiadicus, а.
comltans n. ischiadi-
cl с сопровождаю-
щими венами
Седалищный нерв в проксимальной части
верхней трети лежит под широкой фасцией
в промежутке между нижним краем большой
ягодичной и наружным краем двуглавой
мышцы (на середине расстояния между боль-
шим вертелом и седалищным бугром), в ди-
стальной — прикрыт длинной головкой дву-
главой мышцы
Сопровождающая седалищный нерв артерия (a. comltans n. ischiadici) идет вдоль нерва на протяжении всего бедра
Седалищный нерв располагается под
длинной головкой m. biceps, на задней
поверхности m. adductor magnus
Седалищный нерв располагается между
mm. semitendinosus и semimembranosus
(снутри) и m. biceps (снаружи), на задней
поверхности ш. adductor magnus
Рис. 93. Тазобедренный сустав с "окружающими
его мышцами — спереди.
1 — m. pectineus; 2 — lig. pubofemorale; 3 — m. ilio-
psoas (откинут медиально); 4 — trochanter minor, 5 —
m. vastus intermedius, e — m. vastus medialis, 7 —
m. vastus lateralis с его пучками, начинающимися от
капсулы сустава; 8 — m. glutaeus medius; 9 — in. rec-
tus femoris с его сухожильными пучками; ю — m. glu-
taeus minimus; 11 — spina iliaca anterior superior;
12—lig. iliofemorale; 13— eminentia iliopectinea.
Рис. 95. Проекция тазобедренного
сустава по схеме с рентгенограммы
(собственное наблюдение).
Показаны пунктирными линиями па-
ховая связка и перпендикуляр, про-
веденный к ее середине.
Под головкой бедренной кости —
инородное тело (металлический
осколок).
Рис. 94. Тазобедренный сустав с окружающими
его мышцами — сзади.
1 — m. glutaeus medius; 2 — т. quadratus femoris;
3 — trochanter minor, 4 — in. adductor magnus, 5 —
m. adductor brevis, 6 — in. vastus medialis 7 — m.
Iliopsoas; 8 — сухожилие m. obturator externus и бо-
роздка на задней поверхности шейки бедра, по которой
сухожилие проходит; 9 — часть синовиальной обо-
лочки, выходящая за край zona orbicularis; 10 — связ-
ка, идущая от os ischii к zona orbicularis; 11 — сухожи-
лие m. obturator internus; 12 — iig. ischiocapsulare;
13 — сухожилие m. piriformis.
Сочленовная поверхность суставной впадины увеличивается за счет
волокнисто-хрящевого кольца, labrum glehoidale, окаймляющего ее по
краям.
Головка бедра соединена с краями incisura acetabuli посредством круг-
лой внутрисуставной связки — lig. teres femoris. Помимо последней, в
промежутке между дном вертлужной впадины и головкой бедренной
кости имеется скопление жировой ткани, покрытое синовиальной обо-
лочкой.
Капсула тазобедренного сустава начинается от краев суставной
впадины таким образом, что большая часть хрящевого кольца находится
в полости сустава. Местом прикрепления ее на бедре служит: спереди —
межвертельная линия (linea intertrochanterica), сзади — шейка бедра на
границе между наружной и средней ее третью. Таким образом, вся перед-
няя поверхность шейки бедра находится в полости сустава, между тем
как сзади лишь две трети ее заключены внутри сустава.
Эпифизарная линия, обозначающая местоположение росткового хря-
ща и отделяющая головку бедренной кости от шейки, идет поперечно и
целиком располагается внутри суставной полости.
Суставная капсула состоит из поверхностных продольных и глубоких
поперечных волокон, причем последние образуют плотное кольцо вокруг
шейки — zona orbicularis.
Помимо того, капсула сустава укреплена тремя связками, из которых
lig. iliofemorale (s. lig. Bertini) представляет самую прочную связку че-
ловеческого тела. Начинаясь в области передней нижней подвздошной
ости, эта связка покрывав! переднюю поверхность сустава, достигая затем
большого вертела и межвертельной линии, где и прикрепляется (рис. 93).
Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. pubofemorale,
идущая от eminentia iliopectinea и края foramen obturatum и частью при-
крепляющаяся над малым вертелом, частью вплетающаяся в капсулу.
Заднюю часть последней укрепляет lig. ischiocapsulare, начинающаяся
от тела и бугра седалищной кости и вплетающаяся в сумку сустава.
Между lig. iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m. ilio-
psoas — с другой, книзу и несколько кнаружи от eminentia iliopectinea,
располагается большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев, она
сообщается с полостью сустава.
«Слабые» участки капсулы сустава отмечаются сзади и снизу (в рай-
оне lig. ischiocapsulare, где проходит сухожилие наружной запиратель-
ной мышцы), и спереди, где имеется сообщение полости сустава с bursa
iliopectinea.
Синовиальная оболочка сустава образует три складки: переднюю
(непостоянную), медиальную и латеральную (постоянные). Эти складки
играют двоякую роль: с одной стороны, они являются проводниками для
сосудов, снабжающих кровью головку и шейку бедренной кости; с дру-
гой— они расцениваются как внутрисуставные связки (Н. И. Ансеров).
Некоторые хирурги поэтому считают, что если при переломах шейки бедра
складки синовиальной оболочки остаются неповрежденными, то имеются
более благоприятные условия для сращения кости.
Д.в и ж е н и я, совершающиеся в суставе, состоят из сгибания
(m. iliopsoas), разгибания (т. glutaeus maximus), отведения (mm. glutaei
medius и minimus и tensor fasciae latae), приведения (mm. pectineus и
adductores), ротации кнаружи (mm. obturatores, gemelli, piriformis, quad-
ratus femoris, iliopsoas), ротации кнутри (передние пучки mm. glutaeus
medius и minimus); при комбинированном действии перечисленных мышц
получается круговое движение конечности (circumductio).
168
Кровоснабжение тазобедренного сустава осуществляется
иреимущественно ветвями наружной и внутренней огибающих бедро ар-
терий (из глубокой артерии бедра) и верхней ягодичной артерии. Головка
и шейка бедренной кости снабжаются ветвями внутренней огибающей
бедро артерии. Как показали исследования Ф. Д. Николаева, шейка бед-
ренной кости в ее передней части и на участке, примыкающем к малому
вертелу, имеет слабую васкуляризацию; обильно снабжены сосудами су-
ставная впадина, круглая связка и задний межвертельный участок бед-
ренной кости. Артерия круглой связки, по данным Ф. Д. Николаева,
не принимает участия- в питании головки.
В нервном снабжении сустава принимают участие: n. fe-
moralis (передне-латеральный отдел сустава), n. obturatorius (передне-
медиальный отдел), п. glutaeus superior и и. ischiadicus (задний отдел).
Иногда в иннервации сустава участвует и n. pudendus (Ю. Г. Смирнов).
* *
*
На распилах тазобедренного сустава Н. И. Пирогов показал, что
положение большого вертела с его ямкой (fossa trochanterica) точно ука-
зывает на различные повороты головки при разных движениях бедра (этот
факт имеет значение для диагностики повреждений в области тазобед-
ренного сустава). Так, на поперечных распилах видно, что при обычном
(прямом) положении бедра ямка большого вертела обращена кзади. При
резком разгибании бедра эта ямка приближается к седалищному бугру
(рис. 96, А), в то время как при резком сгибании бедра она поворачивает-
ся и обращена кпереди (рис. 96, Б). При отведении бедра ямка большого
вертела приближается к подвздошной кости, что видно на рис. 98, А.
Распилы, произведенные Н. И. Пироговым через тазобедренный сустав
в продольном (парасагиттальном) и фронтальном направлении, показы-
вают значительные различия в положении головки бедренной кости при
движениях нижней конечности в указанных направлениях. Так, на про-
дольном распиле, проведенном через сустав в положении резкого раз-
гибания, видно, что не только передняя, но в значительной мере и нижняя
часть головки располагается вне вертлужной впадины, а передняя стенка
капсулы вместе с сухожилием подвздошно-поясничной мышцы резко на-
тянута (рис. 97, А). Этот последний рисунок показывает, что если aceta-
bulum рассекается продольно на расстоянии примерно 2 см от ее верхне-
наружного края, то едва четвертая часть головки бедренной кости сопри-
касается с сегментом вертлужной впадины. При согнутом же бедре вся
нижняя половина головки располагается вне вертлужной впадины, а
нижняя и задняя стенки суставной капсулы напряжены вместе с седалищ-
ным нервом и ягодичными мышцами (рис. 97, Б).
Напротив, распилы, проведенные через сустав во фронтальной пло-
скости, показывают, что при отведении и приведении бедра лишь незначи-
тельная часть головки бедренной кости выходит за пределы вертлужной
впадины (рис. 98, А и 98, Б). При отведении бедра напрягается преимуще-
ственно нижняя часть суставной капсулы, а круглая связка расслабляет-
ся; при приведении бедра напрягается передняя часть капсулы и круг-
лая связка.
Вывихи в тазобедренном суставе происходят чаще всего кзади и
кверху, по направлению к седалищной вырезке и подвздошной кости. Зад-
ний вывих происходит обычно в тех случаях, когда сильному внешнему
воздействию подвергается нижняя конечность, согнутая в тазобед-
ренном суставе, приведенная и повернутая внутрь. Как подчеркивает
169
Рис. 96. Поперечные распилы левого тазобедренного сустава при различных положениях нижней конечности (no Н. И. Пирогову).
На обоих рисунках изображена верхняя поверхность распила.
На рис. А', левое бедро резко разогнуто; распил проведен через ямку вертлужной впадины, головку бедренной кости, малую седалищную вырезку и
горизонтальную ветвь лонной кости. 1 — m. iliopsoas; 2 — т. sartorius; 3— па. rectus femoris; t — т. tensor fasciae latae; о — головка бедренной кости;
в — т. glutaeus minimus; 7 — т. glutaeus inedius; 8 — trochanter major; 9 — mm. gemelli; 10 — m. glutaeus maximus; 11 — incisura ischiadica minor;
12 — слизистая сумка m. obturator internus; 13, 16 — acetabulum; 14 — m. obturator internus: M — lig. teres femoris; 17 — горизонтальная ветвь
лонной кости; is — m. pectineus; 15 — a. n v. femoralis.
На рис. Б: левое бедро согнуто под острым углом; распил проведен через нижний край вертлужной впадины, запирательное отверстие, большую
седалищную вырезку и головку бедренной кости. 1 — in. obturator externus; 2 — m. pectineus; 3 — m. iliopsoas; 4 — trochanter major; S — головка
бедренной кости и lig. teres femoris; в — m. glutaeus minimus; 7 — m. glutaeus inedius; 8 — m. glutaeus maximus; 9, 11 — acetabulum; 10 —
incisura ischiadica major; 12 — m. obturator internus; 13 — foramen obturatum.
Рис. 97. Продольные (парасагиттальные) распилы правого тазобедренного сустава при различных положениях нижней конечности (по
Н. И. Пирогову). Оба рисунка изображают внутреннюю поверхность распила.
На рис. А: распил произведен при резко разогнутом бедре. 1 — crista iliaca, рассеченная на расстоянии 10 см от spina iliaca anterior superior;
2 — кишечные петли; 3 — m. iliopsoas; 4 — acetabulum (верхний сегмент) и limbus cartilagineus acetabuli; 5 — сухожилие m. iliopsoas; 6 — головка бед-
ренной кости; 1 — bursa tendinea m. iliopsoatis; 8 — частица нижнего края шейки бедренной кости; 9 — m. pectineus; 10 — vasa femoralia;
11 — т. adductor brevis; 12 — частица большого вертела; 13 — мышцы, вращающие бедро кнаружи; 14 — m. glutaeus maximus; 13 — т. glutaeus medius;
16 — т. glutaeus minimus.
На рис. Б: распил произведен при резко согнутом и приведенном к животу бедре. 1 — crista iliaca, рассеченная на расстоянии И см от spina iliaca
anterior superior; 2 — m. glutaeus medius; 3 — m. glutaeus minimus; 4 — acetabulum (задне-верхний сегмент); 5 — кишечные петли; 6 — limbus cartilagi-
neus acetabuli; 7 — vasa femoralia; 8 — приводящие мышцы бедра; 9 — mm. biceps femoris и semitendinosus; 10 — m. iliopsoas и его сухожилие; 11 — lig.
iliofemorale и задне-нижняя часть суставной капсулы (резко натянута); 12 — небольшой отрезок нижне-внутренней части шейки бедренной кости;
13 — n, Ischiadicus; 14 — головка бедренной кости, наибольшая часть которой осталась в этом (внутреннем) сегменте распила; 15 — небольшая часть
квадратной мышцы бедра; 16 — m. piriformis; 17 — т, glutaeus maximus.
Рис. 9Я. Фронтальные распилы левого тазобедренного сустава при различных положениях нижней конечности (по Н. И. Пирогову).
На обоих рисунках изображена задняя поверхность распила.
На рис. А: левое бедро резко отведено; распил тазобедренного сустава проведен в направлении, параллельном осн бедра; кроме частей сустава, рассечены
подвздошная и седалищная кости, большой вертел.
1 — crista Iliaca; 2 — m. glutaeus maximus; 3 — trochanter major; 4 — m. vastus lateralis; « — сухожилие m. iliopsoas; 6 — m. pectineus; 7 — m. ad-
ductor brevis; 8 — m. adductor magnus; 9 — m. adductor longus; 10 — m. obturator externus; 11 — os ischii; 12 — m, obturator externus; 13 — incisura
acetabuli; 14 — головка бедренной кости; 15 — acetabulum; is — m glutaeus minimus; 17 — m. iliopsoas.
На рис. Б: левое бедро максимально приведено и расположено поверх правого бедра; распил проведен так же, как и на рис. А; рассечены при этом те
же кости. 1 — crista iliaca, 2 — m. glutaeus maximus, 3 — m. glutaeus medihs; 4 — головка бедренной кости; 5 — trochanter major; e — m. adductor
longus; 7 — m. pectineus; 8 — сухожилие in. iliopsoas; 9 — os ischii; 10 — th. obturator externus; 11 — acetabulum; 12 — articulatio sacroiliaca.
Н. И. Пирогов, в таком положении конечности сильно напрягается нижняя
и задняя часть капсулы тазобедренного сустава (рис. 97, Б), при разрыве
которой головка бедренной кости вывихивается кзади и кверху (luxatio
ischiadica или iliaca). Если же в тазобедренном суставе происходит резкое
разгибание (перевыпрямление) и отведений с поворотом кнаружи, то в этих
случаях создаются благоприятные условия для разрыва капсулы в верх-
не-переднем отделе, кпереди и кнутри от lig. iliofemorale, в результате чего
головка бедренной кости вывихивается кпереди и кверху, т. е. по направ-
лению к лонной кости, достигая eminentia iliopectinea или даже лонного
бугорка (luxatio iliopuctinea или suprapubica).
Если при резком отведении конечности и повороте ее кнаружи имеет
место и сгибание в тазобедренном суставе, то головка оказывает сильное
давление на нижне-переднюю часть капсулы, вследствие чего создаются
условия для переднего нижнего вывиха, тем более что, как подчеркивает
Н. И. Пирогов, при резком отведении бедра круглая связка расслабляется
(рис. 98, Л) и совершенно не препятствует вывиху. Головка бедренной ко-
сти вывихивается при этом обычно к запирательному отверстию (luxatio
obturatoria).
ПОЛОЖЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ БЕДРА
Рис. 99. Костно-мышечный препарат,
объясняющий положение верхнего от-
ломка при переломе бедра в средней
трети.
I — m. psoas major; 2 — т. illacus; 3 — т.
glutaeus medius.
Бедренная кость может подвергаться переломам в области шейки, вертелов,
тела; по отношению к телу различаются переломы в верхней трети бедра, средней
трети и надмыщелковые.
Для всех переломов бедра характерны некоторые общие особенности. Прежде
всего наблюдается укорочение конечности, происходящее вследствие того, что длин-
ные мышцы, начинающиеся на костях таза
и прикрепляющиеся на голени, тянут ниж-
ний конец бедра кверху вместе с голенью.
Линия Розер-Нелатона, соединяющая три
точки (tuber ischii, trochanter major и spina
iliaca anterior superior), получается лома-
ной. При этом выстояние большого вертела
над линией, соединяющей переднюю верх-
нюю подвздошную ость с седалищным буг-
ром, будет более значительным при пере-
ломах тела, чем при переломах шейки
бедренной кости.
Далее, общим является положение
стопы. Она, как правило, ротирована
кнаружи вследствие действия силы тя-
жести. При переломе шейки бедра вся
конечность (вместе со стопой) ротирована
кнаружи; это также зависит от действия
силы тяжести (и в нормальном состоянии
выпрямленная нога слегка повернута кна-
ружи).
При переломе бедренной кости в
верхней трети центральный отломок сме-
щается кпереди и кнаружи, что происхо-
дит вследствие действия подвздошно-пояс-
ничной мышцы; тракция
усиливается действием отводящих
средней и малой ягодичных (рис.
риферический отломок смещается
кнутри (действие приводящих
кзади (действие икроножной
этой мышцы
мышц —
99). Пе-
при этом
мышц) и
мышцы).
Переломы в нижней трети бедра (надмыщелковые) опасны тем, что вследствие
смещения кзади периферического отломка (действие икроножной мышцы) могут быть
повреждены подколенные сосуды и большеберцовый нерв. Артерия лежит ближе всего
к кости и поэтому подвержена наибольшей опасности ранения (рис. 100). Центральный
отломок смещен при этом переломе кпереди и кнутри (действие приводящих мышц).
173
ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА, ИЛИ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА,— REGIO
ARTICULATIONIS GENU, S. REGIO GENU
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Область отделяется от выше- и нижележащих частей конечности
двумя круговыми линиями, из которых верхняя проводится на два попе-
речных пальца выше надколенника, нижняя — на уровне бугристости
большеберцовой кости. Она состоит из трех отделов: 1) regio genu anterior,
s. patellaris, 2) regio genu posterior, s. poplitea и 3) коленного сустава.
Границы между regio genu anterior и posterior образуют две вертикальные
линии, проходящие через задние края обоих мыщелков бедренной кости.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ
По срединной линии конечности ощупыванием определяется patella
и да tee книзу от нее tuberositas tibiae. С боков и несколько кверху от
Рис. 100 Бостик мышечный
препарат, объясняющий поло-
жение отломков при переломе
бедра в нижней трети (fractura
supracondyloidea).
последней можно прощупать наружный и
внутренний мыщелки большеберцовой кости,
причем па наружном легко определяется
бугорок (рис. 101). Он является основным
местом прикрепления tractus iliotibialis
и располагается примерно на расстоянии 4 см
кнаружи и кверху от tuberositas tibiae,
а кнаружи и несколько книзу от бугорка
можно видеть и прощупать головку малобер-
цовой кости.
В проксимальном отделе области с боков
определяются мыщелки бедренной кости
(condylus medialis и lateralis), из которых
внутренний выступает резче. На мыщелках
прощупываются надмыщелковые возвышения
(epicondyli), причем epicondylus medialis
часто обозначается как tuberculum adducto-
rium — место прикрепления сухожилия,боль-
шой приводящей мышцы.
Помимо перечисленных костных обра-
зований, можно прощупать связку надколен-
ника (lig. patellae), идущую от верхушки над-
к ленника к бугристости большеберцовой
кости, а кверху от головки малоберцовой
кости определяется ощупыванием прикреп-
ляющееся к ней сухожилие двуглавой
мышцы бедра. Кпереди от последнего можно
определить tractus iliotibialis, который на
выпрямленной конечности обычно бывает за-
метен в виде желобка, расположенного кна-
ружи от возвышения наружной широкой
мышцы бедра.
Сзади можно видеть выпуклости, обра-
зованные сухожилиями мышц, ограничиваю-
щих подколенную ямку. Снаружи отчет-
ливо прощупывается сухожилие двуглавой
мышцы бедра, снутри — сухожилие полусу-
хожильной мышцы, глубже которого опреде-
ляется сухожилие полуперепончатой мышцы.,
174
Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при
согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам
от связки надколенника. Суставная щель здесь легко может быть опре-
делена пальпацией по верхнему
краю мыщелков большебер-
цовой кости, между ними и
мыщелками бедренной кости.
На боковых поверхностях об-
ласти колена суставную линию
Рпс. 102. Передняя область колена (правая сто-
рона) (собственный препарат).
1 — m. rectus femoris; 2 — rn. gracilis; .3 — m. Sarto-
rius; 4 — in. vastus medialis; 5 — tuberositas tibiae;
6 фасциальная перегородка между m. tibialis an-
terior (снутри) и in. pert пае us longus (снаружи) (?);
8 — головка fibula; 9 — бугорок на наружном мыщелке
tibia; 10 — in. vastus lateralis; 11 — tractus iliotibia-
lis. Jia рисунке видны также ветви артерий коленного
сустава.- аа. genu superior medialis и lateralis, inferior
medialis n lateralis; кпарущп от tuberositas tibiae (5)
видны веточки a. lecuncns tibialis anterior.
Рис. 101. Определяемые па по-
верхности тела образования
области коленного сустава.
1 — надколенник; 2 — борозда, от-
вечающая липни сустава; 3 —
внутренний мыщелок большебер-
цовой КОСТИ; 4 — бугристость боЛЬ-
шеберцовой кости; 5 — головка
малоберцовой кости; б —- бугорок
на наружном мышелье большебер-
цовой кости; 7 — наружный мыще-
лок бедренной кости.
определить трудно; ориентиром па наружной стороне может слу-
жить головка малоберцовой кости — сустав находится примерно на
2 см выше ее. На задней поверхности колена суставной линии при-
близительно соответствует поперечная складка, которая образуется на
коже при лотом сгибании конечности.
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА —REGIO GENU ANTERIOR. СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожная ин-
нервация области осуществляется за счет nn. cutanei femoris anteriores
и n. saphenus.
От последнего на уровне коленного сустава отходит ramus infrapa-
tellaris, снабжающая кожу медиального отдела области ниже надколен-
ника. По данным Т. Б. Богуславской, примерно в одной трети случаев
ramus infrapatellaris отсутствует. Но примерно в половине случаев от
поверхностных пучков бедренного нерва отделяется ветвь, которая тя-
нется вдоль задней стенки влагалища портняжной мышцы и распределяет-
ся в покровных тканях области надколенника выше и параллельно ходу
ramus infrapatellaris. Т. Б. Богуславская, впервые описавшая эту ветвь
(1947), называет ее n. praepatellaris.
Собственная фасция области представляет собой продолжение широ-
кой фасции. Она прикрепляется к мыщелкам бедренной и большеберцовой
костей, а также к головке малоберцовой и бугристости большеберцовой
кости. В наружном отделе области собственная фасция утолщается за счет
окончания плотного подвздошно-берцового тракта, а во внутреннем
отделе — за счет сухожильных пучков портняжной мышцы (Т. М. Ка-
пустина).
Под собственной фасцией располагаются мышцы, сухожилия и сосуды.
Спереди находится конечный отдел мышечной части четырехглавого раз-
гибателя (m. quadriceps femoris) и его сухожилие. Снутри располагаются
концевые сухожилия mm. sartorius, gracilis, semitendinosus и semi-
membranosus, а снаружи — концевое сухожилие m. biceps femoris
(рис. 102).
M. quadriceps femoris своим сухожилием окаймляет надколенник, с
краями которого он срастается, и продолжается в виде lig. patellae
proprium до tuberositas tibiae, к которой и прикрепляе.тся (рис. 102).
С боков сухожилие четырехглавой мышцы образует поддерживающие
связки надколенника (retinacula), о которых подробно сказано на стр. 182.
Сухожилия портняжной, нежной и полу сухожильной мышц, прикреп-
ляясь к медиальной грани большеберцовой кости, вблизи ее бугри-
стости, образуют «гусиную лапку»; сухожилие двуглавой мышцы бедра при-
крепляется к головке малоберцовой кости (рис. 102).
Сухожилие полуперепончатой мышцы разделяется на три части, из
которых две прикрепляются к медиальному мыщелку большеберцовой
кости, а третья образует lig. popliteum obliquum.
Артерии образуют rete articulare genu, часть которого, лежащая на
надколеннике, выражена особенно отчетливо и называется rete patellae.
Артериальное сплетение образовано преимущественно ветвями подколен-
ной артерии, с которыми анастомозируют ветви бедренной артерии, глу-
бокой артерии бедра и передней большеберцовой артерии (стр. 185 и
рис. 109).
От артериального сплетения отходят ветви к сумке сустава, сухожи-
лиям мышц, в подкожную клетчатку.
Слизистые сумки. Б передней области колена в подкожной клетчатке
и вблизи мест прикрепления сухожилий имеется большое количество
слизистых сумок. Под влиянием длительно действующей травмы они мо-
гут увеличиваться, образуя так называемые гигромы.
Книзу от надколенника, на уровне бугристости, помещаются две
сумки: 1) в подножной клетчатке (впереди lig. patellae) — bursa infra-
patellaris subcutanea, и 2) глубокая, между lig. patellae и tuberositas tibiae,
176
bursa infrapatellaris profunda, отделенная от полости коленного сустава
жировым комком.
На уровне внутреннего мыщелка бедренной кости имеется подкож-
ная слизистая сумка.
Впереди надколенника располагаются bursae mucosae praepatellares:
1) subcutanea — между поверхностной и собственной (широкой) фасцией,
2) subfascialis — между широкой фасцией и сухожилием четырехглавой
мышцы бедра, 3) subtendinea— между сухожилием четырехглавой мыш-
цы и надкостницей.
Чаще всего встречается первая сумка. Ни одна из перечисленных
сумок с полостью коленного сустава не сообщается.
Сумки, связанные с сухожилиями мышц области (bursaanserina, bursa
m. sartorii), непостоянны и с полостью сустава не сообщаются. Исключе-
ние представляет сумка четырехглавой мышцы — bursa suprapatellaris,
имеющая непосредственное отношение к коленному суставу.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕНА—REGIO GENU POSTERIOR. СЛОИ
Кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией. Проходящие в
подкожной клетчатке поверхностные нервы возникают из n. cutaneus
femoris posterior, а для боковых отделов — из n. saphenus (снутри) и n. cu-
taneus surae lateralis (снаружи).
Собственная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой
фасции бедра и книзу переходит в собственную фасцию голени. От ее
внутренней поверхности отходят по направлению к кости перегородки,
прикрепляющиеся к наружной и внутренней губам шероховатой линии.
Таким образом возникают влагалища для сухожильной части двуглавой
мышцы бедра (снаружи) и полусухожилыюй и полуперепончатой мышц
(снутри), с которыми подколенная фасция соединена довольно прочно. За
счет этой же фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и
нервов.
В канале, образованном расщеплением подколенной фасции (Н. И. Пи-
рогов), в нижней половине области, проходит v. saphena parva, которая
впадает в v. poplitea (рис. 103) ’.
Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожи-
лия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку —
fossa poplitea — с ее содержимым, состоящим из клетчатки, сосудов,
нервов и лимфатических узлов.
Границы подколенной ямки следующие (рис 103): сверху и снаружи —
сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и снутри — сухожилия полу-
перепончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусу-
хожильной; снизу и снаружи — наружная головка икроножной мышцы
с располагающейся под ней подошвенной; снизу и снутри — внутренняя
головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на зад-
ней поверхности мыщелков бедра.
Дно подколенной ямки образуют:
1) planum popli'eum — треугольная площадка на бедренной кости,
ограниченная расходящимися по направлению к мыщелкам губами ше-
роховатой линии;
2) задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig. po-
pli'eum obliquum, которая представляет собой расхождение пучков сухо-
1 Наблюдаются, однако, случаи, когда v. saphena parva впадает в одну из глу-
боких вен бедра или в бедренную вену.
12 основы топогр. анатомии
177
жилим полусухожильной мышцы (связка идет косо вверх и лате-
рально);
3) подколенная мышца (m. poplitous), идущая книзу от lig. popliteum
obliqnum и параллельно ей, начинается от наружного мыщелка бедра и
прикрепляется к большеберцовой кости.
Подколенная ямка выполнена жировой к л е т ч а т к о й, окружаю-
щей расположенные в ней сосуды и нервы и сообщающейся: 1) наверху
с клетчаткой задней области бед-
Рис. 103. Левая подколенная ямка после уда-
ления апоневроза (собственный препарат).
1 — m. semltendlnosus; г — т- semimembranosus;
3 — фасциальная перегородка между т. semimem-
branosus и т. gracilis (41-, 5 — жировая клетчатка
подколенной ямки; 6 — анастомоа между v. po-
plitea и системой v. saphena magna; 1 — внутренняя
головка m. gastrocnemius; 8 — v. saphena magna;
9 — наружная головка m. gastrocnemius; 10 —
n. cutaneus surae medialis; 11—v. saphena parva (на
данном препарате впадает не в подколенную вену,
а в глубокую вену бедра); 12 — n. cutaneus femoris
posterior; 13 — анастомоз между v. saphena parva
и v. poplitea; 14 — in. biceps femoris; 15 — fascia
lata.
pa (при посредстве рыхлой тка-
ни в окружности седалищного
нерва) и через нее дальше —
с клетчаткой ягодичной области
и таза, а через hiatus adducto-
rius— с клетчаткой передней
области бедра; 2) внизу — че-
рез отверстие, ограниченное су-
хожильной дугой камбаловид-
ной мышцы, с клетчаткой заднего
глубокого пространства голени.
Внутренний отдел подко-
ленной ямки переходит в
углубление, называемое иногда
жоберовой ямкой (рис. 104).
Последняя определяется при
согнутом колене благодаря
тому, что полусухожильная и
полуперепончатая мышцы об-
разуют угол с сухожилием
большой приводящей. Ямку
ограничивают следующие обра-
зования: спереди — сухожилие
большой приводящей мышцы,
сзади — сухожилия полусухо-
жильной, полуперепончатой и
нежной мышц, сверху — край
портняжной мышпы, снизу —
внутренняя головка икронож-
ной мышцы и внутренний мы-
щелок бодренной кости. Оття-
гивая кпереди сухожилие при-
водящей, а кзади сухожилия
указанных трех мышц, мы по-
падаем в слой рыхлой клетчат-
ки, ведущей в подколенную
ямку.
Расположение крупных со-
судов и нервов в подколен-
ной ямке таково (рис. 105):
наиболее поверхностно, по сре-
динной линии (Н. И. Пирогов), проходит п. tibialis, глубже и кнутри от
него лежит v. poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости
(planum popliteum), a. poplitea. Таким образом, идя с поверхности в
глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов
сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.
178
Подколенные сосуды и большеберцовый нерв окружены тонким фас-
циальным футляром, причем нерв отделен от сосудов фасциальной пере-
городкой. На уровне нижней половины подколенной ямки сосудисто-
нервный пучок располагается в промежутке между головками икронож-
ной мышцы, причем фасциальный покров сосудисто-нервного пучка сра-
стается с фасциальным футляром головок мышцы (И. В. Котельникова).
N. tibialis является продолжением ствола седалищного нерва.
Последний делится на два крупных нерва (п. tibialis и п. peronaeus com-
munis) обычно в верхнем углу подколенной ямки (рис. 105). N. tibialis.
Рис. 104. Канал приводящих мышц и внутренний отдел подколенной
ямки (левая сторона) (собственный препарат).
1 — m. vastus medialis; 2 — lamina vastoadductorla; з — внутренняя межмы-
шечная перегородка; 4 — m. biceps femoris; 5 — n. saphenus; 6 — клетчатка под-
коленной ямки; 7 — а. и у. poplitea; 8 — n. tibialis; 9 — в. peronaeus communis;
10 — добавочная ветвь бедренного нерва, выходящая из канала приводящих
мышц; 11 — m. semimembranosus; 12 — n. ischiadicus; 13 — т. sartorius.
направляется вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность го-
лени (в canalis cruropopliteus), n. peronaeus communis вдоль латерального
края ямки, по внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы, переходит
на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее головку, и затем
появляется на передней поверхности голени.
В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные
ветви (к обеим головкам икроножной мышцы, к камбаловидной, подошвен-
ной и подколенной мышцам)'и кожный нерв — и. cutaneus surae medialis,
который идет в борозде между головками икроножной мышцы и затем
переходит на голень. От общего малоберцового нерва в пределах подколен-
ной ямки отходит другой кожный нерв голени — n. cutaneus surae late-
ralis. От большеберцового и малоберцового нервов отходят ветви к сумке
коленного сустава.
А. и V. poplitea окружены общим влагалищем. A. poplitea переходит
в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала
приводящих мышц) и продолжается как a. tibialis posterior в canalis cru-
ropopliteus. От артерии отходят ветви к мышцам и суставу (аа. artiOula-
res). Различаются две аа. articulares superiores, a. articularis media и две
12*
179>
aa. articulares inferiores. Ветви этих сосудов окружают капсулу коленного
сустава, образуя rete articulare genu (стр. 185 и рис. 109).
Три группы подколенных лимфатических узлов располагаются по-
этажно. Глубокую группу образуют узлы, прилегающие сзади к капсуле
Рис. 105. Глубокий слой левой подко-
ленной ямки (собственный препарат).
/ — у. cutaneu femur is posterior (анастомози-
рует с v saphena parva); 2 — rn. semimem-
branosus; 3 — v poplitea; 4 — a poplitea,
5 — n. tibialis; 6. 17 — aa. siiraies, 7 — фас-
циальная перегородка между in. semimem-
branosus и in. semi tend inns ns (^). 8— v. sa-
phena parva; 10 — n. cutaneus sunn- medialis;
11, 12 — внутренний и наружная головки
m. gastrocnemius, 13. 14. IS — ветви n cuta-
neus surae lateralis, is — n. peronaeus corn-
jnunis; 18 — m. biceps femoris, 1& — n. cuta-
neus femoris posterior.
коленного сустава, среднюю груп-
пу — узлы, лежащие по ходу под-
коленных сосудов, и поверхностную
группу—узлы, лежащие непосред-
ственно под плотной собственной
подколенной фасцией. В зависимости
от поражения той или иной группы
лимфатических узлов и окружаю-
щей их клетчатки будет наблюдаться
и различная клиническая картина.
Так, например, гнойное воспаление
глубоких узлов, развивающееся при
гнойном воспалении коленного суста-
ва (гоните), может не дать заметной
при наружном осмотреприпухлости, и
диагноз ставится на основании других
признаков (боль при давлении, сги-
бательная контрактура колена и др.).
При флегмоне, исходящей из средней
группы узлов, образуется полушаро-
видная припухлость, иногда обнару-
живающая флюктуацию. Флегмона,
исходящая из поверхностных узлов,
нередко дает подкожный абсцесс,—
гной попадает сюда через отверстия
в собственной фасции (В. Ф. Войно-
Ясонецкип).
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ —ARTICULATIO
GENU
Коленный сустав образован мы-
щелками бодренной кости 1, мыщел-
ками большеберцовой кости и надко-
ленником. Малоборцовая кость в об-
разовании сустава участия не прини-
мает, хотя сустав между головкой
малоберцовой кости и наружным
мыщелком большеберцовой кости не-
редко сообщается с коленным суста-
вом (см. ниже).
Суставные поверхности костей, образующих коленное сочленение,
покрыты хрящом почти на всем протяжении. Между суставными концами
включены расположенные на мыщелках большеберцовой кости особые
1 Сравнивая величину обоих мыщелков бедренной кости, Н. И. Пирогов отме-
чает, что наружный мыщелок более широк и выдается кпереди, в то время как внутрен-
ний примерно на 0,75 см длиннее наружного и выдается кзади, в подколенную’ямку.
Если же сравнить оба мыщелка на продольных распилах, проведенных через их сере-
дину, то окажется, что суставные поверхности их, представляющие на распилах круг-
лую линию, имеют одинаковую длину.
180
хрящевые образования — мениски (menisci) (рис. 107), которые соединены
наружной поверхностью с капсулой
му буквы О, внутренний — буквы С
16
сустава; из них наружный имеет фор-
. Между передними выпуклыми края-
ми их натянут пучок фиброзных во-
локон — lig. transversum genu.
Спереди сустав прикрыт обра-
зованиями, составляющими в целом
Рис. 106. Связки коленного сустава (из
атласа В. П. Воробьева). Правый сустав;
вид спереди.
1 — го. artlcularis genus; 2 — tendo in. recti
femoris; 3 — m. vastus medialis; 4 — patella;
.5 — bursa prai p iteilaris subcutanea; 6 —
retinaculum patellae mediale; 7 — plica alaris;
8 — lig. collaterale tiblale; 9 — lig. patellae;
to — tendo in gracilis; it — tendo rn. sarto-
ril; 12 — tendo m. semitendinosi; 13 — bursa
anserlna; 14 — bursa tuberositatis tibiae sub-
cutanea; 15 — tuberositas tibiae; 16 —
membrana interossea cruris; 17 — fibula;
18 — 11g. capituli fibulae; IS — bursa infra-
pateilaris profunda; 20 — m. biceps femoris;
21 — retinaculum patellae laterale; 22 — lig.
collaterale flbulare; 23 — m. vastus lateralis;
24 — bursa suprapatellaris; 2.5 — femur.
Рис. 107. Правый коленный сустав спе-
реди (по А. Рауберу).
1 — epicondylus medialis; 2 — lig. cruciatum
posterius; 3 — condylus medialis femoris; 4 —
lig. cruciatum anterius; .5 — lig. transversum
genu; 6 — meniscus medians; 7 — tig. colla-
terale tiblale; 8 — bursa infrapatellarts pro-
funda; 9 — lig. patellae (propriuin); 10 — су-
ставная поверхность patella; 11 — сухожилие
го. quadriceps femoris; 12 — capitulum fibu-
lae; 13 — lig capituli fibulae; 14 — lig. col-
laterale flbulare; 1.5 — meniscus lateralis;
16 — condylus lateralis femoris; 17 — epicon-
dylus lateralis.
удерживающий аппарат надколенника, формируе-
мый в основном за счет сухожильных элементов четырехглавой мышцы бед-
ра (рис. 107). По срединной линии книзу от надколенника тянется собствен-
ная связка его — lig. patellae proprium, возникающая из среднего отдела
сухожилия четырехглавой мышцы и прикрепляющаяся к бугристости
большеберцовой кости. С боков от надколенника и его связки распола-
181
гаются поддерживающие связки надколенника, возникающие из боковых
отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поддерживающие связки
(retinacula) располагаются в два слоя. Поверхностный слой образуют лате-
ральная и медиальная вертикальные связки — retinaculum patellae late-
rale verticale и retinaculum patellae mediale verticale, соединяющие боко-
вые стороны надколенника с большеберцовой костью. Латеральная связка
прикрепляется к бугорку на латеральном мыщелке большеберцовой кости
(здесь же в основном прикрепляется подвздошно-берцовый тракт), ме-
диальная — к медиальной грани большеберцовой кости. Глубже верти-
кальных связок располагаются горизонтальные поддерживающие связки,
соединяющие боковые стороны надколенника с мыщелками бедренной ко-
сти: retinaculum patellae laterale horizontale и retinaculum patellae media-
le horizontale. Поверх перечисленных образований располагается собствен-
ная фасция области колена, утолщенная в наружном отделе за счет сухо-
жильных волокон подвздошно-берцового тракта, связанных с наружными
поддерживающими связками а во внутреннем отделе — за счет сухо-
жильных волокон портняжной мышцы, связанных с внутренними поддер-
живающими связками. Таким образом, капсула коленного сустава, пред-
ставляющая собой тонкую пластинку, покрыта спереди сложной систе-
мой спаянных между собой фасциальных и сухожильных волокон, ко-
торую Т. М. Капустина (1949) называет фасциально-апоневротическим
аппаратом передней области колена.
Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими
тканями подколенной ямки. Суставную капсулу покрывают здесь мышцы
(икроножная, подошвенная и подколенная), образующие дно и края под-
коленной ямки, и вышеописанные сосуды, нервы, лимфатические узлы.
С задне-медиальной стороны идут мышцы, образующие своими сухожи-
лиями «гусиную лапку», (sartorius, gracilis, semitendinosus), а глубже
их — m. semimembranosus; с задне-латеральной стороны проходит мощное
сухожилие двуглавой мышцы бедра, рядом с которым тянется n. peronaeus
communis.
Связочный аппарат сустава, помимо связок надколен-
ника, представлен следующими связками (рис. 106 и 107).
Lig. collaterale tibiale и fibulare представляют собой продольные
пучки, натянутые по боковой поверхности сустава между надмыщелками
бедренной кости и берцовыми костями. Lig. popliteum obliquum и po-
pliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади.
Lig. cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, являются
внутренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видными
при его вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую
кости, являясь основными в связочном аппарате сочленения. От задней
'крестообразной связки отделяется пучок волокон, идущий к наружному
мениску (lig. menisci lateralis).
Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек.
Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Изнутри ее высти-
лает синовиальная оболочка, ограничивающая суставную полость. На са-
гиттальном распиле сустава видно, что в полость его сильно вдается спере-
ди внесуставной жир, который со стороны полости покрыт крыловидными
складками синовиальной оболочки (plicae alares, s. ligamenta alaria). По-
следние тянутся от основания надколенника по бокам его и направля-
ются к передним краям менисков.
Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1—2,5 см от
краев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки
остаются вне сумки). Направляясь далее вниз, она прикрепляется к боль-
182
шеберцовой кости, тотчас под сочленовным краем. Сзади суставная сумка
прикрепляется по краям сочленовных поверхностей.
Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и толь-
ко боковые отделы ее находятся вне капсулы. Эпифизарные линии берцо-
вых костей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его.
Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиаль-
ная оболочка образует ряд выпячиваний — так называемых заворотов,
из которых пять располага-
ются в переднем отделе су-
ставной полости, четыре —
в заднем. Самый большой на-
ходится спереди — верхний
заворот —recessus superior.
Последний образуется при
переходе синовиальной обо-
лочки с задней поверхности
сухожилия четырехглавоп
мышцы на бедренную кость.
Он сообщается со слизистой
сумкой четырехглавой мыш-
цы — bursa mucosa suprapa-
lellaris, иногда сливаясь с
ней совершенно \ Кроме пе-
реднего верхнего, имеются
следующие завороты: перед-
ние боковые (медиальный и
латеральный), передние ниж-
ние (медиальный и латераль-
ный) и задние верхние и
нижние (медиальные и лате-
ральные) (рис. 108).
С анатомо-топографиче-
ской точки зрения полость
коленного сустава следует
рассматривать как состоящую
из двух отделов: переднего —
большего, и заднего — мень-
шего. Они сообщаются друг
с другом посредством узких
щелей: посредине, между
крестообразными связками и
Рис. 108. Завороты - правого коленного сустава
(снаружи). Суставная волость наполнена гипсом.
1 — сухожилие m.. quadriceps; 2 — bursa suprapatella-
rls; з — передний верхний и боковой завороты;
4 — patella; 5 — meniscus lateralis; 6 — lig. patellae
proprium; 7 — передний нижний заворот; з — Fibula;
9 — tibia; 10 — задний нижний заворот; 11 — lig.
collaterale fibulare; 12 — задний верхний заворот;
13 — сухожилие m. popliteus; 14 — femur.
мыщелками, а с боков между боковой стенкой капсулы и каждым из
мыщелков бедра. При гнойном воспалительном процессе эти щеле-
видные пространства вследствие набухания синовиальной оболочки
исчезают.
В заднем отделе полости сустава различаются меньших два отдела,
представленные главным образом верхними двумя, расположенными по-
зади мыщелков бедра, задними заворотами — медиальным и латеральным.
Их разделяет посредине задняя крестообразная связка и связка наруж-
ного мениска. При гнойном воспалении сустава эти отделы его могут быть
разобщены.
1 Верхняя граница bursa suprapatellaris отстоит, по Н. И. Пирогову, на рас-
стоянии 6 см кверху от верхнего края надколенника.
183
Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая
полость сустава, они являются местами скоплений патологических жид-
костей (гной, кровь и др.). Задние завороты, будучи отграниченными от
передних (при воспалительных процессах), могут быть местами задержки
гноя. Вследствие этого вскрытие сустава только передним разрезом может
не обеспечить достаточного оттока
гноя, и тогда потребуются добавочные
разрезы для вскрытия задних заворо-
тов. Следует иметь в виду, что зад-
ft Б
Рис. 109. Артериальные сети и коллатеральные дуги в области коленного сустава
(по С. С. Рябоконю).
На рис. А: сети коленного сустава (полусхематически, с препарата). 1— внутренняя надкостнич-
ная артерия; 2 — надмыщелковая сеть; з — надмыщелковая ветвь верхней внутренней артерии
колена; 4 — сеть внутреннего мыщелка бедренной кости; 5 — внутрисуставная коллатеральная
дуга; 6 — сеть нижней внутренней артерии колена; 7 — сеть передней возвратной больше-
берцовой артерии; 8 — предхрящевая коллатеральная дуга; 9 — надмыщелковая ветвь верхней
наружной артерии колена; 10 — наружная надкостничная артерия.
На рис. Б: коллатеральные артериальные дуги в области коленного сустава (схема).
1 — внутренняя мышечно-суставная артерия; 2 — внутренняя надмыщелковая артерия; 3 -— верх-
няя наружная артерия колена и четыре ветви ее: 4 — надмыщелковая, 5 — супрапателлярнан,
6 — пателлярная, 7 — мыщелковая; 8 — нижняя наружная артерия колена; 9 — передняя
возвратная большеберцовая артерия; 10, 11 — икроножные артерии; 12 — нижняя внутрен-
няя артерия колена; 13— нисходящая ветвь первой артерии колена; 14 — пателлярная, ю —-
мыщелковая, 16 — супрапателлярная, 17 — надмыщелковая ветвь верхней внутренней артерии
колена 19 — первая артерия колена.
ние (верхние) завороты сообщаются со слизистыми сумками: в наружный
заворот может открываться bursa m. poplitei, а во внутренний — bursa
m. semimembranosi и bursa capitis medialis m. gastrocnemii. При гнойном
воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной, вследствие
чего нередко образуются околосуставные затеки (параартикулярные флег-
моны).
184
Движения в суставе возможны в двух направлениях: 1) сгибание1
и разгибание, 2) вращение голени кнаружи и кнутри при согнутом ко-
лене. Сгибание производят mm. sartorius, gracilis, biceps, semitendinosus,
semimembranosus и popliteus; разгибание — m. quadriceps; ротацию
кнутри — mm. popliteus, semimembranosus, semitendinosus, gracilis и
sartorius; ротацию кнаружи — m. biceps femoris.
К ровоснабжение сустава осуществляется за счет rete genu,
играющего важную роль в коллатеральном кровообращении области. На
рис. 109, А и Б показаны артериальные сети и коллатеральные дуги
в области коленного сустава.
Общую картину кровоснабжения коленного сустава представил
С. С. Рябоконь (1951). Он установил, что источниками кровоснабжения
элементов коленного сустава являются четыре артерии: бедренная, под-
коленная, передняя большеберцовая и глубокая артерия бедра. Ветви
этих сосудов образуют в области коленного сустава артериальные сети,
снабжающие различные отделы сустава. С. С. Рябоконь описывает 13 та-
ких сетей: сеть надколенника, сети наружного и внутреннего мыщелков
бедренной кости, супрапателлярную сеть, сети в окружности менисков,
сеть собственной связки надколенника, сеть синовиальной оболочки и др.
(рис. 109, А).
Анастомозы, образованные артериальными ветвями и сетями прокси-
мальной и дистальной половины коленного сустава, имеют значение не
только как источники питания отдельных участков и элементов сустава,,
но и как окольные пути, развивающиеся в случаях возникновения пре-
пятствия кровотоку в основной магистрали — подколенной артерии.
С. С. Рябоконь описывает 10 предсуществующих в области коленного су-
става коллатеральных путей, из которых важнейшими являются верхняя'
коленная коллатеральная дуга (образуется первой, т. е. самой верхней,
артерией колена и мышечно-суставными артериями, широко анастомози-
рующими с верхними артериями колена и сетью надколенника) и колла-
теральная дуга глубокой артерии бедра (образуется за счет анастомозов
a. perforans III и ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis с про-
ксимальными ветвями артерий колена) (рис. 109, Б).
Методом анатомического эксперимента и последующей рентгенографии В. М. Воль-
ская (1950) установила, что наилучший результат в смысле заполнения сосудов
инъекционной массой получается при перевязке подколенной артерии в проксимальном'
отделе (между a. genu supreme и аа. genu superiores) и в среднем отделе (между
аа. genu superiores naa.genu inferiores). В первом случае роль важнейшей коллатерали
принадлежит самой верхней артерии коленного сустава, анастомозирующей с перед-
ней возвратной большеберцовой артерией; во втором случае главная роль в развитии
окольного кровообращения принадлежит анастомозам между сосудами верхней и
нижней половины сустава. Перевязка подколенной артерии в дистальном отделе
(ниже отхождения аа. genu inferiores) наименее целесообразна, так как дистально от
лигатуры остается лишь одна коллатераль (a. recurrens tibialis anterior). Лучшие ре-
зультаты дает перевязка передней большеберцовой артерии дистальнее отхождения ее
передней возвратной ветви и перевязка задней большеберцовой артерии дистальнее
отхождения малоберцовой артерии. В этпх случаях основными коллатералями являются
анастомозы между малоберцовой и обеими большеберцовыми артериями, расположен-
ные в толще камбаловидной мышцы.
Пункпию коленного сустава С. С. Рябоконь советует производить к
точках, расположенных на 1,5—2 см с боков от надколенника и на 2—3 см
выше менисков (здесь встречается наименьшее количество сосудов).
Иннервация коленного сустава в его переднем отделе осуществ-
ляется кожно-мышечными ветвями бедренного нерва, передней ветвью
запирательного нерва и внутренним кожным нервом нижней конечности
(n. saphenus). Сзади сустав иннервируется седалищным нервом и его
185-
ветвями (большеберцовым и общим малоберцовым нервами), а также зад-
ней ветвью запирательного нерва. По современным данным (Я. М. Криниц-
кий и И. X. Мрасова), наибольшее количество нервных ветвей приходится
на передне-медиальный и задне-латеральный отдел коленного сустава.
Наименьшее количество ветвей отмечается в верхне-латеральном отделе
передней поверхности сустава.
Верхний сустав между берцовыми костями, по данным В. Л. Грубера,
приводимым Н. И. Пироговым, сообщается с коленным суставом примерно
Рис. 110. Сообщение полости верхнего меж-
берцового сочлевения с полостью колевного
сустава; продольный (парасагиттальный)
распил правого коленного сустава при со-
гнутом под прямым углом колене (по
Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает внутреннюю поверхность
распила. 7 — наружный мыщелок бедренной
кости: 2— надколенник; 3 — наружный мениск;
4 — наружный мыщелок большеберцовой кости;
5 — полость верхнего межберцового сочленения,
переходящая в полость- коленного сустава; 6 —
передняя большеберцовая мышца; 7 — наружная
головка икроножной мышцы; 8 — головка ма-
лоберцовой кости; 9 — наружный мениск.
в 7% случаев. Пирогов в своем
атласе приводит рисунок продоль-
ного распила коленного сустава,
на котором отчетливо видно непо-
средственное сообщение полости
коленного сустава с полостью верх-
него межберцового сочленения
(рис. 110). Современные данные
показывают, что сообщение между
обоими суставами в 20% случаев
осуществляется посредством сли-
зистой сумки подколенной мышцы
(Г. Ф. Иванов).
На распилах коленного су-
става Пирогов впервые показал,
что взаимоотношение между над-
коленником и бедренной костью
резко меняется в связи с измене-
нием положения нижней конеч-
ности. Так, поперечные распилы
показывают, что при разогнутом
колене суставная поверхность над-
коленника, рассеченного посреди-
не, соприкасается не с покрытой
хрящом поверхностью мыщелков,
а с ямкой, расположенной выше
мыщелков(рис. 111, Л). Внутренняя
часть суставной поверхности над-
коленника — не столь широка, как
наружная; это показал Пирогов,
опровергший точку зрения Маль-
геня, считавшего внутреннюю часть
этой поверхности столь же широ-
кой, как и наружная. На рис. 111, Л видно, что внутренняя часть сустав-
ной поверхности patella при разогнутом колене не соприкасается с внут-
ренним мыщелком бедренной кости; наружная же часть ее, как видно из
•сравнения рис. 111, А, Б и В, при всяком положении колена совершенно
прилежит к мыщелку бедра.
Поперечный распил, проведенный на уровне середины надколенника
через колено, согнутое под прямым углом, показывает, что patella приле-
жит не к надмыщелковой ямке, как при разогнутом колене, а к мыщелкам
бедренной кости и межмыщелковому углублению, покрытому хрящом
(рис. 111,Б) Наконец, на распиле, проведенном через весьма резко согну-
тое колено, видно, что patella располагается между мыщелками бедра,
186
Рис. 111. Взаимоотношения между надколенником и мыщелками бедренной кости при
различных положениях нижней конечности (по Н. И. Пирогову).
Рисунки изображают верхнюю поверхность поперечного сечения левого коленного
сустава.
На рис. А: колено разогнуто, надколенник рассечен на расстоянии 1,5 см книзу от его верх-
него края; суставная поверхность бедренной кости рассечена поперечно.
На рис. Б: колено согнуто почти под прямым углом; надколенник рассечен примерно посре-
дине; мыщелки бедренной кости рассечены косо (спереди и сверху кзади и книзу).
На рис. В: колено резко согнуто (под острым углом); надколенник рассечен несколько выше
его середины; мыщелки бедренной кости рассечены косо (канна рис. Б). 1 — наружная часть
суставной поверхности надколенника; 2 — наружный мышслок бедренной кости; 3 — vasa
articularia genu; 4 — a. poplitea; о — m. plantaris; 6 — m. biceps femoris; 7 — n. peronaeus
communis; 8— n. tibialis; 9 — v. poplitea; 10 — m. semimembranosus; 11 — caput medi-
ale m. gastrocnemii; 12 — сухожилие m. semi tend i nosus; 13 — слизистая сумка внутренней
головки m. gastrocnemius; 14 — сухожилие m. gracilis; 15 — v. saphena magna; 16 — m. sarto-
rius;// — сухожилие m. adductor magnus; 18 — m. vastus medialis; 19 — внутренний мыщелок
бедренной кости; 20 — межмыщелковый гребень надколенника; 21 — внутренняя часть су-
ставной поверхности надколенника.
1 A
Рис. 112. Продольные (парасагитталь-
ные) ра пилы правого коленного сустава
при различных положениях нижней
конечности (по Н. И. Пирогову).
На всех рисунках изображена внутрен-
няя поверхность распила.
В
На рис. А: распил при едва согнутом нолене
проведен через межмыщелковую ямку бед-
ренной кости, межмыщелковое возвышение
большеберцовой кости и суставной гребешок
надколенника. I — полуперепончатая мыш-
ца; 2 — внутренняя широкая мышца; 3—
прямая мышца бедра; 4 — средняя широкая
мышца; 5— сухожилие четырехглавой мышцы
бедра; 6 — собственная связка надколен-
ника; 7 — задняя большеберцовая мышца;
8 — камбаловидная мышца; 9 — подколен-
ная мышца; lb — внутренняя головка икро-
ножной мышцы; 11 — прикрепляющиеся на
большеберцовой ности крестообразные связ-
ки; 12 — слизистая сумка сухожилия вну-
тренней головни икроножной мышцы; 13 —
внутренняя головка икроножной мышцы;
14 —подколенные сосуды.
Па рис. Б. распил согнутого под прямым
углом коленного сустава проведен через
надколенник, межмыщелковую ямку бедрен-
ной кости и межмыщелковое возвышение
большеберцовой кости, 1 — bursa suprapa-
tellaris; 2 — сухожилие четырехглавой
мышцы бедра; 3 — передняя крестообразная
связка; 4 — задняя крестообразная связка;
5 — собственная связка надколенника; 6 —
bursa infrapatellaris profunda; 7 — подко-
ленная мышца; 8 — камбаловидная мышца:
9 — внутренняя головка икроножной
мышцы; 10 — подколенная вена; 11 — под-
коленная артерия; 12 — полусухож ильная
мышца.
На рис. В: распил максимально согнутого
коленного сустава проведен через середину
надколенника, межмыщелковую ямку бедренной кости и межмыщелковое возвышение большебер-
цовой кости. 1 — сухожилие четырехглавои мышцы бедра; 2 — bursa suprapatellaris; 3 — при-
крепление передней крестообразной связки в ямке наружного мыщелка; 4 — наружный мениск;
5 — собственная связка надколенника; б —bursa infrapatellaris profunda; 7 — подколенная мышца;
8 — камбаловидная мышца; 9 — наружная головка икроножной мышцы; 10 — полуперепончатая
мышца; 11 — средняя широкая мышца; 12 — прямая мышца бедра.
188
причем обе части ее суставной поверхности (и наружная, и внутренняя)
точнейшим образом прилежат к мыщелкам бедренной кости (рис. 111,В).
На сагиттальном распиле разогнутого колена видно, что только цен-
тральная часть суставной поверхности надколенника, расположенного вер-
тикально, соприкасается с надмы-
щелковой ямкой и мыщелками
бедренной кости; вся же верхняя
и нижняя часть надколенника нс
упирается ни в мыщелки, ни в
межмыщелковую ямку (рис. 112,Л).
На сагиттальном распиле ко-
лена, согнутого под прямым углом,
Л Б
Рис. ИЗ. Продольные (парасагиттальные) распилы правого коленного сустава при
различных положениях колена (по Н. И Пирогову).
На обоих рисунках изображена внутренняя поверхность распила.
Парис. А: колено слегка согнуто; внутренние мыщелки бедренной и большеберцовой кости рас-
сечены посредине. 1 — m. vastus medialis; 2 — внутренний мыщелок бедренной кости; 3 —
внутренний мениск; 4 — внутренний мыщелок большеберцовой кости; 5 — внутренняя головка
икроножной мышцы, 6 — внутренний мениск; 7 — bursa subtend inc a rn. sein intern brands 1; 8 —
bursa subtendinea capitis medialis m. gaslrocnririii; 9 — caput mediale m. gastrocnemii; 10 —
in. semimembranosus.
Нарве. Б колено согнуто таким образом, что пяточный бугор соприкасается с ягодицей; мы-
щелки бедренной и большеберцовой кости рассечены на расстоянии 1,5 см кнутри от f »ssa intcr-
coiidyloidea femoris и eminentia intercondyloidca tibiae. 1 — внутренний мыщелок бедренной
кости; 2 — внутренний мениск; з — внутренний мыщелок большеберцовой кости; 4 — ш. ро-
pliteus;5 — m. vastus intermedins; 6 — caput mediale m. gastrocnemii; 7 — внутренний мениск.
надколенник, направленный несколько косо, соприкасается своей верхней
частью с мыщелками бедренной кости, верхняя часть гребня надколенника
прилежит к бедренной кости, нижняя же его часть свободна и окружена
жировым слоем, сзади ограниченным синовиальной оболочкой (рис. 112, />).
Наконец, на колене, весьма резко согнутом (рис. 112. В), надколенник
имеет почти горизонтальное направление, и поэтому гребень его обращен
в межмыщелковую ямку, к месту прикрепления крестообразных связок,
а боковые части надколенника упираются в мыщелки.
189
Таким образом, чем больше колено согнуто, тем больше боковые части
надколенника соприкасаются с мыщелками бедренной кости. На разогну-
том колене только центральная часть надколенника соприкасается с бе-
дренной костью; на колене, согнутом под прямым углом, только верхняя
часть надколенника соприкасается с бедренной костью.
Пункты соприкосновения бедренной и большеберцовой кости при ра-
зогнутом и согнутом колене различны. Если при разогнутом колене пункт
соприкосновения мыщелков обеих костей располагается вблизи передней
части сустава (рис. 113,Л), то при резко согнутом колене этот пункт значи-
тельно смещается кзади (рис. 113,Б) и резко уменьшается площадь сопри-
косновения обеих костей.
Вывихи в коленном суставе могут выражаться в смещении надколен-
ника или костей голени. Хотя, как отмечает Н. И. Пирогов, надколенник
при разогнутом колене больше прилежит к наружному мыщелку бедренной
кости, чем к внутреннему, однако вывих надколенника кнаружи встре-
чается чаще, чем кнутри. Это находит подтверждение и в современных на-
блюдениях (Н. М. Волкович). Пирогов объясняет большую частоту наруж-
ного вывиха надколенника тем, что внутренний край его (при разогнутом
колене) значительно выступает кпереди (рис. 111, Л) и поэтому более подвер-
жен внешним воздействиям. При наружном вывихе надколенника капсула
сустава разрывается у внутреннего края его; здесь она более податлива,
чем у наружного края надколенника, где ее подкрепляет подвздошно-
берцовый тракт (Н. М. Волкович, Т. М. Капустина).
Вывиху костей голени сильно противодействуют боковые и кресто-
образные связки сустава; однако нередко наблюдаются вывихи этих
костей кпереди и кзади, причем передние вывихи отмечаются чаще задних.
Боковым смещением костей голени оказывает значительное сопротивление
не только связочный аппарат, но, как подчеркивает Пирогов, и межмыщел-
ковая бугристость большеберцовой кости; кроме того, имеет значение и
тот факт, что боковые части суставных поверхностей контактируют в
большей степени, чем передние и задние (Н. И. Пирогов).
Насколько велико практическое значение представленных в атласе Н. И. Пиро-
гова изображений распилов, в частности, распилов коленного сустава, видно из сле-
дующего. Болгарский хирург Боян Хаджистамов из клиники проф. Томова в Софии 1
установил новый симптом, определяющий минимальное количество жидкости в колен-
ном суставе. Симптом заключается в том, что при максимально согнутом колене имею-
щийся в суставе выпот (или кровь) как бы выжимается в передний отдел сустава, что
приводит к сглаживанию ямок с боков от надколенника и появлению в этих местах
выпячиваний (между собственной связкой надколенника и его retinacula). Суть дела
сводится к тому, что при максимальном сгибании колена: 1) резко напрягается сухо-
жилие четырехглавой мышцы бедра, сдавливающей верхний заворот коленного су-
става; 2) мыщелки большеберцовой кости уходят кзади и кверху и сдавливают зад-
ние завороты коленного сустава; 3) надколенник устанавливается глубоко в межмы-
щелковой ямке бедренной кости. В результате всего этого жидкость, имеющаяся в
суставе, выжимается в сторону наиболее податливых участков сустава — с боков от
надколенника. Хаджистамов привел только что изложенное объяснение найденному
им симптому, исходя в основном из рентгенографического исследования сустава в
положении максимального сгибания. Однак о еще более наглядную картину топографо-
анатомических взаимоотношений в области коленного сустава при различных положе-
ниях конечности дают распилы, приведенные в атласе Н. И. Пирогова, и, в частности,
распил, произведенный в положении максимального сгибания колена и изображенный
на рис. 112,В (рентгенограмма не дает полного представления о положении мягких
тканей сустава).
1 См. «Хирургия», № 4, 1948.
190
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ — REGIO CRURIS
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями:
верхней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней,
проходящей над основанием обеих лодыжек. Костно-связочную основу
области образуют: tibia, fibula и натянутая менаду ними межкостная пере-
понка — membrana interossea cruris.
Мышцы голени составляют три отграниченных друг от друга группы.
Каждая из этих мышечных групп заключена в отдельном костно-фиброз-
Рис. 114. Поперечный распил правой голени на
уровне верхней трети (на 4 поперечных пальца
ниже линии коленного сустава) (схема; по
А. А. Боброву, с изменениями).
I — v. saphena magna и n. saphenus; 2 — vasa tibialla
posteriora и n. tibialis; 3 — v. saphena parva и n. cuta-
neus surae medialis; 4 — ветвь n. cutaneus surae latera-
lis; 6 — vasa peronaea; 6 — n. peronaeus superficialis;
7 — vasa tibialla anterlora и n. peronaeus profundus.
ном влагалище спереди и сзади от малоберцовых мышц (mm. peronaei). От
внутренней поверхности очень плотной фасции голени отходят по направ-
лению к малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перего-
родок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая при-
крепляется к переднему краю малоберцовой кости, вторая — к заднему.
Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки
разграничивают три костно-фиброзных влагалища (их называют также
мышечными ложами); переднее, наружное и заднее. В переднем распо-
лагаются мышцы, разгибающие стопу и пальцы (с глубоким малоберцовым
нервом), в наружном — пронирующие стопу малоберцовые мышцы (с по-
верхностным малоберцовым нервом), в заднем — сгибатели стопы и паль-
цев (с большеберцовым нервом); сгибатели образуют две группы — по-
верхностную и глубокую, отделенные одна от другой глубоким листком
фасции голени.
Переднее и наружное мышечные ложа входят в состав передней области
голени — regio cruris anterior, заднее мышечное ложе входит в состав зад-
ней области голени — regio cruris posterior. Границы
между названными областями проводятся по внут-
реннему краю большеберцовой кости (снутри) и по
борозде, отделяющей малоберцовые мышцы от икро-
ножной мышцы (снаружи).
Изменения соотношений между мышечными
ложами на протяжении верхней и средней трети
Рис. 116. Фасциальные
вместилища голени
(схема; по А В Виш-
Гис. 115. Поперечный распил правой голени на уров-
не се середины (схема; по А. А. Боброву, с измене-
ниями).
1 — V. saphena magna и ветви n. saphenus; 2 — vasa tibialia
posterior» п n. tibialis; 3 — vasa peronaea; 4 — v. saphena
parva n nn ( iitanei snrae medialis и lateralis; 5 — m. flexor
lialHifis h ngiis; 6 — n. peronaeus superficial is; 7 — m. extensor
hallucis longus; 8 — vasa tibialia anteriora и n. peronaeus
profundus.
невскому)
1—большеберцовый нерв;
2 — влагалище икронож-
ной мышцы; 3 — влага-
лище камбаловидной
мышцы; 4 — влагалище
задней большеберцовой
мышцы и длинного сги-
бателя пальцев; 5— вла-
галище мышц передней
группы; 6 — влагалище
малоберцовых мышц;
7 — поверхностный ма-
лоберцовый нерв; 8 —
глубокий малоберцовый
нерв.
голени незначительны, как это можно видеть на
рис. 114 и 115.
В нижней трети наблюдается значительное
изменение соотношений, поскольку мышцы пе-
решли в сухожилие, а кости голени сближаются.
На рис. 116 показаны взаимоотношения между основными нервами
голени и фасциальными футлярами (по Вишневскому).
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ; ПРОЕКЦИИ
Передне-внутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта
мышцами и поэтому прощупывается на всем протяжении. Легко доступны
исследованию на большеберцовой кости: медиальная лодыжка, crista ti-
biae, tuberositas tibiae и внутренний край кости. Малоберцовая кость на
192
большей части своего протяжения окружена мышцами, так что прощупы-
ваются лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей
к ней частью кости (внизу).
В передне-наружном отделе голени пальпацией определяется жело-
бок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы
передних (разгибательных) мышц. В этом желобке появляется под кожей
поверхностный малоберцовый нерв.
Основные сосуды области голени — передняя и задняя большеберцо-
вые артерии — имеют следующие проекции.
Ход a. tibialis anterior определяется линией, соединяющей бугорок
на наружном мыщелке большеберцовой кости (или середину расстояния
между tuberositas tibiae и capitulum fibulae) с серединой расстояния
между обеими лодыжками.
Направление a. tibialis posterior определяется линией, проводимой
от середины подколенной ямки к середине расстояния между внутренней
лодыжкой и ахилловым сухожилием (Н. И. Пирогов).
ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ —REGIO CRURIS ANTERIOR. СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа пе-
редней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в под-
кожной клетчатке поверхностные вены вливаются с медиальной стороны в
V. saphena magna, с латеральной — в v. saphena parva. Поверхностные
нервы, медиально расположенные, являются ветвями n. saphenus, лате-
рально — n. cutaneus surae lateralis и n. peronaeus superficialis (рис. 117).
Последний появляется под кожей в дистальной части средней трети или
в нижней трети голени (см. табл. 4 на стр. 200).
Собственная фасция (fascia cruris) передней области голени обладает
значительной плотностью и вверху (проксимально) прочно срастается с
мышцами, которые частично от нее начинаются. Вверху она прикрепляется
к capitulum fibulae и tuberositas tibiae.
Спереди, в области лишенной мышц внутренней грани большеберцо-
вой кости, собственная фасция голени более тонка, чем на остальном про-
тяжении. Щель между надкостницей и собственной фасцией заполнена
здесь тонким слоем рыхлой клетчатки, а вдоль гребня и внутреннего края
большеберцовой кости эта щель ограничена двумя отростками собствен-
ной фасции, срастающимися с надкостницей (И. В. Котельникова).
В нижнем отделе голени собственная фасция образует lig. transversum
cruris, идущую спереди от одной лодыжки к другой.
Под собственной фасцией располагаются мышцы переднего и наруж-
ного костно-фиброзного влагалища голени.
Наружное костни-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая
кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегород-
ки. Оно содержит группу малоберцовых мышц (mm. peronaei longus и
brevis), отводящих и пронирующих 1 стопу, и n. peronaeus superficialis
(рис. 118). Сухожилия названных мышц проходят позади латеральной
лодыжки, причем m. peronaeus longus направляется на подошвенную часть
стопы, a brevis — к наружному краю ее.
М. peronaeus longus начинается от апоневроза .голени, головки и
двух верхних третей малоберцовой кости; прикрепляется к основаниям
первой плюсневой и первой клиновидной костей с подошвенной стороны.
1 Пронация стопы заключается в том, что медиальный край ее опускается,
а латеральный— поднимается.
13 Основы точогр. анатомии
193
Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней
трети голени находится канал — canalis musculoperonaeus superior,
поверхности голени (по Н. И. Пирогову).
— n. cutaneus femoris posterior; 2 — m. sartorius. ocno-
бождеиный от фасции; з — n. saphenus; 4 — v. saphena
magna; 5 — анастомоз между v. saphena parva и v. sa-
phena magna; 6 — соединительная ветвь между n. cutaneus
femoris posterior и n. sanhenus; 7 — n cutaneus surae
medialis; 8 — участии кожи и подкожной клетчатки па
внутренней поверхности голени, имеющий два источника
нервного снабжения (n. saphenus и n. cutaneus femoris
posterior); 9 — разрез в lig. lacini atu m, a. tibialis posterior,
n. tibialis; 10 — «зона перекрытия» ветвей n. saphenus вет-
вями n. peronaeus superficialis; 11 — ветви n. peronaeus
superficialis; 12 — rami infrapatellares n. sapheni.
в котором лежит n. рего-
naeus superficialis.
M. peronaeus brevis
частично прикрыт преды-
дущей мышцей и начинает-
ся от нижней половины
малоберцовой кости; при-
крепляется к бугристости
V плюсневой кости.
Переднее костно-фиб-
розное влагалище образу-
ют: апоневроз голени —
спереди, межкостная пере-
понка — сзади, наружная
поверхность большеберцо-
вой кости — снутри и пе-
редняя межмышечная пе-
регородка с малоберцовой
костью — снаружи. Оно
заключает в себе разги-
бающие мышцы, перехо-
дящие на тыл стопы, пе-
редние большеберцовые
сосуды и глубокий мало-
берцовый нерв (рис. 118).
Вследствие значительной
плотности собственной фас-
ции голени и прочной свя-
зи ее с берцовыми костями
переднее костно-фиброзное
влагалище создает герме-
тичность ограниченного им
вместилища. Вследствие
этого анаэробная инфек-
ция при огнестрельных и
иных повреждениях перед-
него лонга голени находит
здесь благоприятные усло-
вия для развития.
В верхней половине
переднего вместилища на-
ходятся две мышцы — т.
tibialis anterior (снутри) и
m. extensor digitorum lon-
gus (снаружи), а в ниж-
ней — три мышцы, причем
третья — m. extensor hal-
lucis longus— располагает-
ся между двумя предыду-
щими. Все эти мышцы
берут начало, помимо апо-
невроза голени и межкост-
194
ной перепонки, также от костей
голени. Передняя большеберцовая
мышца прикрепляется к внутрен-
ней поверхности первой клино-
видной и основанию первой плюс-
невой кости, остальные идут к фа-
лангам пальцев.
Сосуды и нервы проходят
между мышцами.
В переднем костно-фиброзном
влагалище проходит сосудисто-
нервный пучок, состоящий из
a. tibialis anterior с двумя венами и
n. peronaeus profundus х. Вены свя-
заны между собой многочисленны-
ми анастомозами, окружающими
артерию. Последняя появляется
в переднем ложе голени, пройдя
через отверстие в межкостной пе-
репонке сзади наперед. В верхних
двух третях голени a. tibialis
anterior лежит в глубине межмы-
шечного промежутка между m. ti-
bialis anterior (снутри) и m. ex-
tensor digitorum longus (снаружи)
непосредственно на межкостной
перепонке. В нижней трети арте-
рия лежит уже не на межкостной
перепонке, а на наружной поверх-
ности большеберцовой кости, на
расстоянии примерно 1,5 см от
crista tibiae (Н. И. Пирогов!, в
промежутке между сухожилиями
ш. tibialis anterior (снутри) и m. ex-
tensor hallucis longus (снаружи).
Далее артерия переходит на тыл
стопы под lig. transversum cruris.
Взаимоотношение между n. pe-
ronaeus profundus и a. tibialis
anterior на протяжении голени ме-
няется: в верхней трети нерв ле-
жит кнаружи от артерии, в сред-
ней трети перекрещивает ее спе-
реди и в нижней — лежит кнутри
от нее.
От a. tibialis anterior, помимо
множества веточек к разгибатель-
ным мышцам, вверху отходят аа.
Рис. 118. Топография передней области
голени (левая сторона) (собственный пре-
парат).
1—собственная фасция голени; 2—пучок мышеч-
но-костных нервов из n. peronaeus profundus;
3 — m. extensor digitorum longus; 4 — m. pero-
naeus longus; 5 — m. peronaeus brevis; 6,7 — n.
peronaeus superficialis, разделившийся на n.
cutaneus dorsalis pedis intermedins (6) и medialis
(7)-, 8 — fibula c septum intermusculare anterius;
9 — lig. transversum cruris; 10 — m. extensor
hallucis longus; 11 — membrana interossea cruris;
12 — m. tibialis anterior. Кроме того, на рисунке
видны n. peronaeus profundus и a. tibialis ante-
rior с их многочисленными ветвями.
recurrentes ti biales anterior и posterior,
а над лодыжками — aa. malleolares anteriores medialis и lateralis.
1 Иногда позади передней большеберцовой артерии на некоторой части ее про-
тяжения проходит еще один нерв — ветвь большеберцового нерва, носящая названпо
нерва межкостной перепонки, или межкостного нерва голени. Последний чаще про-
ходит в толще межкостной перепонки и, прободая ее, появляется на ее передней поверх-
ности (Г. С. Самойлов).
13*
195
A. recurrens tibialis anterior, анастомозирующая c a. arlicularis genu
suprema, играет важную роль в развитии коллатерального кровообраще-
ния при перевязке подколенной артерии.
N. peronaeus piofundus проникает в переднее костно-фиброзное влага-
лище из наружного, прободая переднюю межмышечную перегородку. Он
Рис. 119. Топография n. peronaeus com-
munis и его ветвей в верхней трети голе-
пи (левая сторона) (собственный пре-
парат).
1 — m. semimembranosus; 2 — n. tibialis;
.?—сухожилие двуглавой мышцы Оедра; 4—п.
peronaeus communis; 5— сухожилие т. semi-
lendinosus; 6 — наружная головка т. gastro-
cnemius; 7 — n. cutaneus surae lateralis; 8 —
n. peronaeus superficialis; 9 — m. soleus;
10 —m. peronaeus longus; 11 — m. extensor
digitorum longus; 12 — septum Intermusculare
anterius (с начальными сухожильными пуч-
ками m. peronaeus longus); 13 — a. tibialis
anterior с ее ветвями; 14 — membrana Interos-
sea cruris; /5 — n. peronaeus profundus с его
ветвями; 1в — m. tibialis anterior.
сопровождает vasa tibialia anteriora,
отдавая на голени ветви разгибаю-
щим мыпщам, сосудам и костям.
Топография общего малоберцо-
вого нерва (рис. 119). Начавшись в
подколенной ямке, нерв идет вдоль
сухожилия двуглавой мышцы, при-
чем в одной трети случаев он при-
крыт этой мышцей (С. Д. Гуревич).
Далее нерв пересекает заднюю по-
верхность наружной головки икро-
ножной мышцы, ложится в углубле-
ние между двуглавой мышцей и на-
ружным краем сухожильной части
икроножной мышцы, примыкая здесь
непосредственно к фиброзной капсуле
коленного сустава. Отсюда нерв идет
вдоль задней поверхности головки
малоберцовой кости и огибает ее
шейку,тесно прилегая к надкостнице.
Затем он вступает в верхний малобер-
цовый канал (canalis musculopero-
naeus superior), где делится на
поверхностный и глубокий малобер-
цовые нервы. Участок нерва, нахо-
дящийся в верхнем малоберцовом
канале, имеет длину, равную в сред-
нем 1 см. Поверхностный малоберцо-
вый нерв на протяжении верхней
трети голени проходит в canalis mus-
culoperonaeus superior, по выходе
из которого располагается на перед-
ней поверхности короткой малобер-
цовой мышцы, между последней и
длинной малоберцовой мышцей, а затем под собственной фасцией голени.
Нерв прободает фасцию в средней трети голени или на границе средней
и нижней трети и располагается затем поверхностно, в желобке между
наружной и передней группой мышц голени. Поверхностный малоберцо-
вый нерв отдает ветви малоберцовым мышцам.
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ — REGIO CRURIS POSTERIOR. СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Кожа зад-
ней области голени более подвижна, чем кожа передней области. Поверх-
ностные вены задней области представлены двумя крупными стволами, из
которых V. saphena magna в сопровождении n. saphenus проходит по
внутренней поверхности голени, тотчас кзади от медиального края боль-
шеберцовой кости, a v. saphena parva — по ее задней поверхности. V. sa-
phena parva обычно лежит в подкожной клетчатке лишь на стопе и в ниж-
196
ней половине (или даже в нижней трети) голени. Направляясь кверху, вена
прободает собственную фасцию и проходит далее в канале Пирогова
между ее листками в бороздке, образованной головками икроножной мыш-
цы, до подколенной ямки, где проникает уже под собственную фасцию и
впадает в v. poplitea.
Кожные нервы являются ветвями nn. saphenus 1 (снутри), cutaneus
surae medialis (снутри и сзади), cutaneus surae lateralis (сзади и снаружи).
Задняя ветвь последнего — ramus anastomoticus peronaeus — примерно
на середине голени прободает апоневроз и дальше книзу сливается с
n. cutaneus surae medialis, образуя вместе с ним и. suralis. Последний в со*
провождении v. saphena parva проходит позади латеральной лодыжки,
направляясь затем на стопу. До соединения с упомянутой ветвью ц. cu-
taneus surae medialis проходит (в толще апоневроза) между обеими голов-
ками икроножной мышцы,'рядом с V. saphena parva, пронизывая фасцита
у начала ахиллова сухожилия.
Под поверхностным листком собственной фасции голени лежит слой
поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже лежит икроножная
мышца (m. gastrocnemius), начинающаяся двумя головками от обоих мы-
щелков бедренной кости. За икроножной следует длинное тонкое сухожи-
лие подошвенной мышцы (m. plantaris), берущей начало от латерального'
мыщелка бедренной кости. Глубже располагается камбаловидная мышца
(m. soleus), отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся
от обеих костей голени. Начало мышцы подкрепляется особыми сухожиль-
ными пучками, которые образуют дугу (arcus tendineus m. solei), переки-
дывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все
три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее
мощное сухожилие — tendo calcaneus, s. Achillis, прикрепляющееся к.
бугру пяточной кости (tuber calcanei).
Как показало исследование И. В. Котельниковой, обе головки икроножной
мышцы отделены одна от другой перегородкой, образованной за счет их фасциального
футляра. Передняя поверхность икроножной мышцы имеет тонкий фасциальный
покров лишь в верхней трети голени. Подошвенная мышца имеет отдельный фасциаль-
ный футляр, берущий начало от перегородки, разделяющей головки икроножной мыш-
цы. Задняя поверхность камбаловидной мышцы имеет тонкий фасциальный покров,
тогда как передняя поверхность этой мышцы имеет такой покров лишь &
средней трети голени (и то не всегда), а в верхней и нижней трети она
покрыта рыхлой клетчаткой. Между икроножной и камбаловидной мышцей,
имеется щелевидное клетчаточное пространство, разделенное на две половины (лате-
ральную и медиальную) посредством фасции подошвенной мышцы и соединительно-
тканного тяжа, идущего от перегородки между головками икроножной мышцы на
уровне arcus m. solei и срастающегося с задней поверхностью m. soleus. В верхней
трети голени щель между икроножной и камбаловидной мышцей переходит в клет-
чаточное пространство между подколенной и икроножной мышцей, также разделенное
на две половины фасцией подошвенной мышцы.
Что касается ахиллова сухожилия, то, по Н. И. Пирогову, оно имеет-
двойное влагалище, причем наружное образовано собственной фасцией
голени, а внутреннее, непосредственно прилегающее к сухожилию, напо-
минает по своему строению синовиальную оболочку и лучше выражено
на задней поверхности сухожилия.
Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции го-
лени. По данным И. В. Котельниковой, глубокий листок выражен лучше
всего в нижних двух третях голени, где образует плотный фасциальный
1 Ствол п. saphenus в верхней трети голени лежит обычно кзади от v. saphena
magna. Ветви же его в средней и нижней трети располагаются и кпереди, и кЗади от
вены.
197
покров длинного сгибателя большого пальца, а затем в виде более тонкого
листка продолжается медиально, по направлению к большеберцовой кости.
Здесь, во внутреннем отделе голени, глубокий листок фасции покрывает
сосудисто-нервный пучок и два дру-
гих глубоких сгибателя (заднюю
большеберцовую мышцу и длинный
сгибатель пальцев).
Задний сосудисто-нервный пу-
чок, составляют vasa tibialia poste-
riora, n. tibialis и vasa peronaea
(рис. 120). Их окружает рыхлая клет-
чатка, которая проксимально сооб-
щается с клетчаткой подколенной
ямки, а дистально — с клетчаткой
глубокого пространства подошвы.
В верхней трети голени, над
arcus m. solei, задний сосудисто-нерв-
ный пучок располагается на фасции,
покрывающей подколенную мышцу.
Проходя под сухожильной дугой
камбаловидной мышцы, сосудисто-
нервный пучок располагается на
фасции, покрывающей заднюю боль-
шеберцовую мышцу и длинный сги-
батель пальцев, будучи сзади покрыт
рыхлой клетчаткой, прилегающей к
передней поверхности камбаловидной
мышцы. С появлением хорошо вы-
раженной глубокой фасции, т. е. на
уровне начала длинного сгибателя
большого пальца, сосудисто-нервный
пучок покрывается ею сзади, уходя
в глубокое ложе. Промежуток от
arcus m. solei до начала глубокой
фасции является щелью, соединяю-
щей ложе заднего сосудисто-нервного
пучка с соединительнотканным про-
странством между глубокой фасцией
и камбаловидной мышцей (И. В. Ко-
тельникова) .
Рис. 120. Топография глубоких слоев зад-
ней области голени (по Н. И. Пирогову).
jf—m. semimembranosus; 2—a. poplitea; з — су-
хожилие m. semitendinosus; 4 — сухожилие ш.
gracilis; 5 — in. sartorius; 6 — caput mediate1 m.
gastrocnemii; 7 — in. soleus; 8 — arcus tendineus
m. solei; о — n. cutaneus surae medialis; 10 —
анастомоз между глубокими задними венами
голени и системой v. saphena parva; 11 — а.
peronaea; 12 — a. tibialis posterior; 13 — n.
tibialis; 14 — m. flexor digitorum longus; 15 — n. tibialis; 16 — rami calcanei n. tibialis;
17 — a. tibialis posterior; 18 — n. cutaneus dorsalis pedis lateralis; 10 — ахиллово сухожилие;
20 — a. peronaea (по выходе из canalis musculoperonaeus inferior); 21 — m. peronaeus brevis;
22 — n. suralis и v. saphena parva; 23 — m. flexor hallucis longus; 24 — m. peronaeus longus;
25 — n. cutaneus surae lateralis; 26 — анастомотическая венозная сеть, связывающая глубокие
задние вены голени с подколенной веной; 27 — m. soleus (рассечена); 28 — т. plan tar is; 20 —
caput laterale m. gastrocnemii; 30 — n. peronaeus communis; 31 — n. tibialis; 32 — ni. biceps
femoris; 33— n. poplitea; 34—n ischiadicus. В данном случае n. cutaneus surae medialis
необычно отходит or n. peronaeus communis, a n. cutaneus surae lateralis — от n. tibialis.
198
Взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка таково: ближе
всего к большеберцовой кости лежит a. tibialis posterior свепами, кнаружи
от нее проходит n. tibialis и еще далее кнаружи, ближе к малоберцовой
кости,— а. регопаеа с венами (рис. 120).
A. tibialis posterior является непосредственным продолжением подко-
ленной артерии и переходит на голень в сопровождении вен и большебер-
цового нерва через верхнее отверстие canalis cruropopliteus. Последний
заложен между глубокими и поверхностными сгибателями, причем его
ограничивают: спереди — m. tibialis posterior, сзади— т. soleus, по сто-
ронам — mm. flexor digitorum longus и flexor hallucis longus. Входное
отверстие в канал ограничивают m. popliteus и arcus tendineus m solei.
Выходных отверстий два: 1) переднее находится вверху, в межкостной
перепонке; через него проходит на переднюю поверхность голени
a. tibialis anterior, отходящая от подколенной артерии у дистального края
подколенной мышцы; 2) заднее, или нижнее, отверстие располагается
между внутренним краем камбаловидной мышцы (у перехода его в ахилло-
во сухожилие) и задней большеберцовой мышцей.
От задней большеберцовой артерии отходит крупная малоберцовая
артерия (а. регопаеа), располагающаяся кнаружи от нее и анастомозирую-
щая с ней на протяжении голени и в области голеностопного сустава. Ма-
лоберцовая артерия с двумя венами направляется в другой канал —
canalis musculoperonaeus inferior, являющийся как бы ответвлением
canalis cruropopliteus и заключенный между малоберцовой костью и
m. flexor hallucis longus. А. регопаеа делится на конечные ветви ниже лате-
ральной лодыжки. Выше последней от малоберцовой артерии начинается
прободающая ветвь (г. perforans), которая проходит через отверстие в
межкостной перепонке на переднюю поверхность голени и голеностопного
сустава и участвует в образовании тыльной артериальной сети стопы и
наружной лодыжковой сети.
N. tibialis отдает на голени ветви к мышцам (сгибателям), сосудам и
костям1. Над медиальной лодыжкой от него отходят rami calcanei к коже
пятки.
Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубо-
ких сгибателей. Она заключена в костно-фиброзном влагалище, которое
образуют: спереди — membrana interossea cruris, с боков—большеберцо-
вая и малоберцовая кости, сзади — глубокий листок фасции голени. Под
этим листком лежат три мышцы, расположенные в один ряд: снутри —
m. flexor digitorum longus (начинается от задней поверхности большеберцо-
вой кости), снаружи — m. flexor hallucis longus, самая мощная мышца
глубокого слоя (начинается от двух нижних третей малоберцовой кости),
и посредине между ними — m. tibialis posterior (начинается от межкост-
ной перепонки и примыкающих краев берцовых костей, прикрепляется к
бугристости ладьевидной кости, ко второй и третьей клиновидным). Сухожи-
лия всех трех мышц переходят на подошву позади, а затем книзу отмедиаль-
ной лодыжки, будучи покрыты здесь утолщением фасции голени, носящим
название lig. Jaciniatum. Еще не дойдя до этой связки, сухожилия задней
1 Одна из ветвей большеберцового нерва, иннервирующая только малоберцовую
кость почти на всем ее протяжении, отходит еще в области подколенной ямки и назы-
вается надкостничным малоберцовым нервом. Другая ветвь большеберцового нерва —
нерв межкостной перепонки, или межкостный нерв голени,— иннервирует верхний и
нижний эпифиз большеберцовой кости и диафиз малоберцовой. По данным Г. С. Самой-
лова, большеберцовая кость снабжена нервами преимущественно в проксимальном и
дистальном отделе, тогда как малоберцовая — на всем ее протяжении. При этом сле-
дует иметь в виду, что, помимо названных двух нервов, в иннервации костей голени
участвуют и другие нервы (например, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы).
199
200
Таблица 4
Топография сосудов и нервов в различных отделах области голени
Названия сосудов и нервов Верхняя треть голени Средняя треть голени Нижняя треть голени
А. и vv. tibiales anteriores, п. pero- naeus profundus Сосудисто-нервный пучок распола- гается между m. tibialis anterior (снутри) и га. extensor digitorum longus (снаружи). На собственной фасции голени соответ- ственно положению сосудисто-нервного пучка (т. е. на расстоянии 4 см кнаружи от crista tibiae) — беловатая полоска (Н. И. Пирогов). Нерв располагается кнаружи от артерии Сосудисто-нервный пучок лежит на меж В V» случаев по ходу артерии (на границ вставочный лимфатический узелок (nodus Г Сосудисто-нервный пучок располагаете! ш. extensor hallucis longus (снаружи) Беловатая полоска из фасции, соответ- ственно положению сосудисто-нервного пуч- ка, находится на расстоянии 2,5—3 см кна- ружи от crista tibiae. Нерв располагается кпереди от артерии костной перепонке голени. е верхней и средней трети голени) встречается fniphaticus tibialis anterior) (Д. А. Жданов) I между tn. tibialis anterior (снутри) и Беловатая полоска из фасции нахо- дится на расстоянии 1,5—2 см кнаружи от crista tibiae. Нерв располагается кнутри от артерии Сосудисто-нервный пучок лежит в проксимальной части нижней трети го- лени на межкостной перепонке, в ди- стальной части — на большеберцовой ко- сти
N. peronaeus su- perficialis Нерв проходит в canalis musculope- ronaeus superior (между малоберцовой костью и га. peronaeus longus) « Нерв лежит на передней поверхности короткой малоберцовой мышцы, между ней и длинной малоберцовой мышцей, затем про- бодает последнюю и располагается под соб- ственной фасцией голени. В дистальной части средней трети пли в нижней трети нерв выходит из какала, прободая собствен- ную фасцию голени. Беловатая полоска на фасции, соответстзенко положению нерва (по выходе его из канала), находится на расстоянии примерно 4 см кнаружи от crista tibiae (Н. и. Пирогов) (вблизи границы средней и нижней трети) Нерв располагается поверхностно, на собственной фасции голени, в желобке между передней и наружной группой мышц голени
А. и vv. tibiales posteriores, n. tibia- lis Сосуды и иерв располагаются под ли cruropopiiteus, ограниченном спереди m. ti ш. flexor digitorum longus, снаружи —т. fl На всем протяжении голеии нерв лежит влагалище, отделяющем их от нерва (Н. И. стком глубокой фасцип голени в canalis bialis posterior, сзади — m. soleus, снутри — exor hallucis longus кнаружи от артерии и сопровождающих ее ве Пирогов) По ходу артерии в Ч, случаев встре- чается вставочный лимфатический узелок (nodus lymphaticus tibialis posterior) (Д. А. Жданов) Сосуды и нерп располагаются во вла- галище, образованном глубокой фасцией голени, в промежутке между ахилловым сухожилием и m. tibialis posterior п, причем сосуды заключены в отдельном
А. и vv. peronaeae Сосуды располагаются в canalis cruro- popiiteus кнаружи от n. tibialis. На гра- нице со средней третью, у входа в canalis niusculoperonaeus inferior, в •/» случаев встречается на артерии вставочный лим- фатический узелок Д. А. Жданова (nodus lymphaticus peronaeus) Сосуды располагаются в canaiis muscul костью и tn. flexor hallucis longus) ^peronaeus inferior (между малоберцовой
большеберцовой мышцы перекрещивается с сухожилием длинного сгиба-
теля пальцев, вследствие чего расположение сухожилий под связкой ста-
новится таким: впереди всех — m. tibialis posterior, за ним — т. flexor
digitorum longus и позади всех — т. flexor hal-
lucis longus.
В табл. 4 представлены сводные данные о
топографии сосудисто-нервных пучков и их со-
отношениях с мышечными ложами в различных
отделах области голени.
ПОЛОЖЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ голени
Наиболее часты переломы берцовых костей на гра-
нице между средней и нижней третью голени, причем они
могут быть изолированными, когда повреждается одна
кость (чаще tibia).
Нижний отломок при переломе большеберцовой кости
смещается кзади, кверху и слегка кнаружи; это объяс-
няется главным образом тягой трехглавой мышцы голени,
действующей через ахиллово сухожилие. Верхний отломок
смещается кпереди вследствие действия четырехглавой
мышцы бедра (рис. 121). При изолированном переломе
большеберцовой кости смещение отломков обычно не бы-
вает значительным.
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА —
REGIO ARTICULATIONIS TALOCRURALIS
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Область содержит мягкие ткани, окружаю-
щие со всех сторон голеностопный сустав. Грани-
цы ее могут быть определены двумя плоскостями,
из которых одна — горизонтальная — проходит
над основаниями обеих лодыжек, другая
проводится от верхушки одной лодыжки
через подошву к верхушке другой лодыж-
ки, а затем через тыл стопы.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЛАСТИ;
ПРОЕКЦИИ
Лодыжки (наружная и внутренняя)
являются наиболее заметными и легко
прощупываемыми опознавательными точ-
ками. Наружная лодыжка уже внутренней
и стоит ниже ее на один поперечный палец.
Кверху от нее можно прощупать малобер-
цовую кость на протяжении ее нижней
четверти.
У переднего края внутренней лодыж-
ки проходит v. saphena magna.
Линия голеностопного сустава (его
поперечно, примерно на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки.
Сухожилия мышц, окружающих со всех сторон голеностопный сустав,
могут быть прощупаны, особенно у худощавых людей. Сзади лучше всего
Рис. 121. Положение отломков-
при переломе большеберцовой ко-
сти на границе средней и ниж-
ней трети ее (полусхематически).
1— подошвенная мышца; 2 — ахиллово
сухожилие; 3 — задняя большеберцо-
вая мышца; 4 — длинный сгибатель
пальцев; 5 — длинный сгибатель боль-
шого пальца.
средней части) проводится
201
^прощупывается ахиллово сухожилие, спереди — сухожилия передней
•большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца. По
«ередине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыж-
кой можно прощупать пульс a. tibialis posterior. Непосредственно кзади
от внутренней лодыжки можно прощупать, а при сильном отведении
стопы даже видеть сухожилие задней большеберцовой мышцы.
Позади наружной лодыжки можно прощупать сухожилия малоберцо-
вых мышц, которые при резком приведении стопы становятся обычно замет-
ными. На расстоянии 2,5 см книзу и кпереди от наружной лодыжки зти
сухожилия отделяются друг от друга небольшим костным выступом (рго-
•cessus trochlearis calcanei), который может быть прощупан: сухожилие
короткой малоберцовой мышцы лежит кпереди от него, сухожилие длинной
малоберцовой мышцы — кзади.
СЛОИ
Кожа обладает значительной подвижностью, особенно спереди.
Подкожная клетчатка хорошо развита по сторонам от ахиллова сухо-
жилия и почти совершенно отсутствует на лодыжках.
В подкожной клетчатке проходят следующие поверхностные вены и
нервы: по переднему краю медиальной лодыжки — v. saphena magna и
n. saphenus, позади латеральной лодыжки — v. saphena parva и n. sura-
lis, по передней поверхности области — ветви n. peronaeus superficialis.
Положение начального отдела v. saphena magna весьма постоянно, что
установлено большим количеством наблюдений. Эти данные помогают
при переливании крови в эту вену, когда невозможно произвести перели-
вание или внутривенную инъекцию через локтевые вены, а также при
необходимости применить длительное капельное внутривенное вливание
во время операции.
Собственная фасция области в местах прохождения сухожилий при-
нимает характер плотных фиброзных связок, образующих своею рода
каналы, в которых сухожилия удерживаются от смещения.
Мягкие ткани, прикрывающие голеностопный сустав, окружают его
• со всех четырех сторон, и соответственно этому можно подразделить опи-
• сываемую область на следующие отделы: передний — между обеими ло-
. дыжками; внутренний — между медиальной лодыжкой и краем ахиллова
•сухожилия; наружный — между латеральной лодыжкой и ахилловым су-
. хожилием; задний—соответственно ахиллову сухожилию.
ПЕРЕДНИЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ
Собственная фасция здесь уплотняется в виде отдельной связки, но-
сящей название lig. cruciatum и располагающейся почти тотчас книзу от
lig. transversum cruris. Она состоит из трех, реже четырех ножек.
Отходящие вглубь от lig. cruciatum перегородки делят пространство,
расположенное под связкой, на три канала, в которых проходят сухожилия
разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Внутреннее
-синовиальное влагалище содержит сухожилие передней большеберцовой
мышцы. Наружное заключает в себе четыре сухожилия длинного разгиба-
теля пальцев и нередко пятое сухожилие, принадлежащее m. peronaeus
tertius Среднее положение между названными влагалищами занимает
влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Vasa
1 Так называется нередко существующая добавочная мышечная головка длин-
ного разгибателя пальцев, сухожилие которой прикрепляется к основанию (или не-
сколько кпереди от основания) пятой плюсневой кости.
-202
tibialia anteriora и n. peronaeus profundus располагаются в том же канале,
что и сухожилие m. extensor hallucis longus, кзади и кнаружи от него; их
отделяет лишь фасциальная перегородка. Все перечисленные влагалища
ни между собой, ни с полостью сустава не сообщаются.
Под сухожилиями находится задняя стенка сухожильных каналов,
образованная плотной собственной фасцией, а за ней — суставная кап-
сула и связки.
A. tibialis anterior переходит под lig. cruciatum на тыл стопы, где
называется a. dorsalis pedis. В области голеностопного сустава она рас-
полагается на суставной сумке, кнаружи от сухожилия длинного раз-
гибателя большого пальца. N. peronaeus profundus, сопровождающий арте-
рию, лежит кнутри от нее, но часто на уровне лодыжек второй раз пере-
крещивает артерию и на тыле стопы ложится снова кнаружи от нее
(Н. И. Пирогов).
ЗАДНИЙ отдел области
Задний отдел содержит в себе ахиллово сухожилие с окружающей его
клетчаткой и фасциальным влагалищем, сухожилие подошвенной мышцы
(если оно не слилось выше с ахилловым) и слизистую сумку.
Ахиллово сухожилие прикрепляется широким основанием к пяточ-
ному бугру. Между сухожилием и пяточным бугром располагается bursa
tendinis calcanei.
ВНУТРЕННИЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ
Внутренний отдел характеризуется наличием в его пределах костно-
фиброзного канала — canalis malleolaris, образованного за счет уплотнен-
ного участка фасции, носящего название lig. laciniatum \ и медиальной
поверхности пяточной кости. Канал этот пропускает идущие на подошву
сухожилия сгибателей, сосуды (vasa tibialia posteriora) и нерв (n. tibialis).
Вследствие того что от lig. laciniatum к пяточной кости идут толстые
фиброзные перегородки, отделяющие сухожилия сгибателей одно от дру-
гого, каждое сухожилие заложено в особом канале. Между каналами общего
сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца проходит’ окру-
женный своим фасциальным влагалищем упомянутый сосудисто-нервный
пучок, огибающий медиальную лодыжку и переходящий на подошву.
Canalis malleolaris является связующим звеном между глубокими клетча-
точными пространствами задней области голени и подошвы. Сообщение
между обоими пространствами осуществляется по ходу сухожилий и по-
средством клетчатки, сопровождающей задние большеберцовые сосуды и
большеберцовый нерв.
В canalis malleolaris сухожилия окружены синовиальными влагали-
щами, обычно не сообщающимися с полостью сустава, и располагаются так,
что спереди, тотчас за медиальной лодыжкой, помещается сухожилие зад-
ней большеберцовой мышцы, кзади от него — сухожилие длинного сги-
бателя пальцев и еще далее кзади — сухожилие длинного сгибателя боль-
шого пальца. Дистально от lig. laciniatum сухожилия последних двух
мышц перекрещиваются, так что на стопе сухожилие длинного сгибателя
большого пальца оказывается лежащим кпереди, а сухожилие длинного
сгибателя пальцев — кзади.
A. tibialis posterior с двумя vv. comitantes и n. tibialis заложены
в общем влагалище, образованном глубокой фасцией голени, причем нерв
лежит кнаружи и кзади от артерии.
1 Laciniatus — расщепленный.
203
Сосудисто-нервный пучок, проходя в canalis malleolaris, располагает-
ся в борозде, образованной сухожилиями двух мышц и их фиброзными ка-
налами — mm. flexor digitorum longus (спереди) и flexor hallucis longus
(сзади) (рис. 122). Отдав пяточные ветви (аа. et nn. calcanei), артерия
и нерв по выходе из канала или выше делятся на конечные ветви —
Рис. 122. Сосуды и нервы области медиальной лодыжки (справа) (из атласа
В. П. Воробьева).
1 — m. flexor digitorum longus; 2 —fascia cruris; 3 — m. soleus; 4 — tendo calcaneus;
5 — a. tibialis posterior; 6 — n. tibialis; 7 — m. flexor hallucis longus; 8 — lig. laciniatum;
9 — a. plantaris lateralis; 10 — rami calcanei mediales n. tibialis; 11 — n. plantaris
lateralis; 12 — n. plantaris medialis; 13 — tendo m. flexoris digitorum long!; 14 — m.
abductor hallucis; 15 — tendo m. tibialis posterioris; 16 — a. plantaris medialis; 17 —
lig. cruciatum cruris; 18 — tendo m. tibialis anterioris; 19 — malleolus medialis; 20 — v.
saphena magna; 21 — n. saphenus; 22 — tibia.
аа. и nn. plantares mediales et laterales. Последние вместе с сухожилиями
длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца пе-
реходят на подошву под начальной частью отводящей мышцы большого
пальца.
НАРУЖНЫЙ ОТДЕЛ ОБЛАСТИ
Наружный отдел содержит в себе сухожилия малоберцовых мышц и
малоберцовые сосуды. И здесь мы наблюдаем уплотнение фасции голени с
образованием двух связок — retinaculum peronaeorum superiusm inferius.
Сухожилия малоберцовых мышц проходят сначала в общем костно-
фиброзном канале, расположенном под retinaculum peronaeorum superius.
На уровне же retinaculum peronaeorum inferius для каждого из сухожи-
лий образуется отдельный канал, являющийся продолжением общего
канала. На всем протяжении фиброзных каналов сухожилия окружены
синовиальным влагалищем (рис. 123). Сухожилие длинной малоберцовой
мышцы в области подошвы также окружено синовиальным влагалищем.
A. peronaea появляется в наружном отделе области голеностопного
сустава позади обеих малоберцовых мышц. Она отдает здесь ramus commu-
nicans к a. tibialis posterior и делится на конечные ветви.
204
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ — ARTICULATIO TALOCRURALIS
Голеностопный сустав образован нижними концами берцовых костей,
представляющими род вилки, которая охватывает таранную кость (talus).
Тело последней помещается в углублении, образованном обеими лодыж-
ками. Таким образом, таранная кость своей верхней, блоковидной, по-
верхностью и двумя боковыми сочленяется с костями голени; остающиеся
Рис. 123. Топография синовиальных влагалищ малоберцовых мышц. Влагалища на-
литы желатиной, подкрашенной тушью (собственный препарат).
1 — сухожилии малоберцовых мышц; г — m. extensor digitorum longus с налитым синовиальным
его влагалищем (4); 3 — г. perforans а. регопаеае с ее ветвями (рассечена собственная фасция
голени, чтобы показать выход артерии из глубины); 5 — общее синовиальное влагалище обеих ма-
лоберцовых мышц (дальше книзу, под retinaculum inferius, видно, что сухожилие каждой из этих
мышц имеет отдельное синовиальное влагалище); 6 — malleolus lateralis; 7 — tendo Achillis (по-
крывающая его фасция срезана); S— retinaculum peronaeorum superius; 9— lig. cruciatum, про-
должающаяся книзу в виде retinaculum peronaeorum inferius; 10 — m. extensor digitorum brevis;
11 — сухожилие m. peronaeus brevis (под ним переходит на подошву сухожилие m. peronaeus
longus); 12 — апоневротическая перегородка, отделяющая сухожилия малоберцовых мышц от
ш. abductor digit! V (13)-, она же образует влагалище для этой мышцы, частично удаленное,
чтобы показать мышцу; 14 — tuberositas ossis metatarsalis V; 15 — сухожилие m. peronaeus ter-
tius; 16 — сухожильный пучок от ш. extensor digitorum longus к пятому пальцу.
Деталь, изображенная на отдельном рисунке слева, показывает положение обоих сухожилий под
retinaculum superius и inferius. Под retinaculum inferius сухожилия отделены друг от друга
плотной апоневротической перегородкой, состоящей из двух листков.
свободными передняя и нижняя поверхности таранной кости, сочленяясь
с ладьевидной (os naviculare) и пяточной (calcaneus) костями, образуют
подтаранный сустав (рис. 124 и 125).
Основными опознавательными пунктами для голеностопного сустава
являются легко прощупываемые обе лодыжки и ахиллово сухожилие.
При сильном подошвенном сгибании можно прощупать между лодыжками
и сухожилиями разгибателей таранную кость с боковыми краями ее
суставных поверхностей.
Полость голеностопного сустава несколько заходит кверху,
в промежуток между нижними концами берцовых костей. Эпифизарные
линии берцовых костей находятся вне полости голеностопного сустава.
Связочный аппарат сустава развит достаточно мощно: он
состоит из внутренней связки, lig. deltoideum, и трех наружных. Пер-
вая, начинаясь на внутренней лодыжке, веерообразно рассыпается и при-
205
крспляется к таранной, пяточной и частично ладьеобразной кости. Наруж-
ные связки начинаются на малоберцовой кости и прикрепляются к таран-
1 ной и пяточной. Они столь же прочны,
как и внутренняя.
Рис.. 124. Продольный (парасагиттальный) распил левой стопы (по II. И. Пирогову).
Стопа — под прямым углом к голени Распил проведен через 1-й палец, I плюсневую
и I клиновидную кости, через голеностопный, таранно-пяточный и таравно-ладьевид-
ный суставы. Рисунок изображает наружную поверхность распила.
1 tibia; 2 — 11g- talocalcaneum interosseum; 3 — talus; 4 — os navlculare; S — os cuneiforme I;
6 os metatarsale I; 7 — mm. flexor hallucis brevis и adductor hallucis; 8 — m. abductor hal-
lucls; 9 — сухожилие m. tibialis posterior; 10 — m. flexor digitorum brevis; 11 — подошвенный
апоневроз; 12 —vasa plantaria medial ia и n. pl ant arts medians; 13— calcaneus; 14 — m. quad-
ratus plantae; 15 — n. tibialis; 16 — сухожилие m. flexor digitorum longus; 17 — ахиллово
сухожилие.
Спереди и сзади суставная капсула
лишена укрепляющих связок.
Движенияв суставе состоят из
подошвенного и тыльного сгибания.
Лишь при согнутом положении стопы воз-
можны незначительные вращательные
движения в виде отведения и приведения.
Кровоснабжение передне-
го отдела суставной капсулы осущест-
вляется за счет ветвей aa. tibialis ante-
rior и peronaea, заднего — ветвями
Рис. 125. Правый голеностопный сустав на
фронтальном распиле (по Н. И. Пирогову).
Стопа образует с голенью прямой угол. Распил
проведен на 1,5 см кпереди от заднего края су-
ставной поверхности большеберцовой кости.
На рисунке изображена передняя поверхность
распила.
I — наружная лодыжка; 2 — talus; 3 — calcaneus;
4 — сухожилия mm. peronaei; 5 — подошвенный
апоневроз; 6 — Ш. flexor digitorum brevis; 7 — m.
quadratus pl antae; S — m. abductor hallucis; 9 — сухожилие m. flexor hallucis longus; 10 — сухожи-
лие m. flexor digitorum longus; 11 — сухожилие m. tibialis posterior; 12 — внутренняя лодыжка.
206
Рис. 126. Продольные (парасагиттальные) распилы левой стопы при
различных ее положениях (по Н. И. Пирогову).
На обоих рисунках изображена наружная поверхность распила.
На рис. А: стопа — в положении максимального подошвенного сгибания. Распил
проведен между первым и вторым пальцами, через первую и вторую клиновид-
ные ности, через голеностопный, таранно-пяточный и таранно-ладьевидный
суставы.
На рис. Б: стопа — в положении максимального тыльного сгибания, распил
проведен через вторую плюсневую и вторую клиновидную кости, через те же
суставы, что и на рис. А. 1 — tibia; 2 — lig. talocalcaneum interosseum (запол-
няет sinus tarsi); 3 — talus; 4 — os navicuiare; 5 — os cuneiforme II; 6- на рис. A
os cuneiforme I, на рис. Б —os cuneiforme III; 7 — на рис. A os metatarsale I, на
рис. Б — os metatarsale II; 8 — tendo m. peronaei longi; 9 — на рис. A tendo
m. flexoris digitorum longi, на рис. Б—os cuboideum; io —m. flexor digitorum
brevis; 11— vasa plantaria medialia и n. plantaris medialis; 12— m. quadratus
pl antae; 13 — calcaneus; 14 — слизистая сумка ахиллова сухожилия; 15 — нлет-
чаточное пространство, расположенное между ахилловым сухожилием и задним
отделом таранно-пяточного сочленения; 16 — ахиллово сухожилие.
207'
a. tibialis posterior. Иннервация осуществляется преимущественно
ветвями n. peronaeus profundus и n. tibialis. Сравнительно редко в иннер-
вации сустава принимают участие nn. suralis, saphenus и peronaeus super-
ficialis (А. И. Гордеева).
* *
*
H а распилах, проведенных через голеностопный сустав в продольных
(парасагиттальных) направлениях, Н. И. Пирогов показал различия в поло-
жении таранной и пяточной кости при разных степенях тыльного и подо-
швенного сгибания стопы. При резком подошвенном сгибании (рис. 126,А)
почти половина выпуклости таранной кости не соприкасается с боль-
шеберцовой костью. Эта часть таранной кости уходит кпереди и выдается
на тыльной поверхности стопы благодаря тому, что talus описывает вокруг
горизонтальной оси голеностопного сустава дугу примерно в 78°, направ-
ленную книзу. Пяточный бугор поднят и приближен к заднему краю боль-
шеберцовой кости. Суставные поверхности большеберцовой и пяточной
кости образуют почти прямой угол, выполненный таранной костью.
На распиле стопы, находящейся в состоянии резкого тыльного сги-
бания, видно, что передний конец суставной поверхности большеберцовой
кости упирается в шейку таранной кости (рис. 126,Б); задняя часть выпук-
лости таранной кости не соприкасается с tibia и располагается вне сустава.
Суставная поверхность пяточной кости в ее заднем отделе несколько отхо-
дит от таранной кости. Ладьевидная кость несколько выдается на тыле
стопы.
Рис. 126,А показывает, что при резкой подошвенной флексии со-
здаются условия, способствующие вывиху таранной кости к тылу стопы,
ибо, как подчеркивает Н. И. Пирогов, при крайней степени подошвенного
сгибания большеберцовая кость как бы выталкивает таранную из сочле-
нения. Иногда talus вывихивается с такой силой, что поворачивается во-
круг продольной оси. Однако полный боковой вывих таранной кости
(кнаружи или кнутри), как правило, сочетается с переломом лодыжки
(рис. 127,А). Все же Н. И. Пироговна основании экспериментов на трупах
установил, что возможен боковой вывих таранной кости и без перелома
лодыжки (рис. 127,Б).
ПОЛОЖЕНИЕ СТОПЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЛОДЫЖЕК
Среди переломов костей голени переломы лодыжек по частоте занимают одно из
первых мест. Большинство их относится к числу внутрисуставных. По механизму воз-
никновения эти переломы могут быть абдукционными или аддукционными. Первые
встречаются чаще всего и вызываются чрезмерной абдукцией (отведением) при одно-
временной пронации стопы. Вторые происходят от чрезмерной аддукции при одновре-
менной супинации стопы.
Типичным примером абдукционного перелома является перелом, при котором
отрывается внутренняя лодыжка и ломается малоберцовая кость в наиболее тонком
месте (на 5—6 см выше кончика лодыжки). Положение стопы при этом переломе обычно
таково: стопа по отношению к голени уходит кнаружи (нет противодействия со стороны
дельтовидной связки вследствие отрыва внутренней лодыжки) и, кроме того, вслед-
ствие тяги мышц икры, передающейся через ахиллово сухожилие, она смещается кзади
и кверху.
При аддукционных переломах происходит отрыв наружной лодыжки, а при до-
статочном насилии — и внутренней. Стона смещается в этих случаях кнутри, кверху и
кзади.
.208
Рис. 127. Внутрисуставной перелом и вы-
вих правого голеностопного сустава (фрон-
тальные распилы) (по Н. И. Пирогову).
На обоих рисунках изображена передняя
поверхность распила.
На рис. А: правая стопа резко отведена и пре-
мирована; наружная лодыжка переломана
вблизи верхушки, внутренняя лодыжка — вбли-
зи основания. Таранная кость вывихнута кну-
три; между ней и суставной поверхностью боль-
шеберцовой кости виден обширный промежуток
(заполнен замерзшей синовиальной жидкость*
и кровью). Распил голеностопного сустава про-
веден вблизи переднего края суставной поверх-
ности tibia.
1 — отло.мок наружной лодыжки;2 — lig. calca-
neofibulare; 3 — сухожилия mm. pcronaei; 4 —
calcaneus; 5 — подошвенный апоневроз; 6' —m.
flexor digitorum brevis; 7 — in. quadratus pl an-
tae; 8 — vasa plantaria lateralia n n. plantaris
lateralis; 9 — m. abductor hallucis; 10 — сухо-
жилие m. flexor hallucis longus; 11 — сухожи-
лие m. flexor digitorum longus; 12 — talus;
13 — сухожилие m. tibialis posterior; 14 — от-
ломки внутренней лодыжки.
На рис. Б: правая стопа резко приведена; lig. 5
talofibularia разорваны; наружная лодыжка
цела. Таранная кость вывихнута кнаружи.
Между ней, наружной лодыжкой и tibia — обширный промежуток (заполнен замерзшей сино-
виальной жидкостью и кровью). Распил голеностопного сустава проведен вблизи его зад-
него края; внутренняя лодыжка рассечена вблизи основания; наружная — почти посредине.
1— наружная лодыжка; 2— talus; з— calcaneus; 4— сухожилие m. flexor hallucis longus; 5— су-
хожилие m. flexor digitorum longus; б—сухожилие m. tibialis posterior; 7—внутренняя лодыжка.
14 Основы топогр. анатомии
209
СТОПА — PES
СУСТАВЫ И СВОД стопы
и таранная кости составляют
Рис. 128. Скелет стопы.
1 — calcaneus; 2 —- os cuboideum;
3 — tuberositas ossis metatarsal is V;
4,6, 7 — ossa cuneiform la; 5 — os ine-
tatarsale I; 8—os naviculare;»—talus.
Суставы стопы образованы за счет фаланг, пяти плюсневых костей и
семи костей предплюсны. Последние распределяются так, что пяточная
задний отдел предплюсны, а ладьевидная с
тремя клиновидными и кубовидная — пе-
редний .
Все перечисленные кости группиру-
ются в следующие сочленения. Таранная
кость, образуя своей верхней и боковыми
поверхностями с берцовыми костями голе-
ностопный сустав, своей нижней поверх-
ностью и головкой совместно с пяточной
и ладьевидной костями образует подтаран-
ное сочленение. Последнее состоит из двух
отделов, функционально неделимых, но
пространственно разграниченных посред-
ством sinus tarsi (так называется канал,
ограниченный пяточной и таранной костями
и содержащий в себе прочные связки, со-
единяющие эти кости между собой).
Своей передней поверхностью пяточная
кость образует сочленение с кубовидной
(articulatio calcaneocuboidea). Оба суста-
ва — articulatio talonavicularis и articula-
tio calcaneocuboidea — между собой не
сообщаются и представляют два различных
сочленения. Но суставные линии их ле-
жат на одной кривой (в форме cz>), и по-
этому они принимаются хирургами при
вычленениях на этом уровне за один су-
став, названный шопаровым (рис. 128).
Мощная связка — lig. bifurcalum, состоя-
щая из двух частей, перекинутых между
пяточной костью, с одной стороны, и ладь-
евидной и кубовидной — с другой, считает-
ся ключом шопарова сустава.
Ладьевидная кость вместе с тремя
клиновидными образует обширный су-
став—articulatio cuneonavicularis, полость
которого сообщается с плюсяе-предплюс-
невыми суставами и articulatio cuneocubo-
idea. Еще дальше кпереди расположены плюсне-предплюсневые суставы —
arliculationes tarsometatarseae, образованные пятью плюсневыми костями
(ossa metalarsalia) спереди и четырьмя предплюсневыми (ossa tarsalia -—
три клиновидные и кубовидная) — сзади. Они объединяются в один лис-
франков сустав (рис. 128). Lig. cuneometatarseum interosseum mediale —
между первой клиновидной и второй плюсневой — считается ключом
лисфранкова сустава.
Между костями плюсны и фалангами образуются articulationes me-
tatarsophalangeae, а далее кпереди идут межфаланговые сочленения —
articulationes inlerphalangeae.
210
Для определения суставных линий перечисленных сочленений надо
знать опознавательные костные точки. На стопе, помимо лодыжек, можно
ощупать под ними, с двух сторон, calcaneus, бугорок которого — susten-
taculum tali — распознается под медиальной лодыжкой (на расстоя-
нии 2,5 см книзу от нее) в виде поперечного узкого выступа. По внутрен-
нему краю стопы на расстоянии 4 см книзу и кпереди от лодыжки опре-
деляется ладьевидная кость с ее бугристостью (tuberositas). Кзади от
ладьевидной кости, между ней и лодыжкой, можно определить головку
таранной, отделенную от ладьевидной кости поперечно идущей щелью.
Кпереди от ладьевидной кости, на расстоянии около 3 см от нее, ме-
нее отчетливо прощупывается небольшой круглый выступ, непо-
средственно связанный далее с телом первой плюсневой кости; это — осно-
вание последней. Между ним и ладьевидной костью определяется еще-
менее отчетливо первая клиновидная кость, а идя по первой плюсневой
кпереди, мы находим второй округлый выступ — головку этой кости, за,
которой следует первая фаланга большого пальца.
По наружному краю стопы можно прощупать пяточную кость, на
которой на расстоянии 2,5 см книзу и несколько кпереди от наружной,
лодыжки можно определить узкий костный выступ (processus trochlea-
ris), а еще далее кпереди, на наружном крае стопы, определяется резка
выступающая бугристость — tuberositas ossis metatarsalis V.
В отношении функции суставы плюсны и предплюсны следует разде-
лить на две группы — заднюю и переднюю. Передняя объединяет плюсну
и последний ряд костей предплюсны (кубовидную и три клиновидных).
Эти суставы относятся к числу полуподвижных (амфиартрозы). Суставы,
задцей группы функционально тесно связаны между собой; основные дви-
жения в них складываются из отведения, сопровождаемого опусканием,
медиального края стопы (пронация), и приведения с одновременным под-
нятием медиального края (супинация).
Стопа представляет собой свод, в котором различают два прочно со-
единенные между собой отдела — наружный и внутренний. Наружный
свод, играющий роль основной опоры для конечности, состоит из пяточной
кости, кубовидной кости и четвертой-пятой плюсневых костей. Точками
опоры наружного свода являются пяточный бугор, головки четвертой-
пятой плюсневых костей и наружный край стопы. Внутренний свод, играю-
щий роль пружинящего приспособления, состоит из таранной кости,
ладьевидной кости, трех клиновидных и первой-третьей плюсневых костей.
Точками опоры внутреннего свода являются верхняя поверхность пяточ-
ной кости, на которой покоится таранная кость, и головки первой-третьей
плюсневых костей.
ТЫЛ СТОПЫ —DORSUM PEDIS
Общая характеристика
Условными границами, отделяющими тыл стопы от других областей,
являются, с одной стороны, поперечная линия, проведенная через вер-
хушки лодыжек, с другой — основания пальцев.
Линией, соединяющей середину расстояния между лодыжками с осно-
ванием первого межплюсневого промежутка, определяется проекция
a. dorsalis pedis. Ее пульсацию можно прощупать тотчас кнаружи от сухо-
жилия длинного разгибателя большого пальца.
14*
211
Слои
Кожа с подкожной клетчаткой. В поверхностных слоях находится
венозное сплетение — rete venosum dorsale pedis, из медиального отдела
которого возникает v. saphena magna (впереди медиальной лодыжки), из
латерального — v. saphena parva. Дистально от венозной сети находится
соединяющаяся с ней areas venosus dorsalis pedis, куда впадают тыль-
Рис. 129. Топография тыла стопы (соб-
ственный препарат).
1— m. extensor digitorum longus; 2 — г. com-
municans a. tibialis anterioris (сообщается
с г. perforans а. peronaeae, 4); 3 — malleo-
lus lateralis; 5 — сухожилие короткой ма-
лоберцовой мышцы; 6' — a. tarsea lateralis
<отходящая от a. dorsalis pedis); 7 —- m. ex-
tensor digitorum brevis (рассечен в двух мес-
тах, чтобы показать ход сосудов); 8 — сухо-
жилие m. peronaeus tertius; 9 — a. arcuata;
10 — a. tarsea medialis; 11 — место отхож-
дения от n. peronaeus profundus его лате-
ральной ветви для m. extensor digitorum bre-
vis; 12 — сухожилие т. tibialis anterior;
13 — т. extensor hallucis longus; 14 — lig.
Iransversum cruris; 15 — n. peronaeus pro-
fundus; 16 — a. tibialis anterior.
ные плюсневые вены.
Кожа области снабжается вет-
вями nn. saphenus, suralis, peronaeus
superficialis и profundus. N. peronaeus
superficialis дает на тыле стопы пп.
cutaneus dorsalis pedis medialis и in-
termedins, a n. suralis, идущий no ла-
теральному краю стопы, носит здесь
название п. cutaneus dorsalis pedis la-
teralis.
Под кожей, между головками
плюсневых костей, лежат слизистые
сумки: три медиальных имеются всег-
да, четвертая — непостоянна.
Собственная фасция области —
fascia dorsalis pedis — является про-
должением фасции голени. Вместе с
глубокой фасцией, которая располо-
жена на плюсневых костях и тыль-
ных межкостных мышцах, она обра-
зует ложе (spatium dorsale pedis),
идущее от лодыжек к основаниям
пальцев и заключающее в себе су-
хожилия длинных разгибателей,
мышечные части и сухожилия корот-
ких разгибателей, и. peronaeus pro-
fundus и a. dorsalis pedis (с венами).
Мышцы тыла стопы. Длинные
разгибатели проходят каждый в своем
влагалище под крестообразной связ-
кой. Снутри кнаружи они распола-
гаются в таком порядке: 1) сухожилие
передней большеберцовой мышцы,
прикрепляющееся к внутренней по-
верхности первой клиновидной и к
основанию первой плюсневой кости,
2) латерально от него — сухожилие
длинного разгибателя большого паль-
ца, прикрепляющееся к основанию
концевой фаланги большого пальца,
3) расходящиеся сухожилия длин-
ного разгибателя пальцев и сухожи-
лие третьей малоберцовой мышцы.
а осталь-
ТТоследнее направляется к основанию пятой плюсневой кости.
ьые идут к основаниям ногтевых и средних фаланг и принимают
участие в образовании тыльного апоневроза II — V пальцев стопы
(рис. 129).
212
Во втором слое лежит m. extensor digitorum brevis, Медиальная го-
ловка которого идет к большому пальцу и выделяется под названием
m. extensor hallucis brevis. Вся мышца берет начало от передней части
пяточной кости, а сухожилия ее сливаются с сухожилиями длинного
разгибателя и участвуют в образовании дорзальных апоневрозов
пальцев.
Сосуды и нервы. Сосудисто-нервный пучок, окруженный фасциаль-
ным влагалищем, составляется из a. dorsalis pedis с двумя сопровождаю-
щими венами и n. peronaeus profundus. Артерия проходит кнаружи от
сухожилия ш. extensor hallucis longus (между ним и m. extensor digitorum
longus), будучи прикрыта в дистальном отделе сухожилием короткого
разгибателя большого пальца (рис. 129). Не доходя до первого межплюс-
невого промежутка, a. dorsalis
pedis отдает проходящую под
коротким разгибателем пальцев
a. arcuata (из последней возни-
кают аа. metatarseae dorsales,
дающие аа. digitales dorsales), а
затем — в межплюсневом про-
межутке — распадается на две
ветви: 1)а. metatarsea dorsalis I,
служащую продолжением ство-
ла, и 2) ramus plantaris profun-
dus, переходящую на подошву
через первый межплюсневый
промежуток и участвующую в
образовании arcus plantaris (со-
единяется с a.plantarislateralis).
N. peronaeus profundus ле-
жит кнутри от артерии,нечасто
располагается и кнаружи от нее
(рис. 129). Нерв отдает ветвь
короткому разгибателю пальцев
и чувствительные ветви — к
коже первого межпальцевого
промежутка и обращенных друг
к другу сторон I и II пальцев.
N. peronaeus profundus иннер-
вирует также кости предплюсны
(Ю. П. Коровякова).
Рис. 130. Подошвенный апоневроз и положение-
наружной подошвенной артерии (по Н. И. Пи-
рогову).
1, 2 — подошвенный апоневроз и его отроги; 3 —
га. abductor hallucis и покрывающая его фасция^
4 — m. flexor digitorum brevis, перерезанный
вместе с подошвенным апоневрозом; 5 — n. plan-
taris lateralis; 6 — a. plantaris lateralis и сопро-
вождающие ее вены; 7 — a. tibialis posterior; 8 —
n. tibialis.
ПОДОШВА —PLANT A PEDIS
Кожа подошвы плотна и
толста, подкожная клетчатка
сильно развита и пронизана
мощными фиброзными пучками,
исходящими от подошвенного
апоневроза. Между клетчаткой
и апоневрозом имеется несколько слизистых сумок (в области пяточного
бугра и на уровне первого и пятого плюсне-фаланговых сочленений).
Подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, содержащий сильно
выраженные сухожильные пучки, натянут между пяточным бугром и
основаниями пальцев (рис. 130).
213
Подапоневротическое пространство подошвы идущими вглубь от апо-
невроза перегородками разделено на четыре вместилища для мускулату-
ры подошвы. Перегородки отходят в области side u- plantaris medialis
((между m. flexor digitorum brevis и m. abductor hallucis) и sulcus planta-
iis lateralis (между m. flexor digitorum brevis и m. abductor digiti V). Одно,
глубокое, вместилище заключает меж-
костные мышцы, остальные три принад-
.лежат подошвенным мышцам, из них
медиальное содержит мышцы большого
пальца, латеральное — мышцы малого
-пальца и среднее — продолжение canalis
malleolaris— содержит остальные мыщ-
,цы (рис. 131).
Таким образом, среднее вместилище
«одержит m. flexor digitorum brevis
(наиболее поверхностный), m. quadratus
plantae, сухожилия m. flexor digitorum
longus (c mm. lumbricales) и m. adductor
ballucis. Медиальное ложе заполняют
mm. flexor hallucis brevis, abductor hal-
lucis и сухожилие m. flexor hallucis
longus. Латеральное ложе занимают три
мышцы V пальца: mm. abductor, flexor
и opponens digiti V.
На поперечных распилах стопы
Н. И. Пирогов показал, что на уровне
Рис. 132. Сосуды и нерпы подошвы
(по А. Н. Максименкову).
1 — короткий сгибатель пальцев (пере-
сечен); 2 — отводящая мышца V пальца;
з — наружные подошвенные сосуды и
нерв; 4 — квадратная мышца подошвы;
5 — сухожилия длинного сгибателя паль-
цев; 6 — червеобразная мышца; 7 — об-
щий подошвенный пальцевой нерв; 8 —
сухожилия короткого сгибателя пальцев;
О — длинный сгибатель большого пальца;
10 —длинный сгибатель пальцев; 77 —
внутренние подошвенные сосуды и нерв;
12 — отводящая мышца большого пальца;
13 — подошвенный апоневроз (пересечен);
14 — пяточный бугор; 15 — ахиллово су-
хожилие (заметно на поверхности пятки).
Рис. 131. Мышечные ложа подошвы.
Поперечный распил через проксимальный от-
дел плюсневых костей. I, II, III, IV, V — ossa
metatarsalia.
Л — кожа,- 2 — подкожная клетчатка; 3 — поверх-
местный листов и 4 — глубокий листок подошвен-
ного апоневроза; 5 —septum intermusculare mediale;
— septum laterale; 7 —- среднее мышечное ложе;
.8 — внутреннее ложе; О — наружное ложе; 10 —
ложе межностных мышц.
проксимальной части плюсны мышцы
подошвы образуют две группы, отде-
ленные одна от другой узким клетча-
точным промежутком, имеющим косое
направление (от наружного края подошвенного апоневроза к первой
плюсневой кости). Кнаружи от промежутка располагаются межкостные
мышцы и отводящая мышца пятого пальца, кнутри — остальные мышцы
подошвы. В косом клетчаточном промежутке проходят подошвенные со-
суды и нервы (рис. 133).
214
Сосуды и нервы подошвы (рис. 132). В области внутренней лодыжки
a. tibialis posterior делится на конечные ветви: aa. plantaris medialis и
lateralis. Как показал Н. И. Пирогов, на уровне голеностопного сустава
подошвенные сосуды и нервы располагаются глубже короткого сгибателя
пальцев, в клетчаточном промежутке между отводящей мышцей большо-
го пальца и квадратной мышцей подошвы (см. рис. 125).
Из двух подошвенных артерий a. plantaris medialis развита слабее
н идет вдоль медиальной перегородки (в sulcus plantaris medialis).
Рис. 133. Поперечный распил правой стопы через плюсневые кости (по И. И. Пи-
рогову). Рисунок изображает дистальную поверхность распила.
1 — и. peronaeus profundus и a. dorsalis pedis; 2 — II плюсневая кость и сухожилия
разгибателей ко 2-му пальцу; 3 — mm. interossei; 4 — III плюсневая кость и сухожилия
разгибателей к 3-му пальцу; 5 — сухожилия разгибателей к 4-му пальцу; 6 — mm. in-
terossei; 7— сухожилия разгибателей к 5-му пальцу; 8 — mm. interossei; 9 — V плюсневая
кость; 10 — ш. abductor digiti quinti; 11 — IV плюсневая кость; 12 — сухожилия длин-
ного сгибателя пальцев; 13 — ветви nn. plantaris medialis и lateralis; 14 — сухожилие
длинного сгибателя большого пальца; 15 — m. quadratus plantae; 16 — m. flexor hallucis
brevis; 17 — m. abductor hallucis; 18 — I плюсневая кость; 19 — сухожилия длинного
и короткого разгибателя большого пальца.
A. plantaris lateralis — толстая конечная ветвь a. tibalis posterior. Она
проходит между m. Пехот digitorum brevis и m. quadratus plantae, за-
тем вдоль латеральной перегородки (в sulcus plantaris lateralis) до осно-
вания пятой плюсневой кости, на уровне которого направляется кнутри,
образуя дугу — arcus plantaris, расположенную под косой головкой при-
водящей мышцы большого пальца и соединяющуюся с глубокой подошвен-
ной ветвью тыльной артерии стопы. От дуги отходят aa. metatarseae plan-
tares, из которых возникают aa. digitales plantares.
Для наружной подошвенной артерии II. И. Пирогов предложил про-
екционную линию, начинающуюся между пяточной костью и медиальной
лодыжкой и проведенную к четвертому межплюсневому промежутку.
Нервы (nn. plantaris medialis и lateralis) сопровождают одноименные
артерии. От нервов отходят ветви к мышцам подошвы и плюсневым
костям, а также подошвенные пальцевые нервы.
215
На рис. 133 представлена топография поперечного распила стопы по
Н. И. Пирогову. На рисунке видно, что на уровне плюсны подошвен-
ные сосуды и нервы расположены в описанном выше косом клетчаточном
промежутке.
ПАЛЬЦЫ—DIGITI
На тыльной поверхности пальцев кожа тонка, на подошвенной —
плотна и развита в виде подушек. Дорзальный апоневроз, в который пере-
ходят сухожилия разгибателей, прикрепляется латеральными частями к
основаниям концевых фаланг, средними — к основаниям средних фаланг.
Сухожилия длинного сгибателя прикрепляются к основаниям конце-
вых фаланг; сухожилия короткого прободаются сухожилиями длинного и
прикрепляются к основаниям средних фаланг. На каждом пальце су-
хожилия обоих сгибателей заключены в общее синовиальное влага-
лище.
Сосуды и нервы проходят на тыльной и подошвенной поверхности
пальцев, ближе к их боковой стороне. Подошвенные сосуды развиты зна-
чительно сильнее тыльных.
Тыльные артерии являются ветвями тыльных плюсневых, за исклю-
чением двух артерий, снабжающих обращенные друг к другу поверхности
I и П пальцев и возникающих из тыльной артерии стопы. Тыльные нервы
(в количестве 10— по числу боковых сторон пальцев) возникают: первые 7
(для Зх/2 внутренних пальцев) из n. peronaeus superficialis и последние 3
(для 1*/2 наружных пальцев) — из n. suralis. Обращенные друг к другу
стороны первых двух пальцев получают ветви и из n. peronaeus profundus.
Подошвенные пальцевые артерии возникают из подошвенных плюс-
невых и у кончиков пальцев образуют сети. Подошвенные нервы (в коли-
честве 10) возникают: первые 7 (для 3’/2 внутренних пальцев) из n. plan-
taris medialis (гомолог дистального отдела n. medianus), последние 3 (для
1'/2 наружных пальцев) — из n. plantaris lateralis (гомолог n. ulnaris).
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ СКОПЛЕНИЙ
НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Глубокие флегмоны различных отделов нижней конечности наблюдаются весьма
нередко, особенно в условиях военного времени, когда ранения нижних конечностей
составляют наибольший процент по сравнению с ранениями других областей; глубокие
флегмоны являются нередкими осложнениями, причем весьма часто они возникают при
повреждениях костей и суставов. Причиной этого является тот факт, что на нижней
конечности имеются большие мышечные массивы с обильной прослойкой клетчатки
между ними. Клетчатка сопровождает проходящие в особых каналах сосуды и нервы и
располагается возле костей, особенно бедренной (так называемая параоссальная клет-
чатка). Крупные суставы нижней конечности (тазобедренный, коленный) имеют сооб-
щения со слизистыми сумками, легко разрывающимися при скоплениях гноя.
Следует отметить также, что огнестрельные ранения органов таза часто ослож-
няются флегмонами, дающими затеки на бедре (преимущественно в области приводя-
щих мышц). На бедре же наблюдаются и мочевые затеки, возникающие при ранениях
внебрюшинного отдела мочевого пузыря и тазового отдела мочеиспускательного канала.
Помимо клетчатки, по которой гнойный процесс распространяется per conti-
nuitatem, не менее важными путями являются лимфатические сосуды и вены. В под-
коленной ямке, в бедренном треугольнике, в подвздошной ямке, а иногда по ходу' бер-
цовых сосущов и в глубоких слоях ягодичной области имеются лимфатические у'злы
различного калибра, окру'женные то большим, то меньшим количеством рыхлой и жиро-
вой клетчатки. Особенно развита эта клетчатка в подколенной и еще больше в под-
вздошной ямке, где возможно поэтому' образование так называемых аденофлегмон —
разлитых гнойных скоплений, исходящих из пораженных лимфатических узлов. Что
касается венозных связей, то на нижней конечности они отмечаются в значительном
количестве. В области голеностопного су'става и на голени весьма нередки крупные
анастомозы, связывающие v. saphena magna и v. saphena parva с глубокими венами;
216
в области бедра имеются анастомозы между v. saphena magna и бедренной веной или
глубокой веной бедра. Вследствие этого огнестрельные ранения мягких тканей нередко
осложняются тромбофлебитом глубоких вен, который при септических формах требует
принятия энергичных мер.
Значительную группу флегмон нижней конечности составляют флегмоны стопы,
отличающиеся тяжестью течения и частыми осложнениями, связанными с возмож-
ностью распространения гноя на глубокое фасциальное ложе голени, подобно тому
как флегмоны кисти часто осложняются глубокими флегмонами предплечья. Простран-
ство, расположенное под мощным апоневрозом подошвы, разделяется идущими в глу-
бину и прикрепляющимися к костям стопы перегородками на три ложа — срединное,
наружное и внутреннее, в пределах которых имеются клетчаточные пространства.
Наибольшее практическое значение имеет срединное ложе (рис. 131) как место, где
чаще всего развиваются флегмоны стопы. С боков оно ограничено указанными выше
перегородками, в глубине — межкостными мышцами с покрывающей их фасцией,
с поверхности — подошвенным апоневрозом. В срединном ложе проходят дуга наруж-
ной подошвенной артерии и одноименный нерв с сопровождающими артерию венами.
Этот сосудисто-нервный пучок окружен рыхлой клетчаткой, которая продолжает-
ся непосредственно в canalis malleolaris, а оттуда в глубокое фасциальное ложе
голени. Несколько поверхностнее межкостных мышц располагается приводящая мышца
большого пальца, а в промежутках между ней и первой межкостной мышцей, между
основаниями первой и второй плюсневых костей, проходит глубокая ветвь варужной
подошвенной артерии, анастомозирующая с тыльней артерией стопы. Таким образом,
вдоль этого анастомоза имеется сообщение между срединным фасциальным ложем
подошвы и тыльным подфасциальным пространством стопы.
С сухожилиями длинного сгибателя пальцев связаны червеобразные мышцы,
могущие служить проводниками гноя в межпальцевые промежутки и на тыльную сто-
рону пальцев. Короткий сгибатель пальцев отделен от сухожилий длинного сгибателя
фасциальной перегородкой, и, следовательно, подапоневротическая клетчатка подошвы
не так свободно сообщается с клетчаткой срединного пространства, как на кисти.
Вследствие указанного строения слоев флегмоны срединного пространства стопы
локализуются преимущественно в переднем отделе этого пространства, где меньше
мышц и больше сухожилий.
Боковые фасциальные ложа подошвы сообщаются со срединным (через прохо-
дящее в последнем, на известной части протяжения, сухожилие длинного сгибателя
большого пальца и четвертую ветвь сухожилия длинного сгибателя пальцев). Однако
в патологии флегмон стопы боковые ложа играют относительно небольшую роль.
Флегмоны стопы возникают чаще всего при повреждениях подошвы, проникаю-
щих через апоневроз, при прорыве гноя из проксимального конца синовиального вла-
галища одного из пальцев (в случаях тепдовагинита) и при переходе гноя из боковых
пространств стопы в срединное. В отличие от кисти синовиальные влагалища I и V паль-
цев стопы не образуют таких длинных синовиальных мешков, какие идут вдоль всей
кисти и заканчиваются на предплечье. На всех пальцах стопы синовиальные влагалища
сухожилий сгибателей оканчиваются слепо, примерно на уровне головок плюсневых
костей.
Флегмоны стопы, как правило, локализуются в клетчаточном пространстве
срединного ложа. Дальнейшие пути распространения гноя при этой флегмоне таковы
(рис. 134): 1) прободение гноем передней части апоневроза с образованием подкожного
аЗсцесса; 2) вдоль червеобразных мышц и косой головки приводящей мышцы боль-
шого пальца гной может перейти в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную
стороны пальцев, на тыл стопы, у основания пальцев; 3) переход гноя в боковые ложа
стопы путем расплавления гноем фасциальных перегородок или путем просачива-
ния вдоль прободающих эти перегородки сухожилий; 4) распространение гноя на тыль-
ную поверхность стопы вдоль глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы;
5) самое тяжелое осложнение — распространение гноя по canalis malleolaris (вдоль
сухожи гий сгибателей пальцев и наружного подошвенного сосудисто-нервного пучка)
на глубокое фасциальное ложе голени. В. Ф. Войпо-Ясенецкнй подчеркивает также
возможность проникновения гнои в голеностопный сустав, исходя из того анатомиче-
ского факта, что в области прохождения сухожилия длинного сгибателя большого
пальца возле таранной кости капсула сустава лишена подкрепляющих ее фиброзных
пучков, вследствие чего сухожилие мышцы касается непосредственно синовиальной
оболочки голеностопного сустава.
Характерная особенность флегмон стопы, отличающая их от флегмон кисти,
состоит в том, что на стопе очень часто наблюдается вовлечение в гнойный процесс
пальцевых фаланг, плюсневых костей и суставов стопы (отсюда остеомиэлиты костей
стопы, гнойные артриты) (В. Ф. Войно-Ясенецкий).
В заднем отделе области голеностопного сустава имеется еще одно клетчаточное
пространство, в котором могут развиваться флегмоны. Оно располагается между ахил-
217
ловым сухожилием и глубоким листком фасции голени. С боков его ограничивает
поверхностный листок фасции голени, который на уровне голеностопного сустава
утолшается и образует связки — lig. laciniatum (снутри) и retinacula peronaeorum
(снаружи). Нижней границей этого пространства является бугор пяточной кости,
Рис. 134. Пути распространения гноя
из срединного фасциального ложа по-
дошвы (схема; по В. Ф. Войно-Ясенец-
кому, с изменениями).
А — через первый межплюсневый проме-
жуток; В — вдоль сосудисто-нервного
пучка через заднее отверстие canalis mal-
leolaris; С — вдоль сухожилий сгибате-
лей через переднее отверстие canalis mal-
leolaris; D — вдоль сухожилия косой го-
ловки m. adductor hallucis; Е — вдоль
червеобразных мышц.
1 — т. flexor digitorum brevis; 2 и 11 —
т. abductor hallucis; з — т. quadratus
plantae; 4 — сухожилие т. peronaeus
longus; 5 — т. abductor digiti V;
6 — m. flexor digiti V; 7 — mm. interossei;
8 — поперечная головка m. adductor
hallucis; 9 — косая головка m. adductor
hallucis; 10 — m. flexor hallucis brevis;
12 — сухожилие m. tibialis posterior;
13 — сухожилие m. flexor digitorum lon-
gus; 14 — vasa tibialia posteriora; 15—су-
хожилие m. flexor hallucis longus.
а вверху клетчатка, выполняющая его, перехо-
дит непосредственно в клетчатку, располагаю-
щуюся между глубокой фасцией голени и
трехглавой мышцей. В нижнем отделе описы-
ваемого пространства имеется слизистая сум-
ка (bursa calcanea), гнойное поражение кото-
рой может осложниться флегмоной этого
пространства. Гной при этом обычно распро-
страняется кнаружи, через фасцию голени,
образуя абсцесс позади латеральной лодыж-
ки, но могут быть и другие осложнения: гной-
ный артрит голеностопного сустава, восходя-
щая глубокая флегмона голени, нисходящая
флегмона срединного ложа подошвы.
Флегмоны голени, если не считать до-
вольно распространенных подкожных и суб-
фасциальных флегмон, локализуются в следу-
ющих межмышечных промежутках: 1) между
ш. gastrocnemius и m. soleus, 2) между m. soleus
и глубокой фасцией голени, 3) в глубоком
фасциальном ложе голени, где заложены три
мышцы: задняя большеберцовая, длинный сги-
батель большого пальца и длинный сгибатель
пальцев. Здесь же проходят окруженные
своим фасциальным влагалищем задние боль-
шеберцовые сосуды, малоберцовые сосуды и
большеберцовый нерв. Их сопровождают до-
вольно многочисленные лимфатические сосу-
ды, по ходу которых нередко располагаются
небольшие вставочные лимфатические узелки
(Г. М. Иосифов, Д. А. Жданов). Кверху клет-
чатка названных промежутков сообшается
с клетчаткой подколенной ямки, кпереди —
с клетчаткой переднего межмышечного проме-
жутка (между передней большеберцовой мыш-
цей и длинным разгибателем пальцев) по ходу
передней большеберцовой артерии, книзу —
по ходу сухожилий глубоких сгибателей го-
лени и клетчатки, сопровождающей задние
большеберцовые сосуды и большеберцовый
нерв, через canalis malleolaris, с клетчаточным
пространством подошвы. По ходу лимфатиче-
ских сосудов, сопровождающих переднюю
большеберцовую артерию, также наблюдаются
нередко вставочные лимфатические узелки.
Надо иметь в виду, что флегмоны глубо-
кого фасциального ложа могут не давать замет-
ного увеличения объема голени. Это увеличе-
ние объема обычно наблюдается при более
поверхностно расположенных скоплениях
гноя, особенно при подкожных флегмонах.
Флегмоны подколенней ямки чаще от-
носятся к числу аденофлегмон, так как источ-
ником их в большинстве случаев являются
гнойные воспаления подколенных лимфатиче-
ских узлов. Следует помнить, что в подколен-
ной ямке нередко образуются затеки при гней-
ном поражении коленного сустава, столь часто
наблюдаемом после его огнестрельных ране-
ний. Аденофлегмоны подколенной ямки воз-
щихся ран в заднем и задне-наружном
сухожилия, поскольку поверхностные
пикают в результате пиодермитов или гноя-
отделе пяточной области и в области ахиллова
лимфатические сосуды этих отделов задержи-
218
ваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие
лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие перед-
нюю и заднюю большеберцовую артерии. Поэтому, например, осложненный вторичной
инфекцией перелом костей голени может быть причиной развития подколенной адено-
флегмоны.
Образования, ограничивающие подколенную ямку с боков, а также составляющие
ее дно и крышу, обладают настолько значительной плотностью, что гной, скопляющийся
в подколенной ямке, как бы вытесняется за пределы ямки в смежные области. При-
водим схему возможных путей распространения гноя при флегмонах подколенной ямки,
составленную на основании материалов В. Ф. Войно-Ясенецкого (схема 1).
Схема 1
Гнойные затеки при поражениях коленного сустава образуются и распростра-
няются следующим образом. Многочисленные завороты коленного сустава могут быть
местами застоя гпоя, особенно задние, которые при гнойном гоните весьма нередко
оказываются разобщенными от передних отделов полости сустава с ее заворотами.
С задними заворотами сообщаются следующие слизистые сумки: сумка полупере-
пончатой мышцы и сумка внутренней головки икроножной мышцы сообщаются с задне-
медиальным заворотом, а сумка подколенной мышцы сообщается с задне-латеральным
заворотом.
При прорыве медиальных сумок гной попадает в клетчатку подколенной ямки,
причем он может оказаться в районе внутреннего мыщелка, где прикрепляется сухо-
жилие большой приводящей мышцы бедра. Гной из слизистой сумки подколенной
219
мышцы окажется тоже в клетчатке подколенной ямки, в окружности сосудов, вышед-
ших из бедренно-подколенного канала через отверстие в большой приводящей мышце.
Дальнейшие пути распространения гнойных затеков из подколенной ямки см. на схеме 1
(стр. 219).
Затеки на передней поверхности бедра, нередко образующиеся при гнойных гони-
тах, возникают путем разрыва bursa suprapatellaris.
На бедре флегмоны могут локализоваться в ложе приводящих мышц, в области
подвздошно-берцового тракта, в пределах отдельных частей четырехглавой мышцы и в
ложе сгибающих мышц.
Флегмоны в области приводящих мышц чаще бывают вторичными, или флегмо-
пами-затеками, при переходе гноя из флегмон брюшной стенки и подвздошных флегмон,
при остеомиэлите костей таза, гнойном коксите. Но нередко бывают они и метастати-
ческого происхождения, например, при пуэрперальной септикопиемии, или лимфоген-
ного происхождения — при гнойных очагах на стопе или в области приводящих мышц
(В. Ф. Войно-Ясенецкий). Типичная локализация гноя при них такова: либо менаду
длинной и короткой приводящими мышцами, либо (чаще) под малой приводящей мыш-
цей, на поверхности наружной запирательной мышцы. Отсюда возможен затек гноя в
ягодичную область вдоль сухожилия запирательной мышцы.
Из области приводящих мышц гной может проникнуть в ложе сгибающих мышц
по клетчатке, сопровождающей прободающие ветви глубокой артерии бедра, проходя-
щие через отверстия в сухожилии большой приводящей мышцы.
Наружные флегмоны бедра возникают в подфасциальном пространстве в области
подвздошно-берцового тракта. Между передне-наружным подфасциальным простран-
ством и клетчаточным пространством под большой ягодичной мышцей имеется сообще-
ние в виде подфасциальной щели, расположенной над большим вертелом. Таким путем
возможен переход гноя из ягодичной области в область подвздошно-берцового тракта
и обратно. Из глубокого ягодичного пространства затеки гноя могут также распро-
страняться по фасциальным футлярам сгибающих мышц (наружной и внутренней
группы) и по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв.
Очень важно'иметь в виду возможность образования флегмоны под подвздошно-
берцовым трактом после технически неправильного введения в бедро физиологического
раствора, с последующим переходом гноя на область большого вертела. Ввиду плот-
ности подвздошно-берцового тракта скопление гноя под ним редко может быть обнару-
жено клинически, и лишь появление гноя в области большого вертела проясняет
картину осложнения.
Локализация флегмоны под подвздошно-берцовым трактом может быть обуслов-
лена и гнойным воспалением вертельной слизистой сумки.
Флегмоны в области четырехглавой мышцы бедра очень часто являются след-
ствием затеков гноя при гнойном воспалении коленного сустава (гнойном гоните). Это
находит свое объяснение в том, что bursa suprapatellaris, сообщающаяся с коленным
суставом, располагается между мыпщсй и костью, и гной, прорывая сумку, попадает
под мышцу и достигает иногда малого вертела.
