Bill
%
БИНОМ
Ричард Н. Фогорос
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ
Второе
издание

Ричард Н. Фогорос
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА X
Практическое
руководство

Antiarrhythmic
Drugs
A practical guide
SECOND EDITION
Richard N. Fogoros, M.D.
Pittsburgh. PA
fit Blackwell
"fir Futura

Ричард Н. Фогорос
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА
Перевод с английского под редакцией
профессора Ю. М. Позднякова,
А. В. Тарасова
Издание второе
*
Издательство БИНОМ
Москва
2009

УДК 615.22
ББК 54.101
Ф74
Перевод с английского канд. мед. наук О.Л. Гордеев
Фогорос Р.Н.
Ф74 Антиаритмические средства. Изд. 2-е. Пер. с англ. под
ред. проф. Ю.М. Позднякова, А.В. Тарасова. — М.: «Из¬
дательство БИНОМ» 2009. — 200 с., ил.
ISBN 978-1-4051-6351-4 (англ.)
ISBN 978-5-9518-0371-9 (Издательство БИНОМ)
Второе издание известного практического руково¬
дства, содержащее современные сведения по применению
антиаритмических средств. Рассмотрены основные прин¬
ципы механизмов сердечных тахиаритмий с электрофизио-
логической позиции, а также подробные клинические ха¬
рактеристики по классам антиаритмических средств.
Подробно изложены побочные и проаритмогенные эф¬
фекты антиаритмических средств. Отдельные разделы посвя¬
щены лечению сложных и опасных тахиаритмий с выделени¬
ем рекомендованных алгоритмов и схем терапии. В отдель¬
ной главе представлено лечение аритмий при беременности,
так как эта проблема представляет наибольшую клиническую
сложность на практике.
Для кардиологов, терапевтов, врачей интенсивной те¬
рапии и студентов ВУЗов.
УДК 615.22
ББК 54.101
ISBN 978-1-4051-6351-4 (англ.)	© Richard Fogoros, 2007
ISBN 978-5-9518-0371-9 (Издательство	© Издательство БИНОМ,
БИНОМ)	2009

Предисловие к изданию
на русском языке
Книга Ричарда Фошроса «Антиаритмические препараты»
(Richard N. Fogoros. Antiarrhythmic Drugs) — редкий экземпляр
издания в малом формате, но с большим объемом информации
об антиаритмических препаратах. Разделы монографии включа¬
ют основные принципы механизмов сердечных тахиаритмий
с элекгрофизиологической позиции, а также подробные клини¬
ческие характеристики по классам антиаритмических средств.
На наш взгляд, аналогичных изданий в русскоязычной
литературе крайне мало. Для российских читателей в такой не¬
достаточно известной и сложной специальности, как аритмо-
логия, оно может послужить клиническим пособием для вра¬
чей широкого профиля: кардиологов, терапевтов, врачей ин¬
тенсивной терапии и студентов ВУЗов.
Автор подробно изложил побочные и проаритмогенные
эффекты антиаритмических средств, выделяя тем самым тот
факт, что данные препараты — небезопасное «оружие» против
аритмий, поэтому каждое назначение должно быть обоснова¬
но, возможно с пошаговым подбором антиаритмического пре¬
парата, используя на первом месте средства с наименьшими
побочными свойствами. С другой стороны, необходимо оце¬
нивать риск осложнений и исходов самой аритмии для свое¬
временной и квалифицированной помощи.
Отдельные разделы посвящены лечению сложных и опас¬
ных тахиаритмий с выделением рекомендованных алгоритмов и
схем терапии. Очень важно, что автор выделил в отдельной главе
лечение аритмий при беременности, так как эта проблема пред¬
ставляет наибольшую клиническую сложность на практике.
Полагаем, что данная книга представляет профессио¬
нальное издание известного специалиста и широко будет вос¬
требована российскими врачами.
Д.м.н. проф. Ю.М. Поздняков,
вран кардиолог-аритмолог А.В. Тарасов

Содержание
Предисловие	8
Список сокращений	И
Часть I. Основные принципы	13
Глава 1.	Механизмы сердечных тахиаритмий	14
Электрофизиологическая система сердца	14
Механизмы сердечных тахиаритмий	24
Клинические характеристики основных тахиаритмий... 31
Глава 2.	Основы применения антиаритмических средств	50
Как «работают» антиаритмические средства	50
Классификация антиаритмических средств	57
Часть II. Клинические характеристики антиаритмических средств... 69
Глава 3.	Антиаритмические препараты I класса	70
Класс IA	70
Класс IB	80
Класс 1C	88
Литература	98
Глава 4.	Антиаритмические препараты II класса: (3-блокаторы 99
Элекгрофизиологические свойства (3-блокаторов	99
(З-Блокаторы в лечении аритмий 	100
Клиническая фармакология	102
Побочные реакции и взаимодействие с другими
препаратами	104
Глава 5.	Антиаритмические препараты III класса	106
Амиодарон	108
Соталол	116
Ибутилид	119
Дофетилид	121
Глава 6.	Препараты IV класса: кальцийблокирующие
средства	125
Клиническая фармакология верапамила
и дилтиазема	125
Клиническое использование кальцийблокирующих
препаратов	127
Токсичность и взаимодействие с другими
препаратами	129
Глава 7.	Неклассифицированные антиаритмические средства 130
Дигоксин	130
Аденозин	132
Магний	133

7
Глава 8.	Исследуемые антиаритмические препараты	136
Азимилид	136
Дронедарон	139
Тедисамил	140
Пибосерод	141
Литература	141
Глава 9.	Типичные побочные эффекты антиаритмических
препаратов	142
Проаритмия	142
Взаимодействие между препаратами	150
Взаимодействие между препаратом и имплантирован¬
ным устройством 	154
Литература	156
Часть III. Лечение сердечных аритмий антиаритмическими
препаратами	157
Глава 10. Основные принципы использования антиаритми¬
ческих препаратов 	158
Глава 11. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий	164
Пароксизмальная предсердная тахикардия	164
Фибрилляция и трепетание предсердий	167
Лечение фибрилляции и трепетания предсердий	171
Литература	178
Глава 12. Лечение желудочковых аритмий	179
Лечение неустойчивых желудочковых аритмий	179
Лечение устойчивых желудочковых аритмий	184
Литература	193
Глава 13. Лечение аритмий при беременности	195
Применение антиаритмических препаратов
при беременности	196
Нелекарственная терапия при беременности	199

Предисловие
Когда-то врачи решили, что очень удобно рассматривать
сердечные аритмии как некий «зуд» в сердце, а антиаритмиче¬
ские средства — как успокоительный бальзам, который, если
применять его в достаточных количествах, может облегчить этот
«зуд». Но в последние десятилетия выяснилось, что сердечные
аритмии и лекарства для их лечения представляют собой более
сложную проблему и, к разочарованию большинства врачей, ста¬
рая, привычная точка зрения была признана несостоятельной.
Действительно, за 10 лет, прошедших с момента выхода
первого издания этой книги, широко распространенное мне¬
ние о том, что антиаритмические лекарства — это средство для
успокоения раздраженного сердца, было полностью пересмот¬
рено. Каждый опытный врач теперь понимает, что антиарит¬
мические препараты занимают место в ряду самых токсичных
веществ, применяемых в медицине, и, вполне вероятно, могут
спровоцировать даже более опасные аритмии, чем имеющаяся
у больного, а назначение большинства из них во многих кли¬
нических ситуациях сопровождается увеличением (а не умень¬
шением) смертности.
Возникшее опасение и даже страх перед антиаритмиче-
скими средствами сопровождались утешениями элитного клана
электрофизиологов, уверявших менее сведущих клиницистов,
что в действительности больше нет никаких причин беспоко¬
иться из-за этих ужасных лекарств. Они утверждали, что с по¬
явлением имплантируемых дефибрилляторов, радиочастотной
абляции и других новых методов (которые, кстати, только они
и могут квалифицированно применять) антиаритмические
средства устарели и потеряли статус серьезного клинического
инструмента.

Предисловие
9
Это правда, что за последние десять лет применение анти-
аритмиков значительно сократилось и что другие методы лече¬
ния заметно улучшили исход заболевания для многих пациентов
с сердечными аритмиями. Но ни осознание недостатков этих ле¬
карств, ни распространение новых методов не отменяют практи¬
ческой пользы антиаритмической терапии и необходимости ее
назначения пациентам с аритмиями, когда это уместно.
Учтите, что имплантируемые дефибрилляторы, которые,
хотя и применяются в клинике уже в течение 25 лет, до сих пор
показаны только ничтожно малой части пациентов (тем, у кого
существует высокий риск смерти от аритмии) и на самом деле
имплантированы лишь небольшому проценту таких больных.
Пока эти приборы не станут дешевле, надежнее и проще для ус¬
тановки, чем в настоящее время (для чего потребуются карди¬
нальные, а значит, маловероятные изменения как в стратегии
фирм-производителей этих приборов, так и в подготовке вра¬
чей, их устанавливающих), они не будут имплантированы всем
нуждающимся в этом пациентам. Кроме того, для лечения фиб¬
рилляции предсердий (аритмии, которая дает наибольший сум¬
марный процент смертности) методы абляции не оправдали
ожиданий и не стали достаточно эффективными и безопасны¬
ми для широкого применения, несмотря на продолжительные
и целенаправленные усилия. Наконец, следует учесть то, что по
мере углубления знаний об электрофизиологии клетки фарма¬
цевтические компании начинают «кроить» новые соединения,
которые могут стать более эффективными и менее токсичными,
чем применяемые в настоящее время. Таким образом, будущее
поколение антиаритмических средств (возможно, даже некото¬
рые из новых препаратов, которые обсуждаются в этой книге)
может стать очень привлекательной альтернативой некоторым
дорогим и рискованным методам лечения.
Следовательно, всем врачам (а не только электрофизио¬
логам), имеющим дело с пациентами, у которых имеется риск
развития сердечной аритмии, важно разбираться в антиарит¬
мических средствах. Эта книга предназначена для неспециа¬
листов: врачей общей практики, стажеров и студентов, кото¬
рые чаще всего должны принимать решение в конкретных
случаях, когда их вызывают к пациентам с аритмией. В книге
сделана попытка дать базовую концепцию антиаритмических
средств: как они «работают», что конкретно делают, чтобы

10
Предисловие
улучшить (или ухудшить) сердечный ритм, какие факторы
нужно учесть для их правильного назначения. Я надеюсь, что
такая концепция не только послужит отправной точкой для
принятия клинического решения, но станет основой для ин¬
терпретации новой информации об антиаритмических сред¬
ствах и их месте в лечении сердечных аритмий.
Книга разделена на три части. В первой рассмотрены ба¬
зовые принципы: механизм сердечных аритмий и механизм
действия антиаритмических средств. Во второй обсуждаются
важные для клиники особенности самих лекарств, в том числе
новых перспективных препаратов, проходящих исследования.
В третьей части рассматривается лечение конкретных видов
сердечных аритмий и подчеркивается роль антиаритмической
терапии.
Во всех разделах книги особое значение придается базо¬
вым принципам. Следовательно, когда необходимо сделать
выбор между простотой и сложностью, простота превалирует
почти в каждом случае. Автор понимает, что некоторые колле¬
ги могут не согласиться с таким подходом, который несет риск
излишнего упрощения очень сложной темы. Однако такой
подход отражает глубокое убеждение в том, что, помня про¬
стые основные принципы, легче оценивать, классифициро¬
вать и понимать частные клинические случаи и научные пуб¬
ликации, а также действовать в практической ситуации.

Список сокращений
DC
—
постоянный ток
N-АПА
—
N-ацетилпрокаинамид
АВ
—
атриовентрикулярный
АВУ
—
атриовентрикулярный узел
АПФ
—
ангиотензинпревращающий фермент
БЛНПГ
—
блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ
—
блокада правой ножки пучка Гиса
ВСА
—
внутренняя симпатомиметическая активность
ДЭА
—
дезэтиламиодарон
ЖКТ
—
желудочно-кишечный тракт
ЖТ
—
желудочковая тахикардия
ЖЭС
—
желудочковая экстрасистола (экстрасистолия)
ИБС
—
ишемическая болезнь сердца
икд
—
имплантированный кардиовертер-дефибриллятор
ИМ
—
инфаркт миокарда
кдц
—
конечно-диастолическое давление
кжэ
—
комплексная желудочковая эктопия
лж
—
левый желудочек
лнпг
—
левая ножка пучка Гиса
лп
—
левое предсердие
МФПТ
—
мультифокальная предсердная тахикардия
нжэс
—
наджелудочковая экстрасистола (экстрасистолия)
ПА
—
прокаинамид
ПАС
—
противоаритмические средства
ПЖ
—
правый желудочек
ПНПГ
—
правая ножка пучка Гиса
ПП
—
правое предсердие
ППТ
—
пароксизмальная предсердная тахикардия
псд
—
поздняя следовая деполяризация
РП
—
рефрактерный период
РСД
—
ранняя следовая деполяризация
СА
—
синоатриальный
САУ
—
синоатриальный узел
свт
—
суправентрикулярная тахикардия
ТП
—
трепетание предсердий
ФВЛЖ
—
фракция выброса левого желудочка
ФЖ
—
фибрилляция желудочков
ФП
—
фибрилляция предсердий
цнс
—
центральная нервная система
чсс
—
число сердечных сокращений
ЭКГ
—
электрокардиограмма
экс
—
электрокардиостимулятор
ЭФИ
—
электрофизиологическое исследование

Часть I
Основные
принципы

Глава 1
Механизмы сердечных
тахиаритмий
Безопасное и эффективное применение антиаритмических
препаратов — трудная задача. Она почти нерешаема без четко¬
го понимания основных механизмов сердечных аритмий и ос¬
новных концепций действия антиаритмических средств, чему
и посвящена часть I данной книги. В главе 1 описывается нор¬
мальная электрофизиологическая система сердца и обсужда¬
ются механизмы и клинические характеристики основных та¬
хиаритмий; в главе 2 — принципы действия антиаритмических
препаратов при нарушении сердечного ритма.
Электрофизиологическая система сердца
По сути, сердце является электрическим органом. Электриче¬
ские сигналы, генерируемые сердцем, не только вызывают
мышечное сокращение (за счет регулирования потока ионов
кальция через мембрану сердечных клеток), но и организуют
последовательность мышечного сокращения в каждом сердеч¬
ном цикле, оптимизируя таким образом насосную функцию
сердца. Кроме того, что особенно соответствует теме данной
книги, форма и продолжительность электрических сигналов
сердца определяют сердечный ритм. Правильно функциони¬
рующая электрическая система жизненно важна для нормаль¬
ной работы сердца.
Анатомия
Сердечные электрические импульсы генерируются в синоат¬
риальном (СА) узле, находящемся в верхнем отделе правого

Электрофизиологическая система сердца
15
Рис. 1.1. Анатомия электрической системы сердца
предсердия около верхней полой вены (рис 1.1). От СА-узла им¬
пульс радиально распространяется по обоим предсердиям. Ко¬
гда импульс достигает атриовентрикулярной (АВ) борозды, он
наталкивается на фиброзный «скелет» сердца, отделяющий
предсердия от желудочков. Фиброзный скелет электрически
инертен, и поэтому останавливает электрические импульсы.
Единственным путем для прохождения импульса к желудочкам
являются специализированные АВ-проводящие ткани —
АВ-узел и система Гиса—Пуркинье.
Поскольку АВ-узел проводит электричество медленно,
в продвижении электрического импульса, поступающего в не¬
го, происходит задержка, что отражается интервалом PQ на
поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ). Из АВ-узла

16
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
электрический импульс попадает в пучок Гиса — самую про¬
ксимальную часть быстро проводящей системы Гиса—Пурки-
нье. Пучок Гиса проникает через фиброзный скелет сердца и
проводит импульс на желудочковую сторону АВ-борозды.
По желудочкам электрический импульс следует по систе¬
ме Гиса—Пуркинье, разделяющейся сначала на правую и ле¬
вую ножки пучка Гиса, а затем на волокна Пуркинье. Волокна
Пуркинье проводят импульс до самых отдаленных областей
желудочкового миокарда. По этому пути импульс быстро рас¬
пространяется по желудочкам.
Таким образом, электрическая система сердца организу¬
ет последовательность сокращения миокарда в каждом сердеч¬
ном цикле. Когда электрический импульс распространяется
по предсердиям, они сокращаются. За счет задержки импульса
в АВ-узле предсердия полностью опорожняются до того мо¬
мента, когда он достигнет желудочков. Как только импульс
покидает АВ-узел, он быстро распространяется в миокарде
желудочков по волокнам Пуркинье, обеспечивая тем самым
энергичное и упорядоченное их сокращение.
Сердечный потенциал действия
Электрический импульс в сердце фактически складывается из
тысяч маленьких электрических токов, генерируемых тысячами
отдельных сердечных клеток. Электрическая активность каж¬
дой клетки сердца описывается сердечным потенциалом дейст¬
вия (рис. 1.2). Потенциал действия — это сложное явление.
К счастью, те немногие сведения, которые нам нужно иметь
о потенциале действия, довольно просты для понимания.
Внутри каждой живой клетки имеется отрицательный
электрический заряд. Разность напряжения между обеими
сторонами клеточной мембраны (в норме от —80 до —90 мВ)
называется трансмембранным потенциалом и является ре¬
зультатом аккумуляции отрицательно заряженных молекул
внутри клетки. Величина трансмембранного потенциала по¬
стоянна в течение всей жизни у большинства клеток.
Однако некоторые клетки, в частности сердечные, явля¬
ются возбудимыми. Когда возбудимые клетки определенным
образом стимулируются, в клеточной мембране начинают
в сложной последовательности открываться и закрываться
множество крошечных каналов, что позволяет электрически

Электрофизиологическая система сердца
17
О
2
Q)
С
га
X
-90
Время
Рис. 1.2. Сердечный потенциал действия. Цифры на кривой указыва¬
ют фазы потенциала действия. Фаза 0 соответствует деполяризации.
Фазы 1—3 соответствуют реполяризации. Фаза 4 — это фаза покоя
заряженным частицам — ионам — перемещаться (также в сло¬
жной последовательности) через мембрану внутрь клетки и из
нее. Движение электрического тока через клеточную мембра¬
ну имеет весьма стереотипную форму и приводит к определен¬
ной последовательности изменений трансмембранного потен¬
циала. Если эти стереотипные изменения напряжения изобра¬
зить на графике в зависимости от времени, получится
сердечный потенциал действия.
Хотя потенциал действия сердца разделяется на 5 класси¬
ческих фаз (несколько нелогично обозначенных цифрами от О
до 4), для более легкого понимания лучше обсуждать потенци¬
ал действия в соответствии с тремя основными фазами: депо¬
ляризации, реполяризации и фазы покоя.
Деполяризация
Фаза деполяризации, фаза 0, наблюдается, когда после стиму¬
ляции открываются так называемые быстрые натриевые кана¬
лы клеточной мембраны, что позволяет ионам натрия входить
внутрь клетки. Внезапный приток положительных ионов

18
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
вызывает появление спайка — быстрого, направленного в по¬
ложительную сторону изменения трансмембранного потенциа¬
ла. Это изменение потенциала, названное деполяризацией, от¬
ветственно за сердечный электрический импульс; фаза 0 — это
момент возникновения потенциала действия.
Натриевые каналы, отвечающие за быструю деполяриза¬
цию, являются потенциалзависимыми; это означает, что они
открываются, когда клеточный трансмембранный потенциал
покоя достигает определенного порогового значения. Обстоя¬
тельством, которое повышает трансмембранный потенциал
покоя до порогового уровня, чаще всего служит деполяриза¬
ция соседней сердечной клетки. Таким образом, деполяриза¬
ция одной клетки приводят к деполяризации примыкающих
к ней клеток; когда сердечная клетка деполяризуется, волна
деполяризации (электрический импульс) распространяется по
сердцу от клетки к клетке.
От скорости, с которой деполяризуется клетка (представ¬
ленная наклоном фазы 0), зависит, насколько быстро будет
происходить деполяризация следующей клетки. Такая после¬
довательность определяет скорость распространения электри¬
ческого импульса. Если что-то изменит наклон фазы 0,
скорость проведения также изменится; чем быстрее осуществ¬
ляется деполяризация сердечных клеток, тем быстрее электри¬
ческий импульс перемещается по сердцу.
Реполяризация
Вы не сможете произвести выстрел из кольта 45-го калибра
еще раз, не взведя курок. Точно так же, после деполяризации
клетка не может активизироваться снова до тех пор, пока ион¬
ные токи, наблюдавшиеся при деполяризации, не повернут
обратно. Процесс возвращения ионов в исходное положение
называется реполяризацией. Реполяризация соответствует фа¬
зам 1—3 и поэтому занимает почти всю длительность потен¬
циала действия. Поскольку клетка рефрактерна к следующей
деполяризации до окончания процесса реполяризации, пери¬
од времени от окончания фазы 0 до конечной части фазы 3 на¬
зывается рефрактерным периодом клетки. Таким образом,
продолжительность потенциала действия определяет длитель¬
ность рефрактерного периода; при изменении длительности
потенциала действия рефрактерный период также изменится.

Электрофизиологическая система сердца
19
Реполяризация сердечных клеток — это сложный про¬
цесс, еще не изученный до конца. Реполяризация начинается
быстро (фаза 1), но почти сразу же прерывается фазой плато
(фаза 2), которая присуща только сердечным клеткам (никакого
плато нет, например, в нервных клетках). Фаза 2 зависит от
функционирования «медленных» кальциевых каналов, через
которые положительно заряженные ионы кальция медленно
входят внутрь клетки, приостанавливая реполяризацию и уд¬
линяя потенциал действия.
Наиболее важным ионным сдвигом во время реполяри¬
зации является выходящий поток положительно заряженных
ионов калия, который возвращает потенциал действия к ис¬
ходному состоянию отрицательной поляризации. Идентифи¬
цированы по крайней мере шесть различных калиевых
«токов»; они функционируют в разное время потенциала дей¬
ствия и модулируются несколькими факторами (включая ве¬
личину потенциала, ионы кальция, мускариновые рецепторы,
ацетилхолин и аденозинтрифосфат) при различных обстоя¬
тельствах.
Вход ионов натрия и кальция внутрь клетки для ее депо¬
ляризации и последующий выход ионов калия наружу для кле¬
точной реполяризации способны возвращать трансмембран¬
ный потенциал к исходному уровню, но не восстанавливают
первоначальный химизм клетки. В исправлении остаточного
химического дисбаланса участвуют различные, недостаточно
изученные механизмы; самый важный из них — натрий-ка-
лиевый насос. В процессе деполяризации разобраться, кажет¬
ся, довольно просто, но попытка понять реполяризацию быст¬
ро заводит в лабиринт очевидно конфликтующих каналов,
ворот, рецепторов и насосов, которые может любить только
специалист по фундаментальной электрофизиологии.
К счастью, основные характеристики реполяризации от¬
носительно доступны пониманию: 1) реполяризация возвра¬
щает потенциал действия к уровню трансмембранного потен¬
циала покоя; 2) этот процесс занимает определенное время;
3) время, примерно соответствующее ширине потенциала дей¬
ствия, определяется как рефрактерный период сердечной тка¬
ни; 4) деполяризация зависит главным образом от натриевых
каналов, а реполяризация — от калиевых каналов.

20
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Фаза покоя
Для большинства клеток сердца фаза покоя (период вре¬
мени между двумя потенциалами действия, соответствующий
фазе 4) пассивная, бездействующая; движение ионов через
клеточную мембрану отсутствует.
Однако некоторые клетки при определенных обстоятель¬
ствах в так называемой фазе покоя не бездействуют. Так, в фа¬
зе 4 происходит перемещение ионов через мембрану внутрь
и наружу клетки, что вызывает постепенное увеличение
трансмембранного потенциала (рис. 1.3). Когда трансмем¬
бранный потенциал достигает порогового значения, в дейст¬
вие вступают соответствующие каналы и клетка деполяризует¬
ся (так как каналы, опосредующие деполяризацию, являются
потенциалзависимыми). Эта деполяризация, в свою очередь,
стимулирует тот же процесс в соседних клетках, в результате
чего спонтанно генерированный электрический импульс рас¬
пространяется по сердцу. Такая активность в фазу 4, ведущая
к спонтанной деполяризации, называется автоматизмом.
Автоматизм — это механизм, посредством которого ге¬
нерируется нормальный сердечный ритм. Клетки СА-узла —
водителя ритма сердца — в норме имеют самую быструю ак¬
тивность в фазу 4. Если по какой-либо причине нарушается
Рис. 1.3. Кривая автоматизма. В некоторых сердечных клетках утечка
ионов через клеточную мембрану в фазу 4 вызывает постепенное, на¬
правленное в положительную сторону изменение трансмембранного
потенциала. Когда трансмембранный потенциал становится доста¬
точно положительным, автоматически активируются соответствую¬
щие каналы, генерируя следующий потенциал действия. Цифрами на
кривой обозначены фазы потенциала действия

Электрофизиологическая система сердца
21
автоматизм СА-узла, водители ритма второго порядка (часто
локализованные в АВ-соединении) обычно берут на себя
функцию водителя ритма сердца, но генерируют ритм мень¬
шей частоты, поскольку имеют более медленную активность
в фазу 4 потенциала действия.
Местные различия
Для понимания сердечных аритмий важно учитывать два ме¬
стных различия электрической системы сердца: 1) различия
потенциала действия и 2) различия автономной иннервации.
Местные различия потенциала действия
Форма сердечного потенциала действия неодинакова для всех
клеток сердца. Так, для волокон Пуркинье типичен потенциал
действия, изображенный на рис. 1.2. На рис. 1.4 показаны
формы потенциала действия в разных ключевых структурах
сердца. Потенциалы действия, наиболее радикально отли¬
чающиеся от таковых в волокнах Пуркинье, обнаружены
СА-узел
Предсердный
миокард
АВ-узел
Волокна Пуркинье
Желудочковый
миокард
Рис. 1.4. Местные различия сердечного потенциала действия. Потен¬
циалы действия, генерированные в различных областях сердца, име¬
ют неодинаковую форму вследствие различных электрофизиологи-
ческих свойств этих областей (скорость проведения, рефрактерность
и автоматизм)

22
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
в СА- и АВ-узлах. Обратите внимание на медленную фазу де¬
поляризации (фаза 0) потенциала действия. Такая замедлен¬
ная деполяризация обусловлена тем, что ткани СА- и АВ-уз-
лов не имеют активных быстрых натриевых каналов. Полага¬
ют, что деполяризация СА- и АВ-узлов полностью зависит от
медленных кальциевых каналов. Поскольку скорость деполя¬
ризации (наклон фазы 0) определяет скорость проведения,
СА- и АВ-узлы проводят электрические импульсы медленно.
Местные различия автономной иннервации
В целом, возрастание симпатического тонуса вызывает увели¬
чение автоматизма (более быстрое функционирование кле-
ток-водителей ритма), скорости проведения (более быстрое
распространение электрических импульсов) и укорочение реф¬
рактерных периодов (более быстрая готовность клеток к по¬
вторной деполяризации). Парасимпатический тонус имеет про¬
тивоположный эффект (подавление автоматизма, снижение
скорости проведения и удлинение рефрактерных периодов).
Как симпатические, так и парасимпатические волокна
богато снабжают СА- и АВ-узлы. В остальных участках элек¬
трической системы сердца симпатическая иннервация отсут¬
ствует. Поэтому последняя имеет значительно большее влия¬
ние на СА- и АВ-узлы, чем на другие ткани сердца.
Соотношение между потенциалом действия
и поверхностной электрокардиограммой
Сердечный потенциал действия характеризует электрическую
активность одиночной клетки сердца. Поверхностная ЭКГ от¬
ражает электрическую активность всего сердца. Существенно,
что ЭКГ представляет собой сумму всех потенциалов действия
всех сердечных клеток. Поэтому информация, которую можно
получить при анализе поверхностной ЭКГ, определяется ха¬
рактеристиками потенциала действия (рис. 1.5).
В большей части сердца фаза деполяризации сердца поч¬
ти мгновенна (1—3 мс) и возникает последовательно от клетки
к клетке. Поэтому распространение мгновенной волны депо¬
ляризации по сердцу можно увидеть на ЭКГ. Зубец Р — это
фронт деполяризации, когда он распространяется по предсер¬
диям; комплекс QRS отражает волну деполяризации, когда
она распространяется по желудочкам. Поскольку деполяриза¬

Электрофизиологическая система сердца
23
Рис. 1.5. Соотношение между желудочковым потенциалом действия
(вверху) и поверхностной ЭКГ (внизу). Фаза быстрой деполяризации
(фаза 0) на ЭКГ отражается комплексом QRS. Поскольку фаза 0 почти
мгновенна, комплекс QRS предоставляет информацию о направлении
желудочковой деполяризации. В противоположность ей, реполяриза-
ционная часть потенциала действия (фазы 1—3) обладает существен¬
ной продолжительностью. Вследствие этого та часть поверхностной
ЭКГ, которая характеризует процесс реполяризации (сегмент ST и зу¬
бец Т), содержит мало информации о направлении реполяризации
ция происходит почти мгновенно, зубец Р и комплекс QRS
предоставляют специфическую информацию о направлении
распространения этого процесса. Изменения распростране¬
ния электрического импульса, например при блокаде ножки
пучка Гиса или трансмуральном инфаркте миокарда, могут
быть легко распознаны.

24
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Наоборот, фаза реполяризации потенциала действия —-
отнюдь не мгновенный процесс. Время реполяризации в сот¬
ни раз превышает таковое при деполяризации. Поэтому, хотя
деполяризация последовательно распространяется от клетки
к клетке, реполяризация клеток частично перекрывается;
и может показаться, что все реполяризации происходят одно¬
временно. По этой причине сегмент ST и зубец Т (фрагменты
поверхностной ЭКГ, отражающие желудочковую реполяриза¬
цию) дают очень мало информации о направлении распро¬
странения данного процесса, аномалии сегмента ST и зубца Т
чаще всего (и вполне справедливо) интерпретируются как не¬
специфические. Интервал QT представляет собой время от на¬
чала деполяризации желудочкового миокарда (начало ком¬
плекса QRS) до окончания его реполяризации (конец зубца Т),
и поэтому отражает среднюю длительность потенциала дейст¬
вия желудочковой мышцы.
Механизмы сердечных тахиаритмий
Считается, что большинство быстрых сердечных аритмий опо¬
средовано одним из двух основных механизмов: аномальным
автоматизмом или обратным входом (риентри). Однако в по¬
следние годы был выявлен третий механизм — «каналопатии»,
который служит причиной нескольких относительно нерас¬
пространенных разновидностей сердечных аритмий.
Автоматизм
Как уже упоминалось выше, автоматизм — важное свойство
нормальной электрической системы; функция водителя ритма
сердца зависит от автоматизма. Однако при некоторых обстоя¬
тельствах наблюдается аномальный автоматизм. Так, возник¬
новение в отдельных областях сердца аномального ускорения
активности в фазу 4 приводит в результате к автоматической
тахиаритмии. Такой автоматический фокус может появляться
в предсердиях, АВ-соединении или желудочках, вызывая соот¬
ветственно автоматическую предсердную тахикардию, автома¬
тическую тахикардию АВ-соединения или желудочковую та¬
хикардию.

Механизмы сердечных тахиаритмий
25
Автоматические тахиаритмии встречаются не очень час¬
то (менее 10 % всех тахиаритмий) и обычно распознаются по
их характеристикам и клиническим ситуациям, в которых они
возникают. Рассмотрение некоторых признаков синусовой та¬
хикардии, являющейся единственной нормальной автомати¬
ческой тахикардией, может помочь в установлении диагноза.
Синусовая тахикардия обычно обусловлена соответствующим
повышением симпатического тонуса (например, в ответ на на¬
грузку). При развитии синусовой тахикардии частота сердеч¬
ного ритма постепенно возрастает от базового уровня (в по¬
кое); когда синусовая тахикардия стихает, частота ритма также
постепенно снижается.
Автоматические тахиаритмии, как и синусовые, нередко
демонстрируют «разогрев» и «охлаждение» ритма в начале
и в конце аритмии. Причиной возникновения автоматических
тахиаритмий (также как и синусовой тахикардии) чаще всего
служат нарушения метаболизма, например острая ишемия серд¬
ца, пшоксемия, гипокалиемия, гипомагниемия, кислотно-ос-
новной дисбаланс, высокий симпатический тонус или использо¬
вание симпатомиметиков. Поэтому автоматические аритмии
часто выявляются у пациентов с острыми заболеваниями, обыч¬
но находящихся в отделении интенсивной терапии.
Типичными примерами автоматических тахиаритмий яв¬
ляются мультифокальные предсердные тахикардии (МФПТ),
сопровождающие обострения хронических легочных заболе¬
ваний; многие предсердные и желудочковые тахиаритмии, на¬
блюдающиеся при проведении общей анестезии и восстанов¬
лении после нее (возможно, как результат волнообразное™
симпатического тонуса), а также желудочковые аритмии
в первые минуты или часы острого инфаркта миокарда (пола¬
гают, что повышенный автоматизм в данной ситуации опосре¬
дован ишемией).
Из всех тахиаритмий автоматические аритмии больше
всего похожи на сердечный «зуд». «Бальзам» антиаритмиче¬
ских препаратов иногда помогает, но первоначальная терапия
этих аритмий всегда должна быть направлена на идентифика¬
цию и коррекцию основной метаболической причины. В це¬
лом, аритмии, диагностируемые у пациентов в отделении ин¬
тенсивной терапии, устраняются по мере стабилизации их со¬
стояния.

26
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Риентри (reentry)
Механизм риентри ответствен за большинство клинически
значимых тахиаритмий. Признание данного обстоятельства,
а также того факта, что реципрокные аритмии поддаются эф¬
фективному исследованию в лабораторных условиях, привело
к тому, что число электрофизиологических лабораторий
в 1980-е гг. значительно выросло.
Механизм риентри, хотя и менее очевидный, чем при ав¬
томатических аритмиях, может быть упрощен до нескольких
простых концепций. Риентри не будет инициирован, если не
выполняются определенные условия (рис. 1.6). Во-первых, два
приблизительно параллельных проводящих пути должны со¬
единяться проксимально и дистально посредством проводя¬
щей ткани, формируя электрический контур. Во-вторых, один
из этих путей должен иметь более длинный рефрактерный пе¬
риод, чем другой. В-третьих, путь с более коротким рефрак¬
терным периодом должен проводить электрические импульсы
медленнее, чем другой путь.
Если имеются все эти кажущиеся невероятными усло¬
вия, риентри может инициироваться преждевременным им¬
пульсом (рис. 1.7). Этот преждевременный импульс должен
вступить в круг риентри достаточно рано, чтобы путь с более
длинным рефрактерным периодом еще находился в рефрак¬
терном состоянии после последней деполяризации, но доста¬
точно поздно, чтобы путь с более коротким рефрактерным
периодом уже восстановился и был способен его провести.
Этот импульс вступает в путь с более коротким рефрактер¬
ным периодом, но проводится медленно, ибо данный путь
имеет электрофизиологические свойства медленного прове¬
дения. К тому времени, когда импульс снизу достигает пути
с длинным рефрактерным периодом, этот путь восстанавли¬
вается и способен провести импульс в ретроградном направ¬
лении. Если ретроградный импульс снова вступает в первый
путь и проводится антероградно (что возможно вследствие
короткого рефрактерного периода первого пути), то устанав¬
ливается непрерывная циркуляция импульса, который снова
и снова вращается по петле риентри. Все, что нужно импуль¬
су, чтобы захватить контроль над ритмом сердца,— это выйти
из круга в некоторой точке и деполяризовать остальной мио¬
кард, находящийся вне петли риентри.

Механизмы сердечных тахиаритмий
27
Рис. 1.6. Предпосылки для риентри. Необходимо наличие анатоми¬
ческого круга, две части которого (пути А и В) имеют существенные
различия электрофизиологических свойств. В данном примере путь
А проводит электрические импульсы медленнее, чем путь В; путь В
имеет более длинный рефрактерный период, чем путь А
Рис. 1.7. Инициирование риентри. При наличии предпосылок, изо¬
браженных на рис. 1.6, преждевременный электрический импульс
может блокироваться в пути В (который имеет относительно длин¬
ный рефрактерный период), но проходить по пути А. Поскольку про¬
ведение по пути А медленное, путь В имеет запас времени для восста¬
новления возбудимости, что позволяет импульсу проводиться по
нему ретроградно. Затем этот импульс может снова пройти по пути А.
Таким образом происходит непрерывная циркуляция импульса

28
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Поскольку риентри зависит от критической разницы
скоростей проведения и рефрактерных периодов различных
частей круга, а скорости проведения и рефрактерные периоды
определяются формой потенциала действия, то потенциалы
действия двух путей в любой петле риентри должны отличать¬
ся друг от друга. Вот почему в лечении реципрокных аритмий
могут быть эффективны препараты, изменяющие форму по¬
тенциала действия.
Петли риентри, хотя и представляют всегда отклонение
от нормы, наблюдаются в человеческом сердце с определен¬
ной частотой. Некоторые петли риентри имеются при рож¬
дении, особенно те, которые вызывают суправентрикуляр-
ные тахикардии (например риентри, связанные с дополни¬
тельным АВ-трактом и продольной диссоциацией АВ-узла).
Однако петли риентри, приводящие к желудочковым тахи¬
кардиям, почти никогда не бывают врожденными и появля¬
ются при развитии заболевания сердца. В желудочках петли
риентри возникают в тех областях, где нормальная ткань
сердца соседствует с участками фиброзной (рубцовой) тка¬
ни, формируя таким образом потенциальные анатомиче¬
ские круги риентри. Поэтому желудочковые петли риентри
обычно наблюдаются только тогда, когда в желудочке разви¬
вается фиброз, например вследствие инфаркта миокарда
или кардиомиопатии.
Теоретически, при наличии всех анатомических и элек-
трофизиологических критериев риентри любой импульс, всту¬
пающий в круг в соответствующий момент времени, индуци¬
рует реципрокную тахикардию. Время от окончания рефрак¬
терного периода пути с короткой рефрактерностыо до
окончания рефрактерного периода пути с длительной рефрак¬
терностыо, в течение которого можно индуцировать риентри,
называется зоной тахикардии. Лечение реципрокных аритмий
нередко заключается в попытке сузить или устранить зону
тахикардии с помощью антиаритмических препаратов (по¬
средством использования препарата, который, как можно на¬
деяться, удлинит рефрактерный период пути с короткой реф¬
рактерностыо или укоротит рефрактерный период пути с дли¬
тельной рефрактерностыо).
В связи с тем что реципрокные аритмии можно повторно
индуцировать (и купировать) стимулами с соответствующей

Механизмы сердечных тахиаритмий
29
задержкой, они идеальны для исследования в электрофизио-
логической лаборатории. Во многих случаях (очень часто при
суправентрикулярных аритмиях, но только иногда — при же¬
лудочковых аритмиях) пути, составляющие петлю риентри,
можно точно картировать, оценить эффект различных тера¬
певтических воздействий и даже провести абляцию критиче¬
ских отделов круга риентри через катетерный электрод.
Каналопатии
В последние годы некоторые разновидности тахиаритмий
были отнесены к генетическим нарушениям в каналах, кото¬
рые управляют ионными потоками через мембраны клеток
сердца. Такие «каналопатии» — аномально функционирую¬
щие каналы вследствие врожденных мутаций — могут пора¬
зить любую электрически активную клетку и не ограничива¬
ются только сердцем. Так, некоторые виды мигреней, эпилеп¬
сии, периодического паралича и заболеваний мышечной
ткани, по-видимому, обусловлены каналопатией. Среди арит¬
мий, вызванных каналопатией, наиболее распространенные
и в то же время наиболее клинически значимые — те, которые
связаны с триггерной активностью.
Триггерная активность
Триггерная активность вызывается аномальными потоками
положительных ионов внутрь сердечной клетки. Эти ионные
потоки вызывают довольно острый «выступ» на потенциале
действия в конце фазы 3 или в начале фазы 4 (рис. 1.8). Этот
выступ называется следовой деполяризацией. Полагают, что
в большинстве случаев следовая деполяризация обусловлена
врожденной патологией каналов, управляющих движением
ионов кальция через клеточную мембрану. Если следовые де¬
поляризации достаточно большие, они способны открывать
быстрые натриевые каналы (которые, как уже упоминалось,
являются потенциалзависимыми), генерируя таким образом
следующий потенциал действия.
Аритмии, вызванные дигиталисной интоксикацией, «пи-
руэтные» нарушения ритма, и редкие случаи желудочковой та¬
хикардии, отвечающей на блокаторы кальциевых каналов, ве¬
роятнее всего обусловлены триггерной активностью.

