Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение - Ющук Н.Д., Климова Е.А., Знойко О.О., Кареткина Г.Н., Максимов С.Л., Маев И.В.

Автор: Ющук Н.Д. Климова Е.А. Знойко О.О. Кареткина Г.Н. Максимов С.Л. Маев И.В.

Теги: заболевания пищеварительной системы болезнь пищеварительного тракта внутренние болезни медицина практическая медицина

ISBN: 978-5-9704-2555-8

Год: 2014

Похожие

Инфекционные болезни. Национальное руководство

Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы.

Патологическая анатомия. Том 1

Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. Болезни печени и билиарной системы

Текст

Н.Д. Ющук, Е.А. Климова,
0.0. Знойко, Г.Н. Кареткина,
С.Л. Максимов, И.В. Маев
БИБЛИОТЕКА
ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА
Вирусные гепатиты
Клиника, диагностика,
лечение
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2014

УДК 616.36-07-08
ББК 54.13
В52
Авторы:
Н.Д. Ющук — академик РАМН, д-р мед. наук, профессор;
ЕЛ. Климова — д-р мед. наук, профессор;
О.О. Знойко — д-р мед. наук, профессор;
Г.Н. Кареткина — канд. мед. наук, доцент, заслуженный врач РФ;
C.JI. Максимов — канд. мед. наук, доцент;
И.В. Маев — д-р мед. наук, профессор.
Ющук Н. Д., Климова Е. А., Знойко О. О., Кареткина Г. Н.,
Максимов С. Л., Маев И. В.
В52 Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Н. Д. Ющук,
Е. А. Климова, О. О. Знойко, Г. Н. Кареткина, С. Л. Максимов,
И. В. Маев. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 160 с. (Библиотека
врача-специалиста).
ISBN 978-5-9704-2555-8
В книге содержатся основные сведения об этиологии, эпидемиологии,
патогенезе, клинике, диагностике и лечении острых и хронических вирусных
гепатитов. Большое внимание уделено возможностям молекулярно-биологического
мониторинга, вопросам противовирусной терапии, характеристике новых
лекарственных препаратов.
Книга адресована медицинским работникам лечебно-профилактических
учреждений: врачам-инфекционистам, терапевтам, гастроэнтерологам, гепатологам.
Она может быть также интересна преподавателям, ординаторам и студентам старших
курсов медицинских вузов, слушателям факультетов постдипломной подготовки
врачей.
УДК 616.36-07-08
ББК 54.13
Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания
не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа
«ГЭОТАР-Медиа».
О Коллектив авторов, 2014
О ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2014
О ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-2555-8 оформление, 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений 4
Введение 6
Гепатит А 9
Гепатит Е 24
Гепатит В 33
Гепатит D 75
Гепатит С 85
Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция 115
Гепатоцеллюлярная карцинома 130
Приложения 142
Предметный указатель 152

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
CLIP — The Cancer of the Liver Italian Program (классификация рака печени,
разработанная согласно итальянской программе)
F 0-1-2-3-4 — стадии фиброза печени
G-CSF — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
HAAg — антиген вируса гепатита А
HAV — вирус гепатита А
НВ Ig — иммуноглобулин человека против гепатита В
— сердцевинный (ядерный) антиген вируса гепатита В
— Е-антиген вируса гепатита В
g — поверхностный S-антиген вируса гепатита В
HBV — вирус гепатита В
HCV — вирус гепатита С
HDAg — антиген вируса гепатита дельта
HDAg-S — малая форма антигена вируса гепатита дельта
HDAg-L — большая форма антигена вируса гепатита дельта
HDV — вирус гепатита D (дельта)
HEV — вирус гепатита Е
HGF — фактор роста гепатоцитов
HLA — антигены гистосовместимости
MARS — Molecular Adsorbent Recycling System (система молекулярной
ции)
NEV — вирус гепатита NF
SENV — вирус гепатита SEN
TGF — трансформирующий ростовой фактор
TTV — вирус гепатита ТТ
АЛТ — аланинаминотрансфераза
анти-HAV IgG — антитела к вирусу гепатита А класса G
анти-HAV IgM — антитела к вирусу гепатита А класса М
анти-НВс IgG — антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса G
анти-НВс IgM — антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса М
анти-НВЕ — антитела к Е-антигену вируса гепатита В
анти-НВ8 — антитела к поверхностному S-антигену вируса гепатита В
анти-HCV — антитела к вирусу гепатита С
анти-HDV — антитела к вирусу гепатита D
анти-HEV — антитела к вирусу гепатита Е
АНФ — антинуклеарный фактор
АРВТ — антиретровирусная терапия
ACT — аспартатаминотрансфераза
АФП — альфа-фетопротеин
БВО — быстрый вирусологический ответ
ВГ/ВИЧ — коинфекция вирусом гепатита и вирусом иммунодефицита
века

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВГА — вирусный гепатит А
ВГВ — вирусный гепатит В
ВГС — вирусный гепатит С
BFD — вирусный гепатит D
ВГЕ — вирусный гепатит Е
BFG — вирусный гепатит G
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ИГА — индекс гистологической активности
ИФ — индекс фиброза
ИФА — иммуноферментный анализ
ИФН — интерферон
КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний
КТ — компьютерная томография
МВО — медленный вирусологический ответ
ME — международные единицы
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСМ — мужчины, практикующие секс с мужчинами
ОГВ — острый гепатит В
ОГС — острый гепатит С
OFD — острый гепатит D
ОПЭ — острая печеночная энцефалопатия
ОТП — ортотопическая трансплантация печени
ПАВ — психоактивные вещества
ПБП — пункционная биопсия печени
ПИН — потребители инъекционных наркотиков
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ПЕГ-ИФН — пегилированный интерферон
РВО — ранний вирусологический ответ
РНК — рибонуклеиновая кислота
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ТТГ — тиреотропный гормон
УВО — устойчивый вирусологический ответ
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФО — ультрафиолетовое облучение
ХГВ — хронический гепатит В
ХГС — хронический гепатит С
ХГО — хронический гепатит дельта
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЦП — цирроз печени
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ВВЕДЕНИЕ
Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний человека,
которые вызываются различными вирусами и имеют разнообразные
механизмы передачи и разные исходы. По широте распространения,
уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических
форм и наносимому экономическому ущербу вирусные гепатиты
ют в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека.
Вирусы, вызывающие поражение печени, относятся к разным
таксономическим группам и имеют разные биологические свойства.
Развитие электронной микроскопии, иммунохимических и генных
методов исследования значительно расширило существующие
стические возможности и позволило идентифицировать прежде
вестные вирусы, ответственные за развитие гепатита. В настоящее время
известны девять ДНК- и РНК-содержащих вирусов, входящих в
ные семейства и способных стать причиной развития гепатита: вирусы
гепатитов А (ВГА), В (ВГВ), С (ВГС), D (ВГБ), Е (ВГЕ), G (BTG), ТТ
(TTV), SEN (SENV) и NF (NFV). Термин «вирусный гепатит» имеет
самостоятельное нозологическое значение — им не принято обозначать
гепатиты, вызываемые вирусами желтой лихорадки, герпес-вирусами,
вирусами краснухи, аденовирусами и т.д.
В основе классификации вирусных гепатитов лежат пути
чи вызывающих их возбудителей. Так, вирусы гепатитов А и Е имеют
фекально-оральный механизм передачи и ответственны за развитие
гепатитов, относящихся к группе кишечных инфекций. Вирусы
тов В, С, D, G, ТТ, SEN и NF обусловливают развитие парентеральных
гепатитов. В тех случаях, когда не удается вьывить ни один из известных
вирусов, диагностируют гепатит ни А, ни G.
Гепатиты А и Е обычно завершаются выздоровлением, крайне редко
(при условии имеющегося иммунодефицита) в печени развивается
нический воспалительный процесс. Напротив, парентеральные
ные гепатиты представляют особую опасность ввиду возможности
многолетней персистенции вирусов в организме, приводящей к
му формированию прогрессирующих хронических заболеваний
ни — хроническому гепатиту и циррозу. При остром гепатите В частота
формирования хронического гепатита составляет 5—10%, достигая 80%
при суперинфицировании вирусом гепатита-дельта; после острого
тита С хроническое поражение печени развивается у 50-80% больных.
Важным обстоятельством является возможность уменьшить
ту формирования хронического гепатита С (до 10%), если пациенту
в острой фазе болезни проводить противовирусную терапию.

ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время доказана этиологическая связь между первичной
гепатоцеллюлярной карциномой и вирусами гепатитов В, С и D, в связи
с чем эти вирусы можно отнести к потенциально онкогенным.
В последние годы в России регистрируют заметное снижение
леваемости острыми вирусными гепатитами с парентеральным путем
передачи. Так, заболеваемость острым гепатитом В в 1999 г. составляла
43,5 на 100 000 населения, в 2009 г. — 2,7 на 100 000 населения, а к началу
2013 г. — 1,42 на 100000 населения, что соответствует уровням
емости острым гепатитом В в развитых странах. Заболеваемость острым
гепатитом С составила в 2009 г. — 19,3 и 2,2 на 100 000 населения, в
2011 г. — 1,8 на 100 000 населения соответственно. Снижение
емости острыми гепатитами В и С в России в последние годы связано
с введением в Национальный календарь профилактических прививок
обязательной вакцинации против гепатита В, а также
ванием комплекса мероприятий, направленных на предупреждение
парентерального заражения в медицинских учреждениях и учреждениях
немедицинского профиля, усилением борьбы с наркоманией,
нием информирования населения о путях передачи возбудителя вирусов
гепатитов В и С и мерах профилактики заражения этими вирусами.
Вместе с тем наблюдавшаяся на протяжении многих лет высокая
активность эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С создала
предпосылки для широкого распространения хронических вирусных
заболеваний печени, которые поражают преимущественно
собное население. Хроническим гепатитом считается диффузное
левание печени, протекающее без улучшения в течение 6 мес и более.
Количество впервые выявленных больных хроническими вирусными
гепатитами увеличивается на протяжении последних 10 лет, и, по
торым оценкам, количество больных хроническим гепатитом В в России
составляет 3—5 млн человек, хроническим гепатитом С — от 1,5 до 3 млн
человек. Прогрессивно возрастает количество лиц, одновременно
цированных несколькими вирусами, вызывающими развитие гепатита,
а также вирусом иммунодефицита человека, что существенно ухудшает
прогноз заболевания и затрудняет проводимую терапию.
Последние десятилетия ознаменовались значительным прогрессом
в понимании природы вирусных гепатитов; расширились наши
ставления об исходах этих заболеваний, проследить которые удалось,
сопоставляя особенности клинического течения инфекции с
гическим и вирусологическим профилем наблюдаемых больных. Именно
в последние годы благодаря бурному развитию инновационных
гий были получены новые данные, которые в настоящее время широко
используются в практической медицине для разработки новых диагно-

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
стических концепций и новых алгоритмов лечения вирусных гепатитов.
Так, в естественном течении хронического гепатита В выделены 4 стадии
заболевания, характеризующиеся определенными клиническими,
мическими, вирусологическими, иммунологическими и
ми параметрами. Эти стадии определяются взаимоотношениями вируса
и иммунной системы хозяина. Для каждой из выделенных стадий болезни
определены тактика ведения пациентов и характер проводимой терапии.
Вопросы противовирусной терапии занимают особое место среди
блем хронических вирусных гепатитов. При хроническом гепатите С, прежде
считавшемся неизлечимым заболеванием, современная противовирусная
терапия с использованием пегилированных интерферонов и рибавирина
позволяет добиться эрадикации вируса, предотвратить развитие тяжелых
осложнений хронических вирусных гепатитов (цирроза, ГЦК) и сохранить
трудоспособность 40-60% пациентов. Однако у значительной части
ных проводимая противовирусная терапия оказывается неэффективной,
и это требует разработки и внедрения в клиническую практику новых групп
лекарственных препаратов. В скором будущем, вероятно, некоторые из них
(например, ингибиторы протеазы и полимеразы, обладающие прямым
противовирусным действием) будут использоваться в комплексе с пегили-
рованными интерферонами и рибавирином, что поможет значительно
шить результаты противовирусной терапии хронического гепатита С, хотя
и еще больше повысит стоимость и без того исключительно
ного лечения. Противовирусная терапия больных хроническим гепатитом
В представляет не меньшие трудности, поскольку существующие методы
лечения пегилированными интерферонами позволяют достичь эффекта
лишь у трети больных, добиться элиминации вируса гепатита В (HBgAg)
чрезвычайно трудно, а существующие алгоритмы лечения с использованием
аналогов нуклеозидов предполагают длительное (возможно, пожизненное)
применение этих препаратов. В этих условиях возрастает риск мутаций,
исходящих в геноме вируса гепатита В, что может не только существенно
влиять на клинические проявления болезни, но и способствует развитию
резистентности к проводимой терапии и снижению ее эффективности.
Лечение хронического гепатита В с дельта-агентом также малоэффективно,
исходы этого заболевания чрезвычайно серьезны, учитывая высокий цирро-
зогенный потенциал дельта-вируса, а также высокий риск развития гепато-
целлюлярной карциномы у этой категории больных.
Таким образом, вирусные гепатиты являются одной из сложнейших
проблем здравоохранения как с общемедицинской, так и с экономической
точки зрения. Успех борьбы с вирусными гепатитами во многом
ся уровнем подготовки медицинских работников в области эпидемиологии,
клинической картины, диагностики и профилактики вирусных гепатитов.

Гепатит А
Вирусный гепатит А (ВГА) — острое вирусное
вание человека с фекально-оральным механизмом
дачи возбудителя. Характеризуется воспалением печени,
циклическим доброкачественным течением, может
вождаться желтухой.
Коды по М К Б-10
В15. Острый гепатит А.
В 15.0. Гепатит А с печеночной комой.
В15.9. Гепатит А без печеночной комы.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Гепатит А — одно из самых распространенных на Земле
заболеваний человека. Оно встречается повсеместно. В мире
ежегодно регистрируется около 1,4 млн случаев ВГА. В
ных странах показатели заболеваемости существенно
чаются в зависимости, прежде всего, от социального уровня
и санитарно-гигиенических условий жизни населения. Так,
в развивающихся государствах Африки, Юго-Восточной
Азии и Латинской Америки заболеваемость составляет 500—
1000 на 100 000 населения, а в высокоразвитых странах
Восточной Европы, США — менее 10. Описаны
ленные эпидемии ВГА; одна из наиболее известных в XX в.
имела место в Шанхае в 1988 г. Тогда после употребления
сырых моллюсков заболели 300 000 человек.
Для разных географических районов характерны
кий, средний и низкий уровни распространенности
ции вируса гепатита А.

10 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
• Высокий — в развивающихся странах с
ми санитарными условиями и гигиеническими навыками риск
приобретения инфекции на протяжении всей жизни
шает 90%. Большинство случаев инфицирования происходит
в детстве, и у заболевших детей гепатит протекает настолько
легко, что не диагностируется. Эпидемии происходят редко, так
как другие дети и взрослые люди, как правило, имеют иммунитет.
Показатели заболеваемости в этих районах низкие, и вспышки
болезни случаются редко.
• Средний — в развивающихся странах, странах с переходной
микой и регионах с изменяющимися санитарными условиями детям
удается избежать инфекции в раннем детстве. Но, как это ни
доксально, эти улучшенные экономические и санитарные условия
могут приводить к более высоким показателям заболеваемости, так
как случаи инфицирования происходят в более старших возрастных
группах и могут возникать крупные вспышки болезни.
• Низкий — в развитых странах с надлежащими санитарными
и гигиеническими условиями показатели низкие.
Смертность от гепатита А во всех странах невелика, составляет доли
процента, но увеличивается после 40 лет.
Возбудитель — вирус гепатита A (Hepatitis A virus — HAV), его
вые идентифицировали Файнстоуни и соавт. в 1973 г., по
ной классификации относится к роду Hepatovirus в составе семейства
Picornaviridae. Морфологически HAV представляет собой мелкие без-
оболочечные сферические частицы размером 27—30 нм. Вирусный
геном представлен одноцепочечной РНК, состоящей приблизительно
из 7500 нуклеотидов. РНК вируса окружена наружной белковой
сулой (капсидом). Известен только один антиген вируса гепатита А,
который стимулирует образование антител, — HAAg. При изучении
многочисленных штаммов HAV, выделенных от больных в разных
онах мира и от экспериментально зараженных обезьян, установлено
наличие 7 генотипов (I—VII) и нескольких подтипов HAV. Все известные
изоляты HAV относятся к одному серотипу, что обеспечивает развитие
перекрестного протективного иммунитета.
Вирус гепатита А является гепатотропным, обладает слабым цито-
патогенным действием на печеночные клетки. Экспериментальной
моделью для изучения ВГА служат обезьяны; в 1979 г. впервые удалось
адаптировать изоляты HAV к росту в клеточной культуре.
HAV относится к числу вирусов человека, наиболее устойчивых к
торам внешней среды. Он может сохраняться при комнатной температуре

ГЕПАТИТА • 11
в течение нескольких недель, при +4 °С — месяцами, при —20 °С остается
жизнеспособным несколько лет. Выдерживает нагревание до 60 °С в
ние 4—12 ч, устойчив к действию кислот и жирорастворителей. HAV
способен длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных
водах, на различных объектах внешней среды. При кипячении вирус
рушается в течение 5 мин, при обработке хлорамином — через 15 мин.
Вирус чувствителен к формалину, ультрафиолетовому облучению (УФО).
Инактивируется также автоклавированием, перманганатом калия,
стыми соединениями, 70% этанолом, новыми дезинфектантами на
ве четвертичных аммониевых соединений.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВГА—классический антропоноз, единственным источником
ром) возбудителя инфекции является человек. Вирус вьщеляется больными
с различными формами заболевания, в том числе наиболее частыми
бенно у детей): безжелтушной и стертой, которые обычно не
ются; соответственно, заболевшие этими формами не госпитализируются,
ведут активный образ жизни и могут заражать окружающих. От больных
желтушной формой вирус вьщеляется с фекалиями наиболее интенсивно
в конце инкубационного и в течение преджелтушного периодов, то есть
тоже еще до распознавания ВГА. С появлением желтухи в большинстве
случаев заразность больных значительно уменьшается.
Именно эта особенность — наиболее активное выделение вируса
из организма больного в инкубационном периоде в сочетании с высокой
устойчивостью HAV во внешней среде — обусловливает широкое
пространение гепатита А. Вирус обладает высокой инфекционностью,
для заражения гепатитом А достаточно всего нескольких вирусных
частиц.
ВГА — типичная кишечная инфекция с фекально-оральным
мом передачи возбудителя. Пути передачи: водный, пищевой и бытовой.
Факторами передачи, как при всех кишечных инфекциях, являются
различные пищевые продукты (в том числе морепродукты, замороженные
овощи и фрукты), не подвергаемые термической обработке, а также вода
и грязные руки. Крупные вспышки ВГА связаны с загрязнением
ями водоемов, являющихся источником водоснабжения, или с
нием сточных вод в водопроводную сеть. В детских коллективах большое
значение имеет контактно-бытовой путь передачи через грязные руки
и различные предметы обихода: игрушки, посуду, белье и т.д.

12 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Очень редко HAV может передаваться половым путем при орально-
анальных контактах, преимущественно у гомосексуалистов.
Прежде считалось, что вирусемия при ВГА кратковременна.
В последние годы благодаря использованию современных
ских вирусологических и молекулярно-генетических методов
лено, что циркуляция РНК HAVb крови может продолжаться несколько
месяцев после инфицирования. Это дало основание предполагать
можность парентерального механизма заражения гепатитом А, в
ности реципиентов крови, а также лиц с наркотической зависимостью,
вводящих психоактивные препараты внутривенно. Не столь редко
наблюдаемое сочетание ВГА с вирусным гепатитом С подтверждает
такую возможность.
Несмотря на малые размеры, HAV не проходит через плаценту и его
нет в грудном молоке. Следовательно, если женщина во время
ности заболеет ВГА, ее будущему ребенку не угрожает развитие
денного гепатита и она может кормить новорожденного грудью.
Восприимчивость людей к гепатиту А всеобщая. В регионах с
ким распространением ВГА большинство случаев инфицирования
ходится на детей раннего возраста.
В странах с высокими санитарно-гигиеническими стандартами
вая встреча с вирусом может произойти в подростковом возрасте
и позже. Особенно велик риск заражения при выезде в жаркие страны
(туризм, путешествия) с дефицитом воды, плохой системой
ции и водоснабжения и низким уровнем гигиены местного населения.
Не случайно ВГА называют болезнью путешественников.
Иммунитет после перенесенного гепатита А прочный и длительный,
практически пожизненный.
Характерными эпидемиологическими особенностями ВГА являются
осенняя сезонность и периодичность: подъем заболеваемости
руется обычно каждые 5-10 лет. Впрочем, возникающие в любое время
года вспышки ВГА (преимущественно водные, отчасти пищевые) могут
вносить соответствующие коррективы. В тропических и субтропических
регионах сезонность не выражена или приурочена к периоду дождей.
ПАТОГЕНЕЗ
В подавляющем большинстве случаев (около 95%) HAV внедряется
в организм человека через рот и далее попадает в желудок. Будучи
лотоустойчивым, вирус легко преодолевает желудочный барьер, посту-

ГЕПАТИТА • 13
пает в тонкую кишку, всасывается в кровь и по системе воротной вены
достегает печени, в клетках которой осуществляется его репликация.
На мембране гепатоцитов есть соответствующие вирусу рецепторы,
к которым HAV прикрепляется и проникает внутрь печеночной клетки;
в цитоплазме гепатоцита происходит декапсидация вируса,
дается вирусная РНК и начинается ее транскрипция. Вирусные белки
синтезируются и собираются в новые капсиды, каждый из которых
содержит дочерние молекулы РНК. Часть вновь образованных
ных частиц поступает с желчью в фекалии и выделяется из организма,
другая инфицирует соседние гепатоциты.
Ранее считалось, что HAV представляет собой классический цито-
патический вирус, обладающий прямым цитопатогенным действием,
следствием чего является некроз гепатоцитов. Однако в 90-е гг.
го века эта концепция была опровергнута. Оказалось, что длительная
репликация HAV в культуре клеток не сопровождается цитолизом
тоцитов. В настоящее время полагают, что поражение печени при ВГА
обусловлено не столько самим HAV, сколько клеточными
ными реакциями человека. Цитотоксические Т-клетки распознают
и лизируют инфицированные вирусом гепатоциты. Кроме того, эти же
Т-лимфоциты продуцируют гамма-интерферон, запуская целый ряд
иммунных реакций. Освобождение от вируса происходит в
ной степени благодаря иммунологически опосредствованному
шению печеночных клеток. Вследствие распада подвергшихся некрозу
гепатоцитов вирус и его «обломки» поступают в кровь, то есть имеет
место фаза вторичной вирусемии.
HAV является высокоиммунногенным: одновременно с
ным активизируется и гуморальный компонент иммунной системы,
накапливаются вируснейтрализующие антитела. Благодаря быстрому
и интенсивному иммунному ответу репликация вируса блокируется,
а его дальнейшее внедрение в неинфицированные гепатоциты
ничивается. В результате сочетанного действия всех звеньев иммунной
системы, как правило, уже через несколько недель организм
ется от HAV. Вирус не остается надолго ни в крови, ни в печени, поэтому
при ВГА нет ни длительного вирусоносительства, ни хронических форм.
Адекватностью защитной иммунной реакции при ВГА объясняются
сравнительно легкое его течение, исключительная редкость фульми-
нантной формы с летальным исходом, полное выздоровление в
вляющем большинстве случаев.
Лизис пораженных вирусом ВГА гепатоцитов осуществляется с
стием молекул HLA 1, вследствие чего в течение болезни запускаются

14 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
аутоиммунные механизмы с образованием антител к собственным гепа-
тоцитам.
У лиц с генетической предрасположенностью к аутоиммунным
циям HAV может инициировать развитие аутоиммунного гепатита I типа.
Имеющиеся в настоящее время данные о патогенезе
та А позволяют трактовать это заболевание как острое,
ственное, с самолимитируемым течением. Общепризнано отсутствие
хронических форм ВГА.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
При ВГА печень является единственным органом-мишенью, в
ром осуществляется репликация вируса; внепеченочные поражения
для него нетипичны* К характерным признакам ВГА, как и других
вирусных гепатитов, относится острое воспаление всей печеночной
ткани, которое обнаруживают еще до развития желтухи. Массивного
некроза печеночных клеток при ВГА (за редчайшим исключением)
не наблюдается. Основная масса гепатоцитов остается
ной, некроз затрагивает лишь отдельные клетки печени.
Легкому течению ВГА соответствует точечный, или пятнистый,
некроз, среднетяжелому — зональный, при котором деструктивные
процессы происходят не только в отдельных гепатоцитах, но и в целых
участках (зонах) печеночной ткани. В отличие от гепатита В, зональный
некроз наблюдается преимущественно по периферии, а не в центре
печеночных долек. Некроз гепатоцитов сопровождается лейко- и гисто-
цитарной инфильтрацией.
В ткани печени специфический вирусный антиген выявляют с
щью метода иммуноферментного анализа (ИФА) в цитоплазме
цитов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классификация клинических проявлений и исходов вирусных
титов представлена в приложении 1.
Продолжительность инкубационного периода при ВГА колеблется
от 7 до 50 дней, составляя в среднем около 1 мес.
Классическим, хотя и не самым частым считается желтушный
вариант ВГА, протекающий циклически, при котором вслед за инку-

ГЕПАТИТА • 15
бационным периодом следует преджелтушный. Болезнь начинается
обычно остро с повышения температуры тела до 38—39 °С, симптомов
интоксикации (головной боли, головокружения, необъяснимой
бости, разбитости, ломоты в мышцах, костях, суставах и т.д.) и
пепсического синдрома (снижения аппетита, тошноты, горечи во рту,
отрыжки, рвоты, тяжести в эпигастральной области и правом
реберье, задержки или послабления стула). Одновременно, а иногда
раньше диспепсических могут появиться незначительно выраженные
катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей
ние в горле, небольшая боль при глотании и т.д.), что нередко является
основанием для ошибочного диагноза «острое респираторное
вание».
У детей возможны интенсивные боли в животе, имитирующие
острый аппендицит, желчную колику; для взрослых это нехарактерно.
В конце преджелтушного периода, продолжительность которого
чаще всего составляет от 3 до 7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней),
моча становится темно-желтой, а кал — осветленным. Однако эти
очень важные для своевременной диагностики гепатита А симптомы
могут быть не замечены больными. В отдельных случаях возможен
кожный зуд.
У детей уже в преджелтушном периоде может быть выявлено
чение печени.
В сыворотке крови заболевших ВГА в преджелтушном периоде
чительно (в 10 раз и более) повышается активность аминотрансфераз —
аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT),
а в моче увеличивается содержание уробилина.
Через 3—5 дней от дебюта болезни температура тела обычно
лизуется, но появляется иктеричность — вначале склер, затем кожи.
Начинается желтушный период. Впрочем, в 2—5% случаев описанные
выше симптомы преджелтушного периода отсутствуют, тогда ВГА
нается сразу с изменения окраски испражнений и желтушного
вания склер.
Обычно с появлением желтухи самочувствие больных
но быстро начинает улучшаться, нормализуется температура тела,
через несколько дней исчезают все симптомы преджелтушного
ода. Дольше остальных сохраняются слабость и снижение аппетита.
В последние годы нередко у больных ВГА на фоне появившейся желтухи
продолжается лихорадка и нарастают симптомы интоксикации; чаще
это бывает у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией
или наркотической зависимостью.

16 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Желтуха при ВГА нарастает быстро, обычно достигая максимума
за 3-5 дней, в последующие 5-10 дней держится на одном уровне,
а затем интенсивность уменьшается. В среднем продолжительность
желтушного периода составляет около 2 нед. При осмотре больного
в этом периоде выявляют увеличение и уплотнение печени, пальпа-
торно определяют ее закругленный край и болезненность; увеличение
селезенки отмечают в 10-20% случаев (у детей селезенка увеличивается
чаще). На высоте желтухи характерна брадикардия.
По мере уменьшения интенсивности желтухи нормализуется окраска
кала и мочи, размеры печени постепенно уменьшаются до нормальных.
В желтушном периоде сохраняется выраженная гиперферментемия
(активность аминотрансфераз в 10—100 раз выше нормы) с
ственным повышением активности АЛТ по сравнению с ACT
ственно, коэффициент де Ритиса всегда менее 1). Гипербилирубинемия
обычно умеренная и непродолжительная, обусловлена
но связанной фракцией билирубина. Характерно значительное
шение показателя тимоловой пробы, который может остаться
ненным длительное время и в период реконвалесценции. В гемограмме
отмечаются нормоцитоз или лейкопения, относительный лимфоцитоз;
скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в пределах нормы. В моче
ляются желчные пигменты (билирубин) с первых дней желтушного
периода.
Период реконвалесценции характеризуется обычно достаточно
быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков
вирусного гепатита, в частности гипербилирубинемии. Позднее
мализуются показатели активности АЛТ и ACT; повышение
вой пробы может сохраняться долго, в течение нескольких месяцев.
Самочувствие переболевших ВГА, как правило, бывает
тельным, могут сохраняться утомляемость после физической нагрузки,
неприятные ощущения, тяжесть в животе после еды, иногда
тельное увеличение печени. Продолжительность этого периода в
шинстве случаев не превышает 3 мес.
В некоторых случаях период реконвалесценции может затягиваться
до 6—8 мес и более, возможны обострения (ферментативные или
нические), а также рецидивы. Последние возникают обычно у лиц
20—40 лет и протекают, как правило, легче, чем первая волна
ния. Впрочем, есть сообщения о рецидивах с острой почечной
точностью, а также летальным исходом.
Описанный выше желтушный вариант ВГА чаще всего протекает
в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелая форма ВГА встречается

ГЕПАТИТА • 17
не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет,
у пациентов с хронической алкогольной интоксикацией или
ческой зависимостью, при сочетании ВГА с острым или хроническим
вирусным гепатитом иной этиологии (В, D, С). У детей тяжелую форму
ВГА регистрируют в период полового созревания, а также на фоне
рения и отягощенного аллергологического анамнеза.
Как и при других острых вирусных гепатитах, основным
ем тяжести ВГА является синдром интоксикации, который состоит
из разных по степени выраженности признаков: общей слабости,
адинамии, головокружения, диспепсических расстройств, вегетососу-
дистых нарушений, а в отдельных случаях — помрачнения сознания
(приложения 2, 3).
Фульминантная {молниеносная) форма ВГА с развитием острой
ночной недостаточности, энцефалопатией встречается крайне редко,
в 0,1—0,8% всех случаев.
Иногда ВГА сопровождается выраженным холестатическим
понентом; при этом желтушный период удлиняется до нескольких
месяцев, интенсивность желтухи велика, болезнь сопровождается
тельным зудом кожи, в сыворотке крови значительно повышается
активность щелочной фосфатазы.
Синдром холестаза характерен и для ВГА с аутоиммунным
нентом, сочетаясь в этом случае с другими системными иммунными
нарушениями, такими как васкулит, нефрит, полиартралгия, пурпура,
острая гемолитическая анемия, лихорадка. В сыворотке крови
ются криоглобулины и ревматоидный фактор, повышены показатели
циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), гамма-глобулиновой
фракции белкового спектра, могут выявляться аутоантитела (в
сти, к гладкой мускулатуре).
Безжелтушный вариант заболевания характеризуется теми же
ническими и лабораторными признаками, что и желтушный, однако
отсутствие одного из самых заметных проявлений гепатита — желтухи
и, соответственно, гипербилирубинемии — затрудняет диагностику.
Клиническая симптоматика безжелтушного варианта соответствует
проявлениям начального периода классического желтушного варианта.
Возможны кратковременное повышение температуры тела,
ческие явления, слабость, катаральный синдром и другие симптомы
в течение 3-5 дней. Увеличивается и становится слегка болезненной
при пальпации печень, может отмечаться потемнение мочи. Выявляется
гиперферментемия, показатели АЛТ и ACT повышаются почти так же
существенно, как и при желтушном варианте, увеличивается показатель

18 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
тимолового теста. Безжелтушный вариант развивается во много раз
чаще, чем желтушный, однако регистрируется редко, обычно только
при целенаправленном обследовании детских коллективов и в
мических очагах гепатита А. Чем младше ребенок, тем больше
ность именно безжелтушного варианта ВГА; у подростков и взрослых
преобладает желтушный вариант.
Стертый вариант проявляется минимальными и быстро
щими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании
с гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.
При субклиническом (инаппарантном) варианте, в отличие от
тушного и стертого, самочувствие заболевших вообще не нарушается,
печень не увеличивается, желтуха не появляется, но показатели
ности АЛТ и ACT повышены, в сыворотке крови определяются
ифические маркеры гепатита А.
В последние годы наблюдается рост заболеваемости не только
титом А, но и вирусными гепатитами другой этиологии (прежде всего
В и С), а также ВИЧ-инфекцией; следствием является учащение
чаев гепатитов смешанной этиологии, отличающихся течением и
дом от моноинфекции, вызванной HAV. В частности, волнообразная
гиперферментемия у реконвалесцентов ВГА с HCV-инфекцией
дается почти в 70% случаев в течение 6 мес и в 40% — до года. С
гой стороны, при коинфекции HBV и HCV выявлено конкурирующее
взаимодействие вирусов, что приводит к временному подавлению
репликации HCV.
ВГА на фоне хронической инфекции вирусом гепатита В
зуется пролонгированным течением, стойкими остаточными
ми. У ВИЧ-инфицированных острый период ВГА не имеет каких-либо
примечательных особенностей.
ВГА и хроническая алкогольная интоксикация оказывают взаимоотяго-
щающее влияние. При таком сочетании ВГА протекает тяжело, лихорадка
может продолжаться более 2 нед на фоне желтухи, не редкость сочетание
клинических признаков ВГА и алкогольного абстинентного синдрома
вплоть до метаалкогольного психоза; часто развивается декомпенсация
алкогольной болезни печени, возможен летальный исход.
Осложнения для гепатита А не характерны, самое тяжелое из них —
печеночная кома — встречается исключительно редко. Среди
можных осложнений следует выделить функциональные и
тельные заболевания желчных путей. У лиц с нарушением функции
Т-супрессоров во время и/или после перенесенного ВГА может
ся активный аутоиммунный гепатит I типа.

ГЕПАТИТА • 19
Летальный исход от ВГА исключительно редок, тем не менее
жен у лиц старших возрастных групп и пациентов с предшествующими
заболеваниями печени (алкогольной болезнью печени, хроническими
гепатитами различной этиологии). Причиной смерти может быть отек
мозга у больных с острой печеночной недостаточностью и острой
ночной энцефалопатией (ОПЭ).
ДИАГНОСТИКА
Диагноз гепатита А устанавливают с учетом клинических,
ологических и лабораторных данных. Основанием для предположения
о ВГА являются следующие симптомы.
• Острое начало болезни с высокой температурой тела,
скими и астеновегетативными явлениями.
• Короткий преджелтушный период.
• Увеличение печени.
• Улучшение самочувствия, нормализация температуры тела
при появлении желтухи.
• Гиперферментемия (АЛТ, ACT) с коэффициентом де Ритиса менее 1.
• Гипербилирубинемия (преимущественно за счет связанной
ции).
• Высокий показатель тимоловой пробы.
• Указание на контакт с больным(и) желтухой за 7—50 дней до
левания или употребление сырой воды из случайных источников,
немытых овощей и фруктов и т.д.; случаи ВГА в коллективе,
ности, где находился пациент в соответствующие
ному периоду сроки, выезд в страны Африки, Азии, Латинской
Америки.
Специфическим маркером ВГА являются антитела (иммуноглобулины)
к вирусу гепатита А класса М (анти-HAV IgM), выявляемые методом
иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней
болезни и далее в течение 3—6 мес. Эти антитела («ранние»)
тываются у всех больных ВГА независимо от клинического варианта
и тяжести; их обнаружение — ранний и надежный диагностический
тест, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз ВГА,
но и выявить его безжелтушный, стертый и субклинический варианты.
Через 6-8 мес анти-HAV IgM не обнаруживают. Синтез
ских «поздних» анти-HAV IgG начинается со 2-3-й нед болезни, титр
их нарастает медленно и достигает максимума через 4-6 мес, затем сни-

20 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
жается, но в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно)
их выявляют методом ИФА. Анти-HAV IgG обнаруживают у многих
взрослых людей, что считается доказательством перенесенного ранее
ВГА и свидетельствует об иммунитете к этой инфекции. Анти-HAV IgG
вырабатываются также у вакцинированных против ВГА.
В последние годы появилась возможность выявления РНК HAV
с помощью молекулярно-генетических методов — полимеразной
ной реакции (ПЦР). РНК HAV в сыворотке крови может быть выявлена
за несколько дней до повышения активности АЛТ, то есть ПЦР —
коспецифический ранний метод диагностики ВГА, но на практике он
пока используется редко.
ЛЕЧЕНИЕ
Больные гепатитом А, протекающим в легкой форме, могут лечиться
на дому; остальные подлежат госпитализации и лечению в
ных больницах или отделениях. Этиотропная терапия не разработана,
противовирусные препараты не используются.
При легкой форме ограничиваются базисной терапией, которая
включает соответствующую диету и щадящий режим. Из рациона
чают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры
(свинину, баранину). Категорически запрещается алкоголь в любых
видах. Рекомендуется обильное питье (до 2-3 л в сутки) некрепко
ренного чая с молоком, медом, вареньем, а также отвара шиповника,
свежеприготовленных фруктовых и ягодных соков, компотов,
ных минеральных вод.
Больным среднетяжелой формой ВГА в целях дезинтоксикации
назначают энтеросорбенты (энтеродез*, энтеросгель* и т.д.), а при
ноте, отказе от питья — внутривенно капельно 5% раствор глюкозы,
раствор Рингера и т.д.; при тяжелой форме проводят интенсивную
генетическую терапию, включая плазмаферез. В случаях с выраженным
холестатическим синдромом рекомендуют жирорастворимые витамины
А и Е, энтеросорбенты, препараты урсодезоксихолиевой кислоты.
Больным ВГА с хронической алкогольной интоксикацией показан
адеметионин в первые 2 нед внутривенно по 800-1600 мг ежедневно,
затем по 2-4 таблетки в день.
Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет
ных пищевых продуктов. Если это невозможно, дополнительно
чают поливитаминные препараты.