При остеомиэлите бедренной кости образуются вторичные ограниченные флег-
моны, чаще под m. vastus medialis, дающие затеки на подколенную площадку бедрен-
ней кости. При тяжелых остеомиэлитах окруженная гпоем бедренная кость обнажается
от надкостницы, чего не бывает при затеках из коленного сустава.
Наконец, следует упомянуть о флегмонах лимфогенного происхождения в толще
четырехглавой мышцы (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Глубокие лимфатические сосуды от
тыла пальцев стопы идут вдоль передней большеберцовой артерии, подколенной и
бедренной артерий, а сосуды от m. vastus lateralis идут вдоль наружной окружающей
бедро артерии. В клинике наблюдаются случаи, когда путем ретроградной эмболии в
системе названных лимфатических сосудов возникает гнойник под m. vastus lateralis
при наличии основного очага на тыле пальца стопы.
Флегмона передней области бедра и других смежных областей может привести к
развитию флегмоны сосудистого влагалища с последующим расплавлением стенки сосу-
дов и тяжелым вторичным кровотечением. Гнойное поражение сосудистого влагалища
может наблюдаться в результате флегмоны ложа четырехглавой мышцы бедра, при
аденофлегмоне бедренного треугольника, при флегмоне подколенной ямки и глубоком
лимфангоите нижней конечности.
Флегмоны задней области бедра обычно возникают после затеков из ягодичной
области или являются результатом распространения кверху гноя при флегмонах под-
коленной ямки. По ходу ветвей глубокой артерии бедра гной из задних флегмон может
распространиться в ложе приводящих мышц или достигнуть влагалища бедренных
сосудов.
При гнойном поражении тазобедренного сустава следует иметь в виду прежде
всего наличие: 1) слабого места в капсуле сустава, где отмечается выпячивание сино-
виальной оболочки (под lig. ischiocapsulare, где капсулу прикрывает наружная за-
220
иирательная мышца), 2) наблюдающегося в 10% случаев сообщения между
полостью сустава и bursa iliopectinea. Прорыв гноя в этих местах и обусловливает
возможность распространения гноя по раз-
ным направлениям. В. Ф. Войно-Ясенец-
кий описывает одиннадцать возможных
путей распространения гноя при гнойном
коксите (схема 2, составленная на основа-
нии его материалов).
Схематический рис. 135 (по В. ф. Вой-
но-Ясенецкому) показывает отмеченные на
приведенной схеме затеки гноя (цифры на
рисунке и на схеме совпадают). К изложен-
ному следует добавить, что при разруше-
нии гноем вертлужной впадины образуется
абсцесс под надкостницей и под внутрсн
ней запирательной мышцей. В дальней-
шем гной из-под этой мышцы проникает в
клетчатку малого таза, флегмона которой
может вскрыться в прямую кишку, моче-
вой пузырь или во влагалище.
В дополнение к приведенным материа-
лам следует указать на данные Н. И. Ма-
хова и Б. М. Хромова о путях распростра-
нения гнойного процесса при кокситах
травматического, в частности, огнестрель-
ного происхождения.
Разработав оригинальную методику
(введение контрастной массы в сустав через
трепанационный канал, проделанный в бед-
ренной кости со стороны большого вертела
и шейки), Н. И. Махов производил искус-
ственное повреждение капсулы сустава в
различных отделах и наблюдал распростра-
нение контрастной массы путем рентгено-
графии и препаровки. В другой серии его
исследований изучалось распространение
массы после создания дефекта в вертлуж-
ной впадине соответственно телам трех
костей таза, образующих acetabulum. Эти
опыты воссоздают анатомические условия
огнестрельных повреждений тазобедрен-
ного сустава и их осложнений. Оказалось,
что при повреждении acetabulum в области
тела подвздошной кости инъекционная
масса разволокняет подвздошно-пояснич-
ную мышцу и достигает малого вертела,
переходя отсюда частично на заднюю по-
верхность бедра. При повреждениях верт-
лужной впадины в области тел седалищной
и лонной кости пути распространения
инъекционной массы в значительной мере
сходны, так как при этом прежде всего
разволокняется верхняя часть внутренней
запирательной мышцы; отсюда контрастная
масса, прорывая пристеночную фасцию
таза, устремляется в околопузырную клет-
чатку, образуя здесь скопление. Кроме
того, масса своими отрогами достигает запи-
рательного канала (спереди) и боковой по-
верхности крестца (сзади).
Н. И. Махов подтвердил также свои-
ми исследованиями наличие в окружности
тазобедренного сустава значительного ко-
личества кровеносных сосудов, в част-
ности, вен, связанных анастомозами с
венами таза. Это обстоятельство имеет
как одним из самых тяжелых осложнений
Рис. 135. Пути распространения гноя прп
гнойных кокситах (схема; по В. ф. Вой-
но-Ясенецкому, с изменениями).
1 — m. psoas major; 2 — т. piriformis;
3 — т. coccygeus; 4 — т. obturator interims;
5 — m. pectineus; 6' и 11 — m. adductor longus;
7 — m. gracilis; s — m. obturator externus;
9 — m. adductor brevis; 10 — m. adductor
magnus; 12 — m. vastus medialis; 13 — ni.
semimembranosus; 14 tt 16 — m. rectus femoris;
15 — m. vastus intermedius; 17 — m. glutaeus
medius; IS — m. sartorius; 19 — m. iliacus;
20 — m. quadratus lumborum.
Значение римских цифр см. в схеме 2.
большое клиническое значение, так
гнойного коксита, помимо пери- и пара-
221
Схема 2
Затеки гноя при гнойном коксите
222
артикулярных флегмон и затеков, является восходящий гнойный тромбофлебит та-
зовых вен.
Б. М. Хромов различает первичные и вторичные затеки при огнестрельных кокси-
тах. Первичными он называет затеки, развивающиеся при разрывах капсулы сустава
в ее слабых местах; передний затек — в области m. iliopsoas, нижний — в области
in. obturator externus и задний затек — в области mm. glutaei. При дальнейшем рас-
пространении гноя образуются вторичные затеки. Наиболее частой локализацией
первичных и вторичных затеков является, по Б. М. Хромову, ягодичная область
(в 60% случаев).
Флегмоны подвздошной ямки и так называемые гнойные псоиты часто возникают
при наличии гнойных процессов на нижней конечности или в тех областях, из кото-
рых лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы (промежность, наружные половые
органы, область заднепроходного отверстия, нижняя половина передней брюшной
стенки). Наблюдаются случаи, когда гноеродные микробы проходят через паховые
узлы, не задерживаясь в них, и проникают в наружные подвздошные лимфатические
узлы. Следствием этого является гнойное воспаление узлов с последующим вовлече-
нием в гнойный процесс окружающей их клетчатки и образованием подвздошной
аденофлегмоны.
Другую группу флегмон подвздошной ямки составляют затеки гноя из малого
таза, где локализуется первичный гнойный очаг (у женщин — параметрит и флегмона
широкой связки, у мужчин — гнойный простатит, везикулит, у тех и других — гной-
ный парацистит, язвенный проктит, парапроктит и т. д.).
Наконец, возможно образование затека гноя в подвздошной ямке при запущенных
поясничных забрюшинных флегмонах, при задних аппендицитах, возникающих в рет-
роцекалыю расположенном червеобразном отростке, при гнойном воспалении пояснич-
ной или подвздошно-поясничной мышцы — псоите или илиопсоите.
Псоиты, чаще наблюдаемые у детей и подростков, обычно возникают как ослож-
нение при остеомиэлите подвздошной кости и гнойном воспалении крестцово-под-
вздошного сочленения, а также при заднем аппендиците. Вдоль поясничной мышцы
может образоваться затек гноя при остеомиэлите поясничных позвонков и крестца
[затек вдоль мышцы может образоваться и при туберкулезном спондилите (натечный
абсцесс)]. В толще поясничной мышцы сравнительно недавно найдены лимфатические
узелки, отводящие сосуды которых направляются к поясничным узлам. Отсюда воз-
никает возможность инфицирования поясничной мышцы при гнойных процессах, свя-
занных с поражением большой группы подвздошных и поясничных узлов.
Флегмоны подвздошной ямки могут локализоваться в различных слоях.
В. Ф. Войно-Ясенецкий описывает четыре этажа этих флегмон.
Первый этаж: поднадкостничная флегмона крыла подвздошной кости (на почве
остеомиэ лита).
Второй этаж: флегмона рыхлой клетчатки между средней частью подвздошной
мышцы и надкостницей.
Третий этаж: абсцесс в толще подвздошно-поясничной мышцы (псоас-абсцесс,
псоит).
Четвертый этаж: флегмона забрюшинной клетчатки.
Симптоматология подвздошных флегмон вследствие вовлечения подвздошно-пояс-
ничной мышцы составляется в основном из контрактуры бедра и образовании при-
пухлости в подвздошной области.
Гной при подвздошной флегмоне может распространяться по разным направле-
ниям. Чаще всего образуются затеки в поясничном забрюшинном пространстве и в
малом тазу. Гной может проникнуть и в паховый капал, а затем в мошонку (у мужчин)
и в большую губу (у женщин). По ходу бедренных сосудов может образоваться затек
на бедре, в бедренном треугольнике. Из затека в малом тазу может образоваться (по
ходу сосудов) вторичный затек и ягодичной области и в седалищно-прямокишечной
ямке; могут наблюдаться и прорывы гноя в тазовые органы.
При гнойном псоите часто возникают затеки позади бедренных сосудов (соответ-
ственно продолжению подвздошной фасции), а по ходу внутренней подвздошной
артерии — затек в пристеночную клетчатку малого таза. При расплавлении гноем
bursa iliopectinea может образоваться затек в тазобедренный сустав. Можно ожидать и
затеков гноя в ягодичную область.
При подвздошных флегмонах и псоитах наблюдались смертельные кровотечения
из подвздошной и бедренной артерий (отсюда необходимость соблюдать осторожность
при введении дренажных трубок).
* *
*
Значительным своеобразием отличается распространение газовых затеков при
анаэробной инфекции, наиболее часто наблюдаемой на нижней конечности, преимуще-
ственно при ранениях бедра и голени. А. В. Мельников представил на основании сво-
223-
его опыта, полученного главным образом во время Великой Отечественной войны, раз-
вернутую топографо-анатомическую характеристику развития и распространения
этого вида затеков. Основными очагами развития газовых затеков А. В. Мельников
считает: 1) пространство между мышцей и покрывающей ее фасцией (околомышечный
затек); 2) пространство между мышечными фасциями (межфасциальный затек);
3) внутримышечный затек, при котором газ образуется в клетчатке между мышечными
пучками; 4) околокостный (параоссальный) затек; 5) затек в подкожной клетчатке.
Распро< транение газовой инфекции наиболее часто происходит по протяжению,
но нередко наблюдается и распространение по кровеносным и лимфатическим сосудам;
особенно важно подчеркнуть при этом возможность распространения по лимфатиче-
ским сосудам нервных стволов (преимущественно седалищного нерва).
По данным А. В. Мельникова, локализация газовых затеков в различных отделах
нижней конечности такова. На голени (спереди и сзади) наблюдаются межфасциаль-
ные и внутримышечные затеки; по ходу заднего сосудисто-нервного пучка распростра-
нение затека происходит в восходящем направлении, в клетчатку подколенной ямки.
При локализации газовой инфекции на бедре наблюдаются наиболее тяжелые
формы ее, поскольку здесь имеется значительное количество крупных мышц и меж-
фасциальных щелей, крупные сосуды и нервы, наличие более мощного по сравнению с
костями других отделов конечности слоя клетчатки около бедренной кости. Наиболее
частыми путями распространения газовых затеков на бедре служат влагалища приво-
дящих мышц; отсюда инфекция достигает мышц таза или через lacuna vasorum про-
никает в забрюшинное пространство, в частности, в околопочечную клетчатку. На вто-
ром месте по частоте стоит распространение инфекции по ходу седалищного нерва и
переход ее на ягодичные мышцы или клетчатку таза. Затем возможно распространение
инфекции по четырехглавой мышце бедра, с дальнейшим переходом ее через lacuna
musculorum по подвздошно-поясничной мышце в подвздошную ямку и забрюшинное
пространство, или по портняжной мышце, с дальнейшим переходом на мускулатуру
передней брюшной стенки.
Важнейшим средством распознавания газовых затеков и их локализации является
рентгенография. Существует ряд признаков, позволяющих по рентгенограмме довольно
точно установить топографию газового затека, а также степень тяжести инфекции. Так,
например, внутримышечный затек имеет на рентгенограмме перистую форму рисунка;
крупнопузырчатая форма рисунка характеризует межфасциальный затек, мелкопу-
зырчатая — околомышечный затек.
Развивающаяся при ранениях подвздошно-поясничной мышцы газовая инфек-
ция может давать подкожную эмфизему передне-боковой брюшной и грудной стенки,
а также области плечевого пояса (Е. П. Гулькевич). Распространение газа в первом
случае происходит по забрюшинной клетчатке и, невидимому, через отверстия в мыш-
цах и фасциях передней брюшной стенки, где проходят сосуды и нервы; во втором
случае распространение газа происходит, невидимому, через отверстия для сосудов и
нервов в длинных мышцах спины.
ГЛАВА 6
ГОЛОВА
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Границы и отделы. Граница между головой и шеей проводится (услов-
но) по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка,
верхней выйной линии (linea nuchae superior), наружному затылочному
бугру (protuberantia occipitalis externa) и переходит симметрично на про-
тивоположную сторону.
Рис. 136. Граница между мозговым и лицевым отделом
черепа (пунктирная линия), измерительные точки на по-
верхности черепа.
На голове различают мозговой и лицевой отделы, соответственно моз-
говому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит по
верхнеглазничному краю, по скуловой кости и скуловой дуге до наруж-
ного слухового прохода- все, что лежит книзу и кпереди от этой границы,
относится к лицевому отделу; что лежит кверху и кзади, относится к моз-
говому отделу (рис. 136).
Мозговой отдел в свою очередь составляется из свода черепа (fornix
cranii) и основания черепа (basis cranii), причем на каждом различают внут-
реннюю и наружную поверхность.
15 Основы топогр. анатомии
225
Граница между основанием и сводом черепа проходит в основном по
линии: наружный затылочный бугор — верхняя выйная линия — осно-
вание сосцевидного отростка — подвисочный гребешок *. Части черепа,
расположенные выше этой линии, относятся к своду; расположенные ни-
же — к основанию черепа (рис. 137).
Рис. 137. Граница между сводом и основанием черепа
(по П. А. Куприянову).
Области свода черепа. В пределах свода выделяются следующие
ебяасти:
1) лобно-теменно-затылочная, regio frontoparietooccipitalis;
2) височная — regio temporalis;
3) область сосцевидного отростка — regio mastoidea.
Область сосцевидного отростка нключается в свод черепа из прак-
тических соображений, хотя и относится к основанию, так как по ха-
рактеру и расположению слоев она почти не отличается от прочих
областей свода; кроме того, эта область, в отличие от остальных частей
основания черепа, является наиболее доступным участком как в отно-
шении наружного исследования, так и в смысле выполнения оператив-
ных вмешательств.
1 Подвисочный гребешок (crista infratemporalis) располагается на уровне скуло-
вой дуги.
226
СВОД ЧЕРЕПА
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОКРОВОВ И КОСТЕЙ СВОДА
Строение mhikhx тканей свода черепа обнаруживает ряд особенностей,
имеющих практическое значение. Прежде всего следует отметить наличие
трех слоев клетчатки. Помимо подкожной жировой клетчатки, в пределах
свода имеется подапоневротическая рыхлая клетчатка и поднадкостнич-
ная. Апоневрозом является так называемый сухожильный, или апонрвро-
Рис. 138. Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном
через лобно-теменно-затылочную область (схема; по С. II. Делицину,
с изменениями).
1 — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — сухожильный шлем; 4 — дипло-
этическая вена; «5 — под апоневротическая клетчатка; 6 — надкостница;
7 — поднадкостничная кдетчатка; S, 16 — пахионовы грануляции; 9 —
кровь, скопившаяся в spatiuin extradurale вследствие повреждения средней
артерии твердой мозговой оболочки (10); 11, 23 — твердая мозговая обо-
лочка; 12 — паутинная оболочка; 13. 17,, 21 — спинномозговая жидкость в
подпаутинном пространстве; 14 — мягкая мозговая оболочка; 15 — нора
больших полушарий мозга; 18 — серповидный отросток твердой мозговой
оболочки; 19 — верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки;
20 — мозговые вены; 22 — артерия и вена твердой мозговой оболочки;
24 — spatiuin exlradiirale; 25 — стекловидная (внутренняя) пластинка
теменной кости; 26 — губчатое вещество и 27 — наружная пластинка той
же кости; 28 — венозный выпускник; 29 — подкожные сосуды; 30 — соеди-
нительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом.
тический, шлем (galea aponeurotica), связывающий в лобно-теменно-заты-
лочной области лобную мышцу с затылочной. Между сухожильным шлемом
и надкостницей, и заложен подапоневротический слой рыхлой клетчатки,
а между надкостницей и костями черепа — поднадкостничный (рис. 138).
Надкостница, таким образом, связана с костями черепа рыхло. В ме-
стах соединения костей (швов) надкостница с ними сращена. •
15*
227
В височной области также имеются три слоя клетчатки, однако по
характеру и расположению она отличается от клетчаточных слоев лобно-
теменно-затылочной области (стр. 234).
Гнойники и гематомы, развивающиеся на черепе, могут располагаться
в каждом из названных слоев клетчатки, но различаются между собой
формой припухлости и пределами распространения ее. Так, при крово-
излиянии в подкожной клетчатке образуется припухлость, имеющая рез-
кие очертания: перемычки между кожей и подкожной клетчаткой препят-
ствуют распространению крови (и гноя). Если кровоизлияния или нагное-
ния развиваются в подапоневротической клетчатке, то кровь или гной легко
могут распространиться вдоль всего свода черепа, задерживаясь у места
прикрепления лобной мышцы (надглазничный край лобной кости) — спе-
реди и затылочной мышцы (верхняя выйная линия) — сзади. Нагноения
и гематомы, образующиеся в поднадкостничной клетчатке, обычно огра-
ничены пределами одной кости, так как в области швов надкостница тесно
связана с костями черепа.
Вследствие того что сухожильный шлем с кожей связан прочно (по-
средством плотных фиброзных перемычек) (рис. 138), а с надкостницей
рыхло,— на своде черепа нередко наблюдаются так называемые скальпи-
рованные раны, когда покровные ткани отслаиваются на большем или
меньшем протяжении от надкостницы. При некоторых повреждениях все
мягкие ткани, включая и надкостницу, отслаиваются от костей черепа,
и кости остаются оголенными.
Несмотря на то, что скальпированные раны черепа принадлежат к
числу тяжелых повреждений, они, как правило, при своевременно ока-
занной помощи хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению
покровов черепа. В этом и состоит другая особенность строения последних.
Сосуды свода образуют густые анастомотические сети, связывающие не
только системы нескольких сосудов на одной стороне, но соединяющие
также сосуды обеих сторон. При этом надо отметить, что сосуды проходят
на черепе над апоневрозом, а не п о д ним, как это наблюдается в отно-
шении значительного большинства сосудов тела. На своде черепа стенки
кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соеди-
няющими кожу с апоневротическим шлемом, и вследствие этого зияют при
разрезе. Последнее обстоятельство при обилии сосудов приводит к тому,
что кровотечения при ранениях черепа могут быть весьма значительными.
Третья особенность строения мозгового отдела черепа заключается
в распределении и расположении вен черепа. Здесь имеются троякого рода
венозные сосуды: вены покровов (внечерепная система), костные вены,
так называемые диплоэтические (vv. diploicae), заложенные в губчатом
слое костей, и пазухи твердой мозговой оболочки (внутричерепная си-
стема). Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами
твердой мозговой оболочки посредством особых венозных сосудов — так
называемых выпускников (emissaria). Из них наиболее постоянными яв-
ляются emissarium parietale и emissarium mastoideum. Последний обычно
бывает наиболее крупным, причем открывается он в поперечную пазуху
(sinus transversus) или сигмовидную (sinus sigmoideus). Emissarium parietale
открывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior). Благодаря
наличию связей между внечерепной и внутричерепной венозной системой
возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки
(цапрпмер, при фурункулах и карбункулах затылка), с последующим
развитием менингитов, синустромбозов и других тяжелых осложнений.
К числу реже встречающихся эмиссариев относятся лобный и затылочный, из
которых первый связывает sinus sagittalis superior с венами полости носа или v. supra-
228
orbitalis. Отверстие лобного выпускника находится на передней поверхности чешуи
лобной кости над верхним краем глазницы (В. С. Майкова-Строганова), а канал, содер-
жащий вену, проходит через foramen caecum или носо-лобный шощ Затылочный выпуск-
ник осуществляет связь между confluens si пиши и затылочными венами.
Напротив, значительно более постоянным является выпускник в канале подъ-
язычного нерва, который имеет характер сплетения (rete canalis п. hypoglossi) или
слияния мелких венозных пазух.
Аналогичную выпускникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены,
участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения (А. С. Вишневский). Замечено
при этом, что калибр указанных вен обратно пропорционален размерам эмиссариев.
В теменном отделе строение каналов вариирует в значительно большей степени, чем в
прочих частях свода черепа (рис. 139).
Рис. 139. Различия в строении диплоэтических вен (по А. С. Вишневскому).
На рис. А — сетевидное строение диплоэтических вен, на рис. Б — разобщенный ход немного-
численных диплоэтических вен.
Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок
(lamina externa и lamina interna), между которыми находится diploe.
Внутреннюю пластинку называют также стекловидной (lamina vit-
геа). При травмах черепа она часто повреждается в более значительной
степени и на более широком протяжении, чем наружная пластинка. Не-
редко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается, в то
время как наружная остается неповрежденной. Опыты показали, однако,
что внутренняя пластинка черепных костей по крепости почти не уступает
наружной. И если lamina interna при травмах повреждается в большей сте-
пени, чем externa, то объяснение этому следует искать в другом. А именно:
опыты показали, что кость более противостоит сжатию, чем растяжению.
При переломах черепа, когда сила действует извне, внутренняя пластинка
подвергается растяжению и поэтому скорее ломается, чем наружная, испы-
тывающая сжатие 1.
1 Для объяснения этого факта в руконодствах часто приводится такое сравнение.
Если мы будем переламывать палку на колене, то раньше она сломается на стороне,
удаленной от колена (т. е. от места приложения силы), а затем уже на месте соприкос-
новения с коленом.
229
Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя височной кости.
Топография покровов и содержимого черепа стоит в связи с крайними
его внешними формами. Различают черепа длинноголовые (долихоцефала-
ческие) и круглоголовые (брахицефалические).
Для определения формы черепа вычисляется черепной показатель (Index) в про-
центах, по формуле:
, , Ш-100
Index =—-д— ,
где Ш — ширина черепа в сантиметрах, т. е. расстояние между наиболее выступаю-
щими точками обоих теменных бугров, Д — длина черепа в сантиметрах, т. е. расстоя-
иие между надпереносьем (glabella) и затылочной точкой (наиболее выступающей точ-
кой затылочной кости).
При показателе, равном 74,9 и меньше, череп считается долихоцефалическим, при
показателе, равном 80,0 и выше, череп считается брахицефалическим.
Если соединить наружные слуховые отверстия дугообразной линией
во фронтальной плоскости (linea biauric ularis), то в том случае, когда боль-
шая часть черепа располагается впереди этой линии, череп называется
фронтипстальным, когда позади — окципитопетальным.
ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ — REGIO
FRONTOPAIUETOOCCIPITALIS
ГРАНИЦЫ
Область ограничивают: спереди — надглазничный край лобной кости,
сзади — наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку —
верхняя височная линия теменной кости.
СЛОИ
Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается зна-
чительной толщиной; в затылочном отделе области кожа толще, чем в лоб-
ном. На большей части протяжения области кожа покрыта волосами; со-
держит большое количество сальных желез.
Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез.
Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину
и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная
клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы.
В этом слое проходят сосуды и нервы (рис. 140). Они имеют в общем
радиальный ход, направляясь к темени, как к центру. Сосуды (также и
нервы) составляют три группы — переднюю, заднюю и боковую, соответ-
ственно трем отделам области — лобному, затылочному и теменному.
Сосуды всех трех групп связаны между собой многочисленными анастомо-
зами, образующими коллатеральные сети, переходящие на противополож-
ную сторону.
В лобном отделе области распределяются конечные ветви глазничной
артерии (a. ophthalmica, из системы внутренней сонной артерии) —
aa. frontalis и supraorbitalis. Обе артерии в сопровождении одноименных
вен и нервов выходят из глазницы, перегибаясь через верхний край ее, на
котором имеются одноименные вырезки (incisura frontalis и supraorbitalis)
или отверстия. А. и n. frontalis располагаются ближе к срединной линии,
чем а. и n. supraorbitalis: первые при выходе из глазницы отстоят пример-
но на 2 см от срединной линии, вторые — на 2,5 см от нее. Артерии
анастомозируют друг с другом, а также с ветвями поверхностной височной
230
и наружной челюстной артерий. Лобный и надглазничный нервы являются
конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (n. ophthalmicus)
и снабжают кожу лба.
Взаимоотношения между названными артериями и сопровождаю-
щими их нервами не постоянны; часто они располагаются таким образом,
что надглазничная артерия проходит кнаружи от одноименного нерва, а
лобная артерия — кнутри от одноименного нерва. Следует также отметить,
Рис. 140. Сосуды, нервы и мышцы лица (ио П. А. Куприянову).
1 — лобная мышца; 2 — надглазничный сосудисто-нервный пучок; 3 — лобный
сосудисто-нервный пучок; 4 — угловая артерия и вена; 5 — круговая мышца
глаза; 6 — квадратная мышца верхней губы; 7 — проток околоушной железы;
8 — скуловая мышца; 9 — круговая мышца рта; 10 — щечная мышца; 11 —
треугольная мышца; 12 — квадратная мышца нижней губы; 13 — наружная
челюстная артерия и передняя лицевая вена; 14 — жевательная мышца;
15 — подкожная мышца шеи; 16 — г руд и но-кл и ч и ч по-соснов ая мышца; 17 —
поперечная артерия лица; 18 — большой ушной нерв; 19 — малый затылочный
нерв; 20 — околоушная железа; 21 — ременная мышца; 22 — ветви лицевого
нерва (другие ветви лицевого нерва видны ниже протока околоушной железы);
23 — затылочная артерия; 24 — большой затылочный нерв; 25 — поверх-
ностная височная артерия и вена; 26 — затылочная мышца; 27 — ушно-
височный нерв.
что многочисленные веточки обоих нервов проходят в толще лобной мыш-
цы, а затем, только прободая мышцу, появляются в подкожножировом
слое. В наружной части лобного отдела проходят веточки лицевого нерва,
направляющиеся к лобной мышце и круговой мышце глаза (рис. 140).
В теменном отделе области распределяются конечные ветви a. tem-
poralis superficialis (из системы наружной сонной артерии). Артерия
231
анастомозирует с a. supraorbitalis (спереди) и aa. auricularis posterior и
occipitalis (сзади). Артерию (и ее вену) сопровождает чувствительный
нерв — n. auriculotemporalis — из третьей ветви тройничного нерва
(n. mandibularis); конечные ветви его снабжают кожу теменного отдела
области.
В затылочном отделе области распределяются ветви двух артерий: аа.
auricularis posterior и occipitalis (обе из наружной сонной). Первая прохо-
дит непосредственно позади ушной раковины, вторая — вначале по бо-
розде затылочной артерии на сосцевидном отростке, а затем кзади от по-
следнего и кверху. Эти артерии также сопровождаются венами и нервами.
Задняя ушная артерия сопровождается одноименным нервом (n. auricu-
laris posterior) —ветвью лицевого нерва, снабжающей заднюю мышцу
ушной раковины и затылочную мышцу. Ветви затылочной артерии отчасти
сопровождаются ветвями большого затылочного нерва, который пред-
ставляет собой заднюю ветвь второго шейного нерва и снабжает кожу внут-
ренней половины затылочного отдела. N. occipitalis major прободает су-
хожилие трапециевидной мышцы и становится поверхностным на уровне
верхней выйной линии, на расстоянии примерно 2 см кнаружи от средин-
ной линии; ствол затылочной артерии на этом уровне обычно проходит
кнаружи от нерва, на некотором расстоянии от него. В наружной половине
затылочного отдела области проходят ветви другого кожного нерва — п.
occipitalis minor (из шейного сплетения) (рис. 140).
Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в
регионарные узлы, располагающиеся примерно по линии arcus zygomati-
cus — linea nuchae superior и образующие три группы: передние ушные
узлы (nodi lymphatici auriculares anteriores), задние ушные (nodi lympha-
tici auriculares posteriores) и затылочные (nodi lymphatici occipitales). Ha
своде черепа лимфатических узлов нет. Сосуды лобного отдела области и
части теменного впадают в передние ушные узлы, сосуды задней половины
теменного отдела — в задние ушные, сосуды затылочного отдела — в за-
тылочные узлы. Выносящие сосуды перечисленных узлов впадают в глу-
бокие наружные шейные узлы.
Следующим за подкожной клетчаткой слоем является мышечно-апо-
невротический слон, состоящий из лобной мышцы — спереди, затылоч-
ной — сзади и широкой сухожильной пластинки, называемой апоневроти-
ческим шлемом (galea aponeurotica) и соединяющей эти мышцы. Кожа
настолько прочно связана с мышечно-апоневротическим слоем вертикальны-
ми соединительнотканными перемычками, что поверхностная фасция как
пластинка не может быть выявлена, и кожа перемещается одновременно
с этим слоем.
Под мышцами и апоневротическим шлемом залегает слой рыхлой клет-
чатки (подмышечная или подапоневротическая клетчатка), отделяющий
мышцы и шлем от надкостницы костей свода черепа.
Надкостница соединена с костями черепа посредством поднадкост-
ничной клетчатки. Однако вдоль линии швов надкостница прочно сращена
с ними и не может быть отслоена.
За надкостницей следуют кости черепного свода. Часть свода, отно-
сящаяся к лобно-теменно-затылочной области, отделяется от другой части,
относящейся к височной области, посредством верхней височной линии
(linea temporalis superior), имеющей вид дуги, выпуклостью обращенной
кверху. Эта линия начинается от лобной кости и оканчивается вблизи
asterion —точки, где сходятся три кости: височная, теменная и затылоч-
ная (asterion находится на расстоянии 3—4 см кзади от наружного слухо-
вого прохода) (рис. 136).
232
К внутренней поверхности костей черепа, лишенной надкостницы,
прилегает твердая мозговая оболочка, dura mater. На своде она связана
с костями рыхло, а на основании, особенно в области швов, гребешков или
отверстий, соединяется с костями прочно. Как показали исследования
М. А. Сельцовской, И. А. Алова и др., внутренняя поверхность костей
свода черепа выстлана соединительнотканной пленкой, которая на стороне,
обращенной к твердой мозговой оболочке, покрыта слоем клеток, напо-
минающих эндотелий. Между ним и аналогичным слоем клеток, покрываю-
щих наружную поверхность твердой мозговой оболочки, образуется щеле-
видное эпидуральное пространство.
Соответственно срединной линии свода черепа располагается верхний
серповидный отросток твердой мозговой оболочки (processus falciformis
superior, s. falx cerebri), отделяющий одно большое полушарие мозга от
другого. Он тянется в сагиттальном направлении от crista galli до protu-
berantia occipitalis interna и на всем протяжении содержит верхнюю или
большую серповидную венозную пазуху (иначе — сагиттальную или про-
дольную) — sinus falciformis (s. sagittalis или longitudinalis) superior,
s. major. Пазуха примыкает к своду черепа, имея направление вдоль сре-
динной линии или несколько вправо от нее, причем, по наблюдениям
Ф. И. Валькера, у долихоцефалов чаще наблюдается прямая форма пазухи,
у брахицефалов пазуха чаще имеет извитую форму и образует боковые
расширения (лакуны). На уровне внутреннего затылочного бугра верхняя
продольная пазуха сливается с другими пазухами или, значительно
реже, непосредственно переходит в правую поперечную пазуху. Наружная
проекция верхней сагиттальной пазухи отвечает сагиттальной линии, со-
единяющей основание носа (nasion) с protuberantia occipitalis externa
(inion) (рис. 136).
Нижний свободный край мозгового серпа почти достигает мозолистого
тела (corpus callosum) и содержит в себе нижнюю или малую серповидную
пазуху — sinus falciformis inferior, s. minor, которая впадает в прямую
пазуху (sinus rectus).
Мозговой серп, в заднем его отделе, соединяется с другим отростком
твердой мозговой оболочки — так называемой палаткой мозжечка (ten-
torium cerebelli), причем в месте соединения обоих отростков проходит
прямая пазуха.
ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ — REGIO TEMPORALIS
ГРАНИЦЫ
Границы области несколько выходят за пределы височной мышцы
и соответствуют линии прикрепления височного апоневроза. Представле-
ние об этих границах можно получить при сокращениях височной мышцы.
На мацерированном черепе границы височной области можно определить
так: спереди —- отростки лобной и скуловой костей, снизу — скуловая
дуга, сверху и сзади — верхняя височная линия.
Область резко отграничена от соседних благодаря тому, что височный
апоневроз прочно связан с надкостницей и прикрепляется вместе с ней по-
верхней височной линии.
СЛОИ
Кожа в заднем отделе области имеет то же строение, что и кожа лоб-
но-теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонка и вслед-
ствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в
складку.
233-
Подкожная клетчатка. В этом слое лежат незначительно развитые
мышцы ушной раковины, а также сосуды и нервы.
-Спереди от ушной раковины проходит a. temporalis superficialis в сопрово-
ждении одноименной вены и n. auriculotemporalis (рис. 140). Нерв распо-
лагается обычно позади артерии. Он снабжает своими ветвями кожу височ-
ной области и частично ушной раковины, капсулу сустава нижней
челюсти и посылает ветви к околоушной слюнной железе, в толще которой
•обменивается волокнами с лицевым нервом. В переднем отделе височной
-области иннервация кожи осуществляется также ветвями второй ветви
тройничного нерва. Кроме того, в подкожной клетчатке проходят ветви
.лицевого нерва, снабжающие лобную мышцу, круговую мышцу глаза
и переднюю мышцу ушной раковины. Между ветвями лицевого нерва и
второй ветви тройничного в пределах височной области также происходит
обмен волокнами.
Позади ушной раковины проходят ветви задней ушной артерии и
малого затылочного нерва.
Поверхностные лимфатические сосуды впадают частью в передние,
частью в задние ушные узлы.
Тонкий листок поверхностной фасции. Он, как полагают, является
продолжением сухожильного шлема; теряется постепенно в клетчатке
лица.
Височный апоневроз — fascia temporalis. Состоит из двух листков,
поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги,
причем поверхностный листок прикрепляется к скуловой дуге снаружи,
.а глубокий листок — к этой же дуге снутри. Между листками заключен
второй слой жировой клетчатки — межапоневротический.
Глубокий листок значительно плотнее поверхностного и содержит
зз себе сухожильные волокна. Он настолько прочно связан по верхней
височной линии с надкостницей, что патологические скопления, разви-
вающиеся под ним, не могут переходить на соседние области свода черепа,
а направляются книзу, в подвисочную ямку, оттуда — на лицо.
Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей,
„лежит третий слой клетчатки, подапоневротический. Он содержит значи-
тельное количество жира и непосредственно переходит позади скуловой
дуги и скуловой кости в жировое скопление щеки — corpus adiposum buccae.
Следующим за подапоневротической жировой клетчаткой слоем яв-
ляется височная мышца с идущими к ней глубокими височными сосудами
и нервами. Мышца выполняет височную ямку и имеет добавочные пучки,
начинающиеся от скуловой дуги. Веерообразно идущими книзу волокнами
мышца переходит в мощное сухожилие. Последнее проходит позади скуло-
вой дуги и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти, причем
характер его прикрепления таков (сухожильные волокна очень прочно и
по всей окружности отростка связаны с надкостницей), что хирурги пред-
почитают при резекции нижней челюсти скусывать венечный отросток,
нежели отделять сухожилие от него.
В толще мышцы проходят глубокие сосуды и нервы: vasa temporalia
profunda и nn. temporales profundi. Глубокие височные артерии возникают
главным образом из внутренней челюстной артерии, а нервы являются
ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отходят от двигатель-
ной порции тройничного нерва, иннервирующей жевательные мышцы и
лазываемой n. masticatorius.
Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в nodi
.parotidei и анастомозируют с сосудами от области сосцевидного отростка
и среднего уха.
234
Следующим слоем является надкостница, В нижнем отделе области она
довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь
ее с костью столь же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области.
По другую сторону кости со стороны полости черепа в височной
области проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. menin-
gea media).
ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ АРТЕРИИ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
И ЭКСТРАДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ
A. meningea media является основной артерией, питающей твердую
мозговую оболочку Ч Она возникает из a. maxillaris interna, проходит
через foramen spinosum и вступает в полость черепа, где делится на две
главные ветви: переднюю и заднюю. Направление этих ветвей не отли-
чается постоянством, однако можно
сказать, что передняя ветвь направ-
ляется обычно кверху, образуя дугу,
выпуклостью обращенную кпереди, в
то время как задняя ветвь идет кзади и
кверху, но часто имеет почти горизон-
тальное направление.
Средняя артерия твердой мозговой
оболочки и ее ветви довольно плотно
соединены с dura mater, а на костях
образуют бороздки — sulci meningei 1 2.
Передняя ветвь артерии в половине
случаев проходит на небольшом протя-
жении в костном канале — в области
нижне-переднего угла теменной кости.
В этом месте (так называемый pteryon)
сходятся четыре кости: лобная, темен-
ная, височная и клиновидная (рис. 136).
Проекция артерии и ее ветвей на
покровы черепа достаточно точно и
удобно определяется схемой черепно-
Рис. 141. Схема черепно-мозговой то-
пографии (по Кренлейну — Брюсо-
вой).
ас — ншкняя горизонталь; df — средняя
горизонталь; gi — верхняя горизонталь;
ag — передняя вертикаль; bh — средняя
вертикаль; ci — задняя вертикаль.
мозговой топографии, представленной
на рис. 141. Построение этой схемы производится следующим образом.
От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наруж-
ного слухового прохода проводится нижняя горизонтальная линия. Па-
раллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю) го-
ризонтальную линию3. Далее перпендикулярно предыдущим проводят
три вертикальные линии: переднюю — из середины скуловой дуги, сред-
нюю — от сустава нижней челюсти, заднюю — из задней точки основания
сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии доводят до сагиттальной.
Последнюю проводят в сагиттальном направлении от nasion к inion.
1 Что касается иннервации твердой мозговой оболочки, то основным источником
нервного снабжения ее является тройничный нерв, каждая ветвь которого посылает
ramus recurrens к dura mater. Кроме того, в иннервации твердой мозговой оболочки
участвуют блуждающий нерв и др.
2 Артерию сопровождают две vv. menigeae mediae, проходящие, в отличие от
артерии, в толще твердой мозговой оболочки. Передняя из них часто бывает выражена
настолько значительно, что носит характер пазухи (sinus splienoparietalis). Последняя
впадает в sinus cavemosus и сообщается (через foramen spinosum или ovale) с plexus
pterygoideus.
3 Третья (верхняя) горизонтальная линия проводится с целью определения проек-
ций мозговых артерий (об этом см. на стр. 263).
235
Ствол a. meningea media отыскивается на уровне места пересечения
передней вертикали и нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над сере-
диной скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на
уровне пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя
ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью.
Иначе положение передней ветви можно определить так: откладывают
ширину двух поперечных пальцев кверху от скуловой дуги и на этом уров-
не проводят‘горизонтальную линию; затем откладывают ширину большого
пальца кзади от лобного отростка скуловой кости и проводят вертикаль-
ную линию. Угол, образованный этими линиями, соответствует положению
передней ветви a. meningea media.
Обе ветви a. meningeaimedia имеют важные топографические отноше-
ния к мозговой коре. Ход передней ветви соответствует положению перед-
ней центральной извилины головного мозга. Ход задней ветви соответ-
ствует положению височной доли. Эти данные важны для диагностики
экстра- или эпидуральных гематом, возникающих при повреждениях
средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей.
В случаях, когда такая гематома образовалась па почве повреждения самого
ствола артерии или ее передней ветви, вначале имеют место судороги лицевых мышц,
затем мышц верхней конечности на стороне, противоположной той, которая подверглась
травме, и, если повреждена левая артерия, моторная афазия. Судороги сменяются
параличом тех же мышц.
Мышцы нижней конечности либо совсем не вовлекаются, либо вовлекаются в
нерезкой степени.
Экстрадуральные гематомы развиваются чаще в результате переломов свода
черепа в области чешуи височной кости или в области pteryon, когда скопляющаяся
между костью и dura mater кровь отслаивает постепенно твердую мозговую оболочку
от кости и производит сдавление мозга. Если повреждены при этом обе пластинки кости,
то, кроме того, скопление крови может быть между надкостницей и костью (двухкамер-
ные гематомы). Пределы распространения эпидуральных гематом находятся в зави-
симости от мест прикрепления твердой мозговой оболочки к костям. Прочнее всего
dura mater связана с костными швами и артериальными бороздами. Замечено при этом,
что у детей и стариков прикрепления твердой мозговой оболочки обладают особенной
прочностью, вследствие чего и гематомы у них чаще бывают ограниченными (П. М. Ко-
валевский).
ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА—REGIO MASTOIDEA
ГРАНИЦЫ
Область соответствует сосцевидной части височной кости.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПОКРОВОВ
К сосцевидному отростку прикрепляются мышцы: частично — mm.
longissimus capitis и splenius, целиком — m. sternocleidomastoideus;
начинается от отростка заднее брюшко m. digastricus (в области сосцевид-
ной вырезки). Поэтому на большей части сосцевидного отдела височной
кости надкостница гораздо прочнее связана с костью, чем в предыдущих
областях.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТИ
В пределах области на кости имеется треугольной формы гладкая
площадка. В этом месте производится трепанация сосцевидной части ви-
сочной кости в случаях гнойного ее воспаления или хронического воспале-
ния среднего уха. Поэтому гладкую треугольную площадку на сосцевид-
ном отростке предложено называть трепанационным треугольником.
236
Границы трепанационного треугольника таковы: спереди — задний
край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью, рас-
положенной над слуховым отверстием (spina supra meatum), сзади — со-
сцевидный гребешок (crista masloidea), сверху — горизонтальная линия,
являющаяся искусственным продолжением кзади скуловой дуги1 (рис. 142).
В толще сосцевидной части височной кости находятся костные поло-
сти — cellulae mastoideae, содержащие воздух и выстланные слизистой
оболочкой. Последняя переходит на эти костные клетки из полости сред-
него уха (иначе барабанной полости — cavum tympani), причем сообще-
нием между барабанной полостью и клетками является так называемая
барабанная пещера — antrum tympanicum, или mastoideum. Она ведет
Рис. 142. Трепанационный треугольник и проекции неко-
торых образований на поверхности височной кости (по
П. А. Куприянову).
1 — слуховая труба; 2 — лицевой нерв; 3 — cellulae mastoideae;
4 crista roastoidea; 5 — eroissarium mastoideum; 6 — sinus
sigmoid eus.
в верхний этаж барабанной полости — надбарабанный карман, recessus
epitympanicus (иначе аттик), в котором заложены слуховые косточки (мо-
лоточек, наковальня, стремечко). От внутреннего основания черепа ба-
рабанная полость отделена тонкой костной пластинкой — tegmen tympani.
Antrum tympanicum проицируется ближе к верхней границе трепанацион-
ного треугольника и находится на глубине 1—1,5 см от поверхности кости
(рис. 143).
Помимо барабанной полости, к сосцевидной части височной кости
имеет отношение S-образная венозная пазуха (sinus sigmoideus), лежащая
в одноименной костной борозде. Ее проекция примыкает к задней стороне
трепанационного треугольника. В случаях так называемого предлежания
пазухи се проекция сильно перемещается кпереди и может почти целиком
выполнять трепанационный треугольник.
Кпереди, в толще сосцевидной части височной кости, проходит ниж-
ний отдел канала лицевого нерва (подробно о канале лицевого нерва ска-
зано ниже).
При трепанации сосцевидной части кости имеются опасности повреж-
дения сигмовидного синуса, лицевого нерва и верхней стенки барабанной
Естественным продолжением скуловой дуги является linea temporalis.
237
полости. Во избежание этого трепанация ведется в пределах описанного
треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового
прохода.
При проицировании перечисленных образований на поверхность
кости нередко пользуются таким построением. По обнажении сосцевидной
Рис. 143. Полость среднего уха, канал лицевого нерва и их взаимоотношения (ия
атласа В. П. Воробьева).
1 — верхний полукружный канал; 2 — tegmen tympani; 3 — наковальня; 4 — молоточек;
б — твердая мозговая оболочка; 6, 10 — a. meningea media; 7 — рукоятка молоточка; 8 —
flssura petrotympanica; 9 — барабанная перепонка; 11 — n. alveolaris inferior; 12 — m. levator
veil palatini; 13. 30 — chorda tympani; 14 — fascia pharyngobasllaris; 15 — m. tensor veli palati-
ni; 16 — n. lingualis; 17 — m. constrictor pharyngis superior; 18 — барабанная часть височной
кости; IS, 21 — внутренняя сонная артерия; 20 — мышцы, начинающиеся от шиловидного
отростка; 22 — n. vagus; 23 — верхний шейный узел симпатического нерва; 24 — n. accessorius;
25 — шиловидный отросток; 26 — поперечный отросток атланта: 27, 31 — позвоночная артерия;
28 — II шейный нерв; 29 — внутренняя яремная вена; 30 — 1 шейный нерв; 32 — m. rectus ca-
pitis minor; зз — membrana atlantooccipitalis; 34 — n. facialis; 35 — incisura mastoidea; 36 —
a. stylomastoidea; 37 — сеЦШае mastoideae; 38 — emissarium mastoideum; 40 — задний полу-
кружный канал; 41 — наружный полукружный канал; 42 — возвышение лицевого канала.
части височной кости проводят две линии: одну — наклонную — от се-
редины основания отростка к его верхушке, другую — горизонтальную —
от нижнего края наружного слухового отверстия. При этом получаются
четыре квадранта, из которых два задних соответствуют положению сиг-
мовидного синуса, передний верхний — antrum tympanicum, передний
нижний — сосцевидной части канала лицевого нерва.
По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть ви-
сочной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обшир-
ные ячейки выполняют весь отдел гости, или к склеротическому типу, когда
полостей нет или они выражены очень слабо. В раннем детском возрасте
28$
сосцевидная часть височной кости имеет диплоэтическое строение, т. е~
имеет вид губчатого вещества (diploe), заключенного между наружной ш
внутренней пластинкой костей свода черепа.
СЛОИ
Кожа в переднем отделе области (вблизи места прикрепления ушной"
раковины) более тонка, чем в заднем.
Подкожная клетчатка. В этом слое лежат задняя мышца ушной рако-
вины, сосуды, нервы и лимфатические узлы (nodi auriculares posteriores).
Сосуды возникают из проходящей здесь ьадной ушной артерии, анастомо-
зирующей с затылочной и поверхностной височной артериями. Сопровож-
дающая артерию задняя ушная вена впадает в наружную яремную. Кож-
ные нервы являются ветвями малого затылочного и большого ушного нер-
вов (оба — из шейного сплетения), мышечные — ветвями заднего ушного
нерва (из лицевого нерва).
Апоневроз является истонченным продолжением сухожильного»
шлема.
Надкостница плотно связана с костью на большей части протяжения
сосцевидной части височной кости; в пределах трепанационного треуголь-
ника зта связь рыхлая.
ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
На внутреннем основании черепа различаются три ступенеобразно-
расположенные черепные ямки: передняя, средняя и задняя (fossa cranii
anterior, media и posterior) (рис. 144).
Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев кли-
новидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), лежащим кпе-
реди от sulcus chiasmatis. Средняя ямка отделена от задней спинкой турец-
кого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.
Топография передней черепной ямки
Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими
глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа
граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли,
мозга, которые своими нижними поверхностями как бы покоятся на осно-
вании черепа, а главной массой располагаются в пределах свода черепа..
С боков от crista galli лежат обонятельные луковицы (bulbi olfactorii);.
от последних начинаются обонятельные тракты, которые проходят также-
в пределах передней черепной ямки.
Из отверстий, имеющихся в передней черепной ямке, наиболее кпе-
реди располагается foramen caecum. Сюда входит отросток твердой мозго-
вой оболочки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой
полости с сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков,
от crista galli располагаются отверстия продырявленной пластинки
(lamina cribrosa) решетчатой кости, пропускающие fila olfactoria (веточки-
I нерва) и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одно-
именной вены и нерва (из первой ветви тройничного}.
230-
Рис. 144. Внутреннее основание черепа.
1 — слепое отверстие; 2 — петуший гребешок; з — продырявленная пластинка; 4 — борозда
перекреста зрительных нервов; 5 — край зрительного отверстия; 6 — спинка турецкого седла;
7 — круглое отверстие; 8 — большое крыло основной кости; 9 — добавочное отверстие, про-
пускающее вену (из rete foraminis ovails); 10 — задний отклоненный отросток; н — овальное
отверстие; 12 — остистое отверстие; 13 — вдавленпе тройничного нерва; 14 — нижняя камени-
стая борозда; 15 — край внутреннего слухового прохода; 16 — верхняя каменистая борозда;
17 — яремное отверстие; 18 — сигмовидная борозда; 19 — край канала суставного отростка
затылочной кости; 20 — большое затылочное отверстие; 21 — внутренний затылочный гребень;
22 — край канала подъязычного нерва; 23 — скат; 24 — рваное отверстие и костный мостик,
разделяющий его на две части; 25 — передний отклоненный отросток; 26 — малое крыло основ-
ной кости; 27 — ямка придатка , мозга; 28 — бугорок седла; 29 — глазничная часть лобной
кости.
Топография средней черепной ямки
Центральная часть средней черепной ямки образована телом клино-
видной кости. Оно содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а
на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку
турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз).
Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка
образует диафрагму седла (diapliragma sellae). В центре последней имеется
отверстие, пропускающее воронку — infundibulum, связывающую гипофиз
с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sulcu* chiasmatis, рас-
полагается перекрест зрительных нервов. Однако, как показали исследо-
вания последнего времени, перекрест зрительных нервов помещается здесь
240
лишь у детей раннего возраста. У взрослых отмечается смещение пере-
креста на несколько миллиметров (до 0,5 см) кзади от борозды, причем пе-
рекрест располагается на диафрагме турецкого седла (С. С. Брюсова).
В боковых отделах средней черепной ямки ле.жат височные доли моз-
га, а на передней грани пирамиды височной кости (с каждой стороны)
у ее верхушки —• полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой
помещается узел, образована раздвоением твердой мозговой оболочки; на
Рис. 145. Пазухи твердой мозговой оболочки (из атласа
В. И. Воробьева).
1 — sinus sagittalis inferior; 2 — v. cerebri magna; 3 — sinus
sagittalis superior; 4 — sinus rectus; 5 —confluens sinuum; 6 —
sinus transversus; 7 — sinus occipitalis; 8 — sinus sigmoideus;
9 — sinus petrosus inferior; 10 — sinus petrosus superior; 11 —
sinus cavernosus; 12 — v. ophthalmica.
кости ей соответствует ямка — impressio n. trigemini. Часть передней гра-
ни пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (tegmen, tym-
pani).
В пределах средней черепной ямки лежит одна из важнейших в прак-
тическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пещеристая,
sinus cavernosus. Это парная пазуха, располагающаяся по обе стороны от
турецкого седла; правая и левая пазухи соединяются анастомозами (пе-
редняя и задняя межпещеристые пазухи, sinus intercavernosus anterior
et posterior), в результате чего образуется круговая пазуха — sinus cir-
culars (рис. 145). Sinus cavernosus собирает кровь из мелких пазух перед-
него отдела полости черепа, причем, что особенно важно, в нее впадают
глазничные вены (vv. ophthalmicae). Посредством эмиссариев (rete fo-
raminis ovalis и emissarium foraminis laceri anterioris) она связана непосред-
ственно с обширным венозным сплетением на лице — plexus pterygoideus,
лежащим кнутри от ветви нижней челюсти.
Внутри пещеристой пазухи проходят a. carotis interna и n. abducens,
а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружную стенку па-
зухи, проходят (считая сверху вниз) нервы — oculomotorius, trochlearis
и ophthalmicus (ramus I n. trigemini). К наружной стенке пазухи, в ее
заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерва (рис. 146).
16 Основы топогр. анатомии
241
Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит foramen
opticum, через которое в глазницу проходят n. opticus (II нерв) и a. oph-
thalmica (из a. carotis interna). Между малым и большим крылом клино-
Рис. 146. Правая пещеристая пазуха
на фронтальном распиле (из атласа
В. П. Воробьева). Правая внутренняя
сонная артерия оттянута кверху.
1 — внутренняя сонная артерия; 2, в,
13 — пещеристая пазуха; 3 — глазодви-
гательный нерв; 4 — блоковый нерв;
5 — I ветвь тройничного нерва; 6—от-
водящий нерв; 7 — II ветвь тройничного
нерва; 9 — основная пазуха; 10 — меж-
пещеристая пазуха; 11 — придаток моз-
га; 12 — воронка.
видной кости образуется fissura orbitalis
superior, через которую проходят v. oph-
thalmica, впадающая в sinus caverno-
sus, и нервы — oculomotorius (III нерв),
trochlearis (IV нерв), ramus I n. trige-
mini (V нерв), abducens (VI нерв).
Тотчас кзади от верхней глазничной
щели лежит foramen rot undum, пропус-
кающее n. maxillaris — вторую ветвь
тройничного нерва» а кзади и несколько
латерально от круглого отверстия рас-
полагается foramen ovale, через кото-
рое проходят n. mandibularis (третья
ветвь тройничного нерва) и вены, свя-
зывающие plexus venosus ptcrygoideus
с sinus cavernosus (нередко они прохо-
дят через особое отверстие вблизи оваль-
ного). Кзади и кнаружи от овального
отверстия находится foramen spinosum,
пропускающее a. meningea media (из
a. maxillaris interna). Между верхушкой
пирамиды и телом клиновидной кости
располагается foramen laccrum anterius,
выполненное хрящом, через который
проходит п. petrosus- superficialis ma-
jor (из n. facialis) и нередко эмиссарий, связывающий plexus pterygo-
ideus с sinus cavernosus. Сюда же открывается канал внутренней сонной
артерии.
Топография задней черепной ямки
Содержимым задней черепной ямки являются мост и продолговатый
мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок,
выполняющий остальную часть ямки.
Мозжечок отделен от больших полушарий мозга отростком твердой
мозговой оболочки, носящим название крыши или палатки мозжечка —
tentorium cerebelli. Этот отросток твердой мозговой оболочки расположен
почти горизонтально, образуя некоторое подобие свода, и прикрепляется:
сзади — на затылочной кости (вдоль ее поперечных борозд), с боков —
на верхнем крае пирамиды той и другой височной кости, спереди — на
отклоненных отростках основной кости.
На большей части протяжения задней черепной ямки палатка моз-
жечка отделяет содержимое ямки от остальной полости черепа, и только
в переднем отделе tentorium имеется овальной формы отверстие — inci-
sura tentorii, через которое проходит стволовая часть головного мозга.
Своей верхней поверхностью tentorium cerebelli соединяется по срединной
линии с falx cerebri, а от нижней поверхности палатки мозжечка, тоже по
срединной линии, отходит processus falciformis inferior, s. falx cerebelli,
проникающий в борозду между полушариями мозжечка.
Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней череп-
ной ямке, важнейшими являются поперечная и затылочная (рис. 145).
242
Поперечная пазуха — sinus transversus — проходит вдоль одноимен-
ной борозды (по линии прикрепления tentorium cerebelli) и непосредствен-
но продолжается в сигмовидную пазуху (sinus sigmoideus), идущую по
внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного
отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены,
лежащую в яремной ямке. Проекция поперечной пазухи отвечает линии,
образующей легкую выпуклость кверху и соединяющей наружный заты-
лочный бугор (inion) с верхне-задней частью сосцевидного отростка (aste-
rion — см. рис. 136). Этой проекционной линии примерно соответствует
верхняя выйная линия.
Затылочная пазуха — sinus occipitalis— проходит в толще processus
falciformis inferior, по линии прикрепления его к кости (к внутреннему
затылочному гребешку).
Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе поперечных пазухи
в области внутреннего затылочного бугра сливаются; это слияние назы-
вается confluens sinuum. Наружной проекцией места слияния является
наружный затылочный бугор. Часто, однако, полного слияния не про-
исходит.
Отверстия задней черепной ямки располагаются в такой последова-
тельности. Наиболее кпереди лежит внутреннее слуховое отверстие (ро-
rus acusticus internus) (на задней грани пирамиды височной кости). Через
это отверстие проходят a. auditiva interna (из a. basilaris) и нервы — fa-
cialis (VII), statoacusticus (VIII), intermedius. Следующим по направ-
лению кзади является заднее разорванное отверстие (foramen lacerum
posterius), через передний отдел которого проходят нервы — glossopha-
ryngeus (IX), 'vagus (X) и accessorius Willisii (XI), через задний отдел
(foramen jugulare) — v. jugularis interna. Центральную часть задней че-
репной ямки занимает большое затылочное отверстие (foramen occipitale
magnum), через которое проходит продолговатый мозг с его оболочками, аа.
vertebrales (и их ветви — аа. spinales anterioresnposteriores), plexus veno-
sus spinalis и спинномозговые корешки добавочного нерва (n. accessorius).
Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие canalis hy-
poglossus, через которое проходят n. hypoglossus (XII) и 1—2 вены, свя-
зывающие plexus venosus spinalis с v. jugularis interna. В S-образной бо-
розде или рядом с ней находится foramen mastoideum, через которое
проходит emissarium mastoideum, связывающий затылочную вену с
S-образной пазухой.
НАРУЖНОЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
На наружном основании черепа принято различать два отдела: передний и зад-
ний. Приводим краткое описание их по П. А. Куприянову. Границу между обоими
отделами образует линия, проводимая через передний край большого затылочного
отверстия. В переднем отделе наружного основания черепа имеются многочисленные
отверстия, важнейшие из которых располагаются по линии, соединяющей foramen
incisivum с foramen stylomastoideum (рис. 147).
По линии, соединяющей наружную пластинку крыловидного отростка с сосце-
видным отростком, прикрепляется на основании черепа апоневроз — aponeurosis
pterygostylomastoidea. Между правым и левым апоневрозом заключена средняя часть
так называемых черепных ворот — pars mediana hili cranii (рис. 148). В ее пределах
прикрепляется fascia pharyngobasilaris, которая ограничивает глоточную ямку — fossa
gutturalis.
Кнаружи от последней, между названными апоневрозом и фасцией, находится
пространство (pars paragutturalis), содержащее несколько отверстий (наружное отвер-
стие сонного канала, foramen lacerum posterius и foramen stylomastoideum).
Наружная часть черепных ворот содержит подвисочную ямку и ямку нижне-
челюстного сустава.
16* 243
Рис. 147. Наружное основание черепа.
1 — нижняя носовая раковина; 2 — средняя носовая раковина; 3 — малое небное
отверстие; 4 — большое небное отверстие; 5 — крючок крыловидного отростка и
ладьевидная ямка; 6 — внутренняя пластинка крыловидного отростка; 7 — крыло-
видная ямка; 8 — наружная пластинка крыловидного отростка; 9 •— подвисочный
гребень; ю — угловая ость; 11 — овальное отверстие; 12 — шиловидный отросток;
)3 — рваное отверстие; 14 — наружное отверстие канала сонной артерии; /5—шило-
сосцевидное отверстие; 16— яремное отверстие; 17— глоточный бугорок; 18— боль-
шое затылочное отверстие; 19 — канал суставного отростка затылочной кости; 20 —
суставной отросток; 21 — яремная ямка; 22 — борозда затылочной артерии; 23 — сос-
цевидная вырезка; 24 — сосцевидный отросток; 25— наружный слуховой проход;
26 — скуловая дуга. Слева на рисунке проведена линия, соединяющая резцовое,
большое небное и шило-сосцевидное отверстия.
КАНАЛ ЛИЦЕВОГО НЕРВА, ОРГАН СЛУХА
И ИХ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
По рассмотрении основных данных топографии внутреннего и наруж-
ного основания черепа следует остановиться на топографии канала лице-
вого нерва, поскольку вопрос этот имеет большое практическое значение.
Если лицевая часть n. facialis, находящаяся в тесном взаимоотношении
с тканью околоушной железы (см. ниже), подвергается травме или сдавле-
нию при повреждениях и заболеваниях gl. parotis, то черепная его часть,
заложенная в толще височной кости, нередко вовлекается в патологи-
ческий процесс при заболеваниях уха или может быть повреждена при опе-
рациях, предпринимаемых на различных отделах слухового аппарата.
В органе слуха различают три отдела: наружное ухо, среднее ухо
(барабанная полость) и внутреннее ухо (лабиринт). Естественной грани-
244
Рис. 148. Линия прикрепления fascia pharyngobasilaris и глоточная ямка
на основании черепа.
1 — сошник; 2 — внутренняя и 3 — наружная пластинка крыловидного отростка
основной кости; 4 — овальное отверстие; .5 — рваное отверстие; 6 — угловая ость;
7 — наружное отверстие сонного канала; 8 — наружное слуховое отверстие;
9— яремное отверстие; 10 — суставной отросток затылочной кости; н—большое
затылочное отверстие; 12 — сосцевидный отросток; 13 — шиловидный отросток;
14 — глоточный бугорок затылочной кости. Прикрепление глоточно-основной
фасции показано жирной пунктирной линией.
Рис. 149. Дуга, образованная направлением наружного слухового про-
хода, барабанной полости и слуховой трубы, на фронтальном распиле
черепа (по Н. И. Пирогову).
2, 5, 12 —верхняя, передняя и задняя стенки барабанной полости; 2 — верхнее
ребро пирамиды височной кости; з — semicanalis m. tensoris tympani; 4 — круг-
лое окно; 6 —- слуховая труба; 7 — задняя стенка глотки; 8 — шиловидный
отросток височной кости; 9 — барабанная перепонка; 10 — наружный слуховой
проход; 11 — слуховые косточки.
245
цей между наружным и средним ухом является барабанная перепонка
(с прилегающими к ней частями височной кости), отделяющая наружный
слуховой проход от барабанной полости. Последняя в свою очередь отде-
ляется от лабиринта посредством костной стенки, имеющей возвышения
и углубления.
Сзади барабанная полость сообщается с клетками сосцевидного от-
ростка, спереди — со слуховой трубой, другим концом открывающейся в
Рис. 150. Стенки барабанной полости слева (по А. Рауберу).
1 — sulcus n. petrosi superficialis majoris; 2 — hiatus canalis facialis; 3 — processus cochleari-
formis; 4 — prominentia canalis facialis; 5 — tegmen tympani; 6 — prominentia canalis seroicir-
cularis lateralis; 7 — tegmen antri; 8 — antrum mastoideum; 9 — cellulae mastoideae; W — pro-
cessus mastoideus; 11 — eminentia pyramidalis; 12 — processus styloideus; 13 — sinus tympani;
14 — promontorium; 15 — fenestra vestlbuli; 16 — promontorium; 17 — cellulae pneumaticae
tubariae; 18 — semicanalis tubae auditivae; 19 — septum canalis musculotubarii; 20 — semicanalis
m. tensoris tympani; 21 — canalis caroticus; 22 — apex pyramid is.
глотку. Если провести несколько изогнутый кзади фронтальный распил
черепа через наружный слуховой проход, среднее ухо и слуховую трубу,
как это сделал Н. И. Пирогов (рис. 1Л9), то окажется, что перечисленные
отделы слухового органа образуют дугу, обращенную своей вершиной
кверху и кнутри; на вершине дуги располагается барабанная полость.
Этот же распил дает возможность установить, что уровень расположения
глоточного отверстия слуховой трубы стоит на 3 см ниже уровня барабан-
ного отверстия ее (Н. И. Пирогов). На рис. 149 можно видеть также,
что слуховая труба имеет свое барабанное отверстие на передней стенке
барабанной полости. Над полуканалом слуховой трубы располагается
другой костный полуканал, в котором залегает m. tensor tympani. Прак-
тически важным является то обстоятельство, что передняя стенка бара-
банной полости образована костной стенкой канала сонной артерии, ко-
246
торый сообщается с барабанной полостью посредством костных каналь-
цев (canaliculi caroticotympanici), пропускающих сосуды и нервы.
В задней стенке барабанной полости имеется отверстие, ведущее в
пещеру (antrum mastoideum, s. tympanicum) и расположенное примерно
на том же уровне, что и барабанное отверстие слуховой трубы. Снутри
сюда выпячивается наружный полукружный канал, а тотчас книзу от
последнего имеется валик,образованный каналом лицевого нер₽а (рис.150).
Ниже отверстия, ведущего в барабанную пещеру, на задней стенке
барабанной полости имеется костное пирамидальное возвышение, eminen-
tia pyramidalis, располагающееся на уровне нижнего края овального
отверстия и отвечающее границе между задней и внутренней стенкой ба-
рабанной полости (рис, 150). Это возвышение содержит в своей полости
стремянную мышцу, m. stapedius, сухожилие которой, пройдя сквозь
отверстие на верхушке eminentia pyramidalis, направляется ц головке
стремечка.
Верхнюю стенку барабанной полости составляет tegmen tympani —
толкая костная пластинка на передней грани пирамиды височной кости,
граничащая со средней черепной ямкой; у детей раннего возраста здесь
имеется незаросшая щель (fissura petrosquamosa)г, пропускающая соеди-
нительнотканные тяжи (твердой мозговой оболочки) с мелкими сосудами.
Нижняя стенка барабанной полости, иногда очень тонкая, образо-
вана той частью височной кости, которая участвует в образовании ямки
для верхней луковицы внутренней яремной вены (fossa jugularis).
Самой сложной по своему строению является внутренняя (лабиринт-
ная) стенка барабанной полости. Центральную часть ее занимает выпя-
чивание — мыс (promontorium), образованный начальным завитком улит-
ки (рис. 150). Кзади и кверху от него находится ведущее в преддверие
лабиринта овальное отверстие, в котором помещается пластинка стре-
мечка; кзади и книзу от мыса имеется круглое отверстие, ведущее в на-
чальный отрезок основного завитка улитки и затянутое вторичной бара-
банной перепонкой. Между обоими отверстиями (окнами) имеется ямка,
так называемая барабанная пазуха (sinus tympani), соответствующая ам-
пулярному концу наружного полукружного канала (рис. 150). Близкое
соседство с каналом лицевого нерва имеет и овальное отверстие и sinus
tympani: канал лицевого нерва проходит непосредственно над овальным
отверстием и почти непосредственно кзади и к н а р у ж и от sinus
tympani (рис. 151). Нередко канал отделен от sinus tympani лишь тонкой
костной пластинкой (рис. 152). И возвышение, образованное наружным
полукружным каналом, и возвышение, образованное каналом лицевого
нерва, принадлежит верхне-заднему отделу лабиринтной стенки бара-
банной полости.
Различают три отдела канала лицевого нерва,
подробно описанных еще Н. И. Пироговым: 1) лабиринтный (от внутрен-
него слухового отверстия до колена — genu canalis facialis —включитель-
но), 2) барабанный (от genu canalis facialis др eminentia pyramidalis, ина-
че говоря, до границы между внутренней и задней стенкой барабанной
полости), 3) сосцевидный (от eminentia pyramidalis до foramen styloma-
stoideum на наружном основании черепа). Начинаясь на дне внутреннего
слухового прохода, канал лицевого нерва направляется к барабанной
полости. Этот первый, лабиринтный отдел канала лицевого нерва,
длиной около 3 мм, имеет косое направление, приближающееся к
перпендикулярной линии, проведенной через длинную ось пирамиды
1 Впоследствии она превращается в шов (sutura petrosquamosa).
247
(И. Я. Сендульский), проходит под передне-верхией гранью пирамиды
височной кости и оканчивается коленом, образуя расширение (genu canalis
facialis), в котором располагается ganglion geniculi n. facialis.
Гораздо большее значение для клиники имеет барабанный отдел канала
лицевого нерва (рис. 151 и 152). Длина этой части канала (от его колена
до пирамидального возвышения на задней стенке барабанной полости)
равна примерно 1 см, а направление таково: спереди и сверху назад и
вниз. Конец барабанной части отстоит от tegmen tympani на 5—6 мм.
Рис. 151. Продольный распил левого канала лицевого нерва на
протяжении от его колена до шило-сосцевидного отверстия (по
И. Я. Сендульскому).
I — улитка (распил ее верхушки); 2 — колено канала лицевого нерва;
3 — канал лицевого нерва; 4 — костное выпячивание, образованное наруж-
ным полукружным каналом; 5 — барабанная пещера (расположена в плос-
кости, приближающейся к горизонтальной); 6 — сигмовидная пазуха; 7 —
часть барабанной полости, в которой расположены круглое отверстие и
барабанная пазуха; 8 — канал сонной артерии.
Из всех шести стенок барабанной полости наиболее тесное отношение
к каналу лицевого нерва имеют внугренняя (лабиринтная) и задняя
(сосцевидная) стенки: именно в толще этих стенок и проходит барабанная
часть канала лицевого нерва.
Положение канала лицевого нерва в толще лабиринтной стенки барабанной по-
лости уже было отмечено выше (стр. 247). К этому следует добавить, что в патологии
лицевого нерва имеет значение ряд особенностей строения канала лицевого нерва.
Прежде всего следует подчеркнуть, что стенка канала, образующая выпячивание в
сторону барабанной полости, отличается значительной тонкостью. Кроме того,
в стенке барабанной части канала лицевого нерва чаще, чем в других от-
делах височной кости, наблюдаются дефекты, связанные с незавершенным про-
цессом окостенения (по И. Я. Сендульскому, эти дефекты в стенках канала лицевого
нерва наблюдаются в 13,6% случаев) х. Далее, необходимо иметь в виду и наличие
сосудистых связей между барабанной полостью, каналом лицевого нерва и вестибуляр-
ным аппаратом. Не касаясь других деталей топографии канала лицевого нерва, можно
сказать, что и указанные особенности этой топографии свидетельствуют о возможности
развития паралича лицевого нерва при наличии воспалительного процесса в окружаю-
щих нерв костных тканях. Практика показывает, что чаще нерв вовлекается в процесс
1 В других отделах височной кости, например, в tegmen tympani, образование
дефектов связано с распространенной пневматизацией кости.
248
при поражении лабиринта или повреждается при неосторожных манипуляциях, свя-
занных с операциями на лабиринте или барабанной полости.
С лабиринтной стенки барабанной полости канал лицевого нерва переходит в-
толщу задней стенки ее, располагаясь под дном дефекта задней стенки, носящего на-
звание входа в пещеру (aditus ad antrum); здесь канал лицевого нерва прикрыт сверху
и сзади наружным полукружным каналом. Далее canalis facialis достигает пирами-
дального возвышения, с полостью которого он имеет сосудистые и нервные связи, а-
несколько ниже располагается наиболее глубокий карман барабанной полости —
sinus tympani, ограниченный с одной стороны лабиринтной стенкой барабаннойа
Рис. 152. Продольный распил правого канала лицевого
нерва на протяжении от его колена до шило-сосцевидного
отверстия (по И. Я. Сендульскому).
1 — перифациальпан зона со стороны сосцевидного отростка (от-
личается от прочих отделов отростка значительной компакт-
ностью); 2 — вскрытый наружный полукружный канал; 3 — ба-
рабанная пазуха, отделенная от канала лицевого нерва тонкой
костной пластинкой; 4 — колено канала лицевого нерва; 5 — ба-
рабанная часть канала лицевого нерва; в — шило-сосцевидное
отверстие; 7— огромная воздухоносная ячейка у верхушки сос-
цевидного отростка.
полости, с другой — стенкой канала лицевого нерва. Если барабанная пазуха глубока,,
могут возникнуть благоприятные условия для перехода воспалительного процесса с
пазухи на канал лицевого нерва.
Другие стенки барабанной полости не имеют непосредственного отношения к
барабанной части канала лицевого нерва. Однако положение канала таково, что и с
точки зрения хирургических вмешательств на органе слуха, и в отношении путей рас-
пространения воспалительного процесса остальные четыре стенки также играют из-
вестную роль в патологии лицевого нерва. Это вытекает из следующего.
Барабанная часть канала лицевого нерва имеет отношение именно к верхнему
отделу барабанной полости, который называется надбарабанным пространством (epi-
tympanum). Величина же этого пространства связана с положением его наружной
стенки: чем шире это пространство, тем больше око вдается в наружную стенку. По-
следняя образована не только барабанной перепонкой, но и расположенными кверху
и книзу от перепонки частями височной кости, относящимися к задне-верх ней и задне-
нижней стенке наружного слухового прохода. Если оперативное вмешательство про-
изводится на широком надбарабанном пространстве, то канал лицевого нерва подвер-
гается меньшей опасности повреждения, чем при узком надбарабанном пространстве.
При необходимости оперировать в области барабанной бороздки (sulcus tympanicus),
где прикрепляется барабанная перепонка, необходимо учитывать то обстоятельство,
что хотя канал лицевого нерва чаще располагается глубже бороздки, но наблюдаются
случаи, когда он проходит на 3 мм поверхностнее ее. Поэтому И. Я. Сендульский не
рекомендует подходить долотом к барабанной бороздке ближе чем на 5 мм.
Что касается нижней (яремной) стенки барабанной полости, ее дна, то между
последним и каналом лицевого нерва вклинивается барабанный выступ шиловидного-
24&-
отростка. Однако бывают случаи, когда дно яремной ямки поднимается довольно
высоко и сливается с хорошо развитой барабанной пазухой, в близком соседстве с кото-
рой проходит канал лицевого нерва (см. выше).
Связь передней стенки барабанной полости с каналом лицевого нерва осуще-
ствляется таким образом, что на передней стенке находится ложечковидный отросток
(processus cochleariformis), имеющий отношение к сухожилию мышцы, напрягающей
барабанную перепонку (рис. 150). Этот отросток покрывает часть канала лицевого
нерва и даже сливается со стенкой канала. Поскольку же передняя стенка барабанной
полости связана с евстахиевой трубой, являющейся главным путем проникновения
инфекции в барабанную полость, то нередко именно эта стенка барабанной полости
.подвергается кариозному процессу, а следовательно, и канал лицевого нерва может
Рис. 153. Воздухоносные клетки, рассеянные во всех отделах
височной кости (по И. Я. Сендульскому).
Поперечный распил канала лицевого нерва на уровне середины
задней стенки наружного слухового прохода; изображена пиж-
няя поверхность распила.
1 — клетки в области верхушки пирамиды; 2 — внутренний слуховой
проход; 3 — мыс; 4 — клетка в области пирамиды; 5 — поперечные
распилы заднего полукружного канала; 6 — перпфациальные клетки со
стороны сосцевидного отростка; 7 — клетки сосцевидного отростка;
8 — наружный слуховой проход; 9— перифациальные клетки со стороны
наружного слухового прохода; 10 — канал лицевого нерва; 11 — пери-
фациальные клетки со стороны барабанной полости; 12 — барабанная
полость; 13 — начальный завиток улитки; 14 — канал сонной артерии.
‘быть вовлечен в патологический процесс. В случае повреждения ложечковидпого от-
ростка при оперативных вмешательствах может быть поврежден и canalis facialis вместе
с нервом.
Что касается верхней стенки барабанной полости, tegmen tympani, то при низ-
ком надбарабанном пространстве отмечается небольшой угол между tegmen tympani
и canalis facialis. В случаях развития воспалительного процесса в низком надбарабан-
ном пространстве возникает опасность изоляции epi tympanum от остальной части
барабанной полости с последующим переходом процесса на канал лицевого нерва.
Дальнейший путь канала лицевого нерва проходит через сосцевидную часть
височной кости. При переходе барабанной части в сосцевидную canalis facialis образует
второе колено и направляется вниз (рис. 152). Протяженность сосцевидной части
канала колеблется у взрослых в пределах от 11,5 до 15 мм. Верхушка сосцевидного
отростка у взрослых располагается ниже шило-сосцевидного отверстия и, таким обра-
зом, отграничивает его от покровов, чего нельзя сказать про положение выходной
части лицевого нерва у детей раннего возраста (до 3—5 лет): у них верхушка сосце-
видного отростка и шило-сосцевидпое отверстие лежат на одном уровне, а поэтому
вертикальный разрез даже покровных тканей в области сосцевидного отростка может
повлечь за собой повреждение лицевого нерва.
По отношению к наружному костному слуховому проходу шило-сосце-
видное отверстие располагается таким образом, что вертикальная линия,
проведенная через это отверстие, делит длину слухового прохода пополам.
Практически важным является отношение шило-сосцевидного отверстия к ярем-
ной ямке: это отверстие и шиловидный отросток прилежат к яремной ямке с наружной
'250
стороны, причем шиловидный отросток расположен более кпереди, а шило-сосцевид-
ное отверстие — более кзади. Бывают случаи, когда наружная стенка яремной ямки
почти совпадает с сагиттальной плоскостью, в которой расположено шило-сосцевидное
отверстие.
Глубина расположения сосцевидной части канала лицевого нерва, как и глубина
залегания пещеры (antrum), вариирует в значительных пределах. Поскольку вскрытие
пещеры (antrotomia) является самой частой операцией на сосцевидном отростке, важно
знать, что вход в пещеру имеет своей наружной стенкой задне-верхнюю стенку наруж-
ного слухового прохода и что канал лицевого нерва подходит к наружному слуховому
проходу обычно на уровне середины его задней стенки, редко — выше середины.
Содержимым canalis facialis являются, помимо лицевого нерва,
артерии, вены и ветви лицевого нерва. Артерии (a. sty lorn astoidea из a. auricularis
posterior или из a. occipitalis; ветвь a. nieningea media) не только обеспечивают питание
лицевого нерва, но и дают ветви, проникающие через стенки канала в соседние части
височной кости. Вены в канале лицевого нерва могут быть довольно крупного калибра
(по И. Я. Сендульскому, одна такая вена проходит вдоль верхней стенки канала,
другая — вдоль нижней стенки). Нервами, возникающими из лицевого нерва в его
костном канале, являются nn. petrosus superficialis major и minor, chorda tympani
и др. (рис. 143).
Важным моментом, характеризующим топографию canalis facialis, является так
называемая перифациальная зона (zona perifacialis), т. е. тот слой кости, который
непосредственно прилегает к компактному костному веществу канала лицевого нерва.
Надо в общем считать, что на большей части протяжения канала лицевого нерва строе-
ние zona perifacialis зависит от степени пневматизации не только сосцевидного
отростка, но и прочих отделов височной кости. С практической точки зрения огромное
значение имеет, как об этом будет сказано ниже, максимальная степень пневмати-
зации. И. Я. Сендульский описывает такой случай крайней пневматизации, когда
воздушные полости занимали весь сосцевидный отросток, распространились на чешую
височной кости, проникли в стенки барабанной полости, тянулись непрерывными ряда-
ми между лабиринтом и мозговой поверхностью пирамиды, окружали внутреннее слу-
ховое отверстие и достигли даже верхушки пирамиды (рис. 153).
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНОГО ПРОЦЕССА
НА ОСНОВАНИИ ЧЕРЕПА
Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок
приводят к развитию флебитов венозных пазух и синустромбозов, эпидуральных
(иначе, экстрадуральных) абсцессов, когда гной локализуется между твердой мозго-
вой оболочкой и костью, субдуральных абсцессов, когда гной локализуется между
твердой и паутинной мозговой оболочкой, менингитов, менинго-энцефалитов, абсцес-
сов долей больших полушарий мозга, абсцессов мозжечка. Эти заболевания часто
являются следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к основанию черепа
полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее
ухо). В этих случаях распространение гноя может происходить несколькими путями:
контактным, гематогенным, лимфогенным.
Контактная инфекция имеет место тогда, когда в результате хронического
нагноения во внутреннем или среднем ухе или в придаточных пазухах носа развивается
остеомиэлит и кариозно-некротический процесс в костях черепа. Это и обусловливает
непосредственный переход гнойной инфекции на твердую мозговую оболочку с ее
пазухами, паутинную и мягкую оболочки, а отсюда — на вещество мозга или черепно-
мозговые нервы. В развитии некроза костей основания черепа значительную роль
играет так называемая холестеатома — своеобразного строения опухоль, возникающая
чаще всего в результате хронического воспаления среднего уха (в частности, epityni-
panum) и связанная с врастанием эпидермиса из наружного слухового прохода в
барабанную полость при одновременно происходящем нарушении оттока гноя из нее.
В дальнейшем холестеатома может распространиться как в сторону сосцевидного от-
ростка, так и в сторону лабиринта.
Не только хронические, но и острые гнойные процессы в среднем ухе могут при-
вести к развитию указанных осложнений, например, эпидурального абсцесса.
Л. Т. Левин подчеркивает при этом, что эпидуральный абсцесс при остром воспалении
среднего уха чаще наблюдается в задней черепной ямке, именно в области S-образной
пазухи, куда гной проникает со стороны клеток соспевидного отростка, в то время как
при хроническом воспалении среднего уха эпидуральный абспесс чаще наблюдается
в средней черепной ямке, где он развивается в результате образования свища в tegmen
tympani.
251
Непосредственный переход инфекции на содержимое черепных ямок может быть
обусловлен также наличием естественных костных каналов и отверстий на основании
черепа, а иногда и наличием врожденных дефектов в костях (например, в виде расще-
лин). Однако значительно бблыпую роль в распространении инфекции играют имею-
щиеся в толще височной кости пневматические клетки. Как уже было отмечено
(стр. 251), процесс пневматизации височной кости может быть выражен настолько рез-
ко, что эти клетки обнаруживаются во всех отделах височной кости, вплоть до стенок
лабиринта, евстахиевой трубы, верхушки пирамиды (рис. 153). Естественно, что в
таких случаях нагноительный процесс, начавшийся в среднем или внутреннем ухе,
находит более благоприятные условия для быстрого рапространения.
Контактный путь распространения инфекции на основании черепа, как и другие
пути, может иметь обратное направление: например, из полости черепа в лабиринт,
что нередко наблюдается при эпидемическом цереброспинальном менингите. Наиболее
частыми путями распространения инфекции в этих случаях является внутренний слу-
ховой проход и водопровод улитки.
Распространение инфекции по венам возможно вследствие наличия связей между
пазухами твердой мозговой оболочки и венами полости носа и его придаточных пазух,
внутреннего и среднего уха Значительную роль в этом отношении могут играть также
диплоэтические вены свода черепа и многочисленные костные вены основания черепа;
тромбофлебит этих вен может быть промежуточным этапом в поражении нагноитель-
ным процессом содержимого черепных ямок.
Периневральные и периваскулярные лимфатические щели, имеющиеся в неко-
торых из названных полостей, сообщаются с субарахноидальным пространством голов-
ного мозга, и это обусловливает возможность лимфюгенного пути распространения
инфекции. Так, с субарахноидальным пространством сообщаются периневральные
лимфатические щели вдоль fila olfactoria (Г. Ф. Иванов и К. В. Ромодановский), лим-
фатические сосуды лобной пазухи (Л. И. Прессман), периневральные и периваскуляр-
ные щели внутреннего уха.
Переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной
ямки может наблюдаться в результате эмпиемы лобной пазухи. Хотя задняя стенка
лобной пазухи, примыкающая к твердой мозговой оболочке, поддается разрушению в
меньшей степени, чем другие стенки ее, тем не менее известны случаи развития менин-
гитов, эпи- и субдуральных абсцессов и абсцессов лобной доли мозга на почве гнойного
воспаления лобной пазухи и разрушения кости. Иногда в задней стенке пазухи имеются
врожденные дефекты, и тогда твердая мозговая оболочка непосредственно соприка-
сается со слизистой оболочкой лобной пазухи.
Абсцесс лобной доли мозга может развиться и вследствие распространения гной-
ной инфекции из полости носа вдоль fila olfactoria и tractiis olfactorius, а наличие
связей между sinus sagittalis superior и венами полости носа обусловливает возможность
перехода инфекции на сагиттальный синус.
Содержимое средней черепной ямки может быть вовлечено в
гнойный процесс при переходе инфекции с глазницы, придаточных пазух носа и стенок
среднего уха.
Флегмона клетчатки глазницы (ретробульбарной клетчатки) чаще всего является
следствием перехода гнойного процесса с придаточных пазух носа (особенно лобной и
верхнечелюстной) по венам, проходящим в стенках глазницы. Обычно вначале раз-
вивается поднадкостничный абсцесс глазницы, а затем гнойный процесс переходит на
ретробульбарную клетчатку, окружающую' сосуды и нервы глазницы. Продолжаясь
далее по направлению к средней черепной ямке, гнойный процесс распространяется
прежде всего на твердую мозговую оболочку.
Другим путем распространения гнойной инфекции являются vv. ophthalmicae,
поражение которых может быть связано либо непосредственно с эмпиемой лобной
пазухи или решетчатого лабиринта, либо с флегмоной ретробульбарной клетчатки.
Следствием перехода гнойного процесса на глазничные вены (флебит, тромбоз) может
быть поражение пещеристой пазухи. При тромбозе этой пазухи наступает нарушение
венозного оттока из глазницы, что приводит к отеку верхнего и нижнего века и выпя-
чиванию глазного яблока. Тромбоз пещеристой пазухи отражается иногда также и на
проходящих через пазуху нервах: III, IV, VI и первой ветви V, чаще VI. Поражение
последнего вызывает внутреннее косоглазие.
Гнойное поражение основной, или клиновидной, пазухи и задних клеток решет-
чатого лабиринта может привести к невриту зрительного нерва вследствие того, что
верхняя стенка основной пазухи, над которой располагаются зрительные нервы в
области их перекреста, бывает очень тонкой и может быть разрушена гноем. Иногда
1 О связях между пазухами твердой мозговой оболочки и венами лица, а также о
значении этих связей как путей распространения инфекции сказано в разделе «Лицо»
(стр. 279—281 и 327—329). ‘
252
положение места перекреста зрительных нервов соответствует внутренней стенке зад-
них клеток решетчатого лабиринта и это обусловливает возможность развития ретро-
бульбарного неврита зрительного нерва на почве гнойного воспаления cellulae ethmoi-
dales.
Боковая стенка клиновидной пазухи соприкасается с внутренней сонной арте-
рией. Приразрушенииэтой стенкиможет быть вовлечена в гнойный процесс стенка арте-
рии, следствием чего является обильное и даже смертельное кровотечение. Пере-
ход патологического процесса на стенку артерии может произойти в пределах кост-
ного canalis caroticus, в котором проходит внутренняя сонная артерия, окруженная
венозным сплетением х. Канал находится в непосредственной близости к передней
стенке барабанной полости, и, следовательно, при гнойном воспалении среднего уха
может быть поражена стенка canalis caroticus, а затем — венозное сплетение и сонная
артерия, причем процесс может распространиться и на пещеристую пазуху. Кроме
того, следует учитывать и наличие костных канальцев (canaliculi caroticotympanici),
связывающих канал внутренней сонной артерии с барабанной полостью и содержащих
сосудистые и нервные веточки.
Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной
полости — tegmen tympani. Она представляет собой тонкую костную пластинку,
нередко разрушаемую гноем при хроническом нагноении среднего уха.
Результатом нарушения целости этой пластинки является образование абсцесса
либо эпидурального (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдурального
(под твердой мозговой оболочкой). Может развиться и разлитой гнойный менингит
или абсцесс височной доли мозга. Иногда в tegmen tympani имеются врожденные
дефекты, и тогда твердая мозговая оболочка непосредственно соприкасается со слизи-
стой оболочкой среднего уха. Следует иметь в виду и наличие анастомозов между
венами барабанной полости и венами твердой мозговой оболочки, проходящих через
tegmen tympani в области sutura petrosquamosa. Хотя fissura petrosquamosa, имеющаяся
у новорожденных, у взрослых зарастает, венозные связи остаются.
К внутренней стенке барабанной полости (в области овального окна) примыкает
канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, а иногда имеет
врожденный дефект, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может
вызвать парез или паралич лицевого нерва. Гной по каналу лицевого нерва может
достигнуть внутреннего слухового прохода и вызвать поражение содержимого задней
черепной ямки. Со стороны дна и задней стенки барабанной полости гнойная инфек-
ция может распространиться на верхнюю луковицу внутренней яремной вены (флебит,
тромбоз).
В пределах задней черепной ямки может наблюдаться поражение
контактным путем S-образной пазухи (флебит пазухи, синустромбоз). Чаще она вовле-
кается в гнойный процесс при воспалении клеток сосцевидной части височной кости
(гнойный мастоидит), но наблюдаются также случаи перехода гнойного процесса на
пазуху при поражении внутреннего уха (гнойный лабиринтит), возникающем в резуль-
тате прорыва гноя из среднего уха через овальное и круглоеокно или через разрушенный
горизонтальный полукружный канал. Из внутреннего уха инфекция достигает пазухи
либо через естественные отверстия (porus acusticus intemus, aquaeductus vestibuli), либо
через разрушенную заднюю грань пирамиды височной кости. Может иметь место и
гематогенный путь распространения инфекции (связь между сигмовидной пазухой и
венами внутреннего уха). Здесь же следует вспомнить и о связях сигмовидной пазухи
с венами покровов черепа (через emissarium mastoideum).
Тромб, развивающийся в S-образной пазухе, может достигнуть яремного отвер-
стия и перейти на луковицу внутренней яремной вены. При этом наблюдается иногда
вовлечение в патологический процесс IX, X и XI нервов, проходящих по соседству с
луковицей (нарушение глотания вследствие паралича небной занавески и мышц глотки,
охриплость, затруднение дыхания и замедление пульса, судороги грудино-ключично-
сосковой и трапециевидной мышц). Тромбоз S-образной пазухи может распростра-
ниться и на поперечную пазуху. Последняя связана с продольной пазухой и с поверх-
ностными венами полушария посредством анастомозов (стр. 264), вследствие чего воз-
можно развитие абсцессов височной или теменной доли мозга на почве тромбоза попе-
речной пазухи.
Н агноительный процесс во внутреннем ухе может вызвать также разлитое воспа-
ление оболочек мозга (гнойный лептоменингит) вследствие наличия сообщения между
субарахноидальным пространством головного мозга и перилимфатическим простран-
ством внутреннего уха (через aquaeductus cochleae). При прорыве гноя из внутреннего
уха в заднюю черепную ямку через разрушенную заднюю грань пирамиды височной
кости возможно развитие абсцесса,мозжечка. Проводниками инфекции из внутреннего
1 Это сплетение сообщается с пещеристой пазухой и принимает в себя часть вен
барабанной полости.
253
уха могут быть также нервы, проходящие через porus acusticus internus; возможным
путем перехода инфекции из внутреннего уха на заднюю черепную ямку является и
aquaeductus vestibuli х. Помимо эпи- и субдуральных абсцессов, в задней черепной
ямке возможны и комбинированные поражения (например, абсцесс мозжечка и флебит
сигмовидной пазухи).
ПЕРЕЛОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА
При переломах основания черепа в первую рчередь повреждаются менее прочные
отделы его. К ним относятся: 1) продырявленная пластинка решетчатой кости, 2) глаз-
ничная часть лобной кости, образующая верхнюю стенку глазницы, 3) тело клиновид-
ной кости, содержащее клиновидную пазуху, 4) пирамида височной кости и 5) цен-
тральные части затылочной кости, примыкающие сзади к большому затылочному от-
верстию. Трещины на основании черепа часто являются продолжением перелома свода.
Различают прямые и непрямые переломы основания, причем вторые наблюдаются
значительно чаще первых (Н. Н. Бурденко). К прямым относят те переломы, которые
явились результатом непосредственного воздействия на кости основания черепа
(например, пулей, осколком снаряда). К непрямым относят переломы, которые воз-
никают в случаях приложения силы к своду черепа (например, при ударе по темени),
или к костям лицевого черепа (например, при ударе по подбородку), или к позвоноч-
нику (например, при падении нйгноги). Некоторые непрямые переломы по механизму
возникновения следует отнести к прямым. Так, удар по подбородку вызывает перелом
основания вследствие того, что сила удара передается через суставные отростки нижней
челюсти на суставные ямки височных костей. Другим примером в этом отношении может
служить перелом основания, происходящий в результате падения с высоты на вытя-
нутые ноги: в этих случаях сила удара передается через позвоночник снизу вверх, в
результате чего выламывается из основания черепа кусок затылочной кости в окруж-
ности большого затылочного отверстия. Такого рода переломы называются кольце-
видными (рис. 154, Л).
В других случаях линии переломов основания черепа имеют продольное илй
поперечное направление. Замечено, что обычно эти линии проходят в направлении
приложения силы, причем швы не меняют направления перелома. Так, в случаях,
когда местом приложения силы является средняя часть лобной области (например,
при падении на переднюю часть головы), линия перелома проходит через lamina cri-
brosa (повреждаются fila olfactoria и aa. ethmoidales), далее —• между foramina
optica и через тело клиновидной кости (повреждается sinus circularis). Если линия
перелома продолжается кзади, она проходит через переднее разорванное отверстие и
далее — вдоль переднего или заднего края пирамиды (рис. 154, Л),
Если точкой приложения силы является область наружного уха, линия перелома
проходит через стенки наружного слухового прохода (разрыв барабанной перепонки),
tegmen tympani, далее — вдоль переднего края пирамиды (повреждение лицевого
нерва в области его колена) и через переднее разорванное отверстие к телу
клиновидной кости. В этой области может быть сломан задний отклоненный отросток,
что влечет за собой повреждение VI нерва. Дальнейшее направление линии перелома
может быть двояким: либо — по продолжению описанной линии, либо — по переднему
краю противоположной пирамиды и далее симметрично описанной линии (рис. 154,Л).
Если точкой приложения силы является центральная часть затылочной области,
как это бывает, например, при падении на затылок, трещины обычно распространяются
по меридиональному типу, причем полюсом является центральная точка удара.
Трещины направлены к большому затылочному отверстию или к сосцевидному отростку
(рис. 154, Б). В случаях, когда удару подвергаются боковые части затылочной области,
направление трещин чаще приближается к поперечному; такие трещины называются
диагональными (рис. 154,В). Нередко трещина задней черепной ямки, достигшая боль-
шого затылочного отверстия, продолжается далее от гтотивоиоложногокрая отверстия
и пересекает поперечно пирамиду височной кости вблизи внутреннего слухового от-
верстия, достигая затем средней черепной ямки противоположной стороны.
Помимо поперечного перелома пирамиды височной кости и вышеотмеченного
перелома, направленного вдоль переднего края ее, возможны переломы верхушки и
косые переломы пирамиды (рис. 154, Г).
Переломы основания черепа принадлежат к числу тяжелых повреждений.
Симптомы при этих переломах бывают различны в зависимости от степени и места по-
вреждения. Для большинства переломов в области передней черепной
ямки наиболее характерным является кровотечение из носа и носоглотки, а также
рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве vasa
1 Абсцесс мозжечка может развиться также вследствие перехода инфекции с
клеток сосцевидного отростка.
254
в
Рис. 154. Схемы расположения трещин и линий переломов на основании черепа1
(по II. Н. Бурденко).
На рис. А: 1 — поперечный перелом передней черепной ямки; 2 — перелом средней черепной
ямки, проходящий вдоль передних краев обеих пирамид и через турецкое седло; 3 — кольце-
видный перелом в области большого затылочного отверстия.
На рис. Б: направление трещин — преимущественно меридиональное.
На рис. И: диагональные трещины задней черепной ямки.
На рис. Г: направления линий керелромов пирамиды височной кости: 1 — перелом, идущий
вдоль переднего края пирамиды височной кости; 2 — косой перелом; 3 — поперечный перелом
(перпендикулярный к оси пирамиды); 4 — отрыв верхушки пирамиды.
255
-ethmoidalia и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Столь же частыми яв-
ляются кровоизлияния под конъюнктиву глаза и века и под кожу века (на почве повре-
ждения глазничной части лобной кости или продырявленной пластинки решетчатой),—
кровь, скопляющаяся в клетчатке глазницы, постепенно просачивается через fascia
tarsoorbitalis (septum orbitale), отделяющую клетчатку глазницы от клетчатки века.
При обильном кровоизлиянии в глазничную клетчатку наблюдается выпячивание глаз-
ного яблока (exophtbalmus). Истечение цереброспинальной жидкости из носа, насту-
пающее вслед за носовым кровотечением, указывает на раздробление lamina cribrosa
и разрыв отрогов твердой и паутинной мозговых оболочек, сопровождающих обоня-
тельные нити. Если одновременно с этим разрушена лобная доля мозга, то через нос
могут выходить частички мозгового вещества.
При повреждениях стенок лобной пазухи и клеток решетчатой кости может
наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или
л полость черепа, экстра- или интрадурально (пневмоцефалия).
Повреждение fila olfactoria вызывает расстройство обоняния (.anosmia) различ-
ной степени. Нарушение функции III, IV, VI нервов и первой ветви V зависит от
-скопления крови в клетчатке глазницы (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия
кожи лба). Что же касается II нерва, то он может быть поврежден при переломе перед-
него отклоненного отростка (на границе со средней черепной ямкой) или, что наблю-
дается чаще, при кровоизлиянии во влагалище нерва.
При повреждениях в области средней черепной ямки также
наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают либо в результате
раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие повреждения пещеристой
пазухи. Повреждения внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному
кровотечению. Наблюдаются иногда случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу
не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной ар-
терии внутри пещеристого синуса является пульсирующее пучеглазие. Последнее
может наблюдаться также и при разрыве сосуда на почве склероза и зависит от того,
что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазничных вен. При
этом наступает также сдавление и паралич отводящего нерва.
При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появ-
ляется кровотечение из уха. Если разрушаются отроги твердой и паутинной мозговых
-оболочек, сопровождающие VII и VIII нервы, цереброспинальная жидкость попадает
в лабиринт и среднее ухо, а через разорванную барабанную перепонку она вытекает
из уха. При повреждении крыши барабанной полости (с разрывом барабанной пере-
понки) и размозжении височной доли из уха же могут выходить частички мозгового
вещества.
При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII
«I VIII нервы. N. abducens подвергается травме при переломе заднего отклоненного
•отростка и спинки турецкого седла, к наружному краю которой он примыкает, образуя
выемку на кости. В результате этого наступает паралич наружной прямой мышцы
глаза, приводящий к внутреннему косоглазию.
Как показывают данные Н. Н. Бурденко и опыт Великой Отечественной войны
(М. 3. Попов), двустороннее поражение отводящего нерва обусловливается трещи-
нами в задней черепной ямке.
Лицевой нерв особенно подвержен травме вследствие того, что на довольно зна-
чительном протяжении проходит в толще височной кости. А так как переломы в области
«редней черепной ямки часто захватывают переднюю грань пирамиды височной кости,
то при этом повреждается и лицевой нерв (в области его колена) Характер повреждения
таков, что либо частично нарушается целость нерва, либо он сдавливается кровью,
излившейся в лицевой канал. В результате этого наступает паралич мимических мышц
половины лица на стороне повреждения. При средней степени паралича возможно
улучшение и выздоровление. Эти случаи повреждения VII нерва нужно отличать
•(в отношении прогноза) от повреждений, связанных с переломами в задней черепной
ямке. В этих — последних — случаях линия перелома часто пересекает пирамиду
височной кости поперек в передне-заднем направлении, вблизи внутреннего слухо-
вого прохода, вследствие чего происходит разрыв VII нерва. Это приводит к полному
и стойкому параличу мимических мышц.
Степень нарушения слуха соответствует тяжести повреждения. При поврежде-
ниях в области средней черепной ямки может быть травмирован VIII нерв; кроме того,
в значительном большинстве случаев барабанная перепонка разрушается, а среднее
ухо наполняется кровью. При переломах в области задней черепной ямки VIII нерв
повреждается в большей степени, причем разрушению подвергаются внутреннее и
среднее ухо, а барабанная перепонка остается неповрежденной.
Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкож-
ные кровоизлияния позади уха, стоящие в связи с повреждением sutura mastoideoocci-
pitalis. Эти переломы часто не дают наружных кровотечений, так как барабанная
256
перепонка остается целой, в отличие от переломов в области средней черепной ямки,
при которых линия перелома идет вдоль передней грани пирамиды и барабанная пере-
понка разрывается *.
Истечения цереброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового
вещества при закрытых переломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся
наружу). Нервы IX, X и XI лишь в редких случаях подвергаются повреждению, хотя
линия перелома и проходит обычно через заднее разорванное отверстие.
Как показал опыт Великой Отечественной войны (С. В. Гольман), при за-
крытых переломах основания черепа чаще всего повреждается лицевой нерв (17,9%),
затем слуховой (16,5%) и зрительный (8,7%), а из комбинированных повреждений
черепных нервов самым частым бывает одновременное поражение VII и VIII пары
(11,3%).
ТОПОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является
твердая мозговая оболочка (dura mater), о строении и топографии которой '
уже было частично сказано на стр. 233, 235—237.
Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков, между которыми
заложен тонкий слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому один листок
оболочки может быть легко отделен от другого и использован для заме-
щения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Н. Н. Бурденко).
На своде черепа твердая мозговая оболочка рыхло связана с костями
и отделена от них щелевидным эпидуральным пространством (стр. 233).
На основании же черепа она очень прочно соединена с костями, особенно
на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности турецкого
седла, на скате, в области пирамид височных костей.
За твердой следует паутинная оболочка (tunica arachnoidea), отде-
ленная от твердой оболочки щелевидным, так называемым субдураль-
ным пространством. Паутинная оболочка тонка, не содержит сосудов и в
противоположность мягкой мозговой оболочке не заходит в' борозды, от-
граничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует особые
ворсинки, прободающие твердую мозговую оболочку и проникающие в
просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях,— они
называются грануляциями паутинной оболочки (иначе — пахионовыми
грануляциями) (см. рис. 138).
Ближе всего к мозгу прилегает мягкая мозговая оболочка — pia ma-
ter, чрезвычайно богатая сосудами, заходящая во все борозды и прони-
кающая в мозговые желудочки, где она образует сосудистые сплетения.
ПОДПАУТИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГА,
ЦИСТЕРНЫ
Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное
подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга, не-
посредственно переходящее в такое же пространство спинного мозга и
содержащее цереброспинальную жидкость 1 2. Последняя наполняет также
1 Понятно, могут быть и комбинированные повреждения. Кроме того, следует
иметь в виду, что кровотечения из уха могут наблюдаться и при повреждениях сосце-
видного отростка или стенок наружного слухового прохода, когда целость пирамиды
височной кости не нарушена.
2 Эту жидкость часто называют спинномозговой. Однако это название недоста-
точно точное. Цереброспинальная жидкость содержится в полостях и пространствах
как головного, так и спинного мозга. Для образования слова «cerebrospinalis» послу-
жили названия: cerebrum — головной мозг и medulla spinalis — спинной мозг.
17 Основы топогр. анатомии
257
и четыре желудочка мозга, из которых четвертый сообщается с одной сто'-
роны с подпаутинным пространством (посредством непарного среднего
отверстия и двух боковых '), с другой — переходите центральный канал
спинного мозга.
Боковые желудочки мозга имеют центральный отдел (располагается
в теменной доле) и три рога: передний (в лобной доле), задний (в затылоч-
ной доле) и нижний (в ви-
сочной доле) (рис. 155).
Несколько расширен-
ные отделы подпаутинного
пространства носят назва-
ние цистерн. Они располо-
жены преимущественно на
основании мозга, причем
наибольшее практическое
значение имеет cisterna
cerebellomedullaris, огра-
ниченная мозжечком —
сверху, продолговатым
мозгом — спереди и той
частью оболочек мозга, ко-
торая примыкает к шеш-
brana atlantooccipitalis,—
снизу и сзади. Цистерна
сообщается с четвертым
желудочком посредством
среднего его отверстия, а
книзу переходит в подпа-
утинное пространство спинного мозга. В клинике нервных болезней и
в хирургической невропатологии производят прокол этой цистерны (суб-
окципитальная пункция), которую нередко называют также большой
цистерной мозга, или задней цистерной (рис. 156).
ОСНОВНЫЕ БОРОЗДЫ И ИЗВИЛИНЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Центральная борозда, sulcus centralis (Rolando), отделяет лобную долю
от теменной (рис. 157). Кпереди от нее располагается передняя централь-
ная извилина — gyrus centralis anterior (иначе gyrus praecentralis).
Позади центральной борозды лежит задняя центральная извилина —
gyrus centralis posterior (иначе gyrus postcentralis).
Боковая щель мозга, fissura cerebri lateralis (Sylvii), отделяет лобную
и теменную доли от височной (рис. 158).
Теменно-затылочная щель, fissura parietooccipitalis, отделяет темен-
ную долю от затылочной.
Проекции борозд головного мозга на покровы черепа определяются
по схеме черепно-мозговой топографии (см. рис. 141) (построение этой
схемы приведено на стр. 235).
Положение центральной борозды мозга определяется линией, соеди-
няющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и
точку пересечения передней вертикали со средней горизонталью. Централь-
ная борозда заключена между средней и задней вертикалью.
1 Боковые отверстия находятся в боковых углах ромбовидной ямки, образующей
дно четвертого желудочка головного мозга, а среднее отверстие находится в заднем
парусе и открывается в cisterna cerebelloxnedullai'is (см. .ниже).
25§
A
Рис. 156. Различия формы большой цистерны
мозга (ио препаратам Анатомического музея
Омского медицинского института: дир. — проф.
П. А. Соколов).
На рис. А; высокое положение мозжечка и значитель-
ные размеры цистерны;
на рис. Б; низкое положение мозжечка и Незначитель-
ные размеры цистерны.
1 — большая цистерна.
17*
25$
Для определения проекции боковой щели мозга делят биссектрисой
пополам угол, образованный проекционной линией центральной борозды
и средней горизонталью. Щель заключена между передней и задней вер-
тикалью.
Для определения проекции fissura parietooccipitalis доводят до пере-
сечения с сагиттальной линией проекционную линию боковой щели мозга
Рис. 157. Борозды и извилины на дорзальной поверхности боль-
ших полушарий головного мозга (из атласа В. П. Воробьева).
1 — fissura longitudinalis cerebri; 2 — sulcus frontalis superior; 3 — sulcus
frontalis Inferior; 4 — sulcus praecentralls; 5 — sulcus centralis (Rolando);
6 — sulcus postcentralis; 7 — sulcus interparielaiis; 8 — gyri occlpitales
superiores; 9 — lobulus parietaiis superior; 10 — lobulus parietaiis Inferior;
11 — gyrus centralis posterior; 12 — gyrus centralis anterior; 13 — gyrus
frontalis medius; 14 — gyrus frontalis superior.
и среднюю горизонталь. Отрезок сагиттальной линии, заключенный меж-
ду двумя указанными линиями, делят на три части. Граница между верх-
ней и средней третью соответствует положению борозды.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех
артерий — внутренних сонных и позвоночных (рис. 159—161). Обе по-
звоночные артерии, возникающие из подключичных, на основании черепа
-сливаются, образуя основную артерию (a. basilaris), которая проходит в
борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris возникают
.260
л
Рис. 158. Борозды и извилины наружной (Л) и внутренней
(Б) поверхности правого полушария головного мозга (из атласа
В. П. Воробьева).
На рис. А,- 1 — sulcus frontalis superior; 2 — gyrus frontalis superior;
3 — gyrus frontalis medius; < — sulcus frontalis inferior; 5 — gyrus
frontalis inferior; 6 — gyri orbitales; 7 — fissura cerebri lateralis;
S — gyrus temporalis superior; 9 — gyrus temporalis medius; 10 — gurus
temporalis inferior; 11 — варолиев мост; 12 — продолговатый мозг;
13 — спинной мозг; 14 — мозжечок; 15 — gyri occipltales; 16 — fissura
parletooccipitalls; 17 — gyrus angularis; 18 — lobull parietales (superior
и inferior); 19 — gyrus supramarginalis; 20 — sulcus postcentralis;
21 — gyrus centralis posterior; 22 — sulcus centralis; 23 — gyrus centra-
lis anterior; 24 — sulcus praecentrails.
На рис. Б: 1 — sulcus cinguli; 2 — gyrus cinguli; 3 — sulcus centralis;
4 — lobulus paracentralis; 5 — praecuneus; 6 — fissura parletooccipitalls;
7 — cuneus; 8—gyrus Hngualis; 9 — fissura calcarina; 10— gyrus tempora-
lis inferior; 11 — fissura hippocampi; 12 — gyrus fusiformls; 13 — gyrus
hippocampi; 14 — uncus; 15 — commlssura anterior; 16 — fornix;
17 — corpus callosum; 18 — gyrus frontalis superior.
26!
две aa. cerebri posteriores, а от каждой, a. carotis interna возникают
a. cerebri media, a. cerebri anterior и a. communicans posterior. Последняя
соединяет a. carotis interna c a. cerebri posterior. Кроме того, между перед-
ними артериями (aa. cerebri anteriores) имеется анастомоз (a. communi-
Рис. 159 Артерии головного мозга и твердой мозговой оболочки (иа
внутреннем основании черепа) (из атласа В. П. Воробьева)
1 — falx cerebri; 2 — lamina cribrosa; 3— fossa cranii anterior; 4 — a. coin-
municans anterior; 5 — chiasma opticum; 6 — processus clinoideus anterior
(частью удален); 7 —sinus sphenoparietal is; 8 — diaphragma sellae; 9 — fo^sa
cranii media; 10 — a. carotis interna; 11 — a. meningea media; 12 — n. oculo-
motorius; 13 — n. trochlearis; 14 — n. trigeminus; 15 — n. abducens; 16 — n.
facialis и n. acusticus; 17 — a. basilaris; 18 — sinus sigmoideus; 19 — a. me-
ningea posterior; 20 — sinus transversus; 21 — a. ccrebelli inferior posterior;
22 — iamus meningeus; 23 — sinus sagittalis superior; 24 — sinus rectus;
25 — foramen occipitale magnum; 26 — a. vertebral is; 27 — fossa cranii poste-
rior; 28 — a. cerebelli inferior anterior; 29 — nn. glossopharyngeus, vagus et
accessorius; 30 — a. cerebelli superior; 31 — a. cerebri posterior; 32 — dorsum
sellae; 33 — a. cerebri media; 34 — a. communicans posterior; 35 —a. cerebri
anterior; 36 — n. opticus; 37 — a. cerebri anterior; 38 — dura mater; 39 — a.
meningea anterior; 40 — sinus sagittalis superior.
cans anterior). Таким образом возникает артериальный круг — circulus
arteriosus, который располагается в подпаутинном пространстве осно-
вания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зритель-
ных нервов до переднего края моста.
Й62
Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основных
системы сосудов: 1) артерии мозговой коры и 2) артерии подкорковых уз-
лов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении
Рис. 160. Различия в строении артериального круга (по
Ф. И. Валькеру).
А — замкнутый артериальный круг, островки в области передней
артерии мозга; Б — разомкнутый артериальный круг: правая а.
comm unicans posterior имеет вид очень тонкого сосуда, не сообщаю-
щегося с задней артерией мозга.
наиболее важной является средняя — a. cerebri media, иначе артерия
боковой щели мозга. В области ее ветвей чаще, чем в других областях,
наблюдаются кровоизлияния и
эмболии, на что обращал вни-
мание еще Н. И. Пирогов.
С. С. Брюсова установила
проекции мозговых артерий на
покровы черепа. Для этого
на схеме, представленной на
рис. 141 (стр. 235), проводится
верхняя горизонтальная линия,
которая проходит параллельно
средней горизонтали от точки
пересечения задней вертикали
с направлением боковой щели
мозга. Ход передней мозговой
артерии соответствует положе-
нию верхней вертикали. На
правление ветвей средней моз-
говой артерии в их начальном
отделе совпадает с линией бо-
ковой щели мозга. Проекция
задней мозговой артерии распо-
лагается над задним отрезком
средней горизонтальной линии.
Наблюдаются две крайние
формы строения артериального
круга (рис. 160): при одной —
Рис. 161. Вены верхней поверхности мозга
(из атласа В. П. Воробьева)
1 — dura mater (оттянута); 2 — vv. cerebri supe-
riores; 3—sinus sagittalis superior (вскрытый уча-
сток); 4 — а. и vv. meningeae.
круг замкнут, соединительные
артерии (aa. communicantes) хорошо развиты (чаще у брахицефалов);
при другой — круг разомкнут, отсутствует одна или две соединитель-
ные артерии (чаще у долихоцефалов) (Ф. И. Валькер, И. В. Голубева).
263
Поэтому перевязка общей сонной артерии у долихоцефалов представляет
большие опасности, чем у брахицефалов.
Вены головного мозга обычно не сопровождают артерий. Различают две
системы их: систему поверхностных вен и систему глубоких вен (рис. 161).
Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые —
в глубине мозга. И те, и другие впадают в венозные пазухи твердой моз-
говой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену
мозга (v. cerebri magna), впадающую в sinus rectus. В системе поверхност-
ных вен имеются два важных в практическом отношении анастомоза.
Один из них связывает sinus sagittalis superior с sinus cavernosus (или его
притоками); другой обычно связывает sinus transversus с первым анасто-
мозом.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ЧАСТЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
НА РАЗРЕЗАХ (HO Н. И. ПИРОГОВУ)
В задачи невропатологии и нейрохирургии входит решение слож-
ных вопросов топической диагностики заболеваний и повреждений го-
ловного мозга, особенно огнестрельных ранений, а также разработка
рациональных оперативных доступов к различным отделам головного
мозга. В системе оперативных приемов, которыми пользуются совре-
менные нейрохирурги с целью диагностики и лечения, видное место зани-
мают проколы мозгового вещества и желудочков мозга. Положение
желудочков всегда приходится учитывать при оперативных вмешательствах
на головном мозгу. Вот почему необходимо иметь точное представление о
взаимоотношениях частей головного мозга на разных уровнях, пользуясь
для этого костными ориентирами. В разработке этого вопроса огромная за-
слуга принадлежит Н. И. Пирогову, который впервые показал эти вза-
имоотношения с исключительной и непревзойденной точностью и ясностью
на поперечных (горизонтальных), продольных (сагиттальных и парасагит-
тальных) и фронтальных разрезах в скелетотопическом аспекте, т. е.
с использованием костных ориентиров на своде и основании черепа.
Поперечные распилы, произведенные Н. И. Пироговым на расстоя-
нии 2—3 см кверху от надглазничного края, захватывали покровы черепа
и кости свода (рис. 162, А и Б). Более низкие разрезы Пирогов произво-
дил иным способом. Он сначала удалял на трупе кости свода черепа (вплоть
до большого затылочного отверстия и до оснований клиновидной и лоб-
ной кости) с помощью долота и молотка, с осторожностью, чтобы не по-
вредить твердой мозговой оболочки. Затем труп подвергался заморажи-
ванию, и только после этого мозг вместе с твердой мозговой оболочкой
рассекался в поперечном направлении. На относящихся к этим разрезам
рисунках Н. И. Пирогов изображал головной мозг без оболочек, что вид-
но на примере взятых из его атласа рисунков 163 и 164.
На наиболее высоко произведенном разрезе, при котором плоскость
сечения проходит на 13,5 см выше заднего края большого затылочного
отверстия и на 3,5 см выше надглазничного края (рис. 162, А), видны
полушария мозга, причем из всех подкорковых ядер видна только
одна часть полосатого тела — хвостатое ядро; желудочки мозга еще не
видны или видны самые незначительные части их. Разрез проходит через
самую верхнюю часть мозолистого тела.
На поперечном распиле, проведенном на 12 см кверху от заднего
края большого затылочного отверстия и на 2 см кверху от надглазничного
края (рис. 162, Б), видно уже, кроме хвостатого ядра, и чечевицеобразное
ядро, а также зрительные бугры, передние и задние рога и промежуточные
264
,1
1
Б
10
Рис. 162. Поперечные разрезы черепа и мозга на разных уровнях (по Н И. Пирогову).
Оба рисунка изображают нижний сегмент сечения. Уровни разрезов указаны в тексте.
1 — лобная мышца; 2 — серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 3 — мозолистое тело; 4 — хвостатое ядро; 5 — височная мышца; б — твердая
мозговая оболочка; 7 — паутинная оболочка; 8 — мягкая мозговая оболочка; 9 — серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 10 — верхняя
сагиттальная пазуха; 11 — затылочная мышца; 12 — полуовал белого вещества мозга; 13 — утолщение мозолистого тела; 14 — задний рог бокового
желудочка и его сосудистое сплетение; 15 — зрительный бугор; 16 — чечевицеобразное ядро; 17 — ножка свода, прозрачная перегородка и ее полость
с? (пятый желудочек мозга); 18 — боковой желудочек мозга (центральная часть его) и сосудистое сплетение; 19 — передний рог бокового желудочка.
Сл *
A
Б
Рис. 163. Поперечные
разрезы мозга на разных
уровнях (по И. И. Пи-
рогову). Уровни разре-
зов указаны в тексте.
Цифровые обозначения см.
на стр. 267.
266
Рис. 163. Поперечные разрезы мозга на разных уровнях
(по Н. И. Пирогову). Уровни разрезов указаны в тексте.
1 — передний рог бокового желудочка; 2 — хвостатое ядро;
з — ограда; 4 — наружная капсула; 5 — чечевицеобразное
ядро; 6 — внутренняя капсула; 7 — хвост хвостатого ядра;
8 — утолщение мозолистого тела; .9 — мозжечон; 10 — ниж-
ний рог бокового желудочка, бахромка и аммонов рог; 11— зри-
тельный бугор; 12 — третий желудочек мозга; 13 — перед-
ние ножки свода (на рис. А, кроме того, прозрачная пере-
городка и ее полость); 14 — колено мозолистого тела;
15 — четверохолмие; 16 — сильвиев водопровод; 17 — колен-
чатое тело (внутреннее); 18 — сводчатая извилина.
(центральные) части боковых желудочков. Кнаружи и кнутри от чечеви-
цеобразного ядра видны наружная и внутренняя капсулы. Разрез про-
ходит через колено и утолщение мозолистого тела и расположенную меж-
ду ними прозрачную перегородку. Между пластинками последней видна
полость (так называемый пятый желудочек мозга). Н. И. Пирогов обра-
щает внимание на то обстоятельство, что все белое вещество головного
мозга на этом распиле имеет форму, весьма сходную с той, какую имеет
серое вещество на поперечных разрезах спинного мозга.
На поперечном разрезе мозга, проведенном на уровне, соответствую-
щем верхней части задней черепной ямки, ниже уровня ствола мозолистого
тела (рис. 163, Л), уже появляется мозжечок. Вблизи колена мозолистого
тела, на месте прозрачной перегородки, видны передние ножки (колонны)
свода, вклинивающиеся между хвостатыми ядрами. Последние отделены от
зрительных бугров довольно глубокой бороздой. Помимо чечевицеобраз-
ного ядра, уже появляется кнаружи от него полоска серого вещества,
известная под названием ограды и отграниченная от чечевицеобразного
ядра наружной капсулой; кнутри от чечевицеобразного ядра — внутрен-
няя капсула. Впереди видны передние рога и центральные части боковых
желудочков, а на месте задних рогов теперь видны нижние рога боковых
267
желудочков; в полость нижнего рога сильно вдается морской конек (hip-
pocampus). В зрительных буграх намечаются отдельные ядра (переднее,
внутреннее и наружное). Промежуток треугольной формы между обоими
зрительными буграми и утолщением мозолистого тела заключает в себе
третий желудочек мозга, сосудистое сплетение и шишковидную же-
лезу.
На поперечном разрезе мозга, проведенном еще ниже предыдущего
(рис. 163, Б), на месте, где раньше было видно утолщение мозолистого
тела, теперь появляется четверохолмие. На этом разрезе уже заметны
значительные изменения в размерах подкорковых ядер. Так, хвостатые
ядра уменьшены в размерах по сравнению с предыдущим разрезом, равно
как и зрительные бугры, зато резко расширены чечевицеобразные ядра,
и в них можно различить уже три составных части. В связи с увеличением
размеров чечевицеобразного ядра внутренняя капсула заметно сужена.
Нижний рог бокового желудочка на этом разрезе представляется более
широким, чем на предыдущем. К возвышенности, которую образует
hippocampus, примыкает более отчетливо выраженная белая полоска —
продолжение задней ножки свода (бахромка). Виден переход третьего
желудочка в водопровод.
На поперечном разрезе мозга, проведенном через основание черепа
еще ближе к большому затылочному отверстию (рис. 163, В), видны только
остатки передних рогов боковых желудочков и зрительных бугров. Хво-
статые ядра еще более сужены и приближены к чечевицеобразным,
ограда выражена еще более резко. Становятся заметными ядра в четверо-
холмии, а впереди передних ножек свода, рассеченных вблизи их конца,
появляются пластинки серого вещества, принадлежащие сводчатой из-
вилине.
На самых нижних дисках мозга, рассеченного в поперечном направ-
лении на уровне задних бугорков четверохолмия (рис. 164, А), не видно
уже и следов передних рогов боковых желудочков, зато нижние рога их
представляются еще более расширенными. Третий желудочек резко сужен
и окружен двумя серыми полосками, заключающими передние ножки
свода, рассеченные чуть выше сосковидных тел. В толще четверохолмия
видна треугольной формы щель — водопровод у места его перехода в чет-
вертый желудочек мозга. Серое вещество хвостатого и чечевицеобразного
ядра и зрительного бугра слилось в общую массу, максимальная часть
которой принадлежит чечевицеобразному ядру; между этой массой серого
вещества и четверохолмием появляется на разрезе новое тело, имеющее
грушевидную форму и состоящее из двух частей, отделенных одно от
другого черным веществом,— это ножки мозга, в углу между которыми
находится задняя продырявленная пластинка. Полоска белого вещества,
расположенная кпереди от ножки мозга, принадлежит тракту зритель-
ного нерва.
Наконец, на основании черепа, рассеченного через заднюю черепную
ямку и скат (рис. 164, Б), значительное место занято мозжечком. Видны
его ножки к продолговатому мозгу и мосту. Кпереди от моста видна по-
перечно идущая полоска белого вещества, принадлежащая перекресту
зрительных нервов; кзади от моста виден четвертый желудочек.
Продольные разрезы мозга, произведенные Н. И. Пироговым, также
чрезвычайно убедительно показывают те изменения, которые происходят
во взаимоотношениях отдельных частей головного мозга на разных уров-
нях. Разрезы, изображенные на рис. 165, Б, В и 166, А, Б, Н. И. Пирогов
изготовил по такому же способу, какой изложен при описании поперечных
разрезов, показанных на рис. 163 и 164.
268
269
Рис. 164. Поперечные разрезы мозга на разных уровнях (по Н. И. Пирогову).
Уровни разрезов указаны в тексте.
На рис. А: 1—слившиеся вместе хвостатое и чечевицеобразное ядра; 2 — иожка мозга; з — нижний рог бокового желудочка, бахромка, аммонов
рог 4 — местоположение заднего продырявленного вещества; 5 — четверохолмие (задний бугорок); в — мозжечок, 7 — сильвиев водопровод;
«—зрительный тракт; 9 —наружная капсула; 10—ограда- 11 —серое вещество окаймляющее ножки свода, пересеченные вблизи их перехода в соско-
видные тела; 12 — сводчатая извилина. На рис. Б: 1 — перекрест зрительных нервов; 2 — самая нижняя часть нижнего рога бокового желудочка
мозга и аммонов рог; 3 — ножка мозжечка и мосту; <1 — мозжечок (кора, зубчатое ядро, червячок); 5 — IV желудочек мозга; в — варолиев мост.
Рпс. 165. Продольные (парасагиттальные) разрезы головного
мозга на разных уровнях (но Н. И. Пирогову). Уровни раз-
резов указаны в тексте.
На рис. А: 1 — височная доля мозга; 2 — нижний рог бонового же-
лудочка мозга; 3 — чечевицеобразное ядро; 4 — малое крыло
основной кости; 5 — клетчатка глазницы; 6 — большое крыло основ-
ной кости; 7 — слуховая труба; 8 — верхнечелюстная пазуха; 9 — дву-
брюшная мышца; 10 — челюстно-подъязычная мышца; 11 — подче-
люстная железа; 12 — леван наружная часть атланта, соединенная с
левым суставным отростком затылочной кости (73); 14 — мозжечок,
• 13 — аммонов рог.
270
2
Б
Рис. 165. Продольные (парасагиттальные) разрезы головного
мозга на разных уровнях (по Н. И. Пирогову). Уровни
разрезов указаны в тексте.
На рис. Б: 1 — полоски лучистого венца, проникающие в чечевице-
образное ндро; 2 — задний рог бокового желудочка мозга и его сосу-
дистое сплетение; 3 — хвост хвостатого ядра; 4 — мозжечок; 5 — бах-
ромка (продолжение задней ножки свода); 6 — хвостатое ядро;
7 — нижний рог бокового желудочка мозга; 8 — аммонов рог;
S — миндалевидное ядро; 10 — передняя спайка мозга; 11 — чече-
вицеобразное ядро.
На рис. В: 1 — мозолистое тело; 2 — чечевицеобразное ядро;
.3 — внутренняя капсула; 4 — зрительный бугор (его наружная
часть); 5 — правая задняя ножка свода; 6 — мозолистое тело;
7 — мозжечок (кора и зубчатое ядро); 8 — хвостатое ядро.
271
На самом наружном из представленных Н. И. Пироговым продоль-
ных (парасагиттальных) разрезов мозга, произведенном на уровне наруж-
ного края глазницы, из всех подкорковых ядер видно только чече-
вицеобразное ядро в виде двух небольших скоплений серого вещества.
На этом же разрезе виден нижний конец нижнего рога бокового желу-
дочка мозга вместе с hippocampus, рассеченным вблизи крючка (uncus).
На hippocampus, который и при поперечных сечениях разрезается в ко-
сом направлении, видны наружная и внутренняя полоски белого вещества,
между которыми располагается скопление серого вещества. Более отчет-
ливо видны упомянутые части мозга на распиле головы, проведенном
через середину глазницы (рис. 165, А).
На разрезе, проведенном на расстоянии 0,5—0,75 см кнутри от се-
редины глазницы (рис. 165, Б), помимо только что упомянутых частей
мозга, видны еще некоторые. Прежде всего следует отметить лучистый
венец, полоски которого проникают в чечевицеобразное ядро. Далее,
здесь появляется уже миндалевидное ядро, а также задний отдел хвоста-
того ядра. Между чечевицеобразным и миндалевидным ядром видна перед-
няя спайка мозга. Кроме нижнего рога бокового желудочка с hippocam-
pus, на этом разрезе виден и задний рог с образующей внутреннюю стенку
его птичьей шпорой (calcar avis) и сосудистым сплетением.
На разрезе же, проведенном вблизи внутреннего края глазницы
(рис. 165, В), вид рассеченных частей мозга резко меняется. Миндалевидного
ядра уже не видно. Зато появляется значительно выраженный зрительный
бугор (его наружная часть), отделенный от хвостатого ядра белой полос-
кой, сливающейся с внутренней капсулой. Хвостатое ядро имеет вид
довольно значительного скопления серого вещества (правда, еще не очень
интенсивно окрашенного в серый цвет), расположенного в передней части
разреза, на месте, которое на предыдущем разрезе было занято миндале-
видным ядром. Нижний рог бокового желудочка на этом разрезе отсут-
ствует, и на его месте виден задний рог; в передней части разреза виден
и передний рог. Появляется также мозолистое тело, еще не имеющее
отчетливых границ, а на разрезе мозжечка видно зубчатое ядро.
На разрезе, проведенном кнаружи от носовой перегородки (на 0,5 см
в сторону от продольной щели мозга) (рис. 166, Л), хорошо видны границы
мозолистого тела, задняя часть которого (утолщение) сращена с остатками
свода. Выше мозолистого тела заметна часть поясной извилины. Про-
зрачная перегородка на разрезе еще не видна. Полосатое тело и зритель-
ный бугор выражены в значительной степени; они отделены друг от друга
посредством пограничной полоски (stria terminalis). Кроме того, на раз-
резе видна правая ножка мозга с ее черным веществом, продолговатый
мозг, мост, ножка мозжечка, перекрест зрительных нервов.
Наконец, на срединном разрезе, проведенном через продольную
щель мозга (рис. 166, Б), видны извилины внутренней поверхности пра-
вого полушария, в том числе и примыкающая к мозолистому телу пояс-
ная извилина. Хорошо видны все части мозолистого тела, а также про-
зрачная перегородка и свод. Передняя ножка свода оканчивается сосковид-
ным телом, тотчас кпереди от которого видна передняя спайка мозга. Кни-
зу от свода виден зрительный бугор, обращенный к нам своей внутренней
поверхностью, образующей боковую стенку третьего желудочка; поло-
сатое тело скрыто за прозрачной перегородкой. Кзади от зрительного
бугра видна задняя спайка мозга и шишковидная железа, а книзу от по-
следней — четверохолмие, рассеченное посредине через водопровод. Кпе-
реди от мозжечка виден передний мозговой парус и дно четвертого желу-
дочка, а еще далее кпереди — ножка мозга, мост, продолговатый мозг.
272
Б
Рис. 166. Продольные (парасагиттальный и сагиттальный) разрезы
мозга (по Н. И. Пирогову). Уровни разрезов указаны в тексте.
На рис. А: 1— колено мозолистого тела; 2 — хвостатое ядро; 3 — сводча-
тая извилина; 4 — роговая полоска; 5 — зрительный бугор; 6 — задняя
ножка свода; 7 — утолщение мозолистого тела; 8 — мозжечок; 9 — ножка
мозжечка к мосту; ю — варолиев мост; н —ножка мозга; 12 — часть
перекреста зрительных нервов; 13 — придаток мозга (гипофиз). На рис.
Б: 1 — межжелудочковое отверстие; 2— зрительный бугор; з — утолщение
мозолистого тела; 4 — шишковидная железа; 5 — место, отвечающее
большой вене мозга; 6 — четверохолмие; 7 — задний мозговой парус; 8 —
мозжечок; 9 — продолговатый мозг; 10 — варолиев мост; 11 — правая
ножна мозга; 12 — правое сосковидное тело; 13 — гипофиз; 14 — пере-
крест зрительных нервов; 15 — место, отвечающее серому бугру; 16 — перед-
няя спайка мозга; 17— колено мозолистого тела; 18— свод и его правая
передняя ножна; 19 — сводчатая извилина; 20 — прозрачная перегородка.
18 Основы топогр. анатомии
273
В передне-нижней части разреза виден перекрест зрительных нервов и
гипофиз, а участок, расположенный между этими образованиями и соско-
вым телом, соответствует серому бугру (tuber cinereum). Между зритель-
ным бугром и передней ножкой свода находится межжелудочковое отвер-
стие, а промежуток между мозжечком, утолщением мозолистого тела и
шишковидной железой занят большой веной мозга и окружающей вену
цистерной (cisterna ambiens).
Самые передние фронтальные распилы головы, на которых Н. И. Пи-
рогов выявил элементы подкорковых ядер и желудочков мозга,— это
распилы, проведенные вблизи переднего края турецкого седла. Так, на
распиле, проведенном на границе передней и средней черепной ямки, на
расстоянии 0,5 см кпереди от зрительных отверстий и на 3,25 см кзади от
наружных краев глазниц, через основные пазухи и скуловые дуги, вид-
ны только передние концы передних рогов боковых желудочков мозга.
На распиле же, проведенном на 0,5 см кзади от предыдущего, т. е. на
0,5 см кпереди от переднего края турецкого седла (на 3,75 см кзади от
наружных краев глазниц), через основные пазухи, кроме передних кон-
цов передних рогов боковых желудочков мозга, видны уже хвостатые
ядра (рис. 167, Л). Если распил провести через костные образования, рас-
положенные еще несколько далее кзади, т. е. через передние отклонен-
ные отростки и круглые отверстия основной кости, то, помимо передних
рогов боковых желудочков мозга и хвостатых ядер, появляются чечеви-
цеобразные ядра и ограды.
На разрезе, проведенном через турецкое седло и нижнечелюстные
суставы (рис. 167,15), помимо значительно расширенных хвостатых и че-
чевицеобразных ядер, появляются начальные части зрительных бугров,
серое вещество которых местами сливается с названными ядрами, мин-
далевидные ядра, начальные части оград и наружные капсулы, а также
прозрачная перегородка с ее полостью и центральные части боковых
желудочков мозга.
Вид дисков на фронтальных разрезах, проведенных через скат, варии-
рует в зависимости от того, проходит ли секущая плоскость в перпенди-
кулярном или несколько косом (к горизонтали) направлении. На фрон-
тальном разрезе, проведенном через скат с некоторым наклоном (сверху
и спереди книзу и кзади) (рис. 167, В), наблюдаются значительные изме-
нения в форме,величине итопографии отдельных частей мозга посравнению
с тем, что наблюдалось на предыдущем разрезе. Зрительные бугры здесь
выражены слабо (в виде узких полосок, слитых с хвостатыми ядрами),
миндалевидные ядра отсутствуют. Зато резко выражено чечевипеобразное
ядро, в котором отчетливо видны три части; ограда становится более за-
метной. На этом разрезе, помимо прозрачной перегородки, рассеченной
впереди межжелудочкового отверстия, видны передние ножки свода,
оканчивающиеся сосковыми телами, внутренние края ножек мозга и
передняя часть моста. Кроме того, видны центральные части и нижние
рога боковых желудочков, а вместе с нижними рогами — hippocampi.
На фронтальном разрезе мозга, проведенном несколько косо через
сочленение затылочной кости с атлантом (рис. 168, А), хвостатые и чече-
вицеобразные ядра (особенно вторые) едва заметны. В хорошо выраженных
зрительных буграх видны отдельные ядра; щель между зрительными
буграми представляет третий желудочек мозга. Нижние рога боковых
желудочков и оба hippocampi сужены. Свод, поперечно рассеченный,
имеет треугольную форму. Ножки мозга слиты с мостом; с боков и книзу
от последнего виден мозжечок и продолговатый мозг, который вместе с
ножками мозжечка к мосту образует фигуру креста.
Наконец, на фронтальном разрезе, проведенном через заднюю че-
репную ямку (рис. 168, Б), видны только концы задних рогов боковых
желудочков мозга, затылочные доли мозга и мозжечок, рассеченный на
уровне расположения зубчатых ядер.
Таким образом, анализ богатейших материалов Н. И. Пирогова,
относящихся к положению подкорковых ядер и желудочков мозга, по-
казывает следующее. Из всех подкорковых ядер головного мозга на са-
мых верхних поперечных распилах головы, проведенных через свод че-
репа, прежде всего выявляется хвостатое ядро. Оно появляется раньше
других и на передних фронтальных распилах, проведенных вблизи перед-
него края турецкого седла. Полное отсутствие хвостатого ядра обнару-
живается на поперечных распилах, произведенных вблизи большого
затылочного отверстия; небольшая часть хвостатого ядра видна на фрон-
тальном распиле, проведенном через сочленение затылочной кости с
атлантом.
Чечевицеобразное ядро появляется раньше других ядер на наруж-
ных парасагиттальных распилах головы; в частности, оно хорошо выяв-
ляется уже на распиле, проведенном на уровне наружной стенки глаз-
ницы. Отсутствие чечевицеобразного ядра отмечается на более низко
проведенных поперечных распилах, чем это наблюдается в отношении
хвостатого ядра; отсутствие чечевицеобразного ядра отмечается в той же
фронтальной плоскости, где отсутствует и хвостатое ядро.
Зрительный бугор отчетливо выявляется впервые на поперечном
распиле черепа, проведенном на 2 см выше надглазничного края, и на
парасагиттальном распиле, проведенном на уровне внутренней стенки
глазницы. Передние части зрительных бугров видны на фронтальном рас-
пиле головы, проведенном через турецкое седло и нижнечелюстные суста-
вы. Зрительный бугор в максимальной своей части исчезает на поперечных
разрезах раньше, чем хвостатое и чечевицеобразное ядро, т. е. он не до-
стигает такого низкого уровня, как эти ядра. Зато на фронтальных рас-
пилах отсутствие его отмечается позже, чем у этих ядер, т. е. за пределами,
сочленения затылочной кости с атлантом.
Боковые желудочки мозга выявляются на распилах следующим об-
разом. Передние рога их видны на самых верхних поперечных распи-
лах (проведенных на 2—3 см выше надглазничного края), на самом
наружном парасагиттальном распиле (проведенном на уровне наружной
стенки глазницы), на самом переднем фронтальном распиле (прове-
денном тотчас кпереди от зрительных отверстий). Отсутствие переднего
рога отмечается на поперечных распилах, проведенных вблизи заднего
края большого затылочного отверстия и далее книзу, на парасагитталь-
ных распилах, проведенных через общий носовой ход и далее кнутри.
Задний рог бокового желудочка мозга появляется на поперечном
распиле, проведенном на 2 см выше надглазничного края, на парасагит-
тальном распиле, проведенном несколько кнутри от середины глазницы.
Фронтальные распилы, на которых виден задний рог бокового желудоч-
ка, проходят через заднюю черепную ямку. На поперечном распиле, про-
веденном вблизи надглазничного края, задний рог уже не виден; не ви-
ден он и на парасагиттальном распиле, проведенном на уровне общего
носового хода.
Нижний рог бокового желудочка мозга появляется на поперечном!
распиле, проведенном вблизи надглазничного края, на парасагиттальном!
распиле, проведенном у наружной стенки глазницы, на фронтальном
распиле, проведенном на уровне нижнечелюстного сустава. Отсутствие
нижнего рога отмечается лишь на самых верхних поперечных распилах
18* ZZ5
1
A
Рис. 167. Фронтальные разрезы мозга (по II. И. Пирогову),
уровни разрезов указаны в тексте.
Па рис. А: 1 — верхняя сагиттальная пазуха; 2 —мозолистое тело; 3 — передний рог бокового
желудочка мозга; 4 — передняя часть хвостатого ядра; 5 — зрительный нерв; 6 — часть височ-
ной доли мозга; 1 — чешуя височной кости; 8 — перегородка между основными пазухами;
s — сошник; 10 — крыловидный отросток основной кости; 11 — скуловая дуга; 12 — наружная
пластинка крыловидного отростка; 13 — внутренняя крыловидная мышца; 14 — внутренняя
пластинка крыловидного отростка; 15 — основание небной занавески; 16 — венечный отросток
и ветвь нижней челюсти; 17 — поперечная мышца языка; 18 — подбородочно-язычная мышца;
19 — подъязычная железа; 20 — тело нижней челюсти; 21 — слизистая оболочка полости рта
и языка; 22 — проток околоушной железы; 23 — жевательная мышца; 24 — мышца, натягиваю-
щая мягкое небо; 25 — внутренняя челюстная артерия; 26 — нижний носовой ход; 27 — ниж-
няя носовая раковина; 28 — наружная крыловидная мышца; 29 — средний носовой ход;
30 — средняя носовая раковина; 31 — височная мышца; 32 — основная пазуха; 33 — нервы,
идущие в глазницу.
.276
Рис. 167. Фронтальные разрезы мозга (по Н. И. Пирогову). Уров-
ни разрезов указаны в тексте.
На рис. Б и В: 1 — мозолистое тело; 2 — хвостатое ядро; з — внутренняя капсула; 4 — че-
чевицеобразное ядро; 5 — наружная капсула; 6 — ограда; 7 — зрительный бугор; 8 — минда-
левидное ядро; 9 — гипофиз; ю — турецкое седло; 11 — нижнечелюстной сустав; 12 — перекрест
зрительных нервов; 13 — полость прозрачной перегородки; 14 — центральная часть бокового
желудочка мозга; 15 — нижний рог бокового желудочка; 16 — аммонов рог; 17 — ножка мозга;
18 — варолиев мост; 19 — сосковидное тело; 20 — серое вещество, покрывающее передние нож-
ки свода; 21 — передняя ножка (колонна) свода.
277
Рис. 168. Фронтальные разрезы мозга (по Н. И. Пирогову).
Уровни разрезов указаны в тексте.
На рис. А: 1 — мозолистое тело; 2 — хвостатое ядро; 3 — зрительный бугор; 4 — чечевицеобразное ядро; 5 — нижний рог бокового желудочка
мозга, бахромка, аммонов рог; в — ножка мозжечка к мосту; 1 — варолиев мост; 8 — продолговатый мозг; 9 — ножка мозга; 10 — III желудочек
мозга; 11 — внутренняя капсула; 12 — центральная часть бокового желудочка мозга; 13 — свод.
На рис. Б: 1 — задний рог бокового желудочка мозга; 2 — мозжечок (кора и зубчатое ядро).
черепа. Отсутствие его на парасагиттальных распилах наблюдается уже
примерно на уровне внутренней стенки глазницы, а на фронтальных рас-
пилах — в пределах задней черепной ямки, кзади от переднего края
большого затылочного отверстия.
ЛИЦО
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта.
Эти полости с примыкающими к ним частями лица описываются как от-
дельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris). Остальная часть
лица рассматривается как regio facialis lateralis, состоящая из трех мень-
ших областей: regio buccalis, regio parotideomasseterica и regio facialis
profunda.
Кожа лица тонка и подвижна. В подкожножировой клетчатке, коли-
чество которой может резко изменяться у одного и того же человека, за-
ложены мимические мышцы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.
Все мимические мышцы иннервируются лицевым нервом. Выпадение
функции их свидетельствует о параличе этого нерва или его ветвей.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЛИЦА
Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой
a. carotis externa через ее ветви: аа. temporalis superficialis, maxillaris
externa и maxillaris interna. Кроме того, в кровоснабжении лица прини-
мает участие и a. ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды лица образуют
обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается
хорошее кровоснабжение мягких тканей.
Наружная челюстная артерия, обогнув снизу вверх нижний край
нижней челюсти, располагается у переднего края жевательной мышцы,
а затем направляется кверху и медиально, располагаясь в подкожно-
жировом слое, несколько глубже слоя мимических мышц. На уровне
угла рта она отдает верхнюю и нижнюю губные артерии и далее идет к
углу глаза (здесь она называется a. angularis). Артерия снабжает покровы
лица и мимическую мускулатуру и анастомозирует с другими ветвями
из системы наружной сонной артерии (поперечная артерия лица из по-
верхностной височной артерии, подглазничная артерия из внутренней
челюстной артерии), с ветвями из системы внутренней сонной артерии
(конечные ветви глазничной артерии — лобная артерия, тыльная артерия
носа), а также с одноименными артериями противоположной стороны.
Поверхностная височная артерия (одна из двух конечных ветвей
наружной сонной артерии), снабжающая покровы свода черепа, анасто-
мозирует, как и наружная челюстная артерия, с конечными ветвями
глазничной артерии (из системы внутренней сонной артерии).
Внутренняя челюстная артерия (вторая конечная ветвь наруж-
ной сонной артерии) располагается в глубокой области лица и снаб-
жает главным образом жевательный аппарат, т. е. верхнюю и нижнюю
челюсть с их альвеолярными отростками и зубами и все жевательные
мышцы. Ее лицевые ветви анастомозируют с ветвями наружной челю-
стной артерии.
Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую. Первая
составляется из двух лицевых вен: передней и задней. Передняя лицевая
279
вена (v. facialis anterior) сопровождает наружную челюстную артерию,
причем начальный отдел вены (у внутреннего угла глаза) называется
угловой веной (v. angularis). Задняя лицевая вена (v. facialis posterior)
образуется путем слияния v. temporalis superficialis и v. maxillaris in-
terna. Таким образом, задняя лицевая вена собирает кровь от областей,
Рис. 169. Крыловидное венозное сплетение и его связи
с лицевыми и глазничными венами.
1 — V. nasofrontalis;* 2— v. angularis; з — анастомоз между ple-
xus pterygoideus и v. ophthalmica inferior; 4, 8 — v. facialis
anteriol; 5 — v. facialis profunda; 6 — m. buccinator; 7 — v.
submentalis; 9 — v. facialis communis; 10 — v. jugularis interna;
11 — v. facialis posterior; 12 — v. temporalis superficialis; 13 —
plexus venosus pterygoideus; 14 — v. ophthalmica inferior; 15 —
plexus cavernosus; 16 — n. opticus; 17 — n. ophthalmica superior.
снабжаемых конечными ветвями наружной сонной артерии. V. facialis
anterior связана с крыловидным сплетением посредством v. anastomoti-
са facialis (иначе — v. facialis profunda), проходящей у переднего края же-
вательной мышцы, примерно на уровне угла рта. Обе лицевые вены, сли-
ваясь, образуют v. facialis communis, впадающую в jugularis interna
(рис. 169).
Глубокая венозная сеть представлена крыловидным сплетением —
plexus pterygoideus, лежащим между ветвью нижней челюсти и крыловид-
ными мышцами, а также другими, более мелкими сплетениями, заложен-
ными в толще мышц и межмышечной клетчатке глубокой области лица.
280
Л Б
Рис. 170. Различия в строении глубоких вен лица (по М. А. Сресели).
На рис. А: задержанная редукция первичных глубоких венозных сплетений лица (сетевидное строение вен, резко развитое крыловидное венозное спле-
тение, обилие венозных анастомозов).
На рис. Б: значительно выраженная редукция глубокого лицевого венозного сплетения (слабо выраженное крыловидное венозное сплетение, малое
м количество венозных анастомозов).
g 1 — vv. temporales profundae; 2 — plexus venosus pterygoideus; 3 — v. facialis anterior; 4 — v. facialis posterior,
Sinus cavernosus
К ophthalmica
superior
If. angularis
У.facialis
anterior
Rete foraminis „ ... ,
ovalis et emissariurn V. ophthalmica
foraminis laceri inferior
anterioris
Hanhstomotica
facialis
Plexus pterggoideus
V. maxillaris interna
У facialisposterior
Vfacialis^ communis
V. jugularis interna
Рис. 171. Связи миловидного сплетения с
венами соседних областей и пещеристой па-
зухой твердой мозговой оболочки (схема).
Отток венозной крови из этих сплетений совершается по v. maxillaris
interna. Кроме того,— и это особенно важно с практической точки зре-
ния — крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой
мозговой оболочки и посредством эмиссаривв (rete foraminis ovalis, emis-
sarium foraminis laceri anterioris), и посредством вен глазницы, причем
широкий анастомоз между v.
ophthalmica inferior и plexus
pterygoideusnpoxoflHT через ниж-
нюю глазничную щель (рис. 169).
На рис. 170 представлены
встречающиеся различия в стро-
ении крыловидного сплетения.
Связи крыловидного спле-
тения свенамисоседних областей
представлены схемой (рис. 171).
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ
И УЗЛЫ
Лимфатические сосуды пок-
ровов лица направляются к под-
челюстным и подбородочным уз-
лам. Кроме того, лимфатиче-
ские сосуды от задних отделов
полостей рта и носа, а также от
носоглотки собираются в глубо-
кие верхние наружные шейные
узлы, расположенные в клет-
чатке парафарингеального про-
странства по ходу внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены.
Часть лимфатических сосудов лица прерывается в лимфатических
узлах, располагающихся в боковой области лица. Одна группа этих уз-
лов — nodi lymphatici buccinatorii — лежит на наружной поверхности щеч-
ной мышцы, другая группа — nodi lymphatici auriculares anteriores и
inferiores и nodi parotidei — в области околоушной слюнной железы;
третья группа (непостоянная) — nodi lymphatici faciales profundi (иначе
nodi lymphatici pterygoidei) — в клетчатке, окружающей крыловидные
мышцы, у места отхождения внутренней челюстной артерии.
В области околоушной железы имеются три группы лимфатических
узлов, из которых две лежат поверхностно, а третья глубоко. Одна группа
узлов располагается впереди козелка ушной раковины, вне капсулы желе-
зы (nodi lymphatici auriculares anteriores); другая — ниже ушной ракови-
ны, вблизи заднего края нижнего отрезка околоушной железы (nodi lym-
phatici auriculares inferiores); третья группа располагается в толще железы,
преимущественно по ходу наружной сонной артерии (nodi lymphatici
parotidei). В последней группе встречаются узлы, лежащие на поверхности
железы, непосредственно под ее капсулой.
НЕРВЫ ЛИЦА
Двигательные нервы относятся к двум системам: лицевого нерва и
третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй жева-
тельную мускулатуру.
Лицевой нерв по выходе из костного канала (canalis facialis) через
foramen stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы.
282
Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение
(plexus parotideus); отмечается пять групп радиально (в виде гусиной
лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва — височные ветви, скуло-
вые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти и шейная ветвь (кроме того,
имеется задняя ветвь — n. auricularis posterior, о которой сказано выше).
Ветви лицевого нерва снабжают мимические мышцы лица, лобную
и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m. platysma), m. stylo-
hyoideus и заднее брюшко m. digastricus.
Рис. 172. Схема иннервации кожи головы (из книги Г. Ф. Иванова
«Основы нормальной анатомии»),
1 — n. frontalis; 2 — n. supraorbitalis; 3 — ramus externus n. ethmoldalls
anterioris; 4 — n. infraorbltalls; 5 — n. mentalls; 6 — n. auricularis magnus;
1 — n. occipitalis minor; S — n. aurlculotemporalls; 9 — n. occipitalis major.