30
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Рис. 1.8. Триггерная активность. На рис. А и В показаны поверхност¬
ная ЭКГ (вверху) и одновременно желудочковый потенциал действия
(внизу). А. Фаза 3 потенциала действия прерывается «выступом» —
ранней следовой деполяризацией (РСД). РСД отражается на поверх¬
ностной ЭКГ удлиненным и деформированным зубцом Т (зубцом
T-U). В. РСД имеет амплитуду, достаточную для открытия быстрых
натриевых каналов и генерирования следующего потенциала дейст¬
вия. В результате на поверхностной ЭКГ наблюдается преждевремен¬
ный комплекс. Обратите внимание, что так же, как преждевремен¬
ный потенциал действия совпадает с РСД (поскольку он генерирует¬
ся РСД), преждевременный желудочковый комплекс совпадает с зуб¬
цом T-U предшествующего комплекса

Клинические характеристики основных тахиаритмий
31
Клинические характеристики основных
тахиаритмий
Прежде чем приступить к обсуждению вопроса о том, как «ра¬
ботают» антиаритмические препараты, будет полезно произве¬
сти обзор важнейших клинических характеристик основных
сердечных тахиаритмий.
Суправентрикулярные тахиаритмии
В табл. 1.1 приведена классификация суправентрикулярных
тахиаритмий в соответствии с их механизмом.
Автоматические суправентрикулярные тахиаритмии
Автоматические суправентрикулярные аритмии наблюдаются
почти исключительно в острых ситуациях, к которым относятся
ишемия миокарда, обострение хронического легочного заболе¬
вания, острая алкогольная интоксикация и выраженный элект¬
ролитный дисбаланс. Любое из этих нарушений способно про¬
дуцировать автоматические фокусы в предсердном миокарде.
Клинически, частота сердечных сокращений при автоматиче¬
ской предсердной тахикардии, как правило, меньше 200 уд/мин.
Таблица 1.1
Классификация суправентрикулярных тахиаритмий
Автоматические аритмии
•	Некоторые предсердные тахикардии, связанные с острыми меди¬
цинскими состояниями
•	Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии
•	Эктопическая АВ-узловая тахикардия
Реципрокные аритмии
•	СА-узловая реципрокная тахикардия
•	Внутрипредсердная реципрокная тахикардия
•	Трепетание и фибрилляция предсердий
•	АВ-узловая реципрокная тахикардия
•	Реципрокная тахикардия, связанная с дополнительным проводя¬
щим путем (макрориентри)
Триггерные аритмии (возможный механизм)
•	Предсердная тахикардия, вызванная дигиталисной интоксикацией
•	Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии

32
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Как и при всех автоматических ритмах, начало и окончание
в основном относительно постепенные, то есть в течение не¬
скольких циклов наблюдается «разогрев» (или «охлаждение»),
когда сердечный ритм учащается (или урежается). Каждому
комплексу QRS предшествует обособленный зубец Р, форма
которого обычно отличается от таковой при нормальном си¬
нусовом зубце Р и зависит от локализации автоматического
фокуса в предсердии. Соответственно, интервал PR нередко
короче, чем на синусовом ритме, так как эктопический фокус
может находиться относительно близко к АВ-узлу. Поскольку
автоматические предсердные тахикардии возникают и локали¬
зуются в предсердном миокарде (и поэтому аритмия сама по
себе не зависима от АВ-узла), то появление АВ-блокады не
оказывает воздействия на предсердную аритмию.
Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии
Мультифокальная предсердная тахикардия (МФГГГ, рис. 1.9) —
наиболее частая форма автоматической предсердной тахикар¬
дии. Она характеризуется множественной (не менее трех форм)
морфологией зубцов Р и нерегулярными интервалами PR. Пола¬
гают, что мультифокальная предсердная тахикардия — это
результат наличия в миокарде нескольких автоматических фоку¬
сов, работающих с различными частотами. Аритмия в большин¬
стве случаев связана с обострением хронического легочного за¬
болевания, особенно у пациентов, получающих теофиллин.
Фармакологическая терапия автоматической предсердной
тахикардии, как правило, не очень эффективна, хотя препара¬
ты, воздействующие на АВ-узел, иногда способны замедлять
желудочковый ритм вследствие развития АВ-блокады II степе¬
ни. Стратегия лечения автоматических предсердных аритмий
заключается в активной терапии основного заболевания.
Реципрокные суправентрикулярные тахиаритмии
В целом, пациенты имеют реципрокные суправентрикуляр¬
ные тахиаритмии, потому что они родились с аномальными
электрическими путями, создающими потенциальные круги
риентри. У таких пациентов, в отличие от больных с автомати¬
ческими суправентрикулярными тахиаритмиями, симптомы
заболевания могут впервые проявляться в молодом возрасте на
фоне полного здоровья. Большинство суправентрикулярных

Клинические характеристики основных тахиаритмий
33
Ill
Tin п
IIT
Рис. 1.9. Мультифокальная предсердная тахикардия (МФПТ) — это
нерегулярная предсердная тахиаритмия, внешне сходная с фибрил¬
ляцией предсердий. Однако при МФПТ (в отличие от фибрилляции
предсердий) каждому комплексу QRS предшествует обособленный
зубец Р. Кроме того, регистрируются по крайней мере три различные
формы зубцов Р, отражающие мультифокальное происхождение
предсердной активности при данной аритмии
тахиаритмий, наблюдающихся у соматически здоровых паци¬
ентов, опосредованы механизмом риентри.
В табл. 1.1 приведены пять основных категорий реци-
прокных суправентрикулярных аритмий. Многие клиницисты
объединяют эти аритмии (за исключением фибрилляции
предсердий и трепетания предсердий, которые обычно четко
различимы), диагностируя их как пароксизмальные предсерд¬
ные тахикардии (ППТ). В большинстве случаев внимательный
клиницист может установить, с какой именно специфической
категорией ППТ он имеет дело (и назначить соответствующую
терапию), путем простого, но тщательного анализа ЭКГ
в 12-ти отведениях на фоне аритмии.
АВ-узловая реципрокная тахикардия
АВ-узловая реципрокная тахикардия — самая частая форма ППТ
(около 60 % всех риентри суправентрикулярных тахиаритмий).

34
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
А
В
С
г~
Рис. 1.10. АВ-узловая реципрокная тахикардия. А. У пациентов
с АВ-узловой реципрокной тахикардией АВ-узел функционально
разделен на два отдельных пути (а и (3). Как и в примерах, приведен¬
ных на рис. 1.6 и 1.7, a-путь проводит более медленно, чем (3-путь,
который, в свою очередь, имеет более длительный рефрактерный пе¬
риод по сравнению с таковым у a-пути. Поскольку скорость проведе¬
ния импульса по 3-пути выше, чем по a-пути, нормальный предсерд¬
ный импульс достигает желудочков по (3-пути. В. Преждевременный
предсердный импульс может застать p-путь еще в рефрактерном со¬
стоянии в тот момент, когда a-путь уже вышел из рефрактерности.
Проведение по a-пути медленное, в результате чего интервал PR уд¬
линяется. С. При определенных условиях преждевременный импульс
может блокироваться в (3-пути и пройти вниз по a-пути (как в пункте
В), а затем возвратиться обратно по (3-пути и повторно пойти а-путем
в антероградном направлении. АВ-узловая реципрокная тахикардия
возникает, когда в АВ-узле устанавливается такое круговое движение
импульса
При этой тахикардии круг риентри полностью заключен внут¬
ри АВ-узла, который функционально разделен на два отдель¬
ных пути (рис. 1.10), формирующих круг риентри, ответствен¬
ный за аритмию. Поскольку петля риентри ограничена АВ-уз-
лом, фармакологическое лечение АВ-узловой реципрокной
тахикардии включает препараты, воздействующие преимуще¬
ственно на АВ-узел.

Клинические характеристики основных тахиаритмий
35
Тахикардия типа макрориентри, опосредованная
дополнительным проводящим путем
Тахикардия, опосредованная дополнительным АВ-путем —
еще один часто встречающийся тип суправентрикулярных ре¬
ципрокных тахикардий, — ответственна примерно за 30 %
ППТ. Однако у большинства пациентов с такими дополни¬
тельными проводящими путями нет явного, манифестирую¬
щего синдрома WPW (Wolff—Parkinson—White). Вместо этого
у них имеются скрытые дополнительные пути, то есть обход¬
ные тракты, которые не способны проводить импульс в анте-
роградном направлении (от предсердия к желудочку), в силу
чего волна дельта никогда не регистрируется. Скрытые допол¬
нительные пути проводят электрические импульсы только
в ретроградном направлении (от желудочка к предсердию).
Петля риентри, лежащая в основе этой тахикардии, фор¬
мируется дополнительным путем (который почти всегда явля¬
ется ретроградным каналом) и нормальной АВ-проводящей
системой (антероградный путь), связанными между собой
предсердным и желудочковым миокардом (рис. 1.11). В связи
с тем, что петля риентри имеет большой размер (включая
АВ-узел, систему Гиса—Пуркинье, желудочковый миокард,
дополнительный АВ-путь и предсердный миокард), она назы¬
вается петлей макрориентри. Поскольку этот круг состоит из
тканей различных типов, на него можно воздействовать на
многих уровнях препаратами, оказывающими эффект на
АВ-узел, дополнительный АВ-путь, желудочковый или пред¬
сердный миокард.
Внутрипредсердный риентри
Внутрипредсердный риентри лежит в основе весьма незна¬
чительного процента ППТ. Петля риентри при этом полно¬
стью располагается в предсердном миокарде и не затрагива¬
ет АВ-проводящую систему (рис. 1.12). Внутрипредсердный
риентри похож на автоматическую предсердную тахикардию
наличием обособленных (часто имеющих своеобразную
форму) зубцов Р, предшествующих каждому комплексу
QRS, и возможностью возникновения АВ-блокады, не
влияющей на саму тахикардию. Однако внутрипредсердный
риентри, в отличие от автоматической тахикардии, характе¬
ризуется внезапным началом и купированием и может

36
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Рис. 1.11. Тахикардия типа макрориентри, опосредованная дополни¬
тельным АВ-путем. А. Из-за наличия дополнительного АВ-соединения
нормальный синусовый импульс проводится на желудочки по двум от¬
дельным путям. Поскольку желудочек частично предвозбуждается (то
есть некоторая часть желудочкового миокарда деполяризуется раньше
через дополнительный путь), комплекс QRS имеет дельта-волну. У до¬
полнительного пути рефрактерный период обычно длиннее, чем у нор¬
мальной проводящей системы (АВ-узел), по которой, в свою очередь,
электрические импульсы проходят медленнее, чем по дополнительно¬
му пути (то есть имеется субстрат для риентри). В. Предсердная экстра¬
систола (НЖЭС) возникает в течение рефрактерного периода дополни¬
тельного пути, и поэтому проводится замедленно по нормальной про¬
водящей системе. В результате комплекс QRS не имеет дельта-волны.
С. Так как проведение по нормальной проводящей системе относи¬
тельно медленное, то к тому времени, когда импульс достигает желу¬
дочков, дополнительный путь уже выходит из состояния рефрактерно-
сти, и поэтому способен ретроградно провести импульс обратно к пред¬
сердию. В таком случае может установиться механизм риентри, когда
импульс антероградно проводится по нормальной проводящей системе
и ретроградно — по дополнительному пути. В результате наблюдается
большая петля риентри (макрориентри)
индуцироваться электростимуляцией (подобно всем реци-
прокным аритмиям). Внутрипредсердный риентри реагирует
только на те препараты, которые воздействуют на предсерд¬
ный миокард.

Клинические характеристики основных тахиаритмий
37
Рис. 1.12. Компоненты петли риентри определяют, какие антиарит¬
мические препараты эффективны для лечения суправентрикулярной
тахикардии. Как АВ-узловой риентри (А), так и макрориентри (В)
включают АВ-узел. Поэтому препараты, воздействующие на АВ-узел,
оказывают эффект на саму петлю риентри и могут быть полезны для
купирования или предупреждения аритмии. Во внутрипредсердный
риентри (С) АВ-узел не входит, и препараты, обладающие воздейст¬
вием на АВ-узел, обычно не влияют на сам внутрипредсердный риен¬
три, хотя могут оказаться эффективными для замедления желудочко¬
вого ответа на фоне аритмии. Сходство фибрилляции предсердий,
трепетания предсердий и автоматической предсердной тахикардии
с внутрипредсердным риентри состоит в том, что АВ-узел не требует¬
ся для инициирования или устойчивости этих аритмий
Трепетание и фибрилляция предсердий
Трепетание и фибрилляция предсердий являются особыми фор¬
мами внутрипредсердных реципрокных тахикардий и в целом
отличимы от других форм предсердных тахиаритмий (обычно
обозначаемых как ППТ) при анализе ЭКГ в 12-ти отведениях.
При трепетании предсердий активность предсердий регу¬
лярная, превышает 200 уд/мин и обычно имеет типичную пило¬
образную форму (рис. 1.13). Трепетание предсердий почти всегда
сопровождается АВ-блокадой, чаще всего в соотношении 2:1.
При фибрилляции предсердная активность непрерывная
и хаотичная, при этом невозможно выделить обособленные зубцы
Р (рис. 1.14). Желудочковый ответ совершенно нерегулярный, что
отражает хаотическую природу предсердной активности.
Поскольку фибрилляция и трепетание предсердий явля¬
ются внутрипредсердными аритмиями, АВ-блокада (которая

38
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Рис. 1.13. Трепетание предсердий. Вверху — поверхностная ЭКГ;
внизу — чреспищеводная электрограмма, напрямую регистрирующая
предсердную электрическую активность. Обратите внимание, что на
каждый комплекс QRS приходятся два предсердных импульса (замет¬
ных на внутрисердечной электрограмме); наблюдается АВ-блокада
с типичным соотношением 2 : 1
наблюдается почти всегда) не влияет на саму аритмию. Лекар¬
ственная терапия обычно направлена на купирование арит¬
мии препаратами, воздействующими на предсердный мио¬
кард, или на контроль желудочкового ответа препаратами,
влияющими на АВ-проводимость.
СА-узловой риентри
СА-узловой риентри — это относительно нечастая аритмия,
при которой, как полагают, петля риентри полностью заклю¬
чена внутри СА-узла (то есть имеются два пути в СА-узле, как
и при АВ-узловом риентри). Обособленные зубцы Р, идентич¬
ные синусовым, предшествуют каждому комплексу QRS.
СА-узловой риентри отличается от нормальной синусовой та¬
хикардии (с автоматическим механизмом) внезапным началом
и купированием, а также возможностью ее индуцирования
Рис. 1.14. Фибрилляция предсердий. Обратите внимание на случай¬
ный, нерегулярный желудочковый ответ и отсутствие обособленных
зубцов Р

Клинические характеристики основных тахиаритмий
39
электростимуляцией. На СА-узловой риентри воздействуют
препараты, оказывающие эффект на СА- и АВ-узлы.
Триггерные суправентрикулярные тахиаритмии
Единственной суправентрикулярной тахикардией, обычно
относимой к триггерной активности, является аритмия, на¬
блюдающаяся при дигиталисной интоксикации. Дигиталис-
ная интоксикация может продуцировать поздние следовые
деполяризации (ПСД, см. рис. 1.16а), приводящие к пред¬
сердным тахикардиям. Поскольку дигиталис влияет также на
АВ-проводимость, предсердная тахикардия при дигиталис¬
ной интоксикации часто сочетается с АВ-блокадой. Фактиче¬
ски, наличие предсердной тахикардии с АВ-блокадой всегда
должно наводить на мысль о возможной дигиталисной ин¬
токсикации.
Электрокардиографические формы суправентрикулярных
тахиаритмий
Тип суправентрикулярной аритмии нередко возможно устана-
вить при анализе ЭКГ в 12-ти отведениях. Определить на ЭКГ
трепетание и фибрилляцию предсердий достаточно просто.
При суправентрикулярных тахикардиях, как правило, обозна¬
чаемых как ППТ (регулярные тахикардии с узкими комплек¬
сами QRS), весьма полезно определить соотношение зубцов Р
и комплексов QRS и морфологию зубцов Р на фоне тахикар¬
дии. На рис. 1.15 приведены электрокардиографические ха¬
рактеристики, присущие четырем типам риентри, обычно
объединяемым термином ППТ.
Желудочковые тахиаритмии
В табл. 1.2 приведена классификация желудочковых аритмий
в соответствии с их механизмом.
Автоматические желудочковые тахиаритмии
Аномальный автоматизм отвечает за относительно небольшое
количество желудочковых тахиаритмий. Как и автоматические
предсердные аритмии, автоматические желудочковые аритмии
обычно связаны с острыми медицинскими состояниями, на¬
пример ишемией миокарда, кислотно-основным дисбалансом,
электролитными расстройствами и высоким адренергическим

40
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
ипг
А
Рис. 1.15. Типичное соотношение зубцов Р и комплексов QRS при че¬
тырех типах ППТ. Изображено стандартное отведение II поверхност¬
ной ЭКГ. А. При АВ-узловой реципрокной тахикардии зубец Р обыч¬
но находится внутри комплекса QRS и часто не различим даже при
тщательном изучении всех 12-ти отведений ЭКГ. В. При опосредо¬
ванной дополнительным путем тахикардии типа макрориентри отве¬
дения ЭКГ, отражающие нижнюю стенку ЛЖ, как правило, демонст¬
рируют отрицательный зубец Р (ось которого направлена вверх, ибо
предсердия активируются ретроградно). Кроме того, зубец Р следует
за комплексом QRS и обычно расположен ближе к предшествующему
комплексу QRS, нежели к последующему. С. При внутрипредсердном
риентри обособленные зубцы Р почти всегда наблюдаются перед каж¬
дым комплексом QRS. Поскольку внутрипредсердная петля риентри
может располагаться в любом месте предсердий, вероятна самая раз¬
нообразная морфология зубцов Р. Интервал PQ в большинстве случа¬
ев нормальный или короткий. D. При СА-узловом риентри зубцы Р
и интервал PQ выглядят нормальными

Клинические характеристики основных тахиаритмий
41
тонусом. У пациентов с автоматическими желудочковыми
аритмиями чаще всего имеются острая ишемия, инфаркт мио¬
карда или другие острые заболевания. Большинство аритмий,
наблюдающихся в первые несколько часов острого инфаркта
миокарда, считают автоматическими. Когда ишемизирован¬
ная ткань отмирает или стабилизируется, исчезает и субстрат
автоматизма.
В целом, лечение автоматических желудочковых арит¬
мий состоит в коррекции основного заболевания в сочетании
с антиаритмическими препаратами.
Таблица 1.2
Классификация желудочковых тахиаритмий
Автоматические аритмии
•	Некоторые желудочковые тахикардии, связанные с острыми ме¬
дицинскими состояниями
•	Острый инфаркт миокарда или ишемия
•	Электролитный или кислотно-основной дисбаланс или гипоксия
•	Высокий симпатический тонус
Реципрокные аритмии
•	Желудочковая тахикардия и фибрилляция, связанные с некото¬
рыми хроническими заболеваниями сердца
•	Предшествующий инфаркт миокарда
•	Дилатационная кардиомиопатия	1
•	Гипертрофическая кардиомиопатия
•	Каналопатии
Триггерные аритмии (возможный механизм)
•	Паузозависимая тахиаритмия типа torsades de pointes (РСД), свя¬
занная с препаратами, удлиняющими интервал QT
•	Катехолзависимая тахиаритмия типа torsades de pointes (ПСД),
связанная с дигиталисной интоксикацией или идиопатическая
Синдром Бругада и синдром внезапной необъяснимой ночной смерти
РСД — ранние следовые деполяризации; ПСД — поздние следовые деполя¬
ризации.
Реципрокные желудочковые тахиаритмии
В основе большинства желудочковых аритмий лежит меха¬
низм риентри. Состояния, продуцирующие автоматические

42
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
желудочковые аритмии, обычно по своей природе являются
временными (например, сердечная ишемия), а субстрат, необ¬
ходимый для реципрокных желудочковых аритмий, однажды
возникнув, обладает тенденцией к постоянству.
Петли риентри внутри миокарда желудочков обычно по¬
являются после формирования рубцовой ткани в желудочко¬
вом миокарде, чаще всего у пациентов с инфарктом миокарда
или кардиомиопатией. Если рубцовая ткань приводит к обра¬
зованию петли риентри, эта петля присутствует всегда, и риск
желудочковой аритмии также остается всегда. Поэтому «позд¬
няя» внезапная смерть в постинфарктном периоде (от 12 часов
до нескольких лет после острого периода) обычно наступает
в результате реципрокных аритмий. Реципрокные желудочко¬
вые аритмии редко наблюдаются у пациентов с нормальными
желудочками.
Большинство антиаритмических препаратов воздейству¬
ют на желудочковый миокард и, соответственно, используют¬
ся для лечения желудочковых аритмий.
Желудочковые тахиаритмии, вызванные каналопатией
С каналопатией, вероятно, связано несколько определенных
типов желудочковых тахиаритмий, по крайней мере две из ко¬
торых сейчас хорошо изучены. К ним относятся желудочковые
аритмии, связанные с триггерной активностью и синдромом
Бругада.
Триггерная активность в желудочках
Желудочковые аритмии, связанные с триггерной активностью,
встречаются достаточно часто, чтобы обеспокоиться их суще¬
ствованием, особенно если учесть, что этиология и лечение
триггерных желудочковых аритмий сильно отличаются от та¬
ковых при более типичных аритмиях.
Идентифицированы два различных клинических син¬
дрома, вызываемых триггерной активностью желудочков: ка-
техолзависимые аритмии и зависимые от паузы аритмии. При
обоих синдромах возникающие желудочковые аритмии похо¬
жи. Это классические полиморфные желудочковые тахиарит¬
мии и обозначаются как torsades de pointes.
Катехолзависимые триггерные аритмии. Катехолзависимые
триггерные аритмии вызываются ПСД, наблюдающимися

Клинические характеристики основных тахиаритмий
43
в фазу 4 потенциала действия (рис. 1.16А). ПСД возникают в ус¬
ловиях дигиталисной интоксикации, ишемии сердца и у опре¬
деленных пациентов с врожденным удлинением QT. Предпо¬
лагают, что у таких пациентов имеется дисбаланс симпатиче¬
ской иннервации сердца с преобладанием сигналов от левого
звездчатого ганглия, стимуляция которого может воспроиз¬
водить ПСД.
Катехолзависимые триггерные аритмии обычно поли¬
морфны и возникают в условиях высокого симпатического то¬
нуса. Поэтому пациенты с катехолзависимой триггерной
активностью испытывают аритмии (часто проявляющиеся
обмороком или остановкой сердца) во время выраженного
эмоционального стресса или при физической нагрузке. ЭКГ
в покое у них нередко нормальная, но на фоне нагрузки появ¬
ляются аномалии QT. Начало аритмии не связано с паузой.
Симпатэктомия левого звездчатого ганглия устраняет
аритмию у некоторых пациентов. Медикаментозное лечение
обычно включает (З-блокаторы и блокаторы кальциевых кана¬
лов (полагают, что ПСД опосредованы кальциевыми канала¬
ми). Многим пациентам, однако, в конце концов имплантиру¬
ют дефибриллятор.
Паузозависимые триггерные аритмии. Зависимые от паузы триг¬
герные аритмии обусловлены следовыми деполяризациями, на¬
блюдающимися в фазу 3 потенциала действия, а потому и на¬
званы ранними следовыми деполяризациями (РСД) (рис. 1.16В).
Если РСД достигает уровня порогового потенциала сердечной
клетки, может генерироваться другой потенциал действия, при¬
водящий к аритмии. РСД обычно встречается только при состо¬
яниях, удлиняющих потенциал действия, например при элект¬
ролитных нарушениях (гипокалиемия и гипомагниемия) или
использовании определенных препаратов, преимущественно
антиаритмических средств (табл. 1.3).
По-видимому, некоторая ограниченная часть здоровых
людей предрасположена к возникновению РСД. Такие вос¬
приимчивые индивидуумы, вероятно, имеют тот или иной вид
каналопатии, которые проявляются только при увеличении
продолжительности потенциала действия под влиянием ле¬
карственных препаратов или электролитных нарушений.

44
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Рис. 1.16. Ранние и поздние следовые деполяризации. А. ПСД, кото¬
рые, как полагают, ответственны за катехолзависимые триггерные
аритмии. ПСД наблюдаются в фазу 4 потенциала действия. В. РСД,
как полагают, ответственны за зависимые от паузы триггерные арит¬
мии. РСД наблюдаются в фазу 3 потенциала действия
Развивающиеся в результате РСД аритмии обычно поли¬
морфны и чаще всего склонны к рецидивированию короткими
приступами, однако могут наблюдаться и пролонгированные
эпизоды аритмии, приводящие к обмороку или внезапной
смерти. При изменениях реполяризации, ответственных за та¬
кие аритмии (следовые деполяризации), на поверхностной
ЭКГ конфигурация зубцов Т часто искажена, регистрируется

Клинические характеристики основных тахиаритмий
45
Таблица 1.3
Препараты, которые способны вызвать тахиаритмию
типа torsades de polntes
Антиаритмические препараты I и III классов
•	Хинидин
•	Прокаинамид
•	Дизопирамид
•	Пропафенон
•	Соталол
•	Амиодарон
•	Бретилий
•	Ибутилид
Трициклические и тетрациклические антидепрессанты
•	Амитриптилин
•	Имипрамин
•	Доксепин
•	Мапротилин
Фенотиазины
•	Тиоридазин
•	Хлорпромазин
Антибиотики
•	Эритромицин
•	Триметоприм-сульфаметоксазол
Прочие
•	Бепридил
•	Лидофлазин
•	Пробукол
•	Галоперидол
•	Хлоралгидрат
зубец U (отражающий, возможно, поверхностную манифеста¬
цию самих РСД). Аномалии зубцов Т и U динамичны и зави¬
сят от частоты ритма. Чем медленнее сердечный ритм, тем
более выражены изменения зубцов Т и U (то есть данное со¬
стояние зависимо от пауз). Если генерируется эпизод желу¬
дочковой тахикардии (запускаемый РСД, амплитуда которых
достигает порогового значения), он имеет тенденцию к реци-
дивированию. На рис. 1.17 продемонстрирована вспышка
полиморфной желудочковой тахикардии, которая вызывает

46
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Рис. 1.17. Зависимые от паузы триггерные аритмии. Две верхние ЭКГ
пациента, у которого наблюдалось развитие желудочковой тахикардии
тапа torsades de pointes после приема антиаритмического препарата
класса IA, показывают типичную форму — после каждой вспышки по¬
лиморфной желудочковой тахикардии регистрируется компенсатор¬
ная пауза, которая, в свою очередь, вызывает последующий синусовый
комплекс, после чего снова наблюдается вспышка желудочковой тахи¬
кардии. На нижней ЭКГ представлена устойчивая полиморфная желу¬
дочковая тахикардия, наблюдаемая после чередования синусовых
комплексов и вспышек желудочковой тахикардии в течение несколь¬
ких минут. Обратите внимание на расширенные зубцы T-U на двух
верхних ЭКГ, регистрируемые после каждого синусового сокращения.
Полагают, что зубцы T-U отражают зависимые от паузы РСД, кото¬
рые, вероятно, и являются причиной аритмии
компенсаторную паузу, а пауза приводит к последующему по¬
явлению синусового комплекса с выраженным зубцом U
(то есть генерируется РСД с большой амплитудой). Такая
РСД, в свою очередь, продуцирует очередную вспышку желу¬
дочковой тахикардии. Если регистрируется подобная картина

Клинические характеристики основных тахиаритмий	47
ЭКГ (особенно при явном удлинении интервала QT или в си¬
туациях, предрасполагающих к расширению QT), всегда необ¬
ходимо подозревать наличие зависящей от паузы триггерной
активности.
При экстренном лечении паузозависимой триггерной ак¬
тивности необходимо попытаться укоротить потенциал дейст¬
вия, устранить паузы (или добиться того и другого). Лекарст¬
венные препараты, которые удлиняют потенциал действия,
незамедлительно отменяют и в последующем избегают их при¬
менения. Требуется как можно быстрее нормализовать элек¬
тролитные нарушения. Внутривенное введение магния обыч¬
но подавляет аритмию даже при нормальном уровне магния
в сыворотке. Однако основная задача экстренного лечения
данной аритмии — устранение пауз (которые запускают арит¬
мию) за счет повышения ритма. Этого в большинстве случаев
достигают посредством электростимуляции предсердия и же¬
лудочка (обычно с частотой 100—120 имп/мин) или, в некото¬
рых ситуациях, инфузией изопротеренола.
Справившись с основной задачей — ликвидацией при¬
чин РСД, назначают лечение, направленное на профилактику
состояний, удлиняющих потенциал действия.
Синдром Бругада
Синдром Бругада характеризуется желудочковыми тахиарит¬
миями (зачастую вызавающими обморок или остановку серд¬
ца и часто происходящими во сне), при которых появляется
необычный неишемический подъем сегмента ST в отведениях
V1-V3 и «псевдо» блокада правой ножки пучка Гиса. Синдром
Бругада обычно наблюдается у мужчин и, возможно, является
таким же нарушением как синдром внезапной ночной смерти
у мужчин азиатского происхождения.
У пациентов с синдромом Бругада присутствуют генети¬
ческие нарушения в быстрых натриевых каналах. У них были
идентифицированы несколько разновидностей натриевых ка¬
нал опатий, по всей видимости, ответственных за некоторые
клинические проявления синдрома Бругада. Например, у не¬
которых пациентов характерные изменения на ЭКГ прояв¬
ляются только при назначении пациенту антиаритмических
препаратов класса I (т. е. препаратов, действующих на натрие¬
вые каналы). Главная составляющая лечения синдрома Бруга¬
да — имплантируемый дефибриллятор.

48
Глава 1. Механизмы сердечных тахиаритмий
Таблица 1.4
Клинические характеристики нетипичных желудочковых тахикардий
Идиопатическая левожелудочковая тахикардия
•	Молодые пациенты без органической патологии сердца
•	Индуцируемая ЖТ с БПНПГ и отклонением электрической оси
вверх
•	Эффективны (3-блокаторы и антагонисты кальциевых рецепторов
•	Предполагаются как механизм риентри, так и триггерная актив¬
ность
Тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (рецидивирую¬
щая мономорфная ЖГ)
•	Молодые пациенты без органической патологии сердца
•	ЖГ происходит из выносящего тракта ПЖ; комплексы QRS имеют
форму БЛНПГ, отклонение электрической оси вниз; ЖТ часто не
индуцируется при ЭФИ
•	Эффективны (3-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и кате-
терная абляция
•	Предполагается автоматизм или триггерная активность
Желудочковая тахикардия, связанная с правожелудочковой диспла¬
зией
•	Молодые пациенты с ПЖ-дисплазией (часть ПЖ замещена фиб¬
розной тканью)	I
•	Желудочковая тахикардия с БЛНПГ, почти всегда индуцируется I
при ЭФИ
•	Лечение сходно с таковым при реципрокной желудочковой тахи¬
кардии на фоне ИБС
Риентри с участием ножек пучка Гиса
•	Пациенты с дилатационной кардиомиопатией и аномалиями
внутрижелудочкового проведения
•	Быстрая желудочковая тахикардия с морфологией QRS по типу
БЛНПГ; петля риентри использует ПНПГ для проведения вниз и
ЛНПГ — для проведения вверх
•	Можно лечить путем радиочастотной абляции ПНПГ
БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ — блокада правой ножки
пучка Гиса; ЖТ — желудочковая тахикардия; ЛНПГ — левая ножка пучка
Гиса; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса; ПЖ — правый желудочек; ЭФИ—
электрофизиологическое исследование.

Клинические характеристики основных тахиаритмий
49
Смешанные желудочковые аритмии
Описаны несколько клинических синдромов, включаю¬
щих необычные желудочковые аритмии, которые нельзя одно¬
значно отнести к какой-либо категории. Перечень таких арит¬
мий не представлен в этой литературе, что говорит об отсутст¬
вии понимания их природы. В табл. 1.4 приведены основные
характеристики нетипичных желудочковых аритмий. По всей
вероятности, по крайней мере некоторые из них окажутся обу¬
словленными каналопатией. Более подробно они обсуждают¬
ся в главе 12.

Глава 2
Основы применения
антиаритмических средств
Все сердечные тахиаритмии — вследствие аномального
автоматизма, риентри или каналопатии — опосредованы ло¬
кальными или генерализованными изменениями сердечного
потенциала действия. Поэтому не стоит удивляться, что пре¬
параты, влияющие на потенциал действия, могут оказывать
значительный эффект на сердечные аритмии.
Как «работают» антиаритмические средства
Представление об антиаритмических препаратах как о смягча¬
ющем бальзаме, подавляющем «раздражающее действие сер¬
дечных аритмий», не просто наивно, но даже опасно. Если
придерживаться такого взгляда на антиаритмические средст¬
ва, то в случае, когда аритмия не отвечает на определенный
препарат, закономерно либо увеличение его дозы, либо, что
еще хуже, добавление другого препарата (в тщетной попытке
смягчить раздражение).
Влияние на сердечный потенциал действия
Сущность антиаритмических препаратов, то есть то, что, соб¬
ственно, и делает их «антиаритмическими», — это изменение
формы сердечного потенциала действия. В целом, это достига¬
ется за счет изменения состояния каналов, контролирующих
поток ионов через мембраны сердечных клеток.
Например, антиаритмические средства I класса ингиби¬
руют быстрые натриевые каналы (или ворота). Как показано
на рис. 2.1, быстрые натриевые каналы контролируются двумя

Как «работают» антиаритмические средства
51
Исходное состояние
Na*
Препараты I класса
Na+
m
h
31
1C
m
h
m
Э-Е
Фаза 0
ФазаО
Рис. 2.1. Влияние антиаритмических препаратов I класса на быстрые
натриевые каналы. Натриевые каналы (Na+) контролируются двумя
воротами: ш- и h-воротами. На рис. А, В и С изображено функцио¬
нирование двух контролирующих ворот в исходном (безмедикамен¬
тозном) состоянии. А. Состояние покоя: m-ворота закрыты, а h-во-
рота открыты. В. Клетка стимулируется, что вызывает открытие
m-ворот, позволяющее положительно заряженным ионам натрия
быстро входить внутрь клетки (стрелка). С. Ворота h захлопываются,
и транспортировка натрия прекращается (то есть фаза 0 заканчивает¬
ся). На рис. D и Е продемонстрирован эффект антиаритмического
препарата I класса (белые кружки). D. Препарат I класса связывается
с воротами h, заставляя их функционировать так, будто они частично
закрыты. Е. Клетка стимулируется; m-ворота еще открыты, как
в нормальной ситуации, но канал, через который ионы натрия вхо¬
дят внутрь клетки, сужен, в результате чего транспорт натрия замед¬
лен. Следовательно, окончание фазы 0 отдаляется; наклон фазы О
и скорость проведения уменьшены
воротами, называемыми ш- и h-воротами. В состоянии покоя
m-ворота закрыты, а h-ворота открыты. При появлении соот¬
ветствующего стимула ш-ворота открываются, что позволяет
положительно заряженным ионам натрия очень быстро

52	Глава	2.	Основы	применения	антиаритмических	средств
входить внутрь клетки, вызывая ее деполяризацию (фаза 0 по¬
тенциала действия). Через несколько миллисекунд ворота h
закрываются и натрий прекращает поступать внутрь клетки;
фаза 0 заканчивается.
Антиаритмические препараты I класса действуют путем
связывания с h-воротами, заставляя их вести себя так, как буд¬
то они частично закрыты. Когда m-ворота открыты, отвер¬
стие, через которое ионы натрия входят внутрь клетки, функ¬
ционально значительно сужено, поэтому деполяризация клет¬
ки занимает более длительное время (то есть уменьшается
наклон фазы 0). Так как скорость деполяризации определяет,
насколько быстро активируются соседние клетки (и таким об¬
разом воздействует на скорость проведения электрического
импульса), препараты I класса снижают скорость проведения
в сердечной ткани.
Хотя точные места действия многих антиаритмических
средств окончательно еще не выяснены, большинство из них
работает сходным образом; эти препараты связываются с ка¬
налами и воротами, контролирующими ионные потоки через
мембраны сердечных клеток. В результате изменяются форма
сердечного потенциала действия и, соответственно, три ос¬
новные электрофизиологические свойства сердечной ткани:
1) скорость проведения; 2) рефрактерность и 3) автоматизм.
Влияние на сердечные аритмии
Тахиаритмии опосредованы изменениями сердечного потен¬
циала действия при любом механизме их развития — автома¬
тизме, риентри или каналопатии. Поэтому несложно пред¬
ставить, что препараты, изменяющие форму потенциала
действия, могут быть полезны для лечения сердечных тахи¬
аритмий.
На практике препараты, обычно называющиеся анти-
аритмическими, относительно малоэффективны для лечения
автоматических аритмий или каналопатий. Наоборот, данные
средства высокоэффективны почти исключительно при реци¬
прокных (риентри) аритмиях, которые составляют большин¬
ство нарушений сердечного ритма. Тем не менее препараты,
изменяющие форму потенциала действия, в принципе способ¬
ны оказывать влияние на все три механизма аритмий.

Как «работают» антиаритмические средства
53
Автоматические аритмии
Аномальный автоматизм, предсердный или желудочко¬
вый, обычно наблюдается у пациентов, находящихся в экстрен¬
ных медицинских ситуациях, в результате которых возникают
значительные метаболические нарушения. Метаболический
дисбаланс, очевидно, меняет характеристики фазы 4 сердечно¬
го потенциала действия. К вероятным изменениям, ответствен¬
ным за аномально повышенный автоматизм, относится увели¬
чение наклона фазы 4 деполяризации или уменьшение макси¬
мального диастолического потенциала (то есть снижение
отрицательного значения трансмембранного потенциала в на¬
чале фазы 4). Любой вид изменения потенциала может вызвать
быстрое спонтанное генерирование потенциалов действия, за¬
пуская тем самым неадекватную тахикардию (рис. 2.2).
Антиаритмическое средство, которое могло бы оказаться
эффективным при автоматических тахиаритмиях, вероятно,
должно редуцировать один или оба этих эффекта (увеличение
наклона фазы 4 деполяризации или уменьшение максималь¬
ного диастолического потенциала). К сожалению, препарат,
надежно подавляющий аномальный автоматизм в сердечной
ткани, пока не создан. Вот почему главная задача состоит в ле¬
чении основного заболевания и ликвидации электролитных
нарушений, служащих причиной аномального автоматизма.
Триггерная активность
Триггерные аритмии, зависимые от паузы (то есть вызванные
ранними следовыми [РСД]), или катехолзависимые (вызванные
Рис. 2.2. Аномальный автоматизм вызывает быстрое спонтанное ге¬
нерирование потенциалов действия и тем самым — неадекватную та¬
хикардию

54
Глава 2. Основы применения антиаритмических средств
поздними следовыми деполяризациями [ПСД]) возникают,
как мы видели, в результате аномальной осцилляции потен¬
циала действия. Точный механизм двух данных типов следо¬
вых деполяризаций недостаточно ясен, поэтому отсутствуют
препараты, которые специфически устраняют ионные токи,
ответственные за РСД и ПСД.
РСД связаны с удлинением потенциала действия у вос¬
приимчивых к этому индивидуумов. В данной ситуации логич¬
но назначение препаратов, уменьшающих длительность потен¬
циала действия. Такие антиаритмические препараты существу¬
ют (класс IB), однако их польза для терапии триггерных
аритмий, обусловленных РСД, в лучшем случае не однозначна.
Как уже упоминалось в гл. 1, наиболее эффективное лечение
тахиаритмий, опосредованных РСД,— устранение раздражаю¬
щего агента и увеличение частоты сердечного ритма с целью
предотвращения пауз, вызывающих развитие таких аритмий.
Очень важно запомнить, что антиаритмические препараты
сами по себе нередко служат причиной появления РСД.
Аналогичным образом, самое действенное лечение, при¬
меняемое у пациентов с ПСД, не направлено непосредственно
на их специфические ионные причины. Терапия таких арит¬
мий чаще всего включает отмену сердечных гликозидов и на¬
значение (3-блокаторов.
Синдром Бругада
Этот синдром вызывается аномалиями быстрых натрие¬
вых каналов. Следует избегать назначения антиаритмических
средств, которые блокируют натриевые каналы (препараты
I класса) и, по-видимому, потенцируют развитие патологии,
связанной с синдромом Бругада. Другие препараты, включая
бета-блокаторы и амиодарон, показали в лучшем случае неэф¬
фективность при лечении этого синдрома.
Реципрокные аритмии
Антиаритмические средства, обладающие ограниченной эф¬
фективностью при лечении автоматических аритмий и кана-
лопатий, по крайней мере, теоретически, прямо воздействуют
на механизм, ответственный за реципрокные аритмии.
Функционирование петли риентри требует некоторых
обязательных условий, а именно непременного наличия ана¬
томического или функционального круга, одна часть которого

Как «работают» антиаритмические средства
55
Рис. 2.3. Влияние антиаритмических средств на петлю риентри. а) Эта¬
лонная петля риентри (см. рис. 1.6 и 1.7). Ь) Изменения, которые могут
наблюдаться при лечении препаратом III класса типа соталола, увели¬
чивающего продолжительность сердечного потенциала действия и реф¬
рактерных периодов. Под влиянием данного препарата рефрактерный
период пути В способен значительно удлиняться, препятствуя развитию
риентри. с) Изменения, которые могут наблюдаться при лечении препа¬
ратом типа лидокаина, укорачивающего продолжительность сердечного
потенциала действия и рефрактерных периодов. Длительность рефрак¬
терного периода пути В может уменьшаться до такой степени, что реф¬
рактерные периоды путей А и В становятся почти эквивалентными.
Преждевременный импульс может или пройти по обоим путям, или
блокироваться в них, препятствуя тем самым возникновению риентри
должна проводить медленно, а вторая — иметь удлиненный
рефрактерный период (для возникновения однонаправленной
блокады). Сразу же можно понять возможную эффективность
препаратов, которые путем изменения формы сердечного по¬
тенциала действия влияют на проводимость и рефрактерность
тканей, формирующих петлю риентри.
Рис. 2.3 иллюстрирует, что может произойти при воздей¬
ствии лекарственных средств на петлю риентри. Препарат, ко¬
торый увеличивает продолжительность сердечного потенциа¬
ла действия (а значит, и рефрактерного периода), еще больше
расширяет и без того длительный рефрактерный период одно¬
го из путей и таким образом может превращать однонаправ¬
ленную блокаду в двунаправленную. Наоборот, препарат,
имеющий противоположйый эффект на рефрактерные перио¬
ды, то есть уменьшающий длительность потенциала действия
и рефрактерных периодов, способен укорачивать рефрактер¬
ный период одного из путей, так что рефрактерные периоды
обоих путей становятся относительно эквивалентными. При

56
Глава 2. Основы применения антиаритмических средств
отсутствии разницы рефрактерных периодов двух путей невоз¬
можно инициировать риентри.
Ключевым моментом в понимании действия антиарит¬
мических препаратов на реципрокные аритмии является тот
факт, что риентри требует критических соотношений рефрак¬
терных периодов и скоростей проведения двух частей петли.
Обладая способностью изменять рефрактерные периоды
и скорости проведения, антиаритмические средства уменьша¬
ют вероятность развития реципрокных аритмий.
Проаритмическое действие
Способ, которым действуют антиаритмические препараты,
подавляя реципрокные аритмии, имеет очевидное отрицатель¬
ное следствие. Например, у пациента с предшествующим
инфарктом миокарда и асимптомной неустойчивой желудоч¬
ковой тахикардией имеется скрытая петля риентри, электро-
физиологические свойства которой были недостаточны для
развития реципрокной аритмии (как показано на рис. 2.3В).
Для подавления асимптомной аритмии пациенту можно на¬
значить препарат класса ИВ (т. е. препарат, уменьшающий
продолжительность потенциала действия). Этот препарат,
возможно, устранит эктопию, но он также способен умень¬
шить рефрактерный период одного из путей (с более продол¬
жительным рефрактерным периодом) и привести к появлению
у петли риентри характеристик, представленных на рис. 2.3А.
Другими словами, препарат обладает свойством увеличивать
вероятность возникновения реципрокной аритмии.
Всякий раз, прописывая антиаритмический препарат па¬
циенту с потенциальной петлей риентри, необходимо учиты¬
вать, что он может изменить электрофизиологические харак¬
теристики петли таким образом, что риск развития устойчи¬
вой аритмии станет больше или меньше. Возможны оба
варианта — в некоторых случаях даже с одинаковой вероятно¬
стью. К сожалению, тот же самый механизм, который проду¬
цирует антиаритмический эффект, оказывает и проаритмиче¬
ское действие, так что проаритмия — это отнюдь не необыч¬
ный, идиосинкразический или редкий побочный эффект
антиаритмических препаратов. Проаритмия — это предска¬
зуемое и неотъемлемое свойство антиаритмических средств.
Поскольку антиаритмическое и проаритмическое действия