ГЕПАТИТА • 21
Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника.
При запорах следует использовать лактулозу, дозу которой подбирают
индивидуально C0—60 мл/сут) таким образом, чтобы стул был
ным, оформленным или кашицеобразным.
Выписку из стационара проводят при хорошем самочувствии,
отсутствии желтухи, уменьшении печени до нормальных размеров
(или явной тенденции к таковому), улучшении биохимических
телей по сравнению с периодом разгара (допускается остаточное
шение активности аминотрансфераз на уровне 3—5 норм).
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Все реконвалесценты ВГА должны находиться на диспансерном
наблюдении в течение 3-6 мес в зависимости от их самочувствия,
быстроты нормализации размеров печени и динамики результатов
химических исследований. При отсутствии каких-либо клинических
и лабораторных отклонений от нормальных показателей
ты могут быть сняты с учета с рекомендацией освобождения от тяжелой
физической работы и занятий спортом. После выписки из стационара
в течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки, кроме
(при наличии показаний) столбнячного анатоксина и антирабической
вакцины. Нежелательно проведение плановых операций,
казано назначение гепатотоксичных медикаментов в течение полугода
после перенесенного ВГА.
При возобновлении у реконвалесцента ВГА желтухи и гиперфермен-
темии (АЛТ, ACT) необходима повторная госпитализация для
ничения возможного рецидива ВГА от манифестации гепатита иной
этиологии (в том числе аутоиммунного). Реконвалесцентам со стойким
умеренным повышением активности АЛТ и ACT целесообразно
чение одного из гепатопротекторов: фосфоглива4 по 1 капсуле 3 раза
в сутки, силибинина*, карсила*, эссенциале форте Н4 по 1—2 капсуле
3 раза в сутки, адеметонина по 2—4 таблетки в сутки, урсодезоксихолие-
вой кислоты по 15 мг/кг в сутки.
ПРОГНОЗ
Прогноз при ВГА благоприятный. В подавляющем большинстве
чаев наступает полное выздоровление в течение 1-3 мес после выписки

22 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
из стационара. Среди других исходов ВГА возможны остаточные
ния в виде затянувшейся реконвалесценции (на протяжении 3—6 мес
сохраняются астенический синдром, функциональные расстройства
желудочно-кишечного тракта, небольшое повышение активности ами-
нотрансфераз и/или тимоловой пробы). В некоторых случаях в
од реконвалесценции ВГА впервые проявляется синдром Жильбера.
Кроме того, после перенесенного ВГА возможно выявление дискинезии
или воспаления желчевыводящих путей.
В любом случае гепатит А, протекающий в виде моноинфекции,
заканчивается полным выздоровлением, формирования хронического
гепатита не происходит.
После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в
бождении от работы не менее чем на 2 нед. При затянувшейся
лесценции сроки нетрудоспособности соответственно увеличиваются.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика ВГА, как и других кишечных инфекций, включает
санитарно-гигиенические мероприятия (в том числе соблюдение
ной гигиены, регулярное мытье рук, употребление только кипяченой
воды), обеспечение населения доброкачественными питьевой водой
и продуктами питания, надлежащую утилизацию сточных вод. Ранняя
диагностика ВГА и изоляция заболевших еще до появления у них
тухи могут предотвратить заражение окружающих.
Лица, контактировавшие с больными, должны находиться
под наблюдением в течение 35 дней с момента последнего контакта
(термометрия, опрос, определение размеров печени и селезенки, осмотр
кожи и слизистых оболочек и т.д.). При наличии у контактных лиц
радки, диспепсических явлений, потемнения мочи и т.д. проводят
раторные исследования с определением активности АЛТ. По решению
врача-эпидемиолога в зависимости от конкретной ситуации в очаге ВГА
может быть назначено также обследование контактных, не имеющих
каких-либо явных признаков заболевания, в целях выявления
тушного, стертого и инаппарантного варианта ВГА.
Специфическую профилактику осуществляют инактивированными
вакцинами. В мире зарегистрировано несколько вакцин. В
ный календарь профилактических прививок вакцинация против ВГА
включена по эпидемическим показаниям. Прививкам подлежат дети
с 3 лет, проживающие на территориях с высоким уровнем заболевае-

ГЕПАТИТА • 23
мости гепатитом А; медицинские работники, воспитатели и персонал
детских дошкольных учреждений; работники сферы общественного
питания; рабочие, обслуживающие водопроводные и канализационные
сооружения; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ВГА регионы
и страны, а также контактные в очаге гепатита А. Вакцинируют и
ские контингенты, дислоцированные в полевых условиях.
Вакцинация против гепатита А показана также пациентам с
ческими заболеваниями печени (в том числе бессимптомным носителям
HBsAg, больным хроническими гепатитами В и С).
Список литературы
1. Балаян М.С. Гепатит А: вчера, сегодня, завтра // Медицина
для всех. - 1999. - № 2 A3). - С. 22-25.
2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для
чей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: М-Вести, 2002. — 416 с.
3. Вирусные гепатиты. Стандарты медицинской помощи больным.
Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация взрослых и детей
с вирусными гепатитами: Методическое пособие // О
вании медицинской помощи больным вирусными гепатитами: Приказ
Комитета здравоохранения г. Москвы. — М., 2000. — 98 с.
4. Гепатит А. Информационный бюллетень ВОЗ № 328. — 2008.
5. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред.
Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1056 с.
6. Лекции по инфекционным болезням / Под ред. академика РАМН
Н.Д. Ющука, член-корр. РАЕН Ю.Я. Венгерова. — 3-е изд. — М.:
Медицина, 2007. — 1032 с.
7. Майер К.-Л. Гепатит и последствия гепатита: пер. с нем. / Науч.
ред. А.А. Шептулин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. — 423 с.
8. Михайлов М.К, Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные
вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика,
лактика) — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007. — 352 с.
9. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. член-корр.
РАМН Ю.В. Лобзина. — СПб.: Фолиант, 2000. — 362 с.
10. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике. —
2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Теза, 1998. — 330 с.
11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей:
Практическое руководство: пер. с англ. / Под ред. З.Г Апросиной,
Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. - 864 с.

Гепатит Е
Вирусный гепатит Е (ВГЕ) — острое вирусное
левание человека с фекально-оральным механизмом
передачи возбудителя, вызывающего воспаление печени.
Примечательными особенностями ВГЕ являются тяжелое
течение и высокая летальность беременных.
Код по МКБ-10
В17.2. Острый гепатит Е.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Гепатит Е широко распространен в странах
ческого и субтропического пояса с низким социально-
экономическим уровнем развития. Эндемичными
ются страны Средней и Юго-Восточной Азии, крупные
вспышки регулярно регистрируют в Индии, Бирме, Китае,
странах Африки, Мексике, бывших республиках СССР
(Киргизии, Туркмении, Узбекистане, Таджикистане).
По данным ВОЗ, гепатит Е — наиболее часто встречаемый
острый вирусный гепатит среди взрослого населения в
рэндемичных регионах тропического и субтропического
поясов. В неэндемичных странах, к числу которых
сится и Россия, вспышек ВГЕ не зарегистрировано,
ко встречаются спорадические случаи, преимущественно
среди лиц, посещавших эндемические территории. Именно
поэтому ВГЕ называют болезнью путешественников.
Впрочем, исследования последних лет свидетельствуют
о более широком распространении вируса ВГЕ, чем пред-

ГЕПАТИТЕ • 25
ставлялось прежде. Вирус выделяют не только на территориях, всегда
считавшихся эндемичными по ВГЕ, но и на ряде других.
этиология
Открытие возбудителя гепатита Е связано с именем нашего
ственника М.С. Балаяна, осуществившего в 1981 г. опыт самозаражения,
благодаря которому вирус гепатита Е (HEV) был идентифицирован.
В настоящее время HEV классифицируется как единственный
витель рода Hepevirus, относящийся к семейству Hepeviridae. Различают
2 основных вида этого вируса: HEV млекопитающих (вызывает острый
гепатит у человека, выделяется от свиней и некоторых других
тающих) и HEV птиц (вызывает увеличение печени и селезенки у кур,
для человека не патогенен).
HEV не имеет оболочки, диаметр вириона составляет около 30 нм.
Геном HEY представлен одноцепочечной РНК. В составе генома
ются 3 открытые рамки считывания, каждая из которых кодирует синтез
определенного белка или группы белков. Зрелые HEV — частицы,
фологически сходные с калицивирусами.
Сравнительный анализ результатов секвенирования РНК HEV
новил гетерогенность его популяции. Известны 4 основных генотипа
HEV млекопитающих, при этом генотип 1 является основной причиной
эпидемического и спорадического гепатита Е в развивающихся странах
Азии, Африки и Южной Америки; генотип 2 включает изоляты вируса,
выделенные от больных из Мексики, Чада и Нигерии. HEV генотипа 3
объединяет штаммы, выделяемые при спорадических случаях «местного»
гепатита Е от больных в США, развитых европейских странах, Канаде,
Японии, Аргентине. Этот же генотип определяется в популяциях
ней по всему миру. Генотип 4 составляют изоляты вируса, выделенные
от больных в индустриальных районах Японии, Китая и Тайване, а также
от свиней из этих стран и Индии. Четыре основных генотипа HEV
делены на подтипы (к настоящему времени их известно 24). Установлено,
что штаммы, выделенные от заболевших во время вспышек ВГЕ,
ственно отличаются от изолятов спорадически заболевших пациентов.
В России чаще всего выделяют генотипы 1в и За вируса ВГЕ.
Вирус ВГЕ характеризуется меньшей устойчивостью к
ческим воздействиям по сравнению с возбудителем гепатита А, при этом
длительно сохраняется в воде, что обусловливает водное происхождение
большинства вспышек и эпидемий ВГЕ. Вирус ВГЕ хорошо сохраняется

26 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
при температуре —20 °С, а также в умеренно кислой и щелочной средах;
быстро разрушается при температуре выше 0 °С. Современные
фицирующие средства, используемые против вируса ВГА, разрушают
иНЕУ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основным источником HEV в большинстве случаев является
век, больной желтушной или безжелтушной формой ВГЕ,
ственно на ранних стадиях болезни выделяющий возбудитель с
лиями. Период заразности точно не установлен, но в фекалиях вирус
обнаруживают вплоть до 14-го дня после появления желтухи.
Ведущий механизм передачи HEV — фекально-оральный,
емый преимущественно через воду. Все крупные вспышки ВГЕ в
мичных регионах с низкими санитарно-гигиеническими стандартами
имеют водное происхождение, регистрируются чаще всего в период
обильных дождей и после наводнений вследствие употребления
лением контаминированной вирусом ВГЕ питьевой воды и охватывают
до нескольких тысяч заболевших. Водный путь передачи HEV
словливает ряд эпидемиологических особенностей: взрывоподобный
характер заболеваемости, своеобразную возрастную структуру больных
(лица 15—19 лет), незначительную очаговость в семьях, повторяющиеся
подъемы заболеваемости в эндемичных районах с интервалами 7-8 лет.
В Китае отмечались и пищевые эпидемии ВГЕ. Контактный путь
дачи HEV от человека к человеку отмечается редко, очаговость в семьях
низкая.
В высокоразвитых странах Европы, Америки ВГЕ регистрируют
сто, преимущественно у побывавших в эндемичных регионах и
блявших там сырую воду для питья. Однако в последние годы все чаще
появляются сообщения о «местных» случаях ВГЕ в Великобритании,
США, Нидерландах, Японии у лиц, не выезжавших в жаркие
ны. Эпидемиологическое расследование дает основание обоснованно
утверждать, что источником HEV в этих случаях являются животные
(свиньи), а заражение человека происходит либо при контакте с ними,
либо при употреблении свинины. HEV выделяют от диких кабанов,
нистых оленей, грызунов и некоторых других животных. Дискутируется
вопрос о признании гепатита Е зоонозом. Обсуждается также
ность парентерального заражения ВГЕ (при гемотрансфузиях,
венном введении наркотических препаратов и т.д.).

ГЕПАТИТЕ • 27
ПАТОГЕНЕЗ
Вирус ВГЕ попадает в организм человека в подавляющем
стве случаев через рот, затем — в желудок, далее в кишечник, оттуда
по системе нижней полой вены достигает печени. Виремия при ВГЕ
кратковременна. Репликация вируса осуществляется в гепатоцитах.
Предполагают, что HEV обладает прямым цитопатическим
ем на печеночные клетки, вызывая некроз отдельных гепатоцитов.
Вирус выделяется из организма через желчевыводящие пути в
ник. В фекалиях количество целых вирусных частиц невелико, так
как частично HEV разрушается протеиназами пищеварительного тракта
(трипсином, химотрипсином). Печень является единственным
ном-мишенью для HEV, поэтому внепеченочных проявлений при ВГЕ
не бывает. Хронического носительства НЕУне описано. Причины
лого течения ВГЕ у беременных не установлены. Дискутируются
тезы о связи этого феномена с особыми подтипами HEV, вызывающими
массивный некроз гепатоцитов именно у беременных; о значении
мональных сдвигов (гиперкортицизме), развивающихся при
ности и способствующих активной репликации вируса, и т.д. Полагают,
что гормональный дисбаланс приводит к высвобождению токсических
цитокинов из поврежденных купферовых клеток.
HEV — единственный из гепатотропных вирусов, который,
по-видимому, смертельно опасен для беременных, вызывая выкидыши,
преждевременные роды, фульминантный гепатит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая классификация — см. приложение 1. В эндемичных
регионах чаще других заболевают подростки и молодые взрослые (от 15
до 44 лет). У детей ВГЕ регистрируют редко: очевидно, они переносят
его легко, в безжелтушной форме. В развитых странах клинические
птомы ВГЕ более ярко выражены у лиц старших возрастных групп D5 лет
и более), особенно у мужчин.
Продолжительность инкубационного периода колеблется от 15
до 60 дней. Клинические проявления ВГЕ сходны с таковыми при
тите А. Хотя количество случаев, протекающих без желтухи,
ственно превосходит количество сопровождающихся желтухой, именно
желтушный вариант ВГЕ изучен более подробно и его проявления
ставлены ниже.

28 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Как и гепатит А, гепатит Е начинается обычно постепенно. В пред-
желтушном периоде длительностью от 1 до 9 дней (обычно 5 дней)
у больных появляются слабость, снижение аппетита, тошнота,
гда рвота, боли в правом подреберье. Лихорадка не столь свойственна
ВГЕ, как гепатиту А, повышение температуры тела (преимущественно
до субфебрильной) отмечено не более чем у 20% больных. В конце
преджелтушного периода моча становится темной, а кал осветленным.
В отличие от гепатита А, при гепатите Е с появлением желтухи
чувствие больных не улучшается, симптомы интоксикации (анорексия,
тошнота, слабость, головная боль, сонливость) усугубляются. В период
разгара ВГЕ желтуха может быть достаточно интенсивной. У
ства больных увеличивается печень, приблизительно у 25% — и
ка. Продолжительность желтушного периода в неосложненных случаях
составляет 1—3 нед, увеличиваясь до нескольких месяцев при холеста-
тической форме.
Изменения биохимических параметров более выражены в первые
дни желтушного периода — значительно повышается активность АЛТ
и ACT, выявляется гипербилирубинемия за счет связанной фракции
билирубина. Период реконвалесценции длится 1—2 мес, в течение этого
времени постепенно нормализуются клинико-биохимические
тели (в том числе активность АЛТ и ACT).
Безжелтушный вариант ВГЕ, в отличие от желтушного, не
ждается появлением желтушности кожи и склер, остальные проявления
аналогичны описанным выше.
Стертый вариант характеризуется слабо выраженными и быстро
проходящими клиническими проявлениями и биохимическими
нениями, а субклинический — отсутствием у заболевших каких-либо
жалоб, желтухи, увеличения печени при выявленной гиперферменте-
мии (АЛТ и ACT) и наличии специфических маркеров ВГЕ.
Соотношение манифестной и инаппарантной форм составляет от 1:2
до 1:13 (в зависимости, очевидно, от объема обследования в очагах).
Гепатит Е протекает обычно в легкой или среднетяжелой форме
и заканчивается самовыздоровлением. Тяжелая форма ВГЕ чаще всего
развивается у женщин на поздних сроках беременности. В основе
вития тяжелой, фульминантной формы ВГЕ у этой категории больных
лежат массивный некроз гепатоцитов, развитие тромбогеморрагическо-
го синдрома вследствие возникающего резкого дефицита плазменных
факторов гемостаза, а также острый массивный гемолиз эритроцитов,
сопровождающийся гемоглобинурией, приводящей к острой почечной
недостаточности.

ГЕПАТИТЕ • 29
Клинически тяжелая форма ВГЕ у беременных характеризуется
более выраженными симптомами интоксикации в преджелтушном
периоде, интенсивной болью в правом подреберье, лихорадкой. Через
4—6 дней после появления желтухи появляются и бурно нарастают
симптомы ОПЭ вплоть до развития глубокой комы. Важным
гностическим маркером развития тяжелой формы ВГЕ служит гемо-
глобинурия, отмечаемая у подавляющего большинства пациентов.
Возникают гемолитико-уремический синдром, острая почечная
статочность.
Другое грозное осложнение тяжелого течения ВГЕ —
ский синдром в виде массивных, повторяющихся
ных, маточных и других кровотечений. Тяжелое течение ВГЕ часто
сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности,
рое, как правило, ведет к резкому ухудшению состояния женщины.
Даже при доношенной беременности из детей, родившихся живыми,
более половины умирают в течение первого месяца жизни.
ВГЕ протекает тяжело не только у женщин во 2-й половине
менности, но также и в раннем послеродовом периоде и у кормящих
матерей.
Летальность беременных от ВГЕ составляет 25% и более (до 70%,
по данным некоторых авторов). У остальных категорий больных
чин, небеременных или женщин в первой половине беременности)
летальность не превышает 0,4-4%. Тяжело, иногда со смертельным
исходом ВГЕ протекает у лиц с предшествующими хроническими
леваниями печени. До недавнего времени отвергалась возможность
нической инфекции вирусом гепатита Е. В последние годы появились
сообщения о хроническом ВГЕ у лиц, подвергавшихся иммуносупрес-
сивной терапии после трансплантации органов.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз ВГЕ устанавливают на основании совокупности клинико-
эпидемиологических и лабораторных данных.
• Пребывание в эндемичном регионе, употребление там сырой
воды (в сроки, соответствующие инкубационному периоду ВГЕ),
случаи желтухи среди пользующихся одним водоисточником.
• Контакт со свиньями, употребление недостаточно термически
обработанной свинины или мяса кабана.
• Циклическое течение острого гепатита.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
• Гипербилирубинемия (за счет прямой фракции билирубина),
гиперферментемия (АЛТ, ACT).
• Наличие иммунологических и генных маркеров ВГЕ (см. ниже).
• Отсутствие маркеров других острых вирусных гепатитов (А, В, С).
«Золотым стандартом» лабораторной диагностики ВГЕ
ся обнаружение РНК HEV в крови методом ПЦР. Однако виремия
при ВГЕ непродолжительна (средняя длительность составляет 28 дней),
пик ее приходится на инкубационный период и первые дни болезни,
а сам метод ПЦР еще не внедрен в повседневную практику. Спустя
несколько дней/недель после появления клинических симптомов РНК
HEV исчезает из крови, но продолжает выделяться с калом еще в
ние 2 нед; в это время в кале может быть обнаружена РНК HEV.
В клинической практике диагноз ВГЕ чаще подтверждается
обнаружением антител к HEV методом ИФА. Специфические IgM
(анти-HEV IgM) обычно обнаруживаются с начала заболевания и
кулируют в высоких титрах в течение 1—2 мес, затем их концентрация
резко снижается, и через 3 мес их выявляют редко. Выработка анти-HEV
IgG начинается значительно позже, их выявляют в крови через 2-3 мес
после инфицирования, и они могут сохраняться до 12—15 лет.
Таким образом, наличие анти-HEV IgM свидетельствует о текущем
остром гепатите Е, а анти-HEV IgG — о перенесенном.
ЛЕЧЕНИЕ
Больные гепатитом Е подлежат госпитализации в инфекционные
отделения. Этиотропная терапия не разработана. Больных с легким
и среднетяжелым течением лечат аналогично таковым с гепатитом А:
той, лечебно-охранительным режимом, дезинтоксикационной терапией.
Больных с тяжелой формой ВГЕ переводят в ОРИТ; им проводят
интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию, назначают
ингибиторы протеиназ; для профилактики и лечения геморрагического
синдрома используют пентоксифиллин, этамзилат, переливание
замороженной плазмы.
Принципы акушерской тактики ведения беременных:
• регулярное наблюдение;
• профилактика и лечение геморрагического синдрома;
• своевременное выявление предвестников угрозы прерывания
менности (болей в пояснице, в низу живота, повышенного тонуса
матки, появления кровянистых выделений из половых путей);

ГЕПАТИТЕ • 31
• лечение угрозы прерывания беременности (поскольку
ние беременности приводит к резкому утяжелению состояния
женщины);
• при начавшемся аборте или родах — полноценное обезболивание;
• стремление к укорочению периода родов;
• в послеродовом периоде — профилактика кровотечений.
Искусственное прерывание беременности в остром периоде ВГЕ
противопоказано!
ПРОФИЛАКТИКА
Неспецифическая профилактика ВГЕ аналогична таковой при ВГА
с акцентом на обеспечение населения доброкачественной питьевой
водой в достаточном количестве. Лицам, выезжающим в эндемичные
регионы, следует знать о необходимости соблюдения
енических правил, исключающих возможность заражения гепатитом
Е (пить только бутилированную или кипяченую воду, не употреблять
напитки со льдом, сырые морепродукты и т.д.).
Несколько вакцин против ВГЕ находятся в стадии разработки,
одна из них (рекомбинантная) успешно прошла испытания в Непале,
другая — в Китае. До настоящего времени в мире нет коммерческой
вакцины против ВГЕ для практического использования, то есть
ифическая профилактика ВГЕ пока не проводится.
Список литературы
1. Балаян М.С., Федорова О.Е, Сероэпидемиологические наблюдения
за заболеваемостью гепатитом Е в неэндемичных районах // Российский
журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1999. —
С. 18-22.
2. Ибрагим Ел-Морси Ибрагим, Попова О.В., Потапова А А. и др.
Гепатит Е среди беременных Египта и России: частота выявления
анти-ВГЕ // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. — 2003. —
№ 3. - С. 15-16.
3. Михайлов М.И.У Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные
вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика,
лактика). — М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007. — 352 с.
4. Шарапов М.Б,, Фаворов И.О., Яшина М.Л. Заболеваемость и
ность при острых вирусных гепатитах в гиперэндемичном регионе. Роль
вирусного гепатита Е // ЖМЭИ. — 2000. — № 3. — С. 35-39.

32 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
5. Balayan M.S., Andjaparidze A.G., Savinskaya S.S. et. al. Evidence
for a virus in non-A, non-B hepatitis transmitted via the fecal-oral route //
Interviroly. - 1983. - Vol. 20 A). - P. 23-31.
6. Dalton H.R., Bendall R., Ziaz S., Banks M. Hepatitis E: an emerging
infection in developed countries // Lancet infect, dis. — 2008. — Vol. 8. —
P. 698-709.
7. He J., Innes B.L., Shrestha M.P. et. al. Evidence that rodents are a
reservoir of hepatitis E virus for humans in Nepal // J. Clin. Microbiol. —
2002. - Vol. 40 A2). - P. 4493-4498.

ГЕПАТИТ В
Вирусный гепатит В (ВГВ), или гепатит В, — вирусная
антропонозная инфекционная болезнь с гемоконтактным
и вертикальным механизмами передачи возбудителя —
вируса гепатита В (HBV). Характеризуется развитием
чески протекающего паренхиматозного гепатита с наличием
или отсутствием желтухи, заканчивающегося в большинстве
случаев (до 90-95%) выздоровлением, а также возможностью
развития хронического гепатита В.
КодыпоМКБ-10
В16. Острый вирусный гепатит В.
В16.2. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента с
печеночной комой.
В 16.9. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента без
печеночной комы.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Распространенность HBV-инфекции (включая
ваемость острыми формами и процент вирусоносителей)
в различных регионах мира существенно различается.
Критерием оценки распространенности считают частоту
выявления HBsAg среди здорового населения. Низким
уровнем распространенности принято считать частоту
носительства менее 2%, средним или умеренным — 2—7%,
более 8% — высоким. В Австралии, Центральной Европе,
США, Канаде отмечают низкий уровень носительства
(не более 2%), в Юго-Восточной Азии — 5—18%, в Китае

34 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
и на Тайване — до 20%. в других регионах континента. В тропической
Африке 20—50% населения являются носителями HBsAg. В европейской
части России количество носителей относительно невелико B%), а на
востоке РФ (в частности, в Туве и Якутии) достигает 8—10%. Частота
выявления HBsAg среди беременных женщин в России в целом
чески не изменилась с 1997 по 2010 г. A,1—0,7%), среди разовых доноров
крови этот показатель варьировал на различных территориях РФ от 0,4
до 1,6% в 1997 г. и от 0,2 до 0,5% в 2010 г.
За последние 10 лет в России происходили существенные изменения
в динамике заболеваемости ОГВ. В 1992 г. заболеваемость составляла 18
случаев на 100 тыс. населения, однако в связи с увеличением в населении
доли лиц, использующих внутривенное введение наркотиков, происходил
систематический рост заболеваемости, и в 1999—2000 гг. она достигла пика
D2,5—43,8 случая на 100 тыс. населения). Только в 2001 г. уровень
ваемости впервые снизился на 7% и составил 35,3 случая, в 2002 г. — 19,8 и
в 2003-2004 гг. 13,1-14,9 случая на 100 тыс. населения. В 2005 г.
мость острым гепатитом В регистрировалась уже на уровне 8,56 на 100 тыс.
населения, в 2006 г. составляла 7,03 , в 2007 г. — 5,3, в 2008 г. — 4,0 и в 2009 г.
— 2,7 случая на 100 тыс. населения. В 2010—2012 гг. заболеваемость острым
гепатитом В продолжала снижаться и составляла 2,24 B010), 1,73 B011) и
1,43 B012) случая на 100 тыс. населения. Снижение заболеваемости ОГВ в
России связано с интенсификацией профилактических мер и введением в
национальный календарь профилактических прививок вакцинации
тив ВГВ (Приказ Минздрава России от 27.06.2001 № 229).
В то же время по данным постановления Главного
ного санитарного врача Российской Федерации № 9 от 11.03.2013 г.
за последнее десятилетие заболеваемость хроническим гепатитом В
(ХГВ) увеличилась в 1,4 раза — с 8,9 до 12,6 случаев на 100 тыс.
ления в 2012 г. Гепатит В в сочетании с дельта-агентом (гепатит D),
который наиболее быстрыми темпами прогрессирует до цирроза и
рака печени, выявляется по данным субъектов Российской Федерации
в 0,2-0,3% общего количества острых и хронических форм гепатита В.
Причиной сохраняющегося высокого уровня заболеваемости ХГВ
лось выраженное эпидемиологическое неблагополучие по
мости острыми вирусными гепатитами, имевшее место в Российской
Федерации в предыдущие 15-20 лет. По результатам мониторинга за
2012 г. наибольшие показатели заболеваемости ХГВ регистрировались
в возрастных группах 30—39 лет B2,8 на 100 тыс. населения) и 20—29
лет A8,5 на 100 тыс. населения), а в возрастных группах 40—49 лет и
50—59 лет заболеваемость составила 14,5 и14,6 случая на 100 тыс. насе-

ГЕПАТИТ В • 35
ления соответственно. Среди детей до 14 лет наиболее высокая
ваемость ХГВ регистрируется в возрастной группе 11—14 лет A,8 на 100
тыс.). Наибольшие уровни заболеваемости ХГВ из общего числа
ленных, состоящих на учете в стране, зарегистрированы в возрастных
группах 30-39 лет B55,8 на 100 тыс.), 40-49 лет B21,9 на 100 тыс.) и
20—29 лет A91,2 случая на 100 тыс. населения). Аналогичная ситуация
наблюдается среди носителей вируса гепатита В: 22,03 и 21,17 случая в
2011 и 2012 гг. соответственно.
Смертность, обусловленная HBV-инфекцией, в основном связана
с неблагоприятными исходами хронической формы заболевания, так
как. летальность при остром гепатите В составляет менее 1%. В среднем
у 30% лиц с хронической HBV-инфекцией развивается хронический
гепатит В, исходом которого может быть формирование цирроза печени
и гепатоцеллюлярной карциномы. Ежегодный риск развития цирроза
печени при хроническом гепатите В составляет 5—9%, ГЦК — 0,3—0,6%.
На фоне уже сформировавшегося цирроза печени риск развития ГЦК
возрастает до 2,25—3,7% в год.
этиология
Вирус гепатита В (HBV) относится к семейству гепаднавирусов (hepar —
печень, DNA — ДНК, то есть ДНК-содержащие вирусы, поражающие
печень), роду Orthohepadnavirus. HBV, или частица Дейна, имеет
ческую форму, диаметр 40—48 нм (в среднем 42 нм). Оболочка состоит
из фосфолипидного бислоя толщиной 7 нм, в который погружены
диницы поверхностного антигена (HBsAg), состоящие из нескольких сотен
молекул белка, гликопротеидов и липопротеидов. Внутри HBV находится
нуклеокапсид, или ядро (core), имеющее форму икосаэдра диаметром 28
нм и содержащее геном HBV, концевой белок и фермент ДНК-полимеразу.
Геном HBV представлен частично двухцепочечной молекулой ДНК,
щей незамкнутую кольцевую форму и содержащей около 3220 пар нуклео-
тидных оснований в длинной цепи и 1700—2800 — в короткой. Существует
3 формы ДНК HBV, которые присутствуют в инфицированных клетках
печени: ковалентно-замкнутая кольцевидная (содержится только в
точных ядрах), релаксированная кольцевидная и линейная (присутствуют
в цитоплазме). ДНК HBV включает четыре гена и, соответственно, 4 рамки
считывания: 5-ген, состоящий из трех участков (pre-Sl, pre-S2 и S) и
рующий поверхностный антиген оболочки — HBgAg; С-ген, или соге-тен,
состоящий из двух участков (С и pre-С) и кодирующий синтез основного

36 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
белка нуклеокапсида — HBcAg; Р-ген, кодирующий информацию о
менте ДНК-полимеразе, способном функционировать как обратная транс-
криптаза; Х-ген, несущий информацию о Х-белке.
HBgAg синтезируется в цитоплазме гепатоцита со значительным
избытком, и, таким образом, в результате репродукции компонентов HBV
в сыворотке крови больного преобладают частицы HBgAg, а не
ценные вирионы — в среднем на одну вирусную частицу приходится
от 1000 до 1 000 000 сферических частиц HBsAg. Другая часть молекул
HBsAg, представленная в виде трубочек-филаментов, накапливается
в эндоплазматической сети клетки, что определяет матово-стекловидный
характер гепатоцитов при световой микроскопии биоптата печени
ного гепатитом В. Таким образом, HBgAg представляет собой комплекс
белковых молекул, содержащий несколько антигенных детерминант.
Сочетанием антигенных детерминант HBgAg определяется субтип этого
белка. Установлено, что существует 8 основных субтипов HB<Ag: ayw1,
ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adr, adw2, adw4. В России регистрируют в основном
субтипы ayw и adw. На основе анализа нуклеотидных
стей S и pre-S гена изоляты вируса, выделенные в различных регионах
мира, объединены в 8 основных генотипов, которые обозначены
ми латинского алфавита: А, В, С, D, E, F, G и Н. В России превалирует
генотип D, реже регистрируют генотип А. Полного соответствия между
генотипами HBV и субтипами HBgAg не установлено. Изучение субтипов
и генотипов HBV важно для установления связи определенного варианта
вируса с тяжестью течения острого и хронического гепатита, развитием
фульминантного ВГВ, для создания вакцин и оценки эффективности
противовирусной терапии. Вероятность развития фульминантной
ночной недостаточности на фоне ОГВ выше у больных, инфицированных
генотипом D HBV. Генотипу В более свойственна сероконверсия НВЕ/
анти-НВЕ в молодом возрасте по сравнению с генотипом С. У пациентов
с генотипом А более высока вероятность ответа на лечение интерфероном
по сравнению с пациентами, инфицированными генотипом D.
5-ген HBV отвечает за синтез HBgAg, который вызывает продукцию
нейтрализующих антител, поэтому 5-ген используют для производства
генно-инженерных вакцин.
Ген С (core-тен) кодирует белок нуклеокапсида (HBcAg),
ющий способностью к самосборке в core-частицы, в которые после
завершения цикла репликации упаковывается ДНК HBV. В core-гене
выделяют pre-core-зощ, кодирующую /те-соге-полипептид,
ющийся в растворимую форму и секретируемый в эндоплазматический
ретикулум и затем в кровь белок — HBgAg. HBgAg — один из основных

ГЕПАТИТ В • 37
эпитопов, вызывающих формирование пула специфических цитотокси-
ческих Т-лимфоцитов, которые мигрируют в печень и отвечают за
минацию вируса. Установлено, что мутации в pre-core-зопе приводят
к снижению или полному прекращению продукции HB^Ag, при этом
репликативная активность HBV сохраняется или даже усиливается (соге-
promoter-учжток). При развитии хронического гепатита В (ХГВ)
ция HBEAg-HeraTHBHbix штаммов HBV, обусловленная их ускользанием
от иммунного контроля организма, приводит к переходу хронического
HBgAg-позитивного ВГВ в стадию HBgAg-негативного ХГВ. Больные
HBgAg-негативным ХГВ могут иметь иной биохимический профиль
болезни (волнообразный характер уровня АЛТ, более низкий уровень
виремии и ее волнообразный характер), они хуже отвечают на терапию
препаратами интерферонового ряда.
Ген Р кодирует белок, обладающий ферментативной активностью, —
ДНК-полимеразу HBV. Этот фермент также вьтолняет функцию обратной
транскриптазы. Клиническое значение мутаций в Р-гене ДНК HBV прежде
всего связано с резистентностью к лечению аналогами нуклеозидов ХГВ.
Ген X кодирует белок, который играет важную роль в развитии
вичного рака печени у вирусоносителей HBV. Кроме того, Х-белок
собен активировать репликацию других вирусов, в частности, как было
показано в экспериментах, ВИЧ.
Против каждого антигена HBV в организме человека
ся антитела. В клинической практике выявление антигенов и антител
используют для диагностики ВГВ, определения стадии процесса,
гноза, оценки эффективности терапии, определения показаний к
цинации и ревакцинации.
HBV высокоустойчив к физическим и химическим факторам,
няет жизнеспособность в сыворотке крови при комнатной
туре в течение 3 мес, в высушенной плазме — до 25 лет, не погибает
при действии многих дезинфицирующих средств и консервантов крови.
Он инактивируется при автоклавировании D5 мин) и стерилизации
сухим жаром (+160 °С), чувствителен к эфиру и неионным
там. Для химической дезинфекции используют в основном альдегиды
и соединения хлора.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основным резервуаром и источником HBV служат больные ОГВ,
хронической HBV-инфекцией (вирусоносители и больные ХГВ), число

38 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
которых на земном шаре превышает 300 млн человек, а в России —
более 5 млн.
У больных HBV-инфекцией HBsAg и ДНК HBV обнаруживают в крови,
моче, слюне, желчи, слезной жидкости, плевральной жидкости,
ях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, цереброспинальной
жидкости, крови пуповины. Однако только кровь, сперма и,
но, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так
как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Основной
тор передачи — кровь. Инфицирующая доза вируса может содержаться
в 0,0005 мл крови. ВГВ характеризуется множественностью путей
чи (естественных и искусственных): возможны контактный,
ный и артифициальный (парентеральные манипуляции, трансплантация
органов) пути передачи. Чрезвычайно эффективен половой путь передачи
HBV. Среди инфицированных вирусом гепатита В высок удельный вес
наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотиков. В связи
с этим даже в высокоразвитых странах значительная инфицированность
наркоманов, а также гомо- и гетеросексуалов с большим количеством
половых партнеров поддерживает высокий эпидемический потенциал
HBV-инфекции. Заражение ВГВ возможно и при бытовом общении
с больным или вирусоносителем при нарушении целостности
стых оболочек и кожного покрова. В этих случаях HBV внедряется через
поврежденную кожу (микротравмы), при прямом контакте с источником
инфекции либо при совместном пользовании различными предметами
обихода и личной гигиены (загрязненным кровью бельем, ножницами,
пилочками для ногтей, зубными щетками, бритвами, мочалками и т.д.).
Особое значение имеет передача HBV вертикальным путем от
ной (больной ОГВ или с наличием хронической HBV-инфекции) плоду
или новорожденному. При этом возможны трансплацентарная передача
вируса (около 8% случаев среди инфицированных детей) или, что
чается чаще, заражение в процессе родов при контакте новорожденного
с инфицированными околоплодными водами, влагалищным секретом.
В регионах с высоким уровнем распространенности HBV-инфекции
перинатальный путь заражения является основным. По данным Центра
по контролю над заболеваниями США, при отсутствии
филактики у 40% новорожденных, рожденных HBjAg-позитивными
матерями, развивается хроническая HBV-инфекция. Риск
ния значительно увеличивается, если ОГВ развивается у женщины в III
триместре беременности и роды происходят в период циркуляции HBgAg
или ребенка рожает женщина, больная ХГВ с наличием HBgAg в крови.
Это связано с тем, что циркуляция HBEAg сопровождается высоким уров-

ГЕПАТИТ В • 39
нем вирусной нагрузки в крови, а риск инфицирования при
ной передаче НВУтем вьппе, чем значительнее уровень виремии у матери.
В настоящее время риск заражения при переливании крови резко
снизился, так как всю донорскую кровь проверяют на наличие HBsAg
и анти-НВс IgG. Заражение ВГВ возможно при выполнении различных
парентеральных медицинских и немедицинских вмешательств,
вождающихся нарушением целостности кожного покрова или
зистых оболочек (инъекций, стоматологических, эндоскопических,
гинекологических обследований, косметических процедур, пирсинга,
татуажа и т.д.), если нарушаются правила стерилизации инструментов.
В группу риска заражения гепатитом В, помимо потребителей
тиков, входят пациенты отделений гемодиализа, ожоговых центров,
гематологических, туберкулезных стационаров, центров
дистой хирургии; медицинские работники, имеющие контакт с кровью:
процедурные и операционные сестры, анестезиологи-реаниматологи,
акушеры-гинекологи, хирурги, стоматологи и др. Восприимчивость
к ВГВ высокая, имеет ряд особенностей, в основном касающихся
ятности хронизации инфекции в зависимости от возраста на момент
инфицирования. Риск развития хронической HBV-инфекции
ся от 90% у новорожденных, родившихся от НВ^-позитивных
рей, до 25-30% у грудных детей и детей в возрасте до 5 лет и составляет
менее 10% у взрослых. Иммунитет после перенесенного ВГВ,
чившегося выздоровлением, длительный, возможно пожизненный.
Повторные случаи ВГВ наблюдают исключительно редко.
МЕХАНИЗМ РЕПЛИКАЦИИ ВИРУСА ГЕПАТИТА В
И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
HBV попадает в кровь и затем в гепатоциты, где преимущественно
происходит его репликация. Она возможна также в клетках
го мозга, поджелудочной железы, почек, лимфоцитах, но с меньшей
интенсивностью. После адсорбции вируса на поверхности гепатоцита
происходит разрушение его наружной оболочки, и core-частица (нуклео-
капсид) проникает внутрь клетки, а затем в ее ядро. В клеточных ядрах
отмечается образование кольцевых ковалентно-замкнутых ДНК,
рые служат матрицей для синтеза вирусной матричной РНК и плюс-
цепи РНК — матрицы для синтеза минус-цепи ДНК HBV. В цитоплазме
гепатоцита плюс-цепь РНК, ДНК-полимераза (обратная транскрипта-