Прохождение нерва по каналу в толще височной кости по соседству
с внутренним и средним ухом объясняет возникновение параличей или
парезов лицевого нерва, наступающих иногда как осложнение при пора-
жениях этих отделов. Равно и оперативные вмешательства, производимые
здесь (особенно по соседству с сосцевидной частью канала лицевого нерва),
сопровождаются изредка повреждением нерва при несоблюдении правил
трепанации (подробно об этом сказано на стр. 247—251).
Тесная связь между ветвями лицевого нерва и тканью околоушной
слюнной железы объясняет возникновение стойких или временных пара-
личей при воспалении железы или развитии в ней опухоли.
Третья ветвь тройничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц
(mm. masseter, temporalis, pterygoideus externus и internus), переднее
брюшко m. digastricus и m. mylohyoideus.
283
Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно конеч-
ными ветвями всех трех стволов тройничного нерва, в меньшей степени —
ветвями шейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Зоны
распространения чувствительных нервов на лице показаны на рис. 172.
Ветви тройничного нерва для кожи лица выходят из костных каналов,
отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen
(или incisura) supraorbitale для n. supraorbitalis (n. frontalis выходит
Рис. 173. Различия в строении лицевого и тройничного нервов и
связей между ними (по О. С. Семеновой).
На обоих рисунках ветви тройничного нерва изображены черным
цветом.
На рис. А: сетевипное строение лицевого и тройничного нервов, наличие мно-
гочисленных связей между ветвями обоих нервов.
Цифровые обозначения см. на стр. 285.
медиальнее) из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale
для n. infraorbitalis из второй ветви тройничного нерва и foramen mentale
для n. mentalis из третьей ветви тройничного нерва.
Между ветвями тройничного и лицевого перва на лице образуются
связи. Различия в их строении представлены на рис. 173.
Иннервация слизистых оболочек осуществляется всеми тремя вет-
вями тройничного перва и языкоглоточным нервом (более подробно
см. «Полость носа», «Полость рта»).
284
ПРОЕКЦИИ КОСТНЫХ ОТВЕРСТИЙ, НЕРВОВ,
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И ИХ ПРОТОКОВ
Для обезболивания ветвей тройничного нерва важно знать проекции
некоторых костных отверстий, через которые проходят нервы. Так, fora-
men infraorbitale проицируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глаз-
ничного края. Foramen mentale проицируется чаще всего на середине
Рис. 173. Различия в строении лицевого и тройничного нервов и
связей между ними (по О. С. Семеновой).
На рис. Б: преобладание изолированного хода ветвей лицевого и тройнич-
ного нервов; количество связей между ними невелико.
1 — п. supraorbitalis; 2 — n. lacrimalis; 3 — n. zygomaticofacial is; 4 —
n. infraorbital is; 5 — n. buccinatorius; 6 — n. mental is; 7 — n. cutaneus colli
superior; 8 — n. auricularis magnus; 9 — ramus colli n. facialis; 10— ramus
marginalis n. facialis; 11— rami buccales n. facialis; 12 — ствол n. facialis;
13 — n. auriculotemporal is; 14 — rami zygomatici n. facialis; 15 — rami tem-
porales n. facialis; 10 — nn. zygomaticotemporales.
высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным
зубом.
Foramen mandibulare, ведущее в канал нижней челюсти и распола-
гающееся на внутренней поверхности ее ветви, проицируется со стороны
полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним
и задним краем ветви нижней челюсти, на 2,5—3 см кверху от ее ниж-
него края.
Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам от точки, отстоящей
на один поперечный палец книзу от наружного слухового прохода.
285
Выводной проток околоушной слюнной железы, ductus parotideus,
может быть отчетливо прощупан: если сжать зубы, то легко можно опре-
делить передний край жевательной мышцы и на нем, отступя на Р/2—2
поперечных пальца книзу от скуловой дуги, прощупать тяж (диаметр
его 3—4 мм), смещающийся под пальцем,— это и есть проток.
Место впадения его в преддверие рта примерно в половине случаев
лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром,
примерно в случаев—на уровне второго моляра, в остальных слу-
чаях — на других уровнях (С. Н. Ка-
саткин).
Если проицировать проток около-
ушной железы на покровы лица, то
окажется, как показали исследования
С. Н. Касаткина, что эти проекции
крайне изменчивы. То же относится и
к протокам других слюнных желез.
С. Н. Касаткин показал, что можно
отобразить в виде проекционных полей,
или зон, различные варианты располо-
жения слюнных желез и их протоков.
Он предложил следующие проекцион-
ные зоны на покровах лица (рис. 174).
Зона расположения околоушной железы
имеет форму треугольника с основанием на
скуловой дуге и вершиной в области угла
нижней челюсти. Стороны треугольника про-
водятся следующим образом: одна линия со-
единяет угол нижней челюсти с верхушкой
сосцевидного отростка, другая — угол нижней
челюсти с серединой скуловой дуги, третья
линия проводится от наружного слухового
прохода по скуловой дуге, до пересечения с
предыдущей линией.
Для всех вариантов хода протока око-
лоушной железы С. Н. Касаткин строит тре-
угольник, в пределах которого всегда можно
отыскать ductus parotideus. Сторонами этого
треугольника являются следующие линии:
одна линия проводится от нижнего края
Рис. 174. Зоны лица, в пределах ко-
торых проицируются слюнные желе-
зы и их протоки (схема; по С. Н. Ка-
саткину).
1 — проекционная зона выводного отвер-
стия протока околоушной железы; 2 —
аона выводного протока околоушной
железы; 3 — зона околоушной железы;
4— зона выводного протока подчелюстной
железы; 5 — зона подчелюстной железы;
6 — зона основного выводного протока
подъязычной железы; 7 — зона подъ-
язычной железы.
верхних медиальных резцов до заднего конца
скуловой дуги, вторая — от нижнего края носовой перегородки до верхушки сос-
цевидного отростка, третья — от угла нижней челюсти до середины скуловой дуги.
Проекции отверстия выводного протока околоушной железы на покровы лица
при различшях вариациях образуют поле эллипсоидной формы, расположенное на рас-
стоянии 2,5—3 см от угла рта, примерно на середине прямой, соединяющей подглаз-
ничный край с краем нижней челюсти.
Проекционное поле подчелюстной железы имеет форму ромба, стороны которого
проводятся так, как показано на ри?.. 174.
Проекционное поле выводного протока подчелюстной железы определяется сле-
дующим образом. Проводится прямая линия, соединяющая нижние медиальные резцы
с границей между задней и средней третью нижнего края нижней челюсти. Сверху и
снизу от этой прямой проводятся пологие дугообразные линии, образующие фигуру
вытянутого эллипсоида, в пределах которого и проицируются различные варианты
протока.
Проекционное поле подъязычной железы имеет эллипсоидную форму и располо-
жено между верхним краем нижней губы и нижним краем нижней челюсти иа протя-
жении от нижнего клыка до третьего нижнего моляра.
Проекционное поле основного выводного протока подъязычной железы имеет
форму небольшого треугольника, для построения которого следует соединить точку
на нижней губе, соответствующую нижнему медиальному резцу, с точками на ниж-
нем крае нижней челюсти, соответствующими первому премоляру и первому моляру.
286
Уровни расположения всех слюнных желез могут быть детально из-
учены на распилах, представленных в атласе Н. И. Пирогова. Рисунки
Н. И. Пирогова показывают, что все три пары,слюнных желез попадают
в плоскость горизонтального распила, проведенного на уровне альвео-
Рис. 175. Поперечный распил головы на уровне альвеолярного от-
ростка нижней челюсти и тела II шейного позвонка (по Н. И. Пи-
рогову).
Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.
1 — альвеолярный отросток нижней челюсти; 2 — m. genioglossus; 5 —
n. linguaiis; 4 — a. linguaiis; 5 — a. maxillaris externa; 6 — т. hyoglossus;
7 — a. maxillaris externa, рассеченная в двух местах; 8 — ветвь нижней
челюсти; 9 — a. pharyngea ascendens; 10 — a. carotis externa и n. hypo-
glossus; 11 — a. carotis interna и n. giossopharyngeus; 12 — v. jugularis
interna и n. vagus; 13 — rn. sterno-cleido-mastoideus; 14 — поперечный
отросток II шейного позвонка; 15 — a. vertebralis; 16 — тело II шейного
позвонка; 17 — остистый отросток II шейного позвонка; 18 — m. trapezius;
19 — т. splenius; 20 — mm. semispinaiis и longissimus capitis; 21 —
т. levator scapulae; 22 — т. longus colli; 23 — m. longus capitis; 24 — gan-
glion cervicale superius n. sympatliici; 25 — gl. parotis; 26 — ветви n.
facialis; 27 — mm. digastricus (заднее брюшко) и stylohyoideus; 28 —
m. masseter; 29 — m. pterygoideus internus; <30 — n. mylohyoideus; 31 —
a. linguaiis; 32 — gl. submaxillaris; «3.3 — m. mylohyoideus; 34 — gl. sublin-
gualis; «35 — глотка, рассеченная выше надгортанника.
лярного отростка нижней челюсти и тела II шейного позвонка (рис. 175).
Все они попадают и в плоскость фронтального распила, если он проводит-
ся через сппнку турецкого седла, суставную впадину височной кости, вет-
ви нижней челюсти (рис. 176).
287
Рис. 176. Фронтальный распил головы, проведенный через спинку
турецкого седла, задний отдел суставной впадины височной кости,
ветви нижней челюсти (по Н.П. Пирогову).
Рисунок изображает переднюю поверхность распила.
I — sinus sagittal is superior; 2 — falx cerebri; .3 — nucleus caudatus; 4 —
capsula interna; 5 — nucleus lentiformis; 6 — capsula externa; 7 — claustrum;
8 — tractus opticus; 9 — a. communicans posterior; 10 — n. ocuiomotorius;
11 — m. temporalis; 12 — полулунный узел тройничного нерва; 13 — сустав-
ная поверхность височной ности и внутрисуставной хрящ; 14 — нлетчатна,
заключенная между обоими листками височной фасции; 15 — gl. parotis;
16 — m. pterygoideus externus; 17 — a. maxillaris interna; 18 — intersti-
tium interpterygoideum; 19 — n. alveoiaris inferior и одноименная артерия;
20 — m. pterygoideus intern us; 21 — n. lingual is; 22 — m. styloglossus;
23 — gl. submaxillaris; 24 — gl. sublinguaiis; 25 — a. maxillaris externa;
26 — n. lingualis; 27 — a. lingualis; 28 — m. mylohyoideus; 29 — слизистая
сумка; 30 — m. geniohyoideus; 31 — rn. genioglossus; 32 — m. digastricus;
33 — m. hyoglossus; 34 — rn. stylohyoidens; 35 — in. transversus linguae;
36 — мягкое небо; 37 — m. tensor veli palatini; 38 — хоаны; 39 — m. mas-
seter; 40 — ветвь нижней челюсти, рассеченная несколько ниже суставного
отростка; 41 — in. levator veli palatini; 42 — torus tubarius; 43 — часть
нижнего конца сонной борозды. 44 — часть височной кости, составляющая
границу между чешуей и пирамидой; 45 — корень скулового отростна ви-
сочной кости; 46 — внутренняя сонная артерия, косо пересеченная сбоку
от турецкого седла; 47 — скат основной кости; 48 — спинка турецкого седла;
49 — задний отклоненный отросток; 50 — боковая (сильвиева) борозда
мозга; 51 — боковой желудочек мозга; 52 — мозолистое тело.
288
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА
В различных областях лица имеются промежутки или пространства,
содержащие в большей или меньшей степени жировую и рыхлую клетчат-
ку, которая концентрируется преимущественно вокруг сосудисто-нервных
пучков.
Основные данные, касающиеся топографии клетчаточных промежутков
липа, принадлежат Н. И. Пирогову. Им впервые описаны клетчаточные
промежутки, расположенные в глубоких отделах лица, между ветвью
нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Н. И. Пирогов называл этот
отдел лица межчелюстной областью. Он различал здесь два промежутка.
Один из них, в ис о ч н о-к р ы л о в и д н ы й промежуток (inter-
stitium temporopterygoideum), заключен между конечным отделом ви-
сочной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти,
и наружной крыловидной мышцей; другой, меж крыловидный,
промежуток (interstitium interpterygoideum1), заключен между обе-
ими крыловидными мышцами — наружной и внутренней.
В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды
и нервы, окруженные клетчаткой. Здесь располагается внутренняя че-
люстная артерия и ее ветви, ветви нижнечелюстного нерва и многочислен-
ные вены, из которых формируется крыловидное венозное сплетение. На
п щеречных распилах головы, изображенных в атласе Пирогова, оба на-
званных клетчаточных промежутка хорошо заметны (рис. 177), причем
внутренняя челюстная артерия нередко бывает видна и в том, и в другом
промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуются
три дуги, из которых две последние, как показал Н. И. Пирогов, распо-
лагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутке. В меж-
крыловидном промежутке проходит также ветвь внутренней челюстной
артерии — a. alveolaris inferior, кпереди и кнутри от которой располага-
ются ветви третьей ветви тройничного нерва — nn. alveolaris inferior и
lingualis. Венозное крыловидное сплетение большей своей частью распо-
лагается в височно-крыловидном промежутке.
Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутка
переходит в соседние области либо непосредственно, либо по ходу сосудов
и нервов. Распространяясь кверху, она покрывает височную мышцу,
а затем у переднего края последней переходит позади скуловой дуги в
щечную область, где эта клетчатка известна под названием жирового тела
щеки, расположенного между mm. masseter и buccinator (рис. 178). Окру-
жая сосуды и нервы, клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного
промежутка достигает отверстий на основании черепа, во направлению
кзади и кнутри она достигает крылонебной ямки и глазницы. По ходу
язычного нерва клетчатка межкрыловидного промежутка достигает дна
ротовой полости.
Пирогов показал топографию височно-крыловидного и межкрыловид-
ного промежутка не только на поперечных, но и на продольных (пара-
сагиттальных) и фронтальных распилах. Приводимые здесь изображения
этих распилов (рис. 179 и 180) показывают форму, относительную величину
и содержимое названных клетчаточных промежутков; на рис. 180 видно,
кроме того, большое количество вен, расположенных в окружности и в.
толще наружной крыловидной мышцы.
В окружности глотки располагается важное в практическом от-
ношении пространство — парафарингеальное. Парафарингеалыюе
1 В стоматологии наружный отдел межкрыловидного промежутка нередко назы-
вают крыловидно-нижнечелюстным промежутком (spatium pterygomandibulare).
19 основы топогр. анатомии
289
Рис. 177. Глубокие клетчаточные пространства лица на поперечном
распиле головы (по Н. И. Пирогову).
Горизонтальный (поперечный) распил головы проведен через под-
глазничные отверстия, верхнечелюстные пазухи, нижние носовые ра-
ковины.
1 — наружный хряш носа; 2 — crista conchal is maxillae; 3 — нижняя носовая
рановина; 4—слезноносовой канал, рассеченный вблизи его нижнего отвер-
стия, 5 — поперечно рассеченное подглазничное отверстие, б — верхнечелюстная
пазуха; 7 — скуловая дуга, 8 — m. temporalis; 9 — a. maxillaris interna (ее
продолжение в крылонебной ямке); 10 — п. linguaiis; и — a. maxillaris
interna (между крыловидными мышцами); 12 — суставной отросток нижней
челюсти, рассеченный вблизи шейки; 13 — incisura jugularis затылочной
кости; 14 — хряшевая часть слуховой трубы; 15 — хоана; 16 — crista occipi-
talis interna; 17 — основная часть затылочной кости; 18 — слизистая оболочка
зева и хоан; 19 — конгломерат желез, расположенных под слизистой оболоч-
кой зева, 20 — сосцевидная часть височной кости; 21 — a. carotis interna;
22 — glandula parotis; 23 — n. aiveoiaris inferior; 24 — m. pterygoideus inter-
nus; 25 — m. pterygoideus extern us; 26 — основание крыловидного отростна
основной кости; 27 — vomer; 28 —средняя носовая раковина; 29 — внутренняя
стенка верхнечелюстной пазухи; 30 — скуловой отросток верхней челюсти;
3 1 — отверстие верхнечелюстной пазухи, ведущее в средний носовой ход;
32 — хрящевая перегородка носа.
290
пространство представляет собой клетчаточное пространство, окружающее
глотку сзади и с боков. В нем различаются два отдела: боковой отдел
пространства (с обеих сторон глотки) — его называют собственно пара-
фарингеаНьным (или боковым парафарингеальным) пространством (spa-
tium parapharyngeale laterale), и задний отдел — ретрофарингеальное
пространство (spatium retropharyngeale). Границу между ними образует
фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фас-
цией глотки (его называют aponeurosis pharyngopraevertebralis) (рис. 181).
Собственно парафарингеальное пространство заключено между глот-
кой (снутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной
Рис. 178. Жировое тело щеки и его фасциальный покров
(из книги В. Ф. Войно-Ясеиецкого «Очерки гнойной хи-
рургии»),
1 — щечные слизистые железы; 2 — m. buccinator, покрытый
фасцией; з — проток околоушной железы; 4 — околоушная
железа; 5 — фасциальный покров жирового тела щеки; в —• т.
masseter, откинутый кнаружи вместе со средней частью скуловой
дуги; 7 — основание скуловой дуги (распил); 8 — жировое тело
щеки и его продолжение в височной области; 9 — височная
мышца; 10 — распил скуловой кости.
мышцей (снаружи) (рис. 181). Вверху оно достигает основания черепа,
а внизу — подъязычной кости, причем m. hyoglossus отделяет его от под-
челюстной слюнной железы и ее капсулы. В собственно парафарингсаль-
ном пространстве в свою очередь различают два отдела: передний и задний1.
Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися
от него мышцами (mm. stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и
фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глот-
кой (aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно парафа-
рингеального пространства примыкают: снутри — небная миндалина,
снаружи (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шило-
видным отростком) — глоточный отросток околоушной железы. В заднем!
отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы:.
1 Передний отдел парафарингеального пространства нередко называют глоточно- -
крыловидным промежутком, задний отдел — глоточно-шиловидным промежутком..
19* 29 В
15
Рис. 179. Парасагиттальный распил головы, проведенный
через наружную часть левой глазницы, шиловидный отросток,
подвисочную ямку, барабанную полость (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает левую поверхность распила.
1 — лобная кость; 2 — надглазничный край; з — клетчатка, выпол-
няющая наружную часть глазницы; 4 — большое крыло основной
кости; 5 — глазничная часть скуловой кости; 6 — височная мышца;
7 — жировое тело щеки; 8 — внутренняя челюстная артерия, рас-
сеченная в височно-крыловидном промежутке; 9 — наружная кры-
ловидная мышца; 10 — корень венечного отростка нижчей челюсти;
11 — часть угла нижней челюсти; 12 — внутренняя крыловидная
мышца; 13 — подчелюстная железа; 14 — наружная челюстная арте-
рия; 15 — наружная сонная артерия, рассеченная продольно; 16
верхняя шейная часть длинной мышцы спины; 17 — внутренняя
яремная вена, рассеченная продольно; 18 — нижняя часть нижне-
челюстного нерва и нижний альвеолярный нерв (рассечены в меж-
крыловидном промежутке); 19 — небольшая часть околоушной же-
лезы; 20 — небольшая часть левого поперечного отростка атланта;
21 — язычный нерв (из нижней части нижнечелюстного нерва);
22 — верхняя часть нижнечелюстного нерва; 23 — нижняя косая и
задняя наружная прямая мышцы головы; 24 — верхняя косая мышца
головы; 25 — шиловидный отросток; 26 — затылочная артерия;
27 — барабанная полость; 28 — мозжечок; 29 — намет мозжечка.
292.

3<r
22
V 23
27 26 2B 24
Рис. 180. Фронтальный распил головы, проведенный через
турецкое седло, сонные борозды, ветви нижней челюсти (по
Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает заднюю поверхность распила.
1 — верхняя сагиттальная пазуха; 2 — серповидный отросток твердой
мозговой оболочки; 3 — теменная кость; 4 — хвостатое ядро; 5 — чече-
вичное ядро; 6 — задняя соединительная артерия; 7 — турецкое седло,
рассеченное вблизи его переднего края; 8 — сонная борозда и внутренняя
сонная артерия; 9 — височно-теменной шов; ю — большое крыло основ-
ной кости, рассеченное впереди овального отверстия; ц— чешуя височ-
ной кости; 12 — височная мышца; 13 —скуловой отростон височной кости;
14 — височно-крыловидный промежуток; 15 — внутренняя челюстная
артерия; 16 — наружная крыловидная мышца; 17 — межкрыловидный
промежуток; 18 — внутренняя крыловидная мышца; 19 — жевательная
мышца; 20 — подъязычная железа; 21— ветвь нижней челюсти, рассечен-
ная через полулунную вырезку; 22 — подчелюстная железа; 23 — че-
люстно-подъязычная мышца; 24 — двубрюшная мышца; 25 — тело подъ-
язычной кости; 26 — подбородочно-подъя3о1чная мышца; 27 — подъязыч-
но-язычная мышца; 28 — подбородочно-язычная мышца; 29 — язычный
нерв; 30 — наружная челюстная артерия; 31 — ветви язычной артерии;
32 — поперечная мышца языка; 33 — полость рта, рассеченная вблизи
перехода в зев; 34 — мышца, поднимающая мягкое небо; <35 — мягкое
небо; 36 — зев; 37 •— мышца, натягивающая мягкое небо; 38 — задняя
стенка глотки; 39 — глоточное отверстие слуховой трубы; 40 — носо-
глотка; 41 — боковая борозда мозга; 42 — часть заднего нрая перекре-
ста зрительных нервов; 43 — ограда; 44 — наружная капсула; 45 —
внутренняя капсула; 46 — центральная часть бокового желудочка мозга;
47 —• мозолистое тело. В толще и в окружности наружной крыловидной
мышцы видны многочисленные вены, входящие в состав крыловидного
венозного сплетения.
293
снаружи располагается v. jugularis interna, кнутри от нее — a. carotis inter-
na и нервы: glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathi-
cus. Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лим-
фатических узлов (рис. 181).
В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются
ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несо-
мненную роль в распространении воспалительного процесса из района
миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе).
Все эти детали топографии парафарингеального клетчаточного про-
странства хорошо иллюстрируются поперечными распилами, изображен-
ными в атласе Н. И. Пи-
рогова (рис. 182).
В. Ф. Войно-Ясенец-
кий считает, что клетчатка
парафарингеального про-
странства непосредственно
переходит в клетчатку дна
ротовой полости, причем
ш. styloglossus служит как
бы проводником для рас-
пространения нагноений
из парафарингеального
пространства в дно рта и
в обратном направлении.
Как показал К. А. Орлеан-
ский, таким проводником
могут оказаться и ветви
наружных челюстных со-
судов.
Точные знания топо-
Рис. 181. Ложе околоушной железы и парафарип-
геальное пространство на горизонтальном разрезе
(полусхематически).
I — га. masseter; 2 — n. facialis; 3 — mandibuia; 4 — ложе
околоушной железы; 5 — положение глоточного отростка
железы; 6 — a. carotis externa и v. facialis posterior; 7 —
верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов;
8 — задний отдел парафарингеального пространства; о —v.
jugularis interna и n. glossopharyngeus; 10 — nn. vagus и
sympathicus; 11 — a. carotis interna и n. hypoglossus; 12 —
ретрофарингеа ль ное пространство; 13 — aponeurosis pliarin-
gopraevertebralis; 14 — n. accessoiius; 13 — processus sty-
ioideus и начинающиеся от него мышцы; 16 — передний
отдел парафарингеального пространства; 17 — небная мин-
далина; 18 — т. pterygoideus internus.
графин парафарингеально-
го пространства, обязан-
разрабо-
простой
ные прежде всего классиче-
ским трудам Н. И. Пирого-
ва, позволили советским
ото-ларингологам
тать сравнительно
способ интрафарингеаль-
ной ваго-симпатической
блокады, применяемой при
дисфагиях, возникающих вследствие ранений гортани и глотки. Сущность
его заключается в том, что раствор новокаина подводится к нервам пара-
фарингеального пространства со стороны полости рта, путем прокола
слизистой оболочки задне-боковой стенки глотки. Способ имеет то пре-
имущество, что при нем блокируется блуждающий нерв выше отхождения
от него обоих гортанных нервов.
Spatium parotideum представляет собой мышечно-фасциальное про-
странство, целиком выполненное околоушной железой с проходящими
в толще ее сосудами и нервами и с заложенными в ней лимфатическими
узелками. Его составляют листки fascia parotideomasselerica и мышцы:
спереди — mm. masseter и pterygoideus internus (между ними — ветвь
нижней челюсти), сзади — m. sternocleidomastoideus, снутри — мышцы,
начинающиеся от шиловидного отростка, снизу — m. stylohyoideus и
заднее брюшко т. digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает
294
Рис. 182. Поперечный распил головы на уровне альвеолярных отрост-
ков верхних челюстей и I шейного позвонка (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — верхняя губа; 2 — мягкое небо с волокнами mm. tensor и levator veli pala-
tini; 3 — mm. orbicularis oris и buccinator; 4 — слизистая оболочка преддверья
рта. переходящая в слизистую неба; 5 — m. masseter; о — n. lingualis; 7 — т.
constrictor pharyngis superior; 8 — m. pterygoideus internus; 9 — a. carotis interna;
10 — a. carotis externa; 11 —v. jugularis interna; 12 —заднее брюшко m. digastricus
и rn. stylohyoidens; /3 — ni. sternocleldomastoideus; 14 — m. obllquus capitis
inferior; 15 — m. splenius: 10 — m. trapezius; 17 — тш. semispinalis и longissimus
capitis; 18 — дважды рассеченная a. vertebral is (сзади артерия рассечена в косом
направлении); 19 — mm.recti capitis anterior и lateralis; 20 — mm. rectus capitis
posterior minor (спереди) и major (сзади); 21 — задняя дуга атланта; 22 — зубо-
видный отросток эпистрофея; 23 — боковая масса атланта; 24 — ganglion cervicale
su peri us n. sympathies; 25 — n. vagus; 20 — поперечный отросток атланта; 27 —
околоушная железа; 28 — nn. glossopharyngeus и accessorius; 29 — заглоточный
лимфатический узел- зо — проходящие в нижнечелюстном канале vasa alveolaria
inter! ига и одноименный нерв; 31 —- ветвь нижней челюсти и восходящие небные
сосуды; 32 — передний бугорок атланта; зз — миндалина и небные железы;
34 — альвеолярный отросток верхней челюсти, рассеченный у его нижнего края
вместе с десной и зубами; 35 — верхняя поверхность неповрежденного языка.
293

Рис. 183. Поперечный распил головы на уровне кончика носа через нижний носовой
Год, венечный и суставной отростки нижней челюсти, основную часть затылочной
кости (но Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — кончик носа; 2 — м°сто соединения обеих верхних челюстей с образованием носового гребня
и ости; 3 — продолжение носового гребня; 4 — небная занавеска; 5 —- эев; 6 — задняя стенка
носоглотки; 7 — крылонебная ямка; <8 — жировое тело щеки; 9 — височная мышца; Ю — жева-
тельная мышца; //-височно-крыловидный промежуток; 12 — внутренняя челюстная артерия;
13 — язычный нерв; 14 — наружная крыловидная мышца; 15 — межкрыловидный промежуток;
16 — внутренняя крыловидная мышца; 17 — нижний луночковый нерв и одноименная артерия;
18 — внутренняя сонная артерия (правая); 19 — парафарипгеальное пространство; 20— сосце-
видный отросток; 21 —внутренняя яремная вена; 22 — сигмовидная пазуха; 23— мозжечок
(кора и зубчатое ядро); 24 — мышцы ватылочной области (трапециевидная, полуостистая п др.);
25 — внутреннее затылочное возвышение и гребень; 26 — часть варолиева моста; 27 — позво-
ночные артерии, рассеченные вблизи места их слияния и образования основной артерии; 28 —
основная часть затылочной кости, рассеченной вблизи переднего кран большого затылочного*
отверстия; 29 — сигмовидная борозда, оканчивающаяся яремной вырезкой; 30 — подъязычный
нерв и сопровождающая его вена; 31 — языкоглоточный, блуждающий и добавочный нервы;
32 — передняя прямая мышца головы; 33 — околоушная железа; 34 — суставной отросток
нижней челюсти; 35 — ветви лицевого нерва; 36 — верхний шейный узел симпатического нерва;
37 — длинная мышца головы; 38 — мышцы мягкого неба (натягивающая и поднимающая); 39 —
трубное возвышение и часть нижней стенки слуховой трубы; 40 — верхушка венечного отростка
нижней челюсти; 41 — скуловая мышца; 42 — скуловой отросток верхней челюсти; 43 — кры-
ловидный отросток и его пластинки (наружная и внутренняя); 44 — верхнечелюстная пазуха;
45 — дно носовой полости; 46 — альвеолярный отросток верхней челюсти; 47 — отверстие
неб но-носового канала.
296
к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропуска-
ющие лимфатические сосуды. Внизу это пространство отграничено от
ложа gl. submaxillaris плотным фасциальным листком, связывающим
угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.
Spatium parotideum не замкнуто в его внутреннем отделе, где глоточ-
ный отросток околоушной железы, выполняющий промежуток между
шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, непосред-
ственно примыкает к переднему отделу парафарингеального пространства
(рис. 181 и 182).
Рис. 1R4. Фронтальный распил дна ротовой полости, проведенный вблизи угла нижнец
челюсти через корень языка (по Н. 14. Пирогову).
Рассеченные мягкие части несколько отделены друг от друга, чтобы лучше видеть
границы мышц и направление мышечных волокон. Рисунок изображает переднюю по-
верхность распила.
1 — верхняя продольная мышца языка; 2 — вертикальная мышца языка; 3 — подъязычно-языч-.
ная мышца; 4 — подбородочно-язычная мышпа; 5 — шило-подъязычная мышца; 6 — клетчатка
дна ротовой полости; 7 — тело нижней челюсти; 8 — челюстно-подъязычная мышца; 9 — дву-
брюшная мышца; 10 — подбородочно-подъязычная мышца, 11 — подъязычная железа; 12 — подъ-
язычная артерия; 13 — подъязычный нерв; 14—глубокая артерия языка; 13 — поперечная
мышпа языка; 16 — язычные железы.
В толще околоушной железы проходят сосуды (a. carotis externa с
располагающимися по ходу ее лимфатическими узелками и v. facialis
posterior) и нервы (nn. facialis и auriculotemporalis) (рис. 181 и 182).
Топография spatium parotideum и его взаимоотношения, с одной сто-
роны, с клетчаточными промежутками области крыловидных мышц, с
другой — с парафарингеальным пространством отчетливо выявлены на
рис. 183, взятом из атласа Н. И. Пирогова. Этот рисунок является класси-
ческим отображением взаимоотношений между клетчаточными простран-
ствами лица. Он изображает поперечный распил лица, проведенный на
уровне кончика носа: на этом уровне можно встретить одновременно все'
названные промежутки.
Надне ротовой полости также имеются важные в прак-
тическом отношении клетчаточные промежутки. Тру-
дами Н. И. Пирэгова, а и последнее время В. Ф. Войно-Ясенецкого
установлено, что один из этих промежутков располагается в окружности
297
подъязычной железы. На фронтальном распиле он имеет треугольную или
четырехугольную (в зависимости от уровня распила) форму и ограничен
сверху слизистой оболочкой рта, снаружи — нижней челюстью, снутри —
мышцами языка; основанием промежутка служит m. mylohyoideus
(рис. 184). В этом промежутке нередко локализуются флегмоны дна ро-
товой полости.
Другие, менее выраженные промежутки этой области локализуются
между мышцами языка в пределах его корня: один из них, внутренний,
заключен между обеими подбородочно-язычными мышцами; другой,, на-
ружный,— между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцей.
Н. И. Пирогов показал также, что под корнем языка, между подбородоч-
но-подъязычными мышцами, встречается небольшая непостоянная сли-
зистая сумка, служащая иногда источником нагноения (рис. 176 и 214).
ОБЛАСТИ ЛИЦА
ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ—REGIO ORBITALIS
Общая, характеристика
Область соответствует глазнице с ее содержимым. Вход в глазницу
закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (sep-
tum orbitale), посредством которой веки прикрепляются к надкостнице
костей, ограничивающих вход в глазницу. Вследствие этого в области
глазницы выделяются два отдела: поверхностный, расположенный кпе-
реди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio pal-
pebralis), и глубокий, расположенный кзади от глазничной перегородки
и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria),
в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жи-
ровая клетчатка.
Область век — regio palpebralis
Кожа век очень тонка и эластична и легко может быть захвачена в
складку вместе с рыхлым подкожным слоем, почти лишенным жира. Сво-
бодный край век снабжен ресницами; здесь же открываются отверстия
тарзальных (иначе называемых мейбомиевыми) и ресничных желез.
В подкожном слое располагаются сосуды и нервы, проникающие в
этот слой из глубины и прободающие на своем пути глазничную перего-
родку и круговую мышцу глаза. В области верхнего века проходят ветви
лобных сосудов, а также надглазничных сосудов и одноименного нерва.
В области нижнего века проходят ветви подглазничных сосудов и одно-
именного нерва. Кроме того, в кровоснабжении век участвуют ветви
a. angularis (снутри) и a. temporalis superficialis (снаружи). Ветви перечис-
ленных сосудов образуют вблизи свободных краев век артериальные и ве-
нозные дуги (arcus palpebralis superior и inferior).
Помимо названных чувствительных нервов, в подкожном слое век
проходят снаружи ветви слезного нерва (n. lacrimalis) из первой ветви
тройничного, а снутри — ветви надблокового нерва (n. supratrochlearis)
из лобного нерва и подблокового нерва (n. infratrochlearis) из носо-реснич-
ного нерва (n. nasociliaris); в подкожном же слое проходят веточки лице-
вого нерва к круговой мышце глаза.
Круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) состоит из двух основных
частей: глазничной, располагающейся у краев глазницы и связанной с
298
другими мимическими мышцами (например, с лобной), и части, относя-
щейся к векам и располагающейся под кожей век. В этой второй части
выделяют еще слезную часть, которая вместе с pars palpebralis-оХватывает
петлей слезный мешок.
Под круговой мышцей глаза располагается слой подмышеч-
ной рыхлой клетчатки, продолжающейся в клетчатку, рас-
положенную под лобной мышцей.
Следующий слой образует глазничная перегородка (septum orbitale),
центральная часть которой связана с обоими хрящами век (tarsus
superior и inferior). К верхнему краю хряща верхнего века прикрепляет-
ся сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко.
Внутренняя поверхность хрящей покрыта соединительной
оболочкой, или конъюнктивой, переходящей на глазное
яблоко и образующей так называемый конъюнктивальный мешок. В верх-
ний свод конъюнктивального мешка открываются выводные протоки
слезной железы. Последняя состоит из двух частей, разделенных
сухожилием мышцы, поднимающей верхнее веко. Верхняя, глазничная,
часть слезной железы лежит в верхне-латеральном углу глазницы, в
особой ямке. Нижняя часть слезной железы прилежит непосредственно к
конъюнктиве в области ее верхнего свода. Слезная жидкость собирается
у медиального угла глазной щели, называемого слезным озером, и посту-
пает затем в слезоотводящие пути.
Собственная область глазницы — regio orbitalis propria
Глазница по форме напоминает четырехгранную пирамиду, вершина
которой обращена кзади и кпутри и соответствует зрительному отверстию,
а основание обращено кпереди. Глазница имеет четыре стенки, образо-
ванные костями свода и основания черепа и лицевыми костями.
Верхняя стенка глазницы образована главным обра-
зом глазничной частью лобной кости и в незначительной мере, у зритель-
ного отверстия, малым крылом клиновидной кости. Верхняя стенка яв-
ляющаяся в то же время дном передней черепной ямки и лобной пазухи,
тонка и легко разрушается при ранениях, проникающих в глазницу.
Наружная стенка глазницы, отделяющая ее от ви-
сочной ямки, образована скуловой костью и большим крылом клиновид-
ной кости. На наружной стенке глазницы имеется скуло-глазничное от-
верстие, ведущее в канал, в котором проходят две ветви скулового нерва,
n. zygomaticus (из второй ветви тройничного нерва): одна из них, скуло-
височная ветвь (ramus zygomaticolemporalis), выходит из канала через
одноименное отверстие и разветвляется в коже височной области; дру-
гая, скуло-лицевая ветвь (ramus zygomalicofacialis), выходит из канала
через одноименное отверстие и разветвляется в коже района скуловой
кости.
Нижняя стенка (дно) глазницы образована преимуще-
ственно телом верхней челюсти, сзади — небольшой частью небной кости,
спереди — небольшим участком скуловой кости. Дно глазницы, составля-
ющее в то же время крышу верхнечелюстной пазухи, представляет со-
бой тонкую костную пластинку, в которой имеется подглазничная бо-
розда (sulcus infraorbitalis), в переднем своем отделе превращающаяся в
канал (canalis infraorbitalis). Последний содержит одноименные сосуды
и нерв, проникающие в глазницу через нижнюю глазничную щель, и
открывается одноименным отверстием на передней поверхности тела
верхней челюсти.
299
нее и заднее решетчатые отверстия,
Рис.. 185. Фронтальный распил через глазницу
и височную область (по П. А. Куприянову).
1 — отроги sinus frontalis; 2 — n. frontalis; 3 — m.
obllquus superior; 4 — a. ophthalmics и n. nasocl-
liaris; 5 —n. opticus; 6 —m. rectus medialis; 7 —m.
rectus inferior; 8 — sinus rn axillaris; 9 — arcus
zygomaticus; io — n. infraorbitalis; 11 — m. tempo-
ral is; 12 — m. rectus lateralis; 13 — n. lacrimalis;
14 — v. ophthalmica superior; 15 — m. rectus supe-
rior; 16 — n. supraorbitalis; 17 — in. levator pal-
pebrae superioris.
поохоляших в полости глаз ни
Внутренняя стенка глазницы в центральной ее
части образована бумажной пластинкой решетчатой кости, кпереди от
которой расположена слезная кость, сзади — тело клиновидной кости с кор-
нем малого крыла. Внутренняя стенка глазницы сзади соприкасается
с клиновидной пазухой, а спереди на большом протяжении — с клет-
ками решетчатого лабиринта. Она очень тонка и нередко имеет дефекты
(дегисценции), вследствие чего слизистая оболочка, выстилающая решет-
чатые клетки, местами может совершенно соприкасаться с надкостницей
глазницы. Кроме того, в медиальной стенке глазницы имеются перед-
через которые проходят одно-
именные сосуды и нервы (зад-
ние решетчатые сосуды и нерв
распространяются в задних ре-
шетчатых клетках, передние —
в передних решетчатых клетках
и в других отделах носовой по-
лости1). Таким образом, воспа-
лительные процессы, развиваю-
щиеся в придаточных полостях
носа, могут распространиться
на клетчатку глазницы как не-
посредственно, так и по клет-
чатке, сопровождающей сосу-
дисто-нервные пучки.
На границе между наруж-
ной и верхней стенкой глазни-
цы, в заднем ее отделе, имеется
верхняя глазничная щель, сое-
диняющая глазницу со средней
черепной ямкой. На границе
наружной и нижней стенки рас-
положена нижняя глазничная
щель, соединяющая глазницу
с крылонебной, височной и под-
височной ямками. Обе щели
пропускают сосуды и нер-
вы (стр. 242, 299 и 327).
Часть сосудов и нервов,
ц ы, относится непосредственно
к глазному яблоку и его мышцам, другая — только проходит через
полость глазницы или ее стенки и направляется далее на свод черепа
(лобные и надглазничные сосуды и нервы), на щеку (подглазничные со-
суды и нерв), в полость носа (передние и задние решетчатые сосуды и
нервы).
Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади
и отчасти с боков от глазного яблока находится обильный слой жировой
клетчатки, являющийся для него как бы подушкой, окутывающей одно-
временно проходящие здесь мышцы, сосуды и нервы. Глазное яблоко к
ней непосредственно не прилегает, а отделено плотной соединительно-
тканной капсулой (capsula bulbi), внутри которой глазное яблоко свобод-
но переменяется. Ее нередко называют теноновой капсулой.
1 Решетчатые артерии — ветви глазной артерии, нервы — ветви носо-реснич-
ного нерва (из первой ветви тройничного нерва).
300
распил праной глаз-
Пирогову).
Рис. 186. Горизонтальный
ницы (по Н. И.
Распил проведен вблизи верхнего края глазни-
цы, через верхний сегмент глазного яблока.
Жировая клетчатка глазницы осторожно удалена.
Хрусталик и циннова связка отделены от рес-
ничного тела и несколько смещены. Рисунок изоб-
В полости глазницы находится семь мышц, из которых одна отно-
сится к верхнему веку (m. levator palpebrae superioris), остальные шесть—
непосредственно к глазному яблоку. Они прикрепляются к белочной обо-
лочке его, причем четыре из них прямые (верхняя, нижняя, наружная и
внутренняя), две — косые (верхняя и нижняя). Наружную прямую мышцу
иннервирует n. abducens, верхнюю косую — n. trochlearis, остальные,
включая и мышцу, поднимающую верхнее веко,— n. oculomotorius.
Центральную часть глазницы занимает зрительный нерв (n. opticus).
Остальные образования располагаются вокруг него, как показано на
рис. 185. Здесь изображен
фронтальный распил глазни-
цы, проведенный тотчас по-
зади глазного яблока. На
распиле видно, что над зри-
тельным нервом лежат a. oph-
thalmica и n. nasociliaris, а
еще выше — n. frontalis, кну-
три от которого виден ш.
obliquus superior, а кнару-
жи — ш. levator palpebrae
superioris и n. supraorbitalis.
Книзу от последних лежит
m. rectus superior и под ним
n. lacrimalis, v. ophthalmica
superior. В нижней половине
сечения видны (снаружи
внутрь) mm. rectus lateralis,
rectus inferior и rectus media-
lis. В толще нижней стенки—
n. infraorbitalis. Нижняя
косая мышца на разрезе не
видна, так как проходит кпе-
реди от места разреза. Нер-
вы глазных мышц также в
разрез не попали, так как
вступают своими ветвями в
мышцы вблизи отверстий, ве-
дущих в глазницу из полости
ражает нижнюю поверхность распила.
1 — хрусталик; 2 — радужная оболочка, рассечен-
ная выше зрачка; 3 — роговая оболочка; 4 — конъ-
юнктива; 5 — ресничное тело; 6 — циннова связка;
7 — сетчатая оболочка; 8 — слезная железа; 9 — mem-
bran а hyaioidea; 10 — radix brevis ganglii ciliaris;
п — n. oculomotorius; 12 — n. opticus; 13 — n. naso-
ciiiaris; 14 — radix longa ganglii ciliaris; 15 — ganglion
ciliare; 16 — celluiae ethmoid ales.
черепа.
В полости глазницы,
вблизи зрительного отвер-
стия, к зрительному нерву
прилегает снаружи реснич-
ный узел (ganglion ciliare)
(рис. 186).
В ресничном узле прерываются парасимпатические волокна, идущие в
составе глазодвигательного нерва; постганглионарные парасимпатические
волокна направляются в составе коротких ресничных нервов к мышце, су-
живающей зрачок, и к ресничной мышце.
Лимфатические сосуды глазницы проходят через нижнюю
глазничную щель и заканчиваются частью в щечных узлах, частью в уз-
лах, расположенных на боковой стенке глотки.
301
ОБЛАСТЬ НОСА — REGIO NASALIS
Общая характеристика
Область носа ограничена вверху горизонтальной линией, соединяю-
щей медиальные концы бровей, внизу — горизонтальной линией, прове-
денной через основание кожной перегородки носа, с боков — носо-щеч-
ными и носо-губными складками.
Область составляется из наружного носа и носовой полости.
Наружная область носа — regio nasi externa
Кожа тонкая, на спинке носа подвижная, содержит значительное ко-
личество сальных желез (особенно в области крыльев носа).
В подкожном слое располагаются мышцы, сосуды и нер-
в ы. Из мышц непосредственное отношение к наружному носу имеют
ш. nasalis (располагается на боковой поверхности носа и в районе
крыльев), m. procerus (в районе корня носа), m. depressor septi nasi
(в районе носовой перегородки и верхней губы). Артерии, идущие по
спинке носа, являются ветвями a. dorsalis nasi (одна из конечных
ветвей глазной артерии), с боков идут ветви a. angularis. Нервы возни-
кают из системы первой и второй ветви тройничного нерва (nn. infra-
trochlearis и ethmoidalis anterior из носо-ресничного нерва дают кожные
ветви к спинке и боковой поверхности наружного поса, n. infraorbita-
lis из второй ветви тройничного нерва дает ветви к коже крыльев носа и
носовой перегородки). К мимическим мышцам подходят веточки лицевого
нерва.
Глубже мимических мышц располагается надкостница носовых
костей инадхрящница хрящей носа, из которых боковые хрящи
дополняют носовые кости и формируют спинку носа, а крыльные хрящи —
крылья носа; срединное положение занимает хрящ носовой перегородки.
Полость носа — cavum nasi
Костные стенки носовой полости принадлежат также и соседним
областям. Так, верхняя стенка участвует в образовании передней череп-
ной ямки. Дно носовой полости является в то же время верхней стенкой
ротовой полости. Стенки придаточных пазух также участвуют в образо-
вании стенок соседних полостей. Так, клетки решетчатого лабиринта
отделены от полости глазницы тонкой костной пластинкой —lamina ра-
ругасеа, участвующей в образовании внутренней стенки глазницы. Верх-
няя стенка верхнечелюстной пазухи является одновременно нижней стен-
кой глазницы. Стенки лобной пазухи примыкают к полости черепа и к
полости глазницы.
Полость носа разделена перегородкой на две половины и
кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел
полости глотки (носоглотку). На боковых стенках расположены носовые
раковины по три с каждой стороны, ограничивающие три носовых хода:
верхний, средний и нижний. Нижний ход идет под нижней раковиной,
между нею и дном полости носа, средний — между нижней и средней ра-
ковиной, верхний —между средней и верхней раковиной. Пространство
между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как
общий носовой ход.
Над верхней раковиной открывается в полость носа пазуха клино-
видной кости (sinus sphenoidalis).
302
В верхний носовой ход открываются задние ячейки лабиринта решет-
чатой кости.
В средний носовой ход открываются средние и передние ячейки
лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха.
В нижний носовой ход открывается слезноносовой канал (ductus
nasolacrimalis).
Рис. 187. Внутренняя стенка верхнечелю-
стной пазухи, обнаженная путем резекции
наружной стенки ее (по Н. И. Пирогову).
Наружная стенка левой верхнечелюстной
На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слухо-
вой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабан-
ной полостью). Оно расположено
на уровне заднего конца нижней
раковины на расстоянии около
1 см кзади от него.
Добавочные поло-
сти носа составляют три па-
зухи — лобная, верхнечел юстная
и клиновидная (пли основная), а
также ячейки лабиринта решетча-
той кости. Все эти полости выст-
ланы слизистой оболочкой, пере-
ходящей в них из полости носа.
Лобная пазуха — парная, при-
чем правая отделена от левой пе-
регородкой, расположенной при-
мерно по срединной линии. Поло-
жение пазух соответствует над-
бровным дугам.
Верхнечелюстная пазуха пред-
ставляет собой довольно обширную
полость в теле верхней челюсти.
Верхняя и внутренняя ее стенки —
довольно тонкие; поэтому разви-
вающиеся в пазухе опухоли могут
легко прорастать в полость глаз-
ницы или полость носа.
В отношении строения верх-
нечелюстной пазухи обращает на
себя внимание указание Н. И. Пи-
рогова на то, что внутренняя (но-
совая) стенка этой пазухи состав-
ляется из отростков четырех
костей; три из них (processus
uncinatus решетчатой кости, верх-
нечелюстной отросток нижней ра-
ковины, перпендикулярная пла-
стинка небной кости) так взаимно
пазухи резецирована настолько, что видны
все границы верхнечелюстной пазухи Сли-
зистая оболочка верхнечелюстной пазухи
удалена.
На рисунке нидны естественные дефекты в
костной внутренней стенке верхнечелюст-
ной пазухи.
1 — слезная кость; 2 — processus uncinatus ре-
шетчатой кости; 3 — бумажная пластинка ре-
шетчатой кости; 4 — processus maxij laris ниж-
ней раковины; 5 — перпендикулярная часть
небной кости; 6 — processus maxiilaris нижней
раковины; 7 — наружная стенка слезно носо-
вого канала, образованная выпуклой частью
внутренней стенки верхнечелюстной пазухи;
8 —sulcus lacrimalis слезной кости; 9 —sulcus
lacrimal is верхней челюсти.
соприкасаются, что в значительной мере закрывают лакуну, имеющуюся
на внутренней поверхности верхней челюсти. Выше и ниже processus unci-
natus остаются две или три небольшие лакуны (рис. 187), одна из которых
открывается в средний носовой ход, другие же, как пишет Н. И. Пирогов,
закрыты фиброзной оболочкой'.
Дно верхнечелюстной пазухи лежит ниже отверстия, сообщающего
пазуху со средним носовым ходом, поэтому при оперативных вмешатель-
ствах по поводу гнойных скоплений в пазухе создается искусственное со-
общение с нижним носовым ходом для обеспечения оттока гноя. Следует
303
отметить также, что корни коренных зубов и клыка могут достигать дна
верхнечелюстной пазухи; этой близостью объясняются так называемые
гаймориты зубного происхождения. В толще верхней стенки пазухи
проходит n. infra' rbitalis. Канал, в котором находится нерв (canalis in-
fraorbitalis), иногда не имеет нижней стенки (или она очень тонка), и
тогда нерв отделен от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи лишь
тонкой надкостницей. Этим могут объясняться невралгии тройничного
нерва, возникающие при патологических процессах в пазухе.
Сообщения между пазухами (лобной и верхнечелюстной) и средним
носовым ходом становятся хорошо заметными на препаратах лишь после
удаления средней раковины. Это объясняется тем обстоятельством, что
указанные сообщения образованы отделами решетчатой кости, которые
скрыты под закрывающей их средней раковиной.
Н. И. Пирогов дал первое точное топографо-анатомическое описание
носовой полости и ее придаточных пазух (рис. 188). Он установил, что на
боковой стенке носовой полости имеется серповидной формы борозда, ко-
торую Н. И. Пирогов назвал косым полуканалом, semicanalis obliquus
(теперь ее называют hiatus semilunaris). Борозда имеет направление сверху
вниз и спереди назад и ограничена двумя возвышениями: одно из них, рас-
положенное кверху и кзади от борозды, образовано костным выступом
одной из самых крупных клеток переднего отдела решетчатого лабиринта
(Н. И. Пирогов назвал этот костный выступ вздутой частью решетчатой
кости, теперь его обычно называют решетчатым пузырьком — bulla ethmoi-
dalis); другое возвышение, расположенное книзу и кпереди от борозды,
образовано крючковидным отростком решетчатой кости. На дне борозды
и расположены сообщительные отверстия с пазухами: спереди — с лоб-
ной, сзади — с верхнечелюстной. Передний отдел борозды, несколько
расширяясь, переходит в воронку, ведущую в лобную пазуху или непо-
средственно (тогда это сообщение называется лобным отверстием — os-
tium frontale), или путем образования канала, ductus nasoirontalis, дли-
ной примерно в 0,5 см. Таким образом, в топографо-анатомическом отно-
шении лобная пазуха является непосредственным продолжением (кпереди
и кверху) воронкообразного расширения полулунной борозды. Отток вос-
палительной жидкости из лобной пазухи не встречает, следовательно, на
своем пути препятствия в виде неблагоприятно расположенного выводного
отверстия. Лишь при наличии узкого и извилистого лобно-носового ка-
нала может возникнуть затруднение оттока воспалительной жидкости
из пазухи.
Иначе обстоит дело с верхнечелюстной пазухой. Сообщительное от-
верстие ее с полулунной бороздой располагается значительно выше дна
пазухи (дно верхнечелюстной пазухи расположено на одном уровне с
дном носовой полости, а выводное отверстие пазухи — почти непосред-
ственно иод дном глазницы), и поэтому только избыток скопляющейся в
верхнечелюстной пазухе жидкости может излиться в средний носовой
ход (иногда, правда, наблюдаются дополнительные сообщительные от-
верстия).
Над решетчатым пузырьком примерно на уровне середины полулун-
ной борозды, т. е. под самой раковиной, располагается отверстие передних
клеток решетчатого лабиринта, а в воронку открывается, кроме отверстия
лобной пазухи, отверстие решетчатого пузырька.
Все указанные топографо-анатомические взаимоотношения отчетливо
видны на рис. 188. Этот же рисунок дает представление и об установлен-
ных Н. И. Пироговым различиях в строении наружной стенки полости
носа. Так, в одних случаях вздутая часть решетчатой кости бывает слдбо
304
Рис. 188. Различия в строении наружной стенки носовой полости
(по Н. И. Пирогову). Объяснение в тексте.
1 — лобная пазуха; 2 — отверстие передних решетчатых клеток в среднем носовом
ходе; 3 — отверстие лобной пазухи в среднем носовом ходе; 4 — средние решет-
чатые клетки и их отверстие в среднем носовом ходе; 5 — задние решетчатые
клетки и их отверстие в верхнем носовом ходе (на рис. Е в эти клетки и их отвер-
стие введен зонд); в — верхняя носовая раковина; 7 — основная пазуха; 8 —
средняя носовая раковина; 9 — нижняя носовая раковина; 19 — отверстие верх-
нечелюстной пазухи в среднем носовом ходе; II —- вздутая часть (pars turgid а)
решетчатой кости; 12 — processus uncinatus решетчатой кости; 13 — отверстие
слезноносового канала в нижнем носовом ходе.
20 Основы топогр. анатомии
305
или умеренно развита, и тогда зонд, введенный в лобную пазуху, свободно
проникает по косому полуканалу в верхнечелюстную пазуху (рис. 188, Л).
В этих случаях, как пишет Н. И. Пирогов, гной, скопляющийся в лобной
пазухе, легко может проникать по косой борозде в верхнечелюстную
пазуху и, таким образом, может наблюдаться непосредственный переход
воспалительного процесса из одной пазухи в другую.
В других случаях упомянутая часть решетчатой кости настолько
разрастается, что проникает в промежуток между отверстиями обеих
пазух и совершенно отделяет одно от другого. Эта разросшаяся часть ре-
шетчатой кости делит косой полуканал на две части — переднюю и зад-
нюю — и вклинивается между обоими отверстиями, по выражению
Н. И. Пирогова, в виде заслонки, так что зонд, введенный в лобную пазуху
в этих случаях, наталкиваясь на выступающую заслонку, выходит в
средний носовой ход и не может достигнуть отверстия верхнечелюстной
пазухи (рис. 188, Б).
Основная пазуха заложена в теле основной кости и разделена пере-
городкой на две сообщающиеся полости. Основная пазуха, как отмечает
Н.-И. Пирогов, может рассматриваться как придаток задних решетча-
тых клеток и чрезвычайно вариабильна по форме и величине, причем пе-
редняя стенка пазухи в одних случаях располагается вертикально, в дру-
гих случаях — косо (рис. 189). Помимо того, в подавляющем большинстве
случаев размеры правой и левой половины пазухи различны. Эти факты
имеют большое практическое значение, поскольку основная пазуха не-
редко служит объектом хирургического вмешательства.
Дно основной пазухи является верхней стенкой крыловидного канала,
в котором проходит n. canalis pterygoidei — его называют иногда видие-
вым нервом. Он образуется путем соединения n. petrosus profundus
(от симпатического сплетения внутренней сонной артерии) и n. petrosus
superficialis major, состоящего из преганглионарных парасимпатических
волокон. Нерв крыловидного канала сливается с основно-небным узлом
(ganglion sphenopalatinum), из которого возникают нервы к слизистой
оболочке полости рта, полости носа и носоглотки. Как установил
С. С. Авербух, примерно в наблюдений верхняя стенка крыловидного
канала частично или полностью отсутствует. В последнем случае нерв
крыловидного канала прилежит непосредственно к слизистой оболочке
основной пазухи.
Решетчатый лабиринт рельефно показан Н. И. Пиро-
говым и на поперечных, и на продольных (сагиттальных и парасагитталь-
ных), и на фронтальных распилах (рис. 190 и 191). Полная картина лаби-
ринта лучше всего выявляется на фронтальных распилах. Н. И. Пирогов
образно называет решетчатый лабиринт губчатым телом, ограниченным
снутри выпуклыми пластинками верхней и средней носовых раковин,
снаружи — выпуклой пластинкой, образованной слезной костью и бу-
мажной пластинкой решетчатой кости. Сообщения передних клеток решет-
чатого лабиринта со средним носовым ходом, средних и задних — с верх-
ним носовым ходом отчетливо видны на рис. 188 и 189.
Слезноносовой канал проходит в толще наружной стенки
носовой полости (и в то же время в толще переднего отдела медиальной
стенки верхнечелюстной пазухи). Нижний отдел канала имеет костную
стенку только с наружной стороны, с других сторон примыкает к
слизистой носа.
Н. И. Пирогов установил, что форма и положение нижней носовой
раковины чрезвычайно вариабильны, в связи с чем отмечаются и значи-
тельные различия в длине и направлении сдезноносового канала. Длина
!. ... ;
Рис. 189. Различия в строении передней стенки
основной пазухи (по Н. И. Пирогову). Объяснение
в тексте.
1 — лобная пазуха; 2 — средняя носовая раковина (на
рис. А резецирована); 3 — верхняя носовая раковина;
4 — основная пазуха и ее передняя стенка; 5 — глоточное
отверстие слуховой трубы; 6— нижняя носовая раковина.
307
«Л
20*
его колеблется, по Н. И. Пирогову, в пределах от 2,25 до 3,25 см. Нижнее
отверстие канала отстоит от заднего края ноздри на расстоянии 2,5—4 см.
Направление канала особенно убедительно показано Н. И. Пирого-
вым на фронтальных распилах. На основании этих распилов Н. И. Пи-
рогов установил, что слезноносовоп канал, идущий в направлении спере-
16
Рис. 190. Решетчатый лабиринт на поперечном распиле головы (по Н. И. Пирогову).
Распил основания черепа проведен на 1 см выше заднего края большого затылочного
отверстия и на 2 см ниже надглазничного края. Рисунок изображает нижнюю поверх-
ность распила.
1 — перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 2 — средняя носовая раковина; 3 — спев-
ший мешок, рассеченный вблизи сухожилия круговой мышцы глаза; 4 — слезноносовой канал;
в — средние и задние решетчатые клетки; в — бумажная пластинка решетчатой кости; у —
верхняя носовая раковина; S — верхняя часть общего носового хода; » — нижний край круглого
отверстия и вторая ветвь тройничного нерва; 10 — полулунный узел тройничного нерва; 11 —
внутренняя сонная артерия; 12 — основная часть затылочной кости; 13 — основная артерия;
2/ — поперечная пазуха твердой мозговой оболочки; 16— мозжечок; 16 — внутренний затылоч-
ный гребень; 17— IV желудочен; 18— нижний край барабанной перепонки; ie—пирамида височ-
ной кости, рассеченная через канал сонной артерии; 20 — височная доля мозга; 21 — чешуя
височной кости; 22 — основная пазуха; 23 — височная мышца; 24 — большое крыло основной
кости; 26 — лобный отросток снуловой кости; 26 — нижний сегмент глазного яблока; 27 —
лобный отросток верхней челюсти; 28 — носовая кость.
ди назад, в ходе своем обычно образует дугообразное выпячивание, выпук-
лостью обращенное кнаружи (рис. 192, А). Это выпячивание вдается в
верхнечелюстную пазуху.
Современные исследования, в которых использована новейшая мето-
дика (введение в канал контрастного вещества с последующей рентгено-
308
графией), полностью подтверждают наблюдения Н. И. Пирогова
(рис. 192, Б).
Сосуды полости носа образуют анастомотические сети,
возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям
a. ophthalmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris in-
terna (a. sphenopalatina) и a. maxillaris externa (rr. septi nasi).
Основным источником кровоснабжения боковой стенки поло-
сти носа и носовой перегородки является основно-небная артерия
Рис. 191. Решетчатый лабиринт на фронтальном распиле
черепа (по Н. И. Пирогову).
1 — перегородка между лобными пазухами; 2. 11 — отверстие лоб-
ной пазухи, ведущее в средний носовой ход; 3 — передние решет-
чатые клетки; 4, 10 — processus uncinatus решетчатой кости; 5 —
средняя носовая рановина; 6 — верхнечелюстная пазуха; 7 — ниж-
няя носовая раковина; 8 — хрящ носовой перегородки; 9 — задний
край отверстия, ведущего из верхнечелюстной пазухи в средний но-
совой ход; 12 — лобная пазуха.
(a. sphenopalatina), проникающая в полость носа через одноименное от-
верстие из крылонебной ямки. Передний отдел боковой стенки и носовой
перегородки получает дополнительное снабжение за счет передней решет-
чатой артерии, задний отдел — за счет задней решетчатой артерии. Арте-
рии носовой перегородки анастомозируют с большой небной артерией, при-
чем анастомоз проходит в резцовом канале вместе с носо-небным нервом,
который возникает из задних носовых нервов, а затем в толще носовой
перегородки достигает резцового канала (нерв снабжает слизистую обо-
лочку твердого неба). Артериальные сети стенок носовой полости рас-
полагаются глубоко, в толще надкостницы и в бороздах костного скелета.
Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые
венозные сплетения, имеющие характер пещеристых образований, сосре-
доточены на нижней раковине, на нижнем крае средней раковины и
(309
Б
Рис. 192. Слезной ос свой канал: вверху на фронтальном
распиле лица (по Н. И. Пирогову); внизу — на рентгено-
грамме.
На рис. А: 1 — слезноносовой канал; 2 — верхнечелюстная пазу-
ха; 3 — хрящ носовой перегородки; 4 — нижняя носовая рако-
вина; 5 — средняя носовая раковина.
На рис. Б, сделанном с рентгенограммы (в оба слезноносовых ка-
нала введена под давлением с помощью шприца висмутовая масса):
1,5 — слезный мешок; 2 — слезноносовой канал; 3, 4 — избыток
висмутовой массы в нижнем носовом ходе. На рисунке виден де-
фект в тени правого слезноносового канала, свидетельствующий
о наличии в этом месте сужения, которое было преодолено благо-
даря давлению, примененному при введении контрастной массы,
достигшей нижнего носового хода.
310
заднем крае верхней раковины. Вены носовой полости составляют при-
токи передней лицевой и глазных вен и анастомозируют с венами носо-
глотки, глазницы и мозговых 'оболочек.
Нервы слизистой оболочкив пределах обонятельной
зоны являются ветвями обонятельного, дыхательной зоны — ветвями
тройничного. Ветви обонятельного нерва распределяются на слизистой
оболочке верхней стенки полости носа, верхней раковины и противоле-
жащей ей области носовой перегородки. Остальные отделы полости носа
и носовой перегородки получают основную массу ветвей (задние носовые
нервы) от расположенного в крылонебной ямке основно-небного узла (gan-
glion sphenopalatinum), в который вступают ветви верхнечелюстного нерва.
Слизистая оболочка переднего отдела носовой полости (преддверия носа)
получает иннервацию за счет переднего решетчатого нерва. Таким обра-
зом, слизистую оболочку верхней и передней части носовой полости снаб-
жает г. I n. trigemini (n. ophthalmicus) и в пределах обонятельной зоны —
n. olfactorius; слизистую оболочку задней и нижней части носовой по-
лости снабжает г. II n. trigemini (n. maxillaris). Чувствительные нервы
придаточных полостей носа также относятся к системе тройничного нерва,
первая ветвь которого снабжает лобную пазуху, основную пазуху и
клетки решетчатого лабиринта, вторая — верхнечелюстную пазуху.
Лимфатические сосуды наружного носа и переднего
отдела носовой полости (преддверия носа) заканчиваются в подчелюстных
лимфатических узлах. Сосуды остгльной части носовой полости закан-
чиваются частью в глубоких верхних шейных лимфатических узлах,
расположенных по ходу внутренней яремной вены, частью в заглоточных
узлах.
ОБЛАСТЬ РТА — REGIO ORIS
Общая характеристика
Область рта ограничена сверху горизонтальной линией, проведенной
через основание кожной перегородки носа, снизу — горизонтальной ли-
нией, проведенной по надподбородочной складке, с боков — носо-губ-
ными складками.
К области рта относятся части лица, окружающие ротовое отвер-
стие и составляющие область губ, и ротовая полость. Сверху к области
рта примыкает область носа с носовой полостью, снизу — область под-
бородка (рис. 193).
Область губ — regio labialis
Кожа губ снабжена волосами и содержит большое количество сальных
желез. Слизистая оболочка губ отграничена от кожи красной каемкой.
В подслизистой клетчатке губ и щек заключены многочисленные слизистые
железы, доступные ощупыванию. В толще губ заложены мышцы, из
которых ш. orbicularis oris играет роль сфинктера; mm. quadratus labii
superioris, zygomaticus, caninus поднимают верхнюю губу; mm. quad-
ratus labii inferioris, triangularis опускают нижнюю губу; m. risorius
отводит угол рта.
Кровоснабжение верхней и нижней губы
осуществляется богатой сетью артериальных сосудов, являющихся глав-
ным образом ветвями обеих наружных челюстных и подглазничных арте-
рий. Вены являются притоками передней лицевой вены. Нервы мимиче-
ских мышц, окружающих ротовое отверстие, являются ветвями лицево-
го, чувствительные — ветвями тройничного (второй и третье-й ветвей).
311
Лимфатические сосуды губ оканчиваются преимущественно в
подчелюстных лимфатических узлах; от средней части нижней губы лимфа
оттекает в подподбородочные узлы, расположенные между передними
брюшками двубрюшных мышц, нижней челюстью и подъязычной костью,
на челюстно-подъязычных мышцах.
Полость рта — cavum oris
При сомкнутых челюстях полость рта делится на два отдела — пред-
дверие рта и собственно ротовую полость.
Преддверие рта заключено между щеками и губами, с од-
ной стороны, и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами —
с другой. Сверху и снизу преддверие ограничено складками слизистой
оболочки, переходящей со щек и губ на десны. При сомкнутых челюстях
преддверие сообщается с собственно ротовой полостью лишь щелевидным
промежутком между последним коренным зубом и plica pterygomandibu-
laris. Последняя представляет собой складку слизистой оболочки рта,
которая содержит в себе raphe (или ligamentum) pterygomandibularis.
Эта связка образована уплотненным участком fascia buccopharyngea, от
которого начинаются две мышцы: спереди m. buccinator, сзади — т. con-
strictor pharyngis superior.
В преддверии рта, на слизистой оболочке щеки, имеется отверстие
выводного протока околоушной слюнной железы (ductus parotideus);
об уровне расположения этого отверстия сказано на стр. 286. Конечный
отдел протока проходит в толще слизистой оболочки щеки косо; поэтому
пищевые частицы попадать в него не могут.
Сзади полость рта переходит в средний отдел полости глотки. Сооб-
щение между полостью рта и полостью глотки (зев) ограничено небными
дужками, небной занавеской и корнем языка.
Полость рта ограничена сверху твердым и мягким небом. Дно
полости рта составляют следующие образования (рис. 194). Нижнечелюст-
ную ДУГУ выполняют mm. mylohyoidei, составляющие диафрагму рта.
Со стороны рта к ним примыкают mm. geniohyoidei, со стороны шеи —
mm. digastrici. Над mm. geniohyoidei располагаются mm. genioglossi.
Ha m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и мышцами
geniohyoideus и genioglossus, лежит подъязычная слюнная железа, а с
боков от срединной линии, вдоль нижней поверхности языка, тянется
сосудисто-нервный пучок (v. lingualis, n. lingualis, a. profunda linguae,
а сзади еще и n. hypoglossus). Все эти образования покрыты слизистой
оболочкой, которая с нижних десен переходит на подъязычные железы
и передние волокна mm. genioglossi, а затем на нижнюю поверхность языка
и отсюда — на тыльную его поверхность. Таким образом, дном полости
рта являются мышцы, идущие от нижней челюсти к языку и подъязычной
кости, с лежащими на них образованиями (железы, сосуды, нервы, сли-
зистая оболочка).
Под языком натянута в сагиттальном направлении уздечка его, а с
боков от нее, на слизистой оболочке дна рта, расположены две caruncu-
lae sublinguales, где открываются выводные протоки подчелюстных и
подъязычных слюнных желез; в складках слизистой оболочки, располо-
женных кнаружи от carunculae sublinguales, открываются малые про-
токи подъязычных желез.
Изучение хирургической анатомии дна ротовой полости дает возможность уста-
новить причину того факта, что остеомиэлиты нижней челюсти встречаются примерно
в 10 раз чаще, чем остеомиэлиты верхней челюсти, и что нижнечелюстные остеомиэлиты
312
Рис. 193. Ротовая полость (из атласа
В. П.Воробьева).
1 — labium superius; 2 — frenulum labii su-
perloris; 3 — palatum durum; 4 — palatum
molle; 5 — arcus glossopalatinus; 6 — arcus
pharyngopalatinus; 7 — tonsilla palatina;
8 — labium inferius; 9 — frenulum labii in—
ferloris, 10 — m. orbicularis oris; 11 — in.
buccinator 12— isthmus faucluin; 13—uvula;
14 — laphc palati.
Рис. 194. Мышцы языка (из атласа В П. Воробьева).
1 — processus styloideus; 2 — m. stylohyoideus (отрезана); 3 — m. stylo-
glossus; 4 — m. glossopalatinus; 5 — mandibula; 6 — m. genloglossus;
7 — m. longitudinalis inferior; 8 — m. genlohyoideus; 9 — m. mylohyoi-
deus; lo — cartilage thyreoidea; 11 — membrana hyolhyreoidea; 12— m.
hyoglossus; 13— m. constrictor pharyngls medius; 14— m. stylopharyngeus;
15 — lig. stylohyoldeum; 16 — m. constrictor pharyngis superior.
313
значительно чаще осложняются флегмонами по сравнению с верхнечелюстными. Источ-
ником этих флегмон являются при этом задние (т. е. большие коренные) зубы нижней
челюсти.
С. С. Авербух в своей диссертации (1915) показывает, что в области передних
зубов надкостница челюсти покрыта мышцами, в то время как в области задних зубов
надкостница покрыта межфасциальной рыхлой клетчаткой. Кроме того, С. С. Авербух
обращает внимание на следующий факт: передние зубы нижней челюсти расположены
выше линии прикрепления волокон подбородочных мышц, в то время как задние зубы
располагаются в двух областях — коронковой частью в пределах полости рта, а вер-
хушками ------“ " • “ —-i-b--J-1 - - -I. .. — --------------------------
корней — под ш. mylohyoideus, т. е. в regio suprahyoidea, соответственно
глубокому рыхлому клетчаточ-
ному слою подчелюстного тре-
угольника (рис. 195). Этим
объясняется развитие воспали-
тельного процесса при пора-
жении задних зубов нижней
челюсти в ложе подчелюстной
железы с последующим образо-
ванием флегмоны в клетчаточ-
ных промежутках межчелюст- '
ной области' (задний отросток
железы достигает места при-
крепления внутренней крыло-
видной мышцы к углу нижней
челюсти).
Рис. 195. Расположение in. mylohyoideiis по отно-
шению к корням зубов нижней челюсти (нолус.те-
матически; по С. С. Авербуху).
1 — часть подбородочно-подъязычной мышцы, расположен-
ная выше корней 4-го — 8-го зубов; 2 — часть этой мыш-
цы, расположенная ниже корней 1-го—3-го зубов.
Костная часть твер-
дого неба имеет от-
верстия, foramina palatina
majora и minora, через ко-
торые проходят сосуды
(vasa palatina majora и
minora) и нервы (nn. pala-
tini). Большая и малые
небные артерии, питающие
слизистую оболочку твер-
дого и отчасти мягкого
неба, возникают в крыло-
небной ямке (fossa pterygo-
palatine) или в крылонеб-
ном канале из a. palatina descendens (ветвь a. maxillaris interna) и через
названные отверстия достигают твердого неба. Nn. palatini возникают
из ganglion sphenopalatinum, также расположенного в крылонебной ямке,
и сопровождают небные сосуды.
Позади резцов, по срединной линии, на твердом небе имеется foramen
incisivum, от которого начинаются два canales incisivi. Последние про-
пускают сосуды и нервы (vasa nasopalatina и одноименный нерв).
Мягкое небо является продолжением твердого. Основу его
образуют мышцы, покрытые с обеих сторон слизистой оболочкой. По
срединной линии мягкого неба располагается мышца язычка — m. uvu-
lae, с боков — парные мышцы: levator veli palatini и tensor veli palatini
(обе начинаются от наружного основания черепа, причем m. levator рас-
полагается кзади и кнутри от m. tensor).
Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде
двух складок, небных дужек, передней и задней. Каждая из них содер-
жит мышцу: передняя — m. palatoglossus, задняя — т. palatopharyn-
geus. Между дужками помещаются небные миндалины (tonsillae palati-
пае) (рис. 196), которые вместе с глоточной и язычной миндалиной обра-
зуют кольцо лимфоидной ткани зева.
314
В патологии полости рта известную роль играют бухты и карманы, расположен-
ные в районе небной миндалины. В них могут развиваться гнойные скопления, рас-
пространяющиеся иногда за пределы полости рта. Приводим краткое описание их по
данным Н. П. Симановского (рис. 197).
Над верхним полюсом миндалины имеется fossa supratonsillaris — впадина, огра-
ниченная сверху местом слияния обеих небных дужек, снизу — верхушкой мин-
далины.
Рис. 196. Ротовая часть глотки (горизонтальный разрез головы на уровне
1 шейного позвонка) (из атласа В. П. Воробьева).
1 — in. longus colli; 2 — m. constrictor pharyngls superior; 3 — in. Icngus capi-
tis; 4 — v. vertebral Is; 5 — a. vertebralis; 6 — arcus pharyngopalatinus; 7 —
a. carotis communis; 8 — v. jugularis interna, 9, 10, 11; 12 — processus styloideus
с начинающимися от него мышцами; 13 — mandibula; 14 — arcus glossopalatinus;
15 — m. buccinator; 16 — v. facialis anterior; 17 — a. maxillaris externa; 18 —
m. orbicularis oris; 1'j — corpus adiposum liuccae; 20 — raphe pterygimandibula-
rls; 21 — m. masseter; 22 - in. pterygoideus internus; 23 — fascia parotideonias-
seterlca; 24 — glandula parotis. a. carotis externa и v. facialis posterior; 25 —
rn. digastricus 26 — in. sternocleldomastoideus; 27 — m. splenitis capitis; 28 —
tonsllla palatlna; 29, 30, 31 — rm. glossopharyngeus, vagus, syrnpathlcus, hypo-
glossus; 32 — fascia praevertebralis; 33 — epiglottis.
В толще небной миндалины располагается глубокий мешок, называемый мипда-
ликовой бухтой (hilus tonsillaris). На поверхности миндалины имеется отверстие, ве-
дущее в бухту со стороны fossa supratonsillaris. Иногда бухта проходит через все тело
миндалины.
От передней небной дужки к корню языка тянется непостоянная треугольной фор-
мы складка — plica triangularis. При наличии этой складки, между ней и передней по-
верхностью миндалины, образуется мешок или карман.
На миндалинах могут быть и другие полости. Чаще всего встречается особый ход
в виде глубокого мешка, расположенного в той части передней поверхности миндали-
ны, которая прикрыта передней дужкой, чтобы его видеть, нужно оттянуть дужку
кпереди и кнаружи.
Кровоснабжение и иннервация органов ро-
товой полости; лимфоотток. Артериальное снабжение
315
Рис. 197. Бухты и карманы в области
небных миндалин (схема; по Н. П. Сима-
новскому).
1 — зонд в переднем глубоком кармане мин-
далины; 2 — зонд позади plica triangularis;
з — plica triangularis; 4 — зонд в бухте мин-
далины (hilus tonsillaris); 5 — fossa supra-
tonsillaris.
твердого неба осуществляется ветвью внутренней челюстной артерии —
нисходящей небной артерией (a. palatina descendens), проходящей в крыло-
небном канале. От нисходящей небной артерии к твердому небу идет
большая небная артерия, распространяющаяся вдоль альвеолярного от-
ростка и позади резцов сливающаяся с одноименной артерией другой
стороны. В районе резцового отверстия большая небная артерия дает ана-
стомоз к задним артериям носовой перегородки, который проходит в рез-
цовом канале вместе с носо-небным нервом.
Кровоснабжение мягкого неба осуществляют в основном два источ-
ника: 1) нисходящая небная артерия, посылающая к мягкому небу малые
небные артерии, 2) восходящая небная артерия, a. palatina ascendens
(из наружной челюстной артерии). Кроме того, к мягкому небу подходят
ветви восходящей глоточной артерии,
a. pharyngea ascendens (из наруж-
ной сонной артерии) и др. К небной
миндалине подходят артериальные
ветви из нескольких источников;
основным из них является восходящая
чебная артерия.
Артериальное снабжение языка
осуществляется язычной артерией —
ветвью наружной сонной артерии.
Между правой и левой язычной
артерией существуют анастомозы
(иногда многочисленные), вследст-
вие чего односторонняя перевязка
язычной артерии может не предохра-
нить от кровотечения, возникающего
при операциях на соответствующей
половине языка или при его ранении.
Важно отметить, что язык полу-
чает добавочное кровоснабжение из
системы наружной челюстной арте-
рии, ветвь которой, a. submentalis, может посылать к языку хорошо
развитую a. sublingualis.
Кровоснабжение зубов верхней и нижней челюсти осуществляется
внутренней челюстной артерией, которая к зубам верхней челюсти посы-
лает несколько передних верхних луночковых артерий и одну заднюю, а
к зубам нижней челюсти — нижнюю луночковую артерию, идущую в ка-
нале нижней челюсти на всем его протяжении вместе с одноименным нервом.
Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем об-
разуют анастомозы с венозными сплетениями: вены переднего отдела
ротовой полости — с крыловидным сплетением, вены заднего отдела —
с глоточным.
Иннервация слизистой твердого неба осуществляется второй
ветвью тройничного нерва через посредство ganglion sphenopalatinum, от
которого отходят небные нервы (nn. palatini). Самый длинный из них —
передний небный нерв (n. palatinus anterior) — выходит из крылонебного
канала через большое небное отверстие и распределяется в слизистой твер-
дого неба. Вблизи резцового отверстия небпый нерв обменивается соеди-
нительными ветвями с носо-небным нервом, проходящим в резцовом
канале.
Слизистая мягкого неба иннервируется, как и слизистая твердого
неба, второй ветвью тройничного нерва через посредство ganglion spheno-
316
palatinum, от которого отходят к мягкому небу средний и задний неб-
ные нервы (nn. palatini medius et posterior), выходящие из крылонебного
канала через малые небные отйё^стия. Иннервация мышц мягкого неба
осуществляется таким образом. Мышца, натягивающая мягкое небо
(m. tensor veli palatini), снабжается третьей ветвью тройничного нерва,
причем нерв для этой мышцы отходит от нижнечелюстного нерва у самого
овального отверстия и дает связи к ушному узлу (ganglion oticum), при-
легающему к нижнечелюстному нерву с медиальной стороны, непосред-
ственно под овальным отверстием. Остальные мышцы мягкого неба иннер-
вируются ветвями глоточного сплетения, образованного блуждающим,
языкоглоточным и шейным симпатическим нервами.
Иннервация слизистой оболочки языка, снабженной многочисленными
сосочками различного строения, осуществляется таким образом, что чув-
ствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка
проходят в составе язычного нерва (из третьей ветви тройничного), снаб-
жающего и слизистую оболочку дна ротовой полости, а вкусовые во-
локна идут в составе барабанной струны (chorda tympani), которая по
выходе из барабанной полости височной кости через каменисто-бара-
банную щель соединяется в глубокой области лица с язычным нервом. Для
задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе языкоглоточного
нерва, остальные чувствительные волокна — в составе того же нерва и
верхнего гортанного (ветви блуждающего нерва). Иннервация мышц
языка осуществляется подъязычным первом.
Все три нерва, осуществляющие иннервацию языка (язычный, языко-
глоточный и подъязычный), образуют в своем ходе дуги, направленные
книзу, причем на пути к языку ветви язычного нерва образуют связи с
ветвями как языкоглоточного, так и подъязычного нерва. Дуга язычного
нерва появляется на дне ротовой полости вблизи последних двух корен-
ных зубов и здесь легко может быть обнаружена под слизистой оболочкой
дна рта. Далее дуга язычного нерва огибает снаружи и снизу выводной
проток подчелюстной железы, после чего нерв распадается на ветви, иду-
щие к языку.
Дуга языкоглоточного нерва, покрытая вначале ветвями наружной
сонной артерии, огибает шило-глоточную мышцу, а затем проходит между
ней и шило-язычной мышцей к корню языка. Таким образом, дуга языко-
глоточного нерва располагаетсн вблизи языка медиальнее дуги язычного
нерва.
Дуга подъязычного нерва достигает дна ротовой полости в преде-
лах подчелюстного треугольника (стр. 347).
Зубы и десны верхней челюсти снабжает вторая ветвь тройничного
нерва (посредством верхних луночковых нервов); зубы и десны нижней
челюсти — третья ветвь тройничного нерва (посредством нижнего луноч-
кового нерва, проходящего в нижнечелюстном канале).
Регионарными лимфатическими узлами для органов
ротовой полости являются: для твердого и мягкого неба — глубокие верх-
ние шейные узлы, для языка — подподбородочные узлы (для кончика
языка), подчелюстные и глубокие шейные (для остальных отделов языка),
причем в патологии языка имеет большое значение узел, расположенный
книзу от места перекреста внутренней яремной вены с задним брюшком
двубрюшной мышцы, а также узел, расположенный на месте перекреста
лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной. Регионар-
ными узлами для зубов и десен верхних челюстей являются подчелюст-
ные узлы, для зубов и десен нижней челюсти — подчелюстные и глубокие
шейные узлы.
317
Рис. 198. Парасагиттальные распилы головы при открытом и закры-
том рте (ио Н. И. Пирогову).
Распилы проведены несколько вправо от срединной линии.
На рис. А: верхний сагиттальная пазуха и серповидный отросток твердой
мозговой оболочки рассечены частично, большое затылочное отверстие рас-
сечено почти посредине, сустав между атлантом и эпистрофеем — точно
посредине, полость носа — между перегородкой и правыми раковинами.
1— a. basilaris; 2 — splenium corporis callosi; 3 — corpus quad rigerni num;
4— tentorium cerebelli; 5 — confiuens sinuum; 6 — мозжечок; 7 — a. ver-
to bra I Is dextra; 8 — dens epistrophei; 9 — корень языка; 10 — мягкое
небо; 11 — нижняя носовая раковина; 12 — средняя носовая раковина и
связанный с ней полип; 11 — верхняя носовая раковина; 14 — genu corpo-
ris callosi; 15 — sinus sagittalis superior; 16 — часть falx cerebri, 17— a. ca-
rotis Interna.
Положение органов полости рта в связи с положением головы.
Положение мягкого неба, язычка, корня языка, надгортанника в зна-
чительной мере связано с положением головы. Это впервые показал
Н. И. Пирогов.
Особенное значение имеют пироговские распилы, произведенные в
сагиттальной и парасагиттальной плоскости при открытом и закрытом
рте, при опущенной и закинутой кзади голове. При закрытом рте и сред-
318
Рис. 198. Парасагиттальные распилы головы при открытом и закры-
том рте (по Н. И. Пирогову).
На рис. Б: распил проведен через сагиттальный шов черепа и правую половину
полости носа, рассечен передний конец верхней и средней раковины (вскрыты
передние и средние решетчатые клетки). 1 — plexus chorioldeus ventriculi ter-
til; 2 — thalamus opticus; 3 — splenium corporis callosl; 4 — glandula pinca-
lls; 5 — conflucns slnuum; 6 — corpus quadrigeminum; 7 — мозжечок; 8 —
варолиев мост; 9 — dens epistrophei; 10 — корень языка; 11 — мягкое небо;
12 — ншкняя носовая раковина; 13 —средняя носовая раковина; 14 — верхняя
носовая раковина; 15 — передние и средние решетчатые клетки; 16 — genu
corporis callosl; 17 — septum pellucidum; 18 — fornix; io — sinus sagittalis
superior; 20 — falx cerebri.
нем положении головы, когда линия, соединяющая нижний край глазни-
цы и верхний край наружного слухового прохода, лежит в горизонталь-
ной плоскости, мягкое небо дугообразно изогнуто и своей вогнутостью
соприкасается с языком. При том же положении головы и широко откры-
том рте мягкое небо принимает скорее горизонтальное, чем дугообразное
направление, корень языка приближается к задней стенке глотки, но с
Языком соприкасается не все мягкое небо, а только язычок (рис. 198).
319
27 26 2б 2'4
Рис. 199. Продольные (па-
расагиттальные) распилы
головы при различных ее
положениях (по Н. И. Пи-
рогову).
На рис. А: голова резко согну-
та, рот открыт; череп и шейные
позвонки рассечены несколько
вправо от срединной линии.
1 — носовая перегородка; 2 —
твердое небо; з — мягкое небо;
_______ __г__________________, 7— передний край большого за-
— зубовидный отросток II шейного позвонка; 9 — задний край большого
10— задняя дуга атланта; 11— остистый отросток II шейного позвонка;
4— основная пазуха; 5 — хоана; 6 — передняя дуга атланта;
тылочного отверстия; 8 — г "
затылочного отверстия; • оадппп а «и-*-* — исшсиллх myuviun
12—задняя стенка глотки; 13—желудочек гортани; 14—черпаловидный хрящ и m. arytaenoideus
transversus; 15 — перстневидный хрящ и ш. cricoarytaenoideus posterior; 16 — щитовидная же-
леза; 17 — rn. sternohyoideus; 18—rn. rnylohyoideus; 19— m. gen io hy о ide us; 20— m. genioglossus;
21 — щитовидный хрящ urn. thyreoarytaenoideus; 22 — подъязычная кость; 23 — надгортанный
хрящ; 24 — корень языка; 25 — язычок.
На рис. Б.: голова резко закинута кзади и рассечена несколько влево от срединной линии. 1 —
носовая перегородка; 2 — vomer; 3 — основная пазуха; 4 — хоана и глоточное отверстие слу-
ховой трубы; 5 — mm. recti capitis; 6 — передняя дуга атланта; 7 — передний край большого
затылочного отверстия; 8— зубовидный отросток II шейного позвонка; 9— задний край большого
затылочного отверстия; ю — mm. trapezius и splenius; 11 — задняя дуга атланта; 12—mm.
obliqui capitis; 13 — остистый отросток II шейного позвонка; 14 — задняя стенка глотки; 15 —
надгортанный хрящ; 16 — черпаловидный хрящ; 17 — m. cricoarytaenoideus posterior; 18 — щи-
товидная железа; 19 — перстневидный хрящ; 20 — щитовидный хрящ; 21 — m. sternohyoi-
deus; 22— т. thyreohyoideus; 23— подъязычная кость; 24— т. digastricus (переднее брюшко);
25 — т. rnylohyoideus; 26 — т. geniohyoideus; 27 — ш. genioglossus; 28 — язык; 29 — arena
palatopharyngeus; зо — мягкое небо; 31 — твердое небо.
320
Н. И. Пирогов точно показал, что вид зева резко меняется при раз-
личных движениях головы, происходящих вокруг горизонтальной оси.
Так, если при открытом рте голова резко согнута (наклонена книзу), то
подъязычная кость оказывается расположенной значительно выше под-
бородка, язычок и надгортанник, принимающий вертикальное положе-
ние, настолько прижимаются к задней стенке глотки, а корень языка —*
к мягкому небу, что части, ограничивающие зев, как бы сливаются во-
едино (язычок соприкасается с глоткой, корнем языка и верхушкой над-
Рис. 200. Поперечный распил головы, проведенный через ветвь нижней
челюсти на уровне последнего моляра, через зубовидный отросток 11 шей-
ного позвонка, боковые массы I шейного позвонка и основную часть заты-
лочной кости (по ф. И. Булатникову). Труп заморожен при раскрытом рте,
высунутом языке, вытяну гой из ее ложа (с помощью крючка) правой
миндалине. Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — plexus ven >sus pharyngeus; 2 — a. carotis interna sinistra; 3 — glandula paro-
tis; 4 — a. carotis exteina sinistra; S — ni. pterygoideus internus; 6 — tonsilla
sinistra; 7 — ramus mandiluilae; 8 — m. masseter; » — lingua; 10 — tonsiiia dextra;
11 — cavum ph.iryngis; 12 — a. carotis interna dextra; 13 — a. carotis externa
dextra; 14 — v. jugularis inteina dexira; 15 — massa lateralis atlantis; 16 — dens
epistrophei.
гортанника), зев совершенно закрывается и полностью отделяется от
хоан и носоглотки (рис. 199, Л). Если же при открытом рте голова вме-
сте с шеей резко откинута кзади, подъязычная кость опускается, гортань
приближается к позвоночнику, надгортанник располагается либо косо,
либо горизонтально; зев при этом нс закрывается, разобщения носовой
и ротовой части глотки не происходит, но зато нарушается сообщение
между ротовой и гортанной частью глотки, т. е. закрывается вход в гор-
тань (рис. 199, Б). Как показывает рис. 199, А и Б, ямки между корнем
21 Основы топогр. анатомии
321
языка и надгортанником (valleculae epiglotticae) могут быть либо значи-
тельно расширены, либо резко сужены.
Значительный интерес представляют рисунки Н. И. Пирогова, по-
казывающие на сагиттальных распилах положение различных образо-
ваний полости рта при высунутом языке. В этом случае подъязычная
кость поднимается кверху и приближается к нижней челюсти, а надгор-
танник принимает косое направление, приближающееся к вертикальному;
вход в гортань открыт.
Изложенные в этом разделе данные Н. И. Пирогова имеют большое
значение для практики; они используются при выполнении различных
эндоскопических приемов на верхних дыхательных путях и органах пи-
щеварения, объясняют осложнения, развивающиеся при западении языка,
разъясняют механизм действия различных приемов, применяемых при
ранениях липа и шеи, и т. д.
Анатомический эксперимент, широко применявшийсяН. И. Пироговым,
нашел и в этой области своих последователей, изучавших топографию
полости рта и глотки. Так, с целью установления взаимоотношений между
внутренней сонной артерией и небной миндалиной (в связи с операцией
удаления миндалины) Ф. И. Булатников произвел такой опыт па трупе:
одна из миндалин была захвачена щипцами и вытянута кпереди и кнутри
из ее ложа, другая оставлена на месте. После замораживания был
произведен поперечный распил лица через полость рта (рис. 200).
Опыт показал, что при такой манипуляции крупные сосуды (внутренняя
сонная артерия, внутренняя яремная вена) не смещаются. Ф. И. Булат-
ников установил, что расстояние между миндалиной и внутренней сон-
ной артерией равно в среднем 1,5 см, а между миндалиной и наружной
сонной артерией —2 см.
ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ—REGIO MENTALIS
Границы: сверху — горизонтальная линия, проведенная по надпод-
бородочной складке; снизу — нижний край нижней челюсти; с боков —
вертикальные линии, проведенные книзу от углов рта.
Слои. Кожа, довольно плотная, содержит значительное количество
сальных желез и у мужчин покрыта волосами. В подкожном слое заложены
мимические мышцы (в основном квадратная мышца нижней губы), сосуды
и нервы. Артериальное снабжение осуществляют a. mentalis (ветвь ниж-
ней луночковой артерии), aa. labialis inferior и submentalis (из наружной
челюстной артерии). Кожу иннервирует n. mentalis (конечная ветвь
нижнего луночкового нерва), мышцы — и. facialis.
БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА— REGIO FACIALIS LATERALIS
Боковая область лица составляется из двух поверхностно лежащих
отделов — regio buccalis и regio parotideomasseterica — и одного глубо-
кого — regio facialis profunda.
Щечная область — regio buccalis
Щечная область имеет границами нижний край глазницы, нижний
Kpaii нижней челюсти, передний край жевательной мышцы и носо-губную и
носо-щечную складки.
Подкожножпровая клетчатка сравнительно с другими отделами лица
в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает от-
граниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок — corpus
322
1 . » ‘
области угла глаза — с конечными ветвями
adiposum buccae, который лежит поверх щечной мышцы и продолжается
в соседние области (см. рис. 178).
В подкожном слое лежит наружная челюстная арте-
рия, которая, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего
края жевательной мышцы, поднимается поверх щечной мышцы к внут-
реннему углу глаза (здесь она называется еще угловой артерией —
a. angularis). На пути a. maxillaris externa анастомозирует с другими арте-
риями лица, в частности, с a. buccinatoria (из a. maxillaris interna), с
a. transverse faciei (из a. temporalis superficialis), с a. infraorbitalis (из
a. maxillaris interna), а в
a. ophthalmica. От наруж
ной челюстной артерии от-
ходят ветви к губам — аа.
labiales superior et infe-
rior, образующие вокруг
ротового отверстия сосу-
дистый круг — circulus ar-
teriosus oris. Наружную
челюстную артерию сопро-
вождает располагающаяся
кзади от нее v. facialis
anterior, причем артерия
обычно имеет извилистый
ход, тогда как вена всег-
да идет прямолинейно(см
рис. 140).
Чувствительные нер-
вы щечной обла-
сти являются ветвями
тройничного, а именно —
п. infraorbitalis (из n. ma-
xillaris)1 и nn. buccinato-
rius и mentalis(u3 п. mandi-
bularis); двигательные нер-
вы, идущие к мимической
мускулатуре, являются
ветвями лицевого нерва.
Следующим за под-
кожной клетчаткой и жи-
ровым телом щеки слоем
является fascia buccopha-
ryngea, которая в преде-
лах щеки покрывает щеч-
ную мышцу (m. buccinator), затем образует уплотнение, известное под
названием raphe pterygomandibularis и протянутое между крючком
крыловидного отростка и щечной линией нижней челюсти (рис. 201).
Оно заметно и может быть прощупано со стороны полости рта, где вы-
ступает как плотный тяжик, идущий кверху и кзади от нижней челюсти
(позади нижних коренных зубов). Кзади fascia buccopbaryngea переходит
на глотку, покрывая верхний сжиматель ее.
Рис. 201. Связки нижней челюсти (из атласа-
В. П. Воробьева). Правая половина нижней челюсти;
вид снутри.
1 — m. pterygoideus externus; 2 — spina angularis; 3 —
canalis caroticus; 4 — porus acusticus Internus; 5 — capsula
artlculationls mandlbulai Is; 6 — processus mastoideus;
7 — processus styloldeus; S — Hg. sphcnomandlbulare;
9— 11g. stylornandlbulare; 10 — 11g. pterygosplnosurn; 11 —
lingula rnandlbulae; 12 — linea rnylohyoldea; 13 — raphe
(ligamentum) pterygomandibularis; 14 —hamulus processus
pterygoidel; 16 и 16 — lamina medialis и lamina lateralis
processus pterygoidci; 17 — concha nasalis inferior; 18 —
concha nasalis media; IS — concha nasalis superior;.
20 —sinus sphcnoidalis; 21 — fossa hypophyseos.
1 Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) выходит через подглазничное отверстие-
в район клыковой ямки (fossa caniria), где разделяется на многочисленные ветви,,
образующие малую гусиную лапку (pes anserinus' minor).
21
323-
Щечная мышца начинается от raphe pterygomandibularis и примыка-
ющих участков верхней и нижней челюсти и вплетается своими волокнами
в мышцы, окружающие ротовое отверстие. Ее прободает проток околоуш-
ной железы. С внутренней поверхности щечная мышца выстлана слизи-
стой оболочкой, содержащей верхний слюнной сосочек, где открывается
проток околоушной железы.
Околоушно-жевательная область; позадичелюстная ямка — regio
parotideoniasseterica; fossa retromandibularls
Околоушно-жевательная область ограничена скуловой дугой, ниж-
ним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом
сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы.
В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого
нерва, идущие к мимическим мышцам.
После удаления поверхностной фасции открывается собственная,
так называемая fascia parotideomasscterica, имеющая отношение, как
показывает название, к околоушной железе и жевательной мышце. Фас-
ция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край
нижней челюсти и угол ее). Опа образует влагалище околоушной же-
лезы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка,
которые сходятся у переднего края железы (глоточный отросток железы
не покрыт фасцией и проходит через отверстие в фасции). Далее фасция по-
крывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края.
Околоушпо-жевательная фасция очень тесно связана с околоушной
железой: опа не только окружает железу, но дает отростки, проникающие
в толщу железы между дольками ее.
Околоушная железа своим передним краем располагается поверх же-
вательной мышцы, задним краем достигает грудино-ключично-сосковой
мышцы, нижним краем спускается на шею, верхним краем достигает
почти скуловой дуги, глубокой поверхностью, на которой отмечается
глоточный отросток, достигает боковой стенки глотки и примыкает к глу-
боким сосудам и нервам (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная
вена и IX—XII нервы), окруженным клетчаткой парафарингеального
пространства.
Большая часть железы лежит в так называемой позадиче-
люстной ямке, fossa retromandibularis, стенками которой являют-
ся: спереди — ветвь нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади—
сосцевидный отросток и грудино-ключично-сосковая мышца, сверху —
часть височной кости с наружным слуховым проходом, а также хрящевой
его частью, снизу —• шило-подъязычная мышца и заднее брюшко двубрюш-
ной мышцы, снутри — шиловидный отросток с начинающимися от него
мышцами (рис. 140 и 202).
В толще железы проходит наружная сонная артерия, задняя лицевая
вена, лицевой и ушно-височный нервы (см. рис. 140). Наружная сонная
артерия делится здесь на конечные ветви: 1)а. temporalis superficialis, иду-
щую в сопровождении n. auriculotemporalis и отдающую от себя a. trans-
verse faciei, и 2) a. maxillaris interna, переходящую в глубокую область
лица. Задняя лицевая вена составляется из двух корешков: из поверх-
ностной височной вены и вены, отводящей кровь из крыловидного спле-
тения. Лицевой нерв образует сплетение — plexus parotideus, располо-
женное ближе к передней поверхности железы (см. рис. 140). В толще
железы, а иногда и непосредственно под ее капсулой лежат лимфати-
ческие узелки, nodi parotidei.
524
t
36
1
Рис. 202. Поперечный распил головы на уровне альвеолярного отростка верхней
челюсти, боковых частей затылочной кости и заднего края большого затылочного
отверстия (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — альвеолярный отросток верхней челюсти; 2 — верхняя поверхность языка вблизи его кор-
ня; 3 — m. pterygoideus ex tern us; 4 — m. pterygoideus internus; 5 — n. lingual is; 6 — ветвь
нижней челюсти, рассеченная между отверстием нижней челюсти и ее вырезкой; 7 — vasa
alveolaria inferiora и одноименный нерв; 8 — о. facial is; 9 — a. carotis externa; ю — шиловид-
ный отросток и начинающиеся от него мышцы; 11 — верхушка сосцевидного отростна; 12 — т.
digastricus (заднее брюшко); 13 — n. hypoglossus и v. jugularis Interna; 14 — n. accessorius;
15 — ganglion cervicale superius n. sympathies 16 — n. vagus; 17 — a. carotis Interna и
n. glossopharyngeus; 18— a. pharyngea ascend ens; 19— задний край большого затылочного отвер-
стия; 20 — m. trapezius; 21 — m. obliquus capitis minor; 22 — m. splenius; 23 — m. serni-
spinalis и longissirnus capitis; 24 — ni. sternocleidomastoideus; 25 — боковая часть затылочной
кости; 26 — m. rectus capitis posterior lateralis; 27 — gl. parotis; 28 — начало a. maxillaris
interna, 29 — парафарингеальное пространство; 30 — m. rectus capitis anterior; 31 — m. mas-
seter; 32 — задняя стенка глотки; 33 — полость глотки; 34 — мягкое небо; 35 — tonsilla palatina
и glanduiae paiatmae; 36 — слизистая оболочка твердого неба.
325
Глубокая облаять лица — regio facialis profunda
Глубокая область лица (Н. И. Пирогов называл ее межчелюстной
областью) выявляется после удаления ветви нижней челюсти *. Здесь
находится большое количество сосудов и нервов, лежащих между нижней
челюстью и крыловидными мышцами, окруженных клетчаткой (рис. 203).
О клетчатке этого пространства сказано выше (см. «Клетчаточные про-
странства лица»).
Рис. 203. Топография глубокого отдела боковой обла-
сти лица (по Е. М. Маргорину).
Ветвь нижней челюсти, скуловая дуга и часть скуловой
кости удалены (на рисунке кпереди от ушной ракови-
ны видны перепиленные суставной отросток нижней
челюсти и скуловая дуга).
1 — глубокий листок височной фасции; 2 — височная мыш-
ца; 3 — наружная стенка глазницы; 4 — a. temporalis pro-
funda anterior; 3 — скуловая кость; 6 — a. temporalis pro-
funda posterior; 7 — m. pterygoideus externus; 8 — a. maxil-
laris Interna; 9 — m. pterygoideus internus; 10 — ni. buccinator;
11 — нижняя челюсть; 12 — n. lingualis; 13 — n. alveolaris
interior; 14 —chorda tympani; 15 — n. buccinatorius; 16 — a.
alveolaris inferior; 17 — a. inentngea media; 18 — a. tem-
poralis superficialis.
Поверхностнее всего расположено венозное сплетение — plexus pte-
rygoideus. Артериальные и нервные ветви лежат глубже. A. m а х i 1-
la-ris interna (в ее среднем отделе) проходит между наружной
крыловидной мышцей (прикрепляющейся к ямке суставного отростка и
сумке нижнечелюстного сустава) и внутренней (прикрепляющейся к внут-
ренней поверхности нижней челюсти в области угла). От артерии
отходят многочисленные ветви, из которых a. meningea media проникает
через остистое отверстие в полость черепа, a. alveolaris inferior входит
в канал нижней челюсти вместе с одноименным первом, несколько вет-
вей направляется к жевательным мышцам, аа. alveolares superiores
1 В челюстно-лицевой хирургии обычно различают две части иижней челюсти;
горизонтальную и восходящую ветви. Посовременней же анатомической номенклатуре
они называются телом и ветвью нижней челюсти.
326
через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам, a. infra-
orbitalis через одноименное отверстие выходит на лицо, a. palatina descen-
dens направляется в крылонебный канал и дальше к твердому и мягкому
небу, a. sphenopalatina — через одноименное отверстие в полость носа.
N. mandibularis выходит из овального отверстия, прикры-
тый наружной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей.
Из них n. alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими
краями наружной и внутренней крыловидных мышц и ветвью нижней че-
люсти (этот промежуток, составляющий наружную часть межкрыловид-
ного промежутка Пирогова, называется в стоматологии spatium pterygo-
mandibulare), затем по наружной поверхности внутренней крыловидной
мышцы спускается к отверстию нижнечелюстного канала,, имея кзади
от себя одноименные артерию и вену. До вступления в канал n. alveola-
ris inferior отдает от себя n. mylohyoideus, который проходит в одноимен-
ной борозде нижней челюсти и снабжает переднее брюшко двубрюшной
мышцы и челюстно-подъязычную мышцу. IN. lingualis, к которому на неко-
тором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tym-
pani, лежит на внутренней крыловидной мышце кпереди и несколькр
кнутри от n. alveolaris inferior и, проходя под слизистой оболочкой рта,
дает ветви к слюнным железам, а затем разветвляется в слизистой рта и
языка. N. masticatorius делится на ветви к жевательным мышцам и щечный
нерв (n. buccinatonus), который прободает щечную мышцу и снабжает
кожу и слизистую щеки. Чувствительный n. auriculotemporalis направ-
ляется сквозь толщу околоуп ной железы в височную область (см. рис.
140). На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва находится ушной
узел, ganglion otic u m, в котором прерываются парасимпатические
волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглионар-
ные секреторные волокна для этой железы идут в составе ушно-височного
нерва.
В самом глубоком отделе области, в крылонебной ямке, распола-
гается ganglion sphenopalatinum. Сюда же вступает
вторая ветвь тройничного нерва, от которого к ганглию подходит основно-
небный нерв (n. sphenopalalinus). Кроме последнего, к ганглию подходит
нерв крыловидного канала (см. выше). От гашлия возникают nn. pa-
latini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому небу
(вместе с a. palatina descendens), ц пп. nasales, идущие в полость носа
(через foramen sphenopalatinum).
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НАГНОЕНИИ НА ЛИЦЕ
Гнойные воспалительные процессы на лице поражают покровы (фурункул, кар-
бункул), околоушную слюнную железу (гнойный паротит), придаточные полости носа
(гнойные гаймориты, фронтиты и т. и.), а из органон ротовой полости наиболее часто
подвергаются инфицированию зубы (пульпиты, периодонтиты), десны (гингивиты, not
десневые абсцессы) и миндалины (ангины). С зубов инфекция нередко переходит на
челюсти (периоститы, остеомиэлиты челюстей)
Инфекция из гнойных очагов может распространяться pi г continuitatcm, по кро-
веносным и лимфатичес ким сосудам. Распространение инфекции по венам может име ть
место в тех случаях, когда гнойный очаг находится вблизи лицевых вен, либо в области
крыловидного сплетения, либо в окружности внутренней яремной вены (парафарин-
геальное пространство). В частности, передняя лицевая вена, которая в области угла
глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазной веной,
может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях, локализующихся
на верхней губе, крыльях носа и его наружной поверхности
Кожа лица, непосредственно связанная с мимическими мышцами, почти постоянно
находится в движении, и это создает известное препятствие к ot рапичению воспали
тельного очага. В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит
книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда
327
передняя лицевая вена или ее притоки тромбированы или сдавлены отечной жидкостью
или экссудатом, течение крови может иметь другое направление (ретроградное) — квер-
ху, и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к раз-
витию флебита пазухи, синустромбоза, менингита или пиемии. Ретроградное распро-
странение инфекции может иметь место и через заднюю лицевую вену.
Нагиоительные процессы на нижней губе редко осложняются поражением
пещеристой пазухи. Объясняют это иногда тем, что вены нижней губы лежат в более
глубоких слоях и иижняя губа менее подвижна по сравнению с верхней. Инфекция с
внутренней поверхности нижней губы чаще распространяется по лимфатическим со-
судам к дну полости рта, достигая расположенных там клетчаточных промежутков,
описанных на стр. 297. Развивающееся в них нагноение обозначается как флегмона дна
полости рта. Флегмоны дна ротовой полости могут явиться также осложнением остео-
миэлита нижней челюсти, развивающегося в области премоляров.
Флегмоны, осложняющие остеомиэлит верхней челюсти, обозначаются термином
«перимаксиллярные флегмоны», а возникающие на почве остеомиэлита нижней челюсти
называются «перимандибулярными флегмонами». И те, и другие относятся к числу так
называемых остеофлегмон, т. е. нагноений клетчатки с первичным очагом в кости
(А. А. Лимберг и П. П. Львов). Распространение инфекции но венам крыловидного спле-
тения чаще наблюдается при перимаксиллярных флегмонах. Это находит свое объяс-
нение в том, что бугор верхней челюсти оплетен многочисленными венами (от носовой
полости, верхнечелюстной пазухи, верхних зубов), участвующими в образовании кры-
ловидного сплетения. Следовательно, при остеофлегмонах, связанных с поражением
верхних моляров (реже — премоляров), возможно вовлечение в процесс крыловидного
сплетения (тромбоз, флебит) с последующим переходом инфекции на вены глазницы и
пещеристую пазуху. Возможен также перенос септических эмболов из крыловидного
сплетения по внутренней яремной вене в правое сердце — отсюда пневмонии и другие
осложнения.
Распространение гиоя per continuitatem при поражениях верхних зубов и остео-
миэлитах верхней челюсти может происходить по нескольким направлениям. Корни
верхних моляров и премоляров (иногда и клыка), особенно первого и второго моляров,
отделены от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи лишь тонкой костной плас-
тинкой и надкостницей. Иногда эта костная перегородка отсутствует, и тогда корни
названных зубов непосредственно соприкасаются с надкостницей пазухи. Это обуслов-
ливает возможность развития sinusitis maxillaris па почве поражения зубов верхней
челюсти. При гайморитах одонтогенного происхождения, когда не только слизистая
оболочка, но и костные стенки пазухи вовлечены в воспалительный процесс, нередко
поражается верхняя стенка ее (она же— нижняя стенка глазницы), следствием чего
является флегмона глазницы. Переход процесса на клетчатку глазницы возможен и
вследствие наличия узких костных канальцев, идущих в толще верхней челюсти от
клыка и первого премоляра и открывающихся непосредственно на нижней стенке
глазницы.
Если в процесс вовлекается жировой комок щеки, выполняющий промежуток
между щечной и жевательной мышцами, то гной может распространиться на клетчатку
височной области и подвисочной ямки, а затем по ходу сосудов, проходящих через
нижнюю глазничную щель, на клетчатку глазницы.
Переход инфекции с зуба на челюсть может приводить к развитию инфильтрата,
сдавливающего проходящие в кости артерии. Это особенно относится к нижней челюсти,
в канале которой проходит a. alveolaris inferior, сопровождаемая лимфатическими со-
судами (по ним чаще всего и распространяется инфекция из зубов). Сдавление артерий
инфильтратом ведет к резкому нарушению питания челюсти и некрозу участка (иногда
большого) кости (с последующим образованием секвестров). Сдавление инфильтратом
нижнего луночкового нерва приводит к нарушению проводимости нерва, следствием
чего является анестезия половины губы и подбородка.
При остеомиэлитах челюстей обычно вовлекаются в процесс проходящие в кости
вены. Если развивается тромбофлебит нижней луночковой вены, он вызывает отек лица
в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.
Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности, перимандибулярных,
являются поражения нижних коренных зубов. Распространение инфекции per continui-
tatem происходит при этом следующим образом. Когда поражается седьмой или вось-
мой зуб нижней челюсти, в результате гнойного воспалительного процесса может про-
изойти разрушение медиальной стенки альвеолы зуба (она более тонка, чем латеральная
стенка) с последующим переходом воспаления на клетчаточные промежутки межче-
люстной области. При этом вовлекается в процесс внутренняя крыловидная мышца,
следствием чего является тризм, т. е. воспалительная контрактура названной мышцы,
затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может при-
вести к флебиту вен крыловидного сплетения с последующим переходом воспалитель-
ного процесса на вены глазницы.
.328
Так как клетчатка межчелюстной области вверху достигает подапоневротиче-
ской клетчатки височной области, то и последняя может быть вовлечена в гнойный про-
цесс при нагноениях межчелюстной области. В дальнейшем возможно образование при-
пухлости на щеке, поскольку клетчатка, окружающая место прикрепления височной
мышцы, достигает жирового тела щеки. Распространяясь кзади, нагноение в клетчатке
межчелюстной области может достигнуть ложа gl. parotis и этим дать повод заподозрить
у больного глубокий абсцесс околоушной железы. Как впервые показал В. Ф. Войно-
Ясенецкий, нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти
на твердую мозговую оболочку по ходу a. meningea media или ветвей тройничного нерва
(через остистое, овальное или круглое отверстие).
Хотя клетчатка межчелюстной области с другими клетчаточными или фасциаль-
ными пространствами лица и шеи непосредственно не сообщается и, в частности, от
парафарингеального пространства ее отделяет внутренняя крыловидная мышца,
инфицирование парафарингеального пространства нередко наблюдается и при пора-
жениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и межкрыловидного промежутка.
Переход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен
либо вследствие вторичного инфицирования spatium parotideum, либо по лимфатиче-
ским путям. Воспаление клетчатки парафарингеального пространства приводит к по-
явлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затрудне-
ние дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает
в задний (разрушение aponeurosis stylopliaryngea), то дальнейшее ее распространение
может происходить по spatium vasonervoruin шеи в переднее средостение, а при перехо-
де инфекции на spatium retropharyngeale дальнейшее ее распространение может
происходить вдоль пищевода в заднее средостение. Наблюдаются также случаи пере-
хода гнойного процесса из парафарингеального пространства на околоушную железу
(через ее глоточный отросток), в результате чего развивается гнойный паротит.
При поражениях нижних коренных зубов инфекция чаще распространяется по
лимфатическим путям. В первую очередь вовлекаются подчелюстные узлы и окружаю-
щая их клетчатка (подчелюстная аденофлегмона). Отсюда инфекция может распростра-
ниться в spatium vasonervorum шеи по лимфатическим сосудам. Если же гной при под-
челюстной флегмоне разрушает глубокую пластинку второй шейной фасции, то даль-
нейшее его распространение может итти по двум направлениям: либо ко дну ротовой
полости по клетчатке, сопровождающей проток подчелюстной железы, который прохо-
дит в щели между mm. mylohyoideus и hyoglossus, либо по клетчатке промежутка, обра-
зованного тремя мышцами, — genioglossus, geniohyoideus и hyoglossus,— к парафа-
рингеальному пространству.
Если гнойный процесс достигает заднего отдела собственно парафарингеального
пространства, то возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии
с последующим тяжелым кровотечением или развития септического тромбоза внутрен-
ней яремной вены.
Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum),
может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных
гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, внутренняя че-
люстная вена, отводящая кровь из крыловидного сплетения). Вдоль вен нагноительный
процесс в околоушной железе может перейти на межкрыловидный промежуток. Если
процесс переходит через глоточный отросток железы на клетчатку парафарингеального
пространства, могут быть поражены стенки крупных кровеносных сосудов (внутренняя
сонная артерия, внутренняя яремная вена — см. выше, стр. 291). Вдоль этих сосудов
гнойный процесс может распространиться кверху, в полость черепа, или вниз — на
шею, оттуда — в переднее средостение. Прорыв гноя при гнойном паротите может про-
изойти и в наружны!! слуховой проход через щели между хрящами, образующими хря-
щевой слуховой проход. Клинически наблюдаются и обратные случаи — переход на
околоушную железу гнойного процесса при поражении наружного слухового прохода.
Также и нагноения в клетчатке парафарингеального пространства (например, при
перитонзиллярном абсцессе) могут перейти per continuitatem на околоушную железу.
О путях распространения нойного процесса при поражениях придаточных пазух
носа сказано выше (см. «Пути распространения гнойного процесса на основании
черепа»). Следует подчеркнуть, что наиболее часто гнойные процессы, поражающие
пазухи, распространяются на клетчатку глазницы либо per continuitatem, либо по
венам. Особенно это касается верхнечелюстной и лобной пазух и клеток решетчатого
лабиринта, имеющих общие стенки с глазницей.
ГЛАВА 7
ШЕЯ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
ГРАНИЦЫ
От головы шея отграничивается (условно) линией, проходящей по
нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верх-
ней выйной линии, наружному затылочному бугру
От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная
вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального
отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.
Фронтальной плоскостью, проходящей через поперечные отростки
шейных позвонков, шею условно делят на два отдела: передний (собственно
шея) и задний (выйная область). Это деление имеет и анатомическое об-
основание, поскольку к поперечным отросткам шейных позвонков прикре-
пляются листки собственной фасции шеи и предпозвоночной фасций.
Задний отдел шеи будет рассмотрен отдельно (см. «Спина»).
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ; ПРОЕКЦИИ
На всем протяжении может быть прощупана нижняя челюсть с ее
нижним краем и углами, далее прощупывается вырезка грудины, ключицы
и акромиальные отростки лопатки. Над ключицей, в так называемой
надключичной ямке, можно нащупать I ребро. Более доступным опреде-
ление I ребра становится тогда, когда расслаблены мышцы в области над-
ключичной ямки, т. е. когда голова повернута в одноименную сторону-и
надплечье приведено к шее.
При среднем положении головы по середине между нижним краем
нижней челюсти и ключицей можно определить бугорок на поперечном
отростке VI шейного позвонка — сонный бугорок, tuberculum caroticum.
В этом месте общая сонная артерия может быть прижата при кровотечении
из ее ветвей.
При откинутой кзади голове могут быть прощупаны образования,
расположенные по срединной линии шеи. Книзу от подбородка можно
прежде всего определить, хотя и не всегда отчетливо, тело подъязычной
1 Поскольку в литературе встречается предложение считать верхней границей
шеи горизонтальную линию, проходящую через подъязычную кость, необходимо
отметить, что Н. И. Пирогов считает верхней границей шеи край нижней челюсти.
В «Anatome topographica». pars I, он называет подчелюстной треугольник иначе верхним
шейным треугольником и в разделе «Шея» описывает fossa suprahyoidea, составляю-
щуюся из двух подчелюстных треугольников.
330
кости. Более отчетливо прощупываются с боков от срединной линии боль-
шие рожки подъязычной кости. Книзу от кости, между нею и щитовидным
хрящом, определяется перепонка — membrana hyothyreoidea. Щитовид-
ный хрящ образует у мужчин отчетливую выпуклость («адамово яблоко»),
хорошо заметную у худощавых людей и мало заметную или совсем неза-
метную у тучных; у женщин это выпячивание обычно незаметно. Прощу-
пывание щитовидного хряща возможно всегда. Ниже щитовидного хряща
находится узкий промежуток, занятый связкой—lig. cricothyreoideum,
а затем выпуклость перстневидного хряща. Книзу от перстневидного
хряща начинается трахея. Часть ее хрящей (6—8) находится в пределах
шеи, т. е. до уровня вырезки грудины.
Первые хрящи трахеи (второй-четвертый или первый-третий) при-
крыты спереди перешейком щитовидной железы, который нередко может
быть прощупан. Ниже перешейка могут быть определены хрящи трахеи,
особенно у худощавых людей.
С боков от срединной линии при повернутой в сторону голове обычно
видна грудино-ключично-сосковая мышца. Она всегда хорошо прощупы-
вается. Тотчас выше ключицы часто видна надключичная ямка, ограничен-
ная с боков грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцами.
В глубине ее нередко удается прощупать в виде плотного тяжа плечевое
сплетение, а тотчас книзу и кнутри от него можно определить (при низко
опущенном плече) пульсацию подключичной артерии. В углублении между
передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы и трахеей можно
определить пульсацию общей сонной артерии.
Тотчас под краем нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-
сосковой мышцы, может быть прощупана подчелюстная слюнная железа.
Там же прощупываются подчелюстные лимфатические узлы, если они
увеличены.
Подкожные вены могут быть видны у худощавых людей и у людей
с тонкой кожей. В частности, кнаружи от угла нижней челюсти и в
области грудино-ключично-сосковой мышцы может быть хорошо замет-
на наружная яремная вена, особенно при кашле. Она пересекает затем
грудино-ключично-сосковую мышцу и тянется вдоль ее заднего края до
ключицы.
Проекции. Над подъязычной костью проицируется по срединной ли-
нии верхний конец надгортанника. Голосовые связки проицируются тот-
час ниже наиболее выступающей части щитовидного хряща.
Перстневидный хрящ обычно лежит па уровне VI шейного позвонка.
Проекционная линия общей сонной артерии определяется при по-
вернутой в противоположную сторону голове следующим образом. Соеди-
няют две точки: одна из них — верхняя — одинакова для правой и левой
артерии, — это середина расстояния между углом нижней челюсти и вер-
шиной сосцевидного отростка; нижняя точка: для правой артерии — гру-
дино-ключичное сочленение, для левой — промежуток между грудинной
и ключичной ножками 1 рудино-ключично-сосковой мышцы.
Подключичная артерия при переходе из надключичной ямки в под-
ключичную и далее в подмышечную область проицируется на уровне сере-
дины ключицы. х
Место слияния двух крупных вен шеи, внутренней яремной и подклю-
чичной, названное П. И. Пироговым венозным углом, проицируется в углу,
образованном задним краем грудино-ключично-сосковой мышцы и ключи-
цей.
Верхушка легких и купол плевры проицируются в надключичной
ямке.
331
СМЕЩАЕМОСТЬ ОРГАНОВ ШЕИ
Данные о смещаемости органов шеи при движениях головы имеют боль-
шое практическое значение. Ими определяются, между прочим, те поло-
жения, которые должны быть приданы голове больного при выполнении
различных оперативных вмешательств на шее. Приводим эти данные по
диссертации С. Н. Делицина.
При поворотах головы гортань и трахея смещаются в сторону
поворота: глотка следует за передвижениями гортани. Пищевод смещается
в сторону, противоположную повороту головы.
При наклонениях головы в сторон^ (без поворота ее)
смещения трахеи относительно позвоночника гораздо менее заметны.
Примерно на уровне середины ее протяжения трахея изгибается в сторону,
противоположную наклонению головы.
При закидывании головы назад трахея выпрямляется
и приближается к кожным покровам шеи (стр. 353).
При наклонении головы вперед и вниз трахея стано-
вится извилистой.
A. carotis communis весьма подвижна, как это установил еще Н. И. Пи-
рогов В смещаемости сосудисто-нервного пучка шеи играет роль нали-
чие прослоек клетчатки между фасциальными листками, о которых ска-
зано ниже. При поворотах головы общая сонная артерия смещается
в ту же сторону; внутренняя яремная вена заходит при этом на артерию,
частично прикрывая ее спереди. М. sternocleidomastoideus на стороне
поворота прикрывает артерию, на другой — отходит от артерии. При
запрокинутой голове грудино-ключично-сосковые мышцы остав-
ляют сосуды более или менее открытыми.
ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ НА ОБЛАСТИ
На каждой половине шеи различаются два больших треугольника:
внутренний и наружный. Первый ограничен краем нижней челюсти, гру-
дино-ключично-сосковой мышцей и срединной линией. Второй ограничен
ключицей и мышцами: грудино-ключично-сосковой и трапециевидной
(рис. 204). В пределах внутреннего шейного треугольника основной сосу-
дисто-нервный пучок образуют общая сонная артерия, внутренняя ярем-
ная вена и блуждающий нерв, в пределах наружного — подключичные
артерия и вена и плечевое сплетение.
В пределах внутреннего шейного треугольника можно выделить два
меньших треугольника, имеющих практическое значение. Один из них, под-
челюстной треугольник, trigonum submaxillare, соответствует положению
подчелюстной слюнной железы и одноименных лимфатических узлов и огра-
ничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы.
Другой, сонный треугольник, trigonum caroticum, соответствует положе-
нию сонной артерии и ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы,
передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы и верхним брюшком
лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 204).
В пределах наружного шейного треугольника выявляются два тре-
угольника, отграниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-
1 В «Anatome topographica» он указывает, что «ipse truncus, valde mobilis,
nervoque vago arete adhaerens facile loco movetur» (курсив H. И. Пирогова) («самый
ствол артерии, весьма подвижный и тесно связанный с блуждающим нервом, легко
смещается с места»).
332
подъязычной мышцы. Верхний, trigonum omotrapezoideum, ограничен
сзади трапециевидной мышцей, спереди грудино-ключично-сосковой мыш-
цей, снизу лопаточно-подъязычной мышцей. Практическое значение имеет
меньшии нижнии треугольник, tri-
gonum omoclaviculare, которому
на покровах шеи соответствует над-
ключичная ямка. Он ограничен свер-
ху лопаточно-подъязычной мышцей,
спереди грудино-ключично-сосковой
мышцей и снизу ключицей (рис. 204);
в пределах этого треугольника пере-
вязывают подключичную артерию
на шее.
Оба внутренних шейных тре-
угольника (правый и левый) обра-
зуют один большой срединный че-
тырехугольник шеи, который под-
разделяется горизонтальной линией,
проходящей через подъязычную
кость, на две области: regio supra-
hyoidea и regio infrahyoidea. В первой
выделяется подподбородочный отдел
и два подчелюстных.
Отдел шеи, соответствующий по-
ложению грудино-ключично-соско-
вой мышцы, обозначается как regio
sternocleidomastoidea. Между этой
мышцей, углом и восходящей
ветвью нижней челюсти отмечается
небольшая область, относящаяся к
околоушной слюнной железе. Она
называется fossa retromandibularis.
О ней было сказано уже в главе 6.
Рис. 204. Схема треугольников шеи (из
В. Н. Тонкова).
1 — trigonum omoclaviculare; 2 — trigonum
omotrapezoideum; з — trigonum omohyplde-
um; 4 — trigonum omotracheale; 5 — trigo-
num submaxi Hare; 6 — fossa retromaxillarts»
s. retromandibularis; 7 — rn. sternocieido-
mastoldeus; 8 — m. omohyoideus; 9 — m.
digastricus; 10 — m. trapezius.
Область наружного шейного треугольника называется иначе надклю-
чичной областью, regio supraclavicularis (не смешивать ее с надключич-
ной ямкой!).
ФАСЦИИ ШЕИ
Фасциальные слои шеи разграничивают клетчаточные пространства,
часть которых связана с другими областями тела. Эти клетчаточные про-
странства шеи содержат многочисленные лимфатические сосуды и узлы,
кровеносные сосуды и нервы и нередко поражаются гнойными воспалитель-
ными процессами и новообразованиями.
Вследствие большой сложности в ходе и распределении фасциальных
пластинок на шее описание их представляет большие трудности, и в разных
руководствах этот вопрос освещается по-разному.
Здесь приводится схема В. Н. Шевкуненко, наиболее отвечающая
запросам хирургической практики. Согласно этой схеме, на шее можно
различать пять фасциальных слоев (рис. 205).
1. Первая — fascia superficialis colli — является частью общей по-
верхностной фасции тела. На шее она имеет ту особенность, что образует
влагалище подкожной мышцы шеи (m. platysma).
2. Вторая — поверхностный листок собственной фаспии шеи (lamina
superficialis fasciae colli propriae) — идет вокруг всей шеи и образует
333
влагалище грудино-ключично-сосковой и.трапециевидной мышц, а также
капсулу подчелюстной слюнной железы (рис. 205 и 207). Внизу она при-
крепляется к передней поверхности ключиц и грудины, вверху — к краю
нижней челюсти. На лице она переходит в fascia parotideomasseterica,
которая образует капсулу околоушной слюнной железы и покрывает
снаружи жевательную мышцу.
Рис. 205. Фасции шеи на поперечном разрезе, проведенном на уровне
VII шейного позвонка (полусхематично).
1 — первая фасция; 2 — вторая фасция; з — третья фасция; 4 — париетальный листок
четвертой фасции; 5 — висцеральный листон четвертой фасции; 6 — внутренняя
яремная вена и общая сонная артерия; 7 — блуждающий нерв; 8 — шейный отдел
симпатического нерва; 9 — пятая фасция; 1ь — позвоночные сосуды; 11 — выйная
связна; 12 — трапециевидная мышца; 13 — остистый отростон; 14 — средняя и задняя
лестничные мышцы; 15 — передняя лестничная мышца; 16 — длинная мышца шеи;
17 — грудино-ключично-сосковая мышца; 18 — нише вод; 19 — лопаточно-подъязычная
мышца; 20 — подкожная мышца шеи; 21 — щитовидная железа; 22 — трахея; 23 —
грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы; 24 — вены непарного шито-
видного венозного сплетения в spatium praeviscerale; 25— вены в spa Hum interapo-
neuroticum suprasternale.
3. Третья — глубокий листок собственной фасции шеи (lamina pro-
funda fasciae colli propriae, иначе aponeurosis omoclavicularis) —неполная,
имеет форму трапеции и натянута между подъязычной костью и задней
поверхностью ключиц и грудины. Боковыми границами этой фасции
являются лопаточно-подъязычные мышцы. Фасция образует влагалища
мышц, лежащих впереди гортани, трахеи и щитовидной железы (mm.
sternohyoideus, sternothyreoideus, tliyreohyoideus, omohyoideus).
Фасции вторая и третья срастаются между собой по срединной ли-
нии, образуя так называемую белую линию шеи,. Она имеет 2—3 мм в ши-
334
рину и не доходит до вырезки грудины сантиметра на 3; так как здесь,
в нижнем отделе шеи, эти фасции расходятся, причем вторая фасция при-
крепляется к передней поверхности грудины и ключицы, а третья — к зад-
ней их поверхности, то между фасциями второй и третьей образуется клет-
чаточнос пространство, о котором сказано ниже.
Рис. 206. Клетчаточные пространства шеи на сагиттальном распиле
(по II. И. Пирогову).
Сосуды наполнены раствором желатины. Рисунок изображает левую
поверхность распила.
1 — мышцы корня языка: 2 — надгортанный хрящ; 3 — подъязычная кость;
4 — черпаловидный хр> щ, .5 — черпаловидная поперечная мышца; 6 —•
боковой желудочек гортани; 7 — щитовидный хрящ; 8 — перстневидный
хрящ; 9 — трахея; to — груднно-подъязычная мышца,- 11 — групино-шито-
вилпая мышца; 12 — щитовидная железа; 13 — безымянная артерия; 14 —
нижняя щитовидная вена; /5— spatium prartracheale; 16— spatium inter-
aponeurotieurn suprasternale и arcus venosus juguli; 17 — рукоятка гру-
дины; 18 — левая безымянная вена; 19 — передний край правого легкого;
20 — правая средостенная плевра; 21 — левая стенка восходящей аорты;
22 — легочная артерия; 23 —левое предсердие/ 24 — грудная аорта;
25 — пищевод.
4. Четвертая — внутренностная фасция шеи, fascia endocervicalis.
В ней различаются два листка: париетальный и висцеральный. Последний
окружает шейные внутренности- глотку, пищевод, гортань, трахею, щи-
товидную железу. Париетальный лежит спереди и с боков от внутренно-
стей шеи и прилегает к задней стенке влагалища мышц — mm. sterno-
hyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus; он образует
133
влагалище сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника:
a. carotis communis (с ветвями), v. jugularis interna, n. vagus.
5. Пятая фасция — fascia praevertebralis — представляет собой по су-
ществу тоже париетальный листок fascia endocervicalis, но расположен-
ный кзади от внутренностей шеи. Он покрывает .собой ствол симпатиче-
ского нерва на шее и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках
шейных позвонков (mm. longus colli и longus capitis). Отроги предпозво-
ночной фасции образуют влагалища лестничных мышц (mm. scalenus
anterior, medius и poste-
rior). Кроме того, фасция
образует влагалище сосу-
дисто-нервного пучка на-
ружного шейного тре-
угольника (а. и v. subcla-
via, plexus brachialis).
В боковых отделах
шеи пятая фасция связана
с поперечными отростками
шейных позвонков, к ко-
торым прикрепляются так-
же отроги второй фасции.
Внизу часть fascia prae-
vertebralis, которая обра-
зует влагалище длинной
мышцы шеи, переходит в
fascia endothoracica. Дру-
гая часть ее, образующая
влагалища лестничных
мышц, достигает I ребра,
а затем, покрыв подклю-
чичные сосуды, отходит
кпереди, к m. subclavius и
ключице. Так образуется
фасциальная перегородка,
отграничивающая надклю-
чичную ямку от подклю-
чичной (А. П. Самарин).
Ее пронизывают Димфати-
узлы с надключичными.
Важной особенностью шейных фасций является то обстоятельство,
что, образуя влагалища вен, они прочно связываются со стенками их
посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им спа-
даться при ранении. Поэтому ранение даже мелких вен шеи опасно тем,
что легко может привести к воздушной эмболии.
Рис. 207. Некоторые клетчаточные пространства и
фасциальные мешки шеи (препарат Д. Н. Лубоцкого
и О. С. Семеновой).
1 — gl. parotis по вскрытии ее фасциального мешка; 2 —
spatium interappneuroticum suprasternale (налито желати-
ной с тушью); 3 — масса из желатины, введенная во вла-
галище m. sternocleidomastoideus; 4 — gl. subrnaxiHaris
(видны границы покрывающего ее фасциального мешка,
отделенного перегородкой от ложа gl. parotis).
ческие сосуды, связывающие подключичнь
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ
Между описанными фасциальными слоями образуются клетчаточные
пространства. Между второй и третьей фасцией имеется spatium inter-
aponeuroticum suprasternale, в котором, помимо клетчатки, лежит arcus
venosus juguli, связывающий передние яремные вены (иногда здесь лежат
также лимфатические узелки). Это пространство располагается тотчас над
вырезкой грудины и имеет в высоту сантиметра 3 (рис. 206 и 207). Оно сооб-
щается с влагалищем грудцно-ключично-сосковой мышцы и располагаю-
336
щимся позади нее слепым мешком (так называемым saccus caecus retro-
sternocleidomastoideus) (В. Л. Грубер). В последнем располагаются
окруженные клетчаткой конечный отдел передней яремной вены, лимфа-
тические сосуды и иногда лимфатические узелки.
Между париетальным и висцеральным листком четвертой фасции
образуется пространство — spatium praeviscerale \ распространяющееся
на шее от подъязычной кости до вырезки грудины. Та часть его, которая
отвечает уровню трахеи, называется spatium praetracheale (рис. 206).
В этом последнем пространстве, кроме клетчатки, помещаются лимфати-
ческие узелки, непарное щитовидное венозное сплетение (plexus venosus
thyreoideus impar), из которого начинаются идущие в стороны нижние
щитовидные вены и по срединной линии одна-две vv. thyreoideae imae 1 2;
кроме того, в 5% случаев там же проходит a. thyreoidea ima, отходящая
от безымянной артерии или (реже) от дуги аорты. В нижнем отделе spa-
tium praetracheale, справа, лежит a. anonyma с отходящей от нее a. caro-
tis communis dextra 3. У маленьких детей в этом пространстве распола-
гается и верхний полюс glandula thymus.
Внизу клетчатка предтрахеального промежутка сообщается с клетчат-
кой переднего средостения. Это сообщение осуществляется следующим
образом. При переходе париетального листка четвертой фасции в висце-
ральный на уровне рукоятки грудины, другими словами, при переходе
фасции с задней поверхности грудины на трахею, образуется сравни-
тельно непрочная поперечная перегородка, отделяющая spatium praetra-
cheale от переднего средостения. Эта перегородка пронизана кровеносными
и лимфатическими сосудами, по которым клетчатка одного пространства
сообщается с клетчаткой другого. При развитии гнойного процесса в клет-
чатке spatium praetracheale указанная перегородка может быть разрушена
гноем, который затем беспрепятственно распространяется на клетчатку
переднего средостения.
Между висцеральным листком четвертой фасции (fascia endocervica-
lis), окружающим глотку и пищевод, и пятой фасцией (fascia praeverte-
bralis.) образуется пространство — spatium retroviscerale, ведущее в заднее
средостение. Клетчатка, выполняющая это пространство, представляется
весьма рыхлой и имеет обширное распространение — от основания че-
репа до диафрагмы.
Вдоль сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника,
с каждой стороны, проходит узкий канал, называемый сосудистой щелью
(spatium vasonervorum) и ограниченный влагалищем сосудов. Он содержит
клетчатку и лимфатические узлы и вверху доходит до основания черепа,
а внизу ведет в переднее средостение.
Клетчатка наружного шейного треугольника, расположенная мощ-
ным слоем в промежутке между третьей и пятой фасцией (четвертой фас-
ции в наружном отделе шеи уже нет), сообщается с клетчаткой других
пространств. В этом отделе шеи связь между пространствами осуще-
ствляется и непосредственно по клетчатке, и посредством лимфатических
сосудов, которые соединяют между собой различные группы лимфатиче-
ских узлов. Прежде всего клетчатка надключичной области связана с про-
странством, расположенным под m. trapezius, посредством тяжа клетчатки,
уходящего под трапециевидную мышцу из задне-нижнего угла надключич-
1 Называется так потому, что лежит впереди шейных внутренностей, в то время
как spatium retroviscerale располагается позади них.
2 Imus — самый нижний.
8 При нарушениях венозного оттока в spatium praetracheale может располагаться
также левая безымянная вена.
22 Основы топогр. анатомии
337
ной ямки. Затем, по ходу vasa transverse scapulae клетчатка надключич-
ной ямки сообщается с клетчаткой надостной ямки (А. П. Самарин). Далее
по ходу лимфатических сосудов клетчатка надключичной ямки может
сообщаться с клетчаткой сосудистого влагалища внутреннего шейного
треугольника, клетчаткой подмышечной впадины и переднего средостения.
Глубокая клетчатка, расположенная в наружном шейном треуголь-
нике под пятой фасцией, окружает подключичные сосуды и плечевое
сплетение. По ходу сосудисто-нервного пучка она сообщается с клетчат-
кой подмышечной впадины.
Помимо описанных клетчаточных пространств, на шее отмечается
глубокое остеофиброзное пространство, которое называют иногда spatium
praevertebrale. Оно расположено между шейными позвонками и пятой
(предпозвоночной) фасцией. В нем заключены длинные мышцы шеи
(mm. longus colli и longus capitis), лежащий на них ствол симпатического
нерва1 и незначительное количество клетчатки.
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ШЕИ В ЦЕЛОМ
Различаются следующие группы шейных лимфатических узлов:
подчелюстные, подподбородочные, заглоточные, передние шейные и на-
ружные шейные (поверхностные и глубокие) узлы (рис. 208). Здесь же
будут рассмотрены затылочные и сосцевидные лимфатические узлы.
Затылочные узлы, nodi lymphatici occipitales, располагаются в не-
сколько слоев вдоль верхней затылочной линии. Различаются надфас-
циальные, подфасциальные и подмускульные (под m. splenius) лимфати-
ческие узлы. Они собирают лимфу от затылочной части покровов и глу-
боких тканей свода черепа. Выносящие сосуды узлов этой группы направ-
ляются к глубоким шейным узлам наружной группы и именно к тем из
них, которые составляют цепь добавочного нерва (см. ниже).
Сосцевидные, иначе заушные, узлы (nodi lymphatici auriculares poste-
riores) располагаются над начальным отделом m. sternocleidomastoideus.
Они собирают лимфу от задней поверхности ушной раковины, от покровов
височной и теменной области. Отводящие сосуды узлов этой группы на-
правляются к нижним околоушным или к узлам, составляющим верхнюю
группу глубоких латеральных шейных узлов.
Подчелюстные узлы (nodi lymphatici submaxillares) в количестве
4—6 (иногда и больше) располагаются в фасциальном ложе подчелюстной
слюнной железы и в толще самой железы. Они собирают лимфу от мягких
тканей лица (частично и от лицевого скелета), от губ, слизистой преддве-
рия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за исключением перед-
них нижних зубов и соответствующего участка десны), от средней части
языка и дна ротовой полости.
Их относящие сосуды заканчиваются в верхней группе глубоких шей-
ных узлов (из цепи внутренней яремной вены).
Подподбородочные узлы (nodi lymphatici submentales) в количестве
2—3 лежат под второй фасцией, между передними брюшками двубрюшных
мышц, нижней челюстью и подъязычной костью. В них вливается лимфа
с подбородка, кончика языка, передних нижних зубов и частично с ниж-
ней губы. Их относящие сосуды заканчиваются либо в подчелюстных,
либо в глубоких верхних шейных узлах. В подподбородочные узлы воз-
можно метастазирование опухолевых клеток при раке нижней поверхности
языка и нижней губы.
1 Подробнее об отношении пятой фасции к пограничному стволу симпатического
нерва сказано на стр. 364.
338
Передние шейные узлы располагаются в среднем отделе шеи, в под-
подъязычной области. Различаются узлы, расположенные по ходу пе-
редней яремной вены (обычно 2 узла), и так называемые юкстависцераль-
ные узлы \ Последняя группа составляется из узлов, лежащих впереди
гортани, впереди перешейка щитовидной железы (непостоянный узелок),
впереди трахеи (претрахеальные — лежат в spatium praetracheale между
перешейком щитовидной железы и левой безымянной веной), с боков от
Рис. 208. Лимфатическая система шеи.
I — nodi lymphatici (n. 1.) parotidel; 2 — n. 1. subm axil 1 ires; 3 — n. 1. submen-
tales; 4. 7 — n. 1. cervlcales profundi medii и i uteri ores; 5 — truncus lyinphaticus
subclavius; 6 — truncus iymphaticus jugularis; 8 — n. I. cervlcales profundi supe-
riors; 9 — n. j. occlpi tales; 10 — n. I. auriculares posteriores; 11 — n. 1. auriculares
anteriores. Кроме того, изображены n. 1. supra- и Infraelaviculares (н окружности
плечевого сплетения и подключичных сосудов) (цифрой не обозначены).
трахеи (паратрахеальные — лежат по ходу возвратных нервов; правые и
левые узлы соединяются посредством поперечно идущих сосудов). Пере-
численные узлы получают лимфу от органов шеи, а отводящие сосуды их
направляются чаще к яремным лимфатическим стволам или к грудному
протоку.
Наиболее многочисленную группу шейных лимфатических узлов со-
ставляют латеральные узлы. Несколько поверхностных узелков этой
группы располагается по ходу наружной яремной вены (их приносящие:
сосуды связаны с нижними околоушными узлами, относящие — с глу-
бокими латеральными узлами). Основную массу латеральных узлов
1 J uxta (латинское) — возле.
22*
339
образуют глубокие узлы, располагающиеся в виде трех цепочек (вдоль
внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва и по ходу попереч-
ной артерии шеи), в общем образующих фигуру треугольника.
Внутренняя яремная цепь тянется от заднего брюшка двубрюшной
мышцы до места слияния внутренней яремной и подключичной вен (веноз-
ный угол Н. И. Пирогова). Цепь по ходу добавочного нерва вверху свя-
зана с яремной цепью, внизу (у края трапециевидной мышцы) — с цепью
узлов, лежащих вдоль поперечной артерии шеи. Цепь узлов этой послед-
ней подгруппы тоже достигает венозного угла и располагается между
третьей и пятой фасцией, а частью и под пятой фасцией. Цепь вдоль по-
перечной артерии шеи нередко называется надключичной группой узлов,
а крупный узел этой группы, ближайший к левому венозному углу,
нередко поражается одним из первых при раке желудка и нижнего отдела
пищевода. В этих случаях он может быть прощупан в углу между левой
грудино-ключично-сосковой мышцей и ключицей. Существует мнение, что
метастазы рака желудка и других органов проникают в указанный узел
из грудного протока.
Глубокие шейные узлы являются коллектором для лимфы от всех
внутренних органов шеи и местом стыка всех лимфатических путей го-
ловы и шеи, причем верхняя группа этих узлов принимает в себя непо-
средственно лимфатические сосуды твердого и мягкого неба, небных мин-
далин, корня языка, носоглотки и заднего отдела полости носа. Самыо
верхние из них лежат у боковой стенки глотки и недоступны наружному
обследованию. Они связаны анастомозами с подчелюстными узлами, по-
этому при воспалительных процессах в задних отделах полостей рта и
носа будет наблюдаться также увеличение подчелюстных узлов.
Из глубоких шейных узлов важны также в практическом отношении
узлы, лежащие на уровне бифуркации общей сонной артерии, причем
один узел располагается в углу между v. jugularis interna и v. facialis
communis (nodulus angularis). Он поражается одним из первых при раке
органов ротовой полости, в частности, миндалин и заднего отдела языка,
а также является чаще всего источником аденофлегмон при поражении
его в случае воспалительных заболеваний зева, носоглотки (ангины,
особенно скарлатинозные у детей). Узлы, лежащие у места перекреста
лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной, часто пора-
жаются при раке языка.
От глубоких шейных узлов лимфа направляется дальше в truncus
lymphaticus jugularis. Последний, по данным Д. А. Жданова (1945), на
левой половине шеи в подавляющем большинстве случаев впадает в ductus
thoracicus, в то время как правый яремный ствол чаще всего впадает не-
посредственно во внутреннюю яремную вену. Что же касается главных
лимфатических путей правой половины головы и шеи, правой верхней ко-
нечности и правой половины грудной полости, то эти пути чаще заканчи-
ваются двумя лимфатическими устьями (truncus jugulaiis dexter и truncus
subclavius dexter). Оба они впадают в вены самостоятельно,
обычно не образуя правого лимфатического протока. Последний встре-
чается лишь в 18% случаев, чаще впадает в правый венозный угол и имеет
незначительную длину (от 3 до 7 мм) (Д. А. Жданов).
ПОВЕРХНОСТНЫЕ ВЕНЫ И НЕРВЩ ШЕИ
Поверхностные вены и нервы в целом показаны на рис. 209. Основные
венозные и нервные стволы расположены между первой и второй фасцией
или в толще первой фасции. Наиболее крупная поверхностная вена —
с 340
Рис. 209. Топография шейного сплетения и его ветвей (из атласа
В. П. Воробьева).
1 — ramus posterior n. auricularis magni; 2 — ramus anterior n. auricularis magni;
3 — ramus marginalis mandibulae n. faciaiis; 4 — v. facialis posterior; 5 — v.
facialis anterior; 6 — glandula submaxlllaris; 7 — a. occipitalis; 4 — a. maxillaris
externa; 9 — ramus colli n. faciaiis; 10 — n. hypoglossus; 11 — a. linguaiis;
12 —v. facialis communis; 13 — a. carotis externa; 14 —v. jugularis interna; 15 — n.
cutaneus colli; 16 -* platysma; 17 — nn. supraclaviculares anteriores; IS — nn. sup-
raclaviculares medii; IS — nn. supraclaviculares posteriores; 20 — m. scalenus
medius; 21 — ramus muscularis; 22 — nn. supraclaviculares; 23 — n. cutaneus
colli; 24 — n. accessorius; 25 — ramus cutaneus; 26 —v. jugularis externa; 27 — m.
levator scapulae; 28 — m. splenius capitis; 29 — m. sternocleidomastoldeus; 30 — n.
occipitalis minor; 31 — n. auricularis magnus; 32 — m. digastricus; 33 — glandula
parotis; 34 — processus mastoideus.
341
наружная яремная вена, v. jugularis externa; она образуется из двух ветвей
(задней ушной вены и ветви задней лицевой вены) вблизи верхней границы
шеи и пересекает в косо-вертикальном направлении область грудино-клю-
чично-сосковой мышцы. Следуя, далее, вдоль заднего края этой мышцы,
вена достигает надключичной ямки, в области которой она прободает
вторую и третью фасции и впадает в одну из глубоких вен (внутреннюю
яремную, подключичную или в венозный угол). Эта вена обычно просве-
чивает через кожу, резко контурируясь при физических напряжениях.
Две другие вены редко просвечивают через кожу, они значительно тоньше
наружной яремной вены и нередко та или иная из них отсутствует. Это —
передняя яремная вена, v. jugularis anterior, расположенная вдоль перед-
него края грудино-ключично-сосковой мышцы, и срединная вена шеи.
Обе эти вены над яремной вырезкой прободают вторую фасцию и в надгру-
динном клетчаточном промежутке соединяются с поперечно расположенной
яремной венозной дугой, через посредство которой ови впадают в наруж-
ную яремную или подключичную вену.
Поверхностные нервы шеи возникают из шейного сплетения, за ис-
ключением поверхностно расположенной шейной ветви лицевого нерва,
иннервирующей подкожную мышцу шеи. Все кожные нервы шеи выходят
в поверхностный слой в виде расходящегося в разные стороны пучка на
уровне середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы. Наи-
более крупный нерв — большой ушной, n. auriculaiis magnus — подни-
мается на лицо, располагаясь несколько кзади от наружной яремной вены,
и иннервирует кожу околоушно-жевательной области и ушной раковины,
а по некоторым данным, участвует и в иннервации околоушной железы.
Кзади от него располагается малый затылочный нерв, n. occipitalis
minor, направляющийся в сторону заднего отдела свода черепа.
По направлению к срединной линии шеи, почти поперечно пересекая
грудино-ключично-сосковую мышцу, идет кожный нерв шеи, n. cutaneus
colli, который разделяется на верхнюю и нижнюю ветви, прободающие
подкожную мышцу шеи и распределяющиеся в покровах внутреннего
шейного треугольника. Примерно на уровне подъязычной кости верхняя
ветвь кожного нерва шеи образует связи с шейной ветвью лицевого нерва,
которая книзу и кнутри от шейного отростка околоушной железы пробо-
дает вторую шейную фасцию и распределяется в подкожной мышце шеи.
Соединение шейной ветви лицевого нерва с кожным нервом шеи образует
дугу, направленную книзу и кнаружи и расположенную между влагали-
щем подкожной мышцы шеи и второй шейной фасцией. По срединной
линии отмечаются также связи между правым и левым кожными нер-
вами шеи.
Надключичные нервы, nn. supraclaviculares, выходят из-под заднего
края грудино-ключично-сосковой мышцы в виде пучка, рассыпающегося
веерообразно по направлению книзу и кпереди,прямо книзу,книзу икзади.
Надключичные нервы снабжают кожу грудино-ключично-сосковой об-
ласти и наружного шейного треугольника, а конечные ветви их достигают
подключичной и дельтовидной области.
Концентрированный выход всех описанных нервов почти в одной точке
по заднему краю грудино-ключично-сосковой области позволяет анесте-
зировать их при операциях на шее из одного укола. Сдавление этих нер-
вов прй развитии злокачественных опухолей на шее вызывает жестокие
боли, иррадиирующие в разные стороны.
342
ОБЛАСТИ ШЕИ
НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ — REG IO SUPRAH YOIDEA
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Область ограничена сверху линией, проходящей через нижний край
нижней челюсти и верхушку сосцевидного отростка, снизу — линией,
проходящей через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков —
передними краями грудино-ключично-сосковых мышц.
Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный—
подподбородочный; он ограничен передними брюшками двубрюшных
мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный,
подчелюстной отдел (trigonum submaxillare), соответствующий положе-
нию подчелюстной слюнной железы.
СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой. Кожа подвижна и легко растяжима.
Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шёи (m. pla-
tysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь.
Мышца начинается от грудной фасции ниже ключицы и оканчивается
на лице, частью соединяясь с волокнами мимических мышц в области
угла рта, частью вплетаясь в околоушно-жевательную фасцию. Мышца
иннервируется шейной ветвью лицевого нерва.
Между своими передними краями подкожные мышцы шеи оставляют
неприкрытым средний участок шеи, имеющий форму треугольника с
основанием внизу. Нижне-медиальные и верхне-латеральные участки
грудино-ключично-сосковой мышцы не прикрыты подкожной мышцей.