Классификация антиаритмических средств
57
опосредованы одним и тем же механизмом, невозможно до¬
биться одного эффекта без возникновения другого.
Проаритмия — довольно обьгчное явление, однако до
конца 1980-х имелись определенные трудности в ее диагности¬
ке. Недопонимание того, что лекарственная терапия способна
ухудшать течение аритмии, часто приводит к назначению
неадекватного лечения (в частности увеличению дозы или до¬
бавлению другого препарата) и в некоторых случаях к смертель¬
ному исходу. В этом заключена проблема отношения к анти-
аритмическим препаратам как к «смягчающему бальзаму».
Улучшит ли антиаритмический препарат течение арит¬
мии или ухудшит, трудно предсказать до начала лечения. Вот
почему при назначении этих средств не следует забывать
о	проаритмии.
Классификация антиаритмических средств
Для любой совокупности объектов полезная классификация
предоставляет относительно простую, логическую основу,
облегчающую обучение и изучение, содействует их связи,
практическим обобщениям и дает понимание существенной
природы этих объектов. Две основные классификации анти¬
аритмических препаратов — Vaughan-Williams, предложенная
в 1971 г., и так называемый сицилианский гамбит (Sicilian
Gambit), разработанный 20 лет спустя,— вкратце обсуждаются
ниже. На взгляд большинства клиницистов, более старая клас¬
сификация Vaughan-Williams лучше выполняет главную цель
классифицирующей системы для неспециалистов.
Классификация Vaughan-Williams
До конца 1960-х гг. существовало так мало антиаритмических
препаратов, что необходимость в их классификации отсутст¬
вовала. Однако, когда число новых антиаритмических средств
существенно возросло, были предложены несколько класси¬
фикаций. Самую широкую популярность приобрела схема
Vaughan-Wiliams.
Классификация Vaughan-Wiliams (табл. 2.1) доказала
свою пользу, так как она группирует препараты по их основно¬
му механизму действия, то есть в соответствии с локализацией

58
Глава 2. Основы применения антиаритмических средств
Таблица 2.1
Классификация антиаритмических препаратов Vaughan-Williams
Класс I. Препараты, блокирующие натриевые каналы
Класс IA. Умеренное замедление проведения, умеренное удлине¬
ние потенциала действия
•	Хинидин
•	Прокаинамид
•	Дизопирамид**
Класс IB. Минимальное замедление проведения, укорочение по¬
тенциала действия
•	Лидокаин
•	Мексилетин
•	Токаинид**
•	Фенитоин**
Класс 1C. Выраженное замедление проведения, минимальное уд¬
линение потенциала действия
•	Флекаинид**
•	Энкаинид**
•	Пропафенон
•	Морицизин*
Класс II. (З-Блокаторы
Класс III. Препараты, блокирующие калиевые каналы (препараты, уд¬
линяющие потенциал действия)
•	Амиодарон (кордарон)
•	Соталол
•	Ибутилид**
•	Дофетилид**
Класс IV. Препараты, блокирующие кальциевые каналы
*	Моризицин не обладает таким же сродством к натриевым каналам, как
другие препараты класса 1C. Поэтому некоторые относят его к классу IB.
Здесь мы определили его как препарат класса 1C, чтобы подчеркнуть его
проаритмический эффект (который редко наблюдается при назначении
препаратов класса IB. — Прим. автора.
** Лекарственный препарат в России не зарегестрирован и аналогов нет. —
Прим. ред.
связывания и блокирования каналов в мембранах сердечных
клеток. Так, препараты I класса блокируют натриевые каналы
клеточной мембраны (и замедляют скорость проведения),

Классификация антиаритмических средств
59
препараты II класса блокируют адренергические рецепторы
(и подавляют эффект симпатической стимуляции на электро-
физиологические свойства сердца), препараты III класса бло¬
кируют калиевые каналы (и увеличивают рефрактерные перио¬
ды), а препараты IV класса блокируют кальциевые каналы
(и воздействуют на те области сердца, которые деполяризуются
в основном посредством кальциевых каналов: СА- и АВ-узлы).
Учитывая некоторые очевидные различия препаратов
I класса, классификация Vaughan-Williams разделяет их на три
подгруппы. Препараты класса IA — хинидин, прокаинамид
и дизопирамид — умеренно замедляют проведение (путем за¬
медления деполяризации) и также умеренно увеличивают
рефрактерные периоды (посредством удлинения потенциала
действия); препараты класса IB — лидокаин, токаинид, мекси-
летин и фенитоин — не замедляют проведение и уменьшают
длительность потенциала действия; препараты класса 1C —
флекаинид, энкаинид, пропафенон и морицизин — вызывают
выраженное замедление скорости проведения, но очень не¬
значительно удлиняют рефрактерные периоды.
Препараты в классификации Vaughan-Williams распреде¬
лены согласно их основным мембранным эффектам, что об¬
легчает использование антиаритмических средств в соответст¬
вии с их электрофизиологическими свойствами. Типичные
электрофизиологические эффекты препаратов различных
классов см. на рис. 2.4.
Критики классификации Vaughan-Williams отмечают, что
антиаритмические средства часто оказывают смешанное дей¬
ствие на сердечные клетки и что препараты одной и той же
группы могут, с точки зрения клинициста, проявлять себя раз¬
личным образом. Наиболее важным запутывающим моментом
является то, как антиаритмические препараты влияют на на¬
триевые и калиевые каналы. На самом деле, успех классифи¬
кации в большей степени обусловлен ее способностью харак¬
теризовать различные эффекты препаратов I и III классов
на натриевые и калиевые каналы, а значит, на скорость прове¬
дения и рефрактерные периоды.
Например, характеристики связывания препаратов, бло¬
кирующих натриевые каналы, весьма сложны. Хотя все препа¬
раты I класса обладают свойством соединяться с натриевыми
каналами, этот эффект не постоянен (то есть они не «прилипают»

60	Глава	2.	Основы	применения	антиаритмических	средств
Препараты класса III	Препараты	класса IV
(потенциал действия АВ-узла)
Рис. 2.4. Типичные эффекты антиаритмических препаратов различ¬
ных классов на потенциал действия. Сплошной линией обозначены
исходные потенциалы действия, пунктирной — изменения, вызван¬
ные антиаритмическими средствами различных классов. На рисунке
отображено влияние антиаритмических препаратов классов IA, IB,
1C и III на потенциалы действия волокон Пуркинье и препаратов
IV класса на потенциал действия АВ-узла
к каналу, а непрерывно связываются с ним и отсоединяются
от него). Фактическая блокада натриевого канала (и поэтому
замедление деполяризации) наблюдается только тогда, когда
препарат связывается с открывающимся каналом. Однако
многие препараты I класса связываются с натриевым каналом
только после того, как он уже открылся (то есть когда он нахо¬
дится в «активированном» состоянии). Поэтому, для того что¬
бы вызвать блокаду натриевого канала, препарат I класса дол¬
жен связаться с активированным каналом и затем оставаться
в связанном с ним состоянии до тех пор, пока канал не начнет
снова открываться (в этот момент блокада наконец произой¬
дет). Таким образом, эффект препарата I класса на натриевый

Классификация антиаритмических средств
61
канал зависит от кинетики его связывания — от скорости,
с которой препарат связывается и разъединяется с натриевым
каналом (или, другими словами, эффект препарата зависит от
того, насколько он «прилипает» к каналу, связываясь с ним)
(рис. 2.5). Если препарат «нелипучий» и быстро разъединяется
с каналом (то есть имеет быструю кинетику связывания), бло¬
када натриевого канала может быть минимальной. Поэтому
препараты с быстрой кинетикой связывания вызывают отно¬
сительно малые изменения скорости проведения. Наоборот,
♦липучие» препараты, которые разъединяются с каналом мед¬
ленно (то есть препараты имеют медленную кинетику связы¬
вания), вызывают существенную блокаду натриевых каналов,
снижая таким образом скорость проведения. В целом, чем
медленнее кинетика связывания препарата, блокирующего
натриевые каналы, тем больший эффект он оказывает на ско¬
рость проведения.
Эффект препаратов I класса частично зависит от ситуа¬
ции, что еще больше усложняет его понимание. Так, у всех
препаратов I класса наблюдается зависимость эффекта от час¬
тоты, а именно: при более высоких частотах ритма степень
блокады натриевых каналов увеличивается. Такая зависи¬
мость, являясь результатом кинетики связывания, отражает
тот факт, что при больших частотах ритма имеется меньше
времени для разъединения с натриевым каналом до начала
следующего потенциала действия; поэтому при учащении рит¬
ма препараты оказывают более выраженный эффект на ско¬
рость проведения, чем при меньшей частоте. Кроме того, ише¬
мия, гиперкалиемия и ацидоз способны замедлять кинетику
связывания препаратов I класса, увеличивая тем самым их
влияние на натриевые каналы. Например, лидокаин (препарат
класса IB с очень быстрой кинетикой связывания, а значит,
и малым эффектом на скорость проведения в нормальной тка¬
ни) может оказывать выраженное влияние на ишемизирован¬
ную ткань.
В классификации Vaughan-Williams учтена кинетика свя¬
зывания препаратов, блокирующих натриевые каналы. Препа¬
раты класса IB обладают очень быстрой кинетикой связыва¬
ния с натриевыми каналами и, как уже отмечалось выше,
оказывают относительно малое воздействие на скорость про¬
ведения. Препараты класса 1C, для которых характерна очень

62
Глава 2. Основы применения антиаритмических средств
Быстрая кинетика	Медленная	кинетика
m
ho
m
-Lo¬
rn
h£L
m
JlCL
(лидокаин)
XL.»
А
(флека и н ид)
hO ■^Чи__0
F
Э1CLJ.
В
3Jd
~иг
С
н
-П
D
1
□ Id,
ИД Id
Фаза 0	Фаза 0^
Рис. 2.5. Влияние кинетики связывания («прилипчивости») препара¬
та I класса определяет его эффект на натриевый канал. Буквами m и h
(как и на рис. 2.1) отмечены ш- и h-ворота; белыми кружками — ан¬
тиаритмические препараты. На рисунках А-Е проиллюстрирован эф¬
фект лидокаина, препарата с быстрой кинетикой связывания. А. Ли-
докаин еще не связан с h-воротами. В. Когда клетка стимулируется,
натриевый канал функционирует нормально. С. Однако когда h-во¬
рота активируются, лидокаин связывается с ними (многие препараты
I класса соединяются только с соответствующим местом, находя¬
щимся в активированном состоянии, как h-ворота на данном рисун¬
ке). Однако, обладая быстрой кинетикой связывания, лидокаин дос¬
таточно скоро разъединяется с h-воротами. D. Непосредственно пе¬
ред генерированием следующего потенциала действия лидокаин уже
не связан. Е. Поэтому следующая активация натриевого канала про¬
текает нормально и замедления проведения не наблюдается. На ри¬
сунках F-J продемонстрирован эффект флекаинида, препарата с мед¬
ленной кинетикой связывания. На рисунках F-H представлены реак¬
ции, идентичные таковым на рисунках A-С. G. Первая активация
натриевого канала в присутствии флекаинида протекает нормально.

Классификация антиаритмических средств
63
медленная кинетика связывания, значительно замедляют ско¬
рость проведения. Кинетика связывания препаратов класса IA
является промежуточной, поэтому их влияние на скорость про¬
ведения весьма умеренно. Ни одна классификация не может
в полной мере четко характеризовать все нюансы связывания
с натриевыми каналами для каждого препарата, однако класси¬
фикация Vaughan-Williams предлагает достаточно точные обоб¬
щения свойств антиаритмических препаратов, отражающих
степень их связывания с натриевыми каналами.
Правомочность классификации Vaughan-Williams тем не
менее вызывает некоторые сомнения, если рассматривать эф¬
фект антиаритмических препаратов на калиевые каналы. Од¬
ной из базовых предпосылок классификации Vaughan-Williams
является то, что препараты I класса связываются с натриевыми
каналами, а препараты III класса — с калиевыми, но в дейст¬
вительности многие препараты оказывают влияние как на на¬
триевые, так и на калиевые каналы. В результате в некоторых
случаях применение классификации Vaughan-Williams стано¬
вится весьма затруднительным. Так, многие специалисты до
сих пор не могут прийти к соглашению, к какому классу — IB
или 1C — принадлежит этмозин. (Автор поддерживает тех, кто
считает, что к 1C, поскольку его самое главное клиническое
свойство — это выраженная способность вызывать проарит¬
мии, что характерно для препаратов класса 1C.) Амиодарон,
согласно классификации Vaughan-Williams, имеет свойства
всех четырех классов. Так что в конечном итоге решение
вопроса об отнесенности отдельных препаратов к тому или
Н. Флекаинид, подобно лидокаину, впервые связывается с h-воротами
сразу же после того, как они активируются. Однако, в отличие от ли-
докаина, флекаинид имеет медленную кинетику связывания. I. Не¬
посредственно перед генерированием следующего потенциала дейст¬
вия препарат еще соединен с h-воротами. J. Поэтому h-ворота час¬
тично закрыты, что приводит к замедлению входа натрия внутрь
клетки, уменьшению наклона фазы 0 потенциала действия и сниже¬
нию скорости проведения. При большей частоте ритма препараты, по
механизму действия сходные с лидокаином, имеют меньше времени
для разъединения, и в таких ситуациях их эффект может быть анало¬
гичен таковому у флекаинида

64	Глава	2.	Основы	применения	антиаритмических	средств
IB
1C
IA
III
Блокада К+-каналов
Лидокаин Этмозин (морицизин)
Амиодарон D-соталол
Рис. 2.6. Натрий (Na+)- и калий (К+)-блокирующие свойства анти¬
аритмических средств можно изобразить как континуум эффектов.
Препараты класса IB рассматриваются как имеющие чистое натрий-
блокирующее действие, в связи с чем располагаются в левой части ко¬
ординатной сетки, а препараты III класса — как имеющие чистое ка-
лийблокирующее действие, в связи с чем располагаются в правой ее
части. На рисунке также показаны приблизительные позиции препа¬
ратов классов 1C и IA. Антиаритмическим средствам, не совсем впи¬
сывающимся в классификацию Vaughan-Williams (например этмозин
и амиодарон), соответствует свое место на координатной сетке
иному классу состоит не в строго научном обосновании, а ско¬
рее в выработке консенсуса.
Хотя система Vaughan-Williams не позволяет четко классифи¬
цировать все возможные сочетания блокады натриевых и калиевых
каналов, она, тем не менее, предлагает общую схему характеристи¬
ки даже для препаратов, трудно поддающихся классификации. Эта
общая схема становится очевидной, если представить общее взаи¬
модействие натрийблокирующих и калийблокирующих свойств
как непрерывный континуум возможных эффектов, а не как серию
дискретных эффектов (рис. 2.6). Преимущество такого подхода за¬
ключается в том, что трудно классифицируемые препараты, напри¬
мер этмозин и амиодарон, можно расположить в соответствующих
точках вдоль данного континуума, вместо того чтобы произвольно

Классификация антиаритмических средств
65
приписывать их к определенному классу. Проблема классифика¬
ции значительно упрощается, когда на данном континууме по¬
сле окончания одного класса начинается другой (то есть про¬
блема становится делом степени, а не класса). Классификация
Vaughan-Williams (по общему признанию, несовершенная) по¬
могает расположить препараты вдоль такого континуума и тем
самым прояснить электрофизиологические свойства даже тех
препаратов, которые трудно формально классифицировать.
Таблица 2.2
Клинические обобщения, основанные на классификации
Vaughan-Williams
Класс
Локализация
действия
Общая
эффектив¬
ность
Токсичность
Проаритми-
ческое
действие
IA
аж
2+
3+
2+
IB
Ж
1 +
1 +
1 +
1C
аж
3+
1 +
3+
II
АВУ, ж
1 +
1 +
°
III
аж
2+ (амио 4+)
1 + (амио 4+)
2+(амио 1+)
IV
АВУ
1 +
1 +
о I
П — предсердие; Ж — желудочек; АВУ — атриовентрикулярный узел;
амио — амиодарон.
Классификация Vaughan-Williams позволяет также сделать
некоторые другие клинически важные обобщения относительно
антиаритмических средств. Эти обобщения, суммированные
в табл. 2.2, включают типы аритмий, поддающиеся лечению дан¬
ным препаратом, общую эффективность, побочные эффекты,
ограничивающие терапию, и риск проаритмии, обусловленный
применением препаратов определенного класса. (Свойства ан¬
тиаритмических средств, связанные с их принадлежностью к то¬
му или иному классу, обсуждаются в части II данной книги.)
Сицилианский гамбит
В 1990 г. группа ведущих элекгрофизиолошв собралась в Та¬
ормине (Сицилия) для обсуждения новой классификации анти¬
аритмических препаратов. Необходимость встречи диктовалась

66	Глава	2.	Основы	применения	антиаритмических	средств
Препарат
Каналы I Рецепторы
Насосы| “5ST
Кли|
э<
нические
>фекты
Na+
Са’*
к*
р
м,
*1
Функция левого
желудочка
Частота синусо¬
вого ритма
Экстракарди-
альные
Интервал PR
Ширина QRS
Интервал QT
Быстрые
Средние
Медленные
к
а
I Лидокаин
о
©
4
Мексилетин
о
©
4
Токаинид
о
-+
•
4
Этмозин
(морицизин)
(9
1
->
о
т
Прокаинамид
о
©
1
—►
•
т
т
т
Дизопирамид
о
©
о
i
—>
©
T4
т
т
Хинидин
9
©
О
о
_►
т
©
T4
т
т
Пропафенон
О
©
i
4
о
т
т
Флекаинид
О
1
—>
о
т
т
Знкаинид
О
. 4
о
Т
т
Бепридил
О
•
©
I ’
4
о
т
Верапамил
о
•
©
1
4
о
Т
Дилтиазем
©
1 1
4
о
Т
Бретилиум
•
и
и
I-+
4
о
т
Соталол
•
•
i
4
о
т
т
Амиодарон
(кордарон)
о
О
•
©
©
4
•
т
т
Алинидин
©
•
7
4 •
1
Надолол
4
4
от
Пропранолол
о
4
4
от
Атропин
1. 1
1 1 1
-1 Т 1©
il 1
Аденозин
|
1
1
□
^ 4
о
т 1 1
Дигоксин
□
•
Т
4 •
т
4
Относительная способность к блокированию: О Низкая ® Средняя ® Высокая
□	А	— Блокатор в активированном состоянии
Агонист KJ Агонист/антагонист и — Блокатор в инактивированном состоянии
Рис. 2.7. Сицилианский гамбит — классификация, включающая все
основные известные свойства антиаритмических средств. На рисунке
продемонстрированы действие каждого препарата на ионные каналы,
рецепторы и насосы, а также некоторые клинические эффекты.
(С разрешения членов сицилианского гамбита. Antiarrhythmic
Therapy: A Pathophysiologic Approach. Armonk, NY, Futura, 1994: 94.)

Классификация антиаритмических средств
67
наличием хорошо известных ограничений классификации
Vaughan-Williams: упрощением концепций, касающихся анти¬
аритмических препаратов; группировкой препаратов с различ¬
ным действием в один класс, невозможностью точной класси¬
фикации некоторых препаратов и учета многих эффектов
антиаритмических средств, что обнаружилось спустя годы по¬
сле появления классификации Vaughan-Williams. Новый под¬
ход к классификации антиаритмических препаратов авторы
назвали «сицилианским гамбитом».
Классификация Vaughan-Williams основывается на том,
продуцируют ли препараты блокаду в одном или нескольких
местах клеточной мембраны, а сицилианский гамбит учитыва¬
ет множество дополнительных эффектов антиаритмических
препаратов: тип и степень блокады каналов, антагонистиче¬
ское и агонистическое действие на рецепторы, эффекты на на-
трий-калиевый насос, временные константы связывания
с клеточными мембранами, влияние на вторичные мессендже¬
ры и склонность к связыванию в зависимости от того, нахо¬
дится ли клетка в активном или неактивном состоянии. Дан¬
ная классификация представлена на рис. 2.7.
Существует два основных различия между классификаци¬
ей Vaughan-Williams и сицилианским гамбитом. Во-первых, си¬
цилианский гамбит более широко описывает точное действие
антиаритмических препаратов. Во-вторых, поскольку каждый
препарат фактически находится в своем собственном классе
(так как нет двух одинаковых препаратов, точно совпадающих
по всем приведенным характеристикам), сицилианский гамбит
не является истинной системой классификации. Это скорее
изображение в виде таблицы всего, что известно о каждом пре¬
парате.
Нельзя сказать, что сицилианский гамбит непригоден
для практики. Фактически, он имеет полный список лекарст¬
венных эффектов. Такая таблица позволяет легко увидеть из¬
вестные сходства и различия препаратов. Кроме того, когда
механизмы аритмий будут определены более четко, знание
конкретных свойств определенных препаратов может помочь
в прогнозировании эффективности фармакологической тера¬
пии (что и ставили своей целью авторы сицилианского гамби¬
та), даже если учесть, что пациенты е почти идентичными арит¬
миями будут по-разному отвечать на один и тот же препарат.

68
Глава 2. Основы применения антиаритмических средств
К тому же, такая табличная система определенно полезна для
проведения исследований.
Однако сицилианский гамбит, не являясь классифика¬
цией в прямом значении слова, не имеет большой пользы для
неспециалистов в плане изучения антиаритмических препара¬
тов. Он также не облегчает формулировки практических обоб¬
щений относительно этих препаратов. Система Vaughan-
Williams (со всеми своими ограничениями) все же остается
наиболее полезным средством классификации антиаритмиче¬
ских препаратов.

Часть II
Клинические
характеристики
антиаритмических
средств

Глава 3
Антиаритмические
препараты I класса
Блокада быстрых натриевых каналов — главное свойство, опре¬
деляющее принадлежность препарата к I классу. Однако вслед¬
ствие различных эффектов на натриевые и калиевые каналы
препараты, относящиеся к I классу, проявляют себя не одина¬
ково. Исходя из их натрий- и калийблокирующего действия,
препараты I класса подразделяются на группы IA, IB и 1C. Ос¬
новные клинические характеристики, электрофизиологические
свойства и побочные эффекты антиаритмических препаратов
I класса суммированы в соответствующих таблицах.
Класс IA
Антиаритмические препараты класса IA — это препараты для
любых целей, потому что они имеют умеренную эффективность
при лечении большинства типов тахиаритмий. К сожалению,
они также умеренно эффективны в вызывании побочных эф¬
фектов, принадлежащих к обеим основным группам — воздей¬
ствие на периферические органы и проаритмические эффекты.
Как показано на рис. 3.1, препараты класса IA блокируют
быстрые натриевые каналы (замедляя фазу 0 потенциала дейст¬
вия и скорость проведения) и калиевые каналы (удлиняя потен¬
циал действия и рефрактерность). Эти электрофизиологические
эффекты проявляются как в предсердной, так и в желудочковой
тканях, поэтому препараты класса IA имеют потенциальную эф¬
фективность и при предсердных, и при желудочковых тахиарит¬
миях. Основные клинические характеристики антиаритмиче¬
ских препаратов класса IA приведены в табл. 3.1, а основные
электрофизиологические свойства —- в табл. 3.2.

Класс IA
71
Рис. 3.1. Эффект препаратов класса IA на сердечный потенциал дей¬
ствия. Исходный потенциал действия изображен сплошной линией;
пунктирная линия показывает действие препаратов класса IA
Хинидин
Хинидин — это D-изомер антималярийного препарата хини¬
на, который, как было замечено еще в XVIII в., успешно при¬
менялся для лечения сердцебиений. Антиаритмический эф¬
фект самого хинидина обнаружен в начале XX в.
Клиническая фармакология
Хинидин назначают внутрь в форме одной из трех со¬
лей — сульфата, глюконата или полигалактуроната, — в зави¬
симости от того, какую из них пациент переносит лучше. При¬
мерно 80—90 % сульфата хинидина абсорбируется после прие¬
ма внутрь; пик концентрации препарата в плазме достигается
в течение 2 ч. Глюконат и полигалактуронат хинидина абсор¬
бируются медленнее и в меньшей степени, чем сульфат. Хини¬
дин на 80—90 % связывается с белками плазмы и имеет большой
объем распределения. Концентрация препарата в 4—10 раз
выше в сердце, печени и почках, чем в циркуляторном русле.
Хинидин выводится в основном посредством печеночного ме¬
таболизма. Период полувыведения препарата составляет 5—8 ч,
но может удлиняться у пациентов с застойной сердечной не¬
достаточностью или у пожилых.

72
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
Таблица 3.1
Клиническая фармакология препаратов класса IA
Хинидин
Прокаинамид
Дизопирамид |
Всасывание
в ЖКТ
80-90 %
70-90 %
80-90%
Связывание
с белками
80-90%
Слабое (меньше
при более высо¬
ких концентра¬
циях препарата)
Вариабельное
Выведение
Печень
Метабол изиру-
ется в печени до
N-АПА; ПА и
N-АПА экскре-
тируются почка¬
ми
60 % — почки
40 % — печень
Период
полувы ве¬
ден ия
5-8 ч
3-5 ч
8-9 ч
Терапевти¬
ческий уро¬
вень
2-5 мг/л
4-2 мг/л (ПА)
9-20 мг/л
(N-АПА)
2-5 мг/л
Доза
300-600 мг
4 раза в день
(сульфат)
324-972 мг
3-4 раза в день
(глюконат)
15 мг/кг в/в, за¬
тем 1-6 мг/мин
в/в;
или 500-1250 мг
внутрь 4 раза в
день
100-200 мг
4 раза в день
N-АПА — N-ацетилпрокаинамид; ПА — прокаинамид; ЖКТ — желудочно-ки¬
шечный тракт; в/в — внутривенно.
Электрофизиологические свойства
Хинидин блокирует натриевые каналы и замедляет ско¬
рость деполяризации потенциала действия. Как и все препараты
класса IA, хинидин связывается и разъединяется с натриевыми
каналами медленнее лидокаина, но быстрее препаратов класса
1C. Поэтому выраженность его эффекта на скорость проведения
занимает промежуточную позицию между препаратами групп IB
и 1C. Его эффект на калиевые каналы приводит к удлинению

Класс IA
73
Таблица 3.2
Электрофизиологические эффекты препаратов класса IA
Хинидин
Прокаинамид
Дизопирамид |
Скорость
Уменьшает
Уменьшает
Уменьшает
проведения
++
++
++
Рефрактерные пе-
Увеличивает
Увеличивает
Увеличивает
1 риоды
++
++
++
1 Автоматизм
Подавляет
Подавляет
Подавляет
+
+
+
Следовые
Может вызы¬
Может вызы¬
Может вызы¬
деполяризации
вать РСД
вать РСД
вать РСД
Эффективность
I ФПДП
++
++
++
I АВУ-риентри
+
+
+
1 Макрориентри
+
+
+
ЮС
++
++
++
1 ЖТ/ФЖ
++
++
++
АВУ — атриовентрикулярный узел; РСД — ранние следовые деполяриза¬
ции; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий;
ЖЭС— желудочковая экстрасистолия; ЖГ — желудочковая тахикардия;
ФЖ — фибрилляция желудочков.
потенциала действия и, соответственно, рефрактерного периода.
Электрофизиологические эффекты препарата проявляются как
в предсердной, так и в желудочковой тканях. Хинидин способен
подавлять автоматизм в волокнах Пуркинье и, подобно всем
препаратам, удлиняющим рефрактерность,— вызывать ранние
следовые деполяризации (и следовательно, тахикардию типа
torsades de pointes) у склонных к данной патологии пациентов.
Гемодинамические эффекты
Хинидин блокирует а-адренергические рецепторы, что иногда
приводит к периферической вазодилатации и рефлекторной
синусовой тахикардии. Эти эффекты обычно выражены мини¬
мально при приеме внутрь, но могут быть значительными при
внутривенном введении препарата. Поэтому внутривенная

74
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
форма хинидина используется очень редко. Хинидин также
оказывает ваголитическое действие, что проявляется улучше¬
нием проводимости в АВ-узле. Наличие ваголитического эф¬
фекта особенно важно при лечении фибрилляции или трепета¬
ния предсердий — увеличенное АВ-узловое проведение может
привести к учащению желудочкового ритма, если только одно¬
временно не назначены препараты, блокирующие АВ-узел.
При лечении хинидином депрессия миокарда не наблюдается.
Терапевтическое применение
Хинидин умеренно эффективен как при предсердных, так
и желудочковых тахиаритмиях. Примерно у 50 % пациентов,
принимающих хинидин по поводу фибрилляции предсердий,
сохраняется синусовый ритм более 1 года. Хинидин действует
на дополнительный путь у пациентов с синдромом WPW и на
быстрый путь у пациентов с АВ-узловой реципрокной тахи¬
кардией. Вот почему хинидин используется в лечении всех ти¬
пов реципрокных суправентрикулярных тахиаритмий.
Препарат эффективен для подавления желудочковых
экстрасистол и неустойчивой желудочковой тахикардии. Од¬
нако в силу того что хинидин (и большинство других анти¬
аритмических препаратов) обладает проаритмическим потен¬
циалом, эти нарушения сердечного ритма не следует лечить, за
исключением тех случаев, когда наблюдается выраженная
симптоматика. По этой же причине хинидин не применяют
для лечения устойчивой желудочковой тахикардии без защиты
имплантируемым дефибриллятором.
Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
Симптоматичные побочные эффекты наблюдаются у 30—50 %
пациентов, принимающих хинидин, и в 20—30 % случаев пре¬
парат приходится отменять вследствие его токсичности.
К наиболее типичным побочным эффектам относятся желу-
дочно-кишечные расстройства, в основном диарея. Как пра¬
вило, при возникновении диареи препарат отменяют, по¬
скольку диарея в данной ситуации обычно не корригируется
адекватным образом посредством приема соответствующих
медикаментов, что приводит к электролитному дисбалансу,
который усугубляет аритмию. Хинидин способен также вызы¬
вать головокружение, головную боль или интоксикацию (шум
в ушах, нечеткость зрения, нарушения слуха). Сыпь отмечает¬

Класс IA
75
ся довольно часто, не исключены выраженные реакции гипер¬
чувствительности, например гемолитическая анемия и тром-
боцитопения. Сообщалось о случаях волчанки и гепатита.
При назначении хинидина, как и всех других препаратов
класса IA, основной проблемой является проаритмия. Прием
любого препарата, удлиняющего потенциал действия, чреват
возникновением тахикардии типа torsades de pointes у предрас¬
положенных к ней индивидуумов, а любой препарат, изменяю¬
щий скорость проведения или рефрактерность, может усугуб¬
лять реципрокные аритмии. Поэтому хинидин способен вызы¬
вать (и вызывает) желудочковые аритмии по обоим
механизмам. Хинидиновые обмороки были описаны еще не¬
сколько десятилетий назад, но только относительно недавно ус¬
тановлено, что этот клинический синдром обусловлен желудоч¬
ковыми тахиаритмиями. Индуцированные хинидином желу¬
дочковые аритмии обычно появляются рано, чаще всего через
3—5 дней после начала терапии, однако могут наблюдаться
в любое время. Хотя встречаемость вызванной хинидином про¬
аритмии трудно определить количественно, мета-анализ в ран¬
домизированных исследованиях при лечении хинидином фиб¬
рилляции предсердий показал, что общая смертность у пациен¬
тов, получавших хинидин, составила 2,9 %, а при приеме
плацебо — 0,8 %. Увеличение смертности может быть опосре¬
довано проаритмическим действием. Наличие таких данных
настоятельно требует мониторирования сердечного ритма в те¬
чение нескольких дней после начала терапии хинидином.
Сообщается о взаимодействии хинидина с некоторыми
другими препаратами. Так, хинидин потенцирует эффект ан-
тихолинергических средств, варфарина и фенотиазинов. При
назначении хинидина пациентам, получающим дигоксин,
обычно наблюдается возрастание уровня последнего в сыво¬
ротке. Концентрация хинидина снижается под действием фе¬
нобарбитала, рифампина и фенитоина и повышается в комби¬
нации с амиодароном.
Прокаинамид
Прокаинамид используется в клинической практике с 1951 г.
Наличие двух форм прокаинамида — для внутреннего и внут¬
ривенного применения — обеспечило его широкое распро¬
странение при лечении острых и хронических тахиаритмий.

76
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
Клиническая фармакология
При внутривенном введении прокаинамид начинает действо¬
вать почти немедленно, при приеме внутрь — примерно через
1	ч. Абсорбция при пероральном употреблении составляет
70-90 %, связь с белками слабая. С мочой выводится 50 % пре¬
парата, вариабельное количество прокаинамида метаболизи-
руется в печени с образованием N-ацетилпрокаинамида
(N-АПА) — активного метаболита с антиаритмическими свой¬
ствами III класса. Количество N-АПА в плазме зависит от
функции печени и фенотипа ацетилирования (до 50 % популя¬
ции относится к «медленным ацетиляторам», и эти индиви¬
дуумы могут быть предрасположены к индуцированной про-
каинамидом волчанке). Прокаинамид и N-АПА экскретиру-
ются почками. Период полувыведения составляет 3—5 ч
у нормальных субъектов. В настоящее время существуют мето¬
ды измерения концентрации прокаинамида и N-АПА.
Дозировка
Скорость внутривенного введения прокаинамида не должна
превышать 50 мг/мин для минимизации гемодинамических
побочных эффектов до общей дозы 15 мг/кг. Введение препа¬
рата замедляют при развитии гипотензии и прекращают при
расширении QRS более чем на 50 % или при появлении сер¬
дечной блокады. Поддерживающая инфузия со скоростью
1—6 мг/мин используется для сохранения терапевтического
уровня препарата. Внутрь обычно назначают 3-6 г/день. Сего¬
дня выпускаются пролонгированные формы препарата, кото¬
рые можно принимать 2—4 раза в день. Вследствие короткого
периода полувыведения стандартной формы прокаинамида
его применяют каждые 3—4 ч.
Электрофизиологические свойства
Электрофизиологические свойства прокаинамида сходны
с таковыми у хинидина.
Гемодинамические эффекты
Как и хинидин, прокаинамид вызывает артериолярную вазо-
дилатацию; этот эффект наблюдается почти исключительно
при внутривенном введении. Этот побочный эффект прокаи¬
намида путем титрования скорости инфузии контролировать

Класс IA
77
легче, чем таковой у хинидина. Препарат имеет антихолинерги-
ческий эффект, но менее выраженный по сравнению с таковым
у хинидина. Отрицательный инотропный эффект незначитель¬
ный, за исключением токсических уровней прокаинамида, осо¬
бенно когда концентрация N-АПА превышает 30 мг/л.
Терапевтическое применение
Терапевтическое использование прокаинамида аналогично
таковому у хинидина. Прокаинамид применяют при всех ре¬
ципрокных предсердных и желудочковых тахиаритмиях; при
этом его общая эффективность сходна с таковой у хинидина.
Поскольку прокаинамид выпускается и в форме для относи¬
тельно быстрого внутривенного введения, его часто использу¬
ют при лечении фибрилляции предсердий с быстрым проведе¬
нием по дополнительному пути. Прокаинамид также широко
используется для острого купирования фибрилляции и трепе¬
тания предсердий и для подавления или замедления постоян¬
ной желудочковой тахикардии.
Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
К побочным эффектам, которые развиваютя вскоре после на¬
чала лечения прокаинамидом, относятся гипотензия (при
внутривенном введении) и желудочно-кишечные расстрой¬
ства (преимущественно тошнота, рвота и диарея) у 25 % лече¬
ных пациентов. При длительной терапии прокаинамидом са¬
мой серьезной, но редкой проблемой является агранулоцитоз.
От него погибают 25 % пациентов, у которых он развился. Аг¬
ранулоцитоз обычно обнаруживается в первые 3 месяца лече¬
ния. Индуцированный прокаинамидом волчаночный синдром
наблюдается у 20 % пациентов, получающих препарат посто¬
янно, и нередко проявляется лихорадкой, сыпью, артритом,
плевритом или перикардитом. Симптоматика обычно исчезает
в течение нескольких недель после прекращения приема пре¬
парата. При приеме прокаинамида может также наблюдаться
постоянная высокая температура без других проявлений вол-
чаночного синдрома. Сообщалось также о случаях индуциро¬
ванного прокаинамидом психоза.
Уровень прокаинамида может возрастать при его приме¬
нении совместно с амиодароном, триметопримом и, в особен¬
ности, циметидином (но не ранитидином). Алкоголь способен

78
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
снижать уровень прокаинамида за счет увеличения печеноч¬
ного метаболизма.
Предосторожности, предпринимаемые с целью избежа¬
ния проаритмии, те же, что и для хинидина.
Дизопирамид
Дизопирамид по химическому строению отличается от хинидина
и прокаинамида, но обладает фактически такими же элекгрофи-
зиологическими эффектами. Дизопирамид одобрен для клини¬
ческого применения Комитетом по использованию пищевых
продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) в 1977 г.
Клиническая фармакология
Дизопирамид — препарат для внутреннего применения.
80—90 % его абсорбируется; пиковая концентрация препарата
в крови наблюдается через 2—3 ч после приема. Связывание
с белками зависит от концентрации дизопирамида в плазме:
чем выше концентрация, тем меньшее количество находится
в связанном состоянии; поэтому токсичность особенно суще¬
ственна при высоких уровнях препарата. Примерно 60 % пре¬
парата экскретируется почками, а 40 % — метаболизируется
в печени. Основной метаболит дизопирамида (алкилирован-
ное соединение) имеет выраженные антихолинергические
свойства. Период полувыведения — 8—9 ч.
Дозировка
Обычная доза дизопирамида — 100—200 мг 4 раза в день. Име¬
ется и длительно действующая форма препарата, которая на¬
значается по 200—300 мг 2 раза в день. Дозу уменьшают при пе¬
ченочной или почечной недостаточности.
Электрофизиологические свойства
По электрофизиологическим свойствам дизопирамид сходен
с хинидином. Кроме того, дизопирамид оказывает выражен¬
ное антихолинергическое действие, проявляющееся учащени¬
ем синусового ритма и улучшением проводимости по АВ-узлу.
Г емодинамические эффекты
Дизопирамид обладает сильным отрицательным инотропным
эффектом и не должен использоваться у пациентов с нарушен¬
ной функцией миокарда, особенно при наличии в анамнезе

Класс IA
79
застойной сердечной недостаточности (на фоне терапии дизо-
пирамидом наблюдается острая гемодинамическая декомпен¬
сация более чем у 50 % таких больных).
Терапевтическое применение
По терапевтическому профилю дизопирамид очень похож на
хинидин. Однако его клинический эффект ограничен отри¬
цательным инотропным действием и относительно выражен¬
ными антихолинергическими свойствами. Кроме лечения
аритмий, сообщалось об эффективном использовании дизо-
пирамида у некоторых пациентов с кардионейрогенными
(вазовагальными) обмороками, предположительно благодаря
его отрицательным инотропным свойствам, которые могут
задерживать вовлечение сердечных С-волокон (один из аф¬
ферентных путей, которые способны стимулировать вазоде-
прессорную область продолговатого мозга).
Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
Основные побочные эффекты дизопирамида обусловлены де¬
прессией миокарда и антихолинергическим действием. Дизо¬
пирамид противопоказан пациентам с выраженной желудоч¬
ковой дисфункцией, особенно если у них имеется застойная
сердечная недостаточность в анамнезе. Сухость слизистых рта,
глаз, носа и горла наблюдается у 40 % пациентов, принимаю¬
щих дизопирамид. Затруднения или задержка мочеиспускания
представляют серьезную проблему при приеме дизопирамида
у мужчин старше 50 лет, но могут отмечаться и у женщин. Пре¬
парат может ухудшать течение закрытоугольной глаукомы и не
должен использоваться у пациентов, имеющих семейный
анамнез глаукомы.
Проаритмические эффекты дизопирамида аналогичны
таковым у хинидина. Дизопирамид может, кроме того, ино¬
гда вызывать гипогликемию, вероятно, повышая уровень ин¬
сулина.
При сочетанном применении с фенобарбиталом, фени-
тоином и рифампином уровень дизопирамида в плазме снижа¬
ется. Другие препараты с отрицательным инотропным эффек¬
том способны усугублять миокардиальную депрессию,
вызванную дизопирамидом.