40 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
за) и белок-затравка для синтеза минус-цепи ДНК образуют комплекс
с белком core (сердцевинным — HBcAg), и формируется нуклеокапсид
вируса. Внутри нуклеокапсида синтезируется минус-цепь ДНК HBV,
а плюс-цепь РНК распадается под действием РНКазы. В свою очередь,
цитоплазматическая минус-цепь ДНК, которая находится в
видной конформации, служит матрицей для синтеза плюс-цепи
ной ДНК. Часть вновь синтезированных нуклеокапсидов поступает
в ядро гепатоцитов и служит для восполнения ковалентно-замкнутых
ДНК, а часть собирается в полноценные вирионы с HBsAg, формируя
липидсодержащую оболочку, и секретируется в кровь. Такой механизм
репликации способствует длительной персистенции вируса в организме
и обусловливает сложность иммуноопосредованной элиминации вируса
из организма, что и приводит в 5—10% случаев к развитию хронической
инфекции у взрослых.
Взаимодействие HBV с клеткой также может приводить к интеграции
сегментов ДНК HBV в геном гепатоцита, что, в свою очередь, может
играть роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы. Клеточная ДНК
с интегрированной в нее вирусной ДНК может существовать
но, при этом с интегрированной ДНК может считываться информация
о HBgAg, и он может изолированно синтезироваться в гепатоците. В гепа-
тоците возможно присутствие ДНК HBV как в интегрированной, так
и в свободной форме, которая преобладает. Возможна интеграция ДНК
HBV в геном клеток почек, поджелудочной железы, кожи и других клеток.
Антигены вируса экспрессируются на клеточной оболочке,
ся с HLA I и II класса и распознаются цитотоксическими Т-клетками
ш!мунной системы. Последние пролиферируют и образуют клоны
ген-специфических киллерных клеток, лизирующих пораженные
ки. Количество и функциональная активность антиген-специфических
ци?отоксических Т-лимфоцитов определяют адекватность (или
ватность) иммунной реакции и исход болезни, а соотношение между
субпопуляциями СБ4+-лимфоцитов (Th1 и Th2) — тип иммунного
та. Если баланс субпопуляций СО4+-лимфоцитов склоняется в пользу
Th1-клеток (преобладание СБ4+-Т1-хелперов и СЭ8+-цитотоксических
лимфоцитов с секрецией провоспалительных цитокинов — IFN-y, IL2,
TNF-a), то заболевание будет протекать по типу саморазрешающейся
инфекции с элиминацией вируса из организма. Если баланс
ций СО4+-лимфоцитов склоняется в пользу ТЬ2-клеток (преобладающая
стимуляция гуморального иммунитета и секреция провоспалительных
цитокинов — IL4, IL10, ингибирующих цитотоксические реакции),
то формируется персистенция вируса в организме и возможно разви-

ГЕПАТИТ В • 41
тие хронической инфекции. Гуморальный ответ организма заключается
в продукции специфических антител к антигенам HBV, их связывании
с антигенами, образованием иммунных комплексов и дальнейшей
минацией из организма. При острой HBV-инфекции элиминация вируса
достигается цитолитическим (некроз гепатоцитов) и нецитолитическим
(без гибели гепатоцитов) механизмами. Нецитолитический механизм
элиминации HBV реализуется провоспалительными цитокинами (IFN-y,
IL2, TNF-a), дестабилизирующими пре-геномную РНК HBV внутри
клетки. Кроме того, цитотоксические Т-лимфоциты вызывают другой
тип гибели клеток — апоптоз (программированную клеточную гибель),
при котором на месте гепатоцитов образуются апоптотические тельца
(тельца Каунсильмена). Важен факт наличия определенного баланса
между нецитолитическим клиренсом вируса и нормальным апоптозом,
предотвращающим высвобождение вирионов, так как мембраны апоп-
тотических телец остаются почти неповрежденными до момента
тоза этих телец. Избыточный апоптоз и некроз гепатоцитов могут
вести к выраженному повреждению печени и развитию фульминантного
гепатита.
В результате проникновения HBV в гепатоциты и его размножения
запускается механизм комплексного патологического процесса в
ни — усиливаются процессы перекисного окисления липидов,
ствие чего повышается проницаемость мембран печеночных клеток
и лизосом, что приводит к высвобождению гидролитических
тов лизосом и разрушению основных компонентов клетки. При этом
высвобождаются белковые компоненты, которые могут выступать в роли
аутоантигенов и наряду с перечисленными ранее причинами
вать выработку специфических противопеченочных антител,
ющих гепатоциты, что еще более усугубляет патологические изменения
в печени. Гидролитический аутолиз гепатоцитов ведет к повреждению
капилляров ткани печени и инфильтрации ее плазменными элементами
с развитием фагоцитарно-лимфоцитарной активности. Таким образом,
развивается паренхиматозное воспаление органа с появлением у
ного определенных клинических и лабораторных признаков (желтухи,
увеличения печени, гипербилирубинемии, повышения активности аспа-
рагиновой и аланиновой трансаминаз, ферментов холестаза). Цитолиз
на фоне воспалительного некроза гепатоцитов и апоптотической гибели
части вирусинфицированных гепатоцитов приводит к снижению синтеза
белков, гормонов, витаминов и реализации детоксикации организма.
Поступающие через воротную вену из кишечника в печень продукты
расщепления белков, жиров и углеводов и их метаболиты не подверга-

42 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ются в полной мере реакциям обменного синтеза вследствие частичного
функционального блока органа. Вследствие нарушения нормальных
обменных процессов и нарастающего количества продуктов аутолиза
ток печени развиваются системная интоксикация организма и гипоксия
тканей. Патологический процесс приобретает прогрессирующее течение
и в ряде случаев A% больных ОГВ) приводит к печеночно-клеточной
недостаточности, печеночной энцефалопатии и возможной гибели
ного (фульминантная форма гепатита). Таким образом, степень тяжести
ОГВ соответствует степени воспалительных повреждений органа.
В патогенезе ВГВ имеют значение и аутоиммунные механизмы.
Инфицированный HBV гепатоцит приобретает антигенные свойства,
что приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам.
Иммунные комплексы с HBV обнаруживают при ОГВ и ХГВ не только
в печени, но и в эндотелии сосудов различных органов, что приводит
к патологическим изменениям в них с развитием гломерулонефрита,
узелкового периартериита и другим внепеченочным проявлениям.
Течение и исход ВГВ зависят как от особенностей HBV, так
и от иммунно-генетических особенностей пациентов. С учетом
ченных данных была сформулирована вирусно-иммуногенетическая
концепция патогенеза ВГВ.
Морфологически для ОГВ характерны диффузное поражение ткани
печени, различной степени выраженности дистрофические и некро-
биотические изменения гепатоцитов. Воспалительные и
ские изменения часто захватывают всю дольку или несколько долек.
Наблюдают как фокальный некроз, затрагивающий единичные гепа-
тоциты, так и массивный и субмассивный некроз паренхимы печени.
Обычно отмечают соответствие между обширностью некроза и тяжестью
гепатита. Фульминантная форма характеризуется массивным
зом и отсутствием регенерации печеночной ткани. Для ОГВ типичны
гидропическая и баллонная дистрофия печеночных клеток, наличие
апоптотических телец, эндофлебит центральной вены и
ция портального тракта мононуклеарами (цитотоксическими клетками
и NK-клетками) с сегментарным разрушением терминальной
ки паренхимы долек. Можно видеть увеличенные клетки Купфера,
содержащие липофусцин и клеточный детрит. Морфологическими
керами ХГВ служат так называемые матово-стекловидные гепатоциты
(содержат HBsAg) и песочные ядра в гепатоцитах (содержат HBcAg).
При ХГВ в биоптатах печени, помимо дистрофии и некроза
тов, клеточной инфильтрации, обнаруживают фиброзные изменения
в дольках и портальном тракте, перипортальный фиброз, что обу-

ГЕПАТИТ В • 43
словлено продукцией поврежденными гепатоцитами фактора некроза
опухолей-рр усиливающего экспрессию генов коллагена и накопление
внеклеточного матрикса. Мостовидные некрозы (порто-центральные
и порто-портальные) ведут к формированию порто-центральных и
то-портальных фиброзных септ, нарушающих цитоархитектонику
ночной ткани, что в дальнейшем может привести к циррозу.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для ВГВ характерно циклическое течение. Инкубационный период
даится от 45 до 180 дней (обычно 2—4 мес).
В течении ОГВ выделяют преджелтушный, желтушный
оды и период реконвалесценции. Болезнь начинается мгновенно.
Преджелтушный период длится 1-5 нед. Характерны астеновегетатив-
ный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (ухудшение
аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь
во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты
головная боль, нарушения сна. Примерно у 20—30% больных
дают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение
туры тела, реже кожный зуд. Еще до появления желтухи увеличивается
печень (иногда и селезенка), моча становится темной, в сыворотке крови
повышается в 20—30 раз активность АЛТ и ACT; в крови обнаруживают
специфические маркеры HBV-инфекции (HBsAg, НВЕ-антиген, анти-
HBcIgM). Преджелтушный период может отсутствовать, тогда
ние мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни.
С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает
слабость, аппетит снижается вплоть до анорексии, отмечают постоянную
тошноту, сухость и горечь во рту, нередко головную боль и
ние и т.д., однако прекращается артралгия и нормализуется температура
тела. В этот период печень обычно еще более увеличивается: она мягкая,
с гладкой поверхностью, чувствительна при пальпации. Желтуха нарастает
постепенно, достигая своего максимума на 2—3-й нед, интенсивность ее
может быть значительной. Моча становится темной, кал на высоте желтухи
становится ахоличным. Продолжительность желтушного периода
рует от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще составляет 2-6 нед.
Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности
АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем
происходит постепенное снижение ее уровня. Белково-синтетическая
функция печени при ВГВ нарушается при тяжелом течении болезни,

44 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания
альбумина, протромбинового индекса, активности р-липопротеидов.
Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.
В периферической крови каких-либо существенных отклонений
от нормы нет, количество лейкоцитов нормальное или понижено.
Период реконвалесценции может продолжаться до полугода.
Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно
быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови
(в течение 2—4 нед), а повышенная активность ферментов
ется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный
характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо
учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением
и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.
Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными:
желтушный, безжелтушный, стертый, инаппарантный
ский). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют
и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант.
Между тем, по данным эпидемиологических исследований,
ный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.
Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность
в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация
незначительная, основная жалоба пациентов — зуд кожи; желтуха
сивная, с зеленоватым или серо-зеленым оттенком кожи, сохраняется
длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный,
моча темная в течение длительного времени. В сыворотке крови —
кая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности
щелочной фосфатазы (ЩФ), а уровень АЛТ относительно невысок E-10
норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная
лизация биохимических сдвигов происходит еще позже.
ДИАГНОСТИКА
ОГВ диагностируют на основании эпидемиологического анамнеза
(переливания крови, операции, внутривенного введения наркотиков,
гих парентеральных вмешательств, случайных половых связей в течение
последних 6 мес, тесного контакта с носителями HBgAg) и клинико-лабора-
торных данных (постепенного начала, длительного преджелтушного
ода с диспепсическими расстройствами, артралгиями и экзантемой,
женной слабостью; ухудшения самочувствия на фоне появления желтухи;

ГЕПАТИТ В • 45
гиперферментемии), однако эти данные не позволяют дифференцировать
ВГВ от других вирусных гепатитов, поэтому необходима его верификация
путем выявления специфических маркеров острой HBV-инфекции: HBgAg,
анти-НВс IgM, HBgAg. Следует помнить, что HBgAg может выявляться
в сыворотке крови «здоровых» носителей и больных ХГВ.
HBsAg появляется в крови через 3—5 нед после инфицирования,
то есть еще в инкубационном периоде. Его обнаруживают у 80%
ных ОГВ. При гладком течении ОГВ в период реконвалесценции HBsAg
исчезает, а через 3—4 мес от начала заболевания появляются анти-НВ8.
Анти-НВ8 в сочетании с анти-НВс IgG при отсутствии HBsAg в крови
нередко обнаруживают у взрослого населения, особенно часто в
ших возрастных группах, что служит свидетельством перенесенной
ранее инфекции HBV. При тяжелом течении ОГВ HBsAg может
ляться только наиболее чувствительными методами и только в
шой концентрации, при этом антитела к НВ8-антигену появляются
рано. При фульминантном течении ОГВ HBsAg может не выявляться
(поскольку в печени не происходит репродукции вируса вследствие
сивного некроза), выявляются только анти-НВ5. Таким образом,
претация положительного или отрицательного ответа на наличие HBsAg
и анти-НВ8 требует учета клинических данных, периода болезни и
ставления с результатами выявления других маркеров HBV-инфекции.
Самым достоверным специфическим маркером ОГВ являются
анти-НВс IgM, которые появляются в конце инкубационного
да и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений.
В стадии реконвалесценции ОГВ D-6-й месяц от начала заболевания)
анти-НВс IgM исчезают и появляются анти-НВс IgG (они сохраняются
пожизненно). У вирусоносителей HBV анти-НВс IgM в крови
ствуют. НВс-антиген в сыворотке крови не выявляют, его можно
ружить лишь в ядрах гепатоцитов при исследовании биоптатов печени.
У 10-20% больных ОГВ анти-НВс IgM становится единственным
кером ВГВ, это относится и к ВГВ фульминантного течения.
В инкубационном периоде ОГВ одновременно с HBsAg в сыворотке
крови циркулирует НВЕ-антиген. Через несколько дней C-8) после
ления желтухи HBgAg исчезает из крови и появляются анти-НВЕ; такая
сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Наличие HBgAg в крови
отражает продолжающуюся репликативную фазу острой HBV-инфекции,
а если HBjAg обнаруживается в течение более 2-3 мес — склонность
к хронизации процесса. Установлено, что инфекционная активность
сыворотки, содержащей HBgAg, существенно выше, чем сыворотки
с наличием анти-НВЕ. Индикация HBgAg и анти-НВЕ имеет не столько

46
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое
чение. Антигены и антитела к HBV определяются обычно методом ИФА.
В последнее десятилетие разработаны и внедрены в клиническую
практику молекулярно-биологические методы, в частности ПЦР,
ляющая выявить ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках
печени, что указывает на репликацию HBV, являясь иногда
ственным ее маркером, особенно в случае скрытой HBV-инфекции.
Выявление HBV ДНК также позволяет диагностировать гепатит,
ванный мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются
другие маркеры — HBEAg, HBsAg и т.д. Суммарное исследование всех
антигенов и антител и применение молекулярно-генетических методов
в динамике болезни позволяют не только констатировать наличие HBV-
инфекции, но и отличать острую инфекцию (HBsAg в сочетании с анти-
НВС IgM) от хронической (HBsAg в сочетании с анти-НВс IgG), судить
о выздоровлении и сформировавшемся протективном иммунитете
(анти-НВ8 более 10 ME), регистрировать сероконверсию (HBgAg/анти-
НВЕ), выявлять репликативную активность HBV (ДНК HBV+),
лять форму хронического ВГВ (НВЕ-негативный или НВЕ-позитивный),
прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой
терапии. В таблице 1 представлен стандарт диагноза ВГВ.
Таблица 1
Динамика появления сывороточных маркеров НВУ при остром гепатите В
и трактовка лабораторных показателей
НВ8Ад/анти-НВ8
+/-
+/-
-/-
-/+
Анти-НВс
1дМ/анти-НВс
IgG
+/-
+/+
+/+
-/+
НВЕАд/анти-НВЕ
+/-
-/+
-/+
-/+
ДНК
HBV
+
+
-
Трактовка результатов обследования
Инкубационный или острый период
Острый период и начало
реконвалесценции
Ранняя реконвалесценция B-3 мес
от начала желтушного периода)
Поздняя реконвалесценция
и формирование протективного
иммунитета F мес и более от начала
желтушного периода)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику в преджелтушном периоде ОГВ
проводят с такими заболеваниями, как ревматизм, полиартрит, пораже-

ГЕПАТИТ В • 47
ние желчевыводящих путей. В каждом конкретном случае учитывают
эпидемиологический анамнез, не свойственное другим заболеваниям
сочетание диспепсического синдрома с артралгиями, увеличением
ни, гиперферментемией, появлением HB<Ag в сыворотке крови. В
тушном периоде дифференциальную диагностику необходимо проводить
с ВГА, ВГС, ВГО, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, в ряде случаев
с токсическими (в том числе алкогольным), лекарственными гепатитами,
механической желтухой (желчнокаменной болезнью, опухолями
выводящих путей и дуоденопанкреатической зоны). Кроме тщательного
клинического и лабораторного исследования, используют
ные методы (УЗИ и МРТ органов брюшной полости).
ЛЕЧЕНИЕ
Больных ВГВ обязательно госпитализируют в инфекционную
ницу. При легкой форме ограничиваются базисной терапией (диетой
№ 5, дробным питьем, щадящим двигательным режимом). Больным
среднетяжелой формой по определенным показаниям (выраженная
интоксикация, изменения биохимических показателей,
ющие в плане развития тяжелого течения) проводят дезинтоксика-
ционную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы4,
ионные растворы, до 500—1000 мл/сут. При тяжелой форме болезни
назначают строгий постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузи-
онную терапию с использованием тех же растворов, что и при средне-
тяжелой форме (до 1,5 л/сут). В случае нарастания интоксикации,
появления признаков ОПЭ больных переводят в палату (отделение)
интенсивной терапии.
При тяжелом течении острого гепатита В с развитием печеночной
комы должен рассматриваться вопрос о включении больного в лист
ожидания для выполнения неотложной ортотопической
тации печени, поскольку проведение этой операции позволяет
чить выживаемость больных с 15% (без трансплантации) до 60—80%.
Больному показан постельный режим, если возможно,
но энтеральное питание, которое при ухудшении состояния может быть
заменено парентеральным. Следует избегать серьезного ограничения
белков, в ежедневный рацион включают около 60 г белка, вводят
лансированные аминокислотные смеси. Важно следить за
ным опорожнением кишечника, при отсутствии самостоятельного стула
показаны очистительные клизмы. Кроме того, назначают лактулозу

48 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
по 30 мл 3—4 раза в день. Вводят препараты витамина К C мл 1%
твора викасола* внутримышечно 1 раз в сутки). Для профилактики
генерализации бактериальной или грибковой инфекции, сепсиса
чают антибиотики широкого спектра действия (например, ампициллин
по 1 г 4 раза в день внутримышечно, цефалоспорины III—IV
ления, фторхинолоны, карбапенемы), противогрибковые препараты.
Поддерживающая терапия основывается на наблюдении за появлением
неврологических симптомов, свидетельствующих о повышении
тричерепного давления, гемодинамикой, функциями почек, уровнем
глюкозы, электролитов, показателями кислотно-щелочного равновесия
и т.д. При появлении симптомов отека мозга необходимо провести
бацию трахеи для перевода больного в режим искусственной вентиляции
легких, приподнять головной конец кровати на 30°. Ранняя
ная вентиляция легких является одной из наиболее важных
ющих в комплексе интенсивной терапии больных с ОПЭIII и IV стадии.
При нарастании симптомов, свидетельствующих о развитии
репной гипертензии (артериальной гипертензии, брадикардии,
нии дыхания, расширении зрачков), показано внутривенное введение
маннитола из расчета 0,5—1 г/кг; эта доза при необходимости может
быть введена повторно. Использование маннитола для профилактики
отека мозга не показано. Снижению внутричерепного давления могут
способствовать ИВЛ в режиме гипервентиляции (однако этот эффект
кратковременен), барбитураты. Для достижения мочегонного эффекта
могут использоваться антагонисты альдостерона (спиронолактон в дозе
100-150 мг/сут). Психомоторное возбуждение может быть купировано
низкими дозами бензадиазепинов (диазепам внутримышечно в дозе
2—5 мл 0,5% раствора), вводят натрия оксибутират в виде 20% раствора
внутривенно медленно в дозе 70—120 мг/кг в сутки. Для лечения
ночной энцефалопатии показан орнитин в дозе 20 г/сут, который
варительно разводят в 500 мл инфузионного раствора, максимальная
скорость инфузии — 5 г/ч; возможно повышение дозы до 40 г/сут.
В настоящее время считается, что глюкокортикоиды, которые часто
использовались для предупреждения и лечения внутричерепной
тензии, сопровождающейся отеком мозга, не способствуют
рованию отека мозга и повышению выживаемости пациентов с острой
печеночной недостаточностью.
Поскольку пациенты с фульминантным течением гепатита имеют
высокий риск развития желудочно-кишечных кровотечений,
димо в комплекс лечебных мероприятий включать ингибиторы
тонного насоса.

ГЕПАТИТ В • 49
При глубоких изменениях в коагулограмме, развитии выраженного
геморрагического синдрома, кровотечениях различной локализации
показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, этамзилата B мл 3
раза в сутки внутривенно), для угнетения фибринолиза назначают
биторы протеаз (гордокс*, трасилол*, контрикал*), способствующие
также снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению
го синдрома.
Поддержание адекватного внутрисосудистого объема —
мый компонент в комплексной терапии больных с острой печеночной
недостаточностью — осуществляется с помощью введения коллоидных
и кристаллоидных растворов B00-400 мл 10-20% раствора альбумина
и водно-солевых растворов, глюкозо-калиевых растворов с инсулином).
Гемодинамические сдвиги могут быть корректированы введением допа-
мина и адреналина. Необходимо поддерживать метаболический гомео-
стаз, корригируя часто развивающийся ацидоз, алкалоз, гипогликемию,
снижение уровня фосфатов, магния и калия.
Фульминантное течение вирусных гепатитов может приводить к
витию полиорганной недостаточности, часто — почечной
ности, что делает необходимым длительное использование гемодиализа,
плазмафереза. Возможно проведение альбуминового диализа с
щью системы MARS {Molecular Adsorbent Recycling System — системы
молекулярной адсорбции), которая позволяет через полупроницаемую
мембрану удалить из кровотока токсичные субстанции, в избытке
пливающиеся в организме больного с печеночно-клеточной
точностью.
Больным ВГВ с выраженным холестатическим компонентом
назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк*
8-10 мг/кг в сутки). При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах
острого гепатита В противовирусная терапия не показана. При
лой форме острого гепатита В с развитием печеночной комы
заны аналоги нуклеозидов — ламивудин A00 мг 1 раз в сутки внутрь
ежедневно), энтекавир @,5 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно), тел-
бивудин F00 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно). Лечение проводят
одним из указанных препаратов в стандартной суточной дозировке
и продолжают до исчезновения из крови HBsAg или независимо
от этого показателя (исчезновение из крови HBsAg) у пациентов,
рым выполняют трансплантацию печени, так как редукция уровня
ДНК HBV уменьшает риск инфицирования трансплантата.
Применение интерферона при фульминантном течении острого
гепатита В противопоказано.

50 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ИСХОДЫ ГЕПАТИТА В И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ
Прогноз для жизни в целом благоприятный, летальность
ет менее 1%. Выздоровление — самый частый исход ОГВ, наступает
в сроки от 1 до 6 мес после выписки из стационара более чем у 90%
реконвалесцентов. При ВГВ возможно затяжное (до 6 мес) течение
и формирование хронического (более 6 мес) течения. Признаки хро-
низации — сохраняющаяся гиперферментемия, персистенция HBsAg
и HBgAg в сыворотке крови более 6 мес.
Реконвалесценты ВГВ могут приступить к учебе, работе не ранее
чем через 3—4 нед после выписки из больницы при условии
ции самочувствия и активности АЛТ и ACT (допустимо значение,
вышающее 2 нормы, у лиц, не занятых физическим трудом). На 3—6 мес
реконвалесцентов освобождают от занятий спортом и физкультурой
и тяжелой физической нагрузки. В течение полугода противопоказаны
плановые профилактические прививки.
Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес;
тие с учета проводят только после стойкой нормализации показателей
клинико-биохимических исследований и двукратных отрицательных
результатов на наличие HBsAg. Реконвалесценты с сохраняющейся
НВ5-антигенемией представляют группу риска по возможности
соединения дельта-вирусной инфекции, и в связи с этим пациентам
рекомендуется избегать парентеральных вмешательств, которые можно
отложить (протезирования зубов, плановых операций и т.д.) до момента
исчезновения HBsAg из крови.
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Вы перенесли острый вирусный гепатит В, и вам необходимо знать,
что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные
тели и хорошее самочувствие не служат показателями полного
ровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает
в течение 6 мес. В целях предупреждения обострения заболевания
и перехода в хроническую форму важно строго соблюдать врачебные
рекомендации, относящиеся к последующему наблюдению и
ванию в условиях поликлиники, режиму дня, диете, а также к
ям труда.

ГЕПАТИТ В • 51
РЕЖИМ
Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим
ческим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо
не ранее чем через 3—6 мес после выписки. До этого возможно
жение трудовой деятельности в облегченных условиях.
После выписки из стационара следует остерегаться переохлаждения
и избегать перегревания на солнце, не рекомендуют поездки на южные
курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует остерегаться приема
медикаментов, оказывающих побочное (токсическое) влияние на печень.
После нормализации биохимических показателей крови на протяжении
6 мес запрещается участие в спортивных соревнованиях. Переболевшие
ОГВ освобождаются от профилактических прививок на 6 мес. Занятия
спортом ограничиваются лишь комплексом лечебной гимнастики.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В
Хронический гепатит В — хроническое некровоспалительное
левание печени той или иной степени выраженности, развивающееся
при инфекции вирусом гепатита В, длящейся более 6 мес.
Хронический гепатит В (ХГВ) — это исход ОГВ, обусловленный
персистенцией в организме вируса гепатита В. Принято разделять
ХГВ на 2 основных варианта по принципу инфицированности
«диким» (НВЕ-позитивным ХГВ) или мутантным (НВЕ-негативным/
анти-НВЕ-позитивным ХГВ — pre-core/core-promoter мутантными
вариантами) вариантом HBV. Каждый из этих вариантов имеет
номерное распространение в различных регионах мира, отличается
определенным биохимическим и репликационным профилем
ности HBV и ответом на лечение как интерфероном, так и нуклеозид-
ными аналогами. У больного на ранних этапах ХГВ может
живаться как «дикий» тип HBV, так и HBgAg-негативный мутантный
штамм. По мере увеличения длительности инфицирования под
ствием иммунной системы организма происходит эволюция
го» штамма вируса, и процентное содержание мутантных форм
постепенно начинает преобладать, впоследствии мутантный вариант
вытесняет «дикий» тип вируса. В связи с этим можно предполагать,
что HBgAg-негативный хронический ВГВ — это фаза естественного
течения хронической HBV-инфекции, а не отдельная нозологическая
форма.

52 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Различают ХГВ с высоким, умеренно высоким и низким
нем виремии. Использование высокочувствительного количественного
метода ПЦР позволяет выявить ДНК HBV в крови у больных, которых
ранее считали неактивными носителями HBsAg. Кроме того, в
нее десятилетие установлена взаимосвязь между постоянно высоким
уровнем вирусной нагрузки и неблагоприятными исходами
ния — циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Постоянно
высокий уровень вирусной нагрузки предлагается рассматривать в
стве одного из критериев назначения пациенту с хронической HBV-
инфекцией противовирусной терапии.
Стандартизация количественных методов определения ДНК HBV
в сыворотке крови привела к появлению международных единиц (ME).
ME не отражают истинного количества вирусных частиц (копий ДНК)
в образце плазмы крови; в зависимости от используемой тест-системы
1 МЕ/мл соответствует различному содержанию вирусных частиц B-7
копий/мл). Если соотношение копии/МЕ для тест-системы не
но, для ориентировочного пересчета принято использовать усредненный
коэффициент, равный 5A ME = 5 копий вирусной ДНК). Таким образом,
100 000 копий/мл A05 копий/мл) равняются приблизительно
20 000 МЕ/мл BхЮ4 МЕ/мл). На современном этапе для выявления
ДНК HBV в крови наиболее перспективным является использование
тест-систем на основе ПЦР с детекцией сигнала в режиме реального
времени {real-time PCR).
В ходе естественного течения хронической HBV-инфекции
ляют несколько фаз, необязательно последовательно сменяющих друг
друга. Фазы заболевания характеризуются присутствием или
ствием в крови больного HBgAg (НВЕ-позитивный и НВЕ-негативный
варианты хронического гепатита В), степенью активности АЛТ и
нем виремии, а также гистологической картиной заболевания — фаза
иммунной толерантности, иммуноактивная фаза, состояние неактивного
носительства и фаза реактивации.
Фаза иммунной толерантности, регистрируемая, как правило,
у молодых, инфицированных в детстве людей и длящаяся в среднем
до 20-30-летнего возраста, переходит в иммуноактивную фазу
ческого НВЕ-позитивного гепатита, который, в свою очередь, может
развиваться по трем сценариям.
• Первый — спонтанная сероконверсия, регистрируемая у 25-50%
пациентов в возрасте до 40 лет, и переход течения заболевания
в фазу неактивного носительства HBsAg.
• Второй — продолжающееся течение хронического НВЕ-позитив-

ГЕПАТИТ В • 53
ного гепатита В с высоким риском развития цирроза печени.
• Третий — трансформация НВЕ-позитивного гепатита в НВЕ-
негативный хронический гепатит вследствие развития мутаций
в зоне core HBV, последующего прекращения продукции
ческого» HBEAg, постепенного увеличения в популяции мутант-
ных форм HBV с последующим полным преобладанием данного
варианта вируса. При динамическом тестировании уровень вире-
мии колеблется в пределах 104—1010 копий/мл B00—200 000 МЕ/мл),
продолжается активный воспалительный процесс в печени.
Соответственно фазам течения хронической HBV-инфекции,
лируется диагноз у пациента в конкретный момент времени, однако
ходимо учитывать, что одна фаза заболевания может переходить в другую.
В течении ХГВ возможно как спонтанное, так и обусловленное
лечением прекращение продукции HBgAg и вслед за этим стойко
стрируемое наличие антител к HBEAg (анти-НВЕ), что диагностируется
как «сероконверсия по HBEAg». Спонтанная или обусловленная
ем сероконверсия по HBgAg обычно приводит к снижению уровня ДНК
HBV до минимальных значений или даже до неопределяемого уровня
(<60 МЕ/мл, или <300 копий/мл) как у лиц, находившихся в иммуно-
толерантной фазе, так и у больных ХГВ; нормализации активности АЛТ
и ACT; значительному улучшению показателей гистологии ткани
ни (если пациент находился в иммуноактивной фазе НВЕ-позитивного
гепатита В). Спонтанное прекращение активной репликации вируса,
сопровождаемое сероконверсией по HBEAg, происходит с частотой
5—20% в год, преимущественно у молодых людей до 30 лет.
Сочетание двух факторов — уменьшение уровня вирусной нагрузки
до неопределяемого, а также снижение активности гепатита до
мальной — позволяет считать пациента неактивным носителем HBsAg.
Исчезновение HBsAg и сероконверсия с наличием анти-НВ8 в крови
может происходить спонтанно в 1—3% случаев в год, обычно после
нескольких лет постоянно отрицательного теста на наличие ДНК HBV
в крови.
Под воздействием иммуносупрессии пациент из статуса
ного носительства может перейти в фазу реактивации HBV-инфекции,
и в этом случае вновь будет диагностирован хронический НВЕ-
негативный гепатит В с высоким уровнем виремии, повышенной
активностью АЛТ и гистологически подтвержденным активным
титом. В отдельных случаях возможна реверсия анти-НВЕ/НВЕ Ag,
и диагноз больного будет вновь формулироваться как НВЕ-позитивный
гепатит В.

54 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Только по результатам морфологического исследования печени
можно диагностировать гепатит той или иной активности и стадии
на основании оценки таких показателей, как выраженность воспаления
и фиброза. Таким образом, каждый пациент с определяемым уровнем
HBV должен рассматриваться как больной ХГВ, а
ная морфологически степень активности гепатита и стадия фиброза
в сочетании с динамикой активности АЛТ и уровня вирусной нагрузки
позволяет клиницисту поставить точный диагноз и принять решение
о целесообразности или нецелесообразности начала противовирусной
терапии в настоящий момент времени.
Критерии формулировки диагноза у больного ХГВ:
• биохимические показатели крови (уровень активности АЛТ
и ACT);
• результаты определения ДНК HBV в крови (определение ДНК HBV
методом ПЦР, качественным и количественным методами);
• результаты морфологического исследования биоптата печени.
Бессимптомное носительство HBsAg:
• персистенция HBsAg в течение 6 мес и более при отсутствии
логических маркеров репликации HBVb крови (HBEAg, анти-НВс
IgM), нормальные показатели АЛТ и ACT;
• отсутствие гистологических изменений в печени или картина
хронического гепатита с минимальной некровоспалительной
активностью (А 0-1, F 0-1 по METAVIR);
• неопределяемый уровень ДНК HBY в крови или <103 копий/мл.
Хронический гепатит В:
• уровень АЛТ более нормы или волнообразно повышенный;
• вирусная нагрузка от 104 копий/мл B000 МЕ/мл) и выше;
• морфологические изменения в печени (А 2 и/или F 2 и более
по METAVIR).
Цирроз печени в исходе ХГВ:
• признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными
УЗИ (расширение портальной или селезеночной вены) и ЭГДС
(варикозное расширение вен пищевода);
• клинико-лабораторные симптомы (внепеченочные знаки, асцит,
тромбоцитопения, коэффициент де Ритиса = АСТ/АЛТ >1 и т.д.);
• выраженный фиброз (IV стадии) по данным биопсии печени (F 4
по METAVIR).
Необходимо учитывать, что неактивное носительство HBgAg с точки
зрения морфологии печени можно определить как персистирующую
HBV-инфекцию без выраженного воспалительно-некротического про-

ГЕПАТИТ В • 55
цесса в печени и фиброза. У 0,5% неактивных носителей HBsAg
но происходит спонтанная элиминация HBsAg, и у большинства этих
пациентов в последующем регистрируют в крови анти-НВ8. Несмотря
на благоприятный в целом прогноз для большинства таких пациентов,
статус неактивного носителя HBsAg нельзя считать неизменным
янием, так как возможны реактивация HBV-инфекции и повторное
витие выраженного воспалительно-некротического процесса в печени.
У данной категории лиц также не исключены формирование цирроза
и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, что обосновывает
ходимость пожизненного динамического наблюдения за этой группой
пациентов. Независимыми факторами риска развития
ной карциномы у больных ХГВ являются мужской пол, курение,
потребление алкоголем, повышенный уровень АЛТ, присутствие HBgAg,
постоянно высокий уровень ДНК HBV (МО5 копий/мл, или 20 000 ME).
В таблице 2 представлены опорные лабораторные и
ские характеристики, позволяющие диагностировать вариант и фазу
течения хронической HBV-инфекции.
Хронический НВЕ-позитивный гепатит В
Хронический гепатит, вызванный HBV-инфекцией,
ной «диким» типом вируса HBV, распространен в основном в Европе
и Северной Америке, но также встречается в регионах с высоким
нем носительства HBsAg. Характеризуется постоянно повышенной
активностью печеночных трансфераз и высоким уровнем виремии.
В зависимости от возраста на момент инфицирования этот вариант
ВГВ протекает с различными исходами. В ряде случаев уже в
ском возрасте развивается хронический HBgAg-позитивный гепатит
В. У детей, инфицированных внутриутробно или перинатально, далее
до 18—20-летнего возраста наблюдают фазу иммунной толерантности:
нормальный уровень АЛТ, отсутствие клинических признаков
ни, минимальные гистологические изменения в печени, но наличие
высокого уровня репликации ДНК HBV и циркуляцию HBgAg в крови.
По достижении совершеннолетия у части этих больных происходит
спонтанный клиренс HBgAg. Иммунный клиренс HBEAg может
текать бессимптомно или сопровождаться клиническими признаками
ОГВ. В дальнейшем могут наступить ремиссия заболевания и переход
в фазу хронической HBV-инфекции с неопределяемым уровнем HBV
ДНК на фоне стойкой циркуляции HBsAg в крови. Однако у
тельной части лиц, инфицированных внутриутробно или перинаталь-

Таблица 2
Лабораторные показатели и морфологическая характеристика хронической НВУ-инфекции в зависимости
от фазы течения заболевания и НВЕ-статуса пациента
Фаза хронической НВУ-
инфекции
Иммунно-толерантная
фаза
НВЕАд-позитивный ХГВ
НВЕАд-негативный ХГВ
Реактивация
ской HBV-инфекции
Неактивное носитель-
ство HBsAg
Активность АЛТ
Норма
Повышена
Повышена постоянно
или носит
бразный характер
Повышена
Норма
Гистология печени.
Индекс активности - А,
стадия фиброза - F по METAVIR
Минимальная активность,
ный фиброз (А 0-1, F0-1)
Степень активности гепатита выше
минимальной с различной степенью
выраженности фиброза (А 2 и/или
F2-3)
Степень активности гепатита выше
минимальной с различной степенью
выраженности фиброза (А 2 и/или
F2)
Степень активности гепатита выше
минимальной с различной степенью
выраженности фиброза (А 2 и/или
F2-3)
Минимальная активность гепатита
или ее отсутствие, минимальный
фиброз
Уровень ДНК HBV,
копий/мл
Очень высокий (»104)
Высокий (>104)
От минимально
ляемого до высокого
и очень высокого
От минимально
ляемого до высокого
и очень высокого
Низкий (<103) или
пределяемый
НВ^д
+
+
Иногда в сочетании
с анти-НВс IgM
НВ,Ад
+
+
+
+
+

ГЕПАТИТ В • 57
но, в дальнейшем развивается HBgAg-позитивный хронический ВГВ
с повышенным уровнем АЛТ в сыворотке крови, так и не наступает
сероконверсии HBEAg/aHra-HBE и формируется прогрессирующее
течение гепатита с возможным исходом в цирроз печени.
Если инфицирование происходит в детском возрасте, то
ство HBgAg-позитивных детей имеют повышенный уровень АЛТ в
ротке крови, а сероконверсия HBEAg в анти-НВЕ обычно происходит
в возрасте 13—16 лет. У пациентов, инфицированных в зрелом возрасте
(характерно для Европы и Северной Америки), заболевание
зуется клинической симптоматикой, стойко повышенной активностью
АЛТ, наличием HBEAg и ДНК HBV в крови, гистологической картиной
хронического гепатита. Среди пациентов всех возрастных групп с HBV-
инфекцией, приобретенной в детском возрасте или во взрослом
янии, частота спонтанной элиминации HBEAg из организма составляет
от 8 до 12% в год. Частота спонтанного клиренса HBsAg составляет
0,5—2% в год. В целом из числа больных хронической HBV-инфекцией
70—80% становятся с течением времени бессимптомными носителями,
а у 20-30% больных хронической HBV-инфекцией развивается
сирующее заболевание печени и в течение 10-30 лет могут
ваться цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.
Хронический НВЕАд-негативный гепатит В
Хронический гепатит, вызванный мутантным вариантом HBV,
характеризуется наличием в крови анти-НВЕ, отсутствием HBEAg
и более низкой концентраций HBV по сравнению с HBEAg-no3HTHB-
ным хроническим гепатитом В. Хронический HBgAg-негативный
ВГВ — наиболее частая форма в Южной Европе и Азии, в Северной
Европе и США он встречается у 10—40% лиц с хронической HBV-
инфекцией.
Течение HBgAg-негативного хронического ВГВ характеризуется
или стойко повышенной активностью ACT и АЛТ (трое- или
рехкратное превышение нормы), что наблюдают у 3-40% пациентов,
или флюктуирующей активностью ACT и АЛТ D5—65%) и редко
чаемыми длительными спонтанными ремиссиями F—15% случаев).
Переход HBgAg-негативного ХГВ в неактивную фазу вирусоноситель-
ства или самопроизвольное выздоровление почти не встречаются.

58 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Лечение хронического гепатита В
Показания к противовирусной терапии
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по
чению печени от 2012 г. (EASL Clinical Practice Guidelines, 2012) показания
к лечению базируются на анализе комбинаций трех показателей:
• уровня вирусной нагрузки;
• сывороточной активности АЛТ;
• гистологически (морфологически) установленной степени
ности и стадии гепатита.
Пациенту рекомендуется противовирусная терапия при наличии
следующих условий:
• уровень ДНК HBV в крови равен или превышает 2000 МЕ/мл
A0 000 копий/мл);
• и/или активность АЛТ выше верхней границы нормы;
• по результатам пункционной биопсии печени (ПБП) (шкала
METAVIR) диагностирована умеренная/высокая активность
гепатита и/или умеренно/значительно выраженный фиброз (А 21
и/или F 22 и выше).
Пациентам с показателями гистологии печени и уровнем вирусной
нагрузки, являющимися критериями необходимости терапии лечение
может быть назначено даже в случае нормальных показателей АЛТ.
При принятии решения о целесообразности назначения терапии могут
так же быть учтены возраст пациента, его общее состояние здоровья,
семейный анамнез ГЦК или цирроза печени и наличие внепеченочных
проявлений ХГВ.
Больным циррозом печени показано лечение независимо от уровня
АЛТ при определяемом методом ПЦР уровне вирусной нагрузки.
Необходимо учитывать повышение уровня АЛТ при отсутствии иных
причин, кроме HBV-инфекции. Нормальные значения АЛТ при
чии фиброза печени II—III стадии и положительного теста на ДНК HBV
не являются препятствием для назначения противовирусной терапии.
При отсутствии данных об уровне ДНК HBV в крови назначение
тивовирусной терапии нецелесообразно. Пациента следует направить
для полного обследования в медицинские учреждения, располагающие
необходимыми диагностическими возможностями. В ряде случаев
можно опираться на данные транзиентной эластографии печени, кото-
1 METAVIR A 2 = Knodell >6 баллов и Мак >7 баллов.
2 METAVIR F 2 = Knodell и Мак 3 балла.