Мышцы же подподбородочного отдела обычно прикрыты ею.
Это обстоятельство имеет значение при оперативных вмешательствах
на шее, где ориентировка в слоях должна быть очень точной.
Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй
фасцией шеи, тотчас под краем вижней челюсти, лежит один или несколько
поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое
проходит шейная ветвь лицевого нерва и ветви кожного нерва глеи (n. cu-
taneus colli) из шейного сплетевия. Последние прободают подкожную
мышцу и рассыпаются на мелкие веточки, лежащие в подкожной
клетчатке.
Вторая фасция, направляясь кнутри от грудино-ключично-сосковой
мышцы, образует капсулу подчелюстной железы. Между углом нижней
челюсти и передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы фасция
уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе под-
челюстной железы от ложа околоушной. Направляясь к срединной линии,
фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъ-
язычную мышцу.
В непарном подподбородочном отделе области под второй
фасцией располагается несколько (часто один) подподбородочных лим-
фатических узлов. Мышцы, лежащие под второй фасцией, располагаются
здесь в несколько слоев. Самый поверхностный слой составляют передние
брюшки двубрюшных мышц, которые образуют боковые границы подпод-
бородочного отдела надподъязычной области. Глубже лежат челюстно-
подъязычные мышцы (mm. mylohyoidei). Еще ближе ко дну ротовой полости
лежат подбородочно-подъязычные мышцы (mm. geniohyoidei), глубже ко-
торых располагаются подбородочно-язычные мышцы (mm. genioglossi).
343
Далее следует клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости
(более подробно о клетчатке см. стр. 297).
Под второй фасцией в области подчелюстного треуголь-
ника находятся следующие образования: мышцы, подчелюстная же-
леза, лимфатические узлы, сосуды и нервы.
ТОПОГРАФИЯ П0ДЧЕЛЮ6ТН0Г0 ТРЕУГОЛЬНИКА
Рис. 210. Regio suprahyoidea (по А. Ю.Со-
зон-Ярошевичу). Капсула gl. submaxillaris
рассечена и железа оттянута кверху.
1 — a. maxillaris externa; 2 — gl. submaxillaris;
3. — a. и v. maxillaris externa; 4 — вторая шей-
ная фасция,- 5. 7 — край разреза капсулы; 6 —
m. digastricus; 8 — rn. mylohyoideus.
бенно на уровне подъязычной кости,
примыкает пе-
ги (на нижней
Топография подчелюстной железы (рис. 210). Вторая фасция, образуя
капсулу железы, имеет два листка, из которых поверхностный, покры-
вающий наружную поверхность железы, прикрепляется к нижнему краю
нижней челюсти, а глубокий, покрывающий ее внутреннюю поверхность,
прикрепляется выше — к linea
obliqua interna, иначе — linea my-
lohyoidea mandibulae. Таким об-
разом, часть железы
посредственно к кос
челюсти имеется соответственная
ямка—fovea submaxillaris); вну-
тренняя поверхность ее примыкает
к челюстно-подъязычной и подъ-
язычно-язычной мышцам, отде-
ляясь от них глубоким листком
второй фасции, значительно усту-
пающим по своей плотности поверх-
ностному листку. Внизу капсула
железы связана с подъязычной
костью.
Капсула окружает железу сво-
бодно, не срастаясь с ней и не
отдавая вглубь железы отростков,
как это отмечается в отношении
околоушно-жевательной фасции,
отдающей отростки в толщу около-
ушной железы. Между подчелюст-
ной железой и ее капсулой имеется
слой рыхлой клетчатки. Ложе же-
лезы замкнуто со всех сторон, осо-
[с поверхностный и глубокий лист-
ки ее капсулы срастаются. Лишь по направлению кпереди клетчатка,
содержащаяся в ложе железы, сообщается по ходу протока железы в
щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей с
клетчаткой дна ротовой полости.
Подчелюстная железа выполняет промежуток между передним и задним
брюшком двубрюшной мышцы; она или не выходит за пределы треуголь-
ника, что свойственно пожилому возрасту, или имеет большие размеры
и тогда выходит за его пределы, что наблюдается в молодом возрасте. В по-
следнем случае железа переходит книзу от сухожилия двубрюшной мышцы
на 6—8 мм, а сзади покрывает заднее брюшко двубрюшной мышцы и шило-
подъязычную мышцу. У старых людей подчелюстная железа иногда
хорошо контурируется вследствие частичной атрофии подкожной клет-
чатки и подкожной мышцы шеи.
Подчелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы
ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и дости-
344
гает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Перед-
ний отросток сопровождает выводной проток железы и вместе с ним про-*
ходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мыш-
цей, достигая нередко подъязычной слюнной железы. Последняя лежит
под слизистой дна рта, на верхней поверхности челюстно-подъязычной
мышцы (примыкая к одноименной ямке, fovea sublingualis, на нижней
челюсти).
Вокруг железы лежат подчелюстные лимфатические узлы, примыка-
ющие преимущественно к верхнему и заднему краю железы, где проходит
передняя лицевая вена. Нередко наличие лимфатических узлов отмечается
и в толще железы, а также между листками фасциальной перегородки,
отделяющей задний конец подчелюстной железы от нижнего конца около-
ушной железы. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной же-
лезы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухо-
лей (например, нижней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы,
но и подчелюстную слюнную железу (при необходимости с обеих сторон).
Задний конец подчелюстной железы пересекают два сосуда: наруж-
ная челюстная артерия и передняя лицевая вена. Наружная челюстная
артерия примыкает к глубокой поверхности железы, образуя на ней
бороздку, передняя лицевая вена — к наружной поверхности железы.
По ходу передней лицевой вены и окружающей ее клетчатки нагноитель-
ные процессы в ложе подчелюстной железы могут распространиться на
сосудистую щель.
Выводной проток железы, ductus submaxillaris, начинается от внутрен-
ней поверхности железы и тянется кпереди и кверху, проникая в щель
между rn. hyoglossus и m. rnylohyoideus и, далее, проходя под слизистой
оболочкой дна рта. Только что сказанная межмышечная щель, пропуска-
ющая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить
путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в
область подчелюстного треугольника. Ниже протока в эту же щель про-
никает n. hypoglossus в сопровождении v. lingualis, а выше протока —
n. lingualis.
Мышцы. Глубже подчелюстной железы и глубокой пластинки второй
фасции находятся мышцы, сосуды и нервы (рис. 211).
В пределах подчелюстного треуюльника поверхностный слой мышц
составляют mm. digastricus, stylohyoideus, rnylohyoideus и hyoglossus.
Первые две ограничивают (с краем нижней челюсти) подчелюстной тре-
угольник, другие две образуют его дно.
Двубрюшная мышца задним брюшком начинается от сосцевидной
вырезки височной кости, передним — от одноименной ямки нижней че-
люсти, а сухожилие, связывающее оба брюшка, прикреплено к телу
подъязычной кости посредством особой, имеющей вид петли, связочки,
образованной второй фасцией шеи.
К заднему брюшку двубрюшной мышцы примыкает шило-подъязыч-
ная мышца, начинающаяся от шиловидного отростка и прикрепляющаяся
к телу подъязычной кости, охватывая при этом своими ножками сухожилие
двубрюшной мышцы.
Челюстно-подъязычная мышца лежит глубже переднего брюшка
двубрюшной мышцы; она начинается от одноименной линии нижней че-
люсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. Правая и левая мышцы
сходятся по срединной линии, образуя шов, raphe, называемый также linea
alba suprahyoidea (ее укрепляет вторая фасция). Обе мышцы составляют
почти четырехугольную пластинку, образующую так называемую диафраг-
му рта.
343
Подъязычно-язычная мышца является как бы продолжением челюстно-
подъязычной мышцы по своему прикреплению вдоль большого рожка
подъязычной кости. Однако челюстно-подъязычная мышца другим концом
своим связана с нижней челюстью, тогда как подъязычно-язычная мышпа
идет к боковой поверхности языка. Поэтому вторая мышца лежит несколь-
ко глубже первой, причём волокна подъязычно-язычной мышцы идут в
виде пластинки почти вертикально, начинаясь от большого рожка и тела
подъязычной кости.По наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы
проходят: V. lingualis, n. hypoglossus, ductus subinaxillans и в. lingualis
(рис. 211).
Рис. 211. Глубокие слои regio suprahyoidea (но А. Ю. Со-
зон-Ярошевичу).
1 — m. masseter; 2 — v. submentalis; 3 — a. maxillaris exter-
na; 4 — n. hypoglossus; .5 — m. stylohyoideus; 6 — заднее
брюшко m. digastricus; 1 — n. hypoglossus; 4 — v. facialis com-
munis; 9 — длинные мышцы гортани; 10 — os hyoideurn; 11 —
v. lingualis; 12 — сухожилие in. digastricus; 13, 14 — ni. mylo-
hyoideus; 15 — переднее брюшко ni. digastricus; 16 - n. mylo-
hyoideus.
Сосуды и нервы. В наружном отделе подчелюстного треугольника
проходит наружная челюстная артория. Она возникает из наружной сон-
ной артерии, проходит кзади от шило-подъязычной мышцы и заднего
брюшка двубрюшной мышцы, затем проникает в ложе подчелюстной слюн-
ной железы, где примыкает к ее заднему концу со стороны ее глубокой
(внутренней) поверхности. Далее артерия выходит из ложа железы и
направляется на лицо, пересекая край нижней челюсти у переднего края
жевательной мышцы. Передняя лицевая вена, которая на лице сопровож-
дает артерию, располагаясь кзади от нее, здесь лежит ближе к поверх-
ности и обычно отделена от артерии задним концом подчелюстной железы.
От наружной челюстной артерии отходят в пределах треугольника
веточки к лимфатическим узлам, а также a. palatina ascendens (к мягкому
небу и мышцам, начинающимся от шиловидного отростка), a. tonsillaris
346
(к небной миндалине), a. submenlalis (к подчелюстной железе и к соседним
мышцам). A. submentalis проходит по нижней поверхности челюстно-
подъязычной мышцы, вблизи края нижней челюсти, в сопровождении
п. rnylohyoideus — ветви нижнего луночкового нерва (из третьей ветви
тройничного нерва). N. rnylohyoideus иннервирует одноименную мышцу
и переднее брюшко двубрюшной.
В нижнем отделе подчелюстного треугольника, пересекая наружную
поверхность подъязычно-язычной мышцы сзади наперед, проходит двига-
тельный нерв языка, n. hypoglossus, в сопровождении v. lingualis, при-
мыкающей к нерву снизу (а нередко и сверху). Нерв в сопровождении
Г’ис. 212. Треугольник, в пределах ко-
торого располагается начальный отдел
язычной артерии.
1 — п. hypoglossus; 2 — a. lingualis; 3 — v.
facialis communis; 4 — v. jugularis interna;
5 — a. tliyreoldea superior.
Треугольник образован подъязычным нервом
и венами — общей лицевой и внутренней
яремной.
вены проникает затем в щель между
подъязычно-язычной и челюстноподъ-
язычной мышцей и разветвляется
в мышцах языка (рис. 211).
В нижнем же отделе подчелюст-
ного треугольника, но по внутренней
поверхности подъязычно-язычной
мышцы проходит a. lingualis (из на-
ружной сонной артерии). Таким об-
разом, подъязычно-я зычная мышца
отделяет a. lingualis от v. lingualis.
Небольшой участок области подче-
люстного треугольника, где может
быть обнажена язычная артерия, но-
сит название треугольника Пирогова.
Границы его таковы: верхняя —
п. hypoglossus, нижняя—промежуточ-
ное сухожилие ш. digastricus, перед-
няя — свободный край ш. mylohyoi-
deus (рис. 211). Дном треугольника
является m. hyoglossus, волокна ко-
торого для обнажения артерии, при-
мыкающей к среднему сжимателю
глотки, следует разъединить. Треугольник Пирогова выявляется лишь при
условии, что голова откинута кзади и сильно повернута в противополож-
ную сторону, а подчелюстная железа выведена из ее ложа и оттянута
кверху. Практическое значение треугольника Пирогова заключается в
том, что в его пределах может быть перевязана язычная артерия с целью
остановки кровотечения при повреждениях языка. II. И. Пирогов пред-
ложил также другой способ перевязки этой артерии.
Язычную артерию можно перевязать и у места отхождения ее от на-
ружной сонной артерии, которое находится на уровне большого рожка
подъязычной кости или несколько выше этого уровня. Здесь язычная
артерия лежит в пределах небольшого треугольника, в промежутке между
задним брюшком двубрюшной мышцы (сверху) и большим рожком подъ-
язычной кости (снизу). Дном этого промежутка является средний сжи-
матель глотки. Артерию здесь не покрывает подъязычно-язычная мышца,
а подъязычный нерв (с язычной веной) примыкает к ней сверху. Стороны
указанного треугольника показаны на рис. 212.
Вследствие того что, как было отмечено выше (стр. 316), правая и
левая язычные артерии связаны между собой многочисленными анасто-
мозами и что, кроме язычных артерий, в кровоснабжении языка участ-
вуют другие сосуды, односторонняя перевязка язычной артерии может
не дать ожидаемого эффекта в смысле остановки кровотечения или его
.347
предупреждения. Поэтому при значительных операциях на языке в на-
стоящее время перевязывают не язычную артерию, а наружную сонную.
В верхнем отделе подчелюстного треугольника, по наружной поверх-
ности подъязычно-язычной мышцы, проходит язычный нерв (из третьей
ветви тройничного нерва). Он проникает затем в щель между mm. hyo-
glossus и mylohyoideus, а далее проходит между mm. hyoglossus и genio-
glossus. N. linguaiis снабжает слизистую оболочку рта и языка, отдав
по пути ветви к подчелюстной и подъязычной слюнным железам и к gan-
glion submaxillare. В его составе проходят парасимпатические волокна
барабанной струны (chorda tympani).
ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ—REGIO INFRAHYOIDEA
ГРАНИЦЫ
Область ограничена сверху горизонтальной линией, проводимой на
уровне подъязычной кости, снизу — вырезкой грудины, с боков — перед-
ними краями грудино-ключично-сосковых мышц.
В пределах области находятся внутренние органы шеи: гортань,
трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы.
СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой. Кожа тонкая, подвижная, легко рас-
тягивается.
Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы. Подкож-
ная мышца оставляет неприкрытым срединный участок области, имеющий
форму треугольника с основанием внизу.
В промежутке между первой и второй фасцией лежат поверхностные
вены и нервы. Наиболее крупными подкожными венами являются здесь
передние яремные вены, идущие вдоль передних краев грудино-ключично-
сосковых мышц. Не доходя до ключицы, v. jugularis anterior уклоняется
в сторону, прободает вторую фасцию и направляется по задней поверх-
ности грудино-ключично-сосковой мышцы к ее наружному краю. Здесь
передняя яремная вена либо сливается с наружной яремной, либо впа-
дает в подключичную вену. Нередко передние яремные вены заменяет
непарный ствол, идущий по срединной линии в этом же слое — v. mediana
colli.
Кожные нервы являются ветвями описанного выше п. cutaneus colli —
они имеют почти поперечное направление и на пути к коже прободают
подкожную мышцу шеи.
Вторая фасция срастается по верхней границе области с подъязыч-
ной костью, а внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и
ключиц. По срединной линии вторая фасция срастается с третьей, однако
на протяжении примерно 3 см кверху от яремной вырезки оба фасциаль-
ных листка существуют как самостоятельные пластинки, отграничивающие
клетчаточное пространство—spatium interaponeuroticum suprasternale.
Третья фасция имеет ограниченное протяжение: вверху и внизу она
связана с костными границами области, а с боков оканчивается по краям
соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц. Срастаясь в верхней
половине области со второй фасцией по срединной линии, третья фасция
образует так называемую белую линию шеи, linea alba colli,— полоску
шириной в 2—3 мм.
Третья фасция образует влагалище четырех (с каждой стороны) так
называемых предгортанных мышц, расположенных ниже подъязычной
кости: mm. sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus.
348
Грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы начинаются
большей частью волокон от грудины. Грудино-подъязычная мышпа
длиннее и уже, лежит ближе к поверхности, грудино-щитовидная мышца
шире и короче, лежит глубже и частично прикрыта предыдущей мышцей.
Грудино-подъязычная мышца прикрепляется к телу подъязычной кости,
сходясь вблизи срединной линии с такой же мышцей противоположной
стороны; грудино-щитовидная мышпа прикрепляется к щитовидному
хрящу, причем, идя от грудины кверху, расходится с такой же мышцей
противоположной стороны.
Щито-подъязычная мышца является в известной мере продолжением
грудино-щитовидной мышцы и тянется от щитовидного хряща к подъязыч-
ной кости. Лопаточно-подъязычная мышца располагается в одном слое
с грудино-подъязычной мышцей и имеет два брюшка — нижнее и верхнее,
причем первое связано с верхним краем лопатки, второе — с телом подъ-
язычной кости. Здесь лопаточно-подъязычная мышца прикрепляется тот-
час кнаружи от грудино-подъязычной мышцы. Между обоими брюшками
мышцы имеется промежуточное сухожилие. Третья фасция заканчивается
по наружному краю мышцы, прочно срастается с промежуточным ее сухо-
жилием и стенкой внутренней яремной вены.
Все названные четыре мышцы иннервируются шейными нервами,
посылающими свои ветви к мышцам через г. descendens и ansa и. hypo-
glossi.
Под описанным слоем мышц с их влагалищами находятся листки чет-
вертой фасции — fascia endocervicalis, которая состоит из париетального
листка, покрывающего изнутри мышцы, и висцерального, образующего
влагалища органов.
Между листками четвертой фасции имеется клетчаточное простран-
ство — spatium praeviscerale.
Под висцеральным листком четвертой фасции располагаются органы:
гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидными железами),
глотка, пищевод.
ГОРТАНЬ
Скелет гортани (larynx) образуют девять хрящей (три парных и три
непарных). Основанием скелета является перстневидный хрящ, распола-
гающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстне-
видного хряща располагается щитовидный. Последний связан с подъязыч-
ной костью перепонкой — membrana hyothyreoidea; от перстневидного
хряща к щитовидному идут mm. cricothyreoidei и lig. cricothyreoideum
(s. conicum — конусовидная связка).
В полости гортани различают три отдела: верхний (vestibulum laryn-
gis), средний, соответствующий положению ложных и истинных голосовых
связок, и нижний, называемый в ларингологии подсвязочным простран-
ством.
Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от верхнего края
V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка, занимая таким
образом по протяжению два позвонка (VhVI). Как показывают распилы,
произведенные Н. И. Пироговым, верхняя часть щитовидного хряща может
достигать уровня IV шейного позвонка (рис. 213).
У маленьких детей гортань лежит значительно выше, достигая своим
верхним краем уровня III позвонка; у стариков, напротив, лежит низко,
располагаясь своим верхним краем на уровне VI позвонка.
Положение гортани резко меняется у одного и того же человека, в
зависимости от положения головы и функционального состояния гортани
„349
п соседних органов (в частности, глотки, с которой гортань тесно связана).
Гортань обладает в общем значительной подвижностью. Благодаря нали-
чию клетчатки, расположенной между фасциальными влагалищами орга-
нов и пятой (предпозвоночной) фасцией, возможны смещения гортани,
как и других органов шеи, вбок, кверху и книзу.
Рис. 213. Поперечный распил шеи на уровне тела IV шейного позвонка
(но Н. И. Пирогову).
Распил проведен через щитовидный хрящ. Рисунок изображает ниж-
нюю поверхность распила.
1 — корень надгортанника с частью 11g. thyreoepiglottlcum; 2'— m. sternohyo-
ideus; 3 — m. omohyoldeus; 4 — m. thyreohyoldeus; 5 — m. sternothyreoldeus;
6 — in. constrictor pharyngls Inferior; 7 — m. longus colli; « — m. sternoclel-
domastoldeus и передняя стенка его влагалища; s — m. longus capitis; 10 —
задняя стенка влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы; 11 — ветви п.
accessorius; 12 — m. levator scapulae; 13 — m. splenius; 14 — mm. semlsplna-
Hs et longlsslmus cervlcls ct capitis; 16 — остистый отросток IV шейного по-
звонка; 16 —тело IV шейного позвонка; 17 — трапециевидная мышца; 13 —
поперечный отросток IV шейного позвонка; 19 — позвоночная артерия; 20 —
внутренняя яремная вена; 21 — блуждающий нерв; 22 — общая сонная арте-
рия (левая), рассеченная тотчас ниже бифуркации; 23 — увел симпатического
нерва; 24 — верхняя щитовидная вена; 25 — верхний гортанный нерв; 26 —
верхняя щитовидная артерия; 27 — щитовидный хрящ; 28 — полость глотки;
29 — верхушка черпаловидного хряща; 30 — полость гортани.
Синтопия. Гортань лежит непосредственно кпереди от глотки таким
образом, что слизистая оболочка передней стенки глотки выстилает заднюю
стенку гортани (рис. 213). Спереди гортань прикрывают мышцы (mm. sterno-
liyoidei, sternothyreoidei, thyraohyoidei); с боков располагаются боковые
доли щитовидной железы. Верхними своими отделами (именно надгортан-
ным хрящом) гортань достигает корня языка (рис. 214), внизу церехо-
350
дит в трахею. При наличии пирамидального отростка щитовидной железы
он лежит впереди гортани.
Кровоснабжение, иннервация, лимфоотток.
Источником кровоснабжения гортани являются верхние и нижние щито-
Рис. 214. Поперечный распил шеи на уровне тела 111 шейного позвонка
(по Н. И. Пирогову).
Распил проведен между нижней челюстью и подъязычной костью, на
1,25 см выше последней. Рисунок изображает нижнюю поверхность рас-
пила.
1 — корень надгортанника; 2 — переднее брюшко m. digastricus; 3 — in. mylo-
hyoideus с волокнами rn. geniohyoideus; 4 — вход в гортань; 5 — подчелюстная
железа и ее капсула; 6 — ветвь передней лицевой вены; 7 — m. constrictor pha-
ryngis medius; 8 — вена, возникшая из щитовидного сплетения; 9 — наружная
сонная артерия (правая); 10 — внутренняя сонная артерия; 11 — длинная мышца
головы; 12 — внутренняя яремная вена и блуждающий нерв; 13 — грудино-клю-
чично-сосковая мышца и передняя стенка ее влагалища; 14 — задняя стенка вла-
галища той же мышцы; 15 — мышца, поднимающая лопатку-, 16 — длинная
мышца шеи; 17 — позвоночные сосуды; 18 — трапециевидная мышца; 19 — ре-
менная мышца; 20 — тело III шейного позвонка; 21 — полуостистые мышцы го-
ловы и шеи; 22 — пограничный ствол симпатического нерва; 23 — слизистая обо-
лочка глотни; 24 — большой ушной нерв; 25 — верхний гортанный нерв; 26 —
шило-подъязычная мышца; 27 — сухожилие двубрюшной мышцы; 28 — подъязыч-
но-язычная мышца; 29 — надгортанник, рассеченный ниже верхушки; зо — сли-
зистая оболочка глотни; 31 — участок распила, соответствующий корню языка;
32 — слизистая сумка, расположенная между телом подъязычной кости и под-
бородочно-подъязычными мышцами.
видные артерии (первые — из наружных сонных, вторые —из подклю-
чичных). Вены, сопровождающие артерии, впадают либо в щитовидные,
либо непосредственно во внутреннюю яремную вену.
Иннервация гортани осуществляется ветвями симпатического и блуж-
дающего нервов. Ветви блуждающего нерва, идущие к гортани, называ-
351
ются верхним и нижним гортанными нервами (nn. laryngei superior et
inferior), причем нижний является конечной ветвью возвратного нерва —
п. recurrens vagi. Оба гортанных нерва содержат и двигательные, и чувстви-
тельные волокна, но верхний гортанный нерв является преимущественно
чувствительным, нижний гортанный — преимущественно двигательным.
На пути к гортани верхний гортанный нерв проходит по боковой стенке
глотки позади обеих сонных артерий (внутренней и наружной), где от-
дает наружную ветвь, снабжающую верхний сжиматель глотки и перстне-
щитовидную мышцу. Направляясь далее кпереди и кнутри, верхний гор-
танный нерв (его внутренняя ветвь) прободает вместе с верхней гортанной
артерией подъязычно-щитовидную перепонку и распределяется в слизи-
стой оболочке верхнего и среднего отделов гортани. Возвратный нерв на
пути к гортани проходит справа позади трахеи, слева — в желобке между
трахеей и пищеводом. Далее возвратный нерв перекрещивает нижнюю
щитовидную артерию, располагаясь спереди или сзади от нее. Дальней-
шим продолжением возвратного нерва является нижнегортанный нерв,
располагающийся на задней поверхности боковой доли щитовидной же-
лезы и достигающий гортани, где он иннервирует мышцы, за исключением
перстне-щитовидной, и слизистую оболочку нижнего отдела гортани.
Оба гортанных нерва (верхний и нижний) обмениваются соединительными
ветвями и образуют нередко многочисленные связи с шейным симпати-
ческим нервом.
На основании анатомических исследований А. П. Колибаба разработал в послед-
нее время метод проводниковой анестезии гортани, имеющий целью выключение вну-
триорганных ветвей обоих гортанных нервов и их связей. Анестезия достигается дву-
сторонним введением раствора новокаина в стенку гортани в пределах правого и левого
треугольника, ограниченного нижним краем щитовидного хряща, наружным краем
конусовидной связки (lig. cricothyreoideum medium) и внутренним краем m. cricothy-
reoideus. Эти треугольники выявляются лишь по рассечении покровов и смещении
в стороны предгортанных мышц.
В отношении лимфооттока принято делить гортань на два отдела:
верхний — выше голосовых связок, и нижний — ниже голосовых связок.
Регионарными лимфатическими узлами верхнего отдела гортани являются
главным образом глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные
по ходу внутренней яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего от-
дела гортани заканчиваются в узлах, расположенных впереди трахеи и
около трахеи (в желобке, где проходит возвратный нерв). Эти узлы
связаны с глубокими шейными.
ТРАХЕЯ (ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ)
Трахея (trachea) состоит из отдельных хрящевых колец, в которых
сзади хрящ замещен перепончатой пластинкой из плотной соединительной
ткани с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Вследствие этого
задняя стенка трахеи представляется уплощенной. Различают два от-
дела трахеи: шейный и грудной. В пределах шейной части насчитывается
6—8 хрящей. Это число, естественно, не является постоянным и отвечает
среднему положению головы: когда голова откинута кзади, число хрящей,
расположенных над грудиной, будет большим, чем при наклонении го-
ловы вперед.
Скелетотопически начало трахеи соответствует уровню верхнего края
VII шейного позвонка; конец шейной части трахеи спереди соответствует
уровню яремной вырезки грудины, сзади — уровню нижнего края II груд-
ного позвонка или верхнего края III грудного позвонка.
352
Рис. 215. Положение органов шеи, шейных и
грудных позвонков при наклоненном кпереди
туловище и резко закинутой голове (сагитталь-
ный распил) (по Н. И. Пирогову).
1 — правый бронх; 2 — правая ветвь легочной арте-
рии; з — левое предсердие; 4 — грудная аорта; 5 —диа-
фрагма; 6 —- стенка и полость правого желудочка;
7 — дуга аорты; 8— часть правого легкого; 9 — безы-
мянная артерия; ю — трахея; и — надгортанник;
12 — зубовидный отросток II шейного позвонка.
Сиитопия. Начальный отдел трахеи прикрыт спереди перешейком
щитовидной железы, а с боков — ее долями. Ниже железы трахея спереди
прикрыта клетчаткой, и здесь образуется клетчаточное пространство,
spatium praetracheale, в котором заложены вены и лимфатические узлы.
Кпереди от этого пространст-
ва находятся мышцы и между
второй и третьей фасцией —
надгрудинный межапоневро-
тический промежуток (spa-
tium interaponeuroticum su-
prasternale).
, следуя в своем
положении искривленито шей-
ной части позвоночника, при-
лежит в начальном отделе
близко к поверхности шеи,
находясь на глубине 1—2 см,
а в нижнем — лежит глубо-
ко, находясь на уровне вы-
резки грудины на расстоянии
в среднем 4 см от поверхности.
При закидывании головы на-
зад трахея значительно при-
ближается к покровам шеи
(рис. 215).
Позади трахеи лежит пи-
щевод, несколько выступа-
ющий влево и образующий
здесь с трахеей, сбоку от нее,
желобок — sulcus tracheooeso-
phageus. В этом желобке, при-
легая к передней поверхности
пищевода, проходит левый
возвратный нерв, вдоль ко-
торого располагаются лимфа-
тические узлы. Правый воз-
вратный нерв проходит по-
зади трахеи, по боковой по-
верхности пищевода.
С боков от трахеи, в ее
верхнем отделе, лежат боко-
вые доли щитовидной железы,
а в нижнем отделе, у вырезки
грудины, к трахее примыкают
общие сонные артерии. Далее кверху правая и левая сонные артерии
уклоняются в сторону от трахеи, причем левая отходит несколько
дальше по сравнению с правой. Промежуток между сосудами и
трахеей заполнен рыхлой клетчаткой, содержащей лимфатические
узелки.
Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется пре-
имущественно нижними щитовидными артериями, иннервация —
возвратными нервами. Лимфа оттекает в узлы, расположенные с бо-
ков от трахеи,— nodi lymphatici paratracheales
23 Основы топогр. анатомии
353
ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Щитовидная железа (glandule thyreoidea) состоит из двух боковых
долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний
полюс.
Примерно в одной трети случаев наблюдается наличие отходящего
кверху от перешейка, в виде добавочной доли железы, пирамидального
отростка — processus pyramidalis. Последний может быть связан не с пере-
шейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязыч-
ной кости. Перешеек иногда совсем отсутствует. В иных случаях пере-
шеек бывает очень велик, образуя как бы третью долю.
Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиб-
розной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцераль-
ным листком четвертой фасции. Между капсулой железы и ее влагалищем
имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и пара-
щитовидные железы.
От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые
носят характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Сре-
динная связка натянута в поперечном направлении между перешейком,
с одной стороны, перстневидным хрящом и первым хрящом трахеи —
с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидно-
му хрящам.
Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи
[на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хряща,
а нередко покрывает и часть перстневидного хряща (Н. И. Пирогов)].
Боковые доли прилегают к трахее, гортани, глотке и пищеводу и прикры-
вают частично общую сонную артерию, которая часто образует на задней
поверхности боковой доли железы вдавление в виде желобка. К этой же
задней поверхности железы, но ближе к срединной линии шеи примыкает
п. recurrens vagi.
Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sterno-
thyreoidei и omohyoidei.
Кровоснабжейие, иннервация, лимфоотток.
Кровоснабжение железы осуществляется ветвями четырех артерий (две
aa. thyreoideae superiores и две aa. thyreoideae inferiores), в редких слу-
чаях — пяти, когда, кроме указанных, имеется a. thyreoidea ima ’, отхо-
дящая от безымянной артерии или от дуги аорты и направляющаяся к
перешейку. Артерии щитовидной железы образуют две системы коллате-
ралей — внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и внеорганную
(за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и
прилежащих мышц).
Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка,
особенно на передне-боковой поверхности железы. Сплетение, лежащее
на перешейке и ниже его, называется plexus venosus thyreoideus impar.
Из него возникают нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответ-
ственные безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены—vv. thyreo-
ideae imae (одна или две), впадающие в левую безымянную. Верхние щи-
товидные вены впадают во внутреннюю яремную вену либо непосредствен-
но, либо через общую лицевую вену.
Как показало исследование М. Л. Нутис, анастомозы между артериями правой и
левой половины щитовидной железы располагаются по верхнему и нижнему краю пере-
1 Эту артерию Н. И. Пирогов называл пятой щитовидной артерией (a. thyreoidea
quinta).
354
шейка. Вены щитовидной железы образуют многочисленные внутриорганные анасто-
мозы. Отмечается также наличие артерио-венозных анастомозов между сосудами щи-
товидной железы.
Нервы щитовидной железы возникают из пограничного ствола сим-
патического нерва и из обоих гортанных нервов (верхнего и нижнего).
Нижний гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней
щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов
нижнюю щитовидную артерию перевя-
зывают при удалении зоба; если пере-
вязка производится вблизи железы, то
возможно повреждение нижнегортан-
ного нерва или вовлечение его в лига-
туру, что может повлечь за собой парез
голосовых мышц и расстройство фона-
ции. Нерв проходит либо впереди арте-
рии, либо позади, причем замечено,
что справа он лежит чаще впереди ар-
терии, слева — позади.
Лимфа от щитовидной железы отте-
кает главным образом в узлы, располо-
женные спереди и с боков от трахеи
(nodi lymphatici praetracheales et para-
tracheales), частично— непосредственно
в глубокие шейные лимфатические
узлы.
Паращитовидные железы. Тесное
отношение к щитовидной железе имеют
паращитовидные железки (эпителиаль-
ные тельца)—glandulae parathyreoideae.
Обычно в количестве четырех они чаще
всего располагаются вне собственной
капсулы щитовидной железы (между
капсулой и фасциальным влагалищем),
по две с каждой стороны, на задней
поверхности ее боковых долей (рис. 216).
При этом верхние железки лежат на
уровне нижнего края перстневидного
хряща (Л. М. Селиванова) или на гра-
нице верхней и средней трети высоты
боковой доли щитовидной железы, ниж-
ние — там, где нижняя щитовидная
артерия отдает первые ветви железе,
или на один поперечный палец выше
нижнего полюса боковой доли.
Отмечаются значительные разли-
чия как в числе и размерах, так и в
Рис. 216. Щитовидная и паращито-
видные железы (вид сзади) (из атласа
В. П. Воробьева).
I — верхняя гортанная артерия;
2 — внутренняя сонная артерия; з — на-
ружная сонная артерия; 4 — верхняя щи-
товидная артерия; 5 и в — ее передняя и
задняя ветви; 7 — правая общая сонная
артерия; 8 — верхняя паращитовидная
железа; 9 — нижняя паращитовидная
железа; 10 — восходящая шейная арте-
рия; 11 — нижняя щитовидная артерия;
12 — щито-шейный ствол; 13 — позвоноч-
ная артерия; 14 — правая подключичная
артерия; 15 —безымянная артерия; 16—пе-
репончатая стенка трахеи; 11 — хрящи
трахеи; 18 — левая подключичная ар-
терия; 19 — левая общая сонная артерия;
20 — пищевод; 21 — щито-шейный ствол;
22 — нижняя щитовидная артерия;
23 — правая доля щитовидной железы;
24 — левая доля щитовидной железы;
25 — наружная (фасциальная) капсула
щитовидной железы; 26 — нижняя сжи-
мающая мышца глотни.
положении паращитовидных желез
(М. Ю. Глезер). В частности, наблюдаются частые смещения их кверху
и книзу, кпереди и кзади. Иногда они располагаются вне фасциального
влагалища щитовидной железы. Вследствие этого отыскание паращи-
товидных желез при оперативных вмешательствах представляет значи-*
тельные трудности, особенно в связи с тем, что рядом с паращитовид-
ными железами располагаются трудно отличимые от них (по внешнему
виду) образования (лимфатические узлы, жировые комки, добавочные
23*
355
щитовидные железы); для установления истинной природы удаленной при
оперативном вмешательстве паращитовидной железы требуется микро-
скопическое исследование.
ГЛОТКА
Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до VI шей-
ного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Различают три
отдела глотки: 1) epipharynx (носоглотка) — верхний отдел — от свода до
уровня твердого неба, 2) mesopharynx (ротовая часть глотки) — средний
отдел — книзу от предыдущего, до уровня тела подъязычной кости и
3) hypopharynx (гортанная часть глотки) — нижний отдел — до перехода в
пищевод. О топографических взаимоотношениях первого отдела глотки,
сообщающегося с полостью носа посредством хоан, и второго отдела глот-
али, сообщающегося с полостью рта посредством зева, см. главу 6.
Синтопия гортанного отдела глотки такова (рис. 213 и 214). Позади
нее располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые пред-
позвоночной фасцией. Спереди — гортань. С боков — верхние полюсы
щитовидной железы и общие сонные артерии.
В гортанном отделе глотки имеются с двух сторон вертикальные углуб-
ления — recessus piriformes, располагающиеся между боковой стенкой
глотки и вдающимися в полость ее хрящами гортани (черпаловидными и
перстневидным), покрытыми слизистой оболочкой. Под слизистой обо-
лочкой, выстилающей дно этого углубления, проходит верхнегортанный
нерв, образующий на слизистой складку (plica n. laryngei).
Кровоснабжение глотки осуществляется в основном из си-
стемы наружной сонной артерии посредством восходящей глоточной арте-
рии (из наружной сонной артерии), восходящей небной артерии (из наруж-
ной челюстной артерии), нисходящей небной артерии (из внутренней че-
люстной артерии). Гортанная часть глотки получает, кроме того, ветви из
верхней и нижней щитовидных артерий.
Вены глотки образуют сплетения, расположенные в подслизистом
слое и на наружной поверхности мышечного слоя. Отток венозной крови
^посредством глоточных вен) происходит главным образом во внутреннюю
яремную вену, частично — в ее притоки.
Нервы глотки образуют сплетение, расположенное на задней и
боковых стенках глотки. В образовании этого сплетения участвуют блуж-
дающий, языкоглоточный и шейный симпатический нервы.
Лимфатические сосуды глотки идут в разных направ-
лениях. Часть их оканчивается в позадиглоточных узлах, часть — в ли-
цевых узлах, лежащих на наружной поверхности щечной мышцы у ее
заднего края, большая же часть лимфатических сосудов глотки оканчи-
вается в глубоких шейных лимфатических узлах, расположенных по ходу
внутренней яремной вены.
ПИЩЕВОД (ШЕЙНАЯ ЧАСТЬ)
Различают три отдела пищевода (oesophagus): шейный, грудной и
брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25 см. В самом началь-
ном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место находится
на уровне бифуркации трахеи и третье — при переходе через диафрагму.
Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы.
Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях
довольно значительна.
356
Скелетотопия. Начало пищевода находится на уровне перстневидного
хряща, что соответствует скелетотопически уровню тела VI шейного по*
звонка (начало пищевода отстоит от передних зубов на расстоянии в
среднем 15 см). Длина шейной части пищевода (от уровня перстневидного
хряща до вырезки грудины) — 4,5—5 см.
Синтопия. Начало пищевода лежит позади перстневидного хряща,
с которым пищевод довольно тесно связан. На дальнейшем протяжении
шейной части кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи
Рис. 217. Поперечный распил шеи на уровне тела I грудного позвонка (по
Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.
1 — трахея; 2 — m. sternohyoideus; 3 — пищевод и n. recurrens sinister; 4 — nj. longus
colli; 5 — a. carotis communis sinistra и truncus syrnpathicus; 6 — v. jugularis interna
sinistra и n. vagus; 7 — лимфатические узлы; 8 — n. phrenicus и m. scalenus anterior;
9 — n. cervicalis VI; io — n. cervicalis VII; n — n. cervicalis VIII и m. scalenus poste-
rior; 12 — поперечный отросток I грудного позвонка; 13 — in. levator scapulae; 14 — m.
longissimus cervicis; 15 — mm. multifidus и semispinalis; 16 — тело I грудного по-
звонка; 17 — m. trapezius; 18 — v. jugularis externa; 19 — vasa vertebralia; 20 — truncus
syrnpathicus dexter; 21 — m. sternocieidomastoideus; 22 — v. jugularis interna dextra;
23 —n vagus dexter и a. carotis communis dextra; 24 — правая доля щитовидной железы
и вены щитовидного сплетения; 25 — vasa thyreoidea inferiora и n. recurrens dexter;
26 — m. sternothyreoideus.
пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей жело-
бок— sulcus tracheooesophageus (рис. 217), в котором находится левый воз-
вратный нерв. Справа одноименный нерв лежит на боковой поверхности
пищевода.
Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем
длинными мышцами шеи; их разделяет пятая фасция (fascia praeverte-
bralis) и рыхлая клетчатка. Последняя выполняет пространство между
357
четвертой и пятой фасцией (spatium retroviscerale) и продолжается кверху
я позадиглоточную клетчатку, а книзу — в клетчатку заднего средостения.
К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы
боковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы
может достигать даже задней поверхности пищевода. В этом месте, на
расстоянии 1,5—2 см от перстневидного хряща, боковую стенку пищевода
пересекает нижняя щитовидная артерия, направляющаяся к задней по-
верхности нижнего полюса щитовидной железы. По сторонам от пище-
вода, на расстоянии около 1 см справа и нескольких миллиметров слева,
проходит общая сонная артерия.
Кровоснабжение шейной части пищевода
осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий. Вены пищевода
впадают в нижние щитовидные. Нервы шейной части пищевода явля-
ются ветвями обоих возвратных нервов. Лимфатические со-
суды пищевода впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.
ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО- СО СКОВАН ОБЛАСТЬ —
REGIO STERNOCLEIDOMASTO1DEA
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Область соответствует положению грудино-ключично-сосковой мышцы
п вверху достигает сосцевидного отростка, внизу — ключицы и рукоятки
грудины.
СЛОИ
Кожа области тонкая и подвижная, вблизи сосцевидного отростка —
плотная. Подкожная клетчатка вверху, вблизи сосцевидного отростка,
плотна и пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими
кожу с глубжележащими слоями. За ней следуют описанные выше первая
фасция и подкожная мышца шеи. В промежутке между глубоким листком
влагалища подкожной мышцы и второй фасцией лежат поверхност-
ные вены, нервы и лимфатические узлы.
Из вен следует отметить наружную яремную, v. jugularis externa,
которая образуется из двух корешков: спереди — ветвью задней лицевой
вены, сзади — задней ушной веной. На пути своем наружная яремная
вена пересекает грудино-ключично-сосковую мышцу и следует затем
вдоль заднего края мышцы до надключичной ямки. Здесь наружная ярем-
ная вена уходит в глубину, прободая сначала вторую фасцию, затем
третью, и впадает либо во внутреннюю яремную вену, либо в подключич-
ную, либо в угол, образованный слиянием последних двух. Перед впаде-
нием наружная яремная вена обычно принимает в себя переднюю яремную.
Нервы возникают из шейного сплетения и становятся поверхностными
у середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы. Отсюда
они расходятся в разных направлениях (рис. 209). Кверху и кзади вдоль
заднего края мышцы идет малый затылочный нерв, иннервирующий кожу
заднего отдела лобно-теменно-затылочной области. Кверху и кпереди,
цересекая грудино-ключично-сосковую мышцу косо, идет большой ушной
нерв, иннервирующий кожу в области околоушной железы и кожу ушной
раковины. Кпереди идет, пересекая мышцу поперек, кожный нерв шеи,
иннервирующий кожу в пределах внутреннего шейного треугольника.
Книзу идут надключичные нервы, иннервирующие кожу грудино-клю-
чично-сосковой области, наружного шейного треугольника, подключич-
ной и дельтовидной области.
358
Лимфатические узлы, расположенные в незначительном количестве
вдоль переднего и заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы,
собирают лимфу с покровов шеи.
Вторая фасция шеи образует влагалище грудино-ключично-сосковой
мышцы.
18
Рис. 218. Топографии сосудов и нервов шеи.
1 — a. maxiiiaris externa и v. facialis anterior; 2 — m. digastricus
(переднее брюшко); 3 — in. stylohyoideus; 4 — n. hypoglossus; 5 — n.
laryngeus superior; 6 — a. carotis externa; 7 — m. sternothyreoideus;
8 — ramus descend ens n. Iiypoglossi; 9 — rn. sternohyoideus; 10 — бо-
ковая доля щитовидной железы и a. thyreoidea superior; 11 — m.
omohyoideus; 12 — a. cervjcalis ascendens (кнутри от нее — a. thy-
reoidea inferior); 13 — a. carotis communis; 14 — tr uncus thyreocer-
vicaiis; 15 — a. subcl avia; 16, 20 — ключица (часть ее резецирова-
на); 17 — грудина; 18 — I ребро; 19 — V. subclavia; 21 — a. trans-
vers а scapulae; 22 — plexus brachialis и проходящая между пуч-
ками сплетения a. transversa colli; 23 — a. cervical is superficialis;
24 — in. scalenus anterior; 25 — n. phrenicus; 26 — n. vagus;
27 — ansa n. hypoglo>si; 28 — v. jugularis interna; 29 — a. carotis
interna; 30 — m. sternocleidomastoideus (перерезан); 32 — a. occi-
pitalis и n. occipitalis major; 32 — m. masseter; 53 — n. facialis.
M. sternocleidomastoideus начинается внизу двумя ножками (грудин-
ной и ключичной) от грудины и ключицы и вверху прикрепляется к сос-
цевидному отростку. Мышцу иннервирует прободающая ее наружная
ветвь добавочного нерва *. У заднего края мышцы нерв располагается
1 Кроме добавочного нерва, в иннервации грудино-ключично-сосковой мышцы
участвуют ветви шейного сплетения.
359
примерно на 1,5 см выше места выхода ветвей шейного сплетения. Здесь
он лежит в рыхлой клетчатке, под второй фасцией, на мышце, поднимаю-
щей лопатку, и направляется далее к трапециевидной мышце.
Под грудино-ключично-сосковой мышцей располагается сосудисто-
нервный пучок (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus), окружен-
ный влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции.
В нижней трети области сосудисто-нервный пучок прикрыт, кроме
перечисленных слоев, третьей фасцией и лопаточно-подъязычной мышцей,
пересекающей его спереди.
Элементы сосудисто-нервного пучка располагаются так: a. carotis
communis медиально, v. jugularis interna — латерально, n. vagus — между
ними и сзади (рис. 218).
Общая сонная артерия (вместе с ее влагалищем) располагается на
глубокой (пятой, предпозвоночной) фасции шеи соответственно передним
бугоркам поперечных отростков шейных позвонков 1 и предпозвоночным
мышцам (длинная мышца шеи, передняя лестничная мышца). Наиболее
выступающим является бугорок на поперечном отростке VI шейного по-
звонка— tuberculum caroticum. Положение сонного бугорка соответствует
середине переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, или уров-
ню перстневидного хряща гортани. В случае необходимости быстрой
остановки кровотечения сонная артерия может быть прижата к бугорку
пальцами, направленными в промежуток между грудино-ключично-соско-
вой мышцей и расположенными по срединной линии внутренностямишеи.
Глубже артерии и параллельно ей, под предпозвоночной фасцией,
располагается шейный симпатический нерв. Несколько ниже уровня
VI шейного позвонка сонная артерия пересекает поперечно расположенную
дугу нижней щитовидной артерии, направляющейся к нижнему полюсу
щитовидной железы 1 2. О топографии симпатического нерва и щитовидной
артерии см. стр. 355, 358, 363—370 и 373.
В верхней трети грудино-ключично-сосковой области общая сонная
артерия выходит из-под переднего края грудино-ключично-сосковой мыш-
цы и расположена в области особо выделяемого сонного треугольника —
trigonum caroticum. Границами этого треугольника, как указано выше,
являются: медиально — верхняя головка лопаточно-подъязычной мышцы,
латерально — грудино-ключично-сосковая мышца, вверху — заднее брюш-
ко двубрюшной мышцы. Сонный треугольник составляется частью за счет
грудино-ключично-сосковой области, частью за счет подподъязычной
области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы
отчетливо выявляются после того, как грудино-ключично-сосковая мышца
оттянута кнаружи.
Топография сонного треугольника (рис. 218)
Общая сонная артерия проходит примерно по биссектриссе угла,
который образуют грудино-ключично-сосковая мышца и верхнее брюшко
лопаточно-подъязычной мышцы.
По передней стенке артерии, вне ее влагалища, проходит нисходящая
ветвь подъязычного нерва (г. descendens n. hypoglossi), рыхло связанная
1 Правая общая сонная артерия выходит из безымянной, тогда как левая возни-
кает непосредственно из дуги аорты. Поэтому правая сонная артерия лежит несколько
ближе к срединной линии и поверхностнее, чем левая.
2 Примерно на один поперечный палец ниже сонного бугорка, позади общей сон-
ной артерии, лежат собственно два сосуда: a. thyreoidea inferior и за ней a. vertebralis.
Таким образом, при повреждениях шеи в грудино-ключично-сосковой области на
этом уровне могут быть поранены все три сосуда.
360
с влагалищем сосуда. К последней ниже сонного треугольника присоеди-
няется нервный стволик, образованный ветвями II и III шейных нервов,
в результате чего получается петля — ansa nervi hypoglossi. Она лежит
кпереди от внутренней яремной вены и общей сонной артерии А
Тотчас ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы подъязычный нерв
образует дугу, обращенную выпуклостью книзу, — arcus n. hypoglossi.
Дуга подъязычного нерва пересекает внутреннюю сонную артерию и на-
ружную сонную с ее ветвями, располагаясь поверх них, а затем направ-
ляется в область подчелюстного треугольника, проходя между задним
брюшком двубрюшной мышцы (или ее сухожилием) и подъязычно-язычной
мышцей.
Рис. 219. Парасагиттальный распил головы и шеи на уровне бифуркации общей сон-
ной артерии (по Ф. И. Булатникову).
1 — внутренняя крыловидная мышца; 2 — верхнечелюстная пазуха; 3 — верхняя челюсть;
4 — язык; 5 —• слизистая оболочка мягкого неба; 6 — нижняя челюсть; 7 — миндалина с вет-
вями нисходящей небной артерии; 8 — подъязычно-язычная мышца; 9 — внутренняя яремная
вена; 10 — язычная артерия и ее начало; 11 — подъязычная кость; 12 — наружная сонная
артерия; 13 — верхняя щитовидная артерия; 14 — обшая сонная артерия; 15 — внутренняя
сонная артерия; 16 — восходящая глоточная артерия; 17 — шило-язычная и шило-глоточная
мышцы.
На уровне верхнего края щитовидного хряща a. carotis communis
делится на свои ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды
располагаются таким образом, что a. carotis interna лежит глубже и кна-
ружи, a. carotis externa — поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации
общей сонной артерии, как показал еще Н. И. Пирогов, крайне вариаби-
лен и нередко смещается кверху. По современным данным (Г. А. Орлов
и Л. М. Плюснина), лишь в 50% случаев бифуркация лежит на уровне
верхнего края щитовидного хряща. Как показали распилы, произведен-
ные Н. И. Пироговым, и выполненные в 1915 г. исследования Ф. И. Булат-
никова (рис. 214 и 219), наружная и внутренняя сонные артерии в районе
1 Ansa n. hypoglossi участвует в иннервации передних мышц шеи, лежащих
ниже подъязычной кости.
361
бифуркации общей сонной лежат почти в одной сагиттальной плоскости,
причем внутренняя сонная артерия проходит позади и несколько кнаружи
от наружной сонной.
Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться и таким
признаком: наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как
внутренняя сонная обычно не дает на шее ветвей. Первой ветвью наружной
сонной артерии является верхняя щитовидная артерия, направляющаяся
медиально и книзу, к щитовидной железе.
Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную
сонную спереди пересекает идущий книзу и кнаружи крупный ствол об-
щей лицевой вены. Кроме того, впадающие в лицевую вену верхняя щито-
видная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, вслед-
ствие чего в верхнем отделе сонного треугольника образуется венозное
сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии
(Н. И. Пирогов). Наружную сонную артерию здесь можно отыскать в тре-
угольнике, образованном венами (vv. jugularis interna и facialis communis)
и дугой подъязычного нерва (рис. 212). В пределах этого треугольника
от наружной сонной артерии отходят ветви, из которых язычная и наруж-
ная челюстная артерии направляются кверху и кпереди, затылочная арте-
рия — кверху и кзади Ч
Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в цосо-
поперечном направлении верхний гортанный нерв — n. laryngeus superior
(ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к ниж-
нему сжимателю глотки и к m. cricothyreoideus), нерв продолжает свой
путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной
артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) нерв прободает затем книзу
от большого рожка подъязычной кости подъязычно-щитовидную перепонку
и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная ветвь или
ствол верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так
называемого депрессорного нерва Циона — n. depressor cordis. Этот нерв
возникает обычно путем соединения двух ветвей, одна из которых отходит
от верхнего гортанного нерва, другая — от ствола блуждающего нерва
ниже места отхождения верхнего гортанного нерва. В числе других сердеч-
ных ветвей блуждающего нерва депрессорный нерв, идущий по боковой
стенке трахеи, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и
участвует в формировании сердечных нервных сплетений (В. П. Воробьев).
Кнаружи от общей сонной артерии находится внутренняя яремная
вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от
внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответ-
ствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шей-
ных позвонков 1 2.
Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько
кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного тре-
1 Методом анатомического эксперимента и последующей рентгенографии И. В. Го-
лубева (1952) установила, что в системе сонных артерий образуется с обеих сторон
в среднем 130—150 анастомозов, проходящих в различных слоях областей шеи и голо-
вы и в содержимом полости черепа. Эти анастомозы образуются ветвями наружной
сонной артерии одной стороны, наружной и внутренней сонных артерий той же стороны,
ветвями наружной и внутренней сонных артерий одной стороны с ветвями одноименных
артерий противоположной стороны, а также между ветвями сонных и подключичных
артерий.
2 В верхней половине шеи внутренняя яремная вена примыкает сзади к длинной
мышце головы и средней лестничной мышце, в нижней половине шеи — к передней
лестничной мышце. У внутреннего края последней на уровне ключицы находится место
слияния внутренней яремной и подключичной вен — венозный угол (angulus
venosus) Пирогова.
362
угольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной
артерией и внутренней яремной веной
Снутри к общей сонной артерии, в пределах сонного треугольника,
примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому
подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы глотка1 2.
В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротид-
ная рефлексогенная зона, играющая в числе других ана-
логичных зон важную роль в регуляции кровообращения. Она составляет-
ся из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка
внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образо-
ваниям нервов. Весь этот комплекс обладает геморецепторной функцией,
обусловленной наличием чувствительных нервных окончаний, восприни-
мающих изменения химического состава крови и колебания кровяного
давления (хемо- и барорецепторы). Синокаротидная зона, подобно аорталь-
ной зоне, в которой разветвляется депрессорный нерв Циона, обладает
регулирующим влиянием на общее кровяное давление. Как показали
исследования А. А. Смирнова, каротидный клубок, представляющий собой
тельце в форме рисового зерна, состоящее из особого рода клеток, чаще
располагается в самой вилке, образованной делением общей сонной арте-
рии, или на задне-медиальной поверхности начального отрезка наружной
сонной артерии. Нервы, подходящие к каротидному синусу и каротид-
ному клубку, обмениваются значительным количеством связей и возни-
кают из языкоглоточного нерва (ветвь его к каротидному синусу и клубку
называется синуснервом), из блуждающего нерва и, наконец, из симпа-
тического.
Глубже сосудисто-нервного пучка сонного треугольника и пятой фас-
ции (fascia praevertebralis) находится симпатический нерв.
Топография шейного сплетения
Позади влагалища сосудисто-нервного пучка, на пятой фасции (fascia
praevertebralis), проходят ветви шейного сплетения. Само сплетение, об-
разованное передними ветвями первых четырех шейных нервов, лежит
между мышцами, связанными с задними бугорками поперечных отростков
шейных позвонков (m. levator scapulae начинается от задних бугорков,
m. splenius cervicis прикрепляется к ним), и средней лестничной мышцей,
начинающейся от передних бугорков. Оно покрыто грудино-ключично-
сосковой мышцей (рис. 218).
Из сплетения возникают двигательные ветви к мышцам шеи, диафраг-
.мальный нерв и кожные ветви, топография которых изложена выше,
а также при описании наружного шейного треугольника.
Топография симпатического нерва
По современным данным И. А. Агеенко, полученным на основании
изучения 900 препаратов, пограничный ствол симпатического нерва на
шее состоит примерно в 2/3 случаев из четырех узлов (верхнего, среднего,
1 Помимо верхнего гортанного нерва, от блуждающего нерва в пределах шеи
отходят глоточные нервы и сердечные ветви. Возвратные нервы отходят от блуждающих
при переходе их в грудную полость и отдают ветви к сердцу, трахее, пищеводу, щито-
видной железе. Они заканчиваются в гортани как нижние гортанные нервы. На всем
протяжении шеи блуждающий нерв образует многочисленные связи с другими нервами
(IX, XI, XII и пограничным стволом симпатического нерва).
2 Вне пределов сонного треугольника к общей сонной артерии примыкают трахея,
пищевод и боковая доля щитовидной железы, причем последняя частично покрывает
артерию спереди.
363
промежуточного и нижнего), примерно в 1/3 случаев — из трех узлов,
причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежу-
точный — непостоянны. Крайние формы изменчивости строения шейного
симпатического ствола характеризуются наличием четырех или двух
узлов (верхнего и нижнего).
Пограничный шейный ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи,
позади общей сонной артерии, а выше места деления последней — позади
внутренней сонной артерии. Чаще всего пограничный ствол располагается
позади предпозвоночной фасции, реже — в толще ее и еще реже — впереди
ее (А. Ю. Созон-Ярошевич, И. С. Кудрин). Верхний шейный узел симпа-
тического нерва, от верхней периферии которого начинается внутренний
сонный нерв (п. caroticus internus), лежит обычно поверхностнее, впереди
предпозвоночной фасции.
Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать
симпатический ствол. При трудностях нахождения нерва, возникающих
в связи с нередко наблюдающимся отсутствием среднего узла и возмож-
ностью принять блуждающий нерв за симпатический, следует помнить,
что блуждающий нерв располагается кнаружи и кпереди от симпатиче-
ского и более свободно смещается. Нижнюю щитовидную артерию симпа-
тический ствол на правой стороне чаще пересекает спереди, на левой сто-
роне — чаще сзади (И. А. Агеенко) (рис. 220).
Верхний шейный узел располагается на m. longus ca-
pitis, позади внутренней сонной артерии и кнутри от блуждающего нерва,
на уровне поперечных отростков II—III шейных позвонков.
Средний узел, непостоянный (встречается, по И. А. Агеенко,
в 3/4 случаев), лежит на длинной мышце шеи и примыкает к дуге, образо-
ванной нижней щитовидной артерией, располагаясь наиболее часто кверху
от нее; скелетотопически положение среднего узла чаще всего соответствует
поперечному отростку VI шейного позвонка.
Промежуточный узел, встречающийся, по И. А. Агеенко,
в 86% случаев, располагается на передней или передне-внутренней по-
верхности позвоночной артерии, на середине расстояния от ее пачаладо
места вхождения в канал поперечных отростков. Положение узла соответ-
ствует VII шейному позвонку. Типичным для топографии узла является
отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди
и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним, а также ветви,
образующей ansa subclavia и тоже связывающей промежуточный узел
с нижним шейным узлом. Спереди промежуточный узел прикрыт позво-
ночной веной.
Нижний шейный узел симпатического нерва обычно
сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел—ganglion stellatum.
Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах треугольника, обра-
зованного снаружи передней лестничной мышцей, снутри — позвоноч-
ником и снизу — подключичной артерией (trigonum scalenovertebrale;
см. ниже стр. 371). Скелетотопически положение звездчатого узла соответ-
ствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головке I ребра.
К передне-латеральной поверхности узла прилегает подключичная артерия
в том ее отрезке, где от нее начинается позвоночная артерия. Последняя
у своего начала располагается впереди и несколько латеральнее звездча-
того узла. Передне-нижней своей поверхностью узел соприкасается с ку-
полом плевры. От плевры в этом месте тянутся кверху две тонкие связки —
ligg. pleurocostale и pleurovertebrale, отделяющие звездчатый узел от под-
ключичной и позвоночной артерий. К задне-латеральному краю звездча-
того узла прилегает артериальный ствол — truncus costocervicalis. Вдоль
364
внутреннего края левого звездчатого узла и кпереди от него проходит
грудной лимфатический прбток. Типичным для топографии звездчатого
узла является отхождение от него обычно хорошо развитого позвоночного
нерва, располагающегося на задней стенке позвоночной артерии и прони-
кающего вместе с ней в канал поперечных отростков шейных позвонков.
Рис. 220. Топография правого шейного пограничного ствола
симпатического нерва (полусхематически; по И. А. Агеенко,
с изменениями).
1 — a. carotis communis; 2 — средний шейный узел симпатического
нерва; з — щитовидная железа; 4 — промежуточный шейный узел
симпатического нерва; 5 — a. carotis communis; 6 — ansa subclavia
n. sympathici; 7 — a- anonyma; 8 — a. subclavia; 9 — сердечное нервное
сплетение; ю — n. recurrens dexter; 11 — нижний шейный узел симпа-
тического нерва; 12 — 1 ребро; 13 — a. vertebiaiis и m. scalenus ante-
rior; 14 —п. vagus (смещен кнаружи); 15—plexus brachialis;
16 —дуга подъязычного нерва; 17 — plexus cervicalis; 18 — верхний
шейный узел симпатического нерва; 19 — v. jugularis interna;
20 — venter posterior m. digastrici; 21 — gl. parotis; 22 — m. sterno-
cle i d om as to i d eus.
Позвоночный нерв рассматривается как ramus communicans между сим-
патическим нервом и VI—VII шейными нервами.
Узлы симпатического нерва связаны посредством rami communicantes
с шейными нервами, причем эти связи крайне вариабильны. По дан-
ным И. А. Агеенко, только два верхних и два нижних шейных нерва
.365
соединяются с определенными отделами пограничного ствола. К осталь-
ным шейным нервам (С3—С6) rami communicantes подходят из разных
источников.
От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и
к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему
Рис. 221. Топография левого шейного пограничного
ствола симпатического нерва (полусхематически; по
И. А. Агеенко, с изменениями).
1 — верхний шейный узел симпатического нерва; 2 —шей-
ное сплетение; 3 — n. vagus (смешен кнаружи); 4 — средний
шейный узел симпатического нерва; 5 — truncus thyreocer-
vicalis; 6 — плечевое сплетение; 7 — a. subclavia; 8 —
I ребро; 9 — ansa subcl avia n. sympathies; 10 — truncus
sympathicus thoracal is; u, 16 — дуга аорты (резецирова-
на); 12 — нисходящая аорта; 13 — n. recurrens sinister;
14 — v. anonyma sinistra; 15 — сердечное нервное спле-
тение; 17 — трахея; 18 — щитовидная железа; 19 — а.
carotis communis.
нерву и его производным;
непостоянные связи на-
блюдаются между шейным
симпатическим стволом и
нервами языкоглоточным
и диафрагмальным; от
II—IV шейных узлов от-
ходят ветви к легким (см.
ниже). Связи с блуждаю-
щим нервом отмечаются
постоянно в верхнем отде-
ле шеи (между верхним
шейным симпатическим
узлом и ganglion nodosum
n. vagi, а также веточка
от симпатического узла к
верхнему гортанному нер-
ву) и в нижнем отделе шеи
(связи между сердечными
ветвями симпатического
нерва и возвратным нер-
вом). Вокруг наружной и
внутренней сонных арте-
рий и вокруг подключич-
ной артерии симпатиче-
ский нерв образует спле-
тения, переходящие на вет-
ви этих сосудов. Особенно
развито сплетение в окру-
жности наружной сонной
артерии (рис. 220 и 221).
Шейный отдел симпа-
тического нерва участвует
в снабжении гладкой мус-
кулатуры глазного яблока
(m. dilatator pupillae), век
(mm. tarsales) и глазницы
(m. orbitalis). Поэтому
вследствие поражения сим-
патического нерва на шее
(на почве сдавления опухо-
лями, заболеваний шейно-
го отдела позвоночника,
травмы ит. д.) может раз-
виться характерный сим-
птомокомплекс, выражаю-
щийся сужением зрачка, сужением глазной щели и западением глазного
яблока. Одновременно с этим наблюдается расширение сосудов головы
и лица. Этот же симптомокомплекс может наблюдаться и при сдавления
366
грудного отдела симпатического нерва аневризмой аорты или опухолью
средостения.
Сердечные ветви симпатического нерва воз-
никают из узлов шейного симпатического ствола. Они крайне вариабильны
в строении и топографии. По данным И. А. Агеенко, основная масса вет-
вей к сердцу возникает из двух средних узлов, т. е. из среднего и промежу-
точного.
Средние сердечные нервы располагаются вначале позади общей сон-
ной артерии, затем касаются наружной стенки артерии; переходя в перед-
нее средостение, средние сердечные нервы перекрещивают подключичную
артерию сзади. Далее, справа они лежат в месте деления безымянной арте-
рии, слева — между общей сонной и подключичной артерией.
Сердечные ветви промежуточного узла пересекают подключичную
артерию спереди и часто направляются на переднюю поверхность аорты.
Нижний узел шейного симпатического ствола снабжает преимуще-
ственно аорту. Нижние сердечные нервы, возникающие из нижнего узла,
располагаются на задне-медиальной поверхности подключичной артерии.
Верхний узел более чем в 1}3 случаев сердечных ветвей не дает.
Верхние сердечные нервы, возникающие из верхнего шейного симпа-
тического узла в виде нескольких веточек (2—6), сопровождают общую сон-
ную артерию, располагаясь чаще вне ее влагалища или в наружных слоях
влагалища, ближе к наружному или внутреннему его краю. На пути своем
они пересекают спереди нижнюю щитовидную артерию. Вдоль внутренней
стенки общей сонной артерии, тоже в толще ее влагалища, проходит де-
прессорная верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва (так называемый
депрессорный нерв Циона).
Как правило, сердечные ветви симпатического нерва обмениваются
между собой многочисленными связями и соединяются с сердечными
ветвями блуждающего нерва, в результате чего образуются поверхност-
ное и глубокое сердечно-аортальные сплетения. По последним данным
(Б. М. Эрез, 1952), эти сплетения должны рассматриваться как единое
экстраперикардиальное сплетение, начинающееся еще в области шеи и
продолжающееся книзу, к основанию сердца, где оно располагается
в нескольких плоскостях. В образовании экстраперикардиального спле-
тения принимают участие, помимо ветвей симпатических и блуждающих
нервов, также ветви правого диафрагмального нерва и иногда веточки
из правой петли подъязычного нерва (Б. М. Эрез). В составе экстрапери-
кардиального сплетения имеются нервные узлы. Возникающие из экстра-
перикардиального сплетения нервы переходят непосредственно в интра-
перикардиальное нервное сплетение.
Различия в строении источников нервного снабжения сердца пред-
ставлены на рис. 222.
А. В. Вишневский предложил и разработал способ одновременной
бяокады шейного симпатического ствола, блуждающего нерва и, что
весьма вероятно, диафрагмального нерва. Этот прием, носящий название
ваго-симпатической новокаиновой блокады, получил широкое распро-
странение как метод, предупреждающий развитие плевро-пульмонального
шока при ранениях органов грудной полости и оперативных вмешатель-
ствах на этих органах, поскольку в иннервации их участвуют ветви симпа-
тического ствола (как грудного, так и шейного его отдела), особенно ж е
ветви блуждающего нерва. Ваго-симпатическая блокада по А. В. Вишнев-
скому получает новое применение как профилактика послеоперационных
пневмоний при хирургических вмешательствах на органах брюшной по-
лости. Сущность приема заключается в том, что раствор новокаина
367
Рис. 222. Различия в строении пограничного ствола симпа-
тического нерва на шее и в происхождении источников нерв-
ного снабжения сердца (из атласа под редакцией В. Н. Шев-
куненко).
На рис. А: сегментарное строение пограничного ствола, преобладание
ветвей блуждающего нерва в иннервации сердца.
368
Рис. 222. Различия в строении пограничного ствола симпа-
тического нерва па шее и в происхождении источников
нервного снабжения серп па (из атласа под редакцией
В. Н. Шевкуненко).
На рис. Б: концентрация узлов симпатического ствола, преобладание
ветвей симпатического нерва в иннервации сердца.
/ — блуждающий нерв; 2 — верхний шейный узел симпатического
нерва; з — нижний шейный узел симпатического нерва; 4 — I ребро;
5 — левый возвратный нерв; 6 — правый возвратный нерв.
Нервные ветви в области дуги аорты относятся к аортально-сердеч-
ному сплетению.
24 основы топогр. анатомии
369
вводится в глубокие ткани шеи у заднего края грудино-ключично-соско-
вой мышцы, выше места пересечения его наружной яремной веной, с таким
расчетом, чтобы конец иглы был направлен на переднюю поверхность
поперечных отростков шейных позвонков.
Современные анатомические данные (К. К. Березовский, К. С. Фило-
нова) показывают, что грудные отделы обоих пограничных симпатических
стволов образуют многочисленные связи друг с другом и с обоими блуждаю-
щими нервами. В связи с этим возникает необходимость двусторонней
ваго-симпатической блокады при операциях на органах грудной полости.
Сердечно-аортальные сплетения также становятся в настоящее время
объектом воздействия с целью их блокирования не только в хирургической
практике (при больших внутригрудных операциях, связанных с травми-
рованием корня легкого), но и для лечевия внутренних болезней (напри-
мер, коронарной недостаточности). Прием этот, названный В. И. Казан-
ским анестезией средостения, имеет целью выключение как болевосприни-
мающего, так и болепроводящего аппарата средостения. В. И. Казанский
осуществляет блокаду сердечно-аортальных сплетений путем пункции,
производимой через надгрудинную ямку. Ю. Ю. Джанелидзе предложил
блокировать эти сплетения путем предварительной трепанации грудины.
ГЛУБОКИЕ МЕЖМЫШЕЧНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ
В нижнем отделе грудино-ключично-сосковой области, позади гру-
дино-ключично-сосковой мышцы, кнаружи от шейных внутренностей,
находятся два щелевидных промежутка. Тот, который лежит ближе к по-
верхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже называется
trigonum scalenovertebrale.
Предлестничный промежуток
Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) представляет
собой расположенную фронтально треугольную щель, которую образуют
m. scalenus anterior сзади, mm. sternohyoideus и sternothyreoideus —
спереди. Снаружи эта щель закрыта грудино-ключично-сосковой мыш-
цей, латеральный край которой почти совпадает с латеральным краем
передней лестничной мышцы. Кнаружи от последней, между нею передней
лестничной мышцей, имеется другой промежуток — spatium interscalenum,
который расположен уже в пределах наружного шейного треугольника
и будет описан ниже.
В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь): bulbus
inferior v. jugularis internae,,'n. vagus и a. carotis communis. В нижнем от-
деле промежутка находятся у. subclavia и место слияния ее с v. jugularis
interna (венозный угол Пирогова). Позади внутренней яремной вены,
располагаясь на передней лестничной мышце, проходит n. phrenicus.
В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена; кроме
того, в венозный угол ил и в одну из составляющих его вен на левой сто-
роне впадает ductus thoracicus, а на правой — ductus lymphaticus dexter,
когда он имеется.
Топография диафрагмального нерва. Диафрагмальный нерв (n. phre-
nicus) возникает главным образом из IV шейного нерва, причем в образова-
нии его могут участвовать III и V шейные нервы. Нерв лежит на перед-
ней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной
фасцией, которая отделяет его от проходящей спереди внутренней яремной
вены. Нерв имеет косое направление — сверху вниз и снаружи кнутри —
- • • ' ’
ta переходит в переднее средостение между подключичной артерией й
подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва (рис. 218 и 225).
Д. А. Жданов обращает внимание на тот факт, что n. phrenicus весьма .нередко
проходит вблизи медиального края передней лестничной мышцы; в 86% случаев этот
нерв располагается позади дуги грудного протока или его устья. Отсюда вытекает
опасность повреждения грудного протока при оперативных вмешательствах на левом
диафрагмальном нерве. В связи с этим Д. А. Жданов предлагает перед вмешательством
на диафрагмальном нерве инъицировать грудной проток индигокармином.
И. Р. Кене отмечает, что примерно в 1/4 случаев диафрагмальный нерв дает петли
вокруг сосудов шеи или проходит через венозное кольцо, образованное либо подклю-
чичной веной, либо v. cephalica. Петли возникают вследствие того, что нерв получает
добавочные ветви (от С6 или С3), или от того, что между основным стволом диафра-
гмального нерва и пограничным стволом симпатического нерва имеются связи. Петлями
диафрагмального нерва могут быть охвачены разные сосуды (подключичная арте-
рия, внутренняя грудная артерия, щито-шейный ствол, подключичная вена, нижняя
щитовидная вена, грудной проток и другие сосуды). Наблюдаются случаи, когда петля
диафрагмального нерва охватывает несколько сосудов. Этим обусловлена возможность
внутреннего кровотечения при френикоэкзерезе.
Лестнично-позвоночный треугольник
Лестнично-позвоночным треугольником (trigonum scalenovertebrale)
обозначается межмышечный промежуток на шее, лежащий наиболее
глубоко и медиально в пределах нижней части грудино-ключично-сосковой
области. В нем расположен первый отдел подключичной артерии (т. е.
участок сосуда от места его возникновения до медиального края m. scale-
nus anterior) с отходящими от него ветвями, в частности, a. vertebralis.
Промежуток называется иначе треугольником позвоночной артерии или
треугольником подключичной артерии.
Латеральной стороной trigonum scalenovertebrale (рис. 223) является
передняя лестничная мышца, медиальной — длинная мышца шеи, а осно-
ванием служит купол плевры, над которым как раз здесь и проходит
подключичная артерия. Вершиной треугольника является сонный буго-
рок поперечного отростка VI шейного позвонка.
Содержимое треугольника составляют: начальный отдел подключич-
ной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного лимфати-
ческого протока, нижний, промежуточный и средний узлы симпатического
нерва. Все эти образования покрыты пятой фасцией.
Синтопия начального (первого) отдела подключичной артерии та-
кова. Сзади артерия примыкает к передней поверхности позвоночника,
снизу — к куполу плевры. Спереди артерию покрывают мышцы, сосуды
и нервы. При этом правую и левую подключичные артерии покрывают
одни и те же мышцы: грудино-ключично-сосковая, грудино-подъязычная
и грудино-щитовидная. Взаимоотношения подключичной артерии с впе-
реди лежащими сосудами и нервами на правой и левой стороне неодина-
ковы, что связано с различным отхождением той и другой подключичной!
артерии.
Спереди от правой подключичной артерии располагается венозный
угол. Между венозным углом и артерией проходят блуждающий и диа-
фрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз поперечно, при-
чем блуждающий нерв располагается ближе к срединной линии, диа-
фрагмальный —• кнаружи от него (между обоими нервами находится ansa
subclavia n. sympathici). Позади артерии проходит возвратный нерв.
Кнутри от подключичной артерии проходит общая сонная артерия.
Спереди от левой подключичной артерии находится внутренняя
яремная вена и начало левой безымянной вены. Между этими венами и
24
-371
артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, но не поперечно
к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus —
снутри, n. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Левый
возвратный нерв проходит вдали от артерии (кнутри от нее). Дуга груд-
Рис. 223. Глубокие мышцы шеи и лестнично-возвоночный
треугольник (полусхематично; из атласа Р. Д. Синельникова,
с изменениями).
1 — in. rectus capitis anterior; 2 — m. rectus capitis lateralis;
3 — поперечный отросток атланта; 4 — mm. intertransversarii; 5 — m.
longus colli; 6 — I ребро; 7 — купол левой плевры; 8 — левая об-
щая сонная артерия; 9 — левая подключичная артерия; 10 — бу-
горок передней лестничной мышцы; 11 — I ребро; 12 — правая
подключичная артерия; 13 — правая общая сонная артерия;
14 — купол правой плевры; 15 — трахея; 16 — m. scalenus posterior;
17 — т. scalenus medius; 18 — т. scalenus anterior; 19 — m. levator
scapulae (верхняя часть); 20— m. longus capitis; 21— основная
часть затылочной кости.
и ого протока перекрещивает артерию спереди, как раз у места отхожде-
ния от нее щито-шейного артериального ствола (Н. И. Пирогов)
(рис. 224).
От начального отдела подключичной артерии отходят следующие
ветви (рис. 218, 224 и 225). Ближе всего к срединной линии от выпуклой
372
части дуги подключичной артерии отходит позвоночная артерия. Она
направляется вертикально кверху и в пределах треугольника вступает
в foramen transversarium VI шейного позвонка. Кзади и медиально
от места ее отхождения находится звездчатый узел симпатического нер-
ва, а кпереди — позвоночная вена.
Кнаружи от позвоночной артерии, у самого внутреннего края перед-
ней лестничной мышцы, от подключичной артерии отходит truncus thyreo-
cervicalis, разделяющийся на aa. thyreoidea inferior, cervicalis ascendens,
cervicalis superficialis и transverse scapulae. Из них a. thyreoidea inferior
поднимается кверху и несколько ниже поперечного отростка VI шейного
позвонка образует дугу, пересекая спереди позвоночную артерию (у вершины
дуги лежит непостоянный сред-
нийшейный узел симпатического
нерва). A. cervicalis ascendens
тянется кверху по передней
поверхности передней лестнич-
ной мышцы, параллельно диа-
фрагмальному нерву, кнутри от
него. Остальные две артерии
идут почти в поперечном на-
правлении. A. transverse scapu-
lae, направляясь в лопаточную
область, соединяется там с ко-
нечной ветвью a. circumflexa
scapulae (из системы подмышеч-
ной артерии) и составляет, та-
ким образом, вместе с ней и с.
нисходящей ветвью поперечной
артерии шеи важнейший путь
для восстановления окольного
кровообращения при перевязке
подключичной и подмышечной
артерий.
От вогнутой части дуги под-
ключичной артерии отходит
книзу a. mammaria interna;
конечная ветвь последней, верх-
Рис. 224. Топография грудного протока в
шейном отделе.
13 — in. sternocleidomastoideus (перерезан);
2, 12— v. jugularis interna (перерезана); з—n. vagus;
4 — ganglion cervicalе inferius trunci sympathici;
5 — n. phrenicus; 6 — ansa subclavia; 7 — truncu*
thyreocervicalis; 8 — m. scalenus anterior; 9 — вены
заднего отдела шеи и v. subclavia; 10 — m. trape-
zius; 11 - v. jugularis externa; 14 — a. subclavia;
15 — a. carotis communis; 16 — ductus thoracicus и
v. vertebralis; 17 — n. laryngeus inferior; 18 — тра-
хея; 19 — пищевод; 20 — fascia praevertebralis;
2l — щитовидная железа; 22 — mm. sternohyoideus
и sternothyreoideus.
няя надчревная артерия, соединяется с нижней надчревной артерией.
Топография шейной части грудного протока. Грудной проток соби-
рает лимфу от всей нижней половины тела (книзу от диафрагмы) и от левой
стороны верхней половины. На левую половину шеи он поднимается из
заднего средостения, проходя между пшцеводом и начальным отделом ле-
вой подключичной артерии. На уровне VII шейного позвонка ductus tho-
racicus круто меняет направление и образует направленную кпереди,
кверху и кнаружи, а затем книзу дугу, лежащую в пределах лестнично-
позвоночного треугольника. Здесь грудной проток примыкает к куполу
левой плевры и проходит кпереди от начальной части подключичной
артерии, звездчатого узла, позвоночной артерии и вены (кпереди также от
нижней щитовидной артерии, поперечных артерий шеи и лопатки). Сосу-
дисто-нервный пучок внутреннего шейного треугольника (a. carotis com-
munis, v. jugularis interna, n. vagus) остается кпереди от грудного
протока, a n. phrenicus, по данным Д. А. Жданова, в подавляющем
большинстве случаев располагается позади дуги протока или его устья
(рис. 224).
373
Рис. 225. Топография сосудов и нервов бокового шейного треугольника (по
Л. Ю. Созои-Ярошевичу).
I — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — ramus liyoideus; 3 — челюстно-подъязычная
мышца; 4 — язычная вена; 5 — подъязычный нерв; 6 — подъязычно-язычная мышца;
7 — наружная челюстная артерия и передняя лицевая вена; 8 — наружная сонная артерия;
о — нисходящая ветвь подъязычного нерва; 10, 13 — соединительная ветвь от II шейного
нерва к нисходящей ветви подъязычного нерва; 11 — внутренняя сонная артерия;
12—шило-подъязычная мышца; 14 — vasa occipitalia; /5 — заднее брюшко двубрюшной мыш-
цы; 16 —- грудино-ключично-сосковая мышца; 17, 20 — шейное сплетение; 18 — добавочный
нерв; 19 — внутренняя яремная вена; 21 — ветвь от V шейного нерва к диафрагмальному
нерву; 22 — восходящая шейная артерия; 23 — передняя лестничная мышца; 24 — стволы
плечевого сплетения; 25 — поперечные сосуды шеи; 26 — плечевое сплетение; 27 — пе-
редние грудные нервы; 28 — поверхностная шейная артерия; 29 — трапециевидная мыш-
ца; 30 — подключичная артерия; 31 — поперечные сосуды лопатки; 32 — ключица;
33 — a. mammaria interna; 34 — диафрагмальный нерв; 35 — нижняя щитовидная артерия;
36 — общая сонная артерия; 37 — грудино-подъязычные мышцы; 38 — щитовидная железа;
39 — ansa n. hypoglossi; 40— блуждающий нерв; 41 — нисходящая ветвь подъязычного нерва;
42 — лопаточно-подъязычная мышца; 43 — верхняя щитовидная вена; 44 — общая лицевая
вена.
374
Конечный отдел . грудного цротока чдще всего разделяется на не-
сколько русел, что имеет практическое.значение, поскольку этим обеспе*
чивается движение лимфы в случае сдавления части русел грудного про-
тока. Несмотря на наличие нескольких русел, грудной проток в 75%
случаев впадает в вену одним устьем. Чаще всего он открывается
в левую внутреннюю яремную вену, реже — в левый венозный угол
(Д. А. Жданов).
Скелетотопия шейной части грудного протока такона. По данным Д. А. Жданова,
наиболее частым уровнем, которого достигает грудной проток на шее, является тело
VII шейного позвонка, причем в 80% случаев дуга грудного протока не поднимается
выше хряща между VI и VII шейным позвонком. Наиболее высокое положение, какое
может занимать дуга грудного протока на шее, отвечает уровню тела VI шейного по-
звонка, наиболее низкое — уровню I грудного позвонка. Общая тенденция в скелето-
топии шейной части грудного протока такона, что у долихоморфных чаще наблюдается
высокое положение дуги протока, у брахиморфных — низкое (М. С. Лисицын,
Д. А. Жданов)..
НАРУЖНЫЙ ШЕЙНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК
(ИЛИ НАДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ) — TRIGONUM СОЬЫ
LATERALE (S. REGIO SUPRACLAVICULARIS)
ГРАНИЦЫ
Область ограничена: спереди — задним краем грудино-ключично-
сосковой мышцы, сзади— передним краем трапециевидной мышцы, сни-
зу — ключицей.
Над ключицей в этой области заметна ямка, называемая надключич-
ной (fossa supraclavicularis) и соответствующая лопаточно-ключичному
треугольнику—trigonum omoclaviculare (не смешивать с понятием «над-
ключичная область»!).
СЛОИ
Кожа с подкожной клетчаткой. Кожа тонкая и подвижная.
Первая фасция и в нижне-переднем отделе области подкожная мышца
шеи. Между первой и второй фасцией располагаются кожные вены и нервы.
Наиболее крупной веной является наружная яремная, проходящая в ниж-
нем отделе области вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мыш-
цы. Вдоль вены и кзади от нее, вблизи ключицы, в этом слое распола-
гается несколько поверхностных шейных лимфатических узлов, nodi
lymphatici cervicales suporficiales (Г. M. Иосифов). Нервы — nn. supra-
clavi.culares — являются ветвями шейного сплетения и направляются
вниз, к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края гру-
дино-ключично-сосковой мышцы появляются в этом слое и другие кожные
нервы шейного сплетения (nn. occipilatis minor, auricularis magnus, cuta-
neus colli).
Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного
листка. Внизу, у верхнего края ключицы, фасция прикрепляется к перед-
ней ее поверхности и далее продолжается вниз как собственная фасция
груди. (
Следующий слой в нижнем отделе области составляет третья фасция,
заканчивающаяся по наружному краю лопаточно-подъязычной мышцы.
Мышца (здесь ее.нижнее брюшко) делит область на два треугольника;
в нижнем из них — trigonum omoclaviculare — находится подключичная
375
артерия и плечевое сплетение. Кверху и кнаружи от лопаточно-подъязыч-
ной мышцы третьей фасции нет, и там за второй фасцией следует рыхлая
клетчатка, расположенная на покрывающей мышцы (scaleni, levator sca-
pulae и др.) пятой фасции, являющейся здесь продолжениемпредпозво-
ночной фасции. В клетчатке находится добавочный нерв. Он выходит
из-под заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, несколько выше
середины ее, и направляется, пересекая верхний участок наружного шей-
ного треугольника, вниз и назад, под трапециевидную мышцу.
За третьей фасцией в trigonum omoclaviculare следует обильный
слои жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы
и примыкающей к пятой фасции. ГЛубже последней находится сосудисто-
нервный пучок.
Рис. 226. Продольный (парасагиттальный) распил левой надключичной области
(по Н. И. Пирогову).
Распил произведен у наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы.
Рисунок изображает внутреннюю поверхность распила.
1 — m.pectoralis major; 2— ключица, рассеченная почти посредине; 3 — m. subclavius;
4 — v. subclavia; 5 — a. subclavia; 6 — plexus brachialis; 7 — a. transversa colli; 8 — m.
scalenus medius (передняя лестничная мышца, прикрепляющаяся к вогнутому краю
I ребра, не попала в плоскость распила, так как последний проведен через выпуклый
нрай ребра); 9 — m. intercostalis I; 10 — m. scalenus posterior; 72 — 11 ребро;
12 — m. serratus anterior; 13 — m. intercostalis II; 14 — m. supraspinatus; /5 — m. tra-
pezius; 16 — III ребро; 17 — m. intercostalis III; 18 — m. subscapularis; 19 — scapula;
20 — m. serratus anterior; 21 — m. infraspinatus; 22 — IV ребро; 23 — левое легкое;
24 — I ребро.
Сосудисто-нервный пучок наружного шейного треугольника (рис. 225)
составляют подключичная артерия с ее ветвями (и сопровождающими их
венами), подключичная вена и плечевое сплетение.
Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят сюда через
промежуток между передней и средней лестничной мышцей — межлест-
ничный промежуток, spatium interscalenum. Артерия и плечевое сплетение
окружены рыхлой клетчаткой, в которой располагается несколько лимфа-
тических узлов. В нижней части наружного шейного треугольника пле-
чевое сплетение располагается сверху и снаружи; кнутри и книзу от него,
перегибаясь через I ребро позади прикрепления передней лестничной
мышцы, идет подключичная артерия. Подключичная вена располагается
ниже и кнутри от артерии, также на I ребре, но отделена от артерии пе-
редней лестничной мышцей (рис. 218 и 225).
376
Рис. 227. Поперечный распил шеи через вырезку грудины и тело 111 грудного позвонка
(по Н. И. Пирогову).
Ключицы перед замораживанием опущены. Рисунок изображает нижнюю по-
верхность распила.
1 — jugulum sterni; 2 — m. sternohyoideus; 3 — a. carotis communis dextra и n. recurrens vagi
dexter; 4 — m. sternothyreoideus; 5 — a. subclavia dextra, узел и rami communicantes симпати-
ческого нерва; в — v. jugularis interna dextra и n. vagus dexter; 7 — m. sternocleidomastoi-
deus; S — v. subclavia dextra и ductus lymphaticus dexter; 9 — v. jugularis externa; 10 — кореш-
ки n. medianus и a. transverse colli; 11 — n. suprascapularis; 12 — клетчаточное простран-
ство между mm. levator scapulae, trapezius и omohyoideus; 13 — m. levator scapulae; 14 — n.
radialis; IS — m. scalenus posterior; 16 — n. ulnaris; 17 — mm. intercostales; IS — m. longis-
simus dorsi; 19 — увеличенный лимфатический узел; 20 — головка III ребра; 21 — m. longus
colli и лимфатический узел; 22 — тело III грудного позвонка; 23 — m. splenius; 24 — т. semi-
splnalis dorsi; 25 — т. rhomboideus; 26 — a. subclavia sinistra и rami communicantes n. sym-
pathici; 27 — купол левой плевры и верхушка левого легкого; 28 — II ребро; 29 — a. mam-
maria interna и п. phrenicus; 30 — I ребро; 31 — т. trapezius; 32 — т. omohyoideus; 33 — а.
subclavia sinistra; 34 — т. scalenus anterior; 35 —v. jugularis interna sinistra и ductus tho-
racicus; 36 — a. carotis communis sinistra и n. vagus sinister; 37 — щитовидная железа;
38 — пищевод и п. recurrens vagi sinister; 39 — v. jugularis anterior; 40 — трахея.
377
Передняя лестничная мышца, отделяющая предлестничный проме-
жуток от межлестничного, идет от поперечных отростков шейных позвон-
ков к I ребру, прикрепляясь к особому бугорку на этом ребре. Средняя
лестничная мышца, ограничивающая сзади межлестничный промежуток,
прикрепляется к I ребру кнаружи от предыдущей мышцы. Задняя лестнич-
ная мышца идет ко II ребру (рис. 223).
Топографические, взаимоотношения сосудов и нервов надключичной
области отчетливо выступают на парасагиттальном распиле области, изо-
браженном на рис. 226, взятом из атласа Н. И. Пирогова.
Топография подключичной артерии
Подключичная артерия справа возникает из безымянной, слева—
из дуги аорты. Следовательно, левая артерия лежит вначале глубже
правой. Начало правой артерии соответствует правому грудино-ключич-
ному сочленению; левая выходит из грудной полости примерно на 3 см
влево от левого грудино-ключичного сочленения.
По выходе из грудной полости подключичная артерия проходит над
куполом плевры и образует на легком вдавление — sulcus subclavius
(рис. 227). Далее артерия появляется на шее, и здесь мы различаем
три отдела ее: первый — внутренний, второй — средний и третий — на-
ружный.
Первые два отдела и начальный отрезок третьего отдела подключичной
артерии примыкают снизу к куполу плевры.
Первый отдел проходит в trigonum scalenovertebrale до внут-
реннего (переднего) края передней лестничной мышцы (стр. 371).
Второй отдел артерии отвечает промежутку между передней
и средней лестничной мышцей (spatium interscalenum) (рис. 218 и 225).
Здесь артерия покрыта спереди мышцами (mm. stornocleidomastoideus,
scalenus anterior) и прочими тканями грудино-ключично-сосковой области;
сзади она прилегает к m. scalenus medius; снизу — к I ребру; сверху
к ней примыкают стволы плечевого сплетения. Подключичная вена
проходит кпереди от артерии и отделена от нее передней лестничной мыш-
цей. В этом отделе от подключичной артерии обычно отходит truncus costo-
cervicalis, из которого возникают аа. cervicalis profunda и intercostalis
sup rema.
Третий отдел артерии лежит за пределами межлестничного
промежутка. Этот отдел сосуда расположен наиболее поверхностно и
поэтому наиболее доступен для перевязки. Здесь подключичная артерия
лежит на I ребре, в углу, образованном наружным (задним) краем передней
лестничной мышцы и I ребром. Спереди ее покрывают слои лопаточно-
ключичного треугольника (trigonum omoclaviculare). Кверху и кнаружи
от артерии проходят стволы плечевого сплетения, часть которых распо-
лагается позади сосуда. Подключичная вена хотя и примыкает к артерии
спереди и снизу, но скрыта ключицей и при перевязке артерии на шее
обычно не видна (правда, может быть поранена инструментами при недо-
статочно осторожном подведении лигатуры под артерию). От подклю-
чичной артерии в этом отделе отходит последняя ветвь — a. transverse
colli, проходящая между стволами плечевого сплетения в поперечном
направлении (рис. 218 и 225).
Артерия покидает область шеи, проходя между ключицей (с подклю-
чичной мышцей) и I ребром,, причем здесь ее проекция отвечает середине
ключицы. Если сильно отвести руку назад и вниз, артерия может быть
сдавлена между ключицей и I ребром.
378
Топография плечевого сплетения
Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями
четырех нижних шейных нервов и первого грудного.
Из этих ветвей выше ключицы видны V—VII шейные ветви; VIII
шейная и I трудная в большинстве случаев закрыты ключицей. Из пяти
названных передних ветвей шейных нервов образуются выше ключицы,
а частью на уровне ключицы три первичных ствола плечевого сплетения.
Формирование последних происходит, по К. А. Григоровичу (1951), та-
ким образом, что С5 соединяется с С6, образуя верхний первичный ствол;
С8 соединяется с плечевой порцией Dx, образуя нижний первичный ствол;
С, располагается между названными стволами и обозначается как средний
первичный ствол. Три первичных ствола составляют надключичную часть
плечевого сплетения.
Каждый из первичных стволов плечевого сплетения делится на две
ветви: переднюю и заднюю. За счет этих ветвей на уровне нижнего края
ключицы или в пределах trigonum clavipectorale формируются вторичные
стволы плечевого сплетения. Формирование их происходит, по К. А. Гри-
горовичу, следующим образом. Передняя ветвь верхнего первичного ство-
ла соединяется с передней ветвью среднего, образуя вторичный латераль-
ный ствол. Передняя ветвь нижнего первичного ствола обозначается как
вторичный медиальный ствол. Задние ветви трех первичных стволов соеди-
няются, образуя вторичный задний ствол. Три вторичных ствола составляют
подключичную часть плечевого сплетения, из которой возникают длинные
нервы для верхней конечности.
Передние ветви шейных нервов, из которых образуются первичные
стволы плечевого сплетения, а частично и сформированные первичные
стволы вначале располагаются в spatium interscalenum. Кнаружи от этого
промежутка они располагаются более поверхностно. Здесь элементы пле-
чевого сплетения примыкают сзади к средней лестничной мышце; книзу,
кнутри и кпереди от них проходит подключичная артерия, причем часть
передних ветвей шейных нервов, из которых формируются первичные ство-
лы плечевого сплетения, лежат позади артерии. Спереди между стволами
плечевого сплетения проходит в поперечном направлении a. transverse
colli, а ниже последней, впереди стволов плечевого сплетения, проходит
a. transverse scapulae, направляющаяся затем позади ключицы в лопа-
точную область (рис. 218, 225 и 227).
От надключичной части плечевого сплетения начинаются так назы-
ваемые короткие ветви, преимущественно к мышцам плечевого пояса:
n. subclavius — к одноименной мышце (идет вдоль наружного края перед-
ней лестничной мышцы), n. thoracalis longus (идет по передней поверхности
средней лестничной мышцы к передней зубчатой мышце), n. suprascapu-
laris (к надостной и подостной мышцам), nn. subscapulares (к подлопа-
точной и большой круглой мышце), n. thoracodorsalis (к широкой мышце
спины) и др. (рис. 25, 225, 227, 229 и 230).
Отдав короткие ветви, плечевое сплетение переходит с подключичной
артерией в подключичную область.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ ПРИ ФЛЕГМОНАХ И АБСЦЕССАХ ШЕИ
Флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими. Первые развиваются в
подкожной клетчатке, вторые чаще всего являются осложнениями гнойных лимфаде-
нитов, когда в процесс вовлекается окружающая узлы рыхлая клетчатка (подобные
гнойные процессы носят название аденофлегмон). Причиной шейных лимфаденитов
могут быть первичные воспалительные оча1»и на коже лица или шеи, в полости рта
379
и носоглотки (например, ангины, периоститы), или общие инфекционные заболевания,
как рожа, тифы и др.
Типичными местами образования абсцессов и флегмон шеи являются: 1) под-
челюстное пространство, 2) нагрудинный промежуток и влагалище грудино-ключично-
сосковой мышцы, 3) сосудистая щель, 4) превисцеральное пространство и 5) ретровис-
церальное пространство (рис. 228).
Наиболее частыми являются подчелюстные флегмоны и флегмоны сосудистой
щели. Подчелюстные флегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции
из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей в подчелюстные лимфати-
Рис. 228. Схема расположения абсцессов шеи.
1 — заглоточный абсцесс; 2 — интраспинальный (экстраду-
ральный) абсцесс; 3 — абсцесс в заднем отделе шеи, исхо-
дящий из позвонка; 4 — абсцесс между трахеей и пищеводом;
5 — предгрудинный абсцесс, исходящий из грудины; в —аб-
сцесс в spatium interaponeuroticum suprasternale; 7 — глу-
бокий абсцесс в spatium praeviscerale, распространяющийся
в переднее средостение; 8 — абсцесс между позвоночником и
пищеводом (в результате поражения позвонка).
ческие узлы. Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции
со стороны нижней губы или подбородка на подподбородочные лимфатические узлы.
Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей их клетчаткой вовлекаются в
гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой полости. Гной при этих флегмонах
может переходить из подъязычной области в подчелюстную через щель между шш.
hyoglossus и mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы с окружаю-
щей его клетчаткой. Распространение гнойной инфекции возможно также и по направ-
лению к глотке — в парафарингеальное пространство (стр. 329).
Инфекция при подчелюстных флегмонах может распространиться по лимфати-
ческим сосудам в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу основ-
ного сосудисто-нервного пучка (внутренняя яремная вена, общая сонная артерия).
В результате перехода сюда инфекции развиваются флегмоны сосудистой щели, ко-
торые распространяются по ходу этого сосудисто-нервного пучка. Глубокие шейные
лимфатические узлы, особенно верхняя группа их (в углу между общей лицевой ве-
ной и внутренней яремной веной), могут поражаться гнойным процессом при ангинах,
преимущественно скарлатинозных (у детей); непосредственно в эти глубокие верхние
узлы поступает лимфа из носоглотки и заднего отдела полости носа. По клетчатке со-
280
судистого влагалища гной может распространиться на клетчатку переднего средосте-
ния, а по лимфатическим сосудам или по окружающей их клетчатке инфекция может
перейти на клетчатку надключичной ямки. Сюда же гной может проникнуть и в резуль-
тате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по
ходу сосудов и нервов) на клетчатку позадичелюстной ямки и парафарингеального
пространства. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки
сосудов (сонной артерии, внутренней яремной вены) с последующим кровотечением.
Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате
ранения или повреждения гортани и трахеи (переломы хрящей), а также воспалитель-
ных процессов в щитовидной железе (гнойные тиреоидиты). Гной может разрушить
перегородку четвертой фасции (fascia endoCervicalis), отделяющую полость шеи от пе-
реднего средостения, и распространиться на клетчатку средостения.
Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение
при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий,
легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе
гнойных процессов на шее следует отнести и заглоточный абсцесс, чаще наблюдаемый
у малолетних детей и возникающий у них на почве поражения заглоточных лимфати-
ческих узлов (при носоглоточной ангине, скарлатине и других заболеваниях). Гной,
скопляющийся в spatium ргае- и retroviscerale. может перфорировать трахею, глотку,
пищевод.
Флегмоны надгрудинного промежутка и влагалища грудино-ключично-сосковой
мышцы встречаются редко. Причинами их могут быть остеомиэлит рукоятки грудивы
или гнойный миозит грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрушив третью фасцию
и париетальный листок четвертой, гной из надгрудинного промежутка может проник-
нуть в spatium praetracheale.
Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции, являются обычно
следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы). Раз-
рушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы могут достигнуть наружного
шейного треугольника. В редких случаях, следуя ходу подключичных сосудов и пле-
чевого сплетения, они достигают подмышечной впадины. Иногда они переходят в зад-
нее средостение.
ГЛАВА 8
ГРУДЬ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
ГРАНИЦЫ
Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины
по ключице до сочленения между ключицей и акромиальным отростком
лопатки; отсюда ведется прямая линия к остистому отростку VII шейного
позвонка.-
Нижняя граница проводится от мечевидного отростка по краю ре-
берной дуги до X ребра, отсюда — через концы XI—XII ребер — к
остистому отростку XII грудного позвонка.
В пределах, ограниченных указанными линиями, находятся образо-
вания, относящиеся также к верхней конечности с плечевым поясом.
Они составляют область надплечья, являющуюся пограничной между
грудной стенкой и верхней конечностью. Эта область описывается в главе
«Верхняя конечность».
Позвоночник с его содержимым и слои задней грудной стенки описы-
ваются в главе «Спина».
ГРУДНАЯ КЛЕТКА И ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ
Скелет грудной клетки составляется из грудного отдела позвоноч-
ника, двенадцати пар ребер и грудины. Нижнее отверстие грудной клет-
ки — apertura thoracis inferior — закрыто диафрагмой, через отверстия
которой проходит пищевод, сосуды и нервы. Верхнее отверстие — aper-
tura thoracis superior — пропускает органы, идущие на шею или от шеи;
через верхнее отверстие в область шеи вдается справа и слева купол
плевры, покрывающий верхушку легкого (рис. 223). Пространство,
ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной по-
лостью (cavum pectoris), причем диафрагма отделяет грудную полость от
полости живота.
Необходимо отметить, что размеры грудной полости уступают разме-
рам грудной клетки, так как со стороны живота вдаются органы, выпол-
няющие правое и левое подреберья.
В пределах грудной полости находятся три серозных мешка: два плев-
ральных и перикардиальный. Кроме того, в грудной полости выделяют
пространство, называемое средостением, содержащее ряд органов, в том
числе и сердце с перикардом.
382
ФОРМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Различаются две крайних формы грудной клетки: широкая и корот-
кая (у брахиморфных), узкая и длинная (у долихоморфных).
Широкая и короткая грудная клетка характеризуется: 1) большой
относительной окружностью груди — показатель свыше 55 (окружность
измеряется на высоте сосков, а относительная определяется по формуле
Т X100
—, где Т — окружность груди, a L — рост); 2) большим эпигаст-
ральным углом (до 120°); 3) приближающимся к горизонтали расположе-
нием ребер; 4) относительно малым сагиттальным диаметром верхнего
отверстия грудной клетки.
Узкая и длинная грудная клетка характеризуется: 1) наименьшей
относительной окружностью груди; 2) малым эпигастральным углом
(90—100°); 3) низким стоянием ребер; 4) преобладанием сагиттального диа-
метра верхней апертуры.
Возрастные особенности строения грудной клетки видны из того, что-
у новорожденных нижний отдел имеет большой передне-задний диаметр
(за счет значительного объема печени), причем длина грудной клетки
относительно мала (горизонтальное направление ребер). У стариков вслед-
ствие ослабления мышечного тонуса наклонение ребер сильнее выражено,,
эпигастральный угол мал, длина грудной клетки увеличена, а диаметры,
(сагиттальный и поперечный) уменьшены.
Половые различия сказываются в том, что все размеры грудной клетки
у женщин меньше, чем у мужчин, причем женская грудная клетка в общем,
относительно коротка и широка.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ; ПРОЕКЦИИ
В пределах груди спереди используют как опознавательные пункты
следующие костные образования.
1. Ключица.
2. Ребра и реберные дуги. I ребро может быть прощупано ниже клю-
чицы только вблизи его прикрепления к грудине, так как на остальном
протяжении оно лежит в надключичной области. Книзу от середины клю-
чицы первым определяется II ребро. Поэтому в качестве ориентира при
отсчете пользуются II ребром, принимая условно ключицу за I ребро. При-
крепление II ребра к грудине происходит на уровне соединения рукоятки
грудины с телом ее.
Непосредственно сбоку от мечевидного отростка грудины прощупы-
вается хрящ VII ребра, книзу и в сторону от которого идет реберная дуга,
образованная хрящами VII—X ребер.
3. Грудина может быть прощупана на всем потяжении, причем место-
соединения рукоятки с телом часто обозначается выпячиванием, которое
называется грудинным углом (angulus sternalis).
Верхняя граница грудины соответствует нижнему краю II грудного
позвонка. Angulus sternalis отвечает межпозвоночному хрящу IV—V
грудных позвонков. Нижний конец тела грудины соответствует X груд-
ному позвонку, а верхушка мечевидного отростка — XI грудному по-
звонку.
4. Клювовидный отросток лопатки, processus coracoideus, опреде-
ляется на поперечный палец ниже ключицы в ямке (trigonum deltoideo-
pectorale), образованной ключицей и двумя мышцами:-большой груд-
ной и дельтовидной (первая из этих мышц начинается от внутренней
383.
половины ключицы, вторая — от наружной трети; участок ключицы, рав-
ный 1/в ее длины, между этими мышцами свободен). Ямка обычно бывает
заметна на глаз.
Выше грудины находится'надгрудинная (или яремная) ямка (fossa
jugularis), ниже грудины находится подгрудинная, или эпигастральная,
иначе подложечная, ямка (sub scrobiculo cordis).
Межреберные промежутки более широки спереди, чем сзади; самый
широкий из них — третий.
Сосок у мужчин соответствует обычно четвертому межреберью и
чаще лежит на линии, проходящей через середину ключицы. У женщин
положение соска весьма изменчиво. Грудная железа у них лежит на
уровне III—VII ребер.
Контуры мышц могут быть заметны у худощавых или у лиц с хорошо
развитой мускулатурой. В частности, спереди выдается большая грудная
мышца; на боковой поверхности грудной клетки бывают заметны зубцы
передней зубчатой мышцы, промежутки между которыми выполнены
зубцами наружной косой мышцы живота, в результате чего через кожу
контурируется зигзагообразная линия.
Сердечный толчок определяется в пятом межреберье, на поперечный
палец кнутри от линии, проходящей через середину ключицы.
Для определения проекции легких, сердца и органов брюшной по-
лости на груди проводятся условные линии.
На передней поверхности грудной клетки:
1. Передняя срединная линия — linea mediana anterior — прово-
дится от яремной вырезки, по середине грудной кости, через пупок к
симфизу.
2. Грудинная (или стернальная) линия, правая и левая — linea
sternal is dextra и sinistra — проводится по соответствующему краю гру-
дины.
3. Окологрудинная (или парастернальная) линия, правая и левая —
linea parasternalis dextra и sinistra — проводится посередине расстояния
между грудинной и сосковой линией.
4. Сосковая линия — linea mamillaris — проводится через сосок.
Однако положение сосков изменчиво, поэтому чаще пользуются линией,
проводимой через середину ключицы,— она называется linea mediocla-
vicularis (срединно-ключичная линия).
На боковой поверхности грудной клетки:
5. Передняя подмышечная линия — linea axillaris anterior — про-
водится книзу от переднего края подмышечной ямки.
6. Средняя подмышечная линия — linea axillaris media — прово-
дится через наиболее глубокую точку подмышечной ямки.
7. Задняя подмышечная линия — linea axillaris posterior — прово-
дится по заднему краю подмышечной ямки.
На задней поверхности грудной клетки:
8. Задняя срединная линия — linea mediana posterior — проводится
по остистым отросткам позвонков.
9. Позвоночная линия, правая и левая — linea vertebralis dextra
и sinistra — проводится через поперечные отростки позвонков.
10. Околопозвоночная (или паравертебральная) линия, правая и
левая — linea paravertebral is dextra и sinistra — проводится между поз-
воночной и лопаточной линией.
11. Лопаточная линия, правая и левая — linea scapularis dextra и
sinistra — проводится через нижний угол лопатки (при опущенной руке).
384
СЛОИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Кожа на передней и боковой поверхности груди тонка, на зад-
ней — значительно толще. Она обладает подвижностью и за исключением
области грудины легко собирается в складки.
Рис. 229. Топография сосудов и нервов передне-боковой грудной стенки
(по А. С. Вишневскому).
I — дистальный конец большой грудной мышцы; 2 — внутренний кожный нерв
предплечья; .? — сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча; 4 — сре-
динный нерв; .5 — клюво-плечевая мышца; 6 — дельтовидная мышца; 7 — v. cepha-
lica; <8 — клювовидный отросток лопатки; 9 — плечевое сплетение; 10—a. thoraco-
acroijitalis; 11— подключичная артерия; 12 — подключичная вена; 13 — подключич-
ные лимфатические узлы; 14 — подключичная мышца; 15 — передние кожные ветви
межреберного нерва; 16 — малая грудная мышца; 17 — наружные межреберные
(или блестящие) связки; 18 — передняя зубчатая мышца; 19 — v. thoracoepigastrica;
20 — грудные лимфатические узлы; 21— vasa thoracalia lateralia; 22 — a. thoracalis
lateralis; 23 — субпекторальные лимфатические узлы; 24 — n. thoracalis longus;
25 — широкая мышца спины; 26 — n. intercostobrachialis.
Подкожная клетчатка. Степень содержания в ней жира сильно вари-
ирует.
Подкожные вены, лежащие в этом слое, образуют густую сеть, ана-
стомозирующую с венами соседних областей, в частности, живота. Одна
из этих вен — V. thoracoepigastrica — имеет довольно значительное
протяжение, начинаясь на уровне пупка, где она анастомозирует с
26 Основы топогр. анатомии
385'
v. epigastrica superficialis, и заканчиваясь в подмышечной области,
где впадает в v. axillaris (или в одну из vv. thoracales laterales).
Кожные нервыв верхнем отделе являются ветвями надключичных,
па остальном протяжении кожу снабжают прободающие ветви (передние
и боковые) межреберных нервов.
Рис. 230. Топография боковой стенки груди (по А. С. Вишневскому).
1 — срединный нерв; 2 — подмышечная вена; 3 — подмышечная артерия;
4, 6 — nodi lymphatic! subpectorales; 5 —- n. intercostohrachialis; 7 — малая
грудная мышца; 8 — nodi lymphatic! pec tor ales; 9 — кожные боковые ветви
межреберных нервов; 10 — наружная косая мышца живота; 11 — передняя
зубчатая мышца; 12 — широкая мышца спины; 13 — п. intercostobrachiails;
14 — v. thoracoepigastrica и a, thoracalis lateralis; 15 — n. thoracalis longus;
16 — n. thoracodorsalis и vasa thoracodorsal la; 17 — локтевой нерв.
Поверхностная фасция образует капсулу грудной железы.
Собственная фасция груди имеет характер плотной пластинки лишь
в области грудины. Здесь она спаяна с надкостницей. На остальном про-
тяжении она представляется более тонкой, образуя фасциальный покров
мышц — большой грудной, передней зубчатой, наружной косой мышцы
живота.
Под собственной фасцией находятся мышцы, относящиеся к плече-
вому поясу и брюшной стенке. Из них mm. pectoralis major и minor
покрывают грудную клетку спереди, m. serratus anterior — сбоку,
386
m. latissimus dorsi — сзади и частично сбоку, a m. obliquus abdominis
externus берет начало в нижнем отделе боковой поверхности грудной
клетки (рис. 229 и 230). Слой этих мышц покрывает ребра и межреберные
мышцы.
По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят сосуды
и нервы (рис. 229 и 230). Топографически они распределяются следующим
образом. Наиболее кпереди проходят vasa thoracalia lateralia, кзади от
них (примерно на расстоянии 1,5—2 см) — n. thoracalis longus (иннерви-
рует переднюю зубчатую мышцу), еще более кзади — n. thoracodorsalis
(к широкой мышце спины) и vasa thoracodorsalia. Конечные ветви a. thora-
calis lateralis идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы, а на
большей части своего протяжения эта артерия с сопровождающими ее
венами прикрыта большой и малой грудными мышцами. N. thoracalis
longus в его верхней части прикрыт теми же мышцами, а в нижней части
примыкает к переднему краю широкой мышцы спины. N. thoracodorsalis
и одноименные сосуды прикрывает широкая мышца спины.
ГРУДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Грудная железа, mamma, у женщин имеет протяжение от III до
VII ребра, причем кнутри достигает парастернальной (а нередко и стер-
нальной) линии, кнаружи — передней подмышечной линии. Железа лежит
па большой грудной мышце и частично — на передней зубчатой, причем
отделена от них собственной фасцией груди. Орган легко смещается, так
как связан с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой.
Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией.
Последняя делится на два листка, охватывающие железу спереди и сзади,
и прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку. Желоза
связана с глубокими слоями кожи посредством прочных соединительно-
тканных пластинок. Связь же грудной железы с fascia pectoralis, поверх
которой она располагается,— рыхлая, так как между капсулой железы
и грудной фасцией имеется слой рыхлой клетчатки.
От капсулы вглубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на
15—20 радиарно расположенных долек, каждая из которых имеет свой
выводной проток. Выводные протоки также идут радиарно к соску, откры-
ваясь на его верхушке и образуя перед этим расширения (sinus lactiferi).
Дольки железы имеют отростки неправильной формы, переслоенные жи-
ровой тканью.
Гнойники молочной железы могут оставаться в течение некоторого
времени обособленными, что объясняется наличием соединительнотканных
перегородок, разъединяющих дольки. Разрезы для вскрытия этих гной-
ников должны в соответствии с ходом выводных протоков проводиться ра-
диарно.
Кровоснабжение железы осуществляется преимущественно
двумя артериями: внутренней грудной (a. mammaria interna) и боковой
грудной артерией (a. thoracalis lateralis). Внутренняя грудная артерия (ее
прободающие ветви-, из которых третья, наиболее развитая, называется
a. mammaria externa) снабжает железу,околососковый кружок (areola mam-
mae), сосок и кожу, покрывающую железу, с медиальной стороны, а боко-
вая грудная артерия (ее rami mammarii externi) снабжает эти образования
с латеральной стороны. Прободающие ветви межреберных артерий прини-
мают незначительное участие в кровоснабжении железы, посылая тонкие
сосуды к ее задней поверхности. Снабжающие грудную железу ветвй
26* 387
•указанных артерий образуют поверхностную и глубокую (в паренхиме
железы) анастомотические сети, из которых возникают тонкие ветви,
направляющиеся к соску. Вены железы частью сопровождают артерии
(глубокие вены), частью образуют подкожную сеть, связанную с
подмышечной веной (поверхностные вены железы).
Иннервация железы и кожи, ее покрывающей, осуществляется
ветвями межреберных нервов, частично также надключичными (из шейного
сплетения) и передними грудными (из плечевого сплетения). Волокна
симпатических нервов достигают железы по кровеносным сосудам.
Рис. 231. Лимфатические сосуды молочной железы и относящиеся
к ним регионарные лимфатические узлы (полусхематически; по
Б. Н. Ускову).
Лимфатические сосуды и регионарные узлы грудной
железы практически весьма важны, так как они представляют пути, по
которым чаще, чем по кровеносным сосудам, распространяются метастазы
при раке железы и инфекция при воспалении ее.
Лимфатические сосуды грудной железы образуют две сети: поверх-
ностную и глубокую. Относящие сосуды направляются главным образом
к подмышечным узлам, огибая край большой грудной мышцы (рис. 231).
По пути к подмышечной впадине эти сосуды прерываются часто одним или
несколькими лимфатическими узлами, лежащими под краем большой
грудной мышцы на уровне III ребра. При раке железы эти узлы пора-
жаются раньше других.
Кроме указанного главного пути оттока лимфы от грудной железы,
-имеются добавочные. Часть лимфатических сосудов направляется через
.^8
толщу большой грудной мышцы к глубоким подмышечным узлам, лежа-
щим под малой грудной мышцей. Далее имеются сосуды, проходящие
между большой и малой грудной мышцей и направляющиеся в подклю-
чичные узлы, лежащие в trigonum clavipectorale. Часть лимфатических
сосудов попадает в надключичную область, минуя подключичную; поэтому
могут наблюдаться случаи поражения раком глубоких шейных узлов
при отсутствии метастазов в подключичных.
Лимфатические сосуды, отходящие от медиального участка железы,
впадают в грудинные узлы, расположенные вдоль a. mammaria interna
и связанные с узлами средостения, а также в подмышечные узлы противо-
положной стороны.
Имеются также сосуды железы, направляющиеся в epigastrium и
анастомозирующие с сосудами плевры, поддиафрагмального простран-
ства и печени.
Поверхностные сети лимфатических сосудов обеих грудных желез
анастомозируют друг с другом.
При сдавлении раковой опухолью лимфатических сосудов грудной
железы нарушается отток лимфы в обычных направлениях. При этом ста-
новится возможным ретроградный перенос раковых клеток в направлении,
обратном току лимфы. В таких случаях может наблюдаться, например,
метастазирование раковых клеток вниз, в паховые узлы, по лимфатиче-
ским сосудам, сопровождающим aa. epigastrica superior и inferior.
ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ
Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) выполняют
не весь межреберный промежуток: они начинаются в области бугорков
ребер и заканчиваются у реберных хрящей, не доходя до грудины. На
протяжении реберных хрящей как бы продолжением наружных межре-
берных мышц являются плотные блестящие апоневротические пластинки,
содержащие сухожильные волокна (ligg. corruscantia — блестящие связки).
Направление волокон наружных межреберных мышц совпадает с ходом
волокон наружной косой мышцы живота, а именно: волокна идут сверху
вниз и сзади наперед.
Глубже наружных межреберных мышц, в клетчатке между ними и
внутренними межреберными мышцами, проходят сосудисто-нервные
пучки. Составные элементы этих пучков чаще располагаются таким обра-
зом, что V. intercostalis проходит выше остальных элементов, a. interco-
stalis — ниже вены, a n. intercostalis — ниже артерии (рис. 232). Однако
исследования Н. И. Пирогова показали, что расположение межреберных
сосудов и нервов, особенно вблизи позвоночника, может быть иным (см.
рис. 247 и 257).
На задней грудной стенке, до средней подмышечной линии, сосуды
проходят в реберной борозде (sulcus costalis), расположенной по нижнему
краю ребра; далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому
всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади
от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой
линии, то обязательно по верхнему краю ребра.
Межреберные артерии возникают из грудной аорты, за исключением
первых двух, отходящих от подключичной артерии (через ее truncus
costocervicalis). Спереди a. mammaria interna посылает анастомотические
ветви к межреберным артериям, в результате чего в каждом межре-
берном промежутке образуется артериальное кольцо. В нем участвуют’,
таким образом, две системы — грудной аорты и подключичной артерии.
389
Правые межреберные артерии длиннее левых, так как нисходящая аор-
та лежит на левой стороне позвоночника. Прежде чем достигнуть межребер-
ных промежутков, правые артерии проходят по позвоночнику кзади от
пищевода, грудного протока и непарной вены, а далее кнаружи — позади
плевры и пограничного ствола симпатического нерва.
Левые межреберные артерии попадают в соответствующие межребер-
ные промежутки, проходя позади полунепарной вены и ствола симпати-
ческого нерва.
Рис. 232. Топография межреберных сосудов и нервов на
парасагиттальных распилах грудной клетки (из атласа
В. П. Воробьева).
На рисунках показаны распилы, проведенные кзади (А) и кпереди
(Б) от средней подмышечной линии на уровне V и VI межреберных
промежутков.
1 — ребро; 2 — межреберная вена; 3 — межреберная артерия;
4—межреберный нерв; 5 — внутренняя межреберная мышца; в—на-
ружная межреберная мышца; 7 — легкое; 8 — висцеральная плевра;
р — париетальная плевра; ю —- полость плевры; н — fascia endo-
thoracica; 12 — собственная фасция груди; 13 — передняя зубчатая
мышца (на рис. А) и наружная косая мышца живота (на рис. Б);
14 — ветвь межреберной артерии.
Каждую межреберную артерию сопровождает одна межреберная
вена, чаще проходящая над одноименной артерией. Межреберные вены
справа впадают в v. azygos, слева — в v. hemiazygos. Спереди, аналогично
артериям, образуются анастомозы между vv. intercostales и vv. mammariae
internae.
Межреберные нервы чаще проходят книзу от артерий и обычно вне
пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены
травматическим повреждениям, чем сосуды. По выходе из межпозвоночных
отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communi-
cantes с пограничным стволом симпатического нерва, затем, отдав тыльные
ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении не-
посредственно к внутригрудной фасции и плевре (отсюда -— возможность
390
вовлечения их в процесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути
от межреберных нервов отделяются прободающие кожные ветви: лате-
ральные (возникают по передней подмышечной линии) и передние (снаб-
жают кожу кнутри от сосковой линии).
Лимфатические сосуды в межреберных промежутках идут пр ходу
сосудисто-нервных пучков и впадают в межреберные лимфатические узлы,
расположенные между шейкой и головкой ребра в количестве от одного
до четырех в каждом межреберном промежутке. Эти узлы соединяются
с грудным лимфатическим протоком (Н. А. Курдюмов).
Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межребер-
ные мышцы (mm. intercostales interni).
Внутренние межреберные мышцы тоже не выполняют целиком всего
межреберного промежутка: они доходят спереди до грудины, а сзади
оканчиваются у реберных углов. Направление волокон внутренних меж-
реберных мышц — обратное ходу наружных межреберных, т. е. снизу
вверх и сзади наперед.
Глубже слоя внутренних межреберных мышц и реберных хрящей,
вблизи от края грудины и почти параллельно ему, проходит a. mam maria
interna (рис. 233). Она возникает из подключичной артерии в trigonum
scalenovertebrale Выше III реберного хряща артерия располагается
между внутренними межреберными мышцами (или реберными хрящами)
и fascia endothoracica, ниже III реберного хряща она располагается между
внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди
(m. transversus thoracis) г.
На уровне верхней половины грудины a. mammaria interna проходит
на расстоянии 0,5—1 см от края грудины, на уровне нижней половины ее
это расстояние увеличивается до 1,5—2 см.
Артерию, в ее нижнем отделе, сопровождают две vv. mammariae inter -
пае, которые на уровне примерно III ребра сливаются в один ствол. По-
следний сопровождает артерию в ее верхнем отделе, располагаясь кнутри
от нее, и впадает в v. anonyma. По ходу vasa mammaria interna, вблизи
от края грудины, па уровне каждого межреберного промежутка, распола-
гаются грудинные лимфатические узлы (nodi lymphatici sternales). В них
прерываются, между прочим, лимфатические сосуды от медиальных участ-
ков грудной (молочной) железы 1 2.
A. mammaria interna анастомозирует с межреберными (рис. 234).
На уровне реберной дуги (или в шестом межреберье) артерия делится на
конечные ветви: a. musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя
прободает заднюю стенку влагалища прямо!! мышцы живота и анастомо-
зирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).
Со стороны грудной полости к внутренним межреберным мышцам
и поперечной мышце груди, а также надкостнице ребер (и надхрящнице
реберных хрящей) прилегает внутригрудная фасция—fascia endothora-
cica. Она же покрывает переднюю поверхность грудных позвонков и
диафрагму.
Глубже внутригрудной фасции распола! ается слон рыхлой клетчатки,
который отделяет ее от париетальной плевры. Рыхлая клетчатка отделяет
fascia endothoracica от плевры на всем протяжении последней. На перед-
1 М. transversus thoracis начинается на задней поверхности тела грудины и
прикрепляется ко II (или III) -—VI ребрам, на границе костной и хрящевой их части.
2 Выносящие сосуды левых грудинных узлов впадают в дугу грудного протока,
в левый подключичный лимфатический ствол или левые глубокие шейные узлы; выно-
сящие сосуды правых грудинных узлов чаще всего впадают в правый подключичный
лимфатический ствол (Д. А. Жданов).
391
Б
Рис. 233. Положение a. maininaria interna (по Н. И. Пирогову).
На рис. А: слон передней грудной стенки и a. mammaria interna.
1,8 — m. pectoralis major и фасция, покрывающая эту мышцу; 2 — fascia
endothoracica; 3 — хрящ III ребра; 4 — jig. corruscans; 5 — а. и v. mam-
maria interna; в—m. transversus thoracis; 7—m. intercostalis externus;
& — m. intercostalis internus.
На рйс. Б: положение a. mammaria interna на задней поверхности перед-
ней грудной стенки.
1 — хрящ I ребра; 2 — а. и v. mammaria interna dextra; 3 — хрящ II реб-
ра; 4 — m. transversus thoracis; 5 — грудина; в — правая париетальная
плевра, отслоенная и отвернутая влево.
392
ней грудной стенке этот клетчаточный слой называется предплевральной
клетчаткой, на задней грудной стенке — заплевральной, или подплев-
ральной, клетчаткой. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи
позвоночника, с боков от пего. Это дает возможность легко отслоить здесь
Рис. 234. Сосуды передней стенки туловища и их взаимоот-
ношения (из атласа В. П. Воробьева)..
1 — щитовидный хрящ; 2 — грудино-ключично-сосковая мышца;
3 — щитовидная железа; 4 — ключица; 5 — прободающие артериаль-
ные ветви; 6 — малая грудная мышца; 7 — внутренние межребер-
ные мышцы; 8 — прободающая артерия к грудной железе; 9 — гру-
дина; 10 — прободающие ветви межреберных артерий; 11 — про-
бодающая ветвь VI межреберной артерии; 12 — передняя зубчатая
мышца; 13 — прямая мышца живота; 14 — верхняя надчревная
артерия и вена; 15 — белая линия живота; 16 — наружная косая
мышца живота; 17 — задняя стенка влагалища прямой мышцы жи-
вота; 18 — анастомоз между верхней и нижней надчревной артерией;
19 — поперечная мышца живота; 20 — VIII и IX межреберные ар-
терии и нервы; 21 —- IX ребро; 22 — наружные межреберные мыш-
цы; 23 — верхняя надчревная артерия и вена; 24 — a. musculophre-
nica; 25 — поперечная мышца грудной клетки; 26 — широкая мыш-
ца спины; 27 — межреберные артерии и вены; 28 — а. и v. mam-
maria interna; 29 — передние средостенные артериальные ветви;
30 — a. thoracalis lateralis; 31 — vasa pericardiacophrenica; 32 — v.
thyreoidea ima; 33 — безымянная артерия; 34 — правая безымянная
вена; 35 — подключичная вена; 36 — подключичная мышца;
37 — диафрагмальный нерв; 38 — передняя лестничная мышца;
39 — внутренняя яремная вена; 40 — грудино-подъязычная мышца;
41 — лопаточно-подъязычная мышца; 42 — внутренняя яремная
вена и общая сонная артерия.
плевру и получить доступ к органам заднего средостения и окружающей
их клетчатке (в частности, к пищеводу), не вскрывая полости плевры.
По направлению кпереди слой подплевральной клетчатки становится
более тонким и плотным. В боковых отделах грудной стенки еще
возможно, однако, отслаивание плевры без ее повреждения. В области
393
реберных хрящей и особенно в местах перехода реберной плевры в
медиастинальную предплевральная клетчатка развита слабо. Столь
же слабо развит слой клетчатки, расположенный под диафрагмальной
плеврой.
ДИАФРАГМА
Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отде-
ляет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной
части (рис. 235). Со стороны грудной полости она покрыта париетальной
плеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной.
Правый купол диафрагмы достигает уровня IV ребра (на месте соединения
Сто с хрящом), левый купол достигает V ребра.
В мышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся
от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от внутренней
поверхности передних концов VII—XII ребер (pars costalis) и
от передне-наружной поверхности 11 (или I) — IV поясничных позвонков
(pars 1 u m ba li s). Сходясь в радиальном направлении, мышечные
волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum
tendineu m), в правой половине которой имеется отверстие (по форме
напоминающее овал), пропускающее нижнюю полую вену и ветви правого
диафрагмального нерва.
Начинающаяся от поясничных позвонков часть диафрагмы образует
с каждой стороны три н о ж к и: в н у т р е н п ю ю, средн ю ю
и н а р у ж н у ю. Началом наружной ножки, помимо боковой поверх-
ности II (или I) поясничного позвонка, служат две сухожильные дуги —-
arcus lumbocostalis medialis и lateialis, представляющие собой уплотнен-
ные участки внутренностной фасции живота (fascia endoabdominalis);
внутренняя дуга натянута между телом и поперечным отростком 1 пояс-
ничного позвонка и покрывает начало большой поясничной мышцы;
наружная дуга натянута между поперечным отростком I поясничного
позвонка и XII ребром и покрывает начало квадратной мышцы поясницы.
Внутренние ножки диафрагмы (правая и левая) вместе с позвоночни-
ком ограничивают продолговатый промежуток (hiatus aorticus), через
который проходят аорта и грудной лимфатический проток. Кверху и кпе-
реди от этого промежутка имеется другой щелевидный промежуток —
hiatus oesophageus, через который проходит пищевод с блуждающими
нервами. Пищеводный промежуток образуется преимущественно за счет
расходящихся волокон правой внутренней ножки диафрагмы.
В щели между внутренней и средней ножкой диафрагмы проходит
V. azygos (справа), v. hemiazygos (слева) и nn. splanchnic!, а между сред-
ней и наружной ножкой — пограничный ствол симпатического нерва.
Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю по-
верхность диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные
листки: вверху — fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется
небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу — fascia endoabdomi-
nalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной
имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).
Помимо отверстий, пропускающих сосуды и нервы, в диафрагме
имеются уча,стки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются
слои подплевральной и подбрюшинной клетчатки. Эти участки служат
иногда местами выхода диафрагмальных грыж и обусловливают возмож-
ность перехода нагноительного процесса из подплевральной клетчатки
в подбрюшинную и обратно. Между грудинной и реберной частью диа-
фрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток—
394
А Б
Рис. 235. Диафрагма (из атласа В. П. Воробьева).
На рис. А диафрагма показана снизу. 1 — мечевидный отросток грудины; 2 — грудинная часть диафрагмы; г — hiatus oesophageus; / — реберная часть
диафрагмы; 5 — trigonum lumbocostale; в — щ. psoas major; 7— тело V поясничного позвонка; « — hiatus aorticus; s — m. quadratus lumborum;
10 — arcus lumbocostalis lateralis; 11 — средняя ножка диафрагмы; 12 — arcus lumbocostal is medialis; 13 — внутренняя ножка диафрагмы; 14 — пояс-
ничная часть диафрагмы; 15 — foramen v. cavae; re —centrum tendineum diaphragmatis.
На рис. Б диафрагма показана спереди. 1 — мечевидный отросток; 2, 27 — centrum tendineum diaphragmatis; 3 — n. vagus sinister; 4 — пищевод;
5 — n. vagus dexter; 6 — аорта; 7 — ductus thoracicus; « — crista iliaca; 9 — XII ребро; 10 — trigonum lumbocostale; 11 — m. psoas minor; 12 — тело
V поясничного позвонка; 13 — m. psoas major; 14 — m. iliacus; 15 — m. transversus abdominis; 16 — in. quadratus lumborum; 17 — внутренняя ножка
диафрагмы; is — средняя ножка; 19 — arcus lumbocostalis lateralis; 20 — truncus sympathicus; 21 — arcus lumboerstalis medialis; 22 — наружная ножка
диафрагмы; 23 — n. splanchnicus; 24 — v. azygos; 25 — m. intercostalis externus; 26 — tn. intercostalis internus.
trigonum sternocostale; этот промежуток содержит окруженные клетчат-
кой vasa mammaria interna. Другой промежуток, trigonum lumbocostale,
находится между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее
поясничной части (вернее, arcus lumbocostalis lateralis).
В диафрагме имеется значительное количество лимфатических щелей
и лимфатических сосудов. Часть этих сосудов проходит через-диа-
ф р а г м у из брюшной полости в грудную, часть сосудов проходит в
обратном направлении (из грудной полости в брюшную); между теми и
другими образуются многочисленные анастомозы, что создает условия
для перехода инфекции из одной полости в другую. Сосуды нижней по-
верхности диафрагмы направляются в брюшную полость, сосуды верхней
поверхности — в грудную полость. От грудной поверхности диафрагмы
начинаются три лимфатических пути: стернальный, передний и задний
медиастинальный. На протяжении этих путей встречаются многочислен-
ные лимфатические узлы.
Иннервация диафрагмы осуществляется ветвями диафрагмальных
нервов, участвующих вместе с ветвями солнечного сплетения в образова-
нии диафрагмальных сплетений, из которых правое выражено значительно
сильнее левого. В диафрагмальных сплетениях почти всегда имеются
узлы.
ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ
ПЛЕВРАЛЬНЫЕ МЕШКИ
Общая характеристика. Выстилая изнутри грудную стенку и облегая
легкие, плевра (pleura) образует два серозных мешка. Между двумя
листками плевры — париетальным и висцеральным — имеется капилляр-
ное, щелевидное, пространство, называемое полостью плевры.
Различают три отдела париетальной плевры: реберная плевра (pleura
costalis). диафрагмальная плевра (pleura diaphragmatica) и средостенная
плевра (pleura mediastinalis). Первая выстилает ребра, вторая — диа-
фрагму, третья — идет в сагиттальном направлении, между грудиной и
позвоночником, ограничивая с боков средостение.
Границы плевр. Под границами плевр понимают проекции на груд-
ные стенки линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой.
Передняя граница (также и задняя) — это проекция линии перехода ре-
берной плевры в средостенную, нижняя граница — это проекция линии
перехода реберной плевры в диафрагмальную.
Передние границы правой и левой плевры, как это видно на рис. 236,
не совпадают: это объясняется тем, что сердце большей своей частью лежит
в левой половине грудной полости. Правая плевра тянется вдоль грудины,
достигая срединной линии и даже переходя за нее влево, а затем ее перед-
няя граница переходит в нижнюю на уровне шестого межреберного про-
межутка. Передняя граница левой плевры достигает хряща IV ребра,
затем отклоняется влево, пересекая хрящ V ребра, и достигает VI, где
переходит в нижнюю границу.
Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне
III—IV реберных хрящей подходят близко друг к другу (нередко вплот-
ную), но не срастаются. Выше и ниже только что указанного уровня
остаются свободные промежутки, из которых верхний (area interpleurica
superior, s. area thymica) заполнен жировой клетчаткой и остатками
glandula thymus; нижний (area interpleurica inferior, s. area pericardiaca)
396
заполнен перикардом, который на уровне V—-VII реберных хрящей,
у прикрепления их к грудине, плеврой не прикрыт.
Различия в положении передних плевральных границ показаны
на рис. 237.
Н ижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кна-
ружи и пересекают: по срединно-ключичной линии — VII ребро, по сред-
ней подмышечной линии — X ребро, по лопаточной линии — XI ребро,
по паравертебральной линии — XII ребро.
Задние границы плевр соответствуют суставам между ребрами и
позвонками.
Куполом плевры называется участок париетальной плевры, высто-
ящий кверху (над ключицей) и соответствующий верхушке легкого. Он
фиксирован к окружающим костным образованиям посредством соеди-
нительнотканных тяжей, принадлежащих в значительной мере пред-
позвоночной фасции шеи.
Высота стояния купола плевры определяется так: спереди на 2—3 см
выше ключицы, сзади — уровень остистого отростка VII шейного по-
звонка. Вследствие такого положения купола плевра может быть по-
вреждена и при ранениях нижнего отдела шеи. У долихоморфных, при
узкой верхней грудной апертуре, купол плевры поднимается над ключи-
цей более высоко, чем у брахиморфных с широкой верхней апертурой.
Синтопия купола плевры такова: сзади от него располагаются головка
и шейка I ребра, длинная мышца шеи, нижний шейный узел симпатиче-
ского нерва позвоночная артерия; снаружи и спереди — лестничпые
мышцы; снаружи — плечевое сплетение; снутри — безымянная артерия
(справа) и левая общая сонная артерия (слева); спереди и сверху — под-
ключичная артерия; спереди — подключичная вена (см. рис. 223 и 227).
Плевральные иазухи составляют часть плевральной полости и на-
ходятся в местах перехода одного отдела пристеночной плевры в другой.
Самая большая из них—реберно-диафрагмальная (sinus costodiaphrag-
maticus, s. phrenicocostalis); она образована реберной и диафрагмальной
плеврой. Высота ее меняется в зависимости от фазы дыхания. При
сильном выдохе она становится довольно значительной, достигая 6—8 см
по средней подмышечной линии, причем высота пазухи имеет здесь про-
тяжение от VII до X ребра (включительно). В нижнем отделе этой пазухи,
который соответствует восьмому межреберному промежутку, IX ребру и
девятому межреберному промежутку, реберная и диафрагмальная плевры
соприкасаются. Сюда легкое не проникает даже при максимальном вдохе.
Поэтому ранения реберно-диафрагмальной пазухи необязательно сопро-
вождаются ранением легкого. Самый задне-медиальный участок реберно-
диафрагмальной пазухи располагается соответственно положению диа-
фрагмы ниже уровня XII ребра, что приходится учитывать при оператив-
ном доступе к почке, верхняя половина которой лежит впереди пазухи,
отделяясь от нее диафрагмой.
Другие две пазухи значительно менее глубоки по сравнению с реберно-
диафрагмальной. Из них sinus mediastinodiapbragmaticus находится
в месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную и обычно
целиком выполняется легким при вдохе. Sinus costomediastinalis обра-
зуется в месте перехода реберной плевры в средостенную. Поскольку
реберная плевра переходит в средостенную и в переднем отделе грудной
клетки, и в заднем,— различаются две реберно-средостенных пазухи:
передняя и задняя. Задняя пазуха и справа, и слева выражена слабо.
Передняя пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой значительно
сильнее. Левая пазуха не выполняется целиком при вдохе, так что в пре-
397
делах пазухи сердце с перикардом отделено от грудной стенки лишь пле-
вральными листками (В. Г. Руднев). При нагноительных процессах, про-
текающих с участием висцеральной плевры, легкое может быть настолько
спаяно с париетальной плеврой, что передняя реберно-средостенная пазуха
совершенно изолируется от задней. Такое изолирование пазух может
происходить и в других отделах плевральной полости.
Рис. 236. Передние и задние границы плевр (полусхематично; из атласа
Р. Д. Синельникова, с изменениями).
Границы плевр изображены сплошными черными линиями, границы
легких и междолевые борозды — пунктирными линиями.
На рис. А: / — верхушка легкого; 2 — поверхность перикарда, покрытая
плеврой; з — нижний край левого легкого; 4 — левая реберно-диафрагмаль-
ная пазуха плевры; 5 — нижняя граница левой плевры; 6 — поверхность
перикарда, не покрытая плеврой; 7 — нижняя граница правой плевры;
8 — правая реберно-диафрагмальная пазуха плевры; 9 —• нижний край
правого легкого.
Хирургическую анатомию реберно-диафрагмальной пазухи разрабо-
тал А. В. Мельников. Он показал, что нижняя граница пазухи, при всех
вариантах ее положения, располагается на большей части протяжения
значительно выше нижнего края грудной клетки, и только спереди у
грудины и сзади у XII ребра она может опускаться ниже этого края
(рис. 238, Г). Вблизи грудины, у VI—VII ребра, нижняя граница пазухи
как бы раздваивается и переходит в грудино-средостенную и средостенно-
диафрагмальную границы плевры (рис. 238, А); сзади она также раздваи-
вается, переходя в средостенно-диафрагмальную и средостенно-позвоноч-
ную границы плевры (рис. 238, А).
398
Форма нижней границы реберно-диафрагмальной пазухи представ-
ляется в виде изогнутой линии, меняющей свою конфигурацию в зависи-
мости от того, на какую плоскость ее проицировать. Так, при рассматри-
вании сбоку, в сагиттальной плоскости, она имеет вид выпуклой книзу
кривой (рис. 238, Л); при рассматривании сверху, в горизонтальной плос-
кости, она представляется полукругом (рис. 238, Б), при рассматривании
Рис. 236. Передние и задние границы плевр (полусхематично; из атласа
Р. Д. Синельникова, с изменениями).
На рис. Б: 1 — нижшш край правого легкого; 2 — правая реберно-диафрагмаль-
ная пазуха плевры; 3 — нижняя граница правой плевры; 4 — нижняя грани-
ца левой плевры; 5 — левая реберно-диафрагмальная пазуха плевры; 6 —
нижний край левого легкого; 7 — верхушка легкого.
спереди или сзади, во фронтальной плоскости, опа имеет вид нерезко вы-
раженной спирали (рис. 238, В).
Наиболее низкая точка реберно-диафрагмальной пазухи лежит па
уровне средней подмышечной линии. Скелетотопически наиболее низкая
точка пазухи примерно в 2/3 случаев соответствует в этом месте (т. е. по сред-
ней подмышечной линии) десятому межреберному промежутку или X ребру;
примерно в 1]3 случаев опа располагается на уровне XI ребра и только из-
редка на уровне IX ребра. Кпереди от этой самой низкой точки граница
пазухи довольно круто поднимается кверху, образуя передний подъем
плевральной линии. Переход нижней границы пазухи в передние плев-
ральные листки осуществляется справа на уровне начала хряща VII или
VI ребра (рис. 238, В); слева сердце смещает этот переход кверху. Кзади
от наиболее низкой точки пазухи граница ее поднимается кверху более
полого, образуя задний подъем; поднимаясь по XI и XII ребру, она дости-
гает боковой поверхности поззоночника, где переходит в' позвоночные
399
отделы плевры (позвоночно-средостенную и позвоночно-диафрагмальную
плевру).
Наличие свободных от плевры участков реберной дуги (рис. 238, Г)
позволяет осуществить внеплевральный оперативный доступ к органам
поддиафрагмального пространства.
ЛЕГКИЕ
Общая характеристика. В каждом легком (pulmo) различаются три
поверхности: наружная, или реберная (примыкает к ребрам и межребер-
ным промежуткам), нижняя, или диафрагмальная (примыкает к диафраг-
ме). и внутренняя, или средостенная (обращена к средостению). Кроме
того, отдельно отмечается верхушка легкого.
Рис. 237. Различия в положении передних плевральных границ (схема; по А. Р. Вой-
нич-Сяноженцкому).
А — чаще наблюдаемое при отсутствии патологического процесса в грудной полости положение
передних плевральных границ; Б — положение передних плевральных границ при заращении
полости правой плевры (на почве туберкулезного процесса) и эмфиземе левого легкого; В — по-
ложение передних плевральных границ при заращении полости левой плевры и скоплении
фибринозного экссудата в полости правой плевры.
На внутренней поверхности легкого имеется участок, называемый
воротами легких,— место, где в легкое входят и выходят образования,
составляющие корень легкого. Сюда относится бронх, легочные артерия
и вены, бронхиальные сосуды, нервы, лимфатические сосуды. Здесь же
располагаются и корневые лимфатические узлы.
У нижней границы легочных ворот висцеральная плевра образует
дупликатуру — lig. pulmonale, направляющуюся к диафрагме и к средо-
стенной плевре.
Синтопия. Кпереди и кзади от легочных ворот на легком образуются
вдавления — следы от расположенных рядом органов. Последние отде-
лены от легких париетальной и висцеральной плеврой, а сердце еще, кроме
того, и перикардом.
К внутренней поверхности правого легкого прилегает спереди от во-
рот правое предсердие, след от которого называется fossa cardiaca dextra.
400
7
Рис. 238. Нижние границы реберно-диафрагмальной пазухи (схемы; по А. В. Мель-
никову). Римскими цифрами обозначены ребра.
На рис. А показаны плевральные границы при проицировании их на сагиттальную плоскость.
1 — переход средостенной плевры на корень легкого; 2 — lig. pulmonale; з — линия пере-
хода средостенной плевры в позвоночную; / — нижняя граница реберно-диафрагмальной па-
зухи; 5 — линия перехода средостенной плевры в диафрагмальную; 6 — передняя плевраль-
ная граница (переход средостенной плевры в грудино-реберную); 7 — купол плевры.
На рис. Ь показана нижняя граница реберно-диафрагмальной пазухи при проицировании ее на
горизонтальную плоскость. 1 — переход париетальной плевры в висцеральную (lig. pulmo-
nale); 2 — нижняя граница реберно-диафрагмальной пазухн; 3 — место перехода реберно-ди-
афрагмальной пазухи в средостенно-диафрагмальную.
На рис. 13 показана нижняя граница реберно-диафрагмальной пазухи при проицировании ее
на фронтальную плоскость. Передняя граница пазухи изображена сплошной линией, зад-*
нян — пунктиром. / — высота переднего подъема нижней границы пазухи; 2 — высота заднего
подъема нижней границы пазухи; 3 — горизонтальная линия, проведенная через нижнюю
точку X ребра; 4 — горизонтальная линия, проведенная через нижнюю точку плевры.
На рис. Г показаны различия в положении нижней границы реберно-диафрагмальной пазухи
у взрослых. Сплошной линией изображено высокое положение пазухи, пунктирной — низкое
положение пазухи. Черными линиями на .протяжении ребер показаны места перехода костной
части ребра в хрящевую. Заштрихованный треугольный участок в области хрящей VI—IX ребер
свободен от плевры при самом низком п сложении пазухи. Кнаружи от треугольника видны уча-
стки хрящей и костных частей IX—XI ребер, также свободные от плевры.
26 Основы топогр. анатомии
401
Кверху эта ямка переходит в бороздку, образуемую нижней полой веной.
Вблизи верхушки легкого на этой же поверхности имеется борозда от
прилегающей здесь правой подключичной артерии. Позади ворот легких,
вдоль внутренней поверхности, тянется борозда, образованная пищеводом
и телами грудных позвонков.
К внутренней поверхности левого легкого прилегает, спереди от во-
рот, левый желудочек, образующий на легком fossa cardiaca sinistra.
Кверху эта ямка переходит в дугообразную борозду, начальный отдел
которой соответствует дуге аорты, а последующий — грудной аорте (этот
отдел борозды проходит кзади от легочных ворот). Вблизи верхушки на
внутренней поверхности легкого имеются борозды, отвечающие положе-
нию левой подключичной артерии и левой общей сонной.
Скелетотопия легких (границы). Передние и задние границы плевр и
легких почти совпадают, а нижние границы их довольно значительно рас-
ходятся за счет реберно-диафрагмальной пазухи. Между границами пра-
вого и левого легкого имеется некоторое различие. Это объясняется не-
одинаковыми размерами обоих легких, что в свою очередь стоит в связи
с тем, что справа и слева к легкому прилегают разные органы, а правый
и левый купол диафрагмы имеют различную высоту стояния.
Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии
хрящу VI ребра, по срединно-ключичной линии — верхнему краю VH
ребра, по передней подмышечной линии — нижнему краю VII ребра,по
средней подмышечной линии — VII1 ребру, по лопаточной линии — X
ребру, по паравертебральной линии — XI ребру.
Нижняя граница левого легкого отличается от такой же границы
правого лишь тем, что начинается на хряще VI ребра по парастернальной
(а не по стернальной) линии.
Приведенные данные относятся к границам легкого, определяемым
посредством перкуссии у здорового человека при спокойном дыхании.
Верхняя же граница легкого определяется при перкуссии на 3—5 см
выше ключицы.
ДоЛи легких и их скелетотопия. До последнего времени было принято
деление правого легкого на три доли, левого легкого — на две доли.
При этом делении междолевая борозда левого легкого имеет направление,
которое определяется линией, соединяющей остистый отросток III грудного
позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Все,
что расположено выше этой линии, относится к верхней доле легкого,
что расположено ниже — к нижней доле (см. рис. 236).
Главная борозда правого легкого идет так же, как в левом легком.
В месте ее пересечения с подмышечной линией отходит вторая борозда,
направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине
четвертого реберного хряща. Обе борозды делят легкое на три доли
(см. рис. 236).
В связи с развитием легочной хирургии прежнее внешне морфологи-
ческое деление правого легкого на три доли, а левого легкого на две доли
оказалось для практических целей недостаточным. Клинико-анатомиче-
ские наблюдения отечественных ученых Б. Э. Линберга и В. П. Бодулина
показади, что и правое и левое легкое состоят из четырех долей: верхней,
средней, задней (дорзальной) и нижней, причем средняя и задняя доли
располагаются почти в одной сагиттальной плоскости. Средняя доля боль-
шей своей частью лежит в переднем отделе грудной клетки (между IV и
VI ребром), задняя — в заднем отделе (между VI и VIII ребром). По
данным П. П. Петрова, в основу четырехдолевого строения легких мо-
жет быть положено ветвление бронхов.
402
П. П. Петров (1951) предлагает называть среднюю долю передней.
Его исследование показало, что четырехдолевому строению легких соот-
ветствует такое распределение бронхов (рис. 239). Основные, или главные,
бронхи (иначе — бронхи первого порядка) имеют протяжение от места
бифуркации трахеи до отхождения надартериального 1 (верхнедолевого)
бронха справа и до деления бронха первого порядка на восходящую и
нисходящую ветви слева. Продолжение правого основного бронха от над-
артериальной ветви до отхождения нижнедолевого бронха П. П. Пртров
называет промежуточным бронхом, или бронхом второго порядка. Все
Рис. 239. Схема бронхиального деления (по П. П. Петрову).
1 — верхнедолевой бронх; 2 — переднедолевой бронх; 3 — заднедо-
левой бронх; 4 — нижнедолевой бронх.
долевые бронхи правого легкого он относит к бронхам третьего порядка,
за исключением надартериального, который он считает бронхом второго
порядка.
Левое легкое имеет два промежуточных бронха, или бронха второго1
порядка. К ним относятся восходящая и нисходящая ветви левого основ-
ного бронха до уровня их деления на долевые бронхи. От восходящей
ветви отходят верхнедолевой и переднедолевой бронхи, от нисходящей —
заднедолевой и нижнедолевой бронхи. Все долевые бронхи левого лег-
кого — бронхи третьего порядка.
Каждый долевой бронх делится на три части, за исключением нижне-
долевого бронха, который часто делится на четыре части. Таким образом,
каждое легкое состоит из четырех долей и 12—13 сегментов.
Распределение элементов бронхо-сосудистого комплекса внутри сег-
ментов легкого таково: бронх располагается посредине между сосудами,
причем спереди лежит вена, сзади — артерия (П. П. Петров).
Скелетотопически положение долей легкого определяется по схеме
Линберга и Бодулина следующим образом (рис. 240). На грудной клетке
проводятся две перекрещивающиеся линии, из которых одна идет от
остистого отростка III грудного позвонка к началу VI реберного хряща,
другая идет по нижнему краю IV ребра к остистому отростку VII грудного
позвонка. Положение долей легкого по этой схеме видно из рис. 240.
1 Этот бронх правого легкого называется надартериальным, так как располагает-
ся над правой ветвью легочной артерии.
26* 40£
Топография ворот легких. Скелетотопически ворота легкого (hilus
pulmonis) соответствуют уровню V, VI и VII грудных позвонков.