80
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
Класс IB
Препараты класса IB умеренно эффективны для лечения же¬
лудочковых аритмий. Их существенное преимущество перед
остальными препаратами I класса состоит в том, что они име¬
ют низкий проаритмический потенциал.
Как видно из рис. 3.2, препараты класса IB оказывают от¬
носительно малое воздействие на быстрые натриевые каналы
при нормальных частотах сердечного ритма и при терапевти¬
ческих сывороточных концентрациях, а значит, и на скорость
проведения. Их основной электрофизиологический эффект
состоит в уменьшении продолжительности потенциала дейст¬
вия, а значит, и в укорочении рефрактерных периодов.
Возможно, по причине того, что длительность потенциала
действия в предсердной ткани короче, чем в желудочковой,
препараты класса IB влияют на предсердия незначительно
(поэтому полезны только для лечения желудочковых арит¬
мий). В табл. 3.3 и 3.4 суммированы главные клинические ха¬
рактеристики и электрофизиологические свойства антиарит¬
мических препаратов класса IB.
Рис. 3.2. Эффект препаратов класса IB на сердечный потенциал дей¬
ствия. Исходный потенциал действия изображен сплошной линией;
пунктирная линия показывает действие препаратов класса IB

Класс IB
81
Таблица 3.3
Клиническая фармакология препаратов класса IB
Лидокаин
Мексилетин
Фенитоин
Всасывание
в ЖКТ
—
>90%
Вариабельное
Связывание
с белками
70%
70%
90%
Выведение
Печень
Печень
Печень
Период
полувыве-
дения
1-4 ч
8-16 ч
24 ч
Терапев¬
тический
уровень
1,5-5 мг/л
0,75-2 мг/л
10-20 мг/л
Дозировка
		-
1,5 мг/кг в/в, за¬
тем 1-4 мг/мин;
повторить вве¬
дение 1/2 дозы
через 10 мин
150-200 мг
3 раза в день
Внутрь:
300-500 мг/день
в несколько
приемов;
в/в: нагрузочная
доза 7,5-10 мг/кг
со скоростью
50 мг каждые
2 мин
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Лидокаин
Лидокаин используется в клинической практике с 1943 г. в ка¬
честве местного анестетика; с 1950-х гг. применяется для экст¬
ренного лечения желудочковых аритмий. До сегодняшнего
дня лидокаин остается препаратом первого выбора при желу¬
дочковых аритмиях во многих острых ситуациях.
Клиническая фармакология
Хотя лидокаин хорошо всасывается в кишечнике, он в значи¬
тельной степени подвергается метаболизму при первом прохо¬
ждении через печень, поэтому препарат обычно назначают
внутривенно. Очень небольшое его количество экскретируется

82
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
Таблица 3.4
Электрофизиологические эффекты препаратов класса IB
Лидокаин
Мексилетин
Фенитоин
Скорость
—
—
—
проведения
Рефрактерные
Снижает
Снижает
Снижает
периоды
+
+
+
Автоматизм
Подавляет
Подавляет
Подавляет
++
++
++
Следовые
Подавляет
Подавляет
Подавляет
деполяризации
РСД и ПСД +
ПСД +
ПСД +
Эффективность
ФПЯП
—
—
—
АВУ-риентри
—
—
—
Макрориентри
+/-
—
—
ЖЭС
++
++
+
ЖТ/ФЖ
+
+
+
АВУ — атриовентрикулярным узел; РСД — ранние следовые деполяриза¬
ции; ПСД — поздние следовые деполяризации; ФП — фибрилляция пред¬
сердий; ТП — трепетание предсердий; ЖЭС — желудочковая экстрасисто-
лия; ЖГ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков.
почками даже после внутривенного применения. Лидокаин на
70 % связывается с белками плазмы. Кроме того, белки, связы¬
вающиеся с лидокаином, являются острофазовыми реактанта¬
ми, то есть в стрессовых ситуациях, например при остром ин¬
фаркте миокарда, количество белков плазмы, связывающих
лидокаин, возрастает, что может вызвать удлинение периода
полувыведения с 1—2 до 4 ч, а это, в свою очередь, может при¬
вести к увеличению уровня лидокаина даже при постоянной
скорости инфузии.
Дозировка
Лидокаин обычно быстро вводят внутривенно в нагрузочной
дозе 1,5 мг/кг с последующей постоянной 1—4 мг/мин инфу-
зией. При болюсном введении препарат быстро распределяет¬

Класс IB
83
ся в органы-мишени (фаза 1 распределения), а в течение
20 мин распределяется по всему организму (фаза 2 распределе¬
ния); начальная немедленная эффективность препарата сни¬
жается в течение фазы 2. Поэтому обычно используются 2 или
3 дополнительных болюса с 10-минутными интервалами после
первого; доза дополнительных болюсов составляет, как прави¬
ло, половину первоначального.
Электрофизиологические свойства
Как типичный представитель класса IB, лидокаин (в основном
вследствие особенностей кинетики с быстрым связыванием)
не вызывает замедления фазы деполяризации потенциала дей¬
ствия и скорости проведения в нормальной ткани. Однако при
высоких частотах сердечного ритма, а также на фоне ишемии,
гипокалиемии или ацидоза препарат может существенно за¬
медлять деполяризацию и скорость проведения. Потенциал
действия и рефрактерный период укорачиваются под действи¬
ем лидокаина в желудочковой ткани, но не в предсердной.
Лидокаин способен подавлять как нормальный, так и ано¬
мальный автоматизм, что порой приводит к асистолии при
введении лидокаина на фоне желудочкового выскальзываю¬
щего ритма. Выявлено также свойство препарата подавлять
ранние и поздние следовые деполяризации.
Гемодинамические эффекты
Действие лидокаина на гемодинамику весьма незначительное
или отсутствует вовсе.
Терапевтическое применение
Лидокаин эффективен при желудочковых тахиаритмиях и обыч¬
но является препаратом выбора для экстренной терапии этих
нарушений сердечного ритма, поскольку существует возмож¬
ность быстрого достижения его терапевтического уровня
в плазме. Ранее было показано, что лидокаин снижает частоту
фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда, но
не уменьшает смертность.
Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
В основном неблагоприятное воздействие препарата отража¬
ется на центральной нервной системе и представлено нечетко¬
стью речи, головокружением, онемением и парестезией вокруг

84
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
рта, обмороками и остановкой дыхания, что обычно связано
с токсическим уровнем препарата в плазме.
На уровень лидокаина в плазме могут влиять пропрано-
лол, метопролол и циметидин (но не ранитидин). Фенобарби¬
тал снижает концентрацию лидокаина в плазме.
Лидокаин редко оказывает проаритмическое действие.
Мексилетин
Мексилетин — препарат для применения внутрь, родствен¬
ный лидокаину. Одобрен Комитетом по использованию пи¬
щевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA)
в 1986 г.
Клиническая фармакология
Мексилетин почти полностью абсорбируется в желудочно-ки¬
шечном тракте и в минимальной степени подвергается мета¬
болизму при первом прохождении через печень. Пиковый
уровень препарата в плазме наблюдается через 4—6 ч после
приема; примерно 70 % мексилетина связывается с белками.
Препарат в основном метаболизируется в печени, период по-
лувыведения — 8—16 ч.
Дозировка
Вследствие вариабельности метаболизма и того факта, что те¬
рапевтические и токсические диапазоны доз мексилетина
имеют тенденцию перекрывать друг друга, дозу препарата под¬
бирают индивидуально. При отсутствии печеночной патоло¬
гии препарат применяется в дозе 150 мг 3 раза в день. При от¬
сутствии эффекта в течение нескольких (по крайней мере
трех) дней и признаков токсического действия препарата дозу
повышают до 200 мг 3 раза в день. При необходимости через
3 дня дозу можно увеличить еще, если не развивается интокси¬
кация. Однако случаи, когда при назначении более
750 мг/день не наблюдаются серьезные побочные явления,
очень редки.
Электрофизиологические свойства
Электрофизиологические свойства мексилетина фактически
идентичны таковым у лидокаина.

Класс IB
85
Гемодинамические эффекты
Действие мексилетина на артериальное давление и сердечную
функцию незначительно или отсутствует вовсе.
Терапевтическое применение
Терапевтический профиль мексилетина сходен с таковым
у лидокаина, то есть препарат эффективно подавляет желудоч¬
ковые аритмии. Однако, в отличие от лидокаина, мексилетин
не пригоден для лечения острых аритмий, так как титрование
дозы препарата может занять много дней (в связи с чем об¬
ласть применения мексилетина ограничена лечением хрони¬
ческих желудочковых аритмий). Препарат эффективен для
подавления желудочковых экстрасистол и неустойчивой желу¬
дочковой тахикардии, однако эти нарушения сердечного рит¬
ма, как правило, не требуют лечения при отсутствии выражен¬
ной симптоматики. Как выяснилось на основе серийного
тестирования препаратов в электрофизиологической лабора¬
тории, мексилетин редко подавляет индуцируемую устойчи¬
вую желудочковую тахикардию; при этом препарат эффекти¬
вен только у 5-10 % тестированных пациентов.
Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
Как и лидокаин, мексилетин оказывает неблагоприятное воз¬
действие преимущественно на центральную нервную систему,
которое наиболее часто проявляется тремором, нечеткостью
зрения и атаксией. Также при применении мексилетина на¬
блюдаются желудочно-кишечные расстройства. Хотя препарат
обычно не влияет на гемодинамику, есть данные о том, что
у пациентов с тяжелой кардиомиопатией он вызывает про¬
грессирование сердечной недостаточности. Мексилетин также
может вызвать тромбоцитопению.
Уровень препарата может снижаться под действием фе-
нитоина, фенобарбитала, хлорамфеникола и изониазида. При
сочетанном назначении с мексилетином не исключено выра¬
женное повышение уровня теофиллина. Побочные эффекты
мексилетина и лидокаина способны суммироваться.
Как типичный представитель класса IB антиаритмиче¬
ских препаратов, мексилетин редко оказывает проаритмиче-
ское действие.

86
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
Токаинид
Токаинид — еще один аналог лидокаина для применения
внутрь — по своим свойствам очень похож на мексилетин, за
исключением того, что выводится из организма через печень
и почки. Поскольку обнаружено, что токаинид вызывал у не¬
которых пациентов агранулоцитоз, он сейчас почти не исполь¬
зуется в клинической практике, кроме чрезвычайно редких
случаев, когда больной нуждается в хронической терапии, но
не переносит другие препараты класса IB.
Фенитоин
Фенитоин используется в клинической практике в качестве
антиконвульсанта с 1938 г. К началу 1950-х гг. были обнаруже¬
ны его антиаритмические свойства. В 1960-х гг. препарат имел
широкую популярность, однако его полностью вытеснили ли¬
докаин и новокаинамид. Фенитоин не был одобрен Комите¬
том по использованию пищевых продуктов и лекарственных
препаратов США (FDA) для лечения нарушений сердечного
ритма. В целом, фенитоин довольно редко назначают при
аритмиях, хотя в отдельных случаях его полезность у таких па¬
циентов несомненна.
Клиническая фармакология
Абсорбция фенитоина после приема внутрь относительно
медленная и широко варьируется. Максимальный уровень
препарата в плазме может наблюдаться через 3—12 ч после од¬
нократного приема. Фенитоин на 90 % связывается с белками
и метаболизируется в печени до неактивных соединений. При
более низких уровнях препарата в плазме (< 10 мг/л) кривая
его элиминации имеет экспоненциальную форму. При более
высоких уровнях выведение зависит от дозы, и уровень фени¬
тоина в плазме растет в диспропорции к дозе. Средний период
полувыведения препарата — 24 ч, но это значение очень ва¬
риабельно.
Дозировка
При применении фенитоина внутрь обычно рекомендуется
нагрузочный режим, особенно если необходимо достичь тера¬
певтического уровня в течение 24 ч. Как правило, в 1-й день

Класс IB
87
назначают 15 мг/кг внутрь раздельными дозами, во 2-й —
7,5 мг/кг с последующим переходом на поддерживающую дозу
5 мг/кг (обычно 300—500 мг/день в 2 или 3 приема). Хрониче¬
скую (поддерживающую) дозу не следует изменять чаще, чем
один раз в 10—14 дней, поскольку скорость выведения препа¬
рата зависит от его дозы.
Фенитоин может также использоваться внутривенно,
предпочтительно через центральную вену для предотвращения
возможного развития тромбофлебита. Внутривенно препарат
вводят со скоростью 50 мг/мин до общей дозы 7,5—10 мг/кг.
Отсутствие нистагма при взгляде вбок — полезный инди¬
катор терапевтического уровня препарата в сыворотке
(10-20 мг/л).
Электрофизиологические свойства
Электрофизиологический профиль фенитоина аналогичен
таковому у лидокаина. Действие фенитоина на быстрые на¬
триевые каналы (с быстрым связыванием и освобождением)
зависит от частоты сердечного ритма. Вследствие этого в нор¬
мальной ткани и при обычном сердечном ритме проведение
изменяется минимально. В отличие от препаратов класса IB,
фенитоин обладает опосредованным центральным антиадре-
нергическим действием. Он подавляет отсроченную постде¬
поляризацию, которая наблюдается при дигиталисной ин¬
токсикации.
Г емодинамические эффекты
При быстром внутривенном введении нагрузочной дозы не
исключена гипотензия, которая контролируется титрованием
скорости введения препарата. При применении фенитоина
внутрь гипотензии обычно не наблюдается. Препарат не ока¬
зывает отрицательного инотропного эффекта.
Терапевтическое применение
Фенитоин эффективен для лечения желудочковых тахиарит¬
мий, вызванных дигиталисной интоксикацией, чаще всего
из-за подавления поздних следовых деполяризаций. Кроме
того, как препарат класса IB фенитоин иногда эффективен
при интенсивной терапии, направленной на подавление же¬
лудочковых аритмий, обусловленных повышенным автома¬
тизмом.

88
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
К наиболее частым побочным эффектам относятся желудоч-
но-кишечные расстройства и осложнения со стороны цен¬
тральной нервной системы. Симптоматика, вызванная воз¬
действием на ЦНС (в основном атаксия и нистагм), зависит от
уровня препарата в плазме. Редкие побочные эффекты вклю¬
чают остеомаляцию (из-за нарушения метаболизма витамина
D), мегалобластическую анемию (вследствие нарушения мета¬
болизма фолиевой кислоты) и реакции гиперчувствительно¬
сти (волчаночный синдром, гепатонекроз, гематологические
нарушения, псевдолимфома). Гиперплазия десен на фоне
приема фенитоина наблюдается у 20 % детей и нечасто —
у взрослых.
Обнаружено взаимодействие фенитоина с некоторыми
препаратами. Применение фенитоина способствует увеличе¬
нию уровней теофиллина, хинидина, дизопирамида, лидокаи¬
на и мексилетина в плазме. Концентрация фенитоина возрас¬
тает при его сочетанном приеме с циметидином, изониазидом,
сульфаниламидами и амиодароном. Теофиллин может сни¬
жать уровень фенитоина в плазме.
Как и другие препараты класса IB, фенитоин редко вы¬
зывает проаритмию.
Класс 1C
Препараты класса 1C вызвали большие волнения в 1980-е гг.,
поскольку они оказались очень эффективными для лечения
как предсердных, так и желудочковых тахиаритмий; при этом
наблюдалось умеренное токсическое действие на перифериче¬
ские органы. Однако после тщательного исследования про-
аритмического потенциала препаратов класса 1C их популяр¬
ность резко упала, а один из препаратов (энкаинид) полно¬
стью снят с рынка.
Как видно из рис. 3.3, для препаратов класса 1C характер¬
но относительно выраженное действие на быстрые натриевые
каналы, ибо они обладают медленной кинетикой связывания,
а значит, существенно замедляют скорость проведения даже
при нормальных частотах сердечного ритма. Влияние данных
препаратов на реполяризацию незначительное. Препараты

Класс IC
89
Рис. 3.3. Эффект препаратов класса 1C на сердечный потенциал дей¬
ствия. Исходный потенциал действия изображен сплошной линией;
пунктирная линия показывает действие препаратов класса 1C
класса 1C оказывают сходный эффект на предсердную и желу¬
дочковую ткани и полезны как при предсердных, так и при же¬
лудочковых тахиаритмиях. Основные клинические характери¬
стики антиаритмических препаратов класса 1C суммированы
в табл. 3.5, а основные электрофизиологические свойства —
в табл. 3.6.
Флекаинид
Флекаинид синтезирован в 1972 г. и одобрен Комитетом
по использованию пищевых продуктов и лекарственных пре¬
паратов США (FDA) в 1984 г.
Клиническая фармакология
Флекаинид хорошо абсорбируется в желудочно-кишеч-
ном тракте, максимальная его концентрация в плазме наблю¬
дается через 2—4 ч после приема внутрь. 40 % препарата свя¬
зывается с белками. Флекаинид преимущественно (70 %)
метаболизируется в печени, 30 % препарата экскретируется
почками в неизмененном виде. Флекаинид имеет длительный
период полувыведения (12—24 ч), поэтому устойчивое состояние

90
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
достигается только через 3—5 дней после изменения дозы при
приеме внутрь.
Таблица 3.5
Клиническая фармакология препаратов класса 1C
Флекаинид
Пропафенон
Этмозин
(морицизин)
Всасывание
в ЖКТ
>90%
>90%
>90%
Связывание
с белками
40%
90%
>90%
Выведение
70 % печень
30 % почки
Печень
Печень (образу¬
ет более 20 ме¬
таболитов)
Период
полувыве-
дения
12-24ч
6-7 ч
Вариабельный;
обычно 3-12 ч
Терапев¬
тический
уровень
0,2-1 мг/л
0,2-1 мг/л
—
Дозировка
100-200 мг
2 раза в день
150-300 мг
3 раза в день
200-300 мг
3 раза в день
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт.
Дозировка
Обычная доза — 100—400 мг/день внутрь в несколько прие¬
мов. Начальная доза составляет, как правило, 100 мг 2 раза
в день. Дозу препарата можно увеличивать на 50 мг (с интер¬
валом в 3—5 дней) до достижения максимальной дозы — 200 мг
2	раза в день.
Электрофизиологические свойства
Основное электрофизиологическое свойство флекаинида — су¬
щественное замедление скорости проведения, которое напря¬
мую соотносится с удлинением времени связывания и разъеди¬
нения препарата (то есть медленной кинетикой). В то время как
большинство препаратов класса IA имеют время связывания

Класс IC
91
около 5 с, класса IB — 0,3 с, у флекаинида данный показатель
значительно выше 30 с. Флекаинид фактически непрерывно
связан с натриевыми каналами и замедляет проведение даже
Таблица 3.6
Электрофизиологические свойства препаратов класса 1C
Флекаинид
Пропафенон
Этмозин
(морицизин)
Скорость
проведения
Снижает
+++
Снижает
+++
Снижает
++
Рефрактерные
периоды
Не меняет
(может удли¬
нять пред¬
сердный РП)
Не меняет
Укорачивает
+
Автоматизм
—
Подавляет
Подавляет
Следовые
деполяризации
—
—
Подавляет
РСД и ПСД
Эффективность
ФПЯП
++
++
+
АВУ-риентри
++
++
+
Макрориентри
++
++
+
ЖЭС
+++
+++
++
ЖТ/ФЖ
++
++
++
ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; АВУ — ат¬
риовентрикулярный узел; РСД — ранние следовые деполяризации; ПСД —
поздние следовые деполяризации; РП — рефрактерный период; ЖЭС — же¬
лудочковая экстрасистолия; ЖТ - желудочковая тахикардия; ФЖ - фибрил¬
ляция желудочков.
при низких частотах сердечного ритма (то есть в покое). В ре¬
зультате флекаинид оказывает зависимый от дозы эффект на
электрокардиограмму, выражающийся в прогрессивном удлине¬
нии интервала PR и комплекса QRS (что отражает замедление
скорости проведения под действием флекаинида) с несущест¬
венным действием на интервал QT (что отражает минимальное

92
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
влияние флекаинида на рефрактерный период). Препарат подав¬
ляет проведение во всех отделах сердца.
Гемодинамические эффекты
Флекаинид, подобно дизопирамиду, обладает выраженным
отрицательным инотропным эффектом. Препарат не следует
назначать пациентам, у которых в анамнезе отмечаются эпи¬
зоды застойной сердечной недостаточности или наблюдается
снижение фракции выброса левого желудочка.
Терапевтическое применение
Как можно предсказать на основании универсальной природы
элекгрофизиологических свойств препарата, флекаинид оказы¬
вается полезным и при предсердных, и при желудочковых та¬
хиаритмиях. Препарат эффективен для купирования и профи¬
лактики фибрилляции и трепетания предсердий. При рецидиве
аритмии флекаинид способен замедлять желудочковый ответ.
Поскольку препарат воздействует на функцию дополнительно¬
го пути проведения, он также успешно применяется для лече¬
ния реципрокных тахиаритмий, обусловленных наличием
дополнительного проводящего пути. Флекаинид оказывает вы¬
раженный супрессивный эффект на желудочковую экстрасис-
толию и неустойчивую желудочковую тахикардию. Он подавля¬
ет 20—25 % случаев индуцируемой в электрофизиологической
лаборатории устойчивой желудочковой тахикардии.
Флекаинид незаменим для подавления желудочковой экстра-
систолии и неустойчивой желудочковой тахикардии, но его
нельзя использовать с данной целью у пациентов с заболева¬
ниями сердца. Это было доказано в исследовании CAST
(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial [1]), в котором предпола¬
галось выяснить, действительно ли подавление желудочковой
эктопии после инфаркта миокарда способствует снижению
смертности. Оказалось, что среди пациентов, принимавших
флекаинид или энкаинид, число смертельных исходов досто¬
верно превысило таковое среди больных, получавших плаце¬
бо, что объясняется проаритмическими свойствами препара¬
тов класса 1C.
Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
Флекаинид, как правило, переносится лучше, чем большинство
других антиаритмических препаратов. Самый распространенный

Класс IC
93
побочный эффект препарата — нарушения зрения умеренной
или средней степени, обычно в виде нечеткости зрения. Ино¬
гда наблюдаются желудочно-кишечные расстройства. Однако
о выраженном токсическом действии флекаинида на перифе¬
рические органы не сообщалось.
Гораздо более серьезным побочным действием флекаи¬
нида (и других препаратов класса 1C) является его выражен¬
ный проаритмический эффект (см. также побочные эффекты
других препаратов I класса в табл. 3.7). Проаритмия для препа¬
ратов класса 1C имеет форму ухудшения течения реципрокной
желудочковой тахикардии; тахикардия типа torsades de pointes
при этом не наблюдается. Поэтому риск развития проаритмии
при приеме флекаинида в основном отмечается у пациентов,
имеющих предпосылки для развития желудочковых тахикар¬
дий типа риентри, то есть пациентов с заболеванием сердца.
Исследование CAST обнаружило, что проаритмическое дейст¬
вие препаратов класса 1C наиболее вероятно на фоне миокар¬
диальной ишемии. Возможно, ишемия усиливает эффект пре¬
паратов класса 1C, точно так же, как и при использовании ан-
тиаритмиков классов IA и IB. Во всяком случае замечено, что
флекаинид и другие препараты класса 1C имеют тенденцию
переводить приступ стенокардии в эпизод внезапной смерти.
Следует избегать применения этих препаратов у пациентов
с установленным диагнозом ишемической болезни сердца
или подозрением на нее.
Уровень флекаинида может повышаться в комбинации
его с амиодароном, циметидином, пропранололом и хиниди-
ном. Флекаинид способен умеренно увеличивать концентра¬
цию дигоксина в плазме.
Энкаинид
Энкаинид — это препарат класса 1C, электрофизиологические
и клинические свойства которого очень сходны с таковыми
у флекаинида. Энкаинид исчез с рынка после проведения ис¬
следования CAST и сейчас не производится.
Пропафенон
Пропафенон разработан в конце 1960-х гг. и использует¬
ся в США с 1989 г.

94
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
Таблица 3.7
Основные побочные эффекты препаратов I класса
Проаритмия
Общая токсичность
ЖТ типа
риентри
Torsades
de pointes
Хинидин
ЖКТ (диарея), цинхонизм
(отравление алкалоидами
хины), гемолитиическая
анемия, тромбоцитопения
++
++
Прокаинамид
Гипотензия (при в/в вве¬
дении), волчаночный син¬
дром, ЖКТ (тошнота),
агранулоцитоз
++
++
Дизопирамид
Сердечная декомпенса¬
ция, задержка мочи, су¬
хость слизистых губ и глаз
++
++
Лидокаин
ЦНС (нечеткая речь, паре¬
стезии, обмороки)
+
—
Мексилетин
ЖКТ (тошнота), ЦНС (тре¬
мор, атаксия)
+
—
Фенитоин
ЖКТ (тошнота), ЦНС (атак¬
сия и нистагм), реакции
гиперчувствительности
(сыпь и гематологичес¬
кие), остеомаляция и ме-
галобластическая анемия
+
Флекаинид
Расстройства зрения, ЖКТ
(тошнота), сердечная де¬
компенсация
+++
—
Пропафенон
ЖКТ (тошнота), ЦНС (голо¬
вокружение и атаксия) и
сердечная декомпенса¬
ция (редко)
+++
Этмозин
(морицизин)
Головокружение, голов¬
ная боль и тошнота
++
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЦНС — центральная нервная система;
ЖТ — желудочковая тахикардия.

Класс IC
95
Клиническая фармакология
Пропафенон хорошо всасывается в желудочно-кишечном
тракте, и его максимальный уровень в крови наблюдается че¬
рез 2—3 ч после приема внутрь. Выраженный метаболизм пре¬
парата при первом прохождении через печень определяет
нелинейную фармакокинетику — при повышении дозы дости¬
гается предел печеночного метаболизма; поэтому даже не¬
большое увеличение дозы препарата может привести к отно¬
сительно выраженному приросту его концентрации в плазме.
Пропафенон на 90 % связывается с белками и метаболизирует-
ся в печени. Период полувыведения —- 6—7 ч после достиже¬
ния устойчивого уровня препарата в плазме. В большинстве
случаев требуется 3 дня приема определенной дозы пропафе-
нона, чтобы добиться его стабильного уровня.
Дозировка
Обычно пропафенон назначают по 150—300 мг 3 раза в день.
Как правило, начальная доза составляет 150 или 225 мг 3 раза
в день. В дальнейшем дозу можно увеличивать, но не чаще чем
каждые 3 дня.
Электрофизиологические свойства
Пропафенон, подобно другим препаратам класса 1C, вызывает
выраженную блокаду натриевых каналов. Однако, в отличие
от них, пропафенон также способствует небольшому увеличе¬
нию рефрактерных периодов во всех тканях сердца. Кроме
того, пропафенон имеет умеренно выраженные (З-блокирую-
щие и кальцийблокирующие свойства.
Гемодинамические эффекты
Пропафенон оказывает относительно умеренное отрицатель¬
ное инотропное действие, значительно более слабое, чем ди¬
зопирамид или флекаинид. Препарат также уменьшает при¬
рост частоты сердечного ритма на нагрузку. Оба эти эффекта
по-видимому обусловлены его (3 - блокирующими (и, возмож¬
но, кальцийблокирующими) свойствами.
Терапевтическое применение
Как и все препараты класса 1C, пропафенон эффективен при
лечении различных предсердных и желудочковых аритмий. По
своему терапевтическому профилю он сходен с флекаинидом.

96
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
К самым частым побочным эффектам пропафенона относятся
головокружение, ощущение «легкости» в голове, атаксия, тош¬
нота и металлический привкус во рту. Могут также наблюдаться
признаки застойной сердечной недостаточности, особенно у па¬
циентов, у которых она была диагностирована ранее. Пропафе¬
нон может вызывать сыпь на лице, похожую на наблюдаемую
при волчаночном синдроме, а также экзантематозные пустулы —
сыпь, сопровождающуюся повышением температуры и увеличе¬
нием количества лейкоцитов. В целом при приеме пропафенона
отмечается тенденция к большему количеству побочных эффек¬
тов, нежели при применении других препаратов класса 1C.
Серьезная проблема при использовании пропафенона
(как и всех остальных препаратов класса 1C) — проаритмия,
хотя она развивается только у пациентов с заболеваниями
сердца. Большинство клиницистов полагают, а некоторые
клинические исследования уже подтвердили, что проаритми-
ческий эффект пропафенона ниже, чем таковой у флекаинида.
Пропафенон взаимодействует со многими препаратами.
Фенобарбитал, фенитоин и рифампин снижают уровень про¬
пафенона в плазме. Хинидин и циметидин, наоборот, его уве¬
личивают. Пропафенон повышает концентрацию дигоксина,
пропранолола, метопролола, теофиллина, циклоспорина и де-
зипрамина. Он также потенцирует эффект варфарина.
Этмозин(морицизин)
Этмозин, производное фенотиазина, применяется в России
с 1970-х гг. Одобрен Комитетом по использованию пищевых
продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) в 1990 г.
Клиническая фармакология
Этмозин при приеме внутрь всасывается почти полностью,
максимальная его концентрация в плазме наблюдается через
1—2 ч. Препарат метаболизируется в печени с образованием
большого количества соединений; некоторые из них могут
иметь электрофизиологические эффекты. Период полувыве-
дения исходного соединения вариабельный (как правило, от
3	до 12 ч), но период полувыведения некоторых метаболитов
значительно длиннее. Уровень препарата в плазме не отражает
его эффективности.

Класс IC
97
Дозировка
Обычно вначале этмозин назначают по 200 мг внутрь 3 раза
в день, а затем дозу увеличивают до 250—300 мг 3 раза в день.
Повышение дозы рекомендуется осуществлять через 3 дня, не ра¬
нее. При печеночной недостаточности дозу препарата снижают.
Электрофизиологические свойства
Этмозин не проявляет такое же сродство к натриевым кана¬
лам, как другие препараты класса 1C, поэтому его влияние на
скорость проведения менее выражено, чем у флекаинида или
пропафенона. Кроме того, этмозин укорачивает потенциал
действия, а значит, уменьшает (подобно препаратам класса IB)
длительность рефрактерных периодов. Вот почему классифи¬
кационная принадлежность этмозина является спорной (не¬
которые специалисты относят его к классу IB). В данной книге
этмозин рассматривается как препарат класса 1C; это сделано
в основном для того, чтобы подчеркнуть его проаритмическое
действие (которое редко наблюдается при использовании пре¬
паратов класса IB).
Гемодинамические эффекты
Этмозин может оказывать слабый отрицательный инотроп-
ный эффект, но, как правило, прогрессирование застойной
сердечной недостаточности нетипично при приеме этого пре¬
парата.
Терапевтическое применение
Этмозин умеренно эффективен для лечения как предсердных,
так и желудочковых аритмий. Он успешно используется при
тахиаритмиях, обусловленных наличием дополнительного
проводящего пути, и может в какой-то мере оказаться полез¬
ным при фибрилляции и трепетании предсердий. Его эффек¬
тивность при желудочковых аритмиях обычно выше, чем
у препаратов класса IB, но ниже, чем у других антиаритмиче¬
ских препаратов класса 1C. В исследовании CAST выявлена
тенденция к повышению уровня смертности среди пациентов,
принимавших морицизин (этмозин), по сравнению с таковым
среди больных, которые получали плацебо; однако исследова¬
ние было прекращено прежде, чем данная тенденция могла
достичь статистической достоверности.

98
Глава 3. Антиаритмические препараты I класса
Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
В целом, этмозин довольно хорошо переносится пациентами.
Большинство побочных эффектов наблюдается со стороны
ЖКТ и ЦНС (что характерно для всех препаратов класса IB).
Головокружение, головная боль и тошнота — самые типичные
побочные проявления этмозина.
Проаритмия при использовании этмозина встречается
чаще, чем при назначении антиаритмических препаратов клас¬
са IB, но реже, чем при приеме других препаратов класса 1C.
Циметидин увеличивает концентрацию этмозина, кото¬
рый, в свою очередь, повышает уровень теофиллина в плазме.
Литература
1. Echt DS, Liebson PR, Mitchell В, et al. Mortality and morbidity
in patients receiving encainide, flecainide or placebo. N Engl J
Med 1991; 324:781.

Глава 4
Антиаритмические
препараты II класса:
(З-блокаторы
(З-Адреноблокирующие препараты оказывают антиаритмиче-
ское действие путем подавления аритмогенных эффектов ка¬
техоламинов. По сравнению с другими антиаритмическими
средствами (З-блокаторы обладают лишь средневыраженной
эффективностью в подавлении явных нарушений сердечного
ритма. Тем не менее (З-блокаторы оказывают мощное протек¬
торное действие в определенных клинических ситуациях, ибо
они относятся к тем немногим препаратам, при применении
которых доказано достоверное уменьшение частоты внезап¬
ной смерти в любых подгруппах пациентов (эффект, вероятнее
всего, обусловленный профилактикой сердечных аритмий).
Поскольку успешное лечение этими препаратами наблю¬
далось при различных медицинских состояниях, было синте¬
зировано свыше двадцати Р-блокаторов; более десяти из них
разрешены для клинического использования в США. В отли¬
чие от соединений I класса, все препараты II класса довольно
похожи по антиаритмическому действию.
Электрофизиологические свойства (3-блокаторов
С практической точки зрения, электрофизиологические
эффекты (3-блокаторов проявляются только признаками по¬
давления действия катехоламинов. Поэтому эффект (3-блока-
торов на электрическую систему сердца отражает распределе¬
ние его адренергической иннервации. В областях со скудной
адренергической иннервацией электрофизиологическое дей¬
ствие Р-блокаторов минимально.

100 Глава 4. Антиаритмические препараты II класса: (3-блокаторы
Поскольку адренергическая стимуляция наиболее выра¬
жена в синоатриальном (СА) и атриовентрикулярном (АВ) уз¬
лах, в этих структурах (З-блокаторы проявляют максимальные
электрофизиологические эффекты. В СА- и АВ-узлах фаза 4 де¬
поляризации подавляется (3-блокаторами, что приводит к сни¬
жению автоматизма и замедлению сердечного ритма. (З-Блока-
торы вызывают выраженное замедление проведения по АВ-узлу
и уд линение рефрактерных периодов. Эти препараты оказыва¬
ют относительно слабое действие на СА-проводимость у нор¬
мальных индивидуумов, но могут заметно удлинять СА-узловое
проведение (приводя к появлению блокады выхода из СА-узла
и брадиаритмиям) у пациентов с патологией СА-узла. (3-Блока-
торы очень мало влияют на скорость проведения или рефрак-
терность в нормальном предсердном и желудочковом миокар¬
де, однако проявляют выраженные электрофизиологические
эффекты в ишемизированном или поврежденном миокарде.
Помогая предотвратить ишемию, эти препараты способны сни¬
жать частоту аритмий. Кроме того, (3-блокаторы повышают
порог желудочковой фибрилляции в ишемизированном мио¬
карде, уменьшая риск ее возникновения при ишемии. Также
имеются свидетельства, что |3-блокаторы помогают в профилак¬
тике аритмий типа риентри в миокарде, поврежденном вследст¬
вие ишемии. В таком поврежденном миокарде может возникать
нарушение распределения автономной иннервации, приводя
к ее местным различиям. Региональные изменения автономной
иннервации сердца могут служить субстратом для реципрокных
тахиаритмий, обусловленных появлением локальных различий
рефрактерных периодов. (З-Блокаторы предупреждают развитие
аритмии посредством «сглаживания» местных различий авто¬
номной стимуляции сердца.
|3 -Блокаторы в лечении аритмий
Суправентрикулярные аритмии
Основное электрофизиологическое действие (З-блокаторов про¬
является в основном в СА- и АВ-узлах, поэтому неудивительно,
что эффективность (З-блокаторов при лечении суправентрику-
лярных аритмий в значительной степени зависит от того, в какой

(3 -Блокаторы в лечении аритмий
101
Таблица 4.1
Потенциальные эффекты (3-блокаторов
при суправентрикулярных тахиаритмиях
Купирование или профилактика
•	АВ-узловая реципрокная тахикардия
•	СА-узловая реципрокная тахикардия
•	Тахикардия по механизму макрориентри (связанная с наличием
дополнительного проводящего пути)
Замедление желудочкового ответа
•	Предсердная тахикардия (автоматическая или риентри)
•	Фибрилляция предсердий
•	Трепетание предсердий
мере аритмия зависит от СА-или АВ-узлов. Наибольшая эффек¬
тивность препаратов Р-блокаторов при суправентрикулярных
аритмиях наблюдается, когда СА- или АВ-узел является частью
петли риентри (СА-узловая реципрокная тахикардия, АВ-узло-
вая реципрокная тахикардия и реципрокные тахикардии по типу
макрориентри, связанные с наличием дополнительных проводя¬
щих путей). В этих случаях (3-блокаторы, оказывая прямое подав¬
ляющее действие на часть петли риентри, могут купировать саму
тахикардию и предупреждать ее рецидивы.
При аритмиях в предсердном миокарде (автоматические
или реципрокные предсердные тахикардии, фибрилляция и тре¬
петание предсердий) супрессивное действие Р-блокаторов мини¬
мальное. Однако и при этих предсердных аритмиях 3-блокаторы
могут быть довольно эффективны для контроля над частотой же¬
лудочкового ответа путем увеличения рефрактерного периода
АВ-узла и снижения количества проводимых к желудочкам им¬
пульсов. В редких случаях 3-блокаторы также помогают в про¬
филактике аритмий, возникающих в предсердиях. У таких паци¬
ентов предсердные аритмии являются катехолзависимыми и воз¬
никновение аритмии обычно связано с нагрузкой.
Эффекты Р-блокаторов суммированы в табл. 4.1.
Желудочковые аритмии
В целом, Р-блокаторы не особенно эффективны для подавле¬
ния желудочковой эктопии или желудочковой тахикардии.

102 Глава 4. Антиаритмические препараты II класса: (З-блокаторы
Однако в некоторых ситуациях, когда аритмия связана с кате¬
холаминами или миокардиальной ишемией, эти препараты
могут оказаться полезными. Так, Р-блокаторы являются сред¬
ством выбора при желудочковых аритмиях, индуцируемых на¬
грузкой. Также обнаружено, что Р-блокаторы уменьшают ко¬
личество эпизодов фибрилляции желудочков при остром
инфаркте миокарда, достоверно улучшают общую выживае¬
мость, снижают риск внезапной смерти и развития повторного
инфаркта.
Выявлена эффективность Р-блокаторов при лечении не¬
которых видов синдрома врожденного длинного интервала QT.
Эти синдромы обычно характеризуются длинными интервала¬
ми QT и склонностью к обморокам или внезапной смерти во
время нагрузки или при выраженных эмоциональных стрессах.
Вероятнее всего, механизмом аритмии при таких состояниях
являются поздние следовые деполяризации (ПСД) или локаль¬
ная разница рефрактерных периодов вследствие нарушения
распределения симпатических нервных волокон в желудочках.
Р-Блокаторы, которые в сочетании с левосторонней симпатэк-
томией звездчатого ганглия оказались эффективны для лечения
многих пациентов с этим синдромом, могут помочь сгладить
симпатический дисбаланс и уменьшить вероятность аритмий,
опосредованных неоднородностью рефрактерных периодов.
Клиническая фармакология
В значительной степени все имеющиеся на фармацевтическом
рынке Р-блокаторы, по-видимому, имеют сравнимую эффектив¬
ность в лечении аритмий и ишемии. Поэтому подбор препарата
для лечения аритмии является в основном вопросом выбора аде¬
кватного для пациента фармакологического профиля. Среди со¬
ображений, влияющих на этот выбор, следует отметить относи¬
тельные потенциальные возможности препарата, наличие изби¬
рательного сродства к определенным рецепторам, внутренней
симпатомиметической активности (ВСА), вазодилатационной
и мембран-стабилизирующей активности. Табл. 4.2 не всеобъем¬
люща, но в ней приводятся фармакологические свойства наибо¬
лее широко используемых Р-блокаторов.
Активность Р-блокатора не является основным фактором,
но рекомендуемые дозы препаратов этой группы различаются

Клиническая фармакология
103
Таблица 4.2
Клиническая фармакология 3-блокаторов
Препарат
|3i-ce-
лектив-
ность
ВСА
Класс
1
Вазо-
дила-
татор
Раство¬
римость
в липидах
Период
полувыве¬
дения (ч)
Ацебутолол
+
+
+
0
Умеренная
3-10
Атенолол
++
0
0
0
Низкая
6-9
Карведилол
0
0
++
+
Умеренная
7-10
Эсмолол
++
0
0
+
Низкая
9 мин
Лабетолол
0
+
0
+
Низкая
3-4
Метопролол
++
0
0
0
Умеренная
3-4
Пиндолол
0
++
+
0
Умеренная
3-4
Пропранолол
0
0
++
0
Высокая
3-4
Тимол ол
0
0
0
0
Низкая
4-5
ВСА — внутренняя симпатомиметическая активность.
значительно, так что дозировку необходимо регулировать со¬
ответственно использующемуся препарату.
Рецепторная селективность относится к (Згрецепторам
(в сердце) и (32-рецепторам (в периферических сосудах и брон¬
хах). Кардиоселекгивные препараты, например атенолол и ме-
топролол, вызывают минимальную блокаду (32-рецепторов,
и поэтому потенциально более безопасны при использовании
у пациентов с легочной патологией или с нарушением перифе¬
рической микроциркуляции.
Термин «внутренняя симпатомиметическая активность»
(ВСА) характеризует способность некоторых Р-блокаторов,
например пиндолола и ацебутолола, оказывать частичный аго¬
нистический (стимулирующий) эффект на (3-рецепторы, с ко¬
торыми они связываются (и которые блокируют). Поэтому,
теоретически, урежение сердечного ритма и подавление
миокардиальной функции должны быть не столь выражены
у препаратов, имеющих ВСА. Однако четкие клинические по¬
казания к использованию таких препаратов с ВСА не установ¬
лены. Препараты с ВСА могут не давать протекторный эффект
у лиц, перенесших инфаркт миокарда.

104 Глава 4. Антиаритмические препараты II класса: (3-блокаторы
Сосудорасширяющая активность присуща некоторым
(3-блокаторам вследствие блокады -рецепторов (карведи-
лол), прямой стимуляции (32-рецепторов (дилевалол) или соче¬
тания этих эффектов (лабетолол).
Мембраностабилизирующая активность относится к тому
факту, что некоторые (3-блокаторы имеют свойства антиарит¬
мических препаратов I класса (замедление фазы деполяриза¬
ции потенциала действия) при достаточно высоких концен¬
трациях препарата в сыворотке. Однако уровень препарата,
при котором проявляются эти свойства, обычно превышает
терапевтический, а значит, актуальность такой мембранстаби-
лизирующей активности весьма сомнительна.
Растворимость (З-блокаторов в липидах частично опреде¬
ляет, как метаболизируются эти препараты (растворимые в ли¬
пидах препараты обычно метаболизируются в печени, а рас¬
творимые в воде — экскретируются почками) и проходят ли
они через гематоэнцефалический барьер (препараты, проходя¬
щие через этот барьер, чаще вызывают побочные эффекты со
стороны центральной нервной системы: утомление, депрес¬
сию, бессонницу или галлюцинации).
Таким образом, (3-блокаторы как класс обычно имеют
сходную степень эффективности при лечении сердечных арит¬
мий. Выбор препарата осуществляют исходя из его основных
показателей: 1) доминирующего пути выведения (во избежа¬
ние накопления препарата у пациентов с почечной или пече¬
ночной патологией); 2) побочных эффектов; 3) рецепторной
селективности и 4) сосудорасширяющей активности. Как пра¬
вило, наличие у (3-блокатора мембранстабилизирующей ак¬
тивности можно игнорировать, а препаратов с ВСА лучше из¬
бегать.
Побочные реакции и взаимодействие с другими
препаратами
Наиболее частые побочные эффекты (З-блокаторов являются
прямым следствием адренергической блокады. К побочным
эффектам относятся бронхоспазм, перемежающаяся хромота,
феномен Рейно (Raynaud), учащение гипогликемических
состояний и слабость. Несмотря на то, что блокада стимуляции
симпатической нервной системы сердца может привести к оп¬

Побочные реакции и взаимодействие с другими препаратами
105
ределенной степени депрессии миокарда, осторожное введение
Р-блокаторов пациентам с сердечной недостаточностью лишь
изредка вызывает значительное ухудшение состояния. Факти¬
чески, |3-блокаторы даже улучшаеют выживаемость пациентов
с сердечной недостаточностью. Брадикардия, вызванная адре¬
нергической блокадой, — хорошо известный побочный эф¬
фект Р-блокаторов, однако симптоматические брадиаритмии
при назначении Р-блокаторов развиваются очень редко, если
только у больного не поражены синоатриальный или атрио¬
вентрикулярный узлы.
Резкая отмена Р-блокаторов, особенно короткого дейст¬
вия, таких как пропранолол, может спровоцировать неста¬
бильную стенокардию у больных с ишемической болезнью
сердца в анамнезе. Для p-блокаторов длительного действия
синдром отмены наблюдается существенно реже.
Другие возможные, но не часто встречающиеся побочные
эффекты Р-блокаторов включают сыпь, лихорадку, эректиль¬
ную дисфункцию, умственную депрессию и желудочно-кишеч¬
ные расстройства. При сахарном диабете Р-блокаторы могут
маскировать симптомы гипогликемии и вызывать гипоглике¬
мию — посредством снижения глюконеогенеза или гипергли¬
кемию — посредством уменьшения концентрации инсулина.
Некоторые из побочных эффектов, обусловленных са¬
мой Р-блокадой, можно избежать за счет адекватного выбора
препарата. Как уже отмечено, препараты, селективно блоки¬
рующие Pj-рецепторы, у отдельных пациентов помогают пре¬
дотвратить бронхоспазм, усугубление гипогликемии, переме¬
жающуюся хромоту и феномен Рейно. Использование препа¬
ратов с низкой растворимостью в липидах предупреждает их
побочное действие на центральную нервную систему.
Печеночный метаболизм растворимых в липидах Р-бло¬
каторов можно усилить циметидином и снизить барбитурата¬
ми. Гидроокись алюминия способна задерживать абсорбцию
Р-блокаторов. При лечении липофильным Р-блокатором типа
пропранолола не исключено уменьшение печеночного мета¬
болизма лидокаина.