ГЕПАТИТ В • 59
рая не заменяет биопсию, но при значениях более 9,6 кПА может
зывать на выраженные фиброзные/воспалительные изменения печени.
Целью лечения хронического гепатита В является улучшение
ства жизни и увеличение выживаемости больных путем
ния прогрессирования заболевания в цирроз, декомпенсации цирроза
печени и развития ГЦК (конечные стадии заболевания, являющиеся
причинами инвалидизации и преждевременной смерти пациента). Цель
лечения может быть достигнута только при условии устойчивого
ления репликации HBV, ассоциирующейся с уменьшением степени
гистологической активности гепатита и риска формирования цирроза
печени.
В большинстве случаев на фоне лечения не удается достигнуть эра-
дикации HBV в связи с наличием кольцевой ковалентно-замкнутой
ДНК HBV в ядре инфицированных гепатоцитов. Однако, как показали
многочисленные исследования, поддержание неопределяемого
ня HBV в сыворотке крови приводит к нормализации биохимической
активности, подавлению воспаления в печени и обратному развитию
фиброза.
Составляющие компоненты понятия «ответ на лечение» в настоящее
время определены и стандартизированы.
• Биохимический ответ (подразумевается, что до лечения у
го был повышенный уровень АЛТ) — нормализация показателей
АЛТ на фоне терапии.
• Гистологический ответ — улучшение показателей
ской активности на 2 балла [по шкале индекса гистологической
активности (ИГА) — 0—18 баллов] без ухудшения показателей
фиброза или с улучшением по этому показателю при сравнении
результатов биопсии печени до и после окончания (на фоне)
ния.
• Вирусологический ответ на противовирусную терапию
вается по-разному в зависимости от типа применяемых
тов (интерферонов или нуклеози[ти] дных аналогов).
0 Вирусологический ответ на терапию интерфероном альфа:
— отсутствием первичного ответа считается снижение уровня
виремии менее чем на 1 log10 МЕ/мл (менее чем в 10 раз)
от исходного по окончании 3-го мес лечения. В случае
ствия первичного ответа следует сменить схему терапии;
— вирусологический ответ определен как достижение
ции ДНК HBV, меньшей, чем 2000 МЕ/мл A0 000 копий/мл)
к 24-й нед терапии;

60 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
- серологический ответ определен как достижение НВЕ-
сероконверсии у пациентов с хроническим НВЕ-позитивным
хроническим гепатитом В.
0 Вирусологический ответ на терапию нуклеози(ти)дными
гами:
- отсутствием первичного ответа считается снижение уровня
виремии менее чем на 1 log10 МЕ/мл (менее чем в 10 раз)
от исходного по окончании 3-го мес лечения. В случае
ствия первичного ответа следует сменить схему терапии;
- вирусологический ответ определен как достижение
ляемого уровня ДНК HBV методом ПЦР в режиме реального
времени к 48-й нед терапии;
- частичный вирусологический ответ определен как снижение
уровня виремии более чем на 1 log10 МЕ/мл от исходного,
но при наличии определяемого уровня ДНК HBV методом
ПЦР в режиме реального времени. Наличие частичного
сологического ответа требует модификации терапии на 24-й
нед терапии для препаратов с низким барьером к резистентно-
сти (ламивудина и телбивудина) и на 48-й нед лечения для
паратов с высокой противовирусной активностью и высоким
генетическим барьером к резистентности (энтекавира, тено-
фовира);
- вирусологическое обострение (breakthrough) — появление
или увеличение вирусной нагрузки HBV ДНК более чем на 1
log10 (десятикратное увеличение) по сравнению с
ным, достигнутым на фоне терапии.
• Полный ответ на терапию — наличие критериев
го и вирусологического ответа и исчезновение HBsAg из крови
(оптимально с достижением сероконверсии HBsAg/aHTH-HBs).
Понятие «устойчивый ответ на терапию» окончательно не
лировано. Ни уровень ДНК HBV, ни сроки его определения после
ны терапии окончательно не установлены. В настоящее время
гается в качестве критериев устойчивого ответа ввести уровень виремии
менее 2000 МЕ/мл или неопределяемый — менее 300 копий/мл. Сроки
определения — 6 или 12 мес.
Для лечения ХГВ применяют 2 группы противовирусных
ратов — аналоги нуклеози(ти)дов и препараты интерферона альфа.
В России для лечения ХГВ зарегистрированы пегинтерферон (ПЕГ-
ИФН) альфа-2а и альфа-2Ь, интерферон альфа-2а или альфа-2Ь
кого действия, ламивудин, энтекавир, телбивудин и тенофовир. У каж-

ГЕПАТИТ В • 61
дой группы противовирусных препаратов, применяемых для лечения
ХГВ, есть определенные достоинства и недостатки.
ПЕГ-ИФН наиболее эффективны у пациентов с уровнем АЛТ
в 2-3 раза выше нормы, выраженным воспалением по данным
морфологического исследования печени и уровнем виремии менее
2х107 МЕ/мл. На эффективность лечения также влияет генотип
вируса, при этом в случае как НВЕА§-позитивного, так и HBEAg-
негативного ХГВ. По данным регистрационных и серии когортных
исследований, наибольшая эффективность отмечается при
пах А и В, наименьшая — при генотипе D. Преимуществом интерфе-
ронотерапии является полное отсутствие генотипической резистент-
ности к лечению, недостатками — низкая частота ответа на лечение,
широкий спектр противопоказаний к лечению и побочных эффектов
терапии.
Преимуществами современных нуклеози(ти)дных аналогов с
кой антивирусной активностью являются высокая частота
ния неопределяемого уровня ДНК HBV в крови через 48 нед лечения
(быстрое подавление репликации HBV) — в 60—67% случаев при НВЕ-
позитивном гепатите В и 88—90% случаев при НВЕ-негативном
тите В — и крайне низкий риск развития резистентности. Кроме того,
эти препараты характеризуются хорошей переносимостью. Все это
определяет возможность их применения на всех стадиях хронической
HBV-инфекции, включая компенсированный и декомпенсирован-
ный цирроз. К недостаткам аналогов нуклеози(ти)дов можно отнести
неопределенную к настоящему времени длительность лечения НВЕ-
негативного ХГВ, возможность развития генотипической
ности по мере увеличения продолжительности лечения в случае
менения препаратов с низким генетическим барьером (ламивудина,
телбивудина). Также следует иметь в виду, что в случае развития
стентности возникает необходимость добавления еще одного
та к лечению из группы нуклеози(ти)дных аналогов (комбинированная
противовирусная терапия).
Длительность лечения зависит от применяемого типа
го препарата.
• Для пегилированных интерферонов фиксированный курс
ния — 48—52 нед (в соответствии с инструкцией к препарату).
• Для нуклеози(ти)дных аналогов в зависимости от варианта
нического гепатита В:
— при лечении хронического HBgAg-позитивного гепатита
до достижения неопределяемого уровня ДНК HBV в крови

62 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
и НВЕ-сероконверсии (с последующей консолидирующей
пией в течение 12 мес);
— при лечении хронического НВЕА§-негативного гепатита
мальная длительность терапии не определена, и она
на продолжаться годы, если проводимая терапия
на (сохраняется неопределяемый уровень ДНК HBV в крови
на фоне противовирусной терапии).
Лечение НВЕ-позитивного хронического гепатита В
Лечение HBgAg-позитивного хронического гепатита В возможно
препаратами стандартного и пегилированного интерферона и
ми нуклеози(ти)дов. Выбор препарата первой линии должен
вляться с учетом исходных факторов ответа на лечение (предикторов
ответа). Мониторинг на фоне лечения в целях оценки его
ности, безопасности, а также приверженности пациента к лечению
дует проводить каждые 12 нед. При несоответствии критериям ответа
на лечение необходима коррекция терапии.
1. Стандартный интерферон альфа-2 (а и Ь) применяют в дозе
5 000 000 Ед ежедневно или в дозе 10 000 000 Ед через день в течение
16 нед (инъекции подкожно или внутримышечно), но данная схема
лечения обладает наименьшей эффективностью.
2. ПЕГ-ИФН применяют в течение 48 нед в стандартных дозах 1
раз в неделю. При применении пегилированных интерферонов
чивого ответа удается достигнуть у 25—30% пациентов (инъекции
кожно или внутримышечно). В случае отсутствия ответа на лечение
или рецидива после его окончания возможно длительное лечение
нуклеозидными аналогами (предпочтительно применение препарата
с высоким генетическим барьером к резистентности — энтекавира), так
как при НВЕ-позитивном гепатите, как правило, уровень виремии очень
высок.
3. Нуклеози(ти)дные аналоги: энтекавир (бараклюд4), телбивудин
(себиво*), ламивудин (зеффикс*), тенофовир.
Длительность лечения нуклеози(ти)дными аналогами
го НВЕ-позитивного гепатита В определяется НВЕ-статусом пациента
на фоне лечения. В том случае, если удалось достигнуть сероконверсии,
рекомендуется продолжить лечение после ее наступления
рующая терапия) в течение 48 нед, затем, если сохраняется
ляемый уровень виремии, возможна отмена противовирусной терапии.
Если на фоне лечения сероконверсии не удается достигнуть, но сохра-

ГЕПАТИТ В • 63
няется неопределяемый уровень виремии, лечение рекомендуется
должать неопределенно долгий период, так как отмена препарата может
привести к вирусологическому и биохимическому обострению.
Лечение НВЕ-негативного хронического гепатита В
Лечение HBEAg-HeraTHBHoro хронического гепатита В возможно
препаратами стандартного, пегилированного интерферона и аналогами
нуклеози(ти)дов. Выбор препарата первой линии должен
ся с учетом исходных факторов ответа на лечение (предикторов ответа).
Мониторинг на фоне лечения в целях оценки его эффективности,
опасности, а также приверженности пациента к лечению следует
дить каждые 12 нед. При несоответствии критериям ответа на лечение
необходима коррекция терапии.
1. ПЕГ-ИФН и стандартные препараты интерферона альфа-2
няют в течение 48 нед. Кратность применения и дозы аналогичны
вым при HBEAg-no3HTHBHOM ХГВ. В случае отсутствия ответа на
ние или рецидива после его окончания возможно длительное лечение
нуклеозидными аналогами (предпочтительно применение препарата
с высоким генетическим барьером к резистентности — энтекавира).
2. Нуклеозидные аналоги: энтекавир (бараклюд*), телбивудин (себи-
во*), ламивудин (зеффикс*), тенофовир.
Особенности лечения препаратами отдельных групп
Препараты пегинтерферона. Лечение пегинтерфероном альфа-2а (пега-
сисом*) проводят в течение 48 нед в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.
Пегинтерферон альфа-2Ь (пегИнтрон*) вводят в дозе 0,5 или 1,0 мкг/кг 1
раз в неделю в течение 48—52 нед. Дозу выбирают с учетом
мой эффективности и безопасности. Лечение препаратами
ного интерферона к настоящему времени демонстрирует максимальную
частоту достижения сероконверсии НВЕ/анти-НВЕ при НВЕ-позитивном
гепатите C0%), сероконверсии HBsAg/aHra-HBs C—4%), устойчивого
вирусологического ответа B5—30% — уровень виремии менее 10 000
копий/мл) после отмены лечения по сравнению с другими группами
препаратов при определенной стандартной длительности лечения 48
нед. Через 24 нед после окончания лечения неопределяемого уровня
виремии удается достигнуть у 7 и 19% больных, нормализации уровня
АЛТ — у 32 и 59% больных при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном ХГВ
соответственно. Улучшение гистологии печени регистрируют у 52 и 48%

64 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
пациентов, закончивших 48-недельное лечение при НВЕ-позитивном
и НВЕ-негативном ХГВ соответственно. Учитывая сравнительно низкую
эффективность интерферонов при хроническом гепатите В, был
ден поиск предикторов ответа при их применении, из которых наиболее
важными оказались уровень АЛТ, уровень вирусной нагрузки и генотип
са. Дополнительный анализ регистрационных исследований по изучению
эффективности ПЕГ-ИФН при ХГВ показал, что у HBgAg-позитивных
пациентов генотип влияет на частоту сероконверсии НВЕ/анти-НВЕ.
Так, через 24 нед после окончания лечения частота сероконверсии НВЕ/
анти-НВЕ составляла при генотипе А — 52%, генотипе В — 30%, генотипе
С — 31%, генотипе D — 22%. Аналогично у HBgAg-негативных пациентов
частота комбинированного ответа (нормализация уровня АЛТ и уровень
HBV ДНК <20 000 копий/мл через 24 нед после окончания лечения)
составляла при генотипе А -27%, генотипе В — 44%, генотипе С — 49%,
генотипе D — 16%. Влияние генотипа прослеживается и при анализе
частоты элиминации HBsAg.
Лечение препаратами интерферона часто осложняется развитием
побочных эффектов, которые в ряде случае требуют прекращения
лечения. Наиболее частыми побочными эффектами, регистрируемыми
при лечении интерфероном, являются гриппоподобный синдром,
ния со стороны кроветворения, диспепсические явления, депрессия.
Ламивудин (зеффикс4). Лечение ламивудином проводят в дозе 100 мг
ежедневно внутрь. Ламивудин характеризуется хорошим профилем
безопасности. У больных НВЕ-позитивным хроническим ВГВ удается
достичь сероконверсии НВ^/анти-НВЕ в 16-18% случаев в течение
года терапии и в 27% случаев — при применении этого препарата в
ние 2 лет. Улучшение гистологической картины печени зафиксировано
независимо от сероконверсии приблизительно у 50% больных уже
через год от начала терапии. Комбинированная терапия интерфероном
и ламивудином не показала преимуществ перед монотерапией пегили-
рованными интерферонами по частоте развития устойчивого
гического* ответа.
Ламивудин характеризуется умеренной противовирусной
стью и низким барьером к резистентности: для появления устойчивых
к лечению штаммов вируса достаточно одной мутации в гене,
ющем полимеразу (обратную транскриптазу) HBV. Вероятность
вития генотипической резистентности к препарату высокая B4 и 39%
через 1 и 2 года соответственно). Наиболее часто встречаются
ния последовательности аминокислотных остатков в функционально
важном С-регионе Р-гена (YMDD-мотив) — тирозин (Y), метионин

ГЕПАТИТ В • 65
(М), аспартат (D), аспартат (D), которые принято называть YMDD-
мутациями. Как правило, происходит замена метионина на валин,
или изолейцин, или серии в позиции 204 (M204V/I/S — основная
ция резистентности) и лейцина на валин, или изолейцин, или серии
в позиции 180 (L180M — компенсаторная мутация, восстанавливающая
способность вируса к репликации). Реактивация инфекции в
стве случаев манифестирует после 12 мес терапии рецидивом виремии
с последующим повышением активности трансаминаз.
Телбивудин (себиво4). Лечение телбивудином проводят в дозе 600 мг
ежедневно внутрь. Телбивудин характеризуется эффективным
влением репликации HBV в течение 48 нед лечения F0 и 88%
тивности при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном хроническом ВГВ
соответственно и с более чем 70% эффективностью формирования
биохимической ремиссии при той и другой форме хронического ВГВ).
Гистологический ответ регистрируют у 65—67% пациентов при НВЕ-
позитивном и НВЕ-негативном хроническом ВГВ. Частота сероконвер-
сии НВЕ/анти-НВЕ через год терапии — 23%, но повышается до 29,6%
при продолжении лечения до 2 лет. Вместе с тем телбивудин
ется высоким риском развития резистентности (достаточно одной
ции для развития резистентности). При лечении телбивудином
ствует риск появления мутаций резистентности в тех же позициях генома
HBV, что и при лечении ламивудином (M204V/I/S, L180M и L180V/I),
что обусловливает наличие перекрестной резистентности между этими
препаратами. Поэтому их не рекомендуют назначать последовательно
или в комбинации. Развитие резистентности при лечении
ном происходит существенно реже, чем при лечении ламивудином D
и 17% через 1 и 2 года терапии соответственно), при этом значительно
различается при НВЕ-позитивном и НВЕ-негативном ХГВ — 21,6 и 8,6%
соответственно. У больных, достигших авиремии через 24 нед лечения,
в 87% случаев она сохраняется при продолжении терапии до 3 лет, однако
в данной группе больных продолжает регистрироваться генотипическая
резистентность, достигая через 3 и 4 года лечения у НВЕ-позитивных
больных 3,6 и 5,4% соответственно, а у НВЕ-негативных больных — 6,2
и 2,5% соответственно. Лечение телбивудином переносится хорошо.
Вместе с тем в клинических исследованиях повышение креатинфос-
фокиназы III—IV степени (>7 ВГВ) регистрировалось у 13% пациентов.
Описаны случаи развития миопатии, а при комбинированном лечении
с интерфероном — невропатия. В соответствии с рекомендациями EASL
2009 телбивудин не расценивается в качестве препарата первой линии
для лечения ХГВ.

66 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Энтекавир (бараклюд*). Лечение энтекавиром проводят в дозе 0,5 мг
ежедневно внутрь у пациентов, ранее не получавших лечение аналогами
нуклеозидов. Для пациентов с развившейся резистентностью или реф-
рактерностью к ламивудину или телбивудину лечение проводят в дозе
1 мг ежедневно. Энтекавир характеризуется хорошим профилем
пасности. Он эффективно и быстро подавляет репликацию HBV в
ние 48 нед лечения F7 и 90% эффективности при НВЕ-позитивном
и НВЕ-негативном хроническом ВГВ соответственно). Эффект быстрого
снижения уровня вирусной нагрузки регистрируют в том числе у
ентов с исходно высокой репликативной активностью. Частота
жения нормализации АЛТ через 48 нед терапии при НВЕ-позитивном
и НВЕ-негативном хроническом ВГВ составляет 68 и 78%
но. Гистологический ответ регистрируют у 70—72% пациентов при НВЕ-
позитивном и НВЕ-негативном хроническом гепатите В через 48 нед
лечения. Частота сероконверсии НВЕ/анти-НВЕ через 1 год терапии —
21%, но повышается до 31 и даже 54% при продолжении лечения до 2
и 5 лет, соответственно. Существенным преимуществом энтекавира
является низкая вероятность развития мутантных, резистентных к
нию вариантов вируса гепатита В (частота развития резистентности
не превышает 1,2% через 6 лет терапии). Это преимущество энтекавира
по сравнению с другими нуклеози(ти)дными аналогами обусловлено
высоким генетическим барьером к развитию резистентности у
го препарата: для появления устойчивых к препарату штаммов вируса
необходимо развитие нескольких (как правило, трех) мутаций (M204V/
I/S, L180M и затем T184G/S, или S202I/G, или M250V). У пациентов,
которым энтекавир назначен вследствие уже развившейся
ности к ламивудину или телбивудину (наличие мутации M204V/I/S
и L180M), риск развития генотипической резистентности к энтекавиру
повышается до 6, 15 и 57% через 1 год, 2 и 6 лет терапии соответственно.
Результаты долгосрочной терапии нуклеозидными аналогами
до настоящего времени имеются только для энтекавира. В частности,
в 2010 г. опубликованы результаты исследования по динамике
логических изменений в печени на фоне длительной терапии
виром C—7 лет) с контрольными пункционными биопсиями печени
(исходно, через 48 нед и через 3—7 лет лечения, в основном через 6 лет).
Гистологическое улучшение регистрировали у 96% пациентов, а
шение стадии фиброза на 1 и более балл по шкале Ishak у 88% пациентов
(включая 10 пациентов с реверсией фиброза на фоне лечения, у
рых исходно по данным биопсии печени были вьывлены выраженный
фиброз или цирроз). Побочные действия энтекавира регистрируются

ГЕПАТИТ В • 67
редко, специфических для этого препарата нежелательных явлений
не описано и на фоне долгосрочной терапии новых побочных действий
препарата не отмечено.
Тенофовир. Лечение тенофовиром проводят в дозе 300 мг ежедневно
внутрь. Тенофовир демонстрирует высокую эффективность и отсутствие
резистентности в течение 4 лет лечения. Однако, в соответствии с
ном регистрационного исследования пациенты с сохраняющейся
ной нагрузкой через 1,5 года терапии тенофовиром имели возможность
интенсификации лечения — добавления эмтрицитабина^, который
не зарегистрирован в РФ, в связи с чем установить истинную частоту
развития резистентности при долгосрочной монотерапии тенофовиром
в течение 4 лет не представляется возможным. Неопределяемый уровень
ДНК HBV регистрируют у 76 и 93% НВЕ-позитивных и НВЕ-негативных
больных соответственно. У 21% больных достигается сероконверсия
HBgAg. Лечение тенофовиром в течение 48 и 96 нед больных HBEAg-
позитивным гепатитом В приводит к сероконверсии HBgAg в 19 и 27%
случаев соответственно и клиренсу ДНК HBV из сыворотки крови в 77%
случаев при длительности лечения 96 нед.
Через 3 года лечения тенофовиром вирусологический ответ
руется у 99,1% HBEAg-HeraTHBHbix и у 95% HBgAg-позитивных больных
(в 35% наблюдений отмечена сероконверсия HBgAg). Тенофовир
тивен при лечении больных с ламивудин-резистентными штаммами HBV
и считается препаратом выбора в таких случаях. Данные об
сти и безопасности длительного применения препарата накапливаются.
Известно, что при лечении тенофовиром встречается поражение почек
и костей, что требует частого мониторинга показателей клиренса кре-
атинина и уровня фосфора в сыворотке крови (еженедельно в течение
1-го мес лечения и далее ежемесячно в течение 1-го года). Кроме того,
следует избегать назначения тенофовира пациентам, получающим
параты с потенциальным нефротоксичным эффектом, а также
роидные противовоспалительные средства. К июню 2011 г. тенофовир
не зарегистрирован в РФ как средство лечения хронического гепатита В.
Лечение больных хроническим гепатитом В
с выраженным фиброзом/циррозом печени
Лечение выраженного фиброза/цирроза печени в исходе ХГВ
ется сложной задачей, поскольку цирроз печени представляет собой
стадию заболевания, когда процесс обратного развития измененной
архитектоники печени не всегда возможен или значительно растянут

68 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
во времени. Необходимы быстрое и устойчивое подавление виремии
до того, как уже далеко зашедшее заболевание продемонстрирует
знаки декомпенсации, с одной стороны, и минимизацию рисков
вации HBV-инфекции в случае неэффективного лечения или в результате
развития резистентное™ к противовирусному препарату, с другой
роны. Как неэффективность фиксированного курса терапии
тами интерферонового ряда, так и развитие резистентности к аналогам
нуклеози(ти)дов на стадии выраженного фиброза/цирроза печени
жены с высоким риском декомпенсации заболевания. В большинстве
случаев использование препаратов интерферона альфа-2 или пегин-
терферонов альфа-2 на стадии цирроза печени невозможно из-за
кой частоты достижения устойчивого вирусологического ответа, а также
из-за высокой вероятности развития нежелательных явлений
вирусной терапии, требующих отмены лечения. В то же время всеми
международными рекомендациями подчеркивается, что наличие цирроза
печени с определяемым уровнем виремии HBV (более 300 копий/мл)
является показанием к противовирусной терапии. В настоящее время
в соответствии с рекомендациями EASL 2009 и AASLD 2009 в
стве препаратов первой линии на стадии выраженного
за печени обязательно назначение нуклеози(ти)дных аналогов с
кой противовирусной активностью и низким риском развития мутаций
устойчивости (энтекавир или тенофовир). Имеющиеся данные по
нию энтекавиром пациентов с выраженным фиброзом/циррозом печени
свидетельствуют о его высокой эффективности и безопасности, а также
о возможности обратного развития фиброза у данной категории больных.
Лечение декомпенсированного цирроза печени
в исходе хронического гепатита В
В течение долгого времени наличие репликации HBV
лось как противопоказание к ортотопической трансплантации
ни (ОТП) при декомпенсированном циррозе из-за высокого риска
реинфицирования трансплантата. Появление в клинической практике
эффективных противовирусных препаратов с благоприятным
лем безопасности полностью изменило ситуацию. Главной и реально
достижимой целью противовирусной терапии, предшествующей ОТП,
стало полное подавление вирусной репликации, что позволяет
мизировать риск инфицирования донорской печени. Стало очевидным,
что клиренс сывороточной ДНК HBV также приводит к значительному
клиническому улучшению, позволяющему больным нередко покидать

ГЕПАТИТ В • 69
лист ожидания ОТП. В этом отношении результат лечения может быть
обеспечен только нуклеози(ти)дными аналогами, препараты интерфе-
ронового ряда такого рода больным противопоказаны. Согласно
менным рекомендациям, больным декомпенсированным циррозом
печени показано незамедлительное начало противовирусной терапии
аналогами нуклеози(ти)дов с высокой мощностью и низким риском
развития резистентности (энтекавиром, тенофовиром) или их
цией. Учитывая потенциальный нефротоксичный эффект тенофовира,
безопасность его применения у таких пациентов требует
ного изучения.
Аналоги нуклеозидов в целом характеризуются благоприятным
филем безопасности, однако у этого класса препаратов есть общие,
характерные для всей группы побочные явления: повышение АЛТ'на фоне
терапии и при преждевременном ее прекращении; риск развития лактат-
ацидоза, необходимость коррекции дозы у пациентов с почечной
ностью при клиренсе креатинина менее 50 мл/ч. Нуклеотидные аналоги
(тенофовир) следует с осторожностью применять при нарушении
ций почек, лицам пожилого возраста, при наличии сахарного диабета.
Противопоказания к противовирусной терапии ХГВ
Противопоказания к противовирусной терапии интерферонами
словлены побочными действиями данного препарата и в основном
сводятся к состояниям, при которых нельзя осуществлять интерферо-
нотерапию. К ним относятся:
• нарушение функции щитовидной железы (как с гипо-, так и
функцией) в случаях, когда не удается поддерживать функцию
на нормальном уровне путем медикаментозной терапии;
• психическое заболевание или выраженные психические
ния в анамнезе;
• декомпенсированные легочно-сердечные заболевания;
• беременность и период лактации;
• аутоиммунный гепатит;
• другие аутоиммунные заболевания (за исключением
ного тиреоидита, когда вопрос о назначении интерферона
тривается индивидуально в зависимости от течения тиреоидита);
• декомпенсированный цирроз печени;
• декомпенсированный сахарный диабет;
• цитопении — лейкопения, тромбоцитопения (нейтрофилы <1500/
мм3, тромбоциты <100 000/мм3);

70 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
• эпилепсия, эписиндром в анамнезе;
• состояние после трансплантации органов (исключая печень);
• гиперчувствительность к препаратам интерферона или
нентам препарата.
Противопоказания к лечению аналогами нуклеозидов:
• повышенная чувствительность к конкретному нуклеозидному
аналогу или любому другому компоненту препарата;
• возраст до 18 лет (кроме ламивудина);
• беременность и лактация3.
Женщинам, которым назначена терапия аналогами нуклеози(ти)дов,
следует отказаться от кормления грудью.
Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
ХГВ с дельта-агентом протекает в большинстве случаев тяжелее,
чем неосложненный вирусом-дельта. Имеются данные, что факторы
вируса (генотип), возможно, во многом определяют течение болезни.
В целом, в отличие от ХГВ и ВГС, при которых как минимум 70—50%
больных проживают свою жизнь без формирования цирроза печени,
у 100% больных хроническим BTD в течение 15-30 лет от момента
инфицирования цирроз печени неизбежно развивается при
ствии лечения. Далее десятилетняя выживаемость составляет 58%
при бессимптомном циррозе печени и 40% — при клинически
женном циррозе. В среднем у 15% больных наблюдают медленно
прогрессирующее течение C0 лет и более до формирования цирроза),
у 5-10% больных, напротив, заболевание быстро (от нескольких
цев до 2 лет) прогрессирует в цирроз печени. Клинические проявления
хронического гепатита-дельта варьируют в широком диапазоне —
от бессимптомного течения до клинически выраженного, активно
3 Специальные исследования у беременных не проводились. Применение аналогов
нуклеози(ти)дов допустимо при беременности, если потенциальная польза от их
чения перевешивает риск для матери и плода. При назначении аналогов нуклеози-
(ти)дов во время беременности следует учитывать данные Регистра применения
противовирусных препаратов во время беременности (наибольший опыт — для
вудина). Кроме того, существует классификация FDA, подразделяющая препараты
на категории применения во время беременности на основании данных, полученных
в доклинических и клинических исследованиях. Препараты ламивудин и энтекавир
относятся к категории С (выявлен риск для плода у животных, исследования у
менных не проводились), а телбивудин и тенофовир — к категории В (не выявлен риск
для плода у животных, исследования у беременных не проводились). Следует помнить,
что результаты исследования репродуктивной токсичности у животных не всегда
соответствуют тому, что наблюдается у человека.

ГЕПАТИТ В • 71
протекающего гепатита с обилием жалоб, утратой трудоспособности
и частыми обострениями, приводящими к госпитализации. Нередко
через 1—2 года после суперинфицирования больной начинает
щать слабость, снижение работоспособности. Возможны половые
расстройства у мужчин и расстройства менструального цикла у
щин. Появляется чувство тяжести в правом подреберье, снижается
толерантность к алкоголю, пищевым нагрузкам, больной отмечает
похудение. Прогрессирование вышеуказанных жалоб заставляет
ного обратиться к врачу, и при осмотре и лабораторном исследовании
выявляют гепатоспленомегалию, уплотнение печени, тромбоцитопе-
нию и гиперферментемию E—10 норм).
Лечение
Единственными препаратами, позволяющими снизить уровень
лиза и замедлить прогрессирование заболевания при циррозе печени,
являются препараты интерферона альфа-2. Высокие дозы интерферона
альфа-2 (9 000 000-10 000 000 Ед) 3 раза в неделю или применение
пегинтерферонов альфа-2 позволяют добиться стойкого биохимического
ответа на лечение. Наиболее продуктивно лечение в течение 1-го года
от суперинфицирования. Несмотря на нормализацию активности транс-
фераз на фоне лечения, как правило, после отмены терапии у
ства больных, по данным биохимических исследований, регистрируют
обострение. Комбинированная терапия ПЕГ-ИФН альфа-2 и нуклео-
зидными аналогами не повышает эффективности лечения. Случаи серо-
конверсии HBsAg/aHTH-HBs, что трактуют как излечение, крайне редки.
Устойчивый ответ на лечение наблюдают только у 10—15% больных.
Профилактика
В целях профилактики ВГВ проводят тщательный отбор доноров
с обязательным исследованием крови на наличие HBsAg и
ности АЛТ, а в ряде стран — на наличие ДНК HBV. В последние годы
максимально ограничено число показаний к переливанию крови, так
как вероятность заражения вирусным гепатитом сохраняется даже
при тщательном скрининге донорской крови. В целях профилактики
ВГВ необходимы соблюдение правил обработки медицинских
ментов, правил работы медицинскими сотрудниками (использование
перчаток, масок, защитных очков), санитарно-просветительная
та среди населения (информация о риске полового заражения, риске
заражения при внутривенном употреблении наркотиков), обследование
беременных на наличие HBsAg.

72 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Больных ВГВ госпитализируют в профильные отделения
онной больницы, с предположительным диагнозом — в диагностическое
отделение или боксы. При угрозе заражения (контакте с больным, с
цированной кровью) проводят экстренную специфическую профилактику.
Специфическую профилактику осуществляют с помощью генно-
инженерных вакцин против ВГВ, содержащих в качестве иммуногена
рекомбинантный HBsAg. В России зарегистрирован большой перечень
вакцин против ВГВ, включая как моновалентные, так и
ные вакцины (А- + В-вакцина, АДС-М + гепатит В, АКДС + гепатит В).
Вакцинацию проводят по схеме 0-1-6 мес, где 0 — выбранная дата, 1 —
через 1 мес после инициальной вакцинации и 6 — через 6 мес после
дения первой дозы вакцины. Ревакцинацию однократно проводят через
5—7 лет в случае снижения защитного уровня антител (защитный уровень
концентрации анти-НВ8 — 10 МЕ/л). Вакцинации подлежат прежде
всего лица с повышенным риском заражения: новорожденные от матерей
с наличием HBsAg в крови; медицинские работники; выпускники
цинских институтов и училищ; больные гемофилией; пациенты центров
гемодиализа и т.д.; члены семей носителей HBsAg; лица, находящиеся
в закрытых учреждениях (детских домах и домах престарелых). Вакцины
против ВГВ можно применять в целях экстренной профилактики
вития HBV-инфекции по особой схеме. В случае травмы предметами,
загрязненными кровью носителей HBsAg, для экстренной
тики ВГВ, а также для более эффективной профилактики
вания новорожденных вакцинацию проводят по схеме 0—1—2—12 мес.
Медицинским работникам после контакта с кровью больного или
теля первую дозу вакцины вводят в первые сутки и не позднее 72 ч после
контакта. В целях экстренной профилактики в ряде случаев вакцинацию
сочетают с пассивной иммунизацией специфическим
ном — иммуноглобулином человека против гепатита В. Протективный
эффект иммуноглобулина сохраняется 1—6 нед.
Список литературы
1. Вирусные гепатиты в Российской Федерации: Аналитический
обзор. -— 8 вып. / под ред. В.И. Покровского, А.Б. Жебруна. — СПб.,
2011.
2. Постановление Главного государственного санитарного
врача Российской Федерации от 11.03.2013 № 9 «О мероприятиях,
направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральным и
вирусными гепатитами в Российской Федерации»

ГЕПАТИТ В • 73
3. Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О
ональном календаре профилактических прививок и календаре
филактических прививок по эпидемическим показаниям. Приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации № 229
от 27.06.2001.
4. Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы.
Об утверждении стандартов медицинской помощи больным вирусным
гепатитом. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 44
от 26.01.2007.
5. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: Теза, 1997. — 325 с.
6. Buster Е. H. et al. Factors that predict response of patients with
hepatitis В e antigen-positive chronic hepatitis В to peginterferon-alfa //
Gastroenterology. - 2009. - Vol. 137 F). - P. 2002-2009.
7. Buster E. H. et al. Sustained HBeAg and HB Ag loss after long-term
follow-up of HBeAg-positive patients treated with peginterferon alpha-2b //
Gastroenterology. - 2008. - Vol. 135 B). - P. 459-467.
8. Carosi G et al. Treatment of chronic hepatitis B: Update of the
recommendations from the 2007 Italian Workshop // Dig. Liver. Dis. —
2011. - Vol. 43 D). - P. 259-265.
9. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic
tis В // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50. -P. 227-242.
10. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronichepatitis
В virus infection. European Association for the Study of the Liver. Journal of
Hepatology. - 2012. - Vol. 57. - P. 167-185.
11. Heathcote E. J., Gane J., de Man R. et al. Three years of tenofovir
disoproxil treatment in HBeAg-positive patients with chronic hepatitis В
(study 103), preliminary analysis // Hepatology. — 2009. — Vol. 50 (Suppl.)
A. - P. 483.
12. Iloeje U. H., Yang H. L, Jen С L. et al. Risk evaluation of viral load
elevation and associated liver disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. —
2007.-Vol. 5.-P. 921-931.
13. Janssen H. L., et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination
with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial //
Lancet. - 2005. - Vol. 365 (9454). - P. 123-129.
14. Liaw Y R, Gane E., Leung N. 2-Year GLOBE trial results: telbi-
vudine is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis В //
Gastroenterology. — 2009. — Vol. 136. — P. 486-495.
15. Lin S. M., Yu M. L.y Lee С М. et al. Interferon therapy in HBeAg
positive chronic hepatitis reduces progression to cirrhosis and hepatocellular
carcinoma // J. Hepatol. — 2007. — Vol. 46. — P. 45-52.

74 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
16. LokA. S., McMahon 2?. J. AASLD Practice Guidelines. Chronic
titis B: Update 2009 // Hepatology. - 2009. - Vol. 50. - P. 661-662.
17. LokAS.F., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines Chronic
titis В // Hepatology. - 2007. - Vol. 45. - № 2. - С 507-539.
18. Marcellin P., Bonino F., Lau G K. et al. Sustained response of HBeAg-
negative patients 3 years after treatment with peginterferon alpha-2a //
Gastroenterology. - 2009. - Vol. 136. - P. 2169-2179.
19. Marcellin P., Buti M., Krastev Z. et al. Three years of tenofovir diso-
proxil fumarate treatment in HBeAg-negative patients with chronic hepatitis В
(study 102), preliminary analysis // Hepatology. — 2009. — Vol. 50 (Suppl.),
4, AASLD Abstracts, A. — P. 481.
20. Nguyen Т., Desmond P., Locarnini S. The role of quantitative
tis В serology in the natural history and management of chronic hepatitis В //
Hepatol. Int. - 2009. - Vol. 3 (Suppl.). - P. 5-15.
21. Shaw Т., BartholomeuszA., Locarnini S. HBVdrug resistance:
nisms, detection and interpretation // J. Hepatol. — 2006. — Vol. 44. — P.
593-606.
22. Shim J. H., Lee H. G, Kim К. М. et al. Efficacy of entecavir in
ment-naive patients with hepatitis В virus-related decompensated cirrhosis //
J. Hepatol. - 2010. - Vol. 52. - P. 176-182.
23. Tenney D. J. M., Pokornowski K. A., Rose R. E. et al. Entecavir maintains
a high genetic barrier to HBV resistance through 6 years in naive patients //
J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50 (Suppl. 1). - P. 10.
24. Thompson A., Shudo E.y Ribeiro R. M. et al. New insights into HBV
pathogenesis from kinetic analysis of HBeAg titre decay during potent antiviral
therapy // Hepatology. - 2008. - Vol. 48 (Suppl. 1), A. - P. 824.
25. Wang Y., Thongsawat S., Gane EJ. et al. Efficacy and safety outcomes
after 4 years of telbivudine treatment in patients with chronic hepatitis В //
Hepatology. - 2009. - Vol. 50 (Suppl.), A. - P. 482.
26. Zoulim F., Perrillo R. Hepatitis B: reflections on the current approach
to antiviral therapy // J. Hepatol. — 2008. — Vol. 48 (Suppl. 1). — P. 2-19.
27. Zoulim F, Radenne S., DucerfC. Management of patients with
pensated hepatitis В virus associated cirrhosis // Liver. Transpl. — 2008. — Vol.
14 (Suppl. 2). - P. 1-7.