Взаимоотношение компонентов корня легкого во фронтальной плос-
кости обычно таково, что верхнюю часть легочных ворот занимают глав-
ный бронх, легочная артерия (или ее ветви) и лимфатические узлы, при-
чем к бронху примыкают бронхиальные сосуды и значительная часть вет-
вей легочного нервного сплетения. Нижнюю часть ворот занимают легоч-
ные вены (рис. 241).
Рис. 240. Проекции четырех долей легкого на задний и боковой отдел грудной клетки
(схема Линберга и Бодулина).
I — верхняя доля; 2 — передняя (средняя) доля; 3 — задняя ноля; 4 — нижняя доля. Римскими
цифрами обозначены: на рис. А грудные позвонки и ребра, на рис. Б— ребра.
Однако взаимоотношения легочной артерии и бронха в правом и ле-
вом легком отличны. В воротах правого легкого наиболее часто выше всего
располагается главный бронх (или его разветвления), а кпереди и книзу
от него лежат ветви легочной артерии. В воротах левого легкого выше
всего лежат ветви легочной артерии, а книзу от них располагается
бронх.
Расположение компонентов корня легкого в горизонтальной (попе-
речной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легочные вены,
позади них — ветви легочной артерии и наиболее кзади — разветвления
бронха;
Корень правого легкого располагается глубже корня левого легкого,
т. е. ближе к позвоночнику, и поэтому оперативный доступ к нему легче
осуществим со стороны заднего средостения.
•404
Кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. В крово-
снабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных
сосудов. Первые несут в основном дыхательную функцию, вторые —
функцию питания легочной ткани. Бронхиальные артерии (аа. bronchia-
les), ветви грудной аорты, образуют сеть, вытянутую по поверхности брон-
хов, причем доходят лишь до bronchioli respiratorii; питание же конечных
легочных альвеол осуществляется системой легочных артерий. Между
ветвями бронхиальных и
легочных артерий имеют-
ся анастомозы. Что ка-
сается венозного оттока,
то часть венозной крови
направляется в легочные
вены, часть — в бронхи-
альные вены, впадающие
справа в v. azygos, сле-
ва — в V. hemiazygos или
в одну из верхних межре-
берных вен.
Взаимоотношение вет-
вей легочных сосудов и
бронхов внутри легких
обычно таково, что бронхи
располагаются между ве-
нами и артериями.
Иннервация лег-
кого осуществляется вет-
вями симпатического нер-
ва (из II—IV шейных и
I—V грудных узлов) и
блуждающего нерва. И те,
и другие образуют перед-
нее и заднее легочное спле-
тение. Переднее распола-
гается на передней поверх-
ности бронхов и легочных
сосудов, заднее — на зад-
ней поверхности бронхов.
Ветви из обоих сплетений
Рис. 241. Различия в расположении элементов ворот
легких (схема; по Н. П. Бисенкову).
А, Б - левое легкое; В, Г •— правое легкое; 1 — лимфати-
ческие узлы; 2 — бронхи; 3 — бронхиальные артерии;
4 — легочные вены; 5 — легочные артерии.
направляются в ткань» лег-
кого по сосудам и разветвлениям бронхов. По количеству ветвей, снабжа-
ющих легкое, блуждающий нерв, как правило, преобладает над симпати-
ческим (рис. 242).
Т. Ф. Лаврова (1951) рассматривает нервы легких в едином компле-
ксе с нервами сердца, исходя из того, что источниками нервного снабже-
ния и легких, и сердца являются два основных сплетения — правое и ле-
вое сердечно-легочные сплетения. Идущие от каждого из них ветви к сер-
дцу и к легким образуют между собой многочисленные связи. Правое
сердечно-легочное сплетение расположено глубже левого.
По Т. Ф. Лавровой, правое сердечно-легочное сплетение располо-
жено на передней поверхности трахеи, на задне-боковых поверхностях
безымянной артерии и восходящей аорты, на верхне-медиальной поверх-
ности корня легкого и в перикарде. От сплетения отходят ветви к вос-
ходящей аорте, к перикарду, сердцу и правому легкому.
405
Левое сердечно-легочное сплетение расположено на передней поверх-
ности дуги аорты и начального отдела левой общей сонной артерии,
на передней поверхности корня легкого и в перикарде. От сплетения
отходят ветви к дуге аоргы, сердцу и левому легкому.
Кроме ветвей от сердечно-легочных сплетений, к легким отходят вет-
ви от обширного сплетения, заложенного в заднем средостении и на-
Рис. 242. Участие блуждающего нерва в иннервации лег-
ких (полусхематически; из атласа под редакцией
В. Н. Шевкуненко).
1 — трахея; 2 — n. vagus sinister; 3 — n. recurrens sinister;
4 — легочные ветви блуждающего нерва; 5 — легочная артерия;
6 — легочная вена, 7 — нисходящая аорта, S — пищевод;
9 —легочная вена; 10 —легочная артерия; 11 — легочные
ветви блуждающего нерва; 12 — п. recurrens dexter; 13 — п.
vagus dexter.
званного Т. Ф. Лавровой пищеводно-легочным сплетением (оно обра-
зовано обоими блуждающими нервами и обоими грудными симпатиче-
скими стволами). Ветви, идущие к легким от сердечно-легочных сплете-
ний, расположены в передне-верхних отделах корней легких, тогда как
пищеводно-легочное сплетение дает к легким ветви, расположенные
в задне-нижних отделах корней легких. Отсюда ветви идут к стенкам
элементов корня легкого, вдоль этих элементов корня в легочную ткань,
к висцеральной плевре. От диафрагмальных нервов также идут ветви к
легким; они отходят от диафрагмальных нервов в районе корня легкого,
406
идут по передне-медиальной поверхности легкого и теряются под вис-
церальной плеврой (Т. Ф. Лаврова).
Лимфатические сосуды легкого образуют поверхност-
ную и глубокую сети, широко анастомозирующие друг с другом. Оттека-
ющая лимфа прерывается во внутрилегочных (долевых и междолевых)
узлах, располагающихся по ходу ветвей легочной артерии и бронхов,
Рис. 243. Поверхностные и глубокие лимфатические сосуды
легкого и бронхов; лимфатические узлы: области ворот и
корня легкого, бронхопульмональные, области бифуркации
трахеи, области переднего и заднего средостения, пара- и
претрахеальные (полусхематически; по Б. Н. Ускову).
1 — грудной лимфатический проток; 2 — легочная артерия, 3 — ле-
гочные вены; 4 — грудная аорта; 5 — пищевод; 6 — дуга аорты;
7 — непарная вена; 8 — верхняя полая вена; У — правый лимфа-
тический проток.
главным образом в местах деления бронхиальных трубок, а затем — в
узлах корня легкого (рис. 243). Отсюда лимфа оттекает в главные регио-
нарные узлы обоих легких, расположенные с боков от трахеи (латеро-
трахеальные узлы). Выносящие сосуды левых латеротрахеальных узлов
направляются преимущественно к правым латеротрахеальным узлам, яв-
ляющимся «главной станцией лимфы обоих легких, а также пищевода и
трахеи» (Д. А. Жданов). Из правых латеротрахеальных лимфатических
узлов начинается правый задний бронхо-средостенный лимфатический
ствол, впадающий в правый яремный лимфатический ствол или в нижний
407
Таблица 5
Лимфатические увлы грудной полости
Париетальные узлы
Висцеральные узлы
Задние узлы
Внутриле-
гочные
узлы
Передние
средостен-
ные узлы
'
Передние
узлы
(грудинные,
по ходу
vasa "tarn-
maria
interna)
Межребер-
ные узлы
Околопо-
звоночные
узлы
Верхние прева-
скулярные узлы
(впереди вен и
артерий переднего
средостения)
Нижние средо-
стенные узлы;
диаф рагмальные
узлы (спереди и с
боков от пери-
карда; вблизи
диафрагмы)
Задние средостенные узлы
Узлы в окружности пищевода
и грудной аорты
Перитрахеобронхиальные
узлы
Перитрахеальные узлы
(вдоль грудной части
трахеи)
i
Бифуркационные узлы
(в районе бифуркации
трахеи)
Узлы корней легких
отдел цепи глубоких шейных узлов. Пути оттока лимфы из пищевода,
сердца и легких встречаются в бифуркационных узлах, занимающих
промежуток между бифуркацией трахеи, началом главных бронхов и
легочными венами.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
В вопросе о хирургической анатомии внутригрудных лимфатиче-
ских узлов Д. А. Жданов придерживается следующей классифи-
кации.
Различают париетальные и висцеральные узлы грудной полости.
Париетальные узлы составляют две группы: заднюю и переднюю. Задняя
группа образуется задними межреберными узлами и околопозвоночными
узлами (расположенными на передней и боковых поверхностях позво-
ночника). Передние париетальные узлы располагаются по ходу vasa
mammaria interna и обычно называются грудинными узлами (nodi lym-
phatici sternal es).
Висцеральные внутригрудные узлы подразделяются на передние ме-
диастинальные, задние медиастинальные и внутрилегочные (рис. 243).
Описание узлов средостения см. на стр. 428. Здесь же приводится
в табл. 5 схематизированная классификация лимфатических узлов груд-
ной полости, составленная по данным Д. А. Жданова.
СРЕДОСТЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕННЫЕ В НЕМ ОРГАНЫ
Под средостением понимают пространство, ограниченное спереди гру-
диной и частично реберными хрящами, сзади — позвоночником, с боков
правой и левой медиастинальными плеврами. Снизу оно ограничено диа-
фрагмой, а вверху переходит непосредственно в полость шеи. Оно содер-
жит многочисленные органы и клетчатку.
Фронтальной плоскостью, проводимой через корень легкого, средо-
стение условно делят на два отдела: переднее и заднее.
К органам переднего средостения относятся: сердце (с перикардом),
крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее со-
судами, легочная артерия, верхняя полая вена и составляющие ее безы-
мянные вены, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), ви-
лочковая железа, лимфатические узлы, диафрагмальные нервы, трахея
и начальные отделы первичных бронхов.
К органам заднего средостения относятся: нисходящая аорта с от-
ходящими от нее межреберными артериями, пищевод с проходящими вдоль
него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарная
и полунепарная вена с впадающими в них межреберными, грудной от-
дел пограничного ствола симпатического нерва, чревные нервы, лимфа-
тические узлы.
Разделение полости средостения на передний и задний отдел важно
в практическом отношении, что становится ясным на примере гнойных
медиастинитов (абсцессы и флегмоны средостения).
Новейшие исследования установили наличие действительной перегородки, отде-
ляющей переднее средостение от заднего. Этой перегородкой является фасциальная
пластинка, покрывающая переднюю поверхность бронхов и заднюю поверхность пери-
карда. Внизу она теряется в сухожильной части диафрагмы, а с боков вплетается в
медиастинальные листки плевры (Л. А. Мейер).
Топография средостения па различных уровнях показана на рис.
244 и 245, взятых из атласа Н. И. Пирогова.
409
Рис. 244. Поперечные распилы груди на уровне I и II межреберных
промежутков (полусхематически; по Н. И. Пирогову).
Оба рисунка изображают верхнюю поверхность распила.
На рис. А: распил проведен через I межреберный промежуток и тело IV грудного
позвонка. 1 — грудина; 2 — отдел переднего средостения, примыкающий к
груднне и занятый клетчаткой; з — gl. thymus; 4 — n. phrenlcus sinister; 5 — дуга
аорты, рассеченная на 0,6 см ниже мест отхождения трех основных сосудов шеи;
в — п. recurrens sinister; 7 — n. vagus sinister; 8 — реберная плевра; 9 — легоч-
ная плевра; 10 — II ребро; 11 — пищевод; 12 — ductus thoraclcus (расширен и
утолщен); 13 — III ребро; 14 — IV ребро; 15 — ramus communicans 2-го грудного
узла симпатического нерва; 1в — головка IV ребра; 17 — отдел заднего средосте-
ния, занятый клетчаткой; 18 — остистый отросток III грудного позвонка; 19 —дуж-
ка IV грудного позвонка; 20 — тело IV грудного позвонка; 21 — ramus com-
munleans 2-го грудного узла симпатического нерва; 22 — трахея; 23 — п. vagus
dexter; 24 — претрахеальные лимфатические узлы; 25 — n. phrenicus dexter;
26 — v. cava superior; 27 — vasa mammaria interna.
Рис. 244. Поперечные распилы груди на уровне I и II межреберных
промежутков (полусхематически; по Н. И. Пирогову).
На рис. Б: распил проведен через II межреберный промежуток и межпозвоночный
хрящ V—VI грудных позвонков. 1 — грудина; 2 — клетчатка переднего средо-
стения с остатками gl. thymus; 3 — перикард; 4 — серозный экссудат в полости
перикарда; 5 — легочная артерия, рассеченная на месте бифуркации; в — перегиб
плевры кпереди от легочных ворот; 7 — реберная плевра; 8 — легочная плевра;
9 — III ребро; 10 — левая ветвь легочной артерии; 11 — левый бронх; 12 — нисхо-
дящая аорта; 13 — междолевая борозда левого легкого; 14 — V ребро; 15 — ло-
патка, рассеченная на 5 см ниже ости; 16 — VI ребро; 17 — v. hemiazygos;
18 — поперечный отросток VI грудного позвонка; 19 — остистый отросток V
грудного позвонка; 20 — межпозвоночный хрящ V—VI грудных позвонков;
21 —пищевод; 22 — междолевая борозда правого легкого (отделяет верхнюю долю
от средней); 23 — v. azygos; 24 — перегиб плевры кзади от легочных ворот;
25 — правый бронх; 26 — правая ветвь легочной артерии; 27 — лимфатический
узел, расположенный несколько ниже бифуркации трахеи; 28 — верхняя полая
вена, рассеченная ниже места впадения в нее непарной вены; 29 — восходящая
аорта.
25,
1 2
3
4
5
Рис. 245. Поперечный распил груди на уровне
IV меж реберного промежутка и тела VIII груд-
ного позвонка (полусхематически; по Н. И. Пи-
рогову) .
Распил проведен через оба атриовентрикулярных
отверстия сердца. Рисунок изображает верхнюю
поверхность распила.
1 — грудина; 2 — клетчатка переднего средостения;
3 — перикард; 4 — IV межреберный промежуток;
5 — перегородка .между желудочками; 6 — плевры
(реберная и средостенная); 7 — задняя стенка левого
жглудочка; 8 — valvula in Ural is; 9 — полость левого
предсердия, рассеченного ниже левого ушка и ниже
мест впадения легочных вен; Ю — v. coronaria cordis
magna; 11 — ветвь левой легочной вены; 12 — переги-
бы левой плевры в области легочных ворот; 13 — нис-
ходящая аорта; 14 — тело VIII грудного позвонка;
15 — отрезок VIII ребра; 16 — дужка VIII грудного
позвонка; 17 — остистый отростон VII грудного по-
звонка; 18 — V. azygos; 19 — пищевод; 20 — сопри-
касающиеся между собой перегибы перикарда; 21 —пе-
регородка между предсердиями; 22 — полость правого
предсердия, рассеченного ниже ушна и между устьями
обеих полых вен; 23 — valvula tricuspid al is; 24 — стен-
ка правого желудочка; 25 — chordae tendineae и mm.
papillares vaivulae tricuspid alls.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
ОБЩИЙ обзор
Взаимоотношение органов переднего средостения таково (рис. 246 и247).
В верхнем отделе переднего средостения наиболее поверхностно рас-
полагается окруженная клетчаткой вилочковая телеза, gl. thymus, или
412
ее остатки. Тотчас кзади от нее видны безымянные вены и начальный
отдел верхней полой вены, окруженные клетчаткой и передними медиа-
стинальными лимфатическими узлами. Несколько отступя книзу от места
слияния безымянных вен, находится место впадения в верхнюю полую
вену непарной вены, которая огибает здесь сверху правый бронх.
К верхней полой веяе справа прилегает правый диафрагмальный нерв,
который на дальнейшем пути книзу проходит между средостенной плев-
рой и перикардом впереди корня легкого.
Рис. 246. Топография переднего средостения; перикард вскрыт
(собственный препарат).
1 — a, carotis communis sinistra; 2 — v. jugularis Interna sinistra; 3 — nodi
lymphatlcl praetracheales; 4— augultis venosns sinister; 5 — v. anonyma sinistra;
в — а. и v. mammaria Interna; 7 — a. subclavia sinistra; 8 — n. vagus sinister;
9 — nodi lymphatici medlastinales anteriores; 10 — n. recurrens vagi sinister;
11 — a. pulrnonalis; 12 — n. phrenicus sinister; 13 — леван средостенная
плевра и просвечивающее через нее левое лесное; 14, 13 — перикард (вскрыт);
16 — правое ушко и конец верхней полой вены; 17 — восходящая аорта;
18 — верхний полая вена; 19 — n. phrenicus dexter и a. pericardlacoplirenii-a;
20 — v. anonyma dextra; 21 — a. anonyma; 22 — a. subclavia dextra; 23 — и.
vagus dexter; 24 — n. recurrens vagi dexter; 25 — a. carotis communis dextra;
26 — щитовидная железа.
Снизу и сзади к левой безымянной вене примыкает дуга аорты, а по-
зади вены идут отходящие от дуги сосуды: справа a. anonyma, слева —
a. carotis communis sinistra, левее последней и глубже — a. subclavia
sinistra. Тотчас позади и между безымянной и левой общей сонной артерией
находится трахея. Справа и спереди от безымянной артерии рас-
полагается короткий ствол правой безымянной вены, которая па уровне
44S
Рис. 247. Топография органов шеи, переднего и заднего средостения (по Н. И. Пи-
рогову).
1 — задний отклоненный отростон основной ности; 2 — a. carotis interna sinistra; 3 — tentorium
cerebelli; 4 — правая половина задней черепной ямки; 5 — пирамида височной ности и ниж-
не-внутренняя стенна канала сонной артерии; 6 — верхняя луковица левой внутренней ярем-
ной вены; 7 — n. hypoglossus; 8 — n. vagus; 9 — ansa n. hypoglossi; 10 — m. scalenus medius;
11 — венозный ствол, образовавшийся в результате слияния обшей лицевой, подъязычной и
верхних щитовидных вен; 12 — m. scalenus anterior и n. phrenicus; 13 — plexus brachialis;
14 — II ребро; 15 — I ребро; 16 — левая подключичная вена; 17 — ductus thoracicus; 18 — дуга
аорты и отходящие от нее левая общая сонная и левая подключичная артерии; 19 — сердечные
ветви симпатического нерва; 20 — блуждающий нерв и его возвратная ветвь; 21, 31 — растяну-
тые в стороны листки левой реберной и средостенной плевры; 22 — легочная артерия и вос-
ходящая аорта; 23 — часть левого легкого; 24 — левое ушко сердца; 25 — левая реберная
плевра вблизи перехода ее в диафрагмальную (26); 27 — диафрагма; 28 — n. phrenicus; 29 — а.
mammarla interna; 30 — перикард; 32 — часть перикарда, покрывающая «торту, и n. phrenicus;
33 — у. anonyma sinistra; 34 — грудинный конец правой ключицы и правое I ребро; 35 — а.
anonyma и нижние щитовидные вены; 36 — щитовидная железа; 37 — нижняя луковица левой
внутренней яремной вены; 38 — щитовидный хрящ; 39 — подъязычная кость; 40 — т.
hyoglossus; 41 — т. genioglossus; 42 — a. carotis externa sinistra; 43 — слизистая оболочка
глотки и пучки сжимающей глотку мышцы; 44 — верхний шейный симпатический узел и
связанные с ним веточки сонного сплетения; 45 — длинная мышца головы; 46 — крыловидный
отросток основной кости; 47 — полулунный узел и три ветви тройничного нерва; 48 — основ-
ная пазуха.
414
выпуклой части дуги аорты сливается с левой безымянной веной, в ре-
зультате чего образуется верхняя полая вена. Место деления безымянной
артерии на правую общую сонную и правую подключичную артерии при-
крыто спереди нижней луковицей правой внутренней яремной вены.
Кпереди от начального отдела правой подключичной артерии нахо-
дится правый блуждающий нерв (с отходящим от него возвратным), про-
ходящий затем кзади от правой безымянной вены. Кпереди же от дуги аор-
ты находится левый блуждающий нерв (с отходящим от него возвратным),
уходящий затем кзади от левой ветви легочной артерии.
Дуга аорты огибает сверху левый бронх, направляясь спереди и
справа назад и влево.
Между левой медиастинальной плеврой и перикардом, впереди кор-
ня легкого, проходит n. phrenicus sinister.
Глубже верхней полой вены расположена часть правого бронха, пра-
вая ветвь легочной артерии и книзу от нее — правые легочные вены.
Книзу и кнаружи от дуги аорты находится левая ветвь легочной ар-
терии, а книзу от нее — левые легочные вены.
В полости перикарда находятся сердце и начала крупных сосудов.
Из них верхняя полая вена располагается справа, слева от нее — вос-
ходящая аорта, слева от аорты — легочная артерия. В глубине под
сердцем находится конечный отдел нижней полой и легочных вен.
ПЕРИКАРД И СЕРДЦЕ
Перикард (pericardium), как и плевра, образует замкнутый мешок.
Париетальный листок перикарда переходит в висцеральный возле
устьев крупных вен, впадающих в предсердия, и у начала крупных ар-
терий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки полностью покры-
ты висцеральным листком перикарда (эпикардом) и находятся в поло-
сти перикарда. Предсердия покрыты эпикардом лишь частично. Почти
вся задняя поверхность левого предсердия, в области впадения в него
легочных вен, остается не покрытой эпикардом и находится вне полости
перикарда, будучи обращена к органам заднего средостения. Часть зад-
ней поверхности правого предсердия, заключенная между устьями по-
лых вен, также лишена серозного покрова. Аорта окружена висцераль-
ным листком до места перехода восходящей части в дугу, а легочная ар-
терия— до места ее деления, так что начальные отделы обоих сосудов,
равно как конечный отдел верхней полой вены, находятся в полости пери-
карда. Находящиеся в полости перикарда участки нижней полой и ле-
гочных вен, покрыты эпикардом спереди и с боков.
В местах перехода одного листка перикарда в другой образуются
небольшие бухты, или карманы (recessus); аналогичные карманы образу-
ются одним париетальным листком. Из последних важным является кар-
ман, расположенный в углу между диафрагмой и передней грудной стен-
кой; нижний край сердца отстоит от него на 1—2 см кверху.
Начальный отдел аорты и легочной артерии окружены общим вис-
церальным листком перикарда, переходящим сзади на обращенную квер-
ху часть предсердий, так что между аортой и легочной артерией, с одной
стороны, и указанной частью предсердий, с другой стороны, образуется
сквозная поперечная пазуха (sinus transversus pericardii). Она расположена
позади аорты и легочной артерии и с боков переходит в передний отдел
полости перикарда. Поперечная пазуха перикарда хорошо выявляется,
если аорту и легочную артерию сместить кпереди, а верхнюю полую
вену — кзади.
415
Кроме поперечной пазухи перикарда, в полости его имеется другой
карман, носящий название косой пазухи перикарда (sinus obliquus pericar-
dii). Спереди эта пазуха ограничена обращенной кзади поверхностью
левого предсердия, покрытой висцеральным листком перикарда, сзади —
задней стенкой перикарда, слева — конечными отделами легочных вен с
покрывающим их устья висцеральным листком перикарда, справа—ниж-
ней полой веной. Этот глубокий карман имеет значение как место скоп-
ления патологических выпотов при перикардитах, трудно доступное
для дренирования.
Перегибы перикарда и образуемые ими карманы, положение перикар-
да и сердца и отношение их к легким и органам средостения хорошо вы-
являются на рисунках, изображающих продольные (сагиттальные и
парасагиттальные) распилы (рис. 248—250) и фронтальные распилы
(рис. 251 и 252), взятых из атласа Н. И. Пирогова.
Перикард (с сердцем) занимает нижний отдел переднего средостения.
Различают нижний, боковые и задний участки пристеночного листка пе-
рикарда. Нижний участок спаян с сухожильным центром диафрагмы (рис.
253); через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое
предсердие. С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным
плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клет-
чатки. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой
с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв с сопровождающими
его сосудами (vasa pericardiacophrenica).
Передний участок перикарда примыкает к грудине и реберным хря-
щам. Часть переднего участка перикарда не покрыта плеврой. Скелето-
топия этой части перикарда изучена в последнее время Г. С. Вавиловым. Он
показал, что непокрытая плеврой часть перикарда (по выражению Г. С.
Вавилова, свободная часть его) чаще всего соответствует VI и VII левым
реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине, а также ле-
вой половине мечевидного отростка. Таким образом, вскрытие перикар-
да с целью обнажения сердца должно производиться в пределах VI—VII
левых реберных хрящей, если имеется в виду сохранение целости плев-
ры. Г. С. Вавилов показал также, что ориентиром для определения сво-
бодной части перикарда может служить вентральный конец последнего
левого истинного ребра, независимо от того, какое ребро у данного чело-
века является последним истинным ребром — VII, VIII или VI: послед-
нее истинное ребро всегда лежит в пределах проекционного поля свобод-
ной части перикарда. По данным Г. С. Вавилова, проекция свободной
части перикарда примерно в половине случаев захватывает, помимо
VI—VII реберных хрящей, и левый реберно-мечевидный угол (между
реберной дугой и мечевидным отростком), а примерно в г/4 случаев — об-
ласть правого реберно-мечевидного угла. Наличие таких внегрудных от-
делов перикарда объясняет возможность повреждения перикарда и сердца
при ранениях области надчревья.
Задний участок перикарда прилегает к пищеводу и грудной. аорте,
будучи отделен от них рыхлой клетчаткой и, как было указано, фасциаль-
ной пластинкой. Сверху к перикарду примыкает вилочковая железа.
От грудины к перикарду тянутся соединительнотканные тяжи, носящие
название связок.
Сердце (сот) большей своей частью (две трети) лежит в левой поло-
вине грудной полости, меньшей частью (одна треть) — в правой. Про-
дольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади
наперед. На рис. 254 показаны различия формы и положения сердца,
наблюдающиеся при разных формах грудной клетки.
416
В сердце различаются три поверхности: передняя (грудино-реберная),
нижняя (диафрагмальная) и задняя (позвоночная).
Передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей при-
легает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом.
Рис. 248. Парасагиттальный распил грудной полости через
грудинный конец левой ключицы, I—VII ребра спереди и
II—XI ребра сзади (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает левую поверхность распила.
1 — I ребро; 2 — грудинный конец ключицы, рассеченный на рас-
стоянии 3,5 см от грудино-нлючичного сочленения; 3 — реберная
плевра; 4 — висцеральпая плевра; 5 — II ребро; 6 — эпикард;
7 — III ребро; 8 — перикард; 9 — полость левого желудочка; 10 —
IV ребро; 11 — нижняя часть полости правого желудочка; 12 — хрящ
V ребра; 13 — серозная жидкость в полости перикарда; 14 —- хрящ
VI ребра; 15 — переход реберной плевры в диафрагмальную; 16 —
небольшая часть левой доли печени; 17 — хрящ Vll ребра; 18 —же-
лудок; 19 — селезенка; 20 — левая почка, 21 — переход реберной
плевры в диафрагмальную; 22 — XI ребро; 23 — диафрагма; 24 —
X ребро; 25 — диафрагмальная плевра; 26 — левое легкое; 27 —
IV ребро; 28 — III ребро; 29 — II ребро, рассеченное на расстоянии
1,5 см от места соединения угла ребра с поперечным отростком
II грудного позвонка.
С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) ре-
берно-медиастинальными пазухами и передними краями легких. Пе-
редняя поверхность сердца образована следующими отделами сердца:
27 Основы топогр. анатомии
417
37 38
Рис. 249. Парасагиттальный распил грудной полости через наружный
край левого грудино-ключичного сочленения, хрящи II—VIII ребер
спереди. I—XII ребра сзади (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает левую половину распила.
I — грудинный конец левой ключицы; г — нарумшый край левого грудино-
ключичного сочленения; з — клетчатка переднего средостения; 4 — рассеченная
и нерассеченная часть верхней доли левого легкого; 5 — хрящ II ребра,
6 — перегиб перикарда в области ствола легочной артерии; 7 — ствол легочной
артерии; 8 — хряш III ребра; s — полулунные клапаны легочной артерии;
10 — полость левого желудочка; 11 — перегородка между желудочками;
12 — сосковая мыпша митрального клапана; 13 — полость правого желудочка;
14 — перикард; 15 — серозная жидкость в полости перикарда; 16 — хрящ
VI ребра; 17 — хрящ VII ребра; 1g — хрящ VIII ребра; is — левая доля
печени; 20 — желудок; 21 — диафрагма; 22 — селезенка; 23 — переход ребер-
ной плевры в диафрагмальную; 24—XII ребро; 25 — диафрагмальная плевра;
26 — XI ребро; 27 — левое легкое; 28 — IX ребро; 29 — VIII ребро;
30— перикард и серозная жидкость в полости его, 31— переход средостенной
плевры в легочную; 32 — III ребро; 33 — левое легкое; 34 — II ребро; 35 — по-
перечный отросток I грудного позвонка; 36 — шейка I ребра; 37— париетальная
плевра; 38 — легочная плевра.
418
28
Рис. 250. Сагиттальный распил грудной полости (по
Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает левую поверхность распила.
1 — трахея; 2 — шитовидная железа, з — безымянная артерия;
4 — левая безымянная вена, 5 — перегиб перикарда вокруг
аорты; 6 — рукоятка грудины; 7 — клетчатка переднего средо-
стения; 8 — косо рассеченная дуга аорты; & — перикард и се-
розная жидкость в его полости, ю — полость правого ушка;
11 — тело грудины; 12 — трех створчатый клапан; 13 — полость
правого предсердия и место впадения в нее венозной пазухи;
14 — стенка и полость правого желудочка; 15 — мечевидный
отростон грудины; 16 — диафрагма; 17 — нижняя полая вена;
18 — правая доля печени; 19 — начальная часть двенадцатиперст-
ной кишки; 20 — небольшая часть правого легкого; 21 — груд-
ная часть нитевода, рассеченная в двух местах; 22 — полость
левого предсердия и часть митрального клапана; 23 — перегибы
перикарда вокруг предсердия и легочной артерии, 24 — лим-
фатический узел в районе бифуркации трахеи; 25 — правая ветвь
легочной артерии; 26 — стенки грудной части пищевода; 27 —
шейная часть пищевода, частично рассеченная; 28 — тело н
остистый отросток IV шейного позвонка.
27*
41&
справа — небольшой частью правого предсердия с правым ушком и ко-
нечным отделом верхней полой вены, левее его — правым желудочком
с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой
начало восходящей аорты), далее — продольной бороздой сердца с про-
Рис. 251. Фронтальный распил грудной полости через грудинные концы
ключиц и 1—IX ребра (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает переднюю поверхность распила.
1 — левая безымянная вена; 2 — перегиб перикарда между верхней полой веной
и восходящей аортой; 3 — восходящая аорта (косо пересеченная); 4 — верхняя
полая вена; 5 — перегиб перикарда вокруг правого предсердия; 6 — III ребро;
7 — правое легкое; 8 — реберная плевра; 9 — висцеральная плевра; 10 — задняя
стенка правого предсердия, рассеченная вблизи места впадения верхней полой
вены и впереди места впадения нижней полой вены; и — диафрагмальная
плевра; 12 — правая доля печени; 13 — диафрагма; 14 — VIII ребро; 15 — пе-
реход правой реберной плевры в диафрагмальную; 16 — ствол воротной вены;
17 — левая доля печени; 18 — переход серозного листка перикарда в эпикард;
19 — желудок; 20 — селезенка; 21 — IX ребро; 22 — диафрагма; 23 — серозная
жидкость в полости перикарда; 24 — стенка левого желудочка; 25 — часть
митрального клапана; 26 — левое легкое; 27 — легочная артерия; 28 — I ребро,
29 — задний край грудинного конца ключицы.
ходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии
и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхуш-
кой и левого ушка.
Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средосте-
ния — пищеводу и грудной аорте. Эту поверхность составляют левое
предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка. При этом
следует иметь в виду, что большая часть задней стенки левого предсер-
420
дйя не покрыта перикардом, и именно этой своей частью сердце примы-
кает к пищеводу.
Нижняя поверхность сердца примыкает к диафрагме, которая отде-
ляет сердце от левой доли печени и желудка. Эту поверхность образует
Риг. 252. Фронтальный распил грудной полости, проведенный через рукоятку
грудины и II—VIII ребра (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает переднюю поверхность распила.
1 — рукоятка грудины; 2 — клетчатка переднего средостения; з — правое предсердие
(передняя стенка;) 4 — II ребро; 5 трехетворчатый клапан; 6 — правая реберная
плевра; 7 — правая висцеральная плевра,- 8 — III ребро; 9 — IV ребро; 10 — правое
легкое; 11 — поддерживающая связка печени; 12 — диафрагмальная плевра;
13 — правая доля печени; 14 — диафрагма; 16 — переход реберной плевры в диафраг-
мальную; 16 — VIII ребро; 17 — квадратная доля печени; 18 — левая доля печени;
19 — желудок; 20 — селезенка; 21 — диафрагма; 22 — серозная жидкость в полости
перикарда; 23 — левое легкое; 24 — левый желудочек (стенка и полость); 25 — пере-
городка между желудочками; 26 — полость правого желудочка; 27 — правая венечная
артерия сердца; 28 — артериальный конус легочной артерии; 29 — правое ушко
(стенка и полость); 30 — перикард; 31 — внутренние грудные сосуды.
главным образом левый желудочек, в меньшей степени — правый желу-
дочек и небольшая часть правого предсердия.
Поверхность истинного прилеганий сердца к передней грудной стей-
ке значительно уступает по своим размерам тому контуру, который
421
получается при проицировании передней поверхности сердца (рис. 255),
Этот контур отображает границы сердца.
Правая граница принадлежит верхней полой вене и правому пред-
сердию. Нижняя граница принадлежит правому желудочку, и только
небольшая часть этой границы — левому. Левая граница принадлежит ле-
вому желудочку, затем левому ушку и легочной артерии.
Рис. 253. Поперечный распил груди на уровне V межреберного промежутка и тела
X грудного позвонка (полусхематически; по Н. И. Пирогову).
Легкие растянуты введенным воздухом. Рисунок изображает нижнюю поверхность
распила.
1 — грудина; 2 — грудинный конец хрнща VII ребра; 3 — хрнщ VII ребра; 4 — левая доля пече-
ни; 5 — хрящ VI ребра; в — передний край нижней доли правого легкого; 7 — lig. suspensorium
hepatis; 8 — V межреберный промежуток; 9 — правая доля печени; 10 — VI ребро; 11 —брю-
шинный покров диафрагмы; 12 — брюшинный покров печени; 13 — реберная плевра; 14 — диа-
фрагмальная плевра; 15 — VII ребро; 16 — VIII ребро; 17 — IX ребро; 18 — нижняя полая
веиа и lig. coronarlum hepatis; 19 — диафрагма; 20 — задний край нижней доли правого лег-
кого; 21— К ребро; 22 — поперечный отросток X грудного позвонка; 23 — v. azygos;
24 —тело X грудного позвонка; 25 — остистый отросток IX грудного позвонка; 26 — хвостатая
доля печени, перегиб брюшины вокруг нее и recessns superior bursae omentalis; 27 — нисходя-
щая аорта; 28 — v. hemiazygos; 29 — пищевод; 30 — нижняя доля левого легкого;
31 — селезенка (верхний край); 32, 33 — диафрагма; 34 — дно желудка; 35 — легочная плевра;
36 — нижняя доля левого легкого; 37 — клетчаточный промежуток, заключенный между осно-
ванием перикарда и плевральным мешком; 38 — основание перикарда, сращенное с сухожиль-
ной частью диафрагмы; 39 — сухожильная часть диафрагмы.
Уровни, соответствующие границам сердца, таковы.
Правая граница идет слегка дугообразно от верхнего края III до
нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2—2,5 см от правой стер-
нальной линии.
Нижняя граница идет от нижнего края V реберного хряща слегка
косо, влево и вниз, к пятому левому межреберному промежутку, между
парастернальной и сосковой линией (не доходя на 1 см до сосковой).
Левая граница идет от предыдущей кверху, несколько дугообразно,
до уровня III ребра, причем не доходит на 1,5—2 см до левой сосковой
линии. Отсюда кверху поднимается до второго межреберья край левого
ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии).
422
О скелетотопии артериальных и венозных отверстий сердца сказано
в разделах, где описывается топография сосудов средостения.
Кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. Арте-
рии, питающие сердце, возникают из восходящей аорты в виде двух
Рис. 254. Различия формы и положения сердца (по
А. В. Мельникову).
А — при широкой грудной клетке; Б — при узкой грудной клетке.
Рис 255. Границы сердца и проекции отдельных частей его
на переднюю грудную стенку (из А. С. Вишневского).
1 — дуга аорты; 2 — легочная артерия; з — левое ушко; 4 — левый
желудочек; 5 — верхушка сердца; 6 — правый желудочек; 7 — пра-
вое предсердие; 8 — верхняя полая вена.
сосудов: правой и левой венечных артерий. В борозде между желудочками,
спереди, проходит нисходящая ветвь левой венечной артерии; ее
сопровождает большая вена сердца. Вены сердца, сливаясь, образуют
венечный синус, открывающийся в правое предсердие.
Иннервация сердца осуществляется ветвями обоих блуждаю-
щих нервов (также верхних гортанных и возвратных нервов) и обоих
423
стволов симпатического нерва. Ветви эти образуют, на некотором рас-
стоянии от сердца (преимущественно в области дуги аорты), для сплете-
ния (поверхностное и глубокое). По современным данным (Т. Ф. Лаврова),
оба сердечных сплетения (правое, глубокое и левое, поверхностное) от-
дают от себя ветви и к легким, на основании чего Т. Ф. Лаврова рассма-
тривает их как сердечно-легочные сплетения. Поскольку все нервные эле-
менты, достигающие дуги аорты и иннервирующие сердце, образуют мно-
гочисленные связи друг с другом, Б. М. Эрез объединяет их в единое
экстраперикардиальное сплетение. Последнее связано с хорошо развитым
интраперикардиальным сплетением, расположенным на стенках самого
сердца. В. П. Воробьев насчитывает шесть нервных сплетений сердца:
два передних (первое и второе), два задних (третье и четвертое), пятое —
на передней стенке обоих предсердий, шестое — на задней стенке лево-
го предсердия. Перечисленные сердечные сплетения обладают так на-
зываемыми узловыми полями, т. е. скоплениями нервных узелков, по-
средством которых они связаны с подходящими к сердцу нервами.
Об источниках нервного снабжения сердца подробно сказано в главе 7
(см. также рис. 222).
В сердце различаются три сети лимфатических капил-
ляров: под эндокардом, в толще миокарда и под эпикардом (Д. А. Жда-
нов, Л. Е. Жемчужникова). Вся лимфа из эндокарда и миокарда отте-
кает в субэпикардиальную сеть. Отток лимфы из субэпикардиальной сети
желудочков происходит в главные лимфатические коллекторы сердца.
Левый коллектор вливается в один из бифуркационных (лежащих в
области бифуркации трахеи) или правых латеротрахеальных лимфатиче-
ских узлов. Правый коллектор достигает одного из левых верхних перед-
них средостенных узлов, лежащих на дуге аорты или в районе арте-
риальной связки. В эти же узлы впадают лимфатические сосуды пред-
сердий. Лимфатические сосуды желудочков и предсердий соединяются
как по протяжению их, так и в лимфатических узлах, в частности, в од-
ном из бифуркационных узлов и в одном из верхних передних средостен-
ных узлов; эти узлы и являются регионарными лимфатическими узлами
сердца.
Преимущественно в бифуркационных и верхних передних средостен-
ных узлах встречаются лимфатические сосуды сердца и легких, чаще
левого легкого, чем правого. Это объясняет возможность перехода рака
легкого на сердце и перикард.
Встреча путей оттока лимфы из сердца и пищевода может проис-
ходить в верхних передних средостенных узлах, а пути оттока лимфы
из пищевода, сердца и легких встречаются в бифуркационном узле.
Отводящие лимфатические сосуды перикарда объединяются с отво-
дящими сосудами диафрагмы, плевры, легких и сердца в узлах, распо-
ложенных в корнях легких, а также спереди и с боков от перикарда.
Часть лимфатических сосудов перикарда прободает диафрагму и влива-
ется в желудочно-поджелудочные и чревные узлы (Ф. И. Врублевский).
• Фиксация сердца и смещаемость его при патологических процессах.
Органы, окружающие сердце (главным образом легкие и диафрагма), произ-
водят на него равномерное давление, и этим объясняется, что положение
сердца обычно мало изменяется (здесь не имеется в виду физиологическое
изменение объема и положения сердца при его сокращениях). При дыхании
смещаемость небольшая, так как сухожильный центр диафрагмы, с ко-
торым связан перикард, незначительно изменяет свое положение при ды-
хании. У основания сердце фиксировано входящими и выходящими сосу-
дами, поэтому верхушка обладает большей подвижностью по сравне-
424
нию с основанием сердца, что может иногда приводить к довольно значи-
тельному смещению сердечного толчка влево при положении на левом боку.
Сердце может смещаться под давлением окружающих органов, пора-
женных патологическим процессом. При скоплениях газа или жидкости
(асцит) в брюшной полости, а также при увеличении печени или селезенки
и при расширении желудка или селезеночного изгиба ободочной кишки
сердце смещается кверху. Об этом подробнее сказано в главе 10.
Боковые смещения могут явиться результатом скоплений жидкости
в полости плевры, а также в результате пневмоторакса (воздух в плев-
ральной полости), абсцессов или опухолей средостения. В этих случаях
сердце отодвигается в здоровую сторону. Если же развиваются рубцы
в плевре, сердце притягивается в больную сторону.
При значительных выпотах в плевре верхушка сердца описывает
дугу и если, например, выпот находится в полости левой плевры, то вер-
хушка из пятого левого межреберного промежутка может оказаться сме-
щенной в пятый правый межреберный промежуток.
ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА
Вилочковая железа (glandula thymus) у взрослого редко содержит
железистые элементы, так как обычно атрофируется, и на ее месте нахо-
дят лишь жировую или волокнистую клетчатку. Синтопически железа
располагается так: спереди она примыкает к рукоятке грудины, позади
нее проходят безымянные вены и дуга аорты, с боков железа прилегает
к средостенным плеврам, снизу и сзади—к перикарду, сверху—у малень-
ких детей—достигает перешейка щитовидной железы.
Железа окружена жировой клетчаткой, в толще которой лежат перед-
ние средостенные лимфатические узлы и сосуды железы.
[СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Безымянные и верхняя полая вены
Правая и левая безымянные вены (vv. anonyma dextra и sinistra)
из всех крупных сосудов переднего средостения лежат наиболее поверх-
ностно и становятся видными по удалении остатков gl. thymus с окружаю-
щей их жировой клетчаткой (рис. 246 и 247). Они образуются путем слия-
ния внутренней яремной и подключичной вен. Место слияния находится на
уровне соответствующего грудино-ключичного сочленения. Левая безы-
мянная вена идет слева направо позади верхнего участка рукоятки гру-
дины почти горизонтально и покрывает спереди сосуды, отходящие от дуги
аорты; правая идет сверху вниз, имея направление, приближающееся
к вертикали. Правая вена короче левой.
Обе безымянные вены, на уровне сочленения между 1 ребром и гру-
диной справа, сливаясь, образуют верхнюю полую вену.
Верхняя полая вена направляется книзу вдоль правого края грудины.
Не доходя до перикарда, на уровне верхнего края пересекающего ее сзади
правого бронха, верхняя полая вена принимает в себя непарную вену
(v. azygos). Затем нижняя полая вена вступает в полость перикарда, бу-
дучи, однако, покрыта висцеральным листком его лишь спереди и с боков.
На уровне III реберного хряща верхняя полая вена впадает в правое пред-
сердие.
Синтопия верхней полой вены такова: справа она
примыкает к правой средостенной плевре и правому легкому, слева—
к дуге аорты и в полости перикарда к восходящей аорте. Спереди верхняя
425
полая вена отделена от передней грудной стенки правой реберно-средо-
стенной пазухой плевры, а позади нее проходит правая ветвь легочной
артерии, отделяющая вену от правого бронха. Справа от верхней полой
вены, между нею и средостенной плеврой, проходит правый диафрагмаль-
ный нерв.
Аорта
Восходящая аорта (aorta ascendens) лежит целиком в перикардиаль-
ном мешке, начинаясь от левого желудочка на уровне третьего меж ре-
берного промежутка позади грудины и переходя в дугу аорты на уровне
прикрепления II правого реберного хряща к грудине. Длина восходящей
аорты равна примерно 5—6 см. Начало восходящей аорты (bulbus aortae)
прикрыто спереди и слева легочной артерией, спереди и справа—пра-
вым ушком; от задней поверхности грудины восходящую аорту отделяет,
помимо перикарда, правый sinus costomediastinalis pleurae. Позади восхо-
дящей аорты лежит правая ветвь легочной артерии и выше—правый
бронх; справа—верхняя полая вена (рис. 246 и 247).
Дуга аорты (arcus aortae) имеет косое направление: справа налево и
спереди назад. На уровне IV грудного позвонка она достигает позвоноч-
ника, переходя в нисходящую аорту. Высшая точка дуги аорты соответ-
ствует центру рукоятки грудины.
Синтопия дуги аорты (рис. 246, 247). Начальный отдел ее прикрыт спе-
реди правым плевральным мешком (sinus costomediastinalis dexter), ко-
нечный—левым плевральным мешком (sinus costomediastinalis sinister),
причем через плевру дуга аорты примыкает к средостенной поверхности
верхней доли левого легкого, оставляя на ней желобок; средний отдел ду-
ги аорты свободен от плевры и лишь прикрыт вилочковой железой (или
ее остатками) и жировой клетчаткой с верхними передними средостеннь ми
лимфатическими узлами. Сзади от. дуги лежат трахея, пищевод, груд-
ной проток и левый возвратный нерв; справа—начальный отрезок верх-
ней полой вены.
По левой поверхности дуги, т. е. пересекая ее спереди, проходит ле-
вый блуждающий нерв (ветвь его—левый возвратный нерв—огибает
дугу снизу и сзади), а кнаружи от блуждающего—левый диафрагмальный
нерв. Сверху от дуги аорты проходит левая безымянная вена. Снизу к дуге
примыкают правая ветвь легочной артерии и левый бронх, через который
дуга перекидывается, переходя в нисходящую аорту. Со всех сторон дугу
аорты окружают ветви симпатических и блуждающих нервов (а также
верхних гортанных, возвратных и правого диафрагмального нервов), обра-
зующие поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения (иначе—
единое экстраперикардиальное сплетение), о которых уже было сказано
выше. С целью блокады этих сплетений при стенокардии раствор ново-
каина может быть подведен к среднему отделу дуги аорты, лишенному
плевры, через трепанационное отверстие в грудине (способ Ю. Ю. Джа-
нелидзе).
От выпуклой поверхности дуги отходят (справа налево), a. anonyma,
a. carotis communis sinistra и a. subclavia sinistra; все они поднимаются
кверху позади левой безымянной вены.
Легочная артерия и легочные вены
Легочная артерия (a. pulmonalis) выходит из правого желудочка, рас-
полагаясь спереди и слева от восходящей аорты, окруженная с ней общим
висцеральным листком перикарда в перикардиальном мешке (рис. 246
426
и 247). Под дугой аорты она делится на две ветви к правому и левому лег-
кому—ramus dexter и ramus sinister. Начало артерии соответствует уров-
ню прикрепления III левого реберного хряща, место деления—уровню
верхнего края II левого реберного хряща. От места деления или от левой
легочной артерии к дуге аорты тянется связка—lig. arteriosum (заращен-
ный боталлов проток).
Четыре легочные вены (vv. pulmonales dextrae et sinistrae), по две из
каждого легкого, впадают в левое предсердие.
Диафрагмальные нервы
Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) проникают в средостение,
располагаясь между подключичными артерией и веной, кнаружи от блуж-
дающих нервов.
В средостении правый диафрагмальный нерв проходит между верхней
полой веной и медиастинальной плеврой, а затем, в сопровождении сосу-
дов (vasa pericardiacophrenica1), нерв направляется к диафрагме между
перикардом и правой медиастинальной плеврой (рис. 246 и 247).
Левый диафрагмальный нерв пересекает спереди дугу аорты, снаружи
от блуждающего нерва. Далее он идет к диафрагме в сопровождении та-
ких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиасти-
нальной плеврой и перикардом (рис. 246 и 247).
Диафрагмальные нервы проходят кпереди от корня легкого, тогда
как блуждающие нервы проходят позади корня легкого.
Оба диафрагмальных нерва участвуют в иннервации сердца (Б. М.
Эрез) и в иннервации легких (Т. Ф. Лаврова). В области диафрагмы оба
диафрагмальных нерва образуют сплетения, содержащие нервные узлы
и участвующие в иннервации органов верхнего этажа брюшной полости
либо непосредственно, либо через связи с солнечным сплетением.
ТРАХЕЯ И БРОНХИ
Грудной отдел трахеи (trachea) лежит на границе переднего
и заднего средостения. Скелетотопически он занимает протяжение от вы-
резки грудины до межпозвоночного хряща IV—V грудных позвонков или
(чаще) верхнего края V грудного позвонка. На этом уровне трахея делится
на правый и левый бронхи. Спереди бифуркация трахеи проицируется
на уровне angulus sternalis, иначе—второго межреберного промежутка.
Синтопия трахеи такова (рис. 246 и 247). Позади нее проходит пище-
вод. Спереди от нее, за рукояткой грудины, находится дуга аорты с отхо-
дящими от нее безымянной и левой общей сонной артериями. Справа от
нее—правый плевральный мешок, правый блуждающий нерв, безымян-
ная артерия. Слева от нее—дуга аорты, левая общая сонная и подклю-
чичная артерии, левый возвратный нерв.
Из двух бронхов (bronchi) правый короче и шире левого, причем
часто имеет более вертикальное направление, чем левый. Это может объяс-
нить более частое по сравнению с левым бронхом попадание инородных
тел из трахеи в правый бронх.
С'к реди от правого бронха проходит верхняя полая вена, причем
в этом месте в нее впадает непарная вена, которая перегибается через пра-
вый бронх сзади наперед. Спереди от левого бронха проходит дуга аорты,
ко орая огибает спереди назад левый бронх и переходит в нисходящую
1 A. pericardiacophrenica—ветвь a. mammaria interna.
427
аорту. Частично к тому и к другому бронху примыкает спереди соответ-
ствующая ветвь легочной артерии. Позади бронхов лежат органы заднего
средостения: позади правого бронха проходят правый блуждающий нерв
и V. azygos, позади левого бронха — пищевод, дуга аорты (при переходе
в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ СРЕДОСТЕНИЯ
Рис. 256. Схема расположения лимфатических
узлов средостения, их связей и отводящих лим-
фатических сосудов (по Д. А. Жданову).
Следует различать передние и задние медиастинальные узлы
(рис. 256).
Передние средостенные узлы составляют две группы: верхнюю и ниж-
нюю (Д. А. Жданов). Верхние узлы справедливо названы преваскуляр-
ными и образуют три цепочки: правую (лежит на передней стенке верхней
полой вены и правой безымян-
ной вены), левую (тянется от
артериальной связки вдоль ле-
вого блуждающего нерва, пере-
секая дугу аорты, затем — вдоль
общей сонной артерии) и попе-
речную (связывает правую и
левую цепочки и располагается
вдоль левой безымянной вены).
Нижние средостенные узлы
располагаются спереди и с бо-
ков от перикарда. Передние
лежат у мечевидного отростка и
у места прикрепления диафраг-
мы к VII ребру, боковые — там,
где в диафрагму проникают nn.
phrenici.
Задние средостенные узлы
составляются в основном из пе-
ритрахеобронхиальных узлов
(Г. М. Иосифов, Д. А. Жданов);
незначительное количество уз-
лов располагается в окружности
пищевода и грудной аорты.
Перитрахеобронхиальные узлы
образуют три группы: ^трахео-
бронхиальные узлы, распола-
гающиеся с боков от грудной
части трахеи до места перехода
ее в бронхи (здесь различаются,
таким образом, правые и левые
латеротрахеальные узлы; 2) би-
фуркационные узлы, лежащие
в промежутке между бифуркацией трахеи, началами главных бронхов
и легочными венами; 3) узлы корней легких, идущие на каждой стороне
от начала главного бронха до медиастинальной поверхности легкого.
Выносящие сосуды перечисленных узлов частью связаны непосред-
ственно с грудным протоком, частью дают начало стволам, впадающим в
яремный или подключичный лимфатический ствол (рис. 256). Так, главным
выносящим сосудом превенозных лимфатических узлов, лежащих на пути
тока лимфы сердца и правого легкого, является правый медиастинальный
428
лимфатический ствол, впадающий чаще всего в правый подключичный или
в яремный лимфатический ствол. Главным выносящим сосудом правых ла-
теротрахеальных лимфатических узлов, через которые проходят пути от-
тока лимфы обоих легких, пищевода и трахеи, является правый задний
бронхомедиастинальный лимфатический ствол, впадающий чаще всего
в правый яремный ствол или в нижнюю группу узлов яремной цепи.
Как показали исследования Д. А. Жданова и его сотрудников, лимфа
и в переднем, и в заднем средостении может течь в двух направлениях:
и кверху, и книзу. В лимфатических сосудах, впадающих в грудной про-
ток, лимфа может течь как в сторону грудного протока, так и в обратном
направлении. Отмечается слияние токов лимфы из различных органов груд-
ной полости. Так, пути оттока лимфы из желудочков сердца и левого лег-
кого встречаются в узле., расположенном на передней стенке дуги аорты
или вблизи артериальной связки. Реже слияние этих лимфатических
путей происходит в левых латеротрахеальных узлах или в бифуркационном
узле. В бифуркационных и латеротрахеальных лимфатических узлах про-
исходит слияние отводящих лимфатических сосудов легких и верхнего от-
дела грудной части пищевода. В бифуркационных узлах встречаются токи
лимфы от всех крупных органов грудной полости, а через диафрагму про-
ходят анастомозы, связывающие лимфатические сосуды грудной и брюш-
ной полости.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
ОБЩИЙ ОБЗОР
• Органы заднего средостения расположены в следующем порядке.
В поперечном направлении с каждой стороны проходят межреберные ар-
терии и вены, в продольном направлении (считая справа налево): v. azy-
gos (в нее впадают правые межреберные вены), ductus thoracicus, aorta
thoracalis, v. hemiazygos (в нее впадают левые межреберные вены). По-
зади аорты проходят в поперечном направлении конечный отдел v. hemi-
azygos, впадающей в v. azygos, и анастомозы между этими двумя венами,
а позади непарной вены и грудного протока проходят правые межребер-
ные артерии. Кнаружи от названных вен и кпереди от межреберных сосу-
дов проходят стволы симпатических нервов и отходящие от них nn. splanch-
nic! (рис. 257).
Кпереди от грудного протока и справа от аорты находится пищевод,
к задней поверхности которого подходит правый блуждающий нерв, а к
передней поверхности—левый блуждающий нерв. Спереди и частью
справа от пищевода находится трахея и ее бифуркация. Справа от пи-
щевода видны составные части корня правого легкого (бронх, артерия,
вены), а слева от аорты—корень левого легкого (артерия, бронх, вены).
Позади корня правого легкого находится n. vagus dexter, позади кор-
ня левого легкого—n. vagus sinister.
На уровне бифуркации трахеи ductus thoracicus уклоняется влево
и кпереди.
СОСУДЫ И НЕРВЫ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ
Непарная и полунепарная вены
Непарная и полунепарная вены (vv. azygos и hemiazygos) являются
продолжением восходящих поясничных вен и связывают, таким образом,
систему нижней полой вены с системой верхней полой (рис. 257). Обе вены
429
проникают в заднее средостение через щель между средней и внутренней
ножкой диафрагмы, проходя здесь вместе с nn. splanchnic!.
Непарная вена лежит на правой стороне тел позвонков, имея непо-
средственно слева от себя грудной лимфатический проток. Позади нее про-
ходят межреберные артерии, а спереди—пищевод. На уровне IV груд-
ного позвонка вена перекидывается
через правый бронх и впадает в верх-
нюю полую вену.
Полунепарная вена идет по ле-
вой стороне позвоночника, между
нисходящей аортой и пограничным
стволом симпатического нерва. Обыч-
но различают две полунепарные ве-
ны—верхнюю и нижнюю, которые,
слившись на уровне VIII или IX груд-
ного позвонка, образуют поперечный
ствол, проходящий позади нисходя-
щей аорты и впадающий в непарную
вену. Часто, однако, верхняя полу
непарная вена выражена слабо или
совсем отсутствует.
Непарная и полунепарная вены
представляют в своем строении весь
ма непостоянный отдел венозной си-
стемы. Изменчивость их строения свя-
зана с различной степенью редукции
и преобразования первичных вен,
называемых здесь задними карди-
нальными венами. При слабой сте-
пени редукции обе выражены хорошо
и имеют развитые анастомозы с ниж-
ней полой веной или ее крупными
ветвями. При резко выраженной ре
дукции полунепарная вена совсем
отсутствует, а непарная развита
только в верхнем отделе, анастомозы
с нижней полой веной выражены
слабо (А. С. Вишневский).
Практическое значение системы
V. azygos—V. hemiazygos заключается
в том, что при застоях в системе ниж-
ней полой вены она становится основ-
Рис. 257. Топография органов заднего сре-
достения (по Н. И. Пирогову).
I — щитовидная железа; 2, 41 — n. vagus; а, 42 — n. phrenlcus; 4 — a. cervical is ascendens;
5 — пищевод и n. recurrens sinister; 6 — a. thyreoidea Inferior; 7, 20 — ductus thoracicus;
8 — v. jugularis interna, 9 — v. subclavia; 10 — v anonyma sinistra; 11 — aicus aortae;
12 — n. vagus и n. recurrens sinister; 13 — левый бронх; 14 — tig aiteriosurn; 15 — легочная
артерия, 16, 17 — nn. vagi; 18 — грудная аорта; 19 — пищевод 21 23 — диафрагма; 22 — пе-
реход пищевода в желудок; 24 — брюшная аорта п чревная артерия с ее ветвями; 25—узлы сол-
нечного сплетения; 26 — нижняя полая вена; 27 — п. splanchnlcus inajoi, 28 — v. azygos;
29 — правая ветвь легочной артерии, 30— верхняя полая вена 31 — правый бронх и п. vagus
dexter; 32 — a. mammaria interna; 33 — a. intercostalis supreme; 34 — а и v. vertei rails-
55 — I ребро; 36 — попключпчная артерия, 37 — m scalenus anterior; 38 — plexus brachialis;’
39 — aa. thyreoidea inferior и cervicalis ascendens; 40 — truncus sympatiiicus cervicalis.
430
ним путем, по которому развивается коллатеральное венозное кровообра-
щение. Они же являются путем распространения тромбозов и эмболий, по-
скольку имеются связи и с системой воротной вены (через вены нижне
го отдела пищевода и вены забрюшинной клетчатки).
Нисходящая аорта
Нисходящая аорта (aorta descendens) располагается непосредствен-
но впереди позвоночника. Она начинается на уровне IV грудного позвон-
ка. Грудной отдел ее переходит в брюшной на уровне XII грудного позвон-
ка, пройдя через hiatus aorticus диафрагмы.
Вначале нисходящая аорта лежит на левой стороне тел позвонков,
затем приближается к срединной линии, а брюшная часть ее снова укло-
няется влево (рис. 257).
Спереди от грудной аорты располагается корень левого легкого.
На уровне VIII или IX грудного позвонка спереди от аорты проходит пи-
щевод, пересекающий аорту справа налево и отделяющий ее от пери-
карда.
Сзади несколько слева от аорты в нижнем отделе средостения про-
ходит V. hemiazygos, в верхнем отделе средостения ей соответствует по по-
ложению не всегда выраженная v. hemiazygos superior (иначе accessoria).
Слева грудная аорта тесно соприкасается с медиастинальной
плеврой. На уровне диафрагмы слева от аорты проходит конечный отдел
пищевода.
Справа от грудной аорты проходит пищевод (до уровня VIII или
IX грудного позвонка), а также идущие вдоль тел позвонков грудной про-
ток и непарная вена.
Вокруг грудной аорты располагается нерезко выраженное нервное
сплетение, образованное преимущественно ветвями пяти верхних узлов
левого грудного симпатического ствола. Ниже этого сплетения к аорте
подходят редкие тонкие ветви от нижележащих узлов симпатического ство-
ла, обычно не образующие сплетения (Т. Ф. Лаврова).
Пограничный ствол симпатического нерва
Грудной отдел симпатического ствола (truncus sympathicus) образуют
11—12 узлов, соединенных межганглионарными ветвями. Продолжаясь
книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной
и средней ножкой диафрагмы.
Пограничный ствол лежит на поверхности головок ребер и впереди
межреберных сосудов, справа—кнаружи от v. azygos, слева—кнаружи
от v. hemiazygos (рис. 257). Спереди пограничный ствол прикрывают внутри-
грудная фасция, подплевральная клетчатка и реберная плевра (В. Г. Руд-
нев).
От пограничного ствола отходят соединительные ветви к межребер-
ным нервам (rami communicantes), ветви к сплетениям органов грудной
полости и два нерва—nn. splanchnicus major и minor—к органам брюшной
полости.
Большой внутренностный нерв (n. splanchnicus major) слагается из
ветвей, отходящих от V—IX ганглиев, малый внутренностный нерв
(n. splanchnicus minor)—из ветвей X—XI ганглиев. Оба нерва распола-
гаются на боковой поверхности позвонков, проходят через щель между
внутренней и средней ножкой диафрагмы в сопровождении v. azygos
(справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав солнечного сплетения.
431
Грудной проток
Грудной проток (ductus thoracicus) проходит в грудную полость через
аортальное отверстие диафрагмы. Здесь, в заднем средостении, целесооб-
разно рассматривать с анатомо-топографической точки зрения два отрезка
грудного протока: нижний, заключенный между непарной веной и грудной
аортой, и верхний, располагающийся над аортой (Д. А. Жданов).
Синтопия нижнего отрезка такова. Справа от него располагается не-
парная вена, слева—нисходящая аорта. Позади грудного протока
проходят в поперечном направлении лежащие на позвоночнике правые
межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Спереди от
грудного протока располагается пищевод, а ближе к дуге аорты—корень
левого легкого.
Примерно до уровня V грудного позвонка грудной проток проходит
вдоль срединной линии позвоночника, а затем начинает уклоняться влево
(рис. 257 и 258).
Поднимаясь кверху, грудной проток проходит кзади от дуги аорты,
у места ее перехода в нисходящую аорту, и на уровне III грудного позвон-
ка появляется над аортой. Здесь синтопия его такова: спереди от грудного
протока находятся левый блуждающий нерв и левая общая сонная арте-
рия, сзади—длинная мышца шеи, снутри—пищевод и левый возврат-
ный нерв, снаружи—плевра и левая подключичная артерия.
Д. А. Жданов обращает внимание на ряд деталей топографической
анатомии грудного протока, имеющих практическое значение. Прежде
всего следует упомянуть,что в некоторых случаях двенадцатая межребер-
ная и первая поясничная артерии проходят не позади грудного протока,
а спереди от него. Далее, важными являются отношения правой плевры
к нижнему отрезку грудного протока и левой плевры—к верхнему от-
резку. Дело в том, что при переходе правой реберной плевры в средостен-
ную вблизи позвоночника образуется так называемый recessus mediasti-
novertebralis pleurae dexter, распространяющийся иногда влево от средин-
ной линии и отделенный от левой средостенной плевры связкой Морозова
(уплотненным участком внутригрудной фасции). По отношению к пищево-
ду это углубление может располагаться сзади (recessus retrooesophageus)
или спереди (recessus praeoesophageus). По данным Д. А. Жданова, в преоб-
ладающем числе случаев грудной проток покрывается задним из двух
листков плевры, образующих упомянутый recessus. Таким образом, ста-
новится понятным тот факт, что при низких повреждениях грудного про-
тока возможно истечение лимфы в правую плевральную полость (право-
сторонний хилоторакс). Далее, по наблюдениям Д. А. Жданова, надаор-
тальный отрезок грудного протока больше чем в половине случаев нахо-
дится в непосредственной близости к левой плевре. Этим объясняется воз-
никновение левостороннего хилоторакса при высоких ранениях грудного
протока в грудной полости.
Строение грудной части грудного протока может представить значи-
тельные особенности.
Во-первых, встречаются случаи удвоения грудного протока, т. е. образования
левостороннего ductus hemithoracicus (рис. 258, Л), который следует рассматривать как
важнейшую парааортальную коллатераль к грудному протоку (Д. А. Жданов). Во-
вторых, в большинстве случаев грудной проток образует расщепления по типу остров-
ков, а иногда он имеет форму сплетения. В-третьих, задние медиастинальные узлы
нередко связаны с грудным протоком посредством коротких лимфатических сосудов.
Эти узлы, соединенные с грудным протоком, являются, как считает Д. А. Жданов, свое-
образным резервным депо лимфы. К этому надо добавить, что и многие другие парие-
тальные и висцеральные узлы грудной полости имеют эфферентные сосуды, впадающие
в грудной проток, причем эксперименты показывают возможность ретроградного тока
432
28 Основы топогр. анатомии
Рис. 258. Различия формы и положения грудного лимфатического протока (по Д. А. Жданову).
лимфы (от грудного протока к узлам грудной поло ст и).
Наконец, в-четвертых, в системе грудного протока существуют короткие и длинные
коллатеральные пути в грудной полости и нижпей области шеи. О.ни, согласно подроб-
ным описаниям Д. А. Жданова, соединяют начало и конец грудного протока, грудной
проток и правый лимфатический проток, крупные лимфатические коллекторы правой
и левой стороны тела. «Эти коллатеральные пути проходят через сложную систему
межреберных, медиастинальных, глубоких шейных и претрахеальных лимфатических
узлов и сплетений лимфатических сосудов, связывающих узлы друг с другом... Нали-
чие коллатералей к грудному протоку позволяет считать вполне возможной перевязку
этого важнейшего лимфатического коллектора на любом уровне» (Д. А. Жданов).
Большое значение имеют приведенные данные при изучении закономерностей
метастазировании злокачественных опухолей, а также распространения туберкулезного
процесса, поражающего легкие и медиастинальные лимфатические узлы.
Принципиально и практически весьма важный вопрос о том, существуют ли меж-
ду грудным протоком, его корнями и венами брюшной и грудной полости так называе-
мые лимфо-венозные анастомозы, которые признавались рядом исследователей, надо в
настоящее время, благодаря тщательному и исчерпывающему исследованию А. В. Гряз-
новой (1952), считать решенным в отрицательном смысле.
Блуждающие нервы
Правый блуждающий нерв (n. vagus dexter) при переходе в грудную
полость лежит спереди от правой подключичной артерии (рис. 257). Здесь
от него отходит правый n. recurrens vagi, огибающий подключичную арте-
рию снизу и сзади и поднимающийся по боковой стороне пищевода к гор-
тани. Далее правый блуждающий нерв идет позади крупных вен — пра-
вой безымянной и верхней полой, а затем — кзади от дуги, образованной
конечным отделом непарной вены, кзади от правого бронха и правых
легочных сосудов. Достигнув задней поверхности пищевода, нерв прохо-
дит вместе с ним в брюшную полость.
Левый блуждающий нерв (n. vagus sinister) идет по наружной стороне
левой общей сонной артерии или впереди начального отдела левой подклю-
чичной, кзади от левой безымянной вены (рис. 257). Достигнув левой сто-
роны дуги аорты, он отдает левый n. recurrens, который огибает дугу аорты
сзади и снизу и поднимается кверху по передней поверхности пищевода
'к гортани. Далее блуждающий нерв проникает в щель между дугой
аорты и левой ветвью легочной артерии, затем проходит кзади от левого
бронха и левых легочных вен; достигнув передней поверхности пищевода,
нерв направляется вместе с ним в брюшную полость.
Таким образом, каждый блуждающий нерв проходит позади соответ-
ствующего коряя легкого, причем правый блуждающий нерв подходит
к пищеводу на уровне нижнего края главного бронха, тогда как левый
блуждающий нерв подходит к пищеводу на уровне нижнего края корня
легкого. Ветви обоих блуждающих нервов, обмениваясь многочисленными
связями с ветвями III—VIII узлов обоих симпатических грудных стволов,
•образуют вокруг пищевода обширное крупнопетлистое сплетение, являю-
щееся самым мощным нервным сплетением заднего средостения. От него
•отходят ветви не только к пищеводу, но и к легким, на основании чего
Т. Ф. Лаврова называет его пшцеводно-легочным сплетением. Ветви пище-
водно-легочного сплетения, направляющиеся к легким, иннервируют пре-
имущественно нижние доли их (Т. Ф. Лаврова).
ПИЩЕВОД
Скелетотопия. Пищевод (oesophagus) начинается на уровне VI шейного
позвонка, проходит через диафрагму на уровне X грудного позвонка.
По мере приближения к диафрагме пищевод отходит от позвоночника кпе-
реди и уклоняется влево от срединной линии, оставляя позади себя аорту-
434
Но примерно в 113 случаев заметного уклонения пищевода от срединного
положения не отмечается (G. Я. Ступников).
Спнтоппя грудного отдела (рис. 257). На большей части протяжения
пищевод своей задней поверхностью прилегает к телам грудных позвон-
ков. До уровня IV грудного позвонка он f асполагается ближе к левой сто-
роне позвоночника, а далее, на уровне перекреста с дугой аорты (IV груд-
ной позвонок), он уклоняется вправо. Затем, на уровне примерно VII
грудного позвонка, пищевод снова начинает отклоняться влево и на уровне
VIII—IX грудных позвонков отходит от позвоночника кпереди, распо-
лагаясь впереди грудной аорты.
От грудных позвонков пищевод отделен рыхлой клетчаткой, в которой
заложены грудной проток, непарная вена, правые межреберные артерии
и конечный отдел полунепарной вены. На уровне VIII—IX грудных по-
звонков позади пищевода проходит грудная аорта. На уровне корня пра-
вого легкого к задней поверхности пищевода примыкает правый блуждаю-
щий нерв (рис. 257).
Практически наиболее важны взаимоотношения пищевода с впереди
лежащими органами на уровне IV—VIII грудных позвонков. До уровня
IV грудного позвонка пищевод спереди примыкает к трахее, а ниже этого
уровня — к дуге аорты, левому бронху и затем к задней поверхности ле-
вого предсердия. Ниже корня левого легкого к передней поверхности пище-
вода подходит левый блуждающий нерв. На уровне левого бронха к передней
поверхности примыкает часть трахеобронхиальных лимфатических узлов.
Слева, до уровня VIII (или IX) грудного позвонка, пищевод граничит
с нисходящей аортой (рис. 257). В том месте, где пищевод проходит спе-
реди от аорты, к нему примыкает левая средостенная плевра.
Справа, от уровня IV грудного позвонка книзу, пищевод соприкасается
с правой медиастинальной плеврой (рис. 259,6).
Вопрос о взаимоотношениях между пищеводом
и медиастинальными плеврами разработал С. Я. Ступ-
ников. Он различает три отдела пищевода, на протяжении которых эти
взаимоотношения значительно меняются: выше корня легких, на уровне
корня легких, ниже корня легких.
Выше корня легких взаимоотношения между пищеводом и плеврами
таковы (рис. 259,Л). Правая плевра в большинстве случаев прилежит к бо-
ковой стенке пищевода в виде полоски шириной от 0,2 до 1 см. Левая плевра
образует складку, вдающуюся между позвоночником и левой подключич-
ной артерией и достигающую (не всегда) боковой стенки пищевода.
На уровне корня легких пищевод отделен от плевры справа непарной
веной, слева—грудной аортой (рис. 259,6).
• Ниже корня легких правая плевра в большинстве случаев покрывает
не только боковую стенку пищевода, но и заднюю стенку его, образуя кар-
ман между позвоночником и пищеводом (рис. 259,6). Дно этого кармана
заходит иногда влево, за срединную линию тела. Левая плевра или не до-
стигает пищевода, который отделяется от плевры грудной аортой, или
примыкает к пищеводу на незначительном протяжении.
Общий вывод С. Я. Ступникова сводится к тому, что медиастинальная
плевра прилегает к пищеводу с обеих сторон, но справа это прилегание
происходит на значительно большей площади, чем слева. И справа, и сле-
ва плевра легко отделяется от пищевода благодаря наличию в окружности
пищевода довольно значительного слоя клетчатки.
Кровоснабжение, иннервация, отток лимфы! Крово-
снабжение грудного отдела пищевода осуществляется ветвями брон-
хиальных и межреберных артерий, а также пищеводными артериями,
28* 43а
возникающими непосредственно из грудной аорты. Довольно значи-
тельные ветви к пищеводу отходят от аорты на уровне ее дуги, пере-
секающей пищевод спереди (Т. Б, Богуславская). При оперативных вме-
Рис. 259. Взаимоотношения пищевода и плевры на разных уровнях груди (схема; по
С. Я. Ступникову).
Л — на уровне II грудного позвонка; Б — на уровне IV грудного позвонка; В — па уровне
VIII грудного позвонка,
1 — пищевод; 2 — грудная аорта; 3 — v. azygos; 4 — правая париетальная плевра.
Б
шательствах на грудном отделе пищевода эти ветви в случае их повреж-
дения могут дать значительное кровотечение. Ниже бифуркации трахеи
пищевод получает значительные ветви от аа. oesophagobronchiales an-
terior et posterior, распределяющиеся вдоль пищевода. Как показали
«36
исследования Т. Б. Богуславской, ветви левой желудочной артерии,
идущие к брюшному отделу пищевода, распространяются и на нижнюю
часть его грудного отдела.
Вены пищевода, отводящие кровь от большей части его грудного
отдела, впадают в непарную и полунепарную вены и относятся, таким об-
разом, к системе верхней полой вены; вены нижней части грудного отдела
пищевода относятся к системе воротной вены (через вены желудка). При
нарушениях оттока в системе воротной вены венозная сеть пищевода мо-
жет служить коллатеральным путем венозного оттока. В таких случаях
вены пищевода могут давать значительные варикозные расширения.
В иннервации пищевода участвуют ветви блуждающих нервов и
пограничных стволов симпатического нерва, образующие в окружности
пищевода сплетение (plexus oesophageus). По современным данным, это
сплетение иннервирует не только пищевод, но и оба легких, на основании
чего Т. Ф. Лаврова называет его пищеводно-легочным сплетением.
Отток лимфы от грудного отдела пищевода происходит вверху
в узлы, расположенные в окружности трахеи, в средней трети —в задние
средостенные, внизу — в верхние желудочные узлы и в узлы, расположен-
ные в окружности чревной артерии. Часть лимфатических сосудов пище-
вода вливается непосредственно в грудной проток. Пути оттока лимфы
от пищевода встречаются с путями оттока лимфы от других органов грудной
полости (легких, сердца, трахеи), о чем уже было сказано выше.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ ПРИ ГНОЙНЫХ МЕДИАСТИНИТАХ
• Под термином «гнойный медиастинит» понимается гнойное воспаление клетчатки,
окружающей органы средостения. Передние и задние медиастиниты могут быть первич-
ными и вторичными. Первичные развиваются в результате травматических повреж-
дений, при которых инфекция проникает в средостение, например, с пулей, осколком
снаряда, клочком одежды. Вторичные медиастиниты наблюдаются значительно чаще
первичных и развиваются либо метастатическим путем, либо (чаще) per continuitatem.
Здесь будет разобран лишь последний путь.
Переход гноя per continuitatem на клетчатку средостения чаще наблюдается
при флегмонах шеи: клетчатка spatium praeviscerale, в частности, spatium praetra-
cheale, а также spatium vasonervorum сообщается с клетчаткой переднего средостения;
клетчатка spatium retrovisceralc сообщается с клетчаткой заднего средостения
(стр. 337). Здесь особенно нужно отметить прободения пищевода инородными телами,
часто приводящие к развитию тяжелых задних медиастинитов. Далее возможны про-
рывы гноя в клетчатку средостения при эмпиемах и гнойных перикардитах. Наконец,
развитие медиастинита возможно путем перехода воспалительного процесса с позво-
ночника, грудины, ребер, лимфатических узлов.
При переднем гнойном медиастините гной может проложить путь наружу путем
расплавления тканей межреберных промежутков (чаще — рядом с грудинои). В других
случаях гной разрушает плевру или перикард, в результате чего развивается эмпиема
или гнойный перикардит.
При заднем медиастините распространение гноя возможно в направлении под-
,плевральной клетчатки, Tait как клетчатка заднего средостения переходит с боков от
позвоночника непосредственно в подплевральную клетчатку. Отсюда гной может пе-
рейти на забрюшинную клетчатку через щелевидные пространства между мышеч-
ными пучками диафрагмы, над XII ребром (trigonum lumbocostale diaphragmatis)
(стр. 396). Переход гноя на забрюшинную клетчатку иногда осуществляется через пи-
щеводное или аортальное отверстие диафрагмы.
Наконец, наблюдались случаи медиастинитов, при которых гной прорывался
в трахею или пищевод.
ГЛАВА 9
СПИНА И ПОЗВОНОЧНИК
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА; НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
понимаются в основном мягкие ткани, окру-
Под названием «спина»
жающие позвоночнике его
Рис. 260. Ориентирные линии
на спине.
Верхняя горизонтальная линия
проходит через нижние углы
лопаток и остистый отросток
VII грудного позвонка, ниж-
содержимым.
Позвоночник своими остистыми отрост-
ками и ребра своими углами образуют два
жолоба с боков от задней срединной линии
(sulci laterales). В них проходят мышцы,
выпрямляющие туловище, хорошо заметные
у мускулистых людей.
Остистые отростки позвонков определя-
ются хорошо, за исключением большинства
шейных. Первый, сверху, остистый отросток,
который легко прощупывается и хорошо
заметен (особенно при согнутой голове), при-
надлежит VII шейному позвонку. Резко
выступает иногда кзади и остистый отросток
I грудного позвонка.
Остистый отросток VII грудного по-
звонка обычно соответствует горизонтальной
линии, соединяющей нижние углы лопаток
(рис. 260).
XII грудной позвонок можно опреде-
лить, предварительно прощупав XII ребро.
Остистые отростки поясничных позвон-
ков отсчитываются легко, если иметь в виду,
что линия, соединяющая наиболее высоко
стоящие точки подвздошных гребней, прохо-
дит через остистый отросток IV поясничного
позвонка (рис. 260).
Остистые отростки в грудном отделе ле-
жат черепицеобразно, в поясничном — отхо-
няя — через наивысшие точки дят прямо, что дает возможность сравни-
подвздошных гребней и ости- тельно легкого введения иглы в позвоночный
стый отросток^!V поясничного канал (например, для получения церебро-
спинальной жидкости или введения лекар-
ственных веществ). При этом игла прокалывает надостные связки (над
остистыми отростками), межостные (между отростками) и желтые связки,
а дальше — твердую мозговую и паутинную оболочки.
438
На задней поверхности крестца, вблизи копчика1, по срединной ли-
йии прощупываются крестцовые ронжи (cornua sacralia), ограничивающие
вместе со средним крестцовым гребешком, расположенным по срединной
линии, выходное отверстие крестцового канала, hiatus sacralis. Это отвер-
стие закрыто эластической перепонкой, образованной задней крестцово-
копчиковой связкой. Через hiatus sacralis может быть введен в эпидураль-
ное пространство крестцового канала новокаин с целью получения анесте-
зии (эпидуральная анестезия) при операциях в области заднего прохода,
на наружных половых органах и в урологической практике.
Если сделать прокол кожи иглой справа и слева от копчика и затем
продвигать иглу с таким расчетом, чтобы она проникла на переднюю по-
верхность крестца в район передних крестцовых отверстий, то с помощью
новокаина можно получить анестезию крестцово-копчиковых сплетений
(парасакральная анестезия), позволяющую производить операции на орга-
нах таза и промежности.
Г.ЫЙНАЯ ОБЛАСТЬ —REGIO NUCHAE
Выйная область (рис. 261) начинается от верхних затылочных линий
(lineae nuchae superiores) и является задним отделом шеи. В ее пределах
находится важный в оперативном отношении мышечный треугольник,
в котором проходят сосуды и нервы.
Этот треугольник выявляется после рассечения поверхностных мьйпц
(mm. trapezius, semispinalis capitis, splenius capitis и longissimus capitis).
Треугольник образуют короткие мышцы затылка: сверху и снаружи —
верхняя косая мышца головы, снизу и снаружи — нижняя косая мышца го-
ловы, снутри — задняя большая прямая мышца головы. Дно треуголь-
ника образуют задняя дуга атланта и задняя атланто-затылочная перепон-
ка (membrana atlantooccipitalis posterior).
В пределах треугольника проходят: n. suboccipitalis (задняя ветвь
I шейного нерва), a. vertebralis и венозное сплетение, образованное глу-
бокой веной шеи, позвоночной веной и анастомозами их с затылочной ве-
ной. Позвоночная артерия по выходе из отверстия поперечного отростка
атланта располагается на дне треугольника, в одноименной борозде на зад-
ней дуге атланта. Здесь она дает анастомотические ветви к другим арте-
риям области (аа. occipitalis, cervicalis profunda), затем прободает заднюю
атланто-затылочную перепонку и твердую мозговую оболочку и через боль-
шое затылочное отверстие проникает в полость черепа.
Задняя ветвь II шейного нерва выходит из-под нижнего края нижней
косой мышцы головы и заканчивается чувствительным нервом — n. oc-
cipitalis major, который проходит сквозь мышцы области (semispinalis,
trapezius) и снабжает кожу затылочной части свода черепа.
СЛОИ ОБЛАСТИ ПОЗВОНОЧНИКА
Кожа толстая, сравнительно плотная и малоподвижная, так как
связана фиброзными перемычками с подлежащими тканями.
Подкожная клетчатка с поверхностной фасцией. Подкожная клетчат-
ка содержит чувствительные веточки — конечные разветвления задних
ветвей спинномозговых нервов.
Собственная фасция спины, покрывающая поверхностные мышцы —
трапециевидную и широкую мышцу спины. Трапециевидная мышца имеет
t Копчик, особенна верхушка его, легко прощупывается.
439
влагалище, образованное этой фасцией, которая на шее переходит во вто-
рую фасцию, а в области лопатки срастается с подостной фасцией.
Первый слой мышц: трапециевидная и широкая мышца спины. На-
чало широкой мышцы спины связано с позвоночником посредством плот-
ной пояснично-спинной фасции, содержащей сухожильные волокна (fas-
cia lumbodorsalis). Между первым и вторым слоем мышц лежит клетчатка
с сосудами и нервами (ветви межреберных).
Рис. 261. Regio nuchae (по Л. 10. Созон-Ярошевичу).
1 — затылочная артерия; 2, 13, 14 —. большой затылочный
нерв; 3 — полуостистая мышца головы; 4, 12 — ременная
мышца головы; 5 — мышца, поднимающая лопатку; 6 — малая
ромбовидная мышца; 7 — большая ромбовидная мышца;
8 — задние ветви шейных нервов; 9 — трапециевидная мышца;
10 — добавочный мышечный пучок, натянутый между ремен-
ной п трапециевидной мышцей; и — грудино-ключично-со-
сковая мышца; 15 — наружный затылочный бугор.
Второй слой мышц: вверху — mm. splenius capitis и cervicis, levator
scapulae; между позвоночником и лопаткой — mm. rhomboidei (major
и minor), между остистыми отростками позвонков и ребрами — mm. ser-
rati posteriores (superior и inferior) (см. рис. 334).
Третий слой мышц лежит в боковом жолобе (sulcus lateralis) спины,
образованном с медиальной стороны остистыми отростками позвонков,
с латеральной стороны — углами ребер. Этот слой мышц становится вид-
ным по рассечении пояснично-спинной фасции.
Он представлен длинными мышцами спины, важнейшей из которых,
является выпрямитель туловища (m. erector trunci, иначе т. sacrospina-
lis) (см. рис. 302 и 304).
440
Мышца состоит из двух—mm. longissimus и iliocostalis. Головная часть m. longis-
simus примыкает к m. splenius и прикрепляется к заднему краю сосцевидного отростка.
Кпереди от m. sacrospinalis располагаются mm. spinalis, semispinalis, multifidus,
rotatores. Головная часть m. spinalis присоединяется к m. semispinalis, а последний
на голове прикрепляется к затылочной кости между верхней и нижней выйной линией.
Четвертый слой мышц образуют короткие мышцы спины.
Для блокады межреберных нервов (например, при переломе ребер) можно про-
извести инъекцию новокаина в район треугольника, образованного нижним краем
поперечного отростка, наружным краем тела позвонка и верхним краем нижележащего
ребра. При этом способе выключаются также связи между межреберными нервами,
расположенные кнутри от реберных углов.
СОДЕРЖИМОЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
В позвоночном канале помещаются спинной мозг с корешками, оболоч-
ками и сосудами, рыхлая жировая клетчатка и венозные сплетения. Наи-
большую ширину позвоночный канал имеет на уровне V поясничного по-
звонка (в среднем3,2см) и на уровне VII шейного позвонка (2,9 см), на ос-
тальном протяжении ширина канала равна 2,3—2,5 см.
Заднюю стенку позвоночного канала выстилает надкостница, за кото-
рой следует рыхлая клетчатка, отделяющая надкостницу от твердой моз-
говой оболочки. Щелевидное пространство между надкостницей позвон-
ков и твердой мозговой оболочкой, содержащее клетчатку и вены, назы-
вается cavum epidurale.
Вены образуют сплетение вокруг твердой мозговой оболочки (plexus
venosus vertebralis internus), в котором различают передний и задний от-
делы. Отток венозной крови от этих сплетений, а также от спинного мозга
происходит по межпозвоночным венам, заложенным в окружности меж-
позвоночных отверстий. Эти вены впадают в шейном отделе в позвоночную
вену, в грудном — в непарную и полунепарную, в поясничном отделе —
в поясничные вены.
С. П. Федоров и А. С. Вишневский обратили внимание на то обстоятельство, что
при удалении дужек на правой стороне позвоночника, в пределах от III до V грудного
позвонка \ могут быть повреждены вены позвоночного канала, расположенные в рай-
оне межпозвоночных отверстий и прочно связанные с надкостницей окружающих вены
•краев этих костных отверстий. Анатомическое исследование, предпринятое с целью
установления причины развития воздушной эмболии при ламинэктомии (А. С. Виш-
невский), показало следующее (рис. 262 и 263).
От переднего венозного сплетения, лежащего на задней поверхности тел позвон-
ков (plexus vertebralis internus anterior), отходят межпозвоночные вены. Последние
в виде широких анастомозов связывают названное сплетение с межреберными венами,
которые тут же впадают в конечный отдел непарной вены. Таким образом, на протя-
жении III—V грудных позвонков создается с правой стороны весьма короткий и
широкий венозный путь, связывающий венозное сплетение позвоночного канала с
верхней полой веной. К этому надо прибавить, что межпозвоночные вены не спадаются
при их повреждении, а также то обстоятельство, что верхняя часть непарной вены имеет
резко выраженное отрицательное давление (присасывающую силу). Последнее усили-
вается вследствие того, что непарная вена, перегибающаяся через правый бронх, при
дыхательных экскурсиях не спадается.
В других отделах позвоночного канала, а также на левой его половине нет столь
благоприятных для развития воздушной эмболии условий, как только что изложенные.
ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА
Спинной мозг, как и головной, окружен тремя оболочками: непосред-
ственно его покрывает мягкая оболочка, за нею идет паутинная, а самой
наружной является твердая (рис. 264 и 265).
1 На этом .уровне обычно производится так называемая хордотомия — рассече-
ние болевых проводников спинного мозга в области антеро-латерального пучка.
441
Рис. 262. Верхний отре-
зок v. azygos и ее впадение
в верхнюю полую вену (по
С.П. Федорову и А. С. Виш-
невскому).
Позвоночный канал вскрыт
в сагиттальной плоскости.
1 — трахея; 2 — n. vagus dex-
ter; 3 — верхняя полая вена;
4 — n. azygos; 5 — правый
бронх; 6 — грудная аорта;
7 — пищевод; 8 — plexus veno-
sus vertebralis internus pos-
terior; 9 — v. intervertebral is;
10 — plexus venosus vertebralis
internus anterior; 11 — тело
IV грудного позвонка; 12 — v-
intercostalis.
Рис. 263. Связи между межребер-
ными и межпозвоночными венами
на поперечном распиле груди (по-
лусхематично; по С. П. Федорову
и А. С. Вишневскому).
На рисунке изображена нижняя
поверхность распила.
1 — грудина; 2 •— легкое; 3 — верх-
няя полая вена; 4 — v. azygos;
5 — v. intercostalis IV; 6 — у. inter-
vertebralis IV; 7 — plexus venosus
veretbralis internus posterior; 8 — ple-
xus venosirs vertebralis internus ante-
rior; 9 — тело IV грудного позвонка;
10 — пищевод; 11 — трахея; 12—дуга
аорты.
442
Рис. 264. Оболочки спинного мозга (полусхематично; из атласа В. П. Во-
робьева). Поперечный распил между V и VI шейными позвонками.
1 — ilg, flavum; 2 — septum subarachnoidale posterius; 3 — canalis centralis;
4 — cavum subdurale; 5 — cavum epidurale; 6 — fissura mediana anterior; 7 — me-
dulla spinalis; 8 — lig. longitudinale posteiius; 9 — a. vertebralis; 10 — n. spinalis;
11 — vv. vertebrales; 12 — ramus comm unicans; 13 — truncus sympatliicus;
14— ganglion sympathicum; 15— pia mater; 1 в — lig. longitudinale anteilus;
17 —fascia praevertebralis; 18 — ramus communicans; 19 — r. posterior n. spinalis,
20—ganglion spinale; 21 — radix anterior; 22— radix posterior; 23— dura
mater; 24— Hg. dentlculatum; 25— arachnoidea.
Рис. "265. Крестцовый отдел позво-
ночного канала с его содержимым
(по А. Ю. Созоп-Ярошевичу).
1 — мешок твердой мозговой оболочки;
2 — межпозвоночный узел (I крестцовый
сегмент); з — задняя ветвь III крестцо-
вого нерва; 4 — передняя ветвь IV крест-
цового нерва.
443
Твердая мозговая оболочка (dura mater) образует мешок, достигаю-
щий II крестцового позвонка, где он превращается в тонкий тяж, спускаю-
щийся ниже. Конец мешка твердой мозговой оболочки отстоит от hiatus
sacralis примерно на 6 см.
К твердой мозговой оболочке примыкает паутинная (tunica arachnoi-
dea), причем между ними имеется капиллярное лимфатическое простран-
ство — cavum subdurale.
Другой своей поверхностью паутинная оболочка обращена к мягкой,
причем между ними образуется сравнительно обширное подпаутинное про-
странство (cavum subarachnoidale), содержащее цереброспинальную жид-
кость. Подпаутинное пространство спинного мозга непосредственно пере-
ходит в такое же пространство головного мозга с его цистернами. Самая
Рис. 266. Спинной мозг и корешки пояснич-
ного отдела (по А. Ю. Созон-Ярошсвпчу).
Дужки позвонков удалены, твердая мозговая
оболочка рассечена и отвернута.
1 — задний XII грудной корешок; 2 — передний
XII грудной корешок; 3 — вубчатая связна;
4 — мозговой конус; 5— место выхода корептнов из
мешка твердой мозговой оболочки; 6 — край разреза
твердой мозговой оболочки; 7 — конский хвост;
8 —связка ребра и поперечного отростка; 9 — XII
ребро; 10 — задняя ветвь спинального нерва;
11 — передняя ветвь спинального нерва; 12 — XI
грудной межпозвоночный узел.
большая из них — cisterna се-
rebellomedullaris — сообщается
с полостью IV желудочка и с
центральным каналом спинного
мозга.
Подпаутинное пространст-
во делится на два отдела — пе-
редний и задний — связкой, lig.
denticulatum. Эта связка натя-
нута между мягкой мозговой
оболочкой и твердой во фрон-
тальной плоскости и составляет-
ся из отдельных зубцов (отсюда
и название), отделяющих перед-
ние корешки спинного мозга от
задних. Основания зубцов свя-
заны с мягкой оболочкой,вер-
хушки — с твердой.
Мягкая мозговая оболоч-
ка — pia mater — непосредст-
венно облегает спинной мозг.
В толще ее содержатся много-
численные сосуды, а также нер-
вы. Последние происходят глав-
ным образом из симпатического
и образуют сплетения, веточки
которых идут вместе с сосудами.
СПИННОЙ МОЗГ И КОРЕШКИ
Скелетотопически спинной
мозг имеет у взрослого протя-
жение от верхнего края I шей-
ного позвонка (этому соответст-
вует нижняя граница перекреста
пирамид) до межпозвоночного
хряща I —11 поясничных позвон-
ков; нередко он заканчивается
на уровне I или II поясничного
позвонка. Ниже этого уровня
в мешке твердой мозговой оболочки проходят корешки нижних сегментов
спинного мозга, образующие так называемый конский хвост (рис. 266).
444
Рис. 267. Детали взаимоотношений между перед-
ними и задними корешками в области межпозво-
ночных узлов (собственные препараты).
Все рисунки относятся к тем случаям, когда в
пределах одного сегмента спинного мозга отмеча-
лось наличие двойного межпозвоночного узла.
На рис. А: передний корешок состоит из одного пучка,
задний — из двух; волокна переднего корешка соеди-
няются с волокнами обоих пучков заднего корешка.
На рис. Б: каждый корешок состоит из двух пучков, в
результате соединения которых образуются как бы два
самостоятельных спинальных нерва, связанных сое-
динительной ветвью. На рис. В: передний корешок
состоит из одного пучка, задний — из четырех пучков;
передний корешок соединяется с задним к периферии
от одного из узлов.
1 — задний корешок; 2 — передний корешок.
445
На протяжении спинного мозга имеются два веретенообразных
утолщения, соответствующие местам возникновения нервов конечностей.
Скелетотопически верхнее утолщение (intumescentia cervicalis) соответ-
ствует четырем-пяти шейным нижним позвонкам и I грудному, нижнее
(intumescentia lumbalis) — четырем нижним грудным позвонкам и I пояс-
Рис. 268. Схема, показывающая соотно-
шение между сегментами спинного мозга,
корешками, дужками и остистыми от-
ростками позвонков (из руководства
А. Я. Кожевникова по нервным болез-
ням).
ничному. Книзу от поясничного утол-
щения спинной мозг сужен в виде
конуса (conus medullaris) и закан-
чивается так называемой концевой
питью (filum terminale).
От спинного мозга отходит 31 па-
ра передних (двигательных) и столько
же задних (чувствительных) кореш-
ков: 8 шейных, 12 грудных, 5 пояс-
ничных, 5 крестцовых, и 1 копчи-
ковый.
На каждой стороне задний ко-
решок и соответствующий ему перед-
ний направляются кнаружи, дости-
гают отверстия в твердой мозговой
оболочке и получают общее влагали-
ще, являющееся продолжением этой
оболочки. Идя в общем влагалище,
оба корешка достигают межпозвоноч-
ного отверстия, на уровне которого
задний корешок имеет утолщение —
ganglion intervertebrale (иначе gan-
glion spinale). Тотчас кнаружи от это-
го ганглия оба корешка сливаются,
причем происходит переплетение во-
локон с образованием короткого
спинномозгового нерва (n. spinalis)
(рис. 264 и 265).
- Формирование спинального нер-
ва усложняется в тех случаях, когда
вместо одного межпозвоночного
имеется два узла. Детали взаимоот-
ношений между передними и задними
корешками, наблюдаемые в этих слу-
чаях, представлены на рис. 267.
Взаимоотношение между сегмен-
тами спинного мозга, корешками и
позвонками представлено схематиче-
ски на рис. 268.
Задние ветви спинномозговых
нервов, как и передние, образуют спле-
тения: правда,ониобразуются не всег-
да и не во всех отделах. Известно
непостоянное сплетение в шейном отделе (заднее шейное сплетение); обычно
наблюдается заднее крестцовое сплетение. Установлено также наличие
непостоянного заднего поясничного сплетения, заложенного в глубоких
слоях поясничной области (в частности, в толще квадратной мышцы пояс-
ницы). На рис. 269 показаны различия в строении задних ветвей пояснич-
ных и крестцовых нервов, образующих (непостоянно) задние сплетения.
446
Рис. 269. Различия в строении задних ветвей поясничных и крестцовых нервов (схемы по собственным препаратам).
На обоих рисунках задние ветви поясничных и крестцовых нервов изображены черными ливнями, передние ветви и меж-
позвоночные узлы — серыми.
На рис. А: справа — выраженное заднее поясничное и крестцовое сплетение; слева — в поясничном отделе единичная связь между зад-
ними ветвями La— Lt, в крестцовом отделе — выраженное заднее крестцовое сплетение.
л- На рис. Б: справа — в поясничном отделе единичная связь между задними ветвями Б,—L,. в крестцовом отделе — выраженное заднее
крестцовое сплетение; слева — единичные связи между L,—La и Ls— Si, заднее крестцовое сплетение выражено неполностью (ниже S«).
Рис. 270. Детали строения rami comm uni cantes симпатического нерва в поясничном
отделе (бинокуляр Zeiss, объектив 2, окуляр 5) (собственные препараты)
На рис. A; ramus comm unicans, связывающая узел пограничного ствола со П поясничным
нервом, соединяется с чувствительной частью его.
1 — передний корешок спинного мозга; 2 — межпозвоночный узел заднего корешка; 3 — доба-
вочный узелок по ходу ramus communicans; 4 — ramus communicans; 5 — узел пограничного
ствола.
На рис. Б: к I поясничному нерву rami communicantes подходят с двух сторон; верхняя
ramus communicans дает веточки, соединяющиеся частью с передним корешком, частью — с уже
сформировавшимся спинномозговым нервом; нижняя ramus communicans соединяется частью
С межпозвоночным узлом, частью — с задней ветвью спинномозгового нерва, частью — с
чувствительными пучками передней ветви спинномозгового нерва.
I — передний корешок; 2, 4 — rami communicantes; 3, б — добавочные узелки; 5 — задняя
ветвь спинального нерва; 7 — межпозвоночный узел заднего корешка.
448
Между пограничным стволом симпатического нерва и спинномозговыми
нервами связь осуществляется посредством rami communicantes. Очень ча-
сто в области пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга наблюда-
ются такие тесные взаимоотношения между спинальными и симпатическими
нервами, что приходится рассматривать всю совокупность нервных эле-
ментов этой области как единый нервный комплекс. На рис. 270 показаны
детали этих взаимоотношений, причем отчетливо видно, что rami communi-
cantes могут связывать симпатический ствол как со спинальными нервами,
так и с передними и задними корешками.
Артерии спинного мозга (a. spinalis anterior и две аа. spinales poste-
riores) являются ветвями позвоночных артерий и идут вдоль спинного мозга.
Кроме того, к спинному мозгу подходят сегментарно (поперечно) спиналь-
ные веточки (rami spinales) межреберных, поясничных и крестцовых ар-
терий. Между продольными и поперечны^ сосудами образуются много-
численные анастомозы.
29 Основы
топогр. анатомии
ГЛАВА 10
ЖИВОТ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Границами живота принято считать: вверху — реберные дуги, внизу—
подвздошные гребни, паховые складки, лонные бугорки и верхний край
симфиза Однако в высоту полость живота имеет значительно большие
размеры, чем те, которые определяются наружными границами. Это объяс-
няется тем, что: 1) вверху диафрагма куполообразно выпячивается в сто-
рону грудной полости, вследствие чего получаются подреберные простран-
ства (подреберья), содержащие органы живота; 2) внизу полость живота
увеличивается за счет малого таза (правую и левую подвздошные ямки,
ниже которых начинается малый таз, относят обычно к полости живота).
Верхнюю стенку полости живота образует в основном диафрагма,
заднюю стенку — поясничные позвонки и мышцы (разгибатель туловища,
квадратная мышца поясницы и подвздошно-поясничная мышца), передне-
боковую — главным образом мышцы брюшного пресса.
Условной границей между полостью живота и полостью малого таза
считается пограничная линия— Jinea terminalis, s. innominate, в которой
различают (с обеих сторон) три части: крестцовую (promontorinm и боко-
вая поверхность крестца), подвздошную (linea arcuata ossis ilei) и лонную
(pecten ossis pubis и верхний край симфиза). Все, что лежит выше этой ли-
нии, относится к большому тазу и включается в полость живота; все, что
лежит ниже, относится к малому тазу и описано в главе «Таз и промеж-
ность».
Взаимоотношения органов живота и брюшинного покрова весьма раз-
личны; тем не менее можно выделить две основных группы органов. Одни
из них лежат внутрибрюшинно (интраперитонеально), т. е. целиком или
большей частью покрыты брюшиной, другие — забрюшинно или внебрю-
шинно (ретроперитонеально или, как говорят чаще, зкстраперитонеально),
т. е. совсем не соприкасаются с брюшиной или покрываются ею лишь
на незначительном протяжении. Брюшина состоит из двух листков — па-
риетального и висцерального, ограничивающих замкнутое щелевидное
пространство, называемое полостью брюшины 2.
Кроме этого названия, в практической медицине постоянно встречаются такие тер-
мины, как «брюшинная полость», «брюшная полость», «полость живота». Здесь нужно
условиться относительно того, что понимать под каждым из этих терминов.
1 Все названные костные образования легко доступны ощупыванию.
3 У мужчин полость брюшины совершенно замкнута, у женщин она сообщается с
полостью матки и влагалищем посредством маточных труб.
450
Так как среди органов живота имеются такие, которые расположены ретропери-
тонеально, то лучше под «полостью живота» понимать пространство, ограниченное
перечисленными стенками и содержащее в себе все органы живота, независимо от их
отношения к брюшине.
Термин «брюшная полость» по своему смыслу тоже относится ко всей полостй
живота. Однако в медицине, особенно в хирургии, выражение «вскрытие брюшной
полости» почти всегда относится к органам, лежащим в полости брюшины, т. е. интра-
перитонеальным. Поэтому во избежание путаницы в понятиях лучше для практических
целей под «брюшной полостью» понимать пространство, заключающее в себе лишь
интраперитонеальные органы.
Что же касается пространства, лежащего позади брюшины и примыкающего к
задней стенке живота, то его следует называть забрюшинным пространством. В нем
расположены органы, окруженные забрюшинными фасциями и клетчаткой: почки,
надпочечники, мочеточники, аорта и нижняя полая вена с ветвями, ветви симпати-
ческих стволов, нервы из поясничного сплетения, лимфатические узлы и сосуды и
cisterna chyli. Таким образом, «полость живота» есть понятие собирательное: сюда
входит полость брюшины (иначе брюшинная полость, или брюшная полость) и за-
брюшинное пространство. Последнее описано в главе 11.
ФОРМА ЖИВОТА И ПОЛОЖЕНИЕ ОРГАНОВ; ОБЛАСТИ
Положение органов живота подвержено значительным индивидуаль-
ным колебаниям. Оно зависит прежде всего от пропорций телосложения.
У людей различных пропорций телосложения и форма живота может быть раз-
личной. Отмечаются (по В. Н. Шевкуненко) две крайние формы, при которых живот
имеет вид груши: в одном случае с основанием, обращенным кверху, в другом —•
с основанием, обращенным книзу. В первом случае широкое основание этой фигуры
совпадает с широким нижним отверстием (апертурой) грудной клетки; расстояние
•между нижними точками десятых ребер (distantia costarum) превосходит расстояние
между передними верхними подвздошными остями (distantia spinarum). Во втором
случае широкое основание совпадает с широким тазом; здесь наблюдается обратное
соотношение размеров: расстояние между ребрами уступает расстоянию между под-
вздошными остями. Первая форма живота (широкая грудная апертура, узкий таз)
чаще наблюдается у брахиморфных, вторая (узкая грудная апертура, широкий таз)—•
у долихоморфных, причем отмечается совпадение между формой живота и положением
брюшных органов. Для брахиморфных характерным является высокое стояние диа-
фрагмы и в соответствии с этим высокое положение печени. Слепая кишка у брахиморф-
ных часто располагается высоко (близко к печени). У долихоморфных, напротив,
отмечается низкое стояние диафрагмы, причем и органы живота располагаются срав-
нительно низко: печень нередко выступает за реберный край; слепая кишка опускается
в полость малого таза.
У брахиморфных линия прикрепления брыжейки приближается к горизонтали
(в соответствии с этим и петли тонких кишок принимают поперечное положение).
У долихоморфных линия прикрепления брыжейки приближается к вертикали (в соот-
ветствии с, этим петли тонких кишок принимают продольное положение).
Па положение органов живота влияет также тонус мышц брюшных
стенок и степень развития подкожножирового слоя и клетчатки, окружаю-
щей внутренние органы.
Следует иметь при этом в виду также и то обстоятельство, что может
наблюдаться задержка развития органов, когда, например, поворот ки-
шечника происходит неполностью и не достигает конечной стадии. В смы-
сле фиксации органов могут быть при этом уклонения как в сторону
удлинения брыжеек и увеличения подвижности отделов кишечника, так, на-
против, в сторону укорочения брыжеек и ограничения подвижности. Для
примера укажем на случаи правостороннего или левостороннего положения
толстой кишки (dextro- или sinist ropositio), которое может возникнуть в ре-
зультате незавершенного поворота кишечной трубки и задержки обрат-
ного развития некоторых отделов первичной брюшины. При декстропози-
ции нисходящий отдел толстой кишки располагается в правой половине
живота вместе с восходящим, при синистропозиции— восходящий отдел
29*
454
толстой кишки имеете с нисходящим располагается слева. При неполном
преобразовании первичной общей брыжейки (mesenterium commune),
когда сохраняется остаток ее в начальном отделе толстой кишки, слепая
кишка, вместе с концевым отделом подвздошной кишки имеет длинную
брыжейку и обладает значительной подвижностью (caecum mobile).
Как пример одного из видов пороков развития кишок, в частности,
слепой, приводится рис. 271.
Помимо того, положение органов изменяется у одного и того же субъек-
та в зависимости от возраста (неравномерность в развитии отдельных ор-
ганов в раннем возрасте,
ослабление связочного ап-
парата — в старческом), по-
ложения тела, различных
стадий физиологического со-
стояния органов (деятель-
ность кишечника; изменение
матки при беременности;
степень наполнения мочевого
пузыря и прямой кишки
и т. д.). Большое значение име-
ют препараты Н. И. Пирого-
ва, показывающие изменения
в положении брюшных орга-
нов и сердца при растянутом
желудке и поперечноободоч-
ной кишке (рис. 272 и 273).
Н. И. Пирогов наполнял на
трупе желудок воздухом и
жидкостью, а затем, после
замораживания трупа, про-
изводил обнажение брюшных
органов скульптурным мето-
дом. При этом оказалось, что
верхушка сердца смещена
кверху (рис. 272). Заметного
смещения печени в данном
случае не произошло, пови-
Рис. 271. Редкий вариант положения слепой
кишки и червеобразного отростка (препарат
В. Ф. Парфентьевой).
Труп мужчины 31 года. Место перехода duodenum в
jejunum (9) располагается несколько выше правой под-
вздошной ямки, в то время как место впадения ileum
в толстую кишку (7) находится на уровне П пояснич-
ного позвонка слева. Правая подвздошная ямка це-
ликом занята петлями тонких кишок. Слепая кишка
(4) располагается поперечно по обе стороны от средин-
ной линии, примыкая своим верхним краем к нижнему
краю поперечноободочной (з, 11). Восходящая обо-
дочная кишка (10) также имеет поперечное направле-
ние. При переходе поперечноободочной кишки в нисхо-
дящую (6) отмечаются многочисленные изгибы. Весь
толстый кишечник фиксирован к задней париеталь-
ной брюшине, за исключением небольшого отрезка
дистальной части сигмовидной кишки при переходе ее
в colon pelvinum.
/ — печень; 2 — желудок; 5 — червеобразный отро-
сток; 8 — сигмовидная кишка; 12 — большой сальник.
дим ому, вследствие того, что,
как отмечает Н.П. Пирогов,
она была поражена желтой
атрофией и уменьшена в
объеме.
Аналогичный экспери-
мент на трупе произвел
Н. И. Пирогов с наполнением
толстых кишок (воздухом). В результате эксперимента оказались
смещенными кверху ободочной кишкой и печень, и сердце (рис. 273).
Значительный интерес представляет исследование Ф. И. Булатникова,
производившего на трупе эксперимент с наложением жгута на живот по
способу Момбурга (этот прием широко практиковался одно время в аку-
шерской практике для борьбы с послеродовыми кровотечениями, а также
В виде средства, предупреждающего тяжелые кровотечения при операциях
в малом тазу или на нижних конечностях). На распилах замороженных
трупов, произведенных после наложения жгута, Ф. И. Булатников показал,
$5?
Рис. 272. Положение сердца
и печени при значительно
наполненном и растянутом
желудке (по Н. И. П ирогову).
Препарат изготовлен на за-
мороженном трупе методом
анатомической скульптуры.
1 — верхушка сердца; 2 — диа-
фрагма; 3 — дно желудка;
4 — хрящ VI ребра; 5 — хрящ
VII ребра; 6 — передний край
селезенки; 7 — flexura coll
sinistra; 8 — tlexura duodeno-
Jejunalls; 9 — colon descendens;
10— flexura sigmoidea; 11—ap-
pendix; 12 — caecum; 13 — ко-
рень брыжейки тонких кишок;
14 — duodenum; 15 — colon
transversum; 16 — большая
кривизна желудка; 17—flexura
coll dextra; 18 — мечевидный
отросток грудины; 19 — пра-
вая доля печени; 20 — диа-
фрагма; 21 — полость плевры
(пустая); 22 — хрящ V ребра;
23—хрящ IV ребра; 24—хрящ
III ребра.
22 23 24
Рис. 273. Положение сердца
и печени при значительно
растянутой ободочной киш-
ке (по Н. И. Пирогову).
Препарат изготовлен на за-
мороженном трупе методом
анатомической скульптуры.
1 — верхушка сердца; 2 — диа-
фрагма; з —flexura coll sinistra;
4 — flexura sigmoidea; 5 — по-
перечноободочная кишка, резь'о
растянутая искусственно вве-
денным воздухом; 6 — дно
желчного пузыря; 7 — права'я
доля печени; 8 — мечевидный
отросток грудины; 9 — хрящ
VI ребра; 10 — хрящ V ребра;
11—хрящ IV ребра; 12—хрящ
III ребра; 13 — хрящ II ребра.
A
Рис. 274. Топография органов брюшной полости на поперечных распилах, проведенных
на уровне межпозвоночного хряща III—IV поясничных позвонков; А — нормальные
соотношения органов; Б — после наложения жгута по Момбургу (по Ф. И. Булатникову).
На обоих рисунках, изображающих верхнюю поверхность распила, показан верхний
край тела IV поясничного позвонка и попавшая в распил часть межпозвоночного хряща.
На рис. А: 1 —брыжейка тонких- кишок; 2 — нижняя брыжеечная артерии; 3—левый мочеточ-
ник; 4 — нисходящая ободочная кишка; S, в — забрюшинная клетчатка; 7 — правый мочеточ-
ник; 8 — правые семенные сосуды; 9 — восходящая ободочная кишка; 10 — нин^няя полая вена;
11 — брюшная аорта. Все неотмеченные цифрами кишечные петли относятся к тонким кишкам.
На рис. Б: 1 — брыжеечные сосуды; 2 — брюшная аорта; 3 — тонкие кишки с брыжейкой;
4 — нисходящая ободочная кишка; S — восходящая ободочная кишка; в — нижняя полая вена.
454
что на уровне, наложения жгута (граница между III и IV поясничными
позвонками) сдавливаются следующие органы: многочисленные артерии
и сопровождающие их вены, в первую очередь брюшная аорта и нижняя
полая вена, начальная часть грудного протока или составляющие его лим-
фатические стволы, симпатические нервные сплетения (аортальное, бры-
жеечное и др.) и ветви поясничного нервного сплетения, восходящая и
нисходящая ободочные кишки, петли тонких кишок, большой сальник,
брыжейка тонких кишок, передняя брюшная и в меньшей степени задняя
брюшная стенка (рис. 274). Кроме того, под действие жгута могут попасть
поперечноободочная и сигмовидная кишки при необычном их расположе-
нии. Наложение жгута может вызвать смещение кишечника кверху, а это
в свою очередь может привести к смещению сердца кверху. Если учесть
при этом, что, помимо сдавления ряда нервных ветвей и узлов, наложение
жгута вызовет раздражение многочисленных ангиорецепторов, заложен-
ных в стенках аорты и других сосудов, то станет понятным, к каким тяже-
лым последствиям может привести наложение жгута по способу Мом-
бурга.
* *
*
(схема).
Рис. 275. Области живота
1 — левая подреберная область; 2 — ле-
ван боковая область живота; з — левая
нодвздошно-паховая область; 4 — надлоб-
ковая область; 5 — правая подвздошно-
паховая область; 6 — пупочная область;
7 — правая боковая область живота;
в*— собственно надчревная область;
9 — правая подреберная область.
Многообразие факторов, влияющих на положение органов живота,
приводит к тому, что не может быть дано стандартной схемы топографии.
Однако на практике всегда возникает
необходимость как-то обозначить место,
где локализуется боль при поражении
органов брюшной полости, где прощу-
пывается опухоль, где нанесена рана
и т. д. Это привело к необходимости
разделить живот на области и дать
проекцию органов на брюшные стенки
в пределах этих областей.
Приводим одну из наиболее упо-
требительных схем (рис. 275).
На передней брюшной стенке про-
водятся две горизонтальные линии:
верхняя и нижняя. Верхняя соединяет
наиболее низкие точки десятых ребер —
linea costarum (или bicostalis) — и про-
ходит на уровне верхнего края III по-
ясничного позвонка; нижняя соединяет
обе передние верхние подвздошные
ости — linea spiriarum, или linea biiliaca
(или bispinalis) — и проходит на уров-
не верхнего края II крестцового
позвонка.
Обе горизонтальные линии делят жи-
вот на три основных области: надчрев-
ная область, epigastrium, лежит выше
верхней горизонтали; чревная область,
mesogastrium, заключена между обеими
горизонтальными линиями; подчревная
область, hypogastrium, расположена
книзу от нижней горизонтальной линии.
Двумя линиями, которые проводятся кверху от лонного бугорка соот-
ветственно наружному краю прямой мышцы живота (с обеих сторон),
455
каждая из упомянутых трех областей делится в свою очередь на три отдела,
в результате чего выделяется девять областей — три непарных и три
парных.
, ( 1) собственно надчревная, или подложечная область, regio epi-
g, § I gastrica propria (или epigastrium proprium);
"e/C | 2) и 3) правая и левая подреберные области, regio hypochondriaca
® “ ^dextra и sinistra (или hypochondrium dextrum и sinistrum);
«. 8 f 4) пупочная область, regio umbilicalis;
o-2{ 5) и 6) правая и левая боковые области живота, regio abdo-
g « Iminalis lateralis dextra и sinistra;
7) лобковая, или лонная область (лучше надлобковая), regio
и з pubica (или лучше suprapubica);
а’С 8) и 9) правая и левая подвздошная области \ regio iliaca
а “ (dextra и sinistra.
Следует указать, что в пределах подвздошной области находится па-
ховый канал с его содержимым. Поэтому подвздошную область называют
также подвздошно-паховой.
Таблица 6
Области живота и органы, проицируемые в их пределах
Правая подреберная область (regio hypochondriaca dextra) Собственно надчревная сбласть (regio epigastrica propria) Левая подреберная область (regio hypochondriaca sinistra)
1. Печень (большая часть правой доли) 2. Печеночная кри- визна ободочной кишки 3. Часть правой поч- ки 1. Печень (большая часть левой доли и небольшая часть правой) 2. Желчный пузырь 3. Желудок (часть тела и пило- рический отдел) 4. Малый сальник, включая lig. hepatoduodenale с ее компо- нентами (общий желчный проток, печеночная артерия, воротная вена) 5. Верхняя половина двенад- цатиперстной кишки 6. Flexura duodcnojejunalis 7. Поджелудочная железа 8. Части обеих почек, почечные лоханки и надпочечники 9. Аорта с a. coeliaca 10. Солнечное сплетение 11. В районе правого реберно- мечевидного угла более чем в х/а случаев проицирустся часть правой плевральной полости и иногда часть ве покрытого плеврой участка перикарда. В районе левого рсберно-м< невид- ного угла в большинстве случаев проицируется часть не покрытого плеврой участка перикарда 1. Желудок (кардия, дно, часть тела) 2. Печевь (незначи- тельная часть левой доли) 3. Селезенка 4. Хвост поджелудоч- ной железы 5. Селезеночная кри- визна ободочной кишки 6. Часть левой почки
1 Некоторые авторы предлагают проводить нижнюю горизонтальную линию не
через верхние передние подвздошные ости, а через наиболее высоко стоящие точки
подвздошных гребней(такая линия проходит на уровнеУ поясничного позвонка). Однако
это может иметь свои неудобства, связанные с тем, что пупок иногда располагается
низко, и тогда эта линия пройдет выше пупка. Последний окажется при этом в
лобковой области.
456
Продолжение таблицы 6
Правая боновая область живота (regio abdominalis lateralis dextra) Пупочная область (reglo umbllicalis) Левая боковая область Живота (regio abdominalis lateralis sinistra)
1. Восходящая ободоч- ная кишка 2. Незначительная часть ileum 3. Часть правой почки 4. Правый мочеточник 1. Большая кривизна желудка (при наполненном желудке) 2. Поперечно ободочная киш- ка (частично может располагаться и в epigastrium) 3. Большой сальвик 4. Часть двенадцатиперстной кишки (см. ниже) 5. Петли тощей и подвздошной кишок 6. Часть правой почки 7. Аорта 8. Нижняя полая вена 1. Нисходящая обо- дочная кишка 2. Петли jejunum 3. Левый мочеточник
Правая подвздошная область (reglo Шаса dextra) Надлобковая область (regio suprapubica) Левая подвздошная область (regio Шаса sinistra)
1. Слепая кишка с червеобразным отрост- ком 2. Конечный отдел подвздошной кишки 1. Петли тонких кишок 2. Мочевой пузырь (в напол- ненном состоянии) 3. Часть сигмовидной кишки, переходящая в прямую 4. Матка проицируется в над- лобковой области при наполнен- ном мочевом пузыре или прямой кишке. Беременная матка проици- руется вначале в надлобковой области; в последвие месяцы бе- ременвости дно матки достигает пупочной и даже надчревной об- ласти 1. Сигмовидная кишка 2. Петли тонких ки- шок
У человека в возрасте 25—45 лет органы живота проицируются
на переднюю брюшную стенку по областям так, как показано в табл. 6 г.
Приведенной таблицей надо пользоваться лишь как схемой, в которую
вносятся поправки в зависимости от: 1) телосложения; у долихоморфного
органы живота проицируются ниже, у брахиморфного — выше; 2) от воз-
раста: чем субъект старше, тем проекции органов оказываются ниже;
3) от положения тела: при горизонтальном положении органы живота про-
ицируются выше, чем при вертикальном (А. М. Геселевич).
ПЕРЕДНЕ-БОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА; НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используются
ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости,
лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.
Из всех слоев передне-боковой брюшной стенки мышпы обладают наи-
более значительной толщиной, если не считать тучных людей, у которых
1 Детальные проекции каждого органа приведены ниже.
457
подкожножировой слой превосходит своей толщиной остальные. Муску-
латура переднего отдела брюшной стенки представлена двумя прямыми
мышцами, подкрепленными в нижней части живота не всегда существую-
щими пирамидальными. В наружном отделе мускулатура состоит из двух
косых мышц (наружной и внутренней) и одной поперечной. Каждая пря-
мая мышца окружена влагалищем, образованным сухожилиями косых и
поперечной мышц.
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется ветвями
шести нижних межреберных артерий и четырех поясничных (из аорты),
системами наружной подвздошной и бедренной артерий (аа. epigastrica
inferior и superficialis) и подключичной (a. epigastrica superior из a. mamma-
lia interna).
Из сосудов передней брюшной стенки наиболее крупным является обыч-
но a. epigastrica inferior. Проекция ее определяется линией, соединяющей
границу между внутренней и средней третью паховой связки с пупком,
что следует учитывать при пункции живота, производимой по боковой его
поверхности.
Вены относятся к системам нижней и верхней полых вен. Иннервация
передней брюшной стенки происходит за счет нижних шести межреберных
нервов и ветвей поясничного сплетения (nn. iliohypogastricus и ilioingui-
nalis).
Различаются поверхностные и глубокие лимфатические сосуды перед-
ней брюшной стенки. Поверхностные сосуды верхней половины передней
брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмы-
шечные узлы, нижней половины — в паховые. Глубокие сосуды (отводя-
щие лимфу из мышц и глубоких слоев) области epigastrium впадают в меж-
реберные узлы, области mesogastrium — в поясничные узлы (лежащиена
поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты), области hypogast-
rium — в подвздошные (лежагцие по ходу подвздошных сосудов).
СЛОИ НАРУЖНОГО ОТДЕЛА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью.
В пределах подвздошно-паховой области, особенно вблизи паховой связ-
ки, подвижность кожи уменьшается.
Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо,
что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны
брюшной полости (беременность, водянка, опухоли, метеоризм и т. д.).
Это показал и Н. И. Пирогов своими экспериментами на трупах. После
наполнения кишок значительным количеством воздуха расстояние от пе-
редней брюшной стенки до позвоночника может увеличиться вдвое и
больше (на распиле, изображенном на рис. 276, это расстояние достигло
14,5 см вместо обычных 6—7 см).
Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жи-
ра, за исключением района пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где
жира обычно мало.
Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух лист-
ков (lamina superficialis и lamina profunda), которые особенно отчетливо за-
метны в нижней половине живота.
Поверхностный листок содержит в себе много жира и переходит на
бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок более тонок, но
богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверх-
ностным и прикрепляется к паховой связке.
458
Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожно-
жирового слоя проходят поверхностные артерии, вены
и нервы.
Артерии. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы
средней и медиальной трети паховой связки по направлению к пупку,
Рис. 276. Поперечный распил живота, проведенный на 2,5 см выше пупка,
через тело III поясничного позвонка (по Н. И. Пирогову).
Кишки резко растянуты введенным воздухом. Рисунок изображает ниж-
нюю поверхность распила.
I — mediastinum abdominale (Пирогова); 2 — брыжейка тонких кишок; з — duo-
denum (нижняя стенка) у места перехода в j junurn; 4 — париетальная брю-
шина; 5 — m. transversus abdominis; <5 — т. obliquus abdominis externus; 7 — m.
obliquus abdominis internus; 8 — fascia transversa; 9 — m. latissimus dorsi;
10 — fascia lumbodorsalis; 11 — paracolon; 12 — m. quadratus I umborum и fascia
quadrata; 13 — coion ascendens; 14 — правая почка (нижний полюс); 15 — т.
psoas major; 16 — fascia psoatis и правый мочеточник; 17 — нижняя полая вена;
18 — тело III поясничного позвонка; 19 — m. longissimus dorsi; 20 — т. sacro-
spinalis; 21 — лимфатический узел, расположенный между т. psoas major и бо- '
новой поверхностью тела III поясничного позвонка; 22 — левая почка (нижний
полюс) и левый мочеточник; 23 — appendices epiploicae соМ descendentis;
24 — colon descendens; 25 — прямая мышца живота; 26 — брюшная аорта. Все нс
отмеченные цифрами кишечные петли относятся к тонким кишкам.
идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая
одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa
ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к
подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются
ветви a. pudenda externa. В верхней половине живота поверхностные
артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межре-
берных и поясничных артерий.
459
Артериальные стволики, питающие кожу, проходят непосредственно
над поверхностной фасцией, и, следовательно, при выкраивании кожных
лоскутов для сохранения питающих сосудов вся толща подкожной клет-
чатки должна войти в лоскут.
Подкожные вены живота развиты значительно лучше по-
верхностных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области
пупка, в окружности которого начинается v. thoracoepigastrica. Она идет
кверху и впадает в v. thoracalis lateralis, а вблизи пупка анастомозирует
с V. epigastrica superficialis, впадающей в бедренную вену (или в v. sa-
phena magna). Таким образом осуществляется связь между системами под-
мышечной и бедренной вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомо-
зируют в области пупка с глубокими (vv. epigastricae superior et inferior),
а также с так называемыми vv. paraumbilicales, которые в виде 4—5 не-
значительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают
в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами ворот-
ной и нижней полой вены в пределах передней брюшной стенки.
Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кож-
ными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети вет-
вями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypo-
gastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения, в частности, из I пояс-
ничного нерва). VII—VIII—IX межреберпые нервы дают ветви к коже
надчревной области (epigastrium), X—XI — к коже mesogastrium, XII
(иначе n. subcostalis) и nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis — к коже
hypogastrium. Межреберные нервы в снабжении кожи живота не доходят
примерно на ширину ладони до симфиза; п. iliohypogastricus снабжает
кожу в районе наружного пахового кольца, n. ilioinguinalis — кожу лобка.
Межреберные нервы в пределах передней брюшной стенки распола-
гаются в слое между внутренней косой и поперечной мышцей живота,
а затем прободают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и про-
ходят между мышцей и ее влагалищем. Возникающие из межреберных нер-
вов боковые кожные ветви выходят из глубоких слоев передней брюшной
стенки по середине между передней подмышечной и среднеключичной
линией. Приблизившись к поверхности живота, боковые ветви межребер-
ных нервов в свою очередь делятся на передние и задние ветви; передние
ветви ложатся на наружную поверхность наружной косой мышцы живота
и идут кпереди в косо-поперечном направлении, приближающемся к на-
правлению паховой связки, иннервируя по пути покровные ткани передней
брюшной стенки. Передние кожные ветви межреберных нервов прободают
прямую мышцу живота и переднюю стенку ее 'влагалища и иннервируют
покровы вблизи срединной линии живота. Подвздошно-подчревный и под-
вздошно-паховый нервы в ходе и ветвлении повторяют межреберные нервы.
Собственную фасцию живота образует тонкая фиброзная пластинка,
которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной ко-
сой мышцы. У пожилых людей она выражена лучше, чем у молодых, и
покрывает собой как мышечную, так и сухожильную часть этой мышцы.
Внизу она прикрепляется к паховой связке.
То обстоятельство, что собственная фасция живота и глубокая пла-
стинка поверхностной прикрепляются к паховой связке, имеет практиче-
ское значение. Эти фасциальные листки препятствуют опусканию пахо-
вых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра, равно как
появлению бедренных грыж выше паховой связки, на передней стенке
живота.
Наружная косая мышца живота, m. obliquus abdominis externus,
состоит из мышечной и сухожильной части (апоневроза) с ходом волокон
460
сверху вниз и снаружи внутрь. Мышца, начинаясь от наружной поверх-
ности восьми нижних ребер, между зубцами передней зубчатой мышцы, и
перекрещивая край широкой мышцы спины, прикрепляется частично к под-
вздошному гребню, большей же частью переходит в сухожилие. Линия
перехода мышечных пучков в сухожильные тянется параллельно наруж-
ному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на один поперечный
палец кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздош-
ную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этой
мышцы — имеются только сухожильные. Поэтому, если операция произ-
водится в нижне-наружной части живота, первые мышечные волокна, встре-
чающиеся на пути хирурга, принадлежат не наружной косой мышце жи-
вота, а внутренней.
Сухожилие мышцы внизу живота образует паховую (иначе пупартову)
связку, натянутую между передней верхней подвздошной остыо и лонным
бугорком. Сухожильные волокна простираются и дальше, образуя две
связки: 1) лакунарная (lig. lacunare) направляется книзу и прикрепляется
к гребню лонной кости, 2) завороченная связка (lig. reflexum) тянется
кверху и кнутри, вплетаясь в переднюю стенку влагалища прямой мышцы
живота. Первая связка образуется постоянно, вторая —лишь в редких слу-
чаях (С. Н. Ящинский, Н. И. Кукуджанов).
Кпереди апоневроз наружной косой мышцы покрывает прямую мышцу,
участвуя в образовании передней стенки ее влагалища, и по срединной ли-
нии перекрещивается с волокнами одноименной мышцы противоположной
стороны.
Не доходя до лонного бугорка, тотчас кверху и кнаружи от него,
волокна апоневроза наружной косой мышцы расходятся на две ножки, на-
ружную и внутреннюю, которые ограничивают собой щелевидное простран-
ство (промежуток) — наружное паховое кольцо, или наружное отверстие
пахового канала. В апоневрозе наружной косой мышцы имеются щелевид-
ные промежутки, образованные сосудами и нервами, прободающими слои
передней брюшной стенки. Щель во внутренней ножке пахового кольца
пропускает кожную ветвь подвздошно-подчревного нерва. Такая же щель
может быть и в наружной ножке пахового кольца — она пропускает ко-
нечные ветви подвздошно-пахового нерва.
Фасция внутренней косой мышцы (иначе первая межмышечная фас-
циальная пластинка) отделяет наружную косую мышцу от внутренней.
В этом слое, между косыми мышцами, в подвздошной области проходят
nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Оба нерва на задней брюшной стенке
проходят кпереди от квадратной мышцы поясницы, затем прободают попе-
речную мышцу живота и располагаются между нею и внутренней косой.
Примерно на 2,5 см кпереди от передней верхней подвздошной ости под-
вздошно-подчревный нерв прободает внутреннюю косую мышцу и проходит
между нею и наружной косой в направлении медиально и вниз. Он пробо-
дает затем апоневроз наружной косой мышцы на расстоянии примерно
2,5 см кверху от наружного пахового кольца (нередко при этом проходит
через щель во внутренней ножке кольца) и становится поверхностным.
Об его кожных ветвях сказано выше.
Ход подвздошно-пахового нерва почти совпадает с ходом подвздошно-
подчревного нерва, но первый тянется ниже второго, ближе к паховой связ-
ке. Он проникает в паховый канал и становится поверхностным по выходе
из наружного пахового кольца. Иногда он покидает канал, прободая на-
ружную ножку пахового кольца. Различия в строении обоих нервов,
проходящих в первом межмышечном слое передне-боковой брюшной стен-
ки, показаны на рис. 277.
461
Внутренняя косая мышца живота, m. obliquus abdominis internus, имеет
ход волокон, противоположный направлению наружной косой мышцы;
ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние
пучки мышцы направлены книзу и кнутри, параллельно паховой связке.
Мышца, хорошо развитая, начинается главным образом от подвздошного
гребня и от двух наружных третей паховой связки, верхними пучками при-
крепляется к трем нижним ребрам, остальной частью переходит в плоское
сухожилие (апоневроз).
У наружного края прямой мышцы живота апоневроз делится на два
листка, переходящие во влагалище этой мышцы. Нижние пучки апоневроза
прикрепляются к лонной кости. От пучков внутренней косой мышцы,
связанных с паховой связкой, отходят волокна, образующие мышцу, под-
нимающую яичко (m. cremaster), которая переходит на семенной канатик
и вместе с ним доходит до яичка. Кроме этих волокон, в образовании
m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки вла-
галища прямой мышцы живота и замыкающие с медиальной стороны па-
ховый промежуток. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимаю-
щей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота.
Фасция поперечной мышцы живота, иначе вторая межмышечная фас-
ция, отделяет внутреннюю косую мышцу от поперечной.
В этом слое, между внутренней косой и поперечной мышцей, проходят
сосуды и нервы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тя-
нутся в поперечном направлении межреберные нервы, от VII до XII вклю-
чительно (XII нерв чаще называется подреберным — n. subcostalis),
а также ветви nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis (различия в их строе-
нии показаны на рис. 278). Они снабжают мускулатуру бокового и перед-
него отделов брюшной стенки, причем ветви их прободают влагалище пря-
мой мышцы живота и затем проникают в эту мышцу. От межреберных нер-
вов в этом слое отходят ветви для кожи, которые прободают слои брюшной
стенки: 1) внутреннюю и наружную косые, мышцы по подмышечной ли-
нии (эти ветви называются rami cutanei laterales) и 2) влагалище прямой
мышцы вблизи от срединной линии (эти ветви называются rami cutanei
anteriores).
Рядом с нервами проходят межреберные артерии с венами, от VII
до XII (последняя называется a. subcostalis), и четыре поясничных артерии
(из брюшной аорты). В наружном отделе передней брюшной стенки, в этом
слое, проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda, которую
называют иногда a. epigastrica lateralis (рйс. 279).
Поперечное направление нервов передней брюшной стенки дает воз-
можность выключить их при операциях на органах брюшной полости, при-
меняя инфильтрацию мышц анестезирующим раствором на участке меж-
ду XI ребром (на уровне конца XII ребра) и подвздошным гребнем. При
этом можно выключить nn. intercostales XI и XII, iliohypogastricus и
ilioinguinalis. Если продолжить анестезию до V ребра, вводя раствор па-
раллельно реберному краю к эпигастральному углу, можно получить обез-
боливание всей половины передней брюшной стенки.
Иннервация области пахового канала осуществляется тремя нер-
вами: nn. iliohypogastricus, ilioinguinalis и genitofemoralis (п. sperma-
ticus externus).
Так как эти нервы обмениваются между собой соединительными ветвями (см. рис.
277 и 278), то регионарную анестезию при паховых грыжах целесообразно производить
из двух точек: 1) на два-три поперечных пальца кнутри от передней верхней подвздош-
ной ости (отсюда иглу направляют на крыло подвздошной кости), 2) в районе наружно-
го пахового кольца, у лонного бугорка.
462
A
Рис. 277. Различия в строении нервов
паховой области (первый межмышечный
слой) (препараты Д. Н. Лубоцкого
и О. С. Семеновой).
На-рис. А: нервы паховой области, проходя-
щие в слое между наружной и внутренней
косыми мышцами живота, обмениваются
значительным количеством волокон, связы-
вающих n. iliohypogastricus не только с
п. ilioinguinalis, но и с n. intercostalis XII.
На рис. Б: перечисленные нервы связей
не образуют.
I, 3 — n. ilioinguinalis; 2 — n. spermaticus
externus; 4 — n. iliohypogastricus; & — m.
obliquus abdominis internus.
403
Рис. 278. Различия в строении
нервов паховой области (второй
межмышечный слой) (препараты
Д. Н. Лубоцкого и О. С. Семе-
новой).
На рис. А: нервы паховой области,
проходящие в слое между внутренней
косой и поперечными мышцами живо-
та, проникают затем между пучками
внутренней косой мышцы в первый
межмышечный слой, причем во втором
слое образуют те же связи, что и в
первом слое; на этом рисунке стано-
вится заметной (после рассечения и от-
деления кнаружи апоневроза наруж-
ной косой мышцы живота) соедини-
т(Л.ная ветвь между n. Ilioinguinalis
и п. sperm aticus ex tern us, проходящая
позади семенного канатика. На рис. Б-.
связей между указанными нервами
не образуется.
1 — ветви п. ilioinguinalis; S — п.
spermaticus externus; 3 — ствол п.
ilioinguinalis (перерезан);. 4 — ветви
п. Hiohypogastricus (перерезаны);
5 — п. intercost alls XII; 6 — m. trans-
versus abdominis.
4M
Поперечная мышца живота, m. transversus abdominis, имеет попереч-
ное направление волокон. Мышца начинается от хрящей шести нижних
ребер, глубокого листка fascia lumbodorsalis, подвздошного гребня и ча-
сто от наружной половины или трети паховой связки. Ее мышечные пучки
Рис. 279. Сосуды и нервы передне-боковой брюшной
стенки (из атласа В. П. Воробьева).
/ — а. и v. epigastrica superior; 2 — vagina m. recti abdo-
minis; 3 — inscriptiones tendineae; 4 — m. rectus abdominis;
5 — а. и v. epigastrica inferior; 6 — aponeurosis m. obliqui
abdominis extern!; 7 — lig. teres uteri; 8 — in. ligament! tere-
tis; 9 — fascia transversa; io—m. obliquus abdominis internus;
II — linea semicircuiaris; 12 — n. intercostalis XII; 13 — a.
и v. circumflexa ilium profunda; 14 — n. intercostalis XI;
15 — a. lumbalis; 16 — iinea semilunaris; 17 — n. intercosta-
lis X; 18 — m. transversus abdominis; 19 — n. intercostalis IX;
20 — а. и v. intercostalis; 21 — n. intercostalis VIII;
22 — n. intercostalis Vll; 23 — m. obliquus abdominis externus;
24 — m. intercostaiis externus; 25 — costa V.
переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпукло-
стью обращенную кнаружи,— linea semilunaris, которая тянется от пахо-
вой связки до грудины. Сухожилие поперечной мышцы живота участвует
в образовании влагалища прямой мышцы и белой линии живота. Нижний
30 Осшвы тоиогр. анатомии
465
край поперечной мышцы расположен обычно выше нижнего края внутрен-
ней косой.
Поперечная фасция, fascia transversalis (или transversa), представляет
собой фиброзную пластинку, которая покрывает глубокую (заднюю) по-
верхность поперечной мышцы и сливается с паховой связкой. На большей
части своего протяжения она имеет поперечное направление волокон (от-
сюда ее название). Прочность этой фасции в различных отделах передней
брюшной стенки неодинакова, причем она становится плотнее по мере
приближения к паховой связке и наружному краю прямой мышцы. Здесь
она прочно соединяется с сухожильным растяжением внутренней косой и
поперечной брюшных мышц, переплетаясь с ними своими волокнами
(Н. И. Пирогов). В верхних отделах живота фасция представляет тонкую
и нежную пластинку.
Fascia transversalis является частью общей фасции, идущей вокруг
всего живота и выстилающей мышцы всех его стенок. Эту общую фасцию
называют внутрибрюшной, fascia endoabdominalis, и, искусственно выделяя
различные участки, дают последним названия, соответствующие мышцам,
мимо которых фасция проходит.
Так, вверху выделяется fascia diaphragmatica, покрывающая диафрагму; спере-
ди — fascia transversalis, причем в районе прямой мышцы живота участок фасции
называют fascia recta, а в районе пупка— fascia umbilicalis; сзади — fascia quadrata
(покрывает m. quadratus lurnborum), fascia psoatis (покрывает m. psoas), fascia iliaca
(покрывает m. iliacus). Внизу fascia endoabdominalis переходит во внутритазовую —
fascia endopelvina (ее называют также fascia pelvis).
Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участ-
вует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скопляться
и распространяться гнойники, особенно в забрюшинном пространстве.
При выхождении внутренностей из брюшной полости она входит в состав
оболочек грыжевого мешка.
Предбрюшинная клетчатка, tela subserosa, представляет собой рыхлую,
содержащую жир, клетчатку, отделяющую брюшину от поперечной фас-
ции. Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть
легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном
протяжении. Жировые скопления этого слоя лучше всего выражены в ниж-
ней половине живота, а кзади предбрюшинный жир переходит в забрюшин-
ную клетчатку, именно в тот отдел ее, который лежит непосредственно
на задней брюшной стенке,— так называемый textus cellulosus retroperi-
tonaealis, или stratum cellulosum retroperitonaeale.
В предбрюшинном жире, между поперечной фасцией и брюшиной, про-
ходят два сосуда: аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda
с сопровождающими их венами. Обе артерии возникают из наружной
подвздошной на расстоянии нескольких миллиметров от паховой
связки.
A. epigastrica inferior по своему калибру иногда не уступает лучевой
артерии. Она достигает прямой мышцы живота, у наружного края которой
прободает поперечную фасцию и тянется вдоль задней поверхности мыш-
цы до пупка. На уровне последнего она анастомозирует с конечными вет-
вями a. epigastrica superior (из a. mammaria interna), а на пути своем —
с конечными ветвями межреберных и поясничных артерий, участвуя в кро-
воснабжении мышц и кожи передней брюшной стенки.
Вблизи от места возникновения артерия отдает от себя a. spermatica
externa, проникающую в паховый канал и питающую у мужчин m.cremas-
ter и другие части семенного канатика, а также кожу мошонки, у жен-
щин — круглую маточную связку и кожу больших половых губ. Примерно
466
в ’/8 случаев (В. П. Воробьев) от a. epigastrica inferior отходит a. ob-
turatoria (в большинстве случаев возникающая из a. hypogastrica).
A. circumflexa ilium profunda проходит вблизи паховой связки и па-
раллельно ей, направляясь кнаружи и питая своей восходящей ветвью
мышцы боковой стенки живота.
Париетальная брюшина — peritonaeum parietale — вверху прилежит
к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), внизу — не доходит до
Рис. 280. Положение наружной подвздошной артерии
(по Н. И. Пирогову).
1, 9 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2, 11 — внут-
ренняя косая мышца живота; 3, 12— поперечная мышца живота;
4 — ветви п. genitofemoralis; 5 — наружные подвздошные артерия
и вена; 6 — поперечная фасция и заметная но рассечении этой
фасции a. epigastrica inferior; 7 — семенной канатик; з — глу-
бокий листок поверхностной фасции живота; 10 — лимфатический
узел; 13— брюшиннв!й мешок (несколько смешен кверху);
14 — поперечная фасция.
паховой связки примерно на 1 см, а в лобковой области у места перехода
на мочевой пузырь образует переходную складку, лежащую в поперечном
направлении.
Вследствие того, что брюшина не доходит до паховой связки, в районе
последней образуется клетчаточное пространство между поперечной фас-
цией и брюшиной. В этом пространстве лажат наружные подвздошные сосу-
ды (от артерии отходят здесь аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium
profunda) и n. genitofemoralis или его ветви, из которых n. spermaticus
externus обычно проникает в паховый канал, снабжает m. cremaster, tuni-
ca dartos и кожу мошонки, а у женщин — кожу лобка и больших поло-
вых губ. Кроме того, здесь же расположены наружные подвздошные
30*

лимфатические узлы. Один из них — самый крупный — обычно лежит на пе-
редней поверхности наружной подвздошной артерии (рис. 280). Узел мо-
жет служить ориентиром при отыскании артерии с целью перевязки. Кро-
ме того, полезным для ориентировки в тканях при перевязке артерии
может служить указание Н. И. Пирогова на то, что поперечная фасция
имеет желтоватый цвет и напряжена, в то время как брюшина — голубо-
ватого цвета — выпячивается здесь в виде свода и настолько прозрачна, что
через нее просвечивают внутренности.
С предлежащей фасцией (fascia e’ndoabdominalis) брюшина связана
рыхло благодаря наличию предбрюшинного жира. Однако в некоторых
отделах, где жировая прослойка слабо развита или совсем отсутствует,
брюшина с трудом может быть отделена от фасции, или такое отделение
становится совсем невозможным. Это наблюдается в самых верхних от-
делах живота (в области диафрагмы), в области пупка и в окружности внут-
реннего пахового кольца, где в зародышевом периоде образуется влага-
лищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonaei), впоследствии
обычно зарастающий.
ПАХОВЬШ КАНАЛ
Паховый канал располагается тотчас над внутренней половиной па-
ховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь
и сзади наперед. Длина его у мужчин 4—5 см; у женщин он на несколько
миллиметров длиннее, но уже по сравнению с мужским.
Область, в пределах которой располагается паховый канал, выделяют
под названием пахового треугольника. Границами последнего считают:
сверху—горизонтальную линию, проведенную от границы между наруж-
ной и средней третью паховой складки, снизу — паховую складку, снут-
ри — наружный край прямой мышцы живота.
В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия (рис. 281 —
283).
Стенки пахового канала и паховый промежуток
В руководствах по анатомии и хирургии стенки пахового канала опи-
сываются следующим образом. Передней стенкой канала считается апонев-
роз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой — нижние края внут-
ренней косой и поперечной мышцы живота. Нижняя стенка, имеющая вид
жолоба, образована загнутыми кзади и кверху волокнами паховой связки;
задняя стенка образована поперечной фасцией.
Как показали работы П. А. Куприянова (1938), Н. И. Кукуджанова
(1949) и др., указанное строение передней и верхней стенки пахового ка-
нала наблюдается у людей, страдающих паховой грыжей. У здоровых лю-
дей передняя стенка канала образована апоневрозом наружной косой мыш-
цы живота и волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка кана-
ла образована нижним краем поперечной мышцы живота. Такое строение
передней и верхней стенки пахового канала вытекает из того факта, что
у здоровых мужчин внутренняя косая мышца живота в значительном боль-
шинстве случаев покрывает своими мышечными волокнами семенной ка-
натик. Между волокнами, образующими мышцу, поднимающую яичко
(m. cremaster), и основной массой внутренней косой мышцы остается лишь
узкая щель. Поперечная же мышца живота своими нижними волокнами
проходит выше внутренней косой и обычно не покрывает семенного кана-
тика, а примыкает к нему сверху.
Если путем рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота
^скрыть паховый канал и сместить кверху или книзу семенной канатик,
4^
Рис. 281. Топография паховой области, первый мы-
шечный слой (собственный препарат).
1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — n. ilioin-
guinalis; 3 — funiculus spermaticus; 4 — n. spermatlcus exter-
nus; 5 — подкожная жировая клетчатка; 6 — поверхност-
ная фасция; 7 — глубокая пластинка погерхностной фасции
живота
Рис. 282. Топография паховой области, второй мышеч-
ный слой (собственный препарат).
1 — апоневроз внутренней косой мышцы живота; 2 — n. illohy-
pogastricus; 3 — n. Ilioinguinalis; 4 — funiculus spermaticus;
5 — n. spermaticus externus; в — подкожная жировая клет-
чатка; 7 — поверхностная фасция; 8 — глубокая пластинка
поверхвостной фасцип живота; 9 — апоневроз наружной ко-
сой мышцы живота (разрезан).
469
го выявится промежуток между верхней и нижней стенкой пахового кана-
ла, называемый паховым промежутком (С. Н. Ящинский, Р. И. Венглов-
ский). С медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища
прямой мышцы живота, а также один из пучков m. cremaster, начинаю-
щийся от этого влагалища.
Рис. 283. Слои паховой области, положение брюшинного
мешка и нижней надчревной артерии (по Н. И. Пирогову).
1 — поперечная фасция, заменяющая заднюю стенку влагалища
прямой мышцы живота; 2 — a. epigastrica inferior и сопровож-
дающие ее вены; 3 — прямая мышца живота и ее сухожилие;
< — жировая долька; 5 — семенной канатик; 6 — внутреннее
паховое кольцо; 7 — брюшинный мешок; в — поперечная фасция;
9 — поперечная мышца живота; 10 — внутренняя косая мышца
живота; 11 — апоневроз наружной косой мышцы живота.
Форма и размеры пахового промежутка сильно вариируют. Н. И. Кукуджанов
(1949) различает две крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальную и
треугольную (рис. 284), причем высота промежутка при треугольной форме его чаще
равна 2,5—3 см (у женщин 2 см), при овальной форме — 1—2 см. Установлено также,
что при широком тазе (distantia spinarum больше 27 см) чаще наблюдается меньшая
высота пахового промежутка, при узком тазе — большая.
Степень выраженности различных образований, ограничивающих паховый про-
межуток и составляющих его дно, также значительно вариирует. Как показали
Б. Г. Шарецкий и Н. И. Кукуджанов, нижний край внутренней косой и поперечной
мышц живота водних случаях образует над семенным канатиком дугу (па-
ховая дуга), упирающуюся в лонный бугорок и гребень лобковой кости и образующую
своего рода клапан. При сокращении широких мышц эта дуга выпрямляется, вслед-
ствие чего свободный край внутренних мышц приближается к паховой связке и как
бы запирает паховый канал. Вдруг их случаях, напротив, нижний край внут-
ренней косой и поперечной мышц располагается высоко над паховой связкой, паховая
дуга отсутствует, и, таким образом, паховый промежуток оказывается слабо укреплен-
ным участком подвздошно-паховой области.
470
Сухожильные волокна, принадлежащие нижнему краю поперечной мышцы, не-
редко сливаются с сухожильными волокнами внутренней косой мышцы и в той или в
другой степени укрепляют дно пахового промежутка, располагаясь кпереди от попе-
речной фасции (рис. 285). Они принимают, нередко серповидную форму, вследствие
чего это соединенное сухожилие обеих мышц (внутренней косой и поперечной) названо
серповидным апоневрозом (falx aponeurotica inguinalis). Сильнее всего развит он у
внутреннего края пахового промежутка и здесь в его образовании могут участ-
вовать сухожильные волокна прямой мышцы живота. Серповидный апоневроз напо-
Рис. 284. Различия в строении пахового промежутка
(схема; по Н. И. Кукуджанову).
А — щелеоОразно-овальный паховый промежуток; Б — тре-
угольный паховый промежуток.
минает в этих случаях связку. По Н. И. Кукуджанову, ширина его чаще достигает 3 »м,
а ход волокон чаще бывает поперечным или косым, чем серповидным. При треугольных
промежутках сухожильные волокна в области дна могут отсутствовать.
Другим образованием, укрепляющим дно пахового промежутка, яв-
ляется так называемая межъямковая связка (lig. interfoveolare1) (рис. 286),
иногда содержащая мышечные волокна (m. interfoveolaris). Она укрепляет
паховый промежуток сна ружной стороны, у медиального края внут-
Рис. 285. Различия в расположении сухожильных и мышечных воло-
кон поперечной мышцы живота (вид спереди) (схема; по Н. И. Кукуд-
жанову).
Пунктиром показан мышечный край внутренней косой мышцы живота.
реннего пахового кольца. Связка образована сухожильными волокнами
поперечной мышцы живота, а также поперечной фасцией. Иногда она до-
стигает полукружной линии. Н. И. Кукуджанов наблюдал эту связку как
вполне выраженное образование лишь в 50% случаев.