Глава 5
Антиаритмические
препараты III класса
Антиаритмические препараты III класса удлиняют потенциал
действия путем блокирования калиевых каналов, опосредую¬
щих реполяризацию, и увеличивают таким образом рефрак¬
терные периоды сердечной ткани (рис. 5.1).
Хотя все антиаритмические препараты III класса облада¬
ют определенным сходством, действие их не совсем одинако¬
во, ибо: 1) ни один из них не является препаратом III класса
в чистом виде, поскольку имеет дополнительные электрофи¬
зиологические свойства, вносящие свой вклад в их эффектив¬
ность и токсичность; 2) степень обратной частотной зависи¬
мости их эффекта различна.
Термин частотная зависимость относится к зависимому от
времени эффекту препаратов I класса на натриевые каналы;
вследствие особенностей кинетики связывания этих препара¬
тов их действие на натриевые каналы усиливается при учаще¬
нии ритма. На выраженность блокады калиевых каналов препа¬
ратами III класса влияет также частота сердечного ритма. Одна¬
ко для препаратов III класса степень блокады снижается при
учащении ритма, в связи с чем используется термин обратная
частотная зависимость, означающий, что при медленном ритме
удлинение потенциала действия наиболее выражено; при уча¬
щении сердечного ритма выраженность эффекта уменьшается.
Обратная частотная зависимость обусловлена характеристика¬
ми связывания. Например, препараты, которые связываются
преимущественно с закрытыми калиевыми каналами, демонст¬
рируют выраженную обратную частотную зависимость эффек¬
та, так как при медленном ритме фаза 4 потенциала действия
длиннее (и поэтому калиевые каналы находятся в закрытом со¬
стоянии в течение большего промежутка времени). Обратная

Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
107
Рис. 5.1. Влияние препаратов III класса на сердечный поетнциал дей¬
ствия. Исходный потенциал действия изображен непрерывной лини¬
ей; пунктирная линия показывает эффект препаратов III класса
частотная зависимость имеет два потенциальных нежелатель¬
ных эффекта. Во-первых, она приводит к уменьшению эффекта
некоторых препаратов III класса (снижается при учащении сер¬
дечного ритма как раз тогда, когда требуется их максимальная
эффективность). Во-вторых, то обстоятельство, что удлинение
потенциала действия под влиянием некоторых препаратов
III класса наиболее выражено при брадикардии, способствует
увеличению возможности развития тахиаритмии типа torsades
de pointes, которая чаще всего возникает после паузы.
Амиодарон — нетипичный препарат III класса, в частно¬
сти потому, что он связывается преимущественно с открыты¬
ми калиевыми каналами, а вследствие этого имеет гораздо ме¬
нее выраженную обратную частотную зависимость. То есть
значительное снижение эффективности амиодарона при уча¬
щении сердечного ритма отсутствует. Слабой выраженностью
обратной зависимости эффекта препарата от частоты ритма
можно объяснить не только его высокий терапевтический по¬
тенциал при тахиаритмиях, но и низкий показатель частоты
тахиаритмии torsades de pointes.
Несмотря на различия в свойствах, препараты III класса
пока не разделены на подгруппы (как препараты I класса),

108
Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
Таблица 5.1
Клиническая фармакология препаратов III класса
Амиодарон
Соталол
Ибутилид
Дофетилид
Всасывание
в ЖКТ
30-50%
>90%
—
100%
Выведение
Печень1
Почки
Почки
Почки,
частично
печень
Период полу-
выведения
30-106
дней
12ч
2-12 ч
8-10 ч
Дозировка
600-1200
мг/деньв/в
в течение
3-10 дней,
затем
100-400
мг/день
внутрь
160-320
мг/день
внутрь
10 мг при
инфузии
в течение
10 мин;
при необ¬
ходимости
можно
повторить
125-500
мкг/день
2 раза
вдень
1 Печеночное и почечное выведение амиодарона минимальны.
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; в/в — внутривенно.
однако по мере разработки новых средств, относящихся
к III классу, необходимость в этом когда-нибудь определенно
возникнет. Сегодня достаточно помнить, что эти препараты не
взаимозаменяемы. Основные клинические характеристики
антиаритмических препаратов III класса представлены в табл.
5.1, а электрофизиологические свойства — в табл. 5.2.
Амиодарон
Амиодарон синтезирован в Бельгии в 1960-х гг. как вазо-
дилататор, предназначенный, главным образом, для лечения
стенокардии. В начале 1970-х гг. были обнаружены его анти¬
аритмические свойства, и препарат сразу стал широко исполь¬
зоваться во многих европейских странах в качестве антиарит-
мического средства. В конце 1970-х гг. клинические испыта¬
ния амиодарона были начаты в США, и в середине 1980-х гг.

Амиодарон
109
Таблица 5.2
Электрофизиологические свойства препаратов III класса
Амиодарон
Соталол
Ибутилид
Дофетилид 1
Скорость
Снижает +
0
0
0
проведения
Рефрактерные
Увеличивает
Увеличивает
Увеличивает
Увеличивает
периоды
++
++
++
++
Автоматизм
Подавляет
Подавляет
Подавляет
Подавляет
++
+
+
+
Следовые де¬
Может
Может
Может
Может
поляризации
вызывать
вызывать
вызывать
вызывать
РСД
РСД
РСД
РСД
Другие
II и IV клас¬
II класса
Нет
Нет
эффекты
сов
Эффективность
ФПЯП
++
++
++
++
АВУ-риентри
++
+++
0
0
Макрориентри
+++
++
0
0
ЖЭС
+++
++
0
0
ЖГ/ФЖ
+++
++
0
+
АВУ — атриовентрикулярный узел; РСД — ранние следовые деполяриза¬
ции; ФП — фибрилляция предсердий; ТП — трепетание предсердий; ЖЭС —
желудочковая экстрасистолия; ЖТ — желудочковая тахикардия; ФЖ — фиб¬
рилляция желудочков.
Комитет по использованию пищевых продуктов и лекарствен¬
ных препаратов США (FDA) одобрил его форму для внутрен¬
него применения, а в 1995 г. — для внутривенного.
Электрофизиологические свойства
Амиодарон имеет свойства антиаритмических препара¬
тов всех четырех классов. Его относят к III классу, поскольку
основной электрофизиологический эффект препарата заклю¬
чается в удлинении потенциала действия и, следовательно,

110
Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
рефрактерного периода в связи с блокадой калиевых каналов.
Этот препарат проявляет свойства препаратов III класса во
всех сердечных тканях. После начала лечения амиодароном
увеличение рефракгерности происходит не сразу. Она возрас¬
тает постепенно в течение нагрузочного периода (см. ниже).
Соответственно эффект амиодарона как препарата III класса
и может достигать максимума только через несколько недель.
При внутривенном введении препарата изменения рефрактер-
ности незначительные.
Кроме калийблокирующего действия, амиодарон вызы¬
вает слабо или умеренно выраженную блокаду натриевых ка¬
налов (эффект I класса), неконкурентную Р-адренергическую
блокаду (эффект II класса) и в некоторой степени — блокаду
кальциевых каналов (эффект IV класса). Все эти свойства при¬
водят к появлению антиаритмического действия.
Клиническая фармакология
Клиническую фармакологию амиодарона довольно верно
можно охарактеризовать как причудливую, сложную и не со¬
всем понятную. После однократного приема внутрь в желу-
дочно-кишечном тракте абсорбируется 30—50 % дозы. После
всасывания амиодарону присуща сложная форма распределе¬
ния, которая обычно описывается как, по крайней мере, трех¬
компонентная модель. Первый, или центральный, компар-
тмент — внутрисосудистое пространство. При использовании
агрессивных нагрузочных режимов центральной компартмент
можно заполнить в течение 24 ч. Второй, или перифериче¬
ский, компартмент включает большинство органов тела. Для
начального заполнения периферического компартмента тре¬
буется 5—7 дней при обычном режиме нагрузки амиодароном.
Это важно помнить, потому что антиаритмическое действие
амиодарона требует адекватного заполнения этого перифери¬
ческого компартмента. Третий, или глубокий, компартмент
состоит из жировой ткани. Для его заполнения понадобится
много недель или месяцев, он может и никогда не заполнить¬
ся. Вследствие обширности глубокого компартмента амиода¬
рон имеет огромный объем распределения, во много раз пре¬
вышающий объем тела — до 500 литров. Тканевые концентра¬
ции препарата существенно варьируются в различных органах
и максимальны при высоком содержании жира, например

Амиодарон
111
в печени и легких. In vivo амиодарон находится в состоянии рав¬
новесия между тремя перечисленными выше компартментами.
При прекращении приема препарата его концентрация в цент¬
ральном компартменте (сыворотка крови) быстро падает до оп¬
ределенного уровня, который сохраняется в течение нескольких
недель или месяцев из-за медленного поступления амиодарона
из периферического и глубокого компартментов.
Амиодарон метаболизируется в печени до дезэтиламио-
дарона (ДЭА), обладающего электрофизиологическими эф¬
фектами и фармакологическими свойствами своего предшест¬
венника. Незначительное количество амиодарона и ДЭА вы¬
водится с мочой или калом; в основном амиодарон
накапливается, а не экскретируется. Основным способом его
выведения из организма в действительности может быть по¬
степенное и естественное отторжение эпителиальных клеток,
содержащих амиодарон. Период полувыведения препарата со¬
ставляет от 2 нед до 3 мес. Такое медленное выведение опреде¬
ляет низкую поддерживающую суточную дозу амиодарона, не¬
обходимую после завершения нагрузки препаратом.
Дозировка
Необычная кинетика амиодарона диктует необходимость на¬
грузочного режима его приема. Как правило, назначают по
1200—1600 мг/день раздельными дозами в течение нескольких
дней (обычно 5—14 дней), затем дозу снижают до
400—600 мг/день, принимаемых несколько недель, после чего
переходят на поддерживающую дозу 200—400 мг/день. Такой
режим выбран эмпирически, но вполне логичен. При исполь¬
зовании больших доз в течение нескольких дней или недель
можно добиться относительно быстрого насыщения централь¬
ного и периферического компартментов. Однако для достиже¬
ния равновесного состояния необходимо заполнение глубоко¬
го компартмента, требующее много недель.
Для лечения не угрожающих жизни аритмий или профи¬
лактики неманифестирующих аритмий часто применяется бо¬
лее умеренный нагрузочный режим. Менее агрессивные схемы
нагрузки помогают избежать токсических эффектов, связан¬
ных с назначением высоких доз препарата, но при этом пона¬
добится значительно больше времени для достижения анти-
аритмического действия и равновесного состояния.

112
Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
Таблица 5.3
Электрофизиологические эффекты амиодарона
при внутривенном введении и приеме внутрь1
I Путь
I введения
Интервал
QT
Интервал
АН
Предсерд¬
ный РП
Желудоч¬
ковый РП
I Внутрь
Увеличение
Увеличение
Увеличение
Увеличение
I Внутривенно
—
Увеличение
—
—
1 Интервал АН отражает рефрактерный период АВ-узла. Применение амиода¬
рона внутрь (после адекватной нагрузки) приводит к удлинению потенциала
действия, вызывая расширение интервала QT, и к увеличению предсердного
и желудочкового рефрактерных периодов; введение препарата внутривенно
такого действия не оказывает. Эффекты препаратов III класса не наблюдаются
при острой внутривенной нагрузке; при этом увеличение рефрактерности
АВ-узла указывает на преобладание эффектов II (и, возможно, IV) класса.
РП — рефрактерный период.
Внутривенную форму амиодарона обычно используют для
лечения жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, кото¬
рые не реагируют на другую терапию. Эффекты антиаритмиче¬
ских препаратов III класса не наблюдаются сразу же после внут¬
ривенной нагрузочной дозы амиодарона — для увеличения
рефрактерности требуется относительно длительное введение
препарата, как при внутреннем применении. Непосредствен¬
ное действие внутривенной формы амиодарона ограничено
в основном эффектами II класса ((3-адреноблокада) (табл. 5.3),
хотя в действительности наблюдаются и эффекты I класса (бло¬
када натриевых каналов). Соответственно, наиболее выражен¬
ное элекгрофизиологическое проявление — удлинение рефрак¬
терных периодов АВ-узла, а гемодинамическое — гипотензия.
Непосредственная антиаритмическая эффективность внутри¬
венного амиодарона, по крайней мере частично, определяется
тем, насколько аритмия зависит от катехоламиновой стимуля¬
ции.
При внутривенной нагрузке амиодароном в первые 24 ч
вводится 1 г препарата по следующей схеме; инфузия 150 мг
в первые 10 мин (15 мг/мин), затем 360 мг в течение последую¬
щих 6 ч (1 мг/мин), после чего 540 мг за оставшиеся 18 ч

Амиодарон
ИЗ
(0,5 мг/мин). Если через 24 ч необходимость во внутривенной
терапии сохраняется, инфузию можно продолжить со скоро¬
стью 0,5 мг/мин (720 мг/24 ч).
Показания
Амиодарон — антиаритмическое средство широкого спектра
действия, полезное фактически при любом типе тахиаритмии,
хотя препарат одобрен Комитетом по использованию пище¬
вых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) для
лечения только желудочковых аритмий.
Амиодарон — самый эффективный из разработанных на
сегодняшний день препаратов для лечения рецидивирующей
желудочковой фибрилляции и желудочковой тахикардии с не¬
стабильной гемодинамикой. В ранних исследованиях амиода¬
рон обычно применяли только у пациентов с желудочковыми
тахиаритмиями, рефрактерными к другим антиаритмическим
препаратам (чаще всего — по данным электрофизиологиче-
ского тестирования). Но даже в этой трудной для лечения по¬
пуляции амиодарон, по сравнению с более традиционными
средствами, уменьшал риск внезапной смерти примерно на
50 %. В дальнейшем рандомизированные исследования пока¬
зали, однако, что по снижению смертности лечение амиодаро¬
ном значительно уступает имплантируемым дефибриллято¬
рам. Основным показанием к назначению амиодарона внутрь
при лечении желудочковых аритмий сегодня считается либо
снижение вероятности шоковых реакций у пациентов с им¬
плантированным дефибрилляторм, либо возможность предло¬
жить по крайней мере отчасти эффективную терапию пациен¬
там, которым имплантация дефибриллятора не показана.
Препарат достаточно эффективен для сохранения синусо¬
вого ритма у пациентов с предсердными тахиаритмиями, вклю¬
чая фибрилляцию и трепетание предсердий. У пациентов с сер¬
дечной недостаточностью амиодарон, по всей вероятности,
является препаратом выбора после кардиоверсии, поскольку
у препарата мало гемодинамических побочных эффектов,
а если приступы аритмии рецидивируют, его назначение дает
хорошо контролируемый ответ желудочка. (Применение анти¬
аритмических препаратов для лечения мерцательной аритмии
более детально обсуждается в главе 11.) Амиодарон эффективен
также при тахикардиях, опосредованных дополнительным

114
Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
проводящим путем, и достаточно хорошо действует при АВ-уз¬
ловой реципрокной тахикардии. Однако эти виды аритмий
почти всегда поддаются лечению с помощью процедуры радио¬
частотной абляции, поэтому амиодарон в этих случаях следует
назначать очень редко.
Побочные реакции и взаимодействие с другими
препаратами
Амиодарон часто оказывает побочные действия, от слабовы-
раженных до угрожающих жизни. Многие нежелательные эф¬
фекты амиодарона обусловлены скорее его общей кумулятив¬
ной дозой (чем суточной). Прием даже низких доз амиодарона
вызывает значительные побочные эффекты, а риск развития
новых побочных явлений возрастает по мере увеличения дли¬
тельности приема препарата. Побочные эффекты развиваются
примерно у 15 % пациентов в течение первого года, а при по¬
стоянном приеме — более чем у 50 %. Приблизительно у 20 %
больных из-за развития побочных эффектов приходится отме¬
нять препарат. Широко обсуждается предположение, что ток¬
сичность амиодарона объясняется наличием в препарате атома
йода, которого нет больше ни у одного антиаритмического
препарата.
Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного
тракта наблюдаются часто, но в большинстве случаев выраже¬
ны умеренно. Тошнота, рвота или анорексия встречаются
в нагрузочной фазе примерно в 25 % случаев, но нередко
уменьшаются или исчезают после снижения суточной дозы
препарата. Повышение уровней показателей печеночной
функции нетипично. О последствиях вызванного амиодароном
хронического подъема уровней печеночных трансаминаз из¬
вестно мало, хотя описаны случаи индуцированного амиодаро¬
ном гепатита. Пищеводный рефлюкс вследствие паралича ниж¬
него пищеводного сфинктера, обусловленного амиодароном,
является редким, весьма неприятным побочным действием.
Легочные осложнения — самый опасный побочный эф¬
фект амиодарона и представляют форму токсичности, которая
скорее всего окажется фатальной. Синдром острой дыхатель¬
ной недостаточности у взрослых в результате индуцированного
пневмонита может развиться в любое время на фоне терапии,

Амиодарон
115
но наибольший риск возникновения этого состояния, по-ви¬
димому, имеет место непосредственно после хирургического
вмешательства, особенно после операции на сердце. Острым
пневмонитом, индуцированным амиодароном, страдают
от 2 до 5 % пациентов, но кумулятивная частота возникнове¬
ния, вероятно, выше при длительной терапии. При лечении
амиодароном может также наблюдаться хронический интер¬
стициальный фиброз легких; частота встречаемости этого ос¬
ложнения неизвестна. Способность к диффузии моноксида
углерода (СО) при наличии легочных проблем, вызванных
амиодароном, почти всегда подавлена, но, к сожалению, дан¬
ный лабораторный показатель не специфичен — у многих па¬
циентов, принимающих амиодарон, снижается способность
к диффузии СО при отсутствии клинических проявлений ка¬
кой-либо легочной патологии. Поэтому рутинные исследова¬
ния фунции легких, по-видимому, бесполезны для прогнози¬
рования, у каких пациентов разовьются легочные осложнения.
Побочные эффекты со стороны щитовидной железы на
фоне терапии амиодароном типичны. Препарат снижает пери¬
ферическую конверсию Т4 в ТЗ, приводя к некоторому увеличе¬
нию уровня Т4 и снижению уровня ТЗ даже у эутиреоидных па¬
циентов. Примерно в 10 % случаев терапии амиодароном в конце
концов развивается истинный гипотиреоидизм (низкий уровень
Т4 всегда характерен для пациентов, принимающих этот препа¬
рат), реже наблюдается гипертиреоидизм. Но если гипотирео¬
идизм легко корригируется заместительной терапией тиреоиди¬
ном, то гипертиреоидизм представляет собой серьезную клини¬
ческую проблему вследствие трудности его диагностики
и лечения. Гипертиреоидизм, индуцированный амиодароном,
иногда проявляется усугублением имеющейся желудочковой та¬
хиаритмии. Потенциально это состояние может привести
к смерти. Кроме того, поскольку в амиодароне содержится зна¬
чительное количество йода, пациенты, принимающие его, име¬
ют большие запасы этого элемента в организме, что препятствует
использованию радиоактивного йода для подавления гипер¬
функции щитовидной железы. Еще хуже то, что в данной ситуа¬
ции лечение гипертиреоидизма антигиреоидными препаратами
всегда затруднено, а часто даже невозможно. Иногда тиреоидэк-
томия является единственным приемлемым средством контроля
гипертиреоидизма, индуцированного амиодароном.

116
Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
Неблагоприятное влияние амиодарона на кожные покровы
встречается относительно часто. Выраженная фоточувствитель¬
ность наблюдается приблизительно в 20 % случаев, а у некоторых
пациентов возникает серовато-синеватый оттенок кожи на уча¬
стках, открытых солнечному свету, что выглядит некрасиво.
Побочные явления со стороны нервной системы редки
и включают атаксию, тремор, нарушения сна и перифериче¬
скую нейропатию. Также иногда развивается проксимальная
миопатия.
Глазные симптомы (чаще всего ухудшение зрения в ноч¬
ное время или наличие в поле зрения радужных кругов вокруг
источника света) в некоторых случаях сопровождают микро¬
скопические отложения препарата в роговице, выявляющиеся
практически у всех пациентов при приеме амиодарона.
Сообщалось о многочисленных случаях взаимодействия
амиодарона с другими препаратами, к наиболее распространен¬
ным из которых относятся потенцирование эффекта варфарина
и увеличение уровня дигоксина. При сочетанном применении
амиодарона уровни хинидина, прокаинамида, фенитоина и фле-
каинида также возрастают. Если амиодарон используется в ком¬
бинации с антиаритмическим препаратом I класса, дозировку
последнего необходимо уменьшить. Амиодарон может усиливать
эффект p-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, приводя
к отрицательному инотропному действию и брадиаритмиям.
Соталол
Соталол, некардиоселективный p-блокатор, разрабатывался
как антигипертензивное средство, однако после обнаружения
у него в 1970 г. антиаритмических свойств III класса началось
его изучение как антиаритмического препарата. Комитет по
использованию пищевых продуктов и лекарственных препара¬
тов США (FDA) одобрил применение соталола для лечения
желудочковых аритмий в 1993 г., а сейчас он одобрен и для ле¬
чения мерцательной аритмии.
Электрофизиологические свойства
Соталол — антиаритмический препарат III класса, который
удлиняет сердечный потенциал действия в предсердиях и же¬
лудочках. Препарат вызывает зависимое от дозы увеличение

Соталол
117
интервала QT, отражающее оба его антиаритмических свойст¬
ва и способность инициировать тахиаритмию torsades de
pointes. Соталол представляет собой смесь D-соталола (имею¬
щего свойства III класса) и L-соталола (имеющего как свойст¬
ва III класса, так и ^-блокирующие свойства). Выраженность
P-блокирующего действия соталола составляет примерно 1/3
по сравнению с таковой у пропранолола. Соталол демонстри¬
рует обратную частотную зависимость эффекта, в частности
и удлинения интервала QT (удлинение интервала QT больше
выражено при медленном сердечном ритме).
Клиническая фармакология
Соталол хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном трак¬
те; максимальная концентрация препарата в плазме наблюда¬
ется через 2—3 ч после однократного приема внутрь. Соталол
не метаболизируется и выводится почками в неизмененном
виде. У пациентов с почечной недостаточностью его дозу не¬
обходимо снизить. Период полувыведения — 7—8 ч.
Дозировка
Обычная начальная доза соталола — 80 мг 2 раза в день; при не¬
обходимости ее можно постепенно повысить до 240—320 мг/день
раздельными приемами. Увеличение дозы рекомендуется про¬
водить с интервалом в 2—3 дня. При подборе дозы необходи¬
мо — из-за риска возникновения тахиаритмии torsades de
pointes — тщательно контролировать длительность интервала
QT, поскольку соталол способен вызывать его выраженное
увеличение. Корригированный интервал QT не должен превы¬
шать 500 мс (при этом риск развития тахиаритмии torsades de
pointes ниже 2 %). Для подавления аритмии может потребо¬
ваться доза, превышающая 320 мг соталола, однако с увеличе¬
нием дозы существенно возрастает и частота случаев тахиарит¬
мии torsades de pointes (до 11 % при корригированном интер¬
вале QT более 550 мс).
Показания
Препарат одобрен Комитетом по использованию пищевых про¬
дуктов и лекарственных препаратов США (FDA) для лечения

118
Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
выраженных желудочковых аритмий, но может быть полезен
при всех типах аритмии. Считается, что соталол более эффек¬
тивен, чем препараты класса LA, но не столь эффективен, как
амиодарон.
Побочные реакции и взаимодействие с другими
препаратами
Основные побочные явления обусловлены некардиоселекгив-
ными (3-блокирующими свойствами препарата и представлены
брадиаритмией, отрицательным инотропным действием, обо¬
стрением бронхиальной астмы. Прогрессирующая застойная
сердечная недостаточность чаще всего наблюдается у пациен¬
тов с фракцией выброса левого желудочка менее 35 %, особен¬
но при наличии сердечной недостаточности в анамнезе.
Вероятность возникновения тахиаритмии torsades de pointes
при терапии соталолом гораздо выше, чем таковая при исполь¬
зовании препаратов класса IA или амиодарона. Как уже отмеча¬
лось ранее, риск развития тахиаритмии torsades de pointes прямо
пропорционален выраженности у препарата антиаритмических
свойств III класса, которые характеризует продолжительность
интервала QT. Чем выше доза соталола и чем длиннее интервал
QT, тем больше степень риска. Поскольку соталол имеет обрат¬
ную частотную зависимость эффекта, его действие на интервал
QT еще более значимо при медленном сердечном ритме. По¬
этому, если соталол используется для лечения фибрилляции
предсердий, его относительную безопасность (то есть степень
удлинения интервала QT) необходимо оценить на синусовом
ритме, когда частота ритма минимальна, а риск тахиаритмии
torsades de pointes — максимальный. Такого пациента, начавше¬
го принимать соталол, нельзя отпускать домой без обследова¬
ния (контроля) на синусовом ритме. Гипокалиемия также уве¬
личивает вероятность развития тахиаритмии torsades de pointes
на фоне терапии соталолом. Поэтому непременно соблюдают
осторожность у пациентов, принимающих диуретики, которые
выводят калий,— еще одна серьезная причина, из-за которой
избегают использования соталола при застойной сердечной не¬
достаточности. Многоцентровое рандомизированное исследо¬
вание по применению D-соталола при желудочковых аритмиях
было остановлено по причине возрастания частоты внезапной
смерти в группе пациентов, принимающих этот препарат.

Ибутилид
119
Можно предположить, что увеличение смертности было вызва¬
но тахиаритмией torsades de pointes.
При сочетанном назначении соталола с препаратами класса
IA не исключено существенное увеличение риска развития тахиа¬
ритмии torsades de pointes. Соталол способен потенцировать отри¬
цательный инотропный и брадиаритмический эффекты других
Р-блокаторов и антагонистов кальция путем суммирования.
Ибутилид
Ибутилид — это более новый антиаритмический препарат
III класса, одобренный Комитетом по использованию пище¬
вых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) для
внутривенного применения с целью купирования фибрилля¬
ции и трепетания предсердий.
Электрофизиологические свойства
Ибутилид является уникальным препаратом III класса, так как
он удлиняет потенциал действия преимущественно путем бло¬
кирования входящих натриевых потоков дополнительно к бло¬
кированию выходящих калиевых. Как и соталол, ибутилид вы¬
зывает зависимое от дозы удлинение интервала QT и имеет
обратную частотную зависимость эффекта.
Клиническая фармакология
После внутривенной инфузии ибутилид активно метаболизи-
руется с образованием восьми соединений. Более 80 % препа¬
рата выводится с мочой и только 7 % — в неизмененном виде.
Период полувыведения варьируется от 2 до 12 ч, составляя
в среднем 6 ч. Когда препарат принимается внутрь, он подвер¬
гается выраженному метаболизму первого прохождения, по
этой причине используются только формы ибутилида для
внутривенного введения.
Дозировка
Ибутилид вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг в течение
10 мин. Если через 10 мин после введения препарата аритмия
(фибрилляция или трепетание предсердий) сохраняется,

120
Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
струйное введение можно повторить. Инфузию незамедли¬
тельно прекращают после купирования предсердной тахи¬
аритмии, при развитии желудочковой аритмии или при выра¬
женном удлинении интервала QT. По окончании инфузии
необходимо осуществлять контроль ЭКГ, по меньшей мере
в течение 4 ч, до тех пор пока не восстановится нормальная ве¬
личина интервала QT.
Показания
Ибутилид применяют для купирования фибрилляции или тре¬
петания предсердий. Его нужно рассматривать как альтерна¬
тиву электроимпульсной кардиоверсии постоянным током.
В клинических испытаниях эффективность ибутилида при ку¬
пировании этих аритмий (после двукратного введения 1 мг
препарата) составила 44 %.
Побочные реакции и взаимодействие с другими
препаратами
Основной побочный эффект ибутилида — его способность вы¬
зывать тахиаритмию torsades de pointes. Во время клинических
испытаний ибутилид не назначался пациентам с корригирован¬
ным интервалом QT более 440 мс и уровнем калия в крови менее
4 мэкв/л. Несмотря на эти предосторожности, у некоторых па¬
циентов развивались желудочковые тахиаритмии. Устойчивые
желудочковые аритмии, потребовавшие экстренной кардиовер¬
сии, наблюдались в 1,7 % случаев, а неустойчивые — в 4,9 %.
Частота возникновения устойчивых желудочковых аритмий от¬
мечалась гораздо чаще у пациентов с застойной сердечной не¬
достаточностью в анамнезе (5,4 %). Большинство желудочковых
аритмий наблюдалось в первый час после инфузии ибутилида,
а у отдельных больных — даже через 3 ч. Полагают, что аритмо-
генный эффект ибутилида возрастает в комбинации с другими
препаратами, удлиняющими потенциал действия, поэтому ибу¬
тилид нельзя сочетать с антиаритмическими средствами классов
IA или III, а также применять эти препараты в течение 4-6 ч по¬
сле инфузии ибутилида. Кроме того, желательно избегать назна¬
чения ибутилида пациентам, принимающим фенотиазины, три-
циклические и тетрациклические антидепрессанты, антигиста-
минные препараты, блокирующие Нгрецепторы.

Дофетилид
121
Клиническая польза ибутилида
Общую клиническую пользу ибутилида еще предстоит выяс¬
нить (у него много недостатков). Поскольку препарат эффекти¬
вен только примерно в 40 % случаев, более половины пациен¬
тов, леченных ибутилидом, нуждаются в электроимпульсной
кардиоверсии. Частота развития тахиаритмии torsades de pointes
после введения ибутилида также вызывает беспокойство, а не¬
обходимость в длительном контроле ЭКГ (независимо от эф¬
фективности препарата) может оказаться довольно обремени¬
тельной.
Дофетилид
Дофетилид — препарат III класса антиаритмических средств,
одобренный Комитетом по использованию пищевых продук¬
тов и лекарственных препаратов (FDA) для лечения фибрил¬
ляции предсердий в 1999 г. Однако для его применения были
установлены значительные ограничения.
Электрофизиологические свойства
Дофетилид рассматривают как «чистый» препарат III класса,
который блокирует только калиевые каналы, в результате чего
удлиняются потенциал действия и рефрактерный период как
в предсердиях, так и в желудочках. Но в отличие от амиодарона
и соталола, дифетилид не проявляет никаких других антиарит¬
мических свойств. Как и другие препараты III класса, он демон¬
стрирует дозозависимое удлинение интервала QT в обратной
зависимости от частоты (удлинение интервала QT больше выра¬
жено при медленном сердечном ритме). Его главным побочным
эффектом, типичным для препаратов с такими элекгрофизиоло-
гическими свойствами, является тахиаритмия типа torsades de
pointes (в переводе с французского — синдром «пируэта»).
Клиническая фармакология
Дофетилид полностью всасывается при пероральном приеме.
Хотя он элиминируется печенью и почками, клинически осо¬
бенно важен почечный путь выведения. Дозировку препарата
необходимо тщательно выверять у больных со сниженным

122
Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
клиренсом креатинина. У здоровых пациентов период полу¬
выведения составляет 8—10 ч.
Хотя в клинических условиях определение уровня дофе-
тилида в крови не проводится, существует очень тесная корре¬
ляция между его концентрацией в плазме и интервалом QT.
Поэтому для подбора дозы выполняют тщательное измерение
интервала QT.
Клиническое применение
Эксперты Комитета по использованию пищевых продуктов
и лекарственных препаратов США (FDA) разрешили дофети-
лид к применению со значительными ограничениями. Препа¬
рат имеется только в распоряжении госпиталей и врачей, ко¬
торые получили сертификат для его назначения, а отпускается
только ограниченным количеством аптек. Сертификат можно
получить после завершения образовательной программы, ко¬
торую проводит производитель препарата — фирма Pfizer.
Для того чтобы назначить пациенту дофетилид, необхо¬
дима госпитализация. В первую очередь, определяют интервал
QT и клиренс креатинина. Если длина интервала QT > 440 мс
или клиренс креатинина < 20 мл/мин, препарат назначать
нельзя. Начальная доза выверяется по клиренсу креатинина.
Если клиренс креатинина > 60 мл/мин, назначают по 500 мкг
дофетилида 2 раза в день. Если его величина составляет
40—60 мл/мин, назначают по 250 мкг 2 раза в день. Если кли¬
ренс креатинина находится в пределах 20—40 мл/мин, больной
должен принимать 125 мкг препарата 2 раза в день.
Через 2—3 ч после приема первой дозы снова измеряют
интервал QT. Если произошло его увеличение на 15 % или бо¬
лее или длина QT > 500 мс, дозировку снижают. Если в любой
момент после второй дозы длина QT > 500 мс, прием дофети¬
лида следует прекратить.
Мониторинг в госпитале необходим, по крайней мере,
в течение 72 ч и, по крайней мере, в течение 12 ч после восста¬
новления синусового ритма.
Показания
Дофетилид показан для восстановления синусового ритма
и, особенно, для поддержания его ритма у пациентов, страдавших

Дофетилид
123
фибрилляцией или трепетанием предсердий. Из-за узкого те¬
рапевтического интервала и предосторожностей, с которыми
его следует применять, дофетилид оставляют в резерве для
больных, у которых симптомы аритмии резко выражены.
Препарат умеренно эффективен для восстановления си¬
нусового ритма при фибрилляции и трепетании предсердий.
По имеющимся сведениям, при использовании его в дозе
500 мкг у 30—70 % пациентов происходит восстановление си¬
нусового ритма в течение 24—36 ч.
Дофетилид, по-видимому, более полезен для поддер¬
жания синусового ритма после успешной конверсии. Если
можно назначить его по 500 мкг два раза в день, то, в соот¬
ветствии с имеющимися данными, после успешной конвер¬
сии фибрилляции предсердий у 60—65 % пациентов синусо¬
вый ритм сохраняется до 12 месяцев. В клинических испы¬
таниях более низкие дозы оказались менее эффективными,
но нужно помнить, что в условиях исследования они назна¬
чались пациентам случайным образом (после рандомиза¬
ции), а не подбирались в соответствии с функцией почек
и длиной интервала QT.
Информация об эффективности дофетилида при желу¬
дочковых аритмиях ограничена. Препарат не одобрен для ис¬
пользования по этим показаниям.
Побочные эффекты и взаимодействие с другими
препаратами
Самым важным побочным эффектом дофетилида является
torsades de pointes, что вообще характерно для препаратов
III класса. Torsades de pointes наблюдается в 1 % случаев,
а в клинических исследованиях — более чем у 3 % пациен¬
тов. Для уменьшения вероятности возникновения этой
аритмии требуется тщательный подбор дозы препарата,
а для снижения смертности от torsades de pointes нужен про¬
должительный госпитальный мониторинг. Из-за необходи¬
мости таких мер предосторожности дофетилид в США имеет
статус лекарственного препарата с крайне ограниченной об¬
ластью применения.
Дофетилид оказывает минимальные гемодинамические
эффекты и может применяться у пациентов с сердечной
недостаточностью.

124
Глава 5. Антиаритмические препараты III класса
По имеющимся данным, препарат вызывает внесердеч-
ные симптомы, включая головную боль, желудочно-кишечные
расстройства, нарушения сна и гриппоподобные симптомы.
Для дофетилида очень важны взаимодействия с другими
препаратами. Он категорически противопоказан при приеме
лекарств, которые снижают его выведение и, таким образом,
повышают содержание в плазме. Это верапамил, циметидин,
триметоприм, прохлорперазин и мегестрол. Кроме этого, нуж¬
но избегать комбинирования с препаратами, которые могут
удлинять интервал QT, включая все антиаритмические средст¬
ва I и III классов, трициклические антидепрессанты, эритро¬
мицин, фенотиазины, цизаприд, бепридил и фактически все
другие лекарства, перечисленные в табл. 1.3. Дофетилид нуж¬
но применять с осторожностью вместе с триамтереном, мет-
формином и амилоридом, которые конкурируют с ним за по¬
чечную транспортную систему.

Глава 6
Препараты IV класса:
кальцийблокирующие
средства
Из всех предложенных кальцийблокирующих препаратов широ¬
ко применялись (и были одобрены Комитетом по использова¬
нию пищевых продуктов и лекарственных препаратов США) для
лечения сердечных аритмий только два: верапамил и дилтиазем.
У многих других кальцийблокирующих средств (типа нифедипи-
на) доминирует вазодилатирующее действие, и рефлекторный
ответ на расширение сосудов препятствует или устраняет элек¬
трофизиологические эффекты препарата на сердце. Вот почему
в данной главе представлены лишь верапамил и дилтиазем.
Клиническая фармакология верапамила
и дилтиазема
Более 90 % верапамила абсорбируется после однократного прие¬
ма препарата внутрь, но печеночный метаболизм первого прохо¬
ждения снижает биодоступность до 20—35 %. Примерно 90 %
препарата связывается с белками. При постоянном применении
период полувыведения составляет 5—12 ч. Незначительное коли¬
чество верапамила экскретируется с мочой в неизмененном
виде. Для экстренного купирования реципрокных суправентри¬
кулярных аритмий верапамил вводят внутривенно струйно.
Дилтиазем также хорошо абсорбируется, но, как и вера¬
памил, подвергается метаболизму первого прохождения,
уменьшающему биодоступность приблизительно до 40 %.
Препарат на 70—80 % связывается с белками. Дилтиазем метабо-
лизируется в печени; период его полувыведения — около 3,5 ч.
Дилтиазем, выпускаемый в форме для внутривенной инфузии,

126 Глава 6. Препараты IV класса: кальцийблокирующие средства
иногда используется для контроля сердечного ритма при фиб¬
рилляции или трепетании предсердий.
Дозировка
Обычная доза верапамила — 240—360 мг/день в 3 приема, дил-
тиазема — 180—360 мг/день в 4 приема. У обоих препаратов
имеются ретардированные формы, которые можно принимать
1 или 2 раза в день.
Верапамил также вводят внутривенно струйно в дозе
5—10 мг в течение 2 мин; через 10 мин болюс можно повторить.
Дилтиазем вводят сначала внутривенно струйно 0,25 мг/кг
(примерно 20—25 мг) в течение 2 мин, а затем инфузию осуще¬
ствляют со скоростью 10 мг/ч. Скорость инфузии можно тит¬
ровать (в зависимости от частоты сердечного ритма), однако
она не должна превышать 15 мг/ч. Не рекомендуется прово¬
дить непрерывную инфузию дилтиазема в течение более чем
24 ч, поскольку последствия длительного внутривенного ис¬
пользования препарата не изучены.
Электрофизиологические свойства
кальцийблокирующих препаратов
Кальцийблокирующие средства ингибируют медленные каль¬
циевые каналы, ответственные за деполяризацию синоатри¬
ального (СА) и атриовентрикулярного (АВ) узлов. Таким обра¬
зом, основные электрофизиологические эффекты блокаторов
кальциевых каналов ограничены двумя этими структурами.
Верапамил и дилтиазем подавляют автоматизм, замедляют
проведение и увеличивают рефрактерность в СА- и АВ-узлах.
Оба препарата поэтому особенно эффективны при аритмиях,
вовлекающих АВ-узел в петлю риентри.
Как правило, влияние кальциевых блокаторов на пред¬
сердный и желудочковый миокард минимально или отсутству¬
ет вовсе. Однако медленные кальциевые каналы являются не¬
обходимым компонентом для развития как ранних (РСД), так
и поздних (ПСД) следовых деполяризаций. Соответственно
блокаторы кальциевых каналов способны подавлять следовые
деполяризации и аритмии, которые они вызывают.
Не исключено, что кальциевые каналы иногда могут
быть ответственны за образование локальных зон медленного

Клиническое использование кальцийблокирующих препаратов 127
проведения в желудочках. Поэтому в относительно редких си¬
туациях блокаторы кальциевых каналов используются для ле¬
чения желудочковых аритмий (см. ниже, а также главу 12).
Как и антиаритмические препараты класса I, блокаторы
кальциевых каналов демонстрируют прямую зависимость эф¬
фекта от частоты — их способность к блокированию и связы¬
ванию кальциевых каналов возрастает при повышении часто¬
ты сердечного ритма.
Клиническое использование
кальцийблокирующих препаратов
Суправентрикулярные тахиаритмии
Верапамил и дилтиазем нередко весьма эффективны при мно¬
гих суправентрикулярных тахиаритмиях, так как воздействуют
на сам механизм аритмии, купируя или предупреждая ее, или
замедляют желудочковый ответ на фоне аритмии.
Предсердные тахиаритмии
Поскольку все предсердные аритмии локализуются
в предсердном миокарде, кальциевые блокаторы оказывают
на них очень незначительный эффект. Однако, в силу того что
кальциевые каналы увеличивают рефрактерный период
АВ-узла, они могут помочь в регуляции желудочкового ответа
на фоне предсердной тахиаритмии.
Как правило, при предсердной фибрилляции контроли¬
ровать желудочковый ответ легче, чем при трепетании пред¬
сердий или предсердной тахикардии. При двух последних
аритмиях изменения частоты желудочкового ответа происхо¬
дят не сглаженно, как это обычно наблюдается при фибрилля¬
ции предсердий, а внезапными дискретными «прыжками», на¬
пример от АВ-проведения 2 :1 до 3 : 1 или 4:1. Достичь такого
эффекта очень трудно. С другой стороны, контролировать же¬
лудочковый ответ при хронической фибрилляции предсердий
часто удается, хотя для получения адекватного желудочкового
ответа может потребоваться сочетанное применение препаратов
(кальциевые блокаторы плюс Р-блокаторы и/или дигоксин).
В острой ситуации внутривенная инфузия дилтиазема весьма

128	Глава 6. Препараты IV класса: кальцийблокирующие средства
эффективна для нормализации желудочкового ритма при
предсердных тахикардиях.
Мультифокальная предсердная тахикардия
Мультифокальная предсердная тахикардия встречается почти
исключительно при острых заболеваниях, чаще всего при ост¬
рой дыхательной недостаточности. Полагают, что эта аритмия
опосредована следовыми деполяризациями, а значит, в неко¬
торых случаях верапамил способен не просто увеличивать сте¬
пень АВ-блокады, но и подавлять саму аритмию.
АВ-узловая реципрокная тахикардия и тахикардия по
типу макрориентри
Реципрокные аритмии, включающие АВ-узел в петлю риентри,
очень восприимчивы к терапии кальциевыми блокаторами. Эти
препараты купируют такие аритмии посредством замедления
деполяризации АВ-узла и увеличения его рефрактерности.
В результате этих электрофизиологических эффектов возника¬
ет АВ-блокада типа Мобиц I (АВ-блокада II степени характери¬
зуется прогрессирующим удлинением АВ-узлового проведения
вплоть до выпадения очередного импульса). Поскольку эти
аритмии требуют проведения по АВ-узлу в каждом цикле, для
их купирования достаточно блокады единственного импульса
в АВ-узле. Внутривенное струйное введение верапамила чрез¬
вычайно эффективно (более 90 % случаев) для экстренного ку¬
пирования аритмии. Верапамил и дилтиазем умеренно эффек¬
тивны при назначении rote целью профилактики рецидивов ре-
ципрокных аритмий.
Желудочковые тахиаритмии
Как отмечалось выше, медленные кальциевые каналы не уча¬
ствуют в деполяризации типичной миокардиальной клетки.
Следовательно, ни верапамил, ни дилтиазем не годятся для ле¬
чения типичных реципрокных желудочковых тахиаритмий.
Описаны, однако, два клинических синдрома, при кото¬
рых верапамил помогает при лечении желудочковой тахикар¬
дии: повторяющиеся мономорфные желудочковые тахикардии
(обусловленные, по всей вероятности, каналопатией) и идио-
патическая левожелудочковая тахикардия (которая может

Токсичность и взаимодействие с другими препаратами
129
быть формой тахикардии риентри, включающей патологиче¬
ские чувствительные к верапамилу волокна Пуркинье). Эти
синдромы подробно обсуждаются в главе 12.
Токсичность и взаимодействие с другими
препаратами
Верапамил имеет выраженный отрицательный инотропный
эффект и может провоцировать развитие застойной сердечной
недостаточности у пациентов с левожелудочковой дисфункци¬
ей. Как и другие кальциевые блокаторы (многие из которых
предназначены только для лечения гипертензии), верапамил
способен вызывать выраженную гипотензию. К другим побоч¬
ным явлениям относятся запоры, головокружение, тошнота,
головные боли, отеки и брадиаритмии. (Последние наблюда¬
ются почти исключительно у пациентов с патологией СА- или
АВ-узлов.) Гипотензия порой усугубляется при сочетании ве-
рапамила с другими антигипертензивными средствами. Отри¬
цательный инотропный эффект может суммироваться при
комбинированном применении верапамила с флекаинидом,
дизопирамидом или (3-блокаторами. Верапамил способен уве¬
личивать уровни карбамазепина, циклоспорина и теофиллина.
Рифампин и фенобарбитал иногда снижают концентрацию ве¬
рапамила. У пациентов, принимающих литий, верапамил мо¬
жет, с одной стороны, уменьшить его сывороточный уровень,
а с другой — увеличить чувствительность к литию.
Дилтиазем также обладает отрицательным инотропным
эффектом, но клинически выраженное нарушение левожелудоч¬
ковой функции на фоне применения дилтиазема наблюдается
довольно редко. Как и верапамил, дилтиазем иногда вызывает
брадиаритмию и гипотензию. Сообщалось о случаях возрастания
уровней печеночных трансаминаз. Другие побочные явления
включают дерматит, головную боль, головокружение и слабость.
Брадикардия, гипотензия и, возможно, ухудшение желу¬
дочковой функции — это проявления аддитивного эффекта
дилтиазема при его применении с (3-блокаторами или антиги¬
пертензивными средствами. При приеме циметидина и рани-
тидина не исключено увеличение уровня дилтиазема. Дилтиа¬
зем, в свою очередь, повышает уровни дигоксина, циклоспо¬
рина и карбамазепина.