Гепатит D
Вирусный гепатит D (BFD, гепатит-дельта, гепатит В
с дельта-агентом) — вирусный гепатит с контактным
низмом передачи возбудителя, вызываемый дефектным
вирусом, репликация которого возможна только при
чии в организме HBsAg. Заболевание характеризуется
тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.
Коды по МКБ-10
В 16.0. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфек-
ция) и печеночной комой.
В16.1. Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция)
без печеночной комы.
В17.0. Острая дельта (супер) -инфекция вирусоносителя
гепатита В.
этиология
В 1977 г. группой итальянских исследователей в гепа-
тоцитах больных ВГВ был обнаружен ранее
ный антиген. Предполагали, что это 4-й антиген
са В (по аналогии с уже известными антигенами HBS, HBC,
НВЕ), и в связи с этим он был назван 4-й буквой греческого
алфавита — дельта. В последующем экспериментальное
заражение шимпанзе сыворотками крови, содержащими
дельта-антиген, доказало, что речь идет о новом вирусе.
По предложению ВОЗ возбудитель ВГЭ получил название
Hepatitis Deltavirus — HDV. Большинство исследователей
не относят его ни к одной из известных таксономических
категорий, считая его единственным представителем ново-

76 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
го рода — Deltavirus. Особенности HDV связаны с тем, что в геноме
дельта-частицы отсутствуют участки, кодирующие оболочечные белки
вируса. Эта особенность HDV, наряду с невозможностью вызывать
инфекцию без инфицирования другим вирусом (HBV), позволяла
сить его также к группе вироидов или вирусоидов в первые годы
ния этого инфекционного агента.
HDV — сферическая частица диаметром в среднем 36 нм (от 28 до 39
нм), это наименьший из известных вирусов животных. Он состоит
из нуклеокапсида A8 нм), построенного приблизительно из 70
единиц дельта-антигена (HDAg) и РНК HDV. Внешняя оболочка
зована поверхностным антигеном HBV. Наружная оболочка HDV
ставлена HBsAg.
Существует две разновидности HDAg с молекулярной массой 24 кДа
(HDAg-S) и 27 кДа (HDAg-L) с выраженными функциональными
личиями в жизнедеятельности вируса. В настоящее время считают,
что малая форма — HDAg-S — необходима для репликации HDV и
личивает скорость репликации РНК HDV (трансактиватор вирусной
репликации), а большая — HDAg-L — участвует в сборке вирусной
частицы и уменьшает скорость репликации HDV. Кроме того, HDAg-L
участвует во внутриклеточном перемещении вирусных белков. Дельта-
антиген локализуется в ядрах инфицированных гепатоцитов, в
ках и/или нуклеоплазме. HDAg имеет выраженную РНК-связывающую
активность. Специфичностью этого связывания определяется
ствие взаимодействия с другими вирусными и клеточными РНК. Геном
HDV представлен однонитевой циклической молекулой РНК
ной полярности протяженностью около 1700 нуклеотидов.
Взаимодействием HBV и HDV определяется не только
вание внешней оболочки HDV с помощью HBsAg, но и, возможно,
другие механизмы, которые пока не до конца ясны. В настоящее время
не вызывает сомнения способность HDV ингибировать репликацию
HBV, приводя к уменьшению экспрессии HBgAg и HBsAg и угнетению
ДНК-полимеразной активности в течение острой инфекции или коин-
фекции.
Известны 7 генотипов и рад субтипов HDV. Генотип I
нен во всех регионах мира и в основном циркулирует в Европе, России,
Северной Америке, Южнотихоокеанском регионе и на Ближнем
Востоке. Генотипы II и IV распространены на острове Тайвань
и Японских островах. Генотип III встречают в основном в Южной
Америке и Центральноафриканской Республике. Генотипы V, VI и VII
обнаружены на территории Африки и недостаточно изучены, посколь-

ГЕПАТИТ D • 77
ку выявлены относительно недавно. Все генотипы HDV относят
к одному серотипу.
HDV устойчив к высоким температурам, на него не действуют
лоты и УФО. Вирус можно инактивировать щелочами и протеазами.
Многократное замораживание и оттаивание не влияют на его активность.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Основной источник возбудителя HDV-инфекции — лица с
скими формами HBV-инфекции, зараженные HDV.
Механизм передачи HDV-инфекции имеет большое сходство с
дачей HBV-инфекции. Передача дельта-вируса осуществляется
теральным путем, преимущественно с кровью. Риск заражения дельта-
инфекцией особенно велик для постоянных реципиентов донорской
крови или ее препаратов (то есть больных гемофилией); для лиц,
вергаемых частым парентеральным вмешательствам, а также для
манов, вводящих наркотики внутривенно; для лиц, имеющих контакт
с кровью. Заражение часто происходит в хирургических отделениях,
центрах гемодиализа.
Возможна трансплацентарная передача HDV от беременной плоду,
в основном у НВЕ-позитивных матерей, инфицированных HDV.
Перинатальный путь передачи также довольно редок, но развитие
KoHBV-HDV-инфекции у новорожденных возможно.
Выявлено распространение HDV-инфекции в семьях, особенно
среди детей, в большинстве случаев при отсутствии регистрируемых
парентеральных вмешательств, что предполагает наличие
го пути передачи дельта-инфекции. Высокая частота распространения
HDV-инфекции среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь
(особенно среди мужчин-гомосексуалистов), дает основание полагать,
что возможен и половой путь заражения.
К дельта-инфекции восприимчивы больные острой или
ской формой ВГВ, особенно носители НВ8-антигена. Перенесенная
HDV-инфекция оставляет стойкий иммунитет.
Для репликации HDV необходимы структурные компоненты HBV
(HBgAg), поэтому дельта-инфекция никогда не бывает самостоятельной
и развивается только на фоне HBV-инфекции. Около 5% носителей HBS-
антигена в мире (приблизительно 18 млн человек) инфицированы HDV
Как правило, эндемичны по дельта-вирусной инфекции регионы
с высоким распространением носительства HBsAg. Обязательная реги-

78 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
страция HDV-инфекции в России не предусмотрена. В европейской
части России в 1999—2000 гг. анти-HDV обнаруживали у 1—5%
лей НВ8-антигена, в восточной части РФ — примерно у 22% (более всего
в Туве и Республике Саха).
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
При HDV-инфекции профилактические мероприятия те же,
что и при HBV-инфекции. Вакцинация здоровых людей против ВГВ
обеспечивает защиту и от дельта-вирусной инфекции.
Особенно тщательно от возможного присоединения
ной инфекции следует оберегать носителей НВ8-антигена и больных
ХГВ. Проводят разъяснительную работу: родственники больного и сам
больной ВГВ должны знать о путях заражения дельта-инфекцией
и необходимости соблюдения мер безопасности.
ПАТОГЕНЕЗ
Попав в организм носителя HBV, дельта-вирус находит
ные условия для своей репликации, так как сразу окружает себя
кой из НВ8-антигена и затем проникает в гепатоциты благодаря наличию
на их поверхности полимеризованного альбумина, имеющего сродство
к HBsAg, образующему внешнюю оболочку HDV. Внепеченочная
дукция HDV не установлена.
Дельта-вирус оказывает как прямое цитопатическое действие, так
и иммуноопосредованное по аналогии с HBV. Одно из доказательств
цитопатического действия — значительное преобладание
ских изменений над воспалительными, выявляемое при
ском исследовании ткани печени больных BfD. В то же время получены
данные об отсутствии цитопатического действия HDV при выраженных
нарушениях иммунитета, что позволяет предполагать наличие иммуно-
логически опосредованного механизма повреждения гепатоцитов.
При инфицировании дельта-вирусом возможны два варианта дельта-
инфекции: коинфекция и суперинфекция. Первая возникает в том
чае, если HDV попадает в организм здорового человека одновременно
с HBV. Суперинфекция развивается у ранее инфицированных вирусом В
(у больных ВГВ или носителей HBsAg) при дополнительном заражении
их дельта-вирусом.

ГЕПАТИТ D • 79
Гепатит, который возникает в результате коинфекции, принято
вать острым гепатитом смешанной этиологии НВУ/НОУили ОГВ с дельта-
агентом, подчеркивая этим участие обоих вирусов в патогенезе болезни.
Продукция HDV происходит одновременно с HBV, но, вероятно, активная
репликация дельта-вируса следует после наработки структурных
нентов HBV (HBgAg), и продолжительность ее лимитируется
тельностью НВ8-антигенемии. Гепатит смешанной этиологии
ется после элиминации из организма обоих вирусов. При суперинфекции
развивается острый вирусный гепатит-дельта, который принято называть
«острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя ВГВ».
В этом случае участие HBV в развитии повреждения печени
мально, а все возникающие патологические изменения и клинические
проявления обусловлены именно действием дельта-вируса. В отличие
от коинфекции, имеющей обычно острое самолимитируемое течение,
суперинфекция характеризуется тяжелым прогрессирующим течением
вплоть до возникновения массивного некроза печени или быстропро-
грессирующего развития цирроза. Связано это с тем, что при
ской HBV-инфекции (у носителей HBgAg, больных ВГВ) в печени
янно образуется в больших количествах HBgAg и HDV находит очень
благоприятные условия для репликации и осуществления своего
дающего действия. Каких-либо специфических патоморфологических
признаков, присущих гепатиту-дельта, большинство исследователей
не обнаруживают. При коинфекции имеются изменения, сходные с
выми при «чистом» ОГВ, но некротический процесс в гепатоцитах
обычно более выражен. Для хронического BfD характерны
ные воспалительные и некротические изменения в дольках с
ным перипортальным гепатитом, высокая активность процесса в печени
(преобладает хронический активный гепатит умеренной и выраженной
активности), быстрое нарушение архитектоники печени и возможность
появления морфологических признаков цирроза печени на ранних
ках заболевания (от 2 до 5 лет).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Острый гепатит В с дельта-агентом (коинфекция)
с печеночной комой и без нее
Клинические проявления гепатита, развивающегося в
тате коинфекции, чрезвычайно сходны с таковыми при ОГВ.

80 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Инкубационный период составляет от 6 до 10 нед, характерно
ческое течение.
Преджелтушный период начинается более остро, чем при ВГВ, с
шения самочувствия, недомогания, слабости, утомляемости, головной
боли. Одновременно отмечают диспепсические явления: снижение
тита вплоть до анорексии, тошноту, рвоту. Чаще, чем при ВГВ,
ют мигрирующие боли в крупных суставах. Почти у половины больных
появляются боли в правом подреберье, что нехарактерно для ВГВ. Другое
отличие от ВГВ — лихорадка, причем у 30% больных температура тела
поднимается выше 38 °С. Продолжительность преджелтушного периода
короче, чем при ВГВ, и составляет в среднем около 5 дней.
С появлением желтухи симптомы интоксикации нарастают. На фоне
желтухи сохраняются артралгии (у 30%) и субфебрилитет. Усиливаются
слабость, утомляемость; чаще выявляют кожный зуд; сохраняются боли
в правом подреберье, не связанные с приемом пищи. Нередко отмечают
уртикарные высыпания на коже. Наиболее продолжительные симптомы
желтушного периода: слабость, снижение аппетита, боли в правом
реберье. У всех больных увеличивается печень на 1—3 см, край ее
стичный, гладкий, чувствительный при пальпации. Чаще, чем при ВГВ,
увеличивается селезенка. В сыворотке крови повышено содержание
билирубина за счет связанной фракции, активность трансфераз
го выше, чем при ОГВ. Значительно повышается показатель тимоловой
пробы, что несвойственно для ВГВ; сулемовая проба остается
ной. Гипербилирубинемия длится в среднем до 1,5, гиперферменте-
мия — до 2-3 мес.
Заболевание нередко имеет двухволновое течение с клинико-фермен-
тативным обострением, что можно объяснить присутствием в организме
двух вирусов с различными биологическими свойствами. Предполагают,
что первая волна — проявление HBV-инфекции, а вторая обусловлена
дельта-инфекцией, так как к этому времени в организме уже достаточно
молекул НВ5-антигена, необходимого для репродукции HDV. Однако
некоторые исследователи объясняют наличие второго пика повышения
АЛТ активизацией репликации HBV после периода подавления его
репликации дельта-вирусом. У 60% больных на 18-32-й день от начала
желтухи на фоне начинающегося улучшения нарастают слабость,
вокружение, боли в области печени; вновь увеличивается печень,
шаются показатель тимоловой пробы и активность трансфераз. Часто
активность ACT выше таковой АЛТ, коэффициент де Ритиса более 1.
Возможно снижение сулемового теста и протромбинового индекса.
У некоторых больных наблюдают только ферментативное обострение

ГЕПАТИТ D • 81
без каких-либо клинических проявлений. Заболевание чаще
ет в среднетяжелой и тяжелой формах; в 5—25% случаев развивается
фульминантная (молниеносная) форма, заканчивающаяся летально.
У взрослых 60—80% фульминантных форм HBgAg-позитивного гепатита
обусловлены HDV-инфекцией. При благополучном течении гепатита
смешанной этиологии длительность болезни составляет 1,5-3 мес.
Болезнь заканчивается выздоровлением (примерно в 75% случаев) либо
смертью — при фульминантной форме. Развитие хронического
тита наблюдают редко A-5%). Исчезновение HBsAg свидетельствует
и об избавлении от дельта-инфекции.
Острая дельта (супер)-инфекция вирусоносителя
гепатита В
Данный вариант заболевания может протекать как манифестно,
так и клинически латентно, однако у 60—70% больных все-таки
стрируют или эпизод желтухи, или классическую картину желтушного
варианта острого гепатита. Инкубационный период длится 3—4 нед.
Преджелтушный период характеризуется острым, иногда бурным
началом. Продолжительность его не превышает 3—4 дней. В отличие
от острого ВГВ, более чем у половины больных температура тела выше
38 °С, появляются артралгии и боли в правом подреберье, у отдельных
больных отмечают уртикарную сыпь на коже. Через 2—3 дня моча
вится темной, кал обесцвечивается, увеличиваются печень и селезенка,
появляется желтушность склер и кожи.
В желтушном периоде самочувствие больных ухудшается,
ют симптомы интоксикации, температура тела остается повышенной
еще 3—4 дня, не прекращаются боли в суставах, а боли в правом
реберье регистрируют чаще, чем до появления желтухи, и они носят
постоянный характер.
При осмотре больных обращают внимание на значительное
ние и плотность как печени, так и селезенки. Более чем у 40% больных
появляется отечно-асцитический синдром. В сыворотке крови — гипер-
билирубинемия (сохраняется обычно более 2 мес), гиперферментемия
(нередко с извращением коэффициента де Ритиса). Активность АЛТ
и ACT остается высокой дольше, чем при ВГВ и гепатите смешанной
этиологии, причем практически ни у одного пациента уровень
ности ферментов не достигает нормы.
В отличие от других вирусных гепатитов при остром гепатите-дельта
у носителей НВ^ существенно нарушается белково-синтетическая

82 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
функция печени, что проявляется снижением показателя сулемовой
пробы уже в первые 10 дней желтушного периода и повышением
ловой пробы. Снижается количество альбуминов, повышается
жание гамма-глобулиновой фракции. Развитие отечно-асцитического
синдрома при этом варианте HDV-инфекции связано как с
ем синтеза альбуминов, так и с качественным их изменением. У
ладающего большинства больных заболевание протекает волнообразно
с повторными клинико-ферментативными обострениями,
ющимися нарастанием желтухи, симптомов интоксикации, развитием
отечно-асцитического синдрома, кратковременными A-2-дневными)
волнами лихорадки с познабливанием, появлением эфемерной сыпи
на коже. Выраженность клинических симптомов у отдельных больных
уменьшается при каждой новой волне, а у других заболевание
ет прогредиентный характер: развиваются подострая дистрофия печени,
печеночная энцефалопатия, и наступает летальный исход.
Выздоровление наступает крайне редко, исходы почти всегда
гоприятны: либо летальный исход (при фульминантной или тяжелой
форме с развитием подострой дистрофии печени), либо формирование
хронического BFD (примерно у 80%) с высокой активностью процесса
и быстрым переходом в цирроз печени.
Еще один возможный вариант суперинфекции — заражение
та-вирусом больных ХГВ. Клинически это проявляется обострением
до того благоприятно протекающего гепатита, появлением
ции, желтухи, гиперферментемии, а также прогрессией в цирроз печени.
ДИАГНОСТИКА
Вирусный гепатит смешанной этиологии можно предположить
при соответствующем эпидемиологическом анамнезе (переливание
крови, внутривенное введение наркотиков, многократные
ральные вмешательства), более остром, чем при ВГВ, начале
ния, лихорадке, непродолжительном преджелтушном периоде с болями
в правом подреберье и суставах, двухволновом и более тяжелом
нии гепатита, выраженной гиперферментемии, повышении (нерезком)
показателей тимоловой пробы.
Специфическая диагностика основана на выявлении маркеров
активной репликации обоих вирусов: HBV, HDV. С первых дней
ния желтухи в сыворотке крови обнаруживают HBsAg, анти-HBV IgM
в высоком титре, НВЕ-антиген, HDAg и/или анти-дельта (анти-дельта

ГЕПАТИТ D • 83
IgM). Анти-дельта IgM вырабатываются уже в остром периоде и служат
основным маркером дельта-инфекции. Их можно определить в течение
1—3 нед в высоком титре, затем они перестают выявляться, анти-дельта
IgG выявляют уже через 1—3 нед от начала желтушного периода болезни.
Однако приблизительно у 20% больных не удается выявить анти-дельта
IgM, а выявление анти-HD IgG может задерживаться на 30—60 дней,
и в этом случае дельта-инфекция не будет диагностирована, если
не проверять анти-HD IgG в сыворотке крови повторно. Методом ПЦР
РНК HDV в сыворотке крови определяют в течение 1—3 нед от начала
желтушного периода.
В сыворотке крови пациентов с суперинфекцией в продромальном
периоде и с первых дней желтушного периода вьывляют HBsAg, HBcAg
или анти-НВЕ, но анти-НВс IgM отсутствуют. Также выявляют анти-
дельта IgM и немного позднее (через 1-2 нед) — анти-дельта IgG. РНК
HDV обнаруживают в крови больных как в продромальном периоде,
так и с первого дня желтушного периода, и затем постоянно тестируют
кровь при развитии хронической инфекции изолированно или наряду
с ДНК HBV. При развитии тяжелого течения гепатита-дельта нередко
из крови исчезает HBsAg и ДНК HBV, но определяется РНК HDV. Этот
феномен большинство исследователей трактуют как следствие
ния репликативной активности HBV дельта-вирусом.
Предположение об остром гепатите-дельта должно возникнуть
при очень коротком преджелтушном периоде, сочетании выраженной
гепатоспленомегалии с болями в правом подреберье, отечно-асцитиче-
ским синдромом, лихорадкой, гипербилирубинемией, гиперферментеми-
ей, низких значениях сулемовой пробы, повышении показателя тимоловой
пробы и уровня гамма-глобулиновой фракции в сыворотке крови. Острый
гепатит-дельта следует предположить также при появлении желтухи у
ровых» носителей HBgAg или при обострении хронического гепатита В.
Таким образом, при острой дельта-вирусной инфекции
мо проводить дифференциальную диагностику прежде всего с острым
гепатитом В и обострением хронического гепатита В.
ЛЕЧЕНИЕ
Все больные острой дельта-вирусной инфекцией подлежат
лизации. Патогенетическую терапию проводят, как и при ВГВ, с учетом
тяжести клинических проявлений. Вследствие прямого цитопатическо-
го действия HDV глюкокортикоиды противопоказаны.

84 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ
Пациенты, перенесшие ОГВ с дельта-агентом (коинфекцией),
лежат диспансерному наблюдению в течение 12 мес после выписки
из стационара. Интервалы между осмотрами, лабораторными
ваниями, критерии снятия с учета соответствуют таковым при
фекции ВГВ. Пациенты, перенесшие острый BFD на фоне вирусоноси-
тельства ВГВ (суперинфекции) с персистирующей НВ5-антигенемией,
стойко определяемыми анти-HDV IgG, признаками развития
ского гепатита, остаются на учете у врача без ограничения срока.
Список литературы
1. Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы.
Стандарты медицинской помощи больным острыми вирусными
гепатитами. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 44
от 26.01.2007. Приложение № 1.
2. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: Теза, 1997. — 330 с.
3. EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic
tis В // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50. - P. 227-242.
4. LokA.S., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines. Chronic
tis B: Update 2009 // Hepatology. - 2009. - Vol. 50. - P. 661-662.
5. Lok A.S.F., McMahon B.J. AASLD Practice Guidelines Chronic
Hepatitis В // Hepatology. - 2007. - Vol. 45. - № 2. - P. 507-539.
6. Wedemeyer H., Manns M.P. Epidemiology, pathogenesis and
ment of hepatitis D: update and challenges ahead // Nat. Rev. Gastroenterol.
Hepatol. - 2010. - Vol. 7 A). - P. 31-40.
7. Wedemeyer H., Heidrich В., Manns M.P. Hepatitis D virus infection —
not a vanishing disease in Europe // Hepatology. — 2007. — Vol. 45 E). —
P. 1331-1332.

Гепатит С
Вирусный гепатит С (ВГС) — антропонозная
ционная болезнь с гемоконтактным механизмом передачи
возбудителя, характеризуемая легким или субклиническим
течением острого периода болезни, частым
ем хронического гепатита С, возможным развитием
роза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
КодыпоМКБ-10
817.1. Острый гепатит С.
818.2. Хронический гепатит С.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Распространенность ВГС в мире изучена
но подробно, однако на карте мира до сих пор остаются
белые пятна, свидетельствующие об отсутствии
ной информации об этом заболевании. В мире
вается около 200 млн человек, страдающих хроническим
гепатитом С. Россия относится к странам, в которых от 2
до 3% населения инфицированы этим вирусом.
этиология
Возбудитель — вирус гепатита С (HCV) — относится
к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus, имеет
скую форму, средний диаметр составляет 50 нм, содержит
однонитевую линейную молекулу РНК протяженностью

86 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
9600 нуклеотидов. Нуклеокапсид окружен липидной оболочкой и
ченными в нее белковыми структурами, кодированными РНК ВГС.
В геноме HCV выделяют две области, одна из которых (локусы core,
El и E2/NS1) кодирует структурные белки, входящие в состав вирио-
на (нуклеокапсид, белки оболочки), другая (локусы NS2, NS3, NS4A,
NS4B, NS5A и NS5B) — неструктурные (функциональные) белки,
не входящие в состав вириона, но обладающие ферментативной
ностью и жизненно необходимые для репликации вируса (протеазу,
хеликазу, РНК-зависимую РНК-полимеразу). Структурные белки
дят в состав наружной оболочки вируса и несут на своей поверхности
антигенные детерминанты вируса. Белки оболочки вируса участвуют
в проникновении вируса в гепатоцит, а также в развитии иммунитета
и ускользании от иммунного ответа организма на инфицирование ВГС.
Высокой нестабильностью характеризуются регионы Е1 и E2/NS1.
В этих локусах наиболее часто происходят мутации, и они получили
название гипервариабельного региона 1 и 2 (HVR1, HVR2). Антитела,
вырабатываемые к белкам оболочки, преимущественно к HVR,
ют вируснейтрализующими свойствами, однако высокая гетерогенность
этого локуса приводит к неэффективности гуморального звена
ного ответа. Имеются данные, что существуют мутации в локусе NS5,
которые могут обусловливать устойчивость к проводимой интерферо-
нотерапии. Напротив, наиболее консервативными являются области,
с которых считываются сердцевинный протеин и 5»-некодирующий
регион E»-UTR). По генетическим различиям 5»-UTR и core-региона
определяют генотип вируса HCV. Согласно наиболее распространенной
классификации, выделяют шесть генотипов и свыше ста субтипов HCV.
В различных регионах Земли циркулируют разные генотипы вируса.
Так, в России распространены преимущественно генотипы 1в и За.
Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать
тивность лечения и определяет его длительность. Пациенты,
ванные генотипами 1 и 4, хуже отвечают на противовирусную терапию.
Изучение функциональной роли белков, кодируемых в неструктурной
области генома HCV и участвующих в репликации вируса, имеет
чительную важность, прежде всего для создания новых лекарственных
средств, которые могли бы блокировать репликацию вируса.
Особенность строения генома HCV — его высокая
ная изменчивость. Механизмы быстрой эволюции нуклеотидов
до конца не изучены. Мутации в геноме HCV в виде замены
ных нуклеотидов со временем приводили к образованию
ной, но гетерогенной популяции изолятов, называемых квазивидами.

ГЕПАТИТ С • 87
Последовательности генома начинают дивергировать примерно через 8
нед после инфицирования, что, возможно, связано со специфическим
иммунным ответом больного. Возможно, способность вируса
но изменять свою антигенную структуру позволяет ему избегать
ной элиминации и длительно персистировать в организме человека.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВГС — антропоноз; единственный источник (резервуар)
ля инфекции — человек, больной острым или хроническим гепатитом.
ВГС относится к кровоконтактным инфекциям. Механизмы заражения:
естественный (вертикальный — при передаче вируса от матери к
ку, контактный — при использовании предметов быта и при половых
контактах) и искусственный (артифициальный). Искусственный путь
заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий
цированной крови или ее препаратов и любых парентеральных
ляций (медицинского и немедицинского характера),
ся нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек,
если манипуляции проводили инструментами, контаминированными
кровью, содержащей вирус гепатита С.
Естественные пути заражения ВГС реализуются реже, чем при ВГВ,
что связано, вероятно, с более низкой концентрацией HCV в
ских субстратах и со свойствами самого вируса. Риск заражения ребенка
анти-НСУ-позитивной матерью в среднем составляет 2%, возрастает
до 7% при одновременном выявлении анти-HCV и РНК HCV в крови
беременной, до 10%, если женщина практикует внутривенное введение
наркотиков, и до 20%, если у беременной регистрируют коинфекцию
HCVh ВИЧ. Матерям с хроническим гепатитом С (ХГС) не
казано кормление грудью, если женщина ВИЧ-негативна и не является
потребителем наркотических средств. От ребенка к ребенку инфекция
передается редко, поэтому посещение ребенком школы и его
ние с другими детьми, включая занятия контактными видами спорта,
не ограничиваются. Нет необходимости ограничивать и бытовые
такты, за исключением тех, которые могут повлечь за собой контакт
с инфицированной кровью (пользование общей зубной щеткой,
вой, маникюрными принадлежностями и др.). Больные ХГС должны
быть вакцинированы против ВГА и ВГВ.
Заражение постоянных половых партнеров — носителей HCV редко
происходит половым путем. Именно поэтому, рекомендуя носителям

88 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
HCV ставить в известность об инфекции своих половых партнеров,
следует подчеркнуть, что риск передачи при половом контакте невелик,
некоторые специалисты считают использование презервативов
зательным. При большом количестве половых партнеров вероятность
заражения возрастает.
Особую опасность в распространении ВГС представляет
венное введение наркотических средств без соблюдения правил
опасной инъекционной практики. Подъем уровня заболеваемости ВГС
в России в 1990-х гг. обусловлен ростом наркомании. У большинства
вновь регистрируемых больных острым гепатитом С (ОГС) есть
ния на внутривенное использование наркотических средств. По
ным экспертов, в России насчитывается более 3 млн лиц,
щих наркотические и психотропные вещества, среди них в последние
годы количество анти-НСУ-позитивных возросло в 3—4 раза, поэтому
данная категория лиц представляет особую опасность как источник
ВГС. Группой риска также являются пациенты, которым проводят
гемодиализ, больные с онкологической и гематологической
гией и другие, получающие длительное и многократное стационарное
лечение, а также медицинские работники, имеющие контакт с кровью,
и доноры. Возможно также заражение HCV при переливании
тов инфицированной крови, хотя в последние годы в связи с
ным определением анти-HCV у доноров количество зараженных после
гемотрансфузий лиц резко сократилось и составляет 1—2% всех случаев
заражения. Однако даже использование высокочувствительного
да ИФА для тестирования донорской крови не позволяет полностью
исключить вероятность передачи этой инфекции, поэтому в трансфузи-
ологическую службу в последние годы внедрен метод карантинизации
препаратов крови. В некоторых странах мира проводят тестирование
донорской крови на присутствие РНК HCV методом ПЦР. Возбудитель
может передаваться не только при проведении парентеральных
цинских манипуляций (инъекций, стоматологических и
ских манипуляций, гастро- и колоноскопии и т.д.), но и при нанесении
татуировок, ритуальных надрезов, проведении пирсинга, маникюра
и педикюра в случае использования загрязненных инфицированной
кровью инструментов.
Естественная восприимчивость людей к вирусу гепатита С
наковая и в большой степени определяется инфицирующей дозой.
Выявляемые в организме инфицированного человека антитела
не обладают протективными свойствами, и их обнаружение не
детельствует о формировании иммунитета (показана возможность

ГЕПАТИТ С • 89
повторного инфицирования HCV как иным, так и гомологичным
штаммом).
Анализ заболеваемости ОГС в нашей стране показывает, что в 2000 г.,
по сравнению с 1994 г. (первым годом официальной регистрации),
заболеваемость увеличилась почти в 7 раз — с 3,2 до 20,7 на 100 000
населения. G 2001 г. заболеваемость ОГС стала снижаться, и в 2009 г.
этот показатель составил 2,2 на 100 000 населения. Необходимо
тывать, что данные официальной регистрации, вероятно, не полные,
так как невозможно учесть те случаи острых вирусных гепатитов,
рые протекают без желтухи (при ОГС доля таких больных составляет
около 80%). Основную группу заболевших составляют лица в возрасте
20—29 лет и подростки. В России на смену резкому подъему
ваемости острыми вирусными гепатитами, наблюдавшемуся в 1996—
1999 гг., пришла эпидемия хронических вирусных гепатитов. В
ре хронических поражений печени доля ВГС достигает более 40%.
ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая профилактика отсутствует, поскольку выраженная
изменчивость генома HCV создает серьезные трудности для разработки
вакцины.
Неспецифическая профилактика ВГС, как и других
ных гепатитов, включает совершенствование комплекса мероприятий,
направленных на предупреждение парентерального заражения в
цинских учреждениях и учреждениях немедицинского профиля,
ление борьбы с наркоманией, улучшение информирования населения
о путях передачи возбудителя ВГС и мерах профилактики заражения
этим вирусом.
После госпитализации больного проводят заключительную
фекцию. Контактных обследуют лабораторно в целях выявления
цированных лиц.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез ВГС изучен недостаточно, что обусловлено относительно
недавним открытием вируса и отсутствием доступной модели
ментального моделирования инфекции: только шимпанзе
ют хорошую модель для изучения HCV. Рядом научных групп в мире

90 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
созданы иммунодефицитные мыши с химерной печенью человека,
у которых происходит репликация HCV, а также трансгенные животные.
Многие годы не удавалось разработать эффективную клеточную
туру для стабильной репликации HCV in vitro. Недавно из изолята HCV,
выделенного от больного с фульминантным гепатитом, был
ирован репликон с полным геномом, который реплицировал в
туре клеток и продуцировал заразные вирусные частицы. Несмотря
на то что репликоны представляют собой искусственные конструкции,
имеющие рекомбинантную структуру, в экспериментах с ними удалось
получить очень важную информацию о механизмах репликации вируса,
а также изучить терапевтическую активность ряда лекарственных
паратов. Совокупность этих исследований позволила изучить
ный цикл HCV.
Каким образом HCV проникает в клетки хозяина, пока неясно,
но полагают, что существенную роль в этом играют Е1 и Е2 HCV. В
низме человека существуют рецепторы (SR-B1, DC-SING и L-SING,
CD81, липопротеины низкой плотности и т.д.), участвующие в
цессе внедрения вируса в клетку. После прикрепления вируса к
ке его оболочка сливается с клеточной мембраной и HCV проникает
в гепатоцит путем эндоцитоза. В цитоплазме гепатоцита происходит
«раздевание» вирионов и высвобождение вирионной плюс-РНК
са гепатита С в цитозоль. РНК ВГС не может реплицироваться в ядре,
но имеет участок, с помощью которого она связывается в цитоплазме
с рибосомой, и плюс-РНК ВГС выступает как матричная РНК, с
рой транслируются белки вируса. В результате трансляции на рибосомах
синтезируется полипротеин, из которого после нескольких
ний под действием протеаз клетки и вируса образуются 10 белков HCV,
которые модифицируются в зрелые белки, формируют репликативный
комплекс на мембранах эндоплазматической сети, а также собираются
в новые вирусные частицы и секретируются из клеток через аппарат
Гольджи путем экзоцитоза.
В последние годы получены данные, свидетельствующие о
ности внепеченочной репликации вируса гепатита С, например, в
фоцитах периферической крови. Поражение клеток печени обусловлено
не только прямым цитопатическим действием компонентов вируса
или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и
туры гепатоцита, но и иммунологически опосредованным (в том числе
аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные
антигены HCV. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса
или его персистенция) определяются прежде всего эффективностью

ГЕПАТИТ С • 91
иммунного ответа макроорганизма. При острой фазе инфекции уровень
РНК HCV достигает высоких значений в сыворотке крови в течение
вой недели после инфицирования. При ОГС (как у людей, так и в
перименте) специфический клеточный иммунный ответ запаздывает
как минимум на 1 мес, гуморальный — на 2 мес; таким образом, вирус
«опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи
ствие Т-клеточного повреждения печени) редко наблюдают при ОГС.
Примерно через 8—12 нед после инфицирования, когда возникает
симальное увеличение уровня АЛТ в крови, происходит снижение титра
РНК HCV. Антитела к HCV определяются несколько позже и могут
вообще отсутствовать, а их появление не означает окончания инфекции.
У большинства больных развивается ХГС с относительно стабильной
вирусной нагрузкой, которая на 2-3 порядка ниже, чем в острой фазе
инфекции. Выздоравливает только часть больных B0-50%), РНК HCV
перестает определяться при использовании стандартных
ческих тестов. Исчезновение вируса из печени и, возможно, из других
органов происходит позднее, чем из крови, поскольку возврат вирусе-
мии обнаруживают у некоторых пациентов и подопытных шимпанзе
даже через 4—5 мес после того, как РНК HCV перестала определяться
в крови. До сих пор неизвестно, исчезает ли вирус из организма
чательно. Примерно у 50—80% лиц, перенесших острую форму
ни, происходит формирование хронического гепатита. Почти у всех
спонтанно выздоровевших от ОГС пациентов можно наблюдать
ный поликлональный специфичный ответ Т-клеток, что убедительно
доказывает зависимость между длительностью и силой
го клеточного иммунного ответа и благоприятным исходом болезни.
Напротив, клеточный иммунный ответ у пациентов с хронической
HCV-инфекцией обычно слабый, узкофокусный и/или
тельный. Факторы вируса и хозяина, обусловливающие неспособность
иммунного ответа контролировать HCV-инфекцию, изучены
статочно. Известен феномен ускользания из-под контроля иммунного
ответа хозяина, который обусловлен высокой мутационной
стью генома HCV, результатом чего являются способность вируса к
тельной (возможно, пожизненной) персистенции в организме человека
и развитие хронических форм инфекции — хронического гепатита,
цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
При HCV-инфекции возможно появление разнообразных вне-
печеночных поражений, обусловленных
ми реакциями иммунокомпетентных клеток, которые реализуются
либо иммуноклеточными (гранулематозом, лимфомакрофагальными

92 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
инфильтратами), либо иммунокомплексными реакциями (васкулита-
ми различной локализации).
Морфологические изменения в печени при ВГС неспецифичны.
Наблюдают преимущественно лимфоидную инфильтрацию портальных
трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидную
трацию долек, ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждение мелких
ных протоков, фиброз печени, которые встречаются в различной
бинации и которые определяют степень гистологической активности
и стадию гепатита. Воспалительная инфильтрация при хронической HCV-
инфекции имеет свои особенности: в портальных трактах и вокруг очагов
поражения и гибели гепатоцитов преобладают лимфоциты, что отражает
участие иммунной системы в патогенезе поражения печени. В гепатоци-
тах наблюдают жировую дистрофию, при этом стеатоз печени в большей
степени выражен при инфицировании генотипом За по сравнению с
типом 1. ХГС даже с невысокой степенью гистологической активности
может сопровождать развитие фиброза печени. Фиброзу подвергаются
не только портальные и перипортальные зоны долек, часто выявляют
и перивенулярный фиброз. Тяжелый фиброз ведет к развитию цирроза
(диффузному фиброзу с образованием ложных долек), на фоне которого
возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени
вается у 15—20% больных с выраженными воспалительными изменениями
в ткани печени. В настоящее время, помимо морфологического описания
полученных биоптатов, разработано несколько систем числовой оценки,
которые позволяют проводить полуколичественное определение индекса
гистологической активности (ИГА) — активности
ческого процесса в печени, а также стадии болезни, определяемой по
пени выраженности фиброза (индекса фиброза — ИФ, F). На основании
этих показателей (шкалы Knodell, Ishak, METAVIR) определяют прогноз
заболевания, стратегию и тактику противовирусной терапии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инфицирование HCV приводит к развитию ОГС, в 50—80%
чаев протекающего в безжелтушной форме без клинических
ний, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко.
Инкубационный период при ОГС колеблется от 2 до 26 нед (в среднем
6—8 нед).
Клинические симптомы ОГС не имеют принципиальных отличий
от таковых при других парентеральных гепатитах. Длительность пред-

ГЕПАТИТ С
желтушного периода составляет от нескольких дней до 2 нед; он может
отсутствовать у 20% больных.
В преджелтупшом периоде чаще всего преобладает астеновегетатив-
ный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто
возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита,
форт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает
артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период
протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах.
Ведущие симптомы острого периода — слабость, снижение аппетита
и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети
ных, головокружение и головную боль — у каждого пятого, рвоту — у
дого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень,
у 20% — селезенка. Для ОГС характерны такие же изменения
ских показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение
уровня билирубина (при безжелтушной форме количество
на соответствует нормальным показателям), значительное повышение
активности АЛТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный
характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением
чувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется
к 30-му дню после появления желтухи. Другие биохимические
затели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций,
протромбина, холестерина, щелочной фосфатазы) — обычно в пределах
нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания
гамма-глутамилтрансферазы. В гемограмме — тенденция к лейкопении,
в моче обнаруживают желчные пигменты.
ОГС протекает преимущественно в среднетяжелой форме, у 30%
больных — в легкой. Возможно тяжелое течение болезни (редко),
а фульминантный ОГС, приводящий к летальному исходу,
ют очень редко, преимущественно среди лиц с хроническим
том В. При естественном течении 20-50% больных ОГС спонтанно
выздоравливают, у остальных происходит развитие ХГС. Окончательные
критерии выздоровления после перенесенного ОГС не разработаны,
однако о спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае, если
у пациента, не получавшего специфическую противовирусную
пию, на фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени
и селезенки определяют нормальные биохимические показатели крови,
а в сыворотке крови не обнаруживают РНК HCV не менее чем в течение
2 лет после ОГС.
У 50-80% лиц, перенесших острую форму болезни, происходит
формирование хронического гепатита, который выступает наиболее

94 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
распространенной патологией среди хронических вирусных поражений
печени. Формирование ХГС может сопровождаться нормализацией
клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом,
ко в последующем вновь появляются гиперферментемия и РНК HCV
в сыворотке крови. Большинство больных с биохимическими
знаками ХГС G0%) имеют благоприятное течение (слабовыраженную
или умеренную воспалительную активность в ткани печени и
но выраженный фиброз). Отдаленный исход у этой группы пациентов
пока неизвестен. У 30% больных ХГС болезнь имеет прогрессирующее
течение, у части из них A2,5% — за 20 лет, 20-30%— за 30 лет)
ходит формирование цирроза печени, который может быть причиной
смерти. Декомпенсированный цирроз печени ассоциируется с
шенной смертностью и является показанием к трансплантации печени.
У 70% больных причины смерти — гепатоцеллюлярная карцинома,
печеночно-клеточная недостаточность и кровотечение. Хроническая
HCV-инфекция — одна из основных причин цирроза печени и наиболее
частое показание к ортотопической трансплантации печени. Для
ных ХГС риск развития гепатоцеллюлярной карциномы через 20 лет
после инфицирования составляет 1—5%. В большинстве случаев
целлюлярная карцинома возникает на фоне цирроза печени с частотой
1—4% в год, пятилетняя выживаемость больных с этой формой рака
составляет менее 5%. Независимые факторы риска прогрессирования
фиброза: мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогресси-
рование происходит быстрее у пациентов, зараженных в возрасте
ше 40 лет), инфицирование другими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное
употребление более 40 г чистого этанола. Еще один неблагоприятный
фактор — избыточная масса тела, вызывающая развитие стеатоза
ни, который, в свою очередь, способствует более быстрому
нию фиброза. Географические факторы и факторы окружающей среды
также влияют на исходы гепатита С. Так, в Японии гепатоцеллюлярная
карцинома встречается чаще, чем в США. Вероятность
ния болезни не имеет связи с генотипом HCV или вирусной нагрузкой.
Особенность ХГС — латентное или малосимптомное течение в
должении многих лет, обычно без желтухи. Повышение активности АЛТ
и ACT, выявление анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение
не менее 6 мес — основные признаки ХГС. Чаще всего эту категорию
больных обнаруживают случайно — при обследовании перед
тивным вмешательством, прохождении диспансеризации и т.д. Иногда
пациенты попадают в поле зрения врача только при формировании
роза печени и появлении признаков его декомпенсации.