Дно пахового промежутка, как сказано, образовано в основном попе-
речной фасцией, укрепленной различно выраженными сухожильными об-
разованиями (falx aponeurotica, lig. interfoveolare). Самая нижняя часть
1 Названа так потому, что располагается между двумя паховыми ямками — внут-
ренней и наружной (fovea medialis и fovea lateralis).
. 471
поперечной фасции значительно утолщена и тесно сращена с глубокой ча-
стью паховой связки, которую иногда называют tractus iliopubicus. Ши-
рина последнего достигает 1—1,2 см, причем он лежит в одном слое с по-
перечной фасцией и имеет более рыхлое волокнистое строение, чем пахо-
вая связка (Н. И. Кукуджанов).
Рис. 286. Задняя поверхность передней брюшной стенки (из атласа
В. П. Воробьева).
Брюшина и поперечная фасция удалены.
1 — linea semicircularis; 2 — а. и v. epigastrica inferior; 3 — lig. veslco-
umbillcale laterale; 4 —lig. veslcoumbilicaie medium; 5 —lig. interfoveolare;
в — annulus inguinalls internus; 7 — m. iiiacus; 8 — canalis femoralis; 9 — a.
iliaca externa; 10 — v. iliaca externa; 11 —lig. lacunare; 12 —falx aponeu-
rotica; 13 — vesica urinaria; 14 — fovea inguinalls medialis; 15 — лимфати-
ческий узел; 16 — ductus deferens; 17 — vasa spermatica; 18 — 11g. ingui-
nale; 19— fovea inguinalls lateralis; 20 —fascia transverse; 21— fovea
supravesicalis; 22 — in. rectus abdominis; 23 — m. transversus abdominis;
24 — vagina m. recti abdominis; 25 — linea alba.
Принято считать, что глубже поперечной фасции имеется лишь слой предбрю-
шинной клетчатки (подсерозная оболочка), отделяющий ее от брюшины. Однако в
пределах пахового промежутка белое отчетливо, чем в других отделах передней брюш-
ной стенки, можно констатировать, что подсерозная оболочка состоит из более плотного
листка, лежащего поверхностнее, и более рыхлого, клетчаточного, примыкающего к
брюшине. Более плотная часть подсерозной оболочки кнутри непосредственно пере-
ходит в предпузырную фасцию. Таким образом, между поперечной фасцией и уплот-
ненной частью подсерозной оболочки образуется клетчаточное пространство, распо-
лагающееся кнаружи и кнутри от внутреннего отверстия пахового канала; его назы-
вают межфасциальным клетчаточным слоем (stratum cellulosum interfasciale). Кнутри
оно переходит в предпузырное пространство. Н. И. Пирогов почти всегда находил
здесь комки жировой ткани. Vasa epigastrica inferiora и передняя часть наружных
подвздошных сосудов проходят в межфасциальном слое.
Строение пахового канала при наличии грыжи
У больных, страдающих паховыми грыжами, соотношение между
мышцами, образующими стенки пахового канала, представляется следую-
щим. Нижний край внутренней косой мышцы живота у них отходит кверху
(особенно при прямой грыже) и вместе с поперечной мышцей образует те-
472
Рис. 287. Схема строения пахового канала
у здоровых людей (Л) и у больных, страдаю-
щих паховой грыжей (А), на сагиттальном
разрезе (по П. А. Куприянову).
1 — поперечная мышца живота; 2 — поперечная
фасция; з — паховая связка; 4 — семенной
канатик; 5 — внутренняя косая мышца живота;
6 — апоневроз наружной косой мышцы живота.
перь верхнюю стенку пахового канала на большем или меньшем протя-
жении, в зависимости от размеров грыжи. Передняя стенка пахового ка-
нала у больного, страдающего паховой грыжей, составляется лишь за счет
апоневроза наружной косой мышцы живота.
Анатомические взаимоотношения элементов, образующих стенки па-
хового канала у здорового человека и у больного грыжей, представлены на
схематическом рисунке 287, заим-
ствованном из работы П. А. Куп-
риянова.
В тех случаях, когда нижние
пучки внутренней косой мышцы
живота не покрывают семенного
канатика, а отходят кверху, и,
таким образом, увеличивается вы-
сота пахового промежутка, созда-
ются условия для грыжеобразова-
ния. Дело заключается в том, что
основным элементом передней
брюшной стенки, противодей-
ствующим внутрибрюшному давле-
нию в пределах пахового треуголь-
ника, является внутренняя косая
мышца живота. Если же мышца
своими нижними пучками распола-
гается выше семенного канатика,
то при расслабленном апоневрозе
наружной косой мышцы задняя стенка пахового канала, всегда наиболее
слабая, не может долго противостоять внутрибрюшному давлению
(П. А. Куприянов). К этому надо добавить, что тот пучок мышцы, подни-
мающей яичко, который начинается от передней стенки влагалища пря-
мой мышцы живота, у больного, страдающего грыжей, атрофируется.
Наружное и внутреннее паховые кольца
Наружное (или подкожное) отверстие пахового канала, иначе наруж-
ное паховое кольцо (annulus inguinalis externus, s. subcutaneus), имеет
треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху. Основание
кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апо-
неврозом наружной косой мышцы живота. Различаются две ножки кольца:
верхняя (или внутренняя) — прикрепляется к верхнему краю симфиза,
нижняя (или наружная) — прикрепляется к лонному бугорку. Иногда на-
блюдается и третья, задняя, ножка — ее составляетlig. reflexum, которая
переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны.
Первые две ножки лежат поверхностно, третья — глубже. В области вер-
хушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки пере-
сечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза — lib-
rae intercrurales (или intercolumnares), закругляющими промежуток в коль-
цо. Размеры кольца таковы: ширина основания 1—1,2 см, расстояние от
основания до верхушки (высота) — 2,5 см, обычно оно пропускает у здо-
ровых мужчин кончик указательного пальца (при пальпации посредством
инвагинации мошонки). Через наружное кольцо выходит семенной вана-
тик, направляющийся затем в мошонку.
Внутреннее (или брюшное) отверстие пахового канала, иначе внут-
реннее паховое кольцо (annulus inguinalis internus, s. abdominalis),
473.
представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит
семенной канатик. Это отверстие образуется, однако, не вследствие про-
бодения поперечной фасции семенным канатиком, а вследствие того, что
семенной -канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное
выпячивание ее, наподобие пальца перчатки (отсюда название для этого
участка фасции — processus или fascia infundibuloformis). В результате
этого из поперечной фасции получается влагалищная оболочка канатика
(и яичка) — tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici.
Внутреннее паховое кольцо имеет в диаметре 1—1,5 см и лежит па
1—1,5 см выше середины паховой связки и примерно па 5 см кверху и кна-
ружи от наружного пахового кольца. Этот участок (поперечной фасции)
соответствует артериальному углу, образованному началом двух артерий—
aa. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda, отходящих от наруж-
ной подвздошной. Здесь как раз сходятся элементы семенного канатика —
ductus deferens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховый канал.
В области внутреннего пахового кольца семявыносящий проток рас-
полагается, как правило, медиально и кзади от внутренних семенных со-
судов; у детей он располагается медиально и кпереди от этих сосудов
(А. С. Обысов). Семенные сосуды, нерв и семявыносящий проток занимают
медиальную треть внутреннего пахового отверстия, тогда как наружные
две трети заняты жировым телом, закрывающим большую часть отверстия
наподобие пробки (А. С. Обысов, 1952).
Кнутри от внутреннего пахового кольца проходят vasa epigastrica
inferiora.
Содержимое пахового канала
Содержимым пахового канала у мужчин являются семенной канатик,
nn. ilioinguinalis и spermaticus extern us.
Семенной канатик представляет собой совокупность образований,
связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей оболочкой (tunica vagi-
nalis communis — продолжение поперечной фасции), поверх которой лежат
ш. cremaster и fascia cremasterica. В состав семенного канатика входят
1) семявыносящий проток (ductus deferens), 2) кровеносные и лимфатиче-
ские сосуды и нервы протока и яичка, 3) остаток влагалищного отростка
брюшины. Наиболее крупным сосудом является a. spermatica interna,
возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают симпатиче-
ские волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие
n. spermaticus internus. Две другие артерии — a. spermatica externa
и a. deferentialis— значительно уступают первой по калибру и возникают:
a. spermatica externa — из a. epigastrica inferior, a. deferentialis —из
a. hypogastrica (или из a. vesicalis inferior).
Вены сопровождают перечисленные артерии, причем вены, выходя-
щие из яичка, образуют густое сплетение — plexus pampiniformis х. Из
последнего возникают две vv. spermaticae internae, которые впадают (слив-
шись предварительно в один ствол) справа в нижнюю полую, слева — в ле-
вую почечную вену.
Взаимное расположение частей семенного канатика таково: наиболее
кзади располагаются семявыносящий проток, aa. deferentialis и sperma-
tica externa с венами, кпереди от протока лежат a. spermatica interna и
многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего располагается
в петлях венозного сплетения (А. С. Обысов). Таким образом, семявыно-
сящий проток располагается медиально и кзади от внутренних семенных
1 Pampinus — виноградная лоза.
-474
-сосудов. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровеносных.
Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала, проходят
нервы: сверху—n. ilioinguinalis, снизу — n. spermaticus externus.
У женщин в паховом канале проходят круглая маточная связка
(lig. teres uteri), nn. ilioinguinalis и spermaticus externus. Круглую связку
сопровождают, небольшая артерия и несколько вен. По выходе из пахо-
вого канала она рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной
клетчатке лонного бугорка и больших половых губ. Рядом с круглой связ-
кой проходит заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминаю-
щий по своему виду связку; периферический конец ее достигает верхней
части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины
не зарастает, тогда на его месте будет канал, за счет которого могут воз-
никать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи.
Складки и ямки на задней поверхности
передней брюшной стенки
Для понимания механизма возникновения паховых грыж необходимо
рассмотреть особенности строения брюшины, образующей заднюю поверх-
ность передней брюшной стенки в нижнем отделе живота. Здесь между брю-
шиной и поперечной фасцией проходят сосуды и остаток мочевого протока,
Рис. 288. Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной
стенки (из атласа В. П. Воробьева).
1 — белая линия живота; 2 — пупок; 3 — plica epigastrica; 4 — plica
vesicoumbilicalls lateralis; 5 — plica vesicoumbilical is media; 6 — семявы-
носящий проток; 7 — мочевой пузырь; в — передняя верхняя подвздошная
ость; 9 — наружная паховая ямка; 10 — внутренняя паховая ямка; 11 —
надпузырная ямка; 12 — брюшина; 13 — прямая мышца живота.
образующие на брюшине складки. Мочевой проток — urachus — в утроб-
ном периоде развития связывает зачаток мочевого пузыря с аллантои-
сом, а к моменту рождения облитерируется, превращаясь в соединитель-
нотканный тяж, идущий от верхушки мочевого пузыря к пупку. Этот тяж
называется lig. vesicoumbilicale medium и тянется по срединной линии.
На париетальной брюшине он образует складку — plica vesicoumbili-
calis media. От боковых поверхностей мочевого пузыря по направлению
475
к пупку идут две связки — lig. vesicoumbilicale laterale (dextrum и si-
nistrum), представляющие собой облитерированные (на большей части
протяжения) пупочные артерии. На брюшине, справа и слева от срединной
линии, они ’ образуют складки — plicae vesicoumbilicales laterales.
Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка
приподнимающие брюшину в виде складок — plicae cpigastricae (рис. 288).
Рис. 289. Асимметричное положение складок и ямок брюшины на задней поверхности
передней брюшной стенки (фронтальный распил) (по Н. И. Пирогову).
Перед замораживанием трупа на нем произведено промежностное камнесечение
(с двусторонним рассечением предстательной железы). Распил проведен почти через
середину тазобедренных суставов. На рисунке изображена задняя поверхность перед-
него диска. Виден гипертрофированный мочевой пузырь со смещенной вправо вер-
хушкой; правая внутренняя паховая ямка значительно уже и глубже левой.
/, 26 — fovea supravesical is; 2. 28 — plica vesicoumbilical is lateralis; 3, 27 — plica epigastrica
и vasa epigastrica inferiora; 4, 25 — fovea inguinalis medialis; 5, 24 — fovea inguinalis late-
ralis; 6 — а. и v. iliaca externa; 7 — m. iliopsoas и n. femoralis; 8 — n. ischiadicus; 9 — вос-
ходящая ветвь седалищной кости; ю — m. obturator internus; 11 — мочевой пузырь; 12 — pro-
stata; 13 — m. levator ani; 14 — vasa pudenda interna; 15, 20 — mm. glutaei; 16 — m. obtu-
rator externus; 17 — m. quadratus femoris; 18 — a. obturatoria n n. obturatorius; 19 — под-
вздошная кость; 21 — m. obliquus abdominis externus; 22 — m. obliquus abdominis internus;
23 — m. transversus abdominis; 29 — m. rectus abdominis.
Между названными складками брюшины образуются углубления
или ямки. Между plica vesicoumbilicalis media и plica lateralis образуется
fovea supravesicalis, между plica lateralis и plica epigastrica — fovea
inguinalis medialis, и кнаружи от plica epigastrica — fovea inguinalis
lateralis (рис. 288).
Fovea inguinalis medialis соответствует по своему положению центру
пахового промежутка, причем проекция ее на поверхности примерно сов-
падает с проекцией наружного пахового кольца.
476
Fovea inguinalis lateralis по своему положению соответствует внут-
реннему паховому кольцу. На трупе она бывает обычно плохо заметна, и
только при потягивании за семенной канатик удается ее выявить.
По Н. И. Кукуджанову, положение боковой пупочной связки подвержено боль-
шим вариациям. В одних случаях она проходит медиально от наружного края прямой
мышцы, и надпузырная ямка тогда очень узкая. В других случаях, когда боковая пу-
почная связка лежит латерально, приближаясь к надчревной складке, надпузырная
ямка становится очень широкой и лежит за задней стенкой пахового канала. Отсюда
вытекает тот факт, что паховая грыжа может выходить как через внутреннюю паховую
ямку, так и через надпузырную ямку. В последнем случае грыжу принято называть
наружной надпузырной паховой грыжей или внутренней косой.
Еще Н. И. Пирогов отметил наблюдающуюся асимметрию в положении складок
и ямок на задней поверхности передней брюшной стенки. В атласе распилов приведен
рисунок, показывающий различия в ширине и глубине внутренних паховых ямок, свя-
занные с гипертрофией мочевого пузыря и смещением его верхушки вправо (рис. 289).
Опускание яичек
Процесс опускания яичек (descensus testiculorum) происходит сле-
дующим образом (рис. 290).
Рис. 290. Процесс опускания яичка (схема) (из Д. Н. Зернова).
А. Яичко (I) лежит в области почки, р — париетальная брюшина; v — кровенос-
ные сосуды яичка;- vd — vas deferens; pv — processus vaginalis peritonaei;
g— gubernaculum testis; tc—мешок из брюшных фаспий, образующий tunica
vaginalis communis testis et funiculi spermatid; md — tunica, dartos; c— кожа.
В. Яичко спустилось до внутреннего отверстия пахового канала. Обозначения
те же. С. Яичко спустилось до дна влагалищного отростка; tpe — наружный
листок tunica vaginalis propria testis; tp — внутренний листок этой оболочки
(т. е. брюшинный покров яичка в начале его развития); cv — серозная полость
между листками влагалишной оболочки; tc — tunica vaginalis communis. Осталь-
ные обозначения те же. D. Окончательно сформированные оболочки яичка,
семенного канатика и мошонки. Обозначения те же.
В течение первых трех месяцев внутриутробной жизни яичко распола-
гается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к первич-
ной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон (Р. И. Венгловский)
477
(исключение составляет щелевидный участок, где проходят сосуды и се-
мявыносящий проток) и срастается с tunica albuginea testis. От нижнего
полюса яичка идет позади брюшины особый соединительнотканный тяж,
так называемый проводник яичка — gubernaculum testis. Он проникает
на уровне будущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку
и там веерообразно рассыпается. Туда же выпячиваются поперечная
фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя образует
так называемый processus vaginalis peritonaei (рис. 290).
С 4-го месяца утробной жизни начинается смещение яичка книзу.
К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия пахового
Рис. 291. Положение яичка на раз-
ных этапах его развития (схема;
по А. Д. Смирнову).
1 — конец 3-го месяца; 2 — середина
5-го месяца; 3 — конец 6-го месяца;
4 — начало 7-го месяца; 5 — середина;
7-го месяца; 6 — конец 7-го месяца;
7 — начало 8-го месяца; 8 — вторая
половина 8-го месяца; 9 — первая по-
ловина 9-го месяца.
канала и начинает выпячивать впереди
себя брюшину. Затем яичко проходит че-
рез слои передней брюшной стенки в мо-
шонку, образуя паховый канал, и на 9-м
месяце вступает в мошонку. Проводник
яичка к этому времени атрофируется, и от
него остается лишь небольшое утолщение
на хвосте придатка, заметное еще у ново-
рожденных. Впоследствии и это утолще-
ние исчезает. Однако у взрослых часто
можно найти следы бывшего gubernaculum
testis в виде связки, идущей от хвоста при-
датка к мошонке (lig. scrotalе) (Р. И. Вен-
гловский).
На рис. 291 приведена схема
А. Д. Смирнова, показывающая положение
яичка на разных этапах его развития.
В мошонке яичко оказывается покры-
тым двумя листками брюшины, образую-
щими tunica vaginalis propria testis. Один
из этих листков — висцеральный — сращен
с белочной оболочкой яичка, это тот ли-
сток, который покрывает яичко в пояснич-
ной области. Другой — париетальный — является частью влагалищного
отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими
яичко, остается небольшая полость, а выше яичка на протяжении семен-
ного канатика выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vagi-
nalis peritonaei) к моменту рождения обычно зарастает. Иногда этого
заращения не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно
сообщается с полостью мошонки.
Топография паховой грыжи
Паховые грыжи могут быть косыми и прямыми.
При косой паховой грыже происходит выпячивание брюшины через
внутреннее паховое кольцо, соответствующее наружной паховой ямке.
В этом случае грыжа проходит через весь паховый канал, имеющий косое
направление, и оба его отверстия. Поэтому она и называется косой грыжей.
В патогенезе паховой грыжи имеет значение недостаточное разви-
тие как мышечного, так и сухожильно-апоневротического слоя. При этом
замечено, что прямые грыжи в подавляющем большинстве случаев разви-
ваются при высоких треугольных паховых промежутках, когда, с одной
стороны, наблюдается высокое стояние мышечного края внутренней косой
и поперечной мышц, а с другой -г- более узкая прямая мышца в ее нижней
478
части (Н. И. Кукуджанов). Высота пахового промежутка может достигать
в этих случаях 5,5 см, а сухожильные элементы дна пахового промежутка,
в частности, серповидный апоневроз, слабо развиты или почти отсутствуют.
Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением
тканей дна пахового промежутка. В этом случае выпячивание брюшины
происходит в районе внутренней паховой ямки, и грыжа проходит не через
паховый канал, а только через наружное его отверстие. Последнее нахо-
дится почти на уровне внутренней паховой ямки, и путь грыжи, естест-
венно, будет прямым.
Возможны комбинированные грыжи: прямая и косая паховая грыжа,
прямая и наружная надпузырная паховая грыжа (рис. 292).
Рис 292. Комбинированная прямая и наружная надпузыр-
ная паховая грыжа (по Н. И. Кукуджанову).
Апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция и
предб рюши иная клетчатка (подсерозная оболочка) рассечены. 1 — по-
перечная фасция; 2 — подсерозная оболочка; 3 — грыжевой мешок
наружной надпузырной грыжи; 4 — боковая пузырно-пупочная
связка; 5 —- семенной канатик; 6 — грыжевой мешок прямой пахо-
вой грыжи; 7 — внутренняя косая мышца живота; 8 — апоневроз
наружной косой мышпы живота.
При косых грыжах грыжевой мешок располагается кнаружи от vasa
epigastrica inferiora и оказывается покрытым, вместе с элементами семен-
ного канатика, общей оболочкой, образованной поперечной фасцией,—
таким образом, грыжевой мешок проникает при этом внутрь семенного ка-
натика. Поверх общей оболочки разбросаны отдельные пучки мышцы, под-
нимающей яичко.
По отношению к элементам семенного канатика наружные, или косые,
паховые грыжи лежат кпереди и кнаружи; это объясняется тем обстоятель-
ством,что элементы семенного канатика располагаются по задне-внутренней
полуокружности внутреннего пахового кольца, и грыжа, естественно, про-
ходит через передне-наружную полуокружность кольца. Нередко, однако,
элементы семенного канатика оказываются разъединенными, так что ductus
deferens, например, примыкает к грыжевому мешку снутри, а сосуды и
нервы примыкают к нему снаружи. Наблюдаются также случаи, когда эле-
менты семенного канатика веерообразно разбросаны по всей поверхности
грыжевого мешка (А. П. Крымов).
479
При длительном существовании косой паховой грыжи внутреннее и
наружное отверстия пахового канала расширяются и сближаются, так
что направление грыжи постепенно становится прямым.
В начальной стадии развития косая грыжа не выходит за пределы па-
хового канала, а по мере увеличения выходит через наружное паховое
кольцо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у жен-
щин — в клетчатку большой половой губы).
Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрывают: 1) кожа с под-
кожной клетчаткой, 2) поверхностная фасция, 3) fascia cremasterica вне
пахового канала и апоневроз наружной косой мышцы в пределах канала,
4) ш. cremaster, 5) общая влагалищная оболочка яичка и семенного кана-
тика. Между влагалищной оболочкой и грыжевым мешком может находить-
ся тонкий слой предбрюшинной клетчатки.
При прямых паховых грыжах грыжевой мешок располагается кнутри
от vasa epigastrica inferiora. По отношению к семенному канатику эти гры-
жи лежат кнутри и спереди от него, реже — сзади. Грыжевой мешок при
прямых грыжах не имеет непосредственного отношения к общей влага-
лищной оболочке семенного канатика и яичка, и поэтому семенной кана-
тик обычно легко может быть отделен от грыжевого мешка.
Грыжевой мешок при прямой грыже, по выходе ее из наружного па-
хового отверстия, покрывают следующие слои: 1) кожа с подкожной клет-
чаткой, 2) поверхностная фасция, 3) поперечная фасция (рис. 292).
В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает,
возможно образование врожденной паховой грыжи. При этой форме
грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при
незаращении сохраняет целиком свою полость. В этой общей полости ле-
жат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко. При не-
полном заращении содержимое грыжи отделено от яичка частью влага-
лищного отростка.
СЛОИ СРЕДНЕГО ОТДЕЛА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА
В пределах непарных областей передней брюшной стенки (regio epi-
gastrica propria, regio umbilicalis и regio suprapubica) характеристика
слоев такова.
Покровные слои имеют те же особенности строения, что и в наружных
отделах передней брюшной стенки, причем поверхностная фасция здесь так-
же состоит из двух пластинок. Глубокая пластинка поверхностной фасции
может быть отчетливо выделена в нижней половине живота. По срединной
линии живота (соответственно положению белой линии) поверхностная
фасция отсутствует, и здесь подкожная клетчатка довольно тесно соеди-
нена с апоневрозами белой линии.
Собственная фасция живота имеет вид тонкой фиброзной пластинки.
За ней следует передняя стенка влагалища прямой мышцы живота с про-
бодающими ее ветвями межреберных сосудов и нервов. Эта стенка образо-
вана плотным многослойным апоневрозом; кнутри от нее тянется белая ли-
ния живота, о которой сказано ниже.
Прямая мышца живота, m. rectus abdominis, начинается от верхнего
края лонной кости (от симфиза до лонного бугорка) и тянется кверху, при-
крепляясь на V—VII реберных хрящах и мечевидном отростке. Ширина
мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше;
ниже пупка — она уже, но толще. На уровне пупка ширина ее равна
5—5,5 см, сухожилие имеет в ширину в среднем 2,5 см. На протяжении мыш-
480
цы имеются три (реже четыре) поперечно идущих сухожильных перемыч-
ки — inscriptiones tendineae (гомологи ребер), тесно связанные с передней
стенкой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви.
Перемычки располагаются таким образом, что верхняя находится на уров-
не мечевидного отростка, нижняя — на уровне пупка, а средйяя —между
ними (если есть четвертая, она располагается ниже пупка).
Позади прямой мышцы (сначала на задней утенке ее влагалища,
затем на задней поверхности самой мышцы или в толще ее) проходят две
артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы: a. epigastrica superior
(из a. mammaria interna) и a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).
Артерии идут здесь продольно, причем отдают по пути многочисленные
ветви, одна часть которых прободает влагалище прямой мышцы и снабжает
Рис. 293. Поперечный разрез передней брюшной стенки выше полу-
кружной линии (из атласа В. П. Воробьева).’
1 — внутренняя косая мышца живота; 2 — наружная косая мышца живота;
3 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 — апоневроз поперечной
мышцы живота; 5 — кожа; 6 —- передняя стенка влагалища прямой мышцы
живота; 7 — белая линия; 8 — прямая мышца живота; р — апоневроз внутрен-
ней косой мышцы живота; 10 — апоневроз наружной косой мышцы живота;
11 — поперечная фасция; 12 — круглая связка печени; 13 — задняя стенка
влагалища прямой мышцы живота; 14 —- брюшина; 15 — передний и задний
листок^апоневроза внутренней косой мышцы живота; 1G — поперечная мышца
живота.
кожу, другая — участвует в снабжении широких мышц и анастомозирует
с ветвями межреберных и поясничных артерий. Нервы прямой мышцы яв-
ляются ветвями V—XII межреберных нервов, nn. iliohypogastricus и
ilioinguinalis. VII—XII межреберные нервы проходят по задней стенке
влагалища прямой мышцы живота, имея косо-поперечное направление,
приближающееся к направлению паховой связки, и располагаются обычно
книзу от сопровождающих их межреберных артерий и вен. У мест внедре-
ния в толщу прямой мышцы межреберные нервы перекрещивают верхнюю
и нижнюю надчревные артерии и вены, располагаясь чаще впереди этих
сосудов (см. рис. 279). Кроме ветвей к прямой мышце, межреберные нервы
дают передние кожные ветви, прободающие прямую мышцу и переднюю
стенку ее влагалища.
Кпереди от прямой мышцы, между нею и передней стенкой ее влага-
лища, в нижней части живота, имеется пирамидальная мышца, отсутствую-
щая примерно в 20% случаев. Она начинается от симфиза и прикрепляется
к белой линии и внутреннему краю влагалища прямой мышцы; длина ее
6—7 см.
Задняя стенка влагалища прямой мышцы живота с мышцей не сращена.
Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота
следующим образом (рис. 293 и 294). Апоневроз наружной косой целиком
направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой
у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых
одна покрывает прямую мышцу спереди, другая — сзади. Апоневроз попе-
речной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом,
31 Основы топогр. анатомии 481-
наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образуют пе-
реднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и попереч-
ная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. На уровне верхней трети
прямой мышцы в состав задней стенки ее влагалища входит мышечная
часть поперечной мышцы живота.
Задняя стенка влагалища существует, однако, не на всем протяжении
прямой мышцы. На расстоянии двух-трех поперечных пальцев (в среднем
5 см) книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, причем сухо-
жильные волокна задней стенки образуют здесь дугообразную линию,
обращенную выпуклостью кверху,— linea semicircularis1. Ниже полукруж-
ной линии к прямой мышце сзади примыкает следующий слой передней
брюшной стенки — поперечная фасция.
Рис. 294. Поперечный разрез передней брюшной стенки ниже полу-
кружной линии (из атласа В. П. Воробьева).
1 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 — апоневроз поперечной
мышцы живота; 3 — апоневроз внутренней косой мышцы живота; 4 — нижние
надчревные сосуды; 5 — передняя стенка влагалища прямой мышцы живота;
6 — белая линия; 7 — прямая мышца живота; 8 — внутренняя косая мышца
живота; Р — наружная косая мышца живота; 10 — поперечная мышца живота;
11 — plica epigastrica; 12 — plica umbilicalis lateralis; 13 — plica umbilicalis
media; 14 — брюшина; 15 — поперечная фасцпя.
Сухожилие поперечной мышцы ниже полукружной линии переходит
на переднюю поверхность прямой мышцы. Таким образом, передняя стен-
ка влагалища прямой мышцы выше полукружной линии состоит из двух
пластинок (апоневрозы наружной и внутренней косых мышц), ниже полу-
кружной линии — из трех пластинок (апоневрозы всех широких мышц
живота). Задняя стенка влагалища выше полукружной линии состоит из
двух пластинок (апоневрозы внутренней косой и поперечной мышц), ниже
полукружной линии отсутствует, и здесь, как было сказано, к мышце при-
легает поперечная фасция (рис. 295).
Между прямой мышцей живота и обеими стенками ее влагалища об-
разуются две щели: передняя и задняя. Передняя щель разделена на от-
дельные сегменты сухожильными перемычками прямой мышцы, сращен-
ными с передней стенкой ее влагалища; поэтому распространение жидко-
сти, введенной в переднюю щель, ограничивается участком ее, заключен-
ным Между двумя перемычками. Задняя щель на всем протяжении прямой
мышцы не имеет перегородок, и распространение введенной в эту щель
жидкости происходит свободно вдоль всей мышцы.
Поперечная фасция — fascia transversalis — прикрепляется к зад-
ней поверхности симфиза.
Предбрюшинная жировая клетчатка — tela subserosa. В надлобковой
области этот слой граничит с клетчаткой, окружающей мочевой пузырь,
1 Иногда вместо одной линии сухожильные волокна образуют несколько линий;
тогда они называются аркадами.
482
и может сообщаться с ней по ходу вен и лимфатических сосудов. Разли-
чают предпузырную и позадипузырную клетчатку. За счет предпузырной
клетчатки, местами более плотной, образуется фасциальная пластинка
(треугольной формы), носящая название fascia praevesicalis (идет от пупка
к передней поверхности мочевого пузыря).
Брюшина переходит с передней брюшной стенки на верхнюю стенку
мочевого пузыря, несколько заходя на переднюю стенку и образуя
поперечную складку, plica transversa peritonaei, которая при наполнении
пузыря сглаживается.
Рис. 295. Строение влагалищ mm. recti abdominis на поперечном распиле живота,
произведенном на уровне V поясничного позвонка (по Н. И. Пирогову).
Кишки, за исключением caecum и colon descendens, удалены. Рисунок изображает
нижнюю поверхность распила.
1—v. cava inferior, рассеченная в месте слияния общих подвздошных вен; 2 — a. iliaca сот
munis dextra; 3 — правый мочеточник; 4 — прямая мышца живота; 5 — апоневроз наружной
косой мышцы живота; 6 —поперечная фасция; 7 — париетальная брюшина; 8 — caecum; Р — внут-
ренняя косая мышца живота; 10 — поперечная мышца живота; 11 — наружная косая мышца
живота; 12 — собственная фаспия живота; 13 — vasa circumflexa ilium profunda; 14 — n. cuta-
neus femoris lateralis; 15 — n. ilioinguinalis; 16 — paracolon (клетчатка позади colon); 17 — fas-
cia iliaca; 18 — m. iliacus; 19 — n. femoralis; 20 — m. psoas major и fascia psoatis; 21 — vasa*
lumbalia; 22 — тело V поясничного позвонка; 23 — m. sacrolumbal is; 24 — задняя часть m..
psoas major и n. femoralis; 25 — in. glutaeus medius; 26 — crista iliaca; 27 — fiexura sigmoidea-
28 — корень брыжейки сигмовидной шпики; 29 — место слияния апоневрозов косых и попе-
речной мышц живота; 30 — vasa spermatica; 31 — левый мочеточник; 32 —a. iliaca communis,
sinistra; 33 — корень брыжейни тонких кишок.
Между брюшиной, мочевым пузырем с предпузырной фасцией и перед-
ней брюшной стенкой образуются два пространства, содержащие рыхлую,
жировую клетчатку, которая сообщается с клетчаткой таза. Одно из них —
переднее — заключено между поперечной фасцией и задней поверхностью’
лонных костей, с одной стороны, и предпузырной фасцией — с другой..
Это пространство называется предпузырным (spatium praevesicale).
Внизу оно ограничено лонно-пузырными связками (ligg. pubovesicalia),,
а с боков достигает диафрагмы таза.
Второе клетчаточное пространство — заднее — называется предбрю—
шинным (spatium praeperitonaeale) и заключено между предпузырной фас-
цией и брюшиной.
31*
Наличие клетчаточных пространств между мочевым пузырем, пере~
ходной складкой брюшины и поперечной фасцией обеспечивает возмож-
ность доступа к мочевому пузырю спереди без вскрытия брюшины. Этот
доступ облегчается при наполнении мочевого пузыря, когда переходная
складка брюшины отодвигается кверху на расстояние 5—6 см выше сим-
физа.
БЕЛАЯ ЛИНИЯ ЖИВОТА
Рис. 296. Белая линия живота (по
А. А. Дешину).
ной. Эти щели могут служить
жами белой линии.
Белая линия образуется за счет перекрещивающихся сухожильных
пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны).
Она отделяет обе прямые мышцы, и на-
правление ее соответствует срединной
линии тела (рис. 296).
Белая линия тянется от мечевидно-
го отростка до симфиза, причем выше
пупка она имеет вид полосы, ширина
которой увеличивается по направлению
к пупку. Вверху (на уровне мечевид-
ного отростка) она имеет в ширину
5—8 мм, на середине расстояния между
мечевидным отростком и пупком —
15—18 мм, а на уровне пупка—24—30мм
(иногда и больше). Ниже она суживает-
ся, но становится толще. На расстоянии
2—3 поперечных пальцев книзу от пуп-
ка белая линия имеет в ширину 2—Змм.
Вблизи лобка она целиком распола-
гается впереди прямых мышц живота,
так что обе мышцы в этом месте сопри-
касаются.
В белой линии живота имеются
сквозные (проникающие через всю тол-
щу ее до брюшины) щелевидные проме-
жутки. Через них проходят сосуды и
нервы или жировая ткань, связывающая
предбрюшинную клетчатку с подкож-
местом выхода грыж, называемых гры-
ПУПОК
Пупок по своему положению почти соответствует середине расстояния
между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. Скеле-
тотопически положение пупка в большинстве случаев отвечает уровню меж-
позвоночного хряща, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или
телу IV поясничного позвонка (А. С. Своехотов).
Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте
пупочного кольца1. Через кольцо в утробной жизни проходят три сосуда
и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две
пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокруж-
ности — пупочная вена.
После отпадения пуповины пупочное кольцо закрывается, причем
в нижней его половине развивается плотная фиброзная соединительная
1 Пупочное кольцо — отверстие в апоневрозе белой линии живота (А. А. Дешин).
484
ткань в окружности пупочных артерий и остатка мочевого протока, верх-
няя же половина остается более податливой.
Слои, образующие пупок, составляются из плотной рубцовой ткани
(спаянной своей передней поверхностью с кожей), пупочной фасции и брю-
шины. В этом месте нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.
Пупочная фасция представляет собой часть fascia endoabdominalis.
Она имеет вид плотной пластинки с поперечно идущими волокнами, впле-
тающимися в заднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Кзади
от нее лежит брюшина.
Пупочная фасция в одних случаях закрывает пупочное кольцо цели-
ком, в других — совсем не закрывает, заканчиваясь выше его. Нередко
фасция развита слабо и не содержит плотных поперечных волокон. В соот-
ветствии с этим и прочность слоев пупочного кольца у разных людей мо-
жет быть различной. Замечено при этом, что в тех случаях, когда пупок
втянут, пупочное кольцо сильно стянуто или закрыто хорошо развитой
пупочной фасцией; и обратно — выпяченный пупок чаще совпадает со сла-
бо выраженной пупочной фасцией и недостаточным закрытием пупочного
кольца (А. А. Дешин).
Пупочная вена, идущая от пупка к печени, проходит в канале,
который нередко называется пупочным г. Спереди его ограничивает белая
линия, сзади — пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится
у верхнего края пупочного кольца, верхнее — на 4—6 см выше его.
Как пупочное кольцо, так и пупочный канал могут быть местом вы-
вода грыж, называемых пупочными 1 2.
Формирование пупка (и заращение пупочного кольца) происходит
у детей в течение первого полугодия жизни. При резком повышении внут-
рибрюпшого давления у них в этом месте могут выходить внутренности,
причем обычно они появляются в пределах верхней, более податливой,
полуокружности пупочного кольца.
У взрослых также наблюдаются пупочные грыжи. Они проходят
через пупочное кольцо, когда пупочная фасция слабо развита или нахо-
дится выше кольца; последнее в этих случаях остается открытым. Кожа
в области грыжевого мешка часто истончена; мешок сращен с краями пу-
почного кольца. Пупочная вена чаще располагается сверху и слева от шей-
ки грыжевого мешка (вена не всегда запустевает целиком).
Пупочные грыжи у взрослых могут выходить и через пупочный канал.
При больших грыжах капал перестает существовать, и такая грыжа не
отличается от той, которая выходит через пупочное кольцо.
ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Два листка брюшины — париетальный и висцеральный — представ-
ляют собой части одной общей непрерывающейся оболочки. Висцераль-
ный листок покрывает органы, а париетальный выстилает стенки полости
живота и таза, образуя мешок, у мужчин совершенно замкнутый, у жен-
щин сообщающийся посредством яйцеводов с полостью матки и далее
с наружными половыми органами. Полость мешка и есть полость брюши-
ны, выполненная внутренностями, покрытыми висцеральным листком.
1 А. А. Д е ш и и наблюдал наличие пупочного канала в 25% изученных им пре-
паратов.
2 По А. А. Д е ш и н у, могут наблюдаться и возлепупочные грыжи, выходящие
вблизи пупка через щели в белой линии живота.
485
Таким образом, к моменту, когда в процессе развития заканчивается обра-
зование органов живота и их фиксация, сама полость брюшины представляет
собой узкое щелевидное пространство как между отдельными органами,
так между стенками этой полости и органами. При патологических состоя-
ниях, когда в полости брюшины
скопляется серозная жидкость
или гной, она может сильно
увеличиваться в размерах. Из-
вестны, например, случаи во-
дянки живота (асцит), когда по-
лость брюшины содержала 30 л
жидкости и больше.
В процессе онтогенетического
развития органы брюшной полости
претерпевают ряд перемещений, при
которых изменяются также положе-
ние и направление первичной брю-
шины и ее листков. При этом имеет
место процесс склеивания или слипа-
ния отдельных участков брюшины,
что приводит к полной облитерации
в этих участках полости и образова-
нию взамен брюшины клетчаточных
или фасциальных пластинок. Для
примера укажем, во-первых, на под-
желудочную железу. В начале своего
развития поджелудочная железа,
вырастающая, как и печень, из стенки
двенадцатиперстной кишки, окруже-
на брюшиной со всех сторон, так что
можно говорить о наличии у нее в
этом периоде истинной брыжейки.
Позднее поджелудочная железа при-
ближается к задней брюшной стенке,
в результате процесса частичной об-
литерации брюшины теряет ее на
задней поверхности и оказывается
покрытой брюшиной лишь спереди.
Таким образом, ретроперитонеальное
положение поджелудочной железы
явилось результатом вторичного сме-
щения органа в процессе его раз
вития.
Как на другой пример облите-
рации брюшины можно указать на
образование так называемой позади-
ободочной фасции, о положении ко-
торой сказано при описании слоев по-
ясничной области. Различаются три
стадии этого процесса (рис. 297). В
первой стадии мы видим примитив-
ную толстую кишку (colon); она мо-
жет свободно перемещаться в брюш-
ной полости благодаря длинной пер-
вичной брыжейке. Последняя имеет
Рис. 297. Слияние листков первичной брюшины впереди почки в процессе
эмбрионального развития (схема).
А — толстая нитка перед ее поворотом; Б — поворот толстой кишки в сторону передней
поверхности почки; В — слияние левого листка брыжейки толстой кишки с первичной брюши-
ной (образование позадиободочной фасции).
4 — толстая кишка; 2 — правый из — левый листок первичной брыжейки; 4 — fascia retrorenal is;
S — левая почка; 6 — fascia praerenalis; 7 — первичная париетальная брюшина; 8 — fascia
retrocolica, 9 — дефинитивная париетальная брюшина у взрослого.
486
два листка—правый и левый. У позвоночника листки расходятся и покрывают заднюю
брюшную стенку, образуя первичную париетальную брюшину, проходящую спереди от
почки (рис. 297,Л). Во второй стадии мы наблюдаем уже смещение толстой кишки и ее
первичной брыжейки. В результате этого смещения кпереди от (левой) почки ока-
жутся лежащими три листка первичной брюшины: во-первых, первичная париетальная
брюшина, во-вторых, левый листок брыжейки толстой кишки, в-третьих, ее правый
листок (рис. 297 ,Б). В третьей стадии мы
наблюдаем результат склеивания пер-
вых двух из перечисленных листков.
На их месте образуется фасциальная
пластинка впереди почки, которую мож-
но назвать позадиободочной фасцией
(fascia retrocolica). Из третьего же лист-
ка, бывшего правого листка брыжейки
толстой кишки, образуется окончатель-
ная (дефинитивная) брюшина, проходя-
щая кпереди от почки и позадиободоч-
пой фасции (рис. 297,В).
Как пример далеко зашедшей об-
литерации брюшины в правой подвздош-
ной ямке приведем редкие случаи рет-
роперитонеального положения червеоб-
разного отростка слепой кишки (см.
рис. 328). Червеобразный отросток ока-
зывается заключенным в слое клетчат-
ки, лежащем позади colon, причем дости-
гает передней поверхности почки.
Здесь приведены три примера об-
ратного развития первичной брюшины,
чтобы показать значение этого процесса
в окончательном формировании топогра-
фии органов живота. Изменчивость этой
топографии надо учитывать при изуче-
нии доступов к органам и оценке кли-
нической картины заболеваний.
в
6
ХОД БРЮШИНЫ В ПЛОСКОСТИ
САГИТТАЛЬНОГО РАЗРЕЗА
26 27
25
24
23
22
21
20
19
18
7
10
17
13
8
9
16
J 5
Рис.
Показать непрерывность хода всей
брюшины невозможно вследствие слож-
ности процессов ее развития и, в част-
ности, облитерации, склеивания или
преобразования первичных ее листков.
Например, на рис. 298 видно, что брю-
шина, покрывающая печень, переходит
па нее с диафрагмы. Однако в действи-
тельности печень получает брюшинный
покров от двенадцатиперстной кишки,
из стенки которой она развивается, и
лишь в дефинитивном состоянии мы
наблюдаем переход брюшины с диафраг-
мы на печень. Схематически ход брю-
шины можно представить следующим
образом.
С передней брюшной стенки брю-
шина переходит на нижнюю вогнутую
поверхность диафрагмы и покрывает ее,
а оттуда она направляется на верхнюю
и заднюю поверхность печени (рис. 298).
При этом она образует следующие связ-
ки. В пределах собственно надчревной
области от брюшины передней брюшной
направлении lig. falciforme (или suspensorium) hepatis. Нижний край этой связки
содержит в своей дупликатуре заросшую пупочную вену (lig. teres hepatis). Достигнув
заднего края печени, lig. falciforme расщепляется на две пластинки, идущие вправо
298. Ход брюшины на сагиттальном
разрезе (из атласа В. П. Воробьева).
1 — lig. coronarium hepatis; 2 — recessus supe-
rior bursae omentalls; з — lig. hepatogastricum;
4 — зонд, введенный в полость сальника через
foramen epiploicum; 5 — pancreas; 6—spatium
retroperitonaeale; 7 — duodenum; 8 — radix me-
senterll; 9 — петли тощей кишки; ю — mesoco-
lon sigmoldeum; и — promontorlum; 12 — Intestl-
num rectum; 13 — excavatlo rectovesical Is;
14—symphisis ossium pubis; 15—vesica urinaria;
16 — петли подвздошной кишки; 17 —peritonae-
um parletale; 18— lamina posterior и 19 — lamina
anterior omenti majorls; 20 — cavum perltonaei;
21 — colon transversum; 22 — recessus Inferior
bursae omentalls; 23 — mesocolon transversum;
24 — bursa omentalls; 25 — ventriculus;
26 — hepar; 27 — diaphragm a.
стенки к печени тянется в сагиттальном
487
Рис. 299. Продольный (парасагиттальный) распил живота через правую прямую
мышцу на расстоянии 3 см кнутри от ее наружного края (но П. 14. Пирогову).
Рисунок изображает правый сегмент сечения.
I — перикард, содержащий серозный экссудат; 2 —v. hepatica dextra; 3 — диафрагма;
4 — нижняя доля правого легкого; 5 — печень и ее хвостатая доля; 6 — перегиб брюшины между
печенью и почкой, образующий lig. hepatorenale; 7 — задняя граница правой полости плевры
(дно правой реберно-диафрагмальной пазухи); 8 — вход в полость малого сальника (распил
произведен почти через самое сальниковое отверстие таким образом, что рассечен один листок
lig. hepatoduodenale и часть хвостатой доли печени); 9 — позвоночный конец XII ребра;
10 — правая почка, рассеченная вблизи ворот; 11 — нисходящая Часть duodenum; 12 — перегиб
листка брюшины, одевающего pylorus; 13 — клетчатка менаду обоими листками mesocolon trans-
versum; 14 — верхний листок mesocolon transversum; 15 — нижний листок mesocolon trans-
versum; 16 — поперечный отросток III поясничного позвонка; 17 — правая стенка и полость
восходящей ободочной кишки; 18 — in. psoas major dexter; 19 — поперечный отросток V пояснич-
ного позвонка; 20 — брыжейка подвздошной кишки; 21 — основание крестца; 22 — париеталь-
ная брюшина; 23 — петля тонкой кишки; 24 — место впадения тонкой кишки в толстую;
25 — правая прямая мышца живота; 26 — полость большого сальника; 27 — париетальная
брюшина; 28 — печеночный изгиб ободочной кишки; 29 — перегиб поясничной части брюшины,
образующей брыжейку тонких кишок; 30 — переход заднего листка большого сальника в
верхний листок mesocolon transversum: 31 —- colon transversum; 32 — задний листок большого
сальника; 33 — передний листок большого сальника; 34 — pylorus и valvula pylorlca; 35 — про-
межуток между нижним краем печени, pylorus и colon transversuni, содержащий небольшой
серозный экссудат; 36 — перегиб брюшины между печенью и пилорической частью желудка;
37 — lig- suspensorium и rotundurn hepatis; 38 — хрящ VII правого ребра, 39 — ствол воротной
вены и ее ветви; 40 — нижняя доля правого легкого; 41 — перегиб листка брюшины вокруг
выпуклой поверхности печени (lig. coronarium hepatis).
488
Рис. 300. Продольный (параса-
гиттальный) распил брюшной
полости и таза, проведенный
через левую прямую мышцу
живота вблизи ее внутреннего
края (по Н. И. Пирогову).
I —- перегибы брюшины, образуй-
щие lig. coronarium hepatis;
2 — брюшная аорта; з — левая
часть iig. hepatoduodenale, обра-
зующая полость малого сальника;
4 — тело поджелудочной железы;
а — продолжение нижнего листва
mesocolon transversum, покрываю-
щее тело pancreas и переднюю
стенку flex ura duodenojejunal is;
6 — нижняя горизонтальная часть
duodenum, рассеченная вблизи
flexura duodenojcjunalis; 7—flexu-
ra duodenojejunar^s; 8 — переход
нижнего листка mesocolon tram vers urn в брыжейку jejunum; — начальная часть jejunum;
10— перегибы брюшины, образующие брыжейку различных отделов тонкого кишечника; И — про-
должение листка брыжейки тонкой кишки, переходящее в mesosigmoideuin; 12 — mesosigmo-
ideum; 13 — flexura sigrnoidea; 14— rectum; 15— plica rectovesical is peritonaei; 16— prostata
(левая доля); 17— мочевой пузырь; 18 — горизонтальная ветвь левой лонной кости; 19 —ко-
нец большого сальника, в данном случае достигший малого таза; 20 — задний листок боль-
шого сальника; 21 —петли тонких кишок; 22 — большой сальник; 23 — париетальная брюшина;
24 — брыжейка jejunum; 25 — colon transversum; 26 — lig. gastrocolicum; 27 — нижний листок
mesocolon transversum; 28 — pylorus и отрезок верхней горизонтальной части duodenum;
29 — париетальная брюшина; 30 — правая часть 11g. hepatoduodenale, переходящая на вогнутую
поверхность печени и переднюю стенку pylorus; 31 —левая доля печени; 32 — хвостатая доля
печени; 33 —диафрагма; 34 —lig. hepatoduodenale, состоящая из двух частей: левой, образую-
щей полость малого сальника, и правой, переходящей на pylorus и duodenum, а затем продолжа-
ющейся в большой сальник; 35 — v. hepatica sinistra, рассеченная вблизи места Впадения в
V. cava inferior; 36 —• перикард.
489
и влево и составляющие lig. coronarium hepatis. Последняя располагается поперечно
(в горизонтальной плоскости) и на своих краях, правом и левом, заканчивается
свободно в виде двух связочек— lig. triangulare dextrum и sinistrum. Таким образом,
брюшина, переходя на печень, образует две связки: одну — лежащую в сагитталь-
ной плоскости — lig. falciforme, другую — в горизонтальной — lig. coronarium hepatis.
Покрыв верхнюю поверхность печени, брюшина перегибается через ее передний
край на нижнюю поверхность и доходит до печеночных ворот. От печеночных ворот к
малой кривизне желудка идет удвоенный листок брюшины — малый сальник. Дойдя
до малой кривизны, этот двойной листок брюшины разделяется, ложась на переднюю
и заднюю стенку желудка и образуя его висцеральный покров. Висцеральные листки
передней и задней поверхности желудка вновь соединяются вдоль большой кривизны
его и образуют начало большого сальника, в частности, желудочно-ободочную связку.
Ниже уровня поперечноободочной кишки два листка связки продолжаются уже в
виде свободной части большого сальника. Последний представляет собой соединение
четырех листков брюшины, из которых два передних являются продолжением желу-
дочно-ободочной связки, а два задних являются продолжением этих листков, возвра-
щающихся обратно кверху, к поперечноободочной кишке. На уровне поперечноободоч-
ной кишки задние два листка прирастают к ее передней поверхности, а далее срастаются
с брыжейкой поперечноободочной кишки и вместе с ней направляются к нижнему краю
поджелудочной железы. Таким образом, то, что анатомически обозначается как бры-
жейка поперечпоободочной кишки, на самом деле представляет слияние последней с
продолжающимися кверху двумя задними листками большого сальника.
В дефинитивном состоянии брыжейка поперечноободочной кишки представляет-
ся состоящей из двух листков, достигающих поджелудочной железы. Отсюда один из
листков поднимается кверху, выстилая заднюю стенку полости малого сальника; здесь
он доходит до заднего края печени, переходя в нижний листок венечной связки печени.
Другой листок брыжейки поперечноободочной кишки от нижнего края поджелудочной
железы переходит в пристеночную брюшину, выстилающую заднюю стенку нижнего
этажа брюшной полости. В нижнем этаже пристеночная брюшина покрывает спереди
нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки. От париетального листка
нижнего этажа брюшной полости посредине отходит брыжейка тонких кишок, а по
сторонам образуется покров восходящей и нисходящей ободочной кишки. В левой под-
вздошной ямке пристеночная брюшина образует брыжейку сигмовидной кишки, про-
должающейся в полость малого таза. Туда же спускается впереди мыса вся задняя
пристеночная брюшина. В малом тазу брюшина выстилает его стенки и образует вис-
церальный покров заключенных в нем органов: прямой кишки, мочевого пузыря и у
женщин — матки с придатками.
Покрыв прямую кишку спереди и с боков, брюшина переходит у женщин на верх-
нюю часть влагалища и матку, образуя excavatis rectouterina, а у мужчин брюшина
переходит на мочевой пузырь, образуя excavatio rectovesicalis. Это место перехода с
с прямой кишки на мочевой пузырь находится примерно на расстоянии 6—8 см от зад-
непроходного отверстия. У женщин брюшина с матки переходит на мочевой пузырь,
образуя excavatio vesicouterine. От верхней и частично передней поверхности моче-
вого пузыря брюшина переходит на переднюю брюшную стенку.
Стенки сальниковой сумки образуются так (рис. 298). Брюшина, поднимаясь квер-
ху от поджелудочной железы, образует заднюю стенку сумки и нижний листок венеч-
ной связки печени. Малый сальник, висцеральный покров задней стенки желудка и же-
лудочно-ободочная связка образуют переднюю стенку сальниковой сумки.
Вход в полость малого сальника из общей полости брюшины образует сальни-
ковое отверстие, foramen epiploicum, лежащее кзади от свободного края lig. hepato-
duodenale
Положение листков брюшины и их перегибы при переходе с одного органа на
другой хорошо выявлены на парасагиттальных распилах брюшной полости, изобра-
женных на рис. 299 и 300, взятых из атласа Н. И. Пирогова.
ХОД БРЮШИНЫ В ПЛОСКОСТИ ПОПЕРЕЧНОГО РАЗРЕЗА
На разрезе, проведенном ниже сальникового отверстия (рис.301), видно, что брю-
шина от стенок переходит на colon ascendens, оставляя непокрытой заднюю поверх-
ность кишки. Отсюда она идет к позвоночнику, покрывая нижнюю полую вену и обра-
зуя затем брыжейку и серозный покров тонких кишок. Далее она возвращается к по-
звоночнику, покрывая аорту, и переходит на colon descendens, оставляя обычно и здесь
непокрытой часть ее задней поверхности. Отсюда она перегибается на переднюю брюш-
ную стенку. Более детально эти взаимоотношения выявлены на рис. 302, взятом из
атласа Н. И. Пирогова.
На разрезе, проведенном на уровне сальникового отверстия (рис. 303), видно, что
брюшина передней брюшной стенки несколько справа от срединной линии образует
490
дупликатуру (брыжейку) для круглой связки печени. Эта брыжейка, идущая к пе-
чени, называется lig. falciforme hepatis. Выстилая затем переднюю и боковую брюшные
стенки, брюшина покрывает переднюю поверхность правой почки, нижнюю полую вену
(в этом месте она образует заднюю стенку сальникового отверстия), аорту, позвоноч-
ник и поджелудочную железу. Затем она достигает передней поверхности левой почки
и идет к селезенке, образуя здесь листок дупликатуры, которую нередко называют lig.
lienorenale *. От селезенки брюшина переходит на заднюю поверхность желудка, обра-
зуя один листок lig. gastrolienale, и достигает пилорической части желудка и начального
отдела двенадцатиперстной кишки. Здесь она образует lig. hepatoduodenale, состоя-
щую из двух листков,' между которыми заложены a. hepatica, ductus choledochus и
Рис. 301. Брюшина на горизонтальном разрезе (из атласа Р. Д. Синель-
никова) .
I — хрящ между телами II и III поясничных позвонков; 2 — мышцы спины;
3 — забрюшинное пространство;^ — левая почка; 5 — левый боковой канал брюшной
полости; 6 — нисходящая ободочная кишка; 7 — левая брыжеечная пазуха; S — па-
риетальная брюшина; 9 — прямая мышца живота; 10 — брыжейка тонких кишок;
11 — тонкая кишка; 12 — висцеральная брюшина; 13 — нижняя полая вена; 14 — пра-
вая брыжеечная пазуха; 15 — восходящая ободочная кишка; 16 — двенадцати-
перстная кишка; 17 — правый боковой канал; 18 — правая почка; 19 — квадратная
мыщца поясницы; 20 — большая поясничная мышца; 21 — брюшная аорта.
V. portae. Покрывая затем желудок спереди, брюшина со дна его переходит на селезен-
ку, образуя второй листок lig. gastrolienale, и дальше, обойдя селезенку, идет к перед-
ней поверхности левой почки. Здесь она дает второй листок lig. lienorenale и, покрыв
латеральную часть левой почки, возвращается на боковую и переднюю брюшные стенки,
образуя по пути lig. phrenicolienale. Хорошо видны места перегибов брюшины и на
рис. 304, также взятом из атласа Н. И. Пирогова.
КАРМАНЫ БРЮШИНЫ
Связки брюшины, переходя с одного отдела кишечника на другой, об-
разуют в некоторых местах карманы, recessus. Они могут служить ино-
гда местом образования (и ущемления) так называемых внутренних
грыж. Такими местами являются сальниковое отверстие и полость малого
1 Складка брюшины на правой половине живота, между печенью и правой поч-
кой, называется lig. hepatorenale.
491
сальника, о которых сказано выше. Кроме того, следует отметить карманы
в следующих местах Ч
1. Несколько влево от того места, где двенадцатиперстная кишка вы-
ходит из-под корня брыжейки поперечноободочной кишки и переходит
в тощую, имеется складка брюшины—plica duodenojejunalis. Она натянута
Рис. 302. Поперечный распил живота, проведенный на уровне пупка
через межпозвоночный хрящ,, отделяющий III поясничный позвонок
от IV (по Н. И. Пирогову).
Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — белая линия живота; 2 — правый мочеточник и vasa spermatica dextra;
3 — апоневроз m. transversus abdominis; 4 — апоневроз in. obliquus abdominis
internus; 5 — апоневроз in. obliquus abdominis externus; 6 — большой саль-
ник; 7 — colon ascendens; S — fascia transverse; 9 — fascia 1 umbodorsal Is;
10— fascia quadrata; 11 — апоневроз m. transversus abdominis; 12 — суставной
отросток IV поясничного позвонка; 13 — нижняя полая вена; 14 — суставной
п остистый отростки III поясничного позвонка; 15 — межпозвоночный хрящ
III—IV поясничных позвонков; 16 — a. rnesenterlca inferior и узел симпа-
тического нерва; 17 — m. longissimus dorsi; 18 — т. psoas major; 19 — in. sac-
rosplnalis; 20 — in. quadratus lumboruin; 21 — colon descendens; 22 — забрю-
шинная клетчатка; 23 — париетальная брюшина; 24 — in. obliquus abdominis
externus; 25— in. obliquus abdominis internus; 26— in. transversus abdominis;
27 — in. rectus abdominis; 28 — брюшная аорта и брыжеечный лимфатический
узел. Петли тонких кишок цифрами не отмечены.
между flexura duodenojejunalis и mesocolon transversum. В ней проходит
V. mesenterica inferior и содержатся гладкие мышечные волокна. Эта
складка играет роль подвешивающей связки для flexura duodenojeju-
nalis и называется поэтому также поддерживающей связкой двенад-
цатиперстной кишки — lig. suspensorium duodeni. Позади складки имеется
мешочек или карман — recessus duodenojejunalis.
1 Приводим только важнейшие.
492
2. У места впадения подвздошной кишки в толстую также образуются
карманы. Один из них располагается выше подвздошной кишки, другой —
ниже ее (recessus ileocaecalis superior и inferior), третий — позади слепой
кишки, между нею и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis, s. fossa
subcaecalis).
Рис. 303. Поперечный распил живота на уровне XI грудного позвонка (ио Н. И. Пиро-
гову).
Желудок и кишки почти пусты. Селезенка увеличена. Рисунок изображает нижнюю
поверхность распила.
1 — хрящ VII ребра; 2 — передняя граница правой париетальной плевры; з — желчный пу-
зырь; 4 —- диафрагма; 5 — пилорическая часть желудка; б— valvula pylorica; 7 — верхняя
горизонтальная часть duodenum; 8 — правая доля печени; 9 — ductus choiedochus; 10 — полость
малого сальника, рассеченная вблизи foramen epipl oleum; 11 — v. portae; 12 — v. cava in-
ferior и хвостатая доля печени; 13— диафрагма; 14— париетальная брюшина; 15 — правая почка;
16 — диафрагма; 17 — задняя граница правой плевры; 18 — тело XI грудного позвонка;
19 — брюшная аорта; 20 — XI ребро; 21 — левая почка; 22 — X ребро; 23 — IX ребро;
24 — селезенка; 25 — VIII ребро; 26 — дно желудка; 27 — отверстие, ведущее из полости малого
сальника в полость большого сальника; 28 — задний листок малого сальника; 29 — полость
большого сальника; 30 — colon descenuens; 31 — lig. gastrocolicum; 32 — полость большого
сальника и большая кривизна желудка; зз — костная часть VI ребра; 34 — colon transversum.
На рисунке видны перегибы брюшины в области селезенки и дна желудка (это место отвечает
lig. gastrolienaie), между селезенкой и левой почкой (это место обозначается 11g. 1 ienorenale).
3. У основания брыжейки сигмовидной кишки, в районе тазового мы-
са, имеется направленный кверху воронкообразный выворот брюшины
(recessus intersigmoideus), размеры которого весьма изменчивы.
493
Рис. 304. Поперечный распил живота на уровне XII грудного позвонка
(по Н. И. Пирогову).
Желудок и кишки резко растянуты водой, введенной через пищевод. Рису-
нок изображает верхнюю поверхность распила.
1 — белая линия живота; 2 — большая кривизна желудка; 3 — часть желудка,
отвечающая левой доле печени, выступающей в полость желудка и как бы
разделяющей ее на два отдела — более плоский, пилорический (3) и более глу-
бокий — дно (zs); 4 — поперечная мышца живота; 5 — малая кривизна желудка;
6 — хрящ VIII ребра (верхний край); 7 — костная часть VIII ребра; 8 — меж-
реберные мышцы; 9 — IX ребро; 10 — наружная косая мышца живота; 11 — боль-
шой сальник; 12 — X ребро; 13 — in. latissimus dorsi; 14 — m. serratus pos-
terior inferior; 15 — селезенка; 16 — диафрагма; 17 — XI ребро; 18 — дно же-
лудка; 19 — cardia; 20 — левая почка (верхний полюс); 21 — XII ребро; 22 — ле-
вый надпочечник; 23 — диафрагма; 24 — задняя граница левой париетальной
плевры; 25 — тело XII грудного позвонка; 26 — брюшная аорта, рассеченная в
hiatus aorticus diaphragmatis; 27 — задняя граница правой париетальной плевры;
28 — m. sacrospinal 1s; 29 — правая почка, рассеченная выше ворот; 30 — нижняя
полая вена; 31 — воротная вена; 32 — париетальная брюшина; 33 — верхняя
горизонтальная, нисходящая и нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной
кишки; 34 — правая доля печени (нижний край); 35 — петли тонких кишок;
36 — pylorus; 37 — слившиеся пучки диафрагмы и поперечной мышцы живота;
38 — круглая связка печени; 39 — часть верхней стенки понеречноободочной кишки
и 11g. gastrocolicum; 40 — pancreas; 41 — 11g. pancreaticogastricum и вход в по-
лость большого сальника; 42 — прямая мышца живота. На рисунке видны пе-
регибы брюшины: между желудком и селезенкой (соответствует lig. gastrolienale),
между селезенкой и левой почкой “(соответствует 11g. lienorenale), между duode-
num и правой почкой (соответствует lig. duodenorenale).
ПОЛОЖЕНИЕ БРЮШНЫХ ВНУТРЕННОСТЕЙ
(SITUS VISCERUM ABDOMINIS)
Несмещенные брюшные внутренности расположены следующим обра-
зом. Вверху и справа лежит печень. Ее передне-нижний край чаще совпа-
дает с нижним краем реберной дуги (на уровне X ребра) или выстоит на
один поперечный палец книзу от него. Из-под переднего края печени высту-
пает дно желчного пузыря (на уровне IX ребра), а на расстоянии 2,5—4 см
от срединной линии вправо передний край печени пересекается круглой
494
связкой, заложенной в дупликатуре серповидной связки печени. Далее
край печени, пересекая надчревную область, тянется влево и вверх, скры-
ваясь за левую часть реберной дуги. Слева от печенм, между нею и ребер-
Верхне-переЗ-___________
нив ости
Диафрагма
брюшная аорта
большая нриВизна /нелуВна
Рис. 305. Взаимоотношения органов брюшной полости
и забрюшинного пространства (схема; по М. М. Вол-
кову и С. Н. Делицину).
ной дугой, виден желудок (его тело и привратниковая часть), который
лежит почти целиком слева от* срединной линии; лишь когда желудок рас-
тянут, часть его может быть видна справа от срединной линии. Нижний
край (большая кривизна) уходит за реберную дугу. Без смещения органов
495
селезенка не видна, так как она расположена выше реберной дуги под
диафрагмой. Лишь в том случае, если желудок оттянуть кпереди и вправо,
выявляется селезенка, лежащая в левом подреберье.
Тотчас книзу от желудка, начиная от его большой кривизны, виден опу-
скающийся вниз в виде фартука большой сальник. К обратной стороне
большого сальника приращена поперечноободочная кишка. Ниже саль-
ник прикрывает собой тонкие кишки, но нередко может лежать между
кишечными петлями или быть смещенным в ту или в другую сто-
рону.
Слепая и восходящая ободочная кишки видны в правой подвздошной
ямке и вдоль правой боковой стенки живота, причем уровень расположе-
ния слепой кишки, как уже отмечалось в начале главы, может быть раз-
личным.
Вдоль левой боковой стенки живота и левой подвздошной ямки видны
нижний отдел нисходящей кишки и сигмовидная, причем нижний отдел
сигмовидной кишки опускается в полость таза, а большая часть ее, при на-
личии длинной брыжейки, может оказаться в правой половине брюшной
полости.
Тонкие кишки занимают центральную часть брюшной полости между
восходящей, поперечной и нисходящей ободочной кишкой, отчасти при-
крывая в боковых отделах ее восходящую и нисходящую кишки и частич-
но спускаясь в полость малого таза. Петли, лежащие сверху и слева, со-
ставляют обычно jejunum, снизу и справа — ileum.
ДЕЛЕНИЕ НА ЭТАЖИ
Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку,
которая делит полость брюшины на два этажа — верхний и нижний
(рис. 306). Деление это условное, так как полного разграничения между
этажами на самом деле нет г; однако для практических целей такое
деление удобно.
Линия, по которой корень брыжейки поперечноободочной кишки
связан с задней брюшной стенкой, проходит следующим образом. Корень
брыжейки начинается несколько ниже уровня середины правой почки,
затем пересекает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки, головку
поджелудочной железы и далее проходит по нижнему краю последней,
достигая левой почки примерно на уровне ее середины. Эта линия при-
крепления корня брыжейки приблизительно соответствует поперечной ли-
нии, которая на передней брюшной стенке соединяет нижние точки де-
сятых ребер.
В верхнем этаже брюшной полости располагаются: печень, желудок,
селезенка, поджелудочная железа, верхняя половина двенадцатиперстной
кишки.
Поджелудочная железа расположена вся позади брюшины; тем не ме-
нее она рассматривается как орган брюшной полости, так как оператив-
ный доступ к ней обычно осуществляется путем лапаротомии.
В нижнем этаже располагаются: тонкие кишки (с нижней половиной
двенадцатиперстной) и толстые кишки.
1 Они сообщаются между собой посредством длинной щели, расположенной между
передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней
брюшной стенки. Щель эта называется прсдсальниковым промежутком (spatium ргае-
epiploicum).
496
Рис. 306. Боковые каналы и пазухи брюшной полости; саль-
никовые бухты (из атласа Р. Д. Синельникова).
1 — диафрагма; 2 — вонд, введенный в сальниковое отверстие;
3 — правая доля печени; 4 — печеночно-двенадцатиперстная
связка; 5 — печеночно-желудочная связка; 6 — хвостатая доля
печени; 7 — верхняя сальниковая бухта; 8 — левая доля печени;
9 — plica gastropancreatica; io — желудок (кардиальная часть); 7 7,
47 — поджелудочная железа (покрыта брюшиной); 12 — брыжей-
ка поперечноободочной кишки (отрезана); 13 — селезеночная
сальниковая бухта; 14 — lig. gastrolienaie (отрезана); 75 — се*
лезенка; 16 — lig. phrenicocollcum sinistrum; 17 — flexura coli
lienalis; 18 — flexura duodenojejunalis; 19 — левая почка (по-
крыта брюшиной и фасцией); 20 — восходящая часть двенадца-
типерстной кишки; 21 — корень брыжейки тонких кишок (от-
резан); 22 —левый боковой канал; 23 —брюшная аорта (рельеф);
24 — нижняя полая вена (рельеф); 25 — левая брыжеечная
пазуха; 26— нисходящая ободочная кишка; 27 — мыс;
28 — брыжейка сигмовидной кишки; 29 — сигмовидная кишка;
30 — мочевой пузырь; 31 — прямая кишка; 32 — полость таза;
33 — наружная подвздошная вена (рельеф); 34 — наружная под-
вздошная артерия (рельеф); 3J—червеобразный отросток; 36—сле-
пая кишка; 37 — брыжеечка червеобразного отростка; 38 — plica
ileocaecalis inferior; 39 — конечный отдел подвздошной кишки;
40 — plica Ileocaecalis superior; 41 — правый боковой канал;
42 — правая брыжеечная пазуха; 43 — восходящая ободочная
кишка; 44 — правая почка (покрыта брюшиной и фасцией);
45 — двенадцатиперстная кишка (рельеф); 46 — flexura coli hepa-
tica; 48 — нижняя сальниковая бухта; 49 — pylorus; 50 — желч-
ный пузырь.
32 Основы топогр. анатомиц
4»?
ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В верхнем этаже брюшной полости можно выделить три сообщающиеся
между собой мешка, или сумки (рис. 306). Две из них лежат ближе к поверх-
ности живота, третья — глубоко. Первые две отделены друг от друга поддер-
живающей и венечной связками печени. Д. И. Зернов назвал одну из этих
сумок, правую, печеночной сумкой (bursa hepatica), другую — левую —
преджелудочной сумкой (bursa praegastrica). Правая сумка окружает
в виде щели правую долю печени, левая сумка Находится впереди желуд-
ка и окружает левую долю печени и селезенку. В глубине печеночной сум-
ки, под печенью, можно рукой определить верхний полюс правой почки и
правый надпочечник.
Книзу каждая из названных сумок переходит впереди поперечно-
ободочной кишки в предсальниковый промежуток. Кроме того, правая сум-
ка сообщается с правым боковым каналом брюшной полости, левая —
с левым боковым каналом (см. ниже). Сообщение между обеими сумками
осуществляется посредством узкой щели, расположенной между печенью
и пилорической частью желудка, впереди малого сальника.
Значение описанных сумок становится очевидным при оперативных
вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости. Так, на-
пример, при операциях па желчном пузыре, когда проводится разрез па-
раллельно правой реберной дуге и кнаружи от срединной линии (примерно
на 5 см), при обследовании печени хирургу доступна лишь правая доля ее,
отграниченная от левой посредством lig. suspensorium hepatis. При разре-
зах же для доступа к желудку или селезенке (срединный разрез, параме-
дианный, параллельный левой реберной дуге и др.), становятся доступны-
ми обследованию передняя стенка желудка, селезенка и только левая до-
ля печени. Задняя стенка желудка может быть обследована лишь по рас-
сечении связок, соединяющих желудок с соседними органами.
Глубокий мешок представляет собой сальниковую сумку — bursa
omentalis, полость которой сообщается с печеночной пазухой посредством
сальникового отверстия, ограниченного спереди правым краем малого саль-
ника; от преджелудочной сумки bursa omentalis совершенно отделена же-
лудком и его связками.
Описанные три сумки (печеночная, преджелудочная и сальниковая) составляют
часть внутрибрюшинного поддиафрагмального пространства \ в котором Д. Л. Ваза
из практических соображений различает семь отделов: справа — три, слева — четыре.
Границу между правыми и левыми отделами образуют поддерживающая связка печени,
прилегающая к задней поверхности печени нижняя полая вена и позвоночник. При
отсутствии патологического процесса различные отделы поддиафрагмального про-
странства сообщаются между собой; при образовании же спаек между прилегающими
друг к другу органами происходит формирование ограниченных полостей.
Справа имеются верхне-переднее, верхне-заднее и нижнее пространства. Грани-
цами для правого верхне-переднего пространства служат (по Д. Л. Ваза): сверху, спе-
реди и снаружи — диафрагма, сзади — венечная связка печени, снутри — поддержи-
вающая связка печени, снизу — печень. Границы правого верхне-заднего простран-
ства: сверху — венечная связка печени, сзади и снаружи — диафрагма, спереди —
печень, снутри — переходная складка брюшины, покрывающая полую вену и ножки
диафрагмы. Правое нижнее пространство ограничено: сверху — нижней поверхностью
печени, снаружи — диафрагмой, снутри — поддерживающей связкой печени, спереди—
передней брюшной стенкой, снизу — поперечноободочной кишкой с ее брыжей-
кой и правой ободочно-диафрагмальной связкой.
Слева имеются верхнее, нижне-переднее, нижне-заднее и околоселезеночное
пространства. Левое верхнее поддиафрагмальное пространство ограничено: сверху,
1 Различают внутрибрюшинное и внебрюшинное поддиафрагмальные простран-
ства. Первое располагается над венечной связкой печени, второе — между листками
этой связки и под ней.
498 . ........
сзади и снаружи — диафрагмой, снизу — верхней поверхностью печени, снутри —
поддерживающей связкой печени. Это пространстпо непосредственно продолжается в
пижне-переднее, расположенное между передней брюшной стенкой (спереди), попе-
речноободочной кишкой (снизу), передней стенкой желудка сего связками к печени и
ободочной кишке (сзади), нижней поверхностью левой доли печени (сверху). Нижнее
заднее пространство составляет полость сальниковой сумки. Наконец, околоселезе-
ночное пространство заключено между селезенкой, диафрагмой и левой ободочно-диа-
фрагмальной связкой.
Рис. 307. Малый сальник спереди (из атласе
В. П. Воробьева).
1 — левая доля печени; 2, з — печеночно-желудочна»
связка; 4 — желудок; 5 — селезенка; 6 — большой саль-
ник; 7 — восходят ан ободочная кишка; 8 — правый бо-
ковой канал брюшной полости; 9 — поперечноободочная
кишка; 10 — правая связка диафрагмы и толстой кишки;-
11 — правая почка; 12 — двенадцатиперстная кишка;
13 — печеночно-почечная связка; 14 — зонд, введенный
через foramen epiploicum в bursa omentalis; 15 — пече-
ночно-двенадцатиперстная связка; 16 — дно желчногсг
пузыря; 17 — квадратная доля печени; 18 — bursa he-
patica; 19 — правая доля печени; 20 — диафрагма и ее
брюшинный покров; 21 — серповидная связка печени;
22 — круглая связка печени.
Малый сальник составляется из трех связок, непосредственно
переходящих одна в другую: lig. phrenicogastricum (от диафрагмы к вход-
ной части желудка) — сле-
ва, lig. hepatogastricum (от
ворот печени к малой
кривизне желудка) — по-
середине, lig. hepatoduo-
denale (от печени к началь-
ному отделу двенадцати-
перстной кишки) — справа
(рис. 307).
Lig. hepatoduodenale
между своими листками
содержит: a. hepatica —
слева, ductus choledo-
chus—справа и v. portae —
между ними и сзади
(рис. 308). Кроме того, в
толще печеночно-двенадца-
типерстной связки нахо-
дятся печеночный и пузыр-
ный протоки, из которых
составляется общий желч-
ный проток, ветви пече-
ночной артерии, лимфати-
ческие сосуды и несколь-
ко лимфатических узлов,
один из которых почти
всегда лежит у места слия-
ния пузырного и печеноч-
ного протока, а другой —
у свободного края связки.
Печеночную артерию окру-
жает нервное сплетение — plexus hepat.icus anterior, а позади воротной
вены и в жолобе между ней и общим желчным протоком находится plexus
hepaticus posterior. О деталях взаимоотношений между компонентами
печеночно-двенадцатиперстной связки сказано на стр. 507—511.
Сальниковое отверстие (foramen epiploicum) ограни-
чено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — нижней
полой веной с покрывающей ее брюшиной, сверху — хвостатой долей
печени, снизу — начальным отделом двенадцатиперстной кишки. При
отсутствии спаек (в результате воспалительного процесса в окружности
желчных путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы)
сальниковое отверстие пропускает обычно два пальца. >
При операциях на печени и желчныхдаутях, когда возникает необхо-
димость в быстрой остановке кровотечения, печеночно-двенадцатиперст-
ная связка с проходящими в ней сосудами может быть сдавлена двумя
32*
499
8
Рис. 308. Взаимоотношения между сосудами и желчными протоками в
области lig. hepatoduodenale (из атласа В. П. Воробьева).
1 — lobus quadratus; 2 — vesica fellea; 3 — lig. teres hepatis; 4 — duodenum;
5 — a. cystica; 6 — ductus cysticus; 1 — ductus choledochus; 8 — ductus hepati-
cus; 9 — lobus sinister; 10, 12 — a. hepatica propria; 11 — v. portae; 13 —
a. nepatica communis, 14 — a. gastrica sinistra; is — v. coronaria ventriculi;
16 — a. coeliaca; 17 — aorta; 18— fundus ventriculi, 19 — corpus pancreatis;
20 —a. lienalis; 21 — cauda pancreatis; 22 — flexura duodenojejunalis; 23 —
a. gastroduodenal is; 24 — processus uncinatus; 25 — a. mesenteries superior;
26 — aa. intestlnales: 27 — v. mesenteries superior; 28 — ductus pancreaticus;
29 — ductus pancreaticus accessorius; 30 — plicae circulates; 31 — plica longltudi-
nalis duodeni, 32— papilla accessoria duodeni; 33— lobus dexter; 34 — pylorus.
Рис. 309. Сальниковая сумка (задняя стенка) спереди (из атласа
В. П Воробьева).
1 — lobus dexter hepatis; 2 — желчный пузырь и зонд, введенный в
полость bursa omentaiis через foramen epiploicuni; 3 — pars pylorica
ventriculi; 4 — vestibulum bursae omentaiis; 5 — plica gastropancreatiea
(рассечена для показа a. gastroduodenalis); 6 — corpus ventriculi;
7 — recessus superior bursae omentaiis; s — recessus lienalis bursae omenta-
iis; 9 — lig. gastrolienaie; 10 — lien и lig. phrenicocolicum sinistrum,
11 — flexura coli sinistra (lienalis); 12 — cauda pancreatis; 13 — omentum
majus; 14 — corpus pancreatis; 16 — flexura duodenojejunalis;
16 — а. и v. mesenterica superior; 17 — pars inferior duodeni; 18, 19 — co-
lon transversum, 20—caput pancreatis; 21 — pars descendens duodeni;
22 — flexura coli dextra (hepatica); 23 — lig. phrenicocolicum dextrum.
пальцами левой руки таким образом, что большой палец помещается
на связку, а указательный вводится в сальниковое отверстие позади
связки.
Стенками сальниковой сумки являются (рис. 309
и 310): спереди — желудок, большой и малый сальник; сзади — листок
пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, аорту,
нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки с надпочечником,
селезеночные сосуды; сверху — хвостатая доля печени; снизу — попе-
речноободочная кишка и
ее брыжейка.
В полости саль-
никовой сумки раз-
личают несколько отделов
(см. рис. 306). От сальни-
кового отверстия начи-
нается узкий отдел сумки,
называемый преддверием
сальниковой сумки и рас-
положенный между хвоста-
той долей печени (сверху)
и головкой поджелудоч-
ной железы (снизу). Сле-
ва от преддверия полость
сальниковой сумки су-
живается за счет поджелу-
дочно-желудочной склад-
ки брюшины (plica рап-
creaticogastrica), которую
образует идущая к малой
кривизне желудка левая
желудочная артерия.
Кверху от преддверия по-
лость сальниковой сумки
переходит во фронтально
расположенную щель —
верхний заворот сальни-
ковой сумки, ограничен-
ный хвостатой долей пе-
чени и поясничной частью
диафрагмы. Книзу от пред-
дверия имеется нижний
заворот сальниковой сум-
ки, ограниченный задней
стенкой желудка, присте-
ночной брюшиной, попе-
речноободочной кишкой и
ее брыжейкой. Влево нижний заворот продолжается в селезеночный
заворот, ограниченный обеими связками селезенки (желудочно-селезеноч-
ной и диафрагмально-селезеночной) и достигающий ворот селезенки.
К полости сальниковой сумки относится также щелевидное простран-
ство, заключенное между листками большого сальника (полость большого
сальника). Последнее существует у новорожденных, нередко оно сохра-
няется и у взрослых; обычно же вследствие склеивания листков большого
сальника оно на большей части своего протяжения исчезает.
Рис. 310. Топография сальниковой сумки и корня
брыжейки поперечноободочной кишки. Желудок и
относящаяся к нему часть малого сальника удалены.
1 — прикрепление малого сальника в воротах печени й
ямке венозного протока; 2 — левая доля печени; з —cardia;
4 — селезенка; 5 — левая часть lig. pancreaticogastricum,
содержащая правую желудочную артерию; 6 — левый
надпочечник; 7 — а. и v. 1 lenalis; 8 — pancreas;
р, ю —линии прикрепления верхнего и нижнего листков
брыжейки поперечноободочной кишки; 11— pars ascendens
duodeni; 12 — верхние брыжеечные сосуды (справа — вена,
слева — артерия); 13 — pars horizontalis inferior duodeni;
14—сегмент нисходящей части duodenum, расположенный
ниже корня брыжейки поперечноободочной нишки;
15 — передняя поверхность нисходящей части duodenum;
16 — сегмент duodenum, расположенный выше mesocolon;
/7 — pylorus; 18 — правая часть lig. pancreaticogastricum,
содержащая печеночную артерию; 19—левый край lig. he-
patoduodenale; 20 — ножка диафрагмы; 21—хвостатая доля
печени; 22 ~ желчный пузырь. Стрелка показывает выход
из полости малого сальника через сальниковое отверстие.
50Г
Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости осущест-
вляется главным образом ветвями чревной артерии, иннервация — за
счет блуждающих нервов и солнечного сплетения (в основном), причем,
как установил Е. П. Дьяченко, левые отделы солнечного сплетения посы-
лают значительно большее количество ветвей к органам верхнего этажа
брюшной полости, чем его правые отделы. На основании полученных
данных Дьяченко разработал метод левосторонней анестезии солнечного
сплетения, производимой через бессосудистое поле слева от брюшной
аорты (раствор новокаина подводится при этом непосредственно к левому
полулунному узлу). О различиях в строении солнечного сплетения сказано
В главе 11.
ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В нижнем этаже брюшной полости различаются четыре отдела: два
наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковы-
ми каналами. Они представляют собой пространства, заключенные
между фиксированными отделами толстого кишечника (colon ascendens
и descendens) и боковыми стенками живота (рис. 306). Каждый из боковых
каналов — canalis lateralis dexter и sinister — вверху сообщается с верх-
ним этажом брюшной полости, причем справа сообщение осуществляется
полнее, чем слева. Это объясняется тем, что lig. phrenicocolicumsinistruni,
натянутая между диафрагмой и селезеночной кривизной толстой кишки,
обычно бывает значительно лучше выражена, чем lig. phrenicocolicum dext-
rum, натянутая между диафрагмой и печеночной кривизной толстой кишки
и часто отсутствующая. Обе связки расположены в горизонтальной пло-
скости, и если введенные в левый боковой канал пальцы продвигать кверху,
то они встретят препятствие со стороны левой диафрагмально-ободочной
связки; справа это препятствие выражено значительно слабее или часто
вообще отсутствует.
Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда—
в малый таз.
Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны, и
корнем брыжейки тонких кишок — с другой, имеются два углубления, ко-
торые называются брыжеечными пазухами — sinus mesen-
tericus dexter и sinister (рис. 306). Правая пазуха ограничена восходящей
ободочной кишкой (справа), корнем брыжейки тонких кишок (слева и сни-
зу), брыжейкой поперечноободочной кишки (сверху). Левая брыжеечная
пазуха ограничена справа корнем брыжейки тонких кишок, сверху — бры-
жейкой поперечноободочной кишки, слева — нисходящей ободочной киш-
кой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сооб-
щаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным
отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечно-
. ободочной кишки (рис. 306). Внизу левая брыжеечная пазуха ведет
непосредственно в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая
брыжеечная пазуха ограничена со йсех сторон и открыта только спереди,
если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня
брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в правой
пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются
пределами этой пазухи.
Значение боковых каналов и брыжеечных пазух заключается в том,
что в них могут развиваться осумкованные перитониты, распространяться
гематомы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость
малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где
502,
•»
сообщение выражено лунше. Так, гнойный экссудат, образующийся при
гнойном аппендиците, может проникнуть по правому боковому каналу в
верхний этаж брюшной ^полости, что приводит иногда к образованию под-
диафрагмального абсцесса.
В случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся
в брюшную полость ее содержимое направляется по правому боковому
каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза. При этом мо-
гут быть боли в области слепой кишки и червеобразного отростка, что сле-
дует иметь в виду при постановке диференциального диагноза в случаях
острых заболеваний органов брюшной полости.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ КИШЕЧНИКА
При оперативных вмешательствах на тонких и толстых кишках нужно по вскры-
тии брюшной полости уметь определять различные отделы кишечника.
Здесь возникают следующие практические вопросы:
1) как отличить толстую кишку от тонкой;
2) как отличить проксимальный конец кишечной петли от дистального;
3) как отыскать начальную петлю jejunum;
4) как отыскать слепую кишку с червеобразным отростком.
Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует руководствоваться следую-
щими четырьмя особенностями толстой кишки.
1. На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного
слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент)—taeniae coli, просвечивающих отчетливо
через брюшину. Это самый надежный признак. Taeniae отсутствуют на тонких, кишках
и прямой.
2. На толстой кишке имеются вздутия —• haustra. В промежутках между взду-
тиями на стенках кишки имеются циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура
сильнее выражена, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. На
тонких кишках haustra отсутствуют.
3. Стенки толстых кишок снабжены жировыми привесками — appendices epi-
ploicae. На тонких кишках их нет.
4. В нормальном состоянии толстые кишки отличаются серовато-голубым оттен-
ком, а тонкие кишки имеют светлорозовый цвет.
Наиболее простым способом, позволяющим отличить проксимальный конец петли
тонкой кишки от дистального, является следующий прием. Кишечную петлю удержи-
вают в натянутом состоянии обеими руками. Большим и указательным пальцами пра-
вой руки пальпируют брыжейку с обеих сторон и при этом определяют, не скручена ли
она. Если брыжейка окажется скрученной, то это указывает на то, что кишка лежит в
обратном направлении. Поэтому необходимо расправить брыжейку так, чтобы кишечная
петля установилась соответственно ходу корня брыжейки, т. е. сверху и слева вниз и
направо. Часть кишки, которая при этом будет обращена к левому плечу больного,
является проксимальным концом, а часть, направленная к правому бедру, — дисталь-
ным концом.
Место перехода двенадцат иперстной кишки в тощую обозначается перегибом —
flexura duodenojejunalis. Отыскание этого отдела тонкой кишки применяется при опе-
рации наложения желудочно-кишечного соустья и при ревизии брюшной полости у
раненых. Для определения flexura duodenojejunalis и начального отдела тощей кишки*
применяется способ А. П. Губарева. Он состоит в том, что большой сальник с colon trans-
versum захватывают левой рукой и откидывают кверху таким образом, чтобы брыжейка
попсречноободочной кишки была натянута. Правой рукой нащупывают позвоночник
у основания mesocolon transversum (при этом определяется обычно тело II пояснич-
ного позвонка). Скользя указательным пальцем по левой стороне позвоночника, опре-
деляют кишечную петлю; она лежит между II поясничным позвонком и указательным
пальцем. Только в том случае, если эта петля фиксирована к позвоночнику (что являет-
ся наиболее надежным признаком), ее следует признать начальной петлей тощей кишки.
В этом месте обыкновенно видна связка, натянутая между flexura duodenojejunalis и
основанием брыжейки поперечноободочной кишки (lig. suspensorium duodeni).
Червеобразный отросток берет свое начало обычно от задней и внутренней по-
верхности слепой кишки на расстоянии 2 см книзу от места впадения подвздошной
кишки в толстую. Он начинаете я от слепой кишки там, где сходятся ее три продольных
taeniae. При отыскании отростка можно ориентироваться и по одной передней ленте:
appendix является как бы непосредственным ее продолжением. Известны, однако, слу-
чаи, когда отросток трудно находим: это относится чаще всего к его ретроцекальному
503
роложению. Во всяком случае для отыскания червеобразного отростка следует вначале
определить слепую кишку. При этом следует руководствоваться тем, что слепая кишка
занимает крайне правое в отношении всего кишечника положение и искать ее следует,
продвигая пальцы от боковой брюшной стенки к середине (влево). Далее надо уметь
отличать слепую кишку от поперечноободочной и сигмовидной, так как последние мен
гут иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую подвздошную ямку: попереч-
ноободочную кишку легко определить по тому, что к ней прикреплен большой сальник,
а сигмовидную — по тому, что имеет брыжейку и хорошо выраженные жировые при-
вески, которые слабо выражены или отсутствуют на слепой кишке.
Отыскание слепой кишки может быть затруднено при нередко встречающемся
высоком ее положении (иногда почти на уровне печени, в области правого подреберья).
Если встречаются затруднения при отыскивании слепой кишки, можно восполь-
зоваться следующим приемом.'Указательный палец правой руки вводят в брюшную
полость и с помощью его определяют место перехода большого таза в малый. Здесь,
на боковой стороне входа в малый таз, следует прощупать пульсацию наружной под-
вздошной артерии. По ходу последней палец продвигается кверху, пока в правой под-
вздошной ямке не встретит препятствия. Этим препятствием обычно является нижний
конец корня брыжейки, конечный же отдел подвздошной кишки окажется лежащим на
пальце. Кишку захватывают указательным и большим пальцами и извлекают из брюш-
ной полости. В нескольких сантиметрах (примерно 8—10) от этого участка подвздош-
ной кишки отыскивается слепая с червеобразным отростком.
Описанный прием удается использовать не всегда, так как корень брыжейки
тонких кишок может иметь направление, приближающееся к горизонтальной линии
(у брахиморфных).
Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является
отыскивание его в углу, образованном впадением подвздошной кишки в толстую и сле-
пой кишкой.
Большие затруднения при отыскании червеобразного отростка могут встретиться
при его положении позади слепой кишки (так называемое ретроцекальное положение
отростка, наблюдающееся примерно в 9% случаев) и позади восходящей кишки (за-
брюшинное ее положение). Здесь может оказать услугу следующий установленный на
большом клиническом материале факт. Если конечный отдел подвздошной кишки под-
тянут посредством листка брюшины ко входу в малый таз и правой подвздошной ямке,
то в 9 из 10 таких случаев червеобразный отросток оказывается лежащим позади слепой
кишки. И тогда для его обнаружения следует рассечь брюшину кнаружи от caecum,
лосле чего повернуть слепую кишку таким образом, чтобы задняя поверхность ее была
обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ПЕЧЕНЬ
Голотопия. Печень (hepar) лежит большей своей частью в правом под-
реберье, меньшей — в собственно надчревной области и левом подре-
берье.
Скелетотопия. Проекция печени на поверхность туловища опреде-
ляется положением ее верхнего и нижнего (точнее передне-нижнего) края.
При этом следует иметь в виду, что положение органа меняется в зависи-
мости от положения тела и акта дыхания: при вертикальном положении
и вдохе печень несколько опускается, при горизонтальном положении
и выдохе — поднимается.
На верхнем крае печени высшая точка ее правой доли при максималь-
ном выдохе располагается на уровне четвертого межреберного промежут-
ка по правой сосковой линии; высшая точка левой доли достигает пятого
межреберного промежутка приблизительно по левой парастернальной
линии.
Передне-нижний край печени справа по подмышечной линии нахо-
дится на уровне десятого межреберного промежутка. Далее его проекция
совпадает с краем реберной дуги до правой сосковой линии. Здесь перед-
ний край отходит от реберной дуги и тянется косо влево и кверху, причем
504
по срединной линии он проицируется на середине расстояния между пуп-
ком и основанием мечевидного отростка. Далее он перекрещивает левую
реберную дугу и примерно на уровне VI реберного хряща по левой пара-
стернальной линии встречается с верхним краем.
На распиле, произведенном через XII грудной позвонок, печень спе-
реди достигает уровня VII ребра, а сзади — уровня XI ребра (рис. 311).
Рис. 311. Поперечный распил живота на уровне XII грудного позвонка (по
Н.П. Пирогову).
Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — диафрагма и поперечная мышца живота; 2 — головна поджелудочной железы;
з — ductus choledochus и v. cava inferior; 4 — pars descendens duodeni; 5 — flexura
coli hepatica; 6 — хрящ VIII ребра; 7 — colon transversurn; 8 — желчный пузырь;
9 — хрящ и костная часть VII ребра; 10 — передняя граница правой париетальной
плевры; 11 — VIII ребро; 12 — IX ребро; 13 — X ребро; 14 — правая доля печени;
15 — XI ребро; 16 — правая почка; 17 — правый надпочечник; 18 — XII ребро;
19 — задняя граница правой париетальной плевры; 20 — диафрагма; 21 — v. portae;
22 — тело XII грудного позвонна; 23 — брюшная аорта; 24 — левый надпочечник;
25 — левая почка; 26 — хвост поджелудочной железы; 27 — mesocolon transversurn
и ее листок, покрывающий переднюю поверхность pancreas; 28 — селезенка;
29—colon descendens; 30 — большой сальник; 31 париетальная брюшина; 32 — colon
transversurn; 33 — петли тонких кишок; 34 — висцеральная брюшина и appendices
epiploicae coli transversi; 35— петля jejunum; 36— colon transversurn. На рисунке
видны также места перегибов брюшины, где образуются связки: lig. hepatorenalе.
hepatoduodenale, hepatocolicum, lienorenaie, lienopancreaticum.
Перкуторные границы печени не совпадают с анатомическими, во-первых,
потому, что к верхней выпуклой поверхности печени подходит со стороны
грудной полости слой легкого (до 5 см толщины), отделяющий печень от
грудной стенки, во-вторых, потому, что печень у нижнего края значитель-
но истончается и примыкает к кишечнику \
1 Перкуторные границы печеночной тупости здесь не приводятся, так как они
изучаются в курсе внутренних болезней и прямого отношения к курсу топографической
анатомии не имеют.
.505
Синтопия. Своей верхней поверхностью печень примыкает к диафраг-
ме, а передней поверхностью — к диафрагме и передней брюшной стенке.
Задняя поверхность печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, нож-
кам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечни*
ку. Нижняя поверхность печени прикрывает желудок (кардию, часть тела,
pylorus), начальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Связочный аппарат печени составляют: серповидная или поддержи-
вающая связка (заключает в своей дупликатуре круглую связку печени),
венечная связка, переходящая по
бокам в правую и левую треуголь-
ные. Эти образования, относящиеся
к брюшине, связывают печень со
стенками брюшной полости. К орга-
нам от печени идут lig. hepatogast-
ricum и hepatoduodenale, составляю-
щие малый сальник (в образовании
его участвует еще lig. phrenicogast-
ricuni), lig. hepatorenale; не всегда
имеется lig. hepatocolicum.
Надо отметить, что перечислен-
ные связки не играют решающей
роли в фиксации печени. Большее
значение в этом имеет, во-первых,
так называемое внебрюшинное поле
печени, которое занижает часть зад-
ней поверхности органа. Это — то
место, где печень лишена брюшин-
ного покрова и связана посредством
фиброзной соединительной ткани с
задней брюшной стенкой. У брахи-
морфных внебрюшинное поле печени
чаще бывает широким, у долихо-
морфных — чаще узким (рис. 312)
(А. В. Мельников).
Во-вторых, весьма важная роль
в смысле фиксации органа принадле-
жит нижней полой вене. Последняя, проходя по задней поверхности пе-
чени, связана с нею весьма тесно, так как, во-первых, лежит в особой ямке
(fossa venae cavae), края которой замыкаются связкой — lig. venae cavae;
во-вторых, она принимает в себя здесь печеночные вены. Выше печени ниж-
няя полая вена фиксирована в отверстии диафрагмы, ниже — прочно свя-
зана с позвоночником.
Наконец, в-третьих, печень поддерживают снизу кишки (в частности,
поперечноободочная), удерживаемые под печенью давлением мышц брюш-
ного пресса.
Отношение к брюшине. Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за
исключением ворот и части задней поверхности (упомянутое выше вне-
брюшинное поле печени). Паренхима органа непосредственно покрыта
Плотной фиброзной оболочкой (capsula fibrosa hepatis). Она особенно
развита в области ворот, где образует влагалища сосудов и нервов
печени.
, Особенности кровоснабжения состоят в том, что
кровь приносится в печень двумя сосудами: печеночной артерией и ворот-
ной веной (рис. 313).
Рис. 312. Большое (А) и малое (Б) вне-
брюшинное поле печени (по А. В. Мель-
никову).
506
A., hepatica propria, питающая печень, является продолжением a. hepa-
tica (communis), возникающей из a. coeliaca. Общая печеночная артерия де-
лится на две ветви — aa. hepatica propria и gastroduodenalis. A. hepatica
propria проходит между листками печеночно-двенадцатиперстной связки
спереди от воротной вены и слева от желчного протока, отдает правую
Рис. 313. Артерии верхнего этажа брюшной полости (из
атласа В. П. Воробьева).
Печень оттянута кверху, малый сальник удален.
1 — lobus dexter hepatis; 2 — vesica fellea; 3 — duodenum;
4—pylorus; 5 — lig. teres hepatis; 6~ a. cystica; 7—ductus cysticus;
8 — ductus hepaticus; 9 — ductus choledoch us; 10 — a. hepatica
propria и v. portae; 11 — a. gastrica dextra; 12 — lobus caudatus;
13 — v. cava inferior; 14 — a. hepatica; 15 — aorta abdominalis;
16 — a. coeliaca; 17 — a. gastrica sinistra; 18 — a. phrenica
inferior; 19 — rr. oesophagei; 20 — pancreas (tuber omentale);
21 — a. lienalis; 22 — curvature minor; 23 — fundus ventriculi;
24 — corpus ventriculi; 25 — a a. gastricae breves; 26 — lien;
27 — colon descendens; 28 — rr. omentaies; 29 — omentum ma jus;
30 — a. gastroepiploica dextra; 31 — colon transversum; 32 — colon
ascendens.
желудочную артерию (эта артерия нередко отходит и от общей печеноч-
ной) и, не доходя до ворот печени, делится на правую (широкую и корот-
кую) и левую (узкую и длинную) ветви. Правая отдает от себя a. cystica
к желчному пузырю и снабжает правую долю печени. Левая ветвь снаб-
жает левую и средние доли (квадратную и хвостатую) \
1 Описанные здесь детали отхождения, ветвления и топографии печеночных со-
судов наблюдаются лишь примерно в половине случаев. В 20% случаев наблюдается
отсутствие собственной печеночной артерии и деление общей печеночной на четыре
ветви: aa. gastroduodenalis, hepatica dextra, hepatica sinistra и ramus pyloricus. Обе
507
Добавочные печеночные артерии могут возникать из нижних диафраг-
мальных, левой желудочной и верхней брыжеечной.
Артериальные коллатерали разделяются на две системы: внеорган-
ную и внутриорганную. Первая составляется ветвями, отходящими от
a. hepatica (communis) и a. hepatica propria до деления последней на пра-
вую и левую ветви: таковыми являются aa. gastroduodenalis и gastrica
dextra. Если печеночную артерию перевязать до отхождения последних
двух сосудов, то коллатеральное кровообращение в печени может восста-
новиться.
Внутриорганная система коллатералей образуется за счет анастомозов
между ветвями (ramus dexter и sinister) собственной артерии печени. Однако
калибр этих анастомозов чаще бывает недостаточным для того, чтобы при
перевязке одной из ветвей восстановилось полностью коллатеральное кро-
вообращение органа. Такая перевязка поэтому является опасной для
жизни (некроз печени).
Воротная вена, v. portae, составляется позади головки поджелудочной
железы обычно из двух крупных венозных стволов — v. lienalis и v. me-
senterica superior, но корнями ее являются также v. coronaria ventriculi
и v. mesenterica inferior, причем последняя, а нередко и первая впадают
в селезеночную вену. Чаще, однако, v. coronaria ventriculi впадает в ствол
самой воротной вены, a v. mesenterica inferior может впадать в v. mesente-
rica superior (см. рис. 320).
Воротная вена имеет в длину 6—8 см и проходит, как и собственная
артерия печени, между листками печеночно-двенадцатиперстной связки,
занимая в ней наиболее глубокое положение, и вблизи ворот печени де-
лится на две ветви: правую и левую, из которых правая вступает в пра-
вую долю печени, левая — делится на ветви, идущие в левую и среднюю
доли (квадратную и хвостатую). Иногда существует v. portae accessoria.
Отток венозной крови осуществляется печеночными венами, vv. he-
paticae. Чаще их бывает три, реже — четыре-пять (иногда две). Они соби-
рают кровь, которая приносится в печень и печеночной артерией, и воротной
веной. Печеночные вены впадают в нижнюю полую непосредственно ниже
того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диа-
фрагмы в грудную полость.
Изучение внутриорганных сосудов печени на коррозионных препаратах
(В. Ф. Парфентьева) показало, что внутри органа имеются анастомозы: 1) между пече-
ночными венами, 2) между ветвями воротной вены и нижней полой (порто-кавальные
анастомозы), особенно в левой доле печени, 3) артерио-венозные анастомозы между
ветвями печеночной артерии и воротной вены.
Иннервация печени осуществляется следующими источ-
никами: солнечным сплетением, обоими блуждающими нервами и правым
диафрагмальным нервом (И. Л. Райгородский). Правый блуждающий нерв
непосредственно ветвей к печени не дает, а входит в состав солнечного спле-
тения, ветви которого содержат в себе элементы блуждающего нерва. Ле-
вый блуждающий нерв дает от себя ветвь к печени, проходящую между
листками печеночно-желудочной связки. В области печеночных ворот зта
ветвь присоединяется к основным нервам печени, возникающим из сол-
нечного сплетения и образующим переднее и заднее печеночные сплетения
печеночные артерии в этих случаях располагаются впереди воротной вены. Примерно
в 10% случаев общая печеночная артерия проходит впереди воротной вены, а правая
печеночная артерия возникает из верхней брыжеечной и проходит позади воротной
вены. Артерия желчного пузыря может отходить от левой печеночной артерии или быть
парной.
508
(plexus hepaticus anterior и posterior), связанные между собой многочис-
ленными соединительными ветвями. Оба печеночных сплетения распола-
гаются между листками печеночно-двенадцатиперстной связки.
Переднее печеночное сплетепие окружает со всех сторон печеночную
артерию. От него отходят ветви к двенадцатиперстной кишке по ходу же-
лудочно-двенадцатиперстной артерии, а вблизи ворот печени переднее
сплетение делится на два нервных пучка, сопровождающих правую и ле-
вую ветви печеночной артерии.
Заднее печеночное сплетение пересекает сзади воротную вену и далее
располагается между этой веной и общим желчным протоком, а вблизи
ворот печени — между воротной веной и печеночным протоком. Оно на-
правляется к правой доле печени.
Ветви правого диафрагмального нерва либо непосредственно подхо-
дят к печени со стороны ее заднего края (вблизи нижней полой вены),
либо в области ворот печени вступают в связь с печеночным сплетением.
Участие диафрагмального нерва в иннервации печёни и желчных путей
клинически выражается симптомом иррадиации болей в правую надклю-
чичную область (phrenicus-феномен) при печеночной колике. По совре-
менным данным (И. И. Шапиро), печеночное сплетение связано с обоими
диафрагмальными нервами.
Отток лимфы. В печени различают поверхностные и глубокие
отводящие лимфатические сосуды, причем в глубоких отводящих сосудах
различаются восходящие и нисходящие коллекторы. Восходящие коллек-
торы идут вдоль истоков печеночных вен, нисходящие — вдоль разветвле-
ний воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков. Поверхност-
ные отводящие лимфатические сосуды верхней поверхности печени и глу-
бокие сосуды, сопровождающие печеночные вены, впадают преимущест-
венно в лимфатические узлы грудной полости, другие отводящие сосуды
печени — в узлы брюшной полости. Лимфатические сосуды печени, про-
никающие в грудную полость, либо прободают диафрагму, либо проходят
через щели в диафрагме (между грудинной и реберной частью диафраг-
мы) и отверстия для сосудов (аортальное, отверстие для нижней полой ве-
ны). В грудной полости относящие лимфатические сосуды печени впадают
в межреберные, диафрагмальные (околопе рикардиальные) и задние средо-
стенные (околопищеводные) узлы (Д. А. Жданов).
Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических
сосудов печени, впадающих в узлы брюшной полости, являются: 1) пече-
ночные узлы, расположенные по ходу a. hepatica communis и a. hepatica
propria, 2) узлы, расположенные по ходу левой желудочной артерии, и
3) узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены
(Ф. А. Стефанис, Д. А. Жданов) (см. рис. 332). Основными регионарными
узлами второго этапа для отводящих лимфатических сосудов печени, же-
лудка и поджелудочной железы являются чревные узлы (nodi lymphatici
coeliaci), прилегающие к стволу чревной артерии. Соединения печеноч-
ных и чревных лимфатических узлов с другими узлами брюшной полости
допускают двусторонний отток лимфы (Д. А. Жданов).
Между лимфатическими сосудами печени и желудка нет прямых ана-
стомозов. Однако некоторые отводящие сосуды желудка и печени впадают
в один и тот же лимфатический узел; отмечаются также связи между уз-
тами, в которые отдельно впадают отводящие лимфатические сосуды же-
лудка и печени. К лимфатическим узлам, в которых встречаются лимфа-
лические сосуды печени и желудка, относятся печеночные узлы и узлы,
расположенные по ходу левой желудочной артерии,— желудочно-подже-
лудочные, верхние желудочные и околокардиальные (А. Л. Ротенберг).
509
В лимфатических узлах, расположенных впереди нижней полой вены,
сливаются токи лимфы из печени, правой почки, тонких и толстых кишок
и половой железы (Д. А. Жданов).
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ
Голотопия. Желчный пузырь (vesica fellea) лежит на нижней поверх-
ности печени; внепеченочные желчные протоки (ductus cysticus, hepaticus
и choledochus) заложены между листками печеночно-двенадпатиперстной
связки. Пузырь и протоки проицируются в собственно надчревной об-
ласти.
Скелетотопия. Дно желчного пузыря проицируется чаще всего в углу,
образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и реберной
дугой, на уровне переднего конца IX реберного хряща (у места, где с ним
сливается хрящ X ребра). Эта проекция лежит обычно на правой парастер-
нальной линии, но нередко отклоняется от нее в сторону (чаще кнаружи,
реже кнутри).
Иначе проекция дна желчного пузыря определяется в месте, где ре-
берную дугу пересекает линия, соединяющая верхушку правой подмы-
шечной впадины с пупком. Такой способ нахождения проекции желчного
пузыря можно использовать в тех случаях, когда затруднено определение
наружного края прямой мышцы (например, у тучных людей) Ч
Спнтопия. Отношение желчного пузыря к соседним органам таково:
сверху (и спереди) находится печень, слева — привратник, справа — пе-
ченочный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка (или на-
чальный отдел двенадцатиперстной кишки).
Дно желчного пузыря обычно выдается из-под передне-нижнего край
печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Его
поддерживают снизу печеночный изгиб ободочной кишки и начальный
отдел поперечноободочной.
Желчный пузырь иногда располагается глубоко, вдали от переднего
края печени, а в более редких случаях заложен в толще печени (внутри-
печеночное положение) или совсем отсутствует.
Желчные протоки. Пузырный проток, ductus cysticus, покрыт со всех
сторон брюшиной, иногда образующей связку — lig. cysticoduodenale.
Путем слияния пузырного протока с печеночным образуется общий желч-
ный проток, причем способ соединения этих протоков может быть раз-
личным: или ductus cysticus впадает под острым углом, или описывает
спиральный ход вокруг печеночного, или тянется на известном протяже-
нии параллельно последнему (рис. 313).
Печеночный проток, ductus hepaticus, составляется из двух ветвей,
соответственно правой и левой доле печени. Позади него проходит пра-
вая ветвь печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока);
Общий желчный проток, ductus choledochus, имеет в длину 6—8 сМ
(в среднем) и проходит вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперст-
ной связки. Дойдя до середины нисходящей части двенадцатиперстной киш-
ки, ductus choledochus прободает ее заднюю стенку и открывается, слив1
шись с протоком поджелудочной железы, или самостоятельно, на вер-
шине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (plica duodeni major)j
расположенного в области продольной складки слизистой оболочки
кишки. В случае слияния обоих протоков на месте их соединения
нередко образуется расширение (diverticulum duodenale).
1 Здесь приводятся скелетотопия и проекция только дна желчного пузыря, Так
как именно эта часть пузыря наиболее доступна для наружного исследования.
510
Ductus choledochus состоит из четырех отделов: pars supraduodenalis
(от начала до двенадцатиперстной кишки), pars retroduodenalis (позади
кишки), pars pancreatica (в толще поджелудочной железы или на ее задней
поверхности) и pars duodenalis (в стенке кишки). Общее направление про-
тока таково: выше поджелудочной железы он направляется прямо книзу,
кзади и кнутри, pars pancreatica загибается вправо и направляется книзу,
кзади и кнаружи.
Для понимания патогенеза заболеваний печени и поджелудочной же-
лезы особенно важно помнить, что общий желчный проток проходит в тол-
ще поджелудочной железы и нередко открывается вместе с ее протоком
общим отверстием. Любой воспалительный процесс в поджелудочной
железе может привести к сдавлению общего желчного протока и за-
стою желчи. И обратно: любое воспаление желчного пузыря или протоков
может привести к нарушениям в поджелудочной железе.
Топография пузырной артерии. A. cystica возникает обыкновенно из
правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря (спереди от
пузырного протока), делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю
поверхность пузыря. Взаимоотношения шейки желчного пузыря, пузыр-
ной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение.
Они видны на рис. 313 и представляются в следующем виде. В остром,
открытом обычно кверху углу, который образуется от слияния пузыр-
ного и печеночного протоков, проходит снизу вверх и направо, к шейке пу-
зыря, пузырная артерия. Место ее отхождения от правой ветви печеноч-
ной артерии часто прикрыто наружным (правым) краем печеночного про-
тока. Поэтому при перевязке пузырной артерии следует остерегаться
вовлечения в лигатуру правой ветви печеночной артерии вместо одной
пузырной, что может повлечь за собой некроз правой доли печени со
смертельным исходом.
Иннервация желчного пузыря и протоков осуществляется вет-
вями печеночного сплетения, преимущественно заднего (plexus hepaticus
posterior). Лимфатические сосуды желчного пузыря соединяют-
ся с относящими лимфатическими сосудами смежных с пузырем участ-*
ков печени.
ЖЕЛУДОК
Отделы желудка. Желудок (ventriculus, s. gaster) можно разделить
на два больших отдела косой линией, проходящей через вырезку на малой
кривизне, называемую желудочным углом (angulus ventriculi). Влево
от этой линии лежит больший отдел — кардиальный (занимает при-
мерно две трети желудка), вправо — меньший отдел, пилорический (за-
нимает одну треть желудка). Кардиальный в свою очередь состоит из
тела и дна, причем дном называется широкая часть желудка, лежащая
влево от кардии. Пилорический состоит тоже из двух отделов: левого —•
преддверия (vestibulum pyloricum), иначе пазухи (sinus), и правого —-
пилорического канала, переходящего в двенадцатиперстную кишку
(canalis pyloricus, s. antrum pyloricum).
Различия н строении входной части желудка и конечного отдела пи-
щевода представлены на рис. 314.
Желудочным каналом, или «желудочной дорожкой», обозначается же-
лобок на малой кривизне, ограниченный продольными складками слизи-
стой оболочки. Он тянется от кардии до желудочного угла.
Для рентгенологического последов ания в настоящее время приняты обозначения
отделов желудка, отличающиеся от стандартной анатомической терминологии^
Это вызвано тем ‘ обстоятельством, что при рентгенологическом исследовании формд
511
желудка не похожа на ту, которую мы видим на трупе и даже во время операции на
живом.
При учете физиологической стороны в желудке различают: 1) переваривающий
мешок (saccus digestorius), состоящий из свода (fornix, иначе fundus), тела (corpus) и ча-
стично пазухи (sinus), и 2) эвакуаторный отдел (canalis egestorius), состоящий из пазу-
хи (частично) и антрального отдела.
Если изучать с помощью рентгеновых лучей форму желудка у людей, постав-
Рис. 314. Различия в строении брюш-
ного отдела пищевода и входной части
желудка (по Б. Г. Герцбергу).
А — глубокая incisura cardiaca, острый угол
между пищеводом и дном желудка; Б — не-
значительная incisura cardiaca, тупой угол
между пищеводом и дном желудка.
ленных в одинаковые условия исследова-
ния, то при вертикальном положении тела
выявляются два основных типа: желудок в
форме крючка и желудок в форме бычьего
рога. Желудок в форме рога чаще встре-
чается у брахиморфных, желудок в форме
крючка — у долихоморфных.
Положение желудка у одного и
того же человека меняется весьма зна-
чительно в зависимости от степени
его наполнения, положения тела и
других факторов. Однако не все части
желудка подвержены в равной мере
колебаниям в смысле их топографии,
что объясняется различной степенью
фиксации их. Так, например, входное
отверстие (cardia) и малая кривизна сохраняют свое положение даже при
значительном наполнении желудка; напротив, привратник (pylorus) и
большая кривизна могут смещаться довольно резко. Н. И. Пирогов
показал, что большая кривизна пустого желудка обращена кпереди,
р наполненного кзади (рис. 315).
Голотопия. Желудок располагается почти целиком в левой половине
живота, причем большей своей частью (cardia, дно, часть тела) — в ле-
вом подреберье и меньшей (часть тела, пилорический отдел) — в собствен-
но надчревной области.
Скелетотопия. Cardia лежит позади хряща VII левого ребра, на рас-
стоянии 2,5 см влево от края грудины; ее проекция сзади соответствует
XI грудному позвонку.
В отношении глубины положения кардии следует отметить, что она
значительно удалена от передней поверхности тела, т. е. от передней груд-
ной стенки, находясь на расстоянии 10—12 см от нее.
Дно желудка достигает нижнего края V ребра по левой сосковой
линии.
Pylorus при пустом желудке лежит по срединной линии или несколько
вправо от нее (на 1,5—2,5 см) (рис. 303), против VIII правого реберного
хряща. Уровень привратника при горизонтальном положении тела (на
спине) и пустом желудке довольно точно соответствует линии, проходя-
щей горизонтально через середину расстояния между яремной вырезкой
грудины и верхним краем симфиза. Эта линия спереди проходит через перед-
ние края восьмых реберных хрящей и соответствует уровню I пояснично-
го позвонка, вблизи от его нижнего края г. При наполненном желудке py-
lorus смещается на 3—5 см (иногда на 7 см) вправо от срединной линии
(рис. 316).
Большая кривизна умеренно наполненного желудка у живого чело-
века при вертикальном положении тела располагается несколько выше
уровня пупка.
1 Помимо привратника, указанная линия проходит через ворота почек, вершину
flexura duodenojejunalis, нижний край тела поджелудочной железы (его левую поло-
вину).
512
1
Б
Рис. 315. Положение большой кривизны при пустом и наполнен-
ном желудке (по Н. И. Пирогову).
Препараты изготовлены методом анатомической скульптуры.
На рис. А-. 1 — cardia; 2 — дно желудка; 3 — передний край селезенки;
4 — большая кривизна желудка; 5 — pylorus; в — головка поджелудочной
железы; 7 — нижняя горизонтальная часть duodenum; 8 — верхняя гори-
зонтальная часть duodenum; 9 — внутренняя ножка диафрагмы; 10 — хво-
статая доля печени.
На рис. Б: 1 — пищевод; 2 — дно желудка; 3 — передний край селе-
зенки; 4 — малая кривизна желудка; 5 — colon transversum; 6 — большая
кривизна желудка и прикрепляющийся к ней большой сальник; 7 — lig.
suspensorlum hepatis; 8 — правая доля дечени; р — левая доля печени.
33 основы топогр. анатомии
513
Синтопия. Передняя стенка желудка прикрыта справа печенью, сле-
ва — реберной частью диафрагмы; часть передней стенки желудка примы-
кает непосредственно к передней брюшной стенке (рис. 317).
К задней стенке желудка прилегают органы, отделенные от нее при-
стеночной брюшиной (поджелудочная железа, ножки диафрагмы, левый
надпочечник, верхний полюс левой почки), и селезенка.
Рис. 316. Поперечный распил живота на уровне I поясничного позвонка
(по Н. И. Пирогову).
Желудок и кишки резко растянуты воздухом, введенным через пищевод.
Рисунок изображает верхнюю поверхность распила.
1 — парциальное отверстие желудка; 2 — дно желудна; з — наружная косая
мышца живота; 4 — внутренняя косая мышца живота; 5 — поперечная мышца
живота; 6 — левая часть большого сальника; 7 — часть lig. gastrolienaie;
8 — хрящ X ребра; 9 — flexura coll sinistra (верхняя стенка); 10 — селезенка;
11 — XI ребро; 12 —диафрагма; 13 — m. latissimus dorsi; 14 — т. serratus posterior
inferior; 15— XII ребро; 16 — начальная петля jejunum; 17—левая почка;
18 — m. sacrospinalis; 19 — переход duodenum в jejunum; 20 — диафрагма;
21 — т. longissimus dorsi; 22 — брюшная аорта и nn. splancbnld, 23 — тело I пояс-
ничного позвонка; 24 — диафрагма, 25 — правая почка; 26 — duodenum (на месте
перехода нисходящей части в нижнюю горизонтальную); 27 — серозный экссудат,
скрывающий нижний край правой доли печени; 28 — flexura coli dextra (верхняя
стенка); 29 — переход желудна в duodenum, 30 — полость большого сальника;
31 — valvula pylorlca; 32 — pancreas, зз — v. portae; 34 — узел симпатического
нерва; 35 — нижняя полая вена.
Малая кривизна прикрыта левой долей печени. Большая кривизна
граничит с поперечноободочной кишкой.
На рис. 318 показаны взаимоотношения между отверстиями желудка
и хвостатой долей печени, установленные Н. И. Пироговым с помощью
метода анатомической скульптуры. Желудок на трупе (до его заморажи-
вания) был растянут воздухом и жидкостью.
Связки желудка. Кардиальная часть желудка связана с диафрагмой
посредством lig. phrenicogastricum. Между малой кривизной и воротами
печени натянута lig. hepatogastric urn. Между листками последней нахо-
514
Рис. 317,Синтопия желудка (схема) (из атласа
В. П. Воробьева). Слева — передняя стенка
желудка; справа — задняя стенка желудка.
1, 12 — pylorus; 2,6 — cardia; 3 — facies hepatica;
4 — facies diaphragmatica; 5 — facies libera;
7 — facies lienalis; 8 — facies suprarenal is; 9 — facies
renalis; 10 — facies pancreatica; 11 — facies colica.
дятся aa. gastrica dextra и sinistra, v. coronaria ventriculi и лимфатиче-
ские узлы.
Большая кривизна желудка связана с поперечноободочной кишкой
начальным отделом большого сальника, называемым lig. gastrocolicum и
содержащим между своими листками aa. gastroepiploica dextra и sinistra
с венами и лимфатическими узелками.
Дно желудка, расположенное под левым куполом диафрагмы, свя-
зано с селезенкой посредством lig. gastrolienale, содержащей vasa gasirica
brevia и левые vasa gastroepi-
ploica.
ет иметь в виду, что
яселудок удерживается в своем
положении не только связками,
но и соседними органами (ки-
шечником) и упругостью мышц
брюшного пресса.
Кровоснабжение
желудка осуществляется
системой a. coeliaca (рис. 313).
В противоположность кишкам,
которые получают кровь с од-
ной стороны — по линии при-
крепления брыжейки, желудок
имеет две артериальных дуги:
одну по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне
соединяются друг с другом aa. gastrica sinistra (из a. coeliaca) и dextra
(из a. hepatica propria), проходящие между листками малого сальника.
На большой кривизне соединяются друг с другом aa. gastroepiploica
sinistra (из a. lienalis) и dextra (из a. gastroduodenalis — ветви a. hepatica
communis). Правая артерия достигает большой кривизны, проходя позади
привратника. Обе артерии проходят между листками большого сальника,
а левая — вначале идет между листками желудочно-селезеночной связки.
Кроме того, ко дну желудка идут несколько aa. gastricae breves из
a. lienalis. Перечисленные артерии отдают ветви, анастомозирующие между
собой и снабжающие кровью все отделы желудка.
Вены, как и артерии, идут вдоль малой и большой кривизны. По
малой кривизне проходит v. coronaria ventriculi, впадающая в воротную
вену (или селезеночную). По большой кривизне — v. gastroepiploica
dextra, впадающая в v. mesenterica superior, и v. gastroepiploica sinistra,
впадающая в v. lienalis; обе вены анастомозируют между собой.
Vv. gastricae breves впадают в v. lienalis.
Вдоль привратника, почти параллельно срединной линии, проходит
v. pylorica, которая довольно точно соответствует месту перехода желудка
в двенадцатиперстную кишку и впадает обычно в воротную вену.
В пределах входной части желудка вены его анастомозируют с ве-
нами пищевода, и таким образом осуществляется связь между системами
воротной и верхней полой вены. При нарушениях оттока в системе ворот-
ной вены эти анастомозы могут давать варикозные расширения, приводя-
щие к кровотечениям, которые нередко смешиваются с желудочными.
Иннервация желудка осуществляется симпатическими и пара-
симпатическими волокнами. Первые идут в составе ветвей, которые от-*
ходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, возникающие из
чревной артерии. Блуждающие нервы, дающие парасимпатические волок*
на, ветвятся на передней и задней стенке желудка: правый на задней
33
515
стенке, левый—на передней. С ветвями.симпатического нерва они образуют
сплетение в подсерозном слое. Из него возникают в более глубоких слоях
вторичные сплетения, в которых имеются ганглии. Наиболее чувстви-
тельными к рефлекторным влияниям зонами желудка являются при-
вратник и значительная часть малой кривизны (Н. Н. Еланский).
Отток лимфы. Направление отводящих лимфатических сосу-
дов желудка, расположенных в подсерозном слое, соответствует направ-
Рис. 318. Положение входного и выходного отверстия
желудка (по Н. И. Пирогову).
Препарат изготовлен методом анатомической скульптуры.
1 — передняя брюшная стенка; 2 — отверстие кардиальной
части желудка; 3 — впячивающаяся в полость желудка (между
входным и выходным отверстием) хвостатая доля печени;
4—~ flexura coll sinistra; 5 — большая кривизна желудка; 6 — на-
чало jejunum; 7 — передний край селезенки; 8 — colon descendens;
9 — корень брыжейни тонких кншок; 10 — mesosigmoideum;
11 — flexura sigmoidea; 12 — caecum; 13 — appendix; 14 — ileum
terminale; 15 — петля, образованная восходящей ободочной
кишкой (между caecum и flexura coli dextra); 16 — colon trans-
versum; 17 — правая доля печени; 18 — большая кривизна же-
лудка; 19 — отверстие пилорической части жеЛудка; 20 — lig.
suspensorium hepatis; 21 — левая доля печени.
лению кровеносных сосудов (Г. М. Иосифов). Регионарными узлами пер-
рого этапа для отводящих лимфатических сосудов желудка являются:
1) цепь узлов, расположенных по ходу левой желудочной артерии (при-
нимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка), 2) узлы в об-
ласти в.орот селезенки, хвоста и ближайшей к нему части тела поджелудоч-
ной железы (принимают лимфу от левой трети дна и тела желудка, до
середины большой кривизны), 3) узлы, расположенные на a. gasrtoepiploica
dextra и под привратником (принимают лимфу от территории желудка,
примыкающей к правой половине большой кривизны);-от этой группы
узлрв; выносящие сосуды направляются по ходу желудочно-двенадцати-
^516
перстной артерии к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей
печеночной артерии, к которому подходят также сосуды, отводящие лимфу
от части привратникового отдела желудка и сопровождающие праву!»
желудочную артерию (Д. А. Жданов).
Регионарными узлами второго этапа для отводящих лимфатических
сосудов желудка являются чревные узлы, примыкающие к стволу Чрев-
ной артерии.
Между лимфатическими сосудами желудка и соседних органов обра-
зуются многочисленные связи, имеющие большое значение в патологии-
органов брюшной полости. Д. А. Жданов и его сотрудники показали, что-
имеются соединения между отводящими лимфатическими сосудами же-
лудка и пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, желудка и
печени, желудка и поперечноободочной кишки. Так, околокардиальная.
цепочка лимфатических узлов принимает лимфу и из нижнего отрезка
грудной части пищевода, и из желудка. Общими регионарными узлами
для этих органов являются также лимфатические узлы, прилегающие к
левой желудочной артерии. Как показали опыты Д. А. Жданова, при фор-
сированной инъекции обнаруживаются прямые анастомозы между лимфа*
тическими сетями привратниковой части желудка и верхней горизонталь-
ной части двенадцатиперстной кишки. Кроме того, лимфа обоих органов
смешивается в узлах, расположенных под привратником. Соединении
лимфы из обоих органов может происходить также в надпривратниковом
узле (между листками печеночно-желудочной связки) и на других этапах;
Прямых анастомозов между отводящими лимфатическими сосудами
желудка и печени не найдено. Однако лимфа из обоих органов встречается
в печеночных узлах (по ходу общей печеночной артерии и собственно пе*
ченочной артерии) и в узлах, лежащих по ходу левой желудочной артерии;
Основные токи лимфы из поперечноободочной кишки и желудка ветре*
чаются в узлах, расположенных в окружности аорты и нижней полой
вены, в непосредственной близости к корням грудного протока. Но име-
ются и короткие (второстепенные) пути, соединяющие лимфу из обоих ор-
ганов: они идут от поперечноободочной кишки между листками желудоч*
но-ободочной связки к узлам, расположенным под большой кривизной
желудка, под привратником, в воротах селезенки, на хвосте поджелудоч-
ной железы, между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишкой (узлы последней группы называются поджелудочно-двенадцати-
перстными, nodi lymphatici pancreaticoduodenales). При затруднениях
оттока лимфы из нижних желудочных и селезеночных узлов к узлам сле-
дующего этапа возможен, повидимому, ретроградный ток лимфы из этих
узлов к поперечноободочной кишке (Д. А. Жданов). Метастазировании
раковых клеток в яичники, наблюдающееся при поражении желудка»
повидимому, тоже связано с возможностью заноса их ретроградным
путем (Ф. И. Пожариский).
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Отделы двенадцатиперстной кишки (duodenum). Различают четыре
отдела кишки: верхнюю горизонтальную часть — pars horizontalis supe-
rior, нисходящую — pars descendens, нижнюю горизонтальную—pars ho-
rizontalis inferior и восходящую — pars ascendens. Последняя переходит в
тощую кишку, образуя перегиб — flexura duodenojejunalis.
Стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки (верхняя го-
ризонтальная часть) более тонки, чем в остальных отделах кишки; он бо2
лее подвержен расширениям, более подвижен, а слизистая его — гладкая
517
(круговые складки отсутствуют). В силу этих особенностей строения и в
связи с тем, что этот отдел кишки по сравнению с другими чаще поражается
язвенным процессом, в клинике ему придается особое значение, и его
называют также луковицей или преддверием двенадцатиперстной кишки
(bulbus duodeni, vestibulum duodeni).
, Голотопия. Двенадцатиперстная кишка лежит глубоко и нигде к пе-
редней брюшной стенке непосредственно не прилегает. Если проицировать
на переднюю брюшную стенку область расположения двенадцатиперстной
кишки, то получится площадь, ограниченная следующими линиями: свер-
ху — горизонтальной линией, проходящей через передние концы восьмых
ребер, снизу — горизонталью, проходящей через пупок, слева и справа —
вертикальными линиями, проходящими на 1—2 поперечных пальца влево
от срединной линии и на 3—4 пальца вправо от нее.
Таким образом, duodenum лежит в пределах собственно надчревной
и пупочной области. По своему положению часть кишки относится к верх-
нему этажу брюшной полости, часть — к нижнему.
На левой половине тела II поясничного позвонка двенадцатиперстная
кишка переходит в тощую, пересекая своей восходящей частью переднюю
поверхность III поясничного позвонка. Место, где двенадцатиперстная
кишка пересекает позвоночник, проицируется тотчас выше пупка, по
срединной линии.
Скелетотопия и синтопия. Верхняя горизонтальная часть двенадца-
типерстной кишки имеет протяжение от привратника (уровень I пояснич-
ного позвонка) до первого (верхнего) изгиба кишки; направление этой
части — кзади, слегка кверху и вправо. К ней примыкают следующие
органы: сверху — квадратная доля печени, спереди — желчный пузырь,
сзади — v. portae, a. gastroduodenalis и ductus choledochus, снизу и
снутри — головка поджелудочной железы.
Вторая часть двенадцатиперстной кишки — нисходящая — тянется
вертикально книзу от первого изгиба кишки до нижнего края III пояснич-
ного позвонка. К нисходящей части кишки примыкают: спереди — пе-
чень и поперечноободочная кишка с ее брыжейкой; сзади — ворота пра-
вой почки с ее сосудами и нижняя полая вена; снаружи — печеночный
изгиб ободочной кишки и восходящая ободочная; снутри — головка под-
желудочной железы.
На задне-внутренней полуокружности нисходящей части, на слизи-
стой оболочке ее, открываются ductus choledochus и ductus pancreaticus.
Проходя в толще двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток
приподнимает слизистую в виде продольной складки — plica duodeni,
у основания которой находится большой сосочек двенадцатиперстной
кишки (papilla duodeni major). Часто, однако, оба протока соединяются
В один, и тогда в области слияния образуется расширение соединенного
протока (diverticulum duodenale).
Papilla duodeni major располагается примерно на уровне середины нис-
ходящей части кишки, на расстоянии 8—12 см от привратника. В окруж-
ности diverticulum duodenale, в толще сосочка, имеются гладкие кольце-
вые мышечные волокна, образующие сфинктер общего желчного про-
тока. Т. С. Королева установила, что сфинктер общего желчного протока
является постоянным образованием. Он построен из циркулярных и
продольных мышечных волокон (рис. 319). Проток поджелудочной железы
у места слияния с общим желчным протоком также окружен сфинктером.
Третья часть двенадцатиперстной кишки (нижняя горизонтальная) и
четвертая (восходящая) тянутся от нижнего края III поясничного по-
звонка до левой половины тела II поясничного позвонка. Первая имеет
518
горизонтальное направление, вторая — косое. К ним примыкают сле-
дующие органы: сверху — головка и тело поджелудочной железы; спе-
реди — поперечноободочная кишка, петли тонких кишок, корень бры-
жейки тонких кишок и верхние брыжеечные сосуды; сзади — правая
поясничная мышца, нижняя полая вена, аорта, левая почечная вена.
Следует отметить топографические соотношения между брыжеечными
сосудами и двенадцатиперстной кишкой: на передней поверхности восхо-
дящей части кишки, на границе ее с тощей, проходят из-под нижнего края
поджелудочной железы
верхние брыжеечные сосу-
ды, из которых вена рас-
полагается справа, арте-
рия — слева. Влево от сосу-
дов находится перегиб —
flexura duodenojejunalis, а
еще левее — нижняя бры-
жеечная вена, проходящая
в толще plica duodenojeju-
nalis (в тех случаях, когда
она впадает в селезеноч-
ную вену). Таким образом,
справа налево располага-
ются: верхняя брыжеечная
вена, верхняя брыжеечная
артерия, двенадцатиперст-
но-тощекишечная кривиз-
на, нижняя брыжеечная
вена (рис. 320).
То обстоятельство, что
верхние брыжеечные сосуды
перегибаются через двенадца-
типерстную кишку, может
быть в некоторых случаях при-
чиной так называемой артерио-
Рис. 319. Строение сфинктера общего желчного про-
тока (по Т. С. Королевой).
1 — проток поджелудочной яселезы; 2 — общий желчный
проток; з — внутренний циркулярный мышечный слой
двенадцатиперстной кишки; 4 — нисходящие продольные
мышечные волокна сфинктера; 5 — слой циркулярных
мышечных волокон сфинктера общего желчного протока;
6 — конечный отдел общего желчного протока.
мезентериальной непроходимо-
сти. Так называется состояние, развивающееся вследствие сдавления конца двенад-
цатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией при отвисании книзу брыжейки
тонких кишок. Оно наблюдается иногда после операций в брюшной полости при
резком опущении всего кишечника в таз или при остром расширении желудка, когда
кишки оттесняются книзу.
У flexura duodenojejunalis из верхней брыжеечной артерии возникает
a. colica media, идущая между листками брыжейки поперечноободочной
кишки.
Отношение к брюшине. Верхняя горизонтальная часть кишки покрыта
брюшиной со всех сторон, а остальные отделы — лишь спереди.
Кровоснабжение кишки осуществляется в основном
двумя артериями: a. pancreaticoduodenalis superior (из системы чревной
артерии) и a. pancreaticoduodenalis inferior (из верхней брыжеечной).
Иннервация кишки. Иннервация двенадцатиперстной киш-
ки осуществляется тремя источниками: верхним брыжеечным сплетением,
передним и задним печеночным сплетением и солнечным сплетением
(П. А. Евдокимов). При этом значительное участие в нервном снабжении
кишки принимает описанное П. А. Евдокимовым заднее сплетение головки
поджелудочной железы, формирующееся за счет ветвей верхнего брыжееч-
ного, заднего печеночного и солнечного сплетений. Нервы достигают
519
стенок двенадцатиперстной кишки частью по сосудам, частью независимо
от сосудов (рис. 321).
Отток лимфы. Регионарными лимфатическими узлами первого
этапа для отводящих сосудов двенадцатиперстной кишки являются
в основном передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы
Рис. 320. Топография воротной вены и ее ветвей (из атласа В.'П. Во-
робьева).
1 — a. gastrica sinistra; 2 — aorta abdomlnalls и ствол a. coeliaca; з — v. coronaria
ventriculi; 4 — a. lienalis; 5 — v. lienalis; 6 — pancreas; 7 — Ilexura duodenojeju-
nalls; 8 — aa. gastricae breves; 9 — flexura coll sinistra; 10 — colon transversum;
11— omentum majus; 12—v. gastroepiploica sinistra; 13— a. gastroepiploica
sinistra; if — aa. и vv. intestinales; is — a. mesenterica superior; is — v. mesen-
terica superior; 17 — a. pancreatlcoduodenalis Inferior; 18 — v. pancreatlcoduo-
denalls inferior; 19 — v. collca media; 20 — fundus veslcae felleae; 21 — lobus
dexter hepatis; 22 — pars descendens duodeni; 23 — a. gastroepiploica dextra;
24 — v. gastroepiploica dextra; 25 — a. gastroduodenalls; 26 — a. hepatica propria;
27 — v. portae; 28 — v. coronaria ventriculi; 29 — a. hepatica.
(Д. А. Жданов). Первые (nodi lymphatici pancreaticoduodenales anteriores)
лежат впереди головки поджелудочной железы, вдоль нисходящей части
двенадцатиперстной кишки (их отводящие сосуды направляются к подпри-
вратниковым узлам). Вторые (nodi lymphatici pancreaticoduodenales poste-
riores) лежат позади головки поджелудочной железы, вдоль общего желч-
ного протока и артериальной дуги, питающей двенадцатиперстную кишку
(их отводящие сосуды идут к узлам, лежащим у начала верхней брыжеечной
520

1Э
Рис. 321. Нервы двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы (по П А. Евдокимову).
1 — селезеночная артерия п одноименное нервное сплетение; 2 — селезеночная вена; —ветвь селезеночной артерии; 4— заднее сплетение
тела и хвоста поджелудочной железы; 5 — аорта; в — диафрагма; 7 — солнечное сплетение; 8 — леван желудочная артерия; 9 — воротная
вена; 10 — заднее печеночное сплетение; 11 — печеночный проток; 12 — печеночная артерия; 13 — пузырный проток; 14 — общий желчный
проток; 15 — пилорическая часть желудка; 16 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки; 17 — задние двенадцатиперстные ветви; 18 — нисхо-
дящая часть двенадцатиперстной нитки; 19 — поджелудочно-двенадцатиперстное сплетение; 20 — нижняя часть двенадцатиперстной кишки;
21 — ветви к поджелудочной железе; 22 — головка поджелудочной железы, 23 — верхнее брыжеечное сплетение; 24 — нижняя полая вена (от-
вернута влево); 25 — правая почечная вена; 26 — тело поджелудочной железы; 27 — хвост поджелудочной железы.
артерии). Некоторые лимфатические сосуды верхней горизонтальной части
двенадцатиперстной кишки идут к подпривратниковым и печеночным узлам.
Отводящие лимфатические сосуды нижней горизонтальной и восходящей
части кишки направляются также к главным брыжеечным узлам. О связях
между отводящими лимфатическими сосудами двенадцатиперстной кишки
и желудка сказано на стр. 517.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Голотопия. Поджелудочная железа (pancreas) располагается в собст-
венно надчревной области и в левом подреберье. В отношении к передней
брюшной стенке нижний край поджелудочной железы проицируется при-
мерно на 5 см выше пупка, а верхний — примерно на 10 см выше него.
Скелетотопия. Головка поджелудочной железы лежит справа от I и II
поясничных позвонков, тело ее идет спереди от I поясничного позвонка,
хвост достигает левого подреберья на уровне XI или XII ребра.
Синтопия. Железа отделена от примыкающих к ней органов спереди
листком париетальной брюшины, составляющим заднюю стенку сальнико-
вой сумки. К нижнему (иначе переднему) краю поджелудочной железы под-
ходит корень брыжейки поперечноободочной кишки, листки которого
в этом месте расходятся: один — кверху, другой — книзу, таким образом,
что передняя поверхность тела железы оказывается лежащей выше корня
брыжейки. Продолжаясь вправо, корень брыжейки пересекает головку
железы примерно на уровне ее середины. Хвост железы покрыт брюшиной
со всех сторон, что и позволяет отграничить его от тела.
К передней поверхности железы на большей части ее протяжения
прилегает задняя стенка желудка, отделенная от нее полостью сальнико-
вой сумки.
Сальниковый бугор поджелудочной железы достигает нижней поверх-
ности печени. Кпереди от головки поджелудочной железы располагается
привратник (выше корня брыжейки поперечноободочной кишки) и петли
тонких кишок (ниже корня брыжейки). К телу железы спереди и снизу
примыкает flexura duodenojejunalis, к хвосту — селезеночный изгиб обо-
дочной кишки. Конец хвоста поджелудочной железы достигает внутрен-
ней поверхности селезенки, ниже ее ворот.
Позади поджелудочной железы располагаются:
1) в области головки — правая почечная артерия и вена, общий желч-
ный проток (чаще в толще железы), нижняя полая вена, начало воротной
вены (место слияния селезеночной и верхней брыжеечной вены);
2) в области шейки — верхние брыжеечные сосуды (вена — справа,
.артерия — слева);
3) в области тела — аорта (между аортой и нижней полой веной —
начало грудного протока), селезеночная вена (проходит вдоль железы),
нижняя брыжеечная вена (проходит поперек железы), лимфатические узлы,
часть солнечного сплетения;
4) в области хвоста — верхняя половина левой почки, левый надпо-
чечник, левые почечные сосуды.
Верхние брыжеечные сосуды, пересекающие железу сверху вниз,
выходят из-под нижнего края ее и ложатся на переднюю поверхность
двенадцатиперстной кишки.
У верхнего края железы от аорты отходит чревная артерия, а вдоль
этого края идет селезеночная артерия. Последняя вместе с располагаю-
щейся под ней селезеночной веной переходит на переднюю поверхность
хвоста, с которым сосуды достигают селезенки. Это обстоятельство надо
522
учитывать при удалении селезенки, когда накладывается зажим на селе-
зеночные сосуды, чтобы не ущемить вещества железы.
Проток поджелудочной железы (ductus pancreatic us) про-
ходит в толще железы, ближе к ее задней поверхности, по всей длине
железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки
duodenum либо вместе с общим желчным протоком, либо самостоятельно
и ниже последнего. Встречающийся нередко добавочный проток (ductus
pancreaticus accessorius), отделяющийся от главного, открывается само-
стоятельным отверстием выше главного протока, образуя на слизистой
duodenum малый сосочек (papilla duodeni minor).
Доступы к поджелудочной железе. Глубокое положение железы и
сложные взаимоотношения ее с соседними органами затрудняют доступы
к ней. Наибольший простор для обследования и выполнения оперативных
приемов на железе дает путь через lig. gastrocolicum. Рассекая эту связку,
хирург попадает в сальниковую сумку, после чего рассекает задний ли-
сток ее, покрывающий поджелудочную железу.
Кроме этого, возможен путь через малый сальник (lig. hepato-
gastricum), при котором лучше всего обнажаются верхний край железы и
сальниковый бугор.
Можно получить доступ к железе и путем рассечения корня брыжейки
поперечноободочной кишки. Наконец, возможно обнажение железы и
внебрюшинным способом (справа и слева).
Кровоснабжение. Поджелудочная железа богато снабжается
кровью, доставляемой по ветвям двух систем: чревной артерии и верхней
брыжеечной. Первая участвует в кровоснабжении железы через а. рапсгеа-
ticoduodenalis superior (из a. gastroduodenalis — ветви a. hepatica) и
a. lienalis, посылающей многочисленные ветви к железе. От верхней брыже-
ечной артерии отходит к железе a. pancreaticoduodenalis inferior. Обе
артерии, верхняя и нижняя, образуют в области головки железы анасто-
мозы. Вены поджелудочной железы несут кровь в систему воротной вены.
Иннервация железы. Как показал П. А. Евдокимов, в
нервном снабжении поджелудочной железы принимают участие пять спле-
тений: солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое
почечное. Нервы достигают железы как по ходу сосудов, так и независимо
от сосудов. Подходящие к железе нервы образуют в толще ее два сплете-
ния: переднее и заднее (рис. 322 и 323), связанные друг с другом соедини-
тельными ветвями.
Отток лимфы. Регионарными узлами первого этапа для отво-
дящих лимфатических сосудов поджелудочной железы являются в основ-
ном передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы и узлы,
лежащие в области хвоста железы походу селезеночной артерии. Регио-
нарными узлами второго этапа являются чревные узлы.
СЕЛЕЗЕНКА
Голотопия и скелетотопия. Селезенка (lien) располагается в левом
подреберье, в его заднем (глубоком) отделе. Она проицируется на уровне
от IX до XI ребра с левой стороны, причем нижний (передний) полюс ее
достигает передней подмышечной линии, а верхний (задний) почти дости-
гает позвоночника, не доходя до задней срединной линии на расстоянии
4—5 см. Продольная ось селезенки совпадает с осью X ребра при лежачем
положении тела.
Синтопия. Наружная выпуклая поверхность селезенки прилегает
к реберной части диафрагмы, которая с нижним краем левого легкого
523
Рис. 322. Нервы поджелудочной железы — plexus pancreaticus anterior (по П. А. Евдокимову).
1 — пилорическая часть желудка; 2 — a. gastroduodenalls et plexus gastricus inferior; 3 — ветвь, проходящая
в толще поджелудочной железы и соединяющая plexus hepaticus с plexus pancreaticus inferior; 4 — v. portae;
5 — plexus bepaticus anterior; 6 — v. coronaria ventriculi; 7— a. gastrica sinistra et plexus gastricus superior;
8 — ramus longltudlnalis от ramus corporis pancreatis anterior; 9 — забрюшинная клетчатка; 10 — plexus lienalis;
11 — v. lienalis; 12 — cauda pancreatis; 13 — ramus anastomotlcus от plexus lienalis; 14 — ductus pancreaticus;
15 — ramus profundus от plexus lienalis; 16 — corpus pancreatis; 17 — ramus corporis pancreatis anterior;
18— соединительная ветвь между ветвями головки и тела поджелудочной железы; 19 — ветвь головки железы
от печеночного сплетения; 20 — ветвь, идущая по брыжейке поперечно ободочной кишки; 21 — нижняя гори-
зонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 22 — брыжейка поперечнооболочной кишки; 23 — нисходящая
часть двенадцатиперстной кишки; 24 — vasa gastroepiploica dextra н одноименное нервное сплетение.
2
18 17 16
Рис. 323. Нервы задней поверхности поджелудочной железы (по П. А. Евдокимову). Хвост и тело железы отвер-
нуты вправо.
1 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки; г — пилорическая часть желудка; з — головка поджелудочной железы;
4 — воротная вена; s — селезеночное сплетение; в — печеночная артерия; 7 — узелок, относящийся к солнечному сплетению;
8 —левая желудочная артерия; 9 — солнечное сплетение; 10 — нижняя диафрагмальная артерия; и —диафрагма; 1г — левая
почечная артерия; 13 — почечное сплетение; 14 — аорта; is — верхняя брыжеечная артерия и одноименное сплетение; 16 — верх-
няя брыжеечная вена; 17 — селезеночная вена; 18 — нижняя часть двенадцатиперстной кишки; 19 — селезеночное сплетение;
го — тело поджелудочной железы; 21 — хвост поджелудочной железы. На рисунке видны ветви к поджелудочной железе от
еолнечного, селезеночного, верхнего брыжеечного и печеночного сплетений.
отделяет селезенку от грудной клетки. Передний отдел внутренней поверх-
ности примыкает ко дну желудка, задний — к поясничной части диафраг-
мы, левой почке и левому надпочечнику; снизу внутренняя поверхность
селезенки соприкасается с хвостом поджелудочной железы и селезеноч-
ной кривизной ободочной кишки.
Отношение к брюшине и связочный аппарат. Селезенка покрыта брю-
шиной со всех сторон, за исключением ворот, где вступает в орган арте-
рия и нервы и выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь встречаются
листки двух связок, посредством которых селезенка фиксирована, с одной
стороны, к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienale), с другой —
к большой кривизне желудка, в области дна (lig. gastrolienale). Послед-
няя содержит между своими листками vasa gastrica brevia и начальный
отдел a. gastroepiploica sinistra с ее веной. Нижний полюс селезенки при
вертикальном положении тела как бы упирается в связку, натянутую по-
перечно между реберной частью диафрагмы и селезеночной кривизной обо-
дочной кишки (lig. phrenicocolicum sinistrum).
Помимо связок, значительную роль в фиксации селезенки играет
внутрибрюшное давление. Тем не менее из всех паренхиматозных органов
полости живота она обладает наибольшей подвижностью. Это объясняется
тем, что селезенка связана с подвижными органами (желудок, диафрагма).
Положение селезенки у одного и того же субъекта меняется в связи с
дыхательными экскурсиями грудной клетки, степенью наполнения же-
лудка и поперечноободочной кишки, изменениями положения тела, а
также в зависимости от патологических скоплений в полости плевры или
брюшины. Так, при вдохе селезенка опускается на 1,5—2 см; при напол-
ненной поперечноободочной кишке положение селезенки приближается
к горизонтальному. Положение селезенки при различных степенях на-
полнения желудка показано на рис. 324. Скопление жидкости в полости
левой плевры приводит к смещению селезенки вниз, в резких случаях —-
на 2—3 позвонка.
К ровоснабжение осуществляется селезеночной артерией,
самой крупной ветвью чревной артерии. Она идет по верхнему краю под-
желудочной железы, отдавая к ней ветви, затем между листками lig. lieno-
renale, образованной частично за счет lig. phrenicolienale, частично — за
счет париетальной брюшины, покрывающей поджелудочную железу. Вбли-
зи ворот органа селезеночная артерия делится на несколько ветвей, часть
которых направляется к селезенке, часть — в составе lig. gastrolienale —
к желудку. Из последних aa. gastricae breves идут ко дну желудка, a. gastro-
epiploica sinistra — к большой кривизне (рис. 313).
Селезеночная вена своим диаметром превосходит артерию примерно
в два раза. Она проходит под артерией, позади тела и головки поджелу-
дочной железы, и принимает в себя часть вен желудка и обычно нижнюю
брыжеечную вену. Селезеночная вена сливается с верхней брыжеечной,
в результате чего образуется воротная вена.
Исследования Е. В. Капустиной показали, что внутриорганные артерии селе-
зенки образуют изолированные артериальные зоны, количество которых соответствует
числу внеорганных ветвей второго порядка селезеночной артерии. Вены селезенки
образуют изолированные венозные сплетения, соответствующие артериальным зонам.
Множественные анастомозы как между артериями, так и между венами внутри селе-
зенки наблюдаются редко (в 3% случаев), единичные— чаще (в 10% случаев). Внешняя
дольчатость селезенки, наблюдающаяся в виде зарубок (чаще на переднем крае органа)
в 78% случаев, совпадает с внутриорганными межсосудистыми промежутками.
Иннервация селезенки. Основным источником нервного
снабжения селезенки являются левые узлы солнечного сплетения. Кроме
526
1
Рис. 324. Положение селезенки при пустом (А) и наполненном (Б) желудке на попе-
речных распилах живота (по А. Ю. Созон-Ярошевичу).
На обоих рисунках изображена нижняя поверхность распила.
I — печень; 2 — нижняя полая вена; з — брюшная аорта; 4 — селезенка; л — желудок;
6 — поджелудочная железа; 7 — кишечные петли; s — воротная вена.
527
•того, в иннервации ее участвуют левое надпочечное сплетение и левое диа-
фрагмальное сплетение (И. Л. Райгородский). Возникающие из назван-
ных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение, идущее в основном
по ходу селезеночной артерии. При плоской форме строения поджелудоч-
ной железы селезеночное сплетение располагается в сальниковой сумке
у верхнего края железы, при трехгранной форме сплетение прикрыто
телом поджелудочной железы и доступно на небольшом протяжении (от
места перехода тела железы в хвост и до ворот селезенки). Конечные ветви
.левого диафрагмального нерва иногда достигают листков диафрагмально-
селезеночной связки, чем можно объяснить иррадиацию болей в левое
плечо при некоторых заболеваниях селезенки.