Глава 7
Неклассифицированные
антиаритмические
средства
Для лечения сердечных аритмий часто используются ди-
гоксин, аденозин и магний, но поскольку они не входят
в классификацию Vaughan-Williams (см. гл. 2), то обсуждаются
в данной главе отдельно.
Дигоксин
Препараты дигиталиса используются в медицине с XVIII в.
Дигоксин, наиболее распространенный препарат дигиталиса,
хорошо абсорбируется, экскретируется почками и имеет пери¬
од полувыведения 1,7 дня.
Дигоксин обладает двумя достоинствами. Во-первых, он
увеличивает внутриклеточное содержание кальция при мы¬
шечном сокращении, оказывая тем самым положительный
инотропный эффект. Во-вторых, он повышает парасимпати¬
ческий тонус, что определяет его эффективность при лечении
суправентрикулярных аритмий.
Поскольку парасимпатическая иннервация максимальна
в синоатриальном (СА) и атриовентрикулярном (АВ) узлах,
наибольшее влияние дигоксин оказывает именно на электро¬
физиологические свойства этих структур. Поэтому он может
быть эффективен при любой аритмии, в возникновении кото¬
рой АВ-узел играет ключевую роль, типа АВ-узловой реци-
прокной тахикардии (когда АВ-узел является прямым участ¬
ником самой аритмии), фибрилляции и трепетания предсер¬
дий. При фибрилляции и трепетании предсердий прямой

Дигоксин
131
эффект дигиталиса на саму аритмию весьма незначителен
(или вообще отсутствует), но нередко препарат оказывается
полезным, так как замедляет желудочковый ответ посредством
увеличения рефрактерного периода АВ-узла. Выявлен также
эффект дигоксина при тахикардиях, опосредованных наличи¬
ем дополнительного проводящего пути, однако, вследствие
того что препарат способен прямо воздействовать на дополни¬
тельный путь (приводя к укорочению рефрактерности, что де¬
лает дополнительный проводящий путь потенциально более
опасным), он редко используется для лечения этих аритмий.
Дигоксин хорошо переносится больными, если только не
превышен его токсический уровень. Дигиталисная интоксика¬
ция, которая может стать серьезной клинической проблемой,
проявляется желудочно-кишечной симптоматикой (тошнота,
рвота, анорексия, диарея и судороги), неврологическими симп¬
томами (нарушение зрения, беспокойство и делирий) и выра¬
женными аритмиями (дисфункция СА-узла, АВ-блокада,
предсердная тахикардия, тахикардия из АВ-соединения и же¬
лудочковая тахикардия). Сердечные аритмии, связанные с то¬
ксическим действием дигоксина, представляют опасность для
жизни. Интоксикация дигоксином увеличивает риск развития
рефрактерных желудочковых аритмий или брадиаритмий пос¬
ле электрической кардиоверсии постоянным током, в связи
с чем рекомендуется избегать кардиоверсии при высоких
уровнях дигоксина. Проявления дигоксиновой интоксикации
усиливаются при гипокалиемии, поэтому у пациентов, полу¬
чающих данный препарат, очень важно поддерживать нор¬
мальный уровень калия в сыворотке.
Лечение дигоксиновой интоксикации состоит в отмене
препарата, коррекции электролитных нарушений (особенно
гипокалиемии и гипомагниемии), временной элекгростиму-
ляции (при наличии выраженной брадиаритмии) и назначе¬
нии фенитоина или лидокаина для подавления желудочковых
аритмий. При угрожающих жизни аритмиях быстрый эффект
нередко дает применение специфических антител к дигокси-
ну, и об этой возможности необходимо помнить всегда.
Уровень дигоксина способен повышаться при его сочетан¬
ном использовании с хинидином, амиодароном, верапамилом,
эритромицином и тетрациклином. Не исключено снижение кон¬
центрации дигоксина под действием холестирамина и неомицина.

132
Глава 7. Неклассифицированные антиаритмические средства
Аденозин
Аденозин — естественный нуклеозид, в высоких концентрациях
обладающий выраженным, но кратковременным депрессивным
эффектом на СА- и АВ-узлы. При внутривенном введении мак¬
симальное действие аденозина наступает через 10—30 с и прояв¬
ляется транзиторной высокостепенной АВ-блокадой, значитель¬
ным замедлением синусового ритма или их сочетанием. Транзи-
торная АВ-блокада — это тот механизм, посредством которого
препарат купирует суправентрикулярные тахиаритмии (рис. 7.1).
Период полувыведения аденозина составляет менее 10 с. Поми¬
мо элекгрофизиологического, аденозину присущ и выраженный
вазодилатационный эффект, однако он также кратковременен.
Таблица 7.1
Эффект аденозина на различные тахиаритмии
Купирование
Транзиторное замедление
сердечного ритма
Без ответа
СА-узловой риентри
АВ-узловой риентри
СВТ по типу макрори¬
ентри
Предсердная тахикардия
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
Желудочковая
тахикардия
СА — синоатриальный; АВ — атриовентрикулярный; СВТ — суправентрику-
лярная тахикардия
—г—г-—р—Г
4444-И—Mv/—1——1—
Рис. 7.1. Купирование суправентрикулярной тахикардии аденозином.
На рисунке продемонстрировано купирование эпизода АВ-узловой
реципрокной тахикардии внутривенным болюсным введением адено¬
зина. Сверху вниз представлены отведения VI, II и V5 поверхностной
ЭКГ. В течение нескольких секунд после введения аденозина (стрел¬
ка) тахикардия прекратилась

Магний
133
Обнаружено, что аденозин очень эффективен для экс¬
тренного купирования реципрокных тахиаритмий с участием
АВ-узла. АВ-узловые реципрокные тахикардии и тахикардии
по типу макрориентри с участием дополнительного пути про¬
ведения купируются внутривенным струйным введением аде-
нозина почти в 100 % случаев (табл. 7.1).
Магний
Магнию не уделяли столько внимания, как остальным элек¬
тролитам, что отражает общее, неизменно повторяющееся яв¬
ление и слабое звено в исследованиях: если что-нибудь трудно
измерить, его пытаются игнорировать, несмотря на потенци¬
альную важность. Проблема заключается не только в сложно¬
сти метаболизма магния (абсорбция в кишечнике значитель¬
но варьируется и зависит от содержания магния в пище;
почечную экскрецию магния также трудно изучать), но и в том,
что концентрация магния в сыворотке крови плохо отражает
его содержание в организме, а достаточно простого метода
оценки запасов магния в организме не предложено.
Однако не так давно стал возрастать интерес к внутри¬
венному использованию магния для лечения различных меди¬
цинских состояний (в дополнение к его традиционному месту
в лечении преэклампсии): астмы, ишемической болезни серд¬
ца и, в особенности, сердечных аритмий.
Точный механизм, посредством которого магний подав¬
ляет аритмии, до сих пор не известен. Тот факт, что магний
может воздействовать на электрофизиологию сердца, не уди¬
вителен: среди ферментных систем, в которых магний играет
ключевую роль, присутствует натрий-калиевый насос. Магний
способен существенно влиять на транспорт натрия и калия че¬
рез клеточные мембраны и, следовательно, на сердечный по¬
тенциал действия.
В качестве антиаритмического препарата магний пре¬
имущественно используется при лечении тахиаритмии torsades
de pointes. Вероятнее всего, магний оказывает супрессивный
эффект на развитие следовых деполяризаций, ответственных
за эту аритмию. Каков бы ни был механизм действия, внутри¬
венное введение магния благодаря его эффективности, быст¬
роте действия и относительной безопасности стало методом

134
Глава 7. Неклассифицированные антиаритмические средства
выбора для купирования тахиаритмии torsades de pointes. Маг¬
ний оказывается полезен в данной ситуации даже при отсутст¬
вии гипомагниемии.
Магний также назначают для лечения аритмий, обуслов¬
ленных дигиталисной интоксикацией. Ингибирование на-
трийкалиевого насоса под действием дигоксина (играющее
роль в развитии аритмий, вызванных дигиталисной интокси¬
кацией) устраняется после введения магния. Дефицит магния
сам по себе способствует возникновению аритмий, потому что
дигоксин может приводить к снижению содержания магния
в организме.
Имеется несколько сообщений о купировании суправен¬
трикулярных тахиаритмий посредством внутривенного введе¬
ния магния, поскольку он замедляет проведение по АВ-узлу.
Хотя предполагается, что магний наиболее эффективен для
купирования аритмий, при которых АВ-узел играет ключевую
роль, однако, как указано в некоторых исследованиях, иногда
магний способен купировать и мультифокальную предсерд¬
ную тахикардию. Введение магния также помогает в профи¬
лактике аритмий после операций на сердце.
Пока не ясно, обусловлена ли эффективность внутривен¬
ного введения магния ликвидацией его дефицита. Однако де¬
фицит магния может приводить к развитию сердечных арит¬
мий или ухудшать их течение (вызывать тремор, обмороки,
снижение содержания калия и психические расстройства), по¬
этому при лечении аритмий важно учитывать общее количест¬
во магния в организме. Низкий уровень магния в сыворотке
Таблица 7.2
Симптомы магниевой интоксикации
Уровень Мд2+
в сыворотке (мэкв/л)
Симптомы
5-10
Изменения ЭКГ (удлинение интервала PQ
и ширины QRS)
10-15
Отсутствие рефлексов
15-20
Паралич дыхания
20-25
Остановка сердца

Магний
135
нередко свидетельствует об уменьшении его содержания в ор¬
ганизме, но низкое общее количество магния может наблю¬
даться и при отсутствии гипомагниемии. Вот почему к вопросу
о возможном дефиците магния требуется подходить с большой
настороженностью. Терапию магнием необходимо проводить
у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, у больных с исто¬
щением, диабетом, гипокалиемией, гипокальциемией, у паци¬
ентов, принимающих амфотерицин В, циклоспорин, дигок-
син, гентамицин, петлевые диуретики или пентамидин, осо¬
бенно при наличии симптомов, похожих на признаки его
дефицита.
Внутривенное введение магния для экстренного лечения
сердечных аритмий безопасно. Имеется, правда, незначитель¬
ная вероятность сдвига концентрации магния к токсическому
уровню (симптомы токсического уровня магния приведены
в табл. 7.2) у пациентов с тяжелой почечной недостаточно¬
стью, но в целом данное осложнение встречается достаточно
редко и быстро устраняется введением 8—16 мэкв магния (1—2 г
сульфата магния) в течение нескольких минут. При необходи¬
мости можно ввести 32 мэкв магния (4 г сульфата магния) в те¬
чение 1 ч. Применение магния внутрь для экстренного лече¬
ния сердечных аритмий нецелесообразно из-за вариабельной
(и ограниченной) абсорбции магния в желудочно-кишечном
тракте. Хроническая терапия солями магния внутрь может
быть полезна, например, при приеме петлевых диуретиков.

Глава 8
Исследуемые
антиаритмические
препараты
В этой главе дано краткое описание некоторых из наиболее
перспективных исследуемых антиаритмических препаратов,
которые, вероятно, станут доступными для клинического при¬
менения в течение нескольких следующих лет. Создание но¬
вых препаратов и выпуск их на рынок сопряжены с риском,
а в случае антиаритмических средств риск может быть даже
более высоким, чем обычно. Вполне возможно, что любой из
четырех описанных ниже препаратов останется на обочине
и никогда не будет одобрен для клинического применения.
Азимилид
Азимилид (Proctor & Gamble) относится к III классу антиарит¬
мических препаратов. В настоящее время проводится его
оценка в качестве средства для лечения как суправентрикуляр-
ных, так и вентрикулярных тахиаритмий. Азимилид проявля¬
ет, по крайней мере, два уникальных и потенциально полез¬
ных электрофизиологических свойства.
Во-первых, если все препараты III класса блокируют ка¬
лиевые каналы, отвечающие за реполяризацию, и таким образом
увеличивают продолжительность потенциала действия, азими¬
лид вызывает уникальную форму блокады этих каналов. Направ¬
ленный вовнутрь поток ионов калия, который обеспечивает ре¬
поляризацию, можно разделить на два различных компонента:
быстро активирующийся поток (IKr) и медленно активирую¬
щийся поток (IKs). Типичные представители III класса, включая

Азимилид
137
соталол, ибутилид и дофетилид, блокируют только поток 1Кг.
Амизилид блокирует оба компонента потока ионов калия.
Постулировано, что несбалансированная блокада калиевого
потока, вызванная типичными препаратами III класса, вносит
вклад в развитие следовой деполяризации и, таким образом,
в развитие torsades de pointes. Более сбалансированная блока¬
да, вызванная азимилидом, теоретически может уменьшить
риск развития этого типа проаритмии.
Во-вторых, если действие типичных препаратов III клас¬
са находится в обратной зависимости от частоты сердечных
сокращений (обратная частотная зависимость), которая оз¬
начает, что их связывание с калиевыми каналами увеличива¬
ется при медленном и уменьшается при быстром сердечном
ритме, для азимилида это не характерно. Его блокирующее
действие на калиевые каналы не зависит от частоты сердеч¬
ных сокращений. Понятно, что описанная для большинства
препаратов III класса обратная частотная зависимость нано¬
сит ущерб их эффективности. Так как эти препараты предна¬
значены для лечения тахиаритмий, утрата ими эффективно¬
сти по мере увеличения сердечного ритма не приносит пользы.
А поскольку эти лекарства вызывают более выраженную бло¬
каду калиевых каналов при медленном ритме, они с большей
вероятностью могут вызвать torsades de pointes при нетахиа-
ритмических состояниях.
Следовательно, сбалансированная блокада калиевых ка¬
налов, которую вызывает азимилид, и отсутствие у него обрат¬
ной частотной зависимости позволяют надеяться, что риск
возникновения torsades de pointes при его применении будет
ниже, чем при использовании других препаратов III класса.
Азимилид вызывает дозозависимое удлинение интервала
QT и оказывает незначительное влияние или совсем не влияет
на гемодинамику. Во время первых клинических испытаний
наиболее частым побочным эффектом была головная боль. Но
более неприятной реакцией, о которой сообщалось в отчетах,
стали редкие случаи нейтропении (через 6 недель после начала
приема препарата), которая, правда, проходила при отмене
препарата.
Для проверки эффективности азимилида при суправен¬
трикулярных тахиаритмиях было проведено несколько клини¬
ческих исследований. Некоторые из них еще продолжаются.

138
Глава 8. Исследуемые антиаритмические препараты
Эффективность препарата для предупреждения рецидивирую¬
щей фибрилляции предсердий близка к эффективности других
представителей III класса. Хотя риск развития torsades de
pointes при приеме азимилида ниже, чем для других предста¬
вителей III класса (менее 1 %), эта проблема полностью не ис¬
ключена.
Интересно, что азамилид оценивали и как средство тера¬
пии желудочковых аритмий. С появлением имплантируемых
дефибрилляторов и пониманием того, что антиаритмические
средства (кроме амиодарона) часто увеличивают смертность
пациентов с фоновым заболеванием сердца, новые лекарства,
предназначенные для этой цели, стали редко появляться в по¬
следние годы. В рандомизированном исследовании ALIVE,
в котором приняли участие почти 4000 пациентов со снижен¬
ной фракцией выброса, перенесших инфаркт миокарда, ази-
милид в качестве профилактического средства сравнивали
с плацебо. В течение 1 года не было отмечено различий
в уровне смертности между этими двумя группами. Однако
частота вновь возникшей фибрилляции предсердий была зна¬
чительно ниже в группе больных, получавших азимилид.
Хотя производителей азимилида, вероятно, разочаровал
тот факт, что препарат не снижает смертность пациентов груп¬
пы высокого риска, когда применяется у них для первичной
профилактики, ценно то (в отличие от всех других антиарит¬
мических средств, за исключением амиодарона), что он не по¬
вышает смертность в этой группе. Чтобы оценить пользу ази¬
милида при рецидивирующих желудочковых тахиаритмиях
у пациентов с имплантируемыми дефибрилляторами, в на¬
стоящее время проводятся дополнительные клинические ис¬
пытания. Было бы весьма полезно получить эффективное
средство, которое можно применять в этих клинических си¬
туациях наряду с амиодароном.
Таким образом, азимилид, который сейчас исследуется,
является уникальным антиаритмическим препаратом. Его эф¬
фективность при суправентрикулярных аритмиях сходна с эф¬
фективностью других препаратов III класса, эффективность
при желудочковых аритмиях, по крайней мере, обнадеживает,
а свойство вызывать torsades de pointes, возможно, менее выра¬
жено, чем у других препаратов III класса.

Дронедарон
139
Дронедарон
Если бы электрофизиологов попросили описать идеальный
антарктический препарат, они, вероятно, описали бы веще¬
ство, столь же эффективное, как амиодарон, но не такое ток¬
сичное. Действительно, «амиодарон без побочных эффек¬
тов» — это чаша Грааля. Дронедарон, разработанный фирмой
Sanofi-Aventis (создателями амиодарона), является производ¬
ным амиодарона и обещает стать той самой чашей Грааля.
Молекула дронедарона — это модифицированная моле¬
кула амиодарона. Главное различие между ними состоит в том,
что в молекуле дронедарона отсутствуют атомы йода. Йод,
содержащийся в амиодароне, почти наверняка является при¬
чиной его токсического воздействия на щитовидную железу,
поэтому очень хорошо, что дронедарон не будет вызывать та¬
ких побочных реакций. Более того, отсутствие йода в дронеда-
роне делает это вещество менее липофильным, так как токси¬
ческое воздействие амиодарона на многие органы часто объяс¬
няют именно этим его свойством.
Дронедарон, как и его «кузен», является блокатором мно¬
гих ионных каналов. Он проявляет не только свойства препа¬
ратов III класса, но имеет выраженные признаки антиаритми-
ков I класса, а также способность блокировать кальциевые
каналы (как препараты IVкласса). Как и в случае амиодарона,
при однократном введении дронедарона эффекты, присущие
препаратам III класса, не обнаруживаются. Вместо этого на¬
блюдаются эффекты, которые зависят от его блокирующего
действия на натриевые каналы. Эффекты III класса можно на¬
блюдать только через 2—3 недели применения.
Первые клинические испытания препарата были весьма
обещающими. У 1200 пациентов с фибрилляцией или трепета¬
нием предсердий дронедарон для профилактики рецидивов
аритмии был значительно эффективнее, чем плацебо. Кроме
того, вероятно, дронедарон будет полезен для контроля ответа
желудочков у пациентов с хронической фибрилляцией пред¬
сердий, когда терапия дигиталисом, (3-блокаторами и блокато-
рами кальциевых каналов не эффективна. Часто таких боль¬
ных направляют на абляцию атриовентрикулярного узла и им¬
плантацию постоянного водителя ритма. Фармакологическое
решение этой проблемы было бы более привлекательной

140
Глава 8. Исследуемые антиаритмические препараты
альтернативой, чем абляция, которая приводит к постоянной
полной блокаде сердца.
Однако, по имеющейся информации, эффективность
дронедарона для профилактики рецидивов предсердных
тахиаритмий является не более впечатляющей, чем эффектив¬
ность других антиаритмических препаратов III класса, за ис¬
ключением амиодарона. Для того чтобы доказать его исклю¬
чительную эффективность, необходимы сравнительные кли¬
нические исследования.
Профиль токсичности дронедарона представляется
очень благоприятным. На сегодняшний день клинические ис¬
пытания не обнаружили токсического воздействия дронедаро¬
на на щитовидную железу, легкие или печень, которое харак¬
терно для амиодарона. Более того, не наблюдалось ни torsades
de pointes, ни других видов проаритмии.
Таким образом, будет или не будет доказано, что дроне-
дарон — это чаша Грааля, он представляет собой весьма пер¬
спективное дополнение к арсеналу антиаритмических средств.
Тедисамил
Тедисамил (Solvay Pharmaceuticals) представляет собой анти-
аритмический препарат III класса, созданный для лечения
фибрилляции и трепетания предсердий.
Как и другие препараты III класса, тедисамил блокирует
калиевые каналы и, таким образом, удлиняет потенциал дей¬
ствия. Но он не является «чистым» представителем III класса,
так как блокирует и некоторые другие ионные каналы. В пред¬
сердиях он блокирует, по крайней мере, один из каналов,
отвечающих за фазу 4 деполяризации. Этот эффект имеет тен¬
денцию вызывать брадикардию. Наличие брадикардитическо-
го эффекта тедисамила фактически привело к тому, что перво¬
начально его считали антиангинальным средством.
Первые клинические исследования тедисамила показа¬
ли, что он эффективно купирует свежую фибрилляцию пред¬
сердий при внутривенном введении. К сожалению, препарат
также вызывает torsades de pointes у некоторых пациентов.
Из-за относительно высокой частоты проаритмии клиниче¬
ская программа изучения тедисамила была временно приоста¬

Пибосерод
141
новлена. Хотя производители надеются создать как внутри¬
венную лекарственную форму препарата для купирования
фибрилляции предсердий, так и пероральную форму для под¬
держания синусового ритма, пока статус препарата находится
под вопросом.
Пибосерод
Пибосерод (Bio-medisinsk Innovasjon, BMI) — это перспектив¬
ный антиаритмический препарат, который не относится
ни к одному из классов классификации Vaughan—Williams. Он
является антагонистом 5-НТ-рецепторов, то есть блокирует
серотонин.
5-НТ-рецепторы имеются в предсердиях сердца человека
и при стимуляции вызывают там хронотропный и инотропный
эффекты. Неудивительно, что была доказана способность се¬
ротонина провоцировать предсердную тахиаритмию. Пибосе¬
род, блокирующий серотониновые рецепторы в предсердиях,
сейчас исследуют в качестве средства, которое может подав¬
лять фибрилляцию предсердий. Пибосерод, кроме того, ис¬
следуется и как потенциальное средство терапии сердечной
недостаточности и синдрома раздраженного кишечника.
Литература
1. Сатт AJ, Pratt CM, Schwartz PJ, et al. Mortality in patients af¬
ter a recent myocardial infarction. A randomized placebo-con¬
trolled trial of azimilide using heart rate variability for risk strati¬
fication. Circulation 2004; 109: 990-996.

Глава 9
Типичные побочные
эффекты антиаритмических
препаратов
Применение антиаритмического препарата всегда сопровож¬
дается, пусть даже в самой незначительной степени, риском
возникновения побочного действия. В этой главе детально об¬
суждаются 3 группы побочных эффектов, характерных для
многих антиаритмических препаратов: 1) проаритмия; 2) взаи¬
модействие между препаратами и 3) взаимодействие между
препаратом и имплантированным устройством.
Проаритмия
Как это ни парадоксально, но препараты, предназначенные
для подавления сердечных аритмий, способны вместо этого
ухудшать их течение или приводить к развитию других арит¬
мий, которых у пациента не наблюдалось ранее. Однако про¬
аритмия начинает приобретать смысл, если учесть, что боль¬
шинство аритмий в конечном счете обусловлено изменениями
сердечного потенциала действия и что почти все антиаритми¬
ческие препараты способны влиять на него. Назначая анти-
аритмическое средство, мы всегда надеемся, что изменения
сердечного потенциала действия, вызванные этим препара¬
том, уменьшат вероятность возникновения у нашего пациента
аритмии. Однако всякий раз, выбирая антиаритмическое
средство, мы не должен забывать, что возможен и обратный
эффект.
Выявлено по крайней мере 4 категории индуцированных
препаратами проаритмий: брадиаритмии, усугубленная реци-

Проаритмия
143
прокная тахикардия, тахиаритмия torsades de pointes и арит¬
мии как результат ухудшения гемодинамики.
Брадиаритмии
Антиаритмические средства обладают свойством замедлять сер¬
дечный ритм за счет подавления синоатриального узла или
посредством атриовентрикулярной блокады. Однако симптома¬
тическая брадикардия на фоне приема антиаритмического пре¬
парата отмечается, как правило, только у пациентов, уже имею¬
щих патологию СА-узла, АВ-узла или системы Гиса—Пуркинье.
Синусовая брадикардия может наблюдаться при исполь¬
зовании любых препаратов, подавляющих СА-узел: (З-блока-
торов, кальциевых блокаторов, сердечных гликозидов. Но (на¬
помним еще раз) симптоматическая синусовая брадикардия
почти никогда не обнаруживается у пациентов, у которых от¬
сутствует дисфункция СА-узла. Наиболее типичный пример
индуцированного антиаритмическими препаратами симпто¬
матического подавления синусового ритма (и, возможно, са¬
мая частая причина обмороков у пациентов с дисфункцией
СА-узла) — это развитие длительной паузы после медикамен¬
тозного купирования фибрилляции предсердий. Данный фе¬
номен объясняется тем, что патологический СА-узел имеет
свойство так называемого сверхчастотного подавления
(overdrive suppression) автоматизма. Свойство сверхчастотного
подавления автоматизма наблюдается даже при нормальной
функции СА-узла, в результате чего продолжающаяся в тече¬
ние нескольких секунд предсердная тахикардия подавляет его
автоматизм. В результате, когда внезапно прекращается пред¬
сердная тахикардия, автоматическая деятельность СА-узла во¬
зобновляется в течение нескольких сердечных циклов при от¬
носительно медленном ритме. В патологическом СА-узле та¬
кое «замедление» внутреннего автоматизма может затянуться.
В этих случаях дополнительное назначение антиаритмическо¬
го препарата может еще больше подавить автоматизм СА-узла,
что приведет к длительным периодам асистолии при внезап¬
ном прекращении предсердной тахикардии. К сожалению, па¬
тология СА-узла относительно часто встречается у больных
с предсердными тахиаритмиями, ибо два этих нарушения не¬
редко служат проявлениями одного и того же заболевания
сердца: как предрасположенность к предсердным тахиаритмиям,

144
Глава 9. Типичные побочные эффекты
так и дисфункция СА-узла обусловлены диффузными фиброз¬
ными изменениями предсердий. АВ-блокада развивается под
действием Р-блокаторов, кальциевых блокаторов, дигоксина
или любой комбинации этих препаратов у пациентов с патоло¬
гией АВ-узла. Дигиталисная интоксикация — самая частая
причина АВ-блокады, индуцированной препаратами.
Препараты классов IA, 1C и, иногда, III класса могут вы¬
зывать блокаду в системе Гиса-Пуркинье у больных с патоло¬
гией дистальной проводящей системы. В связи с тем что заме¬
щающие водители ритма, расположенные дистальнее пучка
Гиса, не надежны при появлении дистальной блокады сердца,
антиаритмические средства следует применять с особой осто¬
рожностью у пациентов с уже выявленной или предполагае¬
мой патологией дистальной проводящей системы.
В целом, лечение индуцированных препаратами бради-
аритмий состоит в отмене антиаритмического средства, при
необходимости — в использовании временной или постоян¬
ной элекгрокардиостимуляции для поддержания адекватного
сердечного ритма.
Усугубление реципрокных аритмий
На рис. 9.1 показано, как антиаритмические препараты могут
подавлять реципрокные аритмии. Изменяя скорость проведе¬
ния, рефрактерность (или оба эти показателя) в различных
участках петли риентри, антиаритмические препараты способ¬
ны устранять критические соотношения, при которых проис¬
ходит инициирование и сохранение аритмии.
Рис. 9.1. Эффект антиаритмических препаратов на петлю риентри
(условные обозначения те же, что на рис. 2.3)

Проаритмия
145
В главе 2 уже обсуждался вопрос о способности анти¬
аритмических препаратов усугублять реципрокные аритмии.
Представьте, что у пациента имеется скрытая петля риентри,
электрофизиологические свойства которой не поддерживают
реципрокную аритмию. Назначение в такой ситуации мекси¬
летина, способствующего уменьшению рефрактерных перио¬
дов, может укоротить рефрактерность одного из путей,
придавая петле риентри характеристики, показанные на рис.
9.1а, и увеличивая тем самым вероятность развития аритмии.
Возникновение подобной картины не исключено у пациента
с петлей риентри, показанной на рис. 9.1с, после применения
соталола, удлиняющего рефрактерные периоды (см. также
рис. 2.3).
При назначении антиаритмического препарата пациен¬
ту с потенциальной петлей риентри необходимо учитывать,
что данный препарат способен как уменьшить, так и, к сожа¬
лению, увеличить вероятность аритмии. Это происходит по¬
тому, что механизм, который продуцирует антиаритмический
эффект (изменение скорости проведения и рефрактерных пе¬
риодов), в точности тот же, что вызывает и проаритмическое
действие.
Ухудшение течения реципрокных аритмий не зависит от
вида аритмии — суправентрикулярной или желудочковой.
Риск развития этого проаритмического эффекта максимален
при использовании препаратов класса 1C (так как выраженное
замедление скорости проведения является особенно эффек¬
тивным путем потенцирования риентри), но также довольно
значителен для препаратов класса IA. При лечении препарата¬
ми класса IB и III класса усугубление реципрокной аритмии
наблюдается с меньшей частотой. Препараты II и IV классов
редко ухудшают реципрокные аритмии, и обычно это отмеча¬
ется у пациентов с суправентрикулярными аритмиями, при
которых АВ-узел составляет часть петли риентри.
Клинические проявления такой формы проаритмии
представлены увеличением частоты эпизодов или продолжи¬
тельности реципрокной аритмии. Нередко, особенно при при¬
менении препаратов класса 1C, реципрокная аритмия, которая
раньше наблюдалась лишь изредка, становится почти непре¬
рывной. Поскольку препараты, чаще всего вызывающие этот
вид проаритмии (классы IA и 1C), приводят к замедлению

146
Глава 9. Типичные побочные эффекты
скорости проведения, такая проаритмическая тахикардия мо¬
жет иметь меньшую частоту, чем исходная тахикардия. При
усугублении желудочковой реципрокной тахикардии клини¬
ческое течение проаритмии может привести к внезапной
смерти.
Лечение в таких ситуациях требует точного установления
того факта, что «новая» аритмия индуцирована лекарствен¬
ным препаратом (что, в свою очередь, невозможно без высо¬
кой степени настороженности). В целом, необходимо фикси¬
ровать любой признак проаритмии при терапии риентри анти-
аритмическими средствами. При малейшем подозрении на
проаритмию препарат тут же отменяют и осуществляют гемо-
динамическую поддержку до тех пор, пока он не метаболизи-
руется (что довольно проблематично из-за длительного перио¬
да его полувыведения). Проаритмический риентри, как и спон¬
танный, часто удается купировать антитахикардитической
электростимуляцией. При необходимости устанавливают
временный антитахикардитический электростимулятор до
стабилизации состояния пациента. Добавление других анти¬
аритмических средств при наличии проаритмии может только
ухудшить ситуацию, поэтому их назначения следует, по воз¬
можности, избегать.
Тахиаритмия torsades de pointes
Название «torsades de pointes» присвоено полиморфным желу¬
дочковым тахикардиям, вызванным удлинением интервала QT
или другими аномалиями реполяризации. Как сообщалось
в главе 1, причиной этих аритмий считается развитие следо¬
вых деполяризаций, которые, в свою очередь, являются ре¬
зультатом использования антиаритмических средств.
Препараты, увеличивающие продолжительность сердеч¬
ного потенциала действия (класс IA и III класс), могут проду¬
цировать паузозависимые желудочковые тахиаритмии, кото¬
рые опосредованы ранними следовыми деполяризациями.
Как указывалось в главе 1 (см. рис. 1.16), эти аритмии обычно
проявляются как частые, рецидивирующие эпизоды поли¬
морфной желудочковой тахикардии с предшествующими им
паузами. Нередко они протекают бессимптомно, но способны
приводить к обмороку или смерти.

Проаритмия
147
Проаритмию, происхождение которой обусловлено этим
механизмом, подозревают в любом случае, когда при лечении
хинидином, прокаинамидом, дизопирамидом, соталолом или
дофетилидом у пациентов наблюдаются эпизоды головокру¬
жения или обмороки. В случае применения соталола или
дофетилида риск развития тахиаритмии torsades de pointes на¬
прямую зависит от величины интервала QT: чем длиннее ин¬
тервал QT, тем выше риск. Такая взаимосвязь гораздо менее
выражена для препаратов класса IA. Встречаемость тахиарит¬
мии torsades de pointes при терапии большинством препаратов
класса IA и III класса составляет, как правило, 2—5 %.
Токсические уровни дигоксина могут спровоцировать по¬
лиморфную желудочковую тахикардию за счет образования
поздних следовых деполяризаций (рис. 1.15В). Данный тип
аритмии не зависит от паузы. Появление новой полиморфной
желудочковой тахикардии или обмороков на фоне лечения ди-
гоксином указывает на необходимость измерения концентра¬
ции дигоксина.
Ухудшение гемодинамики
К сожалению, сведений об аритмии, являющейся результатом
сердечной декомпенсации или гипотензии, обусловленной
приемом антиаритмических препаратов, гораздо меньше. Ост¬
рая сердечная недостаточность вызывает аритмии посредст¬
вом аномального автоматизма (аритмии при неотложных со¬
стояниях), гипотензия — посредством того же механизма или
за счет рефлекторной симпатической стимуляции. Таким
образом, применение антиаритмических препаратов, снижаю¬
щих сократительную способность сердца ((З-блокаторы, каль¬
циевые блокаторы, дизопирамид или флекаинид) или обладаю¬
щих вазодилатационными свойствами (кальциевые блокаторы,
некоторые (З-блокаторы и внутривенные формы хинидина,
прокаинамида, бретилия или амиодарона), иногда приводит к
сердечным аритмиям.
Вероятность проаритмии
Хотя о потенциальной возможности усугубления сердечных
аритмий под действием антиаритмических препаратов извест¬
но уже несколько десятилетий, серьезность этой проблемы

148
Глава 9. Типичные побочные эффекты
осознана только в последние годы. Наиболее значительным
событием, привлекшим внимание к данному вопросу, стала
публикация результатов исследования CAST (Cardiac
Arrhythmia Suppression Trial [1]), в котором пациенты, пере¬
несшие инфаркт миокарда и имеющие сниженную фракцию
выброса и выраженную желудочковую эктопию, были разде¬
лены на группы приема плацебо или одного из трех антиарит¬
мических препаратов класса 1C (энкаинид, флекаинид или
морицизин), эффективных, как было предварительно выяв¬
лено, для подавления эктопии. Исследование проводилось
с целью проверки гипотезы о том, что подавление эктопии
может снизить смертность у таких пациентов. Оказалось, од¬
нако, что у больных, получавших энкаинид и флекаинид, от¬
мечалось четырехкратное увеличение риска внезапной смер¬
ти (у пациентов, леченных морицизином, обнаружилось от¬
сутствие эффекта препарата) и достоверное повышение
общей смертности. Возрастание риска фатальных аритмий не
ограничивалось первыми несколькими днями или неделями
лекарственной терапии, а сохранялось в течение всего перио¬
да наблюдения.
Результаты исследования CAST в корне изменили пред¬
ставление о препаратах класса 1C, но очевидно, что эти резуль¬
таты, по крайней мере до некоторой степени, применимы
и к остальным антиаритмическим средствам. В других иссле¬
дованиях было также продемонстрировано, что как хинидин
при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий, так
и препараты I класса при лечении больных, перенесших ин¬
фаркт миокарда, вызывали достоверное возрастание смертности.
Благодаря вышеуказанным исследованиям большинст¬
во электрофизиологов убедились, что проаритмические эф¬
фекты препаратов I класса «перевешивают» их антиаритми-
ческое действие, по крайней мере у пациентов с заболевания¬
ми сердца. Еще недавно в некоторых кругах считалось
модным восхвалять относительное превосходство препаратов
III класса, хотя при их применении (за исключением, воз¬
можно, амиодарона) также существует значительный риск
возникновения проаритмии. Назначение антиаритмических
препаратов всегда чревато риском ухудшения сердечного
ритма вместо его улучшения. (Относительный риск выражен¬
ных форм проаритмии для препаратов классов IA, IB, 1C и III

Проаритмия
149
класса см. в табл. 9.1.) Антиаритмические средства следует
применять только для увеличения выживаемости или для уст¬
ранения выраженной симптоматики. Когда врач вынужден
прибегнуть к помощи антиаритмического препарата, он дол¬
жен осознавать, что обязан сделать все возможное для мини¬
мизации риска развития симптоматической или угрожающей
жизни проаритмии.
Таблица 9.1
Относительный риск проаритмии, индуцированной
антиаритмическими препаратами
Препарат
Риск ухудшения
реципрокной
тахикардии
Риск тахиаритмии
torsades
de pointes
Класс IA
• Хинидин
++
++
• Прокаинамид
++
++
• Дизопирамид
++
++
Класс IB
• Лидокаин
+
0
• Мексилетин
+
0
• Фенитоин
+
0
Класс 1C
• Флекаинид
+++
0
• Пропафенон
+++
0
• Морицизин (этмозин)
+++
+
Класс III
• Амиодарон (кордарон)
+
+
• Соталол
+
+++
• Ибутилид
+
+++
• Дофетилид
+
+++

150
Глава 9. Типичные побочные эффекты
Поскольку желудочковая тахикардия типа риентри (и ее
ухудшение под действием препаратов) обычно наблюдается
только у пациентов с сердечными заболеваниями, следует со¬
блюдать особую осторожность, назначая им антиаритмические
препараты. При этом нужно убедиться, что уровни электроли¬
тов (особенно калия) имеют нормальные значения. Кроме того,
сердечная функция должна быть оптимизирована, ибо ухудше¬
ние гемодинамики способно усугубить аритмию. Ишемию
миокарда необходимо лечить интенсивно, так как она не только
сама по себе вызывает аритмии, но и увеличивает вероятность
их индуцирования антарктическими препаратами.
Тахиаритмия torsades de pointes может встречаться у нор¬
мальных в остальном индивидуумов, склонных к развитию сле¬
довых деполяризаций, когда какой-либо фактор удлиняет потен¬
циал действия. Поэтому для возникновения данной формы про¬
аритмии вовсе не обязательно наличие сердечной патологии;
появление тахиаритмии torsades de pointes не исключено у любо¬
го пациента, леченного препаратами класса IA или III класса (по
крайней мере до тех пор, пока не станет доступным генетический
скрининг на torsades de pointes). В начале антарктической те¬
рапии проводят мониторирование ЭКГ в течение нескольких
дней, поскольку такие проаритмии чаще всего возникают в пер¬
вые 3—4 дня лечения (хотя могут быть диагностированы в любое
время). При терапии соталолом и дофетилидом в нагрузочной
дозе необходимо тщательно следить за интервалом QT, а также за
уровнем калия в сыворотке; у пациентов, которым требуется на¬
значение диуретиков, выводящих калий, антиаритмические
средства применяют с осторожностью.
Взаимодействие между препаратами
При взаимодействии с другими препаратами антиаритмические
средства оказывают больше, чем просто свой собственный эф¬
фект. Характер их взаимодействия обычно предполагает конку¬
ренцию препаратов за сывороточные белки, с которыми они
связываются, или изменения печеночного метаболизма, инду¬
цированного препаратами. Основные взаимодействия между
антарктическими средствами и другими препаратами сум¬
мированы в табл. 9.2 (см. также информацию о конкретных ан¬
тарктических препаратах).