ГЕПАТИТ С • 95
Хроническая HCV-инфекция может сопровождаться нормальной
активностью АЛТ при повторных исследованиях в течение 6—12 мес,
несмотря на продолжающуюся репликацию РНК HCV. Доля таких
ентов среди всех больных с хронической инфекцией составляет 20—40%.
Участи из этой категории больных A5—20%) при биопсии печени можно
выявить серьезные фиброзные изменения. Пункционная биопсия
ни — важный диагностический метод, позволяющий выявить пациентов
с прогрессирующим серьезным поражением печени, нуждающихся в
отлагательной противовирусной терапии. Скорость прогрессирования
фиброза печени у больных с нормальной активностью АЛТ, по-видимому,
ниже, чем у пациентов с повышением ее активности.
Внепеченочные проявления ВГС встречают, по данным разных авторов,
у 30-75% больных. Они могут выходить на первый план в течении болезни
и определять прогноз заболевания. Течение ХГС может
ся такими иммуноопосредованными внепеченочными проявлениями,
как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, мезангиока-
пиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные
симптомы. Установлена роль HCV в развитии В-клеточной лимфомы,
идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных (тиреоидит)
и экзокринных желез (прежде всего вовлечение в патологический процесс
слюнных и слезных желез, в том числе в рамках синдрома Шегрена), глаз,
кожи, мышц, суставов, нервной системы и других органов.
ДИАГНОСТИКА
Клинические симптомы при ОГС у значительной части больных слабо
выражены, поэтому диагностика ОГС основана на комплексной
ке данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие
инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина,
повьппения уровня АЛТ более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных
маркеров ВГС (анти-HCV, РНК HCV) при исключении гепатитов другой
природы. Учитывая, что у большинства больных ОГС отсутствуют
ческие признаки острого гепатита, а имеющиеся серологические и
химические проявления не всегда позволяют отличить острый гепатит
от обострения хронического, диагноз ОГС устанавливают в тех случаях,
когда наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и
мическими данными при первичном исследовании сыворотки крови
отсутствуют антитела к HCV, которые появляются спустя 4—6 нед и более
от начала болезни. Для диагностики ОГС можно прибегнуть к выявлению

96 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
вирусной РНК методом ПЦР, так как ее можно обнаружить уже в первые
1—2 нед заболевания, в то время как антитела появляются только через
несколько недель. Использование тест-систем III поколения,
но более чувствительных и специфичных, позволяет выявить анти-HCV
в сыворотке крови уже через 7—10 дней от начала желтухи. Анти-HCV
можно обнаружить как при ОГС, так и при ХГС. При этом анти-HCV IgM
одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и хроническим
гепатитом С. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть
использовано как маркер острой фазы ВГС. Кроме того, анти-HCV могут
изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели
после ОГС или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV
в результате противовирусной терапии. Особенную диагностическую
ность для установления диагноза ОГС имеет обнаружение анти-ВГС
в динамике болезни при отрицательном результате исследования в ранние
сроки болезни. Современные тест-системы позволяют повысить выяв-
ляемость анти-HCV у 98—100% иммунокомпетентных инфицированных
лиц, в то время как у иммунокомпрометированных пациентов частота
выявления анти-HCV значительно ниже. Необходимо помнить о
ности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-
HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных,
при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и т.д.). Для
ничения ложноположительных образцов и образцов, действительно
жащих анти-ВГС, используют дополнительные тесты, в основе которых
лежит принцип иммуноблоттинга.
Для постановки диагноза хронического гепатита С используют
эпидемиологические и клинические данные, динамическое
ление биохимических показателей, наличие в сыворотке крови анти-
HCV и РНК HCV. «Золотым стандартом» диагностики ХГС является
пункционная биопсия печени (ПБП), которая показана пациентам,
имеющим диагностические критерии хронического гепатита. Цели
проведения пункционной биопсии печени: установление степени
активности некротических и воспалительных изменений в ткани
печени (определение ИГА), уточнение степени выраженности и
пространенности фиброза — стадии болезни (определение
са фиброза), а также оценка эффективности лечения. Для оценки
данных ПБП используют полуколичественные шкалы определения
фиброза (Knodell, Ishak, METAVIR). На основании результатов
логического исследования ткани печени определяют тактику
ния больного, показания к противовирусной терапии и прогноз
заболевания. ПБП является инвазивной процедурой, и, несмотря

ГЕПАТИТ С • 97
на то что риск развития тяжелых осложнений при ПБП невысок
и составляет 1:4000—1:10 000, в настоящее время активно
тываются неинвазивные методы оценки степени фиброза в ткани
печени. Среди них наряду с определением биомаркеров фиброза
(«Фибротест») все шире в клинической практике применяют тран-
зиентную эластографию («Фиброскан»), использование которой
эффективно при минимальной или выраженной стадии фиброза
печени у больных с ХГС, однако разграничить стадии Fl—F2 и F2—F3
не всегда представляется возможным, в связи с чем ПБП по-прежнему
остается «золотым стандартом» для диагностики фиброза.
ПБП проводят:
• больным при отсутствии противовирусной терапии вне
мости от генотипа вируса НСV для получения информации о
дии фиброза и прогнозе заболевания;
• пациентам с генотипом 1 вируса гепатита С для решения
са о проведении противовирусной терапии; лица с минимальным
фиброзом @-2 балла по Мак, 0-1 балл по METAVIR) имеют низкий
риск прогрессирования ХГС и смерти от осложнений его
ных форм (в течение 10-20 ближайших лет), более выраженные
дии фиброза являются признаком прогрессирующего заболевания
и показанием к назначению противовирусной терапии;
• при согласии больного на процедуру.
ПБП необязательна:
• больным с генотипами 2 и 3 вируса гепатита С, так как более
70-80% из них эффективно лечатся стандартной
ной терапией;
• больным с генотипом 1 при выраженной, стойкой мотивации
к лечению.
Если ПБП не выполнена и лечение не назначено, пациент
ет обследоваться всеми доступными методами ежегодно, и ПБП
дят, если появляются признаки прогрессии заболевания.
Чрезвычайно важным является выявление больных с циррозом
ни, поскольку эта категория пациентов требует тщательного
ния в связи с возможной декомпенсацией и развитием ГЦК.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с другими
ми гепатитами. При постановке диагноза учитывают прежде всего

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
свойственное ОГС относительно легкое течение болезни со
тельно меньшей степенью выраженности синдрома интоксикации,
быстрой нормализацией биохимических показателей. Большое
чение при дифференциальной диагностике имеет динамика маркеров
вирусных гепатитов.
Наличие желтухи, дискомфорт или боль в животе, повышение
активности АЛТ и ACT, отсутствие маркеров вирусных гепатитов могут
потребовать консультации хирурга для исключения подпеченочного
характера желтухи.
Примеры формулировки диагноза.
• В17.1. Острый гепатит С, желтушный вариант, среднетяжелая
форма (РНК HCV+, анти-НСУ+).
• В18.2. Хронический гепатит С, репликативная фаза (РНК HCV+,
За генотип), умеренно выраженная активность (ИГА — 10 баллов),
слабый фиброз (индекс фиброза — 1 балл).
ЛЕЧЕНИЕ
Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и
нии на вирусный гепатит.
Режим, диета
Режим полупостельный при легком и среднетяжелом ОГС. При
тяжелом течении ОГС назначают строгий постельный режим. При
ХГС — соблюдение режима труда и отдыха, не рекомендованы работа
в ночную смену и на производствах, связанных с токсическими
тами, командировки, поднятие тяжестей и др.
Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению
ющих веществ), стол № 5.
Медикаментозная терапия
Пациенты с ОГС должны рассматриваться как кандидаты на
вовирусную терапию для предотвращения прогрессирования болезни
в хроническую форму в том случае, если не наступает выздоровления
в течение 2—4 мес после начала болезни и риск формирования ХГС
высок. Целью проведения противовирусной терапии ОГС является
достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО), который

ГЕПАТИТ С
подразумевает невозможность выявления РНК ВГС в крови с помощью
высокочувствительной полимеразной цепной реакции (<50 МЕ/мл)
через 24 нед после завершения лечения. Монотерапия препаратами
интерферона обладает высокой эффективностью, УВО при
русной терапии у больных ОГС наблюдается более чем у 80—90%
ных ОГС. Подобная закономерность отмечается как при использовании
«коротких», так и пегилированных интерферонов (ПЕГ-ИФН), однако
в современных рекомендациях предпочтение отдается пегилированным
интерферонам. Лечение рекомендуют начинать через 8—12 нед после
начала заболевания (появления желтухи), если в крови продолжает
определяться РНК ВГС.
На основании имеющихся к настоящему времени данных
дации по специфическому лечению больных ОГС можно свести к
дующему
• Больным ОГС целесообразно назначать противовирусную терапию
препаратами интерферонового ряда.
• Противовирусная терапия может быть отложена на 12 нед от дебюта
заболевания (отсрочка лечения допустима в связи с возможностью
спонтанного выздоровления); иногда лечение начинают раньше —
если концентрация РНК ВГС высокая и не снижается при
ринге ее уровня каждые 4 нед.
• Монотерапия стандартными интерферонами обладает высокой
эффективностью, однако предпочтение может быть отдано
рованным интерферонам, учитывая меньшую кратность их введения.
• Пегилированные интерфероны при ОГС назначают в
ных дозировках (пегинтерферон альфа-2а 180 мкг 1 раз в неделю
подкожно или пегинтерферон альфа-2Ь 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю
подкожно). Длительность курса лечения должна составлять 24 нед;
при использовании стандартных интерферонов альфа-2 применяют
следующие схемы:
- по 5 000 000 ME ежедневно в течение 4 нед, затем по 5 000 000 ME
через день в течение 20 нед;
— по 10 000 000 ME ежедневно до нормализации уровня ACT
и АЛТ (по результатам соответствующих исследований — через
4-6 нед после начала лечения).
• Комбинированная терапия с добавлением к интерферонам рибави-
рина при лечении ОГС не увеличивает частоту УВО, но может быть
показана в тех случаях, когда имеются трудности при
альной диагностике между ОГС и ХГС.
• В том случае, если при лечении ОГС не удалось достигнуть УВО,

100 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
пациентам показан повторный курс лечения с использованием
комбинированной терапии, стандартной для ХГС.
Комплекс лечебных мероприятий при ХГС включает проведение
базисной и этиотропной (противовирусной) терапии. Базисная
пия предполагает соблюдение диеты (стол № 5), курсовое применение
средств, нормализующих деятельность ЖКТ, влияющих на
нальную активность гепатоцитов (панкреатических энзимов, гепато-
протекторов, желчегонных, средств для восстановления микрофлоры
кишечника и других препаратов). Следует также ограничивать
скую нагрузку, оказывать пациентам психоэмоциональную и
ную поддержку, лечить сопутствующие заболевания.
Цели проведения этиотропной терапии ХГС — подавление вирусной
репликации, эрадикация вируса из организма и прекращение
ционного процесса. Достижение УВО является основой замедления
прогрессирования заболевания, стабилизации или регрессии
ческих изменений в печени, предупреждения формирования цирроза
печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Однако у
тов с циррозом печени даже после эрадикации вируса сохраняется риск
развития жизнеутрожающих осложнений, в том числе и ГЦК.
Принципиально важным являются установление показаний к
отропной терапии ХГС и выбор адекватной программы ее
ния. В каждом случае необходим тщательный дифференцированный
подход при определении группы лиц, подлежащих лечению. Итогом
многочисленных исследований, посвященных проблеме HCV-
инфекции, явились согласительные конференции-консенсусы,
лярно проводимые в США и Европе, на которых были разработаны
основные принципы лечения и наблюдения за больными ХГС с
том данных ПБП. Согласно рекомендациям этих конференций, все
пациенты с компенсированным заболеванием печени, вызванным
вирусом гепатита С, не получавшие прежде терапию, должны
сматриваться как кандидаты на противовирусное лечение. Терапию
проводят пациентам с ХГС при наличии РНК HCV в сыворотке
крови и гистологических признаках поражения печени независимо
от исходного уровня АЛТ.
В настоящее время для разработки показаний к лечению
ют показатели морфологического исследования печени: у пациентов
с отсутствием или минимальным фиброзом (METAVIR F 0—1)
вирусную терапию назначают по индивидуальным показаниям; лечение
может быть отложено в связи с невысоким риском развития
приятных исходов заболевания. В этих ситуациях показано динами-

ГЕПАТИТ С • 101
ческое наблюдение за течением болезни. Пациентам с хроническим
гепатитом С на стадии F3 или F4 по METAVIR противовирусную
пию следует назначать безотлагательно и настоятельно рекомендовать
на стадии F2 при отсутствии противопоказаний к терапии.
Абсолютными противопоказаниями к лечению больных ХГС с
менением интерферонов являются неконтролируемая депрессия,
хозы или эпилепсия, неконтролируемые аутоиммунные заболевания,
беременность или неспособность (нежелание) пары осуществлять
ватную контрацепцию, серьезные конкурентные заболевания, такие
как плохо контролируемые артериальная гипертония, заболевания
ца, плохо контролируемый сахарный диабет и хронические обструктив-
ные заболевания легких. Относительными противопоказаниями
ются гематологические сдвиги (гемоглобин менее 13 г/дл для мужчин
и 12 г/дл для женщин, нейтрофилы менее 1500/мм3, тромбоциты менее
90 000/мм3), уровень креатинина более 1,5 мг/дл, выраженная
ная патология сердца, нелеченные заболевания щитовидной железы.
Пациенты с продвинутой стадией цирроза печени (класса В по Чайлду—
Пью), имеющие лабораторные показатели ниже указанных, могут
получать противовирусную терапию в специализированных центрах
при тщательном наблюдении специалистов.
История лечения ХГС насчитывает немногим более двух
тилетий. В 1986 г. впервые были опубликованы данные о
нии рекомбинантного интерферона альфа-2 для лечения гепатита
ни-А ни-В, который был эффективен в отношении этой формы
гепатита, хотя после прекращения терапии нередко развивался
див инфекции. В последующие годы схемы лечения ХГС, который
в 1989 г. был выделен из группы гепатита ни-А ни-В, непрерывно
совершенствовались, но ни повышение дозы интерферонов, ни
личение длительности лечения не позволили достигнуть устойчивого
вирусологического ответа более чем у 20% больных. Интерферон
альфа-2 был и является основой всех разработанных схем лечения
ВГС. Механизм действия при хроническом гепатите С до конца
не ясен, предполагают, что противовирусный эффект интерферона
связан с его иммуномодулирующим и противовирусным свойствами.
Он ингибирует репликацию вируса за счет активации естественных
киллерных и цитотоксических Т-клеток, а также путем изменения
синтеза цитокинов. Кроме того, препарат оказывает ингибирую-
щее влияние на репликацию вируса за счет активации
точных процессов, обеспечивающих подавление синтеза вирусных
РНК и белков (интерферон альфа-2 индуцирует клеточный фермент

102 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
2,5-олигоаденилатсинтетазу, которая подавляет синтез РНК и
вирует специфическую протеинкиназу, уменьшающую синтез
точных белков). Интерферон альфа-2 обладает также антипролифе-
ративным действием.
Еще одним этапом в лечении больных ХГС было внедрение в
ническую практику пегилированных интерферонов, создание которых
позволило существенно улучшить фармакокинетические свойства этих
препаратов, повысить период их полужизни за счет снижения
ного и внутриклеточного клиренса, улучшить переносимость, снизить
иммуногенность и, как следствие всего перечисленного, значительно
повысить качество жизни пациента в процессе лечения. В результате
улучшения фармакокинетических свойств препарата стало возможным
назначение пегилированного интерферона 1 раз в неделю.
В настоящее время стандартом лечения ХГС является комбинация
пегилированного интерферона и рибавирина. Рибавирин, в качестве
монотерапии не влияющий или почти не влияющий на HCV, удваивает
эффективность интерферона альфа-2 при комбинированной терапии.
Среди известных сегодня механизмов действия рибавирина (пуриново-
го аналога нуклеозидов) можно выделить его опосредованное и прямое
действие на вирусную частицу. В первом случае рибавирин
ет переход иммунного ответа Т112-типа в ТЬ!-тип, делая этот вариант
иммунного ответа преобладающим. Попадая в гепатоцит, метаболиты
рибавирина ингибируют фермент хозяина инозинмонофосфатдеги-
дрогиназу, сокращая таким образом пул гуанозинтрифосфата,
рый является основным строительным блоком для синтеза вирусной
РНК. Истощение внутриклеточного гуанозинтрифосфата теоретически
может способствовать подавлению репликации вирусной РНК. Прямое
действие на вирусную частицу состоит в ингибировании метаболитами
рибавирина фермента РНК-зависимой РНК-полимеразы, необходимой
для репликации вируса гепатита С, а также способность рибавирина
выступать в качестве РНК-мутагена, индуцируя продукцию дефектных
частиц вируса.
В настоящее время для лечения ХГС используют сочетание пегинтер-
ферона альфа-2а (пегасиса*) и пегинтерферона альфа-2Ь (пегИнтрона)
с рибавирином. Ключевыми факторами успеха терапии являются
мальная доза препаратов и достаточная продолжительность лечения.
Дозу пегинтрона* определяют из расчета 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю
подкожно. Доза рибавирина также зависит от массы тела: менее 65 кг —
800 мг/сут, 65-85 кг — 1000 мг/сут, 85-105 кг — 1200 мг/сут, более
105 кг — 1400 мг/сут. Доза пегасиса является фиксированной — 180 мкг

ГЕПАТИТ С • ЮЗ
в неделю подкожно. При этом доза рибавирина составляет 1000 мг/сут
для пациентов с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сут при массе тела более
75 кг. В рекомендациях EASL 2011 дозу рибавирина рекомендуют
считывать, основываясь на данных о генотипе и массе тела: при
типах 1 и 4—6 дозу рибавирина назначают из расчета 15 мг/кг. В тех
случаях, когда заболевание вызвано генотипом 2 или 3, доза рибавирина
составляет 800 мг/сут; однако если индекс массы тела превышает 25
или у пациента исходно имеются факторы, предрасполагающие к
кой вероятности ответа на терапию (инсулинорезистентность,
лический синдром, выраженный фиброз или цирроз печени, пожилой
возраст), дозу рибавирина рассчитывают так же, как при генотипе 1
или 4.
В России также используют комбинированную терапию ХГС
дартным интерфероном альфа-2 C 000 000 ME 3 раза в неделю
мышечно) в сочетании с рибавирином (из расчета на массу тела), однако
необходимо учитывать, что эффективность такой схемы лечения ниже,
чем при применении ПЕГ-ИФН в сочетании с рибавирином. В том
случае, если после проведенного курса лечения с использованием
дартного интерферона альфа-2 с рибавирином или без него возникает
рецидив болезни, целесообразно назначение повторного курса лечения
ПЕГ-ИФН и рибавирином, при этом эффект регистрируется у 30-50%
больных.
При генотипе 1, как и при 4, рекомендуют комбинированное лечение
ПЕГ-ИФН с рибавирином в течение 48 нед, при генотипе 2 или 3 —
в течение 24 нед.
Эффективность специфического лечения оценивается на
нии нескольких критериев — вирусологического (исчезновение РНК
HCV из сыворотки крови), биохимического (нормализация уровня
АЛТ) и морфологического (уменьшение индекса гистологической
активности и стадии фиброза). Возможно несколько вариантов ответа
на противовирусное лечение. Если регистрируют нормализацию уровня
АЛТ и ACT и исчезновение РНК HCV в сыворотке крови сразу после
окончания терапии, то говорят о биохимическом и вирусологическом
ответе в конце лечения. Отсутствие лечебного эффекта означает
ствие нормализации уровня АЛТ и ACT и/или сохранение РНК HCV
в сыворотке крови на фоне проводимой терапии. Основным критерием
эффективности лечения считают достижение устойчивого
ческого ответа — невозможность выявления РНК HCV в крови с
щью чувствительной полимеразной цепной реакции (<50 МЕ/мл) через
24 нед после завершения лечения. Рецидив болезни регистрируют

104 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
при появлении РНК HCV в сыворотке крови (на фоне повышения
ня АЛТ и ACT или без него) после прекращения лечения. Проведенные
исследования показывают, что УВО в отдаленном периоде
руется с улучшением гистологической картины, снижением частоты
ГЦК и смерти от заболеваний печени, увеличением продолжительности
жизни и улучшением ее качества.
УВО — надежный критерий элиминации вируса из организма.
Наличие УВО можно рассматривать как излечение. Длительное
дение за пациентами, которые ответили на противовирусную терапию
достижением УВО, показало, что практически у всех (99%) на
нии многих лет сохраняется авиремия. Так, при наблюдении в течение
18 лет за пациентами с устойчивым вирусологическим ответом после
ИФН-терапии не удалось обнаружить РНК HCV ни в одной из 1300
проб сыворотки крови, применяя высокочувствительный метод ПЦР.
У 144 пациентов при повторной биопсии печени РНК HCV была
ружена только в 2% случаев. Эти данные демонстрируют очень низкий
риск развития рецидива болезни у пациентов, сформировавших УВО
в ответ на противовирусную терапию.
При составлении прогноза эффективности лечения ХГС
но в качестве опорных учитываются факторы хозяина, факторы вируса
и адекватность лекарственной терапии. Так, больные в возрасте менее
40 лет, женщины, пациенты с небольшой продолжительностью болезни
чаще отвечают на терапию интерфероном. Хуже поддается лечению
болезнь у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, у больных с инсу-
линорезистентностью и сахарным диабетом, стеатозом печени и
нием, при синдроме перегрузки железом. Именно поэтому полный отказ
от употребления алкоголя, модификация диеты и образа жизни,
ленные на нормализацию обмена веществ и уменьшение массы тела
перед началом лечения, применение инсулиносенситайзеров,
ющих чувствительность тканей к инсулину и уменьшающих гиперин-
сулинемию, могут существенно улучшить ее результаты. Частота ответа
на лечение выше у больных со слабым фиброзом, чем при фиброзе
III стадии или при циррозе. Вместе с тем даже при продвинутой стадии
болезни (например, у половины больных с циррозом печени) удается
достичь вирусологического ответа, поэтому эта категория пациентов
также должна получать противовирусную терапию, хотя тактика ее
ведения при необходимости должна подлежать коррекции. Большое
значение в достижении эффекта при противовирусной терапии имеет
приверженность больного к лечению.

ГЕПАТИТ С • 105
Согласно современным представлениям, частота успешного
сологического ответа генетически детерминирована. Два варианта
стых нуклеотидных полиморфизмов (rs8099917 и rs 12979860) гена IL28B,
кодирующего интерферон-лямбда-3 и расположенного в хромосоме 19
человека, показали высокую диагностическую значимость при
зировании эффективности терапии пегилированными интерферонами
и рибавирином. Генетический полиморфизм гена IL28B человека,
рующего интерферон-лямбда-3, ассоциируется с двукратной разницей
в частоте вирусологического ответа у больных ХГС, инфицированных
генотипом lb HCV. Наличие гомозиготы С/С генотипа по аллели
rs 12979860 и Т/Т генотипа по аллели rs8099917 гена IL28B
ляет максимальную вероятность достижения устойчивого
гического ответа — 80%. У индивидуумов с наличием С/Т или Т/Т
генотипа по аллелю rs 12979860 и T/G или G/G генотипа по аллелю
rs8099917 противовирусная терапия будет эффективна только в 40%
случаев. Положительное предсказательное значение полиморфизма
IL28B выше, чем у других предикторов успеха терапии — индекса массы
тела, возраста, стадии фиброза и вирусной нагрузки. В настоящее время
Таблица 3
Варианты вирусологического ответа при противовирусной терапии больных
хроническим гепатитом С
Вариант вирусологического ответа
Быстрый вирусологический ответ
(БВО)
Характеристика вирусологического ответа
Через 4 нед лечения РНК HCV отсутствует (авиремия)
при пороге чувствительности ПЦР не более 50 МЕ/мл
Ранний вирусологический ответ (РВО)
Полный
Частичный
Медленный (отсроченный)
логический ответ (МВО)
РНК HCV выявляется через 4 нед лечения, но через 12 нед
лечения РНК HCV отсутствует, регистрируется авиремия
Через 12 нед лечения РНК HCV выявляется, однако уровень
виремии снижен на 2 1од1П и более по сравнению с исходным
Через 24 нед лечения РНК HCV отсутствует (авиремия)
у пациентов, у которых через 12 нед лечения РНК HCV
лялась, но уровень виремии был снижен на 2 log10 и более
по сравнению с исходным
Отсутствие вирусологического ответа
Полное
Частичное
Через 12 нед лечения уровень РНК HCV снижен менее
чем на 2 log10 по сравнению с исходной концентрацией
са в крови
Через 12 нед лечения уровень РНК HCV снижен более
чем на 2 1од10по сравнению с исходной концентрацией
са в крови, но РНК HCV определяется через 24 нед лечения

106 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
данные о полиморфизме IL28B (rs 12979860) используют для
мирования пациента о вероятности успеха противовирусной терапии
с использованием ПЕГ-ИФН и рибавирина.
Известно, что частота вирусологического ответа зависит от
типа вируса (чаще всего на лечение отвечают больные с генотипами 2
и 3, у больных с генотипами 1 и 4 вероятность успешного
ческого ответа существенно ниже), чувствительности вируса к ИФН
(продемонстрирована роль мутаций в регионе NS5A генома HCV,
которые меняют чувствительность вируса к действию ИФН), исходной
концентрации (пациенты с высокой вирусной нагрузкой хуже
чают на лечение, чем пациенты с низким уровнем виремии). Следует
учитывать, что до сих пор нет единого мнения о том, какой уровень
вирусной нагрузкой необходимо считать низким — 400 000, 600 000
или 800 000 МЕ/мл. В связи с этим низкий уровень виремии сегодня
определяется как концентрация вируса менее 400 000-800 000 МЕ/мл.
Таким образом, при противовирусной терапии необходимо
вать различные прогностические факторы, влияющие на ее
тивность. Наиболее значимыми из них, согласно последним данным,
являются генотип вируса, вызвавшего заболевание, генетический
морфизм гена IL28B, расположенного в хромосоме 19 человека,
бенно при заболевании, обусловленном генотипом 1 вируса гепатита С,
и стадия фиброза печени.
Возможность прогнозирования эффективности противовирусного
лечения больных ХГС на основании анализа результатов мониторинга
не только исходного уровня виремии, но и на различных временных
этапах терапии является важным достижением исследований последних
лет и широко используется в клинической практике при составлении
алгоритма лечения больных. Учет данных о вирусной кинетике в
цессе этиотропного лечения позволяет оптимизировать
ную терапию, укорачивая или удлиняя сроки ее проведения. Прежде
при прогнозировании эффективности лечения у больных ХГС,
вание которых было обусловлено генотипом 1, ориентиром являлся
ний вирусологический ответ (РВО) — полный или частичный (табл. 3).
В настоящее время большое значение имеет наличие или отсутствие
быстрого вирусологического ответа (БВО), который оценивается через 4
нед после начала терапии. У больных ХГС, заболевание которых
но вирусом генотипа 1, при наличии низкого исходного уровня виремии
(<400 000—800 000 МЕ/мл) и достижении БВО длительность курса
тивовирусной терапии может быть сокращена до 24 нед. В том случае,
если БВО отсутствует, лечение продолжают, и уровень РНК HCV иссле-

ГЕПАТИТ С • 107
дуют через 12 нед. При регистрации полного РВО высокая вероятность
эффективной противовирусной терапии позволяет продолжить курс
лечения до 48 нед, в то время как отсутствие РВО указывает на низкие
шансы достижения УВО и требует отмены лечения. В том случае, если
к 12-й нед лечения удается достичь частичного РВО, лечение проводят
до 24-й нед, после чего вновь оценивают уровень виремии и в
сти от полученного результата принимают решение о целесообразности
противовирусной терапии; в том случае, если при достижении
ного РВО через 24 нед лечения наступает авиремия, курс терапии
ляют до 72 нед. Удлинение у этой категории больных сроков лечения
до 72 нед повышает вероятность УВО, приводит к снижению частоты
рецидивов, однако при этом существует риск увеличения частоты
лательных явлений и в связи с этим досрочного прекращения лечения.
Если у пациента с частичным РВО через 24 нед лечения в крови
жает определяться РНК HCV, лечение необходимо прекратить,
вая крайне невысокий шанс достижения УВО.
У больных ХГС, заболевание которых вызвано вирусом генотипа
2 или 3 при низком исходном уровне виремии, при достижении БВО
длительность курса противовирусной терапии может быть сокращена
до 12-16 нед. Однако при наличии выраженного фиброза, цирроза
или кофакторов, негативно влияющих на частоту развития УВО (инсу-
линорезистентности, метаболического синдрома, стеатоза) укорочение
курса не показано, лечение продолжают 24 нед, даже если исходно эти
пациенты имели низкий уровень виремии (<400 000-800 000 МЕ/мл)
и у них был зарегистрирован БВО. Длительность противовирусной
пии у больных ХГС, заболевание которых вызвано генотипом 2 или 3,
имеющих негативные кофакторы и с РВО или МВО, может быть
чена до 48 или 72 нед соответственно.
Таким образом, вне зависимости от генотипа при проведении
тивовирусной терапии рекомендуется исследование вирусной
ки исходно (перед началом терапии), через 4, 12 и 24 нед лечения.
Вероятность достижения УВО прямо пропорциональна времени
новения РНК HCV из сыворотки крови. Вне зависимости от генотипа,
вызвавшего заболевание, противовирусная терапия должна быть
кращена, если через 12 нед лечения концентрация вируса уменьшилась
менее чем на 2 log10 и если продолжает выявляться через 24 нед лечения
(>50 МЕ/мл). У больных ХГС, развивших БВО и исходно имевших
кий уровень виремии (<40 0000—800 000 МЕ/мл), курс лечения может
быть сокращен до 24 нед при генотипах 1 и 4 и до 12—16 нед — при
типах 2 и 3. При неблагоприятных факторах, влияющих на частоту УВО,

108 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
продолжительность курса терапии не изменяют. Длительность лечения
у больных ХГС, у которых в процессе противовирусной терапии
гистрирован РВО (через 4 нед лечения выявляется РНК HCV, но через
12 нед лечения регистрируется авиремия), независимо от генотипа,
вызвавшего заболевание, и исходного уровня вирусной нагрузки должна
составлять 48 нед. При генотипе 1 вируса гепатита С и наличии МВО
возможно продление курса лечения до 72 нед (в том случае, если через
24 нед лечения будет достигнута авиремия). Такая тактика удлинения
курса противовирусной терапии при указанных условиях может быть
использована и при других генотипах.
Во время лечения препаратами интерферонового ряда и рибавири-
ном возможно развитие нежелательных явлений. Обязательное условие
терапии рибавирином — применение контрацепции обоими
рами в течение всего периода лечения (рекомендуют также избегать
наступления беременности еще в течение 6 мес после окончания
курса лечения). Побочные эффекты интерферона и рибавирина иногда
вынуждают снижать их дозы (временно или постоянно) или отменять
препараты. Во время лечения следует вести наблюдение за пациентами,
осуществлять биохимический контроль (каждые 2 нед в начале лечения,
затем ежемесячно), вирусологический контроль (через 4, 12, 24 нед
от начала терапии). В некоторых случаях в конце курса лечения
дят повторную пункционную биопсию печени для оценки
ческой картины. Исследуют гемограмму, 1 раз в 4 мес — концентрацию
креатинина и мочевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ), анти-
нуклеарного фактора (АНФ).
Общая частота побочных эффектов, по поводу которых лечение
должно быть прекращено, составляет 10-14%. Наиболее
нены гриппоподобные симптомы (слабость, головная боль,
тура) и психиатрические нарушения (депрессия, раздражительность,
бессонница), которые отмечают у 20-30% пациентов. Среди
торных изменений наиболее часто отмечается нейтропения B0%).
При выраженном снижении количества нейтрофилов, гемоглобина
или тромбоцитов возможно применение гранулоцитарного колони-
естимулирующего фактора (G-CSF), эритропоэтина или препаратов,
стимулирующих тромбопоэз. При развитии психиатрической
птоматики показаны консультация психиатра и применение
депрессантов. Пегилированные интерфероны могут индуцировать
развитие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунного тиреоиди-
та) или ухудшать течение предсуществовавших аутоиммунных
стройств.

ГЕПАТИТ С • 109
Наиболее частым побочным эффектом рибавирина является
тическая анемия. В отдельных случаях возможно применение факторов
роста на фоне комбинированной противовирусной терапии
та С, чаще коррекцию цитопений осуществляют за счет модификации
дозы применяемых противовирусных препаратов. Поскольку риба-
вирин выводится через почки, необходимо соблюдать осторожность
при назначении его пациентам с почечной патологией (табл. 4).
Таблица 4
Коррекция схемы лечения при возникновении нежелательных
явлений / при комбинированной терапии ХГС
Лабораторные показатели
Содержание гемоглобина
Содержание гемоглобина
у больных с заболеваниями
сердца в стадии компенсации
Количество лейкоцитов
Количество нейтрофилов
Количество тромбоцитов
Содержание связанного
рубина
Содержание свободного
билирубина
Содержание креатинина
Аланинаминотрансфераза/
аспартатаминотрансфераза
Снижение только
дозы рибавирина
до 600 мг/день*, если
<10 г/дл
Снижение
только дозы
пегинтерферона
до половины
терапевтической
дозы, если
—
Уровень гемоглобина снизился на >2 г/дл
в течение любых 4 нед в ходе лечения
(постоянное использование пониженной
дозы)
—
—
—
—
>5 мг/дл
—
—
<1,5хЮ9/л
<0,75хЮ9/л
<50хЮ9/л
—
—
—
—
Прекращение
приема
рибавирина
и пегинтерферона,
если
<8,5 г/дл
<12 г/дл через
4 нед после
ния дозы
<1,0х109/л
<0,5х109/л
<25х109/л
2,5хВПН**
>4 мг/дл (более
4 нед)
>2 мг/дл
2х (базовое
ние) и>10хВПН**
* Пациенты, которым сократили дозу рибавирина до 600 мг/день, должны
принимать 1 капсулу утром и 2 капсулы вечером.
** ВПН — верхний предел нормальных значений.
Если после коррекции дозы переносимость терапии не
ся, применение ПЕГ-ИФН и/или рибавирина следует прекратить.
Возникновение серьезных аутоиммунных нарушений и депрессивных
состояний требует индивидуального подхода в коррекции дозы ИНФ
и/или решения вопроса о прекращении лечения.
Существующая в настоящее время стандартная схема лечения
ных ХГС пегилированным интерфероном и рибавирином оказывается

110 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
эффективной далеко не у всех пациентов. Количество достигших
чивого вирусологического ответа после проведенной терапии в целом
составляет 50—60%, то есть почти у половины больных после курса
лечения сохраняется виремия, свидетельствующая об активности
ционного процесса. Учитывая это, в настоящее время ведется активный
поиск новых лекарственных препаратов, с помощью которых удалось бы
достичь эрадикации вируса. Наиболее перспективными являются
параты, обладающие прямым противовирусным действием —
торы протеазы или полимеразы, которые подавляют или блокируют
ключевые внутриклеточные этапы репликации вируса гепатита С (табл.
5). Включение этих лекарственных средств в комплексную терапию
ных ХГС (то есть использование трехкомпонентной терапии) позволит
существенно улучшить результаты специфического противовирусного
лечения. В настоящее время предлагается сочетание ингибиторов
теазы или полимеразы с пегинтерфероном альфа-2 и рибавирином, что,
как показали результаты II фазы клинических исследований, значительно
увеличивает эффективность лечения больных ХГС.
Таблица 5
Препараты, обладающие прямым противовирусным действием
в отношении вируса гепатита С
Ингибиторы протеазы
Телапревир*3 (VX-950)
Боцепревир^ (SCH503034)
R7227/ITMN-191
МК 7009
BI201335
РНХ1766
АСН 1625
Ингибиторы полимеразы
R7128
ЮХ 184
VCH-916
ANA 598
МК-3281
АВТ-333
BI 207127
Наиболее изучено действие ингибитора протеазы телапревира^ —
производного альфа-кетоамида, ковалентно связанного с протеазой
NS3/NS4A. Проведенные исследования продемонстрировали
имущество трехкомпонентной терапии больных ХГС, при которой
пегилированный интерферон и рибавирин сочетали с телапревиром^,
перед стандартной терапией с использованием только пегилированного
интерферона и рибавирина. Более высокая частота достижения УВО
была показана также у пациентов, инфицированных генотипом 1
са гепатита С, у которых предыдущий курс лечения пегилированным
интерфероном и рибавирином был неэффективен (особенно «трудная»

ГЕПАТИТ С • 111
категория больных). Трехкомпонентная терапия позволила добиться
УВО в 50% случаев, в то время как повторный курс лечения пегили-
рованным интерфероном и рибавирином — только у 14% больных.
Завершены регистрационные клинические исследования еще
го ингибитора протеазы — боцепревира^, также показавшего
тельное повышение эффективности лечения в случае его включения
в трехкомпонентную терапию у пациентов с генотипом 1 HCV, ранее
не получавших лечение, и у пациентов, у которых предыдущий курс
лечения пегилированным интерфероном и рибавирином был
тивен (рецидив или частичный ответ). В мае 2011 г. телапревир и боце-
превир были зарегистрированы и разрешены FDA для клинического
применения — как у пациентов, прежде не получавших лечение, так
и у пациентов, у которых ранее стандартная противовирусная терапия
была неэффективной (в РФ эти лекарственные средства пока не
стрированы). В настоящее время проводятся клинические исследования
других препаратов этой группы — R7227/ITMN-191, МК 7009, BI201335
и т.д. Известно, что монотерапия ингибиторами протеазы нередко ведет
к развитию резистентности вируса гепатита С вследствие мутаций,
происходящих в геноме вируса. Для развития резистентности
точно одной мутации, что указывает на низкий генетический барьер
к резистентности, который характерен для этих препаратов. Преодолеть
возможную резистентность предлагается сочетанием ингибиторов
теазы с ингибиторами полимеразы вируса гепатита С с последующим
переходом к четырехкомпонентной терапии — одновременному
менению этих препаратов с пегилированным интерфероном и
рином. Обсуждается также возможность применения этих препаратов
без пегилированных интерферонов. Однако необходимо детальное
изучение профиля безопасности и переносимости указанных
ственных средств. Существует риск развития резистентности вируса
гепатита С, кроме того, ожидается, что стоимость такого
ванного лечения будет высокой, что может существенно затруднить
лечение этих больных. В настоящее время также изучается возможность
использования для лечения больных ХГС лекарственных препаратов
других фармакологических групп — иммуномодуляторов,
ских вакцин, новых молекул интерферонов, блокаторов проникновения
вируса в клетку и т.д.
Пациенты с компенсированным циррозом печени при отсутствии
противопоказаний должны получать противовирусную терапию при
обязательном наблюдении за возможным развитием побочных
тов, в том числе связанных с портальной гипертензией и гиперсплениз-

112 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
мом. Для коррекции возникших гематологических сдвигов у этой
пы пациентов могут быть использованы факторы роста. Кроме того,
имеется риск развития ГЦК, в связи с чем необходимы тщательный
контроль за уровнем альфа-фетопротеина и регулярное УЗИ органов
брюшной полости.
Благодаря наличию общих путей передачи вирусов ХГС часто
сопровождается инфицированием HBV и/или ВИЧ, что существенно
ухудшает результаты лечения ХГС. Коинфекция повышает риск
вития цирроза печени, терминальной печеночно-клеточной
статочности и гепатоцеллюлярной карциномы, а также смертности
больных по сравнению с таковой у больных с моноинфекцией HCV.
При назначении противовирусной терапии больным с хроническим
вирусным гепатитом при микст-инфекции выбор схемы лечения
определяется наличием фазы репликации HBV и HCV. Пациентам
назначают лечение ПЕГ-ИФН и рибавирином, как при
ции, при значительной репликации HBV показано лечение аналогами
нуклеоти(зи)дов.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Особенность диспансеризации больных ВГС — длительность
ведения. Больных ВГС наблюдают пожизненно в связи с отсутствием
надежных критериев выздоровления в целях своевременного выявления
признаков реактивации инфекции или развития осложнений и
ции тактики наблюдения и лечения.
Список литературы
1. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под общ. ред.
В. Т. Ивашкина. — М.: М-Вести, 2005. — 536 с.
2. Практическая гепатология / Под общ. ред. Н. А. Мухина. — М.:
Проект МЫ, 2004. - 294 с.
3. Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы.
Об утверждении стандартов медицинской помощи больным вирусным
гепатитом. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 44
от 26.01.2007.
4. Российская Федерация. Департамент здравоохранения г. Москвы.
Стандарты медицинской помощи больным острыми вирусными

ГЕПАТИТ С • 113
гепатитами. Приложение № 1 к приказу № 44 Департамента
здравоохранения г. Москвы от 26.01.2007.
5. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. — СПб.: Теза, 1997. — 330 с.
6. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные
вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). —
М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 383 с.
7. CraxiA. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis С
virus infection // J. Hepatol. — 2011. — Vol. 55. — № 2. — August. [Epub.
ahead of print].
8. Dalgard O. Pegylated interferon alfa and ribavirin for 14 versus 24
weeks in patients with hepatitis С virus genotype 2 or 3 and rapid virologi-
cal response / O. Dalgard, K. Bjoro, H. Ring-Larsen et al. // J. Hepatol. —
2008. - Vol. 47. - № 1. - P. 35-42.
9. EASL International Consensus Conference on Hepatitis С //
Hepatology. - 2002. - Vol. 36. - P. 973-977.
10. Fried M. W. Improved outcomes in patients with hepatitis С with diffi-
cult-to-treat characteristics: randomized study of higher doses of peginterferon
alpha-2a and ribavirin / M. W. Fried, D. M. Jensen, M. Rodriguez-Torres et
al. // J. Hepatol. - 2008. - Vol. 48. - № 4. - P. 1033-1043.
11. Gane E. G, Roberts S. K, Stedman C, Angus P. W. et al. Combination
therapy with nucleoside polymerase (R7128) and protease (R7227/ITMN-
191) inhibitor of HCV: safety, pharmacokinetics, and virologic results from
INFORM-1 // J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50. - P. 4.
12. Gane E. G., Rodriguez-Torres M., Nelson D. R. et al. Antiviral
ity nucleocide polymerase R7128 in HCV genotype 2 and 3 prior nonre-
sponders: interim results of 1500 mg BID with PEG-IFN and ribavirin
for 28 days // J. Hepatol. Abstract LB10. - 2008. - Vol. 48. — № 4
(Suppl.). - P. 267A.
13. Ghany M. G.y Strader D. В., Thomas D. L., Seeff L. B. Diagnosis,
Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. — AASLD
PRACTICE GUIDELINES // Hepatology. - 2009. - Vol. 49. - № 4. -
P. 1335-1374.
14. Jensen D. M. Early identification of HCV genotype 1 patients responding
to 24 weeks peginterferon alpha-2a D0 kd)/ribavirin therapy / D. M. Jensen,
T. R. Morgan, P. Marcellin et al. // J. Hepatol. - 2006. - Vol. 43. - № 5. -
P. 954-960.
15. Kwo R, Lawitz E., McCone J., Schiff E. et al. HCV SPRINT-1 final
resultat: SRV 24 from a phase 2 study of boceprevir plus peginterferon alfa-
2b/ribavirin in treatment naive subject with genotype 1 chronic hepatitis С //
J. Hepatol. - 2009. - Vol. 50. - P. 4.