Отток лимфы. Основными регионарными узлами первого этапа
для отводящих лимфатических сосудов селезенки являются узлы, лежа-
щие в области ворот селезенки и у хвоста поджелудочной железы; регио-
нарными узлами второго этапа — чревные узлы.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ НИЖНЕГО ЭТАЖА
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ТОНКИЕ КИШКИ
Положение тонких кишок. Тощая кишка (jejunum) и подвздошная
•кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости
и располагаются в пупочной, надлобковой, обеих подвздошных и обеих
-боковых областях живота. Петли тощей кишки лежат главным образом
влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом
справа от срединной линии. Часть петель подвздошной кишки (и иногда
тощей кишки) помещается в тазу.
Синтоиия. Jejunum и ileum соприкасаются со следующими органами
и образованиями.
Спереди — с передней брюшной стенкой, от которой они отделены
большим сальником.
Сзади лежат органы, которые располагаются на задней брюшной
стенке и отделены от кишок париетальной брюшиной, именно: почки (ча-
стично), часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды
(нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви).
Сверху тонкие кишки соприкасаются с поперечноободочной кишкой
и ее брыжейкой.
Снизу кишки, опускаясь в полость таза, лежат у мужчин между сиг-
мовидной и прямой кишкой (сзади) и мочевым пузырем (спереди); у жен-
щин — между сигмовидной и прямой кишкой (сзади) и маткой и мочевым
пузырем (спереди).
По бокам тонкие кишки соприкасаются со слепой и восходящей
ободочной на правой стороне и нисходящей и сигмовидной — на
левой.
Отношение к брюшине; брыжейка. Тонкие кишки, начиная от fle-
xura duodenojejunalis до перехода в толстые, покрыты брюшиной со всех
сторон, за исключением узкой полоски, где прикрепляются листки бры-
жейки. Благодаря наличию последней подвижность тонких кишок весьма
значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишок не
•одинакова, а потому и подвижность их не везде одинакова. Наименее
подвижны они в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duo-
denojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-сле-
«гокишечного (илеоцекального) угла.
По данным С. О. Стопницкого, наибольшей высоты брыжейка дости-
гает в двух местах: приблизительно на границе верхней (краниальной)
трети кишки со средней третью и недалеко от конца тонкой кишки.
Корень брыжейки имеет косое направление, идя сверху вниз и слева
направо: от левой половины тела 11 поясничного позвонка к правому крест-
цово-подвздошному сочленению (рис. 306).
Рис. 325. Ветви верхней брыжеечной артерии (из атласа
В. П. Воробьева;.
1 — colon transversum, 2 — mesocolon transversum; з—артериальная
дуга; 4 — v. mesenterica superior; 5 — a. mesenterica superior;
6 — a. colica sinistra, ее восходящая ветвь; 7 — aa. jejunales; 8 — me-
senterium; 9 — aa. ileae; 10—петли тонной кишки; 11— processus ver-
miformis; 12 — caecum; 13 — a. appendicularts; 14 — a. ileocolica;
/5 — a. colica dextra; 16 — duodenum; 17 — flexura colt dextra;
18 — a. pancreaticoduodenalis superior; 19 — caput pancreatis;
20 — a. colica media; 21 — a. pancreaticoduodenalis inferior.
Длина корня брыжейки равна 15—18 см. Если проицировать его на
переднюю брюшную стенку, то получится линия, связывающая следующие
точки: вверху — точку, расположенную на 2,5 см влево от срединной
линии и на 6—7 см выше пупка, внизу — точку, расположенную на 8—10 см
выше середины расстояния между передней верхней подвздошной остыо
и симфизом. В общем же для предварительной ориентировки можно
34 Основы тоногр. анатомии
529
А Б
Рис. 326. Различия в строении верхнего брыжеечного сплетения (из атласа под редакцией В.
Шевкуненко).
Рис. 326. Различия в строении верхнего брыжеечного сплетения (из атласа под редакцией В. И.
Ня пис А' сплетение образовано тремя небольшими узлами, соединенными между собой многочисленными связями; столь же многочисленны связи с
адседнимн сплетениям^(солнечным; селезеночным, аортальным) и между отдельными ветвями. На рис. Б; в состав сплетения входит один крупный узел,
соседними силс1спи„ .1 v и связей с другими сплетениями и между ветвями мало.
. япптяльиое сплетение- г — селезеночное сплетение; з — верхняя брыжеечная вена; 4 — двенадцатиперстная кишка; .5 - поджелудочная железа;
' р ’ . в — верхнее брыжеечное сплетение.
принять, что корень брыжейки лежит на прямой линии, соединяющей вер-
хушку левой подмышечной впадины с серединой правой паховой связки.
Между листками брыжейки проходят сосуды и нервы кишок.
Кровоснабжение тонких кишок осуществляется
системой верхней брыжеечной артерии, выходящей из брюшной аорты
на уровне I поясничного позвонка. Она дает многочисленные ветви
(до 20 и более)—аа. jujunales и ileae—к тонким кишкам, а также ряд вет-
вей к правой половине толстых (рис. 325). Проходя между листками бры-
жейки, артерии делятся вскоре на ветви, образующие дуги, или аркады.
Из последних возникают сосуды, в свою очередь образующие дуги. В ре-
зультате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго,
третьего ( и даже четвертого, пятого) порядка. При этом надо отметить,
что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого
порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосуди-
стых аркад усложняется и количество их увеличивается. Таким образом,
сосуды подходят к кишке лишь со стороны брыжейки. Они проникают в
стенку кишки, выходя из аркад, и анастомозируют между собой.
Вены тонких кишок являются ветвями верхней брыжеечной, глав-
ного притока воротной вены.
Иннервация тонких кишок. Нервы тонких кишок
сопровождают верхнюю брыжеечную артерию и ее ветви и являются
ветвями верхнего брыжеечного сплетения, различия в строении которого
изображены на рис. 326.
Отток лимфы. Отводящие лимфатические сосуды тощей и под-
вздошной кишок (млечные сосуды) сходятся в корне брыжейки, но по
пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узла-
ми, количество которых достигает, по Г. М. Иосифову, 180—200. Д. А. Жда-
нов различает четыре серии этих узлов. Первую серию составляют наибо-
лее дистальные брыжеечные узлы, расположенные вдоль брыжеечного
края кишки, между ней и последней артериальной аркадой. Вторую се-
рию составляют узлы, расположенные на уровне промежуточных арте-
риальных аркад. Самая многочисленная третья серия брыжеечных узлов
располагается по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии,
на уровне образованных ими первых (проксимальных) аркад. Четвертая
серия узлов заложена в корне брыжейки тонких кишок, у начального от-
дела верхней брыжеечной артерии. Центральными узлами, через которые
проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением двенадцатиперст-
ной), Г. М. Иосифов считает два-три лимфатических узла, лежащие на
стволах верхней брыжеечной артерии и вены в том месте, где они покрыты
поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в
корни грудного протока, частью — в узлы, расположенные на передней
и боковых поверхностях брюшной аорты.
ТОЛСТЫЕ КИШКИ
Слепая кишка и червеобразный отросток
Голотопия и проекции. Слепая кишка (caecum) с червеобразным от-
ростком (appendix) располагается в правой подвздошной области (в глу-
бине положение кишки соответствует правой подвздошной ямке).
Дно слепой кишки (ее нижний конец) проицируется на расстоянии
4—5 см (в среднем) кверху от середины паховой связки, а при наполнении
кишки дно ее располагается непосредственно над серединой паховой
связки. На рис. 327 показаны различия в положении слепой кишки.
34
.531
Высокое положение слепой кишки, по данным Т. Ф. Лавровой, отме-
чается почти в 11% случаев, причем в 17,3% случаев слепая кишка рас-
полагается выше линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную
ость с пупком (linea spinoumbilicalis).
Заслонка толстой кишки проицируется на расстоянии 8—10 см
кверху от середины паховой связки.
Основание червеобразного отростка обычно проицируют в точке, со-
ответствующей границе между наружной и средней третью линии, соеди-
няющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком. Однако эта проек-
ция соответствует положению основания отростка лишь в 7,5% случаев
(Т. Ф. Лаврова).
Рис. 327. Различия в положении слепой кишки (по М. С. Лисицыну).
А — высокое положение; Б — низкое положение слепой кишки.
Более точной для основания червеобразного отростка проекцией яв-
ляется точка, которая лежит на linea biiliaca, s. bispinalis (соединяет обе
передние верхние подвздошные ости), на границе между наружной ее
третью и средней. Но и эта проекция отвечает положению основания от-
ростка лишь в 20% случаев (Т. Ф. Лаврова).
Надо отметить, однако, что любая из предложенных для червеобраз-
ного отростка проекций применима лишь к людям определенного возраста,
так как с возрастом происходит перемещение слепой кишки книзу
(В. Н. Шевкуненко).
Отношение брюшины к слепой кишке и червеобразному отростку та-
ково. Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не
менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто.
В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки
и конечного отдела подвздошной, вследствие чего этот отдел кишечника
становится весьма подвижным. В этих случаях брыжейка с подвздошной
кишки переходит непосредственно на восходящую ободочную, образуя
mesocolon ascendens, и тогда весь этот отдел брыжейки называется mesen-
terium ileocaecale commune; он обладает ненормальной подвижностью, что
может создать условия для заворота слепой кишки. Наконец, в исключи-
тельных случаях задняя стенка слепой кишки лишена брюшинного покрова
и примыкает непосредственно вместе с червеобразным отростком к забрю-
шинной клетчатке (рис. 328).
Отросток имеет свою брыжеечку (mesenteriolum), направляющуюся
к слепой кишке и конечному отделу подвздошной.
Синтопия слепой кошки. При умеренном наполнении слепая кишка
прилегает к m. iliopsoas, покрывая больше то m. iliacus, то m. psoas. От
532
этих мышц кишка отделена париетальной брюшицой, слоем забрюшинной
клетчатки и подвздошной фасцией. В тех же редких случаях, когда зад-
няя стенка кишки лишена брюшинного покрова, она примыкает непосред-
ственно к слою забрюшинной клетчатки.
По М. И. Ростовцеву, сильно раздутая газами кишка может выполнить
всю подвздошную ямку, отодвигая тонкие кишки до срединной линии,
а при чрезмерном наполнении
каловыми массами она может
свеситься в полость малого таза;
справа она соприкасается с пе-
редней брюшной стенкой. При
слабом наполнении caecum при-
крыта спереди петлями тонких
кишок.
Слепая кишка может при-
мыкать своим внутренним краем
к правому мочеточнику, отде-
ленному от нее париетальной
брюшиной, а нередко она по-
крывает мочеточник (и vasa
spermatica) в том месте, где он
подходит к общим подвздошным
сосудам.
Синтопия червеобразного
отростка. Прощупать неизме-
ненный червеобразный отросток
через переднюю брюшную стен-
ку практически невозможно, так
как в 96°/0 случаев он покрыт
другими отделами кишечника и
лишь в 4°/0 случаев распола-
гается непосредственно позади
передней брюшной стенки, впе-
реди кишечника (Т. Ф. Лавро-
ва). Патологически утолщенный
отросток иногда пальпируется.
Основание червеобразного от-
ростка располагается у места
схождения трех продольных
лент толстой кишки (taeniae);
однако достаточно при отыска-
нии отростка определить одну
переднюю (свободную) ленту
слепой кишки (taenia libera) —
прямым продолжением этой
ленты является червеобразный
отросток. В 60°/о случаев сво-
бодная лента слепой кишки на-
ходится на расстоянии 5—8 см
Наиболее часто червеобразный
Рис. 328. Различные варианты взаимоотноше-
ний между брюшиной, слепой и восходящей
ободочной кишкой, червеобразным отростком
и почкой (схема).
А — слепая кишка с червеобразным отростком и
восходящая ободочная кишка покрыты брюшиной
со всех сторон; Б — червеобразный отросток по-
крыт брюшиной со всех сторон, задняя поверхность
слепой и восходящей ободочной кишки лишена
брюшинного покрова; В — червеобразный отросток
располагается позади слепой кишки (ретроцекаль-
ное положение) и сзади покрыт брюшиной, достигая
почки; Г — червеобразный отросток располагается
позади слепой кишки и вне брюшины (ретроцекаль-
ное и ретроперитонеальное положение).
от передней верхней подвздошной ости,
отросток начинается от задне-внут-
реннего сегмента слепой кишки, несколько выше ее нижнего конца, а за-
тем спускается книзу, переходя через linea terminalis в малый таз. При
этом нисходящем положении отростка синтопия его такова: кзади от него
лежит m. psoas, отделенный брюшиной и фасцией, спереди отросток
533
обычно отделен от передней брюшной стенки петлями тонких кишок и
сальником, снутри он соприкасается с петлями тонких кишок, сна-
ружи—со слепой кишкой. Нижний конец отростка пересекает vasa
spermatica interna и vasa iliaca externa, лежащие забрюшинно, и в ма-
лом тазу соприкасается с мочевым пузырем и прямой кишкой; у женщин он
может доходить до яичника и маточной трубы. Может наблюдаться ретро-
цекальное положение отростка, при котором он имеет восходящее направ-
ление, достигая почки (ее передней поверхности) и даже печени. В очень
редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но
и позади брюшины, погруженный в толщу забрюшинной клетчатки
(рис. 328).
При аппендэктомиях важным моментом операции является отыскание
червеобразного отростка, встречающее иногда значительные затруднения
из-за сложных топографических взаимоотношений в области илеоцекаль-
ного угла. Выше (стр. 504) было отмечено, что для нахождения червеобраз-
ного отростка, расположенного позади слепой кишки, имеет значение
фиксация конечного отдела подвздошной кишки к пристеночной брюшине
подвздошной ямки. Наличие полностью фиксированного конечного отдела
подвздошной кишки (ileum terminale fixatum), обусловленное облитера-
цией и спаянием листков первичной брюшины, наблюдается, по данным
Т. Ф. Лавровой, в 18,3% случаев. Расстояние между основанием черве-
образного отростка и местом впадения подвздошной кишкй в толстую ко-
леблется, по тем же данным, в пределах от 0,5 до 5 см.
Кровоснабжение слепой кишки и черве-
образного отростка осуществляется подвздошно-ободочной
артерией (a. ileocolica), ветвью верхней брыжеечной артерии. Ствол под-
вздошно-ободочной артерии проходит в забрюшинной клетчатке и дости-
гает илеоцекального угла, где делится на 4—5 ветвей, снабжающих конеч-
ный отдел подвздошной кишки, начальную часть восходящей ободочной,
слепую кишку и червеобразный отросток. Артерия червеобразного от-
ростка (a. appendicularis) проходит в толще брыжеечки отростка, вдоль
свободного края ее, до конца отростка. Артерии, снабжающие слепую киш-
ку, идут по ее передней и задней поверхности.
Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками
подвздошно-ободочной вены, впадающей в верхнюю брыжеечную.
Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществ-
ляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения, достигающими илео-
цекального угла по ходу кровеносных сосудов.
Отток лимфы. Регионарными узлами первого этапа для отводя-
щих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка
являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу
ветвей подвздошно-ободочной артерии. Часть этих узлов, имеющая непо-
средственное отношение к лимфатическим сосудам слепой кишки и от-
ростка, располагается спереди и сзади от слепой кишки (передние и зад-
ние слепокишечные узлы) и у основания червеобразного отростка или в
его брыжейке, под нижней стенкой подвздошной кишки. Лимфатические
узлы червеобразного отростка относятся к числу непостоянных узлов;
чаще бывает один nodus lymphaticus appendicularis, редко — несколько.
Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в
подвздошно-ободочные узлы, расположенные по ходу ствола подвздошно-
ободочной артерии и достигающие центральной группы брыжеечных лим-
фатических узлов (Б. В. Огнев, Д. А. Жданов).
534
Пути распространения гнойного процесса
при гнойном аппендиците
При гнойных аппендицитах возможно образование гнойников в ре-
троцекальной клетчатке, так называемых ретроцекальных абсцессов.
Инфекция может распространиться туда по лимфатическим сосудам, кото-
рые оканчиваются в лимфатических узлах, лежащих под брюшиной вдоль
внутреннего края восходящей ободочной кишки. Кроме того, эти абсцессы
могут развиться вследствие того, что гной расплавляет париетальную брю-
шину в области слепой кишки и червеобразного отростка, особенно при
ретроцекальном положении последнего. При отсутствии же брюшицного
покрова на задней стенке слепой кишки гнои попадает непосредственно в
клетчатку paracolon, а затем и в собственно забрюшинную клетчатку
(см. главу 11). Дальнейшее распространение гноя может привести к обра-
зованию абсцесса в поддиафрагмальном пространстве.
Распространение гноя по направлению к диафрагме возможно при
аппендиците потому, что при лежачем положении больного (на спине)
поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем под-
вздошная ямка, и гной может достигнуть диафрагмы, распространяясь
по ш. psoas, как по наклонной плоскости. Кроме того, в перемещении
гноя кверху играет роль присасывающая деятельность диафрагмы,
связанная с дыхательными экскурсиями, а также кишечная пери-
стальтика.
Образование поддиафрагмального или внутрипеченочного абсцесса
при аппендиците может быть обусловлено распространением инфекции
по венам забрюшинной клетчатки. Это происходит на почве тромбоза
вен брыжейки червеобразного отростка.
Поддиафрагмальный абсцесс может развиться и при внутрибрюшинном
распространении гноя. Тогда он локализуется во внутрибрюшинном под-
диафрагмальном пространстве.
Вследствие наличия связей между лимфатическими сосудами началь-
ного отдела толстых кишок (caecum, appendix, colon ascendens) и лимфати-
ческими сосудами околопочечной клетчатки, возможно развитие околопо-
чечного абсцесса на почве гнойного аппендицита. Околопочечный абсцесс,
как и поддиафрагмальный, может возникнуть при этом и гематогенным
путем (анастомозы между венами брыжейки отростка и венами забрюшин-
ной клетчатки, в частности, околопочечной), и в результате распростра-
нения гноя непосредственно по забрюшинной клетчатке.
Восходящая ободочная кишка
Голотопия. Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в
правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной
линии, чем нисходящая ободочная.
Скелетотопия. Задняя проекция кишки соответствует поперечным от-
росткам поясничных позвонков.
Синтопия. Позади восходящей ободочной кишки находятся мышцы
задней брюшной стенки (mm. iliacus, quadratus lumborum, transversus
abdominis) и нижняя часть правой почки. И мышцы, и почка отделены от
кишки клетчаткой и фасциями.
Спереди и с боков кишка соприкасается с передне-боковой брюшной
стенкой или частично прикрыта большим сальником или петлями тонких
кишок.
535
Печеночная кривизна ободочной кишки
Голотопия. Печеночная кривизна (flexura coli hepatica) лежит в пра-
вом подреберье.
Скелетотопия. Спереди ей соответствует X реберный хрящ.
Синтопия. Печеночная кривизна соприкасается с нижней поверхно-
стью правой доли печени (спереди и сверху) и дном желчного пузыря,
располагаясь тотчас кнаружи от него.
Поперечноободочная кишка
Голотопия. Поперечноободочная кишка (colon transversum), начав-
шись в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупоч-
ную области и затем достигает левого подреберья.
Скелетотопия. Верхний край кишки примерно соответствует линии,
соединяющей передние концы десятых реберных хрящей. Если же принять
во внимание, что colon transversum идет в слегка косом направлении, то
проекции кишки будет больше соответствовать линия, соединяющая ко-
нец X правого ребра с концом IX левого ребра. Нижний край кишки
достигает уровня пупка или опускается ниже.
Синтопия. Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью,
желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу —
с петлями тонких кишок; спереди — с передней брюшной стенкой;
сзади — с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, кото-
рые отделены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и парие-
тальной брюшиной.
Селезеночная кривизна ободочной кишки
Голотопия. Селезеночная кривизна (flexura coli lienalis) располагается
в левом подреберье. Она образует острый угол, открытый книзу.
Скелетотопия. По сравнению с печеночной кривизной селезеночная
лежит выше — примерно на 4 см. Спереди ей соответствует IX реберный
хрящ (или восьмой межреберный промежуток).
Синтопия. Вверху селезеночная кривизна подходит к нижнему концу
селезенки, а сзади — частично примыкает к левой почке, будучи отдельна
от нее брюшиной и забрюшинными тканями.
Нисходящая ободочная кишка
Голотопия. Нисходящая кишка (colon descendens) лежит в левой бо-
ковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем
восходящая ободочная.
Синтопия. Она располагается впереди мышц задней брюшной стенки
(mm. quadratus lumborum, transversus abdominis) и наружного края ле-
вой почки. Спереди она прикрыта обычно петлями тонких кишок.
Сигмовидная кишка
Голотопия. Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) лежит в левой
подвздошной области и в надлобковой (различия формы и положения сиг-
мовидной кишки представлены на рис. 329). В случаях, когда она растя-
нута, кишка может заходить значительно вправо от срединной линии
(рис. 330).
536
А Б
Рис. 329. Различия в строении и положении сигмовидной кишки (по
А. 10. Созон-Ярошевичу).
А — сигмовидная кишка длинна и изогнута, корень ее брыжейки направлен почти
вертикально (угол между линией корня и горизонталью велик); Б — сигмовидная
кишка небольшой длины, корень ее брыжейки расположен почти горизонтально
(угол между линией корня и горизонталью незначителен). Пунктиром изображена
линия прикрепления брыжейки.
Рис. 330. Поперечный распил живота, проведенный на 0,5 см выше
передней верхней подвздошной ости через I крестцовый позвонок и
крестцово-подвздошное сочленение (по Н. И. Пирогову).
Кишки растянуты воздухом. Рисунок изображает нижнюю поверхность
распила.
Z — vasa spermatlca dextra; 2 — париетальная брюшина; 3 — fascia transverse;
4 — m. obllquus abdominis Internus; 5 — m. obiiquus abdominis externus;
6 — m. transversus abdominis; 7 — fascia iliaca; 8 — забрюшинная клетчатка;
9 — m. Illacus; 10 — m. psoas major; 11 — правый мочеточник; 12 — a. iliaca
externa и a. iliaca interna (dextra); 13 — I крестцовый позвонок; 14 — mm.
sacrospinalis и longlssimus dorsi; 15 — n. sacralis I; 10 — v. liiaca communis
sinistra; 17 — articulatio sacroiliaca; 18 — n. lumbalis V; 19 — n. obturatorius;
20 — левый мочеточник; 21 — mesosigmoideum; 22 — n. femoralis;
23 — m. glutaeus medius; 24 — m. glutaeus minimus; 25— crista iliaca; 26—клет-
чаточный промежуток, через который Пирогов достигал подвздошной артерии;
27 — flexura sigmoidea; 28 — прямая мышца живота; 29 — белая линия жи-
вота; 30 — брыжейка топких кишок. Не отмеченные цифрами кишечные петли
относятся к тонким кишкам.
537
Синтопия. Позади части кишки, лежащей в подвздошной области, рас-
полагаются m. iliopsoas и vasa iliaca externa, спереди же сигмовидная киш-
ка покрыта петлями тонких кишок, если пуста, и прилегает к передней
брюшной стенке, если растянута. Брыжейка сигмовидной кишки пересе-
кает левые подвздошные сосуды, семенные сосуды и левый мочеточник.
Отношение толстых кишок к брюшине
Поперечноободочная и сигмовидная кишки имеют длинные брыжейки
и вследствие этого обладают значительной подвижностью. У слепой кишки
обычно брыжейки нет, хотя она и покрыта брюшиной со всех сторон и
может быть сравнительно легко выведена в рану при операциях, если в ее
окружности нет спаек. Наименее подвижные отделы толстой кишки, восхо-
дящая и нисходящая ободочные, покрыты брюшиной с трех сторон. Однако
в 16,7°/0 случаев у мужчин и в 11,7°/0 случаев у женщин восходящая ободоч-
ная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и целиком располагается в
полости брюшины (Т. Ф. Лаврова).
В местах перегибов ободочная кишка удерживается связками, из
которых lig. phrenicocolicum sinistrum существует постоянно, в то время
как одноименная правая связка лишь в ]/3 случаев. Справа поперечно-
ободочная кишка удерживается связками, переходящими на нее с печени
и желчного пузыря.
Кровоснабжение толстых кишок. Кровоснабже-
ние осуществляется ветвями двух систем — верхней и нижней брыжеечных
артерий (рис. 325). Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая питает конеч-
ный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток (к нему подходит
a. appendicularis, проходящая в его брыжейке), слепую и нижнюю часть
восходящей; 2) a. colica dextra питает верхнюю часть восходящей ободоч-
ной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной
кишки; 3) a. colica media проходит между листками брыжейки поперечно-
ободочной кишки и питает большую часть этой кишки (артерию надо ща-
дить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободоч-
ной кишки или желудочно-ободочной связки). Кроме того, как пока-
зали исследования А. А. Травина, желудочно-ободочная связка в 99%
•случаев бывает спаяна с брыжейкой поперечноободочной кишки, пре-
имущественно на уровне пилорической части желудка. В зоне спая-
ния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные вет-
вями средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой
зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях
на желудке целесообразно производить на 10—12 см левее привратника
во избежание повреждения аркад средней ободочной артерии.
От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sinistra,
снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну обо-
дочной кишки и нисходящую ободочную кишку, 2) aa. sigmoideae, идущие
к сигмовидной кишке, и 3) a. haemorrhoidalis superior — к прямой кишке.
Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные тем, какие име-
ются на тонких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей сред-
ней и левой ободочных артерий, проходит между листками брыжейки
поперечноободочной кишки и обычно хорошо выражена. Она питает
левый конец поперечноободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной
кишки и начало нисходящей.
Крайние формы ветвления нижней брыжеечной артерии имеют значение в опера-
тивном лечении высоко сидящих раков прямой кишки, поскольку при этом приходится
производить мобилизацию сигмовидной кишки с рассечением ее брыжейки и перевяз-
-538
superior, а два
Рис. 331. Различия в строении
нижней брыжеечной артерии
(по А. Ю. Созон-Ярошевичу).
А — рассыпная форма ветвления;
Б — магистральная форма ветвле-
ния.
кой a. haemorrhoidalis superior. Последняя составляет конечную ветвь a. mesenterica
inferior. Клинический опыт показывает, что такая операция нередко приводит к ган-
грене оставшейся после операции части прямой кишки. Суть дела заключается в том,
что при перевязке верхней прямокишечной артерии может быть резко нарушено пита-
ние начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная
коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с
a. haemorrhoidalis superior и носящая название a. sigmoidea ima (рис. 331). Место слия-
ния этой артерии с a. haemorrhoidalis superior называют «критической точкой» и пред-
лагают перевязывать прямокишечную артерию выше места соединения ее с названной
коллатералью, расположенного чаще всего на уровне мыса.
А. Ю. Созон-Ярошевич показал, что при рассыпной форме строения нижней бры-
жеечной артерии может наблюдаться не один ствол а ’
пли три ствола, причем a. sigmoidea ima в этих слу-
чаях соединяется лишь с одним из стволов верхней
прямокишечной артерии. Отсюда вытекает, что при
перевязке артерии выше критической точки, но ниже
деления ее на несколько стволов, кровоснабжение
части прямой кишки будет нарушено (рис. 331).
Исходя из этого, а также учтя другие моменты
(например, возможность врожденного отсутствия
нижней брыжеечной артерии), А. Ю. Созон-Яро-
шевич предложил перевязывать при рассыпной фор
ме строения нижней брыжеечной артерии основной
ствол ее. Он считал при этом, что такая операция
лучше обеспечит доступ крови в конечные ветви
нижней брыжеечной артерии (через анастомозы
между ветвями верхней и нижней брыжеечных арте-
рий, в частности, через a. colica sinistra). Пред-
ложение Созон-Ярошевича было с успехом осущест-
влено при операциях на больных.
Вены сопровождают артерии в виде не-
парных стволов и относятся к системе во-
ротной вены (о средних и нижних венах
прямой кишки, связанных с системой нижней
полой, сказано ниже).
Иннервация толстых кишок осу-
ществляется ветвями верхнего и нижнего
брыжеечных сплетений. Из всех отделов ки-
шечника наиболее чувствительной к рефлек-
торным влияниям зоной является илеоце-
кальный угол с червеобразным отростком.
Поэтому всякие нарушения деятельности
желудочно-кишечного тракта, а также нервнорсфлекторные импульсы,
исходящие из других органов, отражаются на нервно мышечном приборе
и кровоснабжении отростка (И. Н. Еланский).
Отток лимфы. Лимфатические узлы, относящиеся к толстым
кишкам (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снаб-
жающих кишки. Их можно разделить на узлы: 1) слепой кишки и черве-
образного отростка, 2) ободочной кишки, 3) прямой кишки (Д. А. Жданов).
Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано на стр. 534,
вдоль ветвей a. ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно
мезентериальным, также располагаются в несколько рядов (у брыжееч-
ного края кишки; между последней артериальной аркадой и кишкой; по
ходу aa. colicae, примерно на середине их длины). Главные узлы ободоч-
ной кишки находятся: 1) на стволе a. colica media, в mesocolon transver-
sum, рядом с центральной группой брыжеечных узлов; 2) у начала a. co-
lica sinistra и над ней; 3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии.
Узлы прямой кишки, сопровождающие a. haemorrhoidalis superior, носят
название nodi lymphatici pararectales.
53»
Таким образом, лимфа, оттекающая от слепой кишки, восходящей
ободочной и поперечноободочной кишки, направляется к тем центральным
брыжеечным узлам, через которые проходит лимфа тонких кишок. Отво-
дящие лимфатические сосуды нисходящей ободочной, сигмовидной и пря-
мой кишки прерываются в узлах, лежащих по ходу нижней брыжеечной
артерии. Относящие сосуды последних достигают узлов, лежащих на
брюшной аорте.
В узлах, расположенных впереди нижней полой вены, встречаются
токи лимфы из печени, правой почки, тонких и толстых кишок, половой
железы (Д. А. Жданов и его сотрудники).
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Обширная группа узлов брюшной полости и забрюшинного простран-
ства может быть подразделена на париетальные и висцеральные узлы.
Париетальные узлы лежат на задней брюшной стенке вдоль аорты и ниж-
ней полой вены, висцеральные располагаются вдоль стволов и ветвей
Рис. 332. Лимфатические сосуды нижней нонерхности печени, передней поверхности
желудка, правой почки и надпочечника; регионарные лимфатические узлы (по
Г. М. Иосифову).
1 — центральные лимфатические узлы, через которые проходит лимфа желудка, селезенки и
большей части сосудов нижней поверхности печени; 2 — лимфатические узлы области малого
сальника и входа желудна с впадающими в них сосудами печени и желудка; з — лимфатические
узлы ворот селезенки с впадающими в них сосудами от большой кривизны и частично от дна
желудка; 4 — цепь лимфатических узлов большого сальника, лежащих по ходу a. gastroepi-
ploica (dextra et sinistra) и принимающих лимфатические сосуды от большой кривизны желудка;
5 — брюшная аорта; 6 —лимфатические узлы на -аорте и на нижней полой вепе, принимающие
лимфатические сосуды печени, почки и надпочечника; 7 — надпочечник; 8 — лимфатические
узлы lig. hepatoduodenale с впадающими в них лимфатическими сосудами из сети желчного пу-
зыря и левой продольной борозды печени; 9 — желчный пузырь; 10 — круглая связка печени.
540
чревной артерии, верхней и нижней брыжеечных артерий. Здесь приво-
дится описание висцеральных узлов по Д. А. Жданову.
Висцеральные узлы брюшной полости подразделяются на две боль-
шие группы: 1) цепи узлов, располагающиеся по ходу ветвей чревной
артерии, 2) узлы, располагающиеся вдоль ветвей верхней и нижней бры-
жеечных артерий (рис. 332 и 333..
Риг. 333. Лимфатические сосуды тонкой и толстой кишки, почек, над-
почечников, матки, яйцеводов и яичников и регионарные лимфатические
узлы (инъекция тушью на трупе ребенка 7—8 месяцев) (по Г. М. Иосифову)
1 —• лимфатические сосуды и узлы поперечноободочной кишки; 2 — лимфатиче-
ские сосуды, сопровождающие верхнюю брыжеечную артерию и являющиеся кол-
лекторами для лимфатических сосудов тонкой кишки, восходящей и поперечно-
ободочной кишки; з — надпочечник; 4 — лимфатические сосуды надпочечника и
почки; 5 — лимфатические узлы на аорте и нижней полой вене с впадающими в
них сосудами кишок и мочеполовых органов; 6 — лимфатические сосуды, сопро-
вождающие a. coiica sinistra; 7 — лимфатические сосуды и узлы, сопровождаю-
щие a. haemorrhoid alls superior; 8 — мочевой пузырь; & — лимфатические сосуды,
идущие от дна матки к узлам на наружной подвздошной артерии; 10 — яичник:
11 — plexus spermaticus internus (сплетение лимфатических сосудов, собирающих
лимфу дна матки, яйцевода и яичника); 12 — лимфатические сосуды и узлы бры-
жейки тонких кишок.
К первой группе относятся:
1) узлы по ходу a. gastrica sinistra (nodi lymphatici gastropancreatici—
от начала левой желудочной артерии до малой кривизны желудка; nodi
lymphatici gastrici superiores — вдоль левой половины малой кривизны;
541
nodi lymphatici cardiaci — образуют кольцо вокруг входа в же-
лудок);
2) узлы по ходу a. lienalis (nodi lymphatici lienales); сюда же вклю-
чаются узлы, лежащие вдоль левой половины большой кривизны желудка
(nodi lymphatici gastrici inferiores sinistri);
3) узлы, лежащие на a. hepatica (nodi lymphatici hepatici) и ее
ветвях; по ходу a. gastroduodenalis — nodi lymphatici retropylorici;
вдоль правой половины большой кривизны желудка — nodi lymphatici
gastrici inferiores dextri; узел над привратником, между листками
малого сальника,— nodus lymphaticus suprapyloricus; между головкой
поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой — nodi lymphatici
pancreaticoduodenales, причем к верхней группе этих узлов относится узел,
заложенный в свободном крае lig. hepatoduodenale над сальниковым от-
верстием.
Самая многочисленная группа висцеральных узлов брюшной полости
образована брыжеечными узлами (п. 1. mesenterici) и брыжеечно-ободоч-
ными узлами (п. 1. mesocolici), расположенными по ходу верхней и нижней
брыжеечных артерий и их ветвей.
Отток лимфы от брыжеечных, чревных и печеночных узлов, как по-
казал Д. А. Жданов, чаще происходит в преаортальные и латероаортальные
узлы, расположенные спереди и с боков от брюшной аорты. Эффе-
рентные сосуды висцеральных узлов брюшной полости редко сливаются в
один ствол — truncus intestinalis, составляющий, по прежним представ-
лениям, один из корней грудного протока. Далеко не во всех случаях
часть этих эфферентных сосудов сливается в 1—2 крупных ствола,
которые, не прерываясь в париетальных узлах, впадают в начало груд-
ного протока или в один из поясничных лимфатических стволов. В этом
ограниченном смысле Жданов и применяет термин «кишечный ствол»
(truncus intestinalis). Он впервые показал, что когда этот ствол образуется
из слияния выносящих сосудов одних брыжеечных узлов (или брыжеечных
и чревных), он чаще сливается с левым поясничным стволом; если же он
образуется из одних печеночных (или печеночных и брыжеечных), то впа-
дает в правый поясничный ствол или в начало грудного протока.
В вопросе о направлении токов лимфы в узлах брюшной полости и
забрюшинного пространства Д. А. Жданову принадлежат важные наблю-
дения. Он показал, что в цепях лимфатических узлов, расположенных
спереди и с боков от брюшной аорты, спереди и сзади от нижней полой
вены, возможно ретроградное продвижение лимфы не только снизу
вверх, но и сверху вниз.
Д. А. Ждановым установлены анастомозы в различных отделах вис-
церальной группы узлов, например, от брыжеечных узлов к селезеноч-
ным узлам, от чревных узлов к брыжеечным и т. д. Им же установлен тот
факт, что клапанный аппарат в эфферентных сосудах париетальных и вис-
церальных узлов брюшной полости в высокой степени пластичен и до-
пускает движение лимфы не только в направлении к грудному протоку,
но и в других «парадоксальных» направлениях.
О лимфатических узлах, в которых встречаются пути лимфооттока
от различных органов брюшной полости, сказано в разделах, посвящен-
ных топографии этих органов.
ГЛАВА 11
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ
ПРОСТРАНСТВО
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, сни-
зу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков
(иначе — задняя срединная линия), латерально — вертикальная линия от
конца XI ребра к подвздошному гребню.
Расположенное в глубине пояничной области, между fascia endoabdo-
minalis и брюшиной, забрюшинное пространство является частью полости
живота. Оно содержит забрюшинные органы, клетчатку и фасции и по
протяжению значительно превосходит поясничную область, так как удли-
няется за счет клетчаточных пространств, расположенных за брюшиной
в подреберьях и подвздошных ямках.
Слои поясничной области составляют в то же время заднюю брюшную-
стенку. Строение ее аналогично строению передней брюшной стенки.
И там, и здесь, естественно, выделяются два отдела — медиальный и лате-
ральный. И на передней брюшной стенке, и на задней мягкие ткани ме-
диального отдела представлены главным образом продольными мышцами:
спереди это прямая мышца живота, сзади — выпрямитель (разгибатель)
туловища — m. erector trunci. И та, и другая мышца заключена в плот-
ное влагалище, которое для разгибателя туловища образует пояснично-
спинная фасция (fascia lumbodorsalis). Различие в строении медиальных
отделов передней и задней брюшной стенки заключается в том, что в толще
задней стенки находится поясничный отдел позвоночника, благодаря чему
влагалище для мышцы, разгибающей туловище, приобретает характер ко-
стно-фиброзного вместилища. Однако это не изменяет основных взаимоот-
ношений между мышцей и fascia lumbodorsalis. В глубине здесь име-
ются добавочные (по сравнению с передней брюшной стенкой) мышцы —
mm. quadratus 1 umborum и psoas. Задне-боковой отдел стенки живота обра-
зован в основном теми же мышцами, что и передне-боковой, т. е. тремя
широкими мышцами живота — наружной и внутренней косыми и попе-
речной. Ближе к поверхности они подкрепляются двумя мышцами —
mm. latissimus dorsi и serratus posterior inferior, которые укрепляют также
и медиальный отдел задней стенки живота.
СЛОИ
Покровные слои состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверх-
ностной фасции и в нижнем отделе области — глубокого слоя подкожной
клетчатки, расположенного между поверхностной и собственной фасцией
543-
и носящего название пояснично-ягодичной жировой подушки (massa adi-
pose lumboglutaealis).
Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую
мышцу спины и наружную косую мышцу живота.
Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi
и obliquus abdominis externus. Вторая является как бы непосредственным
Рис. 334. Поверхностные мышцы спины, первый и
второй слои; поясничный треугольник (из атласа
В. П. Воробьева).
7 — грудино-ключично-сосковая мышца; 2 — акромиаль-
ный конец ключицы; з— лопаточная ость; 4 —сухожиль-
ное начало трапециевидной мышцы; 5 — подостная фас-
цин; 6 — трапециевидная мышца; 7 — широкая мышца
спины; 8 — fascia lumbodorsalis (задний листок); 9 — пояс-
ничный треугольник; ю—подвздошный гребень; и—боль-
шая ягодичная мышца; 12 — средняя ягодичная мыш-
ца; 13 — наружная косая мышца живота; 14 — остистый
отросток XII грудного позвонка; 15 — трапециевидная
мышца (пересечена и отвернута); 16 ~ большая ромбовид-
ная мышца; 17 — большая круглая мышца; 18 — дельтовид-
ная мышца; 19 — малая ромбовидная мышца; 20 — мышца,
поднимающая лопатку; 21—ременная мышца головы и шеи.
продолжением первой, и
лишь незначительная
часть пучков наружной
косой мышцы прикрыта
(в области ребер) широкой
мышцей спины. В то время
как волокна широкой
мышцы спины идут снизу
вверх и сзади наперед,
волокна наружной косой
мышцы живота идут свер-
ху вниз и сзади наперед.
М. latissimus dorsi начи-
нается (при посредстве fascia
lumbodorsalis) от остистых от-
ростков нижних шести груд-
ных позвонков, всех пояснич-
ных, задней поверхности кре-
стца и подвздошного гребня
(кроме того, часть пучков на-
чинается от 3—4 нижних ре-
бер); прикрепляется к crista
tuberculi minoris humeri.
Кнутри от мышечных
пучков широкой мышцы
спины виден плотный апо-
невроз, содержащий в себе
сухожильные волокна, ко-
торый доходит до остистых
отростков поясничных,
грудных и крестцовых по-
звонков. Это поверхно-
стный листок пояснично-
спинной фасции, в составе
которого проходят лежа-
щие ближе к поверхности
сухожильные пучки широ-
кой мышцы едины, а глуб-
же edo — сухожильные
пучки задней нижней зуб-
чатой мышцы.
Таким образом, начи-
ная с этого слоя, наме-
чается различие в слоях
поясничной области в ме-
диальном и латеральном
ее отделах, а именно в
латеральном отделе мы встречаем под собственной фасцией широкую
мышцу спины и кнаружи от нее — наружную косую мышцу живота;
544
в медиальном отделе этот слой представлен слившимися пучками сухожи-
лия широкой мышцы спины и поверхностного листка пояснично-спинной
фасции (рис. 334).
Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной
косой мышцы живота иногда расходятся, и тогда образуется треугольной
формы пространство — trigonum lumbale, основанием которого является
подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота
(рис. 334). Практическое значение его заключается в том, что сюда могут
проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях
в этом месте выходят поясничные грыжи.
Следующим слоем латерального отдела области является второй мы-
шечный слой, который составляют две мышцы: вверху — m. serratus
posterior inferior, внизу — т. obliquus abdominis internus. Ход волокон
обеих мышц почти совпадает; волокна идут снизу вверх и снутри кнаружи1.
Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сходятся обра-
щенными друг ,к другу краями, вследствие чего между ними образуется
пространство треугольной или четырехугольной формы, известное под
названием spatium lumbale.(или rhombus lumbalis), иначе ромб Лесгафта
(рис. 335). Его сторонами являются: сверху — нижний край нижней зуб-
чатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой, сну-
три — латеральный край разгибателя спины. Если пространство имеет
четырехугольную форму, четвертой стороной является XII ребро. Дно этого
промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живота, состав-
ляющим следующий слой области. С поверхности этот промежуток при-
крыт, помимо покровов, только широкой мышцей спины и представляет
собой поэтому самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда
нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки. Появление их здесь
облегчается тем, что в апоневрозе поперечной мышцы имеется отверстие,
через которое проходят подреберные сосуды и нерв (vasa subcostal ia и
n. subcostalis), сопровождаемые рыхлой клетчаткой. Последняя связывает
забрюшинную клетчатку с межмышечной клетчаткой поясничной области
и даже с подкожной.
В медиальном отделе поясничной области, по рассечении поверхност-
ного листка fascia lumbodorsalis, становится видным m. erector trunci,
s. т. sacrospinalis. Мышца лежит в жолобе, образованном остистым и
поперечными отростками позвонков и заключена, как сказано, в плотное
влагалище, составленное поверхностным и глубоким листками пояснично-
спинной фасции. Она тянется от крестца и подвздошного гребня до за-
тылка, причем на протяжении грудного отдела позвоночника мышца ле-
жит в жолобе между остистыми отростками позвонков и углами ребер.
Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится п о-
перечная мышца живота, начальный отдел-которой имеет
характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами. Он имеет в
ширину протяжение от XII ребра до подвздошного гребня и является
не чем иным, как продолжением глубокого листка fascia lumbodorsalis.
Последний расположен кпереди (т. е. глубже) от разгибателя спины и со-
ставляет переднюю стенку его влагалища. Таким образом, глубокий ли-
сток fascia lumbodorsalis (в медиальном отделе поясничной области) и апо-
невроз поперечной мышцы (в латеральном отделе области) составляют
один общий слой. Он довольно плотно связан с поперечными отростками
1 Нижняя задняя зубчатая мышца начинав гея от остистых отростков двух ниж-
них грудных и двух верхних пояспичгых позвонков (посредством поверхностного
листка fascia lumbodorsalis) и тянется к четырем нижним ребрам.
5 i 5
35 Основы тоногр. анатомии
поясничных позвонков,, мимо которых проходит, причем за счет сухожиль-
ных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная связ-
ка — lig. lumbocostale, натянутая между поперечным отростком I пояс-
ничного позвонка и XII (иногда и XI) ребром (иначе называется lig.
costotransversarium). Связку эту иногда приходится рассекать при опера-
циях на почке, чтобы получить больший доступ к органу.
Рис. 335. Поясничный ромб (по П. Ф. Лесгафту).
1,7 — m. latissimus dorsi; 2 — т. serratus posterior inferior; з — вер-
хушка XII ребра; 4 — lig. lumbocostale (s. arcus tendineus fasciae
lumbodorsalis); 5 — сухожильное растяжение поперечной мышцы
живота; 6 — fascia lumbodorsalis (поверхностный листок); 8 — crista
iliaca; 9— trigonum lumbale; 10 — m. obliquus abdominis Internus;
и — in. obliquus abdominis externus.
Глубже апоневроза поперечной мышцы живота располагается попе-
речная фасция (fascia transversalis) (рис. 336 и 337), являющаяся частью
общей круговой фасции живота — fascia endoabdominalis. Она переходит
и на медиальный отдел области, где покрывает спереди квадратную мышцу
поясницы (m. quadratus lumborum). Последняя располагается кпереди от
глубокого листка fascia lumbodorsalis и имеет, таким образом, влагалище,
образованное сзади глубоким листком fascia lumbodorsalis, а спереди—
частью fascia endoabdominalis, которая называется здесь fascia quadrate.
Квадратная мышца поясницы имеет протяжение от подвздошного гребня
до XII ребра, причем часть пучков ее прикрепляется к поперечным от-
росткам поясничных позвонков.
Между квадратной мышцей и покрывающей ее спереди фасцией про-
ходят вверху в косом направлении n. subcostalis и внизу nn. iliohypogast-
ricus и ilioinguinalis.
546
Кпереди от квадратной мышцы поясницы и ближе к позвоночнику
лежит m. psoas (major), начинающийся от тел и поперечных отростков
поясничных позвонков. Fascia endoabdominalis переходит и на эту мыш-
цу — здесь она называется fascia psoatis.
Fascia quadrata и fascia psoatis, как и вся вообще fascia endoab-
dominalis, уплотняются на костных выступах и образуют в этой области
две связки, переходящие од-
на в другую и известные под
названием arcus lumbocostalis
medialis и lateralis. Первая
тянется от тела I (или II) по-
ясничного позвонка к попе-
речному отростку того же
поясничного позвонка, вто-
рая — от этого последнего,
т. е. от I (илиII) поясничного
позвонка,-1- к ХП ребру. Их
называют также внутренней
и наружной сухожильной ду-
гой — arcus tendineus media-
lis и lateralis (рис. 235 и 336).
Выше сухожильных дуг
в диафрагме отмечается раз-
личной величины щелевид-
ный промежуток, где мышеч-
ные пучки выражены слабо
или совсем отсутствуют, а
fascia endoabdominalis раз-
рыхлена. Это самое слабое
место в диафрагме называется
hiatus lumbocostalis или tri-
gonum lumbocostale. Оно со-
ответствует промежутку меж-
ду поясничной и реберной
частью диафрагмы и имеет
практическое значение, ибо
здесь забрюшинная клетчатка
почти вплотную подходит к
плевре и заплевральной клет-
чатке, и, стало быть, гнойный
воспалительный процесс мо-
жет переходить с забрюшин-
ной клетчатки на плевру
(рис. 235).
Под внутрибрюшной фас-
цией, считая сзади, располо-
Рис. 336. Слои забрюшинной клетчатки в области
левой почки (по Г. Г. Стромбергу)
1 — плевра, 2 — XI ребро; а — XII ребро; 4 — fascia
lumbodorsalis; 4 — m. sacrosplnalis; в —сухожилие
m. transversus abdominis: 1 — m. quadratus lumborum;
8 — fascia quadrata; 9 — fascia retroperitonaealis <в об-
ласти почни — fascia retrorenalis); u> — crista iliaca;
11 — m. iliacus; 12 — fascia iliaca; 13 — vasa iliaca
communla; 14 — colon sigmoldeum; 15 — ureter
paraureterium; 16 — colon descendens; 17 — textusccllu-
losus retroperitonaealis; IS — fascia retrocollca; 19 —pa-
racolon 20 — paranephron (capsula adiposa rents);
21— fascia praerenalis, 22 — arcus lumbocostalis;
23—flexura coli lienalis; 24—pancreas: 25—вадпочечнии.
жен первый слой забрюшинной клетчатки — textus cellulosus retroperito-
naealis (рис. 336 и 337). Он является непосредственным продолжением
предбрюшпнной клетчатки передне-боковой стенки живота. Внизу он
переходит в клетчатку малого таза, вверху —в клетчатку поддиафрагмаль-
ного пространства, расположенного между диафрагмой и брюшиной.
Этот слой забрюшинной клетчатки лучше выражен в подвздошных ямках.
Следующим слоем является забрюшинная фаспия, fascia retroperi-
tonaealis. Она возникает в том отделе, где брюшина с боковой стенки
35*
547
живота переходит на заднюю; это место соответствует примерно латераль-
ному краю восходящей и нисходящей ободочных кишок и проицируется
между задней и средней подмышечной линией.
У наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на два
листка, из которых один идет на заднюю поверхность жировой капсулы
почки и называется fascia retrorenalis, другой — покрывает ее переднюю
поверхность и называется fascia praerenalis (рис. 336 и 337). Таким обра-
зом, почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой (иначе жировой
капсулой) оказывается заключенной в фасциальную сумку, которая назы-
вается наружной капсулой почки — capsula renis externa, s. fascia rena-
so
Рис. 337. Поперечный разрез через область ночек (полусхематично) (по Г. Г. Стром-
бергу).
1 — брюшина; 2 — textus ceilulosus retroperiton aeaiis; <3 — fascia transversa; 4— m. transversus;
5 — m. obliquus abdominis internus; 6 — m. obliquus abdominis externus; 7 — fascia superficialis;
8 — fascia praerenalis; 9 — fascia retroperitonaealis; 10 — fascia quadrats; 11 — m. quadratus
lumborum; 12 — m. latissimus dorsi; 13 — fascia lumbodor alis; 14 — апоневроз m. transversus
abdominis; 15 — m. psoas; 16 — fascia psoatis; 17 — paranephron; 18 — textus ceilulosus retro-
peritonaealis; 19 — parocoion; 20 — colon descendens; 21 — мочеточник; 22 — аорта; 23 — ме-
диальная ножка диафрагмы; 24 — нижняя полая вена; 25 — colon ascendens.
lis. У нижнего полюса почки передний и задний листки этой капсулы свя-
заны между собой перемычками, которые укрепляют капсулу снизу и тем
самым до известной степени способствуют удержанию почки на месте.
Передний листок образует дупликатуру, в которой заключен надпочечник.
Книзу от почки забрюшинная фасция образует футляр для мочеточ-
ника с окружающей его клетчаткой. У позвоночника забрюшинная фас-
ция вплетается во влагалище крупных сосудов (аорта, нижняя полая
вена, почечные сосуды). Вверху она теряется в клетчатке между диафраг-
мой и печенью, а внизу — в клтечатке малого таза.
Таким образом, fascia retroperitonaealis делит забрюшинное про-
странство на два отдела: 1) задний, в клетчаточной массе которого (textus
ceilulosus retroperitonaealis) располагаются аорта, нижняя полая вена,
солнечное сплетение, ветви поясничного сплетения, начало грудного про-
тока, лимфатические узлы, и 2) передний, в котором расположены почки,
надпочечники и мочеточники с окружающей их клетчаткой.
Под fascia retrorenalis (считая сзади) находится второй слой забрю-
шинной клетчатки. Он окружает почку и мочеточник и называется para-
nephron (околопочечная клетчатка, или жировая капсула почки — сар-
54$
sula adiposa renis) и paraureterium (околомочеточниковая клетчатка)
(рис. 336). Paranephron и paraureterium составляют совершенно обособ-
ленный слой клетчатки, который книзу по мочеточнику достигает моче-
вого пузыря.
Кпереди от забрюшинной фасции, в частности, от fascia praerenalis,
располагается третий слой забрюшинной клетчатки. Он тянется вдоль
и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок и называется около-
кишечной клетчаткой, paracolon (рис. 336). Для того чтобы точнее пред-
ставить себе ее расположение, следует иметь в виду позадиободочную фас-
цию, о происхождении которой было сказано на стр. 486. Эта фасция возни-
кает вследствие склеивания листков первичной брюшины и брыжейки,
лежащих впереди почек и позади фиксированных отделов толстого
кишечника (colon ascendens и descendens) (рис. 336 и 337). Ближе к сре-
динной линии позадиободочная фасция срастается с предпочечной фас-
цией, а снаружи соединяется с париетальной брюшиной.
На рис. 336 видно, что paracolon располагается между восходящей (или
нисходящей) кишкой с позадиободочной фасцией (спереди) и fascia praere-
nalis и praeureterica (сзади). Околокишечная клетчатка в ширину превос-
ходит, однако, размер кишки, так что кнаружи от кишки она покрыта
париетальной брюшиной, которая со стороны полости брюшины обра-
зует дно бокового канала. Кнутри околокишечная клетчатка несколько
не доходит до срединной линии. Вверху она простирается до корня бры-
жейки поперечноободочной кишки, а внизу доходит до подвздошных
ямок, заканчиваясь у основания слепой кишки (справа) ц у перехода нис-
ходящей кишки в сигмовидную (слева).
Порядок расположения слоев поясничной области представлен в
табл. 7, взятой из диссертации Г. Г. Стромберга (с изменениями).
Таблица 7
Слои поясничной области в пределах почки
Медиальный отдел Латеральный отдел
Кожа с подкожной клетчаткой
Поверхностная фасция и глубокий слой подкожной клетчатки
Собственная фасция спины
Поверхностный листок fascia lumbo-
dorsalis с сухожильными волокнами
mm. latissimus dorsi и serratus poste-
rior inferior
M. erector trunci. Глубокий листок
fascia lumbodorsalis. Mm. quadratus
lumborum и psoas major
Mm. latissimus dorsi и obliquus ab-
dominis externus (между ними—tri-
gonum lumbale)
Mm. ' serratus posterior inferior и
obliquus abdominis internus (между
ними—spatium lumbale)
Апоневроз m. transversus abdominis
Fascia endoabdominalis
Fascia quadrate и fascia psoatis
Fascia transversalis
Textus cellulosus retroperitonaealis
Fascia retroperitonaealis (в частности, fascia rctrorenalis)
Paranephron
Почка
Fascia praerenalis
Paracolon
Fascia retrocolica, peritonaeum parietale
«. 549
почки
Общие данные. Почка (ген) окружена тремя оболочками, из которых
фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за
ней идет жировая капсула, capsula adiposa, или paranephron; самая на-
Рис. 338. Топография забрюшинных органов, солнечное сплете-
ние и его производные (по О. С. Семеновой).
1 — мочеточник; 2 — nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis; 3 — m. quad-
ratus lumborum; 4 — a. mesenterica inferior и plexus mesentericus infe-
rior; 5 — ветвь поясничной части симпатического ствола; 6 — a. iliaca
communis; 7—п. genitofemoralis; 8 — п. femoralis; 9 — a. iliaca externa;
10 — m. iliacus; 11 ~~ m. psoas major; 12 — n. cutaneus femoris lateralis;
13 — v. cava inferior; 14 — v. spermatica interna; 15 — plexus aorticus.
ружная оболочка образована забрюшинной фасцией — она называет-
ся наружной (или фасциальной) капсулой почки, capsula externa (s. fas-
cialis) renis.
Голотопия. Проицирование почки на переднюю брюшную стенку по-
казывает, что части органа можно встретить в пределах двух областей:
собственно надчревной и подреберной. Правая почка располагается не-
сколько ниже и своим нижним полюсом достигает верхних и смежных участ-
ков боковой области живота и пупочной (рис. 338). По отношению к зад-
ней брюшной стенке почка лежит в поясничной области.
550
Скелетотопия. Почки располагаются с боков от позвоночника на
уровне XII грудного позвонка, I и II поясничных (иногда и III), причем
наружный край их отстоит от срединной линии примерно на 10 см.
Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е.
верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними —
расходятся (дивергируют).
XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится
ребром на две примерно равные половины (верхнюю и нижнюю), в то время
как правая делится на две неравные части — одна треть лежит выше ребра,
• 30°
Рис. 339. Различия в скелетотопии почек (по В. А. Павленко).
А — малый «почечный угол»; Б — большой.
другие две трети — ниже ребра. Верхний полюс левой почки достигает
при этом верхнего края XI ребра, верхний полюс правой почки стоит
ниже — на уровне одиннадцатого межреберного промежутка.
Если провести вертикальную линию через середину паховой связки,
то две трети почки окажутся расположенными кнутри от этой линии, одна
треть — кнаружи.
Верхним концом левая почка достигает уровня верхушки мечевид-
ного отростка, правая — проицируется несколько ниже ее. Нижним кон-
цом левая почка располагается по линии, соединяющей нижние точки де-
сятых ребер, правая — на 1,5—2 см ниже этой линии.
Ворота почки находятся на уровне тела I поясничного позвонка (или
хряща между I и II поясничным позвонком) — этот же уровень относится
к почечной лоханке и началу мочеточника. На передней брюшной стенке
это место определяется на линии, соединяющей передние концы девятых
реберных хрящей, на 5 см кнаружи от ее середины. Иначе эта «передняя
почечная точка», т. е. передняя проекция почечных ворот, определяется
в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой,
возле переднего конца IX реберного хряща. «Задняя почечная точка»,
т. е. задняя проекция почечных ворот, определяется в углу между наруж-
ным краем разгибателя туловища и XII ребром. Давление в этих точках
при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно, вызывает
резкую боль.
Различия в скелетотопии почек и в величине «почечного угла», обра-
зованного длинными осями почек, показаны на рис. 339.
Синтопия. Почки соприкасаются со многими органами брюшной по-
лости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих
551
оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и
брюшины.
Со стороны поясничной области, т. е. сзади, почка примыкает к пояс-
ничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы, апоневрозу
поперечной мышцы живота и снутри — к поясничной мышце. Наружный
край почки выступает за край квадратной мышцы на несколько санти-
метров. Позади той части почки, которая лежит выше XII ребра, нахо-
дится плевральный мешок (в частности, sinus costodiaphragmaticus).
Нижняя граница плевральной пазухи определяется линией, проведенной от
верхнего края тела I поясничного позвонка к наружному концу XI ребра.
При длинном XII ребре эта линия пересекает ребро на границе между
внутренней и средней третью, и, таким образом, периферическая часть
ребра остается вне пределов плевры. Если XII ребро коротко, оно может
находиться целиком на уровне плевральной пазухи. Кроме того, надо
иметь в виду, что верхний полюс почки частично примыкает к плевре
(в области hiatus lumbocostalis диафрагмы), причем отделен от нее наруж-
ной капсулой.
Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней
поверхностью к правой доле печени, нисходящей части двенадцатиперст-
ной кишки, части восходящей ободочной кишки и печеночной кривизне ее.
Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом
поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки и пет-
лями тонких кишок, а передне-наружный край ее покрыт селезенкой
и начальным отделом нисходящей ободочной кишки. Нижний полюс левой
почки выступает ниже корня брыжейки поперечноободочной кишки в
левую брыжеечную пазуху.
К верхнему полюсу той и другой почки примыкает надпочечник,
который отчасти заходит на переднюю поверхность и внутренний край
почки, достигая иногда ворот ее.
Вблизи ворот правой почки лежат нижняя полая вена и нисходящая
часть двенадцатиперстной кишки. Вблизи ворот левой почки лежит аорта
(рис. 340).
В воротах почек лежат окруженные жировой клетчаткой почечные
сосуды и нервы, лимфатические узлы и лоханка, переходящая книзу в
мочеточник. Взаимоотношение этих элементов почечной ножки таково:
лоханка и начало мочеточника располагаются наиболее кзади, кпереди
проходит почечная артерия с ее ветвями и оплетающими их нервами, и
еще более кпереди — почечная вена с образующими ее ветвями (рис. 338).
Если не считать тех случаев, когда к нижнему полюсу почки идут
добавочные сосуды, то начало мочеточника чаще лежит ниже остальных
элементов почечной ножки.
Отношение к брюшине. Почки целиком располагаются забрюшинно.
К ним примыкают органы, либо со всех сторон покрытые брюшиной, либо
частично лишенные брюшинного покрова. Первые отделены от почек па-
риетальной брюшиной, не считая фасциальных клетчаточных слоев (пе-
чень — кпереди от правой почки, желудок, селезенка, тонкие кишки —
кпереди от левой почки), вторые же отделены от почек лишь фасциально-
клетчаточными слоями (восходящая ободочная кишка и двенадцатиперст-
ная кишка — кпереди от правой почки, нисходящая ободочная — кпе-
реди от левой почки).
Париетальная брюшина, переходя на почки с соседних органов, обра-
зует складки или связки (lig. hepato- и duodenorenale, lig. lienorenale),
до известной степени играющие роль фиксирующего аппарата. Гораздо
большее значение, однако, в удержании органа на месте имеют жировая
552
капсула почки, ее наружная капсула, образованная забрюшинной фас-
цией, а также сосуды почечной ножки. Важным фактором является и
внутрибрюшное давление.
Кровоснабжение почки осуществляется почечной арте-
рией. Чаще a. renalis отходит от аорты на уровне I поясничного позвонка
или хряща между I и II поясничным позвонком. Правая почечная артерия
Рис. 340. Топография почечного ложа (сзади) и положение
мочеточников (по В. Н. Шевкуненко).
1 — правая почка; 2 — правый мочеточник; 3 — нижняя полая вена;
4 — внутренняя семенная артерия (правая); 5, 9 — брюшинный
мешок; 6 — большая поясничная мышца; 7 — общая подвздошная
вена; 8 — подвздошная кость; 10 — седалищный нерв; 11 — часть
седалищного бугра; 12 — наружный сфинктер прямой кишки;
13 — мышечный слой прямой кишки (после частичного Удаления
клетчатки); 14 — параректальная клетчатка; 15 — малая пояснич-
ная мышца (откинута книзу); 16 — общая подвздошная артерия;
17 — внутренняя семенная артерия (левая); 18 — левый мочеточник;
19 — брюшная аорта; 20 — левая почка.
длиннее левой, проходит позади нижней полой вены и вместе с почечной
веной лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Кпр-
реди от левой почечной артерии располагается хвост поджелудочной
железы.
Вблизи ворот почки артерия в большинстве случаев делится на две
ветви, которые в свою очередь ветвятся в почечной пазухе. Распределе-
ние сосудов в почечной паренхиме таково, что ветви, идущие кпереди,
снабжают большую часть органа, причем внутриорганных анастомозов
>(553
между системами передних и задних сосудов нет. Артериальная система
внутри почек построена по типу конечных сосудов.
Исследования А. В. Зубриловой показали, кроме того, что при раз-
резах паренхимы почки (нефротомиях) по так называемой «линии естествен-
ной делимости», т. е. во фронтальной плоскости на 1 см кзади от наружного
края, нельзя рассчитывать на отсутствие кровотечения, так как артериаль-
ные ветви всегда переходят из одной половины почки в другую, а внут-
риорганные вены связаны друг с другом многочисленными анастомозами.
Примерно в одной трети случаев почки получают добавочные артерии,
которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в орган чаще в об-
ласти полюсов (особенно нижнего), причем диаметр их нередко не усту-
пает диаметру основного ствола. Это надо иметь в виду при операциях на
почках, когда наложение лигатур на сосуды почечной ножки может ока-
заться недостаточным для остановки кровотечения.
Вокруг почки образуется внеорганная сеть артериальных коллате-
ралей за счет сосудов почки, ее жировой капсулы, надпочечника, диафраг-
мы, поджелудочной железы и других органов.
Почечные вены впадают в нижнюю полую, причем уровень впадения
на обеих сторонах не одинаков: правая почечная вена обычно впадает
ниже левой (это следует иметь в виду при необходимости перевязать ниж-
нюю полую вену вблизи устья почечных вен). Левая вена длиннее правой
и проходит впереди аорты. В почечную вену впадают частично вены надпо-
чечника, а в левую почечную вену также и v. spermatica interna sinistra.
V. spermatica interna dextra чаще впадает в нижнюю полую, реже — в пра-
вую почечную. В окружности почек имеется густая сеть венозных анасто-
мозов, в образовании которой участвуют почечные вены, а также вены
надпочечников, забрюшинной клетчатки, диафрагмы, внутренние семен-
ные вены (у женщин — вены яичников), поясничные вены и др. Весьма
важным обстоятельством является наличие в забрюшинной клетчатке
так называемых порто-кавальных анастомозов, связывающих систему ниж-
ней полой вены с системой воротной вены. Эти анастомозы соединяют одну
из почечных или внутренних семенных вен с ветвями нижней или верх-
ней брыжеечной вены. Наиболее известны анастомозы — portospermatica
dextra и portorenalis sinistra. Наличие этих анастомозов объясняет возник-
новение 'кишечных кровотечений (кровь в кале) после операций на почках
и, обратно, почечных кровотечений (кровь в моче) после операций на
кишечнике: анастомозы являются путями восходящего или нисходящего
тромбофлебита.
Иннервация почек осуществляется посредством plexus
renalis, располагающегося в основном вокруг ствола почечной артерии.
Подробные данные о строении и топографии почечного сплетения поме-
щены ниже (стр. 566 и рис. 347 и 348).
Отток лимфы. Лимфатические сосуды почки образуют две
сети: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются
в глубоких слоях фиброзной капсулы, глубокие — вокруг внутрипочеч-
ных кровеносных сосудов между дольками почки (Д. А. Жданов). И те
и другие направляются к воротам почек, оттуда — к регионарным лимфа-
тическим узлам.
В каждой почке различаются передние и задние отводящие лимфати-
ческие сосуды, направляющиеся к различным узлам (А. Н. Сызганов).
Передние сосуды правой почки идут к узлам, расположенным впереди
нижней полой вены, впереди аорты и между обоими сосудами. Задние отво-
дящие сосуды идут по стволу почечной артерии к узлам, лежащим позади
нижней полой вены (см. рис. 344).
554
Передние сосуды левой почки направляются к узлам, лежащим впе-
реди аорты и слева от нее, а задние отводящие сосуды по стволу почечной
артерии достигают узлов, лежащих у левого края аорты.
С лимфатическими сосудами почки широко анастомозируют лимфати-
ческие сосуды жировой капсулы почки.
С регионарными лимфатическими узлами правой почки связаны отво-
дящие лимфатические сосуды правого надпочечника, правого яичка или
яичника, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. С регионар-
ными лимфатическими узлами левой почки связаны отводящие лимфати-
ческие сосуды левого надпочечника, левого яичка или яичника, тела и
хвоста поджелудочной железы, сигмовидной кишки.
НАДПОЧЕЧНИКИ
Надпочечники (glandulae suprarenales) примыкают к верхним по-
люсам почек и заключены в дупликатуре, образованной передним лист-
ком фасциальной почечной капсулы (рис. 336). Оба надпочечника лежат
в собственно надчревной области, причем небольшая часть каждого из
них находится в пределах соответствующего подреберья. Они распола-
гаются на уровне XI и XII грудных позвонков так, что игла, введенная
в одиннадцатый межреберный промежуток, вблизи позвоночника, может
проникнуть в вещество надпочечника.
Синтопия. Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему
полюсу правой почки, задней поверхностью — к поясничной части диаф-
рагмы, передней — к задне-нижней поверхности печени (примерно в об-
ласти сальникового отверстия), медиальным краем — к нижней полой
вене.
Левый надпочечник располагается обычно ниже правого и частью
своей задней поверхности примыкает к диафрагме, другой частью этой
поверхности — к левой почке. Нижний край его достигает хвоста подже-
лудочной железы и селезеночных сосудов, передняя поверхность обращена
к желудку, от которого отделена пристеночной брюшиной и полостью
сальниковой сумки.
Снутри к обоим надпочечникам примыкают полулунные ганглии сол-
нечного сплетения.
Кровоснабжение надпочечника, весьма обильное, осущест-
вляется верхней, средней и нижней надпочечными артериями, из кото-
рых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя —
ветвью брюшной аорты, нижняя — ветвью почечной артерии. Иннер-
вация надпочечника осуществляется ветвями солнечного и почечного
сплетения, а также ветвями диафрагмального нерва. Отток лимфы
направлен к узлам, расположенным с боков от брюшной аорты.
МОЧЕТОЧНИКИ
Общая характеристика. Различают два почти равных отдела моче-
точника (ureter): брюшной (pars abdominalis) и тазовый (pars pelvina).
Диаметр его неодинаков на всем лротяжении и колеблется в среднем в
пределах от 0,5 до 1 см. Длина его у мужчин 30—32 см, у женщин он
короче — 27—29 см.
На протяжении мочеточника в нем чередуются расширенные участки
(ampullae) и суженные (isthmus). Сужений имеется три: одно — в месте
перехода лоханки в мочеточник, другое — в том месте, где мочеточник,
пересекая пограничную линию и подвздошные сосуды, переходит в малый
555
Рис. 341. Синтопия мочеточников (схема; по
Н. В. Алтухову, с изменениями).
1 —* v. mesenterica inferior; 2 — v. renal is sinistra;
3 — a. colica sinistra; 4 — леван почка; 5 — брюшная
аорта; 6,13 —левый мочеточник; 7 — a. mesenterica infe-
rior; 8 — vasa spermatica interna sinistra; 9 — a. iliaca
communis sinistra; W — vasa sigmoidea; 11—a. ilia-
ca externa sinistra; 12 — a. hypogastrica sinistra;
14 — vasa haemorrhoid alia superiora; 15 — a. sacral is
media; 16, 25 — правый мочеточнйк; 17 — a. hypoga-
strica dextra; 1.8 — a. iliaca externa dextra; 19 — ко-
нечный отрезок подвздошной кишки; 20, 21 — а. и
V. spermatica interna dextra; 22 — a. colica dextra;
23—правая почка; 24-— нижняя полая вена; 26 — две-
надцатиперстная кишка.
таз, третье — непосредственно над местом прободения мочеточником стенки
мочевого пузыря. В местах сужений диаметр мочеточника равен 2—3 мм,
тогда как в наиболее широкой части (между двумя верхними сужениями)
ширина просвета доходит до 10—15 мм.
Проекции мочеточника. На передней брюшной стенке на уровне пупка
мочеточник проицируется по наружному краю прямой мышцы живота.
Место перехода брюшного отдела в тазовый отвечает на передней брюшной
стенке точке, в которой пере-
секаются две линии: linea
biiliaca (bispinalis) и верти-
кальная линия, проведенная
кверху от лонного бугорка.
Задняя проекция мочеточни-
ка, т. е. проекция его на зад-
нюю брюшную стенку, соот-
ветствует вертикальной ли-
нии, соединяющей концы
поперечных отростков пояс-
ничных позвонков.
Синтопия. Мочеточник
окружен клетчаткой (рагаиге-
terium) и фасциальным фут-
ляром, образованным, как и
наружная капсула почки,
листками забрюшинной фас-
ции (fascia retroperitonaealis).
На всем протяжении орган
лежит забрюшинно, но до-
вольно тесно связан с присте-
ночной брюшиной соедини-
тельнотканными перемычка-
ми, благодаря которым при
отслаивании брюшины моче-
точник всегда остается на
задней ее поверхности.
И тот, и другой мочеточ-
ник лежит на m. psoas с его
фасцией, причем ниже сере-
дины этой мышцы он пересе-
кает vasa spermatica interna
(у женщин — ovarica), распо-
лагаясь кзади от них. Выше перекреста часть брюшного отдела моче-
точника называется поясничной, часть, лежащая ниже перекреста (длиной
в 3—4 см),— подвздошной (рис. 338).
Дойдя до linea terminalis, мочеточник пересекает подвздошные арте-
рии, располагаясь кпереди от них, причем правый мочеточник пересекает
наружную подвздошную артерию, левый—общую подвздошную (рис.338).
Выше места перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей зад-
ней поверхностью соприкасается с ri. genitofemoralis или его соедине-
ниями с n. cutaneus femoris lateralis.
Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена,
кнаружи — внутренний край восходящей ободочной кишки и слепой,
кпереди — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и ниже — конец
корня брыжейки тонких кишок. На остальной части протяжения моче-
556
точник покрыт спереди париетальной брюшиной, а между ней и мочеточ-
ником проходят vasa ileocolica, colica dextra и spermatica interna (ova-
rica) с расположенными по ходу кишечных сосудов лимфатическими
узлами корня брыжейки тонких кишок (рис. 341).
Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи —
внутренний край нисходящей ободочной кишки, кпереди —париетальная
брюшина и в подвздошном отделе мочеточника — корень брыжейки сиг-
мовидной кишки. Между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви
нижних брыжеечных сосудов (в частности, a. colica sinistra с веной)
с расположенными по ходу их лимфатическими узлами.
Кровоснабжение брюшной части мочеточника осущест-
вляется главным образом почечной и внутренней семенной артериями;
иннервация — почечным и семенным сплетениями; отток л и м-
ф ы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней
полой вены.
СОСУДЫ И НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Брюшная аорта
Aorta abdominalis проходит по передней поверхности позвоночника
от hiatus aorticus diaphragmatis до IV поясничного позвонка, где делится
на правую и левую общие подвздошные артерии.
Проекции. Место деления аорты проицируется на 2 см книзу (и чуть
слева) от пупка или в точке пересечения срединной линии с линией, со-
единяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней (linea
eristarum). Если эту точку соединить линией с серединой расстояния
между передней верхней подвздошной остыо и симфизом, то получится
проекция хода подвздошных артерий: верхняя треть этой линии соответ-
ствует общей подвздошной артерии, нижние две трети — наружной под-
вздошной.
По данным А. Ю. Созон-Ярошевича, изучившего на большом материале скелето-
топию брюшной аорты, положение бифуркации ее колеблется в пределах от середины
III поясничного позвонка до нижней трети V. Почти в 50% случаев бифуркация аорты
располагается на уровне IV поясничного позвонка; около 15% случаев падает на хрящ
между IV и V позвонком и столько же — на V позвонок.
Наблюдаются две крайние формы строения конечного отдела брюш-
ной аорты (А. Ю. Созон-Ярошевич). При рассыпной форме общая под-
вздошная артерия очень коротка и тотчас у места возникновения делится
на наружную и внутреннюю подвздошные, или она совсем отсутствует,
и тогда вторичные ветви возникают непосредственно из брюшной аорты.
При магистральной форме общая подвздошная артерия длинна и место
деления ее смещается книзу (рис. 342).
Место деления общей подвздошной артерии на наружную и внутрен-
нюю проицируется в той же точке, что и место перехода брюшного отдела
мочеточника в тазовый, именно — на пересечении горизонтальной линии,
соединяющей обе передние верхние повздошные ости (linea bispinalis),
с вертикальной линией, проведенной кверху от лонного бугорка.
Синтопия. Аорта лежит на позвоночнике несколько влево от средин-
ной линии. Кпереди от нее лежат поджелудочная железа, восходящая
часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонких кишок,
слева — левый листок этой брыжейки, справа — нижняя полая вена.
Вдоль левого края аорты расположен поясничный отдел левого погра-
ничного ствола симпатического нерва.
557
Н. И. Пирогов оригинально и с большой четкостью описывает топо-
графию брюшной аорты. Он пишет о том, что между двумя листками брю-
шины, составляющими брыжейку тонких кишок, и передней поверхностью
позвоночника образуется пространство треугольной формы. Оно имеет,
как говорит Н. И. Пирогов, «большое сходство с задним средостением
грудной полости и существует почти на всем протяжении брюшной аорты,
Рис. 342. Различия в строении брюшной аорты (по А. Ю. Созон-Яро-
шевичу).
А — магистральный тип ветвления; Б — рассыпной тип ветвления брюшной
аорты.
за исключением той части последней, где она покрыта двенадцатиперстною
кишкою». В этом пространстве лежат: аорта, нижняя полая вена, грудной
проток, левый пограничный симпатический ствол, лимфатические'узелки
(см. рис. 295).
Ветви брюшной аорты
Пристеночными ветвями брюшной аорты являются нижние диафраг-
мальные артерии и четыре пары поясничных артерий. Висцеральные вет-
ви брюшной аорты обычно отходят в таком порядке: 1) a. coeliaca; 2) аа.
suprarenales (mediae); 3) a. mesenterica superior; 4) аа. renales; 5) аа. sper-
maticae internae; 6) a. mesenterica inferior.
A. coeliaca начинается на уровне XII грудного позвонка, между внут-
ренними ножками диафрагмы. Она проицируется тотчас книзу от вер-
хушки мечевидного отростка по срединной линии. Артерия окружена
ветвями солнечного сплетения и лимфатическим сплетением. Спереди ее
прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю- стенку саль-
никовой сумки. У тела поджелудочной железы артерия делится на ветви
(левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии).
A. mesenterica superior в половине случаев начинается на уровне
хряща между XII грудным и 1 поясничным позвонком, в остальных слу-
чаях — на уровне тела XII грудного или I поясничного позвонка (П. А. Ку-
приянов).
Начальный отдел верхней брыжеечной артерии окружен венами,
образующими венозный четырехугольник. Сторонами последнего яв-
ляются: справа — нижняя полая вена, снизу — левая почечная вена,
слева — нижняя надпочечная вена, сверху — средняя надпочечная вена
(если она впадает в нижнюю полую). На дальнейшем пути артерия
прикрыта поджелудочной железой.
Обе аа. renales начинаются обычно на одном уровне — I поясничного
позвонка или хряща между 1 и II поясничным позвонком; уровень отхо-
ждения их проицируется примерно на 5 см книзу от мечевидного отростка.
558
A. mesenterica inferior начинается на уровне III поясничного позвонка.
Aa. lumbales (в количестве четырех парных) отходят от аорты соот-
ветственно телам I—IV поясничных позвонков и проникают в щели, обра-
зованные телами позвонков и начальными пучками поясничной мышцы.
Нижняя полая вена
Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется путем слияния
двух vv. iliacae communes. Соединение этих вен происходит на уровне
хряща между IV и V поясничным позвонком.
Синтопия. Нижняя полая вена лежит на позвоночнике несколько"
вправо от срединной линии. Кпереди от нее находятся корень брыжейки
тонких кишок, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки,
головка поджелудочной железы, воротная вена (от нее нижняя полая отде-
лена элементами брюшины, ограничивающими сальниковое отверстие),
задне-нижняя поверхность печени. Под правым краем нижней полой вены
располагается поясничный отдел правого пограничного симпатического
ствола. Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце,
правому мочеточнику, внутреннему краю правой почки и правого надпо-
чечника; слева — к аорте (рис. 338).
В области нижних поясничных позвонков нижняя полая вена тесно-
примыкает к аорте (располагаясь справа от нее); поднимаясь выше, вена
постепенно уклоняется от аорты вправо и, пройдя fossa venae cavae пе-
чени, вступает в грудную полость через особое отверстие в диафрагме.
Правая внутренняя ножка диафрагмы отделяет аорту от нижней полой
вены. В этом месте производят иногда инъекцию анестезирующего ве-
щества с целью получить обезболивание по ходу n. splanchnicus major
(ветвь симпатического ствола) при операциях на желудке. В настоящее
время предложен более рациональный способ анестезии солнечного спле-
тения (стр. 502).
Взаимоотношения общих подвздошных артерии и вен, по Н. И. Пи-
рогову, представляются следующими. Положение общей подвздошной
артерии различно на обеих сторонах. Справа вся верхняя половина
общей подвздошной артерии лежит на месте слияния обеих общих под-
вздошных вен; таким образом, кнаружи от верхней части артерии лежит
правая общая подвздошная вена, а кнутри — верхний конец левой общей
подвздошной вены; нижняя половина правой общей подвздошной артерии
лежит непосредственно кпереди от вены, которая, следовательно, цели-
ком покрыта артерией. Слева общая подвздошная вена лежит кнутри
от артерии.
Семенные вены
Семенные (внутренние) вены сопровождают одноименные артерии
(у женщин — aa. ovaricae) и обычно впадают: правая — в нижнюю полую
вену, левая — в левую почечную вену (рис. 338). Периферический конец
семенной вены образует венозное сплетение — plexus pampiniformis,
входящее в состав семенного канатика.
Сосуды забрюшинной клетчатки
Во всех слоях забрюшинной клетчатки заложены артериальные ветви,
которые образуют внеорганные анастомотические сети для почек, надпо-
чечников, мочеточников. Однако значительно более многочисленны вены
забрюшинной клетчатки. Они образуют сплетения, вмещающие значитель-
ные количества крови (до 0,5 л и больше) и связывающие систему вен
559-
А Б
Рис. 343. Различия в строении восходящих поясничных вен, vv. azygos и hemiazygos и связей между ними (вид сзади) (по А. Н. Мак-
сименкову).
4 — значительное количество венозных связей; Б — незначительное количество связей между системами названных вен.
I — у. azygos; 2 — vv. lumbales transversae; 3 — vv. lumbales ascendentes; 4 — v. hemiazygos; 5 — анастомоз между v. azygos н v. hemiazygos.
таза с ванами груди, шеи и головы (через vv. azygos — hemiazygos). Кли-
ническое значение этих вен заключается прежде всего в том, что они яв-
ляются путями распространения инфекции как при воспалительных про-
цессах, начинающихся в забрюшинной клетчатке (в частности, paraneph-
ron), так и при процессах, начинающихся в отдаленных областях (сред-
нее ухо, сосцевидный отросток, пазухи твердой мозговой оболочки, клет-
чатка таза) (В. Н. Шевкуненко).
На рис. 343 представлены различия в строении восходящих пояснич-
ных вен, vv. azygos и hemiazygos и связей между ними (по А. Н. Макси-
менкову). Восходящие поясничные вены, расположенные между большими
поясничными мышцами и поперечными отростками позвонков, продолжают-
ся вверху в непарную вену (справа) и полунепарную вену (слева), а внизу
соединяются с подвздошно-поясничными или общими подвздошными
венами.
аорты, у начала нижней брыжеечной артерии,
Рис. 344. Лимфатические сосуды почек, матки с ее
придатками и наружных половых органов; относя-
щиеся к этим сосудам регионарные лимфатические
узлы (иолусхематичес.ки; по Б. Н. Ускову).
Париетальные лимфатические узлы забрюшинного пространства,
поясничные лимфатические стволы и грудной проток
В париетальной группе узлов различаются (по Д. А. Жданову) це-
почки, лежащие спереди, с боков и позади аорты. Впередиаортальные
(преаортальные) узлы лежат на передней поверхности аорты на разных
уровнях: над бифуркацией
между началом нижней
брыжеечной артерии и ле-
вой почечной веной, вдоль
левой почечной вены, по-
зади поджелудочной желе-
зы и у ствола чревной ар-
терии (рис. 344).
Левые латероаорталь-
ные узлы лежат вдоль ле-
вого задне-наружного края
брюшной аорты на всем ее
протяжении.
Правые латероаор-
тальные узлы образуют
справа от аорты сплетение,
окружающее пижнюю по-
лую вену (с участием уз-
лов превенозных, латеро-
вепозных, ретровепозных
ц интераортокавальных)
(рис. 344).
Ретроаортальные узлы
располагаются на I—IV
поясничных позвонках,по-
зади аорты, на всем ее
протяжении.
О направлении лимфооттока из узлов брюшной полости и забрю-
шинного пространства сказано на стр. 542.
Поясничные лимфатические стволы (trunci lymphatici lumbales)
являются главными корнями грудного протока.
Truncus lumbalis sinister возникает из левых латероаортальных уз-
лов. В виде одиночного ствола он встречается лишь в 36% случаев; чаще
наблюдается 2, 3 или 4 ствола, причем в этих последних случаях главным
36 Осноиы топигр. анаточйи
561
следует назвать тот из стволов, который каудальнее других соединяется
с главный правым поясничным стволом; остальные надо называть добавоч-
ными левыми поясничными стволами (Д. А. Жданов).
Truncus lumbalis dexter возникает из правых латероаортальных
узлов. Чаще он встречается в виде одиночного ствола. В отличие от ле-
вого, главный правый поясничный сТвол имеет крайне изменчивое на-
чало, причем в его формировании часто принимают участие ретрокаваль-
ные, латерокавальные и другие узлы (Д. А. Жданов).
Главный левый поясничный ствол идет к началу грудного протока
позади аорты, косо кверху и вправо; главный правый поясничный ствол
чаще всего поднимается вверх в промежутке между нижней полой веной
и аортой, вдоль правого края последней.
За начало грудного протока Д. А. Жданов принимает слияние глав-
ных поясничных правого и левого лимфатических стволов. Он подтвер-
ждает данные Г. М. Иосифова о том, что скелетотопия начала грудного
протока может быть различной. Она колеблется, по Д. А. Жданову, в
пределах от верхнего края X грудного позвонка до верхнего края III
поясничного позвонка (Г. М. Иосифов различал низкое и высокое образо-
вание начала грудного протока).
Уровень начала грудного протока у взрослых чаще всего Ко-
леблется в пределах от середины XII грудного позвонка до верхнего края
II поясничного позвонка.
Принято считать, что начальный отдел грудного протока расширен
в виде цистерны (cisterna chyli). Это расширение может быть образовано
поясничными стволами, а в ряде случаев отсутствующая цистерна заме-
няется сплетением, образованным за счет корней ductus thoracicus, его
притоков и анастомозов между ними. У взрослых цистерна существует
приблизительно в 3/4 всех случаев (Д. А. Жданов).
Начало грудного протока в большинстве случаев находится в hiatus
aorticus диафрагмы, причем отмечается сращение стенки грудного про-
тока с правой медиальной ножкой поясничной части диафрагмы.
Следует также иметь в виду наличие (по Д. А. Жданову — постоян-
ное) добавочных лимфатических коллатералей грудного протока, так
называемых трансдиафрагмальных коллатералей (правой и левой), кото-
рые проникают в грудную полость через щели в диафрагме, где проходят
v. azygos или V. hemiazygos и чревный нерв, а иногда через те щели, в
которых проходят симпатические стволы. Эта группа трансдиафрагмаль-
ных притоков ductus thoracicus складывается из выносящих сосудов верх-
них правых и левых латероаортальных узлов, лежащих позади почеч-
ных ножек и выше их.
Другие добавочные коллатеральные корни грудного протока про-
ходят через hiatus aorticus диафрагмы и складываются из сосудов, отно-
сящих большую часть лимфы из печени, желудка, поджелудочной железы,
надпочечников, диафрагмы и других органов.
Таким образом, следует признать, что значительная часть лимфы
от органов брюшной полости и забрюшинного пространства вливается
в грудной проток только в грудной полости через дополнительные корни
его, самостоятельно проникающие сквозь диафрагму (Д. А. Жданов).
Нервы забрюшинного пространства
В забрюшинной клетчатке заложены многочисленные элементы веге-
тативной. нервной системы в виде узлов и сплетений, ветви которых ин-
нервируют органы брюшной полости и забрюшинного пространства.
562
По бокам позвоночника располагаются два пограничных ствола симпати-
ческого нерва; спереди от позвоночника, в окружности аорты и отхо-
дящих от нее крупных висцеральных ветвей, лежат сплетения, включа-
ющие различные количества симпатических ганглиозных скоплений (уз-
лов). В окружности чревной артерии лежат чревные узлы, из которых
часто выделяются два крупных, называемых полулунными узлами; у ос-
нования верхней брыжеечной артерии лежат 1—2 (иногда больше) верх-
них брыжеечных узла; у основания нижней брыжеечной артерии лежат
1—2 (иногда больше) нижних брыжеечных узла и т. д. Все эти узлы
вместе с подходящими к ним ветвями образуют сплетения, ветви кото-
рых распространяются по ходу висцеральных артерий к органам (plexus
Solaris, plexus hepaticus, plexus lienalis, plexus gastricus superior и in-
ferior, plexus mesentericus superior, plexus mesentericus inferior и др.).
Узлы, заложенные в этих сплетениях, в отличие от околопозвоночных
(паравертебральных) узлов пограничного ствола симпатического нерва,
являются предпозвоночными (превертебральными) и включены на пу-
ти длинных преганглионарных волокон, проходящих в составе nn. splanch-
nicus major и minor. В составе сплетений находятся афферентные (чувст-
вительные) пути, проходящие через задние корешки в спинной мозг и
являющиеся проводниками болевой чувствительности от брюшных вну-
тренностей, а также парасимпатические волокна от блуждающих нервов.
Лежащие вдоль брюшной аорты и ее ветвей нервные узлы связаны с по-
ясничными отделами пограничных симпатических стволов и с пояснич-
ными соматическими нервами.
Из органов брюшной полости наиболее чувствительным рецептор-
ным аппаратом обладают следующие органы: желудок, печень и желч-
ные пути, илеоцекальный угол. «На этих органах прежде всего отра-
жаются рефлекторным путем нарушения регуляторной функции цент-
ральной нервной системы» (Н. Н. Еланский).
Пограничный ствол симпатического нерва
Поясничный отдел пограничного ствола симпатического нерва со-
ставляется из четырех (реже трех или пяти) узлов и связывающих их
волокон. Они располагаются на передне-боковой стороне позвоночника
и слева примыкают к брюшной аорте, справа — прикрыты нижней по-
лой веной. Правый и левый пограничные симпатические стволы связаны
между собой соединительными ветвями, идущими в косом или косо-по-
перечном направлении. Каждый из стволов посредством rami communi-
cantes связан со спинномозговыми нервами.
Взаимоотношения между поясничным отделом пограничного сим-
патического ствола и большой поясничной мышцей, по современным
данным (И. Р. Кене), таковы. В области первых четырех поясничных
позвонков пограничный ствол как справа, так и слева располагается
в большинстве случаев по медиальному краю m. psoas major. В области
V поясничного позвонка как справа, так и слева пограничный ствол
большей частью располагается кпереди от медиального края мышцы,
а иногда кзади от него, и тогда прикрывается мышцей.
На рис. 345 показаны различия в строении левого пограничного сим-
патического ствола в поясничном отделе.
Солнечное сплетение
В верхнем отделе собственно надчревной области располагается
солнечное сплетение (рис. 338). Оно состоит из симпатических узлов
различной величины и формы, связанных между собой многочисленными
36*
563
соединительными ветвями. Количество узлов, формирующих солнечное
сплетение, крайне вариабильно (рис. 346). Нередко среди них выде-
ляются, как уже отмечено выше, два крупных полулунных ганглия. К сол-
нечному сплетению подходят ветви больших и малых внутренностных нер-
вов, ветви от верхних узлов поясничных пограничных стволов симпати-
ческого нерва, ветви обоих блуждающих нервов, ветви грудного аорталь-
Рис. 345. Различия в строении поясничного отдела левого пограничного ствола сим-
патического нерва (собственные препараты).
На рис. А: наличие четырех узлов симпатического ствола; величина узлов и форма их раз-
личны; rami communicantes часто двойные, по ходу их встречаются добавочные узелки.
1 — добавочный симпатический узелок; 2 — узлы пограничного ствола симпатического нерва.
На рис. Б: наличие трех узлов симпатического ствола, из которых нижние два расположены
очень близко друг к другу и соединены множественными межганглионарными ветвями, обра-
зующими сеть; два крупных верхних узла имеют веретенообразную форму, от каждого из них
отходят rami communicantes к нескольким пучнам поясничного сплетения.
1 — узлы пограничного ствола симпатического нерва.
ного нервного сплетения и ветви от правого (иногда и от левого) диафраг-
мального нерва. Отходящие от солнечного сплетения нервы участвуют в
образовании ряда других сплетений, иннервирующих органы брюшной
полости и забрюшинного пространства. Солнечное сплетение окружает
чревную артерию и примыкает к внутренним краям обоих надпочечников,
к которым от солнечного сплетения направляются многочисленные ветви.
Проекция солнечного спле гения на переднюю брюшную стенку опре-
деляется у вершины прямого угла правого эпигастрального треуголь-
ника, образованного срединной линией, правой реберной дугой и правой
половиной линии, соединяющей хрящи девятых ребер.
564
I
г
Рис. 346. Различия в строении солнечного сплетения (из атласа иод редакцией В. Н. Шевкуненко).
На рис, А; значительное количество рассеянных узлов, образующих солнечное сплетение; на рис. Б: концентрация ганглиозных масс, входящих в
состав солнечного сплетения, в трех крупных узлах,
2 — нижняя полая вена; - пищевод; з — солнечное сплетение; 4 — аортальное сплетение; 5 — нижняя полая вена; 6 — почечное сплетение; " — ма-
лый внутренностный нерв; S — большой внутренностный нерв; 9 — диафрагмальное сплетение.
Участие блуждающих нервов в образовании солнечного сплетения на рисунках не показано.
Аортальное сплетение
В связи с солнечным сплетением стоит расположенное книзу (каудально) от него
брюшное аортальное (или преаортальное) сплетение. Оно лежит главным образом на
передней поверхности брюшной аорты, частично на боковых ее поверхностях. Помимо
ветвей солнечного сплетения, в его формировании участвуют ветви поясничных узлов
пограничных симпатических стволов. В каудальном направлении аортальное сплете-
ние дает ряд ветвей к нижнему брыжеечному сплетению и переходит в предпояснично-
крестцовое сплетение (см. ниже), продолжающееся в собственно подчревные сплетения.
Брыжеечные сплетения
Верхнее и нижнее брыжеечные сплетения располагаются по ходу артерий того же
названия (см. рис. 326). Между обоими брыжеечными сплетениями имеются много-
численные связи, образующие в целом так называемый межбрыжеечный тракт, топо-
графия и строение которого изучены в последнее время Ф. А. Волынским и
Е. П. Мельманом. Межбрыжеечный тракт располагается слева от брюшной аорты.
В состав его, кроме основной массы симпатических ветвей, входят ветви правого блуж-
дающего нерва. Помимо брыжеечных сплетений, межбрыжеечный тракт тесно связан
с солнечным, левым почечным и надпочечным сплетением, с внутренним семенным, аор-
тальным и левым подчревным сплетением. Таким образом, межбрыжеечный тракт
является как бы связующим звеном между органами малого таза и органами верхнего
этажа брюшной полости.
Почечное сплетение
Вопросы строения и топографии почечного сплетения разработаны школой акад.
В. Н. Шевкуненко (Л. С. Гольдин, В. А. Павленко), а в последнее время —
К. С. Филоновой (школа акад. В. П. Воробьева).
По данным К. С. Филоновой, источниками формирования почечного сплетения
являются ветви: 1) грудного и поясничного отдела пограничного ствола симпатического
нерва и 2) солнечного сплетения (рис. 347 и 348). Грудной отдел симпатического нерва
участвует в образовании почечного сплетения посредством своих внутренностных
нервов — nn. splanchnic) major и minor (К. С. Филонова выделяет еще непостоянный
п. splanchnicus minimus, отходящий от XII грудного узла). В основном ветви погра-
ничного ствола симпатического нерва входят в так называемые почечяо-аортальные
узлы (рис. 347 и 348) и лишь в сравнительно небольшом количестве входят непосред-
ственно в состав нервных стволов почечного сплетения.
Верхний почечно-аортальный узел, ganglion renaliaorticum superius, лежит
яад центральным отрезком почечной’артерии; нижний почечно-аортальный узел, gan-
glion renaliaorticum inferius, расположен в углу, образованном нижней периферией
центрального отрезка почечной артерии и соответствующей стороной аорты (К. С. Фи-
лонова). Оба узла являются главными источниками нервов почечного сплетения.
Участвующие в образовании почечного сплетения нервы, отходящие от нижней
части солнечного, либо вступают в верхний почечно-аортальный узел (или в мелкие
узлы по ходу нервов почечного сплетения), либо соединяются с, нервными стволами
сплетения, либо самостоятельно идут к воротам почек.
От почечного сплетения отходят ветви не только к почкам, но и к надпочечнику,
к жировой капсуле почки, к мочеточнику. От почечного сплетения отходит ряд ветвей,
участвующих в образовании plexus spermaticus (ovaricus) internus. Кроме того,
почечное сплетение связано соединительными ветвями с нервами других органов брюш-
ной полости, в частности, с верхним и нижним брыжеечным сплетением, с преаорталь-
ным сплетением; непостоянные связи образуются между правым почечным сплетением
и печеночным, между левым почечным сплетением и селезеночным (К. С. Филонова).
Формирование почечного сплетения за счет пограничного ствола симпатического
иерва и солнечного сплетения, связи его с нервными сплетениями других внутренних
органов, а также топографические особенности почечного сплетения (т. е. положение
внутри фасциальной капсулы почки) обусловливают возможность новокаиновой бло-
кады всего нервного поясничного симпатического комплекса. Эта блокада, носящая
название поясничной, предложена при ряде заболеваний и разработана А. В. Вишнев-
ским и А. А. Вишневским. Вкол иглы при этом (больной лежит на боку, как при опера-
циях на почках) производится в углу, образованном XII ребром и наружным краем
m. sacrospinalis. Игла направляется в глубину строго перпендикулярно к поверхности
кожи и, проколов fascia retrorenalis, попадает в околопочечную клетчатку, куда и вво-
дится раствор новокаина.
Введением слабого раствора новокаина по методу А. В. Вишневского («ползу-
чий инфильтрат») в корень брыжейки поперечноободочной кишки можно достигнуть
566
блокады верхнего брыжеечного нервного сплетения. Сплетения, расположенные
в области поджелудочной железы, имеют по ходу их ветвей многочисленные нерв-
Рис. 347. Правое почечное сплетение сзади (иолусхематически;
по К. С. Филоновой).
1 — пишевод; 2 — диафрагма; 3 — надпочечник; 4 — правая почка
(задняя поверхность); 5 — мочеточник; в — нижняя полая вена; 7 — по-
ясничная часть пограничного ствола симпатического нерва; «—брюш-
ная аорта; 9 — ветви, образующие внутреннее семенное сплетение;
10 — ganglion renal i aortic и in inferius; n — медиальная ножка диа-
фрагмы; 12 — ganglion renaliaorticum superius; 13 — нижний ствол ма-
лого внутренностного нерва; 14 полулунный узел; /5 — верхний ствол
малого внутренностного нерва; 16 — большой внутренностный ’нерв;
17 — ganglion splanchnicum; 18 — грудная аорта: 19 — X грудной
симпатический узел; 20 — X ребро.
ные узлы и значительное количество нервных окончаний, вследствие чего зону рас-
положения указанных сплетений можно рассматривать как одну из важнейших
рефлексогенных зон брюшной полости.
Пред поя сничпо-крестцовое сплетение
Под названием предпояспично-крест нового сплетения (plexus prael umbosac-
ra lis) P. Д. Синельников описывает лежащий впереди позвоночника комплекс перепле-
тающихся между собой нервных ветвей с встречающимися по ходу их нервными узлами
567
и даже фатер-пачиниевыми тельцами. Этот комплекс нервных образований осуществ-
ляет связь между преаортальным сплетением, возникающим из солнечного, и соб-
ственно подчревными (правым и левым) сплетениями (рис. 349).
Скелетотопически plexus praelumbosacralis, неправильно называемый иногда
пресакральным нервом (n. praesacralis), располагается впереди позвоночника и до-
Рис. 348. Левое почечное сплетение сзади (полусхемати-
чески; по К. С. Филоновой).
1 — X ребро; 2 — X грудной симпатический узел; 3 — ветвь от
X симпатического узла к большому внутренностному нерву;
4—ganglion splanchnicum; 5—большой внутренностный нерв;
в — верхний ствол малого внутренностного нерва; 7 — нижний ствол
малого внутренностного нерва; 8 — полулунный узел; » — ganglion
renaliaorticum Inferius; 10 —соединительные ветви между почечным
и нижним брыжеечным сплетением; 11—брюшная аорта; 12 — ниж-
нее брыжеечное сплетение; 13 — III поясничный позвонок; 14 — мо-
четочник; 15 — внутреннее семенное сплетение; 16 — левая почка
(задняя поверхность); 17—ganglion renaliaorlicum superius; 18— над-
почечник; 19 — медиальная ножка диафрагмы; 20 —грудная аорта.
стигает вверху (краниально) бифуркации аорты, внизу (каудально) распространяется
ниже promontorium (на 0,5—1 см от него); с боков сплетение ограничено общими под-
вздошными артериями (Р. Д. Синельников). Его можно определить в виде пластинки,
лежащей под париетальной брюшиной задней брюшной стенки, если предварительно
отодвинуть влево брыжейку сигмовидной и прямой кишки; для его обнажения парие-
тальную брюшину следует рассечь.
В формировании plexus praelumbosacralis участвуют, помимо элементов преаор-
тального сплетения, ветви из нижнего брыжеечного сплетения и небольшие веточки
от первого крестцового узла правого и девого пограничного ствола симпатического
568
нерва (рис. 349). Поскольку этот узел, самый крупный из всех поясничных и крестцо-
вых узлов симпатического ствола, образует обширные связи с близлежащими нервными
образованиями и располагается на уровне promontorium или тотчас под ним, Р. Д. Си-
нельников выделил его особо и назвал ganglion lumbosacrale trunci sympathici.
Ветви поясничного сплетения
Позади брюшины и забрюшинной клетчатки, в поясничной области и
подвздошной ямке, проходят также ветви поясничного сплетения. Между
квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. iliohypogastricus
и ilioinguinalis (рис. 338 и 345). Ниже их, под fascia iliaca, проходит
n. cutaneus femoris lateralis, кнутри от которого, между m. iliacus и
т. psoas, идет n. femoralis. Еще дальше кнутри, на передней поверхности
большой поясничной мышцы, проходит n. genitofemoralis, который про-
бодает фасцию этой мышцы и делится на n. lumboinguinalis и n. spermati-
cus externus (рис. 338 и 345). Наиболее кнутри, по боковой стенке таза и
кзади от наружных подвздошных сосудов, проходит n. obturatorius.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНИКОВ
В ЗАБРЮШИННОЙ КЛЕТЧАТКЕ
Воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке могут развиваться пер-
вично (путем проникновения инфекции при травме) и вторично (метастатическим путем,
гематогенным или лимфогенным, или путем перехода инфекции с примыкающих орга-
нов, т. е. per eontinuitatem).
В соответствии с наличием трех клетчаточных слоев в забрюшинном пространстве
Г. Г. Стромберг различает ретроперитониты (н textus cellulosus retroperitonaealis),
паранефриты (в paranephron) и параколиты (в paracolon).
Переход гнойной инфекции на слои забрюшинной клетчатки может наблюдаться
(по Г. Г. Стромбергу):
1) вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцати-
перстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей
ободочных кишок,— в таких случаях развиваются параколиты;
2) при ранениях и заболеваниях почек и мочеточников,— тогда развиваются
паранефриты и парауретериты;
3) при воспалениях клетчатки малого таза или параплевральной клетчатки,—
тогда развиваются ретроперитониты (ретроперитонеальные флегмоны).
В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы
того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии но мере уве-
личения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасциальных перего-
родок гной прорывается в соседний слой и распространяется в другие, инада отдален-
ные области.
Главные пути распространения нагноительных процессов в забрюшинной клет-
чатке, наглядно представленные Г. Г. Стромбергом, показаны на схеме 3.
Некоторые детали этой схемы требуют пояснения. Например, в отношении клет-
чатки, окружающей прямую кишку, возможен, как видно из схемы, двоякий путь не-
посредственного перехода на нее гнойного процесса: во-первых, вследствие топографи-
ческой близости мочеточника к прямой кишке, гнойный процесс может перейти с рага-
ureterium на pararectum; во-вторых, это возможно вследствие того, что клетчатка под-
вздошной ямки продолжается в клетчатку бокового пространства таза, а последняя
по ходу сосудов сообщается с pararectum. В обоих случаях дело касается того отдела
прямой кишки, который лежит в cavum pelvis subperitonaeale.
Гнойники в клетчатке, окружающей матку, также могут явиться следствием
непосредственного перехода гнойного воспалительного процесса из двух источников:
либо процесс переходит на клетчатку широких маточных связок через paraureterium
(мочеточник проходит в основании широкой связки), либо на околоматочную клетчатку
(parametrium) через клетчатку подвздошной ямки, являющуюся продолжением tex-
tus cellulosus retroperitonaealis.
Таким образом, гной из textus cellulosus retroperitonaealis может распростра-
ниться либо кверху (в поддиафрагмальное пространство), либо книзу (в малый таз),
либо пробиться к покровам поясничной области. Разберем эти возможные пути распро-
странения гноя из textus cellulosus retroperitonaealis.
Достигнув поддиафрагмального пространства, гной может проникнуть оттуда в
заплевральную клетчатку через hiatus lumbocostalis, над XII ребром, выше сухо-
жильных дуг (arcus lumbocostalis medialis и lateralis). Кроме того, отверстия
569
Рис. 349. Plexus Solaris, renalis, mesentericus
inferior, praeaorticus abdoniinalis, praclumbosa-
cralis и hypogastric us (по P. Д. Синельникову).
1 — хвостатая доля печени; 2 — левая доля печени;
3 — двенадцатиперстная кишка (отвернута и оттянута
влево); 4 — головка поджелудочной железы (оттянута
вместе с duodenum); 5 — ветви от plexus Solaris к левому
надпочечнику; 6 — ganglion и plexus renalis sinister;
7 — левая почка; 8 — ganglion abdominale trunci sym-
pathies 9—брюшная аорта; ю—межбрыжеечный тракт;
11—ветви, сопровождающие a. coiica sinistra; 22— gan-
glion niesentericum inferlus и plexusmesentericus inferior;
13 — связи между plexus mesentericus inferior и plexus
praelumbosacralis; 14 — m. psoas major; 15 — левый
мочеточник; 16 — plexus spermaticus и vasa spermatica
sinistra; 17 — plexus praelumbosacralis; 18 — a. iliaca
communis sinistra; 19 — v. iliaca communis sinistra;
20 — ganglion lumbosacrale trunci sympathicl sinislri;
21 — ramus anterior n. lumballs V; 22 — ветвь, сопро-
вождающая мочеточник; 23 — pars dorsalis plexus
hypogastric! sinistri; 24 — связи между обоими погра-
ничными симпатическими стволами; 25 — ganglia вас-
ralia trunci sympathicl sinistri; 26 — ramus anterior
n. sacralls I; 27 — ramus anterior n. sacralis II; 28 — ple-
xus sacraiis sinister; 29 — ramus anterior n. sacralis III;
30 — pars ventralis plexus hypogastric! sinistri; 31— вет-
ви от pars ventralis plexus hypogastric! sinistri k ple-
xus haemorrhoidalis medius; 32 — plexus haemorrhoi-
daiis superior; 33 — ветви, сопровождающие a. hae-
morrhoidalis superior; 34 — прямая кишка; 35 — мо-
чевой пувырь; 36 — plexus deferential is и ductus defe-
rens; 37 — nn. vesica les; 38 — plexus paravesical Is
dexter; 39 — ветви от pars ventralis piexus hypogastric!
dextri k plexus haemorrhoidalis medius; 40 — нисходя-
щая по мочеточнику ветвь от pars dorsalis plexus hypo-
gastrici dextri k plexus paravesicalis; 41 — pars ven-
tralls plexus hypogastric! dextri; 42 — pars dorsalis
plexus hypogastrici dextri; 43 — тонкие ветви, начина-
ющиеся от plexus praelumbosacralis и pars dorsalis
plexus hypogastrici dextri и направляющиеся н моче-
точнику; 44 — promontorium; 45 — ganglion lumbo-
sacrale trunci sympathicl dextri; 46 — веточки от plexus
praelumbosacralis к правому мочеточнику; 47 — веточки
от ganglion lumbosacrale k lig. longitudinale anterius;
48 — a. sacralis media; 49 — a. iliaca communis dextra;
50 — v. iliaca communis dextra; 51 — plexus praeaor-
ticus abdominalls; 52 — веточки, сопровождающие
a. spermatica dextra; 53 — правый мочеточник; 54— вет-
ви от truncus sympathicus k plexus praeaorticus abdo-
rninalis; 55 — ganglion spermaticum dextrum; 56 — ве-
точки, сопровождающие v. spermatica dextra; 57 — v.
cava inferior; -5S — v. renalis dextra; 59 — ganglion
aortlcorenale; 60 — ganglion renale; 61 — правая почка;
62—plexus solaria; 63— правый надпочечник; 64 — gan-
glia suprarenalia; 65 —диафрагма; 66 — ganglion
phrenicum; 6? — plexus v. cavae inferioris; 68 — пра-
вая доля печени; 69 — v. cava inferior.
"570
571
в диафрагме, через которые проходят органы, окруженные соединительнотканными
влагалищами, могут служить сообщениями между забрюшинной и за плевральной
клетчаткой. Однако практические наблюдения показывают, что гной из забрюшинной
клетчатки в заплевральную и обратно чаще проходит через hiatus lumbocostalis
diaphragmatis.
Схема 3
А. Паракольная клетчатка
Б. Параренальная клетчатка
Парауретеральная клетчатка
I
Клетчатка широких связок
В, Ретроперитонеальная клетчатка
(paracolon)
(paranephron)
(paraureteri um)
Параректальная клетчатка
(textus cellulosus retroperitonaealis)
1
Поддиафрагмальное пространство
•I
Regio retrorenalis 1
4- У Regio lumbalis
Regio rctrocohca
1 \
Regio rctrocaecalis I
4. > Regio fossae iliacae
Regio inguinalis J
I
Паравезикальая
клетчатка
(paracyston)
I
Параметральная
клетчатка
(parametrium)
Параректальная
клетчатка
(pararectum)
Если гной из ретроперитонеальной клетчатки распространяется книзу, то из
подвздошной ямки он обычно переходит в малый газ, а не на бедро, так как задерживает-
ся у паховой связки. Это объясняется тем, что textus cellulosus retroperitonaealis в
подвздошной ямке лежит на fascia iliaca (между ней и брюшиной), a fascia iliaca на
большей части своего протяжения срастается с паховой связкой. Таким образом,
fascia iliaca разграничивает два соедините, ьнотканных вместилища: одно лежит кпе-
реди (между фасцией и брюшиной) — в нем помещается textus cellulosus, причем гной-
ники этого слоя задерживаются у паховой связки; второе лежит кзади, между фасцией и
подвздошной мышцей.—в этом вместилище имеется рыхлая клетчатка, сопровождаю-
щая т. iliopsoas, и развивающиеся в нем гнойники по ходу мышцы проникают на бедро.
Наконец, гной из ретроперитонеальный клетчатки может проникнуть в межмы-
шечную и подкожную клетчатку поясничной области (в пределах поясничного тре-
угольника и ромба Лесгафта). Переход гнойного процесса при этом осуществляется
по клетчатке, сопровождающей сосуды и нервы (a., vv. и n. subcostales и их ветви, пп.
iliohypogastricus и ilioinguinalis).’
Здесь же будет кратко сказано и о путях распространения так называемых
натечных абспессов, поскольку эти пути связаны с забрюшинными сосудами и фас-
циями. Натечные или холодные абсцессы часто возникают при туберкулезном пораже-
нии позвоночника (туберкулезном спондилите). Они представляют собой скопления
«холодного» туберкулезного гноя, которые обладают способностью распространяться
но соединительнотканным щелям, содержащим рыхлую клетчатку. Особенностью этого
распространения является то, что гнои обычно не разрывает стенки мешка, в котором
он находится, а мешок сам раздвигает ткани в силу увеличения в нем гидростатиче-
ского давления и отчасти силы тяжести. Натечные абсцессы распространяются по рых-
лой клетчатке либо сосудистого влагалища, либо мышечного.
Натечники, развивающиеся при поражении грудных позвонков, распространяют-
ся по ходу грудной аорты и ее ветвей; они могут спускаться затем вдоль брюшной аорты
и подвздошных сосудов, проникая далее в таз или на бедро.
Натечники, развивающиеся при поражении поясничных позвонков, могут рас-
пространяться по клетчатке, расположенной во влагалище поясничной мышцы. При
этом они часто задерживаются над паховой связкой, образуя припухлость в подвздош-
пой области. Или эти натечники проникают по ходу поясничной мышцы через мышечную
лакуну на бедро,достигая малого вертела и образуя припухлость на передне-внутренней
поверхности бедра (см. рис. 90). Дальнейшее их распространение может происходить
по ходу сосудов, в результате чего натечник может достигнуть подколенной ямки.
Если натечник проникает во влагалище квадратной мышцы поясницы, то обра-
зуется припухлость в поясничной области.
ГЛАВА 12
ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Под названием «таз» в топографической анатомии понимают ту часть
тела, которая снаружи ограничена костным тазом и тканями, образую-
щими так называемую тазовую диафрагму. Мягкие ткани и кожные
покровы, прикрывающие кости таза, относятся к другим областям.
Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими особую
область — промежность, которая будет рассмотрена в этой же главе.
Вместе с передним отделом промежности описывается обычно и область
наружных половых органов — срамная область (regio pudendalis).
Часть органов, заключенных в тазу, относится к брюшной полости,
в частности, отделы толстой кишки, расположенные в подвздошных ямках.
Последние составляют то, что принято называть большим тазом. Ниже
пограничной линии (linea terminalis, s. innominata) начинается малый таз,
топография которого и составляет содержание настоящей главы.
Поскольку доступ к полости таза и заключенным в ней органам осу-
ществляется либо со стороны передней брюшной стенки, либо со стороны
крестца, копчика и ягодичной области, либо со стороны промежности и,
наконец, со стороны бедра, представляется необходимым отметить основ-
ные ориентиры (костные, мышечные и др.), которыми хирурги и врачи
других специальностей (например, гинекологи) пользуются как для це-
лей диагностики, так и для оперативного лечения.
Из костных ориентиров здесь следует назвать в первую очередь сим-
физ (его верхний край) и примыкающие к нему части горизонтальных
ветвей лонных костей, с расположенными на них кнаружи от симфиза лон-
ными бугорками. Прощупывание их не представляет никаких затруднений.
Далее, важными ориентирами являются всегда хорошо прощупываемые
передние верхние подвздошные ости. Кнаружи и кзади от них прощупы-
ваются подвздошные гребни. Сзади хорошо определяются части крестца
и копчика, а в пределах ягодичных областей — седалищные бугры. Кна-
ружи и несколько кверху от последних прощупываются большие вертелы
бедренных костей. Нижний край симфиза и лонная дуга у мужчин могут
быть прощупаны позади корня мошонки. У женщин нижний край лон-
ного сращения, равно как и тазовый мыс (promontorium), определяется
при влагалищных исследованиях. Из других ориентиров следует назвать
паховую связку, которую можно прощупать в глубине пахового сгиба.
Определение тех или иных изменений в конфигурации и консистенции
органов таза нередко производится со стороны прямой кишки паль-
цем, введенным в анальное отверстие, а у женщин — также со стороны
573
влагалища (часто одновременно со стороны влагалища и передней брюшной
стенки — так называемое бимануальное исследование). У мужчин, напри-
мер, путем исследования через прямую кишку (per rectum), определяются
патологические изменения предстательной железы и семенных пузырьков.
ТРИ ЭТАЖА ПОЛОСТИ ТАЗА
Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum
pelvis peritonaeale, cavum pelvis subperitonaeale и cavum pelvis subcuta-
neum (рис. 350 и 351).
Первый этаж — cavum pelvis peritonaeale — представляет собой
нижний отдел полости брюшины и ограничивается (условно) сверху пло-
Рис. 350. Взаимоотношения мышц и фасций па фронтальном
распиле женского таза (схема; по А. П. Губареву).
1 — vagina; 2 —m. levator ani; 3—arcus tendineus fasciae pelvis; 4 — m. ob-
turator internus; 5 — spatium iscliiorectale; e — m. transversus perinei
profundus; 7 — m. transversus perinei superficialis; 4 — ni. constrictor
cunni (s. bulbocavernosus); 9 — bulbus vestibuli; 10 — labium pudendi
minus; 11 — labium pudendi rnajus; 12 — fascia perinei supei ficiaiis;
13 — tuber Ischii dextrum; 14 — fascia perinei media; z-5 — acetabulum
dextrum; 16 — fascia perinei superior (s. profunda).
скостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы
или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшин-
ной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки,
а затем верхняя, частично задне-боковые и в незначительной степени перед-
няя стенки мочевого пузыря.
Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки
мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более
отчетливо заметную при пустом мочевом пузыре. Далее у мужчин брюшина
покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря, внутренние края
ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от пред-
стательной железы брюшина отстоит примерно па 1 см). Затем брюшина
переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное простран-
ство, или выемку,— excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка
ограничена прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales),
Sii
натянутыми в передне-заднем направлении между мочевым пузырем и
прямой кишкой. Они содержат в себе одноименные связки, состоящие из
фиброзных и гладких мышечных волокон, частью достигающих крестца.
В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может
помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или
сигмовидная кишка; в очень редких случаях здесь помещается слепая киш-
ка с червеобразным отростком.
Надо, однако, заметить, что
самая глубокая часть прямоки-
шечно-пузырного пространства
представляет собой узкую щель,
ограниченную сверху и по бо-
кам указанными складками брю-
шины; в эту щель кишечные
петли обычно не проникают, но
в ней могут скапливаться вы-
поты и затеки. Аналогичные
условия имеют место и в пря-
мокишечно-маточном простран-
стве женского таза.
Резко растянутая прямая
кишка занимает большую часть
первого этажа полости таза;
тогда, как показывают распилы,
произведенные Н. И. Пирого-
вым, кишечные петли в прямоки-
шечно-пузырное пространство
не проникают (рис. 352).
Положение передней и зад-
ней складок брюшины (так
Н. И. Пирогов называл складки
брюшины, образующиеся при
переходе ее с передней брюш-
ной стенки на мочевой пузырь
и с мочевого пузыря на прямую
кишку) в значительной мере
связано со степенью наполне-
ния мочевого пузыря. Н.П. Пи-
рогов установил,что при высо-
кой степени наполнения моче-
вого пузыря передняя складка
брюшины отходит от симфиза
на 4—6 см кверху, в то время
как задняя (дно прямокишечно-
пузырного пространства) от-
стоит от заднепроходного отвер-
стия на расстоянии 9 см. При
Рис. 351. Полость мужского таза на фронталь-
ном распиле (по Э. Г. Салищеву).
1 — мочевой пузырь; 2 — пузырное отверстие моче-
точника; 3 — семенной пузырек и семявыносящий
проток; 4 — aponeurosis peri tonaeoperineal IS; 5 — пря-
мая кишка; о — висцеральный листок тазовой
фасции, 7 — in. levator ani; 8 — фасция промежно-
сти (отрог париетального листка фасции таза);
25 — cavum pelvis subperitonaeale; 10 — m. sphinc-
ter ani externus; 11—cavum pelvis subcutancum
(fossa ischiorectal is); 12 — vasa pudenda interna и n.
pudendus; 13 — m. obturator internus; 14 — парие-
тальный листок тазовой фасции; io — брюшина;
17 — cavum pelvis peritonaeale.
пустом же и спавшемся мочевом пузыре передняя складка брюшины при-
мыкает к верхнему краю симфиза, в то время как задняя складка отстоит
от заднепроходного отверстия на 4—5 см (рис. 353). Эти данные нашли
подтверждение в работе В. Н. Шевкуненко о передних внебрюшинных
разрезах.
Прп средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямо-
кишечно-пузырного пространства у мужчин располагается на уровне
575
крестцово-копчикового сочленения и отстоит от заднепроходного отвер-
стия на 6—7 см1.
У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же
части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть
матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные
связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении
1—2 см).
Рис. 352. Поперечный распил мужского та.за па уровне верхнего края симфиза (по
II. И. Пирогову).
Распил проведен через лонные бугорки, тазобедренные суставы, большие вертелы.
Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — мочевой пузырь п внутреннее отверстие уретры; 2 — m. pectineus; 3 — п. о bt ura tori us и
vasa obturatoria; 4 — паховые лимфатические узлы; 5 — слизистая сумка, расположенная между
сухожилием rn. iliopsoas и капсулой тазобедренного сустава; 6 — rn. sartorius; 7 —- ш. iliopsoas;
8 — rn. rectus femoris; S» — rn. tensor fasciae latae; 10 — m. glutaeus medius; и — капсула
тазобедренного сустава; 12 — общее сухожилие in. obturator internus и mm. gemelli; 13 — сли-
зистая сумка, расположенная между сухожилием in. glutaeus inedius и большим вертелом;
14 — trochanter major; 15 — lig. teres femoris; 16 — m. obturator internus; 17 — внетазовая
часть in. obturator internus с пучками пип. gemelli; 18 — incisura ischiadica minor, рассеченная
вблизи седалищной ости, и слизистая сумка, расположенная между сухожилием in. obturator
internus и седалищной костью; 19 — m. levator ani; 20 — полость прямой кишки (растянутой)
и полулунная складка ее слизистой оболочки; 21 — кончин (рассечен на расстоянии 1,5 см от
соединения с крестцом); 22 — семявыносящий проток; 23 — семенной пузырек; 24 — vasa
pudenda interna и n. pudendus; 25 — n. ischiadicus и vasa glntaea inferiora; 26 — m. glutaeus
maximus; 27 — головка бедренной кости, рассеченная почти посредине; 28 — n. femoralis;
29 — бедренные сосуды и перегородка между ними; 30 — передний листок широкой фасции бедра;
31 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 32 — горизонтальная ветвь лонной кости;
33 — семенной канатик; 34 — симфиз.
У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а
затем на прямую кишку образуются два брюшинных пространства
(выемки): переднее — excavatio vesicouterina (пузырно-маточное про-
странство) и заднее — excavatio rectouterina (прямокишечно-маточное про-
странство).
1 Если в этом пространство образуется скопление гноя или крови, его можно
опорожнить через прямую кишку.
576
Рис. 353. Положение переходных
складок брюшины в тазу при
различной степени наполнения
мочевого пузыря на сагиттальном
распиле (по Н. И. Пирогову).
Оба рисунка изображают левый
сегмент сечения: А — при пустом
мочевом пузыре; Б — при на-
полненном пузыре.
1 — I крестцовый позвонок; 2 — тон-
кие кишки; з — прямая мышца жи-
вота; 4 — передняя переходная
складка брюшины; 5 — мочевой пу-
зырь; 6 — симфиз; 7 — предстатель-
ная железа; « — семенной бугорок;
О — urethra; 10 — bulbus urethrae;
11—прямая кишка; 12 — задняя
переходная складна брюшины;
13 — excavatio rectovesical is.
А
37 Основы топогр. анатомии
577
При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две бо-
ковые складки, которые тянутся в передне-заднем направлении и дости-
гают крестца. Они называются крестцово-маточными складками (plicae
sacrouterinae) и содержат в себе связки, состоящие из мышечно-фиброз-
ных пучков (ligamenta sacrouterina).
В прямокишечно-маточном пространстве могут помещаться кишеч-
ные петли, в пузырно-маточном пространстве — большой сальник
(рис. 354).
Рис. 354. Поперечный распил женского таза, проведен-
ный на 2 см выше верхнего края симфиза (по Н. И. Пи-
рогову).
Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — прямая мышца живота; 2 — большой сальник (выполняет
excavatio vesicouterina); 3 — подвздошная кость (вблизи ее
соединения с лонной); 4 — m. obturator internus; 5 — m.
glutaeus minimus; 6 — n. ischiadicus и vasa glutaea inferiora;
7 — m. piriformis; 8 — m. glutaeus maximus; 9 — excavatio
rectouterina (конец выемки); 10 — маточная труба; 11 — кре-
стец (вблизи места соединения с копчиком); 12 — прямая
кишка; 13 — матка, рассеченная между телом ее и дном (рас-
полагается в левой части полости малого таза); 14 — мочевой
пузырь.
Второй этаж — cavum pelvis subperitonaeale — заключен между
брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani
сверху. Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого
пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки,
тазовые отделы семявыносящих протоков с их ампулами, тазовые
отделы мочеточников. У женщин в этом этаже полости малого таза на-
ходятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки,
что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исклю-
чением незначительного участка, покрытого брюшиной и относящегося
к первому этажу тазовой полости). Органы, расположенные в cavum
pelvis subperitonaeale, окружены соединительнотканными футлярами,
образованными тазовой фасцией (об этих фасциальных образованиях см.
ниже). Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной
578
и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфати-
ческие сосуды и узлы (для удобства изложения топография их описы-
вается в следующем разделе).
Третий этаж — cavum pelvis subcutaneum — заключен между ниж-
ней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к
промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный
отдел кишечной трубки. Сюда же, следовательно, относится и выполненная
жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного от-
дела прямой кишки.
СОСУДЫ, НЕРВЫ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ТАЗА
Подчревная артерия — a. hypogastrica — возникает из общей под-
вздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляет-
ся книзу, кнаружи и кзади, располагаясь на задне-латеральной стенке
полости малого таза. Сопровождающая ее подчревная вена проходит кзади
от артерии. Ствол артерии обычно короток (3—4 см) и распадается на
париетальные и висцеральные ветви. Первые идут к стенкам таза и наруж-
ным половым органам, вторые — к тазовым внутренностям (рис. 355).
Из париетальных ветвей a. obturatoria идет в одноименный канал
в сопровождении n. obturatorius. Примерно в */8 случаев a. obturatoria
начинается от a. epigastrica inferior (В. П. Воробьев). В 10% случаев
запирательная артерия начинается не от подчревной артерии, а от
верхней ягодичной артерии, причем в половине этих случаев она воз-
никает из двух источников («двукорневая» запирательная артерия):
ветвь, отходящая от верхней ягодичной артерии, сливается с запиратель-
ной артерией, отходящей от наружной подвздошной (Т. И. Аникина).
Aa. glutaea superior и inferior через foramen supra- и infrapiriforme
в сопровождении одноименных нервов идут в ягодичную область. A. pu-
denda interna через foramen infrapiriforme в сопровождении n. pudendus
направляется в нижний этаж полости таза, давая конечные ветви к на-
ружным половым органам. A. iliolumbalis идет кзади, кверху и кнаружи
под m. psoas и распадается на две ветви, из которых одна анастомозирует
с ветвями a. circumflexa ilium profunda, другая — с поясничными арте-
риями. A. sacralis lateralis идет кнутри и книзу и посылает ветви к спин-
номозговым нервам и к мышцам таза.
Висцеральными ветвями являются aa. vesicalis superior и inferior,
haemorrhoidalis media и uterina.
Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов,
висцеральные образуют массивные венозные сплетения [pl. haemorrhoi-
dalis, pl. vesicalis pl. pudendalis (иначе pl. urogenitalis), pl. uterova-
ginalis].
Кровь оттекает в подчревную вену (частично в систему воротной вены).
Ряд работ из школы В. Н. Шеикуненко посвящен изучению венозных сплете-
ний органов малого таза. Различия в строении этого отдела венозной системы связавы
с различной степенью редукции первичной венозной клоачной сети, поскольку дисталь-
ный отдел кишечника и тазовые отделы мочеполовой системы возникли из существо-
вавшей когда-то клоаки, имевшей единую венозную сеть. Диференцировка этих
органов и их функций сопровождалась, естественно, и диференцировкой их венозных
систем. Таким образом, в случаях крайней редукции первичной венозной клоачной
сети наблюдается максимальное разобщение этих систем и совершенно обратное
происходит при задержанной редукции.
Установлено, что в одних случаях вены pl. urogenitalis имеют сете-
видное строение, причем отмечается большое количество связей с парие-
тальными венами и венами соседних органов, особенно с венами прямо!!
37*
579'
Кишки (задержанная редукция первичной венозной сети); в других слу-
чаях вены мочеполового сплетения имеют вид изолированных стволов
с очень небольшим количеством анастомозов между ними и связей с венами
соседних органов (крайняя степень редукции первичной венозной сети).
Рис. 355. Положение подчревной артерии и ее ветвей, мочеточ-
ника и семявыносящего протока на парасагиттальном распиле
таза (по Н. И. Пирогову).
1 — левые общие подвздошные артерия и вена; 2 — правая подчревная
артерия; 3 — rami sacraies dorsales (чаще отходящие от a. sacralis late-
ralis); 4 — a. glutaea superior; 5 — часть прямой кишки; 6 — часть моче-
вого пузыря; 7 — a. umbilicalis; 8 — a. obturatorla; 9 — вход в canalis
obturatorius; 10— тазовая фасция; 11— семявыносящий проток; 12 — по-
перечная фасция; 13 — n. obturatorius; 14 — vasa spermatica interna;
/5 — подвздошная фасция; 10 — правая наружная подвздошная вена;
27 — общий ствол a. glutaea inferior и a. pudenda interna; 18 — моче-
точник; 19 — правая наружная подвздошная артерия; 20 — правые
общие подвздошные артерия и вена; 21 — нижняя полая вена; 22 — ниж-
няя брыжеечная артерия; 23 — брюшная аорта.
Аналогичные различия наблюдаются в системе вен pl. uterovagina-
lis у женщин. При крайней степени редукции первичной сети в этой си-
стеме венозный отток от внутренних половых органов осуществляется
дреимущественно по венам яичников, в то время как при задержанной
редукции имеется много путей оттока.
Крестцовое сплетение лежит непосредственно на грушевидной мыш-
це. Одо образовано передними ветвями IV и V поясничных нервов и I,
'580
II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые отверстия
(рис. 356). Возникающие из сплетения нервы, если не считать коротких
мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen
suprapiriforme (n. glutaeus superior с одноименными сосудами) и foramen
infrapiriforme (n. glutaeus inferior с одноименными сосудами, а также
n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами
из полости таза выходит n. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pu-
denda interna). Этот нерв возникает из pl. pudendus, лежащего у нижнего
края грушевидной мышцы под крестцовым сплетением и образованного
II, III и IV крестцовыми нервами.
По боковой стенке таза, ниже безымянной линии, несколько косо
сзади и сверху вперед и вниз, проходит n. obturatorius (из поясничного
сплетения), который на своем пути пересекает крестцово-подвздошное
сочленение, а в малом тазу располагается сначала кзади, затем кнаружи
от подчревных сосудов; на границе передней и средней трети боковой
стенки малого таза запирательный нерв вместе с одноименными сосу-
дами проникает в canalis obturatorius и через него в область приводящих
мышц бедра (рис. 355).
По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежат узлы
(3—4) симпатического нерва, связанные между собой межганглионарными
ветвями, а посредством rami communicantes — с передними ветвями крест-
цовых нервов, образующими крестцовое сплетение. На рис. 356 представ-
лена топография крестцового отдела симпатического нерва, а также раз-
личия в его строении.
Основными источниками нервного снабже-
ния органов малого таза являются правое и левое под-
чревные сплетения, ветви правого и левого пограничного ствола симпати-
ческого нерва (так называемые nn. hypogastrici) и ветви III и IV крест-
цовых нервов, дающие парасимпатическую иннервацию (так называемые
nn. splanchnici sacrales, известные также под названием пп. erigentes, или
пп. pelvici) (рис. 357). Ветви пограничных стволов и ветви крестцовых
нервов участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в
состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения,
иннервирующие органы таза. Кроме того, по ходу верхней прямокишеч-
ной артерии тянутся к прямой кишке ветви от нижнего брыжеечного спле-
тения, образующие здесь верхнее прямокишечное сплетение (plexus hae-
morrhoidalis superior). Последнее соединяется со средним прямокишеч-
ным сплетением, возникающим из правого и левого подчревных сплетений.
Детали формирования и ветвления подчревных сплетений разработаны в послед-
нее время Р. Д. Синельниковым, применявшим методы макро-микроскопического из-
учения иннервации (по В. П. Воробьеву) с окрашиванием препаратов. По его данным,
каждое из подчревных сплетений (plexus hypogastricus dexter и sinister) составляет
как бы ответвление непарного так называемого предпояснично-крестцового сплетения
(plexus praelumbosacralis) (см. стр. 567), являющегося продолжением преаортального
сплетения, возникающего в свою очередь из солнечного сплетения (рис. 358) х.
Plexus hypogastricus dexter и sinister возникают ниже мыса и лежат по обе сторо-
ны от прямой кишки, между ней и подчревными сосудами. В каждом из этих сплетений
следует топографически различать две части — заднюю (pars dorsalis plexus hypo-
gastrici), имеющую форму вытянутого тяжа и обычно не содержащую узлов, и перед-
нюю (pars ventralis plexus hypogastrici), имеющую форму мощной пластинки и содер-
жащую, помимо стволов, большое количество узлов.
Дорзальные части подчревных сплетений располагаются кнутри от vasa hypogast-
rica, на расстоянии нескольких сантиметров от мочеточника, слева — ближе к моче-
1 Предпояснично-крестцовое сплетение обозначалось прежде как верхнее под-
чревное сплетение, а правое и левое подчревные сплетения — как правое и левое
нижние подчревные сплетения.
584
Рис. 356. Различия в строении крестцового отдела пограничного ствола симпатиче-
ского нерва (собственные препараты).
На рис. А: справа отмечается 6 увлов симпатического ствола, слева — 4; уалы имеют различную
форму и величину. 1, 2,3,4 — крестцовые узлы левого пограничного ствола; 5 — копчиковый
узел; 6, 7, 8, 9, 10, 11 — крестцовые узлы правого пограничного ствола. На рис. Б: справа
отмечаются 3 узла симпатического ствола, слева — 2; узлы имеют веретенообразную форму;
копчиковый узел едва выражен. 1,2 — крестцовые узлы левого пограничного ствола; 3 — коп-
чиковый увел; 4,5,6 — крестцовые узлы правого пограничного ствола.
£82
точнику (2—3 см), справа — дальше от него (3—5 см). Ориентирами при отыскании
задней части подчревного сплетений являются vasa hypogastrica и мочеточник, вблизи
которых, по рассечении париетальной брюшины, можно обнаружить заключенную в
забрюшинной клетчатке дорзальную часть подчревного сплетения.
Вентральные части подчревных сплетений проицируются со стороны полости
малого таза в глубоких отделах plicae rectovesicales у мужчин и plicae rectouterinae —
у женщин. Эти участки являются поэтому наиболее чувствительными при опера-
тивных вмешательствах на органах верхнего этажа полости малого таза. Для обна-
жения вентральной части подчревного сплетения следует сместить кпереди моче-
вой пузырь (у женщин — матку), кзади — прямую кишку, а затем, выявив натяну-
тую plica rectovesicalis у муж-
чин и plica rectouterine у жен-
щин, надрезать у наружной
периферии этой складки парие-
тальную брюшину, за которой
в клетчатке и располагается
вентральная часть подчревного
сплетения.
Дорзальная часть под-
чревного сплетения, не имею-
щая обычно узлов, посылает
ветви преимущественно к пря-
мой кишке и мочеточнику. Вен-
тральная часть, образующая
три скопления узлов (верхнее,
переднее и заднее), дает начало
нескольким сплетениям, иннер-
вирующим органы малого таза:
plexus haemorrhoidalis medius
et inferior, plexus vesicalis,
plexus deferentialis, plexus pro-
staticus, plexus cavernosus
(рис. 358); у женщин, помимо
сплетений прямой кишки и мо-
чевого пузыря, имеются plexus
uterovaginalis (маточно-влага-
лищное нервное сплетение Рей-
на-Ястребова), plexus caverno-
sus clitoridis.
Элементы симпатической
нервной системы в полости
малого таза подвержены зна-
чительным вариациям в смысле
формы, величины и количества
узлов и их связей. В частно-
сти, различия в строении крест-
цового отдела пограничного
ствола симпатического нерва могут быть усмотрены из рис. 356, показывающего топо-
графию этого нерва и его rami communicantes.
Рис. 357. Plexus hypogastricus dexter и nn. splanch-
nic! sacraies dex’tri (nn. erigentes) (схема; no
P. Д. Синельникову).
1 — plexus praelumbosacralls; 2 — plexus hypogastricus
sinister (pars dorsalis); 3 — plexus hypogastricus dexter
(pars dorsalis); 4 — веточки, отходящие от верхнего узло-
вого сгущения к мочевому пузырю; 5 — plexus hypogastri-
cus (pars ventralis); 6 — веточки, отходящие от переднего
узлового сгущения к предстательной железе и семенному
пузырьку; 7 — веточки, отходящие от .заднего узлового
сгущения к прямой кишке; 8 — ramus anterior n. sacralis
IV; 9 — plexus sacralis; 10 — ramus anterior n. sacralis
III; 11 — nn. splanchnic! sacraies (nn. erigentes); 12 — ra-
mus anterior n. sacralis II; 13 — n. hypogastrlcl; 14 — ra-
mus anterior n. sacralis I; 15 — ramus anterior n. lumballs
V; 16 — ganglion lumbosacrale; 17 — truncus syrnpathicus.
В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа
располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая —
вдоль подчревной артерии, третья — на передней вогнутой поверхности
крестца (см. рис. 344). Первая группа узлов принимает лимфу от ниж-
ней конечности, поверхностных сосудов ягодичной области, стенок живота
(их нижней половины), поверхностных слоев промежности, от наружных
половых органов. Подчревные узлы собирают лимфу от большинства
тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые
узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.
Узлы подвздошного лимфатического сплетения объединяют в две
группы (Д. А. Жданов): нижние подвздошные узлы (lymphonodi iliaci
inferiores), прилегающие к наружной подвздошной артерии, и верхние
подвздошные узлы (lymphonodi iliaci superiores), прилегающие к общей
подвздошной артерии.
583
Рис. 358. Plexus praeaorticus abdominalis, prae-
lumbosacralis, haemorrhoidalis и hypogastricus
sinister (no P. Д. Синельникову).
1 — левый мочеточник; 2 — plexus mesentericus In-
ferior; 3 — m. psoas major; 4 — a. Iliaca communis
sinistra; 5 — v. Iliaca communis sinistra; 6 — plexus
praelumbosacralis; 7 — truncus sympathicus; 8 — нис-
ходящий по мочеточнику стволик от plexus praelum-
bosacralls; 9 — promontorium; 10 — rami communi-
cantes; 11 — ramus anterior n. lumbalis V; 12 — pars
dorsalis plexus hypogastrici sinistri; 13 — ganglion
lumbosacrale; 14 — нисходящая по мочеточнику ветвь
от pars dorsalis plexus hypogastrici; 15 — ramus anterior
n. sacralis I; 16 — веточка от ganglion lumbosacrale
к pars dorsalis plexus hypogastrici; 17 — rami communi-
cantes; 18 — truncus sympathicus; 19 — веточки от
пограничного ствола к pars dorsalis plexus hypogastrici;
20 — ramus anterior n. sacralis II; 21 — ganglion sacrale
II trunci sympathicl; 22 — rami communicantes;
23 —pars ventralis plexus hypogastrici; 24 — ganglion
sacrale III trunci sympathicl; 25 — ramus anterior
n. sacralis III; 26—rami communicantes; 27—nn. splanch-
nic! sacrales от S щ; 28 — plexus sacralis; 29 nn.
spIanchnlclsacralesoTSjy; 30 — nn.splanchnic! sacrales,
обравованные связями между Sjjj и Sjy; 31 — ramus
anterior n. sacralis IV; 32 — ветвь от truncus sympathi-
cus к pars ventralis plexus hypogastrici; 33 — nn. splanch-
nlcl sacrales от Sjy; 34 — ветви к m. levator ani;
35 — m. levator ani; 36 — nn. haemorrholdales medii;
37—m. sphincter ani externus; 38—prostata и plexus pro-
staticus; 39 —семенной пузырек и лежащие на нем нер-
вы; 40 — нервы, подходящие к мочевому пузырю ниже
места впадения мочеточника; 41 — симфиз; 42 — нервы,
подходящие к мочевому пузырю выше места впадения
мочеточника; 43—семявыносящий проток и сопровожда-
ющие его нервы; 44 — мочевой пузырь; 45— ветви, спу-
скающиеся вдоль мочеточника и входящие частью в
plexus deferentialls, частью — в plexus paravesicalls;
46 — a. veslcalls superior; 47 — ветвь от pars dorsalis ple-
xus hypogastrici к plexus paravesicalls; 48 — excavatio
rectovesicalis; 49 — ветвь, теряющаяся в стенке моче-
точника; 50 — plexus haemorrhoidalis superior; 51 — pe-
ritonaeum parietale; 52 — ветви от pars dorsalis plexus
hypogastrici к plexus haemorrhoidalis superior;
53— pars dorsalis plexus hypogastrici dextri; 54— прямая
кишка и ее брюшинный покров; 55 — a. sacralis media;
56 — a. haemorrhoidalis superior и сопровождающие ее
нервы; 57 — a. iliaca communis dextra; 58 — v. Iliaca
communis dextra; 59 — vasa spermatica interna и со-
провождающие их нервы; 60 — plexus praeaorticus ab-
dominalis; 61 — v. cava inferior; 62 — aorta abdoml-
. nails.
584

Нижние подвздошные узлы образуют три цепи: наружную, среднюю
(превенозную) и внутреннюю. Самые нижние из нижних подвздошных
узлов получают особое название — lymphonodi suprafemorales; они распо-
лагаются тотчас выше паховой связки и обычно представлены двумя
крупными узлами — наружным и внутренним, из которых наружный
лежит рядом с артерией или впереди артерии.
Верхние подвздошные узлы образуют две цепи: наружную и заднюю,
причем узел, лежащий у бифуркации общей подвздошной артерии, обо-
значается как lymphonodus interiliacus. Последний важен потому, что он
является конечным узлом цепи подвздошных узлов и в нем встречаются
два тока лимфы — от органов малого таза и от нижней конечности.
В цепочках подвздошных узлов возможно ретроградное движение лимфы.
Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, ле-
жащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов
прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне
бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий.
От подчревных узлов сосуды оканчиваются частью в подвздошных узлах
(на наружной и общей подвздошных артериях), частью — в нижних по-
ясничных узлах. От крестцовых узлов относящие сосуды оканчиваются
в подвздошных узлах.
Р. А. Курбская (в лаборатории Д. А. Жданова) установила существо-
вание прямых и непрямых связей между отводящими лимфатическими
сосудами органов мужского и женского таза. В мужском тазу, в около-
пузырной клетчатке, обнаружена прямая связь между отводящими лим-
фатическими сосудами задней стенки тела и верхушки мочевого пузыря
и основания предстательней железы. Кроме того, отмечено впадение от-
водящих лимфатических сосудов обоих органов в один и тот же регио-
нарный лимфатический узел — либо в подчревный, либо в нижний узел
медиальной цепи подвздошных узлов, расположенной между наружной
подвздошной веной и запирательным нервом.
В лимфатических узлах, расположенных по ходу верхней прямо-
кишечной артерии, встречаются отводящие лимфатические сосуды пред-
стательной железы и прямой кишки.
Связи между отводящими лимфатическими сосудами обоих яичек
существуют в форме общего лимфатического сплетения, расположенного
вокруг ампул семявыносящих протоков; кроме того, токи лимфы от обо-
их яичек встречаются в субаортальных узлах и в узлах, расположенных
в окружности брюшной аорты. Отдельные лимфатические сосуды яичка
соединяются в малом тазу с лимфатическими сосудами дна мочевого пу-
зыря и предстательной железы.
В женском тазу отмечено наличие прямых связей между отводя-
щими лимфатическими сосудами мочевого пузыря и влагалища, влага-
лища и прямой кишки (в последнем случае лимфатические сосуды обоих
органов сливаются в толще прямокишечно-влагалищной перегородки или
впадают в общий для обоих органов регионарный подчревный лимфати-
ческий узел). Отмечается также слияние отводящих лимфатических со-
судов тела или дна мочевого пузыря с отводящими лимфатическими со-
судами тела и шейки матки в основании широкой маточной связки или
впадение этих сосудов в один общий регионарный узел (нижний узел
средней цепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной
подвздошной вены).
Под брюшиной в области прямокишечно-маточного пространства обна-
ружена сеть лимфатических сосудов, в которой сливаются отводящие
лимфатические сосуды матки и прямой кишки. Отмечается также встреча
586
этих сосудов в узлах, расположенных по ходу верхней прямокишечной
артерии.
Отводящие лимфатические сосуды дна матки, маточной трубы и
яичника образуют сплетение (plexus subovaricus), расположенное в толще
брыжейки трубы и яичника. Часть лимфатических сосудов дна матки
направляется вдоль круглой связки к паховым узлам.
Кроме прямых связей между отводящими лимфатическими сосу-
дами органов малого таза, существуют непрямые связи. Таковые на-
блюдаются в системе отводящих лимфатических сосудов влагалища. Эти
сосуды, с одной стороны, связаны с отводящими лимфатическими сосудами
дна мочевого пузыря и начала мочеиспускательного канала, а с дру-
гой — с лимфатическими сосудами прямой кишки.
Приведенные данные о связях между отводящими лимфатическими
сосудами органов малого таза важны для изучения процессов распростра-
нения злокачественных новообразований и инфекции в малом тазу.
ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА
Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fas-
cia pelvis). Она является как бы продолжением внутренностной фасции
живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза
(fascia endopelvina).
Fascia endopelvina в дефинитивном состоянии представляется единой. Пред-
ставление о фасции таза как об единой фасции с многочисленными отрогами, схо-
дящимися в окружности предстательной железы, было впервые выдвинуто Н. И. Пи-
роговым еще в 40-х годах прошлого столетия. В объяснениях к атласу распилов
Н. И. Пирогов указывает на то, что он в академических лекциях и демонстрациях
анатомических препаратов рекомендовал придерживаться такого взгляда иа фасцию
таза. Он тогда уже считал что capsula pclvioprostatica является местом слияния
(locus confluxus) всех фиброзных пластинок таза и промежности.
Расположение листков тазовой фасции отличается значительной сложностью, на
что обращал внимание еще П. И. Пирогов. Эта сложность может быть объяснена
различием в происхождении разных отделов тазовой фасции. В ранней стадии эм-
брионального развития полость малого таза выполнена гомогенной рыхлой соеди-
нительной тканью, в которой расположены тазовые органы. При дальнейшем раз-
витии происходит диференцировка этой клетчатки, из нее организуются фасциаль-
ные пластинки на поверхности органов (висцеральный листок) и на мышцах стенок
и тазового дна (париетальный листок).
Часть париетальной фаспии, выстилающая главным образом дно таза, пред-
ставляет остаток редуцированной мышпы (m. pubococcygeus). Фаспиальная пере-
городка, расположенная фронтально между предстательной железой и прямой киш-
кой и известная под названием брюшинно-промежностного апоневроза (aponeurosis
peritonaeoperinealis), представляет дупликатуру первичной брюшины, разделявшую
клоаку на два отдела (мочеполовой синус и прямую кишку).
Как уже отмечено выше, принято различать два листка тазовой фас-
ции — париетальный и висцеральный. Первый выстилает стенки и дно
полости таза, второй покрывает органы таза. На боковой стенке таза
париетальный листок покрывает m. obturator internus, а на протяжении
от нижней части лонного сращения до седалищной ости париетальный
листок тазовой фасции утолщается, образуя сухожильную дугу, arcus
tendineus fasciae pelvis1.
По направлению кнутри париетальный листок покрывает верхнюю
поверхность мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие (m. leva-
tor ani) и начинающейся от сухожильной дуги; в заднем отделе тазового
дна париетальный листок покрывает m. piriformis.
1 Ее называют также arcus tendineus m. levatoris ani.
587
Натягиваясь между симфизом и предстательной железой у муж-
чин или мочевым пузырем у женщин, фасция образует две толстые про-
дольные складки или связки: ligamenta puboprostatica (у мужчин) или
ligamenta pubovesicalia (у женщин). Между ними остается глубокая
ямка, на дне которой в фасции имеется несколько отверстий, через ко-
торые проходят вены, соединяющие pl. vesicalis с pl. pudendalis.
В районе сосудов и нервов фасция таза не только образует отверстия,
пропускающие отдельные ветви, но срастается с ними, продолжаясь по
ходу их влагалищ, что имеет большое значение в распространении гной-
ников таза по сосудам и нервам.
Висцеральный листок тазовой фасции не является непосредственным
продолжением париетального листка, а представляет пластинку, которая,
как было указано выше, возникает путем уплотнения рыхлой клетчатки,
окружающей прямую кишку и мочевой пузырь, и затем срастается с па-
риетальным листком. Линия, по которой париетальный листок на боко-
вых поверхностях органов срастается с висцеральным листком, обо-
значается не всегда выраженной сухожильной дугой (так называемая
срединная дуга тазовой фасции) (А. В. Старков). В области мочеполо-
вой диафрагмы фасциальный покров предстательной железы сращен
с верхним фасциальным листком этой диафрагмы.
В среднем отделе полости таза висцеральная фасция образует
замкнутую со всех сторон камеру. Эта камера разделяется на два отдела,
передний и задний, особой перегородкой, проходящей во фронтальном на-
правлении от дна брюшинного мешка до промежности. Это и есть
брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritonaeoperinealis),
представляющий дупликатуру первичной брюшины (рис. 359). Брюшин-
но-промежностный апоневроз расположен между прямой кишкой и пред-
стательной железой, так что передний отдел камеры содержит мочевой
пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявы-
носящих протоков у мужчин, мочевой пузырь и влагалище — у женщин;
задний отдел содержит прямую кишку (рис. 360, 361 и 382).