Таблица 9.2
Основные взаимодействия антиаритмических препаратов
Уровень препарата
Уровень препарата
Увеличивает уровень
Уменьшает уровень
Препарат
в плазме
в плазме или эффект
в плазме или эффект
увеличивается
препаратов
препаратов
Класс IA
Хинидин
Амиодарон
Фенобарбитал
Фенитоин
Рифампин
Антихолинергиче-
ские средства
Варфарин
Фенотиазины
Дигоксин
Прокаинамид
Амиодарон
Триметоприм
Циметидин
Этанол
Дизопирамид
Фенобарбитал
Фенитоин
Рифампин
Класс IB
Лидокаин
Пропранолол
Метоп рол ол
Циметидин
Фенобарбитал

Препарат
Мексилетин
Фенитоин
Класс 1C
Флекаинид
Пропафенон
Уровень препарата
в плазме уменьшается
Циметидин
Хлорамфеникол
Изониазид
Циметидин
Изониазид
Сульфаниламиды
Амиодарон
Амиодарон
Циметидин
Пропранолол
Хинидин
Циметидин
Хинидин
Уровень препарата
в плазме
увеличивается
Фенитоин
Фенобарбитал
Рифампин
Теофиллин
Фенобарбитал
Фенитоин
Рифампин
Продолжение табл. 9.2
Увеличивает уровень
в плазме или эффект
препаратов
Теофиллин
Лидокаин
Фенитоин
Теофиллин
Хинидин
Дизопирамид
Лидокаин
Мексилетин
Дигоксин
Дигоксин
Пропранолол
Метопролол
Теофиллин
Уменьшает уровень
в плазме или эффект
препаратов

Окончание табл. 9.2
Препарат
Морицизин
(этмозин)
Класс III
Амиодарон
(кордарон)
Соталол
Ибутилид
Уровень препарата
в плазме уменьшается
Циметидин
Уровень препарата Увеличивает уровень
в плазме	в	плазме	или	эффект
увеличивается	препаратов
Циклоспорин
Дезипрамин
Варфарин
Теофиллин
Варфарин
Дигоксин
Препараты I класса
(З-Блокаторы
Кальциевые
блокаторы
Препараты класса IA1
(З-Блокаторы
Препараты класса IA1
Уменьшает уровень
в плазме или эффект
препаратов
1	Суммирование риска тахиаритмии torsades de pointes

154
Глава 9. Типичные побочные эффекты
Взаимодействие между препаратом
и имплантированным устройством
Антиаритмические средства иногда препятствуют нормально¬
му функционированию электрокардиостимулятора (ЭКС) или
имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Такое взаимодействие редко бывает выраженным. Препараты
класса IA способны увеличивать пороги электростимуляции,
но только при токсических уровнях, а препараты класса 1C,
соталол и амиодарон,— при терапевтических уровнях, хотя та¬
кое увеличение достигает клинически значимой степени весь¬
ма нечасто. Эффекты антиаритмических препаратов на пороги
электростимуляции суммированы в табл. 9.3. Взаимодействие
антиаритмических средств с ИКД может проявляться несколь¬
кими формами и часто является клинически существенным.
Применение антиаритмических препаратов чревато возник¬
новением двух основных проблем: они могут изменять коли¬
чество энергии, необходимой для успешной дефибрилляции;
они могут изменять характеристики самой аритмии, подвер¬
гающейся лечению.
Таблица 9.3
Эффект антиаритмических препаратов на пороги электростимуляции
Увеличение
при нормальной
концентрации
препарата
Увеличение
при токсической
концентрации
препарата
Без увеличения
Флекаинид
Пропафенон
Амиодарон
Соталол
Хинидин
Прокаинамид
Дизопирамид
Лидокаин
Мексилетин
Факт влияния антиаритмических средств на уровень
энергии, необходимой для нормальной дефибрилляции, очень
важен, поскольку возрастание порога дефибрилляции может
привести к неэффективности работы ИКД. Эффекты различ¬
ных препаратов на энергию дефибриллирующего импульса
суммированы в табл. 9.4. В целом, средства, блокирующие

Взаимодействие между препаратом и ИКД
155
натриевые каналы, повышают энергетический порог дефиб¬
рилляции (поэтому препараты класса 1C имеют самое выра¬
женное действие, а классов IA и IB — сравнительно меньшее),
а средства, блокирующие калиевые каналы (например сота¬
лол), наоборот, его уменьшают. Препараты, воздействующие
и на натриевые, и на калиевые каналы (например препараты
класса IA и амиодарон), имеют смешанные эффекты: они спо¬
собны как увеличивать порог дефибрилляции, так и снижать
его. При назначении пациенту с ИКД антиаритмического сред¬
ства, которое потенциально может увеличить пороговую энер¬
гию дефибрилляции, ему необходимо выполнить повторную
проверку порогов дефибрилляции после окончания нагрузоч¬
ной фазы препарата, чтобы убедиться, что ИКД имеет доста¬
точный запас энергии для надежной дефибрилляции пациента.
Антиаритмические препараты могут также взаимодейст¬
вовать с ИКД, изменяя характеристики желудочковой тахи¬
кардии, наблюдающейся у пациента. Замедляя желудочковую
тахикардию, препарат повышает чувствительность аритмии
к антитахикардитической электростимуляции, увеличивая тем
самым потенциальную эффективность имплантированного
кардиовертера-дефибриллятора. Однако если частота желу¬
дочковой тахикардии окажется ниже той, при которой ИКД ее
распознает, препарат способен привести к нарушению детек¬
тирующей функции устройства (и к неэффективности лече¬
ния). Антиаритмические средства могут также вызывать
учащение возникновения пароксизмов желудочковой реци¬
прокной тахикардии, которая в отдельных случаях даже стано¬
вится постоянно рецидивирующей, индуцируя многократную
терапию ИКД, что субъективно воспринимается как диском¬
форт и приводит к преждевременному истощению батареи.
Таблица 9.4
Эффект антиаритмических на пороги дефибрилляции препаратов
Увеличение
Смешанный эффект
Снижение
Флекаинид
Хинидин
Соталол
Пропафенон
Прокаинамид
Лидокаин
Амиодарон
Мексилетин

156
Глава 9. Типичные побочные эффекты
При назначении антиаритмического препарата пациенту
с ИКД ему необходимо предварительно провести электрофи-
зиологическое исследование на фоне терапии для повторного
определения характеристик аритмии, чтобы убедиться в опти¬
мальном программировании ИКД для ее лечения.
Литература
1.	Echt DS, Liebson PR, Mitchell В, et al Mortality and morbidity
in patients receiving encainide, flecainide or placebo. N Engl J
Med 1991; 324: 781.

Часть III
Лечение сердечных
аритмий
антиаритмическими
препаратами

Глава 10
Основные принципы
использования
антиаритмических
препаратов
В первых двух разделах данной книги обсуждались меха¬
низмы сердечных аритмий, механизм действия антиаритмиче¬
ских средств и их специфические характеристики. В третьем
разделе представлена информация по использованию анти¬
аритмических препаратов для лечения различных нарушений
сердечного ритма. Глава 10 содержит обзор основных принци¬
пов применения антиаритмических препаратов.
Учитывая обычно ограниченную эффективность антиарит¬
мических средств и свойственную им способность вызывать
серьезные проблемы, первый принцип совершенно очевиден:
избегать назначения антиаритмических препаратов всегда, когда
это возможно. То есть, если врач решил прописать антиариггми-
ческий препарат, он первым делом должен обязательно задать
себе вопрос, а действительно ли пациент нуждается в этом пре¬
парате. Использование антиаритмических средств совершенно
оправдано лишь в двух ситуациях: 1) при потенциально опасной
для жизни аритмии и 2) при проявлении выраженной симптома¬
тики. Врач назначает антиаритмический препарат, только убе¬
дившись в наличии одного из этих двух условий.
Второй основной принцип — устанавливать агрессив¬
ность терапии в строгом соответствии с целью лечения. Так,
если аритмия грозит летальным исходом, активные меры адек¬
ватны и необходимы. Теоретически, если целью является спа¬
сение конечности или жизни болного, нужно сосредоточиться
на эффективности препарата, возможно, допуская определен¬

159
ный риск, связанный с его токсичностью. Однако практически,
как мы увидим в главах 11 и 12, сегодня можно перечислить не
так много ситуаций, когда при лечении аритмий, угрожающих
потерей конечности или жизни болного, врач может положить¬
ся приемущественно на антиаритмический препарат.
С другой стороны, если при лечении аритмии задача состоит
в облегчении симптоматики, достаточно проведения более осто¬
рожных мер. У таких пациентов обычно используют пошаговую
стратегию, начиная с более умеренных и менее рискованных
форм лечения, а затем повторно взвешивают соотношение
риск/польза перед каждым потенциальным усилением терапии.
Слишком часто врачи «преследуют» незначительно выраженную
аритмию с настойчивостью, достойной ниндзя. Такая ошибка мо¬
жет привести к новой патологии или даже смерти, поэтому необ¬
ходимо оценивать вероятный риск осложнений от антиаритмиче¬
ских препаратов и возможный риск осложнений самой аритмии.
Третий принцип — подвергнув пациента риску, связан¬
ному с использованием антиаритмического препарата, врач
должен соблюсти все разумные предосторожности для сниже¬
ния этого риска. Например, поскольку риск возникновения
проаритмиии почти неизбежен, в начале терапии необходимо
проводить постоянное мониторирование сердечного ритма:
хотя проаритмия может появиться в любое время, значитель¬
ное количество таких эпизодов наблюдается в первые 3—4 дня
лечения. Очень важно правильно выбрать препарат, учтя при
этом индивидуальные особенности организма пациента и ха¬
рактер его заболевания.
В табл. 10.1, 10.2, 10.3 суммированы факторы, которые
следует иметь в виду при выборе антиаритмического препара¬
та для пациентов с выраженными сердечными заболеваниями
и без таковых.
Необходимо избегать применения антиаритмических
препаратов у пациентов, которым они однозначно противопо¬
казаны. Так, больным с системной красной волчанкой нельзя
назначать прокаинамид; с хроническим колитом — хинидин;
с тяжелой легочной патологией (когда умеренное токсическое
действие на легкие продолжается длительное время) — амио¬
дарон; с застойной сердечной недостаточностью в анамнезе —
препараты с отрицательным инотропным эффектом.
Помимо этих очевидных индивидуальных соображений,
наиболее важным фактором при выборе антиаритмического

160 Глава 10. Принципы использования антиаритмических препаратов
препарата служит наличие или отсутствие заболевания сердца,
потому что сердечная патология предрасполагает к образова¬
нию петель риентри и, следовательно, к проаритмии. Как вид¬
но из табл. 10.1, p-блокаторы и препараты IB класса являют со¬
бой самый безопасный выбор — вне зависимости от того, стра¬
дает ли пациент сердечным заболеванием или нет. Препараты
класса 1C достаточно безопасны для пациентов без заболеваний
сердца, однако, учитывая большую вероятность усугубления ре¬
ципрокной аритмии, их использование совершенно неприем¬
лемо у больных с сердечной патологией. Препараты класса IA
обладают умеренным риском токсического действия у пациен¬
тов без патологии сердца, ибо они могут вызывать тахиаритмию
torsades de pointes и оказывать токсические эффекты на перифе¬
рические органы; при наличии сердечного заболевания добав¬
ляется также умеренный риск усугубления реципрокной арит¬
мии. При применении соталола и дофетилида возникает уме¬
ренный риск развития тахиаритмии torsades de pointes у всех
Таблица 10.1
Относительный общий риск серьезных токсических эффектов
антиаритмических препаратов1
Возрастание степени риска
у пациентов без заболеваний
сердца
Возрастание степени риска
у пациентов с заболеваниями
сердца2
Класс II
Класс IB
Класс 1C
Соталол и дофетилид
Класс IA
Амиодарон3
Класс II
Класс IB
Соталол и дофетилид
Амиодарон
Класс IA
Класс 1C
1	Ранжирование относительного риска с учетом как проаритмии, так и ток¬
сического действия на периферические органы
2	Для пациентов с заболеваниями сердца ранжирование изменяется, по¬
скольку у таких пациентов гораздо выше склонность к проаритмии. Степень
риска у амиодарона понижается, поскольку он обладает относительно низ¬
ким риском развития проаритмии. Препараты класса 1C практически нико¬
гда не должны применяться у таких пациентов.
3	Для пациентов без заболеваний сердца многообразие токсических эффектов
на периферические органы делает амиодарон самым опасным препаратом.

161
пациентов. Амиодарону присущ значительный риск токсиче¬
ского действия на периферические органы у всех пациентов,
хотя лишь относительно низкий риск развития проаритмии.
В табл. 10.2 антиаритмические препараты расположены
в порядке возрастания их эффективности при предсердных
и желудочковых тахиаритмиях и при аритмиях с участием АВ-уз-
ла. При предсердных тахиаритмиях эффективность препаратов
класса IA, соталола и дофетилида примерно одинакова. Препа¬
раты класса 1C и амиодарон несколько эффективнее препаратов
класса IA, а применение препаратов класса IB практически бес¬
полезно при этих аритмиях. Большинство антиаритмических
средств в той или иной степе™ обладает эффективностью про¬
тив аритмий с вовлечением АВ-узла. При желудочковых тахиа¬
ритмиях препараты II класса и класса IB менее эффективны;
наибольшую эффективность имеет амиодарон.
В табл. 10.3 суммированы данные из табл. 10.1 и 10.2
и представлены потенциальные препараты выбора при пред¬
сердных и желудочковых тахиаритмиях (хотя выбор препарата
должен осуществляться индивидуально). Основным сообра¬
жением всегда является равновесие между эффективностью
и безопасностью.
Предпочтительное отношение к препарату выбора для
лечения как предсердных, так и желудочковых тахиаритмий
зависит от наличия или отсутствия у пациента сердечной пато¬
логии. Например, в отсутствие заболевания сердца препараты
класса 1C имеют наиболее благоприятный баланс между эф¬
фективностью и безопасностью при лечении предсердных
тахиаритмий. Однако при наличии сердечного заболевания
препараты класса 1C (из-за их выраженной склонности к усу¬
гублению желудочковых тахикардий типа риентри) использо¬
вать не следует. При желудочковых аритмиях главное при ле¬
чении пациентов без заболеваний сердца (то есть пациентов,
у которых риск внезапной смерти обычно очень низкий) —
быть уверенным, что мы не увеличли риск летального исхода,
который может быть вызван проаритмией. Вот почему при вы¬
боре препаратов врач должен исходить из их безопасности и на¬
значать препараты II класса и класса IB, несмотря на их огра¬
ниченную эффективность. Риск проаритшш или других серьез¬
ных токсических эффектов значительно возрастает при выборе
препаратов других групп. Тем не менее для больных с сердечной

162 Глава 10. Принципы использования антиаритмических препаратов
патологией при лечении желудочковых аритмий врач подби¬
рает препарат, основываясь на его эффективности (которая в
этом случае включает возможность избежать проаритмию).
Препаратом первого выбора чаще всего является амиодарон,
хотя для него характерна потенциальная возможность долговре¬
менного токсического действия. Другие препараты расположены
в табл. 10.3 после амиодарона как средства второго выбора не
потому, что их эффективность ниже, а по причине возрастаю¬
щего риска проаритмии.
В целом, когда возникает необходимость в использова¬
нии антиаритмических препаратов, идеальный выбор как та¬
ковой невозможен, и наилучший выбор избегать примене¬
ния всех вышеуказанных препаратов. Но если все же без них
не обойтись, надо четко представлять себе цель лечения и со¬
блюдать все предосторожности во избежание еще больших
проблем, чем те, что вызваны аритмией, по поводу которой
проводится терапия.
Таблица 10.2
Возрастание относительной эффективности антиаритмических
препаратов при тахиаритмиях1
Предсердные
тахиаритмии1
Тахиаритмии с
участием АВ-узла2
Желудочковые
тахиаритмии
КлассIA
Соталол
Дофетилид
Класс 1C
Амиодарон
Класс IA
Дигоксин
Класс II
Верапамил3
Соталол
Класс 1C
Амиодарон
Верапамил4
Аденозин
Класс II
Класс IB
КлассIA
Класс 1C
Соталол
Амиодарон
1	Предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий
2	AB-узловой риентри и макрориентри (опосредованный дополнительным
проводящим путем)
3	При внутривенном применении для сохранения синусового ритма
4	При внутривенном введении для экстренного купирования аритмии

163
Таблица 10.3
Препараты выбора при предсердных и желудочковых аритмиях1
При отсутствии основного
заболевания сердца
При наличии основного
заболевания сердца
Предсердные
аритмии2
Желудочковые
аритмии3
Предсердные
аритмии
Желудочковые
аритмии
Класс 1C
Соталол
Класс IA
Класс II
Класс IB
Соталол
Класс 1C
Класс IA
Амиодарон
Соталол
Амиодарон
Класс IA
Амиодарон
Соталол
Класс IA
1	Препараты расположены в порядке снижения выбора.
2	Предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий.
3	Комплексная желудочковая эктопия, желудочковая тахикардия, фибрилля¬
ция желудочков.

Глава!1
Лечение
суправентрикулярных
тахиаритмий
Клиницисты традиционно разделяли суправентрикулярные
тахиаритмии на две большие категории: 1) пароксизмальная
предсердная тахикардия (ППТ) и 2) трепетание предсердий
и фибрилляция предсердий. Термин «пароксизмальная пред¬
сердная тахикардия» позднее впал в немилость (это артефакт
того времени, когда механизм суправентрикулярных аритмий
еще не был правильно понят), но этой классификацией супра¬
вентрикулярных аритмий пользуются до сих пор.
Пароксизмальная предсердная тахикардия
Аббревиатурой ППТ описываются регулярные суправентри¬
кулярные тахиаритмии, которые начинаются и купируются
внезапно. Таким образом, ППТ — это «сборное» название,
включающее все реципрокные суправентрикулярные аритмии
(кроме фибрилляции и трепетания предсердий). Более 60 %
ППТ приходится на атриовентрикулярную узловую реципрок-
ную тахикардию и примерно 30 % — на тахикардию типа мак-
рориентри, опосредованную манифестирующим или скрытым
дополнительным проводящим путем. Оставшиеся 10 % ППТ —
это реципрокная предсердная тахикардия или синоатриальная
узловая реципрокная тахикардия (описание механизмов
суправентрикулярной аритмии см. в главе 1).
Неотложная и постоянная терапия ППТ обобщена
в табл. 11.1. Неотложная терапия нацелена на купирование
пароксизма ППТ. В целом, добиться этого довольно легко.

Пароксизмальная предсердная тахикардия
165
Таблица 11.1
Неотложная и постоянная терапия
пароксизмальной предсердной тахикардии
Неотложная терапия
•	Цель: купирование аритмии
1	ступень: вагусные пробы типа Вальсальвы (могут осущест¬
вляться самим пациентом до обращения к врачу)
2	ступень: внутривенное введение аденозина или верапа-
мила
Купирование посредством чреспищеводной антитахикарди-
тической электростимуляции или кардиоверсии
прямым током (необходимость в данной манипу¬
ляции возникает нечасто)
Постоянная терапия
•	Цель: профилактика рецидивов
Редкие или легко купирующиеся пароксизмы — специфиче¬
ская терапия может не потребоваться
Другие типы рецидивов
Метод выбора — электрофизиологическое ис¬
следование с радиочастотной абляцией для уст¬
ранения цепи риентри
Лекарственная терапия — можно попытаться ис¬
пользовать эмпирически один или несколько
		препаратов (см. табл. 10.2)
Поскольку АВ-или СА-узел является интегрирующей частью
петли риентри в 90-95 % случаев ППТ (исключение составля¬
ет внутрипредсердная реципрокная тахикардия — аритмия,
которую, как правило, диагностируют по наличию зубцов Р
с необычно направленной электрической осью), то пробы или
препараты, приводящие к транзиторной СА- или АВ-узловой
блокаде, высокоэффективны для купирования суправентрику-
лярных аритмий. Многие пациенты с рецидивирующей ППТ
способны самостоятельно купировать пароксизмы посредст¬
вом различных приемов, вызывающих внезапное возрастание
вагусного тонуса. К таким приемам относятся проба Вальсаль¬
вы, массаж каротидного синуса, массаж глаз и погружение
лица в холодную воду. Метод выбора при необходимости ле¬
карственной терапии — внутривенное введение аденозина,
который эффективен практически всегда. Если аденозин

166	Глава	11. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий
не купирует аритмию, диагноз ППТ подвергается серьезному
сомнению. Не менее действенно внутривенное введение вера-
памила. Другие препараты, блокирующие АВ-узел (дигоксин
и Р-блокаторы), также эффективны, но им присуще более от¬
даленное начало действия; после нагрузки их эффект сохраня¬
ется. Эти средства применяются для постоянной терапии
ППТ, но почти никогда — для неотложной. Для купирования
суправентрикулярных аритмий с успехом используется чрес-
пищеводная антитахикардитическая элекгростимуляция. Так¬
же к антитахикардитической элекгростимуляции прибегают
у пациентов, которым имплантирован предсердный ЭКС.
Постоянная терапия ППТ в последнее десятилетие претер¬
пела настоящую революцию. До 1990 г. для большинства паци¬
ентов существовал единственный доступный способ лечения —
лекарственный. Хотя спектр препаратов для постоянной терапии
ППТ широк и включает все средства, блокирующие АВ-узел
(Р-блокаторы, кальциевые блокаторы и дигоксин), и антиарит¬
мические препараты классов IA, 1C и III класса, до 1990 г. паци¬
енты были вынуждены ежедневно принимать потенциально ток¬
сичные препараты для профилактики не опасных для жизни
аритмий, риск развития которых был весьма невелик. Многие
пациенты (и это весьма разумно) отказывались от такого лече¬
ния, «предпочитая» периодически попадать в отделение экстрен¬
ной терапии для купирования пароксизмов тахикардии.
К счастью, сегодня больные с ППТ избавлены от такой
проблемы. С раскрытием механизмов, вызывающих ППТ
(и одновременным прогрессом в технологиях манипуляций),
фактически все формы ППТ стали излечимы посредством ра¬
диочастотной абляции. Этот метод позволяет картировать кри¬
тические компоненты петли риентри, ответственные за арит¬
мию, в электрофизиологической лаборатории и воздействовать
на них (обычно радиочастотной энергией) через катетер-элек-
трод. Показатель успеха при лечении АВ-узловой реципрокной
тахикардии и тахикардии, опосредованной дополнительным
проводящим путем, превышает 95 %. Эффективность лечения
СА-узлового риентри и внутрипредсердного риентри несколько
ниже, но эти аритмии встречаются редко. В настоящее время
пациенты с почти любой формой ППТ, если у них возникла не¬
обходимость в постоянной лекарственной терапии, должны на¬
правляться на радиочастотную абляцию.

Фибрилляция и трепетание предсердий
167
Фибрилляция и трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий фундамен¬
тально отличны от большинства ППТ, поскольку развиваются
в самом предсердном миокарде, в связи с чем для их возникно¬
вения и купирования не требуется участия ни АВ-, ни СА-узла.
Фибрилляция и трепетание предсердий могут сохраняться при
наличии нефункционирующего СА-узла или при полной
АВ-блокаде, поэтому меры, обычно использующиеся для купи¬
рования ППТ (то есть вызывающие транзиторную АВ-узловую
блокаду посредством вагусных проб или лекарственных средств),
у таких больных не эффективны. Препараты, которые обладают
способностью купировать эти аритмии и предупреждать их ре¬
цидивы, обязательно должны действовать на предсердный мио¬
кард (то есть это антиаритмические препараты классов IA, 1C
и III класса). Поэтому лечение, имеющее целью поддержание
синусового ритма, трудно по существу и довольно рискованно.
Часто приходится ставить «меньшую» терапевтическую цель —
контроль желудочкового ритма при хронической или рецидиви¬
рующей фибрилляции или трепетании предсердий.
В отличие от ППТ, фибрилляция и трепетание предсердий
нередко зависят от основного заболевания. Поэтому при лече¬
нии этих аритмий необходим систематический поиск первичной
Таблица 11.2
Наиболее распространенные причины
фибрилляции и трепетания предсердий
Основное заболевание сердца
•	Клапанная и врожденная патология сердца
•	Гипертоническая болезнь
•	Острая ишемия или инфаркт миокарда
•	Кардиомиопатии
•	Перикардит
Системная патология
•	Гипертиреоидизм
•	Острые легочные нарушения
•	Острое отравление этанолом («праздничное сердце»)
•	Последствия лечения стимуляторами или употребления их в пищу
(кофеин, амфетамины и теофиллин)

168	Глава	11. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий
Таблица 11.3
Основные последствия фибрилляции предсердий
Отсутствие предсердной систолы
•	Выраженные гемодинамические нарушения у пациентов с пло¬
хой податливостью ЛЖ (то есть при желудочковой гипертрофии)
•	Умеренные или средневыраженные гемодинамические наруше¬
ния у пациентов с нормальной податливостью ЛЖ
•	Минимальные или умеренные гемодинамические нарушения
у пациентов с повышенной податливостью ЛЖ (то есть при дила-
тационных кардиомиопатиях)
Тахикардия
•	Выраженная симптоматика (сердцебиения, миокардиальная ише¬
мия при наличии ИБС)
•	Тахикардитическая кардиомиопатия (ослабление желудочкового
миокарда вследствие хронической тахикардии)
Тромбообразование
•	Инсульт или другие проявления тромбоэмболических осложнений
ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЛЖ — левый желудочек.
причины. В табл. 11.2 приведены самые распространенные
причины фибрилляции и трепетания предсердий.
Течение аритмий, обусловленных системной патологией
(электролитный дисбаланс, гипертиреоидизм, легочные нару¬
шения, алкогольная интоксикация или прием стимулирую¬
щих препаратов), часто улучшается или же они прекращаются
при ее коррекции. Однако аритмии, связанные с основным
сердечным заболеванием, во многих случаях сохраняются
даже после оптимизации его лечения.
Последствия
Фибрилляция и трепетание предсердий имеют три ос¬
новных последствия, которые необходимо учитывать при пла¬
нировании терапии: отсутствие предсердной систолы, частый
сердечный ритм и риск тромбоэмболии (см. табл. 11.3).
Отсутствие предсердной систолы
Функция предсердного сокращения состоит в повыше¬
нии диастолического давления в желудочках непосредственно

Фибрилляция и трепетание предсердий
169
перед началом желудочковой систолы. Конечно-диастоличе-
ское давление (КДД) играет огромную роль, определяя силу
желудочкового сокращения и, соответственно, желудочкового
ударного объема. КДД настолько важно, что в целом гомеоста¬
тические механизмы работают для его поддержания независи¬
мо от предсердного сокращения. Вклад предсердной систолы
в сохранение адекватного КДД напрямую зависит от относи¬
тельной податливости, или «жесткости», желудочка. Пред¬
сердное сокращение жизненно необходимо для пациентов,
имеющих неподатливые (то есть жесткие) желудочки, что
наблюдается при наличии их гипертрофии вследствие аор¬
тального стеноза, гипертензии или идиопатической гипертро¬
фической кардиомиопатии. У таких больных для сохранения
адекватного ударного объема требуется очень высокое КДД,
которое в последний момент диастолы обеспечивается пред¬
сердной систолой. При отсутствии предсердного вклада
(например из-за развития фибрилляции предсердий) единст¬
венным способом обеспечить адекватное КДД является подъ¬
ем среднего диастолического давления (т.е. давления за пери¬
од всей диастолы). Поскольку компенсаторные механизмы
сердца пытаются поддержать КДД независимо от предсердной
систолы, среднее диастолическое давление внезапно повыша¬
ется, приводя к легочному застою. Поэтому у пациентов с пло¬
хой желудочковой податливостью почти сразу же после воз¬
никновения фибрилляции предсердий развивается тяжелая
симптоматика.
Пациенты с дилатационной кардиомиопатией имеют
увеличенные, «мешковатые» желудочки, которые аномально
податливы. При этом предсердное сокращение вносит сравни¬
тельно малый вклад в КДД, потому что относительно низкий
объем крови, обеспеченный предсердной систолой, лишь не¬
значительно повышает давление в высокоподатливом желу¬
дочке. У таких больных при развитии фибрилляции предсер¬
дий не наблюдается существенного изменения симптоматики,
и они часто не ощущают какой-либо разницы между синусо¬
вым ритмом и фибрилляцией предсердий.
Пациенты с нормальной желудочковой податливостью
обычно отмечают появление симптоматики при возникновении
фибрилляции предсердий. При отсутствии предсердного сокра¬
щения КДД у пациентов сохраняется посредством повышения

170
Глава 11. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий
среднего диастолического давления, но, как правило, при та¬
ком подъеме не происходит развития отека легких. Эти паци¬
енты обычно могут точно указать время появления фибрилля¬
ции предсердий, но в большинстве случаев симптоматика ог¬
раничивается сердцебиением и, по-видимому, умеренной
одышкой.
Тахикардия
Если у пациента нет патологии АВ-проведения, тахикардия
возникает сразу же после развития фибрилляции или трепета¬
ния предсердий. Транзиторное снижение ударного объема
вследствие потери предсердного вклада частично компенсиру¬
ется увеличением симпатического тонуса и, как следствие,
учащением сердечного ритма, что нередко вызывает ощуще¬
ние беспокойства. Беспокойство, в свою очередь, еще больше
повышает симпатический тонус. Поэтому при остром разви¬
тии фибрилляции или трепетания предсердий обычно наблю¬
даются очень большая частота сердечного ритма и сильное
сердцебиение. Однако симпатический тонус, как правило,
снижается в течение нескольких часов, и сердечный ритм за¬
медляется до более приемлемого (неопасного) уровня.
При хроническом учащении сердечного ритма — в тече¬
ние недель или месяцев, — у пациента может развиться тахи-
кардитическая или аритмогенная кардиомиопатия. Термином
тахикардитическая кардиомиопатия характеризуется желудоч¬
ковая дисфункция, развивающаяся вследствие длительно не
прекращающейся тахикардии. Хотя это состояние наблюдает¬
ся относительно редко, оно не отличимо от других форм ди-
латационной кардиомиопатии, однако тахикардитическая
кардиомиопатия в значительной мере обратима при нормали¬
зации частоты сердечного ритма. В любом случае, сущест¬
вованием феномена тахикардитической кардиомиопатии под¬
черкивается тот факт, что частый сердечный ритм, сопровож¬
дающий фибрилляцию и трепетание предсердий, гораздо
более значим, чем «простое» учащенное сердцебиение.
Тромбоэмболии
Возможно, самое серьезное гемодинамическое последствие
предсердной фибрилляции (и в значительно меньшей степе¬
ни — трепетания предсердий) — риск тромбоэмболии.
У 1/3 пациентов с хронической фибрилляцией предсердий

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий
171
периодически развивается инсульт, и приблизительно в 75 %
случаев инсульта причиной его становятся эмболы. Как часто¬
та развития фибрилляции предсердий самой по себе, так
и ежегодный риск развития инсульта у больных с предсердной
фибрилляцией увеличиваются с возрастом. Фибрилляция
предсердий развивается примерно у 3 % пациентов в возрасте
60 лет и у более 10 % пациентов в возрасте 80 лет и старше.
Ежегодный риск развития инсульта у 60-летнего пациента со¬
ставляет примерно 2 %, а у пациента 80 лет и старше этот риск
возрастет до 5 % и более. Более того, по непонятным причи¬
нам, инсульты у больных с фибрилляцией предсердий, чаще
сопровождаются инвалидностью и смертью, чем у остальных
пациентов. Антиэмболическая терапия варфарином или,
в меньшей степени, аспирином достоверно снижает риск ин¬
сульта у больных с хронической фибрилляцией предсердий.
Мы обсудим показания к терапии антикоагулянтами ниже.
Лечение фибрилляции и трепетания предсердий
При лечении больных с фибрилляцией или трепетанием
предсердий существуют два основных вопроса, на которые
нужно ответить. Во-первых, следует ли назначить пациенту те¬
рапию, направленную на восстановление и поддержание си¬
нусового ритма (контроль ритма), или ликвидировать тахи¬
аритмию не нужно, а необходимо направить усилия на кон¬
троль за ответом желудочков (контроль частоты сердечных
сокращений — ЧСС)? Во-вторых, что нужно сделать, чтобы
свести к минимуму риск инсульта и других тромбоэмболиче¬
ских осложнений?
Контроль ритма или контроль частоты сердечных
сокращений?
До недавнего времени большинство кардиологов были уве¬
рены, что при фибрилляции предсердий исход для пациента бу¬
дет лучше, если они постараются восстановить и поддерживать
у него нормальный синусовый ритм. Однако в двух больших
рандомизированных клинических исследованиях было показа¬
но, что при применении доступных в настоящее время анти¬
аритмических препаратов важнее именно контроль за ЧСС.

172
Глава 11. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий
Как в первом (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of
Rhythm Management — AFFIRM), так и во втором (Rate Control
versus Electrical Cardioversion — RACE) клиническом исследова¬
нии пациенты с фибрилляцией предсердий были разделены на
две группы: в первой больные получали терапию, направленную
на контроль ритма, во второй — на контроль ЧСС. Оба исследо¬
вания продемонстрировали значительную тенденцию к ухудше¬
нию исхода заболевания при контроле ритма. В исследовании
AFFIRM контроль ритма с помощью антиаритмических средств
увеличил количество смертей, а в исследовании RACE — смерт¬
ность и частоту осложнений (сердечная недостаточность, тром¬
боэмболия, кровотечение, необходимость имплантации водите¬
ля ритма и тяжелые побочные эффекты лекарственных препара¬
тов). Ни в одном исследовании при контроле ритма качество
жизни не улучшалось. И что еще важнее, при контроле ритма не
снижалась частота развития тромбоэмболии.
На основании результатов этих и других недавних иссле¬
дований специалисты и комитеты, создающие клинические
руководства, сделали вывод о том, что для большинства паци¬
ентов с фибрилляцией предсердий больше подходит контроль
ЧСС. Антиаритмические препараты для поддержания синусо¬
вого ритма следует назначать только тем пациентам, у кого,
несмотря на адекватное управление ЧСС, сохраняются одыш¬
ка, сердцебиение, сердечная недостаточность или стенокар¬
дия; тем, у кого невозможно добиться адекватного управления
ЧСС, или тем, кто сам выбирает контроль ритма, несмотря на
то что получил полную информацию о возможном риске
и преимуществах различных видов лечения.
Было высказано мнение о том, что негативные результа¬
ты, полученные в обоих исследованиях, связаны, главным об¬
разом, с тем, что в них применялись антиаритмические средст¬
ва, только частично эффективные для поддержания синусового
ритма и сами по себе вызывающие токсическое эффекты. В ча¬
стности, электрофизиологи склонны подчеркивать, что теоре¬
тически восстановление синусового ритма с помощью соответ¬
ствующей техники абляции привело бы к другим результатам
в обоих описанных исследованиях. Хотя существует вероят¬
ность того, что они правы, ни в одном исследовании пока не
продемонстрировано, что абляция при фибрилляции предсер¬
дий дает лучший исход или снижает риск тромбоэмболии.

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий
173
Применение катетерной абляции для восстановления
и поддержания синусового ритма при фибрилляции предсер¬
дий до сих пор находится на стадии разработки, а ее эффек¬
тивность в таких случаях ограничена, в то время как осложне¬
ния нередки. Напротив, транскатетерная абляция довольно
эффективна для ликвидации трепетания предсердий и являет¬
ся приемлемо безопасной. По этой причине для длительного
ведения больных с трепетанием предсердий антиаритмиче¬
ские средства применяются редко.
Кардиоверсия при фибрилляции и трепетании
предсердий
Существуют две ситуации, в которых желательно восстановить
у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий нор¬
мальный синусовый ритм. Во-первых, когда принято стратегиче¬
ское решение об управлении ритмом, а во-вторых, когда фибрил¬
ляция и трепетание предсердий являются пароксизмальными.
Пароксизмальную фибрилляцию и трепетание предсер¬
дий определяют как аритмию, которая продолжается менее
7 дней (хотя большинство пароксизмов фибрилляции пред¬
сердий длится менее 24 ч). Тогда, по определению, у пациен¬
тов с эпизодами фибрилляции и трепетания предсердий обыч¬
но имеется синусовый ритм. Следовательно, первой целью те¬
рапии должно быть его восстановление, и это нужно сделать
в течение 24—48 ч после начала приступа (чтобы избежать
формирования тромбов в предсердиях).
У многих пациентов с пароксизмальной фибрилляцией
и трепетанием предсердий аритмия спонтанно прекращается
через несколько часов. Следовательно, в большинстве случаев
необходимо контролировать ЧСС и ждать. Но если аритмия
продолжается в течение суток, необходимо срочно провести
кардиоверсию. Если пациент не получил медицинской помо¬
щи в течение 48 ч с момента начала приступа аритмии, кар¬
диоверсию следует отложить на 4 недели, в течение которых
нужно проводить антикоагулянтную терапию варфарином.
Прием варфарина следует продолжать также в течение 4 не¬
дель после кардиоверсии.
Существуют два метода восстановления синусового рит¬
ма: кардиоверсия с помощью постоянного тока (DC) и фарма¬
кологическая кардиоверсия. Кардиоверсия постоянным током

174	Глава 11. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий
намного эффективнее, не вызывает проаритмии и более пред¬
почтительна. Когда выбирают фармакологическую кардиовер¬
сию, лучше применять пропафенон, амиодарон, флекаинид,
ибутилид и дофетилид, которые эффективно восстанавливают
синусовый ритм у 60 % пациентов.
Контроль частоты сердечных сокращений при
фибрилляции предсердий
У пациентов с хронической фибрилляцией и трепетанием
предсердий важно управлять ответом желудочков. Частое со¬
кращение желудочков приводит к появлению сердцебиения,
утомляемости, одышки и плохой переносимости физических
нагрузок. Постоянная тахикардия может привести к развитию
кардиомиопатии.
У большинства пациентов контроль частоты сокращений
достигается с помощью (З-блокаторов и верапамила или дилтиа¬
зема. У пациентов с сердечной недостаточностью замедлить от¬
вет желудочков можно с помощью дигоксина. Амиодарон, кото¬
рый эффективно замедляет ответ желудочков при хронической
фибрилляции предсердий, редко применяется с этой целью из-за
его выраженной токсичности (находящийся на стадии клиниче¬
ского исследования близкий по структуре к амиодарону препа¬
рат дронедарон, который описан в главе 8, тоже эффективен
в таких случаях и является при этом менее токсичным).
Достигнуть адекватного контроля ЧСС — значит контро¬
лировать этот показатель в покое и при нагрузке. Средняя
ЧСС в покое не должна превышать 80 уд/мин, а при умерен¬
ной нагрузке — 110 уд/мин. Общая средняя ЧСС в течение
24-часового холтеровского мониторирования должна быть ме¬
нее 100 уд/мин.
Выбор средств для контроля ЧСС можно осуществить,
наблюдая ЧСС в покое и при нагрузке. Блокаторы кальция
имеют тенденцию уменьшать ЧСС в покое, тогда как (3-блока-
торы более эффективны для уменьшения ЧСС при нагрузке.
Часто требуется комбинация препаратов, которую подбирают
методом проб и ошибок.
У подавляющего большинства пациентов адекватного
контроля ЧСС можно добиться с помощью лекарственной те¬
рапии. Однако некоторые больные не переносят таких доз
З-блокаторов, блокаторов кальция или дигоксина, которые

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий
175
необходимы для контроля ЧСС. В таких случаях нужно серь¬
езно подумать о транскатетерной абляции АВ-соединения для
того, чтобы достигнуть полной блокады сердца, и об установке
постоянного водителя ритма. Этот метод, последствия которо¬
го необратимы, кажется слишком радикальным, но на самом
деле он относительно прост технически и достаточно эффек¬
тивен.
Контроль ритма при фибрилляции предсердий
Когда целью терапии является поддержание синусового рит¬
ма, выбор антиаритмических средств проводится с учетом осо¬
бенностей самих лекарственных препаратов (их вероятной эф¬
фективности и токсичности), а также с учетом индивидуаль¬
ных особенностей пациента. Нужно помнить о том, что,
согласно имеющимся данным, контроль ритма не улучшает
исхода для пациента и не отменяет необходимости в длитель¬
ной антикоагулянтной терапии. Следовательно, в большинст¬
ве случаев целью стратегии контроля ритма является сниже¬
ние частоты и тяжести эпизодов фибрилляции предсердий.
В настоящее время с этой целью в первую очередь приме¬
няют 6 антиаритмических препаратов: дизопирамид (класс IA),
флекаинид и пропафенон (класс 1C), соталол, дофетилид
и амиодарон (класс III). В табл. 11.4 перечислены препараты
выбора, рекомендуемые руководством Американского кар¬
диологического колледжа/ Американской кардиологической
ассоциации/Европейского кардиологического общества
(АСС/AHA/ESC, 2006).
По общему мнению кардиологов, подкрепленному кли¬
ническими доказательствами, наиболее эффективным доступ¬
ным антиаритмическим препаратом для поддержания синусо¬
вого ритма после кардиоверсии при фибрилляции предсердий
является амиодарон. При его применении частота развития
проаритмии относительно низка даже у пациентов с имеющим¬
ся фоновым заболеванием сердца. Но у амиодарона имеется
целый ряд серьезных токсических эффектов, а его применение
при фибрилляции предсердий не получило одобрения Комите¬
та по использованию пищевых продуктов и лекарственных
препаратов США (FDA). Амиодарон следует оставить в резерве
для пациентов, у которых фибрилляция предсердий сопро¬
вождается выраженными гемодинамическими нарушениями

176	Глава 11. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий
Таблица 11.4
Антиаритмические препараты для контроля ритма
при фибрилляции предсердий
Пациенты без структурных заболеваний сердца (или с гипертензией
без ГЛЖ)
•	Средства первой линии: пропафенон, флекаинид, соталол
•	Средства второй линии: амиодарон, дофетилид, а также абляция
Пациенты с сердечной недостаточностью или значительной дис¬
функцией ЛЖ
•	Средства первой линии: амиодарон и дофетилид
•	Средства второй линии: абляция
Пациенты с поражением коронарных артерий
•	Средства первой линии: соталол и дофетилид
•	Средства второй линии: амиодарон или абляция
Пациенты с гипертензией и ГЛЖ
•	Средства первой линии: амиодарон
•	Средства второй линии: абляция
Особые случаи
•	Вагусная фибрилляция предсердий: дизопирамид и пропафенон
•	Адренергическая фибрилляция предсердий: (3-блокаторы
ЛЖ — левый желудочек, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка.
и для которых другие антиаритмические препараты неэффек¬
тивны или небезопасны. Руководство ACC/AHA/ESC 2006 г.
рекомендует назначать амиодарон как средство первой линии
только больным с сердечной недостаточностью или значи¬
тельной систолической дисфункцией левого желудочка, а так¬
же при гипертензии и гипертрофии левого желудочка. (Гипер¬
трофия левого желудочка, как и систолическая дисфункция,
часто сопровождается электрофизиологическими аномалия¬
ми, которые увеличивают риск возникновения проаритмии
при назначении других антиаритмических препаратов.)
Флекаинид и пропафенон достаточно эффективны для
поддержания синусового ритма, но из-за их способности вызы¬
вать проаритмию должны назначаться только тем пациентам,
у которых нет структурных поражений сердца и ишемической
болезни (или высокого риска ее развития).
Соталол и дофетилид тоже проявляют умеренный эф¬
фект. Эти препараты не усиливают реципрокные аритмии (как

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий
177
препараты класса 1C) и, если приняты меры предосторожно¬
сти для снижения частоты torsades de pointes, вполне безопас¬
ны для пациентов с фоновым заболеванием сердца.
Дизопирамид из-за его ваголитического действия может
быть эффективным при лечении относительно редких вариантов
фибрилляции предсердий, которые запускаются сильной вагус¬
ной стимуляцией (например, при питье холодных жидкостей).
Наконец, (З-блокаторы могут быть эффективными для
предупреждения рецидивов определенных видов фибрилля¬
ции предсердий, которые, по-видимому, вызваны повышени¬
ем симпатического тонуса.
Антикоагулянтная терапия при фибрилляции
и трепетании предсердий
Чаще всего главной целью врача при лечении пациентов
с фибрилляцией и трепетанием предсердий является преду¬
преждение инсульта. Единственным методом, который надеж¬
но снижает риск инсульта, является антикоагулянтная терапия
варфарином и, реже, аспирином. Следовательно, при наличии
у пациента этих видов аритмии необходимо решить, нужны ли
антикоагулянты.
В 2006 г. под эгидой ACC/AHA/ESC было опубликовано
руководство по применению хронической антитромботиче-
ской терапии при фибрилляции и трепетании предсердий.
Приведенные в нем рекомендации довольно сложные, но в це¬
лом можно выделить следующие положения.
Пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий
можно разделить на группы с высоким и низким риском раз¬
вития тромбоэмболии. Если этот риск низкий, при отсутствии
противопоказаний следует назначить аспирин (81—325 мг
в день). Если риск высокий, то при отсутствии противопоказа¬
ний нужно проводить лечение пероральными антикоагулянта¬
ми с тем, чтобы поддерживать МНО в диапазоне 2,0—3,0.
К какой из этих двух групп нужно отнести пациента, опреде¬
ляется двумя главными факторами: его возрастом и наличием у не¬
го факторов риска возникновения тромбоэмболии. Среди них сер¬
дечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка менее
35 %, постинфарктный кардиосклероз, гипертензия в анамнезе,
заболевание клапанов, д иабет и тромбоэмболия в анамнезе.