114 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
16. Marcellin P. Improved Prediction of SVR by Differentiating Early
Virologic Response (EVR) into Rapid Virologic Response (RVR), Complete
EVR (cEVR) and Partial EVR (pEVR) in Genotype 1 Patients Treated with
Peginterferon Alfa-2a D0KD) Pegasys) and Ribavirin (Copegus) / P. Marcellin,
D. Jensen, S. J. Hadziyannis et al. // Hepatology International. — 2008. —
Vol. 2 (Suppl. 3). - № 3. - P. 332.
17. Maylin S. Eradication of hepatitis С virus in patients successfully treated
for chronic hepatitis С / S. Maylin, M. Martinot-Peignoux, R. Moucari et
al. // J. Gastroenterol. - 2008. - \Ы. 135. - № 3. - P. 821-829.
18. Pearlman B. L. Treatment extension to 72 weeks of peginterferon and
ribavirin in hepatitis С genotype 1-infected slow responders / B. L. Pearlman,
С Ehleben, S. Saifee // J. Hepatol. - 2007. - Vol. 46. - № 6. - P. 1688-
1694.
19. Sanchez-Tapias J. M. Peginterferon-alfa2a plus ribavirin for 48 versus
72 weeks in patients with detectable hepatitis С virus RNA at week 4 of
ment / J. M. Sanchez-Tapias, M. Diago, P. Escartfn, J. Enriquez et al. //
J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 130. - № 4. - P. 1086-1097.
20. Shiffman M. L. Peginterferon-alfa-2a and ribavirin for 16 or 24 weeks
in HCV genotype 2 or 3; ACCELERATE Investigators / M. L. Shiffman,
F. Suter, B. R. Bacon et al. // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357. - № 2. -
P. 124-134.
21. Zeuzem S. Efficacy of 24 weeks treatment with peginterferon alfa-2b
plus ribavirin in patients with chronic hepatitis С infected with genotype
1 and low pretreatment viremia / S. Zeuzem, M. Buti, P. Ferenci et al. //
J. Hepatol. - 2006. - Vol. 44. - № 1. - P. 97-103.
22. Zeuzem S. Telaprevir in combination with peginterferon-alfa-2a with
or without ribavirin in the treatment of chronic hepatitis C: final results
of the prove / S. Zeuzem, C. Hezode, P. Ferenci et al. // Abstract 243. —
J. Hepatol. - 2008. - Vol. 48. - № 4 (Suppl.). - P. 113A.

Вирусные гепатиты
и ВИЧ-инфекция
В настоящее время сочетанная инфекция ВИЧ/ВГС/
ВГВ является глобальной проблемой общественного
воохранения. ВИЧ-инфекцию и парентеральные вирусные
гепатиты относят к социально значимым заболеваниям,
которые могут оказывать влияние в том числе и на
графическую ситуацию в стране. Кроме общности путей
и факторов передачи вирусов, доминирующим фактором,
осложняющим эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-
инфекции и парентеральным вирусным гепатитам на
ритории Российской Федерации, является вовлечение
в эпидемический процесс подростков и людей молодого
возраста. Возрастной фактор обусловлен явлениями
щей эпидемии наркомании. По данным ВОЗ, в настоящее
время в мире насчитывается около 350-400 млн носителей
HBV и более 170 млн носителей HCV. Еще около 35 млн
человек инфицированы ВИЧ. Единство механизмов
жения HBV, HCV и ВИЧ повышает вероятность сочетания
этих инфекций у пациентов.
Из опубликованных данных ряда исследований
известно о взаимном влиянии ВИЧ и HCV, HBV на
ние как ВИЧ-инфекции, так и ХГС, ХГВ. Частота
развития СПИДа и летального исхода,
го СПИД-ассоциированными заболеваниями,
ственно выше у лиц с сочетанной инфекцией ВГВ/
ВИЧ и/или ВГС/ВИЧ. Основные принципы лечения

116 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ХГС у ВИЧ-инфицированных соответствуют таковым у пациентов,
не зараженных ВИЧ. Проведенные рандомизированные
вания по терапии ХГС пегинтерфероном альфа-2а и рибавирином
у ВИЧ-инфицированных пациентов сообщают о достижении УВО
у 40% пациентов.
Несмотря на снижение заболеваемости ОГВ за последние годы, что
зывают с осуществлением программы вакцинации населения против HBV,
общее количество людей, инфицированных HBV, в мире находится
но на одном уровне. Российская Федерация относится к странам со
ней распространенностью ВГВ, однако данные по частоте выявления
керов HBV у больных ВИЧ-инфекцией немногочисленны. Эффективность
терапии хронических вирусных гепатитов, алгоритм наблюдения за
ными, в том числе пациентами с ВИЧ-инфекцией, определяется степенью
фибротических изменений ткани печени. В последние годы появилась
возможность определения стадии фиброза печени неинвазивным
дом — элаетографией печени. Согласно опубликованным результатам
ряда исследований, терминальная стадия болезни печени — частая
чина госпитализации и смерти больных с сочетанной инфекцией ВГВ/
ВГС/ВИЧ. При отсутствии национального протокола (порядка) ведения
больных с сочетанной инфекцией вирусами гепатитов и ВИЧ-инфекцией
остаются дискуссионными схемы терапии.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
ОГА не имеет такого клинико-эпидемиологического
ния для ВИЧ-инфицированных пациентов, как ВГВ, ВГС и BfD,
из-за преимущественной передачи этой инфекции фекально-ораль-
ным путем. Описаны вспышки ОГА у лиц, употребляющих
тривенно психоактивные вещества (ПАВ). Однако внутривенный
путь передачи у лиц, употребляющих ПАВ, реализуется, вероятно,
очень редко из-за короткого срока виремии при этой инфекции.
Тем не менее следует иметь в виду возможность заражения вирусом
гепатита А при орально-анальных контактах. Выделение вируса
со стулом продолжается обычно в течение 1—2 нед желтушного
периода, однако у иммунокомпрометированных пациентов, так же
как и у детей, оно может продолжаться до 4—5 мес после
ной инфекции. Это обстоятельство может иметь большое значение

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ • 117
в эпидемиологии гепатита А у больных ВИЧ-инфекцией. Данные
об особенностях течения ОГА при одновременном инфицировании
другими гепатотропными вирусами и ВИЧ единичны. Было
зано, что это может приводить к глубокому поражению печеночной
ткани и даже к летальным исходам. В то же время есть свидетельства
того, что течение смешанной инфекции обычное и не отличается
особенностями и большей тяжестью течения. Анализ клинического
течения и исходов ВГА у больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующим
поражением печени вирусной (HCV) и невирусной этиологии
гольной болезнью печени) демонстрирует, что клиническое течение
и биохимические показатели у больных ВГА не различаются в
симости от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Единство механизмов заражения вирусом гепатита В и ВИЧ повышает
вероятность сочетания этих инфекций у пациентов. Существует
ция между количеством половых партнеров и вероятностью
вания HBV. В связи с этим даже в развитых странах значительная инфи-
цированность наркоманов, а также гомо- и гетеросексуалов с большим
количеством половых партнеров поддерживает высокий эпидемический
потенциал как HBV, так и ВИЧ. Около 70% ВИЧ-инфицированных
лиц являются носителями маркеров, наличие которых свидетельствует
о текущей или перенесенной HBV-инфекции. У мужчин, практикующих
секс с мужчинами (МСМ), частота сочетанной инфекции ВГВ/ВИЧ
выше, чем у потребителей инъекционных наркотиков или гетеросексуалов.
В высокоэндемичных по HBV-инфекции регионах частота регистрации
ХГВ у ВИЧ-инфицированных не зависит от частоты ее выявления в общей
популяции. Однако есть и другие данные: среди больных ВИЧ-инфекцией
в Нигерии HBsAg обнаруживали в 25,9% случаев, тогда как у доноров
крови — только в 14,3%. В странах Западной Европы и Северной Америки,
где HBV-инфекция у взрослых передается в основном гемоконтактным
и половым путями, ситуация более предсказуемая: ХГВ диагностируют
в среднем у 7,6% больных инфекцией ВИЧ, в то время как среди
ции в целом — менее 2%. В РФ, имеющей сходные с Западной Европой
и Северной Америкой пути передачи HBV, частота регистрации ХГВ
у взрослых больных ВИЧ-инфекцией составляет около 5—7%.

118 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Различия в частоте выявления генотипов HBV у больных ВИЧ-
инфекцией и в общей популяции могут отражать пути передачи HBV-
инфекции и ее естественное течение в разных группах населения.
Испанские исследователи обнаружили преобладание генотипа A HBV
среди МСМ, тогда как среди потребителей инъекционных наркотиков
доминировал генотип D вируса В. В Японии, где в популяции
ладает генотип С HBV, у МСМ в большинстве случаев выявляется также
генотип A HBV, который редко наблюдается у больных гетеросексуалов
или инфицированных при гемотрансфузиях.
Заболеваемость ОГВ у больных ВИЧ-инфекцией выше, чем у лиц
без нее. Согласно данным исследований, наличие ОГВ соотносится
также с принадлежностью к негроидной расе, злоупотреблением
голем и приемом психоактивных препаратов.
Большинство специалистов отмечают бблыпую частоту перехода
ОГВ в ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией по сравнению с пациентами
без нее. В ряде исследований было установлено, что исход в ХГВ
зошел примерно у 23% ВИЧ-инфицированных пациентов против 4—7%
без ВИЧ-инфекции. При сочетанной инфекции ВГВ/ВИЧ, особенно
при малом числе СБ4+-лимфоцитов, не только повышается риск смерти
от болезни печени, но и чаще развивается гепатотоксичность на фоне
антиретровирусной терапии (АРВТ).
Учитывая неблагоприятные исходы HBV-инфекции, в том числе
и у ВИЧ-инфицированных, лучшим профилактическим методом
ется вакцинация против HBV. Она должна быть предложена всем
ВИЧ-инфицированным. Ответ на вакцинацию зависит от числа
СБ4+-лимфоцитов: при количестве СБ4+-лимфоцитов, равном
500 клеткам/мкл, появление анти-НВ8 было отмечено у 87% пациентов,
а при количестве менее 350 клеток/мкл — у 26%. Введение
ной дозы вакцины при количестве СБ4+-лимфоцитов менее 350
ток/мкл увеличивает количество ответивших до 64%. Именно поэтому
при количестве CD4+-лимфоцитов 500 клеток/мкл и более рекомендуют
проводить вакцинацию по стандартной схеме, а при количестве CD4+-
лимфоцитов 350—500 клеток/мкл вакцину вводят 4 раза.
Согласно опубликованным результатам нескольких
ческих исследований, основным фактором, определяющим исход ХГВ,
является уровень ДНК HBV в крови пациентов, или вирусная
ка. Так, в исследовании REVEAL была выявлена прямая зависимость
между уровнем вирусной нагрузки HBV, исходами в цирроз печени
и заболеваемостью ГЦК. Декомпенсированный цирроз печени — одна
из основных причин госпитализации и смерти у больных с сочетанной

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ • 119
инфекцией ВГВ/ВГС/ВИЧ. Именно поэтому выбор оптимальной
тики ведения больных ВИЧ-инфекцией с хроническими вирусными
гепатитами имеет большое значение.
Тактика лечения больных сочетанной инфекцией ХГВ/ВИЧ зависит
от показаний к терапии ВИЧ-инфекции, ХГВ или одновременно двух
заболеваний» В соответствии с Российскими и Европейскими
тами лечение гепатита В у ВИЧ-инфицированных пациентов показано
при концентрации ДНК HBV не менее 2000 МЕ/мл независимо от НВЕ-
статуса; при концентрации ДНК HBV не менее 200—300 МЕ/мл и
нических признаках цирроза печени; при гистологических признаках
активного гепатита (индекс активности по METAVIR — >А2 или фиброз
>F 2, постоянно повышенной активности АЛТ при отсутствии других
причин ее повышения).
Применение стандартных и пегилированных
интерферонов
Показано, что применение ПЕГ-ИФН более эффективно, чем
зование стандартного ИФН, особенно у лиц молодого возраста при
чии HBgAg, активности АЛТ, более чем в 2 раза превышающей верхнюю
границу нормы, низкой концентрации ДНК HBV и генотипе A HBV.
Эффективность терапии ПЕГ-ИФН существенно ниже у пациентов
с генотипом D. Продолжительность терапии составляет 48 нед
мо от наличия или отсутствия HBgAg и антител к нему. Противопоказания
к назначению ПЕГ-ИФН у больных сочетанной инфекцией ВИЧ/ВГВ
такие же, как и при моноинфекции HBV. Поскольку на территории
пейской части Российской Федерации циркулирует преимущественно
генотип D HBV, пациентам с ВИЧ-инфекцией, нуждающимся в терапии
ХГВ, возможно увеличение продолжительности терапии ПЕГ-ИФН
до 96 нед. В исследовании, проведенном в Италии, увеличение
жительности терапии привело к увеличению частоты достижения УВО
и не сопровождалось повышением частоты развития нежелательных
явлений и увеличением частоты прерывания лечения.
Применение нуклеози(ти)дных ингибиторов обратной
транскриптазы HBV
Единственным крупным двойным слепым плацебо-контролируе-
мым исследованием эффективности терапии гепатита В ингибиторами
обратной транскриптазы HBV у пациентов с сочетанной инфекци-

120 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ей ВГВ/ВИЧ был протокол А1463038 с использованием энтекавира.
Добавление энтекавира к схеме АРВТ, содержавшей ламивудин,
зало более эффективное подавление репликации HBV, чем только
продолжающаяся АРВТ с ламивудином, у пациентов, имевших рези-
стентность HBV к этому препарату. Профиль безопасности энтекавира
был сопоставим с таковым плацебо, при этом не было отмечено
го-либо влияния энтекавира на средние уровни РНК ВИЧ. Однако
в 2007 г. были опубликованы данные о появлении мутации в кодоне
M184V обратной транскриптазы ВИЧ, вследствие которой развивается
резистентность ВИЧ к ламивудину и другим антиретровирусным
ратам. В связи с полученными данными в настоящее время не
дуется применять энтекавир для лечения ХГВ у больных с инфекцией
ВИЧ, не получающих АРВТ. Назначение энтекавира в первую очередь
показано при наличии устойчивости HBV к ламивудину. Энтекавир
назначают в качестве четвертого препарата, дополнительно к АРВТ.
У больных сочетанной патологией ВИЧ/ХГВ суточная доза энтекавира
составляет 1 мг вне зависимости от чувствительности HBV к
вудину. Поскольку адефовир на территории РФ не зарегистрирован,
а назначение энтекавира, ламивудина, эмтрицитабина^ и тенофовира
возможно только при одновременном использовании АРВТ, у больных
ВИЧ-инфекцией, не нуждающихся в АРВТ, для терапии ХГВ можно
использовать телбивудин. Препарат неэффективен в отношении ВИЧ.
Для лечения ХГВ рекомендуемая доза телбивудина составляет 600 мг A
таблетка) 1 раз в сутки внутрь независимо от приема пищи.
Кроме назначения телбивудина, вариантом выбора у этой группы
пациентов может быть раннее назначение АРВТ, включающей тено-
фовир, эмтрицитабин^ или ламивудин, несмотря на количество CD4+-
лимфоцитов, превышающее 500 клеток/мкл.
Тактика лечения пациентов с сочетанной инфекцией
ВГВ/ВИЧ при циррозе печени
Цирроз печени (ЦП) является абсолютным показанием к лечению
ХГВ. При ЦП лечение должно быть длительным, скорее всего
ненным, поскольку усиление репликации HBV после прекращения
ния может привести к быстрому клиническому ухудшению. Адефовир
(не зарегистрирован на территории РФ) безопасен при декомпенсиро-
ванном ЦП, и его применение часто сопровождается заметным
ническим улучшением. Применение препаратов интерферона альфа-2
при суб- и декомпенсированном ЦП противопоказано из-за плохой пере-

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ «121
носимости препаратов. Именно поэтому возможно раннее назначение
АРВТ (при количестве СО4+-лимфоцитов >350 клеток/мкл) с
ем в схему тенофовира и ламивудина. Может потребоваться коррекция
доз антиретровирусных препаратов, которые метаболизируются в
ни. Если это невозможно, необходимо избегать назначения диданозина
и ставудина и осуществлять тщательное наблюдение за пациентами,
получающими схемы АРВТ, включающие ингибиторы протеазы ВИЧ.
Пациенты с сочетанной инфекцией ВГВ/ВИЧ,
которым показано лечение только ВИЧ-инфекции
или одновременно двух заболеваний
Таким пациентам в схему АРВТ следует включать препараты,
ющие активностью в отношении как ВИЧ, так и HBV, например лами-
вудин, тенофовир и эмтрицитабин^ (эмтрицитабин не зарегистрирован
в РФ) в стандартной для лечения ВИЧ-инфекции дозе. При исходно
повышенных уровнях аминотрансфераз (более чем в 2,5 раза выше
ней границы нормы) целесообразно в схеме АРВТ заменить эфавиренз
одним из усиленных ингибиторов протеазы ВИЧ.
При развитии резистентное™ ВИЧ к ламивудину, но сохранении
к нему чувствительности HBV необходимо учитывать высокую
ятность обострения ХГВ при замене ламивудина другим препаратом
из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (кроме
тенофовира). В этой ситуации можно подобрать препараты в схему АРВТ
на основе исследования резистентное™ ВИЧ — включить в схему
фовир и в качестве четвертого препарата оставить ламивудин, если к нему
сохранена чувствительность HBV. У больных сочетанной инфекцией
ВГВ/ВИЧ устойчивость HBV к ламивудину развивается быстрее, даже
при назначении препарата в высоких дозах. При вьывлении устойчивости
к ламивудину к схеме АРВТ добавляют тенофовир или энтекавир.
При длительной терапии тенофовиром возможно развитие патологии
почек, сопровождающееся снижением клиренса креатинина. Вместе
с тем применение тенофовира в течение 7 лет в составе схемы АРВТ
зало хорошую переносимость препарата. Лишь у 2 из 86 пациентов было
отмечено увеличение уровня креатинина в сыворотке крови до I степени
токсичности. Ни в одном случае лечение тенофовиром не было
щено из-за развития почечной патологии. Вместе с тем, если у больного
ВИЧ-инфекцией, получающего тенофовир, разовьется патология почек

122 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
и врач будет вынужден изменить схему АРВТ, для контроля за
цией HBV целесообразно к лечению добавить энтекавир.
У пациентов, принимающих некоторые нуклеозидные ингибиторы
обратной транскриптазы (особенно зидовудин, ставудин и диданозин),
могут наблюдаться явления гепатотоксичности. При возникновении
нежелательных явлений необходимо немедленно отменить гепатоток-
сичные антиретровирусные препараты и назначить другие, обладающие
иным профилем токсичности.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Официальной статистики по BFD в России нет. В научной
ратуре имеются лишь единичные данные о частоте выявления
керов дельта-вируса в отдельных регионах Российской Федерации.
Как было недавно установлено, у 25% HBgAg-положительных
лых больных ВИЧ-инфекцией в Красноярском крае были выявлены
одновременно и маркеры вируса D. На высокую частоту
ции гепатита-дельта среди потребителей внутривенных ПАВ
зано в ряде исследований из Европы. Проведенные исследования
выявили некоторые особенности течения и исходов этого гепатита.
При гепатите D чаще наблюдают острое начало болезни, асцит,
тельную лихорадочную реакцию, в том числе и в желтушном периоде
болезни, двухволновый характер желтушного периода. Установлено
более частое развитие фульминантного гепатита и связанной с этим
смертности. Полагают, что высокая смертность может быть
словлена циркуляцией определенного генотипа вируса D. У ряда
больных при OFD анти-HDV IgM не выявляются при проведении
исследования в сроки позже 3 нед от начала болезни, и это следует
учитывать при обследовании пациентов: антитела класса IgM рано
исчезают из крови и далее обнаруживаются антитела только класса
IgG. Выявление РНК HDV в ПЦР при отсутствии специфических
антител к этому вирусу у больных ОВГ позволяет увеличить почти в 2
раза частоту выявления этой инфекции (до 11,5% общего числа
ных ОВГ). С разной частотой у пациентов с BrD выявляются анти-
HCV — от 5 до 63,6%. Терапия некоторыми нуклеозидными и нукле-
отидными аналогами при гепатите D оказалась неэффективной.
Попытки лечения гепатита D препаратами стандартного интерферо-

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ • 123
на предпринимались с середины 1980-х гг. Эффективность терапии
была связана с назначением больших доз ИФН в течение
ного времени. Добавление рибавирина к интерферону не увеличило
эффективности терапии. Практически нет данных о лечении
та-гепатита у ВИЧ-инфицированных пациентов. Предварительные
результаты использования тенофовира указывают на улучшение
химических, гистологических и вирусологических показателей в ходе
терапии, однако только спустя месяцы или годы после полного
вления репликации вируса гепатита В. У больных ВИЧ-инфекцией
с сохранной иммунной системой лечение ПЕГ-ИФН в течение 18 мес
и более также улучшает течение дельта-гепатита.
ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С
У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
Общность путей передачи HCV и ВИЧ обусловливает высокую
частоту сочетанной инфекции этими вирусами. Частота выявления
HCV у ВИЧ-инфицированных имеет различия в различных регионах
мира. Так, сочетанная инфекция ВИЧ/ВГС выявляется у 70-90% ВИЧ-
инфицированных пациентов в странах Восточной Европы, где
ние ВИЧ происходит преимущественно при внутривенном введении
ПАВ. В странах Центральной Европы (Бельгии, Австрии, Германии),
в которых передача ВИЧ-инфекции происходит преимущественно
половым путем, частота сочетанной инфекции ВГС/ВИЧ составляет
10-15%. Вероятность заражения при уколе иглой, загрязненной кровью
больного гепатитом С, составляет 2-8%, в то время как при уколе иглой,
инфицированной ВИЧ, вероятность заражения равна 0,3%. С другой
стороны, заражение HCV половым путем происходит значительно реже,
чем HBV или ВИЧ. Этим объясняется сравнительно небольшая частота
HCV-инфекции у МСМ, больных ВИЧ-инфекцией. Однако в
нее время появились сообщения об учащении случаев ОГС среди
ВИЧ-инфицированных МСМ, что явно свидетельствует о возможности
передачи ВГС половым путем. Риск заражения зависит от количества
половых партнеров и наличия повреждений слизистых при
емой технике секса. Примерно 4—8% ВИЧ-инфицированных МСМ
страдают ХГС, в то же время инфицирования HCV в моногамных парах
практически не происходит. Перинатальная передача HCV при
мальных показателях иммунитета происходит редко (менее чем в 1%

124 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
случаев). Риск инфицирования выше при углублении степени
дефицита и достигает 20% на поздних стадиях заболевания. При родо-
разрешении путем кесарева сечения на фоне АРВТ риск передачи HCV
от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку составляет менее 1%.
Одной из характерных особенностей инфекции, вызванной HCV,
является высокий риск развития хронической формы болезни. Наличие
сопутствующей ВИЧ-инфекции ослабляет иммунный ответ на HCV
и снижает шансы организма на спонтанную элиминацию
са из организма. Тем не менее, как показало наблюдение за ВИЧ-
инфицированными пациентами, заразившимися HCV половым путем,
спонтанная элиминация HCV происходит у 20—30% больных.
Результаты ряда проведенных исследований показали, что при
ной инфекции ВИЧ/ХГС отмечаются более быстрое прогрессирование
болезни печени и большая частота развития цирроза, чем при
фекции HCV При сравнении двух групп больных ХГС с ВИЧ-инфекцией
и без нее, не отличающихся по полу, возрасту, количеству алкоголя,
нимаемого за сутки, длительности течения ХГС, было показано, что более
быстрое прогрессирование ХГС к ЦП было связано с наличием ВИЧ-
инфекции, употреблением опасных доз алкоголя, возрастом на момент
начала болезни моложе 25 лет и количеством СВ4+-лимфоцитов менее 200
клеток/мкл. Частота развития ЦП, ассоциированного с HCV, у больных
ВИЧ-инфекцией составляет 14,9% в первые 10 лет течения болезни, а у лиц
без ВИЧ-инфекции — 2,6%. Течение смешанной инфекции, вызванной
ВИЧ и HCV, зависит от тяжести иммунодефицита, обусловленного ВИЧ.
Усугубление иммунодефицита ускоряет прогрессирование гепатита С.
С введением в клиническую практику высокоактивной АРВТ
чилась продолжительность жизни пациентов. Однако, по данным ряда
исследований, после внедрения с 1996 г. АРВТ смертность от болезней
печени увеличилась с 5-12 до 35-50%, что было связано, с одной
роны, с уменьшением смертности от оппортунистических инфекций,
а с другой — с развитием гепатотоксичности вследствие проводимой
АРВТ. Увеличение летальности от терминальной стадии болезни
ни, обусловленной в первую очередь ЦП смешанной (вирусной и
гольной) этиологии, отмечено и отечественными авторами.
Критерии постановки диагноза ВГС фоне ВИЧ-инфекции
зуются те же, что и у больных без ВИЧ-инфекции. В настоящее время
при сочетанной инфекции ВИЧ/ВГС стандартом терапии ХГС
ется назначение ПЕГ-ИФН в сочетании с рибавирином. В
ние годы было проведено несколько крупных сравнительных
домизированных исследований по использованию пегилированных

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ • 125
и стандартных интерферонов альфа-2 и рибавирина для лечения ХГС
у больных сочетанной инфекцией (ACTG A5071, APRICOT, RIBAVIC,
Laguno, PRESCO). Результаты этих исследований показали большую
эффективность и безопасность комбинированной терапии ПЕГ-ИФН
и рибавирином по сравнению со стандартным ИФН и рибавирином.
Обобщенные результаты терапии ХГС в этих исследованиях
ны в таблице 6. Необходимо отметить, что большинство больных в этих
исследованиях получали АР ВТ, у 12—25% пациентов зарегистрированы
нежелательные явления. Вследствие развития нежелательных явлений
и ряда других причин значительная часть пациентов досрочно
щала терапию гепатита C1—39%), что существенно чаще, чем при
инфекции HCV. Ни в одном исследовании существенного
ного влияния интерферона на течение ВИЧ-инфекции не выявлено.
Для больных ХГС, резистентных к лечению интерфероном,
и для больных с рецидивами после курса проведенного лечения
тивной терапии пока нет. Тем, кто раньше получал монотерапию
фероном, можно назначить ПЕГ-ИФН в сочетании с рибавирином,
назначенным в зависимости от массы тела пациента. Больным ХГС,
не достигшим вирусологического ответа в ходе терапии, остается ждать
появления новых противовирусных препаратов, напрямую ингибиру-
ющих потенциальные мишени в репликативном цикле вируса,
мер ферменты протеазы или полимеразу ВГС. В настоящее время
чены результаты лечения ингибитором протеазы ВГС — телапревиром*3.
Основные принципы лечения ВГС у больных ВИЧ-инфекцией
изложены в Европейских (EACS) и Американских (DHHS)
циях. Следующие прогностические факторы свидетельствуют в пользу
достижения эффекта от терапии ХГС: концентрация РНК HCV менее
2 000 000 копий/мл до начала лечения, генотип вируса 2 или 3, возраст
пациента менее 40 лет, отсутствие фиброза или стадия фиброза печени
менее 2, нормальная активность гамма-глутамилтрансферазы,
ное течение ВИЧ-инфекции, женский пол.
Внутривенное употребление пациентом ПАВ не является поводом
для отказа ему в терапии, если их прием не снижает приверженность
к терапии ХГС и пациент получает предписанные дозы препаратов.
Заместительная терапия метадономр или поламидоном^ (в России
не применяются) также не является противопоказанием к лечению
ХГС, если осуществляется тщательный контроль состояния больного.
Тем не менее, прежде чем начинать противовирусную терапию у
ных наркоманией и алкоголизмом, следует подключить их к работе
специализированных терапевтических программ.

126 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Таблица 6
Результаты терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией в ряде международных
рандомизированных исследований*
Параметры
Количество больных (п)
ПЕГ-ИФН
ПИН, %
ЦП, %
F 3-4, %
Генотипы 1,4, %
АЛТ
в норме, %
CD4+ медиана
АРВТ, %
Прекращение терапии
из-за нежелательных
явлений,%
Прекращение терапии
из-за других причин, %
РНК HCV — отрицательно
на конец лечения, %
УВО, %
Международные рандомизированные исследования
ACTG A5071
66
2а
—
11
19
77
34
495
85
12
—
41
27
APRICOT
289
2а
62
15
28
67
0
520
83
25
31
49
40
RIBAVIC
194
2Ь
80
39
—
61
16
477
83
17
39
35
27
Laguno
52
2Ь
75
—
—
63
0
570
94
17
23
52
44
PRESCO
389
2а
90
—
—
61
0
546
74
9
7
67
50
* Адаптировано из: Hepatology. A clinical textbook. — 2nd ed. / S. Mauss et al. —
Dusseldorf, Germany: Flying Publisher, 2010. — P. 273.
В соответствии с Российскими рекомендациями больным, не
дающимся в назначении АРВТ, лечение можно назначать при
стве CD4+-лимфоцитов более 350 клеток/мкл. Если количество CD4+-
лимфоцитов находится в пределах 200—350 клеток/мкл, а вирусная
нагрузка РНК ВИЧ не превышает 50 000 копий/мл, лечение ХГС может
улучшить состояние больного. При высокой вирусной нагрузке следует
назначить АРВТ. Количество СО4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл
является относительным противопоказанием к назначению лечения
ХГС. Таким больным сначала назначают АРВТ, и после того как
ство CD4+-лимфоцитов увеличится, можно начать терапию ХГС.
У больных, получающих АРВТ, при увеличении количества CD4+-
лимфоцитов на фоне АРВТ выше 350 клеток/мкл и отрицательных
результатах обследования на РНК ВИЧ можно начать лечение ХГС.
У больных с количеством СО4+-лимфоцитов в пределах 200—350
ток/мкл и отсутствии РНК ВИЧ на протяжении длительного времени
решение о лечении гепатита С должно основываться на оценке
плекса факторов, в частности тяжести гепатита, генотипа HCV, стадии

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ • 127
ВИЧ-инфекции. Установлено, что АРВТ улучшает функции иммунной
системы, позволяет отсрочить развитие печеночной недостаточности
у ВИЧ/ВГС-инфицированных пациентов. При назначении
торов протеазы этот эффект особенно выражен. С другой стороны,
при ХГС назначение АРВТ повышает риск гепатотоксического
ствия некоторых антиретровирусных препаратов. Появление признаков
гепатотоксичности является причиной прекращения АРВТ у 10%
ных. Гепатотоксический эффект особенно выражен при назначении
невирапина и трех нуклеозидных ингибиторов обратной транскрип-
тазы ВИЧ — диданозина, зальцитабина и ставудина. Именно поэтому
назначать эти препараты больным со смешанной инфекцией ВИЧ/ХГС
нежелательно. На фоне терапии ХГС назначение диданозина может
стать причиной панкреатита и способствовать декомпенсации цирроза
печени. Желательно также избегать назначения зидовудина, поскольку
он приводит к развитию анемии и лейкопении. Опасность
ния нежелательных явлений, по-видимому, возрастает и при
чении интерферона одновременно со ставудином (токсическое
ствие на митохондрии). Модифицировать АРВТ следует так, чтобы ее
эффективность не снизилась. Если обеспечить это невозможно, следует
пересмотреть решение о начале лечения ХГС. При подозрении на
никновение гепатотоксичности антиретровирусных препаратов следует
ориентироваться на существующие специальные шкалы
ности.
Рекомендации по лечению ХГС у больных ВИЧ-инфекцией
но обновляются. В настоящее время эксперты EACS изменили и
нили эти рекомендации как в сторону уменьшения сроков лечения
при генотипах 2 и 3 HCV до 24 нед, так и в сторону увеличения
ности терапии до 72 нед при генотипе 1 вируса гепатита С. Независимо
от генотипа вируса гепатита С рибавирин назначают в дозе 1000 мг/сут
при массе тела больного менее 75 кг и 1200 мг/ сут, если у пациента
масса тела выше 75 кг, в комбинации с пегинтерфероном альфа-2. Доза
пегинтерферона альфа-2а составляет 180 мкг подкожно 1 раз в неделю,
а доза пегинтерферона альфа-2Ь — 1,5 мкг/кг подкожно 1 раз в неделю.
Список литературы
1. ВИЧ-инфекция и СПИД / Под ред. В.В. Покровского. — 2-е изд.,
перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 192 с.
2. Кравченко А. В., Ганкина Н.Ю., Канестри В. Г. и др. Диспансерное
наблюдение, лечение и профилактика вирусных гепатитов у подростков

128 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
и взрослых, больных ВИЧ-инфекцией: Методические рекомендации. —
М., 2007. - 84 с.
3. Alter M.J. Epidemiology of viral hepatitis and HIV coinfection //
J. Hepatol. - 2006. - Vol. 44 (Suppl. 1). - P. 6-9.
A.AudsleyJ., SasadeuszJ., MijchA. etal. The Anti-HFV Activity of Enteca-
vir: Serum HIV RNA Decreases and Selection of the M184V Mutation Occurs
in both ART-naive and -experienced HIV/HBV-co-infected Individuals // 15th
Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI). — Boston,
USA, 2008. - Abstract. 63.
5. Bodsworth N., Cooper D., Donovan B. The influence of HIV-1 infection
on the development of the hepatitis В carrier state // J. Infect. Dis. — 1991. —
Vol. 163. — R 1138—1140.
6. Cassetti L, Madruga J. V., Etzel A, et al. The safety and efficacy of
tenofovir DF (TDF) in combination with lamivudine CTC) and efavirenz
(EFV) in antiretroviral-naive patients through seven years // Program and
abstracts of the 17th International AIDS Conference. — August 3-8, 2008;
Mexico City, Mexico. Abstract TUPE0057.
7. Collonno R.J., Rose R.E., Baldick CJ. et al. Week 48 Resistance
Surveillance of HIV/HBV Co-Infected Patients Treated with Entecavir in
Study A1463038 / Denver, CO 5-8 February 2006 // 13th Conference on
Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI). — Denver CO, 2006. —
Poster 832.
8. Danta M., Brown D., Bhagani S. et al. HIV and Acute HCV (HAAC)
group. Recent epidemic of acute hepatitis С virus in HIV-positive men who
have sex with men linked to high-risk sexual behaviours // AIDS. — 2007. —
Vol. 21.-P. 983-991.
9. Detering K, Constantinescu L, Nedelcu ED. et al. Prevalence of HBV
genotypes in Central and Eastern Europe // J.Med. Virol. — 2008. — Vol. 80
A0).-P. 1707-1711.
10. Dorrucei M. The effect of hepatitis С on progression to AIDS before and
after highly active antiretroviral therapy // AIDS. — 2004. — Vol. 18 A7). —
P. 2313-2318.
11. Erhardt A., Gerlich W., Starke S. et al. Treatment of chronic hepatitis
delta with pegylated interferon-alpha^ // Liver. Int. — 2006. — Vol. 26 G). —
P. 805-810.
12. Farci P., Roskams Т., Chessa L. et al. Long-term benefit of interferon
alpha therapy of chronic hepatitis D: regression of advanced hepatic fibrosis //
Gastroenterology. - 2004. - Vol. 126 G). - P. 1740-1749.
13. Fonseca M., Pang L., de Paula C, Barone A, Heloisa L. Randomized
trial of recombinant hepatitis В vaccine in HIV-infected adult patients

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ • 129
comparing a standart dose to a double dose // Vaccine. — 2005. — Vol. 23. —
P. 2902-2908.
14. Gallant J.E., Parish M.A., Keruly J.C., Moore R.D. Changes in renal
function associated with tenofovir disoproxil fumarate treatment, compared
with nucleoside reverse-transcriptase inhibitor treatment // Clin. Infect.
Dis. - 2005. - Vol. 40. - P. 1194-1198.
15. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected
Adults and Adolescents. Developed by the Panel on Clinical Practices for
Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and
Human Services (DHHS); December 1, 2009: (http://AIDSinfo.nih.gov).
16. Koibuchi Т., Hitani A., Nakamura T. et al. Predominance of
type A HBV in an HBV/HIV-l dually positive population compared with an
HIV-1-negative counterpart in Japan // J. Med. Virol. — 2001. — Vol. 64. —
r 435-440.
17. Nunez M., Miralles C, Berdun M.A. et al. Role of weight-based
ribavirin dosing and extended duration of therapy in chronic hepatitis С in
HIV-infected patients: the PRESCO trial // AIDS Res. Hum. Retroviruses. —
2007. - Vol. 23. - P. 972-982.
18. Rockstroh J.K., Bhagani S., Benhamou Y. et al. European AIDS
Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and
ment of chronic hepatitis В and С coinfection in HIV- infected adults // HIV
Medicine. - 2008. - Vol. 9. - P. 82-88.
19. Sulkowski M., Thomas D., Chaisson R., Moore R. Hepatotoxicity
ciated with antiretroviral therapy in adults infected with HIV and the role of
hepatitis С or В virus infection // JAMA. — 2000. — Vol. 283. — P. 74-80.