В образовании фасциального покрова того или иного органа таза
могут принимать участие, как это показал в последнее время Л. П. Край-
зельбурд, фасциальные влагалища соседних органов. Так, фасциальный
покров мочевого пузыря составляется из двух элементов: предпузырной
фасции и влагалища пупочной артерии. Предпузырная фасция распо-
ложена впереди стенки пузыря на протяжении от нижней полуокруж-
ности пупка до дна таза. Она не достигает боковых стенок таза, а закан-
чивается на боковых стенках мочевого пузыря.
Влагалище пупочной артерии представляет собой фасциальную пла-
стинку, которая делится на два листка: латеральный и медиальный. Ла-
теральный листок влагалища пупочной артерии на боковой стенке моче-
вого пузыря прирастает к предпузырной фасции и отдает боковой отро-
сток к стенке малого таза, образуя боковую заслонку. Последняя отде-
ляет предпузырное клетчаточное пространство от бокового клетчаточного
пространства таза. Медиальный листок влагалища пупочной артерии
покрывает заднюю стенку мочевого пузыря.
В отношении брюшинно-промежностного апоневроза установлено, что
он не переходит в боковые отделы таза, а прикрепляется на задней стен-
ке прямой кишки, огибая боковые стенки ее.
Как между отдельными органами, так и между органами и стенками
таза имеются клетчаточные пространства. И хотя они все отграничены од-
но от другого фасциальными листками разной степени развития, все же
отдельные клетчаточные пространства соединяются между собой сообщи-
588"
тельными отверстиями. Это обстоятельство имеет большое практическое
значение в распространении патологических процессов в тазу (гнойники,
гематомы, мочевые затеки).
В мужском тазу насчитывается десять клетчаточных пространств,
описанных еще А. В. Старковым (1912) (рис. 362): предпузырное простран-
ство, висцеральное пространство мочевого пузыря, лонно-простатическая
ямка, предбрюшинное пространство, подбрюшинное пространство, вме-
Рис. 359. Сагиттальный распил мужского таза (по Э. Г. Салищеву).
1 — пузырно-прямокишечное углубление; 2 — aponeurosis peritonaeoperinealis; з — семявынося-
щий проток; 4, 21— предстательная железа; 5 — семявыбрасываюший проток; 6 — мочевой
пузырь; 7 — внутренний жом мочевого пузыря; 8 — брюшина; 9 — симфиз; 10 — предпузыр-
ное пространство; 11 — пред пузырная фасция; 12 — лонно-предстательные связки; 13 — пеще-
ристое тело уретры; 14 — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы; 15 — тыльная вена полового
члена; 16 — пузырно-предстательное венозное сплетение; 27, 20 — глубокая поперечная мышца
промежности; 18 — просвет мочеиспускательного канала; 19 — поверхностный апоневроз промеж-
ности; 22 — луковица мочеиспускательного канала; 23 — луковично-пещеристая мышца;
24 — septum perineale; 25, 29 — наружный жом прямой кишки; 26, 28 — внутренний жом прямой
кишки; 27 — анальное отверстие; 30 — копчик; 31 — поперечная складка прямой кишки, со-
держащая третью сжимающую мышцу прямой кишки (мышцу Геппера).
стилище семенных пузырьков, вместилище предстательной железы, вме-
стилище прямой кишки, пристеночное пространство малого таза, седа-
лищно-прямокишечная ямка.
Между париетальным листком фасции, выстилающим стенки таза,
и висцеральным листком, окутывающим органы, имеется так называемое
пристеночное клетчаточиое пространство, в котором проходят кровеносные
и лимфатические сосуды и нервные стволы. Направляясь к внутренним
органам, сосуды и нервы проходят через висцеральный листок фасции,
и таким путем устанавливается сообщение между двумя пространствами:
боковым — пристеночным и центральным — внутренностным.
Таким же путем по сосудам и нервам происходит сообщение бокового
клетчаточного пространства с клетчаткой ягодичной области и далее по
ходу седалищного нерва с клетчаткой задней поверхности бедра. Через
589
Рис. 360. Поперечный распил мужского таза на уровне середины симфиза (по Н. И. Пирогову).
Распил проведен через запирательные отверстия, седалищные бугры и большие вертелы. Рисунок изображает
верхнюю поверхность распила.
1 — corpus cavcrnosum penis; 2 — симфиз; з — m. adductor longus; 4 — m. adductor brevis; 5 — m. pectineus; 6 — v. sa-
phena magna и лимфатический узел; 7 — а. и v. femoralis; 8 — a. profunda femoris и a. circumflexa femoris lateralis;
9 — n. femoralis и m. sartorius; 10 — m. iliopsoas и его сухожилие; 11 — m. rectus femoris; 12 — m. tensor fasciae latae;
13 — bursa tendinea m. glutaei medii; 14 — m. vastus lateralis; 15 — m. quadratus femoris; Jfi — n. ischiadicus и vasa glutaea
inferiora; n — сухожилия мышц, начинающихся от седалищного бугра; 18 — m. obturator externus; 19 — membrana
obturatoria; 20 — m. levator ani; 21 — rectum; 22 — prostata и plexus venosus paraprostaticus; 23 — fossa ischiorectalis;
24 — vasa pudenda Interna и n. pudendus; 25 — m. obturator internus; 26 — седалищный бугор; 27 — m. glutaeus maximus;
28 — мышечные ветви глубокой артерии бедра; 29 — trochanter major; зо — жировое скопление и венозное сплетение между
симфизом и предстательной железой.
canalis obturatorius оно сообщается с клетчаткой глубоких слоев передней
поверхности бедра (ложа приводящих мышц).
Весьма существенное значение имеет предпузырное пространство,
расположенное между симфизом и мочевым пузырем. Предпузырное
пространство спереди ограничено симфизом и горизонтальными ветвями
лобковых костей с верхне-передними участками внутренних запиратель-
ных мышц, с боков и снизу — диафрагмой таза и лонно-пузырными связ-
ками. В предпузырной пространстве могут развиваться гематомы при пе-
реломах таза, возникает
передней стенки мочевого
пузыря. Доступ к пред-
пузырному пространству
с целью его дренирования
может быть получен сре-
динным надлобковым (вне-
брюшинным) разрезом
брйлнной стенки, через
промежность (седалищно-
прямокишечную ямку), че-
рез запирательную пере-
понку (со стороны бедра).
А. А. Введенский показал,
что между поперечной фас-
цией, покрывающей пря-
мые мышцы сзади, брюши-
ной и передней стенкой
мочевого пузыря имеется
не одно клетчаточное про-
странство, а два — пред-
пузырное и предбрюшин-
ное, разграниченные осо-
бой фасциальной пластин-
кой — предпузырной фас-
цией (рис. 363).
Данные Л. П. Край-
зельбурда дополняют опи-
сание А. А. Введенского.
Л. П. Крайзельбурд пока-
зал, что предпузырное про-
странство не достигает
боковых стенок таза, а
мочевая инфильтрация при повреждениях
Рис. 361. Капсула предстательной железы и капсула
прямой кишки (по А. 10. Созон-Ярошевичу).
1 — крыло крестца; 2 — край фасции таза; 3 — прямая
кишка, видимая через окно в ее капсуле; 4 — m. levator
ani; 5 — наружный жом прямой кишки; 6 — vasa pudenda
interna и n. pudendus; 7 — седалищная кость; 8 — край
окна, проделанного в капсуле предстательной железы;
9 — предстательная железа; 10 — фасция таза; н —лонная
кость; 12 — мочевой пузырь; 13 — сигмовидная кишка.
ограничивается пределами
мочевого пузыря. Он показал, далее, что выше уровня мочевого пузыря в
передней брюшной стенке имеются три пространства (рис. 362): 1) между
поперечной и предпузырной фасцией; 2) между предпузырной фасцией и
задней фасцией мочевого пузыря, т. е. медиальным листком влагалища
пупочной артерии (это замкнутое с боков пространство называется пред-
брюшинным пространством мочевого пузыря); 3) между задней фасцией
мочевого пузыря и брюшиной (подбрюшинное пространство мочевого пу-
зыря, сообщающееся с подбрюшинной клетчаткой). Экспериментами на
трупах и клиническими наблюдениями удалось установить, что переход
жидкости из предпузырного пространства возможен: 1) на переднюю
брюшную стенку (через висцеральное пространство мочевого пузыря,
между предпузырной фасцией и стенкой пузыря); 2) в подвздошную ямку
591
1 23
A
Рис. 362. Клетчаточные простран-
ства малого таза на сагиттальном
(А) и поперечном (Б) разрезе
(схематически; по Л. П. Край-
зельбурду).
1 — предпузырное пространство;
2 — предбрюшинное пространство мо-
чевого пузыря; 3 — подбрюшииное
пространство мочевого пузыря;
4 — вместилище семейных пузырьков;
5 — внутренностное пространство пря-
мой кишки (передний отдел);
6 — внутренностное пространство пря-
мой кишки (вадний отдел); 7 — по-
задипрямокишечное пространство;
8 — медиальное боковое пространство
тава; & — латеральное боковое про-
странство таза.
592
(через пристеночную клетчатку таза); 3) на промежность, в седалищно-
прямокишечную ямку. И наоборот: из боковых отделов пристеночной
клетчатки таза жидкость может проникнуть в предпузырное простран-
ство, если она располагается в непосредственной близости к влагалищу
пупочной артерии и будет разрушена боковая заслонка.
Рис. 363. Предпузырное пространство (по А. А. Введенскому).
С помощью канюли, проведенной через симфиз, в предпузырное простран-
ство введена застывающая масса.
1 — promontorium; 2 — мочевой пузырь; 3 — excavatio vesicouterine; 4 — матка;
5 — V крестцовый позвонок; в — orificium externum uteri; 7 — excavatio recto-
uterine; 8 — m. levator ani; 9 — rectum; 10 — m. sphincter ani externus; 11 —•
m. sphincter ani internus; 12 — большая губа; 13 — малая губа; 14 — влагалище;
15 — мочеиспускательный канал; 16 — клитор; 17 — lig. pubovesicale; 18 — сим-
физ; 19 — fascia transverse; 20 — m. pyramidalis; 21 — cavum praevesicale;
22 — m. rectus abdominis; 23 — fascia praevesicaiis; 24 — cavum praeperitonaeale;
25, 26 — peritonaeum; 27 — umbilicus.
Позадипрямокишечное клетчаточное пространство располагается по-
зади ампулы прямой кишки с охватывающей ее висцеральной фасцией, а
сзади ограничено изгибом крестцовой кости. С боков, на уровне линий
крестцово-подвздошных сочленений, оноограничено слабымифасциальными
38 основы топогр. анатомии
593
1
Рис. 364. Поперечный распил мужского таза на уровне нижнего края симфиза (по Н. И. Пирогову).
Распил проведен через lig. arcuatum pubis, запирательные отверстия, седалищные бугры и бедренные кости. Рисунок
изображает верхнюю поверхность распила.
1 — funiculus spermaticus; 2 — m. adductor longus; 3 — m. adductor brevis; 4 — in. pectineus, 5 — а. и v. femoralis, ветви n femoralis;
6 — vasa circumflexa femoris iateralia; 7 — m. rectus femoris; 8 — m. tensor fasciae latae; 9 — mm. vasti; 10 — белренная кость, рас-
сеченная несколько выше малого вертела; 11 — n. iscitiadicus и vasa giutaea inferiors; 19 — mernbrana obturatoria; 13 — фиброзная
пластинка, отхидпшап от arcus tendineus fasciae peivis и отделяющая fossa ischiorectalis и m levaior ani от capsula librosa vesicoprosta-
tica; 14 — pars membranacea urethrae, окруженная мышечными волокнами мочеполовой диафрагмы и поперечной лонной связкой;
15 — rectum; 16 — fossa ischiorectalis it vasa pudenda interna; 11 — m. obturator internus; 18 — седалищный бугор; 19 — m. quadratus
femoris; 20 — m. glutaeus maximus; 21 — m. sartorius; 22 — m. iliopsoas; 23 — v. saphena tuagna и лимфатические узлы; 24 — m. obtura-
tor externus, 23 — фиброзная пластинка, отходящая от arcus tendineus fasciae pelvis и дающая начало волокнам m. levator ani; 26 —
m. levator ani и plexus venosus vesicoprostaticus; 21 — нижний край симфиза и lig. arcuatum pubis; 28 — corpus cavernosum penis,
заслонками, в которых проходят средние прямокишечные артерии, снизу—
тазовой диафрагмой. Вверху, в области мыса, позадипрямокишечн'ое проч
странство непосредственно сообщается с забрюшинным пространством,
а с боков отделено от бокового клетчаточного пространства малого таза
посредством упомянутых фасциальных заслонок.
Седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) представляет
собой клетчаточное пространство нижнего этажа полости таза. Ее боко-
вые стенки образованы мышцами: m. levator ani (снутри) и m. obturator
internus (снаружи) (рис. 364). Поскольку фасция, покрывающая m. ob-
turator intern us, неплотно
сращена с сухожильной ду-
гой fascia pelvis, предпузыр-
ное пространство можно дре-
нировать со стороны седа-
лищно-прямокишечной ямки,
тупо разъединив место при-
крепления m. levator ani по
линии arcus tendineus.
В женском тазу практи-
ческое значение имеет клет-
чаточное пространство, рас-
положенное с боков от шейки
матки, — околоматочное (па-
раметральное) пространство
(рис. 365). Оно непосред-
ственно связано с клетчаткой,
заключенной между листками
широкой маточной связки,
особенно в области ее осно-
вания, где расположены вены
маточно-влагалищного спле-
тения, маточная артерия и
мочеточник. Спереди около-
маточное пространство отде-
лено от околопузырного фас-
циальной пластинкой, свя-
Рис. 365. Параметральная клетчатка (полусхема-
тически) (из руководства Дьяконова, Рейна,
Лысенкова и Напалкова).
1 — матка; 2 — брюшина; з — околоматочная клетчат-
ка; 4 — маточно-влагалищное венозное сплетение; 5.
и — фасция таза; 6 — седалищная кость; 7 — моче-
половая диафрагма; 8 — луковица преддверия; 9 — вла-
галище; Ю — фасция промежности; 12 — m. ischio-
cavernosus; 13 — т. levator ani; 14 — т. obturator
internus; 15 — мочеточник; 16 — a. uterina.
заиной с круглой маточной
связкой (А. П. Губарев назвал эту пластинку брыжейкой круглой связки);
сзади околоматочное пространство отделено от околопрямокишечного
уплотненной фасциальной пластинкой, соответствующей направлению пря-
мокишечно-маточных складок; с боков околоматочное пространство ограни-
чено пристеночным листком тазовой фасции. Клетчатка околоматочного
пространства внизу доходит до диафрагмы таза, вверху и сбоку сообщается
с подбрюшинной клетчаткой подвздошной ямки; сбоку и сзади она сообщает-
ся через большое седалищное отверстие с клетчаткой ягодичной области.
ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ОРГАНОВ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА
ПРИ ОТСЛОЕНИИ БРЮШИННОГО МЕШКА
В. Н. Шевкуненко показал взаимоотношения органов мужского таза и забрюшин-
ного пространства, выявляющиеся после отделения брюшинного мешка от задней брюш-
ной стенки и стенок таза (рис. 366); А. П. Губарев показал эти взаимоотношения в
женском тазу (рис. 367). Работы В. Н. Шевкуненко и А. П. Губарева имеют большое
38*
595
значение как для изучения топографии таза, так и для выполнения оперативных вме-
шательств на органах забрюшинного пространства и таза.
Шевкуненко обратил внимание на то обстоятельство, что при отделении брюшин-
ного мешка от задней брюшной стенки и от стенок таза вместе с брюшиной отходят
кнутри связанные с ней пять тяжей, в числе которых мочеточник, семявыносящий
проток, vasa spermatica и др. Шевкуненко дает подробный анализ топографо-анато-
мических взаимоотношений этих образований, существенно помогающий ориентиро-
Рис. 366. Положение органов в подбрюшинном отделе
полости малого таза после отслойки брюшинного мешка
(по В. Н. Шевкуненко).
1 — мочевой пузырь; 2 — семенной нанатин; 3 — наружная
пузырная связна; 4 — семявыносящий проток; 5 — нижняя над-
чревная артерия; 6 — внутренние семенные сосуды; 7 — брю-
шинный мешок; 8 — сверхкомплектная ветвь подчревной арте-
рии; 9 — мочеточник; 10 — общая подвздошная артерия;
Л — подчревная артерия; 12 — наружная подвздошная артерия;
13 — большая поясничная мышца; 14 — подвздошная фасция и
просвечивающая через нее подвздошная мышца; 16 — поперечная
фасция; 16 — глубокая огибающая подвздошную кость артерия.
ваться в топографии операционной раны при пояснично-подвздошно-паховом разрезе.
Для лучшего уяснения этих взаимоотношений он рекомендует делить операционную
рану на два отдела — верхний и нижний, принимая за границу между ними линию,
связывающую передние верхние подвздошные ости (linea bispinalis, s. biiliaca) при
тренделенбурговском положении, и линию, идущую на 3 см ниже linea bispinalis при
строго горизонтальном положении туловища.
Выше этого уровня на задней поверхности брюшинного мешка видны два тяжа.
Один из них, отвечающий наружному краю поясничной мышцы, — это vasa sperma-
tica (ovarica), другой — мочеточник, расположенный на задней поверхности брюшины
против промежутка между поясничной мышцей и позвоночником. На уровне передне-
596
верхней подвздошной ости vasa spermatica (ovarica), при оттянутой брюшине, распо-
лагаются на 3—4 см кпереди от мочеточника; выше этого уровня названные сосуды и
мочеточник постепенно сходятся друг с другом, пока на уровне нижнего полюса почки
не образуют полного перекрещивания (см. рис. 340).
На расстоянии 3 см книзу от linea bispinalis (при горизонтальном положении ту-
ловища) топографо-анатомические взаимоотношения усложняются. Здесь при отслое-
Рпс. 367. Взаимоотношения органов женского таза, вы-
являющиеся после отслойки брюшинного мешка (по
А. П. Губареву, с изменениями).
1 — отслоенный брюшинный мешок; 2 — vasa spermatica Interna;
3 — мочеточник; 4 — a. uterina; S, 7 — lig. vesicoumbilicale late-
rale; 6 — брыжейка круглой связки матки; s — мочевой пузырь;
9 — предпузырное пространство; 10 — брыжейка наружной пу-
зырно-пупочной связки; 11 — круглая связка матки; 12 — на-
ружная подвздошная артерия; 13 — подчревная артерия; 14 — об-
щая подвздошная артерия; 15 — fascia iliaca; 16 — nn. ilioingui-
nal is и genitofemoral is.
нни брюшины от стенок таза вместе с ней отходят следующие образования: 1) семявы-
носящий проток (resp. круглая связка матки), 2) lig. vesicoumbilicale laterale с a. ve-
sicalis superior, 3) мочеточник, 4) у женщин — a. uterina, 5) часто сверхкомплектная
ветвь подчревной артерии (a. umbilicalis accessoria). Кроме того, образуя как бы мо-
стик между брюшиной и паховой связкой, проходят: 1) нижние надчревные сосуды
и 2) влагалищный отросток брюшины с семенным канатиком (рис. 366).
Все перечисленные образования, как указывает Шевкуненко, на уровне linea
bispinalis или на 3 см ниже нее, дают три перекрещивания: поверхностное, среднее и
глубокое, если счет вести от передней поверхности брюшинного мешка к. задней.
597
Переднее перекрещивание образуют семявыносящий проток с семенными сосу-
дами и нижние вадчревные сосуды, а также lig. vesicoumbilicale laterale в том месте,
где семявыносящий проток начинает уходить вертикально вниз (в сторону пахового
канала). На месте этого перекреста (уровень его отвечает примерно боковой стенке
мочевого пузыря) a. epigastrica inferior располагается кнутри от ductus deferens и vasa
spermatica interna, а кзади и кнаружи от всех этих образований располагается на-
ружная пузырно-пупочная связка в той ее части, которая тянется от подчревной
артерии к мочевому пузырю (рис. 366). Недалеко от корня lig. vesicoumbilicale laterale
начинается a. vesicalis superior.
Среднее перекрещивание образуют ductus deferens и lig. vesicoumbilicale late-
rale, причем семявыносящий проток, дугообразно изогнутый в этом месте, распола-
гается кнутри от связки, тесно с ней соприкасаясь (рис. 366).
Глубокое перекрещивание располагается вблизи подчревной артерии; его обра-
зуют мочеточник, lig. vesicoumbilicale laterale и a. vesicalis inferior; иногда здесь про-
ходит также a. obturatoria. Мочеточник в этом месте располагается на 0,5—1 см кнутри
от названной связки и перекрещивается с ней на расстоянии 1 см от корня ее. Моче-
точник легко можно отличить в ране от пузырно-пупочной связки по тому, что он легче
сжимается и идет вниз, в то время как связка плотна и идет поперечно и кпереди. На
месте глубокого перекреста заднее колено дуги семявыносящего протока распола-
гается параллельно мочеточнику, примерно на 2 см кнутри от последнего. Книзу от
этого пункта они постепенно сходятся друг с другом, пока у дна пузыря не образуют
перекреста (рис. 366).
Место перекреста мочеточника с наружной пузырно-пупочной связкой проици-
руется, по Шевкуненко, на переднюю брюшную стенку на границе нижней и средней
трети линии, идущей от середины паховой связки к пупку, т. е. примерно совпадает с
проекцией хода наружной подвздошной артерии.
Из изложенного видно, что во всех перекрещиваниях участвует наружная пу-
почно-пузырная связка, на которой, как на шкале, можно откладывать деления и на-
ходить пересекающие ее тяжи: 1) на 1 см кпереди от корня ее идет мочеточник, 2) на
2 см кпереди отсюда — заднее колено дуги семявыносящего протока, 3) на 2—3 см
кпереди отсюда — переднее колено дуги семявыносящего протока и т. д. После того
как связка сыграла свою роль ориентира, ее без вреда можно перерезать.
А. П. Губарев, как и В. Н. Шевкуненко, показывает, что после отделения брю-
шинного мешка от стенок таза и смещения его кнутри вместе с брюшиной отходят
связанные с ее задней поверхностью мочеточник и vasa ovarica (рис. 367). На препарате
видны при этом два углубления, отделенные друг от друга круглой маточной связкой
и особой фасциальной пластинкой (из оплотневшей клетчатки), которую Губарев на-
звал брыжейкой круглой связки. Заднее углубление представляет собой непосредствен-
ное продолжение подвздошной ямки в глубину, в полость малого таза, и имеет вид
треугольного пространства, ограниченного спереди круглой маточной связкой и ее
брыжейкой, снутри — мочеточником и брюшинным мешком, снаружи — общей и на-
ружной подвздошной артерией (рис. 367). В этом углублении видны маточная артерия
и заросшая пупочная артерия (lig. vesicoumbilicale laterale), отходящие от подчревной
артерии. У нижнего внутреннего угла треугольного пространства маточная артерия
пересекает мочеточник, располагаясь кпереди от него, а кпереди от этого перекреста
можно тупым путем проникнуть в клетчатку задне-бокового свода влагалища и про-
межутка, расположенного между прямой кишкой и половыми органами (так называе-
мого interstitium rectovaginale).
Кпереди от круглой маточной связки и ее брыжейки находится другое углубле-
ние, которое представляется в виде треугольной ямки, ограниченной сверху брыжейкой
круглой маточной связки, снизу и снаружи — горизонтальной ветвью лонной кости,
снутри.— мочевым пузырем и брюшинным мешком (рис. 367). Особой перегородкой,
описанной Губаревым под названием брыжейки заросшей пупочной артерии (подобно
брыжейке круглой маточной связки)1, переднее пространство делится в свою очередь на
два отдела: передний, или наружный, являющийся предпузырным пространством,
и задний, или внутренний, ограниченный мочевым пузырем и брыжейкой круглой связ-
ки. Идя тупым путем в глубину между этими двумя органами, можно достигнуть перед-
него свода влагалища и проникнуть между ним и мочевым пузырем в так называемый
interstitium vesicogenitale.
Таким образом, фасциальные листки, рассматриваемые Губаревым как брыжейки
круглой маточной связки и заросшей пупочной артерии, являются ориентирами для
внебрюшинного доступа к различным отделам тазовых органов.
1 Брыжейка пупочной артерии представляет собой фасциальное влагалище
этой артерии, разделяющееся на два листка’ латеральный и медиальный, описанные
на стр. 5ь8.
598
КОСТНО-СВЯЗОЧНАЯ ОСНОВА,
МУСКУЛАТУРА СТЕНОК И ДНА ТАЗА
Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик
и V поясничный позвонок. К тазовым костям относятся подвздошные,
седалищные и лобковые. Подвздошные кости с крестцовой образуют два
мало подвижных крестцово-подвздошных сочленения, лобковые кости
соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого
хряща (symphysis ossium pubis), а тазовые кости в целом сочленяются
своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные
суставы).
Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне)
с подвздошной и седалищной: ligg. sacrospinosum и sacrotuberosum. Обе
связки и седалищная ость превращают имеющиеся на тазовой кости две
вырезки в два отверстия — большое и малое седалищные отверстия, через
которые проходят мышцы, сосуды и нервы.
Возрастные различия костного таза сказываются, помимо стадий
окостенения, главным образом в том, что с возрастом угол наклонения
таза уменьшается1.
Основные половые различия состоят в том, что высота мужского таза
превосходит высоту женского и что угол, образованный лонными костями,
у мужчин — острый, а у женщин — прямой или тупой. Кроме того, выход
из полости малого таза имеет у женщин значительно большие размеры, чем
у мужчин. Женский таз имеет и относительно большую величину попереч-
ного размера входа в малый таз, а также более наклонное, чем у мужчин,
положение подвздошных костей, вследствие чего женский таз отличается
большей шириной.
Независимо от возраста и пола отмечают различия в соотношениях
продольного и поперечного диаметра тазового кольца. Тазовое кольцо или
линия входа в таз составляется из promontorium, linea innominate и сим-
физа. В одних случаях продольный диаметр преобладает над поперечным —
таз сдавлен с боков; в других — поперечный диаметр резко преобладает
над продольным: таз сдавлен спереди назад. В первом случае (таз сдавлен
. с боков) оси тазовых органов чаще наклонены к крестцу (сакропетальная
топография тазовых органов), и органы, следовательно, более доступны
со стороны крестца и тазового дна. Во втором случае (таз сдавлен спереди
назад) оси тазовых органов чаще наклонены к симфизу (симфизопеталь-
пая топография тазовых органов), и органы, следовательно, более доступ-
ны со стороны входа в таз, т. е. со стороны брюшной стенки.
В состав тазовых стенок, кроме костей, входят париетальные мышцы,
значительная часть которых относится к ягодичной области.
В подвздошной ямке находится m. iliacus.
От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца
(m. piriformis), которая проходит через большое седалищное отверстие.
Над и под мышцей имеются щелевидные отверстия (foramen supra- и in-
frapiriforme), через которые проходят сосуды и нервы.
От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности та-
зовой кости, начинается m. obturator internus. Мышца проходит через ма-
лое седалищное отверстие.
Висцеральную группу образуют мышцы, имеющие непосредственное
отношение к внутренностям таза. Это — прежде всего мышца, поднимаю-
1 Под углом наклонения таза понимают угол, образуемый прямым размером таза
(расстояние между мысом и симфизом) с горизонтальной плоскостью.
599
щая заднепроходное отверстие (m. levator ani), и наружный жом заднего
прохода (т. sphincter ani externus).
Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, и расположенная
кзади от нее копчиковая мышца образуют вместе диафрагму таза (рис. 368).
М. levator ani имеет форму воронки, суживающейся по направлению
книзу, и составляется из двух мышц — передней, m. pubococcygeus, и
задней, m. iliococcygeus. Они начинаются от задней поверхности лонной
Рис. 368. Мышцы и фасции дна малого таза мужчины (из атласа
Р. Д. Синельникова).
1 — крестец; 2 —- lig. sacrococcygeum anterius; 3 — fascia diaphragm at is pelvis
superior; 4 — canalis obturatorius (с сосудисто-нервным пучком); 5 — прямая киш-
ка; 6 — m. 'sphincter urethrae membranaceae; 7 — симфиз; 8 — m transversus
perinei profundus; 9 — urethra; 10 — m. levator ani (m. pubococcygeus); 11 — arcus
tendineus m. levatoris ani; 12 — m. obturator internus; 13 — m. levator ani
(m. iliococcygeus); 14— m. rectococcygeus; /5 — spina ischiadica; /6 — m. coccygeus;
17 — большое седалищное отверстие; 18 — крестцово-подвздошное сочленение;
19—тазовая поверхность крестца.
дуги до седалищной ости, причем прочно связаны с фасцией таза,
покрывающей m. obturator internus. Волокна их проходят сбоку от
органов мочеполовой системы и вплетаются в стенку прямой кишки,
а затем охватывают ее сзади, причем часть пучков соединяется с пучками
противоположной стороны, часть прикрепляется к копчику или lig. апосос-
cygeum, натянутой между верхушкой копчика и наружным сфинктером
заднего прохода.
М. coccygeus (иначе — m. ischiococcygeus) начинается от седалищной
ости и прикрепляется к боковой поверхности крестца и копчика.
600
Передние части мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, не
сходятся своими внутренними краями, и в пространстве между ними на-
ходится так называемая мочеполовая диафрагма (или мочеполовой тре-
угольник— trigonum urogenitale). Под этим названием понимается плот-
ная мышечно-фасциальная пластинка, состоящая из глубокой поперечной
мышцы промежности и двух фасци-
альных листков, покрывающих мыш-
цу сверху и снизу (отроги fascia
pelvis и fascia perinei).
Глубокая поперечная мышца
промежности выполняет угол, обра-
зованный спереди нижними ветвями
лонных и седалищных костей. До
лонного сращения мышца, однако,
не доходит и отделена от него двумя
связками. Одна из них — lig. trans-
versum pubis — образована обеими
фасциальными пластинками, которые
покрывают мышцу с обеих сторон и
сходятся кпереди от нее; другая —
lig. arcuatum — идет по нижнему
краю симфиза. Между обеими связ-
ками проходит тыльная вена поло-
вого члена (или клитора — у жен-
щин) (рис. 369).
Через мочеполовую диафрагму
у мужчин проходит мочеиспускатель-
ный канал, у женщин — мочеиспу-
скательный канал и влагалище. Ко-
нечный же отдел прямой кишки
проходит через диафрагму таза.
СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА
13 12
Рис. 369. Мочеполовая диафрагма и пе-
щеристые тела полового члена и моче-
испускательного канала (из атласа
Р. Д. Синельникова).
/ — головка полового члена; 2 — наружное
отверстие уретры; з — венчик головки;
4 — пещеристое тело уретры; 5 — седалищно-
пещеристая мышца; 6 — луковично-пещерп-
стан мышца; 7 — луковица уретры; 8 — за-
пирательная перепонка; 9 — артерия и вена
полового члена; 10 — gl. bulbourethral ts;
11 — седалищный бугор; /2—глубокая попе-
речная мышца промежности; 13 ~ m. sphinc-
ter urethrae membran aceae; 14 — нижняя
фасция мочеполовой диафрагмы; 15 — ножка
полового члена; 16 — пещеристые тела по-
лового члена.
Наиболее слабыми местами та-
зового кольца являются горизонталь-
ная ветвь лобковой кости (в области
eminentia iliopectinea) и место встре-
чи восходящей ветви седалищной
кости с нисходящей ветвью лобко-
вой. Эти отделы повреждаются чаще
всего при сдавлениях таза в боковом
или в передне-заднем направлении
(В. В. Гориневская).
Переломы таза могут быть комби-
нированными, когда повреждается
тазовое кольцо в целом, или изолированными, когда отрывается или
отламывается какой-либо костный выступ таза (рис. 370).
Из комбинированных переломов следует отметить так называемый
двойной вертикальный перелом. Действие силы при этом происходит в
передне-заднем направлении. В случаях тяжелых переломов повреждаются
спереди лобковая и седалищная кости, сзади — подвздошная, причем
нередко на обеих сторонах. Смещение, отломков в этих случаях будет
601
такщ»: наружный отломок таза вместе с нижней конечностью подтягивается
кверху (на 1—3 см) вследствие сокращения подвздошно-поясничной мыш-
цы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота. Действием
приводящих мышц, связанных с внутренним (фиксированным) отломком,
бедро подтягивается к срединной линии. Действием ягодичных мышц ко-
нечность ротируется кнаружи.
Рис. 370. Смещение отломков при вертикальном пере-
ломе правой половины таза (из «Основ травматологии»
под редакцией В. В. Гориневской).
А — вид спереди; Б — вид сзади.
При изолированном переломе основания передней верхней подвздош-
ной ости отломок оттягивается книзу действием портняжной мышцы и
мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.
При переломе передней трети подвздошного гребня отломок сме-
щается кнаружи действием малой ягодичной мышцы. Если перелом произо-
шел в средней трети подвздошного гребня, свободный отломок смещается
кверху действием косых мышц живота.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА
ПРЯМАЯ КИШКА
Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки.
Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцо-
вого позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изме-
нения в строении толстого кишечника, которые отличают прямую кишку
от вышележащих отделов (В. Р. Брайцев). Эти изменения сводятся к
следующему. Во-первых, здесь сигмовидная кишка теряет свою брыжейку.
Во-вторых, продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется
равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном
<602
лротяжении кишки. В-третьих, изменяется направление кровеносных
сосудов — верхняя прямокишечная артерия (конечный отдел нижней
брыжеечной) дает ветви, идущие по кишке продольно. Наконец, в-чет-
вертых, кишка с указанного уровня начинает расширяться.
Различают два основных отдела прямой кишки: тазовый и промеж-
ностный; первый лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом
отделе различают ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и неболь-
шой участок над ней — надампулярную часть.
Рис. 371. Изгибы прямой и сигмовидной кишки (по Н. И. Пирогову).
На фронтальном распиле мужского таза (задний сегмент сечения) удалены
методом анатомической скульптуры все органы и ткани, прикрывающие спереди
прямую и сигмовидную кишку.
1 — promontorium; 2 — colon descendens; 3 — первый изгиб сигмовидной кишки (верх-
ний левый); 4 — четвертый изгиб ее (нижний левый); 5 — прямая кишка; 6 — попереч-
ная борозда, образуемая складкой брюшины (plica rectovesicalis); 7 — промежностная
часть прямой кишки; 8 — седалищный бугор; 9 — m. obturator internus; 10 — третий
изгиб сигмовидной кишки (нижний правый); 11 — головка бедренной кости; 12 — второй
изгиб сигмовидной кишки (верхний правый); 13 — m. psoas; 14 — подвздошный гребень.
Па рисунке видны также изгибы прямой кишки в сагиттальной и фронтальной плоскости.
Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной
плоскости. Особенно важны в практическом отношении два изгиба в сагит-
тальной плоскости: они соответствуют искривлениям крестца и копчика.
Приводимый здесь рис. 371 наглядно показывает эти изгибы прямой кишки.
Их следует учитывать при ректосигмоидеоскопии.
По направлению книзу прямая кишка постепенно теряет брюшинный
покров. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон.
Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи
покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уров-
не IV крестцового позвонка (и частично V), брюшина покрывает
только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю
поверхность мочевого пузыря, прикрывая верхние части семенных пузырь-
ков и образуя углубление — excavatio rectovesicalis (см. рис. 359).
Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной.
603
С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales.
Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления — fossae
pelviorectales, или pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок
проходят мочеточники и ветви подчревных сосудов, а. в самих ямках лежат
петли кишок.
Синтопия. Внебрюшинный отдел прямой кишки окружен висцераль-
ной фасцией. Передней частью висцеральной фасции прямой кишки являет-
ся описанный выше брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peri-
tonaeoperineaiis). Кпереди от последнего находится задняя поверхность
предстательной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого
пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть
семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники. Через перед-
нюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу
и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство
и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки
можно пальпировать стенки костнотазового кольца.
Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику, отделяясь от
них слоем рыхлой клетчатки (spatium retrorectale); книзу от копчика
прямая кишка примыкает к диафрагме таза. В клетчатке проходят сред-
няя и боковые крестцовые артерии; здесь же располагаются венозное
сплетение, симпатические нервы и крестцовые лимфатические узлы.
Стенки прямой кишки состоят из трех оболочек: слизистой, подсли-
зистой и мышечной. Слизистая образует складки: ближе к заднепроход-
ному отверстию — продольные, а выше — поперечные. В подслизистом
слое имеется венозное сплетение. Наружный жом прямой кишки —
m. sphincter ani externus — расположен в окружности заднепроходного
отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных волокон.
На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мы-
шечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер — m. sphinc-
ter ani internus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного
отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон,
известное под названием m. sphincter tertius (мышца К. Ф. Гепнера)
(рис. 372).
Особенности кровоснабжения. К прямой кишке
подходят пять артерий: одна непарная — a. haemorrhoidalis superior (ко-
нечная ветвь нижней брыжеечной артерии) и две парные: a. haemorrhoi-
dalis media (из a. hypogastrica) и a. haemorrhoidalis inferior (из а.
pudenda interna).
Верхняя половина прямой кишки получает питание исключительно
через a. haemorrhoidalis superior, нижняя половина кишки — за счет
разветвлений всех артерий прямой кишки, включая верхнюю, и отчасти
за счет средней крестцовой (В. Р. Брайцев).
Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и во-
ротной вен и образуют сплетения, заложенные либо в стенке, либо вне
ее. Основных сплетений три: подкожное, подслизистое и наружное (под-
фасциальное).
Подкожное сплетение располагается в области наружного жома
прямой кишки. Подслизистое сплетение, наиболее развитое, распола-
гается в подслизистой оболочке. В нижнем отделе прямой кишки, где
слизистая образует продольные складки (columnae rectales), подслизи-
стые вены принимают особый характер. Здесь сплетение состоит из клуб-
ков вен, проникающих между пучками круговых мышц и образующих
кольцо — annulus haemorrhoidalis, которое располагается тотчас над аналь-
ным отверстием. Геморроидальное кольцо связано анастомозами с выше-
604
лежащим подслизистым сплетением, с подкожным сплетением и венами
мочеполовых органов.
Наружное (подфасциальное) сплетение лежит между продольным
мышечным слоем и фасцией прямой кишки.
Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямоки-
шечным венам — верхней,
rior (обычно одна) впадает
в V. mesenterica inferior
(система воротной вены),
vv. haemorrhoi dales me-
diae впадают в vv. hypo-
sagtricae, vv. haemorrhoi-
dales inferiores — в vv.
pudendae internae (система
нижней полой вены). Та-
ким образом, в стенках
прямой кишки имеет ме-
сто соединение ветвей двух
венозных систем (воротной
и полой вены).
Различия в строении вен
прямой кишки отражают про-
цесс развития. При задержан-
ной редукции первичной клоач -
ной венозной сети отмечается
высокое расположение исто-
ков верхней геморроидальной
вены, сильно развитые средние
и нижние геморроидальные
вены, обилие анастомозов меж-
ду системами воротной и ниж-
ней полой вен. При крайней
степени редукции первичной
клоачной венозной сети истоки
верхней геморроидальной вены
расположены низко, слабо раз-
виты средние геморроидальные
вены, наблюдается малое коли-
чество порто-кавальных ана-
стомозов (А. Н. Максименков).
Иннервация пря-
мой кишки осуществляется
ветвями нижнего брыжееч-
ного сплетения, сопровож-
дающими верхнюю прямо-
кишечную артерию и обра-
зующими верхнеепрямоки-
шечное сплетение, а также
средними и нижними пря-
мокишечными сплетения-
ми, сопровождающими од-
средпим и нижним. V. haemorrhoidalis supe-
Рис. 372. М. sphincter ani superior (s. tertius) на сагит-
тальном распиле мужского таза (по К. Ф. Гепнеру).
До изготовления распила прямая кишка была несколько
раздута, мочевой пузырь наполнен водой. 1 — петли тон-
ких кишок; 2— переходная складка брюшины; 3 — мочевой
пузырь; 4 — симфиз; 5 — предстательная железа; 6 — мо-
чеиспускательный канал; 7 — анальное отверстие; 8 —
m. sphincter ani internus; 9 — m. levator ani; 10 — задняя
(левая нижняя) складка прямой кишки, содержащая зад-
нюю петлю третьей сжимающей мышцы прямой кишки
(мышцы К. Ф. Гепнера); 11 — excavatio vesicorectal is;
12 — концы передней (правой верхней) складни прямой
кишки, содержащей переднюю петлю мышцы К. Ф. Гей-
нера; 13 — ampulla recti.
поименные артерии и воз-
пикающими из подчревных сплетений. В составе средних и нижних спле-
тений прямой кишки проходят волокна III и IV спинномозговых нервов.
В отношении оттока лимфы В. Р. Брайцев делит прямую
кишку на два отдела — верхний и нижний. Отводящие лимфатические
сосуды прямой кишки следуют ходу прямокишечных артерий, и соответ-
605
ственно этому отводящие сосуды верхней части кишки направляются
кверху, в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии,
вплоть до узлов, расположенных у нижней брыжеечной артерии. Это —
главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от ниж-
него отдела кишки также направляется частично в эти узлы. Другая
часть отводящих лимфатических сосудов нижнего отдела прямой кишки
направляется в узлы паховые (от области заднепроходного отверстия),
подчревные узлы (от части кишки, соответствующей геморроидальному
кольцу), в узлы области мыса и боковые крестцовые (от вышележащих
отделов кишки). Регионарными узлами второго этапа для отводящих
сосудов последних трех групп являются узлы средней цепи, располо-
женной впереди наружной подвздошной вены.
Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки встречаются в регио-
нарных лимфатических узлах с отводящими лимфатическими сосудами
других органов таза. Так, в лимфатических узлах, расположенных по
ходу верхней прямокишечной артерии, встречаются отводящие лимфати-
ческие сосуды предстательной железы и прямой кишки (Р. А. Курбская).
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сра-
щения. В раннем детском возрасте пузырь имеет веретенообразную форму
и почти целиком лежит выше лонного сращения, вне полости малого таза.
С возрастом форма и положение пузыря меняются. Пузырь приобретает
форму яйца, широкое основание которого находится внизу, и примерно к
20 годам весь пузырь оказывается лежащим в полости малого таза. Лишь
при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека выходит за пределы
полости таза, поднимаясь выше симфиза. У стариков он опускается вглубь
малого таза, располагаясь ниже симфиза; у женщин мочевой пузырь ле-
жит в тазу несколько глубже, чем у мужнин.
В мочевом пузыре различают следующие отделы: верхушку, обра-
щенную кверху; дно, составляющее задне-нижний отдел органа; между
верхушкой и дном — тело пузыря (рис. 373). Часть пузыря, пере-
ходящая в мочеиспускательный канал, называется шейкой. Стенки
мочевого пузыря состоят из мышечной, подслизистой и слизистой обо-
лочек.
Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности
пузыря образуются складки, которые расправляются номере наполнения
пузыря. Только в области дна имеется треугольной формы участок сли-
зистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышечной
оболочкой. Этот участок представляется гладким и называется мочепу-
зырным треугольником (trigonum vesicae) (на рис. 374 показаны различия
в высоте мочепузырного треугольника). Вершиной треугольника является
внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основанием — попе-
речный валик, образованный уплотненным здесь мышечным слоем, вы-
пячивающим слизистую оболочку, который соединяет устья обоих моче-
точников и называется torus interuretericus. Часть пузыря, расположенная
кзади от него, имеет углубление (fossa retroureterica — самая низкая
часть дна пузыря), в котором при слабости мускулатуры пузыря может
задерживаться остаточная моча.
Мочеточники открываются отверстиями на слизистой оболочке дна
мочевого пузыря, прободая его стенку на задне-боковой поверхности.
Перед впадением в пузырь каждый мочеточник перекрещивается с семя-
выносящим протоком, располагаясь кнаружи от него.
606
Рис. 373. Мочевой пузырь с прилегающими ор-
ганами (из атласа В. П. Воробьева).
1 — верхушка мочевого пузыря; 2 — правая доля пред-
стательной железы; з — задняя поверхность предста-
тельной железы; 4 — перепончатая часть уретры;
5 — глубокая поперечная мышца промежности; 6 — лу-
ковица уретры; 7 — железа луковичной части уретры;
8 — верхняя поверхность мочеполового треугольника;
9 — верхушка предстательной железы; 10 — левая доля
предстательной железы; / / — основание предстатель-
ной железы; 12 — расширение (ампула) семявынося-
щего протона; 13 — дно мочевого пузыря; 14 — се-
менной пузырек; 1& — мочеточник; 16 — семявынося-
щий проток; 17 — тело мочевого пузыря; 18 — наруж-
ный слой мышечной оболочки мочевого пузыря.
Мышечные волокна мочевого пузыря переплетаются в различных
направлениях, объединяясь в одно функциональное целое — m. detru-
sor urinae (мышца, изгоняющая мочу). Непроизвольный сфинктер моче-
вого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала,
образуя m. sphincter vesicae internus. Произвольный сфинктер находится
в окружности перепончатой
части уретры (m. sphincter
urethrae membranaceae).
Брюшина покрывает
верхнюю поверхность моче-
вого пузыря и незначитель-
ную часть передней поверх-
ности, затем частично боко-
вые поверхности и заднюю.
Синтопия. Передняя
стенка моченого пузыря при-
легает к симфизу и к гори-
зонтальным ветвям лобковых
костей. При переломах тазо-
вого кольца отломки лобко-
вой кости могут повредить
переднюю стенку мочевого
пузыря. Между передней
стенкой пузыря и симфизом
находится предпузырное
клетчаточное пространство.
Его топография, а также от-
ношение мочевого пузыря к
брюшине и к фасции таза уже
были подробно описаны на
стр. 574 и 588. Наличие клет-
чатки впереди мочевого пу-
зыря и переход брюшины на
пузырь (при его наполнении)
выше лонного сращения по-
зволяют производить опера-
тивные вмешательства на пу-
зыре через переднюю брюш-
ную стенку, не повреждая
брюшины (надлобковое сече-
ние мочевого пузыря, пункция мочевого пузыря и другие операции).
К задне-пижнему отделу мочевого пузыря (дну его) прилегает тело
предстательной железы, которая своими долями охватывает шейку пузыря
и начало мочеиспускательного канала. Участок пузыря, расположенный
на теле железы, соответствует мочепузырному треугольнику. Выше тела
железы к задней стенке пузыря прилегают ампулы семявыносящих про-
токов и семенные пузырьки, ограничивающие на задней стенке пузыря
небольшой треугольный промежуток, прикрытый сверху, па уровне впа-
дения мочеточников, складкой брюшины. К этому треугольному участку
задней стенки мочевого пузыря прилегает сзади передняя стенка
прямой кишки, отделенная от пузыря брюшинно-промежностным апонев-
розом.
К боковой поверхности пузыря на известном протяжении примыкает
семявыносящий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают отделенные
607
от него брюшиной петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда —
поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком.
Артерии мочевого пузыря принадлежат к системе подчревной ар-
терии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке пузыря и на
поверхности его. Сплетение, образованное поверхностными венами моче-
вого пузыря, располагается с боков от вего, преимущественно в области
основания пузыря, и связано с венами предстательной железы и семен-
ных пузырьков. Его называют пузырным или пузырно-предстательным
сплетением (plexus vesicalis, s. vesicoprostaticus). Оно анастомозирует с
Рис. 374. Различия в строении внутристе-
ночной части мочеточника и мочепузырного
треугольника (по В. Н. Шевкуненко).
А, Б, В — различия в величине угла, образован-
ного внутристеночной и околопузырной частью
мочеточника (А — угол несколько превышает 90°,
Б — угол равен примерно 120°, В — угол равен
Почти 180°); Г, Д — значительная и незначи-
тельная высота мочепузырного треугольника.
прямокишечным сплетением, а по-
средством вен, проходящих через
lig. puboprostaticum medium, пу-
зырное сплетение анастомозирует
со срамным сплетением (plexus
pudendalis), заложенным в пред-
пузырном пространстве (в это
сплетение впадает v. dorsalis pe-
nis). Отток венозной крови от пу-
зыря происходит по пузырным
венам в подчревные вены.
Иннервация мочевого
пузыря осуществляется ветвями
правого и левого подчревных спле-
тений и III—IV крестцовых нер-
вов. В боковых отделах основания
мочевого пузыря эти ветви обра-
зуют пузырное нервное сплетение
(plexus vesicalis), в котором
Р. Д. Синельников различает два
отдела: 1) околопузырное сплете-
ние (plexus paravesicalis dexter et
sinister), объединяющее комплекс
нервных узлов и стволов, подходя-
щих к мочевому пузырю, и 2) соб-
д ственно пузырное сплетение, зало-
женное в стенке мочевого пузыря.
В иннервационном приборе
мочеточника и мочевого пузыря
Р. Д. Синельников придает значе-
ние так называемой ansa periure-
teralis — нервной петле, располо-
женной в окружности мочеточника
вблизи его впадения в мочевой
рузырь и содержащей узлы. Поскольку эти узлы дают ветви к моче-
точнику, мочевому пузырю, предстательной железе и семявыносящему
протоку, перерезка мочеточников (например, при вшивании их в прямую
кишку) должна производиться с учетом этого обстоятельства.
Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают в
узл»А1паЬжащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий
и на передней поверхности крестца, у мыса. По ходу лимфатических со-
судовгидущих от передней стенки пузыря к наружным подвздошным узлам,
располагаются мелкие лимфатические узелки предпузырного пространства.
Отмечаются связи между отводящими лимфатическими сосудами
мочевого пузыря и других органов мужского таза. Так, в околопузыр-
€08
ной клетчатке обнаружена прямая связь между отводящими лимфати-
ческими сосудами задней стенки тела и верхушки мочевого пузыря и осно-
вания предстательной железы. Кроме того, наблюдается впадение отво-
дящих лимфатических сосудов обоих органов в один и тот же регионарный
лимфатический узел — либо в подчревный, либо в нижний узел медиаль-
ной цепи подвздошных узлов, расположенной между наружной подвздош-
ной. веной и запирательным нервом. Отдельные лимфатические сосуды
яичка соединяются в малом тазу с лимфатическими сосудами дна моче-
вого пузыря и предстательной железы (Р. А. Курбская).
ТАЗОВЫЙ ОТДЕЛ МОЧЕТОЧНИКОВ
Тазовый отдел мочеточника начинается от уровня пограничной ли-
нии, где правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию,
а левый — общую подвздошную.
В полости таза мочеточник лежит под брюшиной, как и в полости
живота. Здесь, в тазу, в нем различают две части: пристеночную, примы-
кающую к боковой стенке таза, и висцеральную, примыкающую к тазо-
вым органам.
Пристеночная часть мочеточника вначале проходит по передней или
передне-внутренней поверхности подчревной артерии, а затем пересекает
запирательные сосуды с одноименным нервом и начало пупочной артерии.
Мочеточник здесь располагается кнаружи от прямой кишки и отстоит от
боковой стенки ее примерно на 2,5 см.
При переходе в висцеральную часть мочеточник делает изгиб кпереди
и кнутри, проходит между задней стенкой мочевого пузыря и передне-
боковой стенкой прямой кишки, пересекает под прямым углом семявы-
носящий проток, располагаясь кнаружи от него, и направляется к осно-
ванию пузыря. Здесь он проходит между семенным пузырьком и мочевым
пузырем и прободает стенку пузыря в направлении сверху вниз и сна-
ружи внутрь (рис. 373).
В. Н. Шевкуненко установил, что самым узким отделом мочеточни-
ка является не внутристеночная часть его (portio intramuralis), как
это утверждают некоторые авторы, а околопузырная часть его (portio
juxtavesicalis), непосредственно над местом прободения мочеточником
стенки пузыря (рис. 374).
ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА, ТАЗОВЫЙ ОТДЕЛ СЕМЯВЫНОСЯЩИХ
ПРОТОКОВ, СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ
Предстательная железа (рис. 373) — prostata — состоит из боль-
шого количества железок, открывающихся в начальный отдел мочеиспу-
скательного канала, проходящий сквозь предстательную железу, кото-
рая окружает его большей своей частью сзади и с боков, мень-
шей — спереди. В предстательном отделе канала, на так называемом
семенном бугорке, находится непарное отверстие, ведущее в utriculus
prostaticus (иначе — sinus prostaticus), и парное — выход из семявы-
брасывающего протока (ductus ejaculatorius).
Железа имеет капсулу из тазовой фасции (capsula pelvioprostatica)
и соединена с лонными костями посредством lig. puboprostatica. Между
железой и ее фасциальной капсулой образуется так называемое около-
простатическое пространство (его называют иначе вместилищем предста-
тельной железы), содержащее клетчатку и венозное сплетение железы.
Фасциальная капсула железы, ограничивающая околопростатическое
3S Основы топогр. анатомии
гространство сверху, с боков и сзади, составляется за счет различных
участков тазовой фасции, причем верхнюю часть капсулы образует уча-
сток фасции, переходящий с мышцы, поднимающей заднепроходное отвер-
стие, на заднюю стенку мочевого пузыря. А. В. Старков назвал этот
участок тазовой фасции, лежащий над железой, крышечковой
фасцией.
В предстательной железе различают две доли, соединенные перешей-
ком, называемым также третьей долей; железа может быть легко прощу-
пана через прямую кишку.
Основание железы обращено кверху, ко дну мочевого пузыря, причем
к основанию железы примыкают семенные пузырьки и ампулы семявыно-
сящих протоков. Наибольшая ширина основания патологически не изме-
ненной предстательной железы, по наблюдениям Н. И. Пирогова, состав-
ляет 3,7—4,5 см.
Верхушка железы обращена книзу, к мочеполовой диафрагме, на
которой железа и покоится. Спереди железа примыкает к задней поверх-
ности симфиза и венозному сплетению, с боков — к mm. levatores ani,
сзади — к ампуле прямой кишки, которая отделяется от железы брю-
шинно-промежностным апоневрозом.
Тазовая часть семявыносящего протока (ductus deferens) может быть
разделена на два отдела: пристеночный — примыкающий к боковой стен-
ке таза, и пузырный — примыкающий к мочевому пузырю. По выходе
из внутреннего отверстия пахового канала семявыносящий проток по-
кидает сосуды семенного канатика и направляется книзу и кзади. На
своем пути он пересекает наружные подвздошные сосуды и lig. vesico-
umbilicale laterale, располагаясь кнутри от них (рис. 355), и достигает
сначала боковой стенки пузыря, а затем — задней. На боковой стенке
пузыря семявыносящий проток проходит между мочеточником и моче-
вым пузырем (рис. 373), а на задней стенке, у дна его, семявыносящий
проток проходит кнутри от семенного пузырька и образует ампулу. Проток
ампулы, соединяясь с протоком семенного пузырька, образует семявы-
брасывающий проток. Последний прободает вещество предстательной
железы и открывается на семенном бугорке в предстательной части
уретры.
Семенные пузырьки (vesiculae seminales) (рис. 373) представляют
собой мешковидные выпячивания семявыносящих протоков. Спереди от
пузырьков находится дно мочевого пузыря и конечный отдел мочеточни-
ков, сзади — прямая кишка, отделенная от пузырьков брюшинно-промеж-
ностным апоневрозом, сверху нависает брюшина и содержимое брюш-
ной полости (кишки). Нижние концы семенных пузырьков лежат на осно-
вании предстательной железы, кнаружи от ампул семявыносящих
протоков. Семенные пузырьки, как и предстательная железа, могут быть
прощупаны через переднюю стенку прямой кишки.
Кровоснабжение предстательной железы, ампул семявыно-
сящих протоков и семенных пузырьков осуществляется в основном вет-
вями нижней пузырной и средней прямокишечной артерий, а к семявы-
носящим протокам с их ампулами и к семенным пузырькам подходят
еще ветви артерий семявыносящих протоков (aa. deferentiales). Вены этих
органов связаны с пузырным и срамным сплетениями. Источниками их
иннервации являются подчревные сплетения, дающие начало вто-
ричным сплетениям (plexus prostaticus, plexus deferentialis). Лимфа
от семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков оттекает в под-
чревные узлы, а от предстательной железы — частью в узлы медиальной
и средней цепи подвздошных узлов, частью — в узлы, расположенные на
«10
передней поверхности крестца. Имеются связи между отводящими лим-
фатическими сосудами предстательной железы и мочевого пузыря, пред-
стательной железы и прямой кишки, между сосудами предстательной же-
лезы, мочевого пузыря и яичек, лимфатическими сосудами обоих яичек
и лимфатическим сплетением ампул семявыносящих протоков (стр. 586).
ТОПОГРАФИЯ МУЖСКОЙ ПРОМЕЖНОСТИ
(REGIO ANOPERINEALIS)
ГРАНИЦЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА
Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой
область, заключенную между лонными и седалищными костями спереди,
седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками с боков, копчи-
ком и крестцом сзади. Она имеет форму ромба, причем вершины ромба
образованы: спереди — симфизом, сзади — верхушкой копчика, с боков —
седалищными буграми. Сторонами ромба являются: спереди — седалищ-
ные и лонные кости, сзади — нижние края больших ягодичных мышц.
Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра по-
средством бедренно-промежностной складки. Если провести горизонталь-
ную (или, вернее, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica),
соединяющую оба седалищных бугра, то промежность (perineum, s. regio
anoperinealis) окажется разделенной на два отдела: передний, мочепо-
ловой (regio urogenitalis), содержащий части органов мочеполовой систе-
мы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий конечный отдел
кишечной трубки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio.
urogenitalis промежности, относятся к срамной области (regio pudendalis).
Костные ориентиры, относящиеся к промежности, описаны на стр. 573.
Кожная иннервация области промежности осуществляется двумя
нервами: n. pudendus (из сегментов S2, S3, S4) и промежностной ветвью
п. cutaneus femoris posterior (из сегментов Sn S2, S3). Оба они образуют
нервный комплекс (n. cutaneus femoris posterior — n. pudendus).
Передний и задний отделы промежности отличаются друг от друга
количеством и взаиморасположением фасциальных листков.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ ПРОМЕЖНОСТИ
Кожа толще в боковых отделах области. В окружности заднего про-
хода она срастается с мышечными пучками и образует лучистые складки,
а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа покрыта
волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По
срединной линии промежности на коже имеется продольный валик — шов
промежности (raphe perinei), переходящий в шов мошонки.
Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше
в заднем отделе, где лежит m. sphincter ani externus. Волокна этой мышцы
начинаются от верхушки копчика, охватывают кольцеобразно конец
прямой кишки и кпереди от анального отверстия частью теряются в под-
кожной клетчатке, частью сливаются с волокнами поверхностной попе-
речной мышцы промежности и луковично-пещеристой мышцы.
В подкожной клетчатке промежности проходят ветви a. pudend а
interna ип. pudendus (a., vv. и n. perinei), снабжающие кожу
переднего отдела промежности и задних участков мошонки.
Лимфатические сосуды от поверхностных слоев про-
межности оканчиваются в паховых узлах.
39* 611
ГЛУБОКИЕ СЛОИ МОЧЕПОЛОВОГО ОТДЕЛА
Образования, расположенные под покровами переднего отдела про-
межности, примыкают к мочеполовой диафрагме. Как уже отмечено вы-
ше, мочеполовая диафрагма, или мочеполовой тре-
угольник (diaphragma urogenitale, s. trigonum urogenitale), пред-
ставляет собой плотную мышечно-фасциальную пластинку, натянутую в
углу между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Основой
ее является глубокая поперечная мышца промежности, покрытая сверху
(со стороны полости таза) верхней фасцией мочеполового треугольника,
срастающейся с фасциальной капсулой предстательной железы; снизу
(со стороны промежности) мышца покрыта нижней фасцией мочеполового
треугольника. Верхняя и нижняя фасции мочеполового треугольника
соединяются спереди, вблизи симфиза, и сзади. Между симфизом и
передним краем глубокой поперечной мышцы промежности остается
промежуток, ограниченный двумя связками, одна из которых, попе-
речная лобковая связка (lig. transversurn pubis), образована соединен-
ными передними краями фасций мочеполового треугольника; другая
связка, дугообразная лобковая (lig. arcuatum pubis), проходит по ниж-
нему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена
полового члена, впадающая в срамное сплетение.
Под покровами мочеполового отдела промежности лежит собствен-
ная фасция промежности, называемая иногда промежностным апонев-
розом. Она представляет собой тонкую соединительнотканную пластин-
ку, покрывающую глубжележащие мышцы. Этих мышц — три. На каж-
дой стороне они образуют прямоугольный треугольник (рис. 375).
Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мыш-
ца (m. ischiocavernosus); она начинается от нижней ветви седалищной
кости и, окружая ножку полового члена, прикрепляется сухожильными
волокнами к его белочной оболочке. Заднюю, или — в лежачем положе-
нии — нижнюю, сторону образует сравнительно слабо развитая поверх-
ностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superfi-
cialis). По срединной линии она соединяется с мышцей другой стороны, с
волокнами наружного жома заднего прохода и луковично-пещеристой
мышцы.
Третья мышпа, непарная — луковично-пещеристая (m. bulbocaver-
nosus) — составляет своей правой или левой половиной внутреннюю
сторону треугольника. Она начинается от луковицы уретры и заканчи-
вается частью в фасции тыльной поверхности полового члена, частью в
белочной оболочке пещеристого тела уретры.
В мышечном слое, так же как и в поверхностном, проходят ветви
n. pudendus и a. pudenda interna.
Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пеще-
ристые тела члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрываю-
щие их мышцы.
Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция
мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубо-
кую поперечную мышцу промежности — m. transversus perinei profun-
dus. Мышца начинается от нижних ветвей седалищных костей и по средин-
ной линии образует сухожильный шов.
Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с перед-
ним концом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной
линии промежности, на пересечении с межседалищной линией (linea bi-
ischiadica), так называемый сухожильный центр промеж-
612
и о с т и (centrum tendineum perinei). С поверхности к нему приращены:
спереди — луковично-пещеристая мышца, сзади — наружный задне-
проходный жом, с боков — волокна поверхностных поперечных мышц
промежности, если они выражены. Сухожильный центр является грани-
Рис. 37а. Сосуды и нервы мужской промежности (из атласа В. П. Воробьева).
1 — tunica dartos; 2 — nn. scrotales posteriores; 3 —rn. bulbocavernosus; 4 — a. bulb!
urethrae; 5 — a. perinei; 6 — a. penis; 7 — n. dorsalis penis; 8 — aa. haemorrhoid ales-
interlores; 0 — fossa ischiorectal is; 10—in. glutaeus maximus; 11 — nn. clunium inferiores-
12 — in. sphincter ani externus; 13 — nn. anococcygei; 14 — coccyx; 15 — n. haemorrhoi-
dalis inferior; 16 — lig. s aero tuberosum (перерезана); 17 — n. pudendus; 18 — lig. saero-
spinosum; 10 — a. pudenda interna; 20 — n. perinei; 21 — tuber ischiadicum; 22 — in. trans-
versus perinei superficialis; 23 — rr. perineales n. cutanei femoris posterioris; 24 — trigonum
urogenitale; 25 — m. isch iocavern os us; 26 — aa. scrotales posteriores.
цей между заднепроходным и мочеполовым отделом промежности. Со сто-
роны полости таза к нему приращен конец брюшинно-промежностного
апоневроза.
Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный
канал. Проходящая сквозь диафрагму часть его называется перецон-,
чатой, а окружающие ее пучки глубокой поперечной мышцы промежностц.
образуют произвольный сфинктер — m. sphincter urethrae membranaceae.
От прямрй кишки, над ее наружным сфинктером, к перепончатой части t
61£,
уретры тянутся мышечные пучки, называемые m. rectourethralis. Эта
мышца располагается по срединной линии, и ее приходится рассекать
поперек при необходимости получить доступ к предстательной железе
со стороны промежности.
В толще мочеполовой диафрагмы находятся сосуды, нервы и
две железы луковичной части мочеиспускатель-
ного канала (glandulae bulbourethrales). Последние располагают-
ся на верхней поверхности луковицы уретры (в лежачем положении —
тотчас под луковицей). Их выводные протоки открываются в лукович-
ную часть уретры.
Артерии, идущие в толще мочеполовой диафрагмы, представляют
собой ветви a. pudenda interna. Вены образуют в толще диафрагмы спле-
тение, из которого возникает v. pudenda interna. Сосуды сопровождаются
ветвями п. pudendus (рис. 375).
ГЛУБОКИЕ СЛОИ ЗАДНЕПРОХОДНОГО (АНАЛЬНОГО) ОТДЕЛА
Латерально от наружного Жома (сфинктера) заднего прохода
находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей се-
далищно-прямокишечную ямку. Боковые стенки этой
ямки являются сторонами двугранного угла, образованного ла-
терально внутренней поверхностью m. obturator internus и покры-
вающей ее фасцией, а медиально нижней поверхностью m. levator ani,
волокна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь, по направлению к
наднему проходу. Границами fossa ischiorectalis служат: сзади — нижний
край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снут-
ри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от моче-
полового треугольника основанием последнего (m. traneversus peri-iei
superficialis), однако глубже мочеполовой диафрагмы, между ней и
ш. levator ani, находится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубо-
кого‘ее кармана.
Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением
аюдкожножирового слоя. В ней проходят vasa haemorrhoidalia inferiora
и одноименный нерв, снабжающий кожу в области заднего прохода и
наружный жом его.
По боковой стенке седалищно-прямокишечной ямки проходят vasa
pudenda interna ип. pudendus. A. pudenda interna по-
является здесь из малого седалищного отверстия и, дойдя до заднего края
мочеполовой диафрагмы, делится на конечные ветви (a. perinei и
a. penis).
СРАМНАЯ ОБЛАСТЬ (BEGIO PUDENDALIS)
У МУЖЧИН
К этой области относится половой член и мошонка с ее содержимым.
Кожная иннервация осуществляется из сегментов L* и Ёа (кожа
передней поверхности мошонки) и S2, S3, S4 (кожа полового члена и зад-
ней поверхности мошонки).
ПОЛОВОЙ ЧЛЕН
Половой член (penis) состоит из трех пещеристых тел: двух верхних
(corpora cavernosa penis) и одного нижнего (corpus cavernosum urethrae)
(рис. 376).
Начальные.отделы всех трех пещеристых тел находятся на нижней
поверхности мочеполовой диафрагмы — между двумя фасциальными ли-
614
двух пещеристых
стками (стр. 612). Пещеристое тело уретры лежит по срединной линии,
остальные два — с боков. В области симфиза все три пещеристых тейа
сходятся (рис. 369).
Пещеристые тела члена начинаются от лобковых и седа-
лищных костей и покрыты седалищно-пещеристыми мышцами. Пещеристое
тело уретры окружает мочеиспускательный канал и связано с фасцией
мочеполовой диафрагмы. Самый задний конец его образует утолщение
луковицу уретры, которую покрывает луковично-пещеристая мышца.
Передний конец пещеристого тела уретры заканчивается головкой члена,
с основанием которой спаяны концы осталс
У основания головка имеет утолщение —
венчик, а за ним желобок, называемый шей-
кой, иначе — sulcus coronarius, s. retroglan-
dularis.
Каждое пещеристое тело окружено плот-
ной белочной оболочкой — tunica
albuginea. Она же образует перегородку
между пещеристыми телами. Все пещеристые
тела вместе покрыты общей фасцией — fascia
penis, представляющей собой продолжение
собственной фасции промежности.
На всем протяжении члена, за исклю-
чением головки, под кожей лежат гладкие
мышечные волокна, перешедшие от tunica
dartos мошонки, а глубже имеется слой рых-
лой клетчатки. Поэтому кожа члена обладает
значительной подвижностью. На переднем
конце его она образует удвоение — дуплика-
ТУРУ (крайняя плоть — praeputium), кото-
рая в виде складки покрывает головку и
может быть сдвинута к основанию головки.
Сосуды, нервы, отток лимфы.
Под кожей проходит несколько поверхност-
ных вон. Между фасцией и белочной оболоч-
кой, в желобке между обоими пещеристыми
телами члена, проходит тыльная вена члена (v. dorsalis penis), а с боков
от нее — две тыльные артерии члена и кнаружи от них — два тыльных
нерва члена. Тыльная вона является главным путем венозного оттока от пе-
щеристых тел и впадает в plexus pudendalis. Тыльные артерии члена возни-
кают из аа. pudendaeinternae, а тыльные нервы — из nn. pudendi (рис. 376).
В толще пещеристых тел члена проходят глубокие артерии его —
аа. profundae penis, возникающие из аа. pudendae internae (рис. 376).
Вместе с этими артериями к половому члену подходят вегетативные нервы
(из plexus hypogastricus).
Отток лимфы происходит во внутреннюю группу паховых узлов,
частично (минуя их) — в наружные подвздошные узлы.
Рис. 376. Поперечный разрез
полового члена (из атласа
В. П. Воробьева).
1 — vv. dorsales penis subcutaneae;
2 — v. subfascial is; 3 — a. dorsali»
penis; 4 — n. dorsalis penis; 5 — fas-
cia penis; 6 — ветвь a. pudenda
externa; 7—tunica albbginea;
обший кожный покров полового
члена; 9—corpus cavernosum ureth-
rae; 10—a. bulbourethral is; 11—ure-
thra; 12 — fascia penis; 13 — ветуь
a. pudenda externa; 14 — corpus
cavernosum penis; 15— septum
penis; 16 — a. profunda penis.
МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Мочеиспускательный канал (уретра, urethra) имеет у взрослых муж-
чин длину, равную в среднем 16—18 см, и разделяется на три отдела:
предстательный (pars prostatica), перепончатый (pars membranacea) и
пещеристый (pars cavernosa). Из последнего выделяют еще луковичную
часть (pars bulbosa), соответствующую положению луковицы (рис. 359).
61&
Длина предстательной части равна 3—4 см, перепончатой —1,5 см.
'В предстательную часть уретры открываются выводные протоки предста-
тельной железы и (на семенном бугорке) семявыбрасывающие протоки.
В пещеристую часть (в частности, в луковичный отдел ее) впадают про-
токи желез луковичной части уретры (glandulae bulbourethrales).
Диаметр просвета уретры не одинаков на протяжении ее. Имеются
суженные и расширенные места. Наиболее узким местом является перепон-
чатая часть уретры; сужено также начало канала, у внутреннего его
^отверстия, и конец — наружное отверстие. Расширений тоже три:
1) в конце канала, за наружным отверстием, где находится ладьевидная
ямка (fossa navicularis), 2) в луковичной части, 3) в предстательной части.
Уретра, за исключением наружного отверстия ее, растяжима и про-
пускает инструмент (катетер, буж и т. д.) до 10 мм в диаметре.
Уретра образует два искривления: подлонное и предлонное. Первое
образуется при переходе перепончатой части уретры в пещеристую и имеет
вид дуги, открытой кпереди, к симфизу. Второе образуется при переходе
фиксированной части уретры в подвижную и имеет вид дуги, открытой
кзади, к мошонке. Предлонное искривление при отведении полового члена
к передней брюшной стенке исчезает. Наиболее низкая часть уретры,
соответствующая луковице, находится на 1,5—2 см книзу от симфиза.
При травмах тазового кольца, локализующихся в области симфиза,
подвергается разрыву часть уретры, проходящая под симфизом. Посколь-
ку эта часть уретры скрыта под корнем мошонки, кровотечения из разо-
рванной уретры и ее пещеристого тела образуют значительную гематому
мошонки. При сохранении наружного жома уретры в мочеполовой диа-
фрагме спазм последнего обусловливает возможность удержания мочи
в наполненном пузыре, несмотря на разрыв уретры.
Для правильного введения катетера у мужчин большое значение
имеет знание истинного направления различных отделов мужской уретры.
На основании изучения многочисленных распилов таза Н. И. Пирогов
пришел к следующим выводам. При пустом и спавшемся мочевом пузыре
начальная (предстательная и перепончатая) часть уретры1 имеет дугооб-
разное направление. Напротив, когда пузырь резко растянут мочой, эта
масть уретры имеет прямое или почти прямое направление (рис. 377).
Однако на направление начальной части уретры влияет не столько сте-
пень наполнения мочевого пузыря, сколько различия в положении вну-
треннего (пузырного) отверстия уретры. Эти различия заключаются в
том, что в одних случаях пузырное отверстие уретры располагается бли-
же к симфизу, в других случаях — ближе к копчику. Если пузырное от-
верстие уретры лежит ближе к симфизу, начальная часть ее имеет дуго-
образное направление. Если же оно расположено ближе к копчику или
на уровне середины дна пузыря, isthmus urethrae имеет прямое или слег-
ка косвенное направление.
МОШОНКА И ЕЕ СОДЕРЖИМОЕ
Мошонка (scrotum) представляет собой мешок, разделенный перего-
родкой на две части, в каждой из которых располагаются яичко и мошо-
ночный отдел семенного канатика.
В процессе внутриутробного развития брюшина образует отросток,
который имеет полость и называется processus vaginalis peritonaei. Полость
этого отростка сообщается с полостью брюшины. Позднее, к моменту *
‘ 11 И. И. Пирогов называл начальную часть уретры перешейком — isthmus
•Brcfhraci
Б
Рис. 377. Направление мужской уретры при различной степени наполне-
ния мочевого пузыря; сагиттальные распилы таза (по Н. И. Пирогову).
На рис. А: мочевой пузырь пуст и сжат; прямая кишка растянута экскрементами.
1 — петли тонких кишок; 2 — задняя переходная складка брюшины; з — пря-
мая кишка; 4 — семенной пузырек; 5 — предстательная часть уретры; 6 — пе-
репончатая часть уретры; 7 — bulbils urethrae; 8 — мочевой пузырь,- 9 — перед-
няя переходная складка брюшины; Ю — симфиз; и — пещеристая часть уретры;
12 — пирамидальная мышца; 13 — прямая мышца живота.
На рис. Б: мочевой пузырь резко растянут замерзшей жидкостью; прямая кишка
пуста. Уретра рассечена не на всем протяжении, а в трех местах: перепончатан
часть ее в плоскость распила не попала и проходит под сухожильно-мышечным
слоем промежности.
1 — петли тонких кишок, расположенные в excavatio rectovesicalis и окружен-
ные незначительным серозным экссудатом; 2 — прямая кишка; 3 — задняя пе-
реходная складка брюшины (plica rectovesicalis peritonaei); 4 — предстательная
железа и левый семенной пузырек; 5 — предстательная часть уретры^ в — луко-
вичная часть уретры; 7 — пещеристая часть уретры; 8 — симфиз, рассеченный
вблизи горизонтальной ветви левой лонной кости; 9 — пирамидальная мышца;
10 — предпузырное пространство; 11 — мочевой пузырь; 12 — прямая мышца
живота; 13 — передняя переходная складка брюшины.
40 Основы топогр. анатомии
617
рождения, это сообщение в связи с заращением брюшинного отростка лик-
видируется. Полость же его на небольшом протяжении (у самого яичка)
сохраняется. Бывают, однако, случаи, когда заращение брюшинного от-
ростка не происходит, и тогда сохраняется сообщение между полостями
брюшины и влагалищного отростка. Это обстоятельство объясняет воз-
никновение врожденной паховой грыжи.
Слои мошонки (оболочки яичка) представляют собой видоизмененные
слои передней брюшной стенки.
Слои мошонки
1. Кожа
2. Мясистая оболочка (tunica dartos), об-
разующая на коже мошонки складки, и
рыхлая клетчатка
3. Поверхностная фасция
4. Fascia cremastcrica
5 Мышца, поднимающая яичко (m. cre-
master),— мышечные пучки, достигающие
яичка
6. Общая влагалищная оболочка яичка и
семенного канатика (tunica vaginalis commu-
nis testis et funiculi spermatici)
7. Собственна!! влагалищная оболочка яич-
ка (tunica vaginalis propria testis) состоит из
двух листков — париетального и висцераль-
ного, между которыми имеется щель (chvum
vaginale)
Яичко
Какому слою передней
брюшной стенки соответ-
ствуют
Коже
Подкожной клетчатке
Поверхностной фасции
Апоневрозу наружной косой мышцы
живота
Внутренней косой и поперечной
мышцам живота
Поперечной фасции живота
Париетальной брюшине
Яичко (testis) (рис. 378) имеет снаружи плотную белочную оболочку,
tunica albuginea, за которой следует висцеральный листок собствённой
влагалищной оболочки яичка. Вдоль заднего края яичка расположен
различают головку, тело и хвост, пе-
реходящий в семявыносящий проток.
Большая часть яичка покрыта
серозной оболочкой, образованной
париетальным и висцеральным лист-
ками собственной оболочки яичка.
Головка и тело придатка также ле-
жат в этой серозной полости, хвост
находится вне ее. Склеивание обоих
листков — париетального и висце-
рального — происходит на 1 см выше
верхнего полюса яичка и у нижнего
полюса, где хвост придатка часто сое-
динен со слоями мошонки посредством
Рис. 378. Testis и epididymis (из атласа
В. П. Воробьева).
1 — funiculus spermaticus; 2 — tunica vaginalis
communis; 3 — tunica vaginalis propria (lamina
parletalis); 4 — caput epididymidis; 5 — appendix
epididymidis; 6 — appendix testis; 7 — margo
posterior; S — facies medialis; 9 — cauda epidi-
dymidis; 10 — extremitas inferior; 11 — scrotum
c tunica dartos; 12 — gubernaculum testis;
13 —margo anterior; 14 — tunica vaginalis pro-
pria (lamina visceralis).
618
связки, носящей название lig. scrotale и представляющей собой остаток
gubernaculum testis.
Наличием этой связки объясняется тот факт, что при скоплениях
жидкости в полости влагалищного отростка (hydrocele) яичко обычно
оттесняется кзади.
Семенной канатик
Семенной канатик — funiculus spermaticus — представляет собой ком-
плекс образований, идущих к яичку или от яичка, на протяжении от по-
следнего до внутреннего отверстия пахового канала. Здесь образования,
составляющие семенной канатик, расходятся. Семенной канатик состоит
из семявыносящего протока, остатка влагалищного отростка брюшины,
сосудов и нервов, соединенных рыхлой клетчаткой и покрытых одной об-
щей с яичком оболочкой (tunica vaginalis communis), к которой примы-
кает мышца, поднимающая яичко, с ее фасцией ип. spermaticus externus
(может примыкать и ветвь n. ilioinguinalis).
В составе семенного канатика проходят следующие артерии:
a. spermatica interna (из брюшной аорты), a. spermatica externa (из
a. epigastrica inferior) и a. deferentialis (из a. vesicalis inferior). Из них пер-
вая питает главным образом яичко и придаток, вторая — оболочки и
m. cremaster, третья — семявыносящий проток.
Вены семенного канатика имеют вид сплетения — plexus pampini-
formis; возникающие из него семенные вены впадают: справа — в ниж-
нюю полую вену, слева — в левую почечную вену.
Иннервация яичка осуществляется за счет n. spermaticus
internus, возникающего из симпатического аортального сплетения и со-
провождающего внутреннюю семенную артерию. N. spermaticus exter-
nus, примыкающий к семенному канатику, снабжает оболочки яичка и
мышцу, поднимающую яичко.
Отводящие лимфатические сосуды яичка идут в
составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах
и в узлах, расположенных в окружности брюшной аорты. Здесь встре-
чаются токи лимфы от обоих яичек. Отдельные лимфатические сосуды
яичка соединяются в малом тазу с отводящими лимфатическими сосудами
дна мочевого пузыря и предстательной железы.
Васкуляризация кожи мошонки осуществляется за
счет аа. pudendao externae и internae, иннервация — за счет
nn. pudendi (и частично nn. spermatici externi). Лимфа от кожи мошонки
оттекает к паховым лимфатическим узлам.
ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА
ПРЯМАЯ КИШКА
О строении прямой кишки и отношении к ней брюшины и тазовой
фасции сказано на стр. 588 и 603. С боков от прямой кишки брюшина
образует plicae rectouterinae. Между последними и боковыми стенками
таза имеются углубления — fossae pelvirectales, или pararectales. В под-
брюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви подчрев-
ных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок (рис. 379).
В подбрюшинном пространстве полости малого таза прямая кишка
спереди прилегает к влагалищу. Брюшинно-промежностный апоневроз у
женщин представляет рыхлую пластинку, позволяющую легко отделить
прямую кишку от влагалиша. Здесь этот апоневроз обозначается как
прямокишечно-влагалищная перегородка (septum rectovaginale).
40*
619
Отводящие л-и мфатические сосуды прямой киш-
ки у женщин образуют связи с лимфатическими сосудами влагалища
и матки. Слияние лимфатических сосудов влагалища и прямой кишки
ь^ожет происходить в толще прямокишечно-влагалищной перегородки;
в других случаях токи лимфы от обоих органов встречаются в общем для
них регионарном подчревном лимфатическом узле.
Рис. 379. Органы женского таза на сагиттальном разрезе
(из атласа В. П. Воробьева).
1 — symphysis ossium pubis; 2 — m. rectus abdominis; 3 — vertex
vesicae urinariae; 4 — lig. teres uteri; 5 — fundus uteri; 6 — ampulla
tubae uterinae; 7 — vasa iliaca externa (рельеф); 8 — ovarium (facies
medial is); 9 — lig. suspensorium ovarii; 10 — рельеф мочеточника;
11 — peritonaeum parietale; 12— mesocolon sigmoideum; 13 — pro-
montorium; 14 — cavum uteri; 15 — corpus uteri (facies intestinal is);
16 — orificium internum uteri; 17 — cervix uteri; 18 — plica rectoute-
rina; 19 — fornix vaginae posterior; 20 — excavatio rectouterina;
21 — ampulla recti; 22 — os coccygis; 23 — plica transversalis recti;
24 — tunica mucosa recti; 25 — tunica muscularis recti; 26 — dia-
phragm a pelvis (m. rectococcygeus); 27 — rectum (plicae mucosae);
28 — sphincter ani extern us; 29 — sphincter ani internus; 30 — labium
posterius uteri; 31 — columnae rectales; 32 — anus; 33 — orificium
externum uteri; 34 — labium anterius uteri; 35 — fornix vaginae
anterior; 36— vagina; 37—fossa navicularis vestibuli vaginae;
38—excavatio vesicouterina; 39—orificium vaginae; 40— labium minus
pudendi; 41 — urethra; 42 — corpus uteri (facies vesicalis); 43 — glans
clitoridis; 44 — labium ma jus pudendi.
Отводящие лимфатические сосуды матки и прямой кишки встречают-
ся в сети лимфатических сосудов, расположенной под брюшиной дна
прямокишечно-маточного пространства, или в узлах, расположенных по
ходу верхней прямокишечной артерии.
§20
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ
Особенности топографии женского мочевого пузыря выражаются в
следующем. Пузырь лежит в полости малого таза глубже, чем У мужчин,
у которых снизу примыкает к пузырю предстательная железа. Положение
дна пузыря вариирует: у нерожавших дно пузыря стоит выше, у рожав-
ших — ниже.
Синтопические отношения женского мочевого пузыря таковы
(рис. 379). Спереди он примыкает к симфизу, как и у мужчин, причем
между пузырем и симфизом имеется предпузырное пространство, нижней
границей которого являются лонно-пузырные связки. Сзади к мочевому
пузырю примыкает матка и влагалище. Брюшина с задне-верхней стенки
пузыря переходит на переднюю поверхность матки, образуя пузырно-
маточное пространство (excavatio vesicouterina). Таким образом, .заднюю
стенку женского мочевого пузыря можно разделить на два отдела: зад-
не-верхний и задве-нижний. Задне-верхний отдел мочевого пузыря покрыт
брюшиной и примыкает к телу матки. Задне-нижний отдел не покрыт
брюшиной и примыкает к шейке матки и влагалищу. С влагалищем
пузырь связан прочно, отделяясь от него незначительным слоем клет-
чатки, с маткой же сращение более рыхлое. С боков основание пузыря
примыкает к мышцам, поднимающим заднепроходное отверстие. Свер-
ху к пузырю примыкают петли кишок, отделенные от пузыря брю-
шиной.
Отводящие лимфатические сосуды мочевого пу-
зыря у ж е н щ и н образуют прямые связи с отводящими лимфати-
ческими сосудами влагалища и матки. В частности, в основании широкой
маточной связки сливаются отводящие лимфатические сосуды тела и дна
мочевого пузыря с сосудами тела и шейки матки. В других случаях от-
мечается впадение отводящих лимфатических сосудов обоих органов
в один общий регионарный лимфатический узел (нижний узел средней
пепи подвздошных узлов, расположенной впереди наружной подвздош-
ной вены).
Уретра у женщин имеет три основные особенности: она коротка
(длина ее равна в среднем 3 см), имеет почти прямолинейный ход и легко
растяжима.
Начало уретры — пузырное отверстие ее — лежит ниже, чем у муж-
чин, и соответствует уровню нижнего края симфиза. Уретра идет затем
книзу и кпереди, проходит через мочеполовую диафрагму и открывается
наружным отверстием в преддверии влагалища.
Синтопия женской уретры такова. Спереди от нее находится, выше
мочеполовой диафрагмы, венозное сплетение (plexus pudendalis). ниже
диафрагмы — место схождения обеих ножек клитора. Сзади уретра
прилегает к передней стенке влагалища и плотно срастается с нею по-
средством крепкой перегородки (septum urethrovaginale).
ТАЗОВЫЙ ОТДЕЛ МОЧЕТОЧНИКОВ
Образовав перекрест с подвздошными сосудами на уровне погранич-
ной линии, мочеточник спускается в полость таза, окруженный подбрю-
шинной клетчаткой и покрытый брюшиной.
В полости таза, проходя сначала по боковой стенке его, мочеточник
располагается на передней поверхности подчревной артерии, затем идет
под брюшиной боковой стенки таза и проникает в толщу широкой маточ-
ной связки, ближе к ее основанию. Далее мочеточник направляется к
621
шейке матки л на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь
глубже нее; мочеточник окружен венами, отходящими от матки. Затем он
проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и
Рис. 380. Топография мочеточника в тазу у жен-
щины (по П. А. Куприянову, с изменениями).
Слева удалена часть брюшины вместе с яичником,
трубой и круглой маточной связкой.
1 — colon pelvinum; 2, 4, 1в — ureter; 3 — lig. sac-
routerinum; 5 — a. uterina; в — vesica urinaria; 7 —
lig. teres uteri; 8 — excavatio vesicouterina; 9 — ute-
rus; 10 — lig. ovarii proprium; 11 — excavatio recto-
uterina; 12 — ovarium; 13 — tuba uterina; 14 —
a. hypogastrica; 15 — a. ovarica.
впадает косо (кнутри) в мо-
чевой пузырь (рис. 380).
МАТКА
Матка (uterus) состоит
из двух основных отделов:
верхнего — тела, и нижне-
го — шейки, отделенных друг
от друга перешейком. Часть
тела, обращенная свободно
кверху и расположенная
выше места впадения яйце-
водов, называется дном мат-
ки. В шейке различаются
надвлагалищная и влагалищ-
ная части.
Отношение к брюшине,
складки и связки. Брюшина
покрывает дно матки, часть
передней поверхности (до пе-
решейка) и всю заднюю по-
верхность, за исключением
влагалищной части шейки.
При переходе брюшины
с мочевого пузыря на матку
образуется мочепузырно-ма-
точное пространство (exca-
vatio vesicouterina), которое
по глубине почти не уступает (как показали Н. И. Пирогов и А. П. Гу-
барев) прямокишечно-маточному пространству (excavatio rectouterina),
образованному переходом брюшины с матки на прямую кишку. Складки
брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются
прямокишечно-маточными, или крестцово-маточными, складками (plicae
rectouterinae. s. sacrouterinae). В толще этих складок имеются гладкие
мышечные и эластические волокна, вместе составляющие связки (liga-
menta saerouterina).
Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от
нее сходятся и образуют широкие маточные связки, liga-
menta lata uteri, расположенные почти во фронтальной плоскости (рис. 381).
Боковые края матки, таким образом, лишены брюшинного покрова. Меж-
ду листками широких маточных связок заключена клетчатка, переходя-
щая непосредственно в клетчатку, окружающую шейку матки, называе-
мую параметрием (околоматочная клетчатка).
К заднему листку широкой маточной связки фиксирован посредством
брыжейки яичник, а в толще широкой связки, в рыхлой клетчатке, зало-
жены: в свободном крае связки — яйцевод (маточная труба, tuba ute-
rina), книзу и кзади от него (вблизи от маточного угла) — собственная
связка яичника (lig. ovarii proprium), книзу и кпереди от последней —
внутритазовая часть круглой маточной связки (lig. rotundum, s. teres,
uteri). В основании широкой маточной связки проходят мочеточник и
622
9 Б
Рис. 381. Схема расположения листков широкой
связки матки (по А. П. Губареву).
На рис. А: поперечный разрез широкой связки на
уровне сводов влагалища. 1 — брюшина; 2 — влага-
лищная часть матки; 3 — маточные сосуды; 4 — зад-
ний листок широкой связки; 5 — передний листок ши-
рокой связки; 6 — фасция таза; 7 — круглая связка
матки; 8 — брюшина; 9 — стенка Мочевого пузыря;
10 — своды влагалища.
На рис. Б: продольный (парасагиттальный) разрез
широкой связки в промежутке между яичником и боко-
вой поверхностью матки. 1 — маточная труба;
2 — собственная связка яичника; 3 — круглая связка
матки; 4 — задний листок широкой связки; 5 — ма-
точные сосуды; 6 — мочеточник; 7 — брюшина;
8— мышцы тазового дна; 9 — фасция таза; 10 — стенка
мочевого пузыря; и— брюшина; 12 — передний ли-
сток широкой свизки.
623
маточная артерия, окруженные венами маточно-влагалищного сплетения
и ветвями одноименного нервного сплетения (рис. 381); вдоль маточной
артерии тянется плотный соединительнотканный тяж, содержащий пучки
гладких мышечных волокон и обозначаемый как главная связка матки
(lig. cardinale uteri). Сбоку широкая маточная связка переходит в брю-
шину боковой стенки таза, образуя в месте перехода поддерживающую
связку яичника (lig. suspensorium ovarii, s. infundibulopelvicum), содер-
жащую сосуды яичника (а. и v. ovarica).
Круглая маточная связка идет от боковой стенки тела
матки. Она вступает в паховый канал и проходит в нем в сопровождении
п. spermaticus externus и мелких сосудов. По выходе из канала связка
распадается на волокна, теряющиеся в подкожной клетчатке больших
половых губ.
Положение матки и фиксирующий аппарат. Матка наклонена к глав-
ной продольной оси таза вперед (anteversio), и, кроме того, тело по отно-
шению к шейке тоже наклонено кпереди (anteflexio).
По отношению к срединной линии тела матка чаще располагается
асимметрично, т. е. срединная линия не делит орган на две половины, и
большая часть матки лежит либо в правой, либо в левой половине таза.
Это показал Н. И. Пирогов на распилах, произведенных в трех направле-
ниях (рис. 382 и 383). Это же показали рентгенологические исследования
С. А. Рейнберга и О. И. Арнштама, применивших введение в полость
матки липиодола.
На положение матки в значительной степени влияет степень напол-
нения мочевого пузыря и прямой кишки. Н. И. Пирогов установил, что по
мере наполнения мочевого пузыря тело матки поднимается кверху и ото-
двигается назад, так что угол между маткой и влагалищем увеличивает-
ся и, наконец, при максимальном наполнении мочевого пузыря достигает
180° (рис. 384, А). При наполнении прямой кишки верхний конец влага-
лища и шейка матки отодвигаются кпереди, так что маточно-влагалищный
угол также увеличивается и может достигнуть 180° (рис. 384, Б).
, Матка фиксируется влагалищем, которое, проходя через мочеполо-
вую диафрагму, прочно в ней удерживается, а также связками — широки-
ми, крестцово-маточными, круглыми и главными; при этом играет роль
и внутрибрюшное давление. Несмотря на наличие связок, матка сме-
щается довольно легко.
Синтопия. Спереди к матке прилегает мочевой пузырь, сзади —- пря-
мая кишка (см. рис. 379). Оба органа отделены от матки углублениями
брюшины. В прямокишечно-маточном пространстве, за исключением его
узкой части, лежат петли тонких кишок. При значительном наполнении
прямой кишки петли тонких кишок, как показал Н. И. Пирогов, в
прямокишечно-маточное пространство не проникают. На дне этого про-
странства могут скопляться при травматических повреждениях и воспа-
лениях кровь, гной, моча. В прямокишечно-маточное пространство можно
проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.
Ко дну матки прилегают петли тонких кишок, иногда сигмовидная,
еще реже — поперечноободочная кишка.
Кровоснабжение. Артериальные сосуды матки — две аа. ute-
rinae — возникают из подчревных. Кроме того, в снабжении матки уча-
ствуют аа. ovaricae, отходящие от брюшной аорты.
Начальный отрезок маточной артерии располагается на боковой стен-
ке таза. На расстоянии 4-—5 см книзу от места отхождения артерия про-
никает в основание широкой маточной связки и на расстоянии 2 см от шей-
ки матки перекрещивает мочеточник, располагаясь спереди и над ним. Да-
624
лее маточная артерия образует дугу, обращенную книзу и расположенную
кнутри от мочеточника, на расстоянии 1—2,5 см кверху от бокового свода
влагалища. Затем артерия идет, извиваясь, вдоль бокового края матки, от-
давая по пути многочисленные ветви к органу, и в районе маточного угла
делится на конечные ветви, трубные и яичниковые. Последние широко
анастомозируют в толще широкой маточной связки с ветвями a. ovarica.
Вены матки, вместе с венами влагалища, образуют сплетение — ple-
xus uterovaginalis. Оно сообщается посредством анастомозов с другими
тазовыми сплетениями и посредством вен круглой связки с венами перед-
ней брюшной стенки.
Отток венозной крови совершается главным образом по маточным
венам, впадающим в подчревные.
Иннервация матки осуществляется ветвями обширного маточно-
влагалищного сплетения, содержащего нервные узлы и расположенного в
околоматочной клетчатке. Маточно-влагалищное нервное сплетение, впер-
вые описанное русскими учеными Г. Е. Рейном и Н. В. Ястребовым, яв-
ляется производным подчревного сплетения и содержит элементы III' и
IV крестцовых нервов (по некоторым данным, и II). Количество нервных
узлов, входящих в состав сплетения, весьма изменчиво. Если имеется
один крупный узел, то он примыкает к шейке матки вблизи бокового
свода влагалища. От маточно-влагалищного нервного сплетения часто
отходят ветви, охватывающие петлей мочеточник в районе его перекреста
с маточной артерией (А. А. Кукушкин).
Лимфатические сосуды матки образуют три сети со-
ответственно слоям стенки матки.
Отводящие сосуды от шейки матки направляются к узлам, лежащим
по ходу подчревной артерии, к крестцовым узлам и узлам, лежащим по
ходу наружной подвздошной артерии.
Сосуды, относящие лимфу от тела матки, заканчиваются в узлах,
расположенных в окружности аорты и нижней полой вены. Часть сосудов
дна матки по круглой связке направляется к паховым узлам. Сюда же
подходят лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища.
Отводящие лимфатические сосуды матки встречаются с лимфати-
ческими сосудами мочевого пузыря и прямой кишки. В основании широ-
кой маточной связки отмечается слияние отводящих лимфатических сосудов
тела или дна мочевого пузыря с лимфатическими сосудами тела и шейки
матки. В других случаях наблюдается впадение этих сосудов в один об-
щий регионарный узел (нижний узел средней цепи подвздошных узлов,
расположенной впереди наружной подвздошной вены). Отводящие лимфа-
тические сосуды матки и прямой кишки участвуют в образовании сети
лимфатических сосудов, заложенной под брюшиной дна прямокишечно-ма-
точного пространства или встречаются в узлах, расположенных по ходу
верхней прямокишечной артерии.
ПРИДАТКИ МАТКИ
Придатками матки являются два яичника и два яйцевода (иначе —
маточные, или фаллопиевы, трубы) (рис. 380 и 381).
Яичник (ovarium) имеет два конца — верхний (трубный) и нижний
(маточный), две поверхности — внутреннюю и наружную, два края —
передний (спаянный с широкой маточной связкой посредством короткой
брыжейки — mesovarium) и задний — свободный.
Трубный конец имеет связку, поддерживающую связку яични-
ка (lig. suspensorium ovarii, иначе — lig. infundibulopelvicum), соеди-
625-
Рис. 382. Асимметричное положение матки на поперечном
распиле таза (по Н. И. Пирогову).
Распил проведен почти через середину симфиза. Рисунок
изображает верхнюю поверхность распила.
1 — симфиз; 2 — мочевой пузырь; 3 — m. levator ani; 4 — т. obtu-
rator Internus; 5 — т. glutaeus maximus; в — fossa ischiorectalis;
7 — фиброзно-мышечный слой свода влагалища; 8 — влагалищная
часть матки; 9 —свод влагалища; 10 — копчик; 11 — прямая кишка.
Рис. 383. Асимметричное положе-
ние матки на фронтальном распиле
таза (по Н. И. Пирогову). В заднем
сегменте таза, распиленного во
фронтальной плоскости, матка об-
нажена методом анатомической
скульптуры.
1 - V ПОЯСНИЧНЫЙ ПОЗВОНОК; 2 — дно
матки; 3 — верхняя часть полости мат-
ки; 4 — шейка матки и канал шейки;
5 — влагалищное отверстие матки;
6 — влагалище; 7 — plica rectouterlna
peritonaei; 8 — rectum.
«26
A
Рис. 384. Положение матки при
различном наполнении соседних
органов; сагиттальные распилы
таза (по Н. И. Пирогову).
На рис. А: мочевой пузырь и уретра
растянуты замерзшей жидкостью; пря-
мая кишка пуста и сжата. На рис. Б.
мочевой пузырь пуст, уретра не
рассечена; прямая кишка растянута.
1 — прямая мышца живота; 2 — пе-
редняя переходная складка брюши-
ны; з — предпузырное клетчаточное
пространство; 4 — мочевой пузырь;
5 — си.мфиз (на рис. Б распил про-
веден несколько влево от симфиза);
6 — spatium retropubicum; 7 — вла-
галище; 8 — прямая кишка; 9 — plica
rectouterina peritonaei; 10 — plica ve-
sicouterina peritonaei; 11 — дно матни.
Ь
627
няющую его с брюшиной боковой стенки таза. Маточный конец связан
с телом матки посредством собственной связки — lig. ovarii proprium,
проходящей в толще широкой связки. -
Маточная труба (tuba uterina), или яйцевод, сообщается с полостью
матки посредством узкого отверстия. Начальный отдел трубы лежит еще
в толще матки (pars uterina, s. interstitialis), следующий ее отдел равно-
мерно сужен (перешеек), затем следует расширенный отдел (ампула),
переходящий в воронку (infundibulum). Последняя окаймлена бахром-
ками (самая длинная называется яичниковой бахромкой — fimbria ova-
rica) и содержит брюшное отверстие трубы.
Труба проходит по верхнему краю широкой маточной связки между
ее листками. Часть широкой связки, между трубой и брыжейкой яичника,
называется брыжейкой трубы (mesosalpinx).
Яичник прилегает к боковой стенке таза несколько ниже входа
в малый таз, причем здесь образуется углубление, называемое яични-
ковой ямкой (fossa ovarica), дно которой составляет париетальный листок
брюшины. Яичниковую ямку ограничивают в основном образования,
расположенные по другую сторону брюшины, у боковой стенки таза:
сзади — подчревные сосуды и мочеточник, сверху — наружные подвздош-
ные сосуды, снизу — маточная и запирательная артерия (здесь же
проходит запирательный нерв). Спереди яичниковая ямка ограничена ла-
теральным участком широкой маточной связки, прикрепляющимся к боко-
вой стенке таза. При вертикальном положении тела яичник располагается
почти вертикально, причем трубный конец его обращен кверху, маточ-
ный — книзу. Передним краем яичник спаян с широкой связкой, задним
обращен к прямой кишке. Внутренняя поверхность обращена в полость
таза, наружная — к стенке таза.
Маточная труба располагается так, что при вертикальном положении
тела перешеек трубы лежит почти горизонтально, достигая маточного
конца яичника. Отсюда труба своей ампулой поворачивает кверху под
прямым углом (восходящее колено трубы), идя вдоль переднего края яич-
ника до трубного его конца. Здесь труба обходит яичник, образуя второй
изгиб (нисходящее колено), и примыкает к заднему краю яичника, где
заканчивается бахромками.
ВЛАГАЛИЩЕ
Влагалище (vagina), имеющее вид трубки, верхним концом окружает
шейку матки, нижним концом открывается отверстием в той части срам-
ной области, которая ограничена малыми половыми губами и обозначается
как преддверие влагалища.
Синтопия. Вдающаяся в полость влагалища влагалищная часть шей-
ки матки обращена своим отверстием к задней стенке влагалища. Между
шейкой матки и верхним концом влагалища Образуется кольцеобразное
углубление, называемое влагалищным сводом. В последнем различают
четыре отдела: передний, задний и боковые своды. Задний свод, более
глубокий по сравнению с остальными, достигает дна прямокишечно-ма-
точного брюшинного кармана; дно этого кармана соответствует границе
между верхней четвертью задней стенки влагалища и нижними тремя ее
четвертями.
Передняя стенка влагалища примыкает к мочевому пузырю и моче-
испускательному каналу и плотно спаяна с ними, особенно с уретрой, по-
средством пузырно-влагалищной и уретрально-влагалищной перегородок
(septum vesicovaginale и septum urethrovaginale). Задняя стенка влагали-
ща примыкает к прямой кишке (рис. 385). В самом верху, соответственно
628
Рис. 285. Поперечный распил женского таза вблизи нижнего края симфиза через восходящие ветви седалищных костей
и седалищные бугры (по Н. II. Пирогову).
Рисунок изображает нижнюю поверхность распила.
1 — lig. arcuatum pubis; 2 — m adductor longus; 3 — m adductor brevis; 4 — m pectineus; 5 — а. и v. femoralis; 6 — n. femoralis; 7 —
m sartorius; 8 — m. rectus femoris; 9 — m. tensor fasciae latae; io — mm. vasti, 11 — m. iliopsoas; 12— m. quadratus femoris; 13 — сухо-
жилия мышц, начинающихся от седалищного бугра; 14 — m. obturator e'xternus; 75 — прямая кишка; 76 — круговые мышечные волокна,
относящиеся частью к т sphincter ani externus, частью к m. constrictor cunni (m. bulbocavernosus); 77 — седалищный бугор и восходящая
ветвь седалищной кости; 18 — m. glutaeus maximus, 19 — n. ischiadicus; го — бедренная кость, рассеченная вблизи малого вертела;
21 — влагалище; 22 — уретра, рассеченная на 0,75 см выше ее наружного отверстия.
заднему своду, она прикрыта на протяжении 1—2 см брюшиной,
переходящей с матки на прямую кишку. В среднем этаже полости таза,
cavum subperitonaeale, влагалище отделено от прямой кишки слабо вы-
раженным у женщин брюшинно-промежностным апоневрозом, который
чаще называют прямокишечно-влагалищной перегородкой (septum recto-
vaginale). В самом низу, в области промежности, влагалище отходит
кпереди от прямой кишки, так что между задней стенкой влагалища и
прямой кишкой образуется промежуток, имеющий на продольном разрезе
треугольную форму (trigonum rectovaginale) и выполненный мышцами
промежности.
С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка осно-
вания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клетчатке
заложены узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, стволы
маточно-влагалищного венозного сплетения, маточная артерия, мочеточ-
ник, лимфатические сосуды.
На уровне тазового дна с боков от влагалища находятся внутренние
края мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, отделенные от вла-
галища тазовой фасцией. Ниже этих мышц влагалище проходит через
отверстие в мочеполовой диафрагме, с краями которого стенки влага-
лища сращены.
Кровоснабжение влагалища осуществляется ветвями ма-
точной артерии (к верхнему отделу влагалища), нижней пузырной арте-
рии (к среднему отделу влагалища), средней прямокишечной и внутрен-
ней срамной артерий (к нижнему отделу влагалища).
Вены влагалища участвуют в образовании маточно-влагалищного
венозного сплетения.
Иннервация влагалища осуществляется ветвями маточно-вла-
галищного нервного сплетения Рейна-Ястребова.
В отношении лимфооттока влагалище делят на три отдела:
от нижнего отдела влагалища отводящие лимфатические сосуды оканчи-
ваются в паховых узлах, от верхних двух отделов отводящие сосуды на-
правляются вместе с лимфатическими сосудами матки к узлам, располо-
женным на боковой стенке таза.
ТОПОГРАФИЯ ЖЕНСКОЙ ПРОМЕЖНОСТИ
(BEGIO ANOPERINEALIS)
ГРАНИЦЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА
Область женской промежности (perineum, s. regio anoperinealis), так
же как и мужской, сбоку отделена от медиального отдела области бедра
посредством бедренно-промежностной складки и состоит из двух отделов,
которые разграничены поперечной, слегка выпуклой кпереди линией,
соединяющей оба седалищных бугра: передний отдел — мочеполовой
(regio urogenitalis), задний — анальный, или заднепроходный (regio апа-
lis). Анальный отдел женской промежности не отличается по своему
строению от такого же отдела мужской промежности.
Кожная иннервация области промежности осуществляется промеж-
ностными ветвями двух нервов: срамного, n. pudendus (из сегментов S2,
S3, S4) и заднего кожного нерва бедра, n. cutaneus femoris posterior (из
сегментов S15 S2, S3). Оба они образуют нервный комплекс (n. pudendus —
n. cutaneus femoris posterior), в пределах которого отмечается значи-
тельное количество связей, расположенных в поверхностных слоях про-
межности и больших половых губ (рис. 386).
630
ТОПОГРАФИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ОТДЕЛА
Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин,,
как и у мужчин, служит мочеполовая диафрагма (diaphragma
urogenitale), которая, однако, отличается здесь некоторыми особенно-
стями. Главная особенность женской мочеполовой диафрагмы состоит в-
Рис. 386. «Нервный комплекс» промежности (схема по соб-
ственным препаратам).
I — п. pudendus; 2 — tin. perinei (ветви n. pudendus); з — n. cutaneus
femoris posterior; 4 — ramus perinealis n. cutanei femoris posterioris;
5 — n. ischi adieus; 6 — нервная «дуга» в коще наружных половых ор-
ганов, образованная промежностными ветвями n. pudendus и n. cutaneus
femoris posterior.
том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади
от уретры влагалище. Отверстие мочеполовой диафрагмы, через которое-
проходит влагалище, окаймлено плотным фиброзным кольцом, которое
образовано соединяющимися по краям отверстия верхней и нижней фас-
циями мочеполовой диафрагмы. Оно плотно охватывает стенки влагалища,,
фиксируя его в мочеполовой диафрагме.
63 ь
С боков от влагалища верхняя фасция мочеполовой диафрагмы соеди-
няется с тазовой фасцией, а к нижней фасции мочеполовой диафрагмы
приращены луковицы преддверия влагалища.
Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образо-
ваниями, относящимися к срамной области (в частности, большими поло-
выми губами), фасциями и мышцами мочеполового отдела промежности.
13 II
Рис. 387. Сосуды и нервы женской промежности (из атласа В. П. Воробьева).
1 — glans clitoridis; 2 — ortficium vaginae; 3 — nn. labtalcs posterlores; 4 — bulbus
vestibull; 5 — n. dorsalis clitoridls; 6 — a. clitoridls; 7 — n. perinei; S — a. pudenda
interna; 9 — fossa ischlorectalls; 10 — m. glutaeus maximus; 11 — nn. haemorrhoidales
inferiores; 12 — nn. anoceccygei; 13 — coccyx; 14 — nn. clunium inferlores; 16 — anus;
16 — m. sphincter ani externus; 17 — m. levator ani; 18 — rr. perineales n. cutanei femoris
posterioris; 19 — m. transversus perinei superficialis; 20 — trigonum urogenitale; 21 —
aa. labtales posteriores; 22 — m. ischiocavernosus; 23 — m. bulbocavernosus; 24 — orlficium
urethrae externum.
Под жировым комком, образующим основу больших половых губ, про-
ходят тонкие ветви промежностных сосудов и нервов, возникающих из
внутренней срамной артерии и срамного нерва, а глубже слабо выражен-
ной поверхностной фасции располагается тонкий листок собственной
фасции промежности. Между последним и мочеполовой диафрагмой за-
ключен мышечный слой, а также сосуды и нервы переднего отдела про-
межности, снабжающие органы срамной области (половые губы и клитор)
(рис. 387).
632
В боковых отделах области находятся пещеристые тела
клитора (его ножки), начинающиеся от лонных и седалищных костей
и покрытые седалищ н о-п ещеристыми мышцами. Ближе
к срединной линии, с боков от преддверия влагалища, располагаются
луковицы преддверия, покрытые луковично-пещеристыми мышцами. По-
следние своими волокнами охватывают клитор, уретру и отверстие влага-
лища.
У заднего конца луковиц располагаются большие железы
преддверия влагалища. Еще более кзади в поперечном на-
правлении идут две обычно слабо выраженные, часто отсутствующие по-
перечные мышцы промежности. По срединной линии, в месте пересечения
ее с linea biischiadica, встречаются фасции промежности и мышцы (наруж-
ный жом заднего прохода, поверхностные поперечные мышцы промеж-
ности, луковично-пещеристые). Это место называется сухожильным цент-
ром промежности.
Тонографические взаимоотношения различных слоев женской промежности сле-
дует учитывать при оперативных вмешательствах, производимых по пов< ду разрывов
промежности во время род ж. Различают три степени этих разрывов. Разрыв пер-
вой степени локализуется в области задней спайки больших половых губ и несколь-
ко кзад । от нее. Разрыв второй степени достигает наружного жома прямой кишки.
При разрыве третьей степени поврежд юте я наружный жом прямой кишки, а иногда
и часть стенки се. Сшивание поврежденных тканей следует производить строго по-
слойно (па ткани каждого слоя накладываются отдельные швы).
СРАМНАЯ ОБЛАСТЬ (RECIO PUDENDALIS)
У ЖЕНЩИН
К этой области относятся наружные половые органы.
Большие половые, или срамные, губы (labia majora pudendi) ограни-
чивают половую щель (rima pudendi). В области лонного бугра они со-
единены передней спайкой губ, а в области промежности они соединены
задней спайкой губ, кпереди от которой расположена плоская ладьевид-
ная ямка. Кожа больших губ покрыта волосами и содержит большое ко-
личество потовых и сальных желез. В толще больших губ залегает жиро-
вая клетчатка в виде жирового комка и венозные сплетения. Поверхност-
ная фасция здесь слабо выражена, и тяжи жировой клетчатки сращены с
надкостницей лобковых костей.
Расположенные кнутри от больших малые половые, или срамные,
губы (labia minora pudendi) ограничивают преддверие влагалища (ves-
tibulum vaginae). Впереди малые губы расщепляются на две части, одна
из которых идет поверх клито[ а, образуя крайнюю плоть его (praeputium
clitoridis), а другая идет под клитором, образуя уздечку его (frenulum
clitoridis).
. Под клитором находится открывающееся в преддверие влага-
лища наружное отверстие мочеиспускательного
к а н а л а, а позади последнего — отверстие влагалища, су-
женное за счет расположенной кзади от отверстия девственной плевы или
ее остатков, имеющих вид сосочков (carunculae hymenales). С боков от
входа во влагалище, на внутренней поверхности малых губ, находятся
отверстия выводных протоков больших же-
лез преддверия влагалища.
Лимфоотток от органов срамной области направлен к пахо-
вым узлам.
41 Основы топогр. анатомии
633
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЯ И МОЧЕВЫХ ЗАТЕКОВ
Все клетчаточные пространства таза и промежности могут быть путями распро-
странения гноя и мочевой инфильтрации. Последняя возникает при повреждениях мо-
чевых органов и выражается в пропитывании мочой рыхлой клетчатки. Обычно она
осложняется развитием гнойного воспаления в клетчатке с образованием разлитой
флегмоны.
Чаще всего мочевая инфильтрация наблюдается при повреждениях промежност-
ной части уретры, именно — ее луковичной части (pars bulbosa). В этих случаях моча
Рис. 388. Мочевые затеки при ранениях мочевого пу-
зыря (полусхематически).
1 — внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря и мочевой
ватек в брюшную полость; 2 — excavatlo rectovesicalis; 3 —
разрыв мочеиспускательного канала и мочевые затеки в мо-
шонку и половой член; 4 — внебрюшинный разрыв мочевого
пузыря и мочевой затек в предпузырном пространстве и нред-
брюшинной клетчатке; S — брюшина; 6 — fascia transverse;
7 — прямая мышца живота.
проходит между мочеполовой диафрагмой и промежностным апоневрозом. При нару-
шении целости последнего моча попадает в подкожную клетчатку и может распростра-
ниться на мошонку, половой член и дальше — на переднюю брюшную стенку (прежде
всего — в лобковой и подвздошно-паховых областях) (рис. 388). Если при повреждениях
луковичной части уретры мочевая инфильтрация приводит к образованию свища,
то он открывается в переднем отделе промежности, т. е. кпереди от linea biischiadica.
В случаях нарушения целости предстательной части уретры мочевой затек
может достигнуть (сквозь толщу предстательной железы и брюшинно-промеж-
ностный апоневроз) передней стенки прямой кишки. В результате этого может обра-
зоваться уретро-ректальный свищ. В случаях, когда передняя стенка прямой кишки
не вовлекается в процесс, моча распространяется по клетчатке, окружающей прямую
кишку, затем между волокнами мышцы, поднимающей заднепроходное отверстие, и по-
крывающей ее снизу тонкой фасции (см. рис. 364) проходит в седалищно-прямокишеч-
ную ямку, и тогда может открыться свищ вблизи заднепроходного отверстия, т. е.
кзади от linea biischiadica. Если же моча разрушит тазовую фасцию, покрывающую
Ё34
верхнюю поверхность m. levator ani, то дальше она может распространиться по под-
брюшинной клетчатке (рис. 388).
При ранениях костей таза и внебрюшинного отдела мочевого пузыря (или тазо-
вого отдела мочеиспускательного канала) мочевые затеки могут достигать и бедра.
Наличие сообщений между клетчаточными пространствами таза обусловливает
возможность распространения гноя из одного пространства в другое. Это может иметь
место и в результате разрушения гноем отделяющих клетчаточные пространства перего-
родок. Так, при параректальных абсцессах (парапроктитах), развивающихся в spa-
tium pelvirectale, возможен переход гноя в fossa ischiorectalis между волокнами мышцы,
поднимающей заднепроходное отверстие, и покрывающих ее фасциальных листков.
В дальнейшем возможен прорыв гноя наружу. И пельвиректальные абсцессы, и гной-
ники в седалищно-прямокишечной ямке нередко вскрываются в прямую кишку.
При переходе гнойного процесса на подбрюшинную клетчатку возможно его-
дальнейшее распространение кверху либо по забрюшинной клетчатке (textus cellu-
losus retroperitonaealis), либо по клетчатке, сопровождающей мочеточник (paraurete-
rium). Следствием этого может быть развитие ретроперитонеальных абсцессов или
паранефритов. Такие осложнения ваблюдаются иногда при парапроктитах, парамет-
ритах и других заболеваниях органов таза.
Гнойные скопления, образующиеся в женском тазу в околвматочном простран-
стве. распространяются чаще по двум основным направлениям: 1) вдоль круглой ма-
точной связки по направлению к внутреннему отверстию пахового канала и оттуда
на переднюю брюшную стенку; 2) в сторону подвздошной ямки, оттуда по забрю-
шинной клетчатке по направлению к почкам. Наблюдаются также прорывы гноя в
другие клетчаточные пространства таза (например, предпузырное, позадипрямокипгеч-
ное), в полости тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища) или к
смежные области (ягодичную, переднюю область бедра).
ЛИТЕРАТУРА, ОТНОСЯЩАЯСЯ КО ВСЕМ
(ИЛИ К НЕСКОЛЬКИМ) РАЗДЕЛАМ
НАСТОЯЩЕГО РУКОВОДСТВА
Б о 6 р о в А. А., Руководство к хирургической анатомии, М., 1911.
Брускин Я. М., Клиническая и тонографическая анатомия, М., 1933.
В а л ь ке р Ф. И., Развитие органов у человека после рождения, М., 1951.
В и in в е в с к и й А. В., В и ш н е в с к и й А. А., Новокаиновая блокада и масляно-
бальзамические антисептики как особый вид патогенетической терапии, М., 1952.
Войно - Я с енец к и й В. Ф., Очерки гнойной хирургии, М., 1946.
Он же1. Регионарная анестезия. Дисс., Петроград, 1915.
Делицин С. Н., Операции на трупе. С.-Петербург, 1913.
Дьяконов П. И., Рейв Ф. А., Л ы с е в к о в Н. К., Напалков Н. И.,
Лекции топографической анатомии и оперативной хирургии, т. I-—II, М., 1908.
Еланский Н Н ., Физиологическое учение И. П. Павлова в хирургии. М., 1952.
Ж д а н о в Д. А., Общая анатомия и физиология лимфатической системы, Л., 1952.
Злотников М Д., Венозная система человека М., 1947.
Иосифов Г М., Лимфатическая система человека, Томск, 1914.
Лесгафт П. Ф., Записки анатомии черепной, грудной и брюшной полостей, С.-Пе-
тербург, 1881
М а к с и м е в к о в А. Н. и В и ш н е в с к и й А. С., Атлас периферической нервной
и венозной систем (под ред. В. Н. Шевкуненко), Медгиз, 1949.
М а р г о р и в Е. М., Учение об индивидуальной изменчивости формы органов, систем
и тела человека, Л., 1951.
Мельников А В. Клиника септических осложнений огнестрельных ран, М., 1943.
Он же. Клиника газовой инфекции огнестрельных ран, М., 1945.
ПироговН И., Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций. Перевод
с немецкого под ред С Коломнина, С.-Петербург, 1881 —1882.
Он же, Полный курс прикладной анатомии человеческого тела; объяснение изобра-
жений, С.-Петербург, 1843—1845
Он же. Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заклю-
чающихся в трех главных полостях человеческого тела, С.-Петербург, 1850.
Он же, Anatome topopraphica seetionibus per corpus humanum congelatum tripllci
directione ductis illustrata, Petropoli, 1859.
Он же, Анатомия разрезов Отечественные записки, т. 128, № 2, 1860.
Он же Севастопольски! письма и воспоминания. М., 1 50.
СинельниковР Д (ред.) Материалы к макро-микроскопии вегетативной нервной
системы и желез слизистых оболочек и кожи, Медгиз, 1948.
Он же. Опыт анатомо-клинического изучения методики некоторых местных средств
обезболивания. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии, № 1, 1952.
СоколовН В и .1 а п к о в Д М., Краткое руководство по хирургической анато-
мии, Казань, 1935.
Ш е в к у н е н к о В Н. (ред.). Курс топографической анатомии, Л., 1935.
О н ж е (ред.). Курс оперативной хирургии с анатомо-топографическими данными,
т I—III, изд. 2 е, Л., 1934—1935.
Шевкуненко В Н. и Макси менков А. Н. (ред.), Краткий курс опе-
ративной хирургии с топографической анатомией, Л., 1951.
1 В этой книге фамилия автора Ясенецкий-Войно.
£36
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 1
Бурденко Н. Н., К исторической характеристике академической деятельности
Н. И. Пирогова (1836—1854), Хирургия, № 2, 1937.
Д е л и ц и н С. Н., Несколько слов об атласе топографической анатомии Н. И. Пиро-
гова, Русский хирургический архив, кн. 2, 1905.
Л у б о ц к и й Д. Н., Научное творчество Н. И. Пирогова и его приоритет в вопросах
патологии кровообращения. В кн.: И. И. Пирогов, Является ли перевязка брюш-
ной аорты при аневризмах паховой области легко выполнимым и безопасным вме-
шательством, М., 1951.
К у п р и я и о в П. А., Хирургические школы Военно-медицинской академии имепи
С. М. Кирова, Вестник хирургии имени Грекова, т. 69, № 3, 1949.
М а к с и ме н к о в А. Н., Н. И. Пирогов — экспериментатор, Хирургия, № 12, 1950.
Маргорин Е. М., Илья Буяльский, Л., 1948.
О п п е л ь В. А., История русской хирургии. Критический очерк, Вологда, 1923.
Т и к о т и и М. А., И. А. Загорский и первая русская анатомическая школа, М., 1950.
III ахбазян Е. С., П. И. Дьяконов (1855—1908), М., 1951.
Шевкуненко В. И., Н. И. Пирогов как топографоанатом, Хирургия, № 2,
1937.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 2
Воробьев В. П., Methodik der Untersuchung von Nervenelementen, Berlin, 1925.
Голубев B. 3., Топографическая анатомия, ее метод, задачи и историческое раз-
витие, Казань, 1897.
Золотухин А. С., Рептгено-ангиология, Л., 1934.
Иосифов Г. М., Способы инъекций лимфатических сосудов, Русский врач, № 10,
1904.
К р а с у с к а я А. А., Техника коррозионных и просветленных препаратов, Известия
Научного института имени П. Ф. Лесгафта, т. XVII—XVIII, Л., 1934.
ЛубоцкийД. Н., К методике исследования сосудистых нервных волокон, Архив
медицинских наук, т. I, в. 1, 1929.
Н а п а л к о в Н. И., Об экспериментальном методе в анатомии, Хирургия, т. IX, 1901.
Рейн Ф. А., Б е р е з к и н Ф. И., Л ы с е в к о в И. К (под ред. П. И. Дьяконова),
Краткое руководство к приготовлению препаратов по топографической анатомии,
М., 1895.
Талалаев В. Т., 15-летний опыт пластинчатого музейного метода, Лабораторная
практика, № 7, 1929.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 3
Вишневе кий А. В., Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата,
М., 1942.
Л а б б о к А. И., С о р о к и н И. В. и К р и н иц к и й Я. М., Анатомическое обосно-
вание футлярной анестезии по Вишневскому, Труды Казанского научно-исследо-
вательского института ортопедии и восстановительной хирургии, т. I, Казань,
1947.
Л у б о ц к и й Д. И., Приоритет И. И. Пирогова в вопросах топографии конечностей,
Хирургия, № 12, 1950.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 4
Б у ш м а к и п И. Д., Лимфатические железы подмышечной впадины и их питание,
Диес., Казань, 1910.
Вол кович И М., Повреждения костей и суставов, Киев, 1928.
Вопросы иннервации суставов и костей. Труды Казанского научно-исследовательского
института ортопедии и восстановительной хирургии, т. IV, Казань, 1951.
Григорович К. А., Техника хирургических операций на нервных стволах
конечностей. Л., 1951.
3 а й н е в Г. П., Острая гнойная инфекция кисти и пальцев руки (панариций).М., 1938.
ЛубоцкийД. Н., Приоритет И. И. Пирогова в вопросах топографии конечностей,
Хирургия, № 12, 1950.
Максименков А. Н., Пути распространения гнойных процессов при огнестрель-
ных ранениях конечностей, М., 1944.
П пк Киева Е. А., Поверхностные вены локтевой ямки. В кн.: Вопросы анатомии
(Труды Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института,
т. 3), Л., 1949.
637
Р ы ж и х А. Н., Огнестрельные ранения кисти и нагноительные их осложнения, М.,
1946.
С о з о н-Я р о ш е в и ч А. Ю., Оперативные доступы в предлопаточной области.
Юбилейный сборник в честь XXV-летия врачебно-научной деятельности
проф. И. И. Грекова, Госиздат, 1921.
Т ю р и к о в М. В., Непроникающие ранения груди. В кн.: Опыт советской медицины
в Великой Отечественной войне 1941 —1945 it., т. 9, 1949.
Шевкуненко В. Н., Анатомия и перевязка arcus volaris sublimis, Известия
Военно-медицинской академии, т. XVIII, 1908.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 5
Бушмакин Н. Д., К вопросу о классификации паховых лимфатических желез и
источниках их кровоснабжения, Казань, 1912.
Вопросы иннервации суставов и костей. Труды Казанского научно-исследовательского
института ортопедии и восстановительной хирургии, т. IV, Казань, 1951.
Григоров и.ч К. А., Техника хирургических операций на нервных стволах
конечностей. Л., 1951.
Л у б о ц к и й Д. Н., Приоритет Н. 11. Пирогова в вопросах топографии конечностей,
Хирургия, № 12, 1950.
Л у б о ц к и в Д. II. и Семенова О. С., О пределах распространения нервных
стволов нижней конечности, Труды Военно-медицинскои академии, т. III, 1935.
МаксименковА. Н., Пути распространения гнойных процессов при огне-
стрельных ранениях конечностей, М., 1944.
Махов Н. И., О путях распространения воспалительного процесса при кокситах
травматического происхождения (экспериментальное исследование). Хирургия,
№8, 1946.
X ромов Б. М., Пути распространения гнойных процессов и топография затеков
при огнестрельных кокетах, Хирургия, № 8, 1946.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 6
Авербух С. С., Л у бон кий Д. Н. и др., Небный доступ к ganglion spheno-
palatinum и второй ветви тройничного нерва, Труды Военно-медицинской акаде-
мии, сб. I, 1934.
Брюсова С. С., Ангиография мозга, М., 1951.
Булатников Ф. И., Regio latero-pharyngea, Archiv fur Laryngologie u. Rhinolo-
gie, Bd. 29, 1915.
Бурденко H. H., Собрание сочинений, т. 4 («Травма черепа»), М., 1950.
ВайсблатС. Н., Проводниковая анестезия в хирургии зубов и челюстей, Киев,
1937.
Д е л и ц и н С. Н., Краткий курс топографической анатомии и оперативной хирургии,
ч. 2, С.-Петербург, 1906.
Евдокимов А. И. и Мелик-П ашаев Н. Ш., Топографическая анатомия
полости рта, М., 1930.
Касаткин С. Н., Анатомия слюнных желез, Сталинград, 1948.
Клосов с кий Б. Н., Циркуляция крови в мозгу, М., 1951.
Круглевский Н. А., Руководство к топографической медико-хирургической
анатомии, в. I, С.-Петербург, 1893.
К у п р и я н о в П. А., Анатомические данные к операциям на basis cranii externa,
Юбилейный сборник в честь XXV-летия врачебно-научпой деятельности
проф. И. И. Грекова, Госиздат, 1921.
ЛубоцкийД. Н., Приоритет Н.П. Пирогова в вопросах топографии головного и
спинного мозга, Архив анатомии, гистолмии и эмбриологии, № 5, 1952.
О н ж е. Топография клетчаточных пространств лица н свете учения Н. И. Пирогова,
Хирургия. № 12, 1952.
Он же, Приоритет Н. И. Пирогова в вопросах топографии уха, горла и носа, Вестник
ото-рипо-ларингологии, № 1, 1953.
Некрасов С. М., Лимфатические узлы шеи и головы, Смоленск, 1938.
О г н е в Б. В. (ред.). Кровоснабжение центральной и периферической нервной системы
человека, М., 1950.
О п же (ред.). Кровоснабжение коры головного мозга в норме и патологии, М.,
1952.
Орлеанский К. А., К вопросу об анатомии и хирургии миндалевидных желез.
Дисс., М., 1909.
638
Сен ду льский И. Я., Хирургическая апатомия капала лицевого перва, Ростов-
на-Дону, 1926.
Симанов с кий Н. П., Воспалительные заболевания аденоидной (лимфатической)
ткани верхних дыхательных путей, Вестник ушных, горловых и носовых болезней,
январь 1909.
Фабрикант М. В., Околочелюстпые флегмоны и их влияпие на организм,
Новый хирургический архив, т. 34, 1935.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 7
Аге е н к о И. А., Хирургическая апатомия симпатической нервной системы шейного
отдела и оперативные вмешательства на ней, Дзауджикау, 1949.
Булатников Ф. II., Regio latero-pharyngea, Arciiiv fiir Laryngologie u. Rhino-
logie, Bd. 29, 1915.
Венгловский P. И., О свитах и кистах шеи, М., 1909.
Д е л и ц и в С. Н., К вопросу о смещении органов шеи при некоторых движепиях го-
ловы. Дисс., С.-Петербург, 1889.
Нейф ах Э. А., Огнестрельные ранения гортани и трахеи. В кя.: Опыт советской
медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 8, 1951.
Некрасове. М., Лимфатические узлы шеи и головы, Смоленск, 1938.
Самарин А. П., Исследование фасций и соединительнотканных промежутков шеи.
Дисс., Одесса, 1912.
СмирновА. А., Каротидная рефлексогенная зона, Л., 1945.
Тархапянц Т. Н., К учению о фасциях шеи. Дисс., М., 1912.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 8
Антелава Н. В., Хирургия органов грудной полости, М., 1952.
БодулинВ. П., Скелетотопия легких в свете их четырехдолевого делепия. В кн.:
Вопросы грудной хирургии, т. Ill, М., 1949.
Войнич-Сяноженцкий А. Р.,К нормальной анатомии передних плевраль-
ных границ у человека. Дисс., С.-Петербург, 1897.
Жданов Д. А., Хирургическая анатомия грудного протока и главных лимфати-
ческих коллекторов и узлов туловища. Горький, 1945.
Корабельников И. Д., Травматические диафрагмальные грыжи, М., 1951.
Леонтьев Ф. Л., Внутригрудинный метод переливания крови и лекарственных
веществ, М., 1950.
Мейер Л. А., О передних гнойных медиастинитах, Вестник хирургии, т. 55, 1938.
Мельников А. В., К хирургической анатомии sinus costodiaphragmatiei, Юбилей-
ный сборник в честь XXV-летия врачебно-научной деятельности проф. И. И. Гре-
кова, Госиздат, 1921.
ПетровП. П., Четырехдолевое и сегментарное строение легкого, Хирургия, № 12,
1951.
Р у д п е в В. Г., Топография органов грудной полости и описание заключающейся в
ней клетчатки. Дисс., М.. 1889.
Рыв кинд А. В., Об артерио-венозных анастомозах малого круга кровообраще-
ния, Архив патологии, № 3 и 6, 1948.
Ступников С. Я., О взаимоотношении пищевода и плевры. Хирургия, № 9,1948.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 9
ЛубоцкийД. Н.,0 задних ветвях поясничных и крестцовых нервов, Архив анато-
мии, гистологии и эмбриологии, № 4, 1952.
Федорове. П. и В и ш в е в с к и й А. С., Luftembolie der Art. pulmonalis bei
Eroffnung des Wirbelsaulenkanals, Zentralblatt fiir Chirurgie, № 34, 1930.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 10
Булатников Ф. И., Топографо-анатомический атлас брюшных внутренностей
при поясничной констрикпии no Vloinburg’y. по распилам замороженных трупов,
с освещением вопросов топографии данными физиологических экспериментов на
животных, Харьков, 1920.
Ваза Д. Л., К вопросу о поддиафрагмальных нарывах, Новая хирургия, т VII,
№ 8, 1928.
Венгловский Р. И., О спускании яичка, Работы госпитальной хирургической
клиники проф. П. И. Дьяконова, т. 1, VI., 1903.
639
Он же, Развитие и строение паховой области; их отношение к этиологии паховых
грыж, там же.
Г е р ц б е р г Б. Г., Анатомия брюшного отдела пищевода и оперативные доступы к
нему, Современная хирургия, т. V, в. 5—6 и 7—8, 1930.
Дешин А. А., Анатомия пупочной области применительно к развитию так называе-
мых пупочных грыж. Дисс., М., 1902.
Зернов Д. Н., Руководство по описательной анатомии человека, т. I, М., 1939.
Королева Т. С., К анатомии сфинктера общего желчного протока («Sphincter
Oddi»). В ки.: Вопросы анатомии (Труды Ленинградского санитарно-гигиеническо-
го медицинского института, т. 3), Л., 1949.
Крымов А. П., Учение о грыжах, Л., 1929.
К у к у д ж а н о в И. И., Прямые паховые грыжи и их оперативное лечение, Медгиз,
Свердловск, 1949.
К у и рияновП. А., К хирургической анатомии a. mesentericae superioris, Екатери-
пославский медицинский журнал, № 10, 1924.
О н ж е, Грыжесечение по Bassini, Вестник хирургии, т. 55, № 5, 1938.
Про кунин А. П., К анатомии и коренному лечению бедренной грыжи. Дисс., М.,
1900.
Ростовцев М. И., Учение о перитифлите, С.-Петербург, 1909.
СмирновА. Д., О перемещении яичка в утробной жизни человека. В кн.: Вопросы
анатомии (Труды Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского инсти-
тута, т. 3), Л., 1949.
Созой- Я рошевич А. 10., К хирургической анатомии a. mesentericae inferio-
ris, Вестник хирургии и пограничных областей, т. II, кн. 4—6, 1922.
Т а р е н е ц к и й А. И., Топографическое описание собственно подчревной области
живота (regio hypogastrica propria). Дисс., С.-Петербург, 1874.
Тихон Пл., Брюшные грыжи, Томск, 1914.
Т у р н е р Г. И., К анатомии слепой кишки и червеобразного отростка в отношении
к патологии перитифлита. Дисс., С.-Петербург, 1892.
Федорове. П., Желчные камни и хирургия желчных путей, Л., 1934.
Ill а р е ц к и й Б. Г., Топографо-анатомический очерк regio subumbilicalis. Дисс.,
Харьков, 1912.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 11
Алтухов Н. В., Топографическое положение мочеточников, Хирургия, т. XII,
№ 71, 1902.
Б о б р о в В. И., Топографо-анатомическое исследование двенадцатиперстной кишки
человека и забрюшинной клетчатки в ее окружности, 'Груды Воронежского уни-
верситета, т. II, 1925.
Вол ков М. М. и Д е л и ц и н С. Н., О внутрибрюшной равновесии и подвиж-
ности почек, Больничная газета Боткина. 1897.
Лесгафт П. Ф., Colotomia (искусственный проход для кала) в левой поясничной
области, с анатомической точки зрения, Медицинский вестник, № 32—36,
1868.
Созон-ЯрошевичА. 10., К хирургической анатомии бифуркации аорты, Новая
хирургия, № 5, 1925.
Стромберг Г. Г., Анатомо-клиническое исследование забрюшинной клетчатки и
нагноительных процессов в ней. Дисс., С.-Петербург, 1909.
ФедоровС. П., Хирургия почек и мочеточников, в. 1—6, М., 1923—1926.
Шевкуненко В. Н., О забрюшинной клетчатке и фасциях, Новый хирурги-
ческий архив, т. XVI, кн. 2, 1928.
ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 12
Брайцев В. Р., Заболевания прямой кишки, М., 1952.
Введенский А. А., Топографический очерк женской промежности, мочевого пу-
зыря и околопузырной клетчатки. Дисс., ч. 1, М., 1893.
Губарев А. П., Клиническая анатомия тазовых органов женщины, Госиздат,
1926.
КуприяновП. А., О дренаже внебрюшинного пространства малого таза у муж-
чин, Сборник трудов, посвященный XL-летию научной и учебной деятельности
заслуженного деятеля науки проф. В. Н. Шевкуненко, т. II, Л., 1937.
Л у б о ц к и й Д. Н., Учение Н. И Пирогова о взаимоотношениях оргапов женского
таза, Акушерство и гинекология, № 4, 1951
Пржевальский Б., К топографии фасций дна полости мужского таза в связи
с их морфолшией, Харьков, 1919.
640
РыжихА. Н. иБарканМ. Б., Парапроктит (абсцессы и свищи прямой кишки
и окружающей ее клетчатки) с изложением новых методов лечения, М., 1951.
С а л ищ е в Э. Г., Топографический очерк мужской промежности. Дисс., С.-Петер-
бург, 1885.
Старков А. В., Апатомия фасций и клетчатки малого таза, М., 1912.
Он же, Анатомия прямой кишки и мышц, имеюших к ней отношение, М., 1912.
Федорове. П. иФ ронштейн Р. М., Оперативная урология, М., 1934.
ШевкуненкоВ. Н.,0 топографии нижнего отдела брюшинного мешка у мужчи-
ны и передние внебрюшинные разрезы, Труды госпитальной хирургической кли-
ники проф. С. П. Федорова, т. IV, С.-Петербург, 1910
О н ж е, Portio intramuralis мочеточников и пузырный треугольник, там же.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие ............................................................. 3
Глава 1. Краткий очерк развития отечественной топографической анатомии 5
Глава 2.Предмет и задачи топографической анатомии. Методика топографо-
анатомических исследований.......................................... 18
Предмет и задачи топографической анатомии........................... 18
Методика топографо-анатомических исследований....................... 24
Г л а в а 3. Учение Н. И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов
и фасций и о футлярном строении фасциально-мышечной системы конеч-
ностей ............................................................. 30
Глава 4. Верхняя конечность............................................. 50
Общая характеристика............................................ 50
Наружное исследование областей, граничащих с грудной клеткой; про-
екции .......................................................... %
Лопаточная область............................................... 59
Общая характеристика.......................................... 59
Слои.......................................................... 59
Фасциальные ложа и клетчаточные пространства.................. 60
Дельтовидная область............................................. 63
Общая характеристика.......................................... 63
Слои.......................................................... 63
Подключичная область ............................................ 64
Общая характеристика.......................................... 64
Слои.......................................................... 64
Подмышечная область.............................................. 67
Общая характеристика.......................................... 67
Слои.......................................................... 67
Плечевой сустав.................................................. 75
Область плеча.................................................... 77
Общая характеристика............,............................ 77
Наружное исследование области; проекции....................... 77
Передняя область плеча. Слои.................................. 81
Задняя область плеча. Слои................................... 85
Положение отломков при переломах плечевой кости.............. 88
Область локтевого сустава, или локтевая область................. 88
Общая характеристика......................................... 88
Наружное исследование области; проекции...................... 88
Передняя область локтя. Слои................................. 89
Задняя область локтя. Слои................................... 92
Локтевой сустав............................................. 93
Область предплечья.............................................. 96
Общая характеристика......................................... 96
Наружное исследование области; проекции...................... 97
Передняя область предплечья. Слои............................ 98
Задняя область предплечья. Слои...............................106
Положение отломков при переломах костей предплечья............110
Область лучезапястного сустава, или область запястья.............111
Общая характеристика..........................................111
642
Наружное исследование области; проекции.....................111
Передний отдел области запястья.............................113
Тыльный отдел области запястья..............................114
Лучезапястный сустав.................................... 117
Область кисти...................................................119
Общая характеристика.........................................119
Наружное исследование области; проекции . . 119
Ладонь.......................................................120
Тыл кисти....................................................128
Пальцы.......................................................129
Пути распространения гнойных скоплений па верхней конечности . . 132
Глава 5. Нижняя конечность..............................................136
Общая характеристика.............................................136
Ягодичная область................................................145
Общая характеристика.........................................145
Наружное исследование области; проекции......................145
Слои.........................................................147
Область бедра....................................................150
Общая характеристика.........................................150
Наружное исследование области; проекции......................154
Передняя область бедра.......................................155
Поверхностные слои.......................................155
Мышечная лакуна, сосудистая лакуна.......................158
Бедренный канал, бедренные грыжи.........................159
Тоши рафия тлубоких слоев бедренного треугольника .... 160
Запирательный канал, запирательные сосуды и нерв .... 161
Топография глубоких слоев -в средней и нижней трети бедра 162
Задняя область бедра. Слои...................................163
Тазобедренный сустав.............................................165
Положение отломков при переломах бедра...........................173
Область коленного сустава, или область колена....................174
Общая характеристика.........................................174
Наружное исследование области; проекции......................174
Передняя область колена. Слои................................176
Задняя область колена. Слои..................................177
Коленный сустав..............................................180
Область голени...................................................191
Общая характеристика.........................................191
Наружное исследование области; проекции......................192
Передняя область голени. Слои................................193
Задняя область голени Слои...................................196
Положение отломков при переломах костей голени...............201
Область голеностопного сустава...................................201
Общая характеристика.........................................201
Наружное исследование области; проекции......................201
Слои.........................................................202
Передний отдел области ......................................202
Задний отдел области.........................................203
Внутренний отдел области.....................................203
Наружный отдел области ......................................204
Голеностопный сустав.........................................205
Положение стопы при переломах лодыжек..........................208
Стопа ...........................................................210
Суставы и свод стопы.........................................210
Тыл стопы....................................................211
ОФцая характеристика.........................................211
Подошва......................................................213
Пальпы.......................................................216
Пути распространения гнойных скоплений па нижней конечности . . 216
Глава 6 Голова..........................................................225
Общие данные...................................................... 225
Свод черепа.........................................................227
Особенности строения покровов и костей свода.....................227
Лобно-темепно-затылочпая область.................................230
643
Границы.....................................................230
Слои....................................'...................230
Височная область................................................233
Границы.....................................................233
Слои........................................................233
Топография средней артерии твердой мозговой оболочки и
экстрадуральные гематомы...............................235
Область сосцевидного отростка...................................236
Границы ....................................................236
Особенности строения покровов ............................. 236
Особенности строения кости..................................236
Слои........................................................239
Внутреннее основание черепа . . ....................................239
Топография передней черепной ямки...............................239
Топография средней черепной ямки................................240
Топография задней черепной ямки.................................242
Наружное основание черепа...........................................243
Канал лицевого яерва, орган слуха и их взаимоотношения..............244
Пути распространения гнойного процесса на основании черепа..........251
Переломы основания черепа...........................................254
Топография головного мозга..........................................257
Оболочки головного мозга........................................257
Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны..........257
Основные борозды и извилины головного мозга.....................258
Кровоснабжение головного мозга .................................260
Взаимоотношения частей головного мозга на разрезах (по Н. II. Пиро-
гову) ..........................................................264
Лицо................................................................279
Общие данные...........................................• . . . . 279
Кровоснабжение лица.................................... . 279
Лимфатические сосуды и узлы................................281
Нервы лица............................................. . . 281
Г1 роекции костных отверстйй, нервов, слюнных желез и их протоков 285
Клетчаточные пространства лица..............................289
Области лица....................................................298
Область глазницы............................................298
Общая характеристика....................................298
Область век.............................................298
Собственная область глазницы............................299
Область носа................................................302
Общая характеристика....................................302
Наружная область носа...................................302
Полость носа............................................302
Область рта................................................311
Общая характеристика...................................311
Область губ............................................311
Полость рта.............................................312
Подбородочная область.......................................322
Боковая область лица........................................322
Щечная область..........................................322
Околоушно-жевательная область; позадичелюстиая ямка . . . 324
Глубокая область лица...................................326
Пути распространения нагноений на лице.........................327
Глава 7. Шея...........................................................330
Общие данные...................................................330
Границы.................................................... 330
Наружное исследование: проекции.............................330
Смещаемость органов шеи.....................................332
Подразделение на области....................................332
Фасции шеи..................................................333
Клетчаточные пространства шеи...............................336
Лимфатическая система шеи в целом...........................338
Поверхностные вены и нервы шеи..............................340
Области шеи....................................................343
Надподъязычная область......................................343
Слои....................................................343
644
Топография -подчелюстного треугольника...................344
Подподъязычная область......................................348
Границы .................................................348
Слои.....................................................348
Гортань................................................. 349
Трахея (шейная часть) ...................................352
Щитовидная и паращитовидные железы.......................354
Глотка...................................................356
Пищевод (шейная часть)...................................356
Грудино-ключично-сосковая область...........................358
Общая характеристика.....................................358
Слои................................................... 358
Топография сонного треугольника..................... 360
Топография шейного сплетения.........................363
Топография симпатического нерва......................363
Глубокие межмышечные промежутки..........................370
Предлестничный промежуток............................370
Лестнично-позвоночный треугольник....................371
Наружный шейный треуюльник (или надключичная область) . . 375
Границы..................................................375
Слои.....................................................375
Топография подключичной артерии......................378
Топография плечевого сплетения.......................379
Пути распространения гноя при флегмонах и абсие сах шеи.........379
Г л а в а ’ 8: Грудь...................................................382
"Общие данные...................................................382
Границы.....................................................382
Грудная клетка и. грудная полость...........................382
Форма грудной клетки . 383
Наружное исследование; проекции.............................383
Слои грудной клетки ..... ................................. 385
Грудная железа..............................................387
Топография межреберных промежутков..........................389
"Диафрагма..................................................394
Трудная полость . . 396
Плевральные мешки...........................................396
Легкие........".............................................400
Лимфатические узлы грудной полости..........................409
Средостение и заключенные в нем opi аны.........................409
Топография органов переднего средостения........................412
Общий обзор ................................................412
‘Перикард и сердце..........................................415
Вилочковая железа...........................................425
Сосуды и нервы переднего средостения........................425
Безымянные и верхняя полая вены .........................425
Аер'а....................................................426
Легочная артерия и легочные вены.........................426
Диафрагмальные нервы....................................427
Трахея и бронхи.............................................427
Лимфатические узлы средостения..............................428
Топография органов заднего средостения..........................429
Общий обзор ..................................................429
Сосуды и нервы задвего средостения..........................429
Непарная и полунепарная вены............................429
Нисходящая аорта...................................... 431
Пограничный ствол симпатического нерва...................431
Грудной проток..........................................432
Блуждающие нервы........................................434
Пищевод . . . 434
Пути распространения гноя при гнойных медиастинитах.............437
Глава 9. Спина и позвоночник...........................................438
Общая характеристика; наружное исследование.....................438
Выйная область..................................................439
Слои области позвоночника ......................................439
Содержимое позвоночного канала . . .............................441
645
Общая характеристика........................................441
Оболочки спинного мозга.....................................441
Спинной мозг и корешки......................................444
Глава 10. Живот........................................................450
Общая характеристика............................................450
Форма живота и положение органов; области.......................451
Передне-боковая брюшная стенка ............................. . 457
Общая характеристика; наружное исследование.................457
Слои наружного отдела передней брюшной стенки и их характери-
стика .....................................................458
Паховый канал...............................................468
Стенки пахового канала и паховый промежуток.............468
Строение пахового канала при наличии грыжи..............472
Наружное и внутреннее паховые кольца....................473
Содержимое пахового канала..............................474
Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стен-
ки ............................................... 475
Опускание яичек.........................................477
Топография пахоиой грыжи................................478
Слои среднего отдела передней брюшной стенки и их характеристика 480
Белая линия живота .........................................484
Пупок.......................................................484
Топография брюшины......................................... . . . 485
Общая характеристика........................................485
Ход брюшины в плоскости сагиттального разреза . ............487
Ход брюшины в плоскости поперечного разреза.................490
Карманы брюшины.............................................491
Положение брюшных внутренностей.................................494
Деление на этажи............................................496
Топография верхнего этажа брюшной полости...................498
Топография нижнего этажа брюшной полости....................502
Определение различных отделов кишечника.....................503
Топография органов верхнего этажа брюшной полости...............504
Печень.....................................................504
Желчный пузырь и желчные протоки............................510
Желудок...................................’.................511
Двенадцатиперстная кишка....................................517
Поджелудочная железа........................................522
Селезенка...................................................523
Топография органов нижнего этажа брюшной полости................528
Тонкие кишки................................................528
Толстые кишки...............................................531
Слепая кишка и червеобразный отросток...................531
Пути распространения гнойного процесса при гнойном
аппендиците............................................ 535 *
Восходящая ободочная кишка..............................535
Печеночная кривизна ободочной кишки.....................536
Поперечноободочная кишка................................536
Селезеночная кривизна ободочной кишки...................536
Нисходящая ободочная кишка..............................536
Сигмовидная кишка.......................................536
Отношение толстых кишок к брюшине.......................538
Лимфатические узлы брюшной полости..............................540
Жлава 11. Поясничная область и забрюшинное пространство . . . .... 543
Общая характеристика.......................................543
Слои....................................................... 543
Почки......................................................550
Надпочечники...............................................555
Мочеточники................................................555
Сосуды и нервы забрюшинного пространства...................557
Брюшная аорта...........................................557
Ветви брюшной аорты.....................................558
Нижняя полая вена.......................................559
Семенные вены........................................... 559 ,
«В
Сосуды забрюшинной клетчатки............................559
Париетальные лимфатические узлы забрюшинного простран-
ства, поясничные лимфатические стволы и грудной проток . 561
Нервы забрюшинного пространства.........................562
Пограничный ствол симпатического нерва.............563
Солнечное сплетение................................563
Аортальное сплетение...............................566
Брыжеечные сплетения ..............................566
Почечное сплетение.................................566
Предпояснично-крестцовое сплетение.................567
Ветви поясничного сплетения........................569
Пути распространения гнойников в забрюшинной клетчатке . . . 569
Глава 12. Таз и промежность............................................573
Общие данные....................................................573
Три этажа полости таза..........................................574
Сосуды, нервы и лимфатические узлы таза.........................579
Фасции и клетчаточные пространства таза.........................587
Взаимоотношения органов забрюшинного пространства и таза при от-
слоении брюшинного мешка.......................................595
Костно-связочная основа, мускулатура стенок и дна таза..........599
Смещение отломков при переломах таза........................601
Топография органов мужского таза................................602
Прямая кишка................................................602
Мочевой пузырь..............................................606
Тазовый отдел мочеточников..................................609
Предстательная железа, тазовый отдел семявыносящих протоков,
семенные пузырьки...........................................609
Топография мужской промежности..................................611
Границы и характеристика....................................611
Поверхностные слои промежности..............................611
Глубокие слои мочеполового отдела...........................612
Глубокие слои заднепроходного (анального) отдела............614
Срамная область у мужчин........................................614
Половой член................................................614
Мочеиспускательный канал....................................615
Мошонка и ее содержимое.....................................616
Яичко...................................................618
Семенной канатик........................................619
Топография органов женского таза................................619
Прямая кишка................................................619
Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал...................621
Тазовый отдел мочеточников..................................621
Матка.......................................................622
Придатки матки..............................................625
Влагалище...................................................628
Топография женской промежности..................................630
Границы и характеристика....................................630
Топография мочеполового отдела..............................631
Срамная область у женщин........................................633
Пути распространения гноя и мочевых затеков.....................634
Литература.............................................................636