178
Глава 11. Лечение суправентрикулярных тахиаритмий
К категории с низким риском тромбоэмболии относятся
пациенты моложе 75 лет без факторов риска, к категории с вы¬
соким риском — пациенты старше 75 лет или моложе 75 лет
при наличии факторов риска.
Хотя долгое время считали, что у пациентов с пароксиз¬
мальной формой фибрилляции предсердий риск тромбоэмбо¬
лии ниже, чем у пациентов с хронической формой, по крайней
мере, в двух клинических исследованиях было показано, что
в обеих группах риск развития тромбоэмболии и преимущест¬
ва антикоагулянтной терапии практически одинаковы. Следо¬
вательно, пациентов с пароксизмальной фибрилляцией пред¬
сердий нужно лечить в соответствии с тем же руководством.
Кроме того, клинические исследования AFFIRM и RACE
продемонстрировали, что у пациентов, которые получали те¬
рапию, направленную на восстановление и поддержание си¬
нусового ритма (по сравнению с пациентами, получавшими
терапию с целью управления ЧСС), риск тромбоэмболии не
уменьшается. Следовательно, этих пациентов нужно лечить по
тому же алгоритму.
Наконец, не доказано, что у пациентов с фибрилляцией
предсердий, которых лечили с помощью абляции, риск инсульта
снижается. Значит, в этих случаях тоже нужно помнить о необхо¬
димости проведения постоянной антикоагулянтной терапии.
Литература
1.	Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate
control and rhythm control in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med 2002; 347 (23): 1825.
2.	Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. A comparison of
rate control and rhythm control in patients with recurrent per¬
sistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347 (23): 1834.
3.	Furster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC guide¬
lines for the management of patients with atrial fibrillation. A re¬
port of the American College of Cardiology/American Heart Asso¬
ciation Task Force on Practice Guidelines and the European Soci¬
ety of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing
committee to revise the 2001 guidelines for the management of pa¬
tients with atrial fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006; 48: el49.

Глава 12
Желудочковые тахиаритмии только в США ежегодно стано¬
вятся причиной сотен тысяч внезапных смертей. С терапевти¬
ческой точки зрения, пациентов с риском внезапной смерти
обычно подразделяют на две большие категории. К первой от¬
носятся те, у кого в анамнезе есть эпизод устойчивой желудоч¬
ковой тахикардии (ЖТ) или фибрилляции желудочков (ФЖ).
У этих людей уже выявлены склонность к летальным аритми¬
ям и чрезвычайно высокий риск внезапной смерти в будущем.
Вторая (и гораздо более многочисленная) категория состоит
из индивидуумов, у которых высокая степень риска, но устой¬
чивая желудочковая аритмия в анамнезе отсутствует. Эти па¬
циенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое
может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией
(состоящей из частых желудочковых экстрасистол, неустойчи¬
вых желудочковых аритмий или тех и других вместе). Риск
внезапной смерти у таких больных хотя и выше, чем в нор¬
мальной популяции, но все же не так высок, как у пациентов
первой категории.
Лечение неустойчивых желудочковых аритмий
Значимость комплексной желудочковой эктопии
Желудочковые эктопии обычно подразделяют на про¬
стые и комплексные. Считают, что у пациента простая желу¬
дочковая эктопия, если у него наблюдаются желудочковые
экстрасистолы, но их количество меньше 10 в час при суточном

180
Глава 12. Лечение желудочковых аритмий
холтеровском мониторировании и у больного нет неустойчи¬
вой желудочковой тахикардии. Комплексная желудочковая
эктопия обычно определяется как более 10 желудочковых
экстрасистол в час при суточном мониторировании или как
наличие неустойчивой желудочковой тахикардии. Простая
желудочковая эктопия не имеет никакой прогностической
значимости. Если сердечная патология присутствует, ком¬
плексная желудочковая эктопия обладает прогностической
значимостью. В действительности, комплексная желудочко¬
вая эктопия относительно редко встречается у пациентов со
здоровыми сердцами. Поэтому неожиданное возникновение
комплексной желудочковой эктопии должно побуждать к по¬
иску скрытой сердечной патологии.
Риск внезапной смерти можно оценить по наличию трех
простых клинических факторов: 1) инфаркт миокарда в анам¬
незе; 2) сниженная фракция выброса левого желудочка (менее
40 %) и 3) комплексная желудочковая эктопия. Суммарный
риск представлен в табл. 12.1. У больных с инфарктом миокар¬
да в анамнезе или снижением левожелудочковой фракции вы¬
броса (как указано выше, только комплексная желудочковая
эктопия не имеет прогностического значения) риск внезапной
Таблица 12.1
Зависимость частоты риска внезапной смерти
от наличия желудочковой эктопии
Количество факторов риска
Риск внезапной смерти
в течение 1 года (%)
Один
•	ИМ в анамнезе
•	ФВ ЛЖ < 40 %
5
Два
•	ИМ в анамнезе + КЖЭ
•	ФВ ЛЖ < 40 % + КЖЭ
•	ИМ в анамнезе + ФВЛЖ< 40%
10
Три
• ИМ в анамнезе+ ФВЛЖ< 40% +КЖЭ
15
КЖЭ — комплексная желудочковая эктопия; ФВ ЛЖ — фракция выброса ле¬
вого желудочка; ИМ — инфаркт миокарда.

Лечение неустойчивых желудочковых аритмий
181
смерти в течение 1 года составляет 5 %. При сочетании любых
двух факторов риск внезапной смерти повышается до 10 % в те¬
чение 1 года. При наличии всех трех факторов риск внезапной
смерти достигает 15 %. Поэтому пациенты, перенесшие ин¬
фаркт миокарда или имеющие сниженную по какой-либо при¬
чине желудочковую функцию, обладают повышенным риском
внезапной смерти. Степень риска еще больше возрастает при
наличии комплексной желудочковой эктопии.
Лечение желудочковой эктопии
Связь между комплексной желудочковой эктопией и рис¬
ком внезапной смерти осознавалась всегда, и в течение многих
лет предполагали, что антиаритмическая терапия, направлен¬
ная на ликвидацию комплексной эктопии, снизит этот риск.
В 1980-е гг., после проведения клинического исследования
CAST, которое обсуждалось выше, было доказано, что это
предположение неверно. Напомним, что в этом рандомизиро¬
ванном исследовании пациенты, перенесшие инфаркт миокар¬
да, у которых наблюдалась комплексная эктопия (и поэтому
имел место повышенный риск внезапной смерти), получали
либо антиаритмические препараты класса 1C с целью подавле¬
ния экстрасистол, либо плацебо. К удивлению многих исследо¬
вателей и специалистов, которые предсказывали другие резуль¬
таты, в группе пациентов, у которых экстрасистолы успешно
ликвидировались с помощью препаратов класса 1C, смертность
была значительно выше, чем в группе пациентов, получавших
плацебо. Ликвидация экстрасистол не только не улучшала ис¬
ход, но антиаритмические средства сами по себе увеличивали
смертность (главным образом, из-за развития проаритмии).
В последующем результаты исследования CAST были включе¬
ны в мета-анализ, который продемонстрировал, что у пациен¬
тов, получавших антиаритмические препараты I класса, выжи¬
ваемость снижалась по сравнению с теми, кто получал плацебо.
Для создания концепции лечения комплексной желудоч¬
ковой эктопии полезна теория «медвежьих следов». Если вы гу¬
ляете в лесу и видите медвежьи следы, ваши шансы быть съе¬
денными медведем выше, чем тогда, когда вы их не встречаете.
Однако, если вы достаете пистолет и начинаете стрелять в мед¬
вежьи следы, риск быть съеденным не уменьшается, ведь мож¬
но привлечь медведя производимым шумом. Комплексную

182
Глава 12. Лечение желудочковых аритмий
эктопию лучше всего рассматривать как индикатор повышенно¬
го риска (как медвежьи следы), а не как показание для терапии.
Для лечения пациентов с комплексной желудочковой эк¬
топией на фоне имеющегося заболевания сердца была сделана
попытка профилактического эмпирического применения
амиодарона и проведено несколько рандомизированных кли¬
нических исследований. Результаты этих исследований сум¬
мированы в табл. 12.2. К сожалению, эти результаты не дока¬
зали с определенностью, что профилактическое применение
амиодарона полезно. В исследовании BASIS в группе пациен¬
тов, получавших амиодарон, общая смертность снижалась по
сравнению с контрольной группой. В исследованиях CAMIAT
и EMIAT амиодарон снижал смертность от аритмии, но не
снижал общую смертность. В исследовании CHF-STAT не
было выявлено снижения смертности при применении амио¬
дарона по сравнению с контролем. В целом, эти результаты
показывают, что токсичность амиодарона может нивелировать
любое снижение количества внезапных смертей. Однако в от¬
личие от препаратов I класса, применение амиодарона не со¬
провождается повышением смертности у пациентов с ком¬
плексной эктопией на фоне имеющегося заболевания сердца.
Таким образом, лечение желудочковых экстрасистол
с помощью антиаритмических препаратов не сопровождалось
улучшением клинических исходов, несмотря на то, что для
изучения этого вопроса были проведены многочисленные
клинические исследования. Поэтому лечить таких пациентов
антиаритмитческими средствами с целью улучшения выжи¬
ваемости неправильно.
Но иногда, в тех случаях, когда сами желудочковые экст¬
расистолы вызывают значительную симптоматику, требуется
лечение. При этом очевидно, что оно должно быть направлено
на уменьшение симптоматики (а не на полную ликвидацию
экстрасистолии). В целом, чтобы подавить желудочковые
экстрасистолы и облегчить сопутствующие им симптомы,
можно использовать какой-либо антиаритмический препарат
(в зависимости от клинической ситуации).
Пациентам без фонового заболевания сердца в первую
очередь следует назначить (3-блокаторы, так как они хорошо
переносятся и дают относительно мало побочных эффектов.
К сожалению, они обычно не эффективны для подавления

Лечение неустойчивых желудочковых аритмий
183
Таблица 12.2
Клинические исследования
профилактического применения амиодарона
Клиничес¬
кое иссле¬
дование
Патология
Группы
больных
Снижение
смертности от
аритмии или
заболеваний
сердца*
Снижение
общей
смертности*
BASIS
ИМ, КЖЭ
Амиодарон
200 мг/день
по сравнению
с другими
препаратами
и плацебо
Да
CHF-STAT
Низкая
ФВ,КЖЭ
Амиодарон
200 мг/день
по сравнению
с плацебо
Нет
CAMIAT
ИМ, КЖЭ
Амиодарон
300 мг/день
по сравнению
с плацебо
Да
Нет
EMIAT
ИМ, низ¬
кая ФВ
Амиодарон
200 мг/день
по сравнению
с плацебо
Да
Нет
*	Снижение смертности по сравнению с контролем.
BASIS — Базельское исследование антиаритмических средств у пациентов,
перенесших инфаркт миокарда; CHF-STAT — Исследование антиаритмиче¬
ских средств у пациентов с застойной сердечной недостаточностью;
CAMIAT — Канадское исследование амиодарона у пациентов с аритмией
при инфаркте миокарда; EMIAT — Европейское исследование амиодарона
у пациентов с аритмией при инфаркте миокарда. ИМ — инфаркт миокарда,
КЖЭ — комплексная желудочковая эктопия, ФВ — фракция выброса левого
желудочка.
желудочковых экстрасистол. Разумным выбором мог бы быть
флекаинид, поскольку он достаточно хорошо переносится, до¬
вольно эффективен для подавления экстрасистол и имеет от¬
носительно низкий проаритмический потенциал у пациентов

184
Глава 12. Лечение желудочковых аритмий
с нормальной структурой сердца и низким риском развития
ишемической болезни. Однако, учитывая результаты исследо¬
вания CAST, некоторые специалисты не склонны рекомендо¬
вать флекаинид (как и другие препараты класса 1C) для лече¬
ния желудочковых экстрасистол у любых пациентов, вне зави¬
симости от наличия у них фонового заболевания. Соталол
и дофетилид могут стать разумным выбором, если (З-блокато¬
ры не дают эффекта (несмотря на то, что их эффективность
для подавления желудочковых экстрасистол документально не
подтверждена), но для сведения к минимуму риска возникно¬
вения torsades de pointes необходимо соблюдать предосторож¬
ность. Наконец, можно назначить амиодарон, но при этом
тщательно взвесить его способность подавлять экстрасистолы
и токсическое действие на различные органы, которое может
быть опаснее симптомов сердцебиения.
Для пациентов с фоновым заболеванием сердца, которые
нуждаются в ослаблении патологических симптомов, вызван¬
ных желудочковой экстрасистолией, средством первой линии
являются Р-блокаторы, так как эти препараты все равно при¬
меняются после перенесенного инфаркта миокарда и при сер¬
дечной недостаточности (потому что значительно улучшают
выживаемость таких больных). Если желудочковые экстрасис¬
толы создают проблемы, можно назначить амиодарон, соталол
или дофетилид.
Лечение устойчивых желудочковых аритмий
У пациентов, которые перенесли эпизод устойчивой желудоч¬
ковой тахиаритмии или фибрилляции желудочков, имеется
крайне высокий риск рецидива. Как правило, у 30—50 % таких
пациентов в течение двух лет возникает еще один эпизод ус¬
тойчивой ЖТ. Следовательно, если такая аритмия однажды
возникла, необходимо принять интенсивные меры для сниже¬
ния риска внезапной смерти.
Лечение устойчивой мономорфной ЖТ
Большинство пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ
(регулярной ЖТ со стабильными комплексами QRS
и ЧСС >100 уд/мин, продолжающейся, по крайней мере, 30 с)

Лечение устойчивых желудочковых аритмий
185
перенесли инфаркт миокарда. Устойчивая мономорфная ЖТ
у всех пациентов обычно является четким индикатором того, что
в миокарде желудочков существует возвратный ток (риентри),
и,	следовательно, мономорфная ЖТ может рецидивировать.
Большинство эпизодов устойчивой мономорфной ЖТ
возникает после острой фазы инфаркта миокарда, то есть че¬
рез 48 ч от начала заболевания, чаще всего в течение первого
года. Но иногда они случаются и через несколько лет после пе¬
ренесенного инфаркта. Прогноз у таких больных относитель¬
но плохой, главным образом, из-за того, что аритмия имеет
тенденцию ассоциироваться с ухудшением функции левого
желудочка, сердечной недостаточностью и ишемической бо¬
лезнью сердца с вовлечением нескольких сосудов.
Хотя большинству эпизодов фибрилляции желудочков
предшествуют, как правило, короткие эпизоды ЖТ, неизвест¬
но, имеется ли высокий риск развития в последующем ФЖ
у пациентов со стабильной устойчивой мономорфной ЖТ, по
крайней мере, у тех, кто выжил и был направлен к электрофи¬
зиологу. Частота внезапной смерти среди пациентов с хорошо
переносимой мономорфной ЖТ существенно ниже, чем среди
тех, кто выжил после остановки сердца, хотя общая смерт¬
ность (вероятно, вследствие распространения фонового забо¬
левания) остается повышенной.
Срочное лечение
Пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ можно лечить
с помощью электрической кардиоверсии или внутривенного
введения антиаритмических препаратов. Часто внутривенное
введение прокаинамида (эффективно примерно у 50 % паци¬
ентов) помогает купировать гемодинамически стабильную
ЖТ. Внутривенное введение амиодарона тоже возможно, осо¬
бенно для лечения устойчивой ЖТ, которая часто рецидивиру¬
ет. Внутривенное введение лидокаина, который десятилетия¬
ми был препаратом выбора, теперь не считается эффективным
для купирования мономорфной ЖТ, если только аритмия не
вызвана активной ишемией миокарда.
Длительное лечение
Мономорфная ЖТ при наличии фонового заболевания сердца
почти всегда является реципрокной аритмией. К сожалению,
трудно предсказать эффект какого-либо антиаритмического

186
Глава 12. Лечение желудочковых аритмий
препарата при различных видах возвратной циркуляции токов
(риентри). Один и тот же препарат может оказать благоприятное
воздействие при одном варианте риентри и вызвать проарит¬
мию — при другом. В вдеале нужно каким-то образом оценить эф¬
фект препарата, прежде чем назначить его пациенту для длительной
терапии. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями для этого
используют два основных метода: холтеровское мониторирование
ЭКГ и электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).
До конца 1970-х гг. холтеровское мониторирование было
единственным методом, доступным для подбора лекарствен¬
ной терапии, который широко использовался почти до начала
1990-х гг. Его применение базировалось на изучении возмож¬
ности подавления желудочковой эктопии различными препа¬
ратами, но, как мы видели, исследование CAST нанесло смер¬
тельный удар по этой методике.
В идее подбора лекарственной терапии с помощью ЭФИ
есть, по крайней мере, теоретический смысл. Если в ка¬
ком-либо участке миокарда существует возвратный ток (петля
риентри), способный вызвать аритмию, вам нужно в соответ¬
ствующий момент послать в этот участок электрический им¬
пульс, чтобы спровоцировать аритмию (см. рис. 1.7). Эту про¬
цедуру можно осуществить в элекгрофизиологической лабора¬
тории с помощью методики, известной как программируемая
стимуляция, при которой для подведения в петлю риентри
точно рассчитанных по времени импульсов применяется вре¬
менный водитель желудочкового ритма (электростимулятор).
Если такой ретроградный ток существует и если петля риентри
обладает необходимыми электрофизиологическими характе¬
ристиками (см. гл. 1), таким способом можно вызвать ЖТ.
Таким образом, ЭФИ помогает установить наличие
в миокарде циркуляции импульса по типу риентри, которая
способна вызвать желудочковую тахиаритмию. Предполагае¬
мую аритмию можно индуцировать у 90 % пациентов с устой¬
чивой мономорфной ЖТ. Устойчивую ЖТ можно вызвать так¬
же у 30—60 % пациентов, страдающих ФЖ. ЭФИ можно при¬
менять и для того, чтобы оценить действие лекарственных
препаратов на риентри. Пациенту вводят один из антиаритми¬
ческих препаратов и после этого пытаются вызвать аритмию.
Если аритмия, которую удавалось индуцировать раньше, не
возникает после введения лекарства, полагают, что данный

Лечение устойчивых желудочковых аритмий
187
препарат благоприятно повлиял на характеристики петли ри¬
ентри, и, таким образом, хроническая терапия этим препара¬
том будет разумной.
Такой вид ЭФИ широко применялся электрофизиолога¬
ми с начала 1980-х гг. до середины 1990-х гг. при подборе тера¬
пии для пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ. Но с сере¬
дины 1990-х гг. стали появляться публикации, ставящие под
сомнение эффективность терапии, подобранной с помощью
ЭФИ, для реального улучшения состояния пациентов с этим
видом аритмии. Растущий скептицизм подтвердился результа¬
тами исследования ESVEM (Electrophysiologic Testing Versus
Electrocardiographic Monitoring). В этом исследовании больные
с устойчивой ЖТ, у которых имелись также желудочковая экс-
трасистолия высокой степени и индуцируемая ЖТ, были раз¬
делены на две группы. Для одной группы лекарственная тера¬
пия подбиралась с помощью ЭФИ, для другой — с помощью
холтеровского мониторирования. В обеих группах исход был
одинаковый и очень неблагоприятный: частота рецидивов
аритмии достигала 40 % в первый год наблюдения и 66 % в те¬
чение 4 лет. Это исследование убедило многих электрофизио¬
логов в том, что подбор лекарственной терапии с помощью
ЭФ тестирования не более эффективен для улучшения клини¬
ческого исхода, чем холтеровский мониторинг. Ни один метод
не работает адекватно, и теперь мы знаем, что не можем рас¬
считывать на них при назначении терапии пациентам с ЖТ.
Эмпирическая лекарственная терапия
Эмпирическая лекарственная терапия означает только то, что
препарат назначают без предварительной оценки его эффек¬
тивности. Эмпирическая лекарственная терапия для первич¬
ного лечения ЖТ была обычной до начала 1980-х гг., но с рас¬
пространением ЭФИ стала считаться неприемлемой. Когда
в конце 1990-х гг. ЭФИ, в свою очередь, утратило доверие
и было признано, что антиаритмические препараты I класса
вызывают феномен проаритмии, это заставило навсегда отка¬
заться от идеи простого возвращения к эмпирической терапии
(по крайней мере, с помощью большинства антиаритмических
препаратов) при устойчивой ЖТ.
Тем не менее эмпирическая терапия антиаритмическими
препаратами может быть полезной как дополнительная тем

188
Глава 12. Лечение желудочковых аритмий
больным, которым имплантирован кардиовертер-дефибрил-
лятор, и тем, кто отказался от имплантации или не подлежит
ей по ряду причин. В настоящее время для эмпирической те¬
рапии чаще всего применяют препараты III класса из-за их
относительно низкой способности усиливать возвратную ЖТ.
Клиническими исследованиями доказано, что особенно
эффективным может быть амиодарон и что он более эффекти¬
вен, чем препараты I класса. Исследование CASCADE
(Cardiac Arrest in Seattle — Conventional Versus Amiodarone Drug
Evaluation) показало, что амиодарон был значительно эффек¬
тивнее для снижения смертности и частоты возникновения
рецидивов аритмии, чем традиционные препараты. Однако
многим пациентам, принимавшим участие в этом исследова¬
нии, были установлены ИКД, поэтому невозможно было дос¬
таточно точно оценить эффект амиодарона в отношении сни¬
жения смертности.
Риск рецидивов аритмии у пациентов с устойчивой ЖТ
могут снижать и другие препараты III класса. Некоторое поло¬
жительное действие может оказывать соталол; имеются также
доказательства полезности дофетилида и проходящего стадию
исследования азимилида. Всегда, когда это возможно, эмпи¬
рическую терапию следует иметь в виду при лечении больных
с ИКД. Для пациентов же с устойчивой ЖТ ее нельзя считать
надежным средством первого выбора.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) — это
прибор, который автоматически определяет начало желудоч¬
ковой тахиаритмии и купирует ее с помощью разряда постоян¬
ного электрического тока (при ФЖ или очень быстрой ЖТ)
или с помощью очереди (пачки) импульсов, задающих ритм
(при более медленной устойчивой ЖТ). ИКД применяются
в клинике с начала 1980-х гг., и уже накоплен большой между¬
народный опыт по их использованию. В настоящее время хи¬
рургическая смертность при имплантации кардиовертеров-
дефибрилляторов составляет менее 1 %. Доказано, что эти
приборы исключительно эффективны для предотвращения
внезапной смерти от желудочковых тахиаритмий. У пациентов,
перенесших остановку сердца, риск рецидива угрожающей
жизни аритмии спустя 2 года составляет 40 %. ИКД снижают

Лечение устойчивых желудочковых аритмий
189
его до 2 % через 1 год и до 6 % спустя 5 лет. Никакой другой ме¬
тод лечения так эффективно не снижает риск внезапной смер¬
ти у этой категории больных.
Несколько труднее ответить на вопрос, снижает ли ИКД
смертность среди пациентов с относительно хорошо перено¬
симой устойчивой мономорфной ЖТ. Хотя многим, если не
большинству, эпизодам фибрилляции желудочков предшест¬
вуют, по крайней мере, несколько пароксизмов ЖТ, неясно,
насколько часто у пациентов с рецидивирующими продолжи¬
тельными приступами гемодинамически стабильной ЖТ мо¬
жет развиться ФЖ. Несмотря на это, существуют, по меньшей
мере, две причины, по которым следует предусмотреть воз¬
можность установки ИКД таким пациентам.
Во-первых, ИКД могут купировать мономорфную ЖТ
с помощью пейсмекерного алгоритма (безболезненно), вос¬
станавливая синусовый ритм без осуществления болезненного
электрошока. Во-вторых, у подавляющего большинства боль¬
ных с мономорфной ЖТ уже имеются показания для имплан¬
тации кардиовертера-дефибриллятора. Доказано, что ИКД
значительно улучшает выживаемость пациентов со сниженной
фракцией выброса при наличии в анамнезе инфаркта миокар¬
да или сердечной недостаточности (а это большинство паци¬
ентов с мономорфной ЖТ) независимо от того, имелась ли
у них раньше желудочковая тахикардия. Следовательно, боль¬
шинство пациентов с ЖТ соответствуют общепринятым кри¬
териям для имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Лечение гемодинамически нестабильных ЖТ и ФЖ
Главной целью лечения пациентов, которые перенесли гемо¬
динамически нестабильную желудочковую тахиаритмию,
то есть остановку сердца, является снижение остающегося вы¬
соким риска внезапной смерти. Несколько рандомизирован¬
ных исследований показали, что применение ИКД у таких
больных снижает уровень смертности почти на 25 % по срав¬
нению с теми, кого лечили антиаритмическими препаратами,
включая амиодарон. В руководстве, составленном Американ¬
ским кардиологическим колледжем, Американской кардиоло¬
гической ассоциацией и Обществом сердечного ритма
(ACC/AHA/HRS), пациентам, перенесшим остановку сердца,
рекомендуется

190
Глава 12. Лечение желудочковых аритмий
имплантация ИКД, если остановка не была вызвана преходя¬
щими или обратимыми причинами.
Если по каким-либо причинам нельзя имплантировать
кардиовертер-дефибриллятор, нужно предусмотреть эмпири¬
ческую терапию амиодароном, который обеспечивает, по
крайней мере, некоторую защиту от повторной остановки
сердца. Помимо этого риск внезапной смерти снижают (З-бло¬
каторы, и их следует назначить пациентам, перенесшим ин¬
фаркт миокарда или страдающим сердечной недостаточно¬
стью, независимо от того, имеется ли у них устойчивая ЖТ.
Как уже отмечалось, антиаритмические препараты
III класса часто бывают полезны для пациентов с ИКД в каче¬
стве средства, снижающего необходимость применения элек¬
трошока. Но так как эти препараты (особенно амиодарон) мо¬
гут повышать порог для дефибрилляции, что делает ИКД ме¬
нее эффективными, и так как они (и снова — особенно
амиодарон) могут оказывать токсическое действие, то их при¬
менение в качестве дополнительной терапии у пациентов
с ИКД нужно тщательно взвесить.
Лечение более редких форм ЖТ
В главе 1 мы упомянули несколько более редких форм ЖТ, ни
одна из которых не вызвана наличием типичной петли риен¬
три внутри миокарда, ассоциирующейся с патологией коро¬
нарных артерий или кардиомиопатией. Известно, что две из
них связаны с дисфункцией ионных каналов. Это аритмии,
вызванные триггерной активностью, и аритмии, относящиеся
к синдрому Бругада. Некоторые детали патологии ионных ка¬
налов обсуждаются в главе 1. Здесь мы рассмотрим редкие
формы ЖТ более детально.
ЖТ при дисплазии правого желудочка
«Аритмогенная» дисплазия правого желудочка (АДПЖ) — это
состояние неизвестной этиологии, которое чаще всего обнару¬
живается у молодых людей и характеризуется замещением
миокарда правого желудочка фиброзно-жировой тканью
и склонностью к развитию желудочковой тахиаритмии. Чаще
всего это устойчивая мономорфная ЖТ, возникающая в пра¬
вом желудочке (и поэтому имеющая на ЭКГ вид блокады ле¬
вой ножки пучка Гиса), но первым проявлением заболевания

Лечение устойчивых желудочковых аритмий
191
может быть внезапная смерть (особенно во время физической
нагрузки). Аритмия при АДПЖ обусловлена током риентри,
который возникает вследствие появления фиброзно-жировых
депозитов.
Лечение таких ЖТ обычно осуществляется либо с помо¬
щью лекарственной терапии соталолом (который, по имею¬
щимся отчетам, подавляет аритмию более чем у 60 % больных)
или амиодароном, либо использованием ИКД. Имплантацию
кардиовертера-дефибриллятора часто дополняют назначени¬
ем антиаритмических препаратов.
Пациенты, которые хорошо переносят устойчивую ЖТ,
могут обойтись только антиаритмической фармакотерапией,
поскольку считается, что риск внезапной смерти у них относи¬
тельно низкий. Имплантацию дефибриллятора следует вы¬
брать в качестве средства первой очереди для больных с высо¬
ким риском: лиц молодого возраста, пациентов, страдающих
обмороками, предобморочными состояниями, перенесших
остановку сердца или людей с наличием таких состояний в се¬
мейном анамнезе.
Риентри в области ножек пучка Гиса
Такая патология иногда обнаруживается у пациентов
с дилатационной кардиомиопатией и задержкой проведения
в желудочках. Хотя у этих больных из-за природы основного
заболевания сердца имеется склонность к развитию «типич¬
ной» реципрокной желудочковой аритмии, у них может воз¬
никнуть петля риентри в области ножек пучка Гиса. При этом
петля затрагивает правую и левую ножки пучка Гиса и прони¬
кает в миокард желудочков. Триггером аритмии может стать
преждевременный желудочковый импульс, входящий в обе
ножки в ретроградном направлении, если он блокируется
в правой ножке, но проводится в левой (которая имеет более
короткий рефрактерный период), а затем поворачивается
вокруг пучка Гиса и входит в правую ножку в антероградном
направлении. Возникающая в результате этого ЖТ имеет кон¬
фигурацию блокады левой ножки. Часто это очень быстрая
ЖТ, которая вызывает гемодинамическую нестабильность.
Радиочастотная абляция правого пучка полностью лик¬
видирует аритмию и многими электрофизиологами считается
лечением выбора. Однако у таких пациентов почти всегда

192
Глава 12. Лечение желудочковых аритмий
заметно снижена фракция выброса левого желудочка и имеет¬
ся сердечная недостаточность, а следовательно, уже есть пока¬
зания для ИКД, даже если риентри ножек пучка Гиса у них
«вылечено». Тогда следует подумать об абляции ножки с током
риентри как о дополнительном способе лечения, направлен¬
ном на уменьшение необходимости электрошока, который
осуществляется ИКД. Антиаритмические лекарственные пре¬
параты практически не играют роли в лечении пациентов
с петлей риентри в области ножек пучка Гиса.
Повторяющаяся мономорфная ЖТ
Повторяющаяся мономорфная ЖТ (ПМЖТ), известная
еще как идиопатическая тахикардия из выходного тракта пра¬
вого желудочка, представляет собой пароксизмы неустойчи¬
вой мономорфной ЖТ с признаками блокады левой ножки
пучка Гиса и нижней электрической осью. Аритмии этого типа
возникают большей частью в выходном тракте правого желу¬
дочка, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста
и усугубляются повышенным симпатическим тонусом. Паци¬
енты с ПМЖТ чаще всего жалуются на сердцебиение или го¬
ловокружение при физической нагрузке или эмоциональном
стрессе. Кроме того, женщины с ПМЖТ часто жалуются на
эти симптомы в определенные дни менструального цикла.
Хотя у таких пациентов может случиться внезапная смерть,
полагают, что это происходит редко.
Теперь доказано, что, по крайней мере, некоторые слу¬
чаи ПМЖТ могут относиться к одной из форм триггерной ак¬
тивности, которая вызывает отсроченную следовую деполяри¬
зацию (см. гл. 1). В любом случае ПМЖТ имеет тенденцию от¬
вечать на антиаритмические средства, которые обычно не
эффективны для лечения более типичных форм ЖТ, включая
аденозин, верапамил и (3-блокаторы. Антиаритмические пре¬
параты I и III классов тоже часто бывают эффективными. Но
так как эти аритмии обычно локальны, они довольно хорошо
поддаются радиочастотной абляции, которая, по имеющимся
публикациям, эффективна в 80 % случаев.
Существует состояние, которое часто называют «паро¬
ксизмальной устойчивой ЖТ». Она почти идентична ПМЖТ
(включая ответ на верапамил и аденозин), но отличается от
нее тем, что приступ продолжается намного дольше того

Литература
193
десятка сердцебиений, который имеется при ПМЖТ. Некото¬
рые специалисты рассматривают ее как отдельный синдром,
тогда как другие считают просто более тяжелой формой
ПМЖТ.
Идиопатическая левожелудочковая тахикардия
Идиопатическая левожелудочковая тахикардия (ИЛЖТ) —
это другая форма ЖТ, встречающаяся у молодых людей без
идентифицированного фонового заболевания сердца. У таких
пациентов имеется устойчивая ЖТ, происходящая из нижне¬
верхушечной или средней перегородочной области левого
желудочка (проявляясь блокадой правой ножки пучка Гиса
и левой верхней осью комплекса QRS). Эта аритмия не связа¬
на с физической нагрузкой, а симптомы обычно ограничива¬
ются сердцебиением и головокружением. Полагают, что вне¬
запная смерть наступает редко. Результаты электрофизиологи-
ческих исследований свидетельствуют о том, что ИЛЖТ
является необычной формой риентри, связанной с аномаль¬
ной тканью Пуркинье, чувствительной к верапамилу.
Действительно, чувствительность этой аритмии к вера¬
памилу, вероятно, является ее наиболее характерной чертой,
а хроническая терапия верапамилом часто очень эффективна
для подавления ИЛЖТ. Кроме того, эта аритмия обычно под¬
дается лечению радиочастотной абляцией.
Литература
1.	Burkart F, Pfisterer М, and Kiowski W. Effect of antiarrhythmic
therapy on mortality in survivors of MI with asymptomatic
complex ventricular arrhythmias. Basel Antiarrhythmic Study of
Infarct Survival (BASIS). J Am Coll Cardiol 1990;16:1711.
2.	Cairns JA, Connolly SI, Roberts R, et al. Randomised trial of out¬
come after myocardial infarction in patients with frequent or re¬
petitive premature depolarisations: CAMIAT. Lancet 1997;
349:675.
3.	Julian DG, Camm AJ, Frangin G, et al. Randomised trial of effect
of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dys¬
function after recent myocardial infarction: EMIAT. Lancet
1997;349:667.

194
Глава 12. Лечение желудочковых аритмий
4.	Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, et al. Amiodarone in patients
with congestive heart failure and asymptomatic ventricular ar¬
rhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Conges¬
tive Heart Failure. N Engl J Med 1995;333:77.
5.	Mason JW. A comparison of electrophysiologic testing with
Holter monitoring to predict antiarrhythmic drug efficacy for
ventricular tachyarrhythmias. Electrophysiologic Study versus
Electrocardiographic Monitoring Investigators. N Engl J Med
1993:329:445.
6.	The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug
therapy in survivors of cardiac arrest (the CASCADE study).
Am J Cardiol 1993;72: 280.

Глава 13
Лечение аритмий
при беременности
Беременность вызывает физиологический стресс нескольких
типов, поэтому у женщин, склонных к развитию сердечной
аритмии, во время беременности она может возникнуть
с большей вероятностью. Физиологический стресс включает
гемодинамические нарушения, возникающие вследствие воз¬
растающего увеличения сердечного выброса, различные гор¬
мональные сдвиги и изменения вегетативного тонуса. У жен¬
щин с врожденными заболеваниями сердца, даже после
успешного оперативного лечения, особенно вероятно разви¬
тие аритмии во время беременности.
Женщины, у которых имеется электрофизиологический
субстрат для реципрокных суправентрикулятрых аритмий,
особенно АВ-узловой реципрокной тахикардии и тахикардии,
опосредованной наличием дополнительного проводящего
пути, то есть аритмий, при которых АВ-узел является частью
петли риентри, особенно подвержены развитию аритмии во
время беременности. Это, по-видимому, связано с повышен¬
ным симпатическим тонусом у беременных, что чаще всего
способствует ускорению сердечного ритма в покое и уменьше¬
нию интервала PQ.
Желудочковые аритмии относительно редко возникают
при беременности, если у женщины нет фонового заболевания
сердца. Беременные, у которых обнаруживаются желудочко¬
вые аритмии, подлежат обследованию для выявления заболе¬
вания сердца (включая кардиомиопатии, обусловленные бере¬
менностью), а также быстро развивающейся гипертензии
и тиреотоксикоза.

196
Глава 13. Лечение аритмий при беременности
Применение антиаритмических препаратов
при беременности
Применение антиаритмических средств во время беременно¬
сти связано с риском как для матери, так и для плода, поэтому
их следует назначать только в тех случаях, когда аритмия плохо
переносится беременной. Кроме того, нужно учитывать, что
систематические проспективные клинические исследования
действия антиаритмических средств при беременности просто
не проводились и, следовательно, информация об их безопас¬
ности и эффективности недостаточна. То немногое, что нам
известно о безопасности применения антиаритмических пре¬
паратов во время беременности, суммировано ниже.
Препараты класса IA
Хинидин применяется во время беременности уже несколько
десятилетий и, на основе имеющегося опыта, считается отно¬
сительно безопасным. Однако его использование при бере¬
менности чревато кроме обычных побочных эффектов разви¬
тием тромбоцитопении у плода и наступлением преждевре¬
менных родов.
Прокаинамид, по имеющимся публикациям, не вызыва¬
ет дополнительных проблем у беременных, но его применение
ограничивают многочисленные побочные эффекты, особенно
имеющие отношение к иммунным реакциям.
О применении дизопирамида во время беременности
имеется мало информации, за исключением того, что он инду¬
цирует роды (путем усиления сокращений матки). Значит,
этого препарата нужно, по возможности, избегать.
Хинидин и дизопирамид выделяются с молоком. Тем не
менее Американская педиатрическая академия считает прием
этих препаратов совместимым с грудным вскармливанием.
Препараты класса IB
Внутривенное введение лидокаина считается безопасным при
беременности, но его уровень в крови необходимо отслежи¬
вать во избежание побочного воздействия на центральную
нервную систему (как матери, так и плода).

Применение антиаритмических препаратов при беременности 197
Мексилетин широко не применялся у беременных паци¬
енток, но, по имеющимся отчетам, после его приема во время
беременности у плода возникала гипогликемия. Препарат вы¬
деляется с молоком, но неблагоприятного действия на ребенка
при грудном вскармливании не отмечено.
Фенитоин из-за его интенсивного использования для ле¬
чения судорог назначается беременным в течение десятков
лет. У детей, чьи матери принимали фенитоин во время бере¬
менности, риск развития врожденных аномалий возрастает
в 2 раза. Беременные женщины, получающие этот препарат,
должны ежедневно принимать фолиевую кислоту для преду¬
преждения появления у плода дефектов нервной трубки. Име¬
ются сообщения о транзиторных нарушениях свертывания
крови у плода, если мать принимала фенитоин, но назначение
витамина К на последнем месяце беременности предотвраща¬
ет появление этой проблемы. С молоком фенитоин выделяет¬
ся в низких концентрациях, поэтому его прием кормящей
женщиной считается безопасным для ребенка.
Препараты класса 1C
Флекаинид при беременности не дает побочных эффектов. Он
проникает через плаценту и полезен для лечения суправентри-
кулярной тахикардии плода. Препарат выделяется с молоком,
но никаких проблем у детей при грудном вскармливании от¬
мечено не было.
При беременности следует избегать назначения пропа¬
фенона, поскольку о его безопасности известно относительно
мало. Он также выделяется с молоком, но никаких проблем
у детей при грудном вскармливании до сих пор не отмечалось.
Морицизин, как и пропафенон, при беременности не ис¬
следовался, поэтому его назначения лучше избегать. Он также
выделяется с молоком, но у детей при грудном вскармливании
проблемы не возникали.
Препараты класса II
(З-Блокаторы назначают при беременности в течение десятков
лет, главным образом, для лечения неаритмических наруше¬
ний, например гипертензии. Однако имеются сообщения
о том, что прием (З-блокаторов во время беременности может

198
Глава 13. Лечение аритмий при беременности
приводить к рождению ребенка с малым весом, брадикардией
и гипогликемией. Как антиаритмические средства (3-блокато-
ры чаще всего применяются для лечения фибрилляции пред¬
сердий. Для контроля ответа желудочков при фибрилляции
предсердий во время беременности в первую очередь следует
попробовать дигоксин и верапамил. И только если они не эф¬
фективны, перейти на (З-блокаторы. Большинство (3-блокато¬
ров выделяется с молоком, но в целом они считаются безопас¬
ными для ребенка, находящегося на грудном вскармливании.
Препараты класса III
Амиодарон эффективен для лечения всех форм аритмии как
у матери, так и у плода. Но его выраженная токсичность и дли¬
тельный период полувыведения заставляют прибегать к его
применению при беременности только в крайних случаях.
Кроме целого ряда «типичных» побочных эффектов, сущест¬
вует риск наступления преждевременных родов, а также мало¬
го веса, гипо- или гипертиреоза у новорожденного. Амиодарон
выделяется с молоком, и матери, которые его принимают,
должны воздержаться от грудного вскармливания.
Соталол широко не применяется и недостаточно изучен
в условиях беременности, поэтому его назначения нужно из¬
бегать. Он выделяется с молоком, и неизвестно, безопасен ли
он при грудном вскармливании.
Препараты класса IV
Верапамил довольно широко применяется при беременности
для лечения аритмий и не оказывает побочных эффектов в от¬
ношении плода. Этот препарат ингибирует сокращения матки,
что фактически привело к его назначению для предупрежде¬
ния преждевременных родов. Он выделяется с молоком,
но безопасен при грудном вскармливании.
Намного реже во время беременности применяется
дилтиазем. О его безопасности известно мало, хотя сообще¬
ний о побочных эффектах нет. Он выделяется с молоком,
поэтому лучше избегать его использования при грудном
вскармливании.

Применение антиаритмических препаратов при беременности	199
Нелекарственная терапия при беременности
Имплантируемые дефибрилляторы
Наличие имплантируемого кардиовертера-дефибрилля-
тора (ИКД) у беременной не оказывает отрицательного влия¬
ния на исход беременнности ни для матери, ни для плода. Час¬
тота осложнений, связанных с ИКД (в том числе частота эпи¬
зодов электрошока), не увеличивается во время беременности.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора во время
беременности является более трудной задачей из-за необходи¬
мости выполнения флюороскопии. В целом, беременные жен¬
щины не должны подвергаться облучению ни по каким причи¬
нам. Если имплантация кардиовертера-дефибриллятора необ¬
ходима для сохранения жизни матери, эту процедуру можно
обсудить, но женщина должна получить полную информацию
о рисках. Если выбрана имплантация, процедуру нужно про¬
водить со всеми возможными предосторожностями, включая
экранирование живота матери и плода и сведение к минимуму
времени флюороскопии.
Радиочастотная абляция
Для радиочастотной абляции обычно требуется бо/ ылий
объем флюороскопии — намного больший, чем при импланта¬
ции кардиовертера-дефибриллятора. Поэтому ее не следует
проводить во время беременности, за исключением случаев
развития угрожающей жизни аритмии, которая не поддается
лечению другими средствами.

Практическое руководство
Ричард Н. Фогорос
Антиаритмические средства
Пер. с англ. под ред. проф. Ю.М. Позднякова,
А.В. Тарасова
Зав. редакцией канд. биол. наук Е. В. Мосткова
Оформление С. О. Мясникова
Компьютерная верстка Б. Ю. Руссо
ISBN 9978-5-9518-0371-9
Подписано в печать 31.05.09.
Формат 84x1081/32. Печ. л. 12,5
Бумага офсетная. Тираж 3000 экз.
Заказ 819.
ООО Издательство БИНОМ
127473, Москва, ул. Краснопролетарская, 16
E-mail: info@binom-press.ru
Отпечатано в ОАО ♦Ивановская областная типография».
153008, г. Иваново, ул. Типографская, 6. E-mail: 091-018@rambler.ru

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА
Практическое руководство
Второе издание
Ричард Н. Фогорос, MD
ЯЛ
механизм сердечных аритмий
и механизмы действия
антиаритмических средств
важные для клиники особенности
самих лекарств, в том числе
новых перспективных препаратов,
проходящих исследования
лечение конкретных видов
сердечных аритмий
ISBN 978-5-9518-0371-9