Гепатоцеллюлярная
карцинома
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) во всем мире
представляет собой одну из самых распространенных
и быстропрогрессирующих форм рака с высокой
ностью (ежегодно в мире от ГЦК погибает >1 250 000
век). На сегодняшний день эта первичная опухоль печени
по частоте встречаемости занимает 6-е место среди всех
злокачественных опухолей у человека. Частота ГЦК
гает 95% среди всех эпителиальных (включая холангиоцел-
люлярную карциному) и мезодермальных
ных новообразований печени.
За последние 30 лет отмечен рост заболеваемости более
чем в 3 раза (рис. 1). Большинство экспертов,
ющихся этой проблемой, прогнозируют рост
ваемости ГЦК в ближайшие десятилетия. Наибольшая
заболеваемость отмечена в Африке — до 100 случаев
на 100 000 мужчин в год (в Европе — 2—3 случая). У
чин ГЦК встречается в 3 раза чаще.
этиология
К причинам повышения частоты ГЦК в популяции
можно отнести в первую очередь увеличение количества
больных циррозом печени, особенно страдающих
ми гепатитами В и С, а также увеличение
сти жизни у больных циррозом печени за счет широко вне-

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА • 131
4
i
| 3,5
о ^
CO
I 2'5
8 2
S 1,5
0,5- —
76-78 79-81 82-84 85-87 88-90 91-93 94-96 97-99 2000-02 2002-07
Гады
Рис. 1. Распространенность ГЦК в США за 1976—2007 гг. Сводные данные
по Н.В. El-Serag, 2003; 2007
дренных и в некоторой степени эффективных методов патогенетртческой
и симптоматической терапии (табл. 7, 8).
Таблица 7
Риск развития ГЦК при различных этиологических факторах
диффузных заболеваний печени
Фактор риска
HCV
HBV
Алкоголь
Криптогенный
Относительный риск (доверительный интервал)
2,26A,79-2,86)
1,67A,22-2,28)
1,16@,95-1,42)
0,84@,68-1,03)
Таблица 8
Развитие ГЦК у больных циррозом печени
Автор
Fattovich
Colombo
Tsukuma
Zoli
Pateron
Nishiguchi
Страна
Италия
Италия
Япония
Италия
Франция
Япония
Этиология
цирроза
HCV
Разная
Разная
Разная
Разная
HCV
Класс по Чайлду - Пью
А
А, В
А, В, С
А, В, С
А, В
А
Кол-во
больных
384
447
240
164
185
45
ГЦК,
% в год
1,4
2,6
4,2
5,0
5,8
6,9
Международное агентство по изучению рака в Лионе A994)
но зарегистрировало вирус гепатита В как канцерогенный для людей фак-

132 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
тор. Доказано, что вирус гепатита В интегрируется в геном человека (ДНК
гепатоцита) и, таким образом, участвует в печеночном канцерогенезе.
Также установлено, что в разных странах у больных ГЦК антитела
к HCV обнаруживают с частотой 20—75%. Риск развития ГЦК у
цированных вирусом гепатита С повышен, по разным данным, в 2,5—
12 раз по сравнению со здоровыми людьми.
В последние годы благодаря программам активного наблюдения
групп риска увеличивается частота выявления ГЦК на ранних стадиях.
Несмотря на это, имеющиеся на сегодня методы радикального лечения
немногочисленны, и большинство пациентов не восприимчивы к
пии, даже на стадиях, когда опухоль уже обнаружена.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
ГЦК возникает из гепатоцеллюлярных клеток паренхимы печени
вичный печеночно-клеточный рак печени). Измененные клетки по
фологии могут напоминать нормальные гепатоциты. Опухоль может расти
в виде солитарного или множественных узлов (мультицентрический рост).
Поскольку ГЦК чаще всего возникают на фоне хронических заболеваний
печени, прежде всего при циррозе, в подобных случаях возникновению
ГЦК обычно предшествует образование гепатоцеллюлярных аденом,
рые могут давать начало злокачественным ГЦК.
Характерен местный инвазивный рост, особенно часто опухоль
растает в сосуды печени и диафрагму. От 50 до 80% ГЦК может мета-
стазировать в другие органы, прежде всего в легкие (до 45% случаев),
семенники, костный мозг, желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь
и поджелудочную железу.
Морфологическая классификация ГЦК предложена в 1978 г. Она
включает:
• трабекулярный тип (синусоидальный);
• псевдогландулярный тип (ацинарный);
• солидный тип;
• скиррозный тип (диффузный, формирование опухолевого
роза);
• клеточные и другие варианты;
• светлоклеточный;
• гигантоклеточный;
• с гиалиновыми цитоплазматическими включениями;
• фиброламелярную карциному.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА • 133
ПАТОГЕНЕЗ
Генетические нарушения и изменения в экспрессии генов,
ченных в процесс гепатоканцерогенеза, отмечены в генах, кодирующих
факторы роста [трансформирующие ростовые факторы (TGF-a и -C),
фактор роста гепатоцитов (HGF), а также их рецепторы], опухолевые
супрессоры (Rb, p53), компоненты Wnt-сигнального пути, молекулы
межклеточных контактов и адгезионные белки.
Развитие опухолевого фенотипа представляет собой
ный процесс, обусловленный накоплением генетических нарушений.
Следствием таких нарушений является постепенное приобретение
холью злокачественного фенотипа. Этот процесс, получивший название
опухолевой прогрессии, является важным свойством злокачественных
новообразований различного происхождения, но всегда определяется
свойствами исходной ткани, давшей начало опухоли.
Прогрессия ГЦК сопровождается снижением уровня дифференци-
ровки, подавлением экспрессии тканеспецифических генов, увеличением
скорости пролиферации клеток, утратой эпителиальной морфологии,
обретением инвазивности и способности к метастазированию. Прогрессия
ГЦК связана с утратой опухолями дифференцированного фенотипа,
в то же время карциномы часто сохраняют способность к редифференци-
ровке. В настоящее время описано множество сигнальных путей, важных
для контроля функций печени и пролиферации, однако молекулярные
основы прогрессии ГЦК остаются недостаточно изученными.
Выделяют 3 основные стадии канцерогенеза: инициацию, промоцию
и прогрессию. Инициация происходит при воздействии канцерогена
или спонтанных изменениях в клетке, в дальнейшем приводящих
к образованию опухоли. Инициация необратима, на этой стадии
исходят изменения последовательности ДНК, приводящие к
циям отдельных генов. Наличие в клетке других мутаций, например
нарушение системы репарации, усиливает эффективность инициации.
Инициирующим называется агент, который способен непосредственно
и необратимо изменять исходную последовательность ДНК клетки.
Классическими инициаторами гепатоканцерогенеза являются афлаток-
сины, о-аминоазотолуен, диэтилнитрозамин, 2-ацетил-аминофлуорен,
вирусы HBV и HCV
Инициированные клетки можно обнаружить в нормальной ткани
по ускорению роста; они, как правило, не экспрессируют
ских маркеров. Группы таких клеток получили название пренеопласти-
ческих фокусов, или узелков. Для этих клеток характерны пониженная

134 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
чувствительность к антипролиферативному действию ксенобиотиков
и токсинов и повышенная чувствительность к митогенам или сигналам
регенерации.
Промежуток времени, необходимый для клинического проявления
опухоли, получил название промоции. В этот период в клетке
ходят существенные изменения метаболизма и активности генов,
собствующие трансформации. Эта стадия обратима, при отмене
тора возможна регрессия. Промоторное действие оказывают вещества,
изменяющие характер экспрессии генов и способные индуцировать
пролиферацию. Главным эффектом промоторов является сокращение
времени, необходимого для проявления опухоли, и увеличение
тивности канцерогенеза. Некоторые инициаторы также обладают про-
моторными свойствами.
Клетки, находящиеся на этой стадии канцерогенеза, можно
чить по изменению спектра экспрессии генов, появлению белков,
не характерных для данной ткани или стадии дифференцировки,
а также по изменению спектра ферментативной активности. Для гепа-
тоцитов на стадии промоции характерны снижение активности
ментов синтеза гликогена, накопление рибосом и изменение
ции цитоплазмы от ацидофильной к базофильной, рост активности
эмбриональной изоформы гамма-глютамилтранспептидазы,
чение синтеза глутатион-8-трансферазы, появление специфических
маркеров (альфа-фетопротеина), увеличение скорости синтеза ДНК
и числа митозов.
Стадия промоции сопровождается морфологическими
ми: значительное усиление роста приводит к обособлению
ческих узелков. Клетки в таких фокусах характеризуются деконденса-
цией хроматина, разрушением межклеточных контактов и отделением
клеток друг от друга. Стадия промоции завершается либо полным
новением гиперплазии, либо образованием опухоли, дальнейшее
витие которой происходит за счет прогрессии.
Прогрессией называется процесс постепенного приобретения
холью все более автономного и агрессивного характера роста. Эта
дия необратима, так как для нее характерна растущая нестабильность
генома, приводящая к анеуплодиям и другим хромосомным
ям. В клетках отбираются и накапливаются изменения, приводящие
к ускорению пролиферации, появлению инвазивности, а на последних
стадиях — и способности к метастазированию. На этой стадии показаны
транскрипционная, или мутационная, активация многих протоонкоге-
нов и изменение активности ряда ферментов. Несмотря на существова-

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА • 135
ние разнообразных экспериментальных моделей, ключевые механизмы
прогрессии пока изучены недостаточно.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Спектр клинических признаков ГЦК варьирует между двумя
ними клиническими формами болезни — от бессимптомного
ния заболевания до развернутой картины печеночной недостаточности.
Обычно опухоли малого размера протекают без клинических симптомов.
Появление первых признаков ГЦК часто соответствует поздним
диям. Больные жалуются на слабость, снижение аппетита, дискомфорт
и тяжесть в верхних отделах живота. В дальнейшем присоединяются
фебрилитет, желтуха, анорексия, снижение массы тела, вздутие живота.
При далеко зашедшей стадии в ряде случаев пальпируется сама опухоль
(бугристая, болезненная, увеличенная печень). У пациентов с ранее
гностированным циррозом печени появление ГЦК может быть
зрено по внезапному усилению признаков печеночной недостаточности.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике используются различные классификации
ГЦК: система TNM, по К. Okuda и CLIP (the Cancer of the Liver Italian
Program), по Чайлду—Пью (для оценки функционального резерва
печени); Барселонская классификация ГЦК. Для определения
ки лечения и прогноза заболевания четкое стадирование имеет очень
большое значение. На наш взгляд, наиболее удобной в клинической
практике ГЦК является Барселонская классификация, разработанная
в Испании.
• Стадия А (ранний рак) — от одного до трех узлов в печени, менее
3 см в диаметре. Эти больные (их около 30%) могут иметь
верные шансы на выздоровление.
• Стадия В (промежуточная) — множественные узлы, ECOG4 равен
0. Возможна трансплантация печени.
4 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) — одна из крупнейших клинических
исследовательских организаций в США, занимающихся проблемами рака. Шкала
ECOG предложена для оценки состояния онкологического больного и сталирована
от 0 (нормальная активность) до 4 (больной не способен обслуживать себя, прикован
к постели). Данная шкала в настоящее время признана универсальной и одобрена ВОЗ
для практического применения.

136 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
• Стадия С — узлы множественные, опухоль распространяется
за пределы печени, ECOG равен 1 или 2. Этим пациентам
дят паллиативное лечение. Их выживаемость измеряется
цами.
• Стадия D — терминальная, проводят симптоматическую
пию.
Классификация по К. Okuda et al. A985), часто применяемая в Японии,
включает размеры опухолевого поражения, наличие асцита, показатели
альбумина и билирубина (табл. 9).
Таблица 9
Клиническая классификация ГЦК (по К. Okuda et al.91985)
Критерии
Размер опухоли
Асцит
Альбумин
Билирубин
Вариации критериев
<50% паренхимы печени
>50% паренхимы печени
Отсутствует
Имеется
<30 г/л
>30 г/л
<30 мг/л
>30 мг/л
Стадия
1
1
III
Балл
0
1
0
1
0
1
0
1
Сумма баллов
0
1-2
3-4
Классификация по TNM: на основании установленных критериев
системы TNM стадии ГЦК определяются следующим образом:
• I - T1N0M0;
• II - T2N0M0;
• III - T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0;
• IVA-T4N0M0;
• IVB-T любая Ml.
Классификация по Чайлду—Пью имеет большое практическое
чение. Согласно этой модифицированной классификации, степенью
тяжести поражения паренхимы печени определяется лечебная тактика.
Лишь пациенты, имеющие степень функционального резерва печени
А и В по Чайлду-Пью, могут быть подвергнуты операции и/или
певтическим процедурам.
В последние годы проводится работа по созданию молекулярной
классификации.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА • 137
ДИАГНОСТИКА И СКРИНИНГ
1. Сбор полного анамнеза, выявление факторов риска (наличие HBsAg
и/или анти-HCV, цирроз печени любой этиологии, мужской пол).
2. Полный физикальный осмотр (выявление признаков печеночной
недостаточности).
3. Первичная лабораторная диагностика:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ: общий белок, альбумин, общий
рубин и его фракции, ACT, AJIT, гамма-глутамилтранспепти-
даза, щелочная фосфатаза, глюкоза, холестерин, электролиты
крови, мочевина, креатинин;
- коагулограмма: протромбин, протромбиновое время,
дународное нормализованное отношение, активированное
частичное тромбопластиновое время;
- серологическое определение уровня альфа-фетопротеина
(АФП), наиболее распространенного диагностического
ра ГЦК.
При превышении концентрации АФП над нормой @—10 нг/мл)
необходимо выполнить УЗИ печени. Повышенный результат анализа
АФП считается диагностическим положительным критерием
мер, более 400 нг/мл). Однако, если показатель уровня АФП в пределах
допустимых значений или ниже определенной нормы, это не позволяет
исключить наличие ГЦК, так как до 40% первичных карцином печени
не вырабатывают АФП. Транзиторное повышение уровня АПФ
дается у больных с активным циррозом печени, острым и хроническим
гепатитом.
Группы риска развития ГЦК при циррозе:
• при стойком увеличении АФП выше 20 нг/мл;
• при наличии преходящих пиковых подъемов АФП более
100 нг/мл.
4. Ультразвуковое исследование печени и уточняющие методики
визуализации.
Ультразвуковое исследование характеризуется достаточно высокими
для скрининговой методики чувствительностью и специфичностью
(табл. 10), что нашло свое отражение в разработанных методиках
нинга в группах риска. При обнаружении опухоли при УЗИ и/или
шении уровня АФП для подтверждения диагноза проводят
ную томографию (КТ) с контрастированием или магнитно-резонансную
томографию (МРТ), ангиографию (для уточнения локализации и опре-

138 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
деления операбельности по изменению в опухолевом узле сосудистого
рисунка), биопсию печени.
Таблица 10
Эффективность УЗИ в скрининге ЩК в когортных исследованиях
Автор
Okazaki
Maringhni
Kobayashi
Tanaka
Dodd
Saada
Chalasani
Rode
Bennett
Teefey
Libbrecht
Год
1984
1984
1985
1986
1992
1997
1999
2001
2001
2003
2003
В среднем
Чувствительность, %
86
92
75
47
43
33
59
46
30
89
40
60,5
Специфичность, %
99
86
98
100
98
100
92
95
97
73
100
96,9
Отношение правдоподобия
позитив
66
6,5
32,6
589
21,5
333
8,4
9,2
7,4
3,3
400
17,7
негатив
0,14
0,09
0,26
0,41
0,58
0,67
0,45
0,57
0,72
0,15
0,6
0,5
Больным из группы риска необходимо проводить скрининговое
обследование (рис. 2).
Цирроз печени -> УЗИ + АФП каждые 6 мес
_£
Узловое новообразование
Нет очаговой патологии
I
1-2 см
t
>2см
J i I
<1 см f Уровень АФП Нормальный АФП
УЗИ через Змее спиральная КТ
ТАБ печени <-> АФП t400 нгУмл *
КТ± МРТ± ангиография
I
Нет ГЦК
ГЦК
УЗИ + АФП каждые 6 мес
Рис. 2. Скрининг ГЦК. Врачебная тактика по Н.В. El-Serag, 2007. ТАБ —
коигольная аспирационная биопсия; АФП — альфа-фетопротеин; КТ —
пьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА • 139
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ
КАРЦИНОМЫ
Хирургическое лечение (резекция печени)
У больных без цирроза может быть методом выбора —
няя выживаемость, по данным разных авторов, составляет 30—50%.
У больных с циррозом и ГЦК необходим тщательный отбор
датов на резекцию с учетом стадии болезни, факторов риска,
циональных резервов печени. Частота рецидивов ГЦК за 5 лет после
резекции — около 70%.
Трансплантация печени
Метод выбора у больных без цирроза печени с мелкими
очаговыми опухолями, при выраженных нарушениях функции печени.
У больных с ГЦК и циррозом класса А по Чайлду—Пью при отсутствии
клинически значимой портальной гипертензии, при уровне билирубина
в сыворотке крови менее 1 мг/дл.
Чрескожная деструкция опухоли
(этанолом или радиочастотная)
При опухолях менее 3 см в диаметре и при невозможности резекции
печени. Положительные результаты зависят от размера опухоли и
блются в пределах 50—8
Химиоэмболизация
(применяют при неоперабельной ГЦК)
Используют липиодол ультра-флюид и доксорубицин, митомицин,
цисплатин. Частичный ответ — у 15—55% больных. У больных с
пенсацией функции печени метод не используют из-за высокого риска
тяжелых осложнений.
Системная химиотерапия
Не увеличивает выживаемость, частично эффективны
цин (около 10% больных дают ответ) и цисплатин. В целом не
мендуется.

140 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Молекулярные методы
Сорафениб — таргетный препарат (от англ. target — «цель, мишень»),
представляет собой мультикиназный ингибитор, прицельно
ющий как на клетки опухоли, так и на ее сосудистую сеть. Он не только
непосредственно блокирует клеточную пролиферацию, но и нарушает
процессы ангиогенеза, что препятствует росту новообразования и его
метастазов, приводит к регрессированию очага заболевания. Сорафениб,
помимо эффективности, даже при запущенных формах рака обладает
двумя неоспоримыми преимуществами перед стандартной
рапией: существенно меньшей токсичностью (что позволяет
дить длительную терапию) и удобством использования (выпускается
в таблетках, поэтому больные легко применяют его самостоятельно).
Препарат одобрен FDA для лечения поздних стадий ГЦК, однако
требуются дальнейшие изучения по использованию его в качестве адь-
ювантной терапии после радикальных методов лечения.
Сорафениб назначают в суточной дозе 800 мг D таблетки по 200 мг).
Ее разбивают на 2 приема (по 2 таблетки 2 раза в сутки — утром и
ром) и назначают либо за 1 ч до еды, либо через 2 ч после еды. Запивают
стаканом воды. Одна упаковка препарата A12 таблеток) рассчитана
на 28-дневный курс. При приеме сорафениба не требуется коррекции
дозы в зависимости от возраста, пола и массы тела пациента. Профиль
безопасности препарата позволяет проводить непрерывную терапию.
СТРАТЕГИЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ
ЛЕЧЕНИЯ
Уменьшить заболеваемость ГЦК и увеличить выживаемость
ных ГЦК можно только применяя методы первичной профилактики:
вакцинации (HBV), лечение фоновых заболеваний печени (в первую
очередь противовирусную терапию у больных с HCV и HBV), активный
скрининг в группах риска. Обнадеживают результаты исследований,
свидетельствующие об уменьшении вероятности возникновения ГЦК,
связанной с HCV, в группах больных, получающих современные
параты интерферона. К перспективным препаратам для лечения ГЦК
можно отнести применение ингибиторов VEGF (васкулярного эндо-
телиального фактора роста), матриксных металлопротеиназ (ММР-3
и ММР-10) и EGFR (рецептора эпидермального фактора роста).

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА • 141
Список литературы
1. Bouza С, Lopez-Cuadrado Т., Alcazar R. et al. Meta-analysis of
percutaneous radiofrequency ablation versus ethanol injection in hepatocellular
carcinoma // BMC Gastroenterology. — 2009. — Vol. 9. — P. 31.
2. El-Serag H.B., Rudolph K.L. Hepatocellular carcinoma: epidemiology
and molecular carcinogenesis // Gastroenterology. — 2007. — Vol. 132. —
P. 2557-2576.
3. LlovetJ., Ricci S., Mazzaferro V. et al. Sorafenib in advanced
lular carcinoma // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 359. - P. 378-390.
4. LlovetJ. M., Di BisceglieAM., BruixJ. et al. Panel of Experts in HCC-
Design Clinical Trials: Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular
carcinoma // J. Natl. Cancer. Inst. — 2008. — Vol. 100. — P. 698-711.
5. Llovet J.M., Bruix /. Последние достижения в диагностике
и лечении гепатоцеллюлярного рака // Клиническая гастроэнтерология
и гепатология (Русское издание). — 2009. — Т. 2. — № 3. — С. 221-224.
6. Witjes C.D.M., VerhoefC, Verheul H.M.W. et al. Systemic treatment in
hepatocellular carcinoma; a small step for man // Neth. J. Med. — 2009. —
Vol. 67. - P. 86-90.

Приложения
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Номенклатура и классификация клинических
проявлений и исходов вирусных гепатитов
По этиологическому признаку:
— гепатит А;
— гепатит В;
— гепатит В без дельта-агента;
— гепатит В с дельта-агентом;
— гепатит С;
— гепатит D;
— гепатит Е;
— гепатит G;
— гепатит ТТ;
— гепатит SEN;
— гепатит NF;
— гепатит ни-А ни-G (недифференцированный).
По выраженности клинических проявлений.
• Клинические варианты:
— желтушный;
— безжелтушный;
— стертый.
• Субклинический (инаппарантный) вариант.
По длительности и цикличности течения:
— острое (до 3 мес);
— затяжное (более 3 мес);

ПРИЛОЖЕНИЯ • 143
- с рецидивами, обострениями (клиническими,
ными);
- хроническое (более 6 мес).
Формы по тяжести:
- легкая;
- среднетяжелая;
- тяжелая;
- фульминантная (молниеносная).
Осложнения:
- печеночная кома;
- функциональные и воспалительные заболевания желчных
путей.
Исходы:
- выздоровление;
- затянувшееся реконвалесценция;
- хронический гепатит;
- цирроз печени;
- гепатоцеллюлярная карцинома.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Критерии тяжести острых вирусных гепатитов
Для оценки тяжести состояния у больных острыми гепатитами
ходимо ориентироваться на клиническую картину заболевания, в первую
очередь на степень выраженности интоксикационного синдрома, а также
цитолитического синдрома и степень снижения белково-синтетической
функции печени. Синдром печеночной интоксикации включает слабость,
адинамию, снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия,
кружение, диспепсические и вегето-сосудистые расстройства. При
тании интоксикации слабость усиливается, появляются тошнота и рвота,
тахикардия, нарушение ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью),
кошмарные сновидения, чувство «провалов», боли в животе, сокращение
размеров печени, ее мягкая (тестоватая) консистенция, «печеночный»
запах, в отдельных случаях нарастают признаки нарушенного сознания,
свидетельствующие о развитии острой (подострой) дистрофии печени.
Легкая форма острого гепатита:
• слабовыраженные явления интоксикации или их полное
ствие — слабость, утомляемость, снижение трудоспособности

144 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
кратковременны, нерезко выражены; снижение аппетита
ное, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде
терна;
• при повышении АЛТ и ACT больше 10 норм показатели белково-
синтетической функции остаются без существенных отклонений
от нормы;
• стойкость и интенсивность желтухи незначительны.
Среднетяжелая форма острого гепатита:
• умеренно выраженные явления интоксикации — слабость,
ливающаяся во второй половине дня, непостоянная головная
боль, адинамия с повышенной утомляемостью; плохой аппетит,
выраженная тошнота, как правило, без рвоты;
• при повышении АЛТ и ACT показатели белково-синтетической
функции остаются без существенных отклонений от нормы,
за исключением протромбинового времени.
Тяжелая форма острого гепатита В:
• нарастание симптомов интоксикации, присоединение
кружения с мушками перед глазами, адинамией, тахикардией,
геморрагическим синдромом, болезненностью в области печени,
склонностью к задержке жидкости;
• выраженные явления интоксикации с развитием острой
ной энцефалопатии (ОПЭ) как проявлением острой или подострой
дистрофии печени вплоть до печеночной комы; начальные
явления ОПЭ — жалобы на слабость, по мере нарастания
сти заболевания появляются инверсия сна, вялость, сонливость,
заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или
сия (ОПЭ I), «хлопающий» тремор, мелькание мушек перед
ми, чувство «провалов» (ОПЭ I—II), эхолалия, отсутствие
тивного контакта с больным, сопор (ОПЭ III), полное отсутствие
сознания, арефлексия (ОПЭ IV);
• снижение белково-синтетической функции печени;
• билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня АЛТ
и ACT при повышении уровня общего билирубина за счет как его
связанной, так и свободной фракции).
Фульминантная форма чаще обусловлена сочетанным действием
HBV и HDV G0—90%) и характеризуется острым тяжелым
нием печени с нарушением ее синтетической функции, коагулопатией
(международное нормализованное отношение — >1,5, протромбиновый
индекс — <40%) и/или энцефалопатией у пациентов с отсутствием
заний на предшествующую патологию печени.

ПРИЛОЖЕНИЯ
145
В зависимости от временного интервала от момента появления
желтухи до развития указанных симптомов выделяют сверхострый,
острый, подострый, поздно развившийся (вплоть до 24 нед от момента
появления желтухи), фульминантный и субфульминантный гепатит.
Указанные формы фульминантного гепатита могут иметь клинические
особенности и отличаться прогнозом. Так, известно, что при
остром фульминантном гепатите, развившемся в пределах 1 нед
после появления желтухи, отмечается самый высокий, по сравнению
с другими формами фульминантного гепатита, средний показатель
выживаемости — до 30—40%. При острой печеночной
сти, при которой ОПЭ развивается в период от 8 дней до 4 нед после
появления желтухи, выживаемость больных самая низкая и составляет
5—10%. При подострой форме печеночной недостаточности ОПЭ
вается в период от 5 до 12 нед после появления желтухи, выживаемость
также низкая и составляет 10—20%, несмотря на то что при данной
форме острой печеночной недостаточности реже наблюдается развитие
отека мозга и менее выражены признаки печеночной недостаточности.
В условиях отсутствия ортотопической трансплантации печени
ность при фульминантной форме гепатита любой этиологии достигает
80-90%.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Стадии печеночной энцефалопатии
Стадия
Минимальная
ная)
1 (легкая)
II (средняя)
III (тяжелая)
IV (кома)
Состояние сознания
Не изменено
Сонливость,
ние ритма сна
Летаргия или апатия
Сомноленция,
ентация
Отсутствие сознания
и реакции на боль
Интеллектуальный
статус, поведение
Не изменен
Снижение внимания,
концентрации,
чивость
Дезориентация,
неадекватное
дение

сия, глубокая амнезия
Отсутствует
Неврологический
статус
Изменения
трических тестов
Мелкоразмашистый
тремор, изменение
почерка
Астериксис, атаксия
Астериксис,
шение рефлексов,
спастичность
Арефлексия, потеря
тонуса

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Дифференциальная диагностика острых гепатитов С с острыми гепатитами другой
этиологии и заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи
Признак
Начало болезни
Слабость,
мость
Лихорадка >38 °С,
озноб
Ломота в теле,
мышечные боли
Артралгия
Снижение аппетита
Тошнота, рвота
Боли в животе
Размеры печени
Болезненность при
пальпации в правом
подреберье
Симптом Курвуазье
Острый
тит С
Постепенное
Характерны
Нехарактерны
Нехарактерны
Возможна
Характерно
Возможны
Нет

ное увеличение
Нет
Отсутствует
Острый гепатит
В без дельта-
агента
Постепенное
Характерны
Нехарактерны
Нехарактерны
Характерна
Характерно
Часто
Нехарактерны
Незначительное
увеличение
Нет
Отсутствует
Острая дельта-
инфекция

ция), инфекция
вирусоносителя
гепатита В
Острое
Характерны
Характерны,
сохраняются на
фоне
ния желтухи
Характерны
Характерна
Характерно
Часто
Возможны
Печень
тельно
на, плотная
Нет
Отсутствует
Острый
гольный гепатит
Острое
Возможны
Характерны
Нехарактерны
Нехарактерна
Характерно
Часто
Возможны
Возможно
тельное
чение
Возможна
Отсутствует
Аутоиммунный
гепатит
Возможно острое
Характерны
Характерны,
сохраняются на
фоне желтухи
Возможны
Характерна
Характерно
Возможны
Нехарактерны
Возможно
чение
Нет
Отсутствует
Калькулезный
холецистит
Острое
Возможны
Характерны,
сохраняются
на фоне
ления желтухи
Нехарактерны
Нехарактерна
Характерно
Характерны
Сильные

ное
ние
Характерна
Отсутствует
Рак головки

ной железы
Постепенное
Характерны
Нехарактерны
Нехарактерны
Нехарактерна
Выражено
Возможны
Нехарактерны

ное
чение
Не характерна
Положителен

Нейтрофильный
лейкоцитоз
Повышение
ности АЛТ
Диспротеинемия
Отсутствует
Значительное
Нет
Отсутствует
Значительное
Нет
Отсутствует
Значительное
Выражена:
жение уровня
альбумина,
увеличение
гамма-фракции
глобулина
Возможен
Умеренное или
значительное
Возможна:
жение уровня
альбумина,
увеличение
гамма-фракции
глобулина
Отсутствует
Умеренное или
значительное
Выражена:
жение уровня
альбумина,
увеличение
гамма-фракции
глобулина
Выражен

ное (менее 10
норм)
Нет
Отсутствует

ное (менее 10
норм)
Нет

148 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Морфологическая диагностика степени
некрозо-воспалительной активности гепатита
Диагноз гистологический
ХГ минимальной активности
ХГ слабовыраженной активности
ХГ умеренной активности
ХГ выраженной активности
ХГ выраженной активности с мостовидными
некрозами
METAVIR
А1
А1
А2*
A3*
A3*
Knodell (IV)
0-3
4-5
6-9*
10-12*
13-18*
isnaK
0-3
4-6
7-9*
10-15*
16-18*
* Показание к противовирусному лечению ХГВ.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Морфологическая диагностика стадии фиброза ткани
печени
Диагноз гистологический
Нет фиброза
Портальный фиброз нескольких портальных
трактов
Портальный фиброз большинства
ных трактов
Несколько мостовидных фиброзных септ
Много мостовидных фиброзных септ
Неполный цирроз
Полностью сформировавшийся цирроз
METAVIR
F0
F1
F1
F2*A
F3*A
F4*A
F4*A
Knodell (IV)
0
1
1
3*A
3*A
4*A
4*A
Ishak
0
1
2
3*A
4*A
5*A
6*A
* Показание к противовирусному лечению ХГВ.
А Показание к противовирусному лечению ХГС.

ПРИЛОЖЕНИЯ
149
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
Классификация степени тяжести цирроза печени
по Чайлду-Пью
Показатель
Асцит
Энцефалопатия
Уровень билирубина, мг/дл
Уровень альбумина, г/л
Удлинение ПВ, с
Баллы
1
Нет
Нет
<2,0
>3,5
1-3
2
Небольшой
Небольшая/умеренная
2-3
2,8-3,5
4-6
Общее количество баллов
5-6
7-9
10-15
3
Умеренный/большой
Умеренная/выраженная
>3
<2,8
>6
Класс
А
В
С
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
Памятка для пациента
Вы перенесли острый вирусный гепатит и Вам необходимо знать,
что исчезновение желтухи, удовлетворительные лабораторные
тели и хорошее самочувствие не являются показателями полного
ровления, так как полное восстановление здоровья печени наступает
в течение 6 мес.
Для предупреждения обострения заболевания и перехода в
ническую форму важно строго соблюдать врачебные рекомендации,
относимые к последующему наблюдению и обследованию в условиях
поликлиники, режиму дня, диете, а также к условиям труда.
Режим, диета
Возвращение к трудовой деятельности, связанной с большим
ческим напряжением или профессиональными вредностями, допустимо
не ранее чем через 3—6 мес после выписки. До этого возможно
жение трудовой деятельности в режиме легкого труда.
После выписки из стационара следует остерегаться
ния и избегать перегревания на солнце, не рекомендованы поездки

150 • ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
на южные курорты на протяжении первых 3 мес. Также следует
регаться приема медикаментов, оказывающих побочное (токсическое)
влияние на печень. После нормализации биохимических показателей
крови на протяжении 6 мес запрещено участие в спортивных
ниях. Переболевших ОГВ освобождают от профилактических прививок
на 6 мес. Занятия спортом ограничивают лишь комплексом лечебной
гимнастики.
На протяжении 6 мес после выписки необходимо обращать особое
внимание на питание, которое должно быть достаточно полноценным,
при полном исключении вредных для печени веществ. Алкогольные
напитки (в том числе пиво) категорически запрещены. Питаться
в течение дня необходимо регулярно, через каждые 3-4 ч, избегая
переедания.
Разрешены:
• молоко и молочные продукты во всех видах;
• отварное и тушеное мясо — говядина, телятина, куры, индейка,
кролик;
• отварная свежая рыба — щука, карп, судак и морская рыба
ска, окунь);
• овощи, овощные блюда, фрукты, квашеная капуста;
• крупяные и мучные изделия;
• супы овощные, крупяные, молочные.
Следует ограничить употребление:
• мясных бульонов и супов (нежирные, не чаще 1-2 раз в неделю);
• сливочного масла (не более 50-70 г в день, для детей — 30-40 г),
сливок, сметаны;
• яиц (не более 2-3 раз в неделю белковые омлеты);
• сыра (в небольшом количестве, только не острый);
• мясных продуктов (сосиски говяжьи, колбасы докторская,
ческая, столовая);
• икры лососевых и осетровых, сельди;
• помидоров.
Запрещены:
• алкогольные напитки;
• все виды жареных, копченых и маринованных продуктов;
• свинина, баранина, гусь, утка;
• острые приправы (хрен, перец, горчица, уксус);
• кондитерские изделия (торты, пирожные);
• шоколад, шоколадные конфеты, какао, кофе;
• томатный сок.

ПРИЛОЖЕНИЯ • 151
Врачебное наблюдение и контроль
Обследование перенесших ОВГ проводят через 1, 3, 6 мес, а далее
в зависимости от заключения диспансерного врача. Снятие с учета
при благоприятном исходе проводят не ранее чем через 12 мес после
выписки из стационара.
Помните, что только наблюдение врача-инфекциониста и
лярное лабораторное обследование позволят установить факт
го выздоровления или перехода заболевания в хроническую форму.
В случае назначения врачом противовирусного лечения следует строго
соблюдать режим введения препарата и регулярно приходить на
торный контроль показателей крови, так как это позволит максимально
снизить вероятность побочного действия препарата и обеспечить
троль над инфекцией.
Явиться на лабораторное исследование нужно в строго назначенный
врачом день натощак.
Ваше первое посещение кабинета инфекционных заболеваний
(КИЗ) поликлиники назначает лечащий врач.
Установленные контрольные сроки повторных врачебных осмотров
в поликлинике или гепатологическом центре обязательны для всех
перенесших ВГС. При необходимости можно обращаться в кабинет
последующих наблюдений стационаров, или гепатологический центр,
или КИЗ поликлиники также и помимо этих сроков.
Будьте внимательны к своему здоровью!
Строго соблюдайте режим и диету!
Являйтесь регулярно на врачебные осмотры!
Bristol-Myers Squibb

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Болезнь желчнокаменная 46
Вирус
HAV 10-23
HBV 34-72
HCV 84-111
HDV 74-83
HEV 25-31
ВИЧ-инфекция 114-126
Гепатит А 9—23
Гепатит В 33-72
хронический 51—72
Гепатит В с дельта-агентом 75—83
ГепатитС 85-111
Гепатит D 75-83
Гепатит Е 24—31
Гепатит-дельта 75
Гепатит хронический 7,51—72
Гепатиты вирусные 6
Гепатоциты матово-стекловидные 42
Единицы международные 51—54
Индекс гистологической
активности 58
Инициация 132
Капсид 10
Карцинома гепатоцеллюлярная
129-139
Ламивудин 63—64
Нуклеокапсид 39
Обострение вирусологическое 59
Ответ
биохимический 58
вирусологический 59
устойчивый 60
быстрый 105
ранний 105
гистологический 58
серологический 59
Пегинтерферон 62—63
Прогрессия 133
Промоция 133
Синдром
Жильбера 22
Шегрена 95
Сорафениб 140
Телбивудин 64-65
Тельца Каунсильмена 40
Тенофовир 67
Терапия
консолидирующая 62
противовирусная
комбинированная 61
Фиброскан 97
Фибротест 97
Фокусы пренеопластические 133
Частица Дейна 35
Эластрография транзиентная 96
Энтекавир 65—66
Ядра песочные 42

Научно-практическое издание
Ющук Николай Дмитриевич
Климова Елена Анатольевна
Знойко Ольга Олеговна
Кареткина Галина Николаевна
Максимов Семен Леонидович
Маев Игорь Вениаминович
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Зав. редакцией А.В. Андреева
Выпускающие редакторы И. В. Пучкова, И.А. Клепикова
Редактор А.А. Богачев
Корректоры Н.Н. Ширяева, О.В. Свитова
Верстка П.А. Чикин
Подписано в печать 31.10.2013. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Формат 60x90 71б. Объем 10 усл. печ. л.
Тираж 3000 экз. (I завод - 1000 экз.) Заказ № 1527.
ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
115035, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4.
Тел.: 8 D95) 921-39-07.
E-mail: info@geotar.ru, http://www.geotar.ru.
Отпечатано в ООО «Чебоксарская типография № 1».
428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, д. 15.
ISBN 978-5-9704-2555-8
9 8597025558